sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — -framtida kostnader för cancerläkemedel får en fortsatt årlig ökningstakt på mellan , men att ökningstakten därefter sjunker betydligt samt att -interventionsprogram för rökavvänjning kan spara in miljardbe- lopp för samhället, inklusive hälso- och sjukvården. Vi uppskattar att de mer konkreta förslag vi lämnar i betänkandet medför en engångskostnad om och år- liga kostnader på mer än . När det gäller even- tuella statliga bidrag till cancervården anser vi att staten i första hand helt eller delvis bör finansiera specifika och strategiskt viktiga ändamål. Statliga bidrag, som hanteras på nationell nivå, kan både för- enkla och skynda på en önskad utveckling. 1Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande beslutade regeringen att tillkalla en särskild utre- dare med uppgift att lämna ett förslag till en nationell cancerstra- tegi för framtiden. Utredningen om en nationell cancerstrategi in- ledde sitt arbete . utsåg ansvarigt stats- råd sakkunniga och experter med uppgift att biträda i utrednings- arbetet. Med detta betänkande avslutar utredningen sitt arbete. Regeringens direktiv återfinns i sin helhet i bilaga 1. Utgångspunkten för regeringens direktiv till utredningen är den ökning som kan väntas under de kommande 10–15 åren av antalet som insjuknar i cancer och som lever med en cancersjukdom. Regeringen konstaterar att det finns anledning att utreda vad som kan göras för att så långt som möjligt förhindra att människor in- sjuknar och dör i cancer samt för att förbättra kvaliteten i omhän- dertagandet av patienter med en cancersjukdom. Regeringen anger i direktiven att cancerstrategin ska ha sitt fokus på framtida behov och utmaningar. Cancerstrategin ska också ha ett helhetsperspektiv och omfatta primär och sekundär prevention, tidig upptäckt, diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskapsbildning och kunskapsspridning. Frågan om patientper- spektivet ska uppmärksammas särskilt. De mål som utredaren före- slår ska vara möjliga att följa upp. Regeringen anger ett antal övergripande mål för den nationella cancerstrategin. De är att minska antalet som insjuknar och dör i cancer, att förlänga överlevnadstiden efter en cancerdiagnos samt att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter utifrån ett tydligt cancerperspektiv. Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande Utredaren ska slutligen överväga möjligheten att initiera en eller flera försöksverksamheter med syftet att åstadkomma en patient- anpassad organisation för vård av cancersjuka. Försöken bör enligt regeringens direktiv utformas efter vetenskapliga kriterier och ha formen av en brett upplagd interventionsstudie. Utredningen ska enligt direktiven i huvudsak utgå från tillgäng- liga forskningsrapporter, studier och utredningar. Avsikten är inte att utredaren ska ta in primärmaterial. Utredningen ska sträva efter ett brett samråd med berörda aktörer på området och andra utred- ningar med bäring på uppdraget. Utredningens sekretariat påbörjade arbetet . Sek- retariatet förstärktes . Utredningen har sam- manträtt vid totalt åtta tillfällen. Under arbetets gång har information och uppfattningar från en rad aktörer inom området inhämtats. Ett stort antal möten med professionella sammanslutningar samt formella och informella nät- verk inom klinisk verksamhet och forskning har avhållits. Utred- ningen har medverkat vid ett antal konferenser och seminarier där frågor av relevans för cancerstrategin har diskuterats. En särskild arbetsgrupp med företrädare för patientorganisationerna och under ledning av experten har fortlöpande bidragit med syn- punkter och material. Synpunkter från företrädare för den medi- cinska industrin har inhämtats. Ett antal studiebesök inom cancer- vården i har genomförts. Utredningen har även besökt Stor- , och . Diskussioner med personer med erfarenhet som patienter, anhöriga, forskare eller kliniskt verk- samma har också bidragit till utredningens arbete. Utredningen har haft fortlöpande kontakt med företrädare för Kommuner och Landsting (SKL). Under arbetets gång har utredningen samrått med utredningen rätt i vården (S 2007:7), Utredningen av den kliniska forskningens behov och villkor (U 2007:04) samt Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen (N 2007:04). Utredningen har beställt in ett antal kunskapsunderlag för sitt arbete. , , Läkemedelsindustriföre- ningen, enskilda forskare och experter m.fl. har bidragit. Vilka underlagsrapporterna är och var de kan beställas framgår av bilaga 2. Vårt uppdrag enligt direktiven och arbetets bedrivande I betänkandets första hälft, Bakgrund, finns en översiktlig be- skrivning av cancersjukdomar, cancervård och cancerforskning i . Texterna bygger i huvudsak på aktuella utredningar och forskningsrapporter samt på de särskilda underlag som tagits fram för utredningens räkning. Här redovisas även några exempel på cancerplaner i andra länder samt aktuella utvecklingslinjer i svensk cancervård. Slutligen har ett antal frågor av särskild vikt för den framtida utvecklingen på cancerområdet identifierats. I betänkandets andra hälft, Förslag, redovisas utredningens överväganden och förslag indelade i tre områden; Cancer ur ett medborgarperspektiv, Cancer ur ett patientperspektiv respektive Kunskaps- och kompetensförsörjning. Här redovisas även de prin- cipiella och sakliga utgångspunkterna för strategin liksom ett för- slag till försöksverksamheter i syfte att stärka patientperspektivet inom cancervården. Vidare föreslås fem övergripande mål för stra- tegin samt hur dessa ska följas upp. Betänkandet avslutas med för- slag till genomförande och uppföljning av strategin samt en upp- skattning av kostnadskonsekvenserna av en ökad framtida preva- lens samt av våra förslag. Cancerstrategi_Insidor.indd 3 Cancer är samlingsnamnet på de ca 200 sjukdomar som känneteck- nas av en okontrollerad celltillväxt. Kunskapen om cancer har suc- cessivt förändrats , vilket har lett till en framgångsrik utveckling av flera olika behandlingsformer och ett delvis nytt sätt att se på cancer. Från att ha varit en definitiv dödsdom ses numera de flesta former av cancer som en behandlingsbar sjukdom. Den initiala kunskapen om cancer som organförändringar har utvecklats till en insikt om vad som händer på vävnadsnivå och senare även till en förståelse av förändringarna på cellnivå. Nästa steg har sedan skett på vägen mellan en förståelse på kromosomnivå till moleky- lärbiologisk nivå. Vid sidan av det kirurgiska angreppssättet har den rent medicinska behandlingen utvecklats från cellgiftsbehandling och radioterapi riktad mot all celldelning till en mer förfinad strål- behandlingsteknik och mer selektiv medicinsk behandling med bl.a. antikroppar mot receptorer och tillväxtfaktorer. Även kombina- tionsbehandlingar med radioterapi och läkemedel har utvecklats kraftigt. Sammantaget har den ökade kunskapen inneburit ett helt nytt angreppssätt. Kommande stora genombrott kan vara kliniskt till- lämpad genterapi och immunterapi där kroppens immunförsvar påverkas. Cancersjukdomarnas utbredning har i många stycken följt det utvecklade industri- och välfärdssamhället och är i flera avseenden en spegling av våra levnadsvanor samt den allt ökade medellivsläng- den. För de flesta cancerformer är uppkomstmekanismen multi- faktoriell. Flera olika riskfaktorer har identifierats, hit hör bl.a. vissa livsstilsfaktorer, radioaktiv strålning, olika cancerogena ämnen, ärftlighet, virus och hormoner. I diagnostiserades och rapporterades 50 100 maligna cancerfall till cancerregistret. Könsfördelningen var relativt jämn: av cancerfallen fanns hos män och hos kvinnor. Bröstcancer var den vanligaste cancerformen hos kvinnor och ut- gjorde av de diagnostiserade fallen bland kvinnor 2007. Den vanligaste tumörformen hos män var prostatacancer som svarade för av det totala antalet fall bland män. Tillsammans med lung- och tjock- och ändtarmscancer stod dessa grupper för av alla nya cancerdiagnoser för män och kvinnor sammantaget i Sverige.1 Figur 2.1 De tio vanligaste cancerformerna hos kvinnor 2007 Hud (exkl malignt melanom) Malignt melanom i huden Maligna lymfom (inkl. KLL) Källa: Cancer Incidence in , , 2008 1 Cancer Incidence in , , 2008. De tio vanligaste cancerformerna hos män 2007 Hud (exkl malignt melanom) Maligna lymfom (inkl. KLL) Malignt melanom i huden Hjärna/övriga nervsystemet Källa: Cancer Incidence in , , 2008 Antalet cancerfall har ökat under med en genomsnittlig årlig ökning på för män och 1,1 pro- cent för kvinnor. Det ökade antalet diagnostiserade fall beror på flera faktorer, framför allt har befolkningsstrukturen förändrats och andelen personer som är har ökat. Antalet diagnostiserade cancerfall har även ökat som en följd av förbättrade diagnosmetoder, introduktionen av screening samt en större med- vetenhet om cancer i befolkningen. Tjocktarmscancer är den näst vanligaste cancerformen hos kvinnor och den tredje vanligaste hos män. Sammantaget utgjorde den cancerformen av alla cancerfall som rapporterades till cancerregistret . Data från visar en svagt ökande trend beträffande förekomst av tjocktarmscancer bland kvinnor men ingen förändring bland män. Firgur 2.3 De vanligaste cancerformerna hos kvinnor 2007 Leukemi & lymfom 6.4 Njure och urinorgan 4.2 Figur 2.4 De vanligaste cancerformerna hos män 2007 Njure och urinorgan 9.0 I är det hudcancer, både malignt melanom och övrig hudcancer, som ökar mest och den genomsnittliga årliga öknings- takten är högre för kvinnor än för män. Malignt melanom och övrig hudcancer (utom basalcellscancer) utgör sammantaget av cancerfallen. Övrig hudcancer är nästan dubbelt så vanligt som malignt melanom och är den näst vanligaste cancerformen bland män och den tredje vanligaste bland kvinnor.2 Ökningen av antalet fall kan antas bero på förändrade sol- och resvanor då huden utsätts för ultraviolett strålning i högre grad än hos tidigare generationer. Lungcancer hos kvinnor ökar nästan lika mycket som hud- cancer. Den genomsnittliga ökningen är sett över en och sett över . Hos männen däremot minskar lungcancerfallen . Denna skillnad speglar de rökvanor som setts i samhället . Incidensen av prostatacancer har i genomsnitt ökat med 2,8 pro- cent sett men har dock incidensen minskat. Om det är början på en långsiktig ned- gång är dock oklart. En betydande del av ökningen av antalet prosta- tacancerfall förklaras av att fler tumörer upptäcks med intensifierad diagnostik. Den genomsnittliga årliga ökningstakten för bröstcancer var under den senaste 20 åren.3 Sannolikheten för en man att diagnostiseras med cancer är och motsvarande för kvinnor är knappt 27 procent.4 Förekomsten av barncancer har varit relativt i . drabbas ca 300 barn och ung- domar upp till i av cancer. har över- levnaden i många former av barncancer successivt förbättrats tack vare nya och mer effektiva behandlingsmetoder. Detta gäller t.ex. blodcancer (akut lymfatisk leukemi) samt hjärntumörer som är de vanligaste cancerformerna hos barn. Överlevnadssiffrorna för cancer har sammantaget förbättrats mar- kant . Det finns flera förklaringar till den positiva utveck- lingen, men framför allt har behandlingen blivit effektivare och diagnos- tiken förbättrad och intensifierad. var den relativa femårsöver- levnaden för samtliga cancerdiagnoser jämfört med 2Cancer Incidence in , , 2008. 3Samma som ovan. 4Samma som ovan. 1972, då den relativa5 femårsöverlevnaden bara var omkring 36 pro- cent. Även om överlevnaden i cancersjukdom har ökat sammantaget, så har vissa tumörformer fortfarande en mycket dålig prognos, exempelvis bukspottkörtelcancer och vissa typer av hjärntumörer.6 Figur 2.5 Samtliga cancersjukdomar i –2002 Relativ 5-års- respektive 10-årsöverlevnad i procent En negativ trend är lungcancer hos kvinnor, som är den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall bland kvinnor. Kvinnornas dödstal i lungcancer redovisar en 75-procentig ökning mellan 1987 och 2006.7 Hos männen är prostatacancer den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall. 5Vid studier av överlevnad vid olika cancersjukdomar används ofta begreppet relativ över- levnad. Det visar hur det går för cancerpatienter jämfört med normalbefolkningen i samma åldrar. Om den relativa femårsöverlevnaden t.ex. är så innebär det att patienter med denna cancerform har hälften så stor sannolikhet att överleva efter diagnosen jämfört med befolkningen i motsvarande åldrar. Populärvetenskaplig rapport cancer i siffror, , 2005. 7Dödsorsaker 2006, , 2008. Antal döda i cancer 2006 Tjocktarmscancer inkl. rekt.sigm. Malignt lymfom (inkl. KLL) Urinblåsecancer och cancer i övriga urinvägar Hjärntumörer och cancer i övriga nervsystemet Leukemi (exkl. KLL) Malignt melanom i huden Läpp-, munhåle- och svalgcancer Skelett-, bindvävs- och muskelcancer Hudcancer, exkl. malignt melanom Källa: /Cancerfonden Cancersjukligheten i påminner i stora drag om den i . Den vanligaste cancerdiagnosen i var bröstcancer som stod för av fallen hos kvinnor och för av det totala antalet fall. Prostatacancer var den vanli- gaste cancerformen hos män och stod för ca en femtedel av all hos män och för av det totala antalet fall. Den näst van- ligaste cancerdiagnosen för både män och kvinnor sammantaget var tjock- eller ändtarmscancer. Därefter följer lungcancer. De fyra van- ligaste cancersjukdomarna, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, prostatacancer och lungcancer, stod tillsammans för av alla cancerfall i . beräknades 3 191 600 personer i ha fått en cancerdiagnos. Det innebär en ökning av antalet fall med ca 300 000 sedan 2004.8 Eurocare, det europeiska samarbetsprojektet med syfte att på- visa och analysera trender och skillnader i överlevnad mellan länder, publicerade 2007 rapporten . I denna jämfördes den relativa femårsöverlevnaden mellan länderna i , man tittade på förändringar och trender samt analyserade överlevnaden i cancersjukdom. -Den relativa femårsöverlevnaden för alla cancersjukdomar sam- mantaget i har ökat och skillnaderna mellan länderna har minskat. Överlevnaden för de fyra vanligaste cancersjukdo- marna, bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, tjock- och änd- tarmscancer samt för äggstockscancer var högst i de nordiska länderna (med undantag för ) samt i . -Överlevnaden var lägre i och ännu något lägre i och men allra lägst i . -Länder med hög kostnad för hälso- och sjukvård hade i allmän- het bättre överlevnad (med undantag för och ).9 9The Oncology 2007; sep (8): 773–783. 2.3Sociala skillnader i cancerinsjuknande och överlevnad Det grundläggande målet för svensk hälso- och sjukvård – en vård på lika villkor för hela befolkningen – innebär att alla medborgare oavsett bakgrund och bostadsort ska ha möjlighet att bevara en god hälsa och få en likvärdig vård enligt senaste rön. Inom cancerområdet har det indirekt kunnat utvärderas hur väl målsättningen om vård på lika villkor har uppfyllts genom utnytt- jande av information i cancerregistret, andra svenska registerkällor och enkätdata.10 Resultaten tyder på att det finns sociala skillnader i risken att utveckla en rad olika cancerformer. Högutbildade kvin- nor löper till exempel större risk att drabbas av bröstcancer än låg- utbildade kvinnor. Det speglar bland annat att högutbildade i all- mänhet föder barn senare och får färre barn totalt. löper lågutbildade kvinnor högre risk att få bland annat lung- och liv- moderhalscancer, som är kopplade till livsstilsfaktorer. Den sam- lade litteraturen pekar dessutom på att prognosen för många cancer- former generellt sett är fördelaktigare bland patienter som lever under bättre socioekonomiska förhållanden jämfört med andra.11 Det finns ett flertal möjliga förklaringar till de skillnader i både risk och överlevnad som har konstaterats. Förklaringarna är kom- plexa och kan förutom livsstil omfatta faktorer som allmän hälso- status, kunskap om hälsosystemet, inställning till sjukdom och sjukvårdsutnyttjande, ekonomiska barriärer liksom bemötande inom hälso- och sjukvården. De olika faktorerna kan påverka ut- redning, behandling och uppföljning av sjukdomen. Individens socioekonomiska bakgrund kan således ha en påverkan under skilda faser av en cancersjukdom. Utbildningsnivå och yrke används ofta för att bestämma socio- ekonomisk tillhörighet. Bakom dessa indikatorer ryms svårfångade dimensioner som upplevelse av status samt ekonomisk situation etc. Att kartlägga och i detalj förstå olika faktorers inflytande på risken att drabbas av och chansen att överleva specifika cancerfor- mer är således komplicerat. 10Det är en viktig informationsskälla vad gäller kön, ålder och bostadsort. Information om patienternas socioekonomiska förhållanden går att få tillgång till genom att koppla cancerregistret till andra svenska befolkningsbaserade register som folk- och bostadsräkningen (uppgift om t.ex. yrke), utbildningsregistret (utbildningsnivå), fler- generationsregistret (antal barn) och migrationsregistret (invandrarbakgrund). 11Socioekonomiska skillnader och cancerinsjuknande och överlevnad, 2008. Underlag till ut- redningen (se bilaga 2). Fram tills har det inte forskats särskilt mycket kring sociala faktorer och cancer i . har forskare dock i ett flertal svenska studier undersökt om risken att drabbas av cancer och cancerrelaterad död varierar med socioekonomisk bakgrund. Nedan ges exempel på resultat från några utvalda studier.12 Universitetsutbildade män löper en högre risk att drabbas av tjocktarms- och prostatacancer, malignt melanom, skivepitelcancer i huden och cancer i nervsystemet. Risken för lung- och livmoder- halscancer är lägre bland kvinnor med universitetsutbildning, med- an risken för malignt melanom, skivepitelcancer i huden och bröst- cancer är högre. För invandrare som kommit till i vuxen ålder ser ris- kerna för cancer något annorlunda ut jämfört med svenskfödda medborgare. Invandrade män har en förhöjd risk för urinblåse-, testikel-, och lungcancer, medan invandrade kvinnor löper en lägre risk att drabbas av bröst-, livmoderhals-, livmoder- och äggstocks- cancer. De här skillnaderna kunde till stor del hänföras till cancer- mönster i ursprungslandet. Bland andra generationens invandrare skiljer sig cancerriskerna inte avsevärt från dem med två svensk- födda föräldrar. Överlevnaden i bröstcancer är kortare bland kvinnor som lever under sämre socioekonomiska förhållanden jämfört med de som lever under bättre förhållanden. Den här skillnaden är mest uttalad bland kvinnor . 12 Ett halvt sekel med , , 2008. Levnadsvanor och andra yttre faktorer har stor betydelse för upp- komsten av cancer. En vanligt förekommande uppskattning är att av den totala cancerdödligheten i industriländer skulle kunna förebyggas genom livsstilsändringar. För sjukdomar som är svåra att bota, däribland cancer, är de befolkningsinriktade preventionsstrategierna särskilt viktiga. Dessa innebär både all- männa hälsofrämjande åtgärder riktade till hela befolkningen och strategier som siktar mot grupper med högre risk att utveckla en viss sjukdom. Prevention kan delas in i olika kategorier, bl.a. primär- och sekundär prevention. Primärprevention innebär att förekomsten av riskfaktorer för sjukdom och ohälsa minskas eller elimineras och att den individuella mottagligheten för effekten av dessa faktorer minimeras. Primärprevention brukar beskrivas som den mest effektiva och långsiktiga strategin för att minska cancerbördan. är det en komplex process som kräver breda insatser i samarbete mellan många olika aktörer och som sträcker sig från den offentliga till den mest privata sfären. Sekundärprevention minskar sjukdomens svårighetsgrad och risken för död genom tidig upptäckt då den förhoppningsvis är lättare att behandla. Detta kan ske genom allmän hälsokontroll, screening eller genom att sprida information om tidiga symtom så att patienter söker läkarvård i så tidig fas som möjligt. I det följande använder vi begreppet tidig upptäckt. 3.1Primärprevention är centralt för att minska insjuknande i cancer Som nämns inledningsvis finns uppskattningar som tyder på att minst en tredjedel av all cancer orsakas av yttre faktorer. Dessa är ofta associerade med vår livsstil och skulle därför, åtminstone teo- retiskt, kunna gå att förebygga. Detta skulle i sin tur innebära att det finns en betydande möjlighet att minska sjukdomsbördan i cancer. Eftersom det ofta tar för en cancersjukdom att utvecklas är preventivt arbete emellertid ett långsiktigt arbete. De insatser och åtgärder som vidtas för att förändra människors levnadsvanor ger sannolikt inte avtryck i cancerstatistiken förrän . I liksom andra västländer brukar tobaksrökning, över- vikt/fetma och alkoholkonsumtion räknas bland de främsta livs- stilsrelaterade riskfaktorerna för cancer och andra stora folksjuk- domar. Kostvanor, fysisk inaktivitet, reproduktiva faktorer, infek- tioner, solvanor samt yrkes- och miljöexponeringar är också av be- tydelse för cancersjukdom. I följande avsnitt redovisas kunskaps- läget för några av de viktigaste livsstilsrelaterade riskfaktorerna för cancer. 3.1.1Tobaksrökning är den mest betydelsefulla riskfaktorn för cancer Det finns väl dokumenterad evidens för att tobaksrök- ning är den mest betydelsefulla riskfaktorn för en rad allvarliga sjukdomar, däribland flera cancersjukdomar. Rökning orsakar de flesta fallen av lungcancer och ger en betydande riskökning för ett tiotal andra cancerformer. () och dess cancerorgan, for Research on Cancer (IARC) har bekräftat det som ett stort antal studier visat, dvs. att tobaksrökning är den viktigaste undvikbara riskfaktorn för cancer.1 Det tobakspreventiva arbetet i har i långa perioder varit framgångsrikt. rökte av kvinnorna och av männen . upp- gav av männen och av kvinnorna i att de rökte . Ur ett internationellt perspektiv är detta låga 1 Cancerprevention, 2008. Underlag till utredningen (se bilaga 2). siffror, men det innebär i realiteten att över en miljon människor alltjämt röker i vårt land.2 Bland ungdomarna har andelen flickor som röker (inklusive de som röker då och då) legat kring . An- delen bland pojkarna var . rekryteras omkring 16 000 nya rökare bland tonåringar.3 Rökningen orsakar mer ohälsa och för tidig död än någon annan extern faktor. uppskattar () att ca 7 000 personer dör till följd av rökning eller för att de utsätts för tobaksrök i sin omgivning.4 Antalet kvinnor som dör till följd av lungcancer i har ökat kraftigt och är numer den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall bland kvinnor. Hos män är lungcancer den näst vanligaste dödsorsaken bland cancersjukdomar.5 Enligt beräkningar som gjorts för utredningens del, uppskattas rökning orsaka av alla cancerdödsfall i årligen.6 Även om denna siffra är behäftad med osäkerhet kan den ge en fingervisning om omfattningen. Det finns tydliga skillnader i rökvanor mellan olika grupper i samhället. Bland annat finns det en större andel rökare bland dem som lever under sämre socioekonomiska förhållanden. Tobaksrök- ningen varierar också kraftigt mellan olika regioner, län och kommu- ner. Kvinnor bosatta i glesbygd röker exempelvis mer än kvinnor i tätbygd. Andelen dagligrökare varierar mellan inrikes födda och utrikes födda personer. Män som är födda utanför är dagligrökare i betydligt större utsträckning än inrikes födda män. Kvinnor som är födda i övriga och i övriga är oftare dagligrökare än inrikes födda kvinnor. Kvinnor som är födda utanför röker däremot i betydligt mindre utsträckning än inrikes födda kvinnor.7 2Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor, , , . 3Minskat bruk av tobak – var står vi ?, , 2007. 4Tobak och avvänjning, , 2004. 5Dödsorsaker 2006, , 2008. 6Cancerprevention, 2008. Underlag till utredningen (se bilaga 2). Siff- ran är lägre än WHO:s skattning för höginkomstländer (), vilket avspeglar det faktum att rökning är ovanligare i jämfört med andra utvecklade länder. Insatser på statlig nivå för att förebygga tobaksrökning Tobaksanvändningen styrs i huvudsak av pris, social acceptans och tillgänglighet.