sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — En inskränkning av rätten till personlig assistans till personer med rörelsehinder skull dock endast marginellt beröra de som då hade beslut om assistansersättning. Regeringens förslag var i denna del i enlighet med utredarens (prop. 1995/96:146). Syftet var att tydliggöra vilka behov som, efter individuell prövning, krävs för att personlig assistans ska komma ifråga. Med sitt förslag ville regeringen klargöra att det främst skulle vara personer med fysiska funktionshinder och med de mest omfattande behoven som bör ha rätt till personlig assistans. Personer som helt eller i stor utsträckning själva klarar av att på egen hand sköta sina personliga behov och som enbart har behov av motivations- och aktiveringsinsatser skulle inte ha rätt till personlig assistans. Undantagsvis borde emellertid även personer med psykiska funktionshinder kunna vara berättigade till personlig assistans. Så borde vara fallet i situationer där karaktären och omfattningen av det psykiska funktionshindret ställer krav på sådan praktisk hjälp som är en förutsättning för att den enskildes grundläggande behov ska kunna tillgodoses. ändrade regeringens förslag (1995/96:SoU15). Författningstexten utformades så att det inte anges att behov av praktiskt hjälp är en förutsättning för rätten till personlig assistans. I sitt betänkande skriver utskottets att införande av en definition i LSS av begreppet personlig assistans inte får innebära att någon grupp som i praxis omfattas av lagstiftningen helt utestängs från insatsen personlig assistent. Personer med enbart psykiska funktionshinder t.ex. bör även i fortsättningen vara berättigade till personlig assistans i vissa speciella fall, nämligen där karaktären och omfattningen av det psykiska funktionshindret medför behov av hjälp med de grundläggande behoven. En person kan t.ex. på grund av sitt psykiska funktionshinder vara helt ur stånd att själv klara sin hygien eller få i sig mat. Den i propositionen föreslagna lydelsen av 9 a § första stycket LSS skulle utformas i enlighet med det anförda. Mot denna bakgrund infördes det femte grundläggande behovet, dvs. annan hjälp som förut- sätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Sedan de grundläggande behoven definierats i LSS har Reger- ingsrätten uttalat följande om praxis när det gäller det femte grundläggande behovet (RÅ 2003 ref. 33). När hjälpbehovet avsett enbart åtgärder för att aktivera och motivera den funktions- hindrade har hjälpen enligt rättspraxis inte ansetts avse de grund- läggande behoven.12 Så har däremot ansetts vara fallet när den funktionshindrade i huvudsak på grund av sitt psykiska tillstånd krävt sådan aktiv tillsyn som närmast haft karaktären av övervakning. anför följande om den femte grund- läggande behovet.13 Vissa svårt funktionshindrade personer, fram- för allt barn och ungdomar, med medicinska skäl som shunt, epilepsi och astma kan vara beroende av någon som har ingående kunskaper om personen med funktionshindret och som kan till- godose behovet av annan hjälp i form av omvårdnad vid andnings- svårigheter, anfall etc. Det ska vara ett personlig utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer. aktstudie visar att andelen nybeviljade ärenden där grundläggande behov innehåller annan hjälp som förutsätter ingående kunskap har ökat. I studie av beslut –2006 var denna andel . Detta ska jämföras med studie Resurser för att leva som andra . I studien av beslut –2000 var motsvarande andel . Enligt aktstudien avsåg detta grundläggande behov 12Jfr RÅ 1997 ref. 28. 13Försäkringskassans vägledning 2003:6, version 1, s. tillsyn eller bevakning (av ärendena). Därefter kommer de behov som finns i gränssnittet mot sjukvården (av ärendena). Aktivering ingick (av ärendena), trots att praxis egentligen inte medger detta. Något fler män än kvinnor beviljades tid för behov som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Knappt hälften hör till personkrets 1 och hör till personkrets 3. Drygt hälften av personerna är . Inom tillämpningen har övervakning eller skyddsåtgärder benämnts som aktiv tillsyn. Och i olika rättsliga avgöranden har just aktiv tillsyn kommit att bl.a. omfatta just behov av stöd till följd av fara för sig själv och andra.14 Kommittén har i sitt arbete med utredningen mött flera exempel på personlig assistans som i själva verket utförs under institutionsliknande former. Det kan handla om inlåsning och fasthållning, dvs. om tvångs- och begräns- ningsåtgärder som vidtas utan lagstöd eller myndighetstillsyn. Om assistansen i dessa fall utformas så att den stärker den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv kan ifrågasättas. Vi har även mött exempel på att barn med nu beskrivna stödbehov bor ensamma tillsammans med personliga assistenter. Sådana lösningar är knappast i överensstämmelse med lagens mål om att de som har insatser ska kunna leva som andra. Förekomsten av skyddsåtgärder inom personlig assistans har inte uppmärksammats, trots insatsens starka betoning av själv- bestämmande. Det hänger troligen samman med att innehållet i den aktiva tillsynen inte särskilt specificeras i Försäkringssans beslut. Insatsens innehåll är ju något som senare bestäms av brukaren, eller dennes ställföreträdare, tillsammans med utföraren, som ofta är en privat aktör. Formellt sett handlar det ju om ett privat tjänsteköp som myndigheter i mycket ringa omfattning kan påverka eller ha synpunkter på. Som framgår av avsnitt 4.2 har behovet av rättssäkerhet i samband med skyddsåtgärder däremot uppmärk- sammats när det gäller stöd till dementa. En särskild utredare har föreslagit att det i vissa fall ska vara möjligt att fatta individuella LSS-beslut om så kallade tvångsåtgärder för att förhindra att personer utsätter främst sig själva, och ibland även andra, för uppenbar risk för allvarlig skada.15 Utredarens förslag omfattar inte personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av utvecklings- 14RÅ 1997 ref. 23 I och RÅ 2007 not 97. Regler för skydd och säkerhet inom demensvården. Betänkande av Utred- ningen av skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga störning eller förvärvad hjärnskada. Utredaren påtalar dock att det finns behov av lagregler som omfattar alla grupper med nedsatt beslutsförmåga inom sjukvård och socialtjänst, som så långt som möjligt är neutrala till funktionshinder, diagnos, huvudman, lagområde och driftsform. Lagstiftaren har inte definierat eller preciserat det som kallas andra personliga behov och som ska kunna berättiga till personlig assistans. Begreppet tolkas och tillämpas också med betydande variationer inom . Med tanke på den personliga assistans som utförs kan de andra personliga behoven delas in i två huvudgrupper: Behov som föreligger under i princip . Det handlar om behov som behöver tillgodoses för att barn och ungdomar med grundläggande behov ska kunna växa upp i föräldrahemmet och för att vuxna personer med grundläggande behov ska kunna klara ett eget boende. (I båda dessa fall kan assistansen minska genom avdrag för annan huvudmans ansvar, t.ex. i barnomsorg, skola och daglig verksamhet. I det första fallet kan assistansen även minskas genom avdrag för normalt föräldraansvar.) Behov som föreligger under begränsade delar av dygnet. Det gäller behov som behöver tillgodoses för att personer med grundläggande behov ska kunna t.ex. studera, arbeta eller ta del av regelbunden träning samt andra personliga behov för att personer med grundläggande behov ska kunna t.ex. göra inköp, fullgöra medborgerliga uppgifter och ha en aktiv fritid. Den första gruppen behandlas knappast alls i lagens förarbeten. föreslog att personlig assistans inte skulle beviljas under dygnsvila. Regeringen såg dock i sin prop. 1992/93:159 ingen anledning att på det sättet begränsa rätten till personlig assistans. Det ledde i praktiken till att den personliga assistansen kom att få en helt annan omfattning och betydelse som alternativ till boende. föreslog inte heller rätt till personlig assistans för barn och ungdomar . Den andra gruppen av behov exemplifieras i lagens förarbeten, men definieras och avgränsas inte på något tydligt sätt. Bland annat nämns den enskildes möjligheter att studera samt att få och behålla ett arbete som viktiga motiv till införandet av rätten till personlig assistans. I praktiken är det relativt ovanligt att personlig assistans beviljas för just studier eller arbete. Det är betydligt vanligare att assistanstimmar beviljas för dagligt liv i hemmet, inköp, träning och fritidsaktiviteter. Det handlar alltså om aktiviteter som inte avgränsas av samma tydliga start- och slutpunkter som studier eller arbete. I regeringens prop. 1992/93:159 inkluderas personlig assistans under dygnsvila i rätten till assistans. Motiveringen till detta är att assistansersättning måste kunna lämnas även under dygnsvila, om den hjälp som behövs är av mycket privat karaktär och därför bör ges av en person som den enskilde valt och har förtroende för. På denna punkt avvek regeringen från förslag. Enligt LSS-kommitténs aktstudie av assistansersättning har av brukarna aktiv assistans , har aktiv assistans och jour16, har aktiv assistans i kombi- nation med annan lösning17, och har beviljats jourtid. Beviljandet av assistansersättning har här inget att göra med hur behovet tillgodoses i praktiken. Närmare en fjärdedel av mottagarna av assistansersättning får sina behov under dygnsvila tillgodosedda på annat sätt än med assistansersättning. I den gruppen nämndes lösningar såsom hemtjänst, larm, nattpatrull, makars ansvar för varandra eller föräldraansvar. I flera ärenden framkom att handikappersättning och vårdbidrag täcker behov under dygnsvila. Assistansersättning är med andra ord inte det enda sättet att tillgodose behov i samband med dygnsvila. I kommitténs enkätundersökning bland personliga assistenter framgår att assistenterna använder sin arbetstid till att vara till hands i fall att det upp- kommer behov av direkta stöd- och serviceinsatser i betydligt 16Jour innebär att assistansersättning utbetalas för i samband med dygnsvila. makeansvar, föräldraansvar, larm, nattpatrull, hemtjänst m.m. större utsträckning än då arbetstiden används till mer aktiva insatser. Tabellen nedan innehåller en skattning av antalet timmar med som beviljas i samband med dygnsvila. Skattningen baseras delvis på Vägledning. Tabell 6.2 Behov i samband med dygnsvila som helt eller delvis täcks av assistansersättning samt skattat antal timmar med assistansersättning tim/natt med Aktiv assistans och jour Aktiv assistans i kombination med annat stöd Jour (för av fyra) Källa: studie av beslut, se bilaga 17. Ingen minimigräns för behoven Varken i författning eller förarbeten finns det angiven något minsta stödbehov för rätt till personlig assistans, vare sig det gäller grundläggande eller andra personliga behov. Däremot har omfatt- ningen av hjälpen med de grundläggande behoven varit avgörandet för huvudmannaskapet. Kommunen har varit huvudman i de fall det handlar om ett lägre stödbehov och staten i övrigt. Ett förstatligande medför ett ställningstagande om det ska föreligga en fortsatt rätt till personlig assistans för de personer med ett lägre stödbehov. I beskrivningen av personkrets tre finns det dock en begräns- ning genom att tillhörigheten bestäms bl.a. av funktionshindret storlek och att de förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen (1 § p. 3 LSS och 1 § första stycket ).18 När det gäller bestämmelsen med definitionen av de grundläggande behoven är emellertid den angivna begränsningen inte kopplad till stödbehovet utan till att funktionshindret ska vara stort och varaktigt (9 a § första stycket LSS och 3 § första stycket ). 18 Jfr RÅ 1999 ref. 54 i vilket en person med synskada inte bedömdes ha betydande svårigheter i den dagliga livsföringen till följd av sitt funktionshinder. Även om lagstiftaren inte satt en nedre gräns för rätten till personlig assistans har frågan varit föremål för individuell prövning av domstol. Det har t.ex. handlat om ett hjälpbehov på strax under eller lite drygt per dag.19 I något fall har den enskilde bedömts ha tillräckligt med hjälpbehov medan detta i några andra ansetts vara för obetydligt. När det gäller andra personliga behov finns heller ingen angiven begränsning för rätten till personlig assistans. Assistansen i denna del bedöms istället med utgångspunkt från den enskildes stödbehov i förhållande till målen för LSS och . Vid jämförelsen av personlig assistans enligt LSS och finns det också anledning att lyfta fram att det finns vissa skillnader som i någon mening gör att det inte rör sig om samma insats. Det handlar bl.a. om att det inte finns någon schablon för personlig assistans enligt LSS.20 Självbestämmandet över insatsen i den formen får därmed i viss mån anses vara nedsatt då kommunen har möjlighet att anpassa ersättningen till den enskilde utifrån faktiska kostnader och lokala riktlinjer. 6.3.3Andra typer av behov Dubbel assistans är personlig assistans som utförs av flera assistenter . Behovet kan uppstå tillfälligt vid t.ex. lyft, eller vara mer regelbundet återkommande alternativt stadigvarande, som då det handlar om tillsyn. I LSS och finns inte rätten till dubbel assistans beskriven. Detta har heller inte behandlats i de ursprungliga förarbetena (prop. 199/93:159). Däremot konsta- terade tidigt att ett sådant stödbehov kan finnas och lyfte särskilt fram några omständigheter som exempel, lyft och rörelseträning.21 Även och Försäkrings- kassan har beskrivit dubbel assistans.22 I det första fallet handlar det om personlig assistans generellt och i det andra enligt . Enligt sekretariatets beräkningar har antalet timmar beviljade för dubbel assistans ökat kraftigt . 19Se bl.a. Kammarrätten i målnr 2621-2006 och 905-2007 samt Kammarrätten i , målnr 287-2005. RÅ 2005 ref. 85 och RÅ 2005 ref. 86. 21Socialstyrelsens allmänna råd 1994:1. 22Försäkringskassans vägledning 2003:6, version 1. antalet timmar som överstiger visar att antalet beviljade timmar för dubbel assistans ökat från ungefär 40 000 () till 75 000 ().23 Sammanlagt beräknas dessa timmar nu uppgå till av det totala antalet beviljade assistanstimmar. Till detta kommer dubbel assistans som utförs genom att beviljade timmar för tid fördelas så att assistansen under en viss del av utförs av två personliga assistenter . I dessa fall behöver det inte framgå av beslut att det förekommer dubbel assistans. Enligt den aktstudie som gjort på uppdrag av är de vanligaste anledningarna till dubbel assistans behov av hjälp vid förflyttning, lyft, hygien samt av- och påklädning. Tabell 6.3 Andel av nybeviljanden –2006 i procent Hygien, av- och påklädning Totalt med dubbel assistans Källa: studie av beslut, se bilaga 17. Vid kontakter med på länsnivå har det påpekats att det saknas en entydig modell för bedömningen av behovet av dubbel assistans. När handikappreformen trädde 1994 skulle ersättningen för personlig assistans enligt motsvara kostnaderna för utförd assistans. fastställde det maximala ersättningsbeloppet för första året till och för till . Verket konstaterade att ersättningen är lägst för 23 Eftersom även personer som har assistans mindre än kan ha dubbel assistans innebär siffrorna en underskattning av antalet timmar för dubbel assistans. Troligtvis ger siffrorna ändå en god bild av utvecklingen . de som själva var arbetsgivare åt sina assistenter och högst till de som anlitar kooperativ. De som anlitar kommunerna hade något högre ersättning än de som var egna arbetsgivare. införde fr.o.m. en schablon för den statliga assistansersättningen . Om det föreligger särskilda skäl kan efter ansökan medge att schablonen får överskridas med de godkända faktiska kostnaderna – dock högst (prop. 1996/97:150). Schablonen sattes till och räknas upp . Det är regeringen som fastställer schablonen. Högsta beloppet med vilket timersättning kunde lämnas innan lagändringen för uppgick till . (Ändringen beräk- nades minska kostnaderna för det statliga assistansersättningen med .) Enligt dittills gällande regler var assistansersättningen alltså avsedd att täcka de verkliga kostnaderna som den enskilde hade för sin assistans, dvs. lönekostnader samt kostnader för administration m.m. I de senare ingick t.ex. kostnader för bokföring och revision, lokaler, utbildning, rekrytering och omkostnader för assistenter. Inom ramen för det fastställda beloppet får den assistans- berättigade själv avgöra hur stor del av beloppet som ska användas till lön och andra anställningskostnader och hur mycket som ska användas till administration och andra kringkostnader. Av förarbetena framgår bl.a. följande (prop. 1996/97:150, jfr med 1996/97:FiU20). Om den ersättningsberättigade är i behov av en särskild kvalificerad assistent, assistenter som behöver särskild utbildning eller dylikt kan det undantagsvis förekomma att den fastställda ersättningsnivån är otillräcklig. Prövningen av rätten till den högre ersättningen ska ske individuellt med beaktande av de särskilda behov som den enskilde kan ha och de särskilda kostnader som detta kan medföra. har beskrivit att behov av särskilt utbildad personal, arbetsledning och OB-ersättning kan utgöra skäl för att beviljas assistansersättning med förhöjt timbelopp.24 Den som beviljas assistansersättning med förhöjt timbelopp måste redovisa hur hela ersättningen använts (7 § LASS- förordningen). Detta kan ha haft en återhållande effekt. Assistansanordnare har, i kontakter med , uppgett att de av administrativa skäl inte anser det som angeläget att deras uppdragsgivare ansöker om förhöjd ersättning. 24 vägledning 2003:6, version 1. Personlig assistans under sjukhusvistelse När LSS och trädde lämnades assistans- ersättning inte för tid då den enskilde vistas på sjukhus (4 § i dess ursprungliga lydelse). Enligt en lagändring som trädde ikraft kan assistansersättning, om särskilda skäl föreligger, lämnas även för tid då den funktionshindrade vårdas på sjukhus (gällande 4 § andra stycket ). Det kan enligt förarbetena gälla t.ex. vid akut intagning på sjukhus i de fall där karaktären av funktionshindret gör det särskilt angeläget att den personliga assistenten finns till hands. Avsikten är emellertid inte att personlig assistans ska ersätta den omvårdnad sjukhus- huvudmannen är skyldig att ge.25 I allmänna råd om assistansersättning till 4 § andra stycket (RAR 2002:6), som är internt bindande för , anges att som för vård på sjukhus bör räknas . Arbetsgruppen Rekrytering av personlig assistans har i en rapport beskrivit olika åtgärder för att underlätta rekrytering av personliga assistenter (2001:72). I rapporten konstateras bl.a. att regeln om assistansersättning för tid då den ersättnings- berättigade vistas på sjukhus har skapat otrygghet för såväl assistansberättigade som assistenter. För assistenternas del handlar det om att de med mycket kort varsel kan förlora sin anställning om den assistansberättigade måste läggas in på sjukhus. Mot bl.a. den bakgrunden föreslog arbetsgruppen att assistansersättningen ska kunna utges under maximalt tre månaders vistelse på institution. I remissomgången var centrala myndigheter, intresse- och brukarorganisationer positiva till förslaget. Riksförsäkrings- verket föreslog t.o.m. en förlängning av tidsperioden . Någon kommun menade att förslaget underlättar finansi- eringen för kommunerna medan en annan att kostnaderna för kommunerna kan öka för såväl assistans som administration och att konsekvenserna av förslaget bör utredas vidare. Under LSS-kommitténs utredningsarbete har frågan om assistans under sjukhusvistelse åter lyfts fram. Enskilda personer och organisationer har pekat på problem med de nuvarande reglerna, framför allt utifrån den assistansberättigades situation inför sjukhusvistelser, men också när det gäller dennes möjligheten 1995/96:146. 1992/93:159, s. 67. att behålla sina personliga assistenter.26 Reglerna är också en källa till oro för personliga assistenter. Kontakter med Försäkrings- kassan förstärker detta intryck. Administrativt förefaller det dess- utom vara komplicerat att tillämpa regelverket. Om sjukhus- vistelsen överhuvudtaget blir känd för så blir det ofta aktuellt i ett sent skede, när det är svårt och omständligt att reda ut vad som hänt och vilket återkrav som bör ställas. I en skrivelse till hänvisar till tidigare förslag om att assistansersättning bör få lämnas då den ersättningsberättigade vårdas på sjukhus.27 konstaterar att en sådan förändring skulle leda till att reglerna blev mer lika de begräns- ningar som gäller vid sjukhusvistelse för den som har handikapp- ersättning eller vårdbidrag. Förändringen skulle bidra till att underlätta planeringen för alla inblandade parter och att den oro som många ersättningsberättigade känner inför befarade avbrott i assistansens kontinuitet skulle minska med förslaget. Enligt uppgifter från Kommuner och Landsting och uppgick den genomsnittliga vårdtiden inom sluten vård , samma som året innan.28 Likaså var medelvårdtiden oförändrad för den specialiserade somatiska vården (5,) och inom denna också för medicinsk korttidsvård (5,) och kirurgisk korttidsvård (4,). Däremot upp- visade den geriatriska vården en svag ökning . Slutenvård är vård där patienten är boende på en sjukvårdsinrättning. Sjukhus bedriver huvudsakligen sluten vård medan t.ex. en vårdcentral bedriver öppen vård. Personlig assistans beviljas för stadigvarande assistansbehov. Av de ursprungliga förarbetena framgår att om behov tillfälligt uppstår av en utökning av assistansinsatser, t.ex. för att en person behöver särskild hjälp under en semesterresa, bör behovet av utökad assistans prövas av kommunen inom ramen för LSS.29 Det sker inom det s.k. kommunala basansvaret. Mot bakgrund av vårt 26Se t.ex. till inkommen skrivelser dnr S2004:06/2008/15 och S2004:06/2008/40. 27Se till inkommen skrivelse dnr S2004:06/2008/39. 28Sveriges Kommuner och Landsting (2007). Patienter i sluten vård 2006. 1992/93:159, s. 70. förslag om ändrat huvudmannaskap för personliga assistans behöver regleringen för tillfälligt utökad personlig assistans se över. Kommittén föreslår, som framgår av avsnitt 6.2, att det bör vara en del av statens ansvar för personlig assistans att tillgodose enskildas behov att tillfälligt utökad personlig assistans. Huvudregeln i är att assistansersättning inte ska lämnas för tid i förskola, skola eller daglig verksamhet (4 §).30 Avsikten är inte att personliga assistenter ska ersätta ordinarie personal. Assistans- ersättning kan dock lämnas för tid i dessa verksamheter om det finns särskilda skäl.31 Särskilda skäl utgörs bland annat av svårig- heter för den assistansberättigade att kommunicera med andra än sin eller sina personliga assistenter på grund av funktionshindret. Det kan också anses föreligga särskilda skäl om hälsotillståndet hos personen ifråga är sådant att det är viktigt att den personliga assistenten finns till hands. Regeln infördes och fick enligt uppföljning ett genomslag i För- säkringskassans bedömningar. Andelen personer som fick assistansersättning i skola, barnomsorg eller daglig verksamhet halverades efter regeländringen.32 Av LSS-kommitténs aktstudie (bilaga 17) framgår att av barn och ungdomar i åldrarna har beviljats assistansersättning för tid i skolan. av barnen upp till har beviljats assistansersättning för tid i barnomsorg. av de vuxna i personkrets 1 och 2 har beviljats assistansersättning i samband med daglig verksamhet.33 30Se t.ex. prop. 1992/93:159, s. 67. 31Se t.ex. prop. 1992/93:159 och betänkande 1995/96:SoU15. 32Riksförsäkringsverket (2001). Resurser för att leva som andra – en analys av kostnadsutvecklingen inom assistansersättningen. RFV Analyserar 2001:3. 33Andelen med assistansersättning bland personer som enligt beslutet deltar i daglig verksamhet är troligtvis högre men tyvärr är underlaget för begränsat för att det ska gå att ta fram säkra siffror om detta. Det finns väsentliga variationer i de behov som bedöms ligga till grund för rätt till assistansersättning.