sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Flertalet av enheterna har en heltidstjänst som bemannas av två till tre personer. Tillgängligheten på telefon är vid de flesta verk- samheterna vardagar mellan 8–16. Problem förekommer dock under jourtid. Några enheter har löst det så att patienten vid behov kan komma in via en vårdavdelning och andra får söka via akutmottagning. 50 Plan för fortsatt utveckling av cancersjukvården i –2010. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Vi bedömer att inrättandet av kontaktpersoner i cancervården stär- ker patientens ställning, vilket ger positiva effekter för patienter och närstående. Organisationsformen ger mervärde också för per- sonalen som det ger möjligheter till förbättrat resursut- nyttjande. För att kunna bedöma organisationsformens inverkan på kostnader och hälsoeffekter föreslår vi att hälsoekonomiska utvär- deringar genomförs i samband med sådana projekt. Med utgångspunkt i exemplet från bedömer vi att kostnaden för inrättande av kontaktpersoner i cancervården i hela landet kan uppskattas till . Att korta ledtider handlar om att öka kvaliteten i vården för patienterna och att nyttja vårdens resurser mer effektivt. Onödigt kapacitetsutnyttjande undviks och i stället frigörs resurser och kapacitet till kvalitativt arbete med patienten samt för ytterligare vårdinsatser för andra presumtiva patienter. En optimal ledtid för patienten innebär att vård och behandling ska avslutas med bästa resultat, den ska avslutas , utan några misstag och utan förse- ningar. Att eliminera/minska onödiga ledtider kräver personalens engagemang och personalen måste få uppleva positiva incitament för att ett sådant arbete ska kunna utvecklas. Att förbättra kapaciteten ska i första hand vara ett redskap för att skapa utrymme för kvalitetsförbättring av vård och omsorg om patienterna. Flera utvecklingsprojekt med syfte att se över och att korta ledtider i vården pågår i sjukvården i landet. De långsiktiga och hållbara effekterna av dessa försök är dock för tidigt att uttala sig om. Det saknas också studier vilka inkluderar beräkningar över möj- liga kostnadsinbesparingar i samband med projekt kring kortare led- tider liksom hälsoekonomiska utvärderingar för att kunna bedöma åtgärdernas inverkan på hälsoeffekter och kostnadseffektiviteten. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Vi bedömer att någon form av ekonomiskt incitament kan vara lämpligt för att premiera de huvudmän som kan visa resultat vad gäller minskade ledtider, exempelvis för tid mellan misstanke om cancer och inledd behandling. Ett sådant bidrag skulle kunna utgå vid uppvisat positivt resultat baserat på mätbara och tydliga resul- tatkriterier. För att incitamentet ska styra mot en hållbar förbätt- ring föreslår vi att bidraget utbetalas under framåt i tiden. 11.5.5Försöksverksamhet med sammanhållen cancervårdkedja I tidigare kapitel har exempel på försök med sammanhållna cancervårdkedjor redovisats. Det finns behov av mer generaliserbar kunskap från sådana projekt för att rön och erfarenheter ska kunna komma till en bredare användning inom cancervården i landet. Stu- dier med en helhetssyn på cancerpatienten, vetenskapligt upplagda och systematiskt dokumenterade är angelägna och vi ser behov av flera försöksverksamheter på detta tema i landet. För att få mer kunskap om hur en patientfokuserad och sammanhållen vårdkedja inom cancervården bäst kan utformas, har vi i kapitel 8 föreslagit en vetenskapligt upplagd försöksverksamhet, där ledtider och patientens delaktighet utgör viktiga studieområden. Försöksverksamheten föreslås finansieras med –2012. I Dagmaröverenskommelsen ingår avsedda för utlysning av projekt- medel, bedömning av projektförslag samt planering och initiering av de utvalda delprojekten. Vi föreslår att staten bidrar finansiellt i första hand till den vetenskapliga delen. 11.5.7Kostnader för palliativ vård Vi har i tidigare kapitel pekat på tydliga brister i tillgången till palli- ativ vård samt otillräcklig kompetens och kvalitet i olika avseenden. Behovet av ökade resurser för att komma till rätta med dessa brister Kostnader, prioriteringar och konsekvenser är överhängande, inte minst eftersom den ökade förekomsten av cancer kommer att medföra ett ökat antal patienter som så små- ningom kan komma att behöva palliativ vård. är den palliativa vården geografiskt ojämnt fördelad och i många kommuner kan palliativ vård och omsorg inte ges i hemkommunen. Trots utbildningsinsatser utgör bristande kunska- per i vårdfrågor, etik och bemötande hos personalen fortfarande ett påtagligt problem. Det förekommer också brister i vårddokumen- tation och användning av IT-baserade och ändamålsenliga informa- tionssystem, vilka utgör förutsättningar för att kunna redovisa verksamheternas resultat och följa upp verksamheterna inom olika vårdnivåer.51 Enligt den inventering av specialiserad palliativ vård i som gjordes av Nationella Rådet för Palliativ Vård (NRPV) är tillgången till vård synnerligen ojämnt fördelad mellan länen och många patienter med cancer får inte sina behov av palliativ vård tillgodosedda. Exempelvis relaterat till antal dödsfall i cancer råder fortfarande brister då det i den specialiserade palliativa vården i landet endast fanns 147 platser per 1 000 dödsfall i cancer. Även i de län/regioner som redovisar flest antal platser finns områ- den där täckningen är ringa eller ingen. En slutsats blir att de flesta landsting/regioner och kommuner inte har någon övergripande planering som har lett fram till att befolkningens behov av palliativ vård tillgodoses. Den basala palliativa vård som ska finnas inom kommunala boenden finns inte med i denna inventering men har tidigare befunnits ha stora brister när det gäller både tillgång, kun- skap och kompetens. Det finns dock en begränsning vid jämförelser av denna typ av statistik då man exempelvis inte tar hänsyn till olikheter i popula- tionerna, åldersfördelning, social struktur, andra vårdformer så som specialiserad hemsjukvård, hospice eller vård- och omsorgsbo- ende/sjukhem, typ av sjukvårdsavtal, sjukdomsincidens/mortalitet etc. Tillgång på onkologiskt inriktad akutsjukvård och geriatrik påverkar också behovet av palliativ vård inom primärvård, speciali- serade team och inom kommunala boendeformer. Analyser av kost- naderna för cancervård i livets slutskede52 har bl.a. visat att kostnader- na på lång sikt var signifikant lägre för slutenvården () 51Vård i livets slutskede. bedömning av utvecklingen i landsting och kom- muner, , 2006. 52Hjortsberg C & . Kostnadsjämförelse mellan sluten sjukvård och medicinskt omfattande hemsjukvård – Cancer i livets slutskede. IHE Arbetsrapport 1999:2. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser jämfört med patienter i vårdprogram för medicinskt omfattande hemvård () prisnivå. Det är dock viktigt att betona att det finns andra viktiga egenskaper hos hemvården som berättigar vårdformen. är det snarare en fråga om att finna en avvägning mellan medicinskt omfattande hemvård och slutenvård. Fortsatta studier bör ha vårdformernas komplementära karaktär som ut- gångspunkt. I en hälsoekonomisk litteraturöversikt över vård och omsorg till äldre vid livets slut konstaterades bland annat att kost- nader för olika vårdalternativ är likartade om korrekta beräkningar görs. Därför anser man att patienter och deras anhörigas önskemål borde vara avgörande för hur vården i livet organise- ras, där olika vårdformer kompletterar varandra och koordineras så att livet får ett så smärtfritt och värdigt slut som möjligt.53 Det råder stora olikheter i utbudet av vård för cancerpatienter i livets slutskede i landet. Detta har påpekats i tidigare utredningar men har ändå inte lett till konkret förändring. Olikheter kan delvis bero på brister i redovisningen av verksamheter och resurser. Mer jämlikt omhändertagande i landet förutsätter ökade resurser till vård och omsorg både på vårdinrättningar och i hemmet samt till forskning och utbildning för att cancerpatienten ska kunna garan- teras en värdig vård vid livets slut. 11.5.9Kostnader för utökat uppdrag till TLV för bedömning av cancerläkemedel på rekvisition Kunskapen om medicinska och hälsoekonomiska data för cancer- läkemedel inom slutenvården är relativt ofta bristfällig vid intro- duktion. För optimal och kostnadseffektiv resursanvändning bör samtliga sjukvårdshuvudmän ha tillgång till gemensam hälsoeko- nomisk bedömning för de cancerläkemedel som hanteras inom slutenvården. Vi har i tidigare kapitel föreslagit att TLV gör hälso- ekonomiska bedömningar för samtliga läkemedel som ordineras på rekvisition inom slutenvård och öppenvård. Vård och omsorg till äldre vid livets slut. Hälsoekonomi och prioritering. Rapport till äldreenheten vid . Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Ett utökat ansvar för TLV kan bedömas medföra mellan 5 och 10 nya ärenden rörande cancerläkemedel . Om motsvarande förutsättningar som med läkemedel enligt förmånslagen kan antas komma att gälla för företagen, måste företagen ansöka hos TLV för att få en bedömning av ett läkemedel och måste då förse TLV med allt det underlag som behövs för att TLV skall kunna göra en analys i enlighet med reglerna i förmånslagen. Evidensbaserade beslutsunderlag behövs för att styra läkemedels- användningen så att största möjliga nytta uppnås för befolkningens och patienternas hälsa relaterat till de befintliga resurser som står till buds. Hälsoekonomiska utvärderingar är nödvändiga för att bedöma vilka läkemedel som är prisvärda i förhållande till effekten. För att klara ett uppdrag rörande samtliga cancerläkemedel bedöms att TLV skulle behöva en resursförstärkning av sitt kansli med motsva- rande två medicinska utredare, två hälsoekonomer och en jurist. Därtill kan beräknas tillkomma kostnader för lokaler, IT och in- formation m.m. Sammanlagt skulle det kunna röra sig om utökade kostnader på 3–3,. Vi har i tidigare kapitel föreslagit en satsning på samlade cancer- verksamheter i landet i form av regionala cancercentrum (RCC) i anslutning till ett universitetssjukhus och innehållande såväl dia- gnostik, behandling, befolkningsinriktad prevention som preklinisk och klinisk forskning samt utbildning. Inom ramen för dessa centrum föreslås särskilda infrastrukturella resurser som stöd för kunskapsutveckling. En sådan infrastrukturell satsning får inverkan på befintliga resur- ser och kompetens och bör utgå från de samlade resurser som finns inom de sex regionala onkologiska centrumen (ROC) i landet. Vid ROC:s kanslier arbetar läkare, epidemiologer, sköterskor, , systemadministratörer, medicinska informatiker, stat- istiker, kodningspersonal samt sekreterare. Totalt är drygt 100 person- er anställda vid landets ROC. Den totala utgiftsbudgeten är Kostnader, prioriteringar och konsekvenser ca och har sammanlagt äskats. Beloppet motsvarar kärnverksamheten för cancer- register/vårdprogram men därutöver finns tilläggsuppdrag av olika omfattning för respektive ROC. De onkologiska centrumens grund- läggande verksamhet finansieras solidariskt av de i respektive region ingående landstingen. Till detta kommer forskningsmedel av olika stor- lek. Det senare är anslagsmedel och varierar till år.54 Vi uppskattar att den föreslagna förstärkningen av de samlade resurserna för stöd till kunskapsutveckling skulle innebära en dubblering jämfört med dagens stöd till landets ROC, dvs. en kost- nadsökning på nationell nivå med ca . Förutom satsningen på stöd till kunskapsutveckling inom ramen för RCC har vi föreslagit en kraftfull generell satsning på cancer- forskning, inkluderande stöd till kliniska studier som inte finansie- ras av den medicinska industrin. De totala kostnaderna för en sådan satsning har i utredningen av den kliniska forskningen beräknats till för hela hälso- och sjukvården. Förslagen i fråga om samordnad uppföljning av nya medicinska interventioner (inkluderande nya läkemedel) uppskattas innebära ökade kostnader på totalt 25–och därefter en årlig kostnad på ca . I kapitel 10 föreslår vi att den nationella cancerstrategin ska ha fem övergripande mål. Vi föreslår att dessa mål i vissa delar ska följas upp genom expertbedömningar, dels genom jämförelser mellan och andra jämförbara länder och dels genom rimlighets- bedömningar av vad som kan förväntas genom ny kunskap om risk- faktorer, orsakssamband och preventiva metoder samt vid jäm- förelse av utvecklingen mellan landsting/regioner. Vi bedömer kost- naden för detta till ca 3–. Vi föreslår att regelbundna uppföljningar görs av patientupplevd kvalitet inom cancervården, dvs. hur patienter uppfattar och värde- rar olika inslag i vården. Det kan gälla information, kommunika- 54 Skrivelse om Regionala onkologiska centrumens verksamhet (dnr S2007:10/2009/9). Kostnader, prioriteringar och konsekvenser tion, kontinuitet, kontaktmöjligheter och ledtider. Utöver resurser till analys m.m. uppskattar vi att kostnaden för en postenkät med ett antal frågor kan uppgå till ca per respondent. Den totala kostnaden är beroende av antalet respondenter som inkluderas. Vi föreslår att får i uppdrag att genomföra base- lineundersökningar dels för relativ överlevnadstid efter olika cancerdiagnoser, dels för utvecklingen av hälsorelaterad livs- kvalitet under och efter cancerbehandling. föreslås även sammanställa och komplettera data om skillnader i överlevnadstid efter en cancerdiagnos både landsting/regioner emellan och sjukhus/cancerverksamheter emellan. Vi föreslår att får i uppdrag att fastställa och redovisa ett utgångs- läge, en baseline, för skillnader mellan olika befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid efter cancerdiagnos inför en fort- satt framtida uppföljning av detta. Vi bedömer att resursåtgången för att genomföra Social- styrelsens uppdrag kan inrymmas i ett belopp på ca undersökningarna pågår. Vi har inte kunnat bedöma i vilken mån detta redan inryms i och kan finansie- ras inom ramen för befintliga budgetram. Formerna för uppföljningen bör bestämmas inom ramen för över- enskommelsen mellan staten och SKL. Ett alternativ kan vara att reg- eringen och SKL gemensamt tillsätter en grupp, med uppgift att följa och rapportera om utvecklingen mot de uppsatta målen eller att upp- giften läggs ut på en annan instans, som inte har ansvar för genom- förandet. Vi bedömer kostnaden för detta till ca 3–. Enligt direktiven ska vi bedöma hur de olika delarna i strategin ska prioriteras inbördes. Vi anser att det viktigaste är att cancervården i hela landet får goda förutsättningar att utveckla ny kunskap och att ge varje pati- ent en god vård i enlighet med bästa tillgängliga kunskap. Våra överväganden och förslag kring samlade cancerverksamheter och en mer ändamålsenlig nivåstruktur har detta som sitt främsta syfte. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Arbetssätt och organisation som bygger på multidisciplinärt omhändertagande samt ledtider, som inte innehåller några onödiga och för patienten oklara väntetider, vill vi därefter lyfta fram. Våra överväganden och förslag om ledtider och om försöksverksamhet syftar till att utveckla sådana bättre vårdprocesser. Vi vill också särskilt framhålla behovet av goda förutsättningar för den kliniska forskningen, bl.a. genom statliga medel på natio- nell nivå och genom att utveckla uppföljningen av vårdens resultat. När det gäller eventuella statliga bidrag till cancervården, inom ramen för nuvarande finansieringssystem, anser vi att det mest an- gelägna är att staten helt eller delvis finansierar specifika och strate- giskt viktiga ändamål. Även om ändamålet kan hävdas höra till sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde, så kan ett statligt bidrag både skynda på en utveckling och förenkla hanteringen. Mot den bakgrunden har vi exempelvis föreslagit att staten anslår särskilda medel till uppföljning av medicinska resultat, inklusive värdering av nya läkemedel och andra teknologier i klinisk praxis samt till för- söksverksamheter med en sammanhållen vårdkedja. Den framtida kraftiga ökningen av prevalens kommer att ställa stora krav på resurser inom cancervårdens alla delar. Frågan om finansiering är dock inte specifik för cancerområdet utan gäller hela hälso- och sjukvården. Både frågan om framtida finansierings- system av hälso- och sjukvården samt dess andel av bruttonational- produkten kommer att aktualiseras. Den ekonomiska utvecklingen internationellt och dess eventu- ella konsekvenser för ekonomi inverkar på de ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvården. över tiden har ekonomin fluktuerat mellan perioder av upp- respektive nedgång. Perioder med sämre skattekraft innebär mindre resurser till lands- tingen och kommunerna. Det är dock svårt att överblicka den eko- nomiska utvecklingen framöver och dess följder för hälso- och sjukvården. I enlighet med riktlinjer för prioriteringar, så ska den palliativa vården ges hög prioritet inom hälso- och sjukvården. Området är trots detta ojämnt utbyggt över landet. Även utveck- ling av kunskap och kvalitet behövs. Området bör därför ges högre prioritet. Med tanke på det dåliga utgångsläget i kombination med de framtida resursmässiga utmaningarna för sjukvårdshuvudmän- nen finns det en stor risk att området även framgent kommer att vara underförsörjt i förhållande till behoven och till den höga prio- ritet det borde ha. I den mån staten överväger generella bidrag till Kostnader, prioriteringar och konsekvenser finansieringen av cancervården finns det skäl för att de i så fall rik- tas till den palliativa vården. Primärprevention kräver långsiktiga insatser, som av sjukvårds- huvudmännen i praktiken ges en låg prioritet i relation till vården. Detta är förklarligt med tanke dels på en ansträngd ekonomisk situation dels på de långa latenstiderna och de komplexa orsaks- faktorerna som innebär stor osäkerhet om när resultat kan mätas i humanitära och ekonomiska värden. Likaså är det osäkert om var och hur eventuella ekonomiska vinster kan tas hem. Sjukvården är här bara en av många möjliga sektorer. Dock kan konstateras att det här finns en relativt outnyttjad potential att förhindra insjuk- nanden i cancer och därav följande kostnader. Sammantaget talar detta för att staten bör ta ett större ekonomiskt ansvar för finansie- ringen av hälso- och sjukvårdens preventiva arbete. Vi behöver mer kunskap om var pengarna gör mest nytta för att uppnå hälsovinster. Vi behöver ha kunskap om kostnadseffektiva lösningar som följer med utvecklingen inom cancerområdet så att metoder som kommer till användning verkligen är de mest givande sett till de resurser som tas i anspråk. Oavsett område, läkemedel eller kirurgisk behandling, krävs jämförbara analysunderlag för att kunna prioritera bästa möjliga investeringsalternativ. 11.9Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen m.m. Den föreslagna cancerstrategin bygger i många stycken på mer samsyn och samordning på nationell nivå och även på samarbete inom sjukvårdsregionerna. Vi menar att det är nödvändigt för att säkra en god kvalitet inom vården som kommer alla patienter till del. Betoningen på det nationella perspektivet inom hälso- och sjukvården är inte något nytt. Det finns på många områden en uppenbar rörelse mot mer samarbete både mellan sjukvårdhuvud- män och mellan staten och sjukvårdhuvudmännen. Med tanke på deras frivilliga karaktär kan våra överväganden och förslag inte heller sägas inkräkta på den kommunala självstyrelsen. Våra överväganden och förslag har heller inte några implikationer på övriga i 15 § kommittéförordningen (1998:1474) nämnda områden. En nationell cancerstrategi för framtiden Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare skall lämna förslag till en nationell cancer- strategi. En betydande ökning av incidens (antalet som insjuknar ) och prevalens (antalet som lever med en cancersjuk- dom) kan förväntas under de kommande 10–15 åren. Det finns därför anledning att utreda vad som kan göras för att så långt möj- ligt förhindra att människor insjuknar och dör i cancer samt för att förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med en cancer- sjukdom. Cancerstrategin skall ha fokus på framtida behov och utmaningar. Utredaren skall föreslå en evidensbaserad strategi utifrån ett helhetsperspektiv som omfattar primär och sekundär prevention, tidig upptäckt, diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskaps- bildning och kunskapsspridning. I uppdraget ingår vissa särskilda frågor som utredaren skall ta ställning till, däribland frågan om att stärka patientperspektivet. De mål för strategins olika delar som utredaren föreslår skall vara möjliga att följa upp. Utredaren skall redovisa sitt uppdrag . Cancer är samlingsnamnet på de cirka 200 sjukdomar som känne- tecknas av en okontrollerad celltillväxt. fick 27 000 män och 24 000 kvinnor i diagnosen cancer varav 43 000 fick sin första cancerdiagnos. levde cirka 152 000 perso- ner som fått en cancerdia- gnos. I av fallen är det människor som av alla cancerfall drabbar följaktligen personer , däribland insjuknar 250–300 barn. De vanligaste cancerformerna för kvinnor är bröst- och tjocktarmscancer. För män är det prostata- och hudcancer. avled 22 614 män- niskor i cancer, varav 3 314 i lungcancer. Att drabbas av cancer innebär att utsättas för allt ifrån långa, påfrestande terapier till snabba dödliga förlopp. Det är en svår sjuk- dom för den drabbade och påverkar även anhöriga. För den som överlever en cancerbehandling finns ibland risk ör återfall och kvarstående medicinska konsekvenser av behandling och sjukdom. Prognoser som bland annat presenterats i en rapport från Social- styrelsen (Cancervården i ), tyder på en betydande ökning av incidens och prevalens under de närmaste 10–15 åren. Detta beror dels på den demografiska utvecklingen, dels på längre överlevnadstid och minskad dödlighet efter behandling. Samma ut- veckling förväntas även i andra länder. Cancersjukvården omfattar ett stort antal medicinska speciali- teter. Den kliniska forskningen utgör en nödvändig länk mellan medicinsk grundforskning och hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Cancerforskningen inom såväl prevention som behandling är i stark utveckling. Enligt nämnda rapport är svensk cancervård i ett internationellt perspektiv av hög kvalitet, men det finns problem exempelvis när det gäller den palliativa vården och tillgången på olika specialistläkare. Om dessa problem inte åtgärdas kan de och i takt med att behoven ökar, riskera att allvarligt försämra hälso- och sjukvårdens effektivitet med stora konsekvenser för patienterna. På några områden har , Cancerfonden, patient- organisationer och andra pekat på att det finns brister och att dessa riskerar att accentueras i samband med en framtida ökning av incidens och prevalens. Det finns därför anledning att utreda vad som kan göras för att så långt möjligt förhindra att människor insjuknar och dör i cancer samt för att förbättra kvali- teten i omhändertagandet av patienter med en cancersjukdom. Mål och verktyg behöver analyseras och beskrivas inom ramen för en nationell cancerstrategi. Övergripande mål för den nationella cancerstrategin är att -minska antalet som insjuknar i cancer, -minska dödligheten i cancer, -förlänga överlevnadstiden efter en cancerdiagnos, och -förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer utifrån ett tydligt patientperspektiv. Utredaren skall föreslå en samlad evidensbaserad strategi utifrån ett helhetsperspektiv som omfattar primär och sekundär prevention, tidig upptäckt, diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskapsbild- ning och kunskapsspridning. -analysera den förväntade utvecklingen av incidens och preva- lens, -bedöma vilka insatser som bör göras för att minska antalet nya fall, -bedöma vilka insatser som bör göras för att säkerställa en god vård av dem som drabbas av cancer , -vid valet av strategi bedöma vilka av de föreslagna insatserna som är mest angelägna för framtiden och mest kost- nadseffektiva, -föreslå mål för de olika delarna i strategin, samt -föreslå var ansvaret för att genomföra och följa upp de olika delarna i strategin skall ligga.