sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Varje sjukvårdsklinik och varje akademisk institution har vars en ledare, men de båda cheferna inom respektive verksamhet förutsätts samverka. Sjukvårdsklinikerna måste uppfylla de akade- miska målen för verksamheten annars förlorar man sitt forsknings- stöd. Translationell forskning står i centrum för de brittiska sats- ningarna på hälsoforskning och den organisation som byggs upp inom har en tydlig translationell inriktning omfat- tande nio olika strategiska områden. I jämförelse med den nederländska modellen är inte en lika självständig verksamhet. får främst ses som en formaliserad samverkansmodell. I den brittiska modellen har man sett det som en fördel att det är hela som är – navet för den kliniska forskningen partner till NHS och man har därför inte lyft ut den medicinska fakulteten ur universitet. Därigenom förväntar man sig att få en bredare kompetens- och kunskapsbas. Tabell 7.4 Bakgrundsfakta – tre europeiska akademiska sjukhus Vårdtillfällen (admissions) Källa: in a knowledgebased society – A report by the Network of in Europe samt uppgifter inhämtade från , . Utredningen har i inledningen till detta kapitel sammanfattat ett förslag till ny modell för styrning av universitetssjukhusen. I detta avsnitt följer en närmare beskrivning av förslaget samt vilka över- väganden utredningen har gjort. 7.10.1Universitetsmedicinska Centra – skapar kvalitet i sjukvården Måttet på framgångsrik medicinsk forskning är att den kommer patienterna till nytta och leder till bättre folkhälsa. För att åstad- komma detta ställer den moderna forskningen krav på att forskare och kliniker kan arbeta i en gränsöverskridande miljö. Det handlar om att kunna röra sig mellan patienterna, forskningslaboratoriet och kolleger med olika kompetens. Processen inkluderar även sam- verkan med industrin i form av kliniska studier. Flera av utvecklingsfaserna har en gemensam bas i arbetat på universitetssjukhusen och dess nyckelroll i sammanhanget kan där- för inte nog betonas. Utredningen ser emellertid flera hot mot den forskning som bedrivs på universitetssjukhusen. Avsaknad av tid för forskning utgör det främsta problemet. Svaga strukturer för samordning av rutinsjukvård med klinisk forskning är ett annat problem. Den akuta ekonomiska krisen i landstingen förstärker vår oro för att forskningen kommer att konkurreras ut av den hårt trängda sjukvården. De stor finansiella forskningssatsningar som – navet för den kliniska forskningen nu görs inom strategiska områden kan inte nyttiggöras och ny kun- skap riskerar att inte få fullt genomslag i vården. Utgångspunkten för utredningens förslag är därför åtgärder som vi ser kan främja universitetssjukhusens möjlighet att utföra sitt forskningsuppdrag. Det finns goda förutsättningar att skapa ett universitetssjukhus som på ett bättre sätt än kan överföra forskningsresultat och innovationer till nya behandlingsmetoder och bättre vård. har mycket hög kompetens i form av välutbildad personal på en rad områden. Samverkan mellan sjukvård och akademi är god och det finns betydande finansiella resurser ställda till forskningens för- fogande. Vi måste nu skapa en miljö där våra fördelar kan komma till sin rätt. Vi vet att hälsoforskning är samhällsekonomiskt effektivt och därför väl värt att satsa resurser och reformarbete på. Hälsoekono- misk forskning visar att de positiva effekterna i form av ökad hälsa och ekonomisk tillväxt i samhället har ett värde som överstiger kostnaderna för de forskningsinsatser som gjorts. Forskning är också en viktig drivkraft för utveckling och därmed ökad syssel- sättning. Forskning tar dock tid och det finns därför skäl att satsa på långsiktiga förändringar som innebär att man kommer till rätta med grundläggande organisatoriska systemfel. I denna process måste finnas en uthållighet hos forskningsfinansiärerna och hög grad av samverkan. Här har medborgarna rätt att förvänta sig satsningar som sträcker sig över organisationsgränser, partigränser och mandatperioder. De långsiktiga vinsterna är så uppenbara att de utgör tillräckliga skäl för att våga göra stora förändringar. Det är också det långsiktiga och övergripande perspektivet – folkhälsa – som har varit drivkraften för det stora förändringsarbetet som gjorts i och som givits sanktion från den högsta politiska ledningen. 7.10.2Universitetsmedicinska Centra – ny modell för När man föreställer sig en välfungerande akademisk sjukvård tänker man sig en starkt integrerad verksamhet där man arbetar interdisciplinärt och där det skapas förståelse för sambandet mellan teori och praktik. Ett akademiskt sjukhus arbetar också för att etablera och utveckla en organisation som har förmåga att imple- mentera klinisk forskning för att skapa förbättringar inom hälso- – navet för den kliniska forskningen Nätverk som länkar samman olika organisationer inom sjukvård, forskning och utbildning utvecklas för att skapa möjlighet till samarbete och kunskapsöverföring. Organisationen inkluderar även samverkan med olika fakulteter vid universiteten. Med syfte att skapa förutsättningar för en sådan verksamhet har utredningen funnit skäl att överväga en ny modell där helhetssyn, långsiktighet och nationellt ansvar är styrande. Eftersom frågan ägs av landsting med och staten gemensamt förutsätter det en dialog mellan de enskilda landstingen och staten. Det kräver även ett ställningstagande från den högsta politiska ledningen. Regeringen måste formulera vilka långsiktiga krav man ställer på universitetssjukhusen och utifrån detta vara med och skapa förut- sättningar för att genomföra uppdraget. Statens och landstingens roll Staten har genom forskningsåtagandet och det övergripande hälso- och sjukvårdsansvaret en skyldighet att medverka till att universi- tetssjukhusen ges förutsättningar att klara av sina olika roller. Staten påverkar hälso- och sjukvården, den medicinska utbild- ningen och forskningen genom såväl finansiella som icke-finansiella styrmedel. Därigenom skapar man avgörande förutsättningar för universitetssjukhusens verksamhet och dess möjlighet att utgöra ett nav för forskning och kunskapstillväxt. Universitetsmedicinska Centrum (UMC) kan betraktas som ett partnerskap där stat och landsting går samman för att utifrån gemensamma intressen utveckla och bedriva sjukvård, forskning och utbildning. Detta behöver inte innebära att huvudansvaret för de olika områdena ändras. Med dagens ansvarsfördelning för klinisk forskning är det lands- tinget och staten som tillsammans måste stärka forskningens roll vid universitetssjukhusen. Utredningen menar därför att oavsett val av verksamhetsform eller vem som står som ägare måste den över- gripande målsättningen vara att dessa aktörer tillsammans skapar UMC. Utredningens samlade åtgärdsförslag består av tre led. Den första och viktigaste delen av förslaget handlar om att dagens universitetssjukhus ombildas till Universitetsmedicinska Centra. Andra delen av förslaget går ut på att staten gemensamt med lands- tingen tar ansvar för universitetssjukhusen. Den tredje delen i för- – navet för den kliniska forskningen slaget innebär ett ställningstagande till ägarskap för UMC och i vil- ken juridisk form verksamheten ska bedrivas. I kapitel 8 presente- ras olika modeller för detta. utgör ett bra exempel på hur den kliniska forsk- ningen stärkts genom utvecklandet av . Här bedrivs en i hög utsträckning integrerad verksamhet med en ledning som har representation från såväl universitet som sjukvård. Modellen är attraktiv och visar att det är möjligt att skapa ett sjuk- hus med stark akademisk profil. Den av utredningen beskrivna modellen för ett UMC har sin förebild från och i där akademi och sjukvårdshuvudman verkar som jämställda parter i en ny organisa- tion. Med ett UMC får samverkan mellan sjukvård och akademi en organisatorisk ram ämnad för särskilda roll inom hälso- och sjukvård samt forskning och utbildning. Bilden av hur svenska universitetssjukhus leds är heterogen och ur styrningssynpunkt svåranalyserad. Gemensamma långsiktiga strate- gier som genomsyrar organisationen saknas och intressekonflikter finns på flera nivåer. Detta beror bl.a. på att verksamheten vid universitetssjukhusen drivs av två parallella organisationer, som verkar efter skilda strategier och planeringshorisonter. Det behövs nu en verksamhet som varken organisatoriskt eller finansiellt skiljer ut den kliniska forskningen från sjukvården. Utredningens målsätt- ning med en ny modell är därför att sjukvårdshuvudmännen och staten via universiteten tillsammans ges ett tydligt organisatoriskt ansvar för de akademiska sjukhusen genom en gemensam ledning för verksamheten. Ett Universitetsmedicinskt Centrum skiljer sig således från dagens svenska universitetssjukhus genom att vara en sammanhållen organisation som har en övergripande ledning med ansvar för de tre uppdragen och med representation från sjukvård och universitet. Gemensam ledning tillförsäkrar att sjukvård, forsk- ning och utbildning ges samma vikt i organisationen. – navet för den kliniska forskningen Figur 7.1 Ett Universitetsmedicinskt Centrum och dess uppdrag, ledning, organisation, samt parter för samverkan Med tanke på att universitetssjukhusen är utpräglade kunskaps- företag måste också betydande medel satsas på forskning och utveckling. av driften är i detta sammanhang otillräckligt om man ska utveckla högklassig evidensbaserad sjuk- vård. För att stärka den kliniska forskningen krävs därför ett betydande resurstillskott till UMC. – navet för den kliniska forskningen Forskningsverksamheten vid UMC förväntas öka vilket motive- rar att staten utifrån UMC:s uppdrag och mål tillförs nya forsk- ningsresurser. tillför staten med till landstingen och dess universitetssjukhus. För att ge staten ett tydligare inflytande över verksamheten vid UMC måste dessa forskningsresurser öka. Hur stort tillskottet bör vara beror på UMC:s utbildnings- och forskningsuppdrag. Utred- ningen bedömer att en ökning på är realistisk när samtliga UMC är etablerade. Eftersom den här satsningen inne- bär en utveckling av landstingens forskningskapacitet och leder till en förbättrad hälso- och sjukvård kan en sådan satsning också ses som en finansiell förstärkning till landstingens kärnverksamhet, sjukvården. Forskningen vid UMC har ingen självklar avgränsning. Den kan likt omfatta klinisk, patientnära forskning, men kan även inrymma grundforskning. För att få till stånd translationell forskning förutsätts bådadera. Om den medicinska fakulteten inryms i ett UMC skulle man få en gemensam och betydligt större budget, vilket skapar ökat utrymme för kostnadskrävande strategi- ska satsningar samt bättre möjligheter att styra resurserna effektivt. Detta är viktigt då vi alltmer går mot en konkurrensutsatt situation. Behovet av samlade resurser för forskning accentueras när grän- serna mellan grundforskning och klinisk forskning suddas ut och den translationella medicinen betonas. kan de finansiella förutsättningarna för UMC föränd- ras genom att lärosätena får ökad självständighet. Autonomiutred- ningen har i betänkandet Självständiga lärosäten (SOU 2008:104) fört fram en ny offentligrättslig organisationsform som innebär att univer- sitet och högskolor upphör att vara statliga myndigheter. Med ökat självbestämmande som egna juridiska personer kan eventuellt samver- kan med landstingen stärkas genom att man ges frihet att agera med på det lokala planet. Om, som det föreslås, universiteten blir ägare till Akademiska Hus skapas ett betydande kapital (). Universitetssjukhusen bedriver vård inom alla nivåer, både akut och planerad. Uppdraget innefattar högspecialiserad vård som kräver till- gång till specifik kompetens och avancerad medicinsk teknisk utrust- – navet för den kliniska forskningen Vidare ska man vara den s.k. sista länken i vårdkedjan. Dessa delar av uppdraget skiljer från ett vanligt läns- sjukhus. Universitetssjukhusen tillgodoser även den lokala befolk- ningens behov av läns- och närsjukvård. Utbildnings- och forskningsuppdraget ställer särskilda krav på sjukvården vid ett universitetssjukhus. Ett UMC kan välja att lik- som ha det fulla vårduppdraget och därmed kunna genomföra huvudparten av den kliniska utbildningen och forskningen inom sin verksamhet. Det finns också möjlighet att knyta sjukvården och primärvården till UMC på ett sådant sätt att man kan uppfylla forsknings- och utbildningsuppdraget. Ett UMC som lever i samklang med övriga vårdgivare har möjlighet att välja bort mycket av den läns- och närsjukvård som bedrivs på universitetssjukhusen. Med ett mer begränsat sjukvårdsuppdrag renodlas verksam- hetens omfång och innehåll. En organisatorisk förändring som innebär att delar av akutsjukvården förläggs utanför UMC skulle innebära ökade möjligheter att planera en integrerad forsknings- och sjukvårdsverksamhet. Vilka avgränsningar som på detta sätt kan göras kräver noggrann analys vilket inte faller inom ramen för utredningens uppdrag. Förutsättningarna skiljer sig åt beroende på de lokala förhållandena och vilken region man verkar i. Det finns därför inte heller något entydigt svar på i vilken omfattning UMC ska bedriva läns- och närsjukvård. UMC utgör ett exempel på akademiskt sjukhus där sjuk- vårdsuppdraget utgår från det akademiska uppdraget och där man har begränsat akutsjukvården. Det finns också exempel på akademisk sjukvård med ett mycket brett och omfattande sjukvårdsuppdrag. Vid t.ex. har man 1 miljon patientbesök . I detta sammanhang måste man även beakta konsekvenserna av den nya fria etableringsrätten inom primärvården och vårdvals- reformen. Detta kommer innebära att de privata vårdgivarna ökar. Risken finns att klinisk forskning minskar när tillgången på patien- ter framför allt inom primärvården begränsas. Detta ställer nya krav på sjukvårdsmännen vid upphandling av vård, utbildning och forsk- ning och på UMC som regionalt . – navet för den kliniska forskningen Den moderna medicinska forskningen kommer som vi beskrivit tidigare att se annorlunda ut framöver. Likaså förändras arbetet på sjukvårdsklinikerna. Medicinska forskare kommer att arbeta trans- lationellt och inom större och bredare ämnesområden. Detta arbetssätt förutsätter att forskningen ges en ny roll i sjukvården och att det även ställs krav på akademin att se till så att kunskapen inte stannar på laboratoriet. Forskningsuppdraget för ett UMC ska i stora delar likna den forskning som bedrivs vid dagens universitetssjukhus. Detta innebär att forskningen inom den medicinska fakulteten även fortsättningsvis kan bedrivas inom ramen för men att den ges ökade sam- verkansmöjligheter med forskningen vid . Forskning bedrivs också inom olika verksamhetsområden inkluderande hälso- och vårdvetenskaplig forskning. Medicinsk utbildning och experimentellt inriktad grundforsk- ning ska finnas i anslutning till varje UMC. Varje verksamhets- område bör knytas till ett eller flera experimentella grundforsk- ningsområden och arbetet ska bedrivas genom uppbyggande av translationella forskningsmiljöer. Frågan om hur forskningsuppdraget ska avgränsas i förhållande till forskningen vid de medicinska fakulteterna kan komma att påverkas av frågan om vilken självständighet universiteten kommer att ha . Om förslag genomförs kan det medföra att universiteten tar över statens roll i UMC och därmed får ett direkt inflytande. Det finns då också en möjlighet att man väljer att införliva delar av den medicinska fakulteten i UMC. Här kan man förvänta sig att lärosätena gör olika bedöm- ningar. Statens insyn och inflytande över UMC skulle vara tillför- säkrat i samma omfattning och i samma form som gäller för de autonoma lärosätena. UMC ska ha kapacitet att försörja de medicinska fakulteterna med kliniska utbildningsresurser för läkarstudenter och tjänster för forskar-AT och forskar-ST. Också en forskaranknuten utbildning inom andra vårdområden måste förekomma inom UMC. Utbild- ningsuppdraget är mycket väsentligt för UMC och skapar förut- – navet för den kliniska forskningen sättningar för en god rekrytering till forskning samt en evidens- baserad sjukvård. Staten har ett tydligt ansvar för dessa frågor och med ett direkt inflytande ökar dess möjlighet att stärka utbild- ningarna. Ett UMC ska på ett bättre sätt än vad som sker knyta sam- man forskning och utbildning. Det är viktigt att grundutbildningen och forskningen går hand i hand då detta skapar intresse för forsk- ning och evidensbaserad sjukvård. UMC kan fungera som en bra plattform för en sådan strategi. För att kunna hantera UMC:s uppdrag bör verksamhetscheferna ha faktisk forskningserfarenhet och överläkarna ha doktorsexamen. Det krävs också ett större antal tjänster för klinik och forskning. Förenade klinik- och forskningstjänster ska finnas för olika grup- per av vårdpersonal inom UMC och innehållet i dessa avseende sjukvård, forskning och utbildning ska definieras. Läkarnas allmän- och specialisttjänstgöring vid universitetssjuk- husen ska kombineras med forskning enligt förslag i kapitel 5. Ett UMC ska arbeta multidisciplinärt vilket ger en bred kompetens- försörjning till de regionala kunskapscentren. Med ett tydligare forsknings- och utbildningsuppdrag för UMC blir ett ökat statligt engagemang en naturlig följd. Oavsett ägar- och driftsform skulle ett statligt inflytande över UMC underlätta den nationella samverkan samt den nationella överblicken. De nätverk i form av regionala kunskapscentra som bildas vid UMC kan bli de nationella noder som behövs för samverkansprocess på alla nivåer. Att utifrån denna modell utveckla centra likt de som föreslås i betänkande En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) blir också enklare då det finns en grundläggande regional och nationell enhetlig struktur. Den statliga nivån i form av myndigheter och departement får också en regional part för kunskapsstyrning. har vid en genomgång av statens styrning av hälso- och sjukvården pekat på behovet av att skapa vad de benämner – navet för den kliniska forskningen en mottagarorganisation hos huvudmännen18. Huvudmännen skulle på ett bättre sätt än vad som sker kunna använda sig av de kunskapsunderlag som finns . För att det ska vara möjligt för ett regionalt att utföra sitt uppdrag krävs enligt utredningens uppfattning ett starkt forskningsfokus på sjukvårdsverk- samheten. En sådan miljö skapas genom UMC där forskning blir en integrerad del av sjukvårdsarbetet. Den erfarenhetsbaserade kunskapen måste också tas till vara, systematiseras och göras tillgänglig. Även här har UMC en roll att fylla som plattform. Det måste vara tydligt för verksamheten vad som efterfrågas och varje enskilt UMC måste därför ges ett väldefinierat uppdrag i linje med vad ovan beskrivits. De verksamhetsmål som ställs upp utifrån uppdraget måste därefter följas av en regelbunden rapportering enligt ett natio- nellt system. I syfte att stärka kvaliteten i forskningen och forskningsresultatens implementering i vården föreslog utredningen i sitt delbetänkande, och senare också regeringen, att i samråd med SBU skulle få i uppdrag att bygga upp ett system för uppföljning och utvär- dering av den ALF-finansierade forskningen. Denna forskning sker till den allra största delen vid universitetssjukhus med medicinsk fakultet. När nu dessa förslås ombildas till UMC är det naturligt att detta uppföljningssystem utvidgas till att innefatta UMC:s hela forsk- ningsuppdrag och dess roll som ett integrerat UMC. Den ökade finansiering som utredningen föreslår är nödvändig för att realisera UMC-modellen på ett effektivt sätt och kan ses som en ökning av sta- tens nuvarande ALF-medel. Utvärderingen ska därför ligga till grund inte bara för UMC:s egna prioriteringar och fördelning av nuvarande ALF-medel mellan landstingen, utan också för hur den föreslagna statliga resursförstärkningen ska fördelas. För att UMC ska kunna genomföra sitt uppdrag menar utred- ningen att det måste uppfylla vissa kriterier (se nedan). Hur dessa uppfylls blir avgörande för utvärderingen. UMC ska ha en mellan landsting och stat (universitet) tydlig gemensam ledning. 18 2002:4 Att påverka utan att styra. – navet för den kliniska forskningen UMC:s gemensamma ansvar för sjukvård, forskning och utbild- ning ska genomsyra hela organisationen, vilket kräver att verksam- hetschefer på olika nivåer har kunskap och erfarenhet inom alla tre områdena. UMC ska ha en gemensam strategisk plan för forskning som (I) integrerar olika kompetensområden inom klinisk och experimen- tell forskning, och (II) samverkar med det regionala sjukvårds- området. UMC ska på ett tydligt sätt integrera utbildning och forskning, såväl på grundutbildnings- som specialist och vidareutbildnings- nivå. UMC ska inom olika verksamhetsområden inrätta ett flertal tjän- ster där både forskning och kliniskt arbete ingår. UMC ska ha en tydlig innovationsstrategi. UMC ska ha en tydlig roll som regionalt . Det nationella system för uppföljning och utvärdering som utvecklas av i samråd med SBU bör således värdera såväl forsk- ningens kvalitet och resultat som dess förutsättningar. Utvärderingen kan lämpligen ske och riktlinjerna kan i takt med nya behov skifta över tiden. 8Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Utredningen har i föregående kapitel beskrivit hur ett Universitets- medicinskt Centrum (UMC) bör ledas och vilket uppdrag det ska ha. I detta kapitel presenteras några alternativa former för ägarskap och styrning omfattande frågor om ansvar och juridisk verksam- hetsform. Efter utredningens förslag till ny verksamhetsform för universitetssjukhusen följer bakgrundsbeskrivningar (8.2), en när- mare analys av olika alternativa modeller (8.3)samt slutligen över- väganden kring förslaget (8.4). Förslag: Utredningen föreslår: Att styrningen av Universitetsmedicinska Centra sker utifrån avtalad samverkan mellan staten och respektive landsting med (, , Lands- tinget i , , län och ). I första hand bör parterna bilda ett gemensamt aktiebolag. Respektive landsting ska vara huvud- ägare i bolaget och verksamheten ska ha en offentlig basfinan- siering från landsting och stat. Att målet för det nya bolaget ska vara att bedriva en med sjuk- vård, forskning och utbildning integrerad verksamhet som leder till bättre hälsa och kunskap. Att samverkan i bolaget ska utgå från ett gemensamt utformat aktieägaravtal och en bolagsordning. Dessa styrmedel ska bl.a. innehålla en formalisering av verksamheten i aktiebolaget samt reglering om att verksamheten inte ska drivas i vinstsyfte. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Att staten och respektive landsting ges bibehållen kontroll över verksamheten genom att såväl strategiska mål som övergripande beslut underställs bolagsstämman. Att det i aktiebolagets styrelsen finns representation från ägare och allmänföreträdare. Att aktiebolaget ska ledas av en verkställande direktör och en ledningsgrupp bestående av ansvariga för sjukvård, forskning och utbildning. Samtliga modeller för ett UMC förutsätter någon form av samver- kan gällande forskning och utbildning mellan staten och lands- tingen. Samverkan kan ske i mer eller mindre formella former och sträcka sig från samarbete till delägarskap. Nuvarande modell för samverkan kring forskning och utbildning vid universitetssjuk- husen utgår från det nationella och de regionala ALF- avtalen och omfattar inte hela verksamheten. Utredningens uppfatt- ning är att det måste finnas en samverkan kring hela det universi- tetsmedicinska uppdraget. I avsnitt 8.4 tar utredningen ställning till vilken ägar- och verksamhetsform som bedöms åstadkomma denna samverkan på bästa sätt. Utredningens förslag utgår från behovet av att stärka universitets- sjukhusens roll för den kliniska forskning. De överväganden som ligger till grund för denna bedömning har redovisats tidigare och har mynnat ut i förslaget om UMC. Den för parterna överordnade uppgiften är enligt denna argumentation att skapa ett UMC.