sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Jag är däremot övertygad om att Social- styrelsen fortsättningsvis inte ska bygga upp egen sakkompetens för Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag att ta fram underlag. Min bedömning är att myndigheterna kommer att ha ett nära samarbete. Med hänsyn till smittskyddets kopplingar till ett flertal olika verksamhetsområden kan givetvis behov av stöd från Smittskydds- myndigheten i form av expertunderlag för bedömningar och beslut finnas också hos andra berörda myndigheter och organ. Även sådana behov bör kunna tillgodoses. 5.3.3Råd och stöd till den operativa nivån Mitt förslag: ska ge råd och stöd till dem som svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas på regional och lokal nivå. Den nya ska inrymma en bred kompetens inom smittskyddsområdet och ska genom ett aktivt samarbete med landstingens smittskyddsläkare bidra till att landets samlade kun- skaper och erfarenheter fångas upp och görs tillgängliga för smitt- skyddet i landet. verksamhet kommer i viss mening att styras av de behov den operativa nivån i landsting och kommuner har och dessa ska påverka prioriteringen inom verksamheten och dess inriktning. Ett sådant behov som jag upp- fattat gäller tydliga ställningstaganden och rekommendationer inom området och en önskan att dokumentation och erfarenheter från utbrott eller liknande systematiseras och görs tillgängliga. I vårt land är det landstingen och deras smittskyddsläkare som har sär- skild betydelse för hur smittskyddet fungerar i vardag och i kris. Det är därför en central uppgift för att kunna ge dessa stöd och råd och bistå med resurser när behov uppstår. ska vid utbrott kunna ge snabbt stöd och jag föreslår därför att den centrala fältepidemiologiska gruppen förs till för att förstärka myndig- hetens möjligheter till skyndsamma insatser. Rekommendationer om s.k. best practice och metodstöd till professionella inom landsting och kommuner är efterfrågade tjänster och här ser jag en viktig uppgift för myndigheten. En annan viktig uppgift blir att bygga upp kunskapsbaser som lätt kan nås av professionen med FAQ-funktioner, samt svara för dokumentation av händelser m.m., med bidrag från vårt land och från andra länder. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Jag ser framför mig ett utvecklat samarbete med smittskyddsläkare som vilar på återkommande kontakter kring uppföljning och kom- petensutveckling eller på andra liknande kontakter. Sammantaget betyder uppdraget för att den ska kunna stödja den operativa nivån så att denna kan axla sitt fulla ansvar. Detta kräver lyhördhet och nära kontakter över landet och internationellt i kombination med en hög kompetens på hela det fält som smittskyddsfrågor kräver . Mina förslag: ska ha nationellt ansvar för att den laboratorieverksamhet som krävs upprätthålls och utvecklas. Däri ligger bl.a. att ansvara för nationella referens- laboratorier inom landet samt att delta i samarbete med andra länders motsvarande verksamheter. Ett effektivt smittskydd kräver tillgång till kvalificerad laboratorie- kapacitet både centralt och ute i landet. Samspelet dem emellan måste fungera smidigt och bygga på en i grunden tydlig ansvars- fördelning och ett ändamålsenligt regelverk. Som jag redovisat i kapitel 4 förekommer problem i samarbetet. Från både och företrädare för laboratorier på smittskydds- området har jag uppfattat ett intresse och en positiv inställning till att finna former för en utvecklad samverkan. Jag har i mina förslag gällande den nya också tagit fasta på detta och lägger förslag om en tydligare roll i denna del för myndigheten. Ett tydligt ansvar för ska ha det nationella ansvaret för labor- atorieverksamhet. Det innebär krav på myndigheten att upprätthålla kompetens att utföra diagnostiska undersökningar av unik natur samt svara för kvalitetsstöd till landets laboratorier inom smittskydds- området. Uppgiften inrymmer också att utföra primärdiagnostik mot ersättning, upprätthålla referensmetoder, utföra subtypningar och tillhandahålla referensmaterial. Inom området ska forskning som motiveras av myndighetens uppdrag bedrivas. De säkerhets- laboratorier som finns på ska ingå i den Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag nya myndigheten, vilket understryker den stödjande och rådgivande roll som myndigheten ska ha. verksamhet inom uppgiften att fungera som centralt ansvarig på laboratorieområdet bör i ökad utsträckning ses som en viktig del i det epidemiologiska arbetet. Jag anser att delar av laboratorieverksamheten ska finansieras via ramanslaget för att stärka den epidemiologiska tyngdpunkt myndig- heten ska ha. är gränsdragningen mellan det nationella ansvaret och landstingens ansvar som vårdgivare inte alltid tydligt och det är olyckligt om det kan få till följd att smittskyddets intressen att bedriva effektiv epidemiologisk verksamhet härigenom försvåras. Nuvarande regler om avgiftsfinansiering uppfattas kunna vara ett hinder för ett effektivt smittskyddsarbete både av och lands- tingens företrädare. Det finns ett intresse av ett närmare samarbete mellan den centrala myndigheten och laboratorier ute i landet. Förutsätt- ningarna är goda, det finns god kompetens och de tekniska möjlig- heter som finns möjliggör att ansvaret för speciella diagnoser kan decentraliseras och verksamheten kan härigenom också blir mer effektiv. Det är också viktigt att den kunskap som generas på något av laboratorierna ute i landet kan göras tillgänglig för andra. En sådan utveckling förutsätter en god dialog, ömsesidig respekt och goda samverkansformer. Jag föreslår därför att Smittskydds- myndigheten åläggs att inrätta ett rådgivande organ för laboratorie- frågor för att stödja en utveckling som jag uppfattar redan kommit en god bit på väg. Ledamöterna ska utses av myndigheten och rådet ska ta fram förslag till regelverk och villkor för ett system med referens- laboratorier. Jag anser att dessa villkor ska vara konkurrensneutrala så att även privata laboratorier kan delta på samma villkor i sådan sam- verkan om de uppfyller gällande kvalitetskrav. Samverkan behöver utvecklas mellan den centrala myndigheten och andra laboratorier och jag ser också på det här området behov av en myndighet som aktivt deltar i kompetensutveckling och metodutveckling samt bidrar till ökade kunskaper kring internatio- nell verksamhet och spridning av forskningsresultat. Från Smitt- skyddsinstitutets sida har lyfts fram behovet av att myndigheten måste ha kompetens inom hela fältet för att kunna fylla rollen som referenslaboratorium inkluderande även s.k. rutindiagnostik. Jag anser att det är riktigt att en nationell myndighet måste ha tillgång till denna kompetens och ser det som naturligt att denna fråga kan Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag SOU 2009:55 lösas genom samverkan utan kostsamma investeringar i Smitt- skyddsmyndigheten. I uppgiften ingår att delta i nationella och internationella nät- verk. En ökad internationell samverkan med utvecklingslandet av flera referenslaboratorier leder också till effektiviseringar. Mot bak- grund av den höga nivå på laboratområdet som har är det viktigt att ett sådant samarbete bygger på principen om full kostnads- täckning. 5.3.5Forskning som stöd för huvuduppgiften Mina förslag: ska bedriva forsknings- och utvecklingsarbete som stöder myndighetens centrala uppgifter. Myndigheten ska samarbeta med myndigheter med motsvarande forskningsuppdrag inom EU och i andra länder. Myndigheten ska sprida kunskap om forskningen och dess resultat till berörda inom smittskyddet. ska samarbeta om forskning med lärosäten inom och utom landet samt handleda doktorander i sådan forskning som ligger inom myndighetens ansvarsområde. ska till stöd för forskningen ha ett rådgivande organ, som bl.a. ska bereda en flerårig forsknings- strategi för myndigheten. Forskning inom kan finansieras genom externa medel om ändamålet med den stämmer med fast- slagna mål i den framtagna forskningsstrategin. bedrivs kvalificerad forskning inom . I vissa delar har den bedömts ligga i världsklass2. konstaterar jag att det finns angelägna områden inom myndighetens uppgifter där det inte bedrivs forskning i tillfredsställande omfattning. Vidare finns den generella kritiken mot att forskningsresultaten inte tillräckligt snabbt leder till ändrad praxis eller utveckling hos dem som har ansvar för smittskydd i vardagen. Jag har i tidigare avsnitt (4.4.5) lyft fram dessa problem som jag finner allvarliga och nödvändiga att hantera. Inledningsvis vill jag slå fast att forskning inom smittskydds- området är nödvändig även framgent. Men jag vill här ta upp frågan 2 Se bilaga 2. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag om hur och vem som ska forska kring smittskyddsfrågor. Som framgår av avsnitt 5.1.4 är det i undantag snarare än regel att myndigheter har forskningsuppdrag. Om en myndighet undan- tagsvis ska få bedriva forskning måste det vara särskilt motiverat. Den s.k. institutslösningen är inte heller vanlig i vårt land. Frågan är också särskilt omnämnd i mina direktiv. Det ska särskilt prövas om forskning ska bedrivas i annan ordning än inom ramen för det ordinarie universitetsväsendet eller finansieras via fakultetsanslagen eller andra forskningsanslag. Frågan om forskningens framtida ställ- ning inom en är således strategisk i utred- ningen. Jag har kommit fram till att smittskyddet utgör ett sådant område, där det är motiverat att en myndighet bedriver forskning även fortsättningsvis. Skälet är främst smittskyddsfrågornas komplexa karaktär och den ökande vikt som frågan fått i globaliseringens spår, eftersom det krävs speciell kompetens och särskilda faciliteter för att kunna bedriva en god smittskyddsforskning. Tillgång till kvali- ficerad forskning inom området bör ses som en förutsättning för ett effektivt smittskyddsarbete. Jag har också tagit intryck av de smittskyddsmyndigheter utredningen besökt i , och . Samtliga dessa myndigheter bedriver forskning och utveckling i egen regi, dock med betydelsefulla skillnader i förhållande till dagens . Även om detta överensstämmer med den generella för- valtningspolitiken i dessa länder till skillnad från vad som är fallet i förändrar detta intet. är det angeläget med ett nära samarbete med den nya systerorganisa- tioner i andra länder. Detta utgör också det ett viktigt motiv för att den nya myndigheten att bedriva forskning. Min slutsats är att forskningens inriktning och omfattning behöver förändras vid den nya myndigheten jämfört med den forskning som bedrivs vid dagens institut. I det följande utvecklar jag mina förslag till inriktning och omfattning av forskningen på . I avsnitt 5.5 utvecklar jag vilka konsekvenser mina förslag får för nuvarande samverkan mellan och . Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Jag föreslår att ska ha forskning som en uppgift enligt instruktionen. Det betyder att jag anser att sådan verksamhet är en viktig del av myndighetens identitet. Det gör att myndigheten blir attraktiv för kvalificerade forskare och en intressant samarbetspartner inom området. Men forskningens inriktning ska vara sådan att den blir till stöd för myndighetens centrala uppgifter. Forskningen bör ses som ett medel att lösa myndighetens samlade uppdrag och inte som ett mål i sig. Jag menar att forskning inte får bli en dominerande uppgift och jag anser att den bör omgärdas med riktlinjer om såväl inriktning som omfattning samt etiska regler kring finansiering m.m. Forskning ska vara en reguljär uppgift för myndigheten och den ska huvudsakligen finansieras via ram- anslaget. Det innebär att jag kan tänka mig ett tak för den ram- anslagsfinansierade forskningen men jag är inte beredd att föreslå någon nivå för detta. Forskningens inriktning ska spegla de behov som finns och som också uttrycks av dem som verkar inom smittskyddet i landet och inom klinisk verksamhet. Den medicinska aspekten kommer att finnas i grunden men behöver kompletteras med andra perspektiv från t.ex. beteendevetenskap, hälsoekonomi och statistik. Jag ser stora behov av att i ett inledande uppbyggnadsskede fokusera på den epidemiologiskt inriktade forskningen. För att stärka forskningen inom myndigheten föreslår jag att regeringen beslutar om att det ska finnas ett råd för strategiska forskningsfrågor vid . Rådet bör ledas av myndighetens chef som också utser ledamöterna. Jag ser det som viktigt att olika intressenter inom forskningen ska ges plats i rådet, som t.ex. representanter för landstingen, och andra myndigheter inom smittskyddsområdet samt även representanter för universitetsvärlden. För att säkerställa bredden vidare någon internationell forskare ingå. Det är också angeläget att det tvär- disciplinära perspektiv som kännetecknar smittskyddsområdet är företrätt i rådet. En viktig uppgift för rådet blir att ta fram underlag för en flerårig forskningsstrategi som ska förnyas efter utvärdering. Den ska lägga fast inriktning, omfattning, etiska regler, samverkansregler m.m. Forskningsstrategin ska vara ett tydligt styrmedel för myndigheten. En annan viktig uppgift som uppfattas vara eftersatt är att sprida kunskap om aktuell forskning till dem som finns inom smitt- Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag skyddets olika verksamheter. Den nya myndigheten ska ha över- blick över och vara väl insatt i den forskning som bedrivs inom och utom landet samt prioritera uppgiften att sprida kunskap om den. ska samverka i forskningsfrågor med andra aktörer både inom och utom landet. Jag ser det som viktigt att aktiv samverkan kring smittskyddet kommer att omfatta samtliga universitet där forskning inom smittskyddsområdet bedrivs. Detta kan bidra till att fler väljer att vidareutbilda sig inom området. Smitt- skyddsmyndigheten ska kunna ta emot och handleda doktorander och andra forskare under utbildning inom sitt område. Myndigheten ska också kunna delta i reguljär utbildning som bedrivs inom olika universitet och högskolor för att sprida kunskap inom sitt område. Enligt min bedömning är det viktigt att Smittskyddsmyndig- heten samarbetar med sina systerorganisationer inom EU och i andra länder också på forskningsområdet. Jag anser även att myndig- heten ska kunna ta emot externa medel för att kunna finansiera forskning som ett led i biståndsaktiviteter om den kan motiveras av de mål som fastställts i myndighetens forskningsstrategi. Mitt förslag: ska följa immunitets- läget i utvalda befolkningsgrupper, följa utvecklingen inom vaccinområdet och föreslå vaccinationsåtgärder. Myndigheten ska ansvara för att tillfredsställande underlag finns för att beslut ska kunna fattas i vaccinfrågor samt bedöma effekterna av natio- nella vaccinationsprogram. Nationella vaccinationsprogram är en mycket betydelsefull bestånds- del i smittskyddsarbetet. Det bör därför vara en central uppgift för att följa vaccinationstäckningen och att bedöma effekterna av beslutade program. Myndigheten ska också följa utvecklingen inom vaccinområdet och, med stöd av breda och väl underbyggda analyser, föreslå vaccinationsåtgärder. Myndig- heten bör även ansvara för att kunskapsunderlag tas fram som gör det möjligt att fatta beslut om eventuella förändringar i program- men. Underlagen ska belysa de faktorer som bör vägas in inför sådana beslut, såväl medicinska som samhällsekonomiska. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag pågående vaccinutredningen (S 2008:10) har bl.a. till uppdrag att närmare överväga vilka faktorer som bör beaktas. Det är sjukvårdshuvudmännens ansvar att se till att man i de verksamheter som svarar för vaccinationer enligt de nationella vaccina- tionsprogrammen har den kunskap och kompetens som behövs för uppgiften. Ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal bör dock också kunna vända sig till för rådgivning och myndigheten bör vid behov kunna genomföra egna utbildnings- insatser, t.ex. i samband med förändringar i de nationella programmen. Liksom när det gäller smittskyddsfrågor i övrigt bör det däremot inte vara en uppgift för att ge allmän- heten råd och information om vaccinationer. Myndigheten bör så långt som möjligt hänvisa enskilda till landstingen för information. En viktig uppgift för myndigheten är emellertid att se till så att landstingen har den information som de behöver för att kunna ge adekvata råd både om de nationella vaccinationsprogrammen och om andra vaccinationer. ska pröva om det, som stöd för uppföljning och utvärdering, är motiverat att inrätta ett särskilt hälsodata- register inom vaccinområdet. Om ett sådant register inrättas bör , med hänsyn till sitt uppföljningsansvar, också ansvara för registret. Mitt förslag: Den verksamhet som bedrivs vid och minskad antibiotika- resistens inordnas i den nya smittskyddsmyndighetens linje- organisation. och minskad antibiotikaresistens (Strama) har bedrivit ett ytterst förtjänstfullt och kostnadseffektivt arbete. Att tackla ett nytt verksamhets- område genom det sätt att arbeta som Strama har utvecklat kan ses som ett föredöme inte minst när det gäller den nya smittskydds- myndighetens arbete med nya hot och risker. På är det dock mindre lämpligt att en så viktig verk- samhet som den Strama svarar för bedrivs under nuvarande former. För det första har problemet med tilltagande antibiotikaresistens Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag kommit för att stanna. Problemet i är mindre jämfört med vad som är fallet i många andra länder, men risken är överhängande för att det kommer att öka , inte minska. För det andra finansieras verksamheten via sakanslag och inte för- valtningsanslag. Det innebär att medlen inte med automatik räknas upp i budgetprocessen och också lättare kan dras in. För det tredje slutligen är det ur en förvaltningspolitisk synvinkel tveksamt med detta slag av myndigheter inom myndigheten. Detta har senast påtalats av förvaltningspolitiska kommitté i dess slutbetänkande. Den allvarligaste invändningen mot nuvarande organisatoriska konstruktion torde dock vara risken för bristande kontinuitet i finansieringen. En verksamhet av det slag som Strama bedriver kommer att hänga nära samman med de arbetsuppgifter och det arbetssätt som jag föreslår för den nya smittskydds- myndigheten, vilket talar för att den bör inordnas i myndighetens linjeorganisation. Insatser mot antibiotikaresistens kommer att vara en betydelsefull del av smittskyddsarbetet. Genom att Stramas verksamhet inordnas i myndigheten permanentas den och dess förutsättningar stärks. Det är också viktigt att Strama som begrepp får finnas kvar och att det multisektoriella arbetssätt som Strama utvecklat främjas även i fortsättningen. Viss del av Stramas verksamhet rör i förlängningen också vård- relaterade infektioner och möjligheterna att bekämpa spridningen av dessa. Detta är primärt en uppgift som vilar på hälso- och sjuk- vårdens huvudmän, inte minst som en del i deras arbetsgivaransvar. Det föreligger här en nära koppling till ansvaret för patientsäker- hetsfrågor. De senare berörs inte av mina förslag utan ska även vara en uppgift för . Mina förslag: ska aktivt följa det smittskyddsarbete som bedrivs inom landsting eller i kommuner som inte ingår i något landsting. ska till regeringen lämna en rapport som ger en samlad bild av utvecklingen inom smitt- skyddet i landet. Rapporten bör även omfatta en beskrivning av läget internationellt. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag ska ta initiativ till att smittskyddet i landet utvärderas med lämpliga mellanrum. Enligt smittskyddslagen (2004:168) ansvarar varje landsting för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Smittskyddsläkare, behandlande läkare, annan hälso- och sjuk- vårdspersonal och laboratorieverksamheter har skyldighet att vidta åtgärder ur smittskyddssynpunkt. Myndigheterna inom smittskyd- det, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjuk- vårdspersonal ska samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddsläkaren ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet och fortlöpande följa smittskydds- läget i området. Detta innebär att smittskyddsläkarna och organisa- tionen i landstingen har ett stort ansvar för smittskyddsarbetet i landet. Detta faktum har också varit en viktig utgångspunkt för mig när jag utformat uppdraget för . Den föreslagna ordningen ska underlätta smittskyddsläkarnas arbete, främst genom ett effektivt stöd och ett nära samarbete med landets smittskyddsansvariga. Detta är bakgrunden till att Smittskydds- myndigheten bl.a. ska ha till uppgift att ge råd och stöd åt dem som ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas på regional och lokal nivå samt att bistå och andra berörda med kunskaps- och beslutsunderlag. Myndigheten ska också tillhanda- hålla ett kunskaps- och beslutsunderlag av god kvalitet för Social- styrelsen och andra berörda. För att fullgöra sina uppgifter är det angeläget att Smittskydds- myndigheten aktivt följer smittskyddsarbetet i landet. Myndighe- ten behöver ha god kännedom om hur arbetet bedrivs och fungerar och om hur arbetets förutsättningar ser ut och förändras. Denna uppföljning kan väl förenas med myndighetens rådgivande och stödjande roll. Jag anser dock inte att det är möjligt att ge Smittskyddsmyndig- heten i uppgift att ansvara för uppföljning och analys av smitt- skyddet i mera vidsträckt mening. Myndigheten ska inte ta över uppgifter som vilar på andra myndigheter inom ramen för andra lagstiftningsområden än smittskyddslagens, som exempelvis livs- medelslagstiftning eller bestämmelser på djurhälsoområdet eller i . Förutsatt att de berörda myndigheterna samverkar med varandra på ett effektivt sätt kommer att ha Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag en tillräckligt god kännedom om den totala situationen för att klara uppgifterna inom sitt område. genomförs inte någon samlad utvärdering av smittskyddet som tar sin utgångspunkt i såväl landstingens och kommunernas som de nationella myndigheternas verksamheter. Det innebär att regeringen som ytterst ansvarig inte har underlag för att kunna bedöma om systemet är effektivt och om eller hur det skulle behöva förändras. Den sektorisering som präglar den svenska förvalt- ningsmodellen gör det också svårt att se över gränserna mellan de olika departementens ansvarsområden. Många myndigheter har på olika sätt ansvar för smittskyddsfrågor. Jag anser att det behövs en samlad utvärdering av smittskyddet. Den bör genomföras regelbundet exempelvis vart tredje eller . Utvärderingen skulle kunna utformas så att den ges olika tyngdpunkt vid olika tillfällen för att härigenom kunna täcka in fler områden. Jag anser att utvärderingen ska genomföras med hjälp av externa krafter. Jag bedömer inte att – som är en del av det system som ska utvärderas – själv ska utföra den och jag anser inte heller att utvärdering som uppgift hör hemma i myndigheten som huvudsak nu tilldelas ett främjande- uppdrag. ska arbeta i nära samverkan med landsting och andra myndigheter och ska därför inte ha ansvar för att utvärdera deras verksamheter. Däremot anser jag att ska ha ansvar för att utarbeta ett underlag till regeringen med förslag på inriktningar för en kom- mande utvärdering. Underlaget bör också vara berett tillsammans med andra myndigheter inom smittskyddsområdet och gärna också spegla aktuella smittskyddsfrågor inom EU och på det inter- nationella fältet i övrigt. Det möjliggör för regeringen att ta beslut om inriktningen och utformningen av en större utvärdering inklu- sive frågan om hur ansvaret för utvärderingen ska förläggas. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Om relationen till Statens folkhälsoinstituts ansvar för uppföljning och utvärdering