sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Skillnader finns på länsnivå inom och har även gått att se mellan de tidigare lokalkontoren. I vissa delar etablerades skillnaderna och har sedan bestått, i andra delar har de utvecklats efter hand. har i en redovisning till regeringen visat på att skillnaderna inte ensamt kan förklaras av enskildas behov och individuella bedömningar. För utredarna finns det ett spelrum för lokala riktlinjer, det skapas en lokal normbildning inom Försäkr- ingskassan. Mot den bakgrunden har regeringen givit Social- styrelsen i uppdrag att utveckla en behovsbedömningsmodell som ska ligga till grund för beslut om rätten till personlig assistans. ska vidare utarbeta riktlinjer för hur rätten till personlig assistans ska bedömas. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 mars 2011.34 Vi har studerat behovsbedömningen hos de dåvarande läns- kontor inom som hade högst respektive lägst antal beviljade timmar i genomsnitt. Ett intryck är att gränsen mellan personlig assistans och andra aktörers ansvar tolkas och tillämpas olika restriktivt. Ett annat intryck är att behov i samband med dygnsvila beviljas i olika utsträckning i olika län. De observerade variationerna beror inte på att något län tillämpar lagen felaktigt, utan de olika bedömningarna ryms inom lagens regelverk. Det handlar snarare om otydligheter i lagen och dess förarbeten. Den viktigaste iakttagelsen är dock att det tycks finnas olika modeller för att beräkna och bedöma assistansbehov inom : Grundläggande behov bedöms och beräknas i detalj för att säkerställa att den sökande motsvarar lagens krav. Därefter bedöms och beräknas andra personliga behov på i princip samma detaljerade sätt, vilket t.ex. kan handla om bassängträning , städning och promenader . Nya behov inkluderas i timmarna genom ytterligare detaljberäkningar. 2007/08:61 Kostnader för personlig assistans, s. Gränsen gentemot andra aktörers ansvar iakttas noga. Besluten blir med detta arbetssätt ofta detaljerade. Grundläggande behov bedöms och beräknas i detalj för att säkerställa att den sökande motsvarar lagens krav. Därefter bedöms och beräknas andra personliga behov mer övergripande utifrån en översiktlig beskrivning av den sökandes möjligheter att klara sig själv. En beskrivning av dagliga aktivi- teter ingår i underlaget, men besluten handlar ofta om att assist- anstimmar beviljas i större intervall, t.ex. –20.00, –21.00 eller kl. 09.00–19.00. Tillkommande behov leder till att dessa intervall ökar och täcker allt större del av dygnet med enkel eller dubbel assistans. Modell A tillämpas i några av de län som har ett relativt lågt antal assistanstimmar per person och vecka medan modell B tillämpas i några av de län som har ett relativt högt antal assistanstimmar per person och vecka. Modellerna kan dock kombineras. I ett län med ett relativt lågt antal assistanstimmar per person och vecka används modell B när det gäller sökanden med behov av assistans dygnet runt eller all vaken tid medan modell A används när det handlar om behov som understiger detta. Vidare hänger tillämpningen av modell A samman med att några eller flera timmars personlig assistans under dygnsvila ofta räknas som jourtid (och enbart ersätts med en fjärdedel av det schabloniserade timbeloppet). På motsvarande sätt hänger tillämpningen av modell B samman med att jourtid är mindre vanligt och att assistansen ersätts fullt ut . Skillnader mellan modell A och B kan delvis förklara de olika mönster som framträder om man ser till hur många assistansberättigade som får assistansersättning motsvarande dagliga insatser i intervall om jämna timmar, t.ex. 6, 12, 16 och . I ett par län med höga genom- snittliga timantal utbetalas stora delar av assistansersättningen i belopp som motsvarar sådana block av tid . I t.ex. får påfallande många assistansberättigade utbetal- ningar som motsvarar 24 timmars assistans utan jourtid. I län med låga genomsnittliga timantal tyder utbetalningarna på tidsmässigt ojämnare insatser. Tillämpningen av de båda modellerna kan hänga samman med utbudet av andra stödinsatser i olika län och kommuner. tydligt mönster går dock inte att urskilja. Flera faktorer måste vägas in för en nyanserad bild av detta. Det gäller bl.a. antalet beslut om olika LSS- och SoL-insatser och andelen personer med olika insatser i förhållande till befolkningen i olika län. Till det kommer lokala förhållanden som gör att olika stödformer har utvecklats på olika sätt och i olika omfattning. Ett exempel från tidigare lokalkontor i Ett exempel på en särskild lösning för att bedöma och beräkna behov hämtas från tidigare lokalkontor i . Lokalkontoret omfattade och kom- muner och var ett av sex lokalkontor i län.35 (Med Försäkr- ingskassans nya organisation utreds nu alla assistansersättnings- ärenden i länet vid samma kontor.) Länskontoret i hade det i genomsnitt näst lägsta antalet assistanstimmar () i landet. Timutvecklingen har dock varit olika för de olika lokal- kontoren . Lokalkontoret i hade knappt haft någon ökning av antalet assistanstimmar . Övriga delar av länet hade däremot haft en ökning som i stort sett överensstämde med utvecklingen i hela landet.36 Tabell 6.4 Antal timmar med assistansersättning 35De övriga lokalkontoren fanns i , , , och . 36En markant minskning av antalet assistanstimmar genomfördes åren omkring millennie- skiftet i . Det är dock svårt att generalisera erfarenheterna från detta arbete, som föranleddes av att timantalet i länet blivit extremt högt till följd av utredningar av assistansbehov som skilde sig från utredningarna i hela övriga landet. Medan assistanstimmarna således knappast alls ökade vid lokalkontoret i , utvecklades de där och i det övriga länet ungefär som i landet i stort. Den dämpade utvecklingen av antalet assistanstimmar vid lokalkontoret i hade också bidragit till att kostnaderna där inte ökade i samma takt som i övriga länet eller landet som helhet. Utvecklingen vid lokalkontoret i hänger sannolikt samman med det särskilda arbetssätt som bedrivits där . Lokalkontoret lät, mot betalning, kommun utreda personkrets och behov hos de som ansökt om assistans- ersättningen. Handläggarna vid lokalkontoret granskade utred- ningarna och ändrade ibland kommunens förslag till beslut, men genomförde inte själva hembesök hos de sökande eller några egna ingående behovsbedömningar. Samarbetet mellan Försäkringskassa och kommun startade som ett projekt . Projektet upphörde efter hand, men samarbetet formaliserades genom ett tillsvidareavtal som kommun och läns allmänna försäkringskassa ingick . Den främsta anledningen till att projektet startade var, enligt kommun, långa handläggningstider. Dessa ledde till att kommunen regelmässigt fattade beslut om personlig assistans enligt LSS i avvaktan på utredning och beslut. Vidare ville kommunen och bl.a. undvika dubbelarbete genom parallella utredningar och underlätta för den sökande genom att erbjuda en myndighetskontakt istället för två. Utredningarna från kommun följde till stor del modell A. Grundläggande behov och andra personliga behov som hänger samman med hemmets skötsel eller behandling/träning prövades och tidsberäknades mycket noga. Bedömningarna gjordes individuellt. Vissa bedömningar återkom dock ganska regelbundet i utredningarna. Det gäller bl.a. behov av stöd för bäddning. Tiden för fritidsaktiviteter har bedömts friare utifrån den ansökandes uppgifter om intressen. Den beräknas ofta vara t.ex. två eller utan närmare precisering när den sökande inte uppgav planerade aktiviteter. Assistansersättning beviljades inte för tid mellan olika aktiviteter, vilket tydligt framgick av utredningarna. Assistans- ersättning under dygnsvila motiverades ofta särskilt, t.ex. genom en anteckning om att den assistansberättigade inte själv klarar av att larma om hjälp vid behov. En återkommande typ av formulering i utredningarna var denna: Endast aktiva insatser för att tillgodose ett personligt behov hos [den assistansberättigade] kan ge rätt till assistansersättning. Att ha tillsyn över någon är ej en aktiv åtgärd. Tillsynsbehovet kan således icke berättiga till personlig assistans/assistansersättning. Det är ofrånkom- ligt att det uppträder stunder då [den assistans- berättigade] faktiskt ej behöver ett aktivt stöd. Sådan tid (även om tillsynsbehov finns) kan icke berättiga till personlig assistans. Föreligger ändå behov av annans närvaro får annat stöd prövas. Kassan finner, att [den assistansberättigade] ej har behov av personlig assistans utan uppehåll. Detta innebär t.ex. att all den tid [den assistansberättigade] är vaken inte utgörs av för personlig assistans. Konsekvensen av detta synsätt kunde bli ett beslut om t.ex. knappt tolv timmars assistans per dag för en person som bedöms behöva stöd under större delen av sin vakna tid samt av och till : [X är] i behov av personlig assistans under stor del av dygnet (under större delen av vaken tid inkl. behov av hjälp till toalett ). Det rör sig här om punktinsatser. Detta gör att det ofrånkomligen infinner sig stunder då det faktiskt ej föreligger faktiskt aktivt stödbehov. Sammantaget beaktar kassan ett behov om i genomsnitt . Detta gör i snitt knappt . Utredningarna innehöll i regel ADL-bedömningar som gjorts av arbetsterapeut och ger en systematisk beskrivning av den sökandes funktionsförmåga i vissa situationer. Vidare iakttogs gränserna mot andra verksamheter noga. Kommunen sade upp samarbetet med lokalkontor i . En orsak var att kommunen bedömde att möjligheter att utreda och fatta beslut inom rimlig tid förbättrats. Både från och kommunens sida uppger man att erfaren- heterna av samarbetet var goda. I regel gjorde kommunen och samma bedömningar av antalet timmar för personlig assistans. Antalet ärenden som överklagats till länsrätten var inte anmärkningsvärt stort (6-15 åren 2000–2005). Inte heller var andelen ärenden där länsrätten ändrat beslut anmärkningsvärt stor (7–åren 2000–2005, vilket kan jämföras med 25–i hela landet ). En viktig fråga är om den särskilda lösningen för att bedöma och beräkna assistansbehov vid lokalkontoret i medförde att någon särskild grupp assistansberättigade trängts undan? Studier av fördelningen på kön, ålder och personkrets tyder inte på det. Fördelningen mellan personer i olika grupper vid lokalkon- toret i liknade i själva verkat mera riksgenomsnittet när samarbetet med kommun avslutades än i början av samarbetet. En möjlig konsekvens av arbetssättet vid lokalkontor i är dock att fler personer med omfattande funktionshinder i de berörda kommunerna söker och beviljas bostad med särskild service enligt LSS. Antalet personer med bostadsinsats enligt 9 § 9 LSS ökade mer i kommun än i övriga länet och landet under de år som lokalkontoret anlitat just denna kommun för att utreda behovet av personlig assistans. kommun uppger dock att ökningen mera beror på att uppdämda behov av bostadsinsatser nu tillgodosetts. Andra faktorer, som en stor inflyttning från omgivande kommuner, kan också ha bidragit. (I , som också ingår i lokalkontorets område, minskade antalet personer med insats enligt 9 § 9.37) En annan konsekvens skulle kunna vara ökade kommunala insatser i form av hemtjänst enligt SoL och ledsagarservice enligt LSS. Den officiella statistiken ger en del belägg för detta, även om sambandet inte är självklart. Men det går också att hitta exempel på 37 Utvecklingen har inte varit likartad för boende för barn enligt LSS. hade 14 barn sådant boende i kommun medan 16 barn hade det i övriga län. var motsvarande siffror 11 respektive 18. kommuner som har många beslut om hemtjänst och ledsagarservice och dessutom många LASS-berättigade med ett högt genom- snittligt antal assistanstimmar. Det är av yttersta vikt för samhället och den enskilde att behovet av personlig assistans utreds och bedöms efter lagstiftarens inten- tioner och riktlinjer, med beaktande av medborgarnas rättigheter. Lagar, förordningar och förarbeten är varken heltäckande eller tydliga när det gäller hur behovet av personlig assistans ska bedömas. Vid en översyn av regelverket är det därför en nyckel- fråga om - och hur - det kan utformas för att bilda en stabil grund för beslut om personlig assistans och ge förutsättningar för en rättssäker tillämpning. Eftersom antalet assistanstimmar snabbt har ökat har frågan också en avgörande betydelse för kostnadsutvecklingen inom området. Det är därför viktigt att tydliggöra vilka behov som kan och bör tillgodoses med personlig assistans så att det utvecklas fullgoda alternativ för de övriga behoven. Vi bedömer att det finns starka skäl att se över och i vissa fall ytterligare precisera kraven på de behov som ska ge rätt till personlig assistans och stärka förutsättningarna för en förutsägbar behovsbedömning. Marken för sådana förändringar är i viss mån också väl förberedd. är en samlad myndighet, med goda förutsättningar att implementera enhetliga arbetsformer i alla delar av landet, liksom att följa upp och ana- lysera effekterna av förändringar. Regeringen har dessutom givit och i uppdrag att ta fram en enhetlig modell för att bedöma behov av pers- onlig assistans. Med vårt förslag om ett samlat statligt huvud- mannaskap för personlig assistans förstärks förutsättningarna för tydlighet och enhetlighet vid beslut om personlig assistans ytterligare. Behovsbedömningen ska även i fortsättningen avse en typsituation, dvs. en representativ del av den enskildes dagliga liv som ett beslut om personlig assistans avser. Det kan handla om t.ex. en eller , i följd eller med mellanliggande perioder av annat stöd, enligt vad Försäkrings- kassan beskriver i sin Vägledning om assistansersättning.38 Situa- tionen måste så långt möjligt kunna beskrivas av den enskilde i förväg och utredas och beräknas på ett systematiskt och för hela landet enhetligt sätt av . Beskrivningen ska omfatta situationer där den enskilde behöver hjälp för att personligen utföra vissa aktiviteter. Det handlar om två typer av behov: dels de grundläggande behov som anges i LSS och som ligger till grund för rätten till personlig assistans, dels vissa andra hjälpbehov (se nedan om en enhetlig metod för att utreda alla behov av personlig assistans). Beviljad personlig assistans ska inte heller i fortsättningen behöva användas i enlighet med den bedömda typsituationen. Dels bör behovsbedömningen ha ett utrymme för variation och flexibili- tet, dels ska den beräkning som ligger till grund för beslut om personlig assistans inte uppfattas som ett schema för utförandet av insatsen. Förändringar som påverkar den bedömda typsituationen ska dock anmälas till , som utreder om förändr- ingarna påverkar beslutet om personlig assistans. Till de behov som ingår i typsituationen kommer behov i samband med t.ex. semesterresor som kan kräva fler assistans- timmar. För detta finns det redan ett utrymme i regelverket genom de tillfälliga utökningar som har varit ett kommunalt ansvar. Som framgått föreslår vi att staten ska vara huvudman också för denna del av den personliga assistansen. Ett gott bemötande av den enskilde är givetvis av stor vikt vid behovsbedömningen. Inom det området finns det skäl att bedriva ett ständigt förbättringsarbete inom berörda myndigheter. Ändrade regler och nya metoder måste hanteras med respekt för den enskilde. kan tydligare regelverk och enhetlig metodik underlätta kontakterna mellan medborgare och myndigheter och bidra till att beslut om personlig assistans i högre grad blir rätt från början. 38 vägledning 2003:6, version 1 Inför ett golv för rätten till personlig assistans på minst tjugo timmars grundläggande Vi föreslår att rätten till personlig assistans begränsas så att de grundläggande behov måste överstiga en viss nivå. Genom förslaget ökar tydligheten om vilka krav som gäller för de assistansberättigade. Olika gränser har kommit att gälla lokalt och i domstolar. För assistansanordnare kan ett golv leda till bättre möjligheter att utföra personlig assistans. Det finns svårig- heter med att anordna en personlig assistans som uppgår till exempelvis . Men vi ser också ett golv för rätten till personlig assistans som en rimlig åtgärd för att ytterligare markera den personliga assistansens inriktning på de mest omfattande stöd- och servicebehoven. Vi har övervägt olika alternativa minimigränser för rätten till personlig assistans. Det mest näraliggande alternativet är att den enskilde ska ha mer än 20 timmars grundläggande behov igenom- snitt . Den gränsen har ända varit bestämmande för om den personliga assistansen ska beviljas enligt LSS eller . har utarbetat normer och modeller som lett till en relativt enhetlig bedömning av denna gräns i hela landet. En viss rättspraxis har också utvecklats som underlag för bedömningar av tjugotimmarsgränsen. Den grupp som har personlig assistans enbart enligt LSS bör till stor del kunna få del av en ny stöd- och serviceinsats som vi föreslår i avsnitt 7.4 och som betecknas personlig service med boendestöd. För många personer i gruppen behöver detta inte innebära någon avgörande förändring, men stödet kan bli något mindre omfattande och uppdelat på fler stödformer än om det utförs som personlig assistans. Det senare gäller särskilt den rela- tivt lilla grupp som har ett mycket stort antal assistanstimmar enbart enligt LSS. Den nya insatsen föreslås få ett tak på . Omkring 300 personer har personlig assistans enbart enligt LSS i större omfattning. Ekonomiska effekter av förslaget En gräns vid mer än 20 timmars grundläggande behov för rätt till personlig assistans innebär ingen dämpning i förhållande till dagens kostnader för personlig assistans. Däremot bidrar en sådan gräns till att göra ett samlat statligt huvudmannaskap mer förutse- bart och stabilt. För kommunerna innebär gränsen heller inga omedelbara effekter. Inget tyder på att gruppen med personlig assistans enbart enligt LSS ökar och att förslaget därför skulle leda till någon ny eller förstärkt kostnadsförskjutning mellan staten och kom- munerna. Det saknas dock uppgifter om hur antalet timmar med personlig assistans enbart enligt LSS utvecklats . Den officiella statistiken över antalet personer med sådan assistans är vansklig att tolka till följd av att insamlingsmetoderna ändrats . Vi föreslår att det grundläggande behovet som har benämnts som hjälp att kommunicera med andra i fortsättningen ska kallas hjälp att kommunicera med annan person. Det motsvarar bättre den praktiska innebörden och den praxis som uppstått kring stödbehovet. I detta innefattas att det för att tillgodose den enskildes stödbehov med kommunikation ska krävas att den enskilde behöver hjälp av annan person med god kännedom om dennes funktionshinder. Kommunikationen bör handla om att en personlig assistent åt den enskilde förmedlar information till och från tredje person. Hjälpen bör vara mycket personlig. Den bör vara förutsägbar vid bedömningstillfället. Med det avses att hjälpen ska kunna beräknas. Det betyder dock inte att hjälpbehovet måste kunna beskrivas exakt, utan att det vid beräkningen i någon mån ska vara möjligt att ta ställning till att behovet verkligen kan komma att uppstå i vardagen, t.ex. i hemmet eller under olika aktiviteter. Som framgått är det oklart vad som ska ingå i beräkningen för hjälp med kommunikation. Någon närmare ledning ges varken i författning eller förarbeten. har i viss mån beskrivit i sin interna normering vad det kan handla om, att det i huvudsak ska vara en mycket personlig hjälp som är nödvändig för att kommunikation överhuvudtaget ska vara möjlig.39 Detta synsätt har vunnit gehör i tillämpningen.40 39Försäkringskassans vägledning 2003:6, version 1. 40Jfr RÅ 2000 ref. 11. I vardagligt tal har emellertid kommunikation en vidare betydelse än den nu beskrivna. Det handlar då också om att i mer allmän mening ta del av massmedier som tv, radio och tidningar. Tid för beräkning av omfattningen för sådant stöd bör falla under rätten till personlig assistans för stöd och service i samband med bostadsinsats enligt LSS och delaktighet i samhällslivet i övrigt. Ekonomiska effekter av förslaget Förslaget beräknas inte ha några ekonomiska konsekvenser. Ta bort det grundläggande behov som avser annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade Vi föreslår att det grundläggande behov som gäller behov av hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade tas bort när det finns en samlad lösning för skydds- och begränsnings- åtgärder bland de som ingår i personkretsen för stöd och service enligt LSS. Detta grundläggande behov saknar tydlig förankring i de intentioner som kommer till uttryck i förarbetena inför assistans- reformen . Tillämpningen av det har lett till frågor om den enskildes rättsäkerhet och viss oklarhet om den personliga assistansens karaktär och syfte. Det gäller i första hand de former av övervakning och s.k. aktiv tillsyn som inkluderats i behovet. Personlig assistans har bl.a. kommit att ersätta en nedlagd institu- tionsvård för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Dessa personer kan behöva hjälp för att påbörja eller fullfölja olika aktiviteter eller för att hindra att de skadar sig själva eller andra, men de behöver inte alltid personlig assistans för att i fysisk mening genomföra olika aktiviteter. Vi bedömer att personlig assistans, i enlighet med de förarbeten som föregick assistansreformen, måste utgå ifrån behov av stöd med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig eller att kommunicera. Övervakning bör däremot inte vara ett grund- läggande behov. Om någon har ett eller flera av de övriga grund- läggande behoven och även behöver övervakas, så kommer det även i fortsättningen att vara möjligt att få detta tillgodosett inom ramen för de andra personliga behoven av personlig assistans. handla om att en person behöver personlig assistans för att ses till eller för att få sin andning övervakad. Det kan dock inte handla om tvångs- och begränsningsåtgärder av det slag som vi diskuterar i avsnitt 4.2. Dessa är oförenliga med vad som sägs i LSS om den enskildes integritet och självbestämmande. I avsnitt 4.2 föreslår vi att regeringen utreder behovet av en särskild reglering av skyddsåtgärder i verksamheter med stöd, service, omsorg och omvårdnad för personer med funktions- nedsättningar. För att inte i detta läge skapa ytterligare osäkerhet om hur behov av skyddsåtgärder ska mötas bland personer med insatser enligt LSS bör det femte grundläggande behovet vara kvar tills det finns en samlad lösning för dessa frågor. Tvång och begränsning är inte en acceptabel del av den personliga assistansen, men det är inte rimligt att utan andra åtgärder föra över ansvaret för de situationer där detta förekommer till kommunerna. Som framgår av avsnitt 4.2 bedömer vi att dessa frågor bör hanteras skyndsamt av regeringen och att det redan finns mycket underlag att bygga vidare på. Det grundläggande behov som avser annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade är relativt vanligt, men förekommer i regel endast tillsammans med något eller några av de andra grundläggande behoven. I den aktstudie som Försäkr- ingskassan gjort på uppdrag hade nästan 20 pro- cent av de assistansberättigade både detta grundläggande behov och något eller några andra grundläggande behov. Endast ett par personer hade enbart det grundläggande behov som avser annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade. Mot den bakgrunden bedömer vi att förslaget leder till att en mycket begränsad grupp personer måste få sina – antagligen mycket omfattande och komplexa – behov tillgodosedda på annat sätt. Inom LSS kan boende eller den nya insats som vi föreslår i kapitel 7 vara relevanta alternativ. Men det är möjligt att det finns ett behov av att utveckla nya typer av stöd för personer med särskilda behov av övervakning och tillsyn till följd av psykiska funktionsnedsättningar.