sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Kostnaderna för den verksamhet enligt omsorgslagen som överfördes, inklusive kostnaderna för de landstingsfria kommunerna , uppskattades av till ca 1993. Den faktiska skatteväxlingen uppgick till ca men då ingår inte de landstingsfria kommunerna. Sedan reformens genomförande har kostnadsutvecklingen varit betydligt högre än för övriga verksamheter inom det sociala området. En jämförelse med de kalkyler som gjordes i propositionen (1992/93:159) och förarbeten, kan bara göras på en översiktlig nivå eftersom underlaget är osäkert på vissa punkter. Uppenbart är att det är personlig assistans enligt som orsakat den största delen av kostnadsökningarna. I tabell 3.14 nedan har vi räknat upp de regleringar som gjordes i samband med reformen till prisnivå. Utfallet för varje huvudman jämförs med respektive huvudmans faktiska kostnader . Våra beräkningar visar en total kostnadsökning på ca för stöd och service enligt LSS och utöver vad som beräknades i samband med införandet av lagarna. Av denna ökning har staten finansierat och kommunerna . avser personlig assistans enligt och LSS-insatser. SOU 2008:77 Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Tabell 3.14 Effekter av regleringar för kommunerna och staten. Kommunernas kostnader för LSS miljarder kronor Reglering vid införande LSS 1994 Nettoökning LSS kommunerna 2006 Statens kostnader för miljarder kronor Reglering med kommuner 1994 Kommunernas kostnader för miljarder kronor Kostnadssänkning netto inom SoL pga rätt till bibehållen assistans för Kostnad 20 första timmarna 2006 Kostnader basansvar och övriga 3.2.4Samhällsekonomiskt perspektiv på personlig assistans Ett samhällsekonomiskt perspektiv på personlig assistans kan anläggas med olika utgångspunkter: 1.Nyttan för brukarna, deras anhöriga och samhället i stort i förhållande till kostnaderna. 2.Effektiviteten i de valda lösningarna för styrning av verksamheten och i samspelet med andra insatser för funktionshindrade. Handikappreformen har inneburit stora förbättringar för personer med omfattande funktionshinder och deras anhöriga. Personlig assistans har gjort det möjligt för anhöriga att både förvärvsarbeta utanför hemmet och att få betalt för utfört omsorgsarbetet. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Föräldrar till barn med assistansersättning har i mindre utsträckning än andra sjukpenning, arbetslöshetsersättning, bostadsbidrag och ekonomiskt bistånd (socialbidrag). Deras situation skiljer sig från föräldrar till barn med funktionsnedsättning men utan assistans- ersättning. Det finns dock få studier som beskriver effekter av andra insatser än personlig assistans.51 Personlig assistans kan troligen i större utsträckning medverka till att personer med funktionshinder kan komma in på – eller vara kvar på – arbetsmarknaden. På nationell nivå kan dock ingen ökning av andelen funktionshindrade med arbete beläggas , det beror förmodligen på att det finns andra mot- verkande tendenser på arbetsmarknaden. Kostnadsökningen för assistans enligt och för LSS verk- samheten beror till stor del på omfördelning av kostnader från andra verksamheter. Dessvärre går det inte att göra en kalkyl över hur olika verksamhetskostnader har förändrats vare sig för assistansens målgrupp eller för andra personer med funktions- hinder. Det går t.ex. inte att spåra sjukvårdens kostnader för vården av små barn på sjukhus när det inte fanns någon som kunde lösa av föräldrarna i vården eller när en vuxen person tillbringade på en medicinsk klinik för att det inte gick att utforma fungerande lösningar i hemmet. Det behövs bättre underlag i form av statistik, studier och forskning som belyser situationen för personer med funktionshinder. Men även med bättre underlag kan inte några exakta svar ges på de samhällsekonomiska effekterna av olika lösningar för samhällets stöd och service till personer med funktionsnedsättningar. 3.2.5Internationell jämförelse av kostnader för personer med funktionsnedsättningar I sammanhanget kan det vara intressant att jämföra stödet till personer med funktionsnedsättningar i olika länder. Finns motsvarigheter till utvecklingen i även i andra länder? har i samarbete med medlems- länderna utarbetat det europeiska systemet för integrerad statistik över socialt skydd (ESSPROS). I statistiken finns en detaljerad klassificering av sociala förmåner och ett grundsystem som ger information om det sociala skyddets omfattning samt dess inkomster och utgifter. Statistiken används för att följa omfattning och 51 (2008). Personlig assistans ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och förändringar i det sociala skyddet i EU:s medlemsländer samt och . Den svenska statistiken utgår från nationalräkenskaperna och utnyttjar dessutom mer detaljerad information från (), AMS och för att möjliggöra tillräcklig detaljeringsgrad i redovisningen. En uppdelning på kontantförmåner och verksamhet (benefits in kind) görs oberoende av finansiering, dvs. alla kostnader ska finnas med oberoende om de är finansierade av stat, landsting, kommuner eller försäkringar. Eftersom det inte finns någon allmänt vedertagen definition på vad det sociala skyddet omfattar, har det varit nödvändigt att formulera en sådan. I definitionen talas om speciellt definierade risker och behov som ska berättiga till socialt skydd. Dessa är bland annat: 1.Sjukdom/hälso- och sjukvård finns ett Nordiskt samarbete kring statistik inom den sociala sektorn (NOSOSCO). Denna statistik har samordnats på den nivå som redovisas här . Denna samordning ledde endast till mindre korrigeringar. Av tabellen framgår att kostnader för verksamhet till personer med funktionsnedsättningar ligger på den högsta nivån bland de länder som ingår i jämförelsen. Kostnadsutvecklingen har sedan LSS infördes varit kraftigare än i övriga nordiska länder. Men det var också avsikten med reformen, att prioritera stödet till personer med funktionsnedsättningar. Vidare framgår att kostnaden för kontantförmåner varit medan kostnaden för verksamhet fördubblats . Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Tabell 3.15 Internationell kostnadsjämförelse av stöd till personer med funktionsnedsättningar i procent av BNP. Källa: och . Verksamhetskostnaderna för funktionshindrade innehåller en under- indelning. Den största utgiftsposten för del är hjälp i den dagliga livsföringen. Vård och hjälp i särskilt boende är den näst största utgiftsposten. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Tabell 3.16 Delposter i kostnader för personer med funktionshinder samt procentuell utvecklingen åren 2000–2004 Vård och hjälp i särskilt boende Hjälp i den dagliga livsföringen *I posten ingår daglig verksamhet, bostadsanpassning, dagverksamhet, färdtjänst m.m. Källa: SCB och , 3.3.1Allmänna iakttagelser i samband med tillsynen har tillsammans med länsstyrelserna publicerat iakt- tagelser från länsstyrelsernas sociala tillsyn . Nedan sammanfattas de iakttagelser som gäller stöd enligt LSS och SoL till personer med funktionsnedsättningar. En återkommande iakttagelse i rapporterna är att personer med psykiska funktionshinder samt unga med neuropsykiatriska problem (t.ex. Asperger, damp, adhd) har svårt att få adekvata insatser inom . Det gäller framförallt personer med behov av stöd både från handikappomsorgen och individ- och familjeomsorg (IFO). Länsstyrelserna observerar att kommunerna organiserar sina verksamheter på olika sätt. Det är vanligt att handikappomsorg och IFO är organiserade under olika nämnder. När en och samma person har behov av insatser från båda verksamheterna uppstår inte sällan behov av att samordna resurserna. Följden kan bli att personer bollas mellan olika enheter och att det då är oklart vilken enhet som har ansvaret. För samma grupper av människor uppstår det ibland konflikter mellan kommunen och psykiatriska verksam- heter. Samverkan är ett återkommande problem i dessa samman- hang. Bristande samverkan och samordning mellan olika insatser tvingar ibland föräldrar att agera samordnare för sina barn och ungdomar. Ett annat problem som gäller unga med neuropsykiatriska diagnoser är att kommunerna ibland har svårt att tillgodose deras behov av lämpliga skolformer, boenden och sysselsättning. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och För personer med psykiska funktionshinder råder ofta brist på bostäder. I samband med tillsyn konstateras dock att det finns en positivt utveckling av kommunernas stöd till personer med psykiska funktionshinder. Det görs inventeringar och kännedomen om gruppen ökar. Exempel på andra positiva tendenser är att kommunerna öppnar boenden, startar särskilda boendestödsgrupper och sysselsättningsverksamheter, också med individuellt anpassade lösningar för yngre personer. Personligt ombud fungerar bra, enligt många länsstyrelser. Fyra länsstyrelser uppger att det finns brister i möjligheterna till sysselsättning för gruppen. Det kan saknas syssel- sättningsverksamheter som riktar sig till psykiskt funktions- hindrade, eller sysselsättningen är dåligt anpassad till målgruppen, i synnerhet till yngre personer. En annan iakttagelse som återkommit är att många kommuner har svårt att verkställa beslut om LSS-insatser. Framförallt gäller detta kontaktperson, ledsagare, bostad med särskild service och ibland även daglig verksamhet. Länsstyrelserna beskriver att detta till viss del beror på bristande planering när det gäller bostad, metodproblem när det gäller att rekrytera och behålla personal samt kommunernas snäva ekonomiska ramar. Både i 2004 och tillsyn anges att daglig verksamhet fungerar tämligen väl i de flesta kommuner. Utbudet av verksam- heter är varierat och det råder en positiv utveckling för LSS person- krets och för personer med psykiska funktionshinder. Några länsstyrelser ger dock en annan bild. Det handlar om att verksam- heter slås ihop till större enheter, att det finns otillräckliga resurser och brister i variation samt utbud av aktiviteter. Det finns även brister i utbudet av varierade och individualiserade verksamheter för ungdomar, framförallt ungdomar med neuropsykiatriska störningar. Av tillsynen framgick att över hälften av kommunerna inte skaffat sig en tillräcklig kännedom om målgruppen och deras behov. Av uppföljningen på nationell nivå (2004) framgick att en positiv utveckling hade inletts. Kommunerna planerade att genom- föra inventeringar och de hade förbättrat sitt inventerande arbete. Av kommunerna i uppföljningen var det få som inte hade åtgärdat eller planerat att åtgärda länsstyrelsernas krav. På informations- området hade kommunerna redan genomfört nödvändiga åtgärder. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och 3.3.2Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder Länsstyrelserna och genomförde en gemensam tillsyn –2004 över kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder.52 Bland annat skickades en enkät till samtliga landets kommuner med frågor om ansvar, planering, inventering och information. En fördjupad granskning gjordes dessutom i 60 kommuner genom att 51 verksamheter för boende granskades och 52 verksamheter för sysselsättning. Vidare granskades 462 individärenden. I undersökningen genomfördes även 264 kvalitativa intervjuer med personer med psykiska funktions- hinder. En slutsats var att psykiatrireformen är inte tillräckligt förankrad i kommunernas ledning. Lokala politiker och chefstjänstemän saknar i många kommuner kunskap om målgruppens behov av insatser. Likaså saknas en planering och uppföljning av verksamheten för målgruppen inom olika verksamhetsnivåer i kommunerna. Tillsynsmyndigheterna konstaterar dock att så gott som alla kommuner kan erbjuda verksamheter för sysselsättning, liksom anpassade boendelösningar. Kommunerna kan dessutom erbjuda en viss variation av insatser. Ambitionerna avseende kvalitet i verk- samheter för boende och sysselsättning är goda. En utbyggnad av verksamheter pågår i landet. Av intervjuerna framkom att drygt fyra av tio (462 individer i 32 kommuner) saknade sysselsättning och få hade en beslutad insats om sysselsättning. De deltog i olika sysselsättningsverksamheter utan att ett beslut om bistånd fattats. Ännu fler individer saknade troligen sysselsättning eftersom handläggarna inte har kunskap om alla individers sysselsättningssituation. konstaterades att långt ifrån alla önskade en sysselsättning i organiserad form. De uttryckte sig fullt nöjda med de aktiviteter de hade tillgång till inom t.ex. ramen för sitt boende. Av dem som saknar syssel- sättning hade dock mindre än hälften () en tydlig önskan om att ha något att göra . Tillsynsmyndigheterna noterar att den grupp som undersökts är äldre och har mer omfattande funktionshinder jämfört med målgruppen i sin helhet. Det innebär att förmodligen fler personer med psykiska funktions- 52 (2005). Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder. Slutrapport från nationell tillsyn 2002–2004. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och hinder (yngre och personer med dubbeldiagnoser) önskar en syssel- sättning men inte har någon. Tillsynsmyndigheterna konstaterade även att insatserna för syssel- sättning inte är anpassade till enskildas behov och livssituation. Förklaringarna till detta kan vara flera och de samvarierar troligen. Vissa handläggare känner inte till behovet medan andra bedömer att det finns brister i utbudet av sysselsättningar vilket medför att insatserna inte passar vissa individer. Flera handläggare lyfte också fram behovet av motiverande och stödjande insatser för att enskilda personer ska våga pröva en sysselsättning eller klara av att fortsätta den. Sju av tio personer i den undersökta gruppen (462 individer i 32 kommuner) hade ett beslut om någon form av stöd för ett fun- gerande boende. För knappt en fjärdedel bedömdes det stöd som individen har inte vara tillräckligt anpassat. En bättre anpassning till målgruppens behov handlar bl.a. om ökat stöd kvällar och , eller en annan inriktning av framför allt hemtjänstverksamheten så att den praktiskt inriktade hjälpen inte ska ta över på bekostnad av ett annat mer motiverande och rehabiliterande stöd som mål- gruppen önskar. Utbudet av bostäder motsvarade inte alltid behoven i vissa kom- muner, framför allt i storstäderna. Några bostäder med särskild service uppfyllde heller inte tillsynens krav vad gäller en rimlig storlek på boendet eller andra aspekter som har betydelse för att målgruppen ska kunna integreras i samhället. Länsstyrelserna uppmärksammade även boenden som saknar fullvärdiga bostäder, t.ex. saknar matlagningsmöjligheter. Personer med psykiska funktionshinder hade tillgång till ett boendestöd i flertalet kommuner i landet. Ett sådant stöd begränsas dock oftast till vardagar . Valfriheten blir därmed begränsad för de personer som behöver stöd även kvällar och . I kommuner som har inrättat ett mobilt team fanns dock större möjligheter för personer med psykiska funktionshinder att bo kvar i sin egen lägenhet om man så önskar. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Socialstyrelserna har tillsammans med länsstyrelserna kartlagt före- komsten av icke verkställda beslut vid fem tillfällen: 2001, 2002, 2003, 2004 och 2006.53 Antalet ej verkställda beslut var i stort sett oförändrat mellan för att sedan öka med . minskade förekomsten av avslag trots bedömt behov och ej verkställda domar minskade . Sammantaget ökade förekomsten av ej verkställda beslut eller domar samt avslag trots bedömt behov mellan . Tabell 3.17 Antal ej verkställda beslut och domar och avslag trots bedömt behov enligt LSS. Efter en lagändring kan länsstyrelserna ansöka om särskild avgift (sanktionsavgift) för kommuner som har ej verkställda domar enligt LSS (och SoL). har länsstyrelserna totalt lämnat in 23 ansökningar om särskild avgift (sanktionsavgift) för ej verkställda domar enligt LSS. konstaterar att lagändringen sannolikt har bidragit till att antalet ej verkställda domar har minskat och även till att antalet avslag trots bedömt behov har minskat (eftersom dessa avslag kan leda till domar). Istället har antalet ej verkställda beslut ökat.54 53Socialstyrelsen och länsstyrelserna (2007). Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2006; och länsstyrelserna (2005). Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2004; och länsstyrelserna (2004). Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2003; och länsstyrelserna (2003). Ej verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2002; och länsstyrelserna (2002). Icke verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL 2001. 54Från har dock en rapporteringsskyldighet införts för kommunerna som avser ej verkställda gynnande beslut. Länsstyrelserna kan numera ansöka om sanktionsavgifter för kommuner som ett yttersta påtryckningsmedel för att gynnande beslut enligt LSS ska verkställas inom skälig tid. Motsvarande regler har funnits för ej verkställda beslut enligt SoL . Huvuddrag i utvecklingen av LSS och Variationen är stor mellan olika län när det gäller förekomsten av såväl ej verkställda beslut som ej verkställda domar. Det största antalet ej verkställda beslut, knappt hälften av samtliga, handlar om insatsen kontaktperson. Därefter kommer bostad för vuxna, ledsagarservice och daglig verksamhet. När det gäller avslag trots bedömt behov handlar nästan tre fjärdedelar av fallen om bostad för vuxna. Även när det gäller ej verkställda domar är bostad för vuxna den vanligaste insatsen. Boende för vuxna står för av de ej verkställda domarna. I samband med kartläggningen 2004 framkom att i en femtedel av de ej verkställda besluten hade den enskilde blivit erbjuden en insats men tackat nej. Allra vanligast var detta för avlösarservice (), korttidstillsyn () och daglig verksamhet (). För kontaktperson, den insats som hälften av de ej verk- ställda besluten gäller, var andelen . kompletterades kartläggningen med kvalitativa inter- vjuer i sex kommuner med politiker, handläggare, chefer samt med brukare eller deras anhöriga. I intervjuundersökningen ställdes frågor om skälen till att beslut och domar inte verkställs, vad kommunerna gör för den enskilde i avvaktan på verkställighet, hur kommuner och landsting arbetar för att kunna verkställa beslut och domar samt hur den som väntar på verkställighet uppfattar sin situation. I intervjuerna framkom att vad gäller insatserna kontaktperson, ledsagarservice, personlig assistent, avlösarservice i hemmet och korttidsvistelse i korttidsfamilj finns det stora rekryteringsproblem. Det är få som är intresserade av dessa arbeten/uppdrag. Orsaken till svårigheterna uppgavs vara att det är uppdrag med låga ersättnings- nivåer vilket bland annat leder till att de upplevs ha låg status. Dessutom anses uppdragen vara relativt okända. Ett annat upplevt problem var svårigheten att rekrytera personer med rätt kompetens för att kunna utföra insatserna på ett bra sätt. De grupper som ansöker om insatser har stora behov och de personer som kommunen anställer kan inte alltid tillgodose dessa behov. Vad gäller insatserna boende för vuxna enligt LSS, boende för äldre och i viss mån korttidsvistelse enligt LSS anges att orsakerna till de icke verkställda besluten är brist på bostäder för dessa grupper i kommunerna. Flera kommuner har en bristande planering för att kunna tillgodose framtida behov av bostäder. Ett problem som flera nämner, oavsett vilken insats som diskuterats, är att den egna organisationen kan utgöra hinder för att verkställa beslut. är det kommunikationen mellan tjänste- Huvuddrag i utvecklingen av LSS och män och politiker som brister. Andra gånger är vissa uppgifter inte tillräckligt prioriterade inom organisationen, vilket i förlängningen leder till att vissa beslut inte verkställs. Slutligen visade kommunbesöken att det finns brister i hand- läggning i kommunerna. Beslut som inte verkställs handlar inte alltid om att enskilda med behov får vänta på insatser, utan också om att beslut fattas trots att det är osäkert om behov av insatsen verkligen finns. Sedan LSS trädde i kraft har lagens särskilda rättighetskonstruktion varit föremål för forskning och andra studier. Inte minst finns det några sociologiskt inriktade studier om LSS, som uppmärksammar lagens konstruktion och dess effekter. Det gäller särskilt avgräns- ningen av personkretsen, innehållet i olika insatser samt insatsernas omfattning och kvalitet i förhållande till goda levnadsvillkor, full delaktighet i samhällslivet och möjligheter att leva som andra. I sin avhandling i socialmedicin jämför med SoL och menar att den som har rätt till stöd enligt LSS sitter på ett högre trumf gentemot huvudmannen än den som har en rättighet enligt socialtjänstlagen.55 LSS har inneburit en ökad betoning av individens egna initiativ när det gäller att formulera sina behov och begära insatser. Insatser enligt LSS ska enligt lagstiftningen endast ges om den enskilde själv begär det. menar dock att personer med funktionshinder inte är så starka när det gäller att själva söka stöd på det sätt som lagstiftningen förutsätter. Ofta saknas kun- skap om de egna rättigheterna och det kan vara svårt att ta sig fram i myndighetsdjungeln. En slutsats i Lewins avhandling är att per- soner som kan hantera mötet med myndigheterna – eller de med företrädare som kan – har större möjligheter att få stöd. För att komma tillrätta med problemen anser att det behövs mer paternalism för att stärka den enskildes autonomi. Med detta avser att handläggarna har en viktig roll när det gäller att stödja 55 (1998). Funktionshinder och medborgarskap. Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie, nr 55. Huvuddrag i utvecklingen av LSS och personer med behov av samhällsstöd och lotsa dem mellan olika myndigheter.56 har även gjort en undersökning av de olika steg människor går igenom från att de upplever sig behöva stöd till att insatsen faktiskt kan nyttjas. Ett frågeformulär skickades till samtliga (952) personer med LSS-insatser i varav 576 besvarade frågorna. Lewins studie visar att det stora flertalet av LSS-mottagarna och deras anhöriga är nöjda med kommunens insatser, när de väl fått sitt stöd och det ges kontinuerligt. Vägen dit upplevs dock som besvär- lig. var missnöjda med kommunens information. Bland de kommentarer som ges säger sig vissa personer få ta reda på allt själva, andra undrar hur de själva ska kunna begära hjälp när de inte vet vilken hjälp som finns att få. En person formulerar sig så här: Vi är nöjda med det stöd vi får – vad vi inte är nöjda med är så att säga vägen dit. Detta är en mening som menar fångar in undersökningens huvudresultat. De som beviljats insatser som är tillräckliga och som fungerar utan avbrott är nöjda, men missnöjet är större hos dem som fastnat någonstans på vägen i besluts- kedjan.57 Till skillnad mot socialtjänstlagen (SoL) som gäller generellt, omfattar LSS en avgränsad grupp med omfattande svårigheter och stort behov av stöd för att klara sitt dagliga liv. Anledningen till detta var en önskan att i de ekonomiska nedskärningarnas tid skydda de mest utsatta.58 I artikeln Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten argumenterar emellertid sociologerna för att lagens prioriteringsambition medfört en förskjutning från ett generellt system till ett specialdestinerat system, där den generella lagen utarmas. Handikappolitiken har alltmer kommit att inriktas på speciella, handikappspecifika åtgärder för en relativt liten grupp som den stora grupp som får stöd och service via generella system drabbas av de försämringar dessa har genomgått.59 56Lewin (1998), jfr också (1995). Enligt har funktionshindrades ansvar för sin egen situation betonats starkare än myndigheters ansvar och skyldigheter i förhållande till dem. Detta kan innebära att psykiskt utvecklingsstörda och personer med omfattande funktionshinder inte blir kända av myndigheterna och därför inte får den hjälp som de behöver och har rätt till, se även SOU 2000:3. 57Lewin, (1999). LSS-uppföljning i , : /socialmedicin, Socialmedicinsk rapportserie. 1992/93:159, s 42 ff. 59Barron, K., Michailakis, D. & Söder, M. (2000). Funktionshindrade och den offentliga hjälpapparaten.