sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — () har bl.a. till uppgift att ansvara för sektorsövergripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer och ska regelbundet lämna en folkhälsopoli- tisk rapport till regeringen3. Uppföljningen genomförs utifrån den sektorsövergripande målstruktur som lades fast av 2003 och som fortfarande gäller4. Skydd mot smittspridning är ett av de målområden som följs upp i detta sammanhang. FHI har i sam- verkan med berörda myndigheter identifierat de bestämningsfaktorer som ska följas upp. De bestämningsfaktorer inom smittskydds- området som följdes upp i den första folkhälsopolitiska rapporten var förekomst av smittämne, förekomst av immunitet och före- komst av läkemedelsresistenta smittämnen. stod för det dataunderlag, som rapporteringen byggde på. som bidrog till analysen av utvecklingen. FHI arbetar nu med nästa folkhälsopolitiska rapport, som ska lämnas till regeringen . Förutom utveck- lingen ska rapporten även innehålla en bedömning av resultaten och de mer långsiktiga effekterna av genomförda insatser samt ge rekom- mendationer om åtgärder. Denna rapportering kan ge regeringen ett visst underlag för att bedöma utvecklingen inom smittskyddet i relation till andra folkhälsopolitiska målområden. Jag anser dock inte att uppföljningen av smittskyddet inom ramen för denna rapportering är tillräcklig för att ge regeringen den information som behövs för en bedömning av hur smittskyddet totalt fungerar. För det ändamålet behövs en mer fördjupad utvärdering än den som är möjlig inom ramen för den folkhälsopolitiska rapporteringen. FHI ska även enligt sin instruktion utvärdera insatser inom folkhälsopolitikens målområden. I den mån insatser inom smitt- skyddet kan bli aktuella för sådan utvärdering är det min bedömning att det i så fall sannolikt kommer att gälla mer begränsade frågor. Jag ser inte att det är möjligt för FHI att ansvara för en mer över- gripande utvärdering av samhällets smittskydd. 3Förordning 2009:267 med instruktion för 2002/03:35 Mål för folkhälsan. 2007/08:110 En förnyad folkhälsopolitik. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag 5.3.9Hivrådet och insatser mot hiv/aids m.m. Mina förslag: Rådet för samordning mot hiv/aids överförs från till . ska såsom beslutsmyndighet pröva frågor om statsbidrag inriktat mot hiv/aids och vissa andra smitt- samma sjukdomar. Rådet för samordning mot hiv/aids förs till den nya presenterade den dåvarande regeringen en nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar5. Som en del i strategin inrättades ett särskilt råd för samordning mot hiv/ aids vid (hivrådet). Enligt instruk- tion ska rådet verka för samordning av insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar på nationell, regional och lokal nivå.6 Rådet ska även följa upp utvecklingen av de insatser som vidtas och identifiera utvecklingsbehov, kunskapsbehov samt kommunikations- och informationsbehov. Vidare ska rådet verka för att skapa öppenhet kring hiv/aids, att motverka stigmatisering och diskriminering av hivsmittade och deras anhöriga samt att stödja ideella organisationers verksamhet inom området. För att genomföra rådets uppgifter har man vid inrättat en särskild enhet inom tillsynsavdelningen, enheten för hivprevention. Enheten ansvarar även för hanteringen av det särskilda statsanslaget för insatser mot denna typ av sjukdomar, som huvudsakligen används för att genom bidrag stödja verksamhet som bedrivs av landsting, kommuner och ideella organisationer. Bidraget till organisationerna regleras i förordningen (2006:93) om statsbidrag till verksamhet inriktad mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar. En ytterligare uppgift är att ansvara för den nationella utvärdering som följer av deklarationen från FN:s generalförsamlings särskilda möte om hiv/aids . Verksamheten vid hiv-enheten bedrivs i nära samarbete med övriga smittskyddsverksamhet och även i nära kontakt med . Jag anser att hivrådet och dess verksamhet liksom den verksam- het som i övrigt bedrivs vid som en följd av den 2005/06:60. 613 § förordningen(2007:1202) med instruktion för Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag nationella strategin mot hiv/aids m.m. bör föras över till den nya . Det är viktigt att tydliggöra att arbetet med att förhindra spridning av sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar är en del av det övriga smittskyddsarbetet och att det nationella ansvaret därför i hög grad hör hemma på den nya Smitt- skyddsmyndigheten. Som en följd av denna förändring bör även ansvaret för det särskilda statsanslaget för insatser mot hiv/aids m.m. föras över till den nya myndigheten. Genom att det ansvar som har inom detta område förs över till förstärks behovet av beteendevetenskaplig kompetens på myndigheten. En sådan förstärk- ning är även till fördel för myndighetens arbete kring andra typer av smittsamma sjukdomar, där människors beteende har betydelse för smittans spridning. Jag är medveten om att till viss del de uppgifter som hivrådet ansvarar för går utöver det uppdrag som jag föreslår att Smitt- skyddsmyndigheten ska ha. Den samordning och den uppföljning av preventiva insatser som hivrådet ska främja sträcker sig t.ex. över fler samhällssektorer än dem som kommer att ha ett ansvar för. Rådets uppgift att motverka stigmatisering och diskriminering av hivsmittade och deras anhöriga ligger också utanför ordinarie uppdrag. Jag anser inte heller att det borde vara en självklar uppgift för myndigheten att besluta om fördelning av statliga bidragsmedel men ser att det finns strategiska skäl som talar för en organisatorisk närhet mellan denna uppgift och hivrådets verksamhet. Detta leder till ändringar i stats- bidragsförordningen. P.g.a. det speciella i uppgiften anser jag det vara lämpligt att hivrådet även i den nya fungerar som ett särskilt organ inom myndigheten. Detta bör komma till uttryck i instruktionen för myndigheten på motsvarande sätt som gäller enligt instruktion. I praktiken kommer det att finnas många beröringspunkter mellan rådets verksamhet och myndighetens övriga verksamhet. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag 5.3.10EU-samarbete och annat internationellt samarbete Mina förslag: ska vara nationell kontakt- punkt enligt () internationella hälsoreglemente. ska vara mottagare av underrättelser och annan information om misstänkta inter- nationella hot mot människors hälsa samt svara för underrät- telser och information till WHO om misstänkta sådana hot och därmed sammanhängande uppgifter. Lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa ändras i enlighet härmed. ska vara svensk kontaktpunkt för det europeiska varningssystemet and (). Myndigheten ska bistå Europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (ECDC) i dess uppdrag att identifiera, bedöma och förmedla befintliga och nya hot mot människors hälsa från smittsamma sjukdomar. Myndigheten ska även ansvara för uppföljning inom smitt- skyddsområdet med anledning av internationella överenskom- melser. Smittskyddssamarbetet inom EU har ökat . Denna utveckling kommer av allt att döma att fortsätta. Den översyn av smittskyddssamarbetet inom EU som f.n. pågår kommer eventuellt att resultera i en stärkt rättslig bas för samarbetet. Denna utveckling kommer att ställa höga krav på Smittskydds- myndighetens medverkan i EU-samarbetet. Förutom expert- kompetens inom smittskyddsområdet behöver myndigheten därför ha god kompetens att företräda i EU-sammanhang och bevaka och tillgodose svenska intressen i EU. För EU-samarbetet inom smittskyddsområdet spelar den europeiska smittskyddsmyndigheten, Europeiskt centrum för före- byggande och kontroll av sjukdomar (ECDC), en viktig roll. Smitt- skyddsmyndigheten ska bistå ECDC i dess uppdrag att identifiera, bedöma och förmedla befintliga och nya hot mot människors hälsa från smittsamma sjukdomar. Myndigheten bör fungera som behörigt organ (competent body) i relation till ECDC i de flesta avseenden och även som kontaktpunkt för de epidemiologiska Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag nätverk som ECDC administrerar. Myndigheten bör även fungera som mikrobiologisk kontaktpunkt i relation till ECDC och som kontaktpunkt för det europeiska varningssystemet (EWRS). Myn- digheten bör på ett aktivt sätt arbeta för en så god koordinering som möjligt mellan det nationella övervaknings- och riskanalysarbetet och det gemensamma systemet för dessa funktioner inom EU. Sammantaget innebär detta ett engagemang som tar resurser i anspråk men som också medför goda möjligheter och stärkt för- måga att tillgodose det svenska smittskyddets behov. Smittskydds- myndigheten bör därför kunna dra stor nytta av ett nära samarbete med ECDC. ska delta i internationellt samarbete inom sitt verksamhetsområde och ha beredskap för att bistå i det internationella samarbetet. Eftersom myndigheten kommer att ansvara för bevakningen av det epidemiologiska läget både nationellt och internationellt och i det arbetet kommer att ha nära kontakter med motsvarande organ i andra länder bör myndigheten också vara kontaktpunkt enligt det interna- hälsoreglementet. Även de uppgifter under rubriken under- rättelse- och informationsskyldighet i lagen (2006:1570) om inter- nationella hot mot människors hälsa – vilka ligger på – bör flyttas över till . bör dock liksom ha ansvaret för tillsynen enligt lagen och även ansvara för normgivning i anslutning till lagen. En följd av den föreslagna ansvarsfördelningen är att Smitt- skyddsmyndigheten behöver kunna se till så att kontaktvägarna enligt det internationella hälsoreglementet fungerar även vid andra potentiella hälsohot än smitta (radioaktivitet, kemikalier m.m.). I det internationella samarbetet bör myndigheten beakta reger- ingens målsättningar för den svenska politiken för global utveckling. Myndigheten bör kunna bistå med analysstöd inför beslut som kan ha betydelse för den globala utvecklingen när det gäller smittsamma sjukdomar och andra hälsohot. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Mitt förslag: ansvar på smittskyddsområdet ren- odlas och avgränsas till att omfatta normering och tillsyn. I samband med att uppgifter överförs från till ska de beredskapsåtaganden som är kopplade till dessa uppgifter överföras till den nya myndigheten. Dock ska samordnade beredskapsplanering även fortsättningsvis inbegripa smittskyddet. Jag har tidigare redovisat att ansvarsfördelningen mellan och av många uppfattas som otydlig och att den också leder till ineffektivitet i form av dubbel- arbete. Mitt uppdrag är att föreslå en effektiv och ändamålsenlig struktur på den nationella myndighetsnivån. Vägledande för mina överväganden är att myndigheterna ska ha en tydlig roll, att ansvaret ska stämma med förvaltningspolitiska styrprinciper och att förslagen ska leda till en effektivisering och möjliggöra kompetensförstärkning på strategiska områden. Jag föreslår mot denna bakgrund att roll ren- odlas och att styrelsens ansvar på smittskyddsområdet avgränsas till normering och tillsyn. Jag anser att nationella an- svar på hälso- och sjukvårdsområdet innebär att det finns en stark kompetens inom de traditionella förvaltningsuppgifterna normering och tillsyn. är välkänd och läst av professionen inom området och det finns inte någon anledning att särskilja normeringsansvaret för smittskyddsområdet från mot- svarande uppgift för hälso- och sjukvårdsområdet, synergieffekter finns som argument för att låta behålla ansvaret. Beträffande ansvaret för tillsyn anser jag att tillsyn i enlighet med förvaltningspolitiska synsätt inte ska kombineras med s.k. främj- andeuppgifter. finns inom smittskyddsenheten på Social- styrelsen en – enligt min uppfattning – oförenlig kombination av till- syns- och främjandeuppgifter. Otydligheten förstärks också av de lag- fästa uppgifterna för styrelsen att samordna, följa och vidareutveckla smittskyddet. Mitt förslag innebär en tydligare roll för som anförtros de traditionella uppgifterna normering och tillsyn medan övriga myndighetsuppgifter samlas i som ges en tydligt främjande roll. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Tillsynsansvaret anser jag ska omfatta kontroll av efterlevnaden av lagstiftning och övrigt regelverk inom området. Kontrollen ska riktas mot landstingens verksamhet inom smittskyddet. Den innebär inte utvärdering och ska inte ha karaktären av sådan vägledande tillsyn som tillämpas för verksamheter inom område. bör ha rätt att ställa krav på och få underlag för såväl tillsyn som normering från , där den samlade kompetensen för smittskyddsfrågor ska finnas. Smitt- skyddsmyndigheten ska vara lyhörd och söka tillgodose de krav som ställs. Om skulle behöva bygga upp egen kompe- tens inom smittskyddsområdet för normerings- och tillsynsuppgiften så ökar risken för dubbelarbete. Effektiviseringen uteblir och om det finns flera aktörer på den statliga nivån som inte är koordinerade inom området kan det ge otydlighet både för professionen och all- mänheten. ansvar för patientsäkerhetsfrågor påverkas inte av mina förslag. Jag anser att roll som nationell myndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet respektive dess ansvar för patientsäkerhet innebär att frågor om vårdrelaterade infektioner ligger väl placerade på Även tillsynsansvaret kan under- stödja en ökad fokusering på dessa frågor som huvudsakligen bör lösas inom ramen för ett kvalitetsansvar för vårdgivaren. har också ansvar för den samordnade och över- gripande beredskapsplaneringen för flera områden, däribland smitt- skyddet. Denna uppgift anser jag bör ligga kvar hos styrelsen. Det finns klara synergiskäl för detta mot bakgrund av ansvaret för hälso- och sjukvårdsfrågor m.m. Det blir en uppgift för Smitt- skyddsmyndigheten att bistå styrelsen med det underlag som kan behövas för den del av planeringen som berör smittskyddet. Sammanfattningsvis ska mina förslag ses som en konsekvens av att smittskyddsfrågor utvecklats i en riktning som kräver en speciell och mångfacetterad kompetens. Kopplingarna till hälso- och sjukvården finns men frågorna hänger mer samman med sam- hällsskydd och har blivit starkt internationaliserade. Socialstyrel- sens smittskyddsenhet är förhållandevis liten och kopplingarna till hälso- och sjukvårdsfrågorna är närmast obefintlig i det dagliga arbetet. För att ge smittskyddsfrågorna bättre utvecklingsmöjlig- heter i den riktning som krävs bör frågorna flyttas till Smitt- skyddsmyndigheten. Jag ser det som angeläget att den verksam- hetsinriktning och de positiva resultat som uppnåtts av smitt- skyddsenheten bildar grunden för verksamheten i den nya myndig- Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag heten tillsammans med de delar av som svarar mot uppgifter som fortsättningsvis ska utföras av den nya myndigheten på området. Mina förslag kommer att leda till en ökad tydlighet och bidra till en effektivisering samt skapa förutsättningar för en utveckling av smittskyddet på nationell nivå. Fortsatt kommer samverkan mellan att krävas och den behöver vara både nära och smidig. Den föreslagna rollfördelningen mellan myndigheterna innebär bättre förutsätt- ningar för denna samverkan. 5.5Viss forskning överförs till Mina förslag: Sådan forskning, som efter bedömning kategoriseras vara av grundforskningskaraktär, överförs till . Även de s.k. donationsprofessurerna överförs dit. Slutligt ställ- ningstagande i fråga om huvudmannaskapet för görs efter en bedömning av vilken myndighet som i störst utsträckning utnyttjar laboratoriets faciliteter. Jag har tidigare utvecklat min syn på den nya Smittskyddsmyndig- hetens uppgifter inom forskningsområdet. Min bedömning är att det vid förekommer forskning som inte motsvarar den forskningsinriktning som jag förordar. Här stöder jag mig bland annat på den utvärdering som de tre av utredningen anlitade nordiska forskarna lämnat. Enligt deras bedömning finns det forskning som ligger i världsklass men som inte självklart kan motiveras av det uppdrag SMI har. Min bedömning är att sådan forskning – såsom mina direktiv förutsatt – bör överföras till den reguljära forskning som bedrivs vid och finansieras av universitet och högskolor. Övervägande praktiska skäl talar för att denna forskning bör överföras till () där många av dessa kvalificerade forskare har sin formella hemvist. Jag anser också att en sådan överflyttning bör ge ökade möjligheter för att den berörda forskningen involveras i ett tydligt forskningssammanhang med hänsyn till de resurser som ett välrenommerat universitet som KI kan erbjuda. Jag anser också, i linje med skrivningarna i mina direktiv, att den form för samverkan som de s.k. donationsprofessurerna utgör bör avvecklas och att dessa professurer bör överföras både reellt och Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag formellt till KI. Den samverkan som behöver fortsättningsvis för sin forskning kan bedrivas i annan ordning och i former som ger en större tydlighet. Min bedömning är att flertalet av de projekt som bedrivs under ledning av dessa professorer bör överföras till KI. utnyttjas huvudsakligen för sådan forskning som med stor sannolikhet kommer ett föreslås överföras till KI. Jag föreslår därför att det i det fortsatta berednings- arbetet bör övervägas vilken huvudman detta laboratorium bör ha . Jag anser att den nya behöver utveckla sin verksamhet som myndighet och att den nuvarande dominerande ställning som forskningen och samverkan med KI har behöver brytas för att myndigheten ska kunna utvecklas i ny riktning. Jag anser också att det är viktigt att den epidemiologiska övervakningsuppgiften får styra forskningens inriktning i den meningen att de forskningsfrågor som genereras i den verksamheten också blir prioriterade och leder till resultat. Den forskningsstrategi jag föreslår ska också bidra till att de som är verksamma inom smittskyddet ges möjligheter att påverka forskningens inriktning och prioritering. Min bedömning: Det är enligt smittskyddslagen landstingen som ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. ska därför så långt som möjligt hänvisa allmänheten till lands- tingens tjänster för sådan information och rådgivning. bör bistå smittskyddsläkarna med det stöd de behöver för denna uppgift och vaka över att den information som ges till allmänheten är så aktuell och ändamåls- enlig som möjligt. En nyhet i den nuvarande smittskyddslagen (2004:168) var att en regel om allas skyldighet att förebygga smittspridning infördes. Enligt 2 kap 1 § ska var och en genom uppmärksamhet och rimliga Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag försiktighetsåtgärder medverka till att förhindra smittspridning. Information till allmänheten är därför ett viktigt inslag i det offentliga smittskyddsarbetet. Det handlar både om att främja en allmän medvetenhet om smittsamma sjukdomar och smittspridning och att se till så att enskilda lätt kan hitta information och få rådgivning utifrån sina särskilda behov. Det är enligt smittskyddslagen landstingen, och under landstingen smittskyddsläkaren, som ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Sådan information till allmänheten ska därför inte vara en uppgift för . Myndigheten bör så långt som möjligt hänvisa allmänheten till landstingens tjänster för sådan information och rådgivning, t.ex. via länkar till information på Internet. bör bistå smittskyddsläkarna med de råd och det stöd de behöver för denna uppgift och vaka över att den information som ges till allmänheten är så aktuell och ända- målsenlig som möjligt. Det finns emellertid ett stort allmänintresse kring smittsamma sjukdomar, som inte primärt handlar om hur enskilda på bästa sätt kan skydda sig själva och andra utan om smittsamma sjukdomar ur ett större samhällsperspektiv, som samhällsproblem och som potentiella hot mot samhälle och folkhälsa. Detta visar sig bl.a. i det stora genomslag som nyheter om smittsamma sjukdomar ofta får i media. bör därför i lämplig utsträckning till- godose detta allmänintresse, t.ex. via Internet. Myndigheten bör även aktivt sträva efter att skapa goda relationer till media. Särskilt i en situation med ett potentiellt hot mot folkhälsan, som t.ex. utbrottet i av den nya influensan A(H1N1) är det tydligt att landstingens informationsskyldighet inte räcker till för att möta det stora allmänna behov av aktuell och saklig information som uppstår. har då en viktig uppgift att fylla för att se till så att den offentliga informationen om utbrottet och om smittan är så säker och rättvisande som möjligt. blir i ett sådant läge själv en tungt vägande avsändare av information och bör därför se till så att den har kompetens och väl utvecklade strategier för att hantera sam- hällsinformation i krissituationer. Detta förutsätter också ett nära samarbete med Myndigheten för samhällsberedskap. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag Under utredningsarbetet har jag mottagit flera synpunkter på nuvarande lagstiftning på smittskyddsområdet. Det var också en fråga som ställdes under mina studiebesök i landsting och kommuner. I mitt uppdrag har inte ingått att göra någon översyn av lag- stiftningen i mer övergripande mening. De ändringar jag nu föreslår i lagstiftningen gäller endast förändringar som följer av att myndig- heternas ansvar föreslås ändras. Jag väljer emellertid att redovisa dessa mottagna synpunkter i betänkandet för att jag anser att de är viktiga och förtjänar att övervägas i annat sammanhang. Smittskyddslagen är resultatet av ett förhållandevis långt bered- ningsarbete. Den utredning som låg till grund för lagförslaget tillsattes medan lagen trädde i kraft först . Det kan vara förklaringen till att de perspektiv som smittskydds- frågorna bär inte anses helt avspeglas i lagen. Exempel som förts fram av flera smittskyddsläkare är att det förebyggande smitt- skyddsarbetet inte är framträdande och att antibiotikaresistens- frågan inte finns omnämnd. Smittskyddsläkarens ansvar är inte särskilt tydligt och skulle behöva preciseras i vissa avseenden. Andra synpunkter gäller de sjukdomar som är anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Ska de vara så många och är det rätt sjuk- domar som finns med är frågor som diskuterats. Zoonoser som ett växande hot har också förts fram. Humansmittskyddets intressen skulle behöva stärkas. Andra synpunkter gäller smittskydds- begreppet som förändrats till sitt innehåll och blivit bredare. Det är perspektiv som inte finns i smittskyddslagen. Lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa har ett bredare begrepp för hotbilden och synpunkten har framförts att smittskyddslagen skulle behöva närma sig det synsättet. De synpunkter jag mött innebär sammantaget att smittskyddslagen skulle behöva moderni- seras för att fullt ut kunna möta dagens krav. 5.6.3Fortsatt utveckling av myndighetsstrukturen I är ansvaret för folkhälsouppgifter på nationell nivå för- delade på flera myndigheter på statlig nivå. följer, analyserar och rapporterar om hälsoutvecklingen i befolkningen, medan () följer och analyserar det epi- demiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar. Viktiga steg mot ett effektivare smittskydd – överväganden och förslag hälsoinstitut (FHI) ansvarar för uppföljningen av hur folkhälsans bestämningsfaktorer utvecklas och rapporterar om det till regeringen. FHI rapporterar också regelbundet om livsstilsfrågor som är av betydelse för folkhälsan. Såväl som SMI ger stöd till det operativa smittskyddet i landsting och kommuner, medan FHI bistår landsting och kommuner med kunskap om metoder och strategier inom andra folkhälsoområden.