sou · GXB393 · 2009-12-03 00:00:00 — Som jag ser det utgör politiken på riksnivå ett sökande efter och skapande av otaliga pusselbitar, som pusselproducenterna har bara en mycket dimmig uppfattning om vilket övergripande pussel de vill lägga som pusselbitarna ska passas in i. I detta arbete verkar national- och företagsekonomer ha ett tolkningsföreträde. Läkare, psykologer, sociologer och humanister är sällan tillfrågade. Vårt land och vår värld genomlider just nu den värsta ekonomiska krisen sedan den stora depressionen . Otaliga människor blir arbetslösa. Och dessa förlorar inte bara en inkomst. De förlorar också en viktig källa till struktur och innehåll i livet, och till kontakt, gemenskap och mening. Om situationen blir alltför långvarig förlorar många även sin psykiska och kroppsliga hälsa. De kan visserligen rehabiliteras, men en sådan process är ofta svår, tar tid och kostar stora pengar. Detta diskuterades vid en WHO/i , om den ekonomiska krisens effekter på befolkningens psykiska hälsa och därmed sammanhörande självmordsbenägenhet. I en rapport från Rikskronofogden framkom att mellan 400 000 och 600 000 svenskar är överskuldsatta. De sitter fast i en kniptång där vägen till ett nollsaldo är synnerligen lång, mödosam och kanske helt oframkomlig. Och svårt överskuldsatta uppvisar enligt en undersökning en dramatisk ökning av sjukligheten. De är nio (!) gånger så sjuka som en jämförbar normalpopulation. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! Om detta stämmer är skeendet en tidsinställd dubbelbomb. Den briserar både med kostnads- och folkhälsoeffekter. Till saken hör att den ju inte bara berör de överskuldsatta individerna utan också deras eventuella makar/makor/barn eller föräldrar. Och därmed en betydande del av den svenska befolkningen. Men många av oss har det ju ganska, eller rent av mycket, gott ställt? Vi har förhållandevis trygga tills-vidare-anställningar med hygglig lön och ett jobbskatteavdrag som gör att vi får mer över att konsumera för. De som har det sämre och otryggare och därmed också ohälsosammare är ju bara en minoritet? Men att det är en minoritet löser inte problemet. I vårt politiska tänkande utgår vi från allas lika värde. Dessutom vet vi att fattigdom dödar. Ofta är det då fråga om djup fattigdom, sådan vi ser den i men också som öar i många i-länder. Men ojämlikhet dödar också. Båda effekterna har utretts av FN:s () Globala kommission för hälsans sociala bestämningsfaktorer, under ledning av professor och under medverkan av den svenske professorn från CHESS på . Utredningen visar att stora socioekonomiska klyftor i en befolkning ledsagas av stora hälsoklyftor. Ett jämlikt land har vanligen också en bättre folkhälsa än ett där klyftorna är stora. I det sistnämnda dör fler människor , också alltså inte bara de allra fattigaste Till klyftorna bidrar givetvis den ekonomiska krisen och den stigande arbetslösheten som kommer i dess spår. Men ljusnar det inte redan vid horisonten? Stiger inte somliga aktiekurser? Har inte ökningen i varslen mattats av? Jovisst, men arbetskraften består inte av spelbrickor. De kan inte åka in och ut efter läge och lägenhet. Det är svårt att återföra människor till arbetslivet, speciellt efter ett halvårslångt eller längre utanförskap, betingat av sjukskrivning, arbetslöshet eller bådadera. Och resurserna till ett sådant återförande är inte alltid adekvata, varken kvantitativt eller kvalitativt. Vi har en rehabiliteringskedja och en rehabiliteringsgaranti. Viktiga aktörer i denna är enheterna för medicinsk rehabilitering i landstingsregi eller privat regi. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! för den arbetsinriktade rehabiliteringen – givetvis Arbetsförmedlingen. I båda fallen förväntas företagshälsovården medverka. Problemen här är flerfaldiga. Ett är att företagshälsovården vid företag och förvaltningar länge nedrustats och är en skugga av vad den en gång varit. Den tillförs visserligen nya resurser men det tar tid innan de översätts i bättre förmåga att leverera. Ett annat problem är att enheterna för medicinsk rehabilitering vid landstingens sjukvårdsinrättningar är eftersatta, underbemannade och dåligt samordnade. Ett tredje är att arbetslivet visar en obenägenhet att ta emot de många som behöver arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett fjärde är den otillräckliga samordningen mellan de olika offentliga och privata aktörerna. Och ett femte, inte minst viktigt, är att många arbetslösa och funktionshindrade ser sig som offer som det åligger samhället att hjälpa. Det gör det också, men oerhört mycket hänger på att vederbörande själv kraftgörs (engelska: empowerment) till att ta ett medansvar för processen, som ju har effekter på resten av vederbörandes liv. Men går inte den ekonomiska krisen snart över? Visar inte t.o.m. finansminister och riksbankschef tecken på ökande optimism? Jovisst är det så, och det tackar vi för. Men vårt land (och många andra länder) genomgår en demografisk omvandling av stora mått, vid sidan av den ekonomiska krisen. Åldersavgångarna är höga nu och . Medan antalet tillträdande ungdomar, som just nu är stort, avtar och snart kommer att understiga arbetskraftsbehovet. Effekten blir en arbetskraftsbrist. Om många unga i ett sådant läge stadigvarande slagits ut från arbetsmarknaden till följd av dåliga arbetsförhållanden eller långvarig arbetslöshet blir effekten en arbetskraftsbrist som leder till att de kvararbetande överbelastas som skatteintäkterna blir för låga för en hållbar välfärdspolitik, och tillgången på personal för vård, skola och omsorg blir alltför låg för önskad funktionsnivå. Och denna obalans mellan tillträdande och avgångna börjar bli tydlig redan så snart som nästa och nästnästa år. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! Ett av många oönskade resultat av stuprörstänkandet är uppfattningen att det finns en huvudnyckel (lösning) som passar alla lås (problem). Men det finns tyvärr ingen huvudnyckel. Det krävs hela nyckelknippor. En utmärkt introduktion till ett sådant multifokalt hängrännetänkande finns i den brittiska regeringens grönbok Our Healthier Nation. A Contract for Health . Enligt denna bestäms människors hälsa av fem klasser av faktorer. Den första klassen (fixed factors) kan inte nämnvärt påverkas genom politiska beslut. Den innefattar de av naturen givna förutsättningarna – våra arvsanlag, vilket kön vi tillhör och det faktum att vi alla åldras, från födelsen till vårt sista andetag. Den andra kategorin innefattar socioekonomiska faktorer, sådana som att man har ett jobb (och dess kvalitet), individens och familjens ekonomiska status, och graden av ens innanför/utanförskap. Den tredje kategorin avser miljöfaktorer – luften vi andas, vattnet vi dricker, bostaden vi lever i och vår sociala miljö – vänner, bekanta, arbetskamrater, nätverk. Den fjärde kategorin innefattar vår livsstil – maten vi äter, våra motionsvanor, vår konsumtion av tobak, alkohol och droger, och vårt sexuella beteende. Och den femte och sista kategorin gäller vår tillgång till olika slags samhällsservice, exempelvis utbildning. Om en 15-åring går ut med ofullständiga betyg eller underbetyg i kärnämnen blir hon eller han i praktiken icke anställningsbar. Effekten kan bli ett långvarigt utanförskap ledande till att vederbörande blir bäst på att vara värst. Ett ytterligare exempel utgör vår tillgång till en väl fungerande hälso- och sjukvård och vår benägenhet att göra bruk av den om behov uppkommer. Om servicen är svår att nå, eller talar ett annat språk, eller är så specialiserad att patienten hamnar i fel fil kan resultatet bli förödande – för individen, familjen, företaget och samhället. Men vem ska ratta detta komplexa skeende? Under vilket departement hamnar frågan? I vilket riksdagsutskott? Som jag ser det behöver vi förebyggande och främjande åtgärder med två huvudmålsättningar. Den ena är att (nästan) alla i arbetsför ålder ska uppnå ordinarie pensionsålder med hälsan och funktions- Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! förmågan i behåll. De ska inte råka ut för utmattningsdepression (dvs. gå in i väggen). De ska heller inte leva sitt liv utan att ha fått möjligheten att förverkliga sig själva, även i arbetslivet. Den andra är att över huvud taget ha ett arbete att gå till. Ett som bidrar till att ge livet mål och mening, dagen, veckan, året och livet struktur och innehåll, självkänsla för det man gör och det man är, och tillgång tillsociala nätverk. Men vad i arbetslivet ska man främja respektive undvika, mer specifikt? Här finns det anledning att följa geniala råd: Förenkla så mycket som möjligt. Men inte mera! Ett sätt att göra detta är att presentera de båda viktigaste modellerna i arbetsmedicin och arbetspsykologi. Den första modellen kallas Krav-kontroll-stöd-modellen och har , och till upphovsmän. Modellens första dimension är arbetslivets krav. En viss arbetsmängd att prestera per tidsenhet, med vissa kvalitetskrav. Överkrav kan vara kvantitativa – man har för mycket att göra. De kan också vara kvalitativa – det som ska utföras kan vara för komplicerat eller något den anställde inte är utbildad för. Underkrav är också problemframkallande. Man sitter och rullar tummarna och grips av leda. Eller man gör uppgifter som är så lätta att de inte erbjuder någon utmaning alls. Eller man är utsatt för den mest extrema formen av underkrav – man är arbetslös. Men måste hantera arbetsförmedlingens överkrav att finna ett jobb där inga står att finna. Det man eftersträvar är lagom stora krav, optimala krav i stället för maximala eller minimala. Modellens andra dimension kallas kontroll. Att man har makt att påverka sin vardag, inklusive den i arbetslivet. Att man behandlas som en vuxen, ansvarstagande människa och inte som ett vanartigt barn. Att man har egenmakt, vardagsmakt. Att man har makt över den egna vardagen. Den tredje dimensionen avser socialt stöd. I linje med bud att man ska bära varandras bördor, alltså i en ömsesidighet. Att man ska göra sig förtjänt av sin nästas kärlek, i Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! ett givande och tagande som inte behöver väga jämnt i varje givet ögonblick men som präglas av balans. En kombination av överkrav, brist på inflytande och frånvaro av socialt stöd är med hög sannolikhet en sjukdomsframkallande och prestationssänkande arbetssituation. Den kompletterande modellen, som brukar kallas Effort- Reward-Imbalance-modellen, har formulerats av . Som modellnamnet antyder utgår den från den ansträngning (effort) vi investerar i en arbetssituation. Denna ansträngning kan vara stor och till och med extrem. Detta kan bero på yttre bestämningsfaktorer, exempelvis att arbetslaget är underbemannat. Om en anställd ska utföra två eller tre personers arbete är överansträngning en trolig effekt. Överansträngningen kan emellertid också bero på ett alltför stort engagemang. Den anställde driver sig själv till det yttersta, inte för att någon annan, exempelvis chefen, kräver det, utan av egen drift. Vederbörande kan vara perfektionist och strävar efter en prestationsnivå långt utöver den som egentligen behövs. Eller han eller hon brinner för uppgiften och bränner i längden ut sig själv. Om denna höga ansträngningsnivå får en motsvarande belöning föreligger fortfarande risk för utmattning, men inte i samma mån. Belöning kan utgå som löneförmåner, uppskattning, anställningstrygghet och befordringsmöjligheter. Om belöningen uteblir eller är inadekvat ökar risken för skadlig stress och dess negativa hälsoeffekter. Översatt till sjukdomsförebyggande och/eller hälsofrämjande åtgärder på kontor och verkstadsgolv betyder dessa två modeller att man ska eftersträva optimal arbetsbelastning (lagom mycket att göra) egenmakt/vardagsmakt (bli behandlad som en ansvarstagande vuxen) ömsesidigt stöd och inbördes hjälp (bären varandras bördor) rimliga arbetskrav kombinerade med rimligt arbetsengagemang, och en rimlig belöning för investerad ansträngning. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! Den bästa av världar? Men finns det egentligen så mycket att förbättra? Lever inte vi i vårt land i den bästa av alla tänkbara världar? I en svåröverträffad arbetsmiljö? Svaret finns bl.a. i Statistisk årsbok (2009), enligt vilken av alla manliga och av alla kvinnliga arbetstagare inte kan påverka sin arbetstakt minst halva tiden. Och av männen och av kvinnorna menar att de aldrig eller nästan aldrig får stöd och uppskattning från sina överordnade. av männen och av kvinnorna anger sig ha monotona arbetsuppgifter, och respektive har alldeles för mycket att göra. Ungefär var fjärde har för lite inflytande över sin arbetssituation, och respektive känner sig trötta och håglösa. Det finns med andra ord åtskilligt kvar att åtgärda för alla berörda. Men är inte dessa situationer och dessa besvär varje berörd arbetares ensak? Det är ju i första hand han eller hon som drabbas. Men om expositionen ligger utanför den enskildes kontroll? Och ingen människa är en ö. Var och en av oss ingår i ett större sammanhang. En sjukskriven eller förtidspensionerad anställd producerar inte efterfrågade varor och tjänster, lika litet som en arbetslös sådan. En alltför tilltufsad arbetare sitter kanske av sin arbetstid men gör inte många knop. Han/hon är sjuknärvarande. Allt detta har konsekvenser för arbetskamraterna, som kanske belastas hårdare, för arbetsgivaren som får sämre lönsamhet och för allmänheten som får sämre service och reducerade skattemedel för välfärdstjänster. Men finns det inte risk för att resonemanget leder till en vardagslivets medikalisering? Varje normal trötthet blir till ett trötthetssyndrom. Varje nedstämdhet blir till en depression. Vare oro blir till ett ångesttillstånd. Den risken finns. Man ska vara aktsam med orden. Men den stressrelaterade ohälsans bestämningsfaktorer, de ovan uppräknade, kan utan varje tvivel leda till inte bara till obehag och vantrivsel utan också till verklig ohälsa och död. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! En fråga om liv eller död En viktig anledning till förtida död är hjärtinfarkt. En annan är självmord. En tredje är död framkallad av tobak, alkohol eller narkotika Många av alla dessa dödsfall kan härledas till på olika sätt ofördelaktiga levnads- och arbetsbetingelser Långt vanligare än förtida död är långvariga och/eller svåra smärtor i muskler och leder, och psykiska besvär som nedstämdhet, oro, ångest och trötthetstillstånd. Men är vi inte utmattade vid arbetsdagens slut, lite till mans? Jo, men den trötthet som här avses är en ihållande sådan, en som inte går över av en natts god sömn, eller en helgs frihet från arbete, eller en hel semester. Men är verkligen all ohälsa och all död arbetsrelaterad? Så är det naturligtvis inte. Vi reagerar på vår totala livssituation. Somliga av oss är olyckligt gifta, eller lever med svåra funktionshinder hos oss själva eller närstående, eller har stora ekonomiska eller sociala problem. Även sådana förhållanden kan verka sjukdomsframkallande. Speciellt ogynnsamt är om vi pressas både i arbetslivet och i vår övriga tillvaro. lär ha sagt att grundförutsättningarna för ett gott liv är lieben und arbeiten, att älska och att arbeta. Om svåra problem uppstår för oss på båda dessa arenor är vi illa ute. Alla blir vi sjuka, förr eller senare, i den ena eller andra åkomman, och förr eller senare tar livet slut. Svenska folkets dödlighet, dess mortalitet – är hundraprocentig! Det vi ska försöka förebygga är den förtida bortgången, de förlorade livsåren och den sänkta kvaliteten vi får leva. Att det inte rör sig om triviala problem framgår av europeiska WHOs formulering att Mental health problems and stress-related disorders are the biggest overall cause of early death in Europe. Ett aktuellt exempel på detta är den dramatiska nedgången i medellivslängd i det forna sovjetblocket första hälft. Medan medellivslängden steg sakta men säkert i de dåvarande EU-länderna. Inför allt detta är det lätt att sucka och göra sig blind och döv, eller bli helt uppgiven. Vad ska vi göra åt allt detta? Och har någon aktör egentligen något mandat? Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! Det ska särskilt åligga det allmänna Det intressanta är att svaret på den sistnämnda frågan faktiskt är ja. I grundlag (Regeringsformen, Statsskickets grunder) står att läsa att den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet. Borde vi inte gemensamt försöka se till att den grundlagsbestämmelsen faktiskt efterlevs? Europeiska Unionens ramdirektiv (89/391/EEC) stadgar att arbetsgivarna har en skyldighet att sörja för säkerhet och hälsa för sina anställda i varje hänseende som har med arbetet att göra. De ska sörja för att undvika risker, värdera risker som inte kan undvikas, bekämpa riskerna vid källan och anpassa arbetet till individen. Speciellt ska man sträva efter att undvika monotont arbete, arbete vid löpande band och sådana exponeringars hälsoeffekter. Men hindras inte detta av stuprörstänkandet? Finns det inte specifika myndigheter och regelverk för arbetarskydd, hälsoskydd, hälso- och sjukvård, socialtjänst, stadsplanering, jordbruk, forskning etc. etc.? Jovisst, men här kan man tillämpa idéerna bakom EUs Amsterdamfördrag, enligt vars artikel 152: A high level of human health protection shall be ensured in the definition and implementation of all community policies and activities. Samma text återfinns i Lissabonfördraget. Men är inte dessa formuleringar alltför övergripande? Vem kan tillämpa så allmänt hållna lagtexter? Här har den Europeiska arbetslivsbyrån i i underlättat för oss genom att låta ledande experter enas om de viktigaste psykosociala riskerna i dagens och morgondagens arbetsliv, alltså risker att försöka förebygga eller motverka. Experterna enades om fem typer av arbetsrelaterade psykosociala hälsorisker, nämligen: nya former av anställningskontrakt och otrygghet i anställningen; Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! höga känslomässiga krav på arbetstagarna svårighet att få livspusslet att gå ihop. Denna lista kompletteras av ännu inte slutgiltiga checklista för prevention av stress i arbetslivet, vars 10 punkter ser ut som följer: 1.Ledarskap och rättvisa i arbetet 4.Socialt stöd från ledning och arbetskamrater 6.Balans arbete-fritid, arbetstidens längd och förläggning 8.Skydd mot kränkande särbehandling 10.Tillgång till information och kommunikation. Men är inte allt detta väl bekant för och dess arbetsmiljöinspektion, de många skyddsombuden, företagens och förvaltningarnas HR-avdelningar och arrangörerna av många managementkurser? Jovisst, men det finns en mycket betydande klyfta mellan vad man vet, vad man stadgar, vad man avtalar om och vad man sedan faktiskt gör. Dessa klyftor finns mellan vårt kunnande och den av beslutsfattare och parter överenskomna politiken. Avtal tecknas, lagar skrivs och distribueras, men de följs långtifrån alltid. Och om de följs är det ofta i förvrängd eller missuppfattad form. Och om de faktiskt följs på avsett sätt, är det inte ofta som deras utfall utvärderas systematiskt. I svensk inrikespolitik finns en befogad och välkommen fokusering på jämställdhet mellan könen. Mitt intryck är att den ibland överfokuseras – för att man ska slippa ta itu med en besläktad men betydligt svårare fråga, den som gäller jämlikhet – alltså mellan dem som har och dem som inte har tillgång till det myckna som brukar räknas till livets goda. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! The Haves and the Have-nots De socioekonomiskt betingade hälsoklyftorna har relativt utretts av den brittiske epidemiologen professor . bjöd in honom till ett mycket välbesökt möte i förstakammarsal . Hans och hans gemensamma budskap var att stora socioekonomiska betingade hälsoklyftor föreligger i hela världen, även i vårt samhälle. Och dessa klyftor vidgas bl.a. till följd av den ekonomiska krisen. Och ju större klyftorna är, dess sämre blir folkhälsan i en rad olika avseenden. Denna insikt är inte ny. Redan (1547–1616) konstaterade i att there are only two families in the world, my old grandmother used to say, the Haves and the Have-nots. Det han kanske inte förstod var att det inte bara var den absoluta fattigdomen som krävde sitt pris i folkhälsa utan även klassklyftornas storlek. Mötet ledde till att regeringen uppdragit åt att utreda vad man kunde göra åt problemen på svensk mark. En annan bekymmersam klyfta avser vårt ansvarstagande. Vem ska ta ansvar för vad? Vilket ansvar kan man förvänta sig av ett aktiebolag? Enligt aktiebolagslagen är dess uppgift att vinstmaxinera till aktieägarna. Men ska man verkligen vinstmaximera till varje pris? Ska man inte också vara aktsam om människorna och deras miljö, och om sitt varumärke? Det har kommit till uttryck i CSR-rörelsen, till vilken många företag världen över anslutit sig. CSR står för Corporate Social Responsibility, företagens sociala ansvarstagande. Ansvar ska tas på en integrerat, sammanvägt sätt – för tre P: People, Planet och Profit. Alltså för människorna på arbetsplatsen och i lokalsamhället, men också för en hållbar miljö och för lönsamheten. En ocean av naiv ignorans? I en klok och insiktsfull ledare i årets höstnummer av FRAMTIDER berättar om nobelpristagaren . års finanskris varnade denne för vad som skulle komma. Men väldigt få lyssnade i den rådande, som kallar den, oceanen av naiv ignorans. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! Men den aktuella ekonomiska krisen är inte vår enda och enligt den brittiske forskaren inte ens vår viktigaste kris. Temanumret handlar huvudsakligen om en annan, bara delvis sammanhörande kris, nämligen i fråga om den psykiska ohälsan. Ger den verkligen fog för oro, och leder den till behov av åtgärder? För att oron ska vara befogad krävs att problemen är utbredda i befolkningen, att de har allvarliga följder, att de ökar i utbredning och/eller svårighetsgrad. För åtgärder krävs sedan att problemen är tillgängliga för problemlösning. Enligt vår senaste nationella folkhälsoenkät besväras drygt var tredje kvinna och var fjärde man av ängslan, oro eller ångest. Var tredje kvinna och var femte man plågas av huvudvärk. Varannan kvinna och två män av fem besväras av trötthet. Var tredje kvinna och drygt var fjärde man lider av sömnbesvär. Var sjunde kvinna och var tionde man känner sig ganska eller mycket stressad. Nedsatt psykiskt välbefinnande anges av var femte kvinna och var sjunde man. Var sjunde kvinna och var tionde man har övervägt att ta sitt liv, och var tjugonde kvinna och var trettionde man har faktiskt försökt göra det. Problemförekomsten är enligt kommuner och landsting (SKL) mycket ojämnt fördelad. I 68 av vårt lands kommuner anger 6–av befolkningen nedsatt psykiskt välbefinnande. I ungefär lika många andra kommuner uppges detta av hela 19–. Men beror inte de höga talen på att det gått inflation i begreppen? Mot detta talar att exempelvis ungdomar anger betydligt mer besvär än den övriga befolkningen. Och att besvärsförekomsten varierar kraftigt mellan olika kommuner. Och att självrapporterade besvär uppvisar ett starkt samband med risken för uppkomst av svåra sjukdomar och till med död . Vårt land har på det hela taget lyckats bra i sitt folkhälsoarbete. Vi har en hög och stigande medellivslängd. Fler och bättre jobb – en svensk och europeisk överlevnadsfråga! i hjärt-kärlsjukdomar har minskat. Men ett sänkt psykiskt välbefinnande hos en så stor minoritet av befolkningen är – precis som konstaterar – vårt största sociala problem. Av artikel i samma nummer av FRAMTIDER framgår att andelen 16–24-åringar som besväras av ängslan, oro eller ångest tredubblats . Tillgängliga för lösning?