sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — I har initierat ett arbete för att utvärdera effek- ter av forskning inom medicinsk teknik och hälsolivsmedel, där finansiering utgått från , STU eller . Uppdraget delades in i tre effektområden: hälsa och sjukvård, näringsliv och forskning. medicinsk teknik vid Linkö- pings universitet fick uppdraget att utvärdera hälso- och sjukvårds- effekter [et al., 2008].6 Arbetet omfattar en metod för att 6 Uppdraget att analysera effekter inom näringslivs- och forskningssfärerna har utförts av RIDE/IMIT på , under ledning av . på ett systematiskt sätt filtrera ut forskningsprojekt som med stor sannolikhet gjort avtryck i samhället samt analys av ett antal fall- studier. Utfallet har sedan kunnat relateras till den forskning som fått finansiering av de ovanstående finansiärerna. Baserat på fallstu- dierna uppskattas andelen projekt som lett till en produkt med avläsbara hälsoeffekter att vara , beräknat på hela data- materialet om cirka 300 projekt/tillämpningsområden (ett projekt kan ha erhållit flera anslag). I ett par fall har även tentativa analyser utförts för att med hälsoekonomiska metoder skatta värdet av de teknologier som är en följd av den utvärderade forskningen. De modeller som utarbetats är resultatet av omfattande metoddis- kussioner och överväganden för att kunna ge så bra skattningar som möjligt med de resurser som stått till förfogande. Den här typen av analyser är resurskrävande och en hel del utvecklings- arbete återstår. Beräkningarna får därför betraktas som indika- tioner. I en nyutkommen rapport från har man försökt att tackla några av de svårigheter som uppstår när forskningseffek- ter ska värderas. Rapporten redovisar resultatet av studier i "the " [2008], ett samarbete mellan flera organisationer i . I rapporten föreslås en förbättrad metod, vilken har praktiserats för att studera värdet av forskning inom hjärt-kärlsjukdomar och mental ohälsa. Studien kom fram till att forskningen inom de två sjukdomsområdena ger en genomsnitt- lig årlig hälsovinst, som värderad i QALYs, motsvarar en avkast- ning (IRR)7 på . Dessutom identifierades generella samhällsvinster (ökning av BNP) i intervallet 20-67 pro- cent, som en följd av forskningen inom de två sjukdomsområdena. Sammantaget ger detta en total IRR på för forsk- ning inom hjärt-kärlsjukdomar respektive för mental ohälsa. Studien kan klassas som en sjukdomsspecifik studie enligt ovan- stående indelning. De två områden som studerats är dock inte representativa för all medicinsk forskning och avsikten är att fler sjukdomsområden ska inkluderas. Detta kommer att ge en mer komplett bild av den medicinska forskningens effekter. Men den modell man använt innehåller, trots en stor arbetsinsats och hög komplexitet, flera grova förenklingar. Det förekommer också skattningar av vissa ingångsvärden som gör beräkningarna osäkra. 7 IRR = internal rate of return. Arbetet är dock ett viktigt bidrag till metodutvecklingen. Svårig- heter tas upp till diskussion och nya metoder föreslås för att få bättre skattningar i modellen. har i en workshop initierat ett internationellt samarbete för att arbeta fram bättre metoder för utvärdering av forskningseffekter. samlas delta- garna igen för att bl a diskutera hur man kan förbättra uppfölj- ningen av de investeringar som görs i hälsorelaterad forskning. 3.En tentativ semi-kvantitativ samhällsekonomisk ansats Studier av enskilda sjukdomar och innovationer är av värde för att förstå orsakssamband, men det är vanskligt att dra slutsatser om övergripande samhällsekonomiska effekter från enbart fallstudier. Det uppstår betydande mätproblem redan när forskningsinsatsens storlek ska värderas. Vilken forskning ska medräknas som bidra- gande till den studerade effekten? Vilka kliniska försök ska ingå? Vilken grundforskning bör medräknas? Vilka länders forskning har bidragit? Och hur stor del av effekten är inte en följd av forskning, utan har helt andra orsaker? Mycket i den studerade litteraturen talar för att studier av enskilda hälsorelaterade forskningsprojekt och innovationer i ett land måste kompletteras med studier som har ett brett samhälls- ekonomiskt perspektiv. samhällsekonomiska studier ger den mest fullständiga bilden av forskningens kostnader och effekter, dels därför att risken för dubbelräkning blir mindre och dels därför att man i ett avgränsat hälso- och sjukvårdsperspektiv missar de positiva effekter som forskning har för tillväxt och innovations- kraft i samhället. Vi har därför valt en övergripande tentativ analys för att försöka resonera om hur klinisk och annan närliggande hälsorelaterad forskning kan påverka olika delar av samhället rige och dess medborgare. Effekterna kommer delvis att beskrivas kvalitativt då vi i en del fall inte funnit ingångsdata som kan indi- kera kvantitativa värden för de aktuella effekterna. Den valda analysmodellen identifierar relevanta insatser och effek- ter. När så är möjligt har vi gjort en värdering i pengar och i övriga fall ges en kvalitativ beskrivning. Den utvärderade insatsen (inter- ventionen) avser totala kostnad för hälsorelaterad forsk- ning. Nyttan av interventionen kan därvid direkt jämföras med kostnaden för att få en indikation om nettoeffekten. Denna ansats har fördelar såsom åskådlighet och enkelhet, och syftet är att analy- sen ska kunna utgöra ett konkret användbart diskussionsunderlag för intresserade personer med olika bakgrund. Med interventionen "forskningsfinansiering" avses i analysen de samlade privata, kommunala och statliga utgifterna för klinisk forskning och närliggande hälsorelaterad forskning som utförs i . Insatsens storlek har skattats till summan av utgif- ter för forskning i landet inom hälso- och sjukvård, medicin, fysio- logi och farmakologi. Effekterna av interventionen estimeras som medeleffekter , baserat på prognoser för en tioårsperiod runt 2015. Enbart den del av effekterna som kan tillskrivas den stu- derade interventionen medräknas. Forskningens effekter faller på samtliga medborgare i samhället, globalt som en bättre behandling av sjukdomar, och lokalt i en enskild kommun som t ex spinn off-effekter i näringslivet. Analys- perspektivet är samhället . Vissa effekter av svensk forsk- ning kommer givetvis att hamna utanför landets gränser och samti- digt har vi också ett flöde in till oss från omvärlden, vilket ger effekter här. För att studera effekterna av svensk forskningsfinan- siering på samhället , måste man alltså uppskatta hur stor del av effekterna som kan tillskrivas insatser som gjorts inom landet. Effekterna faller olika på olika delar av samhällsstrukturen. En grov indelning kan göras i verksamheterna sjukvård, industri och universitet och högskolor. Men kostnader och nytta fördelas inte heller lika på individer inom dessa respektive grupper och därför kan man också behöva göra ytterligare uppdelningar för att se vem som gynnas eller eventuellt missgynnas av interventionen. Samti- digt måste även effekterna i samhället delas upp i olika kategorier. För medborgaren i allmänhet består nyttan främst av livskvalitets- förbättringar och ökad livslängd, medan nyttan för näringslivet kan bestå av en ökad nettoexport eller en ökad omsättning som kan bidra till vinster i företagen. I många studier av forskningens samhällseffekter har man valt att studera effekter av en resursinsats som gjorts . Vi har däremot valt en ex ante-ansats, dvs. en utvärdering av vad som kan uppnås som ett resultat av den forsk- ning som görs . Motiveringen är dels att förändringarna på det medicinska området, historiskt sett, har varit omfattande och omvälvande. Nya behandlingar såväl som nya hot mot hälsan upp- står kontinuerligt. En ex ante-ansats gör att man kan inkludera trender i analysen men också ta hänsyn till aktuella förändringar som vi känner till. Visserligen är framtiden osäker i många hänseenden, men det är ju beslut rörande investeringar i hälsorelaterad forskning som vår analys syftar till att belysa. Beslutsfattare är förmodligen mer intresserade av en prognos och möjligheten att påverka ett kommande utfall. Vi har alltså skattat framtida effekter med de effekter som observerats , transfererade till ett framtida samhälle som förmodas utvecklas i enlighet med dagens trender. Kostnader och effekter uppstår . För att göra dessa jämförbara har vi genomgående omvandlat monetära belopp till penningvärde i de fall ingångsvärden angivits i löpande priser. Vi har antagit ett tidsspann mellan utförd forskning och avläsbara effekter. I rapporten av [2008] har man beräknat att tiden är mellan en vetenskaplig publikation till dess att resultaten används i kliniska riktlinjer. Man har sedan räknat med en viss tidsförskjut- ning mellan forskning och publikation samt gör ett försök att väga in grundforskning i tidsspannet. Detta ger slutligen ett skattat medelvärde för såväl grund- som tillämpad forskning . Grundforskning ingår även i vår analys, men ses i denna som ett kunskapskapital som adderas till den globala kunskapsbasen sam- tidigt som kunskaper "hämtas ut" och används. 3.2Identifiering och värdering av insatser och effekter I analysen betraktar vi insatser och effekter som antingen kostna- der eller intäkter och vi har gjort ett försök att ange värdet i kro- nor. I realiteten kan effekter vara ekonomiska, fysiska, sociala och/eller emotionella, och dessa kan uppstå både på kostnads- och intäktssidan (tabell 2). En genomgång av olika försök att identifiera och värdera effekter av medicinsk forskning har visat att man över- lag har varit mest intresserad av intäkterna, dvs. positiva effekter [Se t ex Buxton et al. 2004; Hanney et al., 2004; Kuruvilla et al., 2006]. Ambitionen här är att ge en mer komplett beskrivning. På kostnadssidan finns först de ekonomiska resurser som ställts till förfogande av olika forskningsfinansiärer. Som en följd av dessa insatser uppstår även andra kostnader, som t ex obetalt forsknings- arbete och insatser från personer som deltar i kliniska studier. Forskning kan också leda till dyrare behandlingar, besvärliga biverkningar och miljöpåverkan. Vidare uppstår det kostnader när nya metoder ska integreras i sjukvården. Det kostar att bryta invanda beteenden och omorganisationer kan krävas som tillfälligt sänker produktiviteten. Slutligen har det visat sig att medicinska innovationer ofta adderas till redan existerande metoder, vilket leder till en ökad komplexitet som eventuellt kan ha negativa effek- ter. Intäkterna från en satsning på hälsorelaterad forskning utgörs till stor del av att man undviker vissa kostnader för sjukdom. Sam- hällets kostnader för sjukdom, inkluderar diagnos, behandling, rehabilitering och prevention av sjukdom. Dessa kostnader kan hål- las nere genom att kunskapen om olika sjukdomar blir bättre och genom att nya effektivare metoder introduceras i vården. Undvi- kande av sjukdom innebär en social och emotionell vinst i ökad hälsa, livskvalitet och livslängd. Vidare uppstår, i sjukvården, processförbättringar till följd av den ökade kunskapen och förbätt- rade medicinska metoder. Dessa kan utgöras av t ex minskad behandlingstid, mindre obehag och arbetsmiljöförbättringar. Identifierade kostnader och intäkter Ökad hälsa, i form av bättre livskvalitet och Dyrare hälso- och sjukvård Lägre kostnader för diagnostisering, Negativa biverkningar av behandlingar behandling och rehabilitering av sjukdom Produktivitets- och processförbättringar i Lägre produktionsförluster pga. en fris- I näringslivet uppstår två olika typer av produktionsvinster, dels undvikande av produktionsförluster tack vare en friskare befolk- ning [Pardes et al., 1999; Buxton et al., 2004] och dels en produk- tionsökning i form av en ökad sysselsättning inom olika närings- grenar [US CJEC, 2000; Salter & , 2001; , 2002; Buxton et al., 2004], inklusive sjukvård och forskning. Produktivi- tetsökningar kan även ses som en följd av en allmänt ökad innova- tionskraft som skapas genom nya forskningsrön och genom att en positiv inställning till förändringar skapas i mötet mellan forsk- ningen och sjukvården. Slutligen har forskningen även återverkningar i forskarsamhället självt genom att den gemensamma kunskapsmassan ökar och detta bör värderas som en investering för framtida forskning och utveck- ling av innovationer [Salter & , 2001; Buxton et al., 2004; , 2006]. Salter & har framhållit att ett lands forskningsverksamhet är en "entrébiljett" för att få ta del av den globala kunskapsbasen. Transformering av forskningskunska- per till medicinska innovationer blir alltmer en internationell pro- cess och en inhemsk forskningsbas av hög kvalitet är en förutsätt- ning för etablering av verksamheter som kan medverka i globala FoU-projekt med syfte att producera kunskap och teknologier inom det medicinska området. När relevanta kostnader och intäkter har identifierats måste dessa mätas och värderas8. En stor del av effekterna bygger på forskning som utförts vid forskningsinstitut utanför . Sveri- ges andel av den samlade forskningen i världen är , baserat på vår del av de globala utgifterna för FoU enligt statistik från "the Global Innovation Scoreboard" [GIS, 2006]. En analys av olika länders medicinska publikationer indikerar att andel av hälsorelaterad forskning är större, [Paraje et al., 2005]. inflytande på den medicinska utvecklingen är antag- ligen ännu högre med tanke på att vi har en relativt stor inhemsk läkemedelsindustri. Dessutom tror vi att effekterna blir relativt större eftersom regionala FoU-satsningar och industrin utövar ett lokalt inflytande som gör det troligare att forskningsresultaten implementeras och omsätts i praktisk hälso- och sjukvård [, 1994]. Vi har därför antagit att FoU bidrar av den totala hälsorelaterade forskningens effekter. Detta är proportionellt överensstämmande med motsvarande beräkning 8 Beräkningar och tabeller finns i separat dokument som tillhandahålles av författarna efter förfrågan. som gjorts av bidrag till inhemska forskningseffek- ter [, 2008]. Andelen beräknades till 17 pro- cent. Detta är baserat på andelen av hela världens forskning och uppräknat pga. ett lokalt inflytande på nationella behandlingsrikt- linjer. Vidare uppstår en stor del av hälsovinsterna till följd av en all- mänt bättre levnadsstandard och dessa effekter kan därmed inte tillskrivas hälso- och sjukvården. har FoU-insatsens andel skattats till [Se t ex , 1999 och 2003; och Cutler & McClellan, 2001; et al., 2006]. Det finns även en ekonometrisk studie som antyder att andelen ligger inom detta intervall [, 2005]. kom fram till att medicinska innovationer stod för av ökningen i förvän- tad livslängd , beräknat som ett medeltal för 52 länder i olika ekonomisk utveckling. ställer man sig tvek- sam till de tidigare skattningarna, men för att kunna få en uppfatt- ning av forskningens effekter måste andelen ändå skattas. Vi har därför gjort en grov skattning och tror att FoU-insatsens andel i möjligen kan vara , dvs. något över mitten i intervallet. Detta kan motiveras med att förändringar i levnadsstandard inte kan förväntas ha så stor effekt som de haft historiskt sett och att utbildningsnivån i landet är hög. En förutsättning för att använda en så hög procentsats är dock att även livsstilsförbättringar kan tillskrivas den hälsorelaterade forskningen, t ex råd om sundare kost- och motionsvanor och livsstilscoaching som kan förväntas få effekter . Uppställningen av relevanta kostnader och intäkter innehåller poster av olika dignitet och vissa poster kan inte värderas eller ens rangordnas i storlek. Vi har bedömt att det ändå finns fördelar att påvisa att dessa effekter finns. Det är också problematiskt att vissa effekter har ömsesidiga samband. T ex innebär en ökning av Nega- tiva biverkningar att effekten av Ökad hälsa, livskvalitet och livs- längd blir lägre. Vi har valt att i informationssyfte lista ömsesidigt sammanhängande effekter på både kostnads och intäktssidan. Detta baseras på stati- stik från [SCB, 2007] över de sammanlagda utgifterna för forskning inom hälso- och sjukvård, medicin, fysiologi och farmakologi som registrerats för följande utförare: kommuner och landsting samt lokala och regionala FoU- enheter (3 021); högskolesektorn (2 991); statliga myndigheter (164); företag (14 218); och den privata icke-vinstdrivande sektorn (1 211). I utgifterna inräknas både driftskostnader och investe- ringskostnader. Av dessa kostnader kan man bara spekulera i hur stor andel som kan definieras som klinisk forskning. Vi har därför valt att samla flera aktiviteter under begreppet hälsorelaterad forsk- ning och att redovisa kostnader, såväl som effekter, för detta område. I posten borde man även inräkna ej redovisade insatser av läkare och klinikpersonal. Det förekommer ofta att forskningsarbete utförs på tid som avlönas inom landstingens sjukvårdsbudget. Vi har inte funnit några uppgifter om kostnader för detta, men en studie av arbetsinsatserna vid kliniska prövningar i [et al., 2003] visar att personalkostnaderna är betydande och att ersättningen för forskningsarbetet endast täcker en del av arbetsin- satsen. 2.Frivilliginsatser (frivilligt deltagande forskningspersoner och gratis- arbete) skattas till . Här ingår forskningspersonernas insats. Kostnaden beräknas som antal dagar de medverkat multipli- cerat med värdet av en förlorad arbetsdag [, 2001], priser. Antal förlorade arbetsdagar har beräknats som hälf- ten av ett skattat antal dagar som frivilliga forskningspersoner bidragit med . Här kan man också räkna in kostnader för personer som utför oavlönat forskningsarbete på sin fritid, men det finns av naturliga skäl ingen dokumentation av detta. 3.Dyrare hälso- och sjukvård pga. nya metoder, . SKL har beräknat att medicinsk-teknisk utveckling förväntas öka resurs- behovet med . Andra faktorer framförallt demografiska förändringar beräknas öka behovet med lika mycket. Under förutsättning att det totala resursbehovet ökar i en takt av , skulle ökningen bli 4107 mil- joner kr9 (penningvärde). Med skattningen att den medi- cinsk/tekniska utvecklingen står för halva den ökningen och att bidrag till utvecklingen är , så skulle detta ge en 9 Resursbehovet 2005 har beräknats till [, 2006]. En prog- nos för ökningen 2005-2015 är [SKL 2005: Diagram 10, s 31], vilket ger ett resursbehov på . kostnad på som en följd av den forskning som bedrivits i . 4.Negativa biverkningar av behandlingar. Biverkningar orsakar lidande, död och ökade kostnader för sjukvården och samhället. Risken för negativa effekter är stor då innovationer tas i bruk och den långsiktiga nyttan ännu ej utvärderats. Effekten är emellertid svår att skilja ut ur andra effekter. Lidande och död syns som ett sämre resultat av den förväntade hälsoförbättringen och kostnaden ingår också i den dyrare hälso- och sjukvården. 5.Miljöpåverkan (utsläpp). I en rapport från [2004] har man gjort bedömningen att främst läkemedelssubstan- serna östradiol och etinyl-östradiol har omfattande påverkan på vattenmiljön. rapporter har larmat om höga utsläpp av psykofarmaka, antibiotika och blodtryckssänkande mediciner [, 2007]. Förändringar i naturkapitalet är svåra att skatta, vilket gör det vanskligt att värdera miljöpåverkan. Eventuellt skulle man kunna använda industrins miljöskyddskostnader som en indi- kation på kostnaden [, 2006]. Dessa uppgick till i de två näringsgrenarna kemisk industri och industri för precisions-, medicinska och optiska instrument [SCB, 2007]. Läkemedelsindustrin är inte specificerad i uppgiften och problem kvarstår att mäta hur stor andel av kostnaderna som förorsakas av medicinska innovationer. Det är dock viktigt att vara medveten om att miljöeffekter kan ha implikationer för både hälsan och ekonomin. Och i ett framtidsperspektiv bör en prognos för miljöskyddskostnader fin- nas med. Nya metoder som kräver omorganisa- tioner kan tillfälligt sänka produktiviteten. Det kan också uppstå kostnader för att bryta invanda beteenden när innovationer ska integreras i vården [, 2001]. Innovationer tas oftast emot positivt i sjukvården, men addering av teknologier ger ökad stress i arbetet, ökar risken för felbehandling och ger högre underhålls- och administrativa kostnader [et al., 2007]. En utrensning av teknologier bör alltså ske parallellt med implemente- ring av innovationer. Effekterna under den här posten syns som ett sämre resultat i processförbättringar och som en dyrare hälso- och sjukvård. SOU 2009:43 Bilaga 3 Samtliga intäkter är estimerade framtida effekter tänkta att inträffa omkring . Ökad hälsa, i form av bättre livskvalitet och ökad livslängd, . I litteraturen har olika ansatser använts för att försöka kvantifiera ökad hälsa och en minskad risk för sjukdom [Buxton et al., 2004]. Vi har valt att ange värdet av detta som det sammanlagda värdet av vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) i befolkningen. QALY är ett samlat mått för ökad livslängd och upplevd hälsovinst. I analysen har det monetära värdet av en QALY satts till 500 000 kr10. Detta är ett approximativt värde, men flertalet studier använder värden i samma storleksordning eller högre, baserat på värdet av ett statistiskt liv [Cutler & McClellan, 2001; et al., 2006]. har dock använt det intervall som man i () anser är en rimlig kostnads- insats i sjukvården för att vinna en QALY, , vil- ket är något lägre än det värde vi utgått från. Antalet vunna levnadsår har beräknats med en genomsnittlig år- lig ökning av förväntad livslängd multiplicerat med antal invånare 2015, för män respektive kvinnor. Vi antar vidare att livskvaliteten under de adderade åren i medeltal måste nedjusteras till 0,75 QALY/vunnet levnadsår,11 eftersom de adderade levnadsåren i livets slutskede inte kan förväntas vara utan hälsoproblem. Värdet av en ökning i förväntad livslängd har beräknats till 7 057 miljo- ner kr. Värdet har justerats enligt följande: Av hälsovinsterna har hälften beräknats vara en följd av FoU och den del som kan tillskri- vas insatser har skattas till enligt tidigare beskrivning. En allmän hälsoförbättring måste också antas i och med att livs- längden ökar. Registerdata visar att sjukligheten har minskat på flera områden [Burström B, 2007] och människor fortsätter att vara aktiva långt upp i åldrarna. har detta kunnat avläsas i mätningar av självskattad livskvalitet (perioden /81 till 1996/97) [Burström K, 2003], men en senare befolkningsundersök- ning från visar tvärt om att den självskattade livskvalite- ten har sjunkit () [Burström K, 2007]. Det upplevda sämre hälsoläget kan förklaras av att uppfattningen av vad 10I riktlinjer för hjärtsjukvård 2004 (Beslutsstöd för prioriteringar, tabell 5, s 55.) har en gräns dragits mellan måttlig och hög kostnad vid /QALY. Man beto- nar dock att det är en skattning med stor osäkerhet. 11Livskvalitetsvikt mätt med EQ-5D, avläst i diagram [Burström K, 2007]. som är sjukt och friskt har förändrats och att livsstils- och stress- relaterade sjukdomar har ökat [, 2007]. Det kan därför ändå vara rimligt att anta att det parallellt med den ökade livslängden också följer en allmän höjning av hälsoläget för de sjukdomar/tillstånd där medicinska landvinningar görs, och som är ett resultat av den hälsorelaterade forskningen. Nettohälsan ökar dock inte pga. att nya hälsohot ger utslag. Här kan vi bara spekulera om värdet, men i enlighet med resonemanget i Bunker et al. [1994], att detta kan ha ett minst lika stort värde som de vunna levnadsåren, har vi gjort skattningen . 8.Lägre kostnader för diagnostisering, behandling och rehabilitering av sjukdom. Kostnaderna för vissa sjukdomar minskar tack vare bättre hälsa. Intäkten går inte att särskilja från kostnadsposten "Dyrare hälso- och sjukvård", vilken i så fall skulle ökas med samma belopp. Men effekten av t ex vaccinationer, screening och hälsoråd- givning har historiskt sett varit betydande och forskningsframsteg har stor potential att reducera landstingens kostnader för sjukvår- den.12 Många svåra sjukdomstillstånd har kunnat undvikas, vilka tidigare kostat samhället stora summor.