sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Inom området åtgärder riktade mot livsstilsrelaterade faktorer i vissa miljöer ska spridning av cancerpreventiva budskap prioriteras. Det är också viktigt att främja projekt mot tobaksrökning. På en europeisk nivå gäller det att urskilja de bästa metoderna för rökav- vänjning och sprida dem. Samarbetet med WHO i fråga om den internationella ramkonventionen om tobakskontroll ingår också i EU:s program. Inom ramen för projektet har cancerplaner i åtta länder samt två delstater analyserats; , (samt , ), , , . En genomgång av cancerplanerna visar att i alla länderna deltar hälsoministeriet, den medicinska professionen samt cancerpatienter och deras föreningar. I de flesta fallen var det hälsoministeriet, som tog initiativ till planen. Planeringen startade i alla länder som en följd av hög incidens och ökad prevalens av cancer, hög dödlighet, splittrad vård och skillnader i tillgång till vård. I några länder fanns det ytterligare skäl, såsom ojämlikhet, införande av nya läkemedel (kostnadsaspekter), bristande samordning av bekämpandet av cancer samt kostnadsaspekter kopplade till det ökade antalet cancerfall. Processerna för att ta fram planerna varierade mellan länderna, men flertalet identifierade behovet av en tydlig ledning och en strategisk kommitté med rådgivande specialister. De viktigaste framgångsfaktorerna var engagemang från alla intressenter, politisk vilja och stöd, professionell konsensus, samt uppföljning av tidigare plan enligt schema. Alla planer innehåller primärprevention, screening och vård (medicinsk, stödjande, psykosocial och palliativ). I en del av pla- nerna behandlas forskning, utbildning, patientutbildning och in- formation. Samtliga länder har program mot rökning och tar upp rökfria miljöer och rökavvänjning. I alla länder finns också popula- tionsbaserad screening för bröstcancer, men för livmoders- halscancer är bilden mer varierad. Åldersgränser och intervall skiljer sig för båda dessa typer av screening. Fyra länder har startat screening för tjock- och ändtarmscancer. De flesta länder har vård- program och arbetar systematiskt med att utveckla vårdprocesser- na. Problemen ligger främst i implementeringen. Planerna har givits en vid spridning. Ledningen av och ansvaret för genomförandeprocessen varierar. En del av åtgärderna är dock inte anpassade till de lokala förutsättningarna och går därför inte att genomföra i hela landet. Bristen på medicinsk kapacitet är svår att åtgärda på kort sikt. Även brist på finansiella resurser kan vara ett problem. För en majoritet av planerna gavs det dock särskilt finansiellt stöd. Den professionella acceptansen och viljan att medverka är nöd- vändig för att implementeringen ska lyckas. Ett specifikt område, där svårigheter i implementeringen har noterats, är livsstilsförändringar. Alla planer har uppföljningssystem, i huvudsak baserade på in- dikatorer. Huvudindikatorerna baseras på demografiska data; inci- dens, prevalens, mortalitet, sensitivitet/specificitet i screening. De flesta planer innehåller ökade resurser för personal, utrustning och läkemedel. Några områden är endast i begränsad omfattning täckta i pla- nerna: forskning, fort- och vidareutbildning, organisatoriska aspek- ter samt rehabilitering. Cancerplaner och strategier finns i ytterligare europeiska länder utöver de som nämns ovan, och en av de senaste är framtagen i . Den betonar i likhet med de planer vi be- skriver i detta kapitel vikten av preventionsprogram för att upp- muntra en hälsosam livsstil och angripa ojämlikheter i hälsa, tidig upptäckt av cancer samt föreslår ett brett spektrum av åtgärder för att förbättra cancervården och minska vänte- och ledtider. En ny skotsk Cancer Taskforce ska övervaka att åtgärderna i cancerplanen genomförs. Nedan följer en översikt av arbetet med cancerplaner i , , och . Den första danska cancerplanen presenterades 2000 mot bakgrund av en stigande cancerincidens samt sämre vårdkvalitet och högre dödlighet än jämförbara länder, bl.a. de nordiska. Till de mera spe- cifika motiven hörde stigande kostnader för läkemedel och pro- blem i vårdkedjan. Kvaliteten inom cancerkirurgin bedömdes dess- utom som otillfredsställande. Planen var treårig och eftersträvade förbättringar på ett tiotal områden, bl.a. organisation av cancerkirurgin, uppföljning av vår- den och dess resultat, samarbete mellan primär- och sjukhusvård, utbildning samt resursanvändning. av- sattes till apparatur för diagnostik och strålning. Utvärderingen 2004 visade dock att alltjämt hade högre cancerdödlighet än andra nordiska länder. En ny plan antogs 2005, Kræftplan II, vilken innehåller ytterligare rekommendationer på cancerområdet. Inriktningen är mer praktisk än i den första planen och anger tydligare för aktörerna vad som ska göras. Planen tar inte upp specifika cancerformer, inte heller några specifika mål eller resursbedömningar. Tio områden innefattas; epidemiologi, vårdkedjan, prevention och tidig upptäckt, diagnostik, cancervård, icke cancerspecifik vård, patienten, personal och utbildning, infra- struktur för klinisk cancerforskning, uppföljning av cancervården (inkl. patienternas bedömning). Som en följd av den andra planen anslogs ytterligare . Ett av de övergripande målen för cancersjukvården i Kræftplan II är att förebygga så många cancerfall som möjligt. En av de huvudsakliga rekommendationerna handlar om att stärka preven- tionen vad gäller rökning, som är den enskilda faktor som har störst betydelse för ökningen av cancer i . Särskild vikt läggs vid insatser som prispolitik och rökfria miljöer som kan kom- bineras med målinriktade individorienterade insatser som erbju- dande om rökavvänjning. På området kost och övervikt rekommenderar planen en sats- ning på arbetsplatserna samt striktare regler för marknadsföring av fet och sockerrik mat. Även då det gäller motion riktas insatserna mot arbetsplatserna. En nationell handlingsplan ska också utveck- las. När det gäller solvanor rekommenderas utbildningsinsatser in- om sjukvården samt mer information till allmänheten. Screening för bröstcancer (50–) och livmoderhalscancer finns i samtliga regioner. Planen förordar att frågan om screening för tjock- och ändtarmscancer för män och kvinnor i åldern 50–ska övervägas när ytterligare utvärderingar är tillgängliga. Planen föreskriver också att en arbetsgrupp ska utveckla förslag till en nationell uppföljning av pågående screeningprogram. För planens rekommendationer finns preciserat vem som är an- svarig, vad som ska göras samt när det ska ske. Ansvaret ligger på hälso- och sjukvårdens professionella grupper, cancerforskare och sjukhusledning, men även kommuner, amtskommuner/regioner och ytterst på politiker. Nya funktioner med anledning av cancerplanen tillskapas inte. I Kræftplan II handlar ett av de tio kapitlen om uppföljning inom dels hela cancerområdet, dels specifikt patienternas erfarenheter av cancervården. En av huvudrekommendationerna är bättre tillsyn och uppföljning samt bättre kvalitetsdata inom cancersjukvården. presenterade 2007 en första uppföljning av Kræftplan II. Generellt konstaterades att det, trots förbättringar, går långsamt exempelvis i fråga om utvecklingen av vårdkedjor. Uppföljningen pekar på två typer av hinder för ökad satsning på prevention, bristande folklig uppslutning bakom reglerande pro- gram, exempelvis rökförbud, samt svårigheter att få fram resurser för olika insatser. En första, fyrårig cancerplan utarbetades för åren 1999–2003. Huvudmålet var att minska antalet nya cancerfall genom en lång- siktig strategi för förebyggande arbete samt att förbättra utbudet inom diagnostik och behandling. Som en följd av planen investe- rades bl.a. i strålningskapacitet. Planen innehöll åtgärder riktade mot minskat tobaksbruk, bättre kost, ökad fysisk aktivitet samt bättre skydd mot strålning. Den innehöll vidare förslag att mammografiprogrammet skulle bli landstäckande för kvinnor 50–. Dessutom skedde det en sats- ning på fortbildning och medel avsattes för nya specialisttjänster (såväl läkare som sjuksköterskor och tekniker) i onkologi, patologi och radiologi. I utvärderingen av den första cancerplanen konstaterades att denna i huvudsak implementerats såsom avsetts. Därmed fördes in- satserna i planen i princip över dels till den löpande verksamheten i hälsoföretagen, dels till arbetet med en ny cancerstrategi. Den nya cancerstrategin 2006–2009, bygger således vidare på den första cancerplanen. Ett mellanliggande led utgjordes av en cancerrapport som togs fram av Sosial- och helsodirektoratet 2004 med över 200 förslag riktade till beslutsfattare och hälso- och sjuk- vårdsledningar. Strategin, som infogas i den Nationella hälsoplanen 2007–2010, tar upp prevention, screening, diagnostik, behandling, rehabiliter- ing, palliativ vård, personalförsörjning samt register- och forsk- ningsverksamhet. Den nationella målsättningen för det förebyggande arbetet är att antalet nya cancerfall ska minska samt att minska social ojämlikhet på hälsoområdet. Detta ska ske genom ökade insatser mot tobaks- bruk och alkohol, bättre kost, mer fysisk aktivitet samt stärkt strål- skydd, bl.a. att varningar för höga UV-nivåer når ut till hela be- folkningen och förbättrad tillsyn av solarier. När det gäller screening ska insatserna för ärftligt disponerade riskgrupper fortsätta liksom livmodershalscancer- och mammogra- fiprogrammen. Utvidgningar övervägs vad gäller ytterligare ålders- grupper (kvinnor 45–för mammografi). Implementeringen av olika åtgärder i planen ska följa den ordi- narie ansvarsstrukturen. Social- og helsedirektoratet har tilldelats ett nationellt ansvar för koordinering av uppföljningen av strategin. Mål och åtgärder ska ses i ett sammanhang, bl.a. genom att etablera samarbetsforum för olika aktörer, inklusive en dialog med den fri- villiga sektorn. Till följd av cancerstrategin 2006–2009 inrättades inom sosial- og helsedirektoratet en nationell strategidirektör för cancerområdet. Ett centralt inriktningsmål för cancerstrategin är att cancerom- rådet ska ges en adekvat och därmed hög prioritering inom såväl hälso- och sjukvården som andra sektorer i samhället. På det indi- viduella planet ska patientens ställning stärkas, bl.a. genom en vänte- tidsgaranti. De regionala hälsoföretagen har fått ökade ramar . Strategin 2006–2009 innebär dock inte någon ökad medelstilldelning till cancerområdet. I arbetet med att ta fram det nederländska Nationella Cancerkon- trollprogrammet (NPK) deltog representanter för patientorganisa- tioner, myndigheter och forskning. Prevention betonas och insatser för att främja en hälsosam livs- stil konstateras vara av generell betydelse, dvs. inte enbart för cancer. Ett antal riskfaktorer som är av speciellt intresse för förebyggande av cancer identifieras. Mål och åtgärder på området föreslås samt vem som är ansvarig för respektive åtgärd, exempelvis kommuner, organisationer, forskningsråd etc. En grundläggande princip i NPK är att befolkningsinriktad screening ska vara nationellt och centralt organiserade program då detta bedöms vara mest ekonomiskt och mest effektivt. En av åt- gärderna för att förbättra styrning och implementering är att hälso- ministeriet ska utse en person, en screeningtsar, som ska leda verksamheten. I planen slås också fast att patienten ska få tillgång till information och öppen redovisning av verksamhetens kvalitet och resultat. Vårdkvalitet är främst en fråga för utförarna, försäkringsbolagen (beställarna) och patienterna själva. I kontrakten måste regleras att vården ska ske enligt kunskapsbaserade riktlinjer, standards och best practice. En god vård förutsätter kompetent personal, vilket i sin tur måste bygga på kontinuerlig professionell utbildning. Staten har en viktig roll att ta fram underlag för denna kunskapsstyrning. Ersättningssystemet är en hjälp för ett processinriktat förbättrings- arbete, särskilt om det utvecklas till att ersätta integrerade vård- kedjor. Forskningens roll för cancervården bedöms vara avgörande. Någon särskild funktion eller organisation för implementering föreslås inte. kan sägas ha ett övergripande sam- ordningsansvar när programmet ska genomföras i praktiken. Styr- gruppen kommer också att utarbeta årliga insatsplaner, som sedan ska processas med de relevanta aktörerna och anpassas efter deras synpunkter. Huvudtanken är att sektorn själv tar ansvar för implemente- ringen. Principen är att staten tar ansvarar för screening och hälso- främjande åtgärder medan försäkringsbolagen och sjukvården sva- rar för kvaliteten i vården. I programmet finns ett förslag om att inrätta en tjänst som nationell cancerdirektör, inspirerat av erfarenheterna från andra länder. Förslaget har dock inte förverkligats och i stället har en mer konsensusinriktad väg valts. På vart och ett av de sju områdena i planen har styrgruppen gjort prioriteringar mellan olika insat- ser/åtgärder. Därefter har man utsett en ordförande som samlat kring sig de personer och aktörer, som kan bidra till implemente- ringen. Exempelvis har på detta sätt förbud mot tobaksrökning implementerats fr.o.m. . Vad gäller screening har man tagit fram en implementeringsplan för tjock- och ändtarmscancer. I frågan om vård går arbetet långsammare eftersom många profes- sionella aktörer/organisationer är inblandade. Ett dokument om kvali- tetsförbättring har dock tagits fram. Program utarbetas inom forsk- ning, utbildning och psykosocialt stöd. Det följer inga nya resurser med programmet i stället ska ökade kostnader mötas med omfördelningar baserad på prioritetsriktlinjer och effektiviseringar. ser sig som huvudansvarig för uppföljning och värdering och har utvecklat indikatorer för detta. Årliga värderingar av planens implementering ska göras och vid behov uppföljande re- kommendationer. Bakom beslutet att ta fram en nationell cancerplan 2000 låg framför allt att incidens av och dödlighet i cancer var högre än i många andra europeiska länder. Uppfattningen var att det fanns en under- finansiering av bl.a. cancersjukvården och att detta påverkat både infrastruktur och arbetskraft. Cancer- vården var ojämlik och kvalitet samt resultat varierade. Planen innehåller mål och åtgärder för följande områden; preven- tion, tidig upptäckt, primärvård, kortare väntetider, förbättring av vård och behandling, arbetskraft, infrastruktur, forskning och imple- menteringsstödjande system. Ett övergripande mål är att dödligheten i cancer i åldersgruppen under 75 ska minska med åtminstone . Ett viktigt inslag är att minska rökningen. Planen betonar att primärvården har en viktig roll i såväl pre- vention och tidig upptäckt som i den fortgående vården. Väntetid till bedömning och remiss ska vara högst och även i övrigt ska väntetiderna minska. sattes ett mål om högst 62 dagars väntetid från remiss till behandling för angelägna fall. Från diagnos till behandling är målet . Planen initierade en satsning på att höja kapaciteten både vad gäller personal och ut- rustning. Planen innebär också åtgärder för bättre vård genom bl.a. multi- disciplinära team. Särskilda satsningar har påbörjats inom palliativ vård. Patienternas och de vårdande anhörigas synpunkter används också mer systematiskt. Viktiga syften med planen var att förbättra den strategiska planeringen av FoU samt att göra infrastrukturella satsningar för att stödja forskningen, bl.a. genom olika nätverk och strategiska forskningsgrupper inom primärvård, prevention, supportive care och palliativ vård. När det gäller screening betonas bl.a. vikten av att utjämna skillnader mellan olika befolkningsgrupper. Utöver den pågående screeningen för bröstcancer och livmoderhalscancer har screening för tjock- och ändtarmscancer påbörjats . För prostatacancer har ett program startats för att ge allmänheten bättre information som underlag för val av screening eller inte. Möjligheten för screening av äggstockscancer och lungcancer bedömdes i planen som intressant att skaffa mer kunskap om. En av de mer uppmärksammade nyheterna i cancerplanen är in- rättandet en nationell samordnare för att genomföra insatserna på ett koordinerat sätt. Samordnaren leder implementeringen av cancer- planen och arbetar tillsammans med cancernätverk, regionala aktörer samt olika professionella organisationer. Cancerplanen innehåller därutöver ett antal olika förslag för att stödja implementeringen och göra vården mer likvärdig. Som stöd för det kan man också se framväxten av National på olika områden. Vikt läggs också vid att få fram kun- skaper från patienter och från olika intressenter genom skilda typer av partnerskap. En nyckelroll för implementeringen spelar de 34 som etablerats i . De är det organisatoriska instrumentet för att implementera planen och ska föra samman beställare och ut- förare, frivilligorganisationer och kommuner. Varje nätverk utgår från en befolkning på en till två miljoner. Genom cancernätverken kan verksamheten planeras genom hela vårdkedjan utifrån befolk- ningens behov. Målet är vad engelsmännen kallar seamless care, en integrerad vård där övergången mellan olika vårdinsatser inte ska innebära några problem för patienten. Under planens tre första år ökade resurstillskottet till cancer- sjukvården jämfört med tidigare. Resurserna an- vändes till såväl personal som utrustning. Den nationella cancerplanen har i många avseenden bedömts som framgångsrik. Cancerdödligheten har minskat, över- levnaden har förbättrats för många typer av cancer och patienterna uppfattar att vården har blivit bättre. Till framstegen hör t.ex. ökad tobaksprevention, förbättrade screeningprogram samt införandet av multidisciplinära team i cancervården. Nya förutsättningar och utmaningar gjorde det dock angeläget att ta ett nästa steg genom lanseringen av en Reformstrategi för cancer. Utgångspunkten är den förväntade kraf- tiga ökningen av antalet cancerfall som den åldrande befolkningen kommer att innebära. Ansatsen i strategin är hur man kan utnyttja förändringskrafter i för att driva fram för- bättringar. Det handlar då om ersättningssystem, mångfald av ut- förare, riktlinjer och standarder, valfrihet och inflytande för pati- enten, bättre uppdragsformuleringar och beställningar baserade på bättre information. I cancerstrategin söker man bl.a. nya ansatser för att öka medvetandet om cancer. När det gäller behandling är strategin inriktad på en ytterligare ökad kapacitet inom såväl strål- ning som kemoterapi. Vårdtiderna i slutenvård ska reduceras och intagningen via akutintag ska minska. 5 Cancer - ett framtidsperspektiv För utredningens räkning har vid Social- styrelsen tagit fram prognoser för risken att insjukna i cancer, cancerincidens, samt för antal personer som kommer att ha cancer, cancerprevalens.1 Prognoser av framtida sjuklighet är alltid behäftade med osäker- het, men de kan ändå ge en bild av sannolik utveckling inom det aktuella området. Uppgifter om cancerprevalens behövs bl.a. vid skattning av hur mycket resurser som kommer att krävas i form av hälso- och sjukvård och andra insatser för att tillgodose behov av vård och stöd hos personer som drabbas av cancer. Uppgifter om incidens utgör nödvändigt delunderlag för beräkning av cancer- prevalens. Trender i cancerincidens speglar också befolkningens ex- ponering för olika riskfaktorer för cancer och kan ge en fingervis- ning om vilka preventiva insatser som skulle kunna göra störst nytta. De prognoser som redovisas i detta avsnitt tyder på att -en starkare prevalensökning sker för män, med , än för kvinnor, , -för männen förklarar befolkningsförändringen drygt hälften och för kvinnorna knappt hälften av den förväntade prevalensök- ningen, -även risken att insjukna i cancer kommer att öka; för kvinnorna domineras denna utveckling av lungcancer och hudcancer, medan männens ökning främst antas ske för prostatacancer och övriga, mindre vanliga cancerformer, 1 Framtida cancerprevalens och cancerincidens. Prognoser 2006–2030, 2008. Underlag till ut- redningen (se bilaga 2). Cancer - ett framtidsperspektiv -det för kvinnorna sker en relativ förskjutning från mindre till mer allvarlig cancer (bl.a. därför att lungcancer ökar sin andel), medan det för männen sker en förskjutning åt det andra hållet (tidigt upptäckt prostatacancer ökar). 5.1.1Cancerprevalens – antalet personer som lever med cancer ökar Sjukdomsprevalens är ett epidemiologiskt mått, som beskriver hur många som vid ett givet tillfälle har en viss sjukdom. Den kan ut- tryckas som antalet personer som har sjukdomen eller som en pro- portion sjuka i en grupp, t.ex. hur många procent av befolkningen som har cancer ett visst datum. -hur många personer som exponeras för risken att bli sjuka, -befolkningens åldersfördelning (normalt gäller ju äldre desto större risk att insjukna), -risken att insjukna (incidensen) samt -chansen att överleva sjukdomen. I princip utgörs cancerprevalensen av det antal personer som någonsin fått cancer och är sjuka. I praktiken är beräk- ningar av prevalensen behäftade med vissa metodproblem och vägval. Ett problem är att antalet som någonsin fått cancer inte kan mätas fullständigt, då man inte har pålitliga registerdata om antal nyinsjuknade före cancerregistrets tillkomst 1958. En tillförlitlig incidensberäkning kan göras först fr.o.m. omkring 1960. Det inne- bär att vi 2008 enbart har uppgifter fr.o.m. för den del av befolkningen som är gammal, och heltäckande upp- gifter från födseln för den del av befolkningen som är under 50. Ett annat problem är att data för att bedöma tillfrisknande är mycket svåra att få tag på. För flera cancerformer är kunskapen inte tillräcklig för att avgöra hur man ska bedöma om en person verkli- gen har tillfrisknat på lång sikt. När man beräknar statistik kan man dock göra en bedömning av den genomsnittliga sjuklighets- perioden i cancer och sätta en gräns bakåt i tiden, en s.k. rekryte- ringsperiod. Då olika cancerformer leder till bot eller till normal funktionsförmåga utan förhöjda krav på samhällsinsatser olika snabbt, kan användning av olika långa rekryteringsperioder för olika cancerformer vara motiverat. I den prognos som presenteras här Cancer - ett framtidsperspektiv har man generellt utgått från en rekryteringsperiod , men modi- fierat detta för prostatacancer till och för hudcancer till . De föreliggande prognoserna bygger på antaganden om insjuk- nandet , överlevnaden bland cancerpatienter samt be- folkningsutvecklingen med avseende på det totala antalet personer i befolkningen och deras åldersfördelning. Beräkningar av det fram- tida insjuknandet har baserats på insjuknandet före prognosens början. För prostatacancer, som har ökat kraftigt till stor del beroende på ökad användning av s.k. PSA-test (testning av prostataspecifikt antigen), har dock en lägre incidensutveckling använts. Detta mot bakgrund av att det inte bedömts som troligt att den explosionsartade utvecklingen kommer att fortsätta i framtiden.2 Överlevnadsstatistik beräknad med s.k. kohortanalys har utgjort grunden för de antaganden som gjorts om överdödligheten i cancer- grupperna jämfört med befolkningen. Så färska data som möjligt har använts, vilket rekrytering innebär uppgifter om 2001 års cancerkohort, rekrytering kohort, och rekrytering kohort. Som trend i överlevnad har använts ut- vecklingen fr.o.m. före den använda relativa överlevnadsserien. I analysen antas vidare en successivt avtagande ökning av sannolikheten att överleva när denna närmar sig . I figurerna 5.1 och 5.2 redovisas i den översta trendlinjen (svart färg) den sammanslagna prognosen för alla cancerformer uttryckt som förväntat antal fall. Under detta redovisas (röd färg) det antal fall man kunde förvänta sig om befolkningen inte skulle ändra ålderssamman- sättning eller storlek, dvs. incidens- och överlevnadstrendernas bidrag till utvecklingen. Längst ner (gul färg) ser man de åldersstandardi- serade incidensutvecklingens bidrag till prevalensutvecklingen. I genomsnitt hade omkring 86 000 män och 70 000 kvinnor cancer –2006.