sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — En diskussion om landstingens ekonomiska styrning av olika verksamheter inom hälso- och sjukvården måste därför uppmärksamma när driftsformen är en viktig distinktion och när den inte är det. I den följande framställningen diskuterar vi i huvudsak den ekonomiska styrningen av olika verksamheter oavsett i vilken regi dessa bedrivs. I de fall det finns aspekter som enbart rör verksamheter som bedrivs i en specifik driftsform, så påpekas det uttryckligt. Det finns även en annan aspekt av ekonomisk styrning som är viktig att lyfta fram, nämligen de gränsdragningar som skapas av den ekonomiska styrningen. Det är en central aspekt inte minst eftersom ett utmärkande drag hos hälso- och sjukvårdsverksamhet är att vårdprocessen för en patient inbegriper insatser från flera olika instanser. Det kan vara något så pass enkelt som att ett besök hos en vårdcentral för en halsfluss också involverar ett laboratorium som analyserar prover som tagits. Det kan också vara en mer komplex vårdprocess där till och med flera sjukhuskliniker är involverade liksom enheter i specialiserad öppenvård. I sådana här fall är effekten av vårdinsatsen avhängig av de samlade insatserna och inte minst av att dessa samordnas på ett adekvat sätt. Det faktum att det föreligger många ömsesidiga beroenden mellan olika verksamheter ställer således stora krav på samordning. riktar många ersättningsprinciper, såsom ersättning per utförd åtgärd eller budgettilldelning, uppmärksamheten mot den egna verksamheten snarare än resultatet av den sammantagna vårdprocessen. Den ekonomiska styrningen bidrar med andra ord till att tydliggöra gränser vilket kan leda till så kallade stuprörseffekter som underminerar den för patienterna ofta så viktiga samordningen. Denna typ av problematik är också generell, och är lika giltig oavsett i vilken driftsform olika berörda verksamheter bedrivs. Samordning är en central aspekt i den uppsättning av olika verksamheter som tillsammans utgör hälso- och sjukvårdssystemet. förekommer i många fall konkurrens mellan verksamheter. Det kan exempelvis handla om primärvårdsenheter som konkurrerar om patientunderlag inom ramen för ett vårdvalsystem, eller två öppenvårdsmottagningar som inom ramen för en upphandling konkurrerar om ett vårdavtal rörande en viss typ av verksamhet. Sammantaget ger det en bild av hälso- och sjukvårdssystemet som betonar att det innehåller många olika verksamheter emellan vilka det både kan finnas konkurrensförhållanden som behov att upprätthålla samarbeten. Det kan vara lämpligt att karaktärisera det hela som ett nätverk inom vilket det förekommer såväl samarbete som konkurrens. 5.2.2Ett ökat intresse för olika ersättningssystem och deras effekter Svensk sjukvård var av landstingen i det närmaste helt anslagsstyrd , då ersättningen bestämdes för år oavsett prestation. började landstingen införa olika inslag av ersättning per insats eller prestation. De olika vårdvalsmodellerna för primärvården som har introducerats kan antingen ge ersättning per insats, som i där varje besök ersätts, eller ge ersättning per listad patient (kapitation) som i samt . Ersättning i form av kapitation har likheter med anslagsstyrning, men med den stora skillnaden att det är patienten och inte som styr vilken vårdenhet som ska få anslaget. Det ökade intresset för olika ersättningssystem kan sägas vara en exponent för den tilltagande roll som ekonomisk styrning och företagstänkande har fått inom offentlig sektor (s.k. New public management). Även om den ökade användningen av privata utförare är en relaterad tendens, så är frågor om ersättningssystem och den eko- nomiska styrningen av sjukvården även giltiga inom de områden där hela eller merparten av insatserna utförs i landstingens egen regi. Detta beror på att av den här typen av styrinstrument ökar i betydelse även inom landstingens egna verksamheter. I centrum för diskussioner om olika ersättningssystem är vilka styrande effekter de har. Det påpekas således vanligen att en anslagsfinansiering kan stimulera verksamheten till att förbruka det tilldelade anslaget, medan en ersättning per utförd åtgärd stimulerar att många sådana åtgärder utförs (förutsatt att ersättningen överstiger de faktiska kostnaderna). En ersättning per listad individ (kapitation) sägs vidare stimulera till en strävan att lista många individer, men att därefter hålla antalet kostsamma åtgärder nere. Tabell 5.1 nedan redovisar en sammanställning över olika ersättningsprinciper som gjorts av för hälso- och sjukvården. SOU 2009:84 Etableringsregler och ersättningsprinciper Utmärkande drag hos olika ersättningsprinciper Möjlighet att använda incitament för: Källa: Anpassat från 2008, sid.8. SKL publicerade en sammanställning av hur ersättningssystemen utvecklades inom hälso- och sjukvården i jämte forskning om effekter av olika ersättningssystem (och , 2008). Rapporten är en del av ett projekt som bedrivs av , och om utvecklingen av ersättningssystem och hälso- och sjukvården. Tabell 5.2 nedan sammanfattar genomgången från rapporten. Etableringsregler och ersättningsprinciper SOU 2009:84 Centrala drag hos olika ersättningsprinciper grupp (DRG) Källa: Anpassat från och 2008, 15. Denna svenska sammanställning sammanfaller i väsentliga avseenden med den som presenterats av PWC, även om det finns några skiljaktiga bedömningar. Båda sammanställningarna illustrerar hur sammansatt frågan om ersättningsprincipernas effekter är. Varje enskild ersättningsprincip har sina styrkor och svagheter. Exempelvis kan en ersättning per utförd åtgärd stimulera en strävan att finna kostnadseffektiva arbetsmetoder, men det kan medföra att fler åtgärder utförs än vad som är fastställt i övergripande prioriteringar (exempelvis genom s.k. indikationsglidning). Anslagsfinansiering, för att ta en i det närmaste motsatt ersättningsprincip, har inte dessa potentiella problem. stimulerar den inte heller till att en hög produktivitet eller effektivitet eftersträvas. I ovan nämnda rapport från SKL konstateras att olika problem förmodligen kan balanseras genom att olika ersättningsprinciper kombineras. Här finns också ett stort behov av kunskapsutveckling och lärande från de olika system som utvecklas och tillämpas inom olika delar av vården. Det projekt kring utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvården som bedrivs i ett samarbete mellan , och är härvidlag en viktig komponent. Ersättningsprinciper och möjligheterna till att stimulera samordning i vårdprocesser En aspekt som förmodligen kommer att betyda mer och mer i diskussioner om ersättningsprinciper är i vilken mån de stödjer samordning mellan enheter. De ovan redovisade genomgångarna belyser inte denna aspekt. Olika ersättningsprinciper har som regel också den gemensamma egenskapen att de fungerar avgränsande. Därmed riskerar de att undervärdera betydelsen av aktiviteter som länkar samman aktiviteter över verksamhetsgränser. I en undersökning genomförd av för hälso- och sjukvården intervjuades 200 ledare inom hälso- och sjukvården i 20 länder. Där pekades bättre samordning ut som den enskilt viktigaste faktorn för att åstadkomma kvalitetsförbättringar (2008). Här finns således ett betydande behov av kunskapsutveckling, såväl principiellt som praktiskt, för att utforma ersättningsverktyg som bättre stödjer samordning mellan enheter och på så sätt skapa förutsättningar för en integrerad och patientfokuserad vård. De ersättningsprinciper som diskuterats ovan formuleras i regel så att de stödjer en så kallad vertikal logik. För att kunna stimulera en mer utvecklad samordning behöver den ekonomiska styrningen kompletteras med element som följer en mer horisontell logik (angående vertikal och horisontell ekonomistyrning, se 2007, och 2008). Ett exempel på en horisontell ersättningsprincip skulle vara en där ersättningen till en opererande verksamhet påverkades av hur pass väl de enheter som utför den påföljande rehabiliteringen lyckas åstadkomma en bra rehabilitering. bedömer att nya ersättningssystem kommer att vara ett mycket viktigt verktyg för att få mer vård för pengarna. I sin rapport vård för pengarna, noteras fördelar och nackdelar med prestations- och kapitationsbaserade ersättningssystem. Slutsatsen är att ingetdera är optimalt system för att främja en integrerad ansats med patienten i fokus i sammanhållna vårdkedjor. Ett stöd för framtagandet av bättre ersättningssystem är att utveckla mätningarna och register av vårdgivarnas prestationer. Likaså framhåller att mätningar av typen DRG är ett framsteg och att mätinstrumenten bör ta hänsyn till flera faktorer för att bidra till systemeffektivitet. Det betyder att kvantitativa mätningar i form av antalet utförda operationer inte är tillfredsställande eftersom de inte säger något om resultatet för patienten i fråga. Insatser i vården är vanligtvis en del av en hel vårdkedja för patienten. Därför är ersättningssystem organiserade kring effektiviteten och produktiviteten i den sammantagna vårdkedjan av yttersta intresse att utveckla för att därigenom producera mer och bättre vård för pengarna (). Betydelsen av att utforma ekonomisk styrning så att den främjar värdefull samordning mellan ömsesidigt beroende företag förkommer utanför hälso- och sjukvården och har uppmärksammats i företagsekonomisk forskning (se t.ex. och 2004). Utredningen har tagit del av exempel där det s.k. balanserade styrkortet för ett verksamhetsområde mätte och följde upp integrationen till närliggande enheter. En sådan utveckling kan vara ett steg mot att även införliva sådana horisontella aspekter i de ersättningssystem som utvecklas. Den stora graden av ömsesidiga beroenden mellan verksamheter inom hälso- och sjukvården talar för att samordningsaspekterna hos ersättningssystem kommer att uppmärksammas mer än vad de görs . Ersättningsprincipers påverkan på mångfald och dynamik Det finns ytterligare aspekter rörande vilka effekter olika ersättningsprinciper har som behöver nämnas. En aspekt, som bara delvis berörts, är vilka utvecklingsmöjligheter olika ersättningsprinciper ger för en enskild vårdgivare. Det är tydligt att en ersättning per insats inte stimulerar till att gamla metoder utmönstras med mindre än att ersättningsnivåerna förändras. Här medger exempelvis en kapitationsbaserad ersättning helt andra möjligheter till lokal metodutveckling. Detta sagt, så bör nivåerna även i mer övergripande ersättningsmodeller justeras så att de avspeglar en rimlig ersättningsnivå visavi de åtgärder som anses kostnadseffektiva på området. En relaterad dynamisk aspekt att beakta vid diskussioner om ersättningsprinciper är i vilken mån de ger förutsättningar för en mångfald av vårdgivare att uppstå inom ett verksamhetsområde. Här finns, återigen, möjligen en risk med detaljerade ersättningsprinciper som fokuserar på insatserna genom att de främjar en likriktning. Reglerad etablering, ersättningsprinciper och kostnadskontroll Möjligheterna till kostnadskontroll är en viktig aspekt när olika ersättningsprinciper ska diskuteras. I den ovan nämnda undersökningen av 200 befattningshavare bedömdes kostnadskontroll som den enskilt viktigaste faktorn för att utforma framtida ersättningssystem (2008). Möjligheten att kunna kontrollera kostnadsutvecklingen hör också till en av de mest betydelsefulla utmaningarna för hälso- och sjukvården. Flera av de ovan diskuterade ersättningsprinciperna ger i sin principiella form inga möjligheter till kostnadskontroll. När de tillämpas i praktiken kan de emellertid kombineras med regler som ger det resulterande ersättningssystemet möjligheter till kostnadskontroll. De vårdgivare som verkar enligt de så kallade ersättningslagarna – lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) – har exempelvis en åtgärdsbaserad ersättning, men där innehåller samverkansavtalen även volymbegränsningar (se kap 3). I den mån även antalet etablerade vårdgivare kan begränsas så erhåller finansiären, i det här fallet landstingen, sålunda en kostnadskontroll trots att den tillämpade ersättningsprincipen inte medger det i sin principiella form. Detta belyser återigen hur effekterna av olika ersättningsprinciper i praktiken balanseras med kompletterande regler och principer. 5.2.3Landstingens ansvar över den gemensamma finansieringen av hälso- och sjukvård Landstingen har vart och ett inom sitt område det övergripande ansvaret att planera och finansiera hälso- och sjukvården. I detta ingår att kartlägga vilka behov som kan förutses inom olika områden. En central uppgift för landstingen är därvidlag att utifrån en sådan kartläggning fördela resurser till olika verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. Resultatet är således en plan som beskriver vilken omfattning olika verksamhetsområden bör ha, givet kartlagda behov och gjorda prioriteringar. Bakom detta resonemang ligger den grundläggande observationen att de resurser ett landsting har till förfogande alltid är mindre än de behov som den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården har att beakta. De metoder som används för att etablera, styra, ersätta och avveckla verksamheter är centrala för att den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården utvecklas i linje med landstingens planering. Här är möjligheten att förutse de faktiska kostnader som kommer att uppstå inom olika verksamhetsområden central. Det är i det sammanhanget som den traditionella ersättningen med anslag till olika verksamheter och verksamhetsområden är attraktiv som ersättningsprincip, just eftersom den ger en hög förutsägbarhet vad avser resursförbrukning. Denna ersättningsform har emellertid, som tidigare diskuterats, flera andra nackdelar. Möjligheten till att ha en tydlig kontroll över vilka kostnader som uppstår inom olika områden kan anses spegla att det aktuella säkerställer att deras hälso- och sjukvårdssystem verkar inom prioriterade ramar. Det finns en ytterligare aspekt som gör att en full kostnadskontroll kan motverka att olika delar av verksamheten arbetar i linje med gjorda prioriteringar. Det gäller i de fall kartläggningen av olika behov inte förutser de faktiska behoven eller i de fall där kostnaderna för att tillgodose dessa behov underskattas. I sådana fall kan ett ersättningssystem som innebär en fullständig kostnadskontroll, exempelvis genom prestationsersättningar och fasta produktionstak, leda till att det finns behov som man i princip vill prioritera, men där kostnaderna för att tillgodose dessa överstiger vad avsatt för området. Frågan om hur ersättningssystem stimulerar verksamheter att arbeta i linje med gjorda prioriteringar är således mer komplicerad än att full kostnadskontroll garanterar att gjorda prioriteringar realiseras. I den mån gjorda prioriteringar inte fullt ut centralt kan översättas i korrekta resursfördelningar, behövs en flexibilitet som tillåter verksamheter att i viss mån självständigt verka i linje med givna prioriteringar. På så sätt medges en flexibilitet som kan göra att hälso- och sjukvårdssystemet lättare uppfyller det behov som prioriteras. En konsekvens av detta är att det finns fördelar med ersättningssystem som stödjer en sådan flexibilitet. Ett sådant system behöver då kompensera bristen på fullständig kostnadskontroll med annan styrning som stimulerar enskilda verksamheter att arbeta i linje med prioriteringar. (Det kan till exempel handla om en styrning som motverkar s.k. indikations- och taxeglidning.) En relaterad möjlighet som ibland används är att ställa krav på att en viss åtgärd inte får utföras inom den gemensamt finansierade sjukvården med mindre än att patienten har fått en remiss. Vilka principer som tillämpas för etablering och ersättning är således centrala verktyg för att se till att olika delar av ett landstings hälso- och sjukvård arbetar i linje med beslutade prioriteringar. Den ovan förda diskussionen om samspelet mellan kostnadskontroll och prioriteringar visar också hur pass komplexa dessa frågor är. Det finns också mycket som talar för att det finns ett stort behov av att utveckla och anpassa ersättningssystem för olika verksamheter. Det är exempelvis möjligt att en sammantaget god styrning inom vissa delar av öppenvården, exempelvis för patienter med kroniska besvär, kan innehålla en ersättning per listad individ. kan en sådan mer prestations- eller resultatorienterad ersättning, eventuellt med vissa ersättningstak eller s.k. knän, ge en bättre styrning och flexibilitet på andra områden. Diskussionen ovan visar också behovet av att olika verksamheter, oavsett driftsformer, integreras på olika sätt. Det kan exempelvis handla om följsamhet till fastställda vårdprogram och beslutade prioriteringar. Flera av dessa frågor återkommer vi till i nästa kapitel. 5.2.4Stort behov av lärande och utveckling Vi har i detta avsnitt diskuterat några centrala aspekter rörande olika ersättningsprinciper. Det står klart att olika ersättningsprinciper har skiftande styrkor och svagheter. Det är en lång rad effekter av ersättningssystem som behöver beaktas. Det handlar dels om sådana som traditionellt uppmärksammas, såsom vilka möjligheter till kostnadskontroll som finns, huruvida de är konkurrensneutrala samt i vilken mån de stimulerar utvecklingen av effektivare arbetsmetoder. Det handlar också om mer uppmärksammade aspekter, såsom i vilken mån de stödjer en samordning mellan verksamheter delaktiga i samma vårdprocess eller i vilken mån de stödjer olika former av innovationer. Detsamma gäller också det tilltagande intresset att i någon mån ersätta verksamheter inom hälso- och sjukvården på basis av erhållna resultat. En befogad utgångspunkt i det följande är att det är orimligt att anta att ett fåtal etableringsregler och ersättningsprinciper är lämpliga för alla olika typer av verksamheter som förekommer inom hälso- och sjukvården. Det finns snarare ett stort behov av att anpassa ekonomiska styrmedel för olika typer av verksamheter för att på så sätt stimulera en utveckling som balanserar behovet av att stimulera kvalitetsarbete och innovation, med behovet av kostnads- kontroll och av att gjorda prioriteringar efterlevs. Här finns stora utvecklingsmöjligheter för hälso- och sjukvården där sådant som resultat i vårdprocesser och av hälsofrämjande arbete även uppmärksammas i ersättningssystemen. 5.3Centrala regler för etablering och ersättning av privata vårdgivare I detta avsnitt presenteras de formella regelverk som finns för att reglera vårdgivares etablering och principer för hur de får ersättning. En viktig aspekt rörande regelverken som särskilt behandlas är hur dessa påverkar möjligheterna att främja olika vårdgivare av olika storlek. 5.3.1Lagen om offentlig upphandling Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () gäller för offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster samt av byggkoncessioner (1 kap. 2 §). Med offentlig upphandling avses de åtgärder som en upphandlande myndighet vidtar i syfte att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal avseende varor, tjänster eller byggentreprenader (2 kap. 13 §). Den reglerar följaktligen köp som görs av myndigheter och vissa andra organisationer som är finansierade med allmänna medel. Premissen är att offentliga medel ska användas på det ekonomiskt mest fördelaktiga sättet. Lagen följer av EU:s klassiska upphandlingsdirektiv (direktiv /18/EG), men hälso- och sjukvård och andra så kallade B-tjänster ligger i allt väsentligt utanför det direktivstyrda området. Gemenskapsrätten ger därför en viss frihet när det gäller de nationella regler som ska gälla för upphandling av hälso- och sjukvård. Regler om upphandling av hälso- och sjukvård och andra så kallade B-tjänster finns i 15 kap. . Det centrala med är att myndigheter normalt måste annonsera alla inköp av varor och tjänster som ska göras. De krav som ställs framgår av ett förfrågningsunderlag. Med detta som underlag får intresserade företag möjlighet att lämna anbud. Myndigheter måste lämna ut förfrågningsunderlaget och utvärdera alla anbud eller ansökningar om att få lämna anbud. Utvärderingen ska ske på sak- Utfallet avgör vem eller vilka som vinner kontraktet. Vinnande anbud meddelas sedan i ett tilldelningsbeslut. Om proceduren kring offentlig upphandling är alltför komplicerad och tids- och resurskrävande kan den i praktiken fungera som ett inträdeshinder för mindre leverantörer. Mindre leverantörer kanske helt enkelt inte har råd eller möjlighet att delta i en upphandling om den fordrar stora transaktions- och administrationskostnader och blir alltför resurskrävande. Större leverantörer kan däremot dra nytta av sina tidigare erfarenheter och minska sina kostnader för deltagande genom att standardisera proceduren kring upphandling. Mindre leverantörer kan också hämmas av att marknaden bara består av en enda köpare, monopsoni, nämligen . Varje upphandling kan då innebära att den mindre leverantör som förlorar upphandlingen slås ut. Direktupphandling, det vill säga ett förfarande utan krav på anbud, skulle kunna motverka detta. En annan utväg är att de mindre leverantörerna ser till att bli så stora att de kan leverera sina tjänster på flera olika platser med flera olika köpare. På så sätt sprids riskerna och en förlorad upphandling leder inte nödvändigtvis till utslagning. Detta skulle kunna leda till ett oligopol där ett fåtal större leverantörer med likartad och standardiserad verksamhet dominerar en marknad (och 2009). En annan kritik som riktats mot upphandling organiserad som beställar-utförarmodell, avser skillnader mellan teori och praktik. Ett inbyggt grundantagande i en sådan ordning är marknaden som effektivt verktyg för selektion och styrning. Med andra ord är konkurrens ett ledord som förväntas pressa ner priserna. Inom ramen för beställar-utförarmodellen företräder emellertid beställaren kunden (i detta fall patienterna) i egenskap av finansiär av verksamheten (2006). Vad gäller beställar-utförarmodellen i jämförelse med valfrihetsmodeller i och med konkurrensutsättning av offentlig verksamhet skiljer de sig åt på en viktig punkt. I samband med upphandling i beställar-utförarmodellen konkurrerar utförarna om marknaden, medan de i valfrihetsmodeller konkurrerar på marknaden. Det betyder att upphandling kan betecknas som ett relativt trubbigt verktyg för att skapa en plattform för och vara en drivkraft för innovationer, entreprenörskap och mångfald eftersom utföraren i princip har monopool efter att ha tilldelats uppdraget. Följaktligen utsätts verksamheten endast för konkurrens innan uppdraget har upphandlats. konstaterar både för- och nackdelar med de två olika modellerna och drar slutsatsen att omständigheterna i det enskilda fallet bör beaktas vid frågan om vilken modell som passar bäst i det enskilda fallet (2007). I teorin antas dessutom att kunden agerar rationellt, det vill säga inhämtar information och efter en sammanvägning fattar rationella beslut. Detta har däremot inte visat sig stämma särskilt väl överens i praktiken. I realiteten har kunder visat sig vara relativt lojala och inte särskilt faktasökande individer. Vidare har kritik framförts rörande brister i beställarnas precisering av vilken sjukvård som beställs och att detta beror på svårigheter att ta fram underlag för vilket behov som föreligger. Med andra ord ligger svårigheten i att exakt definiera vad varan eller tjänsten innefattar. Likaså föreligger svårigheter att definiera och dessutom precisera vilken kvalitet hälso- och sjukvård ska leva upp till (2006). ger de upphandlande myndigheterna vissa möjligheter att bereda små och medelstora företag tillgång till offentlig upphandling. Enligt 3 kap. 7 § kan myndigheten upphandla delkontrakt av en större upphandling för sig. Delkontrakten får inte överstiga när det gäller varor och tjänster och när det gäller byggentreprenader. Sådana undantagna delkontrakt får inte tillsammans överstiga av det sammanlagda värdet av kontrakten. ger också leverantörer viss rätt att gå samman och lämna ett gemensamt anbud.