sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — En mycket inflytelserik formulering stod WHO för : Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom eller invalidisering. Formuleringen har kritiserats, bl.a. för att snarare beskriva lycka än hälsa15 och för att snarare beskriva ett utopiskt idealtillstånd än ett föränderligt och påverkbart fenomen. WHO har också senare utvecklat tillägg som innebär att hälsa mera ska ses som dynamisk resurs och förutsättningen för ett gott liv, något som skapas och levs i samspel med omgivningens villkor.16 Som fundamentala villkor och resurser för hälsa nämner WHO fred, skydd, utbildning, mat, inkomst, ett stabilt eko-system, uthålliga resurser, social rättvisa och jämlikhet.17 Uppenbart är att begreppet hälsa ofta sträcker sig långt utanför den medicinska sfären. Det är mångfacetterat, variabelt och vagt. Därmed gäller detsamma för begreppet ohälsa. I många samman- hang, inte minst i vardagsspråket, finns ett beroende mellan begreppen hälsa och sjukdom och en överlappning mellan sjukdom och ohälsa som kan vara mer eller mindre omfattande. Men begreppen kan också representera olika dimensioner. I figur 4.4. nedan visas tre grundläggande olika sätt att se på förhållandet mellan hälsa och sjukdom. Den första bilden nedan representerar ett synsätt där hälsa ses som frånvaro av sjukdom, den andra hälsa och sjukdom som motpoler på ett kontinuum och den tredje hälsa och sjukdom som två olika dimensioner. Den viktiga principiella skiljelinjen går mellan bild två och tre genom att hälsa och sjukdom inte längre representerar varandras motsatser i bild tre, där även den som är mycket sjuk kan vara vid god hälsa och den som inte är sjuk ändå kan ha dålig hälsa. Att vara vid god hälsa (enligt detta synsätt) sammanfaller inte med någon given norm, menar , utan med att kunna göra det bästa av de omständigheter man befinner sig i vilka de än är, 14Eriksson K, Liber 1995 citerad i / , not 9. 15L , se not 8. 16Ottawa 1986 och 1991. 17Ottawa charter for health promotion. inklusive om de inbegriper vad som kan tyckas vara allvarlig sjukdom.18 Hälsa i bild tre kan definieras på många olika sätt. De tre vanligaste är; känsla av välbefinnande, förmåga att uppnå vitala mål samt känsla av mening. Figur 4.4 Tre modeller för samband mellan hälsa och sjukdom Källa: /, s. 74. Det biomedicinska paradigmet söker sin legitimitet i naturveten- skapen. Under naturvetenskapens genombrottstid hölls kropp och själ isär och kroppens olika organ kunde studeras som mekaniska system där de olika delarna fungerade eller inte. Normalitet blev och har förblivit ett viktigt begrepp. En människa är vid hälsa då hennes kropp och psyke fungerar i enlighet med det arttypiska mönstret. Hälsa är att fungera normalt, där normalitet är statistisk och funktioner biologiska (egen översättning).19 Men normalitet och synen på människans kropp som ett biologiskt maskineri i arbete tämligen oberoende av psyket är också det som har mobiliserat motstånd; normalitet är ett problematiskt begrepp att hänga upp hälsa/ohälsa på. Den biologiska mångfalden innebär vida variationer utan att det som finns i normalfördel- ningens svansar kan anses vara sjukt. Och ibland, t.ex. i mötet med förgiftad miljö, är sjukdom den normala reaktionen. Därtill är det uppenbart att kropp och själ samspelar. För dem som hävdar att 18Boyd K M, (2000). 19Boorse C (1977). hälsa kräver en helhetssyn på människan är begrepp som t.ex. mål, handlingsförmåga, välbefinnande, kontroll, balans, kultur och mening viktiga. blir det då tydligt att man befinner sig inom den kontext där hälsa och sjukdom rör olika dimensioner. Allt av- vikande beteende innefattas inte av medicinen; raseri eller sorg kan vara fullständigt adekvata reaktioner, omoraliskt beteende klandras och bör klandras, brottslingar sätts i fängelse och originella män- niskor får finnas. Moral istället för sjukdom har sina poänger, liksom den fria viljan och ansvaret för egna val och handlingar. Väljer man att beskriva negativa känslor och reaktioner inför sådana upplevelser som utslag av ohälsa är det något annat än sjukdom som avses. Området psykisk hälsa/ psykisk sjukdom är särskilt kultur- och erfarenhetsberoende. Sjukdom förknippas med hjälplöshet, oansva- righet och bristande normalitet, något som i och för sig kan leda till en humanare behandling av de sjuka, men som kan leda till utstämpling eller i värsta fall inspärrning av oliktänkande. Det gäller att vara uppmärksam på hur psykiatrin används. Ett tänkvärt exempel gäller homosexualitetens medicinska historia. Från att ha varit en moral- och kriminalfråga medikalise- rades homosexualiteten. Det ledde i och för sig till en bättre be- handling av de homosexuella, men också till testikeltransplanta- tioner i och rekommendationer från i att medicinera med hormonpreparat. Sam- tidigt reagerade gay-rörelsen starkt mot att sjukförklaras. På förslag av professorn fattade psykiatrifederationen i beslut om en definition av psykisk sjukdom: Ett tillstånd ska anses vara en psykisk sjukdom – eller psykisk störning – endast om till- ståndet ackompanjeras av ett subjektivt lidande, dvs. patienten själv ska lida, och/eller om tillståndet innebär en betydande begränsning av individens sociala förmåga. Den kommitté som under Spitzers ledning hade att förhålla sig till homosexualiteten som eventuell sjukdom kom till slutsatsen att det lidande och det sociala utanförskap som ofta följde av homo- sexualitet berodde på omgivningens reaktioner – och inte förorsa- kades av homosexualiteten i sig. Alltså var homosexualitet ingen sjukdom. Den ströks ur diagnosregistret i 1973, i och av WHO 1993. 4.3Diagnos och biologi, kultur och tidsanda Sjukdom är en händelse i den enskilda kroppen. Men den är så mycket mera. Sjukdom är det kanske enda riktigt legitima skälet att slippa ansvar och skuld. Den förklarar och förlåter, ger individen identitet och blir grunden till relationer och roller. En avgörande roll spelar diagnosen. Utan namn är sjukdomen hemlös, säger ; I själva verket finns sjukdom först när vi är överens om den, genom att uppfatta, bekräfta och namnge den.20 Diagnos betyder enligt avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Det ger associationer till identifierade, gärna mätbara, biologiska processer som förklarar orsaken till lidande. Att veta varför ger förutsättningar för prognos, behandling och hopp, bekräftar läkarens professionella kompetens, ger grund för beslut och ger förutsättningar för forskning och utveckling av mediciner och medicinska behandlingsmetoder. Men diagnoser är också i högsta grad kulturella speglingar av sin tid. har analyserat vad hon kallar för kultur- sjukdomar eller kulturdiagnoser och deras utveckling. Tiden runt 1900 var en period av mycket snabb förändringstakt och kraftigt ökad sjuklighet. Olika teman förekom i samhälls- debatten; Degenarationstemat var ett. Trötthetstemat ett annat. Och tesen om identitetsförlust utlöst av det moderna samhällets mycket snabba förändringstakt ett tredje. Diagnoser som hysteri, neurasteni, hypokondri och nostalgi speglade tidens föreställningar om friskt och sjukt. var hotscenarion kring kärnkraft, förgiftning, smitta, utsläpp och farliga material stora samhällsteman. Nya snabbväxande diagnoser var t.ex. kvicksilverförgiftning, el- och bildskärmsallergi, multipel kemisk överkänslighet, fibromyalgi och panikångest. Den mycket omfattande ökningen av de svenska sjukskriv- ningarna kring 2000 var visserligen extrem, men de symtombase- rade diagnoserna ökar överallt. Att studera de senaste upplagorna av de nationella och internationella sjukdomsklassifikationerna är som att följa ett drama över modernitetens allt bräckligare individ. säger : Neuros, depression, och ångest har förgrenat sig i hela system av subdiagnoser. 20 , (red. ), (2006). varandra: Trötthetssyndrom, utmattningsdepression, uppgiven- hetssymptom och posttraumatiskt stress-syndrom. Behovet av kopplingar till allmänna livsproblem för att förklara den moderna människans lidanden speglas också i de s.k. Z- koderna, som anges klassificera risk för sjukdom. Där hittas t.ex. oenighet med chef, vantrivsel på jobbet och misslyckade prov och examina. Z-koderna ska bara förekomma som biupplysningar till diagnoser och de är också sällsynta i register. Men de smyger sig in, liksom beteckningen förbittringssyndrom som hittats i de tyska registren. talar om två sjukdomsbegrepp som i debatten ofta står emot varandra. Dels den medicinska vetenskapens distinkta - sjukdom som organisk eller funktionell avvikelse - dels den medicinska praktikens flexibla som innebär att sjukdom är innesluten i en livsberättelse som formar kroppens upplevelse av sig själv, dvs. ett subjektivt sjukdomsbegrepp där den egna sjukdoms- känslan får en egen roll i diagnosticeringsprocessen. Hon gör iakttagelsen att trots häftiga kontroverser mellan företrädare för de båda synsätten äger den biomedicinska förståel- semodellen av sjukdom i allmänhet företräde, också hos dem som kräver erkännande av den subjektiva sjukupplevelsen. De ser ofta bristen på specifika mekanismer eller biomedicinska markörer som temporär oförmåga i avvaktan på ytterligare vetenskapliga rön. Mot det ställer hon ett annat tolkningsschema, där komplexi- teten och diagnosens karaktär av social konstruktion accepteras. En aldrig så biomedicinsk företeelse blir inte en begriplig och använd- bar diagnos utan att genomlöpa den sociala process där normer, föreställningar och erfarenheter ger sjukdomen mening och innebörd socialt och kulturellt. Den innebörd en sjukdom har är aldrig enbart en neutral konsekvens av biologiska funktioner. Som tydliga exempel nämner hon tuberkulos, aids eller anorexi. Sjuk- domen finns i mötet mellan den biologiska händelsen, patientens upplevelse och läkarens tolkning och definition. När det gäller de moderna symtomdiagnoserna tycker hon sig historiskt finna en grundrepertoar av symtom som läggs i olika mönster inuti olika sjukdomsbilder. De varierar till sitt uttryck över tiden, inte minst beroende på social och kulturell bekräftelse eller förnekelse. Trötthet har bejakats och diagnostiserats kring båda de senaste sekelskiftena, men däremellan trängts tillbaka av samhällets icke ifrågasatta krav på effektivitet. Modern kropps- kontroll har trängt tillbaka dramatiska kramper och hysteri. I den sociala konstruktionen ligger att diagnosen säger hur individen ska uppfatta sig själv och hur samhället ska uppfatta henne. Vetenskapsfilosofen kallar det för interaktiva kategorier, alltså kategorier som när de har börjat användas i institutionella sammanhang, förändrar hur människor upplever sig själva och kan leda till att de utvecklar känslor och beteenden som åtminstone delvis beror på hur de har kategoriserats. När diagno- sen utbrändhet etableras förändras t.ex. de förklaringsmodeller inom vilka individen förstår sig själv, sina symtom och sina relationer till omgivningen, vilket sedan i sig kan påverka själva symtomen. Diagnoser ger medicinska förklaringar. Det kan medföra vinster och det kan innebära förluster. Om allt mera beskrivs i kategorier av medicinsk avvikelse, även sådant som kanske egentligen förklaras bättre på annat sätt, krymper utrymmet för det normala. Med ord: Ju mer av variationerna i jaget som vi placerar i medicinska namn, alltså medikaliserar, desto mer förskjuter vi också normalitetens gränser. Namngivningen tycks vara central i denna process. Det som har ett namn finns. etablerades uttrycket medikalisering av . Han menade att läkarna och det medicinska etablissemanget hade starka egenintressen i att förklara tidigare icke-medicinska tillstånd som sjukdom och åtkomliga för behandling. Därmed skapades nya sjukdomar och berövades människor makten över sin tillvaro, hävdade han. Människans medvetande om sin bräcklighet och att hon riskerar sjukdom och död gör henne sårbar. Både bilden av sjukdom som går att bota och sjukdom som inte går att bota riskerar att manipulera hennes inre, minska hennes förmåga att handskas med livets villkor och därmed hennes hälsa. Medikaliseringen skapar sjukdom. har åtminstone fått rätt i den meningen att allt mera av det som måste anses höra till det normala livsförloppet kommit att betraktas som medicinska problem. Gränserna för vad som är patologiskt eller normala biologiska avvikelser flyttas . Normala tillstånd såsom födsel, klimakterium, kortväxthet, blyg- het, håravfall, m.m. medikaliseras. Gentekniken och kartläggningen av riskfaktorer mångfaldigar gruppen potentiellt sjuka. Det är själva processen att kategorisera i medicinska termer som är grunden för medikaliseringen, hävdar sociologprofessorn flera fenomen kläs i medicinsk språkdräkt, blir förstådda inom ett medicinskt ramverk och behandlas genom medicinsk intervention. Drivkrafterna är många och knappast ens huvudsakligen den kolonialisering från läkarnas sida som såg som huvudför- . Medicinska vetenskapliga framsteg är en kraft. Allmän- hetens lägre tolerans för även milda symtom, patientrörelser, läke- medelsindustri och medias exponering av risker är andra exempel. Vetenskapsjournalisten har återgivit en beskrivning av hur sjukdomslansering22 för att vidga gruppen med upplevda behov av medicinering kan gå till.23 bestämde sig för att försöka öka användningen av mediciner mot framtida benskörhet hos äldre kvinnor. De finansierade studier, ordnade kurser för läkare, stöttade patientföreningar och inrättade ett journalistpris för journalister som tog sig an problemet. Sambandet mellan bentäthet och risk för fraktur är omdiskuterat och medicinering minskar risken för frakturer obetydligt. Men genom att jämföra kvinnor i klimakteriet med yngre kvinnor hamnar så gott som alla i riskgruppen. Miljontals kvinnor intalas att de behöver medicinering utan att det är säkert att så är fallet. Att äta mera kalcium, motionera och sluta röka är åtminstone sannolikt minst lika bra. En fråga av betydligt större räckvidd, med samma lanserings- mönster, gäller förskrivningen av antidepressiva medel. Förskriv- ningen i är jämfört med , då utvecklingen tog fart från en låg nivå, sju gånger högre. Cirka 600 000 svenskar äter numera antidepressiv medicin (eller har åtminstone möjlighet att göra det – en hel del av den förskrivna medicinen ligger sannolikt oanvänd i badrumsskåpen). Medlen förskrivs dubbelt så ofta till kvinnor som till män. Journalisten har i sin bok kartlagt den spännande historien om de selektiva serotoninåterupptagshäm- mande läkemedlen, de s.k. SSRI-preparaten. Det är tveklöst så att de nya antidepressiva läkemedlen för många människor medfört avgörande lindring av svår och ibland 21Conrad P., (2007). 22Ett begrepp – disease-mongering – som lanserats av och . 23Rose , (2005). 24Carlberg , (2008). livshotande ångest med betydligt mindre biverkningar än tidigare använda läkemedel. Men det är också uppenbart att läkemedels- företagen medverkat till sjukdomslansering och medvetandekam- panjer om sjukdomars existens och därmed vidgat rekryterings- basen för SSRI-läkemedlen långt utöver vad företagen trodde var möjligt – eller önskvärt – . Till en del kan det tolkas som att många människor som tidigare, när psykiatriska diagnoser var mera stigmatiserande, inte vågade begära eller inte trodde att de kunde få hjälp, nu fått lindring. Men till det förbryllande hör, dels att sjukskrivningarna för depressioner och ångest ökade kraftigt i takt med ökad medicinering, som snarare borde haft motsatt verkan, dels att mörkertalen för obehandlade psykiska tillstånd inte tycks minska. Enligt undersökningar som redovisar får fortfarande bara en fjärdedel av alla som kan anses lida av depression någon behandling. I en doktors- avhandling från 200425 framkom å andra sidan att av alla gamla på behandlades med antidepressiva medel. Tre av fyra av dem visade sig inte ha en sjukdomsdiagnos som motiverade behandlingen. Med ord ..en makalös felträff.. Det verkar onekligen som om försäljningen av medicinerna lever sitt eget liv, utan någon entydig koppling till de sjukdomar de var tänkta för. Att det medicinska perspektivet griper om sig i det moderna samhället är otvetydigt. Det är inte enbart negativt. Till viss del beror det på vetenskapliga framsteg och möjligheten att åtgärda invalidiserande och plågsamma tillstånd. hade dock också en viktig poäng när han påpekade att allt vidare utrymme för att tolka problem som biologiska och psykiska avvikelser hos individen riskerar att manipulera hennes inre, minska hennes förmåga att handskas med livets villkor och därmed också minska hennes upplevda hälsa. 4.5Diagnoser av olika slag Den vetenskapliga medicinen har sitt ursprung och hämtar fortsatt auktoritet i att sjukdom definieras av ett antal objektiva kriterier som i de flesta fall kan hänföras till biologiska företeelser eller processer som går att belägga och helst mäta. Samband och samspel mellan biologi, psykologi och social kontext kan vara oklar, otydlig 25 , (2004). och tids- och kulturberoende, men för flertalet diagnoser finns vetenskapligt belagda organiska och biologiska orsakssamband. Behovet av sjukskrivning p.g.a. nedsatt funktions- och arbets- förmåga till följd av olika diagnoser är visserligen obetydligt beforskat, och därtill är och reagerar människor olika, men själva kopplingen till att sjukdom föreligger är för flertalet etablerade diagnoser inget problem. Det brukar finnas laboratorieprov, röntgenbilder eller kliniska iakttagelser som filtrerade genom professionell erfarenhet med stor sannolikhet träffar rätt. Mycket sjuklighet och stora diagnosgrupper finns emellertid också som inte enkelt låter inordna sig i det strikt vetenskapligt, objektivt mätbara paradigmet. Stora delar av psykiatrin, men också stora delar av den fysiska sjukligheten utifrån smärta av olika slag ger upphov till biomedicinskt oförklarade symtom. När grupper av symtom uppkommer med en tydlig regel- bundenhet brukar de kunna etableras som ett syndrom, en diagnos, för vilka behandlingsprogram kan utvecklas och evidensprövas, även om själva de underliggande biologiska mekanismerna är mer eller mindre okända. Nya avskiljda syndrom blir också ofta utgångspunkten för att söka biomedicinska förklaringar (t.ex. AIDS; Acquired Immune Deficiency Syndrom). WHO:s ICD-koder är det klassifikationssystem för diagnoser som svensk sjukvård officiellt anslutit sig till. Inom psykiatrin är det numera ganska likt det kliniskt och vetenskapligt ofta(re) använda amerikanska DSM. Utvecklingen av senare versioner av DSM kan beskrivas som en kamp mellan den länge förhärskande freudianska grundhållningen inom psykiatrin och den numera dominerande biologiska håll- ningen till depressioner och ångest. Den freudianska psykoanaly- tiska skolan såg orsakerna till neuroser och psykoser nedlagda i den enskilda individens livshistoria. Reaktionen på olika livshändelser är unik och därför krävdes också individuell behandling av varje individ. Specificerade och avskiljbara diagnoser sågs som mindre intressanta. Utan skarp diagnostik försvårades dock strikt veten- skaplig evidensprövning av olika behandlingar, inklusive läke- medelsprövning. Biologiskt orienterade psykiatriker började därför systematisera symtom de mötte och skapa kriterielistor som skulle helt eller delvis uppfyllas för att patienten skulle anses lida av t.ex. depression. Arbetet fångades upp av Amerikanska psykiatriska Föreningen, som förvaltar DSM. I DSM-III, som publicerades , hade antalet beskrivna sjukdomstillstånd ökat kraftigt. Symtom- bilden och existerande läkemedels effekter utgjorde grund för diag- nosindelningen. Trots den exploderande forskningen, prövningen och använd- ningen av SSRI-preparaten är etiologin (orsaksförkla- ringen) kring de psykiska diagnoserna oklar. Diagnoserna är fort- satt symtombaserade och fortsätter att bli allt flera. Det har hävdats att det bl.a. är för att överbrygga de stora skillnaderna i teoretisk grundsyn som det psykiatriska diagnostiska nomenklatursystemet eftersträvar att inte bygga in några orsaks- förklaringar, utan istället bygger på rena, teorilösa symtombeskriv- ningar.26 Därmed har individens historia, som t.ex. sorg som leder till depressiva symtom, försvunnit ur diagnosbilden. Som ett resultat har en tidigare etablerad indelning i endogena och exogena depressioner fallit bort. Med exogena menas sådana som har yttre händelser som naturliga förklaringar, medan endogena innebär onormalt, sjukligt starka reaktioner på påfrestningar av olika slag. I takt med att allt lättare nedstämdhet kommit att omfattas av depressionsdiagnoser har kritiken växt mot att därmed risken finns att ingen skillnad görs mellan depressiv sjukdom och normala känslomässiga reaktioner. Sociologiprofessorn menar t.ex. att DSM utan avsikt kommit att sudda ut den epidemiologiska, vetenskapligt – och av sunda förnuftet – underbyggda slutsatsen att intensiv nedstämdhet är en naturlig mänsklig reaktion på en mängd olika situationer. Det kan visserligen vara så att en del människor kan vinna något på att medicinera vid livets påfrestningar. Men ingen vet egentligen hur utbytet ser ut mellan för- och nackdelar. Kanske betyder den minskade stigmatiseringen något positivt. Men medi- kaliseringen av det sociala livet innebär också risker för avskärm- ning av viktiga livserfarenheter och ökning av kraftfull medicine- ring, med effekter som inte fullt ut har beforskats. Särskild oro uttrycker Horwits för vad det kan innebära att unga människor socialiseras in i en situation där de uppfattar det som naturligt att livets påfrestningar kan mötas och lösas genom att ta ett piller. Att sudda ut gränsen mellan normal nedstämdhet och sorg å ena sidan och depressiv sjukdomsreaktion å den andra kan också gå ut över den mindre grupp av personer som verkligen lider av psykisk sjukdom och har ett verkligt starkt behov av psykiatrisk 26Herlofson , (2004). 27Horwitz , (2008). Horwits förhoppning är att den pågående revideringen av DSM ska leda till att skillnaden mellan överdriven och normal reaktion på yttre händelser ska inarbetas i diagnos- kriterierna. Han föreställer sig också möjligheten att normala sorgereaktioner skulle kunna utesluta en psykiatrisk diagnos. 4.6Diagnoser ur sjukförsäkringens perspektiv Diagnoser är av olika slag. Det stora flertalet i den medicinska traditionen och WHO:s register finns inom den biomedicinska och etiologiskt utredda sfären. De utgör ofta mindre problem för den försäkringsmässiga tillämpningen när det gäller att fastställa att sjukdom är grunden för förväntade funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Större problem uppstår i förhållande till de symtombaserade psykiska och somatiska diagnoserna. Huvuddelen av sjukskriv- ningar och sjukdomsbaserad förtida pensionering är knuten till diagnoser som vilar på subjektiv sjukdomskänsla kroppsligt och psykiskt, utan klara biomedicinska diagnoser. Rekryteringsbasen är stor. Stora delar av befolkningen lider av allmänna hälsoproblem. Hälften av kvinnorna och knappt en tredjedel av männen (16-64) uppger att de har smärtor och värk från nacke, skuldror och ländrygg. Av dem uppger av kvinnorna och av männen att de har långvarig sjukdom pga. besvär från rörelse- organen. Mellan av befolkningen uppskattas lida av psykisk ohälsa. Mindre än en procent av den vuxna befolkningen beräknas dock ha allvarliga psykiska funktionshinder och de allvarliga psykiska sjukdomarna, psykoser och schizofreni, har inte ökat . Istället är det psykisk ohälsa i form av oro och ångest av olika allvarlighetsgrad som ökat kraftigt sedan början av 1990- talet.28 Av alla med allmänna hälsoproblem är bara en bråkdel sjuk- skrivna, även om smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress är de vanligaste orsakerna till sjukskrivning. Besvär från rörelseorganen och psykisk ohälsa dominerar bland såväl långtidssjukskrivna (av alla med längre sjukskrivning än ) som förtidspensionerade 28 SoS, Folkhälsorapport .