sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Utredningens förslag är utformade så att de understödjer en ökad interaktion och samverkan mellan olika vårdgivare verksamma inom samma hälso- och sjukvårdssystem. Utredningen anser det viktigt att alla vårdgivare betraktar sig som delar av ett gemensamt hälso- och sjukvårdssystem. Utredningen har gjort bedömningen att detta förutsätter en reglering på nationell nivå som därmed till viss del inskränker den kommunala självstyrelsen. Följande avsnitt syftar till att ge en samlad analys av vilka konsekvenser utredningens förslag får för jämställdheten. Jämställdhet är emellertid inte ett avgränsat område såtillvida att det endast berör Konsekvenser av utredningens förslag Det berör och innefattar även grupper av individer såsom företagare, löntagare och patienters närstående. Avsnittet delas följaktligen in i olika delar för att åskådliggöra hur utredningens förslag påverkar jämställdheten. Med andra ord behandlar avsnittet inte uteslutande genusmedicinska aspekter av förslagen. Olika aspekter av jämställdhet utifrån ett patient- och närståendefokus har också diskuterats i kapitel 4. Eftersom följande avsnitt avser föra en övergripande jämställdhetsdiskussion av utredningens förslag, utelämnas detaljerade beskrivningar med hänvisning till kapitel 4. 9.3.1Konsekvenser för jämställdhet utifrån ett patient- och närståendeperspektiv Samtliga förslag som utredningen har lagt fram har haft en stärkt ställning för patienten som tydlig referenspunkt. En jämställd vård med patientens behov i fokus innebär i vissa fall att behandla kvinnor och män olika. Eftersom kvinnor och män både har likheter och olikheter, behövs det således både lika och olika vård för att kunna tala om jämställd vård mellan kvinnor och män. Utredningens förslag har primärt varit inriktade på att stärka patientens ställning före och under en vårdprocess. Ur ett jämställdhetsperspektiv är detta av särskilt vikt med tanke på kvinnors ställning som patienter i vården. En genusmedicinsk analys av olika situationer i vården visar nämligen att kvinnor är mer utsatta än män. Uppgifter från patientförsäkringen och bekräftar emellertid bilden av kvinnliga patienters ställning som stark efter en vårdprocess eftersom kvinnliga anmälningar leder till fler åtgärder och ersättningar än anmälningar avseende manliga patienter. Dessa uppgifter understryker också vikten av att öka jämställdheten i vården. Två sinsemellan relaterade aspekter rörande jämställdhet och patientens ställning är möjligheterna till valfrihet och tillgången till en mångfald av vårdgivare med olika inriktning. Ökade möjligheter att välja mellan reellt olika alternativ kan stimulera en positiv utveckling där olika behov uppmärksammas och tillgodoses i större utsträckning än . har utredningen understrukit att en ökad valfrihet inte i alla situationer ger patienten en stärkt ställning. Felaktigt utformad kan en i princip ökad valfrihet vara begränsande, exempelvis i så motto att det i praktiken i huvudsak medför ett ökat ansvar för exempelvis kvinnliga närstående. Utredningens tidigare förslag om en stärkt rätt till fast vårdkontakt (SOU 2008:127), liksom betoningen av Konsekvenser av utredningens förslag ökad samordning av vårdprocesser, utgör här centrala kompletterande komponenter som också stärker patienters och närståendes ställning. En förbättrad integration och samordning av vårdprocesser utgör tillsammans med en ökad mångfald, ökade valmöjligheter och en stärkt rätt till fast vårdkontakt förslag som har stor möjlighet att påverka jämställdheten positivt ur ett patient- och närståendeperspektiv. Utredningen har understrukit vikten av ett utvecklat kvalitetsarbete som omfattar olika typer av vårdgivare och som också innefattar samspelet mellan sjukvård och socialförsäkringssystemet. När ett sådant arbete kombineras med fortsatt insamling av könsindelad statistik, kan de ge viktiga underlag till kunskap om könsskillnader i vården. Likaså kan en utvecklad kvalitetsgranskning stärka förutsättningarna för en jämställdhet i behandlingen och bemötandet av kvinnor. Utredningen har ett flertal gånger återkommit till behovet av en utökad regional kompetensuppbyggnad rörande verksamhetsutveckling, kunskapsstyrning, ersättningssystem osv. En kontinuerlig analys och utveckling av hälso- och sjukvården ur ett jämställdhetsperspektiv bör integreras i en sådan utveckling. 9.3.2Konsekvenser för jämställdhet utifrån ett företagar- och löntagarperspektiv Vård och omsorg räknas till den största sektorn i räknat i antalet anställda. fanns 945 801 företag registrerade, varav 25 853 var vård- och omsorgsföretag (både privat och offentligt ägda). Majoriteten av de drygt 13 500 privata företag (med minst en person som huvudsakligt sysselsatt inom vård och omsorg) utgjordes av småföretag . av företagen hade fler än 50 anställda . Resterande räknades som småföretag och av dessa var nio av tio så kallade mikroföretag med mellan en och tio anställda. Totalt sett är av det sammanlagda antalet sysselsatta inom branschen kvinnor (både privat och offentligt anställda). Vad gäller könsfördelningen mellan manliga och kvinnliga företagare visar statistik att det fanns 8 000 kvinnor som var företagare inom vård och omsorg, jämfört med 5 800 manliga företagare. Det betyder att av vård- och omsorgsföretagarna var kvinnor, vilket är nästan dubbelt så mycket som i näringslivet Konsekvenser av utredningens förslag I förhållande till antalet sysselsatta () är dock andelen kvinnliga företagare i vården, klart lägre än genomsnittet för näringslivet (). En ytterligare jämförelse med statistiken visar således att kvinnliga företagare i branschen endast utgör en procent av samtliga sysselsatta, medan av samtliga män är företagare. Utredningens förslag har potential att öka andelen kvinnliga vårdföretagare eftersom det kan ses som ett komplement till upphandlingar av vårdtjänster som är mer osäkert i ett långsiktigt perspektiv. Etableringsrätten i utredningens förslag gör det möjligt att skapa mer rättvisa förutsättningar att kunna etablera sig i den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården, något som gynnar såväl kvinnor som män. 9.4Konsekvenser för små företags arbetsförutsättningar och konkurrensförmåga Ett syfte med utredningens förslag är en ökad mångfald av vårdgivare. Med mångfald avses i detta sammanhang såväl stora som små vårdföretag och vårdföretag med olika inriktning och organisering. När det gäller privata företag inom vård och omsorg räknas av dessa som småföretag . Vidare var nio av tio av dem så kallade mikroföretag med mellan en och tio anställda. I samband med att av sjukvårdstjänster kunkurrensutsattes har dock allt större koncerner vuxit fram där de största har cirka 10 000 anställda. Trots ett fåtal stora företag i branschen, sysselsätter de av det totala antalet sysselsatta i vård- och omsorgsföretagen och denna siffra ökar stadigt. Vad som utmärker små företags situation på en marknad som är offentligt finansierad är deras underläge bland annat i samband med upphandlingar. Med andra ord är små företags förhandlingsstyrka och förhandlingsvana mindre än de större vårdföretagens. Vidare har även kvalitetsutvärderingar eller krav på omfattande rapportering till huvudmännen uppgetts vara svårare för små företag (). Lagstiftningen, inklusive den som utredningen föreslår, måste dock vara konkurrensneutral och kan därför inte särskilt gynna små företag. Sammantaget är det därför en balansgång för utredningen att dels gynna en mångfald av vårdgivare, dels beakta små företags förutsättningar såväl som konkurrensneutraliteten. Konsekvenser av utredningens förslag avser följaktligen att redovisa implikationer för små företags arbetsförutsättningar och konkurrensförmåga relaterade till utredningens förslag. Utredningens förslag om en ny nationell etableringsplattform inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården ger nya etableringsmöjligheter för både stora och små företag. Förslaget möjliggör vidare nya former av småföretagande eftersom det inte riktar sig till specifika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård utan öppnar för entreprenörskap i nya former. Detta kan vara i konstellationer av yrkesutövare från olika legitimerade yrken inom olika områden, liksom med involvering från läkemedelsindustri eller patientföreningar, etcetera. Förutsättningar för småföretagare att konkurrera på vårdmarknaden kan dock vara olika i olika landsting eftersom det är landstingen som ställer upp villkoren för en etablering. I samband med detta har det uttryckts en oro för att små företag kan få svårt att konkurrera i vissa landsting eftersom de villkor som landstingen ställer upp för att bedriva vård innebär ett alltför stort åtagande för små företag. Därmed skulle stora företag samt landstingens egen regi gynnas. I de fall då alltför långtgående krav stänger ute privata vårdföretag, små som stora, bör detta ställningstagande motiveras för prövning. Ett omvänt scenario, det vill säga att företagarna själva skulle göra en anmälan i samband med uteslutning från marknaden på grund av alltför långtgående krav, är särskilt riskfyllt för små företag som står i beroendeställning till landstingen och inte vill riskera att hamna i tvist med en potentiell uppdragsgivare. 9.5Konsekvenser för annan lagstiftning Utredningen har harmoniserat föreslagen lagstiftning mot de bestämmelser som finns i annan upphandlingslagstiftning. Främst gäller det samordning av bestämmelserna i 4-8 kap. respektive 10 kap. En fortsatt mestadels lagteknisk konsekvensgranskning mot annan lagstiftning och pågående översyn av upphandlingslagstiftning bör ske i den fortsatta beredningen. Till utredningens kännedom har också anförts behov av att i relation till LOV vidta kompletteringar av MBL 30-40 §§. Skulle en sådan komplettering anses nödvändig kan det även ha bärighet på författning som utredningen föreslår och bör då uppmärksammas. Konsekvenser av utredningens förslag Förslag till handlingsprogram för entreprenörskap och förnyelse i vård och omsorg 2009–2013. Bättre samverkan – några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. Kommuner och Landsting. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling – Verksamheter och ekonomi i landsting och regioner. Utredningens förslag: Författningsförslaget innebär att den nya lagen om vårdgivaretablering föreslås träda i kraft . Författningsförslaget innebär vidare att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik respektive förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik parallellt med den nya lagens ikraftträdande ska upphöra att gälla. Bestämmelserna i de upphävda lagarna och förordningarna ska dock gälla övergångsvis för vårdgivare i enlighet med övergångsbestämmelser som anges i . Författningsförslaget innebär att nuvarande ersättningssystem för läkare och sjukgymnaster i öppenvård, det vill säga LOL, LOS och tillhörande förordningar FOL och FOS avvecklas. Därefter gäller nya etableringsregler enligt den av utredningen föreslagna lagen om vårdgivaretablering () som utredningen föreslår ska träda ikraft . Utredningen föreslår övergångsbestämmelser för berörda parter. Genom lagen upphävs lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. För åtgärder som påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser. En förutsättning för att kunna få ersättning enligt de äldre bestämmelserna är att den privata vårdgivaren ansöker om ersättning från från det att åtgärden slutfördes. ska dock gälla även dessa vårdgivare från och med det att lagen införs . Det betyder att den föreslagna etableringsprocessen med tillstånd, registrering och godkännande ska genomföras av vårdgivare med ersättning enligt de äldre bestämmelserna. Tills myndigheter och landsting prövat etablering enligt nya regler, får verksamhet enligt tidigare omfattning fortgå. Lagförslaget innebär att de åtgärder och behandlingar som ska ersättas enligt den nya lagen löpande ska fastställas och prövas av en myndighet. Beslut ska föregås av samråd mellan myndigheten och berörda parter. I paragrafen anges lagens övergripande innehåll. En motsvarande bestämmelse återfinns i 2 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 2 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I paragrafen anges att vad som sägs i lagen om landsting även gäller en kommun som inte ingår i ett landsting. Paragrafen ger uttryck för de grundläggande principerna som ska råda i ett valfrihetssystem. Paragrafen fastslår att de principer som gäller enligt artiklarna 43 och 49 i EG-fördraget också gäller enligt lagen om vårdgivaretablering. Kravet på likabehandling och icke-diskriminering innebär att alla ansökningar om regionalt godkännande av privat vårdgivare ska behandlas lika. Principen om öppenhet innebär bl.a. en skyldighet att annonsera offentligt. Alla privata vårdgivare som är intresserade ska ges möjlighet att lämna in en ansökan. Vidare medför principen att de som ansökt om regionalt godkännande informeras om resultatet och att alla handlingar i princip är offentliga. Principen om proportionalitet förutsätter att alla krav och villkor som ställer upp ska vara rimliga i förhållande till de mål som eftersträvas. Principen om ömsesidigt erkännande är bl.a. av betydelse för hälso- och sjukvården som tillämpar bestämmelserna om ömsesidigt erkännande av examen för t.ex. för sjuksköterskor och läkare. En liknande bestämmelse finns i 2 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Utredningen hänvisar i övrigt till de kommentarer om liknande förhållanden som återfinns i regeringens proposition 2008/09:28 Lag om valfrihetssystem. I denna paragraf anges att lagen inte gäller då lagen (2007:091) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem är tillämplig. I paragrafen anges att vårdgivare som har tecknat vårdavtal med inte omfattas av denna lag. Med vårdavtal avses ett avtal som ett landsting ingår med en privat vårdgivare och där parterna fritt kommer överens om att vårdgivaren ska vara verksam mot offentlig finansiering. I denna paragraf definieras ett antal begrepp som används i lagen. Definitionen av begreppet privat vårdgivare motsvarar definitionen av privat vårdgivare enligt 1 kap. 3 § patientdatalagen (2008:355). I första stycket anges att det krävs tillstånd för att bedriva verksamhet enligt denna lag. Av paragrafens andra stycke framgår att tillstånd får meddelas endast om den private vårdgivaren bedöms ha tillräcklig kompetens för den verksamhet som den privata vårdgivaren avser att driva . Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.5. Vid prövning av ansökningar om tillstånd ska tillståndsmyndigheten utgå från det kriterium om tillräcklig kompetens som ställs i 3 kap. 1 §. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.5. I paragrafens första stycke anges att regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, ska föra ett register över de privata vårdgivare som har fått tillstånd att bedriva verksamhet enligt 3 kap. 1 §. I andra stycket anges registrets ändamål. I tredje stycket anges vilka fysiska personer som får registreras med personuppgifter i registret. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.5. Paragrafen innehåller en upplysning om att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om vilka uppgifter som ska tillföras registret i 3 kap. 3 §. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.5. I paragrafen anges att samtliga privata vårdgivare som har fått tillstånd har möjlighet att ansöka om regionalt godkännande hos den eller de landsting där den private vårdgivaren avser att bedriva sin verksamhet. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.6. Lagförslaget utesluter inte överenskommelser mellan landstingen eller mellan landstingen och staten om att vidga patientens rätt att fritt välja vårdgivare. finns en sådan särskild överenskommelse mellan landstingen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården, som utredningen redogjorde för i betänkandet SOU 2008:127. Bestämmelsen innebär att , efter det att fått in en ansökan från en privat vårdgivare, ska utarbeta de villkor som ska vara uppfyllda för sådan verksamhet som ansökan avser. Detta gäller endast den första ansökan från en privat vårdgivare inom ett visst verksamhetsområde som får in. Efter det att en sådan första ansökan har kommit in ska utarbeta villkor som sedan ska bli gällande även för alla andra privata vårdgivare som ansöker om att få starta verksamhet inom samma verksamhetsområde. Med verksamhetsområde avses ett specifikt område såsom t.ex. öron-, näsa- och halsklinik eller ögonsjukvård. Bestämmelsen innebär således att kan utarbeta skilda villkor för olika verksamhetsområden. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.6. Annonseringsskyldigheten är central i systemet. måste annonsera på den för ändamålet tillskapade nationella webbplatsen. Bestämmelsen behandlas i avsnitt 8.6. Samtliga sökande som uppfyller de av formulerade villkoren samt inte uteslutits med stöd av 5 kap. 1 § ska godkännas. Samtliga sökande ska enligt första stycket möjligt få besked huruvida de uppfyller kraven eller inte, d.v.s. om de blivit godkända eller inte, och får teckna kontrakt (etableringsavtal). Om en sökande får ett negativt beslut ska enligt andra stycket informera den sökande om hur denne kan ansöka om rättelse. En liknande bestämmelse finns i 8 kap. 2 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. En liknande bestämmelse finns i 8 kap. 3 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Bestämmelsen motsvarar art. 45.3 i direktivet 2004/18/EG (upphandlingsdirektivet). Bestämmelsen ger en möjlighet, men inte en skyldighet, att utesluta sökande som är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. Vidare får utesluta en sökande som är föremål för ansökan om t.ex. konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande. En sökande som är dömd för brott som avser yrkesutövningen eller gjort sig skyldig till allvarliga fel i yrkesutövningen får också uteslutas. Detsamma gäller sökande som inte fullgör sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt eller underlåter att lämna, eller lämnar felaktiga, upplysningar avseende ovanstående. Paragrafen ger även en möjlighet att utesluta en sökande som är en juridisk person, om någon företrädare för den juridiska personen har dömts för sådana brott. Bestämmelsen motsvarar 10 kap. 2 § lagen (2007:091) om offentlig upphandling och 7 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Bestämmelsen motsvarar art. 45.3 i direktivet 2004/18/EG (upphandlingsdirektivet). I artikel 45.3 andra stycket anges som exempel på bevis som kan ersätta utdrag ur register och intyg, försäkran under ed, eller en högtidlig försäkran som avläggs inför en behörig rättslig eller administrativ myndighet, publicus eller en godkänd yrkesorganisation i personens hemland eller ursprungsland. Det ska således vara fråga om en utsaga som avgetts på heder och samvete eller annan liknande försäkran. Bestämmelsen motsvarar 10 kap. 3 § lagen (2007:091) om offentlig upphandling och 7 kap. 2 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Av första stycket framgår att vårdgivarersättningen fastställs av regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer. Denna myndighet ska löpande pröva vilka åtgärder som ska ersättas. En sådan prövning kan exempelvis ske på basis av nya läkemedel eller nya behandlingsstrategier. Av andra stycket framgår att samråd ska ske med och berörda parter innan beslut om vårdgivarersättningen fattas. Vårdgivarersättningens tariffer bereds genom att myndigheten samråder med företrädare för kommuner och landsting, samt parter som kan komma att omfattas av denna lag. Av tredje stycket framgår att de fastställda tarifferna ska fungera som en minimigräns för vad ska betala för en specifik åtgärd. har följaktligen alltid rätt att ge en högre ersättningen än fastställd tariff. Enligt första stycket får en vårdgivare inte ge vård till en högre ersättning än summan av vårdgivarersättning och patientavgift som följer av denna lag. Andra stycket motsvarar 19 § andra stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § andra stycket lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Tredje stycket motsvarar 19 § tredje stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 19 § tredje stycket lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Bestämmelsen motsvarar 6 § första stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 6 § första stycket lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Bestämmelsen motsvarar 22 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och motsvarar delvis 22 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Bestämmelsen motsvarar 23 § första stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Bestämmelsen motsvarar 24 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Bestämmelsen motsvarar 24 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. I fråga om vem som ska ha rätt att överklaga ska de allmänna förvaltningsrättsliga reglerna som framgår av 22 § förvaltningslagen (1986:223) och 33 § förvaltningsprocesslagen (1981:291) gälla. Ett beslut får överklagas av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot och beslutet kan överklagas. Enligt 14 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar ska ett beslut överklagas till den länsrätt inom vars domkrets ärendet först har prövats, om det inte för ett visst slag av mål föreskrivs annat i lag eller förordning. I andra stycket föreskrivs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt. En privat vårdgivare som gör gällande att brutit mot någon bestämmelse i lagen, får enligt första stycket i en framställning till länsrätten ansöka om att domstolen ska besluta om att ska vidta rättelse. Andra stycket anger att endast den sökande som inte godkänts av kan ansöka om rättelse av det beslutet. Av tredje stycket framgår att en ansökan om rättelse ska inges skriftligen. I ansökan ska sökanden ange vilken ändring som begärs och ange på vilket sätt brutit mot bestämmelserna lagen. En liknande bestämmelse finns i 10 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Om domstolen gör bedömningen att brutit mot någon bestämmelse i lagen, och den private vårdgivaren lidit eller kan komma att lida skada på grund av detta, ska domstolen besluta att ska vidta rättelse. En liknande bestämmelse finns i 10 kap. 2 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. En ansökan om rättelse ska göras hos den länsrätt i vars domkrets har sitt hemvist. En ansökan om rättelse ska ha inkommit till domstol från det att lämnat underrättelse till sökande. Motsvarande bestämmelser finns i 16 kap. 3 § lagen (2007:091) om offentlig upphandling och 10 kap. 3 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Ett beslut som denna lag är tillämplig på får inte överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen. Motsvarande bestämmelser finns i 16 kap. 4 § lagen (2007:091) om offentlig upphandling och 10 kap. 4 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Talerätt har alla sökande som ansökt om regionalt godkännande men som inte fått teckna etableringsavtal och som därigenom lidit skada. En skadelidande sökande ska vidta skäliga åtgärder för att begränsa sin skada. Om sökanden försummar detta får sökanden själv bära en motsvarande del av förlusten. Skadeståndet ska därutöver kunna jämkas om det är oskäligt med hänsyn till möjligheter att förutse och hindra skadans uppkomst och omständigheterna i övrigt. I regel kommer det positiva kontraktsintresset, dvs. kompensation för den uteblivna handelsvinsten, att utgöra grunden för skadeståndsbedömningen. Den som yrkar ersättning är bevisskyldig för skadan.