sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — trädde nya regler i kraft som innebär vissa begräns- ningar av vad beviljad assistansersättning får användas till. Det är möjligt att dessa begränsningar leder till fler ansökningar om tillfälligt utökad assistans. Effekten går inte att fullt ut bedöma . Regeringen har aviserat att den tänker följa utvecklingen inom området. instämde i behovet av uppföljning och aviserade att utskottet noga tänker följa utvecklingen inom området. Kommittén utgår från att denna fråga kommer att belysas i dessa uppföljningar. Utöver det ändrade huvudmannaskapet, föreslår vi inga förändr- ingar av reglerna för tillfälligt utökad personlig assistans. Inte heller bedömer vi att de andra förslag som vi lämnar bör ha någon 43 Se inkomna handlingar från , dnr S 2004:06/56. påverkan på antalet ansökningar och beslut om tillfälligt utökad personlig assistans. Effekterna bör dock följas upp i anslutning till att utvecklingen av tillfälligt utökad assistans studeras och att effekterna av huvudmannaförändringen följs upp. Utred möjligheterna till avtal mellan staten och hälso- och sjukvårdsmännen om finansiering av personlig assistans som utförs i nära anslutning till sjukvård Vi föreslår att regeringen ger i uppdrag att, i samverkan med , utreda möjligheterna till avtal med hälso- och sjukvårdshuvudmännen om finansiering av personlig assistans som utförs i nära anslutning till hälso- och sjukvård. I takt med att den personliga assistansen vuxit i omfattning och kommit att omfatta t.ex. mycket små barn och äldre personer har det uppkommit allt mer komplicerade frågor om vad som är egenvård och hur stödet till denna egenvård ska kunna ges av personal utan särskild kompetens för dessa uppgifter och utan särskilt yrkesansvar. Det har också blivit allt tydligare att personlig assistans för många enskilda måste utföras i nära anslutning till uppgifter enligt HSL, och för kontinuitetens skull ibland av samma personal. De former som finns för delegering av sjukvårdsuppgifter gäller givetvis också inom detta område.44 Därutöver finns det dock skäl att pröva om förhållandet mellan de berörda huvudmännen kan organiseras tydligare, inte minst i fråga om finansieringen. Som framgått har det funnits avtal mellan landsting och tidigare självständiga försäkringskassor i vissa delar av landet. Erfaren- heterna av dessa avtal kan behöva studeras närmare. Framför allt kräver dock nya roll som samlad myndighet inom området att sådana avtal ingås centralt inom staten. Ekonomiska effekter av förslaget Det är inte möjligt att beräkna de ekonomiska effekt- erna av detta förslag. Förslaget syftar till att använda befintliga resurser på ett effektivare sätt, men det kommer att svårt att mäta effekterna av det. 44 allmänna råd (SOSFS 1996:9). Gör det möjligt att i vissa fall ha med en personlig assistent under sjukhusvistelse än Vi föreslår att regeringen tar initiativ till att den tidsperiod som en assistansberättigad i vissa fall kan ha med sin personliga assistent under sjukhusvistelse förlängs. Detta bl.a. mot bakgrund av den oro som assistansberättigade och personliga assistenter känner, men också med hänvisning till den administrativ vinst en ändring medför. Det finns fördelar med att låta tidsperiodens längd överensstämma med liknande begräns- ningar i annan näraliggande lagstiftning, som t.ex. i den om handikappersättning och vårdbidrag där begränsningen är , alternativt med de villkor som följer av arbetsrättslig lagstiftning vid uppsägningar. Dagens tidsperiod för lämnad assistans under sjukhusvistelse är bestämd i egna allmänna råd och inte i lag. Det bör därför vara en fråga för regeringen att närmare bestämma formerna för ett sådant förfarande. Den föreslagna anpassningen innebär dock en avsevärt längre längsta tid än den gällande. Utformningen av 4 § bör därför ändras så att den bättre motsvarar den nu avsedda begränsningen. Därför bör regeln om sjukhusvistelse flyttas och föras in i ett nytt eget stycke i bestämmelsen. Regeln bör gälla tid då den funktionshindrade vårdas en begränsad tid på sjukhus. Regeringen bör även uppmärksamma hur tillämpar bestämmelserna om särskilda skäl för att assistanstimmar ska beviljas även för tid då den enskilde vårdas på sjukhus och om det finns skäl att se över dessa krav. Förslaget medför sannolikt en marginell kostnadsökning. Det finns inget som tyder på att det är vanligt att assistansberättigade överhuvudtaget har med sig en egen assistent under sjukhusvistelse eller att det skulle finnas ett omfattande behov av att ha det över . Personlig assistans ger stora och delvis unika möjligheter till medbestämmande och inflytande över stödet. Det ställer stora krav på ansvarstagande hos såväl assistansberättigade som anordnare och personliga assistenter. Vårt intryck är att de flesta verksamheter med personlig assistans fungerar väl. Tydlighet om de bärande principerna bakom den personliga assistansen och strukturella förut- sättningar för att dessa ska förverkligas i det dagliga arbetet kan dock bidra till att insatsen fortsätter att utvecklas i enlighet med de ursprungliga intentionerna. Inte minst de enskilda assistansanordnarna, som svarar för en stor och ökande del av all personlig assistans, måste få en tydligare roll när det gäller kvalitet i personlig assistans. Staten måste också fullt ut tar sitt ansvar för omständigheter som påverkar den personliga assistansens kvalitet och resultat. Det gäller inte minst de generella delarna av handi- kappolitiken, som har avgörande betydelse för att assistans- berättigade ska kunna leva som andra och använda sin personliga assistans för delaktighet i samhällslivet. Det ska alltid krävas avtal mellan assistansberättigade och assistansanordnare. Det ska ställas tydligare krav på assistansanordnares ansvar för god kvalitet. bör få i uppdrag att utarbeta bedömningskriterier som kan användas i tillsynen av assist- ansanordnare. Bedömningskriterierna ska dock gälla för alla verksamheter med personlig assistans, oavsett om de utförs av kommuner eller enskilda anordnare. Av LSS ska framgå att en enskild verksamhet ska vara av god kvalitet och att tillstånd för enskilda verksamheter får förenas med villkor av betydelse för kvaliteten. Social- styrelsen bör få i uppdrag att ta fram ytterligare normering. Uppdraget att anordna personlig assistans för barn och ungdomar ska omfatta ett ansvar för att insatsen utformas så att deras växande och frigörelse främjas och att verka för att anhöriga får det stöd som de kan behöva i sin roll som personliga assistenter för barn och ungdomar. och länsstyrelserna bör få i uppdrag av regeringen att ta fram metoder för tillsyn verksamheter med personlig assistans för barn och ungdomar. bör få i uppdrag att aktivt och fortlöpande ge alla som beviljas personlig assistans information om deras rättigheter och skyldigheter i samband med insatsen. Regeringen bör se över om det är möjligt att vidga lagen om bostadsanpassningsbidrag något så att den också täcker in vissa åtgärder som rör assistenters arbetsmiljö. 6.4.1God kvalitet – ändamålsenlig användning av assistansersättning Vad är god kvalitet i personlig assistans? I våra två tidigare betänkanden (SOU 2005:100 och SOU 2007:73) har kvalitetsfrågor spelat en viktig roll. Titeln på det första av dessa sammanfattar den huvudinriktning som även präglar bedömningar och förslag i detta betänkande: På den assistansberättigades uppdrag. God kvalitet i personlig assistans - ändamålsenlig användning av assistansersättning. Det handlar om de särskilda förhållanden som gäller när verksamheter får ett direkt uppdrag från den enskilde att anordna personlig assistans, utan att någon offentlig huvudman styr valet. Eftersom den enskilde har ett visst belopp att styra över till den valda anordnaren är kvalitets- och kostnadsfrågor nära samman- länkade. De kan inte helt isoleras från varandra, och får inte ställas mot varandra. I det första delbetänkandet lämnade vi förslag om kvalitetskriterier och tillsyn som vi återkommer till och utvecklar här. I det andra delbetänkandet lämnade vi förslag i syfte att säkerställa att den enskildes val av assistansanordnare styrs av just kvalitetsfrågor och inte av ekonomiska förmåner. Dessa förslag har lett till lagändringar som gäller fr.o.m. . I 6 § LSS anges att verksamhet enligt lagen ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Ett antal andra kvalitetskrav anges också i LSS, bl.a. när det gäller den enskildes integritet, självbestämmanderätt, inflytande och medbestämmande samt insatsernas varaktighet och samordning och tillgången till den personal som behövs för ett gott stöd, en god service och en god omvårdnad. För de nämnder som enligt 22 § LSS utövar ledningen av eller kommunens verksamhet enligt den lagen gäller föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11). Motsvarande normering kan inte riktas mot de enskilda assistansanordnare som , direkt på de assistansberättigades uppdrag, utför en stor del av den personliga assistansen. Att döma av det kvalitetsarbete som genomförs så handlar kvalitet i fråga om personlig assistans ofta om regler, kanske oftare än annars i kvalitetsarbete inom sociala områden. Referenser till lagstiftning och förarbeten återkommer medan forskning och annan systematisk kunskapsutveckling mer sällan berörs. En aspekt på god kvalitet i personlig assistans som inte alltid nämns är hantering och redovisning av assistansersättning. Vid personlig assistans är det dock ett centralt kvalitetskriterium att den assistansberättigade har insyn i hur ersättningen hanteras och ett medbestämmande över detta. Utan insyn är det också svårt att jämföra olika assistansanordnare och därmed också att fullt ut använda valfriheten. Den enskilde har en nyckelroll Utgångspunkten för dagens system är att den enskilde, som ansöker om och beviljas personlig assistans, ska ha så stort inflytande och medbestämmande som möjligt över sin assistans. Det innebär att den grundläggande kontrollen över assistansen ska utövas av den assistansberättigade. Övriga aktörer ska ge goda förutsättningar för den assistansberättigade att utföra denna kontroll och vid behov komplettera kontrollen med mer struktur- ella eller oberoende insatser. Centrala inslag i den enskildes kontroll är möjligheten att ansöka om personlig assistans, möjligheten att överklaga beslut om personlig assistans samt möjligheten att fritt välja och byta För att den enskilde ska kunna bestämma över assistansen krävs kunskap om lagfästa rättigheter, information om vilka anordnare som det går att välja mellan, överblick över skill- nader mellan dessa och insikt om hur assistansersättningen används och redovisas hos olika anordnare. Enligt regelverk ska det finnas ett skriftligt avtal mellan den assistansberättigade och anordnaren för att assistansersättning ska betalas ut. Att döma av resultaten från enkätundersökningar bland assistansberättigade, kommuner och enskilda anordnare som vi genomförde inför det första delbetänkandet efterföljs detta . Att utveckla mallar och liknande för avtal om personlig assistans har varit en viktig del av det arbete som genomförts för att utveckla kvaliteten i den personliga assistansen. Någon branschpraxis har dock inte utvecklats. Vi studerade inför vårt första delbetänkande nästan 140 avtal mellan assistansanordnare och assistansberättigade från nio olika län. Avtalen gäller verksamhet hos såväl företag och kooperativ som kommuner. Studien ger en bild av hur bl.a. arbets- givaransvar, hantering av assistansersättning, kvalitet, uppsägnings- tid och tvistlösning har reglerats i avtalen. Det samlade intrycket är att det inte finns någon enhetlighet på någon av de punkter som tas upp i studien. Skillnader finns mellan olika anordnartyper och mellan anordnare inom samma kategori. Mest lika är kooperativens avtal. Genomgången visar också att det förekommer att anordnare tillämpar olika avtalsvillkor gentemot assistansberättigade. För många assistansberättigade är det nödvändigt med stöd från en god man eller annan legal ställföreträdare för att kunna utöva rollen som kvalitetsgranskare. Vi inkluderar detta stöd när vi skriver om den enskilde eller den assistansberättigade i detta sammanhang. Personlig assistans och samhället i övrigt I likhet med andra insatser enligt LSS måste den personliga assistansens kvalitet ytterst ses i relation till andra stödformer och till samhällets tillgänglighet i vid mening för människor med funk- tionsnedsättningar. För att den personliga assistansen ska bidra till att syften och mål i LSS uppfylls för den enskilde förutsätter den väl fungerande former för planering och samordning på individuell Personlig assistans SOU 2008:77 nivå samt ett väl fungerande samspel mellan individuella och generella delar av handikappolitiken. Den personliga assistansen syftar bl.a. till att göra det möjligt för människor med funktionsnedsättningar att få och behålla ett arbete och att på andra sätt vara fullt delaktiga i samhällslivet. Men då måste också arbetslivet och andra delar av samhället vara utformade så att människor med funktionsnedsättningar får tillgång till arbete och på alla andra sätt kan delta i olika sammanhang och aktiviteter. Den som beviljas personlig assistans, och som väljer att inte själv vara arbetsgivare för sina assistenter, kan välja att få insatsen anordnad av någon annan. En assistansanordnare kan vara en annan fysisk person än den enskilde, en juridisk person eller en kommun (jfr 11 § förordningen om assistansersättning). Den enskilde kan anlita flera assistansanordnare och även vara arbetsgivare för sin personliga assistent under en del av den beräknade assistanstiden. Det finns ingen formell relation mellan och assistansanordnarna. Alla krav och sanktioner från myndighetens sida är därför riktade mot den enskilde. Inte heller finns det några krav på tillstånd, certifiering eller motsvarande för assistans- anordnare. Kommunernas ansvar för den personliga assistansen kräver inte att den utförs i egen regi. Det finns exempel på kommuner som upphandlat utförandet av den personliga assistansen från enskilda utförare. Nya möjligheter för detta öppnas om den föreslagna lagen om valfrihetssystem (LOV) införs (SOU 2008:15). Det finns inte någon helt tillförlitlig statistik över vilka anordnare som de assistansberättigade väljer för att få sin assistans utförd. har uppgifter som kan användas för att se hur stora andelar av de assistansberättigade som anlitar kommun, företag eller kooperativ för sin personliga assistans eller själva är arbetsgivare för sina personliga assistenter. Enligt dessa uppgifter anlitar av de assistansberättigade kommunen som arbetsgivare för sina assistenter. Andelen har minskat . anlitar något företag för att administrera assistansen och anlitar något brukarkooperativ för detta. av de som beviljats assistansersättning är, enligt uppgifterna, egna arbetsgivare för sina assistenter. Dessa uppgifter hör inte till den statistik som är ålagd att föra och det kan finnas vissa brister i dessa. gjorde på vårt uppdrag en kontroll i och som visar att andelen kooperativ tenderar att överskattas medan företagens andel underskattas. Även kommunernas andel kan vara något överskattad i statistiken. Det finns också en viss osäkerhet om gruppen egna arbetsgivare. Några egna arbetsgivare anlitar ekonomibyråer och liknande för att ta emot och administrera assistansersättningen. Dessa byråer kan då räknas som assistansanordnare, trots att de inte är arbetsgivare för den assistansberättigades personliga assistenter. Det är möjligt att statistik visar på färre egna arbetsgivare än vad som finns i praktiken. Antalet företag och kooperativ som anordnar personlig assistans har ökat snabbt . Antagligen är det främst företagen som blir fler. var det omkring 330 företag och kooperativ som tog emot assistansersättning från på de assistans- berättigades uppdrag. hade antalet ökat med mer än en tredjedel till omkring 450 stycken. Även dessa uppgifter rymmer dock en del osäkerhet. Enskilda assistansanordnare organiseras i huvudsak av tre arbetsgivarorganisationer: KFO, Vårdföretagarna och Kommunala Företagens (). av de enskilda assistansanordnare är medlemmar i dessa organisa- tioner. Vid sidan av arbetsgivarorganisationer finns det också några branschorganisationer. Vårdföretagarna har en särskild bransch- organisation. Dessutom finns branschorganisationerna Privata Assistansanordnares () och Assistans- anordnarna. Stor bredd bland de enskilda anordnarna Bredden bland de enskilda assistansanordnarna är stor. De minsta administrerar bara assistansen för en assiststansberättigad medan de största anordnar personlig assistans för uppåt 1 000 assistans- berättigade. En tydlig bild av variationen ger resultaten från en enkät som sände till ett urval av enskilda anordnare . Urvalet omfattade 230 av de omkring 450 som, enligt uppgift från , tog emot assistansersättning efter fullmakt från assistansberättigade . Av de svarande var privata företag i form av aktie-, handels- eller komman- ditbolag medan var en enskild firma, kooperativ eller ekonomiska föreningar och något annat. Mer än var fjärde () uppgav att de anordnade assistans åt endast en person. Ytterligare drygt en fjärdedel anordnade assistans för två till fem personer. En tredjedel av anordnarna svarade att de anordnade assistans för minst elva personer. Var tionde svarade att fler än femtio personer är beviljade personlig assistans i deras företag. Skillnader i kvalitet mellan anordnartyper I vårt första delbetänkande (SOU 2005:100) redovisas också svaren från en enkät bland 900 assistansberättigade som SCB genomförde på vårt uppdrag. Resultaten visar att assistansen tycks fungera väl för de allra flesta. Totalt uppger av de svarande att assistans- anordnaren i stor utsträckning kan erbjuda den personliga assistans som de allra helst vill ha. Även här är andelen lägst bland de assistansberättigade som får sin personlig assistans genom en kommun. När det gäller den assistansberättigades valmöjligheter och självbestämmande finns det skillnader mellan anordnartyper. Över- lag har assistansberättigade minst att säga till om när de har assist- ans i regi. Störst självbestämmande finns i brukar- kooperativen. Assistansberättigade som uppdrar åt företag att anordna den personliga assistansen har genomgående bättre möjligheter att själva bestämma än de som ger kommunen samma uppdrag, men något sämre möjligheter än de som är med i ett brukarkooperativ. Det finns också vissa mindre skillnader mellan könen. På ett par områden är dessa skillnader dock lite tydligare. Männen har i större utsträckning kunnat välja mellan fler än en anordnare i jämförelse med kvinnorna. Vidare har männen haft större möjligheter än kvinnorna att välja assistenter. Generellt tycks de som är ha sämre påverkansmöjligheter och sämre valfrihet än de yngre. Både i fråga om att påverka kraven i samband med rekry- tering av assistenter och möjligheten att välja assistenter har den äldre åldersgruppen ett sämre läge. Skillnaderna kan till viss del förklaras av att äldre i högre utsträckning än de yngre har assistans i regi. Anordnarnas uppföljning och utvärdering av verksamheten sände vi ut två enkäter till kommunerna och ett urval enskilda assistansanordnare med frågor om deras arbete med personlig assistans. I den undersökningen tillfrågades samtliga kommuner och stadsdelar i , och . Av samtliga som tillfrågades svarade (se bilaga 20). I den andra undersökningen tillfrågades ett urval enskilda assistans- anordnare. Urvalet omfattade 230 av de omkring 450 som, enligt uppgift från , tog emot assistansersättning efter fullmakt från assistansberättigade . Av de till- frågade svarade (se bilaga 19). I båda enkäterna frågade vi om anordnarna utvärderat och följt upp sin verksamhet. I båda enkäterna svarade en majoritet att de hade gjort det. Av de som gjort en utvärdering och uppföljning svarade av kommuner och enskilda anordnare att utvärderingen har lett till förändringar av verksamheten. De personliga assistenterna har en stor betydelse för god kvalitet i personlig assistans. Yrkesgruppen har snabbt blivit en av de större inom det sociala området med omkring 70 000 personliga assist- enter . I våra tidigare betänkanden (SOU 2005:100 och SOU 2007:73) har vi behandlat assistansanordnarnas roll mer utförligt än de personliga assistenternas. Vi redovisar därför relativt utförligt en del underlag som vi och andra sammanställt om de personliga assistenternas arbetsuppgifter och förutsättningar. Indirekt ger detta också konkreta bilder av hur personlig assistans utförs av kommuner och enskilda assistansanordnare. Arbetsuppgifter och organisation av det dagliga arbetet Enligt våra enkätundersökningar bland kommuner och enskilda assistansanordnare finns det både likheter och skillnader mellan dessa båda anordnartyper när det gäller de personliga assistenternas dagliga arbete. Det är vanligare att enskilda anordnare har en gemensam arbetsbeskrivning för samtliga personliga assistenter som är anställda i företaget. är det något vanligare att de kom- munala arbetsbeskrivningarna innehåller avgränsningar av arbets- uppgifter. Avgränsningarna skiljer sig något mellan anordnar- typerna. Kommuner betonar i större utsträckning att assistansen ska vara planerad medan de enskilda anordnarna i högre grad betonar att assistenten inte ska utsätta sig själv eller brukaren för fara eller göra något brottsligt. Båda anordnartyperna har i viss utsträckning avgränsningar mot att assistenten hjälper andra personer i brukarens familj. Etiska riktlinjer när det gäller övervakning m.m. för att hindra att personen, som har behov av assistans eller annan kommer till skada är vanligare hos enskilda anordnare än kommuner. En tydlig skillnad gäller, som framgår av kapitel 3, förekomsten av anställda arbetsledare. Dessa förefaller att vara betydligt vanligare hos de enskilda assistansanordnarna. Även när det gäller kompetensfrågor finns det både likheter och skillnader mellan anordnartyperna. Som framgår av figuren nedan är det vanligare att enskilda anordnare alltid ger nyanställda personliga assistenter någon introduktionsutbildning. En femtedel av kommunerna uppger att de aldrig eller oftast inte ger någon sådan utbildning mot omkring en tiondel av de enskilda anordnarna. Får en nyanställd personlig assistent någon formell organiserad introduktionsutbildning? Källa: Enkätundersökningar med enskilda assistansanordnare samt kommuner, se bilaga 19 och 20. Oavsett anordnartyp har introduktionsutbildningarna en tyngd- punkt i de konkreta uppgifter som de personliga assistenterna ska göra hos brukaren. Att lära sig yrket genom att gå bredvid andra, mer erfarna assistenter är ett viktigt moment, liksom att få information om den enskilde brukaren. Information om lagstift- ningen och den särskilda yrkesrollen som personlig assistent spelar inte en lika framträdande roll. Det är mycket vanligt att de personliga assistenterna erbjuds någon organiserad kompetensutveckling eller vidareutbildning. Åtta av tio kommuner uppger att de gör detta, medan drygt sju av tio enskilda assistansanordnare gör det. Både hos kommuner och enskilda anordnare är det i regel arbetsgivaren som beslutar om den personlige assistenten ska erbjudas kompetensutveckling eller vidareutbildning. Som framgår av figuren nedan varierar brukarens och assistentens roll i sammanhanget. Vem beslutar om kompetensutveckling/ vidareutbildning? Flera svar kunde anges Källa: Enkätundersökningar med enskilda assistansanordnare samt kommuner, se bilaga 19 och 20. Även när det gäller finansieringen av assistenternas kompetensutveckling och vidareutbildning finns det vissa skill- nader mellan anordnartyperna. Enskilda anordnare är i mycket högre grad beroende av assistansersättningen som finansierings- källa än kommunerna.