sou · GXB332 · 2009-04-17 00:00:00 — Detta kan i grunden sägas utgöra samma princip som den som gäller på sekretessområdet, nämligen att det som huvudregel är den enskilde som disponerar över sekretessen. Med denna utgångs- punkt borde sekretesslagstiftningen inte utgöra något hinder mot samverkan. De principer som gäller för samtycke till att föra uppgifter vidare är allmänt fastlagda och i normalfallet inte särskilt svåra att hantera. Utgångspunkten för all vård och omsorg måste dessutom alltid vara ett starkt integritetsskydd för den enskilde. får inte kraven på en god och säker vård och en trygg omsorg eftersättas. I kravet på en god vård och en trygg omsorg ligger emellertid enligt vår mening också att uppgiftsutlämnande mellan olika delar av vårdkedjan som huvudprincip alltid ska ske i samförstånd med den enskilde. ´Samverkan utan den enskildes medverkan´ är knappast något efter- strävansvärt tillstånd och ligger inte heller i linje med den allmänna utgångspunkten inom vård och omsorg att individen ska sättas i centrum och vara delaktig i olika åtgärder. -- Sekretessbestämmelserna upplevs ibland som ett hinder mot samverkan. Olika förslag har också lagts fram för att underlätta uppgiftslämnande mellan olika myndigheter. Inom hälso- och sjukvården finns uppgifter, både inom den somatiska vården och den psykiatriska vården, som bedöms vara så känsliga att ett uppgiftsutbyte överhuvudtaget inte bör ske om inte samtycke föreligger. De exempel som främst lämnats från den somatiska vården är uppgifter som förekommer på infektions- kliniker och gynekologmottagningar. Känsliga uppgifter före- kommer också inom alla delar av . Vad avser verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården har regeringen i prop. 2007/08:126, Patientdatalagen, uttalat att verksamhetsuppföljning inte medför nämnvärd spridning av personuppgifter inom en vårdgivares verksamhet, bl.a. därför att själva personuppgiftshanteringen vid verksamhetsuppföljning normalt engagerar endast en liten krets anställda. Mot bakgrund härav infördes i denna del i patientdatalagen inte någon rätt för patienten att få uppgifter spärrade från åtkomlighet från en större krets av hälso- och sjukvårdspersonal. I detta fall vägde vård- givarens och de allmännas intresse tyngre än den enskildes intresse av största möjliga integritetsskydd. På grund av förekomsten av extra känsliga uppgifter i båda verksamheterna och att risken för spridning per automatik ökar när två verksamheter ska ha möjlighet att ta del av uppgifter ställs det krav på att våra förslag till reglering av gemensam verksamhets- uppföljning mellan och hälso- och sjukvården får ett omfattande skydd av den personliga integriteten. 13.4Förslag till nya regleringar på området 13.4.1Allmänt om regleringsbehovet i denna del På sätt som redogjorts för i 9.5 kap. finns inte någon reglering för gemensam verksamhetsuppföljning mellan och hälso- och sjukvården. För att möjliggöra detta föreligger skäl att utreda och reglera behandlingen av personuppgifter för detta ändamål inom både och hälso- och sjukvården samt skäl att utreda och reglera bestämmelser om sekretess som avser gemensam individ- baserad verksamhetsuppföljning mellan nämnda områden. Reglerna måste, på sätt som anförts ovan, utformas så att skyddet av den personliga integriteten beaktas som detta ska vägas mot de allmännas intressen av det utökade informations- utbytet. 13.4.2Behandling av personuppgifter inom Som redogjorts för tidigare består den lagstiftning som hanterar personuppgifter inom av lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom , vilken lag kommer att ersättas av vårt förslag till ny lag på området, lagen (2009:000) om behandling av personuppgifter inom . Se vidare avseende innehållet i dessa lagar i 5 kap. respektive 11 kap. Vi har som en konsekvens av vad som anförts ovan föreslagit införandet av en särskild bestämmelse i den nya lagstiftningen med en särskild punkt i lagens ändamålsbestämmelse vari det anges att (7 § p. inom får personuppgifter behandlas för framställning av gemensam verksamhetsuppföljning med hälso- och sjukvård. 13.4.3Behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården På hälso- och sjukvårdsområdet finns, som tidigare anförts, den lagstiftning som reglerar personuppgiftsbehandlingen i patientdata- lagen (2008:355). På motsvarande sätt som redogjorts för i 13.4.2. kap. måste, för att utbyte av personuppgifter ska kunna ske, ett tillägg göras i den lagens ändamålsbestämmelse. Därför föreslår vi att en ny punkt förs in i 2 kap. 4 § patientdatalagen med följande innehåll. Personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för7. Gemensam verksamhets- uppföljning mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. 13.4.4Sekretess – olika alternativ till regleringar Utöver reglering av behandlingen av personuppgifter inom social- tjänsten respektive hälso- och sjukvården är utformningen av sekretessbestämmelserna centrala i det nu aktuella sammanhanget avseende informationsutbyte. Vi har ovan i 8 kap. i detalj redogjort för gällande sekretessbestämmelser inom och även inom hälso- och sjukvården. Vi har även specifikt i 8.6 kap. redogjort för bakgrunden till den speciella problematiken angående sekretess vid gemensam verksamhetsuppföljning mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Vi har i vårt arbete i denna del övervägt dels alternativ till dagens gällande sekretessbestämmelser, dels olika alternativ till undantags- bestämmelser i sekretessen. Ett gemensamt sekretessområde inom och hälso- och sjukvården? De som upplever sekretessen som ett problem vill gärna se hela vård- och omsorgsområdet som ett gemensamt sekretessområde utan inbördes gränser. Även Storstadskommitténs delbetänkande Att röja hinder (SOU 1995:142) – vars arbete inte uteslutande var inriktat på hälso- och sjukvård och socialtjänst, utan även på en rad andra områden såsom skolan, och arbetsförmedlingen och detta ur ett storstadsperspektiv – behandlade frågan om sekretesslagstiftningens inverkan på möjligheterna att samverka. Kommittén föreslog härvid att sekretessnivån hos försäkrings- kassan, på uppgifter som lämnas från hälso- och sjukvården, och arbetsförmedlingen, ska ligga på samma nivå som de medverkande aktörernas. – Tanken är således att det är lättare att samverka om alla samverkansparter har samma typ av sekretess- bestämmelse. ifrågasatte om förslaget skulle få någon avgörande effekt på samverkansmöjligheterna. Såväl på hälso- och sjukvårdens som områden gäller dessutom ett omvänt skaderekvisit. Enligt vår mening strider synsättet med ett gemensamt sekretessområde inom och hälso- och sjukvården mot den grundläggande tanken i sekretesslagen, nämligen att känsliga uppgifter om enskilda inte skall spridas i onödan. Synsättet strider också mot sekretesslagens uppbyggnad och systematik, som ju i första hand utgår från myndighetsbegreppet och begreppet självständiga verksamhetsgrenar när det gäller att bestämma sekretessgränserna. Utgångspunkten i diskussionen har varit att och hälso- och sjukvården är verksamhets- områden som är att anse som självständiga i förhållande till varandra (jfr 1 kap. 3 § sekretesslagen, 1980:100). Införandet av ett rakt skaderekvisit? Både och hälso- och sjukvårdens omvända skade- rekvisit (jfr 8.3 och 8.4 kap.) har tidigare diskuterats, bl.a. i , dnr 00-3818/99, som innehåller ett antal förslag som syftar till att förenkla det administrativa arbetet. I rapporten har styrelsen anfört att det bör övervägas om man inte kan införa ett rakt skaderekvisit i sekretessbestämmelserna för den situationen då överförande av patientinformation från en vård- givare till en annan behöver ske. Möjligheterna till en ändring enligt ovan behöver självfallet prövas i ett utrednings- och remiss- förfarande. En ändring i nu angiven riktning skulle dock kunna betyda vissa administrativa vinster. har kommenterat rapporten och anfört att ett sådant alternativ sannolikt får vittgående konsekvenser för sekretessen på vårdområdet och fråga är om en sådan ordning skulle innebära ett tillräckligt starkt integritetsskydd för den enskilde. Även i huvudbetänkandet till Ny sekretesslag, SOU 2003:99 har Offentlighets- och () i sina diskussion- er om sekretess vid uppgiftsutbyte på vård- och omsorgsområdet (s. 289 ff.) anfört följande. Det kan ifrågasättas om möjligheterna till uppgiftsutbyte verkligen skulle öka med ett rakt rekvisit. De uppgifter som inte är av alltför känslig natur kan utbytas om inte den enskilde motsatt sig uppgiftsutbytet. Den situationen kan uppstå även med ett rakt skaderekvisit. Om samtycke inte kan hämtas in och det gäller känsliga uppgifter exempelvis i den psykiatriska vården kan det regelmässigt antas att det skulle vara till men för den enskilde om uppgifterna lämnades ut. Menbegreppet är ju detsamma vare sig det är ett rakt eller omvänt skaderekvisit. Lika lite som vid det omvända skaderekvisitet ska någon avvägning av intresset av sekretess och nyttan av uppgiftsutlämnandet göras. Vi instämmer i OSEK:s bedömning i denna del. Skäl att föreslå annat än omvända skaderekvisit inom området föreligger inte. Kan uppgifter lämnas efter menbedömning? har anfört följande. Av betydelse för bedömningen av behovet av en lättnad i sekretessregleringen är frågan om möjligheterna att utan samtycke lämna ut sekretess- skyddade uppgifter efter en menbedömning. Som anförts ovan (jfr 8.5 kap.) har menbegreppet en mycket vidsträckt innebörd och tar framför allt sikte på de olika kränkningar av den personliga integriteten som kan uppstå om uppgifterna lämnas ut (jfr prop. 1979/80:2, Del A, s. 83). Med men anses sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning, om hans eller hennes personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till en för någon enskild ömtålig uppgift kan i många fall anses vara tillräckligt för att medföra men. Utgångs- punkten för en bedömning av om men föreligger är den enskildes egen upplevelse. Förutsättningarna för att efter en menprövning lämna ut uppgifter om enskilda inom hälso- och sjukvården och är således begränsade. Det omvända skaderekvisitet medför att uppgifter om en enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden generellt sett inte kan lämnas ut utan dennes samtycke om inte uppgifterna är helt harmlösa. Detta innebär emellertid inte att ett utlämnande av uppgifter utan samtycke i varje situation är otillåten. Vi instämmer i bedömning att det uppkommer en mängd situationer där en menprövning ger vid handen att uppgiftslämnande inte kan ske. Det kan t.ex. gälla känsliga uppgifter om en patient – t.ex. uppgift om tidigare sjukdom eller missbruk – som hälso- och sjukvårdspersonalen behöver känna till för en god vård men som patienten inte vill eller kan berätta om (uppgift om missbruk kan dock i vissa fall lämnas med stöd av 14 kap. 2 § sjunde stycket sekretesslagen; jfr ovan). Det kan också gälla uppgifter som rör närstående och som dessa inte vill ska föras vidare även om uppgifterna är viktiga att känna till för omhändertagandet av patienten. Sammantaget är systemet med utlämnande av uppgifter efter menbedömning inte tillräckligt i denna del för att åstadkomma ett regelsystem med gemensam verksamhetsuppföljning mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Generalklausul – utbyte av uppgifter med stöd av 14 kap. 3 § sekretesslagen? OSEK har i sitt arbete med olika lösningar till frågor avseende sekretess vid uppgiftsutbyte på vård- och omsorgsområdet (s. 289 ff.) bl.a. diskuterat om hälso- och sjukvården och social- tjänsten skulle kunna ges rätt att utbyta uppgifter inom vård- och omsorgsområdet enligt en generalklausul. Om intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda skulle således uppgifter få utbytas. -- När det gäller detta alternativ, konstaterar OSEK dock, att det är svårt att förutse hur en sådan bestämmelse kommer att tillämpas i I stor utsträckning är det de tillämpande myndigheterna som avgör en så generell bestämmelses innehåll. Vi gör i denna del samma bedömning som OSEK. Utbyggnad av 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen Som ett annat alternativ föreslår OSEK följande. tar denna bestämmelse särskilt sikte på underåriga, missbrukare och gravida. I bestämmelsen anges att sekretess enligt 7 kap. 1 § och 7 kap. 4 § första och tredje styckena sekretesslagen inte hindrar att uppgift om enskilda lämnas från myndighet inom hälso- och sjuk- vården och till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd, eller i fråga om gravida om utlämnande av uppgift behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. I stället för att rikta sig till dessa utpekade grupper skulle bestämmelsen kunna inkludera alla som är i behov av nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. -- Vi föreslår således att uppgifter om enskilda som behöver vård eller omsorg ska kunna lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller från en myndighet inom till annan sådan myndighet om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. -- Förslaget innebär att annars sekretessbelagda uppgifter kommer att kunna utbytas mellan olika sjukhus och kliniker och socialtjänstmyndigheter när det är direkt påkallat för att kunna bistå en enskild, oavsett den enskildes inställning. Uppgifter ska också under samma förutsättningar kunna lämnas till enskild vårdgivare eller enskild verksamhet på social- tjänstens område. Är det inte fråga om en situation där det är direkt påkallat att bistå en enskild kommer det omvända skaderekvisitet alltjämt att vara tillämpligt. Det är den utlämnande myndigheten som ska göra prövningen av om uppgiften ska lämnas ut. Om den myndighet som begär uppgifterna påstår att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård kan det kanske vara svårt för den som ska lämna ut uppgifterna att bilda sig en reell uppfattning om detta. Det bör dock ankomma på den presumtive uppgiftslämnaren att bedöma förutsättningarna för ett utlämnande (jfr JO 1992/93 s. 517). - - Är det fråga om nödvändig vård sker ett sekretessgenombrott och det följer då av 15 kap. 5 § sekretesslagen att uppgifterna ska lämnas ut när uppgifterna begärs från annan myndighet. -- När det gäller frågan om samtycke även i fortsättningen behöver inhämtas till ett uppgifts- utbyte bör det understrykas att förslaget innebär ett undantag från det sekretesskydd som den enskilde åtnjuter enligt sekretesslagen. I första hand bör därför ett samtycke även fortsättningsvis utverkas. Undantaget måste, liksom , användas med urskiljning och varsamhet. Vid en jämförelse med OSEK:s diskussion ovan och de specifika situationer som 14 kap 2 § sjätte stycket tar sikte på – underåriga, missbrukare och gravida – har vi funnit att införandet av ett ytterligare undantag i paragrafen som skulle avse gemensamma verksamhetsuppföljningar skulle skilja sig alltför mycket från övriga bestämmelser i paragrafen. Att beakta är även, på sätt som även OSEK påpekat, att undantaget i denna del måste användas med urskiljning och varsamhet. Att föreslå en utbyggnad av denna paragraf på nämnda sätt skulle enligt vår mening medföra ett synsätt som strider mot sekretesslagens uppbyggnad och systema- tik. Vi föreslår därför inte en komplettering av lagtexten i 14 kap 2 § sjätte stycket sekretesslagen för gemensamma verksamhets- uppföljningar. Utredningens förslag till en ny sekretessgenombrottsbestämmelse vid gemensam verksamhetsuppföljning mellan hälso- och sjukvård En möjlighet att ytterligare underlätta uppgiftsöverföring mellan olika vårdformer skulle kunna vara att tillskapa ytterligare en genombrottsregel, dvs. en regel som för vissa särskilda fall bryter sekretessen mellan olika verksamheter på vård- och omsorgs- området. En lättnad i sekretessen bör alltid vägas mot den enskildes berättigade krav på ett starkt integritetsskydd. I likhet med den statistikverksamhet som äger rum inom hälso- och sjukvården samt och som utgör en självständig verksamhetsgren och därigenom har en särskild statistik- bestämmelse (statistiksekretessen, se vidare 8.8 kap.) utgör också verksamheten med gemensam individbaserad verksamhetsuppfölj- ning en sådan självständig verksamhetsgren i förhållande till övrig verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive att även denna verksamhet ska erhålla en särskild sekretess- bestämmelse (sekretess vid gemensam verksamhetsuppföljning mellan hälso- och sjukvården och ). Skyddet för de enskildes personliga integritet blir ännu starkare när en genom- brottsregel av nu avsett slag innehåller en klar avgränsning. På grund av ovannämnda skäl till starkt integritetsskydd har vi funnit anledning att utforma den nya paragrafen, om sekretess vid gemensam verksamhetsuppföljning mellan hälso- och sjukvården och , med 9 kap 4 § sekretesslagen (statistik- sekretessen) som förebild. Härigenom tillskapas en stark sekretess SOU 2009:32 Gemensam individbaserad verksamhetsuppföljning Dessutom är det enligt utredningen till fördel om den nya sekretessparagrafen och statistiksekretessen är likartad till sin uppbyggnad och struktur med tanke på de närliggande områdena statistik och verksamhetsuppföljning (jfr 6 och 7 kap samt avsnitt 14.7.4). När det är fråga om gemensam individbaserad verksamhets- uppföljning sker enligt vårt förslag till ny paragraf således ett sekretessgenombrott. Det följer sedan av 15 kap. 5 § sekretesslagen (se vidare 8.9.2 kap.) att uppgifterna ska lämnas ut när uppgifterna begärs från annan myndighet. Första stycket i vår föreslagna sekretessbestämmelse (9 kap. 4 a § sekretesslagen) har följande innehåll. Sekretess gäller inom respektive hälso- och sjukvården i sådan särskild verksamhet som avser gemensam uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring till följd av uppgifter som lämnas från myndighet inom till myndighet inom hälso- och sjukvården eller tvärtom, eller mellan myndigheter inom , för uppgift som avser enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Detsamma gäller uppgifter i sådan särskild verksamhet hos I andra stycket har vi angett de sekretessbrytande bestämmelser som vi anser nödvändiga för att kunna åstadkomma ett så flexibelt och sammanhållet system som möjligt för att kunna genomföra gemensam individbaserad verksamhetsuppföljning mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Enligt vår mening ska, för sådan verksamhet som avses i paragrafen, varken sekretess enligt 7 kap. 1 c § (hälso- och sjukvårdssekretess), 7 kap. 4 § (socialtjänst- sekretess) eller 9 kap. 4 § (statistiksekretess) hindra att uppgifter lämnas mellan myndighet inom och myndighet inom hälso- och sjukvården. Paragrafens tredje stycke har en direkt motsvarighet i 9 kap. 4 § sekretesslagen. I anslutning till införandet av den nya paragrafen föreslås en följdändring i 14 kap. 3 § sekretesslagen. 14Utbyte av uppgifter mellan hälsodataregister och socialtjänstregister Som anförts i 9.5 kap. finns inte någon reglering för gemensam verksamhetsuppföljning mellan och hälso- och sjukvården. I 13 kap. ovan har bl.a. redogjorts för det utökade behovet av utbyte av information mellan och hälso- och sjukvården (13.2 kap.) samt för de förslag till ändringar i författningar (13.4 kap.) som bör vidtas för att skapa ett informationsutbyte på lokal nivå. Det nämnda behovet av informationsutbyte har dock även visat sig finnas på central nivå. För att möjliggöra ett sådant utbytet föreligger skäl att utreda och reglera behandlingen av personuppgifter för detta ändamål på central nivå inom både och hälso- och sjukvården samt skäl att utreda behovet av nya bestämmelser om sekretess som avser gemensam individbaserad verksamhetsuppföljning på central nivå mellan nämnda områden. Reglerna måste även här, i likhet med vad som angivits på den lokala nivån, utformas så att skyddet för den personliga integriteten beaktas, som detta ska vägas mot de allmännas intressen av ett utökat informationsutbyte. Utbyte av uppgifter mellan hälsodataregister och socialtjänstregister Nedan följer en kort beskrivning av de aktuella hälsodataregistren respektive socialtjänstregistren. Vid förvaltas fyra hälsodataregister -Medicinska födelseregistret och -Registret över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården, samt Utöver detta för också det med uppgifter om alla avlidna . För de flesta av nämnda register ansvarar (EpC) inom , se vidare 14.6 kap. Vid förvaltas även fyra register med uppgifter om insatser från , nämligen register om -Ekonomiskt bistånd/socialbidrag -insatser för barn och unga -Tvångsvård av vuxna missbrukare, och -Stöd och service enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade 14.3Hur är regelsystemen angående hälsodata- respektive socialtjänstregistren uppbyggda ? Lagen (1998:543) om hälsodataregister är den till vilken förordningarna om patient-, cancer- läkemedels- och medicinska födelseregistret är knutna. I lagen regleras även vilka uppgifter som Utbyte av uppgifter mellan hälsodataregister och socialtjänstregister får finnas i registren liksom skyldigheten för dem som bedriver hälso- och sjukvård att lämna uppgifter till registren. Några motsvarande regler på central nivå finns inte inom . Där finns regleringen i lagen (2001:99) respektive förordningen (2001:100) om den officiella statistiken samt i förordningen (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter och förordningen (2004:16) om utlämnande av uppgifter som avser stöd och service till vissa funktionshindrade. För att underlätta informationsutbytet (jfr 14.1 kap.) föreslår vi nu införandet av en särskild bestämmelse om gemensam verksamhetsuppföljning i en ny lagreglering inom – lagen (2009:000) om behandling av personuppgifter inom , samt i nya till lagen knutna förordningar. Den föreslagna nya lagen är utformad på liknande sätt som lagen om hälsodataregister(se 14.7.1 kap.). Även de nya förordningarna, till vilka socialtjänstregistren knyts, är utformade med hälsodataregisterförordningarna som förebild (se 14.7.2 kap). Nedan (se 14.4 kap.) följer en översiktlig beskrivning av dels hälsodataregisterlagen och dels respektive hälsodataregisters författningsreglering. 14.4.1Lagen (1998:543) om hälsodataregister Tillämpningsområde (1 §) Central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvården får utföra automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodataregister. Denna myndighet är personuppgiftsansvarig. Förhållandet till personuppgiftslagen (2 §) Om inget annat följer av lagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen, tillämpas personuppgiftslagen (1998:204) vid behandling av personuppgifter för hälsodataregister. Utbyte av uppgifter mellan hälsodataregister och socialtjänstregister Ändamål (3 §) Personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för 1.framställning av statistik, 2.uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård, och 3.forskning och epidemiologiska undersökningar. Innehåll (4 §) Ett hälsodataregister får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål för vilka personuppgifter får behandlas enligt 3 §. Samkörning (5 §) Den som är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter i ett hälsodataregister får för de ändamål som anges i 3 § hämta personuppgifter till registret genom samkörning. Uppgiftsskyldighet (6 §) Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska lämna uppgifter till ett hälsodataregister för de ändamål som anges i 3 §. Sökbegrepp (7 §) Som sökbegrepp i ett hälsodataregister får användas uppgifter som enligt 4 § får ingå i ett hälsodataregister. Direktåtkomst (8 §) Endast den som är personuppgiftsansvarig får ha direktåtkomst till uppgifter i ett hälsodataregister. Utbyte av uppgifter mellan hälsodataregister och socialtjänstregister Utlämnande på medium för automatiserad behandling (9 §)