sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Ett annat exempel där det behövs samverkan är rehabilitering som syftar till återgång i arbete, då förutom och även Arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst kan vara involverad. Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti utgör knappast ett undantag i detta avseende. Vad gäller multimodal behandling vid smärta involverar den visserligen team av olika professioner och behandlingen har vissa inslag av arbetsmarknadsinriktad rehabilitering, men det är i huvudsak ändå medicinsk rehabilitering som avses. Finansiell samverkan mellan olika huvudmän (Finsam) är ett försök att även ersätta samverkan och inte bara delinsatser. Hur Finsam fungerar beskrivs mer detaljerat i avsnitt 6.5.3. I en utvärdering som Statskontoret har gjort på statens uppdrag har man dock inte kunnat finna att de som deltagit i olika insatser organiserade och finansierade genom Finsam har återgått till arbete i större utsträckning än de som inte deltagit i någon sådan insats (Statskontoret 2008). 6.4.4Ersättning av antalet insatser garanterar inte individen vård i tid Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti knyter inte ersättningen till att individen ska få bedömning och behandling inom några snävare tidsramar än de som redan gäller genom vårdgarantin. Det är större sannolikhet att en medicinsk rehabilitering leder till återgång i arbete om den sker snabbt, men ersättningssystemen premierar inte detta. De fasta tidsgränser som finns i rehabiliteringskedjan avspeglas heller inte i någon extra ersättning för landstingen att genomföra rehabilitering tidigt i sjukskrivningsprocessen, så att individen hinner återkomma till sitt gamla arbete innan krav ställs på att söka nytt arbete. Ersättningssystemen i överenskommelserna om den så kallade kömiljarden (SKL 2008c) ser däremot annorlunda ut. Ersättningen är visserligen inte knuten till att den enskilde patienten får vård , men däremot till att åtminstone av patienterna i får det. Extra ersättning ges dessutom om av patienterna får vård . Ersättningen från kömiljarden beskrivs mer detaljerat i avsnitt 6.5.2. Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser 6.5Ersättningen till landstingen i några överenskommelser För att stimulera landstingen till att utveckla bättre sjukskrivningsprocesser, slöt staten en överenskommelse med SKL om åtgärder för att minska sjukfrånvaron åren 2006–2008. Landstingen fick del av den så kallade sjukvårdsmiljarden i förhållande till hur mycket antalet sjukpenningdagar minskade i respektive län i förhållande till föregående år. Överenskommelsen om sjukvårdsmiljarden har efter vissa justeringar förlängts i en ny överenskommelse som gäller (SKL 2008b). är därför avsatta i statens budget att betalas ut till landstingen i efterhand. Ett arbete pågår även inom med att utvärdera den nuvarande modellen och att ta fram en mer långsiktigt hållbar ersättningsmodell . Den modellen ska snarare bygga på att sjuktalen ska hållas på en stabilt låg nivå än fortsätta att minska och att sjukskrivningsprocessen ska fortsätta att effektiviseras. För att ett landsting ska få ta del av sjukvårdsmiljarden krävs att det har slutit en överenskommelse med om att genomföra strukturella åtgärder – inom områdena ledning, kompetens, samverkan och kvinnors sjukskrivning – för att minska sjukskrivningarna. Landstingen ska även implementera nationella riktlinjer om missbruks- och beroendevård som syftar till att upptäcka missbruk tidigt, eftersom rehabilitering och återgång i arbete försvåras av missbruk. Landstingen ska dessutom bistå i dess arbete med att få tillgång till medicinska underlag i sjukpenningärenden och vidta åtgärder som leder till att det försäkringsmedicinska beslutsstödet används i större utsträckning. Överenskommelserna ska också innehålla beskrivningar av hur de vidtagna åtgärderna ska följas upp. De landsting som vidtar ovanstående åtgärder kan få del av den fasta delen av sjukvårdsmiljarden som, om alla landsting deltar, uppgår till . Den fasta delen fördelas utifrån respektive läns folkmängd. Den rörliga delen uppgår som högst till 2009. Den beror på hur mycket antalet sjukpenningdagar (netto) har minskat . Den rörliga delen beräknas genom att nedgången i antal sjukpenningdagar i länet multipliceras Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser med en viss andel av den genomsnittliga sjukpenningen 2007, som var . Om antalet nettodagar har minskat med får landstingen av medelsjukpenningen i ersättning per minskad dag och om antalet nettodagar har minskat med får landstingen av medelsjukpenningen i ersättning per minskad dag. De landsting som har åtagit sig att vidta åtgärder för att det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska användas i större utsträckning får en högre ersättning för varje minskad nettodag. Om antalet nettodagar har minskat med får landstingen av medelsjukpenningen i ersättning per minskad dag och om antalet nettodagar har minskat med får landstingen av medelsjukpenningen i ersättning per minskad dag. Om antalet sjukskrivna minskar genom att de i stället förs över till sjuk- eller aktivitetsersättning (det som tidigare kallades förtidspension) ska den rörliga delen av sjukvårdsmiljarden reduceras. Om antalet nybeviljade sjuk- eller aktivitetsersättningar ökar ska exempelvis den rörliga delen av ersättningen reduceras . Staten och SKL har även slutit en överenskommelse om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti (SKL 2008c) som syftar till att korta vårdköerna. Den så kallade kömiljarden ska fördelas mellan de landsting som lyckas väl med att ge sina patienter vård . Avtalet gäller , men pengarna ska betalas ut i efterhand och staten har för detta ändamål avsatt i budgeten . För att ett landsting över huvud taget ska vara aktuellt för att få del av kömiljardens medel måste av vårdenheter rapportera in aktuell köstatistik till SKL. måste även presentera en plan för hur de avser att arbeta för att korta köerna. För att sedan få del av kömiljarden måste av patienterna i ett landsting få träffa en specialist och/eller inleda behandling inom vårdgarantins . Kömiljardens medel delas lika mellan momenten remiss till specialist och behandling, så att båda momenten får vardera. Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser som uppnår målen delar på pengarna utifrån sin befolkningsandel. Det är alltså möjligt för ett landsting att vara med och dela på hälften av kömiljardens medel om uppfyller kraven på korta vårdköer för remiss men inte för behandling. För att ytterligare öka drivkraften att korta köerna ska 50 av de 500 miljonerna per moment fördelas till de landsting som lyckas ge av patienterna vård inom vårdgarantins gränser. Finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser (Finsam) bedrivs mellan , Arbetsförmedlingen, kommun och landsting. Insatserna inom Finsam ska avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete (prop. 2002/03:132). kan Finsam även bedrivas mellan enbart och ett landsting. Verksamheten inom ramen för Finsam bedrivs och finansieras av särskilda samordningsförbund, i vilket de samverkande parterna är medlemmar. En samverkande part får som medlem i ett samordningsförbund överföra medel för finansiell samordning till förbundet. ska bidra med hälften av medlen till den finansiella samordningen, med en fjärdedel samt den eller de kommuner som deltar med en fjärdedel. Högst av sjukpenninganslaget får avsättas för samverkansaktiviteter. har medel som avsatts till Finsam stegvis ökat och –2008 har avsatts, varav har finansierats genom anslaget för sjukpenning (Statskontoret 2008). Målsättningen med Finsam är att den ska medföra förbättringar av olika slag för de individer som deltar i insatserna. Samordningen mellan samverkansparterna förväntas innebära att individens behov av rehabiliteringsinsatser tillgodoses bättre. Ett primärt syfte med Finsam är att individerna ska uppnå förmåga till eget förvärvsarbete. Att det primära syftet är förvärvsarbete innebär emellertid inte att varje insats som vidtas inom ramen för Finsam måste leda till att den enskilde faktiskt kommer i förvärvsarbete, men förvärvsarbete ska vara slutmål för rehabiliteringen. Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti innebär en tydligare och mer detaljerad statlig styrning av landstingen än i tidigare överenskommelser, bland annat eftersom överenskommelsen ger ersättning för två särskilt angivna insatser. Utredningen drar slutsatsen att det kommer att medföra att dessa rehabiliteringsinsatser ökar. mellan det gamla systemet, då hade möjlighet att köpa insatser, och innan landstingen har hunnit komma i gång med det nya systemet, är dock utfallet snarare det motsatta. Överenskommelsen innebär inte att landstingen får ersättning för uppnått resultat, som i det här fallet skulle vara att de som genomgår rehabilitering i större utsträckning återgår i arbete. Det är inte heller säkert att överenskommelsen medför detta. Det får visas av den utvärdering som ska genomföras enligt överenskommelsen. Ersättningen inom hälso- och sjukvården: En kunskapsöversikt baserad på internationella erfarenheter. Utveckling av ersättningssystem inom hälso- och sjukvård: En översikt av tillämpning, erfarenheter och utvecklingslinje. Hur läggs vårdpusslet om styrningen bara sågar ut bitarna? i Detta borde vårddebatten handla om, redigerad av och , 97–112. : EFI och IFL vid i . Regeringens proposition (2002/03:132). Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. Reglering och andra styrmedel: En studie av hur staten styr kommuner och landsting. Effekter av Finsam? Kommuner och Landsting. Överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti . Den ekonomiska styrningen av rehabiliteringsinsatser Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti. Rehabiliteringsgaranti: Kunskapsunderlag om psykiska diagnoser och smärta. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. 7System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning Hälso- och sjukvårdens insatser på rehabiliteringsområdet är kunskaps- och informationsintensiva. Insatserna är avhängiga av såväl den direkt vårdande personalens kunskap och kompetens som att det finns ett adekvat informations- och kunskapsstöd för att leda, utveckla och följa upp verksamheten. Här finns ingen avgörande skillnad i förhållande till hälso- och sjukvården i stort. Vissa utmaningar rörande kunskaps- och informationshanteringen är emellertid accentuerade här genom de kopplingar som finns till frågor såsom arbetsförmåga och arbetsåtergång samt socialförsäkringssystemet och dess rehabiliteringskedja. Syftet med detta kapitel är att diskutera några särskilt centrala aspekter kring informations- och kunskapshanteringen på det här området. Resonemangen kommer till stor del vara av principiell natur och fördjupar sig inte i detaljerade frågor såsom utformningen av specifika behandlingsriktlinjer. Uppmärksamheten riktas i stället på några mer övergripande utmaningar för hanteringen av information och kunskap för att kunna leda, utveckla och följa upp hälso- och sjukvårdens insatser på området. System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning 7.2System för ledning, utveckling och uppföljning 7.2.1Möjligheter att identifiera terapiområden och patientgrupper där satsningar behöver göras I överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin identifierades på central nivå två områden där särskilda initiativ behövde vidtas för att stärka sjukvårdens insatser. Sjukvårdsmiljarden, som är en relaterad insats, kan genom sin mer generella utformning bland annat stimulera landstingen att själva identifiera terapiområden och patientgrupper där det finns en potential för hälso- och sjukvården att genom olika insatser minska antalet sjukskrivningar och/eller vidta åtgärder så att sjukskrivningarna inte blir onödigt långa. Det kan exempelvis handla om att identifiera åtgärder där det förekommer långa väntelistor och där de väntande måste vara sjukskrivna. Det kan också handla om att identifiera patientgrupper där tidiga insatser kan förhindra ett förlopp som skulle leda till sjukskrivning. För den här typen av strategiskt utvecklings- och ledningsarbete krävs information som beskriver en mängd olika storheter. Det kan handla om information om väntetider till olika åtgärder, hur många åtgärder som görs av olika slag, i vilken utsträckning patienter är sjukskrivna i väntan på åtgärden och så vidare. En särskilt återkommande utmaning här är att sådana analyser i regel kräver att information från hälso- och sjukvården sammanförs med information från socialförsäkringssystemet. Patientsekretess är sällan ett problem i dessa fall, eftersom data kan vara aggregerad och avpersonifierad. Däremot kan det vara arbetskrävande att konkret länka samman information från olika datasystem, inte minst om de dessutom hålls av olika huvudmän. Utredningen har i sina egna kontakter med landstingen kunnat konstatera att det finns goda exempel där de har utvecklat en metodik för att identifiera terapiområden och patientgrupper där det finns betydande förbättringspotentialer. Detta arbete har sedan kunnat användas som stöd för att inrikta åtgärder som utvecklar sjukvårdens roll, exempelvis genom att öka kapaciteten om det är väntetiden till specialistbedömning eller åtgärd som förlänger sjukskrivningarnas längd (jfr , och 2009). Vi kan konstatera att det på nationell nivå inte finns något sådant motsvarande arbete. Det finns inga löpande undersökningar som söker fånga samspelet mellan social- System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning försäkringssystemet och tillgängligheten till insatser inom hälso- och sjukvården. Det går därför exempelvis inte att med någon lätthet ta reda på de bakomliggande orsakerna till de för vissa diagnoskapitel stora variationerna mellan länens sjukskrivningslängd för kvartil 3 (se kapitel 2). Vi återkommer till frågan om utvecklingsmöjligheter i avsnitt 7.2.4. 7.2.2Medicinska kvalitetsregister och återvunnen arbetsförmåga Medicinska kvalitetsregister har gradvis etablerats på ett flertal olika områden. De har i regel startat som lokala initiativ, men många har allteftersom fått en större spridning. finns 67 så kallade som drivs med stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Registren byggs upp och drivs i decentraliserad form på olika kliniker. Det administrativa arbetet med registren sköts av Kommuner och Landsting (SKL) som i detta samverkar med . De nationella kvalitetsregistren innehåller för sina respektive medicinska områden uppgifter om patienters diagnos, utförda behandlingar och resultat. Registren är på så sätt en viktig källa för kunskap om behandlingseffekter och för lärande. De utgör även en viktig källa för så kallade öppna jämförelser (se exempelvis och 2008). Utredningen har genom intervjuer försökt skapa sig en översiktlig bild av i vilken mån återvunnen arbetsförmåga och återgång i arbete i tillämpliga fall registreras i olika kvalitetsregister. Vi har där fått den uppfattningen att det endast är i undantagsfall som kvalitetsregister försöker registrera den typen av information. Vi har dock kommit i kontakt med kvalitetsprojekt där en uttrycklig ambition är att söka samla sådan information tillsammans med information om vilka åtgärder som görs. Den bild som utredningen på detta sätt har fått är med nödvändighet ofullständig. Vi kan dock konstatera att det pågår spännande initiativ som söker utveckla kvalitetsarbetet i en riktning som även fångar sjukskrivningsaspekter. Ett exempel på en ambition att koppla kvalitetsregister till register som finns hos bland annat finns i projektet , klinisk utveckling via register, som initierats av Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen (N 2007:04). System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning Här förefaller också finnas ett behov av att både kartlägga i vilken mån kvalitetsregister samlar sådan information och i vilken mån det skulle vara möjligt att utveckla olika register i en sådan riktning. 7.2.3Uppföljningar av effekterna av olika initiativ Regeringen har delat ut flera uppdrag för att följa upp effekterna av initiativ såsom sjukvårdsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Nedan följer en redovisning av de mest centrala uppföljningsuppdragen som delats ut. har tillsammans med fått i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstöd som de utvecklat. Nästa rapport om hur arbetet med beslutsstödet fortlöper ska lämnas . Inom ramen för detta uppdrag kommer bland annat att göra en analys av de motiveringar som förs in i beslutsstödet för vissa diagnoser. En sådan analys skulle kunna ge en indikation på i vilken mån förlängda sjukskrivningar har sin grund i att den sjukskrivne väntar på en bedömning och/eller behandling. När det gäller sjukvårdsmiljarden har både (), och (), fått uppföljningsuppdrag av regeringen. Uppdraget till KI beräknas rapporteras . IFAU:s uppdrag rörde att undersöka huruvida sjukvårdsmiljarden bidragit till att minska sjukfrånvaron. I den presenterade slutrapporten konstaterades att det var omöjligt att på nationell nivå utvärdera sjukvårdsmiljardens effekt på sjukfrånvaron (m.fl. 2009). Rapporten konstaterade dock att det fanns skillnader mellan olika landsting både avseende vilka åtgärder de vidtagit och hur sjukfrånvaron utvecklats sedan sjukvårdsmiljarden införts. Två uppföljningsuppdrag rörande rehabiliteringsgarantin bereds inom och diskussioner förs med myndigheter som exempelvis samt forskningsinstitut om att utföra dessa. Det ena uppdraget avser att granska hur rehabiliteringsgarantin har införts i landstingen. Fokus i studien ska ligga på insatsernas innehåll i förhållande till tillgänglig medicinsk evidens och regeringens intentioner med garantin enligt överenskommelsen. Det andra uppdraget syftar till att utvärdera System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning effekten på arbetsförmågan för personer som har fått rehabilitering inom ramen för rehabiliteringsgarantin. 7.2.4Utvecklingsmöjligheter rörande ledning, utveckling och uppföljning Utredningen har i sina undersökningar inte funnit någon uppföljning, vare sig tillfällig eller löpande, som särskilt studerar hur sjukvårdens insatser främjar respektive försvårar möjligheterna för individer att återfå arbetsförmåga. Orsakerna till detta torde vara att de involverade informationssystemens utformning gör det svårt att relatera hur och när olika insatser görs för individer inom hälso- och sjukvården å ena sidan och hur deras arbetsförmåga och sjukskrivning förändras å den andra. Sjukvård och socialförsäkring är, med andra ord, av tradition två skilda sfärer och det har inte funnits någon reell plattform för att ackumulera information och kunskap om hur de samspelar i praktiken. Det finns trots bristerna flera områden där det skulle vara möjligt att utvidga redan pågående insamling av information, för att gradvis få en något tydligare bild av hur hälso- och sjukvården på olika områden genom varierande tillgänglighet till insatser bidrar till eller försvårar möjligheterna att återfå arbetsförmåga. Det finns, såsom delvis redovisats ovan, flera system för insamling och bearbetning av information inom såväl den sfär som utgör hälso- och sjukvården som den sfär som utgör socialförsäkringssystemet. Dessa system har alla sina olika syften och fokus och fångar endast i undantagsfall information som rör förhållanden i den andra sfären. Vi återkommer om förslag på utveckling i detta avseende i kapitel 8. Vi har ovan konstaterat att det inte finns någon tillgänglig löpande analys av vad som orsakar de ibland betydande variationerna i sjukskrivningslängd för de långa sjukskrivningarna mellan olika län (se kapitel 2). Här finns rimligen en potential för fördjupade analyser åtminstone på de diagnosområden där antalet sjukskrivna är stort och där variationerna i sjukskrivningslängd mellan olika län är betydande. Sådana analyser skulle då syfta till att söka utreda i vilken mån variationerna har sin grund i systematiska skillnader i sjuklighet, systematiska skillnader i bedömningar eller systematiska skillnader i när och hur sjukvården genomför sina insatser för dessa patienter. Här finns naturligtvis stora möjligheter System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning för olika berörda landsting att utveckla sådana analyser, men sådant arbete borde kunna stödjas även av nationella initiativ. Avsaknaden av den här typen av analyser har också en viktig jämställdhetsaspekt. Kvinnor står för en större andel av alla sjukskrivningar. Det finns också könsskillnader i bemötandet och handläggningen av sjukersättnings- och rehabiliteringsärenden hos . Inom sjukvården finns motsvarande könsskillnader. Bland annat har det visats att kvinnor i genomsnitt upplever väntetider än män (SKL 2007). Det faktum att det finns flera viktiga könsskillnader inom det aktuella området understryker behovet av att analysera orsakerna bakom varierande sjukskrivningslängder även ur ett jämställdhetsperspektiv. Förutom att de är krävande kan en möjlig orsak till att den här typen av sfäröverbryggande analyser inte gjorts, vara att det inte är entydigt vilken organisation eller myndighet som skulle göra dem. Det är helt enkelt inte klart om en sådan uppgift ligger inom ramen för eller uppdrag, eller om den skulle sägas falla inom ramen för de uppföljningar som görs inom SKL. Vi kan därvidlag inte undgå att notera att de ovan berörda typerna av analyser kan vara ett område där en funktion för oberoende granskning av hälso- och sjukvården skulle kunna spela en roll. Inom tillsattes en arbetsgrupp med uppdrag att föreslå formerna och definiera uppgiften för en oberoende och strukturellt fristående granskningsfunktion för hälso- och sjukvården och . Syftet med en sådan granskningsfunktion är bland annat att utveckla hälso- och sjukvårdens och effektivitet och kvalitet. Tillgången till bättre information för uppföljningar av samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring kan stärka möjligheterna till ledning och styrning inom medicinsk rehabilitering. En ökad tillgång till analyser om samspelen mellan sjukvård och socialförsäkring kan också bidra till en fortsatt utveckling av de samarbeten som sker inom ramen för sjukvårdsmiljarden (ofta kallat sjukskrivningskommittéer). System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning 7.3Styrning genom behandlingsriktlinjer och vårdprogram tar fram kunskapsbaserade riktlinjer för olika terapiområden. Dessa är ett viktigt styrinstrument och stödjer utvecklingen mot en mer likvärdig vård. Basen för riktlinjer är en kunskapsgenomgång där experter värderar kunskap om behandlingar för olika tillstånd. I arbetet görs också hälsoekonomiska värderingar av olika behandlingar för att få en bild av deras kostnadseffektivitet. Riktlinjerna innehåller sedan uttalanden om vilka åtgärder som är att rekommendera för olika tillstånd och problem. Rekommendationerna i nationella riktlinjer ger också stöd för prioriteringar. En prioriteringsgrupp rangordnar tillstånds- och åtgärdsparen i riktlinjerna utifrån den sammanvägda bedömningen av nyttan och kostnaden. Prioriteringsgruppen består av experter med hög legitimitet i hälso- och sjukvården, som har praktisk erfarenhet från det aktuella området och som representerar olika nivåer. Rangordningen görs i en skala från ett till tio, där ett anger högsta och tio lägsta prioritet. Rangordningen baseras på faktagruppens samlade bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet samt hur starkt vetenskapligt stöd som finns för effekter och kostnadseffektiviteten.