sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Det föreligger en betydande skillnad mellan verksamhet i privat och offentlig regi avseende hur en ny verksamhet kan etableras inom den gemensamt finansierade vården. När det gäller ersättningsprinciper är distinktionen mellan offentlig och privat drift mer komplicerad eftersom även verksamhet bedriven i ett landstings egen regi i många fall kan styras enligt liknande principer som om den drevs i privat regi. Det kanske tydligaste exemplet här rör primärvården där vårdval har eller håller på att införas med samma ersättningsprinciper för olika enheter oavsett deras driftsform. En viktig aspekt av den ekonomiska styrningen är de gränsdragningar som den skapar. Ett utmärkande drag hos hälso- och sjukvårdsverksamhet är att vårdprocessen för en patient inbegriper insatser från flera olika instanser. Det faktum att det föreligger många ömsesidiga beroenden mellan olika verksamheter ställer således stora krav på samordning. riktar många ersättningsprinciper, såsom ersättning per utförd åtgärd eller budgettilldelning, uppmärksamheten mot den egna verksamheten snarare än resultatet av den sammantagna vårdprocessen. Den ekonomiska styrningen bidrar med andra ord till att göra gränserna skarpare vilket kan leda till så kallade stuprörseffekter. Dessa underminerar i sin tur samordningen som ofta är så viktig för patienterna. Denna typ av problematik är också generell, och är lika giltig oavsett i vilken driftsform olika berörda verksamheter bedrivs. På flera håll pågår ett viktigt utvecklingsarbete kring lämpliga ersättningsprinciper inom hälso- och sjukvården. Olika ersättningsprinciper har skiftande styrkor och svagheter och det är en lång rad effekter av ersättningssystem som behöver beaktas. Det handlar dels om sådana som traditionellt uppmärksammas, såsom vilka möjligheter till kostnadskontroll som finns, huruvida principerna är konkurrensneutrala, samt i vilken mån de stimulerar utvecklingen av effektivare arbetsmetoder. Det handlar också om mer uppmärksammade aspekter, såsom i vilken mån de stödjer en samordning mellan verksamheter delaktiga i samma vårdprocess eller i vilken mån de stödjer olika former av innovationer. Detsamma gäller också det tilltagande intresset att i någon mån ersätta verksamheter inom hälso- och sjukvården på basis av erhållna resultat. Utredningen kan därvidlag konstatera att det är orimligt att anta att ett fåtal etableringsregler och ersättningsprinciper är lämpliga för alla olika typer av verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det finns snarare ett stort behov av att anpassa ekonomiska styrmedel efter olika typer av verksamheter för att på så sätt stimulera en utveckling som balanserar olika önskade och oönskade effekter. En mer utförlig diskussion om ersättningsprinciper och etableringsregler redovisas i kapitel 5. Där presenteras även de centrala regler som finns för etablering av privata vårdgivare. Utredningen konstaterar i det sammanhanget att regelverkens ramar inte helt stämmer överens med gränserna för vad som är mer respektive mindre lämpliga system ur andra aspekter. Det är exempelvis rättsligt möjligt att konstruera etablerings- och ersättningssystem som ändå är klart olämpliga ur ett systemperspektiv avseende exempelvis kostnadskontroll och effektivitet. Det är, omvänt, möjligt att identifiera ordningar som har många attraktiva egenskaper ur ett systemperspektiv, men som inte är möjliga att realisera på grund av gällande regelverk. Frågor rörande olika former av granskning, styrning och utvecklingsstöd är centrala för att utveckla hälso- och sjukvårdens organisering i riktning mot den målbild som utredningen tagit fram. Adekvat granskning, styrning och utvecklingsstöd är särskilt centrala för att kunna förverkliga en organisering som förenar integration och mångfald, vilket i sin tur är viktiga komponenter för systemets utvecklingskraft och patientfokus. De ökade reella valmöjligheterna som följer av en ökad mångfald ställer också särskilda krav på att det finns en mångfacetterad granskning av vårdens verksamhet och resultat ur flera perspektiv. En ökad möjlighet för vårdgivare att etablera sig med offentlig finansiering kräver att de granskas och att granskningen sker utifrån samma kriterier och på lika villkor för alla vårdgivare oavsett driftsform. Syftet med granskningen är att säkerställa för staten och huvudmännen både att patienterna får god vård och att den gemensamma finansieringen används i linje med hälso- och sjukvårdens mål. För att patienten ska kunna göra ett informerat val av vårdgivare krävs dessutom att dessa har granskats ur olika aspekter så att det är säkerställt att samtliga etablerade vårdgivare lever upp till Vidare bör viktig och relevant information rörande olika vårdgivare vara lätt tillgänglig för medborgare, patienter och närstående. Resultatet av granskningen ger också underlag för staten och huvudmännen att styra sjukvården och är även ett verktyg för vårdgivarna att använda i det egna förbättringsarbetet. Öppna jämförelser av verksamhet, resultat och kvalitet gör också att vårdgivaren får en möjlighet att jämföra sig med andra aktörer. I kapitel 6 lämnas en utförlig redogörelse över vilka olika system som finns inom detta breda område. Därtill presenteras pågående initiativ på området, liksom utredningens iakttagelser rörande utvecklingsbehoven på detta område. Några alternativa vägar som övervägts Utredningen har utarbetat tre alternativ med utgångspunkt i utredningens direktiv och den redovisade målbilden för hälso- och sjukvårdens organisering. När alternativen formulerats har utredningen utgått från att olika organisatoriska lösningar inte har någon entydig och på förhand fastställbar bästa form. Snarare har vi vinnlagt oss om att visa på alternativ som successivt kan kompletteras och utvecklas utifrån de nödvändiga erfarenheter och uppföljningar som kommer göras. Diskussionen kring de tre alternativen har vidare tagit intryck av de brister som föreligger i nuvarande ordning. Flera av dessa har redan berörts. Särskild vikt läggs därvidlag vid att nuvarande konstruktion relaterad till samverkansavtal har visat sig statisk och konserverande och att nuvarande organisering förefaller orsaka en bristande tillit och integration mellan olika aktörer. Vi kan vidare konstatera att avsaknaden av uppföljbara data och endast undantagsvis genomförda medicinska utvärderingar eller revisioner har bidragit till att lämna fältet öppet för många typer av spekulationer. Mot denna bakgrund är det svårt för utredningen och andra att exempelvis bedöma om resursförbrukning i relation till uppnådda resultat är rimlig och till avsedd nytta. Ett första alternativ är reviderade nationella etableringsregler för öppenvård. Ett nationellt system av etableringsregler ersätter LOL och LOS. Det nya systemet kan delvis kompensera för de brister som finns i landstingens möjligheter att förutse och deras förmåga att planera för medborgarnas enskilda vårdbehov. vårdproducenter lättare kan ansluta till den offentliga finansieringen kan det reviderade systemet vidga möjligheterna för patienter att välja vårdproducent inom den öppna vården. I ett sådant system ska villkoren för etablering vara nationella, men med utrymme för särskilda regionala villkor. Till skillnad från ska ingen särskild koppling till enskild yrkesutövare göras. Alla som uppfyller de kompetenskrav som krävs för att bedriva verksamhet får, efter särskild nationell registrering, rätt att verka inom taxan. Ett andra alternativ vilar på ett förtydligat regionalt ansvar. En grundtanke i detta alternativ är att landstingens planeringsansvar även innebär att landstingen själva fullt ut ska svara för innehåll och omfattning av hur man samverkar med privata vårdgivare. Ett sådant synsätt leder till att det borde vara landstingen själva som bestämmer på vilket sätt och i vilken omfattning de ansluter vårdgivare till den offentliga finansieringen. Alternativet innebär en avveckling av systemet kopplat till LOL och LOS. De verktyg som finns till förfogande är reglerat genom lagen om offentlig upphandling () och lagen om vårdvalsystem (LOV). Upphandlingen av vårdgivare kan organiseras inom ett landsting, eller konstrueras som en samverkan mellan flera landsting. Den bör även vara möjlig att utforma som ett nationellt omfattande system genom samverkan mellan alla landsting. Ett tredje alternativ är utvecklingen av en ny nationell ersättningsmodell som ersätter systemet kopplat till LOL och LOS. En grundtanke i detta alternativ är att nationella initiativ kan påskynda en utveckling av den öppna vården genom ersättningskonstruktioner som fungerar som incitament till förändring och leder till vårdprocesser som utgår från patientens behov och fokus. Det kan gälla sådana områden som organiserar vård för exempelvis patienter med kroniska sjukdomar och med behov av stöd från flera vårdgivare som representerar olika kompetens- och yrkesområden. Eller för vårdprocesser som sträcker sig över huvudmannagränser. Alternativet innefattar någon form av nationell auktorisation av vårdgivare samt att en myndighet svarar för utvecklingen av etablerings- och ersättningsprinciper. En utförligare beskrivning av de tre alternativen som utarbetats presenteras i kapitel 7. Kapitlet avslutas med en sammanhållen diskussion där de tre alternativen jämförs utifrån ett antal centrala dimensioner. Det förslag som utredningen valt att förorda presenteras utförligt i kapitel 8 och har beskrivits i inledningen av denna sammanfattning. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens föreslagna etableringsplattform för verksamhet inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården syftar till att öka mångfald, integration och patientfokus inom denna del av hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer att statens kostnader för etableringsplattformen kan uppgå till . Utöver dessa nya kostnader kan nya kostnader tillkomma för respektive . Dessa bedöms emellertid som inte särskilt omfattande. Den totala omfattningen av den verksamhet som initialt berörs av utredningens förslag motsvarar en kostnad om . utförs av denna volym i landstingens egen regi eller genom upphandlade entreprenader snarare än genom privata vårdgivare som verkar inom ramen för LOL eller LOS. Vad avser landstingens kostnader kommer utredningens förslag sannolikt att leda till förskjutningar i vilka volymer som sker inom ramen för landstingens egen regi respektive hos privata vårdgivare. Utredningens förslag kan vidare även medföra förändringar i de volymer som utförs inom de berörda områdena. Det är väl känt att ett väl fungerande hälso- och sjukvårdssystem är av stor samhällsekonomisk betydelse. Utredningens förslag är avsedda att på några viktiga punkter utveckla hälso- och sjukvårdens organisering. Det är omöjligt att uppskatta de samhällsekonomiska konsekvenserna av dessa förändringar. Det finns emellertid flera tecken som tyder på att förslagen kan ge flera positiva bidrag. Utredningens förslag understryker den kommunala självstyrelsen i termer av landstingens ansvar för att planera hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. innebär förslaget en inskränkning i självstyrelsen eftersom det innefattar en skyldighet för samtliga landsting att pröva privata vårdgivare som önskar etablera sig och verka inom ramen för den etableringsplattform som fastställs av myndighet. I utredningens förslag ges däremot landstingen flera medel för att utforma etableringsvillkoren samt att i vissa fall neka möjligheten till etablering. Med andra ord består landstingens handlingsfrihet inom ramarna för det förslag som utredningen lägger fram. Vidare medför förslaget inget hinder för en dialog mellan landsting och privata vårdgivare i syfte att gemensamt se över behovet och förutsättningarna för en etablering i det aktuella . Utredningen gör bedömningen att en ökad mångfald kan stimulera en positiv utveckling där olika behov uppmärksammas och tillgodoses i större utsträckning än . Det talar för att utredningens förslag kan främja utvecklingen av en mer jämlik vård. Förslaget kommer vidare kunna öka andelen kvinnliga vårdföretagare eftersom det kan ses som ett komplement till upphandlingar av vårdtjänster som är mer osäkert i ett långsiktigt perspektiv. Utredningens bedömningar av förslagets konsekvenser redovisas i kapitel 9. Förslag till lag om vårdgivaretablering Härigenom föreskrivs följande. 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning (vårdgivarersättning) etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i , om inget annat är särskilt föreskrivet. Bestämmelserna i denna lag gäller även vid vård av den som, utan att vara bosatt i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. 3 § Vad som sägs i denna lag om landsting gäller också en kommun som inte ingår i ett landsting. 4 § ska behandla privata vårdgivare på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. 5 § Denna lag gäller inte när lagen (2007:091) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem är tillämplig. 6 § Vårdgivare som har tecknat vårdavtal med omfattas inte av denna lag. I denna lag används följande uttryck med nedan angiven betydelse. Skriftligt avtal som sluts mellan ett landsting och en privat vård- givare och som avser tillhanda- hållande av tjänster och under- tecknas av parterna eller signeras av dem med en elektronisk signa- Juridisk person eller enskild när- ingsidkare som bedriver hälso- Den ersättning för vård som landsting betalar privat vårdgivare i enlighet med denna lag och Tillstånd och registrering av verksamhet 1 § Verksamhet enligt denna lag får bedrivas endast av privat vårdgivare som efter ansökan erhållit tillstånd att bedriva sådan verksamhet. Tillstånd får meddelas endast om den privata vårdgivaren har tillräcklig kompetens för att bedriva verksamhet. 2 § Regeringen meddelar föreskrifter om vilken myndighet som beslutar om tillstånd. 3 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska med hjälp av automatiserad behandling föra ett register över de privata vårdgivare som har tillstånd att bedriva verksamhet. Registret har till ändamål att ge offentlighet åt vilka privata vårdgivare som har tillstånd och för vilken verksamhet dessa har beviljats tillstånd. Registret får i fråga om personuppgifter endast innehålla uppgifter om den privata vårdgivaren och om verksamhetschef. 4 § Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om vilka uppgifter registren ska innehålla. Regionalt godkännande och ingående av etableringsavtal 1 § Privat vårdgivare som har fått tillstånd enligt 3 kap. 1 § kan ansöka om regionalt godkännande hos den eller de landsting där den private vårdgivaren avser att bedriva sin verksamhet. 2 § När fått in en ansökan från privat vårdgivare om godkännande ska utarbeta de villkor som ska vara uppfyllda inom det verksamhetsområde som ansökan avser. 3 § ska annonsera på den nationella webbplatsen som upprättats för ändamålet samt publicera de av fastställda villkoren som sökanden ska uppfylla. 4 § Landsting ska godkänna samtliga privata vårdgivare som uppfyller de villkor som har ställt upp och som inte har uteslutits med stöd av 5 kap. 5 § När beslut fattats om huruvida en privat vårdgivaren godkänns ska möjligt lämna underrättelse till den private vårdgivaren om beslutet och skälen för det. Om beslutar att inte godkänna den private vårdgivaren ska lämna upplysningar om hur rättelse söks. 6 § När lämnat sitt godkännande enligt 4 § ska utan dröjsmål teckna kontrakt (etableringsavtal) med den privata vårdgivaren. I etableringsavtalet ska framgå på vilka villkor och vilka grunder vårdgivarersättning ska utgå. Omständigheter som får medföra uteslutning av sökande 1 § får utesluta en sökande privat vårdgivare som 1.är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud, 2.är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande, 3.genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkesutövningen, 4.har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och den upphandlande myndigheten kan visa detta, 5.inte har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES- området, eller 6.i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av denna paragraf. Om sökanden är en juridisk person, får sökanden uteslutas om en företrädare för den juridiska personen har dömts för sådant brott som avses i första stycket 3 eller gjort sig skyldig till sådant fel som avses i första stycket 4. får begära att en sökande visar att det inte finns någon grund för att utesluta denne med stöd av första stycket 1, 2, 3 eller 5. Intyg och bevis som gäller sökande 2 § ska som bevis för att det inte finns grund för att utesluta en sökande godta utdrag ur ett officiellt register eller annan likvärdig handling när det gäller ett förhållande som avses i 1 § första stycket 1, 2 eller 3 och intyg från behörig myndighet när det gäller ett förhållande som avses i 1 § första stycket 5. Om sådana handlingar eller intyg som avses i första stycket inte utfärdas i sökandens hemland eller ursprungsland eller inte omfattar samtliga de fall som avses i 1 § första stycket 1–3 kan de ersättas med en utsaga som har avgetts på heder och samvete eller av en liknande försäkran. Om en sökande är registrerad i en officiell förteckning över godkända privata vårdgivare i ett land inom EES, ska utgå från att sökanden inte kan uteslutas som privat vårdgivare enligt 1 § första stycket 1–5. 1 § Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, fastställer de åtgärder som ska ersättas enligt denna lag enligt de av myndigheten fastställda tarifferna. Vilka åtgärder som ska omfattas prövas löpande. Vårdgivarersättning för viss åtgärd ska lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för vårdgivarens arbete och kostnader. Beslut enligt första stycket ska föregås av samråd med landsting och parter som kan komma att omfattas av denna lag. Landsting har rätt att utge högre vårdgivarersättning än fastställda tariffer. 2 § Vårdgivare får inte ge vård till en högre ersättning än summan av vårdgivarersättning och patientavgift som följer av denna lag. Om privat vårdgivare har fått vårdgivarersättning med ett för högt belopp, får återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. får i sådant fall avräkna beloppet från annan fordran från den private vårdgivaren. Om vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär vårdgivarersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får sätta ned den samlade vårdgivarersättning som begärs till skäligt belopp. 3 § ska svara för vårdgivarersättningen. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom område ska det landsting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda vårdgivarersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, ska det landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda vårdgivarersättningen. 1 § För vård som ges av en privat vårdgivare som får vårdgivarersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter. Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 kap. 2 § på motsvarande sätt. 2 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom . Om privat vårdgivare tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första stycket, ska detta inte påverka den del av vårdgivarersättningen som betalas av . 3 § En patient som för har uppnått kostnadsbefrielse enligt 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är befriad även från att betala patientavgifter enligt denna lag. 4 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient uteblivit från avtalat vårdbesök, får patientavgift som anges i 2 § första stycket ändå tas ut av patienten. Bestämmelserna i 3 § befriar inte patienten från avgift enligt denna bestämmelse. 1 § Ett myndighetsbeslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller tillstånd enligt 3 kap. 1 §. Prövningsrätt krävs vid överklagande till kammarrätten. 2 § En privat vårdgivare, som gör gällande att ett landsting brutit mot en bestämmelse i denna lag, får ansöka om rättelse hos allmän förvaltningsdomstol. Endast privat vårdgivare som inte godkänts får ansöka om rättelse av beslut enligt 4 kap. 4 §. En ansökan om rättelse ska inges skriftligen. 3 § Om ett landsting brutit mot någon bestämmelse i denna lag och detta medfört att en privat vårdgivare lidit eller kan komma att lida skada, ska rätten besluta om att ska vidta rättelse. 4 § En ansökan om rättelse enligt 2 § ska göras hos den länsrätt i vars domkrets har sin hemvist. En ansökan enligt 2 § andra stycket ska ha kommit in till allmän förvaltningsdomstol från det att underrättelse lämnats enligt 4 kap. 4 §. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 5 § Ett beslut som denna lag är tillämplig på får inte överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen (1991:900). 6 § Ett landsting som inte följt bestämmelserna i denna lag ska ersätta sökanden för därigenom uppkommen skada. Skadeståndstalan som grundar sig på beslut enligt 4 kap. 4 § ska väckas från det att beslutat att inte godkänna sökanden. Talan om skadestånd ska väckas vid allmän domstol. Väcks inte talan , är rätten till skadestånd förlorad. 7 § Regeringen utser en myndighet att utöva tillsyn enligt denna lag. 8 § får inhämta sådana upplysningar från de upphandlande myndigheterna som är nödvändiga för tillsynen. 9 § En upphandlande myndighet är skyldig att tillhandahålla de upplysningar som tillsynsmyndigheten begär för sin tillsyn. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Genom lagen upphävs lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. 3.För åtgärder som påbörjats före ikraftträdandet gäller äldre ersättningsbestämmelser. 4.En förutsättning för att kunna få ersättning enligt äldre bestämmelser är att den privata vårdgivaren från det att åtgärden slutfördes ansöker om ersättning från . 1Utredningens uppdrag och genomförande beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. (dir. 2008:72) och (dir. 2008:87) beslutade regeringen att utredarens arbete skulle slutföras med ytterligare två direktiv. Utredningen lämnade ett delbetänkande om patientens rätt att välja vårdgivare i primärvården samt rätten till en fast läkarkontakt i primärvården (SOU 2008:37). Därefter lämnades ett delbetänkande med förslag i syfte att stärka patientens ställning. Dessa innefattade bland annat förslag till lagreglering av vårdgarantin, det fria vårdvalet och rätten till en stärkt fast vårdkontakt (SOU 2008:127).