sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Utredningen kan konstatera att de utgivna preliminära nationella riktlinjerna för depressionssjukdom och ångestsyndrom (2009) innehåller avsnitt som diskuterar sjukskrivningsaspekter. Det gäller i första hand det försäkringsmedicinska beslutsstödet, men också att det i patientens behandlingsplan ingår att beskriva olika delmål i behandlingen/sjukskrivningen, där återgång i arbete kan vara ett delmål (samma källa, s. 49). Riktlinjerna berör vidare, på flera ställen, frågor relaterade till tider för åtgärder. Sålunda understryks exempelvis behovet av en hög tillgänglighet i det primära omhändertagandet av barn, ungdomar, vuxna och äldre med nedstämdhet och oro inom första linjens vård (samma källa, s. 17) Vidare betonas betydelsen av kontinuitet. Några mer markerade tidsgränser förekommer emellertid inte i den preliminära versionen av dessa nationella riktlinjer. Det har inte varit möjligt för utredningen att undersöka på vilka sätt som sjukskrivningsaspekter berörs i samtliga nationella riktlinjer. Vi kan dock konstatera att de nationella riktlinjerna för depressionssjukdom och ångestsyndrom indikerar en ambition att tydligt relatera frågor om åtgärder till sjukskrivningsaspekter. System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning nande analyser och bedömningar ingår vidare i pågående arbeten med bland annat riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar och diabetes. Denna inriktning av arbete avseende nationella riktlinjer är välkommen. Eftersom sjukskrivning ska ses som en åtgärd vid vård och behandling, ser vi framför oss att riktlinjer än mer kan komma att täcka frågeställningar kring värdet av eventuell sjukskrivning, liksom när åtgärder bör sättas in för att stödja återgång i arbete eller återvunnen arbetsförmåga. Utredningen kan konstatera att det finns ett utrymme att i större utsträckning i nationella riktlinjer beakta de tidsmässiga aspekterna av när åtgärder utförs. För den enskilde är tidsaspekten, som understrukits i tidigare kapitel, av vikt givet de tidsgränser som rehabiliteringskedjan stipulerar. Ur ett riktlinjeperspektiv är det dock väsentligare att ha underlag för hur olika väntetider påverkar hur pass framgångsrika åtgärder blir. Här krävs en fortsatt utveckling av de medicinska kunskapsunderlagen på olika områden. Till sådana underlag borde kunna kopplas undersökningar av de hälsoekonomiska konsekvenserna av när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården. Genom att i större utsträckning medicinskt och samhällsekonomiskt värdera de tidsmässiga aspekterna av sjukvårdens åtgärder, kan gradvis ett bredare kunskapsunderlag utvecklas. Ett sådant underlag kan dels i många fall stödja utvecklingen mot en högre tillgänglighet i vården. Det kan vidare vara ett underlag för en nödvändig löpande diskussion om relationen mellan rehabiliteringskedjans tidsgränser och när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården. Ett steg i den ovan skisserade utvecklingen av behandlingsriktlinjer bör vara att vid revideringen av gällande riktlinjer också se i vilken mån de kan kompletteras med sjukskrivningsaspekter. Här kan också det arbete bedriver inom projektet för kunskapsstyrning bidra till den fortsatta utvecklingen. Enligt direktiven ska utredningen bland annat komma med förslag om hur ett fortsatt ansvar för utvecklingen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska formaliseras samt hur arbetet ska bedrivas. Utredningen ska också ta ställning till ambitionsnivån vad gäller beslutsstödets omfattning och kvalitet. Omvärldsförhållanden – som exempelvis införande av fasta tidsgränser i sjukskrivningsprocessen, införande av rehabiliteringsgaranti samt en tydligare koppling mellan ekonomiska incitament och landstingens arbete med sjukskrivningar – kan förutsättas spela en stor roll för den miljö i vilken beslutsstödet ska fungera. System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning Lokala och regionala vårdprogram ger mer konkreta riktlinjer för behandling av vissa grupper. I de fall nationella riktlinjer föreligger, är dessa ett stöd för utvecklingen av ett vårdprogram. Utredningen har i sina kontakter med landsting blivit uppmärksammad på att det förekommer utvecklingsprojekt som beaktar rehabiliteringskedjans tidsramar. Ett sådant projekt är BackUpp rörande ländryggsmärta som bedrivs av i på uppdrag av projektet sjukskrivningsprocess i och som involverar läns landsting (), och Arbetsförmedlingen (2009). Vi ser framför oss att utvecklingen av lokala och regionala vårdprogram i ökande grad inkluderar sjukskrivningsaspekter, såsom värdet av eventuell sjukskrivning, rehabiliteringskedjans tidsgränser och när åtgärder bör göras för att motsvara god vård. Detta i likhet med nationella riktlinjer. Det har länge påtalats att vi inte vet i vilken mån bristande tillgänglighet inom hälso- och sjukvården bidrar till onödigt långa sjukskrivningstider. Det föreligger också, såsom redovisades i kapitel 2, systematiska variationer i sjukskrivningslängder som åtminstone till en del skulle kunna ha sin grund i variationer inom hälso- och sjukvården. Denna kunskapsbrist är besvärande. Den är besvärande också i det fall det endast är på vissa områden och i vissa delar av landet som brister i sjukvårdens tillgänglighet bidrar till onödigt långa sjukskrivningar. Även här skulle en mer systematisk kunskap kunna ge underlag och stöd till lednings- och utvecklingsinsatser där de har förutsättningar att göra störst nytta. En mer systematisk insamling av data uppdelat per kön skulle vidare öka förutsättningarna att uppnå en jämställd vård avseende tillgängligheten till medicinsk rehabilitering. En förklaring till det bristfälliga kunskapsläget på det här området är att ett bra kunskapsunderlag kräver en kontinuerlig kombination av information från såväl socialförsäkringssystemet som hälso- och sjukvården. Här föreligger både betydande tekniska och organisatoriska utmaningar. Det ligger utanför utredningens uppdrag att diskutera om en sådan informationsinfrastruktur borde inrättas och hur den i så fall skulle se ut. Det förefaller emellertid rimligt att anta att vinsterna av blygsamt ökade insatser på detta område långt överskrider de kostnader som kan härledas till dagens System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning bristfälliga kunskap på området. Vi återkommer till dessa frågor i nästa kapitel och diskuterar där hur socialförsäkringssystemet respektive hälso- och sjukvården skulle kunna försöka skapa bättre bilder över samspelen dem emellan. , , Per , , och . Uppföljning och utvärdering av Sjukvårdsmiljarden. IFAU rapport 2009:1. , , och . Produktionsbortfall till följd av sjukskrivningar i 2005: Fokus på 9 diagnoser. IHE e-rapport 2009:1. Årsrapport för tiden –. och Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet: Jämförelser mellan landsting 2008. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. Utredningsdirektiv för strategier för kunskapsstyrning (beslutade ). Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom – beslutsstöd för prioriteringar. Kommuner och Landsting. (O)jämställdhet i hälsa och vård: En genusmedicinsk kunskapsöversikt. 8 Iakttagelser och förslag Utredningens förslag: Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) tydliggörs att medicinsk rehabilitering omfattas av vårdgarantin. Ett sådant tydliggörande bör ske inom de lagändringar som utredningen presenterade i delbetänkande Patientens rätt: Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127). Vidare föreslås att i nationella riktlinjer uppmärksammar och i förekommande fall inarbetar rekommendationer om rehabiliteringsåtgärder. Utredningen anser vidare att bör undersöka möjligheterna att analysera de hälsoekonomiska konsekvenserna av när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården. På så sätt kan hälso- och sjukvården få underlag om de samhällsekonomiska konsekvenserna orsakade av olika väntetider till en behandling. Utredningen föreslår också att ges möjligheter att överlåta delar av sitt samordningsansvar för rehabiliteringsinsatser enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring till andra aktörer. Utredningen föreslår att regeringen avsätter särskilda resurser för forskning, uppföljning och utvärdering kring socialförsäkringens interaktion med och beroende av hälso- och sjukvårdens funktion m.m. Utredningens bedömning: Vi vill att patienter får bättre överblick och på olika sätt ett vidare inflytande över sin vårdprocess. Det kan ske genom individuellt utformade behandlingsplaner som planeras i samverkan med vårdgivaren (3 b §) och som även beaktar individens behov med utgångspunkt från krav i socialförsäkringen. Introduktionen av incitamentsstrukturer i de statliga riktade bidragen till landstingen kan ha betydelse för att öka tillgängligheten, förbättra resultatet och nå överenskomna ambitionsni- Vi bedömer att en fortsatt analys och utveckling av incitamenten är av vikt. När landstingen utnyttjar statliga medel för expansion av exempelvis rehabiliteringsinsatser är det viktigt att det sker med ambitioner om att verksamheterna organiseras på effektivaste sätt. Det kan ske genom fortlöpande uppföljning, utvärdering och öppet redovisade jämförelser. Det kan också ske genom konkurrensutsättning av den egna verksamheten så att fler vårdgivare ges möjlighet att verka. Fördelningen mellan andelen verksamhet bedriven i landstingens regi och verksamhet som utförs av andra bör redovisas löpande. Det är vidare utredningens uppfattning att det är av stor vikt att få bättre informationsunderlag rörande sambandet mellan de åtgärder som utförs inom hälso- och sjukvården och vilka effekter dessa har för återvunnen arbetsförmåga och återgång i arbete. Vi anser att det är önskvärt att i samråd med , SKL och andra berörda aktörer arbetar fram kvalitetsindikatorer som omfattar rehabilitering, återvunnen funktions- och arbetsförmåga samt återgång i arbete för att på så sätt stimulera att dessa aspekter i större utsträckning inkluderas i uppföljningar och registreras i olika . Utredningen delar den bedömning som många tidigare gjort: Det finns ett stort behov av ökad dialog mellan verksamma inom socialförsäkringens område å ena sidan och hälso- och sjukvården å den andra. Det understryks inte minst av det faktum att olika aktörer har olika uppdrag som det samlade utfallet förutsätter en samsyn och ömsesidig förståelse för varandras förutsättningar och uppdrag. Flera initiativ har tagits för att minska sjukskrivningarnas längd och antal. Till dessa hör införandet av ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd och förändringar i reglerna för sjukskrivningar inklusive införandet av rehabiliteringskedjan. Överenskommelserna mellan staten och SKL om sjukvårdsmiljarden1 och 1 Sjukvårdsmiljarden kallas ibland i hälso- och sjukvården för sjukskrivningsmiljarden. Anledningen är att begreppet sjukvårdsmiljarden är myntat i ett socialförsäkringssammanhang, som det inom sjukvården finns flera reformer förknippade med rehabiliteringsgarantin är vidare åtgärder som genom ekonomiska stimulansmedel stöttat landstingen att utveckla arbetet med att minska sjukskrivningarna. Vissa åtgärder har samordnat grunderna för beslut inom och hälso- och sjukvården, medan andra, såsom rehabiliteringsgarantin, har stimulerat hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliteringsåtgärder. Sjukskrivningarna har också minskat . är det ännu för tidigt att värdera vilka effekter enskilda åtgärder har medfört. Det kan också vara svårt att skilja dessa medvetna ingripanden från den påverkan som sker genom konjunktursvängningar och arbetsmarknadssituationer. Eftersom många olika åtgärder satts in parallellt kan det också i kommande utvärderingar bli svårt att peka ut någon enskild åtgärd som särskilt verkningsfull. Den samlade och tydligt uttalade ambitionen att undanröja hinder för den enskilde att ta del av rehabiliteringsåtgärder och avsikten att minska sjukskrivningarna kan i sig ha varit lika effektiva som de enskilda åtgärderna. Utredningens förslag som presenteras i detta kapitel ska ses mot bakgrund av de många åtgärder som redan vidtagits och det faktum att det ännu är för tidigt att se vilka effekter olika åtgärder haft. Vi gör den bedömningen att ytterligare större förändringar i regelverk, ansvarsförhållanden och strukturer är olämpliga eftersom de initiativ som redan har tagits måste få verka samt följas upp och utvärderas. De förslag som lämnas av utredningen är avsedda att komplettera varandra och syftar till att tydliggöra och därmed stärka individens ställning rörande medicinsk rehabilitering. Förslagen har sökt inordna medicinsk rehabilitering i de ordinarie strukturer som finns inom hälso- och sjukvården samt att förstärka socialförsäkringsperspektivet i sjukvårdens verksamhet. Överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti är inget juridiskt bindande dokument i kommunalrättslig eller annan lagstiftningsmässig mening, utan ska mer ses som en politisk överenskommelse om att landstingen ska satsa mer på rehabiliteringsåtgärder mot att de får ersättning från staten för ekonomiska incitament från staten. Den formella beteckningen av anslaget i statsbudgeten är 1:6 Bidrag för arbetet med sjukskrivningar inom hälso- och sjukvården inom utgiftsområde 9 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp. Därmed innebär den heller ingen garanti för den enskilde att få rehabilitering eller att få sin rätt prövad om man anser att adekvata åtgärder uteblir. Överenskommelsen understryker betydelsen av medicinsk rehabilitering där ett viktigt resultat är att individen återfår arbetsförmåga och kan återgå i arbete. De två diagnosgrupper som berörs, diffus smärta i rygg, axlar och nacke samt lindrig ångest, oro och depression, utgör två tredjedelar av alla sjukpenningdagar. Landstingens ansvar för patienter med dessa diagnoser stimuleras genom att överenskommelsen ger ersättning för en specifik rehabiliteringsmetod för vardera diagnosgruppen. Det anses föreligga evidens för att tidiga insatser med dessa rehabiliteringsmetoder leder till att individen når återvunnen arbetsförmåga bättre än utan dessa tidiga insatser. I överenskommelsen avdelas forskningsmedel för att få fram evidens för återvunnen arbetsförmåga och helst även för återgång till arbete genom fler rehabiliteringsmetoder. Om man kan finna sådana tydliga samband för fler metoder kan dessa komma att läggas till i överenskommelsen under pågående avtalsperiod som är 2009–2010. 8.1.2Effekter av överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti Eftersom överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti slöts först och trädde i kraft är landstingen ännu inte färdiga med organisationen kring rehabiliteringsgarantin. Ofta är det de funktioner och de personer som organiserar landstingens verksamhet enligt kraven i överenskommelsen mellan staten och SKL om sjukvårdsmiljarden som även arbetar med att organisera verksamheten enligt kraven i överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin. Det har underlättat processen och gjort att det har gått snabbare. Fokus fanns därmed redan på effekter av sjukvårdens tillgänglighet för sjukförsäkringen och den enskildes möjlighet att återgå till arbetslivet. Den första kvartalsredovisningen från landstingen till visar att landstingen kommer att uppnå sådana volymer för de överenskomna behandlingsmetoderna att de i överenskommelsen avsatta kommer att förbrukas. Det medför förmodligen även en ökning av antalet rehabiliteringsåtgärder som sätts in i ett tidigt skede . dock inte att avgöra detta eftersom det inte finns några samlade uppgifter om hur många rehabiliteringsinsatser som genomfördes . Utredningens egna intervjuer med landstingen kompletterar kvartalsredovisningen och visar att alla landsting håller på att kartlägga rehabiliteringsbehovet för de i överenskommelsen angivna grupperna och möjligheten att möta detta behov antingen i egen regi eller genom andra aktörer. Det kommer att ske med kompletterande utbildningsinsatser och ibland även genom att anpassa organisationerna så att kraven i överenskommelsen ska kunna mötas. Landsting som anser sig ha varit dåliga på att möta patienters behov av rehabiliteringsinsatser uttrycker att överenskommelsen är den stimulans som behövs för att få igång en aktivare rehabiliteringsorganisation. Landsting som arbetat med hänsyn till sjukförsäkringsmässiga perspektiv, uttrycker i stället en irritation över att staten genom överenskommelsen styr landstingens organisation genom riktade bidrag. Efter det att den första överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti trädde i kraft upphörde helt att köpa rehabiliteringstjänster från privata rehabiliteringsföretag. /2009 har inte längre några medel för det ändamålet. Landstingen har övertagit ansvaret men ännu i liten eller ingen utsträckning utökat sin upphandling av privata rehabiliteringstjänster. Det har medfört en kraftig nedgång i utnyttjandet av de privata rehabiliteringsföretag vars tjänster tidigare erbjöds . Eftersom landstingen heller inte har hunnit bygga upp sin egen rehabiliteringsverksamhet kan det medföra en risk för att färre rehabiliteringstjänster finns att tillgå, åtminstone inledningsvis. Då rehabiliteringsverksamhet och sjukgymnastik är en bransch inom hälso- och sjukvården där relativt många kvinnliga egenföretagare verkar2, kan en utveckling som begränsar möjligheter för privat driven hälso- och sjukvårdsverksamhet även få negativa effekter ur jämställdhetssynpunkt. Det är osäkert på vilka grunder som landstingen beslutar att verksamheten ska bedrivas i egen regi eller av andra aktörer. Av det material som funnits till utredningens förfogande framgår inte i 2 Enligt (numer ) fanns det 5 000 kvinnliga företagare och 2 000 manliga företagare inom branschen annan hälso- och sjukvård som omfattar rehabilitering, sjukgymnastik, alternativmedicin och liknande vårdgivare. Det är den bransch inom hälso- och sjukvården som har störst övervikt för kvinnliga företagare (2008). vilken utsträckning behovet av insatser, kvalitetsnivåer, kompetenstillgång eller kostnadsnivåer varit av betydelse i samband med landstingens ställningstaganden. Det är viktigt att landstingen vid användande av statliga medel vinnlägger sig om att dessa används effektivt. Det åstadkoms ofta genom att verksamheter får verka i konkurrens och genom tydliga uppföljningar som fokuserar på verksamheternas kvalitativa resultat. En löpande redovisning av fördelningen mellan den verksamhet som sker i egen regi och den som utförs av andra kan i det sammanhanget utgöra ett av underlagen för uppföljning och utvärdering. Överenskommelser är en vanligt förekommande form för staten och landstingen att uttala och reglera en gemensam viljeinriktning inom hälso- och sjukvården. Eftersom överenskommelser inte är juridiskt bindande utan snarare utgör en i samråd uttalad policyinriktning för staten och SKL, har de formellt sett begränsad styreffekt och är därför starkast när parterna gemensamt tar ansvar för att vårda överenskommelsen. Påverkanseffekten visar sig vara störst då överenskommelsen träffas och tiden närmast därefter, enligt den kartläggning som Statskontoret genomfört avseende den statliga styrningen av landsting och kommuner (Statskontoret 2005). Enligt de intervjuer som utredningen har genomfört pågår mycket aktivitet i landstingen just nu med att organisera sig för att möta kraven i överenskommelsen. Ambitiösa anslag kan ses i landstingens planering såväl som . Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti skiljer sig dock från tidigare överenskommelser genom att den tydligt pekar ut två specifika rehabiliteringsinsatser och de väntetider som landstingen inte bör överskrida för dessa. Om överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti får en mer beständig effekt än tidigare överenskommelser är för tidigt att säga. Bortsett från detta har utredningen gjort en rad iakttagelser om överenskommelsen. 8.2.1Fördelar med överenskommelsens innehåll Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti har enligt utredningen en rad fördelar. 1.Den tydliggör hälso- och sjukvårdens ansvar att erbjuda tidiga specifika åtgärder för utpekade diagnosgrupper så att individen kan återvinna sin arbetsförmåga. 2.Den lyfter fram rehabiliteringsinsatser som en viktig del av behandlingen. 3.Den anger en målsättning att berörda patienter ska få rehabiliteringsinsatser inom 6–från sjukskrivningens början. 4.Den sätter fokus på åtgärder som är definierade av SBU med evidens för att återfå arbetsförmåga (och som återfinns i nationella riktlinjer och försäkringsmedicinska beslutsstöd). 5.Den innebär att särskilda forskningsmedel avsätts för att ta fram evidens för andra rehabiliteringsinsatser när det gäller återvunnen arbetsförmåga och helst även återgång till arbete. 6.Den ger landstingen ett betydande ekonomiskt tillskott och en incitamentsstruktur knuten till prestationer inom två prioriterade och preciserade rehabiliteringsområden som anses ha stor betydelse för individer och samhälle. 7.Den ställer krav på uppföljning och redovisning av landstingens insatser, även vad gäller det 25-procentiga påslaget för förberedande och utvecklande insatser. 8.2.2Nackdelar med överenskommelsens innehåll Överenskommelsen har enligt utredningen även ett antal nackdelar. 1.Det råder osäkerhet om, och på vilket sätt, överenskommelsen förbättrar den enskilde patientens möjligheter att få del av rehabiliteringsinsatser. 2.Det råder osäkerhet kring hur patienter informeras och kan utkräva den garanterade rehabiliteringen. 3.En effekt av att roll i upphandling av rehabiliteringstjänster flyttats till sjukvårdshuvudmännen är att privata vårdgivare blir mer beroende av enskilda landstings ställningstaganden och volymer och riskerar därmed hamna i situationer med utsträckt osäkerhet. 4.Den ensidiga kopplingen till av SBU utvärderade metoder med betydelse för återgång till arbete kan exkludera andra effektiva behandlingsformer. Det är inte heller givet att de ökade rehabiliteringsinsatserna sker till samma eller bättre kvalitet . Risker tas också genom att anamma en enda given vetenskaplig metod som urvalskriterium. 5.Den uppföljning och utvärdering som är knuten till återerövrandet av arbetsförmåga kan vara svår att organisera och kräver i vilket fall som helst fördjupade analyser. 6.Det splittrade ansvaret mellan olika aktörer (arbetsgivare, , Arbetsförmedlingen och landsting) kvarstår. 7.Individen ges inget särskilt stöd för att ta sig genom rehabiliteringsprocessen. 8.Den omfattar enbart personer i åldern 16–och kan därmed uppfattas ange en annan inriktning för sjukvården än portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om god vård på lika villkor (2 § HSL). 8.2.3Aktörernas samverkan och ansvar Ett flertal olika aktörer är involverade i en sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Dessa aktörer är exempelvis hälso- och sjukvården, , arbetsgivare och Arbetsförmedlingen och de bedriver sina insatser utifrån sina respektive uppdrag och ansvar. Landstingen och i viss mån kommunerna ansvarar för den medicinska rehabiliteringen och ska även förse andra aktörer med det medicinska underlag de i sin tur behöver för att uppfylla sina ansvar. har ett samordningsansvar för rehabiliteringen av personer som är sjukskrivna (försäkrade hos ) och ska verka för att samtliga inblandade aktörer tar sitt ansvar. Ansvarsfördelningen aktörerna emellan är dock inte alltid så tydlig och olika typer av rehabilitering indikerar även olika organi- Principiella skillnader mellan aktörernas uppdrag kan också skapa motsättningar. Regelverk tillämpas felaktigt och andra gånger har aktörerna bristande kunskap om varandras regelverk. Allt detta kan leda till att samordningen aktörerna emellan inte fungerar tillfredsställande. I slutändan kan dessa svårigheter drabba den enskilde individen vars rätt inte tas tillvara. 8.2.4Tillgänglig kunskap och brist på densamma Det råder oklarhet om varför har haft längre sjukskrivningar än omvärlden för samma eller liknande diagnoser.