sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Ersättningen till dessa betalas ut av kom- munen och motsvarar i princip vad respektive elev skulle kostat om de i stället skulle ha gått i en skola. Enligt 9 kap. 8 a § skollagen ska kommunen därutöver lämna ett extra bidrag för en elev som har ett omfattande behov av särskilt stöd. För fristående gymnasieskolor har sammanställt en s.k. riksprislista för platser i olika gymnasieprogram att jämföra med om ett program saknas i elevens hemkommun. En annan komplikation gäller den enskildes vidsträckta frihet att välja assistansanordnare. Även här skulle ett system liknande det som gäller för fristående skolor kunna vara ett alternativ. Ersättningen till dessa kan endast betalas ut om de har tillstånd från . Tillståndsgivningen är en relativt omfattande process. Varje tilltänkt fristående skola måste redogöra för bl.a. den planerade undervisningens innehåll, personalens kompetens, verksamhetens ekonomiska förutsättningar och det planerade antalet elever i olika åldrar och i olika kurser. Enligt förordningen om fristående skolor ska ge den kommun där skolan är belägen tillfälle att yttra sig. Kommunen bör bifoga en konsekvensbeskrivning till sitt yttrande. När det gäller fristående gymnasieskolor ska även när- liggande kommuner få yttra sig. Kommunerna har alltså ingen veto- rätt, men deras bedömningar påverkar inte sällan beslut.8 Det pågår en utredning om huruvida kommunernas yttranderätt kan ersättas med någon annan metod för att bedöma en fristående skolas effekter på den kommunala skolverksamheten (dir. 2007:33). Kommunernas toppkostnader – som är motivet till statens ansvar för assistansersättningen – skulle hanteras inom ramen för det kostnads- utjämningssystem som finnas för kommunala LSS-insatser. 8 avslogs 64 av 199 inkomna ansökningar om att få starta en fristående skola. Året innan avslogs 23 av 122 ansökningar. Ökningen kan ha ett samband med kommunerna yttranden. Se artikeln Allt fler friskolor får avslag i . Huvudmannaskap för stöd och service Eftersom belastningen på utjämningssystemet kraftigt ökar så skulle det dock behöva ses över så att förändringen inte får negativa effekter för enskilda kommuner när det gäller personlig assistans. Med tanke på den diskussion som ibland förs lokalt om dagens kommunala assistanskostnader finns det ändå en betydande risk för att enskilda personer med omfattande behov av personlig assistans pekas ut som så kostnadskrävande att andra behov fått stå tillbaka. Den risken diskuterades ingående i förarbetena till LSS, då det genomsnittliga antalet assistanstimmar per assistansberättigad upp- gick till mindre än hälften av vad som är beviljat inom assist- ansersättningen. Ekonomiska incitament för kostnadsförskjutningar mellan kom- munerna och staten försvinner dock i huvudsak. I övrigt behövs samma förändringar när det gäller förhållandet mellan kommuner och mellan kommuner och enskilda utförare som vid ett samlat statligt ansvar enbart för personlig assistans. Det krävs ett betydande förarbete inför förändringen, både när det gäller förhållandet mellan kommuner och enskilda utförare och i frågan om den ekonomiska regleringen mellan staten och kom- munerna. Huvudmannaförändringen kan tidigast genomföras . Det går att se ett antal positiva effekter av ett samlat kommunalt ansvar för personlig assistans inom ramen för ett generellt kommunalt ansvar för stöd och service enligt LSS: De oklarheter och organisatoriska komplikationer som upp- kommit genom det dubbla huvudmannaskapet för personlig assistans försvinner utan att LSS-reformens grunder ändras. För den enskilde och för de många olika utförarna inom den personliga assistansen koncentreras kontakterna till en huvud- Huvudmannaskap för stöd och service Det nuvarande dubbelarbetet vid utredningar av och beslut om rätt till personlig assistans försvinner. Den personliga assistansen knyts närmare till LSS i övrigt. Eftersom statens ansvar i huvudsak handlar om utbetalning av assistansersättning kan den personliga assistansen för enskilda och anordnare komma att handla mer om kvaliteten i den tjänst som utförs än om ekonomiska frågor. Ett samlat huvudmanna- skap ger också bättre förutsättningar för mer enhetliga krav på utförande och assistansanordnare. Ekonomiska incitament för kostnadsförskjutningar mellan stat och kommuner inom LSS försvinner, precis som de gör vid ett samlat statligt ansvar för LSS-insatser. Det går också att se vissa risker: Mångfalden och valfriheten i personlig assistans kan minska om det inte går att skapa ett system som liknar det som finns för fristående skolor. Detsamma gäller formerna för ersättning till enskilda assistansanordnare. Likvärdigheten i beslut om personlig assistans kan ifrågasättas om de lokala skillnaderna ökar till följd av olika personkrets- och behovsbedömningar i kommunerna. Det finns en risk för att enskilda assistansberättigade pekas ut som alltför kostnads- krävande i lokala diskussioner, trots att utjämningssystemet för kommunala LSS-insatser bör ge en grund för ett kommunalt huvudmannaskap även för personlig assistans. Detta kan i sin tur ha en negativ effekt på synen på funktionsnedsättningar. Ett samlat kommunalt ansvar för personlig assistans löser inte de problem som finns när det gäller ansvaret för andra LSS-insatser. Det finns dock vissa möjligheter att förbättra möjligheterna att tillgodose ovanliga stödbehov eller önskemål och särskilda metoder i utförandet av stöd och service inom ramen för det kommunala ansvaret för LSS-insatser. Det är dock inte säkert att dessa är tillräckliga för att säkerställa att den enskilde även får ovanliga behov eller önskemål tillgodosedda eller att kommunernas ansvar enbart avser insatser där de har en rimlig kontroll över kostnaderna. Huvudmannaskap för stöd och service 5.5.2Ökat ansvar för landsting och regioner Det främsta syftet med denna lösning skulle vara att öka huvudmännens upptagningsområde för stöd och service så att det blir lättare för huvudmannen att tillgodose stödbehov som kräver särskild kompetens och att hantera de ekonomiska effekterna av LSS. I övrigt är det svårt att skissera hur detta alternativ skulle kunna utformas och vilka effekter det skulle kunna ha. Det beror inte minst på oklarheten om huruvida de nuvarande landstingen kommer att bestå eller om de kommer att ersättas av ett mindre antal regioner, och om dessa regioner i så fall kommer att ha andra uppgifter än dagens landsting. En första etapp mot bättre överblick här, är slutbetänkande som lämnades till regeringen . Där föreslås en indelning i sex till nio regioner, så långt möjligt bildade /2011.9 Ett samlat huvudmannaskap för stöd och service enligt LSS hos landsting/regioner skulle väcka en rad frågor om lagens inriktning och synen på funktionshinder i samhället. Stora delar av stödet och servicen enligt LSS var tidigare landstingens ansvar. Ansvaret flyttades därifrån när LSS trädde i kraft enligt principerna om normalisering och närhet. Det skulle framstå som ett steg tillbaka att återigen lägga ansvaret för detta stöd på landstingen. (En del av stödet och servicen enligt LSS kunde dessutom beviljas enligt SoL redan innan LSS trädde i kraft. Det gäller bl.a. personlig assistans, ledsagarservice och allt stöd till personkrets 3.) Landstingen har inte heller ansvar för andra stöd- och serviceinsatser. Ädelreformen och Psykiatrireformen har bidragit till att ytterligare koncentrera deras verksamhet till hälso- och sjukvård. En eventuell regionnivå kan möjligen framstå som intressantare i sammanhanget, men har enbart diskuterats i förhållande till hälso- och sjukvård samt regional utveckling (inklusive trafik- och infrastrukturfrågor). Stöd och service har inte någon given plats i de regioner som t.ex. beskriver. För likvärdigheten kan det vara en fördel med färre huvudmän, men skillnaderna mellan landstingen när det gäller insatsen råd och stöd stärker knappast detta antagande. Ur kvalitets- synpunkt skulle ett ansvar för landsting eller regioner kunna under- lätta för den som har stödbehov som inte kan tillgodoses av hemkommunen. En del av de flyttningar mellan kommuner som skapar problem inom dagens huvudmannaskap upphör dock inte 9 SOU 2007:10, s. Huvudmannaskap för stöd och service vid läns- eller regiongränsen. Kommuner och landsting har för övrigt redan nu möjlighet att träffa överenskommelser om ansvaret vid flyttningar över kommungränser. Organisatoriskt skulle en helt ny struktur för bedömning och beslut om LSS-insatser behöva byggas upp inom landsting och regioner. Tillsynen blir ett naturligt statligt ansvar även vid ett landstings- eller regionansvar. Utredningen om tillsynen över har föreslagit att tillsynen över hälso- och sjukvården ska slås samman, vilket möjligen skulle underlätta tillsynen i detta fall.10 Vilka krav ska ställas på huvudmannaskapet? Som framgår av uppdrag kan olika uppfattningar om huvudmannaskapet för stöd och service enligt LSS bero på olika perspektiv på frågorna och delvis olika intressen. Flera av de effekter som vi beskriver av de tänkbara huvudmannaskapen kan också uppfattas på olika sätt beroende på förväntningar, farhågor och tidigare erfarenheter av samhällets stödformer. Vi vill understryka att huvudmannaskapet måste väljas och utformas så att centrala värden för flera intressenter så långt möjligt säkerställs : För den enskilde handlar det om likvärdig tillgång till stöd och service efter egna behov för att kunna leva som andra samt en hög grad av valfrihet, inflytande och medbestämmande i fråga om vilka insatser det handlar om, hur dessa utförs och vad de betyder för det dagliga livet. I detta ingår även rätten att få särskilda krav som barnperspektiv beaktade. För berörda huvudmän handlar det om tydlighet om syfte och uppgifter, om planerbarhet och möjligheter till ansvarsut- krävande samt om att, genom olika kontrollmöjligheter, kunna ansvara för att de verksamheter som faller inom huvudmanna- skapet ger önskade resultat i förhållande till de resurser som använts. 10 SOU 2007:82. Huvudmannaskap för stöd och service För samhället (där den enskilde och berörda huvudmän givetvis ingår) handlar det om uppfyllelse av lagstadgade syften och mål samt nationella mål inom berörda politikområden. Ytterst hand- lar det om legitimitet utifrån måluppfyllelse och kunskap om kvalitet och kostnader. Det kan finnas flera svar på frågan om vilket huvudmannaskap som bäst motsvarar samtliga dessa krav. Beskrivningen av de olika tänkbara huvudmannaskapen visar att flera av dem har både för- och nackdelar. Det gäller inte minst dagens lösning. Förhållandena kan också ändras , både inom och utom LSS-området, t.ex. genom att de berörda huvudmännen får nya generella förut- sättningar och uppgifter. Inget huvudmannaskap kan ensamt förväntas kunna säkerställa alla dessa värden. Tvärtom måste ansvaret ses som en del av ett samlat arbete för god måluppfyllelse inom LSS-området och handi- kappolitiken. Oavsett hur huvudmannaskapet utformas så kommer det att i hög grad vara beroende av en rad andra faktorer, bl.a. lagens utformning och förekomsten av annan normering, för- hållandet mellan olika delar av handikappolitiken, kunskaps- utvecklingen om behov och metoder samt åtgärder för att dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen inom området. Olika behov – olika effekter Valet av huvudmannaskap måste ytterst utgå från hur LSS ska fungera som redskap för att uppnå de nationella målen för handikappolitiken. Målen är dock allmänt hållna och ger ingen direkt ledning i huvudmannaskapsfrågan. Både de som vill se ett ökat statligt ansvar inom området och de som vill behålla ett stort kommunalt ansvar hänvisar till de nationella målen. Det framträder vissa mönster om man utgår från de olika behov som individuella insatserna enligt LSS ska tillgodose för att komplettera generella insatser och ge förutsättningar för att de nationella målen kan uppnås för varje enskild person med en stöd- och serviceinsats. Ju bättre kunskaper vi får om hur LSS fungerar i praktiken, desto tydligare blir det att lagens personkrets inte alltid kan diskuteras i generella termer. Det finns viktiga skillnader mellan personer och grupper. Skillnaderna har att göra med deras Huvudmannaskap för stöd och service behov av stöd och service samt av deras övriga resurser för att tillgodose dessa behov inom och utom LSS. Delvis hänger detta samman med de skillnader mellan stöd och service som uppmärksammas i avsnitt 4.2. Särskilt i personkrets 3 ingår personer som efterfrågar mer renodlad service. Bland LSS-insatserna gäller det främst personlig assistans, men i viss mån gäller det även ledsagarservice. De som har dessa insatser kan med rätta uppfatta olika sorters systematiska och professionella stödinsatser som uttryck för ett kränkande ovanifrånperspektiv, som ger myndigheter och experter företräde framför den enskildes erfarenheter och önskemål. omfattar personkrets 3 också personer som behöver ett stöd som går utöver daglig service, t.ex. personer med psykiska funktions- nedsättningar och personer med progredierande sjukdomar eller skador som uppkommit i vuxen ålder. Personkrets 1 omfattar till stor del personer som under prak- tiskt taget hela livet behöver tillgång till mer eller mindre syste- matiska och professionella stödinsatser för att i olika livsfaser kunna leva som andra. Det kan handla om stöd för att frigöra sig från föräldrar och flytta till en egen bostad eller om stöd för att – utifrån individuella behov och möjligheter – kunna bli allt mer självständig i vuxen ålder. I båda dessa fall är det också viktigt att den enskilde har tillgång till stöd för att kunna använda sin valfrihet och sitt självbestämmande enligt vad som anges i LSS. Behoven är på flera sätt likartade för de som omfattas av personkrets 2, men med skillnaden att deras funktionsnedsättningar uppkommit i vuxen ålder. Vid sidan av skillnaderna mellan service- och stödbehov varierar också de LSS-berättigades möjligheter och vilja att själva eller genom ställföreträdare ta ett stort ansvar för hur insatserna organiseras och utförs. I alla personkretsgrupper finns det dock personer som vill ha så stort inflytande som möjligt över hur stödet och servicen organiseras och administreras. Men det finns också i alla personkretsgrupper många som önskar att någon annan tar ett administrativt ansvar för stöd och service och ser till bl.a. att lagens krav på självbestämmande och delaktighet efterlevs. Även vid per- sonlig assistans, där möjligheterna att själv ta ett stort ansvar är maximala, väljer de flesta att köpa tjänsten från en kommun eller ett företag som är arbetsgivare för de personliga assistenterna. Huvudmannaskap för stöd och service Om människors självbestämmande och kunskaper om sina behov ska vara vägledande på det sätt som är grundläggande för LSS så är det viktigt att se alla dessa skillnader inom lagens personkrets. Effekter av dagens huvudmannaskap – och av olika alternativ Omsorgslagen knöt samman stöd och service, även om detta inte uttryckligen framgick av lagtexten. Lagen omfattade inte person- krets 3 i LSS, och byggde vidare på en tradition som innebar att människor med utvecklingsstörning och autism skrevs in i de sär- skilda omsorgerna och till stor del levde vid sidan av det övriga samhället. Ett inslag av offentligt omhändertagande dröjde kvar, trots att omsorgslagen på viktiga punkter tydligt utgick från den enskildes självständighet och självbestämmande. Ett viktigt syfte med LSS var att strukturellt förändra förut- sättningarna för stöd och service till de som haft rätt till de särskilda omsorgerna. Genom att byta huvudman, från landsting till kommun, skulle de sista resterna av omhändertagande ersättas av ett stöd som på ett naturligt sätt följer den enskilde under livet och ger förutsättningar för denne att leva som andra och vara delaktig i samhället, särskilt på den lokala nivån där huvud- mannaskapet för stöd och service också skulle finnas. Handikapp- utredningens förslag på individinriktade insatser åtföljdes av förslag på generella åtgärder för kommuner för alla, där betydelsen av lokal planering och lokalt uppsökande arbete särskilt lyftes fram. skulle en statlig delfinansiering av personlig assistans göra det möjligt för de som främst efterfrågar omfattande service- insatser att få tillgång till dessa utan att begränsas av hemkommunens ekonomiska förutsättningar. För sådant stöd som kräver speciell kompetens som i regel inte finns på nivå skulle lands- tingen ha ett fortsatt ansvar genom insatsen råd och stöd, som inte ska innefatta habiliterande eller rehabiliterande åtgärder. Mycket pekar på att detta sammansatta huvudmannaskap har givit goda resultat. Den bärande tanken att ge de som omfattas av lagens personkrets stöd och service i olika kombinationer inom ramen för ett övergripande – men inte överbeskyddande – lokalt ansvar har varit en framgångsrik väg för att hantera de olika ambi- tioner och behov som förenas i lagen. Att nu ändra huvudmanna- skapet kan ha olika effekter för olika personer som behöver stöd Huvudmannaskap för stöd och service I första hand är det en förändring mot ett ökat statligt ansvar som vi då bedömer vara intressant. För den som främst behöver renodlade serviceinsatser, och som vill ta ett stort ansvar för hur dessa organiseras, kan ett statligt ansvar främja uppfyllelsen av de nationella målen för handikappoli- tiken. Genom att verkställigheten av insatserna handlar om att betala ut en ersättning som relativt fritt kan användas för köp av tjänster tillförsäkras den enskilde valfrihet och självbestämmande. Även på mindre orter är det möjligt att fylla valfriheten med verk- ligt innehåll eftersom serviceinsatserna sällan kräver omfattande investeringar i lokaler, utrustning eller särskild kompetens. Ett kommunalt basutbud av servicetjänster är dock önskvärt för att trygga tillgången till utförare i alla delar av landet. För den som behöver ett långsiktigt och mer kvalificerat stöd för att leva som andra kan effekterna av ett ökat statligt ansvar bli mer varierade. Ökad valfrihet av utförare och möjligheter att enk- lare få del av särskild kompetens utanför hemkommunen är posi- tiva effekter. Men det finns en risk för att LSS blir ett antal punkt- insatser utan sammanhang med planering och andra sociala tjänster, där juridiska och ekonomiska aspekter på rättigheterna får ännu större betydelse än . Ansvaret att binda samman insatserna till en linje framåt kan i ännu högre grad komma att läggas på den enskilde eller dennes företrädare. Om kommunerna inte har något ansvar att tillhandahålla ett basutbud av insatser med mer kvalificerat stöd kan ett ökat statligt ansvar – tvärtemot intentionerna – leda till ett nytt spelrum för lokala bedömningar och prioriteringar, t.ex. vid byggande av bostäder med särskild service. Det kan bli nöd- vändigt för fler personer med beslut om LSS-insatser att under en längre eller byta hemort för att hitta någon som vill utföra insatsen för den utbetalade ersättningen. Valfriheten i det egna livet kan påverkas. De senare frågorna kräver överväganden som ligger utanför en översyn av enbart LSS. Ett statligt huvudmannaskap kan t.ex. kräva en annan lotsfunktion som stöd för den enskildes planering, självbestämmande och valfrihet än vad som finns . Det kan också behövas skärpta krav på alla berörda huvudmäns planering och samverkan som komplement till de enskilda insatserna i LSS. Huvudmannaskap för stöd och service För de som tillhör personkretsen för LSS och främst behöver service är personlig assistans den viktigaste insatsen. Det finns goda skäl att ta fasta på deras erfarenheter och synpunkter och ändra huvudmannaskapet för insatsen så att staten får ett samlat ansvar. Kommunernas roll har dessutom blivit mindre än vad som antogs i förarbetena till LSS. Staten beslutar om och finansierar huvuddelen av all personlig assistans. Enskilda anordnare utför en allt större del av den personliga assistansen. Även om ett samlat statligt huvudmannaskap för personlig assistans kan ha en del praktiska och ekonomiska konsekvenser så är dessa möjliga att analysera och hantera . Däremot kan den personliga assistansens innehåll och kvalitet behöva uppmärk- sammas mer i förhållande till målen. Det arbetet kan underlättas av ett samlat huvudmannaskap. Ett samlat statligt ansvar för personlig assistans innebär också en viss ekonomisk avlastning för kom- munerna. När det gäller övriga LSS-insatser är det svårare att finna en lösning som svarar mot alla berättigade krav och intressen inom området. Som framgått varierar förutsättningarna bland de som tillhör lagens personkrets. Olika brukarföreträdare framför också olika krav på hur huvudmannaskapet ska ordnas. Från kommunerna finns uttalade krav på ett statligt huvudmannaskap och konkreta förslag om hur det ekonomiska förhållandet mellan stat och kommuner kan se ut vid en sådan lösning. Det återstår dock mycket arbete innan alla frågor som aktualiseras vid en större huvudmanna- förändring är lösta. Vi ser ett behov av vissa förändringar som underlättar den enskildes möjligheter att få tillgång till specialiserade insatser i en annan kommun än den som ursprungligen beslutat om insatserna. Det handlar om att stärka den enskildes valfrihet och skapa stabilitet för de berörda kommunerna. Det finns också skäl att utreda möjligheterna till en nationell lösning för enskilda utförare som har hela landet som upptagningsområde. I övrigt finns det för- och nackdelar med olika sätt att organisera huvudmannaskapet. Vid en samlad bedömning finner vi att det inte finns möjligheter för att ändra någon del av huvudmannaskapet utöver personlig assistans. Det innebär inte att varje sådan förändring måste betraktas som utesluten på . Det finns skäl att fördjupa analysen ytterligare när det gäller Huvudmannaskap för stöd och service utformning och effekter av ett statligt ansvar för t.ex. bostad med särskild service och daglig verksamhet. Dessa insatser har en stor betydelse för den enskildes dagliga liv och kan påverkas av ett ökat statligt ansvar för personlig assistans. Viktigast är dock ett intensifierat arbete med att utveckla tillämpningen av LSS och de verksamheter som byggts upp på lokal nivå sedan LSS trädde i kraft. Det handlar om att främja en hög grad av likvärdighet i hela landet med närhet och tillgång till ett professionellt och långsiktigt individuellt stöd för den enskilde. Ett aktivt arbete med dessa frågor kan också lösa en del av de frågor som främst eller enbart diskuteras i förhållande till huvudmannaskapet. I praktiken handlar det om att bl.a. utveckla modeller för behovsbedömning när det gäller rätten till olika LSS-insatser och bedömningskriterier för god kvalitet i stöd och service. Det är också viktigt att åtgärder vidtas för att dämpa och stabilisera kostnadsutvecklingen. Men det räcker inte med att enbart utveckla LSS. Förhållandet mellan handikappolitikens generella delar och individinsatser, av vilka LSS omfattar flera av de viktigaste, måste uppmärksammas på nytt. En samordning av dessa olika insatser kan motverka funktions- hinder, ge den enskilde ett stöd som leder till att målen uppfylls och främja en effektiv resursanvändning. Lagstiftaren valde dagens huvudmannaskap för LSS utifrån en samlad syn på handikappoli- tikens olika delar. Den dimensionen får inte glömmas bort när huvudmannaskapet för stöd och service enligt LSS diskuteras. En långsiktigt stabil lösning på huvudmannafrågan kräver flera olika insatser. Det behövs därför en samlad strategi för de kommande årens arbete på nationell nivå med dessa frågor. Det handlar dels om förändringar av ansvar och regler, dels utvecklingsarbete samt uppföljning och utvärdering av de olika åtgärderna. Huvudmannaskapsfrågorna berörs också av flera av de förslag som vi lämnar i andra delar av detta betänkande. I avsnitt 7.2 föreslår vi förbättrade förutsättningar för att få LSS-insatser i annan kommun.