sou · GXB393 · 2009-12-03 00:00:00 — De flesta studier av arbetslivsinriktad rehabilitering har dock gällt personer med fysiska besvär som långvariga ryggproblem, och det finns endast ett fåtal som undersökt återgång till arbete efter psykisk sjukdom eller annat tillstånd som nedsatt den psykiska funktionsförmågan (och 2009). Även om psykiska och sociala faktorer och förhållanden ofta har stor betydelse vid långvariga besvär i rörelseorganen och smärta kan finnas med i bilden vid mentala störningar så kan man inte direkt generalisera resultaten från studier av återgång till arbete vid muskuloskeletala besvär till att gälla även psykiska tillstånd. Tidig och kontinuerlig kontakt under sjukskrivningen mellan arbetsplatsen – chef, arbetskamrater – och den anställde kan dock antas ha stor betydelse för hur snabbt och bra återgången lyckas, som kontakten i vissa fall innebär en komplicerande psykisk belastning för den sjuke, exempelvis då konflikter eller mobbning bidragit till att utlösa sjukdomen. Viktig är också den anställdes tilltro till sin förmåga att återgå i arbete och inställningen till att börja igen, i första hand på den ordinarie arbetsplatsen eller, om det inte är lämpligt eller möjligt, på en annan arbetsplats. som har samordningsansvar i rehabiliteringsprocessen måste verka för en samsyn mellan vårdgivaren och arbetsplatsen när det gäller den anställdes aktuella förmåga att klara olika arbetsuppgifter. Det är nödvändigt för att förutsättningarna vid återgången ska bli så gynnsamma som möjligt. Även om det finns en hel del erfarenheter av vad som verkar fungera bäst så krävs en hel del ytterligare forskning innan vi har tillgång till ett mer vetenskapligt underlag för åtgärder, något som också alltmer uppmärksammats av olika forskningsfinansiärer. Arbetsmiljölagen anger att Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende samt att det ska eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjlighet till personlig och yrkesmässig utveckling... (Kap. 2 § 1). Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning bär specificeras i föreskrifter. I föreskriften om arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 1994:01, 12 §) anges att Arbetsgivaren skall anpassa de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Därvid skall särskilt beaktas om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begränsning av arbetsförmågan (12 §). Här finns alltså det juridiska underlaget för arbetsgivarens ansvar. Föreskriften fastslår också att arbetet med anpassning och rehabilitering ska organiseras så att det kan bedrivas i samarbete med och övriga myndigheter som är berörda (8 §). har ett samordningsansvar och det är viktigt att myndigheterna också inbördes samverkar på effektivast möjliga sätt i dessa frågor En rad olika modeller för detta har prövats med varierande resultat. För att sådan samverkan ska fungera optimalt är det nödvändigt att etablera mer långvarigt hållbara överenskommelser och relationer mellan myndigheterna, som inte slås sönder av återkommande omorganisationer och regeländringar. I en rapport till redovisade Arbetsförmedlingen, , och en strategi för fler personer med funktionshinder i arbete (Arbetsförmedlingen m.fl. 2008). Sju av de femton förslag till åtgärder som framfördes gällde att utveckla samverkan mellan myndigheterna, tre att stärka svaga länkar i rehabiliteringen och fem att undanröja hinder i regelverken. Ett av förslagen gällde specifikt psykisk ohälsa, där man anger det som viktigt att tillgången på psykiatrisk vård och behandling utvidgas, även ur ett sysselsättningsperspektiv. Man påpekar också att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inte fungerar tillräckligt bra för dem med psykisk ohälsa, framför allt därför att insatserna inte är tillräckligt långsiktiga. Arbetsförmedlingen kan anvisa personer med funktionsnedsättning till det statliga bolaget för anställning om de på grund av nedsatt arbetsförmåga inte kan få annat arbete. Hur detta ska ske regleras i en kvalitetsöverenskommelse mellan myndigheten och bolaget som träffats . Avsikten med en anställning vid är att tillvarata och utveckla den anställdes kunskaper, färdigheter och erfarenheter för på så sätt att stärka personens möjligheter att få ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. Vid inträde eller återgång i arbete finns också olika ekonomiska stödformer för att arbetsgivaren inte ensam ska bära den Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning ekonomiska risken det trots allt kan innebära att anställa en person med funktionsnedsättning. Arbetsförmedlingen kan till exempel besluta om lönebidrag liksom att bekosta hjälpmedel som är nödvändiga för att personen ska kunna utföra arbetet. Det finns även möjlighet till särskilt introduktions och uppföljningsstöd (Arbetsförmedlingen 2009). har utarbetat en checklista för arbetsgivare som gäller anpassning av arbetet till arbetstagare med funktionshinder (2009). Som exempel på åtgärder som kan vara nödvändiga vid psykisk ohälsa anges förkortad eller flexibel arbetstid, möjlighet både till gemenskap och avskildhet samt socialt stöd med beredskap att stötta och ingripa i kritiska lägen. Dessutom tar i sina allmänna råd om psykiska och sociala aspekter på arbetsmiljön (AFS 1980:14) upp ett flertal faktorer och förhållanden som har betydelse för att åstadkomma en god psykosocial arbetsmiljö och som kan vara särskilt viktiga för att personer med psykisk funktionsnedsättning ska kunna utföra ett arbete. Exempel är att vara omsorgsfull vid introduktion och instruktion av nyanställda, uppföljning och återkoppling på prestationer i arbetet, samt att utforma arbetet så att det inte medför långvarig psykisk anspänning utan möjlighet till avkoppling. Personer med psykisk ohälsa och funktionsnedsättning kan även ha ökad risk att utsättas för kränkande särbehandling på arbetsplatsen. Det är därför särskilt viktigt för denna grupp att arbetsgivare lever upp till föreskrift AFS 1993:17, i vilken det fastslås att ingen kränkande särbehandling ska tolereras och att arbetsgivaren ska vidta åtgärder om sådan ändå uppkommer. Det finns ytterligare en rad lagar, regler och myndigheter som är betydelsefulla när det gäller att skapa gynnsamma förutsättningar för att personer med psykisk funktionsnedsättning ska få möjlighet att delta i arbetslivet. I är det knappast brist på lagar som gör att det ändå finns många hinder på vägen mot ett inkluderande arbetsliv för denna grupp. Istället är det samordningen av myndigheternas åtgärder och tillämpningen av lagar och regler som i första hand behöver förbättras. Särskilt viktigt är det att upprätta förtroendefulla och varaktiga relationer mellan myndigheterna, arbetsgivarna och vårdgivarna. Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning Mot ett inkluderande arbetsliv Hur stor efterfrågan på arbetskraft är på den öppna arbetsmarknaden är en faktor som naturligtvis spelar stor roll även för funktionsnedsattas möjligheter att få ett arbete. I tider av hög arbetslöshet konkurreras dessa oftast ut av arbetslösa utan funktionsnedsättning. En annan viktig förutsättning är att samhället i samverkan med arbetsmarknadens parter gör riktade insatser för att denna grupp ska ges möjlighet att delta i arbetslivet. Även om det i många stycken saknas tillräcklig vetenskaplig kunskap om effekterna av olika åtgärder som syftar till att fler personer med psykisk funktionsnedsättning ska kunna få och behålla ett arbete på den öppna arbetsmarknaden så talar mycket för att följande punkter har avgörande betydelse: Att kunskaper och attityder till psykisk sjukdom och funktionsnedsättning förbättras, särskilt hos arbetsgivare och myndigheter. Att fokus förskjuts från funktionsnedsättning och hinder till individens förmåga. Att möjligheterna till anpassad utbildning och kompetensutveckling ökar. Att möjligheter till ekonomiskt stöd från samhället vid anställning bibehålls och optimeras. Att det skapas fler anpassningsmöjligheter och bättre långsiktigt stöd på arbetsplatserna, inte bara från arbetsgivarna utan även från myndigheterna. Att processen vid arbetslivsinriktad rehabilitering förbättras, särskilt med avseende på samverkan mellan vårdgivare, myndigheter och arbetsgivare. Att arbetet i företag och organisationer för att skapa en god psykosocial arbetsmiljö och hälsofrämjande arbetsförhållanden blir mer framgångsrikt. Att förbättra möjligheterna att tidigt fånga upp och erbjuda adekvata åtgärder/behandling då anställda visar tidiga tecken till psykisk ohälsa eller försämring av en kronisk psykisk sjukdom. Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning Åtgärder som bidrar till att skapa stabilitet och trygghet i det privata livet när det gäller exempelvis boende, ekonomi och sociala relationer är också viktiga för att deltagande i arbetslivet ska bli hållbart. Här kan socialförsäkringssystemet, den kommunala servicen m.m. spela stor roll. Sammantaget är det få länder i världen som har bättre förutsättningar än när det gäller att skapa ett inkluderande arbetsliv för personer med nedsatt psykisk funktionsförmåga. Det gäller oavsett hög- eller lågkonjunktur. Det är en stor utmaning att använda dessa förutsättningar på ett sätt så att många fler i denna grupp kan få chansen att delta i arbetslivet, och där använda och utveckla sina förmågor till att sätt skapa värde både för sig själva, sina arbetsgivare och samhället. (2000). DSM-IV-TR. , . Arbetsförmedlingen, , , (2008). Strategi för fler personer med funktionshinder i arbete. m/bilagor/2008/strategi_funktionshinder.pdf Arbetsförmedlingen (2009). Särskilda insatser och program för personer som har ett funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga. (2008). (2009). (2006). Employment barriers for persons with psychiatric disabilities: Update of a report for the Presidenss Commission. 57: 1391-1405. Foresight (2008). Mental Capital and Wellbeing. , Government Office for Science. Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning , (2004). Adjustment latitude and attendance requirements as determinants of sickness absence or attendance. Empirical tests of the illness flexibility model Social Science & Medicine 58: 1857-1868. , , (2006). Begreppet arbetsförmåga: en litteraturgenomgång. Arbete och Hälsa 2006:08. Nationell psykiatrisamordning (2006a). Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning (2006b). Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. minor=73178&cn=attachmentPublDuplicator_0_attachment Directorate for Employment Labour and Social Affairs (2009). Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers. : the Recent Reforms Make it? , Hensing G (2009). Återgång till arbete. En kunskapssammanställning om metoder och strategier för att underlätta återgång till arbete. , vid , . , , Tabarés-Seisdedos R, Torrent C, Vieta E, Ayuso-Mateos JL (2009). Functioning and disability in bipolar disorder: an extensive review. Psychotherapy and Psychosomatics 78: 285-297. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). s/10546/2003-4-1_200342.pdf (2009). Funktionsnedsattas situation på arbetsmarknaden – 4:e kvartalet 2008. Information och arbetsmarknad 2009:3. Inkluderande arbetsliv för personer med psykisk funktionsnedsättning 3_BS_2008.doc (2007). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; 10th Revision. – att återfå arbetsförmågan genom åtgärder på arbetsplatsen , , Avdelningen för interventions- och implementeringsforskning Arbetslivsinriktad rehabilitering avser insatser på arbetsplatsen med syfte att hjälpa anställda med nedsatt arbetsförmåga att återgå i arbete. I detta kapitel sammanfattar vi kunskapen om effekterna av denna typ av rehabiliterande insatser. Långvarig sjukfrånvaro ses inte bara som en konsekvens av individens sjukdom utan som ett resultat av samspelet mellan den anställde, vården, arbetsmiljön och det finansiella ersättningssystemet. Därför är det av yttersta vikt att man i rehabiliteringen inte bara fokuserar på den anställde och dennes besvär utan också involverar de övriga komponenterna som bestämmer hur bristande arbetsförmåga uppstår och utvecklas. Forskningsläget visar att insatser på arbetsplatsen där man kombinerar multimodal rehabilitering och insatser på arbetsplatsen är effektiva för att återfå arbetsförmåga. De arbetsplatsinsatser som undersökts är framförallt arbetsplatsutredning rörande fysisk och psykosocial arbetsmiljö, ergonomiska förändringar, anpassning av arbetstid samt byte av arbetsuppgifter. Forskningen visar också att insatser på arbetsplatsen i kombination med insatser för att förbättra individens livsstil är effektiva för att förbättra välbefinnande och minska sjukfrånvaro. Regeringens senaste satsningar på ändrade regelverk kring sjukskrivning och rehabilitering, dvs. rehabiliteringskedjan och rehabiliteringsgarantin, fokuserar på tidiga insatser och individens arbetsförmåga. Förändringarna i lagstiftningen berör delvis arbetsgivarna och arbetsplatsen men Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan framför allt socialförsäkringen och vården. Sammantaget ger forskningen stöd för att arbetsplatsen är central i arbetet med att effektivt återskapa möjligheten till att arbeta, och därmed öka effektiviteten i rehabiliteringssatsningar. Return to work programmes – promoting work ability through interventions at the work place Rehabilitation at the work place are interventions carried out near or at the workplace with the aim of supporting employees with reduced work ability to return to work. This chapter summarizes current scientific evidence on the effects of this type of rehabilitation efforts. Long-term work disability is no longer viewed upon as a consequence solely of an individualized disorder but rather as the result of interactions between the worker and the healthcare system, the work environment, and the financial compensation system. Therefore, rehabilitation efforts must consider not only the worker but also the surrounding systems determining how disability occurs and prevails. Current research demonstrates that combinations of multimodal clinical rehabilitation and work place interventions are effective in leading to regained work ability. Most of the studied work place interventions focus on surveillance of the physical and psychosocial work environment, ergonomic changes, and changes of work schedules and work tasks. Research also shows that workplace interventions combined with efforts to improve the individuals life style are effective in improving wellbeing and reducing sick leave. Recent governmental initiatives in to change regulations on sick leave and rehabilitation, i.e. the rehabilitation chain and the rehabilitation guarantee, focus on early interventions and individual work ability. These changes partly address employers and the work place, but mainly social security and health care systems. In summary, current research suggests that the work place is a central component in the recreation of work ability for the individual, and hence an important arena for obtaining increased effectiveness in rehabilitation. Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan Rehabilitering på arbetet – en aktuell politisk fråga I regeringens satsningar på ändrade regelverk kring sjukskrivning och rehabilitering, de s.k. rehabiliteringskedjan och rehabiliteringsgarantin, är tidiga insatser och individens arbetsförmåga det centrala. Det nya regelverket innebär både ur ett arbetsgivarperspektiv och ur ett arbetstagarperspektiv att tidiga kostnadseffektiva insatser för att förebygga långvarigt funktionsnedsättande besvär och sjukfrånvaro är alltmer viktigt. I rehabiliteringskedjan betonas både betydelsen av individens arbetsförmåga och arbetsgivarens ansvar för att finna lösningar för att möjliggöra för den anställde att återfå arbetsförmåga samt att kunna arbeta trots nedsatt arbetsförmåga. Rehabiliteringsgarantin berör framförallt hälso- och sjukvårdens ansvar för att erbjuda evidensbaserad rehabilitering till de två stora sjukdomsgrupperna icke-specifika ryggbesvär samt lättare psykisk ohälsa. Arbetslivsinriktad rehabilitering ingår inte i rehabiliteringsgarantin utan betraktas som arbetsgivarens ansvar inom rehabiliteringskedjan. Långvarig sjukfrånvaro ses inte bara som en konsekvens av sjukdom utan som ett resultat av samspelet mellan den anställde, vården, arbetsmiljön och det finansiella ersättningssystemet (van Oostrom m.fl. 2009). Därför är det av yttersta vikt att man i rehabiliteringen inte bara fokuserar på den anställde och dennes besvär utan också involverar de övriga systemen som är inblandade i processen mot arbetsoförmåga. Med arbetslivsinriktad rehabilitering menas insatser på arbetsplatsen med syfte att hjälpa anställda med nedsatt arbetsförmåga att återgå i arbete. Genom att identifiera metoder för företag och organisationer att kostnadseffektivt arbeta med att förebygga långvarig ohälsa ges möjlighet för både samhället och näringslivet att skapa förutsättningar för att befolkningen ska kunna arbeta hela livet. har en nationell folkhälsopolitik. Där formuleras elva folkhälsomål med det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa för hela befolkningen. Arbetsplatsen är en av de arenor där man når en stor del av befolkning och där förutsättningar finns att både nå ut och styra insatser till människor från olika delar av samhället. Ur ett arbetsgivarperspektiv talar man mycket om corporate social responsibility, dvs. företagets frivilliga ansvarstagande för människa och miljö. En enkel sökning på Google gav över 48 000 träffar Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan rörande företag i och utan för som profilerar sig med att ta detta ansvar. Arbetsplatsen är ur flera synvinklar en utmärkt arena för genomförande av rehabiliterande insatser, bl.a. utgör den oftast en rent fysisk samlingsplats för de anställda som upparbetade kommunikationskanaler och en gemensam organisation föreligger. Dessutom rymmer arbetsmiljön åtskilliga faktorer av både fysisk och psykosocial art som kunnat påvisas påverkar vår hälsa och arbetsförmåga. Insatser för personalens hälsa och för en förbättrad arbetsmiljö kan betraktas som investeringar som inte bara leder till förbättrad hälsa och ökad arbetstrivsel utan också påverkar företagets produktivitet positivt. Genom att beräkna produktivitetsförändringar av en insats kan potentialen i hälsoinvesteringar påvisas och ges större vikt även ur ett ekonomiskt perspektiv (Loeppke m.fl. 2003). Om de anställdas hälsa har betydelse för företagens produktivitet har undersöks i flera studier. Dessa studier visar på att förbättrad hälsa leder till ökad produktivitet i företag (Boles m.fl. 2004; m.fl. 2005) samt till minskad sjukfrånvaro och sjuknärvaro. Med sjuknärvaro avses att man arbetar trots att man med tanke på ens hälsotillstånd borde ha stannat hemma (m.fl. 2000). Sjukfrånvaro och sjuknärvaro har i sin tur betydelse för hur mycket och med vilken kvalitet de anställda producerar, men även för den totala produktionen i företaget. Genom att skapa arbetsförhållanden som satsar på en hållbar hälsoutveckling i företaget, inkluderande tidiga insatser för att minska sjukfrånvaro, är det möjligt att optimera företagets produktivitet (m.fl. 2005). Vilka insatser görs inom arbetslivsinriktad rehabilitering och vad finns det evidens för? Insatser på arbetsplatsen kan bestå av en mängd olika saker och har varit svåra att kategorisera. Det är därmed också svårt att få en sammantagen uppfattning om vilka evidens det finns för effektiviteten av denna typ av insatser med avseende på att återfå anställda i arbete. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan beskrivas utifrån följande huvudkategorier: Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan 1)Insatser på grupp eller individnivå 2)Enbart insatser på arbetsplatsen, alternativt insatser som kombinerar kliniska delar med arbetsplatsåtgärder 3)Insatser med inriktning på sjukdom/diagnos vars syfte är att förebygga sjukfrånvaro, eller insatser för att återfå anställda från sjukfrånvaro 4)Insatser inriktade enbart på så kallat arbetsrelaterad ohälsa, respektive alla typer av ohälsa oberoende av orsak 5)Typ av insats: exempelvis förändring i arbetsmiljön, förändring av arbetets utformning, byta av arbete/arbetsplats, livsstil- och hälsoinsats 6)Vilka aktörer som är aktivt involverade i insatsen, exempelvis arbetsgivare, anställd, företagshälsovård, rehabiliteringsklinik, extern konsult. Ett flertal systematiska sammanställningar har, trots ovanstående beskrivna svårigheter, genomförts med syfte att granska vilka evidens det finns för att insatser på arbetsplatsen är en effektiv metod för att minska sjukfrånvaro. De sammanställningar som gjort har dels varierande kvalitet samt är svåra att jämföra då definition av interventionsinsats inte är entydig. har 6 internationella systematiska genomgångar av god kvalitet inom området identifierats vilka inkluderar studier publicerade fram (tabell 1). Nedan presenteras en sammanfattning av resultaten från dessa. Viktig att ta hänsyn till när man tolkar budskapet i dessa sammanfattningar är om det finns studier inkluderade från eller andra länder med likartade system inom de områden som sannolikt har påverkan på sjukfrånvaro, arbete och vård, exempelvis regelverk på arbetsmarknaden, inom socialförsäkring och för hälso- och sjukvård. I tabellen har därför inkluderats information om huruvida studier från eller övriga nordiska länder ingår i granskningen. Totalt ingår 190 studier och samma studier ingår i flera av sammanställningarna. Det mest beforskade ohälsoområdet är sjukdomar där ryggbesvär är det dominerande ohälsoproblemet. Få studier finns om arbetsplatsinsatsers betydelse för att minska sjukfrånvaro på grund av stressrelaterad psykisk ohälsa, en av de stora sjukskrivningsorsakerna i . En genomgång av registrerade kommande studier i bland annat Cochrane library, en samling Arbetslivsinriktad rehabilitering – att återfå arbetsförmågan av systematiska litteraturgenomgångar, visar dock att det är många nya studier på gång inom just detta område och därmed säkert nya initiativ för att sammanställa evidensläget. Den vanligaste interventionstypen i studierna är klinisk intervention i kombination med någon form av arbetsplatsinsats och det är också där man finner mest evidens för positiva effekter på sjukfrånvaro. Tre av de systematiska sammanställningarna stödjer slutsatsen att multimodal rehabilitering kombinerat med insatser på arbetsplatsen är effektiv för att minska sjukfrånvaro hos anställda med smärtor i . Två av dessa visar också att enbart multimodal rehabilitering vid klinik inte är lika effektiv som den kombinerade insatsen klinik+arbetsplats. Arbetsplatsinsatserna som ingick i de kombinerade programmen var arbetsplatsbesök för att utreda nuvarande arbete och föreslå nödvändiga förändringar, ergonomiska åtgärder samt även successiv återgång i arbete (nedsatt arbetstid som gradvis ökas). Sammanställningarna visar också att de hälsofrämjande insatser på arbetsplatsen som verkligen påverkar välmående och sjukfrånvaro är livsstilsförbättrande insatser. Framför allt har ökad fysisk aktivitet en god effekt, och allra bäst i kombination med ergonomiska insatser, men även förändring av arbetet (innehåll, utförande) ger effekter på sjukfrånvaron. Dessa resultat stöds av två stora svenska studier inom privata och offentliga sektorn (m.fl. 2008; m.fl. 2008).