sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Varje instrument kan kalibreras på olika nivåer för att ge fler eller färre rätt till ersättning men den frågan bör skiljas från instrumentets egenskaper i övrigt. Det är instrumentets egenskaper i övrigt som kräver ett professionellt utvecklingsarbete . Först när det är genomfört är det att i den politiska processen ta ställning till den normering som ligger i kalibreringen. Det är också först då som det blir aktuellt att ta ställning till hur den rättsliga regleringen bör se ut kring själva instrumentet. Under utvecklingsarbetets gång får man nöja sig med att diskussionerna inom om instrumentets utformning kommer att påverka och successivt i Medicinska förutsättningar för arbete allt högre grad ensa handläggningen av den bedömning som ska ske inför dag 180. 6.4Generellt eller diagnosspecifikt instrument Bland de instrument som finns i omvärlden kan två grundläggande typer urskiljas; diagnosrelaterade och generella instrument. Diag- nosrelaterade instrument finns i och . De bygger på separata kapitel för olika diagnos- eller funktionsgrupper och foku- serar därmed på sjukdomens logiska konsekvenser. Generella instrument finns i och . Dessa länder beskriver alla sökande med hjälp av samma mall och instrumentet saknar koppling till den bakomliggande sjukdomen. En grundläggande fråga är hur vi ska förhålla oss till vägvalet mellan generellt och diagnosspecifikt instrument. Det kan visser- ligen finnas mellanformer men antingen finns eller finns inte olika ingångar beroende på diagnos. I det senare fallet blir processen att ta fram ett instrument betydligt mindre medicinskt präglad, medan diagnosrelaterade ingångar kräver ett betydande inslag av läkardel- tagande. För de generella instrumenten är det mest kännetecknande att det finns en fullständig aktivitetslista. En sådan skulle dock kunna vara användbar även inom ramen för ett diagnosrelaterat instrument.2 Ett generellt instrument svarar väl mot principen att det är en och samma reguljära arbetsmarknad som individen ska bedömas mot. Sjukdomen ska egentligen inte spela någon roll utan det är följderna i form av relevanta aktivitetsbegränsningar som är det centrala. Och aktivitetsbegränsningarna ska beskrivas likformigt för alla som bedöms. Ett generellt instrument kan också lättare ta hänsyn till den enkla formen av principen om befintligt skick genom att hela människan bedöms och även medicinska svagheter som inte direkt följer av den aktuella sjukdomen kan tillåtas spela en roll. Det senare kan dock även medföra risker i form av att allt för mycket tillåts spela roll och fokus på kopplingen tillbaka till sjukdom försvagas. Den risken kan till viss del hanteras genom en tydlig reglering av vilka typer av begränsningar som får beaktas och av vad som utgör en begränsning. Den avgörande svagheten med ett generellt instrument är sannolikt att det riskerar att diskrimi- 2Det amerikanska systemet inrymmer faktiskt också en blankett (Residual Functioning Capacity) som skulle kunna sorteras in under den kategorin. Medicinska förutsättningar för arbete nera vissa typer av sjukdomar genom att de valda aktiviteterna begränsar utrymmet för vilka typer av problem som tillåts spela roll för bedömningen. Ett diagnosrelaterat instrument har som sin främsta styrka att det skapar en ökad tydlighet när det gäller DFA-kedjan och att det kan bidra med diagnosspecifik information som förbättrar värde- ringen av vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Det ligger visserligen utanför huvudsyftet med ett instrument men utgör sam- tidigt en viktig del av själva bedömningsprocessen. Ett diagnosrela- terat instrument möjliggör också en större finkornighet när det gäller att spegla olika typer av begränsningar. Risken minskar att instrumentet i sig skapar ojämlika förutsättningar för olika grup- per. Konflikter kring den aktuella bedömningen kan vara av två slag; konflikt om vad man kan, respektive konflikt om vad det man kan räcker till på arbetsmarknaden. Den första konflikten kommer i form av oenighet om hur stora problemen är, om huruvida den försäkrade kan eller inte kan utföra diverse aktiviteter. Det är en konflikt som kretsar mest kring de medicinska frågor som ryms inom DFA-kedjan. Den andra konflikten rör försäkringens gränser och kommer till uttryck i frågor om vad givna aktivitetsbegräns- ningar innebär i form av förmåga på arbetsmarknaden. Det är den senare konflikten som instrumentet främst är tänkt att hantera. I den mån ett instrument ska utgöra ett stöd i den första konflikten blir det en annan typ av stöd. Det är då inte fråga om att uttrycka försäkringens regelverk utan om att understödja en bevisprövning. Givet en viss diagnos, hur kan aktivitetsbegräns- ningar bedömas och värderas? Ett sådant instrument kommer att röra sig i ett gränsland mellan sjukdoms- och arbetsförmåge- begrepp men det är en närmast oundviklig komplikation med ett diagnosrelaterat instrument. Om en person som är diagnostiserad med depression åberopar andra aktivitetsbegränsningar än vad som finns under det avsnittet ställs bedömaren inför vissa vägval. I den mån instrumentet ska vara ett stöd i bevisvärderingen kan bedöma- ren säga att de begränsningarna inte är rimliga som en följd av depression och därför inte ska beaktas annat än i den mån de kan utgöra en tillräcklig grund för en annan diagnos. Om instrumentet främst ska hjälpa till att beskriva fler och, givet diagnosen, mer ändamålsenliga aktivitetsbegränsningar blir det lättare att helt enkelt gå in på ett kapitel som bättre passar de kompletterande problemen och addera den bedömningen till den som görs under Medicinska förutsättningar för arbete Ska det första alternativet vara regeln kommer instrumentet att bli kontroversiellt och riskerar att komma i konflikt med hur vi ser på sjukdomsbegreppet. En sådan tillämp- ning riskerar också att göra våld på principen om befintligt skick i och med att kroppsliga svagheter som inte är en direkt följd av sjukdomen riskerar att sållas bort. Konflikten med sjukdoms- begreppet kan bli ännu tydligare om instrumentet, i likhet med det amerikanska, också stipulerar vilka beviskrav som ska vara upp- fyllda givet en viss diagnos. Om t.ex. en viss form av objektiva undersökningsfynd ska krävas för att styrka en påstådd aktivitets- begränsning riskerar den regeln att hamna i direkt konflikt med tanken att sjukdomsbegreppet inte alltid kan innehålla krav på klarlagda sjukdomsmekanismer – symtom kan räcka. är det först när instrumentet verkligen innehåller sådana delar som det på allvar kan spela en betydelsefull styrande roll i hanteringen av DFA-kedjan. Det bör noteras att oavsett instrument ska DFA-kedjan behandlas. Vår bedömning är dock att den typen av frågor bäst behandlas med mer generella riktlinjer som kan tillämpas även vid bedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Ett mera generellt instrument utesluter inte på något sätt att det skapas en tydligare struktur för hur det ska ske. Vi resonerade i föregående kapitel kring det finska och väckte frågan att skulle kunna ges i uppdrag att utifrån det befintliga metodstödet gå vidare och utveckla något som liknar Facultas. I det arbete som utredningen bedrivit tillsammans med För- säkringskassan har slutsatsen blivit att ett generellt instrument bör vara förstahandsalternativet vid ett vidare utvecklingsarbete. Det viktigaste argumentet är att ett sådant instrument bedöms ha de bästa förutsättningarna att understödja och främja en likformig och rättssäker tillämpning. Ett normerande instrument syftar, som vi konstaterat, främst till att ge svar på frågan om vad en persons förmåga ska bedömas räcka till. Ett generellt instrument av det slag vi förespråkar avgränsar visserligen vilka aktiviteter som ska bedömas men ger inget stöd för hur bedömningen av eventuella aktivitetsbegränsningar ska gå till. Frågan om vad en person kan kräver något mer än ett instru- Medicinska förutsättningar för arbete ment för att besvaras väl. Att bedöma vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger är en renodlat medicinsk fråga. Prövningen av rätten till ersättning bygger i grunden på samma faktorer som prövningen innan . Det är fortfarande sjukdomens konsekvenser i form av relevanta funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som ska bedö- mas. Den avgörande skillnaden ligger i att dessa inte längre ska relateras till de krav som ställs i det befintliga arbetet utan till vad som krävs för att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmark- naden. Aktivitetsbegränsningar som kan ha medfört uppenbar arbetsoförmåga i det befintliga arbetet kanske inte längre behöver vara lika relevanta. Å andra sidan kanske problem som inte tillmätts någon större betydelse vid de föregående bedömningarna nu måste beskrivas tydligt för att ge en helhetsbild av individens funktions- tillstånd i relation till arbetsmarknaden som helhet. Steget från en bedömning av arbetsförmåga till en bedömning av medicinska förutsättningar för arbete innebär att de befintliga medicinska underlagen inte nödvändigtvis är tillräckliga för att kunna ta ställning till rätten till ersättning. När det funnits behov av mer djupgående bedömningar har historiskt använt sig av externa aktörer som stått för dessa utredningar. Beslutet har fortfarande legat hos men själva undersökningen av den försäkrade har utförts av andra. Ofta har det rört sig om mycket ambitiösa teamutredningar där stora resurser lagts ned på att skapa en så god bild som möjligt av den försäkrades funktionstillstånd. En sådan modell ger upphov till flera problem, där det mest grundläggande är att utredningarna inte på ett tillräckligt professionellt sätt behandlar frågan om rätt till ersättning. Oavsett kvaliteten på utredningen står handläggaren hos fortfarande inför frågan om vad som är tillräckligt. Vilket funk- tionstillstånd ska anses vara förenat med förmåga respektive oför- måga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden? Försäk- ringskassan ber visserligen sina leverantörer att uttala sig om arbetsförmågan men det görs då av aktörer som inte är experter på försäkringens regelverk. En sådan bedömning vilar på illusionen att det finns ett medicinskt svar på frågan om vem som kan försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Det gör det inte. Handläggaren tvingas att antingen acceptera en försäkrings- juridisk bedömning från personer som inte har till egentlig uppgift att göra en sådan eller att själv värdera en utredning som någon Medicinska förutsättningar för arbete annan gjort och som handläggaren knappast har den rätta kompe- att värdera. Att införa ett normerande instrument skulle delvis lösa dilem- mat att vad man kan och vad det räcker till bedöms av olika aktörer. Ett generellt instrument skulle ge en extern utredare en mycket tydlig bild av vilka frågor som ska utredas och ett instru- ment med en tydligt uttryckt gräns för rätt till ersättning skulle med viss automatik ge svaret på frågan om ersättningsrätten. Trots detta anser vi att det skulle finnas mycket att vinna på att samla hela bedömningen på en plats. En professionell och likvärdig bedömning kräver ett väl genom- arbetat förhållningssätt till hur en persons aktivitetsbegränsningar ska bedömas. Det är ofta en mycket svår fråga att bedöma vad en person egentligen kan och även de medicinska utredningsmeto- derna därvidlag behöver såväl utvecklas som ensas. En sådan utveckling sker sannolikt bäst om det är försäkringsgivaren som har kontroll över alla stegen. Vår slutsats är att bör skaffa sig den kompe- tens som behövs för att själv utföra utredningarna av medicinska förutsättningar för arbete. Det är som måste bygga upp en egen expertis kring tillämpningen av det egna regel- verket. Den organisation som skapas bör äga både själva utred- ningen och bedömningen av ersättningsrätten. I praktiken skulle det innebära att skaffar sig professionella medi- cinska team som tillsammans med beslutsfattande handläggare genom- för bedömningarna. Teamen ska såväl förvalta det normerande försäkringsrelaterade instrumentet (som vi benämner MFFA) som med hjälp av sina olika professioners redskap kunna klarlägga den medicinska frågan vad individen egentligen kan. Förutom att detta skapar förutsättningar för en högre kvalitet och större likformighet skulle det också möjliggöra bättre möten med de personer som ska bli föremål för bedömningarna. Betydelsen av det senare utvecklas ytterligare i kapitel 9. 6.6Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete för den som är arbetslös var av alla som uppbar sjukpenning arbetslösa. För denna grupp ska prövningen av rätten till sjukpenning från första ersättningsdagen göras mot arbete på Medicinska förutsättningar för arbete den reguljära arbetsmarknaden3 och bedömningen ska ske mot de kriterier för medicinska förutsättningar för arbete som fastställs. Läkarintyg och andra underlag ska bedömas mot dessa kriterier. I samtliga sjukfall bör senast vid dag 180 göras ett ställnings- tagande till behovet av en teambedömning av medicinska förutsätt- ningar för arbete. Detta garanterar också att sjukskrivning, obe- roende av om personen var i arbete eller ej före insjuknandet, inte ska pågå längre än utan att ett grundligt ställningstagande görs. 6.6.1Personer som uppbär aktivitetsstöd Personer som uppbär aktivitetsstöd har rätt att behålla sin ersättn- ing med sjukdom. För att villkoren för rätt till aktivitetsstöd ska kunna uppfyllas vid frånvaro på grund av sjuk- dom måste deltagaren göra en sjukanmälan till . Sjukperioden, eller del av sådan, ska sedan godkännas av För- säkringskassan. Vid godkänd sjukperiod betalas aktivitetsstöd ut med samma belopp som skulle ha lämnats om deltagaren varit närvarande vid programmet.4 ska göra samma bedömning av rätten till ersättning som vid övriga sjukfall vilket dock sällan sker. Så länge det finns ett beslut om aktivitetsstöd och ett godkänt läkarintyg betalas som regel ersättning ut. uppbar cirka 128 000 personer aktivitetsstöd under . Andelen sjukdagar var . Antalet per- soner med aktivitetsstöd har ökat kraftigt och hade fler beviljats aktivitetsstöd jäm- fört med motsvarande månad föregående år. Enligt ett presenterat förslag5 ska för den som på grund av sjukdom är frånvarande från ett arbets- marknadspolitiskt program vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga beakta om den försäkrade på grund av sjukdomen är ur stånd att delta i programmet. Den som på grund av sjukdom inte kan delta i programmet bör enligt förslaget lämna programmet och i stället begära sjukpenning hos För- säkringskassan. 33 kap. 7 § tredje och fjärde styckena AFL. 48 § 1 FAS och 3 kap. 7 och 14 §§ AFL. Medicinska förutsättningar för arbete I likhet med övriga arbetslösa bör individen då få sin rätt till ersättning bedömd utifrån de medicinska förutsättningarna för arbete och även i dessa sjukfall ska senast vid dag 180 göras ett ställningstagande till behov av teambedömning. 6.7Gränsen för rätt till ersättning Vad som ska beskrivas och hur det ska beskrivas är komplicerade frågor, men till slut är den verkliga knäckfrågan hur resultaten ska värderas. Vilka aktivitetsbegränsningar är tillräckliga för att någon ska ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen? Det avgör vem som ska anses kunna försörja sig själv på den reguljära arbets- marknaden eller i varje fall avkrävas ett försök att göra det? En introduktion av begreppet medicinska förutsättningar för arbete säger i sig mycket lite om dessa frågor. Det är fullt möjligt att introducera begreppet inom ramen för dagens lagstiftning utan någon avsikt att förtydliga gränsen för vem som har rätt till ersätt- ning. En sådan mer begränsad förändring skulle dock lämna det allra mest grundläggande problemet olöst. Det skulle inte ge någon tydligare politisk normering av vilka krav försäkringslagstiftningen egentligen avser att ställa. Utan en sådan ökad tydlighet kvarstår alla dagens problem där lagtexten kan tolkas som att det finns förmåga så länge det går att föreställa sig någon kombination av individ-uppgift-miljö någonstans som är förenlig med arbetsför- måga. Dagens lagtext och förarbeten ger dålig vägledning inför den svåra sannolikhetsbedömning som oundgängligen måste göras. Bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete bör utgå från en bild av funktionstillstånd i linje med vad vi har beskrivit. Individens aktivitetsbegränsningar beskrivs och uppgif- ten blir att värdera begränsningarna i relation till arbetsmarknadens krav. Någonstans ska finnas en gräns mellan ett läge där begräns- ningarna inte är större än att individen med stor sannolikhet bör kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och ett annat läge där begränsningarna är tillräckligt allvarliga för att det ska kunna anses vara motiverat att gå vidare med en djupare bedömning av försörjningsförmågan. Hur denna gräns ska uttryckas påverkas av val av ett standardi- serat instrument eller inte och vilken form av instrument som Medicinska förutsättningar för arbete Generellt gäller att gränsen kan uttryckas tydligare ju mer standardiserad beskrivningen görs. En ytterlighetsposition är att använda sig av den form av poängsystem som används i t.ex. . Det skulle inne- bära en normering både av vilka aktiviteter som ska bedömas och av hur eventuella begränsningar ska värderas i relation till ersättnings- rätten. Nedan följer ett utdrag från det brittiska instrumentet där det framgår hur aktiviteterna gå, sitta, stå och böja knän/rygg beskrivs och värderas (15 poäng utgör gränsen för ersättning och poäng kan adderas så länge de kommer från olika aktiviteter). Gå med promenadkäpp eller annat stöd, om sådant normalt används a) Kan inte gå alls Kan inte gå mer än på slät mark utan upprepade pauser eller med Kan inte gå två trappsteg ens med stöd av trappräcke Kan inte gå mer än på slät mark utan upprepade pauser eller med Kan inte gå mer än på slät mark utan upprepade pauser eller med Inget av ovanstående stämmer Kan inte stå , utan hjälp av annan person även om det ges möjlighet att röra sig innan det är nödvändigt att sätta sig ned Kan inte sitta i en stol med hög rygg och utan armstöd i innan det är nödvändigt att flytta sig från stolen på grund av att de upplevda besvären gör det omöjligt att sitta kvar Kan inte resa sig från sittande till stående i en rak stol utan fysisk hjälp från en Kan inte förflytta sig mellan en sittposition och en annan belägna intill varandra utan att behöva fysisk assistans från en annan person Kan inte stå även om det ges möjlighet att röra sig innan det är nödvändigt att sitta ned Kan inte sitta i en stol med hög rygg och utan armstöd i innan det är nödvändigt att flytta sig från stolen på grund av att de upplevda besvären gör det omöjligt att sitta kvar Inget av ovanstående stämmer SOU 2009:89 Medicinska förutsättningar för arbete Kan inte böja sig och röra vid knäna och sedan räta upp kroppen igen Kan inte böja sig, stå på knä eller huka sig för att ta upp ett lätt föremål, exempelvis ett papper från en hylla som är placerad över golvet, flytta på det och resa sig upp utan hjälp av en annan person Kan inte böja sig, stå på knä eller huka sig för att ta upp ett lätt föremål, exempelvis ett papper, från golvet och därefter resa sig upp utan hjälp av en Inget av ovanstående stämmer Ett mellansteg är att genom ett standardiserat instrument normera vad som ska beskrivas, men låta värderingen av beskrivningen ske mera fritt i relation till lagtext och förarbeten. Ett sådant instru- ment skulle kunna se ut ungefär som det brittiska men utan poängsättningen. På den andra ytterkanten finns en lösning mera liknande dagens där normeringen helt och hållet sker genom lagens reglering och där alla frågor om vad som ska beskrivas och hur det ska gå till lämnas åt försäkringens administratörer att avgöra. Vi har i föregående avsnitt förordat att det tas fram ett instru- ment där det finns en tydlig formel för hur aktivitetsbegränsningar ska beskrivas. Ett sådant instrument kan kombineras såväl med någon form av poänggränser som med en mer öppen värdering av aktivitetsbegränsningarna. Från utredningens sida har vi inte velat göra något slutgiltigt ställningstagande till hur det kommande instrumentet ska uttrycka frågor kring gränsen för rätt till ersätt- ning eller ej men nedanstående resonemang är ett exempel på den typ av frågeställningar som blir aktuella. De slutliga vägvalen kom- mer att få göras inom ramen för det utvecklingsarbete som nu har påbörjat för att senare fastställas av regering eller riksdag. Idealt sett ska dock gränslinjen inte påverkas av vilken form den politiska normeringen ges. Varje lösning måste bygga på samma principiella resonemang kring var gränsen ska dras. Ett instrument ger möjlighet att tydliggöra gränsen och att få till stånd ett offentligt samtal kring hur den ska se ut. Men instrumentets vara eller icke vara ska egentligen inte spela någon roll för var gränsen dras. Följande resonemang är alltså giltigt oavsett om det finns ett instrument eller inte. Eftersom beskrivningen av individen ska bygga på funktionstill- stånd med fokus på aktivitetsbegränsningar måste också det Medicinska förutsättningar för arbete principiella resonemanget relatera till detta. Som vi redan konsta- terat på flera ställen i föregående kapitel och avsnitt är detta ytterst en genuint politisk fråga. Det finns inga medicinska svar på vad som är tillräckliga förutsättningar eller inte. Det följande resone- manget är därför mer ett exempel på vilka typer av ställnings- taganden som måste göras än ett konkret förslag på hur dessa ställ- ningstaganden bör se ut. Funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar kan komma i många olika skepnader och kombinationer. Det kan vara fråga om breda begränsningar som omfattar många aktiviteter men där kanske inte någon speciell aktivitet är helt omöjlig att utföra. Men det kan också vara fråga om mycket drastiska men mer tydligt avgränsade begränsningar. Inte sällan är bilden komplex och rymmer många olika delar som måste vägas samman. Till de lättare ställningstagandena hör tydligt avgränsade till- stånd som t.ex. förlust av syn eller hörsel, att vara rullstolsburen, eller att helt sakna funktion i den dominanta armen, men där inga andra funktioner är påverkade. Sådana tillstånd kräver visserligen ett normativt ställningstagande men det är relativt enkelt att värdera deras betydelse i relation till arbetsmarknadens krav. Ser man till de instrument där det finns tydliga poänggränser (Stor- och ) är det också i samtliga fall tillstånd som passerar poänggränsen för ersättning. Svårare blir det när man närmar sig de relativt vanliga tillstånd som utmärks av smärta och rörelsebegränsningar i t.ex. nacke, skuldror och rygg. Där är arten av aktivitetsbegränsningarna ofta betydligt mer svårfångade och smärtan kan också ge en nedsättning av olika mentala funktioner, antingen direkt eller indirekt via t.ex. sömnstörningar. Aktivitetsbegränsningarna är i sådana fall ofta mindre absoluta och blir ofta en fråga om smärttålighet, rörelse- rädsla, uthållighet och liknande faktorer. Vid värderingen av begränsningarna kompliceras bilden av att det kan röra sig om såväl fysiska som mentala begränsningar. Vid renodlat psykiska problem blir bilden en annan på så sätt att grava begränsningar kan medföra en mer total oförmåga. Värdet av de opåverkade fysiska funktionerna är högst begränsat i ett fall med svåra personlighetsförändrande tillstånd. Vid mer lindriga tillstånd kan å andra sidan finnas påtagliga problem och obehag samt en bred påverkan på att utföra olika aktiviteter men inga begräns- ningar som är tillräckligt stora för att motivera fortsatt ersättning. Medicinska förutsättningar för arbete Bedömningen av medicinska förutsättningar bygger inte i sig på någon värdering av ett tillstånds varaktighet. finns vissa aspekter av varaktighet som måste vägas in vid en värdering av funktionstillstånd.