sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Den förväntade utvecklingen som beskrivits i tidigare avsnitt innebär emellertid behov av att till viss del för- ändra fördelningen av arbetsuppgifter mellan länssjukvården, dvs. den sekundära nivån, och de föreslagna regionala centrumen, dvs. den tertiära nivån. Den ökade specialiseringen nödvändiggör att en större andel patienter behöver den utrednings- och be- handlingskapacitet som endast de regionala centra kommer att kunna erbjuda. Den ökade incidensen och prevalensen med åtföljande ökade vårdvolymer kommer likväl att kräva att länssjukvårdens kapacitet måste öka. Det handlar således om att åstadkomma en mer ändamålsenlig nivåstruktur och arbetsfördelning, som påtalats bl.a. från . Behovet av centralisering av verksamheter till tertiär nivå är mest uttalat inom avancerad cancer- kirurgi och avancerad bilddiagnostik men även vid ovanliga cancer- sjukdomar finns ett behov av att i högre grad än samla pati- enter och kompetens rörande deras sjukdomar på ett och samma ställe. Utvecklingen inom telemedicin kommer att innebära att patienten inte nödvändigtvis fysiskt följer denna centralisering, fram- för allt beträffande diagnostik där analyser och bildtolkning kan ske på central nivå medan provtagning och undersökning mycket väl kan ske på lokal nivå. Det finns å andra sidan delar av vårdprocessen som lämpar sig lika bra eller bättre att lokalisera nära cancerpatienterna, dvs. inom länssjukvården och primärvården. Här finns ett behov av att ut- veckla förutsättningar för en optimal fördelning av relevanta funk- Antalet patienter med kronisk cancersjukdom stiger och behovet av olika rehabiliterande och stödjande insatser i form av s.k. supportive care till följd av att avancerade behandlingar ökar. Denna del av cancervården behöver utvecklas och få fastare former på de olika vårdnivåerna. Ett kvalificerat nätverk inom länssjukvår- den är viktigt för att den högspecialiserade cancervården ska kunna bedrivas med full kvalitet genom hela vårdprocessen. Det handlar också om olika kontrollundersökningar, kompletterande medicinsk behandling och inte minst patienter i sen palliativ fas. Utveckling av rehabilitering och palliativ vård måste ske på alla nivåer men forskningen om palliativ vård behöver ha sin tyngdpunkt i nära an- slutning till RCC och andra enheter som kan bidra till att utveckla kunskapen om palliation. Profilering av regionala cancercentrum och samverkan mellan regioner Som tidigare nämnts är det naturligt och på alla sätt önskvärt att de olika RCC utvecklas med något olika profil och en ändamålsenlig uppdelning dem emellan i ansvaret för olika avancerade interven- tioner bör eftersträvas. De regionala centrumen förutsätts också ha ett omfattande nätverkssamarbete med andra regionala cancercent- rum både vad gäller forskning, utbildning och sjukvård (figur 9.4). I detta sammanhang finns en bra grund lagd genom den samverkan på nationell nivå som redan utvecklats inom ramen för VINK.26 I ett framtidsperspektiv bedöms RCC ha ett väl utvecklat samarbete med motsvarande strukturer i andra länder, framför allt inom EU- sfären. Pågående initiativ inom EU för att stödja sådant samarbete synes ha rönt stort engagemang och deltar aktivt i detta arbete.27 Skälen för en tydlig profilering är flera, dels att utnyttja landets samlade resurser optimalt, dels att vårt land genom profile- ring och specialisering av RCC kommer att bli mer konkurrens- kraftigt på den internationella arenan. 26VINK: Virtuellt nationellt för cancervård. Molecular Oncology 2008; 2: 10-11. Figur 9.4 Regionala cancercentrums (RCC) relation till varandra och till andra vårdnivåer i sin region Varje RCC har behov av ett utvidgat samarbete inte bara med andra sjukhus och vårdenheter inom sin region utan också med andra RCC. (Obs fiktivt antal RCC). Behov av förstärkt kunskapsutveckling och styrning inom cancerområdet Inom ramen för förslaget om en samlad cancerverksamhet menar vi att det finns ett tydligt behov av en förstärkning av kunskapsut- veckling och kunskapsstyrning på cancerområdet, en resurs som kan ta emot och värdera nya rön och ge underlag för beslut om in- förande, respektive utmönstring, av medicinska metoder (en regio- nal HTA-resurs28). Utbildning, klinisk cancerforskning, implemen- tering av nya rön samt uppföljning och utvärdering inom cancer- vården bör således vara funktionellt integrerade. Mot denna bakgrund är det vårt förslag att alla regionala cancer- centrum, förutom sin kliniska del och forskningsverksamhet, som en beståndsdel bör innehålla en stark resurs som svarar upp mot det framtida ökade behovet av kunskapsutveckling. Vi föreslår att följande uppgifter ska ingå i detta uppdrag: -samverkan med den statliga kunskapsstyrningen på cancerområ- det, inklusive stöd till implementering av nationella riktlinjer, -stöd till arbete med nationella vårdprogram, -samordning av det regionala vårdprogramarbetet för cancersjuk- domar, 28 HTA: Assessment. -stimulera kunskapsspridningen inom cancerområdet i respektive region, -insatser för att förbättra arbetet med inrapportering av data (så- väl innehåll som rutiner) till nationella och regionala register för cancervården, -uppföljning av riktlinjer och vårdprogram för cancervården, -stöd till epidemiologisk, preklinisk och klinisk forskning, resur- ser för bl.a. biostatistik och hälsoinformatik samt -samarbete med centrum inom andra discipliner och kunskaps- områden (exempelvis för utveckling av förbättringskunskap och övrigt förändringsarbete). En rad olika finansieringskällor finns som på olika sätt bidra till uppbyggnad av framtida strukturer för kunskapsbildning och kunskapsspridning inom cancerområdet: -ROC:s nuvarande landstingsbudget, -medel för kvalitetsregister (statliga respektive landstingens), -särskilda utvecklingsmedel för s.k. öppna jämförelser, -industrins finansiering av kliniska prövningar, -forskningsanslag och särskilda forskningspolitiska satsningar -s.k. KFI-medel29 samt Som tidigare nämnts har de regionala onkologiska centrumen spe- lat en helt avgörande roll för uppbyggnad av cancerregistren och för skapande av vårdprogrammen. Dagens utformning och dimen- sionering av ROC gör dock att samtliga inte är fullständigt rustade för att bistå cancervården fullt ut i kunskapsförsörjningsfrågor. Att ROC dessutom är placerat utanför den kliniska organisationen gör det särskilt viktigt att för framtiden ta tillvara möjligheten att skapa en ny struktur med en tydlig verksamhetsidé och som har en nära koppling till linjeorganisationen. Vi anser att nya faciliteter och strukturer för ovanstående upp- drag bör byggas från grunden inom ramen för RCC. Den kompe- tens och de investeringar som finns inom nuvarande ROC bör i det sammanhanget tas tillvara. Nuvarande ROC avvecklas när dess upp- gifter övertagits av de nya regionala cancercentrumen. 29KFI: infrastruktur, . 30ALF: Avtal om Läkarutbildning och Forskning. Behov av ett förstärkt statligt engagemang i regionala cancercentrum Med hänsyn till de skilda huvudmannaskapen och finansierings- strukturen för medicinsk forskning, utbildning och sjukvård kan skapande av en sådan samlad verksamhet innebära organisatoriska svårigheter. Vi finner det naturligt att föreslå att respektive sjuk- vårdshuvudman och universitet inbördes träffar överenskommelser om verksamhetens finansiering, styrning och organisation, inklude- rande den bemanning som behövs för att kunna utföra dessa upp- drag. Vi vill dock betona behovet av ett större statligt engagemang både för finansiering och styrning av dessa centrum, framför allt med hänsyn till RCC:s bredare forsknings- och utbildningsuppdrag jämfört med andra centrumbildningar i sjukvården. Övrig infrastruktur för kunskapsutveckling I ett framtidsperspektiv kommer en alltmer intensiv utveckling av ny kunskap inom hälso- och sjukvården att medföra ökade krav på ett snabbt, effektivt och kunskapsbaserat beslutsfattande. Särskilt påtagligt kommer behovet att bli för landsting och regioner. Mot denna bakgrund ser vi därför behov av att ytterligare förstärka strukturerna för kunskapsutveckling och kunskapsspridning i sjuk- vårdsregionerna. Det innebär bl.a. att effektiva system för att om- sätta ny kunskap i verksamheterna behöver skapas. Vi menar därför att utvecklandet av starkare regionala strukturer och faciliteter för kunskapsbildning och kunskapsspridning kommer att vara avgö- rande för hälso- och sjukvårdens framtida kvalitet. Inom cancerom- rådet bedöms de föreslagna RCC i hög grad kunna tillgodose dessa behov. Behovet av denna typ av infrastruktur är dock inte begrän- sad till cancer. Som framgått av tidigare avsnitt gör bedöm- ningen att medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård är ett område där kraven kommer att öka i ett framtidsperspektiv. Likvärdighet är något som främjas bl.a. genom att stärka kunskaps- styrningen genom uppföljning och utvärdering av hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och resultat. Enligt kommittén finns emellertid otillräckliga strukturer för kunskapsstyrning, inte minst på regional nivå.31 Det saknas också tillräckliga och effektiva system för att omsätta ny kunskap i verksamheterna. Således har , och även , kon- staterat att dagens strukturer på regional och lokal nivå för kun- skapsutveckling och kunskapsstyrning är för svaga och otydliga, inte minst i relation till de behov som kommer att finnas i fram- tiden. Avsaknaden av en tydlig regional aktör som på detta sätt kan samspela med de statliga myndigheternas arbete har påtalats. Man har i detta sammanhang förslagit att strukturer som stöder dessa processer måste byggas ut och att de ska integrera klinisk verksam- het med forskning, utveckling och utbildning. har också betonat att strukturerna bör kopplas till de samlade FoU- resurserna som finns på universitetssjukhusen. Regeringen har lagt ett ökat ansvar på SBU och för att ta fram kunskapssammanställningar och nationella riktlinjer för god vård, bl.a. inom cancerområdet. Mot denna bakgrund är det nödvändigt att se till att tillräckliga resurser och kompetens finns på regional nivå att samspela med dessa nationella aktörer. På liknande sätt bör det finnas effektiva proces- ser att behandla de underlag och beslut som utgår från Läke- medelsverket och . Detta är viktigt inte minst med hänsyn till den ökning av nya cancerläke- medel som kan förutses. En samlad strategi för att utnyttja befintliga resurser mer effek- tivt har efterlysts av flera inblandade, inklusive Riksrevisionen32 och Cancerfonden, och förefaller nödvändig. Som nämnts har riks- dagen beslutat i enlighet med regeringens forskningspoli- tiska proposition.33 Detta bör innebära förbättrade förutsättningar för uppbyggnad att denna typ av infrastrukturer. Med ett utvidgat samarbete med den medicinska industrin bör dessa förutsättningar bli än gynnsammare. 31Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. slutbetänkande, SOU 2007:10. 32Att påverka utan att styra, RRV 2002:4. 33Ett lyft för forskning och innovation, prop. 2008/09:50. Våra överväganden och förslag: -Det behövs kraftfulla och långsiktiga insatser för att stödja en högklassig cancerforskning från cell till samhälle, dvs. alltifrån studier på cellulär nivå till klinisk interventions- forskning och studier på hälsosystemnivå. -Det behövs stöd till kliniska studier av metoder som är ange- lägna men av olika skäl inte kan eller bör finansieras av den medicinska industrin. -Det behövs resurser för att stärka behovsstyrd svensk cancerforskning på ett övergripande och långsiktigt sätt. -Forskningsanslag av detta slag fördelas i konkurrens och hante- ras lämpligen av det kommande för medicin och hälsa. I åtgärdsplanen för den kliniska forskningen identifieras starka forskningsmiljöer med nära samverkan mellan forskning och klinik som avgörande faktorer för utvecklandet av världsledande behand- lingsmetoder, inte minst gäller detta för cancersjukdomar.34 I den framlagda forsknings- och innovationspropositionen görs en särskild satsning på strategisk forskning inom cancerområdet –2012. Dessutom görs satsningar på molekylär biovetenskap och epidemiologisk forskning, områden som direkt eller indirekt är av betydelse för cancersjukdomarna.35 Satsningarna bidrar självfallet till att öka förutsättningarna för utveckling av starkare forskningsmiljöer inom cancerområdet som helhet. Dessa ökade resurser bedöms dock inte få avgörande betydelse för att åstadkomma de samlade effekter för cancerforskningen som flera centrala aktörer bedömt nödvändiga. Inom cancervård, cancer- forskning, utbildning, biomedicinsk vetenskap och medicinteknik pågår en snabb utveckling som ställer krav på nya lösningar för organisation och arbetssätt. Forskningsgenombrott håller på att ske inom flera områden och nya möjligheter för prevention, diagnostik och behandling introduceras. Dagens och framtidens cancervård ställer stora krav på medverkan från flera discipliner vilket kräver motsvarande multidisciplinära angreppssätt inom forskningen. Åtgärdsplan för klinisk forskning, SOU 2008:7. 35Ett lyft för forskning och innovation, prop. 2008/09:50. SOU 2009:11 Kunskaps- och kompetensförsörjning ökande komplexiteten inom forskningen behöver dessutom tillräckligt stora patientunderlag. Utifrån tillgängliga data kan man notera en tillbakagång för svensk medicinsk forskning och särskilt tydligt är detta för den kliniska forskningen. I jämförelse med t.ex. sy- nes svensk cancerforskning uppnå en hög effektivitet räknat per in- vesterad skattekrona men den nedåtgående trenden i rankning (som utgår från internationell jämförelser av publikationer) utgör en varningssignal.36 och den medicinska industrin bör anstränga sig för att ge kompetenta cancerforskare fullgoda förutsättningar. Ett translationellt angreppssätt bör stödjas i högre grad och univer- sitetssjukhusen med föreslagna RCC bör utgöra nav i den fortsatta utvecklingen. I den nämnda propositionen skriver regeringen att miljöer med integrerad prevention, vård, forskning och utbildning i kombination med unika infrastruktur med hälsodata- register och biobanker kan ge möjligheter att nå en forsknings- profil på högsta internationella nivå. bör forskargrupp- erna samarbeta mer och skapa nätverk för att nå denna internatio- nella nivå och kunna konkurrera med utländska centrum om stora forskningsanslag från EU, NIH, etc. har en fördel jämfört med de flesta andra länder när det gäller biobanker, särskilt sett i kombination med våra befolknings- register. Det finns dock inneboende problem med dessa resurser, bl.a. när det gäller långsiktig finansiering och bristande kunskap och/eller utnyttjande av provmaterialet.37 Det krävs en förstärkt infrastruktur och ökat samarbete mellan forskargrupper både natio- nellt och internationellt för att motverka dessa problem. Från flera håll har man framfört behovet att skapa bättre förut- sättningar för att kunna genomföra kliniska studier (t.ex. pröv- ningar av läkemedel och andra interventioner) som av olika skäl inte är affärsmässigt intressanta för företagen men som av andra skäl är angelägna för hälso- och sjukvården.38 Vi menar att staten och sjukvårdshuvudmännen här har ett gemensamt intresse av att bidra till en lösning av detta problem. Utredningen av den kliniska forskningen gjorde beräkningen att finansieringsbehov av detta slag för sjukvården som helhet ligger på ca . Åtgärdsplan för klinisk forskning, SOU 2008:7. 37Biobanks – integration of human information to improve health. rapport- serie 10, 2008. Åtgärdsplan för klinisk forskning, SOU 2008:7 samt Delegationen för sam- verkan inom den kliniska forskningen (N 2007:4). Vi bedömer att denna fråga är av stort nationellt intresse och att staten därför bör ta ett ansvar för att förbättra de finansiella förut- sättningarna för detta. Ett rimligt förslag är att det nya för medicin och hälsa inom genom öronmärkta anslag får ansvar för att fördela de medel som kan avsättas för detta ändamål. Det nya rådet ska enligt regeringens intentioner ha i upp- gift att närmare koppla forskning inom medicin och vård till sjuk- vårdens samt den medicinska industrins behov.39 Som tidigare nämnts finns mycket stora behov av att förbättra förutsättningarna för den palliativa vården. Ett delmoment i detta är att skapa bättre förutsättningar för forskning och annan kun- skapsbildning inom detta område. Vi anser det angeläget att man på alla nivåer i systemet lyfter fram och stödjer forskning, kvalitets- säkring och kunskapsspridning inom det palliativa området. 9.2.3Förbättrad uppföljning av cancervårdens resultat Våra överväganden och förslag: -Befintliga hälsodata- och kvalitetsregister samt databaser på cancerområdet bör förstärkas, förbättras och utnyttjas bättre. -En skyldighet för sjukvårdshuvudmännens inrapportering till kvalitetsregister bör övervägas. -I avvaktan på detta bör kvalitetsregister för cancersjukdomar utgöra modell i form av en överenskommelse för obligatorisk inrapportering till kvalitetsregister samt en fördjupad öppen redovisning av resultat på sjukhusnivå. -De tidigare beskrivna regionala cancercentrumen bör, med stöd av sina förstärkta strukturer för kunskapsbildning, ha ett överordnat ansvar för kvalitets- och verksamhetsuppfölj- ning inom sin region. En ny och gemensam modell skapas i syfte att uppnå en nationellt samordnad uppföljning i intro- duktionsfas för nya teknologier, inklusive nya läkemedel. -Staten och sjukvårdshuvudmännen bör gemensamt komma överens om formerna och finansieringen av denna uppfölj- ningsverksamhet. Lämpliga former för samverkan med den medicinska industrin bör etableras genom avtal. Ett riktat finansiellt stöd från statens sida behövs för att underlätta och snabba på denna utveckling. 39 Ett lyft för forskning och innovation, prop. 2008/09:50. Uppföljning av prestationer och resultat är central för all form av klinisk utveckling. En viktig förutsättning för att uppföljningen ska bli rationell, systematisk och enhetlig är att valet av mått vilar på vetenskaplig grund, dvs. att det man följer upp verkligen avspeglar en god vård i olika dimensioner. Tyvärr har det tagit att enas om modeller och indikatorer som kan användas för uppfölj- ning av vården och att göra jämförelser mellan olika delar av landet och mellan och andra länder. Det är viktigt att det finns enighet om vad som ska analyseras och om formerna för datafångst, t.ex. hur patientens uppfattning om vården ska mätas och hur denna information ska inhämtas. Rent allmänt kan alla typer av vård beskrivas med tre olika typer av mätetal (struktur, process och resultat) som i sin tur kan ställas i relation till verksamhetens kostnader. Strukturmått används för att beskriva de samlade fysiska resurserna medan processmått beskri- ver hur man använder dessa resurser för olika prestationer. Resul- tatmått syftar till att ange den slutliga nyttan av insatserna, i sin tur ofta uppdelad i ett antal dimensioner (t.ex. medicinska resultat, till- gänglighet, jämlikhet). Medicinska indikatorer eller kvalitetsindi- katorer kan definieras som särskilt utvalda mått eller nyckeltal som har förutsättningar att indikera skillnader i utfall mellan olika verk- samheter. har regeringens uppdrag att ut- veckla ett nationellt indikatorset för god vård som syftar till ett för landet enhetligt sätt att mäta och värdera prestationer, resultat och kostnader för olika vårdområden40. Man utvecklar dels generella nationella indikatorer, som ska vara användbara inom all hälso- och sjukvård, dels s.k. sjukdomsspecifika/patientgruppsspecifika natio- nella indikatorer. Det senare arbetet tar sin utgångspunkt i arbetet med nationella riktlinjer, som åtföljs av en lista över indikatorer som ska användas för uppföljning av följsamhet till riktlinjerna. Ett antal indikatorer har tagits fram för bl.a. bröst-, lung- samt tjock- och ändtarmscancer. Cancervården har varit föregångare i uppbyggnad av verksamhets- uppföljning genom etablerandet av cancerregistret och ROC. Cancer- registret och andra hälsodataregister, tillsammans med olika kvali- 40 Nationella indikatorer för God vård – Diskussionsunderlag, , 2008. tetsregister för cancersjukdomar, möjliggör uppföljning av vårdens insatser genom registrens personbaserade uppgifter om sjukdoms- förlopp, diagnos, behandling och resultat. Hälsodataregistrens styrka är att de är obligatoriska och i princip täcker all sluten vård. Nackdelen är att de innehåller få uppgifter per patient och saknar uppgifter från primärvården. Fördelen med kvalitetsregister är att de innehåller mycket information om varje patients vård, s.k. pro- cessdata. Nackdelen med kvalitetsregistren är att de som regel inte är heltäckande och att det rått oklarhet om förfoganderätten över data. Man kan därför säga att hälsodataregister och kvalitets- register var för sig inte är tillräckliga för uppföljning av vården utan att de, i deras nuvarande utformning, kompletterar varandra. finns det drygt 15 på cancer- området. Tillsammans omfattar de omkring tre fjärdedelar av alla cancerpatienter samt all gynekologisk cellprovskontroll. Sjukdomar som saknar egna register är till exempel lever- och bukspottkörtel- cancer. Men den ökade uppmärksamheten kring kvalitetsregister bidrar till att fler register är på väg att bildas. Som nämnts ovan lider emellertid många kvalitetsregister av brister som medför att registren inte används i den utsträckning som skulle vara möjligt.41 Flera kvalitetsregister har, förutom brister i innehållet, också låg täckningsgrad. Registren har ofta startats och drivits av vårdpersonal för att höja kvaliteten på vården vid deras egna kliniker liksom för avgränsade forskningsprojekt. Detta har varit ett viktigt arbete som genomförts av enskilda individer. Men på grund av otillräcklig finansiering av arbetet med kvalitetsregister går huvuddelen av resurserna åt till att bygga upp registren och mata in data. Det som blir lidande är arbetet med att bearbeta, analysera och använda informationen för förbättringsarbete i vården. pågår arbete för att samtliga kvalitetsregister ska integreras med hälso- och sjukvårdens dokumentationssystem. Målet är att ett dylikt system ska utgöra basen för all information om patientens väg i vården (vårdprocessen), som dia- gnos och bedömning, behov, åtgärder samt resultat. Detta synsätt ingår också i den nya patientdatalagen som trädde i kraft 1 juli 2008.42 System är under utveckling som innebär att registrering i kvalitetsregister integreras helt med den ordinarie patientjournalfö- ringen, vilket ska leda till att dubbelarbete med registrering 41 Kvalitetsregister bra verktyg för kliniker men av oklar nytta för beställare. , , , vol 100: 715, 2003. 42 SFS 2008:355. kan undvikas för vårdpersonal, minskade problem med bortfall samt ökad kvalitet i datakällor m.m. Det mesta tyder på att detta system kommer att bli verklighet. Det är emellertid komplicerade och tidskrävande processer med många olika intressenter och aktö- rer inblandade. Vi har därför valt att fokusera på vad som kan göras för att skyndsamt förbättra förutsättningar för kvalitetsregistren utifrån nuvarande situation. poängterade i sitt betänkande att likvärdig- heten inom hälso- och sjukvården främjas genom att förstärka kun- skapsstyrning och genom ökade möjligheter till jämförelse. Kvali- tetsutveckling och kvalitetssäkring är dessutom en författnings- reglerad skyldighet för sjukvårdshuvudmännen och kvalitetsregist- ren är det främsta instrumentet för utvärdering och uppföljning av vårdens resultat. Skälen för våra förslag är: -Uppföljning av vårdens processer och resultat är en viktig del av kunskapsbildningen, -En utvecklad uppföljning på individnivå innebär möjligheter att identifiera individuella mönster i patienters reaktion på olika interventioner som kan förbättra resultatet av insatta åtgärder för enskilda patienter, -En gemensam nationell struktur och modell för uppföljning krävs för att uppnå jämförbarhet,