sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Rehabilitering bör få en mer central roll i hälso- och sjukvårdens arbete och sjukskrivningsprocessens betydelse behöver uppmärksammas. Hälso- och sjukvårdens samordning, både internt och externt, behöver kartläggas. Tydligare riktlinjer för hur samordningen ska fungera än de som finns (2008b) behöver också tas fram. har likväl mycket hänt inom sjukskrivningsområdet och flera insatser har på olika sätt bidragit till att lyfta fram sjukskrivningsprocessen som en del av hälso- och sjukvården. Det kan dröja innan det går att mäta det samlade resultatet av insatserna på området, men vissa av dem tycks ha haft en positiv effekt på sjukskrivningstalen. I kapitel 7 går att läsa mer om uppföljning. , m.fl. 2005. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Chirico, och . Samverkan för att minska sjukskrivningar – en studie av åtgärder inom Sjukvårdsmiljarden. IFAU rapport 2009:2. Vad händer efter avstämningsmötet? Sjukpenning och samordnad rehabilitering. Vägledning 2004:2, Version 11. Information om finns tillgänglig på /se (besökt ). Organiseringen kring medicinsk rehabilitering Regeringens proposition (1996/97:60). Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Förbättrad sjukskrivningsprocess i : – Handlingsplan 2009. Mer information om Förbättrad sjukskrivningsprocess och rehabiliteringsgaranti i finns tillgänglig på /templates/Page.aspx?id=182911 (besökt 2009- 05-04). Användning av begrepp och termer SOSFS 2007:9 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård. Patienter med vissa psykiatriska diagnoser. Återföring av tillsynsbesök –2007. Sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. Sammanfattning av tillsynsprojekt 2003–2007. föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. (SOSFS 2008:20). Fokus på åtgärder: En plan för effektiv rehabilitering i arbetslivet. Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgaranti: Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. samverkan – några perspektiv på verksamhetsplanering, sjukskrivningskommitté och kunskapsutveckling. Överenskommelse om samverkan mellan och . Handlingsplan 2009-01- 01–. 6Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Syftet med detta kapitel är att visa hur staten använder och kan använda ekonomiska incitament för att påverka landstingens rehabiliteringsverksamhet. Först beskrivs hur staten ersätter landstingen genom överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti och vilka effekter det har eller kan väntas få för olika rehabiliteringsaktörer. Därefter beskrivs kortfattat vilka metoder staten använder sig av för att styra hälso- och sjukvården. Sedan görs en analys av olika sätt att styra hälso- och sjukvården genom ekonomiska incitament och vilka effekter de får. Därefter ges några andra exempel på hur staten styr landstingen ekonomiskt genom överenskommelser och lagstiftning. Slutligen ges några avslutande kommentarer om den ekonomiska styrningen genom överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. 6.2Ersättningen med anledning av rehabiliteringsgarantin 6.2.1Ersättningen till landstingen enligt rehabiliteringsgarantin Överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) om en rehabiliteringsgaranti (SKL 2008a) innebär att landstingen får ersättning från staten per patient som påbörjat en viss typ av rehabiliterings- eller behandlingsinsats. Insatsen kan genomföras antingen i egen regi av landstingen eller av privata leverantörer i enlighet med lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () eller lagen (2008:962) om valfri- Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser hetssystem (LOV). Det är dock inget krav att konkurrensutsätta de rehabiliteringsåtgärder som sker i egen regi. Ersättningen per patient uppgår till för multimodal rehabilitering vid diffus smärta i rygg, axlar och nacke och till för kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lätt eller medelsvår ångest, depression eller stress. Därutöver får landstingen ett 25-procentigt påslag på denna ersättning, som ska användas till organisatoriska ändringar eller andra nödvändiga förberedelser för en fullt utbyggd rehabiliteringsgaranti. För att få ersättning ska landstingen lämna underlag om antalet genomförda eller påbörjade behandlingar till . Utbetalningen av ersättningen sker per kvartal i efterskott. Maximal ersättning per landsting är länets befolkningsandel i förhållande till det totala beloppet för rehabiliteringsgarantin, vilket med avdrag för forskningsmedlen uppgår till och . Den kvartalsvisa utbetalningen upphör när landstingen nått sin nivå för maximal ersättning. De medel som inte har förbrukats ska fördelas mellan de landsting som påbörjat fler rehabiliterings- eller behandlingsinsatser än de fått ersättning för. Utredningen har genomfört systematiska telefonintervjuer med samtliga landsting och har bland annat frågat hur de kommer att använda ersättningen från rehabiliteringsgarantin. Eftersom överenskommelsen slöts först har ännu inte alla landsting hunnit fatta beslut om hur de ska ersätta vårdenheterna för de två rehabiliteringsinsatser som ingår i överenskommelsen. Av intervjuerna framkommer dock att samtliga landsting planerar att åtminstone behålla det extra påslaget på för utvecklings- och utbildningsinsatser centralt. Dessa pengar används för att rekrytera ny personal eller utbilda nuvarande personal så att den ska motsvara de kompetenser som krävs enligt rehabiliteringsöverenskommelsen. I en del landsting kan vårdenheterna få del av dessa pengar om de genomför utbildnings- eller utvecklingsinsatser. Grundersättningen för de två insatserna tänker landstingen använda på olika sätt. Några landsting planerar inga särskilda förändringar av de ersättningssystem som redan används och menar Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser att rehabilitering redan ingår i vårdens uppdrag. Även grundersättningen från rehabiliteringsöverenskommelsen behålls därför centralt inom dessa landsting. Andra landsting anpassar sina befintliga ersättningssystem så att de bättre speglar det i överenskommelsen. Flera landsting som har infört vårdval i primärvården, där vårdenheten ersätts per listad patient (kapitation), kommer att ge vårdenheten extra ersättning per utförd insats eller höja kapitationsersättningen. Några få landsting har redan beslutat att de särskilda insatser som nämns i rehabiliteringsöverenskommelsen, KBT och multimodal behandling, ska ingå i vårdvalet. Andra har ännu inte infört vårdval i primärvården och är i full färd att planera för detta. Utredningen har även gjort djupintervjuer med och läns landsting (). Hur dessa landsting planerar att använda ersättningen beskrivs nedan. Regeringen har enligt SKL bland annat utgått ifrån landstings rehabiliteringsgaranti när den utformat överenskommelsen med SKL om en rehabiliteringsgaranti (SKL 2008d). rehabiliteringsgaranti genomfördes i samarbete med den dåvarande för . Det första steget togs 2004, då multimodal behandling erbjöds patienter med ryggvärk vid två privat drivna specialistkliniker. Det andra steget togs 2006, då kognitivt baserad gruppterapi erbjöds patienter med lindrig oro, ångest och depression i primärvården. Den ursprungliga rehabiliteringsgarantin upphörde och ersattes av en ny då i beslutade att utgå från överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti. De tidigare avtalen med två specialistmottagningar för behandling av ryggpatienter gäller dock även och kognitivt baserad beteendeterapi ingår i Vårdval , som är vårdvalsmodell för primärvården. Den ersättning som landstingen får genom överenskommelsen kommer därför att slussas ut enligt tidigare avtal och genom den ordinarie besöksersättningen i Vårdval . Avtalen med specialistklinikerna löper dock ut /2010 och därför kommer en ny upphandling enligt att ske. I diskuterar man inför detta om ett särskilt ersättningssystem ska tas fram för insatser som motsvarar kraven enligt överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. De extra påslag som landstingen får per utförd rehabiliteringsinsats planerar att använda framför allt till att bekosta utbildningar så att de som ska Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser utföra de olika insatserna motsvarar statens krav enligt överenskommelsen. Utvecklingspengarna kommer också att användas för att finansiera de verksamheter som har satts i gång tidigare för att minska sjukskrivningarna och som har finansierats via den så kallade sjukvårdsmiljarden (se avsnitt 6.5.1. för beskrivning av denna). läns landsting kommer att låta de två rehabiliteringsinsatserna ingå i Hälsoval som är kommande vårdvalsmodell för primärvården. I Hälsoval får vårdenheterna en fast ersättning för varje listad patient. De vårdenheter som ingår i hälsovalet kan, om de har kompetens och har ackrediterats för det, utföra rehabiliteringen själva. Patienten kan själv välja om behandlingen ska utföras av den egna enheten eller av en särskilt ackrediterad rehabiliteringsaktör. En rehabiliteringspeng kommer att följa patienten till den rehabiliteringsaktör som väljs. Det extra påslaget per utförd insats kommer man i att använda till organisationsutveckling och utbildning. Exempelvis har ett stöd- och uppföljningssystem för de rehabiliteringsaktörer som ackrediteras (RACKS) tagits fram. För att få ersättning från för utförd tjänst måste rehabiliteringsaktören fylla i uppgifter i RACKS. Dessa kan sedan användas i uppföljning av om åtgärden är effektiv och leder till återgång i arbete. kunde vårdcentralerna även få för att lägga upp rutiner för hur sjukskrivningar skulle hanteras och i ersättning om en person på vårdcentralen gick en försäkringsmedicinsk utbildning. Det ingår numera i ackrediteringskraven för hälsovalet och vårdcentralerna får därför inte särskild ersättning för detta. Ortopedi- och psykiatrikliniker kan dock fortfarande få denna ersättning. 6.2.3Effekter av rehabiliteringsöverenskommelsen för aktörerna När den första överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti trädde i kraft upphörde att köpa tjänster från privata rehabiliteringsföretag. Enligt den nuvarande överenskommelsen som trädde i kraft kan landstingen välja att utföra rehabilitering i egen regi eller att anlita externa utförare. Överenskommelsen ställer dock varken krav på eller ger incitament till landstingen att kon- Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser kurrensutsätta de rehabiliteringstjänster som utförs i egen regi för att få del av den statliga ersättningen. hade, enligt uppgift från SKL, endast 8 landsting fattat beslut om att även låta privata aktörer utföra rehabiliteringsinsatser inom ramen för överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. Huruvida detta kommer att påverka den enskilde patientens tillgång till rehabilitering av god kvalitet råder det dock delade meningar om bland de myndigheter och organisationer som utredningen har talat med. Enligt preliminära prognoser från landstingen till SKL kommer de pengar som staten anslagit till rehabiliteringsgarantin att gå åt. Om det beror på att landstingen kommer att utföra fler rehabiliteringar eller på att de som redan utförs nu har kartlagts går dock inte att säga, eftersom det inte finns några samlade uppgifter över hur många insatser som gjordes 2008. Klart är dock att brist på konkurrens generellt innebär en ineffektiv användning av skattemedel. Det har dessutom inneburit en kraftigt vikande efterfrågan hos många företag i rehabiliteringsbranschen. Enligt branschföreningen inom Medicinsk och Arbetslivsinriktad rehabilitering () minskade omsättningen för dess tidigare 14 medlemsföretag mellan våren och . Antalet anställda minskade . tvingades tre kliniker att läggas ned. har två kliniker gått i konkurs och ytterligare två kliniker hotas av nedläggning. 6.3Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården 1 kap. 1 § andra stycket regeringsformen (SFS 1974:152) slås fast att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. Kommuner och landsting har rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Beskattningsrätten är också inskriven i grundlagen och är en del av den kommunala självstyrelsen. hör samman med demokrati och medborgarnas Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser möjlighet att påverka kommunala beslut eller utkräva ansvar av sina lokala politiker. Grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen ska enligt 8 kap. 5 § regeringsformen bestämmas i lag. Av samma bestämmelse framgår också att lagform krävs för regler om kommunernas befogenheter i övrigt och om deras åligganden. Efter bemyndigande av har regeringen även, med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen, ett visst utrymme att i vissa uppräknade ämnen, i förordningsform utfärda föreskrifter i förhållande till kommuner och landsting. Detta innebär att det är som i lagform anger spelreglerna för kommuner och landsting. Den styrning som staten utövar över landstingen och som inte har formen av lagstiftning måste därmed vara av mer frivillig art. Statskontoret har på uppdrag gjort en genomgång av den statliga styrningen av kommuner och landsting, (Statskontoret 2005). I genomgången framkommer att staten, utöver genom lagstiftning, styr hälso- och sjukvården genom föreskrifter, nationella inriktningsdokument, statsbidrag, information och slutligen genom överenskommelser med SKL. Överenskommelser är ett vanligt förekommande styrmedel inom hälso- och sjukvården. Eftersom överenskommelserna inte är juridiskt bindande utan är uppgörelser som staten och SKL träffar i samråd har de formellt sett mycket begränsade styreffekter. Statskontoret menar också att överenskommelserna inom hälso- och sjukvården ofta är konstruerade så att styreffekterna minskas ytterligare. Det beror enligt Statskontoret på en rad faktorer såsom att överenskommelserna inte är tvingande, att det saknas sanktioner om någon part inte uppfyller sina åtaganden och att det inte finns några uttalade bestämmelser för hur landstingen ska redovisa användningen av tilldelade statsbidrag. Dessutom kan överenskommelserna sakna legitimitet beroende på att de träffas mellan staten och SKL, inte mellan staten och landstingen. Slutligen medför överenskommelserna marginella tillskott till landstingens kostnader för hälso- och sjukvården. Påverkanseffekten är därför förmodligen som störst då överenskommelserna träffas och tiden närmast därefter, enligt Statskontoret. Bland annat mot denna bakgrund föreslår följande i sitt betänkande: Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Den statliga styrningen ska renodlas mot normering. Antalet styrformer begränsas. Det gäller särskilt styrformer av för huvudmännen oklar karaktär såsom överenskommelser, handlingsplaner och tillfälliga statliga projektbidrag. Den statliga styrningen skall i ökad utsträckning inriktas på medborgarnas rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården skall stärkas. Häri inbegripes också uppföljning och utvärdering. (SOU 2007:10, s. 124) De överenskommelser som Statskontoret har undersökt sträcker sig över olika långa tidsperioder och omfattar olika mycket pengar, men har enligt Statskontorets bedömning det huvudsakliga syftet att påverka sjukvårdshuvudmännens prioriteringar i större eller mindre utsträckning. Statskontoret har i sin genomgång, som sträcker sig fram , inte hittat någon överenskommelse som försöker styra handlandet i det enskilda fallet, genom att exempelvis ange behandlingsmetoder eller väntetider för enskilda personer. Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti specificerar både särskilda behandlingsmetoder som ska utföras och vilka väntetider som landstingen inte bör överskrida för dessa. På så sätt innebär överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin en ny och mer detaljerad form av styrning av landstingen än tidigare överenskommelser. , då Statskontoret gjorde sin genomgång, har även överenskommelsen om sjukvårdsmiljarden (SKL 2008b) och den om kömiljarden (SKL 2008c) tillkommit. Dessa överenskommelser, som beskrivs i avsnitt 6.5.1. respektive 6.5.2, styr dock inte landstingen på samma detaljerade sätt som överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. 6.4Olika former av ekonomisk styrning och dess effekter Svensk sjukvård var av landstingen i det närmaste helt anslagsstyrd , då ersättningen bestämdes för år oavsett prestation. Vissa statsbidrag (ersättningar från socialförsäkringssektorn) gav dock ersättning för prestation. började landstingen att införa olika inslag av ersättning per insats eller prestation. De olika vårdvalsmodellerna för primärvården som Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser har introducerats kan antingen ge ersättning per insats, som i där varje besök ersätts, eller ge ersättning per listad patient (kapitation) som i samt . Ersättning i form av kapitation har likheter med anslagsstyrning, men med den stora skillnaden att det är patienten och inte som styr vilken vårdenhet som ska få anslaget. SKL gjorde en sammanställning av utvecklingen av ersättningssystemen inom hälso- och sjukvården i och vad forskningen säger om incitamentseffekterna av olika ersättningssystem (och 2008). Enligt sammanställningen motverkar anslagsfinansiering de professionella drivkrafter som finns att producera mycket vård och vård som är av god kvalitet samt att ge god service. Vårdenheten får ju betalt oavsett prestation, eftersom ersättningen är fast. Anslagsfinansiering kan till och med ge incitament att skapa köer i stället för att beta av dem efterhand, eftersom det kan vara framgångsrikt att visa upp långa köer för att få större anslag nästkommande år. Trots dessa negativa effekter kan det vara nödvändigt att använda anslagsfinansiering som en grund för att skapa förutsägbarhet för produktionen och trygghet för de anställda. Ersättning per individ har liknande drivkrafter som anslagsfinansiering, om den inte har inslag av konkurrens som i en vårdvalsmodell. Till skillnad från anslagsfinansiering medför ersättning per individ drivkrafter att hålla produktionskostnaderna nere genom billiga insatser eller inga insatser alls, eftersom det medför att det blir pengar över till annat. Denna drivkraft gör även att det kan finnas risk att vårdproducenten väljer bort de svåraste patienterna. I en vårdvalsmodell där vårdenheterna konkurrerar om patienterna uppstår inte riktigt samma negativa drivkrafter, eftersom ersättningen uteblir om man inte lyckas attrahera några patienter. Ersättning per insats kan utformas på olika sätt; som ersättning för den faktiska kostnaden i efterhand, som ersättning för en i förväg fastställd kostnad eller som en i förväg fastställd ersättning för en grupp av åtgärder som vanligtvis genomförs för en och samma patient, så kallad diagnosrelaterad grupp (DRG). Gemensamt för ersättning per åtgärd är att det medför drivkrafter att ge god service och att producera mycket vård, dock eventuellt mer vård än vad som behövs, enligt SKL:s sammanställning. Om ersättningen är fastställd i förväg finns även drivkrafter att hålla produktionskostnaderna nere, exempelvis genom att inte ta sig an patienter som kan tänkas kräva åtgärder som är dyrare än de man får ersätt- Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Den risken gäller även för överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti, eftersom den ger en fast ersättning som motsvarar den genomsnittliga kostnaden för en rehabilitering. Om patienten kräver mer insatser än vad den fasta ersättningen täcker får bekosta det själv. Att landstingen inte enbart ersätter sjukvården per insats beror dels på att det då finns risk för att enheterna försöker hålla kostnaderna nere genom att välja bort svåra fall, dels på att det är svårt för landstingen att hålla kontroll över kostnaderna. Dessutom är det ju inte säkert att många insatser alltid leder till friskare patienter. är insatser onödiga och ibland är de nödvändiga därför att patienten har fått skador som är orsakade av tidigare ingrepp av sjukvården. Alla de negativa bieffekter av ersättningssystemen som har räknats upp, utom undvikande av kostnadskrävande patienter, slipper man om ersättningen ges för resultat i stället för beroende på prestation. 6.4.2Ersättning för resultat i stället för beroende på prestation I svensk sjukvård finns det få tydliga inslag av ersättningsmodeller som premierar framgångsrika resultat, exempelvis i form av lyckat resultat av en operation eller en friskare patient, snarare tvärtom. En misslyckad operation genererar oftast ytterligare ersättning, eftersom en omoperation som ger ytterligare ersättning då blir nödvändig. Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti är inget undantag. Den ger ersättning för påbörjad och genomförd rehabilitering oavsett om denna är effektiv och leder till återgång i arbete, vilket är det uttalade syftet med överenskommelsen. För att säkerställa att rehabiliteringen är effektiv har staten och SKL i stället satt upp detaljerade regler avseende vilka rehabiliteringsåtgärder som ska omfattas och vilken utbildning som ska krävas av dem som utför dem, för att landstingen ska få ersättning. Sjukvårdsmiljarden (SKL 2008b) är ett exempel på ersättning i förhållande till resultat. Den ger ersättning till landstingen i förhållande till hur mycket antalet sjukskrivningsdagar minskar, vilket kan ses som en spegling av att sjukvården har klarat att göra pati- Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser enterna så friska att de kan återgå i arbete. Ersättningen från sjukvårdsmiljarden beskrivs mer detaljerat i avsnitt 6.5.1. I finns det fler exempel på ersättning i förhållande till olika kvalitetsvariabler eller resultat pay-for-performance. Det mest omfattande projektet av denna art drivs gemensamt av de offentligfinansierade sjukhusen Centers for () och den icke-vinstdrivande sjukhuskedjan . Programmet startade och drivs inom 260 sjukhus. I programmet mäts kvalitet inom 5 kliniska områden. Antalet kvalitetsmått växlar mellan 4 och 9 inom delområdena. De omfattar både processmått som igångsatt rökavvänjning eller resultatmått som låg dödlighet vid behandling och lång överlevnad efter operation. De bäst presterande sjukhusen får av den samlade DRG-ersättningen i bonus och de näst bäst presterande sjukhusen i bonus inom varje kliniskt område. Totalt fick knappt hälften av sjukhusen del av bonusen . I den egna redovisningen menade de ansvariga att programmet ledde till 6 procents kvalitetsförbättring (2008). 6.4.3Ersättning av total insats i stället för av delinsats Ersättningssystem i hälso- och sjukvården tenderar att ersätta för delinsatser snarare än för alla insatser då flera enheter är involverade. Detta tenderar att minska drivkrafterna till samverkan och till samordning av delinsatserna på ett sätt som leder till ett bra slutresultat. Då flera sjukvårdshuvudmän eller myndigheter är involverade accentueras detta problem. Äldrevården är ett sådant exempel, där både och kommunen ofta är involverade. och visar hur en äldre människas hem blir skärningspunkten för dessa två huvudmäns styrning (och 2008). Det fungerar dåligt då den ekonomiska styrningen enbart är vertikal, det vill säga från ledningarna ned till vårdbiträdet respektive personen från som vistas i den äldres hem. Dessa kommer då att värna om den egna huvudmannens budget, till men för den äldre som bor i hemmet. För att det ska fungera bra med två huvudmän i samma hem krävs att det även finns en horisontell styrning, i form av samverkan mellan vårdbiträdet och hemtjänstpersonalen på plats i hemmet och mellan dessa personers chefer vid regelbundna planeringsmöten. Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser