sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Huruvida medicinska team senare ska ingå i den ordinarie organisationen för att bedöma medicinska förutsättningar för arbete är en organisatorisk fråga som själv bör äga. Med hänsyn till behovet av en stabil och sammanhållen professionell försäkringsbedömning på medicinsk grund förordar vi emellertid att frågan prövas som en del av utvecklingsarbetet. Bedömningsteam för MFFA kommer inte att behöva eller kunna finnas överallt. Förmodligen kommer ett tjugotal team att täcka behovet. Många kommer alltså att behöva resa till en huvudort om de ska undersökas och möta teamet, något som inte framstår som orimligt för att möta kvalificerade specialister inför ett viktigt beslut . De som når dag 180 i rehabiliteringskedjan är mycket olika sjuka. Gruppen omfattar allt ifrån dem som är på väg tillbaka till sitt arbete till dödligt sjuka och helt invalidiserade personer. För att teamen ska kunna arbeta effektivt blir därmed förberedelsearbetet mycket viktigt. före aktuellt möte (som måste planeras in före dag 180) måste teamet ha tillgång till den sjukes akt, ordnad på ett sådant sätt att en god bild framträder av nuvarande tillstånd, historik, gjorda och planerade insatser samt bedömd sannolik utveckling. På den grunden ska den selektering göras som alltid är avgörande om specialiserade resurser ska användas på rätt sätt. I teamet bör finnas medicinsk, försäkringsjuridisk, psykologisk, ergonomisk, och arbetsterapeutisk expertis, som visserligen alltid ska vara beredd att samverka, men där olika specialister är olika lämpade att vara huvudansvarig, eller ingångskontakt, med teamet. Och som alltid bör inte sist anställd med minst erfarenhet göra selekteringen utan tvärtom den som har mest erfarenhet och kompetens, ofta, men inte alltid, en läkare. I vissa fall kan beslut fattas utan något möte alls. Det gäller de svårast sjuka som uppenbart saknar förutsättningar att under när- maste halvår påbörja sin rehabilitering tillbaka till arbete. För dem kan beslut om fortsatt sjukpenning fattas utan särskild undersök- ning. Det bör också gälla många av dem som kan bedömas enligt regeln om särskilda skäl. Särskilda skäl förutsätter med dagens formulering en tydlig diagnos med hög sannolikhet för full arbetsförmåga före dag 365, dvs. i stort sett okomplicerad konvalescens efter operativa eller andra behandlingar med tämligen säker prognos. Enligt vad vi erfarit tillämpas dock regeln på många håll framför allt när handläggaren gör bedömningen att en påbörjad återgång på deltid kommer att kunna leda till full återgång till arbetsgivaren inom närmaste halvår. Ofta ligger vaga diagnoser i botten. Vi finner det inte orimligt att en tydlig plan och påbörjad lyckosam upptrapp- ning bör kunna medföra uppskjuten prövning enligt MFFA och vi föreslår därför (kapitel 6) en utvidgning med denna innebörd. Det bör emellertid i så fall kräva en tydlig regel och därefter noggrann uppföljning. Vad som dessutom framstår som helt avgörande är att det görs ett särskilt och tydligt motiverat ställningstagande som också kommuniceras, så att såväl individen som arbetsgivaren vet om att prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden skjuts upp av särskilda skäl. Det som ofta sker - att den sjukskrivne helt enkelt får ett besked om fortsatt sjukskrivning utan närmare motivering - bör närmast ge motsatt signal. Istället för budskapet till den enskilde om särbehandling för att bedömningen gjorts att hon eller han är på väg att bli frisk blir ett enkelt fortsatt beslut om sjukskrivning ett budskap om att personen bedöms som så sjuk att någon prövning mot den reguljära arbetsmarknaden inte görs. Ett tydligt ställningstagande till att särskilda skäl har tilläm- pats och varför är därför en viktig del i dialogen med den sjuk- skrivne. Vi föreslår också att progressiva sjukdomar ska kunna leda till fortsatt sjukskrivning av särskilda skäl, även om en prövning av medicinska förutsättningar för arbete sannolikt skulle leda till resultatet att tillräcklig aktivitetsnedsättning ännu inte inträffat. Till vårt samhälles framåtskridande hör att de allra flesta i aktiv ålder inte behöver räkna med sjukdomar med dödlig utgång eller svår invalidisering under sitt aktiva liv. Ändå sker det regelmässigt att människor drabbas. Att i ett samhälle, där man inte som tidigare i historien ständigt är tvingad att vara förberedd på plötslig död eller invalidiserande sjukdom, ställas inför att man med stor sanno- likhet har kvar eller snart kommer att bli betydligt sämre, utlöser naturligtvis en existentiell kris som tar sin tid och hanteras mycket olika av olika människor. Det är vår bestämda föreställning att de allra flesta av sin sjukförsäkring förväntar sig att de, om de drabbades av komplicerad cancer, , framskriden MS eller andra liknande tillstånd, skulle tillåtas vara sjukskrivna även om de för ögonblicket skulle kunna arbeta. Att rent av till följd av en fyrkantig bedömning av medicinska förutsättningar för arbete kräva att individen skulle överge en partiell närvaro hos sin arbets- givare för att söka annat arbete vore direkt stötande och riskerar att underminera försäkringens legitimitet. En fråga är om ställningstagande till särskilda skäl ska göras av den lokala handläggaren eller av bedömningsteamet. Vi förordar att ställningstagandet görs av teamet, oftast redan vid selekterings- tillfället och utan individuellt möte. Det är teamen som ska repre- sentera den speciella försäkringsmedicinska kompetensen och fun- gera som rättssäkra och professionella väktare av kvaliteten i de avgörande besluten dag 180. kommer det att vara naturligt att direkt acceptera den lokala handläggarens förslag om fortsatt sjukskrivning på grund av särskilda skäl. Men som en sär- skild kvalitetssäkring och för en lika tillämpning kan det vara viktigt att det blir teamen som gör det slutliga ställningstagandet. Frågan tillhör emellertid de organisatoriska frågor som slutligen ägs av och kan prövas i försöksverksamheten kring utvecklingen av MFFA. De flesta sjukskrivna ska dock infinna sig personligen för prövning mot MFFA. I selekteringsprocessen har en bedömning gjorts av vad som framgår om diagnos, funktionsnedsätt- ningar och aktivitetsbegränsningar. Om akten framstår som ofull- ständig på dessa punkter kan kontakt tas med behandlande läkare eller handläggare. På så sätt kommer MFFA-teamen att kunna bli en tydlig kvalitetssäkrare och -utvecklare också av bedömningspro- cessen tidigare under sjukfallet. Men det kan också hända att det framstår som nödvändigt att utnyttja någon av specialisterna i teamet för att med hjälp av deras verktyg få en tydligare bak- grundsbild av funktionstillståndet. Idén är dock att den som får uppdraget att genomföra själva MFFA-kartläggningen med den sjukskrivne ska ha tillgång till en medicinsk värdering och bedöm- ning av individens sjukhistorik sådan den framträder i akten och med hjälp av eventuella tilläggsundersökningar av teamet. För att den sjukskrivne ska bli en så jämbördig part som möjligt i mötet med teamet – något som för övrigt inte är helt enkelt att uppnå när ett professionellt teams samlade kompetens ställs mot en enskild sjuk person – är det viktigt att den sjukskrivne av den lokala handläggaren i förväg ges tillfälle att ta del av akten och själv ge uttryck för om bilden stämmer eller på vilket sätt den enligt den sjukskrivne inte gör det. Det kan påpekas att rätten att i akten få tillföra sin mening i t.o.m. är lagfäst. Den samlade bedömningen av sjukhistoriken är framför allt till för att säkerställa eventuella aktivitetsbegränsningars samband med sjukdom. Är det naturligt eller rimligt att individens problem har samband med och står i rimlig proportion till föreliggande sjuk- dom? Den frågan måste besvaras, även om den egentliga MFFA- kartläggningen sedan detta är konstaterat ska stå på egna ben. Det är graden av faktiska aktivitetsbegränsningar sådana de mäts och värderas enligt instrumentet som avgör rätten till fortsatt sjuk- skrivning eller skyldigheten att försöka försörja sig själv. Själva kommunikationen kring resultatet av kartläggning och beslut är en viktig del av konsultationen. I den mån som individen upplever besvikelse eller förundran inför besked om att fortsatt sjukskrivning inte är aktuell, är kommunikationen kring beslutet en viktig chans att understryka att ett positivt test visar på betydande aktivitetsförmåga och chans att komma vidare till ett aktivt liv. Som vanligt är det också viktigt att tydliggöra vad som kan för- väntas vara nästa steg sedan personen fått sitt besked. Steget över till den arbetsmarknadsinsats som kan behövas bör vara väl förberett genom samarbetsrutiner som leder till snabb kontakt. 9.4.2De som har tillräckliga medicinska förutsättningar för att försöka försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden Att själv fortfarande känna sig för sjuk för att återgå till det gamla arbetet och ändå få beskedet att man förväntas försörja sig själv i ett annat arbete utlöser sannolikt något av en chock. De som kan kommer antagligen att försöka återgå till sitt arbete, men en del kommer inte att kunna. Även om det kan vara bra att få klart för sig att någon långsiktig försörjning från sjukför- säkringen inte är att räkna med till följd av de aktivitetsbegräns- ningar man har så ställs stora krav på mötet med den arbetsför- medlare som ska hjälpa till. Den tidigare sjuke är nu att betrakta som arbetslös och en del av reaktionen kan jämföras med vad en just arbetslös kan förväntas känna. Om detta vet forskningen en del. Chock och sorg är normala första reaktioner. Det är emellertid också viktigt att se skillnaderna jämfört med den som bara blivit arbetslös. För den som förlorar sitt gamla arbete på grund av sjukdom tillkommer dessutom att hon eller han är individuellt drabbad och ska lära sig leva med effekterna av sin sjukdom. Risken är stor att beskedet att sjukskrivning är aktuellt utlöser en bitterhet hos individen som handlar om att känna sig övergiven och osedd i en utsatt situation. Hur samhällsföreträdarna bemöter dem i denna situation är av yttersta vikt. har undersökt hur de som nekats fortsatt sjukpenning har reagerat.8 Den samlade bedömningen är att många reagerat mycket negativt. Många kände sig kränkta av beslutet och många kände sig också kränkta av bemötandet i anslutning till beslutet. Många hade uppfattningen att sjukpenning är en rättighet för den som känner sig för sjuk för att arbeta och har ett sjukintyg från en läkare. Därtill upplever många också försäkringen som en yrkesförsäkring, vilket gör att de saknar förståelse för kravet att söka ett arbete på den reguljära arbets- marknaden. Flertalet hade velat ha ett personligt möte med en handläggare som kunnat förklara beslutet. Få uppger sig ha fått till stånd ett möte och många uppger att de uppfattar avslagsbeslutet som en misstro från . Att överklaga beslutet har varit ett sätt att söka upprättelse. I rapporten dras slutsatsen dels att det är viktigt att skapa rätt förväntningar på försäkringen hos de försäkrade, dels att personliga möten som präglas av professiona- litet, saklighet och ett empatiskt förhållningssätt tycks vara en grundförutsättning för att fler ska förstå och acceptera ett för dem negativt beslut. Med bedömningsteamen med medicinsk personal skapas förut- sättningar för personliga möten, som kan säkra att individen får föra diskussionen om sitt medicinska tillstånd med professionellt kompetent personal. Det blir också en viktig uppgift att utbilda och stödja de försäkringshandläggare i teamen som sannolikt 8 analyserar 2007:2. kommer att få som en av sina uppgifter att förklara för dem som inte längre får rätt till sjukpenning hur försäkringsreglerna ser ut. Ur professionell synvinkel är det också mycket viktigt att se att den arbetsmarknadspolitiska tjänsteman som kommer att stå för nästa möte med individen inte har samma uppdrag som en arbetsförmedlare normalt sett har att matcha ihop en person med sin givna yrkesbakgrund med arbetsmarknadens arbetsutbud. Här tillkommer ett sannolikt behov av omorientering och omställning orsakat av sjukdom och sannolikt ofrivilligt. Det behövs både all- män förmåga att motivera en person som upplever sig ha aktivitets- begränsningar på grund av sjukdom och förmåga att hitta lämpliga arbeten att ställa om till. Eftersom upplevelsen av brist på respekt för den sjuklighet individen upplever sig ha är ett genomgående drag är särskilt förmåga till empatiskt förhållningssätt en förut- sättning. finns annan kunskap om att bara en bestämd inriktning mot arbete ger förutsättningar för framgångsrik rehabili- tering tillbaka till arbete. Här föreligger alltså behov av att utveckla en särskild professionell inriktning inom arbetsmarknadspolitikens ramar. 9.4.3Vad kan individen förvänta sig? Rehabiliteringsfrågorna inom sjukförsäkringen och samhällsorgani- sationen kring dem fick i en skrift från Socialförsäkringsutred- ningen den historiesammanfattande titeln – ett långt lidandes historia9. Fram träder bilden av ideliga utredningar under tiotals år, oklara uppdrag, stora förhoppningar och små resultat. Mot den bakgrunden finns skäl att ytterligare precisera vad som redan bör ha framgått: De insatser och det stöd vi föreställer oss ska finansieras inom sjukförsäkringen ska ha konsekvent inriktning mot konkret återgång till arbete. Insatserna måste ingå i systema- tiska arbetsmarknadsprogram, professionaliseras, utvärderas och utvecklas genom successivt lärande hos den organisation som får uppdraget att genomföra den specifika arbetsmarknadspolitik som ska syfta till att hjälpa gruppen sjuka eller tidigare sjuka att om möjligt ta sig tillbaka till arbete. Sedan detta är sagt måste det också tydliggöras att den berörda gruppen är ytterst heterogen. Den består av unga och gamla, mycket sjuka och närmast fullt återställda, välutbildade och 9 Samtal om socialförsäkring Nr 10. resursstarka och dem som ödet drabbat inte bara med sjukdom, utan också andra präglande livsöden. De program som utvecklas måste alltså vara både starkt fokuserade och starkt individualiserade. Själva den grundläggande idén är att människor, trots kvarvarande hälsoproblematik, ska se, förstå och ta tag i sina möjligheter att försörja sig själva. Den allra mest komplicerade frågeställningen handlar då om motivation. Å ena sidan vet vi att vilja, motivation och lust är nyckel- begrepp. Å andra sidan ska individens personliga preferenser inte inverka på försäkringens bedömning av om en person har försörj- ningsförmåga eller inte. Då ska medicinska förutsättningar för arbete och individuella resurser vara avgörande. Rehabiliteringskliniken Spinalis, specialiserad på ryggmärgs- skadade, arbetar av förklarliga skäl mycket med frågor om motiva- tion. Den stora patientgruppen är unga män, som kommer att få tillbringa sitt liv i rullstol. Förutom de direkta konsekvenserna av ett neurologiskt funktionshinder upplever de flesta en djup existentiell oro och ångest, betingad eller utlöst av den konkreta situationen. Detta tillstånd av existentiell oro och ångest är oftast inte uttryck för psykisk sjukdom. Enligt läkarna är det snarare ett filosofiskt tillstånd som uppstår då livsvillkoren är osäkra och individen tvingas ifrågasätta sin hittillsvarande (artikulerade eller oartikulerade) livsåskådning. Frågor som kräver svar kan vara: Varför drabbades just jag? Är detta ett straff? Vilken är nu livets mening? Vad ska jag nu göra? Vilket värde som människa har jag nu? Liknande situationer uppträder i de flesta människors liv, förr eller . Inte bara egna hälsoproblem, utan även närståendes ohälsa, dödsfall, separationer, åldrande, m.m. utgör inkörsportar till det filosofiska tillståndet. På Spinalis, som har långtgående ambitioner när det gäller återgång till ett aktivt och självständigt liv, har man länge arbetat med psykoterapi och KBT. har man också lagt till filosofistudier som ett sätt att ta tillvara den unika möjligheten till omprövning som det filosofiska tillståndet kännetecknas av. Att patienten i en ny livssituation kan uppleva vilja, motivation och lust är så avgörande för rehabiliteringen eftersom individen inte kan 10 Enligt samtal och korrespondens med , Spinalis. låta sig rehabiliteras, så som man exempelvis kan låta sig opereras. Patienten måste, med hjälp, rehabilitera sig själv. Utan vilja, motivation och lust kan man inte rehabilitera sig själv. , motivation och lust är nära kopplade till mening. måste personen först söka och finna för sig själv tillfreds- ställande svar på frågorna som dominerar det filosofiska tillståndet innan motivationen och lusten kan återvända. Varje större livs- förändring kommer naturligen att väcka försök till tolkning och mening. Eftersom mening är ett centralt begrepp inom filosofin blir filosofi enligt Hultling ett viktigt redskap i praktiskt rehabilite- ringsarbete. Man arbetar därför med att hela personalgruppen ska kunna genomsyras av ett filosofiskt förhållningssätt, dvs. få patient- erna att återfå vilja, lust och motivation på basen av en genomtänkt livs- och världsåskådning. Exemplet från Spinalis utvecklingsarbete nämns här inte för att vi förordar metodiken i allt rehabiliteringsarbete. Spinalis patient- grupp är extremt drabbad av en totalt omvälvande livssituation, där ofta friska, unga, djärva och företagsamma människor i ett slag måste totalt omvärdera sin framtid. Deras rehabiliteringstid är ofta mångårig och även särskilt resurskrävande och mera okonventio- nella metoder behövs och kan motiveras i det individuella fallet. Exemplet kan emellertid ge en insikt i hur varje individ som utsätts för att behöva omvärdera sina livsutsikter kan behöva stöd för att hitta den motivation som kommer att bli avgörande för om hon eller han kommer att uppleva sig styra sitt eget liv när omställning blir nödvändig. Slutsatsen för de arbetsmarknadsinsatser som ska göras mellan dag 180 och 365 är att de bör innehålla kvalificerat motivations- arbete med inriktning mot framtida arbete. Det bör finnas utrymme för att bejaka lust och intresse hos individen, även om det måste göras klart att bedömningen av rätt till förlängd sjukpenning från dag 365 mera strikt kommer att kräva att försörjningsförmåga av vilket slag det vara må ska utnyttjas. Finns försörjningsförmåga, kommer därefter inte sjukpenning längre att betalas ut. Den individ som genom yrkesvägledning eller anlagstest förstått att han eller hon egentligen drömmer om ett arbete som kräver fortsatta långvariga studier kan kanske ändå välja att utanför sjukförsäkringen söka sig sin egen väg fram. Och 365 bör finnas ett utrymme för den som i den nya processen har en bevisad nedsättning av de medicinska förutsättningarna för arbete att få pröva vad man vill och inte bara vad man kan. Grundbegreppet är respekt. Den individ som är drabbad av hälsoproblem, men ändå kan bedömas klara av ett annat arbete ska, till skillnad från vad som i praktiken gällt tidigare, avkrävas försök att försörja sig själv. Särskilt i en arbetsmarknad med stor arbetslöshet är uppgiften komplicerad. Den kräver vilja och motivation av individen, vilket i sin tur kräver att individen känner sig respekterad i den situation av påverkan av sjukdom hon eller han befinner sig i även om sjukpenning är lösningen. Den kräver också professionella stödresurser med stor arbetsmarknadskunskap och effektiva arbetsmarknads- politiska verktyg avpassade för grupper med olika hälsoproblem. Senast dag 365 ska för alla sjukskrivna en bedömning av försörj- ningsförmågan vara gjord av . I botten finns en uppdaterad MFFA-bedömning och till sin hjälp har försäkrings- kassehandläggaren också den arbetsmarknadsorienterade resurs- profilen. Den som har kompenserande resurser i form av ungdom, utbildning, arbetserfarenhet, andra erfarenheter och tillräcklig omställningsförmåga blir inte längre sjukskriven trots nedsatta medicinska förutsättningar för arbete. Om arbetsmarknadsstödet mellan dag 180 och dag 365 fungerar väl är förutsättningarna goda för att individen känner sig förberedd för och motiverad att söka sig vidare. Om någon omställningsinsats krävs för försörjnings- förmåga, vanligen utbildning eller praktik, har individen potentiell arbetsförmåga och får förlängd sjukpenning i väntan på och rehabiliteringspenning under insatsen i tillsammans . Många utbildningar är längre än så, men får då finansieras med sedvanlig vuxenutbildningsfinansiering för de unga personer för vilka även långa studier kan ingå i potentiell förmåga eller för övriga som hellre väljer en lång än en kortare utbildning därför att den leder till ett mera önskat arbete. Däremot finns det med en ettårig begränsning knappast skäl för att det ska vara uteslutet att påbörja en längre utbildning, även en universitetsutbildning, som man efter är beredd att själv ta ansvar för. Att ge utrymme för individens eget val och egen ambition ökar sanno- likheten för framgångsrik återgång i arbete. Om allt har gjorts rätt 365, inklusive en prövning av rätt till sjukersättning, är det förmodligen inte så många som kommer att passera dag 365 med sjukpenning. Gruppen kommer att framför allt bestå av personer som på grund av sjukdom inte har full arbetskapacitet, men som med tur och skicklighet skulle kunna arbeta partiellt eller i ett skyddat arbete. Därtill kommer de som saknar medicinska förutsättningar för arbete, men för vilka man inte kan avgöra om nedsättningen är stadigvarande samt en mindre grupp med mycket lång rehabiliteringstid med mer eller mindre sannolikt tillfrisknande. Huruvida dessa personer, som samtliga är drabbade av sina sjukdomars effekter, ska uppleva att de är väl försäkrade och väl behandlade är helt avhängigt den fortsatta processen. Grundbegreppet är återigen respekt. Att knyta särskilda och kraftfulla arbetsmarknadsresurser till sjukförsäkringen är ett sätt att visa de försäkrade att deras situation tas på allvar. Vi kommer dessutom i kapitel 10 att lyfta frågan om hur man bör se på försäk- ringens bortre parentes för dem med svagast förutsättningar om rehabiliteringskedjan bestämda bedömningstidpunkter och tidig kraftfull arbetsmarknadspolitik visar sig fungera väl. Kanske kan vad som sker efter rehabiliteringskedjan göras beroende av att arbetsmarknadsinsatserna verkligen ger möjligheter till egen för- sörjning helt eller delvis, utan subventioner eller med. Om sam- hället utvecklar sin förmåga att utnyttja den kvarvarande förmåga som med rätt förutsättningar de allra flesta har också efter lång tids sjukdom bör denna förmåga utnyttjas. Men om samma person efter ansträngning och med god hjälp av skickliga arbetsvägledare inte hittar en lösning skulle det kunna ses som en indika- tion för sjukersättning. Detta skapar balans mellan rättigheter och skyldigheter på ett sätt som bör främja medborgarnas respekt för och tillit till sin försäkring. Arbetsförmåga och Sjukdom är de två kärnbegreppen i sjukförsäk- ringen. Kring dem formas sjukförsäkringens regelverk, dvs. försäk- ringens villkor och därmed försäkringens betydelse för de försäk- rade. Den allmänna försäkringen omfattar alla individer och alla sjukdomar, vilket för ett närmast oändligt antal möjliga utfall av situationer på individnivå. När ett nytt regelverk ska sättas på plats blir därmed risken stor att den regel som fungerar som tänkt för flertalet situationer ändå får orimliga eller icke önskade konsekvenser för vissa individer. Vi har i det föregående därför föreslagit vissa anpassningar i det regelverk som direkt berör reha- biliteringskedjan. Därutöver kan finnas anledning att överväga om de nya reglerna för att fungera väl egentligen förutsätter följdänd- ringar på områden som vid första påseende kan tyckas ligga relativt långt ifrån själva kärnfrågan. Vi föreslår i detta betänkande bedömningsinstrument och pro- cessteg som kan förväntas säkerställa i praktiken det som redan före rehabiliteringskedjan varit avsikten teoretiskt, nämligen att krav på omställning till annat arbete faktiskt kommer att ställas.