sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring Delbetänkande av Utredningen om patientens rätt SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Omslag: , Manifesto Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Utredaren ska göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare över landstingsgränser efterlevs, samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Utredaren ska också föreslå nödvändiga kompletteringar av det förslag till patientlag som lämnades i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I denna del lämnade utredningen förslag i delbetänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. För att stärka rätten till valfrihet ska utredaren föreslå hur vårdval kan införas i primärvården, där det blir möjligt för vårdgivare att etablera sig med rätt till offentlig ersättning. I denna del lämnade utredningen förslag i delbetänkandet Vårdval i (SOU 2008:37). och beslutade regeringen att utredarens arbete skulle slutföras med ytterligare direktiv (dir. 2008:72 och dir. 2008:87). Av tilläggsdirektiven framgår dels att utredaren ska lämna förslag till vidareutveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt, dels föreslå ett nytt system för hur privata vårdgivare ska kunna etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. I enlighet med direktiven redovisar utredningen sitt arbete i form av delbetänkanden. I detta betänkande redovisar utredningen sina överväganden och förslag i den del av uppdraget som rör rehabiliteringsgarantin. Utredningens direktiv återfinns i bilaga 1–3. Experten har varit särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades rättssakkunniga , , ämnesrådet , , departementssekreteraren , samt departementssekreteraren , . förordnades sedan departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen. Rättssakkunniga entledigades från uppdraget och förordnades rättssakkunniga , , som sakkunnig i utredningen. Departementssekreteraren entledigades från uppdraget och förordnades kanslirådet , , som sakkunnig i utredningen. förordnades kanslirådet , , som sakkunnig i utredningen. Departementssekreteraren entledigades från uppdraget och förordnades departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen. Som experter i utredningen förordnades förbundsordföranden , , förbundsordföranden , , projektledaren , , analytikern , , biträdande avdelningschefen , Kommuner och Landsting, ordföranden , Vårdföretagarna, andre vice ordföranden , samt konkurrensrådet , . vice ordförande entledigades från uppdraget och förordnades ordförande , , som expert i utredningen. förordnades utredaren , , som expert i utredningen. Till huvudsekreterare i utredningen anställdes på halvtid och på heltid ämnessakkunniga . Från och med den anställdes landstingsjuristen som sekreterare i utredningen och statsvetaren på halvtid som biträdande sekreterare i utredningen och på heltid. Professor anställdes som huvudsekreterare i utredningen på deltid och på heltid . entledigades landstingsjuristen från uppdraget. anställdes juristen som sekreterare i utredningen. entledigades från uppdraget. anställdes handläggarchefen som sekreterare i utredningen. anställdes statsvetaren på deltid som biträdande sekreterare i utredningen. Utredningens assistent är . Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patientens rätt, överlämnar härmed sitt delbetänkande Bättre samverkan (SOU 2009:49). Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i lag (1962:381) om allmän Utredningens uppdrag och genomförande ..................... Utgångspunkter för utredningens överväganden och 2.2Avgränsning av problemområdet kring 2.2.1Rehabiliteringsgarantin och hälso- och sjukvårdens roll för att åstadkomma återgång i Rehabiliteringskedjan och tillgängligheten till Utredningens avgränsade uppdrag .............................. Utgångspunkter och vägledande principer............................. 2.3.1 Den enskildes ställning måste vara en ledstjärna ........ 2.3.2 Ett mångfacetterat problem kräver en mångsidig 2.3.3 Några aspekter att särskilt beakta i den följande Rehabilitering .................och socialförsäkringssystemet ................................................och pågående initiativ 3.4.1 ..................Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet 3.4.4 ............beslutsstöd för sjukskrivning 3.4.6 Överenskommelse för att vidareutveckla 3.5.2 Landstingens ansvar och samordning med andra 3.5.3 ansvar och samordning med Den enskildes ...............................................ställning 4.1Förtidspensionerade och långtidssjukskrivna får för lite Svårt för individen att veta vem som har ansvaret ................. Individen i kläm mellan aktörernas olika tidsgränser ............ Lång väntan på rehabilitering kan göra den ineffektiv........... Svårt att få rehabilitering som är gränsöverskridande............ 4.8Oklart vart individen ska vända sig om garantin inte Organiseringen ...............kring medicinsk rehabilitering Många ....inblandade aktörer med olika uppdrag och ansvar Hälso- ...................och sjukvården som rehabiliteringsaktör Hälso - och sjukvårdens uppdrag 5.3.2 ....................Samordning inom hälso- och sjukvården 5.3.3 Hälso- och sjukvårdens samordning med Senaste .............utvecklingen inom sjukskrivningsområdet 5.4.1 .............Sjukskrivningstalen och ohälsotalet i landet 5.4.2 ...................................Lovande initiativ i landstingen 5.5.1 ........Sjukskrivningar i 5.5.2 Rehabiliteringsgarantin i läns 5.6.1 .................Förbättrad sjukskrivningsprocess i 5.6.2 ..........Rehabiliteringsgarantin i läns landsting 5.6.3 Minskad Ohälsa Rörelseorganens Sjukdomar i Utredningens samlade bedömning........................................ Den ekonomiska ...styrningen av rehabiliteringsinsatser Ersättningen .......med anledning av rehabiliteringsgarantin 6.2.1 Ersättningen till landstingen enligt 6.2.3 Effekter av rehabiliteringsöverenskommelsen för Den statliga ................styrningen av hälso- och sjukvården Olika .......former av ekonomisk styrning och dess effekter Från anslags - till prestationsstyrning 6.4.2 Ersättning för resultat i stället för beroende på 6.4.3 .....Ersättning av total insats i stället för av delinsats 6.4.4 Ersättning av antalet insatser garanterar inte individen vård i tid Ersättningen .....till landstingen i några överenskommelser System ..för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning System ..................för ledning, utveckling och uppföljning 7.2.1 Möjligheter att identifiera terapiområden och patientgrupper där satsningar behöver göras 7.2.2 Medicinska kvalitetsregister och återvunnen 7.2.3 Uppföljningar av effekterna av olika initiativ ........... Utvecklingsmöjligheter rörande ledning, utveckling och uppföljning ........................................ Styrning genom behandlingsriktlinjer och vårdprogram .... Iakttagelser .............................................och förslag Bakgrund ....................................till rehabiliteringsgarantin 8.1.2 Effekter av överenskommelsen om en 8.2.1 ..............Fördelar med överenskommelsens innehåll 8.2.2 ...........Nackdelar med överenskommelsens innehåll 8.2.3 .............................Aktörernas samverkan och ansvar 8.2.4 .............Tillgänglig kunskap och brist på densamma Identifiering ......................................av handlingsalternativ Fördjupande ................diskussion av de lämnade förslagen 8.4.1 Förslaget att även fortsättningsvis träffa 8.4.2 Förslaget att tydliggöra att medicinsk rehabilitering ingår i vårdgarantin 8.4.3 Förslaget att ytterligare uppmärksamma rehabilitering i nationella riktlinjer 8.4.4 Rätt till individuell behandlings- och 8.4.5 Ekonomiska incitament för att stödja utvecklingen av en bättre rehabiliteringsprocess Framtida ...................................möjliga handlingsalternativ 8.5.1 Möjligheten att införa krav på rehabiliteringsval och rehabpeng som följer individen 8.5.2 Möjligheten att införa en fristående Kommentar till lämnade förslag ............................................ Konsekvenser av utredningens förslag......................... Konsekvenser för statens budget .......................................... Landstingens organisering och finansiering ......................... Konsekvenser för glesbygd.................................................... Konsekvenser för små företag ............................................... Konsekvenser för företagens administration........................ Konsekvenser för jämställdhet .............................................. Genomförandeaspekter och ikraftträdande................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)............................................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om Bilaga 4 Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliterings- Lag (1962:381) om allmän försäkring Finansiell samordning (mellan olika huvudmän Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Lag (2007:1091) om offentlig upphandling Lag (2008:962) om valfrihetssystem Minskad Ohälsa Rörelseorganens Sjukdomar i Privata Rehabiliteringsaktörer inom Medicinsk stöd- och uppföljningssystem för Förslag för att stödja utvecklingen inom medicinsk rehabilitering Många är involverade i och bidrar med stora insatser för att stödja och tillvarata människors vilja att efter en sjukperiod återgå i arbete. En del i denna stödjande process är medicinsk rehabilitering som ingår i hälso- och sjukvårdens uppdrag. Detta inbegriper att efter behov ge tillgång till medicinsk bedömning och, om patienten är betjänt av det, tillgång till åtgärder som ger återvunnen arbetsförmåga och underlättar återgång i arbete. I syfte att stimulera hälso- och sjukvården att i större utsträckning snabbt ge evidensbaserade och medicinska rehabiliteringsinsatser träffades en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting, SKL. Överenskommelsen ger särskilt statligt stöd till två specificerade diagnosgrupper, för att på så sätt åstadkomma en återgång i arbete. Utredningen diskuterar i detta delbetänkande kring förslag för att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvårdens arbete inom medicinsk rehabilitering, i syfte att stärka patientens ställning. Ett förslag i detta avseende är att tydliggöra att vårdgarantin även omfattar medicinskt motiverade rehabiliteringsåtgärder. Utredningen föreslår även nya möjligheter för hur samordningsansvar kan organiseras och hur den försäkrade kan ges bättre stöd. Här sammanfattas först utredningens förslag. Därefter sammanfattas utredningens utgångspunkter liksom bakgrunden till de lämnade förslagen, samt de överväganden som gjorts. Utredningens förslag i korthet Det övergripande syftet med utredningens förslag är att de ska stärka den enskildes ställning inom området medicinsk rehabilitering samt att stödja en utveckling av hälso- och sjukvårdens arbete på detta område. Förslagen måste därför ses som en helhet som grundar sig på detta övergripande syfte. Bättre samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen är därvidlag en central komponent. Utredningen föreslår ett tydliggörande av de av utredningen redan lämnade förslagen rörande vårdgarantin i Patientens rätt (SOU 2008:127). I förslaget ingår att genom lagreglering tydliggöra att vårdgarantin även omfattar medicinskt motiverade rehabiliteringsåtgärder. Detta innebär ett förtydligande att den enskilde utlovas en maximal väntetid för beslutade besök till den specialiserade vården, även då dessa besök rör medicinsk rehabilitering. Vidare innebär detta ett klargörande att vårdgarantins maximala väntetid för beslutade åtgärder även gäller medicinsk rehabilitering. Detta förslag förtydligar att medicinsk rehabilitering utgör en del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Det underlättar vidare för patienter att samma regler gäller för medicinsk rehabilitering som för andra delar av hälso- och sjukvården. Detta gäller även rätten till information, stödet att välja vårdgivare och dylikt. Genom att uttryckligt inkludera medicinsk rehabilitering i vårdgarantin uppmuntras vidare landstingen att tydligt beakta socialförsäkringens nya rehabiliteringskedja. Rehabiliteringskedjan stipulerar fasta tidsgränser för prövning av arbetsförmåga som innebär att kraven för att erhålla sjukpenning gradvis höjs. Det är dessa nationellt reglerade tidsgränser som landstingen bör beakta, eftersom de kan vara av stor betydelse för patienter som väntar på åtgärder. Utredningen föreslår vidare att regeringen lämnar uppdrag till att särskilt uppmärksamma och innefatta rehabiliteringsåtgärder i arbetet med nationella riktlinjer. Nationella riktlinjer är av stor betydelse för den nationella styrningen av vad som ska anses vara god vård. I nu gällande riktlinjer behandlas rehabiliteringsåtgärder, liksom sjukskrivning, endast i varierande grad. Av den orsaken anser utredningen att det är önskvärt att aspekter relaterade till sjukskrivning och medicinsk rehabilitering mer systematiskt behandlas i nationella riktlinjer, förutom i de fall då dessa aspekter är uppenbart irrelevanta. I fortsatt arbete med att utveckla nationella riktlinjer bör hälsoekonomiska konsekvenser av när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården undersökas. Detta skulle leda till att hälso- och sjukvården successivt får tillgång till ett underlag som kan belysa de samhällsekonomiska konsekvenserna orsakade av olika väntetider till samma behandling. I syfte att betona vissa åtgärder eller premiera sammantagna resultat för hälsoutvecklingen föreslår utredningen att regeringen alltjämt efter 2010 sluter överenskommelser med SKL. På så vis kan regeringen även fortsättningsvis stimulera strukturer som ökar tillgängligheten till rehabilitering, lyfter fram och utvecklar behandlingsstrategier som förbättrar sannolikheten till återgång i arbete och främjar en bättre samordning utifrån individens behov. Framtida överenskommelser bör innehålla en tydligare koppling till individens rätt och ställa krav på effektiv rehabilitering och bättre samarbete mellan de olika rehabiliteringsaktörerna. Det är även viktigt att sådana överenskommelser utformas så att ingen individ i behov av medicinsk rehabilitering exkluderas av andra skäl än rent medicinska. Utredningen föreslår en lagreglering som ger möjlighet att till annan aktör överlåta den samordningsroll för rehabiliteringsverksamhet myndigheten har enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Det kan exempelvis ske genom en särskild rehabiliteringspeng till primärvårdsenheter eller till upphandlade privata samordnare som även kan vara vårdgivare eller rehabiliteringsaktör. Ett annat förslag är att ges en möjlighet att betala för tidiga avstämningsmöten, något som exempelvis de medel staten anslagit för rehabiliteringsöverenskommelsen skulle kunna finansiera. Utredningen föreslår slutligen att regeringen även fortsättningsvis avsätter särskilda resurser för forskning, uppföljning och utvärdering. Här förordar dock utredningen att uppgifterna vidgas i förhållande till de nuvarande. Utgångspunkter och bakgrund till utredningens förslag En del av ett större problemkomplex Det har tagits flera initiativ för att minska sjukskrivningarnas antal och längd. Till dessa hör införandet av ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd och förändringar i reglerna för sjukskrivningar, inklusive införandet av rehabiliteringskedjan. Överenskommelserna om sjukvårdsmiljarden och rehabiliteringsgarantin är vidare åtgärder som genom ekonomiska stimulansmedel stöttat landstingen att utveckla sitt arbete med att minska sjukskrivningarna. Konsekvenserna av dessa initiativ har varit olika. Vissa åtgärder har samordnat grunderna för beslut inom och hälso- och sjukvården, medan andra, såsom rehabiliteringsgarantin, har stimulerat hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliteringsåtgärder. Sjukskrivningarna har också minskat , vilket möjligen beror på de initiativ som tagits. Utredningens uppdrag på området är i hög grad begränsat och rör hälso- och sjukvårdens roll i, och ansvar för, medicinsk rehabilitering, samt dess samspel med . Mer uttryckligt rör uppdraget frågan om tillgänglighet till medicinsk rehabilitering. Det faktum att uppdraget är begränsat kräver en respekt för det långt större problemkomplex som dessa frågor är en del av. En viktig aspekt att beakta är den grundläggande skillnaden mellan och sjukvårdshuvudmännens uppdrag. En konsekvens av denna skillnad är att en prioritering utifrån hälso- och sjukvårdens prioriteringsprinciper inte med nödvändighet behöver leda till samma beslut som en prioritering som har återgång i arbete i fokus. De skilda uppdragen har även konsekvenser för den enskilde. Den nya rehabiliteringskedjans tidsgränser är desamma över riket, som det kan föreligga regionala skillnader i hälso- och sjukvårdens bedömningar och tillgänglighet. Detta innebär att individer som sjukdomsmässigt befinner sig i samma situation kan hamna på olika steg i rehabiliteringskedjan, beroende på var i landet de bor. Regionala skillnader i hälso- och sjukvården kan med andra ord ge avtryck i det socialförsäkringsmässiga skydd individer har. Utredningen har även kunnat konstatera att det för flera diagnosområden föreligger en betydande regional variation av längden av sjukskrivningarna. Denna variation kan ha sin grund i systematiska skillnader i tillgängligheten till insatser, liksom systematiska skillnader i bedömningar eller i underliggande sjuklighet. En mer fullständig redovisning av utredningens utgångspunkter presenteras i kapitel 2. har, som påpekats, många initiativ tagits för att förbättra och reglera sjukskrivningsprocessen, men trots dessa återstår många problem och uppgifter att lösa på området. Det initiativ som är aktuellt för utredningen är rehabiliteringsgarantin som regleras av en överenskommelse mellan SKL och staten. Överenskommelsen ger tyvärr inte klara svar på alla de eventuella frågeställningar som kan uppkomma. Skäl kan därför finnas att vidareutveckla överenskommelsen eller att ta fram fortsatta överenskommelser som hjälper individen till rehabilitering. Rehabiliteringsgarantin har en plats mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet och befinner sig därmed inom flera regelverk. Lagar och regler finns som styr landstingens erbjudande av god hälso- och sjukvård, vari rehabilitering ingår, och har likaså ett regelverk att rätta sig efter. Trots förekomsten av dessa regler är de dessvärre ibland otydliga eller efterlevs inte i den utsträckning som är nödvändig. I kapitel 3 återfinns en mer utförlig genomgång av rehabiliteringsgarantin och dess sammanhang av regler. Patienter har en svag ställning i hälso- och sjukvården och det gäller även patienter som behöver medicinsk rehabilitering. Utöver landstingen är det många olika aktörer som har ansvar för att med rehabilitering hjälpa den enskilde tillbaka i arbete. Det stora antalet rehabiliteringsaktörer och den otydliga ansvarsfördelningen dem emellan gör rehabiliteringsprocessen oöverskådlig för individen. Många långtidssjukskrivna och förtidspensionerade personer anger att de skulle vilja ha en stödperson som hjälper dem genom rehabiliteringsprocessen. ger personer som är långtidssjukskrivna möjlighet att få en personlig handläggare som skulle kunna fungera som en sådan stöd- Den ökade ambitionen fick dock en bekymmersam start då genomförde en omfattande omorganisation som gjorde det svårt att nå den personlige handläggaren på telefon. För individen har det blivit viktigare att få rehabilitering sedan sjukförsäkringens rehabiliteringskedja infördes. Detta beror på att rehabiliteringskedjan, genom fasta hållpunkter för bedömning av arbetsförmåga, ställer tydligare krav på den försäkrades rätt till sjukpenning. Lång väntan på rehabilitering minskar inte enbart sannolikheten för att individen ska återgå till arbetslivet utan riskerar också att ställa individen utanför socialförsäkringssystemet. Liksom vad gäller annan sjukvård har individens reella möjlighet att välja rehabiliteringsaktör varit begränsad och beroende av i vilket landsting han eller hon bor. Alla landsting har inte infört vårdvalmodeller i primärvården och de som har gjort det har inte alltid inkluderat rehabiliteringstjänster. För att återgå till arbetslivet kan det dessutom krävas både medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering som organiseras av olika huvudmän. Slutligen har patienten ingen garanterad rätt till behandling eller rehabilitering vare sig enligt svensk lag eller enligt överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti. Här skiljer sig från flera länder i . Patienten kan därmed inte heller gå till domstol eller liknande instans för att utkräva sin rätt till rehabilitering. En mer utförlig diskussion om den enskildes ställning återfinns i kapitel 4. Organiseringen kring medicinsk rehabilitering I en rehabiliteringsprocess är flera aktörer, såsom hälso- och sjukvården, , arbetsgivare, företagshälsovård och Arbetsförmedlingen inblandade och de bedriver sina insatser utifrån respektive uppdrag och ansvar. Svårigheter kan uppstå i samordningen mellan aktörerna då ansvarsfördelningen dem emellan är otydlig, då de olika regelverken inte tillämpas korrekt eller då aktörerna har bristande kunskap om varandras regelverk. I slutändan resulterar sådana svårigheter i att individens rätt inte tas till vara. har ett samordningsansvar vad gäller rehabiliteringsverksamhet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Detta ansvar innebär att ska stötta den försäkrade, klarlägga rehabiliteringsbehov, vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering och samordna övriga aktörers insatser och samverka med dem. har uppvisat svårigheter att uppfylla detta samordningsansvar och saknar även starka medel som stöd för denna samordning. Hälso- och sjukvårdens ansvar för den medicinska rehabiliteringen är förvisso klargjort, men organiseringen kring den är otydligare och klarare riktlinjer för hur den ska kvalitetssäkras skulle behövas. Hälso- och sjukvårdens samordning, både internt och externt, behöver kartläggas och även på detta område bör klarare riktlinjer tas fram. Den medicinska rehabiliteringen bör uppta en mer central roll i hälso- och sjukvårdens arbete och sjukskrivningsprocessens betydelse behöver även uppmärksammas. I kapitel 5 återfinns en mer utförlig beskrivning av hur den medicinska rehabiliteringen är organiserad. Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti ger landstingen en fast ersättning för varje utförd rehabiliteringsinsats enligt två utpekade metoder för vardera en utpekad diagnosgrupp. Multimodal behandling, för patienter med icke specifik smärta i rygg, axlar och nacke, ger en ersättning på per behandling plus ett påslag på för utbildning och organisationsutveckling.