sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Myndigheten har i sin organisation sammanfört tillsyn, normering och den mer operativa verksamhet som följer dels av det övergripande samordningsansva- ret, dels implementeringen av det internationella hälsoreglementet, av utvecklingsansvar samt även en rad uppdrag från regeringen. Smittskyddsläkarna efterlyser mer stöd från , bl.a. i form av tydligare ställningstaganden, nationella mål och indikatorer samt rekommendationer och förhållningssätt för att öka den natio- nella likvärdigheten. Också länsstyrelsernas roll och uppgifter är oklara. Smitt- skyddsläkarna ser det som önskvärt att mandat gent- emot kommunerna skulle vara tydligare, och en mer aktiv aktör efterlyses i vardagens smittskyddsarbete, vid mindre utbrott. Kontakterna med länsveterinärerna vid fungerar väl. Nuvarande lagreglering av smittskyddet Kraven på förändringar som kommit till uttryck i mina kontakter med landstingens smittskyddsläkare gäller främst smittskydds- lagen, som i betydande grad präglas av möjligheterna att vidta tvångsåtgärder. Lagen speglar inte hela smittskyddet så som det utvecklats . I lagen saknas ett tillräckligt tydligt stöd för dagens arbete med förebyggande insatser. Den strategiska frågan om problemet med en accelererande antibiotikaresistens behandlas inte heller. Det saknas vägledning i lagen om samverkan och i fråga om vad som ska samordnas av smittskyddsläkaren. Synpunkter finns också på det stora antal anmälningspliktiga och smittspår- ningspliktiga sjukdomar – är det rätt antal och rätt sjukdomar är frågor som ställts. Det är en viktig uppgift för de statliga myndigheterna att för- tydliga och stödja en korrekt tillämpning av smittskyddslagen. Det behövs fler ställningstaganden och rekommendationer från de stat- liga myndigheterna. Nationella mål saknas. Smittskyddsarbetet stöds bäst genom att frågorna ges politisk tyngd. Fastslagna, politiskt förankrade mål inom ett landsting utgör ett kompletterande stöd till lagstiftning och föreskrifter. Vidare krävs att smittskyddsläkarna har nära kontakt med lands- tingsledningen och att smittskyddet uppfattas vara en strategisk fråga. När regler ändras är det viktigt med kompetenshöjande insatser initierade från den nationella nivån. Här behövs en höjd ambitions- nivå. Att identifiera kunskapsluckor genom exempelvis uppföljning eller i samverkan med smittskyddsläkarna liksom att utarbeta stöd- material för kompetensutveckling är också en viktig nationell upp- gift som behöver stärkas. Det föreligger ett behov av ökad samverkan inom laboratorieverk- samheten på smittskyddsområdet. Den tekniska utvecklingen har också möjliggjort att fler laboratorier kan klara komplicerade typningar och analyser. På detta område finns också effektivise- ringsmöjligheter genom samverkan med andra länder, exempelvis genom referenslaboratorier och kvalitetssäkring av metoder. Gränsdragningen mellan det nationella uppdraget sett i förhållande till vårdgivaransvaret behöver tydliggöras och finansieringen ses över. genomför landstingen analyser som man själv inte behöver – de fyller endast den nationella nivåns behov. Landstingen erhåller heller inte någon ekonomisk kompensation för detta. mandat och roll när det gäller den natio- nella laboratoriefunktionen är oklar och behöver tydliggöras. Ett utvecklat system för nationella referenslaboratorier saknas. Det finns också en rad andra problem i fråga om laboratorieverksam- heten. är det ett problem att man saknar rutindiagnostik. Detta försvagar legitimiteten i uppgiften att svara för specialdiagnostiken. Virusdiagnostik utförs på få ställen och kunskapen om denna förflackas. Strävandena efter kostnads- effektivitet på laboratorierna leder till att kvaliteten i diagnosarbe- tet kan hotas. Små specialiteter får inte det utrymme som krävs. Prestigeskäl får inte hindra nödvändig samverkan, den behövs men det gör också en tydlig nationell aktör som har mandat att agera. Ansvaret kan mycket väl decentraliseras men det krävs ett nationellt ansvar för helheten. Ett kompetensförsörjningsproblem inom smittskyddet väntar framgent. Pensionsavgångar kommer att leda till kompetensbrist både på central och på lokal nivå. Det finns bland unga ett intresse för områdets olika delar men det krävs en strategisk planering för att säkerställa att kompetens också finns . Personalför- sörjningsfrågorna kräver ökad uppmärksamhet. De bör lyftas fram och bevakas av den nationella nivån. Men det handlar inte bara om nyrekrytering till detta område. Möjligheterna till vidareutbildning och insatser för nödvändig kompetensutveckling behöver uppmärksammas. Varvad tjänst- eller forskning med handledning lokalt och centralt är vik- tiga önskemål. Det skulle också kunna bidra till att kvalificerad kompetens söker sig till smittskyddsområdet. Den europeiska fält- epidemiologiska utbildningen (EPIET) som administrerade tidigare, men som sköts av ECDC är en attraktiv utbildning, men når relativt få. Det krävs en central myndighet som uppmärksammar dessa frågor i samverkan med landstingen. Om behovet av stöd från den centrala nivån Stödet från de statliga myndigheterna fungerar i fråga om den aktiva övervakningen (den internationella såväl som den natio- nella). Vid utbrott krävs emellertid en snabb återkoppling och metodstöd. Analyskapaciteten bör kunna förbättras. Den bör foku- seras på analyser av orsakssamband som i sin förlängning kan leda till metodutvecklingsinsatser. Det behöver komma impulser från nationell nivå när det egna landstingsområdet utvecklas annorlunda än övriga delar av landet. Aktiv omvärldsbevakning och snabb återföring till den operativa nivån behöver stärkas. Ytterligare en fråga som gäller effektiviseringsmöjligheter är effektiva rapporterings- och analyssystem inom smittskyddet. Nuvarande rapporteringssystem SmiNet, är ett steg på vägen men svarar inte mot dessa krav fullt ut. Särskilda områden för kompetensstöd som nämnts är att det preventiva perspektivet behöver stärkas allmänt sett, bl.a. när det handlar om rådgivning rörande vaccinationer. Särskilt viktigt är detta för vaccinering av barn med utländsk bakgrund där behoven av stöd ökar. Ett slag av stöd för smittskyddsläkarna från den nationella stat- liga nivån är olika former av möten och konferenser som och anordnar. Dessa aktiviteter behöver mer aktivt kopplas till de behov som den regionala nivån har av råd och stöd. Dessa stödaktiviteter präglas i alltför hög utsträckning av ett top down-perspektiv även om det finns vissa möjligheter för landstingen att påverka agendan. Landstingens behov och krav i korthet Landstingsnivåns behov och krav på den statliga smittskyddsverk- samheten kan sammanfattas på följande sätt. Regelverket måste vara tydligt, likaså ansvarsfördelningen mellan de berörda. I dessa avseenden behövs förändringar och förbättringar. Vidare råder enighet om att kontaktvägarna mellan nivåerna måste förbättras. För att garantera ökad likvärdighet krävs mera av riktlinjer och rekommendationer från den nationella statliga nivån. Detta är sär- skilt viktigt för mindre landsting där smittskyddsläkaren inte har lika mycket resurser till sitt förfogande som i stora landsting. Den laboratoriesamverkan som finns mellan och andra laboratorier ute i landet behöver både utvecklas och förstärkas. Ansvarsfördelningen mellan och uppfattas som oklar. Den epidemiologiska avdelningen har tappat kompetens till följd av att seniora med- arbetare lämnat myndigheten. Det är oroande att dessa inte har ersatts och det behöver åtgärdas. Det föreligger särskilda behov av stöd och insatser från de nationella myndigheternas sida i frågor som rör kompetensförsörj- ning och kompetensutveckling. Kommunernas behov och krav Kommunernas syn på vilka behov och krav den centrala statliga nivån framgent behöver svara mot överensstämmer i hög grad med vad som framförts från landstingssidan. Det är viktigt att de statliga myndigheterna kan ge tydliga riktlinjer, stödja nödvändig kompe- tensutveckling och tillhandahålla god och adekvat information i smittskyddsfrågorna för dem som på nivå svarar för dessa frågor. Vidare är det ett krav att frågor som rör hälso- och sjukvårdsansvariga inom kommunerna behandlas exempelvis vid SMI-dagar och andra liknande sammandragningar av organ och instanser som har ansvar för smittskyddsfrågor av skilda slag. En annan synpunkt som förts fram från såväl kommuner som landsting är att länsstyrelsernas roll gentemot kommunerna är otydlig. Deras samordningsansvar skulle behöva förtydligas. Sam- verkan mellan kommunerna och länsstyrelsernas länsveterinärer fungerar dock i huvudsak väl. När det gäller miljö- och hälsoskyddsfrågor är ansvarsfördel- ningen även här mindre tydlig vilket innebär att det är oklart till vem man ska vända sig. Härigenom riskeras att ärenden kan ham- nar mellan stolarna. Från kommunernas sida bedöms att samverkan med landstingens smittskyddsenheter fungerar väl och några pro- blem med dagens ansvarsfördelning föreligger heller inte i fråga om insatserna från de statliga myndigheternas sida när det handlar om hjälp och stöd vid exempelvis utbrott av skilda slag. I fråga om zoonoser understryks hur nära djursmittskyddsfrågor och humansmittskydd hänger samman. Något som beskrivits i termer av att mikroorganismer är gränslösa. Detta perspektiv genomsyrar inte i tillräckligt hög grad lagregleringen och ansvarsfördelningen. ställs krav på samverkan som sam- tidigt är frivillig. krävs att ansvarsfrågorna och de olika organens mandat måste vara klara och fungera direkt i lägen av kris och beredskap. Det är en svår uppgift och den kräver både tydligt regelverk, goda personkontakter och övningar som dokumenteras och ligger till grund för utbildningsinsatser. Även när det gäller frågor om äldreomsorg och vårdhygien är den bild som framträder att samverkan mellan landstingens smitt- skyddsläkare och de vårdhygienansvariga inom landsting och kom- muner i huvudsak fungerar väl. Det bedöms också som viktigt att den nationella nivån tillhandahåller riktlinjer och annat stödjande underlag för hälso- och sjukvårdspersonalen. Mot bakgrund av kommunernas ökande hälso- och sjukvårdsansvar behövs kompe- tensutvecklingsinsatser riktade specifikt gentemot kommunerna även i fråga om smittskyddsområdet. Den problembild utredningen redovisar innehåller ett antal gene- rella problem. Med detta avses problem som påverkar förutsätt- ningar för det svenska smittskyddet och som inte enbart är relate- rade till en myndighets inre verksamhet. En utgångspunkt för ana- lysen har varit att se samspelet mellan den statliga myndighets- nivån, landstingen och kommunerna som grundläggande för min bedömning av hur effektiv den nuvarande ansvarsfördelningen är. Den långtgående decentraliseringen av ansvaret för smittskyddet ställer höga krav på att detta samspel fungerar smidigt. Mot denna bakgrund lyfts i problemanalysen fram frågor som landsting och kommuner anser skulle kunna utvecklas och förbättras. Ansvars- fördelningen mellan myndigheterna på den statliga nivån behandlas. Den epidemiologiska övervakningen och analysen är ett annat problemområde som jag menar är ett generellt problem som inte bara rör verksamheten på . Behovet av att förtydliga laboratorieansvaret och samverkan mellan den statliga och regionala nivån är ytterligare ett generellt problem. Övriga generella frågor rör frågor om långsiktig kompetensförsörjning, informationsverksamhet och ansvaret gällande vaccinfrågor m.m. 4.2.1Otydlig ansvarsfördelning mellan och Ansvarsfördelningen mellan och Socialsty- relsen är oklar. Detta faktum, som anges redan i utredningens direktiv, har bekräftats under arbetet med utredningen. Detta är främst en följd av det breddade uppdrag som erhållit genom smittskyddslagens ändring 2004, en lagändring som innebar att myndigheten tilldelades ett övergripande ansvar för smittskyddsfrågorna och ett opreciserat samordningsuppdrag. Någon närmare precisering av detta samordningsuppdrag ges inte heller i instruktion. Inte heller klargörs i instruk- tionen relationen till . har senare i lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa fått ansvaret att vara kontaktpunkt gent- emot WHO. Uppdraget innebär ansvar för genomförandet av de internationella åtaganden som det internationella hälsoreglementet innebär. Det är en omfattande uppgift för styrelsen mot bakgrund av det decentraliserade ansvar som landsting och kommuner har för smittskyddsfrågornas hantering. Samordningsuppdraget har kom- mit att tolkas operativt av som en följd av dessa uppdrag och regeringsuppdrag gällande pandemiberedskap m.m. traditionella huvuduppgifter inom smittskyddet handlar dels om normering, dels om utövning av tillsyn. Då dessa uppgifter numera har kompletterats med uppgifter av mer operativ karaktär och med uppgifter som syftar till att främja smittskyddet förstärks otydligheten framför allt för landstingens smittskydds- läkare. Att begära råd och stöd i akuta lägen kan då bli problema- tiskt. nuvarande blandning av uppgifter inom smittskyddet med så olika karaktär leder till problem. Den oklara uppgiftsfördelningen mellan och Smittskyddsinsti- tutet har medfört att man på regional nivå ibland väljer att skicka in uppgifter till båda myndigheterna för säkerhets skull. Den epidemiologiska övervakningen är en huvuduppgift för och resultaten från denna behöver snabbt återföras till ansvariga inom landstingen. Det saknas en samlad bild av det epidemiologiska läget som är åtgärdsinriktad och utformad som besluts- och kunskapsunderlag för eventuella politiska beslut. Både från ansvarigt håll inom landstingen och från lyfts behoven av en förstärkning av den epidemiologiska övervakningen fram. Ett fungerande övervakningssystem på natio- nell nivå med väl utvecklade internationella kontakter är nödvän- diga. Effektiva övervakningssystem som bygger på smidiga rap- porteringssystem med goda analysmöjligheter är tydliga krav som den nuvarande organisationen inte lever upp till. Kontakterna mel- lan den centrala statliga nivån och landstingens smittskyddsläkare på den regionala nivån måste bygga på upparbetade kontakter och en tydlig ansvarsfördelning. Mer forskning efterfrågas, dvs. sådan forskning som den epidemiologiska övervakningsuppgiften genere- rat. Den epidemiologiskt grundade forskningen behöver således förstärkas. Ansvariga inom landstingen ser med oro på utvecklingen av den epidemiologiska verksamheten inom . Den har tappat viktig kompetens som inte återbesatts. Andra verksamheter inom institutet som samarbetar kring epide- miologiska frågor kan inte fylla dessa behov. Nya kompetenser i form av statistiker, beteendevetare, m.fl. behöver till- föras arbetet inom epidemiologiområdet. Detta bekräftas också av iakttagelser i peer review-studien och av utredningens egen kart- läggning. En internationell jämförelse visar att epidemiologin givits en starkare ställning organisatoriskt sett. Detta har också resulterar i att man exempelvis i knutit epidemiolo- gin närmare till de laborativa delarna för att ge verksamheten större tyngd, De ökande hoten från zoonoser behöver uppmärksammas. Veterinär kompetens behöver tillföras för att komplettera övervak- ningen och analysen. Mer samarbete mellan myndigheter på den centrala nivån och mellan de regionala behövs på detta område. Det regelverk som styr laboratorieverksamheten på tillkom i en annan tid med andra behov. Under mitt utredningsarbete har jag funnit att det nu är dags att förtydliga vilket ansvar ett nationellt laboratorium för humansmittskydd ska ha . Det står också helt klart att samspelet kan utvecklas både inom och utom landet kring laboratorieaktiviteter inom smittskyddsområdet och det gäller också samspelet mellan human- smittskydd och djursmittskydd. Jag har också mött ett stort intresse för att medverka i en sådan utveckling både på och bland företrädare för det operativa smittskyd- det. Förutsättningarna är som jag bedömer det mycket goda för att åstadkomma en förändring. har tagit del av olika utredningar kring laboratorieansvaret som genomfört och de förslag som framtagits i samarbete med . Vidare har frågan om samverkan och möjliga effekti- viseringar diskuterats under de studiebesök utredningen gjort. En gemensam uppfattning är att ansvaret för ett nationellt labo- ratorium på smittskyddsområdet behöver förtydligas. Vidare måste gränsdragningen mellan vad som är ett nationellt smittskydds- ansvar i förhållande till ett vårdgivaransvar klargöras. Jag har upp- fattat att det inom vården utförs laboratorieuppgifter av landstingen av epidemiologiska skäl för att det nationella intresset kräver det medan det saknas motsvarande intresse från laboratoriet i fråga. Risken finns att krympande ekonomiska ramar för labora- torierna gör att sådana undersökningar fortsättningsvis inte kom- mer att kunna utföras. har anmält till utred- ningen att det finns problem med att få in material för nationella behov. Det kan drabba möjligheten att bedriva ett effek- tivt smittskydd. Här behöver ansvaret och finansieringsfrågorna redas ut. Jag ser också ett stort behov av att formalisera samarbetet mel- lan den nationella myndigheten och det operativa smittskyddet när det gäller laboratoriefrågorna. Den nationella myndigheten skulle också kunna spela en roll när det gäller framtida kompetensförsörj- ning till området och kunna ställa krav på utbildningsvägar och ge möjlighet till kompetensutveckling genom utbytestjänstgöring. En brist i dagens regelverk är att inte kan be- driva rutindiagnostik ens för sin egen kompetensutveckling. Sådana hinder behöver undanröjas för att laboratoriekompetensen ska kunna utvecklas i samklang med de krav som finns. Vidare har den tekniska utvecklingen kommit så långt att kapaciteten för specialdiagnostik och typning vid regionala och lokala laboratorier är välutvecklad på smittskyddsområdet. Det öppnar möjligheter för decentralisering av specialdiagnostik och nya former för nationella referenslaboratorier för olika diagnoser. Den utvecklingen behöver utvecklas och ges fasta former. Säkerhetslaboratorierna vid håller en internationellt sett hög klass och måste ges förutsättningar att även fortsättningsvis hålla en hög nivå på sin verksamhet. Jag ser detta som en central uppgift för en nationell smittskyddsmyndighet. Finansieringen av en sådan verksamhet måste därför kunna ske med ramanslagsmedel. För diagnoser som laboratoriet utför åt andra länder i samverkan ska avgifter tas ut som innebär full kost- nadstäckning. Vilka ekonomiska incitament behövs för att för landets smitt- skydd viktiga undersökningar ska göras och hur ska dessa finansie- ras? Det nationella smittskyddets behov ska tillgodoses och finan- sieras av statliga medel och här bör den nationella myndigheten i samverkan med landstingen ta fram ett regelverk som främjar att smittskyddets nationella och regionala laboratoriefrågor ges det utrymme som krävs. Mot bakgrund av att det finns flera privata laboratorier är det viktigt att ett sådant regelverk ges en konkurrensneutral utformning. På laboratorieområdet finns också goda möjligheter att sam- verka internationellt. Detta görs redan men det kan utvecklas ytterligare. Inom ramen för samverkan inom ECDC bör en natio- nell smittskyddsmyndighet med de laboratoriefaciliteter som SMI disponerar kunna spela en aktiv roll i en sådan samverkan. Metod- utveckling är ett område där kvalitetssäkring av olika kommersiellt utvecklade metoder behöver genomföras av nationella myndig- heter. Det är också ett område där utrymme finns för internationell samverkan. Det finns ett kompetensförsörjningsproblem inom smittskyddet. Pensionsavgångar kommer att leda till kompetensbrist både på central och på lokal nivå. Unga är intresserade av smittskyddsom- rådet men det saknas en strategisk planering för att säkerställa att kompetens finns . Utbildningsplatser saknas och det är avgörande för att locka unga till området. Personalförsörjningen inom smittskyddet i landet bör därför tas upp på ett nationellt plan. Det räcker inte med regionala perspektiv och frågan behöver upp- märksamhet. För att synliggöra problemet behövs uppföljning på området. Det är ingen myndighet som tydligt ser detta som sitt ansvar. har också noterat att smittskyddet får konkurrera med andra områden om den medicinska kompetensen. Den utgör en viktig grund för vidare utbildning inom smittskyd- det. Smittskyddsområdet behöver lyftas fram mer både under grundutbildningen och specialistutbildningen. Det finns exempel från andra länder där utbildning finns med s.k. public health-inrikt- ning och sådan utbildning är efterfrågad. Utbildningsområdet är också ett samverkansområde med andra länder exempelvis inom . Så sker också , exempelvis vid för folkhälsovetenskap men det finns osäkerhet kring den lösning- ens långsiktighet. har också i sam- verkan med anordnat en magisterutbildning som var uppskattad. Sammantaget är den långsiktiga kompetens- försörjningsfrågan en nationell angelägenhet som kräver att någon myndighet tar ansvar för att ta fram ett kunskapsunderlag och för att driva frågan om så krävs. Andra aspekter är att en nationell myndighet också behöver vara aktiv i kompetensutveckling och vidareutbildning. Viktigt är också att utveckla ett gott samarbete med forskarvärlden genom att bistå med handledning av forskarstuderande i samverkan med landsting och universitet. Det finns ett stort allmänintresse kring smittsamma sjukdomar, både ur ett individuellt perspektiv som ett hot mot den egna hälsan och ur ett vidare perspektiv som ett hot mot samhälle och folk- hälsa. Gränsen mellan den enskildes intresse av information om smittsamma sjukdomar för egen del och det allmänna intresset för smittsamma sjukdomar ur ett samhällsperspektiv är ibland svår att dra. Det är landstingen och smittskyddsläkarna som, enligt 2 kap. 3 § smittskyddslagen (2004:168), ska se till så att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta. Det är till landstingen och smittskyddsläkarna som enskilda i första hand ska vända sig för sådan information. I praktiken finns det flera avsändare av information till allmänheten om smittsamma sjukdomar, vilket blir särskilt tydligt på Internet. Landstingen informerar på sina hemsidor med varie- rande omfattning och tydlighet. Via landstingens gemensamma telefonrådgivning 1177 och webbtjänsten ges upplys- ningar och rådgivning om infektionssjukdomar, vaccinationer och resor. På Smittskyddsinstitutets (SMI:s) hemsida finns information om sjukdomar för både allmänhet och profession. Information kring vaccinationsprogrammet för barn finns såväl på (riktat till allmänheten) som på SMI:s och hem- sidor (primärt riktat till professionen – men även allmän informa- tion). Allmänhetens behov av information är alltså väl tillgodosett – men ju fler avsändare desto större blir risken för att informatio- nen inte är tillräckligt aktuell och att budskapen blir motstridiga. Särskilt tydligt blir detta i krissituationer när både intresset för och behovet av aktuell information är extra stort. Under utbrottet av den nya influensan A(H1N1) fanns offentlig information om läget att tillgå på flera myndigheters hemsidor (SMI, Socialsty- relsen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap) och såväl på landstingens egna hemsidor som på den gemensamma upplys- ningstjänsten . Detta ställer stora krav på samordning för att informationen ska bli så enhetlig som möjligt, särskilt i en kritisk situation då det epidemiologiska läget snabbt kan förändras. primära informationsuppgift enligt myn- dighetens instruktion är att lämna och andra berörda information om det epidemiologiska läget. För att under- lätta kontakterna med sina målgrupper har SMI bl.a. successivt utvecklat och förbättrat hemsidan . Denna har under en normalmånad mer än 200 000 besök och i samband med utbrott ökar besöksfrekvensen avsevärt. Informatio- nen på hemsidan utnyttjas både av sjukvårdens personal och av all- mänheten.