sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Hälsoräkenskaper mäter bland annat totala utgifter för hälso- och sjukvård. uppgick utgifterna för den svenska hälso- och sjukvården till nästan , vilket motsvarade av BNP. För den öppna hälso- och sjukvården uppgick utgifterna till och för slutenvården till . Hälsoräkenskaperna sammanställs enligt föreskrifter (SCB 2009). Syftet är naturligtvis att kunna jämföra olika länders utgifter, som det ibland innebär att olika siffror med samma benämning återfinns. Det är därför mycket viktigt att redovisa vad som är inkluderat eller för den delen exkluderat. siffror inkluderar exempelvis kostnader för äldreomsorg, insatser för personer med funktionsnedsättning och missbrukarvård. Vanligast förekommande siffra för svensk hälso- och sjukvårds kostnader är dock den ovan nämnda på . Med anledning av betänkandets mer specifika ämnesområde öppenvård, är det dock mer intressant att titta närmare på den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens kostnader indelade efter område och huvudmän. Figur 3.1 visar hälso- och sjukvårdens nettokostnader på indelat efter område. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Figur 3.1 Nettokostnader för hälso- och sjukvård 2008, samtliga huvudmän Politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård; Övrig hälso- och sjukvård; Specialiserad psykiatrisk vård; Källa: Kommuner och Landsting 2009c. Indelning efter område i figur 3.1 visar att den specialiserade somatiska vården står för , primärvård och specialiserad psykiatrisk vård för av nettokostnaderna för hälso- och sjukvården (SKL 2009c). ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården , fasta priser, enligt beräkningar. Mest ökade kostnaderna för sådan vård som till största delen utförs på sjukhus. Dessa kostnader ökade , framför allt beroende på användning av nya och dyrare behandlingsmetoder och läkemedel och på grund av att de som läggs in på sjukhusen är sjukare än tidigare (vårdtyngden har ökat). Kostnaderna för sjukhusens dagsjukvård minskade däremot, medan öppenvårdens kostnader ökade . Kostnaden per vårdkontakt i primärvården har minskat . En förklaring till det är att arbetsuppgifter har omfördelats från läkare till andra personalkategorier. Således har kostnaderna för en kontakt med allmänläkare minskat , medan kostnaden för en kontakt med en sjuksköterska har ökat och en kontakt med en sjukgymnast (2009). Nettokostnaderna för hälso- och sjukvården på indelade i ännu mer specifika siffror, visar att landstingens Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet totala kostnad för den somatiska (kroppsliga) vården och den psykiatriska vården sammanlagt till . Tabell 3.1 Kostnader för den specialiserade somatiska vården i för samtliga landsting (-varav mottagnings- (-varav dagsjukvård) Källa: Kommuner och Landsting 2009c. Som tabell 3.1 visar, uppgick dessutom av landstingens kostnader av öppenvård (48,) tillsammans med hemsjukvården (1,). Dessa kostnader omfattar både verksamhet i landstingens egen regi och verksamhet av privata vårdgivare (2009c). Ersättningar till privata läkare enligt den nationella taxan uppgick till 2008 (SKL 2009a). Det område som utredningen har att diskutera och lämna förslag kring, rör således ett område där utgifterna sammanlagt uppgick till . 3.3.2Kostnader och resultat i en internationell jämförelse De hälsoräkenskaper för som SCB publicerar baseras på manual A System of Health Accounts (SHA). Med konsistenta klassificeringar skapar denna en begreppsmässig bas för statistikframställning och rapportering inom hälso- och sjukvård för att förbättra jämförbarheten av data över tiden och mellan länder, oberoende av skillnader i ländernas hälso- och sjukvårdsorganisation. För har SCB publicerat hälsoräkenskaper för perioden – 2007. En viss försiktighet bör iakttas när jämförelser görs över längre tidsperioder, men även vid jämförelser mellan länder. kostnader för hälso- och sjukvård, som andel av BNP, ligger något högre än genomsnittet i de ursprungliga EU-15 länderna och länderna. har högst kostnader per capita för Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet hälso- och sjukvården, mer än dubbelt så höga som . Av våra nordiska grannländer har och högre kostnader per capita och lägre. anges i internationella jämförelser ha en effektiv sjukvård eftersom sjukvårdens resultat är bra i förhållande till dess kostnader. I det resultatindex som SKL har tagit fram hamnar på bästa plats (SKL 2008a). I jämförelsen ingår 18 resultatmått som framför allt mäter livslängd och dödlighet i olika sjukdomar. I effektivitetsindexet hamnar på tredje plats. Före kommer och . Sist i effektivitetsindexet hamnar vars sjukvård både har höga kostnader och sämre resultat på befolkningsnivå. Av de länder som kommer före har något sämre resultat, men till betydligt lägre kostnader, medan har ett genomsnittligt bättre resultat till lägre kostnader. Alla tre länderna har få vårdplatser per invånare. Enligt SKL är det ett uttryck för förmåga till strukturell omvandling och introduktion av nya medicinska tekniker och läkemedel (SKL 2008a). En strukturell förändring som har genomförts är att den akuta vården har koncentrerats till vissa sjukhus medan andra sjukhus har specialiserats på planerad vård. Ett annat fokus i förändringsarbetet är att förändra vårdens system och processer. Bättre logistik och ökad standardisering är några nyckelbegrepp. Det handlar ofta om att förkorta tider mellan olika behandlingsinsatser. En annan tendens är att integrera och använda IT-stöd bättre i verksamheten (SKL 2009b). Andra sätt att effektivisera vården är att omfördela arbetsuppgifter mellan olika yrkeskategorier eller att arbeta mer i team med syftet att bättre ta till vara varje yrkesgrupps särskilda kompetenser och kunskapsområden. Det finns få formella hinder att genomföra sådana strukturella förändringar eftersom mycket få arbetsuppgifter i vården är förbehållna någon specifik yrkesgrupp (2004). En sådan effektivisering kan både innebära att vården kostar mindre och att resultatet blir bättre. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet 3.4Utvecklingen av olika delar av vården 3.4.1Utveckling av slutenvård, öppenvård och primärvård4 Antalet vårdplatser i slutenvården har minskat och uppgick till 26 184 stycken. har, med 2,2 vårdplatser per 1 000 invånare, minsta antalet platser i korttidsvården bland jämförbara . En förklaring till att har så få korttidsplatser är att kommunerna i och med Ädelreformen 1992 har tagit över ansvaret för äldre och personer med funktionsnedsättningar med långvarigt vårdbehov. En annan förklaring till att vårdplatserna i korttidsvården har kunnat minska är den medicintekniska utvecklingen. I var den genomsnittliga vårdtiden i slutenvården . Endast har en kortare medelvårdtid bland jämförbara . som vårdtiden har minskat har antalet vårdtillfällen i slutenvården ökat . Det skulle antingen kunna bero på att samma patienter tvingas komma tillbaka (2009) eller på att den medicinska utvecklingen har gjort att fler patienter kan behandlas (SKL 2009b). har även antalet besök i primärvården ökat , medan antalet besök i den specialiserade öppenvården har minskat . gjordes 13 miljoner läkarbesök vardera i primärvården och i den specialiserade öppenvården. Därutöver gjordes 24 miljoner besök i primärvården till andra personalkategorier än läkare, såsom sjukgymnaster och distriktssköterskor. Inom den specialiserade öppenvården gjordes 6,4 miljoner besök till den kirurgiska korttidsvården och 4,6 miljoner till den medicinska korttidsvården. 3.4.2Vem producerar, utför respektive finansierar vården? producerade sjukhusen av sjukvården i beräknat utifrån dess kostnader, öppenvårdsproducenterna , detaljhandelsföretagen (främst läkemedel och förbrukningsartiklar), administration och försäkringsbolag och övriga producenter (SCB 2009). 4 Uppgifterna är hämtade från (2009). Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Landstingen finansierade av kostnaderna, hushållen 16 procent5, kommunerna och staten (samma källa). Vård- och omsorgssektorn hade ungefär 696 000 anställda . Av dessa var anställda inom den offentliga sektorn. Antalet privatanställda i vård- och omsorgssektorn ökade från drygt 41 000 eller till närmare 121 (). , och hade störst andel privat finansierad hälso- och sjukvård med 54, . I var av vården privat finansierad (2008). Noterbart är även att kostnaden per capita för den offentligt finansierade vården är större i än i . 3.4.3Utvecklingen för privata läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt nationell taxa Etablering av läkare och sjukgymnaster på den så kallade nationella taxan har funnits i sin nuvarande form . Den verksamhet som bedrivs med samverkansavtal i detta system har gradvis minskat . En förklaring till detta är att det finns läkare och sjukgymnaster som har vilande samverkansavtal och i stället arbetar inom ramen för tidsbegränsade vårdavtal med landsting (se vidare 3.6.1 nedan). Antalet nyetableringar har varit begränsad. I det följande redovisas i grafisk form utvecklingen för privata läkare och sjukgymnaster som verkar med ersättning enligt nationell taxa. 5 Uppgiften inkluderar hushållens utgifter för egenavgifter och medicin men inte för privata sjukvårdsförsäkringar. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Figur 3.2 Antalet läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan åren 1998–2008 Källa: Statistiksammanställningar från Kommuner och Landsting 2009. Figur 3.2 visar hur antalet läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan successivt sjönk för att sedan stabiliseras. Antalet besök till dem har i grova drag utvecklats på motsvarande sätt, se figur 3.3. När antalet verksamma relateras till antalet besök kan vi emellertid konstatera att det finns en tendens till färre genomsnittligt antal besök per yrkesutövare, se figur 3.4. Orsaken till detta kan vara en sjunkande produktivitet eller att andelen besök med mer kvalificerat, och därmed mer tidskrävande, innehåll har ökat. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Figur 3.3 Sammanlagda antalet besök till privata läkare och sjukgymnaster åren 1998–2008 Källa: Statistiksammanställningar från Kommuner och Landsting 2009. Figur 3.4 Antalet besök per privat läkare och sjukgymnast åren 1998– 2008 Källa: Statistiksammanställningar från Kommuner och Landsting 2009. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Figur 3.5 nedan visar att den genomsnittligt betalda ersättningen däremot har ökat successivt år för år. Det avspeglar såväl förändringar i ersättningarna som att de i en gradvis större omfattning har ersättning för ett mer kvalificerat innehåll. Figur 3.5 Genomsnittligt betald ersättning per besök till läkare och sjukgymnaster åren 1998–2008 Källa: Statistiksammanställningar från Kommuner och Landsting 2009. Det kan som synes finnas flera grunder till de ökade ersättningarna. Utredningen har bland annat fått ta del av statistik från läns landsting som visar vilka prissänkningar per läkarbesök som har åstadkommit genom att sluta vårdavtal med privatläkarna i stället för att använda samverkansavtal med ersättning enligt den nationella taxan. De prissänkningar som då erhållits har varierat mellan . Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet SOU 2009:84 Sammanlagd betald ersättning (t kr) till läkare och sjukgymnaster per landsting 2008 Källa: Kommuner och Landsting 2009a. Tabellen visar den sammanlagda utbetalda ersättningen (i ) för läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan. Många länder, inklusive , har haft ambitionen att stärka hälsoinriktningen i vården. Det har bland annat skett genom försök att omfördela resurser till öppna vårdformer som närsjukvård och primärvård. Det finns dock motverkande krafter som gör att utvecklingen inte helt går i den riktning beslutsfattarna vill. () nämner tre motverkande Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet krafter i sin rapport om primärvården (WHO 2008). Dessa är: 1) den stora fokuseringen på specialistvård som även betecknas sjukhuscentrering och som är en följd av den tekniska utvecklingen samt professionens och läkemedelsindustrins intressen; 2) fragmentering som är en följd av fokus på vård som bygger på program, exempelvis vaccinationsprogram eller program för att bekämpa en viss sjukdom i stället för vård som utgår från ett holistiskt synsätt och ser till hela människans behov; 3) kommersialiseringen av sjukvården som är ett sätt att lösa patienternas behov i avreglerade system. Svenskt exempel är privata vårdförsäkringar som gör att individen inte behöver vänta på den vård som man annars skulle få inom det offentligt finansierade systemet. Enligt WHO:s rapport har världens hälso- och sjukvårdssystem ett antal gemensamma problem. Bristerna finns både i utvecklingsländer och industriländer, om än i olika utsträckning. De är: Snedfördelad vård: Människor med mest resurser – vars behov av hälsovård ofta är mindre – konsumerar mest vård; Utarmande vård: Höga avgifter till vård som kan få stora följder för den enskilde och i extrema situationer leda till fattigdom; Fragmentiserad och fragmenterad vård: Den starka specialiseringen av vårdgivarna och den smala fokuseringen hos många program för sjukdomsbehandling motverkar ett holistiskt förhållningssätt till individer och familjer och leder även till bristande kontinuitet; Osäker vård: Dålig systemutformning som inte kan garantera säkerhets- och hygienstandarder medför en hög frekvens av sjukhusförvärvade infektioner och läkemedelsrelaterade problem, samt andra negativa effekter som skulle kunna undvikas. Missriktad vård: Behandling av sjukdomar tar i anspråk en oproportionellt stor del av hälso- och sjukvårdens resurser. Detta innebär att man försummar möjligheten till förebyggande och hälsofrämjande insatser som enligt bedömningar från WHO skulle kunna förhindra av sjukdomsbördan. 3.6Viktiga regleringar för organiseringen av utförare Det är inte längre självklart att landstingen ska producera all offentligt finansierad vård som de har att tillhandahålla sina medborgare i egen regi. Denna utveckling av hur driften organiseras sätter ljuset på de regler som finns för hur olika utförare kan integreras till den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Syftet med detta avsnitt är att beskriva de viktigaste reglerna och former som finns för integrering. Ett landsting kan sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för (3 § HSL). behåller dock såsom huvudman det yttersta ansvaret för den verksamhet som överlämnas och som fortsättningsvis även är offentlig i förhållande till patienten. anger de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. All hälso- och sjukvård drivs följaktligen inte i landstingens egen regi. Avtal mellan landstingen och utförare garanterar dock att patienter omfattas av samma regler och patientavgifter som gäller i den landstingsdrivna vården. Landstingen köper hälso- och sjukvårdstjänster av bland annat privata vårdgivare. Privata vårdgivare har förvisso rätt att fritt etablera sig utanför det offentliga ersättningssystemet i , men för att ha en ekonomisk möjlighet att bedriva vården behöver de ofta ersättning från just landstingen. Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster kan vara verksamma med offentlig ersättning genom att ingå tidsbegränsade så kallade vårdavtal med landstingen. Ersättning från landstingen kan även betalas ut enligt de så kallade ersättningslagarna, det vill säga lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Enligt ersättningslagarna krävs att läkaren eller sjukgymnasten då har ett så kallat samverkansavtal med . Rätt till ersättning kan även föreligga med stöd av vissa övergångsregler till LOL och LOS. Ett landsting kan engagera en privat vårdgivare för att bedriva verksamhet med ersättning genom att ingå ett tidsbegränsat vårdavtal med den privata vårdgivaren. måste föregås av ett upphandlingsförfarande enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () eller upprättas enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). kan ingås med fysiska eller juridiska personer. Det finns inga nationella bestämmelser om vilket innehåll eller vilken omfattning ett vårdavtal ska ha och de kan därför se ut på olika sätt. Brukligt är dock att parterna i avtalet kommer överens om villkor såsom verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering och dylikt. Med målet att den private vård- Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet givaren ska fort- och vidareutbilda sig för att bredda och fördjupa sin kompetens bör parterna även kunna komma överens om former för kvalitetssäkring m.m. (prop. 2008/09:64 sid.43). Vårdavtal med vilande samverkansavtal För att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster ska ha rätt till offentlig ersättning, utan att ha ett vårdavtal med , krävs enligt huvudregeln att vårdgivaren ska ha ett samverkansavtal (detta avtal beskrivs utförligare i nästa avsnitt) med . Det finns ett antal läkare och sjukgymnaster som har så kallade vilande samverkansavtal på grund av att de en gång varit anslutna till den nationella taxan, men i stället har vårdavtal med . var det 580 läkare respektive 530 sjukgymnaster (2003:7). Efter det att vårdavtalet har upphört att gälla, har dessa haft rätt att återgå till ersättning enligt den nationella taxan och i många fall regleras denna rätt även uttryckligen i vårdavtalen. Kravet på att eller LOV ska tillämpas vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal (just vårdavtal har dock även tidigare upphandlats genom ) är nytt . Rättsläget är därför något oklart huruvida landstingen kan ge dessa vårdgivare rätt att verka med nationell taxa. Fortsättningsvis krävs följaktligen att samverkansavtal upphandlas i konkurrens. Därför har farhågor rests från enskilda vårdgivare att detta skulle kunna medföra att läkare och sjukgymnaster med vilande samverkansavtal kan få problem att åberopa sin rätt att utan prövning återgå till den nationella taxan efter vårdavtalens slut. En del tvister pågår om rättsläget, varför en viss osäkerhet kommer att råda tills avgöranden sker. Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster kan följaktligen vara verksamma med offentlig ersättning enligt de så kallade ersättningslagarna, det vill säga lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). I enlighet med dessa lagar krävs enligt huvudregeln att läkaren eller sjukgymnasten har ett samverkansavtal med . Samverkansavtal måste föregås av ett upphandlingsförfarande enligt eller ske genom tillämpning av valfrihetssystem enligt LOV (5 § LOL och LOS). Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Ett undantag är så kallad ersättningsetablering som beskrivs nedan. Ett samverkansavtal innebär att en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, vars verksamhet uppfyller vissa specifika krav, kommer överens med om att bedriva sin verksamhet med ersättning enligt ersättningslagarna. Det finns följaktligen vissa krav för att läkarvårdsersättning ska lämnas, såsom att läkaren exempelvis måste ha specialistkompetens och bedriva verksamhet inom den specialiteten i öppenvården. Dock är vissa specialiteter undantagna från rätten till ersättning. Allmänpraktiserande läkare () omfattas också av ersättningssystemet (7 § LOL). Sjukgymnastikersättning ges till legitimerad sjukgymnast (7 § LOS) som utför behandling i den öppna hälso- och sjukvården. Varken läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning lämnas för verksamhet inom företagshälsovården (9 § LOL och LOS). Läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning lämnas enligt ersättningslagarna endast till dem som bedriver privat verksamhet på heltid. Vissa undantag finns dock till detta krav om heltid och möjlighet finns att ta in vikarier (8 och 10 §§ LOL och LOS). Läkaren eller sjukgymnasten får inte heller vara anställd i ett landsting eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården där har ett rättsligt bestämmande inflytande(9 § LOL och LOS). Den offentliga ersättningen till privata vårdgivare med samverkansavtal utgår enligt en nationell taxa som beslutas av regeringen, utifrån ett gemensamt underlag från Kommuner och Landsting (SKL), respektive . Den nationella taxan regleras i sin tur i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik (FOS). Ersättningssystemet med en nationell taxa utgörs av tre typer av arvoden – enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Ett patientbesök berättigar till någon av dessa arvodestyper. Systemet är uppbyggt med två ersättningstak. Efter det första taket sänks arvodet och efter det andra taket utgör patientavgiften hela ersättningen. För enklare undersökningar och behandlingar utgår enkelt arvode (7–7 a §§ FOL och 6 § FOS). För läkare utgår detta med högst och för sjukgymnaster med högst . För de behandlingar som utgör den huvudsakliga delen av verksamheten utgår normalarvode (4–6 a §§ FOL och 3–5 a §§ FOS). Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Normalarvodet baseras på uppskattade mottagningskostnader och en estimerad årlig besöksvolym. För läkare utgår detta med och för sjukgymnaster med . För särskilt tids- eller kostnadskrävande åtgärder utgår särskilt arvode (8 § FOL och 7–8 §§ FOS). För läkare finns en särskild förteckning över de många åtgärder som ska räknas till dessa tids- eller kostnadskrävande typer. För sjukgymnaster räknas åtta olika åtgärder upp i FOS, såsom exempelvis specifika insatser till patienter med psykisk ohälsa eller psykosomatiska problem och patienter med skador eller sjukdomar i rörelsesystemet. För de åtta åtgärderna gäller förutom ett tidskrav även krav på särskild kompetens. För läkare utgår det särskilda arvodet med och för sjukgymnaster med . I arvodesbeloppen ingår patientavgiften och den ersättning som vårdgivarna får från landstingen utgörs av arvodet minus patientavgiften (14 § FOL och FOS). Ersättning enligt nationell taxa utan samverkansavtal Som inledningsvis nämndes finns det privata läkare och sjukgymnaster som även har rätt till ersättning enligt den nationella taxan, utan att ha ingått något samverkansavtal med . Detta beror på diverse övergångsbestämmelser. Det kan exempelvis vara läkare och sjukgymnaster som etablerade sin verksamhet 1994, då det var möjligt att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Det kan också vara de som varit anslutna till den dåvarande motsvarigheten till . Det kan även gälla husläkare som etablerade sig med stöd av lagen (1993:58) om husläkare och som av den orsaken, enligt övergångsbestämmelser, omfattas av LOL. Ersättningsetablering berör de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som har rätt till offentlig ersättning från den nationella taxan med stöd av LOL respektive LOS. Om en läkare eller sjukgymnast som har denna typ av ersättning vill överlåta sin verksamhet till någon annan, ska läkaren eller sjukgymnasten i samband med detta kunna säga upp sin rätt till ersättning från den nationella Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Syftet är då att i stället göra det möjligt för den övertagande läkaren eller sjukgymnasten att få rätt till sådan ersättning genom att ingå ett samverkansavtal med . Detta kallas ersättningsetablering och föreslogs i propositionen Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare, m.m. (prop. 2008/09:64). infördes därefter bestämmelser för denna typ av etablering i ersättningslagarna (5 a–§§ LOL och LOS). Offentlig upphandling enligt 15 kap. ansågs inte lämplig vid ersättningsetableringar utan ett särskilt förfarande infördes. En ersättningsetablering ska anmälas till (5 a § LOL och LOS) som i sin tur ska publicera en ansökningsinbjudan där det bland annat ska anges vilka villkor som det nya samverkansavtalet ska innehålla (5 b § LOL och LOS). ska ingå samverkansavtal med den sökande som erbjudit högsta pris för verksamheten och som uppfyller vissa andra angivna krav.