sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Resultaten ger förhoppningar om att PSA-prov skulle kunna kombineras med enkla genetiska tester och på så sätt ge en mycket tydligare bild av personens risk att utveckla prostata- cancer i allmänhet – och avancerad prostatacancer i synnerhet. Där- med skulle färre män behöva genomgå biopsi och i förlängningen den komplicerade behandling som krävs. Dessutom skulle fler fall av kliniskt betydelsefull sjukdom kunna upptäckas. Motsvarande utveckling kan förmodas även för flera andra cancerformer.38 3.2.5Screening och kontrollprogram för personer med ärftlig cancer Screening och riktade kontrollprogram för personer med hög risk att drabbas av cancer är ett sätt att minska sjuklighet och dödlighet i cancer. Dessa riktade kontrollprogram är oftast kostnadseffektiva, eftersom endast ett fåtal personer behöver undersökas jämfört med populationsbaserad screening. I har vi mycket goda förut- sättningar att studera ärftlig cancer med hjälp av våra sjukvårds- register samt folkbokföring. Det finns ett flertal forskargrupper som arbetar med ärftlig cancer, bl.a. bröst-, prostata- samt tjock- och ändtarmscancer. I Cancerfondens utredning om cancerprevention uppskattades att potentialen att förebygga cancer i dessa högrisk- grupper är stor, men att den inte utnyttjas fullt ut.39 38Cancerprevention, 2008. Underlag till utredningen (se bilaga 2). 39Cancerfondens utredning om cancerprevention, Cancerfonden, 2004. 4 Cancervård och cancerforskning I följande kapitel ges en översiktlig beskrivning av cancervård och cancerforskning i och ur ett europeiskt perspektiv. Texten är avsedd som en faktabakgrund med utgångspunkt i relevanta ut- redningar och rapporter på området. I linje med direktiven och med hänsyn till den relativt korta tiden som stått till förfogande, har utredningen inte genomfört några egna studier. Frågan om den kliniska forskningen och dess förutsättningar hanteras i första hand inom ramen för den pågående Utredning av den kliniska forsk- ningens behov och villkor (U 2007:4). fick 2006 i uppdrag av regeringen att översiktligt belysa cancersjukligheten i och analysera den svenska can- cervårdens kvalitet och effektivitet ur ett nationellt och internatio- nellt perspektiv.1 En slutsats i var att den svenska cancervården som helhet ligger väl till vid internationella jämförelser. Cancervården kännetecknas av i huvudsak lägre död- lighet och längre överlevnad än i andra länder. Vidare finns det vårdprogram för de flesta större cancerformer, av vilka merparten har utvecklats inom sjukvårdsregionerna och knutits till regionala kvalitetsregister. De nya nationella riktlinjerna2 för bröst-, prostata- och tjock- och ändtarmscancer har integrerat bedömning- ar av kostnadseffektivitet och ger stöd för prioriteringar till såväl sjukvårdspersonalen som beslutsfattare. Riktlinjerna bedöms också ha bidragit till en ökad konsensus inom berörda diagnosområden och har stimulerat huvudmännens planerings- och utvecklings- arbete kring cancervården. 1Cancervården i , , 2007. 2Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Beslutsstöd för priorite- ringar, , 2007. Inom den sjukhusbundna vården behandlas merparten av cancerpatienterna i huvudsak vid de kirurgiska eller invärtesmedi- cinska klinikerna samt vid en rad andra kliniker med varierande an- svar för cancervård. De onkologiska klinikerna är helt inriktade på icke-kirurgisk cancerterapi, främst strål- och läkemedelsbehand- ling, men även diagnostik, utredningar inför eller efter behandling, eftervård och uppföljning. De flesta patienter med en cancerdia- gnos kommer att bedömas och/eller behandlas vid en onkologisk klinik, ofta inom ramen för ett multidisciplinärt samarbete. Alltjämt är kirurgi och strålning de främsta behandlingsmeto- derna för att bota cancer. Inom cancervården används läkemedel främst som tilläggsbehandling. Cancerläkemedel botar ofta inte cancer, men kan förlänga livet och öka livskvaliteten för dem som är svårt sjuka. Vissa läkemedel håller cancern och gör att patienten kan leva ett bra liv trots sin sjukdom. Läkemedelsbe- handling ska således ses som en integrerad del av den samlade hälso- och sjukvården och bedömas som en av flera behandlings- metoder. Cancervården kännetecknas av en utpräglat multiprofessionell verksamhet, vilket kan illustreras med att nämna några i raden av engagerade specialiteter: kirurger, onkologer, patologer, radiologer, urologer, gynekologer, hematologer, öron-, näsa- och halsspecia- lister, lungmedicinare, pediatriker och ortopeder. Geriatriker, all- mänläkare och anestesiologer deltar ofta i den palliativa vården. Jämsides med läkare är sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor i hög grad engagerade i cancervårdens alla led. Bland professioner som deltar i ökande utsträckning finns exempelvis dietister och sjukgymnaster. Cancervård bedrivs nästan uteslutande i landstingens regi. Den palliativa vården bedrivs dock till största del på kommunnivå. Ett fåtal cancerpatienter genomgår tyngre cancerbehandlingar på pri- vatsjukhus, framför allt i storstadsregionerna. Detta gäller bland annat vissa bröst- och prostatacancerpatienter. Prostatacancerpati- enter, som endast går under uppföljning eller som har poliklinisk hormonbehandling, behandlas inte sällan i privat öppenvård. Avan- cerad cancerbehandling sker främst vid universitetssjukhusen. De ovanliga cancerdiagnoserna är per definition högspecialiserad vård. Vissa av dessa har redan eller kommer sannolikt att definieras som rikssjukvård och koncentreras till något eller några få univer- sitetssjukhus. I takt med den ökade betoningen på psykosocialt stöd och olika rehabiliterande insatser har ett antal särskilda verksamheter och enheter med sådan inriktning byggts upp i landstingen, antingen inom eller i anslutning till onkologiska kliniker. Likaså pågår en utveckling av den palliativa vården i landet. I takt med den allt ökande prevalensen av cancersjukdomar, ökar även behovet av palliativ vård. Cancerpatienter är i majoritet inom den palliativa vården, även om andra sjukdomsgrupper berörs i olika grad. Flera tumörformer har karaktären av kronisk sjukdom med en palliativ fas som kan pågå , medan andra cancer- diagnoser kan ha ett hastigt förlopp där den palliativa fasen inträder i stort sett efter diagnos. Trots förbättringar av den palliativa vården , finns det fortfarande betydande brister i såväl tillgänglighet som kvalitet. Tillgången till såväl basal som specialiserad palliativ vård är generellt sett i behov av förbättring. Det finns också ett stort be- hov av en utbyggnad av den avancerade hemsjukvården samt speci- aliserade enheter som palliativa team och hospice eller motsvarande. har beskrivit organisationsprincipen för svensk cancersjukvård som multidisciplinär samverkan i nätverksform. Till en början växte denna samverkan fram mer eller mindre spontant ur olika professionella nätverk. Den stimulerades också av interna- nätverk och den medicinska utvecklingen. Den svenska cancervården är sålunda i hög grad decentraliserad och involverar alla vårdnivåer, hela vårdkedjan och en lång rad specialiteter, vilket nämnts ovan. Denna organisatoriska struktur föranledde den första onkologiutredningen som tillsattes av 1971 med upp- gift att presentera riktlinjer för cancervårdens framtida organisation. Utredningen föreslog att cancervårdens behov skulle tillgodoses genom bättre samordning av befintliga resurser. Samtidig ändrades specialitetsindelningen genom att radioterapeuter blev onkologer. I Råd och anvisningar angavs att cancer- vården skulle samordnas inom varje sjukvårdsregion genom ett onko- logiskt centrum. observerade (SOU 1984:67) att de onkologiska centrumens utvecklingstakt varierade mellan de olika sjukvårdsregionerna. De allmänna råd som sedan gav ut slog fast att de Regionala Onkologiska Centrumen (ROC) skulle ha som huvuduppgift att ansvara för regional cancer- registrering och samordning av vårdprograms- och uppföljnings- arbetet. Av till regeringen framgår bl.a. att centrumens arbetsuppgifter är färre och mindre patientnära än vad som avsågs 1991. konstaterar vidare att de successivt ökande resurs- och kompetenskraven och framöver gör det i princip omöjligt för ett medelstort svenskt landsting att ensam bära en högt specialiserad cancervård. Det är en utveckling som har bidragit till en ökad regional samverkan, och sjukvårds- regionerna tillkom av denna anledning . 4.2Kunskapsbildning – central för cancervårdens utveckling Grundstommen i kunskapsbildningen utgörs av preklinisk och kli- nisk cancerforskning. Trots de historiska framstegen i behandling av cancer utgör sjukligheten och dödligheten i dessa sjukdomar en fortsatt stor utmaning. Många olika insatser behövs för att minska insjuknande och öka chansen till överlevnad vid cancer. Forskning om uppkomstmekanismer och preventionsstrategier är nödvändig för att minska insjuknandet i cancer. Klinisk forsk- ning med syftet att förbättra diagnostik och behandling är central för att öka överlevnaden och minska negativa sidoeffek- ter av behandlingen. Många av dagens cancerläkemedel har sprungit fram ur flera decenniers medicinska grundforskning och dess stu- dier av signalsystem i friska och sjuka celler. En effektiv överföring av nya rön från grundvetenskaper och preklinisk forskning till olika kliniska tillämpningar utgör här en viktig komponent. Forskning behövs också för att stärka kunskapen om symptomlindring och för att i övrigt förbättra förutsättningarna för den palliativa vården vid cancersjukdom. lyfter fram cancer bland de strategiska forsk- ningsområdena inom det medicinska fältet.3 Svensk cancerforsk- ning bedöms som framstående inom bl.a. tillväxtbiologi, tumör- immunologi, cancergenetik och cancerepidemiologi. Man hävdar att samtliga större universitet i landet har internationellt framstå- ende forskargrupper, dock finns det problem med återväxten inom den kliniska forskningen. Skrivelse till , 2008. anser vidare att har en rad konkur- rensfördelar på grund av sina stora och högklassiga biobanker och de goda förutsättningarna för epidemiologisk forskning. anses också ligga långt fram inom medicinsk bildteknik, som har viktiga applikationer inom cancerdiagnostik och -behandling. Som motiv för en särskild satsning på cancerforskning anges att den medicinska behandlingen av cancersjukdomar är på väg att revolu- tioneras, att nya, målinriktade läkemedel med hög tumörspecificitet utvecklas och att har goda förutsättningar att bli världs- ledande inom flera områden, vilket kan leda till betydande vinster både inom sjukvård och näringsliv. Universitetssjukhusens bety- delse som innovationsmiljöer för klinisk inriktad cancerforskning betonas också av . Den pågående utredningen om den kliniska forskningen har i sitt delbetänkande4 pekat på att den svenska kliniska forskningen tappat mark i den ökande globala konkurrensen. Bland annat be- döms återväxten av handledare och forskare inom de kliniska disci- plinerna som allt svagare och åtgärder föreslås för att stärka rekry- teringsbasen och förbättra karriärvägar. Utredaren föreslår vidare att den kliniska forskningens infrastruktur förstärks i form av stöd till biobanker, personregister och teknikplattformar. Dessutom framhålls universitetssjukhusens viktiga roll för implementering gentemot den övriga sjukvården och som nav för den kliniska forsk- ningen i sin region. anger i sin rapport om cancervården att en framgångsrik forskning och utveckling är central för cancervårdens framtida utveckling. Behovet av patientnära forskning och av en stark infrastruktur betonas, samt att det finns offentliga resurser och oberoende forskargrupper så att forskning som inte är kom- mersiellt gångbar kan bedrivas. Det bedöms också angeläget att de miljöer som förenar avancerad cancervård med klinisk och experimentell forskning kan utvecklas.5 Cancerfonden, som länge varit en central finansiär av både pre- klinisk och klinisk cancerforskning, anser att samarbetet inom forskningen är otillräckligt. stannar kunskapen inom den prekliniska sfären och överföringsmekanismer, s.k. translation, saknas. Man pekar på kulturskillnader mellan prekliniska och kli- niska forskare, isolerade forskargrupper och begränsade resurser Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, SOU 2008:7. 5Cancervården i , , 2007. och menar att ökade kontakter mellan vården och laboratorierna krävs för att förbättra situationen.6 Cancerfonden refererar i sin rapport till en internationell rankning av lärosäten utifrån antalet publikationer och citeringar. Endast placerar sig högt (plats 14) i denna jämförelse, medan hamnar på 64:e plats. Övriga svenska lärosäten ligger långt efter i denna undersökning, som domineras av amerikanska universitet och cancerforskningscentrum. har varit mycket högt rankat inom medi- cinsk forskning vid kvalitetsjämförelser med bibliometriska mått, som främst mäter citeringsfrekvensen.7 Landet har haft en rad kon- kurrensfördelar, och ett förhållandevis gott samarbete har rått mellan stat, sjukvårdshuvudmän och berörd industri, vilket synes ha gynnat utvecklingen. har dock ställning inte stärkts medan andra länder, t.ex. och , klätt- rat markant uppåt i denna typ av rankning. Regeringen har aviserat en satsning på medicinsk forsk- ning inom ramen för sin forskningspolitiska proposition.8 Bland annat kommer stödet till cancerforskning att stärkas. Integrering mellan den kliniska forskningen och grundforskningen betonas. Vidare anses det finnas en stor potential för utvecklad forskning inom strålningsbiologi och förbättrad strålbehandling. I proposi- tionen lyfts konkurrensfördelar i form av hälsodataregister och biobanker fram. –2012 kommer det att tillföras ytterligare till de statliga anslagen för cancerforskning. Dessutom ökas stödet till epidemiologisk forsk- ning, vilket ökar förutsättningarna för att stärka kunskapen om orsakssamband vid cancer. De samlade forskningsanslagen inom cancerområdet uppskatta- des av Cancerfonden till runt . fördelade Cancerfonden totalt i anslag till svensk cancerforskning och är därmed den största bidragsgiva- ren till sådan forskning. Många cancercentrum i har en tillräcklig volym för cancer- sjukvård, men få uppnår ett tillräckligt patientunderlag för att kunna bedriva avancerad cancerforskning. Klart är att förutsättningar skulle kunna skapas genom samverkan mellan olika forskningscentra natio- nellt och internationellt till en nödvändig forskningsplattform. 7Hur mycket citeras svenska publikationer? 8Ett lyft för forskning och innovation, Regeringens proposition 2008/09:50. Eurocan+Plus är ett projekt som är initierat av för att finna möjligheter att förbättra cancerforskningen inom EU. Arbetet har pågått och presenterades för . Bland annat har huvudproblemen inom den europeiska forskningen identifierats. De kan i korthet beskrivas som att den ökande komplexiteten inom cancerforskningen tenderar att leda till en ökad splittring och bristande kontinuitet i forskningsprocessen. I rapporten finns förslag om att bilda en europeisk plattform för cancerforskning genom att i nätverk knyta samman olika cancerforskningscentrum. Detta bedöms som en strategiskt viktig fråga där bör inta en aktiv roll. 4.3Effektiv kunskapsspridning – förutsättning för god vård Vid sidan av strävanden att nå ny kunskap om cancersjukdomarna genom olika typer av forsknings- och utvärderingsansatser måste det finnas effektiva mekanismer för att ny kunskap ska nå ut till alla delar av vården och omsättas i klinisk praxis. Med andra ord är kunskapsbildning och kunskapsspridning komplementära och sam- spelande processer som ytterst har det gemensamma syftet att skapa bästa tänkbara vård för varje patient. För att detta system ska fungera behövs självfallet en optimal fördelning av personal som ska vara bärare av den enorma kun- skapsmassa som modern cancervård innehåller. Detta gäller kun- skaper om välkända undergrupper inom de stora tumörgrupperna men i hög grad också om de sällsynta cancerdiagnoserna, som stäl- ler cancervårdens kompetens för diagnostik och behandling inför särskilda prövningar. För cancervårdens del är behovet av ett system för effektiv kun- skapsspridning särskilt stort med hänsyn till sjukdomarnas hetero- gena karaktär. Skapandet av de regionala onkologiska centrumen bör ses som uttryck för en stark ambition att stärka för- utsättningarna för både kunskapsbildning och kunskapsspridning på regional och nationell nivå. Ett vårdprogram kan beskrivas som en gemensamt överenskom- men handlingsplan för diagnostik, utredning, behandling, upp- följning och remittering av samtliga patienter med viss sjukdom. Vårdprogrammen utarbetas i regel av olika regionala vårdprogram- grupper med stöd av de onkologiska centrumen, men de förekom- mer i ökande utsträckning på nationell nivå. I flera fall finns det både och, vilket beror på att man ofta måste anpassa de nationella vårdprogrammen till den regionala verkligheten och organisatio- nen. De ser också lite olika ut, i exempelvis finns det både fullständiga vårdprogram och kortare behandlingsriktlinjer. har varje onkologiskt centrum (OC) ett tjugotal aktuella vårdprogram inom framför allt de stora sjukdomsgrupperna.9 Vårdprogramgrupperna ska vara representativa för de delar av vården som är delaktiga i arbetet kring en specifik tumörgrupp inne- fattande t.ex. kirurger, onkologer, radiologer, patologer och också alltmer omvårdnadsrepresentanter. Ambitionen är att hålla vårdpro- grammen så uppdaterade som möjligt. Arbetsinsatsen att ta fram ett bra vårdprogram är betydande men ofta anses tillräckliga resurser för detta arbete saknas. Vilka tumörgrupper som omfattas av vårdprogram beror främst på de samarbetsformer som etablerats och lokala traditioner avseende intresseinriktning och forskning. För ett antal tumörsjukdomar så- som bröstcancer, mag-tarmcancer, malignt melanom, sarkom, lym- fom och barntumörer finns samarbetsgrupper etablerade på såväl nationell som på nordisk bas, vilket medfört att vårdprogram och studier för dessa tumörsjukdomar i stor utsträckning är nationella. I sammanhanget kan nämnas att SBU har bedömt det önskvärt att kunskapsunderlagen för vårdprogrammen utarbetas nationellt eller i och att de regionala grupperna som utarbetar vård- program koncentrerar sig på att anpassa de nationella/nordiska riktlinjerna till lokala förutsättningar.10 Mot bakgrund av den svenska decentraliserade vården är meningen att vårdprogramarbetet ska samordna arbetet kring pati- enterna och definiera flödet genom vården, dvs. vad som ska göras, vem som ska göra det, var det ska göras och hur remissvägarna ska se ut på regional nivå. Den ökade förekomsten av nationella vård- program behöver ofta kompletteras med ett dokument som anger den önskade regionala organisationen av vården. Till vårdprogrammen finns ofta kopplat kvalitetsregisterarbete, i första hand för att följa upp att vårdprogrammen följs men också för att koppla forskning till vårdprogrammen och registren. Arbe- tet stöds av de onkologiska centrumen, som dock har skiftande kompetenser och resurser för detta arbete. 9Översikt över regionala och nationella vårdprogram, 2008. Underlag till utredningen (dnr S2007:10/2009/4). 10Cytostatikabehandling vid cancer, volym 1, SBU, 2001. I den mån en region inte har ett vårdprogram, används vanligen tillämpliga delar av andra regioners. För de fall där det inte finns vårdprogram – detta gäller vanligen mindre tumörgrupper – refere- ras ofta till internationella riktlinjer. Denna typ av riktlinjer och vårdprogram kan dock inte ta hand om de organisatoriska aspekter- na vilket är en central del i de regionala vårdprogrammen, dvs. att definiera vägen genom vården, och detta behöver således komplet- teras på regional nivå. De statliga myndigheterna har en viktig uppgift att på nationell nivå ta fram olika underlag och beslutsstöd som sjukvårdshuvud- männen kan utnyttja. Inom cancerområdet har SBU utvärderat ett hundratal metoder. Dels har man gjort breda kunskapssamman- ställningar om frågor som strålbehandlingens plats i modern cancer- behandling, om hormonbehandling och om tumörvacciner, dels har man angripit mer avgränsade frågeställningar som enskilda tekno- logiers eller läkemedels effekter vid specifika diagnoser. har utarbetat nationella riktlinjer för de tre största cancergrupperna, bröst-, prostata- och tjock- och ändtarmscancer. Dessa riktlinjer, som innehåller hälsoekonomiska underlag och beslutsstöd för prioriteringar, avses bilda utgångs- punkt för vårdprogram på regional nivå. pågår rikt- linjearbete med lungcancer samt för livsstilspåverkande interventio- ner i primärvården. har producerat ett stort antal vär- deringar och behandlingsrekommendationer för läkemedel som an- vänds inom cancervården. Man har också gjort värde- ringar av HPV-vacciner.11 Tandvårds- och Läkemedelsförmånsver- ket (TLV) har sedan sin tillkomst 2002 (då benämnt ) publicerat ett antal läkemedelsgenomgångar som berör cancervården utifrån sitt uppdrag att besluta om vilka läkemedel som ska beviljas subvention inom läkemedelsförmånen. I slutbetänkande konstaterades att det finns en otillräcklig samordning av kunskapsspridning mellan de olika aktörerna inom hälso- och sjukvården. För att åtgärda detta föreslogs ett renodlande av de statliga myndigheternas roller och stärkta struk- turer.12 pågår ett samverkansarbete mellan berörda myndigheter i syfte att stärka samordningen dem emellan. 11Frågor och svar om HPV-vaccinering, , . 12Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. liksom SBU har beskrivit bristen på HTA-funk- tioner13 ute i landet som ett generellt problem för en fungerande kunskapsspridning. De centrala, nationella resurserna för imple- mentering är begränsade och insatserna riskerar att drunkna i dagens intensiva informationsflöde. Ett ordnat införande av nya metoder och ordnad utmönstring av föråldrad praxis förutsätter att det finns strukturer för samverkan och enhetligt agerande både på nationell nivå och i landstingen. , som markant ökat sina insatser på området genom att utarbeta natio- nella riktlinjer för god vård, anser att sådana rekommendationer blir användbara för huvudmännen endast om de innehåller hälso- ekonomiska analyser och beslutsstöd för prioriteringar. Vidare har strukturella problem på regional nivå uppmärksammats när det gäller förmåga att samspela med den nationella nivån. En stor vari- ation i både praxis och utfall av cancervården har omvittnats , exempelvis finns tecken på att både lungcancer och tjocktarmscancer har underbehandlats på vissa håll i landet.14 har cancerregistret och de nationella kvalitetsregistren varit de viktigaste formerna för nationell uppföljning av cancervår- den. deltar också i olika former av internationellt statistik- samarbete, t.ex. inom gynekologisk cancer (s.k. Annual Reports). finns drygt 15 för cancer- sjukdomar, vilka administreras av de onkologiska centrumen.15 Det finns emellertid en rad problem förknippade med de nationella registren. Hälsodataregistren, inkl. cancerregistret, är i stort sett heltäckande eftersom rapportering är obligatorisk, men registren innehåller ganska få uppgifter om varje patient. Kvalitetsregistren innehåller avsevärt fler uppgifter per patient, inte minst om vård- processerna, men har lidit av svagheten att inte vara heltäckande och att data inte varit tillgängliga för andra än register- hållarna. har i flera rapporter studerat hur staten an- vänt sina styrmedel visavi hälso- och sjukvården och därvid menat att den statliga uppföljningen genom kvalitetsregister är alltför svag.16 13HTA = assessment, dvs. utvärdering av medicinska teknologier. 14Cytostatikabehandling vid cancer, volym 1, SBU, 2001. 15Nationella kvalitetsregister 2007, Kommuner och Landsting, , 2007. 16Riksrevisionen: RiR 2004:9, RiR 2006:16. 4.4Ovanliga cancersjukdomar innebär särskilda problem och utmaningar