sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — En särskild utmaning i sammanhanget är att definitionerna av olika boendeformer för äldre skiljer sig mycket mellan olika länder och kulturer, vilket inte minst gjort sig gällande i samband med arbetet att ta fram underlag för föreliggande kunskapsöversikt (S. M. Peace, , personlig kommunikation). har t.ex. några amerikanska, företrädesvis kvalitativa, beskrivande studier publicerats. De studier som återfinns är följaktligen svåra att jämföra och därmed är förut- sättningarna för systematisk kunskapsutveckling dåliga (et al., 2007). Det kan dock vara av intresse att lyfta fram några studier med teoretiska och metodologiska implikationer. Utformning av olika boendemiljöer för äldre amerikansk studie belyser att behovshierarki kan vara fruktbar för planering av särskilda boendemiljöer, där högre behov kan tillgodoses först sedan basala fysiska behov och behov av säkerhet säkrats. En faktor som ofta lyfts fram när det gäller sär- skilt boende är att det ska vara hemlikt. Utifrån teoretiska antaganden kan hemlikhet uttryckas dels i konkreta termer, dels i abstrakta. Forskare inom området argumenterar för att bägge dimensionerna bör vara tillgodosedda för att man verkligen ska uppnå känslan av hemlikhet, medan man oftast endast lyckats med att tillgodose den konkreta. Detta innebär t.ex. att man med hjälp av möblering försöker efterlikna en hemmiljö, medan man inte alls tar hänsyn till individuella, mer abstrakta tolkningar och behov. En annan viktig faktor som lyfts fram är hänsynstagande till kulturella normer vid utformning av särskilt boende, eftersom de ofta får avgörande inflytande över personens förmåga att fungera i den aktuella miljön. Vidare bör man notera att det finns flera metodologiska ansatser som verkar fruktbara för studier av särskilda boendeformer, t.ex. ett bedömningsinstrument som fångar såväl fysiska och arkitekto- niska aspekter som organisation och policy, ur såväl de boendes som personalens perspektiv. En annan ansats är en flerdimensionell utvärdering av en byggnad efter det att den tagits i bruk och använts (Cutler, 2007), men har dessa metoder endast applicerats i begränsad omfattning. Ett exempel ur resultaten från en amerikansk studie med denna ansats är att de boende rapporterade missnöje med att det inte fanns tillräckligt många uppställningsplatser för egen bil; en utformningsdetalj som man kanske inte i första hand tänker på när det gäller äldre perso- ner i särskilt boende. I de studier som använt aspekter av livskvali- tet som resultatmått talar resultaten samstämmigt till fördel för de särskilda boendeformer som är hemlika och av senare datum, medan vårdmiljöer av institutionskaraktär genomgående uppvisar sämre resultat. Cutler avslutar sin kritiska granskning av aktuell amerikansk forskning om särskilda boendeformer med en samman- ställning av designprinciper och en rekommendation att främst basera tillskapandet av nya boendeformer på kunskap om hur äldre ser på boendefrågor generellt, inte på erfarenheter från vårdmiljöer. Tillgången på forskning om särskilda boendeformer ur europeiskt perspektiv är ytterst begränsad; det som finns att tillgå har ffa starkt fokus på omvårdnadsaspekter. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Det kan vara värt att lyfta fram en typ av boende som allt oftare berörs i den internationella vetenskapliga litteraturen, s.k. Natu- rally Occurring Retirement Communities, NORC. Denna före- teelse beskrivs som stadsdelar eller områden som utan styrning från myndigheternas sida utvecklas till områden med högre koncentra- tion av äldre invånare. När sådana NORC bildas ser samhället till att planera för särskild service i området, vilket i sin tur leder till att ytterligare fler äldre flyttar dit. På så sätt utgör NORC ett nytt boendealternativ som bygger på äldres egna önskemål och med samhällelig service utformad med tanke på äldres behov. Litteratursökningen för denna kunskapsöversikt identifierade inte en enda vetenskaplig studie som syftar till jämförelser mellan olika boendemiljöer och boendeformer utifrån utformningsaspek- ter vad gäller möjligheterna att erbjuda vård och omsorg, socialt innehåll, mm, varken från eller något annat land. Slutligen är det viktigt att poängtera att särskilda boendeformer i hög grad också utgör arbetsmiljöer för vårdpersonal, men forskning om t.ex. tillgänglighet och användbarhet där arbetsmiljöaspekter lyfts fram saknas nästan helt. Det är ett välkänt faktum att de flesta äldre vill bo kvar i sin bostad , men med tilltagande funktionsnedsättningar, ökat vård- och omsorgsbehov och otrygghet och oro önskar många äldre flytta till en annan bostad, ofta till särskilt boende. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att forskningen visar att såväl önskemål och behov som mekanismer i samspelet människa- miljö är mycket olika mellan den tredje och fjärde åldern. I ett publicerat bokkapitel sammanfattar och Rowles (2007) kunskapsläget avseende äldres flyttningar. De poängterar vikten av att vara medveten om att mönstret i äldres flyttningar förändras , inte minst mellan tredje och fjärde åldern men sannolikt också mellan olika generationer äldre. Såväl tyska som amerikanska studier samt en relativt färsk rapport från Världs- hälsoorganisationen visar att äldre ofta flyttar inom närområdet och ju äldre man blir, ju viktigare blir området närmast bostaden. visar andra studier att antalet äldre som flyttar långt stadigt ökar, främst de som är i tredje åldern. Det är också allt van- ligare att äldre har flera bostäder som de behåller långt upp . Utformning av olika boendemiljöer för äldre Beslutsprocessen avseende flyttning varierar också mellan olika individer; allt ifrån av medveten bearbetning med eget inflytande till att i samband med akut sjukdom eller olycksfall bli tvungen att flytta, ibland utan att själv kunna påverka beslutet. Det är värt att notera att merparten av de vetenskapliga studier som refereras av och Rowles publicerades och författarna gör i sina tolkningar ingen åtskillnad på europeiska och amerikanska studier. En aktuell översiktsartikel (et al., 2007) redovisar främst beskrivande studier från , med data om hur många äldre som flyttar mellan olika boendeformer, deras ålder och kön, ADL-förmåga, osv. Vid försök till jämförelser mellan studier där man studerat olika slags effekter av flyttning kan man konstatera att resultaten är spretiga och visar på såväl positiva som negativa effekter. Enligt och Rowles (2007) är det viktigt att hålla isär fri- villiga och ofrivilliga flyttningar eftersom de sannolikt styrs av olika mekanismer i samspelet människa-miljö. Frivilliga flyttningar karaktäriseras av att de i högre grad påverkas av såväl personfakto- rer som miljöfaktorer. I detta sammanhang är de påverkande personfaktorerna ofta positiva, främst god hälsa. Exempel på miljö- faktorer som påverkar frivilliga flyttningar är en attraktiv bostad, att komma ifrån dåliga bostadsförhållanden eller komma närmare barnen. Ofrivilliga flyttningar påverkas däremot främst av negativa förändringar i personfaktorerna (t.ex. akut sjukdom, tilltagande demenssymptom) och de får inte sällan negativ inverkan på hälsa och livskvalitet. beskrevs äldres flytt- mekanismer i termer av faktorer som drar/lockar respektive faktorer som tvingar iväg. Vidare publicerade amerikanska psykologer studier som visade att äldres flyttningar ofta är resulta- tet av en lång beslutsprocess. Ytterligare ett sätt att beskriva olika mekanismer bakom äldres flyttningar baseras på behovs- hierarki (1970), där flyttningar för att uppfylla basala behov fram- står som annorlunda än de som genomförs för att uppfylla högre mänskliga behov. Det måste dock påpekas att senare års ameri- kanska studier presenterat motstridiga resultat avseende vilka fak- torer som påverkar äldres flyttningar. års forskning visar på vikten av att studera äldres flyttningar ur ett livsloppsperspektiv och behovet av att öka kunskapen om den process som innebär att man efter att ha lämnat sitt hem måste återskapa känslan av till- hörighet till en ny plats. Flera nyare studier visar att äldre personer som flyttat ofta tidigare i livet har lättare för att anpassa sig till nya Utformning av olika boendemiljöer för äldre En hypotes som framförts är att de lärt sig att effektivt skapa en känsla av tillhörighet till nya miljöer. Även om kunskapsläget är spretigt vad gäller äldres flyttningar kan det sam- manfattas med att det är nödvändigt att vara medveten om hetero- geniteten bland dagens äldre och den tilltagande komplexiteten och variabiliteten vad gäller behov och önskemål. Resultat från stora longitudinella studier Förutom de studier som kan betecknas som miljögerontologisk forskning bedrivs det såväl i som i andra länder många stora gerontologiska och geriatriska studier, ofta longitudinella med hög kvalitet. Det finns exempel på resultat från sådana studier som har potentiellt stor betydelse för forskning om samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön, t.ex. studier som visar på intressanta resultat vad gäller hälsoutvecklingen under åldrandeprocessen. Det faktum att ADL-förmågan förbättras även om andra hälsoaspekter utvecklats negativt har tolkats som en indikation på positiva effekter av förbättringar i den fysiska boen- demiljön och mer effektiv hjälpmedelsförsörjning. Ett annat exem- pel är resultat som genererar viktig kunskap om orsaker till varför äldre människor flyttar, där bl.a. (2007) i en bilaga till Äldredelegationens delbetänkande (SOU 2007:103) visat att kog- nitiv funktionsnedsättning, oro och nedstämdhet ligger bakom äld- res flyttningar till serviceboende med heldygnsomsorg. Dessa resultat är viktiga, men om man inte samlat in tillräckligt detalje- rade data om olika boendefaktorer kan man inte få fram kunskap om hur sådana påverkar äldres flyttningar. Sammanfattningsvis är problemet att stora longitudinella studier sällan omfattar de vari- abler som krävs för att kunna studera samspel och orsakssamband vidare och på djupet; man har god tillgång till data avseende per- sonfaktorer men saknar relevanta och giltiga data avseende miljö- faktorer. Exempel på resultat från aktuell svensk forskning Under detta avsnitt presenteras sammanfattningar av resultaten från två longitudinella projekt där samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön studeras med flerdimensionell meto- Utformning av olika boendemiljöer för äldre dik, såväl kvantitativt som kvalitativt. Projekten genomförs vid Medicinska fakulteten, och leds av kunskaps- översiktens författare. Att åldras i landsorten: Boendemiljö, daglig aktivitet och välbefinnande Ett urval äldre i ordinärt boende i en svensk landsortskommun har följts (1994/95 – 2006), med avseende på olika aspekter av hälsa och boende i termer av tillfredsställelse med bostaden, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighets- problem. Vid studiens början var de 133 personer som inkluderades 75–och de som kunnat nås för uppföljning har därefter intervjuats vid ytterligare två eller tre tillfällen (kvantitativ data- insamling efter sex respektive ; n=72 respektive n=34; kvali- tativa intervjuer med 13 deltagare ). De data som sam- lats in med hjälp av Housing Enabler möjliggör en detaljerad redo- visning av vilka miljöhinder och tillgänglighetsproblem som är van- ligast förekommande i äldres bostäder i en sydsvensk landsorts- kommun. Det fanns miljöhinder i alla bostäder och bland de vanligaste var t.ex. tvättställ placerade på höjd för stående och avsaknad av plats för sittande köksarbete. Bland de miljöhinder som vållade mest till- gänglighetsproblem återfanns t.ex. avsaknad av stödhandtag i hygi- enutrymme, högt placerade väggskåp i kök samt trappor/höga trösklar i bostadens entré. Vid sexårsuppföljningen rapporterade nästan samtliga deltagare att de var nöjda med sitt boende och få av dem hade planer på att flytta. Miljöhindren var tämligen oföränd- rade , medan ökad förekomst av funktionella begränsningar och användning av förflyttningshjälpmedel innebar att tillgänglig- hetsproblemen med statistisk säkerhet ökade i omfattning. /95 fanns det statistiskt säkra samband såväl mellan tillgänglighetsproblem i bostaden och beroende av hjälp i ADL som mellan subjektivt välbefinnande och tillgänglighetsproblem. Sambanden fanns endast bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem, dvs. de deltagare som hade mer omfattande funktionella begränsningar och bodde i bostäder med mer miljöhinder var de som var mest beroende av hjälp i sina dagliga aktiviteter. Uppföljningen visade att såväl ADL-beroende som tillgänglighetsproblem ökat och Utformning av olika boendemiljöer för äldre statistiskt säkra samband fanns även då bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem. Resultaten vid tioårs- uppföljningen bekräftade sambandet mellan tillgänglighetsproblem och ADL-beroende och att sambandet blir starkare under åldran- deprocessen, dvs. tillgänglighetsproblemen i bostaden får större betydelse för ADL-förmågan ju äldre man blir. Det är viktigt att påpeka att detta projekt främst omfattade objektiva boendefakto- rer. Den enda subjektiva boendefaktorn som ingick var tillfreds- ställelse med bostaden och nästan samtliga deltagare rapporterade kontinuerligt att de var nöjda eller mycket nöjda med sin bostad. Analyserna för den studie som löpte baserades huvudsakligen på kvalitativa data, men med stöd av de kvantitativa data som samlats in vid de tidigare tillfällena. En del av studien fokuserade på äldres flyttningar och visade att frivillig, planerad flyttning i hög ålder föregås av en lång, ofta flerårig process. Pro- cessen har flera steg och karaktärseras av förhandlingar med sig själv och andra. Resultaten visar bl.a. att samspelet människa-miljö, mer specifikt mellan det egna hälsotillståndet och boendet, föränd- ras . Man kommer till vändpunkter som intensifierar tankarna på flyttning, vanligen när beroendet av hjälp i dagliga akti- viteter blir för stort eller när man upplever att bördan på barnen blir orimlig. I nästa fas bestämmer man sig för att flytta och då är beslutet oåterkalleligt. Dessvärre är det oftast först då man vänder sig till kommunen för att höra sig för om möjligheten att få en plats i särskilt boende och då börjar de kommunala tjänstemännen att utreda behovet. Effektueringen av beslutet drar ut vilket leder till stor frustration, särskilt för dem där kommunens tjänstemän kommer fram till att önskemålet om en plats i särskilt boende inte kan tillgodoses. Själva flyttningen karaktäriseras för- visso av blandade känslor, men upplevs oftast som mycket positiv. Även om analysen resulterade i en beskrivning av en process som var likartad för flertalet deltagare i studien var det slående hur olika deras tidigare och aktuella boendesituationer var, vilket illustrerar den individuella variationen i samspelet människa-miljö under åld- randeprocessen. Det ska också noteras att datamaterialet inte inne- håller tillräckligt med information för en fördjupad beskrivning av den process som karaktäriserar ofrivilliga, oplanerade flyttningar (oftast i samband med akut sjukdom/skada), men indikerar att denna slags process ser annorlunda ut. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Att åldras i stadsmiljö: Projektet –2004 genomfördes ett europeiskt, tvärvetenskap- ligt projekt med som koordinator; ENABLE- (se ). Projektets övergripande syfte var att undersöka hur objektiva och subjektiva boendefakto- rer samspelar med de allra äldstas upplevelse av hälsa, uttryckt som autonomi, delaktighet och välbefinnande. Projektet omfattade en kartläggningsstudie, en kvalitativ intervjustudie samt en översikt över de i projektet ingående ländernas lagstiftning inom service, vård och boende för äldre. Kartläggningsstudien genererade en databas som innehåller 1 600 variabler avseende objektiva och subjektiva aspekter av boen- demiljö och hälsa hos totalt 1 918 personer i fem EU-länder (, , , , ). Databasens detal- jeringsgrad avseende boendefaktorer är helt unik, medan de data som finns avseende personfaktorer är mer traditionella och medger jämförelser med andra gerontologiska studier. Ett observandum är att datainsamlingsprocessen var mycket krävande, vilket dessvärre ledde till att en del av boendevariablerna i och inte håller tillräckligt hög kvalitet för att kunna användas i alla analys- sammanhang. Vid första intervjutillfället (T1) i deltog 397 ensam- boende personer i , och , 80–. Kartläggningsstudien baserades på ett intervju- och obser- vationsformulär som bestod av såväl välbeprövade som nyare bedömnings- och självskattningsinstrument och projektspecifika frågor, medan djupintervjustudien (totalt 189 personer, varav 40 i ) var inspirerad av s.k. grundad teori. Översikten av lagstift- ning inom service, vård och boende för äldre baserades på gransk- ning av litteratur, rapporter och lagar inom respektive land, följt av en strukturerad jämförelse mellan länderna. En viktig metodologisk frågeställning av betydelse för studier av samspelet mellan äldres hälsa och boendesituation är på vilket sätt subjektiva boendefaktorer såsom tillfredsställelse med boendet, användbarhet, meningsbärande aspekter i hemmet samt kontroll- mekanismer i boendesituationen kan fångas på ett giltigt och till- förlitligt sätt. En studie baserad på data insamlade med deltagarna i kartläggningsstudien ger starkt stöd för att det är relevant och giltigt att inkludera samtliga fyra subjektiva boendefaktorer i mil- Utformning av olika boendemiljöer för äldre jöinriktade gerontologiska studier, även om resultatet också indike- rade behov av optimering av de skattningsskalor som använts. Ett annat viktigt metodologiskt resultat är att de miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i äldres bostäder kunnat identifi- eras (Tabell 1). Eftersom listan med de 61 viktigaste miljöhindren är baserad på stora mängder data avseende både person- och miljö- komponenterna av tillgänglighetsbegreppet utgör den en checklista som kan användas för att identifiera miljöhinder som bör åtgärdas. Det är värt att notera att hälften av de viktigaste miljöhindren avser den närmaste utemiljön och entréer, vilket tyder på att andra delar av boendemiljön än enbart själva lägenheten är viktiga att beakta vid planering av tillgängliga bostäder. Resultatet från denna metod- studie ligger till grund för en screeningversion av instrumentet som f.n. testas för tillförlitlighet och använd- barhet i praktisk bostadsförsörjningsverksamhet av personal i Lunds Kommunala Fastighetsbolag. Miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i boendet; 61 miljöhinder ur miljökomponenten i instrumentet . Avsaknad av taktila varningar vid nivåskillnader eller andra faror Branta utjämningar av trottoarkanter Avsaknad av ledstänger i branta lutningar Avsaknad av/för långt mellan vilplan i lutningar Dålig allmänbelysning längs förflyttnigsvägar Av/påstigningszoner långt från entrén Avsaknad av/för få sittplatser Soprum/soptunna kan endast nås via tröskel/trappsteg/nivåskilln Brevlåda/inkast kan endast nås via tröskel/trappsteg/nivåskilln Soptunna och/eller brevlåda svåra att nå 14 MILJÖHINDER I ENTRÉER Höga trösklar och/eller trappsteg vid entré Otillräckligt manöverutrymme vid dörr Vilplan saknas framför entrédörrar Tunga dörrar utan automatik. Dörrar som inte stannar i öppet läge/stängs snabbt Komplicerad/ologisk öppningsprocedur Trappor enda förflyttningsvägen (hiss/ramp saknas) Extremt höga, låga och/eller oregelbundna trappsteg (sättsteg) Avsaknad av ledstänger (krävs vid båda sidor) För korta ledstänger/ledstänger med avbrott vid vilplan Uteplats/balkong saknas. Smal dörröppning till uteplats/balkong Höga trösklar och/eller trappsteg till uteplats/balkong Trappsteg/trösklar/nivåskillnader mellan rum/golvytor Smala passager/korridorer i förhållande till fast inredning/byggn Otillräckliga manöverytor där vändning krävs Trappa till ovanvåning med nödvändiga bostadsfunktioner Trappa till källarplan med nödvändiga bostadsfunktioner Avsaknad av ledstänger (krävs vid båda sidor) För korta ledstänger/ledstänger med avbrott vid vilplan Kök, tvättstuga, Otillräckliga manöverytor kring vitvaror/förvaringsenheter Hyllor/förvaringsmöjligheter placerade extremt högt Arbetsyta i höjd lämplig för sittande arbete saknas Komplexa manövrer och god precision krävs Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade Avsaknad av sittmöjlighet i dusch/bad Avsaknad av stödhandtag vid dusch/bad och/eller WC Tvättfat placerat på höjd för stående Toalettstol med standardhöjd eller lägre Duschplats med kanter/nivåskillnad Komplexa manövrer och god precision krävs Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade Komplexa manövrer och god precision krävs Mer än hälften av apparater/kontroller mycket högt placerade Förrådsutrymmen kan endast nås via trappsteg/tröskel/nivåskilln Tvättstuga kan endast nås via trappsteg/tröskel/nivåskilln Olämplig utformning av dörr till tvättstuga Källa: et al. (, under tryckning). Utformning av olika boendemiljöer för äldre Databasen från kartläggningsstudien innehåller detaljerade data om objektiva faktorer i boendet, närmare bestämt boendestandard, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem i bostaden och dess närmaste omgivning. Resultat baserade på 1 150 personer och deras bostäder i visar att olika slag av reglage och handtag som kräver god handfunktion, i kök och hygienutrymmen, var de vanligast förekommande miljö- hindren i samtliga länder. Omfattningen av tillgänglighetsproblem skiljde sig inte åt mellan de tre länderna och förändrades inte heller under en ettårig uppföljningsperiod. En betydande andel av de enskilda miljöhinder som vållade mest tillgänglighetsproblem var desamma i de tre länderna och överensstämde väl med resultaten från den ovan refererade svenska studien genomförd i . En väsentlig forskningsuppgift var att studera sambanden mellan objektiva och subjektiva boendefaktorer närmare. Resulta- ten visar på statistiskt säkerställda samband mellan omfattningen av tillgänglighetsproblem och aktivitetsrelaterade aspekter av använd- barhet. Personer som bodde i mer tillgängliga bostäder skattade hemmet som mer användbart och meningsbärande i förhållande till sina dagliga aktiviteter och de uppgav lägre grad av externa kon- trollmekanismer i hur de hanterade sin boendesituation. Nästa steg blev att studera sambanden mellan subjektiva och objektiva boen- defaktorer å ena sidan och hälsoaspekter å den andra. Ett mycket viktigt och entydigt resultat – oavsett vilken datamängd eller ansats som valts för resultatbearbetningen – är att det är tillgänglighet (dvs. relationen mellan personens funktionella begränsningar och miljöhinder, baserad på principen person-environment fit) som har betydelse för olika aspekter av äldres hälsa, inte förekomsten av miljöhinder i sig. Resultaten visar till exempel att personer som bodde i bostäder med mindre omfattande tillgänglighetsproblem och upplevde hemmet som meningsbärande och användbart samt i låg omfattning tillskrev externa kontrollmekanismer betydelse var mer oberoende i ADL och rapporterade högre välbefinnande. Även om det på detaljnivå fanns en del skillnader mellan de fem länderna visar studierna att mönstren i samspelet mellan de olika boende- och hälsovariablerna är likartat i olika europeiska länder. Vidare visar en studie som just nu är under granskning för publicering att tillgänglighetsproblem i äldres bostäder är en starkare prediktor (predikt=förutsäga) för fallolyckor än förekomsten av miljöhinder. Sammanfattningsvis indikerar resultaten från kartläggningsstudien Utformning av olika boendemiljöer för äldre att tillgänglighet är en av de viktigaste faktorerna i samspelet mellan den åldrande människan och miljön.