sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Serviceboende som mellanform mellan ordinärt boende och vård- och omsorgsboende verkar också i betydande grad kunna uppskjuta eller förhindra flyttning. Möjligheten att bo kvar i eget boende med stora hemtjänstinsat- ser verkar främst bero på psykosociala förhållanden hos indivi- den, klarhet, trygghet, livsglädje etc. Insatser för att på olika sätt stimulera de äldre och bidra till ökad fysisk, social och kulturell aktivitet kan stärka dessa förhållanden och därmed bidra till en ökad livskvalitet och ett minskat behov av flyttning. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende I överenskommelse med har jag åtagit mig att belysa behov av särskilt boende, att redovisa och analysera utlösande faktorer för att äldre flyttar till särskilt boende, att beskriva och analysera för- och nackdelar med att samlokali- sera särskilda boenden med andra bostadsalternativ inom vård och omsorg om äldre såväl ur den enskilda äldre personens per- spektiv som ur ett verksamhetsperspektiv. Vid fullgörandet av detta uppdrag har jag kommit att skilja mellan orsaker att flytta från ordinärt boende och motiv för att flytta till särskilt boende. Med orsaker avser jag omständigheter, som på olika sätt förklarar varför en person inte kan bo kvar hemma. Orsaker handlar om sammanbrott i vardagslivet – om kausala reso- nemang och om att enskilda mer eller mindre drivs ifrån sina hem. Jag menar att socialtjänstlagen och rätten till bistånd är konstruerad med utgångspunkt från detta sätt att tänka – att det finns omstän- digheter då man kan bo kvar hemma och då har rätt att flytta till ett särskilt boende. Utifrån denna utgångspunkt bygger jag en modell för att redovisa och analysera utlösande faktorer, men också för att belysa vad som avses med behov av särskilt boende. Med motiv att flytta till särskilt boende anspelar jag på praktiska resonemang, som förs i termer av att äldre flyttar utifrån önskemål, Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende planer och för att uppnå något syfte. Denna del av min rapport står i samklang med socialtjänstlagen och målsättningen om skälig lev- nadsnivå. Det särskilda boendet antas då locka och dra till sig äldre. Motiv handlar i denna terminologi om kvaliteter och kännetecken hos särskilda boenden – man kunde kanske uttrycka det som att det är något särskilt med särskilda boenden. Genom att beskriva vad det innebär att bo, vad särskilda boenden har och skulle kunna ha samt de för- och nackdelar, som kan knytas till samlokalise- ringar menar jag mig ha fullgjort den sista delen av uppdraget. Jag kommer också att ta upp kvarboendeprincipen. Skälen här- till är flera. Inte minst därför att denna princip på ett strukturellt plan kan beskriva hur möjligheterna till kvarboende har förändrats över tidens gång. Men också för att visa att det inte kan finnas någon – en gång för alla given – gräns för detta. Jag inleder med att beskriva kvarboendet som en princip för att säkra människors möj- ligheter att bo kvar hemma och fortsätter med ett resonemang om hur denna princip kan tvinga dem till detta. Övergången från det ena sättet att se på saken till det andra handlar dels om vilka behov som ingår i rättighetsprövningen, dels om frågan skall avgöras mera av vad vi menar med skälig levnadsnivå än av vad vi menar med en rättighet. Framställningen är disponerad på så vis att jag först berör vad som avses med rätt till särskilt boende och översiktligt presenterar vad som förenar de som beviljas särskilt boende. Därefter tar mig för att konstruera en modell för att beskriva utlösande faktorer. Modellen presenteras i kapitel 3, Kritisk händelse. Kapitel 4 ägnas åt kvarboendeprincipen och frågor kring gränser för kvarboende och förskjutningar i dessa gränser. Kapitel 5 ägnas åt samlokalise- ring. Här tar jag upp olika föreställningar om vad det innebär att bo och relaterar dessa till olika behov. Jag skiljer mellan boende och vardagsliv och argumenterar för att samlokalisering av olika verk- samheter blir verkligt intressant först , som de sär- skilda boendena avinstitutionaliseras i mer genuin mening och vi hittar nya grunder för segmentering. Framställningen avslutas med några referenser till utländska erfarenheter, apartements for life och assisted livivng. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Rätt till särskilt boende Särskilt boende är en samlingsbeteckning för sjukhem, ålderdoms- hem, gruppbostäder och andra boendeformer för äldre. Beteck- ningen infördes i samband med Ädelreformen . Från och med är särskilt boende en biståndsbedömd insats enligt socialtjänstlagen. Kommunen ansvarar för boendets kvalitet och har hälso- och sjukvårdsansvar för de boende till och med sjuk- sköterskenivå. svarar för läkarinsatserna. De boende har tillgång till personal med omvårdnads- och sjukvårdskompetens dygnet runt, vilket i dagligt tal brukar kallas för att de får möjlighet till heldygnsomsorg. Avgifter bestäms enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (1). Att tillträdet regleras med stöd i socialtjänstlagen innebär inte att det enbart är omsorgsbehov som skall bedömas i samband med den enskildes ansökan. Handläggare av bistånd enligt SoL är satta att göra både en egen bedömning av omsorgsbehov enligt SoL och en helhetsbedömning som inkluderar bedömda behov och ordine- rade insatser av tillsyn och vård enligt HSL. Som underlag kan de exempelvis ha läkarintyg om vård- och tillsynsbehov. Före Ädel- reformen kunde tillträde till, vad som kallas särskilt boende, vinnas på såväl ensidigt medicinska som ensidigt sociala grunder. Läkare hade möjlighet att besluta om inläggning på sjukhem och långvårdskliniker. Vistelsen kunde sedan bli så långvarig att den utvecklades till en form av boende. Denna möjlighet finns inte . En omständighet som kraftfullt förkortat vistelsetiderna på klinik är införandet av det kommunala betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter, tidigare medicinskt färdigbehandlade patienter. Alla beslut om särskilt boende skall numera tas med led- ning av socialtjänstlagen. Mot denna bakgrund kan det uppfattas som om statsmaktens definition av rätten till särskilt boende är missvisande för att inte säga direkt felaktig. Rätt till särskilt boende gäller personer som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett var- aktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser (2). Det miss- visande skulle ligga i att förekomsten av allvarlig sjukdom och ett varaktigt behov av vårdinsatser inte kan läggas till grund för bedömningar och beslut om bistånd enligt SoL. Av samma propo- sition går dock att utläsa att bedömningen även bör omfatta behov av tillsyn, omvårdnad och vård enligt HSL. I den mån bedömningar refererar till SoL gör handläggaren egna bedömningar – i den mån Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende de refererar till HSL skall framför allt läkare, men också sjuk- sköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster svara för de bedömningar och ordinationer, som bildar underlag för handlägga- rens helhetsbedömning. Bedömningar av vårdbehov och beslut om vårdinsatser kan också tas av kommunens sjuksköterska, arbets- terapeut och/eller sjukgymnast efter inflyttning. Detta är dock inte detsamma som att de sökande vinner tillträde till ett särskilt boende på grund av sitt sjukdomstillstånd eller sina vårdbehov. Det är skillnad på vård och omsorg. I ett särskilt boende finns per- sonal som arbetar med vägledning av såväl hälso- och sjukvårds- lagen (HSL) som socialtjänstlagen (SoL). De utför såväl omsorgs- som vårdarbete. I HSL regleras kommunernas ansvar och skyldig- heter avseende hälso- och sjukvård. I SoL regleras deras ansvar avseende bistånd och social omsorg. Hjälp i samband med födo- intag, överförflyttning, av- och påklädning, toalettbesök och dusch samt andra insatser, som avser personlig omvårdnad (PADL) faller i huvudsak inom ramen för vad som avses med social omsorg. Jag skriver i huvudsak, eftersom hjälp i samband med en ADL-aktivitet kan vara medicinskt grundad och kräva medicinsk kompetens. Ett exempel kan vara födointag vid näringsbrist och/eller sväljnings- svårigheter. Sak samma gäller s k instrumentell omvårdnad (IADL) såsom vid hjälp med städning, tvätt, inköp och andra ärenden m.m. Ett exempel när instrumentell omvårdnad övergår från omsorgens till vårdens sfär kan vara behov av mer omfattande städning på grund av allergi. Instrumentell omvårdnad kallas ibland service. I vad som kallas service och omsorg enligt SoL ingår instrumentell och personlig omvårdnad. Vård handlar om medicinska insatser som ges av läkare, rehabi- litering under ledning av arbetsterapeut/sjukgymnast samt specifik omvårdnad som ges av sjuksköterska. Men det kan också handla om delegerade och ordinerade insatser, som ges av undersköterskor och vårdbiträden. Typiska vårdinsatser i särskilt boende är exem- pelvis att hantera läkemedel, ge ögondroppar, lägga om sår, spola öron, lindra smärta, ge injektioner, behandla trycksår, mata med sond och sköta kateter, liksom att träna balans, gång och olika ADL-aktiviter (3). Fördelning mellan omsorg och vård i sär- Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende skilt boende är ungefär 80/20, dvs. omsorgsarbetet upptar mer- parten av tiden. En viktig skiljelinje mellan vård och omsorg av äldre kan också dras med hjälp av verksamheternas inriktning. Genom SoL och omsorgen sätts fokus på funktionshinder och människors vardags- liv – genom HSL och vården sätts fokus på patienters hälsa och sjukdomar. I det särskilda boendet är enhetschefen arbetsledare för omsorgsarbetet – för hälso- och sjukvårdsinsatserna har sjuk- sköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvar som arbetsledare, var och en inom sitt professionella kompetensområde (4). Så är det i princip. I praktiken sammanblandas begreppen vård och omsorg. används de som synonymer för varandra. som om vård var en delmängd av omsorg (t.ex. inom filosofin). Mera vanligt är att omsorg betraktas som underordnad vård (exempelvis på sjukhus). Mycket vanligt är att mätningar av personligt och instrumentellt ADL används som mått på vård- tyngd, trots att de i huvudsak mäter omsorgsbehov. Ett bland många exempel på detta är de undersökningar som fått namnet SNAC – Study on Ageing and Care (5). I dessa skiljer man mellan personligt vårdberoende, vilket inkluderar omsorgsbehov enligt ovan, och behov av särskilda sjukvårdsinsat- ser. Man kan tycka att det inte har så stor betydelse hur vi förhåller oss till begreppen vård och omsorg. Vi vet ändå vad vi talar om och till en del glider de in i varandra – inte minst för de under- sköterskor och vårdbiträden som arbetar i äldreomsorgen och för de äldre som mottar omsorg och vård. Min uppfattning är, detta till trots, den omvända. För att bringa reda i vad som avses med behov av särskilt boende och vad som utlöser sådana behov måste vi klart och tydligt skilja mellan omsorg och vård. Jag menar att detta är nödvändigt, eftersom särskilt boende är en biståndsbedömd insats enligt SoL. Att så är fallet märks också av statsmaktens definition – en beteckning för bostäder med service och omvårdnad för äldre i behov av särskilt stöd. Rätt till bistånd i form av särskilt boende har – enligt SoL – den som inte kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Formuleringarna antyder att det är ett komplex av bedömningar, som skall göras innan handläggaren kan ta ett beslut. Enligt lag skall bedömningarna vara individuella. Av många skäl framträder också generella mönster. Det är dessa jag har för avsikt att beskriva. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Av de flyttstudier som genomförts av Fokus i län framkommer att av dem som flyttar till ett särskilt boende har behov som uppträder oförutsägbart (6). Hur sådana behov skall tillgodoses kan man inte planera på förhand och lägga schema för. Då måste hjälp påkallas och personal ha god beredskap för att snabbt svara på larm. Och här brister det, varför det ofta blir aktuellt med en flyttning. Många äldre har för- lorat förmågan att påkalla hjälp. De har också förlorat förmågan att vara ensamma mer än korta stunder och de behöver personal inom höravstånd och kanske täta tillsynsbesök. Andra kan visserligen påkalla hjälp, men då brister det i beredskap. Det tar innan personal kommer på hembesök. Bland dem som har behov vilka uppträder oförutsägbart finns en stor grupp, som har förlorat orienteringen till tid och rum, också till person. Äldre med nedsatt orienteringsförmåga är i särklass vanligast bland dem som har beviljats särskilt boende. Utöver nedsatt orienteringsförmåga har de förlorat förmågan att sköta sin kropp, sitt hem och sina tillhörigheter. Flertalet kan inte föra sin egen talan, knappast någon kan handha sin ekonomi och de har stora svårigheter att sysselsätta sig på ett meningsfullt sätt. Ofta är deras relationer inskränkta till anhöriga och närstående, ibland är dessa relationer störda. Uppemot hälften av dem som beviljas flyttning till följd av nedsatt orienteringsförmåga riskerar att utsätta sig själva och andra för fara, var femte har beteendestör- ningar. Utan assistans av annan person är de bundna till sin bostad. Samtliga har ett varaktigt behov av omfattande omsorgsinsatser kombinerat med ett oftast mycket begränsat behov av sjukvårds- insatser. De kan inte bo kvar hemma, men de kan inte heller ansöka om särskilt boende. Den frågan har någon annan fått sköta åt fler- talet av dem. Bland dem som flyttar till särskilt boende finns en annan stor grupp med behov som uppträder oförutsägbart. Till skillnad från dem som förlorat i förmåga att orientera sig kan de föra sin egen talan och de kan oftast påkalla hjälp. Däremot är det så att de inte fullt ut litar på sig själva och sin fysiska förmåga. Liksom personer med nedsatt orienteringsförmåga klarar de inte att sköta sin kropp, sitt hem och sina tillhörigheter. Deras svårigheter är fysiskt/ kroppsliga. De förstår hur olika aktiviteter skall utföras, men kan inte. De är också rörelsehindrade och utan assistans av annan Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende person bundna till sin bostad. Och de har starkt begränsad förmåga att sysselsätta sig. De har däremot kapacitet att delta i ett flertal sysselsättningar. Även här kan vi finna att flertalet har relationer som inskränkts till närstående och att många av dessa inte längre anser sig kunna hjälpa till. I Fokus flyttstudier benämns denna grupp personer med omvårdnadshandikapp som uppträder med korta och kritiska inter- vall, medan den förra gruppen helt enkelt kallas personer med orienteringshandikapp. Nedsättningarna avser framför allt orien- teringen till tid och rum, ibland också till person. Tillsammans för- klarar de båda grupperna, som redan nämnts, av samtliga flyttningar till särskilt boende i län (7). Benäm- ningarna stämmer relativt väl med den typologi som utvecklats av Romören och som återges av och (8). Här talar man om svårt dementa respektive personer med omfattande kroppslig funktionsnedsättning. Jämförelser med andra flytt- studier, exempelvis den som pågår i eller genom SNAC, låter sig däremot inte göras och det kommer sig främst av att begreppen vård och omsorg används på ett annor- lunda och delvis oklart sätt i dessa studier. Ett alternativt sätt att förstå statsmaktens rättighetsförklaring till särskilt boende skall nu föreslås, nämligen att vi närmar oss den med stöd i föreställningen om att det finns faktorer som utlöser behov. Mycket konkret innebär detta att vi med stöd i åldrande, sjukdom och funktionsnedsättningar beskriver tillstånd och situa- tioner, som är vanligt förekommande och kännetecknande för de som flyttar till särskilt boende. Man kanske kan uttrycka det som att de befinner sig i sårbara och sköra tillstånd, varför det krävs ytterst lite för att personen i fråga skall ansöka om att få flytta till ett särskilt boende. Tillkommande är någon utlösande faktor eller kritisk händelse, som gör att det inte längre anses möjligt att bo kvar hemma. Grundförutsättningarna för att behöva flytta finns redan och låter sig beskrivas med hjälp åldrande, sjukdom och funktionsnedsättning. Det krävs emellertid någonting mer för att pröva den enskildes rätt till bistånd. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Försök till en modell Med stöd i det biologiska (och psykologiska) åldrandet, sjukdoms- processen och vad jag tror mig veta om flyttningar till särskilt boende har jag konstruerat en modell, som följer logiken i kritiska händelsemetoden (9). Tankegången är följande. Åldrande och sjukdom ger upphov till funktionsnedsättningar, vilka i sin tur begränsar vår förmåga att utföra olika aktiviteter. I vad mån dessa begränsningar medför allvarliga svårigheter i vårt vardagliga liv beror också på den miljö vi lever i; vårt hem och vår närmaste omgivning med service, tjänster, formell och informell omsorg och system av olika slag (omgivningsfaktorer). Det beror också på vilken slags person vi är (personfaktorer). Först har vi det biologiska åldrandet, som jag vill beskriva i termer av ett förlopp – från organisk underkapacitet till organisk underkapacitet. Låt mig förklara. När vi människor föds är alla organ inte fullt utvecklade och inte heller samspelet dem emellan. Vi föds med en biologisk underkapacitet, helt hjälplösa och i stort behov av omsorg. Så gott som alla organ hos det nyfödda barnet är mycket känsliga för påfrestningar. Det gäller t.ex. lever-, lung- och njurfunktionerna, men också ögonen och andra organs funktion. Under den allra kan det vara aktuellt med vissa vård- insatser. Det gäller framför allt de för tidigt födda. fungerar vi allt bättre utanför livmodern och når vad vi kan kalla den biologiska livslinjen (se fig. 2). av vårt liv utvecklas varje organ och organens samspel så att vi förvärvar en betydande reservkapacitet. efter uppbyggnaden avtar denna reservkapacitet långsamt. I övre medelåldern avtar den än mer, för att drastiskt minska när vi kommer upp i de allra högsta åldrarna. Utmärkande för de som flyttar till särskilt boende är således att de biologiskt (och kronologiskt) är mycket gamla och att de har mycket liten reserv- kapacitet eller ingen reservkapacitet alls/underkapacitet (10). Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Figur 1 Modell kritiska händelser Från den punkt då reservkapaciteten upphör och fram till att människan återigen når den biologiska livslinjen är hon ytterst skör och känslig för påfrestningar. Inom medicinen talar man om rubbad homeostas. Utmärkande för den åldrande människan med avtagande kapacitet är att hon i växande grad behöver omsorg och stöd i vardagslivet. Vi kan uttrycka det som att åldrandet ger upphov till funktionsnedsättningar av olika slag. I första hand avser de fysiska aktiviteter; vår rörelseförmåga begränsas, vi orkar allt mindre och får efter hand svårigheter att sköta hus och hem, får vi också svårigheter att sköta vår kropp. Åldrandet påverkar även andra förmågor, exempelvis våra kognitiva förmågor och våra sinnen, bland annat syn och hörsel, vilket kan försvåra umgänge och kontakter med andra människor. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Figur 2 Biologiskt åldrande Vid sjukdom förändras och förkortas förloppen. Och sjukdom är vanligt förekommande hos dem, som har låg eller ingen reserv- kapacitet. I denna fas av livet är symtomen inte så specifika som tidigare som sjukdom och nedsatt organförmåga sam- spelar dynamiskt. Vi är inte heller mottagliga för behandlingar såsom förr och tål inte läkemedel som tidigare i livet (jämfört med exempelvis medelåldern). Många av de sjukdomar vi förvärvar i denna fas av livet låter sig inte heller botas. Förekomsten av sjuk- dom ger i sin tur upphov till svårigheter och funktionsnedsätt- ningar, som drastiskt påverkar vårt vardagsliv. Det kan handla om begränsningar av vår förmåga till rörlighet, orientering, perception m.m. Vilket i sin tur inskränker våra möjligheter att sköta vårt hem, våra tillhörigheter och vår kropp. Men det kan också begränsa vår förmåga att sköta vår ekonomi, att finna sysselsättningar, att rela- tera till andra människor, att kommunicera och mycket annat. Här skall vi skilja mellan personer som relativt tidigt i livet drabbas av kronisk sjukdom (fig. 4) samt det stora flertalet (av alla äldre) som lever tämligen friska fram till av livet (figur 3). För båda kan vi schematiskt beskriva en sjukdomsprocess bestående av fyra faser. Först har vi en botande eller kurativ fas så en palliativ fas, när bot är möjlig. Här brukar man skilja mellan tidig och sen palliativ fas. I tidig palliativ fas får många patienter understödjande behandlingar Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende med syfte att stoppa upp sjukdomsprocessen. Målet är i första hand att förlänga livet. Efter denna fas kommer, för många, en period då understödjande behandlingar kan ges eller då de gör mer skada än nytta. Denna fas brukar man kalla sen palliativ fas. I fokus står först och främst den drabbade människans livskvalitet (11). Figur 3 och 4 Biologiskt åldrande vid sen respektive tidig sjukdom Med utgångspunkt i denna schematiska beskrivning kan vi konsta- tera att statsmaktens rättighetsförklaring inte avser äldre med enbart botbara sjukdomar. Behoven skall vara varaktiga, sjuk- domarna kroniska och den vård som ges palliativ. Det stora fler- talet äldre, som flyttar till ett särskilt boende, har en eller flera sjukdomar, som inte låter sig botas. De befinner sig i tidig eller sen fas av palliativ vård. De kan naturligtvis också, och utöver sina kroniska sjukdomar, ha en eller flera akuta sjukdomstillstånd. Det finns emellertid ännu en fas i en döende människas liv. Den brukar benämnas terminal fas och för människor i denna fas av livet är det helt uppenbart att de har kvar att leva. Här finner vi de som avlider på vägen till ett särskilt boende, d v s efter att de bevil- jats detta bistånd, men innan de flyttat samt de som avlider under den allra – efter inflyttning. Sam- mantagna talar vi om av samtliga flyttare i län med en spridning från mellan kommunerna (12). Att flytta till ett särskilt boende är en process, som för det stora flertalet sammanfaller med att de har en eller flera kroniska sjuk- domar och att de erhåller palliativa vårdinsatser. Sjukdoms- förloppen kan dock se lite olika ut. Tre mönster är vanliga (13) ett långt förlopp med utdragen försämring, som vid demens- sjukdom Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende ett längre förlopp med återkommande svåra sjukdomstillfällen och plötslig död, som vid hjärt- och lungsjukdom ett relativt snabbt förlopp med tydligt avtagande hälsa, som vid cancersjukdom Och så finns de som avlider plötslig, utan ett föregående och känt sjukdomsförlopp. har beräknat den genomsnittliga tiden i särskilt boende till (14). I vårt material, avseende flyttningar , avled , vilket också kan uttryckas i termer av en årlig omsätt- ning eller genomströmning om . efter inflyttning har avlidit, vilket antyder att den genomsnittliga boendetiden kan vara något längre än de , som angivit. Också på denna punkt är de kommunala skillnaderna betydande. I en kommun avlider – i en annan (15). Så här långt har vi beskrivit två omständig- heter som kännetecknar de som flyttar till ett särskilt boende. För det första att de är mycket gamla och saknar eller har mycket liten biologisk reservkapacitet samt för det andra att de har en eller flera kroniska sjukdomar och därmed att den vård de får i huvudsak är palliativ. Detta är dock inte tillräckligt för att vi skall finna fram till av vilka orsaker äldre flyttar från sina hem och till särskilt boende. Sjukdom möjligen också ålderdom kan dock generera de funk- tionsnedsättningar, som sätter vardagslivet ur spel och bedöms ge upphov till behov, som är av så allvarlig art att de inte kan tillgodo- ses på annat sätt än genom bistånd i form av särskilt boende.