sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Läget i för den kliniska forskningen Figur 3.1 De 25 största ländernas relativa bidrag till världsproduktionen av publikationer inom klinisk medicin. Även volymen för EU15-gruppen redovisas It C S S A In N B S S a p o u u a e o r e u i p K er a hi ly n a u s diet a w wi s i l tr a h zie tz s w gia A N S T a u e p u K er p ly a s e nn or i k n e tz e gi tr e d a e n e a d finns på en klar första plats med en medelcitering på 32 pro- cent över världsgenomsnittet (fältnormaliserad medelcitering 1,32). Därefter följer en rad europeiska länder med , Dan- mark och bland de högst citerade. återfinns på en 6:e plats och de svenska kliniskt medicinska publikationerna citeras över världsgenomsnittet (medelvärde 1,09). Läget i för den kliniska forskningen Figur 3.2 De högst citerade länderna inom klinisk medicin och biomedicin (bland alla länder med > 1000 publikationer under perioden –06) Citeringarna är mycket skevt fördelande bland publikationerna; många får få eller inga citat medan antalet högt citerade publika- tioner är lågt. Andelen högt citerade publikationer påverkar därför medelvärdet relativt kraftigt. Nedan redovisas andelarna av respek- tive lands publikationer som finns med bland de högst citerade i världsproduktioner. Topp är definierade som publikationer som citerats mer än den . ligger här på 7:e plats (figur 3.3). De svenska publikationerna inom klinisk medicin ligger över världsgenomsnittet beträffande andelen bland topp . Detta betyder att producerar något fler högt citerade artiklar än världsgenomsnittet. Vid tidigare mätning 2001–03 låg vi strax under världsgenomsnittet. Läget i för den kliniska forskningen Figur 3.3 Länder med den högsta andelen publikationer bland topp av världsproduktionen av publikationer inom klinisk medicin och biomedicin. Endast länder med > 1000 publikationer –2006 har beaktats G C S B Ir Is S F S w K e e e a o u u i p u o a w st st l w y a ai n t w p e a ia aln Z r la n ae U N S D C S F B N U N A E A G It Ir T C F S e w e a w i K e u U u e a el h r in o p i n n t Om man följer utvecklingen av citeringsfrekvensen för de nordiska länderna kan man notera stora förändringar både inom biomedicin och klinisk medicin. Detta gäller framför allt och (figur 3.4). har förändringen inom klinisk medicin varit relativt oförändrad för (+0,05) medan och ökat med 0,15–0,25. har minskat med 0,07. Läget i för den kliniska forskningen Figur 3.4 Fältnormerad citering 1982–2006 för , , och och universitetssjukhus producerar nästan all medicinsk forskning Universitet och universitetssjukhus dominerar forskningen inom så- väl biomedicin som klinisk forskning. av alla medicinska publikationer kommer från de sex medicinska fakulteterna och deras respektive universitetssjukhus. Detta gäller för både biomedicin och klinisk medicin. Den klart största producenten av kliniskt medicinska publika- tioner är , som står för av de svenska publikationerna inom området. Läget i för den kliniska forskningen Tabell 3.1 Svenska publikationer inom klinisk medicin för perioden –06 publikationer (%) Tio kliniska forskningsområden citerades över världsgenomsnittet. Av dessa överensstämmer bara ett, neurologi med de strategiska forskningsområden som utpekas i forsknings- propositionen (prop. 2008/09:50). Allmänmedicin och internmedicin (fältnormaliserad medelciter- ing 1,92) Reumatologi (1,84) Anestesiologi (1,53) Dermatologi (1,51) Neurologi (1,43) Kirurgi (1,33) Odontologi, käkkirurgi (1,32) Ortopedi (1,38), Toxikologi (1,21) Läget i för den kliniska forskningen Positiv trend för och Figurerna 3.5 och 3.6 visar publiceringsvolym och citeringsfrekvens vid de sex medicinska fakulteterna. Trenden visar att framför allt och visar en positiv citerings- utveckling inom klinisk forskning Figur 3.5 De analyserade lärosätenas publikationsvolym inom All other inst. Läget i för den kliniska forskningen Figur 3.6 Variation i fältnormaliserad medelcitering för lärosäten med medicinsk fakultet (glidande 3-årsmedelvärden). Notera den brutna skalan på y-axeln M e an cita tio n ra te dominerar både kvalitativt och kvantitativt Den bibliometriska analysen visar sammanfattningsvis att är att betrakta som en stark forskningsnation inom den kliniska forskningens område. befinner sig dock inte längre i den absoluta toppen, istället har vi passerats av länder som saknar många av våra konkurrensfördelar t.ex. , och . Basen i den svenska kliniska forskningen håller visser- ligen god kvalitet, men spetsen är inte längre lika skarp. som bibliometrin avser har andra nationer kontinuerligt stärkt sina positioner, medan den svenska har stagnerat. har en dominerande ställning bland de sex medicinska fakulteterna. Framför allt gäller detta citeringsgraden, medan antalet publikationer är lägre () än resurstilldel- ningen (). En närmare analys av kostnaderna per publikation, dvs. totala forskningsstödet i relation till vetenskapliga produktionen, visar att Läget i för den kliniska forskningen kostnaderna per arbete ökat med . Den genomsnittliga kostnaden för ett biomedicinskt arbete var 2006 och för ett kliniskt arbete . Denna kostnadsutveckling visar att den vetenskapliga produk- tionen inte ökar i samma takt som investeringarna. Om detta leder till ökad kvalitet eller slutsatsen att kvalitet kostar går inte att utläsa. Sett utifrån den bibliometriska analysen har flera forsk- ningsområden som ligger klart över världsgenomsnittet och som haft en positiv utveckling . Det gäller bl.a. allmän- och internmedicin, reumatologi, anestesi, dermatologi, neurologi och odontologi. 3.3.1Behov av en sammanhållen forskningsfinansiering Den svenska forskningsfinansieringen uppvisar en splittrad bild. Detta gäller framför allt det medicinska forskningsområdet där det finns ett mycket stort antal finansiärer med olika ändamål och med olika principer för hur resurserna fördelas. Om man ser till hela den medicinska forskningsprocessen – från grundläggande explorativ forskning, via experimentell och klinisk forskning, kliniska behand- lingsstudier och implementering (figur 3.7) brister det i många stycken. Grundläggande forskning har en tydlig finansiering via uni- versitet, och flera fonder och stiftelser. Den kli- niska forskningen stöds i första hand av landstingen via ALF- och FoU-medel (se avsnitt 3.3.2), medan kliniska behandlingsstudier främst finansieras av industrin. Folkhälsoinriktad forskning stöds i första hand av för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). främjar innovationssatsningar inom hälsoområdet. Forskarinitierade kliniska studier och implementering har däremot ingen tydlig finansiär. Trots att den senaste forskningspropo- sitionen Ett lyft för forskning och innovation (prop. 2008/09:50) föreslår en kraftig ökning av forskningsanslagen, inte minst till det medicinska området, ges inget riktat stöd till translationell forsk- ning, kliniska studier och innovationer. Bristen i forsknings- och innovationskedjan kvarstår. Läget i för den kliniska forskningen SOU 2009:43 * HTA – Assessment Den medicinska forskningen har förändrats och är inte längre ämnes- baserad. Den rör sig i stället över många områden och ett projekt kan omfatta allt från molekylärbiologiska experiment till kliniska studier. Detta kräver ett ökat samarbete mellan forskare från olika forskningsområden och med olika bakgrund för att genomföra ett integrerat forskningsprojekt. Den nuvarande organisationen för medi- cinsk forskning och forskningsfinansiering behöver organiseras uti- från ett bredare hälsoperspektiv. Regeringen har därför föreslagit att ämnesråd för medicin ombildas till ett ämnes- råd för medicin och hälsa med uppgift att finansiera forskning inom hela det medicinska området och vårdområdet. Man kommer där- med på ett bättre sätt än möjliggöra interdisciplinär och trans- lationell forskning. Den bärande idén är att ett samlat hälsoper- spektiv på medicinsk forskning underlättar integrering av forskning och kunskapsöverföringen inom hälso- och sjukvården och indu- striell utveckling. Någon tydlig finansiering av detta ökade ansvar finns dock inte trots betydande ökningar av de totala forsknings- resurserna. Allt ska ske inom ramen för nu- varande resurser och via de strategiska satsningarna inom vissa om- råden. Läget i för den kliniska forskningen 3.3.2Resurser till klinisk forskning I delbetänkandet presenterades en detaljerad genomgång av hur den medicinska och kliniska forskningen finansieras via olika offentliga, privata och industriella källor. I detta avsnitt görs därför endast en översiktlig beskrivning som tar fasta på eventuella förändringar i finansieringen. Vad som har skett är att beslutat om en betydande ökning av forskningsbudgeten . Sammanlagt tillförs medicinska ämnesområdet i nya resurser . Hur stor del som kommer den kliniska forskningen till del är omöjligt att uppskatta. Möjligheten finns att betydande del av resurserna kommer att finansiera mer translationellt inriktad forskning, forskarskolor, olika rekryteringsåtgärder och kliniska forskartjänster. Svensk medicinsk forskning inom offentlig verksamhet förfogade över . Av dessa står 4,5 mil- jarder kronor till den svenska kliniska forskningens förfogande vilket också grovt motsvarar den kliniska forskningens del (65 pro- cent) av den totala medicinska forskningen mätt som andel veten- skapliga publikationer (VR:s bibliometriska analys 2008). Eftersom den kliniska forskningen har sin bas vid universitetssjukhusen är det också vid dessa som huvudparten av resurserna för forskning finns samlade. () gjorde 2008 en undersökning om FoU-verksamhet i landsting och kommuner. Denna studie, gällande förhållandena , visar att landstingen bedriver FoU-verksamhet för . Av dessa pengar avser statliga ALF-medel och ungefär lika mycket utgör FoU-medel från egna landstingsmedel. Av all FoU- verksamhet i landstingens regi finansieras av de landsting där universitetssjukhusen är belägna. Övriga landsting satsar sammanlagt på lokala forskningsinsatser där man på flera ställen byggt upp regionala forskningscentra, ofta i samverkan med de medicinska fakulteterna. De två största finansieringskällorna är således ALF-medlen och landstingens egna FoU-medel omfattande . Till detta kommer en tredjedel av satsning på medicin, (2008)2, och mer än av de medicinska fakulteternas resurser. 2 Enligt uppgift från . Läget i för den kliniska forskningen vata och offentliga stiftelser samt EU bidrar med betydande belopp till den kliniska forskningens verksamhet. ALF-medlen överförs från staten via universiteten till lands- tingen med medicinsk fakultet. Landstingens egna FoU-medel för- fogar formellt landstingen själva över men i praktiken samverkar man på olika sätt med de medicinska fakulteterna då medlen ska fördelas. ALF-medlen finansierar enskilda projekt, forskningstid, infrastruktur, lokaler och strategiska satsningar. Den största delen av ALF-medlen går till projektverksamhet. Olika modeller används vid beslut om hur medlen ska fördelas: mått på tidigare aktivitet (t.ex. antal publiceringar, disputationer, externa anslag), peer-review och särskilda strategiska satsningar. Den första modellen dominerar starkt med någon form av bastilldelning av resurser till klinikerna som grundar sig på tidigare aktiviteter. Bastilldelningen till klinikerna kombineras med en centralt avsatt andel för särskilda satsningar, ibland benämnda strategiska satsningar. Dessa medel är i regel kon- kurrensutsatta och ansökningarna granskas av nationella expert- grupper. Landstingens egna satsningar på FoU-verksamhet utgör den andra stora finansieringskällan för den kliniska forskningen. Dessa medel används huvudsakligen för att bekosta infrastrukturen på universitetssjukhusen samt till tjänster. av dessa FoU-medel används till olika former av projekt och särskilda sats- ningar. De kriterier som används för att fördela FoU-anslagen i lands- tingen utanför berör i regel projektets angelägenhets- grad, metodik, genomförbar och kompetens hos sökande. Dessa FoU-medel används också i rekryteringssyfte, särskilt inom om- råden med strategisk betydelse och när en stark forskningsbas saknas. I utredningens delbetänkande diskuterades sambandet mellan kvalitet, prioritering och resursfördelning. Eftersom ALF-medel och landstingens FoU-medel utgör den enskilt största anslags- källan för den kliniska forskningen, belystes denna fråga ingående. Utredningen konstaterade att man fördelade resurserna utifrån ett alltför regionalt perspektiv och på ett fragmenterat och kortsiktigt sätt. I syfte att stärka kvaliteten i forskningen och forsknings- resultatens implementering, föreslog utredningen, och senare även forskningspropositionen, att tillsammans med SBU bygger upp ett nationellt system för uppföljning och utvärdering av ALF-finansierad klinisk forskning. Denna uppföljning kombineras med landstingens egna forskningsbokslut. Läget i för den kliniska forskningen fördelas utifrån ett mer nationellt kvalitetsperspektiv och mer lång- siktigt, konstaterades också vid den internationella utvärderingen av den kliniska forskningen. Att kraftsamla och koncentrera forskningsresurserna är ett genom- gående tema i alla internationella utvärderingar som gjorts . Detta är en internationell trend som också svenska finansiärer anammat. Två modeller har utvecklats – satsning på ex- cellenta enskilda forskare och på starka strategiska forsknings- miljöer. pågår över 100 olika satsningar i på Centers of Excellence som gör anspråk på att bygga upp och utgöra starka forskningsmiljöer. Totalt uppgår dessa satsningar till . Satsningarna på medicin beräknas uppgå till 2 miljarder kronor.3 Den senaste forskningspropositionens prioritering av vissa strategiska områden och ett fåtal satsningar på stora anslag går i samma riktning. Allt färre, men större forskargrupper får således den större delen av forskningsmedlen, ofta från flera forskningsfinansiärer. Även om flera av dessa forskningscentra har ett translationellt arbetssätt, finns risk för att den kliniska forskningen får svårt att konkurrera om framtida resursökningar. För att skapa en sammanhållen och kraftfull forskningsfinansiering krävs att flera aktörer samverkar om gemensamma nationella satsningar. Som vi sett i tidigare avsnitt pekar den internationella utvär- deringen på att rekryteringsfrågan är central och att det här finns ett behov av att vidta åtgärder. Utredningen återkommer i kapitel 5 med förslag till insatser som bedöms som särskilt angelägna. 3 I delbetänkandet SOU 2008:7 s. 107 har utredningen gjort en sammanställning av sats- ningar på det medicinska området. Läget i för den kliniska forskningen Ett stort antal forskande läkare, tandläkare och annan vårdpersonal kommer att pensioneras vilket medför ett bortfall av kunskap och erfarenhet som måste ersättas för att både sjukvårdens, utbildningens och forskningens kvalitet ska bevaras. Det har uttryckts oro för att antalet yngre välutbildade forskare inte räcker för att täcka den brist som uppstår till följd av pensionsavgångarna. Detta hänger samman med att antalet disputerade inom vårdområdet inte ökar i samma takt som pensionsavgångarna och att de som disputerar uppnått en relativt hög ålder och därför inte hinner få så lång forskarerfarenhet. Situa- tionen medför att sjukvården riskerar förlora den vetenskapliga kompetens som forskarerfaren personal inom vården innehar och som utgör förutsättning för implementering samt evidensbaserad sjukvård. Det blir därför viktigt att öka intresset för forskning och att skapa fler tjänster som gör det möjligt för disputerade att fort- sätta med sin forskning. Medianåldern för nydisputerade läkare ligger och är för övriga vårdyrken ännu högre. Av landets 6 000 disputerade läkare är endast cirka 600 under . Detta är några av de slut- satser som kunnat dras från den registerbearbetning som utredningen låtit SCB genomföra för att kunna belysa frågan om rekrytering och återväxt inom den kliniska forskningen i . De viktigaste resultaten från registerstudien framgår av delbetänkandet och kan sammanfattas enligt följande. har antalet doktorander vid medi- cinsk fakultet ökat till 5 800 personer. Av dessa hade 1 500 en läkarexamen och 650 en annan vårdexamen. Medianåldern för disputerade med läkarexamen var och för doktorander med vårdexamen . Antalet läkare som disputerar är relativt över tiden (200–250/år), men andelen läkare med doktorsexamen minskar kraftigt. Av de läkare som även har en doktorsexamen är eller äldre, befinner sig i åldersgruppen 40–och är . Doktorsexaminerade med vårdexamen är få till antalet. Av de 73 personer som avlade doktorsexamen var drygt hälften Läget i för den kliniska forskningen sysselsatta inom universitet/högskola efter doktorsexamen. Endast nio personer var anställda av . Omkring 250 forskarutbildade läkare kommer att gå i pension . Den uppkomna situationen brukar förklaras av att läkarna inte ser någon framtid i forskningen eftersom den ger lågt meritvärde, dålig ekonomisk utdelning och man saknar tydliga karriärvägar. Sam- tidigt finns det en i grunden positiv inställning bland yngre läkare till att ägna sig åt forskning. () gjorde 2008 en enkätundersökning bland sina medlemmar kring frågan om hur man ser på villkoren för yngre läkare att ägna sig åt forskning.4 Av 4 503 respondenter svarade 2 007. Enkäten visar att nästan hälften av de läkare som inte forskar är intresserade av att börja forska. De tre viktigaste faktorerna som skulle göra att de forskarintresserade läkarna faktiskt skulle välja en forskarkarriär var »möjlighet att forska inom ramen för en anställning« (angavs av ), »bättre löneutveckling jag forskar« (angavs av ) samt »bättre handledning än som ges i dag« (angavs av ). De som lämnat forskarstudierna angav att »min sociala situation gjorde det omöjligt för mig att fortsätta forska« som den viktigaste orsaken till avhopp. Den kliniska vardagen för läkare präglas av stora krav på kortsiktig effektivitet i sjukvårdsproduktionen, och det finns i regel för lite tid avsatt för forskning inom ramen för själva tjänstgör- ingen. visar också att enbart en av fem doktorander har angett att de finansierat sin forskning genom en anställning som doktorand. Det är tydligt att den vanligaste finansieringen sker via stipendier eller bidrag. Eftersom stipendier är skattefria och utan sociala avgifter, ersätts stipendiaten vid sjukdom enbart med garanti- nivån från . Många av läkarna är i av livet när de bildar familj, men om de forskar på stipendier eller bidrag omfattas de inte av den trygghet som en anställning ger vid föräldra- ledighet. angav att de inte har någon finansiering utan forskade främst eller då de var kompensationslediga. Resultatet av enkäten tyder på ett mycket starkt forskningsintresse men visar varför inte fler väljer en forskarkarriär. 4 Klinisk forskning – en rolig hobby som man utför på sin fritid - SYLF:s . Läget i för den kliniska forskningen Det ovan beskrivna rekryteringsläget kan även ses i andra europeiska länder. I en rapport5 från European Science Foundation6 och lyfter man fram frågan om en förbättrad utbildning och attraktiv karriär som huvudåtgärder för att stärka förutsättningarna för klinisk forskning och forskarinitierade kliniska prövningar i . Man ser det som ett problem att prekliniska forskare i allt mindre utsträckning har en läkarutbildning. Detta försvårar kunskapsutbytet med kliniskt arbetande yrkesgrupper. Vidare pekar rapporten på att unga forskare saknar tillräcklig utbildning för att kunna arbeta i den multidisciplinära miljö som den patientnära forskningen numera kräver. Om inget görs befarar man en allvarlig nedgång av den kliniska forskningen och en för försämrad konkurrenskraft. Efterfrågan på läkare är stor och kommer att vara fortsatt hög . efterfrågan till stor del med hjälp av läkare som fått sin utbildning i andra länder. För att klara efterfråge- ökningen har läkarutbildningen byggts ut . Enligt regeringens egna beräkningar kommer antalet läkarstudenter att öka från 5 416 stycken till 6 701 stycken år 2014.7 Detta innebär en nära 25 procentig ökning av antalet läkarstudenter. Denna ökningstakt ställer stora krav på universitet och landsting och man är här oroade för att det blir svårt att bevara utbildningskvaliteten. En utökad läkarutbildning kräver omfattande resurser i form av fler utbildare och fler praktikplatser på sjukhusen. Läkarutbildningen är en yrkesutbildning med svag forskningsanknytning. Med ökat antal utbildningsplatser riskerar forskningsanknytningen att försämras ytterligare när den kliniska utbildningen måste förläggas utanför universitetssjukhusen. genomförde 2008 en enkätundersökning för att undersöka nylegitimerade läkares uppfattning om grundutbildningen och arbetsmarknadssituationen. En av frågorna gällde om grund- 5Investigator-Driven Clinical Trials, . 6European är en oberoende organisation med medlemmar från 30 länder med representanter från 80 organisationer (nationella forskningsfinansierande myndigheter, akademi m.fl.). 7Utbildningsdepartementet, informationsmaterial U 09:009 samt Läget i för den kliniska forskningen utbildningen hade bidragit till att utveckla viljan att forska. bland läkare med svensk examen angav att påståendet i hög grad stämde in. instämde inte i påståendet. Bland läkare med utländsk examen angav att påståendet i hög grad stämde in medan inte höll med om på- ståendet. Generellt angav läkare med utländsk examen positivare omdöme om utbildningen än läkare med svensk examen. I enkätundersökningen fick även läkarna ange om man påbörjat forskarutbildning eller disputerat. Bland läkare med svensk examen uppgav (52 personer) att de hade påbörjat forskarut- bildning alternativt disputerat, varav (28 personer) i pre- kliniskt ämne och (24 personer) i kliniskt ämne. 38 läkare med utländsk examen hade påbörjat forskarutbildningen. Motsvarande enkätundersökning genomfördes , 2003, 2004 och 2006 och gav då ungefär samma resultat. Några trender är därför svåra att utläsa. Det är dock anmärkningsvärt att av läkare med svensk examen klart anser att grundut- bildningen utvecklat deras vilja att forska. Läkarutbildningen är en i många stycken utpräglad yrkesutbildning med stor del klinisk träning men den vilar i hög grad på vetenskaplig grund. Forskningsförankringen borde därför vara så pass stark att den utvecklar större forskningsintresse än det enkätsvaren visar på. Ett steg i rätt riktning för att stärka forskningsanknytningen i läkarutbildningen är det obligatoriska examensarbetet . Detta är ett självständigt vetenskapligt arbete som ska stimulera vetenskapligt intresse och förhållningssätt. Examens- arbetet utgör i många fall avstampet för den som önskar doktorera varför förhoppningen är att det leder till ökad forskarrekrytering av yngre studenter. Ytterligare exempel på insatser för att väcka in- tresse hos läkarstudenterna för forskning består i satsningar på biomedicinska forskarskolor, forskarförberedande kurser, amanuens- program samt sommarforskarskolor. Målsättningen är att stimulera studenterna till såväl klinisk som basvetenskaplig forskning. Grundläggande medicinsk forskning kan åstadkomma paradigm- skifte inom den kliniska verksamheten och det är därför viktigt att det inom detta område finns forskare med sjukdomsorienterad skol- ning. Det utgör således ett problem att det under en lång rad år har saknats doktorander från läkarutbildningen på de grundvetenskap- liga medicinska institutionerna. Läget i för den kliniska forskningen Även andra utbildningar inom sjukvården saknar tillräcklig forsk- ningsanknytning. Högskoleverket8 gjorde 2006 en granskning av grundutbildningarna i medicin och vård vid de svenska universiteten och högskolorna. Rapporten pekade på att det vid flera lärosäten fanns ett behov av att förstärka sambandet mellan utbildning och forskning Inom övriga biomedicinska utbildningar vid medicinsk fakultet finns däremot ett tydligt forskningsperspektiv vilket också lett till en ökad rekrytering av forskarstuderande och unga forskare med annan biomedicinsk utbildning.