sou · GWB3131 · 2009-01-01 00:00:00 — Behovet av styrning gäller samtliga ledningsnivåer med överenskommelser om ansvarsfördelning, finansiering och uppföljning. En tydlighet från ledningsnivån skapar i sin tur legitimitet för samverkan på lägre nivåer. Struktur handlar om att skapa en organisatorisk ram för samverkan samt att tydligt ange mål, målgrupp, arbetsfördelning, yrkesroller och budget. En viss grad av samsyn och gemensam problemförståelse är en tredje förutsättning för att samverkan ska fungera. De olika profes- sionerna, som har barn och deras föräldrar som målgrupp, repre- senterar delvis olika kunskapsområden och traditioner. Barnhälso- vården har vuxit fram ur en hälsoövervakande tradition där barns kroppsliga hälsa och utveckling varit i fokus. Med psykologers medverkan inom BHV under senare årtionden har det skett en utveckling mot att uppmärksamma de små barnens och föräldrar- nas anknytningsförmåga. Skolhälsovårdens hälsofrämjande uppdrag har framför allt haft barns fysiska hälsa som inriktning, elevhälsans uppgift har varit att uppmärksamma hinder för elevers inlärning. har en kunskapstradition som handlar om att på- verka sociala problem i barnens uppväxtmiljö och ingripa vid om- sorgsbrist. Ungdomsmottagningar har sitt ursprung i preventiv- medelsrådgivning. De ideella organisationerna har ofta en speciell utgångspunkt eller värdegrund som bas för sin verksamhet. Alla dessa olika kompetenser och bakgrunder kan berika samverkan. En förutsättning är då att parterna har kunskap om varandras uppdrag och mandat. krävs också en gemensam kunskapsbas som kan nås genom gemensamma fortbildningsinsatser kring metoder i föräldrastöd, risk- och skyddsfaktorer etc. Att ägna tid åt att reda ut innebörden av olika grundläggande begrepp kan vara en värdefull investering för framgångsrik sam- verkan. Vad menar till exempel olika aktörer med riktade insatser, utsatta eller svaga föräldragrupper? Utgår man från ett grupp- eller individinriktat perspektiv på föräldrastöd? Definierar man tidiga insatser utifrån barnens ålder eller utifrån ett tidigt skede av en ogynnsam utveckling av problembeteende? Viktiga lärdomar kan dras från de samverkansprojekt styrelsen bedrev . Det sätt man arbetar på i den 3 (2007) Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Myndigheten för skolutveckling, och . organisatoriska nivån är till exempel direkt avgörande för hur resultatet blir på genomförandenivån, där den konkreta verksam- heten praktiseras. Vikten av att inte någon part dominerar sam- verkan samt att inte missbruka eldsjälarna är andra lärdomar att dra. Det är viktigt att ta tillvara eldsjälarnas engagemang och idéer men risken är stor att de bränns ut och att den samverkan som byggts kring dessa personer kan få svårigheter att leva vidare. Ytterligare erfarenheter från lokal samverkan kommer att erhållas från två lokala folkhälsoprojekt som initierats av regeringen. Enligt en överenskommelse mellan regeringen och kommuner och Landsting (SKL) kommer en pilotstudie att starta i åtta kommuner med syfte att förbättra för barn och unga med psykisk ohälsa. Kommunerna ska tillsammans med landstingen göra en probleminventering av områdets aktuella förutsättningar, analysera behov av förändring och ta fram lokalt anpassade handlingsplaner. Handlingsplanerna ska innehålla arbets- och samverkansmetoder som ger ett positivt resultat på barns och ungdomars tillgänglighet till första linjens vård och omsorg. I det andra folkhälsoprojektet ska ge ekonomiskt stöd till utvecklingen av sektorsövergripande hälso- främjande arbete för att främja barns och ungas psykiska och fysiska hälsa i sex försökskommuner. Ett syfte med projektet är att arbetet i de utvalda kommunerna ska generera kunskap om kostnads- effektiva samverkansformer på lokal nivå. 9.3Exempel på lokal samverkan Samverkan inom en kommun kan få olika inriktningar beroende på lokala förutsättningar och hur man väljer att utforma stödet till föräldrar. Olika verksamheter kan komma överens om att samverka kring föräldrastödsinsatser för att skapa mjukare övergångar, till exempel mellan mödra/barnhälsovård och förskoleverksamhet eller mellan grundskola och gymnasieskola. Samverkan kan också etableras mellan kommun, landsting, län, ideella organisationer, privata aktörer och näringsliv för att erbjuda ett så brett föräldrastöd som möjligt under barnets olika åldrar där de olika aktörernas föräldrastödsutbud i största möjliga utsträck- ning kompletterar varandra med avseende på innehåll och den mål- grupp man riktar verksamheten till. Till exempel kan studieför- bunden stå för ett basutbud genom att erbjuda ett generellt för- äldrastödsprogram till alla föräldrar medan förskoleverksamheten och skolan kan hänvisa till strukturerade föräldrastödskurser anpassade till föräldrar som tycker sig ha lite större problem i samspelet med sina barn. I samarbete med ideella organisationer kan också mödra- och barnhälsovården nå de föräldragrupper, som annars kan vara svåra att nå med föräldrastödsinsatser. Samlokalisering av verksamheter, till exempel i form av familjecentralsliknande verk- samheter för de yngre barnen, är ytterligare ett steg mot en sam- verkan för att uppnå ett helhetsperspektiv på familjen. Triple P samt Family Check Up (se kapitel 10 Evidensbaserade föräldrastödsprogram) är exempel på evidensbaserade föräldra- stödsprogram som kräver en samordning av olika aktörers insatser med en tydlig rollfördelning alltifrån universella insatser för alla föräldrar, till exempel i förskola eller skola i kommunen till mer specialiserade insatser av kurator, psykolog eller barn- och ung- domspsykiatrin. Leksandsmodellen är ett annat exempel på en samverkansform kring föräldrastöd från graviditetens början till förskoleålderns slut. Arbetet bygger på förstärkt och förlängd föräldrautbildning. De som samverkar i denna modell är barnmorska, , för- skollärare, barnskötare, psykolog, tandhygienist, socialsekreterare, familjeterapeut, konsumentrådgivare, familjerådgivare, pappaut- bildare, bibliotekarie samt förenings-, församlings- och studieför- bundsrepresentanter. Utbildningsverksamheten för föräldrar med barn sker i samverkan med Studiefrämjandet. Föräld- rarna är, efter barnens ettårsdag, själva med och planerar hur den fortsatta utbildningen ska ske. Ett av de viktigaste målen i Lek- sandsmodellen är att nå alla nyblivna och småbarnsföräldrar, indi- viduellt och i grupp, för att möjliggöra hållbara sociala nätverk och kontinuerligt förmedla kunskap som föräldrarna och barnen kan utveckla och ha nytta av under uppväxten. Som framgår av exemplen ovan kan föräldrastödsinsatser involvera många olika aktörer. Det innebär också att föräldra- stödsinsatser inte har någon självklar hemvist i en viss eller nämnd. Representanter från de kommuner, utred- ningen har haft kontakt med, betonar därför vikten av att det finns en central samordning av allt föräldrastöd i kommunen. I en del kommuner finns en särskilt tillsatt samordnare för föräldrastöd och i andra kommuner ingår samordningen av föräldrastöd i någon av folkhälsosamordnarnas ansvarsområden. 9.4Regionalt stöd för lokal samverkan Det finns många vinster – inte minst ekonomiska – med en regional samordning av funktioner som har betydelse för föräldrastöd. Utbildning av utbildare vilka i sin tur kan utbilda föräldragrupps- ledare, nätverk av föräldragruppsledare och viss kvalitetsbevakning är några exempel på regionala samordningsinsatser som beskrivs i kapitel 11 Utbildning av föräldragruppsledare. Gemensamma regionala konferenser för de ingående kommunerna kring föräldrastöd är ytterligare ett exempel på regional samordning. I kommuner med ett begränsat antal barn och föräldrar med sär- skilda behov bör stödinsatser för dessa grupper kunna samordnas mellan olika kommuner. Närliggande kommuner med litet befolkningsunderlag kan också ha en gemensam samordning kring olika slags föräldra- stödjande insatser. Till exempel kan de planera så att kommunernas olika utbud kompletterar varandra med möjlighet för föräldrar att ta del av det sammanlagda utbudet av föräldrastöd. Även regionalt behövs en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan olika aktörer. Det regionala samordningsansvaret skulle till exempel kunna ligga på länsstyrelserna vars länssamordnare för alkohol- och drogprevention i många fall redan arbetar med att stödja föräldrastödsinsatser utifrån ett alkohol- och drogförebyg- gande perspektiv. Det förekommer också att ett kommunalförbund har ett regionalt samordningsansvar för föräldrastödsinsatser. Många landsting stödjer på olika sätt kommunernas folkhälso- arbete och har goda förutsättningar att bidra till samverkan kring föräldrastödsinsatser mellan mödra- och barnhälsovården samt olika kommunala aktörer. Det finns således inte ett svar på frågan vem som ska ha ansvaret för samordning på regional nivå. Det är emellertid viktigt att berörda regionala aktörer kommer överens om vilken roll- och ansvarsfördelning som ska gälla och vilken instans som har sam- ordningsansvaret. 9.5Nationellt stöd för lokal samverkan Lokala företrädare hävdar ofta att bristen på nationell samordning försvårar ett lokalt helhetsgrepp på förebyggande verksamhet. Dålig samordning och brist på helhetsperspektiv med avseende på olika myndigheters ekonomiska stöd nämns som exempel. Forsk- ningen kring riskfaktorer visar att en rad olika riskbeteenden hos ungdomar, till exempel användning av alkohol, droger, skolk, kriminalitet, våld och även psykisk ohälsa kan relateras till delvis likartade risk- och skyddsfaktorer4. Utifrån ett folkhälsoperspektiv finns därför mycket att vinna på en samordning mellan olika poli- tikområden som rör barn och föräldraskap. Som exempel kan nämnas skyddsfaktorn social och emotionell kompetens hos barn som kan stärkas genom insatser av föräldrar och inom förskoleverksamhet, skola, fritidsverksamhet och föreningsliv. Företrädare för kommuners föräldrastöd, som utredningen har varit i kontakt med, efterfrågar också ett samordnat nationellt kun- skapsstöd. Man efterlyser bland annat sammanställningar av svenska och internationella forskningsresultat avseende effekterna av olika program, hälsoekonomiska kalkyler, verktyg för hur man säkerställer en hög kvalitet i föräldrastödsinsatser samt modeller för hur man lokalt eller regionalt utan alltför stora kostnader kan genomföra egna utvärderingar som uppfyller grundläggande kvali- tetskriterier. Erfarenheter från samverkan kring föräldrastöd i 22 kommuner/stadsdelar (samt ett kommunalförbund) Utredningen har låtit kartlägga 22 kommuners arbete med föräld- rastöd samt deras erfarenheter av samverkan. Här redovisas en sammanfattande beskrivning av de ingående kommunernas sam- verkan kring föräldrastöd. En utförligare beskrivning ges i bilaga 4. Kommunerna som ingår i studien arbetar i stor utsträckning med föräldrastöd i samverkan med olika aktörer. I kommunerna ser man att samverkan ökar kvaliteten genom att flera kompetenser kan sammanföras och genom att verksamheten blir enklare och tydligare gentemot kommuninvånarna. Samverkan är också ett sätt 4 och (2005) En grund för att växa. Forskning om att förebygga beteendeproblem hos barn. att få fler kommunikationskanaler och därmed nå en bredare mål- grupp. I bästa fall gör det också verksamheten mer effektiv. Samverkan kring föräldrastöd sker främst mellan olika verksam- heter eller förvaltningar inom kommunerna samt med . Andra aktörer, såsom föreningar eller studieförbund är också involverade i samverkan i vissa kommuner. Hur samverkan bedrivs skiljer sig mellan kommunerna. I vissa fall handlar det om samarbete vid specifika insatser eller begränsat informationsutbyte medan andra kommuner har en utvecklad sam- verkan som omfattar både planering och genomförande av verk- samheten. Övergripande uppfattas samverkan inom ramen för föräldrastöd fungera jämförelsevis bra. En anledning till detta är att det ofta finns någon verksamhet eller person som är aktivt drivande i sam- verkan samt att det i många kommuner finns en stor vilja att sam- verka kring föräldrastöd. En annan framgångsfaktor som lyfts fram är att geografisk samordning av verksamheterna underlättar sam- verkan liksom de fall där mandat och ansvarsfördelning är tydliga. En central utmaning med samverkan inom föräldrastöd är att få samtliga aktörer att prioritera arbetet. Förklaringar till att verk- samheten inte alltid prioriteras kan vara att ingen aktör med själv- klarhet ser föräldrastödet som sitt ansvar samt att vinsterna med samverkan inom det förebyggande föräldrastödet generellt visar sig på medan det finns kostnader på kort sikt. En annan komplicerande faktor är att kostnaderna och vinsterna inte alltid uppstår hos samma aktörer – lönsamheten finns på sam- hällsnivå. Dessa aspekter gör att verksamheten är utsatt i ekono- miskt pressade tider. Vanligen finns inte några särskilda styrdokument för samverkan, utan samverkan sker i stället inom ramen för samverkansöverens- kommelser på ett generellt plan. En slutsats är att specifikt stöd i form av styrdokument för just den samverkan, som krävs för för- äldrastöd, skulle underlätta och ge en större legitimitet för sam- verkan och föräldrastödet än vad som är fallet. 9.6Fyra steg för utveckling av samverkan Bygg en solid grund för samverkan En god och omsorgsfullt lagd grund för samverkan kan förebygga en hel del problem och konflikter i senare skeden av samverkans- processen. Att lägga en god grund för samverkan handlar om att avgränsa och skapa samsyn. Att ta ställning till vilka aktörer som ska vara med samt att tydliggöra de olika aktörernas roll och ansvars- fördelning. Det är också klokt att under denna fas reda ut inne- börden av viktiga begrepp. Utgå från en eller ett fåtal föräldrastödinsatser som är förhål- landevis enkla och avgränsade. (Efterhand kan samverkan med fördel utökas till fler moment och aktörer utifrån de sam- verkansområden som redan fungerar.) Ta fram en strategi för hur samverkan är tänkt att fungera: -Vilken/vilka effekter ska samverkan leda till? Hos vilken målgrupp av föräldrar? -Är några av effekterna överordnade de andra? -Hur ska effekterna uppnås ? -Ta fram SMARTa (= specifika, mätbara, realistiska och tids- begränsade) mål Ta hellre med några få aktörer från början än tvärtom. Antalet kan istället utökas . Involvera samtliga nivåer hos med- verkande organisationer – glöm ej chefsnivån med ansvar för personal och budget! Tydliggör roller och ansvar och dokumentera resultatet skriftligt. Avsätt tid åt att få kunskap om medverkande aktörers regelverk och organisationer. Låt alla deltagarna få gott om tid att berätta om sina verksamheter. Organisera studiebesök hos varandra. I denna fas tar de samverkande parterna steget till att mer konkret diskutera hur de olika aktiviteterna, som omfattas av samverkan, ska genomföras i praktiken. Det kan handla om lokalfrågor, rekry- terings- och personalfrågor, budgetfrågor och hur frågor kring sek- retess ska hanteras. Ta fram tydliga, förankrade rutiner och metoder för verksam- hetens genomförande, organisation och finansiering. Att pröva samverkan handlar om att se om resultatet av det plane- ringsarbete, som man lagt ner i de två tidigare stegen, också funge- rar i praktiken. Genomför försöksverksamheten i liten skala. Hellre 10 deltagare än 100! Följ löpande upp försöksverksamheten utifrån målen i föränd- ringsteorin samt återkoppla resultaten till aktörerna i den regul- jära verksamheten. Det sista steget i utvecklingen av samverkan innebär att hela eller delar av försöksverksamheten implementeras i ordinarie verksam- het. Utvärdera försöksverksamheten och ta ställning till vilka delar av denna som är värda att implementera i ordinarie verksamhet. Öka förutsättningarna för en etablering av försöksverksamheten genom att tydliggöra aktörernas ekonomiska egennytta Ta fram en implementeringsplan respektive en arbetsplan. -Hur ska försöksverksamheten struktureras i den ordinarie verksamheten avseende exempelvis finansiering, organisa- tion, personal etc.? -Hur ska vi arbeta för att få organisationen i den ordinarie verksamheten på plats? I kommittédirektiven betonas att förebyggande och hälsofrämjande folkhälsoarbete bör vara evidensbaserat. I detta kapitel beskrivs kortfattat de i vanligast förekommande strukturerade, eller evidensbaserade, föräldrastödsprogrammen. Utredningen har dock inte sett som sin uppgift att rekommendera något särskilt program. Det finns i drygt tiotalet så kallade evidensbaserade för- äldrastödsprogram som vänder sig till föräldrar med barn i olika åldersgrupper. I vilken grad programmen lever upp till benäm- ningen evidensbaserade beror på vilka kriterier som används för begreppet evidens. Men också hur vi bedömer att resultaten från internationella vetenskapliga utvärderingar kan överföras till svenska förhållanden. Utredningen har valt att använda begreppet evidensbaserade program men med en något bredare innebörd i vilken evidensen baseras på den samlade professionens beprövade erfarenheter, ett brukarperspektiv samt bästa möjliga tillgängliga forskning. De som ansvarar för de olika programmen tillhandahåller hand- ledningar samt organiserar utbildning av föräldragruppsledare eller utbildar utbildare som i sin tur kan utbilda föräldragruppsledare. Programmen bygger på resultaten av den forskning, som bedrivits i främst , och . I programmens ursprungs- länder har vetenskapliga studier med försöksgrupper och kontroll- grupper genomförts, vilka visar på positiva effekter på barnens beteende samt föräldrarnas upplevelse av sitt föräldraskap. Några av programmen har också utvärderats i och med positiva resultat.1 2 1Ogden och Amlund (2008) Treatment effectiveness of parent management training in : A randomized controlled trial of children with conduct problems. 2Kams och Seppälä (2007) En jämförande studie av två föräldraträningsprogram för barn med allvarliga beteendeproblem. 10.1Behov av svenska forskningsstudier Många av de utländska ursprungsprogrammen har utarbetats för en målgrupp med ett mer utvecklat riskbeteende jämfört med de mål- grupper programmen har i . Det innebär att programmens effekter troligen blir svagare då programmen här används universellt eller selektivt. Programmen har också kritiserats för att de innehåller vissa moment som inte står i överensstämmelse med vår syn på barnuppfostran eller för att föräldrastödsprogram för barn i förskoleålder felaktigt tillämpas också på spädbarn. Klart är emellertid att de program, som kortfattat beskrivs i detta kapitel, bygger på teorier som har stöd i forskningen och att de fokuserar på att stärka familjerelaterade skyddsfaktorer, där det främst handlar om att hjälpa föräldrar att utveckla en varm relation till sina barn. De innehåller också träningsmoment som till exempel rollspel och hemläxor. Alla dessa faktorer utmärker program som visat sig verk- ningsfulla i internationella studier. Det är angeläget att få ett bättre vetenskapligt underlag för effekterna av föräldrastödsprogram som bygger på svenska för- hållanden. Därför föreslår utredningen att forskningen kring för- äldrastödsinsatser i stärks. Ett steg i den riktningen har tagits av Nationellt utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (UPP) vid , som givit i uppdrag att studera och utvärdera fem olika föräldrastödsprogram. En slutrapport från projektet, som är en randomiserad multicenter- studie, ska enligt planerna publiceras senast i januari 2013.3 En av förutsättningarna för att ett program ska ge resultat, som ligger i linje med de utvärderingar som gjorts, är givetvis att pro- grammet genomförs på i stort sett samma sätt, det vill säga med en hög programtrohet. Tydliga kompetenskrav på dem som ska fungera som ledare, en omsorgsfull utbildning av kursledare, tyd- liga manualer samt kvalitetsuppföljning bidrar till en hög program- trohet. 3 Pressmeddelande , . Hur ett program implementeras är av stor betydelse för vilken effekt programmet ska få på målgruppen. Det är viktigt att skilja själva interventionen eller metoden ifrån implementeringsproces- sen. En intervention i form av ett föräldrastödsprogram kan handla om innehållet i manualen, antalet träffar och hur de är upplagda med avseende på diskussioner, videovinjetter m.m. Resultatet av in- terventionen kan lämpligen mätas i vilken utsträckning föräldrars och barns beteende påverkas. Implementeringsprocessen handlar istället om utbildning av gruppledare, förankring, marknadsföring och finansiering. Ut- värderingen av implementeringsprocessen kan då besvara frågor om hur många gruppledare som utbildats, finansiering, antalet kurser som genomförts och hur väl gruppledarna följt manualen. Såväl implementering som metod måste fungera för att satsningen ska ge resultat. En av de mest grundläggande förutsättningarna för att imple- menteringen av en ny metod/insats ska lyckas är att den erbjuder en lösning på lokalt upplevda problem eller behov. Fördelarna med den nya metoden bör vara tydliga jämfört med de metoder som redan används. Den bör helst vara lätt att använda, den bör över- ensstämma med rådande värderingar och normer, helst vara möjlig att testa i liten skala och den bör till viss del kunna anpassas efter lokala förutsättningar.4 I en studie5 har implementeringen av ett föräldrastödsprogram följts i några stadsdelar i . Några slutsatser som dras ut- ifrån studien är att programmet bör ha en manual med tydlig beskrivning av den teori programmet bygger på. Det är viktigt att de blivande gruppledarna inte bara lär sig hur manualen fungerar utan att de också lär sig den bakomliggande teorin. Organisationen för genomförandet av föräldrastödsprogrammet bör också präglas av gott ledarskap, låg personalomsättning och tillräckliga resurser. 4Guldbrandsson (2007) Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens svåra konst. 5Jakobsson (2007) Föräldrakraft. En studie av implementering av ett föräldrastödsprogram i , , och . En grundläggande förutsättning för kvalitetsmässigt bra föräldra- stödskurser är att rekryteringen och utbildningen av föräldra- gruppsledare håller en hög standard. omfattar utbildningen av föräldragruppsledare i svenska program 2–. Flera program ger också möjlighet till certifiering, till exempel genom att kurs- ledare får skicka in videofilmade föräldragruppsträffar till program- ansvariga för bedömning. För att ge tillfällen till uppdatering av gruppledarnas kunskaper samt erfarenhetsutbyte har några regioner tagit initiativ till regionala nätverk av föräldragruppsledare. Forskningen kring verkningsfulla metoder i föräldrastöd tillför kontinuerligt nya kunskaper som i sin tur genererar nya föräldra- stödsprogram. Det är därför svårt att ge en komplett förteckning av alla förekommande program i . Urval och uppgifter med avseende på nedanstående program bygger främst på information från IMS:s (metoder i socialt arbete) vid och Statens folkhälsoinstituts hemsidor. En färsk inventering som FHI genomfört i 21 kommuner runt om i landet visar att evidensbaserade metoder förekom i alla de tre storstäderna , och men endast i nio av de sexton övriga selekterade kommunerna i urvalet.6 En jämförelse mot en tidigare undersökning 2006 i samma kommuner visar att omfattningen av evidensbaserade metoder ökat från av årskullen 2008. I alla de tre storstäderna har verksamheten ökat kraftigt. I flera av de 21 kommunerna i urvalet närmar sig verksamheten 10–av årskullarna. Författarna konstaterar dock att en viss osäkerhet finns i skattningarna. 6 och (2008) Spridning av nya metoder för föräldrastöd 2008. Det finns goda möjligheter att främja en trygg anknytning hos spädbarnet med hjälp av olika samspelsprogram som bidrar till att öka föräldrarnas förmåga att tolka och reagera adekvat på späd- barnens signaler. En trygg anknytning är en skyddsfaktor för barn och motverkar ohälsa senare i livet. ICDP eller Vägledande samspel har utvecklats och är den metod som fått den mest omfattande spridningen i . Meto- den är avsedd för alla föräldrar.