sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Resultaten av ytter- ligare studier visar dock att tillgänglighetsproblem verkar ha störst betydelse för äldre som är oberoende i ADL, medan subjektiva boendefaktorer (särskilt meningsbärande aspekter och använd- barhet) har större betydelse bland dem som är beroende av hjälp i dagliga aktiviteter. Vidare visar resultaten av studier från ENABLE- att såväl den objektiva boendefaktorn tillgänglighetsproblem som den subjektiva boendefaktorn externa kontrollmekanismer i boendesituationen förklarar unika proportioner av variationen i beroende av hjälp i ADL. Ett oväntat fynd är att resultaten genom- gående är likartade mellan länder med stora olikheter i boendestan- dard och social servicenivå, t.ex. mellan och . Projektet bidrar också med ny kunskap om faktorer som bidrar till äldres flyttningar. Preliminära analyser av svenska data från kartläggningsstudien syftar till att identifiera vilka boendefaktorer som påverkar äldres flyttningar. Resultaten visar på statistiskt säkerställda skillnader mellan de som flyttat respektive de som inte flyttat i boendefaktorerna aktivitetsrelaterade och kog- nitiva/emotionella meningsbärande aspekter i hemmet, aktivitets- aspekter av användbarhet och tillgänglighetsproblem. Ett senare steg av analysen visar att aktivitetsaspekter av användbarhet och kognitiva/emotionella meningsbärande aspekter i hemmet med statistisk säkerhet påverkar äldres flyttningar. Den kvalitativa delen av ger insyn i hur de allra äldsta upplever boende och hälsa. De svenska resultaten beskriver att hemmet är mycket viktigt och har stor betydelse utifrån olika dimensioner: självbestämmande, självständighet, trygghet, meningsfullhet och frihet. Deltagarna i studien beskrev att och hur de tillämpar en rad olika strategier för att anpassa sig, med en stark strävan att upprätthålla aktivitetsförmågan trots tilltagande funk- begränsningar och ökat beroende av hjälp från andra. Resultaten visar på en stark strävan efter bibehållen delaktighet i olika livssituationer även bland de allra äldsta, inte minst utanför bostaden, men att det är vanligt att man anpassar sig till nya sätt att vara delaktig när person- och miljöfaktorer medför ändrade förut- sättningar. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Tillgången till aktuella forskningsresultat som specifikt inriktar sig på samspelet mellan den åldrande personen och boendemiljön är begränsad och resultaten av olika studier är ofta spretiga och delvis motsägelsefulla. Dessutom är många studier av äldre datum, vilket med tanke på den allt snabbare förändringstakten i samhället gör att resultaten inte per automatik kan anses giltiga för dagens äldre och deras boendesituation. Vidare är många av de studier som refe- reras i denna kunskapsöversikt amerikanska; det finns få svenska och europeiska studier som belyser de frågeställningar som precise- rats i uppdrag. Med dessa begränsningar i åtanke kan frågeställningarna till viss del besvaras – eller åtminstone bely- sas – utifrån det kunskapsläge och de forskningsresultat som redo- visats i denna kunskapsöversikt. Den övergripande slutsatsen är att det är nödvändigt med en nyanserad syn på äldres boende och hälsa, där skillnaderna i förut- sättningar, behov, önskemål och krav mellan tredje och fjärde ålderns äldre beaktas. är det nödvändigt att betona att denna indelning av åldrandet i två perioder är väldigt grov, men eftersom den baseras på funktionell kapacitet och inte på krono- logisk ålder bör ett sådant synsätt vara fruktbart som utgångspunkt för framsynt planering på samhällsnivå. Det är dock angeläget att komplettera med medvetenhet om och respekt för att den indivi- duella variationen mellan individer i olika faser av åldrandeproces- sen är lika stor som mellan individer i andra faser av livet. Detta ställer höga krav på kompetens och inlevelseförmåga hos de aktörer som har ansvar för att omsätta lagstiftning och policy i praktiska åtgärder som stödjer hälsa och livskvalitet hos den enskilde indivi- den. Aktuella, internationellt publicerade forskningsresultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst vad gäller beroende av hjälp i dagliga aktiviteter; mer till- gängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska beroendet av hjälp. Även äldres subjektiva skattningar av bostadens använd- barhet (där utformningen av fysisk miljö är en komponent) verkar ha betydelse för självständigheten i ADL. Fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem i boendet har också visat sig ha betydelse för förekomsten av fallolyckor. Det är dock viktigt att poängtera att det inte är fysiska miljöhinder i sig som påverkar olika aspekter av Utformning av olika boendemiljöer för äldre äldres hälsa utan tillgänglighetsproblem, dvs. individens funktio- nella begränsningar i relation till fysiska miljöhinder. Denna slut- sats kan tyckas självklar, men det är först med senare års svensk och europeisk forskning som entydiga resultat som stärker anta- gandet att samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön har betydelse för aktivitet och andra hälsoaspekter kunnat presen- teras. Därutöver har det publicerats rekommendationer för hur bostäder för personer med demenssjukdomar bör utformas, även om den vetenskapliga evidensen för utformningsråden ibland kan ifrågasättas. Därmed kan man konstatera att tillgängliga bostäder är en viktig hälsofaktor för äldre, vilket också innebär att denna objektiva boendefaktor bör ha betydelse för livskvaliteten. Arten och kombinationen av funktionsnedsättningar har alltså betydelse för den fysiska utformningen av olika boendemiljöer, vilket ställer krav på gediget kunskapsunderlag och specifik kompetens hos dem som ansvarar för sådan byggnation. När det gäller frågan om på vilket sätt och i vilken grad den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres akti- vitet, delaktighet och hälsa stödjer aktuella forskningsresultat ekologiska modell och mottaglighetshypotesen, åtmin- stone på ett generellt plan. Det vill säga, ju lägre funktionell kapa- citet individen har desto känsligare är hon/han för miljöns krav, vilket t.ex. påvisades vid baslinjeundersökningen i den svenska stu- dien bland äldre på landsbygd. är orsakssambanden inte tillräckligt klarlagda, bl.a. eftersom resultaten från projektet visar att tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse bland dem som är beroende av hjälp. Vidare påverkar också upplevelsen av extern kontroll i förhållande till boendefrågor beroendet av hjälp, vilket ökar komplexiteten ytterligare. En viktig slutsats härvidlag är att det inte enbart är objektiva boendefaktorer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva. Kunskapen om vilka miljöhinder som vållar mest tillgänglig- hetsproblem i äldres bostäder (Tabell 1) kan användas inte bara för att besvara frågan om möjligheterna att stödja äldres aktivitet, del- aktighet och hälsa genom evidensbaserad utformning av olika boendemiljöer, utan framförallt för att omsätta svaret i praktiken. Eftersom tillgänglighet utgör en förutsättning för ett boende som stödjer aktivitet, delaktighet, hälsa och livskvalitet bland äldre Utformning av olika boendemiljöer för äldre borde ett systematiskt arbete med målet att undanröja de vanligaste tillgänglighetsproblemen i bostadsbeståndet påbörjas. Det vetenskapliga kunskapsläget är svagt när det gäller frågan om utformningen av olika boendemiljöer i relation till möjlig- heterna och att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. De studier som publicerats rör ofta omvårdnadsaspekter i olika boendeformer, där främst andra miljö- faktorer än fysisk utformning lyfts fram. Inga aktuella vetenskap- liga studier som fokuserar på utformningen av fysisk miljö i för- hållande till vård, omsorg och socialt innehåll har återfunnits vid arbetet med denna kunskapsöversikt, varken från eller från andra länder. Det finns dock intressanta exempel på metodik som kan användas för utvärdering av olika boendeenheter ur olika per- spektiv. Sådana metoder kunde med fördel anpassas till svenska förhållanden och tillämpas för att skapa kunskapsunderlag för pla- nering och utformning av bostäder som har förutsättningar att möta kraven hos framtidens äldre. När det gäller olika behov av åtgärder under åldrandeprocessen i förhållande till olika boendealternativ kan det vara fruktbart att utgå från indelningen av åldrandet i den tredje och den fjärde åldern. Under den tredje åldern är hälsan ofta god och många äldre har god ekonomi. De är följaktligen resursstarka och motiverade till att aktivt planera och ibland även förändra sitt boende. Efter- som tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland dem som är oberoende i ADL (vilket oftast är fallet under den tredje åldern) finns det all anledning att satsa på hälsofrämjande insatser även vad gäller boendesituationen under denna fas i livet. Politiker, kommunala tjänstemän med ansvar för boendefrågor, arkitekter, byggherrar, fastighetsbolag m.fl. bör självklart arbeta aktivt för att tillgodose behovet av tillgängliga bostäder. Ett per- spektiv som sällan lyfts fram i detta sammanhang är den enskildes eget ansvar, men med tanke på att ungefär hälften av den del av befolkning som är bor i småhus som de själva äger är det högst relevant. Eftersom många satsar på att för- bättra sitt boende under tredje åldern bör det finnas en betydande potential i att satsa på information om vad man bör tänka på när man renoverar eller bygger om sin bostad för att undvika framtida tillgänglighetsproblem. Kunskapen härvidlag är låg såväl bland äldre i allmänhet som bland byggbranschens aktörer. När det gäller flyttningar under tredje åldern är merparten fri- villiga. Ur ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv är det Utformning av olika boendemiljöer för äldre därför viktigt med information om vad man bör tänka på vid byte av bostad, särskilt om man vill flytta till en bostad som kan fungera väl även under fjärde åldern. Mot bakgrund av de forskningsresultat som finns att tillgå angående äldres flyttningar kan det vara viktigt att informera äldre i tredje åldern om vikten av att förbereda sig inför framtida förändringar i boendesituationen, t.ex. genom att tidigt och aktivt diskutera olika alternativ med anhöriga m.fl., informera sig om utbudet av olika boendealternativ, etc. Betydelsen av sådana förebyggande insatser understryks dels av de forsknings- resultat som visar att låg extern kontroll av frågor som rör boende- situationen är en positiv faktor för hälsoupplevelsen bland äldre i fjärde åldern, dels av beskrivningar av hur flyttprocessen kan se ut och upplevas. Vidare ger teoretiska arbete om vikten av äldres förmåga till proaktivitet stöd för sådana insatser. Under den fjärde åldern är det andra boendefaktorer som har betydelse för hälsan. Detta innebär att de aktörer som spelar en roll i den process som kan leda till förändringar i befintlig bostad (t.ex. bostadsanpassning) eller flyttning till en annan bostad eller boen- deform bör öka sin kunskap och medvetenhet om betydelsen av hur den äldre individen upplever sin bostad utifrån t.ex. använd- barhet, mening och kontroll. I en situation med betydande funk- tionsnedsättningar är det sannolikt andra åtgärder än anpassning av den fysiska miljön som är mest effektiva och bäst stödjer hälsa och livskvalitet. Det måste dock betonas att den forskningsbaserade kunskapen om de ofrivilliga flyttningar som sker under fjärde åldern är otillräcklig, men från praktisk verksamhet vet vi att åtgär- der i den fysiska boendemiljön ofta är en grundläggande förutsätt- ning för att möjliggöra återgång till den egna bostaden efter t.ex. ett slaganfall. Den komplexa och variationsrika bilden är kanske det viktigaste resultatet av denna kunskapsöversikt och ligger till grund för slut- satsen att det inte verkar rimligt, varken för den äldre människan och befolkningen eller för samhället i stort, att enbart använda kvarboendeprincipen som utgångspunkt för bostadsförsörjning och planering av äldres boende. Även om det inte finns några vetenskapliga studier att tillgå för att få stöd för specifika slutsatser vad gäller frågan om kvarboendeprincipens konsekvenser kan man föra ett generellt resonemang baserat på föreliggande kunskaps- översikt. En övergripande och styrande princip av detta slag vilar i hög grad på antagandet att kvarboende i ordinärt boende är den bästa lösningen för flertalet äldre. Forskning visar att de flesta äldre Utformning av olika boendemiljöer för äldre vill bo kvar i sin bostad , men också att det finns vändpunkter då man ändrar uppfattning och trots allt före- drar att flytta till ett annat boende. Mot bakgrund av komplexiteten och variationsrikedomen i samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön genom en åldrandeprocess som spänner över är det knappast försvarbart att ta kvarboendeprincipen som utgångspunkt för en framsynt och hållbar utveckling av boende för äldre. Istället är det av avgörande betydelse för äldres aktivitet, delaktighet, hälsa och livskvalitet att aktörer med ansvar för bostadsförsörjning, konkret planering av boendemiljöer och beslut, planering och genomförande av individuella åtgärder – liksom äldre själva – tillägnar sig kunskap om de mekanismer som är verksamma i det komplexa samspelet mellan människa och boendemiljö på äldre dar. Lyhördhet för individens unika situation är nödvändig och därtill krävs reella möjligheter till att få hjälp med olika åtgärder i befintlig bostad alternativt välja en annan boende- form. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Kunskapsöversikten baseras dels på litteratursökningar i relevanta databaser, dels på ett antal aktuella litteraturöversikter inom området. Exemplen på aktuell svensk forskning är hämtade från författarens pågående forskning. Nedan listas endast ett begränsat urval av de publikationer som använts som källmaterial. Därutöver hänvisas till publikationsförteckningar som nås via: rch_group/publications_2007_20081. Förfrågningar om författarens och hennes medarbetares publika- tioner kan ställas till Baltes, P. & , J. (1999). Multilevel and systemic analyses of old age: Theoretical and empirical evidence for a Fourth . In: V. L. Bentson & K. W. Schaie. (Eds.). Handbook of theories of aging (153–173). , G., Schilling, O., , B., Fänge, A., , A., , C., & , S. (2008). Towards a screening tool for housing accessibility problems: A reduced version of the Housing Enabler. , under tryckning. Cutler, L. (2007). Physical environments of assisted living: Rese- arch needs and challenges. Gerontologist, 47, 68–82. (2008). Boliger for aeldre mennesker med demens. I: , K. & Knudstrup, M-A. Trivsel i plejeboligen. En antologi om trivselfaktorer i plejeboliger, 185–197. , : Syddansk Universitetsforlag. A., , J., & , R. (2007). Assisted living literature through 2004: Taking stock. Gerontologist, 47, 125–140. (2007). Flyttning till särskilt boende med heldygns- omsorg från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende. I SOU 2007:103. Bo för att leva: Seniorbostäder och trygghets- bostäder. Bilaga 4, 195–220. Utformning av olika boendemiljöer för äldre P., & Nahemow, L. (1973). Ecology and the aging process. In: C. Eisdorfer & M. (Eds.). The psychology of adult development and aging. (1986). Environment and aging (2nd ed.). , NY: . (1970). Motivation and personality. , F. & Rowles, G. (2007). Beyond the relocation trauma in old age: New trends in residential decisions. I: H-W. , C. . . New dynamics in old age: Individual, environmental and societal perspectives. 127– 152). Amityville, NY, : , Inc. , F. & , H-W. (2004). Housing and health in later life. Reviews on Environmental Health, 19, (3–4), 223–252. (1989). The home environments of older people: A description of the psychosocial processes linking person to place. , Social Sciences, 44, (2), 545–553. Scheidt, R. J., & Norris-Baker, C. (2003). The general ecological model revisited: Evolution, current status, and continuing challenges. In H.-W. , R. Scheidt, & P. Windley. (Eds.) Environments, gerontology and old age. Annual review of gerontology and geriatrics 2003 (pp. 34–58). , H-W., Fänge, A., , F., Gitlin, L., & , S. (2008). The home environment and disability-related outcomes in aging individuals: What is the empirical evidence? Gerontologist, under tryckning. , H-W., & Weisman, G. (2003). Environmental gerontology at the beginning of the new millennium: Reflections on its historical, empirical and theoretical development. Gerontologist, 43, (5), 616–627. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv I enlighet med ICF; International Classification of Functional, Disability and Health (WHO 2001) förstås människors livssitua- tion bäst utifrån en helhetssyn, i detta fall personens situation i ett socialt, psykiskt och fysiskt sammanhang. Det gäller i all synnerhet de äldre, särskilt dem som har funktionsnedsättning i någon grad eller av något slag, från lindriga till svåra nedsättningar som begrän- sar deras aktiviteter och delaktighet i olika sammanhang. Ju mera nedsatt förmågan till olika aktiviteter är desto mera sårbar är per- sonen för en illa anpassad miljö. Detta beskrevs tidigt av (se 1984) i en modell för samspelet mellan människa och miljö. Modellen bygger på två centrala begrepp; personens kom- petens och miljöns krav. Modellen innebär att hög till låg kompe- tens sätts i relation till låga respektive höga miljökrav. Ju lägre kompetens en person har desto känsligare är han eller hon för höga miljökrav. antog att ju lägre kompetens en person hade och desto högre krav från omgivningen, dvs. illa anpassad omgivning, desto mer sårbar blev personen för negativ utveckling, minskande funk- tionsförmåga och maladaptiva beteenden. Inledningsvis betonade han miljöns fysiska egenskaper medan (1984) utvecklade modellen och betonade att miljön också inkluderar sociala och mentala aspekter. En sådan utvidgning stöds inte minst av de många studier som visat att sociala tillgångar (nätverk och stöd) är kanske de viktigaste buffertmekanismerna människor har att tillgå, då de handskas med svåra situationer (1985). Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv En förklaring till miljöns skadliga inverkan ligger i att begräns- ningar i någon funktion även innebär att reservkapaciteten begrän- sats eller är obefintlig, personen går på toppen av sin förmåga. Denna modell för sambandet mellan miljö och människa kunde senare användas för att förstå förekomsten av så kallat störande beteende hos demensdrabbade vars liv i vårdboende visade sig vara starkt präglat av sysslolöshet, få mänskliga kontakter, ofta fixerade bakom ett brickbord under långa perioder, upptill och där de mänskliga kontakterna dominerades av fragmentering och att fysisk omvårdnad skulle äga rum (1990). Den fysiska omvårdnaden var övervägande uppgiftsorienterad och i mindre omfattning inriktad mot att skapa en relation till den äldre. Bete- ende som uppfattades störande av personalen var delvis ett uttryck för självstimulering men också en reaktion eller protest mot det som pågick. I en senare avhandling visades att vårdens kvalitet och innehåll och patienternas beteende förändrades markant när personalen fick tillgång till handledning och stöd för att införa individualiserad vård, dvs. att anpassa vården och den totala livsmiljön till personens historia och nuvarande funktion (1999). Det innebar också att mötet mellan vårdare och patient fick en annan karaktär mot mera ömsesidighet och mindre tvång och fysiska angrepp på var- andra (m.fl. 1995, 1999). Således är det väl känt att det finns ett betydelsefullt samband mellan männi- ska och miljö vilket blir ännu mera betydelsefullt när människans förmåga och reservkapacitet begränsats av någon anledning, fysiskt, psykiskt eller socialt. Detta gäller inte minst äldre och särskilt de äldre som har att leva med betydande funktionsnedsättningar. Frågan om boende måste ses i detta sammanhang. Den kan således inte isoleras från individens förutsättningar, totalt. Frågan om det optimala boendet under de senare skeendena av åldrandeprocessen måste förstås utifrån de individuella förutsättningarna, fysiskt, socialt, existentiellt och psykiskt och utifrån de kontextuella förut- sättningarna som hindrar eller främjar individens aktiviteter och delaktighet i ett socialt och samhälleligt perspektiv. Den fortsatta framställningen bygger på dessa utgångspunkter. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv Optimalt boende under åldrandeprocessen I analogi med ovan beskrivna antaganden måste även frågan om boende problematiseras. Den blir särskilt problematisk i de fall frågan om boende används för att postulera att det bästa för indivi- den är att bo kvar där man bott tidigare, dvs. Ett optimalt boende i en fas behöver inte vara liktydigt med ett optimalt boende i en annan fas av livet och åldrandet, oavsett hur mycket bostads- anpassning som genomförts. Detta får inte tolkas som att bostads- anpassning inte ska genomföras. Bostäder ska rimligen byggas så att personer med funktionsbegränsningar både ska kunna leva där, ta sig ut och ta sig dit, oavsett ålder. Det är emellertid problema- tiskt och möjligen ångestväckande att konsekvent i den offentliga debatten framställa det s.k. kvarboendet som det bästa för alla. Ändrat boende under åldrandets olika skeenden framställs därmed implicit som skadligt i en eller annan mening. Antagligen avses då att det skulle vara negativt för de äldres livskvalitet även om det inte sägs ut tydligt. Det förekommer också att begrepp blandas ihop t.ex. sådana som handlar om äldres vilja till oberoende, vilja till kontroll över det egna livet, autonomi etc. används som om de vore knutna till bostaden, dvs. att man bor kvar hemma i motsats till att bo i mera kollektiva boendeformer alternativt särskilt boende. Därmed antar man att man inte kan vara autonom, bli respekterad, ha kontroll över sitt liv om man bor i en kollektiv boendeform. Det är väl känt att äldre ända fram till det sista skedet av livet oftast vill ha kon- troll, vara oberoende, vara respekterad och autonom (m.fl. 2008, 2004). Dessa upplevelser är möjligen de vikti- gaste aspekterna i känslan av att vara hemma eller hemmastadd. Upplevelsen av att vara hemma kan hotas även i den egna bosta- den, där man tillbringat de senaste 30–40 åren av sitt liv, om bosta- den känns som ett fängelse, en plats där osäkerhet, otrygghet eller liknande dominerar till följd av att man inte längre har kon- troll, tillit till sin förmåga och därmed inte kan agera på ett obero- ende sätt (Se , 2008.: , , är fånge i sin egen lägenhet. Hon vågar inte gå ut och är för pigg för vård- boende). Utmaningen ligger således i att oavsett boendeform till- handahålla en omgivning, fysiskt och socialt, som respekterar vårdtagarens integritet, autonomi, säkerhet och vilja till kontroll och eget revir. Äldres boende ur ett vård- och omsorgsperspektiv De särskilda boendena har uppenbarligen inte lyckats med detta uppdrag (m.fl. subm a, och 2007). Risken för övertramp i dessa aspekter finns emellertid även i de fall man har vård och omsorg i det egna hemmet (m.fl. subm a) och tycks övervägande vara relaterad till bemötande och hänsyn till vårdtagarens önskemål och vilja, oavsett boende. Olika skeden av livet ställer olika krav på boendet. Innehållet skall oavsett boende stödja eget bestämmande och kontroll över livssituationen. Begreppet kvarboende har en lång historia i diskussionen om äldres vård och omsorg och kan dels spåras tillbaka till 1950-talet (Bravell 2008), dels till den period då ädelreformen genomfördes.