sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Enligt prognosen kommer om- kring 239 000 män och 119 000 kvinnor att ha cancer . Ut- vecklingen förefaller således innebära en mycket stark- are prevalensökning för män, med , än för kvinnor, . Med tanke på den extrema utveckling som präglat senare års prostatacancertrender presenteras i figur 5.3 ett annat, kanske mer realistiskt scenario för män. Där antas incidenstrenden för prostata- 2 Man kan fråga sig om inte den utveckling vi har sett beträffande prostatacancer till och med kommer att avstanna helt och hållet. En minskning av incidensen kan tyda på detta. Cancer - ett framtidsperspektiv cancer bli en fjärdedel av den som setts i de två yngre ålderklasserna (0–), samt noll för den äldsta gruppen (75+). Dessutom har överlevnadstrenden för prostatacancer halverats i förhållande till de föreliggande historiska uppgifterna. Även med dessa förhållandevis konservativa antaganden blir re- sultatet att antalet män med cancer ökar till ca 198 000 eller , dvs. nära dubbelt så mycket som för kvinnor. De beräkningar, som gjorts om cancersjukdomarnas samhälls- ekonomiska börda och som presenteras i kapitel 11 bygger i första hand på detta beräkningssätt.3 Figur 5.1 All cancer. 3 Ytterligare modifiering av de antaganden som använts skulle självfallet påverka slutresul- taten av beräkningarna. Så t.ex. om man använder rekryteringsperiod för prostatacancer i stället , blir det i startläget –2006 knappt 73 000 män med prevalent cancer i stället för de redovisade 86 000. Även med rekryteringsperiod blir utvecklingen för män dubbelt så brant som för kvinnor. Cancer - ett framtidsperspektiv Figur 5.2 All cancer. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Figur 5.3 All cancer. 2016 2017 2018 2019 2020 20 Det är till stor del förändringar i befolkningens storlek och ålders- struktur som förklarar varför männens cancerprevalens ökar mer än kvinnornas. befolkningsprognoser förut- säger en kraftig befolkningsökning i högre åldrar, och detta särskilt bland männen, som förväntas ha ökat med mellan i åldrarna . Kvinnornas ökning i samma åldrar ligger mellan . Cancer - ett framtidsperspektiv Den andra förklaringen till den krafigare trenden bland män kan hänföras till olika utveckling av överlevnaden. För männens del till- kommer ett stort antal prostatacancerfall som upptäcks tidigt och som har god överlevnad. För kvinnorna ser vi inte motsvarande ökning av bröstcancer, men däremot en kraftig ökning av lung- cancer som fortfarande tillhör de cancerformer som har den allra sämsta överlevnaden. Det sker alltså för kvinnorna en relativ för- skjutning från mindre till mer allvarlig cancer, medan det för män- nens del sker en förskjutning åt det andra hållet. Det är således inte i första hand ett ökande insjuknande som står för ökningen av cancerförekomsten i samhället (tabell 5.1). Andelen av männens ökning som hänförs till incidensförändring utgör , och även med olika antaganden håller sig incidensandelen inom intervallet 5–. För männen förkla- rar befolkningsförändringen drygt hälften och för kvinnorna knappt hälften av den förväntade prevalensökningen. Tabell 5.1 Prevalenstrenderna uppdelat på komponenter. åren 2002–2006 Om cancerformer med god överlevnad ökar sin andel av cancer- panoramat kommer detta att resultera i ett ökande antal levande personer med cancer oavsett om överlevnaden har utvecklats positivt eller stått stilla. En redovisning av varje cancerform för sig ger därför en klarare bild av huruvida överlevnadsutvecklingen bidrar till ökad cancerprevalens (tabell 5.2). SOU 2009:11 Cancer - ett framtidsperspektiv Incidens- och överlevnadstrendernas bidrag till Det framgår att bidraget från överlevnadstrenderna varierar mellan cancerformerna från till för kvinn- lig lungcancer, vilket tillsammans med befolkningsökningen förklarar av den kraftiga prevalensökningen i lungcancer hos kvinnor. Insjuknandeökningen har alltså marginell betydelse för kvinnornas pre- valensökning i lungcancer (och ingen alls för männen). Paradoxalt nog är det således goda trender, befolkningens åld- rande och ökad överlevnad i sjukdomen, som förklarar den kraftiga ökningen av antalet personer som lever med lungcancer. Det hind- rar inte att en minskning av incidensen genom minskande rökning på lång sikt skulle leda till en sänkt prevalens. Ett särskilt problem i tolkningen är urinvägscancer hos kvinnor, som visar en negativ incidens- och överlevnadstrend. Kvinnor har en klart lägre incidens än män i denna cancerform. Det är känt att kvinnor i allmänhet har mer avancerad cancer vid upptäckt och att överlevnadssannolikheten vid urinvägscancer är mycket starkt beroende av sjukdomsstadium. Om en ökande andel av nyupptäckta fall bland kvinnor består av avancerad cancer så skulle detta kunna förklara den negativa överlevnadstrenden. Cancer - ett framtidsperspektiv och tillväxt upprätthåller dock prevalensen av urinvägscancer hos kvinnor på i stort sett oförändrad nivå. Sammansättningen av prevalenspanoramat 2002–2006 respektive 2030 illustreras i figur 5.4. Prevalenspanoramat 2002-2006 och 2030 Det framgår att männens cancerpanorama i mycket högre grad än kvinnornas kommer att präglas av en enda cancerdiagnos. Prostata- cancer kommer att utgöra över hälften () av alla prevalenta cancerfall bland män 2030, medan kvinnlig bröstcancer förväntas stå för ungefär en tredjedel () av alla fall bland kvinnor. Det krävs emellertid ytterligare analyser och mer detaljerade data om pro- statacancern, bland annat med avseende på kliniskt stadium, för att kva- lificera beskrivningar om framtiden för de cancerdrabbade männen. Olika åldersgrupper kan ha olika behov av vård och stöd vid cancer. Av figurerna 5.5 och 5.6 framgår att prevalensen domineras av åldersgruppen 55–med drygt hälften av de prevalenta fal- len, men särskilt bland kvinnor förefaller skillnaden mellan 55–74- årsgruppen och de äldre 75–89-åringarna att krympa successivt. Över tidsperioden minskar prevalensen i den yngsta åldersklassen för flickor. Denna åldersklass står för en mycket obetydlig del av den totala prevalensen, men orsakerna till den predicerade minskningen bland flickor kommer enligt uppgift från att bli föremål för en särskild utredning. Cancer - ett framtidsperspektiv Figur 5.5 Antal sjuka 2006 och 2030. Figur 5.6 Antal sjuka 2006 och 2030. Kraftiga ökningar syns för männen i åldersklasserna 55–() och 75–(). För kvinnor ökar gruppen 75–i samma storleksordning (), medan kvinnor har en blygsammare utveckling (). Cancer - ett framtidsperspektiv 5.1.2Cancerincidens - risken att insjukna i cancersjukdom Incidens är en epidemiologisk term som används för att beskriva om risken att insjukna i en viss sjukdom har ökat eller minskat i befolkningen. Med cancerincidens avses antalet nya fall av en viss form av cancer och invånare. Med s.k. åldersstandardiserad incidens menas att man dessutom tagit hänsyn till åldersfördel- ningen i befolkningen. Det är alltså detta mått som är det mest rättvisa för att beskriva trender i befolkningens risk att insjukna över olika tidsperioder. Den incidensberäkning som presenteras i detta avsnitt utgår ifrån samma antaganden som prevalensprognosen i figurerna 5.2 och 5.3 och som även ingår som underlag för de samhällsekonomiska beräk- ningarna i kapitel 11. I figurerna 5.7 och 5.8 redovisas utvecklingen av åldersstandar- diserad incidens i form av procentuell förändring i förhållande till genomsnittet –2006. Den kraftiga procentuella ökningen i den äldsta åldersgruppen bland kvinnor beror främst på starka ökningar i hudcancer och lungcancer. När det gäller lungcancer kan man ifrågasätta om de senaste fem årens alarmerande utveckling verkligen kommer att fortsätta , med tanke på att rök- ning hos yngre kvinnor har minskat. Cancer - ett framtidsperspektiv Figur 5.8 Åldersstandardiserad incidens. Den åldersstandardiserade incidensen per 100 000 för varje can- cerform kanske är den mest policyrelevanta redovisningen, särskilt med tanke på samhällets cancerpreventiva insatser. För kvinnor kommer utvecklingen att domineras av lungcancer och hudcancer, medan männens ökning främst antas ske för prostatacancer och annan cancer (figurerna 5.9 och 5.10). Åldersstandardiserad incidens och 2030. Cancer - ett framtidsperspektiv Figur 5.10 Åldersstandardiserad incidens och 2030. Prognoserna kan tolkas som att satsningar på förebyggande insat- ser riktade mot dessa cancerformer är motiverade för att bekämpa ökningen i nyinsjuknande i cancer. Däremot säger prognoserna i sig litet om huruvida effektiva preventiva insatser de facto kommer att finnas tillhanda. Beräkningarna illustrerar också den osäkerhet som allmänt karakteriserar framtagningen av prognoser, särskilt i ett längre tids- perspektiv. Då cancerutvecklingen generellt är svår att beskriva, kan det också vara svårt att exakt definiera målnivåer för den natio- nella cancerstrategin eller för olika cancerpreventiva insatser. Där- emot kan man i viss mån härleda var tyngdpunkten i framtidens cancervård och forskning borde placeras. 5.2Framtida tillgång på personal i cancervården har till utredningen tagit fram ett antal prognoser över den framtida tillgången på personal inom cancervården.4 Ett antal legitimerade yrkesgrupper har valts ut, som i stor utsträck- ning kan antas ha betydelse för tillgängligheten till utredning och behandling av cancer. De läkargrupper som inkluderats är special- ister inom kirurgi, klinisk cytologi, klinisk patologi, medicinsk radiologi, gynekologisk onkologi, onkologi samt urologi. 4 Tillgång till personal och flexibel personalanvändning inom cancervården. Underlag till ut- redningen (se bilaga 2). Cancer - ett framtidsperspektiv sköterskor som omfattas är specialistutbildade sjuksköterskor inom onkologi och radiologi samt legitimerade röntgensjukskö- terskor. Dessutom inkluderas sjukhusfysiker, sjukgymnaster samt arbetsterapeuter. Sysselsättningsstatistiken för dessa yrkesgrupper omfattar åren 1995–2005.5 Observera att denna prognos endast be- skriver tillgången och således inte efterfrågan på personal i cancer- vården. Efterfrågan är beroende av bland annat cancerincidens, pre- valens, arbetsformerna i verksamheten och de ekonomiska förut- sättningarna för hälso- och sjukvården. Tillgången på läkare i har ökat –2005. Den största ökningen bland de sju specialiteterna återfinns inom onkologi, fler . Minsta ökningen under dessa år, , återfinns inom kirurgi och medicinsk radiologi. Tillgången på dessa grupper av specialister varierar emellertid över landet. prognos tyder på att läkarantalet i ett perspektiv , dvs. , med nuvarande utbildnings- dimensionering inte kommer att öka på motsvarande sätt som skett 1995–2005. För en ökande läkartillgång i svensk hälso- och sjuk- vård, motsvarande den som skett åren 1995–2005, kommer det sanno- likt att behövas ett fortsatt nettoinflöde av läkare utbildade utom- lands. Hur den totala tillgången på specialistläkare kan komma att se ut har inte särskilt beräknats, men den totala tillgången på läkare sätter ramarna för tillgångsutvecklingen på specialistläkare. har tagit fram prognoser över den framtida till- gången på läkare med specialistbevis inom kirurgi samt medicinsk radiologi. Beräkningarna tyder på att tillgången på kirurger inom hälso- och sjukvården är oförändrad jämfört med , medan antalet specialister i medicinsk radiologi prognostiseras att öka . Specialister inom bl.a. klinisk patologi, klinisk cytologi, urologi och onkologi är för få till antalet för att progno- stisera med samma metod. För dessa grupper kan man i stället föra ett mer övergripande resonemang om in- och utflöden. Dessa grova beräkningar tyder på en något ökad tillgång på specialister inom onkologi och urologi . 5 De metodologiska avväganden som gjorts är desamma som för publika- tioner från det Nationella planeringsstödet (NPS). Cancer - ett framtidsperspektiv Tillgången på sjuksköterskor i svensk hälso- och sjukvård har ökat –2005. har antalet specialistsjuk- sköterskor inom onkologi ökat, medan röntgensjuksköterskorna minskat något totalt sett. I gruppen röntgensjuksköterskor inklu- deras dock både sjuksköterskor med specialistutbildning inom röntgen och legitimerade röntgensjuksköterskor.6 senaste prognos över den framtida tillgången på sjuksköterskor ty- der på en ökande tillgång i hälso- och sjukvården, totalt . har utvecklingen sett mycket olika ut för olika specialistinriktningar. På grund av att sjuksköterskeutbild- ningen samt specialistutbildningarna har förändrats är det komplicerat att göra prognoser över framtida tillgång på speci- alistsjuksköterskegrupper. Det är dock möjligt att göra vissa anta- ganden och summeringar av in- och utflöden för att få en bild av den framtida utvecklingen. Dessa summeringar tyder på en ökande tillgång på personer med specialistsjuksköterskeexamen inom onko- logi . 5.2.3Tillgången på sjukhusfysiker, sjukgymnaster och arbetsterapeuter Med samma inflöden som tyder data på att till- gången på sjukhusfysiker troligen ökar under framåt. Med samma utbildningsnivå bör också tillgången på sjukgymnaster och arbetsterapeuter öka . är tillgången på sjukgymnaster enligt SCB tillräcklig för att tillgodose arbets- givarnas efterfrågan. För samtliga yrkesgrupper gäller att den framtida tillgången be- ror på flera saker. Pensionsmönster, utbildningsdimensionering samt hur stor andel som väljer att sysselsätta sig inom hälso- och sjuk- vården är några av de faktorer som har stor betydelse. 6 Antalet legitimerade röntgensjuksköterskor har ökat, medan sjuksköterskor med specialist- utbildning inom röntgen minskat, då den senare är en äldre utbildning som fasats ut. På se- nare år har man i stället utbildat sig till legitimerad röntgensjuksköterska. Cancer - ett framtidsperspektiv 5.2.4Efterfrågan på personal inom cancervården Medan tidigare prognoser för tillgång på personal förhållandevis väl kan göras utifrån arbetsmarknadsstatistik och uppgifter från hög- skolorna erbjuder bedömningar av framtida efterfrågan betydligt större svårigheter eftersom en rad olika faktorer måste tas med i beräkningarna. senaste bedömningar visar att efter- frågan på läkare generellt sett är högre än tillgången. För sjuk- sköterskor är bedömningen att balans råder på arbetsmarknaden, men vad gäller specialistutbildade sjuksköterskor är efterfrågan större än tillgången. Även de analyser som () och Arbetsförmedlingen (f.d. AMS)7 gör pekar i samma riktning. I senaste enkät till landstingen gällande rekryteringsläget är ett återkommande svar att man har svårt att rekrytera specialistläkare och ST-läkare inom medicinsk radiologi. Samma svar återkommer för flera av de kliniska laboratoriespeci- aliteterna, framför allt klinisk patologi. Efterfrågan på lång sikt avseende enskilda specialiteter och yrkesgrupper är svår att förutspå. Faktorer som har betydelse är bl.a. demografi, sjukdomsstruktur, målsättningar inom hälso- och sjukvården, organisation, teknisk utveckling samt personalanvänd- ning. Den enskilt viktigaste faktorn för den framtida personalefter- frågan är dock de ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvården. Förändringar i exempelvis sjukdomsstruktur innebär inte automatiskt en ökad efterfrågan på personal, då eventuella krav på nyrekrytering inte kan göras om inte de ekonomiska ramarna tillåter det. Hur efterfrågan fördelas mellan yrkesgrupper och spe- cialistinriktningar påverkas också i hög grad av eventuella politiska prio- riteringar och satsningar inom olika delar av hälso- och sjukvården. En sammanvägning av bedömningarna för tillgång och efterfrå- gan på personal inom cancervården talar för att det finns betydande problem inom specifika funktioner, bl.a. gäller det tillgången på vissa läkarspecialister som kliniska patologer och radiologer. De kända problemen med kompetensförsörjning inom den kommunala vårdsektorn kommer att försämra förutsättning- arna för vissa delar av den palliativa cancervården. Vidare bedöms situationen bli problematisk i fråga om vissa specialistsjuksköters- kor. I det längre perspektivet finns för alla yrkesgrupper en mycket stor osäkerhet framför allt på efterfrågesidan. 7 bildades den nya myndigheten , som är en samman- slagning av och de 20 länsarbetsnämnderna. Cancer - ett framtidsperspektiv 5.3Tillgången till och användningen av medicinska teknologier 5.3.1Dynamisk utveckling på läkemedelsområdet8 Utvecklingen av nya cancerläkemedel är mycket dynamisk i dags- läget. Denna utveckling är resultatet av decenniers medicinsk grund- forskning om de biologiska mekanismer som blir störda vid cancer. De nya läkemedlen, s.k. targeted therapies eller målinriktad läke- medelsbehandling, har till syfte att motverka dessa störningar, till skill- nad från äldre typer av läkemedelsbehandling som påverkat celltill- växt mer ospecifikt. Ett stort antal onkologiska läkemedel är föremål för kliniska studier i olika faser, de flesta inom de stora tumörgrupperna lung-, bröst-, tarm- och prostatacancer. Endast ett mindre antal av dessa kommer dock att utvecklas till godkända cancerläkemedel. kommer läkemedelsprotokollen att bli mer specifika för olika grupper och undergrupper av patienter och tumörer och i vissa fall helt individanpassad efter cancerns molekylära uttryck. Detta gör det än viktigare att utvecklingen av och tillgången till diagnostiska metoder för att karakterisera den enskilda tumören håller jämna steg med framväxten av nya läkemedel. Snabb uppfölj- ning av behandling på individnivå kommer att krävas för att öka behandlingseffektiviteten. Ökad farmakologisk kompetens kom- mer att behövas generellt inom cancervården för att patienterna ska få en adekvat och mer skräddarsydd terapi. En av de stora utma- ningarna när det gäller nya cancerläkemedel är att den kunskap och diagnostiska teknik som krävs för att rätt patient ska få rätt dos av rätt läkemedel är otillräcklig. I gjorda prognoser räknar Läkemedelsindustriföre- ningen (LIF) med ca 10 nya cancerläkemedel och Läke- medelsverket (LV) med 5–10 nya , att jämföra med ca 2–3 nya cancerläkemedel . Det mesta tyder dock på få stora genombrott, dvs. nya cancerläkemedel som verk- ligen kommer att revolutionera behandlingen. Snarare handlar det om ett flertal begränsade framsteg för många olika patientgrupper. Vissa läkemedel med olika verkningsmekanismer kommer att kunna kombineras för att öka sannolikheten att man hejdar sjukdoms- processen. 8 Läkemedel och medicinteknik inom den framtida cancervården. Underlag till utredningen (se bilaga 2). Cancer - ett framtidsperspektiv Olika kategorier av cancerläkemedel, med olika angreppssätt, är under utveckling: -modulering av tumörspecifika faktorer: t.ex. apoptosmodule- rare, angiogeneshämmare, -immunmodulering: t.ex. tumörvacciner, interferoner, -strålningsrelaterade ämnen: t.ex. strålningssensiterande läkemedel, -kombinationsprodukter: målinriktade läkemedel med toxiner. Vid sidan av nya cancerläkemedel pågår utveckling inom terapiom- råden, som har relevans för cancervården, t.ex. nya smärtläkemedel, nya medel mot illamående och benmärgstimulerande läkemedel. Skillnaderna mellan olika landsting i hur läkemedel introduceras och försäljs är betydande. För att jämna ut dessa skillnader har både LIF och LV påtalat behovet av nationell samordning för värdering inför introduktion. I avsaknad av sådan mekanism kommer varje landsting att göra egna bedömningar och det är då sannolikt att dessa skillnader består. har dessutom framfört att: -läkemedelsföretagens egna studier behöver balanseras med mer preklinisk forskning och klinisk/translatorisk forskning, -det behövs en mer effektiv kunskapsspridning samt -det behöver skapas incitament både i forskningsvärlden och inom sjukvården för att behandling av cancer verkligen blir indi- vidualiserad och baseras på den kunskap som är tillgänglig. Kemoprevention innebär behandling med läkemedel i syfte att förebygga sjukdom. Kemoprevention vid cancer diskuteras framför allt när det gäller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, anti- androgena substanser, selektiva östrogenreceptormodulerare9 samt D-vitamin som kosttillskott, varav den förstnämnda gruppen beskrivs nedan. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), exempelvis acetylsalicylsyra, naproxen och ibuprofen, hämmar aktiviteten hos en- zymet cyklooxygenas (COX), vilket katalyserar den kroppsegna pro- duktionen av prostaglandiner. Prostaglandiner spelar i sin tur en av- görande roll för det inflammatoriska svaret och orsakar smärta. 9 , and Fuqua SAW. Selective estrogen receptor modulators: structure, function and clinical use. 2000;18:3172–3186. Cancer - ett framtidsperspektiv NSAID hämmar därför inflammation och lindrar smärta. har man dock börjat intressera sig för dessa läkemedel även ur cancersynpunkt. Bakgrunden är kunskapen om att inflammatoriska processer spelar en roll för uppkomsten av cancer, via exempelvis ökad produktion av fria radikaler m.fl. genotoxiska (ämnen som direkt skadar DNA) och mitogena (ämnen som stimulerar celldelning) substanser. En rad epidemiologiska studier har också kunnat visa på rejäla riskminskningar för framför allt tjock- och ändtarmscancer, men även cancer i matstrupe, magsäck, prostata, äggstockar och lunga hos individer med regelbunden användning av NSAID. Även om många av dessa observationella studier varit av högsta metodologiska kvalitet, krävs stora randomiserade studier innan en roll för NSAIDs i kemoprevention av cancer kan befästas. Sådana studier finns endast beträffande sekundärprevention av tjock- och ändtarmscancer. Frågor kring optimal dos, behandlingstid, typ av NSAID, en eventuell modifierande roll av genetiken liksom – inte minst – kartläggning av biverkningar i det längre perspektivet återstår också. Vacciner – för att förebygga och behandla cancer har både nya infektionshot och framsteg inom vaccinforskningen medfört att frågor om vacciner och vacci- nation blivit aktuella inom cancerområdet. Cancervacciner delas in i två huvudgrupper, förebyggande och terapeutiska. Dessa två grupper skiljer sig åt på ett avgörande sätt. Förebyggande vacciner ges till friska personer för att undvika in- fektion vilket i sin tur minskar risken för att insjukna i vissa can- cerformer. Terapeutiska vacciner kan komma att ges till redan sjuka personer i behandlande syfte. Förebyggande vacciner motverkar virus- och bakterieinfektio- ner som är associerade med cancer. Genombrott inom den mole- kylärbiologiska och immunologiska forskningen har lett till att några förebyggande cancervacciner har introducerats . En förutsättning för att ett vaccin mot infektion ska fungera är att det ges innan personen är smittad. Exempel på förebyggande vacciner är vaccin mot hepatit B virusinfektion samt vaccin mot human papillomvirus, HPV. 10 , Bigler J, . Non-steroidal anti-inflammatory drugs for cancer preven- tion: promise, perils and pharmacogenetics. Nat Rev Cancer. 2006 Feb;6(2):130-40. Cancer - ett framtidsperspektiv Terapeutiska vacciner hämmar cancerutveckling genom att för- stärka kroppens eget immunförsvar hos personer som redan är sjuka. Inom detta område finns stora möjligheterna till bot och be- handling med vacciner finns – även om det ännu inte har skett några genombrott. Flera terapeutiska vaccinkandidater befinner sig i klinisk pröv- ning, i huvudsak i fas I och II. Forskning på flera terapeutiska vac- ciner har visat att de inte är tillräckligt effektiva när tumörbördan är stor eller har spridit sig. Det är således troligt att dessa vacciner kommer att användas som ett led i behandlingen efter att tumörvävnad har minskats med kirurgi, strålbehandling och cytos- tatika. Syftet med att vaccinera blir då att minska risken för återfall.11 Termen terapeutiska vacciner kan således tyckas motsägelsefull. Vaccin definieras som något som ska förebygga sjukdomar och man kan ifrågasätta om inte terapeutiska vacciner är att betrakta mer som en form av immunterapi än ett traditionellt vaccin.