sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Närmare två tredjedelar av vårdskadorna uppstod inom de kirurgiska verksamhetsområdena och knappt en tredjedel inom internmedicinsk verksamhet. av vårdskadorna uppstod i primärvården. De vanligaste skadorna var skador på organ, infektioner, psykiskt lidande eller smärttillstånd samt blödningar (i fallande ordning). De vanligaste orsakerna till vårdskador var brister i samband med operation, bland annat bristande hygien. Den näst vanligaste orsaken var brister i läkemedelsbehandling. Utebliven eller försenad diagnos var också en vanlig orsak till vårdskada. Av det kan slutsatsen dras att dålig tillgänglighet även är en säkerhetsrisk. I genomsnitt leder en vårdskada till sex extra vårddygn, vilket omräknat för alla vårdtillfällen i den somatiska slutenvården i medför 105 000 vårdskador och 630 000 extra vårddygn. Dessutom beräknas mer än 50 000 extra besök i öppenvården tillkomma. Enligt tyder mycket på att patientens delaktighet i vården har stor betydelse för en säker vård och ett bra resultat och att sammanhållna vårdprocesser och vårdkedjor är av särskild betydelse för patientsäkerheten. Enligt har , i en internationell jämförelse, kommit relativt långt vad gäller att använda nationella kunskapsunderlag och riktlinjer som en grund för kunskapsstyrning. Däremot finns det svagheter både i form av överlappningar mellan Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet myndigheternas ansvar och brister i samordningen på såväl nationell som regional och lokal nivå. Flera europeiska länder har genomfört strukturförändringar för att minska antalet kunskapsproducenter. På så sätt har dubbelarbetet minskat och informationens avsändare blivit tydligare. riktlinjer har implementerats framgångsrikt i den slutna vården men inte lika väl i primärvården. Enligt beror det bland annat på att patienter som behandlas inom de öppna vårdformerna ofta är äldre och har flera sjukdomar . Då är det svårare att tillämpa rekommendationer som utgår från att patienten har en diagnos. En annan anledning kan vara att företrädare för allmänmedicinen inte är lika involverade i att utveckla riktlinjer som specialistläkarna är (2009). I en rapport om läkemedelsförsäljningen i konstateras att en liten del av skillnaden mellan landstingen förmodligen kan härledas till att privatläkarna är sämre på att följa läkemedelsrekommendationer jämfört med landstingsanställda läkare (2008a). Man hänvisar till en rapport av hälso- och sjukvårdsledningarna i och en forskargrupp från i vilken man konstaterar att följsamheten till rekommendationen för statinförskrivning var bland offentligt anställda läkare, bland privatläkare som hade avtal med och för dem som verkade inom ramen för LOL. Enligt är dock dessa skillnader begränsade sett till hela riket. En mer allmängiltig förklaring till variationerna är lokala terapitraditioner och hur läkemedelsföretagens marknadsföring balanseras med producentobunden information i olika grad. Enligt är den säkraste metoden för att kunskapsunderlag ska få genomslag att integrera riktlinjer och vårdprogram i elektroniska journaler och beslutsstöd. Beslutsstöd kan vara både datoriserade riktlinjer och information om en specifik patient. De kan användas under pågående patientkonsultation, före eller efter ett patientbesök och under vidareutbildning (2009). Det är svårt att få en överblick över de variationer som förekommer kring hur hälso- och sjukvården är organiserad i . Det beror framför allt på att ansvaret för sjukvården är decentraliserat till 20 landsting och 290 kommuner. Alla landsting och kom- Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet muner organiserar sin sjukvård på olika sätt. Även vad gäller vården inom ett landsting, kan det vara svårt att få en överblick. Traditionellt har dock sjukhusvården varit hierarkiskt och vertikalt organiserad i avdelningar och underavdelningar efter olika funktioner, ofta benämnt stuprör (och 2006). Patienter förflyttar sig dock ofta horisontellt mellan olika avdelningar i en process eller vårdkedja allteftersom undersökning, diagnos, behandling och rehabilitering fortskrider. Att vården inte är organiserad horisontellt utifrån patientens behov anges ofta som ett stort problem i litteraturen och av patienter och deras företrädare. Det verkar vara särskilt svårt att etablera vårdkedjor som säkerställer en smidig och säker vård i övergångarna mellan olika vårdgivare eller mellan kommun och landsting (Striem 2007). SKL pekar i rapporten i hälso- och sjukvården – struktur och arbetssätt för bättre resultat (2009) på att den kanske mest angelägna förändringen är att bättre samordna insatser utanför sjukhusen för de mest sjuka äldre. Så länge som en patient har en sjukdom i taget och är kapabel att medverka aktivt fungerar den specialiserade vården bra och kan drivas isolerat. Men många patienter har flera samtidiga sjukdomar, oklara symptom och problem som saknar diagnos eller har behov av långvarig rehabilitering. Det ställer helt andra krav på vårdsystemet som helhet och på processer. Det är särskilt vikigt i livets slutskede då patienten inte kan medverka aktivt själv. För dessa patienter krävs att vårdinsatser från sjukhus och primärvård samordnas med kommunernas vård och omsorg (SKL 2009b). Ett hinder för att åstadkomma en integrerad vård är att landstingen och även olika vårdgivare har olika IT-system för patientdokumentation som inte kommunicerar särskilt bra med varandra och där sekretessregler inte heller gjort det möjligt tidigare. infördes dock en ny (2008:355). Den ger vårdpersonalen möjlighet att efter patientens medgivande få tillgång till journalinformation från andra vårdgivare. Programmet Nationell patientöversikt är en del av den nationella IT-strategin och syftar till att göra patientinformation tillgänglig för behörig personal över organisationsgränserna. Information om diagnoser, provresultat, läkemedelsordinationer och vårdplaner blir då tillgängliga för anslutna huvudmän. läns landsting och kommun är först ut och kommer att genomföra provdrift (SKL 2009b). Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Med mångfald i vården menar vi att sjukvårdssystemet omfattar vårdgivare som både har olika driftsform och storlek och som driver vården med olika inriktning. Nedan redovisar vi framför allt uppgifter om driftsform och storlek. Att vi inte skriver om inriktning beror på att det saknas sammanställningar i det avseendet. Vårdens organisation har förändrats genom att många landsting och kommuner har infört beställar- och utförarmodeller, konkurrensutsatt delar av vården och introducerat valfrihetssystem. Därmed har mångfalden i vården ökat, om än i olika grad i olika delar av . De flesta företag inom hälso- och sjukvården är små. arbetar merparten av de privatanställda i något av de få stora företag som finns. Det är också de största företagen med fler än 250 anställda som har vuxit snabbast . Trots att de företagen är så få till antalet, sysselsätter de drygt 50 000 personer eller av de anställda i vård- och omsorgsföretagen , vilket innebär en ökning från . De största koncernerna är , och Carema med cirka 10 000 anställda vardera. Aleris som har över 5 000 anställda har huvuddelen av sin verksamhet i den kommunala sektorn. hade av företagen färre än 50 anställda och av företagen var så kallade mikroföretag med upp till tio anställda. Merparten av de privatanställda i vård- och omsorgssektorn arbetar med omsorgsverksamhet och har kommunen som huvudman – i särskilda boenden eller med öppna sociala insatser. Av de privatanställda som arbetar med sjukvård var drygt 16 000 personer sysselsatta i något av de cirka 2 500 företag som fanns inom den öppna hälso- och sjukvården . Det innebar en fördubbling av antalet sysselsatta och mer än en fördubbling av antalet förtag inom den öppna hälso- och sjukvården . Av landets 1 074 vårdcentraler, drevs totalt 331 vårdcentraler i privat regi . Det betyder att av landets alla vårdcentraler var privat drivna. Endast i och är över hälften av vårdcentralerna privat drivna () (SKL 2009c). Den privat drivna slutna hälso- och sjukvården sysselsatte närmare 8 000 personer . Det innebar en minskning . En anledning till detta är sannolikt den så kallade stopplagen 7 Uppgifterna är hämtade från (2008) med uppdateringar från (2009). Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet som var i kraft (). Lagen innebar bland annat att i de fall landstingen överlät ett sjukhus till en privat entreprenör, fick ingen vinst göras i företaget och inga försäkringspatienter tas emot (prop. 2006/07:52). Det är stora regionala skillnader i hur pass omfattande den privat drivna vård- och omsorgsverksamheten är. Det finns i särklass störst andel privat driven verksamhet i () medan minst andel sådan verksamhet förekommer i de tre nordligaste länen dvs. Västernorrlands-, Västerbottens- och (8–). Det är dock troligt att antalet privat drivna vårdcentraler kommer att öka när det blir obligatoriskt för landstingen att införa vårdvalssystem i primärvården. Av de sammanlagt 696 000 personer som är sysselsatta inom vård och omsorg är kvinnor. Det fanns 8 000 kvinnliga företagare inom vård och omsorg och närmare 5 800 manliga företagare . Därmed var av vård- och omsorgsföretagarna kvinnor. Det är fler än antalet företagare i övriga näringslivet men proportionellt sett färre i förhållande till antalet kvinnor sysselsatta inom vård och omsorg. De kvinnliga företagarna har framför allt företag inom delbranschen annan hälso- och sjukvård som omfattar sjukgymnastik och rehabilitering. Inom delbranschen öppen hälso- och sjukvård är antalet manliga företagare fler än antalet kvinnliga. Den snabba ökningen av privat driven men offentligt finansierad vård som främst skedde har huvudsakligen skett genom vinstdrivna vårdföretag. Utöver dessa finns det även ideella vårdgivare såsom ideella organisationer och kooperativ. Ideella organisationer använder sig ofta av företagsformen ideell förening, men kan även finnas som ekonomiska föreningar eller aktiebolag. fanns det 540 ideella föreningar som sammanlagt sysselsatte 11 000 personer. Innovationer innebär att ny kunskap och kompetens kommer till nytta i form av varor, tjänster, processer och organisatoriska lösningar. I många tjänstebranscher har organisatoriska innovationer bidragit till stora produktivitets- och effektivitetsvinster. Även hälso- och sjukvården har gjort effektivitetsvinster genom att förbättra olika system och processer. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar är fortsatt stor, framför allt i form av bättre logistik och ökad standardisering (SKL 2009b). Trycket på effektivitetsförbättringar är dessutom stort när efterfrågan ökar i takt med att befolkningen åldras och behandlingsmetoderna förbättras, som tidigare finansieringsmöjligheter i form av skattehöjningar är begränsade. Effektiviteten kan exempelvis förbättras genom ett ökat patientfokus. Om vården organiseras utifrån patientens väg mellan olika moment i vårdprocessen – som undersökning, behandling och rehabilitering – kan väntetiderna kortas vilket både medför en friskare patient och lägre kostnader för vården, dvs. Enligt har konkurrensutsättning lett till effektivitetsvinster både i form av lägre kostnader och högre kvalitet. Effektivitetsvinsterna beror t.ex. på förbättrat ledarskap, mer ändamålsenlig organisation, effektivare användning av utrustning samt högre motivation hos personalen. (2006). drar slutsatsen att det är konkurrensen i sig som är viktig för utvecklingen snarare än om utföraren är privat eller offentlig. Det förutsätter att de innovationer som sker anammas av övriga verksamheter inom samma område. redovisar i en studie av landstingsrevisorerna i som menar att etableringen av har stimulerat utvecklingen inom . Det gäller bland annat utvecklingen av vårdavtalens utformning och ersättningssystemens tillämpning (2005). Effektivare offentlig verksamhet med privat medverkan. Om konkurrensutsättning och styrning av offentlig verksamhet i privat regi. Kommittédirektiv (2008:72). Tilläggsdirektiv till utredningen om patientens rätt. Offentligt finansierad privat öppen vård 1998. Omfattning och inriktning. Offentligt finansierad privat öppen vård 1999. Omfattning och inriktning. Offentligt finansierad privat öppen vård 2000. Omfattning och inriktning. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2001. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2002. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2003. Riv Stuprören, från stuprörssamhälle till flödessamhälle. Konsultförlaget publishing house. Företagens framväxt i vård och omsorgssektorn- Kartläggning av företagen och företagandet inom vård och omsorg. Förslag till handlingsprogram för entreprenörskap och förnyelse i vård och omsorg 2009–2013. Statistics and Indicators för 30 Countries. Regeringens proposition (1994/95:195). Primärvård, privata vårdgivare m.m. (2006/07:97). Avskaffande av åldersgränsen för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. (2006/07:52). Driftsformer för sjukhus. (2008/09:29). (2008/09:64). Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare, m.m. Hälso- och sjukvården i . Kömiljard för vård i rätt tid. Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Läkemedelsförsäljningen i analys och prognos. Nationella indikatorer för god vård. Vårdskador inom somatisk slutenvård. Hälso- och sjukvårdsrapport. Åldersgränser och ersättningsetablering. Hälsoräkenskaper –2007. Sjukvårdens huvudprocesser – en reflektion över utvecklingen. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Kommuner och Landsting. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2004. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2005. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2006. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2007. Svensk sjukvård i internationell jämförelse. Överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti. Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2008. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – struktur och arbetssätt för bättre resultat. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling – Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Redovisning av landstingens krav på remiss i öppen vård – . Dnr 09/2495. Primary Health Care – Now . 4Patientens ställning i öppenvården För att kunna uttala sig om hur patientens ställning kan stärkas, oavsett om det gäller primär-, öppen- eller slutenvård, finns det anledning att påminna om att själva begreppet patient innefattar olika individer med olika behov. En patient kan vara kvinna eller man, vuxen eller barn, svensk eller utrikes född. Listan kan göras lång. Med andra ord är patient inte en beteckning på en enhetlig grupp individer, utan innehåller ett brett spektrum av individer med olika behov. Därför blir frågan om hur patientens ställning kan stärkas i den öppna hälso- och sjukvården flerdimensionell. Det innebär att det inte finns ett enda bästa sätt att stärka patientens ställning. Eftersom patienter är olika och deras behov är av olika karaktär, bör lösningarna också vara olika. Detta kapitel ämnar redogöra för olika situationer där patientens ställning är onödigt svag och som följaktligen kan åtgärdas med relativt små medel. Vidare förs en diskussion rörande olika aspekter av en stärkt patientställning och hur dessa, av olika anledningar, emellertid kan vara tveeggade. Kapitlet börjar med en övergripande redogörelse för olika situationer där patientens ställning av olika anledningar kan betraktas som svag. Därefter beskrivs systematiska skillnader utifrån olika perspektiv såsom regionala, kön och socioekonomiska. Slutligen anförs kort något om tidigare insatser för att förbättra patientens ställning samt en diskussion kring aspekter som fortfarande måste åtgärdas för att i reella termer kunna tala om en stärkt ställning för patienten. Patientens ställning i öppenvården 4.2Områden där patientens ställning är svag Det urval av områden där patientens ställning kan sägas vara onödigt svag och som redovisas i detta kapitel har gjorts på olika grunder. Kort sammanfattat är urvalet baserat på frekvent återkommande teman som förekommit i de dialoger som utredningen har fört med olika representanter för vården. De omfattar såväl offentliga såsom privata vårdgivare och olika patientföreningar. Vidare är dessa områden frekvent förekommande i relevant forskning som tillsammans med ovan nämnda grupper, utgör grunden för detta kapitel. Med det sagt, avser kapitlet inte att vara en uttömmande källa kring de svårigheter som patientens ställning i öppenvården omgärdas av. Syftet är snarare att, utan inbördes rangordning, beskriva områden där patientens ställning kan anses vara onödigt svag samt att identifiera åtgärder som kan motverka detta. Kapitlet är indelat i tre huvudsakliga avsnitt. Det första är en redogörelse för områden där patientens ställning av olika anledningar är onödigt svag. Därefter följer ett avsnitt som presenterar systematiska skillnader ur ett patientperspektiv i hälso- och sjukvården. Slutligen pekar det sista avsnittet på angelägna områden att åtgärda för att stärka en onödigt svag ställning för patienten. Möjligheten för patienten att fritt välja vårdgivare är ett bra exempel på en stärkt ställning för patienten. Valfriheten förutsätter dock att det finns tillgängliga alternativ att välja mellan – oavsett driftsform så länge de verkar med offentlig finansiering. I de landsting där utbudet och därmed valmöjligheterna är små, har patientens ställning emellertid inte stärkts i detta avseende. Vidare bidrar olika utbud av vårdgivare i landstingen till regionala skillnader i vården som slutligen kan resultera i ojämlik vård.1 Patientens ställning försvagas snarare än stärks i situationer där denne är beroende av en vårdgivare. En valfrihet i vården förutsätter att det inte bara finns alternativ att tillgå, dessutom bör alternativen vara av olika karaktär. Detta eftersom två snarlika alternativ att välja mellan, inte 1 Det bör dock noteras att landstingens storlek och demografiska sammansättning är faktorer som påverkar ett landstings vårdutbud, även om den kommunala skatteutjämningen bland annat syftar till att motverka stora regionala skillnader. Patientens ställning i öppenvården utgör valfrihet i avseendet en stärkt ställning för patienten. Det betyder att hälso- och sjukvården bör präglas av en mångfald av vårdgivare för att stärka patientens ställning avseende valfrihet. Likt många andra offentligt finansierade verksamheter, hämtar hälso- och sjukvården alltmer inspiration från det privata näringslivet och marknaden. Även om likheter och lärdom finns att hämta därifrån (se exempelvis IHI 2005), finns det fortfarande skillnader när det kommer till jämförelsen mellan patienter och konsumenter som aktörer. För patienten innebär en mångfald av aktörer i teorin att patienten ska kunna välja mellan substantiellt olika alternativ för att kunna påverka dels vårdens utformning och dels innehållet. I utredningen med omsorg – möjligheter och hinder, framhålls att mångfald i första hand bör vara ett medel för att uppnå de inom medicinen, sjukvården och i den sociala omsorgen önskade målen. (SOU 2007:37). Vidare pekar samma utredning på den inneboende problematiken i och med att marknadstänkande införs i hälso- och sjukvården. I samband med att vårdtjänster återkommande ska öppnas för konkurrerande upphandling riskerar patienten att förlora kontinuitet med dessa vårdtjänster. Däremot har konkurrens mellan vårdgivare visat sig bidra till bland annat kostnadseffektivisering. Med andra ord finns både vinster och förluster att beakta i samband med upphandling. Det är även en fråga om tillämpning av lagstiftningen då inget exempelvis hindrar upphandlandet av vårdkedjor för att väga upp eventuella kontinuitetsförluster. En parallell mellan ökad valfrihet i vården och konsumentmakt kan göras här. En viktig skillnad mellan konsumentmakt och patientmakt är dock konsumentens möjlighet att inhämta och tolka information inför ett köp samt de rättigheter som följer av konsumentköplagen (1990:932). Medicin är ett i högre grad komplicerat område för en enskild individ att sätta sig in i och förstå. Dessutom är kännedomen om vart man kan vända sig med klagomål begränsad (SBU 2008). När reformeringen av vården alltmer går mot en marknadsorienterad riktning är svårigheten att vård inte är en begränsad produkt. Vård är snarare ett samarbete och en samverkan mellan olika professioner och aktörer inom vården och produkter såsom mediciner, hjälpmedel samt patientens egen delaktighet och kunskap om sitt hälsotillstånd. Risken är följaktligen att vård behandlas och marknadsförs som en begränsad och isolerbar tjänst för att uppnå god hälsa. Detta kan vara missvisande för patienterna, eftersom god hälsa inte är en produkt som kan köpas (Mol 2008). Med andra ord befinner sig patienten i ett stort kunskapsunderläge Patientens ställning i öppenvården jämfört med en konsument, även om dagens patienter är omvittnat bättre informerade om sitt hälsotillstånd . Detta är en av anledningarna till varför dagens och särskilt framtidens patienter ställer högre krav på vården att kommunicera och informera kring patientens tillstånd. Sammantaget kan inte vård anses vara en tydligt avgränsad tjänst, utan bör snarare betraktas som en pågående process med flera olika aktörer involverade och som inte alltid har en definierbar början eller slut. Däremot finns det gott om lärdomar och inspiration att hämta från marknaden avseende effektivisering och samordning i fråga om hälso- och sjukvårdens organisering. Studier av konkurrensutsättning av vård har kunnat konstatera positiva effekter på produktivitet, effektivitet och kostnader (). Patienters val kan dock inte likställas en professionell kvalitetsbedömning av vården såsom konkurrens om kunder på en traditionell marknad. I konkurrensutsättning av vård kan inte huvudmännen undslippa ansvaret att tillhandahålla medborgarna god vård på lika villkor genom att hänvisa till patienters ökade valfrihet. Det betyder att patienters val av vårdgivare inte är en tillräcklig garant för att huvudmännens krav på utföraren är uppfyllda. För att bibehålla en god vård och säkerställa kvaliteten krävs fortfarande att all vård, oavsett driftsform, kontinuerligt granskas. Detta, tillsammans med den första punkten, utvecklas ytterligare i kapitel 6. Att hälso- och sjukvården är komplex i sin sammansättning och därmed svår att överblicka är ett tema som utredningen även berört i Vårval i (SOU 2008:37) och Patientens rätt (SOU 2008:127). Ur ett patientperspektiv kan detta vara problematiskt av olika anledningar. Två huvudsakliga problem som utredningen identifierat i samband med komplexa vårdprocesser är svårigheten för patienten att kunna överblicka sin egen vårdprocess. Det innebär emellertid även en svårighet att på egen hand organisera och samordna sin egen vård. Effekterna av detta kan vara ökade förväntningar på familj och närstående att i vissa fall samordna vården åt patienten. I delbetänkandet Patientens rätt presenterade utredningen olika perspektiv och dimensioner av patientens ställning i vården. Patientens ställning i öppenvården betänkandet berörde två överlappande områden beträffande en stärkt ställning för patienten i termer av kontinuitet och tillgänglighet till vård utanför primärvården när beslut av den typen av vård föreligger (SOU 2008:127, kap. 2).