sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Utöver denna nya ordning, kan vissa förstärkningar behöva göras för att den nationella registreringen ska kunna handhas vid och för att ska kunna fullgöra den ambitionshöjning som utredningen föreslår. Kostnaderna får bedömas i anslutning till myndigheternas ordinarie framställningar om anslag. För att inspirera landstingen att arbeta med ökad mångfaldsinriktning och för att underlätta skapandet av olika arenor i syfte att fördjupa samarbetet mellan landsting och andra vårdgivare, föreslås att staten under period av 2–avsätter särskilda stimulansmedel. Utredningen föreslår att genomförandet sker genom att nuvarande reglering i LOL och LOS avvecklas och ersätts med en ny lag om vårdgivaretablering () från . Vissa övergångsregler föreslås för att underlätta en kontinuitet i verksamheterna och för att säkerställa kostnadskontroll. Inledningsvis övergår nuvarande innehåll och ersättningar från LOL och LOS till den nya etableringsplattformen. Genom nationell registrering och regional auktorisation kan vårdgivare kvalificera sig för att teckna etableringsavtal med landstingen. Utredningen anser att den myndighet som får ansvar för att fastsälla verksamheter som ersätts inom det offentliga systemet, successivt kan värdera nuvarande ersättningar och genomföra de förändringar som motiveras av möjligheterna att övergå till att ersätta den öppna vården i form av sammanhållna vårdprocesser som skapar värde för patienten. Utredningen ser möjligheter, om än också betydande svårigheter, i en framtida utveckling som leder till att myndighetens roll också tar formen av en behandlingsförmånsnämnd. Denna har till sin uppgift att ange vad som ingår i den offentligt finansierade specialiserade öppna vården. 8.13Tillsyn över landstingens ansvar för etableringar och vissa konkurrensfrågor Utredningen anser att regeringen bör överväga om inte bör ha egen talerätt när det gäller vårdvalsystemens utformning i primärvården. Om en sådan vidgad roll etableras för bör detta även gälla övervakningen av konkurrenssituationen för dem som arbetar enligt de nya nationella regler som utredningen lägger fram i detta slutbetänkande. En av de många frågor som väckts under utredningens gång har handlat om det krävs särskilda bestämmelser för att hindra landstingen att uppställa villkor för etableringar som i praktiken kommer att försvåra för andra vårdproducenter än egna att verka. Utredningen konstaterar att det skett en positiv utveckling i landstingen kring att samverka och utnyttja andra vårdproducenter för att nå övergripande mål, som exempelvis de kring vårdens tillgänglighet. Det är en positiv utveckling även om det finns stora brister vad avser medvetna strategier för att öka mångfald och att utnyttja den innovationskraft som kan komma från entreprenörer. Sammantaget talar det ändå för att det finns en begynnande mognad hos landstingen att främst se sin roll som ansvariga för att bedöma befolkningens behov av sjukvård, säkerställa finansiering och finna den mest effektiva organiseringen av verksamheten. Erfarenheterna från exempelvis införande av vårdvalsystem inom primärvården tyder på att landstingen själva också anstränger sig för att skapa konkurrensneutrala system, även om det också finns avvikande rapporter. Produktions- och ägarformen tenderar till att minska i betydelse. Visserligen kan detta utvecklas ytterligare, liksom dialogen med patientorganisationer såväl som med vårdgivare, men utredningen ser ingen anledning att skapa särskilda nationella regler för en sådan utveckling. Många av de åtgärder som föreslagits av utredningen förutsätter långsiktiga och tydliga regler som ger konkurrensneutrala villkor för vårdaktörerna. Lagen om valfrihet (LOV) som trädde i kraft , är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () när kommuner och landsting tillämpar vårdvalsystem bl.a. inom vård- och sjukvårdsområdena. Lagarna kan också användas parallellt. Ett gemensamt syfte för de båda lagarna är att leverantörer, vårdgivare etcetera ges lika förutsättningar att konkurrera om att få sälja berörda tjänster eller bedriva berörd verksamhet. Detta ökar förutsättningarna för en väl fungerande konkurrens och en effektiv resursanvändning till nytta för det allmänna och patienter/konsumenter. Det är angeläget i ett konkurrens- och konsumentperspektiv att den praktiska tillämpningen av LOV inte åsidosätter EG-rättsliga principer såsom icke-diskriminering och likabehandling av aktörerna samt proportionalitet. har tillsynsansvaret för LOV. Myndigheten har dock inga sanktionsmöjligheter för att komma till rätta med att ett landsting eller en kommun snedvrider konkurrensen till egen fördel, till exempel genom att diskriminera en leverantör i något avseende. Enligt LOV har enbart berörd vårdgivare möjlighet att få prövat i domstol om ett landsting bryter mot lagen. Väsentliga delar av lagen är dessutom undantagna från möjligheten att överklaga, framför allt frågor om icke-valsalternativ. av olika skäl dra sig för att klaga på till exempel ett landsting som i sammanhanget är företagets finansiär eller kan vara enda beställare av aktuella tjänster. Förslag har därför väckts kring att får rätt att väcka talan i domstol om så kallad marknadsskadeavgift i vissa fall. Utredningen understryker vikten av att fortsatta utvärderingar även bedömer behovet av att ge egen talerätt, på liknande sätt som det diskuteras i departementspromemorian Nya rättsmedel m.m. på upphandlingsområdet (Ds 2009:30). En sådan initiativrätt kan medföra att konkurrensfrågorna kan bevakas mer aktivt och vara oberoende av enskilda vårdproducenters förmåga att väcka talan. Utredningen saknar emellertid själv underlag för att göra en sådan fullständig bedömning och menar att den fortsatta beredningen öppnar möjligheten att tillfoga en sådan analys. Utredningen föreslår att vårdgivare efter att den nya lagen trätt i kraft och senast efter att en åtgärd slutförts, ska ansöka om ersättning för att kunna få den enligt äldre bestämmelser. Den föreslagna lagen träder i kraft . Genom lagen upphävs lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. För åtgärder som påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser. En förutsättning för att kunna få ersättning enligt de äldre bestämmelserna är att den privata vårdgivaren ansöker om ersättning från från det att åtgärden slutfördes. Utredningens strävan har varit att ge förslag som tillvaratar alla de resurser som finns för att skapa en god hälso- och sjukvård inom ett integrerat system som bygger på fortsatt offentlig finansiering. Nuvarande regleringar för etableringar till offentlig finansiering och ersättningar för åtgärder avvecklas. Ny etableringsplattform föreslås genom lagen om vårdgivaretablering (). I korthet innebär förslaget att vårdgivare ska kvalificera sig i flera steg – genom nationellt tillstånd och registrering samt genom ett regionalt godkännande. Figur 8.1 beskriver de av utredningen föreslagna reglerna för vårdgivaretablering mot offentlig finansiering. Figur 8.1 Sammanfattande översikt av lagen om vårdgivaretablering () LOL//LOS Nya nationella tariffer. Utveckling av ersättningar mot inledningsvis över till: kvalitet och resultat. Ersättning görs yrkesoberoende. Alla som uppfyller kraven ska ha möjlighet att etablera verksamhet. Verksamhetens utformning och volym begränsas genom ersättningarnas utformning och landstingens vårdvalsystem. Avsikten med dessa begränsningar är att vidmakthålla landstingens ansvar för prioriteringar och kostnader. Nuvarande innehåll och ersättningar överförs till en ny etableringsram och får då successivt omprövas och utvecklas av en myndighet. Framtida inriktning är att skapa ersättningar som bygger på vårdprocesser och vårdresultat och tar ställning till vad som ingår i den offentligt finansierade vården. Det samspel mellan landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och den nationella plattform som tillsammans bildar en innovationscykel åskådliggörs i figur 8.2. Figur 8.2 Innovationscykel avseende samspelet mellan hälso- och sjukvårdens olika aktörer och en nationell plattform Val av vårdgivare och/eller Samspel mellan landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och en nationell plattform Första steget i etableringsprocessen: Ansökan om tillstånd och registrering Möjlighet för andra producenter att ansluta mot uppställda villkor Andra steget i etableringsprocessen: Anmälan hos, godkännande av och etableringsavtal med Avslutningsvis föreslår utredningen också att en aktivare roll för övervägs för att stödja målet om att nå större mångfald inom den offentligt finansierade vården. Vissa övergångsbestämmelser föreslås. Nya rättsmedel m.m på upphandlingsområdet. 21 + 1>2 En ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning av socialförsäkringen. 9Konsekvenser av utredningens förslag Enligt 15 a § kommittéförordningen (1998:1474) ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges de ekonomiska kostnaderna och andra konsekvenser av dessa. Förordningen föreskriver att en sådan konsekvensanalys ska genomföras om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsättningen och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Konsekvensdiskussioner kring utredningens förslag återfinns i flera av betänkandets kapitel. I detta avsnitt redogörs något utförligare utredningens konsekvensbedömning vad gäller de offentliga finanserna och samhällsekonomin, den kommunala självstyrelsen, jämställdhet samt för små företags arbetsförutsättningar och konkurrensförmåga. 9.1Samhällsekonomiska konsekvenser samt konsekvenser för de offentliga finanserna Utredningens förslag innehåller flera moment som har, eller kan ha, konsekvenser för samhällsekonomin och de offentliga finanserna. Dessa konsekvenser kan indelas i å ena sidan förutsägbara ekonomiska konsekvenser och å andra sidan ekonomiska konsekvenser, som är svårare att förutsäga. Till de förra hör exempelvis de beräknade kostnaderna för en ny etableringsplattform som redovisas i avsnitt 8.11. Till de senare hör de olika konsekvenser som kan komma av den nya möjligheten till etablering för olika typer av privata vårdgivare. I de följande delavsnitten diskuteras de Konsekvenser av utredningens förslag SOU 2009:84 konsekvenser som utredningen har identifierat för samhällsekonomi och offentliga finanser. 9.1.1Direkta konsekvenser för statens finanser Den tydligaste ekonomiska konsekvensen för statens finanser som kommer av utredningens förslag är kostnaderna för en ny etableringsplattform. Denna kan ta formen av en ny myndighet eller anslutas till en befintlig myndighet. Utredningen bedömer kostnaderna för denna etableringsplattform till (se vidare avsnitt 8.11). Utöver dessa kostnader kan nya kostnader tillkomma för respektive . Dessa bedöms emellertid som inte särskilt omfattande och får uppskattas i anslutning till respektive myndighets ordinarie framställning om anslag. 9.1.2Konsekvenser för landstingens kostnader Utredningens förslag ger landsting möjlighet att samverka med privata vårdgivare i en ny form. Initialt rör detta de verksamhetsområden som omfattas av förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Därtill kommer, i senare skeden, de nya områden som gradvis identifieras och fastställs av en myndighet (se avsnitt 8.4). De kostnadskonsekvenser som följer att av den nationella etableringsramen expanderar gradvis kan inte göras i detta skede, utan bör utgöra ett moment i att fastställa vilka verksamheter som ska ingå i etableringsramen. Utredningens förslag ger landstingen flera möjligheter att formulera villkor för att godkänna privat vårdgivare som vill etablera sig enligt den föreslagna lagen om vårdgivaretablering. Detta kan leda till ökade administrativa kostnader för landstingen. Omfattningen är emellertid svår att uppskatta och skiljer sig förmodligen från landsting till landsting. De administrativa kostnaderna ökar förmodligen mer i de landsting som inte samverkat med privata vårdgivare i särskilt stor utsträckning. Mer principiellt ska de ökade administrativa kostnaderna som följer av godkännandeförfarandet också ses i ljuset av det direkta värde som kan komma om de nya möjligheterna till ett nära samspel med privata vårdgivare utnyttjas väl. Konsekvenser av utredningens förslag En annan fråga med relevans för landstingens kostnader är omfattningen på de verksamheter som direkt berörs av utredningens förslag. Den sammanlagda utbetalade ersättningen till läkare respektive sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan var knappt 1,6 respektive knappt 1,1 miljarder (se avsnitt 3.4.3). Den typ av åtgärder som omfattas av de två ovan nämnda förordningarna utförs emellertid även i andra driftsformer, inte minst i landstingens egen regi. Utredningen har därför sökt skatta den totala omfattningen av dessa två initialt berörda områden inom den offentligt finansierade sjukvården. Landstingens totala kostnad för sjukgymnastik uppgick till (SKL 2009). Utöver den ersättning som betalas ut enligt den nationella taxan på , så har detta område således en omfattning av ytterligare . Utredningens förslag inom sjukgymnastikområdet berör initialt således en verksamhet som kostar . av denna verksamhet tillhandahålls genom landstingens egen regi och genom entreprenadavtal snarare än genom samverkansavtal knutna till förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Bilden är snarlik när det gäller de områden inom specialiserad öppenvård utanför primärvård som finns representerade inom förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Utredningen har gett på i uppdrag att skatta kostnaderna för dessa typer av åtgärder inom den offentliga hälso- och sjukvården utanför det som sker enligt samverkansavtal. Den skattning som gjorts av begränsar sig till åtgärder utförda av läkare, huvudsakligen vid sjukhus, men även till en begränsad del offentligt finansierad vård utförd av privata vårdgivare. Dessa åtgärder motsvarade 2008 en kostnad om . Detta ska ses utöver de knappt 1,6 miljarder som utförs av läkare inom ramen för samverkansavtal. av kostnaderna för de åtgärder som utförs av läkare och som finns representerade inom förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning utförs således genom landstingens egen regi eller genom entreprenadavtal. Eftersom flera av åtgärderna också kan utföras av andra yrkeskategorier är den totala kostnaden för de här aktuella åtgärderna högre. Följaktligen utförs sammantaget av åtgärderna representerade i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning i andra former än genom läkare som verkar enligt denna förordning. Konsekvenser av utredningens förslag De två ovan gjorda skattningarna ger en indikation hur stor den hälso- och sjukvårdsverksamhet är som initialt innefattas i det av utredningen föreslagna systemet för vårdgivaretablering. Eftersom det föreslagna systemet etablerar en ny plattform för samspel mellan privata vårdgivare och landsting är det mycket svårt att uppskatta de direkta effekter som systemet kan få för landstingens finanser. En konsekvens av utredningens förslag är sannolikt att landsting i ökad utsträckning kommer att utnyttja privata vårdgivare inom berörda områden. En uttrycklig intention är att förslaget ska underlätta vårdgivaretablering, särskilt i den mån det föreligger bristande tillgänglighet och/eller bristande mångfald i utbudet. Det är därför högst möjligt att utredningens förslag kan leda till kostnadsökningar som motsvaras av att det tidigare förelegat bristsituationer. Utredningens förslag har emellertid utformats med flera moment som ska säkerställa landstingens möjligheter att kontrollera kostnader, styra och prioritera (se avsnitten 8.7 och 8.8). Utredningens förslag kan således leda till kostnadsökningar som speglar ett underliggande behov att utvidga utbudet inom den öppna specialiserade vården utanför primärvården. Det handlar i detta avseende då om volymförändringar som gör att målen för hälso- och sjukvården i större utsträckning nås. Utredningens förslag innefattar också flera moment avsedda att stödja en ökad integration och samverkan inom landstingens hälso- och sjukvårdssystem. Dessa kan leda till såväl ökad kvalitet i vårdprocesser som förbättrad kostnadseffektivitet. Sammantaget kommer utredningens förslag således sannolikt att leda till förskjutningar i vilka volymer som sker inom ramen för landstingens egen regi respektive hos privata vårdgivare. Utredningens förslag kan vidare även medföra förändringar i de volymer som utförs inom de berörda områdena. Den totala omfattningen av den verksamhet som initialt berörs av utredningens förslag motsvarar en kostnad om . Utredningen förordar i sitt förslag en löpande utvärdering av utvecklingen där bland annat konsekvenser av ovan diskuterade slag noga följs (se avsnitt 8.7). Utredningen har föreslagit att den fortsatta utvidgningen av etableringsplattformen ska fastställas av en myndighet. Den specialiserade öppenvården utanför primärvård med offentlig finansiering omfattade 2008 (se kapitel 3), vilket ger en indikation på omfattningen av den verksamhet som kan komma att omfattas av utredningens förslag. Ovan nämnda myndighet föreslås vidare Konsekvenser av utredningens förslag successivt genomföra en översyn av de områden som initialt kommer att ingå i etableringsplattformen. I myndighetens arbete med etableringsplattformen kan såväl konsekvenser för landstingens kostnader liksom samhällsekonomiska konsekvenser fortlöpande beaktas. Utredningens förslag syftar till att öka integration, mångfald, patientfokus och innovationskraft inom den specialiserade öppenvården. Förslagen har tagit sin utgångspunkt i en problembeskrivning där vi bland annat konstaterat att patienter i flera avseenden har en svag ställning; att det föreligger skillnader i tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet; att det finns tendenser till fragmentering; att det finns en orealiserad innovationspotential; samt att nuvarande principer för etablering av samverkansavtal inte har visat sig fungera (se vidare avsnitt 2.2). I den mån förslaget har avsedda effekter, innebär det också att utredningens förslag har samhällsekonomiska konsekvenser. som det är omöjligt att bedöma deras omfattning kan det vara värt att lyfta fram några områden av särskild vikt. Utredningen har i ett tidigare delbetänkande berört frågan om huruvida bristande tillgänglighet till sjukvård onödigt kan förlänga sjukskrivningar (SOU 2009:49). De förslag som presenterats här är bland annat avsedda att bidra till en ökad tillgänglighet, vilket i sin tur kan bidra till att även sjukvårdens samspel med socialförsäkringen förbättras. Utredningen har konstaterat att det finns en betydande orealiserad innovationspotential. Det gället i hög grad vårdens organisering där det finns stora utvecklingsmöjligheter. Utredningens förslag är direkt avsedda att stödja utvecklingen av nya arbetsformer inom den öppna specialiserade vården, med särskild tonvikt på betydelsen av integration, mångfald och patientfokus. I den mån utredningens förslag bidrar till en sådan utveckling, finns här stora samhällsekonomiska vinster att vänta i termer av mer kostnadseffektiva vårdprocesser. Den nya föreslagna ordningen, med en myndighet ansvarig för en kontinuerlig översyn av etableringsplattformen för den öppna specialiserade vården kan också komma att få dynamiska konsekvenser på hälso- och sjukvårdens organisering. Konsekvenser av utredningens förslag nyordning har inte minst en potential att bidra till en större flexibilitet i hälso- och sjukvårdens organisering till de ständigt förändrade förutsättningarna för vilka verksamheter som lämpligast bedrivs inom slutenvård, öppenvård respektive primärvård. Det är väl känt att ett väl fungerande hälso- och sjukvårdssystem är av stor samhällsekonomisk betydelse. Utredningens förslag är avsedda att utveckla hälso- och sjukvårdens organisering på några viktiga punkter. Det är omöjligt att uppskatta de samhällsekonomiska konsekvenserna av dessa förändringar. Det finns emellertid flera tecken som tyder på att förslagen kan ge flera positiva bidrag. 9.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Den främsta beröringspunkten i utredningens förslag avseende konsekvenser för den kommunala självstyrelsen berör landstingens organisationsfrihet. Kort sagt medför förslaget en förändring i landstingens förutsättning att fritt organisera sin verksamhet eftersom privata vårdgivare ges möjligheten att etablera sig och verka med offentlig finansiering. I kapitel 7 presenterade utredningen tre alternativa förslag som i olika grad uppfyller olika aspekter av utredningens målbild. Likaså förs ett kort resonemang rörande respektive förslags implikationer för den kommunala självstyrelsen i olika avseenden. Enligt direktiven ska utredningen föreslå ett nytt system för privata vårdgivare att etablera sig och verka med offentlig ersättning i landstingen. Det ska enligt direktiven ske inom ramen för nuvarande ansvarsförhållanden. Med andra ord ska den kommunala självstyrelsen beaktas. Utredningen har tagit hänsyn till den kommunala självstyrelsen när förslagen utformades, men har dragit slutsatsen att en viss inskränkning är nödvändig för att kunna uppnå de mål som anges i direktiven. Detta kan kort sammanfattas i relation till de konsekvenser utredningen noterar i kapitel 7. Kort sammantaget innebär de tre alternativen en inskränkning av den kommunala självstyrelsen på en skala mellan en stor och liten inverkan. Alla tre alternativens konsekvenser för den kommunala självstyrelsen medför naturligtvis olika implikationer för den målbild som utredningen formulerat för svensk hälso- och sjukvård. Genom att väga samman dessa olika faktorer kan utredningen konstatera att det slutgiltiga förslaget ökar landstingens organisationsfrihet i rela- Konsekvenser av utredningens förslag tion till nuvarande principer för etablering med samverkansavtal, även om det inte lämnar den kommunala självstyrelsen orörd. Utredningens förslag understryker den kommunala självstyrelsen i termer av landstingens ansvar att planera hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. innebär förslaget en inskränkning i självstyrelsen eftersom det innefattar en skyldighet för samtliga landsting att pröva privata vårdgivare som önskar etablera sig och verka inom ramen för den etableringsplattform som fastställs av myndighet. I utredningens förslag ges däremot landstingen flera medel för att utforma etableringsvillkoren samt i vissa fall att neka möjligheten till etablering. Med andra ord består landstingens handlingsfrihet inom ramarna för det förslag som utredningen lägger fram. Vidare medför förslaget inget hinder för en dialog mellan landsting och privata vårdgivare att gemensamt se över behovet och förutsättningarna för en etablering i det aktuella . I samband med utformningen av de olika förslagen i kapitel 7 har utredningen beaktat olika aspekter av den kommunala självstyrelsen och möjligheten att erbjuda medborgarna god vård på lika villkor. Konsekvenser av de olika förslagen diskuteras, även om utredningen konstaterar att det är omöjligt att förutspå exakta konsekvenser för hälso- och sjukvården i och med de olika förslagen. Utredningen har även noterat att nuvarande ordning för etablering av samverkansavtal har varit fastlåsande för såväl landsting som berörda privata vårdgivare. Detta bedömer vi har bidragit till landstingens tveksamhet och förhindrat frivilligt slutna etableringsavtal med privata vårdgivare inom den öppna specialiserade vården.