sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Universitetens styrnings- och ledningsformer ansågs vidare som fullständigt olämpliga för att driva sjukvård, på samma sätt såg man det som olämpligt att låta vårdens organisation bli hemvist för de medicinska fakulteterna. Även hade uppe frågan om statligt huvudmannaskap i slutbetänkandet Hållbar samhällsorga- nisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Man gjorde bedömning att ett förstatligande skulle medföra svårhanterliga gränsdragningspro- blem mellan stat och landsting. Stiftelsemodellen utgör ytterligare en verksamhetsform som utredningen har övervägt. Det som främst talar mot denna modell är att man låser verksamheten och saknar möjlighet att anpassa den till förändringar i omvärlden. Utredningen finner inte heller att ett landstingsägt UMC i bolagsform är särskilt ägnad att garantera forskningens ställning. En självständigare organisation har visserligen större möjlighet att välja en sådan strategi än vad man har som del av . Det akademiska inflytande får dock ingen naturlig del i denna modell utan bygger ändå på att det finns en positiv inställning hos UMC till inblandning Med skiftande förutsättningar kan detta variera på de olika orterna i landet. Den föreslagna modellens fördelar och nackdelar Utredningen gör bedömningen att bolagsmodellen med ett gemen- samt ägande från stat och landsting har bäst förutsättningar att utföra UMC:s uppdrag. En bolagsmodell har en bestämd struktur för samverkan vilket underlättar ett partnerskap. Vidare skapar givna spelregler förutsägbarhet och långsiktighet, vilket särskilt ur forsk- ningens synvinkel är viktiga parametrar. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform möjlighet att anpassa organisation och verksamhet till UMC:s sär- skilda uppdrag. Den största fördelen med bolagsmodellen är att den ger ett mellan stat och landsting gemensamt ansvar för UMC och dess omfattande uppdrag. Genom dess styrelse och verkställande led- ning får bolaget hela ansvaret för planering, styrning och drift av UMC vilket medför att de olika delarna av uppdraget närmar sig varandra. Med ett för bolaget tydligt forskningsuppdrag skapas de bästa förutsättningarna för att knyta samman preklinisk och klinisk forsk- ning i en translationell forskningsmiljö. Ett närmande mellan forsk- ning och sjukvård leder också till bättre förmåga att föra över forsk- ningsresultat till sjukvården. Med denna tydliga verksamhets- inriktning skapas också möjlighet att utforma nya tjänster som överensstämmer med uppdraget. Eftersom uppdraget leder till för- ändrade arbetsuppgifter ökar efterfrågan på forskarutbildad personal och därmed växer behovet av tjänster som kombinerar sjukvård och forskning. Detta gynnar den rekrytering som behövs av aktivt forskande kliniker. är universitetssjukhusen en del av . Genom förslaget om att skapa ett UMC i bolagsform kommer UMC att bestämma över sin egen verksamhet. Man kan därigenom bilda nya rättssubjekt tillsammans med andra aktörer vilket öppnar nya vägar för samverkan med industrin. Bolagsformen ger möjlig- het att agera snabbare och flexiblare i sina kontakter med närings- livet. Detta ger också en bredare möjlighet till finansiering av skilda projekt. Bolaget skulle kunna vara en attraktiv samarbetspartner för forskningsfinansiärer och . Det kan också visa sig vara ett koncept som stärker regionerna genom samverkan med näringslivet i innovationsfrågor. Även hälso- och sjukvården interagerar med andra delar av samhället och det finns skäl att tro att även detta område kan utvecklas med ett självständigare UMC. Ett UMC i bolagsform har liksom nuvarande universitetssjuk- hus ett intresse av att samverka med alla vårdnivåer. Eftersom för- slaget medför att sjukvården får skilda organisationsformer riskerar man att få oönskade barriärer mellan UMC-bolaget och vårdverk- samheter i förvaltningsform. Utredningen menar dock att de nät- verk som byggs upp kring forskning och utveckling samt kun- skapsöverföring har förutsättningar att fungera trots skilda organi- sationsformer eftersom det finns ett gemensamt intresse av sådan Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform som delägare har också ett intresse av sam- verkan och måste understödja en sådan utveckling. Vad som talar mot bolagsmodellen med staten som delägare är att förlorar den direkta kontrollen över en viktig del av sjuk- vårdskedjan. Då universitetssjukhusen inte längre inordnas i förvalt- ningsorganisationen förlorar landstingen av sjukhus- vården. skulle som aktieägare och beställare av sjukvård äga inflytande men knappast ha möjlighet till direkt påverkan. Den nya modellen skulle innebära en omfattande organisatorisk förändring som förutsätter att landsting och stat enas kring bolags- ordning, aktieägaravtal och ägardirektiv. De konflikter som kan ligga inbyggda i ett system med två ägare är viktiga att motverka genom de avtal som upprättas vid bolagsbildningen. Genom ett ökat statligt engagemang i ett gemensamt bolag till- förs verksamheten ökade finansiella resurser. Utan en sådan resurs- förstärkning är det tveksamt om landstingen är beredda att dela på ansvaret och inflytandet. Med nuvarande lagstiftning kan utredningen konstatera att det inte torde vara möjligt för landstingen att köpa sjukvårdstjänster av UMC-bolaget utan att tillämpa lagen om offentlig upphandling. Utredningen är medveten om att detta förhållande utgör ett allvar- ligt hinder för att genomföra en bolagsmodell eftersom det skulle uppstå mycket omfattande merarbete. Eftersom UMC i bolagsform medför många fördelar förordar utredningen förändringar i regel- verket kring offentlig upphandling. Regeringen bör se över möjlig- heterna att införa sådana undantagsregler som följer av Teckaldomen, se kapitel 8.3.6. Teckalkriterierna innebär att företag som på ett visst sätt är knutet till den upphandlande myndigheten kan undan- tas från upphandlingsreglerna. Utredningen menar att det vore möj- ligt att utforma UMC:s bolagsordning på ett sådant sätt att de kom att omfattas av sådana undantagsbestämmelser. Detta förutsätter dock nämnd lagändring. Löser modellen med UMC-bolaget dagens problem? Stat och landsting har ett delat ansvar för den kliniska forskningen och saknar självständighet. Med ett samlat ansvar för verksamheten i kommer sjukvård, forsk- ning och utbildning att styras från en gemensam ledning där det Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform skapas gemensamma målsättningar för verksamheten. Vidare leder bolagisering till att UMC ses som en självständig organisation. Det delade huvudmannaskapet utgör en av orsakerna till att det skapats negativa attityder och intressekonflikter mellan de som representerar sjukvården respektive forskningen. Genom att för- slaget om bolag medför att man samlar ansvaret i en organisation kan man finna en lösning även på attitydproblematiken. 8.4.3Bolagsmodellen och dess genomförande För varje Universitetsmedicinskt Centrum måste landsting och res- pektive sjukvårdshuvudman genom avtal utforma sin egen organisa- tion. Vissa gemensamma krav måste dock vara uppfyllda, vilka beskrivs i kapitel 7.10.2. En ägarförändring samt ändrad driftsform kräver också ett flertal åtgärder av övergångsnatur. Det gäller t.ex. anställningar och . Universitetssjukhusen får en ny verksamhetsform av privaträttslig karaktär med stat och landsting som gemensamma ägare. Bolags- formen ger UMC en självständighet som de ställs under politisk insyn och kontroll genom ägarskapet. Det gäller här att hitta en balans mellan den lokala friheten i bolaget och den överordnade, statliga och landstingskommunala styrningen. Även om Nederlän- dernas UMC och inte är bolag så har man en tydlig gemensam ledning och organisation. UMC-bolaget ska ledas av en gemensam styrelse representerande ägare och övriga intressenter. Den exekutiva ledningen sker via en verkställande direktör utsedd av styrelsen. I motsvarande organisa- tioner i och är detta dekanus för den medicinska fakulteten. Driftansvar för sjukhusverksamheten har en sjukhusdirektör. ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen för att er- bjuda en god hälso- och sjukvård medför att bör ha det huvudsakliga ägaransvaret för bolaget. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform UMC som bolag styrs av aktiebolagslagen och ska ha bolagsord- ning, bolagsstämma, styrelse och verkställande direktör. Av bolagsordningen ska framgå att UMC ska drivas utan vinstsyfte. Staten och bör även sluta ett aktieägaravtal som reglerar frågor utöver aktiebolagslagen och bolagsordningen. Av detta avtal kan framgå ändamål med verksamheten, organisations- frågor och finansiering. Utöver dessa styrmedel kan ägarna även ge direktiv och uppdrag samt ställa särskilda krav för användning av finansiella medel. Ägar- direktiv ger särskilda riktlinjer från ägarna till ledningen i aktie- bolaget. Stat och landsting har genom ägardirektivet möjlighet att förtydliga och förstärka styrningen, utöver det som framgår av bolags- ordning och aktieägaravtal. Därigenom tillförsäkras den politiska nivån inflytande över verksamheten. Även genom styrelserepresen- tation tillförsäkras insyn och inflytande för de politiska organen. Aktiebolagsformen förutsätter två obligatoriska ledningsorgan: styr- elsen och verkställande direktör. Lagen uppställer tydliga formkrav för hur dessa väljs. UMC:s ledning bestäms så att ledamöterna ut- ses på det sätt som och staten gemensamt bestämmer genom bolagsordning och ägaravtal. Utredningen avser inte att närmare precisera hur detta ska genomföras. Det blir upp till res- pektive sjukvårdshuvudman och stat att formulera dessa villkor. Styrelsen representeras av huvudägarna, men även annan kom- petens från allmänföreträdare kan tas in. Med ett nytt uppdrag måste man ställa nya krav på ledarskapet i hela organisationen, vilket innefattar krav på medicinsk kompetens samt forskningskompetens. På högsta ledningsnivå kan dessa kom- petenskrav vara fördelade på olika personer. Det innebär att den verkställande direktören omger sig med en ledningsgrupp med sär- skilt ansvar för sjukvård, forskning och utbildning. Ett statligt delägande ger en mer robust ekonomisk situation för universitetssjukhusen. Detta är inte minst viktigt då man befinner Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform sig i en lågkonjunktur. I en lågkonjunktur blir hotet mot forsk- ningen i landstingsorganisationen särskilt tydligt. Risken för att forskningssatsningar får stryka på foten är överhängande då sjuk- vården hotas av neddragningar. Genom den föreslagna modellen blir universitetssjukhusen inte längre en del av landstingsförvaltningen. UMC kommer även i fort- sättningen att ha sin finansiering via sjukvårdsuppdrag, utbildnings- uppdrag och forskningsmedel. Merparten av resurserna skulle allt- jämt härröra från landstingens skattemedel. Det statliga ansvaret för utbildning och forskning samt delägarskapet i UMC skulle utgöra grunden för finansiering av dessa verksamhetsdelar. Genom regleras förhållandet mellan staten och de landsting som upplåter sin verksamhet för de medi- cinska fakulteternas forskning och läkarutbildning. Det är främst universitetssjukhusens verksamhet som omfattas av denna samverkan och ersättning. Med föreslagen modell kommer parternas förhåll- ande gällande de delar som rör universitetssjukhusen att utgå från delägarskapet och regleras inom ramen för bolagsformen. Förut- sättningarna för samarbetet mellan sjukvårdshuvudmän och stat kommer således att förändras. Därför bör nuvarande villkor för ALF-medlen förändras. Vid en övergång i aktiebolagsform bör samtliga anställda erbjudas anställning med likvärdiga anställningsförmåner i UMC-bolaget. Detta innebär bl.a. att professorer och lektorer med anställningar som är förenade med specialistbefattningar vid sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning alltjämt kommer att ha två arbetsgivare i form av och aktiebolaget. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Stat och respektive ALF-landsting bör tillsätta en gemensam arbets- grupp för att påbörja arbetet med att genomföra bolagsbildningen. Vidare ska man i detalj ge förslag till utformning av enskilda UMC:s uppdrag samt utforma nödvändiga avtal och bolagsordning. 9Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Enligt hälsoekonomiska beräkningar är forskningssatsningar sam- hällsekonomiskt effektiva. Ökad hälsa och ekonomisk tillväxt har ett värde som överstiger kostnaderna för de forskningsinsatser som har gjorts. Åtgärder som stärker medicinsk och klinisk forskning får således positiva effekter i mer än ett avseende. De ökade kostnader som utredningens förslag innebär för staten och landstingen i det korta perspektivet leder till frigörande av resurser genom minskade kostnader för hälso- och sjukvården samt i socialförsäk- ringssystemen. Avgörande för den kliniska forskningen och dess integrering i vården är att stärka forskningsanknytningen i utbildningen och att skapa fler tjänster som innehåller forskning och kliniskt arbete. Utred- ningens förslag presenteras i kap. 5. Utredningens bedömning är att en förändring av utbildnings- innehållet i grundutbildningarna inte leder till kostnadsökningar inom universiteten. Det föreslagna tjänsteprogrammet kräver samfinansiering mellan universitet och landsting. Genom den anslagsförstärkning universi- teten erhåller efter den senaste forskningspropositionen, ges utrymme för fakulteterna att tillsammans med sjukvårdshuvud- männen utveckla nuvarande satsningar. Utvecklingen bör vidare finansieras genom ALF- och landstingens FoU-medel. Det ankom- mer därför på universitet och landsting att göra nödvändiga priori- tering för att säkra återväxten av kliniska forskare inom den Kostnader, prioriteringar och konsekvenser SOU 2009:43 akademiska medicinen och ge sjukvården ett nödvändigt kunskapstillskott. Bland de åtgärdsförslag som presenterades i utredningens delbe- tänkande fanns en ökad satsning på biobanker, kvalitetsregister och teknikplattformar. Forskningspropositionens förslag gav också en viss ökning till infrastruktur. Några ytterligare specifika förslag och äskanden presenteras inte, utan i slutbetänkandet diskuteras hur man kan stärka och utnyttja befintliga resurser på nationell och inte minst internationell nivå inom ramen för EU:s ESFRI-satsning. Inga ökade kostnader finns knutna till detta. 9.1.3Forskning om behandling och implementering Förslaget om åtgärder för att stärka innovation och implementering presenteras i kapitel 6. För att förverkliga dessa insatser krävs ett årligt resurstillskott om totalt . bör tillföras som nya statliga medel och resterande medel förutsätts i första hand andra offentliga forskningsfinansiärer bidra med, däribland landstingen som kan använda sina ALF- och FoU-medel. Detta innebär att statens kostnader ökar med . Utredningen omfattas av kommittéförordningens krav på att lämna finansieringsförslag för de åtgärder som innebär ökade utgifter för statens del. Vi har dock i vår analys inte funnit det möjligt att i tillräcklig utsträckning finansiera denna insats genom befintliga medel inom statsbudgetens ram eller genom ompriori- tering av dessa. Förslaget om resurser för behandlingsforskning kan därför bli verklighet först om regeringen beslutar tillföra nya medel till forskningsområdet. Utredningen bedömer att förslaget om en samarbetsorganisation (SAMS) inte kommer att leda till några kostandsökningar för det offentliga. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser 9.1.4Förslaget om att bilda Universitetsmedicinska Centra Förslaget om att dagens universitetssjukhus ska ombildas till Uni- versitetsmedicinska Centra (UMC) och att verksamheten ska drivas under gemensam ledning i ett mellan landsting och stat gemensam- ägt bolag presenteras i kapitel 7 och 8. Omställningskostnader förväntas initialt uppstå i samband med organisationsförändringen. Förändringarna kan komma att kräva stora resurser men skapar också möjligheter att genom- föra nya metoder för en effektivare organisation. Denna ökade kostnad bör stat och landsting dela på. Utredningen tar inte ställning till det resursbehov som genomförandet kan förväntas föra med sig. Vad gäller kostnaderna för att driva verksamheten gör utredningen följande bedömning. Vårt förslag innebär att Universitetsmedicinska Centra ska be- driva forskning i ökad omfattning än vad som sker vid dagen uni- versitetssjukhus. Förslaget innehåller ingen utvidgning av vårdupp- draget och vi ser därför inte att det medför kostnadsökningar för sjukvårdshuvudmannen, . Inte heller utbildningsuppdraget förutsätts ändrat genom bildande av Universitetsmedicinska Centra. Universitetsmedicinska Centra ska ha uppdraget att fungera som regionalt . Utredningen ser inte att detta medför annan kostnadsökning än vad det innebär att bygga upp denna verksamhet i samband med bildandet av UMC. Forskningsverksamheten vid Universitetsmedicinska Centra förut- sätts på kort sikt ske inom nuvarande ramar med resurser från det befintliga stödsystemet(ALF-medel, fakultetsmedel, landstingens FoU-medel och medel från forskningsråden och andra finansiärer). Den successivt ökande forskningsverksamheten vid UMC bedöms dock medföra en kostnadsökning i verksamheten. En ökning av ALF-medlen är därför befogad. Denna beräknas till , oavsett vilken verksamhetsform UMC bedrivs i. Ut- redningen har i sin analys inte funnit möjligt att finansiera denna insats genom befintliga medel eller genom omprioritering av dessa. Utredningen har valt att föra fram och prioritera ett begränsat antal förslag av avgörande betydelse för den kliniska forskningen. Det är angeläget att utredningens förslag kan förverkligas så snart som Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Om inte rekryteringen av unga forskare intensifieras, be- handlingsforskningen får stöd och UMC med gemensamt ansvar för sjukvård, forskning och utbildning bildas, hotas kvalitén i hälso- och sjukvården. Att utveckla universitetssjukhusen till en för sjukvård, forsk- ning och utbildning integrerad miljö har mynnat ut i utredningens förslag om att bilda UMC. Att formulera UMC:s uppdrag och verksamhet har därvid varit den för utredningen centrala frågan och utgångspunkten har varit att stat och landsting gemensamt skapar förutsättningar för UMC. Utredningens förslag om att UMC bör drivas i bolagsform ska därför ses som en av flera möjliga verk- samhetsformer och inte som en förutsättning för genomförande av UMC. Det viktigaste är att den kliniska forskningen får en miljö som har goda förutsättningar att utveckla ny kunskap samt imple- mentera nya forskningsrön i vården. 9.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Utredningens förslag om rekryteringssatsningar, tillskapande av re- surser för behandlingsforskning samt UMC bygger på att landsting och stat samverkar på det nationella planet samt att det sker ett sam- arbete inom regionerna mellan landsting och universitet. Med tanke på förslagens frivilliga karaktär kan våra förslag inte sägas inkräkta på den kommunala självstyrelsen. Utredningens förslag om bildande av UMC i bolagsform innebär ökad samverkan mellan stat och landsting. Detta bedöms leda till positiva konsekvenser på det regionala planet och omgivande sam- hälle genom att samverkan ges en formell inre struktur och även utåt uppfattas som en sammanhållen och tydlig verksamhet. Utredning av den kliniska forskningens behov och villkor samt förslag till åtgärdsplan En särskild utredare får i uppdrag att utreda den kliniska forsk- ningens situation med beaktande av såväl hälso- och sjukvårdens som forskningens behov och villkor. I uppdraget ingår att beskriva organisatoriska frågor, resurstilldelning och forskningens kvalitet. Vidare skall utredaren belysa företagens förutsättningar för att genomföra kliniska prövningar i . Utredaren skall med utgångspunkt från dessa beskrivningar lämna förslag till en åtgärds- plan för att stärka den kliniska forskningens situation och främja hög kvalitet i svensk klinisk forskning. Klinisk forskning är sådan forskning som i huvudsak utförs i anslut- ning till hälso- och sjukvården. Ett annat ofta använt uttryck är patientnära forskning, vilket beskriver forskning som sker i nära kontakt med patienter eller med friska försökspersoner. Den kliniska forskningen utgör en nödvändig länk mellan medicinsk grund- forskning och hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Den kliniska forskningen bedrivs i huvudsak vid universitet och högskolor i samverkan med hälso- och sjukvården och utgör en plattform för utvecklingen av hälso- och sjukvården. Samhället behöver klinisk forskning av hög kvalitet för att möta de utmaningar som en allt äldre befolkning för med sig och för att främja människors hälsa i då de stora folksjukdomarna drabbar allt fler. Klinisk forsk- ning öppnar möjligheter för en effektivare sjukvård och förser sjukvården med nya och förbättrade metoder och redskap för att undersöka, förebygga och behandla hälsorelaterade problem. Klinisk prövning av läkemedel utförs ofta i samarbete mellan det företag som utvecklat en substans eller ett läkemedel och före- trädare för hälso- och sjukvården. Kliniska prövningar behandlas i ett särskilt avsnitt nedan. Den kliniska forskningens situation har behandlats i ett flertal sammanhang. Några exempel nämns här. Den s.k. tar i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10) kort- fattat upp klinisk forskning i relation till kommitténs förslag avse- ende regionkommuner. Enligt kommittén har samverkan mellan regionerna kring klinisk forskning stärkts , och kommittén noterar även att flera sjukvårdsregioner har tagit orga- nisatoriska initiativ för stärkt samverkan. Vidare skriver kommittén att flera regioner avsätter betydande belopp för klinisk forskning och att en nära relation växer fram mellan de medicinska fakulte- terna och landstingens lokala FoU-organisationer. trädde en ny reglering av den s.k. rikssjuk- vården i kraft efter beslut med anledning av förslagen i propositionen Nationell samordning av rikssjukvården (prop. 2005/06:73). Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upp- tagningsområde. En särskild rikssjukvårdsnämnd har inrättats vid . Nämnden har ett nationellt ansvar för frågor om var den mest högspecialiserade vården skall bedrivas och vilka vill- kor i övrigt som skall gälla för vårdens bedrivande. Till grund för propositionen om rikssjukvården låg en översyn av den högspecialiserade vården, Högspecialiserad sjukvård – kart- läggning och förslag (Ds 2003:56), vilken också belyser den kli- niska forskningens villkor. I departementspromemorian konstate- ras att det framkommit en tämligen samstämmig bild av experter på området att den svenska kliniska forskningen har förlorat i kvalitet och att dess tidigare starka internationella position försämrats. I departementspromemorian framhålls också att flertalet problem som ligger bakom denna utveckling är av organisatorisk natur och inte primärt beror på för låg medelstilldelning. ändringar, ändrade ekonomiska förutsättningar och värderingsför- ändringar anses ligga bakom utvecklingen. Sammanfattningsvis drar författarna slutsatsen att den kliniska forskningen har betydande problem och att dessa problem negativt påverkar långsik- tiga förmåga att upprätthålla en sjukvård i världsklass och position som ledande medicinsk forskningsnation. Den förra regeringen utarbetade olika s.k. strategiprogram i samverkan med företrädare för ett antal branscher. Ett av dessa strategiprogram var inriktat på läkemedel, bioteknik och medicin- teknik, och programmet presenterade bl.a. en åtgärdsplan för hur företag, statliga myndigheter och andra intressenter tillsammans skall utveckla dessa områden. En delegation för klinisk forskning (dir. 2006:74) har tillsatts. Delegationen skall arbeta för att stärka samverkan mellan aktörer som är verksamma inom klinisk forskning.