sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — En tanke, som diskuterats av Socialförsäkrings- utredningen, är att renodla socialförsäkringen genom att göra den tydligare avgiftsbaserad och eventuellt lyfta ut den ur statsbudgeten på samma sätt som ålderspensionssystemet. Då skulle andra skatte- finansierade statliga åtaganden, som i likhet med assistans- ersättningen administreras i anslutning till socialförsäkrings- systemet, kunna komma att hanteras på något annat sätt.3 Dess- utom har den statliga tillsynen utretts i olika sammanhang , inte minst den sociala tillsynen. 5.2.4Hur kan huvudmannaskapen beskrivas? I tilläggsdirektiven konstaterar regeringen att en huvudmanna- skapsförändring till stat eller landsting för stöd och service till funktionshindrade skulle kunna få olika konsekvenser för olika parter och aktörer: En huvudmannaskapsförändring till stat eller landsting för stöd och service till funktionshindrade skulle kunna få olika konsekvenser för olika parter och aktörer. Dessa konsekvenser behöver analyseras. Flera olika perspektiv bör tas fram för en ingående konsekvensanalys. Viktiga perspektiv i sammanhanget är handikappolitiken, organisation, eko- nomi, ansvarsgränser, ansvarstvister och tillsyn. Vilka är de ekonomiska konsekvenserna? Skulle en förändring omfatta allt stöd till alla funktionshindrade och om inte, hur löser man ansvarstvister som en uppdelning kan föra med sig? Hur löser man andra gränsdragningar, t.ex. mellan funktionshindrade och äldre, mellan insatser som en annan huvudman än kommunen ska svara för och som ska svara för? Vilka konsekvenser får olika förslag för synen på funktionshinder? Vid analysen av ett förslag om statligt huvudmannaskap är det särskilt viktigt att kommittén mer i detalj anger hur verksamheten och tillsynen bör vara organiserad. Detta eftersom verksamheten i ett sådant fall blir en helt ny statlig uppgift samt att tillsynen av statliga myndigheters verksamheter kräver särskilda överväganden. Särskilt viktig är, enligt regeringen, analysen av organisation, finansiering och tillsynens organisation, innehåll och utformning. Kommittén ska beakta att en viktig princip i all offentlig verk- 3 SOU 2006:86. Mera försäkring och mer arbete, s. 92. Huvudmannaskap för stöd och service samhet är att ansvaret för beslut och finansiering av verksamhet hålls ihop. Vidare finns det, enligt tilläggsdirektiven, anledning att särskilt dröja vid likvärdighet som kriterium på ansvarsfördelning. Regeringen skriver att kommittén ska klarlägga betydelsen av begrepp som likabehandling och likvärdighet i sammanhang då stöd och service ska anpassas efter varje individs behov att forma och ha inflytande över sitt eget liv, dvs. när den enskilde ska ha stort inflytande över både val av insatser och insatsernas specifika utformning. Regeringen skriver att slutsatserna av detta arbete bl.a. kan utgöra underlag i huvudmannaskapsfrågan. beskriver i sitt delbetänkande ett antal kriterier för på vilken nivå som ansvar för olika verksamheter bör ligga. Kriterierna är (1) demokrati och legitimitet, (2) likvärdighet samt (3) hushållning och effektivitet. kommenterar kriterierna så här: Det första kriteriet rör demokrati och legitimitet. På vilken nivå får medborgaren bäst överblick, kunskap och möjlighet till del- aktighet i hantering och beslut rörande välfärden och den offentliga verksamheten i stort? Den som har det direkta ansvaret för offentliga beslut måste tillerkännas legitimitet av medborgarna och av de som välfärdstjänsterna riktas till. Det förutsätter ett tydligt ansvar och förmåga att kunna prioritera och agera. En förutsättning för den demokratiska legitimiteten är att verk- samheten och beslutsfattandet är öppet för insyn och omfattas av uppföljning, utvärdering, kontroll, revision och i tillämpliga fall direkt tillsyn. Här ingår också vilka principer för finansieringen som bör råda för den offentliga verksamheten. En annan central del är rättssäkerheten. Det handlar om medborgarens förtroende för att den som beslutar eller agerar gör så i enlighet med fastlagda bestämmelser, opartiskt och öppet, vilket bl.a. inne- fattar att den som har beslutsmakt behandlar alla lika. I rätts- säkerheten ingår medborgarens möjlighet att överklaga beslut. Ett grundläggande kriterium är vilken grad av likvärdighet i den tjänst eller service som diskuteras och bedöms som är önskvärd. Huvudmannaskap för stöd och service Ett högt ställt krav på likvärdighet är en utgångspunkt oavsett ansvarsfördelningen. Ett annat kriterium är kraven på hushållning och effektivitet. Det skulle också kunna formuleras som krav på en ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbar offentlig verksamhet. Det handlar även om att de beslut som fattas också får genomslag. Verksamheten ska också beslutas på lägsta effektiva nivå. Detta kriterium kan tillämpas också i fall av flernivåstyrning. Då gäller frågan hur ansvaret delas mellan de olika samhällsnivåerna. konstaterar att kriterierna ofta kommer i konflikt med varandra. Frågan är därför i varje enskilt fall hur avvägningen ska göras. Även om kriterierna ger en tydlig grund för att reglera ansvarsfördelningen mellan olika politiska nivåer, kommer det givetvis att emellanåt uppstå konfliktsituationer beroende på hur de olika kriterierna värderas. Förslag om en långsiktigt uthållig fördelning av ansvar mellan de olika nivåerna i våra demokratiska institutioner måste åtföljas av en redovisning för hur avvägningen mellan olika kriterier har gjorts.4 I slutbetänkande återkommer dessa kriterier, men som sex vägledande principer om samhällsorga- nisation. De sex principerna gäller demokrati och legitimitet, finan- siering, rättssäkerhet, likvärdighet, hushållning och effektivitet samt att beslut om verksamheter bör fattas den s.k. lägsta effektiva nivån.5 Beskrivning och analys i tre steg Arbetet med att urskilja för- och nackdelar med de tänkbara huvud- mannaskapen görs i tre steg. Först beskrivs den konkreta utform- ningen av huvudmannaskap. Därefter analyseras modellernas effekter. Slutligen, i den avslutande bedömningen, diskuteras för- och nack- delar med de olika alternativen i förhållande till dagens huvud- mannalösning. Vid utformningen av huvudmannaskapen uppmärksammas särskilt ansvaret för information, utredning och beslut, ansvaret för utförande, former för finansiering och ansvaret för uppföljning, utvärdering och tillsyn. Effekterna av de tänkbara huvudmanna- 4SOU 2003:123, s. 5SOU 2007:10, s. 79. Huvudmannaskap för stöd och service skapen analyseras i förhållande till de faktorer som nämns i tilläggs- direktiven och de kriterier som angivit. De alternativa huvudmannaskapen skiljer sig åt i omfattning och effekter, och redovisningen är något olika uppbyggd för de olika alternativen. Utförligast redovisas och diskuteras ett samlat statligt huvudmannaskap för alla nuvarande kommunala LSS-insatser. Beskrivningen, analysen och bedömningen görs med beaktande av följande aktörers eller intressenters perspektiv: brukare av insatser enligt LSS, kommuner, enskilda utförare och staten. I viss mån uppmärksammas också effekterna för personer som behöver stöd och service, men som inte har rätt till insats enligt LSS. Syftet med dagens huvudmannalösningen beskrivs ovan. Effekterna av dagens ansvarsfördelning är knappast möjliga att skilja från effekterna av rättighetskonstruktionen i LSS och andra delar av lagens utformning. Här kompletteras beskrivningen i kapitel 4 av lagens effekter i stort på vissa punkter som direkt avser huvudmannaskapet. har kommunerna det grundläggande ansvaret för socialt stöd under avgränsade delar av livet – barndom, ungdom, ålderdom, försörjningssvårigheter – och för stöd och service åt personer med omfattande, långvariga och ibland sammansatta eller mycket ovanliga behov. I den senare gruppen finns de som omfattas av personkretsen i LSS, men också personer med missbruksproblem, vissa äldre personer och personer med psykiska sjukdomar som inte har rätt till någon av de insatser som anges i LSS. Ansvaret hanteras i huvudsak inom SoL. Där omfattas olika typer av behov av samma typ av rättighetsreglering med krav på att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda inom ramen för ett Huvudmannaskap för stöd och service lokalt självstyre med relativt stort spelrum för flexibla och lokalt anpassade lösningar. För den del av ansvaret som regleras i LSS är förutsättningarna delvis annorlunda. I syfte att främja jämlikhet i levnadsvillkor för de som har rätt till insatser enligt lagen innehåller denna särlös- ningar som innebär andra förhållanden än som gäller för andra personer med mindre omfattande eller varaktiga stödbehov. Som framgår av kapitel 4 rymmer LSS oklarheter om vad den enskilde kan vänta sig eller kräva enligt lagen. På motsvarande sätt är det på vissa punkter oklart vad det lokala ansvaret innebär. Skillnaderna i behov och reglering har ställt kommunerna inför stora utmaningar. Det handlar om LSS-insatsernas omfattning och kvalitet, men också om deras sammanhang med annan verksamhet och om samverkan med andra aktörer. Statens ansvar för assistansersättningen har också lett till nya uppgifter av ett slag som det inte har funnits någon etablerad struktur och organisation för att hantera. Det gäller såväl behovs- bedömningen som möjligheterna att kontrollera utbetalningar och användning av utbetalad ersättning. Bilden kompliceras av att stöd och service enligt LSS tangerar eller överlappar tre stora samhällsområden med sinsemellan mycket olika förutsättningar och regleringar i övrigt: socialtjänst, social- försäkring samt hälso- och sjukvård. Huvudmannaskapet är inte bara uppdelat på olika myndigheter, det har också delvis olika innebörd beroende på vilken myndighet det handlar om. För de insatser enligt LSS som kommunerna ensamma ansvarar för omfattar huvudmannaskapet alla delar av insatsen, från infor- mation via beslut och utförande till primär tillsyn. En kommun kan överlåta utförandet till en enskild aktör, men det sker i regel först efter en upphandling och utan att påverka kommunens ansvar för att behoven tillgodoses och att verksamheten har en god kvalitet. Ansvaret är i princip detsamma som inom . Det har dock uppkommit en viss oklarhet om den enskildes möjligheter att välja en enskild utförare som erbjuder en kvalitet på insatsen som kommunen inte kan eller vill erbjuda. Det finns exempel på att enskilda utförare som inte varit upphandlad av kommunen eller Huvudmannaskap för stöd och service etablerad där har kunnat anlitas i dessa situationer efter domstols- prövning. rättspraxis har dock klarlagt att kvalitetsfrågorna till stor del faller inom kommunernas ansvar för verkställigheten av fattade beslut. När det gäller personlig assistans har lagstiftaren valt att låta staten ha en del av ansvaret för beviljande och finansiering, men inte något direkt ansvar för utförande, innehåll och kvalitet. Vidare har lagstiftaren skapat förutsättningar för en betydligt större val- frihet för den enskilde när det gäller utförande än vid de andra LSS- insatserna. Vid personlig assistans kompliceras kommunernas ansvar av att det omfattar vissa inslag som de inte har kontroll över. De måste bidra till finansieringen av assistansersättning även åt personer som de själva inte har utrett och där de kanske inte delar bedömning av rätten till ersättning. Vidare måste de i vissa fall bidra med vikarier eller sjuklöneersättning åt enskilda assistans- anordnare, som de i övrigt inte har någon relation till och som de kanske inte ens har haft kännedom om . Närhet och normalisering är, som framgått, bärande tankar i lagens förarbeten. Dagens huvudmannaskap har bidragit till att den tidigare omsorgslagens personkrets har integrerats i lokalsamhället. För de som har personlig assistans har statens delansvar för finansieringen bidragit till att även mycket omfattande behov kunnat tillgodoses utan hänsyn till lokala ekonomiska förutsättningar. Det har ökat deras möjligheter att leva som andra. För båda grupperna har resultatet blivit en mer självklar närvaro i det dagliga samhällslivet . Om detta också lett till ökad delaktighet i olika samhälls- aktiviteter är osäkert. Genom det lokala ansvaret har LSS-insatserna knutits till ett större sammanhang av planering, information, uppsökande och före- byggande aktiviteter m.m. som kan bidra till att lagens syften och mål uppfylls på bredare front än vad de enskilda insatserna alltid kan göra. I vilken utsträckning som detta i praktiken ökat lagens måluppfyllelse är dock svårt att avgöra. Huvudmannaskap för stöd och service LSS organiseras ofta för sig i kommunerna och inte alltid i den nära samverkan med och andra sektorer som var avsikten bakom LSS. Även med det generella kommunala ansvaret finns det därför risker för att alternativ och komplement till LSS-insatser inte alltid utvecklas eller är tillgängliga för den enskilde. Det är också oklart vad kommunen förväntas göra i form av generellt och integrerande arbete vid sidan av de insatser som nämns i lagen. För den enskilde är det ofta ett stort och krävande arbete att hålla ihop alla de olika kontakter som krävs med olika myndigheter. I regel handlar det inte enbart om insatser enligt LSS utan också annat stöd från stat, kommun och landsting. Likvärdighet och lokala variationer Genom LSS har lagstiftaren strävat efter att begränsa lokala variationer inom området och göra det lättare för personer med omfattande funktionsnedsättningar att hävda sina intressen gente- mot offentliga organ. I båda fallen handlar det om att minska kommunernas möjligheter att göra lokala prioriteringar och bedöm- ningar. Tydliga kriterier för att avgöra vilka lokala variationer som är önskvärda eller acceptabla finns inte i LSS och dess förarbeten. Det är dock uppenbart att lagstiftaren inte eftersträvat någon full- ständig likhet. Kommunerna har t.ex. relativt stora möjligheter att påverka insatsernas innehåll – och därmed kostnaderna för dessa. De kan också påverka behovet av LSS-insatser genom utbudet av andra stödformer. Det finns betydande skillnader mellan kommuner när det gäller antal beslut om insatser enligt LSS och kostnaderna för dessa. Studier som genomförts pekar på att skillnaderna i beslut mer hänger samman med variationer i behov – bl.a. till följd av placeringen av de tidigare vårdhemmen – än med att kommuner gör olika politiska och ekonomiska prioriteringar. Den största delen av variationen har dock inte kunnat förklaras. Till detta kommer skillnader i kvalitet, som är svårare att beskriva kvantitativt och att analysera. Skillnaderna är mindre när det gäller beslut om assistansersätt- ning. Men det finns variationer inom assistansersättningen som på kommunnivå närmar sig de som gäller för LSS-insatser som boende för vuxna och daglig verksamhet. Det är också viktigt att komma ihåg att det finns betydande skillnader i antalet beviljade timmar med assistansersättning. Den sortens lokala variationer har inte Huvudmannaskap för stöd och service någon direkt motsvarighet i fråga om t.ex. bostad med särskild service, som inte beviljas . Det är alltså svårt att få en rättvis bild av vad kommunernas respektive statens ansvar betyder för de lokala skillnaderna inom LSS-området. (Bilden kompliceras ytter- ligare av att personkrets 3 dominerar inom assistansersättningen, till skillnad från inom LSS-området i stort. Personkrets 3 omfattades inte av omsorgslagen och har en spridning i landet som i mindre utsträckning påverkats av vårdhemmens placering.) Sedan LSS trädde i kraft har det hört till kommunernas uppgifter att även tillgodose behov som kräver en kompetens som inte finns i alla kommuner. Bland de som är berättigade till LSS-insatser finns det personer med mycket ovanliga funktionsnedsättningar eller mycket ovanliga kombinationer av stödbehov. Lagstiftaren har varit medveten om att många kommuner inte kan tillgodose dessa behov i samma utsträckning som landstingen kunde göra . LSS ger därför kommunerna en del möjligheter att samverka, framför allt genom olika avtal. Dessa möjligheter bygger på frivillighet. Om den ena parten inte vill fullfölja eller förlänga ett avtal om bostadsinsats i annan kom- mun än hemkommunen kan det uppstå problem. Av reglerna om rätt folkbokföringsort följer att det är den kommun som den enskilde är bosatt i – dvs. ofta, till följd av folkbokföringsreglerna, den kommun som tagit emot en LSS-berättigad person – som är ansvarig för dennes stöd och service enligt LSS. I delar av landet har detta lett till rättsprocesser och skapat en osäkerhet om kommuner vågar ingå avtal om LSS-insatser med andra kommuner. I andra delar av landet tycks det dock vara möjligt att lösa frågorna genom frivilligt ingångna avtal. En aspekt på dessa frågor som inte diskuteras i förarbetena till LSS är de enskilda utförarnas roll. Vissa enskilda utförare är speciali- serade på ovanliga funktionsnedsättningar eller arbetar med särskilda metoder som efterfrågas av en mindre grupp LSS-berättigade. Dessa utförare är bara etablerade i någon eller några enstaka kom- muner. Om en kommun inte vill fortsätta att anlita en sådan utförare så kan ansvaret för den enskildes LSS-insats övergå till den kommun där utföraren bedriver sin verksamhet, förutsatt att den enskilde inte vill flytta tillbaka till sin tidigare hemkommun Huvudmannaskap för stöd och service och där få sina behov tillgodosedda på annat sätt än av den enskilda utföraren. Effekten kan bli att den enskilde går miste om möjlig- heter att få del av en verksamhet som särskilt motsvarar dennes behov. Enskilda utförare med specialiserad verksamhet kan dess- utom få svårt att etablera sig. Kommuner med enskilda utförare kan få ökade kostnader för personer som de kanske inte ens vet vistas i kommunen, även om det särskilda kostnadsutjämnings- systemet för kommunala LSS-insatser med viss eftersläpning ger en relativt god täckning av merkostnaderna. Dessa effekter går tillbaka på oklarheterna i LSS om vad huvudmannen respektive den enskilde har rätt att bestämma i fråga om utförandet av de insatser som kommunerna ensamma ansvarar för. Medan det finns en närmast fullständig valfrihet vid utförande av personlig assistans är valfriheten betydligt mer begränsad inom det övriga LSS-området. Huvudmannaskapet avser det juridiska och ekonomiska ansvaret för stöd och service enligt LSS. Den enskilde har goda möjligheter att utkräva juridiskt ansvar genom överklagande till domstol. Det har förekommit att beslut och domar inte verkställts. gäller nya regler för rapporteringsskyldighet m.m. av ej verkställda beslut enligt LSS (prop. 2007/08:43, 2007/08:SoU8). Vid sidan av detta finns det ett politiskt ansvar, som kan utkrävas i val och i den dagliga demokratiska processen. Kommunföreträdare har pekat på att detta ansvar blir oklart med en relativt preciserad rättighetslag, som beslutat om, och ett lokalt ansvar för tillämpningen där de förtroendevalda inte har kontroll över vad som anges i lagen och dess konsekvenser i den kommunala budgeten. Den partipolitiska uppslutningen omkring LSS har ibland också skymts av skillnader mellan företrädare på riks- och kommunnivå inom flera partier när det gäller synen på ansvaret för stöd och service enligt LSS. Huvudmannaskap för stöd och service Det är främst det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans som leder till mer omfattande organisatoriska problem. I regel utreder och beslutar både kommuner och stat samma behov när en person ansöker om assistansersättning. Huvudmannalösningen kräver därför ett administrativt merarbete för åtminstone en huvudman. Vidare leder gränsen för rätt till assistansersättning till mycket ingående utredningar av de grundläggande behoven. Många sökande uppfattar myndigheternas intresse för hygien, toalettbesök etc. som närgånget och kränkande. Det har dessutom uppkommit oklarheter om dessa utredningar och beslut. De kan skifta mellan de berörda huvudmännen, och dessutom regionalt inom Försäkrings- kassan och lokalt mellan kommuner. har det dubbla huvudmannaskapet bidragit till att ingen har ett övergripande ansvar för kvalitet i utförandet av den personliga assistansen eller för de samlade kostnaderna. Huvud- delen av all personlig assistans finansieras med assistansersättning, men staten har inget ansvar för den personliga assistansens utförande. Eftersom staten i övrigt inte har någon organisation eller andra former för socialt stöd har denna del av huvudmannaskapet knutits till socialförsäkringen. Där saknas det redskap för att följa upp och ha tillsyn av hur de offentliga och enskilda assistansanordnare som den assistansberättigade anlitar använder den utbetalade ersätt- ningen och motsvarar de kvalitetskrav som anges i lagstiftningen. Kostnadsutvecklingen har varit betydande inom hela LSS-området sedan lagen trädde i kraft. Mest har kostnaderna ökat för personlig assistans. Från att ha varit en lösning för att avlasta kommunerna toppkostnader har assistansersättningen kommit att finansiera den allra största delen av all personlig assistans. Vid sidan av denna särskilda huvudmannakonstruktion har det införts ett särskilt utjämningssystem för kommunala LSS-insatser efter att lagen trädde i kraft. Assistansersättningen och utjämningssystemet har tillsammans skapat goda förutsättningar för att också personer i mindre kommuner ska få sina stödbehov tillgodosedda enligt LSS och . De har dock inte helt förhindrat att enskilda personer med Huvudmannaskap för stöd och service vissa funktionsnedsättningar pekas ut i den lokala diskussionen som så kostnadskrävande att andra behov får stå tillbaka. Det gäller både personer som ansöker om personlig assistans och personer som ansöker om andra LSS-insatser. Om detta i praktiken påverkat tillgången till stöd och service är svårt att avgöra. Många kom- munala beslut enligt LSS överklagas och ändras av domstolar. Situationen är dock densamma när det gäller beslut om assistans- ersättning. Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans innehåller regler som syftar till att minska kostnadsförskjutningar mellan huvud- män, men det är osäkert hur effektiva dessa är. När kommunerna fick betalningsansvaret för de 20 första timmarna för personlig assistans enligt var motivet att det inte skulle finnas ekonomiska incitament att omdefiniera behov av andra insatser till personlig assistans. Mycket tyder dock på att det fortfarande finns sådana incitament och att dessa kan ha förstärkts av det ökade antal timmar som genomsnittligt beviljas för personer med assistans- ersättning. LSS innehåller inte heller några styrmedel som säker- ställer att kommunala alternativ och komplement till personlig assistans är tillgängliga och har en sådan kvalitet att den enskilde i praktiken kan utnyttja sin valfrihet mellan likvärdiga stöd- och serviceformer. Det är dock inte heller säkert att alternativ och komplement till andra insatser än personlig assistans alltid utvecklas och är tillgängliga för den enskilde. Förändringar i arbetslivet och den statliga arbetsmarknadspolitiken kan ha ökat behovet av daglig verksamhet enligt LSS. 5.3.3Möjliga förändringar i dagens system Det är möjligt att göra förändringar inom ramen för dagens huvud- mannaskap. Staten kan överta kommunernas ansvar för sjuklöne- ersättningar till enskilda assistansanordnare samt tillfällig utökning av personlig assistans utan att huvudmannaskapet i övrigt ändras. Det kommunala ansvaret för beslut om LSS-insatser som verkställs i annan kommun kan förtydligas och staten kan eventuellt ta ett särskilt ansvar för när det gäller enskilda och offentliga verksam- heter med stöd och service enligt LSS som har hela landet – eller stora delar av landet – som upptagningsområde inom ramen för ett Huvudmannaskap för stöd och service (Se vidare i avsnitt 7.2 om de senare möjliga förändringarna i dagens system). 5.4Ett ökat statligt ansvar? 5.4.1Samlat statligt ansvar för personlig assistans Dagens huvudmannaskapslösning är mest komplicerad när det gäller personlig assistans. Ansvaret är delat mellan stat och kommuner.