sou · GWB34d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Vård- givares möjlighet att ansöka om tillstånd att införskaffa licens- läkemedel kräver ändring i läkemedelsförordningen. Det bör inte ställas krav på varje apotek att de ska kunna tillverka extempore- läkemedel i egen regi. Apoteken får själva inom ramen för vad som regleras av bestämma utformningen av organisationen för produktion, distribution och tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel. Apoteken ska själva ansvara för finansieringen. För att säkra tillgången till extemporeläkemedel på en omreglerad marknad ska under en över- gångsperiod ha skyldighet att tillverka och till självkostnadspris leverera extemporeläkemedel på förfrågan från apotek. Enligt direktiven ska utredningen analysera och ge förslag på hur produktionen, tillhandahållandet och distributionen av licens- och extemporeläkemedel ska organiseras och finansieras sedan apoteks- monopolet upphört. I sammanhanget ska utredaren bl.a. ta ställning till om alla som bedriver detaljhandel med läkemedel på en omregle- rad apoteksmarknad ska få möjlighet att beviljas tillstånd att till- handahålla licensläkemedel. Utredningen har också att ta ställning till om det bör införas ett krav på tillhandahållande av licensförskrivna Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel läkemedel i detaljhandeln. I uppdraget ingår också att analysera och lämna förslag på hur tillgången till dessa läkemedel ska kunna säkras på en omreglerad apoteksmarknad. Normalt tillverkas läkemedel av företag inom läkemedelsindustrin på en nationell eller internationell marknad där de efter olika pröv- ning kan bli godkända till försäljning. I finns drygt 8 000 god- kända läkemedel innehållande ca 1 600 olika läkemedelssubstanser. Trots detta har förskrivarna ibland behov av andra läkemedel eller läkemedelsformer. De alternativ som då finns är att förskriva ett licenspreparat eller ett läkemedel som tillverkats på apotek utifrån förskrivarens angivna komposition – s.k. extemporeläkemedel. Enligt verksamhetsavtalet1 mellan staten och ska bolaget tillverka och tillhandahålla sådana förskrivna läkemedel för vilka godkännande för försäljning inte finns, dvs. extempore- och licensläkemedel. I utredningens delbetänkande, Sjukhusens läkemedelsförsörjning, SOU 2007:53 har utredningen föreslagit att skyl- dighet att tillverka och tillhandahålla extempore- och licensläke- medel bör bibehållas till dess att det närmare utretts hur frågorna om hur produktionen, tillhandahållandet och distributionen av licens- och extemporeläkemedel ska hanteras på en omreglerad marknad. Ett läkemedel får enligt 5 § läkemedelslagen (1992:859) säljas först sedan det godkänts för försäljning eller registrerats enligt 2 b eller 2 c § läkemedelslagen. Ett läkemedel får också säljas om det omfattas av ett erkännande av ett godkännande eller en registrering som har meddelats i en annan stat i Europeiska ekonomiska samarbetsom- rådet. Enligt tredje stycket i 5 § läkemedelslagen får, om det finns särskilda skäl, tillstånd till försäljning av ett läkemedel lämnas även i andra fall. Det sker genom licenser som meddelas av Läkemedels- 1 Tillkännagivande (2006:33) av avtal mellan staten och om bolagets verksam- het. Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel Licens får meddelas för att tillgodose särskilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården eller i den veterinärmedicinska verksamheten.2 Licensläkemedel kan bl.a. vara läkemedel som väntar på ett god- kännande, läkemedel som innehavaren av godkännandet valt att avregistrera (t.ex. av lönsamhetsskäl), och läkemedel mot ovanliga sjukdomar som inte kommit att bli godkända för den svenska mark- naden. beviljar omkring 40 000 licenser , varav gäller humanläkemedel. expedierar ungefär 350 000 förpackningar licensläkemedel (mer än 300 pro- dukter) till ett värde av ca . har meddelat föreskrifter och allmänna råd om tillstånd för försäljning av icke godkända läkemedel (licensföre- skrifter)3. Med licens, s.k. enskild licens, avses enligt dessa före- skrifter ett tillstånd att sälja ett läkemedel som inte är godkänt för försäljning för att tillgodose särskilda behov av läkemedel för be- handling i enskilda fall. Med generell licens avses en licens som kan tillgodose en kliniks eller därmed likvärdig inrättnings behov av läkemedel som inte är godkänt för försäljning. Ansökan om licens ska göras av en apotekschef eller annan mot- svarande befattningshavare vid ett apotek. licensansökan ska sändas in elektroniskt till och åtföljas av en motivering från förskrivaren som styrker behovet av läkemedlet4. beslut meddelas normalt . Vid bifall meddelas beslutet endast till , vid avslag även till för- skrivaren. Om inte meddelat annat är en licens giltig från det att beslut fattades. När licens har beviljats be- ställer apotek hem läkemedlet. Licensläkemedel kan expedieras på vilket apotek som helst i landet. Vid expedition av licenspreparat ska det på licensen antecknas dels datum, dels mängd läkemedel som expedieras. Vid generell licens ska även läkarens och patientens namn antecknas på licensen. Även om ett annat apotek expedierar licensläkemedlet, ska det apotek som 23 kap. 18 § Läkemedelsförordningen (2006:272). 3LVFS 1995:7, ändrad genom LVFS 2000:2 och 2005:12. 46 § Föreskrifter (LVFS 2005:12) om ändring i föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1995:7) om tillstånd för försäljning av icke godkända läkemedel (licensföreskrifter). Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel licensen beviljats för underrättas, så att expedierad mängd kan avföras på den beviljade licensen.5 Då licensläkemedel inte är godkända för den svenska marknaden bifogas sällan svensk produktinformation i förpackningen vilken vanligtvis är märkt på annat språk än svenska. Det finns särskilda be- stämmelser6 om märkning av icke godkända läkemedel men ansvaret för att informera patienten om läkemedlet åligger förskrivaren. Enligt 15 och 16 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. kan ett licensläkemedel ingå i läkemedelsförmånerna på samma vill- kor som ett läkemedel som är godkänt för försäljning på den svenska marknaden. De licensläkemedel som ingår i läkemedelsförmån- erna finns bara delvis förtecknade hos (). Vilka licensläkemedel som ingår och till vilket pris är därför oklart. Apoteken hanterar samtliga licensläkemedel som om de om- fattas av förmånerna oavsett om LFN har fattat beslut om subven- tion eller inte. Vad gäller prissättning av licensläkemedel hänvisas till avsnitt 15.8. 18.2.3LFN:s, Kommuner och Landstings (SKL) och förslag till förändrat licensförfarande LFN, SKL och har till lämnat in ett förslag till förändrat licensförfarande. Förslaget innebär bl.a. att förskrivaren – istället för som apoteken – ska ansöka om licens. Vidare föreslås att förskrivaren ska debiteras licensansök- ningsavgiften och att läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånerna om licens beviljas av . Syftet är bl.a. att förskri- vande läkare ska kunna ges bättre förskrivningsstöd och få bättre information när det gäller effekt, pris och tillgänglighet av ett läke- medel. ska meddela sitt beslut till förskrivaren. Apoteken ska ha till uppgift att skaffa hem produkten på patientens begäran. 516 § Föreskrifter (LVFS 2005:12) om ändring i föreskrifter och all- männa råd (LVFS 1995:7) om tillstånd för försäljning av icke godkända läkemedel (licens- föreskrifter). 649 § föreskrifter (1997:10) om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter). Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel Extemporeläkemedel är enligt Svensk Läkemedelsstandard (SLS)7 2007 ett icke standardiserat läkemedel som tillverkas av för viss patient, viss vårdenhet, visst djur eller djurbesättning. Extemporeläkemedel är alltså skräddarsydda läkemedel som ger en individanpassad behandling. Det kan t.ex. röra sig om att önskad styrka av läkemedlet inte är godkänd eller att det godkända läke- medlet innehåller någon beståndsdel som patienten inte tål. Extem- poreläkemedel får enligt 5 § första stycket andra punkten läke- medelslagen (1992:859) säljas utan att det godkänts för försäljning. av alla förskrivningar utgörs av extemporeläkemedel. Enligt 16 § läkemedelslagen (1992:859) får yrkesmässig tillverk- ning av läkemedel och mellanprodukter bedrivas endast av den som har tillstånd. Utan sådant tillstånd får läkemedel för ett visst tillfälle tillverkas på apotek (s.k. extemporetillverkning). Extemporetillverkning av läkemedel omfattar många olika typer av tillverkning från enkelt färdigställande av ett läkemedel t.ex. iordning- ställande av antibiotika för oral användning, till framställning av mera sammansatta och komplicerade läkemedel. Så länge som tillverkningen av extemporeberedningar avser en enda individs eller kliniks behov tillverkas denna som en s.k. egent- lig extemporeberedning. ökar förskrivningen av en viss bered- ning och tillverkningen kan då ofta läggas om till serietillverkning, s.k. lagerberedningar. Definitionen enligt Svensk Läkemedelsstandard (SLS) 2007 för en lagerberedning är standardiserat receptbelagt eller receptfritt läke- medel som får försäljas utan marknadsföringstillstånd och krav på rikslicens och som tillverkas av . För tillverkning av lagerberedningar krävs tillverkningstillstånd från och tillverkningen ska följa gällande GMP8. ska redovisa all produktion av lagerberedningar till . 7SLS är en nationell implementering av den Europeiska farmakopén samt innehåller natio- nella anpassningar av EU-GMP för läkemedelstillverkning inom apotek och sjukvård. 8Svensk läkemedelsstandard (SLS) 2007 s. 295. Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel Lagerberedningar som säljs i mer än 1 000 förpackningar ska granskas och godkännas av , genom s.k. ansökan om rikslicens. Ansökan om rikslicens görs av . Med rikslicens avses en licens som omfattar hela rikets behov av en lagerberedning. Dokumentationskraven för dessa beredningar är utökade i jämförelse med kraven på extempore och övriga lager- beredningar och omfattar farmacevtiska, farmakologiska, toxikolo- giska och kliniska uppgifter om den aktiva substansen. finns ca 30 godkända rikslicensprodukter varav flera finns i olika styrkor. Att ett läkemedel är godkänt som rikslicens innebär att Läke- medelsverket bedömt att det är medicinskt ändamålsenligt och att det inte kan ersättas av befintligt godkänt läkemedel eller av läke- medel tillgängligt på licens.10 En rikslicens är giltig eller annan som beslutar. Ett tillstånd om rikslicens får återkallas om någon av de väsentliga förutsättningar som förelåg när tillståndet meddelades inte längre föreligger eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte följts.11 Om avslår en ansökan om rikslicens får läkemedlet enligt 8 § tredje stycket licensföreskrifterna inte heller tillhandahållas genom extemporetillverkning.12 Om det av utredningen i ett rikslicensärende inte kan uteslutas att någon patient i , undantagsvis och av särskilda skäl, har ett behov av ett individuellt anpassat läkemedel kan i sitt beslut medge att endast egentliga extemporeberedningar tillåts. Tillverkning av extemporeläkemedel sker på () fyra produktionsenheter och på de större sjukhusapoteken. Lagerberedningar tillverkas däremot enbart vid APL:s fyra produktionsenheter då de har Läkemedels- verkets tillstånd för sådan tillverkning. De fyra produktionsenheter- na är placerade i , , och . 98 § Föreskrifter (LVFS 2005:12) om ändring i föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1995:7) om tillstånd för försäljning av icke godkända läkemedel (licensföreskrifter). 108 § andra stycket Föreskrifter om ändring i föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1995:7) om tillstånd för försäljning av icke godkända läkemedel (licensföreskrifter). 1120 § andra stycket läkemedelslagen (1992:859). 12Enligt uppgift från pågår en översyn av licensföreskrifterna. Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel leveranstid för extemporeprodukter till landets apotek är ca 48 tim- mar. Tillverkning av läkemedel ska ske enligt gällande god tillverknings- sed, GMP (Practice). I ska tillverk- ning inom apotek och sjukvård bl.a. ske i enlighet med de riktlinjer som finns i SLS. Dessa riktlinjer behandlar såväl personal som till- verkningslokaler, metoder och läkemedelsråvaror som övriga frågor av vikt för kvalitetssäkringen av tillverkningen. Totalt tillverkades ca 2,9 miljoner förpackningar extempore- läkemedel av . Av dessa tillverkades 550 000 extemporeberedningar inom APL, 1 900 000 förpackningar lagerberedningar inom APL och 451 000 extemporeberedningar inom sjukhusapoteken. 18.2.8Apoteket och Laboratorier (APL) APL är ett verksamhetsområde inom . APL:s uppdrag är att tillverka och tillhandahålla förskrivna läkemedel som läkeme- delsindustrin inte tillhandahåller, men som behövs inom hälso- och sjukvården. Detta ska ske till rätt kvalitet och inom överenskommen ledtid. Tillverkningen får ekonomiskt inte subventionera annan verk- samhet. Extemporetillverkningen är helt och resurskrävan- de. APL eftersträvar att tillverka läkemedel på ett så rationellt sätt som möjligt och genom ett sortimentsarbete som utförs i samarbete med förskrivarna utvecklas sortimentet så att lagerproduktion möjlig- görs i största möjliga utsträckning. Även lagerberedningar tillverkas, i jämförelse med läkemedels- industrin, i förhållandevis små batchstorlekar. För lagerproduktion investeras i utrustning som ska möjliggöra en effektiv och kvalitets- säkrad produktion. För att nyttja den kapacitet som finns till fullo, erbjuder APL utvecklings- och tillverkningstjänster till läkemedels- industrin. Denna verksamhet har marknadsmässig prissättning och särredovisas. Överskottet från denna verksamhet möjliggör att kost- naderna för produktion av extempore och lagerberedningar kan hållas nere. Denna typ av s.k. kontraktsverksamhet ökar inom APL. Extemporeläkemedel får inte marknadsföras på konventionellt sätt. Däremot informerar APL om sin verksamhet och de produk- ter som finns tillgängliga. APL har en nära dialog med förskrivarna. Information om de olika extemporeläkemedlen utarbetas i nära sam- Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel arbete med specialister inom respektive område inom hälso- och sjukvården. När ett läkemedel avregistreras på den svenska markanden av ett läkemedelsföretag, tar ibland en kontakt med APL, för att säkerställa att APL kan ta upp tillverkningen för de produkter där godtagbart alternativ inte finns tillgängligt på marknaden. Bero- ende på volym blir den beredningen antingen en extemporebered- ning eller en lagerberedning. Om volymen tillåter lagerberedning föregås det av ett omfattande utvecklingsarbete. 18.2.9Prissättning av extemporetillverkade läkemedel i Egentliga extemporeberedningar prissätts genom en av LFN fast- ställd extemporetaxa. Extemporetaxan bygger dels på kostnader för utfört arbete enligt en bestämd timtaxa, dels på kostnaderna för alla ingredienser till självkostnadspris. Timtaxan är baserad på APL:s fasta och rörliga kostnader som kan hänföras till tillverkningen av extempore inom läkemedelsförmånerna. Extemporeberedningar av lite större omfattning prissätts genom att LFN på ansökan av APL fastställer pris och subvention genom en prissättningsmodell. Prissättningsmodellen innebär att APL ansöker om ett pris för produkterna enligt en prislista, exempelvis för vissa sterila beredningar. Priserna för produkterna baseras på extempore- taxan och självkostnaderna för ingredienserna. APL kan även ansöka om prishöjningar enligt denna modell. Eftersom LFN fastställer extemporetaxan och priset för vissa varor ingår extemporeberedningarna i läkemedelsförmånerna till de av nämnden fastställda priserna. När en extemporeberedning blir en rikslicens tillkommer nya kostnader, exempelvis avgifter till , som serietillverkningen medför att kostnaderna för tillverkningen sänks. APL kan ansöka om att lagerberedningar och rikslicenser ska ingå i läkemedelsförmånerna på samma sätt som godkända läkemedel. En- ligt 16 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. kan extem- poreberedningar ingå i läkemedelsförmånerna utan att pris fastställs. För APL:s del är det, till skillnad från läkemedelsindustrin, den redovisade kostnaden som avgör priset och det faktum att ingen annan vill eller kan tillverka produkten. LFN fastställer normalt ett pris då lagerberedningen tas in i förmånerna. Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel nämnden gör blir dock summarisk då hälsoekonomisk dokumen- tation och studier som visar hur läkemedlet fungerar i klinisk vardag saknas. Grunden för LFN:s beslut i dessa ärenden vilar på den individuella patientens behov av läkemedlet i det enskilda fallet. 18.2.10 Marknaden och konkurrensfrågor Sortimentsarbetet inom APL kan leda till att vissa produkter blir stora och därmed lönsamma. Då kan det finnas intresse från den kommersiella läkemedelsindustrin att ta över produktionen. uppstår motsatt förhållande – den kommersiella industrin finner att en produkt är olönsam p.g.a. små volymer eller liten eko- nomisk marginal och följden kan då bli att industrin inte vill fort- sätta sin tillverkning utan avregistrerar sitt läkemedel. Finns det ett fortsatt medicinskt behov och efterfrågan kan det innebära att APL måste börja tillverka extempore. När läkemedel tillverkas av ett läkemedelsföretag gäller fri pris- sättning såvida inte företaget ansöker om att läkemedlet ska omfattas av läkemedelsförmånerna. Läkemedel som varit extempore- beredningar kan bli dyrare då de tillverkas av industrin. Men även det motsatta förhållandet kan råda, när APL tar över olönsamma produkter eller tillverkar ett läkemedel för en enskild patient. Det kan finnas en risk att en förskrivare skriver ut en extemporebered- ning av ett läkemedel som inte ingår i förmånerna i syfte att pati- enten ska få läkemedlet med rabatt. Exempelvis genom att ta bort en substans, färgämne eller liknande under åberopande av att patienten p.g.a. allergi inte tål det godkända läkemedlet. gör APL en översiktlig bedömning om det finns ett godkänt läkemedel som kan ersätta den begärda extemporeberedningen innan den utförs. För läkemedel gäller inte fri rörlighet inom EU på samma sätt som för många andra varor. Inom EU har man valt att hålla fast vid kravet på godkännanden eller erkännanden av läkemedel på nationell nivå (samt dessutom föreskrivit om centralt godkännande med verkan i samtliga medlemsstater).13 Av ingressen till direktiv /83 om upp- rättande av gemenskapsregler för human läkemedel (humandirek- 13 se t.ex. artiklarna 6.1 och 28 i direktiv /83EG. Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel tivet) framgår att folkhälsointresset är det som man sätter främst på läkemedelsområdet. Den EG-rättsliga grunden för licenssystemet är artikel 5.1 i humandirektivet. Enligt artikel 5.1 får en medlemsstat undanta läke- medel från bestämmelserna i direktivet (som bl.a. innebär krav på godkännande innan försäljning) under de i artikeln angivna förut- sättningarna. Direktivet anger att undantaget ska ske i enlighet med gällande nationell lagstiftning och i syfte att tillgodose speciella be- hov. Det anges inte hur den nationella lagstiftningen ska utformas. Direktivet kräver alltså inte att undantaget utformas som ett för- säljningstillstånd (licens) utan öppnar för andra lösningar. Ett krav är dock att tillhandahållandet sker i syfte att tillgodose särskilda behov och på initiativ av förskrivaren och under dennes personliga ansvar. Tillverkning och tillhandahållande av extemporeläkemedel ligger utanför tillämpningsområdet för humandirektivet. Enligt EG-rättsliga frihandels- och konkurrensregler får inhemsk produktion inte gynnas i förhållande till varor producerade i andra medlemsländer. Det är därför viktigt att extemporeberedningar en- dast tillhandahålls under mycket begränsade omständigheter – när behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. 18.3.1Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel Även om extemporeläkemedel och licensläkemedel utgör en relativt liten del av de läkemedel som används i fyller de en mycket viktigt medicinsk funktion. I vissa fall kan det vara helt nödvändigt för en patient eller annan användare att få tillgång till extempore- eller licensläkemedel. Regeringen har i direktiven angett att det är av stor vikt att till- handahållandet av licens- och extemporeläkemedel finns kvar även på en omreglerad apoteksmarknad och att tillverkningen även fort- sättningsvis bedrivs i enlighet med de höga krav som gäller för läkemedelstillverkning. För att säkra tillgången till extempore- och licensläkemedel på en omreglerad marknad föreslår utredningen att det ska ställas krav på varje apotek att de ska kunna tillhandahålla samtliga förordnade Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel extempore- och licensläkemedel. Avsikten är alltså att patienter ska kunna köpa sådana läkemedel på vilket apotek som helst. I utredningens delbetänkande, Sjukhusens läkemedelsförsörjning, SOU 2007:53, har utredningen föreslagit att skyldig- het att tillhandahålla extempore- och licensläkemedel bör bibehållas till dess att det närmare utretts hur frågorna om hur produktionen, tillhandahållandet och distributionen av licens- och extempore- läkemedel ska hanteras på en omreglerad marknad. Utredningens förslag i detta betänkande innebär att inte bara utan varje apotek ska ha skyldighet att tillhandahålla samtliga extempore- och licensläkemedel. Utredningen kan se fördelar med det förslag till ändrat licensför- farande som föreslagits av LFN, SKL och . Utredningen menar dock att det är svårt att överblicka vilka konsekvenser för- slaget kan få på en omreglerad marknad och att det därför inte är lämpligt att hantera i samband med omregleringen. Utredningen förespråkar att det system som gäller – med apotek som sökande – ska föras över på en omreglerad marknad. Utred- ningen menar att det bör vara möjligt för varje apotek att ansöka om licens och att det ska vara företrädare vid apotek som ansöker om licens. Det bör vara patienten som, i samband med att förskrivning sker, väljer vilket apotek läkemedlet ska hämtas ut på. Det blir då det som får ansöka om licens. beslut i licens- ärendet bör riktas endast till det apotek som ansökt om licensen. I fråga om vem som kan få ansöka om licens för läkemedel som är avsedda för sjukhusens behov hänvisas till utredningens delbetänk- ande SOU 2007:53. I delbetänkandet föreslås bl.a. att vårdgivare bör kunna ansöka om licens för läkemedel när de är avsedda för sjuk- husens behov. Utredningen gör nu inte någon annan bedömning i den frågan utan menar av skäl som anförts i delbetänkandet att vård- givare bör kunna ansöka om licens för läkemedel när de är avsedda för sjukhusens behov. beslut i licensärende är – i enlighet med 5 kap. läkemedelslagen och 3 kap. 18 § läkemedelsförordningen – utfor- made som försäljningstillstånd. Vårdgivares ansökan om licens är i praktiken en ansökan om tillstånd att införskaffa licensläkemedlet Tillhandahållande av extempore- och licensläkemedel och innebär inte någon rätt att försälja det vidare. Läkemedels- vekets beslut i anledning av en vårdgivares ansökan bör därför inte utformas som en försäljningslicens. Utredningen förslår därför att ett tillägg görs i 5 § läkemedelslagen så att vårdgivare kan ansöka om tillstånd att införskaffa licensläkemedel. Även 3 kap. 18 § läke- medelsförordningen måste ändras som en följd av ändringen i 5 § läkemedelslagen. Extemporetillverkning kan vara komplex och kräva tillgång till avancerad utrustning och särskilt utbildad personal vilket medför att den kan vara kostnadskrävande. Vidare kan viss tillverkning (t.ex. radiofarmaka och cytostatika) vara förenad med risker för den per- sonal som är involverad i tillverkningen. Om krav ställs på att varje apotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi skulle det kunna innebära att färre väljer att etablera sig. Utredningen gör därför bedömningen att det inte är lämpligt att ställa krav på att varje apotek ska kunna tillverka extemporeläkemedel i egen regi.