sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Behovet av ledighet ligger vid de mest frekventa typerna av operationer (bröstförstoring/förminskning och ögon- locksplastik) inom den intygsfria tiden42. I de fall ingreppet kräver en längre tids konvalescens omfattar frånvaron även då som regel enbart sjuklöneperioden. Längst konvalescens tycks krävas vid bukplastik. Eftersom många inte vill ge offentlighet åt att man genomgått en estetisk operation finns anledning att tro att frånvaron i många fall löses genom uttag av semester. Detta bekräftas också vid kontakt med en av de privata aktörerna. Inom AFL bedöms rätten till sjukpenning efter en operation helt utan ställningstagande till om det är en nödvändig eller enbart estetisk operation. Samma förhållande gäller inom sjuk- lönelagen. Även om det handlar om korta perioder är det inte rim- ligt att vare sig arbetsgivare eller sjukförsäkringen ska stå för ersättning till den som enbart av estetiska skäl genomgår en opera- tion och därefter blir arbetsoförmögen. Det är ett tillstånd som individen avsiktligt försätter sig i och individen bör då inte heller ha rätt till ersättning för inkomstbortfallet. Vi har övervägt att rätten till ersättning skulle vara kopplad till om operationen bekostades av vilket skulle vara enkel och tydlig regel men valt en annan väg. Vi anser att man måste avgränsa rätten till ersättning utifrån renodlat medicinska skäl och väljer då att använda formuleringen rekonstruktiv kirurgi som defi- nieras enligt följande: Rekonstruktiv kirurgi utförs på onormala kroppsstrukturer orsakade av medfödda deformiteter, utvecklingsrubb- ningar, trauma, infektion eller sjukdom. Den utförs för att förbättra funktion, men kan också utföras i avsikt att normalisera individens utseende43 Denna definition är tydligare än de Nationella Medicinska Indikationer (NMI) för t.ex. bukplastik och bröstplastik som tagits fram av SKL . I de svenska indikationerna för opera- tioner inom den offentliga vården finns även med sociala faktorer och klädproblem vilket gör avgränsningen svår mot de tillstånd som bör ersättas inom sjukförsäkringen. 43Definition av det amerikanska läkarsällskapet 1989. Vi föreslår att: -En rätt till graviditetspenning införs i 4 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring. En gravid kvinna som på grund av graviditeten anser sig behöva vara ledig från sitt arbete får rätt till graviditetspenning . Ersättnings- perioden kan påbörjas tidigast före beräknad för- lossning och avslutas senast vid förlossningen. regler för havandeskapspenning överförs till (1962:381) och ändras så att från och med före beräknad förlossning kan kvinnan söka särskild graviditetspenning om hon inte kan omplaceras på arbetsplatsen och hennes förmåga att utföra sina arbets- uppgifter är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av havandeskapet. -Särskild graviditetspenning också ska utges när en kvinna förbjuds att fortsätta sitt arbete på grund av risker i arbetsmiljön. -Graviditetspenning och särskild graviditetspenning ska kalenderdagsberäknas och kan betalas ut som hel, tre fjärde- dels, halv eller en fjärdedels ersättning beroende på hur stor del av sin normala arbetstid som kvinnan är ledig. Ersätt- ningen är pensionsgrundande och semesterlönegrundande. För ett barn finns sammanlagt med föräldrapenning. För varje barn som föds utöver det första får föräldrarna gemensamt. Vid gemensam vårdnad delas dagantalet lika mellan föräldrarna. Det finns möjlighet att ta ut en del av även innan barnets födelse. Den gravida kvinnan kan börja att ta ut dagarna före beräknad förlossning. En annan möjlighet under en normal graviditet är havandeskaps- penning som kan användas om arbetsuppgifterna bedöms som för tunga under slutet av graviditeten. Från och och före beräknad förlossning kan kvinnan söka havande- skapspenning om hon inte kan omplaceras på arbetsplatsen och hennes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av havandeskapet. Havandeskaps- penning kan också beviljas under hela eller delar av graviditeten om kvinnan inte får sysselsättas i sitt nuvarande arbete på grund av föreskrift om förbud mot arbete som har meddelats med stöd av 4 kap. 6 § arbetsmiljölagen under graviditet och en omplacering är omöjlig. (3 kap. 9 § AFL). Det berör bara cirka 100 personer . Den gravida kvinnan har rätt till sjukpenning om hon är eller blir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsför- mågan med minst en fjärdedel. Det gäller oberoende av om sjuk- domen beror på graviditeten eller om den inte har något samband med denna. Det har heller ingen betydelse hur det är kvar till beräknad förlossning. En normal graviditet kan inte betecknas som sjukdom. Det är ett kroppstillstånd som hör ihop med den normala livsprocessen. Att graviditeten blir mera belastande mot slutet är också normalt. Detta innebär inte att sådana besvär direkt kan räknas eller inte räknas som jämställt med sjukdom, utan man måste individuellt värdera hur pass uttalade besvären är. När ett normalt graviditets- besvär är tillräckligt uttalat och leder till svåra aktivitetsbegräns- ningar kan det anses som sjukdomstillstånd, vilket kan nedsätta arbetsförmågan. Det är viktigt att detta framgår av läkarintyget. Det är också uppenbart ett område där det uppstår stora gränsdrag- ningsproblem och risk för olika tillämning. I en tidigare utredning, SOU 2005:73 (Kärlek, omvårdnad, trygg- het), lämnades ett förslag på graviditetsersättning som i stort sett överensstämmer med vårt förslag till graviditetspenning. Fördelar med att införa graviditetspenning under före förlossningen Gränsen mellan vad som ska anses vara en normal graviditet och sjukdom är flytande vilket gör bedömningen av rätten till sjuk- penning svår. Graviditetspenning skulle innebära en ökad likformighet. Even- tuella godtyckligheter och svårigheter i administrationen skulle upphöra. Administrationskostnaderna för stöd till gravida kvinnor skulle minskas genom att endast en förmån behöver hanteras av för- säkringskassorna under slutskedet av kvinnornas graviditet. Tydligheten för alla inblandade parter skulle öka vilket är viktiga vinster för socialförsäkringsadministrationen och samhället i stort. Införandet av en ny förmån skulle också minska kostnaderna för arbetsgivarna eftersom kostnaden för sjuklöneperioderna för- svinner. Om kvinnan vet att det finns möjlighet att vara ledig större delen av sista graviditetsmånaden utan att behöva utnyttja för- äldrapenningdagar kommer antagligen fler att orka arbeta vilket kommer att minska behovet av sjukskrivning . Den nackdel som kan förutses gäller risken för förstärkt statistisk diskriminering av unga kvinnor på arbetsmarknaden om arbets- givare antar att kvinnors frånvaro i samband med barnafödande kommer att öka. Denna risk kan motverkas genom att av den del av föräldraförsäkringen som får överlåtas till den andra föräldern begränsas med . En sådan tredje s.k. pappamånad skulle också innebära att kostnaderna för graviditetspenningen skulle rymmas inom ramen för föräldraförsäkringens nuvarande kostnader. födde drygt 108 000 kvinnor barn. Ersättning utbetala- des till modern under före förlossningen enligt följande. Kvinnor som fått ersättning av graviditeten, barn födda fr.o.m. 2007-12-01 Antal personer som erhöll (omvandlat till ) Vissa kvinnor fick under månaden såväl sjukpenning som havande- skapspenning som föräldrapenning (dock inte ), vilket gör att tabellen ovan redovisar fler utbetalda ersättningar (124 536) än antalet blivande mödrar. Graviditetspenningen skulle rimligen utnyttjas av en större andel av de gravida kvinnorna än de som tar ut någon ersätt- ning från sjukförsäkringen under före förloss- ningen. Kostnaderna för sjukpenning och havandeskapspenning under den sista graviditetsmånaden som man har kommer kostnads- mässigt att kunna kvittas mot den nya ersättningen. Däremot kommer sannolikt dagar med föräldrapenning för det väntade barnet som tas ut före förlossningen att i stor utsträckning flyttas framåt i tiden för att förlänga ledigheten efter förlossningen. De kan alltså inte kvittas. Kostnaden består alltså dels i ersättning till dem som inte tar ut någon ersättning alls och dels till dem som tar ut föräldra- penning under del av månaden och istället skulle ta ut graviditets- penning och spara föräldrapenningen till efter för- lossningen. Med en genomsnittlig dagersättning på och ett antagande att fyra av fem kvinnor skulle utnyttja möjligheten att ta ut graviditetspenning skulle kostnaden uppgå till . I vissa sammanhang framhålls att missbruk och beroende av droger är sjukdom och sjukdomsbegreppet används för att beskriva det tvångsmässiga beteende som ingår i missbruket. Andra hävdar att missbruk i sig inte är en sjukdom men att det leder till sjukdomar eller sjukdomsliknade tillstånd. Förespråkare för sjukdomsmodel- len anser att den modellen garanterar en icke-moraliserande håll- ning och ger den enskilde ett erkännande som offer. Eftersom missbruk och beroende ligger i det gränsland som utredningen ska belysa följer nedan en kort redovisning av synen på missbruk och beroende som sjukdom inom några olika områden. Antalet personer med tungt alkohol- eller narkotikamissbruk i beräknas uppgå till cirka 100 000, antalet personer med tungt narkotikamissbruk uppgår till drygt 25 000.44 En trend som kan ses i såväl som internationellt är att blandmissbruket ökar. Det finns samband mellan tungt missbruk och social utslag- ning såsom hemlöshet, arbetslöshet och skuldsättning samt både fysisk och psykisk sjukdom. Personer som har alkohol- eller narkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar. Enligt den nationella folkhälsoenkäten hade av kvinnorna och av männen riskabla alkoholvanor. Regeringen har tillsatt en utredning som ska göra en översyn av missbruks- och beroendevården45. Utredaren ska se över gällande lagstiftning samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utvecklingen inom området. presenterade nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården som ska vara vägledande för social- tjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblematik. I riktlinjerna pekar man på behovet av en gemensam definition av missbruk och beroende att använda inom såväl hälso- och sjukvården som . Av den kunskapsöversikt som redovisas i rikt- linjer framgår att man inte anser att det finns stöd för att missbruk och beroende ska anses som en sjukdom. Medveten misskötsel är saklig grund för uppsägning av personliga skäl enligt lag en om anställningsskydd, LAS. Misskötsel som beror på sjukdom är däremot inte en medveten misskötsel. Det är den anställde som ska hävda att han eller hon är sjuk och även bevisa att misskötsamheten beror på sjukdom. Vid sjukdom finns ett förstärkt anställningsskydd (23 § LAS) men betonas i propositionen att en anställd som gör sig skyldig till en allvarlig förseelse på grund av alkoholmissbruk har inget förstärkt anställningsskydd. Det är emellertid ingalunda givet, att en enstaka förseelse skall kunna utgöra grund för uppsägning. Som regel torde en förutsättning för uppsägning vara att förseelsen upprepats.46 I AD:s domar används återkommande uttrycket ett alkohol- beroende av sjukdomskaraktär. AD har begärt in yttrande från huruvida alkoholberoende kunde betraktas som en sjukdom i medicinsk mening. Detta skedde bland annat i samband med avgörande AD 1981 nr 12. konstaterade att alkoholorsakade skador/störningar på organis- men tveklöst faller under sjukdomsbegreppet, även om de inte är av kronisk natur. Själva beroendet i sig kan också vara av sjukdoms- karaktär. Avgörandet måste baseras dels på missbrukets art och grad, dels på vad som ur behandlingssynpunkt är lämpligast. Endast läkare, väl förtrogen med alkoholfrågorna, kan i det individuella fallet och efter noggranna undersökningar avgöra när missbruket nått sådan intensitet att det kan anses vara av sjukdomskaraktär. AD lägger stort ansvar på arbetsgivaren att vidta rehabiliterings- åtgärder, men om arbetstagaren inte kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren utgör alkoholsjukdomen saklig grund för uppsägning. Intresseavvägningen handlar i mångt och mycket om hur mycket arbetsgivaren rimligen måste tåla i det enskilda fallet innan en uppsägning kan företas. Hänsyn tas bl.a. till sjukdomens natur och de förhållanden som råder på arbetsplatsen. 1973: 129, s. 125. Även arbetsgivarens omplaceringsskyldighet och rehabiliterings- ansvar vägs in i bedömningen. 4.8.4.3Missbruk, beroende och rätt till ersättning från sjukförsäkringen Missbruk förekommer enligt ytterst sällan som huvuddiagnos på läkarintyg. Som regel förekommer det i samband med att ett långvarigt missbruk gett effekter på ett eller flera andra organ. I de fall då missbruk står som enda diagnos på läkarintyget har man inom som praxis att avslå begäran om sjukpenning. En person som ofta måste stanna hemma från arbetet på grund av missbruksproblem har följaktligen inte heller rätt till högriskskydd från . Detta trots att personen inte är arbetsförmögen under ett pågående missbruk. saknas missbruk i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Ett missbruk kan givetvis leda till sjukdomar eller sjukdoms- liknande tillstånd som i sin tur ger rätt till ersättning från sjuk- försäkringen. Bland patienter som söker hjälp inom hälso- och sjukvården för psykiatriska tillstånd bedöms cirka en femtedel ha ett missbruks- eller beroendeproblem, vanligtvis av alkohol47. Även om missbruk i sig inte är en grund för sjukskrivning kan ersättning från sjukförsäkringen bli aktuell då en person genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering. Vid rehabilite- ring på grund av missbruksproblem förekommer ofta vård på behandlingshem. Om den försäkrade är sjuk och arbetsoförmögen när han eller hon tas in på behandlingshemmet, prövas rätten till sjukpenning enligt 3 kap. 7 § AFL på vanligt sätt. Det kan till exempel gälla personer som inledningsvis är föremål för avgiftning. I situationer då den försäkrade deltar i arbetsträning, arbetspröv- ning eller utbildning utanför behandlingshemmet, kan rehabilite- ringsersättning bli aktuell. Är den försäkrade i arbete till dess att behandlingshemsvistelsen påbörjas, kan i stället förebyggande sjukpenning enligt 3 kap. 7 b § AFL bli aktuell. Arbetsförmågan ska anses vara nedsatt i samma omfattning som den försäkrade på grund av behandlingen eller rehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta, vårda barnet för den som är föräldraledig, eller söka arbete för den som är arbetslös. 47 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 188, . För att ha rätt till sjukpenning vid medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering i förebyggande syfte krävs att en läkare på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet har konstaterat att den försäkrade har en förhöjd sjukdomsrisk och läkaren ska ha ordinerat behandlingen. Rätt till sjukersättning för alkoholmissbrukare kan beviljas, men förutsätter en massiv social förhistoria som innehåller alkoholmiss- bruk under en följd av år och frånvaro från arbetslivet samt att den försäkrade gjort flera rehabiliteringsförsök som visat sig resultatlösa. Om en noggrann utredning av den försäkrades hela situation med hänsyn tagen till relevanta sociala omständigheter visar att det inte är rimligt att begära av den försäkrade att han ska kunna för- sörja sig genom förvärvsarbete bör han kunna få sjuk- eller akti- vitetsersättning.48 Vi anser inte att det behövs någon ytterligare reglering av rätten till ersättning från sjukförsäkringen vid missbruk eller beroende. 1976/77:44 s. 38 och s. 44. 5Arbetsoförmåga på grund av sjukdom Vi föreslår: Att begreppet arbetsförmåga inom sjukförsäkringen begränsas till att gälla när en viss person bedöms mot ett specifikt arbete. När en person inom sjukförsäkringen prövas mot sitt befintliga arbete rör det sig, som vi beskrivit i kapitel 3, om en prövning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Arbetsoförmåga är det grundläggande ersättningskriteriet i sjukförsäkringen. Vi avser inte att föreslå några förändringar av begreppet så länge som det handlar om bedömning mot det egna arbetet. Inte heller kommer vi att erbjuda någon radikalt ny tolkning av hur det bör förstås. Däremot kommer vi i det här kapitlet att göra en kritisk genomgång av hur begreppet används i praktiken och även diskutera hur gränsdrag- ningen mot närbesläktade begrepp kan göras tydligare. Inom ramen för vår arbetsförmågemodell illustreras begreppet av en begränsad individcirkel men fulla uppgifts- och miljöcirklar. Den medicinska avgränsningen av hur individen beskrivs bör bygga på att orsakskedjan Arbetsförmåga på grund av sjukdom Arbets(o)förmåga på grund av sjukdom Rätt till sjukpenning förutsätter aktivitetsbegräsningar i relation till de uppgifter arbetet innehåller givet den miljö i vilket de ska utföras. Begränsningarna måste gå att härleda tillbaka till en sjuk- dom. Härledningen bör inkludera diagnos och en bild av vilka funktionsnedsättningar som föranlett begränsningarna. En arbetsförmåga kan alltså återskapas lika väl genom föränd- ringar av uppgifter eller miljö som genom ett tillfrisknande från sjukdomen. Arbetsförmågan är situationsbunden och går bara att bedöma med information om den givna situationen. Denna syn på arbetsförmågebegreppet inom sjukförsäkringen är inte ny utan uttrycks på olika sätt inom ramen för dagens regelverk. Däremot finns brister i den praktiska hanteringen av begreppet och det saknas en riktigt enhetlig begreppsanvändning. I läkarintyget motsvaras DFA-kedjan av fälten 3, 4 och 5. Införan- det av det intyg som används syftade delvis just till att ge en tydligare bild av kedjan och säkerställa att alla nödvändiga delar belyses. visar granskningar att det alldeles för ofta saknas viktig information. När det gäller uppgifter om aktivitetsbegräns- ningar var det i en granskning endast av intygen Arbetsförmåga på grund av sjukdom som innehöll tillräckliga uppgifter1. För uppgift om funktionsned- sättningar var motsvarande siffra . Detta är helt nödvän- diga uppgifter för att handläggaren ska kunna göra en korrekt bedömning och de brister som finns leder till allvarliga kvalitets- problem i handläggningen. Även om kan begära in kompletteringar, något som också görs, visar andra granskningar att även i myndighetens egna beslutsunderlag finns påtagliga brister när det gäller beskrivningen av aktivitetsbegränsningar.2 Samma typ av brister förefaller återfinnas också i förvaltningsdomstolarnas domar. Bristerna i dokumentationen visar att det, trots en teoretisk tydlighet, finns betydande brister med avseende på hur väl DFA- kedjan beskrivs och bedöms. Det är inte heller helt självklart hur begreppet aktivitetsbegränsningar ska förstås och tolkas inom ramen för krav på läkarintyget. I framgår att handläggare har olika syn på om fält 6 i läkarintyget syftar på arbetsförmåga eller något som revisionen kallar funktionsförmåga. Skillnaden torde vara i vilken grad aktivi- tetsbegränsningarna ska uttryckas i relation till kraven i arbetet eller om de ska beskrivas mera fritt och förutsättningslöst. Funk- tionsförmåga är för övrigt ett begrepp som ofta används men där det är svårt att hitta någon entydig definition. Det förefaller alltså som om även förståelsen av begreppen varierar. Går man till de olika blanketter och instrument som Försäk- ringskassan använder och har ansvar för finns även där vissa olyck- liga skillnader när det gäller hur nyckelbegrepp används och tolkas. I det vanliga läkarintyget används till exempel begreppet funk- tionsnedsättning på ett sätt som följer ICF:s klassifikation. Det handlar om negativa förändringar på organnivå. I SASSAM-kartan däremot återfinns begreppet funktion som en rubrik under vilken såväl diagnos, som funktionsnedsättningar och aktivitetsbegräns- ningar kan återfinnas. Även i särskilt läkarutlåtande (SLU) åter- finns en liknande vid tolkning av begreppet funktion. I blanketten Läkarutlåtande om hälsotillstånd saknas begreppet aktivitetsbe- gränsning men däremot förekommer funktionsförmåga, funk- tionsnedsättning, funktionsbedömning och fysisk och/eller psy- kisk förmåga. I ett fält efterfrågas undersökningsfynd men utan att det på samma sätt som i läkarintygets fält 5 ges en direkt koppling till begreppet funktionsnedsättning. 1FK, Redovisning av uppdrag i regleringsbrev, Dnr 31507-2009-FPSS. Arbetsförmåga på grund av sjukdom beslutsstödet används omväxlande begreppen funktionstillstånd, funktionsförmåga och funktion utan att det framgår om de ska betraktas som synonyma eller på vilket sätt de skiljer sig åt. Varia- tionen ligger på diagnosnivå där samma fält har olika språkbruk beroende på vilken diagnos det handlar om. Mångfalden av begrepp med liknande innebörd kan förmodligen bidra till en viss oklarhet när det gäller vad som egentligen avses. Blanketter och instrument har tagits fram under olika tider och med olika inriktning men utan att det verkar finnas någon samlad ambition att upprätthålla ett konsekvent och likformigt språkbruk. På ett område där det finns så stora oklarheter och utrymme för tolkningar är det olyckligt om man inte ens inom en och samma myndighet har en något högre ambition att ensa begreppsanvänd- ningen. Vi menar att det vore önskvärt om såväl som andra aktörer i större utsträckning höll sig till de begrepp och definitioner som återfinns i WHO:s ICF-klassifikation och att koncentrerar sig på att utveckla ett medvetet förhållningssätt till de tre leden i DFA-kedjan. Det vi kallar DFA-kedjan är grunden för det medicinskt renodlade arbetsförmågebegreppet. En trovärdig bild ska finnas inte bara av de enskilda delarna i kedjan utan också av hur de hänger ihop. Tydligheten i begreppet kan ökas om det blir tydligare vad de ingående delarna innebär och om enhetligheten blir större när det gäller hur de används. finns en inneboende komplexitet som måste behandlas. Idealt bör man se en kedja där det ena leder till det andra, men i praktiken är det ofta svårare än så. I sjukförsäkringens värld är ofta aktivitetsbegränsningar eller mer allmänt uttryckta symtom start- punkten. Det är inte ovanligt att själva sjukdomsbilden aldrig blir mycket tydligare än någon form av symtombaserad diagnos där de objektiva fynden på organnivå (funktionsnedsättningarna) är svaga eller obefintliga. I stället för den ideala kedjan med sin startpunkt i sjukdomen kan det ofta mer likna en cirkel där symtom av olika slag ger en diagnos som i sin tur får ligga som förklaring till symtomen. Arbetsförmåga på grund av sjukdom Figur 5.2 D(F)A-kedjan vid symtombaserade diagnoser Svårigheten att mer objektivt verifiera sjukdomen och funktions- nedsättningarna är ett ständigt återkommande bekymmer vid diskussioner både kring sjukdoms- och arbetsförmågebegreppen och det är ett bekymmer som är gemensamt för de allra flesta länder vi har studerat. finns i och de flesta andra länder en väl etablerad praxis att det inte ska krävas några objektiva undersökningsfynd för att någon ska ha rätt till sjukpenning. Vår avsikt med introduktionen av DFA-kedjan är inte att förändra denna praxis. Det kan givetvis övervägas om det inte borde gå att ställa högre beviskrav, men vår bedömning är att det i praktiken varken vore önskvärt eller kanske ens möjligt. Ett belysande exempel är det amerikanska förtidspensions- systemet. Där finns det kanske mest ambitiösa försöket att forma- lisera vilka undersökningsfynd som ska finnas vid olika diagnoser och det förefaller finnas en tydlig vilja att upprätthålla kraven vid prövningar av rätten till ersättning. gör domstolsväsendet regelbundet bedömningen att dessa regler inte utgör en absolut spärr mot att bevilja ersättning även i fall som inte uppfyller de officiella kriterierna. Argumentet är att om någon mår allt för dåligt för att arbeta ska det betraktas som att man uppfyller det grundläggande kriteriet för ersättning även om den bakomliggande sjukdomsbilden är osäker.