sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Före- byggande och terapeutiska vacciner har dock mycket gemensamt när det gäller det praktiska utförandet, de ingående komponenterna och till viss del även verkningsmekanismen. Termen är därför all- mänt vedertagen.12 De sammantagna resultaten från de gångna årens forskning ger hopp om att terapeutiska vacciner kommer att ingå i den framtida behandlingen av vissa cancersjukdomar. I ett framtidsperspektiv kommer olika kirurgiska interventioner, strålbehandlingstekniker och ett stort antal läkemedelsterapier att fortsätta utvecklas. En allt högre andel s.k. kombinationsbehand- lingar kommer dessutom att tillhöra framtiden. Kunskapen om cancer på molekylär nivå utvecklas likaså, vilket leder till att biolo- gisk bildtagning (t.ex. microarray-analys) och andra gendiagnos- tiska metoder kommer att vara viktiga komponenter i olika be- handlingsprogram. Vidare kan det förväntas att helt nya diagnos- tiska metoder introduceras, som på molekylär nivå ger stöd för patientselektion till effektiv behandling. Bästa möjligheten för för- 12Läkartidningen, nr 36, 2008 volym 105, sidan 2402. 13Läkemedel och medicinteknik inom den framtida cancervården. Underlag till utredningen (se bilaga 2). Cancer - ett framtidsperspektiv bättrad överlevnad och behandlingseffekt ligger i tidigare upptäckt, noggrann karaktärisering och patientanpassad intervention. Det är viktigt att tekniken utvecklas och prövas i begränsade tester, och sedan används i omfattande kliniska försök för att där- efter utvärderas avseende långtidseffekter vid reguljär användning. Utvecklingen av IT-system är central för att samla ihop, admini- strera och lagra all information. Det ger läkare och annan vårdper- sonal stöd för kritiskt beslutsfattande och ger tillgång till den allt större volymen klinisk kunskap. I det följande redovisas några områden och dess sannolika bety- delse framöver. In vitro-diagnostik har en ökande betydelse för utvecklingen mot en alltmer specifik och individualiserad diagnostik och be- handling av cancer, inte minst genomkartläggning i form av s.k. microarray. Framtida behandlingar kommer troligtvis att vara i hög grad målinriktade och individanpassade, för detta krävs kunskap om sjukdomens molekylära signatur. En sofistikerad och noggrann bedömning av individuell karaktärisering av sjukdomen är särskilt viktig för cancer som existerar med små, vaga eller inga symptom i de tidigaste stadierna. In vivo-diagnostik, t.ex. medicinsk avbildning, särskilt CT (Computer Tomography – Datortomografi), används både för dia- gnos och som hjälpmedel vid behandling av cancer. CT betraktas som den gyllene standarden för anatomiska bilder i målin- riktad cancerbehandling. Den kan med hög specificitet, via strål- ning av solida tumörer, reducera behandlingsrelaterad toxicitet. CT används också för att övervaka förändringar av tumörer, för att be- döma behandlingseffekter och för att planera alternativ behandling. PET/CT är en relativt ny undersökningsmetod i . Denna utrustning kombinerar CT med en fysiologisk undersökning genom PET (Positron Emissions Tomografi). PET har fördelen att den är mycket känslig och kan visa på cellförändringar redan i ett mycket tidigt stadium jämfört med CT. Denna undersökning kommer med all sannolikhet att öka framöver. Dessutom kommer inom de när- maste 10–20 åren fler specifika markörer för PET-undersökningar att tas fram, vilket möjliggör mer specifik diagnostisering och upp- följning av individualiserade behandlingar. Alltjämt utgör kirurgiska metoder och strålbehandling de vikti- gaste metoderna för att bota cancer. Kirurgi är grundstommen i behandling av de flesta solida tumörer och kommer även att ha en central plats i behandlingsarsenalen för många cancer- Cancer - ett framtidsperspektiv En genomgående utveckling inom kirurgin är en strävan efter minimal-invasiva ingrepp för att begränsa omfattningen av ingreppet och minska risken för komplikationer. Flera nya kirurgiska tekniker är under utveckling ofta i kombination med avbildningsteknologi, t.ex. CT eller MR, för att guida läkaren till rätt del av tumören. Bildguidad strålterapi (IGRT) utvecklas snabbt och olika former av individuell modulering av strålningen kommer med all sannolik- het att bli rutin . En behandlingsteknik som drivit bildstyrd strålbehandling långt är gammaknivskirurgi. Genom denna teknik kan mycket höga stråldoser levereras till mål i hjärnan utan att skada omkringliggan- de strukturer hos patienten. Det pågår forskning och utveckling för att finna nya bestrålningsmetoder. Målet är att skydda frisk vävnad från skador. Många av terapierna är dock ännu i tidig utvecklingsfas. Det pågår också forskning för att finna nya bestrålningsmetoder som baseras på protoner, neutroner och laddade partiklar (exem- pelvis koljoner). Det återstår omfattande kliniska studier för att klargöra vilken roll dessa tekniker kan spela i framtidens cancerbe- handling. Metoderna kräver stora investeringar och behandlingen måste bli ekonomiskt realistisk för att etableras som standard. Sammantaget kommer cancerbehandling att bestå av flera olika behandlingsalternativ och kombinationer jämfört med . Bildteknologins roll kommer att fortsätta att vara vital för dia- gnostik och behandling av cancer. Olika molekylära metoder för- bättras och deras applikation breddas. Strålning kommer att be- traktas som en therapeutic agent som har en påverkan på de bio- logiska systemen på samma sätt som läkemedel. Strålterapiteknolo- gier kommer att ge alltmer målinriktade behandlingar så att skada på omgivande vävnader begränsas. 5.4Framtidsanalys av ickemedicinska omvärldstrender En framtidsanalys i syfte att beskriva ickemedicinska trender och faktorer som kan ha betydelse för den svenska cancervården har på uppdrag av utredningen utarbetats vid Cancer - ett framtidsperspektiv Centre, Institutet.14 I den följande texten sammanfattas de viktigaste delarna i denna framtidsanalys. Rapporten beaktar inte den framtida utvecklingen vad gäller läkemedel och molekylärbiologiska och andra tekniska landvin- ningar för prevention, diagnostik, vård och behandling. I stället fokuserar underlaget på ickemedicinska trender och deras förmo- dade inverkan på utbud och efterfrågan på cancervård i . Här ingår demografiska, sociala, kulturella, organi- satoriska, politiska och ekonomiska faktorer, i synnerhet de som har bäring på medborgare, patienter, hälsopersonal, finansiärer och normerande/reglerande aktörer inom sjukvården. Författarna konstaterar inledningsvis att trenderna som beskrivs i rapporten redan är under framväxt och successivt bidrar till för- ändringar i beteendet hos patienter, vårdgivare och personal samt på vilket sätt hälso- och sjukvården utförs. Hur snabbt och i vilken utsträckning dessa förändringar realiseras beror naturligtvis på en rad faktorer. Det finns dock anledning att tro att de flesta föränd- ringar som styrs av teknik, konsumenter, marknader och nya modeller för att tillhandahålla tjänster inte kommer att bli så radikala som litteraturen antyder. Detta be- ror på att sjukvård i allt väsentligt är, och kommer att vara, en per- sonlig tjänst där direktkontakt och förtroende mellan patient och personal, samt personal emellan, är både förväntad och högt värde- rad. I framtidsanalysen identifieras följande trender och tendenser: är det svårt för sjukvårdens aktörer att hålla sig uppdaterade i förhållande till den ökade mängden ny forskning och kunskap som utvecklas inom respektive specialistområde. Den snabba ökningen av medicinsk information och teknik står inte i rela- tion till sjukvårdens förmåga att ta till sig och omsätta denna. Såväl mängd som kvalitet på forskningen kommer att fortsätta öka . En trend under framväxt är strävan att göra befint- liga riktlinjers utveckling och spridning mer effektiv genom IT-lös- ningar, med enklare sökvägar och tillgänglighet, beslutsstöd, s.k. 14 Future scan for Cancer Strategy, , , och , , , 2008. Underlag till utredningen (se bilaga 2). Cancer - ett framtidsperspektiv pop up alerts samt återkoppling till vårdgivaren om det egna resultatet. Innebörden för svensk del är att forskningen och dess resultat är en underutnyttjad resurs och att klyftan mellan kunskap och praktik kan komma att öka ytterligare i ett framtids- perspektiv. Forskningsresultat skulle i högre utsträckning kunna användas för att förbättra vården genom att använda och utveckla nya metoder för ökad tillgänglighet, anpassning och implemente- ring av ny kunskap. I framtidsanalysen konstateras att diagnostik och behandling blir alltmer skräddarsydd utifrån patientens individuella behov. Med bättre och mer kvalificerad diagnostik och behandling ökar också efterfrågan på dessa åtgärder. De flesta nya tekniska förändringar som kommer leder enligt författarna oundvikligen till ökade kostnader. Det kommer således att uppstå frågor om prioritering jämfört med en alternativ an- vändning av samma resurser. Beslut om fördelning av resurser kommer att bli alltmer politiserade och ifrågasättas av olika intres- segrupper. Frågor kommer att aktualiseras om jämlikhet i förhål- lande till patienter som har möjlighet och vilja att betala delar av behandlingen om denna inte kan erbjudas som en del av den offent- liga vården. Beslutsfattare kommer också i ökande grad att ställas inför val av resursfördelning mellan nya typer av screening, dia- gnostik och behandling och att väga nyttan av insatser mot dess kostnader. Beslutsfattare kommer därtill att behöva nya färdigheter och effektiva metoder för att kunna fatta och rättfärdiga besluten. Detta är förväntat eftersom fler metoder för screening och be- handling framöver kommer att övergå från testverksamhet till en potentiellt utbredd användning. Dess förespråkare kommer sanno- likt att bli än skickligare i sin strävan att påverka. Därtill kommer insamling och analys av patientdata, vilka blir en allt viktigare faktor för sjukhus, andra vårdgivare och personal, till stöd för beslutsfattande och kunskapsutveckling. Den pågående trenden med en alltmer utbredd IT-användning inom hälso- och sjukvården, i kombination med patienters efter- frågan på mer individuellt anpassade lösningar, leder troligen till att sjukhus och sjukvård i allt mindre utsträckning kommer att defini- eras av fysiska gränser. I stället kommer den framtida vården i ökad utsträckning bero på informationssystemens förmåga, dvs. kopp- lingarna till ett professionellt nätverk och förmågan att, där så är möjligt, nå patienterna i hemmet eller annanstans. Cancer - ett framtidsperspektiv En annan trend, bl.a. till följd av den ökade IT-användningen, är att patienten kommer att kunna kringgå vårdpersonalen vad gäller tillgång till information och vissa tjänster, särskilt olika typer av tester, med både bra och dåliga konsekvenser. En utmaning kom- mer att vara hur patienter ska kunna skyddas från vilseledande in- formation och okunniga praktiker som skulle kunna skada deras hälsa. Generellt sett finns det framöver allt högre förväntningar på vård och bot, valmöjligheter och delaktighet i beslut om behandlingsplaner. Parallellt med önskningar om bästa möjliga vård och skräddarsydd behandling finns efterfrågan på vård nära patientens hemmiljö. Det finns motsägelsefulla trender i val av livsstil. En pågående utveckling mot ökad alkoholkonsumtion, fetma samt förändringar i miljön är faktorer som kan öka risken för cancer. finns motsatta trender som tyder på en allt hälsosammare livsstil med ökad medvetenhet och vilja att använda tester och screening och att snabbt söka vård. Det finns viss evidens som tyder på att dessa trender sprids olika i olika sociala grupper och att vi kommer att se ökade sociala ojämlikheter i hälsa, inklusive exponering för cancer- risker, insjuknande i cancer, tillgång till och nyttjande av vård. I allmänhet har grupper med högre inkomst och utbildning en mer hälsosam livsstil, inklusive ökad benägenhet att screena och testa sig, medan individer med låg inkomst och utbildning har en ökad risk för och oftare insjuknar i cancer. Givet de rådande trenderna kommer många cancerpatienter 2020 vara mer informerade om olika behandlingsmetoder, mindre benägna att överlämna hela beslutet om behandlingen till läkare och i större utsträckning söka och använda relevant och jämförbar in- formation om vårdgivarens resultat. Det är troligt att fler patienter kommer att vilja ha ingående diskussioner med vårdgivaren om olika till buds stående behandlingar och om vårdgivarens resultat inom specifika behandlingsområden. Detta inkluderar också en be- redskap att vända sig till en annan vårdgivare om de inte finner dis- kussionen och den till buds stående behandlingen tillfredsställande. En nyckelfråga i detta avseende kommer att vara utbudet av och tillgången till andra vårdgivare och behandlingar och, för vissa, huruvida patienten kan få betala själv. Generellt kan konstateras ett ökande intresse för, och benägenhet hos, patienter att betala för Cancer - ett framtidsperspektiv privat vård i och utomlands. Fler patienter kommer att vara villiga att söka vård utomlands och kräva ersättning inom ramen för det kommande EU-direktivet om patientens rätt till vård över gränser i . Det är troligt att framväxten av fler valmöjligheter kommer att öka ojämlikheterna vad gäller tillgång till behandling, förmågan att finna och använda information samt förmågan att betala för be- handling. Sammantaget kan förväntas en ökad polarisering mellan de patienter som intar en aktiv konsumentinriktad roll och de som håller fast vid en mer traditionell och passiv vårdgivarstyrd roll. En konsekvens av fler val och mer information är att många patienter kommer att vilja ha råd och hjälp att gå igenom och förstå de olika valmöjligheterna och dess konsekvenser. Det är troligt att deras lokala allmänläkare inte kommer att ha tid, kunskap och ex- pertis att göra detta och att cancerspecialister inte är oberoende nog eller har tid och förmåga att möta dessa behov. Det är möjligt att oberoende medicinska patientrådgivare eller medicinska vård- mäklare kommer att utvecklas, bl.a. på Internet, för att ge obero- ende expertråd vad gäller behandling, i syfte att bistå i valet och diskussionen kring detta. Trender visar att det finns en ökande utmaning i att göra den bästa cancervården för varje individ tillgänglig för alla och/eller möjlig att bekosta för alla. Den bästa cancervården handlar inte bara om de tekniska och medicinska faktorerna utan också om tid och ansträngningar för att erbjuda vård som tillgodoser behoven hos olika grupper och individer som vill vara mer delaktiga i den egna vården. En allmän trend inom hälso- och sjukvården, som cancervården kan behöva anpassa sig och/eller bidra till, är en rörelse av vissa delar av vården ut från sjukhusen till primärvården och vård i hemmet. Del- vis beror detta på trenden med allt kortare vistelser på sjukhus, både av kostnadsskäl samt av patienters allmänna önskemål om vård så nära hemmet som möjligt. Patienter och vårdare i samver- kan kommer också att utföra fler åtgärder som vårdgivare tidigare gjort och det finns förväntningar på mer information och en större delaktighet i vården. Cancer - ett framtidsperspektiv En motsatt trend är en ökad centralisering av specialistsjukvård i syfte att hitta lösningar på problem som personalbrist och ekono- miska begränsningar samt i syfte att genom större volymer uppnå högre klinisk kvalitet. De bakomliggande orsakerna för centralis- ering kommer att bli än mer angelägna den kommande tioårsperi- oden och trenden mot en mer specialiserad vård kommer sannolikt att öka. Den begränsas dock till viss del av medborg- ares och organisationers motvilja att lägga ner verksamheter samt olika uppfattningar om vad som är kvalitet och kostnadseffektivitet. Den sammantagna bilden talar för att viss cancervård i högre ut- sträckning kommer att centraliseras nationellt och regionalt, medan t.ex. screening och palliativ vård kommer att erbjudas lokalt i en hierarki av cancervård. En trend i som troligtvis kommer att utvecklas i är organspecifika team som inkluderar kirurger, onkologer, patologer m.fl. Dessa arbetar vid ett fåtal specialiserade centrum. Nackdelar med en ökad centralisering är bl.a. reseavståndet för patienter och avståndet mellan vårdpersonal som deltar i vården av en patient. Ett sätt att minska dessa nackdelar, och ändå bibehålla fördelarna av en centraliserad sub-specialisering, kan finnas inom ramen för olika IT-lösningar, särskilt telemedicin och elektroniska journaler, förstärkta kliniska nätverk samt för dem gemensamma ersättningsformer. En samtidig strävan att åstadkomma en ökad integrering av vår- dens olika delar är metoder som hjälper vårdgivaren att samordna och samarbeta i patientvården och att skapa gemensamma program, principer och planer för vården. Exempel på detta är: -mångkunnig personal, utvidgade och förändrade yrkesroller samt nya sätt att fördela arbetet, -ökande användning av vårdkoordinatorer med eller utan beställ- ningsansvar, -tydligare utskrivningsplanering och delat vårdansvar mellan t.ex. primärvård och specialistvård, -team eller nätverk inom och mellan vårdenheter för liknande typer av patienter. -bättre fungerande vårdkedjor, anpassning av vårdorganisationen och rutiner för initial kontakt till diagnos, behandling och andra åtgärder under patientens väg genom olika delar av vården, -ersättningssystem som stödjer en fungerande vårdkedja eller sam- ordnad organisation, t.ex. genom standardpris för en hel vård- Cancer - ett framtidsperspektiv kedja eller finansiella incitament för bättre samordning vårdgiv- are emellan, samt -krav på en vårdgivare att samordna vård med andra genom av- talsbestämmelser eller villkor för ackreditering. Två till synes motsatta trender som i ökande utsträckning påverkar cancervården är mer individualiserad vård parallellt med en ökad standardisering av behandlingar och vårdkedjor. Standardiseringstrenden är ett led i kvalitetsförbättringsarbetet vars mål är att reducera oönskade variationer i vården. Oönskade variationer kan förorsakas av individer som fattar icke-optimala vårdbeslut eller av organisatoriska faktorer, såsom plötsligt ökad efterfrågan på eller utbud av tillgänglig personal. Patientsäkerhet, behandlingsresultat och kvalitet kan förbättras genom att standar- disera delar av vården, t.ex. genom riktlinjer, definierade vårdkedjor för patienter med en särskild diagnos, standardiserade beställnings- och svarssystem och beslutsstöd. Detta kan professionsföreträdare uppleva som inskränkningar av sin kliniska frihet, vilket kan ge upphov till förändringsmotstånd. Förutsättningar för en alltmer individualiserad vård skapas dels av det kvalitetsarbete som beskrivs ovan, dels av teknologiska genombrott inom diagnostik och behandling. Det sistnämnda möj- liggörs av en allt mer specifik bedömning av den enskilda patienten och val av interventioner som passar dennes behov och önskningar. Det förstnämnda innebär att vården organiseras på ett sätt som till- låter mer individuella lösningar genom att kundanpassat välja ett antal interventioner från en meny av standardiserade vårdprogram (s.k. modulär design). Detta kan vara ett sätt för cancervården att vara både flexibel och effektiv. Ett stort antal varierande vårdtjänster med låg efterfrågan tillhandahålls som stor- driftsfördelarna i en storskalig produktion kan uppnås. Den framtida cancervården karakteriseras sannolikt av en cent- ralisering av specialiserad diagnostik och behandling och decentra- liserat ansvar för prevention, screeningverksamhet, uppföljning och palliativ vård utifrån centralt formulerade riktlinjer. Den högspeci- aliserade vården organiseras i tumör- eller organspecifika centrum med regioner som upptagningsområden. Dessa centrum utsätts för internationell konkurrens och de bör överväga fokus på särskilda inriktningar och samarbetsallianser nationellt eller internationellt för att säkra konkurrenskraft och tillräckliga patientunderlag. Cancer - ett framtidsperspektiv De i huvudsak offentligt finansierade sjukvårdsystemen i Väst- prövade, särskilt , en rad konkurrensfräm- jande organisatoriska arrangemang i syfte att effektivisera verksam- heterna och skapa bättre kostnadskontroll. Dessa initiativ, kända under rubriken new public management, varav beställar/utförar- uppdelning är bäst känd i , har successivt ersatts av renodlad privatisering. Även om finansieringen är fortsatt offentlig öppnas marknaden för privata vårdgivare att konkurrera om offentliga beställningar. Denna ökande marknadisering av hälso- och sjukvården har fått en legal grund i Europeiska unionens nuvarande rättspraxis. Trots att social- och välfärdssystemen är en nationell angelägenhet undantas hälso- och sjukvårdstjänster inte från de unionens fyra friheter (personer, varor, tjänster och kapital skall kunna röra sig fritt inom medlemsländerna) som konstituerar den gemensamma marknaden. Denna rättspraxis stadfästs ytterligare i det förslag till direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande vård som framlagt . Reformerna har lett till att nya aktörer intresserat sig för sjuk- vårdsmarknaden. Riskkapital- och investmentbolag är stora ägare till framför allt nationellt eller internationellt verkande vård- bolag som framgångsrikt konkurrerar om kontrakt med sjuk- vårdsmyndigheter. På denna i ökande utsträckning globala marknad verkar förutom renodlade vårdföretag också hälsofrämjande verksamheter, aktiva inom exempelvis kringservice, informationsteknologi, logistik och finansiering. Framtidsanalysen understryker att aktörerna i högre utsträckning än har att söka samarbetsparter, skapa allian- ser, utnyttja underleverantörer och utlokalisera verksamheter till låglöneländer med välutbildad läkar- och sjuksköterskekår. i t.ex. , och marknadsför redan aktivt tjänster i och i en förhoppning att kunna ekonomiskt utnyttja en ökande medicinsk turism. Benä- genheten att söka specialiserade vårdtjänster i dessa länder pga. lägre kostnad, korta väntetider eller goda behandlingsresultat antas mer än tiodubblas . Cancervården kommer med stor sannolikhet att påverkas av denna utveckling. En växande grupp välinformerade cancerpatien- ter har utbildningsmässiga och ekonomiska resurser att söka värl- Cancer - ett framtidsperspektiv dens bästa cancervård. Information om kvalitet, behandlingsresul- tat och priser blir lättillgänglig också internationellt. För att möta konkurrensen bör nationella och regionala vårdorganisationer bli alltmer specialiserade. Nyckelfrågor för planering och policybeslut Den offentligt finansierade vården kommer att ha ökande svårig- heter att finansiera de nya behandlingar, teknologier och tjänster som krävs för det ökade antalet människor som insjuknar respek- tive överlever cancer. Nya sätt att finansiera och erbjuda vård kom- mer att behöva utvecklas; även privat betalning och försäkring. Frivilligorganisationernas roll som vårdgivare kommer att öka. På grund av att samtliga nya behandlingar inte kommer att kunna finansieras och vara tillgängliga för alla i den offentligt finansierade vården kommer prioriteringar inom cancervården att krävas. Detta behöver göras utifrån tydliga regler och principer. Beslut om för- delningen av allmänna medel till prevention, behandling respektive palliativ vård kommer också att behöva bli mer uttrycklig och mo- tiverad. Viktiga frågeställningar blir prioriteringar och processer för att definiera vilka diagnostiska teknologier och vård- och behand- lingsformer som ska finansieras, hur resurserna ska fördelas mellan förebyggande, tidig upptäckt, behandling och palliativ vård, mellan vårdnivåer, och mellan geografiska områden. Privatiseringar i alla dess former kommer att öka, men den offentliga och politiska reaktionen är oviss. Det tidigare motstån- det minskar sannolikt successivt. är en fortsatt privatise- ringsvåg beroende av den ekonomiska och kulturella utvecklingen i .