sou · GWB34d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Ersättning per expedition, livsmedel Ersättning per expedition, förbrukningsartiklar 15.11.7 Vissa särskilda områden Vissa områden avviker hanteringsmässigt från ovanstående beskriv- na rutiner. Hit hör t.ex. extempore- och licensläkemedel. Andra särskilda områden är dosdispensering, hantering av medicinska gaser, antibiotikaspädningar och hantering av vacciner och antidoter. För expedition av licensläkemedel som inte finns godkända för försäljning i krävs av beviljad ansökan. Ansökningsförfarandet sker elektroniskt. Ansökan om licens sker från det lokala . Licensansökan kan röra enskild patient eller grupper av patienter vid en klinik eller liknande. Varje expedition noteras på den beviljade licensen. tar för varje an- sökan ut en avgift på . Denna kostnad ingår inte i läkemedelsförmånerna och debiteras inte heller patienten. Antalet ansökningar uppgår till ca 43 000 stycken och kostnaden för licensansökan till ca . Denna kostnad ryms inom receptmarginalen. intäkter för dosverksamheten är av två slag. Dels er- hålls en bruttovinst på det expedierade läkemedlet, dels erhålls en särskild tillverkningsersättning för varje dygnsdos. Bruttovinsten på läkemedlet erhålls genom tillämpning av de prisformler som gäller för receptexpedierade läkemedel och kostnaden för dispenseringen debiteras landstingen med per vårdtagare och dag. De läke- medel som dospatienten har och som inte kan dispenseras expedieras som vanligt recept. Den intäkt som genereras via läkemedelsmargi- nalen är liten (en marginal mellan ca 13–) beroende på att läkemedlen som dispenseras hämtas från stora förpackningar. expedierades 59 miljoner dygnsdoser till drygt 160 000 pati- enter. Medicinska gaser är ett komplext område med många faktorer att ta hänsyn till som hyra av gastuberna, transporter vid returer, särskilda gastuber som ska tas med till sommarstugan eller på resa etc. Eftersom medicinska gaser tillhör receptexpeditionen och om- fattas av förmånerna så kommer alla apotek att ha tillhandahållande- skyldighet även av detta sortiment. Verksamheten är förlustbringan- de.95 Tjänsten att svara för försörjning av vissa vacciner och antidoter upphandlas av . åtagande finansieras genom en särskild ersättning från staten. Ersättningen är en del av statens bidrag, till landstingen och regleras i den s.k. Dagmaröverens- kommelsen. Innevarande år utgör den . Mer än hälften av pengarna avser kassation av vacciner som blivit för gamla och kan användas.96 Denna ersättning är i princip helt skild från receptmarginalen. Med den nya lagstiftningen kan vacciner ingå i förmånerna med konsekvensen att även en del av priset kan ingå i förmånerna. är det endast ett vaccin som ingår och köps över disk som öppenvårdsläkemedel. Det är Gardasil mot livmoderhalscancer, vilket har sålt för ca 25 mkr.97 För vissa läkemedel (t.ex. flytande antibiotika) krävs en slutbered- ning av produkten på lokalt apotek även inom öppenvårdsapoteken. Detta innebär i praktiken en ökad driftskostnad för apoteken. Apo- teket AB uppskattar dagens merkostnad till ca per år.98 Utöver detta tillkommer kostnader vad gäller lokaler och fast inredning då det krävs att apotekslokalen är särskilt anpassad för att tillåta spädning av antibiotika. 15.11.8 kostnader och intäkter I årsredovisning finns en särredovisning av den verksamhet som är konkurrensutsatt respektive icke konkurrens- utsatt. intäkter i den icke konkurrensutsatta verk- samheten uppgick till jämfört med året innan och resultatet före skatt till 281 mil- joner kronor jämfört med året innan.99 I den icke konkurrensutsatta verksamheten återfinns försäljning av receptbelagda läkemedel, förbrukningsartiklar, förskrivna recept- fria läkemedel, medicinska gaser och receptfria läkemedel. marginal på de receptbelagda läkemedlen har, enligt , inte varit självbärande vid en fullkostnadskalkyl utan medfört ett stort underskott vilket vägts upp av lönsamheten för försäljning av recept- fria läkemedel. Underskottet i receptverksamheten uppskattades till . I förhandlingar med överenskoms att detta underskott skulle åtgärdas genom produktivitetsförbättringar inom och genom en marginalförstärkning. 99Apoteket årsredovisning 2006. för marginal med (se ovan). Marginal- förstärkningen i kombination med produktivitetsarbete medförde att receptverksamheten fick kostnadstäckning och var en i hög grad bidragande orsak till resultatför- bättring . För receptfria läkemedel var vinst- marginalen och för förskrivna recept- fria läkemedel var vinstmarginalen . Lönsamheten ligger under de mål som fastställts. För en acceptabel lönsamhet i apoteks- verksamheten erfordras därför goda intäkter från försäljningen inom egenvården. Denna försäljning är störst vid apotek med bra kom- mersiellt läge. Det sker en kontinuerlig produktivitetsutveckling i verksamhet. Produktivitetsutvecklingen mätt som personal- kostnadsförändring i relation till volymförändring beräknat på års- basis. var produk- tivitetshöjningen följande100: Tabell 15.4 produktivitetsutveckling – 15.11.9Utgångspunkter för omreglering av ersättningen till apotek Vid införande av konkurrens måste formerna för de ekonomiska ersättningarna ses över och ändras. Utgångspunkten är att ersätt- ningarna ska ge apoteken rätt incitament för att Köpa in, lagerhålla och dispensera läkemedel så att det gynnar samhällets mål. Utveckla mångfald med olika profiler som möter olika patient/kundbehov. Utveckla tjänster och kundkoncept som leder till bättre läke- medelsanvändning och ökad patientsäkerhet. 101Personalkostnadsförändringen är justerad med hänsyn till lönerevisioner samt den ut- kontraktering som skett av städverksamheten som skett inom . Medverka till att sänka samhällets kostnader genom förhandlings- möjligheter avseende läkemedelspriser och tjänster. En utgångspunkt är även att apoteken ska vara tillräckligt lönsamma för att fullgöra uppdraget i hela landet, vara en god arbetsgivare med utvecklingspotential och ge skälig avkastning till ägare. Efter omregleringen kommer apoteken att ha ett flertal potentiella intäktskällor för läkemedel och tjänster inom och utanför förmåner- na, för handelsvaror och som ovan har framgått förhandlingsrabatter från tillverkare, leverantörer, grossister och distributörer. Av skäl som tidigare angivits är utformningen av ett system för er- sättning till apotek en viktig faktor i prissättningssystemet. Ersätt- ningarna för dispensering av läkemedel inom förmånerna och övriga tjänster gentemot samhället kommer att vara en betydelsefull intäkts- källa för apoteken. Apotekens samhällsuppdrag består i: Expedieringsprocessen och tillhandahållande av läkemedel Tjänster ålagda av samhället Ersättningen ska spegla de två uppdragen och för att det ska vara möjligt att exempelvis lägga till eller dra ifrån åligganden avseende tjänster föreslås en tudelad apoteksersättning: En basersättning för ålagda tjänster Expeditionsersättningen ska utgöras av en neutral ersättningsmeka- nism som inte ger incitament för expediering av läkemedel till högre pris där så är möjligt eller annan manipulation t.ex. expediering av små förpackningsstorlekar. Ersättningen utgår med ett fast krontal per expedition. Basersättningen utformas som ett årligt fast belopp lika för alla apotek oavsett omsättning. Begreppet apotekspåslag är skilt från begreppet ersättning till apotek. Apotekspåslagets koppling till ersättning till apotek möjliggör en beräkning av totalsumman som ska utgöra ersättningen till apoteken. var denna summa ca Denna beräknade summa utgör ram för ersätt- ningen till apotek. 15.11.11Apotekens ersättning för expedition En fast ersättning per expedition kan konstrueras på flera olika sätt. Utredningen har låtit värdera om det är mest ändamålsenligt att fastställa ersättningen per expedierad förpackning eller expedierad receptorderrad.102 Antalet receptorderrader liksom antalet expedi- erade förpackningar registreras av . Slutsatsen är att expeditionsersättningen bör spegla arbetsinsatsen. Om man ser på expeditionsprocessen så kan man se följande arbets- moment: 1.Granska receptförskrivningen ur farmacevtisk synpunkt, dvs. rätt styrka, rätt dosering, interaktion med andra läkemedel etc. Tidsinsatsen är oberoende av antalet förpackningar. 2.Registrera receptet, dvs. patientnamn, ordinerat läkemedel, dosering, receptutfärdare m.m. samt prissättning. Tidsinsatsen är oberoende av antalet förpackningar. 3.Plocka fram läkemedlet. Tidsinsatsen är i princip oberoende av antalet förpackningar. 4.Färdigställa expeditionen, dvs. göra plockkontroll och märka för- packningarna med etikett, vilket endast är en liten del av den totala arbetsinsatsen och påverkar totala tidsåtgången marginellt. 5.Lämna ut till patient, informera om läkemedlet samt ta betalt. Tidsinsatsen är oberoende av antalet förpackningar Arbetsinsatsen är således inte starkt kopplad till just antal förpack- ningar utan snarare till antalet receptorderrader. Ersättning per expedierad förpackning innebär en mindre föränd- ring jämfört med . Det finns risker förknippade med att knyta ersättning till expedition av förpackningar, eftersom det ger incita- ment till att hålla förpackningsstorleken nere och stimulera konsu- menten att göra fler besök på . Knyts ersättningen till receptorderrad skapas snarare ett incita- ment för apoteken att expediera rätt förpackningsstorlek till konsumenten i relation till den regel som gäller om tremånaders förskrivning. En fördel är vidare att apoteken inte har någon makt 102 Econ, a.a. över antalet receptorderrader som kunden köper då det är förskri- varen som föreskriver recepten. Av dessa skäl förordar utredningen ersättning per receptorderrad. En apoteksrörelse har fasta och rörliga kostnader. Apotek med mindre omsättning har oftast högre styckkostnad per såld enhet eftersom de fasta kostnaderna slås ut på färre sålda enheter. Ett sätt att kom- pensera mindre apotek för detta förhållande är att utforma basersätt- ningen för ålagda samhällstjänster som ett fast årligt belopp, som inte är beroende av apotekens omsättning. Utredningen bedömer att apotek med liten omsättning kommer att vara mera förekommande utanför tätorterna. Utredningen föreslår därför en fast basersättning som utgår till varje apotek. En basersättning som inte är direkt kopplad till receptexpedition kan även ligga till grund för att upprätta en tydli- gare beställarrelation mellan det allmänna och apoteken när det gäller folkhälsouppgifter, återtagande av kasserade läkemedel m.m. Slutligen får en basersättning till effekt att den medverkar till att dämpa kostnadsökningarna vid en ökad förskriven volym. Utredningen har låtit undersöka effekterna vid en basersättning om (av den totala ersättningen 2006 baserat på ett antagande om 1 000 apotek) respektive (av den totala ersättningen vid samma antaganden) per apotek.103 Utredningen gör bedömningen att basersättning totalt inte bör överstiga av de samlade ersättningarna till apo- teken från förmånerna. Den bör , enligt de simuleringar som utredningen låtit göra, knappast understiga för att uppnå den effekt som eftersträvas. Erfarenheter av en basersättning av detta slag finns att hämta bl.a. i . där antalet apotek förväntas öka bör den sam- lade ersättningen fastställas till ett visst bestämt belopp som fördelas mellan de godkända öppenvårdsapotek som finns vid årets början. Basersättningen ska inte utgå till distansapotek, eller andra apoteks- former som inte har daglig rumslig kontakt med kunderna. 15.11.13Fastställande av apotekens ersättning Utredningens föreslår att ersättningarnas storlek ska fastställas av , som är den myndighet som fastställer handelsmarginal. Beslut fattas av efter konsultation med apoteksbranschen och samråd med landstingen. Principer för att fastställa ersättningarnas storlek bör baseras på dels branschens ekonomi och produktivitetsutveckling, dels beräk- ningar av uppnådda förhandlingsrabatter vilka till del ska kunna föras framåt mot finansiären – det allmänna och konsumenten. Utredningen föreslår att ska följa branschens ekonomi och fortsatta produktivitetsutveckling. Bransch- ens sammanvägda utveckling bör ligga till grund för årliga juste- ringar av ersättningarna till apoteken. Utredningen bedömer att det kommer att finnas förutsättningar för en dialog med den framväxande branschen och sannolikt en branschförening. Den fortsatta produk- tivitetsutvecklingen kan t.ex. följas genom index som sammanställs av oberoende institut. Ersättningarna till apoteken bör vidare ta hänsyn till de för- handlingsmarginaler som apoteken/partihandeln kan uppnå genom parallellhandel. Utredningen har tidigare gett uttryck för bedöm- ningen att den parallellhandel som försiggår kommer att fort- sätta. Den avspeglas i sänkta och förmodligen ökade marginaler för distributörer/apotek. Därutöver bedömer utredningen att apotekskedjor med nätverk i flera länder i kommer att kunna öka parallellhandelns samlade volym. I det senare fallet är det troligt att apoteken kan uppnå en större förhandlingsmarginal. I den mån sådan parallellhandel inte avspeglas i lägre är justeringar av apotekens ersättning per expedition ett instrument för att komma det allmänna och konsumenter till del. Det är utred- ningens bedömning att denna justering kan grundas t.ex. på förhållandet 70/30, dvs. att av den större handelsmarginal som blir resultatet av den av apoteken initierade parallellimporten ska föras framåt mot det allmänna och konsumenterna och 30 pro- cent stannar kvar hos apoteken. Denna mekanism för att justera apotekens ersättning ska grundas på branschens samlade resultat och appliceras på den enhetliga ersättning som gäller för samtliga läke- medel inom förmånerna. Justeringen ska göras i förväg med hänsyn till tidigare erfarenheter så att den beaktar den ökade handels- marginal som apoteken kan förväntas få under nästkommande år. Utredningens förslag innebär inte att uppnådda vinster i efterskott ska dras in genom ett claw-backsystem eller liknande. Utredningen föreslår att , genom de instrument för transparens som utredningen förordat, analyserar apotekens/distri- butörernas vinster av parallellhandel och beaktar dessa vid årliga beslut om ersättning per expedition. Utvecklingen kan ta två vägar. Det mesta sannolika scenariot är att nuvarande parallellimport som varit relativt stabil under en följd av år kommer att fortsätta på samma nivå, vilket direkt avspeglas i lägre kostnader för det allmänna och konsumenterna. Därutöver kommer apotekskedjor med affärsrelationer på den europeiska konti- nenten att addera en ytterligare volym. Om inga andra åtgärder vidtas resulterar den senare importen i en högre handelsmarginal för apotek och eller grossister. Det andra scenariot är att delar av dagens parallellimport substitueras mot parallellimport i apotekskedjornas regi. Utredningens bedömning är att det inte kommer att ske några dramatiska skiften, men utvecklingen bör följas noggrant. Utred- ningen kalkylerar med att i en situation med en marknad där en ur konkurrenssynpunkt tillfredsställande aktörsstruktur etablerats, är att den totala parallellimporten kommer att öka med efter omregleringens start och med ytterligare ca 10 pro- cent påföljande år till totalt jämfört med tre miljarder . Det ger sammantaget apoteken en kalkylerad ökad handelsmarginal om år ett och 200 miljo- ner kronor år två. Utredningen föreslår givet att aktörsstrukturen enligt ovan etableras, en justering av den totala ersättningen så att den minskar den förhöjda handelsmarginal som apoteken uppnått genom parallellimport med hälften år ett och år två. Den sammanlagda sänkningen av ersättningen till apoteken år ett – 2009 – skulle då uppgå till och år två – 2010 – till . Med hänsyn till det ovan anförda ska apoteken vara skyldiga att rapportera genomförda byten av parallellimporterade och parallell- distribuerade läkemedel till . Om utveck- lingen är en annan än den utredningen skisserat ska kunna ta beslut om en annan justering av ersättningen än den här kalkylerade. Som ovan har beskrivits ser utredningen ett flertal fördelar med en basersättning som en grund för att jämna ut apotekens möjlig- heter att utföra de samhällstjänster som ligger vid sidan av den rena Utredningens bedömning är att denna ersättning ska ligga i intervallet 5–av de samlade ersättningarna till apoteken. Utredningen föreslår att vid beslut om basersättningens storlek ska ta hänsyn till att ge alla apo- tek – oavsett omsättning – rimliga möjligheter att utföra denna typ av tjänster. Under en första fas, som sannolikt kommer att utmärkas av att nya apotek bildas, bör basersättningen begränsas till ett fast totalbelopp som fördelas lika mellan apoteken. På så sätt går det att undvika att beloppet växer på ett okontrollerat sätt. Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, ska få meddela ytterligare föreskrifter om hur ersättningarna ska fastställas och om andra frågor rörande ersättningarna. bör bemyndigas att meddela sådana föreskrifter. 15.11.14Områden som utgår ur förmånerna Giftinformationscentralen kommer enligt utredningens förslag (se avsnitt 12.7) att flyttas från nuvarande uppgifter. Kostnaderna ska fortsättningsvis bestridas ur förmånerna, men ska inte ingå i ersättningarna till Apoteken. Giftinformationscentralens nettokostnader uppgår enligt prognos till . Bruttokostnaderna för giftinformationscentralen är och dess intäkter ca . Utredningens förslag rörande utbyte av läkemedel på apotek minskar apotekens arbete för generiskt utbyte. Som ovan har fram- gått har erhållit särskild ersättning för att genomföra utbyte på apotek. Den extraersättning som beviljat uppgår till sammanlagt . Av detta belopp är ca kompensation för den brutto- vinstminskning som den generiska substitutionen resulterat i, dvs. att marginalen i krontal sänks när ett dyrare läkemedel byts ut mot ett billigare. Övriga tillskott är kompensation för merarbete (50 mil- joner kronor) och systemförändringar (). Utredningen föreslår att denna kompensation för merarbete utgår () ur ersättningarna. Åtgärden utgör en besparing i förmånerna. Utredningen har uppmärksammat att dagens förfarande med margi- nalersättning kan vara problematiskt inom vissa områden. Hit hör ersättningen för hantering av medicinska gaser, hantering av licenser samt slutberedning av vissa läkemedel (t.ex. flytande antibiotika). Regeringen bör uppdra åt att utreda denna fråga. Utredningen bedömer även att ersättningarna för distanshandel bör utredas vidare. Vissa uppgifter, t.ex. hantering av kasserade läke- medel, kommer sannolikt att vältras över på vanliga apotek. Distans- apotek kan även komma att skilja sig från andra apotek när det gäller det gäller kontakten med kunden. Utredningen föreslår att rege- ringen uppdrar åt att utreda frågan om ersättning till distansapotek. Ersättningarna för förskrivna läkemedel inom förmånerna ersätts med en basersättning och en ersättning för expedierade receptorderrader enligt ovanstående beskrivningar. ska fastställa dessa ersättningar i samråd med landstingen och efter kon- sultation med branschen. Vid fastställelse av ersättningarna bör hän- syn tas till utveckling under närmast föregående tolvmånadersperiod. Apotekens samlade ersättning för expedition av läkemedel ska baseras på den bruttomarginal som definieras av apotekspåslaget, dvs. Från detta bruttopåslag subtraheras bas- ersättningen, justeringar för parallellimportvinster och övriga even- tuella besparingar. Resterande belopp divideras sedan med antalet prognostiserade receptorderrader. Det belopp som erhålls efter denna beräkning är den ersättning som apoteken erhåller för expedition av läkemedel näst kommande år. Från nuvarande ersättningar för receptförskrivna läkemedel inom förmånerna ska avräknas uppgifter som flyttas från apoteken, upp- gifter som upphör (kompensation för generiskt utbyte) samt, om en marknadssituation med fungerande aktörsstruktur etableras, hänsyn tas till apotekens möjligheter att öka sin marginal genom att utnyttja parallellimporten. Med hänvisning till ovanstående skrivningar och analys föreslår utredningen, givet bedömningen av marknadssituationen, att under efter omregleringen görs en schablonmässig minskning av den totala ersättningsvolymen med . Under det därpå följande året föreslår utredningen en målsatt schablon- mässig minskning av ersättningarna till apotek med i förhållande till dagens nivå. ska genom uppföljning och analys kontrollera om parallellimporten strukturellt förändras utifrån det grundscenario som beskrivs ovan. Om volymerna blir avsevärt större eller mindre än utredningens be- dömning om en tillväxt om och , eller om det sker en substitution mellan parallellimport i apo- tekens regi eller de fristående innehavarna av försäljningstillstånd ska vidta justeringar för att uppnå den avsedda fördelningen mellan apoteken och det allmänna och konsu- ment baserad på principen 50/ett och 70/två efter att omregleringen implementerats. Kalkyl för att belysa apotekens ersättningar enligt ovanstående resonemang framgår av nedanstående tabell. Tabell 15.5 Kalkylering av apotekens ersättning per expedition Uppgifter som flyttas från apotek Justering* år 1 () Ersättning per orderrad år 1 Ytterligare justering* år 2 () Ersättning per orderrad år 2 *) Justering av ersättning för att föra den ökade handelsmarginal som apoteken kan uppnå genom parallellimport framåt mot det allmänna och konsument Under förutsättning av att en ur konkurrenssynpunkt fungerande aktörsstruktur etableras resulterar utredningens förslag efter omregleringen i en besparing för förmånerna och för konsumenterna om baserat läkemedelsförsäljning. kommer besparingarna att uppgå till . De besparingar som kan uppnås i apotekens ersättningar fram- går i nedanstående diagram. Figur 15.15 Bruttoersättningar till apoteken, utfall och kalkylering av utredningens förslag, antaganden för år 1 antaganden för år 2 Utredningen föreslår således att ska göra analyser av den ekonomiska potentialen i den ökade handels- marginal som apoteken kan få av parallellimport och fortsättningsvis följa hur dessa vinster utvecklas med hjälp av de regler om transparens som utredningen har föreslagit. Utredningen föreslår vidare att rege- ringen, efter föreslagen utvärderingsperiod och kompletterande ut- redningar ska fastställa en tillsvidare gällande fördelningsmodell. ska vidare vid behov kunna justera formlerna för att beräkna apotekspåslaget så att uppnådda besparingar och justeringar av ersättningarna fördelas mellan det allmänna och enskilda konsumenter enligt rådande balans i systemet för högkost- nadsskydd. Utredningens förslag är att ersättningarna till apoteken avseende livsmedel och förbrukningsartiklar lämnas oförändrade jämfört med dagens system. 16Försörjning av läkemedel i och tillgänglighet Utredningens förslag: Apotek ska kunna tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel och varor. Apotek ska kunna tillhanda- hålla minst ett läkemedel i varje utbytesgrupp till ett försäljnings- pris som motsvarar förmånspriset. Apotek får tillhandahålla valfritt läkemedel i varje utbytesgrupp (se avsnitt 15.7). Om ett läkemedel som skyddas av patent och som ingår i läkemedelsförmånerna har förskrivits och det finns ett eller flera billigare parallellimpor- terade läkemedel ska apoteken expediera det billigaste tillgängliga läkemedlet (se avsnitt 15.6). ska dock alltid tillhanda- hålla det förskrivna läkemedlet om den som utfärdat receptet på medicinska grunder har motsatt sig ett byte av det förskrivna läkemedlet eller om konsumenten väljer att köpa det förskrivna läkemedlet i stället för det läkemedel som erbjuds. Utredningens bedömning: Så länge ingen del av avyttras och bolaget har en helt dominerande position på mark- naden bör bolaget i verksamhetsavtalet med staten åläggas att till- godose apotekstäckningen i landet på nuvarande nivå. Nya aktörer på marknaden bör i samband med en avyttring av delar av Apo- teket AB åläggas ansvar för apotekstäckningen.