sou · GWB3113d2 · 2009-01-01 00:00:00 — Frågan som ställer sig självt är vilka funktionsnedsättningar och aktiviteter, som kan vara av denna kaliber. Svaret är, som vi redan konstaterat, i huvudsak begränsat till funktionsnedsättningar som medför att behovet av stöd i personlig omvårdnad uppträder oför- utsägbart. Det vill säga att det uppträder ofta (ett flertal gånger /morgon, middag, eftermiddag, kväll – ibland också natt och förmiddag) och delvis oförutsägbart. Det senare innebär, som vi sett, att insatserna inte kan förplaneras och schemaläggas. För att de skall utföras måste den enskilde påkalla hjälp. Inte ens att behov uppträder oförutsägbart är emellertid till- räckligt för att orsaka en flyttning. En flyttning beviljas vanligen först när behoven inte kan tillgodoses på annat sätt – av exempelvis Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende hemtjänst, hemsjukvård och/eller närstående. Vi skall återkomma till detta, men först några utvikningar. Sambanden mellan åldrande, sjukdom och funktionsnedsätt- ningar är inte enkelriktade. Det är också så att sjukvårdsinsatser kan påverka omsorgsbehoven i två avseenden. Först har vi det all- deles förväntade, dvs. att effektiv vård botar och stoppar upp för- lopp, vilket innebär att omsorgsbehov hålls tillbaka. Sedan har vi det kanske inte fullt så förväntade och än mindre önskade sam- bandet – vård kan skada både när den ges och när den uteblir. Och när vård skadar uppstår, vad vi skulle vilja kalla, onödig omsorg. Ett exempel – biverkningar av läkemedel som sätter ned funktioner och förmåga att utföra olika aktiviteter. Ett annat exempel – utebliven rehabilitering. I båda fallen uppstår behov av omsorg som det utförs omsorgsinsatser, vilka är onödiga givet att läkemedel kan sättas ut och rehabiliteringsinsatser ges. Och omvänt – när det brister i omsorgen kan det uppstå betydande vårdbehov (16). Ännu en utvikning. För att klargöra hur det kan komma sig att en aktivitet – personlig omvårdnad – har en sådan nyckelroll för bedömningarna skall vi ta vägen över behovstrappa. Ty det är just i denna trappa vi kan finna den prioriteringsordning som ger oss svaret på denna entydighet och enfaldighet. Med en annan prioriteringsordning skulle vi få helt andra svar. Detta har vi visat i . antog att människans behov följer en rangordningsskala. Först när de mest grundläggande (primära) behoven av mat, dryck, andning, sömn, vila, hygien, skydd m.m. är tillgodosedda för att vår kropp överhuvudtaget skall kunna överleva kommer andra behov in i bilden. Näst i tur står människans behov av trygghet. När våra fysiska och psykologiska behov av trygghet blivit tillfredsställda inträder ett behov av att känna samhörighet med andra människor. Efter det att samhörighetsbehovet tillgodosetts uppträder också behov av att få uppskattning för det man gör och för att få utveckla sina förmågor. kallar det självförverkligande (17). Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Utifrån behovshierarki har kommunerna byggt en äldre- omsorg som i första hand är inriktad på att erbjuda praktisk hjälp och tillgodose grundläggande fysiska behov. Här finner vi en meny av tjänster såsom hjälp med och vid städning, tvätt, inköp och ärenden, matlagning, hygien, av- och påklädning, toalettbesök, för- flyttning och födointag (IADL och PADL) samt basal sjukvård. Andra insatser såsom larm, tillsyn och korttidsboende kan också tillgodose behov av psykologisk trygghet, medan exempelvis dag- verksamheter, dagcentraler och särskilt boende även kan syfta till att tillgodose människors sociala behov av samhörighet och upp- skattning/behov av att behövas. Detta skall vi återkomma till när vi tar upp motiven att flytta till ett särskilt boende. Rätt till bistånd i form av särskilt boende ges i första hand till sökande som har omfattande fysiska behov i kombination med en otrygghet, som tar sig sådana uttryck att den belastar inte bara den enskilde, utan också närstående och omgivning. Det kan handla om risk att utsätta sig själv och andra för fara, panikångest, allvarliga hallucinationer, att ringa närstående vid alla tider , att missbruka larmfunktionen, att gå ut och inte hitta tillbaka. Men det kan också handla om mer eller mindre allvarliga beteende- störningar. I andra hand prioriteras de, som endast har omfattande fysiska behov. Förutsättningen är också här att behoven uppträder ofta och oförutsägbart. Sociala behov av samhörighet, uppskattning och självförverkligande har mycket låg prioritet vid bedömningar av ansökningar till särskilt boende (18). Detta innebär inte att funktionsnedsättningar som avser sysselsättning, sociala relationer, kommunikation och förmåga att sköta sin ekonomi saknar bety- delse vid dessa bedömningar. De saknar däremot en självständig existens, som orsak till att en ansökan beviljas. Uttryckt annor- lunda – de förklarar inte en flyttning. På liknande sätt förhåller det sig med sjukdom. Vi har i de flyttstudier som genomförts av Fokus inte kunnat finna att förekomsten av sjukdom kan förklara en Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Det tycks vara så att även sjukdom saknar en självständig existens som orsak till att en ansökan beviljas. En helt annan sak är att sjukdom finns med som en viktig bakgrundsfaktor. Modellen skall nu fullständigas genom att vi för in omgivnings- faktorer och personliga faktorer i bilden. De kan hindra respektive underlätta utförandet av olika aktiviteter och på så vis ha en avgörande betydelse för bedömningen av om behovet kan tillgodo- ses på annat sätt eller inte. Med omgivningsfaktorer avses den fysiska, sociala och attitydmässiga miljö i vilken personen lever. Hit hör bland mycket annat vår bostad och dess närmaste omgivningar samt tillgång till vård, service, tjänster och system av olika slag – exempelvis formell och informell omsorg. Med personfaktorer avses kön, ålder, hälsofaktorer, livsstil, social bakgrund, erfaren- heter, karaktär, beteendemönster, förekomst av ängslan och oro m.m. Hit hör också i vad mån en person har stark eller svag känsla av sammanhang (KASAM). Med en stark känsla av sammanhang följer ett problemlösande förhållningssätt – med svag KASAM följer mer halvhjärtade försök och/eller ett fokus på den känslo- mässiga sidan av problemet. Vi har en modell, som likt andra modeller utgör en förenkling. Den beskriver rättighetsförklaringen och har byggts upp med hän- syn till de fynd, som gjorts vid flyttstudier i län och med stöd av WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktions- hinder och hälsa (20). Empiriskt överensstämmer modellen hygg- ligt väl också med de resultat som och (21) refe- rerar till utifrån flyttningar i en norsk kommun. Jag tänker framför allt på typologiseringen av de äldre i svårt dementa, med omfat- tande kroppslig funktionsnedsättning, skröpliga samt ganska friska. Aktuella för flyttningar till vad vi kallar särskilt boende är personer tillhörande de två förstnämnda grupperna. Den första gruppen motsvarar vad vi kallar personer med orienteringshandikapp. Den andra motsvarar vad vi kallar personer som har omvårdnadsbehov vilka uppträder med korta och kritiska intervall. Kritiska händelser och faktorer som kan utlösa/orsaka en flytt- ning till särskilt boende skall nu knytas till de sex komponenter, som ingår i modellen. Vid redovisningen för jag ett kort principiellt resonemang kring varje komponent och kompletterar med några Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende exempel på utlösande faktorer. Jag inleder med att kort repetera modellen som sådan. Till dess grundförutsättningar hör hög ålder och nära nog uttömd reservkapacitet samt förekomst av en eller flera kroniska sjukdomar i tidig, sen eller terminal fas. Med många sjukdomar följer förutom kroppsliga symtom också oro, yrsel, otrygghet, ångest, panik- och dödsångest, hallucinationer och andra svårartade psykiska tillstånd. Till grundförutsättningarna hör för det tredje funktionsnedsättningar orsakade av åldrande och sjukdom, eventuellt också orsakade av skada. Funktionsnedsätt- ningarna kan avse såväl anatomi som fysiologiska och psykologiska kroppsfunktioner. Dessa nedsättningar medför svårigheter, som en person kan ha vid genomförandet av olika aktiviteter – vi kallar det aktivitetsbegränsningar. Särskilt viktiga begränsningar i detta sam- manhang är kopplade till personlig omvårdnad och förflyttning. Exempel på andra aktiviteter som kan vara begränsade är syssel- sättning, kommunikation, sociala relationer och förmåga att sköta sin ekonomi. Huruvida en aktivitetsbegränsning medför att perso- nen i fråga kan bo kvar hemma eller inte handlar också om omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Dessa kan såväl hindra som underlätta genomförandet av en aktivitet och på så vis påverka flyttningsprocessen. Frågan prövas i samband med en ansökan om särskilt boende; Rätt till särskilt boende har den som inte kan till- godose sina behov (personfaktorer) eller få dem tillgodosedda på annat sätt (omgivningsfaktorer). Till omgivningsfaktorerna hör och frågan om behovet kan tillgodoses på annat sätt än genom att flytta till ett sär- skilt boende. Denna prövning kan göras såväl faktiskt som fiktivt. Med faktisk prövning avses att den enskilde verkligen prövar att bo kvar hemma med maximal hemtjänst och hemsjukvård. Med fik- tiv prövning avses en tankemässig prövning. I båda fallen kan slut- satsen bli att och/eller hemsjukvården inte kan till- godose behoven. Samma resonemang kan föras avseende andra insatser såsom dagverksamhet, växelboende etc. Om alla pröv- ningar vore faktiska skulle samtliga personer, som flyttar till ett särskilt boende ha varit beviljade hemtjänst i betydande omfattning innan de beviljas bistånd i form av särskilt boende. Så är långt ifrån fallet. Prövningen är i mångt och mycket fiktiv. I Fokus flyttstudie framkommer att har haft dagliga hemtjänstinsat- ser inklusive kväll och natt samt att så många som inte haft några hemtjänstinsatser överhuvudtaget (22). Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende Till omgivningsfaktorerna hör också den sökandes bostad och hem, närmaste omgivningar, tillgång till service, vård och andra tjänster, informellt stöd, närståendes attityder m.m. Så kan exem- pelvis bostaden som fysisk miljö liksom närståendes attityder såväl driva fram en flyttning, som göra det möjligt att bo kvar. På liknande sätt förhåller det sig med vad vi kallar personfaktorer. Med hög ålder och nära nog uttömd reservkapacitet följer rubb- ningar i den biologiska balansen och stor känslighet för yttre påverkan. Sjukdom och svikt i ett organ påverkar flera andra organ. Vanligt är också att ett begränsat antal symtom åter- kommer oavsett faktisk sjukdom. Exempelvis förvirring (konfu- sion), benägenhet att falla, svårigheter att gå, intorkning, matleda, smärta, svimning, sömnstörningar, trycksår, urininkontinens och viktförlust. I denna situation kan en hastigt nedsatt hälsa och/eller ett plötsligt insjuknande medföra drastiska funktionsnedsättningar. Fallskador och frakturer kan ha liknande följder. Särskilt allvarliga konsekvenser för möjligheterna att bo kvar hemma uppstår om orienterings- och rörelseförmågorna försämras mycket påtagligt. Det begränsar och inskränker en mängd aktiviteter i vårt vardagsliv. Stora svårigheter vid förflyttning, gravt nedsatt förmåga till per- sonlig omvårdnad och drastiskt nedsatt orienteringsförmåga är ofta huvudorsaken till att en flyttning beviljas. Svårigheter att handha track, sug, syrgas och behov av andra nödvändiga och lite mer komplicerade hjälpmedel kan också bidra till att flyttningar kom- mer till stånd. Andra mycket kritiska händelser och utlösande faktorer kan vara om make/make eller annan anhörigvårdare/omsorgsgivare insjuknar, avlider eller av andra skäl kan eller vill fungera i sin roll (23). Det förekommer också att enskilda förvägras rätten att komma hem efter en sjukhusvistelse. En annan utlösande fakto- rer kan vara om visar sig otillräcklig och/eller inte har beredskap för att svara på larm med ett snabbt hembesök. Inte ovanligt är också att kritiska händelser och utlösande fakto- rer knyts till den enskilde – till personfaktorer. Hit hör missnöje med, bristande tillit till och förtroende för hemtjänst/hemsjukvård, vägran att ta emot hjälp, att den enskilde utsätter sig själv och andra för fara, uppvisar allvarliga beteendestörningar och/eller har en oförmåga att vara ensam, missbrukar larmfunktionen, söker sjuk- huset akut vid en mängd upprepade tillfällen och/eller mycket påtagligt tär på närståendes resurser samt stör grannar, uppvisar Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende oro för att dö hemma/inte får rätt hjälp och/eller utsätter när- stående för onödiga påfrestningar. Med utlösande faktorer avser vi således händelser med kritisk inverkan på samt händelser kopplade till omgivning och person, s.k. Vid tiden för ansökan om särskilt boende vistas en dryg tredjedel () av flyttarna i sina hem. Det stora flertalet, , vistas på korttidsboende (24). Detta ger en antydan om att kort- tidsboendet kan ha betydelse både som övergångsobjekt och som tillfällig lösning på de problem, som uppstår i samband med kritiska händelser/utlösande faktorer. På så vis kan korttidsboendet ta udden av de kritiska händelserna/de utlösande faktorerna, varvid det aldrig blir aktuellt med särskilt boende. Korttidsboendet funge- rar då som vändplats och den enskilde flyttar tillbaka hem igen. Men det kan också vara så att korttidsboendet är en del av vägen till det särskilda boendet – om än som fördröjning. Andra gånger kan det vara tvärtom. Då kan en tids korttidsboende vara en nästan nödvändig förutsättning för att en flyttning skall komma till stånd. Korttidsboende som tillfällig lösning kan handla om att kommunen tar hem utskrivningsklara patienter – den kritiska händelsen avser sjukdom och funktionsnedsättning, vad som sedan händer får visa sig. Det kan handla om avlastning och växelboende – den kritiska händelsen avser anhöriga/närstående som behöver avlösning tillfälligt och/eller permanent (omgiv- ningsfaktorer). Men det kan också handla om korttidsvistelse för fortsatt och fördjupad utredning och/eller rehabilitering – varvid den kritiska händelsen avser aktivitet och person. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende kunde tala om en form av aktiv väntan på återinträde i vardagslivet, en slags comeback (25). Så har vi korttidsboende som övergångs- objekt. Här tänker jag på korttidsvistelser för omsorg och vård i livets slutskede, men också på hur en korttidsvistelse kan ingå i beslut och beslutsfattande kring särskilt boende, dels som väntan på särskilt boende (beslut finns redan) och dels som förutsättning för att den enskilde skall ansöka om särskilt boende. Det senare är inte ovanligt, dvs. det är först när den enskilde är hemma, och kanske till följd av en vårdepisod på sjukhus med efterföljande korttidsvistelse, som beslutet att ansöka om särskilt boende växer fram. Slutsatsen är given. För att få en bättre uppfattning om behovet av särskilt boende och hur utlösande faktorer påverkar detta behov skulle vi behöva studera dynamiska samspel mellan korttidsboende och särskilt boende och vi skulle behöva föra in korttidsboendet i vår modell. Korttidsboendet kan i det sammanhanget ses som en omgivningsfaktor – ett alternativ som handläggaren skall överväga vid sin bedömning. Och framför allt med hänsyn till om beho- ven förväntas vara varaktiga eller inte. beviljas korttids- boende för att handläggaren skall få möjlighet att ta reda på hur det förhåller sig med detta. Korttidsboende är emellertid också ett bistånd, som den enskilde kan ansöka om helt vid sidan av särskilt boende och helt utan att rätten till bistånd i form av särskilt boende prövas. Enligt kvarboendeprincipen skall den enskilde beredas möjligheter att bo kvar hemma . Eller som det uttrycks i lagens förarbeten att göra det möjligt för äldre att leva kvar i sina hem under goda förhållanden i stället för att nödgas bo under mer institutionella former. Såvitt jag förstår uttrycker principen en grundsyn, som varit gemensam och fram till våra dagar – äldre skall så långt möjligt erbjudas möjligheter att bo kvar hemma och de skall inte behöva flytta (i onödan) för att få omsorg och vård. Jag vill påminna om den tidsanda i vilken princi- pen föddes. Det var då äldre fattiga tvingades lämna sina hem och flytta till ålderdomshem, som först fattighjon och senare som inackorderingshjon. Min morfar tillhörde, såvitt jag förstått, de . görs, helt naturligt, andra bedömningar. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende det till och med de som uppfattar principen, som ett tvång till kvarboende. Det handlar således om en princip, som kan tillämpas på olika sätt . Låt oss återkomma till detta för att först ägna oss åt dess närmast exempellösa framgång om vi ser till den genomsnittliga tid som äldre vistas på ett särskilt boende. Jag menar att har krympt till nära nog oigenkännlighet. var det inte ovanligt att äldre tillbringade något decennium eller mer på ett särskilt boende. är detta extremt ovanligt – åtminstone bland dem som flyttat in . Data med vars hjälp vi kan följa denna utveckling saknas. En aspekt på detta är dock att behoven av omsorg och vård ser helt annorlunda ut hos dem som flyttar in än hos dem som flyttade in under säg . Och dessa skillnader låter sig belysas. Av exempelvis Sundsvallsstudierna framgår att den genomsnittliga vårdtyngden (läs i huvudsak omsorgsbehov) hos boende på sjukhem var lägre än genomsnittet bland boende på (26). Parantetiskt vill jag också nämna att idéer om segmentering med särskilda hus för särskilda målgrupper svårligen låter sig förenas med kvarboendeprincipen. Det är en sak att reglera tillträdet – en helt annan att upprätthålla ett segment genom att tvinga fram flyttningar, när exempelvis de boende på drabbas av funktionsnedsättningar och sjukdom. Samma fenomen har visat sig vad gäller gruppbostäder för äldre med demenssjukdom. Tankegången var från början att denna typ av boende skulle omfatta äldre med medelsvår demens. Utifrån detta reglerades tillträdet och fanns förutsättningar för gemensamt deltagande i gruppverksamheter. Allteftersom de boende åldrades framskred deras demenssjukdomar och sprid- ningen mellan de boendes förmågor blev allt mer påtaglig. Därmed också möjligheterna att driva för alla boende gemensamma grupp- aktiviteter. Kvarboendeprincipen, med sin formulering om rätten att bo kvar hemma , kan uppfattas som att det finns en gräns bortom vilken det är möjligt att bo kvar hemma. Och visst är det så. är denna gräns långtifrån stabil. Den förskjuts och förflyttar sig över tidens gång. Dessutom byter den karaktär beroende på att grunderna för inflyttning ändras. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende För att fånga hur denna gräns förskjutits över tidens gång skall vi kort och schematiskt tala om tre perioder med tre strukturellt givna gränser (27). I sammanhanget bortser jag ifrån medicinska inläggningar på sjukhem, eftersom de aldrig avsåg flyttning och byte av bostad. Funktionellt fick de detta syfte, men de hade det inte intentionellt. Och vad mera var – för den enskilde reglerades en vistelse på sjukhem ekonomiskt på ett helt annat sätt än en vistelse på ålderdomshem just därför att den betraktades som till- fällig. På ålderdomshemmet fick den enskilde behålla en extremt liten del, om ens någon, av sin pension. På sjukhemmet kunde den enskildes kapital växa. Alltnog, de tre gränser för kvarboende som jag vill lyfta fram avser försörjning, förflyttning och omvårdnad. För inflyttning på ålderdomshem krävdes att den gamle var frisk och oförmögen att försörja sig. I takt med att ett pensionssystem tillkom, förbättrades och kompletterades av kommunala bostadstillägg blev det ekonomiskt möjligt för allt fler äldre att bo kvar hemma. Då visade det sig att deras bostäder inte sällan lade hinder i vägen för fortsatt hemmaboende. Under några decennier kom många äldre att flytta till ålderdomshem på grund av sina omoderna och halv- moderna bostäder. Ofta saknades rinnande vatten och toalett. Andra tvingande omständigheter handlade om nedsatt rörlighet i kombination med trappor, lägenhet i hus utan hiss, stort avstånd till affärer och annan service. För att specifikt möta de äldres bostadsproblem tillskapades från och med andra hälften . Ett innebar ett självständigt boende i egen lägenhet av normal standard och med god tillgång till service. Servicehusen byggdes för äldre, som i stort sett kunde klara sig själva. För de som inte behövde flytta till följd av försörjnings- och/eller bostadsproblem skulle en ny gräns komma att visa sig. En gräns som hängde samman med personlig omvårdnad och oförmåga att sköta den egna kroppen. För att svara på sådana behov och möjliggöra fortsatt hemmaboende satsade kommunerna under några decennier stort på , framför allt . Efter hand kom att omfatta ett alltmer fullvärdigt omhändertagande med hjälp att sköta såväl hemmet, som den egna kroppen. Kompletterat med färdtjänst, tillsynsinsat- ser, larm, kvälls- och nattpatruller samt hemsjukvård kan den enskilde få mycket omfattande omvårdnadsinsatser i hemmet. Flyttningar på grund av omvårdnadsbehov med först långa och Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende sedan korta intervall blev på så vis inte tvingande. Allt fler kroniskt sjuka äldre fick möjlighet att bo kvar hemma. Till detta bidrog också många andra omständigheter, inte minst de medicinska fram- steg som har visat sig ligga bakom allt kortare vårdtider på sjukhus och ett helt nytt sätt att se på vårdbehov hos äldre med långvarig och kronisk sjukdom. En figur får sammanfatta hur kvarboendets gränser har förskju- tits från försörjning till i huvudsak nedsatt orienteringsförmåga och omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall. Figur 6 Förskjutningar i kvarboendets gränser befinner vi oss i den yttre ringen. För äldre med nedsatt orienteringsförmåga respektive omvårdnadsbehov med korta och kritiska intervall har vi än så länge inte funnit alternativa lösningar, vilka kan förskjuta gränsen. Detta är dock inte unikt för vår tid. Så har det varit tills alternativen har uppenbarat sig. Att i efterhand hävda att så och så många inte hade behövt flytta är tämligen poänglöst. Frågan är vilka alternativ som fanns när besluten togs. Jag förmodar att de var få, om ens några, efter- som om de fanns så skulle vi inte kunna tala om en gräns heller. En annan aspekt på dessa förskjutningar i kvarboendets gränser handlar om att den genomsnittliga vistelsetiden tenderar att bli allt kortare. En gång i tiden var det inte ovanligt att äldre kom att bo något decennium eller ännu längre på särskilt boende. är detta extremt ovanligt och nästan omöjligt med hänsyn till hur rätten till bistånd i form av särskilt boende tillämpas. Om orsaker och motiv för att flytta till särskilt boende alternativa sätt att lösa försörjningssvårigheter, nedsatt rörelse- förmåga och behov av omvårdnad har flytten kommit att inträffa allt senare i den enskildes liv. Schematiskt visar vi detta i figur (7). Figur 7 Återstående tid efter flytt till särskilt boende En horisont är ett optiskt fenomen. Att röra sig mot en horisont är att få en ny horisont. Äldre kan säga att de skall flytta när de kan ta sig ut själva. Och när de väl är där säger de att de skall flytta när de inte klarar att gå på toaletten själva. Och när de vant sig vid att behöva hjälp i samband med toalettbesöken säger de att så länge de kan stå på benen, har balans och inte riskerar att falla och göra sig illa så går det bra. Så faller de, bryter ben och åker in akut. Så kommer de hem igen med larm och utökad hemtjänst. Och går det bra så länge de inte behöver blöja och klarar nattens ångest. Så förskjuts gränsen steg för steg. Inte sällan dithän att de skall bo kvar hemma så länge de är klara i huvudet. Hur det blir sedan är inte deras sak, säger de (28).