sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Eftersom det kan antas komma att ha stor betydelse för personens fortsatta liv är det heller inte en obetydlig skada att tvingas söka annat arbete än det man på grund av sjukdom kan utföra. Att ofrivilligt byta arbete och kanske yrke innebär en betydande förändring. Att många därtill får en betydligt lägre ersättning vid arbetslöshet än vid sjukdom gör inte situationen mindre dramatisk. Vi anser att det finns goda skäl för sjukförsäkringen att införa en förstärkt rätt till arbetsmarknadsmässigt stöd till de personer som vid en bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden får sin sjukpenning indragen. Att individen försätts i en situation som minimerar skadan av sjukdomens följder och kan inrikta sin kraft på att hitta ett passande arbete stämmer väl med hur en bra försäkring kan förväntas fungera. Den förstärkta rätten till arbetsmarknadsstöd syftar till att garantera att människor som bevisligen drabbats av aktivitetsbe- gränsningar till följd av sjukdom, om än lindrigare än vad som krävs för fortsatt rätt till sjukpenning, snabbt får det stöd de kan behöva för att anpassa sig till sin nya situation. Det är en speciell situation att behöva lämna sitt gamla arbete på grund av sjukdom och det är en speciell situation att behöva gå ut i arbetslöshet med kvarstående medicinska problem. Vi vet från internationella erfarenheter att denna övergång är mycket vansklig och att risken för långvarig arbetslöshet och återgång i sjukskrivning är mycket stor. Det stöd som bör bli aktuellt är främst av vägledande natur och bör inriktas på att hjälpa individen att se hur de kvarvarande resurserna kan komma till användning och att tillsammans med den arbetssökande hitta vägar till arbetsförmåga. En viktig del bör dessutom vara att hjälpa individen att hantera den kris som kravet på omställning på grund av sjukdom kan innebära. Sjukförsäkringen bör ha det finansiella ansvaret för att ett sådant stöd blir tillgängligt utan dröjsmål. finns i och för sig en rutin med överlämningsmöten mellan och Arbetsförmedlingen där den som går från sjukpenning till arbetslöshet ska försäkras en bra övergång. Det finns också kompetens och resurser hos Arbetsförmedlingen att arbeta med personer som har hälsoproblem. Vad är det då som gör att det ändå kan behövas ett särskilt garanterat omställningsstöd? Det kan konstateras att antalet erbjudanden om överlämnings- möten vida överstiger antalet de facto genomförda möten. Uppen- barligen finns en ovilja hos dem som får sin ersättning indragen att delta i den tänkta överlämningen. Orsakerna är säkert många och delvis handlar det förmodligen om att många i stället försöker att återgå till sitt tidigare arbete. Vår bild är emellertid att det också kan bero på en reaktion mot det beslut som fattats. Den försäkrade själv accepterar inte att omställning till nytt arbete är det bästa alternativet och upplever sig inte redo att stå till arbetsmarknadens förfogande. I det läget är det viktigt att det alternativ som erbjuds faktiskt upplevs som värdefullt. En garanterad rätt till ett särskilt anpassat omställningsstöd skulle kunna bidra till att fler övergångar sker som det är tänkt. Ett särskilt utformat stöd skulle också skapa förutsättningar för en specialisering på just den utmaning som det innebär att ge stöd och vägledning till personer som tvingas till omställning på grund av sjukdom. Att behöva ställa om på grund av sjukdom innebär ofta en personlig kris. Svår sjukdom är i sig något som vi alla kan ha svårt att hantera. När sjukdomen dessutom får till följd att man förlorar sitt arbete är det inte svårt att föreställa sig att reaktionen blir stark. Att möta människor i den situationen ställer speciella krav på kompetensen hos de personer och den organisation som ska vara ett stöd för att hitta vidare. För de flesta som blir arbetslösa är det naturligt att gå till vem man är, vad man kan och vad man har gjort för att hitta svaret på var det kan finnas ett nytt arbete. För den som behöver ställa om på grund av sjukdom är frågan snarare vem jag har blivit och vem kan jag bli? Det är just det tidigare livet som sjukdomen har ryckt undan mattan för. Det är den gamla yrkesidentiteten som måste omprövas. Utmaningen för den som ska ge stöd och vägledning är att se bortom begränsningarna och det som varit för att i stället hitta en ny användning för de förmågor och resurser som ändå finns kvar. Uppbrottet från historien och omställningen till något helt nytt ställer speciella krav på bemötande och metodik. Det stöd vi föreställer oss bör vara inriktat på att hantera just den speciella problematik som ges av själva kravet på omställning. Uppgiften är delvis annorlunda än den som en vanlig arbetsför- medlare normalt möter. Ett särskilt uppdrag från sjukförsäkringen skulle ge Arbetsförmedlingen utrymme att samla en del av den kompetens och de resurser som redan finns för att koncentrerat arbeta med denna uppgift och vidareutveckla sitt professionella förhållningssätt till gruppen sjuka med omställningsbehov. Att låta sjukförsäkringens behov garantera en rätt till stöd skulle också minska risken att de personer som berörs måste utredas på nytt innan rätt insatser kan bli aktuella. Behovet uppkommer ur sjukförsäkringens bedömning och det finns ingen garanti för att en, i och för sig, helt korrekt handläggning inom ramen för Arbetsför- medlingens uppdrag skulle leda till att behovet möts. Myndig- heterna har olika uppdrag och arbetar med olika begrepp och meto- der. En stor del av poängen med att någon ska kunna bedömas inom sjukförsäkringen att ha rätt till en viss form av arbetsmark- nadspolitiskt stöd är att då undviks risken att sjukförsäkringens behov trängs undan av andra arbetsmarknadspolitiska priorite- ringar. 8.4.2Gruppen sjukskrivna efter dag 180 Omställningsstödet blir aktuellt för dem som vid en bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden förlorar sin sjukpenning. Men även för dem som får fortsatt rätt till sjukpenning finns anledning att erbjuda stöd och åtgärder med arbetsmarknadspolitisk inrikt- ning. Gruppen sjukskrivna efter dag 180 kommer att bestå av många olika typer av personer. Prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden har syftat till att identifiera dem som med stor sannolikhet kan hitta tillbaka till en plats på arbetsmarknaden där de har en arbetsförmåga. För dem som hamnar på andra sidan gränsen och har rätt till sjukpenning även efter dag 180 är bedömningen att det krävs en fördjupad utredning av deras försörjningsförmåga. Den utredningen kommer att ställa vissa krav på vad som sker mellan dag 180 och dag 365. Därutöver bör de ges en chans att försöka hitta tillbaka till en plats där de vill vara och kan utnyttja sina resurser. Att ha rätt till sjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden betyder inte att man inte kan arbeta utan bara att vägen dit kan vara lång och svår att hitta. Vårt förslag är att den individ som och en prövning av de medicinska förutsättningarna för arbete fortfarande är sjukskriven ska följas och stödjas i en strukturerad process med det dubbla syftet att hitta vägar tillbaka till arbete och att utreda försörjningsförmågan. Processen bör bygga på tecknande av indi- videns resursprofil. Resursprofilen syftar till att ta fasta på möjligheter snarare än begränsningar och innebär en kartläggning av vilka resurser en per- son har och hur de kan användas på arbetsmarknaden. Individens hälsostatus är kartlagd genom undersökningen av medicinska förutsättningar för arbete. Resursprofilen är mycket bredare och omfattar allt det som inte är knutet till medicinska förutsättningar. Resursprofilen kan alltså sägas syfta till att spegla personen sådan hon eller han är i relation till arbetsmarknaden utan begränsningen till enbart det som gäller till följd av sjukdomen. En rimlig utgångspunkt för resursprofilen är den syn som Arbetsförmedlingen använder vid en beskrivning av individen inom sin arbetsförmågemodell.6 En annan inspiration kan vara den danska arbetsförmågebedöm- ningsmetoden där de använder en resursprofil och där det dess- utom understryks hur viktig dialogen med den försäkrade är i processen.7 Det är individen själv som måste ta det huvudsakliga ansvaret för att utnyttja sina samlade resurser till ett så aktivt och självständigt fortsatt liv som möjligt. Men med rätt vägledning och stöd kan möjligheter öppnas som personen själv kan ha svårigheter att se, inte minst i den situation av kvardröjande funktionshinder som individen kan förutsättas befinna sig i. Huvudtanken med resursprofilen är att ge individen en tydlig bild av sig själv och sina möjligheter. Det kan ske genom samtal, undersökningar och tester, men också genom praktisk arbetspröv- ning i reell eller simulerad miljö. Deltagande i vissa delar av arbetet med resursprofilen bör i princip vara frivilligt för den sjukskrivne. Rätten till ersättning bygger på att det finns en rätt till ersättning baserat på bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete. Andra delar av arbetet kommer dock att vara nödvändiga för att utreda den eventuella rätten till förlängd sjukpenning efter dag 365. Den sjukskrivne är i dessa delar precis som vanligt skyldig att delta i sådana utredningar som krävs för att ska kunna ta ställning till rätten till sjukpenning. 6 Se kapitel 3 för en beskrivning. 7Se SOU 2008:66 för en beskrivning av metoden. För den som väljer att ta del av det mer omfattande paket av stöd och vägledning som erbjuds bör det i normalfallet ske med uppbärande av rehabiliteringspenning. Det innebär att även om själva deltagandet är frivilligt kommer ersättningen att vila på att man också deltar i de aktiviteter som ingår i verksamheten. På det sättet kommer att ställas krav på den som deltar men skapas en ökad trygghet eftersom rehabiliteringspenningen utgår så länge man deltar i programmet. De som efter bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete är fortsatt sjukskrivna kan förutsättas ha betydande funk- tionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. En stor grupp har en anställning, men det får förutsättas att prövningen 180 har klarlagt att arbetsförmåga i förhållande till det befintliga arbetet saknas. Individen kan fortfarande tillfriskna i tillräcklig utsträckning för att återvända till sin gamla arbetsplats, men det som framför allt ska klarläggas mellan dag 181 och dag 365 är den försäkrades förutsättningar och möjligheter i relation till omställning. Det kommer att finnas både ett återflöde till befintlig anställning och ett utflöde till annat arbete i former som är del av ett naturligt förlopp utan att det görs särskilda bedömningar. Fall kommer också att finnas där finner det befogat att dra in en ersättning. I huvudsak kommer emellertid utflödet att bestå av det spontana åter- och utflöde som uppstår tack vare naturliga läkningsprocesser och därav följande medicinska bedömning av individens läkare eller genom personens egen strävan att återgå i arbete. Gruppen sjukskrivna efter dag 180 kommer att var en heterogen grupp. Där kommer att finnas personer med goda förutsättningar att komma tillbaka till arbete men också personer där det med stor sannolikhet kommer att vara sjukersättning som är det mest sannolika alternativet. Arbetet mellan dag 180 och dag 365 måste ta hänsyn till detta och betydande utrymme bör finnas för inblandade aktörer till en individuell anpassning av den process som följer på bedömningen vid dag 180. Även om det för de flesta är önskvärt med ett aktivt deltagande i en insats inriktad på återgång i arbete kommer det också att finnas personer där det främst är en fråga om att se hur det medicinska förloppet utvecklar sig. Avgörande är att ingen avfärdas på förhand. Även den som har mycket stora medicinska problem ska ha rätt att vara så aktiv som möjligt. resurser som finns för att hitta vägar till arbete ska ställas till förfogande för alla som önskar delta. Eftersom de personer det gäller fortfarande uppbär ersättning från sjukförsäkringen kommer att ha ansvaret för den fortsatta handläggningen av deras ersättning. Däremot är de åtgärder som bör bli aktuella av en sådan natur att främst Arbetsförmedlingen har kompetens och resurser att arbeta med den delen. Samverkan kommer därför att krävas mellan de två myndigheterna. Det har varit svårt att få ett väl fungerande samarbete mellan och Arbetsförmedlingen. För- säkringskassans strävan att färre ska var sjukskrivna har konkur- rerat med Arbetsförmedlingens mål att färre ska vara arbetslösa. Det har upplevts som ett - spel där människor hän- visats fram och tillbaka mellan myndigheterna. har dock stora förbättringar skett. Både kultur och attityder kring sam- verkan och de organisatoriska förutsättningarna för samverkan har förändrats. regleras samverkan i en särskild handlingsplan för och Arbetsförmedlingen. omfattas 12 000-15 000 personer av de insatser som föreskrivs i handlings- planen. Insatserna finansieras inom ramen för sjukpenninganslaget och får användas för denna sam- verkan. Av de 15 000 som beräknas kunna få insatser ska 8 000 personer utgöras av arbetslösa med sjukersättning och 5 000 av arbetslösa med sjukpenning. Endast en mindre del, 1 000 per- soner, beräknas utgöras av anställda, som för att ingå i målgruppen ska uppbära sjuk- eller aktivitetsersättning. Det särskilda program vi föreslår kan ses som en vidareutveck- ling av den formaliserade samverkan som finns , dock med två viktiga skillnader; programmet kommer att innehålla inslag av utredning av försörjningsförmåga och urvalet av vilka som deltar kommer att se annorlunda ut. Därtill kommer insatserna att sättas in än vad som varit fallet. De insatser som erbjuds inom ramen för samver- kan mellan myndigheterna riktar sig främst till arbetslösa personer med sjukersättning eller sjukpenning. Dagens samverkan har i stor utsträckning haft den svåra uppgiften att hantera resultatet av tidigare misslyckanden i sjukskrivningsprocessen. Deltagarna har ofta varit borta länge från arbetslivet och haft långa tider i sjuk- försäkringen bakom sig. Behovet av att hantera gamla synder minskar nu vilket ger utrymme för behoven som följer av den nya rehabiliteringskedjan. Mycket av den verksamhet som bedrivs inom samverkan är av ett slag som svarar mot bilden av det nya program vi föreslår. finns nu en möjlighet att sätta in insatserna mycket tidigare i sjukfallen. Det finns ingen anledning att vänta med omställningsinsatser tills dagarna med sjukpenning tar slut . Ju tidigare stödet sätts in desto större är möjligheterna att det gör nytta. Att formalisera urvalskriterierna för vilka som får del av de särskilda insatserna skulle också erbjuda en mer handfast urvals- mekanism än vad som är fallet inom ramen för dagens samverkan. Vid samtal med inblandade aktörer är det vår bild att denna process är relativt godtycklig. Att få tillgång till rehabiliterings- ersättning och stöd inom samverkan innebär stora fördelar jämfört med att vara hänvisad direkt till arbetslöshetsersättning och arbets- förmedlingens reguljära verksamhet. Men gränsen mellan de två vägarna upplevs ofta som mycket otydlig. En mer strukturerad urvalsprocess skulle kunna tydliggöra uppdraget för samverkan och bidra till en starkare professionalisering av arbetet i gränslandet mellan sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitik. Att inte ha rätt till sjukpenning behöver inte på något sätt hänga ihop med att man inte är tillräckligt sjuk. Det mest uppenbara exemplet är de personer som saknar en SGI och därför definitions- mässigt inte kan bli sjukskrivna. På nationell nivå utgör av kostnaden för försörjningsstöd av bidrag till indivi- der som är sjuka men saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI).8 I den mån som sjukförsäkringens behov av att erbjuda arbetsmark- nadspolitiska åtgärder leder till en utveckling av effektiva program för personer med nedsatta medicinska förutsättningar för arbete är det rimligt att väcka frågan om inte de programmen också skulle kunna vara till nytta för grupper utanför sjukförsäkringen. En tydlig, strukturerad och instrumentbaserad bedömning av medicinska förutsättningar för arbete skulle kunna bli en port in till arbetsmarknadspolitiskt stöd för sjuka oavsett försörjningskälla. Såväl socialtjänst som arbetsförmedling skulle då, mot betalning, 8 Kommuner och Landsting. kunna remittera personer till en bedömning av medicinska förut- sättningar för arbete. Den som där uppfyller kriterierna för rätt till sjukpenning efter dag 180 skulle då kunna ges rätt att delta i den verksamhet som bedrivs för sjukskrivna mellan dag 180 och dag 365. En sådan lösning skulle garantera att alla med nedsatta medi- cinska förutsättningar för arbete ges chans till en likvärdig pröv- ning av rätten till arbetsmarknadspolitiskt stöd. Det skulle också innebära en viss avlastning av socialtjänst och Arbetsförmedling där de befrias från den växande uppgiften att vara en sorts alternativ försäkringskassa och bedriva medicinska undersökningar av ett slag som inte nödvändigtvis har en naturlig plats i deras verksamhet. Att personer som är drabbade av samma medicinska problem får rätt till samma stödinsatser kan också motverka upplevelsen av att det finns personer som ramlar mellan stolarna när det gäller sam- hällets stöd. I de två fall vi behandlat ovan finns en efterfrågan på olika former av ett särskilt arbetsmarknadspolitiskt program som följer av beslut och bedömningar inom sjukförsäkringen. Att vi har valt att lyfta fram dessa i en särskild ordning motiveras av bedömningen att insatserna inte automatiskt kan förväntas komma till stånd inom ramen för de prioriteringsmekanismer som finns i den ordinarie arbetsmarknadspolitiken och i den befintliga samverkan mellan . Vad vi försöker göra genom förslagen i detta kapitel är att tydligare knyta sjukförsäkringens regelverk till korresponderande inslag av arbetsmarknadspolitiskt stöd. Det handlar om att flytta insatserna till tidigare skeden i sjukfallen och att garantera till- gången till dem baserat på de bedömningar som görs inom sjuk- försäkringen. Avsikten är att skapa vägar tillbaka till arbete som upplevs som tryggare av de personer som berörs; fler broar mellan sjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken. Vi anser att Arbetsförmedlingen är den myndighet som har bäst förutsättningar att kunna åta sig uppdraget. Där finns redan en hel del av den expertis som erfordras, där finns kunskap om metoder och där finns erfarenheter av att samarbeta med . För att garantera tillgång och kvalitet i innehållet skulle dock förmodligen krävas en tydlig organisatorisk uppdelning där Arbets- förmedlingen utvecklar en ny verksamhetsgren inriktad på att möta sjukförsäkringens behov och där sjukförsäkringen finansierar de vägledande, utredande och stödjande insatser som behövs. Verksamheten bör således få en självständig ställning och kan ses som en vidareutveckling av Arbetsförmedlingens och Försäkrings- kassans handlingsplan för stöd till återgång i arbete Det som däremot krävs i form av direkta åtgärder som till exempel lönebidrag bör fortfarande ligga inom Arbetsförmed- lingens vanliga ansvar. En skillnad mot bör dock vara att det görs tydligt att bedömningar inom sjukförsäkringen ska kunna innebära att personer tillhör den prioriterade gruppen funktions- hindrade. Att ha tillräckligt nedsatta medicinska förutsättningar för arbete för att ha rätt till sjukpenning ska betraktas som en till- räcklig grund för att ingå i den hos Arbetsförmedlingen priorite- rade gruppen och ha tillgång till förmedlingens hela arsenal. Vi har valt att inte gå in djupare på hur och i vilka former den nödvändiga organisatoriska lösningen bör komma till stånd efter- som det är en fråga av en omfattning och art som vi bedömer liggande utanför vårt uppdrag och mandat. Vad vi har velat göra är att lyfta fram behovet av och mera principiellt argumentera för en starkare koppling mellan vad som sker i sjukförsäkringen respek- tive arbetsmarknadspolitiken. Vad som krävs är ett ställnings- tagande för en mera permanent lösning som därmed kan leda till en stabil organisation och systematisk professionell vidareutveckling. Vi föreslår att frågan om den specifika organisatoriska lösningen och finansieringsmodellen ska beredas ytterligare och att myndig- heterna därefter ska få i uppdrag att omvandla dagens handlings- planesamverkan till en verksamhet som fyller den roll vi beskrivit i detta kapitel. 9 En ny sjukskrivningsprocess Vi har i det föregående ägnat oss åt att analysera kärnbegreppen arbetsförmåga och sjukdom i relation till den gällande lagstift- ningen om den s.k. rehabiliteringskedjan. Vi har diskuterat behovet av andra begrepp och särskilda instrument för att tydliggöra den fundamentala förändringen av innehållet i arbetsförmågebegreppet som inträffar när bedömningen inte längre ska göras i relation till ett specifikt arbete i en specifik miljö. Vi har också diskuterat vilka arbetsmarknadsorienterade insatser som kan behövas för att balansera kraven på individens omställning och öka sannolikheten att den tidigare eller fortfarande sjuke ska hitta vägar tillbaka till arbete. I det här kapitlet vill vi förflytta oss från det perspektiv som är lagens, försäkringens och administrationens till att mera tydligt möta försäkringen utifrån den enskilda individens perspektiv. Avgörande för hur ett sjukfall kommer att sluta är vad som sker i början. Den som varit frisk, arbetat och blivit sjuk upplever sig i allmän- het till en början som drabbad av något onormalt och övergående. Det är för det mesta sant. De flesta sjukfall avslutas . För de flesta framstår som den naturliga och sannolika utveck- lingen att man blir sitt gamla friska jag. Just nu har man svårigheter att utföra sitt vanliga arbete, men sjukdomen framstår fortfarande som ett undantagstillstånd från det vanliga aktiva livet. Ju längre frånvaro från arbetet, desto mera naturligt blir det onaturliga tillståndet. Även om man blir bättre är det inte säkert att man blir bra. Har man väl vant sig vid att sjukdomstillståndet är förknippat med frånvaro från arbetet är det inte självklart var gränsen går för att kunna gå tillbaka. Den bild man bär med sig är att det var som frisk och symtomfri som man arbetade, och vem vet? Det kanske rent av är riskabelt och kan förvärra tillståndet om man går tillbaka för . Man förblir kanske sjukskriven och befinner sig då i ett av de få tillstånd av ansvarslöshet och krav- löshet som är legitima i det moderna livet. Vilan från vardagens normala krav kan vara det som krävs för läkningsprocessen, men själva undantagstillståndet kan också påverka den egna energin och föreställningen om den egna förmågan. konstaterade att den omfattande svenska sjukfrånvaron med exceptionellt långa sjukskrivningstider och höga kostnader sällan tyckts leda till att de som varit sjuk- skrivna länge varit nöjda med den behandling och det bemötande man fått under sjukskrivningen. Sedd inifrån finns det många vittnesmål om en sjukskrivningsprocess där man som sjukskriven känt sig misstänkliggjord, kontrollerad och nonchalerad.1 I denna utrednings första betänkande kunde vidare konstateras att indivi- dens egen medverkan och delaktighet i processen att beskriva och bedöma sjukdomens konsekvenser i flera länder tycks ses som viktigare än vad som varit fallet i , något som påverkat utformningen av deras bedömningsinstrument och -process.2 I det inledande kapitlet om välfärdspolitik och arbetsförmåga redogjorde vi för hur filosofen och ekonomen resonerar om hur väsentligt det är för varje människa att själv forma och välja sitt liv inom de ramar som ges av om- ständigheter som begränsar eller styr det egna valet. Välfärdspoli- tikens resurser bör användas för att stärka de mindre gynnades förmågor och energi på ett sådant sätt att friheten att själv forma och ta ansvar för sitt liv blir så jämlik som möjligt.