sou · GXB349 · 2009-05-28 00:00:00 — Det innebär att individen, åtminstone i teorin, också kan hamna i kläm mellan och sjukvårdens olika tidsgränser och tolkningar av dessa. Det finns en särskild risk för detta vid diffusa diagnoser som kan kräva många olika undersökningar innan diagnos kan ställas. Undantagsregeln i rehabiliteringskedjan innebär att individen inte behöver söka ett nytt jobb efter ett halvårs sjukperiod även om han eller hon skulle klara det. Detta gäller då individen väntar på rehabilitering och det är sannolikt att denna rehabilitering kommer att leda till att han eller hon kan återgå till sin tidigare arbetsgivare. Om individen fortfarande väntar på rehabilitering måste han eller hon dock söka ett nytt arbete om bedömer att man kan klara det. Även ur ett jämställdhetsperspektiv kan det vara motiverat med en bättre anpassning av vårdgarantins tidsgränser till rehabiliteringskedjans. Könsbundna skillnader i tillgängligheten till vård har kunnat påvisas till kvinnors nackdel när man har analyserat tillgängligheten ur ett genusperspektiv (SKL 2007). Det finns därmed en risk att den grupp individer som särskilt riskerar att hamna i kläm mellan vårdens och rehabiliteringskedjans tidsgränser är kvinnor. Utredningen har tidigare föreslagit att vårdgarantin regleras i förordning och att dess tidsgränser görs stramare så att alla som behöver får rätt till en (beslutad) vårdinsats (SOU En sådan förändring skulle minska risken för att den enskilde hamnar i kläm mellan sjukförsäkringens och vårdgarantins tidsgränser. 4.4Lång väntan på rehabilitering kan göra den ineffektiv Även om man kanske mest av allt önskar att vara frånvarande från arbetet och sjukskriven när man till exempel har värk eller är deprimerad är det viktigt att veta att sjukskrivning är en behandling med stora biverkningar. statistik visar att redan efter tre månaders sjukperiod minskar sannolikheten dramatiskt att någonsin komma tillbaka till arbetslivet. Det som var tänkt som en kort sjukperiod övergår ofta till och därefter till förtidspension. Själva förtidspensioneringen riskerar, enligt studier, att förkorta livet för den enskilde med , utöver vad den underliggande sjukdomen gör som denne har förtidspensionerats för (2006). Som ett led i arbetet med att få ned antalet sjukskrivningsdagar har regeringen gett i uppdrag att ta fram riktlinjer för sjukskrivningars längd vid olika diagnoser. Dessa används nu som beslutsstöd för läkarna. För diagnoserna lindrig smärta i rygg, axlar och nacke eller lindrig stress, ångest eller depression är riktlinjerna att sjukskrivningen ska vara kort eller inte förekomma alls (2007a). Eftersom en lång sjukskrivning kan vara ödesdiger är det viktigt att rehabilitering som syftar till återgång i arbete kommer i gång snabbt. Själva väntan på rehabilitering kan annars riskera att leda till att rehabiliteringen inte får avsedd effekt eller får motsatt effekt och för individen ännu längre bort från arbetslivet. I överenskommelsen mellan staten och kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti anges som målsättning att rehabiliteringsåtgärder ska sättas in snabbt och i relation till den evidens som finns för att åtgärden leder till återgång i arbete. För de diagnoser som överenskommelsen gäller innebär det att rehabilitering bör påbörjas . är det dock vårdgarantins tidsgränser som utgör basen enligt överenskommelsen. Som tidigare beskrivits är vårdgarantins tidsgränser i huvudsak administrativa och dessutom ingår inte tid för utredning och provtagning. Om vårdgarantins tidsramar utnyttjas maximalt är det inte säkert att rehabiliteringen främjar återgång till arbete. Det är fullt möjligt att uppfylla vårdgarantin, men patienten förs längre bort från arbetsmarknaden. Ett sådant förfarande överensstämmer knappast med begreppet god vård. Det är också viktigt att i detta sammanhang påpeka att även om vissa patienter får behandling eller rehabilitering först i slutet av den maximala väntetiden enligt vårdgarantin, möts merparten av betydligt kortare väntetider. 4.5Svårt att få rehabilitering som är gränsöverskridande För en individ i behov av rehabilitering är det ovidkommande om den är medicinsk, arbetslivsinriktad eller social, samt vilken profession som utför den, bara den fungerar och gör att funktions- och arbetsförmågan kommer tillbaka. För de inblandade aktörerna är dock formen av rehabilitering central. Ingen aktör vill organisera, utföra eller betala för en rehabilitering som den inte anser sig ha ansvar för. De mest framgångsrika rehabiliteringsformerna när det gäller att hjälpa individen tillbaka till arbetslivet innehåller dock både moment av medicinsk, arbetslivsinriktad samt social rehabilitering och involverar många professioner. Som sjukskriven patient, med diffus smärta eller lindrig psykisk ohälsa, kan det därför vara en attraktiv möjlighet att kunna vända sig till en utförare som kan hjälpa till med alla dessa aspekter. Det är inte heller ovanligt med patienter som både har smärta och mår psykiskt dåligt och då kan det underlätta att kunna vända sig till en vårdgivare som har kompetens att hantera båda problemen. Det vill säga som har förmåga att betrakta hela människan. För den offentliga sektorn med stora och regelstyrda organisationer och myndigheter har det varit svårt att organisera sig på det sättet. Enligt en rapport till verkar bristande helhetssyn och långa väntetider i sjukvården, med långa sjukskrivningar som följd, vara ett särskilt problem för personer som har både en somatisk (kroppslig) diagnos och psykiska besvär (m.fl. 2005). Av den anledningen kan rehabilitering vara ett område som passar väl för särskilt organiserade och inte offentliga företag att utföra. Det gäller exempelvis den multimodala behandling mot smärta i ryggen som ingår i rehabiliteringsöverenskommelsen. den (SBU 2006) som konstaterar att det finns evidens för att multimodal behandling är effektiv står att läsa att: Multimodal behandling definieras som insatser med helhetsperspektiv, vilket integrerar medicinska och sociala åtgärder beroende på individens behov och sociala situation Multimodal rehabilitering av långvariga smärttillstånd kan omfatta vitt skilda åtgärder, t.ex. sjukgymnastik, sociala, pedagogiska och psykologiska, i olika kombinationer() Multimodal behandling som kombinerar psykologiska insatser, t.ex. kognitiv beteendeterapi, med åtgärder som syftar till ökad fysisk funktionsförmåga ger långsiktigt bättre resultat vid generell långvarig smärta, än mindre omfattande insatser (Evidensstyrka 1). Effekten kan mätas som återgång till arbete eller minskad sjukskrivning. Överenskommelsen borde i någon mån kunna överbrygga aktörs- och professionsgränserna, eftersom landstingen får betalt för en behandling som just inriktar sig på detta. Det finns än så länge ingen färdig kartläggning av hur stort behovet av de insatser som ingår i rehabiliteringsgarantin är. Enligt landstingens preliminära prognoser kommer 28 000 personer kunna få kbtbehandling och 6 000 personer få multimodal behandling . Det innebär att de som staten anslagit för behandlingar inom rehabiliteringsgarantin kommer att användas. Det är däremot oklart om det innebär att fler behandlingar kommer att utföras än 2008, eftersom det inte finns någon statistik över hur många behandlingar som utfördes . Enligt SKL:s kartläggning har endast 8 av 21 landsting beslutat att låta privata entreprenörer utföra de rehabiliteringstjänster som ger ersättning från staten. Övriga landsting avvaktar med beslut eller har beslutat sig för att enbart utföra behandlingar i egen regi. Mot denna bakgrund aktualiseras diskussionen kring vilka åtgärder som staten kan och bör vidta för att stödja en utveckling som leder till innovation av behandlingsmetoder och sammanhållna vårdprocesser samt medför att offentliga och privata aktörer får lika möjligheter till offentlig finansiering, så att mångfald skapas och valmöjligheter för individer blir möjliga. Här stannar vi vid konstaterandet att den nuvarande överenskommelsen mellan staten och landstingen inte ger några särskilda incitament för landstingen att utveckla sammanhållna vårdprocesser, utom just för den multimodala behandling av personer med ryggont. Överenskommelsen ger heller inga incitament för landstingen att öka antalet behand- lingar genom upphandling av privata aktörer om det är så att man redan utför det antal behandlingar som ger maximal ersättning enligt överenskommelsen. Eftersom den totala ersättningen för insatser ökar med måste dock landstingen uppgradera egen befintlig verksamhet så att den möter kraven i överenskommelsen. Landstingen kan även utöka kapaciteten antingen i egen regi eller genom att anlita privata entreprenörer, för att få den maximala ersättningen genom överenskommelsen 2010. För att en rehabiliteringsåtgärd ska vara framgångsrik krävs att individen har förtroende för behandlingen och utföraren och själv är delaktig i processen. Därför är det viktigt att kunna välja utförare. För medicinska rehabiliteringsåtgärder gäller redan samma möjligheter för individen att välja utförare som för övrig medicinsk behandling. Långtifrån alla patienter känner emellertid till de valmöjligheter som finns och finns stora brister i landstingens informationsstöd för patientens val av vårdgivare. Flera landsting har infört vårdvalsystem i primärvården och har beslutat (. 2008/09: SoU9) att alla landsting ska ha gjort detta , i enlighet med utredningens tidigare förslag (SOU 2008:37). Vårdvalsystem i primärvården möjliggör att nya och fler aktörer etablerar sig till gagn för patientens möjligheter att välja vårdgivare och genom sitt val överföra den offentliga finansieringen. finns en rekommendation om valmöjlighet inom hälso- och sjukvården som samtliga landsting har åtagit sig att följa (2000). Den innebär att patienten ska ha rätt att, inom det egna , välja primärvårdsmottagning och öppenvårdsmottagning samt sjukhus för specialistvård. Patienten ska dessutom ha samma valmöjlighet för vård utanför det egna om det står i överensstämmelse med hemlandstingets remissregler och om behovet av vård har fastställts av hemlandstinget. Vid mer kostnadskrävande vård krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Överenskommelsen är inte särskilt känd bland allmänheten, och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger uttryckligen att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen har mot denna bakgrund tidigare föreslagit att den missvisande bestämmelsen (3 a § andra stycket HSL) tas bort (SOU 2008: 127). Utredningen har även föreslagit en lagstadgad skyldighet för landstingen att ge patienten individuellt anpassad information om väntetider och valmöjligheter och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar. Att individen har möjlighet att välja utförare är lika viktigt vid rehabilitering som vid övrig behandling. De flesta landsting är inte färdiga med utformningen av de vårdvalsmodeller som alla landsting ska ha genomfört till . Enligt de intervjuer som utredningen har gjort med samtliga landsting planerar merparten av landstingen att utföra kbt-behandlingar mot lindrig oro, ångest och depression i primärvården och multimodal behandling mot smärta i rygg, axlar och nacke i specialistvården. Kbt-behand- lingar kommer därmed att omfattas av det fria vårdvalet i primärvården medan multimodal behandling inte kommer att göra det. Några landsting har dock infört valmöjlighet för vissa behandlingar även i specialistvården. Såväl för kbt som multimodal behandling är det endast 8 landsting som har beslutat att använda sig av privata utförare. Slutsatsen av detta är att individens möjlighet att välja utförare kommer att vara begränsad, särskilt vad gäller multimodal behandling. För de individer som anser sig behöva rehabilitering för att komma tillbaka till arbetslivet betyder sannolikt ordet rehabiliteringsgaranti något mer än det som anges i överenskommelsen mellan staten och SKL. Ordet garanti antas allmänt betyda att man har rätt till en tjänst under vissa givna förutsättningar. Om den som har utfärdat garantin inte kan uppfylla den brukar den andra parten ha rätt till en annan tjänst eller till någon slags kompensation. Överenskommelsen ger dock inte patienten någon garanterad rätt till rehabilitering. Den har mer formen av en deklaration av statens och SKL:s ambitioner att prioritera rehabiliteringsåtgärder och anger vilka krav som ska vara uppfyllda för att landstingen ska få extra pengar från staten för att utföra rehabiliteringsinsatser. Det är i stället vårdgarantin, med dess ramar för hur snabbt patienten ska få vård, som utgör själva garantin. Därutöver anges att det är angeläget att landstingen erbjuder rehabilitering inom den tid som anges av evidens, vilket är , men för detta finns ingen garanti. Om individen ska erbjudas medicinsk rehabilitering eller inte avgörs på samma sätt som för medicinsk behandling. Någon rättighet att vara patient och få skattefinansierad behandling finns inte i svensk lagstiftning. Behandling ska alltid vara medicinskt motiverad. Vårdgivaren beslutar om behandling, i samråd med patienten, genom att luta sig mot de regleringar som finns. Dessa är framför allt lagstiftning om i vilken ordning landstingen ska prioritera patienterna, deras skyldighet att bedriva god vård för länsinvånarna samt föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och rekommendationerna om god vård. Rehabilitering ska enligt det beslut som togs av 1997 (. 1996/97 SoU14) prioriteras av sjukvården. Rehabilitering ingår i prioriteringsgrupp II. Prioriteringsgrupp I innefattar bland annat vård av livshotande eller kroniska sjukdomar samt vård i livets slutskede och prioriteringsgrupp III vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Enligt sker dock sällan öppna prioriteringar. I stället fördelas resurser utifrån historiska mönster. De prioriteringar som ändå görs sker mellan och inte inom verksamhetsområden (2007b). riktlinjer avser medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering för att påverka funktionsnedsättningar. Individens rätt att få rehabilitering för återgång i arbete är därmed svagare än rätten att få medicinsk behandling och rehabilitering. Överenskommelsen om en rehabiliteringsgaranti förändrar knappast detta. Däremot innebär den särskilda ersättning som landstingen får från staten för rehabiliteringsåtgärder att personal kan avsättas för detta eller att tjänsten kan upphandlas utifrån (utanför den av landstingen bedrivna verksamheten), utan att landstingen frångår sin prioriteringsordning. Därmed förbättras sannolikt patientens möjlighet, om än inte rätt, att få rehabilitering. I alla fall teoretiskt om det är så att rehabiliteringsåtgärder bortprioriteras i den verksamhet som finansieras av landstingen. Utredningen har i sina två tidigare delbetänkanden föreslagit åtgärder i syfte att stärka patientens rätt i sjukvården. Förändringarna föreslås att regleras i form av skyldigheter för landstingen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För patienten innebär utredningens förslag en möjlighet att själv välja primärvård i vilket landsting man än bor i , en ökad möjlighet att välja vårdgivare i annat landsting och att få en förnyad medicinsk bedömning samt en förbättrad möjlighet att själv välja vem som ska vara den fasta vårdkontakten. Utredningens förslag skärper också tidsgränsen för när behandling och rehabilitering senast ska vara påbörjad. 4.8Oklart vart individen ska vända sig om garantin inte infrias Ordet garanti antyder även att det finns någon man kan vända sig till om man vill klaga på tjänsten eller om den helt uteblivit. I de intervjuer som utredningen har genomfört med samtliga landsting har vi frågat vart individen kan vända sig om den upplever att den inte har fått tillräckligt stöd från sjukvården i relation till socialförsäkringens tidsgränser och regler. Alla landsting hänvisar till patientnämnden eller motsvarande instanser, till exempel förtroendenämnd eller patientombudsman. Alla landsting har även inrättat särskilda vårdgarantikanslier som individen kan vända sig till om väntan på rehabilitering passerar de tidsgränser som finns i vårdgarantin. prövar dock enbart om hälso- och sjukvården brutit mot lagar eller riktlinjer. Att inte ge patienten just den behandling eller rehabilitering som den önskar behöver dock inte vara ett regelbrott och därför får patienten ofta ingen hjälp om den vänder sig till dessa instanser med den typer av frågor och klagomål. Att vända sig till domstol är inte heller möjligt, eftersom inte har en rättighetslagstiftning som domstolen kan pröva den uteblivna behandlingen eller rehabiliteringen mot. Utredningen har tidigare diskuterat det eventuella behovet av att lagreglera patientens rättigheter och därmed även möjligheten att utkräva sin rätt i domstol (SOU 2008:127). Vår slutsats var att det inte är den bästa vägen att lösa patientens situation. En domstolsprocess är ofta utdragen, medan behandling och rehabilitering bör ske snabbt för att få bästa effekt. För patienten är det sannolikt mycket bättre att kunna söka en annan vårdgivare för att få vård, en annan läkare, en annan vårdcentral, ett annat landsting eller ett annat EU-land, än att gå till domstol för att få upprättelse. Utredningens tidigare förslag innebär just förbättrade möjligheter att vända sig någon annanstans för att få vård, men däremot inte utökade möjligheter att klaga på den vård och behandling man faktiskt fått eller inte alls fått (SOU 2008:37 och SOU 2008:127). , , m.fl. 2005. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Möjliga vägar ut ur sjuk- och aktivitetsersättning, Socialförsäkringsrapport 2008:2 Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. för utomlänsvård, kompletteringar av kap. 3. Långtidssjukskrivnas uppfattning om rehabiliterande åtgärder och insatser. RFV analyserar 2004:8. Sammanfattning av SBU:s rapport om: Metoder för behandling av långvarig smärta, En systematisk litteraturöversikt. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning. Prioriteringar i hälso- och sjukvården, analys och slutsatser utifrån rapporten svåra val?. betänkande (1996/97:SoU14). Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. (2008/09:SoU9). Vårdval i primärvården. Rehabilitering till arbete: En reform med individen i centrum. Patientens rätt: Några förslag för att stärka patientens ställning. Kommuner och Landsting. (O)jämställdhet i hälsa och vård: En genusmedicinsk kunskapsöversikt. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting om en rehabiliteringsgaranti . Förtidspension tycks ha samband med för tidig död. 103 (32–33):2290. 5Organiseringen kring medicinsk rehabilitering Avsikten med detta kapitel är att söka ge en lägesbeskrivning av hur organiseringen kring medicinsk rehabilitering ser ut i . Kapitlet beskriver ansvarsfördelning vad gäller sjukskrivning och rehabilitering och samordningen mellan inblandade aktörer, men då främst mellan hälso- och sjukvården och . Även hälso- och sjukvårdens interna samordning beskrivs. Informationen om organiseringen kring rehabilitering är knapphändig, vilket i vissa fall visats bero på att det saknas en klart utarbetad organisering. Det kan även bero på att rehabilitering inte alltid hanteras som en egen process utan snarare som en integrerad del av vårdbehandlingen. Var gränsen mellan behandling och rehabilitering går är inte tydligt. Eftersom landstingen/kommunerna likaledes arbetar på olika sätt med rehabilitering finns svårigheter i att beskriva organiseringen på ett nationellt plan. Vi ger i kapitlet exempel på hur två landsting organiserat sig kring sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Efterforskningar har visat att det material som går att hitta främst behandlar sjukskrivningsprocessen generellt och i regel berör frågor om rehabilitering ytligt. Fokus ligger ofta på hur sjukskrivningstalen ser ut, vad de beror på och hur de kan minskas, medan rehabilitering inte tycks uppta en central roll i processen. Annat material blandar begreppen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess och gör det svårt att urskilja vilken organisering man egentligen talar om. En del av de brister som presenteras i lägesbeskrivningen av organiseringen kring medicinsk rehabilitering har redan uppmärksammats och lett till olika initiativ för förbättring. En del av dessa initiativ, såsom exempelvis sjukvårdsmiljarden, beskrivs närmare i kapitel 3 och 6. I detta kapitel beskrivs även en del av den senaste utvecklingen i form av en dramatisk minskning av sjukskrivnings- Organiseringen kring medicinsk rehabilitering talen i landet och ohälsotalet som fortsätter att sjunka. Vad de förbättringar som skett beror på är ännu inte klarlagt och eftersom flera av de initiativ som vidtagits för att minska sjukskrivningar ännu inte har utvärderats kan deras resultat inte med tydlighet kopplas till framgångarna. De förbättringar som faktiskt skett över landet bör dock uppmärksammas. 5.1Många inblandade aktörer med olika uppdrag och ansvar Ett flertal aktörer är involverade i en rehabiliteringsprocess och de bedriver sina insatser utifrån respektive uppdrag och ansvar. Förutom individen själv kan dessa aktörer exempelvis vara hälso- och sjukvården, , arbetsgivare, företagshälsovård och Arbetsförmedlingen. Ansvarsfördelningen dem emellan är inte alltid tydlig, regelverket tillämpas felaktigt, ibland har de bristande kunskap om varandras regelverk och samordningen dem emellan fungerar inte alltid tillfredsställande. I föreskrifter om användning av begrepp och termer (2007a) definieras rehabilitering som: insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. I kommentaren går vidare att läsa: Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. Hälso- och sjukvården ansvarar för medicinsk rehabilitering. Medicinsk rehabilitering syftar till att hjälpa en individ att återställa grundläggande funktioner, bevara en uppnådd funktion, träna kompenserande funktioner och därigenom förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhällslivet (SKL 2008). Denna rehabilitering utgörs av, utöver ordinär sjukvård, bland annat undersök- Organiseringen kring medicinsk rehabilitering ning och behandling vid enheter för sjukgymnastik, syn- och hörselcentraler, sysselsättnings- och arbetsterapi, rådgivning, stödåtgärder och funktionsprövning. Arbetslivsinriktad rehabilitering utgörs av de åtgärder som, utöver den medicinska rehabiliteringen, behövs för att en individ ska återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå i arbete. Arbetsgivaren är självklart en viktig aktör i en individs rehabilitering och har ett förstahandsansvar för att uppmärksamma och utreda behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetsförmedlingen står i sin tur för det mer arbetsmarknadsinriktade ansvaret, där huvuduppgiften är att underlätta för människor att få arbete och att förhindra utslagning från arbetsmarknaden. Slutligen ansvarar kommunen för medicinsk rehabilitering inom särskilt boende (18 b § HSL) och de sociala åtgärderna, det vill säga social rehabilitering, som utgörs av service, råd, upplysning och bistånd i den enskildes angelägenheter.