sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — -Tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, hög alkohol- konsumtion samt överdriven exponering för UV-strålning är viktiga livsstilsrelaterade orsaker till cancer. -Det behövs en tydligare struktur för det livsstilsrelaterade pre- ventiva arbetet liksom tydliga mål för uppföljning av insatserna. -Staten bör driva på utvecklingen genom att bidra ekonomiskt till hälso- och sjukvårdens preventiva arbete. 7.1.1Betydelsen av primärprevention för att minska cancerbördan Primärprevention erbjuder den mest betydelsefulla möjligheten att minska den framtida sjukdomsbördan i cancer. Ett framgångsrikt preventivt arbete förutsätter att riskfaktorer och skyddsfaktorer är identifierade. Även om bara en del av orsaksfaktorerna till olika cancerformer är klarlagda, så har vi tillräckligt mycket kunskap för att kunna vidta åtgärder för att kunna påverka utveck- lingen av insjuknande och dödlighet i cancer. WHO bedömer att minst en tredjedel av all cancer orsakas av yttre faktorer, ofta associerade med vår livsstil, som skulle gå att förebygga. Vi gör därför bedömn- ingen att primärprevention måste ses som en självklar del av en cancer- strategi för framtiden. 7.1.2Samhällets mål för det primärpreventiva arbetet Dagens folkhälsopolitiska arbete utgår från elva målområden som fokuserar på faktorer som påverkan folkhälsan, dvs. livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor. Det övergripande målet för den svenska folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsätt- ningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen, vilket fattade beslut om 2003.1 1 Mål för folkhälsan, prop. 2002/03:35. Cancer ur ett medborgarperspektiv I propositionen En förnyad folkhälsopolitik2 formuleras ett an- tal mål inom olika politikområden av relevans för folkhälsoarbetet däribland Fysisk aktivitet, Matvanor och livsmedel respektive Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel. Inom respektive målområde har regeringen utformat en rad insatser för att det över- gripande folkhälsomålet ska uppnås. Ansvaret för målområdena är fördelat mellan olika aktörer och nivåer i samhället. () har i uppgift att samordna den nationella uppföljningen inom de elva målområdena och ansvara för den samlade uppföljningen av det övergripande nationella folkhälsomålet. FHI ska även bistå andra aktörer genom att vara ett nationellt för utveckling och sprid- ning av metoder och strategier inom folkhälsoområdet. Det är på det lokala planet som det individinriktade folkhälsoarbetet genom- förs. Kommuner, landsting, regioner och länsstyrelser är centrala aktö- rer inom folkhälsoarbetet. Det övergripande nationella målet för alkoholpolitiken är att främja folkhälsan genom att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Målet ska nås genom insatser för att minska den totala alkoholkonsumtionen och skadligt dryckesbete- ende, med hänsyn taget till skillnader i livsvillkor och behov mellan flickor och kvinnor, pojkar och män. Särskilt prioriterade delmål ska vara att: -åstadkomma en alkoholfri uppväxt, -skjuta upp alkoholdebuten, -minska berusningsdrickandet, -åstadkomma fler alkoholfria miljöer, -bekämpa den illegala alkoholhanteringen, -ingen alkohol ska förekomma i trafiken, i arbetslivet eller under graviditeten.3 Aktörer i det alkoholpolitiska arbetet är , , , Polisen, kommunerna, landstingen fri- villigorganisationerna m.fl. Inga delmål har bestämts för folkhälsopolitikens målområden Fysisk aktivitet respektive Matvanor och livsmedel, trots deras betydelse för folkhälsan. och har dock tagit fram ett förslag till handlingsplan för goda matvanor och ökad 2En förnyad folkhälsopolitik, prop. 2007/08:110. 3Nationella alkohol- och narkotika handlingsplaner prop. 2005/06:30. Cancer ur ett medborgarperspektiv fysisk aktivitet i befolkningen. Handlingsplanen innehåller 79 insatser som berör många politikområden. Regeringen har antagit ett antal mål för minskad tobaksrökning. Vi redogör närmare för dem i följande avsnitt. 7.1.3Våra överväganden och förslag Levnadsvanor har stor betydelse för uppkomst av cancer. Fort- farande saknas mycket kunskap om orsakssamband och om risk- faktorer och skyddsfaktorer. En vanligt förekommande uppskatt- ning är dock att av den totala cancerdödligheten i industriländer skulle kunna förebyggas genom livsstilsändringar. Det finns relativt god kunskap om preventiva metoder i samman- hanget och därför en betydande potential att minska risken för in- sjuknande i cancer. Vi menar att i fokus för det preventiva livsstilsrelaterade arbetet vad avser cancer bör vara tobaksrökning, fetma, brist på fysisk akti- vitet, hög alkoholkonsumtion samt överdriven exponering för UV- strålning. När det gäller tobaksrökning är orsakssamband klarlagda och minskad rökning leder otvetydigt till minskat insjuknande i cancer. Den fortsatt kraftiga ökningen av malignt melanom hänger samman med att människor i större utsträckning exponeras för solens UV-strålning. Vi redovisar i följande avsnitt våra övervägan- den när det gäller tobaksrökning och UV-strålning. När det gäller de övriga livsstilsfaktorerna är påverkan på cancer mindre klarlagd och mer komplex. Dessa faktorer berör i första hand andra sjukdomsområden men i hög grad även andra politikområden än hälso- och sjukvården, något som ligger utanför vårt mandat och våra praktiska möjligheter att hantera inom ramen för denna ut- redning. Enligt vår uppfattning saknar dock nuvarande politik för förebyggande av sjukdomar, däribland cancer, de tydliga mål och strukturer samt den finansiering som är nödvändiga för att nå effekt. Det behövs samlade och uthålliga insatser och arbetet måste, enligt vår uppfattning, bedrivas mot uppföljningsbara mål. Det måste också finnas en tydlig struktur för fortlöpande uppföljning, utvärdering och vid behov beslut om ytterligare insatser, t.ex. i takt med att ny kunskap om samband och preventiva metoder kommer fram eller om framstegen är för små i förhållande till målen. Forskningen kring preventiva metoder och livsstilsförändringar behöver ökas med tanke på preventionens möjligheter. Cancer ur ett medborgarperspektiv Det tar ofta för en cancersjukdom att utvecklas. Pri- märpreventivt arbete är således ett långsiktigt arbete. De insatser och åtgärder som vidtas för att förändra människors levnads- vanor ger sannolikt inte avtryck i människors insjuknande förrän först flera decennier . Med tanke på de långa latenstiderna och de komplexa orsaksfaktorerna är det behäftat med stor osäker- het om när resultat kan mätas i mänskliga och ekonomiska värden. Likaså är det osäkert om var och hur eventuella ekonomiska vinster utfaller. Sjukvården är här bara en av många möjliga sektorer. Vi vill även framhålla att behovet av investeringar för att före- bygga död i cancer bör bedömas i förhållande till investeringar i syfte att rädda liv inom andra samhällssektorer, dvs. en horisontell prioritering. Landstingen och regionerna har inga egentliga möjlig- heter att göra sådana övergripande horisontella prioriteringar. Huvuddelen av själva sjukvården måste också enligt riktlinjer, prioriteras högre än det primärpreventiva arbetet. Detta talar för att staten bör bidra ekonomiskt till hälso- och sjukvårdens preventiva arbete. Det får dock inte innebära att sjukvårdshuvud- männens ansvar minskas eller förändras. 7.2Insatser för att minska tobaksrökningen Våra överväganden och förslag: -Det behövs ytterligare och samordnade insatser för att nå regeringens delmål om minskad tobaksrökning 2014. -Samtliga primärvårdsenheter bör erbjuda lättill- gänglig och effektiv rökavvänjning. -Samtliga patienter bör tillfrågas om tobaksvanor och i patientjournalen bör vårddiagnos kompletteras med uppgif- ter om tobaksrökning. -Ökade satsningar bör göras på information och utbildning om tobaksprevention inom hälso- och sjukvården samt för de grupper som röker mest. -Ytterligare tobakspolitiska åtgärder, som t.ex. höjda priser och marknadsföringsförbud bör övervägas. -Nya mål efter 2014 för att minska tobaksrökningen bör över- vägas. Cancer ur ett medborgarperspektiv Tobaksrökning är den enskilt största orsaken till sjukdom och för- tida död i Sverige.4 är det en av de mest förebyggbara livsstilsfaktorerna i samhället. Rökning orsakar de flesta fall av lungcancer och ger en betydande riskökning för flera andra cancer- former. Antalet kvinnor som dör till följd av lungcancer i har mer än fördubblats och det är numer den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall bland kvinnor. Hos män är lungcancer den näst vanligaste dödsorsaken bland cancersjukdomar. Sjukskrivning, förtidspension, förtida död och sjukvård för rök- relaterad sjukdom innebär ett stort mänskligt lidande. Samhällets kostnader för rökrelaterad sjukdom och förtida död beräknas uppgå till enligt uppskattningar av Statens folkhälsoinstitut.5 Redan den tidigare Cancerkommittén6 underströk i sitt slut- betänkande7 att man med befintlig kunskap måste utgå från att rökningen praktiskt taget kommer att ha upphört och att varje annan utveckling i ett modernt samhälle med de resurser som står till buds vore ett misslyckande. Att tobaksprevention bör stå i fokus för det cancerpreventiva arbetet är således ingen ny tanke i . Under långa perioder har vi varit framgångsrika med att minska rökningen, exempelvis . Med tidigare framgångar finns det ofta en risk att låta sig nöjas och i detta fallet slå ned på takten i det tobakspre- ventiva arbetet. Enligt undersökningar gjorda av Statens folkhäl- soinstitut har det tobaksförebyggande arbetet tillskrivits en lägre prioritet . Trots väl etablerade kunskaper om vilka in- satser som är verkningsfulla är det tydligt att dessa inte tillämpas i tillräcklig utsträckning.8 4Tobak och avvänjning, , 2004. 5Statens folkhälsoinstitut har, utifrån ett flertal studier, gjort en sammanställning av sam- hällets totala kostnader för rökning, vilken uppgår till . Det är mer än statens intäkter från tobaksskatten som 2003 var 8,4 miljarder. Tobak och avvänjning, , 2004. 6Cancerkommmittén, S 1979:07. 7Cancer - orsaker, förebyggande m.m., SOU 1984:67. 8Minskat bruk av tobak – var står vi ? Cancer ur ett medborgarperspektiv 7.2.1 Samhällets mål om minskad tobaksrökning Regeringen har som tidigare nämnts beslutat om fyra delmål för att minska tobaksbruket . Vi be- dömer att dessa mål är väl avvägda och att det inte finns något skäl att revidera dem med anledning av cancerstrategin. Däremot visar Statens folkhälsoinstituts sammanställning av måluppfyllelsen 2007, att det pågående tobaksförebyggande arbetet är långt ifrån tillräck- ligt om målen ska kunna nås inom en överskådlig framtid.9 Då det saknas en etablerad och överenskommen baseline för uppföljningen av målen har använt statistik som utgångspunkt för att uppskatta måluppfyllelsen. Siffrorna an- ger utvecklingen . Delmål 1 En tobaksfri livsstart Färre gravida kvinnor röker jämfört med kvinnor i allmänhet, men yngre mödrar röker mer än de äldre. Ingen ny statistik över ut- vecklingen finns tillgänglig, det går därför inte att mäta graden av måluppfyllelse. Delmål 2 En halvering till 2014 av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa Bland ungdomar har rökningen sammantaget minskat . Det finns sociala skillnader mellan tobaksfria och tobaks- brukande ungdomar. I arbetet med att uppfylla delmålet visar stati- stiken att har åstadkommits. Här återstår således i praktiken hela arbetet för att uppnå delmålet. Delmål 3 En halvering till 2014 av andelen rökare bland de grupper som röker mest Tendensen är att rökningen långsamt sjunker i alla befolknings- grupper. Men tobaksbruket är vanligare bland arbetare och korttidsutbildade, till skillnad från 1960-och 1970-talen då rökning var vanligare bland högutbildade. Tobaksrökning är också vanligare bland socialt och ekonomiskt utsatta samt i vissa invandrargrupper. har åstadkommits i arbetet med att nå detta delmål. Även här återstår således i stort sett hela arbetet. 9 Minskat bruk av tobak – var står vi ?, , 2007. Cancer ur ett medborgarperspektiv Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning Var tionde person utsätts för passiv rökning, särskilt utsatta är barn. Här har åstadkommits i arbetet med att nå delmålet. 7.2.2Våra överväganden och förslag Att cirka en miljon människor alltjämt röker i , när kunska- pen om såväl rökningens konsekvenser som metoder för att minska tobaksbruket är så väl kända, är inte acceptabelt. Regeringen har givit , och andra berörda myndigheter i uppdrag att genomföra insatser för att nå delmålen på tobaksområdet. Det sak- nas dock en tydlig och långsiktig samordning, styrning och upp- följning av det arbete som pågår på många olika håll. FHI:s upp- följning så här långt visar tydligt att regeringens mål om minskat tobaksbruk inte kommer att nås. Fokus framöver bör vara på vad som behöver göras för att målen ska uppnås. Generellt kan konstateras att det råder stora sociala skillnader i rökvanorna i . Ju kortare utbildning kvinnor och män har, desto större andel röker varje dag.10 I det tobakspreventiva arbetet, inklusive stöd till rökavvänjning, är det viktigt att ta fasta på dessa skillnader genom riktade insatser, som delvis kan kräva ny strate- gier och metoder. Det är här som den största potentialen att minska det totala antalet rökare finns liksom att minska socioeko- nomiska skillnader i ohälsa. Nedan följer förslag till tobakspreventiva mål och åtgärder som vi bedömer angelägna för att nå regeringens delmål om ett minskat tobaksbruk. 1Samtliga primärvårdsenheter bör erbjuda lättillgänglig och effektiv rökavvänjning Så många som av dem som röker uppger att de vill sluta och en stor del av dessa önskar professionell hjälp. Trots att det finns effektiva och evidensbaserade metoder för rökav- vänjning, används inte dessa i tillräcklig utsträckning runt om i I en undersökning framkom det att av landets vårdcentraler vid tillfället hade en eller flera tobaksavvänjare, vilket är en förbättring jämfört med tidi- gare. är det dock bara 4 landsting som uppger att 10 Minskat tobaksbruk – var står vi ? Cancer ur ett medborgarperspektiv alla patienter erbjuds avvänjningsstöd och bara 6 landsting av 21 som anser att resurserna för patienternas behov av avvänjnings- stöd är helt tillräckliga.11 Detta trots att SBU m.fl. konstaterade att rökavvänjning är en av de mest kostnadseffektiva åtgärder som samhället kan investera i.12 2Samtliga patienter bör tillfrågas om tobaksvanor och vårddiagnos kompletteras med uppgifter om tobaksrökning i patientjournalen Uppgifter om tobaksrökning bör journalföras, oavsett om hälso- problemet är tobaksrelaterat eller inte. Det ger sjukvården en möjlighet att erbjuda de patienter som vill sluta röka information om och hänvisning till rökavvänjning och senare en möjlighet att följa upp. Exempelvis bör samtliga patienter som genomgår ope- rativt ingrepp före operation få frågan om tobaksbruk, informeras om fördelar med rökstopp och rekommenderas rök- avvänjning.13 När en cancer diagnostiserats, oavsett om den är rökrelaterad eller inte, bör eventuellt tobaksbruk identifieras och rökavvänjning erbjudas. I kommande avsnitt föreslår vi en indi- viduell vårdplan för varje patient, i vilken fråga om tobaksbruk och information om betydelsen av rökstopp föreslås ingå. Detta kräver i sin tur förbättrad tillgång till aktuell kunskap bland läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal om effektiva metoder för tobaksavvänjning och kännedom om vilka alternativ som finns att erbjuda den enskilda patienten. 3Ökade satsningar bör göras på information och utbildning om tobaks- prevention inom hälso- och sjukvården Betydelsen av tobak som riskfaktor och vikten av prevention för folkhälsoarbetet i stort motiverar obligatorisk undervisning om tobaksprevention på grundutbildningar för personal inom hälso- och sjukvården, men också inom exempelvis skol- och utbild- Kartläggningar av vårdutbildningar visar att mindre än hälften av sjuksköterskeutbildningarna har tobaksprevention på schemat och då maximalt i genomsnitt. 11Minskat tobaksbruk – var står vi ? 12Metoder för rökavvänjning, SBU, 1998. 13Studier visar att rökare har en ökad risk att drabbas av komplikationer och sämre läkning vid operation, men att de patienter som slutar röka före ingreppet minskar sin vårdtid med . Det innebär stora besparingar för både individen och samhället. Cancer ur ett medborgarperspektiv kommit att läkare som utbildats i rökavvänjning oftare tar upp frå- gan om rökstopp med sina patienter.14 4Insatser riktade mot dem som röker mest Kvinnor röker generellt sett i högre utsträckning än män. Många kvinnor arbetar inom kommun och landsting. Landstingen har på många håll kommit långt i sitt tobaksförebyggande arbete riktat mot den egna personalen. Likaså borde detta enligt vår mening vara en högt prioriterad fråga för kommunerna. Enligt beräkningar från skulle kommunerna, förutom att hjälpa sina anställd till en bättre hälsa, kunna spara genom att stödja anställda att sluta röka. 5Information om tobaksbruk och rökavvänjning bör vara tillgäng- ligt på fler av de språk som talas i och utarbetas nationellt En möjlighet är att får i uppdrag att tillhandahålla information om tobaksbruk, rökavvänjning m.m. på dessa språk. Den översatta informationen ska sedan kunna integreras i sjukvårdshuvudmännens egen information och dis- tribueras på offentliga platser i kommun och landsting såsom bibliotek, förskolor, skolor, vårdcentraler, MVC, BVC, apotek, arbetsplatser. 6Uppföljning av att det tobakspreventiva arbetet sker på ett mer kraftfullt och samordnat sätt samt med en långsiktig finansiering bör ske inom ramen för den reguljära uppföljningen av den natio- nella cancerstrategin Här ingår även att följa upp det i cancerstrategin föreslagna nya målet om en effektiv och lättillgänglig rökavvänjning . Det bör kontinuerligt stämmas av att utbyggnaden av rök- avvänjning verkligen sker i den takt som krävs för att målet ska kunna nås. Nya mål för ett minskat tobaksbruk bör övervägas efter 2014.15 14En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:10). 15Regeringens delmål för ett minskat tobaksbruk löper ut . Cancer ur ett medborgarperspektiv 7.2.3Fler angelägna åtgärder för tobaksprevention Det finns en rad viktiga tobakspolitiska åtgärder som inte varit möjliga att ta ställning till inom ramen för vår utredning, men som bör övervägas i andra sammanhang. Dessa är väl beprövade tobaks- politiska åtgärder, rekommenderade av såväl EU som WHO m.fl., och innefattar lagstiftning och annan reglering, inklusive prispoli- tik, samt information om och tillsyn av reglerna. Flera av åtgärder- na innefattas av den internationella ramkonventionen om tobaks- kontroll som ratificerade 2005. Vi bedömer att följande frågor är mycket angelägna och att åtgärder bör vidtas även inom dessa områden: -Höjda priser på tobak Enligt m.fl. styrs tobaksanvändningen i första hand av priset. Priset är således det enskilt mest effektiva in- strumentet för att minska tobaksbruket på ett kostnadseffektivt sätt. Höjningar av priset på alla tobaksvaror är en tänkbar åt- gärd, som bl.a. förts fram av . Var tionde person i utsätts för passiv rökning och särskilt utsatta är barn. Kunskapen har kontinuerligt förbättrats om den passiva rökningens negativa hälsoeffekter. En fortsatt utveckling av rökfria miljöer i hela samhället är således mycket angelägen. Minskad exponering av tobaksvaror är en viktig komponent. Exempelvis är försäljning under disk under införande i flera länder, bl.a. och , i avsikt att minska oplanerade köp. -Varningstexter och bildillustrationer på förpackningar Studier har visat att dagens varningstexter på förpackningar i första hand bör kompletteras med bildillustrationer då detta vi- sat sig ha bättre genomslag. -Efterlevnaden av bestämmelser och regleringar på tobaksområdet Åtta av tio rökare under uppger att de kan köpa tobak själva, trots att det är förbjudet enligt tobakslagen . Skolan och skolgårdarna ska vara rökfria områden. Mer än tre fjärdedelar av eleverna som röker uppger att de röker på skol- Cancer ur ett medborgarperspektiv gården under skoltid. Frågorna behandlas inom ramen för Ut- redningen om tobaksförsäljning till unga.16 7.3Insatser för att minska exponering för skadlig UV-strålning Våra överväganden och förslag: -Den ökade incidensen av maligna och premaligna hudtumö- rer är oroande, inte minst med hänsyn till den alltjämt allvar- liga prognosen vid malignt melanom. -Åtgärder för att minska incidensen samt öka andelen tumörer som upptäcks tidigt bör därför sättas in. -Kommuner och landsting/regioner bör utveckla sitt primär- preventiva arbete när det gäller rekommendationer om sund solning. -Lagstiftning med nedre åldersgräns () för solarier enligt bör övervägas. -Landsting/regioner bör med hjälp av berörda professioner an- ordna utbildningsprogram innehållande diagnostik av födelse- märken och andra hudförändringar. -En mer ändamålsenlig rollfördelning mellan allmänläkare och hudläkare vid diagnostik av framför allt pigmenterade hudför- ändringar bör eftersträvas. -Allmänhetens möjligheter att få sådana förändringar under- sökta bör underlättas. Uppgifter från cancerregistret visar på 43 174 nya fall av elakartade hudförändringar i befolkningen 2006, varav 2 122 invasiva hudmela- nom, 3 759 fall av invasiv skivepitelcancer i huden samt 37 293 fall av basalcellscancer.17 Även om den senare formen av hudcancer inte kan spridas och därmed inte är livshotande utgör den ett betydande pro- blem genom den höga frekvensen och de samlade resurserna som krävs för behandling. Till detta ska läggas 886 fall av så kallade in situ melanom samt 5 251 fall av premaligna epiteliala hudtumörer. För samtliga maligna hudtumörer finns tecken på ökad incidens. 16Utredningen om tobaksförsäljning till unga (S 2008:3). 17SSI:s vetenskapliga råd om ultraviolett strålning, , 2007. Cancer ur ett medborgarperspektiv När det gäller malignt melanom är incidensökningen också kopplad till en ökad dödlighet. satsades på mela- nomprevention, vilket anses ha bidragit till den stabilisering av mela- nomincidensen som sågs . Incidensökningen talar för att preventionsfrågan åter bör aktualiseras (figur 7.1). Figur 7.1 Incidens av malignt melanom. Antal nya cancerfall 1970–2007, könsuppdelat Gemensamt för malignt melanom, skivepitelcancer och basalcells- cancer är att ökningen hänger samman med att människor expone- ras för solens UV-strålning i större utsträckning än tidigare till följd av bl.a. ändrade res- och solvanor. Av detta följer att en mins- kad exponering för UV-strålning bör leda till en minskad förekomst av hudcancer.18 Ett annat gemensamt drag hos dessa tumörformer är nyttan av tidig diagnostik. Ett tidigt avlägsnande av en hudcancer innebär minskad risk för tumörspridning och färre sjukvårdsinsatser, fram- för allt för malignt melanom. Tumörutvecklingen sker ofta via för- stadier och ökad kunskap om dessa inom hälso- och sjukvården och hos befolkningen innebär möjligheter att avlägsna förstadier innan dessa har hunnit bli elakartade tumörer. 18 Rapport från SSI:s vetenskapliga råd om ultraviolett strålning, , 2007. Cancer ur ett medborgarperspektiv Enligt prognos kan man räkna med en kraftigt ökad prevalens för maligna melanom med åtföljande starkt ökade behov av kontrollundersök- ningar, i första hand för fall med hög återfallsrisk (figur 7.2). Figur 7.2 Prevalens för maligna melanom. Prognos 2009–2030 Det sker en snabb utveckling av kunskaperna om basal biologi av betydelse för benägenhet för och uppkomsten av malignt melanom. Det förstnämnda kan förhoppningsvis bidra till förbättrade fram- tida möjligheter att definiera riskgrupper för preventionsprogram. De förbättrade kunskaperna om grundläggande förvärvade gene- tiska förändringar i melanom kan dessutom bidra till en framtida indelning av malignt melanom i biologiskt relevanta subgrupper, som i sin tur kan komma att kopplas till olika solexponeringsmönster. 7.3.1Våra överväganden och förslag