sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Med utgångspunkt från UMC:s uppdrag samt dess framtida utmaningar lämnar utredningen i detta kapitel förslag på nytt ägar- skap och ny verksamhetsform för dagens universitetssjukhus och framtidens UMC. Detta förslag ska ses som en från frågan om till- skapandet av UMC skild frågeställning. Det är därför viktigt att betona möjligheten av att driva UMC efter annan modell än den av utredningen i första hand föreslagna bolagsmodellen. Det ankommer här på representanter för sjukvården, regeringen och universiteten att inleda en process som inrymmer gemensam målsättning och vilja till förändrat ansvarstagande. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Utredningen har övervägt tre huvudmodeller för framtida verksam- hetsform. Den första innebär att UMC är helägt av och drivs vidare i förvaltningsform, den andra att UMC övergår till statligt ägande, även det i förvaltningsform, och den tredje att UMC blir en privaträttslig verksamhetsform. För varje modell gäller att den i sig kan inrymma flera alternativa lösningar. Det ska understrykas att modellerna får ses som utgångspunkt för fortsatta närmare över- väganden och inte utgör färdiga lösningar. Närmast jämförs hur olika verksamhetsformer skiljer sig från varandra vad gäller associationsform, politisk ledning och kontroll. Längre fram görs en analys av förutsättningarna för modellerna utifrån UMC:s särskilda uppdrag samt framtida utmaningar. Av analysen framgår vad som talar för respektive emot de olika modellerna. De olika modellerna för UMC:s styrning och ägande förutsätter medverkan från universiteten i den ena eller andra formen. För när- varande är universiteten förvaltningsmyndigheter som lyder under regeringen vilket innebär att universiteten saknar självständig status. En förändring av verksamheten vid universitetssjukhusen förutsätter därför att landstingen träffar överenskommelse med staten. I fram- tiden kan dock dessa förutsättningarna komma att ändras. har i sitt betänkande Självständiga lärosäten (SOU 2008:104) föreslagit att universiteten upphör att vara statliga myndigheter och ges självständighet i en ny verksamhetsform. Om ett sådant förslag genomförs skulle frågan om samverkansform avgöras på det lokala planet. Olika ägarformer och verksamhetsformer kan aktualiseras i skilda delar av landet och den närmare utformningen av UMC:s uppdrag kan också komma att skilja sig åt. Ett Universitetsmedicinskt Centrum ska ha i uppdrag att be- driva sjukvård, forskning och utbildning. Begreppen sjukvård och forskning inrymmer mycket breda spektrum och utredningen är med- veten om att det uppkommer gränsdragningsproblematik då man ska definiera vilken sjukvård och vilken forskning som ska inrymmas i ett UMC. Den forskning som har nära koppling till hälso- och sjuk- vården inryms med självklarhet i ett UMC. Likaså den högspeciali- serade sjukvård som förutsätter forskningskompetens omfattas av uppdraget. Den kliniska forskning som bedrivs vi de medicinska fakulteterna hör också hemma i ett UMC. Hur de exakta gräns- snitten ska se ut måste bli föremål för närmare överväganden och hänger framför allt samman med regionala förhållanden. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Denna modell innebär att UMC, liksom dagens universitetssjukhus, är en del av organisation och även drivs i förvaltningsform. För att överensstämma med UMC:s uppdrag skulle det behöva utvecklas mycket tydligare samverkan med universiteten i forsknings- och utbildningsfrågor. Detta skulle ske inom ramen för nuvarande verksamhetsform men med modifieringar i hur de befintliga universitetssjukhusen organiseras och leds. Genom att på det nationella planet skapa nya incitament för en sådan utveckling skulle man med utgångspunkt från nuvarande samverkan kunna förbättra förutsättningarna för forskning och utbildning. Den nya ingrediensen skulle kunna vara en tydligare gemensam ledning där staten tog ett mer aktivt, direkt ansvar för universitets- sjukhusen genom ökad finansiering med åtföljande ökat inflytande. Även utan denna form av finansiering skulle staten med utgångs- punkt från ALF-ersättningen kunna äga delaktighet i ledningen av UMC. Detta skulle ske genom universitets- eller fakultetsrepresen- tation på ledningsnivå. Detta alternativ innebär att staten förvärvar universitetssjukhusen från landstingen. Med denna variant skulle UMC vara förvaltnings- myndighet och ingå som en organisatorisk del av den juridiska per- sonen staten. En statlig verksamhet skulle garantera offentlighet och insyn samt ge en etablerad styrning och kontroll över de all- männa medlen genom regering och riksdag. Två varianter är tänkbara för ett statligt UMC. Den ena varianten skulle innebära att en ny myndighet skapades där UMC var skilt från . Den andra varianten vore att universitetssjuk- huset ingick som en organisatorisk del av i syfte att ge det en stark forsknings- och utbildningsanknytning. Skulle uni- versiteten ges större självständighet skulle därmed även universitetssjukhusen erhålla större frihet än vad som är fallet . Med nuvarande regelverk skulle dock inget av dessa alternativ ge UMC en självständig organisation utan man skulle likt universiteten vara underordnat statlig kontroll och politisk styrning. UMC skulle således inte vara ett självständigt rättssubjekt utan ha fortsatt förvalt- ningsrättslig styrning genom dess regler och principer. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Ett statligt huvudmannaskap skulle ge ett samlat huvudmanna- skap för forskningen och undervisningen på . skulle det uppkomma ett mellan stat, landsting och kommun delat ansvar för svensk hälso- och sjukvård genom att sjukvården vid universi- tetssjukhusen ställs under statlig huvudman. Landstingens möjlig- heter att bedriva forskning skulle inskränkas varför omfattningen av dess lagreglerade ansvar skulle behöva omprövas. Det skulle krävas ett stort kapitaltillskott från staten för att för- verkliga denna modell. Merparten av svensk odontologisk forskning bedrivs vid de fyra lärosätena vid , Karo- linska institutet (KI), och . Även landstingen är viktiga forskningsproducenter, med koncentration av forskningsaktiviteten till de större specialistvårdsenheterna. De organisatoriska förhållandena skiljer sig åt mellan de fyra universitetsorterna. I , och (KI) är odon- tologin organiserad som odontologiska institutioner inom respektive medicinsk fakultet, medan man i är en fristående odontologisk fakultet. Även det organisatoriska förhållandet till landstingen skiljer sig. I och bedrivs tandvården i landstingsregi. På KI och i är staten genom fakulteten huvudman för såväl utbild- ning, som forskning och tandvård. Ursprungligen var alla lärosäten statligt styrda men kom huvudmannaskapet vid läro- sätena i och att delas mellan och staten genom . Vid utbildningarna i och bedrivs utbildningsdelen av tandläkarutbildningen vid statliga kliniker vilka således inte omfattas av . Utbildningstandvård och de kliniskt verksamma lärarnas egen tandvård bedrivs inom respektive tandläkarhögskola och på liknande sätt oavsett organisationsform. Vid samtliga fyra lärosäten finns ett samarbete i forskning och utbildning med de närliggande lands- tingsorganisationerna. Enligt uppgift från odontologiska fakulteten i kommer hälften av forskningsmedlen från . Det finns även ett samarbete vad gäller patientunderlag till den kliniska utbildningen. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform 8.2.3Universitetsmedicinska Centra i privaträttslig organisationsform En alternativ modell vore att de landstingsägda universitetssjuk- husen övergick till en privaträttslig organisationsform innebärande att UMC skulle vara egna juridiska personer. Så som juridisk per- son skulle UMC uppträda i eget namn, ha rättigheter och skyl- digheter, äga egendom, ha skulder, ta upp lån, ingå avtal samt bilda nya associationer eller ingå i andra juridiska personer. Det yttersta ansvaret för verksamheten skulle ligga på bolagets styrelse. Det mest tänkbara alternativet för UMC:s del skulle vara aktie- bolags- eller stiftelseformen alternativt en kombination av dessa, se nedan. skulle kunna vara ensam ägare eller delägare till- sammans med staten. Med dessa verksamhetsformer skulle de juridiska ramarna utgå från aktiebolagslagen och stiftelselagen samt de därtill anslutande civilrättsliga reglerna. Den privaträttsliga organisationsformen skulle alltså medföra att verksamheten undandrogs de rättsliga regler som gäller för och statlig förvaltning. Om UMC skulle drivas som en privaträttslig verksamhet skulle de få en i förhållande till och staten självständig roll med närmare kontroll av sin verksamhet. Detta skulle skapa möj- lighet för dem att själva utforma den interna organisationen och ge kortare beslutsvägar. 8.2.4Universitetsmedicinska Centra som landstingsägd stiftelse Med denna modell skulle bilda en stiftelse av UMC. Kän- netecknande för en stiftelse är att den inte har några ägare eller med- lemmar. Den som donerar något till en stiftelse har inte en sådan kon- trollrätt som ägarna har i exempelvis ett aktiebolag. Man kan därför säga att en stiftelse är en självägande förmögenhet. För att en stiftelse ska bildas krävs att stiftaren gör ett stiftelseförordnande samt över- lämnar den egendom som ska vara stiftelsens till förvaltning. Den anslagna förmögenheten måste vara av viss storlek för att stiftelsen ska kunna sägas uppfylla kravet på varaktighet. Stiftelsen lever sitt eget liv, men bundet till sitt ändamål (stiftelseförordnandet). En föreskrift i stiftelseförordnandet får bara ändras (permutation), upphävas eller Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform åsidosättas om det finns starka skäl. Frågor om permutation prövas av Kammarkollegiet eller regeringen. är en självständig juridisk person och det yttersta ansvaret ligger hos styrelsen, men det saknas en lagreglerad funk- tion som VD. Stiftelser har genom stiftelselagen ett tydligt regel- verk som tillförsäkrar insyn och kontroll. Ett av stiftelseägt UMC förutsätts samverka med på olika sätt. I den tänkta modellen har viss representation i UMC:s ledning. Hälso- och sjukvården är en central del av den demokratiskt styrda offentliga verksamheten. Det offentliga inflytandet skulle med stiftelsemodellen begränsas till demokratisk påverkan via den över- gripande finansieringen (anslag och forskningsmedel), styrelserepre- sentation, ägardirektiv och i vårdkontrakten. 8.2.5Universitetsmedicinska Centra drivs genom en kombination av stiftelse och aktiebolag skulle med denna modell inledningsvis bilda en stiftelse för UMC och tillföra stiftelsekapital till denna. skulle också bilda ett aktiebolag för UMC och överlåta samtliga aktier till stiftelsen. Det skulle vara i aktiebolaget som den faktiska verksam- heten skulle bedrivas och stiftelsen skulle utöva sin makt vid bolagsstämman genom att utse styrelsen i aktiebolaget. Bolags- styrelsen skulle i sin tur utse den verkställande direktören i bolaget. är exempel på en offentlig verksamhet som drivs i form av ett aktiebolag men ägs av en stiftelse. Det är således stiftelsen som har det yttersta ansvaret för verksamheten. Regeringen tillsätter ett antal av ledamöterna i stiftelsens styrelse, medan stiftelsen tillsätter bolagets styrelse. Drivkrafterna för att bli ett privat universitet var bl.a. att man skulle få möjlighet att bygga upp en egen fond, äga mark och lokaler och besluta om organisationen. Stiftelsebildningen möjlig- gjordes genom att staten tillsköt kapital (1,i stiftelsekapital) för ett klart definierat syfte, nämligen att bedriva högre utbildning och forskning. Därutöver skulle man ersätta stift- Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform elsehögskolan för insatser inom forskning och utbildning. Den fasta egendomen överläts genom ett separat avtal till ett särskilt bildat fastighetsbolag som stiftelsen fått rätt att förvärva. Ramarna för verksamheten sätts av privaträttsliga regler. Rela- tionen till staten är baserad på avtal istället för offentligrättslig reg- lering. I periodiska avtal lämnas detaljerade bestämmelser som mot- svarar utbildnings- och forskningsuppdragen för de statliga uni- versiteten. En del offentligrättsliga regleringar gäller dock ändå. Dit hör offentlighetsprincipen, upphandlingsregler, examinationsrätt och likabehandling av studenter. Högskolelagen och högskoleförord- ningen gäller inte. 8.2.6Universitetsmedicinska Centra som landstingsaktiebolag Aktiebolagsformens främsta kännetecken är att aktieägarna inte är personligt ansvariga för bolagets skulder. För att bilda ett aktie- bolag krävs ett aktiekapital om och det per- sonliga ansvaret för bolagets förpliktelser är i princip begränsat till aktiekapitalet. Detta ska dock inte förväxlas med det långtgående ansvar som styrelseledamöter och VD har för bolagets verksamhet. Aktiebolagslagen förutsätter att ägarna delegerar all operativ makt till en styrelse som väljs av bolagsstämman. Bolagsordningen anger övergripande bolagets verksamhet. Utser styrelsen en verkställande direktör så kommer denna att svara för den löpande förvaltnings- verksamheten. Ägaren har genom denna ordning avsagt sig möjlig- heten att fortlöpande följa verksamheten och direkt delta i organisa- tionen och den ekonomiska förvaltningen. Styrelsen övervakar och säkerställer inte bara ägarens intresse utan ansvarar också för före- tagets verksamhet gentemot tredje man. I aktiebolag finns således ett väl utvecklat organisationsmönster med klara roller för aktie- ägare, bolagsstyrelse, verkställande företagsledning och revisor. Det är tydligt vem i ett aktiebolag som får och bör göra vad och vem som har ansvaret. I ett bolagiserat, landstingsägt sjukhus sker den demokratiska påverkan genom styrelserepresentation, ägardirektiv och i vårdkon- trakten. Vidare har möjlighet att påverka beslut avseende åtgärd som är av principiellt slag eller av större vikt. Offentlig styrning kan också ske genom anslag och forsknings- medel. Vad gäller allmänhetens insyn följer landstingskommunala Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform aktiebolag i stort sett samma regler som när det gäller offentlighet och sekretess. Det ska understrykas att de landstingskommunala aktiebolagen är aktiebolag och för dessa gäller alltså aktiebolagslagen. De kom- munalrättsliga reglerna gäller alltså i princip inte för landstings- kommunala aktiebolag. har dock vissa krav på sig i kommunallagen för att få driva verksamhet i aktiebolagsform. medel för att driva igenom vissa frågor är att som aktieägare använda olika aktiebolagsrättsliga styrmedel. De viktigaste styrmedlen är bolagsordningen där det landstingskommunala ända- målet med verksamheten återfinns, samt aktieägardirektivet. Direk- tiven får inte vara så ingripande att de i praktiken tar ifrån styrelsen och verkställande direktörens funktioner som bolagsorgan. Ett flertal andra varianter av styrinstrument finns också. Den mer direkta ägarstyrningen utövas genom aktivt styrelsearbete, dialog med styrelseordföranden och på årsstämman. Uppföljning och ut- värdering av aktiebolaget sker bland annat genom ekonomiska ana- lyser och olika rapporter från företaget. 8.2.7Universitetsmedicinska Centra som landstingsägt och statligt ägt bolag Modellen går ut på att de gamla universitetssjukhusen, här i form av UMC, skulle få en ny verksamhetsform av privaträttslig karaktär med stat och landsting som gemensamma ägare. Syftet skulle fram- för allt vara att skapa en organisation som garanterar ledningen för representation från såväl sjukvård som akademi. Med en aktiebolagsform skulle universitetssjukhusen bli egna juridiska per- soner med egen rättskapacitet, rättshandlingsförmåga och process- habilitet. Vad gäller statligt ägda eller landstingsägda bolag så skiljer sig dessa i betydande grad från verksamhet i offentlig förvaltning. En offentlig förvaltning kontrolleras via den politiska beslutsprocessen och övervakas med hjälp av offentlighetsprincipen. I aktiebolaget utövas påverkan genom att aktieägare röstar vid bolagsstämman. En bolagiserad offentlig verksamhet hamnar i viss mån mellan dessa kontrollfunktioner. I tidigare avsnitt har redogjorts för landstingens ägarroll och styr- ning. I detta avsnitt ska något kort sägas om förvaltning av statliga bolag och statlig ägarstyrning. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform Aktiebolagslagen utgör det centrala ramverket för statliga bolag och det finns inga särregler i aktiebolagslagen, utom vad gäller in- syn av . Ramen för de statliga bolagens verksamhets- inriktning sätts av genom bolagsordningen och företagen kan åläggas särskilda uppgifter genom direktiv. Det är som besitter den yttersta ägarstyrningen. kring förvaltningen av statligt ägda företag styrs genom ett så kallat förvaltningsmandat från . Statens medel och dess övriga tillgångar står till regeringens disposition. ska fastställa grunderna för förvaltningen av statens egendom och förfogandet över dessa. Inom regeringen ansvarar de olika departementen för förvaltningen av bolagen. Den dagliga förvaltningen innefattar uppföljning och utvärdering av bolagen samt styrelsenominering. Regeringen har tagit fram en ägarpolicy som innehåller regeringens generella mål och avsikter med sitt ägande. Övergripande mål för förvaltningen är att skapa värde och i förekommande fall se till att de uttryckta samhällsintressena infrias. Vidare att man har en professionell styr- elsenominering där utgångspunkten ska vara kompetensbehovet i företagets styrelse. En god genomlysning av förvaltningen och en effektiv kapitalstruktur är andra viktiga verktyg i ägarstyrningen. Förutom policyfrågorna finns också olika styrdokument med exem- pelvis förslag till hur styrelsens arbetsordning ska utformas. Exempel på bolag i vilket stat och landsting samverkar är som ägs av staten och är moderbolag i en kon- cern med 19 dotterbolag. Dessa ägs till av moderbolaget och av regionala ägare såsom landsting och regionför- bund. 8.3Överväganden kring de olika modellerna Ovan har vi presenterat olika modeller för hur man ska kunna driva UMC. Samtliga förslag till lösningar bygger på att staten tar ett ökat ansvar för dagens universitetssjukhus/UMC. Däremot har samtliga modeller, utom den med statligt huvudmannaskap, som grundförutsättning att landstingen precis som har tillhanda- hållande- och finansieringsansvaret för sjukvården, vilket inrymmer sjukvården vid UMC. Nedan följer en närmare analys av de olika modellernas fördelar och nackdelar. Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform En ny driftsform eller modell för UMC skulle innebära stora för- ändringar, kräva flera beslut och ta att genomföra. Det finns därför skäl att utifrån nuvarande system överväga lösningar som ger fokus på forskningen och ökar dess företrädares inflytande på universitetssjukvården. En utbyggd samverkansmodell är då ett tänkbart alternativ. Vad gäller rådande landstingsstyrning av universitetssjukhusen så har det i kapitel 7 redovisats argument som talar emot denna modell. I korthet kan man säga att med som ägare domi- nerar sjukvårdens intresse på bekostnad av forskning och utbild- ning. Fakulteten förhandlar dock med och sjuk- vårdshuvudmannen för att påverka att beslut fattas i fakultetens och forskningens intresse. Inflytandet utövas framför allt i formella organ och genom korsvis representation i de båda huvudmännens beslutande organ. har de flesta universitetsstyrelser ledamöter från sjukvårdshuvudmännen, medan det omvända inte gäller. Genom ett utbyte av representanter skapas ömsesidig acceptans för var- andras målsättningar. Alla meningsskiljaktigheter kan dock inte förhandlas och forskningen får då ofta stå tillbaka för sjukvården. Med ett fortsatt delat huvudmannaskap blir det svårt att få till stånd rationell fördelning av de tunga investeringar i medicinsk infrastruktur som måste göras. Den samverkan som måste åstad- kommas behövs på flera nivåer och i flera riktningar. Ett av prob- lemen i detta avseende utgörs av att landstingen var och en är själv- ständiga organisationer. Detta medför att huvudmannaskapet, sett på nationell nivå, är delat på långt fler än två parter. Även om det inte finns krav på samverkan mellan landstingen, kan detta i fram- tiden bli nödvändigt för att uppnå konkurrenskraft inom en rad områden. Detta är en aspekt som gör sig gällande för alla delar av UMC:s uppdrag. Genom samverkan mellan huvudmännen kan samhällets resurser utnyttjas på ett effektivt sätt. Sådan samverkan finns redan lokalt och på några orter i landet har man kommit så långt att man samlar de statliga och landstingskommunala resurserna för forskning. Styr- ningen av medel samlas därmed till ett forum. Med ett sådant sys- tem överbryggar man således ett av problemen kring det dubbla huvudmannaskapet. Diskussionerna kring hur resurserna fördelas kan dock färgas av vilken huvudman man företräder då målbilderna Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform dem emellan skiljer sig åt. I så måtto innebär det dubbla huvud- mannaskapet likväl att den enes intresse ställs mot den andres. Utredningen anser att den samverkansprocess som företrädare för universitetssjukhus respektive universitet är inne i visar på en mycket starkt förankrad vilja hos parterna att genomföra en orga- nisation som ser till forskningens och utbildningens villkor. Dess mandat är dock begränsat och framgångarna styrs av de lokala för- utsättningarna. De erfarenheter man gjort i visar att en långt utvecklad samverkan ändå inte räcker för att åstadkomma optimala villkor för forskning och utbildning inom väggar. För att åstadkomma en förändring måste universitetssjuk- husen stärkas i sitt ansvar för den kliniska forskningen. Så länge universitetssjukhusen är en del i en stor landstingsorganisation blir detta svårt att åstadkomma. Landstingen har ännu inte visat vilja till att stärka universitetsrepresentationen i de för universitetssjuk- husen och landstingen beslutande organen. En sådan representation måste, utifrån horisont, vara följt av motsvarande an- svar och finansieringsintresse från statens sida. Detta kan vara svårt att åstadkomma så länge är ensam ägare av universitets- sjukhusen. Den mycket omfattande samverkan som utredningen menar är nödvändig kan inte åstadkommas med mindre än att parterna är villiga att tillsammans formulera gemensamma mål och strategier för hela UMC:s verksamhet. Möjligheterna till detta är med dagens förutsättningar begränsade och inte endast styrda av viljan utan även av ekonomiska realiteter. Ett förslag om att skydda begreppet universitetssjukhus genom ackreditering har tidigare förts fram av dekanerna vid de medi- cinska fakulteterna. Ackreditering innebär att staten fastställer kri- terier för vad som krävs av ett sjukhus för att få använda be- nämningen universitetssjukhus och att endast de verksamheter som uppfyller kraven erhåller denna status. Genom ett godkännande tillförs också statliga forskningsmedel. Syftet med ackreditering är att förbättra kvalitetsutvecklingen på universitetssjukhusen och göra klinisk forskning till en nyckelfråga för verksamheten. håller just nu på och pröva ett liknande system genom att de akademiska sjukhusen måste göra en ansökan till hälso- och sjukvårdsdepartementet för att bli utnämnt till ett Aca- demic . Utifrån vissa särskilt angivna kriterier prövar en internationell expertgrupp ansökningarna. Utredningen ser dekanernas förslag om ackreditering som en möjlighet att skapa tydlighet kring universitetssjukhusens/UMC:s Universitetsmedicinska Centra – ägarskap och verksamhetsform uppdrag och har därför knutit an till detta genom förslaget om fastställande av riktlinjer för UMC, se kapitel 7.10.2. Ett annat alternativ är att genom bidragsmodellen ge staten inflytande i landstingsägda UMC. Av bl.a. rättviseskäl finns två an- ledningar att efterlysa en direkt statlig finansiering av UMC.