sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Regler för etablering av vårdgivare Förslag för att öka mångfald och integration i specialiserad öppenvård Slutbetänkande av Utredningen om patientens rätt SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad ) – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90) För att stärka rätten till valfrihet ska utredaren föreslå hur vårdval kan införas i primärvården där det blir möjligt för vårdgivare att etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Denna del av utredningens uppdrag lämnade utredningen i delbetänkandet Vårdval i (SOU 2008:37). Utredaren ska göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare över landstingsgränser efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Förslag rörande dessa frågor lämnade utredningen i delbetänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127). och beslutade regeringen att utredarens arbete skulle slutföras med ytterligare direktiv (dir. 2008:72 och dir. 2008:87). Av tilläggsdirektiven framgår dels att utredaren ska lämna förslag till vidareutveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt, dels föreslå ett nytt system för hur privata vårdgivare ska kunna etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. De förslag och överväganden i uppdraget som rör rehabiliteringsgarantin lämnade utredningen i sitt delbetänkande Bättre samverkan (SOU 2009:49). I utredningens slutbetänkande uppfylls slutligen utredningens uppdrag i och med överlämnandet av ett förslag för ett nytt system som reglerar förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. Förslaget innehåller även övergångsregler för dem som får ersättning enligt den nationella taxan. Utredningens direktiv återfinns i bilaga 1–3. Experten har varit särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades rättssakkunniga , , ämnesrådet , , departementssekreteraren , samt departementssekreteraren , . förordnades sedan departementssekreteraren , som sakkunnig i utredningen. Rättssakkunniga entledigades från uppdraget och förordnades rättssakkunniga , , som sakkunnig i utredningen. Departementssekreteraren entledigades från uppdraget och förordnades kanslirådet , , som sakkunnig i utredningen. förordnades kanslirådet , , som sakkunnig i utredningen. Departementssekreteraren entledigades från uppdraget och förordnades departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen. Som experter i utredningen förordnades förbundsordföranden , , förbundsordföranden , , projektledaren , , analytikern , (tidigare ), biträdande avdelningschefen , Kommuner och Landsting, ordföranden , Vårdföretagarna, andre vice ordföranden , samt konkurrensrådet , . vice ordföranden entledigades från uppdraget och förordnades ordföranden , , som expert i utredningen. förordnades utredaren , , som expert i utredningen. Till huvudsekreterare i utredningen anställdes på halvtid och på heltid ämnessakkunniga . anställdes landstingsjuristen som sekreterare i utredningen och statsvetaren som biträdande sekre- terare på halvtid i utredningen och på heltid. Professor anställdes som huvudsekreterare i utredningen på deltid och på heltid . entledigades landstingsjuristen från uppdraget. anställdes juristen som sekreterare i utredningen. entledigades statsvetaren från uppdraget. anställdes handläggarchefen som sekreterare i utredningen. anställdes statsvetaren som sekreterare på halvtid i utredningen och på heltid. entledigades juristen och entledigades handläggarchefen från uppdraget. Utredningens assistent har varit . Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patientens rätt, överlämnar härmed sitt slutbetänkande Regler för etablering av vårdgivare (2009:84). Till slutbetänkandet fogas ett särskilt yttrande. Utredningens uppdrag är med detta slutfört. Utredningens uppdrag och genomförande ..................... Utgångspunkter för utredningens överväganden och 2.2.1 Patientens svaga ställning............................................. 2.2.2 Skillnader avseende tillgänglighet, jämlikhet och 2.2.3 Problem i hälso- och sjukvårdens organisering .......... 2.3En målbild av hälso- och sjukvårdens framtida 2.3.1 Ett integrerat och gemensamt finansierat system ...... 2.3.2 Ett system präglat av patientfokus .............................. 2.3.3 Ett system präglat av mångfald.................................... 2.3.4 Ett system präglat av innovationskraft........................ 2.4 Avslutande kommentar ........................................................... Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet ...................... 3.1.1 Definitioner av vissa begrepp ....................................... Ansvarsförhållanden i svensk sjukvård ................................... Kostnader för svensk sjukvård ................................................ 3.3.1 Utgifter för olika delar av sjukvården.......................... 3.3.2 Kostnader och resultat i en internationell Utvecklingen av olika delar av vården..................................... 3.4.1 Utveckling av slutenvård, öppenvård och 3.4.2 Vem producerar, utför respektive finansierar 3.4.3 Utvecklingen för privata läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt nationell Viktiga regleringar för organiseringen av utförare................. 3.6.3 Offentlig upphandling och valfrihetssystem............... Tillsyn och uppföljning ................................................ 3.7Några svagheter i hälso- och sjukvårdens nuvarande 3.7.1 Svagheter i olika delar av vården .................................. Patientens ...............................ställning i öppenvården Områden ...............................där patientens ställning är svag Patientens informations- och kunskapsunderläge.... Kontinuitet och tillgänglighet.................................... 4.2.7 Patientens ställning starkast efter en vårdprocess .... 4.2.8Utredningens sammanfattande iakttagelser rörande patientens ställning i dagens hälso- och 4.3 Systematiska variationer i vården ur olika perspektiv.......... Jämställdhet i öppenvården........................................ Jämlikhet i vården....................................................... 4.3.4 Styrkan i patientens ställning i olika skeenden av 4.4Olika verktyg och förslag för att stärka patientens ställning före och under en vårdprocess............................... 4.4.1 Utredningens iakttagelser och slutsatser .................. Etableringsregler och ersättningsprinciper................... 5.2.1 Ett komplext system med många verksamheter 5.2.2 Ett ökat intresse för olika ersättningssystem och 5.2.3 Landstingens ansvar över den gemensamma finansieringen av hälso- och sjukvård........................ 5.2.4 Stort behov av lärande och utveckling....................... 5.3Centrala regler för etablering och ersättning av privata 5.3.1 Lagen om offentlig upphandling ............................... 5.4 Utredningens iakttagelser ..................................................... Principer och regelverk för etablering och Implikationer för etablering och ersättning inom specialiserad öppenvård utanför primärvården ......... Granskning och kunskapsstyrning............................... Användning av olika begrepp ................................................ Nuvarande system och dess brister....................................... Utvärdering av medicinska metoder.......................... 6.4.11 Stöd för verksamhetsutveckling................................. Nationellt system för egenkontroll ........................... En oberoende granskningsfunktion........................... Patientdatalagen och Nationell Patientöversikt........ Nationell strategi för öppna jämförelser ................... Diskussion kring alternativa vägar............................... 7.1.3 Etableringar enligt LOL och LOS - ett 7.1.4 Vårdproducenter inom LOL och LOS...................... 7.2.1 Reviderade nationella etableringsregler för Ett regionalt etableringssystem ................................. Ny nationell ersättningsmodell ................................. Sammanfattande jämförelse mellan de olika alternativen.... Utredningen ................föreslår en ny etableringsplattform Avveckling ................................................av LOL och LOS Lag om ...................................................vårdgivaretablering Myndighet ...fastställer och utvecklar ramar för etablering Tillstånd ..........................och registrering av verksamheten Regionalt ...godkännande och ingående av etableringsavtal Landstingens ...........möjligheter att kontrollera kostnader Möjligheter ............för landstingen att styra och prioritera 8.9Landstingsanställdas rätt att parallellt arbeta i annan Öppna vårdens utveckling..................................................... Beräkning av resurser för ny etableringsplattform .............. Tillsyn över landstingens ansvar för etableringar och Konsekvenser av utredningens förslag......................... 9.1Samhällsekonomiska konsekvenser samt konsekvenser för de offentliga finanserna.................................................... 9.1.1 Direkta konsekvenser för statens finanser ................ 9.1.2 Konsekvenser för landstingens kostnader................. 9.1.3 Samhällsekonomiska konsekvenser ........................... 9.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen................. 9.3 Konsekvenser för jämställdhet .............................................. 9.3.1 Konsekvenser för jämställdhet utifrån ett patient- 9.3.2 Konsekvenser för jämställdhet utifrån ett företagar- och löntagarperspektiv.............................. 9.4Konsekvenser för små företags arbetsförutsättningar 9.5 Konsekvenser för annan lagstiftning..................................... Genomförande och ikraftträdande............................... Lagens tillämpningsområde m.m.................................................... Särskilt yttrande av experten ........................... Bilaga 1, Kommittédirektiv, Dir:2007:90 ........................... Bilaga 2, Tilläggsdirektiv, Dir:2008:72 .............................. Bilaga 3, Tilläggsdirektiv, Dir:2008:87 .............................. Förslag för att öka mångfald och integration i specialiserad öppenvård Utredningens förslag är att införa ett nytt system för etablering av vårdgivare som vill verka med offentlig finansiering inom den öppna specialiserade vården. Detta system ska finnas vid sidan av de offentliga upphandlingsformer som redan finns och bygger på ett samspel mellan landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och en nationell plattform. Avsikten med anslutningsformen är att tillvarata entreprenörskap och nytänkande och därigenom stimulera utvecklingen mot en ökad mångfald inom denna del av hälso- och sjukvården. Förslagen är vidare utformade så att de ger bättre förutsättningar för en ökad integration så att olika vårdgivare oavsett driftsform verkar i ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Den specialiserade öppenvården utanför primärvården är en central del av hälso- och sjukvården. Etablering av läkare och sjukgymnaster på den så kallade nationella taxan har funnits i sin nuvarande form och regleras genom lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Det finns flera skäl till varför dessa regler för etablering inom specialiserad öppenvård inte har gett tillräckliga förutsättningar för att denna del av sjukvården ska kunna utvecklas på ett för helheten önskvärt sätt. Utredningen har bland annat kunnat konstatera att patienter i flera avseenden har en alltför svag ställning, att det förekommer betydande skillnader i tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet samt att det finns flera tendenser till fragmentering. Vi har vidare observerat att det finns en bristande tillit mellan olika viktiga parter inom just denna del av hälso- och sjukvården. Det finns även mycket som tyder på att det finns en stor orealiserad innovationspotential rörande arbetssätt och organiser- Nuvarande principer för etablering enligt LOL och LOS har, , inte visat sig fungera för att stimulera nyetablering och har även ifrågasatts utifrån rättsliga utgångspunkter. Utredningens förslag i korthet Utredningen föreslår en ny etableringsplattform för verksamhet inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården. Det föreslagna systemet bygger på en ny lag om vårdgivaretablering, (). En myndighet föreslås fastställa och utveckla ramarna för etablering. Detta inbegriper att identifiera inom vilka verksamhetsområden som etablering kan ske enligt den nya lagen liksom de lägsta ersättningsnivåer som kan komma i fråga. Etableringsplattformen gäller initialt de områden som verkar inom ramen för LOL och LOS. Dessa två lagar föreslås också upphöra när det nya systemet införs. Gradvis ska emellertid genom myndighetens försorg även andra områden och andra kompetenser infogas i etableringsplattformen. Utredningen ser framför sig en utveckling där myndigheten gradvis expanderar etableringsplattformen och genomför en översyn av de områden som redan initialt kommit att ingå. Utformningen av etableringsplattformen bör sikta på att åstadkomma en styrning mot vårdens mål och resultat samt premiera sammanhållna vårdprocesser för patienterna. Utredningen anser att en inriktning bör vara att skapa ersättningssystem som är hälsofrämjande och stimulerar nytänkande. Etablering av en privat vårdgivare förutsätter att det rör ett verksamhetsområde som är identifierat i ovan nämnda nationella etableringsplattform. En enskild etablering enligt det föreslagna systemet är reglerad och sker i två steg. I det första steget ska den vårdgivare som vill etablera sig med offentlig finansiering erhålla tillstånd och genomföra en registrering. Detta sker hos tillsynsmyndigheten. Där bedöms om vårdgivaren har adekvat medicinsk och annan kompetens för att bedriva den aktuella verksamheten. I det andra steget ansöker vårdgivaren om godkännande i det landsting där verksamheten ska bedrivas. Det är således vårdgivaren som tar initiativet till att formulera en avsiktsförklaring för etablering. Vårdgivaren ska i ansökan ange syfte och mål med etableringen, samt på vilket sätt verksamheten kommer att bedrivas inom det landsting där etablering sökes. Om inte särskilda omständigheter föreligger ska godkänna etableringen och upprätta etableringsavtal. Ett sådant avtal gäller tills vidare. I etableringsavtalet ska ange på vilka villkor och grunder vårdgivarersättning ska utgå. I samband med att etableringsavtal upprättas får landsting vidare ange de olika andra villkor som ska uppfyllas för att få bedriva verksamhet med offentlig finansiering inom . De krav som anges ska vara lika för all verksamhet inom landstingsområdet och relevanta för den specifika verksamhet som avses bedrivas enligt etableringsavtalet. Det föreslagna systemet med regler för vårdgivaretablering är konstruerat för att stimulera nya verksamhetsidéer som kan bidra till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Däri skiljer sig systemet från redan existerande upphandlingsformer där landstingen har en större del av formuleringsinitiativet. På så sätt utgör det föreslagna systemet ett komplement som ger förutsättningar för innovationskraft och att en större mångfald utvecklas. är förfarandet utformat så att det möjliggör en kvalitets- och kostnadskontroll samt ger stöd för en i flera andra avseenden viktig samverkan och integration mellan de olika aktörer som verkar inom landstingens hälso- och sjukvårdssystem. Den föreslagna ordningen där en nationell myndighet är ansvarig för en kontinuerlig översyn av etableringsplattformen för den öppna specialiserade vården har också en potential att bidra till en större flexibilitet i hälso- och sjukvårdens organisering. Det gäller inte minst de kontinuerligt förändrade förutsättningarna för vilka verksamheter som lämpligast bedrivs inom slutenvård, specialiserad öppenvård respektive primärvård. Det föreslagna systemet innebär en förstärkning av såväl det nationella som regionala inflytandet över etableringen inom den specialiserade öppenvården jämfört med den ordning som har LOL och LOS som grund. kan det föreslagna systemet bättre stimulera en utveckling där entreprenörskap i större utsträckning kan utnyttjas för att utveckla patientfokus och en bredare mångfald av vårdgivare inom den öppna specialiserade vården. Utgångspunkter och bakgrund till utredningens förslag En målbild av hälso- och sjukvårdens framtida organisering i Två grundförutsättningar präglar utredningens uppdrag. Den ena är huvuduppgiften att stärka patientens ställning. Den andra är förutsättningen att utredningens förslag ska ligga inom ramen för nuvarande gemensamma finansiering och att rådande ansvarsförhållanden ska bestå. Detta innebär att landstingens dominerande roll ska kvarstå som de som i huvudsak har att planera, organisera och finansiera den allmänna hälso- och sjukvården. Utredningens uppdrag kan sammanfattas som att diskutera frågor om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och då huvudsakligen inom ramen för den kommunala självstyrelsen. Vi anser att de förslag till förändringar som utredningen har i uppdrag att lämna bör relateras till en övergripande målbild om vad som bör känneteckna den svenska hälso- och sjukvårdens organisering. En sådan målbild över organiseringen måste givetvis vara tydligt förankrad i de övergripande mål och principer som gäller för hälso- och sjukvården. Dessa kan i korthet sammanfattas som att hälso- och sjukvården ska ge en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen samt att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Ambitionen med målbilden är också att den ska vara så pass allmänt hållen att den inte i sig är ett uttryck för att inskränka landstingens och kommunernas rätt att själva utforma sin verksamhet. Utredningen har utifrån dessa utgångspunkter valt att formulera följande målbild rörande hälso- och sjukvårdens organisering: Hälso- och sjukvården bör organiseras som ett integrerat och gemensamt finansierat system, präglat av patientfokus, mångfald och innovationskraft. Denna målbild har utgjort en viktig referenspunkt för olika konkreta förslag som beaktats inom ramen för utredningens arbete. En mer utförlig beskrivning av utredningens målbild finns i kapitel 2 jämte en problembeskrivning. Hälso- och sjukvårdens nuvarande organisering Hälso- och sjukvårdens organisering är komplex. Landstingen har ett stort övergripande ansvar, och det är i många avseenden lämpligt att se det som att har ett hälso- och sjukvårdssystem för varje landsting. Till detta ska emellertid läggas att det finns en betydande samverkan mellan landstingen samt att det finns flera nationella stödstrukturer för sådant som kunskapsstyrning, godkännande av läkemedel m.m. De olika delarna i ett hälso- och sjukvårdssystem beskrivs ofta med begrepp som slutenvård, öppenvård, primärvård och hemsjukvård. Med slutenvård avses sådan vård som ges till en patient som är inskriven på en vårdenhet eller som vårdas eller observeras på en intagningsavdelning. Med öppenvård avses den hälso- och sjukvård som ges på öppenvårdsmottagningar i primärvård och närsjukvård, liksom den vård som ges på sjukhusens öppna mottagningar. Primärvård är en del av den öppna vården och ska utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp svara för befolkningens behov av grundläggande behandling, omvårdnad, m.m. som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Den del som utredningen i detta betänkande särskilt har att beakta är den öppenvård som inte är primärvård. Den totala kostnaden för hälso- och sjukvården uppgick till . Kostnaderna för den öppna specialiserade vården utanför primärvården är . Det finns tydliga tecken på förskjutningar i omfattningen av hälso- och sjukvårdens olika delar. Sålunda har exempelvis antalet vårdplatser i slutenvården minskat, liksom den genomsnittliga vårdtiden i slutenvården. Antalet besök i primärvård har å andra sidan ökat, medan antalet besök i den specialiserade öppenvården har minskat. Här kan särskilt noteras att det är ett gradvis minskande antal läkare och sjukgymnaster som verkar inom ramen för LOL respektive LOS. En utförligare översikt över hälso- och sjukvårdssystemet återfinns i kapitel 3. Där lämnas också en särskild redogörelse över utvecklingen för det system av läkare och sjukgymnaster som verkat med samverkansavtal. Kapitlet innehåller också en genomgång av de viktiga regleringar som finns av betydelse för organiseringen av olika utförare inom den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Det gäller exempelvis regler för etablering av vård- avtal och samverkansavtal men också de regler som finns för sådant som remisser, tillsyn och uppföljning. Patientens ställning i öppenvården Frågan om patientens ställning är oerhört komplex. För det första är det viktigt att komma ihåg att begreppet patient sällan kan fungera som en beteckning på en enhetlig grupp individer med samma förutsättningar och behov. Därför blir frågan om hur patientens ställning kan stärkas i den öppna hälso- och sjukvården flerdimensionell. Till detta ska läggas att patienter befinner sig i en lång rad olika situationer som var och en har sina särskilda implikationer för patientens ställning. Utredningen har på basis av detta gjort en inventering av områden där patientens ställning är svag och för vart och ett problematiserat frågan om patientens ställning. Bland de områden som berörts kan nämnas begränsade valmöjligheter, samordningen i komplexa vårdprocesser, implikationer av patientens kunskapsunderläge och brister i bemötande. som dessa områden skiljer sig åt, och betydelsen kan variera för olika patienter, kan vi konstatera att patientens ställning är svagare inför och under en vårdprocess än därefter. Det finns med andra ord flera mekanismer som i efterhand kan fånga upp problem relaterade till en svag patientställning när de väl uppstått. En viktig aspekt rörande patientens ställning i hälso- och sjukvården rör sådant som att kön, etnicitet, samt socioekonomisk och regional tillhörighet till synes påverkar vilken vård individer får. Det finns flera tydliga belägg för att kvalitet och tillgång till hälso- och sjukvården systematiskt samvarierar med sådana indelningsgrunder. Vi kan således konstatera att hälso- och sjukvården inte lever upp till målet om en god vård på lika villkor. En utförligare diskussion kring patientens ställning finns i kapitel 4. Där redovisar utredningen sina slutsatser på detta område. De innefattar bland annat den betydelse som utvecklingen av ett mer mångfaldigt och integrerat system kan ha för att bidra till att stärka patientens ställning. Den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården innefattar en lång rad verksamheter och organisationer.