sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Kognitiv beteendeterapi (KBT), för patienter med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, ger en ersättning på per behandling plus ett påslag på i uppbyggnadsskedet. Landstingen planerar att använda dessa medel på olika sätt, men samtliga landsting behåller utvecklings- och utbildningsersättningarna centralt. En del landsting behåller även grundersättningen centralt eftersom de menar att rehabilitering redan ingår i enheternas grunduppdrag. Andra landsting planerar att anpassa sina befintliga ersättningssystem så att de bättre speglar det som finns i överenskommelsen, det vill säga att ge de enheter som utför insatserna särskild ersättning för detta. Enligt uppgift från SKL har 8 landsting () beslutat att konkurrensutsätta såväl den multimodala behandlingen som KBT. Övriga landsting har uppgett att de utreder frågan, att de kommer att konkurrensutsätta någon av behandlingarna eller ingen alls. Svensk sjukvård har gått ifrån att vara nästan helt anslagsstyrd , till att få fler och fler inslag av ersättning per utför insats och några försök med ersättning för uppnått resultat . Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti är ett exempel på ersättning per utförd insats och denna konstruktion har en del brister. Den ger ersättning även i de fall individen får rehabilitering efter lång väntan och den ger ersättning oavsett om vården samverkar med andra aktörer, såsom och arbetsgivaren, eller inte. Slutligen ger denna konstruktion ersättning oberoende av om rehabiliteringen har avsedd effekt eller inte. Avsedd effekt i detta fall är återgång i arbete. En mer utförlig diskussion om den ekonomiska styrningen återfinns i kapitel 6. System för ledning, kunskapsstyrning och uppföljning Flera av de system för kunskapsstyrning som finns inom hälso- och sjukvården är relevanta även inom området medicinsk rehabilitering. Detta gäller exempelvis nationella behandlingsriktlinjer för olika terapiområden och även flera av de kvalitetsregister som utvecklas och används inom hälso- och sjukvården. Utredningen har kunnat konstatera att sjukskrivningsaspekter inte alltid behandlas som en del i behandlingsriktlinjer och kvalitetsregister. Här finns således en utvecklingspotential. Utredningen har vidare konstaterat att det på nationell nivå saknas en fortlöpande analys över de områden där det föreligger särskilt långa väntetider med påföljande konsekvenser av onödigt långa sjukskrivningstider. En återkommande utmaning här är att sådana analyser kräver att information från hälso- och sjukvården sammanförs med information från . På detta område finns därför betydande utvecklingsmöjligheter till att ge ett bättre informationsstöd för utveckling och ledning av olika insatser inom medicinsk rehabilitering. En fördjupad diskussion om ledning, kunskapsstyrning och uppföljning återfinns i kapitel 7. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens förslag syftar till att inordna medicinsk rehabilitering i hälso- och sjukvårdens ordinarie strukturer samt att belysa socialförsäkringsaspekterna i sjukvårdens verksamhet. Förslagen är avsedda att komplettera varandra och har som övergripande målsättning att tydliggöra och stärka individens ställning rörande den medicinska rehabiliteringen. De lämnade förslagen har inga betydande konsekvenser för statens budget i den mening att kostnaderna skulle öka annat än vad avser de eventuella bidrag som staten bestämmer sig för att lämna från till en annan. Korta väntetider, effektiv behandling och rehabilitering som för människor tillbaka i arbete medför snarare att statens kostnader minskar. Två tredjedelar av alla sjukskrivningar rör kvinnor och åtgärder som stärker hälso- och sjukvårdens insatser inom området medicinsk rehabilitering får därför rimligen önskvärda jämställdhetseffekter. En utförligare redovisning av konsekvenserna av utredningens förslag återfinns i kapitel 9. 1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att det i lagen ska införas en ny paragraf, 3 f §. ska besluta om en vårdgaranti som innehåller föl- den enskildes kontakt med pri- 2. besöksgaranti för patientens planerade besök hos läkare i pri- 3. besöksgaranti för patientens planerade besök inom den speci- aliserade vården, och patienten, vilket även Om inte förmår uppfylla kraven enligt första stycket 3 eller 4 ska ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare. 1 Lagen omtryckt 1992:567. ska ge patienten individuellt anpassad information om 1. innehållet i vårdgarantin, 2. rådande kösituation, och 3. patientens valmöjligheter avseende offentligt finansierad vård inom riket. ska inrapportera uppgifter om väntetidsdata enligt de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet regeringen utser bestämmer. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får också meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins innehåll. 1.Denna paragraf träder i kraft med undantag för bestämmelsen om individuellt anpassad information enligt 3 f § tredje stycket, vilken föreslås träda i kraft . 2.Landstingets skyldighet att inrätta en vårdgaranti inträder inte fullt ut förrän . 2Förslag till lag om ändring i lag (1962:381) om allmän försäkring2 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring att det i lagen införs en ny paragraf, 22 kap. 5 a §, av följande lydelse. 22 kap. Om rehabilitering och rehabiliteringsersättning får, om den försäkrade medger det, sluta avtal med annan om att utöva den samordning av rehabiliteringsinsatser som ansvarar för enligt 22 kap. 5 §. ska ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Den som är eller har varit verksam inom enskild verksamhet, som enligt avtal som avses i första stycket utövar samordning av rehabiliteringsinsatser, får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgifts- 2 Lagen omtryckt 1982:120. skyldighet som följer av lag eller förordning. Tystnadsplikt som gäller för en uppgift om en enskilds hälsotillstånd gäller även i förhållande till den enskilde själv, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till den enskilde. Denna lag träder i kraft . 1Utredningens uppdrag och genomförande Regeringen beslutade (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. (dir. 2008:72) och (dir. 2008:87) beslutade regeringen att utredarens arbete skulle slutföras med ytterligare direktiv. Utredningen lämnade delbetänkande (SOU 2008:37) om patientens rätt att välja vårdgivare i primärvården och rätt till fast läkarkontakt i primärvården. lämnades delbetänkande (SOU 2008:127) med förslag för att stärka patientens ställning som bland annat innefattade förslag till lagreglering av vårdgarantin, det fria vårdvalet och rätten till en stärkt fast vårdkontakt. I uppdraget enligt kommittédirektiv 2008:87 ingår vidare att lämna förslag till vidareutveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt och se över regleringen av det statliga ekonomiska stödet för rehabiliteringsgarantin. Dessutom ska den föreslagna rehabiliteringsgarantins utformning och tillämpning även analyseras i förhållande till den nationella vårdgarantin. Regeringen aviserade i budgetpropositionen 2008 avsikten att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen genom att införa en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte att åstadkomma en återgång i arbete. I första hand omfattas de stora diagnosgrupperna icke specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa. Utredningens uppdrag och genomförande Garantin ska dock successivt utvecklas till att även omfatta andra diagnosgrupper. I detta delbetänkande redovisar utredningen sina överväganden och förslag i den del av tilläggsuppdraget som rör rehabiliteringsgarantin. Förslag på utvärdering och uppföljning av insatser inom garantins ram samt deras effekter och resultatet av analysen av hur rehabiliteringsgarantin är utformad i förhållande till den nationella vårdgarantin ingår även som en del av delbetänkandets redovisning. Slutligen belyser delbetänkandet även frågan om forskning för mer och utvecklad evidens inom de berörda områdena. Utredningens uppdrag gällande etablering för privata vårdgivare inom den öppna hälso- och sjukvården ska redovisas i samband med slutbetänkandet . Utredningen kommer i slutbetänkandet även att återkomma till några av de frågor som aktualiserats i samband med delbetänkandena. Vidare kommer det i slutbetänkandet att föras en sammanhållen diskussion kring patientens ställning och rätt, valfrihet samt de möjligheter som finns att integrera privata vårdgivare i den offentligt finansierade vården. Slutligen kommer slutbetänkandet även att behandla frågan om hur kunskap utvecklas och sprids inom hälso- och sjukvården. Utredningens arbete med detta delbetänkande är en del av det sammantagna uppdrag direktiven anger och som inleddes i och med utredningens första delbetänkande, Vårdval i (SOU 2008:37). I det fortsatta arbetet har utredningen, liksom tidigare, haft kontinuerliga sammanträden med den expertgrupp med företrädare för , myndigheter och organisationer som tillsattes . I arbetet med detta delbetänkande har utredningen dels utgått från redan publicerat material, bland annat statliga utredningar, propositioner, rapporter från exempelvis , Kommuner och Landsting (SKL), Statskontoret och samt material publicerat på landstingens egna hemsidor. Utredningen har haft ett stort antal sammankomster med bland annat företrädare för landstingen, privata vårdföretag, intresseorganisationer, enskilda forskare, myndigheter och departement. Dessutom har utredningen genomfört egna intervjuer med samtliga Utredningens uppdrag och genomförande landsting i syfte att samla in material relaterat till olika aspekter kring genomförandet och utformandet av rehabiliteringsgarantin. Utredningen har också deltagit i en konferens, anordnad av SKL för landstingens processledare med ansvar för rehabiliteringsgarantin. I enlighet med direktiven har utredningen samrått med SKL, och . Utredningens överväganden och förslag redovisas i kapitel 8. Utgångspunkter för och bakgrund till utredningens uppdrag och genomförande presenteras i kapitel 2 och 3. Kapitel 4 ger en översyn av dagens situation ur den enskildes perspektiv och på vilket sätt dennes ställning kan sägas vara svag. Kapitel 5 fokuserar på ansvarsfördelning och samordningsaspekten mellan olika aktörer samt skillnaden i uppdrag mellan och hälso- och sjukvården. En lägesbeskrivning rörande den ekonomiska styrningen av medicinska rehabiliteringsinsatser och system för kunskapsstyrning behandlas i kapitel 6 och 7. Kapitel 9 redovisar konsekvenser av utredningens förslag och kapitel 10 behandlar genomförandeaspekter och ikraftträdande av förslagen. Slutligen innehåller kapitel 11 författningskommentarer. Till delbetänkandet finns fyra bilagor: kommittédirektiv (dir. 2007:90), tilläggsdirektiven (dir. 2008:72, och dir. 2008:87) samt överenskommelse mellan staten och SKL om en rehabiliteringsgaranti . I betänkandet används beteckningen landsting på ett sådan sätt att det även omfattar regioner och . Regioner, landsting och benämns också oftast med enbart den geografiska delen av egennamnet, det vill säga att orden region, landsting respektive kommun utelämnas. Vid utpekande av enskilda landsting har genomgående deras officiella namn använts, vilket i vissa fall avviker från de som kommit att användas i dagligt tal. 2Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Det har genomförts en lång rad utredningar rörande rehabilitering och sjukskrivning. Många åtgärder har också vidtagits, inte minst genom förändringar i reglerna rörande socialförsäkringarna. Denna utrednings uppdrag rörande dessa frågor är i jämförelse avsevärt begränsat, vilket ställer särskilda krav. Det förutsätter en tydlighet i vilka frågor och problem som faller innanför respektive utanför uppdraget. Det förutsätter också en respekt för att det område utredningen har att hantera är en del i ett långt större problemkomplex. Syftet med detta kapitel är att precisera utredningens uppdrag rörande rehabiliteringsgarantin och medicinsk rehabilitering. Detta görs i två delar. I en första del introduceras den bakomliggande problembilden för utredningens uppdrag. Det handlar i grova drag om problem relaterade till hälso- och sjukvårdens roll att åstadkomma återvunnen arbetsförmåga och återgång i arbete samt då särskilt dess roll vad avser medicinska rehabiliteringsinsatser. I den andra delen diskuteras några viktiga utgångspunkter och vägledande principer för utredningens uppdrag. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag 2.2Avgränsning av problemområdet kring rehabiliteringsgarantin 2.2.1Rehabiliteringsgarantin och hälso- och sjukvårdens roll för att åstadkomma återgång i arbete Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti avser rätten till en medicinsk bedömning och, om den som berörs är betjänt av det, medicinsk rehabilitering för att åstadkomma återgång i arbete. Rehabiliteringsgarantin regleras i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (SKL) som gäller och det är mot bakgrund av denna överenskommelse som utredningens uppdrag har formulerats. Denna överenskommelse återges i sin helhet i bilaga 4. Rehabiliteringsgarantin rör två områden: 1) Behandling och rehabilitering för icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke samt 2) behandling och rehabilitering av lindrig eller medelsvår ångest, depression och stress. Garantin stipulerar en fast ersättning för två typer av rehabiliteringsinsatser, en för vart och ett av de två områdena. Enligt överenskommelsen får landstingen i efterhand en ersättning av staten på respektive per patient om de använder de särskilt angivna behandlingsformerna. De två angivna områdena är särskilt valda eftersom de omfattar ett betydande antal sjukskrivningar samt att SBU identifierat att det på dessa områden finns vetenskapligt stöd för att det finns behandlingar som kan leda till återgång i arbete. Det är det sistnämnda som lett till att överenskommelsen stipulerar vilka åtgärder som ersätts. Rehabiliteringsgarantin är en del i en bredare ambition att motverka långvarig sjukskrivning och utanförskap. Själva rehabiliteringsgarantin syftar till att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen. Den är utformad i syfte att stimulera hälso- och sjukvården att i större utsträckning snabbt ge rehabiliteringsinsatser som bidrar till återgång i arbete. Det problem som rehabiliteringsgarantin avser att söka minska är således att hälso- och sjukvården inte i tillräcklig utsträckning snabbt bidrar med rehabiliteringsinsatser.1 Denna bristande tillgänglighet till rehabiliteringsinsatser är naturligtvis allvarlig för de individer som berörs, inte minst eftersom det finns ett tydligt negativt samband mellan läng- 1 Se t.ex. diskussionen i Rehabiliteringsgaranti (Kommuner och Landsting 2008, s. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag den på en sjukskrivning och möjligheten till återgång i arbete. Det är ur samhällsekonomisk synvinkel också allvarligt med onödigt långa sjukskrivningar och ökade risker för utanförskap orsakade av bristande tillgänglighet till rehabiliteringsinsatser. I den nya rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:124) finns tydliga tidsgränser. Det finns en tidsgräns när en prövning av rätten till sjukpenning ska ta hänsyn till om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren och, senare, en tidsgräns när hänsyn ska tas till om den försäkrade kan utföra annat arbete på den ordinarie arbetsmarknaden.2 Dessa tydliga tidsgränser för rätten till sjukpenning tar inte hänsyn till om den enskilde är sjukskriven i väntan på att få tillgång till medicinsk bedömning eller medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringsgarantin rör således tillgängligheten till rehabiliteringsinsatser inom hälso- och sjukvården där landstingen är huvudmän. Området kring rehabilitering och andra insatser som ska åstadkomma återgång i arbete är emellertid långt mer komplext och berör ett flertal olika myndigheter och aktörer. Bland de som på olika sätt är involverade i att planera, finansiera, och/eller utföra insatser kan nämnas arbetsgivare, , samt landstingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Inom rehabilitering görs distinktionen mellan medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering (se t.ex. SOU 2006:107 s. 150). Med medicinsk rehabilitering avses hjälp för en individ att återställa grundläggande funktioner, bevara en uppnådd funktion samt träna kompenserande funktioner (SKL 2008). Medicinsk rehabilitering kan innefatta många typer av åtgärder såsom sjukgymnastik och tillhandahållandet av tekniska hjälpmedel, men också sådant som i regel betecknas som medicinska behandlingar. Medicinsk rehabilitering är med andra ord inte lätt avgränsbar från andra medicinska åtgärder. Den medicinska rehabiliteringen är sjukvårdshuvudmännens ansvar. Med social rehabilitering avses åtgärder som exempelvis social träning samt bistånd i personliga angelägenheter och är kommunernas ansvar. Arbetslivsinriktad rehabilitering rör insatser i relation till arbetsplatsen och inriktningen är att den anställde ska fortsätta 2 Detta gäller från 91:a respektive 181:a dagen i en sjukperiod. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag arbeta hos arbetsgivaren. Huvudansvaret för denna rehabilitering är arbetsgivarens. Trots distinktioner och ansvarsfördelningar finns det flera beröringspunkter mellan de olika formerna av rehabilitering. Flera olika aktörer är också regelmässigt inblandande i en rehabiliteringsinsats för en enskild individ. Samordningen och ansvarsfördelningen mellan olika parter är också ett återkommande tema i de (många) utredningar som gjorts kring olika delar av samhällets insatser för rehabilitering och återgång i arbete. En närmast stående observation är att bristande tydlighet i ansvarsfördelning och samordning bidrar till en situation som inte är önskvärd. Utredningens uppdrag på området rör således en del av ett större problemkomplex som berör många olika aktörers insatser för att främja återgång till arbetet. Utredningens uppdrag rörande rehabiliteringsgarantins utformning har att göra med hälso- och sjukvårdens roll i den medicinska rehabiliteringen för återgång till arbete och då särskilt frågan om den enskildes ställning och tillgängligheten till sådana insatser. Detta ligger också i linje med utredningens andra uppdrag rörande frågor om patientens ställning, bland annat genom åtgärder som ökar tillgången till tydlig information för patienter om tillgänglighet och valmöjligheter samt vart de kan vända sig när de inte får tillräckligt stöd. 2.2.2Rehabiliteringskedjan och tillgängligheten till medicinska rehabiliteringsinsatser En central fråga är i vilken mån sjukvården bidrar till att förlänga sjukskrivningstiderna. Detta är en svår fråga att besvara. Det har i tidigare undersökningar hävdats att bristande resurser i sjukvården inte nämnvärt lett till ökande sjukskrivningstider (SOU 2002:5, s. 66; Statskontoret 2000). En publicerad rapport visar att det finns betydande kostnader i termer av sjukskrivning och produktionsbortfall som är relaterade till individer som väntar på att få en bedömning hos specialist (, 2009). Det är emellertid inte visat hur stora kostnadsbesparingar som skulle kunna göras genom kortare väntetider. Utredningen har inte haft möjlighet att göra en egen detaljerad undersökning rörande i vilken mån bristande tillgänglighet i sjukvården bidrar till att förlänga sjukskrivningstiderna. Däremot har vi genom försorg fått tillgång till färska underlag Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag vad avser sjukskrivningars längd per län och även uppdelat per olika så kallade diagnoskapitel. I tabell 2.1 visas sjukskrivningars längd per län för sjukskrivningar längre än och som påbörjats mellan och . Tabell 2.1 Sjukskrivningslängd per län. Påbörjade sjukskrivningar –, eller längre Differens (max–min) Källa: , MIDAS/DoA-databaserna. Av tabellen framgår att hälften av de aktuella sjukskrivningarna är mellan medan återstoden är eller längre. Måttet kvartil 3, som här anger gränsen för de av sjukskrivningarna som är längst, är för riket . som sjukskrivningarna i landet har sjunkit betydligt (se vidare kapitel 5), kan vi konstatera att det finns en betydande spridning bland de längre sjukskrivningarna. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag gruppen sjukskrivna i fyra delar, avgränsade av kvartil 1, kvartil 2 (medianen) samt kvartil 3. Figur 2.1 Sjukskrivningslängd eller längre, uppdelat i fyra delar En närmare granskning av tabell 2.1 ovan visar också att det föreligger en viss variation i sjukskrivningarnas längd mellan olika län. Denna variation är särskilt betydande bland de längre sjukskrivningarna. För kvartil 3 varierar sjukskrivningstiden mellan . Denna variation kan ha flera grunder. Det kan handla om systematiska skillnader i sjuklighet mellan olika län. Det kan vidare handla om en systematisk variation i sjukskrivningsbedömningar. Det kan slutligen ha sin grund i systematiska variationer i hur hälso- och sjukvården bedömer och behandlar denna grupp och då inte minst systematiska variationer i tillgängligheten till sådana insatser. Det är i de längre sjukskrivningarna vi tydligast skulle se hur längden eventuellt påverkas av en bristande möjlighet att få tillgång till bedömning och behandling inom sjukvården. Därför är måttet kvartil 3 av särskilt intresse eftersom det anger gränsen till de av sjukskrivningarna som är längst och därmed fångar systematiska skillnader i de längre sjukskrivningarna. Figur 2.2 nedan redovisar sjukskrivningslängd för kvartil 3 för området psykiska sjukdomar. Såsom visas varierar kvartil 3 för olika län med mellan . Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Figur 2.2 Sjukskrivningslängd kvartil 3 per län för kapitel V Psykiska sjukdomar (F00–F99). Påbörjade sjukskrivningar –, eller längre Källa: , MIDAS/DoA-databaserna. Det är svårt att utan en detaljerad undersökning säkerställa vilka olika faktorer som kan förklara den relativt betydande variationen i längre sjukskrivningar mellan olika län. Rimligen är det en kombination av flera olika faktorer. En mycket grov fingervisning huruvida varierande tillgänglighet inom hälso- och sjukvård i någon mån bidrar kan man få genom att titta på hur tillgängligheten varierar mellan olika landsting. Figur 2.3 visar, för olika landsting, hur stor andel av dem som väntat på besök till vuxenpsykiatrisk mottagning som har fått vänta . Merparten av patienterna upplever väntetider kortare än , i många fall mycket kortare. Det är emellertid nio landsting som enligt detta mått har haft väntetider som är sämre än riksgenomsnittet och där nästintill en femtedel eller fler har fått vänta . Sju av dessa nio landsting kan knytas till den hälft av länen som har längst sjukskrivningslängd för kvartil 3 (undantagen är och ). Detta skulle kunna innebära att det finns ett samband mellan långa väntetider och längre sjukskrivningstider. Fingervisningen är med nödvändighet grov, särskilt som en del av sjukskriv- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag