sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — God kvalitet i personlig assistans – ändamålsenlig användning av assistansersättning. 14Hedquist (1998). Jämlikhet i levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet – en studie av brukarnas levnadsförhållanden och samhällsstöd, i (red.). Politik, lag och förvaltning. Implementeringen av handikappreform. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och från olika delar av världen. kunnat utröna finns heller inga studier om hur övriga LSS-insatser fungerar i praktiken för personer som är utrikes födda. genomförde RFV en studie om levnadsvillkor bland vuxna mottagare av assistansersättning, handikappersättning och bilstöd.15 har gjort bearbetningar av den del av materialet som avser assistansersättning16 för att se om det finns skillnader i hur personer födda i respektive utomlands ser på det samhällsstöd de har tillgång till. Bearbetningen ger inte svar på frågan om hur den personliga assistansen fungerar i praktiken, eftersom enkätfrågorna gäller personernas samlade stöd. Tabell 3.9 Andel som i hög utsträckning håller med om påståenden om stödets tillräcklighet och om möjligheten att styra sin vardag17 1) Jag har tillgång till det stöd från samhället som jag tycker att jag behöver 2) Jag har frihet att fatta viktiga beslut om min egen Källa: Egna bearbetningar av RFV:s studie om levnadsvillkor. Av tabellen att döma tycks det inte finnas några signifikanta skillnader mellan de som är födda i respektive utrikes födda i synen på stödet. Antalet utrikes födda i undersökningen var dock lågt.18 Bemötande och kännedom om samhällets insatser Ett fåtal studier finns om hur personer med funktionshinder som är födda utomlands uppfattar stödsystemet. Bland annat har gjort intervjuer med åtta personer som ansökt om handikappersättning om deras syn på myndigheten och till- 15Riksförsäkringsverket (2003). Ojämlikhet i levnadsvillkor. RFV Analyserar 2003:15. 16Datamaterialet är inte så stort. I RFV:s undersökning hade 715 personer beviljats assistansersättning. Av dem var 641 födda i och 64 födda utomlands. 17De som besvarade enkäten fick ta ställning till påståenden utifrån en skala från 1 till 5. 1 betyder håller inte med alls och 5 betyder håller med helt och hållet. I tabellen redovisas andelen som höll med i hög utsträckning (dvs. kryssade 4 eller 5). 18Se fotnot 16. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och gången till stöd. Brist på information visade sig vara ett genomgående problem bland de intervjuade personerna. Flera av intervjupersonerna ger även uttryck för att det är svårt att förstå på vilka grunder beslut fattas i det egna ärendet. De har fått avslag utan en förklaring som de kan förstå.19 Sociologen har genomfört en intervjustudie om hur flyktingar med funktionshinder ser på kontakten med myndig- heter och det stöd de får. Av studien framgår att intervju- personerna ofta hamnat i ett kunskapsunderläge i kontakten med myndigheterna. Det missnöje som finns i kontakterna med myndig- heter formuleras ofta i termer av bristfällig information, att inte bli trodd och tagen på allvar, frustration inför att inte kunna förmedla sina upplevelser till ansvariga personer och misstro som lett till en känsla av diskriminering. Flera är irriterade över den regelstelben- het och likgiltighet de menar utövas av tjänstemän. Ingen av de intervjuade personerna kunde med säkerhet hänvisa till vilka myndigheter de varit i kontakt med eller vilka instanser som behandlade deras ärenden.20 I sammanhanget är det viktigt att påpeka att även i studier där intervjupersonerna är födda i framkommer berättelser om regelverk som är svåra att förstå och överblicka, myndigheter som man måste kämpa emot och beslut som är svåra att förstå.21 Problemen tycks med andra ord inte möta enbart personer som är utlandsfödda även om det troligtvis är svårare för den som invandrat eller som inte delar ett gemensamt språk med handläggaren. Kommunernas och statens kostnader för insatser enligt LSS och uppgick till 41,9 miljarder kronor.22 Av de samlade kostnaderna svarade kommunerna för och staten för . Landstingens kostnader för råd och stöd enligt LSS särredovisas inte i deras årliga ekonomiska statistik och kan därför inte redovisas. 19Försäkringskassan (2005). På gränsen till trygghet. 20Calbucura (2000). Invandrare med funktionshinder och deras möte med det svenska socialpolitiska systemet. : , Working Paper Series Idé och verklighet i handikappolitiken, 2002;. (2002). Frihet och beroende. Personer med funktionshinder beskriver samhällets stödsystem. 22För uppgår kostnaderna preliminärt till . Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Diagram 3.10 Kostnadsutveckling för LSS och åren 2000–2006. Källa: SCB. har statens kostnader ökat och kommunernas i löpande priser. För båda huvudmännen har den relativa kostnadsökningstakten minskat . ökade kostnaderna för staten och för kommunerna. 3.2.1Kostnadsutveckling för insatser enligt LSS uppgick kommunernas kostnader för insatser enligt LSS till . Av dessa avsåg ca 4,8 miljarder kom- munernas kostnader för personlig assistans enligt LASS.23 23 Uppdelningen av kostnaderna för personlig assistans mellan beslut enligt LSS respektive är baserad på SKL:s Handikappnycklar och kan ej göras bakåt i tiden. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Diagram 3.11 Kommunernas kostnader per insats 2000–2006. Boende Personlig assistans Daglig verksamhet Övrigt * Kostnad för personlig assistans avser kommunernas kostnader för beslut enligt LSS samt merkostnader för personlig assistans enligt (exkl. medfinansiering). Källa: Kommunernas räkenskapssammandrag. Ökning av antalet personer med LSS-insatser Den ökande kostnaden för LSS beror framförallt på att antalet personer som beviljas insatser har ökat och fortsätter att öka. ökade LSS-populationen med 9 491 personer vilket motsvarar en ökning . Ökningen är något större för män än för kvinnor.24 Den antalsmässigt största ökningen står unga i personkrets 1 för. I personkrets 1 har unga i åldersgrupperna 10–och 20–ökat med 6 444 personer . Det motsvarar av den totala ökningen i antalet personer med LSS-insatser. En viktig förklaring till ökningen bland unga är att nya diagnos- grupper tillkommit (se nästa avsnitt). Antalet barn i åldrarna 0–som beviljas insatser enligt LSS har minskat med . Den antals- mässigt största minskningen har skett i personkrets 1. Minskningen beror inte på demografiska faktorer. Visserligen har antalet barn i befolkningen i stort minskat något . 24 Beskrivningen gäller kommunala LSS-insatser. Däremot är utvecklingen det motsatta för landstingsinsatsen råd och stöd, som har minskat . Enligt statistik har antalet beslut om råd och stöd i landstingen nästan halverats . Huvuddrag i utvecklingen av LSS och minskning är alldeles för liten () för att förklara varför antalet barn med LSS-insatser minskat. Det finns ingen samlad bild av hur antalet barn med en funktionsnedsättning utvecklats under perioden.25 Diagram 3.12 Förändring av antalet personer med insatser enligt LSS mellan åren 2001–2007. Uppdelat på personkrets, kön och åldersgrupp Källa: Egna bearbetningar av statistik från . Både personkrets 1 och 2 har ökat i omfattning. Personkrets 3 där- emot har minskat i storlek. Minskningen har ägt rum i samtliga ålders- grupper utom bland personer som är . Vad minskningen beror på är oklart men det går att tänka sig åtminstone två alternativa förklaringar. Den ena skulle kunna vara att person- kretsbedömningarna blivit striktare i personkrets 3, som till skillnad mot de första två utgår från behov snarare än diagnos. Den andra skulle vara att personkrets 3 i högre grad beviljas assistansersättning och därmed i mindre utsträckning har ett behov av övriga LSS-insatser. Vi har inga belägg varken för eller emot någon av dessa förklaringar. 25 kartlägger utvecklingen för ett antal diagnoser i sin rapport assistans enligt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv (2008). Det är dock svårt att dra någon generell slutsats av kartläggningen, särskilt när det gäller den grupp som kan vara aktuell för insatser enligt LSS. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Nya grupper i personkretsen En viktig anledning till ökningen i antal personer är den omdefiniering av personkretsen som gjordes i samband med handikappreformen. I den tidigare Omsorgslagen ingick följande tre grupper: personer med psykisk utvecklingsstörning, personer som på grund av hjärnskada, föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom har fått ett betydande och bestående begåvningshandikapp, samt personer med barndomspsykos. Vid införandet av LSS tillkom vad som kallas personkrets 3. Dessutom ersattes barndomspsykos med autism och autism- liknande tillstånd. Den senare ändringen skulle inte göra någon skillnad i sak, enligt propositionen.26 Ökningen bland unga i person- krets 1 tyder dock på att ändringen fick konsekvenser. Vi kan konstatera att gruppen med barndomspsykos var betydligt mindre än den grupp som ingår i det så kallade autism- spektrumet.27 uppskattade antalet barn och unga med barndomspsykos till cirka 1 000 i hela befolkningen.28 Det motsvarar 5 per 10 000 i befolkningen. Gruppen är betydligt mindre i omfattning än den grupp som omfattas av autismpektrumet. Andelen av befolkningen som ingår i autism- spektrumet anses enligt vissa bedömningar vara omkring en procent (dvs. 100 per 10 000). Antalet barn som får diagnoser inom autismspektrumet ökar. Det visar sig även när det gäller antalet barn med vårdbidrag och det ökande elevantal i särskolan. Troligtvis handlar det om ett samspel mellan förbättrade kunskaper om dessa diagnoser och höjda krav inom skolan och i samhället i stort.29 En ökad diagnostisering leder till att fler personer omfattas av personkrets 1 . 26Prop 1992/93:159. 27Autismspektrumet är ett samlingsnamn för flera diagnoser med liknande symtom. I autismspektrumet ingår personer med autism (ibland men inte alltid i kombination med utvecklingsstörning), Aspergers syndrom (autism hos normal- eller välbegåvade personer men utan de allvarliga språkliga svårigheter som finns vid autism), autismliknande tillstånd (ibland kallad atypisk autism eller genomgripande störning i utvecklingen UNS) samt desintegrativ störning (autism som utvecklas först ). Omsorgen om vissa handikappade. Kommunernas särskola – Elevökning och variation i andel elever mottagna i särskolan. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och I en enkät som skickat till landets samtliga kommuner bekräftas att antalet personer med problem inom autism- spektrumet ökar inom personkretsen (se bilaga 21). Svarsfrekvensen var och uppgav att gruppen ökar inom personkretsen för LSS.30 Detta stämmer väl överens med en kartläggning som har gjort av beslut avseende drygt 1 100 LSS-mottagare i 10 av landets kommuner (se bilaga 25). Kartläggningen visade att tillstånd inom autismspektrumet numera utgör en betydande andel i personkrets 1. Ungefär fyra av tio ungdomar med stöd enligt LSS hade problem inom autismspektrumet. I samband med kartläggningen gjordes tre iakttagelser: För det första finns det en stor variation i hur omfattande funktionsnedsättningarna och behoven är inom personkretsen. Många har väldigt omfattande funktionsnedsättningar men det är inte självklart att alla skulle svara emot de kriterier som ställs i person- krets 3. Det är en följd av att personkrets 1 till skillnad mot person- krets 3 utgår från diagnos snarare än behov. För det andra är begreppet autismliknande tillstånd otydligt. av ungdomarna hade ett autismliknande tillstånd som var diffust eller saknade koppling till någon specifik diagnos. Istället för diagnos innehåller vissa beslut formuleringar som autistiskt beteende, avvikelser som enligt psykologutlåtande kan vara ett autismliknande tillstånd, liknar Asperger men uppfyller ej helt kriterierna eller autistiska drag.31 Motsvarande problem noterades även i vissa av de intyg, från läkare eller psykolog, som låg till grund för handläggarens bedömning. Termen autismliknande tillstånd kan ge intryck av att det räcker med en funktionsnedsättning som liknar autism, eller någon av de diagnoser som ingår i autismspektrumet, för att man ska tillhöra personkretsen. För det tredje rymmer autismspektrumet diagnoser som saknar diagnoskriterier i de diagnosmanualer som används (WHO:s ICD- 10 och DSM-IV).32 30Frågan var öppen, dvs. I de ovan ingår de som svarat autism/autismliknande tillstånd, Asperger, neuropsykiatriska diagnoser (exkl. ADHD, DAMP eller liknande). 31Enligt Autismforum är autistiska drag är inte en egen diagnos, utan brukar användas som en komplettering till en annan diagnos. När en person har problem som förekommer inom autismspektrumet, men inte uppfyller alla kriterier för någon av diagnoserna, brukar man tala om autistiska drag. 32Gemensamt för båda diagnossystemen är att det finns 5 diagnoser med diagnoskriterier inom det så kallade autismspektrumet. Diagnoserna samlas under den gemensamma rubriken Huvuddrag i utvecklingen av LSS och I stort sett oförändrad kostnad per insats De ökade kostnaderna för LSS beror på att antalet personer ökat snarare än ökade kostnader per insats. Diagrammet nedan visar att, beräknat i fasta priser, har genomsnittlig kostnad per insats inte förändrats särskilt mycket . Kostnaden för ett LSS-boende har ökat , kostnaden för daglig verksamhet har minskat per insats medan kostnaden för övriga insatser har ökat . Den första halvan av perioden ökade kostnaden per insats för samtliga insatser, för att därefter minska. Personlig assistans enligt LSS ingår inte i diagrammet nedan på grund av osäkerhet vad gäller både kommunernas totala kostnader för personlig assistans enligt LSS och antalet beslut om personlig assistans enligt LSS över tid.33 genomgripande störningar i utvecklingen (eller genomgripande utvecklingsstörning). Enligt Autismforum () innehåller diagnossystemen även två diagnoser som saknar diagnoskriterier. Dessa är andra specificerade genomgripande utvecklingsstörningar samt genomgripande utvecklingsstörning UNS (UNS betyder utan närmare specifikation). 33 Två problem finns med att beräkna kostnad per insats för personlig assistans enligt LSS. För det första går det inte att i kommunernas räkenskapssammandrag särskilja kommunernas kostander för personlig assistans enligt LSS från deras merkostnader för (dvs. sjuklöner m.m.). För det andra har utvecklat sin instruktion till kommunerna i samband med deras årliga inrapportering av LSS-statistik. Detta har påverkat antalet personer med personlig assistans enligt LSS, i synnerhet mellan . För det andra visar sambearbetning av LSS-statistik och att omkring 700 av de med personlig assistans enligt LSS även har assistansersättning från . Det är med andra ord svårt att veta vad antalsuppgifterna för personlig assistans enligt LSS står för. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Diagram 3.13 Genomsnittlig kostnad per insats enligt LSS 1998–2006. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Övriga insatser (exkl personlig assistans) Källa: Egna beräkningar utifrån kommunernas räkenskapssammandrag vad gäller totalkostnad per insats samt statistik om antal insatser. Oförändrat antal insatser per person Ytterligare en faktor som skulle kunna påverka kommunernas kostnadsutveckling för LSS är antalet beviljade insatser per person. Av tabellen nedan framgår dock att antalet insatser per person (exkl. råd och stöd) har varit . Antalet insatser är 1,8 per person för kvinnor och 1,7 för män. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Tabell 3.10 Antal insatser, antal personer och antal insatser per person för åren 2000–2007. Uppdelat på kvinnor och män Antal insatser per person Källa: Egna bearbetningar av statistik från årliga redovisning av antal insatser enligt LSS . 3.2.2Kostnadsutveckling för personlig assistans enligt Assistansersättningen har haft en kraftig kostnadsutveckling sedan den infördes . Kostnaderna har ökat från till . Det innebär en procentuell ökning på i löpande priser eller i fasta priser. Med undantag , 1994 och 1995, har kostna- derna för assistans enligt ökat med mellan räknat i fasta priser. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Figur 3.14 Kostnader för åren 1995–2007. De ökade kostnaderna för assistansersättningen beror både på att antalet assistansberättigade och genomsnittligt antal timmar per person ökar . och därefter regeringen uppskattade assistansbehovet till i genomsnitt 45 respektive och assistansberättigad. blev det genomsnittliga antalet timmar med assistansersättning omkring 66 och assistansberättigad. Även antalet assistansberättigade kom snabbt att överstiga de 7 000 personer som Handikapp- utredningen och regeringen antog skulle vara aktuella under reformens inledande år. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Diagram 3.15 Utveckling av antal brukare samt antal timmar åren 1998–2008 Antal tim/vecka Tidigare studier om orsaker till utvecklingen Flera tidigare rapporter har studerat och försökt förklara kostnads- utvecklingen inom assistansersättningen. gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att redovisa förslag på åtgärder som skulle leda till begränsad kostnadsutveckling och för- bättrad kostnadskontroll.34 Utredaren identifierade bl. a. följande orsaker till den initiala kostnadsökningen. För det första under- skattades anhörigas insatser kraftigt. Att personer med omfattande funktionshinder i så stor utsträckning fått hjälp av sina familje- medlemmar uppdagades först när hjälpbehovet bedömdes i sin helhet och inte bara utifrån vad som måste tillgodoses utöver anhörigas insatser. För det andra förbättrades hjälpen med det vardagliga livet avsevärt i jämförelse med den traditionella hem- tjänsten. En gemensam studie av och Riks- försäkringsverket som refereras i skattar stödets omfattning före assistansreformen per person. 34 SOU 1995:126. Kostnader för den statliga assistansersättningen. Betänkande av Assistans- utredningen. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och det tredje har lagstiftaren en avsevärt högre ambition med insatser enligt LSS/. () fick i uppdrag av regeringen att analysera de bakomliggande orsakerna till de ökade utgifterna för assistansersättning. Uppdraget redovisades i rapporten för att leva som andra. I rapporten konstateras att kostands- utökningen varit naturlig mot bakgrund av lagstiftningen och dess intentioner. Rapporten tar upp ett antal förklaringar till kostnads- ökningarna, t.ex. att nya grupper har tillkommit, att assistans- mottagarnas hälsotillstånd försämrats, att fler lever tack vare den medicinska utvecklingen, att kännedom om assistans- ersättningen ökat och att möjligheterna att leva ett aktivt liv har ökat, att förekomsten av dubbel assistans har ökat samt att fler personer har ett eget boende.35 har på uppdrag av analyserat kostnadsutvecklingen för assistansersättning åren 1994–2005.36 Till skillnad mot tidigare studier utgår i sin analys från antalet ersatta timmar istället för antalet beslutade timmar. har även genomfört en samhällsekonomisk analys av assistansersättning. Bland annat studeras assistansens värde för brukare och anhöriga, hur assistansreformen påverkat utbudet av alternativa insatser samt hur förekomsten av funktionshinder i befolkningen utvecklats över tid.37 åtgärder för att dämpa kostnadsutvecklingen uppdrag var att bl.a. lägga förslag som skulle leda till begränsad kostnadsutvecklingen inom assistansersättningen samt förbättrad kostnadskontroll. Det är svårt att säga något om effekterna av de förslag som genomfördes utifrån Assistans- utredningen. Den precisering av grundläggande behov som infördes kan ha haft en dämpande effekt. Å andra sidan tillkom ett nytt grundläggande behov när förslaget behandlades i sociala utskottet (se avsnitt 6.3.2), vilket kan har bidragit till att öka antalet assistansberättigade. Som en följd av infördes en schablonersättning som var lika för alla. 35Riksförsäkringsverket (2001). Resurser för att leva som andra. RFV Analyserar 2001:3. 36Socialstyrelsen (2008). Kostnader för assistansersättningen (). Analys av utvecklingen –2005. 37Socialstyrelsen (2008). Personlig assistans enligt LSS ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och har regeländringen troligtvis haft en dämpande effekt på kostnads- utvecklingen. har gjort en skattning av hur tim- ersättning skulle ha utvecklats om schablonersättningen inte införts. Den beräknade timersättningen överstiger då den faktiska med 6–, vilket motsvarar år 2005.38 Å andra sidan infördes en möjlighet att få förhöjd timersättning i vissa situationer. Andelen av assistansberättigade som har förhöjd ersättning var . Kostnaden för detta uppgick till ca . Ytterligare lagändringar som enligt kan ha haft dämpande effekter var att föräldraansvaret förtydligades samt att assistansersättning endast vid särskilda skäl ska beviljas för tid i skola, barnomsorg och daglig verksamhet. Den relativt sett låga kostnadsökningen skulle kunna vara en effekt av ändringarna. konstaterar att assistans- ersättning till barn och unga, 0–, stod för av de totala kostnaderna . Kostnaden minskade fram och har legat stabil kring av de totala kostnaderna. Förändringarna är dock inte statistiskt signifikanta.39 infördes en medfinansiering för kommunerna för de 20 första timmarna av personlig assistans enligt . Motivet var att detta skulle försvaga kommunernas incitament att förskjuta kostnader till staten. Medfinansieringen innebär att kommunerna betalar till staten per person med assistansersättning. Kostnaden ska ställas mot vad en alternativ insats skulle kosta, exempelvis i ett boende. Genomsnittlig kostnad per boendeinsats enligt LSS är per person och år. På ett teoretiskt plan är det självklart att medfinansiering dämpar kommunernas incitament att skjuta över kostnader till staten. I praktiken vet vi dock lite om medfinansi- eringens effekter. Är nivån tillräckligt hög för att konstruktionen ska ha någon funktion? Det går inte att se någon minskning i antalet nybeviljanden . Å andra sidan vet vi inte om nivåerna hade varit ännu högre utan medfinansiering. Över- strömningen av personer från boende enligt LSS till assistans- ersättning är liten (se avsnitt om kostnadsförskjutningar). Däremot vet vi inte om det beror på medfinansieringen eller inte. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Ökning av antal personer Kostnadsökningen beror bl.a. på att antalet personer med har ökat och uppgår till mer än det dubbla antalet jämfört med beräkningar i . var det närmare 15 000 personer som hade beslut om assistansersättning vilket kan jämföras med drygt 10 2001. Antalet assistans- berättigade har ökat med , vilket är en dubbelt så stor ökning som antalet personer med insatser enligt LSS. identifierar nedan ett antal orsaker till det ökade antalet personer men dessa förklarar bara en mindre del av den totala volymökningen. Procentuellt sett har ökningen varit ungefär lika stor i olika personkretsar, kön och åldersgrupper. Denna mer generella antalsökning är svår att förklara. Troligtvis handlar det om att personlig assistans ger betydligt bättre möjligheter till självbestämmande och anpassning till individuella önskemål än vad som är möjligt med de alternativ som står till buds. Boende enligt LSS är vad erfar en insats som de allra flesta är nöjda med. Däremot finns begränsningar i möjligheterna till själv- bestämmande och inflytande för den enskilde (se avsnitt 7.2.3). Hemtjänst är heller inte utformad med utgångspunkt i att den enskilde själv ska bestämma över insatsen i någon större utsträckning. Så länge det finns stora kvalitetsskillnader mellan personlig assistans och alternativa insatser är det troligt att de flesta som uppfyller kriterierna föredrar personlig assistans framför alternativen. Antalsökning uppdelat på personkrets, kön och ålder 2001–2007 Antalsmässigt går det att urskilja några åldersgrupper som ökat mer än andra , vilket framgår av diagrammet nedan. Den allra största är personer som står för av antalsökningen mellan . Åldersgruppen har fram- förallt ökat i personkrets 3. Även åldrarna 60–har ökat kraftigare än andra grupper och står för av den totala antalsökningen.