sou · GXB389 · 2009-11-06 00:00:00 — Den ena rör uthållighet, där det måste göras en uppskattning av i vilken grad en aktivitet kan utföras med en uthållighet som är tillräcklig för att det inte ska finnas någon aktivitetsbegränsning i relation till det verkliga arbetslivet. Den andra rör varierande tillstånd, där det finns både bra och dåliga dagar. I det senare fallet blir frågan om problemens frekvens en viktig variabel.6 Även om det i det individuella fallet inte ska göras något ställningstagande till var på arbetsmarknaden en arbetsförmåga skulle kunna tänkas finnas krävs överväganden kring olika aktivi- tetsbegränsningars betydelse på arbetsmarknaden för att det ska vara möjligt att formulera mer generella gränser. Aktivitets- begränsningar kan då beskrivas i relation till arbetsmarknaden längs två dimensioner; dels graden av begränsning och dels på hur stora delar av arbetsmarknaden begränsningen kan antas medföra en nedsatt arbetsförmåga. Förmågan att gå kan t.ex. vara kraftigt begränsad men så länge man kan ta sig till arbetsplatsen finns relativt stora delar av arbetsmarknaden där kraven på frekventa förflyttningar är låga. För den som däremot på grund av psykiska besvär har svårt med sociala kontakter är det på en högst begränsad del av arbetsmarknaden som detta inte är förenat med en nedsatt arbetsförmåga. Där kan det i jämförelse med aktiviteten gå krävas en lägre grad av aktivitetsbegränsning för att resultatet ska bli en jämförbar nedsättning av de medicinska förutsättningarna. Vi är fullt medvetna om att den typ av mycket konkreta ställ- ningstaganden som det blir tal om kan komma att upplevas som skönsmässiga och svåra att förena med en genuint individuell bedömning. är det oundvikligen just denna typ av ställ- ningstaganden som ändå görs och måste göras. Hur mycket krämpor ska anses tillräckligt? Vad ska krävas för att någon ska kunna anses ha förmåga att försörja sig på den reguljära arbets- marknaden? Frågorna besvaras av ett stort antal hand- läggare inom , men det saknas kunskap om hur bedömningarna egentligen görs. Dagens regeltillämpning bör kunna tjäna som en utgångspunkt för en diskussion kring hur ett nytt instrument bör uttrycka rätten 6 Den typen av ställningstaganden bör dock bygga på en medicinsk bedömning av att det mot bakgrund av diagnosen är rimligt att föreställa sig en sådan variation. Medicinska förutsättningar för arbete Det kan knappast vara omöjligt att systematisera och beskriva de bedömningar som redan görs. Genom att i ett första steg normera ett nytt instrument utifrån dagens regelverk kan man skapa förutsättningar för en öppen diskussion där de som äger det politiska ansvaret för vad försäkringen ska ersätta till slut får sätta sitt godkännande på de avvägningar som ska gälla. Oavsett om man väljer att kalla det som bedöms för arbets- förmåga eller medicinska förutsättningar för arbete måste svaret ges av försäkringens regelverk. Det finns ingen medicinsk sanning att luta sig mot. Vi pekade i kapitel 3 om de olika begrepp vi föreslår, på det faktum att gränsen vid en prövning av medicinska förutsättningar för arbete bör förstås olika beroende på om den kombineras med en senare prövning av försörjningsförmåga eller inte. Enkelt uttryckt bör ribban för rätt till sjukpenning ligga högre om medicinska förutsättningar för arbete är det enda begrepp som finns och lägre om det i ett senare skede ska ske en prövning av försörjnings- förmåga. Skillnaden kan illustreras med hjälp av de fysiska aktivitets- begränsningar som listas i det utdrag från det brittiska instrument som vi beskrivit ovan. Bör att inte kunna gå eller att inte kunna stå upp i ses som tillräckliga aktivitetsbegräns- ningar för att ha rätt till sjukpenning eller inte? I det brittiska instrumentet är det begränsningar som ger rätt till ersättning. Antag att en person drabbas av en ryggmärgsskada och förlamas från midjan och nedåt, inga övriga funktionsnedsättningar eller aktivitetsbegränsningar finns än de som följer av ryggmärgsskadan och förlamningen. Innebär detta tillstånd att det saknas förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden? Uppenbart är att många i samma situation arbetar, något absolut hinder är det alltså inte. får det rimligen anses uppfylla förarbetenas krav på en betydande funktionsnedsättning för att någon ska befinnas sakna förmåga till försörjning på den reguljära arbetsmarknaden.7 Något säkert svar på frågan hur lagen tillämpas i ett sådant fall är svårt att ge, men som hypotetisk situation förefaller det trots allt osannolikt att det normalt sett ska betraktas som en tillräcklig 2007/08:136 s. 67. Medicinska förutsättningar för arbete aktivitetsbegränsning för att någon ska beviljas sjukpenning i en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden. Om prövningen av medicinska förutsättningar för arbete är den enda prövning som görs är det sannolikt också en rimlig tolkning av försäkringens idé. är det utan tvekan så att den som har att besvara frågan också kan uppleva att det finns fler väsentliga delar av pusslet. För en person som närmar sig pensionsåldern och hela sitt yrkesliv har varit beroende av sin fysiska förmåga är skadan med allra största sannolikhet av en sådan art att möjligheten att hitta tillbaka till en egen försörjning är mycket avlägsen. Men för en betydligt yngre person som dessutom har en bakgrund som både vad gäller utbildning och yrkesliv innehåller erfarenheter av mindre fysiskt och mer intellektuellt krävande uppgifter går det att anta att samma skada och samma aktivitetsbegränsningar utgör ett avsevärt mindre hinder för framtida egen försörjning. En slutsats bör alltså bli att om medicinska förutsättningar för arbete är det enda ersättningskriteriet bör gränsen i detta fall sättas så pass högt att vår ryggmärgsskadade person inte har rätt till sjukpenning vid en prövning mot reguljär arbetsmarknad, utan redan vid får sin sjukpenning indragen. Om däremot syftet med bedömningen är att skilja på dem för vilka det är önskvärt med en senare prövning av försörjningsförmågan och dem som redan vid dag 180 ska anses kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden blir situationen en annan. Det blir då rimligt att föreställa sig att gränsen sätts lägre och att det är vid och prövningen av försörjningsförmågan som de två olika fallen ovan kommer att kunna behandlas olika. Den äldre kroppsarbetaren beviljas förlängd sjukpenning medan den yngre akademikern befinns ha tillräcklig försörjningsförmåga för att avkrävas ett försök till egen försörjning. I detta exempel är det två personer som utan försörjnings- förmåga som begrepp förmodligen båda skulle bli av med sin sjukpenning vid , men det går också att föreställa sig situationer där två personer med samma aktivitetsbegränsningar skulle få behålla sjukpenningen vid dag 180, men där en prövning av försörjningsförmågan skulle innebära att en av dem på grund av ungdom och andra omständigheter ändå befinns ha en tillräcklig försörjningsförmåga för att avkrävas ett försök till egen försörj- ning. Poängen med en bedömning av försörjningsförmåga vid är att det blir rimligt att gränsen med avseende på Medicinska förutsättningar för arbete medicinska förutsättningar sätts lägre än annars, men att det i sig inte betyder att fler personer i längden ges rätt till sjukpenning. Det som kan förväntas är att tvåstegsbedömningen med en något mer generös nivå vid dag 180 och en senare bedömning av försörj- ningsförmåga är att fler unga och färre äldre med fysiskt präglade arbeten och lägre utbildningsnivå kommer att avkrävas omställning. Det är också värt att påpeka att resonemangen är rent teoretiska. De säger inget om hur gränsen de facto ser ut . Vår bedömning, baserat på andelen indragningar av sjukpenning och ett stort antal samtal med inblandade aktörer, är att gränsen i prakti- ken ligger lägre än vad det teoretiska resonemanget antyder. En möjlig anledning är att just frånvaron av andra bedömningsgrunder än de rent medicinska leder till ett informellt hänsynstagande till den typ av faktorer som vi vill fånga upp i begreppet försörjnings- förmåga. En informell hantering kan emellertid också leda till att helt andra bevekelsegrunder än vad som ryms antingen inom ett begrepp som medicinska förutsättningar för arbete eller försörj- ningsförmåga tillåts spela roll. Förutom att detta riskerar att leda till en betydande rättsosäkerhet kan det också leda till beslut som vid en öppen granskning helt enkelt vore svåra att legitimera. Vår föreställning är att begreppet försörjningsförmåga inte kommer att innebära att färre hittar tillbaka till eget arbete och försörjning. I praktiken kan det vara minst lika sannolikt att det blir fler, eftersom begreppet försörjningsförmåga ökar förutsätt- ningarna att ställa kraven på omställning gentemot dem som har resurser nog att kompensera för brister i hälsa och tillåter att den som i praktiken med stor sannolikhet inte kommer att hitta egen försörjning kan känna trygghet i att försäkringsvillkoren tar hänsyn till vem han eller hon faktiskt är. 6.7.2Ersättning på andra grunder än aktivitetsbegränsningar Ett instrument som tydligt specificerar vilka aktiviteter som ska bedömas och vilka aktivitetsbegränsningar som ska krävas för rätt till ersättning ställer frågan på sin spets om det inte också kan finnas andra grunder för rätt till ersättning. I kapitel 3 behandlar vi frågan om faktisk respektive terapeutisk oförmåga. Terapeutisk oförmåga, att man kanske kan men inte bör arbeta, fångas inte upp i ett instrument som fokuserar på att beskriva aktivitetsbegräns- ningar. Hur frågan bör förstås inom ramen för dagens begrepp, Medicinska förutsättningar för arbete förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden eller vårt begrepp medicinska förutsättningar för arbete, kan disku- teras men det finns i varje fall ett större utrymme att ta hänsyn till terapeutisk oförmåga än när ett instrument utgör grunden för hur ersättningsrätten ska bedömas. En jämförelse med till exempel visar också på behovet av vad man där kallar non functional descriptors, dvs. skäl att bevilja ersättning som inte fångas upp i en beskrivning av aktivitetsbegränsningar. Där utgör till exempel livshotande sjuk- dom, svåra och tidskrävande behandlingar (exempelvis cellgiftsbe- handlingar och dialys) samt att arbete på grund av sjukdomstill- ståndet utgör en allvarlig risk för personens hälsa grund för ersättning. Behovet av liknande kriterier blir särskilt stort i ett läge, som i och , där bedömningen görs relativt tidigt i sjukfallet och där det inte, som i t.ex. , finns något krav på att sjukdomstillståndet ska vara stabilt innan bedömningen görs. Ett instrument som normerar bedömningen av medicinska förut- sättningar för arbete kommer att behöva kompletteras med någon form av ersättningsgrundande faktorer som inte bygger på att det måste finnas en viss grad av aktivitetsbegränsningar. Vi föreslår att: -Rätt till förlängd sjukpenning ska föreligga för den som saknar tillräcklig försörjningsförmåga. -Den som har en potentiell försörjningsförmåga ska ha rätt till rehabiliteringsersättning enligt reglerna i 22 kapitel AFL under förutsättning att individen deltar i åtgärder i syfte att realisera förmågan. Bedömningen ska baseras på ställnings- tagande till vad som är rimligt och möjligt att åstadkomma. -Försörjningsförmåga blir också det begrepp som ska gälla vid prövning av rätt till sjuk- och aktivitetsersättning. En bra sjukförsäkring måste förhålla sig till avvägningen mellan graden av aktivitetsbegränsningar, varaktigheten och eventuellt kompenserande resurser. Så som vi har beskrivit innebär rehabiliteringskedjan en kraftig förskjutning av avvägningen mellan graden av aktivitets- begränsningar och varaktigheten. Från att tidigare ha varit avgö- rande för rätten till fortsatt sjukskrivning ställs frågan om varaktig- heten egentligen inte alls vid bedömningen vid dag 180 (med undantag för utrymmet för särskilda skäl). Enbart graden av aktivitetsbegränsningar avgör rätten till fortsatt sjukskrivning från dag 180. Fram till dag 180, så länge som bedömningen av aktivitetsbe- gränsningarna ställs mot tidigare arbete, kommer också individens kompenserande resurser in på ett naturligt sätt. Individen har ju bevisligen tidigare kunnat utföra arbetet. Det nya som inträffat är sjukdomen med dess aktivitetsbegränsningar för just den här individen. I den mån som aktivitetsbegränsningar som uppstått kompenseras av andra resurser blir det inte några avgörande akti- vitetsbegränsningar för arbetsförmågan för just den individen i just detta arbete. Svåra höftproblem är helt avgörande för arbetsförmågan hos en byggnadsarbetare eller en undersköterska. Sjukskrivning är själv- klar. För en administratör och kontorsarbetande är det inte lika självklart. Kan man bara ta sig till arbetet och någorlunda hantera smärtan har sannolikt ingen avgörande nedsättning av arbetsför- mågan som motiverar sjukskrivning inträffat. Om undersköterskan i praktiken skulle klara administratörens arbete spelar innan dag 180 emellertid ingen roll för undersköterskans rätt till ersättning. Vid prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden uppstår en ny situation. Plötsligt blir det aktuellt att betrakta undersköterskan som en potentiell administratör. Huruvida han eller hon har några reella förutsättningar att klara ett arbete som administratör spelar då ingen roll. har dock frågan huruvida undersköterskan skulle kunna arbeta som administratör mest varit en teoretisk idé i lagstift- ningen. Några prövningar av det slaget gjordes mycket sällan innan rehabiliteringskedjans införande och inte heller verkar de göras på det sätt som lagstiftaren har avsett. Med ett instrument på plats för att bedöma medicinska förutsättningar för arbete kommer en prövning mot standardiserade arbetsmarknadskrav att göras. I vår modell kommer frågan att ställas och svaret kommer att ges av ett instrument som tydligt uttrycker lagens idé att under- sköterskans bakgrund inte ska spela någon roll. Det kommer då att bli ännu tydligare att bedömningen mot reguljär arbetsmarknad saknar den inbyggda hänsynen till att olika individer har olika resurser för att hantera en aktivitetsförlust. bör det påpekas att det inte är instrumentet som sådant som utesluter möjligheten att ta sådan hänsyn. Även om instrumentet försvårar informella hänsynstaganden och därmed skärper den konflikt som finns i dagens lagstiftning är det även utan instrument så att lagen förutsätter en bedömning på medicinskt renodlade grunder. Det är mycket möjligt att undersköterskan mycket väl klarar ett admi- nistrativt arbete eller något annat arbete där hon inte är så fysiskt beroende av sin höft, men det är också möjligt att hon inte gör det. Det är dock enbart hennes aktivitetsbegränsningar som kommer att bedömas. Förutsättningarna för en individ att i livet försörja sig själv genom förvärvsarbete sammanhänger dock inte bara med medicinska förutsättningar, utan också med personliga egenskaper, förmågor och individuell livshistoria. Den som har breda erfarenheter och kunskaper, lätt att utveckla nya färdigheter och förmågor, har stor social kompetens och en stark självkänsla har betydligt större potentiell arbetsmarknad än den som har samma medicinska problem men sämre andra förutsättningar. Med rätt stöd har å andra sidan de allra flesta olika resurser och för- mågor som kan tas i bruk i en situation där hälsotillståndet är påverkat. Vi kommer i detta kapitel att utveckla begreppet försörjnings- förmåga. Avsikten är att, utifrån en stabil grund i form av bedöm- ningen av de medicinska förutsättningarna, vidga perspektivet och tillåta att även andra faktorer får spela en roll i den fortsatta sjukskrivningsprocessen. Individcirkeln begränsas inte längre till enbart DFA-kedjan utan tillåts också innehålla andra egenskaper hos individen med betydelse för omställningsförmåga och -krav. Det är fortfarande sjukdomens effekter som beskrivs men begrep- pet tillåter en vidare beskrivning av hur aktivitetsbegränsningarna påverkar just den aktuella personens försörjningsförmåga. Efter- som bedömningen fortfarande ska ske mot den reguljära arbets- marknaden saknar uppgifts- och miljöcirklarna fortfarande ett specifikt innehåll. 7.1Beslutssituationen vid dag 365 med sjukpenning krävs en beviljad ansökan om förlängd sjukpenning för att ska kunna fortsätta att betala ut ersättning. prövas rätten till förlängd ersättning efter samma kriterier som gäller vid prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden vid . I vår modell kommer prövningen vid i stället att baseras på det nya begreppet försörj- ningsförmåga. Försörjningsförmåga bygger på att det redan finns en bekräftad nedsättning av de medicinska förutsättningarna för arbete. Bedömning av försörjningsförmåga syftar till att undersöka om det trots nedsatta medicinska förutsättningar ändå finns resur- ser av olika slag som gör att personen i fråga har en tillräcklig försörjningsförmåga för att kunna avkrävas ett försök att försörja sig själv, dvs. att det inte finns någon rätt till förlängd sjukpenning. Det medicinska tillståndet är klarlagt och frågan är nu hur övriga resurser ser ut i relation till den omställning som för den enskilda individen skulle krävas för återgång i arbete. Bedömningen av resurser utgår från den resursprofil som ska ha varit i fokus mellan dag 180 och dag 365.1 Ställnings- tagandet till försörjningsförmågan bör bestå av två steg; dels en bedömning av förmågan , den aktuella försörjningsför- mågan, dels en bedömning av den potentiella förmågan.2 Rätt till förlängd sjukpenning kan föreligga för den som saknar tillräcklig försörjningsförmåga. För den som visserligen saknar till- räcklig förmåga men där det finns en potentiell förmåga, givet att vissa resurser stärks, finns rätt till förlängd sjukpenning i form av rehabiliteringspenning under förutsättning att personen deltar i de åtgärder som krävs för att realisera den potentiella förmågan. När åtgärderna är klara föreligger inte längre någon rätt till ersättning. För den som varken har tillräcklig förmåga eller en potentiell förmåga föreligger rätt till förlängd sjukpenning, alternativt sjukersättning. Eftersom en bedömning av försörjningsförmåga bygger på att det finns en bedömning av medicinska förutsättningar för arbete kommer bedömningen dag 365 i huvudsak att vara fokuserad på andra delar än sjukdomens rent medicinska konsekvenser. Samti- digt måste också ett ställningstagande göras till i vilken grad det medicinska tillståndet eventuellt har förändrats sedan bedömningen vid . I de fall där det finns anledning att anta att det skett en påtaglig förändring kan i vissa fall en ny fullskalig bedömning av 1Resursprofilen ingår i det arbetsmarknadspolitiska stöd som bör erbjudas den som har prövats enligt MFFA och är sjukskriven efter dag 180. Formerna för detta stöd utvecklas i kapitel 8. (2008) beskriver potentiell förmåga som en andra ordningens förmåga att utföra en aktivitet om det föreligger en första ordningens förmåga att genom förkovran tillägna sig första ordningens förmåga att utföra aktiviteten. de medicinska förutsättningarna bli nödvändig. I andra fall kan bedömningen behöva kompletteras. Det kommer också att finnas personer som når via undantagsregeln om särskilda skäl och som inte klarat att återgå till sitt befintliga arbete. För dem har någon prövning av de medicinska förutsättningarna inte skett. En sådan prövning kommer då att behöva göras inför dag 365 och för den som inte har en tillräcklig nedsättning av de medicinska förut- sättningarna finns ingen rätt till sjukpenning. Försörjningsförmåga är ett ersättningsbegrepp inom sjukförsäk- ringen och därmed är det också som har att bedöma och fatta beslut i frågan. innehåller begreppet många faktorer som inte kan sägas ligga inom kärnkompetens att bedöma. Det är på många sätt ett begrepp med en tydlig arbetsmarknadspolitisk innebörd. Tiden mellan är, som utvecklas vidare i kapi- tel 8, också tänkt att ägnas åt åtgärder med en entydigt arbetsmark- nadspolitisk inriktning. kommer under den tiden bara att vara engagerad i den konkreta handläggningen för att bedöma rätten till sjukpenning. Mångfald och stor frihet är önskvärt när det gäller resursprofil och stödjande insatser dag 180–365 från Arbetsförmedlingen. Eftersom resursprofilen också ska kunna fungera som underlag för utredningen om försörjningsförmåga är det emellertid väsentligt med en genomtänkt och tillräckligt enhetlig avrapportering som kan användas när beslut ska fattas om tiden efter dag 365. Att utveckla formerna för en sådan avrapportering och dokumentation bör bli en uppgift för tillsammans med den aktör som får ansvaret för de stödjande och utredande insatserna. Avgörande för rapporteringen blir vilka personliga faktorer som ska tillåtas påverka beslutet om Försörjningsförmåga. En försäkring som på ett bra sätt ska skapa en balans mellan trygghet och krav på omställning kommer alltid att ställas inför avvägningar kring vad som är rimligt och möjligt. Begreppet försörjningsförmåga är tänkt som en ram för att behandla den typen av frågor. går det att tänka sig många olika balanspunkter och det är svårt att på förhand ta ställning till den mångfald av olika bedömningssituationer som kommer att uppstå. Vi tror inte det är möjligt att på samma sätt som vid en bedöm- ning av medicinska förutsättningar för arbete luta sig särskilt mycket mot speciella instrument och schabloniserade gränser, vilket förutsätter att lagstiftning och förarbeten ger tillräckligt handfasta besked för att den praktiska handläggningen ska kunna tillfredställa krav på enhetlighet och rättssäkerhet. Det kan därför vara av intresse att studera hur en del av de aktuella frågeställ- ningarna behandlas i våra grannländer. En första observation är att i , och finns i samtliga fall ett utrymme att bevilja mer långsiktiga ersätt- ningar även på delvis andra grunder än rent medicinska. Mönstret återkommer i många andra länder. Att, som i dagens svenska lag- stiftning, helt bortse från ålder tycks till exempel vara en högst ovanlig utgångspunkt. I finns över huvud taget inget krav på att det ska finnas sjukdom med i bilden. Det räcker med att andra faktorer skapar en oförmåga. I finns ett krav att sjukdom ska utgöra huvudorsaken till bristande intjäningsförmåga. Vid bedömningen av i vilken grad intjäningsförmågan är nedsatt ska läggas vikt vid den sökandes ålder, förmågor, utbildning, yrkesbakgrund, arbetsmöjligheter på hemorten och andra platser där det är rimligt att den sökande tar arbete3 (egen översättning) och i bygger rätten till förtidspension på ett grundkrav att arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdom, lyte eller skada är nedsatt utan avbrott med minst två femtedelar under samt att en sådan arbetsoförmåga ska bedömas i relation till sådant tillgängligt arbete som arbetstagaren skäligen kan förutsättas utföra. Då tar man också hänsyn till arbetstagarens utbildning, tidigare verk- samhet, ålder och boningsort samt andra därmed jämförbara omständigheter.4 I både och ska alltså hänsyn tas till en lång rad faktorer utöver de rent medicinska när man tar ställning till ersätt- ningsrätten. Hänsynen kan sägas bestå av två led. I första ledet avgränsas vad som menas med arbetsförmåga och där ska hänsyn tas inte bara till vad personen medicinskt kan klara utan också vad som är reellt möjligt mot bakgrund av sådant som utbildning och arbetslivsbakgrund. I andra ledet ska hänsyn tas till om det är 3http:///rettskildene/Rundskriv/148024.cms (§ 12-7) 4http://tyoelakelakipalvelu.etk.fi/se/soveltamisohje/?asiakirjanumero=15164&avaa_sisallysl uettelo=15164#ot15164_294 rimligt att individen gör den omställning, t.ex. att flytta, som kan krävas för att ta tillvara den arbetsförmåga som finns. skiljer ut sig genom att tillåta en mycket bred resurs- bedömning. rymmer den danska modellen inte samma diskussion om vad som är en rimlig omställning som den norska och finska.