sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Den andra grundförutsättningen är att utredningens förslag ska ligga inom ramen för nuvarande gemensamma finansiering och att rådande ansvarsförhållanden ska bestå. Detta innebär att landstingens dominerande roll som de som i huvudsak har att planera, organisera och finansiera den allmänna hälso- och sjukvården ska kvarstå. Av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vidare ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Det är vidare olika individers behov som ska vara styrande där de med störst behov ska ges företräde. Till dessa övergripande formuleringar har sedan tillagts grundläggande prioriteringsprinciper. I den nationella strategin för god vård har sex olika kvalitetsområden identifierats: patientfokuserad, i rimlig tid, säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, effektiv, samt jämlik. Dessa formuleringar av hälso- och sjukvårdens mål och grundprinciper ger en tydlig grund för vad hälso- och sjukvården ska åstadkomma. Tillsammans med utredningens grundförutsättningar, ger de en bra grund för diskussioner om hälso- och sjukvårdens organisering. Utredningens uppdrag kan sammanfattas som att utifrån vissa grundförutsättningar diskutera frågor om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och då huvudsakligen inom ramen för den kommunala självstyrelsen. Organisationsfriheten är en betydelsefull beståndsdel i den kommunala självstyrelsen och en viktig utgångspunkt för diskussionen kring hur hälso- och sjukvården ska organiseras. En utförligare diskussion kring detta återfinns i kapitel 9. Kommunalt självstyre är en grundläggande princip i grundlag, se regerings- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag formen 1 kap. 1 § och kommunallagen (1991:900) (1 kap. 1 §). Genom självstyret ges kommuner och landsting rätt att själva besluta om och styra över sitt område och särskilda inre angelägenheter bestämda genom lag. Detta innebär att det i hög grad är upp till varje landsting att avgöra hur olika verksamheter konkret ska organiseras, vilket följaktligen avser exempelvis hälso- och sjukvården. Den nationella lagstiftningen med skyldigheter och målsättning för hälso- och sjukvården kombineras alltså med en stor frihet för landstingen att utforma egna lösningar efter skiftande förhållanden. Vi anser att de förslag till förändringar som utredningen har i uppdrag att lämna bör relateras till en övergripande målbild om vad som bör vara kännetecknande för den svenska hälso- och sjukvårdens organisering. En sådan målbild över organiseringen måste givetvis vara tydligt förankrad i de övergripande mål och principer som gäller för hälso- och sjukvården och som vi hänvisat till ovan. Ambitionen är också att den ska vara så pass allmänt hållen att den inte i sig är ett uttryck för att inskränka landstingens och kommunernas rätt att själva utforma sin verksamhet. Utredningen har utifrån dessa utgångspunkter valt att formulera följande målbild rörande hälso- och sjukvårdens organisering: Hälso- och sjukvården bör organiseras som ett integrerat och gemensamt finansierat system, präglat av patientfokus, mångfald och innovationskraft. Tanken är att denna målbild ska utgöra en viktig referenspunkt för olika konkreta förslag till att förändra i hälso- och sjukvårdens organisering. I det följande preciserar vi del för del vad som avses med denna målbild. 2.3.1Ett integrerat och gemensamt finansierat system Begreppet integrerat system ges flera olika innebörder i vår målbild. Med integrerat system avses för det första att olika enheter inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, oavsett driftsform, ska dela samma övergripande uppdrag och värna hälso- och sjukvårdssystemets övergripande mål. I detta ligger att varje vårdgivare ska bedriva sin verksamhet på basis av samma nationella principer, regler och riktlinjer. Det gäller såväl övergripande prioriteringsprinciper som nationella behandlingsriktlinjer och möjligheter till tillsyn och revision. Ingen vårdgivare ska exempelvis vidta Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag onödiga åtgärder, till gagn för den egna verksamheten men till förfång för såväl patient som systemet som helhet. Med integrerat system avses vidare att olika enheter på samma sätt ska delta aktivt i nationella kvalitetssamarbeten, såsom görs exempelvis inom ramen för medicinska kvalitetsregister. Till detta bör läggas att en verksamhets driftsform inte bör vara avgörande för om den kan vara en del av utbildningssystemet för vårdens professioner. Det ska i sammanhanget noteras att en grundförutsättning för utredningen är att nuvarande ansvarsförhållanden ska bestå. Det innebär bland annat att landstingens centrala roll ska kvarstå och att hälso- och sjukvård i många avseenden alltjämt kommer att präglas av regionala skillnader i hur vården planeras och organiseras. Inte desto mindre finns ett betydande antal principer och regler som är nationella som de om hälso- och sjukvårdens övergripande mål. I det avseendet ska hälso- och sjukvården vara ett integrerat system. En annan central innebörd av begreppet integrerat system rör den nödvändiga samverkan som krävs mellan enheter för att vårdprocesser ska löpa på ett bra sätt för berörda patienter. Hälso- och sjukvårdens tendenser till fragmentering och bristande samordning har observerats av många (se t.ex. 2006). Även sjukvård som bedrivs i landstingens regi kan präglas av så kallade stuprörseffekter, om styrningen inte tydligt uppmärksammar behovet att stödja samordningen mellan olika enheter. Likaledes kan en konkurrensutsättning av verksamheter försvåra samordning mellan enheter. Eftersom det sammantagna utfallet av en vårdprocess är det centrala måste hälso- och sjukvården organiseras så att vårdprocesserna är integrerade. Detta gäller även i de fall de berör flera enheter och där enheter med olika driftsformer är involverade. Ett framtida fragmenterat system med bristande samordning har få utsikter att ge patienterna vare sig god vård eller kostnadseffektiv vård. Det finns många sätt att stödja en integrerande samordning mellan autonoma enheter. Rimligen finns det även olika lösningar som passar olika bra i olika situationer. En utmaning för att åstadkomma ett integrerat system är att söka förena inslag av styrning som drar tydliga gränser för resultatansvar med styrning som premierar och stödjer samordning av vårdprocesser som involverar flera verksamheter. Stuprörseffekter som skapas av decentraliserat resultatansvar inom stora organisationer eller genom att avgränsade verksamheter konkurrensutsätts måste balanseras med styrinstrument som stödjer samordning mellan enheter. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag utmaning är naturligtvis inte bara aktuell i ett svenskt sammanhang. I en nyligen publicerad rapport från konstateras exempelvis det betydande arbete som läggs ner inom det belgiska sjukvårdssystemet för att etablera effektiva vårdkedjor inom ramen för ett system med många vårdorganisationer (Millares och Morin 2009, s. Att skapa de nödvändiga förutsättningar som krävs för att få olika verksamheter, oavsett driftsformer, att samverka i vårdprocesser är en mycket central uppgift för landstingen. Såsom huvudansvariga för planering och organisering av hälso- och sjukvården är framgång i detta avseende centralt för landstingens legitimitet. Det finns också andra, mer indirekta värden, som kan relateras till en strävan mot att öka graden av integration och interaktion mellan olika aktörer och aktörsgrupper inom hälso- och sjukvårdssystemet. Den misstro som förekommer mellan olika aktörer och aktörskollektiv och som utredningen tagit del av, skulle exempelvis kunna ses som en exponent av en bristande grad av integration och interaktion mellan dessa parter. Organisationsforskning har också länge hävdat att upprepad och tät interaktion mellan parter ger förutsättningar för att tillit mellan parterna gradvis kan byggas (se t.ex. 1986). Inom innovationsforskningen är det numera väl etablerat att täta interaktioner och närmare samarbeten mellan ömsesidigt beroende verksamheter kan utgöra en fertil grund för nya innovationer (se t.ex. 1987). 2.3.2Ett system präglat av patientfokus Utredningen konstaterade i delbetänkandet Patientens rätt att patientens ställning på flera områden bör förstärkas (SOU 2008:127, s. 40 ff). Det finns också en bred enighet om att ett större patientfokus är en förutsättning för att ge högkvalitativ och värdeskapande vård. Ett ökat patientfokus måste i praktiken ta sig många olika uttryck i hur vården organiseras. Patienter är olika och de situationer de befinner sig i skiftar också betydligt. Grundläggande är dock synsättet att de aktiviteter och strukturer som finns inom hälso- och sjukvården är till för patienterna. Den enskildes tillgänglighet till hälso- och sjukvården efter behov måste därför vara en hörnsten, liksom att den enskilde får nödvändigt stöd i de vårdprocesser som Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag han eller hon är delaktig i. Vårdinsatsernas tillgänglighet, kvalitet och samordning ska inte avgöras av patientens egen förmåga att kräva tillgång till eller förmåga att samordna olika relaterade aktiviteter. Ett system präglat av patientfokus bör också rikta nödvändig uppmärksamhet mot olika former av förebyggande aktiviteter. En utmaning med ett system präglat av patientfokus är att det måste respektera nödvändigheten av att göra prioriteringar så att de gemensamma resurserna används i linje med rådande prioriteringsprinciper. 2.3.3Ett system präglat av mångfald Det finns flera fördelar med ett hälso- och sjukvårdssystem som innefattar vårdgivare med olika driftsformer och som därutöver driver sin verksamhet med olika inriktningar. En sådan reell mångfald främjar ett patientfokus hos vårdgivarna och därmed möjligheterna att patienter får tillgång till en vård som svarar mot deras behov i olika situationer. Det stärker också patienternas verkliga valmöjligheter. På en övergripande nivå kan en ökad mångfald av vårdgivare också vara viktig för att göra det mer attraktivt att arbeta inom hälso- och sjukvård och kan därmed stödja sektorns långsiktiga kompetensförsörjning. bidrar ett system präglat av mångfald till en ökad innovationskraft inom hälso- och sjukvården, vilket är till gagn för såväl vårdens kvalitet som dess kostnadseffektivitet. En större mångfald åstadkoms inte bara genom att ett ökat antal vårdgivare driver verksamhet. En vårdenhet som drivs i privat regi kan innebära en väl så stor likriktning, om upphandlingsunderlaget är utformat som en kopia av egen verksamhet. Ett hälso- och sjukvårdssystem präglat av mångfald förutsätter regler och andra stödstrukturer som tillåter en mångfald av vårdgivare som det säkerställs att samtliga vårdgivare lever upp till samma grundläggande krav. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag 2.3.4Ett system präglat av innovationskraft En hälso- och sjukvård som på ska kunna ge god vård inom ramen för en gemensam finansiering måste präglas av innovationskraft. Med innovationskraft avses att systemet stimulerar en kontinuerlig utveckling av nya och bättre behandlings- och diagnosmetoder. Det handlar också om att stimulera utvecklingen av nya arbetssätt och sätt att organisera verksamheten inom hälso- och sjukvården. Några av de problem som diskuterats i ett tidigare avsnitt tar sig bland annat i uttryck i att de kan begränsa hälso- och sjukvårdssystemets innovationskraft. Det finns därför anledning att reflektera kring vilka strukturella förutsättningar som ges för olika former av nyskapande initiativ. som regler och stödstrukturer ska stimulera olika utvecklingsinitiativ, så måste de säkerställa att grundläggande krav på säkerhet m.m. upprätthålls. Huvuduppgiften i detta betänkande är att utreda och lämna förslag till ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. Den problembeskrivning och målbild som presenterats ovan har utgått från en bredare bild av hälso- och sjukvårdens organisering. Ett centralt motiv för detta bredare anslag är hälso- och sjukvårdssystemets komplexitet, och inte minst det faktum att den öppna hälso- och sjukvården är, och måste vara, en integrerad del i detta system. Detta innebär, bland annat, att de frågor utredningen har att utreda i detta betänkande måste beakta hur förändringar i etablerings- och ersättningsfrågor samspelar med olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet i stort. Detta betänkande utgör det sista och fjärde betänkandet från Utredningen om patientens rätt. I tidigare betänkanden har utredningen bland annat lämnat förslag om vårdval i primärvården, om en förstärkt vårdgaranti samt förslag för att stödja utvecklingen inom hälso- och sjukvården avseende medicinsk rehabilitering. Utredningen har i sitt arbete kontinuerligt sökt att ha ett patientfokus samt en målsättning att lämna förslag som bidrar till en positiv utveckling av Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag hälso- och sjukvården inom ramen för en gemensam finansiering och nuvarande ansvarsförhållanden. Varken tidigare förslag från utredningen, eller de som lämnas i detta betänkande, kan emellertid ensamma förverkliga den breda målbild avseende hälso- och sjukvårdens organisering som presenterats i detta kapitel. Till detta krävs många insatser på många olika nivåer. Utredningens avsikt har därvidlag varit att bidra till att möjliggöra ett sådant arbete. Value guided healthcare as a platform for industrial development in – feasability study. meeting – pre-reading material. Vård på (o)lika villkor: En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård. , , red. Industrial Technological Development: A Network Approach. , , och . Från stuprörssamhälle till flödessamhälle. : Konsultförlaget: . , , och . Mot en fragmenterad vårdi Mellan offentligt och privat: Om styrning, praktik och intressen i hälso- och sjukvården, redigerad av och , 201–210. : Santérus Academic Press. Millares, , och . Vad kan vi lära av europeisk hälso- och sjukvård – Erfarenheter och lärdomar från , , och . Offentliga upphandlingar av vård och omsorg. Sjukvården – en tjänstebransch med effektiviseringspotential. Mer vård för pengarna genom organisatoriska innovationer. Förslag till handlingsprogram för entreprenörskap och förnyelse i vård och omsorg 2009–2013. Regeringens proposition (1993/94:75). Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag (2008/09:50). Ett lyft för forskning och innovation. Kommuner och Landsting. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård: Struktur och arbetssätt för bättre resultat. Projekt för att utveckla entreprenörskap och upphandlingar inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Dnr S2007/11029/HS. Hälso- och sjukvårdsrapport. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. Production of trust: Institutional sources of economic structure, 1840–1920. Research in organizational behavior, 8:53–111. 3Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Syftet med detta kapitel är att ge en översiktlig bild av dagens hälso- och sjukvårdssystem. Denna bild ger en grund för att diskutera svagheter i nuvarande organisering samt vilka förändringar som är möjliga. Kapitlet inleds med definitioner av sjukvårdens indelning i syfte att underlätta för läsaren. I kapitlets andra avsnitt beskrivs ansvarsförhållandena inom svensk hälso- och sjukvård, där centrala roll understryks. Avsnittet beskriver även de viktiga stödstrukturer som finns med myndigheter såsom bland annat , () och (). I kapitlets tredje avsnitt presenteras kostnader för den svenska hälso- och sjukvården. I kapitlets fjärde avsnitt redogörs för hur olika delar av hälso- och sjukvården har utvecklats, såsom slutenvård, öppenvård och primärvård, men även privata läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan. Här beskrivs även vem som producerar, utför respektive finansierar hälso- och sjukvården. I femte avsnittet skildras internationella trender på hälso- och sjukvårdsområdet. Det sjätte avsnittet presenterar de viktigare regler som finns för organiseringen av olika utförare inom hälso- och sjukvården samt reglernas utveckling. Reglerna gäller för anslutning av privata vårdgivare till den offentliga finansieringen. Remissregler och regler för tillsyn och uppföljning tas delvis även upp. Kapitlet avslutas med ett avsnitt som beskriver vissa svagheter med hälso- och sjukvårdens nuvarande organisering. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet 3.1.1Definitioner av vissa begrepp Slutenvård: Vård som ges under intagning vid vårdinrättning benämns slutenvård (HSL § 5). Dagsjukvård: Medicinska och paramedicinska hälso- och sjukvårdsinsatser som ges till dagpatienter, till exempel dagkirurgi (2009). Primärvård: Den ska, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp, svara för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (5 § HSL). Öppenvård: Dels den hälso- och sjukvård som ges på öppenvårdsmottagningar i primärvården och närsjukvården, dels den vård som ges i sjukhusens öppna mottagningsverksamheter (samma källa). En ännu snävare definition av begreppet, är att det är den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvården (jfr ovan)(SKL 2009c).2 Hemsjukvård: Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden (5 § HSL). Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hemsjukvård kan dels bedrivas av landstingen, dels av kommunerna enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Folkhälsoinsatser: Olika kollektiva aktiviteter som syftar till att stärka befolkningens hälsotillstånd, till skillnad från de individuella insatser som görs inom hälso- och sjukvården (2009). Folkhälsoinsatser görs ofta i form av kampanjer eller program, till exempel vaccinationsprogram. Specialistläkarvård: Vård av en läkare med en annan specialitet än allmänmedicin, exempelvis gynekologi, urologi eller öron-, näsa- 1Definitionen tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdsrapport (2009) som har använt sig av klassifikation i A system of Health Account. 2Öppenvård är ett begrepp som kan definieras olika beroende på vilka typer av verksamheter som inkluderas eller exkluderas. Utredningen avser alltså fortsättningsvis den öppna vården utanför primärvården. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Specialisterna finns dels på akutsjukhusen, dels bland privatpraktiserande specialistläkare och ibland även i primärvården. 3.2Ansvarsförhållanden i svensk sjukvård3 Ansvaret för sjukvården i åligger stat, landsting och kommun genom skiftande ansvarsförhållanden. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) regleras vad som är landstingens respektive kommunernas ansvar. Lagen är utformad så att den ger landsting och kommuner stor frihet att bestämma hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Det är de som är huvudmän för sjukvården. I finns 20 landsting. Dessutom har samma ansvar som landstingen vad gäller hälso- och sjukvård. Landstingens största ansvarsområde är hälso- och sjukvården. beskrivs normalt genom tre nivåer – regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. I finns åtta regionsjukhus, cirka 70 länssjukhus (oftast är det bara ett sjukhus i varje landsting som benämns länssjukhus) och drygt 1 000 vårdcentraler. Primärvården utgör basen för hälso- och sjukvården. Inom primärvården ska de flesta patienters vårdbehov kunna tillgodoses, såsom medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering. När specialiserad vård är nödvändig träder länssjukvården/länssjukhusen in. Sjukhusen är ofta organiserade i kliniker med olika specialiteter som kirurgi, medicin, radiologi osv. Vid länssjukhusen finns både mottagningar för öppenvård och avdelningar där patienter kan läggas in för slutenvård. Öppen specialiserad vård finns också utanför sjukhusen, exempelvis i form av privat drivna läkarhus med specialister på olika områden eller i form av privat praktiserande specialistläkare. Vid regionsjukhusen bedrivs högspecialiserad vård och därmed riktas en större andel behandlingar mot bland annat mindre vanliga och komplicerade sjukdomar och skador. Regionsjukhusen är även universitetssjukhus och svarar för forskning och utbildning. Landsting som inte har egna regionsjukhus kan via avtal med andra landsting erbjuda sina invånare högspecialiserad vård. Den mest avancerade vården bedrivs bara vid ett fåtal sjukhus i landet och viss hälso- och sjukvård (så kallad rikssjukvård) får efter beslut i Rikssjuk- 3 Uppgifterna är hämtade från faktablad, Hälso- och sjukvården i , nr . Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet vårdsnämnden på endast bedrivas av några få kliniker med hela landet som upptagningsområde. Kommunerna ansvarar för att de som vistas i kommunerna får det stöd och den hjälp de behöver. När det gäller hälso- och sjukvård ansvarar kommunerna för vården av äldre och personer med funktionsnedsättningar som bor i särskilt boende. Hälften av kommunerna har avtalat med landstingen om att även ta över ansvaret för vård av äldre och personer med funktionsnedsättningar som bor hemma. I övriga kommuner har landstingen kvar detta ansvar. har alltid ansvar för vård som ges av läkare. Kommuner och Landsting (SKL) är landstingens, och kommunernas intresseorganisation. Förbundet är den part som staten ofta förhandlar med i frågor som rör landstingen och kommunerna. Staten är ansvarig för nationella regler och andra övergripande frågor kring hälso- och sjukvården samt för tillsynen. För detta ändamål har staten ett antal myndigheter: verksamhet innefattar frågor som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård, hälso- och smittskydd och epidemiologi. I arbetsuppgifterna ingår bland annat att ge ut föreskrifter, nationella riktlinjer och andra kunskapsöversikter, följa upp och analysera lagstiftning och utveckling samt utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. All hälso- och sjukvårdspersonal i står under tillsyn. ansvarar också för och officiell statistik inom hälso- och sjukvården. () utreder anmälningar mot hälso- och sjukvården som rör undersökningar, vård och behandlingar av patienter. () har till uppgift att granska den vetenskapliga grunden för medicinska innovationer, existerande rutiner och praxis inom hälso- och sjukvården. svarar för godkännande av läkemedel. Verkets uppgift är att se till att den enskilde patienten och hälso- och sjukvården får tillgång till effektiva och säkra läkemedel av hög kvalitet och att dessa används på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. () beslutar bland annat om subventionering och prisreglering av läkemedel samt om vilka tandvårdsbehandlingar som ska omfattas av det statliga tandvårdsstödet och referenspriser för dessa. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet har till uppgift att bevaka det epidemiologiska läget vad gäller smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. 3.3Kostnader för svensk sjukvård 3.3.1Utgifter för olika delar av sjukvården Det är förenat med betydande svårigheter att värdera den sjukvård som produceras i olika delar av hälso- och sjukvården och ange det som ekonomiska värden annat än med utgångspunkt från dess kostnader och utgifter. Även om det förekommer att värderingar görs, är dessa oftast begränsade och svåra att relatera till något reellt marknadsvärde. publicerar Hälsoräkenskaper för .