sou · GWB3131 · 2009-01-01 00:00:00 — I en intervjustudie med barnmorskor från olika MVC mottag- ningar runt om i landet3 understryks vikten av att göra en helhets- bedömning där man inkluderar den sociala situationen, psykisk hälsa och föräldrars kunskap och erfarenheter. Man ser också att stödet måste vara individuellt utformat efter förälderns behov. Barnmorskorna lyfter fram den sociala betydelsen av gruppverk- samheten inom mödrahälsovården. Ett problem som beskrivs är dock att man ofta saknar den pedagogiska kunskap som krävs för att upprätthålla en bra och stabil gruppverksamhet. En förnyelse av den gamla föräldragruppsverksamheten som är inriktad på under- visning krävs men är ibland svår att genomföra. Samverkan med andra professioner beskrivs ha stor betydelse för ett bra föräldra- stöd vilket beskrivs som ett teamarbete. Många barnmorskor ser familjecentralernas organisation som en förebild för detta. Vikten av samtal om parrelationen lyfts fram som särskilt viktig. Många efterlyser instrument för screening av missbruk och kunskap om sociala riskfaktorer. Mödra- och barnhälsovården möter nästan alla föräldrar ()4 vilket ger dem en unik möjlighet att informera och stärka blivande och nyblivna föräldrar i sitt föräldraskap. Föräldra- stöd inom mödrahälsovården erbjuds ofta mot slutet av gravidi- teten till föräldrar i grupp, under ledning av en barnmorska. är det blandade grupper men det förekommer också att man samlar föräldrar i speciella situationer, t.ex. unga föräldrar eller ensam- stående. Enligt en rapport från erbjuder 98 pro- cent av alla mödravårdscentraler förstagångsföräldrar föräldraut- bildning i grupp och erbjuder föräldragrupper till fler- barnsföräldrar. Vidare framgår av rapporten att av del- tagarna i mödrahälsovårdens föräldragrupper var män. I grupper som anordnades av barnhälsovården deltog av fäderna vid något tillfälle.4 Även om de allra flesta förstagångsföräldrar med andra ord erbjuds plats i föräldragrupp finns en del studier som indikerar att en stor del av föräldrarna inte deltar. Av föräldrarna till drygt 16 000 1-åriga barn i län hade aldrig deltagit i 3Åhman (2008) En kartläggning av föräldrastödet i mödrahälsovården. 4Bremberg (2004) Nya verktyg för föräldrar. Signifikant högre andel barn vars föräldrar uppbar försörjningsstöd, var ensamföräldrar, hade låg disponibel inkomst, låg utbildningsnivå, var unga eller där någon av föräldrarna var födda utomlands hade aldrig deltagit i föräldragrupp. Detta stämmer överens med en annan svensk studie5 där bland annat mammor med annat språk än svenska som modersmål, mammor med låg utbildningsnivå eller där graviditeten inte var planerad, i lägre utsträckning deltog i föräldragrupper. I den sistnämnda studien, där dock enbart mammorna ingick, deltog av förstagångsmammorna och av flerbarnsmammorna i föräldragrupp. En genomförd kartläggning av förekomst, omfattning, innehåll och deltagande inom barnhälsovårdens föräldragrupps- verksamhet6 där samtliga fast anställda sjuksköterskor på BVC i ingick (n=2471) visar att knappt hälften av BVC-sjukskö- terskorna erbjöd alla nyblivna föräldrar att delta i föräldragrupper medan drygt hälften erbjöd endast förstabarnsföräldrar. I de fall flerbarnsföräldrar erbjöds att delta var detta ofta i mån av plats. En tiondel av BVC-sjuksköterskorna ordnade även grupper för föräld- rar till äldre barn. Mer än hälften av BVC – sköterskorna ledde grupperna själva men en tredjedel svarade att de ledde grupperna tillsammans med andra kollegor. De allra flesta () hade ett planerat program för gruppträffarna. Nästan tre fjärdedelar av BVC-sjuksköterskorna använde strukturerade, manualbaserade metoder varav EPDS screening och uppföljande samtal vid behov var absolut vanligast () följt av Vägledande samspel (15 pro- cent). Övriga metoder användes i mycket liten utsträckning.7 Dessa användes av mellan 0.3–1,av BVC- sjuksköterskorna. Särskilda grupper för unga mammor erbjöds av av BVC-sjuksköterskorna, för tvillingföräldrar av , för adoptivföräldrar av och för ensamföräldrar av . Nästan hälften av sjuksköterskorna hade inga riktade grupper alls. Pappagrupper ordnades av av BVC- sjuksköterskorna. En dryg tredjedel av BVC-sköterskorna uppgav att man på olika sätt försökte öka pappornas deltagande i de generella föräldragrupperna. I genomsnitt uppskattades att av papporna deltog i föräldragrupp. 5Fabian, , och (2006) Characteristiscs of primiparous women who are not reached by parental education after childbirth in . 6Wallby (2008) Föräldrastöd på BVC-en nationell kartläggning. 7De metoder som nämndes var , , Från första början, Komet, PREP, De otroliga åren, for toddlers, Föräldrakraft, och Mellow Parent. övertog grupper från MVC rapporterade dubbelt så hög andel deltagande pappor jämfört med sköterskor som aldrig övertog grupper från MVC. I andra studier8 varierade andelen pappor som deltagit i föräldragrupper på BVC mellan . Sammantaget blir det tydligt att när barn föds och är upp till finns en utbyggd struktur för föräldrastöd inom mödra- och barnhälsovården. Barnavårdscentralen är en uppskattad resurs. Småbarnsföräldrar är i allmänhet nöjda med det stöd som barn- hälsovården erbjuder men uttrycker ett behov av fortsatt kontakt efter det första året.9 Vid ungefär försvinner ofta kon- takten och därmed det stöd den givit, utan att ersättas med annat. är det viktigt att föräldrar via individuell rådgivning eller föräldragrupper tidigt får möjlighet att prata om problem innan de trappats upp till mer svårlösta konflikter. I forskning visas sam- bandet mellan relationsproblem i familjer med små barn och barnets emotionella utveckling.10 I flera studier påvisas effekten av tidiga interventioner exempel- vis genom regelbundna hembesök.11 I en av studierna kunde en effekt fortfarande påvisas då barnen fyllt . Studierna visar att en förhållandevis begränsad insats för att förbättra samspelet mellan mödrar och barn kan ha god effekt. Även en översikt av 73 veten- skapliga studier12 visar att det är möjligt att med relativt begränsade insatser förbättra samspelet mellan föräldrar och barn. är BVC oftast inriktad på medicinska frågor och fysiska kontroller. Det föräldrastöd som samhället erbjuder småbarnsföräldrar är ojämnt fördelat och finns framförallt där det finns familjecentraler eller öppna förskolor. Fram till skolstart vid 6–ålder, då skolhälsovården övertar det medicinska ansva- ret, upplever både föräldrar och företrädare från professionerna i MVC/BVC att det finns ett tomrum vad gäller kontakt och medi- cinskt ansvar. 8Lagerberg, och (2008) Barnhälsovård i förändring. 9Smeds (2008) Småbarnsföräldrars behov av stöd. 10Benzies, och (2008) Parenting Stress, Marital Quality, and Child behaviour problems at 7 years. 11Van den Boom (1995) Do first-year intervention effects endure? Follow-up during toddlerhood of a sample of dutch irritable infants; Aronen (1993) The effect of family counselling on the mental health of 10-11 years-old – children in low- and high risk families: a longitudinal approach; Aronen och Kurkela (1996) Long-term effects of an early home-based intervention; Aronen och Arajärvi (2000) Effects of early intervention on psychiatric symptoms of young adults in low-risk and high-risk families. och (2004) Parenting Programmes. What is likely impact on child mental health? 12Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn och Juffer (2003) Less is more: Metaanalyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Familjerådgivningens roll framstår som mycket viktig, inte minst under första perioden av föräldraskapet. När barnen kommer ökar påfrestningarna på relationen och många relationsproblem leder till separationer. då kommunerna fick ansvar för familjeråd- givningen fanns en tradition av samarbete mellan familjerådgiv- ningen och mödra- och barnhälsovården. Familjerådgivarna besökte ofta föräldragrupper och handledde mödra- och barnhälso- vårdens personal. Syftet var dels att fortbilda personalen i relations- och samlevnadsfrågor och dels att ge information till föräldrar för att underlätta övergången från parrelation till föräldraskap. har familjerådgivningens förebyggande arbete upphört i större delen av landet. Den familjerådgivning som kommunerna upp- handlar av offentliga, privata och ideella organisationer omfattar numera endast ren familjerådgivning och mer sällan förebyggande arbete. Att parbehandling förebygger familjesplittring och leder till att barnen får en bättre uppväxtmiljö framhålls i en doktorsavhand- ling.13 Eftersom barnavårdscentralerna når alla föräldrar är det vik- tigt att det där sker en metodutveckling med inriktning på relatio- ner och samlevnad. Familjerådgivarnas särskilda kompetens när det gäller samlevnadsfrågor bör tas tillvara i detta sammanhang. Det finns forskning som visar att konflikter mellan föräldrar då barnen är små i högre utsträckning leder till psykisk ohälsa och norm- brytande beteende hos barnen senare i livet.14 Forskning visar att redan mycket små spädbarn reagerar och relaterar till föräldrarnas relation och inte enbart till varje förälder för sig.15 Av telefoninter- vjuer med 1 020 föräldrar framgår ett stort intresse för enskild råd- givning av familjerådgivare där omkring hälften av föräldrarna till barn 0–var intresserade av denna form av föräldrastöd.16 I kommun erbjuder MVC/BVC i samarbete med familje- rådgivningen alla blivande och nyblivna föräldrar en kurs i kommu- nikation och konfliktlösning. Det är ett pedagogiskt program för att förebygga konflikter som är utarbetat för par som inte har påtagliga problem i sin relation (PREP). 13Lundblad (2005) Kärlek och hälsa. 14Se exempelvis Kouros et al. (2004) Parenting Stress, Marital Quality and Child Behaviur Problems at 7 years. 15Hedenbro (2006) The family triad. 16Eriksson och Bremberg (2008) Kartläggning av föräldrars erfarenhet och intresse av för- äldrastöd. med gott resultat på grupper med både heterosexuella och homo- sexuella par.17 Öppen förskola är en plats dit föräldrar kommer tillsammans med sina barn (0–). Där kan föräldrar lära känna varandra, lära av varandra och utbyta erfarenheter. Genom erfaren och välutbildad personal kan de när de så önskar få råd och stöd. De öppna för- skolorna är som regel organiserade i regi antingen i familjecentraler (i samverkan med mödra – och barnhälsovården samt ) eller som fristående verksamheter. Ca 10 pro- cent av landets öppna förskolor drivs i regi. Mycket talar för att öppen förskola är generellt förebyggande. Den kan medverka till att problem upptäcks och åtgärdas tidigt och förhindrar på så sätt onödigt lidande och dyra insatser senare i barns liv. Utbyggnaden av öppen förskola började och upp- muntrades med hjälp av statsbidrag. Den kulminerade men har allt fler kommuner lagt ner sina öppna förskolor. skärptes kommunernas ansvar för att erbjuda förskole- verksamhet. Det minskade utbudet av öppen förskola orsakas bland annat av uppbyggnaden av den allmänna förskolan vilken medfört att efterfrågan på öppen förskola minskat.18 Enligt skol- verkets rapport anger kommunerna ekonomin som det vanligaste skälet till nedläggning av öppen förskola. Mycket talar dock för att det är samhällsekonomiskt lönsamt att driva öppen förskola. Det är en billig verksamhet som når många barnfamiljer. I rapporten långsiktigt!19 som tagits fram av , och lyfts öppen förskola fram som exempel på en förebyggande insats som riktar sig till alla barnfamiljer. I rapporten presenteras en samhällsekono- misk modell där kostnaden för generella insatser jämförs med de samhällsekonomiska vinster de kan ge. Rapporten tar också upp problematiken om att besparingar inom en verksamhet kan leda till ökade kostnader för en annan. 18Skolverket (2008) Beskrivande data om förskoleverksamhet, skolbarnsomsorg, skola och vuxenutbildning. 19Statens folkhälsoinstitut, och (2004) Tänk långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. öppen förskola till per öppen förskola. Kostnaden utgjorde av kommunernas totala kostnad för förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Den öppna förskolan är öppen för alla föräldrar. Det är en icke stigmatiserande mötesplats där t.ex. svenska föräldrar och föräldrar från andra länder kan lära känna varandra, där unga mammor kan lära av äldre, där pappor med barn träffar andra pappor. Den främ- jande miljön lockar olika grupper av föräldrar och bidrar till erfarenhets- och kunskapsutbyte och till att stärka sociala nätverk. Utredningen vill särskilt lyfta fram den öppna förskolans unika roll som en generellt föräldrastödjande verksamhet. En familjecentral är en naturlig mötesplats för barnfamiljer i ett bostadsområde där olika professioner och företrädare för ideella organisationer samverkar för att erbjuda stöd och tidiga insatser. Det är en organisationsform där huvudmännen t.ex. kommuner och landsting samordnat sina resurser i arbetet med barnfamiljer. Familjecentralens utformning är beroende av lokala förhållanden och familjernas egna önskemål. fanns enligt Socialsty- relsens kartläggning 131 familjecentraler varav de allra flesta star- tats . Enligt för familjecentralers främjande, är familje- centralen en verksamhet som är hälsofrämjande, generell, tidigt före- byggande och stödjande, samt riktar sig till föräldrar och barn22 Familjecentralen bör enligt föreningen innehålla minst mödra- och barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst med inriktning mot förebyggande arbete. För att främja en god hälsa hos barn och för- äldrar ska arbetet utgå från hela familjens livssituation. Enligt en definition av främjande ska en familjecentral: finnas tillgänglig som nära mötesplats stärka det sociala nätverket runt barn och familjer skapa arbetsformer där barn och familjer är delaktiga 20Skolverket (2005) Nationell uppföljning av öppen förskola. 21Detta avsnitt bygger i huvudsak på (2008) Familjecentraler, kartläggning och kunskapsöversikt samt och (2000) Framtidens stöd till föräldrar och barn. vara ett kunskaps- och informationscentrum Definitionen stöds av Socialstyrelsen23 som säger att en familje- central ska vara fullt samlokaliserad med mödrahälsovård, barn- hälsovård, öppen förskola och förebyggande verksam- het. Familjecentralens huvudsakliga målgrupp är föräldrar och barn i åldern – 9 månader till . Det förekommer dock att familje- centraler vänder sig till familjer med äldre barn och att man har ett formaliserat samarbete med ungdomsmottagningen. Det gäller framförallt i arbetet med unga mammor. Det finns ingen entydig bild av om det är någon särskild grupp som dominerar vid familjecentralerna. Enligt rap- port är majoriteten av besökarna svenskfödda kvinnor med ett eller två barn medan pappor, utlandsfödda och socioekonomiskt svaga grupper är underrepresenterade. Denna bild motsägs av som visar att besökarna utgörs av en heterogen grupp. Preliminära slutsatser från en utvärdering av familjecentraler i visar på positiva effekter för föräldrar av föräldrastöd på familjecentraler, från det att familjerna börjat besöka verksamheter upp till . visar utvärderingen bland annat att barnens motorik förbättrats och att föräldrar ökat sina kunskaper om lek och rörelse. Föräldrar uppvisar en högre tilltro till sina egna resurser och det sociala nät- verket har stärkts. Föräldrar som inte är integrerade i det svenska samhället har ökat sin förståelse för föräldraskap i . På familjecentraler förekommer både individuell rådgivning och föräldragrupper. De vanligaste föräldragrupperna är både uni- versella och riktade. Det kan innebära att de är öppna för alla i en viss ålder, men särskilt riktade till till exempel pappor eller till unga mammor. av familjecentralerna har anordnat pappagrupper. av de föräldragrupper som initierats på familjecentraler utgår från evidens – och manualbaserade 23Socialstyrelsen (2008) Familjecentraler, kartläggning och kunskapsöversikt. främjande (2008) Kommentarer och reflektioner till kartläggning och kunskapssöveriskt. 25Abrahamsson, och . (arbetsmaterial ). De genomförs ofta med utgångspunkt från MVC och BVC i nära samarbete mellan parterna på familjecentralen.26 Samverkan mellan de olika yrkesgrupperna är en förutsättning för en fungerande familjecentral. De olika professionerna lär sig mera om varandras yrkeskompetens och kan på så vis slussa vidare i rätt tid. På familjecentralen träffar mödra- och barnhälso- vårdens personal alla blivande och nyblivna föräldrar. Här arbetar även förskollärare med särskilda kunskaper om förskolebarn. Socionomer från förebyggande verksamhet ger råd- givning och information till föräldrar som antingen tar kontakt på eget initiativ, eller kommer på rekommendation av någon av de andra personalgrupperna. Det händer till exempel att de andra upp- märksammar föräldrar som har problem och följer med dem eller rekommenderar dem att prata med socionomen. På så sätt kan pro- blem upptäckas och lösas på ett tidigt stadium. Familjecentralen skapar också goda förutsättningar för metod- utveckling och tvärprofessionellt samarbete. Utvärderingar pekar på att besökarna ofta är nöjda och att samarbetet gett goda resultat när det gäller möjligheterna att bedriva ett pedagogiskt, medicinskt och socialt förebyggande arbete. Vid en jämförelse mellan olika organisationsformer framkom att BVC-verksamhet organiserad på familjecentral verkar ha bättre förutsättningar att utveckla föräldragruppsverksamhet.27 BVC på familjecentral erbjöd föräldragrupper i högre utsträckning, tog oftare över grupper från MVC, erbjöd riktade grupper i högre utsträckning, vidtog oftare åtgärder för att öka deltagande från pappor och fick fler pappor att delta jämfört med andra organisa- tionsformer. Ett hinder för att utveckla familjecentraler kan vara är att mödra- och barnhälsovårdens och personal tillhör sina res- pektive moderorganisationer och styrs av ny- och omprioriteringar från dessa. Familjecentralerna finansieras vanligen av de ingående parternas budget. Det är sårbart om någon av dem åläggs bespa- ringar. Ersättningssystemet för de landstingsdrivna verksamheterna kompliceras ibland av systemet med fritt vårdval. Det är viktigt att ersättningssystemet utformas så att det gynnar strukturerad sam- verkan och kontinuitet. 26Socialstyrelsen (2008) Familjecentraler, kartläggning och kunskapsöversikt. 27Wallby (2008) Föräldrastöd på BVC. En nationell kartläggning av föräldrastöd på BVC i . På flera håll i landet bedrivs ett samordnat förebyggande arbete som omfattar barn 0–och deras föräldrar. Gemensamt för dessa är att det finns en organisation för förebyggande arbete där samverkan med det omgivande samhället är väl utvecklat och där föräldrastöd för 0–ingår. I finns exempelvis ett så kallat Familjecentrum där öppen förskola och individ- och familjeomsorg samverkar med MVC och BVC, fritids- gårdar och skolor. För små barn erbjuds strukturerade föräldra- grupper på öppen förskola och i samarbete med MVC/BVC. Beträffande stöd till föräldrar med tonåringar sker ett nära sam- arbete med skolorna i området. Familjecentrum bedriver bland annat ett utåtriktat arbete där socionomer erbjuder stöd till sko- lorna inför planering av föräldramöten, medverkar på föräldra- möten med till exempel information om alkohol och narkotika, organiserar temaprogram, ger föreläsningar, erbjuder föräldraråd- givning och arrangerar strukturerade föräldragrupper både på svenska och på andra språk (se bilaga). I kommun finns ett skol- och familjeteam som erbjuder skolpersonal och föräldrar till barn konsultation. Skol- och familjeteamet arrangerar också bland annat föräldrautbildning i strukturerade för- äldrastödsprogram. Förskolans målgrupp är barnen. finns ett tydligt ansvar för kontakt och dialog med varje förälder. I uppgiften ingår att underlätta för föräldrar att bli delaktiga i förskolans verksamhet. Många föräldrar upplever ett starkt stöd i individuella kontakter med personal inom förskoleverksamheten, utöver utvecklingssamtal- en. Enligt en undersökning av uppgav av föräldrarna att sådana samtal är värdefulla. Efter det att barnet fyllt saknas breda förebyggande verk- samheter för föräldrar, motsvarande det stöd som erbjuds föräldrar på BVC. Förskolan har en unik möjlighet att informera om kom- munens föräldrastödjande verksamhet. I förskoleverksamhet bör information om olika planerade eller pågående föräldrastödjande verksamheter i kommunen finnas och personalen bör kunna infor- 28 Bremberg, (2004) Nya verktyg för föräldrar. mera och slussa föräldrar vidare. Att arrangera föreläsningar i sam- arbete med föräldraföreningar, bibliotek och ideella organisationer samt att upplåta lokaler för föräldragrupper och föräldrastöds- program kan också vara ett sätt att använda den naturliga och icke- stigmatiserande mötesplats för föräldrar som förskolan utgör. Att ge intresserad personal möjlighet till kompetensutveckling i att leda strukturerade föräldrastödsprogram är ett bra sätt att ta tillvara den kunskap och erfarenhet dessa besitter. Många föräldrar efterfrågar tillgång till psykolog och special- pedagog och kurator i förskolan. Där den möjligheten finns har det visat sig vara en framgångsfaktor i det föräldrastödjande arbetet. Dock visar en inventering i 21 län att tillgången till denna kompe- tens inom förskoleverksamheten är mycket ojämnt fördelad.29 När barnet är sex eller övergår ansvaret för barnens hälsovård från BVC till skolhälsovården som har till uppgift att organisera och erbjuda förebyggande hälsovård för barn och ungdomar i skol- åldern. Sexåringen tillhör BVC om inget annat överenskommits mellan skola och landsting. Överlämnande från barnhälsovård till skolhälsovård förutsätter ett fungerande samarbete. Skolan möter alla barn och föräldrar under och har därmed unika möjligheter att i samverkan med föräldrarna arbeta långsiktigt med att stärka barnens hälsa och välbefinnande. Skolkuratorer och psykologer arbetar i stor utsträckning med stöd och konsultation till lärare och skolledning.30 Elevvårdens roll är därutöver att arbeta med generella och hälsofrämjande insatser som syftar till att skapa en bra miljö för lärande. Ofta är det elev- vårdens yrkeskategorier som leder skolans utvecklingsarbete när det gäller ANT-arbete, arbete mot mobbning, utformning av sex- och samlevnadsundervisning m.m. Tillsammans med , och genomförde 2002 en enkätundersökning bland elevvårdspersonal knutna till de 29Preliminra resultat från en inventering som genomförts av SKL (muntlig information ). 30SOU 2000:19 Från dubbla spår till elevhälsa. tre fackförbunden.31 Resultaten visade bland annat att av elevvårdspersonalen ansåg att arbetsuppgifterna för elevvården ökat och ansåg att andelen elever med påtaglig stress och koncentrationsproblem ökat . Utifrån dessa rapporter menar att ökade resurser till elevvården i form av fler kompetenser behövs. konstaterar i en senare rapport32 att behovet av föräldrastöd verkar vara större . Elevvårdspersonal har goda förutsättningar att leda arbetet med generellt föräldrastöd. Föräldrastödjande insatser i strikt mening ingår, enligt läro- planerna, inte i skolans ansvarsområde. Men skolan har ändå en skyldighet att samverka med och fortlöpande informera föräldrarna om elevens skolsituation, trivsel och kunskapsutveckling. Skolan och vårdnadshavarna har ett gemensamt ansvar för att skapa de bästa möjliga förutsättningarna för barns och ungdomars utveck- ling och lärande. I samarbete med hemmen ska skolan främja elevernas utveckling till ansvarskännande människor och samhälls- medlemmar samt upprätta kontakt mellan skola och hem om det uppstår problem och svårigheter för eleven i skolan. Förskolans och skolans roll i det föräldrastödjande arbetet kan utöver föräldramöten och utvecklingssamtal vara att upplåta lokaler för föräldrastärkande aktiviteter, till grupper av föräldrar som vill träffas, studieförbund, ideella organisationer eller myndigheter. Skolan bör också kunna informera föräldrar om kommunens hela utbud av föräldrastödjande insatser, till exempel i samband med utvecklingssamtalet.