sou · GWB34d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Underlaget för generikaberäkningarna bygger på data från (), där varje unikt varunummer redovisas med uppgifter om gruppid, substansnamn, gruppform, gruppstyrka, atc-kod, namn, storlek, enhet, AIP (apotekens inköpspris), AUP (apotekens utförsäljningspris), AIP-tak, AUP-tak och antal sålda enheter. I trappstegsmodellen grupperas data efter substansnamn och vid beräkningar av omsättningen för generika är antal sålda enheter, priser och pristak summerade för varje unikt varunummer. Generikaprissättning och ersättning till apotek I detta avsnitt redogörs för vad den verkliga prissänkningen (skillnad mellan det verkliga priset och det reglerade pristaket) har varit för generika i respektive 2006. Denna prissänkning jämförs sedan med en situation då priserna istället hade reglerats i enlighet med en så kallad trappstegsmodell. Figur 2.1 omfattar alla generika som sålts i (respektive 2005). Omsättningen är summerad efter ATC-kod vilket innebär att 175 (173) substanser omfattas. I figuren återges den årliga omsättningen av dessa substanser, rangordnade efter storlek. Antalet substanser som omsätter mer än uppgår till 17 (19) och antalet som omsätter uppgår till 10 (7). Årlig omsättning per generikasubstans (ATC) i (rangordnat i storleksordning) Not: De två största substanserna Simvastatin och Omeprazole är exkluderade i figuren. Dessa omsatte 1,1 och 1,3 respektive 0,8 och respektive 2006. Källa: LFN och Econ 2.3 Ska prissänkningen vara större för substanser med hög omsättning? I teorin ökar konkurrensen för produkter med hög efterfrågan. Detta förefaller även gälla empiriskt för generika i , se Figur 2.2 och Figur 2.3. Substanserna har plottats efter omsättning och procentuell prissänkning, det vill säga prisskillnad mellan verkligt försäljningspris till konsumenten (AUP) och de pristak (AUP-tak) som LFN fastslog då originalsubstansens patent var gällande. Generikaprissättning och ersättning till apotek Ett linjärt samband1 har därefter skattats som generellt visar att högre omsättning medför större prissänkningar då substansen konkurrensutsätts, det vill säga då generika tillåts. Sambanden är likartade 2005 som . Detta motiverar en trappstegsmodell för generikapriser, om dessa priser skall regleras, där substans med högre omsättning får ett pris som sänks mer procentuellt sett än de med lägre omsättning. Samband mellan omsättning (i ) och prissänkning (AUP-tak – AUP) i procent, för generika (ATC), Källa: LFN och Econ 1 Sambandet har skattats ekonometriskt enligt (Ordinary Least Squares). Generikaprissättning och ersättning till apotek Samband mellan omsättning (i ) och prisskillnad (AUP-tak – AUP) i procent, för generika (ATC), 2005 Källa: LFN och Econ De tio generika som står för den största prissänkningen i kronor för åren 2005 respektive 2006 redovisas i Tabell 2.1 och Tabell 2.2. I tabellerna redovisas även AUP-tak och prissänkningen i procent för att kunna identifiera generikan i Figur 2.2 och Figur 2.3. Tabell 2.1 Prissänkning för generika i , topp-tio i absolut prissänkning, 2006 Källa: LFN och Econ Generikaprissättning och ersättning till apotek Tabell 2.2 Prissänkning för generika i , topp-tio i absolut prissänkning, 2005 Prissänkning AUP-tak Procent Omsättning Källa: LFN och Econ I Tabell 2.3 och Tabell 2.4 redovisas samma uppgifter som i Tabell 2.1 och Tabell 2.2, men för topp-tio med avseedne på verklig omsättning. Tabell 2.3 Prissänkning för generika i , topp-tio i verklig omsättning, 2006 Källa: LFN och Econ Tabell 2.4 Prissänkning för generika i , topp-tio i verklig omsättning, 2005 Källa: LFN och Econ Generikaprissättning och ersättning till apotek Den norska trappstegsmodellen (trinnprismodellen) implementerades . Då omfattade systemet 21 substanser. uppgår antalet substanser till totalt 38, men det finns också utbytbara substanser som inte omfattas av modellen. Dessa utbytbara substanser har inte omfattas av några patenträttigheter varför priset har sjunkit till en konkurrenskraftig nivå, vilket i sin tur innebär att reglering enligt trappstegsmodellen inte behövs. Reglerna för prissänkningar för substanser i trappstegsmodellen har ändrats från införandet. Från gäller prissänkning om omsättningen understiger (mätt som AUP) och om den överstiger detta belopp. Dessa procentsatser gäller för substanser som omfattats av modellen , vilket innebär 38 substanser i . Av de 38 substanserna som ingår i systemet har 10 substanser sänkts och 27 i pris. Simvastatin är ett undantag vars pris har sänkts eftersom detta har en extremt stor omsättning. Enligt Norska Legemiddelindustriforeningen så infördes en trappstegsmodell då man antog att substanser med hög omsättning utsätts för mer konkurrens än de med låg omsättning. Att gränsen sattes vid just 100 miljoner har dock inte föregåtts av några djupare studier. 2.4.2 Simuleringar på svenska förhållanden I Tabell 2.6 återges priseffekterna på den svenska marknaden för generika, om den norska trappstegsmodellen hade använts . Den genomsnittliga faktiska prissänkningen från AUP-taket var för respektive 2006. Med den norska trappstegsmodellen (där även en 85 procentig prissänkning av Simvastatin har inkluderats) hade prissänkningen för dessa generika varit 2005 och 2006. I sänktes de faktiska priserna med trappstegsmodellen i genomsnitt (– ). Det bör här noteras att den verkliga prissänkningen i utgår från AUP-taket för det givna året. AUP-taket kan dock ha varit högre det året då originalläkemedlets patent förföll. I Tabell 2.5 framgår antal generika som har fått ett förändrat AUP-tak från jämfört med slutet av . Nominellt har de flesta AUP-taken stigit (1 962 st). Inflationen var och endast för 551 st () var ökningenn högre än detta. Det tyder på att de flesta AUP-taken reellt sett sjunker med tiden då generika finns. Observera att en del prissänkningar kan bero på att apoteksmarginalen minskade, det vill säga beräkningarna för ersättningen till apoteken förändrades och medförde en lägre ersättning. Generikaprissättning och ersättning till apotek Tabell 2.5 Antal generika (efter varunummer) med förändrat AUP-tak jämfört med . Källa: LFN och Econ En stor besparing för samhället kan observeras till följd av generikautbytet. minskade läkemedelskostnaderna med (9 385 - 4 867). Denna besparing är alltså förmodligen än större eftersom de angivna AUP-taken är de tak som gäller (2005 eller 2006). var taken högre i de flesta fall eftersom taken pressas med tiden på grund av konkurrensen från generikan. I Tabell 2.1 redovisas de tio substanser som bidragit mest till den totala besparingen på 4,5 miljarder, se även Tabell 2.2 som avser . Notera att de topp-tio prissänkningssubstanserna från Tabell 2.1 (Tabell 2.2) utgör 81 (82) procent av den totala prissänkningen på 4,5 (3,2) miljarder kronor. omsättning av läkemedel är större än i . Om konkurrensen på läkemedelsmarknaden till stor del kan hänföras till den internationella marknaden, kan det finnas argument för att höja trappstegen i jämfört med (givet att man vill kopiera den norska modellen). En höjning till 200 miljoner för att sänka priset skulle ha medfört en genomsnittlig prissänkning motsvarande för respektive 2006. Tabell 2.6 Verklig och fiktiv omsättning i med trappstegsmodell Omsättning med trappstegsmodell (100 milj=norska modellen) Omsättning med trappstegsmodell (200 milj) Källa: LFN, Norska , Norska Apotekforeningen och Econ . Som tidigare nämnts, omfattar trappstegsmodell 38 substanser. Av dessa såldes 31 substanser i (såldes ytterligare en substans, dock i obetydlig volym varför denna exkluderas). Om liknande beräkningar som föregick resultaten i Tabell 2.6 görs för dessa 31 substanser, resulterar det i att den genomsnittliga prissänkningen var . Hade en trappstegsmodell enligt den norska modellen används hade prissänkningen varit , se Tabell 2.7. Generikaprissättning och ersättning till apotek Tabell 2.7 Omsättning och prissänkning i för substanser som ingår i trappstegsmodell, 2006/2007-Norge* Omsättning med trappstegsmodell (100 milj=norska modellen) Omsättning med trappstegsmodell (200 milj) Källa: LFN, Norska , Norska Apotekforeningen och Econ . * Den data som Econ har tillgång till bygger och . De 31 substanserna som ingår i trappstegsmodell redovisas i Figur 2.4. Samband mellan omsättning (i ) och prisskillnad (AUP-tak – AUP) i procent, för de 31 generika (ATC) i som ingår i trappstegsmodell, 2006 Källa: LFN och Econ För generika i gäller sambandet att en ökad omsättning medför en ökad prissänkning från AUP-taket, då priserna är oreglerade. Detta motiverar en trappstegsmodell om priserna ska regleras, där generika med hög omsättning skall sänkas mer i pris än de med en låg omsättning. Om den norska varianten på en trappstegsmodell hade införts i på exakt samma substanser som i hade priserna sjunkit från AUP-taket i genomsnitt. Den verkliga prissänkningen i på dessa substanser var . Generikaprissättning och ersättning till apotek 3 Ersättning till apotek Apoteken erhåller en ersättning som bygger på skillnaden mellan AIP och AUP (apoteksmarginalen). I detta avsnitt analyseras en ny modell som istället bygger på en fast ersättning per receptorderrad. Därutöver analyseras en årlig grundersättning till varje apotek. AIP är ett reglerat pris som används för att beräkna konsumenternas pris, AUP. Ersättningen till apoteken utgörs av skillnaden mellan AIP och AUP, det vill säga apoteken behåller hela marginalen själva och därmed är priset och ersättningen till apoteken direkt kopplade till varandra, då samma modell ligger till grund för fastställandet av dessa. Utgångspunkten i denna del är att prisregleringsmodellen kvarstår i sin nuvarande form men att ersättningen frikopplas från prismodellen. Detta medför att förändringar i ersättningssystemet till apoteken inte påverkar konsumenternas kostnad för läkemedel och inte heller statens kostnad för högkostnadsskyddet. beräknas AUP som en funktion av AIP enligt formlerna i Tabell 3.1. På samma sätt beräknas den ersättning som apoteken får, det vill säga ersättningen grundas på en rörlig (procentuell) del av AIP samt en fast del per såld förpackning. Exempelvis får således en läkemedelsförpackning som kostar i inköpspris för apoteken (AIP) ett utförsäljningspris på 100 x 1,03 + 44 = (AUP). Tabell 3.1 Apoteksmarginalen, fr.o.m. 2006-01-01 (AIP) per förpackning (AUP) >75,00 - 300,00 >300,00 – 6 000,00 AIP x 1,20 + 31,25 AIP x 1,03 + 44,00 AIP x 1,02 + 47,00 AIP + 167,00 > 47,35 – 4 500,00 AIP + 502,00 + 0,01 x (AIP – 4 500,00) > 47,35-4 500,00 AIP + 494,36 + 0,01 x (AIP – 4 500,00) Generikaprissättning och ersättning till apotek Omsättningen för produkter inom förmånen redovisas i Tabell 3.2. I siffrorna ingår humanläkemedel och livsmedel. Av de som detta omsatte så täcktes 18,9 miljarder av högkostnadsskyddet. Konsumenterna betalade således 5 (23,9-18,9) miljarder kronor ur egen ficka för inköpen inom förmånen (den enskilde konsumenten står själv för högst ). Ersättningen till apoteken uppgick till 3,9 (AUP-AIP = 23,9-20,0) miljarder kronor. Detta belopp utgör av den totala omsättningen i AIP eller i genomsnitt per såld förpackning. Tabell 3.2 Läkemedel (inkl. livsmedel) inom förmånen, miljarder kronor Antal förpackningar, miljoner st Ersättning/förpackning kr I Tabell 3.3 redovisas försäljningen inom förmånen uppdelat på läkemedel, livsmedel och förbrukningsartiklar. Ersättningen till apoteken endast för läkemedel på utgörs av skillnaden mellan AUP på 21,2 och AIP på . Antal sålda förpackningar för perioden var 79,2 miljoner för läkemedlen vilket innebär en ersättning på 45,10 per förpackning, och en marginal på . Ersättningen per receptorderrad2 uppgår enligt tabellen till . Dosen ingår emellertid inte i detta. Försäljning inom förmånen, - rader, miljoner st apoteken, miljarder kr Generellt bör ersättningen till apoteken spegla arbetsinsatsen på något sätt. I expeditionsprocessen kan följande arbetsmoment härvid urskiljas: 1.Granskning av receptförskrivningen från farmacevtisk synpunkt, det vill säga med avssende på rätt styrka, rätt dosering, interaktion med andra läkemedel etc. Tidsinsatsen är oberoende av antalet förpackningar. 2.Registrering av receptet, det vill säga patientnamn, ordinerat läkemedel, dosering, receptutfärdare m m samt prissättning. Även här är tidsinsatsen oberoende av antalet förpackningar. 2 föredrar att detta uttryck används. Annan/tidigare benämning är recipen. Generikaprissättning och ersättning till apotek 3.Framplockning av läkemedel. Tidsinsatsen är i stort sett oberoende av antalet förpackningar. 4.Färdigställande av expeditionen, det vill säga plockkontroll och märkning av förpackningarna med etikett. Detta utgör endast en liten del av den totala arbetsinsatsen och påverkar den totala tidsåtgången marginellt. 5.Utlämning av läkemedel till patient, information om läkemedlet samt ta betalt: Tidsinsatsen här är oberoende av antalet förpackningar. Arbetsinsatsen är således inte starkt kopplad till just antal förpackningar utan snarare till antal kunder/expedieringar. Detta leder in på en ny modell för ersättningen till apoteken som beskrivs i avsnitt 3.3. 3.3En ny modell för ersättningen till apoteken 3.3.1 Fast ersättning per receptorderrad Nedan behandlas en ersättningsmodell vis a vis apoteken som bygger på enbart en fast ersättning per såld enhet. Fördelarna med en fast ersättning vilka utgörs av incitament att sälja billiga läkemedel och enkelhet, redovisas i Tabell 3.4. Finns det då några incitament att ha dyra läkemedel i lager om dess kapitalkostnad inte ges full täckning? Svaret på denna fråga är ja. För det första kvarstår fullsortimentskravet på läkemedel, vilket innebär att apoteken i praktiken måste tillhandahålla de dyra läkemedlen. För det andra kan en fri marknad tillåta apoteken att behålla de rabatter de förhandlar till sig vid inköpen av läkemedel (rabatt på AIP). Dessa rabatter är högre om rabatterna erhålls som andel av inköpspriset då läkemedlet är dyrt, varmed det finns pengar att tjäna på dyra läkemedel. Om apoteken ska få behålla rabatterna måste det dock införas ett bra rapporteringssystem för att kunna övervaka rabatternas storlek. Blir de för stora kanske AIP är reglerat på en för hög nivå. Tabell 3.4 Fördelar med fast (per receptorderrad/förpackning) respektive nuvarande ersättning Nuvarande (fast och rörlig) Incitament att sälja billiga läkemedel Kapitalkostnaden (varulager, svinn) speglar Vid en fast ersättning per såld enhet måste det definieras vad en såld enhet är. beräknas AUP med utgångspunkt i sålda förpackningar. Nackdelen med detta är dock att det finns incitament att sälja små förpackningar, vilket bland annat observerats i som har detta system. Ersättningen bör istället grundas på antalet receptorderrader (det vill säga antal expedierade rader enligt receptet). Ett byte av system kan skapa osäkerhet kring hur apoteken anpassar sig till detta för att öka sin ersättning. Det som talar emot detta är dock att apoteken egentligen inte har någon makt över antalet receptorderrader som kunden köper då det är läkaren som förskriver recepten. Möjligtvis skulle en apotekare ha incitament att råda kunden att inte hämta ut alla förpackningar som står på samma receptorderrad på samma gång och därmed skapa fler receptorderrader. Generikaprissättning och ersättning till apotek dock vara svårt att övertyga kunden om detta eftersom det skapar mer besvär. Även ett system som bygger på ersättning per förpackning kan skapa incitament till att inte sälja alla läkemedel på en gång till kunden. Nackdelarna med ett system med receptorderrad summeras i Tabell 3.5. Tabell 3.5 Nackdelar med receptorderrad respektive förpackningar används antal förpackningar som Skapar incitament till för små förpackningar underlag för ersättning. Bytet i sig kan generera engångskostnader i form av ökad administration, fler fel eller ökad tidsåtgång för omställning. Osäkerhet kring hur apoteken anpassar sig för att optimera ersättningen Antal sålda förpackningar är fler än antalet receptorderrader. såldes cirka 60,7 miljoner receptorderrader. Detta motsvarar i ersättning till apoteken för varje såld receptorderrad om den nuvarande totala ersättningen till apoteken på bibehålls (gäller endast läkemedel inom förmånen). Det kan vara svårt att omgående fastställa rätt nivå på ersättningen vid ett införande av en ersättning som bygger på antalet receptorderrader. Det finns dock argument för att fastställa en lägre ersättning än . Dels är det politiskt/psykologiskt lättare att höja ersättningen om den sätts för lågt, dels pressas apoteken till kostnadsbesparingar vid lägre ersättningsnivåer. Livsmedel och förbrukningsartiklar som redovisas i Tabell 3.3 är inte inkluderade i den framräknade ersättningen på . Ersättningen för dessa produkter kan för enkelhetens skull kvarstå enligt tidigare modell. 3.3.2 Fast årlig grundersättning till varje apotek En apoteksrörelse har fasta och rörliga kostnader. Små apotek har oftast högre styckkostnad eftersom de fasta kostnaderna slås ut på färre sålda enheter. Detta kan försvåra för små apotek att starta en rörelse vilket bland annat kan ge en påverkan i glesbygd där marknaden är liten. Ett sätt att lösa detta problem är att införa en årlig fast klumpsumma som grundersättning till varje apotek. Här måste det dock finnas en klar definition vad som menas med apotek. Det ska exempelvis inte vara möjligt att starta ett väldigt litet apotek där de fasta kostnaderna totalt understiger den klumpsumma som erhåller för att driva rörelsen. En fast grundersättning till varje apotek kan även kopplas till de samhällstjänster som ett apotek måste tillhandahålla, oavsett storlek. Om inte dessa tjänster utförs kan den fasta grundersättningen dras in. Detta ger en tydlig koppling mellan ersättning och apotekens samhällstjänster med ett tydligt sanktionsverktyg. En fast grundersättning innebär även en lägre ersättning per receptorderrad i genomsnitt. Detta innebär en lägre totalkostnad för staten vid ökad försäljning, jämfört med en ersättning på per receptorderrad, utan fast grundersättning per apotek. I Figur 3.1 och Tabell 3.6 redogörs för antal apotek och dess totala intäkter. De 870 apotekens försäljning i AUP (intäkter) varierar . Generikaprissättning och ersättning till apotek Apotekens intäkter rangordnade i storleksordning 2006 105 157 209 261 313 365 417 469 521 573 625 677 729 781 833 Antal öppenvårdsapotek efter storleksklass, Antal apotek, st Den totala marginalen (ersättningen) för alla apotek är . I genomsnitt erhåller således ett apotek en ersättning på . Om ingen fast ersättning erhålles av apoteken varierar den totala ersättningen mellan 0,1 och . En fast ersättning per apotek om 250 000 (50 000) kronor skulle innebära en ersättning per receptorderrad på 55,26 (58,13) kronor om dagens nuvarande ersättningsnivå skall bibehållas. Den totala ersättningen skulle då variera mellan 30,1 (31,4) och 0,4 (0,2) . Se Figur 3.2 avseende den genomsnittliga ersättningen per receptorderrad för varje apotek, vid olika nivåer på den fasta ersättningen till varje apotek. Figuren illustrerar att omfördelningseffekterna blir stora endast för de minsta apoteken med denna ersättningsmodell, vilket är rimligt. Generikaprissättning och ersättning till apotek Genomsnittlig ersättning per receptorderrad vid olika stora fasta grundersättningar till varje apotek, kronor 103 154 205 256 307 358 409 460 511 562 613 664 715 766 817 868 : De minsta skulle vid en fast ersättningen på i genomsnitt erhålla en ersättning på per receptorderrad, vilket exkluderats i figuren. Modellen för prissättning bör frikopplas från modellen för ersättning till apoteken. Prismodellen kan kvarstå i sin nuvarande utformning. Detta förenklar övergången till en fri apoteksmarknad då konsumenternas läkemedelskostnad och statens utgifter för högkostnadsskyddet förblir oförändrat. Den totala ersättningen till apoteken blir i princip också oförändrad men modellen bör utgå från en fast ersättning per såld receptorderrad. Därutöver bör varje apotek erhålla en årlig fast grundersättning.