sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Gränslandet mellan sjukdom och arbete Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörlningsförmåga GRÄNSLANDET MELLAN SJUKDOM OCH ARBETE Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Omslag: Typisk Form designbyrå Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 2008:11) som gav en särskild utredare i uppdrag att utreda begreppet arbetsförmåga. Utredningen har antagit namnet . Med stöd av regeringens bemyndi- gande förordnade statsrådet general- direktören att från vara särskild utredare i utredningen. Vid sammanträde beslutade regeringen att förlänga tiden för utredningsuppdraget för att utredningen tillsammans med skulle kunna påbörja ett utvecklingsarbete av ett instrument för bedömning av arbetsförmåga. Utredaren skulle i stället redovisa hela uppdraget . Som huvudsekreterare i utredningen har tjänstgjort utredaren . Som sekreterare i utred- ningen har tjänstgjort civilekonomen (–), kanslirådet (24 april 2008-30 juni 2008), utredningssekreterare (2008) jur. kand. (1 november 2008-30 april 2009) samt jur. kand. . förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen professorn , överläkaren, MD, , chefsläkaren , professorn , professorn , sakkunnige , kanslirådet och ämnesrådet . Till att som experter ingå i utredningen förordnades avdelningschefen , verksamhetsutvecklaren och utredaren samt biträdande enhetschefen . överlämnar härmed sitt slutbetänkande Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga (SOU 2009: 89). Välfärdspolitik och arbetsförmåga................................ Arbetslinjen i socialförsäkringarna behöver stärkas ............. Arbetsförmåga som politisk utmaning .......................... Smalare port och bredare vägar tillbaka................................. Tydlighet och legitimitet........................................................ Gränser men inte murar ......................................................... Regler och verklighet.............................................................. Måttet på framgång............................................................... Förmåga är relativt ................................................................ Att beskriva individer............................................................ Funktion och aktivitet .......................................................... Att kunna något .................................................................... Försäkrad i befintligt skick................................................... Nya begrepp i sjukförsäkringen ........................................... Ett eller två steg..................................................................... Ett eller två begrepp .............................................................. Arbets(o)förmåga på grund av sjukdom.............................. Medicinska förutsättningar för arbete ................................. Begreppskedjan i sjukförsäkringen ...................................... Sjukdom enligt lagstiftningen............................................... Hälsa/ohälsa/sjukdom .......................................................... Diagnos och biologi, kultur och tidsanda............................ Diagnoser av olika slag.......................................................... Diagnoser ur sjukförsäkringens perspektiv ......................... 4.7Sjukdomsbegreppet i Lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL..................................................................... 4.8Särskilda avvägningar i samband med sjukförsäkringens 4.8.1 Ledighet och ersättning vid nära anhörigs död ................... Skönhetsoperationer, estetisk kirurgi .................................. Missbruk och beroende......................................................... Arbetsoförmåga på grund av sjukdom ........................ Diagnosspecifik kompetens hos ........... Vidareutveckling av belutsstöd med metoder att verifiera aktivitetsbegränsningar...................... Medicinska förutsättningar för arbete ........................ Varaktighet och särskilda skäl.............................................. Aktivitetsbegränsning och reguljär arbetsmarknad............ Normering via instrument.................................................... Generellt eller diagnosspecifikt instrument ........................ Den medicinska frågan ......................................................... 6.6Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete för den som är arbetslös ............................................................. Personer som uppbär aktivitetsstöd .................................... Gränsen för rätt till ersättning ............................................. Ersättning på andra grunder än aktivitetsbegränsningar .... Beslutssituationen vid dag 365............................................. Exempel från grannländer .................................................... Aktuell och potentiell försörjningsförmåga........................ 7.4Faktorer att överväga vid bedömning av Utbildning och arbetslivserfarenhet .................................... Rätt till sjuk- och aktivitetsersättning ................................. Vägar till arbete ....................................................... Sjukdom, ohälsa, arbete och försörjning ............................. Sjukförsäkringen och Arbetsmarknadspolitiken................. Gruppen sjukskrivna efter dag 180 ...................................... En ny sjukskrivningsprocess...................................... Individen i centrum............................................................... Etableringsfasen – sjukvårdens roll...................................... Anpassningsfas – arbetsgivarnas roll.................................... 9.4Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete – en professionell försäkringsutredning ................................. 9.4.1 Själva bedömningen............................................................... 9.4.2De som har tillräckliga medicinska förutsättningar för att försöka försörja sig på den reguljära Vad kan individen förvänta sig? Efter dag 365.......................................................................... 10.1.1Anpassat eller partiellt arbete ............................................... 10.1.2En annorlunda partiell sjukersättning.................................. Särskild inkomstutfyllnad till personer som övergår till ett lägre betalt arbete............................................................. En särskild myndighet för arbetsmarknadsstöd till Arbetslösas akuta sjukskrivning........................................... Rätt till sjukersättning .......................................................... Förslagen i korthet................................................................ Förslagens konsekvenser för företag................................... Förslagens konsekvenser ur ett jämställdhetsperspektiv ... Förslaget till ändring i lagen (1962:381) om allmän Förslaget till ändring i föräldraledighetslagen (1995:584) ............................................................................. Förslaget till ändring i lagen (1991:1047) om sjuklön........ Förslaget till ändring i lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård........................................... Förslaget till ändring i lagen (1997:238) om Förslaget till ändring i semesterlagen (1977:480)............... Förslaget till ändring i förordningen (1982:366) om utbetalning av dagersättningar från ...... Förslaget till ändring i socialförsäkringslagen (1999:799) ............................................................................. Förslaget till ändring i lagen (1989:225) om ersättning Förslaget till ändring i inkomstskattelagen (1999:1229).... Förslaget till ändring i förordningen (1998:562) med vissa bemyndiganden för ...................... Förslaget till ändring i tjänstledighetsförordningen (1984:111).............................................................................. Förslaget till ändring i förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för doktorander....................................... Förslaget till ändring i förordningen (1996:1100) om Förslaget till ändring i lagen (1998:674) om Förslaget till ändring i lagen (1998:676) om statlig Förslaget till ändring i lagen (2000:981) om fördelning 12.18Förslaget till ändring i förordningen(1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för Förslaget till ändring i Utsökningsbalken (1981:774)........ Förslaget till ändring i studiestödslagen (1999:1395) ......... Förslaget till ändring i studiestödsförordningen (2000:655).............................................................................. Kommittédirektiv (Dir. 2008:11).................................... Tilläggsdirektiv (Dir. 2009:33)........................................ Bedömning av funktionsförmåga inom hälso- och sjukvården i - Finska Duodecims och TELA:s publikationsserie uppdrag var inledningsvis att göra en inventering av olika metoder som finns i och andra länder för att bedöma funktion och arbetsförmåga. Denna del av upp- draget redovisades i delbetänkandet Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsinstrument i och andra länder SOU 2008:66. Detta slutbetänkande innehåller, mot bakgrund av en diskussion om viktiga principer för en välfärdsstat av svenskt slag, förslag på tre områden av stor betydelse för de sjukförsäkrade och för sjukförsäkringen; hur sjukdomsbegreppet ska tolkas, hur arbetsför- måga ska förstås och bedömas i olika lägen och hur ett särskilt arbetsmarknadsprogram som knyts till beslutstillfällena i sjukförsäk- ringen i högre grad kan stärka individens egna resurser att hitta sin väg tillbaka till egen försörjning. Välfärdspolitiken vilar på arbetslinjen, dvs. principen att den som kan också ska försörja sig själv. Vi har själva ansvar för våra liv, men välfärdspolitiken finns där för att utjämna förutsättningarna för förmågan att ta ansvar. Det vi ska ta ansvar för är det vi kan ta ansvar för. Ju mera förutsättningar och ju större stöd som ges oss, desto större blir också vår förmåga och därmed det egna ansvaret. Socialförsäkringarna finns slutligen där för dem som drabbas av omständigheter utanför den egna kontrollen som gör att det i vissa situationer inte är rimligt att det av individen ska krävas egen försörjning. Den som drabbas av sjukdom eller skada så att arbetsförmågan förloras har rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Hur begrep- pen sjukdom och arbetsförmåga ska förstås blir därmed av avgö- rande betydelse för vem som ska avkrävas försök att försörja sig själv och vem som får rätt till ersättning. Det moderna sjukdomsbegreppet är vagt, undflyende och i många sammanhang gränslöst. Diagnoser finns för symtom som inte direkt går att knyta till olika kroppsfunktioner, men som ändå är påtagliga och påverkar individen. Att det är sjukdom som ligger i botten är det rekvisit som ger tillträde till sjukförsäkringen som, liksom i de flesta välfärdsstater, ger generösare ersättning än andra socialförsäkringar för den aktiva befolkningen eftersom de svårast drabbade ofta ska leva med ersättningen. Att sjukdom föreligger är dock inte tillräckligt för rätt till ersättning. Ytterst är det om arbetsförmågan påverkas av den akti- vitetsbegränsning, som i sin tur orsakas av nedsättning av funktion i kropp eller i psyke, som avgör. Denna kedja, Diagnos Svensk hälso- och sjukvårds kunskapsunderlag, diagnoser och behandlingsprogram är och bör vara en del av den internationella utvecklingen. Sjukdom och diagnoser utan kända orsakssamman- hang existerar och försäkringen bör inte förutsätta att det före- ligger vissa typer av undersökningsfynd. När orsaken till sjukdoms- symtomen är okända är det emellertid särskilt viktigt att det sista ledet i DFA-kedjan, aktivitetsbegränsningen, blir noggrant bedömd och rimligt kopplad till diagnosen. Arbetsoförmåga kan ha många orsaker. Sociala skäl och all- männa livsproblem ger inte rätt till ersättning från sjukförsäk- ringen. Sjukdom som uppstår till följd av eller förvärras av t.ex. missbruk, sorg eller graviditet kan däremot medföra rätt till ersätt- ning. Sociala problem är inte sjukdom men kan bidra till att sjukdom utvecklas. Arbetsförmåga uppstår när en bestämd individ utför specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö. Arbetsförmåga är alltså relationellt och situationsberoende. Så gott som alla människor har någon arbetsförmåga, om de har turen att finna exakt den kombination av uppgifter och miljö som passar dem, men sannolikheten att hitta den kan vara större eller mindre. Vi föreslår att begreppet arbetsförmåga i sjukförsäkringen ska förbehållas dem som har ett arbete. I deras fall är det meningsfullt att bedöma aktivitetsbegränsningarna i DFA-kedjan i förhållande till kraven i arbetet. Om individen på grund av sjukdom av terapeutiska skäl inte bör arbeta eller inte kan arbeta i sitt vanliga arbete, eller i något annat konkret arbete hos arbetsgivaren, saknas arbetsförmåga och finns rätt till ersättning. Läkarna och sjukvården har en nyckelroll i bedömningen. När bedömningen i den s.k. rehabiliterings- kedjan inte längre ska göras mot ett specifikt arbete, utan mot den reguljära arbetsmarknaden, blir bedömningssituationen radikalt annorlunda. Aktivitetsbegränsningarna på grund av sjukdom ska nu allmänt värderas mot vad arbetsmarknaden kräver. Det är då inte längre fråga om att kunna eller inte kunna, utan om hur sannolikt det är att individen kommer att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och vilka krav på omställning och ansträngning som lagstiftaren har ansett ska gälla enligt försäkringsvillkoren. Vi föreslår att medicinska förutsättningar för arbete blir det begrepp som i sjukförsäkringen används för den situation när sjukdomens aktivitetsbegränsningar ska bedömas mot den reguljära arbetsmark- naden. För att rättssäkert och enhetligt kunna bedöma medicinska förutsättningar för arbete föreslår vi att ett instrument utvecklas, dvs. ett protokoll som beskriver vilka aktivitetsbegränsningar indi- viden drabbats av och vilka gränser som ska gälla för att en person inte ska anses ha förutsättningar att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. fick sitt utrednings- uppdrag förlängt för att påbörja ett utvecklingsarbete kring ett instrument tillsammans med (bilaga 2). Ett för- projekt för en försöksverksamhet för att dels formulera fråge- ställningar om aktivitetsbegränsningar och utforma bedömnings- processen, dels vetenskapligt utvärdera validitet och reliabilitet, pågår i regi. Våra förslag till begrepp och deras innebörd är i och för sig inte beroende av det särskilda instrumentet, men det är vår uppfattning att en enhetlig och rättssäker bedömning avsevärt underlättas av att den tydligt uttalade tolkning av lagstiftningen som ligger i ett instrument blir verklighet. Utredningen förordar att i utvecklingsarbetet av processen för att hantera prövningen av medicinska förutsätt- ningar för arbete också prövar frågan att medicinska team inklusive försäkringskompetens inom myndighetens organisation genomför 180-dagarsprovningen. Teamen ska dels värdera det medicinska underlaget i ärendet och genom DFA-kedjan säkerställa att sjuk- dom är grunden för sjukskrivningen, dels möta individen och klar- lägga vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Att klarlägga smärta, orörlighet, brist på koncentration och minnesförlust som exempel på aktivitetsbegränsningar kräver medicinsk kompetens, liksom att göra bedömningen att aktivitetsförlusten har ett rimligt samband med sjukdom. Det är önskvärt att inom sig har specialister på medicinskt betingade aktivitetsbegräns- ningar som tillsammans kan säkerställa och utveckla enhetliga och rättssäkra metoder. Det är också rimligt att de försäkrade som eventuellt ska få beskedet att de måste söka ett annat arbete på den reguljära arbetsmarknaden själva får möta de beslutsfattare som de upplever har deras öde i sina händer. Däremot är det viktigt att inse att frågan om vilken grad av aktivitetsbegränsningar som ska krävas för att sjukskrivning ska bli aktuell vid bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete inte är en medicinsk fråga. När instrumentet finns kommer kalibre- ringen av gränsvärdena - hur nedsatt koncentrationsförmåga kan man ha, vad gäller om man blivit blind eller hur mycket fysisk ansträngning är rimlig och ändå avkrävas att försöka försörja sig i ett annat arbete - att behöva ske genom politisk normering. Frågan om vilken ansträngning som ska krävas av individen måste ges av försäkringens regelverk. Det finns en medicinsk sanning att luta sig mot. Sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp har kommit att bli allt mera medicinskt renodlat. Trots att lagstift- ningen alltid har krävt att prövning skulle ske mot arbetsmarknaden och inte enbart mot eget arbete har sällan krav på omställning från eget arbete ställts. När sjukfrånvaron och förtids- pensioneringarna ökat har regering och riksdag successivt skärpt kraven ytterligare så att nu tidsgränsen för att prövas mot den reguljära arbetsmarknaden är absolut (så när som på relativt begränsade särskilda skäl) och den medicinska renodlingen total. Prövning sker ännu inte mot den reguljära arbetsmarknaden i den utsträckning som lagstiftaren har avsett. I takt med att det sker, och än mera om ett instrument kommer att etableras, kom- mer innebörden av en total medicinsk renodling att framgå. Den inbyggda hänsyn till vad som i försäkringssammanhang brukar kallas befintligt skick, att bedömningen utgår från vem den enskilda personen är, som automatiskt finns så länge en bestämd persons arbetsförmåga bedöms mot ett specifikt arbete, är då borta. 180-dagarsprövningen är en standardiserad prövning där alla förut- sätts lida samma skada av en viss aktivitetsbegränsning. Vem man är, vilken utbildning, erfarenhet och övriga resurser man har för att kompensera för en aktivitetsbegränsning spelar emellertid roll. Vi föreslår därför att försörjningsförmågan ska bedö- mas hos de fortsatt sjukskrivna inför beslut om förlängd sjuk- penning efter dag 365. Medicinska förutsättningar för arbete bestämmer fortfarande gränsen för tillräckliga aktivitetsbegräns- ningar på grund av sjukdom för att komma ifråga för förlängd sjukpenning. Därutöver ska hänsyn främst tas till i första hand ålder, men också utbildning, erfarenheter och förmåga att lära nytt. Genom en andra bedömning, som medför att de som har särskilda förutsättningar att försörja sig trots betydande aktivitetsbegräns- ningar också får särskilda skyldigheter att försöka, blir det mera logiskt att vid en så tidig bedömning som vid kräva omställning till annat arbete bara för dem som med stor sannolikhet har förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Den som drabbats av exempelvis blindhet eller en svår fysisk funktions- förlust kan få ytterligare tid att lära sig hantera sin situation och den framtida skyldigheten att försörja sig blir också beroende på övriga individuella förutsättningar. Prövningen av medicinska förutsättningar för arbete kan (men måste inte) bli något mindre skarp jämfört med gällande teoretiskt mycket skarpa krav. I gengäld kan krav på omställning ställas högre vid bedömningen av försörjningsförmåga när hänsyn också kan tas till individens eventuellt kompenserande resurser. Att tillföra begreppet försörjningsförmåga kan förutsättas leda till att krav på omställning i högre grad kommer att riktas mot yngre och i lägre grad mot äldre med lägre utbildning, som haft ett fysiskt yrke och drabbats av stora fysiska aktivitetsbegränsningar. För att ge reella förutsättningar för omorientering till annat arbete föreslår vi att den plan för samverkan som finns mellan och Arbetsförmedlingen om- vandlas till ett särskilt arbetsmarknadsprogram. Dels bör de som efter dag 180 bedöms kunna försörja sig på den reguljära arbets- marknaden få rätt till vägledning och stöd så snart som de som arbetslösa ställer sig till arbetsmarknadens förfogande. Dels bör också den som är fortsatt sjukskriven efter dag 180 få stöd att upprätta en resursprofil som dels ska (i vissa delar) fungera som underlag vid bedömningen av försörjningsförmåga, dels ge indi- viden möjligheter att efter förmåga, lust och nödvändighet omorientera sig mot ett arbete som är förenligt med långsiktiga effekter av sjukdomen. Utan formella förslag i frågan understryker vi att själva sjuk- skrivningsprocessen bör utvecklas så att individernas medverkan i och överblick över vad som sker stärks. Att individen känner sig ha kontroll över skeendet torde medverka till egen strävan att hitta vägar tillbaka till arbete. Långvarig sjukdom innehåller dessutom alltid risker för passivisering, varför det är särskilt viktigt att just sjukskrivningsprocessen stärker snarare än försvagar individens förutsättningar att ta makten över sin tillvaro. I kapitel ett beskrivs spänningen mellan arbetslinjens olika krav och möjligheter. Det är när balans råder mellan individens rättig- heter och skyldigheter som arbetslinjen kan upplevas på ett positivt sätt utgöra grunden för välfärdspolitiken. Detta stämmer också väl överens med den moderna välfärdsfilosofiska diskussionen om det personliga ansvaret, val och omständigheter. Vårt eget ansvar och våra valmöjligheter skapas i skärningspunkten mellan externa omständigheter och vår egen personlighet. Allt bär vi inte eget ansvar för, men en del. Vårt ansvar växer när välfärdssamhället erbjuder möjligheter, också när det gäller att försöka försörja sig själv. Kapitel två beskriver den relativa karaktären hos arbetsför- mågebegreppet. Gränser för när krav ska ställas på att människor bör försöka försörja sig själva behövs, t.ex. inom sjukförsäkringen. Men gränserna kan inte lyftas ur det system, den kultur och den tradition i vilka de ska verka. Det betyder att gränser mellan förmåga och oförmåga måste dras med respekt för deras provisoriska och ofullkomliga natur. I kapitel tre presenteras en översikt över de begrepp vi föreslår för att bedöma arbetsförmåga vid de bedömningstillfällen som rehabiliteringskedjan innehåller. Grundläggande är DFA-kedjan, som ska säkerställa att sjukdom föreligger och beskriva vilka akti- vitetsbegränsningar den lett till. Begreppet arbetsförmåga används enbart för den som har ett arbete, i rehabiliteringskedjan 180. Vid prövningen som då ska göras mot den reguljära arbetsmarknaden introduceras begreppet medicinska förutsättningar för arbete. Vid prövningen av förlängd sjukpenning efter dag 365 läggs ytterligare ett antal kriterier till för att bedöma försörjnings- förmåga. Kapitel fyra ger en översikt av utvecklingen av det moderna samhällets sjukdomsbegrepp. kan inte ha en egen definition utan är hänvisad till de internationellt vedertagna ofta vaga diagnos- kriterierna. Vi föreslår inga formella förändringar av sjukdoms- begreppet; däremot pekar vi på hur viktig DFA-kedjan därför är för sjukförsäkringen och föreslår några lagändringar som ska bidra till att sjukförsäkringen som en försäkring mot inkomstbortfall på grund av sjukdom blir mer renodlad. Vi föreslår att särskild närståendepenning ska kunna utges under i anslutning till maka/makes/partners eller barns död. Vi föreslår vidare att rätten till ersättning i form av sjuklön och sjukpenning vid plastikkirurgiska operationer endast ska omfatta rekonstruktiv kirurgi orsakad av medfödda deformiteter, utveck- lingsrubbningar, trauma, infektion eller sjukdom. Detta måste då framgå av läkarintyget.