sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — En följd av det horisontiska tänkandet och de möjligheter till kvarboende, som skapats över tidens gång, är att allt fler har svårigheter att företräda sig själva och sina intressen. Totalt sett görs ansökan om särskilt boende av när- stående/annan, enligt principen om presumerat (förmodat) sam- tycke, i drygt en tredjedel av ärendena. Bland personer med nedsatt Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende orienteringsförmåga uppgår denna andel till . Ytterligt få har legal ställföreträdare (29). En annan konsekvens av det horisontiska tänkandet är att behov av särskilt boende inte så lätt låter sig fångas genom att vi frågar människor hur de skulle ha handlat i en tänkt framtida situation. När de väl är där, ändrar de sig med all sannolikhet. Det har blivit allt vanligare att kvarboendeprincipen uppfattas, som ett tvång att bo kvar hemma. Man menar då att gränsen för kvar- boende har förskjutits så att allt fler vill, men inte får flytta till sär- skilt boende. Empiriskt stöd för denna åsikt står att finna i avslag till särskilt boende. De är dock inte så vanligt med avslag (30). Sådana uppgifter är också motsägelsefulla, eftersom det före- kommer att personer som fått avslag, inte bara funnit sig i detta utan också visar tacksamhet för att de fått möjlighet att bo kvar hemma (31). Empiriskt stöd skulle i någon mån också kunna hämtas i mängden gynnande beslut, som inte har kunnat verkställas från beslutet. Och detta som uttryck för att tröskeln till särskilt boende skulle vara hög. –2006 har antalet icke verkställda beslut ökat som väntetiderna minskat. Av enkät framgår också att en överväldigande majoritet av kommunerna (238) gör bedömningen att behovet av särskilt boende kommer att vara täckt efter pågå- ende/planerad utbyggnad till och med är 2008 (31). Det empiriska stödet är således svagt. För egen del uppfattar jag påståendet att äldre i ökad utsträck- ning tvingas bo kvar hemma, som en kritik riktad mot grunderna för tillträde till särskilt boende. Kort sagt att hänsyn borde tas inte bara till fysiska och psykologiska behov, utan också till sociala behov. Inte minst till människors behov av samhörighet, uppskattning och självförverkligande, dvs. till behovstrappa i sin helhet. Hänvisningar sker ofta till att trygghetsbehoven borde ha en mer självständig roll och att det skulle räcka med otrygghet för att få flytta. Men det hänvisas också till ensamhet och isolering. Ett reso- nemang om tvång till kvarboende skulle även kunna föras med refe- rens till Antonovsky och vad han kallar människors känsla av sam- manhang, dvs. meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Med en stark känsla av sammanhang följer bättre förutsättningar att Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende klara de påfrestningar, som hör samman med åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar. I enlighet med denna kunskap borde äldreomsorgen prioritera meningsfullhet och begriplighet. Andra referenser som stärker argumentationen för att prioritera sociala behov är givetvis möjliga att lyfta fram. Empiriskt stöd för denna tes skulle även kunna sökas i studier som påvisar att äldre hemma- boende har eftersatta sociala behov. Frågan om det föreligger ett tvång till kvarboende eller inte måste dock ställas till socialtjänstlagen och dess konstruktion av skälig levnadsnivå. Mer konkret handlar det om vad som avses med livsföring i övrigt. Jag kan inte se det på annat sätt än att lagstiftare och rättstillämpare kommit att avse fysiska behov och i viss mån människors psykologiska behov av trygghet. Alldeles särskilt om de senare sammanfaller med fysiska behov. En mer självständig roll för människors sociala behov, som grund för prövning av skälig levnadsnivå saknas. Påståendet att det föreligger ett tvång till kvar- boende är således i huvudsak av politisk natur. För att vinna legiti- mitet krävs sannolikt en omtolkning och kanske också en omskriv- ning av rättighetsparagrafen. Man skulle dock kunna ställa frågan om äldre hemmaboende, som lever i otrygghet och med eftersatta sociala behov har skälig levnadsnivå, enligt socialtjänstlagen. Och på motsvarande vis, om de som flyttar till ett särskilt boende får skälig levnadsnivå. Såvitt jag känner till finns inga studier som kon- kret knyter dessa frågor till socialtjänstlagens begrepp. Samman- ställningar av överklaganden av avslag till särskilt boende finns dock och hur de behandlats av rättsinstanserna, men då är vi till- baka i fysiska och psykologiska behov samt rätten till bistånd. Kan gränsen förskjutas? Man skulle också kunna ställa sig frågan om och hur denna gräns för kvarboende skulle kunna påverkas. Några svar som kan ges med ledning av vår modell är att sjukdomar och skador i viss mån kan förebyggas att understödjande behandlingar kan ges i ökad grad att förekomsten av vårdskador och onödig omsorg kan reduce- ras Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende att angörigstödet kan utvecklas genom bland annat mer flexibla möjligheter till avlösning, psykisk avlastning och utbildning att allt fler hjälpmedel kan utvecklas för att stärka den enskildes möjligheter till egenkontroll att det kan utvecklas gruppaktiviteter och dagverksamheter som komplement till hemtjänst samt tillsyn natt att kan förbättra sin beredskap vid larm att kan organiseras för att genom omsorgs- och personkontinuitet stärka mottagarnas trygghet, tillit och för- troende att hemsjukvården kan byggas ut och förbättra sin beredskap vid larm att äldreomsorgen kan prioritera meningsfullhet och begriplig- het för att på så vis stärka känslan av sammanhang att den enskildes inflytande och bestämmande över äldre- omsorgens resurser och insatser kan vidgas genom rambeslut, förenklad handläggning, kundval m.m. Mycket lite av detta kan biståndshandläggaren och den enskilde som ansöker om särskilt boende påverka. Det finns ett glapp mellan vad handläggaren kan påverka och vad som är påverkansbart i bredare mening. För att modellen skall kunna användas som väg- ledning för att påverka denna gräns måste fler personer och profes- sioner dras in i utredning och beslutsfattande. Förskjutningar av gränsen för kvarboende kan knappast komma till stånd med mindre än att det utvecklas bedömningsteam och kanske rådslagsförfaran- den för att hantera dessa frågor och för att utveckla nya tjänster till dem som befinner sig på kvarboendets gräns. Jag skall inte ge mig in på att försöka fastställa vad som avses med skälig levnadsnivå relaterat till lagtextens begrepp – livsföring i övrigt och särskilt boende i synnerhet. Däremot skall jag ta upp några olika föreställningar om vad det innebär att bo, samt med tre Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende begrepp; personligt, allmänt och kollektivt boende föra en diskus- sion om motiv att flytta till särskilt boende. formulerade att alla skulle ha minst ett rum, avskilt sovrum och kök. Detta i analogi med gränsen för trångboddhet. Ett särskilt boende skulle på så vis omfatta två rum och kök för ett enpersonshushåll. En sådan standard är ovanlig. hade dock flertalet () minst 1–1½ rum inkl kok- möjlighet, wc samt dusch eller bad. Var femte hade en bostad med wc och dusch, men saknade kokmöjlighet, var tjugonde hade varken wc, dusch eller kokmöjlighet och av de boende delade bostad med annan eller andra än make/maka/ sammanboende (32). Standarden är således mycket skiftande och inte alltid anpassad till äldre med omfattande funktionshinder. Ambitionen har varit och är att det personliga boendet skall vara hemlikt. Många av hemlivets aktiviteter är hänvisade till bestämda rum. Vi har rum anpassade för olika aktiviteter; sovrum, kök/ matrum, vardagsrum och badrum samt hall. också ett arbetsrum. I de särskilda boendena har köken krympt och bad- rummen anpassats till behoven hos äldre med grava rörelsehinder. De är stora och ibland även inredda med tvättmaskin. Arbetsrum förekommer överhuvudtaget inte annat än som en del av vardags- rummet. har ett rum försvunnit. Tanken har varit att de gemensamma utrymmena skall kompensera minskningen av de personliga utrymmena. Små individuella kokskåp skall således kompenseras av ett stort gemensamt kök. Små lägenheter om ett rum skall kompenseras av gemensamt vardagsrum och gemensam matsal. Vad som är hemlikt och inte är upp till var och en att bedöma. Konstruktionen med gemensamt kök, vardagsrum och matsal är definitivt inte hemlik. Det personliga boendet kan dock vara mer eller mindre hemlikt beroende på design och inredning. I det personliga boendet sover och vilar de äldre. Där får de hjälp att sköta sin hygien och annan personlig omvårdnad. Det personliga boendet är också platsen för att ta emot övrig hemtjänst och hemsjukvård. Fullvärdiga måltider tillreds ytterligt sällan i det egna köket. En del av dygnet tillbringar de boende i de gemen- samma utrymmena och då framför allt vid måltiderna, men också i övrigt – för att de inte vill och kan vara ensamma, men också för att Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende där anordnas olika aktiviteter. För en del har det personliga boen- det avgränsats till sängen och området närmast sängen. Och detta som en följd av sjukdom och funktionshinder. De använder sig extremt sällan av de gemensamma utrymmena. Detta gäller framför allt en och annan som har omvårdnadshandikapp med korta och kritiska intervallet. Flertalet med nedsatt orienteringsförmåga till- bringar en stor del av sin vakna tid i de gemensamma utrymmena (33). I de gemensamma utrymmena finns personal. De är nära, på höravstånd och kan snabbt svara på larm. Om det behövs kan de göra täta tillsynsbesök i de personliga boendena. De som bor i huset har tillgång till sjuksköterska, arbetsterapeut och sjuk- gymnast. Mat serveras , däremellan finns möj- lighet att få såväl dryck som en smörgås, kräm och mjölk eller någonting annat. Vid inköp, utevistelser och sjukhusbesök kan de boende få ledsagning. Konstruktionen är väl anpassad till äldre, som har omvårdnads- behov vilka uppträder oförutsägbart. Med viss tillspetsning kunde man kanske säga att behov av särskilt boende avser just äldre med omvårdnadsbehov, som till en del uppträder oförutsägbart. Det kan tyckas som om definitionen av särskilt boende sammanfaller med denna typ av behov. I sammanhanget vill jag erinra om att behov på en nivå kan definieras med ledning av egenskaperna hos den pro- dukt eller tjänst, som är till för att tillgodose behovet. På en annan nivå kan behov definieras med ledning av de nyttor som man vill realisera med ledning av produkten eller tjänsten. Uttryckt annor- lunda antingen uppfattar vi ett särskilt boende med sin inriktning mot heldygnsomsorg, som konstruerat för att möta behov vilka uppträder oförutsägbart eller så uppfattar vi att den målgrupp som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart kan få dessa tillgodosedda och uppleva trygghet i ett särskilt boende. Skillnaden är hårfin, men betydelsefull ty i det senare fallet finns det anledning av undersöka om behoven kan tillgodoses på alternativa sätt. I det förstnämnda fallet är det underförstått att lösningen heter särskilt boende. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende I undersökningar av vad äldre sätter störst värde på omnämns alltid besök av anhöriga och närstående. Många berättar också att de inte umgås med de andra, som bor på samma ställe. De andra ser och hör illa, är förvirrade, för dåliga och är mest på sina rum – säger man. För flertalet är personalen den vanligaste samtalspartnern. De boende träffas i samband med måltider och när det är någon underhållning. Man går däremot mycket sällan hem till varandra. Att vara med andra i sitt hem, eller som min referent uttrycker det, allmänt boende, förutsätter att människor väljer och har valt varandra (34). Vi som lever tillsammans i exempelvis i ett par- förhållande har valt varandra. I hemmet kan var och en av oss ha sin vrå och kanske sitt rum. delar vi vardagsrum, kök och matrum med varandra. Vi delar också badrum. För gäster finns kanske en separat toalett. Till våra hem bjuder vi in människor som vi delar värden med; vänner, arbetskamrater, släktingar och grannar. Umgänget omgärdas av överenskommelser, som vi långt ifrån alltid är medvetna om. Men de finns där. Vi finner det natur- ligt att umgås i kök, matrum och framför allt vardagsrum. Det till- hör sällsyntheterna att vi tar emot besökare i sovrum. Lika själv- klart är att besökare skall bjudas på något. Att inte bjuda på något är ogästvänligt. Omvänt gäller att vi inte släpper in vem som helst i våra hem. Vi bjuder hem dem vi vill umgås med. I det särskilda boendet råder speciella förhållanden. Om boen- destandarden är låg påverkar det möjligheterna att vara med andra. Då finns kanske ingen annan möjlighet än att umgås med utgångs- punkt från sängkanten och inget finns att bjuda på, eftersom hem- met saknar kokskåp, kyl och frys eller på grund av att det är tomt i kyl och skafferi. I det särskilda boendet finns också ett tvång till gemenskap. Detta tvång sammanhänger med att de individuella utrymmena förminskats till förmån för de gemensamma utrym- mena. De boende förväntas dela vardagsliv med människor de inte valt och med människor de inte delar värden med. Detta kan vara förödande för de boende, personalen och verksamheten. Almberg & (35) har föreslagit begreppen gruppbostad och bostadsgrupp för att klargöra viktiga principiella skillnader mellan olika sätt att arbeta. En bostadsgrupp består av ett antal bostäder till vilka det finns kopplat gemensamma utrymmen, som komplement till de individuella utrymmena. En gruppbostad har individuella bostadsdelar, men viktigast är det gemensamma köket, Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende matplatsen och det gemensamma vardagsrummet. I gruppbostaden, men inte i bostadsgruppen, föreligger ett tvång till att dela vardags- liv. Gruppbostaden lånar på så vis drag av institutionellt boende (36). Ett kännetecken hos institutionen är just att alla behov skall tillgodoses på samma plats och av samma organisation – ingen behöver egentligen lämna boendet för att få sina behov tillgodo- sedda. De behov som institutionen inte kan tillgodose – finns inte. Jämför uttryck som har vi fått in mamma. Ett annat kännetecken är att vardagslivet styrs av ett detaljerat tidsschema och att dagen får sin struktur av måltiderna och hur personalens scheman bestämmer tider för olika aktiviteter samt för att stiga upp och gå till sängs . På institutionen härskar dess ordning, inte de enskildas dygnsrytm, matvanor och intressen. När så sker blir det stor spännvidd och mycket lite av institutionell ordning. Vi har långt dit, framför allt vad gäller individuella tider för att gå till sängs. Ett tredje kännetecken är att många av vardagens göromål utförs i närvaro av andra, som gör samma sak eller ingenting. Detta är extremt påtagligt i många boenden för personer med demenssjuk- dom. Ett fjärde kännetecken är att institutionen har rum som inte tillhör ett hem exempelvis dagrum, sköljrum, vårdrum, behand- lingsrum och samlingssal, men också gemensamt kök, vardagsrum och matplats. Ett femte kännetecken är att institutionen är sluten i förhållande till omvärlden. Den är till för dem som bor där, perso- nal och i någon mån närstående på besök. I äldreomsorgens sär- skilda boenden är arbetet organiserat i avdelningar eller enheter, som är åtskilda från varandra även om de finns i samma hus. De som bor på olika enheter och avdelningar i samma hus träffar ytterligt sällan varandra. De lever sina liv på sina enheter/ avdelningar och till dessa är personal knuten. Slutsatsen måste bli att äldreomsorgens särskilda boenden i många avseenden lånar drag av institutionellt boende, som det personliga boendet kan vara mycket hemlikt. Det finns med andra ord mycket liten grund för att hävda att ett särskilt boende är designat och organiserat för att tillgodose de äldres soci- ala behov. En helt annan sak är att människor kan finna varandra också i institutionella miljöer och att gemenskaper kan uppstå. En aspekt, vi inte kan gå förbi, handlar om i vad mån och hur de boende har indelats i olika segment. Vanliga försök till indelningar är boende med somatiska respektive psykiska sjuk- Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende domar samt boende med demenssjukdom. Så har vi arven från förr, det vill säga den segmentering som låg till grund för , ålderdomshem och sjukhem. Tankegången var att servicehusen skulle reserveras för rörelsehindrade, som flyttar från undermåliga bostäder till bostäder med god framkomlighet och tillgänglig ser- vice, att ålderdomshemmen skulle reserveras för skröpliga, men knappt sjuka äldre och att sjukhemmen i första hand skulle reserve- ras för långvarigt och somatiskt sjuka. Så tillkom nya grupper med demenssjukdomar och psykisk sjukdom. Då byggdes gruppbostä- der för demenssjuka respektive psykiskt sjuka. Alldeles oavsett vilka grunderna har varit för att tillskapa segment, så har inget segment förblivit renodlat. I alla boenden uppstår förr eller senare inslag av att äldre personer med olika sjukdomar och funktionsned- sättningar integreras. Kvarboendeprincipen kommer tillbaka och , som ett hinder för att upprätthålla renodlade segment. Efter inflyttning på exempelvis ett utvecklar de boende sjuk- domar och funktionshinder, liksom vissa av de boende på ett gruppboende för somatiskt sjuka utvecklar en demenssjukdom och i ett gruppboende för äldre med medelsvår demens proregredierar sjukdomarna så att vi får en blandning av personer med svår och medelsvår demens samt en blandning av boende med olika demens- sjukdomar. Och kanske ett krav på särskilda enheter för personer med vaskulär demens eller personer med störande beteende. Kon- sekvensen blir över allt densamma – det blir svårare och svårare att bedriva gemensamma aktiviteter i den lilla grupp om 6-8-10-12 per- soner, som tillhör en avdelning eller en enhet. De blir efterhand allt mer olika varandra till förmågor och intressen. En väg ut ur detta skulle kunna vara att skilja mellan att bo och att leva vardagsliv, mellan boende och vardagsliv. Till denna idé skall jag återkomma efter det att vi bekantat oss med föreställningen om att vårt hem inte bara är en plats att komma till, utan också en utgångspunkt för ett liv i en större värld. I våra hem är vi bekanta med världen i dess omedelbarhet (37). Den är given och för-givet-tagen. Där behöver vi inte välja väg och finna ett mål. Det är den ena sidan av saken. Den andra är att syftet med våra liv inte finns hemma. Vi har var och en av oss roller i system av interaktioner med andra människor. Det kan gälla arbetsplatsen, Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende skolan, grannskapet, föreningen vi är med i, intressen vi utövar, släkt och vänner. En bostad är på en och samma gång något att utgå ifrån och något att komma hem till. Så kunde det också vara i ett särskilt boende. Världen utanför är en möjlighetsvärld. En värld i vilken vi kan möta andra människor för att utbyta idéer, känslor, tjänster och annat. Det är en värld där vi kan komma samman, utan att nödvän- digtvis komma överens. Staden, torget och marknaden kan vara sådana platser, som inspirerar oss till möten och till att upptäcka andras världar. Vi blir speglar som mottar, reflekterar och presente- rar. Vi är alltid någonstans som någon. Platsen ramar in oss. Vi får vår identitet utifrån hur vi väljer bland de möjligheter, som platsen erbjuder. I vårt val av presentationer identifierar vi oss med den totalitet som tillhör rollen vi valt. Genom möten och val får jag en värld. När vi blir gamla, sjuka och funktionshindrade förändras vår sociala identitet. Vi gör rollförluster, yttervärlden tonar delvis bort. Då kan vi inte ta oss ut i staden, till torget och marknaden. Då måste marknaden och torget ta sig till oss. Frågan som ställer sig självt är vilka möten och val de särskilda boendena skulle kunna möjliggöra om de vore någonting annat än institutioner. Om de i genuin mening avinstitutionaliserades. Svaret är bland mycket annat en fråga om design (38). Det underlättar om bebyggelsen är tät och vi bor koncentrerat så vi ser varandra och kontakter kan uppstå. En annan viktig förutsättning är kontinuitet både i den meningen att korridorer har en riktning och leder någonstans och i den meningen att händelser upprepar sig och möjligheter till möten uppstår och återuppstår. Det tycks vara så att vi kan behöva granska varandra informellt innan vi tar kontakt. Från att bara se, nicka och hälsa till att börja samtala kan det behöva gå . vet vi att antalet kontakter är beroende av hur vi känner oss. Med positiva känslor följer fler kontakter (39). Att nykomlingar introduceras borde vara en självklarhet. På mot- svarande sätt kan anhöriga och närstående vara hjälpta av intro- duktioner till sina nya roller som besökare och som informellt del- tagande i omsorgen och vården. En tredje viktig förutsättning är variation. Möjlighetsvärlden vidgas någonting alldeles fantastiskt om det särskilda boendet är öppet internt och mot omvärlden. Och om det finns en utemiljö att titta på, njuta av, promenera, vila och arbeta i. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende ligheter vidgas än mer om det särskilda boendet är en del av när- området. Om det finns anledning för människor att ta sig dit i andra egenskaper än som personal och anhörig/närstående. Finns dagcentral, fotvård, terapi, korttidsboende och dagrehabilitering i huset bidrar de till en vidgad möjlighetsvärld genom att långt fler äldre än de som bor i huset vistas där. Finns en restaurang vidgas världen ytterligare. Då kommer människor i andra åldrar på till- fälliga besök. Än mer vidgas möjlighetsvärlden om det särskilda boendet är samlokaliserat med en förskola, fritidsverksamhet för ungdomar, en spa-anläggning eller ett allaktivitetshus. Och om det i närområdet finns gott om affärer, några restauranger och caféer, en park och ett torg. En fjärde viktig förutsättning är att det särskilda boendet upp- muntrar till en aktiv livsstil. Innebörden kan formuleras på lite olika sätt. lyfter fram fyra hörnpelare för ett gott åld- rande. De är fysisk aktivitet, bra matvanor, social gemenskap/ socialt stöd och delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd (40). Institutet hänvisar också till den medicinske sociologen , som starkt betonat att upplevelsen av meningsfullhet och begriplighet har stor betydelse för hälsan och fungerar som positiva drivkrafter. De underlättar och bidrar till att göra tillvaron mer hanterbar. Som jag förstår och har bidragit till att utveckla Antonovskys tankegångar är det alldeles särskilt angeläget att äldreomsorgerna prioriterar meningsfullhet (41). Det måste finnas något att gå upp till och för. Exempel på aktiviteter som kan ha denna innebörd för människor i särskilda boenden är att de får möjligheter att vara tillsammans med närstående, att de får möjlig- heter att ägna sig åt sysslor som intresserar dem, att de får möjlig- heter att samtala om sina inre känslor och om existentiella teman (42). På en avdelning eller en enhet är möjligheterna att bedriva grupp- aktiviteter anpassade efter var och ens intresse och förmåga ytter- ligt begränsade. Det blir lite av att försöka hitta minsta gemen- samma nämnaren – något som alla eller de flesta kan delta i. Indivi- dualiteten försvinner och alternativen blir få eller inga. Alltid samma människor och inte många rum att besöka (43). I en öppen miljö och ett större hus mångfaldigas möjligheterna med tillgång Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende till atrium, bibliotek, datarum, läs- och musikrum, rum med stor- bilds-tv och för filmvisning, rum för gymnastik-dans-fest-samtal- studiecirklar osv. Då kan grupper bildas och upplösas allteftersom intressen och förmågor ändras. Den möjligheten finns inte på avdelningen/ enheten – där gruppen är given – och de boende förväntas leva vardagsliv med varandra.