sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — sjunker antalet sjukpenningdagar, vilket både beror på en minskning av antalet nya sjukskrivna personer och en förkortning av sjukperioderna. Väntetider i sjukvården skulle kunna vara en förklaring till fortfarande långa sjukskrivningar, men det finns inga entydiga belägg för detta. Det saknas helt enkelt studier i det avseendet. Vi vet, efter utredningens egna analyser, att det råder systematiska skillnader i sjukskrivningslängd för samma diagnos mellan de olika länen. Vi vet däremot inte om det beror på systematiska skillnader i tillgänglighet till vård och rehabilitering i olika landsting. Därmed är det också svårt att på förhand säga om en förbättrad rehabilitering skulle medföra kortare sjukskrivningstider. En anledning till att det varit svårt att visa kopplingen mellan vårdköer och sjukskrivningslängder är att statistik över vårdinsatser och väntetider till dessa insamlas och bearbetas av landstingen medan ansvarar för statistik över sjukskrivningslängder för olika diagnoser. En uppföljning av och utvärdering kring huruvida rehabiliteringsgarantin leder till en ökad återgång till arbete och till färre sjukskrivningar innehåller därför både organisatoriska och tekniska svårigheter. Det är däremot inte oöverkomligt svårt att organisera detta på ett sådant sätt att underlag för analys och beslut avsevärt förbättras. Vi föreslår att ett särskilt program för mångvetenskapliga studier kring interaktionen mellan sjukvård och socialförsäkring etableras. Syftet med programmet ska bland annat vara att utveckla ett gemensamt kunskapsunderlag för att förbättra bedömningar och beslut av hur tillgängligheten i olika delar av sjukvården påverkar sjukskrivningarna. Ett förbättrat beslutsunderlag kan också leda till att det blir enklare att formulera mer träffsäkra incitament. Ansvaret för genomförande av programmet bör ligga utanför de mest involverade parterna och , men kan med fördel knytas till något av universiteten. En snabbare tillgång till rehabilitering för att möjliggöra återgång till arbete ligger i individens intresse men har även stor betydelse för staten. Sjukförsäkringen och arbetslöshetsförsäkringen är statligt beslutade och reglerade, samt i huvudsak även statligt finansierade. Medicinsk rehabilitering är dock landstingens och i viss mån kommunernas ansvar och landstingen styr och finansierar sig huvudsakligen själva genom den självstyrelseposition och beskattningsrätt av invånarna som ges enligt regeringsformen. Slutligen är social rehabilitering och ekonomiskt bistånd, för den som varken är berättigad till sjukpenning eller arbetslöshetsersättning och inte kan arbeta, ett ansvar för kommunerna. Också kommunerna styr och finansierar sig huvudsakligen genom egen uttaxering. Detta sammantaget komplicerar möjligheten att organisera och finansiera en bra, enkel och överskådlig rehabiliteringsverksamhet som syftar till återgång till arbete och som har den enskildes behov som utgångspunkt. Trots denna komplikation ser utredningen ett antal möjliga handlingsalternativ för staten, med syfte att stärka den enskildes ställning och stimulera fler och bättre medicinska rehabiliteringsinsatser med återgång till arbetslivet som mål. Några av dessa alternativ är att: tydliggöra att även medicinskt motiverade rehabiliteringsinsatser ingår i vårdgarantin; i sitt riktlinjearbete i ökad utsträckning uppmärksammar rehabilitering; stimulera en ökad användning av kvalitetsindikatorer som omfattar rehabilitering, återvunnen funktions- och arbetsförmåga samt återgång i arbete i uppföljningar av vårdens resultat; patienten ges rätt till en individuell behandlings- och rehabiliteringsplan som ger överblick och inflytande över vårdprocessen och som även tar hänsyn till individens behov med utgångspunkt från krav i socialförsäkringen; använda ekonomiska incitament för att stimulera ökad samverkan mellan olika aktörer och utveckling av en mer aktiv samordningsroll; införa vårdval som ger patienten valfrihet och aktörer möjlighet att ansluta sig till offentlig finansiering av rehabiliteringsverksamhet; staten och SKL även efter 2010 sluter överenskommelser med syfte att betona vissa åtgärder eller premiera sammantagna resultat för hälsoutvecklingen; tillåta olika former av fristående försäkringslösningar som ger incitament till företag att arbeta med tidiga insatser för att pröva och återställa arbetsförmåga hos sina anställda. 8.4Fördjupande diskussion av de lämnade förslagen I de följande avsnitten 8.4.1–5 fördjupar vi diskussionen kring några av de lämnade förslagen. I avsnitten 8.5.1–2 utvecklar vi diskussionen om några av de framtida handlingsalternativ som utredningen identifierat, men där vi i detta betänkande avstått att formulera konkreta förslag. Figur 8.1 illustrerar det system som omger den enskilde och där utredningen lämnar flera förslag rörande medicinsk rehabilitering. Figur 8.1 Illustration över de aktörer och det system av åtgärder som omger den enskilde individen i samband med sjukdom, sjukskrivning, behandling, rehabilitering och återgång i arbete Anm: Vårdgarantin formulerar vårdens skyldigheter mot patienten bl.a. vad avser väntetider och patientens möjligheter att välja vårdgivare. Bilden beskriver också det system för att ta fram rehabiliteringsåtgärder som skall finnas med i behandlingar. 8.4.1Förslaget att även fortsättningsvis träffa överenskommelser Vi har redan beskrivit för- och nackdelarna med den nuvarande överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. Då utredningen förordar att staten ska träffa nya överenskommelser avseende rehabilitering även efter 2010 bör nackdelarna minimeras. Utredningens observationer handlar om att överenskommelsen bör innehålla en tydligare koppling till individens rätt. En framtida överenskommelse bör vidare ställa krav på att rehabiliteringen är effektiv, det vill säga att den leder till bästa möjliga resultatet vid en given kostnad, för att statsbidrag ska utbetalas. Resultatet är i det här fallet återgång till arbete för de som deltar i insatserna. En effektiv och kvalitativ verksamhet förutsätter uppföljningar som fokuserar på verksamheternas kvalitativa och ekonomiska resultat samt stimuleras ofta om verksamheterna konkurrensutsätts. Konkurrensutsättning kan antingen ske genom upphandling eller inrättande av Huvudmännen har även möjligheter att använda de resurser som finns till förfogande genom de vårdgivare som arbetar enligt den så kallade nationella taxan. Flera sjukgymnaster har exempelvis specialiserat verksamhet mot patienter med ryggbesvär. Möjligheten att använda beprövade rehabiliteringsmetoder, men som ännu inte har evidens vad avser effekter för återgång till arbete enligt SBU:s metodologiska krav, bör bli vidare än vad de är i nuvarande överenskommelse. En framtida ökad tillgång till indikatorbaserad information om resultat av olika rehabiliteringsmetoder i kan här ge viktiga kompletterande kunskapsunderlag. Rehabiliteringsaktörer bör ges tydliga uppdrag kring att samarbeta med , så att den kan utöva sin samordnande roll. Överenskommelser bör ges en sådan utformning att ingen, oavsett ålder, som är i behov av medicinsk rehabilitering exkluderas eller, av andra skäl än de rent medicinska, rangordnas i prioritet. Utredningen vill peka på vikten av att staten fortsätter att utnyttja ekonomiska incitament för att stimulera tillgängligheten till medicinsk rehabilitering och en utveckling av olika behandlingsstrategier för sjukdomsgrupper/tillstånd som är av betydelse för individens möjligheter att nå arbetsförmåga. Utredningen anser att det är viktigt att premiera förbättrad rehabilitering även för sjukdomar och grupper som är mer sällan förekommande. Vidare bör ekonomiska stimulanser gynna en fokusering kring individens behov och formas så att de gynnar en samordning mellan olika aktörer och intressenter. 8.4.2Förslaget att tydliggöra att medicinsk rehabilitering ingår i vårdgarantin Medicinsk rehabilitering är hälso- och sjukvårdens ansvar och därmed är det underförstått att det ingår i den överenskommelse om en vård- och behandlingsgaranti som alla landsting har anslutit sig till. Utredningen anser dock att det är bra att mer tydligt ange att även medicinsk rehabilitering ingår i vårdgarantin. Utredningen har i ett delbetänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127) lagt ett förslag om hur vårdgarantin kan lagregleras. Förslaget omfattar även en diskussion om reviderade tidsgränser inom och för garantin. Detta av utredningen tidigare angivna lagförslag kan ändras så att det även innehåller skrivningar om att vårdgarantin inkluderar medicinsk rehabilitering. Motiven för ett sådant tydliggörande är att det ger patienten tillgång till samma rätt till information, stöd och möjligheter att välja vårdgivare m.m. som utredningen resonerade kring i delbetänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127). Vidare behöver patienter bara hålla reda på sin rätt mot vårdgarantin, vilket underlättar förståelsen. Det underlättar även för landstingen att ta initiativ till överläggningar med i samband med planering kring åtgärder för att säkerställa vårdgarantin. Utredningen föreslår således en komplettering av det författningsförslag och den kommentar som lämnades . 8.4.3Förslaget att ytterligare uppmärksamma rehabilitering i nationella riktlinjer En viktig del av den statliga styrningen av hälso- och sjukvården sker via nationella riktlinjer för god vård som utfärdas av . Riktlinjerna innehåller rekommendationer till hälso- och sjukvården som ska bidra till god vård på lika villkor oavsett var man bor i landet. Det vill säga en vård som är kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och som ges i rimlig tid. Målet med de nationella riktlinjerna är att hälso- och sjukvården ska fördela resurserna efter behov och använda dem så att de gör största möjliga nytta. En nationell riktlinje är en garanti för att den aktuella forskningen om exempelvis olika behandlingsmetoder inom respektive sjukdomsområde är väl genomgångna och värderade. Riktlinjerna utgör därmed ett underlag för verksamheterna att göra systematiska och öppna prioriteringar baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna kan i sin tur användas för att ta fram regionala och lokala vårdprogram för en viss grupp av patienter. Eftersom medicinsk rehabilitering ingår i hälso- och sjukvårdens ansvar bör de nationella riktlinjerna inkludera även medicinsk rehabilitering. Det gör de dock inte alltid i tidigare fastställda riktlinjer. Utredningen kan emellertid konstatera att i nyare riktlinjer i större utsträckning uppmärksammar medicinsk rehabilitering. Det är också enligt utredningen viktigt att uppmärksamma rehabiliteringsfrågorna vid kommande revideringar av tidigare riktlinjer. Vidare anser utredningen att bör undersöka möjligheterna att analysera de hälsoekonomiska konsekvenserna av när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården. På så sätt kan hälso- och sjukvården få underlag rörande vilka samhällsekonomiska konsekvenser olika väntetider till en behandling har. En sådan värdering kan ge underlag för när det är särskilt samhällsekonomiskt fördelaktigt att väntetiderna hålls korta. Utredningen gör också bedömningen att sådana samhällsekonomiska värderingar är i linje med de övergripande prioriteringsprinciper som finns för sjukvården. Vår uppfattning är vidare att i samråd med , SKL och andra berörda aktörer bör arbeta fram kvalitetsindikatorer som omfattar rehabilitering, återvunnen funktions- och arbetsförmåga och återgång i arbete för att på så sätt stimulera att sådana indikatorer i större utsträckning kommer till användning i uppföljningar av vårdens resultat och registreras i olika . Vi kan i detta sammanhang konstatera att ambitionen att koppla kvalitetsregister till register som finns hos bland annat ligger i linje med projektet , klinisk utveckling via register, som initierats av Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen (N 2007:04). Regeringen bör vidare ge uppdrag till att beskriva hur uppföljning och utvärdering kan inordnas i en kontinuerlig kunskapsuppbyggande process. Utredningen avråder regeringen från att inkludera ytterligare behandlingsmetoder i överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. Däremot kan det finnas anledning att skapa incitamentsstrukturer för åtgärder inom avgränsade tillstånd eller sjukdomsgrupper som har betydelse för socialförsäkringens kostnader. 8.4.4Rätt till individuell behandlings- och rehabiliteringsplan Riktlinjer kan även utgöra stöd för den enskilde patienten. publicerar därför även så kallade populärversioner av riktlinjerna för att informera patienter och närstående om rekommendationer och prioriteringar vid behandling av olika sjukdomar. Mer än ett stöd kan riktlinjerna dock inte vara eftersom de inte är individuellt anpassade. Dessutom kan det individuella behovet skilja sig radikalt från vad som anges på diagnos- eller gruppnivå. I olika sammanhang har det förts diskussioner om värdet av att ge patienter överblick och inflytande över sin vårdprocess genom att tillsammans med vårdgivaren utforma individuella behandlingsplaner. Mycket tyder på att det är ett framgångsrikt sätt att ge patienten ett större inflytande, med positiva effekter även på vårdens resultat. Ett sätt att stärka patientens rätt är således att ge varje patient rätt till en individuellt utformad behandlings- och rehabiliteringsplan. Den individuellt utformade behandlings- och rehabiliteringsplanen som planeras i samverkan med vårdgivaren (3 b §) bör även beakta individens behov med utgångspunkt från krav i socialförsäkringen. Planen ska baseras på riktlinjer och vårdprogram, men även ta hänsyn till individuella behov. Den ska innefatta en plan över var och när behandlingar och rehabilitering ska äga rum. Den ska även ange vad målet med behandlingarna och rehabiliteringen är samt när, var och hur detta ska följas upp. 8.4.5Ekonomiska incitament för att stödja utvecklingen av en bättre rehabiliteringsprocess Ekonomiska incitament har visat sig fungera som kraftfulla verktyg för styrning även inom hälso- och sjukvården. Flera landsting har gått från anslagsstyrning till olika inslag av ersättning för prestation och några landsting utvecklar även ersättningssystem utifrån de resultat som uppnås. Landstingen utvecklar kontinuerligt sättet att styra vården genom utformningen av sina ersättningssystem och fokuserar allt oftare på värdeskapande, det vill säga kvalitativt utfall i relation till kostnader. Utvecklingen har getts ett alltmer omfattande nationellt stöd genom olika former av projekt som samordnas genom SKL. Ekonomiska incitament är även ett medel som staten använder sig av i sin styrning av hälso- och sjukvården. har flera nya överenskommelser som angivit incitamentsstrukturer tillkommit med avsikt att styra landstingen i en viss riktning. Exempel på sådana överenskommelser mellan staten och SKL är de om kömiljarden, om sjukvårdsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Ekonomiska incitament för bättre samordning mellan rehabiliteringsaktörer Utredningen har i olika kapitel beskrivit att gränserna mellan vad som uttrycks som medicinsk, arbetsmarknadsinriktad eller social rehabilitering inte alltid är tydliga. Dessvärre är det däremot tydligt att ingen aktör anser sig ha förmåga eller vilja att organisera och betala för rehabilitering som inte ingår i det egna ansvarsområdet och som den därmed ofta inte får ersättning för. Det kan leda till konsekvenser för den enskilde med innebörd att rehabiliteringsinsatser genomförs sent eller inte alls. Aktörerna har därutöver också något olika (primära) mål som följd av rehabiliteringsinsatser. Hälso- och sjukvårdens mål är att individen ska återfå olika funktioner så att livskvaliteten förbättras, mål är att individen ska kunna fungera bättre tillsammans med andra och i samhället och Arbetsförmedlingens mål är att individen ska återfå arbetsförmågan. För att individen ska ha en god sannolikhet att återgå till ett arbetsliv är det viktigt att alla nödvändiga insatser sker samordnat och utan onödig väntan. Det är som enligt lag (1962:381) om allmän försäkring har ansvaret för att samordna olika former av rehabilitering som syftar till återgång till arbete. Det har emellertid saknats kraftfulla verktyg för att genomföra denna samordning. kan exempelvis inte beordra övriga aktörer att vidta åtgärder. Utredningen har mot denna bakgrund diskuterat om och hur ekonomiska incitament skulle kunna användas för att olika rehabiliteringsinsatser ska samordnas på ett snabbare och effektivare sätt med det tydliga målet att individen inte hindras från att återgå till ett arbete. I läns landsting () har man utnyttjat pengarna från sjukvårdsmiljarden och de planerade intäkterna från rehabiliteringsgarantin till att ge vårdcentraler incitament till tidigare samordning. De vårdcentraler som håller tidiga möten mellan vården, arbetsgivaren och patienten, med syftet att individen ska kunna återgå till ett arbete hos arbetsgivaren, får en ersättning för detta. Om ett möte hålls inom av frånvaro från jobbet får vårdcentralen i ersättning från . Om mötet hålls är ersättningen och om det sker är ersättningen . Vi anser att staten skulle kunna agera på ett liknande sätt och premiera en bättre och tidigare samordning mellan olika rehabiliteringsaktörer. Möjlighet för att betala för tidiga avstämningsmöten Det viktigaste verktyget har för samordning av individens rehabiliteringsinsatser är avstämningsmötet. Avstämningsmöten kan ske när som helst under sjukskrivningsprocessen, men äger av olika skäl sällan rum i det tidiga skedet av ett sjukdomsfall. Enligt statistik från fjärde kvartalet 2006, skedde hälften av avstämningsmötena efter dag 280 i sjukfallet och i genomsnitt ägde avstämningsmötet rum dag 421. Så sent i sjukfallet är sannolikheten mycket liten att man återgår till arbetslivet även om en rehabiliteringsinsats kommer till stånd. Ett sätt att förbättra möjligheterna att få till stånd avstämningsmöten tidigt är att ge möjlighet att använda ekonomiska incitament riktade mot de aktörer som deltar i tidiga avstämningsmöten, på liknande sätt som läns landsting ersätter de vårdcentraler som får till stånd tidiga möten. En omedelbar finansieringsmöjlighet ligger i att delar av de medel som staten anslagit för rehabiliteringsöverenskommelsen skulle kunna användas för detta ändamål. Möjlighet för att köpa samordning av annan aktör kommer att låta de två i överenskommelsen angivna rehabiliteringsinsatserna ingå i primärvårdsuppdraget. Det blir den primärvårdsenhet som patienten väljer som ansvarar för rehabiliteringsinsatserna, antingen genom att utföra dem i egen regi eller genom att upphandla dem av en annan aktör. En del av den ersättning som får genom rehabiliteringsgarantiöverenskommelsen kommer att följa individen till rehabiliteringsaktören. läns landsting kommer att införa ett särskilt ackrediteringsförfarande för de vårdenheter som vill erbjuda de rehabiliteringsinsatser som ingår i överenskommelsen. Patienten kommer därmed ha möjlighet att välja; dels vårdenhet inom ramen för Hälsoval , dels en särskild rehabiliteringsaktör om en sådan behövs. Grundersättningen som läns landsting får genom överenskommelsen kommer att följa patienten till den rehabiliteringsaktör som väljs. De initiativ som finns i ovan beskrivna exempel är mycket lovande och bör inte hindras genom onödig reglering. En möjlighet för staten att förbättra samordningen är att låta , utöver möjligheterna till egen aktivitet, även köpa samordningstjänster. I flera andra länder där systemen för den enskilde kan te sig som komplexa, finns en typ av tjänst som kallas för case management. I huvudsak rör det sig om ett angreppssätt för bättre samordningsstöd för patienten, effektivare resursanvändning och en direkt återföring till patienten, de anhöriga som patienten valt att involvera eller andra som kan vara engagerade. En aktuell översikt och diskussion kring case management finns publicerad av (2009, 48ff). En liknande funktion som case management och tidiga erfarenheter har diskuterats i tidigare utredningar, som vi redan redogjort för och hänvisat till. Vidare erbjuder några svenska rehabiliteringsföretag delar av tjänsterna . Konceptet kring case management är således känt , men är sparsamt använt inom socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. I tidigare förslag (SOU 2008:127) har utredningen föreslagit motsvarande funktion i den fasta vårdkontakten. Case management skulle i rehabiliteringssammanhang kunna ske exempelvis av den aktör som individen har valt i de fall då /regionen har infört valmöjlighet av rehabiliteringsinsatser. Den skulle också kunna erbjudas av annan aktör som utvecklar tjänster som innehåller en särskild kompetens i det avseendet. Det formella, myndighetsorienterade, samordningsansvaret skulle ligga kvar på men ansvaret för att driva arbetsprocessen kring individen framåt skulle således kunna utföras av en upphandlad eller på annat sätt anlitad aktör. 8.5.1Möjligheten att införa krav på rehabiliteringsval och rehabpeng som följer individen En ytterligare möjlighet att stärka individens position skulle kunna arrangeras genom att kräva att alla landsting ska införa rehabiliteringsval på liknande sätt som utredningen har föreslagit, och fattat beslut om, för vårdval i primärvården (införande ). En sådan organisering skulle förmodligen fungera bäst genom att samordningsansvaret i så fall flyttades från till landstingen. Rent praktiskt skulle ett sådant ansvar kunna utföras av vårdcentralen och med ersättning för detta genom en rehabpeng som följer individen. Vårdcentralen skulle vara den enhet som även samordnar eventuell arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Som tidigare nämnts har läns landsting infört sådant system där vårdcentralen får extra ersättning om den ordnar möten med arbetsgivaren. 8.5.2Möjligheten att införa en fristående försäkringslösning Marknaden för särskilda sjukvårds- och även rehabiliteringsförsäkringar som arbetsgivaren tillhandahåller för sina anställda har ökat kraftigt . Ett av de större försäkringsbolagen anger att de hade 50 000 personer försäkrade på detta sätt 2002 och att det har ökat till 130 000 personer 2009. Enligt har cirka 400 000 personer någon form av privat sjukvårdsförsäkring . De flesta har en försäkring som omfattar alla anställda i företaget och som betalas av arbetsgivaren. Kostnaden för företaget om en anställd blir sjuk och inte kan återkomma till arbetet betraktas som så hög att det är motiverat att betala en premie för att minska risker för att denna kostnad ska uppstå. Försäkringsbolaget erbjuder i dessa fall möjligheter att sänka företagets kostnad vid en anställds sjukdom genom att erbjuda snabbare sjukvård och rehabilitering som syftar till återgång i arbete. Enligt en undersökning som har låtit genomföra medför en privat sjukvårdsförsäkring som omfattar alla anställda på företa- get att sjukfrånvaron kan minskas (m.fl. 2008).3 De företag som erbjuder sina anställda privata sjukvårdsförsäkringar gör det utan möjligheter att göra avdrag i beskattningen för dessa kostnader.4 Det är troligt att vidgad rätt till avdrag för kostnader kan leda till motsvarande utveckling som i där en sådan rätt finns och där närmare en miljon personer omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar. Ett sådant system är förmodligen samhällsekonomiskt fördelaktigt. Värdet av de extra vårdresurser som tas i anspråk är troligen mindre än värdet av en lägre sjukfrånvaro. Även ur ett offentligfinansiellt perspektiv skulle det antagligen vara lönsamt. Det skattebortfall som uppstår genom avdragsmöjligheten5 är sannolikt mindre än summan av minskade kostnader för skattefinansierad vård och för sjukpenning för den som är sjukskriven i väntan på vård. I en sådan kalkyl ingår även de högre skatteintäkter som uppstår därför att arbetsinkomster i genomsnitt genererar högre skatter än sjukpenninginkomster.