sou · GWB3113 · 2009-01-01 00:00:00 — Men några aktuella, internationellt publicerade forsknings- resultat från olika länder visar tämligen entydigt att den fysiska utformningen av boendemiljön påverkar äldres aktivitet och del- aktighet, främst när det gäller beroendet av hjälp i dagliga aktivite- ter. Mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska hjälpberoendet. Avseende de senare, studier av personer med kognitiv nedsättning och/eller personer som bor i särskilt boende, finns belägg för betydelsen av den sociala miljön och ade- kvat stöd från personal med särskild kompetens. Den fysiska mil- jön har främst viktiga stödjande funktioner. När det gäller vetenskapliga studier av samspelet mellan männi- ska och fysisk miljö bland ytterligare grupper av äldre med sär- skilda behov, t.ex. personer med synnedsättning, invandrare som inte pratar svenska, personer som drabbats av kronisk sjukdom tidigt i livet etc., kan det finnas enstaka studier att tillgå men kun- skapsläget är att betrakta som svagt. Viktigt att notera är också det faktum att merparten av studier som gjorts om äldre med skiftande behov är äldre som lever i stadsmiljöer (2008). I diskussioner och bedömningar av äldres bostäder har lagts och läggs alltjämt störst vikt vid det som objektivt kan mätas, dörrarnas bredd, badrummets storlek, antal trösklar osv. Om man däremot ser till den äldres livsmiljö har också hennes eller hans egen upp- fattning (subjektiva skattning) om bostadens användbarhet bety- delse. Sambandet mellan objektiva och subjektiva faktorer och äld- res upplevelse av sin hälsa har studerats i ett projekt stött av EU.1 Resultaten tyder på att tillgänglighetsproblem har betydelse för hur äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter upplever sin hälsa, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse för dem som är beroende av hjälp. Det är alltså inte enbart objektiva boendefakto- rer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva. Ur vetenskaplig synvinkel finns det inte något stöd för att en specifik boendeform skulle, ur perspektivet individens livskvalitet, vara bättre lämpad än någon annan. En förklaring till låg livskvalitet bestäms mer av graden av funktionsförmåga, antal hälsoproblem 1 – ett europeiskt, tvärvetenskapligt projekt –2004 med som koordinator. Behov av forsknings- och utvecklingsarbete och förekomsten av sociala nätverk (2008). Det saknas också studier kring hur boendets storlek, t.ex. omfattningen av antal platser eller personal, varierar med hur boende och perso- nal upplever sin situation. Till det kan läggas effekterna för den kommunala ekonomin vad gäller effektivitet och administration. Det vetenskapliga kunskapsläget är alltså svagt när det gäller hur olika boendemiljöer bör utformas för att erbjuda god vård och omvårdnad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. I stu- dier som rör omvårdnadsaspekter i olika boendeformer är det främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram. Inga aktuella vetenskapliga studier som fokuserar på utformningen av fysisk miljö i förhållande till vård, omsorg och socialt innehåll har hittats varken från eller från andra länder (2008). Kvarboendeprincipen innebär en möjlighet att få bo kvar i den egna bostaden trots stora behov av vård och omsorg. Det saknas forsk- ning som har inriktat sig på att studera konsekvenserna av denna princip, t.ex. om kvarboendet har inneburit en möjlighet eller tvång för de äldre och deras anhöriga. I takt med att nya former av äldreboenden i form av seniorbostäder och trygghets- bostäder etableras blir studier som kan visa i vilken utsträckning de äldre faktiskt kunnat och velat bo kvar centrala. Viktigt är också att studera hur ett kvarboende av allt mer och allt fler funktions- nedsatta och sjuka äldre i seniorbostäder och trygghetsbostäder påverkar boendemiljön och möjligheterna till social samvaro. Uppföljning av seniorbostäder och vid ev. riksdagsbeslut trygghetsbostäder Det bakomliggande motivet till Äldreboendedelegationens förslag om trygghetsbostäder är att äldre personer med besvär av oro, ångest, ensamhet, otrygghet etc. ska kunna erbjudas en boende- form mellan det ordinära och särskilda boendet. Framväxten av seniorbostäder kan ses som ett uttryck för en efterfrågan från individer som själva vill flytta till ett boende anpassat för såväl avtagande funktionsförmåga som möjligheten till sociala kontakter. Behov av forsknings- och utvecklingsarbete Huruvida seniorbostäder, och eventuellt även trygg- hetsbostäder, kunnat tillgodose de inflyttade personernas behov och förväntningar på boendet behöver studeras. Upp- följningar och utvärderingar saknas om dagens seniorbostäder har varit framgångsrika i detta avseende. Vidare saknas studier om hur de fungerat i ett förebyggande perspektiv, såväl vad gäller hälsa och livskvalitet som om flyttningar till särskilt boende kunnat undvikas eller skjutas upp. Bakom idén med såväl senior- som trygghetsbostäder finns en förhoppning om att de skulle kunna reducera dödlighet och flytt- ning till särskilt boende. I är studier rörande effekten av preventiva insatser vanliga – finns där t.ex. en skyldig- het att bedriva förebyggande hembesök. Man har funnit att effek- terna är olika för män och kvinnor, vilket förstärker behovet av att anpassa insatser till mäns och kvinnors olika preferenser (2008). Det behövs emellertid fler studier om effekter av förebyggande aktiviteter. Sådana studier bör också omfatta dem som bor i seniorbostäder och, eventuellt, trygghetsbostäder eller liknande mellanboendeformer. Korttidsvården underlättar och förlänger kvarboendet i det egna hemmet. Men den föregår också ofta en flytt till särskilt boende, inte sällan via en (akut betingad) sjukhusvistelse. I denna mening kan korttidsvården i vissa fall ses som ett mellanboende. I vilken utsträckning korttidsvården skjuter upp eller förhindrar en flytt till särskilt boende eller förorsakar ytterligare ett bostadsbyte för de äldre saknas det studier om. Kunskapen om korttidsvården som vård är överhuvudtaget begränsad. Det finns ännu inga större svenska studier som studerat dess omfattning, innehåll och kvalitet eller hur verksamheten är organiserad i förhållande till de olika särskilda boendeformerna. Ett par mindre studier har gjorts (se Whitaker ), vilka visar att korttidsvården kommit att bli en mycket skiftande verksamhet. Övergripande mål och struktur för verksamheten saknas ofta vilket gör det svårt att bedriva en meningsfull vård och omsorg. Kunskap saknas också om hur korttidsvården uppfattas av de äldre och deras anhöriga, men också vilken effekt den har på äldres funktionsför- måga och livskvalitet. Behov av forsknings- och utvecklingsarbete Korttidsvården behöver också belysas utifrån ett längre tids- perspektiv och mot bakgrund av Ädelreformens faktiska effekter. Hur nedskärningen av sjukhusplatserna inom geriatriken påverkar korttidsvårdens omfattning och innehåll är en sådan fråga. Homo- bi- och transsexuella personer (hbt) Mycket begränsade delar av den forskning och de studier som berör hbt-personer har specifikt uppmärksammat de äldres situa- tion. Det finns därför stora brister i kunskapen om äldre hbt- personers villkor och vilka särskilda behov de kan tänkas ha. I en nyligen publicerad kunskapssammanställning från ställs vissa frågor om de äldres situation utifrån generell kunskap om personer som är homo- och bisexuella (2008). En slutsats från studien är att allmänhetens och vårdpersonalens bristande kunskap om hbt-personer kan leda till ett fördomsfullt bemötande vid vård och omsorg om äldre på motsvarande sätt som det har påvisats i sjukvården. Det kan också tänkas att äldre hbt- personer saknar gemenskap med andra som har liknande livserfa- renheter. De kan eventuellt också ha behov av att slippa dölja sin sexuella läggning eller anpassa sig till en omsorg eller ett boende som präglas av heteronormen. Utrikes födda äldre personer som bor i är en mycket hete- rogen grupp. De representerar ca 145 länder, har kommit hit under olika skeden av sina liv och lever under helt skilda förhållanden. De studier och utredningar som gjorts har inte utförts med acceptabla vetenskapliga metoder (Torres 2008). De kan därför inte sägas vara representativa för den s.k. gruppen äldre invandrare, inte heller för en viss etnisk grupp eller för dem som invandrat sent i livet. Men det finns starka önskemål om kunskap om äldre födda utomlands eftersom man i många kommuner oroar sig för hur man ska kunna möta de ökande behoven av vård och omsorg hos dessa personer. Behov av forsknings- och utvecklingsarbete 16.4Övriga forsknings- och utvecklingsområden Bestämmelserna i och omfattade ursprungligen endast personer med funktionsnedsättningar , men är det möjligt att få behålla insatsen även som ålderspensionär. Insatsen måste emellertid ha beviljats innan personen ifråga fyllt . Antalet assistanstimmar kan heller inte utökas efter det att man fyllt . Antalet äldre som har insatser med stöd av LSS och ökar. Det är också allt fler som beviljas personlig assistans eller åren ålderspensioneringen. fanns det 276 personer med personlig assistans enligt LSS, 1 406 med assistansersättning enligt och 64 personer med LSS och , sammanlagt alltså 1 746 personer. Kunskapen om denna väx- ande grupp äldre är mycket begränsad (2008a). Kunskap saknas också om hur hjälp och stödinsatser påverkas av att tre olika lagar är involverade, SoL, HSL och LSS. Skillnaderna i täckningsgrad mellan kommunerna är mycket stor – i vissa kommuner finns så många platser i särskilt boende i relation till antalet personer i åldrarna och däröver som i andra kommuner. Denna skillnad verkar bara i undantagsfall kunna förklaras av att respektive kommun i stället satsat på en mer utbyggd hemtjänst (Trydegård 2000). Vad dessa skillnader beror på och vilka konsekvenser skillnaderna kan få för de äldre och deras anhöriga behöver tydliggöras. -skillnader i behov bland de äldre i olika kommuner, -medvetna prioriteringar i olika kommuner, -olika traditioner och kulturella skillnader, eller -olikheter vad gäller effektivitet? Behov av forsknings- och utvecklingsarbete verkar de ekonomiska diskussionerna och planeringen baseras på genomsnittliga månads- eller årskostnader för olika typer av boenden i relation till t.ex. hemtjänstkostnader. Relevant torde vara att också inkludera den omsorg som är inriktad på att ersätta/kompensera för de boendes nedsatta funktionsförmåga när det gäller dagliga aktiviteter, dvs. att det tar att assistera med uppstigning/läggning, påklädning, måltider osv. Vid dessa typer av insatser saknas dock ekonomiska beräkningar av kostna- derna beroende på typ av boende. Hur stora är samordningsvins- terna av att äldre som behöver och beviljas omsorg bor på ett och samma ställe (seniorbostäder/trygghetsbostäder/särskilt boende) jämfört med i ett utspritt ordinärt boende? Ytterligare analyser om huruvida t.ex. verkningsgraden av en arbetstimme är större i särskilt boende än i det ordinarie boendet skulle också vara av intresse. Om man antar att det faktiska arbetet med ADL tar lika oavsett typ av boende, kan det då finnas positiva bieffekter i särskilt boende för övriga boende av att per- sonal finns i närheten? I vilken utsträckning är närvaron av perso- nal som är sysselsatt med ADL-assistans trygghetsskapande för andra äldre i det särskilda boendet som i sig inte får någon konkret hjälp i stunden? Och vad innebär det i alternativa kostnader om denna trygghet istället skulle skapas i en ordinär bostad? Andelen äldre personer med stora funktionsnedsättningar och flera samtidiga sjukdomar och symtom har ökat inom särskilt boende. Förutom behov av olika omsorgsinsatser har denna utveckling inneburit ökande behov av både sjukvårdande och rehabiliterande insatser. Forskning om hur dessa behov tillgodoses saknas. Det saknas såväl statistik som resultat om sjukvårdsinsatser inklusive läkarbesök, rehabiliteringsinsatser, organisation och bemanning vid särskilt boende. Resultat rörande i vilken utsträckning de boendes behov av sjukvårdsinsatser kunnat tillgodoses saknas. Vid särskilt boende, men även vid trygghetsbostäder, bör det finnas möjlighet att bo kvar till livets slut. Vad innebär det för krav på organisation och resurser av sjukvårdsinsatser? Vilka är för- delarna och nackdelarna med sjukvårdspersonal placerad och inte- Behov av forsknings- och utvecklingsarbete grerad i boendet jämfört med extern personal med annan organisa- tions-/huvudmannatillhörighet? Vilka är konsekvenserna för de boende och deras anhöriga? För personalen själv? Ur ett samhälls- ekonomiskt perspektiv? Det är av stor vikt att den tvärvetenskapliga forskning som redan bedrivs på flera universitet och forskningsinstitut får fortsatt och ökat stöd. Inte minst bör projekt som löper långsiktigt premie- ras och syfta till att få fram kunskap som är generaliserbar. Förutsättningar för kvalitativ forskning på lokal nivå finns inte. Här kan ambitionen istället vara att försöka uppskatta de lokala behoven av olika boendeformer och att utvärdera såväl traditionella boendeformer som nyetableringar etc. Det kan ske inom ramen för FoU-enheterna. Dessa kan därutöver delta i mer omfattande forsk- ningsprojekt som initierats och leds av de nationella forskargrup- perna där datainsamling i den egna kommunen ingår som en del. Vardagsteknik – en del av miljön Det finns förhoppningar om att utvecklingen av teknikstöd i boendet och i vård och omsorgsarbetet ska bidra till att äldre kan leva med bibehållen integritet och självbestämmande. Men det saknas studier och kunskap om äldres förhållningssätt till, behov av och användande av olika vardagstekniska lösningar både i hemmet och i det särskilda boendet samt om hur dessa kan stödja oberoende och förbättra omsorgen genom att tillföra en ökad känsla av kontroll (2008a). har till stor del saknat individbaserad statistik på nivå, vilket är problematiskt i detta sammanhang, då det omöjliggör en helhetsbild över den offentliga sektorns insatser för de äldre (2008). Det pågår emellertid en utveckling inom området. En sådan utveckling är angelägen och behöver fortsatta insatser och stöd. Behov av forsknings- och utvecklingsarbete Såväl kommunerna som landstingen är viktiga aktörer i förhål- lande till äldre, men också privata aktörer, det civila samhället, när- stående m.fl. En effektiv samhällsplanering kräver en bild över hela systemets funktion, i all synnerhet det offentliga systemet. I avsak- nad av en sådan helhetsbild över äldres vård och omsorg kan man inte få en bild över om låga kostnader i en del av systemet är kost- nadsdrivande i en annan del av systemet eller omvänt om höga kostnader i t.ex. kommunerna faktiskt blir kostnadsbesparande i landstingens hälso- och sjukvård – och kanske även totalt kost- nadsbesparande för samhället. Genom att ett nytt dataregister har tillskapats med möjlighet att samköra med t.ex. patientregistret kommer det att bli möjligt att studera effekter av olika åtgärder i systemens olika delar. Individerna kan därmed följas genom åtmin- stone delar av det offentliga systemet. Inom ramen för SNAC har ett individbaserat system byggts upp i några kommuner som gör det möjligt att tillsammans med lands- tingens befintliga individbaserade statistik beskriva äldres vård och omsorg som helhet. Det har emellertid visat sig vara komplicerat att vidmakthålla ett sådant system om det inte är en integrerad del i kommunernas verksamhet på samma sätt som det är en integrerad del i landstingens verksamhet. För en effektiv uppföljning och en mera trovärdig samhälls- planering vore det önskvärt att kommunerna ålades att föra indi- vidbaserad statistik i vilken även basala funktionsmått ingick. Det skulle sannolikt också gagna biståndsbedömningarna i ett rättvise- och säkerhetsperspektiv. Kommunernas och landstingens verk- samhet i förhållande till äldre är beroende av varandra. Föränd- ringar i en del av verksamheten återverkar på andra delar av verk- samheten riktad till äldre. Bristen på statistik på individnivå gör det möjligt att vidmakthålla myter om varandras sätt att arbeta och också att förskjuta kostnader mellan varandra. En ökad tillgänglig- het till kommunala data ger också enskilda kommuner ett bättre underlag för att bedöma framtida behov och insatser inom äldre- omsorgen. Reservationer och särskilda yttranden Ett viktigt förslag i betänkandet rör behovet av trygghetsbostäder. Bakgrunden är behovet av en boendeform mellan det ordinära och särskilda boendet, för äldre personer. Grundläggande för ett gott boende är att den enskilde ska känna trygghet och ha ett verkligt inflytande över var han eller hon ska bo. För dem som vill bo kvar får det inte finnas olika former av praktiska hinder som i realiteten tvingar dem att flytta. vet vi att många känner sig otrygga och ensamma i sin ordinarie bostad. Utvecklingen av de särskilda boendeformerna har lett till att dessa förbehålls dem som har omfattande vård och omsorgsbehov. Därmed utgör dessa boende- former inget alternativ för dem som behöver byta bostad för att få en större trygghet och bryta isoleringen. I betänkandet konstateras att det behövs en alternativ boende- form med hyresrätt där bostad och den omgivande miljön är tillgänglig, där det finns gemensamhetslokaler, personal som en gemensam resurs, trygghetslarm och där det ska finnas möjlighet till gemensamma måltider. Vi delar så långt förslagen i betänkandet. Däremot menar vi att det inte räcker med en lag om befogenhet att inrätta trygghetsbostäder. Genom denna lag får kommunerna helt fria händer att planera för och bygga trygghets- bostäder. Detta kan skapa stora skillnader mellan landets kom- muner, vilket i slutändan drabbar den enskilde med behov av en sådan bostad. Kommuntillhörigheten får inte styra möjligheterna till goda boendealternativ för äldre kvinnor och män. Istället för en lag om befogenhet reserverar vi oss till förmån för en lag som ger kommunerna skyldighet att inrätta Reservationer och särskilda yttranden I betänkandet anges att det huvudsakliga skälet för ett frivilligt åtagande är att det ska vara möjligt att ta hänsyn till lokala behov och förutsättningar. En lag som ger kommunerna en skyldighet att tillhandahålla trygghetsbostäder kan naturligtvis ta motsvarande hänsyn. Hela vår socialtjänst bygger på en lagstiftning som anger kommunala skyldigheter och enskildas rättigheter utifrån lokala förhållanden. Vi delar i övrigt utredningsmajoritetens uppfattning att trygg- hetsbostäder inte ska vara en biståndsbedömd insats. Den enskilde ska utifrån hans eller hennes egna upplevelser av oro och otrygghet i den ordinarie bostaden kunna söka trygghetsbostad. Vidare delar vi också de krav på trygghetsbostäder som anges i betänkandet liksom utredningens uppfattning att det för att tillgodose det fram- tida behovet av trygghetsbostäder behövs ett statligt investerings- bidrag. Det behövs för att skapa incitament för en ordentlig utbyggnad. Vi vill understryka att investeringsbidraget för trygg- hetsbostäder inte ska finansieras med medel från det investerings- stöd, som ska stimulera ny och ombyggnad av särskilda boenden. Nya pengar måste till. Det behövs också ett rejält stimulansbidrag för den gemensamma personal som ska arbeta för att främja gemensamma aktiviteter och kontakter i trygghetsbostäderna. I linje med utredningens tilläggsdirektiv har mycket av delega- tionens arbete ägnats åt att diskutera införandet av Trygghets- bostäder – både vad sådana bostäder ska kunna erbjuda men också hur utformningen ska regleras och om kommunernas åtagande att inrätta trygghetsbostäder ska vara frivilligt eller regleras i lag. Vi beklagar att inte har ägnats åt de särskilda boendena. Först när av utredningens tilldelade tid återstod startade arbetet med att diskutera den centrala frågan om behovet av särskilda boendeformer. I utredningen redovisas nu beräkningar av det framtida behovet av särskilt boende utifrån olika antaganden. Gemensamt för samtliga dessa antaganden är att de utgår från dagens situation – dvs. antalet platser i särskilt boende i relation till den äldre befolkningens storlek. Vi beklagar att det inte hunnits med någon diskussion när det gäller om det totala antalet platser är relevant att utgå från när det gäller att göra prognoser för framtiden. Inte heller har det funnits tid att utifrån de kunskaper som ändå finns diskutera om det uppskattade antalet platser när det gäller t.ex. de särskilda boendena för dementa är rimligt i relation till demensutvecklingen i befolkningen eller det uppskattade antalet dementa personer i särskilt boende. Reservationer och särskilda yttranden Den prognos som lämnades över det framtida behovet av utbyggnad av särskilda boenden (vård- och omsorgsboenden) slutjusteringen är särskilt viktig. Detta mot bakgrund av de nedläggningar som ägde rum i kommunerna. Mellan dessa år försvann inte mindre än 23 000 lägenheter i de särskilda boendena. Nedläggningarna beräknas i viss utsträckning fortsätta i flera kommuner. Av den prognos som delegationen nu redovisar framgår att dessa boendeformer behöver byggas ut med 55–för tiden för att tillgodose behoven. Det finns med andra ord ett stort behov av att vända trenden med minskat antal platser i särskilt boende till att de åter börjar öka. Vi vill därför understryka vikten av att dagens investeringsstöd används till utbyggnad av särskilda boenden. Förbrukas inte anslagna medel visar det att ytterligare ansträngningar måste göras för att möjliggöra för kom- munerna att få igång den nödvändiga utbyggnaden. Satsningen på trygghetsbostäder får inte ske på bekostnad av de särskilda boendena. Vi är positiva till utredningens förslag att som ett första steg förbättra bostadstillägget med ett höjt tak till med en högsta ersättningsnivå på av detta belopp. Det behöver höjas rejält mot bakgrund av både dagens och inte minst de framtida hyresnivåerna. Vi instämmer i betänkandets förslag om att förbättra möjligheterna för pensionärer med låga pensioner att kunna efterfråga goda bostäder. BTP är ett träffsäkert instrument för en ekonomiskt utsatt grupp. Det är vår bestämda uppfattning att den höjda nivån bör gälla för såväl ålders- pensionärer som för de som har sjukersättning. I sammanhanget kan också nämnas att ca 160 000 personer som är berättigade till BTP inte sökt och därmed inte fått del av de medel som är en behovsprövad del av pensionssystemet. Men vi vill också påpeka att många äldre inte är berättigade till BTP och då kan dra sig för att flytta till lämpligare bostäder med avsevärt högre hyresnivåer. De flesta äldre kvinnor och män bor och kommer att bo i det ordinarie bostadsbeståndet. Enligt bostadsmarknads- enkät rapporterar av kommunerna att bostadsmarknaden präglas av bostadsbrist. Knappt hälften av dem är små kommuner med färre än 25 000 invånare. En fjärdedel av de kommuner som rapporterar bostadsbrist uppger dessutom att situationen kommer att förvärras . Framför allt är det brist på små och mellanstora hyreslägenheter. Reservationer och särskilda yttranden som vill flytta till en mindre bostad är den grupp människor som flest kommuner lyfter fram. Det är därför viktigt med en statlig bostadspolitik som möjlig- gör att det byggs moderna tillgängliga hyresrätter med rimliga hyror. För att klara detta anser vi att det krävs statliga investerings- stimulanser. Utredningen har inte föreslagit några sådana. Bristen på detta skapar svårigheter för äldre kvinnor och män på den ordi- narie bostadsmarknaden bodde nästan en tredjedel av de i villa. Många bostads- och hyresrätter är inte tillgängliga för äldre med funk- tionsnedsättning t.ex. saknar en betydande del av beståndet hiss. Det förslagna tillgänglighetsbidraget skulle därför få stor betydelse för mångas möjlighet att bo kvar i sin ordinarie bostad. Det måste dock ha en sådan storlek att det stimulerar till snabba åtgärder med bl.a. hissinstallationer. Reservationer och särskilda yttranden