sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Ur sjuk- försäkringens perspektiv kan denna strävan uttryckas som att själva sjukskrivningsprocessen bör omformas så att de som drabbats av sjukdom känner att de själva, givet de begränsningar som sjuk- domen kan innebära, kan ta ansvar för vad de vill göra med resten av sina liv. Oavsett vilka eventuella förändringar som i övrigt genomförs av arbetsförmågebegreppet, rehabiliteringskedjan eller bedömningsinstrument finns starka skäl att låta hela sjukskriv- ningsprocessen genomsyras av en ökad strävan att stärka den enskilda individens medverkan i och överblick över vad som sker. Att individerna känner att de har kontroll över vad som sker i 1Samtal om socialförsäkring nr 7, s. 65. 2SOU 2008:66, s. 92. processen ökar inte bara deras välfärd. Det torde också bidra till den energi hos individen som starkt ökar förutsättningarna för framgång i att hitta vägar tillbaka till arbete och försörjning. Långvarig sjukdom innehåller i sig risker att permanenta ett till- stånd av passivitet och frihet från ansvar. Det finns därför särskilda skäl att just i sjukskrivningsprocessen vara noga med att själva processen stärker snarare än försvagar individens förutsättningar att återta makten över sin tillvaro. 9.2Etableringsfasen – sjukvårdens roll måste ett läkarbesök göras för ett sjukintyg och för eventuell behandling. Det är normalt det första personliga mötet patienten har med någon som kan ha betydelse för det fortsatta sjukskrivningsförloppet. Ofta är den första tidens möten också viktiga. De sätter bilden och förväntningar om utvecklingen på plats. är det inte bara den faktiska sjukligheten som leder till sjukskrivning utan mer allmänna tankar hos den för- säkrade om nyttan av sjukskrivning som behandling eller om faran med att arbeta. Ofta avgör detta mer än någon verkligt tydlig arbetsoförmåga på grund av sjukdomen patientens önskan om sjukskrivning. Det finns relativt god vetenskaplig kunskap om att det snarare är överväganden om sjukdomen än sjukdomen i sig som ligger bakom en önskan om sjukskrivning. Så har man till exempel efter hjärtinfarkt hos medelålders män inte sett samband mellan det upplevda behovet av sjukskrivning och infarktens storlek, kompli- kationer i form av hjärtsvikt eller rytmrubbningar, resultat av arbetsprov eller förekomst av kärlkramp efter utskriv- ningen. Det upplevda behovet har i stället betingats av ängslan eller oro.3 är fortfarande långt ifrån aktivitet i sjukfallet när de första kontakterna med sjukvården tas. Arbetsgivaren ska anmäla till när sjukfallet överstiger , men kan ha på sig om nästa löneutbetalning inväntas. Något ärende blir det inte i förrän den försäkrade kommit in med en begäran om ersättning, vilket ofta kan ta . Att det tar tills det finns ett faktiskt ärende är alltså fullt normalt. (1993). av alla sjukfall som blir längre än redan avslutats och mycket hunnit hända i dem som fortfarande pågår. är vad som återstår av den tid man har rätt att prövas mot sitt eget arbete. Vi beskrev i vårt första betänkande hur vi för sjukförsäkringen i praktiken föreställer oss en framgångsrik faktisk ansvarsförskjut- ning över tiden mellan sjukvården och försäkringsadministrationen (se figur 9.1).4 Tillfällig sjukdom och sjukförloppets första tid beskrevs som ett kärnområde för hälso- och sjukvården, medan långvariga tillstånd, som med tiden övergår till att bli mer eller mindre kroniska, alltmera övergår till att bli rena försäkrings- villkorsfrågor. Då avgörs vilka villkor som gäller för långvarig för- sörjning från sjukförsäkringen och vilken omställning försäkringen kräver av individen. Figur 9.1 Principskiss över ansvarsförskjutning mellan sjukvård och sjukförsäkring vid sjukskrivning Det formella försäkringsbeslutet ligger även i början på För- säkringskassan, men i praktiken får läkarnas bedömning avgörande betydelse, om inte annat så av rent praktiska skäl. På kvarstår givetvis individens läkares betydelse för den vård och behandling som kan vara fortsatt motiverad. 4SOU 2008:66, s. 77-84. besluten blir bedömningar där försäkringsjuridik och försäkrings- medicin blir allt viktigare. Ett personligt möte är ofta avgörande för bedömningen av effekten av sjukdomen på individens arbetsförmåga. Eftersom den person som individen oftast möter är den egna läkaren, är det närmast oundvikligt att just läkarens utlåtande blir avgörande, sär- skilt under sjukfallets inledningsskede. Det blir därmed också läkaren som har de största förutsättningarna att bidra till att forma individens egna föreställningar och förväntningar , något som enligt vår uppfattning oftast har en avgörande betydelse för sjukfallets långsiktiga utveckling. Att bedöma effekterna av sjukdomen för individens arbetsför- måga kan framstå som en professionellt främmande frågeställning för läkaren. , 180, underlättas emellertid frågan (utom för arbetslösa) av att bedömningen gäller specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö. Det läkaren har att göra är att tillsammans med patienten – och eventuellt i kontakt med patientens arbetsgivare – identifiera vilka aktivitetsbegräns- ningar till följd av funktionsnedsättningar som följer av sjukdomen som kan utgöra hinder i arbetet i det särskilda fallet. Vidare bör läkaren överväga om arbete skulle medföra risker för patienten eller andra och hur prognosen ser ut. Att arbetsmarknadens krav och risker ändå kan vara främmande mark för läkare i allmänhet har också lett till förslag som bygger på att företagshälsovården skulle kunna ha särskilda förutsättningar att göra relevanta bedömningar redan från början i sjukfallen. Relationen mellan sjukvården och sjukförsäkringen har utveck- lats betydligt . har utformat besluts- stöd vid sjukskrivning som vilar på väl beprövad erfarenhet – om än kanske inte stark vetenskaplig grund. Till följd av den s.k. sjuk- vårdsmiljarden har sjukskrivningsfrågorna kommit upp inom lands- tingens ledningsorganisationer. Området försäkringsmedicin har fått en starkare ställning. Diskussionen om sjukskrivningars risker har förts specifikt t.ex. i SBU:s forskningsöversikt om sjukskriv- ning och brett inom läkarkåren. Behandlingsfrågorna när det gäller de stora diagnosområdena lättare psykiska störningar och värk i rygg och nacke tas upp inom ramen för den s.k. rehabiliterings- garantin. Och inte minst; de tidigare extremt långa svenska sjuk- skrivningstiderna har minskat dramatiskt . var det främst de korta sjukfallen som blev färre och kortare, något som sannolikt till inte ringa del kan tillskrivas sjukvårdens ökade intresse för frågan. efter införandet av rehabiliteringskedjan, har minskningen mellan dag 180 och 365 skett med särskild kraft. Med hänsyn till sjukvårdens mycket viktiga roll, särskilt under sjukskrivningens etableringsfas, är det angeläget att det som skett konsolideras och vidareutvecklas. Inte minst är kunskapsproduktionen kring sjukskrivnings nytta och risker viktig, t.ex. i form av forskning och evidensbyggande utvecklingsarbete kring beslutsstöd. Ett av de områden som därutöver framträder som ytterligare utvecklingsbart gäller själva det personliga mötet mellan läkare och patient. Läkarens roll i socialförsäkringen är bland annat att fungera som portvakt i systemet så att bara de som verkligen behöver förmånen sjukpenning får den. När det gäller allmänläkares praxis är det påfallande att läkaren i så låg andel som av alla konsultationer där sjukskrivning diskuterats eller övervägts över huvud taget säger nej till sjukskrivning. Även i de sjukskrivnings- konsultationer där läkaren bedömer att sjukskrivning kan bli till skada för patientens långsiktiga hälsa eller arbetsförmåga eller där läkaren anser att han eller hon inte skulle ha föreslagit sjuk- skrivning om inte patienten hade begärt det sjukskriver man i av fallen.5 Siffran har dock minskat något under senare år.6 Att läkaren agerar mot sitt egna bättre vetande kan förstås i perspektivet av svårigheter med själva mötet med en tydligt sjukskrivningsönskande patient. Enbart god kunskap om regelverket (försäkringsmedicin) räcker inte för en bra sjukskrivningspraxis. Även läkare som på deltid tjänstgjort som försäkringsläkare kan i sin kliniska verk- samhet vara de som sjukskriver mest frikostigt. I det verkliga mötet med patienten krävs kunskap om hur man handskas med de krafter som uppstår i själva sjukskrivningskonsultationen i mötet män- niska till människa. Det är svårt att möta en människa som åtminstone på kortare sikt upplever att hon får ett beslut som gör livssituationen svårare och som visar förtvivlan eller tydlig ilska. Inte sällan kan de krafter man då utsätts för göra även den mest professionelle benägen att se de faktorer som kan väga över för att beslutet ska gå åt ett annat håll. Även om ett regelverk blir tydli- gare, som t.ex. genom beslutsstöd för sjukskriv- 5Englund L., Svärdsudd K., (2000) 6Englund L., (2008). ning, kommer tolkningar, rimlighetsbedömningar och frånvaro av helt säkra bedömningsgrunder alltid att finnas som gör att det är lätt att brista i den professionella rollen. Sakligheten och objektivi- teten får ge vika för att människan/doktorn ska slippa det obehag mötet kan skapa. Om det grundläggande regelverket dessutom diskuteras och ifrågasätts i samhällsdebatten blir det ännu lättare att låta den egna känslan styra hur man vinklar sitt beslut. I de försäkringsmedicinska utbildningar som ges till läkare som ska kunna konsulteras av för s.k. Särskilda Läkarutlåtanden (SLU-utbildningar), tas utgångspunkten i prak- tiska fallbeskrivningar. När besvärliga sjukskrivningskonsultationer analyseras är det påfallande att möjligheten att se och förstå de egna känslorna ger de bästa förutsättningarna för läkaren att följa regel- verket på ett sätt som blir mest gynnsamt för alla parter. I de fall en läkare (eller för den delen handläggare) agerar mot sitt bättre vetande kommer den felaktiga eller regelvidriga bedöm- ningen ofta att prägla alla fortsatta kontakter med just denna patient eller klient. Då skapas vad man kan kalla en förgiftad relation där ärlighet och saklighet riskerar att ersättas av dimridåer och falskhet. Patientens föreställningar om sjukdomens effekter och risker är en viktig, men inte självklart klarlagd, del av sjukskrivningskonsul- tationens förutsättningar. Ett så kallat patientcentrerat förhåll- ningssätt innebär inte att låta patientens egna uppfattningar styra vare sig konsultationens innehåll, bedömningar eller resultat i form av sjukskrivning eller inte, men kräver att patientens egen syn ingår i beslutsunderlaget och finns synlig och uppe på bordet i sjuk- skrivningskonsultationen. Andra gånger kan det hos den försäkrade finnas orealistiska förväntningar om att bli botad från sin sjuklighet som ligger i vägen för ett acceptera den nyorientering som kan krävas när en prövning mot andra arbetsuppgifter eller till och med mot ett nytt arbete måste göras. Den sortens tankar är inte självklart uttalade i sjukskrivningskonsultationen och det krävs att läkaren är beredd att fråga om patientens syn och sedan vara beredd att utlösa krisen som det innebär för den sjukskrivne att släppa hoppet om fullständig bot. I tillägg till bättre och mer sakliga bedömningar genom tydligare regelverk, mer väldefinierade bedömningsstationer och instrument för ett sakligare underlag finns ett behov av att ägna särskild upp- märksamhet åt betydelsen av mötet i sjukskrivningskonsultationen. Det gäller särskilt läkarna som får en avgörande roll för den viktiga etableringsfasen. Men det gäller också andra inblandade hand- läggare och tjänstemän. Utan systematiska utbildningsinsatser och en professionell för- måga att genomföra goda möten också inom socialförsäkringens ram finns det risk att intentionerna med andra förslag kan utebli. Det är genom goda personliga möten som en väsentlig kvalitets- höjning kan komma till stånd också när det gäller individens delaktighet och förståelse av sjukskrivningsprocessen. 9.3Anpassningsfas – arbetsgivarnas roll har mycket hänt. av alla som fått sjukpenning har blivit friska och återgått till sina arbeten (eller till arbetslöshet). Det är, och det trots att totalantalet nya sjukskrivna sjunkit, en betydligt större andel än , när färre hade återgått inom den tidsperioden. har framför allt de kortare fallen blivit allt kortare, något som understryker att något hänt i sjukvården. En del har också kunnat återgå därför att anpassningar skett på arbetsplatsen. Även många arbetsgivare kan alltså förutsättas ha visat ett ökat intresse för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, något som också stämmer med de allmänna intrycken. ska efter senast ha ärendet hos lokalkontoret (LFC), men i takt med att allt flera kommer att ha flera sjukperioder med kortare mellanrum än , kan det förutses att färre kommer att ha hunnit till LFC innan dag 90 i rehabiliteringskedjan. För att frågan om anpassning av det egna arbetet eller annat arbete hos arbetsgivaren ska komma igång tidigt är det alltså viktigt att arbetsgivarna tar ansvar för fastlagda och självinitierande rutiner för arbetsplatsernas arbete med sjukskriv- ningar. Något som under alla förhållanden får anses ligga i den person- liga handläggarens uppdrag är att 180 etablera en per- sonlig kontakt med den försäkrade. Därigenom kan den försäkrade göras medveten om villkor och förutsättningar för den fortsatta processen och därmed också bli delaktig och drivande i sin egen rehabiliteringsprocess. När en personlig handläggare på LFC fått ärendet, inte sällan antagligen i närheten av dag 90, kan hon eller han trycka på för kontakter eller insatser som inte blivit av, t.ex. genom att ordna avstämningsmöte. Några skarpa redskap för att tvinga arbetsgivare som säger sig inte ha några anpassnings- eller omplaceringsmöjlig- heter har emellertid inte . Rehabiliteringskedjan har inte inneburit någon formell föränd- ring av lagstiftningen som gäller rehabiliteringsansvar, omplace- ringsskyldighet eller anställningstrygghet. I praktiken kan det dock hävdas att en redan tidigare svårpreciserad relation mellan olika lagrum har blivit ytterligare komplicerad. Arbetsgivarens skyldigheter när en anställd blir sjuk följer av samspelet mellan lagen om anställningsskydd (LAS), arbetsmiljö- lagen (AML) och lagen om allmän försäkring (AFL). Av förarbetena till LAS och Arbetsdomstolens praxis framgår att sjukdom och därav följande arbetsoförmåga inte i sig utgör saklig grund för uppsägning. För att en nedsättning av arbetsför- mågan till följd av sjukdom ska kunna utgöra saklig grund krävs att nedsättningen ska vara stadigvarande och dessutom så väsentlig att arbetstagaren kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Vid prövning av saklig grund bedöms om arbets- givaren fullgjort sitt rehabiliteringsuppdrag. En formell omplace- ringsutredning ska göras innan det kan bedömas finnas saklig grund för uppsägning. En omplaceringsutredning innebär att arbetsgivaren ska pröva om arbetsförmåga och kvalifikationer i övrigt är tillräckliga för att klara något ledigt arbete hos arbets- givaren. I AFL framgår att arbetsgivaren ska svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering tillbaka till arbete hos arbetsgivaren. Kraven på att arbetsgivaren ska anpassa arbetet framgår av AML, där det sägs att arbetsgivaren ska anpassa arbetet efter arbetstagarens individuella förutsättningar. Arbetsgivaren ska ha gjort vad som skäligen kan krävas för att den anställde ska kunna behålla sin anställning. Det krävs alltså en bedömning av vad som är rimligt för olika arbetsgivare med olika resurser och förutsättningar. Arbetsgivaren har dock ingen skyldighet att inom ramen för rehabiliteringsansvaret utvidga verksamheten eller skapa nya arbetsuppgifter. Rehabiliterings- och omställningskraven kan alltså sägas vara tämligen mjuka krav gentemot arbetsgivaren. ska visserligen enligt AFL i samråd med den försäkrade se till att behovet av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering, men arbetsgivaren avgör i En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89 stort sett själv vad som är rimligt. Några sanktioner eller ekonomiska drivkrafter finns egentligen inte. LAS-reglerna om uppsägning är däremot skarpa och ger ett omfattande och formellt skydd mot uppsägning vid sjukdom. Många arbetsgivare har naturligtvis ett eget intresse av att ha väl fungerande rehabiliterings- och omställningsverksamhet och därtill resurser som gör det möjligt. Många andra arbetsgivare står emellertid rätt frågande inför vad som egentligen finns att göra, när det ska göras och vilka resurser som egentligen ska och kan användas effektivt för rehabilitering. En inte oförklarlig reaktion har därför ofta varit ett tämligen passivt förhållningssätt till rehabi- litering, men heller ingen aktivitet för att säga upp en sjuk med- arbetare. Det är sannolikt att dessa dubbla argument för passivitet kan ha bidragit till de långa sjukskrivningar som varit den svenska sjukförsäkringens kännemärke. När rehabiliteringskedjan nu genom fasta tidsgränser gör att fortsatt sjukskrivning oftare kommer att ifrågasättas har visserligen ingen formell förändring skett. I praktiken tillkommer dock ett nytt riskmoment i form av bristande försörjning för den tidigare sjukskrivne. Det kan komma att innebära att tidigare sjukskrivna infinner sig på arbetsplatsen trots att de egentligen saknar arbets- förmåga i sitt gamla arbete. Kravet på rehabilitering och anpassning skulle därmed kunna öka. Risken att stå utan försörjning får ändå sägas väga tyngre för individen än för arbetsgivaren. Att komma tillbaka till en motvillig arbetsgivare som inte visat något intresse för hjälpa den sjukskrivne tillbaka kan sannolikt upplevas som så konfliktladdat att individen väljer att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande för att istället kunna uppbära a-kassa. Därmed förloras anställningsskyddet hos den gamla arbetsgivaren. Den balans som tidigare funnits mellan utebliven rehabilitering och fortsatt arbetsgivaransvar har därmed vägt över till en situation där en passivitet i rehabiliteringsfrågan kan förenkla för arbetsgivaren att säga upp individen. Om det arbetsmarknadsstöd som vi tidigare föreslagit kommer till stånd för personer som efter dag 180 sannolikt kan försörja sig genom ett annat arbete på den reguljära arbetsmarknaden riskerar dessutom situationen att förvärras till den sjukskrivnes nackdel. För att få del av den särskilda insatsen för att hitta ett annat arbete torde förutsättningen vara att personen står till arbetsmarknadens förfogande. Individen har då att välja mellan att antingen gå tillbaka till en motvillig arbetsgivare, av honom begära rehabilitering och missa den särskilda omställningshjälpen från samhället eller att avsäga sig sin anställningstrygghet och få del av omställningsstödet. I praktiken kan man därmed i sådana fall tycka att risk och skyldigheter ensidigt landat på individen och lättat för arbetsgivare som försummat att uppfylla kraven på anpassning och rehabili- tering. Ett sätt att skapa bättre balans mellan rättigheter och skyldig- heter hos såväl arbetsgivare som arbetstagare kan vara att skapa ekonomiska drivkrafter för att arbetsgivaren före dag 180 genomför sina skyldigheter när det gäller rehabilitering och om- ställning.7 Ett sådant förslag skisseras i kapitel 10. 9.4Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete – en professionell försäkringsutredning Den skarpa tidsgränsen för bedömning mot den reguljära arbets- marknaden får sannolikt framför allt effekten att de som vill fortsätta i sitt gamla arbete kommer att om möjligt återvända innan gränsen inträffar eller åtminstone ha påbörjat en så bestämd återgång att de kan bli föremål för bedömningen att särskilda skäl gör att de inte behöver bedömas mot den reguljära arbetsmark- naden. De som kommer att bli föremål för den särskilda 180- dagarsprövningen blir därmed de som bedömer sig själva som antingen alltför sjuka för att överhuvudtaget kunna arbeta eller åtminstone för sjuka för sitt gamla arbete. Därtill kommer de arbetslösa sjuka som redan från början ska bedömas i relation till den reguljära arbetsmarknaden. Gruppen kommer därmed i huvudsak att bestå av personer som anser sig ha betydande besvär på grund av sjukdom eller tidigare sjukdom. De flesta lever sanno- likt med föreställningen att fortsatt sjukskrivning är det mest naturliga. ska emellertid deras fall prövas i förhållande till försäkrings- villkoren. Kan de antas med stor sannolikhet kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden har de inte rätt till fortsatt sjuk- skrivning. Att när man upplever att sjukdom har lett till relativt stora aktivitetsbegränsningar hamna i en situation där man förutsätts byta arbete och sannolikt också yrkesinriktning (annars hade man 7 Notera dock att rehabiliteringsskyldigheterna i lagstiftningen är uttryckta i allmänna ordalag och inte uttryckligen är kopplade till rehabiliteringskedjans tidsgränser. antagligen återgått till sitt gamla arbete) kan förutsättas upplevas som tämligen dramatiskt. Många knyter sin identitet starkt till yrke och arbete. Lång sjukfrånvaro tenderar att minska energi och självförtroende. Det blir då synnerligen angeläget att den besluts- process man möter inför ett beslut kan upplevas som professionell, rättssäker och respektfull. Vi förordar starkt att inom sin egen organi- sation inrättar de professionella bedömningsteam som ska genom- föra MFFA och att teamen därtill får ta hela ansvaret för såväl bedömning som beslut. Det viktigaste skälet är att det torde vara det mest effektiva sättet att snabbt utveckla såväl bedömnings- instrument som arbetsprocess kring instrumentet. Dels har för- säkringen behov av tydliga och testade kriterier för vem som ska och vem som inte ska behöva försöka försörja sig själv. Dels behöver de som testas få känna att de verkligen möter dem som de uppfattar har deras öde i sina händer och känna att den bedöm- nings- och beslutsprocess de deltar i kan respekteras för att den sköts professionellt och rättssäkert. Det säkraste sättet att säkerställa att utvecklings- och bedöm- ningsprocess kan tjäna båda dessa syften är att göra inblandade parter fullt ut beroende av varandra och de möten som kommer till stånd. Den försäkrade ska veta att han eller hon möter någon av dem som är professionellt tränade att göra medicinska funktions- och aktivitetsbedömningar, som gör många sådana och som kan motivera varför bedömningen blir som den blir. Och den som gör bedömningen ska veta att hon eller han måste komma inte bara till ett utlåtande, utan till ett faktiskt beslut, som kan motiveras inför såväl den berörda individen, den egna organisationen som andra försäkrade som har rätt att bli bedömda på ett likvärdigt sätt. Sättet att bemöta individen och förmedla resultat av prövningen kommer att få stor betydelse för hur framgångsrik bedömnings- processen kommer att bli när det gäller att rätt bedöma vem som i praktiken kommer att visa sig kunna eller inte kunna försörja sig själv. Bemötandet i bedömnings- och beslutsprocessen kommer i sig själv att ha betydelse för om individen kommer att känna sig stärkt eller kränkt, något som i sin tur kommer att påverka fortsättningen för den som ska söka nytt arbete. Vi tror också att det är en fördel att den lokala handläggaren helt kan överlämna det svåra beslutet rätt eller inte rätt till fortsatt sjukpenning efter dag 180 till specialister på aktivitetsbegränsningar till följd av sjukdom. Den lokala handläggaren kan då koncentrera sig på att bygga allianser med och mellan den försäkrade, hans eller hennes arbetsplats och behandlande läkare. Därtill kommer den viktiga uppgiften att dokumentera sjukfallet på ett sådant sätt att bedömningsteamet får en fullödig bild av individens sjukhistoria och de insatser som gjorts eller inte gjorts tidigare. För själva utvecklingsarbetet av MFFA torde ett eller flera medicinska team vara nödvändiga.