sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — En metod för att hitta kostnader som undviks på detta sätt är att göra beräkningar av vad specifika sjukdomstillstånd kostat tidigare och relatera detta till kostnaden , men för att kunna dra slutsatser om hela sjukvårds- systemet krävs ett omfattande och representativt urval. Det kan, utifrån ovanstående, tyckas självklart att forskningen har stor betydelse för att minska kostnaderna för diagnostisering, behandling och rehabilitering av sjukdom. Men resurser som fri- görs ersätts oftast med andra kostnader, eftersom samhällets betal- ningsvilja för sjukvård inte minskar. Om ett visst sjukdomstillstånd kräver mindre resurser satsar vi istället mer på något annat område. Detta har förmodligen i sin tur positiva effekter såsom ökad hälsa, livskvalitet och livslängd, men resultatet går inte att avläsa som spa- rade kostnader i sjukvården. 9.Produktivitets- och processförbättringar. Det är svårt att urskilja och värdera betydelsen av forskningen för möjligheten att utföra sjukvårdsarbetet på ett bättre och effektivare sätt. En tänkbar metod, för att få en indikation på vad forskningen bidragit till, vore att följa enskilda forskningsinsatser, som direkt syftat till att t ex underlätta sjukvårdsarbetet, minska behandlingstiderna, öka 12 Dessa kostnader var [SKL, 2006]. patientkomforten eller att i övrigt åstadkomma arbetsmiljöförbätt- ringar. 10.Lägre produktionsförluster pga. en friskare arbetskraft (minskad sjukfrånvaro). Värdet av detta är tänkt som den produktions- ökning, vilken kommer sig av att människor kan arbeta mer. Dels lever vi längre och får kanske fler aktiva år i arbetslivet och dels blir vi friskare och behöver därmed inte stanna hemma från våra jobb i samma utsträckning som . Vi har valt att låta denna effekt ingå i en allmän produktionsökning som ger ekonomisk tillväxt (se nedan), men det kan diskuteras om bilden av en friskare arbetskraft är en verklighet. har vi t ex inte sett en motsvarande ned- gång i sjukfrånvaron som vi sett i dödstalen. Här ska tilläggas att sjukfrånvarostatistiken är svårtolkad, eftersom effekterna av poli- tisk styrning och konjunkturer i hög grad påverkar siffrorna. 11.Ekonomisk tillväxt, . Forskningssatsningar leder till ekonomisk tillväxt genom en två-stegsprocess [Temple, 1999; , 2002; Bilbau-Osorio, 2004; Brecard et al., 2006]. I första steget drivs tillväxten direkt genom att forsknings- aktiviteten ökar. I andra steget drivs tillväxten av innovationer som ger konkurrensfördelar och skapar varor och tjänster, dvs. grunden för en ökning av bruttonationalprodukten (BNP). Många förfat- tare anammar en ny tillväxtmodell, där tillväxten i en region i hög grad ses som en följd av forskningsinsatser. Produktivitets- och produktionsökningar beror till stor del på innovationskraften i näringslivet och denna är i sin tur beroende av kunskapsbildning och forskningsgenombrott [Salter & , 2001; Buxton et al., 2004; Howells, 2005]. Men för att ökade resurser till forskningen ska leda till tillväxt krävs också att det finns nödvändiga strukturer i samhället för att förädla den kunskap som skapas, dvs. en väl utbyggd industri och en välutbildad humanresurs [Goel & , 1994; , 2002; Howells, 2005; Bilbau-Osorio, 2004]. BNP definieras som värdet av alla varor och tjänster som produ- ceras i ett land. BNP har ökat med cirka 3procent [SCB, 2007]. Lågt räknat har ökningen av BNP 2014 till 2015 då ett värde av (uttryckt penningvärde). Om vi antar att hälften av ökningen beror på forskningseffekter innebär det . Detta motiveras av att har en inhemsk industri och ett högt utvecklat utbild- ningssystem som krävs för att förädla forskningens produkter. Vi vet att kostnaden för hälsorelaterad forskning är av totala forskningsutgifter [SCB, 2007]. (100 000 x x ) som en följd av den hälsorelaterade forskningen, vilket motsvarar nästan halva forsk- ningsinsatsens storlek. Det har också kunnat påvisas ett starkt samband mellan BNP och sjukvårdskostnaderna i ett land [et al., 2004]. En hälsorelaterad forskning på hög nivå bidrar sannolikt till detta. Antalet FoU-årsverken13 var 77 705 [SCB, 2007]. Hälsore- laterad forskning utgör av totala forskning och man kan därför göra antagandet att , dvs. 15541 årsverken, utfördes inom hälsorelaterad forskning 2005. Detta är med stor sannolikhet av stort värde för tillväxt och ökning av humankapitalet i samhället. Vi har dock ingen tillfredsställande skattning av värdet som kan infogas i vår analys. Mycket talar för att generella samhällsvinster har ett minst lika stort värde som de hälsovinster och ökad livslängd som uppstår av den hälsorelaterade forskningen. I rapporten från [2008] beräknades varje pund som investerades i offentlig kardiovaskulär forskning att ge en avkastning på av direkta effekter på hälsan plus i generella sam- hällsvinster. Utökad kunskapsbas (som kan leda till framtida innovationer). Det finns författare som uppmärksammat att detta kan ha ett betydande värde [Salter & , 2001]. Forskning har alltid ett värde i den kompetens som byggs upp, t ex genom forskarutbild- ning, men man kan också se värdet som en investering för att kunna utveckla framtidens innovationer. Här stöter vi dock på ännu ett mätproblem. Nya rön läggs till kunskapskapitalet samti- digt som kunskap tas ut och används, förmodligen i motsvarande grad. Det är dock något som produceras och, om det förvaltas på rätt sätt, har ett stort värde – inte minst som en ingång i det globala forskarsamhället och därmed tillgång till en global kunskapsbas. Vi väljer därför att lista detta som en egen post i analysen, men utan att våga oss på en gissning av värdet. 13 Heltidsekvivalenter för personer sysselsatta med FoU. 3.3Den samhällsekonomiska nyttan av hälsorelaterad forskning Vår tentativa analys av hälsorelaterad forskning i är ett för- sök att täcka alla relevanta effekter på ett sätt som inte gjorts tidi- gare. I värderingen av forskningseffekter har vi dock stött på många mätproblem och det är många effekter som varken kunnat kvanti- fieras eller värderas i pengar. En fullständig sammanställning av kostnader och intäkter skulle visa att de framtida samhällsekonomi- ska intäkterna med stor sannolikhet överstiger de samhällsekono- miska kostnaderna för den utvärderade forskningen. är det dock inte möjligt att dra några slutsatser av detta eftersom vissa effekter inte kunnat värderas på ett acceptabelt sätt. Det är lätt att hitta exempel på forskning som lett fram till medi- cinska innovationer, vilka gett mångdubbel avkastning [Se t ex Exceptional Returns, 2000]. Många har försökt att bevisa forsk- ningens betydelse genom att beräkna värdet av det som använd- ningen av innovationerna ger, men tar inte med kostnaden för forskning och utveckling i beräkningen [se t ex Cutler & McClellan, 2001; , 2005]. I det undersökta materialet kan man tydligt se en s.k. "pro innovation bias", dvs. författarna har redan i förväg haft uppfattningen att forskning och förnyelse är lönsamt. De har antingen enbart beskrivit positiva effekter eller beskrivit kostnader och effekter för ett antal framgångsrika medi- cinska teknologier i relation till äldre alternativ. I flertalet studier har man i fallstudier beskrivit värdet av enskilda forskningsinsatser, och få har försökt att skatta hela forsk- ningsinsatsens storlek och satt den i relation till en positiv hälso- utveckling och ekonomisk tillväxt. Problemet med fallstudier är att det är svårt att göra beräkningar för så många olika sjukdomstill- stånd att vi kan dra slutsatser om hela sjukvårdssystemet och man får ofta överlappande effekter, vilket gör att effekten överskattas. Detta problem har dock uppmärksammats av [2008], där man gör ett försök att inkludera överlapp i en sensitivitetsanalys. Men det är problematiskt att använda enskilda fallstudier som underlag för prioritering av forskning till speciella områden, eftersom det visar sig först i efterhand vilka forsknings- insatser som kommer att ge mest avkastning. Eventuellt kan det vara så att effekten av tidigare framgångsrika forskningsområden nu är på väg att plana ut och att nya områden, som ännu inte identi- fierats, har större potential att ge god avkastning. Och ser man på förhållandet mellan bredd och spetsforskning, är det troligtvis så att båda har en funktion i "forskningsfabriken" och att den ena inte kan existera utan den andra. Vår tentativa analys ger en överblick över tänkbara effekter och ger en viss vägledning om den ekonomiska betydelsen. Modellen behöver dock vidareutvecklas, t ex bör den föreslagna metoden omfatta ett försök till skattning av generella samhällseffekter såsom tillväxt och miljöpåverkan. Vi har stött på många metodologiska svårigheter och kunskapen generellt inom området behöver öka om vi ska kunna göra tillförlitliga analyser och prognoser för den hälsorelaterade forskningens samhällseffekter. Vill man uppskatta värdet av forskningsinsatser måste man kunna isolera de effekter som inte skulle ha uppstått utan att insat- sen gjorts, vilket kan vara svårt, och meningarna går isär om vad som är forskningseffekter eller inte. Siegler et al., [2003] anser t ex inte att ändrade levnadsvanor, såsom minskat tobaksbruk, är en effekt av forskning. Det finns dock skäl att anta att ändrade bete- enden delvis är en effekt av implementerade forskningsresultat, men då kvarstår ändå problemet att avgöra hur stor del av effekten som kan tillskrivas forskningen. Ett annat problem är att värdera vilka forskningsinsatser som har bidragit till en viss medicinsk framgång. Hur mycket har grundforskningen bidragit med? Vilken grundforskning har bidra- git och hur stor del av den ska medräknas? Förutom grundforsk- ning inom biomedicin vilka andra fält ska involveras? sker också forskning inom ett visst kunskapsfält parallellt i ett antal län- der. Hur ska då det egna landets insats värderas? Detta är ett reso- nemang som förbisetts i de flesta studierna. Av de författare som vi refererat är det endast et al. [2006] och [2008] som har inkluderat värdet av andra länders forskning i analysen. I studie har effekten av den studerade forsk- ningsinsatsen reducerats om resultat från liknande forskning publi- cerats någon annanstans. Kostnader för tidigare forskning har där- emot inte medräknats i studien, vilket rimligtvis leder till en över- skattning av forskningens värde. och [2003] har räk- nat in all medicinsk forskning i , men inte forsknings- spill-overs från andra länder. Det finns emellertid studier som pekar på att detta utgör en betydande del. och Kortum [1997] hävdar t ex att av produktivitetsökningen i beror på teknologiska framsteg i andra länder. Slutligen är det ett metodologiskt dilemma att vi aldrig kan göra en jämförelse mellan hur friska vi känner oss och hur frisk befolkningen kände sig i tiden. Historiskt kan vi se en ökad livslängd och en ökning av antal år vid god hälsa. Huru- vida denna hälsoförbättring upplevs som en högre livskvalitet är dock omöjligt att avgöra, då högre förväntningar, samt psykiska påfrestningar i en alltmer hektisk livsmiljö eventuellt "ätit upp" vin- sten. 5.Behov av forskning om forskning För att på ett mer specifikt sätt öka kunskapen om forskningens ekonomiska effekter krävs att övergripande analyser på samhälls- nivå kombineras med fallstudier. Det kan gälla studier av generella effekter i samhället liksom effekter av specifika forskningsprojekt som finansierats av forskningsråd eller på annat sätt. [2006] har visat hur man genom att kombinera olika ansatser får en ökad belysning av effekterna. De olika ansatser som använts för att värdera forskning har olika för- och nackdelar, men ett genom- gående problem är osäkra skattningarna av ingångsvärden i beräk- ningsmodellerna. Fortsatt forskning på området bör därför inriktas på att öka tillförlitligheten i skattningarna. Analyserna skulle kunna väsentligen förbättras om det fanns tillförlitliga skattningar av ingångsvärden och av hur stor forskningens andel är relativt andra orsaker till förbättrad hälsa och ökad livslängd. Vidare behövs säkrare skattningar av vilken betydelse olika länders forsknings- bidrag har för de uppmätta hälsovinsterna. Med strategiskt utvalda retrospektiva fallstudier kan man då öka kunskapen om forsk- ningens effekter på hälsan och samhällsekonomin, och via prospek- tiva övergripande analyser erhålls värdefull information som kan ha betydelse vid en framtida fördelning av forskningsresurserna. Syftet med klinisk forskning är ofta att bevisa nyttan av innova- tioner inom hälso- och sjukvården. Det är då viktigt att även analy- sera samhällsekonomiska effekter. Detta uppdrag utförs med fördel i forskarsamhället, men inte uteslutande inom den kliniska veten- skapen, utan här krävs en tvärvetenskaplig ansats. Effektanalyser bör utföras för enskilda innovationer, men också för mer omfat- tande trender i samhället. Man bör då analysera även svårmätbara effekter som t ex livskvalitet och miljöpåverkan. När det gäller mil- jön kan det vara lämpligt att ställa krav på en analys av miljöeffekter för att få offentlig forskningsfinansiering, samt att införa riktade anslag till sådan forskning som syftar till att ersätta miljöförstö- rande medicinska metoder med ekologiskt hållbara alternativ. Forskning som leder till kostnadshöjande medicinska innova- tioner har lättare att finna finansiering, medan kostnadsbesparande forskning är förhållandevis underfinansierad [, 2003]. Forskningsmedel skulle alltså kunna fördelas mer effektivt genom att, redan tidigt i ett forskningsprojekt, utvärdera om en framtida produkt (forskningsresultatet) har potential att spara kostnader. Uppföljning bör sedan ske i olika faser av utvecklingen. Här kan den forskningspotential utnyttjas, vilken finns inom verk- samhetsområdet medicinsk teknologiutvärdering. Området omfat- tar både tillämpning av tidigare utarbetade metoder och egen forsk- ning och metodutveckling. Men framför allt syftar verksamheten till att identifiera intressanta metoder, bedöma deras kvalitet (medi- cinsk effekt och kostnadseffektivitet), samt att utarbeta besluts- underlag för prioritering av metoder, så att sjukvårdsresurserna kan utnyttjas på bästa sätt. På så sätt används även forskningsresultaten på ett sätt som ger optimal avkastning. Meltzer [2003] har framhållit att hälsoekonomiska metoder också kan användas för att utvärdera individuella forskningsprojekt på förhand. Mycket aktivitet pågår internationellt inom området och ansatsen att beräkna värdet av ytterligare information är mycket intressant i detta sammanhang. Prospektiva analyser av det ekonomiska värdet av utvärderingsforskning har börjat tillämpas i begränsad omfattning och har visat sig ge användbar information om forskningens värde [Claxton, 2006; Fleurence, 2007; , 2007]. Ett internationellt utbyte är värdefullt för metodutvecklingen inom utvärderings- och prioriteringsområdet, men för att åstadkomma en effektiv styrning lokalt, så krävs också studier på nationell och regional nivå. har också frågan om hur forskningsresultat kommer till användning uppmärksammats [se t ex Frist, 2002; Lavis et al. 2003; Lenfant, 2003; Crowley et al., 2004]. Avsevärda kostnader för behandling av sjukdomar skulle ha kunnat undvikas om vi snabbt kunnat överföra viktiga forskningsfynd i praktisk användning [et al., 2006; , 2007]. Ett paradexempel är de evidens för ett samband mellan lungcancer och SOU 2009:43 Bilaga 3 rökning som presenterades i en preliminär rapport [], men som ännu inte fått fullt genomslag. Litteraturgenomgången visar att medicinsk forskning sannolikt ger god avkastning, både räknat i hälsoeffekter och i ett bredare sam- hällsekonomiskt perspektiv. Följande lista är ett axplock ur den studerade litteraturen: Bunker et al. 1994: Medicinska framsteg har gett en ökning i förväntad livslängd i . , 2003: Ökningen i förväntad livslängd är värd forskningsinsatsen. et al., 2006: Utgiftsökningar i sjukvården i har gett 1,55 - tillbaka i form av hälsovinster. 2006: 28 studerade kliniska försök gav en avkast- ning på insatsen . , 2005: Kostnaden för forskning per vunnet levnads- år är låg (). Cutler & McClellan, 2001: Den kvalitetsjusterade kostnaden för medicinska behandlingar har sjunkit över tiden. , 2008: Forskning inom hjärt-kärlsjuk- domar ger en årlig avkastning motsvarande en hälsovinst på nio procent, värderad i QALYs, samt generella samhällsvinster på . Alltså en sammanlagd årlig avkastning på . Trots att metodologiska problem gör en del resultat svårtolkade, och ger en trolig överskattning av de positiva effekterna, så är resultaten entydiga på så sätt att forskningen förefaller vara sam- hällsekonomiskt lönsam. Hur mycket intäkterna överstiger kostna- derna är omöjligt att uttala sig om. Resultatet är mycket beroende av vilket monetärt belopp som används för hälsoförbättringar och vunna levnadsår. En viktig slutsats av litteraturgenomgången är dock att tilltron är stor till den hälsorelaterade forskningens för- måga att skapa hälsa och livskvalitet. Vidare visas att hälsorelaterad forskning också har positiva effekter i samhället utöver de rent medicinska framgångarna. Den genomgångna litteraturen indikerar också att den kliniska och biomedicinska forskningen har stora möjligheter att vara fort- satt starkt efterfrågad. Det finns en hög betalningsvillighet för hälsa och höga förväntningar på ett långt och friskt liv. Ett ökat intresse för egenvård och eget ansvar för välbefinnandet ger stora möjligheter att utveckla produkter och tjänster som tillgodoser detta intresse. Forskning ger näring till kommersialiserbara såväl som icke kommersialiserbara innovationer. Idéer uppstår, vilka kan leda till diagnostiska och terapeutiska teknologier, men även till preventionsprogram och folkrörelser som via förbättrade villkor och sundare livsstil i befolkningen kan få stor betydelse för hälsan. Vår tentativa analys av den svenska hälsorelaterade forskningen indikerar också att forskningsinvesteringar med stor sannolikhet lönar sig. Men vi har inte möjlighet att framställa prognoser som pekar ut hur och var pengar ska investeras för att göra störst nytta. Metoderna för värdering av forskning behöver utvecklas vidare. Hälsoekonomiska effekter av forskningens tillämpningar i sjukvården behöver fastställas mer systematiskt och modeller behövs för värdering av forskningseffekter i näringslivet och i forskarsamhället självt. Vi lär aldrig med säkerhet få veta hur samhällsutvecklingen skulle ha sett ut utan de forskningsinsatser som gjorts. För att kunna besvara frågan om det ekonomiska värdet av klinisk forsk- ning, eller det vidare fältet hälsorelaterad forskning, krävs betydligt bättre grunddata och kunskap om samband mellan forskning, inno- vationer och effekter på hälsan. 1.Arvidsson G, , , och . Nytt liv i en framtidsbransch. SNS För- lag, , 2007. 2.Bilbao-Osorio B, Rodríguez-Pose A. From R&D to Innovation and Economic Growth in the EU. Growth and Change, 2004;35(4):434-455. 3.Blakemore C, . Putting a value on research. 2006 Apr 22;367(9519):1293-5. 4.Brecard D, Fougeyrollas A, Le Mouel P, Lemiale L, Zagame P. Macro-Economic Consequences of Policy: of the Nemesis Model in the Year 2030. Research Policy, 2006;35(7):910-24. 5.Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: measuring effects of care. Milbank Q 1994;72:225-58. 6.Burström B, , Burström K et al. Hälsa och livsvillkor bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper i . och , Cen- trum för Folkhälsa, 2007:5. 7.Burström, K. Försämrad hälsorelaterad livskvalitet i till 2002: resultat från två befolkningsundersökningar med EQ-5D. : , , 2007:8. Population health and inequalities in health: Measurement of health related quality of life and changes in QALYs over time in . Dissertation, , , 2003. 9.Buxton M, Hanney S. How can payback from health services research be assessed? J Health Serv Res Policy 1996;1:35-43. 10.Buxton M, Hanney S, : Estimating the economic value to societies of the impact of health research: a critical review. Organ 2004; 82(10):733-39. 11.Claxton KP, . Using value of information analysis to prioritise health research: some lessons from recent UK expe- rience. 2006;24(11):1055-68. 12.Crowley WF Jr, Sherwood L, Salber P, Scheinberg D, Slavkin H, Tilson H, Reece EA, Catanese V, , Dobs A, Genel M, Korn A, Reame N, , Grebb J, Rimoin D. Clinical research in the at a crossroads: proposal for a novel public-private partnership to establish a national clinical research enterprise. 2004 3;291(9):1120-6. 13.Cutler , McClellan M, Is Technological Change in Medicine Worth It? HealthAffairs, 2001; 20 (5):11-29. 14.Doll R, . Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. BMJ ; 2: 739-48. 15.Eaton J. Kortum S. Engines of Growth: Domestic and Foreign Sources of Innovation. and the World Economy, 1997; 9(2):235-259. 16.Emanuel EJ, Schnipper LE, Kamin DY, , . The costs of conducting clinical research. 2003 Nov 15;21(22):4145-50. Epub 2003 Oct 14. 17.Exceptional Returns: The Economic Values of 's Invest- ment in . Charitable Trust; 2000. 18.Fleurence R. Setting Priorities for Research: A Practical Applica- tion of 'Payback' and Expected Value of Information. Health Economics, 2007 Feb 27. 19.Freeman AC, Sweeney K. Why general practitioners do not implement evidence: qualitative study. 2001 Nov 10;323(7321):1100-2. Federal funding for biomedical research: commitment and benefits. 2002 Apr 3;287(13):1722 4. Global Innovation Scoreboard 2006. Prepared by and (– Econo- mic and social Research and training centre on Innovation and Technology) Dec. 22.Goel RK and . Research and Development Expenditures and Economic Growth: A Cross-Country Study. Econ dev cult change. 1994; 42(2):403-411. 23.Hammar H, . The Variability of Environmental Pro- tection Expenditures between Sectors in . 2006; 16:246-257. 24.Hanney SR, , Wooding S, Buxton MJ. Proposed methods for reviewing the outcomes of health research: the impact of fun- ding by the UK's 'Campaign,' Health Res Policy Syst. 2004 Jul 23;2(1):4. 25.Henriksson M. Cost-Effectiveness and Value of Strategies for Cardiovascular Disease. Dissertation, : Univ., 2007. 26.Hicks DA, . Regional economic impacts of federal R&D by funding source and performer type. Regional Studies, 1994; 28:619-632. Innovation and regional development: A matter of perspective? Research Policy, 2005; 34(8):1220-34. 28.Hunt N. Assessing the value of 's investment in research. 2003 ;5(1):34. 29.Johnston SC, Rootenberg JD, Katrak S, , Elkins JS. Effect of a programme of clini- cal trials on public health and costs. 2006 Apr 22;367(9519):1319-27. 30.Jönsson B, , , . Hälsa, vård och tillväxt. Välfärdspolitiska rådets rapport . 31.Jönsson M, . Reviderad behovsanalys psykisk ohälsa, , . 32.Kuruvilla S, Mays N, Pleasant A, . Describing the impact of health research: a Research Impact Framework. BMC Health Serv Res. 2006 Oct 18;6:134. 33.Lavis J, , McLeod C, Gildiner A. Measuring the impact of health research. J Health Serv Res Policy. 2003 Jul;8(3):165-70. 34.Lenfant C. Shattuck lecture: Clinical research to clinical practice - lost in translation? N Engl J Med. 2003 28;349(9):868-74. 35.Lichtenberg FR. The impact of new drug launches on longevity: evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982-2001. Int J Econ. 2005 ;5(1):47-73. 36.Lichtenberg FR. Pharmaceutical Innovation, Mortality Reduc- tion and Economic Growth. In: K Topel (Eds). Measuring the Gains from : An Economic App- roach. 37.Luce BR, Mauskopf J, , Ostermann J, Paramore LC. The return on investment in health care: from 1980 to 2000. 2006 ;9(3):146-56. Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmeti- ska och hygieniska produkter, Rapport till Regeringen, 2004. 39.Malmquist C, Kostnader för produktionsbortfall i samband med arbetsbetingad ohälsa och stress. Rapport till Näringsdeparte- mentet, 2001. Fyra av fem läkemedel går rakt igenom ; Psykofarmaka läcker ut i miljön. , 2007; 48:3606-7. Can Cost-Effectiveness Analysis Identify the Value of Research? In: K Topel (Eds).