sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Utredningen föreslår att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik ska upphöra att gälla och ersättas av en ny lag från . Utredningen föreslår att nuvarande innehåll och ersättningsnivåer i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordning (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik inledningsvis förs över till en ny förordning för att därigenom reducera behovet av särskilda övergångsregler. Den anpassning som vårdgivare måste göra för att kunna verka inom de nya reglerna bedöms vara av sådan art att den kan inom tidsramarna. Det utesluter inte att det finns vårdgivare som kommer att anse att verksamheten inte kan upprätthållas. Sådana avvägningar måste emellertid i sin helhet anses vara den enskilde vårdgivarens sak att avgöra. Utredningen anser inte att det allmänna har ett ansvar i dessa avseenden. Det föreslagna systemet med tillstånd, registrering och godkännande ska vara på plats . Verksamhet som bedrivs enligt nu gällande regler ska få ersättning enligt de nya reglerna även om tillstånd, registrering och godkännande inte hinner fullföljas före . Utbetalningar ska göras innan etableringsprocessen är fullföljd, men leder inte till att verksamheten automatiskt är etablerad annat än till den tidpunkten då beslut sker. Om verksamheten inte får etableringstillstånd ska den avvecklas senast . Utredningen föreslår en ny lag om vårdgivaretablering (). Motivet för lagen är att etablering för att verka med offentlig finansiering ska ske på likartade villkor oavsett var i landet verksamheten ska bedrivas. Den föreslagna lagen syftar till att all vård bedriven med offentlig finansiering ska omgärdas av samma regler och krav. Utredningen bedömer att avtal som regleras i den nya lagen är tjänstekoncessioner. Utredningen föreslår att det framtida systemet bygger på en ny lag om vårdgivaretablering (). I lagen anges ett nytt system för tillstånd att etablera verksamhet mot offentlig finansiering som innefattar nationell registrering och regionalt godkännande. Lagen om vårdgivaretablering syftar till att underlätta för vårdgivare att arbeta med offentlig finansiering. Kravet för att etablera verksamhet är att de särskilda villkor som är regionalt uppställda av landstingen är uppfyllda av de vårdgivare som ansöker om godkännande. I vissa avseenden är de krav som utredningen föreslår betydligt mer omfattande än dagens förhållanden inom LOL och LOS. Den föreslagna lagen ger landstingen en ny form för samverkan med olika vårdgivare. Därmed vidgas möjligheterna att utnyttja en mångfacetterad och entreprenöriellt orienterad organisering av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Utredningens förslag medför ett lika ansvar för alla vårdgivare att delta i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete oavsett i vilken ägarform som vården produceras. Utredningen förordar fortsatta initiativ med syfte att säkerställa kvalitet och utveckling av vården. De aktiviteter som sker med olika individuella program exempelvis inom yrkesföreningar för att säkerställa en kontinuerlig kompetensförbättring, liksom de verksamhetsgranskningar som sker bland annat genom öppna jämförelser och medicinska revisioner, behöver kompletteras. Det är värdefullt om dessa aktiviteter ges tydligare patientfokus och ingår i ett arbete som siktar på att förbättra omhändertagandet i hela den vårdprocess som patienten genomgår. Landsting ska kunna begära att vårdgivare sinsemellan organiserar löpande kvalitetsarbete och ange de villkor som ska gälla. Sådana uppställda krav och villkor ska vara lika för alla och får inte missgynna etablering av enskild verksamhet. Den nya lagen följer i huvudsak den logik som funnits i tidigare lagstiftning, men anpassar den till de förhållanden kring ansvar och finansiering som gäller . Liksom i ett samverkansavtal och valfrihetssystem (LOV) bär den ekonomiska aktören risken för att etablera och driva verksamheten. behandlade i dom C-300/07 av begreppet tjänstekoncession i relation till begreppet ramavtal (dvs. ett slags tjänstekontrakt). Domstolen skriver (p. 71) att tjänstekoncession kännetecknas av en situation där den upphandlande myndigheten överför rätten att utnyttja viss tjänst till en koncessionsinnehavare. Denna har i sin tur inom ramen för det ingångna kontraktet en viss ekonomisk frihet att bestämma villkoren för hur denna rätt utnyttjas och står därmed också i huvudsak för riskerna med detta utnyttjande. Ett ramavtal kännetecknas däremot av en situation där den verksamhet som en ekonomisk aktör som är part i avtalet bedriver, är reglerad på så vis att alla kontrakt som denna aktör ingår måste följa de villkor som anges i ramavtalet. I det aktuella målet anger att klassificeringen av ett kontrakt beror på de konkreta omständigheterna i det enskilda fallet. För att en tjänstekoncession ska anses föreligga måste leverantören stå den övervägande risken vid driften av verksamheten i fråga. I ska den upphandlande myndigheten annonsera, godkänna och teckna avtal med alla leverantörer som uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Att begränsa antalet leverantörer i systemet är inte tillåtet. Detta medför att vårdgivaren i ersättningssystemet inte kan beräkna hur omfattande konkurrensen kommer att bli samt hur mycket vårdtjänster som denne kommer att få tillhandahålla. Även om ersättningen i huvudsak betalas av den upphandlande myndigheten och inte från tredje man tar ändå leverantören den övervägande ekonomiska risken. På grund härav gör utredningen den bedömningen att ett ersättningssystem enligt uppfyller villkoren för att en tjänstekoncession ska anses föreligga. Eftersom avtal som regleras i den nya lagen utgör tjänstekoncessioner medför avtalen inte någon skyldighet att i föra in bestämmelser om tekniska specifikationer, efterannonsering, krav på uteslutning av leverantörer som begår viss typ av brottslighet, interimistiska åtgärder och skadestånd. Enligt upphandlings- och rättsmedelsdirektiven hade detta annars varit nödvändigt. Utredningen bedömer att de nya reglerna kan införas, som en direkt fortsättning på nuvarande förhållanden, men på ett sådant sätt att systemet inte begränsas till de etableringar som skedde före och kring 1994. Det innebär att genomförandet kan ske relativt snabbt och utan att särskilda komplicerade övergångsregler behöver etableras. 8.4Myndighet fastställer och utvecklar ramar för etablering De verksamheter som kommer att ersättas enligt föreslagen lag, , ska fastställas av en myndighet. Myndigheten anger även de ersättningsnivåer, som ska utgöra den lägsta nivå för ersättning från . Myndighetens beslut ska föregås av samråd med olika parter. Innehåll och nivåer i en nationell etableringsram bör utvecklas på ett sådant sätt att det gynnar en innovativ och kvalitativ utveckling av den öppna vården och säkerställer sammanhållna vårdprocesser för patienterna. Ersättningar bör så långt möjligt knytas till mål för behandlingen och de resultat som vården åstadkommer. Vilka verksamheter som berättigar till offentlig ersättning ska enligt förslaget fastställas av en myndighet. Det ligger nära till hands att utgå från att sådana uppgifter kan inordnas i nuvarande myndighetsstruktur. Utredningen utesluter därmed inte att väsentliga förstärkningar måste ske vid befintlig myndighet eller att det till och med kan vara mer lämpligt att en särskild myndighet kan krävas för att fullgöra uppgiften. Mycket talar emellertid för att söka en struktur som gör det möjligt att samordna beslut kring läkemedel och andra terapier inom hälso- och sjukvården. Anledningen till att forma en sådan struktur är att det finns anledning att tro att framtida beslut om ersättningar kommer att handla mer om att främja processer som inkluderar olika terapier. Där är det då av värde att ge visst utrymme för patienter och vårdgivare att själva med utgångspunkt från nationella behandlingsriktlinjer avgöra hur behandlingen ska genomföras. En beslutsstruktur kring ersättningar som bygger på att ersätta enskilda åtgärder eller på ett olämpligt sätt exkluderar läkemedelskostnader och medicintekniska utgifter kan motverka en sådan utveckling. Utredningen beskriver i kapitel 5 de olika avvägningar som måste ske. Utredningens förslag att en statlig myndighet fastställer innehåll och ersättning motiveras av att utredningen anser att det, så långt det är möjligt, ska råda lika förutsättningar för att bedriva öppenvård med offentlig finansiering över hela landet. SOU 2009:84 Utredningens förslag ningen föreslagna ordningen medger fortsatta möjligheter till regionala skillnader i prioriteringar. Myndigheten fastställer vilka verksamheter som berättigar till den offentliga förmånen och anger den ersättning som ska utgå. Myndighetens beslut ska föregås av samråd med landsting och parter som kan komma att omfattas av denna lag, såsom representanter för yrkeslegitimerade grupper samt patientorganisationer. Utformningen bör sikta på att åstadkomma en styrning mot vårdens mål och resultat samt premiera sammanhållna vårdprocesser för patienterna. Utredningen anser att en inriktning bör vara att skapa ersättningar som är hälsofrämjande och som stimulerar och underlättar nytänkande. Underlaget till ett sådant arbete hämtas sannolikt till större del från de nationella riktlinjer som utarbetas av och de utvärderingar som genomförs av (), men de kan kompletteras även av annan tillgänglig kunskap. 8.5Tillstånd och registrering av verksamheten Vårdgivare som vill etablera sig med offentlig ersättning inom den öppna vården behöver erhålla tillstånd för detta. Vårdgivare ska registreras i särskilt register. Registreringen syftar till att förteckna viss aktuell information kring vårdgivaren, samt att pröva kompetensen för den verksamhet som man avser att bedriva. Registret föreslås administreras av tillsynsmyndigheten. Utredningen föreslår att ett första steg till etablering sker genom tillstånd och registrering hos tillsynsmyndigheten (). Registreringen syftar till att tillsynsmyndigheten ska bedöma om det föreligger adekvat medicinsk och annan kompetens för att bedriva den aktuella verksamhet som vårdgivaren anger. I registret ska det förtecknas vilka som ansvarar för verksamheten och på vilket sätt ledningssystemet är organiserat. Registret får i fråga om personuppgifter endast innehålla uppgifter om vårdgivaren och om verksamhetschef. Det är rimligt att det sker en förnyad anmälan om verksamheten genomgår förändringar av större vikt, som exempelvis i samband med ägarbyten. Det finns vidare möjligheter att utveckla en sådan föreslagen registrering till att bli en del av en mer kontinuerlig uppföljning kring vårdgivares kompetens och utveckling på det sätt som diskuterats i tidigare kapitel av utred- Registret ska också kunna användas för att följa utvecklingen av den vård som etableras. Det ligger utanför utredningens uppdrag att presentera närmare förslag kring detta, och får väl också huvudsakligen ses som en uppgift i ett fortsatt utvecklingsarbete som även inkluderar diskussioner kring tillsyn och granskning. 8.6Regionalt godkännande och ingående av etableringsavtal När en vårdgivares registrering är godkänd kan denne ansöka om godkännande i det landsting där verksamheten avses bedrivas. kan uppställa krav. Dessa villkor ska i förväg uppställas och publiceras av landstingen. Under förutsättning av att krav är uppfyllda har att besluta om upprättande av ett etableringsavtal. Inom verksamhetsområden som omfattas av vårdvalsystem enligt Lag om vårdvalsystem (LOV) får landsting hänvisa begärd etablering till denna etableringsform. Landsting ska i etableringsavtal ange på vilka villkor och grunder vårdgivarersättning ska utgå. Utredningen föreslår att vårdgivare, efter att ha genomfört en nationell registrering, ska ansöka om regionalt godkännande för att bedriva verksamhet inom den öppna vården med de ersättningar som angetts av den myndighet som utredningen föreslagit. Vårdgivare ska vid ansökan om godkännande ange syfte och mål med etableringen, samt på vilket sätt vårdgivaren kommer att bedriva verksamhet inom det landsting där man söker etablering. Om inte särskilda omständigheter föreligger ska godkänna att etablering kan ske och etableringsavtal ska då upprättas. Ett sådant avtal gäller tills vidare. Etablering ska sedan ske av efter upprättat avtal. I samband med att etableringsavtal upprättas får landsting ange de olika villkor som ska uppfyllas för att få bedriva verksamhet med offentlig finansiering inom . De grundläggande krav som anges ska vara lika för all verksamhet inom landstingsområdet och relevanta för den specifika verksamhet som avses bedrivas enligt etableringsavtalet. Det betyder att landsting kan utarbeta skilda villkor för olika verksamhetsområden, men att de grundläggande krav som anges och ska vara lika för all verksamhet inom landstingsområdet, huvudsakligen gäller områden som tillgänglighet, anslutning till gemensam kommunikationsplattform, följsamhet till läkemedelsrekommendationer, deltagande i kvalitetsarbete, upprätthållande av miljökrav och regler för hur medverkan i utbildning och FoU sker. Det kan också vara nödvändigt att reglera sådant som deltagande i jourverksamhet och andra aktiviteter som följer av att man ingår i den offentligt finansierade verksamheten. Dessa utgör de ramar som utredningen menar ingår i begreppet att bidra till integrering. Landsting ska kunna lämna ersättning till sådan samverkan. Motsvarande strävan efter gemensamma regler och ersättningar ska gälla för de medicinska servicetjänster eller andra infrastrukturella tjänster som tillhandahåller. Sammantaget gäller att de villkor som anges ska i förväg uppställas och publiceras av landstingen på en nationell webbplats som skapas för detta ändamål. Landsting får hänvisa begärd etablering till befintligt vårdvalsystem enligt LOV om vårdvalsystemet i huvudsak omfattar de områden som etableringen är avsedd att verka inom. Landsting får även komma överens om att utesluta vissa ersättningar i etableringsavtalet om åtgärderna återfinns i ett vårdvalsystem. Landsting ska ha rätt att neka etablering om den uppenbart kommer att motverka eller försvåra upprätthållandet av en effektiv vårdstruktur inom landstingsområdet. En sådan avvisning ska kunna överklagas. Här tänker sig utredningen att medvetna beslut om strukturella förändringar inte ska kunna hindras genom att verksamhet i stället uppstår genom parallell etablering med offentlig finansiering som motverkar eller försvårar genomförandet av det som har fastställt. Med samma motivering gäller att om landsting har infört särskilda remissregler för besök hos specialist i öppen vård ska motsvarande regler kunna anges i etableringsavtalet. Den reglering som föreslås medger således att landsting även fortsättningsvis ställer liknande villkor som om remiss från primärvården eller annan vårdnivå till öppen specialistvård. Det betyder emellertid inte att utredningen anser att det är en åtgärd som är patientfokuserad eller ens en särskilt effektiv form för att ransonera resurser. I etableringsavtalet kan ange hur verksamheten ska vara tillgänglig. Landsting kan föranstalta om att en verksamhet som finns etablerad ska upphöra. Skälen för en sådan åtgärd ska tydligt anges. Avvecklingsregler ska framgå i det etableringsavtal som träffas. Vårdgivaren ska ges skäligt utrymme för att vidta de åtgärder som följer av en sådan förändring. 8.7Landstingens möjligheter att kontrollera kostnader Utredningen förordar att löpande utvärdering sker av hur verksamheterna i den öppna vården utvecklas. En av de viktigare synpunkter som utredningen velat beakta är landstingens förmåga att, efter införande av nya etableringsregler, behålla möjligheter till volym- och kostnadskontroll som ett led i att upprätthålla beslutade prioriteringar. Utredningen anser att stöd för denna kontroll kan ges i flera led. Det första ledet formuleras genom de ersättningar som fastställs av myndigheten. Liksom bör det vara möjligt att rikta individuellt formulerade begränsningar i form av reducerade belopp för produktion som överstiger viss angiven volym, samt även fastställa ett tak för när ersättningen övergår till att endast bestå av eventuellt förekommande patientavgift. Åtgärder av det här slaget kan i och för sig komma att motverka strävan mot optimalt organiserade verksamheter för att nå effektivitet och måste därför övervägas noggrant innan begränsningar införs. Det andra ledet formuleras av att utredningen anser att landstingen ska ha rätt att hänvisa begärd etablering till inrättade vårdvalsystem om verksamheten stämmer överens med, eller endast marginellt avviker från, det som formuleras i vårdvalsystem. Ersättning ska också kunna uteslutas för åtgärder som kan utföras inom ett sådant vårdvalsystem utan men för patienten och den medicinska kvaliteten. Som ett tredje led har utredningen diskuterat möjligheten att ge landsting rätt att ange den totala volym inom vilka vårdgivare kan bedriva verksamhet. De regler som skapas bör då gälla alla som verkar inom det definierade området, således även en eventuell landstingsägd produktion. Ur etableringsaspekter finns det klara nackdelar med att ge landstingen en sådan möjlighet att begränsa volymer utan att inkludera den, oftast i egen regi bedrivna, vid sjukhus producerade öppna vården. Bedömningen är att det till en början kommer att vara svårt att identifiera den sjukhusbedrivna öppenvården som kan inkluderas till de volymer som är möjliga för etablering enligt , och att göra det på ett sådant sätt att vårdprocesser inom sjukhusen inte störs. Utredningen förordar en löpande utvärdering av utvecklingen inom den öppna vården. En ytterligare åtgärd kan vara att ge Kon- kurrensverket kompletterande uppdrag att granska utvecklingen och att återkomma med förslag till regeländringar, om det av landsting sker avgränsningar som enbart eller på annat sätt syftar till att begränsa konkurrensen. 8.8Möjligheter för landstingen att styra och prioritera Utredningen anser att prioriteringsregler som fastställts av också ska gälla verksamhet bedriven enligt etablering genom . Utredningen föreslår att respektive landstings prioriteringsregler också ska kunna gälla för den verksamhet som etableras och ersätts enligt den föreslagna etableringsplattformen. Det betyder att en vårdgivare som tar emot patienter från olika landsting endast får ersättning enligt de regler som fastställts i respektive patients hemlandsting. Det utgör den enda grund på vilken vårdgivare får hänvisa patient till annan vårdgivare eller annan vårdnivå. Vårdgivare som har ersättning enligt får inte avvisa patienter, men inte heller vidta åtgärder som inte är medicinskt motiverade. 8.9Landstingsanställdas rätt att parallellt arbeta i annan verksamhet Utredningen förordar en flexibel hantering av landstingen för att möjliggöra för landstingsanställda att arbeta parallellt i öppenvårdsverksamhet. I anslutning till diskussionen om möjligheter att skapa ett integrerat system där alla tillgängliga resurser utnyttjas på ett rationellt sätt förordar utredningen en, åtminstone inledningsvis, flexibel inställning av landstingen till att landstingsanställd personal arbetar i verksamhet inom öppenvård även om den inte är landstingsägd. Det utesluter inte att det även fortsättningsvis kan finnas skäl till att landsting begränsar eller hindrar anställda att verka i annan från ägo skild verksamhet. Reglering kring detta finns i lagen (1994:260) om offentlig anställning. Utredningen föreslår fortsatta insatser för att förstärka hälso- och sjukvårdens utveckling med ett nationellt kunskapsstöd. Ett sådant stöd kan organiseras genom kvalitetsregister och öppna jämförelser, regionala kunskapscentra eller genom olika former av andra aktiviteter varav flera kan in- och samordnas i en nationell IT-strategi. I de observationer som utredningen gjort framträder behov av olika former av oberoende kontinuerlig nationell utvärdering och granskning av hälso- och sjukvårdssystemets funktion och resultat. Utredningen föreslår fortsatta insatser med ett nationellt kunskapsstöd för att stärka hälso- och sjukvårdens utveckling. Ett sådant stöd kan organiseras genom kvalitetsregister och öppna jämförelser, regionala kunskapscentra eller genom olika former av andra aktiviteter varav flera kan in- och samordnas i en nationell IT-strategi. Flera förslag kring regionala kunskapscentra som kompletterar nationella insatser har också lämnats av andra utredningar, som exempelvis de förslag som presenterades av nationell cancerstrategi. Statlig kunskapsstyrning av vården, liksom den som organiseras av övriga huvudmän och professionen, är en viktig drivkraft för kvalitetsförbättringar och avgörande för att patienter ska kunna få likvärdig vård i hela landet. Utredningen bedömer att en växande aktivitet inom detta område är nödvändig, även om det också finns anledning till att ha förståelse för att den mängd av aktiviteter och initiativ som pågår av verksamhetsföreträdare kan uppfattas som svår att överblicka. Att samordna kunskapsgivningen genom centralt styrda direktiv bär däremot större risker än fördelar. Det talar för att det krävs en förstärkning av kompetensen för att balansera de olika värden som förmedlas direkt hos vårdgivare. Staten bör ta initiativ som syftar till att undersöka på vilket sätt en sådan kompetens- och resursförstärkning bäst åstadkoms. I de observationer som utredningen gjort och i de kontakter utredningen haft anförs behov av en uttalat oberoende, och mer kontinuerlig, nationell utvärdering och granskning av hälso- och sjukvårdssystemets funktion och resultat. En sådan funktion behöver diskuteras med hänsynstagande till alla de initiativ som tagits från staten och landstingen och måste uppmärksamma det utvecklingsarbete som redan pågår. Oavsett hur sådana funktioner organiseras och med fortsatt beaktande av vårt decentraliserade hälso- och sjukvårds- system, ser utredningen att det finns behov av gemensamma nationella initiativ som engagerar vårdgivare, huvudmän och staten. 8.11Beräkning av resurser för ny etableringsplattform Utredningen bedömer att kostnaderna för att genomföra de förslag som utredningen lägger uppgår till ett belopp om . Därutöver föreslår utredningen att staten avsätter särskilda medel för att underlätta landstingens mångfaldsarbete. Utredningen har gjort en preliminär bedömning av de resurser som kan krävas utöver befintliga resurser vid en myndighet, eller de resurser som kan krävas vid en nyetablering. Utgångspunkten för kostnadsskattningen har varit de kostnader som () redovisar i sin senaste årsredovisning (TLV 2009). Utredningen har gjort bedömningen att det genomsnittliga antalet årsarbetare för första året är åtta personer och att detta sedan successivt utökas till 20 årsarbetare. Lönekostnader beräknas i enlighet med kalkylerna i samband med inrättandet av inspektion för socialförsäkringen, ISF (SOU 2008:10). Den genomsnittliga lönekostnaden är högst eftersom flera högre tjänstemän rekryteras i ett tidigt skede. Till lönekostnaderna ska läggas kostnader för en beslutande nämnd liksom kostnader för externa experter. Här har kostnaderna för TLV:s nämnder och experter varit vägledande. Avseende externa experter bedömer utredningen en ungefärlig kostnad om per genomgånget verksamhetsområde fördelat på 2-4 experter. Beräkningen inkluderar ett gradvis ökat antal samtidiga genomgångar av verksamhetsområden som ersätts enligt nu gällande förordningar. Myndighetsverksamheten relaterad till etableringsplattformen bedöms beräkningsmässigt lokaliserad till befintliga strukturer i . Lokalkostnaden har därför beräknats till per medarbetare baserat på en bemanning om 20 personer. Övriga löpande driftskostnader, inklusive IT, har skattats till per medarbetare. I övrigt se nedanstående tabell. Utredningens förslag SOU 2009:84 Kostnadskalkyl för myndighetsverksamhet relaterad till