sou · GWB34 · 2009-01-01 00:00:00 — Vissa rapporter finns i särskilda versioner (s.k. populärversioner) som är anpassade för allmänheten. Även landstingen tillhandahåller information och rådgivning, främst genom Sjukvårdsrådgivningen, Svensk Informationsbas för Läkemedel (SIL) och de s.k. läkemedelskommittéerna. Sjukvårdsrådgivningen är en del av vården och kompletterar övriga kontakter med vårdens personal. Sjukvårdsrådgivningen ger bl.a. information om läkemedel samt råd om behandlingsformer och egenvård. Information och rådgivningen kan nås via såväl telefon som en webbtjänst. Sjukvårdsrådgivningen ger också ut ett nyhets- brev. Sjukvårdsrådgivningen vänder sig främst till allmänheten men även vård- och apotekspersonal kan använda sig av tjänsten. landsting och regioner driver även databasen , vars huvudsakliga syfte är att tillhandahålla oberoende läkemedelsinfor- mation till förskrivare. Tanken är att SIL ska täcka för- skrivarnas behov av läkemedelsinformation m.m. SIL är en förhål- landevis ny databas och blev i först i att införa databasen. Införandet i övriga landsting och regioner sker gradvis. har SIL införts i delar av , och . Läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan för läkeme- delsfrågor. En läkemedelskommitté ska genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom lands- tinget. En viktig uppgift för läkemedelskommittéerna är att ut- arbeta rekommendationslistor för läkemedelsval. Dessutom arbetar kommittéerna bl.a. med att utbilda förskrivare, bedriva kampanjer till allmänheten och följa upp förskrivningen. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av 12.4.5Information och rådgivning till enskild privatkund Vilka kanaler använder ? använder sig av olika kanaler för att tillhandahålla pro- ducentoberoende information och rådgivning till enskild privatkund. De vanligaste kanalerna är det lokala , Internet och telefon. Basinformation ges alltid till kunden i samband med receptexpedi- tion utifrån kundens behov. Utöver detta tillhandahålls ytterligare rådgivning och information på kundens begäran. arbetar även proaktivt i form av kampanjer, informationsaktiviteter etc. men då är informationen mer terapiorienterad än specifikt pro- duktinriktad. Exempel på detta är värkkampanj och apo- tekens temaår inom olika terapiområden. Den viktigaste källan för information och rådgivning på det lokala är apotekspersonalen. Information och rådgivning ges vid receptexpeditionen och syftar till att säkerställa att kunden vet hur han eller hon ska använda de läkemedel som förskrivaren ordinerat samt att svara på kundens frågor. Personalen lämnar också informa- tion och rådgivning om egenvård som syftar till att hjälpa kunden att välja lämplig behandling vid lindriga sjukdomstillstånd. Vid miss- tanke om att allvarliga tillstånd kan dölja sig bakom symtomen, hän- visas kunden till läkare. Apoteken erbjuder också fördjupad rådgiv- ning, s.k. enskild rådgivning. Denna sker efter att kunden bokat tid, hålls avskilt och är anpassad efter kundens individuella behov. För den som inte talar eller förstår svenska språket erbjuder intern tolkhjälp via . Denna tolkning utförs inte av professionella tolkar utan av medarbetare i företaget med kunskaper i främmande språk. Vidare finns i bolagets interna nätverk viss information på främmande språk. Apotekspersonalen kan skriva ut denna information på papper och lämna till kunden. Doseringsanvisningar är exempel på information som kan skrivas ut och tillhandahållas på många språk. De lokala apotekens muntliga information kompletteras av broschyrer om egenvård. Dessa broschyrer är utarbetade i sam- arbete mellan apotek och sjukvård och redovisar den rådgivning och de rekommendationer som även ges muntligt vid kontakt på apotek och med sjukvården. Skriftlig information finns även i kundtidningen Säkerställande av vissa tjänster som utförs av som finns på de lokala apoteken. I tidningen finns råd om egenvård samt information om sjukdomar, läkemedel och närstående varor och om apotekens service. Tidningen finns även på (mer om denna nedan) samt som taltidning för per- soner med synnedsättning. finns inte på de lokala apo- teken utan måste beställas särskilt. Broschyrerna om egenvård och taltidningen finns endast på svenska språket. På () finns möjlighet för enskilda privatkunder att få information och rådgivning. På webb- platsen används genomgående svenska språket och det finns ingen version på främmande språk. Informationen och rådgivningen är tämligen omfattande och det är inte möjligt att redogöra för webb- platsens hela innehåll här. Det kan dock nämnas att det exempelvis är möjligt att söka efter ett visst läkemedel och få fram produktinformation om läkemedlet. Som en komplettering till produktinformationen finns i vissa fall också en mera lättläst information som t.ex. kan ange skadliga inter- aktioner och i vilka fall patienten bör besöka läkare i stället för att självmedicinera. I vissa fall finns också ett avsnitt med vanligt före- kommande frågor om läkemedlet och svar på dessa frågor. Det finns också information om artikelnummer, förpackningsstorlekar och läkemedlets pris. Det är vidare möjligt att söka bland olika behandlingsområden och på det sättet få information om olika sjukdomar och förslag till behandling. På hemsidan finns dessutom allmän information om hur man kan uppnå en bättre hälsa och om hur läkemedel fungerar. Det finns också ett avsnitt med vanligt förekommande frågor samt möjlighet att skicka en egen fråga till . Vidare finns informa- tion om hur man går till väga vid köp och hämtning av läkemedel, t.ex. i vilka fall det krävs att patienten visar legitimation och i vilka fall bud måste visa fullmakt. På webbplatsen finns uppgift om telefonnummer till kundcentrum för det fall kunden vill ha ytterligare information och rådgivning. Det finns också information om samtliga apoteks adresser och öppet- tider. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av Den information och rådgivning som tillhandahåller kan fås via telefon med bolagets kundcentrum. Kundcentrum kan nås via ett 0771-nummer, vilket innebär att samtalet debiteras som ett lokalsamtal. Kundcentrum har öppet dygnet runt . Personalen på kundcentrum har tillgång till samma informa- tion som personalen på de lokala apoteken. åtagande om information till förskrivare gäller en- dast basinformation och är alltså mera begränsat än åtagandet som tar sikte på enskild privatkund. Basinformationen till förskrivare lämnas i huvudsak via hemsida och via telefon med bolagets kundcentrum eller via ett lokalt apotek i direkt kontakt mellan farmacevt och förskrivare. Förskrivare kan genom dessa kanaler få samma information som enskild privatkund (se ovan). Dessutom kan förskrivaren få information som riktar sig speciellt till förskrivare, t.ex. produktresuméer avseende läkemedel som till- verkas på rikslicens av . 12.4.7Information och rådgivning utöver åtagandet enligt verksamhetsavtalet Information och rådgivning riktad till enskild privatkund tillhandahåller vissa tjänster mot betalning som riktar sig till enskild privatkund och som inte ingår i bolagets åtagande enligt verksamhetsavtalet med staten. Exempel på detta är tjänsten Hälsocoacher som syftar till att ändra patientens livsstil. Tjänsten innebär att patienten får träffa en hälsocoach som går igenom pati- entens livssituation och identifierar vilka levnadsvanor patienten vill förändra. Patienten och hälsocoachen diskuterar sedan lämpliga aktiviteter för att förbättra levnadsvanorna och aktiviteterna sam- manfattas i en individuell handlingsplan. hålls ett upp- följningssamtal där coachen gör en utvärdering av handlingsplanen. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av Information och rådgivning riktad till förskrivare, landsting etc. Förutom basinformation tillhandahåller ytterligare information till förskrivare. Ett exempel på detta är den s.k. Läke- medelsboken vars syfte är att ge förskrivare en allsidig belysning av de vanligaste terapeutiska problemen och förmedla kunskaper om rationell läkemedelsanvändning. Tonvikten ligger på de sjukdomar som behandlas i den öppna vården och målgruppen är främst all- mänläkare och läkare under utbildning. ställs kost- nadsfritt till förfogande för läkare och medicinska undervisnings- anstalter. finns även på . Mot särskild ersättning erbjuder information, utbildning och rådgivning som inte ingår i bolagets åtagande enligt verksamhetsavtalet med staten, exempelvis läkemedelsutbildningar. Denna tjänst vänder sig till landsting, hälso- och sjuk- vård, privata vårdgivare, universitet och högskolor, läkemedelsföre- tag etc. Utbildningarna har olika inriktningar och finns på olika nivåer beroende på förkunskaper och arbetsuppgifter hos målgrup- perna. Ett annat exempel är s.k. läkemedelsgenomgångar som riktar sig till äldreboenden, sjukhusavdelningar och vårdcentraler. Syftet med läkemedelsgenomgången är att ge stöd till förskrivaren att åstad- komma bästa möjliga läkemedelsbehandling för den enskilda pati- enten. Vid läkemedelsgenomgången arbetar apotekaren tillsammans med vårdpersonalen. Fakta om patientens läkemedel, tillstånd och symtom samlas in och diskuteras gemensamt. Apotekaren rekom- menderar sedan eventuella förändringar, som läkaren tar ställning till. medverkar också mot särskild ersättning i de s.k. läkemedelskommittéerna, som beskrivits ovan under . Som framgått ovan är den information och rådgivning som ges av av två typer, dels den som sammanhänger med bolagets verksamhetsavtal med staten, dels den som utgör en del av bolagets kommersiella verksamhet. Det ligger inte i utredningens uppdrag att ta ställning till om eller hur den sistnämnda typen av information och rådgivning ska säkerställas. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av På en omreglerad apoteksmarknad är det naturligt att det ansvar har för information och rådgivning till konsu- ment utsträcks till att gälla alla aktörer som bedriver detaljhandel med läkemedel. Det viktigaste skälet till detta är kraven som ställs på apotekspersonalen enligt 2 kap. 1 § LYHS och 22 § läkemedels- lagen. I båda bestämmelserna finns krav på sakkunnig och omsorgs- full vård och i den senare bestämmelsen finns ett uttryckligt krav på upplysning till och samråd med patienten. En liknande skyldighet följer av 45 § i receptföreskrifter. Enligt denna bestämmelse har apotekspersonalen en skyldighet att, genom att ge individuellt anpassad information, så långt det är möjligt förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Kravet på apotekspersonalen bör motsvaras av ett liknande krav på den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel. Orsaken till detta är att det är viktigt att apotekspersonalen får stöd i sin infor- mation och rådgivning från sin arbetsgivare, dvs. den som bedriver detaljhandel med läkemedel. Stödet kan nämligen förväntas leda till högre kvalitet på informationen och rådgivningen och i förläng- ningen en säkrare och mer ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Enligt utredningens uppfattning bör det därför krävas att apotek ska tillhandahålla en individuellt behovsanpassad och producent- oberoende information och rådgivning om läkemedel, läkemedels- användning och egenvård till konsument. Informationen och rådgiv- ningen ska endast få lämnas av personal med tillräcklig kompetens för uppgiften. Vad gäller basinformation till förskrivare finns ett antal infor- mationskällor som är lätt tillgängliga, t.ex. , Läkemedelsverk- et, SBU, Sjukvårdsrådgivningen och läkemedelskommitéerna. SIL, vars syfte är att tillhandahålla oberoende läkemedelsinformation till förskrivare, håller på att införas i landstingen och regionerna. Ut- redningens bedömning är att de nämnda kanalerna kan tillgodose förskrivarna med den basinformation som tillhandahåller. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av Utredningens förslag: Varje apotek ska ta emot kasserade läke- medel från allmänheten, med undantag från sådana läkemedel som utgör farligt avfall, och ordna transport av dem till en behand- lingsanläggning. Varje apotek ska också lämna information till all- mänheten om varför läkemedel ska lämnas in för kassation och var detta kan ske. Enligt verksamhetsavtalet mellan staten och (av- snitt 2 punkten H) ska medverka till ett säkert och miljöanpassat system för läkemedelsdestruktion avseende allmän- hetens läkemedelsavfall. Utredaren ska enligt direktiven lämna för- slag på hur ett utökat omhändertagande av kasserade läkemedel kan organiseras . Enligt direktiven bör, ur miljösynpunkt, informationen till allmänheten stärkas och möjligheterna att lämna in kasserade läkemedel förbättras genom ett ökat antal återlämnings- ställen. Det är av vikt att förslagen utformas på ett sådant sätt att risken för att kasserade läkemedel hamnar på t.ex. den illegala marknaden minimeras. I (1998:808) och avfallsförordningen (2001:1063) finns bestämmelser om hur olika slag av avfall, däribland läkemedels- avfall, ska hanteras och vem som ansvarar för detta. Av 15 kap. 2 § och 8 § framgår att hanteringen av läkemedelsavfall (insamling, transport till behandlingsanläggning och återvinning alternativt bortskaffning) i första hand är ett kommunalt ansvar. Genom verksamhetsavtalet med staten har emellertid åtagit sig att medverka till ett säkert och miljöanpassat system för läkemedelsdestruktion avseende allmänhetens läkemedelsavfall. En av orsakerna till att har ett ansvar för allmän- hetens läkemedelsavfall är att läkemedel inte ska hamna i orätta händer hos t.ex. barn, missbrukare eller på den illegala marknaden. En annan orsak är att läkemedel är biologiskt aktiva produkter som kan ha negativa effekter på hälsa och miljö om de kommer ut i Säkerställande av vissa tjänster som utförs av mark och vatten. Att förhindra att så sker utgör ett medel för att nå det nationella miljökvalitetsmålet En Giftfri Miljö.15 Med allmänhetens läkemedelsavfall avses i det här sammanhanget läkemedel från privatpersoner. åtagande omfattar alltså inte läkemedelsavfall från kommuner, sjukvården eller före- tagare som t.ex. lantbrukare. Även läkemedel som allmänheten köpt i utlandet omfattas av åtagande. Åtagandet finan- sieras via handelsmarginal. I enlighet med åtagande tar samtliga apotek emot kasserade läkemedel och ordnar transport av dem till en behandlings- anläggning där läkemedlen förbränns. Transporterna från apoteken utförs av en läkemedelsgrossist enligt en särskild rutin till grossistens distribunaler. I praktiken innebär detta att det fordon som trans- porterar kuranta läkemedel till tar med kasserade läkemedel på returresan. På distribunalerna hämtas läkemedlen av tre olika företag som ombesörjer förbränning. Inte alla läkemedel från allmänheten kan lämnas till apotek. Detta gäller framför allt läkemedel som utgör farligt avfall t.ex. cytotoxiska läkemedel och cytostatika samt naturläkemedel som innehåller giftiga metaller. Enligt är orsaken till att apoteken inte tar emot sådana läkemedel att apoteken inte har erforderliga lokaler, utrustning, tillstånd och transportmöjligheter som krävs för att samla in, lagra och hantera farligt avfall. Detta kan förklaras med att farligt avfall är föremål för en mera omfattande och ingående reg- lering än vanligt avfall. Exempelvis får olika slag av farligt avfall som huvudregel inte blandas med varandra och farligt avfall får inte heller blandas med andra slag av ämnen eller material. För transport av farligt avfall krävs i de flesta fall tillstånd från . Vissa typer av farligt avfall, bl.a. giftiga ämnen, klassas som farligt gods och omfattas därför av särskilda transportbestämmelser i lagen (2006:263) om transport av farligt gods. Läkemedel som inte kan lämnas till apoteken ska i stället lämnas till kommunens insamlingsställen för farligt avfall. har med vissa kommuner träffat samarbetsavtal som bl.a. utvidgar 15 har beslutat om 16 s.k. miljökvalitetsmål, bl.a. om en giftfri miljö (mål nr. Enligt detta mål ska miljön vara fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Inriktningen är att miljökvalitetsmålet ska nås inom en generation. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av ansvar för hushållens läkemedelsavfall. Enligt dessa avtal tar apoteken emot även farligt läkemedelsavfall med undantag för cytotoxiska läkemedel och cytostatika. Kommunerna har å sin sida åtagit sig att kostnadsfritt utföra transporterna av hushållens farliga avfall från apotek liksom förberedelserna inför dessa trans- porter. Av avtalen följer också att apoteken gratis ska lämna ut be- hållare för använda kanyler och ta emot hushållens kasserade kanyl- er under förutsättning att de lagts i de behållare apoteken delar ut. får särskild ersättning från kommunen för de behålla- re för kanyler som lämnas ut. Den insamlade mängden läkemedelsavfall uppgår till ca och har visat en svag ökning över tiden. uppskatta- de den totala mängden kasserade läkemedel till av försäljningsvärdet respektive av för- säljningsvolymen, utryckt i definierade dygnsdoser (DDD).16 För att tillgodose ett rikstäckande system för landets läkemedels- försörjning och öka tillgängligheten finns förutom apotek komplet- terande kundkanaler, bl.a. apoteksombud. I föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter) definieras apoteksombud som utlämningsställe för färdigställda läkemedel utan farmaceutisk be- manning men under ett apoteks tillsyn. Apoteksombuden har i praktiken tre huvudfunktioner, en som receptförmedlare, en som paketförmedlare av läkemedel och en som ombud för försäljning av vissa receptfria läkemedel från lager.17 Det går inte att lämna några kasserade läkemedel till apoteksombuden. Orsaken till detta är, enligt , att apoteksombuden saknar lokaler och säkerhets- rutiner för kasserade läkemedel samt att de inte har någon åter- transportorganisation tillbaka till apotek. Leveranserna av läkemedel till apoteksombuden sker från fyra distansapotek och utförs i huvudsak av . I kapitel 16 föreslår utred- ningen att det inte ska finnas något krav på att den som bedriver detaljhandel med läkemedel ska anlita sig av apoteksom- bud i dess nuvarande form. Som nämnts ovan omfattar åtagande enligt verk- samhetsavtalet endast kasserade läkemedel från allmänheten. Kasse- rade läkemedel i sjukvården hanteras normalt av sjukvårdshuvud- männen själva. I ett fall finns ett avtal mellan en sjukvårdshuvudman 16Socialstyrelsens rapport läkemedel – Förslag på åtgärder för att minska mängden överblivna läkemedel, s 7. 17En närmare beskrivning av apoteksombuden finns i kapitel 16. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av () och med innebörd att bo- laget tar emot kasserade läkemedel för destruktion. tar apoteken mot avgift emot kasserade läkemedel från andra än allmän- heten. Tjänsten riktar sig till mindre vårdgivare som t.ex. veterinärer, tandläkarmottagningar och privatläkarmottagningar. Förutom att ta emot kasserade läkemedel arbetar även med andra medel för att uppfylla sitt åtagande enligt verksam- hetsavtalet. Exempelvis finns på apoteken en informationsbroschyr riktad till allmänheten – Vi Behöver Din Hjälp – som beskriver syftet med insamlandet av överblivna läkemedel och hur man går till väga. På apoteken kan man också få en för ändamålet speciell in- samlingspåse med informationstext. har också , med några undantag, genomfört kampanjer kring insamling av läke- medel, ofta i samarbete med andra intressenter som tillverkare, sjukvård, distributörer etc. Utvidgning av ansvaret till samtliga som bedriver detaljhandel med läkemedel Det är viktigt att omregleringen av apoteksmarknaden inte inne- bär en försämring av allmänhetens möjligheter att lämna ifrån sig kasserade läkemedel utan tvärtom en förbättring. Det är därför naturligt att det ansvar har på nämnda område utsträcks till att gälla alla aktörer som har tillstånd att bedriva detalj- handel med läkemedel. I detta ansvar ingår att samtliga apotek ska ta emot kasserade läkemedel från allmänheten, med undantag för läkemedel som utgör farligt avfall, och ordna transport av dem till en behandlingsan- läggning. Som angetts i exempelvis avsnitt 8.4 kan det antas att den föreslagna omregleringen av apoteksmarknaden innebär att flera nya aktörer etablerar sig på marknaden för detaljhandel med läkemedel och att detta, på liknande sätt som skett i och på , med- för bildande av ett stort antal nya apotek. Utredningens förslag inne- bär följaktligen att möjligheterna för allmänheten att lämna ifrån sig kasserade läkemedel till apotek kommer att öka. I ansvar ingår också att bolaget ska lämna informa- tion till allmänheten om varför läkemedel ska lämnas in för kassation och var detta kan ske. Även detta krav bör ställas på alla. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av tion i form av skriftligt material liksom möjlighet att få muntlig information bör finnas tillgänglig på alla apotek. Informationen bör vara individuellt behovsanpassad.18 Därutöver bör den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel regelbundet genom- föra proaktiva kampanjer kring insamling av läkemedel, t.ex. kam- panjer på apotek samt genom information via annonsering i media eller liknande. Utvidgning av ansvaret till andra aktörer? En annan åtgärd som kan vidtas i syfte att förbättra allmänhetens möjligheter att lämna ifrån sig kasserade läkemedel är att möjliggöra avlämnande på andra platser än apotek, t.ex. till den som apoteken anlitar som utlämningsställe eller den som säljer receptfria läkemedel på annan plats än apotek. Den först nämnda kategorin aktörer kom- mer sannolikt att bestå av de s.k. postombuden eller liknande ut- lämningsställen, alltså främst livsmedelshandlare och bensinstationer. Vad gäller den sist nämnda kategorin kommer utredningen, i enlig- het med direktiven, att lämna ett förslag i etapp två. Redan nu kan dock sägas att de platser som kan komma att aktualiseras för för- säljning av vissa receptfria läkemedel bl.a. är olika typer av butiker. Att införa ett krav på att dessa aktörer ska ta emot kasserade läkemedel har emellertid flera nackdelar. För det första har aktörer- na inte några kunskaper eller rutiner för hantering av kasserade läkemedel. Utbildning av personal och införande av sådana rutiner skulle sannolikt medföra höga kostnader. För aktörer med liten omsättning från läkemedelsförsäljning skulle kostnaderna bli så höga att det är tveksamt om verksamheten skulle bära sig ekonomiskt. En annan nackdel är att risken för att läkemedel ska komma på avvägar och hamna i orätta händer ökar. Detta gäller inte minst s.k. särskilda läkemedel som t.ex. narkotika, anabola steroider och till- växthormoner, som är eftertraktade på den illegala marknaden. Slutli- gen kommer den personal som tjänstgör på dessa platser, till skillnad från apotekspersonal, inte att vara hälso- och sjukvårdspersonal. Detta innebär att personalen inte omfattas av skyldigheterna och de därtill kopplade sanktionsmöjligheterna i lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De angivna nackdel- arna har sådan tyngd att det inte bör införas krav på att kasserade läkemedel ska tas emot av den som apoteken anlitar som utläm- 18 En närmare redogörelse för begreppet individuellt behovsanpassad finns i avsnitt 12.4.3. Säkerställande av vissa tjänster som utförs av ningsställe eller den som säljer receptfria läkemedel på annan plats än apotek. Bör farligt avfall kunna lämnas till apotek? I syfte att ytterligare förbättra allmänhetens möjligheter att lämna ifrån sig kasserade läkemedel skulle ansvarsområdet kunna utvidgas till att omfatta även läkemedel som utgör farligt avfall. En sådan utvidgning skulle dock få begränsad effekt.