sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Medel finns även avsatta för projekt som genom s.k. kontrollerade försök använder metoder som utvecklar och stärker evidensen för behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Landstingen har möjlighet att, i samverkan med forskningsinstitutioner, ansöka om dessa medel. Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som är betjänta av rehabilitering/behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbetsförmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på en god vård på lika villkor som följer av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Följande utgångspunkter ska gälla för att landstingen ska få ersättning för rehabiliteringsgarantin från : 1.Med medicinsk rehabilitering avses evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser av somatisk och psykologisk karaktär som tillhandahålles på individnivå med evidens för att återfå arbetsförmågan. 2.De åtgärder som berättigar till ersättning ska vara definierade i () rapporter om bästa tänkbara vetenskapliga underlag med evidens för att återfå arbetsförmågan samt nationella riktlinjer och försäkringsmedicinska beslutsstöd. Vad det innebär beträffande behandling och ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin preciseras i bifogad bilaga. I takt med att nyare forskning kommer ska uppdatering och sammanställning av det aktuella evidensläget ske kontinuerligt så att det alltid erbjuds behandling och rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin enligt senaste evidens. 3.Personer i åldern 16–med icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress ska omfattas. 4.För 2009 regleras tidsgränserna för medicinsk bedömning och ställningstagande samt att påbörja och genomföra rehabilitering/behandlingar inom ramen för vårdgarantin. Det finns för diagnoserna inom gruppen diffus smärta evidens för att bättre resultat uppnås om behandling sätts in . För lättare eller medelsvåra psykiska diagnoser är det angeläget att åtgärder sätts in tidigt för att stödja personer att återgå i arbete. Målsättningen är att berörda patienter ska få behandling/rehabilitering inom 6–från sjukskrivningens början. ska tidsgränserna bl.a. utifrån vad som framgår av ny evidens, utredningsförslag och eventuellt nya tider i vårdgarantin ses över. Regeringen kommer, med förbehåll om godkännande, att avsätta medel för rehabiliteringsgarantin med och med . Av dessa medel ska avsättas för forskning. Landstingen får ersättning per patient som påbörjat rehabiliterings- eller behandlingsinsatser inom ramen för ovan angivna utgångspunkter. Rehabiliterings-/behandlingsinsatserna kan genomföras antingen i egen regi i landstingen eller av privata leverantörer i enlighet med eller LOV. Ersättningen per patient och påbörjad eller genomförd behandling uppgår till följande belopp; för multimodal rehabilitering vid diffus smärta i rygg, axlar och nacke för kognitiv beteendeterapi vid lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. (Då kunskapsläget och evidensen för nya rehabiliterings/behandlingsinsatser kan förändras –2010 kan även dessa komma att omfattas av rehabiliteringsgarantin. Om så är fallet görs kompletteringar i bilagan och vilken ersättning som utgår för dessa åtgärder.) Utöver denna ersättning får landstingen ett 25-procentigt påslag på den beräknade faktiska kostnaden. Det 25-procentiga påslaget per patient och påbörjad eller genomförd behandling uppgår till: för multimodal rehabilitering vid diffus smärta i rygg, axlar och nacke för kognitiv beteendeterapi vid lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. Dessa extramedel som landstingen på så sätt erhåller ska användas till organisatoriska ändringar eller andra nödvändiga förberedelser för en fullt utbyggd rehabiliteringsgaranti. För att få ersättning lämnar landstingen underlag om antalet genomförda eller påbörjade behandlingar till . Av redovisningen ska framgå vilka insatser som påbörjats/genomförts, inom vilken tid och vem som genomfört dessa. Utbetalning av ersättningen sker per kvartal i efterskott. Maximal ersättning per landsting är länets befolkningsandelen i förhållande till det totala beloppet för rehabiliteringsgarantin, vilket, med avdrag för forskningsmedlen, uppgår till och . Den kvartalsvisa utbetalningen upphör när nått sin nivå för maximal ersättning. De medel som ej förbrukats p.g.a. att det finns landsting som inte påbörjat/genomfört några behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin, ska fördelas till de landsting som påbörjat fler rehabiliterings- eller behandlingsinsatser än de får ersättning för utifrån sin befolkningsandel. Ersättning kommer att betalas ut i proportion till respektive landstings andel av det som totalt överproduceras dvs. det som produceras utöver det samlade värdet för landstingens befolkningsandel. I samband med det första kvartalets redovisning ska landstingen göra en bedömning av i vilken omfattning som patienterna i länet kan komma att omfattas av rehabiliteringsgarantin. Om det i denna redovisning visar sig att alla medel inte kommer att förbrukas avser regeringen att vidta ytterligare åtgärder för att stärka möjligheten för patienter att få behandling. Landstingen ska redovisa hur de använt det 25-procentiga påslaget för förberedande/ utvecklande insatser. Uppföljning av rehabiliteringsgarantin ska göras så att en första rapport kan lämnas till . Uppföljningen ska bl.a. fokusera på i vilken omfattning de som omfattas av rehabiliteringsgarantin återfått arbetsförmågan. Överenskommelsen blir giltig när den godkänns av regeringen och styrelsen för Kommuner och Landsting samt under förutsättning av godkännande av budgetpropositionen . Överenskommelsen gäller till och med . Behandlingar/rehabilitering som berättigar till ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin Det primära målet med rehabiliteringsgarantin och härmed den multimodala rehabiliteringen är arbetsåtergång. Detta utesluter inte andra samtidiga mål som reducerad smärtintensitet, mindre depressivitet, större samhällelig delaktighet, bättre hälsa och livskvalitet. Vilka patienter med icke specifik smärta i rygg, nacke och axlar ? Garantin riktar sig till personer som helt uppföljer följande kriterier: i yrkesför ålder dvs. 16–67 år har långvarig smärta (minst 3 månaders varaktighet) från: –nacke-skuldror och/eller –generaliserad smärta (t.ex. fibromyalgi) arbetsåtergång efter genomgånget multimodalt rehabiliteringsprogram bedöms rimligt/troligt. Patienter med smärta i huvudsak på grund av sjukdomstillstånden osteoartros eller rheumatoid eller annan artrit ingår ej i rehabiliteringsgarantin. Vad menas med multimodal rehabilitering? I SBU rapporten för behandling av långvarig smärta definierades schematiskt tre olika rehabiliteringsnivåer eller processer vid kronisk smärta utifrån behov och mängd av insatta åtgärder: De två förstnämnda intensitetsnivåerna omfattas ej av rehabiliteringsgarantin. Unimodal rehabilitering innebär att en enstaka åtgärd (modalitet) tillgrips t.ex. sjukgymnastik, samtal etc. Den insatta åtgärden kan i sig vara komplex men kräver inte aktiviteter från flera olika professioner. Den intermediära rehabiliteringen är en nivå där fler åtgärder måste vidtas. Personalen arbetar inte regelmässigt i team, utan arbetet är mer uppbyggt på regelbundna kontakter mellan inblandad behandlingspersonal (läkare, paramedicinare eller omvårdnadspersonal). Den multimodala rehabiliteringen tillgrips i situationer med förhållandevis stora och komplexa behov. Den innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder och kräver att personalen arbetar i team och är tränade att arbeta i team. Den multimodala rehabiliteringens innehåll? Enligt SBU rapporten finns det evidens för att multimodal rehabilitering långsiktigt leder till positiva resultat t.ex. på smärta och på arbetsåtergång vid sjukskrivning. För att avgöra om den drabbade individen har förutsättningar att tillägna sig innehållet i det multimodala rehabiliteringsprogrammet och för att säkerställa att arbetsåtergång efter genomgånget rehabiliteringsprogram är rimligt/troligt förutsätts att teamets medlemmar genomför en bred utredning. Vid denna utredning kan patienter diagnostiseras som har tecken på annan allvarlig sjukdom eller sjukdom med känd specifik organbehandling. Dessa patienter omhändertas på annat sätt lokalt eller remitteras till lämplig instans. Både den breda utredningen som föregår rehabiliteringen och den multimodala rehabiliteringen i sig utgår från nödvändigheten av att förstå och rehabilitera smärtans hela komplexitet och dess negativa konsekvenser; dvs. ett bio-psyko-socialt synsätt tillämpas genomgående. Denna komplexitet nödvändiggör teamarbete. Hur det multimodala rehabiliteringsprogrammets exakt ska vara uppbyggt finns det inte tillräcklig kunskap om men utifrån SBU rapporten kan man konkludera följande viktiga egenskaper: Tillräcklig intensitet (oftast 2–under 6–; kan inkludera olika hemuppgifter för patienten) Välplanerade och synkroniserade åtgärder i form av –Genomtänkt psykologiskt1 förhållningssätt och insats –Fysisk träning och/eller gradvis ökad fysisk aktivitet –Undervisning t.ex. om smärta, dess konsekvenser och hanteringsstrategier –Stärka den drabbade individens handlingskraft och ansvarstagande genom t.ex. olika hem- och tillämpningsuppgifter –Planering för framtiden-arbetsåtergång t.ex. via kontakter med arbetsplats Ofta är det både ekonomiskt och personalmässigt effektivt samt uppskattat av patienter att i huvudsak genomföra den multimodala rehabiliteringen gruppbaserat (8–10 patienter) där patienten deltar utifrån sina individuella förutsättningar och där olika helt individuella tillägg kan adderas vid behov. Teamarbetet vid multimodal rehabilitering? Teamen kan bestå av olika professioner men typiskt ingår 3–4 professioner t.ex. sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare (socionom eller psykolog) samt en läkare. Den exakta uppbyggnaden kan variera något beroende på lokala traditioner och ibland kan t.ex. också sjuksköterska/undersköterska eller friskvårdspersonal ingå. Teamets uppbyggnad står således i samklang med rehabiliteringsprogrammets uppbyggnad. Teamet har regelbundna möten för att diskutera utredning och rehabiliteringsprogress- och resultat. Teamet har också ett utvecklat och genomtänkt sätt att låta patienten var en del av teamarbetet för att säkerställa att patientens vilja och självständighet beaktas samt säkerställa långsiktiga rehabiliteringsresultat. 1 Det fanns ingen evidens för att någon särskild psykologisk hållning/ideologi skulle vara överlägsen någon annan som del i ett multimodalt rehabiliteringsprogram. I oftast benämnt kognitivt beteendeinriktat, eller beteendeinriktat förhållningssätt. Vilka vårdnivåer vid multimodal rehabilitering? Multimodala rehabiliteringsprogram kan finnas både inom primärvård (inkl. företagshälsovård) och specialistvård (t.ex. rehabiliteringsmedicinska kliniker, multidisciplinära smärtkliniker). Lätt eller medelsvår psykiska ohälsa Här följer en sammanfattning över vad som innefattas i lätt eller medelsvår psykisk ohälsa för depressioner, ångest och stress samt vilka krav som ska vara uppfyllda för att behandlingar/rehabilitering ska ge ersättning enligt rehabiliteringsgarantin. Det finns dock inte särskilt många studier som strikt har haft som syfte att undersöka personers återgång i arbete. I detta sammanhang innebär det att återfå funktion som kan bidra till återgång i arbete. Farmakologisk behandling omfattas inte i rehabiliteringsgarantin. Det förutsätts att en noggrann diagnostik och nödvändiga utredningar för bedömning av behandlingsbehov är gjort. Tre områden omfattas av rehabiliteringsgarantin: Tillstånd där flera symtom på ångest förekommer på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångesten ska vara så svår att den leder till stora inskränkningar i patientens dagliga liv eller andra funktionsnedsättningar. Ångesttillstånd kan medföra panikattacker, fobier och tvångstankar/tvångshandlingar. Här omfattas depressionstillstånd ned en nedstämdhet av den svårighetsgraden att den påverkar personens funktionsförmåga och orsakar svårigheter i arbete och privatliv. Någon strikt gräns mellan det normala och det sjukliga kan ibland vara svårt att dra. En skattningsskala kan underlätta diagnostiseringen. Att vara stressad är ingen sjukdom, utan en naturlig och livsviktig psykologisk och biologisk reaktion på yttre påfrestningar. Hur individen reagerar beror på påfrestningens styrka och varaktighet och möjligheten till återhämtning. Stress kan dock leda till sjukdom och ohälsa, både kroppsligt och psy- Det är uppenbart att psykiska sjukdomar kan förvärras av stress, men stress kan också vara en väsentlig bakgrundsfaktor. Kognitiv beteendeterapi, KBT Kognitiv terapi inriktar sig på att påverka tankemönster. Kognitiv beteendeterapi, KBT, kombinerar inslag från både beteendeterapi och kognitiv terapi med syfte att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter är en viktig del. Det finns ett flertal metoder. Gränsdragningen mellan de olika terapierna är inte entydig och ofta är det svårt att avgöra vilken terapiform som använts i studier. Krav på behandlingsmetoder för ångestsyndrom, depressionssjukdomar och stress inom ramen för rehabiliteringsgarantin För samtliga ångestsyndrom har Kognitiv beteendeterapi, KBT, dokumenterad effekt oftast med evidensstyrka 1.2 Vid paniksyndrom gäller att om inslaget av agorafobi saknas, är lindrigt eller måttligt har KBT som inkluderar exponering dokumenterad effekt. Vid specifik fobi har beteendeterapi med exponering säkerställd effekt. Vid tvångssyndrom har beteendeterapi med responsprevention den bästa dokumenterade behandlingen, framförallt för tvångshandlingar. För depression har psykoterapiformer mest omfattande stöd. I kliniska studier är beteendeterapi, kognitiv terapi och olika kombinationer av dessa båda dvs. Kognitiv beteendeterapi, KBT.3 Enligt överenskommelsen är utgångspunkten att evidens ska råda enligt SBU:s rapporter, nationella riktlinjer och hänsyn ska tas till Försäkringsmedicinska beslutstödet. Behandlarna ska ha tillräcklig kompetens för att utföra behandlingar i överensstämmelse med de evidensbaserade metoderna. För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av: 1. leg psykolog med KBT-inriktning 2Behandling av ångestsyndrom – en systematisk litteraturöversikt. 3Behandling av depressionssjukdomar – en systematisk litteraturöversikt. 2.leg psykolog med annan inriktning men som använder KBT- metoder eller IPT 3.behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning 4.behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare med påbyggnadsutbildning i KBT med en omfattning om minst 7,5 högskolepoäng eller psykolog under utbildning. Dessa behandlaren ska ha kontinuerlig handledning, minst /månad, av handledarkompetent psykolog. Behandlingsmetoderna ska vara uppföljningsbara. Behandlingar inom ramen för punkt 4 ovan ska successivt fasas ut till förmån för behandlingar av steg 1-utbildade behandlare. 1.En mer rättssäker inhämtning av elektronisk kommunikation i brottsbekämpningen. 2.Nya nät för förnybar el. 3.Ransonering och prisreglering i krig och fred. 4.Sekretess vid anställning av myndighetschefer. 5.Säkerhetskopiors rättsliga status. 6.Återkrav inom välfärdssystemen. – Förslag till lagstiftning. 7.Den svenska administrationen av jordbruksstöd. 8.Trygg med vad du äter – nya myndigheter för säkra livsmedel och hållbar produktion. 9.Säkerhetskontroller vid fullmäktige- och nämndsammanträden. 11.En nationell cancerstrategi för framtiden. 12.Skatt i retur. 13.Effektiviteten i Kriminalvårdens lokalförsörjning. 14.Grundlagsskydd för digital bio och andra yttrandefrihetsrättsliga frågor. – museisamverkan ger resultat. Förnyelseprogram Kulturpolitikens arkitektur. 18.Två rapporter till . 19.Aktiv väntan – asylsökande i . 20.Mer järnväg för pengarna. 21.Redovisning av medfinansiering. 22.En ny alkohollag. 24.De statliga beställarfunktionerna och anläggningsmarknaden. 25.Samordnad kommunstatistik för styrning och uppföljning. 26.Det växande vattenbrukslandet. 28.Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt. 29.Fritid på egna villkor. 30.Skog utan gräns? 31.Effektiva transporter och samhällsbyggande – en ny struktur för sjö, luft, väg och järnväg. Integritet – Effektivitet. 33.Skatterabatt på aktieförvärv och vinstutdelningar. 34.Förenklingar i aktiebolagslagen m.m. Ju. 36.Främja, Skydda, Övervaka – FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. 37.Enklare beslutsfattande i ekonomiska föreningar. 38.Ingen får vara . Tydligare ansvarsfördelning inom . 39.En ny kollektivtrafiklag. 40.En ny modell för arbetsmiljötillsyn. 41.Bättre och snabbare insättningsgaranti. 43.Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. 44.Integritetsskydd i arbetslivet. 45.Områden av riksintresse och Miljökonsekvensbeskrivningar. 46.Försenad årsredovisning och bokföringsbrott, m.m. Ju. 47.God arbetsmiljö - en framgångsfaktor? 48.Koncessioner för el- och gasnät. Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. En mer rättssäker inhämtning av elektronisk kommunikation i brottsbekämpningen. Säkerhetskopiors rättsliga status. Effektiviteten i Kriminalvårdens lokalförsörjning. Grundlagsskydd för digital bio och andra yttrandefrihetsrättsliga frågor. Två rapporter till . [18] Aktiv väntan – asylsökande i . [19] Förenklingar i aktiebolagslagen m.m. [34] Moderna hyreslagar. Enklare beslutsfattande i ekonomiska föreningar. Försenad årsredovisning och bokföringsbrott, m.m. [46] Ransonering och prisreglering i krig och fred. En nationell cancerstrategi för framtiden. [11] En ny alkohollag. [23] . Integritet – Effektivitet. Ingen får vara . Tydligare ansvarsfördelning inom . Några frågor kring sam-- spelet mellan sjukvård och socialförsäkring. Sekretess vid anställning av myndighetschefer. Återkrav inom välfärdssystemen. – Förslag till lagstiftning. Säkerhetskontroller vid fullmäktige- och nämndsammanträden. Skatt i retur. Redovisning av medfinansiering. Samordnad kommunstatistik för styrning och uppföljning. Skatterabatt på aktieförvärv och vinstutdelningar. Bättre och snabbare insättningsgaranti. Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt. Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. Den svenska administrationen av jordbruksstöd. Trygg med vad du äter – nya myndigheter för säkra livsmedel och hållbar produktion. Det växande vattenbrukslandet. [26] Skog utan gräns? [10] Vattenverksamhet. Områden av riksintresse och Miljökonsekvensbeskrivningar. Nya nät för förnybar el. [2] Mer järnväg för pengarna. De statliga beställarfunktionerna och anläggningsmarknaden. Effektiva transporter och samhällsbyggande – en ny struktur för sjö, luft, väg och En ny kollektivtrafiklag. [39] Koncessioner för el- och gasnät. Fritid på egna villkor. Främja, Skydda, Övervaka – FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. – museisamverkan ger resultat. Grundanalys Förnyelseprogram Kulturpolitikens arkitektur. En ny modell för arbetsmiljötillsyn. [40] Integritetsskydd i arbetslivet. God arbetsmiljö - en framgångsfaktor?