sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Exempelvis får den sökande inte ha rätt till offentlig ersättning inom ramen för ett sådant valfrihetssystem som avses i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Utgångspunkten är att det nya samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor för rätten till ersättning som den tidigare läkaren eller sjukgymnasten hade. kan dock ändra villkoren under förutsättning att den överlåtande vårdgivaren godkänner de nya villkoren (5 e § LOL och LOS). Förfarandet kring en ersättningsetablering ska uppfylla de grundläggande EG-rätts- liga principerna om icke-diskriminering, likabehandling, öppenhet, proportionalitet och ömsesidigt erkännande (5 c § LOL och LOS). 3.6.3Offentlig upphandling och valfrihetssystem Då landstingen köper vård från en annan aktör måste, som tidigare nämnts, avtalen som knyts föregås av ett upphandlingsförfarande enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () eller ske genom ett valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Lagen om offentlig upphandling, gäller för offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster samt av byggkoncessioner (1 kap. 2 § ). Den reglerar följaktligen köp som görs av myndigheter och vissa andra Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet organisationer som är finansierade med allmänna medel. Det centrala med är att myndigheter normalt måste annonsera alla inköp av varor och tjänster som ska göras (7 kap. 1 § och 15 kap. 2 §). Regler om upphandling av hälso- och sjukvård och andra så kallade B-tjänster finns i 15 kap. (1 kap. 2 § andra stycket). En offentlig upphandling enligt detta kapitel ska göras genom förenklat förfarande. Det innebär att alla leverantörer har rätt att lämna anbud och den upphandlande myndigheten får förhandla med en eller flera av anbudsgivarna. Man kan även tillämpa ett urvalsförfarande, det vill säga alla leverantörer har rätt att ansöka om att få lämna anbud och den upphandlande myndigheten inbjuder vissa att lämna anbud och förhandlar sedan med en eller flera av anbudsgivarna (15 kap. 3 § första stycket, 2 kap. 24 och 25 §§). De krav som ställs framgår av ett så kallat förfrågningsunderlag och med detta som underlag ges intresserade företag möjlighet att lämna anbud. Myndigheter måste lämna ut förfrågningsunderlaget och utvärdera alla anbud eller ansökningar om att få lämna anbud (15 kap. 15 §). Utvärderingen ska ske på sakliga grunder och utfallet avgör vem eller vilka som vinner kontraktet. Den upphandlande myndigheten ska anta antingen det anbud som är det ekonomiskt mest fördelaktiga för myndigheten eller det anbud som har lägst pris (15 kap. 16 §). Vinnande anbud ska sedan meddelas i ett tilldelningsbeslut. I vissa fall får upphandling ske utan föregående annonsering, så kallad direktupphandling. Den upphandlande myndigheten upphandlar då formlöst, direkt från en viss leverantör. För detta krävs antingen att upphandlingen har ett lågt värde eller att synnerliga skäl föreligger (15 kap. 3 § andra stycket). Finns invändningar mot sakligheten i hur en upphandlande myndighet hanterar en upphandling, och en leverantör anser sig ha lidit eller kan komma att lida skada på grund av detta, kan överprövning begäras hos länsrätten i det län där den upphandlande myndigheten har sitt säte (16 kap. 1–3 §§). Lagen om valfrihetssystem, LOV Ett valfrihetssystem grundar sig på LOV, som infördes efter förslag i regeringens proposition Lag om valfrihetssystem (prop. 2008/09:29). Med valfrihetssystem avses enligt lagen för- Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet farandet då en enskild individ, för utförandet av exempelvis hälso- och sjukvårdstjänster, ges rätt att välja mellan olika leverantörer. Upphandlande myndighet ska tidigare ha godkänt och tecknat kontraktet med dessa leverantörer. Lagen reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som på detta sätt beslutat att genom att låta den enskilde individen välja utförare av hälsovårdstjänster och socialtjänster. Det finns inget krav på att den upphandlande myndigheten måste tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden (1 kap. 1 § LOV). Valfrihetssystemet enligt LOV är tänkt att vara ett alternativ till upphandling enligt och kan tillämpas på exempelvis hälso- och sjukvårdstjänster samt på omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning. Den upphandlande myndighet som vill tillämpa LOV måste löpande annonsera på en nationell webbplats för valfrihetssystem (3 kap. 1 §). Landsting och kommuner har möjlighet att reglera förutsättningarna för valfrihetssystemet genom avtal. Både privata företag och ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer och alla de som ansökt och som uppfyller de fastställda kraven måste godkännas (8 kap. 1 §). Med dessa leverantörer tecknas kontrakt (8 kap. 3 §). Därefter är det följaktligen den enskilde som ges möjlighet att välja den leverantör som han eller hon anser vara den som erbjuder den bästa kvaliteten av en tjänst. Landsting och kommuner ansvarar för att förse enskilda med information om samtliga leverantörer inom valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig (9 kap. 1 § LOV). De leverantörer som anser sig förfördelade har möjlighet att ansöka om rättelse hos allmän förvaltningsdomstol (10 kap. 1 §). Inom hälso- och sjukvården innebär en remiss en hänvisning från en vårdgivare till en annan. Det kan vara en anvisning att söka vidare undersökning eller att få vård hos en specialist. För landstingens del kan en remiss öka möjligheten att styra vårdresurser till dem som har störst vårdbehov. Följaktligen kan remissen användas som ett verktyg för landstingen i syftet att stödja prioriteringar. En remiss är också en betalningsförbindelse för det remitterande . En remiss skulle även kunna bidra till bättre samverkan Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet mellan olika yrkesgrupper och till bättre uppföljning av resultaten av olika vårdinstanser. Vissa landsting ställer krav på remiss i öppen vård till specialistläkare (med undantag för specialister i allmänmedicin). I större delen av landet ställs dock inte detta krav, vilket framgår av tabell 3.2 nedan. Vad gäller vård hos en privat verksam läkare får ett landsting kräva remiss som villkor för att lämna läkarvårdsersättning enligt LOL, men endast under förutsättning att remisskrav även gäller för motsvarande vård hos en specialist inom . För läkarvård inom verksamheter som avser barnmedicin, gynekologi eller psykiatri får remiss dock inte krävas (3 § LOL). För sjukgymnastikersättning gäller att det krävs remiss om sådan krävs från läkare eller tandläkare för sjukgymnastik inom (3 § LOS). () kräver dock inget landsting remiss till sjukgymnast i öppenvård. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet SOU 2009:84 Landstingens beslut om krav på remiss i öppen vård till annan specialistläkare än läkare i allmänmedicin samt sjukgymnast. Undantag: psykiatri, barnmedicin och gyne- Även klinisk mammografi och smitt- Undantag: läkare i gynekologi samt läkare i Undantag: barn- och ungdomspsykiatri, infek- tion, delar av hudkliniken (STD-verksamhet), gynekologi, psykiatri och barnmedicin. Undantag: psykiatri, barn- och ungdoms- psykiatri, gynekologi, barn- och ungdoms- medicin samt STD-mottagning. Undantag: patient vars sjukdomar faller under smittskyddslagen, psykiatri, gynekologi, barn Undantag: psykiatri, gynekologi, barnmedicin Källa: Kommuner och Landsting 2009d. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet har tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Den kan gälla både verksamheten (verksamhetstillsyn) och hälso- och sjukvårdspersonalen (individtillsyn). Tillsynen syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder (2 och 6 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS). Patientjournallagen (1985:562) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård är annan lagstiftning av central betydelse för patientsäkerheten och därmed för tillsyn. Vid de flesta tillsynsaktiviteter används föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården som underlag. Tillsynen utförs av sex regionala tillsynsenheter. granskning leder till olika former av beslut. I den ena änden av skalan kan besluta att verksamheten ska vidta vissa åtgärder utan att vårdgivaren behöver komma tillbaka och redogöra för vad som har gjorts. I den andra änden av skalan kan förbjuda vårdgivaren att fortsatta att bedriva verksamheten (6 kap. 15 § LYHS). Den senare formen av sanktion är mycket sällsynt. kan även göra anmälan hos () med yrkande om disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation eller begränsning av behörighet att förskriva läkemedel samt teknisk sprit för personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Landstingen har enligt kommunallagen (1991:900) ett ansvar att följa upp för både egen utförd drift av hälso- och sjukvård, men också den vård som utförs av annan på uppdrag av ett landsting (3 kap. 19 §). Landstingen måste, såsom regeringen påpekat i Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare, m.m. (prop. 2008/09:64), ha möjlighet att följa upp de privata vårdgivarnas verksamhet. Eftersom landstingen ansvarar för att planera och finansiera hälso- och sjukvården måste de kunna följa upp vården ur såväl ekonomisk som medicinsk synpunkt. Detta är även viktigt ur ett planeringsperspektiv. Landstingen måste kunna försäkra sig om att vården bedrivs på ett tillfredsställande sätt med avseende på kostnader, effektivitet, säkerhet och kvalitet. Detta är viktigt inte bara för enskilda åtgärder utan blir också allt viktigare vad gäller hela vårdkedjor, processer och patient- Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet I nämnda proposition togs landstingens missnöje med dåvarande uppföljningsmöjligheter upp och lagändringar föreslogs för att stärka den möjligheten (s. 58 ff.). Landstingen ansågs ha bättre uppföljningsmöjligheter vad gäller läkare och sjukgymnaster med vårdavtal. Enligt ersättningslagarna är privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skyldiga att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren respektive sjukgymnasten ska lämna uppgifter till om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförd vård eller behandling och antalet patientbesök. Detta stämmer överens med 2 e § HSL som säger att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. har nämnda bestämmelser i ersättningslagarna ändrats i enlighet med förslagen i regeringens proposition. På begäran av måste nu privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient (26 § LOL och 25 § LOS). På så vis ska landstingen nu kunna ta del av journalhandlingar och annat för att kunna verifiera att besöken har ägt rum och att vidtagna åtgärder stämmer överens med den ersättning som begärts. De identifierbara patientuppgifterna gör det också möjligt att följa upp hela vårdprocesser. Enligt lagen (1998:543) om hälsodataregister måste alla vårdgivare, både offentliga och privata, rapportera uppgifter till de nationella hälsodataregistren på . Registren är viktiga förutsättningar för forskning och uppföljning samt öppna jämförelser av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Från den öppna vården saknades ca 3 miljoner privata läkarbesök i patientregistret för (prop. 2008/09:64 s. 57). I samband med ändringarna i LOL infördes därför en bestämmelse som förtydligar att läkare är skyldiga att rapportera uppgifter till . Tiden kommer att utvisa om de nya bestämmelserna leder till bättre uppföljningsmöjligheter för landstingen. var det möjligt för läkare och sjukgymnaster att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Större delen av de läkare och sjukgymnaster som verkar med rätt till ersättning enligt Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet den nationella taxan etablerade sig . I samband med att landstingen tog över ansvaret för finansiering och administration av ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster infördes de så kallade ersättningslagarna, LOL respektive LOS. Lagarna trädde i kraft och reglerar privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning från det offentliga. Lagarna gäller inte de privata vårdgivare som har vårdavtal med . Åren 1994–1995 prövades ett husläkarsystem i och lagen (1993:588) om husläkare trädde i kraft . Landstingen skulle före utgången av 1995 genomföra husläkarreformen. Genom lagen fick invånare möjlighet att välja en viss allmänläkare, offentligt praktiserande eller privat, såsom fast primärvårdskontakt. Läkare som ville verka som husläkare skulle anmäla detta till senast verksamheten skulle påbörjas. Större delen av ersättningen för verksamheten bestod av en fast ersättning per individ som betalades ut av , medan återstående del utgjordes av patientavgifter. Förhållandevis omgående kritiserades husläkarlagen för att vara för läkarinriktad och för att den inte behandlade primärvården i dess helhet. Med avsikten att tillförsäkra landstingen kostnadskontroll över den ökande etableringen av läkare och sjukgymnaster med rätt till ersättning enligt LOL respektive LOS, infördes i ersättningslagarna ett krav på att ingå samverkansavtal med landstingen vid nya etableringar. Samma krav infördes även i husläkarlagen för att inskränka den fria etableringsrätten. I och med detta upphörde den fria etableringsrätten med offentlig finansiering. Efter förslag i propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) avskaffades husläkarlagen . Enligt övergångsbestämmelser omfattas de husläkare som etablerade sig med stöd av husläkarlagen nu av LOL. hade privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som fyllt vid ett vård- eller behandlingstillfälle inte rätt till läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning, om inte medgav annat. Denna åldersgräns i ersättningslagarna avskaffades , efter förslag i propositionen Avskaffande av åldersgränsen för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (prop. 2006/07:97). infördes bestämmelser i och LOS om att landstingen måste tillämpa upphandling enligt eller valfrihetssystem enligt LOV vid ingående av både vårdavtal och sam- Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet verkansavtal, med undantag för några specifika situationer (5 § LOL och LOS). Vårdavtalen har redan tidigare ingåtts efter upphandling, så i just det hänseendet är bestämmelserna snarare ett förtydligande än ett nytt krav. Kravet på upphandling och valfrihetssystem infördes i ersättningslagarna delvis för att tillmötesgå som i en formell underrättelse ifrågasatte de svenska myndigheternas tilldelningsförfarande för samverkansavtal till sjukgymnaster utan föregående annonsering. infördes, som tidigare nämnts, på samma sätt i ersättningslagarna en möjlighet för privata vårdgivare att överlåta sin verksamhet till någon annan genom så kallad ersättningsetablering. Detta sker genom att vårdgivaren säger upp sin rätt till ersättning från den nationella taxan, i syfte att i stället göra det möjligt för den övertagande vårdgivaren att få rätt till sådan ersättning genom att ingå samverkansavtal med . Vid en sådan ersättningsetablering ska landstingen behandla sökande på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (5 c § LOL och LOS) i enlighet med EG-rätten. sluts få samverkansavtal med privata vårdgivare. fick 1 078 läkare och 1 419 sjukgymnaster, ersättning enligt den nationella taxan, enligt en rapport från Kommuner och Landsting (SKL 2009a). har antalet läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan, med enstaka undantag, gradvis minskat. Ett skäl till denna minskning skulle kunna vara att landstingen föredrar att i stället ingå vårdavtal med de externa vårdgivarna, eftersom landstingen på så vis har större möjlighet att styra över vårdens innehåll. De privata vårdgivarna menar dock att vårdavtalen inte ger långsiktiga förutsättningar för att bygga upp och driva en verksamhet eftersom vårdavtalen är just tidsbegränsade (dir. 2008:72). 3.7Några svagheter i hälso- och sjukvårdens nuvarande organisering Utredningen har i sin genomgång av hälso- och sjukvårdens nuvarande organisering observerat några svagheter som särskilt bör beaktas. Dessa redovisas nedan och relateras dels till hälso- och sjukvårdens mål och dels till den målbild för hälso- och sjukvårdens organisering som presenterades i kapitel 2. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet Målen för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, en god vård på lika villkor för hela befolkningen (2 §). Lagens krav om god vård innebär att den ska: 1) vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen; 2) vara lätt tillgänglig; 3) bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet; 4) främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen; 5) tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt (2 a §). har i den senaste Hälso- och sjukvårdsrapporten (2009) analyserat tillståndet i svensk hälso- och sjukvård utifrån de sex övergripande målen från den nationella strategin för God vård, det vill säga att den ska vara: patientfokuserad, säker, kunskapsbaserad, jämlik, effektiv samt ges i rimlig tid.6 Slutsatsen är att olika delar av vården och olika landsting är bra på vissa av dessa aspekter och sämre på andra. Det finns således en förbättringspotential på många områden i svensk hälso- och sjukvård. Jämfört med många andra utvecklade länder kan sägas ha en säker, kunskapsbaserad, jämlik och effektiv vård. Vi är däremot sämre på patientfokus och tillgänglighet. Utredningen har i kapitel 2 lagt fram en målbild över vad som bör vara kännetecknande för den svenska sjukvårdens organisering. Där anges att: Hälso- och sjukvården bör organiseras som ett integrerat och gemensamt finansierat system präglat av patientfokus, mångfald och innovationskraft. Denna målbild kan relateras till kraven i hälso- och sjukvårdslagen på god vård och målområdena i strategin God vård. Att sjukvårdens system är integrerade med varandra krävs enligt utredningen bland annat eftersom vården ska vara säker och kunskapsbaserad var den än ges i . Att den är gemensamt finansierad är en förutsättning för att den ska vara jämlik (och 6 De sex målområdena fastställdes i handboken till föreskrift för ledningssystem (SOSFS 2005:12) God Vård och har också antagits av staten och landstingen i den nationella strategin för God vård. Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet bidrar sannolikt även till att den är effektiv). Patientfokus är ett mål i sig och det övergripande syftet med hela utredningen. Patientfokuset förutsätter att vårdens olika delar är integrerade med varandra och snabbt tillgängliga för patienten. Målen mångfald och innovationskraft nämns inte i hälso- och sjukvårdslagen och utgör därmed inga målområden i God vård-strategin. Utredningens förslag, enligt direktiven, ska dock leda till att förutsättningarna för en mångfald av vårdgivare förbättras. Vi menar också att mångfald ger ökade förutsättningar för förbättrat patientfokus och tillgänglighet samt även för ökad innovationskraft. Ökad innovationskraft innebär i sin tur att förbättringar kan åstadkommas på alla målområden inklusive medföra en mer effektiv vård (se exempelvis 2006). 3.7.1Svagheter i olika delar av vården definition av en patientfokuserad hälso- och sjukvård är att den bygger på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet (2008b). Vidare innebär det att patienten bemöts utifrån sitt sociala sammanhang och att vården utförs med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar och värderingar. Den planeras och genomförs i samråd med individen. Olika insatser samordnas på ett ändamålsenligt sätt så att möjligheten till oberoende i det dagliga livet stärks. Allt detta förutsätter en dialog mellan patienten, hälso- och sjukvårdspersonalen och ofta även närstående (2009). Forskningen visar att bemötande och ett patientcentrerat arbetssätt har en positiv inverkan på behandlingsresultat. Enligt de patient- och medborgarenkäter som landstingen utför anser patienterna att personalen visar respekt. De anser dock inte i lika hög grad att de har fått information om den egna sjukdomen och om alternativa behandlingsmetoder. Av de specialbearbetningar av SKL:s vårdbarometer som har låtit genomföra framgår att patienternas betyg på vården har förbättrats . Andelen patienter som var nöjda med vården som helhet, som ansåg att vårdpersonalen visade respekt och som var nöjda med informationen Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet de fick om sin sjukdom av personalen ökade . Andelen nöjda patienter var högst för dem som besökt privat specialistläkare, näst högst för dem som besökt annan mottagning eller klinik på sjukhus, näst lägst för dem som besökt vårdcentral, husläkarmottagning m.m. och lägst för dem som besökt akutmottagning. Patienternas betyg på de olika delarna av sjukvården har blivit alltmera lika, framför allt därför att betyget på akutmottagningarna har förbättrats mer än betygen för övriga delar. Tillgängligheten i svensk hälso- och sjukvård har länge ansetts vara ett problem. Det har framför allt gällt framkomlighet per telefon och väntetider till besök och behandling. Det är också det som vanligen mäts. Enligt anser en av fyra att de inte har tillgång till den vård de behöver och en av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov av det (2009). Andelen personer som tyckte att det var lätt att få tillgång till en allmänläkare var i och därmed lägst av alla EU-länder (samma källa). Tillgängligheten skiljer sig relativt mycket mellan olika landsting och mellan olika delar av vården. Enligt SKL:s vårdbarometer är framkomligheten per telefon bäst till de privata specialistläkarna, näst bäst till akutmottagningarna och sämst till vårdcentralerna och husläkarmottagningarna. Framkomligheten per telefon har förbättrats i alla delar av vården och mest till vårdcentralerna. Väntetid på besök till specialistläkare har förbättrats något , medan väntetid på behandling har försämrats något . slöt dock staten och SKL en överenskommelse om en så kallad kömiljard som ger landstingen möjlighet att dela på om av patienterna får träffa en specialist , respektive påbörja behandling . De landsting som klarar målsättningen för av patienterna får dela på ytterligare (SKL 2008b). Enligt halvtidsavstämning har kömiljarden lett till att väntetiderna halverats mellan , både för att träffa en specialist och för att påbörja behandling (2009). Det kan dock bli svårt att upprätthålla kortare Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet väntetider eftersom väntetiderna generellt sett är längre som överbeläggningarna inom den slutna sjukvården då också är som störst. Förutom att överbeläggningarna i slutenvården leder till längre väntetider i hela hälso- och sjukvårdssystemet, medför de även försämrad kontinuitet och säkerhet för patienten. I ett internationellt perspektiv har en relativt säker vård. är det systematiska patientsäkerhetsarbetet inom den svenska sjukvården ännu bara i början av sin utveckling, enligt (2009). Nästan var tionde patient skadades i den somatiska (kroppsliga) slutenvården i (2008c).