sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Utmaningen för närstående och för den kommunala vården och omsorgen är att kunna bereda högkvalitativ vård och omsorg i livets slut på den plats där den äldre befinner sig. Tabell 2 Överlevnad under totalt efter biståndsbeslut beroende av vård och omsorg i särskilt respektive ordinärt boende År för beslut; Beviljad ordinärt –respektive särskilt Varav ord (%) 21 (18) 58 (25) 41 (19) 48 (20) Varav särskilt (%) 31 (31) 20 (21) 33 (33) 27 (35) Genomsnittligt antal dgr till död Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv SOU 2008:113 Varav ord (%) 25 (11) 31 (14) 30 (13) Varav särsk (%) 15 (16) 15 (15) 10 (13) Genomsnittligt dgr till död Varav ord (%) 11 (9) 16 (7) 18 (8) 14 (6) Varav särsk (%) 17 (18) 13 (13) 8 (10) Andel avlidna fördelat på ord/särskilt boende Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Det ordinära boendet som vårdplats blir i de flesta fall även en angelägenhet för närstående och påkallar kommunikation och för- medling av kunskap mellan närstående och de offentliga vård- givarna och i båda riktningarna. I en japansk studie (2008) under- söktes tillfredsställelse med vården i de fall man haft tillgång till hemsjukvård till den äldre som vid undersökningstillfället var avliden. Tillfredsställelse med vården förklarades framför allt av vårdens kvalitet och relationen till doktorn oavsett om man känt oro inför hemsjukvård eller inte. Tillfredsställelse bland dem som känt oro förklarades emellertid av flera variabler utöver de ovan nämnda. Dit hörde den äldres smärtfrihet, fridfull död, den när- ståendes välbefinnande och att behov av insatser från hemsjuk- vården tillgodosetts och att så skett i enlighet med deras behov och önskemål (Akiyama m.fl. 2008). Det finns ingen anledning att tro att resultaten skulle vara särskilt annorlunda om studien hade genomförts i . Den praktiska betydelsen av resultaten är framför allt att det finns ett genomtänkt samarbete mellan det offentliga, dvs. kom- munernas vård och omsorg och hemsjukvård, landstingens medi- cinska vård samt de närstående som är involverade i den äldres situ- ation. De närstående ska förstås i ett brett perspektiv, dvs. inte bara de som eventuellt bor i samma hushåll utan även de som står den äldre nära, vill bidra, kan bidra och som finns i den äldres nära krets. Det är väl känt att sista levnadsåret ur hälso- och sjukvårdens synvinkel innebär höga kostnader, vilket förklaras av återkom- mande inläggningar på sjukhus och andra kontakter. Det är inte självklart att det höjer den äldres livskvalitet. Det kan även verka i motsatt riktning. Det är en utmaning att tänka sig att vården, före- trädesvis, i detta skede ska komma till den äldre, särskilt i de fall då man har tillgång till kontinuerliga offentliga insatser i det ordinära eller det särskilda boendet. Vårdkontakter under sista levnadsåret Inom ramen för SNAC har det sista levnadsåret studerats beroende av om vården skett i det ordinära respektive det särskilda boendet och även för platsen där man avlider. m.fl. (2006) fann att av dem som avled (n= 1 198) hade av dem som fick insatser i det ordinära boendet varit inlagda på sjukhus under sista Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv I genomsnitt hade de varit inlagda 2,4 gånger vilket varierade mellan 1–9 episoder och i genomsnitt var de inlagda under det studerade året. De hade också varit på läkar- besök (genomsnitt 8) och haft andra vårdkontakter (3). För dem som bodde i särskilt boende var motsvarande siffror 1,8 inlägg- ningar som varierade mellan 1–9 bland de som hade varit inlagda på sjukhus under sista levnadsåret. Antalet vårddagar var i genomsnitt 9 och antal läkarbesök 5 medan andra vård- kontakter i genomsnitt var 2. Således var det en betydligt större konsumtion bland dem som hade kommunala insatser i det ordinära boendet. En tolkning av resultaten skulle kunna vara att det särskilda boendet bättre klarar av att tillgodose de äldres behov av medi- cinska insatser än den kommunala vården i det ordinära boendet. En motsatt tolkning kan också göras. I den mån man anser att sista levnadsåret ska präglas av trygghet, att problem ska uppmärksammas och om möjligt åtgärdas och förebyggas och med så lite störningar som möjligt kan man möjligen i båda fallen, men särskilt när det gäller det ordinära boendet (oftast inklusive hemsjukvård), dra slutsatsen att det finns betydande utrymme för kvalitetsförbättringar. Detta understryks särskilt av att merparten av alla vårdepisoder skedde av livet och i all synnerhet under den sista levnads- veckan oberoende av om man hade insatser i ordinärt eller i särskilt boende. Detta återspeglas också i att de som bodde i ordinärt boende dog på sjukhus i av fallen jämfört av dem i särskilt boende. I en pågående analys har platsen för den äldres dödsfall i för- hållande till vård i särskilt respektive ordinärt boende ytterligare granskats och då . Ett ganska stabilt mönster (Tabell 3) återfinns i de preliminära analyserna. Totalt avled mellan av vård och omsorgstagarna på sjukhus under de studerade åren. För dem som fick insatser i det ordinära boendet varierade andelen mellan 47,4–50,jämfört med 18,0– av dem som bodde i särskilt boende. visar en kraftig avvikelse för dem i särskilt boende. Om man utgår från de övriga åren ligger andelen som dör på sjukhus . Det ska noteras att det dessutom finns en andel som varit inne på sjukhus och avlidit i nära anslutning till vistelsen på sjukhus. Inte sällan ser man rapporter som hävdar att andelen som avlider på sjukhus sjunkit kraftigt sedan ädelreformen infördes Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv vilket torde vara en missvisande jämförelse då stora delar av demensvården och vården av äldre bedrevs på kliniker och avdel- ningar för långvarig vård dvs. Den vården överfördes till kommunerna i samband med ädelreformen och fick därmed ett annat namn. För detta århundrade torde den viktigaste frågan vara i vilken mån den offentliga vården klarar att ge god vård i livet slut på den plats där den äldre befinner sig. Tabell 3 Platsen för dödsfall hos äldre personer som avlider på sjukhus i relation till kommunala insatser i ordinärt respektive särskilt boende Det är troligt att bland dem som avlidit på sjukhus också finns en grupp med flera återkommande inläggningar. Det är rimligt att tänka sig att det vore bättre för den äldre att få vård och omsorg av sådan art och kvalitet att de kan tillbringa och dagarna av sitt liv på den plats där de redan har varaktiga insatser. Det skulle innebära att kompetensen kommer till eller finns nära personen. Vård- och omsorgspersonalen om varför äldre dör på sjukhus Resultaten från analyserna ovan har diskuterats med vård- och omsorgspersonal i berörda kommuner. De för i allmänhet fram några olika förklaringar till att de äldre kommer till sjukhus i livets slutskede. Dit hör att anhöriga trycker på om transport till sjukhus, vilket möjligen kan förklaras av att de anhöriga är dåligt förberedda på att den äldres liv går mot sitt slut. En annan förklaring rör bristande tillgång på läkare som antingen inte har tid eller är oer- farna och inte vågar ta beslut eller att den ordinarie läkaren inte är tillgänglig. En tredje förklaring är personalens egen kompetens som inte upplevs som tillräcklig. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Som utomstående betraktare infinner sig ytterligare en möjlig förklaring nämligen att döden tycks komma som en överraskning både för anhöriga, personalen på plats och för behandlande läkare. Samtal med den äldre, dennes närstående om deras önskemål under sista levnadsperioden tycks inte vara en del av behandlingen i den ordinarie behandlarrelationen trots att det är väl känt att man inte lever så länge till när man passerat 85 eller . forskning har visat att äldre föredrar att tala om hur de vill ha sin sista levnadsperiod, medan behandlande läkare undviker ämnet (1999, sid. 297). Sådana samtal kan möjligen underlätta möjligheterna till en död, så fridfull som det går att åstadkomma. Något som sjukhusens akutmottagningar knappas kan tillhanda- hålla. Sammanfattning – nutid och framtid för den äldre befolkningen? I den tidigare texten har jag försökt demonstrera de problem och utmaningar som kännetecknar de äldstas situation. De kan förstås utifrån de faser av åldrandet som beskrivits ovan. Det är viktigt att hålla i minnet att även som följer efter pen- sioneringen fram till att man avlider är villkoren mycket olika för äldre. Måhända är det den period då befolkningen är som mest heterogen. Att bibehålla hälsa och välbefinnande I den tidigaste fasen av åldrandet, perioden efter pensioneringen fram till att varaktiga funktionsnedsättningar börjar uppträda, är det främst två aspekter som är betydelsefulla för att bibehålla hälsa och välbefinnande. Det ena är den äldres förhållande till sin egen hälsa och livsstil. Det andra är hälso- och sjukvårdens förhållande till dem som redan utvecklat komplexa hälsoproblem utan funk- tionsnedsättningar och som därför är återkommande besökare/ patienter i landstingens hälso- och sjukvård. Förhållandet till den egna hälsan och den egna livsstilen rör såväl fysiska, psykiska som sociala aktiviteter, särskilt utanför den egna bostaden. Tillgången till aktiviteter, tryggheten i att röra sig i sam- hället och utbudet och möjligheter till social samvaro är centrala Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv för att upprätthålla en hälsosam livsstil. Förändringen av det egna boendet från ett boende som varit riktat mot en större familj (barn och senare barnbarn) ska förändras till ett boende som är mindre krävande ur synvinkeln underhåll och bättre anpassat till eventuella funktionsnedsättningar. Seniorboende med tillgång till service, aktiviteter, fysiskt, socialt och mentalt och vårdinsatser vid behov kan antagligen förbättra den äldres hälsa, livskvalitet och funk- tionsförmåga. Dessa åtgärder, byte av bostad, aktiv och meningsfull vardag är kanske allra mest en fråga för den enskilde och inte för den kom- munala vården och omsorgen. Tillgången till aktiviteter, socialt och fysiskt, och service är viktiga. Det är emellertid viktiga frågor för planering och utbudet och tillgängligheten i aktiviteter, fysiskt och socialt. Det är också en balansgång mellan att arrangera aktiviteter och boende för äldre som inte leder till segregation av äldre i förhållande till yngre i samhället. är också i högsta grad en fråga för landstingens hälso- och sjukvård, särskilt primärvården. De behöver förhålla sig till de stora och återkommande behov av medicinska och specialise- rade omvårdnadsbehov som en grupp av de äldre har till följd av kroniska sjukdomar. Det behovet kvarstår som visats i den tidigare texten genom hela åldrandeprocessen fram till döden. Det är inte nödvändigtvis samma personer men det finns en grupp med större medicinska och specialiserade vårdbehov oavsett om de har kom- munal vård och omsorg, och oavsett om vård och omsorg sker i ordinärt eller särskilt boende. Den nuvarande organisationen är inte optimal ur deras synvinkel och leder till akuta insatser som måhända skulle kunna ha förhindrats med en mera proaktiv och specialkompetent vård och behandling. Seniorboende bör i likhet med andra boende erbjuda möjligheten att bo kvar till och med livets slut vilket mest är beroende av samhällets utbud av vård och omsorgsinsatser av mera kvalificerad och sekundär och tertiärföre- byggande insatser på den plats där den äldre befinner sig. Det kräver att hälso- och sjukvården är flexibel. Möjligheter till ett aktivt liv vid funktionsnedsättningar I nästa skede, när funktionsnedsättningar tillkommit, är det lika viktigt som tidigare att ha förutsättningar att upprätthålla ett aktivt liv; fysiskt, psykiskt och socialt, vilket ställer större krav på omgiv- Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv ningen och större närhet till dessa aktiviteter. Bostäder och utbud av aktiviteter på nära håll som främjar en hälsosam livsstil blir ännu viktigare för att den äldre ska kunna leva ett liv som främjar beva- rad funktionsförmåga och livskvalitet. Aktiviteter och möjligheter till ett socialt liv har två dimensioner, varav umgänget och aktivite- ter tillsammans med barn och barnbarn är en. Den andra dimensionen är minst lika viktig och omfattar umgänget med jämnåriga. Den riskerar att bli mera begränsad till följd av nedsatt hälsa hos dem själva och hos jämnåriga och att fler och fler i samma ålder redan avlidit. Detta blir också i hög grad en kvinnofråga, eftersom kvinnor lever och i högre utsträck- ning blivit änkor. Bostäder som erbjuder möjligheter till gemen- skap och avskildhet och tillgång till aktiviteter kan fylla en viktig funktion både för livskvalitet och för att behålla funktioner . Det är lättare att dra sig tillbaka från livet när man befinner sig ensam i en lägenhet eller villa och där alla andra finns någon annanstans, än det är om gemenskap finns på nära håll. Det vore olyckligt att kalla en sådan boendeform för mellanboende då det implicit betyder att man befinner sig mellan två boenden. Trygghetsboende är måhända ett bättre begrepp och trygghet är en viktig aspekt av sådana boende. Begreppet trygghetsboende är emellertid inte optimalt eftersom den kanske viktigaste ingredien- sen är att erbjuda en boendeform med kollektiva möjligheter i vilken den äldre kan leva så aktivt, fysiskt och socialt som funk- tionsförmågan och intresse medger och helst innebär möjligheter till att tänja på gränserna för det möjliga för att motverka en alltför snabb negativ utveckling. I detta skede av åldrandet behövs också ett aktivt hälsobefräm- jande och förebyggande arbete riktat till de boende. Det ska omfatta inte bara de som redan har omfattande hälsoproblem och kroniska sjukdomar utan också de äldre som ännu befinner sig i början av denna utveckling. Högre tillgång till äldrespecialiserad kompetens från sjukgymnaster, hälsopedagoger och sjuksköterskor borde vara en självklarhet i denna typ av boende liksom tillgång till serviceinsatser som sker via fixar-Malte eller liknande. Det är inte för sent att förhöja funktionsförmågan, varför specialiserade sjukgymnaster och hälsopedagoger är viktiga. Kontakten med när- stående är också viktig i detta skede i den mån den äldre inte mot- sätter sig en sådan kontakt. Närstående, barn och ibland barnbarn är i de flesta fall involverade och har behov av kunskap och infor- mation. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Finansieringsfrågan är betydelsefull så till vida att det måste klart framgå både för de äldre, blivande äldre och närstående vad man kan förvänta sig från det offentliga skattefinansierade systemet och vad man måste ta ansvar för själv. Ett allmänt intryck är att befolkningen har förväntningar som inte stämmer med vad äldre får eller kan förvänta sig att få. Det beror inte på befolkningen utan på att kommunerna är för otydliga med vad de erbjuder och hur de fattar beslut och vem som kan få vad, inte minst hur närstående vägs in i besluten. Således krävs i min mening, ett mycket tydligare budskap till befolkningen om den offentliga vården och omsorgen, kommer utbudet och valfriheten att öka och andra aktö- rer kan medverka i att erbjuda tjänster till de äldre. Den boendeform som utgör det s.k. trygghetsboendet ska rimligen kunna vara ett boende till livets slut. Det underlättas om det redan från början finns tillgång till specialiserad hälso- och sjukvårds- personal, som lärt känna den äldre och dennes närstående. Det innebär också att den traditionella kommunala och hemsjukvården ska ges i boendet på lika villkor som i andra boen- deformer. Tillgången till kvalificerad personal och service på platsen kan innebära både mindre hälso- och sjukvårdsinsatser, särskilt i form av sjukhusinläggningar, och att särskilda boendeformer kan und- vikas. Det kräver emellertid en flexibilitet i tillgången till kvalifice- rad personal t.ex. team som är specialiserade på vård i livets slut. Av den tidigare texten hoppas jag att det framgått att jag menar att principerna för palliativ vård, bättre utvecklat och anpassat för äldres behov och värderingar, ska vara vägledande under hela pro- cessen mot livets slut. Jag delar den uppfattning som Zwerdling m.fl. (2005) framför, att dessa principer passar särskilt väl som vägledare för vården och behandlingen av äldre och personer med kroniska sjukdomar. För äldre med komplexa behov, små marginaler och en successiv utveckling mot fler och fler hälsoproblem är det troligen mera kostnadseffektivt med hög kompetens nära den äldre jämfört med det nuvarande, som innebär att den höga kompetensen finns på distans. Med hög kompetens menar jag inte nödvändigtvis läkare. Specialiserad vårdpersonal, t.ex. sjukgymnaster, sjuksköterskor Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv men även hälsopedagoger är troligen tillräckligt. De i sin tur kan upprätthålla kontakten med den behandlande läkaren. Som anförts i den tidigare texten är det också angeläget att samtala med den äldre om hur han/hon ser på livets slut, eventuella källor till oro och särskilt önskemål för den sista fasen. Helst ska det samtalet också öppnas upp mot närstående så att döden inte ses som ett misslyckande utan ett så bra avslut som möjligt på ett långt liv. Det särskilda boendet i sin nuvarande form är problematiskt särskilt för att det samlar en stor andel äldre med så svårt nedsatt kognitiv förmåga att de har svårt att tillsammans skapa ett aktivt fysiskt och socialt liv. Det är troligen inte hela förklaringen till att miljön ibland upplevs som skrämmande. Ytterligare en förklaring kan vara det ensidiga fokus som hemtjänst såväl som vård och omsorg tagit mot att kompensera för nedsatt förmåga till PADL och IADL. Det är menligt för andra mänskliga behov som också omfattar att vara socialt och fysiskt aktiv och att livet upplevs meningsfullt. I det särskilda boendet vilar det mera på personalen att initiera och genomföra och vidmakthålla sådana aktiviteter. Det behövs en ideologisk diskussion om innebörden i hög- kvalitativ vård och omsorg till äldre. Även i fallet det särskilda boendet och för personer med demenssjukdom av mer eller mindre avancerad grad kan principerna för palliativ vård vara vägledande så som det ofta framförts i den vetenskapliga litteraturen. Det behövs troligen också en förändring så att det särskilda boendet inte blir en miljö enbart för personer med demenssjukdom på en moderat eller grav nivå. Personer med stora vårdbehov även av annat slag och behov som inte kan tillgodoses i ett så kallat trygghetsboende behöver få tillgång till kompetent personal dygnet runt. Sammanfattningsvis menar jag att trygghetsboende kan avlasta behovet av särskilda boenden, minska vårdkonsumtion särskilt i akutvården och framför allt gagna livskvalitet och funktions- förmåga för äldre med funktionsnedsättningar. Förutsättningen är emellertid att såväl utformning som innehåll bejakar och skapar förutsättningar för den äldre att leva ett fysiskt aktivt liv och ett liv i ett socialt och meningsfullt sammanhang. Det kräver också att behovet av kvalificerade vård- och behandlingsinsatser finns att tillgå, både sekundärt och tertiärt förebyggande insatser och aktiv uppföljning inklusive sådana interventioner som gör att den äldres livskvalitet främjas. Det omfattar också insatser som bidrar till att den äldres funktionsförmåga hålls på högsta möjliga nivå. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv om hur ett sådant utbud skall finansieras måste ses separat från behovet. Ett varmt tack till alla mina medarbetare för de studier som refereras till här, till de äldre som deltagit i studierna och till de finansiärer som bidragit till att genomföra studierna. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Akiyama, A., Numata, K., Mikami, H. (2008) Factors enabling home death of the elderly in an institution specializing in home care: Analysis of apprehension of the bereaved family. 8, 73–79. (2002). A palliative approach to dementia care. Leadership and organisation, existential issues and family support. Comprehensive Summaries of Dissertations from the 1196, (2007) Äldre personers sista tid i livet, livskvalitet, vård, omsorg och närståendes situation. , the Faculty. , M., , IR., , A-K. (2006) Health care consumption and place of death among old people with public home care or in special accommodation in their last year of life. Aging, Clinical and . 19(3), 228–39 , M., , IR., , A-K. (2008) people receiving municipal care, their experiences of what constitutes a good life in the last phase of life. Int Jl of Nurs 45(6) 818– 828 Blasi, ZV., Hurley, AC., Volicer, L. (2002) End-of-life care in dementia; a review of problems, and solutions in practice. 3, 57–65 , D., Draper, J. (2008) A critical literature review exploring the challenges of delivering effective palliative care to older people with dementia. 17, 1144– 1163. Borglin, G., . A-K., , IR. (2005a) The experience of quality of life among older people. studies 42, 147–158. Borglin, G., , U., , IR. (2005b) Self-reported health complaints and their prediction of overall and health related quality of life among elderly people. Int Jl of Nursing Studies, 42; 147–158. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Borglin, G., , U., . A-K., , IR. (2006) Older people in with various degrees of present quality of life: their health, social support, everyday life activities and sense of coherence. Health and Social Care in the Community. 14(2), 136–146. Bravell ME, (2008). Hjälpmönster bland de allra äldsta. Faktorer som påverkar informellt och formellt hjälpmönster bland de allra äldsta. och Hälsohögskolan i . , S & . eds (1985) Social Support and Health. Condelius, A., , A-K., , U., , IR. (2008) Hospital admissions among people 65+ related to multimorbidity, municipal and outpatient care. 46; 41–55. Condelius, A., , A_K., , IR., , U. Utilisation of health care among people 65+ – comparison between those receiving public care at home versus those in special accommodation. The nurse-patient encounter and the patients state. Effects of individual care and clinical group supervision in dementia care. Elkan, R., Kendrick, D., , M., , J., , M., Blair, M., , D., Brummell, K. (2001). Effectiveness of home based support for older people; systematic review and meta-analysis. 323, 1–9. , EH., , JM., Kivnick HQ. (1986) in . The Experience of in Our Time. , C., , G., . (2007). Feeling hindered by health problems and functional capacity at 60 years and above. and Geriatrics 44; 181–201. Ferring, D., Balducci, C., Burholt, V., , C., Thissen, F., , G., , IR. (2004). Life satisfaction of older people in six European countries: Findings from study on adult wellbeing. 1;15–25 Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv (2001) Dirigent saknas! 26 fallstudier av multisjuka 75+ – Behov och konsumtion av sluten-öppenvård, äldreomsorg samt av informella insatser. Stiftelsen 2001;6 . (1990). Vocally Disruptive Behaviour in Severely Demented Patients in Relation to Institutional Care Provided. New series No 261. , , , G., , Å., , A-K. (1995). Cooperation during morning care between nurses and severely demented institutionalized patients. 4, 78–104. , IR (2004). Death and dying from old peoples point of view. A literature review. Aging Clinical and 16(2) 87–103. , IR., , J. (2004) Preventive home care of frail older people; A review of recent case management studies. (13,6b), 112– 120. (2006) Palliative care as a framework for older peoples long-term care. , 12(5), 224–229. , S., Heggen, K. (2008) The nursing home as a home; a field study of residents daily life in common living rooms. , Y. , IR. (2001) Perspectives of elderly people receiving home help on health, care and life quality. in the Community. 9(2) 61–71. (2003) Quality of life in older people receiving ADL help. Help, help providers and complaints. , Y, , IR.