sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Skillnaden är att vår modell inte på samma sätt som förutsätter att den som får fortsatt ersättning också kan antas uppfylla kraven för en mer långsiktig ersättning från försäkringen. Dagens lagstiftning gör egentligen ingen skillnad mellan den bedömning som ska göras vid . Den som har rätt till ersättning har också, förutsatt ett oförändrat hälsotillstånd, rätt till förlängd sjukpenning vid tolv månader.19 Syftet med vår formella bedömning av medicinska förutsättningar för arbete är att klargöra vilka som har så måttliga aktivitetsbegränsningar att de direkt kan avkrävas försök att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. De som p.g.a. sjukdom har så stora aktivitetsbegränsningar att de får fortsätta med sjukpenning kommer, givet att de inte tillfrisknar, att kunna vara sjukskrivna i avvaktan på en djupare bedömning av försörjningsförmågan inför beslut om förlängd sjukpenning efter dag 365. Att tillhöra den grupp som ges fortsatt rätt till sjukpenning betyder att det mer långsiktiga ställningstagandet ska bygga på en fördjupad bedömning av försörjningsförmåga där även andra faktorer än de rent medicinska tillåts spela en roll. En förändring i linje med det vi beskrivit, där en bedömning kan göras både av medicinska förutsättningar för arbete och av försörj- ningsförmåga skulle ge förutsättningar för en något annorlunda syn 19 Erfarenheterna visar också att det är mycket ovanligt att en ansökan om förlängd sjukpenning avslås. Uppgiften blir då inte att identifiera vilka som definitivt saknar förmåga att försörja sig själva utan vilka som, givet de medicinska förutsättningarna, bör prövas med avseende på försörjningsförmåga. Det skapas en gräns med avseende på medicinska förutsättningar för arbete där man på ena sidan hittar personer vilkas förutsättningar är tillräckligt goda för att det ska kunna anses att stor sannolikhet föreligger för en tillräcklig försörjningsförmåga och på andra sidan de personer där bedömningen bör vidgas utöver de medicinska förutsättningarna innan man tar slutgiltig ställning till försörjningsförmågan. 3.5.1Ett eller två steg Mot bakgrund av resonemangen kring försörjningsförmåga kan det förefalla motsägelsefullt att ändå, som vi föreslår, begränsa bedöm- ningen vid till det medicinskt renodlade begreppet medi- cinska förutsättningar för arbete. Vår modell förutsätter ju att det fattas ett beslut baserat på bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete och att ett ställningstagande till försörjningsförmågan blir aktuellt först . Flera skäl finns som vi ser det för varför en sådan modell är önskvärd. Det första är att förutsättningarna att göra professionella bedömningar som uppfyller högt ställda krav på rättssäkerhet, likformighet och legitimitet allvarligt försämras när det är otydligt vad det är som egentligen ska bedömas. borde vara en myndighet med särskild expertis när det gäller medicinska bedömningar. Möjligheten att utveckla denna expertis och att professionalisera handläggningen av sådana frågor är till stor del beroende av att själva bedömningssituationen är renodlad. Det andra skälet är att utan en fristående bedömning av medi- cinska förutsättningar kommer det även i fortsättningen att vara mycket svårt att skydda sjukförsäkringen från att bli en plats där alla arbetsmarknadsrelaterade problem ska få sin lösning. Vi anser att begreppet försörjningsförmåga är viktigt och att det utöver rent medicinska faktorer är önskvärt att även kunna väga in andra aspekter inför mer definitiva ställningstaganden om vem som på lång sikt ska kunna luta sig mot sjukförsäkringen för sin försörj- ning. Men begreppet försörjningsförmåga måste vila på att det först gjorts en ordentlig prövning av de medicinska förutsättningarna. Det går visserligen att tänka sig att det vid en och samma tidpunkt först görs en särskild prövning av de medicinska förut- sättningarna för arbete och att det i de fall där det blir aktuellt sedan görs en prövning av försörjningsförmågan. Bedömningarna hålls isär men följer på varandra. Det viktigaste argumentet mot en sådan lösning är att trots allt är relativt tidigt i ett komplicerat sjukfall. Mycket kan fortfarande hända och det kommer att finnas ett betydande inslag av fall med pågående medicinsk behandling. Det kommer ofta att finnas en betydande osäkerhet kring det medicinska tillståndets varaktighet och prognos. Styrkan i 180-dagarsgränsen är att den ger en möjlighet att tillräckligt tidigt sätta ned foten i fall där det är uppenbart att en omställning bör komma till stånd. Den destruk- tiva väntan som tidigare snarare var regel än undantag försvinner. Problemet med gränsen är att det i mer oklara fall antingen kan fattas dåliga beslut, både i form av onödiga beviljanden av sjuk- penning och i form av oönskade indragningar, eller att beslutet i praktiken skjuts upp i väntan på en klarare bild. I de senare fallen finns en uppenbar risk att när tidsgränsen väl är passerad kommer sjukskrivningen att löpa på i brist på nya tydliga bedömnings- tillfällen. Varje bedömning av människors förutsättningar och förmågor kommer att vara ofullkomlig. Det är inte möjligt, vare sig för individen själv eller för en utomstående bedömare, att med någon säkerhet uttala sig om vad människor kan och inte kan. Förmågor uppstår och försvinner beroende på situation och tid. Nya insikter och ny motivation kan påverka också den allra mest renodlade medicinska bedömning. Varje ställningstagande till en människas framtid på arbetsmarknaden kommer som bäst att vara en kvalifi- cerad gissning. Vi är därför övertygade om att sjukförsäkringen måste innehålla en kombination av teoretiska bedömningar och faktiska prövningar. Att inte koncentrera all kraft på en teoretisk bedömning vid skapar utrymme för att också kunna ha perioder som är mer inriktade på stöd och hjälp än på prövning och bedömning. Den som i vår modell har rätt till sjukpenning är inte garanterad en trygg långsiktig försörjning i sjukförsäkringen. Däremot kommer det att finnas tid mellan och att av egen kraft och med stöd och hjälp söka en väg tillbaka till arbete. Tid kommer också att finnas för försäk- ringen att skaffa sig en bättre bild av den sjukskrivnes egentliga förmåga. Vid kommer det sedan att finnas ett nytt tydligt bedömningstillfälle som i och med att det bygger på ett nytt ersättningskriterium inte kommer att vara beroende av att det medicinska tillståndet förändrats sedan bedömningen vid . Vid prövningen av försörjningsförmåga kan det vara andra skäl än förändrade medicinska förutsättningar som leder till att sjukpen- ningen dras in och att en person avkrävs försök till egen för- sörjning. 3.5.2Ett eller två begrepp Begreppet medicinska förutsättningar för arbete fyller en funk- tion oavsett om begreppet försörjningsförmåga finns eller inte. Utan försörjningsförmåga finns fortfarande ett behov av att begreppsligt tydliggöra vad det är som ska prövas vid . Att införa medicinska förutsättningar för arbete bör i det läget inte syfta till någon förändring av synen på gränsen för rätt till sjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. En förändring av prövningen vid av det slag vi här har föreslagit skulle däremot öppna för en något annorlunda syn på var gränsen för rätt till sjukpenning dras vid en prövning av de medicinska förutsättningarna för arbete. I kapitel 6 återfinns en fördjupad diskussion kring hur den gränsen bör förstås givet den modell med två begrepp i två steg som vi föreslår. Avsikten med det här kapitlet har varit att teckna en form av karta över de begrepp som vi behandlar i detta betänkande. Det är vår karta och det är inte den enda karta som skulle kunna tecknas. Men det är den bild som vi har funnit mest meningsfull för de system, aktörer och syften som vi har att behandla. Nedan följer en sam- manfattning av hur vår begreppsvärld ser ut. Begreppen beskrivs utifrån hur de förhåller sig till en grundläggande bild av arbets- förmåga som bestående av tre cirklar. Cirklarna representerar de tre områden som måste belysas vid en bedömning av arbetsförmåga. Den första cirkeln representerar individen och dennes olika egen- skaper och eventuella begränsningar. Den andra cirkeln represen- terar de uppgifter som ska kunna utföras givet det arbete som individen prövas mot. Den tredje cirkeln representerar den aktuella miljö där individen verkar och där uppgifterna ska utföras. Vi använder begreppet arbetsförmåga som ett relationellt begrepp när en speciell individ har specifika arbetsuppgifter i en specifik miljö. Det är endast då alla dessa tre områden meningsfullt kan beskrivas som vi väljer att använda begreppet. Arbetsförmåge- begreppet i sig inbegriper individens alla egenskaper. Detta är den grundläggande trecirkelmodellen: En viktig följd är att arbetsförmåga inte är en egenskap som bärs av en individ. Det är inte meningsfullt att beskriva människor i termer av vilken grad av arbetsförmåga de har annat än i den specifika situation där förmågan faktiskt bedöms. Någon kan mycket väl vara fullt arbetsförmögen i relation till en uppgift och miljö men helt sakna arbetsförmåga i relation till en annan. 3.6.2Arbets(o)förmåga på grund av sjukdom Arbets(o)förmåga på grund av sjukdom är det grundläggande ersättningsbegreppet i sjukförsäkringen. Det förutsätter en begränsning av beskrivningen av individen till de delar som kan beskrivas som sjukdomens konsekvenser. Förmågan värderas utifrån de aktivitetsbegränsningar som kan finnas i relation till för arbetet relevanta aktiviteter, men begränsningarna måste också vara en följd av sjukdomen och de funktionsnedsättningar som den inneburit. I cirkelmodellen kommer detta till uttryck i en begränsning av individcirkeln där bara sådant som får plats i kedjan Arbets(o)förmåga p.g.a sjukdom Individcirkeln blir halvfylld i sjukförsäkringens arbetsförmåge- begrepp till skillnad från vad som gäller för arbetsförmåga i allmän- het, t.ex. i arbetsmarknadspolitiken. 3.6.3Medicinska förutsättningar för arbete Medicinska förutsättningarna för arbete har sin särskilda plats inom ramen för sjukförsäkringens regelverk och bedömningssituationer. Begreppet syftar till att beskriva ersättningsgrunden vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. Beskrivningen av individen bygger på samma principer som vid bedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom, men i relation till de tre cirklarna innebär begreppet att uppgifts- och miljöcirklarna saknar ett individuellt innehåll. De hålls konstanta och lika för alla.20 Medicinska förutsättningar för arbete Till skillnad från arbetsförmåga är medicinska förutsättningar för arbete något som kan bäras av individen oavsett situation. Försörjningsförmåga har det gemensamt med medicinska förutsätt- ningar för arbete att uppgifts- och miljöcirklarna hålls konstanta utan individuellt innehåll. Däremot finns någon anled- ning att begränsa beskrivningen av individen till enbart det som ryms inom DFA-kedjan. Individcirkeln öppnas för beskrivning och bedömning också av annat hos individen som kan ha betydelse för effekterna av sjukdomen på förmågan att försörja sig genom arbete. 20 Man kan också uttrycka det som att uppgifts- och miljöcirklarna är standardiserade. De ska spegla vad som kan uppfattas som normala uppgifter och normal miljö för vår arbetsmarknad. Därmed individualiseras bedömningen så att individen blir för- säkrad som den person han eller hon är. Av den som har större förutsättningar krävs mera än av den som har sämre förutsättningar och lägre sannolikhet att hitta ett arbete med sina kvarvarande aktivitetsbegränsningar på grund av sjukdom. Ålder, tidigare utbildning, erfarenheter och förmåga att lära nytt är det som främst bör kunna påverka bedömningen av personens försörjningsförmåga vid sidan av effekterna av sjukdomen. Utifrån vår cirkelmodell och förslag till nya begrepp i sjukförsäk- ringen går det att teckna en principiell bild av ersättningsbegreppen i sjukförsäkringen som de skulle komma att se ut i vår föreslagna modell. Bilden nedan gäller för den som är anställd eller egen- företagare och sjukskriven.21 Fram till rehabiliteringskedjans dag 180 är det arbets(o)förmåga på grund av sjukdom som bedöms. I normalfallet byter man därefter ersättningsbegrepp till medicinska förutsättningar för arbete. Senast vid kommer alla att ha bedömts utifrån medicinska förutsättningar för arbete. 21 För arbetslösa gäller att de redan från dag ett av en sjukskrivningsperiod ska prövas utifrån sina medicinska förutsättningar för arbete dvs. i relation till den reguljära arbetsmarknaden. fortsatt ersättning därefter krävs en tillräckligt nedsatt försörj- ningsförmåga. finns i de allra flesta fall inte längre någon rätt till sjukpenning.22 Figur 3.2 Sjukförsäkringens bedömningstidpunkter och begrepp Arbets(o)förmåga 22 Undantaget gäller dem som har rätt till så kallad fortsatt sjukpenning eller förlängd förlängd sjukpenning men det är begrepp som vilar på väldigt speciella kriterier och ligger utanför de här resonemangen. Sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp vilar, som vi beskrivit i föregående kapitel, på en medicinskt renodlad bild av individen. Det är sjukdomens konsekvenser för arbetsförmågan som ska beskrivas och bedömas. Formen för detta är den så kallade DFA- kedjan (se figur 4.1). Men sjukförsäkringen har också att behandla frågan om det alls föreligger sjukdom. I detta kapitel presenteras en översikt av det moderna samhällets sjukdomsbegrepp, till största delen utan direkt koppling till sjuk- försäkringen. Inledningsvis tar vi dock avstamp i sjukförsäkrings- lagstiftningen och avslutningsvis försöker vi besvara den i utred- ningens direktiv ställda frågan om det kan vara nödvändigt att avgränsa det försäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet i förhållande till den medicinska sektorns vidare begrepp.1 viktigaste slutsats om sjukförsäk- ringen var att variationen i utnyttjandet över tiden och geografiskt är ett säkert tecken på något som fungerar dåligt. I kombination med sjukskrivningstider som låg på ungefär dubbla tiden jämfört med de flesta andra länder och därtill en konsekvent ökning av andelen förtidspensionerade alltsedan 1970- talet, trots ökad folkhälsa och längre liv, talade utredningen om en mjuk försäkring.2 I formuleringen ligger en föreställning att försäkringshante- ringen snarare speglat yttre efterfrågan på sjukskrivning än en strikt tillämpning av försäkringsvillkoren i lagstiftningen. Det faktum att antalet med ersättning från sjukförsäkringen ökade som folkhälsan förbättrades skulle teoretiskt kunna förklaras av att sjukdomsbegreppet vidgades. Fler diagnoser och fler tillstånd kanske räknas som sjukdom. Ringarna som representerar sjukdom och symtom i figur 4.1 kan ha vidgats med följd 2008: 11. att också de aktivitetsbegränsningar som kan få betydelse för rätt till ersättning från försäkringen kan ha blivit fler. Det kan emeller- tid också vara så att försäkringens mjukhet delvis består i att in- blandade aktörer (individer, läkare, försäkringshandläggare) i brist på tydliga avgränsningar och definitioner själva från fall till fall väljer vad som ska betraktas som sjukdom och dess effekter på arbetsför- måga. Mer eller mindre av symtom, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar kan i praktiken ha fått spela roll för bedöm- ningen av arbetsoförmåga. En stringent DFA-kedja avser att råda bot på en del av bristen på systematik i bedömningen av effekterna av sjukdom på arbetsförmågan. I botten på problematiken finns emellertid alltid frågan om vad som överhuvudtaget ska ses som sjukdom. Sjukdom definieras inte i själva lagstiftningen. Däremot görs vissa uttalanden i förarbetena . Enligt dessa bör man hålla sig till vad som enligt allmänt språkbruk och gällande läkar- vetenskaplig uppfattning anses vara sjukdom. Med den utgångs- punkten kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen3 betecknas som sjukdom. Avsikten var inte att binda rättstillämpningen. Det ansågs tvärtom som en fördel att varje ärende kan bedömas med hänsyn till för- hållandena i det särskilda fallet och att ersättningen från sjukför- säkringen kan anpassas till vetenskapens framsteg utan att reglerna behöver ändras.4 I enlighet med ändrad domstolspraxis har ersättningsområdet successivt utvidgats till att t.ex. gälla störningar under graviditet (onormalt grava störningar, t.ex. foglossning som innebär svårig- heter att gå), operativa ingrepp (oavsett anledningen till ingreppet, t.ex. skönhetsoperation eller organdonation) samt sorg- och trötthetstillstånd i samband med nära anhörigs död. När lagstiftningen skärptes uttalade regeringen att domstolspraxisen inte blivit för generös, medan däremot glidningen i tillämpningen hos läkare, patienter och inom socialförsäkringsadministrationen riskerade att göra försäkringen till en allmän inkomstbortfallsförsäkring där ersättningar betalades ut för sociala och generella livsproblem.5 För att markera att det är sjukdom och därmed jämställt medi- cinskt tillstånd som ska sätta ned den försäkrades arbetsförmåga gjordes i lagstiftningen det fortfarande gällande tillägget: Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbets- marknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.6 Den försiktiga ventil som fanns för att utöver viss grad av sjukdom beakta andra förhållanden för framför allt dem har avskaffats.7 Vi har alltså i lagstiftningen ett absolut och strängt krav på att sjukdom och inget annat ska vara grunden för den arbetsoförmåga som ger rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Å andra sidan är själva sjukdefinitionen vag och följsam till variationer i uppfatt- ningen av vad som ska ses som sjukdom. Å ena sidan är porten in i försäkringen alltså så trång att individuella egenskaper och personliga svårigheter att ställa om sitt liv inte förutsätts kunna förvärra effekterna av funktionsnedsättningen på grund av sjuk- 3Sammanfaller med den definition av sjukdom som etablerades av WHO. 4Försäkringskassans vägledning 2004:2 Version 10. 1994/95:147. 63 kap. 7 § AFL. 7Den bestämmelse som avskaffats löd: Om det finns särskilda skäl för det får vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkrades ålder samt den försäkrades bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter. 2007/08:136. Men spärrarna mot att se de flesta funktionsproblem hos individen som resultat av sjukdom och ohälsa är å andra sidan närmast obefintliga. 4.2Hälsa/ohälsa/sjukdom Det finns, och har under århundradena funnits, ett otal definitioner av begreppen hälsa, ohälsa och sjukdom. I svenskan finns bara ett ord för sjukdom. Engelskan har åtminstone tre, som sedan de lanserades av , har utgjort en av många använd indelning. sickness = sjukroll som individen tar sig eller får av omgivningen, t.ex. i förhållande till sjukförsäkringen Disease bygger i allmänhet på kända biomedicinska samband, dock . Ofta talas om avvikelse från en biologisk norm. Det finns en objektivitet hos disease som doktorn kan se, röra, mäta, lukta; disease uppfattas som kärnan i det medicinska perspektivet. säger medicinprofessorn är individens egen sjukdomskänsla, som kan uppträda med eller utan samtidig diagnosticerad sjukdom, liksom sickness kan förekomma med eller utan samtidig sjukkänsla eller diagnos. Sjukdom ses ofta som en process. I vidare mening brukar dock också tillstånden skada (förvärvad) och defekt (medfödd) räknas till sjukdomsbegreppet (t.ex. i sjukförsäkringen). Gränsen mellan friskt och sjukt är inte skarp. Det fastslog redan läkaren , som var verksam ca 130-200 e. Man är inte nödvändigtvis sjuk eller frisk, utan ett ganska normalt tillstånd är att inte vara sjuk, men inte heller fullt frisk. Han introducerade också begreppen grundläggande hälsotillstånd och tillfälligt hälsotillstånd. Man kan t.ex. i grunden vara kärnfrisk, men till- fälligtvis drabbas av en enkel förkylning. Eller man kan vara drab- bad av cancer och alltså i grunden sjuk, men ändå tillfälligtvis känna sig ganska frisk. 8Twaddle, A. (1968). 9Marinker M (1978). Figur 4.2 Hälsa/ohälsa enligt Galenos Källa: (1996). Medicinfilosofen uttrycker stor sympati för tanken att det inte finns en skarp gräns mellan friskt och sjukt. Med sin grundhållning menar han att den enda gräns som kan dras är den när subjektet själv finner sin hälsa acceptabel. som t.ex. jag själv finner mitt nuvarande hälsotillstånd oacceptabelt, då har jag passerat gränsen för ohälsa. Han kräver av individen att den acceptabla hälsogränsen ska grundas på eftertanke och vara helt sanningsenlig, men accepterar att individen ytterst avgör om t.ex. existentiella problem leder till ohälsa. Hälsa/ohälsa enligt Att lägger så stor vikt vid individens egen definition av ohälsa beror på att han anser att ohälsa är en upplevelse (illness) (av smärta, ångest eller liknande). Upplevelsen är individens egen, dvs. I någon mening blir det då nödvändigt att individens egen definition får råda. Men han säger också att det kan vara nödvändigt med skarpa gränser. Då måste man komma överens om dem och fatta ett gemensamt beslut. Vi får t.ex. tillsammans komma överens om att vissa kriterier skall vara uppfyllda för att man skall kunna uppbära sjukpenning.10 Den definition som själv bidragit med distanserar sig från den biomedicinska definitionen och kan beskrivas som aktionsbaserad eller holistisk. Han ser handlingsförmåga som hälsans viktigaste uttryck. Hälsa har den person som under rimliga omständigheter kan förverkliga samtliga de mål som är grund- läggande viktiga för personen att nå eller bibehålla.11 Ohälsa behöver alltså inte självklart vara samma sak som sjukdom och hälsa är inte nödvändigtvis samma sak som frånvaro av sjukdom. I en litteraturöversikt12 av definitioner av hälsa delas definitio- nerna in i två huvudkategorier. Den biomedicinska inriktningen ser hälsa och sjukdom som motsatser och sjukdom som en situation där delar av kroppen eller psyket inte fungerar normalt; en patologisk process som avviker från den biologiska normen.13 Att fungera normalt har beskrivits som biologiska funktioner som är som de bör vara (uppfyller sin livsuppehållande kraft eller sin funktion för att upprätthålla handlingsförmåga). En ofta citerad företrädare är medicinfilosofen , som definierar hälsa som frånvaro av sjukdom och sjukdom som abnorma kropps- och själsfunktioner eller sådana tillstånd som kan orsaka abnorma kropps- och själstillstånd. Den humanistiska inriktningen tar sin utgångspunkt snarare i hälsa än sjukdom och ser hälsa som något mer än frånvaro av sjukdom, i allmänhet som människans förmåga att i samspel med sin omgivning sätta och uppnå vitala mål i sitt liv. Inom inriktningen finns många olika undergrupper som på olika sätt distanserar sig från att enbart se till enskilda organs funktion och istället vill hävda en helhetssyn. Helhetssynen kan omfatta mer eller mindre. Den kan med början hos individen själv gälla samtliga kroppens organsystem i samverkan snarare än varje organsystem för sig eller individens samtliga funktionsförmågor, alltså inte bara 10Nordenfelt , (1996). 11Nordenfelts hälsodefinition precist formulerad lyder: En person P har optimal hälsa (är fullkomligt frisk) om, och endast om, P är så beskaffad (biologiskt och psykologiskt) att hon har en andra ordningens förmåga att, givet rimliga omständigheter, förverkliga alla sina vitala mål. Föregående fotnot sid. 106. Med andra ordningens förmåga avses att P inte nödvändigtvis måste ha förmågan att göra allt det som krävs men att hon måste kunna tillägna sig denna förmåga. 12Medin och , (2000). 13Boyd , (2000). de biologiska, utan också psykiska och sociala. Men den kan också sträcka sig till individens samspel med omgivningen, med sin sociala och fysiska miljö eller med sin sociala, fysiska och andliga miljö, dvs. tro, hopp och kärlek som en del av hälsa som helhet14.