sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — En mer omfattande förändring är dock att kommunerna är skyldiga att svara för finansieringen av de första av den personliga assistans som staten beslutar om. Vilka uppgifter ska kvarstå för kommunerna? En viktig fråga vid en förändring av huvudmannaskapet är hur den assistansberättigade ska kunna tillförsäkras att det finns någon som är beredd att utföra personlig assistans för den beviljade ersättningen. Det är inte möjligt för staten att åta sig en sådan uppgift, eftersom den kräver en väl etablerad lokal organisation. Just i fråga om personlig assistans har det vuxit fram ett brett utbud av enskilda utförare, av vilka flera med kort varsel kan tänkas vara beredda att anordna assistans även på små orter där de inte redan är etablerade. Till skillnad från flera andra LSS-insatser kräver anordnade av personlig assistans få förberedelser och små investeringar. Det finns dock en risk för att en verkställighet, som reduceras till utbetalning av ersättning, innebär att vissa assistansberättigade kan behöva byta hemort eller bostad för att få sin personliga assistans om inte kommunen har ett fortsatt utföraransvar, som knyts till deras myndighetsutövande. Även vid ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans ska kommunerna därför ha ett ansvar att anordna personlig assistans i de fall den enskilde inte väljer någon annan anordnare. Kommunen kan välja att utföra personlig assistans i egen regi eller genom att anlita annan utförare. Personlig assistans i avvaktan på beslut av Det är givetvis angeläget att fattar beslut om assistansersättning inom rimlig tid efter att en ansökan inkommit till myndigheten. Långa tidsutdräkter kan vara problematiska för den enskilde och kräva att kommunerna utför andra insatser hos den enskilde. bör i de fall detta behövs utnyttja sina möjligheter att fatta provisoriska beslut om assistans- ersättning. Det finns en praxis som innebär att personlig assistans som utförs i avvaktan på ett gynnande beslut kan ersättas i efterhand av . Denna praxis gäller både för kommuner och för enskilda assistansanordnare. Kommuner har i dessa fall ofta fattat beslut om personlig assistans enligt LSS i avvaktan på beslut. Den möjligheten försvinner när kommunernas del av huvudmanna- skapet övertas av staten. En ny regel bör därför införas i LSS för att tydliggöra att kommunen i vissa fall även fortsättningsvis ska ha rätt att få ersättning från när en person som ansökt om personlig assistans behöver sådant stöd myndigheten utreder ansökan. Kommunen ska i ett sådant fall bevilja bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL och i den mån biståndet innebär att den enskilde får ett personligt utformat stöd som utförs av ett begränsat antal personer har kommunen rätt till ersättning. Sådan ersättning får avse det antal timmar som sådant stöd utförts innan beslutet om personlig assistans meddelats, dock inte tillbaka än en månad före den månad då ansökan gjorts. Ersättning ska betalas för de kostnader kommunen haft, men kan högst uppgå till den ersättning som beslutet om assistans omfattar. Vi vill understryka att bestämmelsen inte innebär någon förändring av vad som redan nu gäller för personlig assistans som utförs av annan än kommun i avvaktan på ett beslut från . Att bestämmelsen endast avser kommunen beror på att deras förutsättningar att besluta om utförande av personlig assistans förändras genom den huvudmannaförändring som vi föreslår ovan. Enskilda utförare kommer att ha samma möjligheter som att i efterhand få ersättning för personlig assistans som utförts i avvaktan på beslut från . De administrativa förändringarna till följd av det samlade statliga ansvaret för personlig assistans kan, enligt vår bedömning, hanteras inom ramen för det ansvar som redan har för assistansersättningen. Det kan visserligen ifrågasättas om är rätt instans för den typ av omfattande behovsbedömningar som är aktuella vid personlig assistans. Inte heller är det givet att ska ansvara för handläggning av ärenden som inte ska betraktas som socialförsäkringsförmåner (se nästa avsnitt). Handläggning av personlig assistans kräver dock en organisation som inte är alltför sårbar och som kan genomföra hembesök hos sökande och assistansberättigade samt tillgodose den enskildes behov av lokala kontakter. motsvarar dessa krav och har byggt upp en organisation och erfarenhet inom assistansområdet. Något alternativ till finns inte heller bland andra statliga myndigheter för handläggning av ärenden om personlig assistans. har termerna assistansersättning och ersättning för personlig assistans delvis olika betydelser. Assistansersättning är de medel som beviljar och betalar ut för kostnader för personlig assistans och som regleras i . Ersättning för personlig assistans är en allmännare term, som både kan beteckna assistansersättning och sådan ersättning för kostnader för personlig assistans som kommunerna beslutar om enligt LSS. Med den förändring av lagstiftning och huvudmannaskap som vi föreslår försvinner i praktiken denna skillnad. All ersättning som avser personlig assistans enligt de kriterier som anges i LSS kommer att beslutas av . I fortsättningen av detta kapitel använder vi därför de båda termerna som synonymer för sådan ersättning. De kommunala kostnaderna för personlig assistans fördelades enligt följande: Ersättning till staten för 20 första timmarna Personlig assistans enl. LSS Övriga kostnader bl.a. beroende på basansvaret för assistans Källa: Kommunernas räkenskapssammandrag samt egen undersökning till kommuner. Mot bakgrund av de förslag som vi lämnar i detta kapitel är det den första av dessa poster samt vissa delar av den tredje posten som staten övertar det ekonomiska ansvaret för. (Kostnaderna för den andra posten påverkas dock av vårt förslag i avsnitt 6.3 om att rätten till personlig assistans endast ska gälla vid mer än 20 timmars grundläggande behov i genomsnitt .) I den tredje posten finns det flera olika delar. En sådan går tillbaka på kommunernas skyldighet att ersätta privata assistansanordnare för sjukvikarier eller att kommunanställda assistenter vikarierar utan kostnad för anordnaren. En annan del gäller vid tillfälliga behov av utökning t.ex. vid en semesterresa. Båda dessa delar överförs till staten genom vårt förslag om förändring av huvudmannaskap. Vid en förfrågan till 15 kommuner som ingår i SKL projekt handikappnycklar uppger de nio kommuner som svarat fullständigt att kostnaderna för de ovan nämnda delarna i ansvaret uppgår till av kommunernas övriga kostnader för , dvs. Kommunernas övriga merkostnader för personlig assistans kan bero på bl.a. följande olika faktorer: Kommunerna har större andel brukare med assistans på OB-tid genom kommunernas basansvar. De måste utföra hela assist- ansen eller delar av den om brukaren vill det medan enskilda assistansanordnare av olika skäl kan välja att koncentrera sig på personlig assistans . Kommunerna har högre kostnader för OB och jourtid genom att de anställda har ett mer generöst avtal än hos andra anordnare. Kommunerna har högre timkostnader än andra genom kortare veckoarbetstid för att nå upp till heltid. Högre timkostnader av andra anledningar t.ex. högre löneläge eller högre kostnader för administration. På dessa punkter förändras inte kommunernas uppgifter och kostnader till följd av det ändrade huvudmannaskapet. Någon ekonomisk reglering vid huvudmannaförändringen bör därför inte göras här. I avsnitt 6.5 lämnar vi vissa andra förslag om den schabloniserade timersättningens konstruktion som kan minska kommunernas merkostnader för personlig assistans som utförs på OB-tid. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans kan ge kommunerna ökade ekonomiska incitament att skjuta över kostnader från andra LSS-insatser till personlig assistans. Kom- munernas ansvar för att finansiera de första tjugo timmarnas assistansersättning infördes just för att förhindra kostnadsförs- kjutningar av det slaget. I avsnitt 5.4 nämns ett par risker för kostnadsökningar till följd av ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans. Det gäller ett ökat antal assistanstimmar för de som har personlig assistans enligt LSS och en ökning av antalet personer som lämnar en bostad med särskild service för att istället ha personlig assistans. Ytterst handlar dessa frågor om den enskildes möjligheter att välja vilken eller vilka LSS-insatser som han eller hon ska ansöka om. Det är angeläget att dessa möjligheter i praktiken inte reduceras till följd av lokala ekonomiska överväganden om t.ex. tillgång till LSS-bostäder och kvaliteten på dessa. Men just genom denna valfrihet går det aldrig att i förväg säga exakt hur många personer som både behöver och önskar olika insatser. I avsnitt 6.3 lämnar vi vissa förslag som motverkar dessa risker. Det gäller ett golv för rätten till personlig assistans och ett antal avgränsningar av den grupp som har rätt till personlig assistans. I avsnitt 7.3 lämnar vi ytterligare sådana förslag när det gäller den nuvarande insatsen bostad med särskild service för vuxna eller särskilt anpassad bostad. Dessa förslag bör också ses i relation till de förstärkningar av den sociala tillsynen inom LSS-området som vi föreslår i kapitel 4. Huvudmannaförändringen måste noga följas upp, både . Uppföljningen bör visa om ekonomiska incitament har påverkat den enskildes tillgång till olika insatser och vilka ytterligare åtgärder som eventuellt kan krävas. Behovsbedömningar har spelat en avgörande roll för utveck- lingen av personlig assistans. Genom dessa bedömningar har den personliga assistansen efterhand kommit att bli ett avsevärt större samhälleligt åtagande än vad lagstiftaren förutsåg när LSS infördes. Behovsbegreppet beskrivs både mer och mindre ingående än vid andra insatser enligt LSS samt för insatser enligt SoL och HSL. Genom de grundläggande behov som anges i 9 a § LSS finns en ovanligt tydlig avgränsning av behovsbegreppet. Genom formuleringen andra personliga behov, som också nämns i 9 a § LSS och som inte närmare avgränsas i lagen eller i dess förarbeten, är begreppet dock vidare och vagare än när det handlar om behov av hälso- och sjukvård, socialt bistånd eller LSS-insatser utom personlig assistans. Skill- naden i exakthet mellan grundläggande behov och andra personliga behov verkar också finnas när det gäller skill- naden mellan beviljade assistanstimmar. Behovsbedömningen ska även i fortsättningen avse en representativ del av den enskildes dagliga liv under en avgränsad del av den tidsperiod som ett beslut om personlig assistans avser. För en likvärdig behovsbedömning måste denna situation så långt möjligt kunna beskrivas av den enskilde i förväg och utredas och beräknas på ett syste- matiskt och för hela landet enhetligt sätt av Försäkrings- kassan. Ett golv för rätten till personlig assistans vid mer än 20 timmars grundläggande behov i genomsnitt ska införas. Det grundläggande behov som avser att kommunicera ska omfatta tid som behövs för att kommunikation med andra överhuvudtaget ska vara möjlig för meningsutbyten mellan den enskilde och andra personer än dennes personliga assistenter. Det grundläggande behov som avser annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade ska tas bort när det finns en samlad lösning för skydds- och begränsningsåtgärder bland de som ingår i personkretsen i LSS. Det ska införas ett krav på både grundläggande behov och andra behov för rätt till personlig assistans så att den som enbart har stadigvarande omvårdnadsbehov inte kan beviljas personlig assistans. Barn och unga ska dock, tills de fyllt , ha rätt till personlig assistans även om de endast har grundläggande behov. Dubbel assistans ska beviljas först efter att möjligheterna att tillgodose behoven genom hjälpmedel och bostads- anpassningar har prövats. LSS ska förtydligas så samtliga behov utreds och beräknas efter en enhetlig modell – även de andra behov som den enskilde har utöver de grundläggande behoven och som gäller aktiviteter i samband med boende, delaktighet i sam- hällslivet, träning och egenvård. bör få i uppdrag att utarbeta normering och rutiner för handläggning av ansökningar om tillfälligt utökad personlig assistans från personer som redan har ett beslut om assistansersättning. Regeringen bör undersöka möjligheterna till en gemensam finansiering av stat och landsting av personlig assistans som utförs i nära anslutning till sjukvård. Regeringen bör ta initiativ till att den tidsperiod som en assistansberättigad i vissa fall kan ha med sin personliga assistent under sjukhusvistelse förlängs. 6.3.1Behov av personlig assistans Behovsbegreppet är centralt i svensk sociallagstiftning. SoL, HSL och LSS lägger alla stor vikt vid behovsbedömningar. Hur behovsbegreppet ska tolkas och tillämpas är dock omdiskuterat. Skillnader mellan kommuner och landsting har ofta uppmärk- sammats, inte minst av . Även inom assistans- ersättningen finns det väsentliga regionala och lokala variationer. I de län som låg lägst var det genomsnittliga antalet timmar mellan 85 och 90, medan de län som låg högst beviljade omkring i genomsnitt . Inom forskningen finns det olika sätt att se på behov. Enligt en skola är behov som en spänning eller en brist på jämvikt hos individen. Inom psykologin anses sådana tillstånd skapa motivation eller begär. Ett liknande synsätt finns inom fysiologin, där t.ex. vätskebrist eller näringsbrist kan utgöra behov i denna mening. En annan skola ser behov som något instrumentellt eller målrelaterat. En ofta citerad definition inom denna skola har formulerats av den finländske filosofen : Behov är något man far illa av att vara utan. definition har utvecklats för användning inom vård och omsorg av den svenske filosofen . Enligt är behov skillnaden mellan en patients/brukares aktuella tillstånd och det tillstånd som vård- och omsorgsinsatserna avser att åstadkomma. När det gäller personlig assistans har behovsbedömningar spelat en avgörande roll för utvecklingen. Genom resultatet av dessa bedömningar har den personliga assistansen efter hand kommit att få delvis andra innebörder och tyngdpunkter än vad lagstiftaren förutsåg när LSS infördes. Tre effekter är särskilt märkbara, som tillsammans har inneburit att den personliga assistansen blivit ett avsevärt större samhälleligt åtagande än vad lagstiftaren förutsåg inför assistansreformen: Personlig assistans har kommit att få en större betydelse som samlad stödinsats för allt dagligt liv för fler personer än beräknat. Alltfler personer har personlig assistans – ibland med dubbel och även trippel assistans – i ett ordinärt boende. Den personliga assistansens omvårdnadsinslag har här kommit att få en framträdande roll. Assistansen har också kommit att få en annan funktion vid tillsyn och övervakning än vad som beskrivs i förarbetena. Personlig assistans har kommit att täcka allt större delar av den vakna tiden för personer som till stor del använder den för aktiviteter i hemmet. Även här har den personliga assistansens omvårdnadsinslag kommit att bli viktiga, liksom i vissa fall inslagen av tillsyn och övervakning. Den mer begränsade personliga assistans – med upp till fem eller – som skisserades som något av ett normalfall i förarbetena till LSS har blivit relativt ovanlig. Behovsbegreppet beskrivs både mer och mindre ingående än vid andra insatser enligt LSS samt för insatser enligt SoL och HSL. Genom de grundläggande behov som anges i 9 a § LSS finns en ovanligt tydlig avgränsning av behovsbegreppet. Genom formu- leringen andra personliga behov, som också nämns i 9 a § LSS och som inte närmare avgränsas i lagen eller i dess förarbeten, är begreppet dock vidare och vagare än när det handlar om behov av hälso- och sjukvård, socialt bistånd eller LSS-insatser utom person- lig assistans. Skillnaden i exakthet mellan grundläggande behov och andra personliga behov verkar också gå igen i skillnaden mellan beviljade assistanstimmar. Mycket lite tyder på att de grundläggande behoven bedöms och beräknas annorlunda inom Försäkrings- kassans länskontor. En viktig omständighet är att bedömningen av de grundläggande behoven ska hålla för en domstolsprövning av hur ansvaret mellan stat och kommun fördelas i varje enskilt ärende. Däremot verkar det finnas väsentliga skillnader i bedöm- ningarna av vad som ska anses vara andra personliga behov, vilket i sin tur leder till skillnader i det sammanlagda antalet beviljade assistanstimmar. En särskild omständighet vid personlig assistans är att behovsbedömningen har en mindre konkret betydelse för utförandet av insatsen än behovsbedömningar inom övriga LSS och inom SoL och HSL. Det är närmast en typsituation som behovsbedömningen här avser, inte ett exakt behov som ska tillgodoses på exakt det sätt som beskrivs i utredningen. Ett beslut om personlig assistans ska därför inte tolkas som en strikt manual för utförandet utan som en ram som medger mer eller mindre omfattande förändringar efter den enskildes önskemål och behov. Till detta kommer att stora delar av dagens personliga assistans inte går tillbaka på några mer omfattande beskrivningar i förarbetena till LSS. föreslog att barn och ungdomar inte skulle ha rätt till personlig assistans samt att personlig assistans inte skulle beviljas för stöd och service under dygnsvila. Regeringen valde i båda fallen att, utan närmare motivering eller konsekvensanalys, gå på motsatt linje i sin proposition 1992/93:159. Dubbel assistans, som ökat markant , nämns överhuvudtaget inte i förarbetena. 6.3.2Grundläggande behov och andra personliga behov Olika typer av behov När LSS och trädde ikraft saknades en i lagarna angiven definition av vilka stödbehov som berättigar till personlig assistans. Det stod dock klart att det enbart var vissa stödbehov som skulle berättiga till personlig assistans. Av förarbetena följde att assistansen ska vara förebehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avgörande skulle vara att den enskilde behöver personlig hjälp för att klara sin personliga hygien, för att klä sig och klä av sig, för att inta måltider eller för att kommunicera med andra. Avsikten var emellertid att assistansen därutöver också ska ges i andra situationer där den enskilde behöver hjälp och som ingår i det dagliga livet, t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället, för att studera, för att delta i daglig verksamhet eller för att behålla ett arbete. För rätt till statlig assistansersättning enligt skulle stödet i den dagliga livsföringen uppgå till . I annat fall var den enskilde hänvisad till personlig assistans enligt LSS. Man talade allmänt om att den enskilde behövde passera nålsögat för rätt till statlig assistansersättning. Mot bakgrund av den kostnadsutveckling som skedde ifråga om personlig assistans enligt tillsattes en utredning som antog namnet . Utredningen hade i uppdrag bl.a. att lägga förslag som skulle leda till att kostnadsutvecklingen av assistansersättningen begränsades och att kostnadskontrollen förbättrades. Den särskilda utredaren i kon- staterade bl.a. att det var oklart vilket stödbehov som berättigade till assistansersättning enligt och att skilda tillämpningar 1992/93:159, s. 64. förekom lokalt bland försäkringskassorna. Utredaren föreslog, bl.a. mot bakgrund av de skärpta kostnadskraven för assistansen, att lagstiftningen skulle kompletteras med en definition av personlig assistans som bättre ger vägledning för behovsprövningen och beslut.8 Med hänsyn till detta infördes en definition av personlig assistans uppdelad i grundläggande behov och andra personliga behov. Medan de grundläggande behoven anges lagtexten definieras de andra personliga behoven varken i författning, annan föreskrift eller förarbeten. De grundläggande behoven kan berättiga till personlig assistans var för sig eller tillsammans. De är enligt 9 a § LSS: 3.att klä av och på sig, 4.att kommunicera, eller 5.hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Sedan försäkringskassorna och bildat en myndighet – – har de organisatoriska förut- sättningarna ökat för en gemensam tillämpningen i hela landet när det gäller den nya myndighetens verksamhet. har också verkat i den riktningen. Den har t.ex. utfärdat olika inom myndigheten internt bindande regelverk. Det har handlat om t.ex. vägledningar, rättsliga ställningstaganden och informations- meddelanden. Exempel på reglering med sådant innehåll är Vägledningen om assistansersättningen,9 det rättsliga ställnings- tagandet om tidsbedömningen av grundläggande behov,10 och informationsmeddelandet om steg i bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LASS.11 I huvudsak har detta arbete gällt de grundläggande behoven, inte minst de tre första som har att göra med praktiska hjälpbehov. 8SOU 1995:126, s. 42 f och s. 82 ff. 9Försäkringskassans vägledning 2003:6 som uppdateras elektroniskt men finns tryckt i en version 1. båda senare grundläggande behoven kan behöva kommenteras närmare. I förarbetena beskrivs inte närmare vad som avses med att någon har behov av hjälp med att kommunicera med andra (prop. 1992/93:159, jfr prop. 1995/96:146 och bet. 1995/96:SoU15). Inte heller utanför LSS finns det någon allmänt omfattad definition av kommunikation och att kommunicera. beskriver i sin vägledning Assistansersättning (2003:6, version 3) att bedömningen av svårigheter att kom- municera i anslutning till ställningstagande om tillhörighet till tredje gruppen i LSS personkrets (1 § p. 3) skiljer sig från det vid beräkningen av grundläggande behov. Att ha behov av personlig assistans för att kunna kommunicera, som avses i ställningstagande till de grundläggande behoven, innebär bl.a. att personen behöver ha ytterligare en person, dvs. den personliga assistenten, närvarande för att kommunikation över huvud taget ska vara möjligt. Svårigheter att kommunicera med andra, som avses i ställnings- tagandet i bedömningen av personkretstillhörighet, behöver inte medföra att personen har behov av en personlig assistent för att kommunikation över huvudtaget ska vara möjlig. När det gäller beräkningen av hjälp med att kommunicera med andra anger bl.a. följande i sin vägledning. Kommunikation är en förutsättning för interaktion, dvs. ett samspel med omgivningen. Interaktion är alltid en tvåvägsprocess: att kunna ge och ta emot budskap. Det är ett samspel mellan människor för att de ska förstå varandra. Det krävs tid och utbildning för att lära sig att kommunicera på ett nytt sätt. I dessa fall är det viktigt att den personliga assistenten följer personen i vardagen. Ofta behöver man hjälp med att bearbeta upplevelser och information för att kunna förstå sin omgivning. Detta gäller i synnerhet när personen kommunicerar med alternativa kom- munikationsmetoder eller med uttryckssätt som kan förstås endast av den som har ingående kännedom om honom eller henne. Kontakter med handläggare inom i olika delar av landet ger en bild av vissa svårigheter att bedöma och beräkna det grundläggande behovet att kommunicera med andra. Vidare tycks det förekomma olika tolkningar av hur behovet ska bedömas och beräknas. Annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade Särskilt ett av de grundläggande behoven som infördes i LSS har lett till frågor om hur lagen ska tolkas och tillämpas. Det gäller det femte grundläggande behovet, som avser hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. I för- arbetena till LSS finns det ingen tydlig motsvarighet till detta grundläggande behov. Den särskilda utredaren i bedömde att det i fanns behov av att markera att personlig assistans ska tillgodose behov av personlig praktisk hjälp. I annat fall skulle det bli svårt att begränsa kostnadsutvecklingen i enlighet med förutsättningarna för den utredningens direktiv. Vidare hänvisade utredaren till och redovisningar om att antalet personer med enbart psykiska funktionshinder som ansöker om assistansersättning kunde komma att öka till följd av psykiatrireformen.