sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Det är en avvägningsfråga hur mycket av den information som finns hos SMI som har ett så pass stort allmänintresse att den också bör vara lätt tillgänglig för allmänheten. Att lägga ut mycket infor- mation på Internet kan vara ett bra sätt att hålla nere mängden telefon- och e-postkontakter. kan information i sig väcka ytterligare frågor. SMI har på sin hemsida en utvecklad informationstjänst om utbrott av smittsamma sjukdomar: nyhetsbrevet med information om övervakning, utbrott och andra nyheter av smitt- skyddsintresse, KCB Web med aktuell information om utbrott och epidemier m.m. samt regelbundna rapporter om det aktuella läget i när det gäller influensa, norovirus (vinter- kräksjuka) och RSV2. Den primära målgruppen för dessa tjänster är de som i sin profession har behov av sådan information men den är också via SMI:s hemsida tillgänglig för allmänheten, antingen direkt eller som prenumeration på information via e-post. Det är en bedömningsfråga vilken typ av information som bör vara tillgänglig för olika grupper. Även smittskyddsenhet bistår professionen med aktuell omvärldsbevakning via e-post, som dock inte är direkt tillgänglig för allmänheten. Snabb information om utbrott och andra händelser som har betydelse ur smittskyddssynpunkt är av stort värde och mycket uppskattat bland smittskyddsläkare och andra som har ett operativt smittskyddsansvar. Både SMI och bistår det operativa smittskyddet med sådan information. Även om de olika informationstjänsterna skiljer sig åt i vissa avseenden finns också 2 Respiratory syncytial virus, den vanligaste orsaken till infektion i de nedre luftvägarna hos barn yngre än . En ökad samordning av informationsflödet från den nationella nivån med en tydlig avsändare borde leda till ökad effek- tivitet och klarhet. Detsamma gäller t.ex. allmän information om nationella vaccin- program och information om större utbrott som berör hela landet. En tydlig avsändare av information på nationell nivå ökar klarheten och minskar risken för felaktigheter i informationen. Landstingen behöver från den nationella nivån ett tydligt stöd i sin uppgift att se till så att allmänheten får information och råd. Det är också här angeläget att det för professionen i landstingen är tydligt vem man kan vända sig till och varifrån stödet kommer. SMI ger ut tidskriften med en upplaga på ca 5 000 ex. Ambitionen är att presentera aktuell, kom- petenshöjande och lättillgänglig information inom smittskydds- området för att nå ut till framför allt personer som i sin dagliga gär- ning arbetar med smittskydd. Tidskriften finansieras dels via ram- anslaget (ca 1,4 miljoner 2007), dels via annonsintäkter. Tidningens framtida utformning liksom de nuvarande finansieringsformerna bör övervägas i ett senare sammanhang. 4.2.6Oklart ansvar för vaccinationsfrågorna beslutar om föreskrifter och utfärdar rekommenda- tioner om nationella vaccinationsprogram. () ska enligt myndighetens instruktion följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccinationsåtgärder. Det är dock inte tillräckligt tydligt vilken instans på statlig nivå som ansva- rar för att det kunskapsunderlag som behövs inför beslut om vacci- nationer tas fram. Ansvaret för uppföljning av programmen fram- går inte heller tillräckligt tydligt. Regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen är f.n. föremål för översyn. Översynen omfattar även hanteringen av vac- ciner inom ramen för läkemedelsförmånssystemet och förhållandet mellan de olika systemen (, dir. 2008:131). Uppdraget ska redovisas till regeringen . Utredaren ska dock inte lämna förslag till förändringar av den över- gripande ansvarsfördelningen inom vaccinområdet mellan myndig- heterna, eftersom den frågan ingått i uppdrag. Kunskapsunderlag inför beslut om vaccinationsåtgärder I samband med beslutet att införa vaccination mot pneumokock- infektion blev bristerna då det gäller ansvaret för att ta fram kun- skapsunderlag särskilt tydliga. SMI hade med hjälp av sin referens- grupp i vaccinfrågor bedömt att det fanns ett stort stöd i det rådande kunskapsläget för. På ansåg man att SMI:s bedömning inte räckte till som underlag inför beslut om nya före- skrifter och tillsatte därför egen expertis för att utreda detta. Dels behövde man komplettera underlaget med faktorer som SMI inte hade tagit ställning till, t.ex. samhällsekonomi, men man uppdate- rade även SMI:s underlag med ytterligare medicinska bedömningar. Det är inom detta område tydligt att man från sida inte ansett att SMI:s expertstöd räcker till för att ge det underlag som behövs inför sådana beslut. Jag har inte möjlighet att bedöma hur de kunskapsunderlag som tagits fram av respektive myndighet förhåller sig till varandra och fungerar som underlag för beslut om vaccinationsprogram. Det är uppgift att pröva om nuvarande insatser för att ta fram kunskapsunderlag är tillräckliga. Men jag anser att det bör tydliggöras vilken myndighet som ska ansvara för att ett sådant underlag tas fram. Den oklarhet som råder är olycklig och har väckt förvåning bland dem som slutligen ansvarar för programmens genomförande i landsting och kommuner. SMI ska enligt instruktionen följa och analysera immunitets- läget i utvalda befolkningsgrupper efter genomförda vaccinations- program och föreslå vaccinationsåtgärder. Immunitetsläget följs genom seroepidemiologiska studier f.n. ca . Det är en utbredd uppfattning, även vid SMI, att detta inte är tillfredsstäl- lande för en adekvat uppföljning. De seroepidemiologiska studierna behöver kompletteras med andra metoder, t.ex. kartläggning av genombrottsstammar och attitydundersökningar. SMI följer vaccinationstäckningen med hjälp av frivillig rapportering från barn- och skolhälsovård men ett heltäckande system saknas och någon sammanhållande rapportering t.ex. om vaccinationstäckning för influensavaccin bland äldre finns inte. Det kan också ifrågasättas i vilken mån SMI har prioriterat sitt uppföljningsansvar. De insatser som SMI har vidtagit har ofta kommit till stånd tack vare externa bidrag, även i viss mån den uppföljning av immunitetsläget som är föreskriven i SMI:s instruk- tion. I budgetunderlaget för perioden –2012 har SMI bl.a. lyft fram vaccinområdet som ett viktigt område där SMI f.n. inte opti- malt kan uppfylla kraven på myndigheten och som därför behöver förstärkas med hjälp av ytterligare statsanslag. Ett skäl som framförs till den bristande uppföljningen är att det i saknas ett nationellt register för vaccinationer. SMI har utvecklat en programvara för ett sådant register men ytterligare utredningar behövs innan ett nationellt register kan inrättas. I den pågående vaccinutredningens uppdrag ingår bl.a. att pröva om det finns skäl att inrätta ett hälsodataregister med inriktning på kun- skapsuppbyggnad med avseende på vissa vaccinationer för att kunna hantera de behov av uppföljning och utvärdering som finns eller om dessa behov kan tillgodoses med andra insatser. Om ett sådant register inrättas bör det hanteras av den myndighet som också ansvarar för uppföljningen av vaccinationsprogrammen. 4.2.7Bristande svensk koordination av arbetet på EU-nivå och det internationella samarbetet Internationell utblick och internationellt samarbete är väsentliga förutsättningar för ett bra smittskydd. medlemskap i och FN/WHO medför förpliktelser men också möjligheter att aktivt medverka till åtgärder som kan motverka spridningen av smittsamma sjukdomar. Kraven på internationella kontakter har ökat . Införandet av det nya internationella hälsoreglementet och utveck- lingen inom EU är några av de viktigaste omvärldsförändringarna som har betydelse för hur myndighetsansvaret för smittskyddet bör utformas. Övervakning, IHR och EWRS Den utveckling som pågår för att genomföra Världshälsoorgani- sationens (WHO) internationella hälsoreglemente (IHR) kommer sannolikt att leda till att nya, större hot i stor utsträckning kommer att hanteras på internationell nivå. behöver aktivt delta i det internationella arbetet dels för att snabbt kunna anpassa svenska åtgärder till de internationella, dels för att påverka den internationella utvecklingen i för positiv rikt- ning. Detta innebär sannolikt krav på ett ökat engagemang på WHO-nivå. svarar för de internationella kontakterna enligt IHR och är också svensk kontaktpunkt för EU:s system för tidig varning och reaktion (and , EWRS) angående spridning av smittsamma sjukdomar. är det SMI:s ansvar att följa och analysera det epidemiologiska läget både nationellt och internationellt i fråga om smittsamma sjuk- domar och även skyddet mot dessa. För den uppgiften och för att SMI effektivt ska kunna bidra med sin kompetens och sina resurser i utbrottssituationer behöver SMI snabb tillgång till den informa- tion från andra länder som hanteras i IHR- och EWRS-systemen. SMI har väl etablerade internationella kontakter inom smittskyddsområdet och utbyter i stort sett infor- mation med motsvarande organ i andra länder. finns i två myndigheter som har till uppgift att hantera internatio- nell information inom smittskyddsområdet. Det är inte i alla lägen uppenbart om en utbrottshändelse bör uppmärksammas som ett möjligt internationellt hot mot männi- skors hälsa. Relevant information kan nu komma både till Social- styrelsen och SMI och systemet förutsätter även att informationen mellan myndigheterna fungerar så effektivt och ändamålsenligt som möjligt. I akuta lägen eller om ett i initialskedet mindre allvar- ligt utbrott snabbt utvecklas till ett större hot finns risk att infor- mationen inte hanteras på rätt sätt tillräckligt snabbt. För att rätt värdera hur ett hot ska bedömas och hanteras behöver Socialstyrel- sen stöd från expertis. Det expertstöd som SMI kan ge har Social- styrelsen ansett sig behöva komplettera bl.a. genom att bygga upp egen expertis. Bland smittskyddsläkarna råder en osäkerhet kring hur man ska hantera information som kan eller skulle kunna bli föremål för hantering enligt hälsoreglementet, vilket dels kan leda till att inte får relevant information tillräckligt snabbt eller att SMI inte får den information myndigheten behöver för sin övervakningsuppgift. Det är viktigt att uppmärksamma att det nuvarande IHR, till skillnad från det tidigare, inte enbart omfattar hot i form av smitt- spridning utan alla typer av allvarliga hot mot människors hälsa som kan spridas internationellt. Det kan alltså också handla om t.ex. radioaktivitet och kemikalier. Detta innebär att den myndig- het som fungerar som kontaktpunkt enligt IHR måste ha kapacitet att på rätt sätt kunna hantera information om olika typer av hälso- hot. Ökad aktivitet inom EU Den ökade EU-aktiviteten inom smittskyddsområdet har inneburit ett ökat och allt mer resurskrävande engagemang från myndigheternas sida. har denna utveckling positivt bidragit till utvecklingen av det svenska smittskyddet – inte minst ur beredskapssynpunkt – mot en mer tvärsektoriell inriktning. EU-arbetet kommer sannolikt också att fortsatt intensifieras inom smittskyddsområdet vilket medför att de berörda myndig- heterna kommer att bli allt mer involverade och att EU-arbetet kommer att ta allt mer resurser i anspråk. Den översyn som pågår av hälsosäkerhetsarbetet inom EU kommer eventuellt att leda till ett starkare EU-mandat inom området än . Detta kommer att ställa större krav på de svenska myndigheternas EU-kompetens men kan också innebära vinster i form av ökande tillgång på expertis inom olika områden och där- med en kvalitetsutveckling inom smittskyddsområdet. och är i hög grad delaktiga i ECDC:s arbete med att utveckla de samarbetsfor- mer som behövs för att nå syftet med ECDC:s verksamhet. När det gäller övervakningsnätverken och nätverket för tidig varning och reaktion (EWRS) handlar det till stor del om att anpassa redan existerande samarbetsformer till ett nytt mer sammanhållet system. Det är naturligt att denna process, som allt förändringsarbete, innebär en period av merarbete och mer eller mindre betungande extra insatser från de samverkande parterna. bör ECDC:s tillkomst leda till bra förutsättningar för ett mer effektivt och handlingskraftigt skydd mot smittspridning i . Smittskydds- myndigheten bör kunna dra stor nytta av den verksamhet som utvecklas vid ECDC. ECDC har identifierat fyra grundläggande funktioner för sitt samarbete med de behöriga organ, som utsetts av medlemsstaterna: vetenskaplig rådgivning, data och övervakning, beredskap och reaktiva åtgärder samt kommunikation. behörigt organ när det gäller data och övervakning och Socialsty- relsen när det gäller beredskap och reaktiva åtgärder. För funktio- nerna vetenskaplig rådgivning och kommunikation fungerar båda myndigheterna som behöriga organ. Denna funktionsöverlappning har inneburit att kommunikationen mellan ECDC och de svenska myndigheterna ibland har blivit otydlig, skapat missförstånd och orsakat dubbelarbete. I viss mån beror detta på att ECDC:s sam- arbete med de behöriga organen, som inleddes , fort- farande är relativt nytt och under utveckling. Antalet behöriga organ varierar f.n. mellan ett och sex per medlemsstat och över- lappningar mellan de enskilda organens olika funktioner i relation till ECDC förekommer i flera länder. Men oklarheterna bottnar också i en otydlig ansvarsfördelning mellan de svenska myndig- heterna. ECDC:s placering i gör att det finns en risk för konkur- rens om kompetens mellan ECDC och svenska myndigheter inom smittskyddsområdet. En bidragande orsak till att den epidemiolo- giska verksamheten vid SMI enligt mångas bedömning har förlorat i styrka är att man har haft svårt att ersätta kompetens som har gått från SMI till ECDC. Det är svårt för en svensk myndighet att konkurrera med de anställningsförhållanden som en kan erbjuda. Kretsen av kandidater till höga befattningar inom smittskyddsområdet är relativt liten i ett land som . Men eftersom ECDC:s rekryteringsbas är smitt- skyddsexperter i hela EU borde detta dock framöver inte innebära något allvarligt hot mot de svenska myndigheternas kompetensför- sörjning, förutsatt att en anställning på en svensk myndighet fram- står som tillräckligt attraktiv för. har också kartlagt och analyserat Social- styrelsens smittskyddsverksamhet. Den innefattar i huvudsak smittskyddsenheten på tillsynsavdelningen som är den del av orga- nisationen som axlat huvuddelen av det ansvar styrelsen fått på smittskyddsområdet . Smittskyddsenheten fungerar som ett nav i smittskyddsarbetet för hela myndigheten och förstärker med sin kunskap andra delar av organisationen. Exempelvis svarar smittskyddsenheten för akti- viteter inom vårdhygienområdet och för frågor kring antibiotika- Hälso- och sjukvårdsavdelningen deltar enligt uppgift inte i det arbetet. Smittskyddsenheten bistår också med kompetens i tillsynsaktiviteter. Samordningsuppdraget förefaller att innebära mycket kontakter med smittskyddsorganisationen inom lands- tingen och informationsinsatser är prioriterade. Det breda uppdrag har enligt smittskyddslagen och det växande ansva- ret för EU-frågor och för genomförandet av det internationella häl- soreglementet förefaller hanteras i sin helhet av smittskyddsenhe- ten. Det innebär att smittskyddsenheten inom ramen för sin orga- nisation ska hantera så skiftande uppgifter vid sidan av samord- ningsuppgiften som tillsyn, normering, utveckling och stödjande insatser samt beredskapsrelaterade åtgärder. Utredningen har inom tillsynsavdelningen också haft kontakt med enheten för hälsoskydd. Smittskyddsfrågor volymmässigt är en liten fråga (objektburen smitta) och att de huvudsakliga insat- serna inom hälsoskyddet hanteras via smittskyddsenheten. Resurs- insatsen beräknas uppgå till högst ett halvt personår. är förhållandevis ny på Socialstyrel- sen och har en specifik ställning i myndigheten genom att dess verksamhet har fått direkta styrsignaler i regleringsbreven. Viktiga styrdokument är den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar, den årliga överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting om vissa ersätt- ningar inom folkhälsoområdet samt en förordning om statsbidrag till ideella organisationer. Vidare finns i instruktionen för Socialsty- relsen särskilda skrivningar och i regleringsbrevet anvisningar avse- ende anslaget 14:1 Insatser mot hiv/aids och vissa smittsamma sjukdomar. Det finns också ett nationellt råd för hiv-prevention för vilket smittskyddsenheten har till uppgift att fungera som sekreta- riat. Vid sidan av den beskrivna rollen för enheten finns också upp- gifter som följer av internationella åtaganden på området. Den s.k. UNGASS-deklarationen som antogs av FN 2001 innebär ett åta- gande att följa utvecklingen och rapportera enligt särskilda indika- torer. bild av verksamheten vid Epidemiolo- giskt Centrum (EpC) var att den inte självständigt bedriver aktivi- teter inom smittskyddsområdet. Det enda som nämndes var ett initiativ från smittskyddsenheten om kommande uppföljning via EpC av HPV-vaccinering. har en instruktion när det gäller smittskyddet som måste betecknas som otydlig. Det vidgade ansvar myndigheten fått enligt smittskyddslagen har inte belysts i instruktionen och den har inte fått några förtydliganden om vad ansvaret innebär i relation till ansvar på området. I ett tidigt skede av utredningsarbetet ställdes frågor till både landsting, kom- muner, samt om ansvarsför- delningen. En enstämmig bild från alla med undantag av Socialsty- relsen är att styrelsens breddade uppdrag uppfattas som otydligt. har fått uttolka innebörden i sitt uppdrag utan närmare vägledning. Den bild som framträder är att smittskydds- enheten koordinerar insatser på smittskyddsområdet och bistår med kompetens även för de enheter/avdelningar som har närlig- gande frågor. Exempelvis ligger som tidigare nämnts vårdhygien- frågorna inte på hälso- och sjukvårdsavdelningen utan hanteras av smittskyddsenheten. För smittskyddsenheten och ytterst innebär det ansvaret att flera svårförenliga uppgifter ska hanteras inom ramen för samma enhet. De klassiska förvaltningsuppgifterna tillsyn och normering har haft . Smittskydds- enhetens bemanning –2004 var ett fåtal personer som skötte dessa frågor. Ansvaret växte med smittskyddslagen och tilläggen kring extraordinära händelser och nya uppgifter enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Tillsynsansvar och normering ska nu samsas med uppföljning och utvärdering samt utvecklingsansvar och det svårpreciserade ansva- ret för samordning. Från den operativa nivån uppfattar man att denna kombination av uppgifter och det operativa innehåll sam- ordningsansvaret getts av som otydligt. Vid den hearing höll inledningsvis togs frågan upp av några deltagare som framhöll att fått i sig oför- enliga roller. Verksamheten inom har – då främst inom smitt- skyddsenheten – byggts upp, tillförts ny kompetens och expande- rat snabbt. Det har för den operativa nivån uppfattats delvis som positivt men också som att ett top-down-perspektiv råder med påföljd att man reduceras till uppgiftslämnare men inte får resulta- ten återförda till det egna vardagsarbetet. har fått flera tunga regeringsuppdrag som krävt samverkan med smittskyddsläkare och med SMI. Det finns också olika synsätt på smittskyddsarbetet och vad utvecklingen kräver mellan de båda statliga myndigheterna. öppet vilket skapar osäkerhet bland dem som ska hantera smitt- skyddsfrågor och förstärker bilden av otydlig ansvarsfördelning. har ställt frågan om anser att den nuvarande ansvarsfördelningen leder till dubbelarbete men fått nekande svar. uttrycker det så, att man gör det som behöver göras och som inte görs av någon annan. Icke desto mindre kan det konstateras att det på informationsområdet finns aktiviteter från båda myndigheterna. Det har också riktats kritik mot bristande samverkan kring beredningen av pneumo- kockvaccineringen. Det är inte enkelt att bedöma vad denna bristande samverkan kan förklaras av men den upplevs av ansvariga för smittskydd som ett onödigt problem. och dess smittskyddsenhet har fått ett ökad börda i och med det samarbete som ska göras inom EU och i andra internationella sammanhang. Detsamma gäller det ökade ansvar för pandemiplanering och implementeringen av det internationella häl- soreglementet. Delar av uppgifterna har klarats av genom extra medel från regeringen men dessa är tidsbegränsade. Det skapar en sårbarhet och finansieringen bör ändras till en långsiktig sådan mot bakgrund av att dessa uppdrag inte kan ses som tillfälliga. Sammanfattningsvis kan konstateras att det smittskyddsansvar som ligger på i huvudsak hanteras av ett mindre antal personer på smittskyddsenheten. De arbetar förhållandevis självständigt inom myndigheten. Sambanden med hälso- och sjuk- vårdsansvaret återspeglas inte i arbetssättet. Detta reser frågor om förutsättningarna för att utveckla smittskyddsfrågorna långsiktigt inom ramen för samlade uppdrag. Smittskydds- enheten utgör – trots att uppgifterna expanderat, endast av totala kostnader. Kartläggningen av verksamhet har genom- förts utifrån dokumentstudier, genom besök på myndigheten och skriftliga frågor. Sedan har kompletteringar gjorts och uppföljande besök med tillfälle till dialog. En promemoria har upprättats inom sekretariatet och har kvalitetssäkrats av . I kapitel 2 redovisas närmare hur arbetet bedrivits. inledde arbetet med en kartläggning av myndighetens nuvarande verksamhet. Vidare undersöktes hur denna förhåller sig sett i förhållande till det uppdrag myndigheten har enligt instruktionen och vilka prioriteringar som styrt inrikt- ning och omfattning av olika aktiviteter. De frågor som utred- ningen ställt till SMI framgår av bilaga 3. Utöver dessa nuläges- relaterade frågor efterfrågade utredningen också som en komplet- tering hur SMI såg – ett mer visionärt material. Verksamheten är organiserad i en verksledning samt sju avdel- ningar som är underindelade i sektioner. En huvudprincip för avdelningsstrukturen är smittämnen (s.k. agens). Till detta kommer en epidemiologisk avdelning samt en administrativ avdelning. All verksamhet inom SMI är projektlagd, det finns således inte någon tydligt definierad löpande verksamhet. Varje projekt har en pro- jektbeskrivning med mål, bemanning och projektkod som används för ekonomiuppföljning m.m. Personalen kan ingå i flera projekt och fördelar sin tid på de aktuella projekt som den deltar i. Varje avdelning styrs av en avdelningschef. Inom en avdelning finns sektionschefer och projektledare, dessa senare saknar perso- nalansvar. En av avdelningscheferna är donationsprofessor. Tre donationsprofessorer är sektionschefer medan en donationsprofes- sor saknar formellt personalledningsansvar på SMI. Till detta kommer att en av de sex donationsprofessorerna är tjänstledig från den epidemiologiska avdelningen, och tjänsten har inte återbesatts. Det finns således fem verksamma donationsprofessorer på SMI. Utöver dessa professorer finns det andra medarbetare på SMI som är nära knutna till och har forskar- /professorsbefattningar där som de tjänstgör på SMI. Det finns ett stort antal doktorander som tjänstgör på SMI men som är inskrivna på ett universitet, vanligen . Utöver de operativt verksamma avdelningarna finns en administrativ avdel- ning och en verksledning. SMI har således sju avdelningar med sektionsindelning. Varje avdelning har tagit fram mål för sin verksamhet och det finns även mål för respektive projekt som följs upp. Myndigheten genomför en verksamhetsplanering och budgetprocess. I direktiven till verksamhetsplaneringen finns få gemensamma prioriteringar från myndighetens ledning (GD) och det framhålls att myndigheten eftersträvar en betydande autonomi för respektive avdelning.