sou · GXB311 · 2009-02-20 00:00:00 — Det före- kommer också att läkemedel som har kommit in på smala indika- tioner och som sista steg i behandlingsprocessen, nu har börjat an- vändas tidigare i behandlingen och för nya, ofta bredare indikatio- ner. Det är bl.a. denna trend som driver upp kostnaderna mest . Det finns trots allt få nya cancerläkemedel som verkli- gen revolutionerar behandlingen. Ytterligare en anledning till ökade kostnader är att vissa läkemedel med olika verkningsmekanismer 33 m fl. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser kommer att kunna kombineras för att öka sannolikheten att sjukdomsprocessen hejdas och att patienten botas. Viktiga kostnadssänkande faktorer är att: -det kommer fler generiska läkemedel och bio- similars, framför allt efter 2010, -fler nya läkemedel lanseras på områden där det finns för- hållandevis bra alternativ, vilket innebär att kostnadsökningen inte är lika stor som när det första nya läkemedlet kom samt -bättre kunskap om sjukdomen och bättre diagnostiska möj- ligheter gör att läkemedelsanvändningen kan begränsas till de patienter, där läkemedlet har störst effekt. Det finns möjligheter till minskade sjukvårdskostnader genom medicinsk innovation. Utveckling mot perorala cytostatika och cancerläkemedel kan sannolikt fortgå, vilket medför såväl ökad livskvalitet som minskade personalkostnader. Införande av profy- laktiska åtgärder såsom HPV-vaccinering av tonårsflickor liksom olika screeningmetoder kan, även om de är kostnadsdrivande, eventuellt ge hälsoekonomiska vinster genom minskad vård- belastning och sjukfrånvaro. Mer kostnadseffektiv förskrivning av läkemedel kan medföra stora inbesparingar av läkemedelskostna- der. Enligt ett exempel från skulle i hela landet miljardbelopp kunna inbesparas om förskrivningen av fyra utvalda större läkemedelsgrupper följde rekommendationerna från en läkemedelskommitté i landsting.34 Olika arbeten på nationell nivå såsom systematiska läkemedels- översikter, nationella riktlinjer, TLV:s hälsoekonomiska bedöm- ningar samt uppföljningar och öppna jämförelser av vårdresultat, kan också bidra till mer likartad användning av läkemedel i . Detta kan också gynnas av nya ersättningsmodeller i sjukvården och att förlägga kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård på vårdgivaren. Demografi, sjukdomsförekomst, livsstil och vårdut- bud m.m. skiljer sig åt mellan landets geografiska delar varför be- hovet av läkemedel kan förväntas komma att variera över landet liksom i och mellan landstingen även framöver. Vi bedömer att drivkrafterna bakom en fortsatt kostnadsökning för cancerläkemedlen är påtagliga bl.a. beroende på fortsatt stora medicinska behov genom den demografiska utvecklingen och ökade överlevnaden samt introduktion av nya läkemedel och be- 34 Smart hushållning ger pengar till ny medicin. nr 50, 2008. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Prognoser blir alltmer osäkra ju längre fram i tiden de sträcker sig. De kända förutsättningarna som används i beräkningarna kan komma att förändras vilket då kommer att påverka framtida utfall. De redovisade prognoserna ovan skiljer sig åt avseende framtida kostnader för cancerläkemedel. LIF kommer fram till en ökningstakt i kostnader för cancerläkemedel på till 2022. Den finska studien visar på ett intervall mellan 8–med en mer trolig utveckling mot den nedre delen av intervallet. Framtidsscenariot från pekar på fortsatt hög takt på kostnadsutvecklingen, 15– till 2025. Även hänvisar till siffrorna från SLL och menar att denna trend troligen kommer att bestå. Med utgångspunkt från ovanstående genomgång skulle cancer- läkemedlens kostnadsutveckling 10–framåt således skattats att ligga inom intervallet 5–20 procents årlig ökning. Vi bedömer det mest sannolikt att ökningstakten kommer att ligga i intervallets nedre del sett över hela prognosperioden och troligen med en något snabbare ökningstakt i början av perioden än i dess senare del. 11.3Hälsoekonomiska aspekter på tobaksrökning Vi har i tidigare kapitel föreslagit åtgärder för att minska tobaks- bruket. I detta avsnitt redovisar vi exempel på kostnader och effekter av program för rökavvänjning samt möjliga inbesparingar av kost- nader för sjukvård och samhälle genom minskad incidens i lung- cancer vid minskad tobaksrökning hos dem som röker mest. 11.3.1Samhällets kostnader för tobaksrökning Samhällets kostnader för tobaksrökning har uppskattats till 2001, varav kostnaderna för tobaksrökningens in- verkan på ett urval cancersjukdomar uppgick till ca 3 miljarder kronor.35 Kostnaderna för sjukvård beräknades till och för produktionsbortfall, inkluderande förtida död, till när- mare . Förutom tobaksrökningens inverkan på cancersjukdomar, redovisades i kalkylen även inverkan på sjukdomar i andningsorganen och hjärt- och kärlsjukdomar samt på tillfällig sjuk- lighet i samtliga sjukdomar. Kostnader beräknades för sjukvård, sluten- 35 Rökning – produktionsbortfall och sjukvårdskostnader, , 2004. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser vård, öppenvård och läkemedel samt för produktionsbortfall genom förtida död och förtidspensioneringar. De direkta sjukvårdskostnad- erna beräknades till och de indirekta kost- naderna till ca . Därutöver uppskattades kostnader för rökningsrelaterat produktionsbortfall till följd av tillfällig sjuk- lighet uppgå till . Totalt beräknades ca 7 000 personer ha avlidit 2001 till följd av tobaksrökning, vilket motsvarade 90 000 förlorade levnadsår eller 12 000 arbetsår. förtidspensionerades 1 200 personer på grund av skadeeffekter av rökning, vilket innebar ungefär 4 500 för- lorade arbetsår. För sjukvården beräknades att rökning medförde bl.a. 73 000 vårdtillfällen och i slutenvård . 11.3.2Kostnadseffektivitet av tobaksförebyggande insatser och rökavvänjning De följande redovisade resultaten av interventioner för att före- bygga och minska tobaksbruk visar samtliga på fördelaktiga rela- tioner mellan kostnaderna för och effekterna av programmen, dvs. Det förekommer ett fåtal publicerade stu- dier av interventionsprogram rörande prevention av rökning där kostnader och hälsoeffekter är beräknade. Ett par rapporter inne- håller litteraturöversikter och därutöver redovisas några studier av försök genomförda i . I rapporten för rökavvänjning konstaterar SBU att kostnader för rökavvänjningsprogram i relation till resultat är för- hållandevis låga jämfört med många andra åtgärder inom sjukvår- den.36 Kostnaden per räddat levnadsår var 5 000–med rådgivningsmetod, och 30 000–med hjälp av nikotinersättningsmedel. Särskilt kostnadseffektivt var rökavvänjning vid graviditet. I en rapport från WHO37 konstaterades att det förutom behandling med nikotinersättningspreparat saknades kostnadseffektanalyser av jämförelser mellan interventionsalternativ inom tobaksområdet, exempelvis konsumentinformation, rökförbud på offentliga platser och marknadsföringsförbud. 36Metoder för rökavvänjning, SBU 1998 och 2003. 37Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? WHO, 2003. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Exempel där kostnad per livskvalitetsjusterade levnadsår (QALY) bedömts vara kostnadseffektivt är prisökning på tobak. En tioprocen- tig prisökning på tobak har beräknats medföra en kostnad av 161– per vunnet QALY för länder i Väst- och Nordeuropa.38,39 Behandling med nikotinersättningspreparat i offentlig regi medförde en kostnad på 746–per vunnet QALY. Andra kostnads- effektiva exempel, såsom rökförbud i offentliga miljöer och på arbets- platser, förbud mot tobaksreklam och förmedling av information om tobaksrökningens hälsokonsekvenser innebar något högre kostnad, 1 347–, per vunnet QALY. Det finns några exempel på studier från över individer som själva sökt hjälp för att kunna sluta röka. Kostnader för inter- ventionen har beräknats och bl.a. relaterats till antal rökslutare respektive antal vunna levnadsår och livskvalitetsjusterade levnads- år (QALY). I en randomiserad, kontrollerad studie från folktand- vården i jämfördes två rökavvänjningsprogram.40 Där deltog 294 personer mellan . Det ena pro- grammet bestod av ett självhjälpsmaterial som skulle följas och det andra mer intensiva programmet bestod av en serie träffar . Uppföljning gjordes och resultatet, 59 rökslutare, gav en genomsnittlig kostnad per rök- slutare i självhjälpsprogrammet på ca och ca per rökslutare i det mer intensiva programmet. Den hälsomässiga vinsten av rökslut beräknades till knappt 10 QALY:s för själv- hjälpsprogrammet och knappt 14 QALY:s för det intensiva pro- grammet. I den modellanalys som tillämpades kalkylerades de inbe- sparade samhällskostnaderna överstiga interventionskostnaden medan inbesparade hälso- och sjukvårdskostnader beräknades bli nästan lika stora som interventionskostnaden för självhjälps- programmet. Författarna konstaterar att båda programmen är kost- nadseffektiva och rekommenderar i första hand självhjälps- programmet eftersom det medför ringa extra kostnader för hälso- och sjukvården. 38Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? WHO, 2003. 39Ranson MK m fl. Global and regional estimates of the effectiveness and cost-effectiveness of price increases and other tobacco control policies. Nicotine and tobacco research, 2002; 43:311-319. 40Tillgren P m fl. Att sluta röka – en effektstudie av två rökavvänjningsprogram utförda inom , . Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Kostnadseffektiviteten för Rökslutarlinjen i lands- ting kalkylerades till motsvarande per rökslutare och till 311–per inbesparat levnadsår där även kostnader för läke- medel ingick.41 Kostnadseffektiviteten av ett rökslutarprogram för småbarnsmammor i , beräknades med en Markov- modell där data över incidens och kostnader m.m. hämtats från olika källor.42 I kalkylen ingår effekter på rökrelaterad lungcancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, stroke och hjärtsjukdomar. Studiepopula- tionen, 238 kvinnor mellan , följdes upp . Trettiofyra kvinnor bedömdes ha uppnått målet att vara rökfri , vilket beräknades ge en samhällsekonomisk besparing på 20–per rökslutare. Interventionskostnad per rökslutare beräknades till och interventionskostnaden per inbe- sparat levnadsår uppskattades till . De skattade bespar- ingarna var fyra gånger högre än interventionskostnaderna. Modellen kalkylerade en vinst på 0,34–0,55 QALY:s per rökslutare. 11.3.3Kostnadsbesparingar till följd av minskad incidens av lungcancer I tidigare kapitel har vi föreslagit mål och åtgärder för ett minskat tobaksbruk. Vi ställer oss bakom regeringens delmål för ett minskat tobaksbruk43 och föreslår även att nya mål för ett minskat tobaksbruk ska övervägas efter 2014. För att be- skriva de positiva konsekvenserna avseende kostnader och hälsa av en uppfyllelse av dessa mål för individ, sjukvård och samhälle använder vi oss här av ett fiktivt kalkylexempel baserat på risk- faktorns inverkan på lungcancer. Skattningsmodellen är en så kallad Markov-modell,44 som konstruerats för att genomföra kostnads- effektivitetsanalyser av insatser för rökslut, vilken även använts i ett par av de refererade studierna ovan.45 41Tomson T m fl. Quitline in smoking cessation: A cost-effectiveness analysis. International journal of technology assessment in health care, 2004; 20:469-74. 42Johansson PM m fl. A model for cost-effectiveness analyses of smoking cessation interventions applied to a Quit-and-Win contest for mothers of small children. Scandinavian journal of public health, 2005; 33;343-52. 43Mål för folkhälsan, prop. 2002/03:35. 44Kuntz KM & Weinstein MC. Modelling in economic evaluation. I: Drummond MF & McGuire A (red). Economic evaluation in health care -merging theory with practice. 45Prognos lungcancer och kostnader med tobaksförebyggande arbete (dnr S2007:10/2009/8). Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Prognosen exemplifierar vad en halvering av antalet rökare , i de åldersgrupper som röker mest, kan medföra i minskat antal personer som insjuknar i lungcancer, och i vissa andra sjukdomar, samt vilka kostnadsbesparingar detta kan innebära . Kostnaderna in- kluderar sluten- och öppenvård samt läkemedel, patienters och när- ståendes res- och tidskostnader för läkarbesök och obetald informell vård. Produktionsbortfall innefattar endast kostnader för sjukskrivning och förtidspensionering. Prognosen genomförs på män och kvinnor i de två åldersgrupperna 25–och 45–, som är i 30- och 50-års- åldern . Det finns ca 110 000 rökare vardera bland män och kvinnor i 45–54-årsåldern, och ca 70 000 vardera bland män och kvinnor i 25–34-årsåldern. Gruppen kvinnor är den grupp som beräknas undvika flest antal lungcancerfall . I den grupp där daglig rökning är mest utbredd, kvinnor i åldern 45–, skattas ett rök- slut innebära besparingar i lungcancerrelaterade hälso- och sjuk- vårdskostnader på ca per rökslutare . För män som slutar röka skattas bespa- ringarna i lungcancerrelaterade hälso- och sjukvårdskostnader till ungefär samma belopp som för kvinnorna i samma åldersgrupp, ca . Om hälften av rökarna i de grupper som röker mest, män och kvinnor , slutar kan dessa potentiella besparingar för hälso- och sjukvården avse- ende enbart lungcancer komma att uppgå till sammanlagt ca . Om också produktionsbortfall med- räknas kan den möjliga inbesparingen för samhället uppskattas till . För den yngre åldersgruppen, 2014, skattas endast en ringa besparing i hälso- och sjukvårdskostnad för lungcancer , men däremot mer i andra rökningsrelaterade sjuk- domar. En halvering av antalet rökare i gruppen, med 35 000 per- soner vardera bland män och kvinnor, skattas leda till minskade hälso- och sjukvårdskostnader på för kvin- norna och för männen . Prognosmodellen räknar också på möjliga inbesparade kostna- der för hälso- och sjukvård och för samhället under en levnadsålder upp till för en rökslutare, vilket innebär fler antal år än till 2030. I modellen görs också kalkyler över inverkan på incidensen av andra rökrelaterade sjukdomar förutom lungcancer, såsom kro- niskt obstruktiv lungsjukdom och hjärtsjukdom. Den minskade incidensen vid halvering av antalet rökare för ovanstående ålders- Kostnader, prioriteringar och konsekvenser grupper och med det senare scenariot medför, enligt modellens be- räkningar, mycket stora potentiella inbesparingar för sjukvård och samhälle. Tobaksrökning leder till stora kostnader för sjukvård och samhälle. Tobaksrökningens negativa inverkan på förekomsten av cancer och andra vanliga sjukdomar, med åtföljande lidande för de som drabbas, stora resursanspråk i sjukvården, samt förluster för samhället via sjuk- skrivningar, förtidspensioneringar och förtida död gör att det finns anledning att arbeta mer systematiskt med tobaksprevention. Det finns många exempel som tyder på att insatser för förebygg- ande av tobaksrökning utgör kostnadseffektiva alternativ. Samtliga ovan redovisade exempel på program för rökavvänjning bedömdes vara kostnadseffektiva. Exemplen visar att investeringar i rökavvänj- ningsprogram kan medföra stora inbesparingar både för hälso- och sjukvården och för hela samhället. Hälso- och sjukvården kan sannolikt investera betydligt mer resurser i rökslutsinsatser utan att de totala kostnaderna för sam- hället skulle öka. Modellanalysen visar på stora skillnader i sam- hällskostnader mellan rökare och rökslutare, vilket indikerar potentialen hos många rökslutarprogram att kunna bidra till kost- nadsbesparingar för samhället. Investeringar i rökavvänjningspro- gram skulle, i vissa fall, kunna medföra en direkt vinst för sjukvår- den då framtida behandlingar kan undvikas. I redovisade exempel har endast lungcancer inkluderats. Om fler cancersjukdomar skulle ingå i kalkylen kan potentiella inbesparade kostnader för sjukvård och samhälle förväntas bli ännu större. De långsiktiga effekterna av preventionsprogram är svåra att överblicka. I de studier från som redovisats här har hälso- effekterna kalkylerats med en modell där data lånats från olika stu- dier. Det bör således påpekas att kalkylmodellen beskriver fiktiva exempel. Resultatet bygger på antaganden om samband hämtade från andra studier och tillförlitligheten kan ifrågasättas på dessa grunder. Dock är kostnadsuppgifterna i modellen försiktigt värde- rade varför de beräknade resultaten troligen undervärderas. Förebyggande insatser i landstingens regi betyder normalt kost- nader för sjukvården på kort sikt medan effekterna av insatserna kan komma och då även i andra samhällssektorer. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Ökade anslag till forskning om primärprevention och ökade investeringar i primärpreventivt arbete i vården kan leda till både lägre kostnader för sjukvården genom mindre behov av sjukvård och till mer resurser för samhället genom att sjukskrivningar, förtidspensionering och förtida dödsfall kan undvikas. Detta ger även ett ökat värde för produktionsutfall och till samhällets gemen- samma resurser. 11.4.1Screening för tidig upptäckt av cancersjukdom Vi har i tidigare kapitel föreslagit åtgärder för att förbättra möjlig- heten att tidigt kunna upptäcka cancer i befolkningen. Vi föreslår bl.a. mål beträffande deltagarfrekvens och täckningsgrad för orga- niserad cancerscreening. I det följande avsnittet beskrivs resursbe- hov och kostnadseffektivitet avseende screening. Allmänna utgångspunkter för den organiserade screeningverk- samheten är att förekomsten av sjukdomen i befolkningen måste vara tillräckligt stor för att screeningen ska förväntas kunna bidra till signifikant fler upptäckta fall av cancer. Dessutom måste under- sökningsmetoderna ha tillräckligt hög sensitivitet och specificitet eftersom det innebär en hälsorisk och en kostnad om sjuka patienter som undersöks inte blir upptäckta eller om friska patienter blir klassificerade som sjuka. Onödigt många undersök- ningar på en individ kan å andra sidan medföra att kostnaderna för att upptäcka ett nytt fall kan bli höga om den ytterligare informa- tion som då framkommer endast är obetydlig i jämförelse med merkostnaden för den tillagda undersökningen. Själva testet bör kunna ske till rimlig kostnad, vara enkelt att utföra och tolka samt utan biverkningar. Kostnaderna för screening av bröstcancer i landet uppskattades till ca för 2002.46 har beräknat att en enhetlig och därmed utökad screening som omfattar alla kvinnor 46 Lidgren M. Health Economics of Breast Cancer. Thesis for doctoral degree (Ph.D.) Kostnader, prioriteringar och konsekvenser kan medföra en merkostnad för sjukvården på ca och följande år. Som resultat av en utvidgad screeningaktivitet kan man kortsiktigt förvänta en ökning av vårdkostnader men en minskning av vårdkostnader, inklusive kostnader för läkemedel. Omfattningen av en sådan minskning är dock oklar.47 Screening för livmoderhalscancer görs framför allt inom den orga- niserade gynekologiska cellprovskontrollen. startade det för gynekologisk cellprovskontroll. I den senaste rapporten från kvalitetsregistret konstateras att täcknings- graden var i åldrarna 23–, vilket var marginellt högre än vid den förra mätningen 2002 (). Täckningsgraden i åld- rarna 23–var (3,uppföljningstid) och i åldrarna 51–(5,uppföljningstid). Variationen mellan län- en var stor, från för kvinnor 23–i ett län, till 91 pro- cent i ett annat.48 I åldrarna 23–hade endast fem län en täckningsgrad som nådde . Generellt var hörsamheten högst i Norrlandslänen och västra , medan den var betydligt lägre i södra delen av landet. En relevant fråga är hur mycket det är värt att öka täckningsgra- den utöver dagens nivå. Teoretiskt borde det komma att krävas allt mer resurser för att på marginalen få ytterligare en kvinna att hör- samma en kallelse. Det är dock okänt vilka kostnader som skulle kunna krävas för att uppnå en högre deltagarfrekvens. Ökar tillströmningen av kvinnor kommer även kostnader för provtagning att öka. Med fler kvinnor som screenas kan förväntas en viss ökning av antal upptäckta cellförändringar, vilket skulle kunna leda till att fler blir behandlade. Detta ökar sjukvårdskostna- derna men det ska ställas mot den möjliga vinsten i form av fler räddade liv. Det kan också spekuleras i om helt kostnadsfria prov- tagningar kan minska antalet opportuna överprovtagningar som förekommer. 47Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar. 48Gynekologisk cellprovskontroll i , Rapport 2007 med data till 2006. Nationellt kvalitetsregister för gynekologisk cellprovskontroll. Kostnader, prioriteringar och konsekvenser En annan teoretisk möjlighet att styra mot större andel organi- serad screening och kompensera för onödiga provtagningar kan vara att höja patientavgifterna för de . Mer generaliserbara erfarenheter av praktisk tillämpning av sådana åtgärder saknas dock och behöver först utprövas. Vi bedömer att hälsoekonomiska utvärderingar är nödvändiga för att ta ställning till vilka screeningprogram som är prisvärda i för- hållande till effekten. Det är viktigt att sådan evidensbaserad kun- skap ligger till grund för beslut om prioriteringar i cancervården. Vi föreslår i tidigare kapitel att målnivåer för täckningsgrad inom screening för gynekologisk cellprovtagning respektive deltagande i mammografiscreening sätts högre. Erfarenheter saknas dock av vilka resurser som krävs för att få till stånd en beteendeförändring så att fler kvinnor kommer att delta i screeningprogrammen. 11.4.3Kostnader för cancerinformation på webben Vi har i tidigare kapitel föreslagit att en informationstjänst om cancer bör utvecklas på den redan befintliga webbplatsen . Syftet med webbaserad cancerinformation ska vara att bidra till att höja kunskapsnivån hos medborgaren så att hon eller han ska kunna ta ansvar för och påverka sin egen hälsa, upptäcka cancer i ett tidigt skede, veta vart hon eller han ska vända sig vid misstanke om cancersjukdom och vara informerad om diagnos och behand- ling inför besök i vården. Den initiala kostnaden för att starta en informationstjänst om cancer enligt vårt förslag har av , uppskattats till ca 10–. Kostnaden för den långsiktiga förvalt- ningen därefter uppskattas till ca 6–per år.49 49 Tema cancer, projektplan, (dnr S2007:10/2009/2). Kostnader, prioriteringar och konsekvenser Vi har i tidigare kapitel föreslagit åtgärder för att på olika sätt stärka patientens ställning i cancervårdkedjan. Bättre möjligheter för patienten att få information och vara delaktig i vården och en mer systematisk översikt och styrning av vårdprocessen i cancer- vårdkedjan förutsätts ge bättre patientupplevd kvalitet, kortare ledtider och en mer sammanhållen cancervårdkedja. I det följande exemplifieras dessa förslag samt uppskattade resursbehov. För att förbättra informationen och kommunikationen mellan patient och vårdgivare och för att stärka patientens delaktighet i vården föreslår vi bl.a. att varje patient vid diagnostillfället ska få en fast kontaktperson på den cancervårdande kliniken. Exempel förekommer från cancervården i landet där i liknande syfte en kontaktsjuksköterskefunktion inrättats. I har en motsvarande funktion som kontaktsjuksköterska funnits vid några kliniker i . Enligt de berörda vårdgivarna i SLL kan nästan alla cancerpatienter i länet erbjudas en kontaktsjuksköterska . Målet med att inrätta kon- taktsjuksköterskor inom cancervården var att förbättra omhänder- tagandet, kontinuiteten och skapa ökad trygghet och tillit för pati- enter och närstående. Enligt planen för utveckling av cancersjuk- vården i SLL 2008–2010 har i budget avsatts för en utökning med ca 30 tjänster för kontaktsjuksköterskor på 6 sjukhus i länet, vilka ska arbeta i ett nätverk med andra sjukskö- terskor på klinikerna. I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår att följa att ledtiderna på kliniken ligger inom rimliga nivåer och att det akuta omhändertagandet fungerar enligt vårdplanen.50