sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Till slut är det ändå så att om sjukdomsliknande symtom leder till tillräckligt stora aktivitetsbegräsningar för att orsaka arbets- oförmåga är det svårt att inte betrakta dem som sjukdom. Vi har också i kapitel 4 konstaterat att några större förändringar av det svenska sjukdomsbegreppet inte är önskvärda. Däremot finns all anledning att eftersträva bättre beskrivningar av de konkreta aktivi- Arbetsförmåga på grund av sjukdom tetsbegränsningarna och att alltid sträva efter att på bästa sätt verifiera dem. Även utan större förändringar av sjukdomsbegreppet och beviskraven finns utvecklingsmöjligheter på detta område. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är ett försök att utifrån medicinsk kunskap beskriva vilka följder som det är rimligt att förvänta sig att en given sjukdom kan ha. I fall där aktivitets- begränsningarna inte står i överensstämmelse med vad som kan förväntas av diagnosen finns anledning att vara extra vaksam. Det skulle kunna vara önskvärt att i ökad utsträck- ning skapar en diagnosspecifik bedömningskompetens. En möjlig väg skulle kunna vara att låta diagnosen få en större betydelse för hur ett ärende handläggs och att i ökad utsträckning organisera den egna medicinska kompetensen kring olika medicinska specialiteter. 5.2.2Vidareutveckling av belutsstöd med metoder att verifiera aktivitetsbegränsningar Ett internationellt exempel som det finns anledning att studera närmare är det finska Facultas-projektet.3 Arbetet syftar till att beskriva hur funktionsförmågan4 bör bedömas för ett antal stora diagnosgrupper och har genomförts av det finska läkarsällskapet i samarbete med arbetspensionsanstalten . Facultas kan beskri- vas som en fördjupning av det svenska beslutsstödet där fokus ligger på själva bedömningsarbetet. Idén är att samla diagnos- specifik kunskap kring kopplingen mellan sjukdom och funktion och att ge vägledning kring vilka metoder som kan användas för att verifiera vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Det är inte i första hand ett försäkringsmedicinskt instrument utan syftar till att förmedla rent medicinsk sakkunskap, men det är en typ av kun- skapssammanställning som också anses kunna bli ett viktigt stöd vid handläggningen av sjukpenningärenden. Vid en eventuell vidareutveckling av det svenska beslutsstödet bör övervägas om mer fokus bör läggas på sådana mer praktiska bedömningsfrågor. 3Bilaga 3 till betänkandet. 4Vi vill egentligen inte använda begreppet funktionsförmåga, men det är det begrepp som används i Facultas. Arbetsförmåga på grund av sjukdom Både det svenska beslutsstödet och det finska Facultas är exem- pel på hjälpmedel som kan bidra till att stärka kopplingen mellan de olika leden i DFA-kedjan. Genom att utgå från diagnosspecifik kunskap skapas en naturlig koppling mellan den givna sjukdomen och dess rimliga konsekvenser. Om läkarna ges tillgång till ett utökat diagnosrelaterat besluts- stöd och utvecklar diagnosspecifik bedömnings- kompetens kommer ett gemensamt enhetligt språk att kunna utvecklas dem emellan. Det skulle såväl kunna bringa reda i begreppsanvändningen som bidra till en utveckling av kvaliteten i bedömningarna av på grund av sjukdom. 6Medicinska förutsättningar för arbete Vi föreslår: Att begreppet medicinska förutsättningar för arbete ska ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. Sjukförsäkringen syftar till att försäkra människor mot arbetsoför- måga på grund av sjukdom. är det inte en försäkring mot att inte kunna arbeta hos den befintliga arbetsgivaren utan den försäkrade ska bedömas i relation till hela den reguljära arbetsmarknaden. Vi har i kapitel 3 beskrivit varför det i det läget är meningsfullt att tala om en bedömning av arbetsförmåga och föreslagit att lagstiftningen i stället bör utgå från en bedömning av de medicinska förutsättningarna för arbete. Det är en bedömning som koncentreras till en beskrivning av individen och en värdering av de eventuella medicinska begräns- ningar som kan föreligga i relation till vad som är tillräckligt för att en person med stor sannolikhet ska anses kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Medicinska förutsättningar för arbete Medicinska förutsättningar för arbete Vi föreslår att begreppet medicinska förutsättningar för arbete ska ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. En sådan förändring anser vi har ett pedagogiskt värde. Det blir tydligt att bedömningen inte längre gäller arbetsförmåga. är det en förändring som långt ifrån fullt ut löser de många problem som finns. Detta kapitel syftar till att beskriva en mer grundläggande reformering av bedömningstillfället där vi också behandlar frågor om vad som bör beskrivas, vilka metoder som kan användas samt hur värderingen kan tänkas gå till. 6.1Varaktighet och särskilda skäl Vi föreslår: Att riktlinjerna för särskilda skäl för att få arbets- förmågan bedömd mot arbete hos nuvarande arbetsgivare även efter dag 180 bör utvidgas till att oberoende av diagnos också omfatta påbörjad partiell återgång i arbete som med stor sannolikhet leder till tidigare arbetsomfattning. Vi föreslår också att sjukdomstillstånd där det finns välgrundad anledning att anta att tillståndet innan dag 365 kommer att ha förvärrats på ett sådant sätt att det då skulle finnas en rätt till sjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden ska kunna leda till fortsatt sjukskrivning av särskilda skäl, även om en prövning av medicinska förutsättningar för arbete sannolikt skulle leda till SOU 2009:89 Medicinska förutsättningar för arbete resultatet att tillräckliga aktivitetsbegränsningar ännu inte inträffat. Sjukförsäkringen har alltid inrymt en balans mellan hanteringen av tillfälliga respektive långvariga eller permanenta tillstånd. Över tid blir det alltmer rimligt att avkräva människor att ta tillvara sin potentiella förmåga i ett annat arbete än det de inte längre klarar. Frågan är bara när det kravet ska ställas. När är det inte längre rimligt att vänta på att förmågan att utföra det befintliga arbetet ska återkomma? Svaret på frågan rymmer två olika perspektiv. Det ena är mer medicinskt medan det andra är knutet till chansen att hitta ett nytt arbete. Ur ett medicinskt perspektiv är det rimligt att vänta med krav på omställning tills det är klarlagt att en medicinsk förbättring av tillståndet är sannolik. Så länge chansen till till- frisknande är god kan det ifrågasättas hur rimligt det är att kräva en svår och osäker omställning till ett nytt arbete. Ur det andra perspektivet gäller att åstadkomma en omställning medan det finns rimliga chanser att en sådan ska bli lyckosam. All erfarenhet talar för att oddsen för en lyckad omställning försämras påtagligt redan efter några månaders sjukskrivning och fortsätter att försämras ju längre man är frånvarande från arbetsmarknaden. Fram till och med rehabiliteringskedjans införande var det medicinska perspektivet helt dominerande. Återgång i befintligt arbete var det naturliga alternativet och innan en ordentlig utred- ning kunde visa att en återgång var högst osannolik var det inte aktuellt att ställa några krav på omställning. Resultatet, i synnerhet och , blev en lång och ofta innehållslös väntan på tillfrisknande och till slut ett permanent utträde från arbetslivet. I den mån frågan om omställ- ning väcktes hade det ofta gått så att frånvaron i sig för- vandlat det alternativet till en orealistisk tanke. Ofta prövades det dock inte alls. Rehabiliteringskedjan innebar en förstärkning av det icke-medi- cinska perspektivet och medförde en större respekt för vådan av långa sjukskrivningar. Frågan om omställning knöts direkt till frånvarons längd och utrymmet för att utreda sig fram till svaret på om sjukdomen var kort- eller långvarig minskade. inför- des ett element av medicinsk prövning där en medicinskt mycket sannolik återgång kan utgöra grund för att skjuta upp Medicinska förutsättningar för arbete frågan om omställning och prövning mot den reguljära arbetsmark- naden. Detta innebar en mycket kraftig förskjutning av balansen mellan de två perspektiven. Problemet är att båda perspektiven är viktiga och legitima. Idealt sett ska valet kunna göras utifrån det enskilda fallet. I de fall där en person med stor sannolikhet kommer att nå frågan om omställning är det önskvärt att det sker så fort som möjligt. Även de sex måna- der som det tar är egentligen en riskabelt lång tid.1 I de fall där sjukdomen visserligen är svår och långvarig men ändå har ett sannolikt slut och där det finns goda chanser till återgång i befint- ligt arbete är det av flera skäl olyckligt att sätta gränsen så snävt som eller . En bra försäkring tvingar inte fram en omställning som inte är nödvändig. Risken att omställningen ska misslyckas är därtill tillräckligt betydande för att det ur ett arbets- linjeperspektiv ska läggas stor vikt vid att försöka upprätthålla en befintlig anställning. visar historien med förskräckande tydlighet vad som riskerar att hända när det saknas tydliga och schabloniserade tidsgränser. Frågan är hur balansen bör se ut och i vilken grad det finns anledning att väcka frågan på nytt i samband med de övriga förändringar vi föreslår. Frågan om ett tillstånds varaktighet ställs på sin spets när det ska ske en bedömning av förmåga i relation till den reguljära arbetsmarknaden. För den som har en anställning sker detta i normalfallet efter 180 dagars sjukskrivning. Eftersom prövningen av förmågan mot den reguljära arbetsmarknaden inte innehåller något ställningstagande om tillståndets varaktighet behövs ett sär- skilt sådant ställningstagande. sker det inom ramen för så kallade särskilda skäl. Om det finns välgrundad anledning att anta att den sjukskrivne innan dag 365 kommer att återgå i befintligt arbete kan bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden skju- tas upp. Det framgår att det bör vara en medicinsk bedömning och att den endast kan bli aktuell vid tydliga diagnoser, där det går att ha en välgrundad uppfattning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läkningsförlopp som kan förväntas. Under utredningens arbete har vid intervjuer med handläggare hos framgått att tolkningen av reglerna kring särskilda skäl skiljer sig åt en hel del mellan olika lokala kontor, 1Vilket förmodligen också är skälet till att det finns en chans för den sjukskrivne att få kontakt med Arbetsförmedlingen och att börja orientera sig mot ett nytt arbete genom s.k. kontaktmöten och då även en rätt till tjänstledighet för att pröva nytt arbete. Medicinska förutsättningar för arbete vilket kan vara begripligt med tanke på att reglerna är så pass nya. Däremot aktualiserar en del av de tolkningar som gjorts frågan om regelverket. Speciellt frågan om hur partiell återgång i arbete ska behandlas bör enligt vår mening förtydligas. finns inget som säger om en påbörjad partiell återgång ska spela någon roll vid bedömningen av särskilda skäl. Det tycks däremot vara en relativt vanlig bevekelsegrund för beslut där det anses föreligga särskilda skäl. Den påbörjade återgången tas till intäkt för att personen är på väg tillbaka. I relation till propositionens betoning av en medicinsk bedöm- ning av särskilda skäl förefaller en sådan tolkning legalt tvivelaktig. Om återgången är en följd av ett tillfrisknande kanske det inte är något problem, men att tillmäta en påbörjad återgång en självstän- dig betydelse verkar i ljuset av dagens regler tveksamt. är det förmodligen så att i de fall där sjukdomens natur omöjliggör en säker medicinsk bedömning är en partiell återgång ett av få möjliga bevis för att en återgång i befintligt arbete är sannolik. Det kan också antas att om en påbörjad och planerad upptrappning avbryts av att ersättningen dras in kan det ofta upplevas som stötande. Även vid ett oförändrat medicinskt tillstånd kan det dessutom vara sannolikt att den sjukskrivne kommer att återgå i befintligt arbete. Det kan mycket väl vara så att återgången baseras på ett anpassningsarbete där förändringar på arbetsplatsen och inte ett medicinskt tillfrisknande möjliggör återgången. Även här är det oklart om det finns ett legalt utrymme för att i sådana fall utnyttja möjligheten till särskilda skäl för att skjuta upp bedöm- ningen mot den reguljära arbetsmarknaden. Ett förtydligande av vilken annan form av bevisföring, förutom medicinska underlag, som ska kunna ligga till grund för ett ställningstagande om att det finns särskilda skäl utgör en delikat balansgång. Det får inte leda till att situationen återgår till vad som rådde innan rehabiliteringskedjan, där prövning mot den reguljära arbetsmarknaden antingen aldrig kom till stånd eller gjordes väldigt sent. Särskilda skäl ska utgöra en undantagsregel och ett ställnings- tagande måste vila på en hög sannolikhet för återgång. utgör ställningstagandet till särskilda skäl den enda möjligheten att låta sjukdomens varaktighet spela en roll vid bedömningen av arbetsförmågan. En alltför snäv tolkning av vilken form av bevis- föring som är acceptabel vid bedömning av särskilda skäl riskerar att urholka systemets legitimitet och eventuellt till att prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden i praktiken blir mindre stram Medicinska förutsättningar för arbete än vad som är önskvärt. Vi finner därför att det bör vara klarlagt att en trovärdig plan finns för återgång i tidigare omfattning för att partiell sjukskrivning ska utgöra grund för särskilda skäl. En annan aspekt av särskilda skäl som aktualiserats under utredningens arbete är hur hanteringen ska se ut när det inte är ett tillfrisknande som kan förutses, utan det tvärtom finns goda skäl att anta att ett tillstånd kommer att förvärras. Det finns fall där den sjukskrivne vid visserligen borde anses som förmögen att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden men där sjukdomen är sådan att den förmågan snart kommer att försvinna. Det kan t.ex. röra sig om en person med cancer som vid klarar att arbeta halvtid och kanske skulle klara heltid i ett annat arbete men där prognosen är sådan att det bara är en tidsfråga innan sjukdomen förvärras på ett sådant sätt att arbete i tidigare omfattning är helt uteslutet. I sådana fall kan ett beslut om indragen ersättning upp- fattas som stötande. Dagens regler kring särskilda skäl ger emel- lertid inget utrymme för något annat beslut. Här menar vi att det vore rimligt om ett beslut om särskilda skäl även kunde omfatta den som drabbats av en särskilt allvarlig och progressiv sjukdom. krävs att personen är arbetsoförmögen åtminstone partiellt i relation till befintligt arbete, men kravet på omställning ska inte behöva gälla för en person där det på medicinska grunder är sannolikt att arbetsförmågan i det nya arbetet inte kommer att bli långvarig. Denna typ av överväganden är som vi har konstaterat en balans- gång mellan två olika legitima och viktiga perspektiv som sjukför- säkringen alltid har burit med sig. Försäkringen är i längden inte en yrkesförsäkring men den ska inte heller i onödan tvinga människor till en svår och osäker omställning. Vi kommer i detta kapitel att utveckla tankar kring bedömningen av det vi kallar medicinska förutsättningar för arbete som förmodligen kräver att den balans- gången blir tydligare. ligger bedömningen av särskilda skäl hos samma hand- läggare som också bedömer förmågan i relation till den reguljära arbetsmarknaden. Det möjliggör i praktiken ett visst mått av pragmatiskt utbyte mellan de två bedömningarna. Om ett lagligt korrekt beslut upplevs som direkt stötande kan det, även om det egentligen inte finns utrymme för det i lagen, hanteras genom att bedömningarna anpassas till varandra. Om en handläggare t.ex. upplever sig tvingad att bedöma någon som arbetsför i relation till Medicinska förutsättningar för arbete den reguljära arbetsmarknaden trots att han/hon egentligen anser att beslutet är orimligt kan lösningen vara att i stället tänja på reglerna för särskilda skäl. En sådan flexibilitet är visserligen princi- piellt inte önskvärd och riskerar att leda till rättsosäkerhet och bristande likformighet, men kommer verkligheten alltid att vara mer komplex än vad regelverket har utrymme att hantera. Det är inte alltid helt fel att tillämpningen har ett visst mått av säkerhetsventiler för att hantera risker för uppenbart orimliga beslut. Vi menar dock att otydligheten vid bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden är ett stort problem i dagens försäkring och att utrymmet för pragmatiska lösningar är för stort. Den modell med fristående och instrumentstyrda bedömningar som vi beskriver i detta kapitel är avsedd att öka tydligheten och minska utrymmet för godtyckliga beslut. Modellen förutsätter också att man till skillnad från först gör en bedömning av huruvida det föreligger särskilda skäl och endast om så inte är fallet blir det aktuellt med en bedömning av förmågan mot den reguljära arbetsmarknaden. En sådan ordning kommer att drastiskt minska utrymmet för att balansera de båda bedömningarna mot varandra och det väcker i sin tur frågan om reglerna för särskilda skäl är tillräckligt nyanserade. Vår uppfattning är att de inte är det och att partiell återgång som med stor sannolikhet leder till tidigare arbets- omfattning och progressiva tillstånd utgör exempel på situationer som regelverket bör kunna inrymma på ett tydligare sätt än . 6.2Aktivitetsbegränsning och reguljär arbetsmarknad Medicinska förutsättningar för arbete bygger i grunden på en beskrivning av individen som inrymmer samma logik som vid bedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Det är fort- farande DFA-kedjan som är utgångspunkten och det är en medicinskt renodlad beskrivning. Att bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden blir så speciell beror på att en tydlig bild av vad aktivitetsbegränsningarna ska relateras till saknas. Alla ska bedömas lika i den meningen att det är förmågan att försörja sig på en och samma reguljära arbets- marknad som ska bedömas. Frågan blir då vilka aktiviteter som kan sägas representera den reguljära arbetsmarknaden. Medicinska förutsättningar för arbete begränsningar som relevant begrepp förutsätter i det här samman- hanget en bild av vilka aktiviteter man behöver kunna utföra för att det ska finnas en förmåga. Innan finns, för anställda och egenföretagare, en sådan bild. Det går att avgöra vilka aktivitets- begränsningar som är förenliga eller inte med att utföra befintliga arbetsuppgifter. Om det ska vara möjligt att göra en likvärdig och rättssäker bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden måste en bild skapas av vad den reguljära arbetsmarknaden kräver. Måste man kunna se för att försörja sig? Måste man kunna höra? Måste man kunna gå? Det torde vara uppenbart att särskilt krävande aktiviteter inte bör ingå. finns rimligen mer basala aktiviteter som är relevanta i relation till i stort sett alla sorts arbeten. Den som på grund av särskilt höga fysiska krav kan utföra sitt befintliga arbete kan ändå vara helt obehindrad i relation till de allra flesta andra arbeten. En djuphavsdykare kan mista sin arbetsförmåga i förhållande till dykarbete och ändå vara kapabel att utföra nästan alla andra arbeten på den reguljära arbetsmarknaden. Det kan inte heller vara det allra mest udda och speciella i form av låga krav som ska sätta standarden för vad som kan sägas krävas i relation till den reguljära arbetsmarknaden. Det faktum att förfat- tare är ett yrke och att det i princip går att skriva en bok så länge man kan blinka kan knappast betyda att alla andra aktivitets- begränsningar är irrelevanta. Vi har redan i kapitel 3 konstaterat att frågan till slut handlar om sannolikheter. Hur svårt eller osannolikt är det för en person att, givet sina medicinska förutsättningar för arbete, hitta en plats där han/hon är arbetsförmögen. I figuren på nästa sida är det de ovalt inringade delarna som måste definieras för att begreppet ska bli möjligt att hantera på ett bra sätt. Den reguljära arbetsmarknaden måste representeras av ett antal utvalda aktiviteter och de aktivitetsbegränsningar som ska anses tillräckliga för att den sjuke inte ska behöva försöka försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden måste definieras (se figur 6.1). I avsaknad av vilka aktiviteter som ska anses representera den reguljära arbetsmarknaden tvingas den enskilde handläggaren att själv göra sig en föreställning om vad den reguljära arbetsmark- naden kräver. Det säger sig självt att risken blir stor för olika behandling och stora variationer. Medicinska förutsättningar för arbete Figur 6.1 Aktivitetsbegränsningar i relation till den reguljära arbetsmarknaden I vårt delbetänkande SOU 2008:66 presenterade vi ett antal instru- ment som används i olika länder för att göra bedömningar av vem som har rätt till olika former av sjukförsäkringsförmåner. Det flera av instrumenten har gemensamt är att de uttrycker en politisk normering av hur ersättningsgrunderna ska förstås. Instrumenten ersätter delvis mer allmänna formuleringar i lagtext och skapar en ökad tydlighet om vad som gäller för rätt till ersättning. Instrumenten är i praktiken formulär och blanketter som ger ett svar på frågan om vilka aktiviteter som ska bedömas. Aktiviteterna är svaret på frågan hur kraven på arbetsmarknaden kan represen- teras. Ofta rör det sig helt enkelt om en lista över olika aktiviteter där den bedömda personen kan beskrivas utifrån förmåga eller oförmåga att utföra de olika aktiviteterna. Ofta innehåller också instrumenten någon form av svar på frågan om var gränsen går för ersättning. De beskriver hur stora aktivitetsbegränsningar som ska krävas. Vi valde i delbetänkandet att inte besvara frågan om huruvida den svenska sjukförsäkringen behöver något liknande instrument. Utredningen har bett om och fått regeringens uppdrag att tillsammans med påbörja ett utvecklings- arbete med syfte att skapa ett instrument som stöd för bedöm- ningen av medicinska förutsättningar för arbete. Följande resone- mang kring instrument och den därtill kopplade bedömningspro- cessen hör till de frågor som behandlas i det arbetet. Medicinska förutsättningar för arbete Arbetet att utforma det slutliga instrumentet tar med nöd- vändighet - enligt internationella erfarenheter - av teoretisk, praktisk och vetenskaplig prövning. När vi talar om normerande instrument vid bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete handlar det om instrument som direkt syftar till att förtydliga hur bedömningen inom sjukför- säkringen av tillträckligt eller inte tillräckligt nedsatta förutsättningar ska gå till. Det finns en lång rad olika instrument som på olika sätt syftar till att beskriva personers funktionstillstånd. Problemet är att dessa instrument inte säger något om vem som ska ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen eller inte och de kan i större eller mindre grad också beskriva faktorer som inte ska vägas in vid en bedömning av ersättningsrätten. Det grundläggande syftet med ett instrument är att skapa en politisk normering av vad som menas med reguljär arbetsmarknad och var gränsen ska gå för rätt till sjukpenning vid bedömning mot densamma, alltså ett renodlat försäkringsinstrument som ska spegla försäkringens villkor. Det är inte ett instrument för att bedöma arbetsförmåga i allmänhet. Instrumentet beskriver främst vad som ska mätas och bedömas och i mindre grad hur det ska ske. Vid bedömningen av den enskilda individens aktivitetsbegräns- ningar kan många av de instrument som finns för bedömning av funktionstillstånd vara till nytta. Men vårt försäkringsrelaterade instrument talar om vad som ska bedömas och hur gränserna ska värderas. Ett instrument kan också i varierande grad syfta till att säkra kopplingen till sjukdom och att ge vägledning vid en mer medi- cinsk bedömning, men det är sekundära uppgifter. Som försäkringsinstrument är det grundläggande att instrumen- tet understödjer en likformig och rättssäker tillämpning av försäk- ringens villkor.