sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — (av alla nybeviljade förtidspensioner 2006; dominerade psykisk ohälsa).29 Som redovisades i kap. 2 var förekomsten av upplevda hälso- besvär i den norska befolkningen (15–) att uppgav att de haft åtminstone något symtom. ansåg sig alltså helt besvärsfria.30 Psykiska diagnoser är (åtminstone än så länge) med nöd- vändighet symtombaserade. För allvarlig psykisk sjukdom, såsom psykoser och schizofreni, är dels symtomen så svåra, dels diagnos- kriterierna så etablerade, att någon problematik inte föreligger ur sjukförsäkringens perspektiv. Det gäller också väl diagnostiserad egentlig depression, men explosionen av underdiagnoser, bland- diagnoser, snabbdiagnostisering och medicinering ger upphov till svåra försäkringsmedicinska tillämpningsfrågor. På detta område, liksom för smärtor i rygg och nacke, är Försäk- ringsmedicinska beslutsstöd och Nationella riktlinjer för vård och behandling vid olika diagnoser av synnerlig vikt. Långvarig sjuk- skrivning utan adekvat behandling kan riskera att stjälpa istället för hjälpa. Det är därför viktigt att det försäkringsmedicinska besluts- stödet hålls levande bland läkare och försäkringshandläggare samt blir förmedlade till och begripliga för allmänhet, patienter och arbetsgivare. Minst samma vikt bör beslutsstöd och riktlinjer ha när det gäller de s.k. kultursjukdomarna, t.ex. amalgamöver- känslighet, fibromyalgi, elallergi och kroniskt trötthetssyndrom. Diagnoser kommer och går. Besvärsbilderna visar ofta stora inbör- des likheter och betydande symtomatisk överlappning31, men mycket olika fysiska symtom kompletterar den allmänna symtom- bilden. Nedstämdhet i högre eller lägre grad hör ofta till bilden, liksom smärta, trötthet, kognitiva problem och ofta en stark önskan att få en biomedicinsk förklaring. Enighet saknas om de bakomliggande mekanismerna. Tolkningen av den subjektiva besvärsbilden påverkas av undersökarens referensramar.32 Inom psykiatrin talas om somatoforma sjukdomar, andra talar om funk- somatiska syndrom. Central sensitisering, en psykofysiolo- gisk överretbarhet i nervsystemet, diskuteras som möjlig förkla- ring, men någon enighet om mekanismerna bakom diagnoserna 29SoS, Folkhälsorapport . 30Ihlebaek m.fl. (2002). 31Leslie A. Aaron, Dedra Buchwald, (2001). 32Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M, (1999). finns inte,33 eller ens om det rör sig om ett enda psyko/biologiskt syndrom eller om differentiering beroende på fysiska symtom bidrar till att förbättra diagnostik och behandling.34 Enigheten är däremot stor om att kultursjukdomarna represen- terar ett stort och viktigt hälso- och sjukvårdsproblem. De förekommer i alla länder, är vanliga, kostsamma, långvariga och riskerar att leda till invalidisering. De orsakar stort lidande för drabbade individer och riskerar tillkortakommanden i sjukvården med avgörande betydelse för patienternas fortsatta liv. När det gäller behandling börjar vissa belägg finnas för en ordning som bygger på sex olika steg. 1) uteslutning av biologiskt diagnoserbar sjukdom, 2) undersökning av om psykisk sjukdom, t.ex. egentlig depression, föreligger, 3) etablering av en samarbets- allians med patienten som bekräftar patientens lidanden, men understryker behovet av att hitta en copingstrategi som minimerar sjukrollen, 4) komma överens om mål för att återskapa funktionsförmåga – försiktigt eskalerande fysisk träning är viktigt, 5) väl avvägd bekräftelse – patienten behöver inte bara förstå vad han eller hon inte lider av utan också vilka möjliga krafter som är i rörelse, 6)om inte tidigare punkter har hjälpt finns hygglig evidens för att kognitiv beteendeterapi kan lindra såväl kroppsliga symtom som generaliserat ångestsyndrom.35 Eftersom mycket talar för att långa overksamma sjukskrivnings- perioder, som varit vanliga, riskerar att snarare förstärka sjukdoms- identiteten än bidra till tillfrisknande är det viktigt att sjukvården tar till sig den behandlingskunskap som finns. Att primärvården, delvis med hjälp av den s.k. sjukvårdmiljarden, bygger ut sina team med sjukgymnaster och psykologer förbättrar förutsättningarna. Också företagshälsovårdens multiprofessionella kompetens kan, om den utnyttjas för behandling , spela en positiv roll. För att kognitiv beteendeterapi ska ha betydelse för återgång i arbete tycks det viktigt att terapin har sitt fokus just på arbete. Så gott som alla vuxenläkare träffar på de symtombaserade diagnoserna, såväl specialister som allmänläkare. Det betyder också att så gott som alla vuxenläkare kommer att möta den försäkrings- medicinska problematiken. För att få en enhetlig och rättssäker hantering av sjukförsäkringen blir därmed insatser för att följa och förmedla kunskapsutvecklingen på de symtom- 33Lundin , (2008). 34Discussion between S Wessely (for) / (against). (2004). 35Barsky A., Borus J., (1999). baserade diagnosernas område av avgörande betydelse för såväl diagnostik som behandling. 4.7Sjukdomsbegreppet i Lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL Ersättning från sjukförsäkringen förutsätter att det är sjukdom som orsakar funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i relation till arbete. Försäkringen kan dock inte förutsätta att det föreligger vissa typer av undersökningsfynd och att orsaken till sjukdomssymtomen är kända. Vi anser: Att det i frånvaro av känd sjukdomsorsak är särskilt viktigt att fastställa om det kroppsliga och psykiska tillståndet medför tillräckliga aktivitetsbegränsningar i relation till arbete. Svensk hälso- och sjukvård och dess kunskapsunderlag, diagnoser och behandlingsprogram är en del av den internationella medicinska världen. Det är varken önskvärt eller möjligt att avskilja den svenska diagnostiska utvecklingen från den som kodifieras i internationella sammanhang. Å andra sidan är ersättningsvillkoren i olika länders sjukförsäk- ringar olika. Avgränsningar av vad som ska ersättas kan och bör vara en följd av medvetna och diskuterade avvägningar - när det gäller allmänna socialförsäkringar efter allmän debatt och av poli- tiska beslutsfattare. I takt med att hälsobegreppet kommit att bli mycket vidare än frånvaro av sjukdom och därmed ohälsa kan stå för annat än sjukdom behöver innebörden av vad som i lagens mening ska räknas som sjukdom i viss mån förändras jämfört med de för- arbeten som gällt som rättesnöre . I kombination med den allmänna medikalisering som pågår i det moderna sam- hället riskerar annars den svenska sjukförsäkringen att fungera som motor i utvecklingen mot en situation där allt mera av livets påfrestningar förstås och upplevs i sjukdomsdräkt. En något stramare hållning till begreppet ohälsa och därmed sjukdoms- begreppet än vad som förekommer i vanligt språkbruk får anses vara en förutsättning för att kunna upprätthålla en generös sjuk- försäkring i en omvärld med starka intressen av att bygga under diagnosglidning och medikalisering. Det sjukdomsbegrepp som sjukförsäkringen behöver kan emel- lertid inte heller vara det som täcks av begreppet disease, dvs. diagnostiserad och biologiskt förklarad sjukdom. Den medicinska vetenskapen befinner sig i ständig utveckling, men klarar inte alltid att trots tydliga sjukliga symtom biomedicinskt diagnostisera sjuk- domen. Att en sjukdom är svår att objektivt verifiera behöver inte göra den mindre verklig. och , två av främsta auktoriteter på området skriver apropå de symtombaserade diagnoserna; Dessa allmänna hälsoproblem må vara mindre allvarliga i medicinsk mening, men det betyder inte att de är mindre viktiga: De är mycket verkliga, orsakar betydande lidande, motiverar till fullo hälso- och sjukvård och kan orsaka temporära inskränkningar av förmåga. Försök att ifrågasätta indivi- dens subjektiva erfarenheter är ologiska, meningslösa och sannolikt kontraproduktiva36(egen översättning). Visserligen kan konstateras att ohälsobegreppet så som det i allmänhet används är vidare än sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp bör vara. Det är väsentligt att motarbeta medikaliseringen av allmänna livsproblem och individualiseringen av problem som egentligen följer av sociala förändringar. Men kommer tillräckligt allvarliga sjukdomsliknande symtom, som leder till all- varliga funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, alltid att behöva omfattas av sjukförsäkringen. Även om psykiska symtom utlöses av händelser som egentligen inte är sjukdom, t.ex. svår ångest på grund av att man blivit arbetslös, kan inte orsaken i sig utgöra en grund för att inte bevilja sjukpenning. Det är ound- vikligen så att det är arten och graden av besvären som kommer att få vara avgörande. Har man drabbats av så svåra psykiska funk- tionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar att arbete är omöj- ligt så föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom. Ett liknande exempel rör foglossning vid graviditet. Graviditet är inte en sjukdom, men det förhindrar inte att en tillräckligt svår foglossning som omöjliggör många dagliga aktiviteter bör betraktas som tillräckligt allvarliga fysiska sjukdomssymtom och därmed kunna ligga till grund för rätt till sjukpenning.37 får det inte bli så att vissa händelser eller tillstånd i sig betraktas som självklara skäl för sjukskrivning. Att t.ex. förlora en 36Aylward M., Waddell G., (2006). 37Dessa två exempel behandlades av Regeringsrätten som även den kom fram till att det förelåg rätt till sjukpenning. anhörig är en svår och traumatisk upplevelse och det kan finnas många skäl varför det kan vara svårt att arbeta i nära anslutning till en sådan händelse. Men sjukpenning kan bara bli aktuellt då det finns tillräckligt allvarliga kroppsliga eller psykiska besvär för att det ska kunna betraktas som sjukdom. Beskrivningen av en persons problem måste alltid nå fram till en konkret bild av funktions- nedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Att utesluta vissa diagnoser eller diagnosgrupper framstår inte heller det som en framkomlig väg38 för att bibehålla en strikt tillämpning av sjukförsäkringens regelverk. En mera framgångsrik strategi än att fastställa om sjukliga symtom verkligen orsakas av objektiv sjukdom torde vara att utnyttja kopplingen mellan diagnos och DFA-kedjans senare steg funktionsnedsättning och akti- vitetsbegränsning för att säkerställa ett rimligt samband mellan sjuk- dom och effekter på arbetsförmågan. Om den sjukes problem, givet diagnosen, inte står i rimlig relation till vad som kan förväntas öppnar det för ett samtal mellan läkare och patient kring vad som är det egentliga problemet. Kanske kan ett sådant samtal bidra till att separera sjukdomens konsekvenser från annat i livet och kanske kan det förändra förut- sättningarna för en eventuell sjukskrivning. Lösningen på problem- en kring sjukdomsbegreppets oklara gränser och hotet från en allt mer omfattande medikalisering står alltså främst att finna i mötet mellan läkare och patient och inte i hur begreppet sjukdom ska definieras inom ramen för Lagen om allmän försäkring. De praktiska problemen att faktiskt mäta funktionsnedsätt- ningar och aktivitetsbegränsningar och avskilja dem från t.ex. bristande ambition och ansvarstagande kommer visserligen att vara stora. Men de framstår ändå som hanterliga jämfört med den existen- tiella och ännu olösta grundfrågan om samspelet mellan våra kroppar, själar, livserfarenheter och innersta strävanden och vad som därvid ska anses vara friskt eller sjukt. 38 Även om det kan kännas frestande att sätta frågetecken för t.ex. ICD-klassifikationens diagnoskoder F98.8 Nagelbitning, F93.3 Syskonrivalitet och R63.3 Dåliga matvanor. 4.8Särskilda avvägningar i samband med sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp Även om vi finner att tillräckligt allvarliga symtom av sjukdoms- karaktär i de allra flesta fall kommer att betraktas och behandlas som sjukdom finns fortfarande skäl att diskutera vissa avgräns- ningsfrågor. Figuren nedan (figur 4.5) syftar till att principiellt beskriva av- gränsningsproblematiken kring sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp gentemot två praktiskt väsentliga områden, nämligen allmänna livs- problem med sorg som symboliskt exempel, samt missbruks- problem. Allmänna livsproblem och allmänt missbruk räknas i princip inte som sjukdom i sjukförsäkringens mening, även om båda delar kan yttra sig som upplevd ohälsa och ge eller bidra till följdsjukdomar. Symtombilden vid t.ex. sorg kan bli densamma som vid t.ex. depression och det är givetvis svårt att avgränsa vad som kan betraktas som en naturlig sorgereaktion från ett tillstånd när sorgereaktionen har utvecklats till en sjuklig egentlig depression. Intuitivt vet vi dock att det finns en skillnad. Lika väl som det finns följdsjukdomar till missbruk, som otvetydigt måste räknas som sjukdom i försäkringens mening, kan sorg föranleda sjukdom, även om adekvata sorgereaktioner inte är, och kanske inte heller bör, betraktas som sjukdom. Figur 4.5 Sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp Hur bör då sjukförsäkringen förhålla sig till sjukskrivning i dessa och andra fall ? Vi kommer i det följande att beskriva tillämpningen inom ett antal gränsområden till sjukdom och i några fall föreslå vissa förändringar av lagstiftningen. I några fall, såsom vid sorg och havandeskapspenning, föreslår vi att ersättningsregleringen sker på annat håll än i AFL 3 kap. 7§, som behandlar sjukpenning. Bak- grunden är att all ersättning från socialförsäkringen inte behöver komma från sjukförsäkringen och ett sätt att begränsa glidningen av sjukbegreppet kan vara att strikt hålla på sjukdom som grund för ersättning i form av sjukpenning. Vår strävan har därför varit att i några fall där det framstår som rimligt att samhället bejakar rätten till frånvaro från arbetet och i någon utsträckning underlättar genom att betala ut inkomstersätt- ning, tydliggöra villkoren i lag, dock inte i lagstiftning om sjuk- försäkringen. Ett tydligt regelverk syftar till att skilja på frånvaro på grund av sjukdom och legitim frånvaro av andra skäl. 4.8.1Ledighet och ersättning vid nära anhörigs död Vi föreslår att: -Särskild närståendepenning ska kunna utges under i anslutning till maka/makes/partners eller barns död. -Vid ledighet efter ett barns död ska båda föräldrarna kunna ta ut särskild närståendepenning . Det ska inte krävas att barn och föräldrar bor tillsammans. Även förlusten av ett barn som flyttat hemifrån ska ge förälder rätt till särskild närståendepenning. Ersättning ska utges med samma belopp som vid närståendepenning. -Vid beviljande av särskild närståendepenning för ett barn som dör före beräknad förlossning ska tillämpas samma tidsgräns som Folkbokföringslagen (1991:481) använder för när ett dödfött barn ska anmälas till folkbokföringen, nämligen dödfödd som avlidit efter utgången av 22:a havandeskaps- veckan. Den som får leva ett förhållandevis långt liv tvingas som regel också uppleva perioder av både svår sjukdom och död bland sina närmast anhöriga. För den som befinner sig i arbetslivet kan det vara svårt att hantera de olika krav och förväntningar som då ställs. Det handlar både om att kunna vara ett stöd i livets slutskede för den anhörige och om de praktiska insatser som krävs efter ett dödsfall. Det handlar dessutom, och inte minst, om att trots den personliga förlusten klara av arbetslivets krav. Samhället och arbetslivet erbju- der i viss utsträckning den anhöriga möjligheter att kunna vara ledig för att ta hand om den svårt sjuka anförvanten och även för att kunna ombesörja begravning, bouppteckning m.m. Enskild angelägenhet av vikt Många anställningsavtal innehåller en rätt att vara ledig för enskild angelägenhet av vikt. Det gäller vid allvarligare sjukdomsfall, dödsfall, begravning, bouppteckning eller arvsskifte inom familjen eller den nära släktkretsen. Inom vissa av ersättningar (rehabiliteringspenning och aktivitetsstöd) kan ersätt- ning betalas ut till den försäkrade då han eller hon är ledig för enskild angelägenhet av vikt från den aktivitet som ligger till grund för ersättningen. Rätten till ledighet för närståendevård och trängande familjeskäl regleras i två olika lagar. Enligt förslag39 ska bestämmelserna om ledighet i Lagen om ersättning och ledighet för närståendevård samordnas med bestämmelserna i om rätt till ledighet av trängande familjeskäl i en ny lag, Rätt till ledighet för närstående- vård och trängande familjeskäl. Bestämmelserna om ledighet utmönstras enligt förslaget ur Lagen om ersättning och ledighet för närståendevård och lagens rubrik ändras till Lagen om ersättning för närståendevård. Kvar i Lagen om ersättning och ledighet för närståendevård blir efter en sådan ändring endast regler om ersätt- ning. Ledighet och ersättning för närståendevård Lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård (NVL) kom till för att det ansågs vara en viktig livskvalitetsfråga att närstående personer hade möjlighet att vara tillsammans i en så svår situation som ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd innebär. För vårdaren är det betydelsefullt att få möjlighet att vara nära den sjuke och ge det stöd och den tillsyn som han eller hon behöver. För den sjuke är det en viktig trygghetsfråga. Det är vårdaren som ansöker om närståendepenning och det är han eller hon som ska styrka att den sjukes hälsotillstånd är sådant som förutsätts för att ersättning ska kunna betalas ut En av förutsättningarna för att man ska kunna få närståendepenning för att vårda en svårt sjuk person är också att den sjuke har gett sitt samtycke till vården. Vården ska alltså ske i samförstånd mellan de berörda. Närståendepenning kan betalas för sammanlagt för varje svårt sjuk person som vårdas (6 § NVL). Antalet dagar är knutet till personen som vårdas och gäller totalt under personens livstid. I Proposition 2008/09:194, Vissa socialför- säkringsfrågor m.m., föreslås antalet dagar utökas till 100 . 39 DS 2009:15. Ledighet av trängande familjeskäl Lagen (1998:209) om rätt till ledighet av trängande familjeskäl gör det möjligt för en arbetstagare att ta ledigt i samband med sjukdom eller olycksfall i familjen som gör arbetstagarens omedelbara när- varo absolut nödvändig. Att ledigheten förutsätter att arbetstaga- rens närvaro är absolut nödvändig innebär att det handlar om en relativt kort begränsad frånvaro. Lagen innehåller inga regler om anmälan, samråd eller att arbetstagaren ska uppge hur länge ledig- heten ska pågå. Lagen förutsätter inte att någon ersättning utgår till arbetstagaren under ledigheten. Tillfällig föräldrapenning vid vård av sjukt barn Föräldrar till ett allvarligt sjukt barn som inte har fyllt har rätt till tillfällig föräldrapenning under ett obegränsat antal dagar enligt Lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, 4 kap 10 b §. Som allvarlig sjukdom avses att det finns ett påtagligt hot mot barnets liv, eller att barnet får behandling mot sin sjukdom och det utan behandlingen finns en fara för barnets liv. Ett barns eller make/makas/partners död är för de allra flesta en händelse som försätter personen i ett tillstånd av djup sorg. Även om dödsfallet inte är oväntat är det naturlig att förlusten upplevs som dramatisk och svårt att hantera. För den som mist en nära anhörig och under en akut sorge- reaktion har behov av att vara ledig från arbetet är sjukskrivning det vanliga. Sjukskrivning kan dock i många fall i förhållande till lagen vara en tveksam åtgärd eftersom det inte handlar om sjukdom utan om en naturlig reaktion på en stor per- sonlig förlust. Vi föreslår därför att en ny ersättning, särskild närståendepenning, införs som ger den allra närmaste kretsen (make/maka, partner och förälder) möjlighet att i anslutning till dödsfallet avstå från förvärvsarbete. Det är rimligt att den som efter makes/partners eller barns död inte orkar vara på arbetsplatsen bereds möjlighet att inledningsvis få några dagars ledighet med ersättning från socialförsäkringen. Denna ledighet bör inte ses som sjukfrånvaro utan som en möjlig- het att utan krav på prestation få sörja och påbörja hanteringen av en svår livskris. Genom att införa en särskild närståendepenning, skild från sjuk- försäkringen, blir det tydligt att rätten till ersättning inte bygger på något ställningstagande till den försäkrades hälsotillstånd utan är helt beroende av det nära släktskapet med den avlidne. kan framstå som för att hantera den första starka sorgereaktionen. Att relativt snart återknyta kontak- ten med arbetslivet och arbetskamraterna kan dock ofta bidra till att hantera sorgen. Detta ställer i och för sig krav på att arbets- platsen accepterar sorgens uttryck hos den anställde och att kraven på arbetsplatsen anpassas till förmågan, något som är, eller borde vara, naturligt på de flesta arbetsplatser. Eftersom särskild när- ståendepenning innebär att arbetsgivaren inte har någon kostnad för sjuklöneperiod bör man dessutom kunna förvänta sig att arbetsgivaren anpassar krav, arbetsuppgifter och t.o.m. närvaroplikt för att underlätta för den som relativt snabbt försöker återvända till sitt arbete. En av frånvaro kan göra att tröskeln för att åter- vända till arbetslivet blir högre. Det finns dock självfallet personer som även efter en period med särskild närståendepenning lider av så svåra psykiska symptom att de är arbetsoförmögna och kan ha behov av en längre ledighet från arbetet. Rätten till ersättning från sjukförsäkringen ska då prövas som vid övrig sjukskrivning vad gäller krav på sjukdom, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. 4.8.1.2Särskild närståendepenning vid förlust av dödfött barn eller barn som dör före beräknad förlossning. Vi föreslår att man vid beviljande av särskild närståendepenning för ett barn som dör före beräknad förlossning ska tillämpa samma tids- gräns som Folkbokföringslagen (1991:481) använder för när ett dödfött barn ska anmälas till folkbokföringen, nämligen dödfödd som avlidit efter utgången av . Vid förlusten av ett barn som är dödfött barn eller dör kort efter förlossningen har modern rätt till föräldrapenning till efter förloss- ningen40. ska ses både som en återhämtningsperiod efter förlossningen och som en möjlighet till sorgbearbetning. 40 AFL 4 kap. 4 §. Särskild närståendepenning ska enligt förslaget kunna utges till fadern eller annan förälder om barnet är dödfött eller avlider efter utgången av . 4.8.1.3Det försäkringsmedicinska beslutstödets riktlinjer Sorg är inte självklart förknippat med ett sjukdomstillstånd. För att en sjukskrivning ska kunna godkännas bör gälla de sjukdoms- kriterier som exempelvis föreligger vid akut stressreaktion ( F43.0), där det försäkringsmedicinska beslutstödet rekommenderar att sjukskrivning så långt möjligt bör undvikas men att arbetsförmågan kan vara helt eller delvis nedsatt , posttraumatiskt stressyndrom (F 43.1) där beslutsstödet anger att arbete vanligen har positiv effekt på symtombilden och sjukskrivning så långt som möjligt bör undvikas men arbetsförmågan kan vara ned- satt, eller depressiv episod (F32). Lindrig förstagångsdepression kräver enligt beslutsstödet ofta inte sjukskrivning. Arbetsförmågan kan vara nedsatt efter insatt behandling. Sjukskriv- ning på deltid bör övervägas. Vid svår förstagångsdepression kan arbetsförmågan vara nedsatt efter insatt behand- ling. Kognitiv dysfunktion kan kvarstå eller längre. Stora individuella skillnader förekommer. 4.8.2Skönhetsoperationer, estetisk kirurgi Vi föreslår: Att rätten till ersättning i form av sjuklön och sjukpenning vid plastikkirurgiska operationer endast ska om- fatta rekonstruktiv kirurgi orsakad av medfödda deformiteter, utvecklingsrubbningar, trauma, infektion eller sjukdom. Det utförs cirka 25 000 estetiskt inriktade plastikkirurgiska ingrepp i och antalet ökar med . av ingreppen utförs på kvinnor, men antalet män som låter plastikoperera sig ökar kraftigt. Vanligast är ingreppen på personer i åldersgruppen 25–45 år41. Både inom den offentliga och privata vården handlar det framför allt om buk- och bröstplastik- kirurgi. 41 Enligt uppgift på . De flesta estetiska ingrepp kräver en förhållandevis kort från- varo från arbetet.