sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Den kliniska undersökningen består av att fastställa rörelse- omfång, muskelkraft och stabilitet. I fall av kliniskt klart rotator cuff-syndrom, upprepad instabilitet i axelleden, kraftig smärta vid instabilitet, tydlig artros eller fraktur i överarmen bör patienten remitteras till specialist. Behandlingen är konservativ. Om förbätt- ring inte inträder är undersökning med MRI + kontrastmedel befogad; i fall där trång axel konstateras kan motiv för operation föreligga. Bedömningen av funktionsförmågan bygger på objektiva iakttagelser i samband med klinisk undersök- ning, de symtom och begränsningar patienten själv uppger, samt samstämmigheten mellan dessa. Arbete, som kräver lyftande och bärande eller snabba rotationsrörelser i armen, är ofta olämpligt. Orsaken till besvär är så gott som alltid olycksfall i samband med fall eller vridning. Följden är nedsatt rörelseomfång; i samband med fraktur kan stelhet eller instabilitet uppstå. Vid epikondylit kan lokal smärta provoceras fram genom tryck på epikondylerna, men något objektivt diagnostiskt test finns ej. Inflammationen av muskelfästena går i allmänhet över av sig själv och förorsakar inte funktionsinskränkning efter tillfrisknande. Slätröntgen räcker i all- mänhet vid misstanke om fraktur; datortomografi kan också vara till nytta. MRI är till hjälp vid ligamentskador, men har inte lika stor betydelse som vid axel- eller knäskador. Vid klinisk undersök- ning fastställs rörelseomfånget vid böjning-sträckning samt rota- tion; instabilitet är ovanlig och svår att påvisa. Remittering till spe- cialist motiverad om leden är låst eller felställd, eller om patienten lider av långvarig kronisk smärta. Den allmännaste sjukdomen i höftleden är förslitning/artros. Den förorsakar värk i ljumsktrakten, först bara vid belastning men senare också vid vila, samt stelhet i höften. Kroppens rörelser blir mindre smidiga, hukande och klättrande försvåras, likaså långvarigt sittande och bilkörning. Diagnosen bygger på patientens symtom, samt fynden vid klinisk och radiologisk undersökning. Graden av smärta bedöms med VAS-skala. Vid undersökning fast- ställs ledens passiva rörelseomfång med beaktande av rörelseprovo- cerad smärta. Vid misstanke om artros är slätröntgen befogad, medan MRI är motiverat vid misstanke på bennekros eller skada på broskring. Om symtomen påverkar arbetsförmågan eller skötseln av dagliga sysslor finns skäl att remittera patienten till ortoped för bedömning av insättande av ledprotes. Detta kan vara indicerat i fall där smärtan inte kan kontrolleras genom medicinering eller då ledens rörelseomfång är kraftigt begränsat. En patient med höft- ledsprotes kan inte utföra uppgifter som förutsätter normal rörelse i höftlederna. Efter operation på grund av fraktur i lårbenshalsen kan patienten däremot återgå till tidigare arbete. Vid svårbedömbar höftledsfunktion rekommenderas användning av Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), tillgänglig på nätet (). PWGW kommentar: HOOS är ett instrument som utvecklats för att på ett standardiserat sätt beskriva en patients bild av upplevda höft- besvär. Den består av fem grupper av separata subskalor med frågor som beskriver 1) smärtor, 2) andra symtom än smärta, 3) höftfunk- tion i vardagslivet (Function in ), 4) funktion i sport och sysselsättning på fritid och 5) höftrelaterad livskvalitet. Svaren ges som standardiserade flervalsalternativ vilka poängsätts, varefter resultaten summeras för de fem subskalorna till värden från 0 till 100 och presenteras som en bild av aktuell utfallsprofil (). HOOS-instrumentet finns tillgängligt på flera språk på Inter- net-länk . Se även litteraturlistan Klassbo, och 2003. Symtomen vid knäskada utgörs av smärta, svullnad, instabilitet och stelhet/låsning; vid snabba rörelser kan leden plötsligt ge efter. Vid klinisk undersökning bedöms rörelseomfång, rörelsesmärta, och eventuell instabilitet. Slätröntgen i olika projektioner är befogad. MRI är till nytta vid diagnosticering av traumatiska skador, men sällan vid artros; artroskopi i allmänhet befogad endast i samband med ingrepp. Remittering till ortoped motiverad om symtomen begränsar utförande av dagliga sysslor/arbetsuppgifter, om knä- leden är instabil, eller vid misstanke om komplicerade ligament- skador eller fraktur. Artros försämrar allmän smidighet, gående, springande och hukande. Patienter med knäledsprotes bör undvika upprepade snabba rörelser i knäleden. Vid krävande bedömning av knäledens funktionsförmåga rekommenderas att Knee and Osteo- arthritis Outcome Score (KOOS) används, tillgänglig via internet (). 2.4Kronisk smärta (Fi: Krooninen kipu) Författare: (ordf.), , , , , , Eero Kyllönen, Keski Suhonen, , , , , Aarne Ylinen, (red.) Litteraturreferenser: 115 referenser av vilka 98 engelskspråkiga och 17 finskspråkiga källskrifter. Innehåll: Allmänt om smärttillstånd, kronisk huvudvärk inne- fattande migrän och trigeminusneuralgi, neuropati, Complex Regi- onal Pain Syndrome (CRPS), fibromyalgi, somatoformt syndrom. Kronisk smärta är ett område som inrymmer många olika till- stånd av svårbedömt slag gällande funktionsförmåga. I Facultas- dokumentet konstateras inledningsvis att: Smärta är en subjektiv upplevelse som kan påverka funktions- förmåga. Utgångspunkten i omhändertagandet bör vara en korrekt dia- gnos. Vården består i omhändertagande av den sjukdom som orsakar smärtan och behandling av smärttillståndet, i avsikt att lindra smärta och att förbättra funktionsförmåga och livskvalitet. Vård av kronisk smärta är en långsiktig, målinriktad verksamhet, där patientens mål och målen hos alla som yrkesmässigt deltar i vården bör vara desamma. Eftersom tolkningen av smärta har betydelse för smärtupp- levelse och funktionsförmåga, bör man sträva till att korrigera felaktig tolkning och motverka rädsla. I kommunikation med patienten skall inriktningen vara på det som patienten klarar av att göra och på förväntad grad av reha- bilitering. uppträdande andra problem, såsom nedstämdhet och sömnstörningar, omhändertas aktivt om inte behandling av smärtan ger lindring. Ett smärttillstånd är att uppfatta som kroniskt då dess varaktighet överstiger den tid som normalt krävs för att en kropps- eller vävnadsskada går till läkning. Det kan fortsätta även efter vävnads- skadans läkning beroende på utlösandet av neurogena mekanismer. I fråga om s.k. idiopatiska smärttillstånd saknas kunskap om orsaksfaktorer. Psykosociala faktorer som sinnesstämning, förvänt- ningar, rädsla, tidigare erfarenheter och inlärda beteenden kan på- verka smärtupplevelse. Skriften går i en läroboksmässig uppläggning genom principerna för vård av kroniska smärttillstånd. Diagnosen grundas på ingående beskrivning av smärtans karakteristika avseende utbredning med smärtritning, intensitet och kvalitet, samt inverkan med dess kon- sekvenser för aktivitets- och funktionsförmåga. En noggrann smärtanamnes är ett elementärt första steg, följt av beskrivning med användning av kvantifierande instrument såsom VAS-skalor och strukturerade formulär för skattning av subjektiv smärtupplevelse. Omhändertagandet av patienter med kroniska smärttillstånd bör grundas på en genomtänkt helhetssyn som inne- fattar, utöver somatiskt inriktad diagnostik, att patienters psyke, kognitiva funktioner och beteende fortlöpande uppmärksammas. Fibromyalgi är ett vanligt förekommande smärtsyndrom av vari- erande svårighetsgrad och med många bakgrundsförhållanden och orsaksfaktorer som till största del är okända. Centralnervöst för- medlade mekanismer bidrar till att patienterna tolkar det, som fri- ska personer uppfattar som retning eller irritation, som ett smärt- tillstånd. Patienternas besvär undervärderas ofta på grund av avsak- naden av objektiva undersökningsfynd. De kan också betraktas som somatiserande, psykiskt sjuka eller som sökande av oberätti- gade sociala förmåner. För fibromyalgi finns ingen specifik terapi, men för flertalet patienter kan funktionsförmåga och livskvalitet förbättras. De dominerande symtomen utgörs av smärtor från rörelse- apparaten, sömnstörning som orsakar dålig nattvila, och en oför- klarlig utmattning som finns redan vid uppvaknandet. Patienterna söker hjälp för smärtor från rörelse- och stödjevävnaderna. Ut- mattning är ett framträdande symtom och tarmsymtom är vanliga. Andtäppa och hjärtklappning kan också förekomma. Påverkan av funktionsförmåga: Fibromyalgi är ett kroniskt smärtsyndrom som uppvisar stor variation i symtombildens intensitet. Remissioner avlöser korta eller långa perioder av smärta. Biologiska, psykologiska, sociala och kulturella faktorer kan bidra till att utlösa symtom. En person med svår fibromyalgi har en påtagligt sänkt livskvalitet och försvagad funktionsförmåga. Patienten upplever sin funktionsförmåga som sämre än hos en patient med ledgångsreumatism och sin livskvalitet som sämre än hos en insulinberoende diabetiker. Vanligen anger patienten svårighet att utföra arbetsuppgifter som kräver muskel- kraft, uthållighet och händighet, arbetsuppgifter med repetitivt innehåll eller arbete som ställer krav på inlärande av nya Skiftarbete, särskilt nattarbete, kan sänka funktionsför- mågan. 3 Kommentarer och reflektioner Vi har här ovan i koncentrerad form återgett det huvudsakliga inne- hållet i fyra dokument om bedömning av funk- tionsförmåga och avslutar redovisningen med några egna reflek- tioner. 1.Den SOFAS skattningsskala som redovisats ovan har stora lik- heter med det Global Assessment of Functioning (GAF) instru- ment som kommit att användas inom allmänpsykiatrin i . SOFAS är utformad för anpassning till DSM-IV ((4:e utgåvan). Se ledande redaktionell kommentar av om GAF 2005. 2.I skriften som behandlar Psykisk störning finns i tabell 8 en strukturering av funktionsförmåga inom tre livsområden. Den är konstruerad av Facultas-gruppen för att vara ett hjälpmedel vid användning av SOFAS-instrumentet som underlag för be- dömning av sammanhanget. Den ser ut att vara både relevant och praktiskt användbar. Dokumenterad erfarenhet av dess användning i föreligger tills vidare inte och den är, för- ståeligt nog, inte heller känd i . 3.Den kliniska bild som på många håll internationellt går under benämningen Burnout och som ges olika benämningar i medi- cinsk litteratur finns inte behandlad i Facultas-dokumentet Psykisk störning. Den finskspråkiga benämningen är Työuu- pumus (Sv. Arbetsorsakad utmattning). Den har i beskrivits av bl.a. av Hakanen 2004 i doktorsavhandlingen työn imuun – työhyvinvointitutkimuksen ytimessä ja reunaalueilla (Sv. Från arbetsorsakad utmattning till arbetsengagemang – i kärnan av forskning om välbefinnande och dess ytterområden – en titel som är talande för avhand- lingens innehåll). Tillståndet uppfattas inte officiellt som en sjukdom i . Arbetsorsakad utmattning hör till den kategori av sjukdomar som i UK i regel ingår i den mera omfattande entiteten Chronic Fatigue Syndrome, (Se NHS Plus 2006) Epuisement professionnel i och /, (Se Coté, och 2005, Brousseau 2006 och Lourel, Gueguen och Mouda 2007) och Burnout-Syndrom i och (Se 2008). I har 2003 en expertgrupp (et al) lanserat begreppet Utmattningssyndrom som används på en del håll. Definitionerna av tillståndet skiljer sig en del inom och mellan länder och kulturer men de kan i stort ses som hörande till samma generiska kategori. b) dokumentet – Kronisk smärta Vad gäller förutsägelser om framtida funktionsförmåga framhålls i Facultas-dokumentet den vansklighet och osäkerhet som ligger i prognostiska bedömningar när det gäller sjukdomstillstånd där orsaker och sjukdomsgenes inte är kända. Detta gäller bl.a. fibro- myalgi (FM) och – som ett annat exempel – somatoformt syn- drom. En vanligt förekommande uppfattning i medicinska kretsar är att i dessa nämnda sjukdomstillstånd utgör just avsaknad av kun- skap om orsak och patogenes en del av sjukdomsentitetens defini- tion. Se Wessely och och Flaherty 2008. I bedömningar av prognos för funktionsförmåga vid sjukdomar där orsaker och sjukdomsmekanismer är okända utgör sådana kunskapsluckor naturligtvis en höggradigt försvårande omständighet. I detta avsnitt har sammanförts våra kommentarer av mera gene- rellt slag som berör de frågor som behandlas i Facultas-doku- menten. 3.2.2Facultasprogrammets bakgrund och syfte Duodecims och den finska arbetspensionsanstalten genomfördes åren 2006–2008. De utbild- ningsprogram, som utgjorde en del av projektet, avslutades . Projektets mål har varit att få till stånd såvitt möjligt enhet- liga metoder för bedömning av patienters funktionsförmåga och utfärdande av hithörande läkarintyg. De dokument Facultas- projektet producerat är utformade för att användas som praktiska arbetsredskap för alla läkare i patientarbete. En bedömning av funktionsförmågan kan aktualiseras i olika skeden av ett sjukdoms- förlopp. Den kan gälla överväganden om behov av vård- och rehabiliteringsåtgärder, bedömning av effekter av insatt behandling, beskrivning av ett läge vid en sjukskrivnings början respektive avslutande, för försäkringsmedicinska beslut, för överväganden om arbetspension och andra försäkringsförmåner och av behov av stödåtgärder av olika slag. Sättet att beskriva funktionsförmåga eller funktionskapacitet avgörs av syfte, frågeställningar och sam- manhang. Som en allmän strävan gäller att få innehållet i läkarbe- dömningar och -utlåtanden att vara oberoende av vilken läkare som svarat för undersökningen och skrivit läkarintyget. De metoder som beskrivs i är i huvudsak inriktade mot att bedöma en persons funktionsförmåga i en allmän daglig livsföring (ADL). När en behandlande läkare ställs inför uppgiften att uttala sig om patientens funktionsförmåga i relation till aktuella arbetsuppgifter eller arbetslivets mer allmänna krav är det fråga om mera preciserade förutsättningar för en bedömning. Olika arbetsuppgifter ställer olika slag av krav på den som utför dem. I arbetsliv och arbetsmarknad finns en stor kvalitativ och kvantitativ variationsbredd i fråga om krav. Därmed aktualiseras behovet av kunskap om de krav som olika arbetsuppgifter innebär. Osäkerhet kan uppstå om vilka funktioner eller aktiviteter som är viktiga och hur förmågan att klara av dem bäst skall beskrivas och bedömas. 3.2.3Begreppen funktions- respektive arbetsförmåga Det är på sin plats att kort kommentera begreppen funktion och funktionsförmåga eftersom de i olika sammanhang ges olika inne- börd. Användning av standardiserade metoder för att registrera funktion, livskvalitet och hälsa har en lång tradition i många länders medicinska forskning och försäkringsväsende, häri innefattat sociala trygghetssystem. Till övervägande del har metodutveck- lingen på detta område kommit att inriktas mot utvärdering av terapeutiska åtgärder eller för att besvara specifika frågor i befolk- ningsstudier. Som Brage och medarbetare erinrar i en rapport från kan funktion ses som ett paraplybegrepp som innefattar nivåerna: 1.Hur organ- eller delar av en person fungerar (exempelvis lung- funktion, sinnesorganens funktion) 2.Hur personen fungerar som helhet 3.Hur personen fungerar i ett socialt eller kulturellt sammanhang. Det finns ett stort utbud av metoder för mätning av fysisk presta- tionsförmåga och funktioner som muskelstyrka, uthållighet, leders rörelseomfång, lungornas kapacitet m.m. Detta avser alltså främst nivå 1) ovan – dvs. Resultat av sådana undersök- ningar låter sig som regel inte överföras direkt till värderingar av en persons funktionsförmåga eller funktionstillstånd sedd i en hel- hetsbedömning, alltså på de ovan refererade nivåerna 2) och 3). Även i det WHO-dokument som redovisar och förklarar (WHO) bedömningsinstrument Internatio- nal Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) uttrycks tydligt att en persons funktionstillstånd måste relateras till ett sammanhang och ett syfte. Så t.ex. avses i bedömningen av arbetsförmåga kraven på en arbetsplats. Det saknar mening att konstatera att en person generellt sett fungerar dåligt. Det är nöd- vändigt att precisera innebörden i en dysfunktion och i vilket eller vilka sammanhang personen inte fungerar. Det kan t.ex. gälla en definierad arbetsuppgift eller en arbetsplats. Funktionsförmåga är också som generellt begrepp relaterat till krav. Härmed avses en persons förutsättningar och möjligheter att svara mot egna och omgivningens krav i fullgörande av de uppgifter av många slag som aktualiseras under ett livsförlopp. Dessa varierar under livets gång och är olika under skoltid och utbildning, i bildande av familj, i arbetsliv och efter avslutandet av ett aktivt arbetsliv. Denna relation mellan krav och begränsningar är alltså viktig att hålla i minnet. Relationen är bestämmande för det som vi betraktar som en förmåga. Förmåga är alltså ett relationistiskt Facultas-dokumenten är i huvudsak inriktade mot de krav som ställs i alldaglig livsföring. De avser inte de specifika krav som kan finnas i olika arbeten. Det är viktigt att vara klar över denna distinktion mellan en allmän funktionsförmåga, som avser funktion på alla olika livsområden, och arbetsförmåga, som avser funktions- förmågan i ett specifikt sammanhang. Den allmänna funktionsför- mågan kan bedömas medicinskt utgående från de uppgifter som kan fås fram om en enskild patient. Arbetsförmågan är en persons förmåga att utföra en specificerad arbetsuppgift under givna betingelser såsom tekniska hjälpmedel, arbetsorganisation och miljöförhållanden. För en bedömning av den krävs därför uppgifter om just dessa omständigheter. Läkare är i allmänhet, och särskilt i primärvård och allmänläkarvård, utbildade och inställda på att bedöma allmän funktionsförmåga. Läkare i företagshälsovård har generellt sett en bättre utbildning än allmänläkare att bedöma arbetskrav och arbetsförhållanden och är därmed – beroende också på graden av personkännedom – bättre rustade att bedöma en persons förutsättningar att utföra ett visst arbete. har i ett yttrande avgivet i anslutning till konstaterat begränsningarna för medicinsk be- dömning av arbetsförmåga: En läkare kan bara observera eller upp- skatta om den undersökta har symtom som kan vara till förfång i ett visst arbete. Möjligheterna att bedöma vederbörandes verkliga arbets- förmåga är små. Just så är det. Tydligare kan det inte sägas. Inom läkarkåren i de nordiska länderna har ifrågasatts möjligheterna att medicinskt fastställa arbetsförmåga. har från juristhåll uttryckts tvivel om det medicinska sjukdomsbegreppet som juridiskt kriterium i försäkringsbeslut. I har bl.a. (se litteraturförteckningen) argu- menterat för att helt avskaffa sjukdomsbegreppet i socialförsäk- ringsrättsliga sammanhang. 3.2.5Funktionsbedömningar som del i professionellt omhändertagande I Facultas-dokumenten erinras om att bedömning av funktions- förmåga är en normal del av all god vård. Det gäller följande av sjukdomsförlopp, effekter av terapi och bedömningar av behov av rehabilitering. Läkare har därtill att avge yttranden om aktuell och förutsedd funktionsförmåga som underlag för t.ex. bidrag från socialförsäkringssystem eller beslut om pension. Vid avgivande av sådana yttranden kommer andra aktörer än den behandlande läkaren och patienten själv att delta i processen. Det är inte längre fråga om samma läkare-patient relation som den som fanns från början. Läkaren fullgör då en uppgift som begärs av andra intres- senter. Den medicinska etikern vid i , , har beskrivit detta som en övergång mellan två domäner. Man går från den domän där läkaren i en paternalistisk roll verkar för patientens individuella bästa till en roll och domän där patientens autonomi och rättigheter gentemot det omgivande samhället och kollektiva intressen kommer i förgrunden. Det är fråga om en annan spelplan. Denna yrkesetiska dimension utveck- las inte i Facultas-dokumenten och vi kommenterar den inte vidare här. En viktig förutsättning för projektidén Facultas har varit den eta- blerade ställning företagshälsovården har i , där den om- fattar inemot av alla anställda. Den lagstadgade skyldigheten för arbetsgivare att ordna företagshälsovård för sin personal, i förening med en väl fungerande försäkringsmedicinsk organisation, innebär god tillgång till specialister inom läkarkåren i frågor om funktionsprövningar och frågor om samband mellan arbetsupp- gifter, belastningar och besvär. Företagshälsovården utvecklas i enligt riktlinjer fastställda av regeringen som utformats vidare och preciserats av Social och : Statsrådets principbeslut (2004) Hälsa i arbetet 2015 – Utvecklingslinjer för företagshälsovården och Social- och Strate- gier för social- och hälsovårdspolitiken 2015 – mot ett socialt hållbart och ekonomiskt livskraftigt samhälle utgivna och Regeringsprogrammet för statsminister andra regering av 19:e . I dessa styrdokument med bakom- liggande politiska beslut förklaras företagshälsovårdens uppgifter som aktör i ett hälsofrämjande politiskt program som utgår från ett folkhälsoperspektiv. Denna inriktning mot främjande av hälsa och funktionsförmåga stöds av forskningsprogram där också ekono- miska nyttoeffekter undersöks. Som exempel på detta kan nämnas en aktuell forskningsrapport av Ahonen och 2008 som beskriver personalekonomiska nyttoeffekter hänförbara till insatser av företagshälsovård och personalutveckling. Företagshälsovården i utför sitt uppdrag med hjälp av väl utbildade yrkeskadrer av läkare, hälsovårdare, fysioterapeuter och psykologer. Den har, som ovan beskrivits, ett socialt mandat i form av ett av social- och hälsoministeriet fastställt kvalitets- och utvecklingsprogram för åren 2001–2015. Företagshälsovården i har alltså en roll som aktör med ett på politisk väg beslutat och genom lagstiftning reglerat samhällsuppdrag. Denna förutsätt- ning föreligger inte i . 3.2.7Facultas och sjukintygens kvalitet I Facultas-dokumentens förord anges som övergripande syfte för dessa praktiskt inriktade vägledande dokument att uppnå en mer enhetlig praxis. Detta mål kan ses som giltigt även i . För svenskt vidkommande framstår denna förklaring av syftet närmast som en förskönande omskrivning av det verkliga förhållandet. I uppkommer ofta tvivel om läkares bedömningar av funk- tionsförmåga svarar mot god eller godtagbar professionell standard. Till exempel är erfarenhet från bl.a. kassans Oktaven-projekt 2007 att läkarintyg som behandlar arbets- eller funktionsförmåga uppvisar betydande brister. har i en rapport också varit tydlig i sina reservationer beträffande läkarintygens kvalitet, särskilt avseende bedömningar av arbetsför- måga inriktade mot den reguljära arbetsmarknaden. I Riksrevision- ens rapport observerades också tvekan hos många läkare att kombi- nera den vårdande rollen med dess speciella läkare-patient relation med att skriva intyg åt . En viktig grundsyn, som är ett genomgående tema i alla fyra Facultas-dokumenten, är att funktionsförmågan skall ses i ett långt tidsperspektiv. Den utvecklas och förändras utgående från samspel mellan individ och omgivning och kan påverkas av aktiva åtgärder. Bedömning av funktionsförmåga här och ger ett begränsat perspektiv på frågan. I en omsorgsfull bedömning är det nödvändigt att granska vad som varit och i vilken utsträckning man på basis av tillgänglig information kan förutse stabilitet och var- aktighet i nuvarande funktionstillstånd och framtida funktion. Att vara medveten om detta är viktigt, eftersom många av de bedöm- ningar läkare har att göra gäller förutsedda framtida funktioner och förmåga. Människors funktionsförmåga bör i princip ses i ett livs- perspektiv. Ett grundläggande förhållande som gäller medicinska bedöm- ningar av en persons funktionsförmåga är att för tillförlitlighet i bedömningar krävs lång och helst kontinuerlig tid av kontakt med den person/patient som bedöms. Undersökningar med relevanta diagnostiska metoder med god validitet är ett självklart krav. Minst lika viktigt är att kunna följa en person och bli för- trogen med hennes/hans förmågor och begränsningar under olika livsomständigheter.