sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Många hittar aldrig den plats där de skulle kunna vara produktiva och ha en god arbetsförmåga. Sjukförsäkringen är till för dem som på grund av sjukdom har extra stora problem att finna sin plats. Men också de har rätt att försöka. Det är först i mötet med arbetsmarknaden som bilden av den egna arbetsförmågan kan prövas på allvar. 2Samtal om Socialförsäkring nr 15. 3Se kapitel 8. Arbetsförmåga som politisk utmaning 2.1Smalare port och bredare vägar tillbaka Rehabkedjan bygger på att den omställning till annat arbete som tidigare förutsatts i lagstiftningen, men sällan blivit av, nu ska omsättas i verkligheten. Fler sjukskrivna ska prövas mot hela arbetsmarknaden och förhoppningsvis hitta en arbetsförmåga i ett nytt arbete. Problemet är att tidpunkten då man just blivit av med sin sjukpenning är en sällsynt dålig tid för att samla sig till en radikal omställning och eventuellt till en omprövning av en befäst yrkesidentitet. Erfarenheter från andra länder visar också att det är svårt att hitta exempel där denna typ av omställning har varit framgångsrik i någon större skala.4 Att krympa porten till förtidspension kan upplevas nödvändigt, men det är inte tillräckligt för att nå målet om fler i arbete. Vägarna tillbaka till arbete måste breddas och den smalare porten måste förenas med en smartare sortering mellan vilka som har rimliga möjligheter till omställning och inte. Många nödvändiga reformer ligger utanför vad som kan behandlas inom ramen för denna utredning, men vissa viktiga delar ryms också inom ramen för överväganden kring hur begreppet arbetsförmåga uttolkas och tillämpas. Begreppet arbetsförmåga är av så avgörande betydelse att det öppnar upp många principfrågor som rör sjukförsäkringen. Vi har i föregående kapitel försökt att beskriva de välfärds- politiska dimensioner i vilka frågan om arbetsförmåga rör sig. Men hur ser de aktuella utmaningarna ut? Vilka är de uppgifter som behöver lösas och vilka frågor är det vi har som ambition att behandla i detta betänkande? Avsikten med detta kapitel är att teckna en bild av dessa frågor. Så många människor som möjligt bör få chansen att ta tillvara den förmåga de har och kraven på eget ansvar för den egna för- sörjningen bör vara höga. bör den som ändå inte lyckas, den vars förmåga inte räcker till, ha rätt till stöd och ekonomisk trygghet. Diskussionen har i stor utsträckning kretsat kring det faktum att alltför många människor lämnats utan- för, att fler måste komma i arbete. Regler har skärpts och tillämp- ningen av dem har stramats upp. Ambitionen har varit att tydliggöra idén om arbete som rättighet och skyldighet. Att alltför många har betraktats som arbetsoförmögna är 4 Det främsta undantaget är där en avslutad storskalig omprövning av beviljade förtidspensioner ledde till en relativt betydande återgång i arbete. Arbetsförmåga som politisk utmaning Särskilt tydligt har det varit inom sjukförsäkringen där resan via långtidssjukskrivning till permanent utanförskap har varit alltför vanlig. En viktig ambition i detta betänkande är att hålla fast vid insikten att fler måste ges en chans att hitta vägar till arbete, men också vid att krav och villkor måste vara tydliga, begripliga och rimliga. Ett bra försäkringsskydd handlar inte bara om vad som händer när skadan har inträffat. Minst lika viktigt är känslan av att vara väl försäkrad, vilket inbegriper vetskapen att det finns en försäkring som träder in om olyckan skulle vara framme och en förståelse för försäkringens villkor. När det gäller sjukförsäkringen har det mesta de handlat om nivån och om att för många har fått ersättning. Det är inte fokus i det här betänkandet. Vi har i första hand ställt oss frågan hur begreppet arbetsförmåga bör förstås. Men vi har också ambitionen att diskutera hur processen för att bedöma arbetsförmåga i sig kan spela en positiv, eller i varje fall mindre negativ, roll när det gäller människors upplevelse av sin egen förmåga och egna möjligheter. Rätten att i vissa fall slippa försöka försörja sig själv är lika viktig som att i andra fall vara skyldig att försöka. Det får heller aldrig glömmas bort att den som visserligen inte behöver försöka ändå har en rätt att göra det. Arbetsförmåga är i verkligheten sällan ett absolut, permanent och binärt begrepp. Ofta finns ett behov att dra gränser, som den mellan rätt eller inte till sjukpenning. Gränserna är dock bara konventioner och approximationer. Det går så gott som aldrig att dra en absolut gräns mellan förmåga och oförmåga. Vi kommer i kommande kapitel att utveckla synen på arbetsförmåga som situationsbunden – den går bara att bedöma i en verklig situation som är knuten till en viss plats i tiden och rummet och med givna omständigheter. Att arbetsförmåga saknas i en situation innebär inte att den inte kan finnas i en annan. Vi vill redan här slå fast att arbetsförmågans relativa karaktär är fundamental för hur en politik kring arbetsförmåga bör utformas. Ur arbetslinjens perspektiv handlar det om att människor ska hitta en väg till sin arbetsförmåga. Förmåga finns någonstans för de allra flesta. Det behöver inte betyda att alla ska vara skyldiga att hitta dit men däremot att så många som möjligt bör ges chansen. Det betyder också att gränser mellan förmåga och oförmåga bör dras med försiktighet och med respekt för deras provisoriska och ofullkomliga natur. Arbetsförmåga som politisk utmaning Gränserna kan inte heller helt lyftas ur sitt sammanhang. De har en viktig roll att spela inom ramen för kultur och tradition i det system som studeras. Vi försökte i föregående kapitel att resonera kring hur de grundläggande värderingarna i vårt svenska system kan förstås. Arbetsförmåga som begrepp färgas av sin miljö. Även om olika delar av begreppet kan renodlas och specificeras utan större hänsyn till andra politikområden blir tillämpningen och helheten ändå beroende av det bredare välfärdspolitiska samman- hanget. Ett sätt att närma sig frågan om arbetsförmåga är att föreställa sig att det finns två grupper; de som kan arbeta och de som inte kan. Även om det finns gränsfall föreställer man sig då grupperna i allt väsentligt åtskilda. Huvuddelen av den arbetsföra befolkningen är frisk och pigg medan en minoritet lider av sjukdomar som kan göra det svårt att arbeta. Problemet med en sådan bild är att den knap- past speglar verkligheten. Många av de problem som föranleder sjukskrivning är mycket vanligt förekommande i befolkningen. I en norsk studie undersöktes förekomsten av så kallade Subjective Health Complaints. Undersökningsgruppen fick svara på en mängd frågor om alltifrån ångest till huvudvärk. Det visade sig vara en mycket liten minoritet som inte under den senaste månaden lidit av några problem alls () och det gick inte att göra någon tydlig åtskillnad mellan en frisk majoritet och en sjuk mino- ritet. När antalet besvär och besvärens svårighetsgrad fördelades över hela gruppen blev det en glidande skala utan tydliga gränser mellan friska och sjuka (se figur 2.1). Arbetsförmåga som politisk utmaning Figur 2.1 Förekomst av subjektiva besvär i den norska befolkningen, 15-84 år Antal individer i urval (n=1 240) Subjektiva hälsobesvär (sammanvägt resultat) Källa: Ihlbæk m.fl., 2002. Arbetsförmåga är inte en egenskap som vi bär med oss, utan resultatet av ett samspel mellan en lång rad omständigheter och i hög grad föränderlig beroende på dessa omständigheter. Vid varje givet tillfälle går det förvisso att skilja på dem som för stunden inte har några väsentliga problem och dem för vilka i stort sett varje form av arbete är uteslutet. Men däremellan finns ett betydande antal personer där arbete eller inte är en fråga om vilken grad av svårigheter som tolereras. Svaret ges då ofta av faktorer som ligger utanför den egna kroppen och hälsotillståndet. Kultur, förvänt- ningar, miljö och stöd hör till det som spelar roll. Samspelet mellan den egna hälsan och andra faktorer är svår- fångat och föränderligt men inte heller det som kan gå att isolera till den egna kroppen är alltid lätt att beskriva och värdera. Ett sätt att beskriva vad som ska klarläggas vid en bedömning av arbets- förmåga är; vad kan man göra och vad räcker det till? De två frågorna ger inte hela svaret på frågan om arbetsförmåga. Svaret formas också av det specifika regelverk som bedömningen ska rymmas inom. Den som är i början av sin sjukskrivning är till exempel arbetsoförmögen i försäkringens mening om det man kan inte räcker till att utföra det befintliga arbetet, medan det senare i processen krävs att det man kan inte heller räcker till något annat Arbetsförmåga som politisk utmaning När vi talar om gränser är det i själva verket just regelverket Några naturliga och givna gränser är svåra att hitta. Oavsett regelverk och omgivningsfaktorer är dock alltid en grundläggande fråga vad kropp och själ förmår, vad man kan göra. Svaret på den frågan kan visserligen påverkas av sådant som hjälpmedel och en stödjande omgivning, men det ryms ändå till stor del inom en bild av människan själv. Ofta är det i den reducerade formen som frågan om arbetsförmåga förstås. Arbets- förmåga uppfattas som något som kan beskrivas ligga hos indi- viden. Tyvärr är emellertid inte ens den del som handlar om individen på något sätt otvetydig och klar. Det är för det första en minst sagt vansklig uppgift att bedöma vad någon klarar, i synnerhet om svaret avviker från vad den bedömda själv upplever och anser. Men det är också så att även denna bedömning inrymmer delar som ges av regelverket. För sjukförsäkringens del handlar det om att isolera vad som är följder av sjukdom och vad som kan bero på annat. Sjukförsäkringen försäkrar arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Det betyder att det kan finnas problem och svagheter som inte omfattas av försäkringen och att gränser måste dras mellan vad som är det ena eller andra. Vi kommer att närma oss den frågan både utifrån begreppet arbetsförmåga och utifrån en analys av begreppet sjukdom. I inget av fallen finns några självklara svar. Att det är svårt att dra tydliga gränser betyder inte att det inte behöver göras. Även om resultatet kan bli relativt skönsmässigt behövs t.ex. ett svar på frågan om vem som har rätt till sjukpenning eller inte och det behövs ett ställningstagande till om ett lönebidrag är motiverat eller om försörjningsstödet ska vara villkorat med deltagande i arbetssökaraktiviteter. Det kan vara frestande att låta oklarheter och gråzoner leda till slutsatsen att alla sådana gränser är omöjliga och onödiga, att alla som saknar arbete eller inte kan utföra sitt arbete i grund och botten har samma problem, har behov av samma form av stöd och bör möta samma form av krav. Problemet är att vid sidan av det grå finns också en mer svart-vit verklighet. Gråzonerna är en del av bilden men bara en del. För många som står utan arbete finns inget tvivel om att det är just bristen på arbete som är problemet och för många sjuka är det, åtminstone för stunden, helt orimligt att föreställa sig att arbeta. Att gråzonen däremellan är stor betyder inte att det inte också finns många fall där frågan om arbetsförmåga eller inte har ett tydligt svar. Svaret blir förvisso mer otydligt ju går och Arbetsförmåga som politisk utmaning för det mesta kan det finnas någon sorts väg tillbaka till någon sorts arbetsförmåga. Även om problembilden varit otydlig finns emellertid också många fall där till exempel sjukpenning eller sjukersättning är det rätta svaret. Ett bra försäkringsskydd mot sjukdoms konsekvenser för vår förmåga till egen försörjning är något gott. Ett sådant försäkringsskydd bör innehålla en rätt för den svårt sjuke att i lugn och ro hitta ett så bra liv som möjligt utan att behöva utsättas för en ständig granskning och en evig prövning av rätten till ersättning. Den stora utmaningen är att balansera olika perspektiv och insikter mot varandra. Alla prövningar av människors arbetsför- måga eller förmåga att försörja sig är med nödvändighet proviso- riska och ofullkomliga. Behovet av att dra gränser betyder inte att gränserna nödvändigtvis säger särskilt mycket om verkligheten. Behov av stöd och hjälp för att hitta vägar till arbete kan finnas på båda sidor gränsen och en rätt till en viss form av ersättning eller inte bör inte tolkas som mer än just det. spelar gränserna stor roll. Det är stor skillnad på att få sjukpenning eller att kanske behöva leva på försörjningsstöd. Det är stor skillnad på att få rätt till ett lönebidrag eller att behöva konkurrera om arbete på samma villkor som de flesta andra. Gränserna är viktiga och det som finns att tillgå på rätt sida gränsen är ofta av stort värde. Därför måste gränserna vara tydliga och begripliga. En sjukförsäkring är tänkt att ge trygghet inte minst när man inte behöver den. Att vara försäkrad mot något som kan hända men ännu inte har hänt är vad vi betalar försäkringspremier för. Ska försäkringen erbjuda en god trygghet måste det var tydligt hur villkoren ser ut. Och ska försäkringens utfall vara legitimt är det viktigt att det finns en tilltro till relevansen hos de bedömningar som görs. Det är svårt att dra gränser mellan förmåga och oför- måga, men det gör inte gränserna mindre viktiga. Vår uppfattning är att framför allt sjukförsäkringen lidit av allvarliga problem när det gäller hur gränserna ska förstås och tillämpas. Det gäller allra tydligast när man närmar sig frågan om vad en person klarar när bedömningen ska ske mot arbetsmarknaden som helhet. Försäkringens otydlighet har varit Arbetsförmåga som politisk utmaning möjlig att leva med på grund av två omständigheter som är under förändring; mycket få personer har fått nej och prövningar har skjutits upp så länge att det mer varit ett de facto utfall som tillåtits styra bedömningarna. I en värld där i stort sett alla som ansöker får sjukpenning väcks aldrig frågan om motiven för ett avslag. Och när en prövning mot hela arbetsmarknaden aldrig kommer till stånd blir själva frånvaron från arbete ett bevis på att ingen förmåga finns. På båda dessa punkter håller nu försäkringen på att förändras och det kommer rimligen att ställa helt nya krav på försäkringens tydlighet och på förmågan att förklara och förankra de gränser som gäller. Den stora förändring som inträffat är de tidsgränser som ryms inom den så kallade rehabiliteringskedjan och särskilt gränsen vid . Att man redan efter ett halvårs sjukskrivning ska få sin förmåga bedömd i relation till den reguljära arbetsmarknaden kommer att på ett helt nytt sätt flytta fokus till hur den bedöm- ningen egentligen är tänkt att gå till. Idén är på intet sätt ny. Sjukförsäkringen har alltid byggt på att man förr eller senare ska prövas mot fler typer av arbeten än det befintliga. Skillnaden mot tidigare är att tidsgränsen rimligen kom- mer att pressa fram mycket fler sådana bedömningar. Även det faktum att avslagsfrekvensen har ökat, om än från en oerhört låg till en mycket låg nivå, kommer att öka kraven på försäkringens tydlighet och gränsernas legitimitet. En begriplig och legitim tillämpning av begreppet arbetsförmåga består av åtminstone två delar. För det första krävs en teoretisk bild av begreppet som är tydlig och konsekvent, där det går att förklara vad som egentligen bedöms och hur olika typer av regelverk och bedömningar förhåller sig till varandra. För det andra behövs också en bedömningsprocess där den som blir föremål för bedömningen upplever att den görs på ett kompetent sätt och i enlighet med de begrepp som utgör grunden. Erfarenhet från visar att reformer av bedömningsprocessen kan leda till att även avslags- besked i större utsträckning accepteras. Det finns flera indikatorer på att legitimiteten i den svenska sjukförsäkringen är låg. egna undersök- ningar av avslagsbesked5 visar till exempel att de försäkrade är kritiska mot processen och det återspeglas i en ökande frekvens av överklaganden. Två publicerade undersökningar visar också 5 analyserar 2007:2. Arbetsförmåga som politisk utmaning att de allmänna försäkringarna inte ger den känsla av trygghet som är deras uppgift och att utvecklingen på den punkten går åt fel håll.6 I vårt delbetänkande (SOU 2008:66) lyfte vi fram bristen på delaktighet i sjukskrivningsprocessen och det är fortfarande vår uppfattning att de sjukskrivna i allt för stor utsträckning behandlas som passiva objekt med begränsade möjligheter att få tillräcklig insyn i bedömningsprocessen och förståelse för vad som sker. Vägen tillbaka till arbetsförmåga måste i största möjliga utsträckning ägas av de försäkrade själva. Ju mer människor ges utrymme och möjlighet att ta ett eget ansvar för situationen desto bättre. Ansvar förutsätter emellertid att man också i betydligt större utsträckning än har någon form av kontroll över det som sker. Ohälsotalet har glädjande nog fallit dramatiskt . Andelen svenskar med sjukpenning ligger på vad som kan betraktas som en europeisk normalnivå och även inflödet i sjuk- och aktivitetsersättning har minskat kraftigt. Det mesta tyder på att detta har skett utan att utslagningen från arbetsmarknaden ökat i direkt anslutning till minskningen. Färre sjukskrivna har inneburit fler i arbete. Att så blir fallet också är av avgörande betydelse. Det grundläggande målet är att färre människor ska stå utanför arbetsmarknaden, inte bara att de inte ska synas i ohälso- talet. Även om det är för tidigt att säga något om hur bestående utvecklingen är finns goda möjligheter att kan ägnas mer åt andra kvalitetsdimensioner än nivån på sjukfrånvaron. Stora regionala skillnader finns fortfarande, även om de har minskat. Som vi redan konstaterat finns också oroväckande tecken på att försäkringen upplevs som snål och oberäknelig. En bra försäkring ger en bra ersättning till rätt personer. En bra försäkring ska också ge trygghet för dem som för stunden inte behöver utnyttja den. De ska veta vad som gäller om de blir sjuka. En bra försäkring ska också vara rättvis i bemärkelsen att reglerna tillämpas lika för alla. Begreppet arbetsförmåga är centralt ur alla dessa aspekter. Utifrån många kontakter med olika berörda aktörer är det också uppenbart att efterfrågan på ett tydligare och mer begripligt regel- verk hos alla de aktörer som i olika sammanhang bedömer arbets- förmåga är stor. Sjukförsäkringen står här i fokus, men den samlade uppgiften att bredda vägarna till arbetsförmåga berör fler områden. 6 LO En sjukförsäkring som ger trygghet? (2009) respektive 2009. Arbetsförmåga som politisk utmaning 2.4Gränser men inte murar Gränser och bedömningar av vem som hamnar på vilken sida av gränsen behövs. De bedömningar som hamnar i centrum är ofta de som handlar om försörjning. Vilken ersättning man har rätt till är ofta den viktigaste och mest akuta frågan för den som för stunden inte kan försörja sig genom eget förvärvsarbete. är det viktigt att de gränserna inte tillåts att helt dominera landskapet. De allra flesta som är sjukskrivna har ambitionen och förhoppningen att komma tillbaka i arbete och de allra flesta kommer också tillbaka. Att uppbära sjukpenning och orientera sig mot arbetsmarknaden med tillgång till stöd och hjälp för att komma tillbaka bör inte vara oförenligt. Att ha rätt till sjukpenning är inte detsamma som att inte över huvud taget kunna klara någon form av arbete. Det är bara uttryck för att man för stunden har rätt till en viss form av ersättning; tidigt i sjukskrivningen för att man är oförmögen att klara det egna arbetet och senare för att man bedöms ha stora hinder även på arbetsmarknaden som helhet. Att inte ha rätt till sjukpenning behöver heller inte betyda att man inte är sjuk eller att det inte finns vissa hinder att arbeta, bara att hindren inte bedöms vara tillräckligt stora för att man ska ha rätt till sjukpenning. I och med rehabiliteringskedjan skapades möjligheter att få kontakt med arbetsförmedlingen redan efter tre månaders sjuk- skrivning och en rätt infördes till tjänstledighet för att pröva ett nytt arbete. Vi kommer i kommande kapitel att bygga vidare på de tankarna och föreslå fler perioder där sjukpenning ska kunna kombineras med aktiva arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Även de som blivit av med sin sjukpenning kan ha behov av stöd för att överkomma hinder som sjukdomen lett till. En omställning till ett nytt arbete behöver inte vara avslutad bara för att rätten till sjukpenning upphör och det senare behöver inte betyda att allt är friskt och bra. På liknande sätt kan också behöva skapas möjlig- heter för personer, som av andra skäl som till exempel otillräcklig sjukpenninggrundande inkomst för att ha rätt till ersättning, att få tillgång till en del av de bedömningar och det stöd som finns inom ramen för sjukförsäkringens administration. Om fler människor med hälsoproblem ska vara i arbete måste fler hitta sin egen väg till arbetsförmåga. Sökandet kommer beroende på regelverkets gränsdragningar ibland att ske med Arbetsförmåga som politisk utmaning sjukpenning och ibland inte. En viktig uppgift för den här utred- ningen har varit att på olika sätt avdramatisera skillnaden mellan dessa två tillstånd. Om sjukförsäkringen upplevs som den enda trygga hamnen i ett stormigt hav kommer inte bara pressen att bli stor på försäkringens portvakter att lösa många sorters problem, utan allt för få människor kommer också att själva se möjligheterna utanför försäkringen. har det pågått en process där regel- verket för sjukpenning och förtidspension successivt har skärpts. Beslutsfattarna har upplevt att tillämpningen i sjukförsäkringen har avvikit från regelverket och att försäkringen svalt allt fler arbets- marknadsrelaterade problem. Som vi konstaterade inledningsvis i detta kapitel, är det också en bild som får gott stöd i statistiken. Ett slående faktum är att diskussionerna kring hur reglerna bör vara utformade ofta tagit sin utgångspunkt just i bilden av för höga sjuktal och ökad utslagning. Att utvecklingen gått åt fel håll har tagits till intäkt för att skärpa reglerna. Men har kritiken av systemet i stor utsträckning byggt på att det för stunden gällande regelverket inte tillämpats som det är tänkt. Reglerna har steg för steg skärpts mot bakgrund av höga sjuktal men på basis av någon mer principiell kritik av det gällande regelverket. Vad som ofta har saknats är en mer genomgripande problematise- ring både av varför det givna regelverket inte tycks ha tillämpats och av om regelverket principiellt varit för generöst om det hade tillämpats. Det är värt att notera att det mesta tyder på att inte heller rehabiliteringskedjans regelverk tillämpas som det var tänkt. Trots tydliga tidsgränser görs inte rätt bedömning vid rätt tid. Det råder tveksamheter kring hur väl tillämpningen av de nya begreppen överensstämmer med lagstiftarens ambitioner och olikheterna i tillämpningen förefaller vara väl så stora som . Frågan är om vi än en gång kommer att behöva konstatera att verk- ligheten inte blev som det var tänkt och då får ännu en skärpning av ett redan mycket stramt regelverk, en skärpning som kanske åter- igen får som främsta effekt att ytterligare vidga klyftan mellan regler och verklighet. Vad som talar emot det scenariot är dock att ohälsotalet är i närmast fritt fall och fortsätter den Arbetsförmåga som politisk utmaning utvecklingen lär det inte väckas några mer högljudda krav på ytter- ligare skärpningar. Men om det är något som präglat sjukfrånvaron så är det å andra sidan plötsliga kast och en minst sagt berg- och dalbaneliknande utveckling. Att det finns en klyfta mellan regler och verklighet skapar förutsättningar för stora skillnader i behandling av de försäkrade. Även om administrationen hittar en egen normal nivå som skiljer sig från ambitionerna i regelverket kommer det också alltid att finnas fall där handläggare strikt tillämpar det gällande regelverket. Dessa fall kommer visserligen att vara korrekt behandlade, men de kommer också att sticka ut som olyckligt drabbade i en omvärld där de flesta har behandlats påtagligt annorlunda.