sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — De uppgifter som måste finnas med på läkarintyget för att ska kunna bedöma rätten till sjukpenning är exempelvis de som behövs för att kunna identifiera vem läkarintyget gäller, vem som utfärdat intyget, den diagnos som orsakar den nedsatta arbetsförmågan och en tydlig beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga eller aktivitet i det dagliga livet. Den tid som läkaren bedömer nödvändig för sjukskrivning bör vara i enlighet med vad som rekommenderas i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd som beskrivs i avsnitt 3.4.4. Om en patients arbetsförmåga anses komma att vara nedsatt än vad som rekommenderas i beslutsstödet ska detta motiveras i läkarintyget. Till önskvärd information hör bland annat anamnes, det vill säga en beskrivning av den aktuella sjukdomens utveckling före undersökningstillfället och förhållanden som kunnat påverka den. Enligt och , som 2009 publicerade en uppföljning av Försäkringsmedicinskt beslutstöd, följer 4 av 10 läkare inte beslutstödet för sjukskrivning. Enligt en annan studie publicerad året innan (och 2008) framgick att av de granskade intygen saknade obligatoriska uppgifter. Detta måste leda till många kompletteringar av läkarintyg och/eller ofullständigt underlag för inför beslut om sjukpenning. Enligt samma rapport leder begärd komplettering av läkarintyg till förlängd sjukfrånvaro och läkarintyg för personer med lägre utbildning kompletteras i större utsträckning än intyg för personer med högre utbildning. I budgetpropositionen (prop. 2007/08:1) aviserade regeringen ett flertal förslag för minskad sjukfrånvaro, bland annat införandet av nya regler i socialförsäkringen. I propositionen En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete (prop. 2007/08:136) föreslog därefter regeringen att en rehabiliteringskedja med fasta hållpunkter skulle införas, vilket senare skedde i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Rehabiliteringskedjan ersatte den tidigare så kallade sjustegsmodellen för bedömning av arbetsförmåga. Sjukpenning utges vid sjukdom som nedsätter en försäkrad persons arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Saknar den försäkrade helt arbetsförmåga utges hel sjukpenning, men är arbetsförmågan nedsatt med tre fjärdedelar utges tre fjärdedels sjukpenning. Är arbetsförmågan nedsatt i mindre grad, men med minst hälften, utges halv sjukpenning och i annat fall utges en fjärdedels sjukpenning. Dessa bedömningsgrunder står att läsa i 3 kap. 7 § AFL, där även rehabiliteringskedjans fasta hållpunkter specificeras. Källa: , besökt . av en sjukperiod ska bedöma om den försäkrade har förmåga att klara av sitt vanliga arbete. Det bedöms även om den försäkrade tillfälligt kan erbjudas annat lämpligt arbete av sin arbetsgivare eller om arbetsplatsen eller arbetsförhållandena kan anpassas på ett sätt så att det blir möjligt för den försäkrade att arbeta trots sin sjukdom. Sjukpenning betalas alltså ut om den försäkrade inte kan återgå till sina vanliga arbetsuppgifter . Från och med dag 91 i en sjukperiod innebär prövningen av rätten till sjukpenning att även ska beakta om den försäkrade kan utföra något annat än sitt vanliga arbete hos arbetsgivaren. Om begär det ska den försäkrade i det sammanhanget lämna ett utlåtande från sin arbetsgivare. betalas alltså sjukpenning ut om den försäkrade varken kan återgå till sina vanliga arbetsuppgifter eller utföra andra uppgifter hos sin arbetsgivare. Från och med dag 181 i en sjukperiod ska en bedömning göras huruvida den försäkrade kan försörja sig själv genom förvärvsarbete på den ordinarie arbetsmarknaden i övrigt eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. Undantag från denna regel finns om bedömer att den försäkrade med stor sannolikhet kommer att kunna gå tillbaka till arbete någonstans i arbetsgivarens verksamhet före dag 366. I det fallet bedöms i stället den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till arbete hos arbetsgivaren, även efter dag 180. Efter dag 181 betalas alltså sjukpenning ut endast om den försäkrade inte klarar av något arbete alls på arbetsmarknaden och inte heller kommer att kunna återgå till arbete hos sin arbetsgivare. Från och med dag 366 bedöms den försäkrades arbetsförmåga alltid i förhållande till alla arbeten på den ordinarie arbetsmarknaden. När en försäkrad sjukanmäler sig befinner han eller hon sig normalt 1 i rehabiliteringskedjan, men om den försäkrade arbetat än mellan två sjukperioder läggs sjukperioderna ihop. Det betyder att arbetsförmågan kan bedömas i förhållande till andra arbetsuppgifter hos en arbetsgivare eller mot hela den ordinarie arbetsmarknaden redan från början (3 kap. 7 § AFL). är inte detsamma som , utan även helgdagar räknas med i de . Enligt 3 kap. 4 § AFL är , , i regel den maxtid man kan få vanlig sjukpenning av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). bestämmer den försäkrades SGI utifrån hans eller hennes beräknade årliga arbetsinkomst. Om den försäkrade är anställd beräknas årsinkomsten med hjälp av hans eller hennes totala lön före skatt. Den sjukpenninggrundande inkomsten har ett tak och kan inte bli högre än prisbasbelopp. De kallas ramtid och ska förhindra att någon får sjukpenning än genom att tillfälligt friskskriva sig och sedan begära sjukpenning på nytt. Vid nedsatt arbetsförmåga sjukskrivning kan sjukpenning av SGI lämnas efter ansökan av den försäkrade och om det finns synnerliga skäl, trots att sådan sjukpenning redan har lämnats . Exempel på sådana synnerliga skäl är till exempel om den försäkrade har en mycket allvarlig sjukdom såsom vissa tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar som eller om den försäkrade väntar på transplantation av ett vitalt organ. För sådan fortsatt sjukpenning finns ingen tidsgräns för hur länge den kan betalas ut. Är fortsatt sjukpenning inte möjlig kan förlängd sjukpenning, vilken utgör av SGI, beviljas för nedsatt arbetsförmåga efter skriftlig ansökan. Sådan förlängd sjukpenning kan betalas ut . Om en försäkrad får förlängd sjukpenning på grund av godkänd arbetsskada enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring finns ingen tidsgräns för hur länge den kan betalas ut. Den som har fått sjukpenning i maximalt antal dagar kan kvalificera sig till att återigen få sjukpenning efter ett tillräckligt långt uppehåll utan sjukpenning, rehabiliteringsersättning eller annan ersättning som räknas som sjukpenning. Uppehållet måste vara så långt att det finns högst kvar inom ramtiden, vilket följaktligen innebär att uppehållet måste vara minst (450-363 = 87). Den försäkrade som har haft ett uppehåll utan sjukpenning i följd, innan en ny sjukperiod, kan då alltså få upp till 364 nya dagar med sjukpenning utbetalda. Rehabiliteringskedjan kan endast tillämpas i alla delar för de försäkrade som har en arbetsgivare. För egna företagare prövas enbart arbetsförmågan mot det vanliga arbetet och från och med den tidpunkt då arbetsförmågan har varit nedsatt även mot hela den ordinarie arbetsmarknaden. För arbetslösa sker prövningen av arbetsförmågan alltid mot hela arbetsmarknaden. Särskilda regler gäller för den som har föräldrapenning eller studiestöd. I de fall den försäkrade är i behov av en sådan medicinsk behandling eller rehabilitering som avses i 3 kap. 7 b § AFL ska bedömningen av arbetsförmågans nedsättning göras med beaktande av den försäkrades arbetsförmåga först efter en sådan åtgärd (3 kap. 7§ AFL). I budgetpropositionen för (prop. 2007/08:1) meddelade regeringen att den hade för avsikt att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen genom att införa en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser. Syftet skulle vara att åstadkomma återgång i arbete. , slöt sedan staten och Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti som successivt började träda i kraft . Därefter, , slöts ytterligare en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti . Denna överenskommelse återges i sin helhet i bilaga 4. Gällande överenskommelse innebär att statliga medel tillförs de landsting som erbjuder medicinska behandlingsmetoder där vetenskapligt stöd för effekten återfunnen arbetsförmåga kunnat visas. De diagnosgrupper som omfattas är de som tillsammans utgör mer än hälften av alla sjukskrivningar , nämligen icke specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa. Målgruppernas behov av stöd i rehabiliteringsprocessen ska utredas och de ska bedömas medicinskt av läkare eller annan behandlare, samt en plan för åtgärder ska tas fram. eller patienten kan ta initiativ till att omfattas av garantin. Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som är betjänta av rehabilitering och/eller behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbetsförmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det övergripande kravet på god vård på lika villkor som följer av 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL). Förutsättningen för att landstingen ska få ersättning från rehabiliteringsgarantin från är att de åtgärder som berättigar till ersättning är definierade i rapporter av (), nationella riktlinjer och Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Med rehabilitering avses här evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser av somatisk och psykologisk karaktär, som ges på individnivå med evidens för att återfå arbetsförmåga. Personer i åldern 16–67 omfattas. ska tidsgränser för medicinsk bedömning, ställningstagande och påbörjande och genomförande av rehabilitering eller behandling regleras inom ramen för vårdgarantin. ska tidsgränserna ses över, bland annat utifrån vad som framgår av ny evidens, utredningsförslag och eventuellt nya tider i vårdgarantin. Ersättningen till landstingen utges per patient som påbörjat eller genomfört en rehabiliterings- eller behandlingsinsats och uppgår till för multimodal rehabilitering för diffus smärta och för kognitiv beteendeterapi (KBT) för psykisk ohälsa. Utöver denna ersättning får landstingen ytterligare ett 25-procen- tigt påslag på den beräknade faktiska kostnaden, som ska användas till organisatoriska ändringar eller andra nödvändiga förberedelser för en fullt utbyggd garanti. Maximal ersättning per landsting är länets befolkningsandel i förhållande till det totala beloppet regeringen avsätter för rehabiliteringsgarantin, vilket är och 1 miljard . Av dessa medel ska 40 miljoner avsättas för forskning. Finns det medel kvar ska de fördelas till de landsting som påbörjat fler rehabiliterings- eller behandlingsinsatser än de får ersättning för. Detta ska ske i proportion till respektive landstings andel av det som producerats, utöver det samlade värdet för landstingens befolkningsmängd. rehabiliteringsgarantin ska göras så att en första rapport lämnas till . Uppföljningen ska bland annat fokusera på i vilken omfattning de individer som genomgått en rehabiliterings- eller behandlingsinsats återfått arbetsförmågan. Det framgår inte i överenskommelsen vem som ska genomföra uppföljningen. 3.4Tidigare och pågående initiativ Förutom den beskrivna rehabiliteringsgarantin, för att effektivisera rehabilitering och minska sjukfrånvaron, har många initiativ tagits för att förbättra och reglera sjukskrivningsprocessen. Trots dessa otaliga försök återstår många problem och uppgifter att lösa på området. Nedan följer en översikt av en del andra initiativ som tagits, främst . 3.4.1Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet gav regeringen (dir. 2000:92) en särskild utredare i uppdrag att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningen skulle även föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser med mera kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Utredningen konstaterade i sitt slutbetänkande (SOU 2002:5) att det är i samspelet mellan den enskilde och dennes arbetsplats som möjligheten är störst att bekämpa ohälsa och att skapa ett hälsosamt arbetsliv som är utformat så att arbetstagaren orkar arbetstiden och arbetsåren ut. Utredningens förslag var följaktligen orienterade mot åtgärder på arbetsplatsen och en målinriktad och bättre underbyggd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Utredningen föreslog att ansvar för rehabilitering ska förtydligas och att sjukvården ska ansvara för att personalen har tillräcklig kompetens i försäkringsmedicin. En utbildning i försäkringsmedicin, finansierad genom ett särskilt anslag från regeringen, genomfördes i regi för läkare inom primärvård och företagshälsovård. I regeringens proposition Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet (prop. 2002/03:89), lämnade regeringen bland annat förslag om en skärpning av reglerna om arbetsgivares skyldighet att göra rehabiliteringsutredningar. Detta utgick från det förslag utredningen presenterade i sitt slutbetänkande. har dock tagit över ansvaret från arbetsgivarna för att göra rehabiliteringsutredningar. beslutade regeringen om direktiv (dir. 2004:129) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en genomgripande kartläggning och analys av socialförsäkringarna. Enligt direktiven skulle utredningen fokusera på försäkringar för inkomstbortfall till följd av ohälsa. Utredningen antog namnet och kom med sitt slutbetänkande (SOU 2006:86). Utredningens fokus låg på sjukförsäkringen, där andra socialförsäkringar analyserades i relation till den. Förslag, såsom bland annat vägledning för sjukskrivningar samt införandet av koordinatorer för att öka och driva rehabiliteringsprocessen, framfördes i utredningen. Utredningen gjorde också bedömningen att sjukförsäkringen behöver en tydlig tidsgräns för att sjukskrivna snabbare ska få den hjälp och det stöd de behöver. En sammanhållande kraft ansågs också viktig för att den sjukskrivne ska få stöd i sina kontakter med de aktörer som är inblandade i sjukskrivningsprocessen. Utredningen lyfte fram möjligheten att utveckla en ny modell för sjukskrivningsprocessen där företagshälsovården står i centrum. Vissa av utredningens förslag kan kännas igen i andra initiativ, såsom den ovan beskrivna rehabiliteringskedjan (avsnitt 3.2), Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (avsnitt 3.4.4) och överenskommelsen för att vidareutveckla företagshälsovården (avsnitt 3.4.6). I budgetpropositionen (prop. 2005/06:1) presenterade regeringen riktlinjer i form av ekonomiska incitament för att stimulera hälso- och sjukvården till att ge sjukskrivningsfrågor högre prioritet och för att aktivt medverka till att utveckla sjukskrivningsprocessen. Syftet var att uppmuntra landstingen till att, i samarbete med , arbeta för att minska sjukfrån- (2006–2008) betalade staten ut fördelat utifrån hur mycket antalet sjukpenningdagar hade minskat i respektive landsting. Utbetalningen av den så kallade sjukvårdsmiljarden reglerades enligt en överenskommelse mellan staten och SKL som slöts . kompletterades överenskommelsen med anledning av beslutsstöd (avsnitt 3.4.4). Kompletteringen gick ut på att landstingen skulle utöka sina åtgärdsplaner med aktiviteter för att möjliggöra en implementering av beslutstödet. har ytterligare en överenskommelse slutits, i vilken utbetalningsmodellen i huvudsak fortsätter att gälla. En förutsättning för utbetalning är att de åtgärdsplaner som landstingen slutit med för den tidigare perioden, förlängs till att omfatta även 2009. Landsting som vidtagit strukturella åtgärder för att ge sjukskrivningsfrågorna ökad prioritet inom hälso- och sjukvården får två typer av bidrag. Ett fast bidrag fördelas mellan landstingen i proportion till befolkningsmängd och ett rörligt bidrag fördelas beroende på hur mycket respektive landsting lyckats minska sjukfrånvaron från till ett annat. I den nu gällande överenskommelsen uppmärksammas införandet av rehabiliteringskedjan. Det framhålls att rehabiliteringskedjans innehåll ställer nya högre krav på betydelsen av välutvecklade medicinska beslutsunderlag i sjukpenningärenden. Krav ställs vidare på att landstingen ska bistå i dess arbete med att få tillgång till de medicinska underlag som är beroende av för att kunna fatta beslut i sjukpenningärenden. Regeringen stimulerar följaktligen landsting som förbättrar tillgången till rehabilitering och implementerar det försäkringsmedicinska beslutsstödet. () presenterade en rapport (m.fl. 2009) med uppföljning och utvärdering av sjukvårdsmiljarden, som visar att samtliga landsting har vidtagit åtgärder för att förbättra sjukskrivningsprocessen. Förutsättningar för förbättringar anses dock finnas på olika områden. I kapitel 6 återkommer vi till frågor om ekonomisk styrning. 1 Begreppet sjukvårdsmiljarden är myntat i ett socialförsäkringssammanhang. Det finns inom sjukvården flera reformer förknippade med ekonomiska incitament från staten, såsom kömiljarden. Sjukvårdsmiljarden har därför i sjukvårdssammanhang ibland kommit att kallas sjukskrivningsmiljarden för att på så sätt särskilja den från andra liknande reformer riktade mot sjukvården. 3.4.4Socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskrivning fick och i uppdrag av den dåvarande regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess (2005). I uppdraget ingick att på nationell nivå ta fram ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som bland annat syftar till att ge vägledning för bedömning av arbetsförmåga och längd på sjukskrivningsperioder för olika medicinska tillstånd. Vidare ingick att utreda om de beslutsunderlag som då fanns behövde utvecklas, att vidareutveckla metoder för att bedöma en försäkrads funktions- och arbetsförmåga och slutligen att se över försäkringsläkarnas roll i sjukskrivningsprocessen. publicerade beslutsstöd för sjukskrivning under namnet Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. I beslutsstödet har utarbetat vägledning för hur långa sjukskrivningar ska vara för olika diagnoser. överlämnade därefter och en gemensam första uppföljning av det försäkringsmedicinska beslutstödet till regeringen. Uppföljningen visar på att 4 av 10 läkare aldrig eller nästan aldrig använt stödet. Denna utvärdering säger dock inget om huruvida läkarna följer de rekommenderade sjukskrivningslängderna eller ej. Många läkare har till exempel samma typ av diagnoser som återkommer och vet därför vilken sjukskrivningslängd som rekommenderas, utan att nödvändigtvis använda beslutsstödet. Om en läkare avviker från beslutstödet ska detta motiveras i det medicinska beslutsunderlaget som skickas till . Få läkare gör dock detta och begär långt ifrån alltid kompletteringar vid avvikelser från beslutsstödet och då motivering saknas. Vi återkommer i kapitel 5 och 7 till frågor om ansvarsfördelning och samordning mellan olika aktörer och system för kunskapsstyrning och uppföljning. har regeringens uppdrag att ta fram nationella riktlinjer för hälso- och sjukvård och tandvård (2008b). har tagit fram dessa riktlinjer under mer än och arbetet är under ständig utveckling. nationella riktlinjer är att stödja huvudmän, professioner och beslutsfattare i deras planering, genomförande och uppföljning av olika former av vård och sociala insatser. Målet är att skapa en kunskapsbaserad och kostnadseffektiv verksamhet där patientens nytta sätts i förgrunden. Varje riktlinjearbete är ett samarbete mellan forskare, många olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, eller tandvården, beslutsfattare och patient- och klientföreträdare. Ett riktlinjearbete brukar i regel ta . efter publicering tar ställning till vilka delar av riktlinjen som behöver revideras. leder riktlinjearbetet och ansvarar för slutsatser och rekommendationer. Vid valet av område inom hälso- och sjukvården är ett kriterium att området ska omfatta stora patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Det ska också finnas ett stort behov av vägledning. Inom uppdraget att ta fram nationella riktlinjer ligger även att hålla dem uppdaterade. Oklarheter i kunskapsläge och stora praxisskillnader är ett viktigt skäl till att riktlinjerna tas fram och uppdateras. Därför är det viktigt att kan följa upp hur riktlinjerna används i olika verksamheter och bedöma i vilken grad praxis har påverkats av riktlinjerna. Syftet är även att förbättra befintliga implementeringsprocesser. Många riktlinjer som hitintills tagits fram har strävat efter att vara heltäckande, att omfatta hela vårdprocessen för en viss sjukdomsgrupp eller ett verksamhetsområde. Det blir emellertid allt vanligare att riktlinjerna i ökad omfattning fokuserar på de mest angelägna frågeställningarna som utmärks av skillnader i uppfattningar och praxis. 3.4.6Överenskommelse för att vidareutveckla företagshälsovården I budgetpropositionen (prop. 2007/08:1) framhöll regeringen att det bör öppnas en möjlighet för företagshälsovården att fungera som primärvård. De tre primära intressenterna, det vill säga landstingen, staten och arbetsgivarna, skulle gemensamt stå för kostnaden för denna hälso- och sjukvård för anställda med godkänd företagshälsovård. slöt därmed staten en överenskommelse med SKL om åtgärder för att vidareutveckla Överenskommelsen innebär att företagshälsovård med primärvård kan bedrivas av företagshälsovårds- eller primärvårdsenheter som uppfyller vissa fastställda kriterier. Företagshälsovården ska följa Försäkringsmedicinskt beslutstöd, medverka till samordning av insatser för att åstadkomma snabb återgång i arbete och medverka till att förbättra sjukskrivningsprocessen. Detta ska ske genom att tidigt initiera insatser som underlättar för den sjukskrivne att återgå i arbete och tillhandahålla underlag beträffande nedsatt arbetsförmåga i enlighet med krav. Dessa företagshälsovårds- eller primärvårdsenheter får, om de inte erhåller full ersättning för primärvård enligt respektive sjukvårdshuvudmans generella system, ersättning från staten enligt överenskommelsen. ansvarar för utbetalning av det statliga stödet. Överenskommelsen bygger på frivillighet såtillvida att arbetsgivaren i samverkan med de anställda väljer om man vill upphandla företagshälsovård med sjukvård. Individen väljer i sin tur om denne vill anlita sin företagshälsovård för primärvård och varje landsting väljer om man vill ansluta sig till denna modell. I skrivande stund () har ännu ingen anslutit sig till modellen och utredningen erfar att överenskommelsen är föremål för en översyn. tillsatte regeringen en utredning (dir. 2008:11) som har i uppdrag att ta fram riktlinjer för arbetsförmågebedömningar. I ett första steg hade utredningen att göra en inventering av olika metoder som finns, i och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Den inventeringen presenterades i ett delbetänkande (SOU 2008:66). Utredningens slutsats var att det är en fördel att fokusera på arbetsförmåga och funktionstillstånd vid bedömningen av rätt till ersättning från sjukförsäkringen. föreslogs få i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekten av de instrument som används för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. I ett andra steg går utredningen nu vidare och behandlar begreppet arbetsförmåga mer på djupet och ser över hur det används inom olika offentliga verksamheter. I samband med detta ska utredningen även studera sjukdomsbegreppet i sjukförsäkringen. Uppdraget ska redovisas . I detta avsnitt ges en mer ingående beskrivning av de lagar och regler som styr socialförsäkringssystemet och området rehabilitering. Inledningsvis behandlas det centrala regelverket för sjukskrivningsprocessen ytterligare i detalj. Därefter följer en beskrivning av de regler som styr landstingen och , de två aktörer som i högsta grad är relevanta för utredningens uppdrag. I socialförsäkringslagen (1999:799) kan man finna bestämmelser om vem som omfattas av social trygghet genom social försäkring och vissa bidragssystem, alltså socialförsäkringen (1 kap. 1 §). I denna lag finns av den orsaken bland annat bestämmelser om vem som är försäkrad enligt AFL.