sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Staten finansierar huvuddelen av insatsen som kom- munernas roll vid utförandet minskar till följd av att alltfler assistansberättigade anlitar enskilda anordnare. En lösning som innebär ett samlat statligt ansvar för personlig assistans skulle syfta till att undanröja de praktiska problem som uppkommit till följd av dagens ansvarsfördelning. Förändringar som gäller personlig assistans Med ett samlat statligt ansvar för personlig assistans följer i första hand ett antal praktiska förändringar som gäller just denna insats. Det ansvar som kommunerna har för beslut om och finan- siering av personlig assistans överförs till staten, eventuellt med vissa begränsningar i syfte att tydliggöra insatsen och att dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen. Dessa delar av huvudmanna- förändringen kräver praktiska lösningar av olika slag. Staten har ingen tydlig roll när det gäller stöd- och servicetjänster. Ansvaret för assistansersättningen motiveras enbart med att staten ska ta hand om toppkostnader som annars skulle vara svåra att klara i mindre kommuner. Assistansersättningens koppling till social- försäkringssystemet är en lösning som medfört flera problem. Ett sådant problem är att inte kan kontrollera hur assistansanordnare hanterar den utbetalade ersättningen eftersom myndigheten inte har någon relation till dessa. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans understryker betydelsen av att hitta en juridisk och organisatorisk form för assistansersättningen vid sidan av socialförsäkringssystemet. Det finns däremot ingen anled- Huvudmannaskap för stöd och service ning att överväga något alternativ till som ansvarig myndighet. hanterar redan en stor del av detta ansvar och har byggt upp en särskild organisation för detta. Nya lösningar behövs för det särskilda ansvar som kommunerna har för utförande av personlig assistans. I kommunernas ansvar ingår att anordna personlig assistans när den assistansberättigade inte kan eller vill välja någon enskild anordnare. Det är möjligt att detta kan ingå i statens ansvar genom att staten upphandlar utförande av personlig assistans från någon eller några enskilda anordnare, men det är tveksamt om detta kan ge ett tillräckligt starkt skydd för den enskilde i hela landet. Även vid ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans bör kommunerna därför ha ett ansvar att anordna personlig assistans i de fall den enskilde inte väljer någon annan anordnare. Kommunen kan välja att utföra personlig assistans i egen regi eller genom att anlita annan utförare. Även för tillsynen inom området behövs nya lösningar. är tillsynen splittrad och delvis obefintlig. Kommittén har tidigare lämnat ett antal förslag på förstärkt tillsyn, inklusive tillstånd för enskilda assistansanordnare, som syftar till att stärka den enskildes ställning och möjligheter att själv utöva den kontroll över assist- ansen som dagens system bygger på. Förslagen utgår från dagens huvudmannalösning och bygger på tanken att så långt möjligt integrera tillsynen av personlig assistans i den övriga sociala till- synen. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans behöver inte påverka denna lösning. Utförandet av assistansen kan också, som , avtalas mellan assistansberättigad och anordnare. Den sociala tillsynen kan behöva förstärkas när det gäller kvaliteten i den personliga assistans som utförs, och det är viktigt att staten utfor- mar ett system som omfattar effektiva former av kontroll och rele- vanta sanktioner i förhållande till de särskilda förutsättningar som gäller för den personliga assistansen. Staten får ett samlat ansvar för information om rätten till person- lig assistans, insatsens mål och innehåll samt vilka krav som ställs på utförandet. Det ansvaret kan komplettera kommunernas uppgift att bl.a. informera om lagen och bedriva uppsökande verksamhet bland de som omfattas av lagens personkrets. Kommuner och lands- ting/regioner bör kunna anmäla behov av personlig assistans efter- som många enskilda personer har insatser genom dessa huvudmän innan behovet uppkommer eller kan tillgodoses. Huvudmannaskap för stöd och service Huvudmannaförändringen kan leda till ekonomiska effekter för staten och kommunerna som måste regleras. Regleringen bör göras med hänsyn till andra förändringar, bl.a. i syfte att dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen för personlig assistans. De eko- nomiska effekterna av ett samlat statligt ansvar för personlig assistans kan leda till ytterligare överväganden om finansieringen (se nedan). Avgränsningen av personlig assistans kan ha betydelse också för de andra LSS-insatserna, men ett samlat statligt ansvar för personlig assistans berör annars inte dessa direkt. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans kräver för- beredelser när det gäller de administrativa och ekonomiska konse- kvenserna för staten och kommunerna. Huvudmannaförändringen kan tidigast genomföras . Det går att se ett antal positiva effekter av ett samlat statligt ansvar för personlig assistans och ett bevarat kommunalt ansvar för andra LSS-insatser: Ett samlat huvudmannaskap för personlig assistans tar bort de oklarheter och organisatoriska komplikationer som uppkommit genom det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans utan att ändra LSS-reformens grunder. För den enskilde och för de många olika utförarna inom området koncentreras kontakterna till en huvudman när det gäller denna insats. Lösningen skapar också förutsättningar för mer enhetliga krav på utförande och anordnare som mångfald och valfrihet i personlig assistans värnas. Huvudmannaskap för stöd och service Ur ett myndighetsperspektiv underlättas arbetet med enhetliga bedömningar och olika former av kvalitets- och kostnads- kontroll. Det nuvarande dubbelarbetet vid utredningar av och beslut om rätt till personlig assistans försvinner. För kommunerna innebär huvudmannaskapsförändringen en viss avlastning av kostnader för personlig assistans enligt . Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans leder till utökade uppgifter för . Den ekonomiska regleringen bör lösas genom att ett belopp för tillkommande uppgifter dras ifrån statsbidraget till kommunerna. Ett mål måste vara att huvudmannaförändringen inte leder till ökade administrations- kostnader. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans löser inte de problem som finns när det gäller ansvaret för andra LSS-insatser. Det går att förbättra möjligheterna att tillgodose ovanliga stöd- behov eller önskemål och särskilda metoder i utförandet av stöd och service inom ramen för det kommunala ansvaret för LSS- insatser. Men det är inte säkert att dessa är tillräckliga för att säkerställa att den enskilde även får ovanliga behov eller önskemål tillgodosedda eller att kommunernas ansvar enbart avser insatser där de har en rimlig kontroll över kostnaderna. Det går också att se vissa risker, som måste tas på allvar och förebyggas om en ändring av huvudmannaskapet inte ska leda till negativa effekter. Dessa gäller både kostnader och kvalitet. Den viktigaste frågan vid ett samlat statligt ansvar för personlig assistans är hur personlig assistans ska avgränsas från andra stödformer så att det statliga huvudmannaskapet blir tillräckligt tydligt och inte leder till kostnadsförskjutningar mellan huvudmän eller nya kostnader. Även denna fråga har nära samband med kommitténs uppdrag att lämna förslag som kan dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen. Ett samlat statligt ansvar enbart för personlig assistans sätter ett starkt tryck på att insatsen avgränsas på ett tydligt och effektivt sätt. För den enskildes valfrihet är det inte minst viktigt att det finns ett utbud av boenden med olika grader av service och god kvalitet för den enskilde att välja mellan och att överväga som alternativ till personlig assistans. Huvudmannaskap för stöd och service Särskilt två typer av möjliga kostnadsökningar är viktiga att uppmärksamma: -Antalet assistanstimmar kan öka för de som har personlig assistans enligt LSS om deras behov utreds av i stället för av kommunen. Många kommuner har riktlinjer som begränsar antalet timmar med personlig assistans enligt LSS eller möjligheten att beviljas insatsen. Enligt länsstyrelsernas granskning av kommunala riktlinjer för bedömning av insatser enligt LSS hade 128 kommuner politiskt beslutade riktlinjer. Hur många riktlinjer som gällde personlig assistans är oklart, men länsstyrelserna ger flera exempel på begränsningar inom just den insatsen. Dessa begränsningar gäller bl.a. miniminivåer för grundläggande behov, maximinivåer för beviljad assistans samt begränsningar av när, var och hur assistansen får utföras. Vidare visar en aktstudie som genomfört i samarbete med att personer som nybeviljas assistansersättning, och som har 20–30 timmars grundläggande behov , i huvudfallet bedöms ha ett sammanlagt assistansbehov på cirka enligt . Det finns ingen säker uppgift om antalet assistanstimmar för de som har personlig assistans enligt enbart LSS, men under- sökningar i mindre grupper av kommuner pekar på att det genom- snittliga antalet timmar är 20–30 . Ökningen kan begränsas genom tydligare och enhetliga rikt- linjer för behovsbedömning. Det kommer dock att ta innan sådana riktlinjer får genomslag i det dagliga arbetet. En annan möjlighet att förebygga en kostnadsökning är att, i enlighet med assistansreformens intentioner, prioritera de som har de mest omfattande behoven och införa ett golv för rätten till personlig assistans, att det t.ex. bör krävas minst 20 timmars grundläggande behov för rätt till personlig assistans. -Antalet personer som beviljas personlig assistans och som har bostad med särskild service kan öka. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans skulle kunna ge kommunerna nya eller ökade ekonomiska incitament att skjuta över kostnader från andra LSS- insatser till personlig assistans. Kommunernas ansvar att finansiera de första tjugo timmarnas assistansersättning infördes just för att förhindra kostnadsförskjutningar från kommunala LSS- och SoL- insatser till assistansersättning. Huvudmannaskap för stöd och service Den insats som är mest intressant i det sammanhanget är bostad med särskild service för vuxna. Det pågår redan en del kostnads- förskjutningar, t.ex. genom att bostäder med särskild service görs om till särskilt anpassade bostäder, där all daglig service ges av personliga assistenter finansierad med statlig assistansersättning. Det bör understrykas att denna möjliga kostnadsökning inte enbart har att göra med huvudmannaskapet. Ytterst handlar det om människors möjligheter att välja mellan t.ex. boende och personlig assistans. Men det valet kan påverkas av det lokala utbudet av olika LSS-insatser och kvaliteten på dessa. I det sammanhanget kan eko- nomiska incitament till följd av huvudmannaskap och finansierings- lösningar vara en viktig faktor. Möjligheterna att begränsa dessa ekonomiska effekter har att göra med hur personlig assistans avgränsas och med de krav som ställs på bostäder med särskild service. En annan möjlighet är att behålla någon form av medfinansiering av personlig assistans även inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. Ett långtgående alternativ skulle vara att införa en delad finansiering för både personlig assistans och de verksamheter som kan vara alternativ för personer med omfattande funktionshinder, t.ex. boende och daglig verksamhet. (Daglig verksamhet har ofta starkt samband med boendet.) I praktiken skulle det innebära att incita- menten för både kommunerna och staten att förmå personer att välja insatser hos den andra huvudmannen skulle försvinna. Enligt direktiven ska beakta att en viktig princip i all offentlig verksamhet är att ansvaret för beslut och finansiering av verksamhet hålls ihop. Dessa former av delad finansiering innebär avsteg från denna princip. 5.4.2Samlat statligt ansvar för personlig assistans och nuvarande kommunala insatser enligt LSS Med detta alternativ förändras i grunden huvudmannalösningen i LSS i syfte att förbättra måluppfyllelsen inom vissa viktiga områden, framför allt en högre grad av likvärdighet över landet när det gäller beslut om insatser och ökad förutsägbarhet när det gäller kommunernas kostnader för stöd och service enligt LSS. Huvudmannaskap för stöd och service Underlag för beskrivningen nedan har bl.a. hämtats från det positionspapper som Kommuner och Landsting har beslutat om när det gäller ett statligt huvudmannaskap för LSS- insatser.6 I enlighet med det avser beskrivningen i första hand utformning och effekter av ett statligt huvudmannaskap för samt- liga LSS-insatser som kommunerna ansvarar för. Avslutnings- vis kommenteras möjligheterna till ett statligt huvudmannaskap för enbart några av dessa insatser, och vilka det i så fall kan handla om. På vissa punkter är utformning och effekter av ett statligt huvud- mannaskap för LSS-insatser svåra att beskriva och bedöma. Som framgår nedan kräver ett fullt genomfört statligt huvudmannaskap analyser och förberedelser som det inte varit möjligt att fullt ut klara inom ramen för en beskrivning av för- och nackdelar med huvudmannaskapet. Beskrivningen omfattar inte insatsen råd och stöd, som även med denna lösning förutsätts vara en uppgift för landstingen. Ett statligt huvudmannaskap för insatser i LSS kommer att ha ett delvis annat innehåll än det huvudmannaskap som kommunerna nu har för dessa insatser. Statens huvudmannaskap avser beslut och finansiering. Besluten kan, som , överklagas genom förvaltningsbesvär. Kommuner och landsting/regioner bör kunna anmäla behov av särskilt reglerade stöd- och serviceinsatser eftersom många enskilda personer har insatser genom dessa huvudmän innan behovet uppkommer eller kan tillgodoses. Till skillnad från kommunerna kommer staten som huvudman dock inte att själv bedriva verksamheter med stöd och service enligt LSS. I likhet med det samlade statliga ansvar för personlig assistans som skisseras ovan, kommer ett samlat statligt ansvar för andra LSS-insatser att handla om ekonomisk ersättning för kostnader för dessa. Huvudmannaskapet för de insatser som anges i 9 § LSS skiljs därmed från de generella uppgifter som kommunerna har enligt 15 § LSS. Uppgiften att informera om LSS kan läggas in i det 6 Kommuner och Landsting (2007). Statlig finansiering av LSS – några utgångspunkter. Dnr 07/1273. Huvudmannaskap för stöd och service statliga ansvaret, även om kommunerna ofta har bättre möjligheter att direkt nå de personer som kan vara berättigade till stöd enligt lagen. Inget hindrar dock att information om LSS ingår i det gene- rella ansvar som kommunerna redan har enligt SoL. Andra upp- gifter enligt 15 § LSS är svårare att förknippa med ett statligt ansvar eftersom de direkt hänger samman med lokal planering och socialt arbete. Dessa uppgifter kan antingen knytas till ett kommunalt basansvar för att utföra de statligt beslutade LSS-insatserna eller enbart ingå i det generella ansvar som kommunerna har enligt SoL. Eventuellt skulle detta generella ansvar kunna förstärkas för de grupper som omfattas av personkretsen i LSS. De uppgifter som anges i 15 § LSS kan, enligt förarbetena till LSS, i stor utsträckning sägas vara preciseringar av de mer allmänna bestämmelserna i . En annan effekt av ett statligt huvudmannaskap är att kom- munernas roll vid utförande av LSS-insatser kan komma att för- ändras. har kommunerna ett huvudansvar för utförandet som är direkt kopplat till deras ansvar för beslut om och finansiering av insatserna. Om besluten fattas på nationell nivå och finansieringen sker med statliga medel är ett sådant huvudansvar svårt att motivera med tanke på de höga krav på likvärdighet som då måste ställas. Det är knappast rimligt att den som av en statlig myndighet beviljats en insats enligt LSS ska vara hänvisad till de enskilda utförare som hemkommunen väljer att upphandla. En sådan begräns- ning skulle bevara lokala skillnader i t.ex. synen på privata aktörer inom ramen för ett system som förutsätter större enhetlighet över landet för att vara legitimt. Mycket talar för att utförandet, liksom vid beslut om assistansersättning, måste utgå ifrån att den enskilde kan välja anordnare utan hänsyn till lokala begränsningar. Sådana lösningar har också valts inom andra områden där staten beslutar om och finansierar insatser, t.ex. tandvården och bilstödet. Precis som vid den personliga assistansen behövs dock ett grundläggande kommunalt ansvar för utförande av statligt beslutade LSS-insatser. Staten kan inte själv ta på sig att driva verksamheter med stöd och service enligt LSS som alltid är tillgängliga för den som inte kan eller vill välja en annan utförare. Det är möjligt att staten kan upphandla ett sådant ansvar från någon eller några enskilda anordnare, men det är tveksamt om detta kan ge ett tillräckligt starkt skydd i hela landet. Även vid ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans bör kommunerna därför ha ett ansvar att anordna personlig assistans i de fall den enskilde Huvudmannaskap för stöd och service inte väljer någon annan anordnare. Kommunen kan välja att utföra personlig assistans i egen regi eller genom att anlita annan utförare. Ett sådant kommunalt ansvar kommer att kräva en tydlig precisering av det stöd och service som varje kommun måste kunna tillhandahålla inom efter att ett beslut om en LSS-insats har fattats. Det är viktigt att detta klarläggs så att enskilda personer som beviljats LSS-insats inte i onödan tvingas flytta till en annan kommun för att få insatsen utförd inom rimlig tid. En viktig fråga vid ett statligt huvudmannaskap är hur utförandet av beslutade LSS-insatserna ska ersättas. Staten kan betala ut ersättningar för kostnader för olika insatser som motsvarar den typ av ersättning som betalas för kostnader för personlig assistans inom assistansersättningen. Vissa LSS-insatser, som ledsagarservice och kontaktperson, kan ersättas med en generell schablon av samma slag som assistansersättningens timbelopp, eventuellt med möjligheter till förhöjd ersättning om det finns särskilda skäl. Andra LSS-insatser, som bostad med särskild service, kräver en mer nyanserad form av ersättning. För dessa insatser blir det aktuellt att skilja mellan olika stöd- och servicenivåer och eventuellt mellan olika kvalitetsnivåer. Det kräver en tydligare precisering av dessa insatser i lagstiftningen och en nationellt fastlagd mall för hur olika grader av stöd och service ska ersättas i t.ex. gruppbostäder respektive servicebostäder. I denna mall måste det också finnas enhetliga priser på särskild kompetens som behövs i t.ex. vissa bostäder, korttidsvistelser och dagliga verksamheter. Erfarenheter från tandvårdsområdet, där staten på motsvarande sätt har enhetliga prislistor, pekar på att preciserade krav på ersättning som även betalas ut enskilda utförare måste skrivas in i lagtext. Dagens LSS måste därför preciseras med en tämligen detaljerad katalog över hur insatserna enligt lagen ska prissättas. De konkreta beloppen bör dock kunna bestämmas av regeringen på samma sätt som den fastställer assistansersättningens timbelopp. Oavsett hur ersättningssystemet utformas kvarstår två frågor som kan kräva särskilda lösningar. Det gäller de ekonomiska skillnader som finns mellan kommuner för kostnader att utföra olika LSS-insatser och risken för nya och ökade kostnads- förskjutningar mellan huvudmän vid ett statligt huvudmannaskap. Huvudmannaskap för stöd och service På ett principiellt plan löser enhetliga ersättningssystem frågan om skillnader i kommunala kostnader för olika LSS-insatser. I praktiken kan dessa skillnader dock ha effekter som kräver särskild uppmärksamhet och ytterligare åtgärder. Med ett statligt huvud- mannaskap bör dessa skillnader relativt snabbt jämnas ut i syfte att så långt möjligt ta bort lokala skillnader i utförandet av stöd och service enligt LSS som inte beror på skillnader i behov bland de som är berättigade till insatserna. Enhetliga ersättningar kan leda till att kommuner som har låga kostnader för att utföra insatser överkompenseras utan att detta nödvändigtvis leder till högre kvalitet eller till kvalitetsökningar som är motiverade med tanke på behoven. Kommuner som har höga kostnader kan å andra sidan tvingas se över verksamheten eller skjuta till egna medel. Risken för kostnadsförskjutningar mellan huvudmän bör också minska genom en tämligen detaljerad katalog över insatser, kvalitets- nivåer och ersättningar. Frågan behöver dock ägnas särskild upp- märksamhet både vid utformningen av det statliga huvudmanna- skapet och vid uppföljningar av dess effekter. Det kan dessutom behövas ytterligare gränsdragningar mot stöd enligt SoL och HSL. Förhållandet mellan stat och kommuner måste regleras genom en skatteväxling i samband med att huvudmannaförhållandena för- ändras. Vid uppföljningar av utfallet kan eventuella justeringar av statsbidragen till kommuner och landsting behöva diskuteras. Precis som vid ett samlat statligt ansvar för personlig assistans är det ett problem vid denna huvudmannalösning att staten inte har någon tydlig roll när det gäller sociala tjänster. Ett samlat statligt huvudmannaskap för insatser enligt LSS gör det om möjligt ännu viktigare att konstruera en ny sektor vid sidan av social- försäkringssystemet. Med tanke på att detta huvudmannaskap är avsevärt mer omfattande och komplext finns det skäl att överväga om det behövs en särskild statlig myndighet för att hantera ansvaret. Att lägga en så tung uppgift utanför socialförsäkringssystemet på försäkringssystemet är ingen självklar lösning. Vid ett samlat statligt ansvar för LSS-insatser skulle kostnaderna uppgå till en nivå som placerar dem på tredje plats bland de förmåner som administrerar, efter ålderspensionen och aktivitets- Huvudmannaskap för stöd och service En ny myndighet för LSS-insatser skulle eventuellt kunna ta över vissa andra förmåner från Försäkrings- kassan, t.ex. bilstödet, vårdbidraget och handikappersättningen. När det gäller utredning av och beslut om LSS-insatser innebär ett samlat statligt huvudmannaskap inte någon principiellt omfattande förändring. Men det krävs enhetliga modeller och kriterier för behovsbedömning. Ökad likvärdighet följer inte med automatik av ett statligt huvudmannaskap utan kräver ett syste- matiskt dagligt arbete i handläggningen och en solid grund i lagar och förarbeten. Utbetalningar av ersättning för kostnader för insatser enligt LSS kan däremot kräva nya lösningar, både när det gäller IT-stöd, kom- petens och administrativa rutiner. Ersättningssystemet kräver dess- utom löpande nationella mätningar, uppföljningar och utvärderingar. Den statliga myndighet som får ansvaret att handlägga ärenden om särskilt reglerat stöd och service bör också få ett tydligt uppdrag att noga följa upp såväl det interna arbetet som hur utbetalade ersätt- ningar används. Olika former av utvärdering bör ingå i ansvaret. Tillsynen av statliga myndigheters verksamhet har reglerats på olika sätt inom olika områden. Inom vissa områden finns det en oberoende tillsyn medan det inom andra är myndigheten själv som svarar för tillsynen. I det senare fallet talas det ofta om kvalitetskontroll m.m. i stället för tillsyn. När det gäller statlig och verksamhet har också JO och JK ett tillsynsansvar men dessa organs tillsyn brukar anges vara extraordinär till skillnad från den ordinära tillsyn som finns inom många områden. Inom flera områden med statligt ansvar finns det redan en oberoende tillsyn utöver det ansvar för kvalitetskontroll m.m. som den utförande myndigheten har. Inom andra områden pågår diskussioner om detta. Inspektionen för arbetslöshetsförsäkringen har tillsyn över arbetsförmedlingen, har tillsyn över universitet och högskolor och en utredare har föreslagit att ska ha tillsyn över institutioner.