sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Enligt Länsstyrelsernas granskning av kommunala riktlinjer inom LSS-området är ledsagarservice en av de insatser där begräns- ande riktlinjer är vanligast. Det handlar om tidsbegränsning av beslut, begränsningar av antalet timmar eller antalet tillfällen o.d., begränsningar av det geografiska område där ledsagningen får genomföras och begränsningar av vilka som får anlitas som led- sagare. Dessutom förekommer det att kommuner begränsar tillgången till ledsagarservice efter brukarnas ålder eller vilka andra insatser som de har. Länsstyrelserna konstaterar att det inte finns något stöd i lagstiftningen för generella begränsningar av ledsagar- servicen till exempelvis närmiljön eller ett visst antal timmar eller tillfällen. Det är situationen och behovet som ska vara avgörande för hur insatsen ska utformas och vem som kan vara lämplig som ledsagare. Kommunernas kostnader för ledsagarservice enligt LSS särredovisas inte i det kommunala räkenskapssammandraget. I SKL:s handikappnycklar är genomsnittskostnaden för ledsagar- service per brukare . Variationen mellan högsta och lägsta genomsnittlig kostnad per kommun är från till per brukare. Det finns ingen etablerad metod att beräkna timkostnaden för ledsagarservice. Med ledning av den beräknade genomsnitts- kostnaden och vad som är känt om antalet beviljade ledsagartimmar kan timkostnaden uppskattas till 200–. Det stämmer väl överens med exempel på ersättningar för ledsagarservice i kommuner som upphandlat privata utförare.40 Avlösning är, enligt termråd, tillfälligt övertagande av närståendes vård och omsorg eller stöd och service till berörd individ. Avlösning kan ges både som bistånd enligt SoL och som en insats enligt LSS. I 9 § 5 LSS talas det om avlösarservice i hemmet. 40 SKL (2007). Resursfördelning inom handikappomsorgen. Goda exempel från sex kommuner. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Avlösarservice behandlas både av och i regeringens proposition 1992/93:159. menade att anhöriga till den funktionshindrade skulle få möjlighet till avkoppling och att uträtta nödvändiga sysslor utanför hemmet genom avlösarservice. Regeringens förslag överensstämde med , men det föredragande statsrådet betonade att avlösning också kan vara en förutsättning för att föräldrar ska kunna ägna sig åt det funktionshindrade barnets syskon och kunna resa bort. Många vuxna personer med funktionshinder bor hos sina föräldrar och vårdas av anhöriga. Dessa gör ofta stora och tunga vårdinsatser och behöver avlösning från uppgiften för att vila eller för att genomföra egna aktiviteter. hade närmare 3 400 personer verkställda beslut om avlösarservice enligt LSS. –2006 minskade antalet verkställda beslut , vilket innebär att avlösar- service var den enda kommunala LSS-insats som minskade (med undantag för personlig assistans, där statistiken inte är helt jämförbar under dessa år). av dem som hade ett verkställt beslut om avlösar- service var . Av samtliga med insatsen var 63 pro- cent män. av alla som hade ledsagarservice omfattades av personkrets 1. Antal timmar för avlösarservice hade ungefär samma fördelning av timmar som ledsagarservice. Det vanligaste var en till . hade fler än . Även när det gäller avlösarservice i hemmet finns det betydande variationer mellan kommunerna i fråga om antalet verkställda beslut. Avlösarservice i hemmet har inte varit föremål för någon mer betydande utveckling av rättspraxis. Insatsen berörs i olika studier av framför allt barn och ungdomar med LSS-insatser. Särskilda studier av insatsen genom- Insatser och uppgifter för kommuner och landsting fördes efter att LSS trätt i kraft.41 Dessa visar bl.a. att många föräldrar kände otrygghet inför att få avlösarservice i hemmet under andra tider än och att många föräldrar inte kände till möjligheterna till avlösarservice i hemmet trots att familjen redan hade avlösning från stödfamilj eller korttidshem. Enligt Länsstyrelsernas granskning av kommunala riktlinjer inom LSS-området förekommer det begränsande riktlinjer även vid denna insats. Vanligast är att beslut om insatsen tidsbegränsas, men det finns också begränsningar av vem som får anlitas som avlösare och tak för avlösningen när det gäller timmar eller dygn . Kommunernas kostnader för avlösarservice enligt LSS särredovisas inte i det kommunala räkenskapssammandraget. I SKL:s handi- kappnycklar är genomsnittskostnaden för avlösarservice per brukare 2006. Variationen mellan högsta och lägsta genomsnittlig kostnad per kommun är från till per brukare. Det finns ingen etablerad metod att beräkna timkostnaden för avlösarservice. Precis som vid ledsagarservice kan timkostnaden uppskattas till i genomsnitt 200–med ledning av den beräknade genomsnittskostnaden och aktuella uppgifter om antalet beviljade timmar med avlösarservice. Det stämmer väl överens med exempel på ersättningar för ledsagarservice i kommuner som upphandlat privata utförare.42 41Brodin, och . , (1996). Avlösarservice sedd ur personalens perspektiv, . Rapport nr 18; , (1996). Föräldrars perspektiv på avlösarservice. Rapport nr 17; Brodin, J. (1995). Avlösarservice som stöd till familjer med barn med funktionshinder. 42SKL (2007). Resursfördelning inom handikappomsorgen. Goda exempel från sex kommuner. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting termråd definierar hemtjänst som bistånd i form av service och personlig omvårdnad i den enskildes bostad eller motsvarande. Service avser praktisk hjälp med bostadens skötsel, hjälp med inköp, ärenden på post och bank, tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Personlig omvårdnad avser de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Detta kan innebära hjälp med att äta och dricka, klä sig och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering (t.ex. viss ledsagning) eller för att den enskilde ska känna sig trygg och säker i det egna hemmet (bl.a. genom kvälls- och nattpatrull). Termrådet tillägger att avlös- ning av anhörigvårdare också ingår i hemtjänstbegreppet och att hemtjänst kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. regleras i SoL. Enligt 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Enligt 3 kap. 6 § SoL bör kommunen underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst. Närmare beskrivningar av dessa insatser finns i ett kapitel med särskilda bestämmelser för olika grupper. Här skiljs personer med funktionshinder från äldre människor. När det gäller den förra gruppen anges i 5 kap. 7 § att socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter bety- dande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. När det gäller äldre människor sägs i 5 kap. 4 § att social- nämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Enligt 5 kap. 5 § ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och Insatser och uppgifter för kommuner och landsting ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Trots dessa delvis olika ambitioner för olika målgrupper används samma definition av hemtjänst i officiella statistik oavsett brukarnas ålder. Enligt den senast tillgängliga offentliga statistiken var ungefär 19 200 personer beviljade hemtjänst i ordinärt boende . Jämfört med hade antalet ökat med ungefär 4 700 personer eller . I förhållande till antalet invånare 0–ökade antalet personer med hemtjänst per 10 000 av befolkningen i denna åldersgrupp från 20 till 25 . Det sammanlagda antalet hemtjänsttimmar för personer hade ökat . Räknat per person hade varje brukare omkring hemtjänst , eller , . Både bland kvinnor och män hade de flesta brukare relativt få hemtjänsttimmar . Nästan hälften av brukarna hade upp till 9 timmars hemtjänst och omkring en fjärdedel hade 10–25 timmars hemtjänst . av brukarna hade mer än 50 timmars hemtjänst . Av samtliga personer som var beviljade hemtjänst fick hemtjänst som huvudsakligen utfördes i enskild regi. var motsvarande andel . I de tolv kommuner som deltog i LSS-kostnadsutjämnings- kommitténs fältstudie tillhörde av dem som hade hemtjänst personkretsen för LSS. Vanligast var det att dessa hem- tjänstanvändare ingick i personkrets 1, där kombi- nerades med bl.a. daglig verksamhet. Bland de med assistans- ersättning var det dock knappast någon som hade hemtjänst. Det är ont om uppföljningar och studier av hemtjänst för personer upp till . Praktiskt taget alla beskrivningar och analyser av dagens hemtjänst utgår från ett äldreomsorgsperspektiv. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Beskrivningar och analyser av hemtjänst utgår i regel från att insatsen beräknas och beviljas , på samma sätt som bl.a. personlig assistans och ledsagarservice enligt LSS. Antalet verk- ställda timmar hör t.ex. till de uppgifter om hemtjänst som ingår i officiella statistik. Det är dock inte självklart eller reglerat att beslut om hemtjänst ska fattas i form av angiven tid. tycks det ha blivit vanligare att kommuner i stället beslutar om vissa preciserade insatser som ska utföra hos den enskilde snarare än om hur länge denne kan förvänta sig att få service och annan hjälp av . Behovet av hemtjänst prövas mer eller mindre ingående i olika kommuner. Besluten om hemtjänst kan också vara mer eller mindre detaljerade. Det finns lokala riktlinjer som dels definierar vad som ingår i , dels ger anvisningar om hur ofta vissa insatser kan beviljas. Definitionerna kan vara detaljerade, inte minst när det gäller hur många rum som ska städas, om torkning av lister ingår etc. Tidsangivelserna kan också vara ingående. En rapport från ett nätverk av kommuner i ger några exempel på detta. En kommun beviljade maximalt åtta timmars ledsagning enligt SoL och en annan kommun maximalt . Städning utfördes i en av kommunerna och i tre andra kommuner var fjortonde dag.43 Ytterligare exempel kan hämtas från ett nätverk av kommuner på . Av de nio deltagande kommunerna hade sju fattat beslut om duschning, oftast en gång , medan två av kommunerna beslutat om personlig omvårdnad i mer allmän mening.44 har det politiska intresset för att stärka brukar- nas inflytande över ökat, särskilt den del som ingår i äldreomsorgen. Förslaget om en lag om valfrihetssystem (LOV) ger nya förutsättningar för detta. är det också möjligt för en kommun att utan föregående individuell behovs- prövning tillhandahålla servicetjänster åt personer som fyllt . Det handlar i det fallet om servicetjänster som är avsedda att före- bygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad. (Se 1 § lagen (2006:492) om befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre.) 43Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom 2003. Rapport från (, , , och ). 040303, s. 44Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom Hemtjänst. Rapport från västkust. Ale, , , , , , , , . , s. 2, 9 och 11. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Ett större projekt med brukarstyrd hemtjänst har genomförts . I projektet, som inte avgränsades till brukare i en viss ålder, prövades hur brukarinflytandet påverkas om man släpper på regelstyrningen och ökar flexibiliteten i hem- tjänstens utbud till förmån för brukarnas egna val samt deras vari- erande och föränderliga behov av service. Till skillnad mot vad som ofta är fallet inom hemtjänst var det viktigt att brukarna beviljades tid i stället för enbart konkret angivna stödinsatser. Den beviljade tiden kunde användas betydligt friare än inom den vanliga hem- tjänsten. Enligt en utvärdering av projektet fick de brukare som deltog förbättrade möjligheter att bestämma, framför allt när insatsen ska ges och vad servicen avser. Möjligheterna har dock enligt utvärderingen begränsats av att biståndsbesluten generellt sett är snävt tilltagna.45 Det finns en del aktuellt material som beskriver hur hemtjänsttimmarna används. Även om det handlar om studier i ett begränsat antal kommuner, så pekar resultaten i samma riktning. I arbetet med modellen att beräkna kostnaden för en hemtjänst- timme genomförde ett antal tidmät- ningar, som visade att den tid som hemtjänstpersonalen använder för direkt stöd åt brukarna bör skiljas från den kringtid som används för förflyttningar mellan brukare och administration. Uppdateringar av dessa mätningar bekräftar slutsatsen. finns det uppgifter från tolv kommuner i om hur en genom- snittlig hemtjänsttimme används. Uppgifterna visar en genom- snittlig indirekt tid, eller kringtid, på under dag- och . beräknades den indirekta tiden eller kringtiden till i sju Skånekommuner.46 gav ut rapporten för vård omsorg, som innehåller beräkningar av data från tidsmätningar i hemtjänst, 45Resultat och erfarenheter från projektet presenteras översiktligt i Stöd (2004). Om brukarinflytande i . , Föreningen , Neurologiskt , , , , . En mer detaljerad bild ges i FOU (2004) Brukarinflytande i . En utvärdering av Projekt i fyra kommuner. 2004:1; , (2005). Möjligheter och hinder för självbestämmande och inflytande Licentiatavhandling, : . 46Uppgifter hämtade från (). 47Kvalitetsnätverk Bergslagen (, , , , , Skinn- skatteberg, och ). Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom . 2006-06- 12, s. 8. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting särskilda boenden enligt SoL och LSS-boenden i nästan femtio kommuner –2004. under- stryker att resultaten inte kan generaliseras, men bedömer att de ger en del intressant information om det dagliga arbetet inom främst vård och omsorg om äldre. Resultaten visar att betydande delar av den tid som kommunerna bedömt behövas för att utföra beviljade insatser inte utförs. Över huvud taget bedömer Social- styrelsen att de stora skillnaderna i tidsanvändning innebär att det finns möjligheter att få ut mer brukartid av befintlig personal.48 Flera av de studier som refereras ovan innehåller resultat från brukarenkäter om kvalitet. Svaren från dessa ger givetvis inte heller någon generell bild av situationen i landet. Framför allt säger de nästan ingenting om hur personer som inte fyllt ser på . Ett genomgående drag är dock en hög grad av nöjdhet, men lägre värden när det gäller bl.a. konti- nuitet och möjlighet att få hjälp med annat och än det som överenskommits.49 50 51 Bruttokostnaderna för hemtjänst för personer var enligt SCB år 2005.52 Kommuner och Landsting (SKL) har utarbetat en modell för att beräkna vad en hemtjänsttimme kostar. Metoden bygger på en systematisk analys av olika ingående kostnader och har utvecklats tillsammans med kommuner som bidragit med konkreta uppgifter och prövat beräkningsmetoden i praktiken. En slutsats av arbetet är att den genomsnittliga kostnaden för en hemtjänsttimme ligger på 350–. Den metod som utveck- lats av SKL tillämpas av i 48Socialstyrelsen (2005). Tid för vård och omsorg. Hur använder personalen inom vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade personer sin tid? Sid. 9ff, 98ff och 157f. 49Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom 2003. Rapport från (, , , och ). 040303, s. 50Kvalitetsnätverk Bergslagen (, , , , , Skinn- skatteberg, och ). Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom . 2006-06- 12, s. 51Socialstyrelsen (2005). Tid för vård och omsorg. Hur använder personalen inom vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade personer sin tid? 52Socialstyrelsen har beräknat s.k. PO-justerade kostnader för . Det innebär att bruttokostnaden minskas med externa bostads- och lokalhyror, interna intäkter och försäljning av verksamhet. Den framräknade summan justeras med aktuellt personalom- kostnadspålägg, s.k. PO-pålägg. var de PO-justerade hemtjänstkostnaderna för personer . Insatser och uppgifter för kommuner och landsting arbetet med lokala och regionala nyckeltal för äldreomsorgen. Där beräknades kostnaden för hemtjänst och kväll till i genomsnitt . beräknades kostnaden till per timme.53 Det finns flera förklaringar till att timkostnaden för hemtjänst är så mycket högre än den för personlig assistans. Det är inte ovanligt att hemtjänstpersonalen arbetar i par, medan assistans- ersättningens schabloniserade timbelopp är beräknat för att täcka lönekostnader för en personlig assistent . Utveck- lingen mot preciserade insatser inom har dessutom medfört att fler personer fått sina behov tillgodosedda inom varje hemtjänsttimme än tidigare, vilket kan ha minskat kostnaden för åt varje brukare men ökat den genomsnittliga tim- kostnaden. Utvecklingen har till stor del blivit möjlig genom att yngre och medelålders personer med mycket omfattande stöd- behov nu i regel har personlig assistans enligt LSS/i stället för hemtjänst. Med fler personer inom som har behov som kräver en längre sammanhängande insats i deras hem skulle timkostnad antagligen vara lägre. Även om det saknas etablerade modeller och metoder att beräkna timkostnaden för olika former av hemtjänst som ledsag- ning, avlösning och boendestöd enligt SoL så är det troligt att dessa insatser har en lägre genomsnittlig kostnad än som helhet. (Jämför uppgifterna om ledsagarservice och avlösarservice ovan. För boendestöd, se nedan.) Boendestöd nämns inte i något av dagens regelverk, och har inte en allmänt omfattad betydelse. Det förekommer t.ex. att stöd och service enligt LSS beskrivs som boendestöd och att kommuner anger boendestöd som en insats enligt LSS i information till allmänheten. Som insats för den enskilde kan boendestöd bara beslutas som en form av bistånd enligt SoL. 53 Uppgifter hämtade från (). Jfr uppgifter från Bergslagen, som består av åtta kommuner i , , och i Kvalitets- och kostnadsjämförelse inom hem- tjänsten. , s. 8. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting termråd definierar boendestöd som bistånd i form av stöd i den dagliga livsföringen riktat till särskilda mål- grupper i eget boende. Som särskilda målgrupper för boendestöd nämner termrådet bl.a. personer med funktionsnedsättning eller missbruksproblem. Termrådet tillägger att boendestödet anpassas till den enskildes behov av och möjligheter att utveckla ett normalt vardagsliv. I en snävare mening beskriver Nationell Psykiatrisamordning boendestöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som ett socialt stöd som ges till den enskilde i dennes bostad och som anpassats efter de behov som finns hos personer med psykiska funktionsnedsättningar. Beskrivningen återfinns i anslutning till ett förslag om ändring av 3 kap 6 § SoL med innebörden att boende- stöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar läggs till som exempel på verksamheter som socialnämnden bör bedriva för att underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Nationell Psykiatrisamordning konstaterar att beteckningen boendestöd bara delvis täcker insatsens innehåll, men väljer ändå att behålla den som ett samlingsbegrepp för socialt stöd i vardagen med relation till den enskildes boende. Boendestöd som insats för den enskilde utgör inte en egen post i officiella statistik. Där ingår boendestöd, tillsammans med bl.a. ledsagning enligt SoL, i den övergripande post som kallas hemtjänst. När och Länsstyrelserna kartlade kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder uppgav av kommunerna att de hade någon form av boendestödjarteam som gav stöd i den egna bostaden. I flera kommuner fanns dessa inom ramen för den ordinarie hemtjänstverksamheten. En fjärdedel av kommunerna kunde dess- utom erbjuda visst stöd kvällar och genom mobila team. En fördjupad granskning av 18 verksamheter med boendestöd visade på vissa variationer i sättet att organisera boendestödet. Detta kunde antingen vara riktat till personer med psykiska funktions- hinder eller vara avsett också för t.ex. äldre personer med demens Insatser och uppgifter för kommuner och landsting och personer med utvecklingsstörning. Boendestödet kunde också i vissa fall omfatta driften av en öppen träfflokal. fältstudie urskilde boendestöd enligt SoL som en särskild insats vid sidan av hem- tjänsten. Samtliga tolv kommuner som ingick i studien hade boendestöd som en särskild form av bistånd enligt SoL, men varia- tionerna i omfattning var stora. I de tolv kommuner som ingick i studien var det ungefär lika många som hade boendestöd enligt SoL som ledsagarservice och korttidsvistelse enligt LSS. Fältstudien visar att av de personer som hade boendestöd också hade en LSS-insats och ingick i personkrets 1 enligt denna lag. Dessutom hade ytterligare ett par procent av dem med boendestöd insats enligt LSS och ingick i personkrets 2 och 3. Enligt fältstudien hade omkring 1 400 personer hemtjänst och/ eller boendestöd. Av dessa hade hemtjänst och boendestöd medan hade både hemtjänst och boendestöd. Om denna fördelning vore represen- tativ för hela landet så skulle knappt 12 000 personer ha haft hemtjänst och drygt 8 000 personer i samma åldersgrupp ha haft boendestöd. (Omkring 600 personer skulle ha haft både hemtjänst och boendestöd.) Uppskattningen är dock osäker. Boendestöd har till stor del utvecklats som en insats för personer med psykiska funktionsnedsättningar, även om det inte är en stödform som alltid begränsas till just denna grupp. En viktig drivkraft har varit psykiatrireform. De mest ingående beskrivningarna och analyserna av boendestöd har också gjorts i förhållande till dess betydelse för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Nationell Psykiatrisamordning konstaterar att det pågår en process som innebär att boendestöd håller på att särskiljas som något annat än ordinarie hemtjänst. Det gäller både ur professionell och organisatorisk synvinkel. De som arbetar med boendestöd har börjat betona det unika i arbetet, som upplevs som mer kvalificerat och mångfacetterat. En kartläggning i tjugo kommuner visar att boendestödets innehåll kan variera kraftigt, men också att det ofta har en bredd och en flexibilitet som snarare skulle kunna beskrivas Insatser och uppgifter för kommuner och landsting som ett kvalificerat vardagsstöd än som ett stöd avgränsat till den enskildes boende. En vanlig beskrivning av arbetet handlar om att jobba med händerna på ryggen eller att bistå med hjälp till självhjälp i vardagens aktiviteter, som att stiga upp , sköta sin hygien, städa, handla, upprätthålla sociala kontakter osv. Till grund för arbetet ligger ofta en individuell handlingsplan som personalgrupperna upprättar tillsammans med den boende. Hand- lingsplanen fungerar också som en arbetsplan som följs upp. Natio- nell Psykiatrisamordning konstaterar att många som har boende- stöd också har hemtjänst, vilket kan leda till bristande kontinuitet. Boendestöd har, som framgått, även blivit ett viktigt komplement till LSS för många som ingår i personkrets 1. Någon samlad bild av boendestödet för dessa personer finns inte. Ett intryck är dock att det till stor del är yngre personer med lindrig utvecklingsstörning eller autismliknande tillstånd som har boende- stöd i ordinärt boende. För dessa kan en bostad med särskild service vara en alltför omfattande insats och dessutom begränsa möjligheterna att själv bestämma hur och var de vill bo. Ett sätt att möta dessa behov är att, som i , bilda ett särskilt team för boendestöd åt personer med autismspektrumtillstånd och neuropsykiatriska diagnoser. Detta team har alltså en mer speciali- serad inriktning än team som i mer allmän mening stödjer personer med psykiska funktionsnedsättningar.