sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Rapporteringen genomförs i samverkan med de myndigheter som har ansvar inom de olika målområdena, för smittskyddets del och . Som ska FHI ställa samman och sprida forsk- ningsresultat till kommuner, landsting och den ideella sektorn om effektiva metoder och strategier inom folkhälsoområdet. Denna uppgift har i FHI:s nya instruktion avgränsats till att särskilt gälla forskningsresultat inom sju av de elva målområdena. Sexualitet och reproduktiv hälsa är ett av de utpekade målområdena, däremot inte skydd mot smittspridning. FHI har därmed numera en betydligt mer begränsad uppgift inom området smittsamma sjukdomar jämfört med . Det finns dock en nära anknytning mellan FHI:s uppgifter inom området sexualitet och reproduktiv hälsa och respektive SMI:s uppgifter när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar. 25 Förordning (2009:267) med instruktion för . 3.5EU-samarbete och övrigt internationellt samarbete Folkhälsoområdet är, liksom det socialpolitiska området i övrigt, primärt en nationell kompetens inom EU. Det samarbete som bedrivs bygger huvudsakligen på den s.k. öppna samordningsmeto- den, som syftar till att främja samarbete inom socialpolitikens område utan att föra över den formella beslutsmakten till EU. Sam- arbetet bygger i stor utsträckning på att medlemsstaterna utbyter kunskap och erfarenheter, lär av varandra och sätter upp gemen- samma mål för politiken. Som grund för samarbetet inom folkhäl- soområdet har man inom EU beslutat om fleråriga program. Det nuvarande hälsoprogrammet gäller för perioden –2013.26 Ett av målen är att förbättra medborgarnas hälsoskydd. Detta ska t.ex. ske genom att man utarbetar strategier och mekanismer för att före- bygga, utbyta information om och vidta åtgärder mot olika former av hälsohot. Man ska också stödja laboratorier som utför arbete med relevans för gemenskapen och arbeta för att upprätta ett nät- verk av gemenskapens referenslaboratorier. Vidare ska man stödja utvecklingen av strategier för förebyggande, vaccination och im- munisering och förbättra partnerskap, nätverk, verktyg och system för rapportering av vaccinationsstatus och övervakning av allvarliga biverkningar. Slutligen ska man också stärka riskhanterings- förmågan och förbättra krisberedskapen inom EU. För att stödja denna utveckling delfinansierar EU projekt som bidrar till att nå målen och som har ett tydligt europeiskt mervärde. Inom smittskyddsområdet finns vid sidan av hälsoprogrammet endast ett par bindande rättsakter. och Euro- peiska unionens råd beslutade att inom gemenskapen bilda ett nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smitt- samma sjukdomar.27 beslutade man att inrätta ett europe- iskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar.28 Därut- över finns , med stöd av rådsslutsatser, ett informellt samarbete kring hälsorelaterade risker, den s.k. hälsosäkerhets- kommittén. 26Europaparlamentets och rådets beslut nr 1350/2007/EG. 27Europaparlamentets och rådets beslut nr 2119/98/EG. 28Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 851/2004. Nätverket för övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar Nätverkets syfte är att främja samarbete och samordning mellan medlemsstaterna för att man inom EU bättre ska kunna förebygga och kontrollera smittsamma sjukdomar. Nätverket ska användas för: epidemiologisk övervakning av smittsamma sjukdomar ett system för tidig varning och reaktion för förebyggande och kontroll av dessa sjukdomar. Medlemsstaterna är skyldiga att förmedla övervakningsdata till var- andra och till kommissionen. För detta syfte har sjukdomsspecifika nätverk etablerats mellan de organ och institutioner som svarar för den epidemiologiska övervakningen inom de olika länderna. I är () kontaktpunkt för dessa nätverk. För tidig varning och reaktion har ett webbaserat varnings- system (and , EWRS) utvecklats. är svensk kontaktpunkt för detta system. För att bistå Europeiska kommissionen i arbetet med att genomföra nätverksbeslutet inrättades en särskild kommitté under kommissionen, den s.k. nätverkskommittén. Kommitténs uppgift är bl.a. att ta ställning till vilka sjukdomar som ska övervakas inom EU. Både och representerar i kommittén. Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (, ECDC) inrättades för att förstärka smittskyddsarbetet inom EU. ECDC:s uppdrag är att identifiera, bedöma och informera om befintliga och uppkommande risker för människors hälsa till följd av smittsamma sjukdomar. ECDC:s verksamhet bygger i hög grad på ett utvecklat samarbete med institutioner och organ med ansvar inom smitt- skyddsområdet i de enskilda medlemsstaterna inom EU. Varje medlemsstat har en representant i och en repre- sentant med erkänd vetenskaplig kompetens i den rådgivande gruppen (advisory forum). Medlemsstaterna har också utsett vilka s.k. behöriga organ (competent bodies) i respektive land som kan hjälpa till med gemenskapens åtgärder mot hälsorisker. I har och utsetts. I styrelsen representeras f.n. av en chefstjänsteman från med chefen för som ersättare. SMI:s generaldirektör har representerat i den rådgivande gruppen. ECDC ska bl.a. samordna de epidemiologiska övervakningsnät- verken och ansvarar även för administrationen av det gemensamma varningssystemet EWRS. mandat utvidgades till att för- utom hälsorelaterade risker från terroristdåd och liknande även omfatta pandemisk influensa och övergripande beredskapsplane- ring. Kommittén fungerar som ett informationsforum och som ett rådgivande organ till EU:s hälso- och sjukvårdsministrar och EU- kommissionen. Kommittén ska också delta i och samordna medlems- staternas och kommissionens insatser vid krissituationer på hälso- området. Kommitténs mandat har förlängts i avvaktan på en allmän översyn av EU:s struktur för hantering av hälsorisker. finns också tre undersektioner med experter, som förbereder kommitténs ärenden. För räkning deltar (Socialdeparte- mentet) och i kommitténs plenarmöten. Socialsty- relsen deltar även i undersektionernas arbete. Inom hiv/aids- och antibiotikaresistensområdena sker samarbete med stöd av rådsslutsatser och rådsrekommendationer för att sam- ordna medlemsstaternas insatser. Inom hiv/aids-området inrättade kommissionen 2004 en arbetsgrupp (Hiv/Aids Think Tank) där deltar för räkning. Ett antal möten har hållits inom EU för kunskapsutbyte om WHO:s internationella hälsoreglemente för att främja en likartad tillämpning av regelverket inom EU och identifiera områden där EU- samarbete är av mervärde. På teknisk nivå deltar såväl som Social- styrelsen i flera arbetsgrupper och samarbetsprojekt inom olika sak- områden. Inom kommissionen pågår ett arbete med att se över EU:s system för hälsohot. All gällande lagstiftning inom området ses över. Syftet är att översynen ska resultera i en långsik- tig lösning och en övergripande struktur för hälsohotsområdet. Kommissionen ska presentera ett förslag . Enligt det nya , det s.k. Lissabon-fördraget, som undertecknades av EU:s stats- och regeringschefer men som ännu inte godkänts av alla medlemsstater, kommer EU:s politik på folkhälsoområdet även fortsättningsvis att fungera som ett komplement till medlemsstaternas politik. Skrivningarna inne- bär dock i viss mån ett tydliggörande och ett förstärkt mandat för EU:s insatser på smittskyddsområdet. Det tydliggörs bl.a. att unionens politik på folkhälsoområdet ska omfatta övervakning av, tidig varning för och bekämpning av allvarliga gränsöverskridande hot mot människors hälsa. Medlemsländerna ska i samverkan med kommissionen samordna sin politik och sina program inbördes. Kommissionen ska i nära kontakt med medlemsländerna ta initiativ för att främja samordning. Genom Lissabon-fördraget stärks arbetssättet med öppen samordning på folkhälsoområdet. Smittsamma sjukdomar är en stor fråga inom Världshälsoorganisa- tionen (WHO) och finns ofta med på dagordningen vid organisa- tionens möten. Det globala samarbetet handlar dels om att värna de framgångar som uppnåtts, t.ex. när det gäller smittkoppor och polio, dels att motarbeta aktuella globala problem, som t.ex. hiv/aids, tuberkulos, malaria och antibiotikaresistens. Pandemi- beredskap är också en stor fråga inom WHO. bistår i förberedelserna inför generalförsamlingens och 29 Redovisning av regeringsuppdrag för strategiskt viktiga frågor inom smittskyddsområdet på EU-nivå, 2008. europaregionens årliga möten samt i de nordiska förmötena. Både och () bistår vid ministerkonferenser och andra möten där särskilda sakfrågor tas upp. SMI deltar på många sätt i WHO-samarbetet på expertnivå, i nätverkssamarbete, arbetsgrupper och utvecklingsprojekt, inte minst på laboratoriesidan. är och har inom ramen för det uppdraget bl.a. tillhandahållit utbildning och information inom området biosäkerhet och bioskydd. SMI är också nationellt referenslabora- torium för WHO vad gäller resistent tuberkulos, polio, influensa, mässling och röda hund. Även deltar i det tekniska samarbetet inom WHO, bl.a. i anslutning till genomförandet av det nya internatio- nella hälsoreglementet (IHR). En utvärdering av medlemsländernas genomförande av IHR-bestämmelserna ska ske och ev. brister åtgärdas till 2012. I utbrottssituationer kan bistå WHO med stöd från den centrala fältepidemiologiska grupp som administre- rar. Inom FN har hiv/aids-problematiken lyfts till högsta politiska nivå. Vid generalförsamlingens särskilda session om hiv/aids 2001 antogs en deklaration om behovet av omedelbara åtgärder för att bekämpa den globala spridningen av hiv/aids. Deklarationen inne- håller mål och tidsramar för när de ska nås, och anger att såväl globala som regionala och nationella åtgärder krävs för att stoppa den världsomspännande epidemin. ansvarar för den svenska uppföljningen av deklarationen och presenterade den för- sta svenska rapporten . Insatser mot spridning av smittsamma sjukdomar som t.ex. hiv/aids och tuberkulos och insatser mot ökad antibiotikaresistens är vanligt återkommande prioriteringar även i övrigt internationellt samarbete som är delaktigt i. T.ex. inom ramen för Barents- rådet är prevention och bekämpande av smittsamma sjukdomar ett av tre prioriterade områden. finns ett gemensamt hiv/aids-program. Även inom ramen för samarbetet inom den s.k. nordliga dimensionen, som omfattar EU:s medlemsstater och , och , är arbetet för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar och särskilt hiv/aids ett prioriterat område. Med har ett bilateralt samarbetsavtal inom hälsoområdet som bl.a. fokuserar smittsamma sjukdomar och anti- biotikaresistens. Såväl som är i mer eller mindre utsträckning involverade i dessa samarbeten. 3.5.3Sveriges politik för global utveckling Regeringen har i en skrivelse till konkretiserat den svenska politiken för global utveckling genom att identifiera sex globala utmaningar som centrala för bidrag till en rättvis och hållbar utveckling.30 Inom varje utmaning har tre särskilda fokusområden identifierats. Smittsamma sjukdomar och andra häl- sohot är en av de globala utmaningarna. Hållbara hälsosystem och ökad tillgång till läkemedel är ett av de tre fokusområdena inom denna utmaning. Hit räknas bl.a. insatser för att motverka infek- tionssjukdomar som t.ex. hiv/aids, tuberkulos och malaria genom att främja vaccinutveckling och tillgång till god vård och behand- ling för dem som drabbats. Även insatser mot antibiotikaresistens är ett prioriterat område. Politiken för global utveckling förverkligas dels genom bistånd, dels genom en samstämmighetspolitik som omfattar alla politikområden. Alla politikområden och policyinstrument som står till regeringens förfogande ska användas på ett samlat och sam- stämmigt sätt för att bidrag till global utveckling ska bli så effektivt som möjligt. Inom hälsoområdet handlar det, utöver biståndsinsatser, bl.a. om att inom ramen för det befintliga hälso- samarbetet, t.ex. WHO, aktivt arbeta för att främja en positiv utveckling. Det handlar också om finansiellt stöd till olika utveck- lingsinsatser, som t.ex. Globala fonden mot hiv/aids, tuberkulos och malaria. och bidrar till politikens mål genom sitt deltagande i det internationella samarbetet. SMI bidrar även genom ett omfattande engagemang i olika bistånds- och forskningsprojekt. 30 Globala utmaningar – vårt ansvar (skr. 2007/08:89). Myndigheternas delaktighet i EU-samarbetet och annat internatio- nellt samarbete är omfattande och denna redogörelse gör inte anspråk på att vara heltäckande. Samarbetet har ökat fr.a. på grund av den ökade uppmärksamheten på internationella hälsohot. Såväl inrättandet av den europeiska smittskyddsmyndig- heten som genomförandet av det nya internationella hälsoregle- mentet har märkbart ökat kraven på insatser från myndigheternas sida. I princip fördelas ansvaret mellan myndigheterna så att Social- styrelsen ansvarar för samarbete som gäller riskhantering och SMI för samarbete som gäller riskvärdering. är dock gränserna svåra att dra. Utvecklingen innebär både en vidareutveckling av tidigare samarbete och att nya former kommer till som både kom- pletterar, ersätter och konkurrerar med redan existerande kontakt- vägar och samarbeten. 3.6Sammanfattande bedömning av nuläget verksamhet inom smittskyddsområdet har expan- derat sedan den nuvarande smittskyddslagen trädde i kraft , även om verksamheten fortfarande utgör en endast liten del av myndighetens totala verksamhet. har också mängden regeringsuppdrag till ökat inom smittskyddsområ- det. De finansiella förutsättningarna har förstärkts genom extra statsanslag och bidrag från (). Både nationell pandemiberedskap och internationellt beredskaps- samarbete har i hög grad präglat verksamheten . Som en följd av att EU-samarbetet kring riskhantering inom hälso- området har ökat har också EU-engagemang ökat. Funktionen som nationell kontaktpunkt enligt WHO:s internatio- nella hälsoreglemente har också inneburit en förstärkning av Social- styrelsens ansvar inom smittskyddsområdet. (SMI:s) verksamhet har likaså expande- rat . Även om också SMI:s finansiella förutsätt- ningar har förstärkts genom extra anslag för förstärkt beredskap och bidrag från KBM förklaras dock expansionen främst av en kraftig utveckling av forskningsverksamheten och ökade externa forskningsanslag. Medan expansion i hög grad är en följd av den allmänt ökade uppmärksamheten på pandemibered- skap och ökade krav från regeringens sida har SMI:s utveckling snarare varit en följd av myndighetens egen ambition att bygga en stark bas för sin verksamhet genom att utveckla myndigheten till ett framgångsrikt och starkt forskningsinstitut. Även SMI deltar i hög grad i det internationella samarbetet, inte minst inom EU och WHO. SMI:s EU-engagemang har kraftigt ökat sedan inrättandet av den europeiska smittskyddsmyndigheten (ECDC). Även om ansvarsfördelningen mellan myndigheterna i det internationella samarbetet i princip innebär att ansvarar för sam- arbete kring riskhantering och SMI för samarbete kring övervak- ning och riskvärdering, så är ibland gränserna svåra att dra. I och med att de särskilda uppgifterna inom hiv/aids-området 2006 fördes över från () till Social- styrelsen har FHI numera en mer begränsad uppgift inom området smittsamma sjukdomar jämfört med . Sammanfattningsvis har både och utökat sin verksamhet inom smittskyddsområdet, medan FHI:s roll nu är mer begränsad . För del hänger expansionen samman med den samordningsuppgift som gavs i smittskyddslagen 2004 och den ökade uppmärksamheten på pandemiberedskap. För SMI:s del är expansionen huvudsakligen en följd av myndighetens strategi för att skapa så goda förutsättningar som möjligt för myndighetens verksamhet. I kapitel 4 redovisar jag den problemanalys som ligger till grund för förslag till förändringar. Problemanalysen inleds med en redovis- ning av de krav och behov som i sin roll som uppdragsgivare uttryckt avseende den nationella myndighetsnivån. Den följs av en motsvarande redovisning av krav och behov som landsting och kommuner uttryckt. Dessa krav och behov har getts tyngd i analysen och påverkat utformningen av mina förslag. I avsnitt 4.2 redovisas ett antal generella problem som analysen påvisat. Dessa generella problem innebär att förutsättningarna för samspelet mellan den statliga och kommunala nivån påverkas. Under arbetet med detta betänkande har under kartläggningsfasen det inte bara varit problem som tagits upp i mina kontakter. Många exempel har givits på vad som fungerar väl. I detta kapitel kommer dock tyngdpunkten att ligga på problemen. Avsnittet 4.3 redovisar analysen av . Problem- analys avseende redovisas i avsnitt 4.4 och det avsnittet behandlar också frågor kring samverkan med Karo- linska institutet. I avsnitt 4.5 redovisar några utgångspunkter för mina förslag. Avsnittet inleds med en redovisning av några internationella erfa- renheter av betydelse för mina förslag (avsnitt 4.5.1). Därefter föl- jer en genomgång några förvaltnings- och forskningspolitiska utgångspunkter (avsnitt 4.5.2) Avslutningsvis sammanfattas slut- satserna från problemanalysen som utgör utgångspunkter för för- slagen (avsnitt 4.5.3) som presenteras i kapitel 5. 4.1Krav på de statliga myndigheterna Huvudfrågan i utredningens uppdrag gäller hur ansvaret för smitt- skyddsfrågor bäst kan fördelas mellan myndigheterna och , vilka båda har om- fattande uppgifter inom smittskyddet. Ansvaret som landsting och kommuner har för smittskyddsfrågor påverkas inte av mitt uppdrag men förslagen bör stärka förutsättningarna för ett effektivare sam- arbete. Det är främst ansvaret enligt smittskyddslagen som bildar utgångspunkt för min analys och mina förslag1. Därför blir sam- spelet mellan landstingens smittskyddsläkare och Smittskyddsinsti- tutet respektive särskilt uppmärksammat. Kom- munernas ansvar för smittskyddsfrågor enligt annan lagstiftning ges därigenom mindre tyngd. För att kunna bedöma behoven av en förändring av ansvar och innehåll på den nationella myndighetsnivån har verksamhetsansva- riga för smittskyddsfrågor i landsting och kommuner fått lämna synpunkter. En motsvarande förfrågan har också riktats till ansva- riga tjänstemän på . Den behovsbild och de öns- kemål som framförts har getts en stor tyngd vid utformningen av förslagen. 4.1.1Regeringskansliets krav och behov Hur uppdragsgivaren, här främst tjänstemän i , ser på vilka krav som myndigheterna behöver tillgodose inleder redovisningen. Dessa synpunkter har inhämtats genom intervjuer med berörda tjänstemän. Fungerande övervakningssystem är en avgörande fråga och myndigheterna har en viktig uppgift när det gäller hot inom smitt- skyddsområdet. Regeringen behöver en alarmeringsfunktion som svarar mot de krav som gäller både nationellt och internationellt. Detta är en central uppgift för myndighetsnivån och regeringen är beroende av dess kompetens och väl grundade underlag. har ingen egen sakkompetens på smitt- skyddsområdet och inte heller någon medicinsk sådan. Det innebär att departementet är beroende av underlag från myndigheterna när sådana frågor ska beredas. Underlag kan behövas med kort varsel inför möten inom EU eller som underlag för 1 Smittskyddslag (2004:168) beredningar inför interpellationer i eller inför förhand- lingar. Den ökande internationaliseringen och EU-medlemskapet innebär ökande behov av denna typ av insats. Det krävs således en hög flexibilitet och smidighet i kontakterna då behoven kan skifta. Underlagen som behövs kan också ha övergripande och strate- gisk karaktär och kräva längre beredningstid hos myndigheten. Det gäller exempelvis för rapporter som utgör svar på regeringsupp- drag. behöver myndigheten för att kunna motsvara dessa krav både djup och bred kompetens inom området. Viktigt är att myndigheterna har aktuella kunskaper om smittskyddet i landet som baseras på goda kontakter med landstingens smittskydds- enheter. Också goda internationella nätverk är värdefulla för att få motsvarande aktuella kunskaper om läget internationellt. Under- lagen från myndigheterna ska belysa frågorna väl och innehålla konsekvensbedömningar av eventuella förslag. Dessa ska vara både kostnadseffektiva och realiserbara. En god förvaltningskompetens är nödvändig och goda juridiska bedömningar är viktiga i samman- hanget. är också huvudman för myndigheterna och behöver goda underlag inför budgetarbete och andra frågor som hör samman med styrningen av myndigheterna. Budgetdisciplin och ett effektivt utnyttjande av givna resurser är givetvis viktigt. Samverkan med andra myndigheter är en viktig förutsättning på smittskyddsområdet för att exempelvis beredskapsfrågor eller sam- verkan med djursmittskyddet ska fungera. Att sådan samverkan fungerar smidigt är också viktiga krav på myndigheterna från sida. Uppföljningar och utvärderingar inom området är efterfrågade och behövs för olika typer av beredningsarbeten. 4.1.2Landstingens och kommunernas behov och krav Kommunernas och landstingens behov av och krav på den centrala statliga nivåns smittskyddsverksamhet bygger i huvudsak på de omfattande kontakter jag haft under utredningsarbetets gång (se kap. 2). Redovisningen i det följande bygger huvudsakligen på de krav som framförts från verksamma inom smittskyddet på lands- tingsnivå. Landstingen är den aktör som svarar för merparten av de operativa uppgifterna inom smittskyddsområdet. Avslutningsvis redovisas kortfattat kommunernas syn. De statliga myndigheterna och landstingen – ansvarsfördelning och samverkansfrågor Inledningsvis kan konstateras att den bild som landstingens smitt- skyddsläkare har av samverkan ser olika ut, men det finns också gemensamma drag. Bakgrunden är att det varierar i vilken utsträck- ning de har kontakter med de statliga myndigheterna. Vid utbrott kan kontakterna vara omfattande och frekventa. Generellt sett är smittskyddsläkarna nöjda, särskilt vad gäller kontakterna med den epidemiologiska avdelningen vid . Kontak- terna bygger dock i hög grad på väl upparbetade personkontakter, dvs. de är starkt personberoende och i mindre grad organisations- relaterade. Det faktum att den epidemiologiska kompetensen har minskat på oroar. Oron späds på mot bakgrund av stundande pensionsavgångar. Det skulle behövas en ökad prioritering av forskning med koppling till de behov den regionala nivån har. finns inga institutionaliserade kanaler som möjliggör en dialog mellan nivå- erna. Det finns ett visst ifrågasättande av den forskning som be- drivs i förhållande till dessa icke tillgodosedda behov. och har ett tydligt top down-perspektiv i förhållande till landstingsnivån. Smittskyddsläkarna blir i alltför hög grad uppgiftslämnare och bidragsgivare, vilket i sin tur drar resurser på regional nivå sam- tidigt som en tydlig återföring av resultat saknas. Ansvarsfördelningen mellan och Social- styrelsen är ur landstingens perspektiv oklar. Detta problem har förstärkts till följd av att uppgifter på smittskyddsområdet ökat, bl.a. genom att ansvaret för det inter- nationella hälsoreglementet inneburit att kommit att tilldelas en mer operativ roll. En följd av denna ökade oklarhet är att smittskyddsläkarna för säkerhets skull rapporterar till båda myndigheterna vid utbrott. Den oklara ansvarsfördelningen bidrar även till viss ineffektivitet genom att dubbelarbete förekommer. roll är otydlig även i fråga om det natio- nella ansvaret för laboratorieverksamhet på smittskyddsområdet. Det saknas ett tydligt och utvecklat system för nationella referens- laboratorier, även om det finns enstaka laboratorier med sådant uppdrag. Också när det handlar om institutets ansvar för övervak- ningen av immunitetsläget är nuvarande verksamhet otillräcklig, uppföljningen görs för sällan. behöver de regionala och lokala behoven också prioriteras högre, återföringar till smitt- skyddsläkarna tar . Men bilden är inte ensidigt negativ – mycket är också positivt. har hög kompe- tens, vilken behövs också för den ansvariga nivån i landstingen. Även roll är otydlig.