sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Kommuner har även ett ansvar för att missbrukare får den vård och den hjälp de behöver och ska verka för att människor, som på grund av fysiska, psykiska eller andra skäl har svårigheter i sin livsföring, ges möjlighet att leva som människor utan dessa svårigheter (SOU 2006:107). Dessa olika typer av rehabilitering indikerar olika organisatoriska ansvar för de inblandade aktörerna, men det är svårt att dra skarpa gränser mellan dem. Det är inte alltid tydligt vad som är just medicinsk, arbetslivsinriktad respektive social rehabilitering, utan de olika typerna flyter samman, vilket också minskar tydligheten i ansvarsfördelningen mellan de inblandade aktörerna. Rehabilitering är inte heller en exakt avgränsad verksamhet, utan det kan vara svårt att avgöra exempelvis när behandling övergår till att vara rehabilitering. har, som tidigare nämnts, ett samordningsansvar för de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Detta samordningsuppdrag omfattar alla aktiviteter som förkortar den tid då personer sjukskrivna hos får ersättning från sjukförsäkringen. Samordningsuppdraget kan, enligt Organiseringen kring medicinsk rehabilitering rapport och samordnad rehabilitering (2008), ses utifrån två olika perspektiv, på individnivå och strukturell nivå. På individnivå innebär samordningsansvaret att , i samråd med den försäkrade, ska klarlägga rehabiliteringsbehov och vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. ska samordna övriga aktörers insatser och samverka med dem mot målet återgång i arbete. De olika rehabiliteringsåtgärder en försäkrad är i behov av ska löpa parallellt och utgöra en fungerande helhet. ska stötta den försäkrade i kontakterna med andra rehabiliteringsansvariga och verka för att dessa intar en aktiv roll i rehabiliteringsprocessen. Samordningsansvaret medför däremot inte att övertar det ansvar respektive aktör har. På en strukturell nivå innebär samordningsansvar att sprida kunskap genom att följa, analysera och informera om sjukfrånvarons utveckling, påverka attityder hos arbetsgivare, vårdgivare och allmänheten, och rikta insatser gentemot arbetsgivare och vårdgivare. För den generella samordningen ska upprätta nationella och regionala överenskommelser, arbeta med exempelvis Finsam och stödja arbetet i och utvecklingen av så kallade samordningsförbund (detta beskrivs närmare i kap. 6). I de kontakter utredningen haft med representanter för har det påtalats att det är svårt att leva upp till detta samordningsansvar och det har även ifrågasatts huruvida denna typ av samordning ligger inom myndighetens huvudsakliga kompetensområde. Det anses även saknas starka medel som stöd för samordningen. har exempelvis få sanktionsmöjligheter att ta till då andra aktörer inte tar sitt ansvar. Avstämningsmötet är ett verktyg i tillämpningen av sjukförsäkringen och förmodligen det viktigaste och möjligtvis det enda redskapet för samordnande roll vad gäller rehabilitering. Genom avstämningsmötet kan aktivt driva ett ärende framåt och bedöma den försäkrades medicinska tillstånd, utreda arbetsförmåga och klarlägga behov av rehabilitering. Det ger även en möjlighet för andra aktörer som kan påverka Organiseringen kring medicinsk rehabilitering den försäkrades situation att mötas och diskutera samordning. I kapitel 3 står mer att läsa om avstämningsmötet. genomför, enligt en egen studie (2007), avstämningsmöten i relativt liten omfattning () i anknytning till sjukfall som pågått mellan och ett drygt år. Studien visade att ett genomfört avstämningsmöte ökar sannolikheten att sjukskrivningsgraden ska minska, men inte för att sjukfallet ska avslutas helt och ett genomfört avstämningsmöte ökar sannolikheten att en aktiv rehabiliteringsåtgärd ska påbörjas. Vad gäller individer med psykiska sjukdomar och sjukdomar i rörelseorganen får de, enligt studien, till större andel avstämningsmöten i jämförelse med andra kategorier. statistik över samtliga avstämningsmöten som fanns registrerade i register över sjukskrivningsdiagnoser tredje kvartalet 2006 visade att de hålls efter dag 280 i sjukfallet (median), medan genomsnittet visade att avstämningsmötet hålls i sjukskrivningsprocessen. Förutom att tidiga avstämningsmöten visats leda till att sjukpenning byts ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning, upptäcktes dock inga märkbara skillnader mellan avstämningsmöten som genomförts tidigt i ett sjukfall jämfört med de som genomförts sent. I och med införandet av rehabiliteringskedjan, med tidsbestämda gränser för när arbetsförmåga ska bedömas för rätt till sjukpenning, har det blivit högst relevant att även behovet av rehabilitering bedöms efter samma tidsgränser. Upplevs det finnas ett behov av rehabilitering måste en sådan insats även genomföras inom rehabiliteringskedjans tidsramar för att undvika att individen ramlar ur systemet i väntan på rehabilitering. Ännu har ingen uppföljning gjorts av hur genomförandet av avstämningsmöten med bedömning av rehabiliteringsbehov påverkats av rehabiliteringskedjans införande, men enligt vad som redovisats ovan kan förbättringar behövas på området. Organiseringen kring medicinsk rehabilitering 5.3Hälso- och sjukvården som rehabiliteringsaktör 5.3.1Hälso- och sjukvårdens uppdrag Landstingen ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för att tillhandahålla rehabilitering (3 b §). Kommunen har motsvarande skyldighet för personer i bland annat särskilt boende (18 b §). Målet för rehabiliteringen är att den enskilde ska uppnå bästa tänkbara funktionsförmåga och fysiskt och psykiskt välbefinnande. De övergripande principerna för landstingens prioriteringar vad gäller detta uppdrag är människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen, i nu nämnd rangordning. Inom ramen för de nationella riktlinjerna för prioritering inom hälso- och sjukvården ryms rehabilitering inom prioriteringsgrupp II (prop. 1996/97:60). Hälso- och sjukvårdens roll i sjukförsäkringssystemet är att vid behov utreda, behandla och rehabilitera och att förse övriga inblandade aktörer med medicinskt underlag om patienter. Andra aktörer behöver det medicinska underlaget för att uppfylla sitt ansvar i sjukförsäkringsärenden och hälso- och sjukvården måste därför samarbeta med dessa aktörer. Att framställa medicinska underlag är således en viktig uppgift som exempelvis har betydelse för en individs möjligheter till ekonomisk ersättning och rehabilitering. Bristfällig handläggning av dessa ärenden kan leda till att en enskild individs rättigheter inte tas tillvara. I en rapport som presenterades 2005 (m.fl. 2005) uppmärksammades förhållanden inom hälso- och sjukvården som påverkade sjukfrånvaron negativt. Dessa förhållanden ansågs leda till: utrednings- och behandlingsprocesser som inte sker parallellt Problemen kring denna handläggning ansågs enligt rapporten kunna relateras till tre övergripande aspekter; ledning, kunskap och samordning. Ledningsproblemen beskrevs som att landstingen saknade en helhetsstrategi för arbetet kring sjukskrivningsprocessen. Organiseringen kring medicinsk rehabilitering uppmärksammades att det även fanns svårigheter inom landstingen att definiera den roll hälso- och sjukvården ska spela i sjukskrivningsfrågor. Vad gäller kunskapsdelen ansågs vetenskapligt baserad kunskap saknas om de diagnosgrupper som är aktuella för sjukskrivning, bland annat vad gäller behandling och rehabilitering. Kunskap ansågs även saknas om vad som är optimal sjukfrånvaro och dess negativa och positiva konsekvenser. (Sedan rapporten har Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, som beskrivs i kap. 3, tagits fram). Försäkringsmedicinsk kunskap ansågs även bristfällig, såsom kunskap om regelverket kring försäkringen, vilken roll hälso- och sjukvården ska spela, hur samordning ska ske och hur arbetsförmågebedömningar bör ske. genomförde sex regionala tillsynsenheter, på regeringens uppdrag, en verksamhetstillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. Enligt den sammanfattande rapporten av resultaten och slutsatserna (2008a), fanns det inom hälso- och sjukvården sällan någon särskild tid avsatt för att kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen. kände av vårdcentralerna till att det fanns centrala direktiv för vårdgivarna om hur de ska handlägga sjukskrivningar. Motsvarande siffra för de psykiatriska mottagningarna var . Vad gällde lokala skriftliga rutiner hade av vårdcentralerna och av de psykiatriska mottagningarna sådana. Det noterades att det hade skett en utveckling jämfört med när gjorde sin första tillsyn på området. Regelbundna uppföljningar av långtidssjukskrivningar gjordes vid av vårdcentralerna och av de psykiatriska mottagningarna. Rapporten antydde att sjukskrivningar ofta förlängdes på grund av väntetider. Vid de intervjuer som gjordes inom projektet uppgav de intervjuade att sjukskrivningar alltid, eller åtminstone ofta, förlängdes på grund av långa väntetider hos externa aktörer. Mer än hälften av dessa angav att det främst var väntetider hos som förlängde sjukskrivningarna. Vid de journalgranskningar som gjordes visade det sig att en stor andel av de långtidssjukskrivna patienterna ansågs vara medicinskt färdigbehandlade och att läkaren därmed inte förväntade sig kunna förbättra patientens arbetsförmåga. I dessa fall sjukskrevs patienterna ibland utan något dokumenterat skäl. Nästan samtliga granskade patientjournaler innehöll de uppgifter som enligt patientjournallagen är lägsta godtagbara nivå för en god och säker vård. Organiseringen kring medicinsk rehabilitering uppgifter som oftast saknades var bland annat planering av olika rehabiliteringsåtgärder. 5.3.2Samordning inom hälso- och sjukvården Samordning inom hälso- och sjukvården ingår i det kvalitetsarbete som all hälso- och sjukvårdspersonal måste vara delaktig i. Enligt en rapport som presenterade 2008 ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för sådan samordning (2008a). En förutsättning för intern samordning ansågs i rapporten vara möten av något slag, där ett mål finns definierat. Mellan vårdcentraler och psykiatriska öppenvårdsmottagningar ansågs inte arbetsfördelningen och samordningen fungera tillfredsställande. I vissa fall fanns skriftlig dokumentation av hur exempelvis vårdcentralerna och psykiatrin ska samverka, men ofta löst formulerad. Det tycktes inte heller vara helt klart för hälso- och sjukvården hur patienter skulle fördelas mellan primärvården och psykiatrin. I en annan rapport (2007c), framgick att de samordningsformer som finns inom hälso- och sjukvården varierade. arbetade man i team, men vanligast var att samverka genom regelbundna möten där olika professioner utbyter information och fattar beslut om patienter. Team och möten hade ibland en fast sammansättning av deltagare och andra gånger varierade de efter behov. Denna skillnad i arbetssätt ansågs ha sina förklaringar, där många exempelvis ansåg att möten är tidskrävande och att det räcker att dela information via journaler och remisser. 5.3.3Hälso- och sjukvårdens samordning med I samband med en rehabiliteringsprocess är alltid flera aktörer inblandade. Enligt en tidigare nämnd rapport (m.fl. 2005) saknade hälso- och sjukvården då rutiner för samordning med externa aktörer. Vad gällde samordning mellan hälso- och sjukvården och kunde en del problem uppmärksammas enligt rapporten. Ett problem som läkare pekade på var svårigheten att få kontakt med rätt handläggare på och att de sällan kontaktar läkare som angett en Organiseringen kring medicinsk rehabilitering sådan önskan i ett läkarintyg. tyckte omvänt att det var svårt att komma i kontakt med läkare och att oklarheter kring sekretess gjorde att sjuksköterskor eller läkarsekreterare inte kunde svara på nödvändiga frågor om patienter. ansåg vidare att de medicinska underlag som inkommer från läkare ofta dröjde länge, var undermåliga och behövde kompletteras (mer om detta går att läsa i kap. 3). I (2007c) framgick att enstaka av de besökta enheterna inte hade någon som helst samordning med vad gäller enskilda patienter. Mer än hälften av både vårdcentralerna och de psykiatriska mottagningarna hade regelbundna avstämningsmöten med och lika många uppgav att de hade avstämningsmöten vid behov. På en mer övergripande nivå som inte rör enskilda patienter saknade av de besökta enheterna sådan samordning med . En dryg tredjedel av de besökta enheterna redogjorde för stora problem i samordning med , medan cirka en femtedel däremot beskrev väl fungerande samordning. hade handläggare på vårdcentralerna i många landsting, för att fungera som stöd för hälso- och sjukvården och bidra med försäkringsmedicinsk kompetens. Sedan omorganisering har dessa handläggare till stor del försvunnit från vårdcentralerna, något som uppfattats beklagligt av flera landstingsrepresentanter som utredningen talat med. Ett annat problem med samordning mellan hälso- och sjukvården och kan vara den inbyggda spänningen mellan deras olika uppdrag. Hälso- och sjukvården ska söka uppnå bästa möjliga funktionsförmåga och välbefinnande för individen, medan verksamhet syftar till att individer ska återfå förlorad arbetsförmåga. Dessa delvis skilda inriktningar leder inte nödvändigtvis till samma beslut som gynnar individen. stora omorganisering som genomförts kan också generellt vara ett skäl till att samordningen med hälso- och sjukvården är undermålig. Organiseringen kring medicinsk rehabilitering 5.4Senaste utvecklingen inom sjukskrivningsområdet 5.4.1Sjukskrivningstalen och ohälsotalet i landet Sjukskrivningarna i landet fortsätter att minska. Även de län där sjukskrivningskurvan inte haft en önskvärd riktning nedåt verkar ha fått igång minskningsprocessen. Enligt statistik från var antalet sjukpenningdagar 3 295 346 i landet . Jämfört med samma månad 2008 innebär detta en minskning . Mest minskade sjukpenningdagarna på och i och med 28,8, . Figur 5.1 Antalet sjukskrivna individer i riket – Källa: diagrambilaga till Pressmeddelande . De minskade sjukskrivningstalen har lett till att det så kallade ohälsotalet även sjunker. Ohälsotalet är mått på de frånvarodagar som ersätts från sjukförsäkringen under en 12- månadersperiod. Sjukpenning och rehabiliteringspenning utgör den mindre delen av ohälsotalet medan sjuk- och aktivitetsersättning utgör den större. Ohälsotalet är enligt statistik 35,1 (), vilket är en minskning de senaste Organiseringen kring medicinsk rehabilitering Skillnaderna mellan länen är stora vad gäller ohälsotalet, men de fortsätter att minska. Kvinnor har högre ohälsotal än män, men även den skillnaden mellan könen minskar. Dessvärre utgör dessa siffror inte tillräckligt underlag för att dra några generella slutsatser huruvida det finns ett samband mellan minskat ohälsotal hos kvinnor och ökad jämställdhet mellan patienter i vården. En närmare analys av vilka tänkbara faktorer som påverkat denna minskning bör genomföras och tillämpas med ett könsperspektiv innan liknande slutsatser kan dras. Figur 5.2 Utvecklingen av ohälsotalet i riket – Källa: diagrambilaga till Pressmeddelande . Utvecklingen visar att ohälsotalet stadigt sjunker . är ohälsotalet för hela befolkningen 35,1, för kvinnor 42,0 och för män 28,3. 5.4.2Lovande initiativ i landstingen I en studie (Chirico och 2009), har landsting kartlagts för att se vad de gjort inom ramen för sjukvårdsmiljarden . I studien konstateras att mer än hälften av alla län har inrättat team av olika professioner som arbetar runt specifika målgrupper, såsom exempelvis långtidssjukskrivna. Enligt studien har så gott som samtliga län arbetat för att öka läkares och i Organiseringen kring medicinsk rehabilitering vissa fall annan personals försäkringsmedicinska kunskaper. Vissa län har också utbildat i socialförsäkringssystemet. Övervägande antalet län har infört olika stödfunktioner, såsom exempelvis rehabiliteringssamordnare och kontaktpersoner mellan och . Studien visar vidare att ett litet antal landsting använder ekonomiska incitament för att stimulera samordning mellan hälso- och sjukvården och och ersätter enheter som deltar i avstämningsmöten. Andra län har upprättat samverkansöverenskommelser mellan olika verksamheter, men utan att specificera hur samverkan ska gå till. Genom styrgrupper, sjukskrivningskommittéer och liknande sker också samordning. I dessa former samarbetar och på ledningsnivå för att underlätta sjukskrivningsprocessen. Enligt studien finns denna typ av samverkansorgan i 19 län. I en avslutande sammanfattning konstateras det i studien att samordning på ledningsnivå har haft betydelse för en minskning av sjukskrivningstalen i landet. Kommuner och Landsting (SKL) arbetar med att söka främja erfarenhetsutbyte mellan olika landsting, detta för att goda initiativ och kunskap på så vis ska få bra spridning. I har sjukskrivningstalen minskat och fortsätter att minska. Minskningen var bland de största i landet, närmare bestämt . Mycket arbete pågår främst inom primärvården där det finns resursteam som stödjer sjukskrivna. Resursteamen är avsedda att bidra till sjunkande sjukskrivningstal och syftar till att åstadkomma bättre samverkansrutiner. Resursteamen består av läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och handläggare från . I frågor om tillgänglighet finns vårdlotsar som kan stödja patienterna i . Organiseringen kring medicinsk rehabilitering strukturerade arbete med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har legat till grund för överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. erbjöd multimodal behandling och KBT till sina patienter redan innan överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti kom till stånd och rehabiliteringsåtgärderna bedrivs framför allt inom primärvården. gör därför inga nya upphandlingar och ingen ny verksamhet införs heller med anledning av rehabiliteringsgarantin. Fokus har istället legat på kompetensutveckling. införs vårdvalssystemet i och de insatser som ingår i rehabiliteringsgarantin är tänkta att ingå även där. Behovsbedömningen av vilka individer som är i behov av medicinsk rehabilitering görs av särskilda team som finns på vårdcentralerna i . I finns en lång tradition av samverkan. slöt och en principöverenskommelse för att gemensamt ta ansvar för hälsoläget. En regional styrgrupp, bestående av bland annat de båda parternas direktörer, sjukvårdsdirektören och försäkringschefen, tillsattes. Tre arbetsgrupper tillsattes också samt en projektledare, som fick i uppdrag att skapa förutsättningar för långsiktig lokal samverkan. Samverkansarbetet i länet bestod principiellt av tre hörnpelare: verksamhetsutveckling, kunskapsutveckling och tillsättande av en sjukskrivningskommitté. Dessa tre hörnpelare är desamma som går att finna i den handlingsplan och slutit . bedrivs samverkansarbetet inom ramen för sjukvårdsmiljarden. I gällande handlingsplan redovisas de åtgärder som ska utföras och som syftar till att uppfylla och gemensamma åtaganden. Samarbetet ska bland annat medverka till att de människor som är i behov av samordnade behandlings- och rehabiliteringsinsatser ska garanteras sådana och onödigt långa sjukskrivningar ska förebyggas. Antalet sjukskrivningsdagar i ska fortsätta minska och även antalet sjuk- och aktivitetsersättningar. För ledning av samarbetet finns den Organiseringen kring medicinsk rehabilitering regionala styrgruppen som också för genomförandet av olika aktiviteter och uppföljningen av dem. Förbättrad sjukskrivningsprocess i är ett projekt där medel från sjukvårdsmiljarden spelar en central roll. Ingen utvärdering har ännu gjorts av projektet som dock uppvisat en del positiva resultat på sjukskrivningstal. Projektet syftar till att komma till rätta med de problem som finns inom hälso- och sjukvården i och som kan kopplas till sjukskrivningsprocessen. Strategier ska skapas för att göra sjukskrivningsärenden till en prioriterad uppgift och för att sjukskrivningsprocessen ska kvalitetssäkras. Förutsättningar ska skapas för en förbättrad intern samordning inom hälso- och sjukvården och även externt i samordning med andra aktörer. I projektets handlingsplan framgår att har för avsikt att göra sjukskrivning en medveten del av behandlingen genom aktiviteter som avser intern information, utbildningsinsatser och aktuell forskning om sjukskrivningsproblematiken. Genom aktiviteter som utbildar läkare och andra yrkesgrupper i försäkringsmedicin ska sjukskrivning på rätt grunder underlättas. Vidare ska Försäkringsmedicinskt beslutsstöd genom olika aktiviteter införas i och samordningsrutiner ska utvecklas mellan relevanta yrkeskategorier, avdelningar, organisationer och sjukhus. Slutligen ska god dokumentation uppnås genom utveckling och förbättring av dokumentation och statistik i journalsystem. 5.6.2Rehabiliteringsgarantin i läns landsting En del av läns landstings satsningar för att öka kunskapen och medvetenheten kring sjukskrivningsprocessen fokuserar på rehabiliteringsgarantin. tar just nu fram en modell för hur rehabiliteringsgarantin ska se ut. Aktiviteter som kan kopplas till rehabiliteringsgarantin och som är tänkta att genomföras är till exempel utbildning av rehabiliteringskoordinatörer som ska finnas på alla sjukskrivningsintensiva enheter, framtagandet av Organiseringen kring medicinsk rehabilitering nya metoder för rehabilitering och ett stärkande av befintliga arbetsformer. Ett statistikverktyg som hjälp för att kunna följa den nya rehabiliteringskedjans tidsramar har förts in i primärvårdens journalsystem på alla nuvarande vårdcentraler. Ett nytt journalsystem för all öppenvård är under upphandling för alla enheter inom hälsovalet och kommer också att förses med nämnda statistikverktyg. Arbetet med slutenvårdssystemet pågår. Ett stöd- och uppföljningssystem ska även utvecklas för att underlätta att resultatet av rehabiliteringsåtgärderna bevakas. Uppgifterna ska även utgöra underlag för ekonomisk ersättning för insatser enligt rehabiliteringsgarantin och enligt de riktlinjer som tar fram. 5.6.3Minskad Ohälsa Rörelseorganens Sjukdomar i Det så kallade ingår regionalt som partner i Förbättrad sjukskrivningsprocess i . Inom projektet samverkar aktörer inom hälso- och sjukvård, rehabilitering, försäkring och arbetsmarknad för att ta tillvara kunskap och erfarenhet inom hälso- och sjukvården för att på så vis reducera ohälsa och förbättra sjukskrivningsprocessen för sjukdomar i rörelseorganen. Aktuell förekomst av sjukdomar i rörelseorganen hos befolkningen ska kartläggas och risk- och friskfaktorer och dessa sjukdomars inverkan på personers välbefinnande, hälsa och arbete ska studeras. Målsättningen är även att införskaffa underlag till åtgärder som kan minska omfattningen och konsekvenserna av dessa sjukdomar för såväl den enskilde individen som för samhället vad gäller vårdbehov och ohälsotal. Nämnda underlag ska sedan implementeras och resultatet av genomförda åtgärder ska följas upp. MORSE-projek- tet bidrar även med uppdaterade underlag för beslutsstöd. Det skapas onekligen svårigheter då flera aktörer är inblandade i en och samma process och ansvarsfördelningen dem emellan är otydlig. Ansvarsfördelningen behöver därför tydliggöras och bättre samordning mellan aktörerna bör eftersträvas. visar svårigheter vad gäller att uppfylla sitt samordningsansvar av Organiseringen kring medicinsk rehabilitering rehabiliteringen och tycks inte heller vilja ha detta ansvar i förlängningen. Det kan under alla förhållanden konstateras att innebörden av detta samordningsansvar behöver förtydligas. Avstämningsmötet som arbetsverktyg för samordningen kring rehabilitering torde ha potential att främja inblandade aktörers engagemang i ett aktuellt fall och skapa transparens av det mer eller mindre Case Management-liknande arrangemang som avstämningsmötet utgör. Hälso- och sjukvårdens ansvar för den medicinska rehabiliteringen är klart, men organiseringen kring den är otydlig och klarare riktlinjer för hur den ska kvalitetssäkras skulle behövas.