sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Det handlar dels om förtydliganden i fråga om kommuners ansvar för att verkställa beslut om insatser i en annan kommun, dels om statens möjligheter att ta ett större ansvar när det gäller enskilda och offentliga verksamheter med stöd Huvudmannaskap för stöd och service och service enligt LSS som har hela landet – eller stora delar av landet – som upptagningsområde. Och i kapitel 4 och 7 föreslår vi systematiska utvecklingsinsatser för att stärka likvärdighet, måluppfyllelse, valfrihet och en effektiv resursanvändning inom LSS-området. En konsekvens av vår analys av huvudmannaskapsfrågorna är att insatserna bostad med särskild service och daglig verksamhet bör prioriteras i utvecklingsarbetet, eftersom dessa i likhet med den personliga assistansen har en genomgripande betydelse i människors liv. Därmed har de också nyckelroller för möjligheterna att genom LSS uppnå de handikapp- politiska målen. Det är också värdefullt om kostnadsskillnader mellan kommuner studeras närmare i förhållande till kvalitet och måluppfyllelse, i likhet med den fortsatta kostnadsutvecklingen och orsakerna till denna. SKL:s arbete med handikappnycklar är viktigt i detta sammanhang. Samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans Vi föreslår att staten får det samlade huvudmannaskapet för insatsen personlig assistans. Dagens delade huvudmannaskap har lett till splittring och osäkerhet om ansvarsförhållandena. Staten måste nu fullt ut ta ansvar för att assistansreformen – och dess unika former för val- frihet – tryggas för framtiden. Det handlar både om att främja och säkra kvaliteten och att dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen. För kommunerna, vars roll i praktiken blivit mycket mindre inom den personliga assistansen än vad som förväntades när LSS trädde i kraft, innebär ett samlat statligt ansvar ökad tydlighet om det egna ansvaret och en ekonomisk avlastning för de snabbt ökande assistanskostnaderna. I avsnitt 6.2 beskriver vi närmare vilka uppgifter som ska föras över till staten vid huvudmannaförändringen och vilka uppgifter som kommunerna ska ha kvar. Där beskriver vi också de eko- nomiska effekterna av förändringen tillsammans med övriga konse- kvenser av våra förslag om den personliga assistansen. Huvudmannaskap för stöd och service Vi föreslår att regeringen, vid uppföljningen av den nationella handlingsplanen 2010, särskilt uppmärk- sammar den delade ansvarsfördelningen med olika huvudmän inom och utom LSS-området. Regeringen bör bedöma om det behövs ökad samverkan mellan huvudmän eller samordning av huvudmannaskap samt ta initiativ till eventuella förändringar. För många personer som behöver andra LSS-insatser än personlig assistans är det samlade ansvaret för insatser och planering en viktig del av huvudmannaskapet, men det kan finnas andra och bättre sätt för detta så att även insatser enligt bl.a. SoL och HSL omfattas. Utvärdering av statligt huvudmannaskap för personlig assistans och andra åtgärder som genomförts och bedömning av om det behövs ytterligare förändringar Vi föreslår att regeringen följer upp och utvärderar det ändrade huvudmannaskapet för personlig assistans och effekterna av de andra åtgärder som vi föreslår. I samband med utvärderingen bör regeringen ta ställning till den övriga ansvarsfördelningen inom LSS-området. Även här finns det skäl att särskilt uppmärksamma insatserna bostad med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS. Dels för insatsernas stora betydelse för den enskilde, dels för att de risker för oönskade kostnadsförskjutningar som bör följas upp i samband med det samlade statliga ansvaret för personlig assistans främst gäller dessa insatser. Formerna för uppföljning och utvärdering av kommitténs förslag beskrivs i kapitel 8. I vårt arbete med den personliga assistansen utgår vi ifrån de principer som varit vägledande för assistansreformen. Vi lämnar förslag som kan klargöra syften och mål för personlig assistans samt vad som är relevant i förhållande till sam- hälleliga krav på effektivitet och god resurshushållning för att uppnå dessa syften och mål. Genomgående lägger vi stor vikt vid assistansens personliga karaktär. Det gäller såväl de behov som ger rätt till insatsen som den kvalitet som utförandet bör präglas av. Det innebär att personlig assistans även fortsättningsvis ska vara ett per- sonligt utformat stöd som ges i olika situationer av ett begränsat antal personer. Vi betonar också den enskildes delaktighet som ett avgörande kvalitetskriterium på personlig assistans. Sedan assistansreformen genomfördes har den personliga assistansen präglats av en mycket hög uppskattning bland de assistansberättigade. Mycket tyder också på att deras stöd och självbestämmande i dagligt liv har förbättrats genom den personliga assistansen. Den personliga assistansens nuvarande kostnadsnivå kan försvaras med hänsyn till de stora behov som finns inom området och insatsens kvaliteter, som gör att insatsen i många fall är kostnadseffektiv jämfört med nu tillgängliga alternativ. Assistansreformen närmar sig nu ändå en situation där kostnadsutvecklingen inte kan fortsätta utan att reform- ens långsiktiga hållbarhet hotas. Det finns också oklarheter om vilka behov som ska tillgodoses med personlig assistans och skillnader i bedömning och beräkning av behoven. Det behövs åtgärder för att dämpa och stabilisera kostnads- utvecklingen utöver det som räknar med i sina prognoser över assistansersättningen. Målet är att de åtgärder som föreslås – tillsammans och genomförda fullt ut – ska leda till att den årliga kostnaden för assistans- ersättningen –2013 successivt minskas med . Det motsvarar av de beräknade kostnaderna . 6.1.1Vad är personlig assistans? Ett personligt utformat stöd Den personliga assistansen utmärks och avgränsas från andra insatser i första hand genom stödets och servicens personliga karaktär. Med personlig assistans avses, enligt regeringens proposition 1992/93:159, just ett personligt utformat stöd som ges i olika situa- tioner av ett begränsat antal personer. Stödet ska vara knutet till personen och inte till någon viss verksamhet. Den personliga assi- stansen ska vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avsikten är dock att personlig assistans också ska ges i andra situa- tioner där den enskilde behöver kvalificerad hjälp och som ingår i det dagliga livet, t.ex. om personen behöver hjälp med att komma ut i samhället, för att studera, delta i daglig verksamhet eller kunna behålla ett arbete. Delar av denna beskrivning återfinns i 9 a § LSS. Där anges att personlig assistans är ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer för hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Den som har grundläggande behov har även rätt till samma insats för andra personliga behov som inte till- godoses på annat sätt. Vidare kan omvårdnad ingå i personlig assi- stans. Till insatsens personliga karaktär hör de särskilda förut- sättningar som den ger för den enskildes självbestämmande och inflytande. Detta poängteras i förarbetena och förstärks genom möjligheterna att välja assistansanordnare. I propositionen Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159) anför det föredragande statsrådet: Som jag framhållit ska den nya lagens insatser vara så utformade att de stärker den enskildes möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv. Jag anser att den enskilde kan ges mycket goda möjlig- heter till självbestämmande och inflytande över sin egen livssituation om stöd och hjälp kan lämnas i form av personlig assistans och anordnas på det sätt som den enskilde finner bäst. Med personlig assistans kan den enskilde ges frihet att själv bestämma om i vilka situationer och vid vilka tillfällen som hjälpen ska ges. För att säkerställa den enskildes inflytande över insatsen och för- stärka valfriheten anser jag att den enskilde ska kunna välja mellan att få insatsen genom kommunens försorg eller att få ett ekonomiskt bidrag för att själv anställa assistenten eller för att anlita någon annan - t.ex. ett kooperativ eller annat fristående organ - som arbetsgivare. Regeringen framhöll i sin proposition 1992/93:159 att den per- sonliga assistansen inte är avsedd att för den assistansberättigade personen till alla delar ersätta insatser enligt socialtjänstlagen, t.ex. hjälp i hemmet. Även här lyftes assistansens personliga karaktär fram. Städning, inköp och liknande uppgifter som inte görs till- sammans med den enskilde som ett led i det personliga stödet till henne eller honom ska inte tas med i beräkningen av behovet av personlig assistans. I allt väsentligt följer regeringens beskrivning av den personliga assistansen det förslag till en lagfäst rätt till personlig assistans som lämnades av i betänkandet Handikapp Väl- färd Rättvisa (SOU 1991:46). Personlig assistans hade inom många kommuner vuxit fram som en insats inom . Denna form av personligt utformat stöd fanns emellertid inte i alla kommuner, vilket skapade lokala olikheter i stödet till personer med likvärdiga behov. För att ge samma möjlig- heter till personlig assistans och för att förbättra själv- bestämmandet, inflytandet, valfriheten och kontinuiteten i stödet till vissa funktionshindrade, föreslog utredningen en lagfäst rätt till biträde av personlig assistent för personer som till följd av stora funktionshinder har betydande svårigheter i den dagliga livs- föringen och därmed ett omfattande stödbehov. Bättre möjligheter att få assistans knuten till personen och inte till en verksamhet skulle, enligt , öka möjligheterna att samordna det personliga stödet. Därigenom skulle också behovet av andra stödinsatser minska. som ges i olika situationer av ett begränsat antal personer Vid sidan av stödets personliga utformning anger LSS alltså två andra egenskaper hos personlig assistans: stödet ska ges i olika situationer och av ett begränsat antal personer. Att antalet personliga assistenter ska ges av ett begränsat antal personer kan uppfattas som ännu en aspekt av stödets personliga utformning. Det handlar även om att en mindre och fast personal- grupp bättre kan tillgodose krav på kontinuitet och kännedom om den enskildes behov än vad t.ex. kan. En omständighet som regeringen särskilt nämner i sin proposition 1992/93:159 är att det för vissa infektionskänsliga personer är viktigt att stödinsats- erna bara ges av ett fåtal personer. Regeringen konstaterar också att det är angeläget att antalet medhjälpare kan begränsas i vissa situa- tioner av mycket privat karaktär och att hjälpen kan ges av en per- son som den enskilde själv valt och har förtroende för. Vissa svårt funktionshindrade kan också behöva hjälp med träning från en eller ett par personer som instrueras av t.ex. habiliterings- eller rehabi- literingspersonal. Någon gräns för vad som kan sägas vara ett begränsat antal personer anges inte i förarbetena. Formuleringen i olika situationer kan uppfattas som en mar- kering av att personlig assistans inte enbart eller främst ska omfatta stöd och service i hemmet. Även här handlar det om en skillnad mot bl.a. . Av förarbetena framgår att den personliga assistansen ska vara förebehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avsikten var emellertid att assistansen därutöver också ska ges i andra situationer där den enskilde behöver hjälp och som ingår i det dagliga livet, t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället, för att studera, för att delta i daglig verksamhet eller för att behålla ett arbete (prop. 1992/93:159). Dessa formuleringar fick en formell tyngd efter att LSS trädde i kraft genom den uppdelning i grundläggande behov och andra personliga behov som då infördes i 9 a § LSS. Personlig assistans för barn motiveras i förarbetena med en sär- skild hänvisning till att stödet ofta syftar till att tillgodose för- äldrarnas behov av avlösning eller att ge familjen möjlighet att genomföra sådana aktiviteter som barnet inte deltar i. Här får per- sonlig assistans ett delvis annat syfte än i de övriga förar- betestexterna eftersom det nu handlar om hela familjens behov och inte enbart individens. Dessutom motiveras barns rätt till personlig assistans i högre grad än andras rätt till insatsen med hänvisning till omfattningen av deras omvårdnadsbehov, som förutsätts sträcka sig över eller en stor del av dygnet för att personlig assistans ska vara motiverat. 6.1.2Personlig assistans och särskilt utbildningsstöd I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att personlig assistans enligt LSS och bör skiljas från de former av annan assistans som förekommer i vissa utbildningssammanhang. Det handlar om det särskilda utbildningsstöd som deltagare med funk- tionsnedsättning på folkhögskola och universitet/högskola kan få del av för att studierna ska fungera enligt förordning (2005:1074) om statligt bidrag till särskilt utbildningsstöd. hanteras stödet av Specialpedagogiska skolmyndigheten. var för särskilt utbildningsstöd (Sisus) ansvarig myndighet. I ett meddelandeblad har Sisus gjort några viktiga klargöranden inom detta område.1 Sisus konstaterar att assistans och assistenter används i olika utbildningssammanhang utan att begreppen är liktydiga med personlig assistans enligt LSS och . Detta kan ha bidragit till oklarheter när det gäller vem som ansvarar för stödinsatsen till den enskilde. I meddelandebladet skriver Sisus att det är viktigt att begreppet assistans på folkhögskola i fort- sättningen reserveras för personlig assistans enligt LSS och medan stödinsatser som ges inom ramen för det statliga bidrag som administrerades av Sisus - och av Specialpedagogiska skol- myndigheten – kallas särskilt utbildningsstöd. har haft ett par möten med Sisus, som då beskrivit att förordningen om statligt bidrag till särskilt utbild- ningsstöd ger utrymme för tolkningar.2 Dessa frågor ligger utanför uppdrag. De förtydliganden och avgränsningar som vi föreslår i detta kapitel när det gäller rätten till personlig assi- 1Personlig assistans och särskilt utbildningsstöd till deltagare med funktionsnedsättning på folkhögskola (Meddelandeblad ). Jfr cirkulär 2004:65 och 2006:85 från Kommuner och Landsting. 2Sisus (2007). PM inför möte med . stans bör i viss mån ändå bidra till att tydliggöra vilka behov som ska täckas av det särskilda utbildningsstödet. 6.1.3Den personliga assistansens utveckling Den personliga assistansens utveckling har sedan assistansreformen präglats av en mycket stor kvantitativ ökning och en mycket hög uppskattning av insatsen bland de som får del av den. Den person- liga assistansen bygger på arbetssätt som, i jämförelse med nu till- gängliga alternativ, kan ha både ekonomiska och kvalitativa fördelar när det gäller personer med så omfattande behov att de har rätt till assistansersättning. Mycket tyder också på att de assistansbe- rättigades tillgång till stöd och möjligheter till självbestämmande i dagligt liv har förbättrats genom den personliga assistansen, som till stor ersatt andra insatser. Vilka behov som ska berättiga till personlig assistans är dock inte självklart. Inte heller är det givet vilka krav som ska ställas på utförandet. Personlig assistans finns i många länder, men är där i regel utformad på andra sätt än i . Den personliga assistans som finns här i landet skiljer sig också på vissa punkter från den som beskrivs i förarbetena till LSS. Sedan assistansreformen har personlig assistans kommit att täcka behov och användas för upp- gifter som lagstiftaren inte förutsåg och där det finns frågetecken om huruvida personlig assistans är rätt insats eller om den insats som utförs alltid är personlig assistans. Denna utveckling har också bidragit till kostnadsutvecklingen. De syften och avgränsningar som anges i lag och förarbeten innebär att det i praktiken ställs vissa krav för rätten till assistans, men praktiskt taget inga krav på utförande och kvalitet. På en punkt har dock de generella beskrivningarna kommit att få ett mycket starkt genomslag. Det gäller principen att personlig assi- stans är en insats där stödet och servicen är knutet till den enskilde och inte till någon viss verksamhet (jfr RÅ 2004 ref. 31). Det inne- bär t.ex. att den assistansberättigades personliga assistent inte kan dela sin tid mellan flera brukare som denne arbetar för den enskilde. En personlig assistent kan t.ex. inte ha jour för två eller flera assistansberättigade . Även här finns det dock vissa frågetecken. I regeringens prop. 1992/93:159 görs, som framgått, en särskild avgränsning mellan personlig assistans och hemtjänst. Tid för personlig assistans ska endast beräknas för moment där den enskilde är delaktig, inte för t.ex. annan skötsel av hemmet när den assistansberättigade inte är med. Avgränsningen gäller alltså mer hur huvudmännen ska se på dessa arbetsmoment än på hur avgränsningen ska tillämpas av assistansanordnare, assistansberättigade och personliga assistenter. Det är vanligt att personliga assistenter åtminstone under ett arbetspass utför en arbetsuppgift när den enskilde inte är närvarande (se bilaga 18). Andra principer som anges i förarbetena har kommit att få mer begränsad praktisk betydelse. Det är uppenbart att personlig assistans ger särskilda möjligheter för den enskilde att välja anordnare - eller att själv vara arbetsgivare för sina personliga assistenter - och att påverka när, hur, var och av vem som den personliga assistansen ges. Några formella krav på detta finns dock inte, varken när det gäller anordnarna eller de assistansberättigade. Många som själva, eller genom en företrädare, aktivt vill styra sin assistans gör givetvis detta. Men det är oklart om alla som har personlig assistans i praktiken bestämmer mer över insatsen än t.ex. personer som har en bostad med särskild service. Den personliga assistansen har, med den utformning den fick i LSS, kommit att bli ett reellt alternativ också för den som huvudsakligen eller enbart får schemalagd omvårdnad i bostaden. För en del assistansberättigande kan det handla om så omfattande behov att det är tveksamt om antalet personliga assistenter är så begränsat som lagstiftningen förutsätter. Inom den personliga assistansen ryms arbetsmoment som kan strida mot de principiella uttalandena om självbestämmande och delaktighet. Det gäller vissa former av övervakning och skyddsåtgärder. Rätten till personlig assistans för dessa behov följer av praxis och inte direkt av lag eller förarbeten (jfr RÅ 1997 ref. 23 I, RÅ 1997 not 60 och RÅ 2003 ref. 33). Övervakningen och skyddsåtgärderna kan i praktiken omfatta direkta ingripanden mot den enskilde för att skydda denne och andra mot fara. Det handlar alltså inte enbart om att assistera den assistansberättigade utan ibland också om att hindra denne från att göra saker. Genom kombinationen av mycket omfattande tidsbundet stöd och en närmast total flexibilitet när det gäller stödets innehåll har den personliga assistansen alltså kommit att bli aktuell i olika situationer där det fattas andra lämpliga stödformer. Det gäller t.ex. för barn som med hänsyn till föräldrar och syskon inte kan bo hos sin familj och för personer med omfattande psykiska funktionsnedsättningar som behöver en kontinuerlig övervakning. Det förekommer även att kommuner planerar att bygga eller göra om gruppbostäder till s.k. LASS-boenden och att enskilda assistansanordnare köper gamla gruppbostäder och erbjuder sina kunder att hyra en bostad där. Sammanfattningsvis har den personliga assistansen kommit att bestå av en rad olika sorters stöd och service, av vilka bara några nämns eller skisseras i förarbetena. Att beskriva den personliga assistansens kärna eller minsta gemensamma nämnare är svårt och kanske inte ens möjligt i . För de allra flesta assistans- berättigade har insatsen en självklar utgångspunkt i praktiska hjälpbehov och en strävan efter självbestämmande och delaktighet av det slag som runt om i världen varit bestämmande för utveck- lingen av personlig assistans som en del av independentliving- rörelsen. Det gäller dock inte för alla. I viss mån kan det sägas vara resultatet av en process, där den personliga assistansen visat sig vara användbar och intressant också för andra än den ursprungliga målgruppen. Men ekonomiska incitament och avsaknaden av alter- nativ har också bidragit. 6.1.4En dämpad och stabil kostnadsutveckling - för en hållbar assistansreform Uppdrag och tolkning av uppdraget Vårt uppdrag omfattar, enligt de ursprungliga direktiven , flera centrala frågor om kostnader för personlig assistans. Det handlar bl.a. om att förklara orsakerna till den kostnadsutveckling som ägt rum sedan assistansreformen genomfördes analysera eventuella kostnadsförskjutningar mellan huvudmän i samband med kostnadsutvecklingen beskriva effekter av det statens och kommunernas delade finansieringsansvar för den personliga assistansen samt föreslå åtgärder som dämpar och stabiliserar kostnads- utvecklingen samt förbättrar kostnadskontrollen överväga åtgärder för att effektivisera administrationen och bedöma om förfarandet för att fastställa timersättningen är ändamålsenligt. Av dessa punkter är det kanske uppgiften att föreslå åtgärder som dämpar och stabiliserar kostnadsutvecklingen som väckt mest intresse – och mest farhågor – bland de många intressenter som finns inom området. Punkten motiveras främst med att utgifterna för den personliga assistansen är väsentligt högre än beräknat och att den kraftiga kostnadsökningen väntas fortsätta under de kom- mande åren. Därför finns det, enligt direktiven, ett behov av att säkerställa den långsiktiga finansieringen. Den personliga assistansen har kommit att få en avsevärt större omfattning än vad lagstiftaren avsåg och beräknade innan reformen genomfördes. Denna ökning har fortsatt och snarare intensifierats . Det finns flera orsaker till utvecklingen, som har givit många positiva effekter för de som har beviljats personlig assistans. Vår grundläggande bedömning är att den personlig assistansens nuvarande kostnadsnivå kan försvaras med hänsyn till de stora behov som finns inom området och insatsens kvaliteter, som gör att insatsen i många fall är kostnadseffektiv jämfört med nu tillgängliga alternativ. Lagändringar som rätten att behålla personlig assistans efter har dessutom varit avsiktliga kvalitetshöjningar som lett till ytterligare kostnads- ökningar. Assistansreformen närmar sig nu ändå en situation där kostnadsutvecklingen inte kan fortsätta som . Det faktum att insatsen visat sig leda till så stora kostnader ställer krav på förändringar. Fortsatta kostnadsökningar kan hota assistans- reformen och minska möjligheterna att använda samhällets resurser för att utveckla andra stöd- och serviceformer. Att trygga tillgången till personlig assistans för de som har störst behov av insatsen måste därför ges hög prioritet, liksom att hitta andra sätt att tillgodose vissa typer av behov. Till detta kommer betydande oklarheter om varför antalet assistansberättigade och antalet beviljade assistanstimmar ökar. Oavsett de ekonomiska aspekterna måste dessa oklarheter han- teras, genom ett tydligare regelverk, en enhetlig tillämpning och ökade ansträngningar att utveckla alternativ och komplement till personlig assistans. Även här handlar det ytterst om att värna assistansreformens långsiktiga hållbarhet genom att förbättra dess rättssäkerhet och slå vakt om dess legitimitet. Grovt sett finns det två huvudsakliga sätt att dämpa och stabilisera kostnadsutveckling inom det sociala området. Dessa sätt ställer något olika krav på det politiska beslutsfattandet och på berörda myndigheter: genom generella avgränsningar av tillgången till stöd, t.ex. åldersgränser samt golv eller tak för stödets omfattning