sou · GWB3113 · 2009-01-01 00:00:00 — Dessutom menar vissa remissinstanser att det finns risk för att den enskilde, vid ansökan om plats i särskilt boende, hänvisas en trygghetsbostad utan att han eller hon har fått sina individuella behov utredda och bedömda enligt socialtjänstlagen. En minoritet förordar alternativ A Ett tjugotal remissinstanser förordar alternativ A som en lösning på äldres framtida behov av bostäder och boenden. Dessa instanser framhåller att tyngdpunkten i det offentliga åtagandet bör ligga i att utforma och driva en bostadspolitik som stimulerar utveck- lingen av tillgängliga bostäder och boendemiljöer. Seniorbostäder kan, likaväl som trygghetsbostäder, tillgodose behov av trygghet och gemenskap och fungera som ett komplement till ordinärt och särskilt boende. Ett annat argument för alternativ A är att trygghetsbostäder enligt alternativen B och C utestänger marknadskrafter som skulle kunna tillgodose behovet av s.k. mellanboendeformer. Det är till- räckligt att understödja och stimulera bostadsmarknadens aktörer att skapa seniorbostäder av olika slag. är efterfrågan på seniorbostäder stor och marknaden har förutsättningar att lösa de behov som finns, menar man. Kommunens uppgift är att i samver- kan med olika fastighetsägare/byggherrar verka för att alternativa seniorbostäder tillskapas. Flera instanser påpekar att det är den enskildes ansvar att pla- nera för sitt boende även , vilket alternativ A på ett tydligare sätt än de andra alternativen ger uttryck för. Vidare inskränker ny lagstiftning på området principen om det lokala självstyret. Med alternativ A bibehålls kommunernas möjligheter att utforma lämpliga boendealternativ som marknaden för seniorbostäder kan stimuleras t.ex. genom höjt bostadstillägg för pensionärer. Om kommunerna vill utveckla servicen i anslut- ning till sådana bostäder är det fritt för dem att göra det. Få förordar alternativ C Ett fåtal remissinstanser förordar alternativ C, dvs. en skyldighet för kommunerna att tillhandahålla trygghetsbostäder. Deras främsta argumentet är att lika förutsättningar ska gälla i hela landet. Det bör alltså vara möjligt att ansöka om en trygghetsbostad oav- sett var i landet man bor, vilket alternativ B ger inte någon garanti för. För personer som känner otrygghet och oro är det svårt att få en plats i särskilt boende. Att alternativ C torde få snabbast genomslag, vilket är betydel- sefullt med tanke på den demografiska utvecklingen, är också ett argument som dessa remissinstanser framför. Ett annat argument är att dagens bostadspolitik och utveckling på bostadsmarknaden inte kommer att generera tillräcklig variation av boendeformer för äldre. Den nackdel som framför allt lyfts fram i samband med alterna- tiv C är problemet med att införa kriterier i socialtjänstförord- ningen när trygghetsbostäder inte är en biståndsbedömd insats som den enskilde kan hävda sin rätt till. Det är inte heller klarlagt vem som ansvarar för tillstånd och tillsyn av trygghetsbostäder. Bland nackdelarna med alternativ C nämns vidare att en grupp i samhället skulle få ovillkorlig rätt till bostad som ingen annan grupp har. Det offentliga åtagandet skulle också utvidgas. 3 Stöd och stimulansåtgärder För att stimulera framväxten av och efterfrågan på olika boende- former anpassade för äldre överväger delegationen olika stöd och stimulansåtgärder. Bland de åtgärder som redovisas i delbetänkan- det finns höjt bostadstillägg för pensionärer, hissbidrag och stöd till gemensamhetslokaler. Bostadstillägg för pensionärer () och särskilt bostadstillägg för pensionärer () Alla remissinstanser som har kommenterat överväganden om höjda bostadstillägg för pensionärer har påpekat fördelarna med en sådan reform. Det argument som oftast förs fram är att alla, oavsett socioekonomiska förhållanden, ska ha möjlighet att efterfråga ett bra boende anpassat för äldre. En höjning av BTP/SBTP anses också vara effektiv eftersom reformen når just de personer som annars inte skulle kunna efterfråga senior- eller trygghetsbostäder. Generella bostadssubventioner har inte samma träffsäkerhet. Gene- rella subventioner är också ofta kostnadsdrivande. En ökad efter- frågan på seniorbostäder, trygghetsbostäder och liknande stimule- rar och ökar i sin tur framväxten av sådana bostäder. De flesta av de 19 remissinstanser, som har haft synpunkter på delegationens överväganden om att finansiera en höjning av BTP/SBTP genom att höja den s.k. maxtaxan i äldreomsorgen, har uttryckt betänkligheter om detta. Flera av dem ställer sig frågande till hur finansieringen i praktiken skulle gå till. Många befarar att statsbidragen till kommunerna skulle minskas till följd av deras möjlighet att ta ut högre avgifter.1 Man befarar också att kommu- ner med en ur befolkningshänseende stor andel äldre med låga inkomster skulle missgynnas, när staten schablonmässigt räknar fram hur mycket kommunerna kan få ut i avgifter och därefter minskar statsbidragen med motsvarande summa pengar. Några instanser påpekar att det endast skulle vara en liten andel pensionärers avgifter som stiger när maxtaxan höjs i äldreomsorgen och att denna lilla grupp ensam skulle finansiera de höjda bostads- tilläggen. Detta skulle inte vara solidariskt, menar man. Remissinstanserna är i princip odelat positiva till ett statligt hiss- bidrag. De anser att ett hissbidrag förbättrar tillgängligheten i fas- tigheten, ökar möjligheterna att bo kvar, skjuter upp behovet av mer omfattande vård- och omsorgsinsatser, stimulerar framväxten av seniorbostäder och trygghetsbostäder och på så sätt ökar äldre människors möjligheter att efterfråga och ha råd med nybyggda anpassade bostäder. Även om ett hissbidrag i sig är kostnads- krävande kan det bidra till minskade kostnader på andra områden i samhället. Ett hissbidrag kan också medverka till att hyrorna hålls på en lägre nivå. Remissinstanserna instämmer i att ett eventuellt hissbidrag skulle få bättre effekt om det kopplades till kommunala bostads- inventeringar. Hiss kan då installeras i områden med många äldre och personer med funktionshinder, där behoven av tillgängliga bostäder är som störst. Några instanser framhåller fördelarna med ett vidgat tillgäng- lighetsbidrag istället för att begränsa ett eventuellt bidrag till hissinstallationer. Ett sådant bidrag finns t.ex. i . Ofta krävs ytterligare åtgärder utöver hissinstallation för att personer med funktionshinder ska kunna nå sin bostad, varför ett tillgänglighets- bidrag blir mer effektivt. Flera remissinstanser framhåller också vikten av att hissbidrag eller tillgänglighetsbidrag måste finnas att tillgå , minst 5–, för att få effekt. De remissinstanser som har haft synpunkter på övervägandet om ett kommunalt stöd till gemensamhetslokaler är positiva till detta. De menar också att ett sådant stöd kan bidra till rimliga hyres- nivåer. En gemensamhetslokals betydelse för de boendes sociala liv och boendekvalitet lyfts också fram. En remissinstans påpekar att kommunen har möjlighet att engagera sig i verksamheten i en gemensamhetslokal om kommunen finansierar lokalen. En annan instans anser att ett sådant stöd kan ges när byggnaderna är uppförda, men bör fasas ut och inte perma- nentas. Remissinstanserna har lämnat en hel del övriga synpunkter. Många av dem handlar om statliga stimulansmedel till bostadsbyggande och bygglagstiftningen. Flera instanser understryker vikten av att de finansiella förut- sättningarna för att bygga hyresrätter förbättras. Detta skulle leda till att fler äldre har råd att efterfråga nya bostäder. Sedan staten avskaffade räntebidrag och investeringsstöd är inte hyresrätten, som upplåtelseform, jämställd andra upplåtelseformer. Eftersom skattesubventioner till bolåneräntor finns kvar bör även hushållen i hyresrätter få möjlighet att göra avdrag för schablonberäknade räntekostnader baserade på fastighetens värdeår, menar man. För glesbygden är avskaffandet av subventioner särskilt problematiskt eftersom kostnaden för att bygga en fastighet i glesbygden är högre än priset för den färdigställda fastigheten. Kostnadsutveck- lingen för byggnation ligger där inte i paritet med prisutvecklingen. När det gäller bygglagstiftningen framhåller några remissinstan- ser vikten av att de tillgänglighetskrav som finns vid nyproduktion uppfylls. När så inte sker måste de sanktionsmöjligheter som finns tillämpas. Andra remissinstanser menar att nuvarande sanktions- möjligheter saknar verkan. brister när det gäller att tillgodose kraven på tillgänglighet och lagstiftningen måste därför göras tydligare. Remissinstanserna har vidare lämnat synpunkter på det nuva- rande investeringsstödet till särskilda boendeformer, fastighets- skatten, tekniska hjälpmedel, demenssjuka personers särskilda situ- ation etc. som har varit värdefulla för delegationens arbete med slutbetänkandet. Behovet av platser i särskilda boendeformer (vård- och omsorgsboende) 2005–2040 – en analys baserad på befolknings- och hälsoutveckling För att säkerställa att det kommer att finnas tillräckligt med platser i särskilt boende för de äldre behövs en framförhåll- ning, som bygger på en uppskattning av de framtida behoven. Det är väl bekant att antalet äldre personer i kommer att öka starkt under de kommande decennierna. Men behovet av platser beror inte bara på antalet äldre personer. Det beror också på hur dessa äldre personer kommer att vara fördelade mellan könen och mellan olika åldersgrupper samt inte minst på hur behoven utveck- las per åldersgrupp och kön räknat. Som underlag för bedömningen av hur antalet personer per åldersgrupp och kön kommer att utvecklas finns befolknings- prognoser. Även om dessa kan vara osäkra och historiskt sett har visat sig slå fel i ganska hög grad, är detta en relativt okomplicerad del av analysen av de framtida behoven. Mer kontroversiellt är hur man ska uppskatta behovsutvecklingen per åldersgrupp och kön räknat. Ett enkelt och ofta använt sätt att närma sig den frågan är att helt enkelt anta att behovet av platser per åldersgrupp och kön förblir oförändrade. Beräkningarna utgår då från att de äldres behov ska tillgodoses på samma sätt som i utgångsläget räknat som antal platser per person per åldersgrupp och kön. En komplikation i sammanhanget är att den officiella statistiken inte närmare specificerar vad det är för slags platser som avses. Sedan ÄDEL-reformen har boendeplatser av helt olika slag klumpats ihop under rubriken särskilt boende. De platser, som avses i fortsättningen, är platser i vad som betecknas som vård- och omsorgsboende eller med en tidigare beteckning särskilt boende med heldygnsomsorg. Bland de platser som i statistiken redovisas som särskilt boende finns även platser i det som tidi- gare betecknades serviceboende, dvs. ett gemensamt boende, men med omsorgsinsatserna grundade på ett biståndsbeslut av samma slag som i ordinärt boende. De flesta kommuner har ändrat om dessa platser antingen till boende med heldygnsomsorg eller till ordinärt boende. Det kan därför antas att f.d. serviceboende utgör en relativt liten andel av det i statistiken redovisade antalet platser i särskilt boende. I fortsättningen grundas beräkningarna av behoven av platser i vård- och omsorgsboende på det nuvarande totala anta- let platser i särskilt boende, vilket alltså innebär en viss – men för- modligen inte särskilt stor – överskattning. Den enkla metoden är alltså att anta att behovet av platser är oförändrat per åldersgrupp och kön. Det finns emellertid goda skäl att ifrågasätta denna enkla beräkningsmetod. Det finns egentligen inte något som säger att omsorgsbehovet per ålder och kön räknat ska förbli oförändrat. I en bilaga till /2000 (bil. 8, Kommer det att finnas en hjälpande hand) pre- senterade Ilija Batljan och undertecknad resultatet av alternativa beräkningar av äldreomsorgens kostnadsutveckling, som var base- rade på de äldres hälsoutveckling sådan den observerats i SCB:s ULF-undersökningar. Dessa undersökningar, som bedrivits med jämförbar metodik, visade då en starkt nedåtgående trend i andelen personer med svår ohälsa enligt SCB:s definition. Med utnyttjande av denna positiva hälsotrend stannade den beräk- nade kostnadsökningen för äldreomsorgen – 2030 på – avsevärt lägre än den ökning på som den enkla framskrivningen gav till resultat. För beräkningarna i LU-bilagan utnyttjades ULF-undersök- ningarna 1975–1997. Ett problem i sammanhanget var att dessa undersökningar – med undantag /89 – var begränsade till personer . För de äldsta personernas hälsoutveckling användes försiktiga antaganden med halverad förbättring i gruppen 85–jämfört med gruppen 80–och oförändrad ohälsa för ULF-undersökningarna har fortsatt och den senaste tillgängliga undersökningen avser . bedrivs undersökningarna utan övre åldersgräns. En viktig fråga i sammanhanget är hur ohälsa och vårdberoende ska mätas. SCB:s ohälsomått beräknas genom att man sätter sam- man flera olika indikatorer: Allmänt hälsotillstånd, förekomsten av långvarig sjukdom och rörelsehinder. En kritik man kan rikta mot användningen av detta mått på ohälsa för att bedöma behovet av äldreomsorg är att sambandet mellan svår ohälsa och äldre- omsorgsbehov inte är så starkt. Ett mått som mer direkt anknyter till behov av stöd och hjälp är s.k. ADL-beroende dvs. beroende av hjälp för olika aktiviteter för dagligt liv; bad och dusch, på- och avklädning, toalett, förflyttning och födointag. ADL-beroendet visade –1997 en ändå mer positiv utveckling än SCB:s ohälsomått, men sedan den senare delen av har utvecklingen vänt. Den starka ökningen i andelen ADL-beroende, som kan observeras för perioden –2006, har dock ingen mot- svarighet i utvecklingen av andra ohälsoindikatorer, som mäts i ULF-undersökningarna: Självskattat allmänt hälsotillstånd, nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom, rörelsehinder eller andel med s.k. IADL-beroende, dvs. behov av hjälp med städning, tvätt etc. Även skattningar från andra datamaterial bekräftar detta (jfr Diskussion nedan) och gör att ADL-utvecklingen enligt inte bör läggas till grund för en behovsframskrivning. I fortsättningen används därför – precis som i LU-bilagan Kommer det att finnas en hjälpande hand – utvecklingen av SCB ohälso- index som grund för framskrivningen av behovet av platser. SCB:s ohälsoindex är sammansatt av tre av de indikatorer som nämnts ovan: Självskattat allmänt hälsotillstånd, nedsatt funk- tionsförmåga på grund av sjukdom och rörelsehinder. Data som visar utvecklingen av de tre underliggande indexen finns (med vissa begränsningar avs. åldersgrupper, jfr nedan) för perioden – 2006. Utvecklingen av de tre indikatorerna är i allt väsentligt sam- stämmig. För perioden –1996 erhålls en gradvis minskande andel med ohälsa, varefter denna utveckling stannar av eller i vissa fall byter riktning. För ingen av de tre indikatorerna får man dock en relativ ökning, som är tillnärmelsevis lika stark som för ADL- beroendet. Genom att SCB ohälsoindex är sammansatt av dessa tre samstämmiga indikatorer uppvisar detta index samma tendenser. Tendensen i utvecklingen av ohälsan i den äldre befolkningen har alltså förändrats från att ha varit mycket positiv till att bli något mindre positiv. Av detta skäl presenteras framskrivningen av ohälsan och behovet av platser nedan med två alternativ: Ett baserat på utvecklingen –2006 och ett med utgångspunkt från perioden –2006. Som nämnts ovan omfattade ULF-undersökningarna – med undantag /89 – endast personer . Detta är en allvarlig begränsning med hänsyn till att en stor och växande del av kostnaderna för äldreomsorgen faller på personer som är . Det är därför angeläget att hitta en metod, som på ett tillfredsställande sätt väger in också de äldsta personernas behovsutveckling i beräkningarna. Den metod som här tillämpas är att extrapolera förekomsten av ohälsa hos de äldsta utgående från motsvarande andelar i de yngre åldersgrupperna (logaritmisk extra- polation av oddskvoter, jfr nedan). Samtliga ULF-undersökningar kan då utnyttjas i beräkningarna. Metoden har kon- trollerats genom jämförelse med de ULF-undersökningar, som saknar övre åldersgräns, dvs. 1988/89 samt 2002/03 och framåt, och visat sig ge ett tillfredsställande resultat. I nästa avsnitt redovisas utnyttjade data och de metoder som använts för framskrivningen av behovet av platser. Därefter pre- senteras i det följande avsnittet resultaten avseende ohälsoutveck- lingen och utvecklingen av behovet av platser i vård- och omsorgs- boende perioden –2040. I det sista avsnittet diskuteras bety- delsen av de olika antaganden som gjorts i beräkningarna och pre- senteras de slutsatser som analysen resulterat i. 2 Metoder och material 2.1Framskrivning utgående ifrån andelen per grad av ohälsa (enligt SCB:s definition) Vid en framskrivning, som är baserad på något mått på graden av vårdbehov i befolkningen, utgår man från en befolkningsprognos – i allmänhet uppdelad på åldersgrupper och kön, eventuellt också med ytterligare indelning efter någon annan faktor som har bety- delse för vårdbehovet såsom andelen samboende, utbildningsnivå eller liknande. Vidare behövs ett datamaterial som per undergrupp i befolkningen visar andelen med respektive grad av vårdbehov. För varje undergrupp i befolkningen och varje nivå på den behovs- beskrivande variabeln bestäms sedan andelen med insatser i Det totala antalet personer med insatser beräknas sedan helt enkelt genom att man multiplicerar med antalet personer enligt befolknings- respektive behovsprognosen och därefter summerar över alla delgrupper. Det som skiljer olika metoder är alltså sättet att dela in befolkningen i undergrupper och ange graden av vårdbehov. I detta fall har indelningen av befolkningen helt enkelt skett efter ålder och kön. Som befolkningsprognos har utnyttjats SCB:s senaste prognos för perioden –2040. Den antagna utveck- lingen av antalet äldre personer i befolkningen framgår av tabell 2.1 nedan. Tabell 2.1 Antalet äldre personer 2005–2040 enligt SCB:s prognos, tusental. 65–69 år 70–74 år 75–79 år 80–84 år 85–89 år 90–94 år 95–99 år 65–69 år 70–74 år 75–79 år 80–84 år 85–89 år 90–94 år 95–99 år Som bekant handlar det om en betydande ökning av antalet äldre personer i befolkningen. Värt att notera är att antalet äldre män kommer att öka betydligt snabbare än antalet äldre kvinnor. Den snabbaste ökningen – såväl i proportion som antalsmässigt – inträffar –2015. När det gäller behovet av plat- ser i vård- och omsorgsboende är emellertid ökningen av antalet personer i de högsta åldersgrupperna mer relevant, eftersom det är där de flesta personerna med behov av sådant boende befinner sig. Diagram 2.1 visar den relativa utvecklingen av antalet äldre perso- ner per åldersgrupp och kön. Diagram 2.1 Relativ utveckling av antalet äldre personer i befolkningen 2005–2040, tioårsgrupper per kön. Män 65 - 74 Män 75 - 84 Kvinnor 65 - 74 Kvinnor 75 -84 Som framgår av diagrammet är det framförallt som antalet personer kommer att växa. Tillväxttakten når sin kulmen senare del. Därefter handlar det om en viss utplaning. Påfallande är den mycket starka utvecklingen av antalet män . Skillnaden mellan kvinnor och män har sin bakgrund i skillnaderna när det gäller antagandet om dödlighetens utveckling. Medellivslängden för män ökar mycket snabbare än för kvinnor och det stora gapet i medellivslängd, som uppstod efter världskriget, är därmed på väg att slutas. Ett ökande antal äldre – och framförallt mycket gamla personer – i befolkningen är uppenbart en faktor, som driver utvecklingen av behovet av platser, men det avgörande är egentligen vilka behov av stöd och hjälp, som dessa äldre kommer att ha. Den huvudsakliga källan när det gäller att beskriva och analysera utvecklingen av dessa behov över tiden är SCB:s undersökningar av levnadsförhål- landen, de s.k. ULF-undersökningarna. Dessa undersökningar är baserade på ett stort urval av befolk- ningen (2 000–3 000 personer , ) och avser en rad olika aspekter på levnadsförhållanden och tillgången till olika slag av resurser. ULF-undersökningarna har bedrivits med en i allt väsentligt oförändrad meto- dik och de kan bedömas ge en i stort sett tillförlitlig bild av före- komsten av ohälsa hos den äldre befolkningen. genomförs undersökningen också utan övre åldersgräns, vilket har varit ett problem när det gällt att bedöma hälsoutveck- lingen hos de äldsta i befolkningen. ULF-undersökningen är en intervjuundersökning. Det är alltså de intervjuades egen uppfattning av ohälsa och behov av stöd och hjälp som registreras. Bland de frågor som ställs i intervjuunder- sökningen ingår frågor om allmänt hälsotillstånd, förekomsten av långvarig sjukdom som hindrar personens sysselsättningar, olika slag av begränsningar i rörelseförmågan samt förmågan att själv klara olika aktiviteter för dagligt liv, både s.k. instrumentella (IADL) såsom matlagning, tvätt etc. och personliga (PADL) som bad och dusch, på- och avklädning, toalett, förflyttning i bostaden och födointag. Utgående från uppgifterna om allmänt hälsotillstånd, långvarig sjukdom och rörelsehinder har SCB konstruerat ett ohälsoindex med fyra nivåer – full hälsa samt lätt, måttlig och svår ohälsa. I de här redovisade beräkningarna har lätt ohälsa och full hälsa slagits samman. Indexet användes som mått på behovet av äldre- omsorg vid de tidigare kostnadsframskrivningarna, som underteck- nad och Ilija Batljan presenterade i den ovan nämnda LU-bilagan . Måttet används också i beräkningsunderlaget för den kom- munala skatteutjämningen för äldreomsorgen.1 Som påpekats ovan omfattar huvuddelen av ULF-undersök- ningarna enbart personer . För högre åldersgrupper har andelen per ohälsograd beräknats genom extrapolation av mot- svarande värden för åldersgrupperna 65–. Extrapolationen är gjord genom lineär framskrivning av logaritmen för oddskvoten, dvs. (ln(p/(1-p)). Framskrivningen har gjorts dels för måttlig ohälsa, dels för måttlig eller svår ohälsa. Andelen med svår ohälsa beräknas sedan som skillnaden mellan dessa. Andelen med lätt ohälsa eller full hälsa beräknas därefter som återstoden. De extra- polerade andelarna har sedan jämförts med de direkt observerade i ULF-undersökningarna 1988/89 respektive 2002–2006 och korri- gerats så att de som genomsnitt stämmer med de observerade åren. Korrektionsfaktorn är nära ett (0,875 för svår ohälsa och 0,975 för 1 I de senaste beräkningarna används i stället andelen med minst ett ADL-beroende (se SOU 2007:61, bil 10). Dessa beräkningsresultat har dock ännu inte införts i utjämningssystemet. svår eller måttlig ohälsa), vilket styrker att extrapoleringsmetoden fungerar tillfredsställande. Samma metod med lineär framskrivning av logaritmen för odds- kvoten har använts vid trendframskrivningen. Det har inte bedömts meningsfullt att göra framskrivningen längre än . Där- efter antas alltså oförändrade andelar. Andelen med plats i särskilt boende med heldygnsomsorg per ohälsograd, åldersgrupp och kön har hämtats från den s.k. fält- undersökningen i åtta svenska kommuner år 20072 (SOU 2007:61; bil. 10b) samt SNAC-undersökningen3 () komplette- rad på det sätt som beskrivs nedan. Fältundersökningen omfattade totalt drygt 5 000 vårdtagare med hemhjälp eller i sär- skilt boende med heldygnsomsorg. – förutom ålder, kön och sam/ensamboende och nordisk respektive utomnordisk härkomst – personernas ADL-beroende avseende bad, klädsel, toalett, förflyttning och födointag. Vidare noterades förekomsten av rörelsehinder, urin- respektive avföringsinkonti- nens samt kognitiv nedsättning (demens). En komplikation i sammanhanget är att fältundersökningen inte omfattar alla de variabler som behövs för att bestämma SCB:s ohäl- soindex. Detta var inte möjligt, eftersom ULF-undersökningen är baserad på intervjuer, medan fältundersökningen av tids- och kost- nadsskäl måste genomföras av den ansvariga vårdpersonalen. Frågor som rör personens självskattade hälsa kan av naturliga skäl inte besvaras av andra än personen själv.