sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Preliminära data från pekar också i samma riktning, vilket visas i en tentativ analys som utarbetats för att mer specifikt belysa effekter av den svenska forskningen inom hälsoområdet. Litteraturgenomgången indikerar att de positiva effekterna, i form av ökad hälsa och ekonomisk tillväxt i samhället, har ett värde som överstiger kostnaderna för de forskningsinsatser som gjorts. Mycket olika beräkningsmodeller har dock använts i den studerade litteraturen, vilket lett till stora variationer i resultaten. I en ameri- kansk studie har kvoten mellan hälsovinster pga. förbättrade medi- cinska metoder och sjukvårdens kostnadsökningar beräknats till mellan 1,55 till 1,94. En annan studie, med ett längre tidsperspektiv, värderar hälsovinsterna till 46 gånger kostnaderna för all medicinsk forskning i . Metodologiska problem gör att osäkerheten är stor i de värden som anges men mycket tyder på att de positiva effekterna överväger. har, enligt många bedömare, stora möjligheter att bedriva globalt konkurrenskraftig klinisk forskning. Här finns de nödvändiga strukturerna, dvs. högt utvecklade system för utbild- ning, forskning och sjukvård, samt läkemedels- och medicinteknisk industri etablerad inom landet. Svensk klinisk forskning har varit internationellt framstående, men tycks ha halkat efter i konkurren- sen. Det finns flera orsaker till detta varav resurstillgång säkert spe- lar en viktig roll. Frågan om vad som är den lämpliga nivån när det gäller att avsätta resurser till forskning har diskuterats i många län- der och intresset för de samhällsekonomiska effekterna av medi- cinsk forskning har ökat. Vidare vill man också utreda om forsk- ningsmedlen används på ett optimalt sätt. Dessa och många andra frågor som tangerar ämnet har kommit till uttryck i olika initiativ för att studera området på ett mer systematiskt sätt. Översikten ger en sammanfattning av huvudresultaten av rele- vanta studier inom området. Flertalet studier har inte avgränsat sina analyser till effekterna av klinisk forskning och vi har därför använt samlingsbegreppet hälsorelaterad forskning för all forskning som kan tänkas bidra till en bättre hälsa. Hit räknas traditionell medi- cinisk forskning, både grundforskning och klinisk forskning, men också vårdforskning, folkhälsoforskning, hälso- och sjukvårds- forskning och relevant samhällsvetenskaplig forskning såsom hälsoekonomi. Olika effekter har belysts i ett samhällsperspektiv för att kartlägga hur hälsorelaterad forskning generellt kan påverka olika delar av samhällsstrukturen och dess medborgare. Vi har även analyserat kostnader och intäkter i en tentativ modell för svensk hälsorelaterad forskning. Där så varit möjligt har effekterna angetts i approximativa belopp. Med detta vill vi, på ett överskådligt sätt, peka på tänkbara effekter och deras ekonomiska betydelse, samt inbjuda till en metodologisk diskussion om hur effekter av forskningsinsatser kan värderas i ekonomiska termer och vilka effekter som bör medräknas. Vår analys indikerar att de positiva effekterna överväger, men att avkastningen antagligen lig- ger i ett lägre intervall än det som beräknats i den studerade littera- turen. Det går dock inte att dra några säkra slutsatser, då osäker- heten i grunddata är alltför stor. I vår undersökning har vi blottlagt kunskapsluckor, men vi har också kunnat peka på en möjlig ansats för att öka kunskapen inom detta område. För att kunna besvara frågan om det ekonomiska värdet av klinisk forskning krävs framförallt betydligt bättre grund- data och kunskap om samband mellan forskning, innovationer och effekter på hälsan. Vi förordar att övergripande analyser på sam- hällsnivå kombineras med fallstudier, för att mer specifikt belysa forskningens effekter. Strategiskt utvalda retrospektiva fallstudier ökar kunskapen om forskningens effekter på hälsan och samhälls- ekonomin, och prospektiva analyser kan ge värdefull information om tänkbara effekter som bör beaktas vid en framtida fördelning av forskningsresurserna. Det behövs även mer hälsoekonomiska ana- lyser av de forskningsbaserade metoder som planeras att införas i rutinsjukvård. Detta skulle bidra till en ökad kunskap om effek- terna av den medicinska forskningen på ett allmänt plan och även öka avkastningen av det forskningsstöd som ges. 1.Varför klinisk forskning? Syftet med klinisk forskning är primärt att förbättra hälsan i befolkningen genom att fler individer får fler år med hög livskvali- tet. Genom detta får man också den indirekta effekten av en ökad förmåga att klara dagliga sysslor och att producera varor och tjän- ster. Klinisk forskning, per se, har också stor betydelse för närings- livet, eftersom arbete genereras i flera steg inom akademin, indu- strin och sjukvården. Ideologiska såväl som ekonomiska incitament är således drivkrafter för initiering och genomförande av forskning som kan leda till medicinska innovationer. har sedan efterkrigstiden haft en framgångsrik klinisk forskning, till stor del som följd av ett fruktbart samarbete mellan forskning, sjukvård och industri, inom vilket utveckling och för- bättring av många medicinska innovationer har skett. Detta sam- arbete verkar nu vara på väg att urholkas och trots att vi har de nödvändiga strukturerna för en fortsatt stark klinisk forskning, så tycks vi tappa i konkurrens gentemot omvärlden [Öhngren, 2003; , 2003; et al., 2007]. Minskningen av kli- nisk forskning sker inte bara i . Totalt sett, inom hela EU, har man sett en trend med minskat antal kliniska prövningar, och på många håll har man därför utarbetat strategier för att bryta tren- den genom ett förstärkt stöd till forskning och industri inom det medicinska området. En möjlig förklaring till nedgången är att det blivit svårare för läkemedelsföretag och medicintekniska företag att få tillräcklig avkastning på investeringskostnaderna vid utveckling av nya produkter och att produkterna blivit färre. Utvecklingen har gett upphov till flera frågor som bör utredas: Är förstärkt stöd till hälsorelaterad forskning motiverat, i ett natio- nellt perspektiv? Ger forskningen en framtida avkastning i form av bättre hälso- och sjukvård, vilket i sin tur ger hälsovinster på befolkningsnivå som bidrar till ekonomisk tillväxt? Kommer hälso- och sjukvården att bli av väsentligt högre kvalitet och mer ända- målsenlig i de länder som satsar mycket på forskning i proportion till sin ekonomi? Hur stor del är det rimligt att ett litet land som bidrar med till den gemensamma globala kunskapsbasen? Och hur viktigt är det att det bedrivs forskning och utveckling inom gränser för att vidmakthålla och utveckla förmågan att tillgodogöra sig forskningsresultat från andra länder? Detta är frågor som aktualiserats genom att Regeringen tillsatt en utredning av den kliniska forskningens behov och villkor. Denna utredning har inte bara att ta hänsyn till den historiska utvecklingen utan behöver också väga in framtida utmaningar för hälso- och sjukvår- den. Vi vet att vi lever i en föränderlig värld och vi får därmed räkna med att nya hot mot hälsan uppstår . Beräkningar som gjorts visar att andelen svenskar kommer att trefaldigas till 2050 [SCB, 2006], vilket innebär att fler kommer att behöva vård. Man kan också frukta att livsstilsförändringar och brister i vår miljö kommer att påverka hälsan negativt. Sjukdomar, som vi på lokal nivå har liten kunskap om, sprids över världen och kan komma att kräva en forskningsberedskap. Nya svårbehandlade sjukdomar har redan gjort sitt intåg [, 2007]. Förändrade levnadsmönster gör att gamla hot mot folkhälsan återkommer och nya uppstår. Exempel på en sjukdom som återkommit är TBC och bland nya sjukdomar finns t ex HIV och SARS1. Det ser alltså ut som att det är motiverat att ha en forsknings- beredskap som är geografiskt och kulturellt specifik. Men forsk- ningsstöd bör inte enbart ses som ett medel att avvärja kommande hälsorisker, utan som en intervention vilken har positiva och nega- tiva verkningar, direkt såväl som indirekt. Vi har i en litteratur- genomgång och genom att utarbeta en grov analysmodell försökt åskådliggöra de samhällsekonomiska effekterna av satsningar som görs på klinisk forskning och på närliggande områden. I detta sam- manhang har vi funnit att det ofta är omöjligt att skilja ut klinisk forskning från annan relevant forskning i de studier som publice- 1 SARS (svår akut respiratorisk sjukdom) fick ett hastigt spridningsförlopp 2003. Den orsa- kas av ett tidigare helt okänt coronavirus. Vi använder därför samlingsbegreppet hälsorelaterad forsk- ning för all forskning som kan tänkas bidra till bättre hälsa. Hit räknas traditionell medicinisk forskning, både grundforskning och klinisk forskning, men också vårdforskning, folkhälsoforskning, hälso- och sjukvårdsforskning samt relevant samhällsvetenskaplig forskning såsom hälsoekonomi. 2.Litteraturgenomgång – Olika ansatser för att värdera forskning Olika ansatser för att värdera medicinsk forskning har undersökts i en litteraturgenomgång. Det studerade materialet består av publika- tioner inom området, vilka indexerats i Medline-databasen samt dokument funna i en extensiv sökning på Internet. Ytterligare rele- vant litteratur har sedan lagts till via referenslistor i det ursprung- liga materialet. Det finns ett fåtal studier som inriktas enbart på kli- nisk forskning, eftersom det är svårt att särskilja effekter av detta från medicinsk forskning i vid mening, inklusive grundforskning. Vi har därför valt att inkludera även studier med en bredare ansats. Många författare har identifierat ett behov av att kunna värdera utfallet av forskningsinsatser, dels för att kunna motivera de insat- ser som görs, men också för att kunna ge råd om hur insatserna skulle kunna ge maximal avkastning [se t ex Hunt, 2003; Hanney et al., 2004; Wooding et al., 2005; et al., 2005; Blakemore & , 2006; et al., 2006; , 2006 och 2008; Fleurence, 2007; , 2007; , 2007]. Ett flertal olika strategier har valts för att försöka påvisa och värdera effekter av investeringar i hälso- och sjukvård inklusive forskning inom det medicinska området. I många fall har man dock inte gjort någon kvantifiering utan ger rent kvalitativa eller semi- kvantitativa beskrivningar av effekterna. Men det finns även försök till ekonometriska analyser med monetära resultatmått. Studierna är gjorda på olika sätt och tillåter därför inte sammanställningar av resultat. I flera studier utgår man från det vidare syftet att analysera och diskutera värdet av investeringar i sjukvård i stort. Andra foku- serar på investeringar i ny medicinsk teknologi. En tredje grupp studerar mer specifikt forskningens betydelse. De olika beräk- ningssätten hjälper dock till att belysa de komplexa samband som finns mellan klinisk forskning och samhällsekonomiska effekter. Nedan har vi valt att referera ett antal intressanta studier som representerar olika angreppssätt. Studierna har delats upp i katego- rier utifrån syfte och metod. I tabell 1 ges en översikt över studier- nas metod och resultat samt ett urval av de svagheter och begräns- ningar som finns i studierna. 2.1Sjukdoms- och teknologispecifika fallstudier För att beräkna värdet av medicinsk forskning och av en förbättrad hälso- och sjukvård används ofta ett angreppssätt där man studerar handläggningen av specifika sjukdomar. Forskningsinsatsens stor- lek för de studerade sjukdomarna relateras till de vinster som gjorts på området i form av ökad livskvalitet och överlevnad samt even- tuella besparingar i behandlingskostnader. Man kan också välja att följa betydelsefulla medicinska innovationer för att se vad dessa betytt i hälsoförbättringar och vad de kostat i forsknings- och utvecklingskostnader. Bunker et al., [1994] har beräknat hur mycket den förväntade livslängden ökat i pga. minskad dödlighet i ett antal till- stånd/sjukdomar. Författarna har funnit en ökning i livslängd pga. minskad ohälsa i dessa sjuk- domar. Detta utgör av den totala ökningen i livslängd . Författarna gör inget försök att skatta hur stor del av ökningen som är en effekt av medicinska framsteg, men nämner att bättre kost, bostäder, arbetsmiljö och livsstil kan vara bidragande faktorer. Studien innehåller inga kostnadsberäkningar. Det förs ett resonemang om betydelsen av minskat lidande och höjd livskvalitet, och man framhåller att detta kan ha ett minst lika stort värde som de vunna levnadsåren. En brist i studien är det icke-representativa urvalet, då man endast valt att studera sjuk- domar där tydliga förbättringar uppnåtts. Cutler & McClellan [2001] har beräknat nettokostnader och nettointäkter för fem olika hälsoproblem där användning av nya metoder är en väsentlig del av behandlingen. Den uppmätta nyttan med de nya metoderna översteg ökade kostnader med god marginal för behandling av hjärtinfarkt, för tidigt födda barn, depression och grå starr. Nya metoder för diagnos och behandling av bröstcancer (inklusive screening), visade däremot inte något klart överskott. Författarna medger att det är svårt att dra några slutsatser om hela sjukvårdssystemet utifrån fem fallstudier, men pekar på att två av fallen, lägre neonatal dödlighet och bättre behandling av hjärt- infarkt, har ett så stort värde uttryckt i ekonomiska termer att det överstiger hela sjukvårdens kostnadsökning över tiden. Man har också gjort en beräkning av hur mycket sjukvård man får för pengarna jämfört med tidigare. Det visade sig då att det kvalitets- justerade priset för medicinsk behandling har sjunkit över tiden. Man får alltså fler levnadsår med högre livskvalitet per mone- tär enhet som investeras i sjukvård. Detta kan tolkas som att medi- cinsk utveckling överlag har varit kostnadseffektiv. [2005] har gjort en ekonometrisk analys av den ökning av förväntad livslängd som är en effekt av nya läkemedel. Genom att använda data från bl a WHO, IMS Health och har han beräknat betydelsen av den aggregerade effekten av alla nya läkemedel som introducerats i ett stort antal länder. Det omfat- tande materialet (52 länder) har gjort det möjligt att kontrollera för effekter av andra bidragande faktorer t ex utbildning, inkomst, kost, miljö och livsstil. Under 1986-2000 ökade den förväntade livslängden totalt med ca . Medicinska innovationer beräknas svara för av den ökningen (0,). Detta ger en genomsnittlig årlig ökning i förväntad livslängd på (/år) som en följd av förbättrade medicinska metoder gene- rellt. Kostnaden för läkemedel var per person och år (1997). Hälften av kostnaden kan tillskrivas nya läkemedel2, alltså . Om nya läkemedel hade varit den enda källan till hela den medicin- ska utvecklingen, skulle kostnaden för varje vunnet levnadsår bli (). Men räknar också med att nya medicintekniska produkter och andra medicinska innovationer har medverkat till de uppmätta effekterna, vilket måste integreras i kal- kylen. Och eftersom farmaceutiska FoU-kostnader i står för 1/3 av hela medicinska FoU-kostnaden, så antar att endast 1/3 av effekten kan tillskrivs nya läkemedel. I det fallet blir den inkrementella3 kostnadseffektkvoten per extra levnadsår (15 000 per 1/3 levnadsår). 2Nya läkemedel står för en del av den totala läkemedelseffekten och en del av kostnaderna. Läkemedel introducerade för mindre än , när studien utfördes, stod för ca 50 pro- cent av totala läkemedelskostnaden. 3Det inkrementella värdet är det som räknas fram när extra kostnader och extra effekter för en alternativ insats jämförs med ett annat alternativ/standardalternativ. 2.2Fallstudier av specifik forskningsfinansiering Det blir allt vanligare att forskningsfinansiärer vill utvärdera vad som åstadkommits som en följd av de anslag man delat ut. I ökad utsträckningen önskas även en analys av de hälsoekonomiska och samhällsekonomiska effekterna. Flera studier är alltså fallstudier av forskningsprojekt, där man försöker finna samband mellan de finansierade projekten och hälsovinster i samhället. Dessa studier är också ofta inriktade på specifika sjukdomsgrupper. Wooding et al. [2005] har använt sig av "The Payback ", den mest spridda metoden för att utvärdera medicinsk forskning, och som initierades av Buxton & Hanney 1996. Studien dokumen- terar produktion och resultat från 16 forskningsprojekt, vilka star- tades , i "Campaign" i . Metoden innebär att man använder bibliometriska data, arkiverad projektdokument och information från nyckelpersoner. "Payback" beskrivs sedan i fem dimensioner: A. kunskap (artiklar, avhand- lingar), B. forskningsinvestering (grund för vidare forskning, utveckling av forskningskapacitet, bättre utnyttjande av den globala kunskapsbasen, karriärutveckling), C. information och produkt- utveckling (information för medicinska beslut, grund för produkt- utveckling), D. hälso- och sjukvårdsfördelar (kostnadsbesparingar, kvalitet, effektivitet, hälsa, rättvis fördelning, tillgänglighet, IP-rättigheter) och E. bredare ekonomiska fördelar (kommersiali- sering, friskare arbetskraft, reducerad arbetsfrånvaro). Wooding et al. beskriver de olika effekterna kvalitativt och kostnaderna är endast delvis beskrivna. En viktig slutsats av studien är att avkast- ning genereras i många olika former. Man fann också att, bland de 16 projekten, gav kortare fokuserade forskningsprojekt, , lika god avkastning som finansiering av längre projekt. Förfat- tarna medger att urvalet inte är representativt, eftersom endast pro- jekt med synliga (goda) resultat har valts ut. Men man resonerar också om att effekter kan komma att visa sig på och i projekten finns resultat som uppstått sent och därför inte medräk- nats i studien. [2006] har undersökt 28 fas III-försök (inom neurologiska sjukdomar och stroke) som fick anslag från en defi- nierad forskningsfinansiär. I åtta fall fanns det tillräckligt med data för att göra en ekonomisk konsekvensanalys. skattats i kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs)4 för de studier som lett till införande av nya behandlingsmetoder i vården. Värdet av en QALY har satts till per capita BNP, . Ett flertal behandlingsrelaterade effekter har medräknats, även negativa effek- ter som t ex biverkningar och förlorad inkomst. Man har räknat ut nettoeffekten av varje ny metod och multiplicerat den med använd- ningen av de nya metoderna. I modellen har man även inkluderat värdet av liknande forskning som utförts i projekt på annat håll och då räknat endast en andel av effekterna som härrörande från det utvärderade fas III-försöket. Beräkningarna visar att de 28 stu- dierna har genererat en nettovinst . Relaterat till insatsens storlek ger detta en avkastning på 46 gånger forskningsanslagens storlek. Författarna tror att den sanna avkastningen kan vara ännu högre. Detta motiveras i ett antal punkter t ex att endast behandlingsrelaterade effekter av forsk- ningen har medräknats och att man använt ett lågt värde på en QALY. Men kostnader för bidragande grundforskning och annan forskning ingår inte i analysen och inte heller betydelsen av ej forskningsrelaterade bidragande orsaker. Detta innebär, enligt vår åsikt, en stor risk för överskattning av de positiva effekterna. 2.3Övergripande, samhällsekonomisk ansats Det diskuteras ofta i litteraturen att hälsovinster i samhället kan ha många orsaker utöver medicinska forskningsframgångar t ex bättre kost och bostäder, tryggare arbetsmiljö och sundare livsstil. Långt- ifrån alla hälsovinster kan alltså tillskrivas hälsorelaterad forskning, men i gengäld genererar medicinsk forskning också icke-medicin- ska samhällseffekter såsom ökad produktivitet, konkurrenskraft och ekonomisk tillväxt. Hälsorelaterad forskning bidrar alltså indi- rekt till ett lands BNP. Bidraget skulle bli än större om hälsa och livslängd omfattades av BNP-måttet, och kanske skulle BNP då ge en mer rättvis bild av levnadsstandarden i ett land [, 2003; Nordhaus, 2003; et al., 2004]. Att beräkna nettovärdet av alla samhällseffekter är svårt på grund av att det saknas vital information. Studier med en totaleko- nomisk ansats måste därför bygga på grova skattningar. 4 En QALY motsvarar vid full hälsa, medan med något sämre hälsa kvalitetsjuste- ras enligt en preferensvikt till t ex 0,93 QALY. Full hälsa har alltså preferensvikten 1 och ett tillstånd värre än eller lika med död har vikten 0. är försiktiga med att dra slutsatser och för hellre en diskussion om rimligheten i de värden man får fram. Men genomgående, i den här typen av studier, är att analyserna pekar på att de samhällsekonomi- ska intäkterna vida överstiger kostnaderna för forskningen. Baserat på betalningsvilja för en ökad livslängd gör och [2003] en ekonometrisk värdering av den årliga ökningen i livslängd5 i . Resultatet är häpnadsväckande. Trots att ökad livslängd bara utgör en del av de samlade hälsoeffekterna och trots att en reduktion görs för kostnadsökningar i sjukvården, blir resul- tatet att den samhällsekonomiska intäkten är 46 gånger mer än kostnaderna för all medicinsk forskning i . 5 Beräkningarna grundas på statistik från 1970-1998 i . Representativa studier inom olika kategorier Sjukdoms- och teknologispecifika fallstudier Bunker et al., Bättre kost, bostä- längd), kvalitativ (hälsa). dena har gett en ökning teras, men ingår vinster, som kan ökas ser om hela sjukvårds- tärt), hälsoeffekter men beskrivs ej. (QALYs)) infarkt, låg födelsevikt, starr, medan studien av något klart överskott. priset för medicinsk be- läkemedel ger en ökning bidrar till osäkra slut- /pers/år och en inkomst, mat, kostnad/vunnet lev- miljö och livsstil) nadsår på ca . Fallstudier av specifik forskningsfinansiering al., 2005 ning av fem "out- projekt () ger lika resultat har valts. sent har ej medräknats. Det går inte att dra rörande effekten på sys- 28 fas III-försök genere- Det går inte att dra al., 2006 tärt, QALYs) rade en nettovinst efter rörande effekten på sys- ning som resulterat i effekter har studerats. annan forskning har ej Övergripande, samhällsekonomisk ansats Osäkerhet i skattningar. storlek är rimlig relativt andra kostnader i sam- teras, men ingår hället och i relation till ökad hälsa och livs- Kombination av tre ansatser et al., Alla kostnader har inte tärt, vunna lev- är 1,55 - 1,99 gånger nadsår, QALYs). större än de ökade kost- pel med positiva resul- naderna för sjukvården, tat ingår i studien. relativt högt värde på är 1,10 – 4,80 per 1975 och 2000 gav en 1,12 – 38,44 per inve- 2.4Kombination av tre ansatser och medarbetare [2006] har utifrån ett amerikanskt samman- hang använt sig av tre olika ansatser för att beräkna det ekonomiska värdet av investeringar i hälso- och sjukvård. Den första ansatsen, en analys av utgiftsökningar för den amerikanska sjukvården under , visade att värdet av hälsovinsterna mot- svarade 1,55 till 1,94 gånger utgiftsökningarna. Detta grundades på antaganden om värdet av ett statistiskt liv på miljoner och att av hälsoförbättringarna kan tillgodoräknas utgiftsök- ningarna eller med andra ord investeringar i nya medicinska meto- der. I den andra ansatsen analyserades specifika behandlingar av definierade sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke, diabetes typ 2 och bröstcancer. Värdet av hälsovinsterna inom de undersökta sjukdomarna var mellan ,10 till ,80 per investerad dollar. I den tredje ansatsen beräknades värdet av specifika innovationer som introducerats i mellan 1975 och . Här utgick man från publicerade kostnadseffektanalyser och räknade fram en avkastning på ,12 till ,44 per investerad dollar. Studien har vissa begräns- ningar som modell för att värdera forskningseffekter. Författarna har inte beskrivit kostnaderna bakom den medicinska utvecklingen Och man har använt ett värde på en QALY som är högre än vad som använts i andra studier. Vidare har man gjort ett urval av sådana innovationer som gett bra resultat, trots att endast en bråkdel av all forskning leder till produkter med positiva effekter på hälsa och sjukvård. visar dock hur man genom att kombinera olika ansatser kan få en ökad belysning av frågan om värdet av medicinsk forskning. 2.5Pågående arbeten och metodutveckling