sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Utredningen har emellertid inte haft möjlighet att genomföra en grundlig analys av de samhällsekonomiska och offentligfinansiella effekterna av ett sådant system. Ett system där företagen får göra avdrag för kostnader för privat finansierad vård och rehabilitering har även fördelen att det inte inverkar på den skattefinansierade vårdens prioriteringsordning. Privata företags användande av privat vård i syfte att snabbt få tillbaka sina medarbetare till arbetet inkräktar inte på hälso- och sjukvårdens uppdrag att prioritera de sjukaste patienterna först. Ett försäkringssystem skulle kunna bidra till att lösa den prioriteringskonflikt som finns mellan sjukförsäkringen och den skattefinansierade hälso- och sjukvården. Att utredningen ändå inte lägger fram ett förslag om möjlighet till avdrag för privat sjukvård beror på att ett sådant förslag utan en djupare beredning och bred politisk enighet kan utnyttjas som 3Undersökningen baseras på 470 företag med 30–499 anställda i livsmedels-, byggindustri- och transportbranschen. av företagen hade tecknat en privat sjukförsäkring som omfattade alla anställda. Ett eventuellt samband mellan förekomsten av privat rehabiliteringsförsäkring och sjukfrånvaron undersöktes inte av analysföretaget eftersom endast 4procent av företagen hade tecknat en privat rehabiliteringsförsäkring som omfattade alla 4Företag får inte göra avdrag i beskattningen för kostnader för privat finansierad vård men däremot för kostnader för offentligt finansierad vård (egenavgifter) och förebyggande behandling och rehabilitering. Företagen får även göra avdrag för kostnader för arbetslivsinriktad rehabilitering. (2008). 5Skattebortfallet är lika med de sammanlagda avdragen multiplicerade med bolagsskattesatsen som är . grund för påståenden att det utgör ett första steg bort från en solidariskt finansierad hälso- och sjukvård. Då utredningens uppdrag har den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården som grundförutsättning, väljer vi att avstå från resonemang kring försäkringslösningar, annat än här och då i syfte att visa hur en sådan skulle kunna bidra till en möjlig konfliktlösning mellan krav i socialförsäkringen och de allmänna mål som formuleras i hälso- och sjukvårdslagen. Rehabiliteringsförsäkring i den allmänna försäkringen Ett mer långtgående alternativ skulle vara att införa en särskild rehabiliteringsförsäkring inom ramen för den allmänna försäkringen och genom finansiering av sociala avgifter som betalas av arbetsgivarna. Till skillnad från ett system med avdrag i beskattningen för företagens kostnader för privata rehabiliteringsförsäkringar, skulle detta system inkludera alla som omfattas av den allmänna försäkringen. Även i ett sådant system skulle företagen eller individen själv kunna välja vilket försäkringsbolag man vill använda sig av. De som inte väljer skulle bli anslutna till . I ett på sådant sätt förändrat system skulle behöva få en mer uttalad uppgift att agera som försäkringsbolag och köpa rehabilitering för de försäkrade som är anslutna till . Genom de olika behov som finns skulle upphandlingen vara av olika art från skilda aktörer, och även se olika ut beroende på hur sjukskrivning, väntetider m.m. ser ut i respektive landsting. 8.6Kommentar till lämnade förslag Utredningen konstaterar att flera initiativ har tagits för att stödja en utveckling som leder till att den enskilde ges ett starkare stöd och vidgade möjligheter till att återfå arbetsförmåga. Ambitionerna i de insatser som initierats är omfattande och omsluter gemensamma aktiviteter från många inblandade parter. På några punkter har utredningen valt att föreslå en fortsatt aktivitet med utgångspunkt från de direktiv som givits till utredningen. Vi tror att de kompletterande åtgärderna kan ha betydelse för de resultat som man från regeringens sida vill åstadkomma. Case management: Bättre samordning Effektivare vård. Undersökning om samband mellan företagens hälsofrämjande och rehabiliterande aktiviteter inkl försäkringstjänster och sjukfrånvaron. Rapport skriven på uppdrag av . Förslag till handlingsprogram för entreprenörskap och förnyelse i vård och omsorg 2009–2013. Slutrapport från projektet entreprenörskap och upphandlingar i vård och omsorg. Meddelande SKV M2008:23, avsnitt 3.9. Regler och andra styrmedel: En studie av hur staten styr kommuner och landsting. 9Konsekvenser av utredningens förslag Enligt 15 a § kommittéförordningen (1998:1474) ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges de ekonomiska kostnaderna och andra konsekvenser av dessa. Förordningen föreskriver att en sådan konsekvensanalys ska genomföras om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsättningen och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Konsekvensdiskussioner kring utredningens förslag återfinns i flera av betänkandets kapitel. I detta avsnitt redogörs i korthet för utredningens konsekvensbedömning vad gäller landstingens organisering och finansiering (och autonomi), konsekvenser för glesbygd, för konkurrensförhållanden, för sysselsättning och småföretagande samt för jämställdhet. 9.1Konsekvenser för statens budget Syftet med rehabiliteringsgarantin är att fler, utan onödigt lång väntan, ska få tillgång till rehabilitering som leder till en snabbare återgång i arbete. Fler personer som går från sjukskrivning till arbete innebär lägre utgifter för staten över sjukpenninganslaget. Eftersom arbetsinkomster i genomsnitt är högre än ersättningen från sjukpenningen medför det även högre skatteintäkter, trots att arbetsinkomster genom jobbskatteavdraget numera är lägre beskattade än sjukpenninginkomster. I överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti anslår regeringen och Konsekvenser av utredningens förslag , varav ska gå till forskning och resten ska vara ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser. Utredningen menar att det är viktigt att staten fortsätter att genom ekonomiska incitament stimulera landstingen att ägna sig åt rehabiliteringsverksamhet som leder till återgång i arbete. Dock behöver detta inte nödvändigtvis ske genom överenskommelser med SKL. Om ingen ny överenskommelse sluts kan staten använda till andra former av ekonomiska stimulanser och forskning, utan att öka sina kostnader. Utredningen föreslår att det inom den ram som anges också fortsättningsvis avsätts särskilda resurser för forskning, uppföljning och utvärdering, bland annat organisering av ett särskilt program för mångvetenskapliga studier kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. Utredningen föreslår att får överlåta sin samordningsroll till andra, exempelvis genom en rehabiliteringspeng till primärvården, eller genom upphandling av privata samordnare. Det förutsätter att kan använda sitt organisationsanslag på ett mer flexibelt sätt. Vår bedömning är att denna möjlighet sammantaget inte ökar kostnaderna. 9.2Landstingens organisering och finansiering Utredningen har redan i ett tidigare betänkande (SOU 2008:127) föreslagit att vårdgarantin ska lagregleras och därmed gjort en bedömning av vad det får för konsekvenser för landstingens organisering och autonomi i detta betänkande. När utredningen nu föreslår att det explicit ska skrivas in i lagen att medicinsk rehabilitering ingår i landstingens uppdrag, och därmed även i vårdgarantin, får det inga ytterligare konsekvenser utöver de som nämndes i förra betänkandet och som återges i korthet nedan. Ett införande av en lagstadgad nationell vårdgaranti innebär att det som är ett frivilligt åtagande från landstingens sida blir obligatoriskt. I och med detta måste den kommunala finansieringsprincipen beaktas. En vårdgaranti behöver dock inte innebära att landstingens kostnader långsiktigt ökar. Om ett vård- eller rehabiliteringsbehov väl konstaterats, blir kostnaderna för inte lägre av att starten av den beslutade åtgärden eller behandlingen senareläggs. På motsvarande sätt blir kostnaderna inte heller högre om vården ges . Konsekvenser av utredningens förslag Genom att tydliggöra landstingens skyldigheter stärker den föreslagna vårdgarantin förutsättningarna för en jämlik tillgång till medicinsk rehabilitering, även för invånare i glesbygdslandsting. Även utredningens övriga förslag är avsedda att minska regionala skillnader avseende tillgänglighet och kvalitet av medicinsk rehabilitering. 9.4Konsekvenser för små företag , då den första överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti trädde i kraft och upphörde att köpa rehabiliteringstjänster, har efterfrågan på rehabiliteringstjänster av privata utförare sjunkit dramatiskt. Flera företag, oftast små, har gått i konkurs. Överenskommelsen mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti har inte ställt som krav att landstingen ska utsätta den verksamhet som genererar extra ersättning från staten för konkurrens. Endast 8 av 21 landsting angav att de har beslutat att konkurrensutsätta den egna rehabiliteringsverksamheten eller att de redan har gjort det . Övriga landsting angav att de inte kommer att göra det eller att de ännu inte har bestämt sig. Utredningen anser att fortsatt statlig ekonomisk stimulans till landstingen för rehabiliteringsverksamhet bör ställa krav på att denna är effektiv, det vill säga att den leder till bästa möjliga resultat till en given kostnad. Med resultat avses i det här fallet att insatsen leder till återgång i arbete. Ökad effektivitet kan ofta åstadkommas genom konkurrensutsättning av verksamheten. De privata rehabiliteringsföretag som verkar är oftast relativt små. Konkurrensutsättning av landstingens rehabiliteringsverksamhet skulle därmed medföra att fler små företag tillåts uppstå och verka. Konsekvenser av utredningens förslag 9.5Konsekvenser för företagens administration Utredningen förutser inte att dess förslag får några kännbara konsekvenser för företagens administration. Två tredjedelar av alla sjukpenningdagar avser kvinnor. Det gäller även för de två diagnosgrupper som omfattas av överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti. De förslag som utredningen lägger fram syftar till att förbättra möjligheten för den enskilde att skyndsamt få medicinsk rehabilitering, som leder till en snabbare återgång i arbete. Utredningens förslag kan därmed komma att gynna kvinnor. Då utredningen även föreslår att staten ska ställa krav på landstingen att konkurrensutsätta den verksamhet som genererar ersättning från staten, och då fler kvinnor än män arbetar inom vård- och rehabiliteringsverksamhet, kan utredningens förslag medföra att fler kvinnor får möjlighet att starta eller arbeta i privata rehabiliteringsföretag. Utredningens förslag: Författningsförslaget rörande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) föreslås träda i kraft som utredningens tidigare lämnade förslag till ändring i denna lag (SOU 2008:127) träder i kraft. Författningsförslaget rörande lagen (1962:381) om allmän försäkring föreslås träda i kraft samma datum. Övriga förslag bör genomföras successivt, dock senast i samband med att nuvarande överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti löper ut (). Författningsförslaget rörande ett förtydligande av vårdgarantin föreslås träda i kraft som tidigare föreslagna ändringar rörande vårdgarantin träder i kraft. Författningsförslaget rörande en möjlighet för att överlåta delar av sitt samordningsansvar föreslås träda i kraft samma datum. Vad gäller övriga förslag krävs ett förberedelsearbete hos landstingen, regeringen och berörda myndigheter. Detta gäller inte minst förslaget om en fortsatt satsning på kunskapsuppbyggnad på området. Dessa förslag bör emellertid senast vara införda då nuvarande överenskommelse om rehabiliteringsgarantin löper ut. 11.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen är ny och behandlas i sin helhet i kap. 7.2 i utredningens delbetänkande Patientens rätt (SOU 2008:127). I detta delbetänkande ges förslag om att 3 f § första stycket 4 utvidgas och detta berörs i kap. 8. Utvidgningen innebär att det tydliggörs att medicinsk rehabilitering omfattas av vårdgarantin. Paragrafen i övrigt innebär att obligatoriskt måste besluta om en vårdgaranti som består av fyra delar: 1.Tillgänglighetsgaranti för den enskildes kontakter med primärvården. 2.Besöksgaranti för patientens planerade besök hos primärvårdsläkare. 3.Besöksgaranti till den specialiserade vården. 4.Behandlingsgaranti inom planerade vård av patienten, vilket även innefattar rehabiliteringsåtgärder. Garantin ska därmed täcka i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. Tillgänglighetsgarantin enligt p. 1 uttrycker primärvårdens skyldighet att erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök som vården kontaktas. Besöksgarantin till primärvårdsläkaren enligt p. 2 gäller den tid man som längst ska behöva vänta på avtalade besök. Patienten bör inte få vänta mer än maximalt från det att besöket inbokats. Utredningen föreslår dock inte en lagreglering av maximitiden. Inte heller när det gäller besöksgarantin till den specialiserade vården och behand- lingsgarantin beträffande den planerade vården (p. 3–4 ovan) innebär lagförslaget någon fixering av längsta godtagbara väntetider m.m. I alla dessa fall förutsätter utredningen att regeringen genom föreskrift meddelar vårdgarantins yttre tidsramar enligt ett särskilt bemyndigande, se också kommentar till bestämmelsens fjärde stycke. Det konkreta innehållet i vårdgarantin ska framgå av det beslut som fattar. Vårdgarantin förutsätts omfatta all behandling inom planerade vård, således även rehabiliteringsåtgärder och region- och högspecialiserad vård via avtal med andra vårdgivare. Vårdutbudet i patientens hemlandsting sätter en gräns för garantins innehåll. Landstingen bör sträva efter att innehållet harmoniseras och att skälen till eventuella skillnader och begränsningar i vårdutbud tydligt anges. Bestämmelsen uttrycker i andra stycket ett krav på att ombesörja att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare i vissa fall. Detta gäller om det, vid tiden för remissen till den specialiserade vården respektive beslutet om planerad vård, är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överträdas. Självfallet ska detsamma gälla om sannolikheten för att vårdgarantins längsta godtagbara tider överträds inträder först när det gått efter det att beslut om remiss eller planerad vård fattats. Patienten ska kunna lita på att han eller hon får besök till specialiserad vård och beslutad behandling inom de tider och andra förutsättningar som bestäms. ska hjälpa till med kontakter och det får inte innebära extra kostnader för patienten. I formuleringen att ska ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare ligger ett lagstöd för att besluta om ersättning för exempelvis merkostnader i samband med garantin. Patienten kan liksom medge att den längsta godtagbara väntetiden överskrids i ett enskilt fall. Patientens valmöjligheter och önskemål om vårdgivare ska tillmätas avgörande betydelse. Beroende på omständigheterna i det enskilda fallet och hur genomför de krav staten ställer, se nedan, kan patienten ges rätt att själv och mer fritt välja en vårdgivare, kopplat till vårdgarantin. Lagregleringen i HSL är emellertid inte så preciserad att den lägger fast någon tvingande form i detta avseende. Skälen för detta liksom att rättighetsbaserade förmåner inte föreslås när det gäller vårdgarantin och det fria vårdvalet behandlas i kap. 7.2 och 7.5 i Patientens rätt (SOU 2008:127). Att patienten ska ges individuell information om vårdgarantin, rådande kösituation och de valmöjligheter tillämpar när det gäller offentligt finansierad vård inom riket framgår av tredje stycket i 3 f §. Motsvarande åligganden för berörd hälso- och sjukvårdspersonal skrivs in i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Härutöver förutsätts också ge publik information om vårdgarantin m.m. Informationen ska vara saklig, lätt tillgänglig och begriplig utifrån de skiftande förutsättningar att ta den till sig som finns hos befolkningen. Någon särskild bestämmelse om sådan allmän information till invånarna i bedöms dock inte vara nödvändig. I bestämmelsens fjärde stycke förs en skyldighet in för att inrapportera uppgifter om väntetidsdata enligt de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet regeringen utser bestämmer. sker denna rapportering till Kommuner och Landsting. Slutligen ges regeringen ett bemyndigande att meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins närmare innehåll. Bemyndigandena bedöms vara förenliga med 8 kap. 5, 7 och 11 § regeringsformen (1974:152). Genomförandeaspekter och ikraftträdande har berörts i kap. 10. Förslaget ska träda i kraft . Enligt en övergångsbestämmelse ska senast före utgången av inrätta en vårdgaranti enligt 3 f §. 11.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 22 kap. 5 a § Paragrafen är ny och förslaget den grundar sig på behandlas i kap. 8. Bestämmelsen innebär att ges en möjlighet att köpa samordning av annan aktör. Enligt 22 kap. 5 § har ett samordningsansvar för rehabiliteringsverksamhet enligt denna lag och det är delar av detta ansvar som ska kunna utföras av annan aktör. Ansvaret för att driva arbetsprocessen kring en enskilds rehabilitering framåt ska kunna utföras av annan aktör, medan det formella, myndighetsorienterade samordningsansvaret dock ska ligga kvar på . De särskilda villkor som gäller för överlämnandet ska ange. I de fall ett landsting har infört valmöjlighet av rehabiliteringsinsatser ska kunna köpa samordningstjänsten av den aktör som individen har valt eller av annan aktör med särskild kompetens avseende rehabilitering. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får inte med stöd av den nya bestämmelsen överlämnas till någon annan, förutom till annan myndighet. Bestämmelsen uttrycker i andra stycket ett krav på tystnadsplikt vad gäller den som är eller har varit verksam inom enskild verksamhet som utövar samordning av rehabiliteringsinsatser enligt denna bestämmelse. Uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden som han eller hon har fått veta i sin verksamhet får inte obehörigen röjas. För vad som ska anses vara ett obehörigt röjande kan ledning sökas i sekretessregleringen. Exempelvis styr sådana uppgifter som enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) är sekretessbelagda hos hur obehörighetsrekvisitet ska uppfattas. Sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning ska inte anses utgöra obehörigt röjande. Överlämnas samordningsansvaret däremot till en annan myndighet så gäller de bestämmelser som rör tystnadsplikt i det allmännas verksamhet, då samordningen av rehabiliteringsinsatser bör vara att betrakta som handläggning av ärende enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. I bestämmelsens tredje stycke påpekas att sekretessen också gäller i förhållande till den enskilde själv, i fråga om uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till den enskilde. Innehållet i denna paragraf bör framöver införas i den nya socialförsäkringsbalken som är tänkt att träda i kraft . Genomförandeaspekter och ikraftträdande har berörts i kap. 10. Förslaget ska träda i kraft . Patientens rätt i vården Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt tillgänglig när den behövs. Det är därför viktigt att fortsätta och intensifiera det arbete som pågår med att förbättra tillgängligheten och stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. En förutsättning för detta är en god tillgång och närhet till hälso- och sjukvård. Patienternas valfrihet skall öka och personalens engagemang skall tas till vara. De som inte kan föra sin egen talan skall särskilt värnas. Trygghet, tillgänglighet och en helhetssyn på patientens behov skall prioriteras i hela vårdkedjan. Vården skall utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patienten skall ha rätt att välja såväl läkare och vårdenhet som tidpunkt för behandling. Många insatser har gjorts för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Till exempel genom ny lagstiftning, såsom införande i hälso- och sjukvårdslagen av regler om patientens rätt till en så kallad second opinion och rätten till fast läkarkontakt, men också genom nationella överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en nationell vårdgaranti. Utvärderingar visar dock på bristande tillgänglighet och att patienterna trots dessa insatser i vissa delar fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Tillgången till läkare är en viktig förutsättning för en stark primärvård och möjligheten att erbjuda patienterna en fast vårdkontakt. råder brist på läkare inom vissa specialiteter, t.ex. läkare med allmänmedicinsk kompetens. Ett sätt att förbättra situationen är att införa fri etableringsrätt inom primärvården. Patientens möjligheter att få vård och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. är en förutsättning för ett väl fungerande fritt vårdval och en väl fungerande vårdgaranti det pågående utvecklingsarbete som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen för att korta köer och organisera vården på ett effektivt sätt. En annan förutsättning är det utvecklings- och uppföljningsarbete som bedrivs av de centrala myndigheterna, t.ex. när det gäller evidensbaserad vård och nationella riktlinjer för behandling och prioritering i vården. För att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på samma sätt i hela landet är det också viktigt att arbetet med att ta fram medicinska indikatorer för olika behandlingar fortsätter. Sådana tydliga medicinska indikatorer i kombination med öppna redovisningar av väntetider och kvalitet i vården utgör grunden för likabehandling och ger patienterna den information som de behöver för att fatta rationella beslut om var i landet de vill söka vård. Den lagstiftning som rör patienten regleras genom flera olika lagar. Detta bidrar till att lagstiftningen blir svåröverskådlig både för patienter och vårdgivare.