sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — För de vårdgivare som inte omfattas av liknande överenskommelser är integrationen till den övriga offentligt finansierade vården svagt utvecklad, exempelvis i form av ett medvetet bidrag till av uppställda mål inom hälso- och sjukvård. Landsting med många etableringar inom taxan har etablerat en mer ambitiös uppföljning och dialog, medan landsting med få etableringar tenderar att inte ha systematiska eller organiserade kanaler för kontakter eller uppföljning. En nationellt sammanställd överblick kring hur landstingen samverkar med och använder sig av privata vårdgivare gäller endast viss övergripande, huvudsakligen ekonomiskt inriktad, statistik. 2 För sjukgymnaster är detta inte entydigt, då det även syns en återgång från vårdavtal till den nationella taxan. Diskussion kring alternativa vägar 7.1.2Etableringsregler och landstingens planeringsansvar har regeringar och riksdagar tagit flera initiativ för att stimulera landsting. Det har även betonats att landstingen har ett ansvar för att i samverkan med privata vårdgivare etablera ett sammantaget mer varierat vårdutbud genom bidrag från privat producerad vård. Från landstingens perspektiv kan och har den nationella taxan emellertid ofta uppfattats som ett hinder för att på effektivast möjliga sätt tillvarata och samordna de resurser som krävs för att organisera en hälso- och sjukvård som möter invånarnas behov. Och även om omfattningen för en verksamhet bedriven genom den nationella taxan, varit och är begränsad, åtminstone i ekonomiskt avseende, kan det ändå alltid göras gällande att strategiskt viktiga resurser riskerar att inte användas optimalt. Landstingen kan också se vårdgivare som arbetar med nationell taxa som en osäker resurs, som inte självklart finns att tillgå . Det har anförts frågetecken även kring sådant som följsamhet mot läkemedelsrekommendationer, bedömningar som görs kring hur medicinsk service utnyttjas och det begränsade deltagandet i olika former av kvalitetsarbete. Dessa, och flera andra invändningar har bidragit till att uttalanden om mångfald fått en begränsad verkan på landstingens beslutsfattande kring att utvidga den privat producerade vården. Mycket av landstingens tveksamhet, liksom privata vårdgivares invändningar och argumentation, är byggd på teoretiska antaganden eller på observationer från enstaka fall. Då uppföljbara data saknas och att medicinska utvärderingar eller revisioner endast genomförts undantagsvis, har fältet lämnats öppet för många typer av spekulationer. Mot denna bakgrund är det svårt för utredningen och andra, att exempelvis bedöma om resursförbrukning i relation till uppnådda resultat är rimlig och till avsedd nytta. Det har även ställts frågor kring vårdgivarnas intresse för kvalitativa mätningar. Inga data understödjer emellertid att privata vårdgivare arbetar med sämre kvalitet eller med högre risk mot patienter. Antalet anmälningar om kvalitetsbrister initierade av patienter, i alla fall med utgångspunkt från några landstings redovisning, är inte heller högre för enskilda vårdgivare än för annan verksamhet. Man kan visserligen invända att det kan finnas ett mörkertal, som i all annan form av patientsäkerhetsarbete. Det kan till och med vara fullt möjligt att mörkertalet är större vad avser anmälningar från och mot Diskussion kring alternativa vägar Dels arbetar vårdgivaren ofta ensam och utan insyn, vilket kan leda till svagare uppmärksamhet kring anmälningsskyldiga avvikelser. Dels är det förmodligen lättare för patienten att göra en anmälan mot en större vårdenhet eller ett sjukhus än exempelvis mot den enskilda läkaren som patienten ofta haft en återkommande relation till. Flera andra skäl kan också finnas för en underrapportering. Varken , eller andra som tar emot anmälningar för statistik, särredovisar vårdgivare med utgångspunkt från ägarförhållanden eller ersättningsprinciper. Sammantaget leder det redovisade resonemanget och nuvarande förhållanden fram till ett konstaterande om att innevarande ordning inte stödjer en utveckling mot ett integrerat system. 7.1.3Etableringar enligt LOL och LOS - ett kompletterande utbud Från patientperspektivet kan vårdgivare med ersättningar enligt LOL eller LOS betraktas som en tillgänglig resurs utöver det som formuleras och erbjuds genom landstingens planering. Från det perspektivet är det rimligt att den nationella taxan betraktas som ett system som tillgodoser behov som landstingens planering inte lyckas fånga. I patientenkäter får privata vårdgivare goda omdömen och i longitudinella studier, betygsätter de patienter som besökt privat vård den som något mer förtroendeingivande än den offentliga (SKL 2009a, Svenskt Kvalitetesindex 2008). På goda grunder kan det antas att hög tillgänglighet, gott bemötande och kontinuitet är de faktorer som ger utslag. Mindre troligt, om än inte alldeles uteslutet, är att det är patientens värderingar av den medicinska kvaliteten som leder till de goda omdömena. Systemet med vårdgivare anslutna till en nationell taxa har uppskattats, enligt vad som sammantaget framgår av undersökningar. I befolkningen som helhet, finns det däremot ett större förtroende för den offentligt producerade vården i allmänhet och störst förtroende för den offentliga sjukhusvården, när ägarformer värderas. I tätorter och storstäder där det funnits privata vårdgivare i öppen specialistvård, men sämre resurser inom primärvården, kan det antas att patienter ibland har valt en privatpraktiserande specialist. Detta för att undvika väntetider vid vårdcentralen, men utan att ha egentligt behov av den specialiseringsgrad som denne kan erbjuda. Det är från patientens utgångspunkt ett rationellt beteende, men ur ett samhällsperspektiv Diskussion kring alternativa vägar ett tecken på en ofullkomlighet som riskerar att leda till att resurserna sammantaget utnyttjas dåligt. Det har i olika sammanhang framförts att andelen patienter som gör många fler besök hos läkare än genomsnittet är överrepresenterad hos privata vårdgivare som arbetar på den nationella taxan. Det har också pekats på förhållanden, som att sjukgymnaster i privat verksamhet verkar behöva fler behandlingstillfällen per patient för en specifik åkomma än vad som är fallet inom den offentligt bedrivna vården. (I betänkandet Åldersgränser och ersättningsetablering SOU 2003:7 redovisades att de sjukgymnaster som arbetade på den nationella taxan svarade för av behandlingarna . SKL redovisar att 1 444 sjukgymnaster på nationella taxan producerade 3,1 miljoner besök. Det ska jämföras med de 5 974 sjukgymnaster anställda i offentlig vård som producerade ca 7,2 miljoner besök. Andelen av alla producerade besök tycks således ha minskat, till . Det är dock fortfarande hög i relation till antalet utövare, , av totala antalet sjukgymnaster verksamma inom hälso- och sjukvården.) Andelen frikortsbesök hos läkare med ersättning enligt den nationella taxan var i genomsnitt och varierade mellan huvudmännen från . Inom psykiatriska specialiteter var andelen frikort störst, . Inom allmänmedicin samt inom obstetrik och gynekologi låg andelen på . Vad gäller andelen frikortsbesök hos sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan , var den i genomsnitt och varierade från mellan huvudmännen (SKL 2009b). En av förklaringarna till stor mängd av återkommande besök kan vara att patienter med komplexa tillstånd och med behov av fler behandlingstillfällen söker kontinuitet hos privata vårdgivare. En kontinuitet som patienten upplever inte är lika given i den offentligt producerade vården. har patienter med komplexa behov ofta stort behov av samordnade insatser från flera kompetenser och är därmed beroende av att alla behov kan tillgodoses i sammanhållna processer, oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Således det som tidigare beskrivits som ett integrerat system. Det gäller emellertid att vara observant kring att en situation där avgifter inte längre förekommer kan sänka tröskeln, för både patient och vårdgivare, i när nyttan av varje besök bedöms, och därmed bidra till att resurser används felaktigt. Diskussion kring alternativa vägar Förekomsten av vårdproducenter utanför landstingens produktionssystem sägs gynna innovationsförmågan inom hälso- och sjukvården. Det finns flera exempel på nya organisationsformer och nya tjänster som skapats för att möta patienters olika behov och som initierats av privata vårdgivare. Om förnyelsegraden och innovationsförmågan är större, än inom den offentligt producerade vården går däremot inte att avgöra. De läkare och sjukgymnaster som valt att arbeta inom privat offentligt finansierad vård anger ofta att en bidragande orsak till valet av organisationsform har varit att man velat försäkra sig om korta beslutsvägar, flexibilitet och inflytande över den egna arbetssituationen. Mer sällan anges att den privata ägarformen har valts för att man inte kunnat omsätta en innovativ agenda inom den offentligt bedrivna vården. Det utesluter naturligtvis inte att det också har varit en bidragande orsak. Det ska emellertid inte bortses från att det från landstingen har funnits en kritik kring att många enskilda vårdgivare inte i tillräcklig grad deltar i olika former av förnyelsearbete i förekomsten av en nationell taxa anses även utgjort en tröghetsfaktor i samband med att önskemål om nya samverkansformer mellan privat och offentlig vård diskuterats. 7.1.4Vårdproducenter inom LOL och LOS Nationella ersättningsregler har gjort det möjligt för vissa läkare och sjukgymnaster att organisera en verksamhet inom öppenvård som har varit knuten till vårdgivarens egen kompetens och kapacitet (även om taxan innehåller begränsningar av de totala ersättningsnivåerna). Vårdgivaren får sin ersättning från , men anknytningen till verksamheter i övrigt är ofta begränsad. Däremot stödjer de sig ofta på de resurser som finns inom den vård som producerar. Det kan avse sådant som medicinska servicetjänster eller kompletterande undersökningar eller behandlingar som behöver vidtas. Även om dessa förhållanden är vanliga, så finns det också privata vårdgivare som arrangerar egna omfattande nätverk med andra specialister och sjukgymnaster för att erbjuda patienter en vårdprocess som helt vilar på den nationella taxan eller på vårdgivare med vårdavtal. Många av de aktörer som får ersättning inom den nationella taxan anger att det bör finnas möjligheter till småskaliga alternativ vid sidan av de vårdvalsystem och de upphandlingar som Diskussion kring alternativa vägar Man pekar då på att små vårdgivare riskerar att konkurreras ut av större vårdbolag, med mer omfattande ekonomiska resurser till förfogande, i de upphandlingssituationer som anges genom och . Detta förhållande har delvis också studerats i tidigare statliga utredningar, bland annat med syfte att garantera den ideella sektorn och företag som arbetar utan vinstmotiv möjligheter att verka med offentlig finansiering (se exempelvis SOU 2003:23 och SOU 2007:37). Ett av motargumenten till ett sådant resonemang har varit att det inte finns något självändamål i att anpassa kraven på vårdgivarnas förmåga till att möta rimliga medicinska eller andra verksamhetsmässiga krav, enbart för att gynna vissa former av organisationer, företag eller ägande. En annan invändning har varit att det inte finns någon framtida garanti för att ett småskaligt alternativ förblir i den formen efter att en anslutning till taxan eller annan typ av offentlig upphandling genomförts. organiserar sig också de vårdgivare som har rätt till ersättning från den nationella taxan på olika sätt. En del arbetar ensamma, andra har slutit sig samman i nätverk, servicebolag eller i större konstellationer där tjänster marknadsförs under gemensamt varumärke. Det är uppenbart att anslutningsformen inte behöver vara densamma som organisationsformen. Det finns indikationer om att deltagande i olika utbildningar eller aktiviteter, som medverkan i kvalitetsregister, har blivit mera vanligt. Förmodligen medför det även att fler tillfällen öppnats för en gemensam dialog med andra vårdgivare som är engagerade av . En utveckling där privata vårdgivare aktivt deltar i sådana sammanhang är mer påtaglig inom primärvården (vårdvalsystem), än då vårdgivaren har en annan form av vårdöverenskommelse med . En del av vårdgivarna på nationella taxan har anfört att aktiviteter oftare är mer av kontrollerande art, än en arena för gemensamma erfarenheter eller för att sprida kunskap. Många ser också som en konkurrerande producent, snarare än det samhällsorgan med en övergripande ansvarsroll för hälso- och sjukvården som anges för i lagstiftning. Diskussion kring alternativa vägar Utredningen presenterar i det följande tre alternativ. De kan relateras till utredningens direktiv och uppfyller ambitionerna i den målbild som utredningen redovisade tidigare. Självklart finns det många fler alternativ. Utredningen har stannat vid att analysera de alternativ som följer den logik vad avser finansiering och ansvar som gäller och som i direktiven även anges som utgångspunkt för framtida förhållanden. Vidare har vi haft för avsikt att presentera förslag som kan introduceras och inte kräver långa övergångstider eller utsätter aktörer för onödig osäkerhet kring framtida förhållanden. Slutligen har det varit viktigt för utredningen att visa på alternativ som successivt kan kompletteras och utvecklas. Vi har utgått från att de förslag till organisatoriska lösningar som vi diskuterar inte har någon på förhand fastställbar (evidensbaserad) bästa form. 7.2.1Reviderade nationella etableringsregler för öppenvård Nationellt reglerade villkor och innehåll. Enhetlig grund för ersättningar. Patienter kan få del av lika vårdutbud i hela landet. Etableringar kan ske mot likartade förhållanden. Engagerar stat, landsting och kommuner i gemensamma diskussioner kring vårdens innehåll och effektivitet. Underlättar vårdproducenternas dialog med den offentliga hälso- och sjukvården kring villkoren för den öppna vården. Det finns flera skäl som talar för att utveckla en nationell taxa som kan bidra till en förbättring av den öppna vården. Ett system med anslutning till en nationell taxa kan också, som tidigare anförts, delvis kompensera för de brister som finns i landstingens möjligheter att förutse och deras förmåga att planera för medborgarnas enskilda vårdbehov. Förutsatt att möjligheter för vårdproducenter lättare kan ansluta till den offentliga finansieringen kan en nationell taxa vidga möjligheterna för patienter att välja vårdproducent inom Diskussion kring alternativa vägar den öppna vården. kan det även stimulera till ökad mångfald av vårdgivare och ge en jämnare spridning över landet. En fortsatt nationell taxa bör omges av bestämmelser som undanröjer de brister som finns i nuvarande regelverk ha sin utgångspunkt i förändrade förhållanden inom hälso- och sjukvårdssystemet som helhet. Exempelvis tillkom från lagen (2008:962)om valfrihetssystem. gäller krav om obligatoriska vårdvalsystem inom primärvården. Och fortlöpande görs ansträngningar genom nationella initiativ för att öka vårdens transparens och jämförelser kring vårdens kvalitativa resultat. En reviderad etableringsplattform bör ha som mål att: Ge patienter fortsatta och större möjligheter till att välja vårdgivare inom hela den öppna hälso- och sjukvården. Gynna situationer som utvecklar patientfokus, kvalitet och säkerhet. Underlätta för olika typer av vårdproducenter att verka inom den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Bygga på ett system där de behandlingar och åtgärder som ingår värderas med utgångspunkt från dess effekter på uppsatta hälsomål. Möjliggöra uppföljningar och granskningar som utgår från landstingens fortsatta ansvar för den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården. Konstruktion av nationell etableringsplattform En ny lag ersätter nuvarande LOL och LOS. Lagen anger på vilka villkor som etableringar kan ske och de regler som är nationella, samt det utrymme som finns för särskilda regionala villkor. Till skillnad från görs ingen särskild koppling till enskild yrkesutövare. Alla som uppfyller de kompetenskrav som krävs för att bedriva verksamhet får efter särskild nationell registrering rätt att verka inom taxan. Den nationella taxan fastställs av en myndighet, som löpande prövar vilka behandlingar och åtgärder som ska ingå. Prövningen görs så att ersättningar understödjer skapandet av sammanhållna vårdprocesser för patienter och stimulerar till utveckling av Diskussion kring alternativa vägar en effektiv vård. Taxans ersättningsdel bereds genom att myndigheten ska samråda med företrädare för kommuner och landsting, samt med vårdgivare. Diskussion i anslutning till förslaget Utredningen har tidigare diskuterat kring fördelar med en utbyggd tillgång på öppenvård och en mångfald av vårdproducenter. En nationell etableringsplattform kan komplettera de övriga former som finns för att ansluta vårdgivare till den offentliga finansieringen. Om det skapas förutsättningar för ett breddat utbud av aktörer, kan patienters önskemål kring valfrihet, mångfald och tillgänglighet bättre tillgodoses. Många bedömer det som troligt att den medicintekniska utvecklingen successivt leder till att allt fler behandlingar kan ges i öppna vårdformer som inte kräver akutsjukhusets alla resurser. Reservation kan göras kring en hel del av öppenvården också fortsättningsvis behöver en närhet till den specialiserade vården vid sjukhus ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt, men också av logistiska skäl. Likväl är det en betydande och växande del som kan arrangeras i andra former. Det finns skäl till att uppmuntra en sådan fortsatt utveckling och förstärkning av den öppna vården, inte minst därför att det kan betyda att patienterna får del av effektivare vårdprocesser. De förslag som lämnas sker med utgångspunkt från att de ska stimulera till ökad patientfokus. Det är också utredningens åsikt att lika regler för alla vårdproducenter inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens ram kommer att gynna arbetet med kvalitet och säkerhet. Utredningen anser att det är värdefullt med mångfald och olika ägarformer. Olika vårdgivare kan komma att bidra till ett ökat antal innovationer och introducera vårdprocesser som är flexibla mot de enskilda patienternas behov och önskemål. Utredningen menar att det är viktigt att förslagen inte ensidigt gynnar enskilda yrkesutövares positioner eller framhäver någon särskild ägar- eller organisationsform. Av det skälet finns det anledning att i ett förslag om nationell taxa tydligt ange att verksamhet i anslutning till den ska kunna visa på vilket sätt som man bidrar till de gemensamma mål som anges för hälso- och sjukvården. Det gäller även när verksamheten sker utanför den offentliga organisationen. En nationell ersättningsform för specialiserad öppenvård som omfattar insatser av läkare, legitimerade sjukgymnaster och andra Diskussion kring alternativa vägar legitimerade vårdyrkesgrupper som sjuksköterskor och barnmorskor och där etablering ska kunna ske av enskilda vårdgivare eller genom en grupp av vårdgivare, kan bidra till en utveckling där olika vårdproducenter blir en ökande del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. En sådan önskad integration sker inte automatiskt utan kräver uppmärksamhet inom flera områden, som i utformandet av regler och ersättningssystem. Det kan även ske exempelvis genom hur vårdgivare ges förutsättningar och bildar samarbete kring patienter, som har behov av flera kompetenser men också av att vården är sammanhållen. Här är det viktigt att påminna om utredningens tidigare resonemang om att samordning inte uppnås enbart genom normering. Förutsättningarna för att integrera olika vårdgivare till ett gemensamt uppdrag kan antas öka om villkoren för att få verka med ersättning genom den nationella taxan ställer krav på att verksamheten bedrivs så att den finns tillgänglig för patienterna på samma villkor som övrigt offentligt finansierad vård. Den ska även finnas tillgånglig året om, samt ingå som en del av den vård som utgör grund för landstingens planering för utbud efter befolkningens behov. Uttalade kompetenskrav bör gälla för etablering till den nationella ersättningen. Landsting ska därutöver ha möjligheter att föreskriva de särskilda villkor som ska gälla för rätt till ersättning. Exempelvis deltagande i kvalitetsregisterarbete, följsamhet till läkemedelsrekommendationer och deltagande i utbildningsaktiviteter. I samband med etableringen kan parterna komma överens hur en löpande medicinsk utvärdering och revision organiseras och finansieras. Om de regler som fastställt inte följs eller om verksamheten bedöms sakna fullgod medicinsk kvalitet, eller på annat sätt hindrar en önskad strukturell utveckling, har landsting rätt att inleda en process som ytterst kan medföra att en vårdgivare blir utesluten från den nationella taxan. Vårdgivare som verkar med nationell ersättning bör ha rätt att ta emot patienter från andra landsting än där etableringen är gjord. Om landsting ställer olika krav för en etablerad verksamhet, måste vårdgivaren tillfredsställa de krav som ställs av patientens hemlandsting för att få ersättning för behandlingar. Det kan gälla exempelvis sådant som remisskrav. Den nationella ersättningens omfattning och dess nivåer bör hanteras på ett nytt sätt. Vilka behandlingar och åtgärder som ingår i den nationella ersättningen föreslås fastställas i särskild ordning av en nämnd eller myndighet. Utgångsläget är nuvarande taxekon- Diskussion kring alternativa vägar struktion, men myndigheten bör successivt pröva alla de behandlingar och åtgärder som finns och kan ingå i öppenvård och därmed med rätt till på nationell nivå angivna ersättningar ur medicinsk effektivitetssynpunkt. Prövningen kan då även kompletteras med hälsoekonomiska bedömningar kring värdet av att åtgärderna kvarstår i den nationella taxan. En sådan prövning kommer att ske på basis av exempelvis nya läkemedel eller nya behandlingsstrategier. Parterna och myndigheten bör ha gemensam överläggningar innan pris på åtgärderna fastställs. Lagstiftningen ska ta sikte på att ange landstingens skyldigheter att delta i sådant förberedelsearbete. Landsting ska ha rätt att för egen del utge ersättningsnivåer som ligger högre än den nationellt fastställda nivån och som myndigheten beslutat. Vårdgivare ska ha rätt att aktualisera insatser som kan utföras i öppenvård och ersättas genom att inkluderas i den nationella ersättningen. En sådan begäran om komplettering eller förnyelse ska remitteras till landstingen för yttrande innan myndigheten prövar om insatserna ska föras in i den nationella ersättningen. För områden som definierats inom den nationella ersättningen eller för enskilda behandlingar respektive åtgärder, som omfattas av vårdvalsystem som infört, har rätt att hänvisa till etablering och ersättning inom och enligt ett sådant system. En sådan hänvisning får inte ske i avsikt att hindra etablering. beslut ska kunna överprövas. Landstingen ska ha skyldighet att rapportera på vilket sätt privata vårdgivare är inkluderade i sin planering. Ersättningsetableringar ska vara möjliga enligt den lagstiftning som föreligger, men kommer successivt att kunna ersättas av de nya former av anslutning till offentlig finansiering som en reviderad nationell etableringsplattform kommer att erbjuda. När det nya nationella ersättningssystemet föreligger ska ersättningar enligt tidigare regler upphöra. Alla vårdgivare som arbetar med offentlig finansiering ska följas upp och granskas utöver det som sker genom tillsynsverksamhet. För alla dem som vill ansluta sig till den offentliga finansieringen ska det anges hur uppföljning och granskning kommer att ske, och vad som förväntas av vårdgivaren i form av medverkan och delaktighet. I många fall kommer det att vara landsting som gör denna uppföljning och granskning. Det är av största vikt att denna verksamhet uppfattas som professionell och oberoende av ägarintressen i den landstingsägda vårdproduk-