sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Vård bedriven vid universitetssjukhus är dyrare än vanlig vård och mer- kostnaderna medför en konkurrensnackdel. Denna merkostnad bärs av landstingen i olika hög grad. Många landstingsföreträdare ser det som rimligt att staten tar ansvar för viss del av merkostnaden. Detta sker delvis via ALF-ersättningen som staten överför till lands- tingen. Denna ersättning på två–av driftskostnaderna kompenserar dock inte för en beräknad kostnadsökning på 10–20 pro- cent. Med statliga resurser som syftar till utveckling och förnyelse av ges ett befogat krav på inflytande i verk- samheten vilket kan ske genom representation i universitetssjuk- husens ledning. Även utan ökade resurser kan ett sådant krav anses berättigat med tanke på det nationella hälso- och sjukvårdsansvaret kombinerat med forskningsansvaret. De statliga ALF-medlen har länge betraktats som ersättning för det intrång som staten gör vid universitetssjukhusen. På grund av det ömsesidiga behovet av forskning och utbildning finns det emel- lertid skäl att anlägga ett annat betraktelsesätt på den statliga ersätt- ningen. Den gemensamt finansierade forskningen kan ses som ett gemensamt intresse som drivs i form av partnerskap. Med den cen- trala roll forskningen ska ha vid universitetssjukhusen skulle detta också kunna utgöra skäl för akademiföreträdare att delta i led- ningen av verksamheten. Med en sådan representation skulle stats- makternas engagemang och ansvar för universitetssjukhusen öka. I förhållande till nuvarande system skulle det ekonomiska tillskottet från staten också medföra vidgat inflytande på verksamheten i allmänhet och forskningen i synnerhet. Landsting och stat skulle i denna modell inte vara jämbördiga parter, utan den formella makten skulle ligga kvar hos landstingen. Denna variant utgår således från den samverkansmodell som finns mellan landsting och universitet, men skulle förstärkas av en utökad finansiell medverkan från statens sida, med åtföljande ökat inflytande. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Ovan har två varianter av denna modell skisserats; en där UMC står under direkt statligt ansvar och en där UMC ingår som en del av . Båda varianterna går ut på att UMC blir en del av staten och drivs som förvaltningsmyndigheter. Denna verksamhets- modell skulle innebära att både ägande, myndighetskontroll och finansieringsansvar för UMC skulle placeras på en hand. Som vi sett ovan efterlyses från många håll ett ökat statligt intresse för universitetssjukhusen eftersom man anser att dessa måste ses som ett nationellt intresse. Detta motiveras inte enbart av tidigare nämnda rättviseskäl, utan framför allt av att universitets- sjukhusen har en för hälso- och sjukvården central roll för kun- skapsbildning och kunskapsspridning. Här bedrivs rikssjukvård samt omfattande forskning och utbildning, vilket staten ansvarar för. Statens forskningsansvar omfattar hela forskningsprocessen och medför ett ansvar för att överbrygga glappet mellan grundforsk- ning och klinisk forskning. Med tanke på universitetssjukhusens roll i processen kan statens ansvar bäst utövas om man också tar ett ansvar för universitetssjukhusen. I ljuset av detta ansvar skulle be- tingelserna för att bedriva translationell forskning och att imple- mentera forskningsresultaten i sjukvården förbättras. Med central, statlig styrning ges också bättre förutsättningar att koncentrera resurserna för att uppnå specialisering och rationell fördelning av resurserna mellan universitetssjukhusen. Det har även förutsättningar att bidra till en nationell likvärdighet. Med staten som ensamt ansvarig för UMC kan man också få till stånd ett gemensamt ledarskap bestående av såväl företrädare för forskning som sjukvård. Detta är den målsättning som företrädare för aka- demin särskilt lyfter fram då det gäller att finna åtgärder som stärker förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning vid uni- versitetssjukhusen. Myndighetsformen präglas av trygghet genom den offentliga finansieringen och här upplevs sannolikt den statliga finansieringen som tryggare än den landstingskommunala. Med ett statligt styrningsansvar får UMC ett säkrare statligt finansiellt engage- mang än vad som kan uppnås med andra modeller. Visserligen för- utsätter även de andra modellerna någon form av statlig finan- siering, men då krävs överenskommelser mellan landsting och stat och en sådan ordning skapar osäkrare förutsättningar för verk- samheten. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Ett förenat statligt huvudmannaskap motverkar gränsdragnings- problem mellan de olika uppdragen inom UMC. Nackdelen är att svensk hälso- och sjukvården hamnar under ett tredelat huvud- mannaskap, med kommun, landsting och stat som utförare av hälso- och sjukvård. Till följd av universitetssjukhusens nuvarande breda sjukvårdsuppdrag riskerar man att få svårhanterliga gräns- snitt i vårdkedjan mellan ansvar och det statliga an- svaret. Ur denna synvinkel kan ett delat huvudmannaskap försvaga vårdkedjan. Det finns också en risk att ett statligt ägande försämrar vårdens utformning och anpassning till de lokala förhållandena eftersom styrningen centraliseras. I denna process ökar likaså av- ståndet mellan makthavare och medborgare. Landstingen kommer dock att upphandla sjukvård från universitetssjukhusen, men frågan är på vilka villkor. Det är osäkert om man vill betala för den aka- demiska komponenten i universitetssjukvården. Även delar av forskningsprocessen kan drabbas negativt av ett statligt ägande eftersom ett statligt huvudmannaskap riskerar att försvåra en nära samverkan mellan UMC och primärvården. Möj- ligheterna för forskarna vid universitetssjukhusen att få tillgång till patientmaterial och patientregister från landstingens vårdinrätt- ningar skulle knappast underlättas av att sjukvården bedrevs under olika huvudmän. Tvärtom kan man befara att olika formella hinder skulle komma att resas mellan de skilda organisationerna. Lands- tingens forskningsansvar och intresse för dessa frågor skulle natur- ligt minska i en organisation utan universitetssjukhus och det nöd- vändiga regionala samarbetet skulle försvagas. UMC:s självständighet skulle sannolikt inte förändras nämnvärt med ett statligt huvudmannaskap jämfört med rådande förhållande. Ett statligt UMC skulle inte utan särskilt författningsstöd kunna sluta avtal med juridiska personer, såsom landsting, organisationer, företag eller utländska aktörer. Samverkansmöjligheter med dessa skulle mot denna bakgrund inte underlättas av ett statligt huvud- mannaskap. UMC skulle såldes sakna rättshandlingsförmåga, och skulle behöva vända sig till regering och riksdag för tillstånd. Sådana tillstånd kan ta tid att få vilket knappast utländska av- talsparter och näringsliv har förståelse för. har pekat på detta problem i sitt betänkande Självständiga lärosäten (SOU 2008:104) där man beskriver de problem som de svenska statliga lärosätena ställs inför då man ska sluta internationella avtal. Motsvarande problem finns anledning att förvänta sig om universi- tetssjukhusen förstatligas. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Lagens om offentlig upphandling skulle bli tillämplig vid lands- tingens köp av sjukvårdstjänster från UMC. Mer om detta i av- snitt 8.3.6. skulle kräva ekonomisk kompensation vid en över- låtelse. Sannolikt skulle ett betydande kapitaltillskott krävas från staten. Detta är en modell som fanns i . Skälen till varför universitetssjukhusen då blev landstingsägda gör sig alltjämt gällande och det är därför svårt att se ett statligt ägande som en framkomlig väg för att möta de utmaningar som universi- tetssjukhusen står inför. 8.3.3Universitetsmedicinska Centra i privaträttslig organisationsform Den tredje varianten utgörs av den privaträttsliga modellen där associationsformerna aktiebolag och stiftelse prövas som alternativa modeller. Dessa ger möjlighet till självständig styrning av UMC och omfattas av välkända regelverk. En privaträttslig organisation ger en i förhållande till ökad självständighet, vilket som framgått ovan innebär en rad fördelar. Framför allt underlättar denna organisationsform samverkan med det omgivande samhället vilket kan medföra att industrins intresse för att medverka i verksamheten ökar. Industrin upplever att man har en tyd- lig motpart och det blir intressantare att satsa pengar när det inte går till den allmänna sjukvårdsbudgeten. Möjligheten att attrahera andra forskningsfinansiärer skulle också öka. blir det allt vikti- gare att kunna attrahera extern finansiering. En privaträttslig organisation medför hårdare krav på budget- disciplin, vilket utgör ett för universitetssjukhusen återkommande problem. Inom en privaträttslig organisation ställs i detta avseende hårdare krav. Forskning tar tid och sträcker sig över flera politiska mandat- perioder. Medeltiden för utveckling av forskningsresultat till dess att de får effekt i vården är 17 år.1 Av detta skäl krävs det att beslu- ten i verksamheten har ett långsiktigt fokus. Denna målsättning motverkas i en politiskt styrd organisation. Den privaträttsliga modellen har andra möjligheter att främja långsiktiga beslut. 1 research: Whats it worth?, Wellcome Trust, och , . Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Det finns också nackdelar med en privaträttslig modell. Den direkta politiska kontrollen försvinner vilket hindrar den demokra- tiska processen. Försämrad demokratisk kontroll och inflytande kan ge upphov till hinder då det gäller att genomföra nya nationella och regionala strategier. Landstingens förutsättningar att bedriva vård förändras efter- som man blir tvungen att köpa vård av UMC. Detta påverkar hela den landstingsägda sjukvården. står för en mycket stor andel av sjukvårdsverksamheten inom sina respek- tive landsting. Med en privaträttslig verksamhetsform för UMC så försvåras landstingens sjukvårdsplanering eftersom man inte förfogar direkt över hela vårdkedjan. All klinisk forskning varken kan eller bör bedrivas på UMC. Mycket av forskningen kräver tillgång till ett stort patientmaterial vilket innebär att andra vårdgivare, allt från primärvården till van- liga akutsjukhus samt privata vårdgivare måste kunna dras in. Det finns även med denna modell en risk för att detta arbete försvåras då ett privaträttsligt organ (UMC) ska samverka med den lands- tingsdrivna sjukvårdsverksamheten och med de privata vårdgivarna. En autonom verksamhets intresse för det nationella perspek- tivet kan vara begränsat i förhållande till vad som gäller för en myndighetsstyrd verksamhet, likt den statliga organisationsformen. Detta är en nackdel som ur ett politiskt perspektiv är betydande. Slutligen kan man också befara att landstingspolitikernas vilja att tillföra medel till forskningen i ett bolag minskar då man inte längre ges direkt inflytande över verksamheten och av hur medlen används. 8.3.4Universitetsmedicinska Centra som landstingsägd stiftelse Stiftelseformen tryggar vissa grundläggande ändamål med verksam- heten och skapar långvarig stabilitet i verksamheten. Sett ur perspektiv finns vissa nackdelar med en i stiftelseform bedriven universitetssjukvård. En stiftelses ändamål går inte att anpassa till omvärldsförändringar och nya behov i sam- hället eftersom grunden för stiftelserna beskrivs i deras stadgar. För att verksamhetens inriktning ska vara garanterad kan syftet med verksamheten inte ändras så lätt. kan sällan upp- lösas, vilket betyder att förmögenheten är låst. Framtida genera- tioner har begränsade möjligheter att ändra kapitalets användning. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Vidare är insynen och kontrollen av den verksamhet som bedrivs i en stiftelse begränsad. skulle vidare behöva tillföra ett stort stiftelsekapital, vilket i ekonomiskt kärva tider ter sig proble- matiskt. Vidare skulle det krävas årliga bidrag/anslag till verksam- heten. Fördelen med en låst verksamhetsinriktning är att det skapar förutsättningar för långsiktigt tänkande, vilket är gynnsamt för forskningen och leder till en professionalisering av styrningen. Detta till skillnad från en politikerstyrd verksamhet som i regel känne- tecknas av kortsiktiga partpolitiska beslut omfattande mandat- perioden. Även om stiftelseformen således erbjuder vissa fördelar finns det inget politiskt stöd för att låsa in den universitetsmedi- cinska verksamheten i en stiftelse. Stiftelsens nackdelar med en låst verksamhet och betydande finansiella tillskott utgör huvudargu- menten mot en sådan modell. 8.3.5Universitetsmedicinska Centra som landstings- aktiebolag eller genom en kombination av stiftelse och aktiebolag Aktiebolagsformen är flexiblare än stiftelsemodellen och ger en tydlig struktur för beslut och ansvar vilket ger förutsättningar för ett effektivt ledarskap. Ovan har presenterats ett antal för- och nackdelar med en privat- rättslig verksamhetsform. Nedan följer ytterligare några aspekter på modeller i aktiebolagsform. En viktig fördel med att landsting driver UMC i bolagsform är att detta blir en tydlig motpart vilket underlättar i samverkan med andra aktörer. Det kan gälla både offentliga organ och privata aktörer. heter det att effektiviteten blir större, organisationen tyd- ligare och redovisningen mer transperent i landstingskommunala aktiebolag än i motsvarande förvaltningsform. I aktiebolag finns ett väl utvecklat organisationsmönster, det är tydligt vem i ett aktie- bolag som får och bör göra vad och vem som har ansvaret. Det är inte alltid lika klart att hitta rollerna i ett politiskt styrt landsting. En självständigare organisation ger ökad flexibilitet vilket kan vara avgörande för UMC:s förmåga att snabbt agera på förändringar i omvärlden. Bolagsformen skulle ge ett förändrat ledarskap i form av en VD som har det direkt ansvaret för driften av bolaget och en i Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform förhållande till den förvaltningsrättsliga sjukhusdirektören mer om- fattande mandat. Bolaget skulle ha ett tydligt uppdrag vilket styr- else och VD skulle ges ansvar för. I ett landstingsägt UMC-bolag skulle det kunna finnas intresse av att ha styrelserepresentation från såväl näringsliv som universitet. Därigenom skulle sannolikt forsknings- och utbildningsfrågorna hamna i ett annat fokus än vad som gäller . Risken finns dock att den resultatstyrning som finns i ett aktiebolag kan ha negativa effekter på forskningen efter- som det kan leda till kortsiktighet i besluten. 8.3.6Universitetsmedicinska Centra som landstingsägt och statligt ägt bolag Merparten av statens och landstingens verksamheter är organise- rade som förvaltningsorgan. används för verksamhet som innebär utövande av politisk och konstitutionell makt. Sådana verksamheter bör därför vara underkastade möjlig- heter till direkt styrning och ledning från politikerhåll. Detta gäller även den direkta driften av sådan verksamhet. För verksamheter som står under politiskt ansvar, men präglas av näringsverksamhet kan en bolagsform vara mer ändamålsenlig. Denna verksamhetsform lägger fast styrnings-, kommunikations- och kontrollfunktionerna mellan verksamheten och de politiskt ansvariga. Ramen för den politiska styrningen blir tydlig, liksom verk- samhetens handlingsfrihet. Den förvaltningsrättsliga organisationen är anpassad för en stark och direkt styrning från de politiska organen. I en privaträttslig verksamhet markeras en klart organisatorisk skillnad mellan verksamheten och överordnade politiska organ. Utredningen anser att universitetssjukhusen med sitt långsiktiga åtagande inte är en verksamhet som lämpar sig för direkt, ofta kortsiktig politisk styrning. Ett UMC som ägs av landsting och stat och som drivs i form av aktiebolag får automatiskt gemensam ledning för hela uppdraget. Detta medför att de olika delarna av uppdraget närmar sig varandra och att det skapas förutsättningar för en helhetssyn. Genom det statliga delägandet ges akademin del i ledningen av verksamheten vilket gör att forskning och utveckling synliggörs på ledningsnivå. Detta kan på ett nytt sätt bli en tungt vägande komponent i diskussioner om prioriteringar. Med akademin och i Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform styrelsen kan målkonflikterna mellan forskning och sjukvård han- teras på ledningsnivå och strategier skapas gemensamt. Ett självständigare UMC skapar möjlighet att hantera målkon- flikten mellan de två ägarna inom den gemensamma organisationen. bestäms strategierna på olika håll i två skilda orga- nisationer, vilket skapar svårigheter då man ska förena desamma. Med denna modell skulle samverkan mellan sjukvård och aka- demi ges en organisatorisk ram ämnad för särskilda roll inom hälso- och sjukvård samt forskning och utbild- ning. Anpassning kan ske utifrån verksamhetens speciella behov. Med UMC i bolagsform får man även en decentraliserad styrning med mindre byråkrati, effektivare ledning, bättre informationsflöde och ett delegerat ekonomiskt ansvar inom ramen för de hälsopoli- tiska målen inom stat och landsting. Delat ägarskap innebär särskilda problem. Då det gäller lands- tingskommunalt ägda och statligt ägda bolag finns det två skilda former för ägarstyrning. De ramverk som därvid tillämpas enligt tidigare beskrivning skiljer sig från varandra men står inte i konflikt med varandra. Några direkta formella hinder för samverkan mellan stat och kommun i ett gemensamt ägande har utredningen inte heller funnit. De konflikter som således kan ligga inbyggda i ett system med två ägare ska inte underskattas. Bolagsmodellen och de avtal som upprättas vid bolagsbildning uppställer dock tydliga formkrav för hur ägarna kan utöva sin makt. Detta kan ske genom bolagsord- ningen och bolagsstämma. Den begränsade ägarstyrningen värnar verksamheten mot detaljstyrning från ägarna och bidrar till att ge dem ett verkligt ansvar för den egna driften. Enligt gällande rättspraxis2 skulle sjukvårdshuvudmannens köp av sjukvårdstjänster av UMC som bolag behöva upphandlas enligt lagen om offentlig upphandling (). medger nämligen inte enligt Regeringsrättens avgörande att kommuner och landsting utan formell upphandling köper varor och tjänster från sina egna verksamheter som de valt att driva i bolagsform. Från kommuner och landsting har därför rests krav på ändrad svensk lagstiftning så att de s.k. Teckal-kriterierna kan tillämpas i . Teckal- kriterierna har tillkommit genom praxis och säger att företag som på ett visst sätt är knutna till den upphandlande myndigheten kan undantas från upphandlingsreglerna. 2 Se Regeringsrättens avgörande(RÅ 2008 ref. 26). Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform kriterierna införlivas i svensk lagstiftning skulle de medföra undan- tag från upphandlingskravet för de privaträttsliga verksamhets- modeller som utredningen beskrivit. Detta förutsätter dock att utövar en sådan kontroll över verksamheten i UMC- bolaget att den motsvarar den kontroll som man har över sin egen förvaltning. Detta innebär sannolikt att UMC-bolagets styrdoku- ment, såsom, bolagsordningen måste innehålla krav på omfattande inflytande från landstingshåll för att kriteriet ska anses vara upp- fyllt. Teckal-kriterierna innebär även ett krav på att UMC-bolaget ska bedriva huvuddelen av sin verksamhet tillsammans med ägarna (och staten). 8.4.1Genomförande av Universitetsmedicinska Centra Ett Universitetsmedicinskt Centrum (UMC) skiljer sig från dagens universitetssjukhus bl.a. genom att det har en övergripande ledning med representation från sjukvård och universitet, vilket tillför- säkrar att forskning, utbildning och sjukvård ges samma vikt i orga- nisationen. UMC kan vara organiserat på olika sätt och ha olika ägarkon- stellationer. Utredningen har prövat för- och nackdelar med de olika modellerna. Analysen utmynnar i ett förslag som innebär att det som benämns universitetssjukhus övergår från att drivas i förvaltningsform till att drivas som ett aktiebolag samt att stat och landsting är delägare. Ansvaret för UMC och dess hela uppdrag blir med bolagsmodellen samlat till och ledning, vilket medför att sjukvårdshuvudmännens och statens inflytande begrän- sas till ett mer övergripande ansvar. I de landsting med där det inte bedöms möjligt att bilda aktiebolag anser utredningen att samverkan inom nuvarande förvaltningsform måste utvecklas så att stat och landsting tillsam- mans skapar förutsättningar för bildande av UMC. Tanken med att presentera en ny modell har inte varit att ge ett detaljerat förslag som täcker alla aspekter på frågan, utan snarare att visa på alternativ till dagens landstingsstyrda universitetssjukhus. Föreslagen modell är därför mycket övergripande och det kan invändas att sjukvården och dess villkor inte är tillräckligt belysta. En fullständig analys ryms dock inte i utredningsuppdraget. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform ningen menar att det i detta läge i första hand gäller att finna en verksamhetsmodell som är anpassad till UMC:s samlade behov. UMC ska då inte i första hand ses som ett stort sjukhus för sjuk- vårdsproduktion. Eftersom kunskapsgenerering genom forskning och utveckling och kunskapsförmedling genom utbildning utgör moment som ska integreras i sjukvården verkar personal vid ett akademiskt sjukhus under andra betingelser än vad man gör i van- liga sjukvården. 8.4.2Analys av olika modeller Modeller som har förkastats Olika modeller har övervägts. Den ena modellen är ett UMC inom ramen för nuvarande landstingsorganisation. Denna innebär att ökad samverkan kommer till stånd genom akademisk representation i UMC:s ledning. Redan nu finns det en god samverkan mellan parterna kring forskning och utbildning, men det finns inget som tyder på att man vill fördjupa samverkan till att omfatta hela upp- draget. Utredningen gör därför bedömningen att den mycket om- fattande samverkan som krävs för att skapa ett UMC inte har förutsättningar att lyckas i nuvarande landstingsförvaltning. En annan organisationsform som övervägts är ett helstatligt UMC. En sådan ordning skulle medföra att forskning och utbild- ning ställdes under gemensam huvudman och UMC skulle liksom i föreslagen modell ges en samlad ledning för verksamheten. Till skillnad från den privaträttsliga formen skulle ett statligt UMC inte bli en juridisk person, vilket är centralt då det gäller att underlätta samverkan med olika intressenter i det omgivande samhället. Detta är en mycket väsentlig ingrediens i föreslagen modell då vi nu måste arbeta för att skapa bättre förutsättningar för translationell forskning och implementering av forskningsresultaten i vården. Ett stort antal aktörer är involverade i dessa processer. Med bolagsmodellen skulle en integrerad verksamhet uppnås per automatik eftersom före- trädare för sjukvård och akademi skulle verka samlat. Möjligheterna till ett tvärvetenskapligt arbetssätt förbättras också betydligt då man får en närmare koppling till hela akademin. Exempel från visar på sådana fördelar. Ett förstatligande av UMC innebär att svensk hälso- och sjukvård skulle ställas under tre huvudmän; stat, landsting och kom- Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Eftersom sjukvården vid UMC sker på flera nivåer är den svår att begränsa till en viss del av vårdkedjan. Detta försvårar möjligheten till ett statligt huvudmannaskap. Högspecialiserad sjukvård – kartlägg- ning och förslag (Ds 2003:56) prövade frågan om ett enat huvud- mannaskap för vård och forskning genom förstatligande av universi- tetssjukhusen. Man bedömde att en sådan förändring skulle få stora konsekvenser för vårdens organisation och konstaterade att det är svårt att finna organisatoriska former som tillfredställer både forsk- ning och sjukvård. Man menade att den kliniska forskningens problem då inte var så allvarliga att de motiverade en huvudmannaskapsföränd- ring.