sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — I kommittédirektiven 2008:87 ingick dessutom uppdraget att lämna förslag till vidareutveckling och förbättring av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt. Utredningen lämnade ett delbetänkande med förslag att genom lagreglering tydliggöra att vårdgarantin även omfattar medicinskt motiverade rehabiliteringsåtgärder och att detta följaktligen utgör en del av hälso- och sjukvårdens uppdrag (SOU 2009:49). I utredningens uppdrag enligt direktiven ingår att utreda och lämna förslag till ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. Till detta hör även att analysera och redovisa vilka ekonomiska konsekvenser ett nytt system kan innebära i samband med att Utredningens uppdrag och genomförande ett nytt ersättningssystem införs. Slutligen anger direktiven att en analys ska göras beträffande eventuella övergångsregler för dem som får ersättning enligt den nationella taxan (dir. 2008:72). Kopplat till direktiven är även utredningens konstaterande från tidigare delbetänkande som tillsammans med utredningens direktiv utgör det ramverk inom vilket slutbetänkandet har utarbetats. Dessutom har utredningen initialt arbetat fram en målbild för slutbetänkandet i syfte att tjäna som en referenspunkt för de samlade förslag som utredningen lägger fram. I detta delbetänkande redovisar utredningen följaktligen sina överväganden och förslag gällande etablering för privata vårdgivare inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården. Som aviserats i tidigare delbetänkanden, kommer även en sammanhållen diskussion att föras kring teman såsom exempelvis patientens ställning och en närmare analys av jämställdhet. Slutligen diskuteras olika perspektiv och möjligheter att integrera privata vårdgivare i den offentligt finansierade vården. Utredningens arbete med slutbetänkandet är den sista delen i det sammantagna uppdrag som kommittédirektiven anger och som inleddes i samband med att utredningens första delbetänkande, Vårdval i (SOU 2008:37) överlämnades. I det fortsatta arbetet har utredningen, liksom tidigare, haft kontinuerliga möten med den expertgrupp med företrädare för , myndigheter och organisationer som tillsattes . Slutbetänkandet bygger på tidigare publicerat material såsom statliga utredningar, propositioner, rapporter från , Kommuner och Landsting (SKL), och (tidigare ), samt vetenskapligt publicerade böcker och tidskrifter. Vidare har utredningen haft ett stort antal sammankomster med bland annat företrädare för patientorganisationer, landstingen, privata vårdföretag, enskilda forskare, myndigheter och andra organisationer. Dessutom har utredningen anordnat ett särskilt seminarium med inbjudna föreläsare och deltagare, samt i samarbete med tankesmedjan i anordnat ytterligare ett seminarium. Första seminariets övergripande syfte var att diskutera hur en mångfald bland aktörer i Utredningens uppdrag och genomförande hälso- och sjukvården, dels kan stimuleras, dels hämmas. Andra seminariets huvudsakliga tema var olika former av ersättningssystem och organisatoriska frågeställningar relaterade till hälso- och sjukvården. Utredningen har även samrått med Kommuner och Landsting, , samt . Utredningens överväganden och förslag redovisas i kapitel 8. Utgångspunkter för bakgrunden till utredningens uppdrag och genomförande redovisas i kapitel 1 och en problembeskrivning samt utredningens målbild presenteras i kapitel 2. Kapitel 3 är en översikt av den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården och de viktiga regleringar som finns av betydelse för organiseringen av olika utförare. Kapitel 4 diskuterar olika dimensioner av den enskilde patientens ställning i öppenvården och hur denna ska kunna stärkas ytterligare. En lägesbeskrivning av etableringsregler och ersättningsprinciper redovisas i kapitel 5. Kapitel 6 behandlar kunskapsstyrning inom, och granskning av, hälso- och sjukvården i ett integrerat vårdsystem. Avslutningsvis presenterar och diskuterar utredningen alternativa vägar att gå i kapitel 7. Kapitel 9 redovisar konsekvenser av utredningens förslag och kapitel 10 behandlar genomförandeaspekter och ikraftträdande av förslagen. Slutligen innehåller kapitel 11 författningskommentarer. I slutbetänkandet används beteckningen landsting på ett sådant sätt att det även omfattar regioner och . Regioner, landsting och benämns också oftast med enbart den geografiska delen av egennamnet, det vill säga att orden region, landsting respektive kommun utelämnas. När enskilda landsting nämns har genomgående deras officiella namn använts, vilket i vissa fall avviker från dem som kommit att användas i dagligt tal. 2Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Hälso- och sjukvårdens organisering är komplex. Landstingen har ett stort övergripande ansvar, men det är en lång rad aktörer som utöver landstingen själva också utgör delar av hälso- och sjukvårdssystemet. De uppgifter som hälso- och sjukvården har att utföra är också av mycket skiftande karaktär liksom de, ibland motstridiga, värden som behöver värnas. i detta ljus är det högst förståeligt varför hälso- och sjukvården ofta uppfattas som svår att överblicka, för att inte tala om att styra. Den komplexa organiseringen, de skiftande uppgifterna och de många ibland motstridiga värdena får dock inte skymma det faktum att den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården är till för att främja befolkningens hälsa och ge en god vård på lika villkor efter behov. Det innebär att olika aspekter av organiseringen har att förhålla sig till detta övergripande existensberättigande. En grundläggande utgångspunkt för diskussioner som rör hälso- och sjukvårdens organisering måste därför vara att det inte finns någon ordning, driftsform eller yrkesgrupp som har ett egenvärde. Det är vad hälso- och sjukvården åstadkommer i förhållande till det övergripande målet som måste vara den elementära referenspunkten. Därtill kan läggas den likaledes grundläggande frågan om hur pass väl hälso- och sjukvården hanterar och balanserar eventuella målkonflikter. I det här kapitlet presenteras de grundläggande utgångspunkterna för utredningens slutbetänkande. Kapitlet disponeras genom att först presentera de huvudsakliga problem som utredningen har att iaktta. Därefter presenteras en målbild för organiseringen av svensk hälso- och sjukvård som är tänkt att fungera som en referenspunkt mot vilken olika förslag kan ställas. Kapitlet avslutas med en kort reflekterande kommentar. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Det är flera, delvis relaterade, problem inom svensk hälso- och sjukvård som utgör en grund för utredningens uppdrag. De kan sammanfattas i följande punkter: Patienter har i flera avseenden en alltför svag ställning. Det förekommer betydande skillnader i tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet. Det finns flera tendenser till fragmentering. Det finns i flera fall en bristande tillit mellan olika viktiga parter. Det finns mycket som tyder på att det finns en stor, ännu orealiserad, innovationspotential rörande arbetssätt och organisering. Nuvarande principer för etablering av samverkansavtal har inte visat sig fungera för att stimulera nyetablering och dynamisk omsättning bland privata vårdgivare. Problemen kan grovt grupperas i tre grupper. De fyra sistnämnda problemen kan samtliga sägas vara uttryck för problem i hälso- och sjukvårdens organisering och diskuteras nedan mer utförligt i ett sammanhang. Patienters svaga ställning samt betydande skillnader i tillgänglighet och kvalitet är delvis av en annan art. Även här kan emellertid såväl orsaker som lösningar diskuteras i termer av hälso- och sjukvårdens organisering. Utredningen har redan i tidigare betänkanden diskuterat patientens ställning, på vilka sätt den kan vara svag och på vilka sätt den kan och bör stärkas. Det gäller frågor som berör tillgängligheten till bedömningar och åtgärder. Det gäller också frågor om hur pågående vårdprocesser samordnas för att säkerställa god kvalitet och undvika onödigt långa väntetider, hur ett bra patientbemötande åstadkoms och hur patientens delaktighet i olika åtgärder säkerställs. En viktig övergripande observation är att det kan finnas flera grunder till att patientens ställning blir svag. Vad som ytterligare komplicerar saken är att arrangemang som kan stärka en patients ställning i en viss situation, kan försvaga en annan patients ställning i en liknande situation. Detta kan exempelvis gälla om ökade valmöjligheter införs för att åstadkomma en högre tillgänglighet, i den mån de ökade valmöjligheterna inte åtföljs av ett adekvat stöd för de patienter som Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Annars finns risken, såsom utredningen redan tidigare påpekat, att ökade valmöjligheter enbart innebär att patienter påförs ett utökat ansvar för sin egen vård utan att de reella möjligheterna att få vården inom rimlig tid stärks (SOU 2008:127, 43). På motsvarande sätt bör vi uppmärksamma det tänkbara i att ökade valmöjligheter i praktiken kan medföra att patienter i större grad förutsätts hålla samman vårdprocesser som involverar flera parter. För vissa patienter i vissa situationer kan sådana möjligheter stärka deras ställning. För andra patienter och i andra situationer kan emellertid samma arrangemang innebära ett orimligt stort ansvar. Där kan en sådan ordning leda till ett sämre resultat till skada för såväl patient som samhälle. Frågan om patientens svaga ställning är som framgår av ovanstående mycket mångfacetterad. I flera avseenden handlar det emellertid om att kombinera möjligheterna till inflytande över den egna vården både vad gäller valfrihet och ökad patientdelaktighet i den egna vårdprocessen. En vård som är bättre anpassad efter patientens individuella förutsättningar och behov är följaktligen en del i arbetet med att stärka patientens ställning. En utförligare diskussion om på vilka sätt patientens ställning är svag, samt hur den kan stärkas, återfinns i kapitel 4. Några av aspekterna rörande patientens ställning är också tydligt kopplade till hälso- och sjukvårdens organisering och vi återkommer därför till dessa även framgent i detta kapitel. 2.2.2Skillnader avseende tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet Ett grundläggande mål i den svenska hälso- och sjukvården är att vården ska ges efter behov till samtliga på lika villkor. Detta gäller oavsett kön, ålder, bostadsort, födelseland, etcetera. har i sin Hälso- och sjukvårdsrapport konstaterat att svensk sjukvård brister i att uppfylla detta mål (2009). Det finns många viktiga skillnader avseende hälsa, tillgänglighet och kvalitet som gör vården ojämlik. Exempelvis konstateras i rapporten att befolkningen i glesbygd besöker vården i mindre omfattning än de som bor i storstaden efter att hänsyn tagits till skillnader i behov (samma källa, s. 188). En publicerad kunskapsöversikt gjord på uppdrag av Kommuner och Landsting (SKL) konstaterar vidare att det finns viktiga skillnader som strider mot hälso- och sjukvårdens Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag mål (2009). I många av de studier som diskuteras har man funnit skillnader såväl där de med de största behoven inte alltid tilldelas de största resurserna som där lika fall inte behandlas lika. som det finns många exempel där hälso- och sjukvården inte lyckas ge vård på lika villkor, konstateras i kunskapsöversikten att det är svårt att avgöra hur pass ojämlik vården är. Det konstateras vidare att ibland är skillnaderna mellan landstingen i den vård som ges större än den som ges till olika grupper (samma källa, s. 74). Utredningen kan konstatera att det på flera områden är väl belagt att det finns skillnader i vården som inte motsvaras av skillnader i behov. Ett betydande arbete genomförs också för att kartlägga och analysera avvikelser från målet om en jämlik vård. Vi kan också konstatera att det ibland finns en betydande variation mellan den vård olika grupper får, medan en sådan variation i andra fall är underordnad en betydande variation mellan olika landsting. Frågan om hur hälso- och sjukvårdens organisering kan bidra till att minska sådana olika skillnader är därmed komplex. På vissa områden kan det handla om att stärka ställningen för vissa patientgrupper, medan det på andra områden handlar om att få till stånd en större likvärdighet i vården mellan olika landsting. Avvikelserna från målet om en god vård på lika villkor är inte bara allvarliga för de patienter som på olika sätt blir förfördelade. Långvariga och systematiska avsteg från detta mål undergräver också tilliten till hälso- och sjukvårdssystemet. Detta kan ta sig uttryck i en sjunkande tilltro till principen om den gemensamma finansieringen som en bas för systemet. I den mån det rör sig om långvariga skillnader mellan landsting riskeras också tilliten till den rådande ansvarsfördelningen inom dagens hälso- och sjukvårdssystem. Det ska i sammanhanget noteras att kombinationen av nationella mål och regionalt ansvar för planering och organisation i sig innebär en möjlig spänning. Legitimiteten för den nuvarande ordningen förutsätter att hälso- och sjukvårdens olika aktörer förmår att rimligt balansera det nationella och det regionala. En grundförutsättning för utredningen är att förslag ska ske inom ramen för nuvarande gemensamma finansiering och att rådande ansvarsförhållanden ska bestå. Detta innebär att landstingens dominerande roll som de som i huvudsak har att planera, organisera och finansiera den allmänna hälso- och sjukvården ska kvarstå. En konsekvens av detta är också, enligt vår uppfattning, att företeelser inom nuvarande system som riskerar att hota denna ordning sär- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag skilt behöver uppmärksammas. Rådande avvikelser från målet om en god vård på lika villkor är ett viktigt problem inom svensk hälso- och sjukvård. När olika förslag värderas bör utredningen beakta i vilken mån föreslagna förändringar ger förutsättningar för att minska detta problem. 2.2.3Problem i hälso- och sjukvårdens organisering Det är landstingen, och i viss mån kommunerna, som är helt centrala i hälso- och sjukvårdens organisation. Deras ansvar att finansiera, planera och organisera vården påverkas emellertid av en lång rad faktorer utanför deras direkta kontroll. Det handlar dels om hur befolkningen och dess behov utvecklas, men också om nationell reglering och styrning liksom vetenskaplig utveckling, osv. De problem rörande hälso- och sjukvårdens organisering som vi identifierat inom utredningens uppdrag ska därför inte ses som en identifiering av tillkortakommanden. De identifierade problemen ska snarare ses som reella utmaningar som landstingen står inför och där det är möjligt att initiativ på nationell nivå kan komma att stödja landstingens möjligheter att tackla dessa utmaningar. Ett problem som många observatörer pekar på är en tilltagande fragmentering av vården (se t.ex. och 2009). Kunskapsutvecklingen är en kraft bakom fragmentering där den ställer allt större krav på specialisering inom de medicinska professionerna eller leder till att skillnaden mellan olika behandlingar blir alltmer hårfin. En annan kraft är den ökade betydelsen av styrning som betonar enskilda enheters resultatansvar. Detta gäller oavsett om enheterna drivs inom ett landstings regi, eller som en egen juridisk person med eget vårdavtal eller som en del i en större vårdkoncern. Vi kan alltså se en tendens till att aktiviteter delas upp alltmer på olika enheter och en styrning av olika slag som betonar enheters autonomi. Dessa tendenser ställer otvetydigt ökade krav på samordning mellan enheter i den mån patienter är beroende av flera enheters insatser för att få den vård de behöver. Ett konkret uttryck för fragmenteringen av hälso- och sjukvården är när nödvändig samordning inte kommer till stånd. Här kan således frag- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag menteringen leda till att patienters ställning försvagas i så måtto att den kan resultera i orimliga krav på de enskilda att samordna sin egen vård. Tendenserna till fragmentering medför emellertid inte bara en risk att enskilda åtgärder och verksamheter uppmärksammas mer än hur de länkas samman till sammansatta vårdprocesser. Fragmenteringen försvårar också utvecklingen av en mer hälsofrämjande inriktning av hälso- och sjukvården. På samma sätt som när det gäller att samordna vårdprocesser ligger utmaningen här i att åstadkomma en styrning som sätter viktiga helheter i centrum. Det kan exempelvis handla om hur ersättningssystemen för behandlingar respektive hälsofrämjande insatser är utformade. En annan mer subtil fragmentering kan sägas röra när olika bedömningsgrunder och beteenden etableras så att möjligheterna försvåras för vården att leva upp till gemensamma mål (jfr diskussionen om skillnader ovan). Denna form av fragmentering innebär inte bara en utmaning för landstingen i att samordna olika verksamheter (oavsett driftsform). Det är också en nationell utmaning där nationell kunskapsstyrning, normgivning och tillsyn har centrala roller. Ömsesidigt bristande tillit mellan olika viktiga parter Utredningen har i sina kontakter med representanter för olika viktiga aktörer upprepade gånger erfarit en djup misstro riktad mot andra centrala aktörer. Representanter från landsting har exempelvis i flera fall uttryckt en misstro mot den verksamhet som bedrivs av privatpraktiserande läkare. Dessa har å sin sida uttryckt en stark misstro till landstingens förmåga att rätt bedöma värdet och behovet av deras verksamhet (den här typen av misstro har noterats tidigare, se t.ex. prop. 1993/94:75, s. Den här typen av djup misstro mellan olika parter är allvarlig. De som givit uttryck för misstro är samtliga en del av samma hälso- och sjukvårdssystem och förutsätts kunna verka tillsammans till gagn för patienter och samhälle. Det är rimligt att anta att förutsättningarna för en framgångsrik samverkan försämras om det finns en misstro mellan de parter som har att samverka. Utredningen kan inte bedöma omfattningen av den misstro som observerats. Vårt intryck är emellertid att den åtminstone har en sådan omfattning att den bör uppmärksammas. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Det är, utifrån utredningens uppdrag och utgångspunkter, centralt att ställa sig frågan i vilken mån den här typen av misstro framkallas och/eller förstärks av olika strukturella förhållanden inom sjukvården. Finns det, exempelvis, anledning att misstänka att nuvarande regler för läkare och sjukgymnaster att verka med samverkansavtal försvårar möjligheterna att skapa tillit mellan de avtalande parterna? Det kan då handla om sådant som hur ersättningssystemet är utformat, hur kvalitetsfrågor hanteras eller hur prioriteringar fastställs och upprätthålls inom och mellan olika landsting. Det är därvidlag högst rimligt att anta att flera av de orsaker till fragmentering som noterades ovan även kan motverka utvecklingen av tillit, bland annat genom att de försvårar möjligheterna för samverkan. Frågan om vad som strukturellt kan underblåsa utvecklingen av misstro är också viktig att hålla aktuell när olika möjliga förslag värderas. Det är i det sammanhanget rimligt att söka förändringar som ger bättre förutsättningar för att skapa tillit mellan de olika relevanta parterna. En orealiserad innovationspotential inom vården? Det har i olika sammanhang framhållits att den svenska hälso- och sjukvården bär på en betydande orealiserad innovationspotential, särskilt avseende dess organisering (se t.ex. 2008a, 2008b, BCG 2009). Det föreligger också många uttryck för att hälso- och sjukvårdssystemets innovationsförmåga behöver stödjas (se t.ex. slutbetänkande, SOU 2007:10, och slutbetänkandet från Utredningen av den kliniska forskningen, SOU 2009:43). Det är svårt att direkt påvisa en orealiserad innovationspotential. Däremot finns det några olika tecken på att det finns en sådan outnyttjad potential. Ett tecken på att det finns en outnyttjad innovationspotential är de enskilda exempel på förändringar av organisation och arbetssätt som genomförts och som gett avsevärt förbättrad kvalitet och lägre kostnader. I en nyligen publicerad rapport från SKL redovisas exempelvis hur ett systematiskt arbete på sjukhuset i inom höftplastik minskade medelvårdtiden, ökade antalet operationer och minskade kostnaderna (SKL 2009). Det har också hävdats att det finnas en stor potential att standardisera vissa arbetsmoment och därigenom både effektivisera och öka värdet i produktionen av vård (2007b). Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Ytterligare områden som fortfarande har potential att utvecklas och effektiviseras inom vården, utöver organisatoriska aspekter, gäller patientperspektivet. Förutom att vara ett stort värde i sig, finns det stora effektivitetsvinster att göra genom att likt andra tjänsteproducerande verksamheter, betrakta och involvera patienten som en aktiv medproducent i vården. Detta kan bland annat ske genom att systematisera och standardisera behandlingen av patienter, exempelvis inom särskilda diagnosgrupper. Eftersom patienter måste medverka aktivt för att en behandling ska ha effekt, torde potentialen och effektivitetsvinsterna med vårdprocesser där patienten involveras som en medproducent därför vara stora särskilt inom hälso- och sjukvården (2007b). Det finns också tecken på att det på vissa områden inom hälso- och sjukvården föreligger strukturella betingelser som begränsar de organisatoriska innovationsmöjligheterna. Inom området specialiserad öppenvård förefaller exempelvis nuvarande principer för etablering av samverkansavtal inte bidra till att stimulera förnyelse på området. Gällande principer på detta område förefaller närmast vara konserverande. Därmed försvåras anpassningar i vad som sker inom olika delar av den av landstingen finansierade hälso- och sjukvårdsverksamheten. Detta ger med andra ord en organisering som inte är tillräckligt anpassningsbar till förändrade förutsättningar och som därmed konserverar en organisering med etablerade rollfördelningar. Vad avser strukturella betingelser för entreprenörskap och innovation, så har även konstaterat betydelsen av hur upphandling inom vård och omsorg genomförs (2007a). Förfarandet kan vara till nackdel för små företag. Rent generellt kan förfarandet där den upphandlande enheten genom sin helt avgörande roll i att utforma förfrågningsunderlagen medverka till att ramarna för möjliga innovationer för leverantörerna kraftigt begränsas. har följdriktigt identifierat behovet av en utveckling på området för offentlig upphandling av vård och omsorg för att bättre stimulera entreprenörskap och innovation på området (2008b). Detta har också uppmärksammats av regeringen som givit Kammarkollegiet i uppdrag att utveckla en vägledning för offentlig upphandling inom vård och omsorg (2007). Syftet med en sådan vägledning är att underlätta upphandlingsprocessen för upphandlande myndigheter samt leverantörer. Vägledningen ska bidra till att krav och villkor i ökad utsträckning anpassas efter den aktuella upphandlingen och ger utrymme för innovationer och en mångfald av leverantörer och lösningar. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Vidare har regeringen i propositionen 2008/09:50 Ett lyft för forskning och innovation förklarat sin avsikt att tillsätta en utredning för att utreda frågan om hur offentliga aktörers upphandling i ökad utsträckning kan bidra till utvecklingen av nya kunskapsintensiva företag. Ett arbete pågår inom med direktiven till en sådan utredning. 2.3En målbild av hälso- och sjukvårdens framtida organisering i Två grundförutsättningar präglar utredningens uppdrag. Den ena är huvuduppgiften att stärka patientens ställning.