sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Det finns alltså all anledning att utveckla och fördjupa kunskapen om det komplexa samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön. Ett exempel är det faktum att kunskapen om samspelet mellan boendemiljö och hälsa och livskvalitet hos äldre svag, trots att det finns många longitudinella gerontologiska studier av hög kvalitet, både i och internationellt. De flesta studier, såväl geronto- logiska som vårdinriktade, fokuserar framförallt på den åldrande människan och/eller vårdgivare, vilket innebär att det finns god kunskap om medicinska, psykologiska och sociala faktorer. Följaktligen är kunskapen om personfaktorer relativt tillfreds- ställande. Däremot brister flertalet studier när det gäller mer detal- Utformning av olika boendemiljöer för äldre jerad kunskap om miljöfaktorer, samspelet mellan människa och miljö och dess effekter på äldres hälsa och livskvalitet. Intresset för sådana studier ökar emellertid stadigt, såväl i som i övriga och , men forskningsfältet är fortfarande tämligen spretigt. Vidgar vi perspektivet till övriga delar av världen är den forskningsbaserade kunskapen i stort sett obefintlig. Den inriktning som internationellt benämns environmental gerontology (miljöinriktad gerontologi) (, 2003) tar framförallt sin utgångspunkt i ekologiska modell om åldrandet (1973), där relationen mellan personen och miljön är central (person-environment fit; P-E fit). En hypotes baserad på den ekologiska modellen är den s.k. mottaglighets- hypotesen som innebär att personer med låg funktionell kapacitet är mer känsliga för miljöns krav och förändringar i kravnivån (Figur 1). teoretiska bidrag utgör en viktig utgångspunkt för forskning om tillgänglighet till fysisk miljö, inom olika discipli- ner och världen över. Kritisk debatt om den ekologiska modellen saknas dock inte (Scheidt & Norris-Baker, 2003). Den främsta kritiken är att modellen behandlar den åldrande människan som en passiv faktor, utan egen förmåga att påverka sin situation. publicerade senare flera arbeten (t ex 1986) där han bl.a. poäng- terade att den åldrande människan besitter betydande kapacitet att vara proaktiv, dvs. att påverka sin egen situation, och att såväl objektiva som subjektiva miljöfaktorer måste beaktas i studier av samspelet människa-miljö. Pågående forskning inom området påverkas i hög grad av detta tänkesätt. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Figur 1 Den ekologiska modellen enligt (1973). Reproducerad med tillstånd av the () När det gäller särskilda boendeformer finns det exempel på att forskare tillämpat (1970) välkända behovshierarki i fem steg, där de första, basala stegen avser grundläggande behov (t.ex. sömn, föda) medan stegen därefter avser högre mänskliga behov (t.ex. social gemenskap, självförverkligande). Ytterligare en annan teoribildning lyfter fram tre olika processer av betydelse för den äldre människans kompetens att hantera sin boendemiljö, nämligen den sociala, den personliga och den kroppsliga (, 1989). Föreliggande kunskapsöversikt tar främst sina utgångspunkter i miljöinriktad gerontologi och anlägger ett folkhälsovetenskapligt perspektiv där boendet främst betraktas som en stödjande miljö för aktivitet och delaktighet. Forskning med i huvudsak omvårdnads- perspektiv omfattas inte. Fokus är själva bostaden och dess allra närmaste omgivning, dock inte offentlig gångmiljö. Utformning av olika boendemiljöer för äldre uppdrag var att utifrån nuvarande kunskapsläge och tillgänglig forskning analysera: På vilket sätt och i vilken grad den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar, eller kan påverka äldres aktivitet, delaktighet och hälsa och därmed den enskildes livskvalitet. Om arten av funktionsnedsättning har betydelse för den fysiska utformningen av olika boendemiljöer. Utformningen av olika boendemiljöer i relation till möjlig- heterna att stödja äldres aktivitet, delaktighet och hälsa och att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. Olika behov av åtgärder under åldrandeprocessen i förhållande till olika boendealternativ (där flyttning till annan boendeform är en). Vilka konsekvenser kvarboendeprincipen har för såväl den äldre människan som samhället i stort. Kunskapsöversikten inleds med ett avsnitt om grundläggande defi- nitioner och metodologiska överväganden, följt av en sammanfatt- ning av det internationella kunskapsläget avseende samspelet mellan den åldrande befolkningen och individen och boendemiljön. Därefter redovisas exempel på resultat från aktuell svensk forsk- ning. Kunskapsöversikten avslutas med slutsatser och rekommen- dationer. Grundläggande definitioner och metodologiska överväganden I detta avsnitt sammanfattas de definitioner och metodologiska överväganden som utgör kärnan i den forskning om äldres boende, hälsa och livskvalitet som bedrivs av författaren till denna kun- skapsöversikt. Därmed görs inte anspråk på att presentera en full- ständig översikt, men avsnittet är en viktig grund för kommande avsnitt med exempel från pågående forskning. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Information om bostadsstandard utgör beskrivande information som är väsentlig i studier av äldres boende och hälsa. Mot bakgrund av att boendestandarden i de nordiska länderna generellt sett är hög är variansen i denna objektiva boendefaktor genomgående låg i stu- dier i vår kulturella kontext. Den har följaktligen begränsat värde som variabel i mer kvalificerade statistiska analyser. En annan objektivt observerbar boendefaktor av betydelse för studier av sam- spelet människa-miljö är förekomsten av fysiska miljöhinder i bostaden och dess närmaste omgivningar. Miljöhinder kan invente- ras med hjälp av checklistor, gärna baserade på gällande riktlinjer för god bostadsutformning. Boendemiljöer uppvisar stor variation och tillgången på giltiga och tillförlitliga observationsformulär är begränsad, vilket i sig utgör en utmaning som avspeglas i form av metodologiska brister i den internationella litteraturen. Ett begrepp som ofta används i detta sammanhang är tillgänglighet, men ofta utan tydlig definition och åtskillnad gentemot begreppet miljö- hinder. Såväl teori som praktiska erfarenheter ger stöd för att defi- niera begreppet tillgänglighet som relationen mellan individens funktionella kapacitet och den fysiska miljöns krav/utformning. Tillgänglighet är därmed ett relativt begrepp som omfattar två komponenter: personkomponenten och miljökomponenten. ekologiska modell (1973) (Figur 1) fungerar väl som teoretisk utgångspunkt för denna definition och tillgäng- lighet kan därmed sägas var en aspekt av P-E fit. Tillgänglighet används allt oftare som ett objektivt begrepp, dvs. beskrivning av mötet mellan människan och miljön, där miljön beskrivs utifrån fastställda normer. Såväl person- som miljökomponenten bedöms med hjälp av professionella och tillförlitliga mät- och bedöm- ningsmetoder. Mot bakgrund av definitionen av tillgänglighet måste bedömningar och analyser vara tillförlitliga och giltiga och innehålla följande tre steg: A.Inventering av individens eller gruppens funktionella begränsningar B.Inventering av miljöns utformning C.Analys av problemen som uppstår i mötet mellan A och B. Utformning av olika boendemiljöer för äldre En viktig metodologisk utgångspunkt för forskning om tillgänglig- het är det så kallade Enablerkonceptet (enable= möjliggöra) som bygger just på principen att uttrycka tillgänglighetsproblem som en relation mellan personens kapacitet och miljöns krav. Enabler- konceptet utgjorde den metodologiska utgångspunkten för instrumentet , där bedömning och analys av till- gänglighetsproblem i bostaden och dess närmaste utomhusmiljö genomförs i flera steg. Först genomförs en intervju/observation för att bedöma individens funktionella begränsningar (13 bedömnings- punkter) och beroende av förflyttningshjälpmedel (två bedöm- ningspunkter) (dvs. personkomponenten av tillgänglighetsbegrep- pet). Steg två innebär en detaljerad observation av fysiska miljö- hinder i bostaden och dess närmiljö (188 bedömningspunkter, för- delade i avsnitten utomhusmiljö, entréer, inomhusmiljö, kommu- nikation), baserad på gällande normer och riktlinjer för utformning av bostäder (dvs. miljökomponenten av tillgänglighetsbegreppet). Tredje steget innebär att en poängsumma som förutsäger graden av tillgänglighetsproblem i boendet beräknas, baserad på belastnings- poäng som finns förutbestämda i själva instrumentet (Figur 2). Förutom beräkning av den totala summan belastningspoäng med- ger metoden beräkning av i vilken mån enskilda miljöhinder utgör tillgänglighetsproblem, så kallade viktade miljöhinder. Baserat på förekomsten av funktionella begränsningar och beroende av för- flyttningshjälpmedel i den aktuella undersökningsgruppen rang- ordnar denna typ av analys miljöhindren i fallande ordning, från dem som vållar mest tillgänglighetsproblem till dem som vållar minst. Ett resultat av analysen är således att man kan ta fram prio- riterade listor över miljöhinder baserade på kunskapen om mål- gruppens funktionella begränsningar. Analysresultaten tydliggör att tillgänglighet är ett relativt begrepp, eftersom problem uppstår först då miljöhinder sätts i relation till en individ eller grupp med funktionella begränsningar (Figur 1). Vidare blir skillnaden mellan förekomst av miljöhinder och förekomsten av tillgänglighets- problem tydlig. Analyserna genomförs med hjälp av ett Windows- baserat analysverktyg och det finns också en mjukvara för data- insamling med hjälp av handdator. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Figur 2 De tre stegen i en bedömning och analys av tillgänglighets- problem enligt Housing Enabler: Intervju/observation av individens eller gruppens funktionella begränsningar, observa- tion av miljöns utformning samt analys av problemen som upp- står i mötet mellan profilen av funktionella begränsningar och förekomsten av miljöhinder Skattning av subjektiva boendefaktorer måste självklart genomföras ur brukarens perspektiv, t.ex. med hjälp av självskattningsformulär, observationer eller kvalitativa intervjuer. I den mån subjektiva boendefaktorer ingår i gerontologiska studier ställer man oftast en eller ett par frågor om global tillfredsställelse med boendet, vilket ger begränsad information med låg . De allra flesta äldre är Utformning av olika boendemiljöer för äldre mycket nöjda med sin aktuella boendesituation och det finns därför anledning att reflektera över ytterligare subjektiva boendefaktorer som potentiellt kan ha betydelse för äldres hälsa och livskvalitet. Ett begrepp som ofta förekommer med begreppet till- gänglighet, t.ex. i plan- och bygglagstiftning och policydokument – och som därmed är relevant i studier av samspelet människa-miljö – är användbarhet. Baserat på erfarenheter från metodutveckling och empiriska studier definieras användbarhet som en subjektiv boen- defaktor. Användbarhet innefattar således människors egna värde- ringar av i vilken mån önskade aktiviteter kan utföras i en given miljö och omfattar därmed inte bara person- och miljökomponen- terna utan också en tredje komponent – aktivitetskomponenten. Med utgångspunkt från litteratur inom antropologi och social- geografi har begreppet meningsbärande aspekter i hemmet (Meaning of Home) blivit alltmer uppmärksammat inom den miljöinriktade gerontologin. Enligt teorier om platsidentitet (place identity) har hemmet inte bara objektiva funktioner utan representerar i hög grad meningsbärande aspekter för personen som bor där. En annan typ av subjektiva boendefaktorer har sin grund i psykologiska teorier om kontrollmekanismer och hur uppfattningar om hur olika slags sådana kan förklara åldrande- processer. Den subjektiva boendefaktorn kontrollmekanismer i boendesituationen (Housing-related Control Beleifs) förklarar händelser i hemmet som beroende antingen av interna (t.ex. eget beteende, den egna personligheten) eller externa mekanismer (t.ex. tur/otur, ödet, inflytande från andra personer, myndigheter). Personfaktorer – aspekter av hälsa och livskvalitet I forskning om äldre och deras boendemiljö återfinns en lång rad olika men relaterade faktorer som beskriver aspekter av hälsa och livskvalitet, t.ex. förmåga att utföra aktiviteter i dagligt liv (ADL), subjektivt välbefinnande, livstillfredsställelse, självskattad hälsa. Det finns en mängd definitioner och teoretiska antaganden kring dessa begrepp men mot bakgrund av uppdraget för denna kun- skapsöversikt behandlas de inte vidare här. Den intresserade läsaren rekommenderas att söka sig till den omfattande litteratur som finns att tillgå. Av de uppräknade personfaktorerna är det f.n. främst ADL- förmåga som används som utfallsvariabel eller effektmått i relation Utformning av olika boendemiljöer för äldre till boendefaktorer, även om aktivitet och delaktighet i enlighet med klassifikation av funktionstill- stånd, funktionshinder och hälsa tillmäts allt större betydelse. En personfaktor relaterad till hälsa och livskvalitet, specifik för det aktuella forskningsfältet, är förekomsten av fallolyckor eftersom den ofta antas ha ett tydligt samband med den fysiska boende- miljöns utformning. Miljögerontologiskt inriktad forskning initierades i och det vore att gå utanför uppdragets ramar att ge en fullständig sammanfattning av kunskapsutvecklingen . Några grundläggande hållpunkter är dock väsent- liga för förståelsen av forskningsområdet. Först och främst är det viktigt att klargöra vad som avses med miljö. Inom miljöinriktad gerontologi har den fysiska miljön alltid poängterats och studerats, men har forskarna betonat att den fysiska miljön är intimt sammanflätad med sociala, organisatoriska och kulturella miljödimensioner. Vidare finns det många olika arenor som har betydelse för den äldre befolkningen och individen, dvs. boende, utomhusmiljö, offentliga inrättningar, kollektivtrafik, osv. uppdrag begränsar föreliggande kunskaps- översikt till boendet, men denna del av forskningsområdet är i sig komplex och mångfacetterad. Man har studerat ordinärt boende, olika former av särskilt boende och vårdboenden, men jämförelser mellan studier försvåras av stora internationella skillnader i defini- tioner av olika boendeformer. Vidare förändras som bekant termi- nologin i detta avseende och styrs i hög grad av politiska beslut. Det finns således många olika boendefaktorer och variabler av intresse, vilket i sin tur lett till en mångfacetterad metodologisk flora och uttalad tvärvetenskaplighet. har intresseinriktningarna varierat. dominerades forskningen av amerikanska studier i särskilda boendeformer, med ett ökat intresse för forskning om äldres flyttningar mellan boen- deformer ; en trend som gått tillbaka. dominerar forskning om äldre i ordinärt boende (, 2003), inte minst i . Aktuell forskning belyser dels samspelet mellan människa och miljö i generella termer, dels effekter av interventioner i äldres Utformning av olika boendemiljöer för äldre Ett annat sätt att beskriva denna mycket grova indelning är att en del studier framförallt lägger grunden för ett hälsofräm- jande, förebyggande perspektiv på relationen mellan den äldre människan och miljön, medan andra baseras på ett riskperspektiv där utgångspunkten ofta är vårdbehov och interventioner. Exempel på andra riskperspektiv som framskymtar i forskningen är studier som rör låg bostadsstandard, risk för våld och övergrepp, stör- ningar i form av buller, hälsorisker i form av kyla eller extrem hetta, etc. Även om sådana risker bör beaktas är de av under- ordnad betydelse i ett svenskt perspektiv och berörs därför inte vidare i denna kunskapsöversikt. Nedan följer en kort sammanfatt- ning av för uppdraget relevant forskning, baserad främst på några omfattande internationella litteraturöversikter (, 2007; , , 2007; , 2004; et al., 2008; , 2003). Generellt om samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön Vetenskapliga studier som belyser samspelet mellan människa och miljö i generella termer dominerar i antal. I en översiktsartikel av kvantitativa studier konstaterar m.fl. (2008) att merparten av sådana studier fokuserar på äldre med fysiska funktionsnedsätt- ningar, medan ytterst få studier rör personer med kognitiva sådana. De samband som studerats är vanligen mellan fysisk miljö och ADL-förmåga. En stor andel av studierna har metodologiska bris- ter vad gäller insamling av data rörande boendefaktorer och relatio- nen människa-miljö och avgränsningar av vilka delar av miljön som avses saknas i många studier. Flertalet har en låg grad av vetenskap- lig evidens, men tendensen i de sammanvägda resultaten är att boendemiljön har betydelse för äldres förmåga att klara sina dagliga aktiviteter. En grupp studier avser vilken betydelse den fysiska miljöns utformning har för förekomsten av fallolyckor i bostaden. Härvid- lag är resultaten långt ifrån entydiga, men det finns ett visst stöd för att den fysiska miljön har betydelse för risken för att falla. Gruppen studier som främst är inriktade på interventioner i boen- demiljön domineras av just fallprevention, men även studier av bostadsanpassningar utgör en betydande andel av den tillgängliga kunskapsbasen. Dessa studier ger stöd för antagandet att bostads- Utformning av olika boendemiljöer för äldre anpassningar stödjer äldres aktivitetsförmåga. Ett observandum är att skattningar av bostadens användbarhet har visat sig utgöra ett mer känsligt mått på effekter av bostadsanpassningsåtgärder än det traditionella måttet beroende av hjälp i ADL. Antalet randomiserade, kontrollerade studier ökar och en rela- tivt stor andel av studierna stödjer antagandet att bostadsanpass- ning respektive reduktion av fallrisker har positiva effekter. När det gäller fallprevention ska det dock poängteras att det vetenskapliga stödet för fallinriktade interventioner som innehåller en rad olika komponenter, inte bara riktade mot miljön utan också mot indivi- den, är betydligt starkare. Även här är det värt att notera att avgränsningarna av vilka delar av boendemiljön som avses ofta är otydliga. Starkast evidens för att fallpreventiva åtgärder har avsedd effekt finns för gruppen äldre som redan fallit en eller , medan effekten för äldre i allmänhet är mycket osäker. Ett obser- vandum är att de senaste forskningsrönen från det europeiska (Prevention of Europé) visar att en viktig anledning till att äldre inte följer råd om fallförebyggande miljöåtgärder i sina bostäder är att de inte tar till sig råd som rör risker för skador och negativa konsekvenser. Däremot är råd som handlar om en aktiv livsstil och möjligheter att fortsätta att klara sig själv är mer effektiva. Sådana resultat talar för ett mer hälsofrämjande synsätt vad gäller äldres boendemiljö. Utöver de studier som sammanfattats ovan finns det en hel del kvalitativa studier. Dessa ger intressanta beskrivningar av hur äldre upplever olika aspekter av boendemiljön, specifikt för de individer som ingått i studien och deras aktuella kontext. Eftersom kvalita- tiva studier oftast omfattar ett fåtal individer, valda enligt principer som inte avser medge generaliseringar, kan resultaten emellertid sällan användas som underlag för rekommendationer som kan omsättas till praktisk verksamhet. Först efter s.k. metaanalys av flera kvalitativa studier eller genom att tillämpa blandad metodik (dvs. kvalitativa och kvantitativa metoder) kan kunskapen sam- manfattas till evidensbaserade rekommendationer, men sådana stu- dier är mycket sällsynta inom det aktuella forskningsområdet. Mot bakgrund av att urvalsförfaranden och använd metodik varierar stort mellan studier och att jämförbarheten mellan studier genomförda i olika länder oftast är låg tvingas man konstatera att det är svårt att få en tydlig bild av kunskapsläget. Utformning av olika boendemiljöer för äldre Mot bakgrund av att heterogeniteten i den äldre befolkningen är det viktigt att också reflektera över specifika förhållanden för olika grupper av äldre, utifrån såväl person- som miljöfaktorer. En hög andel av den äldre befolkningen (särskilt i den fjärde åldern) har kognitiva funktionsnedsättningar, vanligen till följd av demenssjukdom eller efter stroke. är andelen personer med sådana funktionsnedsättningar mycket hög inom särskilt boende. Många gruppboenden har byggts för att passa denna grupps särskilda behov och det finns en del empirisk forskning som belyser vilken betydelse boendemiljön har för äldre med kognitiv funktionsnedsättning. Litteraturen är samstämmig avseende bety- delsen av den sociala miljön och adekvat stöd från personal med särskild kompetens, medan den fysiska miljön främst har viktiga stödjande funktioner. Enligt (2008) finns det vetenskapligt stöd för att tillgodose följande aspekter genom anpassning av den fysiska boendemiljön med hänsyn till personer med demenssjuk- dom: orientering och uppmärksamhet, säkerhet, stimulering, möj- lighet till privat avskildhet, upprätthållande av färdigheter, auto- nomi och kontroll, social kontakt samt livsstil och vanor. tids forskning, baserad på ett livsloppsperspektiv, indikerar också att individuell anpassning av t.ex. möblering så att den stämmer överens med tidigare bostads utseende kan vara mer effektiv som stödjande miljö än hemlikhet i allmänhet (, 2007). Det behövs dock mer forskning för att belägga dessa resul- tat. Vidare har forskning om äldres färguppfattning visat att för- mågan att uppfatta färger inte nämnvärt påverkas av demenssjuk- dom, vilket innebär att färgkodning skulle kunna användas för att skapa stödjande miljöer. Det ska dock noteras att det finns studier som visat att närvaron av personal är mer effektiv än färgkodning, t.ex. för orienteringsförmågan hos personer med Alzheimers sjuk- dom. Det finns också några studier som visar på betydelsen av till- gång till stimulerande utemiljöer för äldre med demens. Poängteras bör dock att merparten av de studier som publicerats är beskri- vande och det är därför inte möjligt att dra slutsatser om direkta orsakssamband mellan miljöfaktorer och hälsoaspekter för denna grupp äldre. När det gäller vetenskapliga studier av samspelet mellan männi- ska och fysisk miljö bland ytterligare grupper av äldre med sär- skilda behov, t.ex. personer med synnedsättning, invandrare som Utformning av olika boendemiljöer för äldre inte pratar svenska, personer som drabbats av kronisk sjukdom tidigt i livet, etc., kan det finnas enstaka studier att tillgå men kun- skapsläget härvidlag är att betrakta som svagt. Ett sätt att förhålla sig till behoven av miljöanpassning bland äldre med särskilda behov på ett generellt plan, med stöd i ekologiska modell, är att lägre funktionell kapacitet innebär en större känslighet för miljöns krav. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att äldre som befinner sig i den fjärde åldern ofta har flera slags funktionsned- sättningar , t.ex. både synnedsättning, kognitiv funk- tionsnedsättning och fysisk funktionsnedsättning. Ett observandum vad gäller kunskapsläget för olika grupper av äldre utifrån miljöfaktorer är att merparten av de studier som pub- licerats rör äldre som lever i stadsmiljöer. Situationen avseende kunskapen om samspelet mellan den äldre människan och boende- miljön bland dem som bor på landsbygden är således sämre. De amerikanska studier som publicerats visar dock entydigt på sam- band mellan sämre hälsa och infrastrukturella nackdelar, till nack- del för landsbygdens äldre. När det gäller aktuell forskning om samspelet mellan människa och fysisk miljö i särskilda boendeformer är den sparsam. Den forsk- ning som finns att tillgå är ofta publicerad under sent 1980- tal/och det som finns av senare datum utgörs mesta- dels av sammanfattningar av policydiskussioner, resultat baserade på sekundäranalyser eller analyser som inte på ett giltigt sätt relate- rar miljöfaktorer till personfaktorer. De kvalitativa studier som finns utgår ofta från omvårdnadsperspektivet.