sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Olika samhällen och olika tider ser olika på frågan om individens skyldigheter och rättigheter, t.ex. för kvinnor och män. från de försäkrades utgångspunkt spelar också allmänna värderingar roll för vilka försäkringsvillkor som upplevs som nödvändiga för att individen ska känna att den har ett gott försäkringsskydd för sin inkomst. I sjukförsäkringsärenden blir bristen på gemensamma normer och metoder problematisk. Försäkrades rätt till ersättning kan bedömas mycket olika trots likartade situationer. Detta tenderar att undergräva systemets legitimitet i samhället. Även det faktum att fler förhållanden än rent medicinska kan vägas in i bedömningen av den nedsatta arbetsförmågan leder till otydligheter, vilket kan leda till både underutnyttjande och överutnyttjande av sjukförsäk- ringen. Otydligheter innebär även att inblandade professionella - t.ex. inom och hälso- och sjukvården - känner frustration och otillfredsställelse, både över att inte kunna utföra ett optimalt arbete och över att denna typ av oklarheter leder till att handläggningen tar mer tid och oftare blir konfliktfylld. För indivi- den liksom för samhället i stort är det en förlust att ett stort antal försäkrade som uppbär sjukpenning eller sjukersättning har en påtaglig arbetsförmåga som inte tas till vara. En studie från Försäk- ringskassan Sjukskriven i onödan? visar att av de sjukskrivna uppger att de skulle kunna arbeta åtminstone en del av sin normala arbetstid om de kunde bestämma själva över sin arbetssituation. Av de heltidssjukskrivna uppgav att de skulle vilja arbeta deltid med tanke på sin arbetsförmåga. Utredningen socialbidrag till arbete har i sitt betänkande Från socialbidrag till arbete (SOU 2007:2) konstaterat att det även är viktigt att ta fram ett arbetsförmågeverktyg för personer som inte har arbetat tidigare och som därför inte omfattas av sjukför- säkringssystemet. Dessa personers arbetsförmåga är ofta outredd, och ett arbetsförmågeverktyg riktat till denna målgrupp bedöms öka möjligheterna att ta tillvara tidigare outredda människors arbetsförmåga och därmed också minska risken för ett mer eller mindre permanent utanförskap för dessa individer. Som exempel kan nämnas att dessa problem finns hos många av kriminalvårdens klienter. Arbetsförmågan ska , i sjukförsäkringssammanhang, ställas i relation till de krav som personens arbete innebär eller, vid längre sjukfall och för personer som saknar arbete, till krav på ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. För detta skulle beskrivningar av vilka kraven är i olika arbeten behövas. Sådana kravbeskrivningar saknas emellertid i stor utsträckning, vilket ytterligare försvårar bedömningen av individers arbetsför- måga. Än svårare kan det vara att ta ställning till kraven på arbets- marknaden i allmänhet, även om den stora variation av krav som arbetsmarknaden innehåller i praktiken rimligen borde medföra att endast försäkrade med omfattande funktionsnedsättning kan anses ha en långsiktigt fullständigt nedsatt arbetsförmåga. Arbetslinjen ställer krav på omställning. Den som kan arbeta ska försörja sig själv. Frågan är hur arbetslinjens krav översätts i normer och krav för vad som ska krävas av enskilda med nedsatt funktions- och arbetsförmåga. Vissa personer med mycket omfat- tande funktionsnedsättningar kan ha full arbetsförmåga, medan andra med till synes gott funktionstillstånd inte klarar arbetslivet. Funktionsförmåga bestäms givetvis även av faktorer som i vilken grad arbetsplatsen t.ex. har anpassats och tillgängligheten i sam- hället. Ny teknik kan skapa nya förutsättningar för arbetsförmågan för människor med funktionsnedsättningar men kan också skapa nya hinder. Människor med funktionsnedsättningar kan ha en nedsatt arbetsförmåga men behöver inte ha det om arbetsför- hållandena och arbetsplatserna är anpassade med hänsyn till funk- tionsnedsättningens art liksom om den enskilde har de hjälpmedel som behövs. Rätten till arbete för människor med funktionshinder på samma villkor som för andra - understruken i om rättigheter för människor med funktionshinder - måste skyd- das. Det är också viktigt för denna grupp att sjukfall inte leder till sjuk- eller aktivitetsersättning utan att arbetsförmågan i nya eller anpassade arbetsuppgifter har prövats ordentligt. Sjukförsäkringen i är ingen yrkesförsäkring och kraven på omställning är egentligen obegränsade i AFL även om det i praktiken sällan förekommer radikala yrkesomställningar vid ned- satt arbetsförmåga. Många försäkrade lever emellertid i före- ställningen att de är yrkesförsäkrade och att de därigenom inte är tvungna att byta yrke när förmågan att utföra det tidigare arbetet inte längre finns. I arbetslöshetsförsäkringen finns en regel som berättigar den arbetssökande att inte behöva ta arbeten som medför en lägre inkomst än av dagpenningen i arbetslöshets- försäkringen. Någon motsvarighet finns inte i sjukförsäkringen. Det finns emellertid skäl att tro att tillämpningen är densamma även om faktisk kunskap saknas, vilket motiverar en närmare analys. Att tydligt formulera kraven på den enskilde, generella såväl som något mera specifika för olika arbeten, är viktigt för förutse- barhet och för att få till stånd en mera enhetlig tillämpning av sjukförsäkringen. Vid ett sådant formulerande bör eventuella krav på omställning inom andra angränsande områden observeras. Mot bakgrund av det ovan beskrivna anser regeringen att det finns behov av att dels grundligt analysera och se över det grund- läggande begreppet arbetsförmåga dels utarbeta evidensbaserade metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsätt- ning och arbetsoförmåga. Utgångspunkten för ett sådant uppdrag är att kvarvarande arbetsförmåga ska tas tillvara i ökad utsträck- ning. Uppmärksamheten ska vidare vara inriktad på den arbetsför- måga som den försäkrade har och inte på arbetsoförmågan. Det innebär att de som kan arbeta och bidra till sin egen försörjning också ska ges möjlighet till detta. Regeringens bedömning är att ett nytt evidensbaserat metodstöd för bedömning av arbetsförmåga, i likhet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet, väsentligt kommer att öka enhetligheten och ge stöd för både intygsskrivande läkare och försäkringsadministrationen i handläggnings- och beslutsprocessen vad gäller rätten till ersättning vid nedsatt arbets- förmåga på grund av sjukdom. För den enskilde innebär ett evidensbaserat metodstöd ökad likabehandling och rättssäkerhet. För allmänheten är sjukförsäkringens sätt att definiera och till- lämpa begreppen sjukdom och arbetsförmåga av avgörande bety- delse. Många professioner och organisationer, bl.a. läkare, försäk- ringskassehandläggare, psykologer, arbetsförmedlare, företags- hälsovård, privata rehabiliteringsaktörer, arbetslöshetskassor, handi- kapporganisationer och försäkringsbolag är direkt berörda av diskussionen om sjukdom och därav föranledd nedsatt arbets- förmåga. Uppdraget ska utföras i två steg som ska redovisas var för sig. I ett första steg ska utredaren inventera de olika metoder för beskrivning och bedömning av funktionstillstånd och arbets- förmåga som finns , i och andra länder. Metoderna ska sammanställas utifrån sina styrkor och svagheter, användbarhet, kostnader samt konsekvenser de medfört, hur accepterade de är bland allmänheten, hos olika professioner och bland arbetsgivare. Mot bakgrund av denna genomgång ska utredaren presentera en internationell kunskapsöversikt, dra slutsatser därav för svenska förhållanden och föreslå användbara metoder för att beskriva och bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utredaren ska i samråd med berörda myndigheter vidare föreslå hur arbetet med att ta fram ett detaljerat metodstöd ska genomföras. Utgångspunkten ska vara att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. Metoderna ska bidra till en rättssäker beslutsprocess inom sjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken. De ska så långt som möjligt vara evidens- baserade och utformade på sådant sätt att de blir användbara för berörda aktörer, t.ex. hälso- och sjukvården, företagshälsovården, , arbetslöshetskassorna och Arbetsförmedlingen. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt behovet av att kunna identifiera förmågor, inte enbart oförmågor. Detta innebär bl.a. att metodernas möjligheter att beskriva och bedöma partiell arbets- förmåga samt att hantera situationer när arbetsförmågan förbättrats ska belysas särskilt. I utredningens uppdrag ligger även att redogöra för konsekvenserna av ett sådant arbetssätt. Denna del av uppdraget ska redovisas . Beskriva och analysera begrepp I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet sjukdom ur sjukförsäkringens perspektiv. En grundläggande fråga är hur en avgränsning av sjukdomsbegreppet i försäkringsrättsligt hänseende ska göras i förhållande till hur begreppet används i allmänt språkbruk eller inom hälso- och sjukvården. Den sjuk- försäkringsrättsliga förhållningen till diffusa diagnoser och s.k. symptomdiagnoser är här central. Utredaren ska i detta samman- hang även belysa och vid behov föreslå regler vad gäller t.ex. frågan om de frivilliga operationer som leder till ett medicinskt sjuk- domstillstånd även socialförsäkringsrättsligt ska betraktas som sjukdom och ge rätt till ersättning. Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppen arbets- förmåga och arbetsoförmåga och presentera en begreppsapparat. Hänsyn ska tas till arbetslinjens krav på att den som kan ska arbeta och försörja sig själv, men också till vad som krävs för att med- borgarna ska uppleva att de har en god inkomsttrygghets- försäkring. Den som vill omfattas av inkomsttrygghetsförsäk- ringarna och som har en arbetsförmåga, om än begränsad, ska arbeta eller stå till arbetsmarknadens förfogande. Utredaren ska analysera den nuvarande tillämpningen av begreppen arbetsförmåga och arbetsoförmåga inom såväl socialförsäkringen som arbetsmark- nadspolitiken. Angränsande begrepp inom arbetsmarknadspoli- tiken, såsom att betraktas som arbetsför, eller s.k. anställbar, och att stå till arbetsmarknadens förfogande behöver beskrivas och analyseras. Utredaren ska försöka förhindra omotiverade skillnader mellan att betraktas ha en arbetsförmåga respektive betraktas som arbetsför osv. Skillnaden mellan funktionsnedsättning, funktions- tillstånd, aktivitetsbegränsning, arbetsförmåga och arbetsoförmåga liksom förhållandet dem emellan ska beskrivas och analyseras. Utredaren bör särskilt analysera bedömningen av arbetsförmågan hos personer med varaktiga funktionsnedsättningar som har fun- nits vid födseln eller uppstått senare på grund av skada eller sjukdom. Utredningen ska således presentera en genomarbetad begrepps- apparat som förtydligar begreppen sjukdom och arbetsförmåga. Utredaren ska konkretisera de frågeställningar av normativt slag som kan ligga till grund för de politiska avgöranden som krävs för att tydliggöra försäkringsvillkoren i sjukförsäkringen. Skillnader mellan kraven på omställning i socialförsäkringen respektive arbetsmarknadspolitiken ska redovisas närmare och analyseras. Utredningen syftar ytterst till att begrepp, bedömningskriterier och metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken ska bli mer enhetliga. Utredaren bör även beakta hur personer som inte omfattas av sjukförsäkringssystemet, och saknar sjukpenning- grundande inkomst, kan få sin funktions- och arbetsförmåga bedömd på ett adekvat sätt. Utredaren ska vidare överväga hur en systematisk forsknings- och kunskapsutveckling ska komma till stånd när det gäller medicinskt betingad oförmåga att arbeta. Försäkringsmedicinska, medicinska, ekonomiska, rättsliga, och etiska aspekter bör beaktas i utredningen och de föreslagna metodernas vetenskapliga förankring bör säkerställas. Utredarens analyser och konsekvensbeskrivningar ska där så är relevant göras med ett jämställdhetsperspektiv. Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar som översynen motiverar. Det står utredaren fritt att ta upp och föreslå även andra förändringar som har samband med uppdraget. Den första delen av uppdraget ska som tidigare nämnts redo- visas . Utredaren ska redovisa hela upp- draget . , och Arbetsförmedlingen ska bistå utredaren redan från början i utredningsarbetet. Detta för att ta till vara myndigheternas kunskap och erfarenheter liksom pågående arbete på området eller närliggande områden. Myndig- heterna ska få en aktiv roll i arbetet. Därmed kommer de förslag som lämnas av utredaren att vara väl förankrade i dessa kretsar redan från start. Myndigheternas expertkunskap är en förutsättning för att metodstödet ska bli tillämpbart i praktiken och inte minst för att det ska vinna acceptans bland de yrkesgrupper som ska tillämpa stödet. Utredaren ska under arbetet söka få till stånd såväl allmän debatt som diskussioner bland de direkt berörda, t.ex. genom att anordna seminarier och sammankomster som ger berörda möjlig- het att medverka och påverka. Att många deltar i debatten om innebörden av begreppen sjukdom och arbetsförmåga är en central aspekt i förankringen av synen på försäkringen. Det står utredaren fritt att skapa och knyta referensgrupper till sig med såväl nationella som internationella experter på området. Utredaren ska samråda med den i budgetpropositionen (prop. 2007/08:1) aviserade parlamentariska utredningen om socialförsäkringarna som kommer att tillsättas under utrednings- tiden. Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning av arbetsförmåga (S 2008:01) Förlängd tid för uppdraget Med stöd av regeringens bemyndigande till- kallade statsrådet en särskild utredare med uppdrag att se över begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning av arbetsförmåga (dir. 2008:01). Utredaren ska även föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma bl.a. arbetsförmåga. Utredaren ska enligt direktiven redovisa hela upp- draget . Tiden för utredningsuppdraget förlängs för att utredningen till- sammans med ska kunna påbörja ett utveck- lingsarbete av ett instrument för bedömning av arbetsförmåga. Utredaren ska i stället redovisa hela uppdraget senast den 31 okto- ber 2009. Bedömning av funktionsförmåga inom hälso- och sjukvården i – Finska Duodecims och TELA:s publikationsserie Facultas I denna promemoria redovisas upp- drag till undertecknade och att presentera ett sammandrag av fyra finskspråkiga dokument redigerade för vägledning av läkarkåren i om bedömning av funktionsförmåga. Dessa dokument utgör en avkastning av det s.k. Facultas – programmet som genomförts gemensamt av finska läkarsällskapet Duodecim och försäkringsanstalten (arbetspensio- ner) . De fyra Facultas-dokumenten avhandlar sakområdena 1) Psykisk störning; 2) Sjukdomar i rygg och nacke; 3) De stora lederna; 4) Kronisk smärta. Presentationen innehåller tre delar: i) Redogörelse för Facultas- projektets tillkomst och kortfattad resumé av arbetsprocessen för att ta fram skrifterna. ii) Sammandrag av vardera fyra Facultas- dokumenten och iii) våra (och ) anslutande kommentarer. I sammandragen av Facultas-dokumenten valde vi att återge författarnas huvudbudskap vad gäller metod för bedömning av funktionsförmåga på de fyra ovan nämnda sjukdomsområdena. I avsnittet kommentarer och reflektioner diskuteras grundläggande begrepp som funktionsförmåga och arbetsförmåga. Företagshälso- vårdens roll som aktör med ett samhällsuppdrag beskrivs kort. Kvalitetsbrister i läkarintyg har utgjort ett viktigt motiv i initie- ringen av . Frågan om anpassning av befintliga beskrivningssystem för funktionsbegränsningar och funktionstillstånd vid tillämpning av Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Facultas-dokumentens beröringspunkter med Soci- alstyrelsens och beslutsstöd diskuteras kort. Betydelsen av en framtida utvärdering av projektet framhålls. Författarna erinrar om de fördelar som kan finnas i ett internor- diskt samarbete i att ta fram metoder och medicinska kriterier i bedömning av funktionstillstånd och – begränsningar. Denna promemoria redovisar ett sammandrag av riktlinjer som tagits fram av den finska läkarkåren och dess organisationer för att åstadkomma mer enhetliga funktionsbedömningar inom hälso- och sjukvården och i praktisk försäkringsmedicin. Riktlinjerna har publicerats av finska läkarsällskapet Duodecim. De utgör resultatet av det så kallade , som sällskapet genomfört i samarbete med arbetspensionsförsäkringen . I de fyra skrifterna behandlas: - Psykiska störningar – (Fi: Mielialan häiriöt) - Ländryggens och nackens sjukdomar – (Fi: Alaselkä- ja niskasairaudet) - Besvär i de stora lederna – (Fi: Isot nivelet) - Kronisk smärta – (Fi: Krooninen kipu) En viktig drivkraft vid projektets tillkomst var att läkare i sin kli- niska verksamhet i ökande utsträckning ställs inför krav att bedöma funktions- eller arbetsförmåga. Detta gäller praktiskt taget alla läkare i primär- och företagshälsovård, men också andra specialite- ter. Funktionsförmågan behandlas i som ett medicinskt begrepp, som beskriver en persons förmåga att funk- tionellt reagera på krav från sin omgivning. När en behandlande läkare skall uttala sig om sina patienters förutsättningar att klara krav i arbetslivet uppstår ofta osäkerhet om vilka funktioner som skall bedömas, hur man mäter dem och vad som bör ingå i en sys- tematisk beskrivning av en funktionsförmåga. Projektet planerades 2005–06. Det första steget bestod i val av sjukdomsområden att ta upp till granskning. Besvär i ländrygg och nacke, psykiska besvär, ledbesvär och kronisk smärta prioriterades högst, eftersom man på dessa områden såg det största behovet av utveckling och uppstramning av praxis. Först utsågs lämpliga ledare för de fyra delprojekten i avsikt att tillförsäkra projektgrupperna praktiskt kunniga och erfarna kliniker med högt kollegialt anseende i läkarkåren. Efter detta vidtog sökande av lämpliga personer att medverka i arbetsgrupperna. I denna nominering/rekrytering del- tog läkarsällskapet Duodecim aktivt genom sina specialförbund. I varje grupp skulle finnas företrädare för de specialområden som frågeställningen berör. Till grupperna knöts också en informati- ker/dokumentalist för att förse dem med aktuellt publicerat mate- rial från berörda vetenskapsområden. Gruppernas uppgift var att skriva en text med handbokskarak- tär, som vänder sig till alla läkare som i sin verksamhet har att göra funktionsprövningar och dokumentera dessa med läkarintyg. Det gällde att gå igenom de fyra områdena för att producera skrifter användbara som vägledning, instruktion och för utbildning av läkare i hälso- och sjukvården med ansvar för diagnostik, vård, rehabilitering och härmed sammanhängande intyg och utlåtanden. Under arbetets gång konsulterades ett omfattande nätverk av specialister för att tillförsäkra skrifternas innehåll en bred förank- ring i läkarkåren. Alla berörda specialistföreningar bereddes möj- lighet att komma med synpunkter på texterna. En brett upplagd pilotundersökning utfördes i samarbete med läkare i primärvården och företagshälsovården för att tillföra materialet erfarenheter av praktisk användning i hälso- och sjukvårdens vardag. En särskild referensgrupp organiserades inom Social- och hälsoministeriet för genomförandet av pilotstudierna och det omfattande utbildnings- program som utgjorde en del av projektet. Drygt 5 700 läkare i har genomgått en särskild Facultas-utbildning omfattande (2 x ) om skrifternas innehåll och användning. är nu tillgängliga på finska för läkare via Duodecims portal terveysportti.fi. De har omgående tagits i bruk för utbildning av läkare i primär- och före- tagshälsovård och andra berörda kliniska specialiteter. 2 De fyra dokumenten i sammandrag De fyra översikter som här följer syftar till att återge de principiella tankegångarna i funktionsvärdering och hithörande överväganden. Frågor om diagnostik och terapi berörs endast kortfattat. I texten refereras personer vilkas funktionsförmåga bedöms som patien- ter eftersom det sammanhang där bedömningarna görs oftast är en medicinsk konsultation. Sammandragen är inte redigerade på ett enhetligt sätt eftersom de sjukdomstillstånd de behandlar är så olikartade. De utgör koncentrerade återgivningar av de finska ori- ginaltexterna och, under egen rubrik, våra egna reflektioner. Vi har hållit oss nära den finska originaltexten med ransonering av fri översättning för att på möjligast effektiva sätt återge de idéer och synsätt som författarna vill förmedla. 2.1Psykiska störningar (Fi: Mielialan häiriöt) Författare: (ordf.), , , , , Outi Poutanen, , , , , (red.) 14 sidor text. Referenser: 15, av vilka 12 engelskspråkiga och tre finskspråkiga källskrifter. De behandlade psykiatriska sjukdoms/störningstillstånden: depressionsepisod och recidiverande depression – ICD-10 kate- gorier F32 respektive F33 Bipolärt syndrom (typ I och II) samt Vanligen sänks funktionsförmågan av flera förekom- mande psykiatriska syndrom. Typiska, uppträdande psy- kiska symtombilder är ångestsyndrom, personlighetsstörningar och beroendesyndrom. Ungefär hälften av de patienter som söker vård för depression eller bipolär symtombild uppvisar också en person- lighetsstörning av något slag. Om patienten är hämmad, labil eller särskilt krävande för sin omgivning kan en funktionsbedömning vara svår att genomföra. Funktionsförmågan hos en deprimerad patient är relaterad till ytt- ringar av sjukdomstecken och deras svårighetsgrad. Det är viktigt att uppmärksamma restsymtom från tidigare ofullständigt utläkta sjukdomstillfällen, särskilt i fråga om bipolära syndroms långsiktiga inverkan på arbetsförmågan. Upprepade sjukdomsskov kan ha en ackumulerande negativ inverkan . Funktionsförmågan på- verkas även av andra samtidigt förekommande psykiska störningar och somatiskt ohälsotillstånd. I bedömningen bör beaktas ålder, kön, yrke, utbildning, familjerelationer och övrigt socialt nätverk samt aktuella livshändelser. För att få en heltäckande bild av funk- tionsförmågan är det viktigt att klarlägga patientens funktions- förmåga på flera olika livsområden såsom arbete, studier, familjeliv, sociala relationer, fritidsvanor, egenvård och personliga hygien. En särskild svårighet kan ligga i en psykisk störnings periodicitet och de skiftningar i funktionsförmågan detta kan medföra. I princip behöver man få fram en uppfattning om funktioners variabilitet . För helhetsbilden är detta ofta av större vikt än graden av aktuell funktionsförmåga under ett akut sjukdomsskov. En psykisk störnings inverkan på funktionsförmågan bör sättas i relation till en jämförelsepunkt, exempelvis högsta uppnådda funktionsförmåga i vuxen ålder. Den nivå till vilken funktionsförmågan återgått efter tidigare sjukdomsskov kan ge en jämförelsepunkt för bedömning av det läge till vilket den i ideala fall kan återvända. Eftersom en deprimerad patient ofta bedömer sitt eget liv i ett negativt per- spektiv bör eftersträvas att så långt möjligt förankra alla bedöm- ningar i konkreta fakta genom utnyttjande av även andra informa- tionskällor än den undersökta personen. Enbart medicinska uppgifter om sjukdomen och symtomens svårighetsgrad är inte tillräckliga för att beskriva hur en person reder sig i sitt vardagsliv. I en bedömning av funktionsförmåga bör klarläggas konkret vad patienten kan och inte kan göra. Så till exempel ger en uppgift om minskad koncentrationsförmåga inte någon klar bild av dess funktionella betydelse, medan en uppgift om t.ex. oförmåga att läsa mer än en halv sida text åt gången på grund av koncentrationssvårigheter kan vara mera upplysande. Bedömning av funktionsförmåga kan göras på olika sätt beroende på sammanhang och syfte. , heltäckande och djupgående utredningar, som kanske omfattar en persons hela livshistoria, kan behövas i prövningar av arbetsförmåga och överväganden om reha- biliteringsbehov.