sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Genom att stärka kun- skapsstyrningen ser man ökade möjligheter till en för medborgarna likvärdig hälso- och sjukvård. Kommittén har föreslagit att hälso- och sjukvården övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkom- muner (sex till nio regionkommuner). Enligt förslaget skulle varje regionkommun ha ett regionsjukhus. – navet för den kliniska forskningen Sammanslagningen av i med samt pågående arbete med samordning av verksamheterna vid universitetssjukhusen i och utgör exempel på koncentration av verksamheter. Detta sker utifrån såväl sjukvårdens som forskningens behov. För att utveckla internationellt framgångsrik forskning krävs att resurserna samlas på ett begränsat antal starka universitetssjukhus med väl utvecklad infrastruktur och där personalen i kraft av sin numerär och samlade kompetens uppnår världsklass i såväl avancerad sjukvård som forskning och utveckling. Regeringens forskningsproposition ger uttryck för ett sådant synsätt på framtida forskning genom satsningen på starka områden och resursfördelning efter kvalitet. De begränsade resurserna kan på detta sätt användas på ett optimalare och konkur- renskraftigare sätt. Med koncentration ökar den nationella konkur- renskraften liksom de enskilda forskningscentrens förmåga att dra till sig finansiering från olika håll. Med starkare forskningsmiljöer skapas goda förutsättningar för samverkan med läkemedelsindustrin, vilket också bidrar till ökad kon- kurrenskraft och sysselsättning för regionen. Detta ger ömsesidig nytta och förmåga att attrahera duktiga forskare. Forskningen har under sådana betingelser bättre förutsättningar att hävda sig inom universitetssjukvården. Universitetssjukhusen kommer också att behöva intensifiera det regionala samarbetet med andra sjukhus för att få tillgång till patienter och utnyttja gemensam utrustning och teknik. Vidare kan undervis- ningen i ökad utsträckning komma att läggas ut på andra sjukhus lik- som den sjukvård som inte krävs för forskningsuppdraget. All klinisk forskning varken kan eller bör bedrivas på universitets- sjukhusen. De regionala forskningscentren utgör goda exempel på verksamhet som medverkar till en bredare förankring för den kliniska forskningen bland landets vårdinrättningar utanför univer- sitetssjukhusen. Den forskning som bedrivs vid de regionala forsk- ningscentren har en viktig funktion i att stimulera forskningskultu- ren i hälso- och sjukvården och att verka för att sektorn blir mer förändringsbenägen när det gäller att ta till sig ny kunskap. Forskarna vid dessa regionala centra har därmed en strategisk roll när det gäller att stärka implementering och kunskapsuppbyggnad. – navet för den kliniska forskningen De har även möjlighet att ge stöd i form av infrastruktur samt nät- verk för forskarna. Delar av läkarutbildningen sker numera utanför universitetssjukhusen, vilket ytterligare pekar på vikten av en bred forskningsförankring över hela landet. Regionala forskningscen- trum kan bidra till en förbättrad handledarkompetens på sjukhusen där kandidaterna tjänstgör. Allt fler patienter tas dessutom om hand utanför universitetssjukhusen och för att kunna involvera dem i forskningsprojekt behövs regionala forskningscentra med hög kvalitet. En förutsättning är att dessa centra är knutna till och aktivt samverkar med ett universitetssjukhus och medicinsk fakul- tet. Tillsammans med har i län samt de lokala landstingen byggt upp regionala forsknings- center i , , och . I sker samarbete med och genom en gemensam forsk- ningsprogram, FORSS. Också inom och har tydliga regional samarbeten utvecklats för att stärka den kliniska forskningen. utgör ett starkt regionalt forskningscentrum med bred regional och nationell samverkar inom utbildning och forskning. För att kunna erbjuda högklassig sjukvård behöver det skapas bättre förutsättningar än för utveckling av ny kunskap och utarbetande av framgångsrika metoder för diagnostik och behand- ling. Inte minst behöver överföringen av ny kunskap från den medicinska forskningen underlättas och introduktionen av nya behandlingsmodaliteter till vården behöver bli mer enhetlig och systematisk. Detta innebär att vården bli alltmer kunskapsstyrd. har föreslagit att kunskapsstyrningen ska samordnas och att regionala kunskapscentra skapas. Denna form av styrning förutsätter att staten på olika sätt stöder den regionala och lokala kunskapsbildningen och kunskapsspridningen. Regionala kunskapscentra ska i första hand vara en organisation som är upp- byggd efter nätverksprincipen där arbetet ska ske i grupper bestående av specialister och beslutsfattare från olika delar av orga- nisationen. Det är inte minst viktigt att primärvården och andra vårdverk- samheter medverkar i processen. Behovet av en nära koppling till primärvården och dess patienter och vårdpersonal måste därför för- – navet för den kliniska forskningen uppdrag att överföra kunskap till alla delar i vårdsystemet är här en viktig komponent som bör understrykas. Detta har förutsättningar att också skapa nätverk och plattformar för kontinuerlig forskningssamverkan. Ovan nämnda centrumbildningar för klinisk forskning visar att det finns goda möjligheter att starta forsknings- och utvecklingsprojekt i primär- vården och länssjukvården. Behovet av forskning och utveckling i vardagssjukvården är stort, men personalen behöver stöd och hand- ledning. Kostnadsutvecklingen inom vården har skapat en stark press på landstingen att göra nödvändiga prioriteringar. Den negativa kostnadsutvecklingen utgör en anledning att överväga en ny rollfördelning mellan landsting och stat. Som tidigare diskute- rats leder framgångsrik medicinsk forskning till bättre hälsa och minskade utgifter för samhället. Det är därför rimligt att investe- ringar i forskning och sjukvård går hand i hand och sker utifrån gemensamma mål. Forskningsmedlen kommer att vara alltmer konkurrensutsatta framöver. Detta gäller såväl fakultetsmedel som medel från forsk- ningsråden. Detta ställer krav på universitetssjukhusens förmåga att skapa forskning av hög kvalitet och driva en kostnads- effektiv verksamhet. På kommer sannolikt fördelningen av ALF-medel mellan universitetssjukhusen att ske i nationell kon- kurrens. Ett första steg mot en sådan ordning utgörs av den av regeringen nu föreslagna modellen för uppföljning och utvärdering av klinisk forskning som finansieras med ALF-medlen. Universiteten måste bygga intresset för forskning från grunden genom att göra grundutbildningarna mer forskningsanknutna. För att upprätthålla ett starkt forskningsintresse hos studenterna måste också universitetssjukhusen matcha detta i den kliniska delen av utbild- ningen. Detta förutsätter att det finns en mycket bred forsknings- kompetens hos de kliniskt verksamma läkarna vid universitetssjuk- husen. Med ett ökande antal aktivt forskande kliniker erhåller man – navet för den kliniska forskningen också forskningsanknytning i grundutbildningarna. Som utredningen föreslår i kapitel 5 måste ett särskilt fokus riktas mot specialistutbild- ningarna vid universitetssjukhusen. Universitetssjukhusen måste även möta den efterfrågan som finns hos kliniska forskare att efter disputa- tion fortsätta sin forskning. Utredningen föreslår därför tjänster för forskning och kliniskt arbete. Meritvärdet av forskning är inte minst viktigt. Med ökad efterfrå- gan på forskningskompetens för ledande befattningar vid universitets- sjukhusen ges forskning ett meritvärde och verksamheten ny inrikt- ning. För att universitetssjukhusen ska kunna genomföra den taktik som vi här presenterar måste ett antal förutsättningar vara uppfyllda. Att skapa en stabil organisation där alla delar av verksamheten genomsyras av ansvaret för hela uppdraget är helt nödvändigt. Det är därför av överordnat intresse att få en organisation som vid sidan av sjukvården ser till forskningens och utbildningens villkor. Detta kräver en föränd- rad syn hos sjukvårdshuvudmännen så att forskning och nytänkande värdesätts. Det krävs att kostnaderna för kortsiktig vårdproduktion inte ställs mot kostnaderna för forskning och utveckling. Detta borde vara en självklarhet för varje organisation som har intresse av att utvecklas bortom nästa resultatprognos. Det som har skett är att det kortsiktiga budgetresultatet har fått styra till nackdel för långsiktig effektivitet och forskning. måste ses som ett kunskapsföretag där forskning och utbildning utgör en nödvändig investering. För att få ökat forskningsfokus måste samverkan ske på flera nivåer i de beslutande organen. Detta kan åstadkommas på olika sätt. Utredningen har efter sina kontakter med universitetssjukhus, lands- ting och fakulteter erfarit att nya styrformer för universitetssjukhusen efterfrågas i olika hög grad av de olika aktörerna. Intresset för frågan hänger sannolikt inte samman med hur framgångsrika landstingen och fakulteterna har varit i den lokala samverkan. utgör ett exempel på detta. Här har man kommit mycket långt i samverkan kring klinisk forskning med en forskningsstrategisk kommitté som har ansvar för och landstings samlade resurser för forskning och utveckling. Alternativa styrformer för är trots detta en fråga som – navet för den kliniska forskningen diskuteras av såväl akademi som landsting. I en av delrapporterna från i skissar man därför på olika modeller för ett samlat ansvar.15 Utredningen av den kliniska forskningen gör bedömningen att det finns ingen enskild insats för den medicinska forskningen som skulle vara av större betydelse än att utveckla väl fungerande universitetssjukhus i landet. För att åstadkomma detta krävs en närmare, integrerad verksamhet än den som finns . Integra- tionen behöver ske på olika plan, mellan olika hälsoforsknings- områden och med sjukvård på alla nivåer. Denna breda uppgift ryms inte inom dagens organisation och kräver ett nytt koncept. Utredningen vill därför införa begreppet Universitetsmedicinskt Centrum (UMC) och med detta markera en ökad tonvikt på det akademiska uppdraget. är en organisation som integrerar styrning och beslutsfattande över sjukvård, utbildning och forsk- ning. I de följande avsnitten beskrivs hur Universitetsmedicinska Centra ser ut i andra länder och hur de skulle kunna se ut i . Problematiken kring universitetssjukhusen är inte unikt svensk utan av internationell karaktär. De lokala universiteten och sjukhusen har glidit isär och detta har medfört organisatoriska svårigheter för univer- sitetssjukhusen. Ett annat spörsmål har varit den alltmer kostnads- tyngda sjukvården. De ansträngningar som har gjorts för att tygla sjukvårdskostnaderna har resulterat i att sjukhusen fått hårdare styr- ning och stramare budget. Universitetssjukhusen har inte varit skyd- dade från krav på ekonomisk åtstramning i sjukvården. har de medicinska fakulteterna fokuserat på forskningsfrågor och forsk- ningsfinansiering. De kliniska tillämpningarna av forskningen har där- för kommit i bakgrunden. De spänningar som råder kring universitetssjukhusen runt om i världen hänger också samman med att det är en fragmenterad verk- samhet. I och kring universitetssjukhusen agerar olika aktörer med skilda intressen, som inte alltid sammanfaller. Det huvudsakliga pro- blemet består i att företrädarna för sjukvården respektive universiteten formulerar sina strategier oberoende av varandra. måste sjukvård och fakultet lokalt samordna sina resurser och planera 15 Långtidsutredning om hälso- och sjukvården I SLL (2008-2025) Delrapport 8, Ansvars- och strukturfrågor. – navet för den kliniska forskningen gemensamt för att kunna genomföra uppdrag. Riktlinjerna för de olika delarna av verksamheten formuleras således externt, på olika håll och utan samordning. anordnade 2002 ett möte för ledare från olika länder inom hälso- och sjukvård respektive och akademi. Vid detta möte uttryckte en brittisk dekan det angelägna i att skapa en integrerad verksamhet. Han sa följande: Creating strategic approaches whereby both the organizations work jointly together rather than existing side by side would be the single most important development that we could achieve. Att stärka samverkan och utveckla en organisation som upprätthåller partnerskap mellan sjukvårdshuvudmannen och universitet är således centralt då man världen över diskuterar universitetssjukhusen. Vid nämnt uttalade närvarande ledare en gemensam önskan om att få till stånd ett närmare samarbete. Man sa sig vilja arbeta i en gemensam organisation med ett uttryckligt uppdrag att skapa en dynamik mellan sjukvård, forskning och utbildning.16 En gemensam, formell organisation i form av ett partnerskap joint venture ansågs av dessa som nödvändigt för samverkan. 7.9.2Begreppet Universitetsmedicinskt Centrum och dess förebilder Benämningen Universitetsmedicinskt Centrum hämtar sin förebild från amerikansk akademisk sjukvård. Här använder man begreppet Academic Health Center (AHC) som inbegriper medicinsk fakultet och klinisk sjukvårdsverksamhet. I finns det 125 AHC:s och dessa har ofta en formaliserad samverkan där man integrerat sjukvård, forskning och utbildning. Samverkansmodellerna mellan akademi och sjukvård skiftar dock mellan olika AHC:s. Omkring hälften är organi- serade så att de har gemensamt ägande av sjukhus och medicinsk fakultet. Majoriteten av dessa är offentliga institutioner.17 Andra beteckningar för akademisk sjukvård är Academic Health Science Centers (AHSC) och , vilka utgör modeller för att skapa bättre samverkan mellan sjukvård och 16The Academic Health Center – Leadership and Performance , . , Editors, 2005 CUP, . 17The structure and governance of academic health systems: international models. A report to , Free Hampstead NHS Trust, . – navet för den kliniska forskningen Begreppen har sitt ursprung i AHC:s och utgörs av ett organisatoriskt koncept för universitet och sjukvård att tillsammans utföra universitetssjukvårdens uppgifter. I är det som har kommit längst i uppbyggnaden av universitetsmedicinska centrum. Nedan följer en presentation av den nederländska modellen. Därefter redogörs för och det där startade akademiska hälsoforskningscentret vid i . har utvecklat en modell där sjukhusklinikererna och institutionerna vid de medicinska fakulteterna har sammanfogats i en gemensam organisation benämnd Centers (UMC). och medicin- ska fakulteter i är ett UMC med gemensam ledning och organisation. Målsättningen har varit att ta tillvara synergieffekter och skapa en konkurrenskraftig verksamhet. Som exempel på hur denna sammanslagning genomförts kan näm- nas UMC i (, ). Här inleddes processen med att sjukhuset omorganise- rades till 10 nya kliniska avdelningar som orga- niserades i tre utbildningsinstitutioner och sju forskningsinstitutioner. slogs de två organisationerna samman till ett samlat organ. Man skapade en matrisorganisation där alla, inklusive de akademiska institutionerna, är knutna till en klinisk avdelning. Formerna för samverkan skiftar mellan de åtta UMC från en full- ständigt integrerad verksamhet, under gemensamt namn (exempelvis ), till ett mer kontraktsmässigt för- hållande mellan och (the Academic Hospital in och the University om ). UMC bygger på samarbete mellan universitet och universitetssjuk- hus och dessa har genom avtal gett ensam beslutande- rätt så att UMC kan agera självständigt. Konstruktionen gör UMC till en verksamhet som liknar ett privaträttsligt, icke vinstdrivande företag med starka band till den medicinska fakulteten. I ledningen ingår bl.a. dekanen för medicinska fakulteten. UMC producerar såväl bassjukvård som specialiserad sjukvård och fungerar som sista länken i vårdkedjan. Man arbetar och deltar i ett stort antal nätverk som har koppling till verksamheten. – navet för den kliniska forskningen viktiga för utbyte av kunskap. Det gäller utbildning, allmänna sjukhus, sjukvård, forskningsråd samt olika nationella organ för forskning och hälsa etc. Vidare samarbetar man med de allmänna sjukhusen och regionala utbildningscentra. En tredjedel av alla holländska vetenskapliga publikationer härrör från UMC och en tredjedel av dessa har tillkommit till följd av inter- nationellt samarbete. Enligt företrädare för beror framgångarna på den goda samverkan mellan grundforskning och klinisk forskning vilket möjliggjorts av närheten mellan fakultet och akademiskt sjuk- hus. Forskning, utveckling och innovation tillhör UMC:s huvuduppgif- ter. Genom att integrera fakultet och sjukhus täcker UMC hela spek- tret av hälsoforskning, från grundforskning via translationell forsk- ning till klinisk forskning och vice versa. Verksamheten har starkt fokus på forskningsanknytning i utbildningen. Många av studenterna deltar i forskningsprojekt och nästa alla läkare och sjuksköterskor deltar i undervisning. Sjuksköterskor har en roll som aktiva forskare vid UMC. Även vad gäller kliniska prövningar är man framgångsrika. Det är här man utformar studierna, även om andra sjukhus deltar i studien. Detta skapar spridning av kunskap, nya innovationer och bättre vård. UMC har en total budget om , varav för hälso- och sjukvård samt för forskning och utbildning. och Utbildningsministe- riet beslutar om anslagen till UMC och dessa två departement är gemensamt ansvariga för de villkor under vilka UMC arbetar. De stat- liga anslagen för hälso- och sjukvård innehåller bl.a. en premiefinansie- ring (den akademisk komponenten) om som syftar till att täcka merkostnader för universitetssjukvård. () bildades och är ett av åtta UMC. Sjukhuset har 800 bäddar och drygt 450 000 patientbesök . Det finns 6 600 anställda och man har en budget om . ()utgörs av externa anslag och bidrag. LUMC leds av en styrelse samt en ledningsgrupp och är organiserat i fem divisioner. Inom varje division finns fyra kliniker, varav en klinik med teknikplattformar. Man försöker arbeta integrerat mellan de fem divisionerna och för- – navet för den kliniska forskningen hindrar därmed att det blir fem små sjukhus. Traditionella institutions- och klinikgränser ersätts vid LUMC av mer tematiskt orienterade nätverk med gemensamma forskningsprofiler. Målsätt- ningen är att skapa internationellt ledande centers of excellence. Budgetmedlen fördelas på divisionerna utifrån performance indi- cators inom sjukvårdsproduktion, forskning, studentundervisning, specialistutbildning och postgraduate utbildning. Fakultetsbudgeten är skild från sjukvårdsbudgeten men divisionerna utnyttjar tilldelade medel fritt och kan omdisponera medlen för att optimera verksam- heten. Divisionerna kan även sluta externa avtal för att öka medelstill- delningen. Genom integrationen mellan fakultet och sjukhus uppstår synergieffekter vilket framför allt är av stor betydelse för forskning och undervisning som var underfinansierade. Samtliga divisionschefer är professorer som nominerats av univer- sitetet. De är anställda av LUMC som också betalar deras lön. Sjukhuset har en uttalad policy att inte producera mer sjukvård än vad som är nödvändigt för att på effektivast möjliga sätt stödja forsknings- och undervisningsuppdraget. Då en stor del av akutpatien- terna från det lokala upptagningsområdet inte kräver LUMC:s resurser sker en bedömning och sortering på akutmottagningen och patienter överförs till andra sjukhus för operation och fortsatt akut- vård. Avtal har också slutits med primärvården att inte remittera patienter av bassjukvårdskaraktär. Samverkan med andra sjukhus sker genom partnerskap i nätverk. LUMC har störst tilldelning av externa forskningsanslag i Neder- länderna. Forskningsanslagen har fördubblats den senaste och externa forskningsmedel svarade 2004 för 10 pro- cent av budgetomslutningen. Forskningen är fokuserad på ett antal profilområden och satsningen på spjutspetsforskning är tydlig. Forsk- ningen är fokuserad på följande områden – immunologi och transplan- tation, hematologi, genetik, kärlkirurgi och translationell forskning. Den mest framgångsrika divisionen vid LUMC har sina forsknings- och laboratorielokaler i direkt anslutning till vårdloka- lerna. Den fysiska närheten betonas som avgörande för att forskare och kliniker fritt ska kunna röra sig mellan forsknings- och sjukvårds- miljöerna. Grundutbildningsuppdraget har begränsats och ett akademiskt nät- verk har utvecklats med 10–12 sjukhus som medverkar i undervis- ningen. Deltagande sjukhus får status som undervisningssjukhus och har representation i . Liknande nätverk har etablerats vid andra UMC. – navet för den kliniska forskningen LUMC fokuserar på specialistutbildning och postgraduate utbild- ning för att tillgodose det snabbt växande behovet av livslångt lärande. Sjukhuset har den mest omfattande postgraduate utbild- ningen i landet och avser att stärka denna position nationellt och inter- nationellt. Efterutbildningsprogram för sjuksköterskor till nivån mel- lan sjuksköterska – läkare planeras. Företrädare för ser betydande fördelar med den integre- rade organisationen. Man har ett gemensamt uppdrag och en gemen- sam ledning som ger en klar och konsekvent styrning av verksam- heten. Genom integrationen mellan grundforskning och klinisk forsk- ning nyttiggörs och sprids kunskap på ett bättre sätt. hälso- och sjukvård styrs via statliga () och det är NHS som äger och driver sjukhusen. Universiteten och högskolorna är självständiga enheter utanför det statliga systemet. har länge tillhört de främsta nationerna inom medi- cinsk grundvetenskaplig forskning. Man har dock varit sämre på att nyttiggöra forskningsresultaten i sjukvården och något tydligt genom- slag i form av förbättrad folkhälsa har saknats. Problemet har upp- märksammats på nationellt plan genom tillskapandet av UK Clinical Research Collaboration och Office för Strategic Coordination of () se kapitel 3.6.1. Bildandet av Academic Health Science Centers (AHSC) utgör ett annat resultat av viljan att skapa en verksamhet som nyttiggör goda forsknings- resultat. Tillskapandet av AHSC bottnar i att man har kunnat se ett ökat intresse och större vilja bland universitet och sjuk- hus att arbeta närmare varandra. Regeringen har sett många fördelar med en sådan samverkan och visar tydligt stöd för denna utveckling. För att kvalitetssäkra begreppet AHSC har hälso- och sjukvårdsdepar- tementet infört vissa kriterier som ska vara uppfyllda. 15 olika part- nerskap med akademisk sjukvård har ansökt om att få bli ett AHSC. Fem av dessa utnämndes till AHSC och var ett av dessa. Motivet för att vilja övergå till att vara ett AHSC är inte ekonomiskt utan framför allt erkännande och prestige. – navet för den kliniska forskningen utgör en sammanslagning mellan sjukvården inom det statliga hälsovårdssystemet (NHS) samt don () och dess medicinska fakultet. Det är fem sjukhus i som inryms i sammanslagningen. Dessa sjukhus har till- sammans en miljon patientbesök och det finns 1 400 patient- bäddar. är ingen egen juridisk person utan kan beteck- nas som ett partnerskap mellan akademi och sjukvård. skapades ur en gemensam vision om att förbättra männi- skors hälsa genom att fortast möjligt nyttiggöra forskningsresulta- ten i sjukvården. Inom arbetar man tvärvetenskap- ligt och tillsammans med de naturvetenskapliga och tekniska insti- tutionerna på . är således inte ett självständigt organ men det har ett integrerat ledarskap som omfattar det akademiska området och sjukvården. Det är dekanen för den medicinska fakulteten som fungerar som VD för och som gentemot staten ansvarar för den akademiska delen av uppdraget. Det finns även en sjukvårdsdirektör som har det samlade ansvaret för AHSC:s sjukvård. Dessa tjänster har tillsatts gemensamt av NHS och . Verksamheten finansieras via den statliga sjukvårdsbudgeten (2/3) samt via fakultetsmedel (1/3). har en organisationsstruktur som ska stödja den forskningsledda sjukvården. Denna består av sju autonoma kliniska program inom områden som medicin, kirurgi, cancer och folkhälsa. Till varje område finns en därtill knuten relaterad akademisk insti- tution.