sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — De personliga assistenterna är en ny yrkesgrupp som på blivit en av de större inom det sociala området. Antalet personliga assistenter vid ett visst tillfälle –2007 kan uppskattas till omkring 70 000, varav omkring 40 000 var anställda av kommunerna och omkring 30 000 av enskilda assistansanordnare. Uppskattningsvis var en fjärdedel av de personliga assistenterna anhöriga till brukaren. Med en personalomsättning på i kommunerna och hos enskilda anordnare kan 85 000–90 000 personer ha arbetat som personliga assistenter under . I övrigt är det svårt att ange antalet personer som arbetar i verk- samheter med stöd och service enligt LSS. I kommunerna är perso- nalen inom LSS-området ofta integrerad med personal i verksamheter enligt SoL. Resultat från en enkät bland kommunerna tyder på att omkring 15 000 personer var anställda vid boenden för vuxna enligt LSS och knappt 6 000 personer vid de dagliga verksam- heterna. Bidrar LSS och till jämlikhet i levnadsvillkor? LSS och är viktiga instrument för den nationella handikapp- politiken, men inte de enda pusselbitarna. För att målen om del- aktighet och jämlika levnadsvillkor ska nås krävs att handikapp- perspektivet genomsyrar alla samhällssektorer och att perspektivet beaktas i statens, landstingens och kommunernas planering. Till- gänglighet i den fysiska miljön är en viktig förutsättning, men även när det gäller information, kultur, vård och stöd, fritidsaktiviteter mm. Tillgång till arbete och utbildning är andra viktiga faktorer. Resultaten av olika studier av levnadsvillkor har bara i enstaka fall direkt relaterats till de nationella målen för handikappolitiken. De ger vissa konkreta bilder av tillgången till olika stödformer, men det är genomgående mycket svårt att dra några slutsatser om vad dessa insatser betyder för jämlikheten inom olika livsområden. Ett undantag är personlig assistans, vars betydelse för självbestämmande i det dagliga livet är tydlig i de studier som omfattat sådana frågor. Men det är svårt att säga något om den personliga assistansens betydelse för jämlikhet när det gäller andra livsområden, som arbete/sysselsättning och studier. 4.Rätten till stöd och service 4.1Behövs LSS som rättighetslag? Det finns samma grundläggande skäl till att reglera rättigheter till stöd och service för vissa personer med funktionsnedsättningar som när LSS tillkom. Ytterst handlar det om att tillförsäkra personer med omfattande och varaktiga stödbehov insatser som de behöver för sitt dagliga liv och som kräver ett stabilt och långsiktigt ansvarstagande från samhällets sida. Det finns uppenbara risker för att insatserna för att tillgodose dessa behov annars kan komma att prioriteras ned. Skillnaderna mellan LSS och SoL har på vissa punkter kommit att bli större än vad lagstiftaren förutsåg när handikappreformen genomfördes. En väl fungerande socialtjänst, som bidrar till att de handikappolitiska målen uppnås, är nödvändig för att stöd och ser- vice enligt LSS ska fungera väl. Risken är annars att de insatser som anges i LSS blir isolerade pelare som ensamma får bära upp alltför stora delar av de handikappolitiska ambitionerna. LSS ska finnas kvar som rättighetslag för personer med omfattande stödbehov till följd av stora och varaktiga funktionsnedsättningar. Regeringen bör göra en samlad översyn av hur SoL fungerar som redskap för att uppnå de handikappolitiska målen. En stor del av verksamheten enligt LSS förutsätter en väl fungerande socialtjänst. 4.2LSS – en lag om sociala tjänster LSS är, och ska vara, en rättighetslag för sociala tjänster som kompletterar SoL utan att ersätta eller inskränka den. Varken SoL eller LSS är, eller ska vara, lagar för tvångs- och begränsnings- åtgärder som riktas mot den enskilde. I förhållande till den enskildes behov och förväntningar kan ett långt drivet stuprörstänkande, med tydligt avskilda samhällssektorer, vara problematiskt. Det finns skäl att varna för sådana effekter även i fråga om LSS. kräver en rättighetslag av detta slag avgränsningar mellan individer, insatser och ansvariga myndigheter. Utan sådana avgränsningar förlorar rättigheterna sitt värde. De sociala tjänsterna omfattar inte sådana insatser för den enskilde som regleras i andra lagar än LSS och SoL. Stöd och service enligt LSS måste kunna avgränsas på ett sätt som gör det möjligt för den enskilde att veta vad rättigheterna står för. Det är också viktigt för att den enskilde inte ska bli utan andra relevanta insatser med hänvisning till att dessa kan rymmas inom LSS. De sociala tjänsterna ska inte inskränkas till en ekonomisk ersättning som betalas till den enskilde och hanteras av en tredje part som inte omfattas av uppföljnings- och kontrollsystem för kvalitet och kostnader. Ett statligt huvudmannaskap för någon eller några LSS-insatser ska inte betyda att dessa faller utanför den soci- ala tillsynen och effektiva åtgärder för en ändamålsenlig användning av utbetalad ersättning och mot felaktiga utbetalningar. Beskrivningar och analyser av LSS måste ta hänsyn till de varie- rande behoven hos de personer som har rätt till insatser enligt lagen. Det gäller bl.a. skillnader mellan de som behöver renodlad service och de som önskar och behöver ett långsiktigt och kvalificerat stöd. Med ett funktionshinderperspektiv på LSS måste dessa behov ses i relation till varför en person med en funktionsned- sättning behöver stöd och/eller service enligt en särskild lag för att kunna leva som andra. Avsaknaden av handläggningsregler i LSS är en brist som kan innebära en försvagning av den enskildes rätt enligt lagen. Regleringen av de insatser och uppgifter som anges i LSS och samlas och förtydligas i en lag så att det inte ska råda någon tvekan om stödets och servicens karaktär av sociala tjänster. Regeringen bör skyndsamt utreda en särskild reglering av skyddsåtgärder i verksamheter med stöd, service, omsorg och omvårdnad för personer med funktionsnedsättningar. Utgångs- punkten bör vara att dessa åtgärder inte ska ske med stöd enligt LSS eller SoL, men inte heller i en gråzon där åtgärderna saknar laglig grund. Det bör införas en regel i LSS som ger den enskilde rätt att få företräde inför nämnden i ett ärende som rör myndighetsutövning gentemot denne. Regeringen bör överväga att införa handläggningsregler i LSS för att stärka den enskildes rätt enligt lagen. 4.3Vilka syften och mål ska lagen ha? De syften, mål och krav som anges i LSS överensstämmer väl med de nationella målen för handikappolitiken. Ytterst syftar LSS till en hög grad av likvärdighet mellan den som har ett omfattande behov av stöd och service och den som inte har det när det gäller dagligt liv. Lagens syften, mål och kvalitetskrav är dock inte alltid väg- ledande när det gäller beslut om insatser enligt lagen och utförande av dessa. Målformuleringarna lämnar ett betydande utrymme för lokala och individuella variationer. Det är dock svårt att veta i vilken utsträckning som dessa variationer i beslut mellan kommuner och landsting beror på bristande likvärdighet. Olika sätt att arbeta med stöd och service enligt LSS, och med insatser inom andra områden, kan lokalt minska behovet av enskilda insatser som lagens syften och mål uppnås i lika hög grad där som i andra delar av landet. Begreppet goda levnadsvillkor i LSS ska uppfattas som ett krav på att insatser enligt lagen utformas så att de säkerställer att den enskilde inte, till följd av sitt stöd- och servicebehov, hänvisas till att leva på en nivå som motsvarar försörjnings- stödet enligt SoL. Det är däremot inte rimligt att uppfatta goda levnadsvillkor som en garanti mot att den enskilde inte vid något enskilt tillfälle ska hänvisas leva på en sådan nivå. Begreppet skälig levnadsnivå i SoL har en distinkt betydelse när det gäller försörjningsstöd, men det saknas vägande skäl att skilja mellan goda levnadsvillkor och skälig levnadsnivå i fråga om sociala tjänster som omfattar stöd, service, omsorg och omvårdnad till personer med funktionsnedsättningar. De syften, mål, inriktningar och kvalitetsnivåer som anges i LSS redigeras i syfte att tydliggöra sammanhang och syfte. är de utspridda i olika paragrafer och under olika rubriker. Regeringen bör särskilt uppmärksamma skillnader i syften och målsättningar mellan LSS och SoL vid en översyn av hur den senare lagen fungerar som redskap för att uppnå de nationella målen för handikappolitiken. Det bör då prövas om SoL ska kompletteras med en bestämmelse om att personer med funktions- nedsättning som får bistånd med anledning av funktionsned- sättningen genom detta ska tillförsäkras goda levnadsvillkor. LSS ska fortsätta att vara en lag för de personer som har de mest omfattande stöd- och servicebehoven till följd av varaktiga funktions- nedsättningar. Personkretstillhörigheten ska inte uppfattas som en garanti för insatser enligt LSS. För detta krävs också behov av enskilda insatser. En enhetlig personkrets i LSS med kriterier som överens- stämmer med dem som anges för personkrets 3 skulle överens- stämma med handikappolitikens inriktning på behov oavsett funk- tionsnedsättningar. Vi bedömer dock att en sådan förändring av dagens personkrets skulle kunna få negativa följder för enskilda och huvudmän. Vi vill framhålla vikten av att tillhörighet till personkrets 3 alltid ska innebära en bedömning av om den enskilde har betydande svå- righeter i den dagliga livsföringen och om behovet är omfattande. Den nuvarande personkretsen med dess tre grupper ska i princip bestå. I personkrets 1 ändras autism och autismliknande tillstånd till autismspektrumtillstånd. bör få i uppdrag att sammanfatta kunskapsläget kring vilka diagnoser som ingår i autismspektrumet, att närmare precisera vilka diagnoser som ska ingå i personkrets 1 samt att ge ytterligare vägledning till kommunerna om hur tillämpningen ska göras. En generell gräns för nybeviljande av insatser enligt LSS vid bör införas i lagen. Gränsen bör gälla alla de tre grupper som anges i personkretsen. 4.5Ett barnperspektiv i LSS Ett av de tre arbetsområden som är särskilt prioriterade inom handikappolitiken är att ge barn, ungdomar och vuxna med funktions- nedsättning förutsättningar för självständighet och självbestäm- mande. En del i det arbetet bör vara att stärka barns och ungas inflytande vid insatser enligt LSS. I SoL har det införts bestämmelser för att stärka barnets ställ- ning inom , men det finns inga motsvarande bestäm- melser i LSS. Det kan skapa osäkerhet om vikten av att tillgodose barnets bästa vid tillämpningen av LSS. Regler som stärker barnets ställning bör därför införas i LSS och kompletteras med andra åtgärder som kan bidra till att stärka barnens ställning när det gäller stöd och service enligt lagen. En bestämmelse införs i LSS för att stärka barnens ställning inom lagens tillämpningsområde. Bestämmelsen svarar mot artikel 3 i och innebär att när åtgärder rör barn ska särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. En bestämmelse om barns rätt att få relevant information och att komma till tals beträffande åtgärder som rör dem införs i LSS. När en åtgärd rör ett barn ska barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas. Hänsyn ska tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. För att kunna uttrycka sin inställning måste barnet ha tillgång till information om den aktuella åtgärden samt om det finns möjlighet att välja åtgärd och de följder som de olika åtgärderna kan tänkas få. Regeringen bör uppdra åt att ta fram metoder som kan användas för att säkerställa att barns och ungas inställ- ning och synpunkter kommer fram inför beslut om insatser och också i det dagliga arbetet med barn med olika former av funk- tionsnedsättningar. Om regeringen bedömer att en bestämmelse bör införas i SoL som ger socialnämnden rätt att tala med barn utan vårdnads- havarens samtycke i alla utredningar enligt 11 kap. 1 SoL bör man även överväga om det finns behov av motsvarande bestäm- melse i LSS. En obligatorisk registerkontroll införs av personer som ska arbeta som personliga assistenter åt barn och unga. Kravet på register- kontroll ska dock inte omfatta den som är vårdnadshavare för den assistansberättigade. Motsvarande registerkontroll införs också för dem som söker anställning i annan verksamhet enligt LSS. Den som erbjuds anställning, uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande ska lämna registerutdrag. När registerkontroll underlåts i enskild verksamhet enligt LSS ska tillståndet kunna återkallas. Sanktioner ska endast kunna användas när underlåtenheten är av allvarligt slag. Kontrollen av personliga assistenter och personal inom LSS- området bör jämställas med den av skolpersonal när det gäller vilka brott som ska anges i utdrag ur belastningsregistret, giltighetstid och återlämnande. Registerutdrag eller kopia av det ska bevaras under från det att anställningen, uppdraget, praktiktjänstgöringen eller liknande påbörjades. bör i sitt arbete informera om den rätt arbetsgivare har att inom bl.a. vård av utvecklingsstörda eller vård av barn och ungdom få ett utdrag ur belastningsregistret i fråga om den som den enskilde avser att anställa eller anlita som uppdragstagare. 4.6Prioriterade utvecklingsområden inom och utom LSS För att LSS ska fungera väl och utvecklas som rättighetslag krävs det ett samlat och långsiktigt utvecklingsarbete för att i viktiga delar fylla ut gapet mellan regelverk och tillämpning samt påverka de andra faktorer som i praktiken har betydelse för tillämpningen. Det gäller både vid beslut om insatser enligt lagen och vid utföran- det av dessa. Ytterst handlar det om att hävda intentionerna bakom LSS så att insatserna enligt lagen inte uppfattas som mål i sig själva utan som medel för att uppnå goda levnadsvillkor. Regeringen bör på nytt uppmärksamma balansen mellan handi- kappolitikens olika delar, dvs. individinsatserna och de generella insatserna. LSS får inte i praktiken bli det enda redskap som används för att uppnå de handikappolitiska målen för dem som omfattas av lagens personkrets. Etappmålen i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken är satta , vilket är en lämplig tidpunkt för en samlad bedömning av hur handikappolitiken bör utvecklas. Det är nödvändigt att verksamheter som bedrivs enligt LSS får del av de utvecklingsinsatser som kan komma ur en satsning på evidensbaserad socialtjänst. har bara en begränsad del av statens satsningar på FoU-verksamheter och andra utvecklings- projekt kommit verksamheter för personer med funktionsnedsättning till del. Om regeringen går vidare med förslagen från Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst så bör stöd och service enligt LSS särskilt nämnas i de beslut som fattas om utvecklingsinsatser. Förutsättningarna inom hjälpmedelsområdet bör uppmärksammas särskilt. Regeringen bör överväga om brister i fråga om kompetens och förskrivningsmöjligheter – t.ex. sortimentslistornas begränsande betydelse bör uppmärksammas särskilt i tillsynen av hälso- och sjukvården. Även dessa frågor borde övervägas inför en fortsatt utveckling av handikappolitiken eftersom de har en långsiktig, strategisk betydelse som griper över sektors- och ansvarsgränser. Kompetensfrågor har ofta en avgörande betydelse när det gäller stöd och service för personer med funktionsnedsättningar. Regeringen måste överväga en samlad och framtidsinriktad satsning på kom- petensutveckling och långsiktig personalförsörjning inom funktions- hinderområdet. För att ytterligare fördjupa analysen av de åtgärder som behövs kan sektorsansvaret inom handikappolitiken utnyttjas. På det sättet kan underlaget breddas så att det även tar upp kompetensbehov hos alla berörda grupper. Inom alla dessa utvecklingsområden kan det finnas möjligheter till samhällsekonomiska vinster som bör uppmärksammas och tas till vara. 4.7Tillsyn, uppföljning och utvärdering En väl fungerande tillsyn är en del av det ramverk som krävs för att säkerställa att LSS tillämpas så att lagens syften och mål uppnås. Såväl den enskilde som huvudmän och utförare har intresse av att tillsynen är aktiv, tydlig och systematisk. För lagstiftaren är tillsynen en garanti för att dess intentioner omsätts i praktiken och bidrar till att eventuella brister i lagstiftningen blir kända och möjliga att åtgärda. De brister i tillsynen inom LSS-området som vi har kunnat notera under vårt arbete är oroande. I längden kan en eftersatt till- syn urgröpa förtroendet för lagen och motverka att dess syften och mål uppnås. Mot bakgrund av lagens särskilt utformade rättigheter finns det skäl att lägga särskild vikt vid tillsynen av LSS när det gäller utveckling av den sociala tillsynen. Regeringens beredning av de förslag som lämnats av Utredningen om tillsyn inom bör leda fram till en social tillsyn som fullt ut kan vara den garanti för god kvalitet som är nödvändig även inom LSS-området. Det är särskilt viktigt att regeringen genomför förslaget om en resursförstärkning för den sociala tillsy- nen, vilket skulle ge tillsynen inom hela funktionshinderområdet bättre förutsättningar. 5.Huvudmannaskap för stöd och service Valet av huvudmannaskap måste ytterst utgå från hur LSS ska fungera som redskap för att uppnå de nationella målen för handikappolitiken. Vidare måste huvudmannaskapet väljas och utformas så att centrala värden för flera intressenter så långt som möjligt säkerställs . För den enskilde handlar det om likvärdig tillgång till stöd och service efter egna behov för att kunna leva som andra samt en hög grad av valfrihet, inflytande och medbestämmande i fråga om vilka insatser det handlar om, hur dessa utförs och vad de betyder för det dagliga livet. I detta ingår även rätten att få särskilda krav som barnperspektiv beaktade. För berörda huvudmän handlar det om tydlighet om syfte och uppgifter, om planerbarhet och möjligheter till ansvarsutkrävande samt om att, genom olika kontrollmöjligheter, kunna ansvara för att de verksamheter som faller inom huvudmannaskapet ger önskade resultat i förhållande till de resurser som använts. För samhället (där den enskilde och berörda huvudmän givetvis ingår) handlar det om uppfyllelse av lagstadgade syften och mål samt nationella mål inom berörda politikområden. Ytterst handlar det om legitimitet utifrån måluppfyllelse och kunskap om kvalitet och kostnader. Mycket pekar på att det sammansatta huvudmannaskap som valdes när LSS trädde i kraft har givit goda resultat. Den bärande tanken att ge de som omfattas av lagens personkrets stöd och service i olika kombinationer inom ramen för ett övergripande – men inte överbeskyddande – lokalt ansvar har på många sätt varit en framgångsrik väg att hantera de olika ambitioner och behov som förenas i lagen. Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans har dock medfört vissa problem. Kommunernas ansvar omfattar vissa inslag som de inte har kontroll över. De måste t.ex. bidra till finansie- ringen av assistansersättning även åt personer som de själva inte har utrett och de måste också i vissa fall bidra med vikarier eller sjuklöne- ersättning åt enskilda assistansanordnare. Till detta kommer risker för administrativt dubbelarbete hos stat och kommuner m.m. Att nu ändra huvudmannaskapet kan ha olika effekter för olika personer som behöver stöd eller service. I första hand är det en för- ändring mot ett ökat statligt ansvar som vi då bedömer vara intressant. För den som främst behöver renodlade serviceinsatser, och som vill ta ett stort ansvar för hur dessa organiseras, kan ett statligt ansvar främja uppfyllelsen av de nationella målen för handikappolitiken. Genom att verkställigheten av insatserna handlar om att betala ut en ersättning som relativt fritt kan användas för köp av tjänster tillförsäkras den enskilde valfrihet och självbestämmande. För den som behöver ett långsiktigt och mer kvalificerat stöd för att leva som andra kan effekterna av ett ökat statligt ansvar bli Ökad valfrihet av utförare och möjligheter att enklare få del av särskild kompetens utanför hemkommunen är positiva effekter. Men det finns en risk för att LSS blir ett antal punkt- insatser utan sammanhang med planering och andra sociala tjänster. Vid en samlad bedömning finner vi att det inte finns möjlig- heter för att ändra någon del av huvudmannaskapet utöver personlig assistans. Huvudmannaskapsfrågorna berörs dock av flera av de förslag som vi lämnar i andra delar av detta betänkande. Det gäller särskilt förbättrade förutsättningar för att få andra LSS-insatser än personlig assistans i annan kommun och systematiska utvecklings- insatser för att stärka likvärdighet, måluppfyllelse, valfrihet och en effektiv resursanvändning inom LSS-området. Staten ska ha ett samlat huvudmannaskap för beslut om och finan- siering av insatsen personlig assistans. Regeringen bör, vid uppföljningen av den nationella handlings- planen 2010, särskilt uppmärksamma den delade ansvarsfördelningen med olika huvudmän inom och utom LSS-området. Regeringen bör följa upp och utvärdera effekterna av statligt huvudmannaskap för personlig assistans, och andra åtgärder som vi föreslår, och därefter bedöma om det behövs ytterligare förändringar av ansvarsförhållandena. I vårt arbete med den personliga assistansen utgår vi ifrån de prin- ciper som varit vägledande för assistansreformen. Vi lämnar förslag som kan klargöra syften och mål för personlig assistans samt vad som är relevant i förhållande till samhälleliga krav på effektivitet och god resurshushållning för att uppnå dessa syften och mål. Genomgående lägger vi stor vikt vid assistansens personliga karaktär. Det gäller såväl de behov som ger rätt till insatsen som den kvalitet som utförandet bör präglas av. Det innebär att personlig assistans även fortsättningsvis ska vara ett personligt utformat stöd som ges i olika situationer av ett begränsat antal personer. Vi betonar också den enskildes delaktighet som ett avgörande kvalitetskrite- rium på personlig assistans. Sedan assistansreformen genomfördes har den personliga assist- ansen präglats av en mycket hög uppskattning bland de assistans- berättigade. Mycket tyder också på att deras stöd och självbestäm- mande i dagligt liv har förbättrats genom den personliga assistansen. Den personliga assistansens nuvarande kostnadsnivå kan försvaras med hänsyn till de stora behov som finns inom området och insatsens kvaliteter, som gör att insatsen i många fall är kostnads- effektiv jämfört med nu tillgängliga alternativ. Assistansreformen närmar sig nu ändå en situation där kostnadsutvecklingen inte kan fortsätta utan att reformens långsiktiga hållbarhet hotas. Det finns också oklarheter om vilka behov som ska tillgodoses med personlig assistans och skillnader i bedömning och beräkning av behoven. Det behövs åtgärder för att dämpa och stabilisera kostnads- utvecklingen utöver det som räknar med i sina prognoser över assistansersättningen. Målet är att de åtgärder som föreslås – tillsammans och genomförda fullt ut – ska leda till att den årliga kostnaden för assistansersättningen – 2013 successivt minskas med . Det motsvarar av de beräknade kostnaderna . Den personliga assistansens förutsättningar behöver förtydligas och förenklas. Därför bör reglerna samlas i en lag, LSS, och ansvaret hos en huvudman, staten. Personlig assistans är en av de insatser som beviljas enligt LSS. Den omständigheten att staten ansvarar för den ersättning som utgår och använder för att administrera ersättningen innebär inte att assistansersättningen bör vara en del av socialförsäkringssystemet. Administrationen av ersättningen utgör endast en del av assistansen. Den personliga assistansen måste ses som en del av LSS och det måste skapas förutsättningar för uppföljning och kontroll också av utförandet av assistansen. Statens ansvar för personlig assistans ska omfatta beslut och verkställighet av beslut genom utbetalning av ersättning för kost- nader för personlig assistans. Utförandet ska inte omfattas av statens ansvar.