sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Att regler och verklighet skiljer sig åt försvårar också en ärlig och öppen diskussion kring hur systemet egentligen fungerar. Det offentliga samtalet förutsätter oftast att världen ser ut som lag- stiftare och myndighetsansvariga anser att den borde se ut medan den som ser verkligheten nedifrån och inifrån ofta upplever något helt annat. Ett genomgående tema i detta betänkande är en ambition att försöka skapa processer och regelverk som har förutsättningar att minska klyftan mellan regler och verklighet. Delvis handlar det om att säkra bred samhällelig legitimitet men också om att få de inblandade att uppleva att även kortsiktigt svåra beslut kan leda till något positivt i längden. Därtill kommer att instrument och beslutsprocesser ska erbjuda ett stöd för en likformig och korrekt tillämpning av regelverket. De fasta tidpunkterna i rehabiliteringskedjan utgör ett tydligt brott mot en tidigare tradition där valet av bedömningsgrund baserades på hur långt man nått i att utreda ett sjukfall. I den tidigare så kallade steg-för-steg modellen var det vanligt att sjukfall befann sig på steg ett av sju i flera år7. Poängen med att tillräckligt tidigt väcka frågan om omställning och prövning mot mer än det befintliga arbetet är att chansen för en framgångsrik omställning ökar om tiden med sjukpenning inte tillåts bli alltför lång. är det viktigt att inte förlora det egentliga målet ur sikte. Framgång bör mätas i hur många som hittar tillbaka till att prövningen gjordes mot befintligt arbete. Arbetsförmåga som politisk utmaning arbete, till en plats där de har arbetsförmåga. Om många lämnar sjukförsäkringen för en långvarig försörjning från andra offentliga system är mindre vunnet och legitimiteten i systemet satt på spel. Även om det ibland kan vara bättre att delta i någon form av lång- siktigt arbetsmarknadspolitiskt program än att uppbära sjukersätt- ning bör ambitionen vara att så många som möjligt hittar en väg tillbaka till god arbetsförmåga, till rätt plats på arbetsmarknaden. pekar utvecklingen åt rätt håll. Allt färre blir sjukskrivna och de som blir det blir det allt . Antalet pågående sjukfall är lägre än . är det svårt att bedöma hur det nya regelverket kommer att fungera och vad som blir eventuella nya problem. Den långvariga utvecklingen mot en allt större andel långa sjukfall är ännu inte tydligt bruten, även om det finns en nedgång . Erfarenheten från rehabiliteringskedjans till- lämpning pekar också mot att inte ens de nya tydliga tidsgränserna tillämpas så som tänkt. Av de fall som passerade var det bara i av fallen som det gjorts en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden.8 Det är också tvek- samt i vilken utsträckning de bedömningar som kommer till stånd görs på ett sätt som ligger i linje med lagstiftningens ambition om betydande restriktivitet vid beviljande av sjukpenning . Osäkerheten är dessutom stor om vad som händer i sjukfall efter dag 180. Det finns, menar vi, en risk att alltför många kommer att fastna i en passiv sjukskrivning mellan dag 180 och dag 915. Ett förslag finns nu om ett arbetsmarknadspolitiskt introduk- tionsprogram för dem som blir utförsäkrade vid dag 915. Proble- met är att det då har gått mycket . All erfarenhet talar för att ambitionen att väcka frågan om omställning tidigare under ett sjukfall är riktig och ökar sannolikheten för en framgångsrik omställning. I den mån gränsen vid inte kommer att tillämpas som avsett saknas tydliga kontrollstationer innan dag 915. Prövning av förlängd sjukpenning bygger på samma ersättningsgrund som vid och har tenderat att bli rätt mycket av en formalitet snarare än att utgöra ett tydligt nytt bedömningstillfälle. Även om utvecklingen i stort sett är positiv kommer också framöver ett stort antal människor att bli direkt berörda av hur sjukförsäkringen hanterar kraven på omställning. 8 – Sjukförsäkringen . Arbetsförmåga som politisk utmaning passerade drygt 4 000 personer 180 dagars sjukskrivning.9 Det säkraste alternativet för att komma tillbaka till arbete är oftast att försöka återgå till det befintliga arbetet, något som förefaller ske för de flesta som får sin sjukpenning indragen.10 Ännu vanligare är sannolikt att återgång sker i anslutning till tidpunkten utan att det behöver bli aktuellt med en indragning av ersättningen. Tidsgränsen i sig spelar roll. Det kommer emellertid alltid att fin- nas de som förr eller senare behöver försöka sig på en omställning till ett nytt arbete. Risken är att det försöket fortfarande kommer för sent och utan tillräckligt stöd. Figuren nedan är en illustration av vad vi hoppas uppnå med flera av de reformer som detta betänkande behandlar. I stället för två tydliga tillfällen då ett stort antal personer läm- nar sjukförsäkringen är ambitionen att försök till omställning ska komma till stånd relativt tidigt och understödjas av tydliga bedöm- ningstillfällen (vid ) och erbjudande om arbets- marknadspolitiskt stöd och hjälp såväl under som efter tid med sjukpenning. Figur 2.2 Utflöde ur sjukförsäkringen Nyckeln till framgång är sannolikt att fler sjukskrivna inte bara bedöms ut ur sjukförsäkringen utan också ser det som väntar utanför som en rimligt trygg och sannolik väg tillbaka till arbete. Utmaningen är att mobilisera den vilja till arbete som finns hos de allra flesta och att koppla skyldigheten att försörja sig själv till 9Försäkringskassans ärendehandläggningsstatistik (DoA). 10Försäkringskassan Socialförsäkringsrapport 2008:10. Arbetsförmåga som politisk utmaning reella möjligheter att också hitta en väg dit. Ansvar att hitta sin väg till arbetsförmåga har alla, men för vissa kommer vägen att vara krokig och lång. Ju krokigare och ju längre desto större blir kraven på offentliga insatser för att matcha ansvaret med stöd och hjälp. Utan tillräckligt stöd kommer också kraven på eget ansvar att behöva minska. Ansvar äger vi för det vi kan påverka genom egna val och ansträngningar. Vi föreslår: Att två nya begrepp införs i sjukförsäkringen -medicinska förutsättningar för arbete och Vad är arbetsförmåga? Frågan saknar ett enkelt utredbart svar. kan det kännas rätt uppenbart för var och en av oss när vi klarar eller inte klarar att arbeta, men det räcker att gå till med ett förkylt uppvaknande för att hålla med om att helt självklart är det . Särskilt svårt blir det när begreppet ska användas i olika offentliga verksamheter och utgöra en grund för rätt till olika stöd och ersättningar. Bedömningar av personers arbetsförmåga är relativt vanligt inom flera offentliga verksamheter. Inom sjukförsäkringen rör det sig om hundratusentals personer vilkas arbetsförmåga prövas och inom såväl arbetsmarknadspolitiken som kommunernas socialtjänst är det i varje fall tiotusentals personer som blir bedömda. En stor mängd bedömningar sker också inom ramen för olika privata eller kollektivt avtalade försäkringar. Betydelsen av bedömningarna varierar men ofta kommer resultatet att spela stor roll för de personer som är berörda. Att bedömas kunna arbeta eller inte är ofta av avgörande betydelse för olika former av stöd och hjälp, men också för vilka krav som det offentliga kan ställa på den enskilde. Arbetsförmåga som politiskt och juridiskt begrepp är främst förknippat med sjukförsäkringen och ges då en tydlig koppling till sjukdom. Första meningen i 3 kap. 7 § Lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, lyder Sjukpenning utges vid sjukdom som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Ned- satt arbetsförmåga på grund av sjukdom är det grundläggande ersättningskriteriet i sjukförsäkringen. De prövningar som sker inom ramen för Arbetsförmedlingens och verksamheter sker i andra syften och inom ramen för andra regelverk och lagrum. I ingetdera fallet finns samma tydlighet som inom sjukförsäkringen där begreppet är reglerat i lag. De andra verksamheterna kan betydligt friare välja hur de vill behandla begreppet. Mångfalden tillämpningar och skillnaderna mellan dem kan lätt skapa en viss förvirring och väcka frågan om inte arbetsförmåga borde kunna förstås och tolkas på samma sätt oavsett i vilket sammanhang bedömningen görs. Vi menar dock att det är ound- vikligt att begreppet ges olika innebörd i olika sammanhang. utreder en persons arbetsförmåga i syfte att få en bättre bild av stöd och vägledning som kan behövas på vägen mot ett nytt arbete är det med nödvändighet något helt annat än när prövar om en person uppfyller kraven för rätt till sjukpenning och därvid tvingas lägga särskild vikt vid förekomsten av sjukdom. Vad som kan övervägas är om det kan finnas andra begrepp som i vissa fall skulle passa bättre än arbets- förmåga. Vad som också kan vara värdefullt är att försöka avtäcka och tydliggöra hur och varför de olika tillämpningarna skiljer sig åt. Syftet med detta kapitel är delvis att sortera i begreppsapparaten för att skapa lite mer klarhet i hur olika arbetsförmågebegrepp kan se ut och förhålla sig till varandra och delvis att skissa på nya begrepp som skulle kunna användas inom ramen för en reforme- ring av bedömningsgrunderna för vissa sjukförsäkringsförmåner. Att ha förmåga är att kunna utföra något. Vad detta något är avgör vilken förmåga man talar om. Den som kan läsa har läsförmåga och den som kan tala har talförmåga. Arbetsförmåga skulle då vara att kunna arbeta. Problemet är att aktiviteten att arbeta förutsätter förtydliganden. Arbete kommer i många former och så gott som alla personer som inte är medvetslösa kan utföra någon form av arbete. I innebörden av att kunna arbeta ligger rimligen också att kunna utföra ett arbete på ett sådant sätt att någon är beredd att betala för utförandet. Ett arbete är något mer än en samling arbetsuppgifter. Det innehåller också vissa krav och förväntningar på produktivitet, på i vilken takt och med vilken kvalitet som uppgifterna ska utföras. För att det ska vara möjligt att värdera en bild av individen i termer av arbetsförmåga krävs alltså en bild också av vad individens resurser ska relateras till. Arbetsförmåga bör förstås som ett relationellt begrepp. Det arbete som ska utföras måste specificeras i termer av vilka konkreta uppgifter som ska utföras och under vilka omständigheter, i vilken miljö, de ska utföras. Uttalanden om en persons arbetsförmåga kräver en bild av uppgifter och miljö.1 är det praxis att innan hela bilden har tecknats talar man om individens förutsättningar för arbete sna- rare än om arbetsförmåga. Denna syn på begreppet arbetsförmåga ligger väl i linje med hur begreppet har behandlats tidigare i forskning2 och offentliga utredningar och propositioner. Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterade till exempel att Arbetsför- måga är ett begrepp som i allra högsta grad är relativt. Det finns glädjande exempel där även personer med omfattande och svåra handikapp, efter anpassning av arbetsplatser och med stöd av tek- niska hjälpmedel, kan utföra ett förvärvarbete.3 Det är menings- löst att försöka uttala sig om en individs arbetsförmåga utanför de specifika uppgifter som ska utföras i en specifik miljö. Arbetsför- måga är inte en egenskap som en individ kan bära omkring på utan uppstår först i mötet med uppgift och miljö. Denna syn på arbetsförmåga stämmer också väl överens med hur begreppet används i de tidigare skedena av en sjukskrivning för den som har ett arbete. Det är då uppenbart vilket arbete en person är sjukskriven från, det är möjligt att beskriva miljö och uppgifter likväl som individens tillstånd. Det är också fokus på hur föränd- ringar av miljö och uppgifter eventuellt kan återskapa arbets- förmåga.4 En helt annan situation uppstår inom sjukförsäkringen när arbetsförmågan ska prövas mot hela arbetsmarknaden, när det inte längre räcker med att inte kunna utföra sitt befintliga arbete för att ha rätt till ersättning. Det ska då beaktas om den försäkrade har sådan förmåga så att han eller hon kan försörja sig själv genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt.5 Här ersätts alltså en relativt väl definierad bild av uppgifter och miljö 1I Arbetsförmedlingens metodstöd för bedömning av arbetsförmåga illustreras detta av en bild med tre cirklar, där cirklarna representerar just individ, uppgift och miljö. 2Se exempelvis i (red), (2008). 3SOU 1995:149 sid. 230. 4Det finns även här viktiga skillnader mellan Arbetsförmedlingens och (i tidiga skeden) arbetsförmågebegrepp men de ligger i hur individen beskrivs och inte i synen på arbetsförmåga som ett relationellt begrepp. 5AFL 3 kap. 7§. med begreppet den reguljära arbetsmarknaden. Övergången kan ses som att man konstanthåller uppgift och miljö och reducerar beskrivningen till enbart individen. Problemet är att det inte går att värdera individens resurser till förmågan att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden på samma sätt som det går att värdera förmågan att kunna utföra en känd uppgift i en känd miljö. Problemet kan illustreras av att den reguljära arbetsmarknaden kan sägas innehålla en närmast oändlig mängd av möjliga kombina- tioner av uppgifts- och miljöcirklar.6 Lagstiftaren använder också konsekvent begreppet arbeten utan att ta hänsyn till att ett och samma arbete, i bemärkelsen grupp av uppgifter, kan förekomma i högst varierande miljöer som på helt olika sätt kan påverka någons förmåga att utföra uppgifterna. Under perfekta omständigheter kan i stort sett vem som helst hitta en kombination där man trots stora medicinska problem har en arbetsförmåga. Förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden måste rimligen betyda någonting mer än att rent teoretiskt kunna utföra något arbete under några omständigheter. I praktiken måste det handla om någon form av sannolikhet. Hur lång och krokig får vägen vara till den plats där man skulle kunna ha en arbetsförmåga för att man ska kunna tala om en förmåga? Det finns förvisso exempel på personer med enorma problem som har hittat en plats på arbetsmarknaden där de har arbetsförmåga, men det kan knap- past betyda att alla personer med samma problem ska avkrävas ett försök att hitta en sådan plats. Det behövs en gräns, men var den ska dras går inte att sluta sig till genom en aldrig så god definition av begreppet arbetsförmåga – helt enkelt eftersom bedömningen i realiteten handlar om något annat. Vid bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden är det en illusion att tala om att det handlar om att skilja på dem som kan respektive inte kan försörja sig. Någon sådan teoretisk bedömning i förväg kan omöjligen göras. Vad det är frågan om är att skilja den grupp som behöver försöka försörja sig från den som för stunden inte behöver försöka. Hur den gränsen ska sättas handlar inte om någon medicinskt utredbar arbetsförmåga utan om ett politiskt val gällande hur sannolik eller osannolik vägen till arbetsförmåga ska vara för att man ska ha rätt till sjukpenning eller inte. 6 Detta blir särskilt tydligt i och med övergången från begreppet normalt förekommande arbete till den reguljära arbetsmarknaden. Möjligen kan avgränsningen att mycket udda och sällan förkommande (Prop. 2007/08:136 sid. 67) arbeten inte ska anses omfattas av den reguljära arbetsmarknaden sägas utgöra en restriktion för vilka cirklar som man kan föreställa sig. Vi kommer i fortsättningen att använda begreppet medicinska förutsättningar för arbete för att beskriva vad det är som kan bedö- mas när man inom sjukförsäkringen prövar någon mot den regul- jära arbetsmarknaden. Det gör vi för att poängtera att det inte är fråga om arbetsförmåga och om att kunna eller inte kunna något utan om just vilka medicinska förutsättningar någon har i mötet med arbetsmarknaden. Det nya begreppet förutsätter inte i sig någon materiell förändring av gällande ersättningsbegrepp i lagstift- ningen. Det syftar främst till att förtydliga vad som ska bedömas och hur det aktuella ersättningsbegreppet bör förstås i relation till begreppet arbetsförmåga. Medicinska förutsättningar för arbete är något som bärs av individen och som är oavsett uppgift och miljö, eller i varje fall möjligt att relatera till en standardiserad bild av uppgifter och miljö. Processer för att bedöma personers arbetsförmåga tenderar att fokusera på beskrivningar och bedömningar av de individer som är föremål för bedömningarna. Även om det, som vi berört i föregående avsnitt, är nödvändigt att ha ett relationellt perspektiv för att kunna uttala sig om arbetsförmåga läggs den huvudsakliga kraften på beskrivning av individer. Det är värt att poängtera att bedömningar av personers arbets- förmåga med nödvändighet blir något förmyndaraktiga. Det kan tyckas vettigare att låta människor själva svara på frågan om de klarar ett arbete eller inte. Bedömningar kopplade till tillgången till olika typer av förmåner kräver emellertid att en utomstående bedömare gör ett eget ställningstagande. Ofta måste bedömningen ske i en något teoretisk form. Att genom direkt observation stu- dera hur en person faktiskt klarar ett arbete är inte alltid möjligt. Beskrivningen av individer är inte bara huvudfokus vid arbets- förmågebedömningar; det är också det område där de viktigaste och svåraste vägvalen och avgränsningarna måste göras. Det kan tyckas naturligt att alla de personliga egenskaper som kan vara relevanta för utförandet och därmed för förmågan ska beskrivas. Problemet är att vissa sammanhang kräver restriktioner med avseende på vilka typer av egenskaper som bör ligga till grund för bedömningen. Såväl inom sjukförsäkringen som vid bedömningar av rätt till lönebidrag och vissa andra arbetsmarknadspolitiska stöd krävs att en eventuell arbetsoförmåga kan kopplas till sjuk- dom/skada/funktionsnedsättning. Det krävs ett orsakssamband. I de situationerna förutsätts en avgränsning där andra orsaker till nedsatt arbetsförmåga sorteras bort. Beskrivningen av individen blir begränsad till de faktorer som kan ingå i den tänkta orsaks- kedjan. Avgränsningarna kan gälla både vilka personliga egenskaper, i vid bemärkelse, som ska beskrivas och hur dessa egenskaper ska beskrivas samt värderas. En grundläggande slutsats är dock att det inte räcker med att sortera mellan egenskaper. Grad av motivation lyfts ofta fram som en avgörande faktor för i vilken grad en person ser sig själv som arbetsoförmögen, men också som en faktor som inte ska tillmätas någon betydelse vid bedömningen av rätt till sjukpenning. Problemet är bara att motivation kan höra till det som mycket direkt påverkas av sjukdom. Depression är ett uppenbart exempel. En rimlig slutsats inom ramen för dagens regelverk skulle bli att om en person är sjukskriven för benbrott kan bristande motivation visserligen bidra till arbetsoförmåga men ska inte vägas in vid bedömningen av rätt till sjukpenning. Vid depression däremot kan bristande motivation vara en viktig grund inte bara för arbetsoförmåga utan också för rätten till ersättning. Det väsentliga är i vilken grad olika egenskaper och förhållningssätt kan beskrivas som direkt påverkade av sjukdom eller skada. I de fall där bedömningssituationen inte är kopplad till ett regelverk som till exempel kräver en koppling till sjukdom finns inget behov av avgränsning utan en lång rad faktorer och egen- skaper blir naturliga att beskriva. Arbetsförmedlingen fyller, inom ramen för sin arbetsförmågemodell, individcirkeln med beskriv- ningar av: -kunskaper, erfarenheter -färdigheter och förmågor -intresse, livsstil, personlighet och motivation -hälsotillstånd, funktionshinder I relation till själva begreppet arbetsförmåga kan både den mer avgränsade och den mer omfattande beskrivningen av individen sägas rymmas. Skillnaden är att i det ena bedömningssamman- hanget är det bara de dimensioner av arbetsförmågan som kan kopplas till sjukdom som ska beaktas vid prövningen av rätten till Rätten till sjukpenning bygger på att det finns en arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Ett naturligt sätt att närma sig problemet med avgränsningar är att utgå från den sjukdom som en person antas lida av och därefter undersöka de symtom och de funktionsnedsättningar som kan antas vara en logisk följd av en given sjukdom eller skada. Har personen i fråga brutit benet så är till exempel rörlighet och smärtor i benet de möjliga relevanta grunderna för en eventuell sjukskrivning. Det försäkringsmedicinska beslutsstöd som tagits fram av för att utgöra ett stöd för läkare och för- säkringskassehandläggare bygger i stor utsträckning på denna tanke. Under varje diagnos finns en redogörelse för förväntade och möjliga effekter på patientens funktionstillstånd och resonemang kring hur länge dessa effekter kan antas bestå. Den grundläggande svagheten i att låta diagnosen utgöra led- stjärnan för vilka egenskaper som ska beskrivas är att en beskriv- ning av symtom och besvär ofta inte går att skilja från själva ställandet av diagnosen. En mycket stor andel av de personer som blir aktuella för sjukskrivning lider av problem där det inte finns särskilt många andra undersökningsfynd än just själva symtomen. Det är trötthet, oro, ångest, smärta, sömnbesvär, koncentrations- svårigheter och så vidare som utgör de dominerande orsakerna till upplevd arbetsoförmåga. Allt detta är fenomen som en stor del av befolkningen upplever i varierande grad och omfattning. I vilken mån problemen kläs i termer av sjukdom eller inte handlar oftast om hur allvarliga och varaktiga symtomen är samt om de leder till problem i det vardagliga livet och i betydligt mindre utsträckning om i vilken grad det går att identifiera några bakomliggande observerbara sjukliga förändringar.7 I dessa fall finns ingen exogent given sjukdomsdiagnos att ta spjärn emot och avgränsningen blir därmed mycket svårare. Men att det är svårt innebär inte att det går att undvika att försöka. Sjukförsäkringens legitimitet som just sjukförsäkring kräver att denna uppgift tas på allvar. Problem att utföra ett befintligt arbete kan uppstå på grund av många olika orsaker. Den beskrivning som är aktuell vid bedöm- ning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom måste alltså ha förmågan att begränsa bilden till orsaker som kan kopplas till personens sjukdom. 7 Det finns en omfattande litteratur kring detta problem och även många olika namn för att beskriva dessa åkommor. Se t.ex. Aylward & Waddell (2005), & Ursin (1999) eller Samtal om Socialförsäkring nr 7. beskrivas på ett sådant sätt att de fångar in de aspekter som är relevanta i relation till arbetets krav. Det spänningsfält som uppstår mellan dessa två krav kan illustreras med hjälp av två begrepp; funktion respektive aktivitet, som är centrala begrepp i Classification of Functioning Disability and Health (ICF).8 Funktionsbegreppet är nära knutet till kroppen. I ICF beskrivs det som organsystemens fysiologiska funktioner. Ett hjärta ska pumpa blod, en muskel ska kunna spännas, ett öga ska kunna se och tarmar ska kunna ta upp näring. De fysiska funktionerna är relativt konkreta och lättfattliga medan de mentala ibland kan bli mer abstrakta. Hjärnans fysiologiska funktion omfattar visserligen sådant som att vara vid medvetande, att minnas och att ha en uppfattning om tid och rum men i ICF:s lista finns även sådant som optimism, självförtroende och pålitlighet. I de fall där en sjukdom leder till problem i relation till att utföra arbete kan det närmast förutsättas att det finns en funktionsned- sättning. Någon eller några funktioner har påverkats negativt och det borde gå att upptäcka och beskriva dessa funktionsnedsätt- ningar. Eftersom en analys av arbetsoförmåga på grund av sjukdom syftar till att isolera konsekvenserna av sjukdom från eventuella andra problem finns anledning att se funktionsbegreppet som ett viktigt mellansteg i analysen. En funktionsnedsättning kan i sig ses som en indikation om att det föreligger sjukdom. Ett grundläggande problem i sjukförsäk- ringen är att det i många fall är svårt att skapa sig en tydlig bild av den grundläggande sjukdomen.9 En god bild av att det föreligger tydliga funktionsnedsättningar kan i sådana fall bli en sorts kontroll av att problemen verkligen hör samman med sjukdom.