sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Den kontinuitet i hälso- och sjukvården som vanligen framhålls som viktig i all hälso- och sjukvård är därför ett oavvisligt krav och arbetsförutsättning för precision i bedömningar som gäller en människas funktion i sin helhet. Häri ligger ett pro- blem orsakat av den kontinuitetsbrist som är så vanlig i den offent- liga hälso- och sjukvårdens primärvård. Man bör t.ex. inte vänta sig att en stafettläkare i öppen vård ska kunna prestera träffsäkra bedömningar när det gäller funktionstillstånd och möjligheter i relation till arbetsuppgifter. Detta gäller särskilt sjukdomsfall med varaktighet som sträcker sig över och där god känne- dom om personen behövs för mera ingående bedömningar och beslut med precision. 3.2.9Tidsåtgången vid medicinsk funktionsbedömning En aspekt att hålla i minnet vid jämförelse av nu utgivna försäkringsmedicinska beslutsstöd med Facultas-skrifter- nas rekommendationer är tidsåtgång. Genomförande av en under- sökning av funktionsförmåga innebär behov att reservera 1–1 ½ timmes tid för ordentlig genomgång av anamnes och klinisk under- sökning, samt dokumentation av fynden. Utarbetande av ett ut- låtande kan ofta kräva än så. Vid behov av mera ingående bedömningar eller information från patientens närstående eller andra källor kan krävas för intervjuer, konsultationer och undersökningar. Där rekommendationer om den typen av undersökningar tas i bruk framstår som nödvändigt att se över nu- varande arbetsorganisation inom hälso- och sjukvården, så att de som har att göra undersökningarna ges den tid som behövs för undersökning och konsultationer, samt för omsorgsfullt skrivande av intyg. Användningen av försäkringsmedicinska be- slutsstöd kan härvidlag vara mindre insatskrävande eftersom de inte innehåller några preciserade anvisningar om hur bedömningar av funktionsförmåga bör gå till. Läkarens handlande kan baseras på rimlighetsbedömningar när det gäller sjukintygets giltighetstid. Om man använder beslutsstödet som ett normativt styrinstrument – vilket inte har varit avsikt – kan uppkomma möj- lighet för schablonmässig användning innebärande att man endast ser till i beslutsstödets angivna referensvärden och tar lättare på funktionsprövningen. Ett sådant arbetssätt kan i princip innebära att behovet av insatt läkartid minskar. Det är i grunden en fråga om att väga en resursinsats mot ett tänkt utbyte och kvalitet i den be- dömning som sedan görs – alltså en fråga om kostnad och effekti- vitet. I den diskussion som förts i om försäk- ringsmedicinska beslutsstöd med innehåll av referenspunkter i fråga om sjukpenningperioders längd är det värt att observera att Facultas riktlinjer är ett drag i samma riktning. beslutsstöd har tillkommit på grundval av ett motiv att få en bättre enhetlighet i bedömningar av behov av sjukfrånvaro och en förbättrad dokumentation och användning av de intyg och utlåtanden som aktualiseras i försäkringsmedicinska bedömningar. Samma motiv gällde, som tidigare nämnts, Facultas-programmet. Beslutsstödsdokumentet har till utgångspunkt 190–200 sjukdoms- diagnoser. Det utgår vidare från approximeringar av något som man se som normala tidsförlopp för sjukdomstillstånd och anger referenspunkter för bedömningar av de tider av sjukfrånvaro som sjukdomar vanligen kan föranleda. Konceptet är att tillhandahålla ett vägledande dokument som alla läkare med lätthet kan orientera sig i och hitta rekommendationer om förhållningssätt. För diagno- serna anges högst summariskt vad den intygsskrivande läkaren behöver tänka på. På hälso- och sjukvårdens primärvårdsnivå sker i många fall människornas första möte med hälso- och sjukvården och aktualiseras för patienter i arbetsföra åldrar frågor om arbets- I de praktiskt inriktade försäkringsmedicinska riktlinjerna anges högst kortfattat de frågor om inskränkning som läkaren erinras att tänka på i en primärvårdskonsultation. I de flesta fall av arbetsförmågebedömning i ett sådant sammanhang kan bedöm- ningen göras med tillämpning av relativt enkla grundprinciper. Detta gäller fr.a. vid sjukdomsfall med kort varaktighet och förut- sebar läkning där sambanden mellan sjukdomstillstånd och funk- tionsförmåga i och utanför arbetet är förhållandevis lätta att förstå. Då sjukdomsfallen börjar sträcka sig över längre tidsperioder in- finner sig efter hand ett behov att söka en mera preciserad för- till sjukdomen/funktionstillståndet, innefattat dess orsaker och, om möjligt, varaktighet och förlopp. Då aktualiseras också behovet av metoder som möjliggör en mera ingående bedömning. Det räcker inte längre med en sjukdomsdiagnos och en kliché- mässigt angiven funktionsinskränkning. Det finns inget enkelt samband mellan en sjukdomsdiagnos och ett funktionstillstånd eller funktionsförmåga. En sjukdom kan orsaka avsevärd inskränkning av en persons funktionsförmåga medan andra med samma diagnos kan ha endast lätt eller över- huvudtaget ingen funktionsinskränkning. Beslutsstödets principi- ella tankemodell är att sjukdomar och skador normalt går till läk- ning och att sjukfrånvaro är motiverad intill dess att läkning inträf- far. En av beslutsstödets övergripande principer är, som påpekats av , och 2009, att av den enskilda läkare som bedömer individens arbetsförmåga krävs en klar uppfattning om funktionsförmågan, samt information om arbetssituationen och möjligheterna att anpassa den. Viktigt är därför att vara klar över att det som ersätts från socialförsäkringen inte är sjukdomen som sådan. Ersättningen avser inte heller den nedsättning av en organfunktion som en sjukdom orsakar. Där- emot har försäkringen att ersätta eller kompensera för den konse- kvens i form av begränsningen av förmåga på individnivå som upp- står på grund av nedsatt funktion i ett kroppsorgan. Man bör vara medveten om och försäkrings- kassans beslutsstöds beroende av en diagnos i sin tillämpning. Bakom försäkringsmedicinska beslutsstöd i finns samma motiv som ligger till grund för Duodecims och TELA:s initiativ att ta fram Facultas-dokumenten i . Båda dessa dokument är inriktade mot modell eller tankefiguren Sjukdom – Funktionstillstånd – Funktionsbegränsning. dem som varandras komplement. Med någon förenkling kan man säga i en jämförelse att SoS beslutsstöd har fokus på stegen Sjukdom – Funktionsbegänsning. För del har man valt att med gå ett snäpp längre med en mera utvecklad och detaljerad inriktning på målvariabeln funktionsförmåga. Grund- motiven är i och i desamma – en ansats till en normering och styrning av läkarkårens professionella förhållnings- sätt i bedömningar av funktionstillstånd som innebär begränsning av en förmåga. Vi återkommer nedan till begreppen förmåga respektive dennas begränsningar under punkten ICF. 3.2.13 Facultas och ICF Läsaren observerar att i Facultas-dokumenten ges ingen hänvisning till WHO:s beskrivnings- och klassifikationssystem International Classification of Functioning, disability and Health (ICF). Från rikssvensk synpunkt är på sin plats att kommentera detta. Det finns skäl att erinra om utvecklingen av den be- greppsapparat som gäller samband mellan sjukdom, hälsa och arbetsförmåga. och kommentera viktiga förändringar i de beskriv- ningssystem som används och de funktionstillstånd som medi- cinarna söker att beskriva. Härvidlag har skett en utveckling. Det medicinska sjukdomsbegreppet var tidigare i stor utsträckning grundat på Classification of Diseases (ICD) som översatts för tillämpning till praktiskt taget alla nationella språk. gav WHO ut ett nytt, annorlunda strukturerat system för beskrivning av olika funk- tionstillstånd – International Classification of Impairments, Disa- bilities and Handicaps (ICIDH 1980). Som hörs på namnet var ICIDH i huvudsak inriktad mot att beskriva och klassificera just skador, funktionsstörningar och handikapp. 2003 tillkom så WHO:s ICF som ett förnyat beskrivningssystem och taxonomi. I detta dokument har perspektivet vidgats. Vägledning ges för beskrivning av funktionstillstånd med användning av variabel- axlarna kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet, delaktighet och omgivningsfaktorer. Avsikten var att i internationell tillämp- ning etablera ett gemensamt språk på området för bedömningar av funktionstillstånd, som är ett betydligt bredare begrepp än funk- tionshinder och dysfunktion. I Facultasdokumenten ges viktig väg- ledning om helhetsbedömningar, exempelvis i dokumenten om Psykiska störningar (Mielialan häiriöt) och Rygg- och nackort (Alaselän ja niskan sairaudet). Det dokument som avhandlar De Stora Lederna (Isot nivelet) är betydligt mer organ- eller organ- funktionsinriktat. Det framgår inte av dokumenten om Facultas riktlinjer är tänkta att ha en fristående status i försäkrings- medicinska bedömningar i förhållande till tillämpning av ICF i eller ej. I beslöt 2003 att införa ICF som klassifikationssystem för funktionsnedsättning och handikapp. Se RFSS 2003:9. Detta har inte följts upp förrän då uppgifter som följer ICF begrepp och nomen- klatur börjat successivt införas i Särskilda Läkarutlåtanden (SLU). Sannolikt finns i liksom i en långsiktig avsikt om ett närmande eller anpassning av nu använda system för beskrivning och bedömning av funktionsbrister i riktning mot beskrivning av funktionstillstånd enligt ICF. Ändringar av detta slag är omfattande och komplexa operationer som erfarenhets- mässigt får bäst resultat om de föregås av ingående diskussion av mål-medel och förankras i den fältorganisation som har att göra det konkreta jobbet. Facultas-dokumenten kan i ett sådant perspektiv ses som ett första steg i en utveckling. Införandet av ICF på det nationella planet är ett område som lämpar sig uppenbart väl för internationellt utbyte av erfarenheter, och sannolikt också för längre gående samarbete. Detta kan vara aktuellt t.ex. mellan de nordiska länderna som sinsemellan företer stora likheter i socialför- säkringssystemens funktioner och arbetssätt. 3.2.15 Åtgärder på arbetsplatsen Facultas-dokumentens rekommendationer understryker behovet av åtgärder på patientens arbetsplats för att stärka och utveckla funk- tionsförmåga i arbetet. Eftersom produktionen i ett företag eller en organisation grundas på personalens funktionsförmåga är det naturligt att se arbetsgivarens eller organisationsledarens roll som en faktor av central betydelse när det gäller att främja och utveckla anställdas funktionsförmåga och kompetens. Ändringar i arbets- organisation och uppgifternas fördelning, genomgång av förutsätt- ningar för arbetstidsförkortning, anskaffning av tekniska hjälp- medel och motsvarande kan leda till att oförmåga övergår i för- måga. Naturligtvis kan detta medföra kostnader för företaget. Erfarenheten har dock visat att redan en måttlig insats av åtgärder kan vara effektiv och upplevas som en mycket betydelsefull upp- muntran. Olika former av tillfälliga lättnader i arbetskraven för patienter med övergående och återkommande besvär bör alltid vid- tas så fort detta är möjligt. 3.2.16 Funktionsbedömningar och läkarnas utbildning aktualiserar frågan om vilka myndigheter/orga- nisationer som har att utge rekommendationer om bedömning av funktions- respektive arbetsförmåga och hur dessa kan på ett effektivt sätt delges läkarkåren och övriga berörda yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Eftersom inte bara diagnostiken och vården, utan också arbeten på arbetsmarknaden, kontinuerligt utvecklas bör sådana rekommendationer ses över med jämna mellanrum. Frågan aktualiserar även många utbildningsfrågor. Det framstår som viktigt att införa undervisning/utbildning om bedömningar av funktionsförmåga i all specialistutbildning, och särskilt i utbild- ningen av allmänläkare/primärvårdsläkare och företagsläkare. Be- hov finns att beakta detta kunskapsområde även i examinationer för specialistbehörighet för läkare och i de kompetenskrav som utformas för att ingå i kvalitetssystem tillämpade inom hälso- och sjukvården. Det handlar också om läkarnas fortbildning och utbild- ning för att underhålla av kompetens för bedömning av funktions- förmåga och den förutsättning som detta utgör för att klara var- dagslivets krav eller förmåga att utföra uppgifter i ett arbete. har från sin initiering inte innefattat någon ansats till formell utvärdering. En diskussion pågår mellan Duodecim/och det finska om förutsättningarna för en evaluerande ansats. Man är i hälso- och sjukvården och i försäkringsväsendet i självfallet intresse- rad att få lärdomar och effekter av projektet. Både i och i , länder där man försöker komma till rätta med liknande problem i sina socialförsäkringssystem, finns också stort intresse att ta del av de erfarenheter som vinns i . Facultas – ett professionellt initiativ är ett viktigt initiativ, tillkommet på basis av ett konkret behov. Dess strävan är att uppnå bättre strukturering och förbättrad kvalitet i de bedömningar av funktionsförmåga som görs inom hälso- och sjukvården i . Praktiska riktlinjer för att utföra sådana bedömningar har saknats och läkarkåren har relativt svag utbildning på området. Inom Duodecim och fanns ingen förväntan om att universitetsvärlden skulle ta ett initiativ till att utarbeta praktiska riktlinjer. Tillkomsten av dessa riktlinjer på läkarkårens eget initiativ har därför välkomnats av många. De syftar till en höjning av allmän medvetenhet om vad saken gäller, till stärkning av kompetens på området och till den breddning av både inom-professionell diskussion och samhällsdebatt som frågorna förtjänar. Det är viktigt att se finska läkarsällskapet Duodecims och TELA:s rapporter med vägledande anvisningar i perspektivet av de många olika situationer där läkarens bedömning och dokumenta- tion av ett funktionstillstånd eller funktionskapacitet har stor betydelse. I har läkarintyget en avgörande roll när det gäller att få ersättning från sjukförsäkringen som kompensation för sänkt inkomst till följd av att en sjukdom orsakar ett funktionshinder eller begränsning av en normal förmåga. Bedömningen av funk- tionsförmåga intar därför en central plats i allt som gäller sjuk- förmåner. Detta är helt i enlighet med försäkringens bakom- liggande syfte och dess konstruktion. I begreppet arbets(o)förmåga finns stora oklarheter som med tiden blivit allt mer uppenbara. Arbetsförmåga respektive arbetsoförmåga är juridisk-tekniska termer med styreffekter på socialförsäkringars tillämpning men i grunden likafullt beroende av ett medicinskt innehåll grundat på läkares bedömning. Det är därför viktigt att se medicinska bedömningar av funk- tionsförmåga som delar av en process som syftar till att få fram rättvisa beslut. I frågor om arbetsförmåga skall en bedömning inne- fatta arbetsplatsförhållanden och möjligheterna att ändra på dem. Den skall också ta vara på den försäkrade själv som informant och bereda henne/honom ett deltagande i de beslut som fattas. Den person som berörs är en central informationskälla om arbete och arbetsförhållanden så som dessa verkligen är. Allt detta skall sedan sammanföras till avvägda beslut i t.ex. . I Facultas-dokumenten presenteras tillvägagångssätt, som syftar till en kvalitetshöjning av den information som läkarna bidrar med i form av läkarintyg. Utnyttjandet av andra informationskällor och själva samordningsprocessen och avvägningarna behöver också utvecklas och organiseras så att de beslut som sedan tas svarar mot allmänhetens förväntningar och rättskänsla. I har man nu tagit ett viktigt steg genom en kritisk granskning och förfining av de instrument som en läkare har till hands. Man har grävt där man står och fått fram något som man tror på. Konceptets idé är att höja kvaliteten och också att förbättra effektiviteten i de processer som i omfattas av det försäk- ringsmedicinska beslutsstödet i sjukskrivningsprocessen. Den tyd- lighet och genomskinlighet som ligger i en strukturerad ansats har också ett egenvärde. För svenskt vidkommande bör uppmärk- sammas den grundläggande idé och vägledning som finska läkar- sällskapet Duodecim och gett uttryck för i skrifterna om bedömning av funktionsförmåga. I ansatsen ligger möjligheter att stärka det medicinska innehållet i de juridiskt-tekniska termerna arbetsförmåga respektive dennas föregivna avsaknad arbetsoför- måga. När det gäller medicinska funktionsbedömningar bör man vara medveten om att sökandet efter den kompletta och ofelbara bedömningsmallen av människors förmågor gentemot de krav som kan finnas i samhälle och på arbetsplatser kanske är som sökandet av den Heliga Graal. Den kanske inte finns. Men sökandet är likafullt viktigt. Det ger idéer om hur vi bäst utvecklar de system vi behöver. en avslutande reflektion. Områdets svårighetsgrad och komplexitet i förening med dess samhällsrelevans gör att ett nordiskt och internationellt samarbete kan erbjuda fördelar. Så skulle t.ex. motsvarande ansatser av läkarsällskapen i de övriga nordiska länderna säkerligen utgöra värdefulla bidrag. Sådana ini- tiativ kan öppna för utbyte av erfarenheter av bedömningskriterier och även till gemensam utveckling och utvärdering av metoder. Det kan med detta bidra till den medicinska professionalism som i grunden är en förutsättning för kvalitet i bedömningar av funk- tionstillstånd och funktionshinder. Detta gäller både i klinisk praxis i hälso- och sjukvårdens vardag och för försäkringsmedi- cinska bedömningar i socialförsäkringssystem. Vi framför vårt tack till -Professor , Chefsöverläkare, Kommunernas Pensionsförsäkring, . Ledamot av ledningsgrupp och , chef för avdelningen för arbetshälso- tjänster, . Redaktör för de fyra Facultas-skrift- erna för samtalskontakt och utförlig information om Finska Läkar- sällskapet Duodecims och , innefattande dess bakgrund, motiv, mål och arbetsprocess. -Förre vid Social- och , Stats- rådet, och -Team-ledare , M.Soc.Sci, / Työterveyslaitos, , för aktuell dokumentation om statsmakters beslut avse- ende inriktning av folkhälsoarbete och företagshälsovård. -Informationsassistent , Arbets- och Miljömedicin, , för hjälp med teknisk redigering av denna promemoria. 6 Källor och litteratur Ahonen G. och personalekonomiska nyttan av mångdimensionell Företagshälsovårds- och personalutveck- lingsprogram. nr 65/2008, . Tryggheten inför fätta – om rätten till förtids- pension enligt förvaltningsdomstolarna . Disputationer i sociologi no 86/2009. Brage S, Østerås N, Krohne K och Steiran P. Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravær og ved vedtak om langtidsytelser. Slut- rapport prosjektet Funktionsvurderinger – behandlers opp- gaver i det inkluderende arbeidsliv. Sektion for arbeids- och trygdemedisin, Pb 1130, Blindern, N- 0318 . La signification de la qualité de vie au travail pour des infirmiers oeuvrant en CSSS, mission CLSC et déclarant avoir une qualité de vie positive au travail. Institut des études supérieures. Décembre, 2006. Coté L., , . S´épuiser et en guérir – analyse de deux trajectories selon le niveau d´emploi. Revue internationale sur le travail et la societé. Octobre 2005, ss 835–865. ESAHB-001, Work Capacity Assessment Final – 14th 2009. Facultas projektets webplats på Internet: /facultas Fairbank J, Couper J, , O´Brien J. The Oswestry low back pain disability questuionnaire. Physiotherapy 1982:66; pp 271– 273. Playing doctor well. Neurology 2008;70;826–827 och social- och hälsoministerium: Statsrådets principbeslut – Hälsa i arbetet 2015. Utvecklingslinjer för företagshälsovården. Social- och broschyrer 2004:15. Strategier för social- och hälsovårdspolitiken 2015 – mot ett socialt hållbart och ekonomiskt livskraftigt samhälle – . Regeringsprogrammet för statsminister andra regering. Kap 10 Välfärdspolitiken; 10.3 Täckande och effektiva social- och hälsovårdstjänster. : Läkarintyg för 35 miljoner – en studie av 2 199 läkarintyg inkomna till sju försäkringskassor . Rapport – ett samarbetsprojekt (). Do you walk to school or do you carry your lunch?. Ledande kommentar om General of Functioning (GAF). 2005; Vol. 56; p. Hakanen J. Työuupumuksesta työn imuun – työhyvinvointitutki- muksen ytimessä ja reuna-alueilla (finsk text, sammanfattning på engelska). /Työterveyslaitos 2004. Effekten på hälsa och arbetsåtergång efter rehabilitering vid två Ryggcentra. Utvärderingsrapport från Vetenskapliga Rådet för Ryggcentra. ., , Mannelqvist R. Arbetsförmåga i sjuk- försäkringen – så beskrivs begreppet i lagstiftningen. , (2009); vol. 16; nr 17; s. 1178–1181. Klassbo M, , Mannevik E. Hip disability and osteo- arthritis outcome score. An extension of the Western and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheu- matol. 2003;32(1):46–51. Att förstå patienter med smärta. Occupational health aspects in management of Chronic Fatigue Syndrome – A national guideline. NHS Plus (UK) HMO office. The Concept of Work Ability P.I.E , 2008, . – Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. Sickness, Disability and Work. Breaking the Barriers – Vol. 3: , , and the . – Directorate for Employment, Labour and Social Affairs. Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers – the recent reforms make it? Quelles sont les dimensions éthiques de l´expression et du respect du consentement des actes médicaux. Gazette du – 1999: 1. föreskrift (RFFS 2003:9) om kvalitetskrav på vissa utredningar som en allmän försäkringskassa klan upphandla. Se §§ 11–12. (RiR) 2009:1. Omställningskrav i sjukförsäk- ringen - att pröva sjukas förmåga i annat arbete. Uppföljning av försäkringsmedicinskt beslutstöd. kommuner och landsting. Vidtagna åtgärder för implementering av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Klassifikation av funktionstillstånd och funktions- hinder 2002. Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). – Serien Underlag från experter (et al.). Utmattningssyndrom – Stressrelaterad psykisk ohälsa 2003. De allmänna villkoren i arbetslöshetsförsäkringen – rättssäkerheten och innehållet i den individuella handlings- planen. Förvaltningsrättslig nr 4, 2008 s. 535–555. Aka- demisk avhandling, juridiska Institutionen, Univer- sitet 2003. Arbets(o)förmåga – ur ett mångdisci- plinärt perspektiv (en antologi). Santérus Förlag, 2008. , (o)förmåga ur rehabiliter- ingsmedicinskt perspektiv. Arbetsförmåga – det Humana Kapi- talets värde. – styrning, legitimitet och bevisning. Santérus Förlag, 2009. Det socialförsäkringsrättsliga arbets- (o)förmågebegreppet. Ingår i Arbetslinjens återkomst – rap- port från ett forskarseminarium i 21–. Socialförsäkringsrapport 2009:3; s. 73–86. There is one somatoform synd- rome. (2004) 185: 95–96. Das Burnout-Syndrom – eine Krankheit moderner Gesellschaften?. Kapitel ingående i Psychosoziale Gesundheit im Beruf. (Red A.Weber & G.Hörmann unter ). 1.En mer rättssäker inhämtning av elektronisk kommunikation i brotts- bekämpningen. 2.Nya nät för förnybar el. 3.Ransonering och prisreglering i krig och fred. 4.Sekretess vid anställning av myndighets- chefer. 5.Säkerhetskopiors rättsliga status. 6.Återkrav inom välfärdssystemen. – Förslag till lagstiftning. 7.Den svenska administrationen av jord- bruksstöd. 8.Trygg med vad du äter – nya myndigheter för säkra livsmedel och hållbar produk- tion. 9.Säkerhetskontroller vid fullmäktige- och nämndsammanträden. 11.En nationell cancerstrategi för framtiden. 12.Skatt i retur. 13.Effektiviteten i Kriminalvårdens lokal- försörjning. 14.Grundlagsskydd för digital bio och andra yttrandefrihetsrättsliga frågor. – museisamverkan ger resultat. Förnyelseprogram Kulturpolitikens arkitektur. 18.Två rapporter till . 19.Aktiv väntan – asylsökande i . 20.Mer järnväg för pengarna. 21.Redovisning av med- finansiering. 22.En ny alkohollag. 24.De statliga beställarfunktionerna och anläggningsmarknaden. 25.Samordnad kommunstatistik för styrning och uppföljning. 26.Det växande vattenbrukslandet. 28.Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt och flexibelt. 29.Fritid på egna villkor. 30.Skog utan gräns? 31.Effektiva transporter och samhälls- byggande – en ny struktur för sjö, luft, väg och järnväg. Integritet – Effektivitet. 33.Skatterabatt på aktieförvärv och vinstut- delningar.