sou · GWB3102 · 2009-01-01 00:00:00 — rial har varit vilka underlag som denna typ av beslut bygger på. Den andra urvalsgruppen har bestått av personer som har haft aktivitetsersättning för förlängd skolgång och sedan beviljats ersättningen på grund av nedsatt arbetsförmåga. I dessa ärenden har grundfrågan varit vilka ytterligare underlag inhämtar för att fatta beslut. Den tredje urvalsgruppen innefattar personer som beviljats ersättningen och som har en huvuddiagnos inom områdena förstämningssyndrom eller neurotiska, stressrelate- rade och somatoforma syndrom. Dessa är de två diagnosområden som ökat kraftigast bland unga i sjukförsäkringen. När det gäller denna urvalsgrupp har utredningen framförallt intresserat sig för hur bedömer arbetsförmåga hos dessa personer. Fördelningen av ärenden mellan de olika urvalsgrupperna framgår av tabellen nedan. Tabell 1 Antalet analyserade akter fördelat på kön och urvalsgrupp Aktivitetsersättning för förlängd skolgång. Aktivitetsersättning för nedsatt arbetsförmåga, tidigare beviljad för förlängd skolgång. Aktivitetsersättning för nedsatt arbetsförmåga, med huvud- diagnos inom något av områdena förstämningssyndrom eller neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom. Således har totalt 54 akter analyserats. Insamlingen av akterna har skett av utifrån de urvalsgrupper som utredningen specificerat. Akterna kommer från tre försäk- ringskontor i landet, ett från norra, ett från mellersta och ett från . I ett första steg har akterna numrerats samt att viss information som kön, ålder, diagnos och typ av ersättning har kvantifierats. Därefter har akterna lästs igenom förutsättningslöst för att skapa en bild av akternas innehåll. Därefter har analysen riktat in sig på att finna återkommande mönster med studiens övergripande syften som vägledning. Resultaten presenteras gruppvis nedan. Ärenden gällande förlängd skolgång samlades in för att bedöma vilken typ av underlag som används för att fatta beslut om ersättning på denna grund. Av de 17 granskade ärendena avsåg 13 ärenden personer som studerade inom en särskild skolform (särskola, riksgymnasium för döva eller hörselskadade samt Rh-anpassad utbildning) och därmed var berättigade till aktivitetsersättning. Av dessa 13 gick 11 personer i särskola. I de fyra ärenden som avsåg elever som inte gick i särskild skolform fanns medicinsk dokumentation som styrkte att elevens funktionsnedsättning innebar att studietiden skulle komma att förlängas. Det gällde bland annat situationer där funktionsnedsätt- ningen inneburit långa och många sjukhusvistelser vilket begränsat studiemöjligheterna. I något fall hade skolgången förlängts på grund av att eleven måste ha förkortade studiedagar. Aktivitetsersättning för förlängd skolgång är en relativt okom- plicerad handläggning vilket också framgår av de analyserade akterna. Det absolut vanligaste underlaget på vilket ersättning beviljas är intyg från elevens skola. 4Aktivitetsersättning för nedsatt arbetsförmåga, tidigare beviljad för förlängd skolgång Dessa ärenden gäller ungdomar som har varit beviljade aktivitetsersättning för att avsluta sina gymnasiestudier och som i samband med studiernas upphörande har beviljats aktivitetsersätt- ning för nedsatt arbetsförmåga. I flertalet av de granskade ärendena har personen studerat inom gymnasiesärskolan (19 av 22) och därmed har det vid ansökan om aktivitetsersättning räckt med ett intyg om att studierna bedrivs inom särskild skolform. För att pröva rätten till ersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga krävs att ett läkarutlåtande sänds till . Av akterna framgår att detta är det absolut viktigaste dokumentet vid bedömningen av rätt till ersättning. Inte sällan består själva beslutsmotiveringen av hänvisningar till vad läkarutlåtandet anger, exempelvis: motivering: Medicinskt underlag som styrker ned- sättningen [] (Aktnr: 19). Att läkarutlåtandena tilldöms en sådan stor betydelse står dock i bjärt kontrast till deras innehåll. Utlåtandena är ofta innehålls- mässigt tunna och i flertalet av de granskade akterna är det endast ett fåtal korta meningar som beskriver den försäkrades hälsotill- stånd och problematik. I nästan samtliga ärenden konstaterar läkaren att personens arbetsförmåga är helt nedsatt men det är mycket oklart på vilka grunder en sådan bedömning har gjorts. Endast i ett fåtal fall är det möjligt att utläsa av läkarens beskriv- ning att arbetsförmågan verkligen är helt nedsatt. Ett av rekvisiten för rätt till ersättning avser hur länge nedsätt- ningen kan tänkas bestå. Om nedsättningen av arbetsförmågan kan antas föreligga i mindre än har personen inte rätt till aktivi- tetsersättning. måste därför klargöra att perso- nen verkligen kommer att ha en nedsatt arbetsförmåga . Detta klarläggande sker genom den medicinska dokumentatio- nen i ärendet. Det vanligaste svaret från läkarna på denna punkt är att arbetsoförmågan är bestående. I en del ärenden är det dock oklart om det är funktionsnedsättningen eller arbetsförmågan som bedömts vad gäller varaktigheten. I några fall finns det klara distinktioner och då har läkaren angivit att funktionsnedsättningen förvisso är bestående men att en viss arbetsförmåga kan komma att utvecklas inom ett visst antal år. I en del fall har tidsangivelserna blivit felaktiga. I ett ärende har läkaren angivit att en bestående funktionsnedsättning endast kommer att föreligga i två till . Tidsangivelserna är sällan förenade med några resonemang som klarlägger på vilken grund läkaren gör sin bedömning. Det är därför omöjligt att utläsa av utlåtandena hur läkaren har kommit fram till de tidsangivelser som anges. Att varaktighetsbedömningarna på olika sätt är bristfälliga har dock inte påverkat bedömning, som trots ibland uppenbara oklarheter beviljat ersättning. Det finns några få fall där läkarna inte har uttryckt sig katego- riskt om varaktigheten. Här andas utlåtandena istället en osäkerhet om hur tillståndet kommer att utvecklas. För handläggaren på blir detta problematiskt. Lagstiftningen innebär att ersättningen endast kan beviljas om den enskilde arbetsförmåga är nedsatt . Således måste varaktighetsfrågan vara helt klarlagd. Om utlåtandet saknar tydliga utsagor om varaktigheten är, enligt akterna, den vanligaste åtgärden att handläggaren sänder kompletterande frågor till den behandlande läkaren eller till försäk- Är det alltjämt oklart om den enskilde verkligen upp- fyller kraven kan ersättning inte beviljas. Emellertid visar aktstudien att ibland går relativt långt i sitt arbete för att faktiskt fastslå att den enskilde har rätt till ersättning. I en av de analyserade akterna utspelar sig föl- jande: En person har haft aktivitetsersättning för förlängd skolgång och ansöker därefter om aktivitetsersättning för nedsatt arbets- förmåga. Ett läkarutlåtande inkommer till men utlåtandet ger inte tillräckligt stöd för att bevilja ersättning. Snarare tycks läkaren vilja meddela att vad personen i fråga behöver är sam- hällets hjälp och stöttning för att få ett arbete. som utlåtandet når sänder handläggaren ett brev till läkaren och ber honom att tydliggöra om personens arbetsförmåga är nedsatt inom alla på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten, hur länge arbetsförmågan kommer att vara nedsatt, till vilken grad arbetsförmågan är nedsatt samt om arbetslivsinriktad rehabilitering kan förbättra arbetsförmågan. inkommer ett brev från läkaren där han i praktiken inte svarar på någon av handläggarens frågor utan tycker att den försäkrade borde bedömas av länsarbetsnämnden. har således inte underlag som stödjer rätten till aktivitetsersättning. Exakt vad som händer i ärendet direkt efter detta är något oklart på grund av en tunn journalföring, men efter att läkarens brev inkommit till har myndigheten en kontakt med den försäkrades skolläkare. Han ger det behöver: nn, skolläkare ringer. Han anser att df:s arbetsförmåga är helt nedsatt inom alla på arbetsmarknaden normalt förekommande arbeten samt att detta är bestående. Han kommer att skicka läkarutlåtande om hälso- tillstånd (Aktnr: 15). Ett läkarutlåtande ska beskriva den försäkrades hälsotillstånd. Det är dock inte ovanligt att läkaren fyller ut denna beskrivning med uppgifter som är ovidkommande för den enskildes hälsostatus. Återkommande rör denna typ av utfyllnadstext aspekter som rör rätten till ersättning eller andra mer försäkringsmässiga övervägan- den. En läkare, som återkommer i ett flertal av ärendena från en av regionerna, har satt i system att i sina utlåtanden ange att den för- säkrade behöver aktivitetsersättning för att hon eller han inte kan konkurrera på den öppna arbetsmarknaden. I ett av ärendena skriver hon så här: Eleven kommer efter avslutad gymnasiesärskola inte kunna konkurrera på den öppna arbetsmarknaden. Därför stödjer jag ansökan om aktivitets- ersättning (Aktnr: 48). Det förekommer relativt ofta att handläggare konsulterar en försäkringsläkare som får ta ställning till den försäk- rades arbetsförmåga utifrån det läkarutlåtande (eller flera) som finns tillgängligt. Akterna visar att försäkringsläkarnas utlåtanden är ytterst summariska och innehåller i princip bara upprepningar av den intygsutfärdande läkarens kommentarer. I ett ärende har försäkringsläkaren ordagrant kopierat den text som finns på det underlag som försäkringsläkaren fått för bedömning. Därefter sänds försäkringsläkarens bedömning till handläggaren. I ingen av de granskade akterna har försäkringsläkarna ansett att den behandlande läkarens utlåtande är för tunt för en bedömning. I ett ärende är utlåtandet och den läkare som då utfärdade utlåtandet anger att hela gymnasietiden ligger framför den försäkrade och att kommer att bli avgörande för hur den försäkrades problematik kommer att utveckla sig. Försäk- ringsläkaren finner dock, , att utlåtandet räcker för att konstatera att den enskilde har en helt nedsatt arbetsförmåga, att nedsättningen är bestående samt att arbetslivsinriktad rehabili- tering inte kan leda till någon arbetsförmåga. Innan ett beviljande av aktivitetsersättning kan ske ska Försäk- ringskassan klarlägga om arbetslivsinriktad rehabilitering kan inne- bära att den enskilde, helt eller delvis, kan utveckla en arbets- förmåga. En sådan utredning sker i princip aldrig i utredningarna. Det händer dock att kontaktar intygsskrivande läkare för att få veta om arbetslivsinriktad rehabilitering innebär att personen kan utveckla en arbetsförmåga. Svaret på den frågan är nej. I en del ärenden har läkaren angivit att den försäkrade inte kan förvärva någon arbetsförmåga med hjälp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Trots det kan man av andra utlåtanden och av dokumentationen från egna kontakter med den försäkrade, dra slutsatsen att läkarens säkra nej i själva verket är högst tveksamt. I de analyserade ärendena är det dock läkarens nej som följs och ersättning beviljas. Emellertid är det inte ovanligt att handläggaren lägger in en bevakningstidpunkt eller i syfte att kontrollera om rehabilitering kan vara aktuell. Dessa bevakningstidpunkter tycks dock till största del passera utan åtgärd, åtminstone sker inga åtgärder som dokumente- ras i akten. Mönstret när det gäller såväl arbetslivsinriktad rehabilitering som andra aktiviteter under tid med aktivitetsersättning är något egendomligt. Av akterna framgår att ett vanligt förfarande är att först fatta beslut om ersättning och i samband med detta registrera en bevakningstidpunkt, oftast framåt i tiden, vid vilken eventuella behov av arbetslivsinriktad rehabilitering och/eller önske- mål om aktiviteter ska utredas. Bedömningen av rehabilitering borde rimligen göras före beslut om rätt till ersättning. Det är också svårt att se skälen till att vänta innan frågan om aktiviteter aktuali- seras. En möjlig förklaring till detta förfarande är att det ofta är bråttom med beslutet om ersättning. I många av ärendena kan man konstatera att provisoriska beslut har tagits för att det inte ska bli avbrott i ersättningen mellan den period som avsett förlängd skol- gång och den period som avser nedsatt arbetsförmåga. En mer noggrann utredning av eventuella möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering skjuts . Bevakningstidpunkterna synes dock inte ha någon betydelse i praktiken. Av en del akter framgår dessutom att aktiviteter i form av daglig verksamhet redan finns. I inget av ärendena ifrågasätter Försäk- ringskassan om personen inte borde arbeta med stöd eller genomgå arbetslivsinriktad rehabilitering istället för den dagliga verksamhe- ten, trots att frågan är uppenbart relevant i ett flertal av ärendena. står för Pilotinsatser för långtidssjukskrivna till arbete och syftar till att utreda och tillvarata den arbetsförmåga som dessa personer kan ha. ska också innebära att personer som kan börja arbeta verkligen får tillgång till rehabilitering och andra åtgärder som behövs (2007). I 7 av de 22 ärenden som analyserats ur denna urvalsgrupp har en initial PILA- Dessa är ytterst summariska och innebär i inget fall någon åtgärd. I en del ärenden finns det dokumenterat att den enskilde ska genomgå en viss utredning, att han eller hon har en kontakt på gång med Arbetsförmedlingen och liknande. Trots att sådana kontakter/insatser inte har följts upp inom ramen för den ordinarie handläggningen konstaterar PILA-bedömaren att rätt ersättning utgår och att inga ytterligare åtgärder ska vidtas. I ett ärende har läkaren i samband med bedömningen av rätten till aktivitetsersättning konstaterat att det är helt omöjligt att förutsäga i vilken utsträckning den försäkrades arbetsförmåga kommer att vara nedsatt. Utlåtandet sänds därför till försäkrings- läkaren som konstaterar att arbetsförmågan kommer att vara helt nedsatt men att det kan vara möjligt med en skyddad anställning. efter att aktivitetsersättningen har beviljats görs en initial PILA-bedömning i vilken man konstaterar att den försäkrade skulle behöva stöd för att komma ut på arbets- marknaden, exempelvis via Arbetsförmedlingen. Detta konstate- rande leder dock inte till någon åtgärd. ringer den försäkrades pappa och undrar om man verkligen kan ha aktivi- tetsersättning och jobba . Sonen har arbetat sedan ett kvartal tillbaka. Denna grupp domineras av diagnoser som stressreaktion, depres- sioner, paniksyndrom och tvångssyndrom. I några enstaka ärenden framgår det att personerna har haft en långvarig kontakt med psykiatrin, ofta sedan barndomen. Deras tillstånd är så pass funktionsnedsättande att det är tveksamt om de någonsin kommer att kunna arbeta. I det flesta av de granskade akterna är det dock en annan historia som framträder. Ett relativt vanligt förlopp i dessa ärenden är att personerna först har haft relativt långa perioder av sjukpenning på hel- eller deltid (eller längre är inte ovanligt). och då görs försök med rehabilitering i form av arbetsträning eller rehabili- teringscenter, men dessa övergår i hel sjukpenning igen på grund av att personen har försämrats. Därefter kan ytterli- gare någon eller några perioder med rehabiliteringsersättning eller arbetsmarknadspolitiska åtgärder ha förekommit för att återigen avlösas av sjukpenningperioder och, till slut, aktivitetsersättning. Tillgången till psykiatrisk expertis synes ha varit relativt god för de personer vars akter ingått i denna analys. I alla ärenden utom två har personen haft kontakt med sådan. I de övriga två ärendena har kontakten bestått av allmänläkare. Det senast daterade läkarutlåtandet är i 11 fall av 15 från en läkare vid psykiatrisk klinik. Liksom i den ovanstående urvalsgruppen kan det konstateras att försäkringsläkarna även i dessa ärenden oftast bara upprepar vad behandlande läkare redan har konstaterat. En nyckelhändelse i dessa ärenden är den enskildes försämring. Den innebär att en planerad återgång till arbetslivet, till rehabili- teringsinsatser eller till arbetsträning måste avbrytas. Försämringar gör också att avbryter eventuella utredningar av möjligheten till arbetslivsinriktad rehabilitering. Likaså innebär dessa försämringar att läkare ofta anger i utlåtanden att eventuella planer på medicinsk rehabilitering måste avvakta för att den enskilde har blivit för dålig. Trots att dessa försämringsepisoder har en sådan avgörande inverkan på både sjukvårdens och insatser, är dessa försämringar i princip aldrig utredda. finns bara en enkel anteckning, antingen på ett läkarutlåtande eller direkt i akten. I dessa anteckningar anges för det mesta bara att personen är sämre, ibland med en specifikation av vilka besvär som försämrats. Därmed synes också utredningen göra halt. Det finns inga initiativ till att kartlägga vad som utlöser försämringen så att den typen av händelser kan undvikas. Inte heller finns några försök att klarlägga om det finns tidiga tecken på att en försämring är på gång så att personen kan få adekvat hjälp tidigt och därmed inte behöva avsluta den aktivitet som för stunden pågår. Den mest centrala problema- tiken i dessa ärenden lämnas således därhän. 5.2Medicinsk rehabilitering = att vänta och se? En bekymrande iakttagelse är att i princip alla ärenden saknar en planering av den medicinska rehabiliteringen. Läkarutlåtandena ger sällan uppgifter om vad som är planerat för den enskilde (trots att detta ska anges) och verkar inte ta initiativ till att närmare kontrollera att en medicinsk rehabilitering verkligen sker. Dock anges det ofta att medicinsk rehabilitering är den enda aktivitet som ska pågå under tid med aktivitetsersättning. Det enda som ska ske med ersättning är således en verksamhet som inte bedrivs. I en del fall anges dock vad som vore bra för den enskilde och vad som är planerat. För de personer som bedöms vara i behov av kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett återkommande problem att det är kö till denna typ av terapi. I något fall har förändringar i läkemedelsbehandlingar gjorts och man avvaktar effekter av dessa. Men anges också att personen är för dålig för att kunna bli aktuell för särskilda behandlingar och utredningar. verkar detta bli en ond cirkel. Den försäkrade blir alltmer isolerad och mår allt sämre medan den behandlande läkaren återkommande konstaterar att personen är i för dåligt skick för att remitteras till särskilda utredningar eller särskilda terapier, exempelvis KBT. å sin sida ifrågasätter aldrig om allt verkligen görs, inte heller erbjuder myndigheten sina samordnande tjänster eller liknande utan konstaterar att personen är sämre och förlänger därför ersättningen. Två av ärendena innehåller initiala PILA-bedömningar och båda dessa ärenden innebar att tog en telefonkontakt med den enskilde. Det framkommer dock att personerna upplevde sig som så pass sjuka att de inte kunde delta i någon form av arbetslivsinriktad rehabilitering. I ett av dessa fall kontaktar den behandlande läkaren. PILA-bedömaren har upptäckt att när beslutet om aktivitetsersättning togs var den försäkrade aktuell för en neuropsykiatrisk utredning och vill PILA-bedömaren veta vad denna gav. Av samtalet framkommer dock att utredningen inte har gjorts. väljer därför att avvakta. Av läkarutlåtandet i samma ärende framgår att den enskilde har blivit sämre och att kontakten med den psykiatriska vården blivit alltmer sporadisk . Någon form av planering för hur man ska komma tillrätta med detta presenteras inte. I det andra av PILA-ärendena har den försäkrade, enligt telefon- samtal med , blivit allt sämre och sämre under Personen skulle påbörja en psykologbehandling men har fortfarande inte hört av någon psykolog. Den försäkrades psykiska tillstånd har försämrats markant och hon törs inte längre gå mer än något utanför sin lägenhet. Hon har ringt för att få hjälp att ta sig ut men de har inte återkommit. Av PILA-dokumentationen framgår att den försäkrade varit på tal för att få komma till ett psykiatriskt rehabiliteringscenter. Mer än så anges inte. PILA- bedömaren konkluderar att ärendet inte föranleder någon särskild åtgärd. 6 Analys och diskussion En aktstudie som denna, med ett begränsat dataunderlag, ger aldrig generaliserbara resultat. Det innebär att de slutsatser vi kan dra utifrån dessa akter inte nödvändigtvis är giltiga för andra personer som uppbär denna ersättning. Tanken med en kvalitativ undersök- ning är inte heller att ge generaliserbara resultat, den ska snarare bidra med en fördjupning. Denna aktstudie är därför endast en del av utredningens strävan att skapa sig en bred förståelse för hur aktivitetsersättningen fungerar i praktiken. Det är mot denna bakgrund som nedanstående slutsatser ska läsas. Att ungdomar med funktionsnedsättning hamnar hos Försäk- ringskassan och aktivitetsersättningen istället för i arbete är för många en konsekvens av att förekomsten av en funktionsnedsätt- ning synes ogiltigförklara dem som potentiell arbetskraft, oavsett nedsättningens art och omfattning. I praktiken sker denna utmönstring genom ett samspel mellan flera aktörer. Aktstudien visar dock att en av de viktigaste aktörerna i detta är läkarna. En läkares beskrivning av den försäkrades hälso- och funktionstillstånd har en avgörande betydelse för socialförsäkringsadministrationers hand- läggning av enskildas ansökningar om ersättning (, 1984). Ett utlåtande som hävdar att en person under inga omständigheter kan arbeta, vare sig nu eller , kommer att bli ett tungt vägande skäl till att bevilja livslånga ersättningar. Aktstudien har visat att läkarutlåtandena ofta ger en dyster bild av både den enskildes befintliga arbetsförmåga och av möjligheterna att förbättra denna förmåga via olika insatser. I många fall synes denna bild vara väl pessimistisk. Det behövs således en förändrad grundsyn på personer med funktionsnedsättning, hos såväl hälso- och sjukvården som socialförsäkringsadministrationen och andra välfärdspolitiska aktörer. Aktstudien tyder på att arbetslinjen måste bli tydligare i samhällets insatser till ungdomar med funktions- nedsättning. Kopplat till detta kan det konstateras att aktivitetsersättningen inte är en särskilt aktiv ersättning, snarare passiv. Om den försäk- rade har beskrivits som livslångt arbetsoförmögen är det såklart inte oväntat att de aktiva insatserna från myndigheternas sida är få. Akterna vittnar om att insatser i form av arbetslivsinriktad rehabi- litering och liknande inte förekommer i någon nämnvärd utsträck- ning. Många, särskilt de som har haft aktivitetsersättning för förlängd skolgång, har daglig verksamhet. Förekomsten av den insatsen verkar innebära att överhuvudtaget inte överväger om arbetslivsinriktad rehabilitering kan hjälpa den enskilde ut på arbetsmarknaden. Att tiden med aktivitetsersättning ska vara aktiv är en ambition som inte har förverkligats i dessa ärenden. För att en person med någon form av påverkan av de kroppsliga eller mentala funktionerna ska kunna bli aktuell på arbetsmarkna- den krävs att hälso- och sjukvården har gett de insatser den ska. Först därefter kan de långsiktliga konsekvenserna för arbetsförmå- gan bedömas. Baserat på aktstudien kan det konstateras att många inte har fått de vård- och rehabiliteringsinsatser de behöver. Detta gäller framförallt de personer som har aktivitetsersättning med anledning av en psykiatrisk åkomma. Akterna visar att detta behov av psykiatriska vårdinsatser är mycket stort, och ibland akut, men att bristande resurser skapat köer till viktiga utredningar och behand- lingar. Akterna visar också på en mycket begränsad förekomst av planering av den medicinska rehabiliteringen. Det finns med andra ord ingen dokumenterad idé eller strategi för hur den enskildes ska hjälpas. Inte sällan avvaktar med sin bedömning av behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering tills att hälso- och sjukvården tillgodosett behovet av medicinsk rehabilitering. Men om den inte planeras och kommer till stånd blir effekten att aldrig når fram till den punkt då den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen kan ta vid. För den enskilde synes effekten av detta bli passivitet, frustration och försämrat hälsoläge. & , L. (2007). Sociala akter som empiri. Om möjligheter och svårigheter med att använda socialarbetares dokumentation i forskningssyfte.