sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — För att stärka patientens ställning måste följaktligen denna maktasymmetri förändras och omvandla patienten till subjekt. Detta avsnitt ämnar därför belysa den mångfacetterade problematik som hälso- och sjukvården står inför målet att uppnå god vård på lika villkor genom att redogöra för de fyra ovan nämnda faktorer och hur dessa påverkar patientens ställning i vården. Vidare diskuteras vilka konsekvenser utredningens förslag har för dessa och för en god vård på lika villkor. Patientens ställning i öppenvården Det finns systematiska skillnader i bemötande och behandlingar som vården av olika anledningar ger kvinnor och män. Detta är ett uttryck för kvinnliga patienters onödigt svagare ställning i vården jämfört med manliga patienters, eller med andra ord ojämställd vård. Mycket uppmärksamhet har givits åt hjärtkärlsjukdom som är den dominerande dödsorsaken hos både kvinnor och män (angavs hjärt-kärlsjukdom vara dödsorsaken för av kvinnorna och av männen i Sverige.). Hjärtinfarkt har visat sig vara den viktigaste enskilda diagnosen i den gruppen av dödsfall. Flera studier har dock visat att symptomen för hjärtinfarkt skiljer sig åt mellan könen. Även studier av läkemedel har visat att kvinnor får mer biverkningar än män. Bland annat beror det på att en övervägande del män används i forskning och att läkemedel därför inte är anpassade till kvinnors biologiska förutsättningar (Smirthwaite 2007). Olika symptom hos kvinnor och män blir följaktligen problematiskt då patienters (särskilt kvinnliga patienters) symptom inte låter sig diagnostiseras. Vad gäller hjärtinfarkt har bilden inom sjukvården dessutom länge varit en manlig patient, varför vårdpersonal omedvetet inte diagnostiserar kvinnor som hjärtsjuka. Det betyder att kvinnliga symptom för hjärtinfarkt kan misstolkas bland annat eftersom kvinnliga hjärtsjuka patienter strider mot den stereotypa bilden av en hjärtsjuk patient som är en man (Smirthwaite 2007, 2004). Med andra ord kan vi förvänta oss att symptom på ytterligare sjukdomar visar sig olika hos kvinnor och män. Därför kan det lite paradoxalt hävdas att jämställd vård ibland förutsätter olika behandling av kvinnor och män. Omvänt skulle likaså ett genusperspektiv kunna förbättra vårdkvaliteten för män som lider av kvinnodominerade sjukdomstillstånd som exempelvis reumatiska sjukdomar eller för män som drabbas av bröstcancer. Vidare har genusmedicinsk forskning bland annat lyft fram språkets betydelse för normgivning i vården. Eftersom kännedomen om mäns sjukdomssymptom generellt sett är bättre än om kvinnors, blir vanligtvis kvinnors symptom etiketterade att vara diffusa. Ett exempel på hur begrepp kan ändras eller bytas ut för att ändra innebörd är genom att ersätta terminologin diffusa symptom med exempelvis oförklarade symptom. Patientens ställning i öppenvården diagnostermen att den medicinska vetenskapen och läkaren inte har djupare kunskap kring symptomen (2004). Dessutom har metoder utvecklats för att ge patienter med oförklarbara eller icke diagnostiserbara symptom bättre förutsättningar att delta och kommunicera med läkaren. I syfte att skapa en mer jämlik kommunikation och relation mellan patient och läkare har som är norsk professor i allmänmedicin och medicinsk genusforskning, utvecklat ett frågeformulär med frågor såsom: Vad skulle du egentligen allra helst vilja att jag hjälpte dig med ? Vad tror du egentligen själv att problemen beror på? Vad har du tänkt att jag borde göra med det – för det har du säkert funderat på innan du kom hit? Vad har du funnit vara det bästa du själv kan göra med besvären? (Hollnagel och Malterud 2000) Även om studier kring denna typ av frågeformulär primärt utförts inom ramarna för genusmedicinsk forskning, är de fullt applicerbara på alla typer av patienter och användbara för all vårdpersonal. Frågor som dessa bidrar att förändra patienten från att vara ett objekt till att bli ett subjekt och således bidra till individuell delaktighet. Eftersom individer förfogar över personlig kunskap om sitt eget hälsoläge och vad de gör eller inte gör för att hålla sig friska och vid god hälsa är det viktigt att ge patienten möjligheten och att uppmuntra en aktiv och individuell delaktighet i sin egen vård (Hollnagel och Malterud 2000). Följaktligen är en jämlik kommunikation mellan patient och vårdpersonal en viktig aspekt för att stärka patientens ställning. I studie av anmälningar till patientnämnderna, specifik vad gäller bemötande, är majoriteten kvinnliga anmälare. noterar att den höga andelen kvinnliga anmälningar kan bero på det faktum att kvinnor utnyttjar vården i högre utsträckning än män. Genusmedicinsk forskning har tvärtom kunnat fastställa direkta könsskillnader mellan vårdens bemötande och behandling av kvinnor och män (och 1997, Smirthwaite 2007, 2004). Bland annat har uppgifter ur patientförsäkringens databas studerats mer ingående. Patientens ställning i öppenvården sant slutsats berör patientförsäkringens generella statistik, där antalet anmälningar kan förklaras i termer av könsskillnader i vårdutnyttjande. När en indelning av olika typer av behandlingar gjordes, visade det sig emellertid att det förelåg en reellt ökad risk hos kvinnor att vissa skador skulle uppstå, som exempelvis nervskador vid höftplastikoperationer. Även skador på skelett och ögon eller skador i samband med röntgenundersökning var mer frekvent förekommande hos kvinnor än hos män (och 1997). I första nationella studie av förekomster av skador i den somatiska vården kunde dock ingen statistisk säkerhetsställd skillnad i förekomsten av vårdskador mellan könen konstateras (2008). Det finns alltså anledning att uppmärksamma de skillnader i hälso- och sjukvården som kan härledas till könsskillnader eftersom detta får konsekvenser särskilt för kvinnliga patienter. I den senaste folkhälsorapporten rapporteras att svenska medborgare i ett helhetsperspektiv fått en ökad välfärd och bättre folkhälsa. En sak som dessvärre inte har förändrats, är de stora sociala skillnaderna i hälsa, i alla åldrar och oavsett kön. Vidare förefaller hälsoskillnaderna mellan grupper med olika utbildningsnivå inte heller ha nämnvärt förändrats . Det är dessutom svårt att peka ut en ensam orsak till varför de sociala skillnaderna i ohälsa kvarstår (2009b). Konsekvensen av detta är att vården i dessvärre inte kan titulera sig fullständigt jämlik. Studier kring jämlikhet i vården har funnit samband mellan ojämlik vård och socioekonomiska faktorer, regionala skillnader och utrikes födda. Bland annat har enkätundersökningar visat att personer med lägre utbildning och inkomst har störst förtroende för vården. som det är den grupp i samhället som låter bli att söka vård, trots att de själva uppfattar sig vara i behov av vård. analys av hur öppenvården utnyttjades under 2000- talet fastställde en ökning av ojämlikt utnyttjande. Högutbildade gjorde fler besök i vården än lågutbildade och där den sistnämnda gruppen representerade paradoxalt nog den grupp med högst frekvens av ohälsa (2009). Beträffande hjärtsjukvården som framställdes ur ett jämställdhetsperspektiv i förra avsnittet, har det Patientens ställning i öppenvården även kunnat konstateras att individer även behandlas olika i hjärtsjukvården beroende på socioekonomisk status. Exempelvis när det gäller behandlingsmetoder vid instabil kranskärlssjukdom, så kallad revaskularisering, som minskar dödligheten och ger färre nya hjärtattacker och mindre besvär med kärlkramp och en diskrepans mellan läkemedelsanvändning vid hjärtsvikt, har skillnader härletts till socioekonomiska faktorer. Inom gruppen för högre tjänstemän och inkomsttagare utförs både revaskularisering oftare och de får nyare och effektivare medicinska preparat vid hjärtsvikt jämfört med individer med lägre utbildning och inkomst (2009). Det har konstaterats att det finns geografiska skillnader i hälsa och levnadsvillkor. Olika faktorer som påverkar detta förhållande är bland annat att utbildningsnivå och medelinkomst skiljer sig mellan storstad och landsbygd. Vidare skiljer sig landstingen åt vad avser arbets- och bostadsmarknader. Slutligen finns geografiska skillnader i livslängd, vilket kan förväntas återspegla hälsan som invånare i glesbygd har högst ohälsotal (2009). Dessa är några faktorer som gemensamt bidrar till regionala skillnader i avseende medborgarnas hälsa. och har i olika rapporter visat att vårdens kvalitet är ojämn inom landet. Bland annat är risken för att råka ut för vårdrelaterade infektioner beroende av var man bor i landet (och 2008). Som vi har beskrivit i kapitel 3 sker de flesta vårdskador i de kirurgiska verksamheterna och därefter inom internmedicinen. Utredningen har inte sett några uppgifter på vårdskador inom den specialiserade öppenvården uppdelat på olika driftsformer (landstingen, vårdföretag respektive läkare med ersättning enligt den nationella taxan). Öppna jämförelser är ett samarbete mellan och som inleddes för att redovisa och jämföra skillnader i hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet i landstingen. Bland annat därigenom har regionala skillnader kunnat konstateras och dessa återfinns såväl mellan som inom ett och samma landsting (SKL och 2008). Det har även noterats betydande skillnader i väntetider och dessa har bland annat förklarats med landstingens ekonomiska förutsättningar, befolkningens ålderssammansättning och läkartäthet (2009). Ett annat exempel på Patientens ställning i öppenvården regionala skillnader är så kallade indikatorer på åtgärdbar dödlighet.3 Även om , internationellt sett, har låga dödstal för åtgärdbar dödlighet, och dessa även nationellt har minskat, kvarstår behovet av ett förbättringsarbete (2008). Denna typ av studie aktualiserar sjukvårdens olika organisering och utformning över landet, då de regionala skillnaderna får konsekvenser för folkhälsan. Med andra ord bör inte kvaliteten på vården av kroniska sjukdomar som exempelvis diabetes eller astma vara beroende av var i landet patienten bor. 4.3.4Styrkan i patientens ställning i olika skeenden av vårdprocessen För att åskådliggöra hur stark patientens ställning är i olika delar av en vårdprocess, kan dennes position placeras in i tre olika tidsdimensioner; före, under och efter (vårdprocessen). På en tänkt skala mellan svag och stark kan patienten därefter placeras in på olika platser för att beskriva styrkan i patientens ställning i dagens hälso- och sjukvård. 3 Åtgärdbar dödlighet studeras ofta som en indikator på vårdens resultat och omfattar dödsorsaker som går att påverka med både förebyggande och terapeutiska insatser. Metoden att studera har tillämpats och utvecklats av forskare från flera länder genom att klassificera de dödsorsaker som direkt kan påverkas genom insatser från sjukvården, så kallad sjukvårdsrelaterad dödlighet. Det finns även studier på EU-nivå över regionala skillnader i åtgärdbar dödlighet. Indikatorer inkluderade i åtgärdbar dödlighet är exempelvis diabetes, astma, magsår, blindtarmsinflammation, kronisk reumatisk hjärtsjukdom och tuberkulos, etcetera (2008). SOU 2009:84 Patientens ställning i öppenvården Styrkan i patientens ställning, före, under och efter en Figuren ovan visar en förenklad beskrivning av patientens ställning före, under och efter en vårdprocess. De systematiska skillnader som beskrivits ovan, tillkommer som en tänkt diagonal axel som ytterligare fyra externa variabler som påverkar patientens ställning i hälso- och sjukvården (den streckade linjen i figuren). Denna dimension innefattar faktorer som påverkar den individuella patientens ställning såsom kön, etnicitet, socioekonomiska och regionala skillnader. Det betyder att var på skalan inom rutan patienten placeras in även beror på om det är en man eller kvinna, utrikes född eller etnisk svensk, är bosatt i storstaden och är högutbildad eller på landsbygden utan eftergymnasial utbildning, etcetera. Faktorer som påverkar patientens ställning före och under vård, kan dessutom i vissa fall vara överlappande. Som tidigare redovisats är patientens ställning starkast primärt i efterhand, det vill säga efter det att en skada har skett. Utredningens förslag är alltså primärt inriktade på och syftar till, att förbättra och stärka patientens ställning dels på den horisontellt tänkta skalan före och under vård, dels uppmärksamma och förbättra den diagonala axeln som i den perfekta av världar, inte bör existera. Sammanfattningsvis ligger svagheterna före vård primärt i det informationsunderläge patienten befinner sig i jämfört med olika kategorier av vårdpersonal. Där valmöjligheterna finns, kan det dels saknas adekvat stöd för att veta vad man kan välja mellan, dels är utbudet av valmöjligheter så små, att de inte utgör reellt olika alternativ. Slutligen begränsas delvis patientdelaktigheten på grund av icke patientanpassad information. Under en vårdprocess ligger svagheterna i ytterligare en rad olika faktorer. Patientnämndernas statistik redovisar ett stort missnöje med vårdens bemötande. Bemötandet av patienter beror dess- Patientens ställning i öppenvården utom på kön, socioekonomiska och etniska faktorer och enligt statistiken rapporterar kvinnor i högre grad än män om ett dåligt bemötande. Detta har vidare kunnat bekräftas genom genusmedicinsk forskning. Ytterligare en punkt är de regionala skillnaderna. Landstingens storlek och invånarantal varierar, något som får effekter på utbudet och kvaliteten på vård. Något som påtalats i utredningens delbetänkande Patientens rätt (SOU 2008:127) är de bristande förutsättningarna för patienten att samordna komplexa vårdprocesser på egen hand. Förutsättningarna kan variera i styrka, men är fortfarande problematiska då det förutsätter både god kännedom om vårdens sammansättning och kanske viktigaste av allt, en medvetenhet om patientens rätt, något som kan sägas vara relativt begränsad. Slutligen finns de frivilliga överenskommelserna mellan landstingen och staten såsom vårdgarantin och det fria vårdvalet. Vårdgarantin är fortfarande endimensionell i sin utformning såtillvida att den endast anger inom vilken tid efter beslut som vård ska ges. Erfarenhet visar att den nuvarande utformningen av vårdgarantin inte följs särskilt väl (2009a). Slutligen blir vårdvalet verkningslöst utan att patienten erbjuds substantiella valmöjligheter. Det betyder att ett vårdval utan mångfald inte stärker patientens ställning i praktiken. Kort sagt kan därför ett förändrat arbetssätt och andra förutsättningar i vårdens organisering, i större utsträckning än lagstiftning, effektivisera och stärka patientens ställning inom vilken tid vård ska ges. Beträffande patientens ställning i den tredje tidsdimensionen, anförs den här vara starkast efter vårdprocessen. Detta eftersom de instanser och myndigheter som är ämnade att hjälpa patienter efter en skada eller problem har uppstått, snarare än att förändra vårdens organisatoriska sammansättning av vård, syftar till att förhindra att en skada eller problem uppstår. 4.4Olika verktyg och förslag för att stärka patientens ställning före och under en vårdprocess Som redovisats ovan, åsyftar utredningens förslag primärt en stärkt ställning hos patienten före och under en vårdprocess. Det har tagits olika initiativ inom en rad olika områden för att stärka patientens ställning såsom exempelvis i Patientsäkerhets- Patientens ställning i öppenvården utredningen med uppdrag att genomföra en översyn av tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 2008:117). I En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), framhålls i likhet med denna utrednings målbild, vikten av ett helhetsperspektiv och kontinuitet i vården. Även från har olika initiativ tagits för att komplettera och förtydliga lagstiftningens krav när det gäller bemötande, information och delaktighet. I föreskrifterna om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård (SOFS 2005:12) och i handboken till föreskrifterna ingår bemötande respektive patientfokuserad vård som särskilda kapitel. Frågorna uppmärksammas vidare i ett särskilt kapitel i nationella riktlinjer samt kommer att behandlas i en handbok som blir klar . har också tagit fram förslag på nationella indikatorer för att kunna följa upp och jämföra hur hälso- och sjukvården lever upp till kravet på patientfokuserad vård (2008b). Vidare tillsattes en arbetsgrupp på , med uppdrag att föreslå formerna och definiera uppgiften för en oberoende och strukturellt fristående granskningsfunktion för hälso- och sjukvården och (2009b). Denna form av instans skulle kunna bidra till att stärka patientens ställning framför allt inom ramen för tidsdimensionerna före och under vårdprocessen. 4.4.1Utredningens iakttagelser och slutsatser En patient kan vara en kvinna eller man eller en vuxen eller ett barn. Med andra ord är begreppet patient inte att betrakta som en enhetlig grupp individer. Det betyder att patienter har olika preferenser och behov. En del av att stärka patientens ställning är att beakta patienters individuella behov och därmed av en mångdimensionell ansats. Ett exempel är hur ökad mångfald bland vårdgivare och tillika valmöjligheter för patienter, i vissa fall fungerar väl och de facto stärker patientens ställning. I andra fall då patienten av olika skäl, inte har den kompetens som krävs för att sondera bland utbudet, eller för den delen bor i ett landsting där utbudet är starkt begränsat, stärks patientens ställning snarare på papperet än i verkligheten. Med andra ord befinner sig patienter i ett informationsunderläge gentemot hälso- och sjukvården. Ett område att förbättra är således kommunikationen mellan vårdpersonal och pati- Patientens ställning i öppenvården Detta är bland annat i syfte att bjuda in till individuell delaktighet i sin egen vård och för vårdpersonalen att finna information om den individuelle patienten som endast denne själv besitter. En reell mångfald av vårdgivare kommer dessutom att leda till ett ännu större samordningsbehov dels inom vården, dels mellan vården och patienten. Patient eller närstående kan inte göras till ansvarig samordnare av vården då de befinner sig i ett informationsunderläge. Med andra ord föreligger det ett behov av en samordnare av vården som inte är patienten själv eller dennes familj eller närstående. Vidare aktualiserar denna diskussion behovet av organisatoriska förutsättningar för hälso- och sjukvården att samordna och samverka sinsemellan. Dessa måste nödvändigtvis inte implementeras i form av lagar och regler utan kan även vara strukturella förändringar i landstingens organisation för att effektivisera hälso- och sjukvården utifrån ett patientperspektiv. En mångfald av vårdgivare är således en av de strukturella grundförutsättningarna för att vårdvalet ska uppfylla sitt syfte. Detta innebär att ett enhetligt system av tillsyn avseende kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet etcetera finns att tillgå och att samtliga vårdgivare är skyldiga att anpassa sig därefter. Sammanfattningsvis visar utredningens inventering av olika ansatser för att stärka patientens ställning, att många verktyg finns tillgängliga och är under utveckling. Dessa inbegriper inte enbart lagstiftning som verktyg, utan innefattar även metoder för ökad patientdelaktighet och förbättrade kunskaper och kommunikationsegenskaper hos vårdpersonal. Vidare kan olika incitament för organisatoriska förändringar ha goda effekter ur både effektivitetsperspektiv och patientens behov. Även ett utökat samarbete mellan hälso- och sjukvården och patienter, inklusive patientföreningar, bäddar för en stärkt ställning för patienten och en jämlik relation med hälso- och sjukvården. 1996 Makten över vården i Valfrihet och jämlikhet i vården. och (red.). Vård på (o)lika villkor: En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård. Patientens ställning i öppenvården Coulter, och . The Patient´s Perspective Regarding Appropriate Health Care i The Handbook of Social Studies in Health and Medicine. L. , och . Scrimshaw (red.). Coulter, och Jo Ellins. Effectiveness of strategies for informing, education, and involving patients. 24–27. Genusperspektiv på medicinen – två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik. Hollnagel, och . From risk factors to health resources in practice. Medicine, Health Care and Philosophy Vol. 3, s. 257–264. Innovation Series 2005 Going in Health Care. Kvinnor får sämre sjukvård än män? Två av tre ersatta skador drabbade kvinnor. 94, nr 10. Patient och medaktör: studier av patientdelaktighet och hur sådan stimuleras och hindras. The logic of care: Health and the problem of patient choice. Effekter av avreglering och konkurrensutsättning. Med fokus på vård- och omsorgssektorn. 2009. , besökt . 1996 Frihet, jämlikhet, kunskap – patientinflytandets villkor i Valfrihet och jämlikhet i vården. och (red.). (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt. Kan de sjuka själv välja rätt metod? Nr 3–4/2008. Vårdskador inom somatisk slutenvård. Nationella indikatorer för god vård. Patientens ställning i öppenvården Hälso- och sjukvårdsrapport . och Kommuner och Landsting. Jämställd vård – Olika vård på lika villkor. Vård med omsorg – möjligheter och hinder. Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientens rätt – några förslag för att stärka patientens ställning. En nationell cancerstrategi för framtiden. Patientnämnderna – begränsning av Protokoll S2009/2811/HS Inrättande av en arbetsgrupp i med uppgift att föreslå former för en oberoende och strukturellt fristående granskningsfunktion för hälso- och sjukvården och . : Achieving Patient through participation, increasead knowledge and organisation. 2009. , besökt . Åtgärdbar dödlighet som en indikator i den folkhälsopolitiska uppföljningen. Avsikten med detta kapitel är att lägga en grund för diskussionen avseende principerna för etablering och ersättning för specialiserad öppenvård utanför primärvården som verkar inom den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Kapitlet innefattar dels en relativt principiell diskussion av frågor rörande ersättnings- och etableringsprinciper samt landstingens ansvar för planering och finansiering av den gemensamma hälso- och sjukvården. Vidare utreds nuvarande regler och principer för etablering av vårdverksamhet som bedrivs i privat regi inom den gemensamma finansieringen. Dessa två avsnitt ger en grund för att diskutera hur eventuella nya regler och principer kan utformas och vad som framstår som centralt för att stödja en utveckling mot den målbild som utredningen formulerat i kapitel 2. 5.2.1Ett komplext system med många verksamheter och ersättningsprinciper Den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården innefattar en lång rad verksamheter och organisationer. När det gäller frågor om etablering och ersättning är det ibland alltför lätt att programmatiskt särskilja privat och offentlig regi. I vissa avseenden är det meningsfullt att analytiskt skilja mellan de verksamheter som bedrivs i landstingens egen regi och de verksamheter som i andra associationsformer verkar och får ersättning från landsting för den vårdverksamhet de bedriver. I andra avseenden kan en sådan distinktion skymma vissa centrala likheter som gäller oavsett driftsform. Det föreligger exempelvis å ena sidan en betydande skillnad mellan verksamhet i privat och offentlig regi avseende hur en ny verksamhet kan etableras inom den gemensamt finansierade vården. (I det fall verksamheten inte ska bedrivas i egen regi krävs någon form av avtal med , vilket i sin tur mobiliserar en mängd regler för hur sådana avtal kan upprättas.) finns å andra sidan många gemensamma drag rörande ekonomisk ersättning och styrning för jämförbara verksamheter, trots att de bedrivs i olika regi. Det kanske tydligaste exemplet rör primärvården där vårdval har eller håller på att införas med samma ersättningsprinciper för olika enheter inom ett givet landsting oavsett verksamhetens driftsform.