sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Mer sällan har en uppföljning skett av kvalitativa aspekter kring huruvida nationella behandlingsriktlinjer följs eller resultatet av behandlingarna. Dels är det svårt att utforma kvalitativa faktorer som kan användas i uppföljningssyfte och som, utföraren själv kan rapportera in, dels är det dyrt att använda sig av medicinska revisioner som inkluderar journalgranskningar och utförs av utomstående. I ett vårdvalssystem går det att ställa krav på att utförarna ska medverka till att uppföljning ska kunna genomföras för att få auktorisation. Eftersom auktorisation bygger på att kraven är lika för alla utförare kan uppföljningen dessutom ske utifrån samma krav. I ett vårdvalssystem går det dessutom att ställa nya krav efter hand för att få behålla sin auktorisation, vilket gör att uppföljningen också kan ske efter nya kriterier. I de regelböcker för auktorisation till olika delar av vårdvalet i primärvården har krav på relativt omfattande deltagande i den årliga uppföljningen. Vårdcentralen måste åta sig att mäta och inrapportera flera indikatorer som är mått på att den nationellt antagna strategin för God Vård följs, dvs. att vården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Uppföljningen av vårdavtal är svårare att förändra över tiden. Avtalen ser olika ut och har tillkommit , en del kanske för länge sedan. En utökad eller förändrad uppföljning förutsätter att utföraren accepterar att medverka i denna. Som vi har skrivit i avsnitt 3.6.5 ansåg landstingen tidigare att det var svårast att följa upp verksamheten hos läkare och sjukgymnaster som har ersättning enligt den nationella taxan. Enligt landstings egna uppskattningar, som utredningen har fått ta del av, uppgår feldebiteringen från privata läkare och sjukgymnaster som har ersättning enligt den nationella taxan till betydande belopp . För att förstärka landstingens möjlighet att följa upp av privata läkare och sjukgymnaster infördes ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik (1993:1652) som innebär att privata läkare och sjukgymnaster som har ersättning enligt den nationella taxan ska vara skyldiga att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas (prop. 2008/09:64). Förändringen innebär att dessa läkare och sjukgymnaster på begäran av ska lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård, eller behandling av en patient som behövs för kontroll av begärd ersättning. Dessutom har det förtydligats i lagen om läkarvårdsersättning att även privata läkare är skyldiga att lämna uppgifter till hälsodataregistren enligt lagen (1998:53) om hälsodataregister. Mot bakgrund av att den nya utformningen av lagen har varit i kraft så , är det för tidigt att säga om landstingens problem att följa upp de privata läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan nu är löst. De privata vårdgivare som ska rapportera uppgifter har också framfört en del kritik av systemet. Den nuvarande nationella taxan är uppbyggd kring ett system av åtgärder som inte följer nationella standarder enligt fastslagna regelverk. Det försvårar för de privata vårdgivarna eftersom de måste rapportera utförda åtgärder till två olika system med olika strukturer. Inte heller underlaget för att beräkna kostnader bygger på nationella data som finns tillgängliga. Därutöver har möjligheterna att granska privata vårdgivares journaler kritiserats för att utgöra ett intrång i patientintegriteten. Enligt denna kritik kan uppgifter, som tidigare enbart har kunnat begäras in av i dess tillsynsarbete, nu även begäras in av landstingen i syfte att granska om landstingen får den vård som den betalar för. Enligt kritiken skulle detta till och med kunna vara ett brott mot sekretesslagstiftningen. Granskningen av privata läkare och sjukgymnaster som har ersättning enligt den nationella taxan ska dock gå till på samma sätt som vid granskning av all annan vård. De som granskar journaler ska vara erfarna yrkesutövare och ha god kännedom om sekretess- och och förordningar. I samband med rapporteringen av resultatet av granskningen ska journalhandlingarna sekretessbeläggas. Från kritikerhåll har även framförts att journalhandlingarna alltid bör vara anonymiserade så att det inte går att identifiera den enskilde patienten, vilket inte görs . Anonymiserade journalhandlingar kan dock inte användas av landstingen för att göra fakturakontroller. Om journalerna inte har patientuppgifter går det inte lika lätt att jämföra dem med debiteringsunderlaget och de är inte tillräckligt bra bevismaterial i en juridisk prövning. har som ett alternativ till att anonymisera patientjournaler antagit en policy för att vården ska ges möjlighet att använda pseudonymisering. Pseudonymisering innebär att man byter identitetsuppgifterna i en viss journaldokumentation mot en pseudonym så att patientens verkliga identitet skyddas för alla som inte måste känna till den. Pseudonymisering innebär att det finns kvar en koppling till identiteten som kan återskapas när det behövs, till skillnad från avidentifiering där kopplingen till personen tas bort för alltid (och 2009). har gradvis etablerats på ett flertal olika områden. De har i regel startat som lokala initiativ, men många har fått en större spridning allteftersom. finns 67 så kallade som drivs med stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Registren byggs upp och drivs i decentraliserad form på olika kliniker. Det administrativa arbetet med registren sköts av Kommuner och Landsting som i detta samverkar med . De nationella kvalitetsregistren innehåller för sina respektive medicinska områden uppgifter om patienters diagnos, utförda behandlingar och resultat. Registren är på så sätt en viktig källa till kunskap om behandlingseffekter och för lärande. De utgör även en viktig källa för så kallade öppna jämförelser. De kvalitetsregister som finns har huvudsakligen utvecklats av olika specialistläkarföreningar eller kliniker med syftet att dessa ska kunna jämföra sig med varandra och utveckla professionen och verksamheten. De ser därför olika ut och är inte helt lättillgängliga för tjänstemän, politiker, patienter eller medborgare. Ett av nyaste kvalitetsregister är som har utvecklats på Qulturum som är i läns utveck- Det är ett annorlunda register eftersom det är tvärprofessionellt och kopplat till en handlingsplan. Syftet med är att förebygga fallskador, undernäring och trycksår hos personer . All personal som arbetar med patienten, som till exempel geriatriker, sjuksköterskor, hemtjänstpersonal och biståndshandläggare, rapporterar till registret. Om en patient bedöms vara i riskzonen för något eller alla problem sätter personalen upp en handlingsplan för patienten (2009). Det finns en stor utvecklingspotential när det gäller utformningen av . skulle kunna utgöra heltäckande kunskapssystem som speglar alla nivåer för kontinuerligt lärande, förbättring, ledning och styrning av all vård och omsorg. För det krävs en mångdimensionell uppföljning av kvaliteten i vård och omsorgsverksamhet (SKL 2008). Exempel på områden som kan följas upp i kvalitetsregister är medicinsk kvalitet (överlevnad, komplikationer, läkemedel med mera) funktionell kvalitet (om patienten kan gå, klä sig, handla med mera) och patientupplevd kvalitet (patientens bedömning av det medicinska utfallet, upplevd smärta, bedömning av bemötande med mera). De nationella kvalitetsregistren skulle på så sätt kunna följa patientens väg genom vården och överbrygga organisatoriska gränser (samma källa). får enligt lagen om hälsodataregister (1998:543) föra fyra hälsodataregister. Registren innehåller olika uppgifter men i samtliga fall personnummer, hemort och diagnos eller uthämtat läkemedel. Eftersom registren innehåller personuppgifter omfattas de av sekretess enligt 24 kap 8 § offentlighets – och sekretesslagen (2009:300). De får endast användas för att framställa viss statistik, viss uppföljning och utvärdering samt forskning, efter det att prövning har skett om utlämning av uppgifterna kan ske utan att den de berör eller närstående kan lida skada eller men. Vårdgivare och apotek är skyldiga att anmäla uppgifter till registren. Vissa uppgifter hämtas dessutom från . De fyra hälsodataregistren är följande: startade och innehåller information om alla som blir inskrivna på sjukhus i samt från senare år även data från viss öppenvård. Medicinska födelseregistret startade och innehåller uppgifter om mödrar och barn från samtliga förlossningar i . startade och innehåller information om folkbokförda personer i som har diagnostiserats med en tumör eller ett tumörliknande tillstånd. startade och innehåller information om receptbelagda läkemedel som expedieras på apotek. är det ett mycket stort bortfall i rapporteringen från privata vårdgivare inom den öppna specialiserade vården till hälsodataregistren, trots att rapporteringen är obligatorisk. Myndigheten har dock inga sanktionsmöjligheter mot dem som inte rapporterar. Än så länge är resultat från de olika kvalitetsregistren endast öppet och jämförbart redovisade för allmänheten på landstingsnivå och inte på sjukhusnivå, vårdenhet eller för enskilda läkare. (och Kommuner och Landsting 2008). Det gör att de inte heller är särskilt användbara för den patient som står inför situationen att välja vårdgivare. Många av indikatorerna är dessutom avsedda för uppföljning och styrning och är därför inte relevanta för patienten eller medborgaren. Alla inblandade parter arbetar mot det gemensamma målet att utveckla de öppna jämförelserna genom att även utvärdera processer och att ange resultat på enhetsnivå. I en första rapport jämförs och värderas processer och resultat mellan sjukhus och huvudmän inom hjärtsjukvården. De tre övergripande frågor som rapporten ämnar besvara är huruvida svensk hjärtsjukvård bedrivs i enlighet med rekommendationer, de sex kriterierna för God Vård och om resultaten vad avser dödlighet och återinsjuknande är rimliga (2009c). Motsvarande analyser av process, resultat och kostnader från hälsodataregister, kvalitetsregister och andra datakällor pågår inom områdena psykiatri, primärvård och stroke. Målet är att fortlöpande kunna mäta värdera och öppet jämföra vårdens kvalitet och effektivitet. Regeringen har också antagit en nationell strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom och hälso- och sjukvården (2009a), se vidare avsnitt 6.5.5. tar fram kunskapsbaserade riktlinjer för olika områden. Dessa är ett viktigt styrinstrument och stödjer utvecklingen mot en mer jämlik vård. Basen för riktlinjer är en kunskapsgenomgång där experter värderar kunskap om behandlingar för olika tillstånd. I arbetet görs också hälsoekonomiska värderingar av olika behandlingar för att få en bild av deras kostnadseffektivitet. Riktlinjerna innehåller sedan uttalanden om vilka åtgärder som är att rekommendera för olika tillstånd och problem. Rekommendationerna i nationella riktlinjer ger också stöd för prioriteringar. En prioriteringsgrupp rangordnar tillstånds- och åtgärdsparen i riktlinjerna utifrån den sammanvägda bedömningen av nytta och kostnad. Prioriteringsgruppen består av experter med hög legitimitet i hälso- och sjukvården som har praktisk erfarenhet från det aktuella området och som representerar olika nivåer. Rangordningen görs i en skala från ett till tio, där ett anger högsta och tio lägsta prioritet. Rangordningen baseras på faktagruppens samlade bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet samt hur starkt vetenskapligt stöd som finns för effekter och kostnadseffektiviteten. 6.4.9Utvärdering av medicinska metoder3 utvärderingar (SBU) har ett nationellt ansvar för systematiska och vetenskapliga utvärderingar av medicinska metoder. Dessa utvärderingar utgör underlag för riktlinjearbete, Tandvårds- och läkemedelsverkets, TLV (tidigare LFN) läkemedelsgenomgångar inom terapiområden. De är även underlag för landstingens prioriteringar och beslut. Den så kallade identifierar och utvärderar till exempel nya metoder som kan få stor betydelse för hälso- och sjukvården. Även etablerade metoder i hälso- och sjukvården som bedöms angelägna, men inte täcks av riktlinjearbetet, utvärderas kontinuerligt. Basen för de nationella riktlinjerna är systematiska och vetenskapliga utvärderingar av medicinska metoder och i är det SBU som ansvarar för dessa utvärderingar. 3 Informationen är hämtad från SBU:s hemsida: . För att kunna utvärdera olika medicinska behandlingars samlade medicinska, etiska och sociala effekter tar SBU fram evidens om metoderna. Evidens innebär bästa tillgängliga bevis. SBU tar fram evidens genom att väga samman resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. För att bedöma hur starkt det sammanlagda stödet är för en medicinsk metod tillämpar SBU ett internationellt evidensgraderingssystem. För varje variabel utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av försvagande eller förstärkande faktorer som studiekvalitet, relevans, samstämmighet, överförbarhet, med mera. Evidensstyrkan graderas i fyra nivåer: starkt vetenskapligt underlag, måttligt starkt vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag, och otillräckligt vetenskapligt underlag. Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. SBU:s utvärderingar granskar nytta, risker och kostnader för de metoder som används i vårdarbetet. SBU-rapporterna kan visa vilken metod som är bäst. Men SBU pekar även ut metoder som inte har effekt eller inte är kostnadseffektiva, och som bör undvikas. Dessutom identifierar SBU metoder som behöver studeras bättre innan de sprids. Enligt SBU är det inte alltid de bästa metoderna som används i vården. Många rutinmetoder för att upptäcka och behandla sjukdom är föråldrade och ineffektiva. Andra, nya metoder har fått snabb spridning utan att vare sig nyttan, riskerna eller kostnaderna har granskats kritiskt. finns det metoder som snabbt borde få större användning än de har eftersom forskningen visar att de är kostnadseffektiva. SBU har ett särskilt system för att identifiera och i ett tidigt skede bedöma nya metoder, , som drivs i samverkan med , och Kommuner och Landsting. I Alert-rapporterna som publiceras på SBU:s hemsida beskrivs kortfattat de nya metoderna och deras förväntade effekter. Syftet med Alert är att medverka till att nya metoder i hälso- och sjukvården introduceras på ett så effektivt sätt som möjligt, att introduktionen föregås av vetenskaplig utvärdering, och att erbjuda ett förbättrat beslutsunderlag vid öppna och medvetna prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Alert-rap- porterna är framför allt riktade till politiker och administratörer, hälso- och sjukvårdspersonal i beslutsställning på olika nivåer, beställare av hälso- och sjukvård samt till läkemedelskommittéer. Det finns inga obligatoriska krav på genomförda kurser eller tester för den svenska hälso- och sjukvårdspersonalen som genomgått grundutbildning och erhållit legitimation. Den enskilde individen förutsätts enligt lagen ha tillräckliga kunskaper för att kunna utöva sitt yrke. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anges att Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. (2 kap 1 § LYHS). Om det visar sig att någon brister i kompetens kan återkalla legitimationen, på begäran av . Vårdgivaren har däremot skyldighet att se till att verksamheten har rutiner för att säkerställa att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna samt en plan för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Det regleras i föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (2005). Flera länder har system för att kontinuerligt kontrollera och utvärdera hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens. I kommer ett system för kontinuerlig återvalidering att införas successivt . Systemet kommer att innebära att läkarnas kunskaper testas och att den som inte klarar testet riskerar att förlora sin legitimation eller specialistkompetens (de 2009). och har system som innebär att specialistkompetensen måste förnyas efter ett visst antal år och även i , och är sådana system under utveckling (Allsop och 2006). I finns redan ett system med så kallade råd för 14 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och . För sjuksköterskor och barnmorskor är det Nursing and , vars huvudsakliga uppgift är att skydda allmänheten. De olika råden tar fram standarder för sina respektive professioner, ger råd och vägledning för sina yrkesgrupper samt ställer upp de krav som ska uppfyllas för att individen ska kunna ansöka om legitimation och kunna behålla legitimationen. De upprättar också standarder och tester för att regelbundet ompröva legitimationen. De pedagogiska experterna verkar vara eniga om att den bästa formen av lärande sker när teori och praktik binds ihop tillsammans med samarbete och reflektion med kollegor i en lärande organisation. En lärande organisation kännetecknas av att den ser till att skapa tillfällen för dialog och ifrågasättande i det dagliga arbetet, både i den akuta problemsituationen för att hitta lösningar och i en utvärderingsfas för att i efterhand dra slutsatser och få insikter. Utredningen har redan i ett tidigare betänkande berört frågan om hur olika former av regler kan stödja respektive försvåra en regional och lokal verksamhetsutveckling (SOU 2008:127). Möjligheterna för förnyelse och innovation inom hälso- och sjukvården är till stora delar avhängiga möjligheterna till lokala och regionala initiativ. (SOU 2007:10) och senare Utredningen en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11) har understrukit behoven av regionala som stöd för regional kunskapsbildning och kunskapsspridning inom hälso- och sjukvården. Sådana centrumbildningar skulle kunna fylla en viktig funktion som stöd för lokal och regional verksamhetsutveckling. Det gäller inte minst på området kring förbättringsarbete och organiseringen av vårdprocesser. Det har exempelvis på flera håll noterats den betydande potential som finns för att höja såväl kvalitet som effektivitet genom att utveckla nya arbets- och samarbetsformer (IHI 2005, 2009). Förbättringskunskap är ett komplement till hälso- och sjukvårdens professionella kunskap och baseras i hög utsträckning på beteendevetenskaplig forskning. Den behövs för att säkerställa att ny kunskap och bättre metoder kommer patienterna till godo i största möjliga utsträckning (2006). Figuren nedan illustrerar innehåll och kopplingen mellan de två disciplinerna. Figur 6.1 Kopplingen mellan professionell kunskap och förbättringskunskap aölksdj ffaölsdkf jaölskdf ls Förbättring av diagnos, Ökat värde för dem vården finns till för Det finns intressanta exempel på olika nationella och regionala som specialiserat sig på förbättringskunskap. Ett exempel, som särskilt kan nämnas är . Det grundades av , i samt länets 13 kommuner. Syftet är att utgöra ett forum för forskning och utbildning inom förnyelse och förbättringskunskap (2009). Utredningen gör bedömningen att det inom kretsen av landsting finns ett stort behov att utveckla olika former av som kan ge stöd för lokal och regional verksamhetsutveckling. I ett hälso- och sjukvårdssystem präglat av mångfald bör sådana initiativ i största möjliga mån omfatta vårdgivare oavsett i vilken driftsform som verksamheten bedrivs. I detta avsnitt beskrivs uppdraget till eller slutsatserna från ett antal utredningar och arbetsgrupper med relevans för den här utredningen. Regeringen har tillsatt en utredning som ska utreda ett antal frågor som rör behörighetsregleringen inom hälso- och sjukvården och (dir. 2009:25). Utgångspunkten för uppdraget är patientens säkerhet och principen om näringsfrihet. Utredaren har fått i uppdrag att bedöma om ytterligare yrkesgrupper bör regleras inom hälso- och sjukvården än de 21 legitimationsyrken som finns . I det uppdraget ingår även att utreda hur fler sjuksköterskor ska kunna uppmuntras att specialistutbilda sig. Utredaren ska därutöver göra en översyn av bestämmelserna i 4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, de så kallade kvacksalveribestämmelserna. I översynen ingår att lämna förslag som ska förtydliga för allmänheten vad som ingår i hälso- och sjukvård och vad som inte räknas dit. I uppdraget ingår även att se över behovet av och förutsättningarna för en tillsyn över den marknad av tjänster som ligger nära hälso- och sjukvård, men som inte räknas dit, och för vilken inte utövar tillsyn. Slutligen ska utredaren se över behovet av behörighetsregler för handläggning och utredning för räkning. Några sådana regler finns inte . Utredaren ska redovisa uppdraget . Regeringen tillsatte en särskild patientsäkerhetsutredning. Denna lämnade sitt slutbetänkande (SOU 2008:117). Betänkandet har varit ute på remiss och bereds inom . föreslår att en ny lag om patientsäkerhet införs. Enligt denna ska vårdgivare vara skyldiga att bedriva ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete samt att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen uppfylls. Vårdgivarna ska också vara skyldiga att informera patienter när en vårdskada har inträffat och den troliga orsaken till varför den har gjort det (SOU 2008:117). I slutbetänkande föreslås vidare att disciplinpåföljderna, dvs. varning och erinran, ersätts med bl.a. skärpta bestämmelser om prövotid som innebär en möjlighet för den statliga tillsynen att följa och övervaka sådan legitimerad personal som kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten. Staten ska exempelvis kunna ställa krav på kompetensutveckling eller – om yrkesutövaren har missbruksproblem – på att denne ska genomgå behandling. Om kraven inte uppfylls ska legitimationen som huvudregel återkallas. En patient som vänder sig till måste kunna precisera sin anmälan och bl.a. ange vem eller vilka yrkesutövare patienten anser har gjort fel. konstaterar att det vore bättre om patienter enbart behövde anmäla vad som inträffat och att det sedan var statens sak att utreda händelsen ur ett brett och förutsättningslöst perspektiv. I betänkandet föreslås att patienter inte ska behöva precisera sin anmälan på sätt som är fallet . lägger även fram förslag som berör frågor såsom hälso- och sjukvårdspersonalens samt vårdgivarnas rapporteringsskyldighet till , – begränsning i förskrivningsrätten, och patientnämndernas verksamhet, med mera (samma källa). 6.5.3Nationellt system för egenkontroll Mot bakgrund av resultat och slutsatser i den vårdskadeundersökning som publicerade 2008 har regeringen gett i uppdrag att utreda förutsättningarna för att införa ett nationellt system med fastställda rutiner för egenkontroll. Projektet är avgränsat till kvalitetsområdet Säker vård i God vårdstrategin. Delmålen är att: -kartlägga vilka patientsäkerhetsområden och sektorer inom hälso- och sjukvården som i ett första steg lämpar sig för egenkontroll baserad på nationellt fastställda rutiner, -belysa hur ett nationellt system för egenkontroll kan inlemmas i hälso- och sjukvårdens regelsystem, samt att -belysa hur graden av utbyggd egenkontroll ska kunna redovisas och hur informationen ska göras tillgänglig för beslutsfattare och allmänhet. Uppdraget ska avrapporteras till regeringen .