sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Under 1980- talet tillämpades ett system med förhandling mellan parterna. Antalet utbildningsplatser, nybörjarplatser och befintlig forsk- ningsorganisation skulle bl.a. beaktas vid fastställande av ersätt- ningsbelopp. 1988 uppdrog regeringen åt en särskild utredare att se över syste- met för ersättning till landstingen för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildningen samt medicinsk och odontologisk forskning. Utredningens arbete kom att ligga till grund om årlig statlig driftersättning till landstingen. medförde stora förändringar för sjukvårdens del. Den ekonomiska styrningen blev hårdare och köp- och säljmodellen inför- des. Dessutom kom det att ske både bolagisering och privatisering av sjukhus. Man upplevde en snabb medicinsk och teknisk utveckling med allt kortare vårdtider. fanns det 115 akut- sjukhus. uppgick antalet akutsjukhus till 89 stycken och 2003 hade antalet akutsjukhus reducerats till 76. De strukturförändringar som skedde inom sjukvården fick kon- sekvenser för den kliniska utbildningen och forskningen vid uni- versitetssjukhusen, vilket ökade de berörda universitetens engage- mang och intresse för att kunna följa hur ALF-ersättningen för- delades och utnyttjades. Ett ömsesidigt behov av ökad samverkan mellan universitet och sjukvårdshuvudmän växte fram. 1997 lagfäs- tes sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning (26 b § hälso- och sjukvårdslagen). I bestämmelsen regleras landstingens och kommunernas ansvar för att medverka vid finansiering, plane- – navet för den kliniska forskningen ring och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklings- arbete inom vården. En utveckling av nära relationer mellan de medicinska fakulteterna och landstingens regionala FoU-organisa- tioner har därefter vuxit fram i sjukvårdsregionerna. Sedan 1989 års avtal sagts upp kom ett nytt att träffas 2003. Det nya, och gällande, avtalet innebar ett nytt system för ersättning och medförde en viss resursförstärkning. Någon omför- delning mellan landstingen skedde inte utan den ursprungliga för- delningen behölls vad gäller ALF-fördelning för forskning. Den statliga ersättningen delades upp i två poster, en för grundutbild- ning av läkare och en för kliniskt inriktad medicinsk forskning. Ett fördjupat och vidgat samarbete var en annan viktig komponent i avtalet. Avtalet kompletterades med sex regionala avtal. 7.3Universitetssjukhusen och dess uppdrag Det finns åtta svenska universitetssjukhus. Dessa är , , i , , Sahlgrenska universi- tetssjukhuset, Universitetssjukhusen i och samt uni- versitetssjukhuset . saknar dock medicinsk fakultet och egen grundutbildning för läkare vilket utgör grunden för denna utrednings förslag om en ny organisation. Utredningen kommer därför att behandla de sju universitetssjukhus i landet som har en medicinsk fakultet kopplad till sin verksamhet. Det är samverkan mellan dessa och respektive landsting som står i centrum för analy- sen och förslagen. Den unika uppgiften för ett universitetssjukhus och dess personal är att tillsammans med akademin bedriva omfattande forskning och utbildning av högsta kvalitet vilket ger särskilt goda förutsättningar för det specialiserade sjukvårdsuppdraget. Detta gör universitetssjuk- husen till medicinska, akademiska centrum med både ett regionalt och nationellt ansvar. Universitetssjukhusens uppdrag kan formuleras på följande sätt. 1.Bedriva sjukvård på alla nivåer; läns-, region- och rikssjukvård. 2.Verka överbryggande mellan grundutbildning och forskning respektive grundforskning och klinisk forskning. – navet för den kliniska forskningen a.olika vårdnivåer inom sjukvården, b.medicinsk fakultet inom forskning och utbildning, d.andra fakulteter och högskolor, samt e.industri (forskning och kliniska prövningar). 4.Utveckla nya metoder och utvärdera gamla metoder för diagno- stik och behandling. 5.Utgöra med uppgift att driva kunskapssprid- ning och implementering av ny medicinsk kunskap och utgöra centra för vårdpersonal och lärare. Uppdraget är fördelat på olika aktörer. All den sjukvård (närsjukvård, länssjukvård, regionsjukvård och rikssjukvård) som bedrivs vid univer- sitetssjukhuset har ägarlandstinget som huvudman. Staten svarar för grundforskning och utbildning, medan landsting och stat gemensamt svarar för den kliniska forskningen. Kostnaden för den verksamhet som finns mellan grundforskning och klinisk forskning delas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, medan sjukvårdshuvudmännen i huvudsak är ensamt ansvariga för utvecklings- och uppföljnings- arbetet. Utbildning av AT-läkare och ST-läkare omfattas av lands- tingens ansvar medan forskarutbildningen är ett statligt ansvar. omfattande uppdrag med olika aktörer inblandade gör det till en stor och komplex organisation. De därmed sammanhängande svårigheterna att tydligt särredovisa innehållet och omfattningen av de olika verksamhetsgrenarna samt att entydigt klar- göra styrning och ansvar bidrar till problembilden. Båda är beroende av varandra men har skilda förutsättningar, kulturer och drivkrafter. Målsättningen för ett universitetssjukhus är att de olika delarna i form av sjukvård, forskning och utbildning ska integreras till ömse- sidig nytta för varandra och på jämlika villkor. De förutsättningar verksamheterna lever under skiljer sig emellertid åt. Nedan följer en beskrivning av de olika delarna i universitetssjukhusens uppdrag och under vilka premisser de verkar. – navet för den kliniska forskningen Ansvaret för att medborgarna får sjukvård vilar enligt hälso- och sjukvårdslagen på kommuner och landsting. Landstingen har ett mycket brett hälso- och sjukvårdsansvar omfattande bl.a. den sjuk- vård som bedrivs vid universitetssjukhusen. Vid universitetssjukhusen bedrivs sjukvård på alla nivåer. Länssjuk- vården utgör dock den dominerande delen av universitetssjuk- husens sjukvårdsverksamhet. Regionsjukvård är den del av sjuk- vården som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagnings- område. Riket är indelat i sex sjukvårdsregioner och inom dessa samverkar sjukvårdshuvudmännen även utanför den högspecialise- rade vården. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. beslutade om tillståndspliktig vård avseende hjärtkirurgi på barn och ungdomar. Tillståndet innebär att de kom- mande fem åren får hjärtkirurgi på barn och ungdomar endast utföras av i och uni- versitetssjukhuset i . väntas beslut om rikssjuk- vård avseende bl.a. ögononkologi, svåra brännskador, hjärttrans- plantation, lungtransplantation och levertransplantation. Sammantaget svarar universitetssjukhusen för en betydande andel av hela rikets hälso- och sjukvård. Enligt uppgifter från patientregistret svarade universitetssjukhusen (1998–2006) för av hela rikets sjukvård. Universitetssjukhusens betydelse för sjukvården på det regio- nala planet blir än tydligare om man tittar till de enskilda lands- tingen. Inom landstingen , , och utgör universitetssjukhusen den dominerande delen av respektive landstings sjukhusvård, och således även den domine- rande andelen av landstingens ekonomi. I svarar för av all sjuk- husvård inom regionen. – navet för den kliniska forskningen husen i och för av regionens sjukhusvård, medan svarar för av vårdproduktion.3 Även sett till akutsjukvård spelar universitetssjukhusen en betydande roll. utgjorde Karolin- ska akutsjukvård av landstings kostnader.4 Universitetssjukhusens storlek och befolkningsunderlag, 2007 Sahlgrenska universitets- sjukhuset, Källa: Befolkningsstatistik hämtad från , En genomlysning av verksamheten vid , , samt uppgifter från universitetssjukhusen. Som framgått ovan bedriver universitetssjukhusen vård inom alla nivåer. Universitetssjukhusens roll i vårdkedjan skiljer sig dock mellan de olika regionerna beroende bl.a. på geografiska förutsätt- ningar och invånarantal. Vid i är länssjukvård och region- och rikssjukvård. Universitets- sjukhusen i beskriver sig ha alla roller i vårdkedjan från när- sjukvård till den högst specialiserade. Specialistsjukvårdsenheterna och medicinska serviceenheterna vid i har ett länsövergripande uppdrag som sträcker sig över tre sjukhus. Universi- tetssjukhuset bedriver högspecialiserad vård för sydöstra sjukvårds- regionen och utgör s.k. sista linjen sjukhus i regionen. 3Ds 2003:56 s. 48. 4En genomlysning av verksamheten vid , . – navet för den kliniska forskningen tetssjukhuset i prioriterar akutsjukvård och högspeciali- serad vård framför länssjukvård. Delar av länssjukvården flyttas därför från till andra sjukhus i och närsjukvården svarar för bassjukvården. Även i och i har utöver länssjukvården en viktig regional uppgift som sträcker sig utanför landstingsgränserna. i bedriver man motsvarande läns- och länsdelssjuk- vård och omfattar regionsjukvård. i har ett i förhållande till sin storlek litet eget upptagnings- område. Inget annat universitetssjukhus i landet har så många patien- ter från omkringliggande län. Inom slutenvården bestod drygt 25 pro- cent av riks- och regionpatienter (2008). av Akademi- ska sjukhusets intäkter utgörs av såld vård till riks- och region- patienter. fyller en betydande roll i sjuk- vårdssystemet inom , särskilt för högspe- cialiserad vård på avancerad nivå. Dock är det fortfarande behand- ling av de stora folksjukdomarna som äger rum på . Detta beror på att den avancerade forskningen vid sjukhuset har fokus på folksjukdomar. Vidare har en roll i utomläns- samarbetet med många län, framför allt och . Universitetssjukhusens roll i sjukvårdssystemet är inte endast att producera sjukvård, utan även att samverka med andra vårdnivåer samt att överföra och sprida kunskap och kompetens. Samverkan och kunskapsöverföring mellan vårdgivare är ett nödvändigt inslag för att skapa en effektiv vårdorganisation såväl för högspecialiserad sjukvård som för övrig hälso- och sjukvård. Vården ska inte bedri- vas på en onödigt hög vårdnivå. Landstingsrevisorerna gjorde 2004 på upp- drag en analys av hur universitetssjukhusen levde upp till uppdraget som ett regionalt resurs- och kunskapscentrum.5 Revisorerna fann att den samverkan och kunskapsöverföring som finns mellan universitets- 5 Landstingsrevisorerna, nr 4/Universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvårdssystemet vad gäller kunskapsöverföring och samverkan med andra vårdnivåer – en jämförande och granskande analys mellan regionerna.. – navet för den kliniska forskningen sjukhuset och de andra sjukhusen i regionen till allra största del sker inom ramen för den medicinska professionens arbete, främst läkarnas. Områden som nämndes för möjlig samverkan och kunskapsöver- föring var överföring av patienter i behov av högspecialiserad vård för under- sökning/behandling, utbildning och undervisning (särskilt vad gäller läkarnas vidare- utbildning och fortbildning), forskning, som kan ligga till grund för spridning av forsknings- resultat och nya behandlingsmetoder, och olika samverkansprojekt där lokalt initiativ tagits av professionella företrädare/läkare. Landstingsrevisorerna menade i sin rapport att de politiska och administrativa visionerna för regionsamarbetet framstod som oklara och opreciserade och att universitetssjukhusens roll då det gällde samverkan och kunskapsöverföring var alltför vagt definie- rat. Man fann ett genomgående mönster där planering och genom- förande av samverkan präglades av två parallella processer, den medicinska och den politiska/administrativa. De två perspektiven knöts inte samman till en kraftfull helhet och det saknades en stöd- jande struktur som utvecklar samverkan och kunskapsöverföring. Landstingsrevisorerna gjorde bedömningen att sjukvårdshuvud- männen klart och tydligt borde formulera och fastställa universi- tetssjukhusens samverkansuppdrag inom . Vidare såg man att det fanns stort behov av att utveckla styrverktyg och stöd- jande strukturer liksom uppföljning av samverkan och kunskaps- överföring mellan universitetssjukhusen och övriga vårdenheter. Rapporten visar på ett behov av fastare former för kunskapsöver- föring vilket bl.a. Ansvarskommittén6 och utredningen nationell Cancerstrategi7 lyft fram i sina förslag om regionala kunskapscentra. – navet för den kliniska forskningen Vid universitetssjukhusen bedrivs tillsammans med fakulteterna utbildning inom flera vårdområden och från grundutbildning till specialist- och forskarutbildning. Utbildningen är primärt ett ansvar för , men även universitetssjukhusen och landstingen har ett ansvar genom att kunna erbjuda kompetent handledning i de kliniska momenten, vilket senaste utvärderingen från visade.8 Den ökade utbildningsvolymen på läkarprogrammet ställer stora krav på sjukvården att kunna erbjuda ett större antal läkarstudenter klinisk utbildning. Detta ska ske som den slutna vården minskar. Universitetssjukhusens förutsättningar att hantera uppgiften skiljer sig åt i landet. I pågår ett arbete med att regionalisera läkarutbildningen bl.a. genom att utlokalisera lärartjänster. ska öka antalet platser på läkarutbildningen med 20 stycken vilket medför att inte kan erbjuda alla stu- denter utbildningsplatser för klinisk tjänstgöring. har redan, utan att man ser någon försämrad kvalitet, förlagt en del av den kliniska tjänstgöringen inom läkarutbildningen utanför universitets- sjukhuset, såväl inom primärvården som vid andra sjukhus, inom och utanför sjukvårdsregionen. Det finns en gråzon mellan begreppen forskning och utveckling som medverkar till gränsdragningsproblem mellan de båda huvud- männens ansvar. Till begreppet utveckling hänförs i regel arbete som rör metod- och produktutveckling, utvärdering av medicinsk praxis samt kunskapsöverföring och kliniska läkemedelsprövningar. Trots det delade ansvaret för forskning kan parternas engage- mang te sig lite olika. Medan forskning betraktas som en kollektiv nyttighet för vilken staten har huvudansvaret anses utvecklings- arbete, långsiktig kompetens- och kunskapsuppbyggnad, högspe- cialiserad vård och kvalitetssäkring som ett ansvar för sjukvårds- huvudmännen. För framgångsrik forskning krävs samlade resurser vilket uppnås genom att sammanföra kompetens från olika basala och kliniska 8 Rapport 2007:23 R. Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor. – navet för den kliniska forskningen områden i centra eller nätverk. Behovet av bred kompetens och dyrbar utrustning kräver att forsknings- och utvecklingsverksamhet blir universitetssjukhusbaserad. har förhållandevis många universi- tetssjukhus. Utifrån ett strikt befolkningsunderlag borde vi inte ha mer än två till tre universitetssjukhus. Andra övervägande måste dock göras för att vi ska kunna erbjuda en fullgod sjukvård och undervis- ning. Med utgångspunkt från de samlade forskningsresurserna från stat och landsting utgår av den kliniska forsk- ningen från universitetssjukhusen. Vad gäller forskning som sker med externfinansierade resurser från exempelvis , FAS och Cancerfonden är denna andel ännu större. Landstingen och staten har ett gemensamt ansvar för den kliniska forskningen och har därför en skyldighet att samverka kring denna uppgift. Samverkan utgår från . Universitetens möjlig- heter att påverka den kliniska forskningen vid universitetssjukhusen sker genom dels den statliga medelstilldelning (fakultetsmedel och ), dels i gemensamma fora där landsting och universitet sam- verkar i forskningsfrågor. Sammantaget kan sägas att samarbetet mellan universitet och landsting förefaller fungera väl, och på samtliga fakultetsorter strävar man efter att fördjupa det ytterligare. På flera av orterna understryker parterna att samverkan har fördjupats och att ansvarsför- hållandena blivit tydligare genom de nya regionala ALF-avtalen. Samarbetet mellan () och () är det mest långtgående i landet. Denna samverkan manifesteras genom ett gällande lokalt . I och med detta synliggörs och samlas alla forskningsmedel (statliga ALF- medel och egna FoU-medel). En forskningsstrategisk kommitté har inrättats under ledningsgruppen KI/SLL där övergripande strategier och resursfördelning beslutas. Ordförande är dekanus för forskning vid KI. Ett gemensamt infrastrukturråd finns för att garantera ett system för god planering, priorite- ring och ett effektivare utnyttjande av resurser för infrastruktursats- ningar. I är hela ALF-resursen konkurrensutsatt och kva- litetsaspekten vägledande för tilldelningen. Detta är ett exempel på en stor förändring som blivit möjlig att genomföra tack vare en god – navet för den kliniska forskningen och nära samverkan mellan fakulteten och . Vidare har parterna gjort gemensamma utvärderingar av forskning och kli- nisk verksamhet inom primärvård och psykiatri, vilka har följts av gemensamma satsningar. Samarbetet mellan hälso- och sjukvården och akademin i karaktäriseras av ett starkt gemensamt engagemang kring de geo- grafiska och befolkningsmässiga förutsättningar som präglar regio- nen. Det lokala avsiktsförklaring poängterar de sär- skilda utmaningar som landstingen i brottas med och parterna ser ett fördjupat samarbete mellan hälso- och sjukvård, utbildning och forskning som viktigt för att kunna möta dem på ett framgångsrikt sätt. Man är överens om att samarbetet och synlig- görandet av resurser även omfattar huvudparten av de forsknings- medel som parterna förfogar över. En genomförd revision9 av hur realiserats visade dock på allvarliga brister. Formerna för styrning, uppföljning och rapportering ansågs out- vecklade och man pekade på behov av tydlighet, transparens och kvalitetskontroll. Det saknades också en fastställd strategi och verksamhetsplan för ALF-verksamheten. Ledningen har tagit till sig kritiken och arbetar bl.a. med att skapa mer transparens. Samverkan i präglas av Akademiska sjukhusets centrala roll vad gäller den kliniska forskningen i . Vid flera länssjukhus (, , och ) finns kliniska forskningscentra. Landsting och universitet känner ett ömsesidigt beroende, vilket bägge parter är medvetna om. Fortsatt framgång för förutsätter ett starkt universi- tet med ett starkt medicinskt vetenskapsområde och vice versa. En stark medvetenhet om detta förhållande präglar samarbetet på olika ledningsnivåer. Den forskning och utveckling som sker i Västra Götalandsregio- nen har sin tyngdpunkt i ett, som det beskrivs, dynamiskt samarbete mellan vid och Sahlgren- ska . Den ALF-finansierade forskning som bedrivs vid har en central betydelse för hela hälso- och sjukvården i regionen. Mellan och Hälsouniversitetet vid universi- tet sker ett nära samarbete inom utbildning och forskning inom alla vårdområden. Kontaktytorna i länet och regionen har breddats genom en gemensam forskningsfond (FORSS)för sjukvårdsregionen med 9 universitets internrevision samt läns lanstings revisionskontor gjorde 2008 en granskning av ALF-medlens användning. – navet för den kliniska forskningen Hela är så kallad upp- låten enhet och har tillgång till ALF-medel. Den kliniska forskningen i förfogar över minst 4,5 mil- jarder kronor. De två största källorna är ALF-medlen (ca ) och landstingens egna FoU-medel (ca ). Till detta kommer fakultetsmedel och medel från , stiftelser och EU. Eftersom den kliniska forskning har sin bas vid uni- versitetssjukhusen är det också vid dessa som huvudparten av resur- serna för forskning finns samlade. Enligt uppgifter från universitets- sjukhusen så förfogar dessa över ALF-medel och FoU-medel (lands- tingen) med . Även privata och offentliga stiftel- ser respektive forskningsråd bidrar med betydande belopp till den kli- niska forskningsverksamheten vid universitetssjukhusen. ALF-medlen finansierar enskilda projekt, forskningstid, infra- struktur, lokaler och strategiska satsningar. Som framgått av tidi- gare avsnitt används två modeller vid beslut om hur medlen ska för- delas: mått på tidigare aktivitet eller peer-review. Ett allt viktigare kriterium vid bedömning av ALF-stödda projekt är att det finns en tydlig plan för hur den nya kunskapen ska överföras och tillämpas i hälso- och sjukvården. ALF-landstingens egna satsningar på FoU-verksamhet utgör den andra stora finansieringskällan. Dessa används huvudsakligen för att bekosta infrastrukturen på universitetssjukhusen samt till tjänster. av dessa FoU-medel används även till olika former av projekt och s.k. särskilda satsningar. De forskningsmedel som styrs till universitetssjukhusen är som framgått betydande. till universitetssjukhusens totala verksamhet utgör dock forskningsresurserna endast en liten del, cirka 4 till 7 pro- cent av den totala omslutningen. Tabellen nedan visar att andelen FoU av den totala verksamheten i stort ser likadan ut vid de olika universi- tetssjukhusen. – navet för den kliniska forskningen SOU 2009:43 Universitetssjukhusens FoU-utgifter10 som del av den totala omslutningen (2008) FoU (mnkr) FoU (andel av (ALF+Lt FoU) Källa: Sjukhusens ekonomiavdelningar samt dess hemsidor. *avser hela . **7,är baserat på hela läns landstings FoU-resurs (ALF+Lt FoU). 7.4Universitetssjukhusen som del av Universitetssjukhusen är en organisatorisk enhet som ägs av ett landsting eller en region och det är dessa som har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingen är självständiga rättssubjekt och dess organ delas in i beslutande och förvaltande. Varje landsting är i kommunalrättslig mening en förvaltning vil- ket i praktiken betyder att all vårdverksamhet inom ett landsting bedrivs i en och samma organisation och är ytterst ledd av en poli- tisk församling (beslutande organ). Politikernas inflytande på verk- samheten består i att fördela de ekonomiska resurserna, att ta beslut om stora investeringar samt att ange vilken inriktning verk- samheten ska ha. Landstingstjänstemännen (förvaltande organ) svarar för strategisk planering och uppföljning samt att ge underlag till politikerbeslut och riktlinjer till sjukvårdsenheterna. 10 ALF-ersättning och landstingens/regionernas egna FoU-medel. – navet för den kliniska forskningen nerna har ett inflytande på verksamheten i form av att ge kunskaps- underlag och skapa rutiner samt genom sjukvårdsaktiviteter. Landstingen är mycket stora organisationer sett till antal anställda, typ av verksamhet och kostnader. Detta gör det svårt att styra både på den övergripande landstingsnivån och på de operativa nivåerna. ska styra närsjukvården och den specialise- rade sjukvården till ett sammanhållet och effektivt vårdsystem för dess invånare. I detta system utgör universitetssjukhusens behov och förutsättningar en betydande men inte styrande faktor för landstingen. Generellt ser man en centralisering där universitets- sjukhusens självständighet har minskat successivt. Mångfalden inom landstingens och universitetssjukhusens styr- organisation är stor. I och har man valt en länsorganisation i vilken respektive universitetssjukhus ingår. Den specialiserade sjukhusvården vid universitetssjukhusen inne- fattar här även verksamhet på andra sjukhus i länet. Ledningsorga- nisationen i och består av en landstingsdirektör som har en ledningsgrupp med bl.a. verksamhetsområdeschefer och FoU-chef. Det saknas universitetsrepresentation i ledningsgrup- pen, men denna finns i basenheternas ledningsgrupper. I finns 10 produktionsenheter och varje produk- tionsenhet skriver avtal med beställarenhet. Avtalet reglerar uppdrag och ekonomisk ersättning. Cheferna för produk- tionsenheterna formar en styrgrupp för . Styr- gruppen leds av vårddirektören och består även av FoU-ansvarig chefsläkare. På varje ledningsnivå inom och universi- tetssjukhuset liksom inom Hälsouniversitetet finns ledningsrepre- sentant för den andra huvudmannen. Universitetssjukhusen i och har en egen sty- relse. I styrelse finns en universitets- representant som adjungerad ledamot. Den operativa ledningen vid universitetssjukhusen i , , /och består av sjukhusdirektören, stabschefer (bl.a. FoU-chefen) och områdeschefer.