sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Det kan emellertid vara svårt att beräkna vad den förlorade handelsvinsten kan komma att uppgå till, eftersom det i ett valfrihetssystem inte finns några volymgarantier. Domstolen får i ett sådant fall göra en skälighetsbedömning av den uppkomna skadan. En skadeståndstalan ska enligt andra stycket väckas vid allmän domstol. En skadeståndstalan som grundar sig på att en sökande vägrats att delta i ett valfrihetssystem måste enligt tredje stycket väckas från det att beslutat att inte godkänna sökanden. Väcks inte talan är rätten till skadestånd förlorad. En motsvarande bestämmelse finns i 16 kap. 4 § lagen (2007:091) om offentlig upphandling och 10 kap. 4 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 7–9 §§ I bestämmelserna stadgas att regeringen utser en myndighet att utöva tillsyn enligt lagen, att tillsynsmyndigheten får inhämta upplysningar och att den upphandlande myndigheten är skyldig att tillhandahålla upplysningarna. Särskilt yttrande av experten , Kommuner och Landsting Utredarens förslag syftar bland annat till att förbättra integrationen mellan vårdens olika delar, oberoende av om vården bedrivs av landstingen i egen regi eller av privata utförare. Det är också min mening att det är av yttersta vikt att i en mångfald av vårdgivare förbättra integrationen så att sammanhållna vårdprocesser kan ge patienten en starkare ställning och förbättrade resultat. För att uppnå detta föreslår utredaren att nationella taxor inrättas för samtliga legitimerade yrkesgrupper, taxor som beslutas av en nationell myndighet. Landstingen föreslås få vissa i praktiken begränsade möjligheter att påverka vilka etableringar som sker. Det kommer enligt min mening att leda till ökad fragmentering, dvs. motsatsen till vad som är syftet med utredningen. Det finns mångåriga erfarenheter av nationella taxor och det finns inte något som tyder på att det är en ändamålsenlig väg för att nå ökad integration. Genom att landstingen i så hög grad fråntas möjligheterna att prioritera och styra utbudet av vård kommer också landstingens möjligheter till kostnadskontroll att försämras. Ett bättre sätt att åstadkomma integration och mångfald vore att bygga vidare på och – de möjligheter som lagstiftningen redan erbjuder landstingen för samarbete med privata vårdgivare. Patientens rätt i vården Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt tillgänglig när den behövs. Det är därför viktigt att fortsätta och intensifiera det arbete som pågår med att förbättra tillgängligheten och stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. En förutsättning för detta är en god tillgång och närhet till hälso- och sjukvård. Patienternas valfrihet skall öka och personalens engagemang skall tas till vara. De som inte kan föra sin egen talan skall särskilt värnas. Trygghet, tillgänglighet och en helhetssyn på patientens behov skall prioriteras i hela vårdkedjan. Vården skall utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patienten skall ha rätt att välja såväl läkare och vårdenhet som tidpunkt för behandling. Många insatser har gjorts för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Till exempel genom ny lagstiftning, såsom införande i hälso- och sjukvårdslagen av regler om patientens rätt till en så kallad second opinion och rätten till fast läkarkontakt, men också genom nationella överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en nationell vårdgaranti. Utvärderingar visar dock på bristande tillgänglighet och att patienterna trots dessa insatser i vissa delar fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Tillgången till läkare är en viktig förutsättning för en stark primärvård och möjligheten att erbjuda patienterna en fast vårdkontakt. råder brist på läkare inom vissa specialiteter, t.ex. läkare med allmänmedicinsk kompetens. Ett sätt att förbättra situationen är att införa fri etableringsrätt inom primärvården. Patientens möjligheter att få vård och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. är en förutsättning för ett väl fungerande fritt vårdval och en väl fungerande vårdgaranti det pågående utvecklingsarbete som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen för att korta köer och organisera vården på ett effektivt sätt. En annan förutsättning är det utvecklings- och uppföljningsarbete som bedrivs av de centrala myndigheterna, t.ex. när det gäller evidensbaserad vård och nationella riktlinjer för behandling och prioritering i vården. För att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på samma sätt i hela landet är det också viktigt att arbetet med att ta fram medicinska indikatorer för olika behandlingar fortsätter. Sådana tydliga medicinska indikatorer i kombination med öppna redovisningar av väntetider och kvalitet i vården utgör grunden för likabehandling och ger patienterna den information som de behöver för att fatta rationella beslut om var i landet de vill söka vård. Den lagstiftning som rör patienten regleras genom flera olika lagar. Detta bidrar till att lagstiftningen blir svåröverskådlig både för patienter och vårdgivare. För att tydliggöra vilka regler som gäller har i sitt betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), avsnitt 4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården, lämnat förslag om att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning skall samlas i en egen lag, patientlagen. Lagen skall syfta till att stärka patientens ställning samt öka överskådligheten och tillgängligheten för medborgarna. Lagen skall också syfta till att ge en mer patientfokuserad hälso- och sjukvård. Den föreslagna lagen, som är under beredning i , kommer att behöva kompletteras med bestämmelser på ett antal områden. I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om patientansvarig läkare (). Syftet med patientansvarig läkare är att främja kontinuiteten och säkerheten för patienterna genom att en särskilt utsedd läkare har ansvar för patienten genom hela vårdprocessen. En utvärdering från (S2000/2567/HS) tyder på att bestämmelserna i lagstiftningen och tillämpningen av densamma i vissa fall brister. I samband med utvärdering av PAL- bestämmelsen föreslog att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skulle kompletteras med bestämmelser om att god vård skall innebära att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet samt att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I samband med propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (2005/06:115) föreslog regeringen att dessa bestämmelser skulle införas i HSL. Bestämmelserna trädde i kraft . Det finns dock behov av att överväga ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare. Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur de regleras i nuvarande lagstiftning. I denna del bör utredaren även beakta hur relevant lagstiftning är utformad i t.ex. avseende sådant som rätt till fri etablering. Utredaren skall även studera och analysera utformningen av olika svenska modeller för organisering av primärvården. Utredaren skall särskilt granska hur de ändringar som gjorts i hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning, såsom rätten till fast läkarkontakt, second opinion m.m., efterföljs av sjukvårdshuvudmännen. Utredaren skall även lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Dessutom skall utredaren överväga vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin som skall kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vårdkontakt samt huruvida andra yrkesgrupper inom sjukvården, till exempel sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgarantin som regleras i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (tidigare ), samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Förslagen till lagreglering skall ta sin utgångspunkt i överenskommelserna om fritt vårdval och nationell vårdgaranti. Regleringen skall också omfatta vårdgivarens skyldighet att informera patienten om valmöjligheter och kösituation samt om behandlingsalternativ som är av betydelse för patientens möjlighet att fritt välja vård och utnyttja vårdgarantin. Utredaren skall därutöver analysera vilka kompletteringar som behöver göras av den patientlagstiftning som föreslagits av i betänkandet Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), samt lämna förslag till sådana nödvändiga kompletteringar i syfte att ytterligare stärka patientens ställning. I utredarens uppdrag ingår vidare att överväga behovet av ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare () samt om utredaren finner det befogat föreslå sådana ändringar. Utgångspunkt för utredningens arbete skall vara sjukvårdshuvudmännens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansieringsmodeller för sjukvården och därigenom möjliggöra utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prövas mot varandra. Utredaren bör därför noga följa den utveckling av hälso- och vårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvudmännen och eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. Utredaren skall i arbetet samråda med myndigheter, intresseorganisationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren skall beakta det pågående arbetet med att bereda de förslag om en samlad patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Vidare skall utredaren beakta det pågående arbetet med en ny i enlighet med förslagen i betänkandet (SOU 2006:82), samt beakta det arbete som bedrivs av utredningen om Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (dir. 2007:38). Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Utredningen skall lämna delbetänkande rörande etableringsfrihet , dock . Utredningens arbete skall slutredovisas . Tilläggsdirektiv till Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) Utredaren ska bl.a. utreda och lämna förslag till ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. En utgångspunkt ska vara att systemet med samverkansavtal för läkare och sjukgymnaster enligt de s.k. ersättningslagarna ska upphöra. Utredaren ska särskilt analysera behovet av eventuella övergångsregler för dem som får ersättning enligt den nationella taxan och då även beakta de förslag regeringen slutligen lägger fram med anledning av förslagen i departementspromemorian (Ds 2007:22) Ersättningsetablering m.m. för vissa privata vårdgivare. Utredaren ska också lämna förslag som innebär att en patient ska kunna vända sig till valfri vårdgivare om ett landsting inte klarar att hålla tidsgränserna för besök hos specialist eller för behandling inom ramen för en lagreglerad vårdgaranti. Bakgrund och behov av tilläggsdirektiv För att patienterna ska kunna tillvarata rätten till ett fritt och individuellt val inom hälso- och sjukvården är det nödvändigt att vården präglas av öppenhet och mångfald i fråga om innehåll, form och vårdgivare. En mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande, kostnadseffektiva lösningar, förbättrad tillgänglighet och valfrihet. kan man vara verksam som privat vårdgivare med ersättning från genom att sluta ett vårdavtal med . I vårdavtalet, som kan ingås med fysiska eller juridiska personer, kommer parterna överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Avtalen ska föregås av ett upphandlingsförfarande enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (). Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster kan dessutom vara verksamma med offentlig ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Enligt lagstiftningen krävs att läkaren eller sjukgymnasten har ett samverkansavtal med . Ett samverkansavtal innebär att en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast kommer överens med om att bedriva verksamheten med ersättning enligt LOL respektive LOS. Ersättningen utgår enligt en nationell taxa som beslutas av regeringen utifrån ett gemensamt underlag från Kommuner och Landsting, respektive . Den nationella taxan regleras i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Europeiska gemenskapernas kommission har i en formell underrättelse ifrågasatt de svenska regionala och lokala myndigheternas förfarande för tilldelning av samverkansavtal för sjukgymnaster utan föregående annonsering. Kommissionen anser att de svenska myndigheternas tilldelningsförfarande för samverkansavtal till sjukgymnaster inte står i överensstämmelse vare sig med artikel 43 om etableringsfrihet i fördraget eller artikel 2 om de grundläggande principerna om öppenhet, likabehandling och ickediskriminering i direktiv /18/EG. lämnade svar på den formella underrättelsen. Europeiska gemenskapernas kommissionen överlämnade till ständiga representation en skrivelse med en uppföljning av den första formella underrättelsen (ref. SG (2007) D/201520). Regeringen medgav i svar till kommissionen (S2007/11086/RS) att EG-fördragets grundläggande principer om bl.a. icke-diskriminering och insyn enligt artikel 43 EG om etableringsfrihet är tillämpliga på tilldelning av samverkansavtal. För det fall att avtalen skulle ses som tjänstekontrakt mellan landstingen och de enskilda sjukgymnasterna har regeringen uttalat att även artikel 2 i direktiv /18/EG är tillämplig på förfarandet. Mot denna bakgrund instämmer regeringen i kommissionens bedömning att det finns vissa brister i det svenska systemet med tilldelning av samverkansavtal för sjukgymnaster och att systemet därför behöver ändras. sluts ytterst få samverkansavtal med privata vårdgivare. Det har fått till följd att antalet privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan i princip har halverats . Landstingen föredrar att sluta vårdavtal med de privata vårdgivarna eftersom det ger landstingen större möjligheter att styra över den vård de finansierar. De privata vårdgivarna menar dock att vårdavtalen inte ger långsiktiga förutsättningar för att bygga upp och driva en verksamhet eftersom vårdavtalen är tidsbegränsade. (S 2001:10) uppmärksammade i betänkandet Åldersgränser och ersättningsetablering (SOU 2003:7) att , i motsats till andra nordiska länder, saknar ett hållbart system för privata vårdgivare att vara verksamma. Utredningen menade att formerna för hur privata vårdgivare ska kunna vara verksamma med offentlig ersättning bör ses över. Något sådant uppdrag ingick emellertid inte i . En roll för privata vårdgivare skulle kunna vara att i större utsträckning bidra till landstingens möjligheter att uppfylla vårdgarantin. Patienter har rätt att vända sig till valfri klinik i ett annat EES-land för planerad vård, oavsett driftsform. Någon motsvarande rätt att vända sig till privata vårdgivare finns inte inom landet. Till skillnad från många andra länder har inte en sjukvårdsförsäkring. Det är i stället landstingen som står för bedömning av vårdbehov och som ansvarar för utförandet, i egen regi eller genom avtal. Systemet leder till en god kostnadskontroll, men kan ge en begränsad flexibilitet vilket kan vara en bidragande orsak till köer i vården. Om privata vårdgivare med eller utan avtal med får bidra till att kan uppfylla vårdgarantin så kan principen om vård efter behov bibehållas och kombineras med en bättre flexibilitet och tillgänglighet i vården. Med stöd av regeringens bemyndigande (dir. 2007:90) tillkallade chefen för en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patientens rätt (S 2007:07), ska enligt direktiven bl.a. föreslå hur fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Dessutom ska utredaren överväga vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin för att dessa ska kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vårdkontakt samt om andra yrkesgrupper inom sjukvården, t.ex. sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter. Utredaren ska vidare lämna förslag bl.a. till lagreglering av den nationella vårdgarantin och det fria vårdvalet. Tilläggsuppdrag om etablering inom öppenvård Det förslag som utredningen lämnat i delbetänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) i fråga om fri etablering inom primärvården omfattar bl.a. de vårdgivare som är verksamma enligt den nationella taxan. Därutöver finns det såväl specialistläkare som sjukgymnaster som får ersättning enligt LOL respektive LOS och som arbetar inom annan öppenvård än primärvård. Kommissionen har ifrågasatt det svenska systemet med tilldelning av samverkansavtal för vårdgivares rätt till offentlig ersättning för sina hälso- och sjukvårdstjänster. För att hitta ett system som helt kan ersätta det nuvarande systemet med samverkansavtal i LOL respektive LOS behöver det utredas hur ett system för etablering med offentlig ersättning kan införas utanför primärvården. Det finns även andra skäl än de rent juridiska att ersätta det nuvarande systemet med samverkansavtal. Ett är att det vore önskvärt om patienternas valfrihet kunde tillgodoses i högre utsträckning. Ett annat är att det vore bra att stimulera utvecklingen av den öppna hälso- och sjukvården och möjliggöra aktörsnätverk som täcker patienternas vårdbehov och därmed förbättrar deras möjligheter att åtnjuta rätten till bästa uppnåeliga hälsa. Utredarens uppdrag utökas mot denna bakgrund till att se över etableringsregler för privata vårdgivare med offentlig ersättning i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. -Utreda och lämna förslag till ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. I uppdraget ingår att vid behov lämna lagförslag om landstingens anskaffning av hälso- och sjukvårdstjänster från dessa vårdgivare. -Analysera om det finns behov av övergångsregler för dem som får ersättning enligt den nationella taxan och vid behov lämna förslag till sådana regler. De förslag regeringen slutligen lägger fram med anledning av förslagen i departementspromemorian (Ds 2007:22) Ersättningsetablering m.m. för vissa privata vårdgivare ska beaktas. -Utreda och lämna förslag som innebär att patienten ska kunna vända sig till valfri vårdgivare, även sådana som inte har avtal med något landsting, om inte klarar att hålla tidsgränserna för besök hos specialist eller för behandling inom ramen för en lagreglerad vårdgaranti. -Analysera och redovisa vilka ekonomiska konsekvenser som kan uppstå för sjukvårdshuvudmännen vid införande av ett nytt system för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. Utredaren ska i sina förslag särskilt beakta landstingens möjligheter att upprätthålla kostnadskontroll samt följa tillämplig EG-rätt. Utgångspunkten för ett nytt system ska vara att det står i överensstämmelse med art. 43 om etableringsrätt och art. 49 om fri rörlighet för tjänster i EG-fördraget samt de grundläggande EG-rättsliga principerna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet, proportionalitet och ömsesidigt erkännande. För det fall att det är aktuellt ska systemet även stå i överensstämmelse med tillämpliga bestämmelser i och rådets direktiv /18/EG av om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster samt artikel 87 om statsstöd i EG-fördraget. Vidare ska utredaren beakta hur ersättningssystemens utformning kan bidra till vårdens effektivitet, kvalitet, tillgänglighet och värde för patienterna. Utredaren ska också överväga hur etableringsregler kan utformas för att särskilt stimulera nyetablering av mottagningar i de delar av landet samt inom de specialiteter där det finns få alternativ inom det offentliga utbudet. Utredaren ska utgå från att dagens ansvarsförhållanden för hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering ska bestå som förutsättningarna för en mångfald av vårdgivare förbättras. En annan utgångspunkt ska vara att den svenska hälso- och sjukvården ska baseras på samverkande system med en välfungerande primärvård som kan tillgodose merparten av befolkningens sjukvårdsbehov kompletterad med öppen specialistvård, slutenvård samt en välfungerande akutsjukvård. Förslagens konsekvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Särskild vikt ska läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna, liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Utredningens arbete skulle enligt de ursprungliga direktiven slutredovisas . Med dessa tilläggsdirektiv förlängs tiden för utredningens slutredovisning. De i tidigare direktiv givna uppdragen samt det nya uppdraget om patientens möjligheter att vända sig till valfri vårdgivare om ett landsting inte klarar att uppfylla vårdgarantins tidsgränser, ska redovisas . Övriga uppdrag som anges i dessa tilläggsdirektiv ska redovisas .