sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Därmed har också möjligheterna att förhindra felaktiga utbetalningar av assistansersättningen också allvarligt begränsats. Det måste understrykas att dessa effekter har uppkommit som konsekvenser av juridiska förhållanden, inte efter medvetna överväganden i förarbetena till LSS och . Av samma skäl kan de komma att förstärkas ytterligare genom det förslag till en socialförsäkringsbalk som bereds av regeringen efter ett förslag från Utredningen om samordning av socialförsäkringslagarna (SamSol) (SOU 2005:114). Rätten till stöd och service Skyddsåtgärder i andra sammanhang På det sociala området har åtgärder som innebär inslag av tvång och begränsningar av den enskildes självbestämmande i syfte att skydda denne eller andra främst reglerats inom barn- och ungdomsvården, missbrukarvården, psykiatrin och smittskyddet. De lagar som reglerar huvuddelen av de sociala tjänsterna och hälso- och sjukvården – dvs. SoL, LSS och HSL – utgår från individens fria vilja och ger ingen laglig grund för tvångs- och begränsnings- åtgärder till skydd för den enskilde eller andra. Det hindrar inte att sådana åtgärder ibland förekommer inom verksamheter som utförs med stöd av dessa lagar, t.ex. inom vården av personer med demens. Frågan om skyddsåtgärder inom just demensvården har behandlats av Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga. I betänkandet Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården (SOU 2006:110) föreslås en ny lag om tvångs- och begränsningsåtgärder. Förslaget aktualiserar också behovet av en reglering av skyddsåtgärder inom LSS-området. Enligt förslaget ska individuella beslut få fattas om vissa tvångs- och begränsningsåtgärder när personer i den nya lagens personkrets utsätter främst sig själva, och ibland även andra, för uppenbar risk för allvarlig skada. De tvångs- och begränsningsåtgärder som anges i förslaget är att flytta en person till särskilt boende, låsa ytter- dörren eller dörren till en avdelning eller enhet, använda säng- grindar, brickbord, bälte, sele eller liknande anordningar, använda pejlings- och larmanordningar, hålla fast eller föra bort en aggressiv person till ett annat rum samt fullfölja nödvändiga omsorgsinsatser trots att den enskilde gör motstånd. Övriga tvångs- och begränsnings- åtgärder ska enligt förslaget inte vara tillåtna. Det ska således inte vara tillåtet att t.ex. isolera personer genom att låsa in dem i sina bostäder/rum eller i övrigt använda lagens tvångs- och begränsnings- åtgärder i situationer som inte är förenade med en uppenbar risk för att den enskilde kan drabbas av en allvarlig personskada. Det ska heller inte vara tillåtet att använda mikrofoner eller video- utrustning för att övervaka dem som ingår i lagens personkrets. Lagen ska omfatta personer som p.g.a. demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- Rätten till stöd och service eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ända- målsenlig och säker insats. Den enskilde ska antingen 1) ha beviljats bistånd enligt SoL i form av särskilt boende, dagverksamhet eller hemtjänst eller insats enligt LSS i form av bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet, eller 2) mot sin vilja flyttats till ett särskilt boende utan att ha beviljats sådant bistånd enligt SoL eller sådan insats enligt LSS. Lagen ska inte omfatta personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av utvecklings- störning eller förvärvad hjärnskada. I första hand har Utredningen om skyddsåtgärder haft att överväga lagstiftning för personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom. Utredningen är dock övertygad om att det behövs lagregler som omfattar alla grupper med nedsatt beslutsförmåga inom sjukvård och socialtjänst och som så långt som möjligt är neutrala till funktionshinder, diagnos, huvudman, lagområde och driftsform. En begränsning till personer med enbart demenssjukdom kommer, enligt utredningen, att innebära etiska, rättsliga och organisatoriska avgränsnings- problem i praxis, framför allt i förhållande till personer med utvecklingsstörning och förvärvad hjärnskada som ingår i LSS personkrets. Utredningen uppger att det inom dessa grupper med all säkerhet finns personer med nedsatt beslutsförmåga och liknande problematik och beteende som personer med demenssjukdom och därmed liknande behov av en lagreglering av tvångs- och begräns- ningsåtgärder som skydd mot skador av olika slag. Diagnoserna är heller inte knivskarpa utan överlappar varandra. Så utvecklar t.ex. många personer med Downs syndrom senare i livet Alzheimers sjukdom. Vidare konstaterar utredaren att svensk handikappolitik under mycket starkt betonat normaliserings- principen och att personer med funktionshinder ska kunna leva som andra, vilket har manifesterat sig i tillkomsten av LSS och assistansreformen. Diskussioner om nödvändigt tvång har passat dåligt in i denna utveckling. Det krävs därför, enligt utredarens bedömning, mer kunskap om berörda målgrupper och deras förutsätt- ningar samt diskussioner med brukare, närstående, personal och vårdgivare om värderingar och etik liksom om praktiska detaljer innan personer med utvecklingsstörning kan inkluderas i en tvångs- lagstiftning. I betänkandet Regler för skydd och säkerhet inom demensvården finns en översikt över regleringar av skyddsåtgärder i andra nordiska Rätten till stöd och service Översikten visar bl.a. att skyddsåtgärder mot personer med utvecklingsstörning omfattas av en särskild tvångslagstiftning i . Som den särskilde utredaren påpekar har den norska lagen kritiserats av företrädare för den svenska handikapprörelsen. I har uppslutningen omkring lagen dock varit stor från både myndigheter och brukarorganisationer.3 Forskning visar också att lagen har haft önskad effekt. Den har framtvingat ett mer reflek- terande arbetssätt eftersom utförarna åläggs att påvisa behovet av tvånget i den specifika situationen och hur man har kommit fram till att inga andra handlingsmöjligheter står till buds.4 När tvånget är tydligt reglerat tycks det vara så svårt att tillämpa att man i mycket hög grad avstår. Intentionerna med LSS och rimmar illa med varje tanke om tvångs- och begränsningsåtgärder. Utgångspunkten är att insatser enligt lagarna ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Det framgår också av special- motiveringen till 7 § (prop. 1992/93:159 s. 172 f) att insatser enligt LSS inte får ges formen av ett beskyddande omhändertagande där den enskilde själv spelar en passiv roll. Det bör eftersträvas att den enskilde själv tar aktiv del i beslut om olika insatser. Införandet av tvångs- och begränsningsregler i LSS-verksamhet ställer dessutom andra krav på personal och dess kompetens än vad som gäller för dagen. Ju större inslaget av myndighetsutövning blir, desto större kan också det professionella inslaget bli, vilket var en tendens inom vård och omsorg som lagstiftaren ville minska genom införandet av handikappreformen. Det är till och med tveksamt om en insats i vilket det finns möjligheter att ta till tvångs- och begränsnings- åtgärder kan, utifrån nu gällande mål för LSS, definieras som en LSS-insats. Det hindrar inte att sådana inslag ändå förekommer inom LSS- området. beviljar t.ex. tid för sådana insatser när den beslutar om rätt till assistansersättning. I det grund- läggande behovet ingående kunskaper om den funktionshindrade ingår bl.a. aktiv tillsyn. Med detta avses att en person till följd av 3Se referat av hearingar i samband med att lagen ändrades i regeringens proposition Ot.prp.rr.55 (2002-2003). Det Kongelige Sosialdepartement. 4Karl (2006). Lovregulert tvang og refleksiv praxis. Rätten till stöd och service fara för sig själv och andra behöver stöd och service. I praktiken kan stödet vara integritetsbegränsande på så sätt att det t.ex. handlar om fasthållning och inlåsning. Även inom kommunala LSS- insatser förekommer skyddsåtgärder, som kritiserats av bl.a. länsstyrelserna. Även när det gäller förslaget till en lag om skyddsåtgärder inom demensvården har det varit svårt att dra gränsen mot LSS. Den särskilde utredaren har prövat tanken att helt eller delvis utesluta personer med beslut enligt LSS från lagens personkrets med avsikten att avgränsa tillämpningsområdet till boende och dagverksamhet enbart för personer med demenssjukdom och beslut enligt SoL. Utredarens kontakter med olika kommuner visar dock att verklig- heten är mer komplicerad. Det förekommer att kommuner, kanske i första hand mindre, har svårt att differentiera sina boendeformer efter olika diagnos- och behovsgrupper. Enligt kommunerna är det framför allt två grupper inom lagens tilltänkta personkrets som kan påverkas av en avgränsning mellan SoL och LSS. Personer med Downs syndrom, som utvecklat demenssjukdom – inte sällan – bor ofta kvar i LSS-boenden. I vissa sällsynta fall har dock sådana personer flyttats till äldreboenden. En del har fått behålla sitt LSS-beslut om boende. Kommunerna uppger också att personer med demenssjukdom skulle bli berörda om lagen avgränsades mot LSS. Enligt utredaren talar övervägande skäl emot att begränsa lagens tillämplighet för personer som har nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom och beslut om någon insats enligt LSS. Fråge- ställningen antas dock bara bli aktuell för ett mycket begränsat antal personer. Handikappolitiken bygger på en helhetssyn på hur människor med funktionsnedsättningar ska kunna leva som andra utan att bli funktionshindrade i samhället och det dagliga livet. Den utgångs- punkten är också central i förarbetena till LSS. I förhållande till den enskildes behov och förväntningar kan ett långt drivet stuprörstänkande, med tydligt avskilda samhällssektorer, vara problematiskt. Det finns skäl att varna för sådana effekter även Rätten till stöd och service i fråga om LSS. kräver en rättighetslag av detta slag avgränsningar mellan individer, insatser och ansvariga myndigheter. Utan sådana avgränsningar förlorar rättigheterna sitt värde. Vi bedömer att det behövs en del förtydliganden av de områden som LSS reglerar för att lagen bättre ska fungera som ett redskap för att uppnå de handikappolitiska målen. På det sättet blir det lättare för den enskilde och för berörda myndigheter att se vad som kan lösas just genom stöd- och serviceinsatser enligt LSS och vad som krävs för att dessa ska fungera på bästa sätt tillsammans med andra delar av samhället och handikappolitiken. En del av den samordning som kan behövas är möjlig genom LSS, t.ex. genom individuell plan, men samordningen kan också ske på andra sätt. Vi återkommer till den frågan i avsnitt 4.6, där vi föreslår en utveckling av handikappolitiken, och i avsnitt 7.6, som handlar om olika sorters personligt stöd för den enskilde. LSS är en rättighetslag för sociala tjänster – och det ska tydligt framgå av lagen LSS är, och ska vara, en rättighetslag för sociala tjänster som kompletterar SoL utan att ersätta eller inskränka den. Innebörden av den särskilda betydelse som rättighets- konstruktionen i LSS har framgår av det förra avsnittet i detta kapitel. Här finns det skäl att understryka betydelsen av att rättigheten avser just sociala tjänster. Två konsekvenser bör lyftas fram: De sociala tjänsterna omfattar inte sådana insatser för den enskilde som regleras i andra lagar än LSS och SoL. Stöd och service enligt LSS måste kunna avgränsas på ett sätt som gör det möjligt för den enskilde att veta vad rättigheterna står för. Det är också viktigt för att den enskilde inte ska bli utan andra relevanta insatser med hänvisning till att dessa kan rymmas inom LSS. De sociala tjänsterna ska inte inskränkas till en ekonomisk ersättning som betalas till den enskilde och hanteras av en tredje part som inte omfattas av uppföljnings- och kontrollsystem för kvalitet och kostnader. Ett statligt huvudmannaskap för någon eller några LSS-insatser ska inte betyda att dessa faller utanför den sociala tillsynen och effektiva åtgärder för en ändamålsenlig användning av utbetalad ersättning och mot felaktiga utbetalningar. Rätten till stöd och service Vi återkommer till vad dessa slutsatser betyder i följande kapitel. Som framgår av kapitel 6 är en konsekvens av detta att upphävs och att alla lagregler om ersättning för personlig assistans tas in i LSS. På det sättet vill vi tydliggöra att personlig assistans – oavsett huvudman och utförare – omfattas av samma syften, mål och kvalitetskrav som andra LSS-insatser. Ytterst handlar det om att skapa en överskådlig lagstiftning som sätter den enskilde medborgaren i centrum och underlättar för den enskilde att bilda sig en uppfattning om sina rättigheter till stöd och service. Det är också viktigt att den personliga assistansen i första hand knyts till de mål, syften och kvalitetskrav som anges i LSS och inte till de administrativa förhållanden som knyter stora delar av den personliga assistansen till socialförsäkringssystemet. I LSS finns i stort sett inga regler om handläggning av ärenden enligt lagen. har i en skrivelse till Social- departementet pekat på flera problemområden när det gäller regler för hur ärenden enligt LSS ska handläggas. De olikheter som finns mellan SoL och LSS gör att den enskilde i vissa avseenden har en svagare ställning vid handläggning av ärenden enligt LSS än enligt SoL.5 LSS ska vara en pluslag till SoL och måste därför på alla sätt vara ett stöd för att den enskilde ska få de rättigheter som lagen ger. Vi anser därför att en analys bör göras av behovet av och olika möjligheter för att stärka den enskildes ställning vid hand- läggningen av ärenden enligt LSS. På en punkt föreslår vi dock en ny bestämmelse som likställer LSS med SoL. Det handlar om en regel som ger den enskilde rätt att få företräde inför nämnden i ett ärende som rör myndighets- utövning gentemot denne. Det kan innebära antingen nämnden i sin helhet eller den person som på grund av delegation har rätt att fatta beslut på nämndens vägnar. Motsvarande rätt finns i 11 kap. 9 § SoL. Med tanke på att denna regel direkt gäller den enskildes möjligheter att hävda sina rättigheter bör den införas i LSS oavsett vilka handläggningsregler lagen innehåller. 5 skrivelse Dnr 60-07672/2006. Rätten till stöd och service LSS är inte en lag för tvångs- och begränsningsåtgärder – regleringen av sådana åtgärder bör utredas Varken SoL eller LSS är, eller ska vara, lagar för tvångs- och begränsningsåtgärder. Vi bedömer att det bör finnas goda möjligheter att minska behovet av skyddsåtgärder genom ökad kunskap om värderingar, bemötande och arbetsmetoder inom verksamheter med stöd och service för personer med funktionsnedsättningar. I det samman- hanget kan både etiska reflektioner och riktlinjer samt kompetens- utveckling bland berörda personalgrupper vara viktiga medel. Vi återkommer till behovet av kompetensutveckling i avsnitt 4.6. Vi kan inte bedöma i vilken utsträckning som det ändå kan behövas skyddsåtgärder i verksamheter med stöd, service, omsorg och omvårdnad för personer med funktionsnedsättningar. Regeringen bör skyndsamt utreda en särskild reglering av dessa åtgärder. Utgångspunkten bör vara att dessa åtgärder inte ska ske med stöd enligt LSS eller SoL, men inte heller i en gråzon där åtgärderna saknar laglig grund. Erfarenheter från den norska lagstiftningen inom området bör inhämtas. Det gäller särskilt den ökade graden av reflektion om tvångs- och begränsningsåtgärder som gått att se till följd av lagstiftningen. Med tanke på att regeringen låtit utreda frågan om skyddsåtgärder i demensvården – och bereder förslaget om en särskild lag för detta – bör det också finnas mycket aktuellt juridiskt och etiskt underlag att dra nytta av i en utredning om skyddsåtgärder i verksamheter med stöd, service, omsorg och omvårdnad för personer med funktionsnedsättningar. Det innebär inte att en sådan utredning måste förväntas leda fram till ett exakt likadant förslag som det som bereds av regeringen för skydds- åtgärder i demensvården. Den utredning som vi föreslår bör närma sig funktionshinderområdet på dess egna villkor, men den bör sär- skilt undersöka om lagstiftningen om skyddsåtgärder inom de båda områdena kan samordnas så att inte en regleringen inom funktions- hinderområdet kräver mer arbete och än nödvändigt. Rätten till stöd och service 4.3Vilka syften och mål ska lagen ha? De syften, mål och krav som anges i LSS överensstämmer väl med de nationella målen för handikappolitiken. Ytterst syftar LSS till en hög grad av likvärdighet mellan den som har ett omfattande behov av stöd och service och den som inte har det när det gäller dagligt liv. Lagens syften, mål och kvalitetskrav är dock inte alltid vägledande när det gäller beslut om insatser enligt lagen och utförande av dessa. Målformuleringarna lämnar ett betydande utrymme för lokala och individuella variationer. Det är dock svårt att veta i vilken utsträckning som dessa variationer i beslut mellan kommuner och landsting beror på bristande likvärdighet. Olika sätt att arbeta med stöd och service enligt LSS, och med insatser inom andra områden, kan lokalt minska behovet av enskilda insatser som lagens syften och mål uppnås i lika hög grad där som i andra delar av landet. Begreppet goda levnadsvillkor i LSS ska uppfattas som ett krav på att insatser enligt lagen utformas så att de säkerställer att den enskilde inte, till följd av sitt stöd- och servicebehov, hänvisas till att leva på en nivå som motsvarar försörjningsstödet enligt SoL. Det är däremot inte rimligt att uppfatta goda levnadsvillkor som en garanti mot att den enskilde inte vid något enskilt tillfälle ska hänvisas leva på en sådan nivå. Begreppet skälig levnadsnivå i SoL har en distinkt betydelse när det gäller försörjningsstöd, men det saknas vägande skäl att skilja mellan goda levnadsvillkor och skälig levnadsnivå i fråga om sociala tjänster som omfattar stöd, service, omsorg och omvårdnad till personer med funktionsnedsättningar. Rätten till stöd och service De syften, mål, inriktningar och kvalitetsnivåer som anges i LSS redigeras i syfte att tydliggöra sammanhang och syfte. är de utspridda i olika paragrafer och under olika rubriker. Regeringen bör särskilt uppmärksamma skillnader i syften och målsättningar mellan LSS och SoL vid en översyn av hur den senare lagen fungerar som redskap för att uppnå de nationella målen för handikappolitiken. Det bör då prövas om SoL ska kompletteras med en bestämmelse om att personer med funktionsnedsättning som får bistånd med anledning av funktionsnedsättningen genom detta ska till- försäkras goda levnadsvillkor. 4.3.1Översikt över syften och mål Vilka syften, mål och inriktningar anges i lag och förarbeten? Under rubriken och allmänna inriktning finns två bestämmelser i : 5 § Verksamhet enligt denna lag ska främja likhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som omfattas av lagens personkrets. Målet ska vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra. 6 § Verksamheten enligt denna lag ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndig- heter. Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. För verksamheten enligt denna lag ska det finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges. Vad som är syften, mål och inriktning för verksamhet enligt LSS formuleras på lite olika sätt i regeringens proposition 1992/93:159. I specialmotiveringen anges att hela 5 § LSS uttrycker det övergripande målet för verksamhet enligt LSS. 6 § första stycket LSS sägs redogöra för den allmänna inriktning som verksamheten enligt lagen ska ha, medan 6 § andra stycket LSS sägs innehålla en allmän regel. Rätten till stöd och service Det föredragande statsrådet presenterar målformuleringarna i något andra ord. Under rubriken verksamheten beskriver han strävan efter så jämlika villkor som möjligt mellan människor med funktionshinder och andra människor som det övergripande syftet med insatserna. Däremot nämner statsrådet ytterligare några aspekter på målformuleringen under samma rubrik: Målet för verksamheten enligt den nya lagen bör vara att människor med omfattande funktionshinder ska kunna skapa sig ett värdigt liv, så likt andra människors som möjligt och i gemenskap med andra människor. Insatserna ska vara så utformade att de stärker den enskildes möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv och att delta aktivt i samhällslivet. Den sista meningen, som alltså här kopplas direkt till målet, summerar vissa delar av 7 § LSS, som inte står bland lagens paragrafer om mål om inriktning utan under . Bestäm- melsens andra stycke lyder: Den enskilde ska genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor. Insatserna ska vara varaktiga och samordnade. De ska anpassas till mottagarnas individuella behov samt utformas så att de är lätt tillgängliga för de personer som behöver dem och stärker deras förmåga att leva ett självständigt liv. I specialmotiveringen sägs detta stycke ange en kvalitetsnivå på insatserna, inte ett mål eller ett syfte. Det föredragande statsrådet utvecklar målet för verksamheten i ytterligare några stycken. Dessa handlar om att behov och önskemål om stöd och service varierar från person till person och i livets olika skeden, och att insatserna därför bör utformas så att de svarar mot den enskildes aktuella situation det krävs lyhördhet och respekt för de önskemål som den enskilde ger uttryck för, och att personer med funktionshinder ibland kan behöva stöd av ett ombud de särskilda insatserna ska förebygga och minska följderna av funktionshinder, vilket bl.a. gäller barns och ungdomars förut- sättningar för god fysisk och psykisk utveckling, anhörigas behov av att kunna leva ett aktivt och tryggt liv, ungdomars behov av frigörelse och vuxnas behov av vuxenrelationer till sina närstående. Rätten till stöd och service Dessa målformuleringar har inga ordagranna motsvarigheter i lagen. Möjligen bör de läsas som preciseringar och ytterligare kvalitetsbestämningar av lagens övergripande syften, mål och inriktning. Förhållande till de nationella målen för handikappolitiken Det finns flera överensstämmelser och likheter mellan målformule- ringarna i LSS och de nationella målen för handikappolitiken. Såväl LSS som den nationella handlingsplanen för handikappolitiken är sprungna ur samma källa, nämligen handikapputredningens arbete . Medan LSS hör till de individuella insatser som utredningen föreslog, är handlingsplanen i stora delar ett resultat av utredningens förslag till generella åtgärder. Målformuleringarna i LSS och handlingsplanens mål är i vissa delar närmast identiska. Det finns flera formuleringar i förarbetena till LSS som direkt syftar till en samhällsgemenskap med mångfald som grund. Förhållande till syften och mål i SoL och den tidigare omsorgslagen Flera av de mål, syften och krav som ofta lyfts fram i LSS har mot- svarigheter i SoL och i den tidigare omsorgslagen. På några viktiga punkter skiljer sig formuleringarna i LSS från SoL och/eller omsorgs- lagen. På andra punkter är formuleringarna däremot identiska, men inplacerade i andra sammanhang. I 1 kap. 1 § SoL anges bl.a. att samhällets socialtjänst ska främja människornas jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet samt att verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Som framgått är inte kravet på jämlikhet i levnadsvillkor formellt högre ställt i LSS, men det kopplas där till en annan typ av lagstiftning i syfte att mer kraftfullt uppfylla syftet. Däremot är, som också framgått, syftet att främja full delaktighet i samhällslivet högre ställt i LSS än syftet att enbart främja delaktighet i samhällslivet i SoL.