sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Medlemmarna i UKCRC har drivit fram en kulturell förändring genom att engagera patienter och allmänheten i forskning, öka all- mänhetens kännedom om värdet av klinisk forskning och även genom att etablera en ny modell för samarbete med industrin. En av aktiviteterna inom UKCRC är (). Nätverket tillhandahåller en infrastruktur över hela för klinisk forskning. har patienter rekryterats via nätverket till både kommersiella och icke-kommersiella studier över hela . hade nätverket samlat 1 397 studier. Genom att medverka till att få till stånd bättre koordinering och kommunikation mellan de huvudsakliga forskningsfinansiärerna har man kunnat maximera genomslaget för den forskning de finan- sierar. Inom UKCRC har skapats ett forum bestående av representanter från olika finansieringsorganisationer. Detta organ identifierar eventuella luckor i forskningsfinansieringen och ko- ordinerar insatser från olika aktörer. Samverkan har möjliggjorts genom att man via UKCRC funnit en neutral plattform samt att det funnits nya resurser att tillgå. 2006 fick i uppdrag att göra en översyn och skapa överenskommelser för en samordnad finansieringen av brittisk hälsoforskning. I rapporten of UK health research funding gjorde han en utvärdering av den brittiska hälsovetenskapliga forskningsfinansieringen. Han kom bl.a. fram till att hade en stark grundforskning men att det fanns två brister gällande att överföra kunskaper och idéer från grundvetenskaplig och kli- nisk forskning till utveckling av nya produkter och nya behand- lingar samt att implementera nya produkter och metoder. Rapporten pekade på behovet av att koordinera forskningen. Som ett resultat av rapporten beslutade regeringen att inrätta ett mellan de olika departementen samlat organ, The Office for Strategic Coordi- nation of () för att koordinera olika aktörer till en samlad hälsoforskningsstrategi. OSCHR arbetar med att skapa en gemensam nationell hälsoforskningsstrategi om- fattande forskningsråden () och . Målsättningen är att få till stånd en effektivare överföring av hälsoforskning till bättre hälsa och ett allmänt ökat välstånd i landet. OSCHR har fått egna resurser att fördela med syfte att överbrygga gapen i forskningsfinansierings- processen. Läget i för den kliniska forskningen 3.6.2Vad är kliniska behandlingsstudier? Kliniska behandlingsstudier delas in i läkemedelsstudier och icke- läkemedelsstudier. Läkemedelsstudierna kan i sin tur delas upp i kliniska läkemedelsprövningar och s.k. observationsstudier (exem- pelvis registerstudier). Icke-läkemedelsstudier kan vara t.ex. opera- tionsmetoder, strålbehandling, och kognitiv behandlingsterapi. Dess- utom förekommer kombinationsstudier där läkemedel jämförs mot operation eller strålbehandling och medicintekniska studier där ett läkemedel administreras med hjälp av en viss medicinteknisk pro- dukt. Kliniska behandlingsstudier används ofta synonymt med kliniska läkemedelsprövningar men utgör således enbart en del av alla de kliniska behandlingsstudier som utförs. Utvecklingen av ett nytt läkemedel sker i många steg. Innan ett potentiellt läkemedel når fram till den första prövningen i människa har ett flertal potentiella mekanismer och tusentals substanser testats i laboratoriemiljö. Efter test i försöksdjur kan substanserna med de mest lovande resultaten tillåtas prövas i människa. Dessa kliniska läkemedelsprövningar utförs oftast i samarbete mellan forskare och läkemedelsföretag där de första prövningarna vanligen görs på friska försökspersoner och de efterföljande på patienter med det aktuella sjukdomstillståndet. De tre nyckelfaserna i den kliniska forskningen kring framtagande av läkemedelskandidater sammanfattas i figur 3.10. av fallen når man inte det eftertraktade målet och utvecklingen av läkemedlet stoppas p.g.a. otillräcklig effekt och/eller oacceptabla biverkningar. Det fåtal läke- medelskandidater som i de slutgiltiga kliniska läkemedelsprövningarna på patienter () visas ha en positiv nytta/riskbalans kan slutligen godkännas för användning i sjukvården. Efter god- kännande krävs ibland s.k. för att erhålla ökade kunskaper om läkemedlets egenskaper i den kliniska vardagssjuk- vården. Utvecklingstiden för att få fram ett nytt läkemedel är därför lång och beräknas till 6–och kostnaden uppskattas till . En aktuell studie visar att det tar från den grundvetenskapliga observationen till en stor randomi- serad studie (fas II). Det krävs således både uthållighet och ekono- Läget i för den kliniska forskningen miska förutsättningar för att driva en ny kunskap hela vägen till ett framgångsrikt läkemedel eller intervention. Figur 3.10 Från klinisk prövning till försäljning Källa: Läkemedel, bioteknik och medicinteknik – en del av innovativa , Samarbetet mellan läkemedelsindustrin, hälso- och sjukvården och akademin är avgörande för tillkomsten av nya läkemedel. Det leder därmed till förbättrad hälsa och livskvalitet och i förlängningen också till nationell tillväxt och välstånd. har, med sin långa starka tradition av klinisk forskning och dess goda resultat, varit attraktivt för läkemedelsindustrins investeringar i klinisk forskning och kliniska prövningar trots att vi endast har av den globala läkemedelsmarknaden och bara utgör av världsbefolkningen. Den internationella konkurrensen inom området har dock ökat kraftigt , främst då från , och . En studie baserad på data från den amerikanska databasen clinicaltrials.gov där man tittat på globaliseringstrender för industrisponsrade studier visar att Läget i för den kliniska forskningen antalet studiecenter i fas II–IV ökar globalt, men att tillväxten är liten i jämfört med de andra länderna.13 Sammanlagt lade de svenska läkemedelsföretagen ner på klinisk forskning. Av detta belopp utgjorde de externa kostnaderna . Som externa kostnader räknas ersättning till landstingshuvudman, forsknings- stiftelse, universitetsinstitutioner och konsulter. gav läkemedelsföretagen bidrag på till extern oberoende forskning inkluderande både grundforskning och klinisk forskning. Hälften av de 5 700 personer som arbetar inom forskning och utveckling i läkemedelsindustrin arbetar specifikt med klinisk forskning (() FoU- enkät ). Aktörer i innovationssystemet framhåller ofta att en orsak till förmåga att utveckla internationellt framgångsrika pro- dukter inom läkemedel, medicinteknik och diagnostik har varit att den svenska sjukvården varit en krävande kund som har haft nära kontakt med de företag som levererat nya produkter till sjukvården. Möjligheterna att utföra kliniska prövningar i har också underlättats av att kliniker och sjukvårdsorganisationer varit jäm- förelsevis positiva till och öppna för att pröva nya produkter. Svenska patienters intresse av att medverka i kliniska prövningar har också varit viktigt. De tidigare svenska två stora läkemedels- företagen (tidigare ) har bidragit till att många kliniska prövningar har utförts i . av AstaZenecas kliniska studier görs i . Trots goda förutsättningar för kliniska prövningar har antalet sådana utförda i stadigt minskat. Minskningen avspeglar sig i färre antal ansökningar för kliniska läkemedelsprövningar i . mottog över 550 ansök- ningar men var resultatet 440 ansökningar, en minskning med . Majoriteten av dessa prövningar () var industrisponsrade, d.v.s. det var ett läkemedels- företag som ansvarade, genomförde och finansierade prövningen. Övriga kliniska prövningar är s.k. prövningsinitierade studier där läkare ansvarar för genomförandet, men där läkemedelsföretag kan ge ekonomiskt stöd eller stöd på annat sätt, t.ex. ge studieläke- medel. 13 Clinical Trial Magnifier Vol. 1:2 Feb 2008. Läget i för den kliniska forskningen pågick över 570 kliniska prövningar i initierade av läkemedelsindustrin och fler än 29 000 patienter del- tog i dessa prövningar. har antalet prövningar i samtliga faser minskat utom fas III-prövningar som har ökat. Fas III-prövningar utgör av det totala antalet industriinitierade prövningar (LIFs FoU enkät ). Trots en viss minskning genomförs det förhållandevis många i , vilket till en del kan förklaras av goda internatio- nella rykte och till AstraZenecas egna enheter för . Det har skett en minskning av antalet oberoende kliniska behand- lingsstudier med . En anledning är att nationella studier på enstaka sjukhus i allt större utsträckning ersatts av multinationella studier med samarbete mellan många sjuk- hus. Ett annat skäl är den ökade konkurrensen från låglöneländer, särskilt i den tredje fasen av klinisk behandlingsprövning samt i de fortsatta utvärderingarna efter godkännande. Figur 3.11 Antal oberoende respektive företagsfinansierade studier –2008 Läget i för den kliniska forskningen Företagen anser att det har blivit allt svårare att etablera samarbete med sjukhusen. Relationerna upplevs ha blivit mer affärsmässiga, sedan sjukvården började prissätta sina tjänster och läkemedels- prövningar blivit en del av sjukhusets tjänsteproduktion. Industri- företrädare upplever ofta svårigheter att veta vem det är som är motpart; den enskilde forskaren, eller . Samarbetet med de etiska nämnderna uppfattas också som kompli- cerade och tidskrävande.14 Den patientinriktade forskningen har dominerats av läkemedelsindustrins kliniska prövningar av nya läkemedel. Såväl oberoende som industristödd behandlingsforskning krävs emeller- tid för att utveckla nya behandlingsmetoder. Det finns många studier där industrin har ett begränsat intresse av att medverka. Detta gäller t.ex. studier av diagnostiska tekniker, användning av etablerade läkemedel, behandlingar av små patientgrupper, gen och stamcellsbehandling, kateterburna och kirurgisk tekniker, natur- läkemedel, kost och livsstilsfaktorer och beteendeförändringar. I finns ingen enskild forskningsfinansiär som kan bära både det finansiella ansvaret och göra den vetenskapliga och sam- hälleliga prioriteringen för större kliniska prövningar. Som exempel på industrins dominans kan nämnas att av intäkterna för läkemedelsprövningar kommer 95 pro- cent från industrisponsring. Det största problemet för dem som ska genomföra oberoende kliniska behandlingsprövningar är avsaknad av finansiär med till- räckliga resurser för genomförande av en högkvalitativ klinisk prövning. De forskningsanslag som delas ut från forskningsfonder är så pass blygsamma att det oftast inte ens räcker med anslag från flera håll för att genomföra en enskild studie. För att kunna få tillräckligt stort patientmaterial krävs vanligtvis också att flera landsting och sjukhus på olika orter och i olika länder arbetar tillsammans. Kostnaden för en mycket begränsad initial studie ligger sällan under 5–och ofta betydligt högre. För att kunna starta 10–20 större och några mindre oberoende studier behövs en finansiering på år- 14 Medicin för Sverige- Nytt liv i en framtidsbransch,2007 m.fl. samt Ds 2003:56. Läget i för den kliniska forskningen Den största andelen av dessa medel kommer då att tillföras sjukvården för de extrakostnader det medför att genomföra vården i form av välkontrollerade behandlingsförsök. 3.6.6Möjligheterna till kliniska prövningar Utredningen har i sina kontakter med landstingen fått intrycket att sjukvårdshuvudmännens attityd till samverkan med industrin kring kliniska prövningar är positiv. Vissa brister har dock noterats, framför allt i den vetenskapliga kontakten och i bristen på att upp- fylla åtaganden om intagning av patienter i studierna. Bioteknikindustrin efterlyser också effektivare samverkan kring olika prövningsstudier och gemensam finansiering. Tidiga metod- studier och tester av nya behandlingsprinciper utförs ofta av små utvecklingsinriktade bioteknikföretag utan stark finansiering. Det är av stor vikt för industrin med goda möjligheter till kli- niska prövningar framför allt gällande Fas I till Fas III- prövningar. Inom flera regioner och landsting finns också olika försök att sam- ordna kliniska prövningar i syfte att underlätta kontakten mellan industrin och sjukvården. (), som är en enhet vid och , erbjuder såväl oberoende forskare som myndigheter och industrin hjälp med kliniska behandlingsprövningar. Man har här särskilt specialiserat sig inom områdena kardiovaskulära sjukdomar, cancer, neurologi och äldrevård. UCR startade sin verksamhet 2001 och erbjuder nu allt från rådgivning och stödinsatser inom specifika avgränsade områden till kompletta lösningar inom klinisk prövning såväl natio- nellt som internationellt. Prövningsverksamheten stöds av att UCR har ansvar för 1/3 av alla uppbyggda med internetbaserade tekniker för kontinuerlig registrering, uppfölj- ning och rapportering av ca 150 000 patienter . I inrättade man 2006 en ny enhet, (). Här samordnas kliniska prövningar avseende nya läkemedel och innefattas även medicinteknik. I Lin- kan man likaså genom , erbjuda industrin hjälp med genomförande av kliniska prövningar. arbetar med att skapa ett center för läkemedel och klinisk forskning (, RSKC) och i för man diskussioner om att inrätta ett kliniskt Läget i för den kliniska forskningen prövningscentra (Kliniskt forskningscentrum, KFC). har tagit fram ett program med namnet Innovativ Hälso- och sjuk- vård som omfattar insatser för att skapa bättre förutsättningar för samverkan med industrin kring hälso- och sjukvården och den kliniska forskningen. har en lång och framgångsrik tradi- tion av kliniska prövningscentra (Clinical Trial Center, CTC). har skapat en ny organi- sation för kliniska prövningar benämnd . Också har byggt upp prövningscentrum (Support, CRS). Det finns även aktiviteter utanför universitetsorterna i bl.a. , , , och . För att samordna och underlätta verksamheten bildades SweCRIN () som nätverk för att öka kompe- vid kliniska prövningscentra. Nätverket arbetar med kompe- tensutveckling, myndighetsdialog och kunskapsspridning om genom- förande av kliniska behandlingsstudier. På europeisk nivå finns motsvarande organisation, ECRIN. 3.6.7Omvärldens intresse för kliniska prövningar i Det finns en rad fördelar med att utföra kliniska studier i trots att vår marknadsandel är liten. Här finns en lång tradition av kliniska prövningar som bidragit till att det finns en gedigen kunskap på området. Svenskarna är generellt positiva till kunskap, forskning och innovation, och det är inte svårt att övertyga människor om värdet av att delta i kliniska prövningar. En mycket värdefull faktor är de många välorganiserade register och biobanker som finns tillgängliga för forskning. har ett mycket gott renommé i . Genom den kompetens och service som finns på kan läkemedelsföretagen få goda råd kring sina prövningar. En konkurrensfördel för är också de korta handläggningstider som våra myndigheter (och etikprövningsnämnderna) har och att man kan ansöka till dem parallellt. EU-direktivet för kliniska prövningar (2001/20/EG) tillåter en handläggningstid , men av ansökningar behandlas . Den genomsnittliga handläggningstiden för de svenska etikprövnings- nämnderna var 2007 endast . Tidsaspekten är viktig efter- som – när det gäller internationella kliniska prövningar – det land som är snabbast har möjlighet att inkludera flest patienter. Läget i för den kliniska forskningen samma sätt är det viktigt att rätt patientgrupper finns att tillgå. Patienter selekteras ofta med utgångspunkt från sjukdomsbild och tidigare eller samtida behandling. Det är därför viktigt att svensk sjukvård i stort följer internationella behandlingsriktlinjer och använder de läkemedel som finns att tillgå i andra länder. Kliniska prövningar från håller generellt god kvalitet. Flera faktorer inbegrips i begreppet kvalitet. Utöver att rekrytera patienter på tid handlar det om att följa alla patienter och att samtliga uppgifter verkligen samlas in. En annan viktig faktor, som blir allt viktigare, är kostnaden för att genomföra studien, inklusive de administrativa påslag som tillkommer. Om har höga kost- nader, men inte bättre kvalitet eller kortare tider för leverans av data, blir vi mindre intressant som studieland jämfört med andra länder. Nackdelarna med att genomföra kliniska prövningar i är att de kan ta på grund av tidsbrist hos läkare och personal, vilket leder till en tröghet då det gäller att rekrytera tillräckligt många patienter . Forskningsmeriteringen för läkare som arbetar med kliniska behandlingsstudier är också svag vilket minskar motivationen. Kostnadsläget är vidare högt i jämfört med och länder som och . Enligt in () finns ett stort intresse från ut- ländska företag att utföra Fas I- och II-prövningar här. Svenska forskare och kliniker har också ett gott renommé för betydelsefulla insatser som ledare och deltagare i Fas III- prövningar. Detta kan vara en bidragande orsak till att de flesta prövningarna i landet är fas III-prövningar trots att den svenska marknaden är liten. Läget i för den kliniska forskningen Kliniska prövningar i –2008 fördelade på fas I–IV 3.6.8Forskning och innovation inom medicinteknik och bioteknik Begreppet bio-tech har över tiden kommit att användas mer för att beteckna företag i ett visst utvecklingsstadium (små- och medel- stora företag) och som i allmänhet inte har produkter på mark- naden utan får sina intäkter från kapitalmarknaden eller genom att sälja projekt till etablerade företag. behöver således inte alls befatta sig med bioteknologi, utan kan mycket väl utveckla små molekyler som ska bli nya läkemedel. Det finns ingen pålitlig statistik över den kliniska forskning som medicinteknik- och bio-tech-företag bedriver i . En analys i (UKCRC, 2005) uppskattar att den traditionella läke- medelsindustrin står för av den industridrivna kliniska forskningen, bio-tech för och medicinteknik för 9 pro- cent. , inom medicinteknik och bio-tech står delvis in- för andra utmaningar än de stora läkemedelsföretagen. har större frihet att placera prövningar i ett land som uppfyller alla önskemål, medan små företag kan vara hänvisade till att genomföra Läget i för den kliniska forskningen studien i hemlandet. Småföretagen i är därför sannolikt mer beroende av den svenska sjukvården och akademin än de globala företagen. Små bio-tech bolag är ofta beroende av tids- och kost- nadsfaktorer. För medicinteknikföretag är utvecklingen mer inkre- mentell och processen mer interaktiv. För dessa företag blir den praktiska och dagliga samverkan med sjukvården mycket viktig. Sjuk- vårdens attityd till och resurser för samverkan är därför sannolikt viktigare för medicinteknikbranschen än för läkemedelsindustrin. inom denna sektor är dessutom beroende av att få en snabb användning av nya produkter, men delvis av andra skäl än läkemedelsföretagen. Eftersom medicintekniska pro- dukter oftast upphandlas har företagen behov av referenskliniker som använder nyheterna. 2007 presenterade (), Karo- linska Institutet och en rapport som pekade ut medicinteknik som en framtidsbransch.15 har en gedigen meritlista inom området medicinteknik där , och är goda exempel på företag som vuxit fram runt svenska innovationer. Sammanlagt sysselsätter branschen 10 000 sven- skar och omsätter . Grunden för den medicintekniska industrin i ligger dock 30–. Rapporten visar på möjligheter till expansion men att det behövs ett nära samarbete kring exempelvis klinisk forsk- ning mellan industri, universitet och hälso- och sjukvården. Ett av problemen är att universitetssjukhusen inte längre deltar lika mycket som förr i strategiskt viktiga satsningar för att utveckla nya tek- niska metoder. I rapporten anges därför att landsting och uni- versitetssjukhus bör skapa incitament för läkare och annan vård- personal att bedriva forskning inom det medicintekniska området och identifiera de utvecklingsbehov som finns i den kliniska var- dagen. 3.6.9Industrins roll för den kliniska forskningen I rapporten för (SNS, 2007) utvecklas begreppet innovationssystem. Bland annat framhålls vikten av att alla kompo- nenter behövs för att skapa ett forsknings- och näringslivsklimat som både behåller och attraherar företag. I synnerhet är det viktigt för små- och medelstora företag att kunna rekrytera erfaren per- 15 Action MedTech – for Growing the in . Läget i för den kliniska forskningen sonal och att kunna använda infrastruktur som redan etablerats av andra företag. Utöver detta bistår företagen med avgörande finan- siellt och annat stöd till prövarinitierade studier. Den kunskap och de strukturer som byggts inom lärosäten och sjukvård är resultatet av flera decennier av samarbete med näringslivet. Konsekvenserna blir betydande om skulle tappa ytterligare i konkurrensen med andra länder. Allt talar för att även den helt icke-kommersiella kliniska forskningen är beroende av fortsatta investeringar från näringslivet. Att fortsatt attrahera industridrivna kliniska prövningar måste vara en central utgångspunkt i allt arbeta för att stärka life science sektorn i allmänhet och den kliniska forskningen i synnerhet. I en studie gjord på uppdrag av Globaliseringsrådet16 konstateras att effektiva FoU-samspel mellan universitet, institut och näringsliv bör vara grunden för prioriteringar av svenska offentliga FoU-investeringar. Detta gäller inte minst inom medicin. Om målet är att klinisk forskning ska komma patienter till nytta via nya produkter så bör politiska åtgärder satsas på att öka och förbättra samarbetet mellan lärosäten, vård och företag. Utöver att företag får bättre möjligheter att ta fram nya innovativa produkter till nytta för patienter, så gagnar samarbete även universiteten. Det visar t.ex. studie om kvalitén på publikationer, mätt via citeringar17. Där konstateras att publikationer inom medicin som hade skrivits gemensamt av företag och universitet citerades mer frekvent än publikationer som skrevs av enbart universitetsanställda eller enbart företag. Utifrån behovet av att förbättra samverkan inom den kliniska forskningen mellan sjukvård, akademi och läkemedels- och medicin- teknisk industri tillsatte regeringen (2007) Delegationen för sam- verkan inom den kliniska forskningen. Hur Delegationen bedrivit sitt arbete framgår av kap. 2.3.5. 16Globaliseringen och konkurrensen om kunskapsintensiva jobb, , G. (2007) . 17Vetenskapligt publiceringssamarbete mellan svenska företag och högskolor (2007) Läget i för den kliniska forskningen Erfarenheter av Offentlig-privat samverkan (OPS) Ny Offentlig-privat samverkan (OPS) skapas i ökande grad i länder världen över. I en studie18 gjord av visors on Science and Technology (PCAST) analyseras framgångs- rika OPS. Dessa varierar i storlek, ämnesomfattning, fokus och tid. I har antalet delstater som skapat nya OPS ökat från 19 stater , till 28 stater år 2008.19 Storlek och fokus varierar, men syftet är att uppmuntra samarbete mellan industri och uni- versitet. Delstaten går in med en summa pengar som sedan matchas med pengar från industrin. På federal nivå har ett särskilt program för OPS och ser det som ett sätt att få ut mer av sina resurser genom att arbeta tillsammans med både offentliga och privata aktörer. Ett annat exempel på satsningar i OPS-form är The UK Clinical Research Collaboration (UKCRC), se avsnitt 3.6.1. I finns begränsad erfarenhet av OPS. Ett par goda exempel kan dock framhållas. , , , och Invest in satsar tillsammans (2008-2012) på att stärka ledande position inom forskning kring kroniska inflam- mationssjukdomar. Programmet består av två nationella konsortier. Det ena är COMBINE vid . Konsortiet har fått namnet COMBINE eftersom man vill skapa nya former för samverkan mellan forskare, patientorganisationer, vård och forsk- ande industri. COMBINE har inte bara som mål att utveckla och imple- mentera forskning inom inflammationsområdet utan också att ut- veckla svenska företag, stärka konkurrenskraft och få ut- ländska företag att investera i . Därför har konsortiet satsat på ett OPS mellan forskare, vården och industrin. Mindre svenska bio-tech-företag har ett intresse av att utveckla läkemedel mot inflammationssjukdomar. Men ofta saknar de hela den kompetens som behövs för att utveckla ett läkemedel.