sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Den allmänna försäkringen består av det vi kallar sjukförsäkring, dit även frågor om rehabilitering hör, och den handhas av (1 kap. 1 och 2 §§ AFL). Sjukpenningförsäkringen är en inkomstbortfallsförsäkring som har som syfte att ge individer ekonomisk trygghet i de fall deras arbetsförmåga minskar på grund av sjukdom eller skada. Den som är anställd och har drabbats av sjukdom eller skada ska anmäla detta till sin arbetsgivare han eller hon inte kan arbeta och har då normalt rätt till sjuklön från arbetsgivaren. Sjuklönen betalas ut under vad som kallas sjuklöneperioden och är , exklusive karensdag, av varje sjukdomsfall (7 § lagen [1991:1047] om sjuklön). Skulle arbetstagarens sjukdom eller skada kvarstå efter sjuklöneperiodens utgång ska detta anmälas till (12 § ibid.). Den som inte har någon arbetsgivare, såsom arbetslösa eller egna företagare och även de som är lediga med föräldrapenning eller havandeskapspenning, ska i stället sjukanmäla sig till för att få sjukpenning. En grundförutsättning för att en individ ska ha rätt till sjukpenning är att hans eller hennes arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom och att den nedsatta arbetsförmågan har konsekvenser för individens förmåga att försörja sig genom eget arbete. Vid bedömningen av om sjukdom föreligger ska arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden bortses från (3 kap. 7 § AFL). För att ska kunna ta ställning till beviljande av sjukpenning måste den enskilde bistå med visst underlag. Det är på grundval av detta samlade underlag som sedan tar beslut om den försäkrades rätt till sjukpenning. Den försäkrade ska till lämna in en skriftlig försäkran för sjukpenning, som ska innehålla uppgifter om sjukdomen eller skadan, en beskrivning av hans eller hennes arbetsuppgifter och en egen bedömning av arbetsförmågan. Den försäkrade ska vidare, senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen, lämna in ett läkarintyg för att styrka att arbetsförmågan minskat. Om begär det, ska den försäkrade likaså lämna in ett utlåtande av sin arbetsgivare där det anges vilka möjligheter som finns att ta till vara av den försäkrades arbetsförmåga inom arbetsgivarens verksamhet efter en eventuell rehabiliteringsåtgärd (3 kap. 8 § AFL). Sjukpenning kan även utges när den försäkrade genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som går ut på att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förekomma eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Som villkor gäller då att behandlingen eller rehabiliteringen har ordinerats av läkare och att den ingår i en av godkänd plan (3 kap. 7 b § AFL). För arbetslivsinriktad rehabilitering kan den försäkrade i stället erhålla så kallad rehabiliteringsersättning (22 kap. 1 och 7 §§ AFL). I 22 kap. 2 § AFL uttrycks målet för arbetslivsinriktad rehabilitering i sjukförsäkringsrättslig mening klart och tydligt, nämligen att tanken är att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. kan begära att den försäkrade genomgår en utredning eller deltar i ett särskilt möte, ett så kallat avstämningsmöte (3 kap. 8 a § AFL). Detta ska göras om det behövs för att bedöma i vilken mån en försäkrad persons arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom eller skada och om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga. På ett avstämningsmöte deltar den försäkrade, och minst en annan part som kan påverka den försäkrades situation. Exempel på sådana parter är i första hand behandlande läkare, arbetsgivaren eller Arbetsförmedlingen. Andra aktörer som också kan delta är företagshälsovården och den försäkrades fackliga organisation. har bestämmelser för hur avstämningsmöte nu ska gå till (2003). Under en försäkrad individs sjukperiod ska , när det finns skäl till det, undersöka om den försäkrade efter medicinsk behandling, medicinsk rehabilitering eller arbetslivsinriktad rehabilitering helt eller delvis kan försörja sig själv genom arbete. Om det behövs för bedömningen av rätt till sjukpenning eller rehabiliteringsåtgärder , ska inkräva ett särskilt läkarutlåtande eller ett utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig. ska vidare göra förfrågan hos den försäkrade, dennes arbetsgivare, läkare eller någon annan som kan antas kunna lämna nödvändiga uppgifter och även besöka den försäkrade (3 kap. 8 a § AFL). 3.5.2Landstingens ansvar och samordning med andra aktörer Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård (3 §). ska verka för god hälsa hos hela befolkningen, men har också stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Landstingen styrs således av skyldighetslagstiftning och ska erbjuda befolkningen vård inom ramen för befintliga resurser. I landstingens ansvar för god hälso- och sjukvård ingår att erbjuda habilitering och rehabilitering, i detta fall medicinsk rehabilitering (3 b §). Kommunen har motsvarande skyldighet för dem som bor i särskilda boendeformer (18 b § HSL). Till denna rehabilitering räknas, utöver ordinär sjukvård, exempelvis undersökning och behandling vid enheter och avdelningar för sjukgymnastik, syn- och hörselcentraler och sysselsättnings- och arbetsterapi. Dit räknas också rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning (SOU 1998:104). Hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt som möjligt återställa en individs funktionsförmåga och kan även syfta till att förbättra en nedsatt funktion och att träna kompenserande funktioner. Medicinsk rehabiliteringen bedöms, precis som med all vård, med utgångspunkt i bedömda behov och landstingens tillgängliga resurser. Denna rehabilitering ska /kommunen planera i samverkan med den enskilde individen och av den uppgjorda planen ska planlagda och beslutade insatser framgå. Landstingens ansvar för vård och rehabilitering innebär inte någon inskränkning i de skyldigheter som andra aktörer kan ha enligt annan lag (3 b § HSL). Ett landsting får sluta avtal med annan aktör om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL och får även träffa överenskommelse med kommun, och Arbetsförmedlingen om att, inom ramen för uppgifter, samverka i syfte att uppnå effektivare användning av tillgängliga resurser. ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan (3 § HSL). Landstingens deltagande i sådan finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet styrs av bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Enligt HSL ska följaktligen olika insatser för patienter samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Lagstiftningen kompletteras av föreskrifter om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (2008a), som ska tillämpas vid planering och genomförande av samordning enligt 3 b § eller 18 b § HSL. Enligt dessa föreskrifter ska /kommunen utarbeta rutiner för samordningen (3 och 4 §§) och sådan samordning ska erbjudas om den enskilde har behov av det (5 §). /kommunen ska vidare utse samordningsansvarig personal som ansvarar för att en plan för samordningen upprättas. Planen ska sedan följas upp och utvärderas (9 §). Personal från berörda verksamheter vars medverkan bedöms som nödvändig för att kunna genomföra beslutade insatser, ska också kallas till planeringen (11 §). 3.5.3Försäkringskassans ansvar och samordning med andra aktörer Till skillnad mot landstingen styrs inte enbart av skyldighetslagstiftning. Den enskilde individen har många rättigheter som ska uppfylla och denna rättighetslagstiftning gör det möjligt för den enskilde att begära omprövning av beslut. Ett omprövningsbeslutet kan i sin tur överklagas till förvaltningsdomstol. Den enskilde har även möjlig- het att begära skadestånd i form av ekonomisk kompensation för felaktigt beslut eller agerande. I regeringens regleringsbrev avseende (2009) framgår bland annat att ska verka för en väl fungerande sjukskrivningsprocess som präglas av tidiga och aktiva insatser för att undvika långvarig sjukfrånvaro och för att fler personer återfår arbetsförmågan och ges förutsättningar att återgå i arbete. Denna måluppfyllelse ska sedan redovisa, där det ska framgå hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet används och fungerar i sjukskrivningsprocessen, kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna och omfattningen av försäkringsmedicinsk utbildning. Enligt regleringsbrevet ska vidare samverka med Arbetsförmedlingen för att underlätta övergången från ersättning via sjukförsäkringen till aktivt arbetssökande och nytt arbete. Med anledning av införandet av rehabiliteringskedjan anses det särskilt viktigt att vid behov underlätta omställning till annat arbete och att vidta nödvändiga rehabiliteringsinsatser. ska sedan redovisa hur medlen för denna samverkan har använts, målgrupper samt resultatet av samverkan och finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. ska utarbeta och redovisa statistik, såsom exempelvis över försäkrade som lämnar sjukpenningen eller den tidsbegränsade sjukersättningen i rehabiliteringskedjan. ska även, i egenskap av systemägare, förvalta och utveckla ett sektorsövergripande system för löpande uppföljning av resultaten av samverkan och finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. I förordningen (2007:1235) med instruktion för föreskriver regeringen att är förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen (1 §). Vad gäller rehabiliteringsområdet framgår även här att ska samverka med Arbetsförmedlingen, men även och , i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser. I samma syfte får även träffa överenskommelse med kommun, landsting eller Arbetsförmedlingen (4 §). har vad som brukar beskrivas som en initiativroll och ett samordningsansvar för all rehabilitering av personer som har rätt till sjukpenning. ska i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv Det är även myndighetens ansvar att verka för att arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, samt arbetsmarknadsmyndigheterna och andra myndigheter som kan vara berörda, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade (5 § AFL). Initiativen rörande sjukskrivning och rehabilitering är som synes många, varav rehabiliteringsgarantin är det senaste i raden och som utredningen nu har i uppdrag att förbättra. Överenskommelsen som reglerar rehabiliteringsgarantin ger inte klara svar på alla de frågeställningar som uppkommer. Många är även reglerna som styr de aktörer som är inblandade i en individs rehabilitering. Trots förekomsten av dessa regler kan de ibland vara otydliga eller efterlevs inte i den utsträckning som är nödvändig. En viss aktörs regelverk kan även krocka med en annan aktörs regelverk och sådana principiella skillnader kan skapa motsättningar mellan aktörernas uppdrag. Detta kan naturligtvis generera svårigheter i samordningen, vilket i slutändan kan komma att drabba den enskilde individen. I nästa kapitel inventeras den enskildes ställning och i kapitel 5 går vi noggrannare in på samordningen och ansvarsfördelningen mellan inblandade aktörer. Sjukpenning och samordnad rehabilitering. Vägledning 2004:2, Version 11. , , Per , och . Uppföljning och utvärdering av Sjukvårdsmiljarden. IFAU rapport 2009:1. Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? IFAU rapport 2008:27. Kommittédirektiv (2000:92). Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. (2004:129). Översyn av socialförsäkringarna. Översyn av begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning av arbetsförmåga. Regeringens proposition (2002/03:89). Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet. (2005/06:1). (2007/08:1). (2007/08:136). En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete. föreskrifter, 2003:10, om avstämningsmöte enligt 3 kap. 8 a § lagen om allmän försäkring. Uppdrag att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. S2005/9201/SF(delvis). Regleringsbrev för avseende . Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. plattform för Nationella riktlinjer. Hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst. Uppföljning och kvalitetsutveckling av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. och gemensamma lägesrapport om utvecklingen . En handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Mera försäkring och mera arbete. Fokus på åtgärder: En plan för effektiv rehabilitering i arbetslivet. En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder. Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgaranti: Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti. S2008/5370/SF. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti . Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om åtgärder för att vidareutveckla företagshälsovården. S2008/5369/SF. 4 Den enskildes ställning Utredningen har i tidigare betänkanden lyft fram att patienter ibland har en svag ställning i hälso- och sjukvården. Det gäller även patienter som behöver medicinsk rehabilitering. Utöver sjukvården är det många olika aktörer som har ansvar för att med rehabilitering hjälpa den enskilde tillbaka till arbete. Dessa aktörer har flera olika lagstiftningar och regleringar att rätta sig efter och som går i varandra. Det gör systemet oöverskådligt för individen och öppnar även för en möjlighet för aktörerna att hänvisa till varandra när ingenting händer. I det här kapitlet tar vi upp problem och hinder som den enskilde kan möta i rehabiliteringsprocessen. Vi har använt oss av de enkäter som är utförda bland de sjukskrivna och de analyser som är gjorda på området. Ett problem är dock att så lite av detta utgår från den enskildes perspektiv. För att få ytterligare underlagsmaterial har utredningen intervjuat representanter för sjukvården och de myndigheter som har ansvar för att hjälpa människor tillbaka till arbete. Vår bild av den enskildes svaga ställning har därvid också blivit bekräftad. 4.1Förtidspensionerade och långtidssjukskrivna får för lite stöd Många sjukskrivna och förtidspensionerade (de som har vad som kallas sjuk- eller aktivitetsersättning) upplever att de inte får den hjälp de behöver för att komma tillbaka till arbetslivet. I en undersökning av långtidssjukskrivna som gjordes 2004 (2004) angav ungefär en tredjedel att de inte fått den hjälp de behöver. I en undersökning (2008) angav mer än hälften av de som fått förtidspension att de inte fått tillräcklig hjälp av sjukvården. de nyblivna förtidspensionärerna var unga människor med psykiska besvär, kvinnor samt utrikes födda. I de allra yngsta grupperna av förtidspensionärer hade merparten en psykisk diagnos och dessa var allra mest missnöjda med sjukvårdens insatser. I alla grupper av nyblivna förtidspensionärer ansåg dessutom färre än att samordnat olika insatser eller köpt en utredning för deras aktuella besvär. På frågan vilken form av insatser man önskade stod en stödperson högst på listan (önskade detta) och därefter utbildning () i alla grupper. Stressbehandling, arbetsträning, medicinering och operation var också efterfrågade insatser, men inte i lika hög grad. En stödperson och utbildning var särskilt efterfrågat bland de yngsta personerna upp till () och de med psykiska diagnoser (). Dessa personer efterfrågade ofta också stressbehandling eller psykoterapi (). De som hade sjukdomar i rörelseorganen efterfrågade utöver en stödperson och utbildning också ofta sjukgymnastik (). Tabell 4.1 Önskade insatser bland de med nybeviljad SA, fördelat på ålder, diagnos och födelseland (i procent) 20–29 år 30–44 år 45–54 år 55–64 år 31 (4891) 23 (4888) 17 (4761) 16 (4761) 14 (4737) 11 (4761) 7 (4761) Källa: (2008, s. 17). Av de som fått sin förtidspension trodde att de skulle kunna återgå till arbetslivet, men av dessa tolv endast om de fick hjälp. Störst möjlighet att kunna återgå i arbetslivet ansåg sig de yngsta personerna och de med psykiska diagnoser ha. I den äldre undersökningen bland långtidssjukskrivna (2004) angav 6 av 10 personer att de själva vidtagit åtgärder för att återgå i arbete medan angav att vidtagit åtgärder för att de skulle kunna återgå i arbete. De som själva vidtagit åtgärder var främst högutbildade personer som var sjukskrivna för psykiska besvär eller besvär i rörelseorganen. De två vanligaste åtgärderna var psykiatri och naprapati. Den vanligaste åtgärden som erbjöd var arbetsträning på den ordinarie arbetsplatsen och i något färre fall på en annan arbetsplats. Var tredje långtidssjukskriven menade att väntetiderna till åtgärder från respektive sjukskrivningsaktör var för långa. Svaren i de två enkätundersökningarna innebär att många sjukskrivna och förtidspensionerade inte anser sig ha fått tillräcklig hjälp från och sjukvården. Kanske beror det på för högt ställda förväntningar från den enskildes sida eller så har sjukvården och andra ansvariga aktörer faktiskt inte lyckats särskilt väl just vad gäller rehabilitering tillbaka till arbete. ska alla långtidssjukskrivna, som bedöms kunna återgå till arbetslivet, få tillgång till en personlig handläggare. Det gäller dock inte förtidspensionärer. har genomfört en stor omorganisation som särskilt medförde stora problem med tillgängligheten för kunderna. Det var svårt att komma fram till handläggarna på telefon och systemet med personlig handläggare hade därför en dåligt start. Förtroendet för bland dess kunder har sjunkit under en rad år och sjönk det dramatiskt. Det kan bero på att undersökningen gjordes under de sommarmånader då problemen med omorganisationen var som störst. nöjdkundindex har sjunkit för alla kundgrupper och därmed även för dem som har sjukpenning eller är under rehabilitering. För denna grupp sjönk nöjdkundindexet från 2004 till 2007 och 2008. Fram var nöjdkundindex för hela kundkretsen högre för kvinnor än för män. var dock kvinnor mindre nöjda än män med . 4.2Svårt för individen att veta vem som har ansvaret För en individ i behov av hjälp och insatser för att komma tillbaka till arbetslivet utgör den komplexa ansvarsfördelningen mellan olika aktörer ett problem. Även efter en systematisk kartläggning av reglerade ansvarsförhållanden finns en osäkerhet kring hur det faktiska ansvaret gestaltas i praktiken. I korthet har ett samordningsansvar för all rehabilitering som syftar till återgång i arbete, men ingen överordnad roll eller möjlighet att kräva en insats från de andra aktörerna. Landstingen har ansvar för all medicinsk rehabilitering och även för att samordna olika medicinska rehabiliteringsinsatser med varandra. Arbetsgivaren och arbetsförmedlingen har ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering och kommunens socialtjänst för social rehabilitering. I de intervjuer utredningen genomfört med representanter för landstingen, privata vårdgivare, , arbetsgivare och arbetstagare gör olika företrädare något olika tolkningar av var ansvarsgränserna går. Det säger sig självt att om de som ansvarar för rehabiliteringen har olika uppfattningar om vem som ska göra vad så är det ännu svårare för individen som ska genomgå rehabilitering att veta vart han eller hon ska vända sig. Detta förstärks av att individen i behov av rehabilitering ofta är försvagad av sin sjukdom. Med så många aktörer involverade, är risken stor att patienten ständigt hamnar i de gränszoner som antingen finns i lagstiftningen eller som uppstår i praktiken. För den enskilde blir konsekvensen att han eller hon inte har någon att vända sig till eller att ingen tar sitt ansvar. Mot denna bakgrund är det förståeligt att en stödperson är den mest efterfrågade hjälpen i enkät. En tidigare utredning om rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) tog fasta på individens behov av stöd och föreslog att särskilda mentorer skulle utbildas med syfte att vägleda individen genom rehabiliteringsprocessen (SOU 2000:78). Professor skriver i en rapport till , Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning (m.fl. 2005, s.49), att: en åtgärd som i några studier har visat god effekt när det gäller återgång i arbete är användande av en case manager (2000:78) sid. 124–132) eller , dvs. en för ändamålet utbildad person vars uppgift är att stötta patienter i deras kontakter med olika aktörer; ha kunskap om hur systemet fungerar och vilka möjligheter som finns. Case manager och olika metoder för case management är vanliga inom i västvärlden och har enligt de få studier där detta prövats för sjukskrivna, haft god effekt på återgång i arbete. Efter lyckade sådana projekt i satsar man nu i stor skala på införandet av en case manager (kallade personal advisers) för att stötta långtidssjukskrivna till återgång i arbete. En viktig del i denna satsning är även samverkan mellan olika aktörer. Utredningen har tidigare lagt förslag om en förbättrad möjlighet att själv välja en fast vårdkontakt (SOU 2008:127). En sådan vårdkontakt skulle också kunna underlätta samordningen mellan olika rehabiliteringsinsatser för individen. Det skulle dock inte lösa problem i samordningen mellan sjukvården och , där behovet snarare motsvaras av en funktion liknande case management. 4.3Individen i kläm mellan aktörernas olika tidsgränser De nya reglerna i sjukförsäkringen – rehabiliteringskedjan – som trädde i kraft syftar till att den enskilde inte ska fastna i långa och passiva sjukskrivningar. De olika kontrollstationerna i sjukskrivningsprocessen är tänkta att uppmärksamma alla inblandade parter: individen, , sjukvården, arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen på vikten av att i ett tidigt skede vidta åtgärder så att individen kan komma tillbaka i arbete så snabbt som möjligt. Enligt de nya reglerna ställs efter tre månaders sjukperiod krav på den enskilde som uppbär sjukpenning och dennes arbetsgivare att hitta andra arbetsuppgifter på arbetsplatsen som individen kan gå tillbaka till. Sjukpenning betalas bara ut om individen inte kan återgå till någon arbetsuppgift hos nuvarande arbetsgivare. Efter ett halvårs sjukperiod ställs krav på individen, dennes arbetsgivare och Arbetsförmedlingen att hitta någon form av arbete på arbetsmarknaden. Sjukpenning betalas bara ut om individen inte kan utföra något arbete alls på arbetsmarknaden. Det finns ett undantag från denna regel. Om individen med stor sannolikhet bedöms kunna gå tillbaka till något arbete hos arbetsgivaren inom ett års sjukperiod får individen behålla sjukpenningen även efter . sjukperiod ska individens arbetsförmåga alltid bedömas i förhållande till alla arbeten på ordinarie arbetsmarknad. Om individen då anses ha arbetsförmåga har denne inte längre rätt till sjukpenning. Om individen inte anses ha arbetsförmåga kan han eller hon ansöka om fortsatt eller förlängd sjukpenning eller förtidspension. Sjukvården har krav på sig att ge individen behandling och rehabilitering inom vårdgarantins tidsramar. Vårdgarantin är en överenskommelse mellan staten och landstingen. Den innebär att primärvården ska erbjuda kontakt i telefon eller på plats och ett läkarbesök . Efter beslut om remiss ska specialistvården erbjuda ett besök inom och om så behövs ska behandling påbörjas . Det finns ingen maxgräns för hur utredning och provtagning får ta innan beslut fattas om remiss till specialist och/eller beslut om behandling. Därmed är perioden mellan patientens första kontakt med vården och påbörjad behandling i praktiken oreglerad, trots den överenskomna vårdgarantin.