sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — När det gäller socialförsäkringsområdet har en sär- skild utredare haft i uppdrag att utreda möjliga organisatoriska former för tillsynen inom socialförsäkringsområdet och lämna förslag till hur en framtida funktion för tillsyn inom socialförsäkrings- Huvudmannaskap för stöd och service området kan organiseras. Utredaren har föreslagit en ny myndighet, Inspektionen över socialförsäkringen, för tillsyn och effektivitets- granskning av socialförsäkringen. Inspektionen ska inte ha en normerande roll och inte heller några sanktionsmöjligheter.7 När man funderar på om ett externt tillsynsorgan bör inrättas är en viktig fråga vems eller vilkas behov organet och den genomförda tillsynen ska tillgodose. Det finns egentligen två intressenter av att tillsyn utförs som också främst är att anse som mottagarna av tillsynens resultat: statsmakterna och enskilda medborgare. Stats- makterna är generellt sett intresserade av granskning i form av t.ex. systemtillsyn, dvs. granskning av att myndighetens egna system för styrning och kontroll med rimlig säkerhet resulterar i att tillämp- ningen av t.ex. socialförsäkringen sker enligt statsmakternas inten- tioner. Som enskild medborgare är man däremot intresserad av att utifrån t.ex. ett klagomål kunna få till stånd en granskning i ett specifikt ärende. Med tanke på den enskildes rättssäkerhet är det viktigt att hitta former för en oberoende tillsyn av beslutsprocessen vid ett statligt ansvar för beslut om LSS-insatser. Möjligheten att överklaga beslut kan inte till alla delar ersätta den oberoende granskning av hur ärenden handläggs som sker inom tillsynen, och som är tydligt reglerad inom ramen för det kommunala huvudmannaskapet. Någon självklar lösning för detta finns inte . verksamhet kontrolleras i första hand genom egen uppföljning och kontroll inom myndigheten och sedan kan den pågående utred- ningen antas föreslå att även en extern oberoende tillsyn skapas. En sådan tillsyn avses dock ta sikte på systemtillsyn och effektivitets- granskning. Om kommittén föreslår att någon annan myndighet än ska sköta verksamheten bör man också överväga behovet av oberoende tillsyn och hur en sådan i så fall kan ordnas. Om den enskilde själv får välja utförare, ungefär som vid dagens personliga assistans, men där valet endast kan avse utförare som meddelats tillstånd eller annan auktorisation måste någon form av statlig tillsyn av sådan verksamhet finnas. Också när det gäller ett kommunalt basansvar finns det behov av statlig tillsyn. Frågan om vilken myndighet som i så fall bör ansvara för tillsynen innehåller olika överväganden. Man kan tänka sig att en myndighet som handlägger ärenden om stöd och service enligt LSS även beslutar om tillstånd eller annan auktorisation och ansvarar för tillsynen. 7 SOU 2008:10. 21+1>–2 En ny myndighet för tillsyn och granskning av socialförsäkringen. Betänkande av Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet Huvudmannaskap för stöd och service Det är också möjligt att låta en myndighet ha ansvaret för att handlägga ärenden om stöd och service enligt LSS och låta en annan svara för tillståndsgivning, auktorisation och tillsyn. Kommitténs förslag om tillsyn i delbetänkandet om personlig assistans är en lösning på en likartad problematik. När man funderar över hur tillsynen bör organiseras är också frågan om LSS anknytning till SoL viktig. Om tillsynen över dessa båda områden delas upp kan det få följder för den helhetssyn som är väsentlig för att staten ska kunna tillse att tillämpningen av dessa lagar sker på ett rättssäkert och likvärdigt sätt för de som berörs. Inom tandvården, där beslutar om stöd och den enskilde kan välja utförare, är tillsynen över utförandet en del av tillsynen över hälso- och sjukvården medan någon oberoende tillsyn över Försäkrings- kassan inte finns . Det finns några andra aspekter som också bör beaktas när det gäller frågan om tillsyn behövs och hur den i så fall bör organiseras. LSS är en lag om sociala tjänster och utgör en pluslag till social- tjänstlagen. Den helhetssyn som bör vara en utgångspunkt vid tillsyn inom det området blir svår att upprätthålla om tillsynen inte kan avse både beslutsprocessen och utförandet av insatserna. Enligt nuvarande lagstiftning omfattar tillsynen även frågor om t.ex. planering av olika former av verksamhet och sådan tillsyn kan bli svår att genomföra om man inte har tillsyn över alla delar av verksamhetsområdet. Som framgår av beskrivningen ovan krävs det ett omfattande arbete för att förbereda ett samlat statligt huvudmannaskap inom LSS- området. Det handlar om att utforma reglering, utveckla ersättnings- former, beräkna och genomföra skatteväxling, organisera myndighets- ansvaret, säkerställa rättssäkerheten genom en oberoende tillsyn m.m. Inte minst kräver utformningen av ett väl fungerade ersättnings- system betydande förberedelser. Det finns vissa utgångs- punkter för det arbetet. Dels finns det prislappar på de kom- munala LSS-insatserna i det särskilda utjämningssystemet inom området, dels finns det lokala resursfördelningssystem inom LSS- området. Kostnadsutjämningssystemet utgår dock från dagens beskrivning av insatserna i 9 § LSS och har t.ex. ingen uppdelning av priser för gruppbostad och servicebostad. Huvudmannaskap för stöd och service fördelningssystemen är relativt ovanliga och konstruerade på olika sätt. Enligt en kartläggning från Kommuner och Landsting har omkring tjugo kommuner ett sådant ersättningssystem. Systemen skiljer sig åt när det gäller klassificering av stöd- och servicebehov, funktionsnedsättningar, kvalitetsnivåer och möjligheter till indi- viduella variationer. Det finns ingen tydlig bild av de lokala resursfördelningssystemens effekter på kvalitet och kostnader. Det är svårt att ange någon exakt tidpunkt för när ett statligt huvudmannaskap kan genomföras. Samtliga delar av förberedelse- arbetet kan forceras, om det finns en tillräckligt stark politisk vilja och tillräckligt goda resurser för att ta fram stabila och hållbara lösningar. Men det är troligt att tidsperspektivet är längre än för ett samlat statligt ansvar för enbart personlig assistans. Antagligen kan genomförandet ske eller påbörjas tidigast . Ett samlat statligt huvudmannaskap för insatser enligt LSS är en mer genomgripande förändring än ett samlat statligt huvudmanna- skap för personlig assistans. Effekterna blir större. Därmed krävs också en mer ingående analys av möjligheter och risker med denna lösning. Det finns olika uppfattningar om vad ett statligt huvudmannaskap betyder för den strävan efter normalisering och integrering som är grundläggande i LSS. Vissa delar av handikapprörelsen ser ett stat- ligt ansvar som en garanti för likvärdig tillgång till stöd och service, andra delar ser det som en marginalisering och utestängning från det lokala samhället som påminner om den tidigare inskrivningen i landstingens särskilda omsorger. Formellt innebär ett statligt huvudmannaskap inte någon försvagning av den LSS-berättigades roll som kommunmedlem. Staten ansvarar för viktiga delar av den sociala trygg- heten och välfärden. Det är vanligt att socialförsäkringsförmåner kombineras med LSS- och/eller SoL-insatser. Staten är också ensam huvudman för handikappersättning, bilstöd och andra social- försäkringar för personer med funktionshinder. Huvudmannaskap för stöd och service socialförsäkringen är dock att de sociala tjänster som regleras i LSS ligger nära, och i flera fall överlappar, de sociala tjänster enligt SoL som kommunen ansvarar för. De särskilda uppgifter som kommunerna är ålagda enligt 15 § LSS kan vara svåra att behålla inom lagen, men de är knappast starkare som styrmedel än motsvarande generella krav i SoL. Synen på stöd och service till personer med funktionsnedsättningar kan påverkas positivt av att en statlig finansiering minskar trycket på de kommunala budgetarna och därmed minska risken för att LSS- berättigade pekas ut som särskilt kostnadskrävande i lokala debatter. Detta kan i viss mån motverkas av nya motsättningar i lokala diskussioner om de ersättningar som staten betalar ut för olika LSS-insatser och som inte alltid kommer att motsvara de kostnader som kommunerna har för att utföra olika insatser. Det finns dock mycket som talar för att dagens starka foku- sering på de insatser som anges i 9 § LSS blir ännu starkare om just dessa lyfts ut ur ett generellt stöd- och serviceansvar för att beslutas och finansieras av en särskild huvudman som varken kan eller ska främja lokala lösningar som minskar behovet av t.ex. LSS- insatser. Det innebär att uppgifter som inte direkt ingår i insatserna – som planering och samordning samt uppsökande och före- byggande arbete – kan komma i bakgrunden. För den enskilde kan det leda till att möjligheter till goda levnadsvillkor utanför insats- erna enligt LSS inte alltid tas till vara på bästa sätt. En annan fråga gäller reaktionen hos personer som endast kan beviljas stöd enligt SoL. Hur kommer dessa att uppfatta skillnaden mellan de egna möjligheterna till stöd och service och de kommun- invånare som har statligt beslutade insatser med högre ställda mål och ambitioner enligt en tydligare rättighetslag? Om staten har ett samlat ansvar för insatser enligt LSS med hänvisning till att detta är en rättighetslag, vad händer då med rättighetsinslaget i SoL – ska det tas bort, eller bör staten ta ett ökat ansvar för delar av social- tjänsten? En möjlig utveckling är att grupper som inte är berättigade till stöd och service enligt LSS kräver en motsvarande reglering och ett motsvarande statligt ansvar för det stöd som de behöver. finns det ett demokratiskt värde i att ansvaret för beslut och finansiering av insatser som regleras genom särskilda rättigheter samlas på samma ställe som det politiska ansvaret för regleringen. Ett statligt huvudmannaskap kan över huvud taget ses som en logisk konsekvens av lagstiftarens strävan att genom LSS Huvudmannaskap för stöd och service garantera tillgången till vissa stöd- och serviceinsatser för personer med omfattade och varaktiga stödbehov. Likvärdighet, kvalitet och valfrihet Ett samlat statligt huvudmannaskap kräver och möjliggör en ökad enhetlighet i tillämpningen av LSS. Resultatet kan bli en ökad likvärdighet, men också en så långt driven formalism att det snarare handlar om likformighet. De avgränsningar som behövs vid ett statligt huvudmannaskap, särskilt i samband med ersättningar för preciserade stöd- och kvalitetsnivåer, förstärker risken för det . För den enskilde kan en ökad likvärdighet i fråga om tillgång till LSS-insatser givetvis vara positiv. Ökad likvärdighet minskar risken för att regleringen av stöd och service uppfattas som oklar eller orättvis bland de som är berättigade till insatserna. Det finns dock en risk för att likvärdigheten i tillgång till insatser skymmer den grundläggande likvärdighetsfrågan om jämlikhet i levnadsvillkor. I vilken utsträckning som dagens lokala variationer skulle jämnas ut är mycket svårt att säga. Det är oklart i vilken utsträckning som de lokala variationerna beror på skillnader i behov eller på andra orsaker. En av de mest uppenbara effekterna av ett statligt huvudmanna- skap är att det blir lättare för den enskilde att få tillgång till en viss insats i en annan kommun än hemkommunen och att få behålla denna insats . Det gäller oavsett om kommunerna har ett huvudansvar eller basansvar för utförandet av insatserna. Föränd- ringen bör vara positiv för personer med ovanliga behov som inte kan tillgodoses i varje kommun och för personer som vill få en insats utförd med särskilda metoder som bara tillämpas hos enstaka enskilda utförare. I sin tur främjar detta också utvecklingen av enskilda verksamheter och av olika synsätt och arbetssätt inom LSS- området. Utvecklingen av nya former för stöd och service kan dock påverkas av ett ersättningssystem med preciserade insatser och kvalitetsnivåer som är inskrivna i lag. Med ett fritt utförarval, i förening med ett kommunalt bas- ansvar, ökar den enskildes valfrihet över huvud taget avsevärt. Dessutom försvinner den formella skillnad som finns mellan assistans- berättigades valfrihet och möjligheterna för andra LSS-berättigade att fritt välja utförare. Utbudet av enskilda alternativ kommer Huvudmannaskap för stöd och service troligen att öka, även om utvecklingen i hög grad är beroende av de statliga ersättningsnivåerna. Men det är inte troligt att utbudet når samma omfattning som inom personlig assistans, där det inte alltid behövs investeringar i lokaler och personal med särskild utbildning och erfarenhet. Det finns, som framgått, risker för att tillsynen av beslut om LSS-insatser blir svagare med ett statligt huvudmannaskap. I viss mån är detta en fråga om hur tillsynen organiseras. På kort sikt kommer ett statligt huvudmannaskap att medföra transaktionskostnader. En ny organisation ska byggas upp, personal ska byta arbetsgivare och/eller utbildas för nya uppgifter, infor- mation ska spridas till alla berörda intressenter etc. Transaktions- kostnaderna bör inte underskattas; det handlar om närmare 100 000 stöd- och serviceinsatser för omkring 60 000 personer och mer än som ska föras över från kommunerna till staten. För alla berörda, särskilt för de LSS-berättigade, måste ansvarsförändringen genomföras utan negativ påverkan på dagligt stöd och daglig service. På är samhällets kostnader främst beroende av hur personkrets, insatser och ersättningar utformas. En viktig omständlighet är givetvis att risken för ökade kostnader till följd av förskjutningar mellan huvudmän för olika LSS-insatser, som per- sonlig assistans och bostad med särskild service, kraftigt minskar eller försvinner. Dessutom kan en del dubbelarbete med informa- tion, riktlinjer m.m. i kommunerna undvikas, liksom de dubbla utredningar som görs av behovet av personliga assistans i kommunerna och inom . För kommunerna påverkas de ekonomiska effekterna av ett samlat statligt huvudmannaskap för särskilt reglerad stöd och service av flera faktorer. Det gäller bl.a. hur en ekonomisk reglering mellan stat och kommuner genomförs och hur ersättningen för utförda stöd- och serviceinsatser utformas. Schabloniserade ersättningar för olika stöd- och serviceinsatser kommer antagligen att leda till en diskussion liknande den som finns om assistans- ersättningen, där inte minst många kommuner säger att de inte får täckning för sina verkliga kostnader. Det kan i sin tur leda till att personer med omfattande och varaktiga stödbehov på nytt pekas ut Huvudmannaskap för stöd och service i lokala debatter, men på nya grunder och i nya former av gräns- dragningsdiskussioner mellan staten och kommunerna. En annan viktig faktor som kan påverka kommunernas ekonomi är utförar- ansvaret. Ett fritt utförarval, som vid assistansersättningen, kan leda till förändringar i antalet stöd- och serviceberättigade som använder kommunernas tjänster. Det kan i sin tur leda till osäker- het om de investeringar som krävs bl.a. för planering samt byggande och drift av bostäder med särskild service. För staten kan ett samlat ansvar för de nuvarande kommunala LSS-insatserna leda till kostnadsökningar. Med tanke på verksam- heternas omfattning och skillnaderna storlek kan ökningarna bli betydande. De ökade kostnaderna kan givetvis bero på en bättre tillgång till stöd och service för enskilda personer, men det finns inget säkert sätt att mäta om de ökade kostnaderna också leder bättre kvalitet för den enskilde. Inte minst kan följande tre faktorer ha betydelse för den statliga kostnadsutvecklingen, om ansvaret för alla LSS-insatser som är kommunala skulle föras över till staten: - Antalet personer med LSS-insatser kan komma att öka. har omkring 20 000 personer hemtjänst och omkring 5 000 särskild bostad enligt SoL. Det finns ingen aktuell bedömning av hur många av dessa som skulle kunna höra till personkretsen i LSS om de ansöker om en insats enligt denna lag. Eftersom omfattande och varaktiga stödbehov hos yngre och medelålders personer i första hand alltid ska prövas enligt LSS så finns det inga skäl att tro att det handlar om några större grupper. Men osäkerheten är betydande, inte minst när det gäller personer med psykiska funktions- nedsättningar i särskilda bostäder. Nationell Psykiatrisamordning konstaterar t.ex. att det inte är ovanligt att personer med beslut om bostad enligt SoL i praktiken bor i bostäder med särskild service enligt LSS. Om insatserna i LSS dessutom förändras så att de i högre grad tillgodoser behov av stöd och service i en ordinärt bostad kan bilden förändras och antalet personer öka markant. Ett frågetecken gäller avgränsningen mot äldreomsorgen. Det finns ingen åldersgräns för nybeviljande av andra LSS-insatser än personlig assistans. Tillsammans med den nuvarande formu- leringen om behov som inte uppenbart beror på normalt åldrande öppnar detta för att mycket stora grupper skulle kunna göra anspråk på LSS-insatser vid t.ex. demens, neurologiska skador, rörelsehinder etc. som uppkommer efter . Huvudmannaskap för stöd och service förslag om en gräns för nybeviljande av LSS-insatser vid försvinner dock detta osäkerhetsmoment (se avsnitt 4.4). -Stöd- och servicebehov kan komma att tillgodoses med mer omfattande insatser. Som framgår av en granskning som läns- styrelserna genomfört har flertalet kommuner någon form av riktlinjer för insatser enligt LSS. Dessa innehåller i regel begräns- ningar av insatsernas omfattning eller av hur de får utföras. Oavsett riktlinjernas juridiska grunder, har de bidragit till att de kommunala LSS-kostnaderna hamnat på en nivå som antagligen är lägre än vad som skulle varit fallet om det inte funnits några begränsande rikt- linjer. Det finns över huvud taget skäl att utgå från att kommunerna, som i regel hanterar sociala frågor inom givna budgetramar, ofta gör striktare behovsbedömningar än staten, som har en tendens att år anpassa budgetnivåer efter efterfrågan/behov innan mer omfattande åtgärder vidtas, t.ex. i form av tak för kostnader eller ändrade regler för förmåner. I praktiken kan resultatet av ändrade behovsbedömningar bli t.ex. fler timmar för ledsagarservice, avlösarservice och personlig assistans enligt LSS, fler dagar med korttidsvistelse samt över huvud taget fler beslut om dessa och andra insatser. -Kostnaderna för olika insatser kan komma att öka när lokala skillnader jämnas ut. De genomsnittliga kostnaderna för LSS- insatser varierar kraftigt mellan kommunerna. Delvis beror detta på att behoven varierar, men det är oklart hur tungt den faktorn väger i förhållande till andra möjliga orsaker, t.ex. effektiv organisation eller bristande kvalitet. Det ersättningssystem som krävs för att hantera ett statligt huvudmannaskap kommer att innehålla preci- serade nivåer för olika stödbehov i t.ex. bostäder med särskild service, där de flesta kommuner inte ens skiljer mellan platser i grupp- och servicebostäder i sina beslut om insats. Ett sådant system öppnar för att fler personer får möjlighet att ansöka om mer preciserade – och mer kostnadskrävande – stöd- och service- insatser. Resultatet kan bli högre genomsnittskostnader för t.ex. bostad med särskild service. Till detta kommer andra möjliga effekter av ett nationellt ersättningssystem, t.ex. att kommuner med låga kostnader över- kompenseras och att kommuner med höga kostnader måste få ett extra stöd för att inte den nya ersättningen ska få alltför kraftiga effekter. Ett schablonbelopp tar också bort incitamenten till lokala Huvudmannaskap för stöd och service lösningar för ett effektivt resursutnyttjande, åtminstone om använd- ningen av ersättningen måste redovisas och eventuella överskott betalas tillbaka. 5.4.3Statligt ansvar för personlig assistans och vissa andra LSS-insatser Ett ökat statligt ansvar inom LSS-området kan begränsas till vissa insatser som kommunerna nu har ansvar för. Om syftet att minska skillnader i landet ska vara vägledande så skulle det kunna handla om bl.a. ledsagarservice, korttidsvistelse och korttidstillsyn, där de lokala variationerna är särskilt stora. Men det skulle också kunna handla om bostadsinsats och daglig verksamhet, där skillnaderna är mindre men insatsernas betydelsen i den enskildes dagliga liv ofta avsevärt större. Flera av de konkreta problem vid tillämpningen av LSS som Kommuner och Landsting pekat på avser just bostadsinsats och daglig verksamhet. Dessa insatser står också för den största delen av kommunernas kostnader inom LSS-området och är de som främst kan påverkas av kostnadsförskjutningar i samband med personlig assistans. För daglig verksamhet finns det också en koppling till statliga insatser inom arbetslivet, lika väl som det gör till kommunernas uppgifter att verka för arbete och annan sysselsättning åt invånarna. Oavsett vad ett begränsat statligt huvudmannaskap syftar till och omfattar, så måste det givetvis utformas med utgångspunkt i de insatser som kan vara aktuella och möjligheterna att genom dessa uppnå de syften och mål som anges i LSS. När det gäller utformning och effekter är ett begränsat statligt huvudmannaskap i princip förknippat med samma risker och möjlig- heter som ett samlat statligt ansvar inom LSS-området. Det gäller särskilt om huvudmannaskapet ska omfatta bostad med särskild service för vuxna. Boendet har en nyckelroll för den enskildes valfrihet i fråga om hemort och dagligt liv. Ett ändrat huvud- mannaskap får inte försämra tillgången till stöd och service på hem- orten, vilket innebär att ett kommunalt basansvar är nödvändigt även här. Ett statligt huvudmannaskap för bostad med särskild service och daglig verksamhet kan ha en särskild betydelse om staten även har ett samlat ansvar för personlig assistans. Då skulle risken för Huvudmannaskap för stöd och service kostnadsförskjutningar mellan dessa insatser minska utan att förut- sättningarna för andra insatser behöver ändras. 5.5Ett ökat ansvar för kommuner eller landsting? 5.5.1Samlat kommunalt ansvar för insatser enligt LSS En lösning av detta slag skulle syfta till att fullfölja och stärka den grundläggande ambitionen i LSS att ansvaret för stöd och service ska ligga så nära den enskilde som möjligt och inte skilja sig från det ansvar som gäller för andra stödbehov i befolkningen. Beskrivningen omfattar inte insatsen råd och stöd, som även med denna lösning förutsätts vara en uppgift för landstingen. Det är möjligt att tänka sig ett kommunalt ansvar även för råd och stöd, men kommunerna skulle då få upphandla stora delar av insatsens innehåll från landstingen. Sannolikt leder en sådan lösning till admi- nistrativt merarbete utan att öka klarheten om ansvarsför- hållandena. Förändringar som gäller personlig assistans Precis som vid ett statligt ansvar för enbart personlig assistans är det i första hand denna insats som påverkas av förändringen. Assistansersättningen avskaffas, och därmed ersätts statens ansvar för utredning, beslut och finansiering av viss personlig assistans med ett utvidgat ansvar för kommunerna att besluta om finansiera personlig assistans enligt LSS. Precis som vid ett samlat statligt ansvar för enbart personlig assistans försvinner det admi- nistrativa dubbelarbetet i samband med utredningar och beslut om insatsen. Möjligheterna till samlade kontroller och uppföljningar av kostnader och kvalitet i samband med personlig assistans förbättras dock inte. Däremot blir tillsyn av personlig assistans en naturlig del av den sociala tillsynen, som är inriktad på sociala tjänster som kommunerna ansvarar för. En komplikation gäller ersättningen för kostnader för personlig assistans. Denna varierar mellan kommunerna när det gäller Huvudmannaskap för stöd och service personlig assistans som beslutas enbart enligt LSS. Det är möjligt att det behövs ett nationellt riktmärke, motsvarande assistans- ersättningens timbelopp, även fram över. Hur detta ska kunna beslutas utan att kommunernas självstyre åsidosätts är oklart. En annan lösning är att bygga upp ett system som liknar det som finns för fristående skolor.