sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Att funktioner har en nära koppling till kropp och psyke och därmed till den medicinska professionen behöver dock inte betyda att problem eller svagheter kopplade till funktioner alltid är ett tecken på sjukdom. Muskelstyrka är en tydlig funktion med en tydlig medicinsk/fysiologisk innebörd. är de variationer som ryms inom en population till mycket stor del variationer som 8http:///Lists/Artikelkatalog/Attachments/10546/2003-4-1_200342.pdf 9Denna problematik är utförligt behandlad i kapitel 4 om sjukdomsbegreppet. ryms inom ramen för fullt friska tillstånd. Detsamma gäller många av de basala funktioner som kan beskrivas hos en person. Det finns inget självklart svar på frågan om var gränsen går mellan normal funktion och en funktionsnedsättning. Funktion är knutet till individens kropp och psyke och kan beskri- vas som ett medicinskt begrepp. En bedömning av funktionsnedsätt- ningar är central vid bedömningen av arbetsoförmåga på grund av sjukdom, men nedsatt funktion är inte i sig en garanti för att det före- ligger sjukdom. Det behövs också en trovärdig koppling mellan sjuk- domen och funktionsnedsättningen. I relation till kraven på arbetsmarknaden blir en beskrivning av eventuella funktionsnedsättningar också allt för begränsad; det blir en beskrivning på organnivå. ICF innehåller också begreppen aktivitet och delaktighet. Aktivitet är mötet mellan en hel män- niska, med sina eventuella funktionsbrister men också med sina fungerande funktioner, och en uppgift i en miljö. Med hjälp av aktivitetsbegreppet är det möjligt att komma närmare vad män- niskor faktiskt kan och inte kan. Förmågan att gå vilar t.ex. på en rad ICF-funktioner som rörlighet i leder, stabilitet i leder, muskelstyrka och förmåga till viljestyrda rörelser. Men i praktiken blir förmågan bedömd utifrån ICF-aktiviteten att gå. Att vissa av de underliggande funktio- nerna kan vara nedsatta betyder inte nödvändigtvis att aktiviteten behöver påverkas negativt. Det kan finnas hjälpmedel eller andra kompensatoriska åtgärder/resurser som gör att förmågan att utföra aktiviteten blir relativt opåverkad. På andra områden är funktion och aktivitet svåra att skilja åt. Många mentala funktioner kan knappast observeras annat än genom aktiviteter som kan antas ha en koppling till funktionen. Hur bedömer man t.ex. funktioner som pålitlighet, problemlös- ning, kognitiv flexibilitet och omdöme annat än genom att obser- vera hur personer klarar olika aktivteter som kan tänkas kräva sådana funktioner? Aktivitetsbegreppet är ett nödvändigt komplement till en beskriv- ning av funktionsnedsättningar och i praktiken handlar oförmåga att arbeta om problem att utföra vissa aktiviteter, aktivitetsbegränsningar. kan en aktivitetsbegränsning finnas utan att det finns en tydlig funktionsnedsättning. ICF innehåller en lång rad aktivi- teter där säkert många av oss kan ha problem utan att det behöver finnas en bakomliggande funktionsnedsättning; att laga komplexa måltider, att hantera kriser, att kommunicera icke-verbalt och att avsluta relationer hör rimligen till aktiviteter som inte nöd- vändigtvis kräver en tydlig funktionsnedsättning för att utföras dåligt. Det är inte heller säkert att problem med att utföra en aktivitet är kopplade till problem med de funktioner som antas krävas. Det kan finnas en funktionsrelaterad förmåga men en oförmåga som har sina orsaker i helt andra faktorer. Att kunna läsa eller inte är inte nödvändigtvis en fråga om funktionstillståndet. En analfabet kan mycket väl ha de funktioner som krävs för att kunna läsa men har bara inte lärt sig det . En ren bedömning av funktionsnedsättningar är inte bara ofta rent praktiskt mycket svårt - funktionerna är inte tillgängliga för direkt observation - utan också otillräckligt i förhållande till syftet med bedömningen. Det är inte organ som är sjukskrivna utan människor. En och samma funktionsnedsättning kan ha helt olika konsekvenser för olika människor. Till slut är det hur förmågan att utföra relevanta aktiviteter har påverkats som bör vara avgörande för rätten till ersättning. Kopplingen tillbaka till funktionsnedsätt- ningarna spelar en roll främst för att garantera en trovärdig koppling tillbaka till sjukdomen och dess konsekvenser. En bedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom bör bygga på en beskrivning av hela kedjan sjukdom-funktionsnedsättning-akti- vitetsbegränsning (i fortsättningen benämnd DFA-kedjan). Den slut- liga värderingen bygger på vilka aktivitetsbegränsningar som finns, men kopplingen till de andra delarna bör vara tydlig. På dagens läkarintyg är det också denna kedja som ska beskrivas. Nedanstående punkter är direkt hämtade från fält som ska vara ifyllda på intyget. Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funk- tionsnedsättning) Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på indi- vidnivå? Sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp bygger alltså till slut på att det finns aktivitetsbegränsningar i relation till aktiviteter som krävs för att utföra det aktuella arbetet. Men dessa begränsningar måste ha ett kausalt samband med den bakomliggande sjukdomen och kunna kopplas till av sjukdomen orsakade funktionsned- sättningar. Arbetsoförmåga på grund av sjukdom är ett tydligt relationellt begrepp som kräver en bild av både uppgift och miljö, men det är också ett begrepp där beskrivningen av individen begränsas till det som får plats i DFA-kedjan. Medicinska förut- sättningar för arbete är inte på samma sätt ett relationellt begrepp men även där förutsätts det en medicinsk renodling baserad på DFA-kedjan. En aktivitetsbegränsning finns när någon inte kan utföra en given aktivitet, till exempel att gå. Frågan är dock vad som ska menas med att kunna och hur det ska bedömas. Den som får väldigt ont av att gå kan visserligen gå men inte utan smärta. Hur stor måste då smärtan vara för att man ska kunna tala om en oförmåga? Frågor av det slaget hör till det som ofta leder till konflikter när personers arbetsförmåga ska bedömas. Oförmåga inom ramen för sjukförsäkringen har historiskt beskrivits i termer av två olika sorters oförmåga; faktisk och terapeutisk.10 Den faktiska är tänkt att fånga den situation när någon inte kan utföra ett arbete, medan den terapeutiska handlar om att man inte bör utföra arbetet. I sin historiska översikt av arbetsförmågebegreppet hävdar att det skett en förskjutning från det terapeutiska till det faktiska begreppet, men fortfarande får båda anses inrymmas i lagstiftningen.11 I praktiken är det inte heller helt enkelt att göra en tydlig åtskillnad mellan de båda begreppen. Om någon visserligen kan utföra en viss arbetsuppgift men sedan drabbas av sådana smärtor att han eller hon blir sängliggande i , handlar det då om en faktisk eller terapeutisk oförmåga? 10Se t.ex. (1983), SOU 1995:149. 11Mannelqvist (2008). Det är inte heller enkelt att inom ramen för respektive begrepp avgränsa vad som är förmåga respektive oförmåga. Att inte kunna göra något är sällan en fråga om ett eller noll. Hur stor utmattning ska till exempel behöva vara förknippade med en viss form av fysiskt arbete för att man ska kunna tala om en oförmåga? Eller hur mycket långsammare måste man utföra ett arbete för att det ska kunna betraktas som att man inte kan utföra det? Terapeutisk oförmåga kan visserligen beskrivas som att man inte bör göra något som förhindrar eller försvårar tillfrisknandet från en sjukdom, men hur kraftigt måste tillfrisknandet påverkas för att man ska kunna tala om en oförmåga? Och hur hanteras ett kroniskt tillstånd där det inte finns något tillfrisknande, men där tillståndet blir värre när den sjuke utför vissa uppgifter? En inte ovanlig balans mellan begreppen handlar om att terapeu- tisk förmåga är viktigare i början av ett sjukfall medan den faktiska tar över allt mer ju går. Sjuk- och arbetsskade- kommittén skrev att deras överväganden behandlade den faktiska förmåga som finns kvar när den terapeutiska oförmågan upphör och att den medicinska renodlingen i första hand påverkar bedömningen av faktisk förmåga.12 Spår av samma tanke kan sägas finnas i dagens lagstiftning där ett sannolikt läkningsförlopp kan ge rätt att skjuta upp prövningen av den faktiska förmågan i relation till den reguljära arbetsmarknaden. Det finns anledning att betona att inte heller de resonemang vi för i det här betänkandet kring aktivitetsbegränsningar som grund- läggande mått på förmåga är avsedda att stå i motsatsställning till terapeutisk oförmåga. En aktivitetsbegränsning kan vara av såväl faktisk som terapeutisk karaktär. Vid sidan av dessa två är det också viktigt att betona att en begränsning kan förekomma när utfö- randet av en aktivitet är påverkat på ett sätt som kan medföra fara för andra. Det kan sägas ligga i många aktiviteters och uppgifters natur att utförandet måste kunna ske på ett säkert sätt för omgiv- ningen. Om sjukdom förhindrar detta föreligger det en faktisk oförmåga att utföra aktiviteterna. Många av de andra frågor som väcks av funderingar kring bety- delsen av att kunna kommer aldrig att kunna behandlas konkret inom ramen för principiella resonemang kring lagstiftning och begrepp. Hur mycket smärta som kan accepteras, hur koncentrerad man kan vara, hur trött man blir; allt detta är frågeställningar som i 12 SOU 1995:149 s. 233. grunden måste kunna lämnas till professionella medicinska över- väganden. Det är varken möjligt eller önskvärt att lagstiftaren försöker sig på att i detalj definiera innebörden av att kunna på ett sådant sätt. Att bedöma vilka aktivitetsbegränsningar som en person har är en fråga för de yrkesgrupper; läkare, sjukgymnaster, psykologer, arbetsterapeuter och andra som har till uppgift att göra sådana bedömningar. Vad en person kan göra är i grunden en medicinsk fråga. Frågan om vad det man kan göra räcker till är något annorlunda. När utgör en aktivitetsbegränsning en arbets- oförmåga? Där blir det en fråga om att relatera aktivitetsbegräns- ningarna till arbetets krav. Den frågan blir särskilt komplicerad i samband med bedömning av medicinska förutsättningar för arbete eftersom det där saknas specifika arbetsuppgifter att relatera aktivi- tetsbegränsningarna till. Där måste lagstiftaren gå längre när det gäller att specificera graden av problem som ska räcka för att bedömas ha rätt till ersättning. Ett aktivt beslut krävs om vilka aktivitetsbegränsningar som ska vara tillräckliga för rätt till ersätt- ning.13 Däremot kommer det även vid en sådan bedömning att vara en medicinsk fråga vilka aktivitetsbegränsningar som faktiskt finns. 3.4Försäkrad i befintligt skick Arbetsoförmåga på grund av sjukdom är och har alltid varit själva kärnan i sjukförsäkringens ersättningsbegrepp. har den medicinska knytningen kommit att renodlas allt längre och allt färre andra faktorer har tillåtits spela en roll – åtminstone i lagstift- ningen. Medicinska förutsättningar för arbete, det begrepp vi använder för att beskriva vad som ska bedömas vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden, vilar på samma medicinska renodling. I det här avsnittet vill vi dock väcka frågan om det inte också behövs ett begrepp som tillåter att något fler faktorer får spela en roll. En prövning mot den reguljära arbetsmarknaden sker normalt sett (för anställda och egenföretagare) vid i rehabkedjan. Det vi vill säkerställa genom bedömningen av medicinska förut- sättningar för arbete är nödvändig koppling till sjukdom och sjuk- domseffekter för att sjukförsäkringen ska komma i fråga för ersättning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. Sedan nödvändig koppling konstaterats krävs emellertid också svar 13 Hur det kan gå till utvecklas i kapitel 6. på frågan om det i det enskilda fallet ändå är rimligt att individen ska avkrävas försök att – med eller utan förändring och omställning – försörja sig själv. Man kan i den allmänna försäkringen sägas vara försäkrad i befintligt skick, dvs. att bedömningen görs av den person man är och inte i förhållande till en normal person eller i än mindre grad till en särskilt socialt och kompetensmässigt gynnad person. Att någon hänsyn tas till vem man faktiskt är och var i livet man befinner sig är en viktig del av försäkringens själva grundidé. Det är skadan som försäkras och skadan uppstår i relation till den man tidigare var. Vi har emellertid dessutom tidigare konstaterat att inte enbart orsaken till eventuella brister i förmåga avgör beslutet om ersätt- ning utan också i vilken grad problemen ligger inom en sfär för vilken personen i fråga kan sägas bära ett eget ansvar.14 I vilken grad finns rimliga möjligheter för individen att själv förbättra sin förmåga? I vilken grad finns reella valmöjligheter? Större ansvar kan och bör avkrävas den som har stora resurser än den som har små. Exakt hur stora kraven på individuellt ansvar, ansträngning och omställning ska vara är emellertid en fråga om försäkringsvillkoren som slutligen bör avgöras i den politiska processen. Politiken äger för det första frågan om hur skarpa kraven på omställning ska vara, vilket också avgör värdet för individen av försäkringen. Eftersom så gott som alla som inte är medvetslösa kan utföra något arbete om de har turen att finna just sin plats på arbetsmarknaden (den plats där individens förmåga står i samklang med arbetsuppgifter och miljö = arbetsförmåga), kan teoretiskt kraven på omställning ställas så skarpt att så gott som ingen kan känna sig försäkrad i den meningen att det går att uppleva trygghet i att veta att om något allvarligt händer med min hälsa kommer jag ändå att vara ekonomiskt trygg. För det andra äger emellertid också politiken instrumenten som kan skapa en rimlig balans mellan krav och förutsättningar. Ju mera stöd som erbjuds den som avkrävs försök att försörja sig själv, desto fler krav kan ställas utan att individen förlorar den känsla av att vara garderad som är försäkringens kärna. Att inte ta hänsyn till befintligt skick är att utgå från att med undantag från sjukdomen och dess direkta konsekvenser är allt 14 Se t.ex. kapitel 1. I verkligheten är det att röra sig väldigt långt från en försäkring som kompenserar någon för en förlorad eller minskad förmåga till egen försörjning. Principen om befintligt skick kan komma till uttryck på olika sätt. Det finns både en mer begränsad och en mer omfattande tolkning av hur begreppet kan komma att spela en roll inom ramen för en bedömning av arbetsförmåga. I den proposition som behandlade den så kallade medicinska renodlingen av arbetsför- mågebegreppet återfinns resonemang som på ett bra sätt illustrerar skillnaden.15 Propositionen behandlar möjligheten att i vissa fall ta hänsyn även till andra faktorer än de rent medicinska vid bedömningen av arbetsförmåga. Den refererar sjuk- och arbetsskadeberedningen som skiljer på individuella hänsynstaganden som ligger inom själva ersättningsrekvisitet sjukdom som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga vilket inrymmer att ta hänsyn till att en och samma sjukdom kan sätta ned olika personers arbetsförmåga olika mycket, respektive de hänsyn som ska tas till vad som rimligen kan begäras av den försäkrade med hänsyn till hans eller hennes utbildning och tidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och där- med jämförliga omständigheter. Den senare formen av hänsyn sorterades in under särskilda skäl och skulle endast tas i undan- tagsfall medan den första formen betraktades som förenlig med den medicinska renodlingen. De särskilda skälen togs bort i samband med rehabiliteringskedjans införande men den snävare tolkningen av befintligt skick har inte förändrats och får anses gälla även . Inom ramen för vår begreppsram kan den snäva tolkningen beskrivas som att det måste göras en individuell bedömning av kedjan diagnos 1996/97:28. Även om den snäva formen av befintligt skick bör anses rymmas inom gällande lag anser vi att det är viktigt att betona dess relevans för de begrepp som det här kapitlet behandlar. Det finns ibland en tendens att överdriva den medicinska renodlingens innebörd där det framställs som om inga individuella hänsyn får tas. Så är inte fallet. Den vidare formen av befintligt skick kan inom ramen för våra begrepp beskrivas som en individuell bedömning av hur en given aktivitetsbegränsning påverkar förmågan att försörja sig genom förvärvsarbete. Det är här faktorer som ålder, utbildning, bosätt- ningsförhållanden och tidigare arbetslivserfarenhet kan spela en roll. Allt detta är individuella egenskaper av olika slag, men i den mån de inte kan beskrivas inom ramen för den medicinskt präglade DFA-kedjan ska de enligt dagens lagstiftning inte tillmätas någon betydelse vid bedömning av rätt till sjukpenning. Regeringen motiverade slopandet av möjligheten till sådant hänsynstagande med att utvecklingen av sjukfrånvaron visar att renodlingen av arbetsförmågebegreppet inte fått förväntad effekt och att försäkringen är för mjuk.16 I propositionen förs inget resonemang kring de rimlighetsbedömningar som motiverade den dåvarande regeringen och sjuk- och arbetsskadeberedningen att förespråka möjligheten till icke medicinska hänsyn i särskilda fall. Vi delar regeringens uppfattning att sjukförsäkringen varit för mjuk och att den medicinska renodlingen helt uppenbart inte fick den förväntade och avsedda effekten. Däremot kan det starkt ifrågasättas i vilken mån detta berodde på förekomsten av de så kallade särskilda skälen. Den formella möjligheten att ta icke medicinska hänsyn kom mycket tydligt, både i vägledning och i rättspraxis, att kopplas till en åldersgräns där en relativt hög ålder var ett nödvändigt kriterium för att de särskilda skälen skulle kunna åberopas. I ljuset av försäkringens utveckling är det vår bedömning att förekomsten av icke medicinska hänsyn huvudsakligen var en följd av ett informellt hänsynstagande som inte hade sin grund i regeln om särskilda skäl. Det finns därför anledning att ställa sig tvivlande till i vilken grad den nuvarande skärpningen kommer att få särskilt stor betydelse för den reella tillämpningen. En mer principiell fråga är i vilken grad regelverket idealt sett bör ge utrymme för den typ av rimlighetsbedömningar som de 2007/08:136. särskilda skälen var ett uttryck för. Här förs i propositionen om rehabiliteringskedjan inget egentligt resonemang annat än att tillämpningen av försäkringen varit för mjuk. Vi delar på denna punkt sjuk- och arbetsskadeberedningens uppfattning att en total avsaknad av utrymme för rimlighetsbedömningar skulle leda till resultat som ibland blir direkt stötande17 finns inget självklart svar på frågan hur en sådan principiell hållning i praktiken ska komma till uttryck i lagtext eller i den praktiska hanteringen av försäkringen. I ljuset av sjukförsäkringens historia finns skäl att vara på sin vakt mot regler som kan bidra till att legitimera en mjuk försäkringstillämpning, men det finns också anledning att överväga hur försäkringens legitimitet ska försvaras. Om sjukförsäkringens krav på nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ska kunna upprätthållas måste ett grundläggande krav vara att det finns en klarlagd nedsättning av de medicinska förut- sättningarna för arbete. Frågan är om det ska vara ett nödvändigt eller tillräckligt kriterium för att någon ska bedömas vara oför- mögen att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Enligt vår mening finns anledning att överväga att komplettera denna grund- förutsättning med ytterligare ett bedömningssteg för att få en väl fungerande försäkring. Att strikt begränsa sig till en värdering av de medicinska förut- sättningarna för arbete innebär att lika förutsättningar ska behand- las lika. Det kan tyckas önskvärt men frågan är om det är rimligt. Medicinska förutsättningar är inte detsamma som förmåga att försörja sig. Personer med identiska medicinska förutsättningar kan i realiteten ha helt olika förutsättningar att hitta en försörjning. Så länge det finns en bekräftad medicinsk grund, en påtaglig nedsättning av de medicinska förutsättningarna för arbete, så länge bör det finnas utrymme att också väga in andra faktorer vid den fortsatta prövningen av rätten till ersättning. Vi konstaterade tidigare i detta kapitel att det är omöjligt att dra en tydlig gräns mellan den som kan försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och den som inte kan. Det måste bli en fråga om politiska överväganden kring hur stora hinder det är rimligt att personer ska behöva försöka ta sig över. Vid en jämförelse av två personer, en trettioårig akademiker och en sextioårig skogsarbetare, som båda drabbas av blindhet torde det vara uppenbart att hindren för fortsatt försörjning är avsevärt lägre 17 SOU 1995:149 sid. 231. för den trettioåriga akademikern. Vid lika behandling baserat på medicinska förutsättningar blir valet att antingen ge båda ersättning eller ingen av dem. Det är enligt vår mening högst tveksamt om något av de alternativen kan sägas vara förenligt med de ambitioner som ligger bakom vår sjukförsäkring. I realiteten tycks också system som bygger på en strikt likabehandling av medicinska förutsättningar leda till att till exempel alla blinda ges rätt till varak- tiga ersättningar.18 Att komplettera en bedömning av medicinska förutsättningar med en bedömning av vissa icke medicinska fakto- rer skulle möjliggöra ett klokare beslut. Avsikten är inte att fler eller färre ska få rätt till ersättning. Däremot kan det leda till att bedömningarna bättre överensstämmer med vad som kan upplevas som en bra och legitim försäkring. Vi diskuterar i kapitel 1 de moraliska och filosofiska principer som kan sägas underbygga den svenska välfärdspolitiken. Vi beskriver hur många av dessa perspektiv har kommit att prägla den så kallade arbetslinje som åtnjuter ett brett politiskt och sam- hälleligt stöd i vårt land. Det är inte orimligt att dessa perspektiv också ska ha en plats inom sjukförsäkringen. Kärnan i mycket av det vi resonerat om handlar om val och ansvar. Där det finns reella valmöjligheter, där det finns rimliga vägar tillbaka till arbete, där finns det också för var och av oss ett eget personligt ansvar för att ta vara på dessa möjligheter. Där valen är få eller obefintliga, där vägarna är smala och fyllda av höga hinder, där är vi i högre utsträckning omständigheternas fångar och det egna ansvaret för den egna försörjningen ersätts eller kompletteras av det gemen- samma ansvaret för allas välfärd. Utöver de två tidigare sjukförsäkringsbegreppen arbetsoför- måga på grund av sjukdom och medicinska förutsättningar för arbete vill vi därför lansera ett tredje begrepp – försörjnings- förmåga. Försörjningsförmåga som begrepp bygger på en bild av möjlig- heterna och en värdering av gränserna för det egna ansvaret. Rent konkret skulle en bedömning av försörjningsförmåga innebära att även andra individuella egenskaper än de som ryms inom en bedömning av medicinska förutsättningar för arbete ska kunna vägas in vid beskrivningen av individen. 18 Blindhet är ett tillstånd som i många länder ger automatisk rätt till ersättning. 3.5Nya begrepp i sjukförsäkringen Baserat på resonemangen i i det här kapitlet menar vi alltså att två nya begrepp bör introduceras i sjukförsäkringen; Medicinska förutsättningar för arbete och försörjningsförmåga. Det första begreppet, medicinska förutsättningar för arbete, syftar inte till någon principiell förändring av dagens lagstiftning utan till att tydliggöra en av de bedömningar som redan ska göras, medan begreppet försörjningsförmåga skulle innebära att ett nytt ersättningskriterium införs i lagen om allmän försäkring. Försörj- ningsförmåga blir aktuellt vid prövning av förlängd sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Vår modell förutsätter vid prövning mot den reguljära arbets- marknaden samma typ av medicinskt renodlade bedömning som av vem som ska ha fortsatt rätt till sjukpenning eller inte. Det är den prövning som för anställda sjukskrivna i normalfallet görs efter sex månaders sjukskrivning.