sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Till en del styr vi givetvis själva över vårt öde; många av oss kan åtskilliga gånger under vårt liv välja våra livsprojekt och själva påverka hur utfallen av våra val blir. Många andra av oss kan det inte; åtskilliga är av en rad av omständigheter fast i sin livssituation, hade en dålig start i livet, drabbades av otur, gjorde felaktiga val och kunde inte hantera konsekvenserna av valen. Helt plötsligt kan dessutom hälsan för- sämras. Många är de omständigheter som vi som människor inte kan styra över eller ens påverka det minsta. En del av hur vårt liv blir avgörs av tur och otur. Vi råkar ut för sådant som ligger utanför vår egen kontroll, men som på olika sätt inskränker vårt självbestämmande och våra friheter. Ingen väljer sina föräldrar eller sin genuppsättning. Vi föds med olika resurser, exempelvis med medfödda talanger eller med olika slags handikapp. På liknande sätt är olika risker, som risken för sjukdom och arbetsskada, omständigheter som i stor utsträckning ligger utanför individens omedelbara kontroll. Självfallet är det nära nog omöjligt att i detalj urskilja vad som hör till vårt eget ansvar och vad som beror på omständigheter som vi inte råder över. Ofta är dessa två bestämningar hopväxta i en intrikat väv som helt enkelt är vår bakgrund och vårt liv; det som blev våra personligheter. Inte desto mindre skulle nog de flesta av oss påstå att det finns en skillnad, om än utan en knivskarp gränsdragning och långt ifrån åtskilt av vattentäta skott, mellan vad vi kan sägas äga ansvar för och vad vi inte kan sägas ansvara för. Den politiskt filosofiska diskussion som ligger till grund för hur välfärdspolitiken ska motiveras och moraliskt legitimeras uppstår i spänningsfältet mellan vad vi kan sägas själva klara av och ta ansvar för och vad vi behöver hjälp med av staten och det offentliga. Det är vad vi inte kan sägas ansvara för, och därmed behöver hjälp med, som kan motivera och legitimera att staten omfördelar resurser av olika slag för att bistå dem av oss som behöver hjälp eller kompensation av något slag. Omfördelningen är en förutsättning för att alla ska kunna leva i någorlunda trygghet – och inte endast ett fåtal.4 Leder för mycket trygghet till lathet och initiativlöshet? Vilken nivå av trygghet är nödvändig för att vi överhuvudtaget ska kunna jaga? Vilken omfördelning är motiverad och vilken är omotiverad givet vissa moraliska målsättningar och/eller principer? På en annan nivå inställer sig frågan utifrån ett mer praktiskt perspektiv: hur ska omfördelningen utformas? Vilka skall omfattas av den och vilket är det mest effektiva sättet att genomföra den på? På en ännu lägre detaljnivå återfinner vi exempelvis frågeställningar som är aktuella för just den här utredningen om hur ett skyddsnät som sjukför- 4 I resonemanget frånses från mer exotiska politiskt filosofiska resonemang som har det gemensamt att de anser att människor ska lämnas helt och hållet för sig själva och att i princip ingen omfördelning och hjälp skall ges till våra medmänniskor om de s a s misslyckas i sina val. Det är också värt att notera att en omfördelning alltid krävs för existensen av en stat i verkligheten, alltså även för en mycket minimal stat. För detta i litteraturen förvånans- värt ofta förbisedda faktum se och (1999). säkringen ska se ut och om hur reglerna – porten – för att kvala in i systemet bör definieras och utformas? Sjukförsäkringen är en viktig del av den övergripande samhälls- modell som ofta kallas för välfärdsstaten. Det är en modell som har utformats i spänningsfältet mellan idéer och teorier å ena sidan och den faktiska historiska verkligheten å andra sidan.5 Sprungen ur speciella historiska och ideologiska erfarenheter växte välfärdsstaten fram under de föregående drygt hundra åren och är den vanligast förekommande samhällsmodellen sedan tiden efter i så gott som alla stater i och den västerländska delen av världen. När vi närmar oss frågan om arbetsförmåga i förhållande till sjukförsäkringens och arbetsmarknadspolitikens gränsdragningar, krav och stöd förefaller det naturligt att ta sin utgångspunkt i de bredare välfärdspolitiska principer som kan sägas underbygga den välfärdsstat kring vilken det råder en bred politisk uppslutning. En väl utformad generell välfärdspolitik garderar mot olyckliga omständigheter och understödjer människors självbestämmande. Den skapar därmed frihet för den enskilda människan att själv forma sitt liv. Tanken bakom välfärdspolitiken är att staten ska förhålla sig neutral till medborgarnas val av liv i en utsträckning som innebär att alla medborgare behandlas med samma hänsyn och respekt. Likabehandlingen kan bara förverkligas genom en ambitiös neutralitet; staten kan inte nöja sig med att förhålla sig passiv till medborgarnas val, utan bör också aktivt förse dem med sådana resurser att de kan göra reella val som staten ska respektera.6 Resurserna bör syfta till, och ges i former som, förbättrar individernas kapaciteter att använda resurser i relation till sina mål och försätter dem i en position som ger dem möjlighet att göra reella val i enlighet med sina intressen. I följande avsnitt har vi valt att ta hjälp av den politiska filosofin för att försöka belysa de principer varpå välfärdsstaten kan anses vila. Det gör vi inte för att den ena eller andra teorin utgör någon absolut sanning eller har varit tydligt dominerande, utan för att teorierna hjälper till att tydliggöra den typ av vägval och avväg- ningar som vi ytterst har att hantera i detta betänkande. 5Se exempelvis Liberala perspektiv : vision och verklighet i historia och politik: till och då framförallt uppsats. Se även (2005) och (2005). 6Joseph Raz (1986). I varje fall , är den egalitära inriktningen den domi- nerande teorin i vår tids politiskt filosofiska diskussion kring den moralfilosofiska grunden för välfärdsstaten.7 Det är i huvudsak i så kallade egalitära teorier, eller jämlikhetsteorier, som vi tror att vi kan finna vägledning för hur vi ska se på de centrala moraliska och politiska begrepp som vi har att brottas med; efter vilka principer vi ska bygga samhällen som bäst förvaltar en jämlik behandling, människors frihet och en rättvis fördelning. En del av diskussionen knyter an till frågan om var gränsen går mellan individens ansvar och omgivningens (läs statens) ansvar eller med statsvetaren fråga: Vad bör staten göra?8 Utgångspunkten är den enskilde människans frihet och själv- bestämmande. Men hur avgränsas egentligen friheten eller fri- heterna? Om vi knyter an till diskussionen i föregående avsnitt och påstår att det finns en distinktion mellan vad vi kan sägas ansvara för och vad vi inte kan sägas ansvara för; vad innebär det då att vara ansvarig för sina handlingar? Vilken del av oss - av vår personlig- het, våra jag som handlande agenter, som subjekt - kan sägas vara ansvarig för våra val? Ett inflytelserikt svar på den frågan har den amerikanska politiska filosofen försökt att ge. Det lyder unge- fär som följer:9 Utgångspunkten är att människors liv och öde bestäms av val och omständigheter. Valen som en människa gör kan sägas spegla personligheten, som i sig själv kan sägas bestå av två delar: ambition och karaktär. Ambitionen har i det här sammanhanget en bred definition. Någons ambition inkluderar alla preferenser och smaker, alla över- tygelser såväl som personens övergripande livsplan eller livsprojekt; personens ambition möblerar förnuftet eller motiven för att göra ett val framför ett annat och blir därmed avgörande för vår frihet att styra vårt liv. 7Se exempelvis (2002). 8Rothstein Bo (2002). 9Ronald Dworkin (2000) kapitel sju och nio. Texten är inte översatt till svenska. Vi väljer de svenska uttryck som ligger närmast till. betyder det – som när vi översätter character med karaktär, ambition med ambition eller energy med energi - en liten föskjutning av uttryckets valör. Av respekt för den ursprungliga texten väljer vi ändå den mest näraliggande översättningen. Någons karaktär består av de personlighetsdrag som inte förser oss med motiv för vårt handlande men inte desto mindre påverkar våra ambitionssträvanden. Karaktären, eller vårt eget driv eller vår energi, kan sägas inkludera förmågan att tillämpa vår kunskap, den ork vi äger, vår arbetsamhet och flit, förmåga och skicklighet att arbeta för avlägsna belöningar och så vidare. Någons omständigheter består av personliga och opersonliga resurser. De personliga resurserna är t.ex. fysisk och mental hälsa och förmåga, den genetiska lämplighet och förmågan. På arbets- marknaden handlar det om vår personliga förmåga att producera varor och/eller service; vår produktivitet. Opersonliga resurser är de resurser som kan växla mellan olika personer, som egendom i bred betydelse och de möjligheter som under det rådande legala system gör att vi kan använda denna egendom. Poängen med uppdelningen är att val är oerhört viktiga för vilka vi är och hur vi uppfattar oss själva. Vår självrespekt kommer till stor del från de val vi gör och om vi är nöjda med dem eller inte. När människor växer utvärderar vi en del av våra val och de ambitioner som utgjorde grunden för valen och vi kanske försöker komma bort från de delarna av vår karaktär som orsakade felaktiga val för att istället försöka förbättra t.ex. vår energi och vårt driv. Vår ambition är kanske den viktigaste delen av våra jag. I ambitionen ligger en stor del av vår potential för frihet. Genom ambitionen kan vi göra våra val, förändra våra villkor och växa. Men också omvänt; bristen på ambition, eller om ambitionen begränsas av olika omständigheter som sjukdom eller skada, kanske gör att vi inte förmår göra särskilt många val eller styra vårt liv i den riktning vi en gång drömde om. Ambitionen möjliggör helt enkelt den självkontroll av våra liv som är så viktig för vårt välbefinnande. Kontrollerar vi oss själva och de nära omständigheterna i vårt liv är förutsättningarna för att vi ska må bra bättre än om det omvända gäller. Ger omständlig- heterna utrymme åt vår ambition att påverka och styra våra val ökar vår självkontroll – begränsar omständigheterna vår möjlighet att ge uttryck för ambitionen minskar vår självkontroll och därmed vårt välbefinnande. Ambitionen gör att vi kan välja att ta ansvar i våra liv och över våra liv. Därför är ambitionen så viktig. Med omständigheterna kan det förhålla sig annorlunda. Det finns inte samma anledning för oss att ta ansvar för dem om de inte är ett resultat av våra val. Ofta klagar vi på att omständigheterna inte tillät oss att göra mer eller att staten eller andra politiska aktö- rer inte har gett oss de rätta möjligheterna för att göra annorlunda val; i fråga om ojämlik tillgång till utbildning eller för att jag föddes med en hudfärg i ett samhälle som direkt eller strukturellt diskrimi- nerar människor med just den hudfärgen är klagan motiverad. Omständigheter betyder något när vi drabbas av dem. Amartya Sen, en indiskfödd ekonom och filosof och tillika pristagare i ekonomipriset till minne, har utvecklat tankarna kring människors frihet ytterligare. Enligt Sen finns ett viktigt begrepp när vi diskuterar människor möjligheter att ta ansvar för sina liv och framförallt att ha möjlighet till att ta detta ansvar. Han benämner det begreppet capabilities – förmågor. Ett citat av Sen kan vara klargörande: med en persons förmåga (capability) avses de alternativa kombina- tioner av funktioner (functionings) som det är möjligt för honom eller henne att uppnå.10 Förmåga är alltså ett slags frihet: den faktiska friheten att uppnå alternativa kombinationer av sätt att fungera (eller, mindre formellt uttryckt, friheten att förverkliga olika livsstilar). En förmögen person som fastar kan t.ex. ha samma funktionsnivå vad beträffar ätande eller näringsintag som en utfattig person som är tvungen att svälta, men den förre har faktiskt ett annat möjlig- hetsrum än den senare (den förre kan välja att äta gott och bli välnärd på ett sätt som den andre inte kan).11 Den politiska slutsatsen av detta, menar , är att välfärds- politiken inte enbart kan begränsa sig till att förse medborgarna med resurser utan måste sträva efter att se till att alla medborgare också har förmåga att utnyttja, att kunna välja, sin livsstil. Det viktigaste är vad individerna kan åstadkomma med sina resurser; det är deras förmågor som avgör vad de kan åstadkomma. Därför måste politiken rikta in sig på att förverkliga att alla individer har likvärdiga förmågor att förverkliga sina livsprojekt. Förmågor är alltså avgörande för människors valmöjligheter. Det behövs en mångdimensionell syn på människors förmågor. Till förmågorna kopplas också det centrala begreppet funktion. Det är kombinationen av en persons funktioner som avgör vad hon kan uppnå. Genom att observera och skaffa oss information om de olika funktionerna kan vi avgöra vilka förmågor som 10Notera att detta är användning av begreppen och i synnerhet när det gäller funktion ges det en annan innebörd än den som kommer att återfinnas i senare avsnitt av betänkandet. 11Amartya Sen, (2002) s. 108. En funktion som läskunnighet är exempelvis tämligen lättillgänglig, är möjlig att fastställa och kan sedan vid behov ligga till grund för ett politiskt beslut om en läskunnig- hetskampanj. För en arbetsoförmögen kan funktionerna vara svårare att observera, men lyckas vi fastställa vilka funktioner som personen har och vilka som personen saknar blir det lättare att se vilka möjligheter som kan erbjudas för att stärka personens för- måga till arbete. Lyckas politiken stärka den arbetsoförmögnes förmåga är det den enskilde personens ansvar att därefter bidra (efter förmåga) att försörja sig själv. En individs ansvar för sina val kan stärkas genom att tillföra resurser, men också genom att vi betraktar det personliga ansvaret genom de förmågor som individen har och därmed fastställer det rum av möjligheter (av frihet) som står till buds för individen. Den som genom att besitta flera förmågor har flera möjligheter har också ett större ansvar. Människan skapar således sitt liv mer eller mindre framgångsrikt i skarven mellan det egna valet och omständigheterna som begränsar eller styr det egna valet. Det är också i den skarven, i det möjlighetsrummet, som den mänskliga friheten återfinns. Grundtanken för den politiska filosofi som här åberopas är att det blir bäst om människan själv får forma sitt liv. När den friheten inskränks eller begränsas av olika omständigheter behövs rättigheter och fördelning för att stärka eller återupprätta människors handlingsfrihet. Men ofta är det svårt att vara människa. Begränsningarna, olyckorna, oturen och svårigheterna för människor hör till livet självt och kan inte elimineras genom några mänskliga konstruk- tioner. Samhällen har på skilda sätt och i varierande grad försökt lösa gemensamma problem som berör skydd för människor som drabbas av sjukdom och oförmåga. Beroende på samhällens resurser, dominerande ideologi, fördelningsprinciper och system för fördelning har dessa skyddsnät sett olika ut och framförallt varierat i ambitionsgrad. Men ur ett kontinuitetsperspektiv är det ändå försöken och ambitionerna att skapa olika sådana skyddssystem som är mest slående. Den lösning, den obligatoriska sjukförsäkringen, som står i fokus för det här betänkandet rymmer många av den sorts avvägningar vi har diskuterat. Sjukdom är en av livets tydligaste omständigheter, men i mötet med sjuk- domen uppstår många fält där det också finns ett tydligt personligt ansvar. Det ansvaret kan i sin tur bli större eller mindre beroende på vilket stöd och vilka resurser en individ har tillgång till. Ju större möjligheter som står till buds, desto större blir det egna ansvaret. Socialförsäkringarna ska bistå den enskilda människan när inkomsten förloras. För att inte människors egenkontroll ska gå förlorad vid sjukdom, ålderdom och arbetslöshet behövs ett stöd för att ersätta den förlorade inkomsten. Det är avgörande för människors frihet att de av sjukdom eller arbets- löshet inte ska behöva förändra hela sina liv för att inkomsten förloras eller kraftig reduceras. Att det är omständigheter i huvud- sak utanför den egna individens kontroll och möjlighet att påverka som orsakat inkomstbortfallet är grunden för försäkring. Individen är utsatt för en risk. Generella socialförsäkringar kan sägas spegla att det i vårt sam- hälle är förenligt med den tidigare utvecklade synen att samhället har ett ansvar för att omfördela resurser när oförtjänta förändringar inträffar som inte kan påverkas av individen. Det finns dessutom flera argument för obligatoriska socialför- säkringar mot inkomstbortfall. Det viktigaste är den spridning och fördelning av riskkostnaderna som uppnås genom att den omfattar alla. Den som löper mindre risk att bli sjuk får vara med och betala till samma försäkring som de som har mycket större risk. Personer med ärftliga sjukdomar, kroniskt sjuka och människor med större sjuklighet än genomsnittet skulle annars behöva betala avsevärt högre än unga friska människor eller - i värsta fall – nekas försäkring. Fördelen är alltså att premiernas storlek inte påverkas av den individuella risken att bli sjuk eller den individuella chansen att bli gammal utan endast av den genomsnittliga risken eller chansen samt den försäkrade inkomstens storlek. Ett viktigt inslag för att uppnå denna riskspridning är att försäkringen är obligatorisk. Även om de moralfilosofiska och principiella argumenten för en allmän och obligatorisk socialförsäkring efter inkomstbortfalls- principen är många och goda är det önskvärt att uppmärksamma två delar av systemet som måste fungera bättre än , i synnerhet ur ett effektivitetsperspektiv. De två delarna är porten in i för- säkringen och vägarna ut ur försäkringen. Det är viktigt, för att inte säga avgörande, för försäkringens effektivitet och legitimitet att det är de, och endast de, som behöver försäkringen som ska släppas in i den. Det är lika viktigt, av samma skäl, att samma personer om möjligt kommer ur försäkringen och in i arbete så snart det går. Porten in ska fungera väl och vägarna ut ska vara breda. Fungerar dessa två delar tillfredsställande kan socialförsäkringen aktivt och effektivt bidra till en samhällelig flexibilitet vid de utmaningar som t.ex. globaliseringen medför. Om utgångspunkten är att vi trots alla gränsdragningsproblem mellan val och omständigheter ändå utgår från att vi har ett ansvar för vårt liv och våra val inom ett visst rum av reella möjligheter leder det oss till slutsatsen att vi även är ansvariga för att försörja oss om vi kan.12 Den tidigare nämnde filosofen har formulerat en etisk teori vars två grundläggande principer är: 1.att det är viktigt att människors liv blir bra liv och att det är lika viktigt att varje människas liv blir ett bra liv istället för ett mindre bra liv eller ett dåligt liv och 2.att varje enskild person har ett eget ansvar för sitt eget liv; ett ansvar som inkluderar att välja livsstil och val av resurser för att uppnå denna livsstil.13 I den första punkten ligger ett jämlikhetsideal inbäddat. Det är lika viktigt att den ena människans liv som att den andras blir lyckade istället för misslyckade. I den andra punkten ligger betoningen på det personliga ansvaret; alla har ett eget ansvar för sitt eget liv och sina egna val. Detta ansvar omfattar även en långtidssjuk person vars arbetsförmåga ska prövas av handläggare. För att utkräva rätt och rättvist ansvar måste man ta hänsyn till att människor är olika, har olika toleranströsklar och reagerar olika för påfrestningar. Behoven av stöd och hjälp varierar. Olika typer av individuella faktorer har också olika status. Det är skillnad på mer basala egenskaper eller personliga resurser, som kan ses som en del av vår personlighet, och egenskaper eller resurser som mer hänger ihop med vad vi valt. Till den första gruppen kanske kan räknas vår förmåga att hantera smärta medan utbildning och bostadsort hör till den . 12Se tidigare referenser till och . 13 Dworkin (2000). Genom att erbjuda och tillföra olika externa resurser till indi- viden kan denne ges möjlighet att förbättra sina personliga egen- skaper genom till exempel kompetenshöjande utbildning och/eller andra kompetenshöjande och funktionsförbättrande insatser. På det sättet får individen instrument att försöka förbättra sin situa- tion, sin egen energi och därmed förbättras också förutsättningarna för att personens ambition stärks. Vid bedömningen av arbetsförmåga är det alltså viktigt att ställa rimliga krav på individen som ligger inom individens rum av reella valmöjligheter, det vill säga det som individen själv kan ansvara för eller som bidrar till att individens förutsättningar för att ta ett eget ansvar stärks. Sjukdom och skada hör till livets omständigheter, till det som vi normalt inte har ansvar för. Men sjukdomens konsekvenser och dess påverkan på vår förmåga till försörjning är en annan fråga. Givet den hand vi har delats formas vårt ansvar och våra val- möjligheter i skärningspunkten mellan externa omständigheter och vår egen karaktär och personlighet. Allt som ryms där är inte under vår egen kontroll men en del är det och en del kan vara det. Skyldigheten att försöka försörja sig själv ökar när omständlig- heterna är sådana att våra valmöjligheter ökar och när valen som kan leda till arbete är sådana att det inte är orimligt att avkräva den ansträngning och den viljeinsats som behövs. En stark välfärdspolitik kan skapa ökade möjligheter och där- med ökade skyldigheter. Den som väljer att inte ta del av de möjligheter som står till buds har också förlorat rätten till ersätt- ning från försäkringen. Detta ryms inom det personliga ansvaret. Inom ramen för den verklighet som är finns emellertid också alltid en spänning och ett vägval som rör gränsdragningen mellan det som vi har ett eget ansvar för och det som vi inte har ansvar för. Den gränsdragningen måste ske i varje enskilt fall, men grunderna och principerna behöver diskuteras, artikuleras och lyftas fram i ljuset. De måste vara rimliga och rättfärdiga i skenet av hur vårt samhälle och vår politik i övrigt är tänkta att fungera och i skenet av de moraliska principer som i övrigt ligger till grund för ansvars- delningen mellan medborgare och stat. I resten av det här betänkandet försöker vi att, utifrån begreppet arbetsförmåga, resonera oss fram till hur sjukförsäkring och arbets- marknadspolitik tillsammans kan bidra till en stark och positiv arbetslinje; en arbetslinje där skyldigheter och rättigheter kan mötas på ett sätt som skapar en trygg och legitim försäkring som bidrar till att fler människor både avkrävs skyldigheten och ges möjligheten att hitta en väg till egen försörjning. 2Arbetsförmåga som politisk utmaning nästan trefaldigades andelen svenskar som lämnade arbetslivet på grund av arbetsoförmåga till följd av sjukdom.1 har också åldersstrukturen förändrats med en allt större andel yngre personer som lämnar arbetslivet och därmed en allt större förlust av arbetade år och timmar räknat per person som står utanför.2 Utvecklingen har ägt rum utan någon motsvarande allvarlig förändring av det allmänna hälsoläget och utan att regelverket gjorts mer generöst. Utveck- lingen har i själva verket gått parallellt med en successiv skärpning av kriterierna för rätt till ersättning. Förtidspensionsutvecklingen kan inte beskrivas som något annat än ett samhälleligt misslyckande. Priset har varit högt, både i mänsk- liga och samhällsekonomiska termer. Att hitta vägar som leder till att fler personer med långvariga ohälsoproblem deltar i arbetslivet är en av viktiga samhälleliga utmaningar. Huvuddelen av alla sjuka personer i arbetsför ålder arbetar. Detsamma gäller dem som själva anser sig ha en nedsatt arbets- förmåga och/eller lida av ett funktionshinder.3 Under ideala omständigheter är det ytterst få personer som inte över huvud taget skulle kunna arbeta. råder inte alltid ideala omständig- heter.