sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Dessa redovisas i bilagorna 6 respektive 7 till betänkandet. Studiebesök har genom- förts i och samt i . Både smittskyddsansvariga inom landsting och kommuner har beretts tillfälle att lämna synpunkter. Under besöken har utred- ningen träffat smittskyddsenheten och smittskyddsläkare, infektions- läkare, vårdhygienläkare inkluderande personer involverade i arbetet med Strama-frågor, barnöverläkare samt ansvariga för asylsökande (migrationsfrågor), hiv/aidsfrågor samt representanter för labora- torier för klinisk virologi respektive bakteriologi2. Även beredskaps- ansvariga i både landsting och kommuner har deltagit och lämnat synpunkter. Från kommunalt håll har utredningen träffat ansvariga för äldre- omsorg och vårdhygienfrågor, miljö- och hälsoskydd inkluderande karantänshamnsverksamhet samt ansvariga för migrationsfrågor och hiv-aidsfrågor. För att få synpunkter både från storstad och något mindre kommuner har i företrädare för både och deltagit tillsammans i möte med utredningen. I deltog kommun och representant från kommun. I har vi träffat både miljö- förvaltningen och äldreomsorgsförvaltningen. Även ansvariga för arbetet med hiv/prevention deltog i mötet. har också träffat sex smittskyddsläkare från andra landsting än dem vi 2 Strama står för strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. gjort studiebesök i för att få bättre spridning. Utredningen har vidare sammanträffat med miljöchefer från och samverkans- kommunerna vid ett möte på Kommuner och Landsting. Utredningen har även träffat tjänstemän på Kommuner och Landsting för att få syn- punkter på frågor inom ramen för uppdraget. och för vårdhygien har båda framfört värdefulla synpunkter till utredningen. Sammantaget bildar resultaten från de studiebesök utredningen genomfört och de kompletterande kontakterna en god grund för utredningens överväganden. Studiebesöken har lagts upp på så sätt att frågor skickats i förväg till landstingen och kommunerna. Mot bakgrund av att utrednin- gen varit särskilt inriktad på oklarheter i ansvarsfrågor och eventu- ella problem har många sådana synpunkter lämnats men har uppgiftslämnarna varit angelägna om att ge uttryck också för det som fungerar bra och som man är nöjd med. genomförde ett seminarium i syfte att inleda kartläggningen av det arbete som sker inom EU och inom internationella organisationer på smittskydds- området. Till seminariet inbjöds berörda tjänstemän vid Social- departementet, och . Till utredningen är knuten en grupp med experter. I den ingår representanter från , och , Kommuner och Landsting samt en smittskyddsläkare och tjänstemän från berörda departement i . Utredningen har haft tre möten med hela gruppen och även haft ett antal individuella kontakter med exper- terna under utredningsarbetet. Frågor som diskuterats i gruppen är uppläggningen av utredningens arbete och tidplan, smittskydds- begreppets utveckling och innehåll, analysmodell för utredningens arbete och aktuella frågor kring sektorsforskning. Avrapporte- ringar har gjorts beträffande resultat från studiebesök i landsting och kommuner. Slutligen har också resultatet av utredningens analys och kommande förslag avrapporterats. har genomfört samråd med (Fi 2006:08), Utredningen om myndighetsstrukturen inom livsmedelskedjan (Jo 2007:04), Utredningen om översyn av lagstiftningen om smittsamma djursjukdomar m.m. (Jo 2007:05) samt med (S 2008:10). har även överlagt med Utredningen om en ny myndighet med ansvar för frågor om samhällets krisberedskap och säkerhet (Fö 2008:03). har genomfört analysen i flera steg. Det första har varit att utveckla ett schema för analysen i syfte att klar- lägga vilka behov den nationella myndighetsnivån behöver till- godose utifrån synpunkter från berörda inom smittskyddet på såväl central som regional/lokal nivå. Det andra steget har varit kartläggning och analys av de båda myndigheterna respektive i den del där ansvaret för smittskydd är placerat. Det tredje steget har varit en peer-review-studie av den forsk- ning som bedrivs på i nära samverkan med . Det fjärde steget har varit studiebesök i ett antal länder där främst motsvarigheten till studerats. Inom utredningen har ett analysschema utvecklats och tillämpats för att ge en bild av hur behoven och kraven på den nationella myndighetsnivån ser ut från berörda. Analysen omfattar både de operativt ansvariga i landsting och kommuner samt uppdrags- givaren regeringen, här representerad av ansvariga tjänstemän i . har använt analys- schemat både när det gäller att analysera nuläget men också för att pröva hur våra förslag tillgodoser de behov vi klarlagt finns hos dessa viktiga intressenter. Två principiella utgångspunkter har formulerats. De har kompletterats med en rad frågeställningar, dels utifrån direktiven, dels utifrån frågor som utredningsarbetet genererat och som närmare behöver analyseras. 1.Den statliga myndighetsnivån ska svara mot regeringens, främst , krav inom smittskyddsområdet samt ha kom- petens att kunna hantera framtida krav till följd av nya hot, omvärlds- förändringar och ökad internationalisering. 2.Den statliga smittskyddsorganisationen ska bygga på och stärka den nu gällande ansvarsfördelningen mellan staten å ena sidan och den regionala och kommunala nivån å den andra. Det innebär också att myndighetsorganisationen på nationell nivå ska spegla och stödja denna ansvarsfördelning så att verksamheten underlättas för dem som har det huvudsakliga ansvaret för den operativa verksamheten, dvs. kommunerna och landstingen. Den bild utredningen fått fram av behov och krav från olika intressenter redovisar utredningen i kapitel 4. Den ligger till grund för problemanalysen och utformningen av förslagen. Under studie- besöken i landsting/regioner och kommuner användes ett antal frågor för att få fram synpunkter på nuvarande ansvarsfördelning och en behovsbild. 2.4.2Kartläggning och analys av och Grunden för analysen av ansvarsfördelningen mellan och är dokumentstudier av tidigare pro- positioner och utredningar, styrdokument, regeringsuppdrag eller liknande som ger en bild av bakgrunden till nuvarande uppdrag. har genomfört en kartläggning av nuvarande verksamhet. Den har genomförts genom besök på myndigheten som fått tillfälle att presentera sin verksamhet. Efter dokumentstudier och analys har utredningen skriftligt ställt ett antal frågor till få en bild av hur verksamheten förhöll sig till myndighetens uppdrag, finansieringsfrågor m.m. Dessa frågor finns redovisade i bilaga 3 till betänkandet. gjorde kompletterande besök med tillfälle till dialog. Även ett mer visionärt material har efter- frågats av utredningen och resulterat i intressanta dokument både för myndigheten centralt och avdelningarna. Åtskilliga komplet- teringar har gjorts. Innehavarna av de s.k. donationsprofessorerna på har träffat utredningen för en diskussion. Utredningen har också träffat biotikaanvändning, Strama, som presenterade sin verksamhet. Dessa möten har alla varit viktiga informationstillfällen. Smitt- skyddsutredningen har sammanställt en PM, ett underlag för utred- ningens analys och detta har kvalitetssäkrats av . Kartläggningen av föregicks även den av dokumen- tstudier. De delar av myndigheten som omfattats av kartläggningen är främst smittskyddsenheten på tillsynsavdelningen. Övriga delar är enheten för hiv-prevention, enheten för hälsoskydd, enheten för kris- beredskap och . Skriftliga frågor ställdes till myndigheten, kompletterande möten och även kompletterande frågor ligger till grund för analysen. har även beträffande sammanställt en PM som utgör ett under- lag för analysen och denna har kvalitetssäkrats av . Bilderna från myndigheterna själva har vägts mot de intryck utredningen fått i kontakt med olika intressenter. har svarat på skriftliga frågor om sitt samarbete med och utredningen har genomfört besök på den euro- peiska smittskyddsmyndigheten . Slutligen har också ledning, både avgående chef och nya chefen för myndigheten, lämnat synpunkter till utredningen. Smittskyddsutred- ningen har också besökt i syfte att få synpunkter på ansvarsfördelningen på myndighetsnivå också från en annan sektor med liknande verksamhet. 2.4.3Peer review-studie av forskningen på har anlitat särskild expertis för den delen av utredningens direktiv som avser en bedömning av forskningen på som bedrivs i samverkan med . Tre välrenommerade nordiska forskare med kompetens från smittskyddsområdet har anlitats för en särskild peer review- studie. Det är professor , professor emeritus samt statsepidemiolog som genomfört denna granskning. Forskarna svarar själva för slutsatserna och de står eniga i sin bedömning. Metoden som använts i studien är att varje avdelning på har valt ut 20 forskningsprojekt från . Projektledarens respektive avdelningschefens CV har ingått i bedömningen liksom en bibliometrisk studie av publikationer. Forskarna har kompletterat dessa studier med besök på . Möten hölls med avdelningschefer och myndig- hetens ledning m.fl. och även laboratoriefaciliteterna ingick i bedöm- Metoden ger en god grund för bedömningen av forsk- ningen. Möjligen kan det faktum att valt ut de projekt som skulle granskas innebära en väl positiv bild av forskningens kvalitet men metoden har följt gängse praxis. Rapporten kan läsas i sin helhet i bilaga 2 till betänkandet. I samma avsnitt finns också en presentation av forskarna. 2.4.4Studiebesök i andra länder har genomfört tre studiebesök till smittskyddsmyndigheter i andra länder i syfte att få jämförande material till analysen och förslag till en effektiv ansvarsfördelning på nationell nivå. Studiebesöken inriktades mot att studera ansvarsfördelningen på nationell nivå och med en särskild tyngdpunkt på motsvarighet i dessa länder. De länder som besöktes var , och . Skälen till att studiebesöken riktades mot dessa länder var rekommendationer utredningen fick från olika håll. En bakgrund var också att dessa länder har relativt förändrat sin organisation på smittskyddsområdet. har övergripande studerat även och för att få mer material till analysen. 3.1Flera ansvarar för det svenska smittskyddet Ansvaret för smittskyddet är i fördelat mellan olika sam- hällssektorer och involverar flera myndigheter och offentliga verk- samheter på olika nivåer, både nationellt, regionalt och lokalt. Bestämmelser om smittskyddsåtgärder återfinns också inom flera lagområden. Samhällets smittskydd är därför beroende av mångas insatser. Detta beskrivs väl i inledningen till antologin : Bland de personer, som tillsammans utgör det vi skulle vilja kalla , återfinns teknikerna på reningsverken som an- svarar för att vi har ett dricksvatten av god kvalitet, BVC-sköterskorna som vaccinerar våra småbarn och utbildar deras föräldrar, veterinärerna som ser till att den svenska djurhälsan är i världsklass och därmed minimerar spridning av zoonotiska smittämnen från djur till människa, läkarna som behandlar patienter med infektioner och ger dem råd hur de ska undvika att smitta andra, mikrobiologerna på våra laboratorier som diagnostiserar smittämnena, miljö- och hälsoskyddsinspektörerna som genom sin tillsyn svarar för en god hygien på restauranger och storkök, personalen på smittskyddsenheterna och de vårdhygieniska avdelningarna som har det operativa ansvaret för smittskyddet i sam- hället och i vården, yrkesinspektörerna som tillser att våra arbets- platser är säkra, kuratorerna som smittspårar och stöder de sjuka, och många andra.1 Smittskyddslagen (2004:168) reglerar smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. En nyhet i den nuvarande smittskydds- lagen jämfört med den tidigare lagstiftningen är att även den enskildes ansvar skrevs in i lagen. Var och en ska genom upp- märksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder medverka till att för- hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Den som vet eller har 1 K. . (red. ): , , s. 17. anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjuk- dom är skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som vet att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom är också skyldig att lämna information om smittan till andra människor som han eller hon kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma. Varje landsting ansvarar för smittskyddsåtgärder inom det egna landstingsområdet. I varje landsting finns en smittskyddsläkare som inom område bl.a. ansvarar för att planera, organi- sera och leda smittskyddet, att förebyggande åtgärder vidtas och att allmänheten har tillgång till information och råd. Behandlande läkare ansvarar för smittskyddsåtgärder kring sina egna patienter och anmäler konstaterade eller misstänka fall av anmäl- ningspliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och till . För smittspårningspliktiga sjukdomar ansvarar läkaren också för att smittspårning sker. Även mikrobiologiska laboratorier ska anmäla fall av anmälnings- pliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och till . ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. ansvarar för tillsynen av smittskyddet i landet och ska också följa och vidareutveckla skyd- det. ska följa och analysera det epidemiolo- giska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd ska fungera effektivt. Smittskyddsåtgärder som rör djur eller livsmedel eller andra objekt regleras i , livsmedelslagen (2006:804), lagen (2006:806) om provtagning på djur, m.m., epizootilagen (1999:657) och zoonoslagen (1999:658). Kommunerna, länsstyrelserna och myndigheterna inom livsmedels- och djurhälsoområdena ansvarar för åtgärder och kontroll. Om det finns en misstanke om att ett objekt, t.ex. livsmedel eller vatten, eller ett sällskapsdjur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor ska kommunen vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning. Kommunerna och Livs- medelsverket ansvarar för livsmedelskontrollen vid anläggningar och verksamheter som producerar livsmedel och för att vidta åtgär- der om smitta upptäcks. Länsstyrelserna ansvarar för kontroll av primärproduktion av livsmedel och ska också stödja kommunerna i deras objektkontroll. ansvarar för att över- vaka, förebygga och bekämpa allvarliga djursjukdomar, både sådana som sprids mellan djur och sådana som sprids från djur till männi- skor (zoonoser). Mycket av det operativa arbetet utförs av Jord- bruksverkets distriktsveterinärorganisation. be- siktigar djur vid slakterier. Länsstyrelserna ansvarar för tillsynen av epizootilagstiftningen och deltar även i bekämpningen av smitt- samma sjukdomar.2 Även andra myndigheter har uppgifter med koppling till smitt- skyddsområdet. utfärdar t.ex. föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker och beslutar om tillstånd för laboratorier som diagnostiserar och forskar på vissa smittämnen. ansvarar för godkännande och kontroll av läke- medel, bl.a. vacciner, och tar också emot anmälningar om läke- medelsbiverkningar. informerar landstingen om asylsökande som etablerat boende inom eller som i annat fall vistas där för att landstingen ska kunna uppfylla sin skyl- dighet att erbjuda hälsoundersökningar enligt 7 § lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Vid smittutbrott som kan få stora samhällskonsekvenser, t.ex. influensapandemier, kan det finnas behov av samverkan med bl.a. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, polisen, länsstyrel- serna, , , och Totalför- svarets forskningsinstitut. Det har länge funnits två myndigheter som har det huvudsakliga centrala ansvaret inom smittskyddet på den humana sidan. Den ena har varit expertinriktad (, ), den andra har huvudsakligen haft föreskrivande och tillsynsinriktade uppgifter (, Medicinalstyrelsen). 2 En särskild utredare, , har på regeringens uppdrag gjort en översyn av , , och Fiskeri- verket (dir. 2007:166). Utredaren har bl.a. föreslagit att en ny sammanhållen myndighet för livsmedelskedjan inrättas och att det centrala ansvaret för bl.a. livsmedels- och djurhälso- kontroll samlas vid den nya myndigheten (SOU 2009:8 Trygg med vad du äter). Regeringen har även gett en särskild utredare, , i uppdrag att göra en bred översyn av lagstiftningen om djursjukdomar och zoonoser (dir. 2007:175). Uppdraget ska redovisas . smittskyddskommitté, som utarbetade förslaget som ligger till grund för den nuvarande smittskyddslagen, ansåg att det fanns ett behov att klargöra vilken myndighet som har det över- gripande nationella ansvaret för smittskyddet. Enligt kommittén borde ha detta ansvar, eftersom som tillsynsmyndighet och genom befogenheterna att utfärda före- skrifter och allmänna råd redan hade ett samordningsansvar. Kommittén ansåg att detta ansvar borde fastställas i lag. Genom en sådan lagreglering skulle även få ansvaret för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting3. Vid remissbehandlingen av kommitténs förslag framhöll ett par instanser att detta ansvar i stället borde ligga på Smittskyddsinstitutet.4 Regeringen instämde dock i kommitténs förslag och samordningsansvar skrevs in i den nya smittskyddslagen (2004:168). Bl.a. som en följd av detta har verksamhet inom smittskyddsområdet expanderat från att tidigare ha omfattat en handfull personer som specifikt har arbetat med smittskyddsfrågor till ett drygt tjugotal. Både verksamheten och dess förutsättningar har präglats dels av de allvarliga utbrotten av sars och fågelinfluensa 2003, dels av den all- mänt ökade uppmärksamheten på internationella hälsohot och ter- rorism. inrättades ett särskilt råd för samordning av insatser mot hiv/aids vid . Rådet ska verka för sam- ordning av insatser på nationell, regional och lokal nivå.5 I samband med detta överfördes även verksamhet inom hiv/aids-området från till . fick också ta över ansvaret för det särskilda statsanslaget för insatser mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. uppgifter enligt lagar och förordningar Det är i smittskyddslagen (2004:168) som uppdrag inom smittskyddsområdet närmare regleras. Enligt 1 kap. 7 § an- svarar för samordning av smittskyddet på nationell SOU 1999:51 Smittskydd, samhälle och individ, del A, s. 2003/04:30 om ny smittskyddslag m.m., s. 171. 513 § förordningen med instruktion för (2007:1202). nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. ska även följa och vidare- utveckla smittskyddet. Det framgår vidare av 3 kap. 8 § om extraordinära smittskydds- åtgärder vilka uppgifter som faller på om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjuk- dom. får då besluta att personer som anländer till från det berörda området samt andra personer som anlän- der med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på plat- sen för inresan. I 3 kap. 10 § föreskrivs vidare att i ett akut läge har mandat att vidta vissa tvångsåtgärder: Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd, får besluta att ett visst område skall vara avspärrat. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. I 9 kap. 1 § regleras tillsynsansvar över smittskyd- det: har tillsyn över smittskyddet i landet. Vid tillsynen enligt denna lag tillämpas bestämmelserna i 6 kap. 9–17 §§ och 8 kap. 16 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Det kan konstateras att det är ett brett uppdrag inom smittskydds- området som tilldelas enligt smittskyddslagen: till- syn, normering, samordning, uppföljning och utvecklingsansvar. I regeringens särskilda smittskyddsförordning (2004:255) meddelas kompletterande föreskrifter till smittskyddslagen. Av förordningen framgår att kan besluta om närmare föreskrifter rörande anmälningsskyldigheten i fråga om smittsamma sjuk- domar. får också besluta om vilka smittsamma sjuk- domar, utöver de som i smittskyddslagen har definierats som all- mänfarliga, som ska vara smittspårningspliktiga. Vidare får Social- styrelsen förordna särskilda sakkunniga för att bistå i rätten i mål som rör isolering av personer som bär på en allmän- farlig sjukdom. Därutöver ges myndigheten i 12 § smittskyddsförordningen ett brett mandat att meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. instruktion är kortfattad såväl totalt sett som i fråga om smittskydd6. I 1 § förordningen (2007:1202) med instruk- tion för , där myndighetens uppgifter specificeras, uttrycks uppgiften på följande sätt: är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälso- skydd, smittskydd, socialtjänst, stöd och service till vissa funktions- hindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel, allt i den utsträckning det inte är en uppgift för någon annan statlig myndighet att handlägga sådana ärenden. I övrigt anges i allmänna termer vad särskilt ska göra inom myndighetens verksamhetsområden (3 §). Socialstyrel- sen ska bl.a. följa utvecklingen, svara för kunskapsutveckling och delta i internationellt samarbete. ska även följa, analysera och rapportera om hälsoutvecklingen i landet samt belysa epidemiologiska konsekvenser av olika åtgärder. Enligt instruktionen ska även ett råd för samordning mot hiv/- aids finnas vid . Lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa Med anledning av det nya internationella hälsoreglementet (IHR) som antogs av (WHO:s) generalför- samling beslutade om lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Lagen trädde i kraft . Enligt 5 § ska Social- styrelsen vara nationell kontaktpunkt enligt IHR och ansvara för de uppgifter som kontaktpunkten är skyldig att fullgöra. Det inne- bär att ska vara mottagare av underrättelser och annan information om misstänkta internationella hot mot männi- 6 Förordning (2007:1202) med instruktion för . skors hälsa samt svara för underrättelser och information till WHO om misstänkta sådana hot och därmed sammanhängande uppgifter. Om ett område inom eller utom landet har drabbats av ett interna- tionellt hot mot människors hälsa ska förklara området vara drabbat av ett sådant hot. ska också ta emot underrättelser om fartyg som kan medföra smittämnen eller andra ämnen som kan utgöra ett internationellt hot mot männi- skors hälsa. svarar för tillsynen av lagens efterlevnad och ska också besluta om karantänshamnar och karantänsflygplatser. Enligt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa har rätt att meddela föreskrifter med anslutning till lagen. Enligt förordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd bered- skap har ett särskilt ansvar inom samverkansområ- dena farliga ämnen samt skydd, undsättning och vård för såväl krisberedskap som inför och vid höjd beredskap. Utöver vad som anges i förordningen ska enligt 5 § i sin instruktion samordna och övervaka planläggningen av beredskapen för flera verksamhetsområden, bl.a. smittskyddet. ska också pröva ansökningar om bidrag enligt förordningen (2006:93) om statsbidrag till verksamhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. För att möj- liggöra erfarenhetsutbyte i frågor som rör statsbidraget ska det hos finnas ett råd med representanter för de berörda organisationerna. Regeringens styrning genom regleringsbrev har mängden återrapporteringskrav och regerings- uppdrag inom smittskyddsområdet som ställs till ökat. innebar regeringens återrapporteringskrav i regle- ringsbreven i huvudsak att på en generell nivå skulle redovisa tillståndet och utvecklingen inom smittskyddet, vilka åt- gärder hade vidtagit och vilka resultat man bedömde att detta hade lett till. märks en ökad prioritering av