sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — ningarna inom det aktuella diagnoskapitlet inte behöver innebära besök till en vuxenpsykiatrisk mottagning. För att kunna säkerställa ett sådant samband krävs givetvis mer detaljerade analyser som kontrollerar andra faktorer som kan påverka sjukskrivningarnas längd, såsom systematiska skillnader i hur bedömningar görs. Det bör kring figur 2.3 noteras att nyare uppgifter om väntetider från visar att flera landsting har åstadkommit betydande förbättringar. Här finns emellertid ännu inte motsvarande nya data från . Det gör att de nya uppgifterna inte kan användas för att få en fingervisning om samband mellan långa väntetider och längre sjukskrivningstider. Figur 2.3 Besök vid vuxenpsykiatrisk mottagning – andel som väntat än av alla som väntat, Källa: Öppna jämförelser (och Kommuner och Landsting 2008, s. 196). Ett sjukdomsområde, förutom psykiatrin, som är av särskilt intresse vad avser rehabiliteringsgarantin är sjukdomar i muskuloskeletala systemet. Hit hör ospecificerad smärta i rygg, axlar och nacke. Figur 2.4 visar sjukskrivningslängd avseende kvartil 3 för olika län. Även här finns en viss variation i sjukskrivningstid, med Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag som kortast () och som längst (). Figur 2.4 Sjukskrivningslängd kvartil 3 per län för kapitel XIII Sjukdomar i Muskuloskeletala systemet (M00–M99). Påbörjade sjukskrivningar –, eller längre Källa: , MIDAS/DoA-databaserna. Det finns stora variationer i sjukskrivningslängd för kvartil 3 för några ytterligare områden med många sjukskrivna individer.3 Tabell 2.2 redovisar antalet individer sjukskrivna per diagnoskapitel samt median och kvartil 3 för sjukskrivningslängd i riket. Tabellen visar också skillnaden i längd mellan det län som per diagnoskapitel har kortast respektive längst sjukskrivningslängd vid kvartil 3. Här bör exempelvis noteras de betydande variationer i kvartil 3 mellan län för de stora grupper av individer vars sjukskrivningar kan hänföras till diagnoskapitel VI–VIII samt IX (sjukdomar i nervsystemet/ sinnesorganen samt cirkulationsorganens sjukdomar). Skillnaden i kvartil 3 för cirkulationsorganens sjukdomar mellan det län som hade kortast respektive längst kvartil 3, får exempelvis anses betydande när den sätts i relation till kvartil 3 för riket (). 3 De stora länsvisa variationer som finns för kvartil 3 för vissa diagnoskapitel med mindre antal individer bör tolkas med större försiktighet. För diagnoskapitel med särskilt få individer lämnas inte heller länsvisa uppgifter. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag SOU 2009:49 Sjukskrivningslängd per diagnoskapitel, ICD10. skrivningar – , eller längre I Infektionssjukdomar (A00–B99) II Tumörer (C00–D48) III Sjukdomar i Blod/Immunsystem (D50–D89) IV Sjukdomar i Endokrina syst/ Ämnesomsättning (E00–E90) V Psykiska sjukdomar (F00–F99) VI–VIII Sjukdomar i Nervsystemet/ Sinnesorganen (G00–G99, H00–H95) IX Cirkulationsorganens sjukd. X Andningsorganens sjukd. (J00–J99) (K00–K93) XII Hudsjukdomar (L00–L99) XIII Sjukdomar i Muskuloskeletala systemet (M00–M99) XIV Sjukdomar i Urin och Könsorganen (N00–N99) XV Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00–O99) XVI Vissa perinatala tillstånd (P00– XVII Medfödda missbildningar (Q00– XVIII Symtom etc. (R00–R99) XIX Skador och Förgiftningar (S00– XX Yttre orsaker till sjukdom och död (V01–Y98) XXI Faktorer av bet. etc. (Z00–Z99) Källa: , MIDAS/DoA-databaserna. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Vi kan sammantaget notera att det saknas viktig information om i vilken mån tillgängligheten till bedömningar och åtgärder inom sjukvården påverkar sjukskrivningarnas längd. På flera områden finns en avsevärd skillnad i sjukskrivningslängd mellan olika län, särskilt vad avser de lite längre sjukskrivningarna vilket vi här utläst genom att studera variationer i kvartil 3. Denna variation kan ha flera orsaker, såsom diskuterades i inledningen av detta avsnitt. Förutom systematiska skillnader i sjuklighet i olika län skulle denna variation kunna förklaras med en systematisk variation i sjukskrivningsbedömningar, liksom systematiska variationer i tillgängligheten till insatser inom hälso- och sjukvården. Rehabiliteringskedjans tidsgränser är desamma över riket. Regionala skillnader i hälso- och sjukvårdens bedömningar och tillgänglighet kan därför resultera i att individer som sjukdomsmässigt befinner sig i samma situation kan hamna på olika steg i rehabiliteringskedjan. Kort sagt kan skillnader i sjukskrivningslängder, som bottnar i regionala skillnader i sjukvårdens tillgänglighet, ge avtryck i det socialförsäkringsmässiga skyddet individer har. Det är mot en sådan bakgrund som det vore önskvärt att bättre kunna kartlägga orsakerna till de varierande sjukskrivningslängderna och särskilt i vilken mån varierande arbetssätt inom hälso- och sjukvården bidrar till dessa skillnader. Den föregående redovisningen visar att det finns betydande skillnader i sjukskrivningarnas längd. Det är också mot den bakgrunden som och har haft i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. publicerade därför en vägledning för sjukskrivning under namnet Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (se vidare kapitel 3 om detta initiativ). Vad avser de medicinska underlagen för sjukskrivningsbesluten finns således redan ett betydande initiativ. Det går emellertid inte från tillgängliga data att utesluta att skillnader i sjukskrivningarnas längd även beror på faktiska skillnader i tillgänglighet till behandlingar och medicinska rehabiliteringsinsatser. Det är här insatser för att stärka tillgängligheten till rätt åtgärder utförda med adekvat kompetens kan spela en roll. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag är också här som fokus för utredningens uppdrag ligger. Utredningen har att utgå från den enskildes ställning i relation till hälso- och sjukvårdens insatser för medicinsk rehabilitering för återgång i arbete. Detta problemområde rör, förutom sjukvårdens egen organisering och styrning, hur sjukvårdshuvudmännen och utförare samverkar med andra involverade aktörer, och då inte minst . Det tangerar också arbetet med att utveckla och införa ett Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Där beslutsstödet har fokus på att stödja läkare, patienter och närstående i sjukskrivningsprocessen har emellertid utredningen fokus på tillgängligheten till bedömningar och insatser. Det bör också noteras att det finns många viktiga frågor rörande sjukskrivning och rehabilitering som helt faller utanför uppdraget för denna utredning. Till detta kan räknas de frågor som rör aktörer utanför hälso- och sjukvården samt som är involverade i rehabilitering och återgång i arbete. Utredningen har i sitt arbete med detta delbetänkande erfarit att behörighetsfrågor är av stor vikt inom området medicinsk rehabilitering. Det handlar då bland annat om regler för vilka behörighetskrav som ställs, och bör ställas, på dem som ska utföra olika åtgärder. Dessa frågor faller utanför ramen för denna utredning. kan vi konstatera att regeringen () tillsatt en utredning med uppdrag att se över ett antal frågor som rör behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården (dir. 2009:25). 2.3Utgångspunkter och vägledande principer Utredningens uppdrag rörande rehabiliteringsgarantin berör, såsom framgått av det ovanstående, en mångfacetterad problematik. Detta avsnitt avser att ge en ytterligare grund genom att kort framhålla några viktiga aspekter utredningen särskilt beaktat i sitt arbete på området. 2.3.1Den enskildes ställning måste vara en ledstjärna Ambitionen att stärka den enskildes ställning är central för hela Utredningen om patientens rätt. Patientens ställning kan vara svag av flera olika orsaker, såsom diskuterades i utredningens förra del- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag betänkande, Patientens rätt (SOU 2008:127). Bristande tillgänglighet till bedömning och insatser inom hälso- och sjukvården är en sådan vanlig orsak, där utredningen i delbetänkandet Patientens rätt också lämnat förslag till en förstärkt vårdgaranti. En annan orsak som kan resultera i en alltför svag patientställning kan vara bristande samordning och kommunikation mellan olika enheter. Flera av de orsaker som kan försvaga den enskildes ställning återkommer på området kring rehabiliteringsgarantin. Det finns emellertid några orsaker som tillkommer eller tydligt accentueras. En typ av problematik som tillkommer rör gränssnittet mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet och hur det på olika sätt kan påverka den enskildes ställning. Bland de viktigare aspekterna återfinns här de konsekvenser en bristande tillgänglighet inom sjukvården kan ha för den enskilde, givet de regler och relativt fasta tidsgränser som gäller för sjukskrivning i den så kallade rehabiliteringskedjan. En annan aspekt på samma område rör själva samordningen mellan hälso- och sjukvårdens aktörer och . Det är ur utredningens perspektiv avgörande att olika orsaker som kan försvaga den enskildes ställning är kartlagda och i centrum för diskussionen om hur rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt kan vidareutvecklas och förbättras. Därför finns en mer utförlig diskussion om den enskildes ställning och vad som kan försvaga den i kapitel 4. 2.3.2Ett mångfacetterat problem kräver en mångsidig genomlysning Den problematik som utredningen har att beakta är komplex. Det faktum att många aspekter rörande rehabilitering faller utanför utredningens uppdrag bidrar inte desto mindre till komplexiteten, eftersom de utgör det sammanhang vari rehabiliteringsgarantin ska verka. Sammantaget kräver denna komplexitet att området genomlyses på flera kompletterande sätt. Utredningen har därför valt att undersöka och beskriva dagsläget i tre dimensioner: organisering, ekonomisk styrning samt kunskapsstyrning och uppföljning. Dessa beskrivningar är med nödvändighet till en del överlappande. Sammantaget ska de ge en bred bild av problematiken. Dessa återfinns i kapitel 5, 6 respektive 7. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag 2.3.3Några aspekter att särskilt beakta i den följande diskussionen Som en vägledning i de följande lägesbeskrivningarna och diskussionerna vill utredningen här presentera några viktiga aspekter. Detta rör aspekter som utredningen särskilt tagit hänsyn till vid diskussionen av olika delproblem och, inte minst, i värderingen av olika förslag som övervägts. Utredningens förslag ska otvivelaktigt stärka individers ställning i sjukskrivningsprocessen och då specifikt i relation till de medicinska rehabiliteringsinsatser som utförs genom sjukvårdshuvudmännens försorg. Detta kräver att probleminventeringen på ett tydligt sätt lyckas identifiera de viktiga orsakerna till vad som kan försvaga patientens ställning. Det innebär vidare att olika möjliga förslag, även om de måste formuleras i termer av ett systemperspektiv, måste värderas utifrån i vilken mån de stärker patientens ställning. Begreppet garanti förekommer i såväl rehabiliteringsgarantin som vårdgarantin. En aspekt av betydelse för individens ställning är tydligheten i de begrepp som används av olika offentliga organ. Begreppet garanti kan principiellt ges en mängd olika innebörder. Inom hälso- och sjukvården har vårdgaranti kommit att relateras till tillgänglighet. Tillgänglighet är dock ett brett begrepp. En aspekt av tillgänglighet är tillgång till besök och åtgärder. En annan aspekt är väntetider, där en hög tillgänglighet kan översättas till korta väntetider. En tredje aspekt av tillgänglighet är tillgången på patientanpassad information. I vårdgarantin är det två olika former av tillgänglighet som avses. Vad avser primärvård handlar vårdgarantin om tillgång till kontakt och besök samt maximala väntetider för desamma. För annan specialiserad vård och för åtgärder avser däremot vårdgarantin inte i sig en garanterad tillgång. Här avser garantin inom vilka tidsgränser patienter ska erbjudas den vård som behörig personal i dialog med patienten beslutat att patienten ska erbjudas. För tillgången till en åtgärd är således vårdprofessionellas bedömningar och prioriteringar en viktig grund. Begreppet garanti kan i vårdgarantin därför inte likställas med en rätt till given behandling. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag tidsgränserna inom vårdgarantin är också med något undantag desamma oavsett terapiområde. I rehabiliteringsgarantins nuvarande utformning har begreppet garanti också knutits till tillgänglighet, om än lite annorlunda specificerat. Enligt överenskommelsen ska individer genom en tydlig urvalsprocess i tillämpliga fall garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på en god vård på lika villkor som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). (2009) är tidsgränserna för medicinsk bedömning samt påbörjad behandling desamma som för vårdgarantin, även om överenskommelsen uttrycker en målsättning att patienter ska få åtgärder inom 6–från sjukskrivningens början (SKL och staten 2008). Reformens utformning är en stimulans att öka tillgången av de utpekade behandlingarna. Det måste anses önskvärt, ur den enskildes perspektiv, att begrepp såsom garanti ges en så entydig innebörd som möjligt inom hälso- och sjukvården. Utredningen har därför valt att beakta den redan etablerade innebörd som finns i termen vårdgaranti. Ökade valmöjligheter för den enskilde är, såsom diskuterades i delbetänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127), ibland ett sätt att stärka den enskildes ställning. Detta gäller särskilt om det föreligger långa väntetider. Där kan en rätt att välja alternativ utförare stärka den enskildes ställning, särskilt om den enskilde erbjuds ett bra stöd att hitta en lämplig utförare. Detta synsätt förefaller även vara tillämpligt inom rehabiliteringsområdet, varför utredningen har funnit det önskvärt att överväga i vilken mån den enskildes ställning kan stärkas genom ökade valmöjligheter av utförare. Skillnaden mellan och landstingens grundläggande uppdrag Ett återkommande tema i utredningar om rehabilitering och återgång till arbete är att det föreligger en oklar ansvarsfördelning samt att samordningen mellan olika organisationer inte alltid fungerar på ett önskvärt sätt. När det gäller samspelet mellan och sjukvårdshuvudmännen finns en särskild komplikation i det faktum att deras respektive uppdrag skiljer sig åt.4 Grunden för denna motsättning ligger i de prioriteringar som hälso- och sjuk- 4 Denna observation görs bland annat i (2006) Rehabilitering: Ett långt lidandes historia. Samtal om socialförsäkring nr 10. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag vården ska göra. De övergripande principerna för prioriteringar är människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen, i nu nämnd rangordning. Hälso- och sjukvården får inte väga in sådant som patientens ekonomiska förhållanden. En prioritering utifrån dessa principer behöver inte nödvändigtvis leda till samma beslut som en prioritering som har återgång till arbete i fokus. Här finns således en inbyggd spänning mellan hälso- och sjukvårdens uppdrag och uppdrag. Ett område där denna spänning blir tydlig är rörande uppdrag att samordna rehabiliteringsåtgärder så att de fogas samman till en fungerande enhet. Landstingen å sin sida har ett uppdrag att prioritera sina insatser enligt ovan nämnda principer. Denna spänning kan resultera i att ett, ur och individens perspektiv, helt legitimt krav på tillgänglighet till medicinska rehabiliteringsinsatser från hälso- och sjukvården inte tillgodoses på grund av landstingens helt legitima prioriteringar inom ramen för deras uppdrag. Denna rollkonflikt ska emellertid kanske inte överdrivas och det finns de som till utredningen anfört att denna rollkonflikt ibland lyfts fram för att legitimera samordningsproblem som egentligen har andra grunder. Det faller utanför utredningens ram att på något sätt förändra de förhållanden som ligger bakom den principiella rollkonflikten mellan och landstingen. Utredningen anser det nödvändigt att beakta denna spänning, särskilt i den mån den försvagar den enskildes ställning. De förslag utredningen övervägt har därför värderats efter hur de överbrygger denna rollkonflikt. På så sätt har utredningen sökt minska riskerna att enskilda hamnar i kläm mellan två olika delar av samma gemensamma välfärdssystem. Föreslagna åtgärder måste vara utvecklingsfrämjande och resultatorienterade Utredningen förde i sitt förra delbetänkande ett principiellt resonemang om hur förslag på åtgärder från statligt håll påverkar möjligheterna till verksamhetsutveckling regionalt och lokalt (se SOU 2008:127, s. Häri ligger en kontinuerlig utmaning i att få till Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag stånd en tydlig styrning som främjar en positiv verksamhetsnära utveckling. För de nu aktuella frågeställningarna rörande medicinsk rehabilitering är styrningens detaljeringsgrad en aspekt på detta tema. I de nu träffade överenskommelserna är två områden specifikt utpekade. För utredningen förefaller det lämpligt att särskilt överväga vilka former styrningen av hälso- och sjukvårdens roll inom den medicinska rehabiliteringen bör ta. Detta inkluderar då frågan om hur och i vilka instanser som särskilda områden ska utpekas och prioriteras. En angränsande aspekt rör de förbättringsinitiativ och reformer som pågår parallellt inom såväl hälso- och sjukvården som . Här kan bland annat räknas de initiativ som tagits för att införa vårdval i primärvården (se bl.a. prop. 2008/09:74). De förändringar som där vidtas förändrar det sammanhang vari delar av den medicinska rehabiliteringen sker. Detta gäller inte bara den principiella utformningen av vårdvalsreformen, utan också hur den lokalt utformas i olika landsting genom de avtal som tecknas med olika primärvårdsenheter. Det har därför varit nödvändigt att särskilt beakta vad sådana parallella förändringar kan innebära för förslag rörande medicinsk rehabilitering. Dagens rehabiliteringsgaranti ger en fast ersättning per åtgärd till landstingen, för två specificerade insatser. Om återgång till arbete kräver en snabb medicinsk rehabilitering, så leder ett ersättningssystem som bara ersätter utförd insats till att nödvändig skyndsamhet inte premieras. Det finns därför anledning för utredningen att diskutera utformningar för ersättningarna, där hänsyn även tas till tillgänglighet och/eller mätbara resultat av insatsen. Det finns vidare en anledning att reflektera över hur utformningen av ersättningar premierar, alternativt försvårar, en samordning mellan delinsatser som utförs av olika enheter inom hälso- och sjukvården. Denna diskussion fördjupas i kapitel 6. Möjliggöra problemorienterad och mångsidig kunskapsstyrning Den rehabiliteringsgaranti som finns i överenskommelsen lägger en mycket stor tonvikt vid tillgången på medicinsk evidens rörande olika insatser i medicinsk rehabilitering. Detta är självklart av stort värde för val av vilka insatser som ska utföras inom hälso- och sjukvården. är det viktigt att komma ihåg att tillgången Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag till den typen av kunskap aldrig kan ersätta uppföljningar inom ramen för exempelvis kvalitetsregister. Det kan inte heller ersätta en kunskapsbildning och kunskapsspridning rörande arbetsorganisation och i vilka samverkansformer som olika enskilda insatser sker samt vilka resultat olika former av organisering leder till. Förutom medicinsk kunskap rörande olika insatsers effekter och kostnadseffektivitet behövs således kunskapsbildning och uppföljning på flera andra nivåer. De olika kunskapsbristerna accentueras av att det rör sig över flera olika yrkesgrupper och kunskapstraditioner såsom medicin, fysioterapi, arbetsterapi och organisationslära och så vidare. Utredningen har därför i sin diskussion rörande kunskapsstyrning och uppföljning sökt beakta det faktum att många organisationer och yrkesgrupper är involverade i medicinska rehabiliteringsinsatser. Rimligen bör därför en mångsidig dito främjas för att såväl säkerställa att viktiga aspekter inte förbises som att de får en bred förankring bland relevanta parter. , , och . Produktionsbortfall till följd av sjukskrivningar i 2005: Fokus på 9 diagnoser. IHE e-rapport 2009:1. Kommittédirektiv (2009:25). Trygghet och säkerhet för individen – behörighet för personal i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringens proposition (2007/08:124), Från sjukersättning till arbete. (2008/09:74), Vårdval i primärvården. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. och Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet: Jämförelser mellan landsting 2008. En handlingplan för ökad hälsa i arbetslivet. Fokus på åtgärder: En plan för effektiv rehabilitering i arbetslivet. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Patientens rätt: Några förslag för att stärka patientens ställning. Sjukskrivning i väntan på vård. Rapport från Statskontoret. Bilaga 9 i 2000:121. Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgaranti: Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. Avsikten med detta kapitel är att beskriva rehabiliteringsgarantin i sitt sammanhang av regler och dess plats mellan sjukvården och socialförsäkringssystemet. Inledningsvis beskrivs därför sjukskrivningsprocessen översiktligt. Vidare redogörs för den så kallade rehabiliteringskedjan och rehabiliteringsgarantins innebörd. Därefter ges en bakgrund till vad som gjorts och andra pågående initiativ som finns med bäring på rehabilitering, sjukskrivningsprocessen och följaktligen rehabiliteringsgarantin. Slutligen beskrivs det centrala regelverk där relevanta aktörers ansvar lyfts fram, samt deras samordning. I ersätter sjukförsäkringen inkomstbortfall för individer som med anledning av tillfällig sjukdom eller skada inte klarar av att arbeta. Individen anmäler sig sjuk till sin arbetsgivare som normalt betalar ut sjuklön enligt lagen (1991:1047) om sjuklön. Efter detta övergår ansvaret för inkomstbortfall till . Den som saknar arbetsgivare ska göra anmälan till . Under den i sjukperioden är det i praktiken individen som själv avgör om han eller hon är sjuk, men från den åttonde dagen efter sjukanmälningsdagen krävs, enligt lagen (1991:1047) om sjuklön och lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), ett läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsförmåga och för rätt till fortsatt ersättning från sjukförsäkringen. I läkarintyget ska läkaren bedöma individens behov av att vara sjukskriven och . Intyget fungerar sedan som underlag för att ta beslut om eventuell sjuk- När perioden för sjukskrivning har passerats upprepas processen vid behov, läkaren utfärdar ett förlängningsintyg som i sin tur tar ställning till. ska utifrån det medicinska underlaget bedöma huruvida sjukdomen eller skadan medför nedsatt arbetsförmåga. Arbetsförmågan prövas efter fasta tidpunkter och särskilda kriterier som beskrivs närmare i nästa avsnitt om rehabiliteringskedjan. Till sin hjälp att bedöma rätten till sjukpenning har handläggare medicinska rådgivare och samlad information om vad som gäller på området i form av Vägledning 2004:02, Sjukpenning och samordnad rehabilitering. I vägledningen beskrivs de uppgifter ett läkarintyg måste innehålla och skillnad görs mellan vad som är obligatoriskt och vad som är önskvärt. Skulle ett läkarintyg inte innehålla den information som är obligatorisk har möjlighet att skicka tillbaka intyget till ansvarig läkare som då måste komplettera det. Skulle någon önskvärd uppgift däremot saknas brukar läkarintyget normalt sett inte kompletteras.