sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — I andra fall – såsom efter kort tids sjukfrånvaro – kan en mera allmän bedömning av möjliga samband mellan den aktuella sjukdomen/hälsostörningen och arbetsförmågan vara till- räcklig. Viktiga informationskällor utgör, utöver de upplysningar som kan ges av patienten själv, anhöriga och andra som känner patienten väl. Information om skolgång och studieresultat, arbets- platser, arbetsledning och arbetskolleger, familjesituation och övriga sociala relationer, fritidsvanor, m.m. kan användas för bedömning av social funktionsförmåga. För att få fram en bild av funktionsförmågan då den varit som bäst kan det vara till hjälp att penetrera tidigare livssituation vad gäller familjeförhållanden, bostad, arbete, arbetsuppgifternas karaktär och fritidsvanor. Ett sådant helhetsperspektiv kan ge möjlighet att bedöma funktions- förmågans stabilitet och i vilken grad psykiska störningar har inne- burit inskränkningar eller andra konsekvenser för patientens livs- föring. Bedömning av aktuell funktionsförmåga Vid bedömning av aktuell funktionsförmåga ombeds patienten själv beskriva sin vardag och vad hon/han uträttar, antingen muntligt i ett fritt samtal eller i form av en skriftlig redogörelse. Väsentligt är att i samtalet ta med viktiga element i vardagslivet såsom sömn och dygnsrytm, måltider och dryckesvanor, arbete i hemmet eller på annan plats, fysisk aktivitet och förflyttningar/resor, egenvård och vård av anhöriga/andra, fritidsaktiviteter, sociala relationer och kontakter med vänner. Funktionsförmågans beskrivning med SOFAS skattningsskala enligt DSM-IV För beskrivningar av funktionsförmåga behövs ofta hjälpmedel som underlättar strukturering och kommunikation av erhållen information. För patienter med psykiska störningar rekommende- ras användning av SOFAS skattningsskala (Social and Occupatio- nal Functioning Scale). Med SOFAS-instrumentet (se tabell nedan) skattas social och arbetsmässig funktionsförmåga med en kontinu- erlig skala med indelning i kategorier från värdet fullgod till avse- värt nedsatt. Endast inskränkningar orsakade av psykiska och fysiska hälsohinder beaktas; aktivitetsbegränsningar orsakade av omständigheter i omgivande miljö anges ej. SOU 2009:89 Bilaga 3 Här följer vår inofficiella översättning av tabellen Ange, om möjligt preciserade skalsteg, exempelvis 45, 68 eller 72 Utomordentlig funktionsförmåga på flera livsområden; God funktionsförmåga på alla livsområden. Endast ringa försvagning i social yrkesmässig funktionsförmåga i verksamhet som förutsätter utbildning. (exempelvis enstaka interpersonell konflikt eller till- fällig försening i skolarbete) Lätta svårigheter i social och yrkesmässig funktionsförmåga eller i uppgifter innebärande krav på inlärning. Allmänt god funktion; några goda vänskaps- Måttliga svårigheter i sociala och yrkesmässiga funktioner som förutsätter utbildning (t.ex. endast ett fåtal vänner, konflikter med jämnåriga eller med Tydlig(allvarlig) försvagning i social, yrkesmässig funktionsförmåga eller funk- tion som förutsätter utbildning (t.ex. inga vänner, oförmåga att behålla arbete) Betydande försvagning av funktion på flera livsområden såsom arbete, skola eller familjerelationer (t.ex. deprimerad mansperson som undviker bekanta och vänner, förlamar sin familjs vardagsliv, förmår ej arbeta; barn som misshandlar yngre, uppträder trotsigt hemma och klarar inte att gå i skolan. Avsaknad av funktionsförmåga på nästan alla livsområden (t.ex. ligger till sängs , ingen arbetsplats, inget hem, inga vänner) Försummar miniminivån i personlig hygien; oförmögen till självständig Försummar konsekvent minimikrav på personlig hygien: oförmögen att göra något utan att skada sig själv eller andra utan betydande grad av extern hjälp och stöd (t.ex. vård eller tillsyn) Till SOFAS värderingsskala finns fogad en av författargruppen ut- arbetad vägledning för dess användning på tre viktiga livsområden, presenterad i följande tabell. Den är ett Facultas-gruppens original- arbete som inte publicerats. Vägledningen ges i tabellform här nedan. Även denna tabell återges här som en PWGW in- officiella översättning. Omsorgen om sig själv Familjeliv förlöper normalt. Tar hand om sig själv som saknar familj träffar vänner och bygger aktivt nya Familjelivet fungerar bra. Tar mycket väl hand om som saknar familj träffar Endast lätt eller till- Lätta svårigheter att delta i Tar väl hand om sig familjeliv, men orkar i allmän- tion i arbete eller het vara med om allting. som saknar familj träffar ofta arbete och i studier. sig själv (egenvård) familj träffar sina vänner men upplevs tungt, men förmår inte delta i alla möten ansträngande, tvister. Den som saknar familj förmår oftast inte träffa vänner och Konflikter förekommer ofta. gifter eller klara av Den som saknar familj träffar Svårigheter att vara med som saknar familj träffar inte Drar sig undan från familj och inte av egenvård och I bedömning av arbetsförmåga ställs patientens funktionsförmåga mot såväl nuvarande arbete som mot krav som allmänt ställs i arbetslivet. Utgångspunkten är alltså inte enbart sjukdom eller ned- satt hälsa. I bedömningen av en psykiskt störd patients funktions- förmåga är huvudregeln att ett bemästrande av vardagslivets krav på en rimlig nivå på andra livsområden än arbetet utgör approximativa ramvillkor för arbetsförmåga. Således kan fullgörande av hemarbete och en god affektkontroll ses som förutsättning för arbetsförmåga. Utöver hälsotillståndet är uppgifter om den undersöktes utbild- ning, kunskaper och färdigheter och yrkesaktivitet viktiga. Vad gäller nuvarande arbete behövs uppgifter om de fysiska och psy- kiska krav det ställer, och aktuella förändringar i arbetsorganisatio- nen/arbetsgemenskapen. I bedömning av arbetsförmåga bör man överväga vad som är mest väsentligt för att utföra arbetsuppgifterna; brist på yttre för- utsättningar (ansvar för små barn eller sjuka föräldrar), otillräcklig egen kompetens eller skicklighet (kan inte), tolkning av uppgiften (förstår inte, uppfattar sig inte som tillräckligt kunnig eller skick- lig), fysisk oförmåga (förmår inte, blir helt utmattad), eller psykisk oförmåga att klara uthållighets- och noggrannhetskrav? Det kan också finnas skäl att överväga möjligheten av en konflikt mellan funktionsförmågan i arbete och krav på andra livsområden. Till symtombilden vid depression hör att avsaknad av engage- mang och välbefinnande i allmänhet berör flera livsområden. Om avsaknaden av motivation gäller endast arbetet är den oftast ett uttryck för andra problem än depression. För en fördjupad bedömning av arbetsförmåga kan ibland special- undersökningar vara nödvändiga. Konsultation av specialister inom flera olika områden är då till fördel för en helhetsbedömning av patienters tillstånd. Klinisk-psykologiska undersökningar/testning- ar och intervjuer med bedömning av personlighetsdrag och begåv- ning kan bidra till precisionen i en helhetsbild. Genom neuropsy- kologisk undersökning fås tilläggsinformation om kognitiv funk- tionsförmåga, i synnerhet vid överväganden om möjlig inverkan av organisk hjärnsjukdom. Patienter med svåra och recidiverande psykiska störningar uppvisar många slag av neuropsykologiska funktionsstörningar i relation till krav på noggrannhet och snabb- het. Trots detta har resultat från enskilda neuropsykologiska test endast begränsat värde i bedömningar av arbetsförmåga. I fall där en precisering av diagnosen bedöms som viktig och i ärenden där funktionsbedömningen är oklar eller kontroversiell, rekommenderas att bedömningen av arbetsförmågan görs vid spe- cialiserade enheter inom dagsjukvård eller på heldygnsavdelning. Bedömningen görs då av en mångdisciplinärt sammansatt grupp med möjlighet att utreda patientens livssituation under . Arbetsterapeutens bedömning av funktions- förmågan ger då ofta viktiga upplysningar. 2.2Sjukdomar i rygg och nacke (fi Alaselän ja niskan sairaudet) Författare: , (ordf.), Jaro Karppinen, , , , , , , , (red.) 23 s.; 104 litteraturreferenser (88 engelskspråkiga och 16 finskspråkiga källskrifter) Ryggont är en vanlig åkomma. Av personer, som fyllt har upplevt ryggont, medan lidit av långvariga, av läkare verifierade besvär; detta gäller såväl män som kvinnor. Hos skolelever är förekomsten av ryggont nästan lika stor som hos vuxna. Besvären anses delvis bero på genetiska faktorer och delvis på miljöfaktorer, såsom tungt kroppsarbete, repetitiva rörelser och statiska kroppsställningar. Psykologiska faktorer, som stress, ång- est, nedstämdhet, och otillfredsställdhet i arbetet bidrar till före- komsten av besvär. Besvären kan klassificeras i enlighet med sin natur som a) all- varliga/specifika (tumör, infektion, fraktur, pares, inflammation), b) ischias (kompression av nervrot i ländryggen) och c) ospecifika ryggbesvär (specifik diagnos varken möjlig eller nödvändig), samt enligt varaktighet i a) akuta (högst ), b) subakuta (6–) och c) kroniska (). Vid klinisk undersökning av ryggpatient bör minst reserveras för anamnes, för den egentliga kliniska undersökningen och av tid för information till pati- enten. Anamnestiska uppgifter om tidigare sjukdomar, operationer, sjukskrivning, levnadssätt, rökning, användning av mediciner/alko- hol/droger, och social situation antecknas. Den kliniska undersök- ningen (patienten avklädd) omfattar utvärdering av kroppsbyggnad och hållning; böjning framåt/bakåt/åt sidan, rotation; palpation. Läkarens utvärdering av ryggradens rörelser utförs med hjälp av fyra test (modifierat Schober, fingertoppstest, sidoböjning, hamst- rings), medan muskelfunktion testas av fysioterapeut med fem test (ryggmuskler, statiskt och upprepat; magmuskler, maximalt och upprepat; hukande, upprepat). Vid akut, lokalt ryggont är slätrönt- gen av ländryggen onödig, men kan motiveras om besvären varar än och ifall undersökningen är av betydelse för patientrelationen. Degenerativa förändringar i ländryggen är vanliga och förekommer ofta hos symptomfria personer. Det finns därför inte anledning att betona dem i samtal med patienten eller i skrift- liga utlåtanden. Magnetbild, MRI, är till hjälp vid misstanke om nervrotskompression, diskit eller metastaser. Av speciella orsaker kan röntgenbilder vid framåt/bakåt/sidoböjning, datortomografi eller enmg vara motiverat. Efter den kliniska undersökningen bör patienten få information om sitt tillstånd. I av fallen är det fråga om ofarlig sjuk- dom. Patienten bör upplysas om ryggbesvärens återkommande natur och om att långtidsprognosen är god. Det vanligaste sym- tomet är återkommande smärta; besvären återkommer hos över hälften av patienterna. Tre fjärdedelar av de ryggsjuka åter- vänder till arbetet inom en månad, var femte är sjukledig ännu 6 månader efter insjuknandet och hälften har besvär ännu . Psykologiska faktorer, och förmodligen också tungt fysiskt arbete, kan bidra till att besvären blir kroniska. Läkaren bör understryka betydelsen av att patienten själv sköter sin del av behandlingen (motion, diet). Uppmaning till förnyat besök ges utgående från graden av smärta, de kliniska observationerna och patientens funk- tionsförmåga; funktionsförmågan bedöms på nytt vid varje läkar- besök. Det är viktigt att identifiera eventuella psykosociala hinder för tillfrisknande (föreställningen att fysisk aktivitet är skadlig, depres- siv sinnesstämning, social tillbakadragenhet, formella klagomål an- gående vården, ansökan om ekonomisk kompensation, problem i arbetet, familjen för mycket/för lite engagerad). Patientens inställ- ning till vad han/hon förmår utföra trots sin ryggsjukdom varierar i hög grad beroende på motivationen. Det är därför nödvändigt att utvärdera patientens livssituation över lag för att klarlägga vilka faktorer som talar för och vilka emot tillfrisknande. Patienten kan själv vara omedveten om psykologiska faktorer som påverkar till- frisknandet, trots att de är uppenbara för läkare eller anhöriga. Det räcker att läkaren själv har en bild av dessa faktorer; iakttagelserna bör inte tolkas för patienten, eftersom detta kan upplevas som sårande och leda till nedsatt förtroende för läkaren. Vid akut ryggsmärta bör sängläge ej rekommenderas utan pati- enten uppmanas vara aktiv, röra på sig och arbeta i den utsträck- ning besvären medger. Som smärtstillande medicin används para- cetamol/svagt opiat, vid behov också inflammationshämmande medel. Vid subakut ryggsmärta är den medicinska behandlingen den samma som vid akut smärta. Det är ofta av betydelse att inleda aktiv muskelträning hos fysioterapeut. I fall, där besvären leder till sjukskrivning eller patienten har psykosociala problem, är aktiv handledning av nöden. Behov kan finnas av både fysioterapi och kognitiv beteendeterapi; behandlingen kan med fördel ges inom företagshälsovården. Rehabiliteringsåtgärderna omfattar besök på arbetsplatsen och åtgärder för att, åtminstone tillfälligt, minska den fysiska belastningen i arbetet. Kontinuerlig kontakt med en och samma läkare är av stor betydelse. Patienten bör få hjälp att finna egna lösningar på sin situation och uppmuntras att sträva till att återvända till arbetet . Förändringarna på arbets- platsen i avsikt att underlätta återgången till arbetet kan vara av tre slag: a) begränsning av arbetsuppgifterna, b) förkortad arbetstid eller) ergonomiska förbättringar; ett fjärde alternativ utgörs av omplacering i andra arbetsuppgifter. Förmannens och arbetskam- raternas inställning är här av stor betydelse. Åtgärder på arbets- platsen har positiv inverkan på patienten och påskyndar återgången till arbete. Vid behandlingen av kronisk ryggsmärta är aktiv och mångprofessionell rehabilitering viktig. Patienten bör själv delta i beslut om vård och rehabilitering. Förbättring av muskelstyrkan och höjande av den allmänna konditionen minskar förekomsten av smärta och förbättrar funktionsförmågan. Dessutom krävs ofta förändringar på arbetsplatsen för att underlätta återgång till arbetet. Företagshälsovårdens roll är viktig härvidlag. Beskrivning och bedömning av funktionsförmågan Arbetsförmågan utgör en del av en persons allmänna funktions- förmåga, som påverkas bl.a. av familjeförhållanden, utbildning, yrke, arbete, den sociala atmosfären på arbetsplatsen, sociala nät- verk och bruk av njutningsmedel. Kännedom om tidigare funk- tionsförmåga och om relevanta psykosociala faktorer underlättar bedömningen av hur mycket ryggbesvären påverkat den allmänna funktionsförmågan. Bedömningen av aktuell och framtida funk- tionsförmåga utgår från patientens subjektiva besvär, läkarens kliniskt konstaterade somatiska och psykiska fynd, laboratorie- resultat, rtg/MRI-fynd, funktionstest och kognitiv prestations- förmåga. Vid beskrivning av symtom rekommenderas validerade metoder, såsom bestämning av smärtans styrka med VAS-skala och av dess lokalisering med hjälp av smärtteckning. Symtomens svårig- hetsgrad återspeglas i användningen av mediciner och sjukskriv- ning. Läkarens uppgift är sammanfatta situationen genom att jäm- föra de olika uppgifter som finns att tillgå med varandra, samt bedöma ifall de krav arbete och fritidssysselsättningar ställer står i samklang med patientens funktionsförmåga då besvären avklingat. Prognosen om framtida funktionsförmåga beror på sjukdomens natur, förekomsten av andra sjukdomar, patientens ålder och moti- vation att tillfriskna, den fysiska belastningen i arbetet och vardags- livet i övrigt. De specifika ryggsjukdomarna förorsakar sällan större problem vid bedömning av funktionsförmåga, medan ryggradens ospecifika degenerativa sjukdomar är mer problematiska, eftersom de ofta förorsakar långvariga, övergående och återkommande rygg- besvär. Användning av Oswestrys validerade frågeformulär (Fairbank et al ) ger en god bild av patientens egen uppfattning av hur kraftig smärtan är, vad han/hon klarar av att göra, såsom gående, sittande, stående, lyftande, resande, sovande, sexualliv och socialt liv. Personer, vilkas svar ger 0–20 poäng, klarar av de flesta dagliga uppgifterna på egen hand och behöver bara informeras om sjuk- domens art och förlopp; personer, som får 20–40 p har svårigheter att sitta, stå och gå och behöver konservativ vård; de med 40–60 p har svårigheter med vardagliga sysslor, det sociala livet och sömnen, och kräver i allmänhet närmare undersökning. Vid mer än 60 p försvårar ryggbesvären så gott som alla funktioner både hemma och på arbetet, och förutsätter därför grundlig undersök- ning av patienten. PWGW anmärkning: Om användning av Oswestry-formulär se även utvärderingsrapport av och för 2008. När funktionsförmågan bedöms utgående från förutsättningarna att utföra ett visst arbete relateras den till de krav de aktuella arbetsuppgifterna och arbetsmiljön ställer. Utgångspunkten för bedömningen utgörs av patientens symtom, framför allt resultatet av och av de kliniska fynden, samt deras in- bördes överensstämmelse. Den inverkan kronisk smärta har på all- män aktivitet, initiativförmåga och koncentrationsförmåga kan vid behov klarläggas av psykolog. Vid bedömning av arbetsförmågan bör man ta hänsyn till de fysiska och psykiska kraven i arbetet, patientens fysiska och psykiska prestationsförmåga, motivationen att fortsätta i arbete, arbetsgemenskapens stöd, samt de föränd- ringar som under sjukfrånvaron ägt rum i arbetet. De bästa förut- sättningarna att beskriva arbetet, bedöma arbetsbelastningen och redogöra för de förändringar som inträffat i arbetet har företags- hälsovården. Förändringar i en livssituation, såsom skilsmässa eller uppsägning från arbete kan påverka ryggpatientens subjektiva arbetsförmåga fast det inte skett förändringar i själva ryggsjuk- domen. Långvarig sjukskrivning, som ofta förekommer i samband kroniska ryggbesvär, försvårar återgång till arbete särskilt då arbetsuppgifterna snabbt förändras. Den sociala omgivningen kan då också förändras så att patienten börjar känna sig alltmer främ- mande för återgång till arbetet. Förmannens och arbetskamraternas inställning till en återvändande ryggsjuk person är då särskilt betydelsefull. De flesta som har ryggbesvär kan arbeta största delen av tiden trots sina besvär. Att fortsätta i arbetet eller snabbt återvända till det efter sjuk- ledigt, leder till snabbare tillfrisknande och färre problem än långvarig sjukskrivning. I tid genomförd ergonomisk utvärdering av arbetet, ergonom- iska förbättringar, samt åtminstone tillfälligt underlättande av arbetsuppgifter, underlättar fortsatt deltagande i arbetslivet. Företagshälsovården bör stödja patienten vid återgång i arbetet och säkerställa att både arbetstagare och arbetsgivare är med- vetna om den skadliga effekten av fortsatt sjukskrivning. Nackont under den senaste månaden rapporterar av män och av kvinnor . Den vanligaste orsaken är spänning i nackmusklerna. Brist på motion, stress och nedsatt livskvalitet höjer risken för nackont. Nackont kan uppdelas i lokal smärta, smärta som strålar ut i armen, myelopati, fraktur eller följd av frak- tur, samt smärta som sammanhänger med annan sjukdom. Akut nacksmärta har god prognos. Den går oftast snabbt över av sig själv, men kan dock bli kronisk, vilket är vanligare hos kvinnor än hos män. Kraftig långvarig smärta, samt smärta som strålar ut i armen kräver närmare undersökning. Det primära målet vid läkar- undersökning är att utesluta förekomsten av eventuell allvarlig sjukdom, såsom fraktur, tumör eller hjärnblödning. Myelopati- symtom och nedsatt förmåga att röra armen kräver bedömning av operationsbehov. Förutom patientens egen fritt formulerade beskrivning av sin smärtupplevelse rekommenderas användande av frågeformulär, som systematiskt kartlägger förmågan att sköta dagliga uppgifter. Se t.ex. 2005. De viktigaste uppgifterna utgörs av smärtans natur och styrka, upplevd orsak till smärtan, samt de besvär den förorsakar. Eventuella andra symtom, som svindel, huvudvärk, svårigheter att svälja, feber eller nedsatt allmäntillstånd underlättar utvärdering av orsaken till smärtan. Lokalisering av smärtan kan göras med hjälp av smärtteckning, medan dess styrka kan beskrivas med ett kryss på en VAS-skala. Den kliniska undersökningen om- fattar bedömning av hållning, rörelseförmåga i nacke och axlar, palpation av nacke och skuldror, samt smärtprovokation genom tryck/rörelse. Blodprov och slätröntgen är befogade endast om det vid klinisk undersökning konstateras tecken på eventuell allvarlig sjukdom, om symtomen inte ger med sig eller om det anses motiverat för att upprätthålla en god patientrelation. Muskelfunktion testas av fysioterapeut (handens kramkraft, dyna- miskt test av armmuskelstyrka, statiskt test av armmusklernas ut- hållighet); dessutom kan diverse funktionstest användas. Bedöm- ning av patientens motivation är viktig vid alla funktionstest. patienten lider av mycket svår smärta eller har klart nedsatt/snabbt avtagande muskelstyrka, bör han/hon hänvisas till specialist, likaså ifall smärtan inte börjat avtona inom 2–3 månader. MRI är den viktigaste specialundersökningen, låt vara att man påträffar en hel del degenerativa förändringar också hos symtomfria personer. I särskilda fall kan man ha nytta av datortomografi kombinerad med myelografi, undersökning av benbyggnad eller enmg. Ifall nack- smärtan fortgår bör eventuell sjukskrivning basera sig på annan medicinsk grund än upplevd nacksmärta. Vid akut nacksmärta uppmanas patienten fortsätta att sköta sina dagliga sysslor och sitt arbete så gott det går. Smärtan kan lindras med paracetamol; vid behov kan också inflammationshämmande eller muskelspänningslindrande medel användas. Det finns inte bevis på att preparat som stryks på huden eller injiceras lokalt skulle ha påtaglig effekt. Inte heller massage, akupunktur, mobilisa- tion eller manipulation har någon bevislig effekt; vid långvarig smärta kan mobilisering dock vara till viss nytta. Vid kronisk nack- smärta kan regelbundna, aktiva nackrörelser vara till nytta; bete- endemedicinsk fysioterapi kan underlätta återgång till arbete. Användande av stödkrage bör undvikas. Som alternativ till sjukskrivning bör man snabbt reda ut möjlig- heterna att fortsätta i arbetet med hjälp av tillfälliga, underlättande arrangemang. Då sjukskrivning är befogad räcker det i allmänhet med 1–, sällan behövs . Behov av längre sjukledighet föreligger bara i fall av kraftig smärta som strålar ut i armen eller där smärttillståndet orsakas av annan allvarlig sjukdom. Detsamma gäller smärta, som leder ut i armen, förvärras av arbete med böjd nacke, rotation av ryggraden och arbete med armarna ovanom axelhöjd. Förnyade besök hos läkare bör programmeras på förhand. Vid varje besök, med 1–eller längre, utförs klinisk undersökning som ovan. För att upprätthålla arbets- förmågan är det viktigt att patienter med långvarig nacksmärta får stöd av ett mångprofessionellt team, samt att ergonomiska åtgärder vidtags på arbetsplatsen. 2.3Besvär i de stora lederna (Fi: Isot nivelet) Författare: (ordf.), , , , , , , , , (red.) 13 s.; 10 litteraturreferenser (7 engelskspråkiga och 3 finskspråkiga käll- skrifter). Besvären från axeln härrör sig i allmänhet från skador som uppstått i samband med att man fallit eller blivit hängande i en arm. Beteckningen rotator cuff-syndrom, som används som beskriv- ning av följderna av en akut skada, är inte ett klart och enhetligt begrepp, utan omfattar flera tillstånd med nedsatt axelledsfunktion. Begreppet trång axel används särskilt då besvär förekommer också i vila. En viktig orsak till besvär i axelleden är dislokation – att axelleden är ur led; av befolkningen i gemen har fått armen ur led, bland utövare av kontaktidrott . Då detta inträffar första gången vid ålder under återkommer disloka- tionen lätt; med stigande ålder blir risken för recidiv mindre. Vid akut dislokation är diagnosen lättställd, men senare är det ofta svårt att påvisa instabilitet i leden. Förutom patientens fritt formulerade redogörelse för sina symtom och axelledens funktion rekommen- deras användande av Simple Shoulder–enkät samt VAS-skala för smärta.