sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Socialministern har tillsatt en arbetsgrupp med uppdrag att föreslå formerna och definiera uppgiften för en oberoende och strukturellt fristående granskningsfunktion för hälso- och sjukvården och . Den första delen av arbetet ska koncentreras till hälso- och sjukvården och äldresjukvården samt granskningsfunktionens organisationsform. Det ska redovisas i form av en departementspromemoria (2009b). Utredningen har haft löpande kontakter med arbetsgruppen för en oberoende granskningsfunktion. Av dessa har framkommit att arbetsgruppen uppfattar att om granskningsfunktionen ska vara strukturellt oberoende bör den sannolikt byggas upp som en egen myndighet. Den centrala uppgiften för den oberoende granskningsfunktionen handlar om kvalificerad uppföljning av kvaliteten i hälso- och sjukvården. Arbetsgruppen har diskuterat olika perspektiv som granskningsfunktionen kan utgå ifrån i sitt arbete och kommit fram till att det är patientens och medborgarens perspektiv som är det viktigaste. Landstingen och vårdproducenterna kommer säkerligen också att kunna dra nytta av såväl metodutveckling som de resultat granskningsfunktionen tar fram, men det är inte deras perspektiv som är det mest centrala för granskningsfunktionens arbete. En viktig uppgift blir enligt arbetsgruppen att förstärka patientens möjlighet att göra informerade vårdval på basis av jämförande information om kvaliteten på vården på olika håll. Som komplement kan det bli aktuellt att även producera information om alternativa metoder för vård och behandling. En annan uppgift som kan bli aktuell är att följa upp och utvärdera nationella reformer och satsningar inom hälso- och sjukvården. Därtill kommer en stor del av granskningsfunktionens arbete att handla om att skapa effektiv kommunikation och dialog med de primära målgrupperna, dvs. patienter och medborgare. 6.5.5Patientdatalagen och Nationell Patientöversikt4 trädde patientdatalagen (2008:355) i kraft. Den kommer förhoppningsvis att driva på utvecklingen mot sammanhållen journalföring, vilket stärker patientsäkerheten. Den innebär att behörig personal med patientens samtycke elektroniskt ska kunna ta del av informationen hos andra vårdgivare över huvudmannagränserna. Det ger också nya förutsättningar för forskning och uppföljning. Tjänsten Nationell patientöversikt ger behöriga användare möjlighet att med patientens samtycke hitta och titta på viktig patientinformation som registreras i de olika vårdsystemen hos landstingen, kommunerna och de privata vårdgivarna. Viktig information som diagnoser, provresultat, läkemedelsförskrivning och vårdplaner blir tillgängliga för alla anslutna huvudmän via ett webbgränssnitt. Först ut att genomföra provdrift är läns landsting. Nationell Patientöversikt kommer att innebära en ytterligare möjligheter till förbättrad uppföljning, utvärdering och forskning. 4 Informationen är hämtad från m.fl., Lägesrapport – Nationell IT- strategi. Landstingen, kommunerna, sjukhusen och ibland även vård- och omsorgsenheter har byggt upp olika IT-system som ofta inte kommunicerar särskilt väl med varandra. Det leder till många svårigheter. Det har exempelvis visat sig svårt att få till stånd elektroniska journalsystem som följer patienten genom hela vårdkedjan och över huvudmannagränser, vilket innebär en brist i patientsäkerhetshänseende. Svårigheten att få fram information från olika delar av vården och omsorgen har också gjort det svårare att göra verksamhetsuppföljningar för olika grupper. Det kan exempelvis gälla barn och unga, äldre, personer med funktionsnedsättning etcetera, som ofta är klienter i både sjukvården och omsorgen och ibland även hos . Att granskningssystemen är regionala eller till och med lokala gör att resultaten inte alltid är jämförbara över riket, vilket är negativt i sig. För privata vårdgivare som verkar i flera olika landsting eller kommuner är det en tung börda att hålla reda på alla olika system och uppgifter som ska redovisas i de olika systemen. Regeringen, SKL, och Vårdföretagarna har i syfte att förbättra situationen tagit fram en nationell IT-strategi (m.fl. 2009). Den nationella IT-strategin är ett gemensamt projekt mellan , Kommuner och Landsting, och Vårdföretagarna. Eftersom de olika huvudmännen har olika ekonomiska och organisatoriska förutsättningar och intressen, har arbetet kommit olika långt med IT som verktyg för att stödja och utveckla verksamheten. För att lyckas krävs ett samarbete på nationell, regional och lokal nivå mellan stat, kommuner, landsting och privata vårdgivare. Hur snabbt IT-strategin kan genomföras beror dels på hur snabbt de nationella tjänsterna är utvecklade, dels hur snabbt organisationerna är beredda att införa dem. har alla landsting och merparten av kommunerna anslutit sig till strategin (samma källa). 5 Informationen är hämtad från m.fl., Lägesrapport – _Nationell IT-strategi. 6.5.7Nationell strategi för öppna jämförelser Regeringen antog en Nationell strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården (2009a). Den nationella strategin har utvecklats av en arbetsgrupp med deltagare från , , , Vårdföretagarna, och för icke-vinstdrivande vård och social omsorg (FAMNA). Anledningen till att det behövs en nationell strategi på området är enligt arbetsgruppen att det pågår arbete med att redovisa jämförelser på lokal, regional och nationell nivå, men utan att det är samordnat eller har en strategisk inriktning. Det medför att tillgängliga resurser inte nyttjas effektivt. Det uttalade syftet med den nationella strategin är att peka ut viktiga utvecklingslinjer för olika aktörers kommande beslut. Strategin innehåller dock inga specifika åtaganden och fastslår inga rollfördelningar mellan stat, landsting och kommuner. Genom samverkan ska parallella strukturer för att samla in data undvikas, liksom insamlande av snarlika indikationer för att belysa samma företeelse. Ett nationellt system för öppna jämförelser ska utgå från brukarens och patientens behov. Det förutsätter att alla utförare – offentliga, privata och ideella – deltar i arbetet. För att det ska bli möjligt får inte de öppna jämförelserna systematiskt gynna eller missgynna någon utförare. Visionen för öppna jämförelser är enligt strategin att medborgarna ska kunna få aktuell kunskap när och på vilket sätt de vill ha den. Jämförelserna ska vara lättillgängliga, aktuella, ändamålsenliga och tillförlitliga kunskapsunderlag för medborgare, brukare, patienter, medarbetare, beslutsfattare och forskare. För att detta ska kunna ske krävs bland annat att tidsspannet kortas mellan när data fångas in i systemen tills de återförs som jämförelse. Underlag för revision och granskning med syfte att presentera slutsatser för professioner och beslutsfattare ställer höga krav på statistisk säkerhet. Det leder till långa tidsfördröjningar. Det är inte ett problem ur revisionssynpunkt men däremot ur ett styrnings- och utvecklingsperspektiv liksom för det informerade fria valet, enligt strategin. Ur ett styrnings- och utvecklingsperspektiv kan toleransen för vissa osäkerheter behöva accepteras. I och med implementeringen av den nationella IT-strategin förbättras möjligheten att få tillgång till data som är både tillförlitliga och färska. Enligt strategin kommer detta leda till att flera av dagens motsättningar mellan data för revision och data för styrning och utveckling att minimeras. Avsikten är inte att öppna jämförelser fristående ska förklara skillnader i kvalitet och effektivitet. För det krävs särskilda analyser som kan genomföras nationellt (exempelvis av en oberoende granskningsmyndighet), av landsting, kommuner, verksamheter eller forskare. Djupgående analyser bör, enligt strategin, göras av aktörerna var och en för sig. Detta för att undvika kompromisser i slutsatser och rekommendationer och för att tydliggöra vem som står bakom arbetet, vilket är viktigt för användarna när de värderar resultatet. Avsikten är att de öppna jämförelserna ska vara tillgängliga och anpassade för lokala och nationella politiker, tjänstemän, professioner, forskare, journalister samt medborgare. Relevanta delar av informationen ska visas beroende på användarens behov. Mångfald kräver ökad tillsyn och granskning En ökad mångfald av vårdgivare och olika former av marknadslösningar inom hälso- och sjukvården förutsätter att kan utöva tillsyn av alla vårdgivare och att även granskningen av hälso- och sjukvården utvecklas. När möjligheterna ökar för privata företag att etablera sig i den öppna specialistvården blir landstingens uppgift att planera och följa upp denna allt viktigare. Lika möjligheter till kontroll av vårdgivare Regering och riksdag har fattat beslut om en lagändring som innebär att läkare och sjukgymnaster som verkar enligt den nationella taxan ska vara skyldiga att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Det är naturligtvis viktigt att ett nytt system för att ersätta privata vårdgivare också ger denna möjlighet. Huvudmännen kan och bör även utnyttja möjligheten att skriva in krav på samverkan vid uppföljning och granskning även i anbudsvillkor vid upphandling och i villkoren för att ingå i ett vårdvalssystem. Förbättrad möjlighet för landstingen att följa upp och granska även privata vårdgivare får inte innebära att patientsekretessen åsidosätts. Granskningen bör därför hållas inom en snäv krets av erfarna personer med god kännedom om sekretesslagstiftningen och inte röjas för obehörig. Vid en eventuell rättegång ska allt journalmaterial sekretessbeläggas. Journalgranskningen bör endast få ske som ett led i ansvar för att tillhandahålla en god och säker vård och för att säkerställa en god ekonomisk hushållning. Om ett system med pseudonymisering av patientuppgifter, som vi beskriver i avsnitt 6.4.4., går att använda för att åstadkomma detta är det att föredra framför identifierbara journalhandlingar. är det i huvudsak sjukvårdshuvudmännen som ansvarar för att den vård som bedrivs inom det egna håller tillräckligt god kvalitet. Vården är dock inte lika över hela landet vilket bl.a. publiceringen av öppna jämförelser tydligt har visat (och 2008). En viktig debatt som pågår under utredningens arbete är hur man ska få till stånd en vård som är lika bra över hela landet när ansvaret är decentraliserat. Ett förslag som förekommer i debatter är att införa nationell ackreditering av vårdgivare som förekommer i flera anglosaxiska länder och även i , som vi har skrivit om i avsnitt 6.4.3. I den danska modellen är ackrediteringen både en metod för att förbättra kvaliteten och att se till att stoppa vårdgivare med undermålig kvalitet. För att bli ackrediterad vårdgivare måste aktörer åta sig att följa de standarder som ackrediteringsmyndigheten (IKAS) har satt upp och genomgå en extern tvärprofessionell revision av verksamheten. Ackrediteringen måste förnyas efter en ny revision. Klarar vårdgivaren då inte att uppfylla standarderna blir denne av-ackrediterad och får då inte längre verka. Utredningen finner det danska systemet intressant. Krav som skulle kunna ställas i ett svensk ackrediteringssystem är exempelvis att vårdgivaren utöver lagstiftade krav och föreskrifter, även måste följa nationella riktlinjer samt delta i kvalitetsregister och öppna jämförelser. Enligt en systematisk genomgång av den vetenskapliga litteraturen påverkar ackrediteringsprogram vårdens organisation och beslutsprocess. Dessutom är hälso- och sjukvårdspersonalen positivt inställda till sådana system. Däremot har den vetenskapliga litteraturen inte funnit något samband mellan förekomsten av ackrediteringssystem och vårdens resultat eller patienternas tillfredsställelse med vården (Greenfield, m.fl. 2007). Utredningen konstaterar därför att den förbättring av kvaliteten som det danska systemet syftar till, i troligen lättare kan åstadkommas med reglering genom lagar och föreskrifter inom nuvarande myndighetsstruktur och ansvarsfördelning. Revision kan och bör genomföras när brister har upptäckts vid en tillsyn som vi beskriver i avsnitt 6.4.2. Då bör det vara obligatoriskt för vårdgivaren att låta utomstående specialutbildade revisorer genomföra medicinsk revision. Därutöver kan revision av vården även ses som ett kvalitetsarbete. Som vi skriver om i avsnitt 6.4.3. verkar få medicinska revisioner genomföras i syfte att utveckla vårdens kvalitet. Så kallad vårdrevision av hela vård- och omsorgsprocessen förefaller inte alls förekomma i . Det är en brist eftersom olika undersökningar visar att svenska patienter som regel är nöjda med de medicinska insatserna i sjukvården, men ofta har synpunkter på bristande information, långa väntetider, dålig kontinuitet och bemötande. Mot denna bakgrund kan det vara intressant att inom ramen för arbetet med exempelvis öppna jämförelser diskutera hur principer för tvärprofessionell vårdrevision kan utvecklas. Syftet ska vara att utveckla kvaliteten i hela vård- och omsorgsprocessen. Det danska systemet för sådan revision kan vara en utgångspunkt men utan att det ska behöva utgöra ett led i en ackrediteringsprocess. Den nationella IT-strategin är viktig för att uppnå den målbild om ett integrerat och mångfaldigt sjukvårdssystem som utredningen har. Kommunicerande IT-system och elektroniska patientjournaler är viktiga dels för att säkerställa att alla vårdgivare kan granskas, dels för att patienten lätt ska kunna gå vidare mellan olika vårdgivare inom vårdprocessen och passera organisationsgränser. Fortsatt utveckling av kvalitetsregister och hälsodataregister Det är viktigt att alla vårdgivare rapporterar in till kvalitetsregistren och . För att kunna förverkliga utredningens vision om ett integrerat system präglat av mångfald i vilket patientens vårdepisoder kan följas upp och utvärderas, måste alla offentligt finansierade aktörer ha samma krav på rapportering och självfallet också rapportera kvalitetssäkrade data. Det finns en stor utvecklingspotential när det gäller utformningen av . Det skulle kunna omfatta många fler områden av vården än medicinsk kvalitet. Ett exempel på ett nytt kvalitetsregister som gör det är som omfattar alla de delar av vården och omsorgen som en äldre patient kommer i kontakt med. Det går att utveckla fler sådana register som är tvärprofessionella och som överskrider huvudmännens ansvarsgränser. Sådana nationella register som följer patientens väg genom vården och överbrygga organisatoriska gränser skulle bidra till ett mer integrerat hälso- och sjukvårdssystem. Utvecklingen av kvalitetsregistren måste också fortsätta så att samma indikatorer mäts på samma sätt i hela landet och att alla vårdgivare som ingår i registren mäter alla ingående indikatorer. Då kan resultaten bli helt jämförbara. Det innebär däremot inte att de olika kvalitetsregistren måste innehålla samma slags indikatorer. Vidare måste de öppna jämförelserna utvecklas så att de även innehåller en analys och tolkning av resultaten. Denna tolkning kan behöva se olika ut beroende på vem som ska använda registren. En patient som ska fatta beslut om val av vårdgivare eller behandling behöver annan information än en beslutsfattare eller yrkesutövare i vården. har inte några formella krav på att hälso- och sjukvårdspersonal ska delta i ett visst antal externa kurser eller på att de ska klara av vissa formella tester för att få behålla sin legitimation eller specialistkompetens. Kanske kan detta bero på att staten och huvudmännen ändå har kunnat ha en god kontroll av personalen genom att en så stor andel av den har varit anställd av landstingen, där chefer och kollegor har kunnat utöva informell kontroll av varandras kompetens. De ensamarbetande yrkesutövarna är få i i ett internationellt perspektiv. I ett system som är mer mångfaldigt minskar statens och huvudmännens möjlighet till informell kontroll av de enskilda yrkesutövarna. Kanske kommer det att innebära att krav ställs på ökade möjligheter till mer formella och kontinuerliga tester av kompetensen. Det ligger dock utanför utredningens uppdrag att lämna förslag på detta område. I samband med att vårdvalsystem införs i primärvården i alla landsting , visade det sig viktigt att någon övervakar konkurrenssituationen och har möjlighet att agera så att små företag och enskilda yrkesutövare inte missgynnas i konkurrensen. Det gäller även för ett nytt ersättningssystem för privata vårdgivare i landstingens specialiserade öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. har ett uppdrag att övervaka konkurrenssituationen, men har inte möjlighet att självt initiera en domstolsprövning av hur ett landsting utformar av vårdvalsystemet i primärvården. Det kan bara vårdgivaren göra. Det är inte säkert att ett vårdföretag vill göra det med tanke på att är den enda möjliga beställaren av offentligt finansierad vård. Dessutom kanske det inte existerar särskilt många vårdföretag i om merparten av primärvården har varit landstingsdriven. Mot denna bakgrund anser utredningen att regeringen bör överväga om inte bör ha en egen talerätt när det gäller vårdvalssystemens utformning i primärvården. I så fall bör denna utvidgade roll för även gälla övervakningen av konkurrenssituationen för de privata läkare och sjukgymnaster som arbetar enligt de nya regler som utredningen lägger fram i detta betänkande. Case management: Bättre samordning, Effektivare vård, Större delaktighet för patient och närstående. Allsop, och . Quality in Regulation in an International Context. Ett annorlunda kvalitetsregister. Tillgänglig på varden/ett-annorlunda-kvalitetsregister. kvalitetsrevision (EMK). Medicinsk kvalitetsrevision – ett instrument för att förbättra den medicinska verksamheten. Återlegitimering av läkare. Greenfiled , , och . An Analysis of the Health Sector Accreditation Literature. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvaesenet (IKAS) Tillgänglig på Innovation Series 2005 Going in Health Care. Granskning av arbetet för ökad mångfald av hälso- och sjukvårdsaktörer – Projektrapport nr 20/2008. Bättre integritet via pseudonym. 106 (7):411 Kommittédirektiv (2009:25). Trygghet och säkerhet för individen – behörighet för personal i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringens proposition (2008/09:64). Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. (2008/09:160). Samordnad och tydlig tillsyn av Uppdrag till att utreda användningen av fastställda rutiner för egenkontroll för bättre patientsäkerhet. S2008/7089/HS (delvis). Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr 1:8. Nationell strategi för kvalitetsuppföljning genom öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården. Protokoll S 2009/2811/HS. , Kommuner och Landsting, , Vårdföretagarna. Lägesrapport – Nationell IT-strategi, Tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. God Vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. plattform för Nationella riktlinjer. Hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst. Vårdskador inom den somatiska slutenvården. Angående krav om tidsgräns m.m. för anmälan om lex . 40-6157/2009. Hälso- och sjukvårdsrapport . Öppna jämförelser och utvärdering , Hjärtsjukvård. och Kommuner och Landsting. betänkande (2008/09 SoU5). Förslag om en tydligare och effektivare tillsyn. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Vad har gjorts? Vad behöver göras? En nationell cancerstrategi för framtiden. Revisionsplan 2009 – med inriktning . Kommuner och Landsting (SKL). Vision och mål för och kompetenscentra. Utvärdering i politik och förvaltning. Vision om oberoende utvärdering av vård och omsorg i flera perspektiv – rapport. 7Diskussion kring alternativa vägar I det följande kapitlet kommer utredningen att diskutera några av de alternativa vägar som finns för att åstadkomma det som anges i utredningens direktiv och som översiktligt kan sammanfattas till: Utredningen ska utreda och lämna förslag till ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. I uppdraget ingår att vid behov lämna lagförslag om hur landstingens anskaffar hälso- och sjukvårdstjänster från dessa vårdgivare. Utredningen ska även analysera och redovisa vilka ekonomiska konsekvenser som kan uppstå för sjukvårdshuvudmännen när ett nytt system införs för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. Slutligen ska utredningen analysera om det finns behov av övergångsregler för dem som får ersättning enligt den nationella taxan och vid behov lämna förslag till sådana regler. Utredningen ska beakta de förslag regeringen la fram i proposition 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. och som fattade beslut (betänkande 2008/09:SoU6). Utredningens diskussion kommer att ställas mot den målbild som vi tidigare redovisat och vars viktigare delar är att hälso- och sjukvården ska vara patientfokuserad och gemensamt finansierad. Med patientfokuserad menar utredningen en god vård som är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik och som ges i rimlig tid. Vidare ska vården finnas och ges inom ett sammanhang Diskussion kring alternativa vägar där offentlig verksamhet samverkar med privata vårdgivare för att öka mångfald, flexibilitet och innovationskraft till värde för patienten. Den nationella taxan som i sin nuvarande form1 fungerat , även om liknande konstruktioner funnits , omsluter två yrkesgrupper, läkare och sjukgymnaster. Även om innehållet i den nationella taxan har justerats en del och visst utvecklingsarbete genomförts och pågår, speglar den i sin konstruktion i huvudsak de förhållanden som antalsmässigt, strukturellt och innehållsmässigt rådde . Antalsmässigt, därför att landstingen i praktiken inte medgivit nya vårdgivare tillträde till taxan, vilket lett till att successivt allt färre vårdgivare arbetar inom den nationella taxans ram. Strukturellt och innehållsmässigt, som en följd av att de enskilda yrkesutövare som omfattas av taxan i stort inte medgetts möjligheter att producera annat än det vårdutbud som återspeglar de bedömningar som fanns för etableringen. I praktiken har det inte förekommit några närmare studier kring hur verksamheternas innehåll och kvalitet utvecklats eller hur verksamheternas resultat bidrar till hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. I utredningens kontakter med landsting och vårdgivare har det ofta framkommit uttryck för bristande tillit mellan parterna. Tillitsproblemens art och effekter har diskuterats i tidigare kapitel. Vi har också kunnat konstatera att det även förekommit missuppfattningar bland privata vårdgivare kring vem som faktiskt finansierar och bär det huvudsakliga ansvaret för den nationella taxan. En del vårdgivare betraktar felaktigt taxan som ett statligt hälso- och sjukvårdssystem, vid sidan av den av landstingen organiserade vården. 1 Med nuvarande form menas här den reglering som kom till stånd genom lagstiftningen i form av LOL och LOS. Nationell taxa för läkare har i annan form funnits och för sjukgymnaster . Diskussion kring alternativa vägar Figur 7.1 Landstingens ansvarsområden Beslut om prioritering, finansiering och val av Vårdvalsystem (LOV) Vårdvalsystem (2010) Innehåll anges genom förhandlingar mellan parterna, fastställs av regeringen och finansieras av landstingen Det finns därför anledning att påminna om de förhållanden som råder och det omfattande ansvar som landstingen har (se figur 7.1). har viss utveckling kunnat noteras som beskriver en fördjupad samverkan mellan landsting och privata vårdgivare. Det syns i ökat antal upphandlade producerande enheter och även i ökat antal vårdavtal2 som slutits med vårdgivare som har sin ursprungliga bas i den nationella taxan (förändringar och flöden framgår av redovisning i kapitel 3.)