sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — Vi får till- gång till varandras kunskaper, som konkurrensen om forskare och resurser skärps. Länder som , och arbetar aktivt för att förmå forskare som utbildats och är bo- satta i väst att återvända. redovisar ett nettoutflöde av aka- demiker till . Många industrialiserade länder har tydliga stra- tegier för att attrahera välutbildad arbetskraft: , , och är några exempel. Men också flera EU- länder är väl medvetna om problematiken kring den hårdnande konkurrensen om det intellektuella kapitalet. Förmågan att erbjuda attraktiva miljöer – där ny kunskap och därmed nya behandlings- metoder och läkemedel kan skapas och utvecklas – avgör vilken nation som vinner ny mark och vilken som halkar efter. måste genomföra kraftfulla och långsiktiga satsningar för att klara den internationella konkurrensen. Vår ställning som kunskapsnation är ännu stark men utmaningarna är stora om vi framöver ska försvara vår position. Flera nationella och internationella analyser visar att nyckeln till framgång ligger i att kunna identifiera och rekrytera de bästa kliniska forskarna, ge dem goda möjligheter att bedriva sin verksamhet och få genomslag för forskningens resultat. För att klara detta behöver en ny taktik, baserad på samverkan och prioriteringar. Nu- varande myndighetsstrukturer, finansieringsformer och attityder fungerar inte längre. Allt detta måste förändras för den kliniska forskningens del, om vi vill att den även ska präglas av hög kvalitet och vara konkurrenskraftig. Eftersom sambandet mellan den kliniska forskningen och en bra hälso- och sjukvård är så starkt, är åtgärderna för att stärka forskningen nödvändiga för att svenska patienter ska garanteras bästa möjliga vård. Det svenska närings- livets innovationskraft förutsätter också samverkan med högkvali- tativa forskningsmiljöer. Med en taktik som stärker forskningen blir ett attraktivt investeringsland med förutsättningar att skapa och utveckla nya viktiga medicinska innovationer. 2.2.3Forskningens otydliga plats i sjukvården En hörnsten i det svenska välfärdssamhället är en välfungerande hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Nya läkemedel, förbättrade metoder för diagnostik och behandling, förstärkt infrastruktur och kompetent och kunnig personal bidrar till att ständigt förbättra hälso- och sjukvården. Denna utveckling bygger på en välfungerande och välintegrerad forskning. Universitetssjukhusen har en nyckel- roll för den medicinska forskningen och för att innovationer ska utvecklas och komma vården till del. Universitetssjukhusens tre uppgifter – sjukvård, forskning och utbildning – med delvis dubbelt huvudmannaskap innebär komplexa lednings- och finansierings- strukturer där sjukvårdshuvudmännen samverkar med stat och uni- versitet på olika sätt. Trots att värdet av forskning är uppenbart både för sjukvården, och samhället i stort riskerar den kliniska forskningen att marginali- seras i en allt mer ansträngd landstingsekonomi. Kostnaderna för nya diagnostiska metoder och behandlingar ökar som det ekonomiska underlaget försvagas till följd av minskade skatteintäkter. Detta är särskilt märkbart för universitetssjukhusen som redovisat stora underskott . är dessa sammanlagt . Nödvändiga sparåtgärder och rationali- seringar skapar allt sämre utrymme för den kliniska forskningen. Frågan är hur de ökade forskningsanslag som beslutat om ska användas när forskarutbildad sjukvårdspersonal saknar tid för att bedriva forskning. Utan forskande personal i vården kommer de ökade forskningsresurserna inte den kliniska forskningen och vården till del. 2.2.4Ökade pensionsavgångar kräver återväxt Stora pensionsavgångar väntar inom den kliniska forskningen och allt färre läkare väljer en forskarkarriär. Med dagens svaga återväxt och rekryteringspolitik kommer vi framöver inte att ha tillräckligt många kvalificerade handledare och kliniska forskare. Medianåldern för nydisputerade läkare ligger och för övriga vårdyrken är den ännu högre. Omkring 250 forskarutbildade läkare kommer att gå i pension . Av landets drygt 6 000 disputerade läkare är under och forskningsanknytningen i grund- och specialistutbildningen är för svag, vilket försvårar en tidig rekry- tering av doktorander. Rekryteringsbehovet är således stort, men lider inte brist på intresserade och motiverade unga forskare. En majoritet av de nydisputerade vid medicinsk fakultet får dock aldrig möjlighet att fortsätta forska i kombination med en anställning i hälso- och sjuk- vården beroende på ett bristande antal tjänster. Deras kompetens efterfrågas inte av arbetsgivaren, vilket särskilt gäller forskarutbildade med vårdexamen eller biomedicinsk examen. Även många som har en utländsk forskarutbildning med sig får aldrig tillfälle att utnyttja den. Disputerade medarbetare måste efterfrågas i hälso- och sjuk- vården. Allt annat är ett enormt slöseri med såväl kompetens som engagemang och det skickar fel signaler om samhällets syn på värdet av forskning. visar i en rapport Investing in early-career scientists and high-risk high reward Research (2008) att det finns ett akut behov av att prioritera unga forskare och deras forskningskarriär. Det är också grundläggande för den framtida forskningens kvalitet att unga studiebegåvningar som över- väger en forskarbana kan lita på att det finns goda och tydliga karriärmöjligheter. Även företrädare för näringslivet ser bristen på nya engagerade forskare inom hälso- och sjukvården som det all- varligaste hotet mot en fortsatt stark utveckling av svensk industri. 2.2.5Svagt samarbete mellan industri, sjukvård och akademi Samarbetet mellan industri, hälso- och sjukvården och akademin är avgörande för utveckling av nya läkemedel, diagnostiska metoder och instrument. Det leder såväl till förbättrad hälsa och livskvalitet som ekonomisk tillväxt och ökat välstånd. Att medicinsk forskning har ett ekonomiskt värde på lång sikt och bör ses som en nationell investering finns det flera studier som visar; senast en rapport från , : What is it worth?6. Vinsten ligger inte bara hos industrin. Genom att delta i kliniska prövningar och olika behandlingsstudier får patienter tillgång till den senaste forsk- ningen inom olika sjukdomsområden, och hälso- och sjukvården får ökad kunskap om nya läkemedel, diagnostiska metoder och behand- lingsstrategier. har med sin långa starka tradition av klinisk forskning varit attraktivt för industrins investeringar i klinisk forskning och kliniska prövningar, trots att endast har av den globala läkemedelsmarknaden och bara av befolkningen. Den internationella konkurrensen inom området har dock ökat kraftigt , främst från , och . Det minskade utrymmet för klinisk forskning och ökade kostnader har lett till en kraftig minskning av kliniska prövningar . Bristen på forskare försvårar också forskningssamarbetet och den långsiktiga rekryteringen till industrin. leder detta till att industrin flyttar sin forskning och utvecklingsverksamhet till de länder där resurser och intresse finns. 6 , Office of Health Economics, . , What is it worth? Estimating the Economic benefits from research in the UK. , ; 2008. 2.3Vilka åtgärder är vidtagna? I utredningens delbetänkande Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen (SOU 2008:7) identifierades flera fundamentala system- fel och brister i det svenska forskningssystemet gällande den medi- cinska och kliniska forskningens kvalitet och genomslag och de ut- maningar vi står inför. Den åtgärdsplan som presenterades syftade till att: höja kvalitén på den kliniska forskningen och se den som en nöd- vändig del i utvecklingen av en högkvalitativ evidensbaserad hälso- och sjukvård, göra svenska forskare till attraktiva samarbetspartners för forskar- grupper i andra länder och industri, förbättra implementering av forskningsresultat och utvecklingen i vården och öka innovationskraften i den kliniska forskningen och göra den till en attraktiv plattform för industriell utveckling. De konkreta åtgärdsförslagen som formulerades som realistiska och nödvändiga åtgärder för att utveckla den kliniska forskningen inom ramen för det forskningspolitiska arbetet 2008, omfattade i huvud- sak fyra områden: Uppföljning, utvärdering och prioritering av forskningsresurser Rekrytering och karriärutveckling för yngre forskare Infrastruktur med inriktning på biobanker och patient- och kvali- tetsregister En fråga som utredningen skulle analysera men som vi inte ansåg rymmas i åtgärdsplanen inför det forskningspolitiska propositions- arbetet, gäller universitetssjukhusens styrning och samverkan mellan sjukvården och universiteten. Denna viktiga och för den kliniska forskningen helt avgörande fråga måste ses i ett vidare perspektiv och kräver insatser av systemkaraktär som påverkar hälso- och sjuk- vården och universiteten. Utredningen knyter i sitt slutbetänkande an till dessa systemfrågor och presenterar förslag till lösningar. betänkandet tas också hänsyn till en del kloka och konstruktiva förslag och synpunkter som fördes fram av olika remissinstanser. Utredningen fick från de flesta remissinstanser stöd i sin upp- fattning att åtgärder behöver vidtas för att förbättra rekrytering och arbetsvillkor. En invändning från många remissinstanser var dock att betänkandet inte i tillräcklig mån beaktat andra professioner inom vården än läkare. Många var positiva till utredarens förslag att skapa universitetssjukhus som ett nav för den kliniska forskningen. Några av remissinstanserna lyfte fram vikten av regionala forsk- ningscentra och att involvera även primärvården i klinisk forskning. En majoritet av remissinstanserna gav stöd till utredningens förslag om att inrätta nationella forskarskolor och tjänster för kliniker med tid för forskning. Många remissinstanser var också positiva till för- slagen om förstärkning av den kliniska forskningens infrastruktur genom att öka stödet till translationell forskning, biobanker och teknikplattformar samt att förädla kvalitetsregistren och göra dem tillgängliga. I slutbetänkandet har utredningen tagit fasta på flera av remissinstansernas synpunkter med särskilt fokus på rekrytering och karriärmöjligheter, translationella forskningsmiljöer där forskare med olika grundutbildning och kunskap samverkar, stöd till forskar- initierade behandlingsstudier samt utveckling av akademiska uni- versitetssjukhus. 2.3.3Forskningspropositionen 2009–2012 Regeringens mål i propositionsarbetet var att stärka ställ- ning som forskningsnation och därmed stärka konkurrenskraften i ett globalt perspektiv. Detta ska ske genom att stärka den fria forskningen, stödja forskning av högsta kvalitet och relevans samt att nyttiggöra forskning på ett mer effektivt sätt. Trots att pro- positionens huvudinriktning var kvalitet och innovation och att medicinsk forskning var en prioriterat område, saknades i stort sett direkta ekonomiska insatser för den kliniska forskningen. Reger- ingens bedömning är att forskarutbildningen bör organiseras i kli- niska forskarskolor, att ALF-finansierad forskning ska utvärderas och att ett ämnesråd för medicin och hälsa skall inrättas inom Veten- skapsrådet (VR). Regeringen anknöt också i sina förslag till del- betänkandets analys och åtgärdsförslag rörande ökade resurser till biobanker, register och andra infrastruktursatsningar. Även om flera av utredningens åtgärdsförslag kan inrymmas inom de ökade ekonomiska ramar som universiteten och forsknings- råden tilldelas, finns en risk att framför allt rekryteringsfrågan och stödet till implementering prioriteras bort i den nationella kon- kurrensen om de långsiktiga strategimedlen. Avgörande för den kliniska forskningen är nu hur de sex universiteten med medicinsk fakultet hanterar sina ökade resurser på i direkta anlag och i strategiska forskningsmedel inom det medicinska området. Med relevans och samhällsnytta för ögonen och behov av rekrytering av och karriärmöjligheter för yngre forskare bör en del resurser gå till klinisk forskning. En förutsättning för framgångsrika satsningar är att de besparingar som sjukvården tvingas göra inte ensidigt drabbar forskningen och den forskande personalen. 2.3.4Vilka frågor och åtgärder återstår? Som underlag för det fortsatta utredningsarbetet genomfördes en omfattande internationell utvärdering av den kliniska forskningen i och . De slutsatser och rekommendationer som där presenterades har tillsammans med utredningens eget analysarbete legat till grund för de förslag till åtgärder som presenteras i slut- betänkandet. Utredningens förslag i slutbetänkandet ska ses tillsammans med den åtgärdsplan som presenterades . De aktuella åt- gärdsförslagen som inte fått sin lösning i regeringens forsknings- proposition eller på annat sätt är att: förbättra rekrytering och tydliggöra karriärvägar för kliniska forskare, utveckla translationella forskningsmiljöer där kunskapsutveckling och kunskapsöverföring befrämjas, skapa resurser för behandlingsforskning och utveckla akademiska universitetssjukhus med gemensamt ansvar för sjukvård, forskning och utbildning. 2.3.5Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen Utifrån behovet av att förbättra samverkan inom den kliniska forskningen mellan sjukvård, akademi och läkemedels- och medicin- teknisk industri tillsatte regeringen (2007) Delegationen för sam- verkan inom den kliniska forskningen. Delegationens arbete handlar om att få till stånd en bättre samverkan mellan berörda aktörer genom konkreta aktiviteter och projekt. Under parollen Alla vinner har man visat att alla parter i det långa loppet vinner på samverkan. Att klinisk forskning är en central del inte bara för sjukvården utan även i innovationssystemet utgör ett annat av Delegationens bud- skap. Utredningen har haft ett nära samarbete med Delegationen och flera av åtgärdsförslagen har sin grund i gemensamma diskussioner och analyser. Utredningen har också deltagit i flera av de aktiviteter som Delegationen har arrangerat. Dessa har bl.a. bestått i att till- sammans med lokala företrädare för sjukvård, industri och akademi hålla regionala konferenser där regionernas problem och förut- sättningar varit uppe till diskussion. Konstruktiva lösningar har på detta sätt fångats upp och adresserats. Delegationen har också till- sammans med landstingen deltagit i ett projekt för att ta fram en bokslutsliknande redovisning av klinisk forskning inom landstingen. Genom att visa upp resultat och effekter av forskningen vill man synliggöra forskningens värde. Redovisningen kommer bl.a. att innehålla beskrivningar av landstingens förmåga att implementera nya kliniska rön, produkter och arbetssätt. Delegationen har gemen- samt med och organisationer som SKL, LIF, Swedish Medtech, SwedenBIO och instiftat Athenapriset till bästa kliniska forskningsprojekt. Vidare har man tillsammans med initierat en kartläggning och identifiering av finansieringsströmmarna till medicinsk forskning. Målsättningen med det senare projektet är att kunna analysera var i systemet det be- hövs resurser. Efter en konferens under temat En affärsplan för att stärka den globala konkurrenskraften för svenska kliniska forsknings- centra har Delegationen tagit fram material om kompara- tiva fördelar inom klinisk FoU. Detta ska kommuniceras med utländska aktörer. Kvalitetsregistrens roll för den kliniska forsk- ningen har lyfts fram genom en broschyr som Delegationen i samarbete med och SKL tagit fram. Broschyren presenterar en rad olika goda exempel och denna har fått vid spridning i landet. Med finansiella resurser har man även gett stöd till ett projekt benämnt Klinisk Utveckling via Register () som syftar till att skapa en arbetsmodell för hur data från olika register på ett bättre sätt kan användas för bl.a. klinisk forskning. Vidare har Delegationen varit med och initierat ett arbete med att bilda en samarbetsgrupp för klinisk behand- lingsforskning. Oavsett vilka åtgärder som beslutas för att stärka den kliniska forskningen är dess framgång avhängig en god och tillitsfull kommu- nikation mellan akademi, sjukvård och industri. Delegationens ar- bete spelar därför en mycket viktig roll i förändringsarbetet genom att skapa en bas för kontinuerlig dialog mellan olika aktörer. Man har också visat på möjligheter att genom aktiva åtgärder gör något åt situationen. Delegationens uppdrag upphör vid utgången av 2009, men det är viktigt att de nätverk som skapats på neutrala arenor ges möjlighet till fortsatt dialog. Som Regionala Delegationer kan dessa nätverk också fungera som ett gemensamt organ i kommu- nikationen med regeringen och myndigheter. 3Läget i för den kliniska forskningen Flera olika aktörer har pekat på förhållanden som tyder på att den svenska kliniska forskningen har sådana svårig- heter att den tappat i kvalitet. Forskarna pekar på problem i form av brist på tid, lågt meritvärde för forskningen, dåliga karriärmöj- ligheter och en tung administration. Näringslivet pekar på brist på forskande läkare och ett sviktande intresse för samarbete kring kli- niska prövningar. Sjukvårdshuvudmännen belyser svårigheterna med att implementera forskningens resultat. Universiteten efterlyser ökade resurser och pekar på den splittrade finansieringen som ett betydande problem. I detta kapitel belyser utredningen den kliniska forskningens kvalitet och situation med utgångspunkt från internationella utvär- deringar och bibliometriska analyser. Vidare följer en nulägesbeskriv- ning av de för den kliniska forskningen betydelsefulla förutsätt- ningarna. 3.1.1Internationell utvärdering av svensk och finsk klinisk forskning Utredningen har tillsamman med och genomfört en internationell utvärdering av den kliniska forskningens situation i och . Fokus har inte legat på att bedöma enskilda ämnesområden utan på hur uni- versitet och universitetssjukhus tacklar de utmaningar som den kli- niska forskningen står inför och som tidigare utvärderingar tydligt visat på. Dessa är framför allt forskarutbildning, rekrytering och karriärmöjligheter, samverkan akademi–sjukvård, finansiering samt Läget i för den kliniska forskningen implementering och innovation. En fullständig utvärderingsrapport publiceras av och . I bilaga 2 finns en sammanfattning av rapporten. Utvärderingen skedde i tre steg : 1.En redovisning från respektive medicinsk fakultet och univer- sitetssjukhus vad gäller forskningsstrategier, svaga–starka områden, rekryteringspolicy och samverkan. 2.Platsbesök från tre internationella paneler. Varje panel besökte två svenska och ett till två finska universitet. 3.Gemensam analys och rapportering. Alla de tre evalueringsgrupperna var imponerade av vad de såg och hörde vid sina besök. Flera starka forskningsmiljöer och program beskrevs. Man identifierade dock en mängd problemområden. De utmaningar som den kliniska forskningen står inför är likartade vid finska och svenska universitet. I flera fall är de mer uttalade i än i . De synpunkter som redovisas sammanfaller till stor del med vad utredningen har identifierat och inriktat sina åt- gärder mot. Den bibliometriska analysen visar att två universitet dominerar i och . står för nära hälften och för drygt en tredjedel av den finska res- pektive den svenska vetenskapliga produktionen inom biomedicin och klinisk medicin. Kalibern är överlag god men man konstaterar att den minskat under de senaste 10–15 åren. Utvärderarna identifierade olika styrkor och svagheter vid de olika universiteten vilka kan sammanfattas i följande punkter: 1.Omfattande och lång specialist- och forskarutbildning (MD/PhD program) och otydliga karriärmöjligheter För att förkorta utbildningstiden, underlätta rekrytering och ge incitament krävs en mer integrerad forskarinriktad utbildning där specialist- och forskarutbildning samordnas på ett tydligare sätt. En tydlig forskarkarriär måste sedan erbjudas med tjänster där forsk- ning kan kombineras med kliniskt arbete. För att stärka incitamenten krävs också att forskare och deras kunskap efterfrågas och tillvara- tas i vården. Läget i för den kliniska forskningen 2.Bristande samverkan mellan universitetssjukvården och de medicinska fakulteterna Det krävs en gemensam forskningsstrategi och ett tydligare gemen- samt ledarskap som tar ansvar för sjukvård, forskning och utbild- ning. Det akademiska ledarskapet måste förstärkas för att stimulera samverkan. 3.Bristande finansiering av framför allt klinisk behandlingsforskning En tydligare offentlig finansiering och kompensation krävs för att stimulera klinisk behandlingsforskning. All forskning, oavsett finan- siär, måste konkurrensutsättas och underkastas tydlig peer review1 och prioritering. Tillgång till patientmaterial, register och biobanker utgör värdefulla resurser för den kliniska forskningen. För att utnyttja dessa resur- ser på ett effektivt och samordnat sätt krävs nationell samordning och investering i infrastruktur i form av teknikplattformar, biomedi- cinska forskare och tekniker. Resurser för detta saknas liksom tyd- liga nationella och internationella samarbeten. För att små nationer som och ska förbli kon- kurrenskraftiga krävs en tydligare strategi för rekrytering av inter- nationell expertis och internationell finansiering. En ökad mobilitet, nationellt och internationellt, hos yngre forskare måste stimuleras. Perspektivet är alltför lokalt och nationellt, med som undantag. En tydligare strategi krävs för att utnyttja möjligheterna att ut- veckla forskares patent och innovationer. 1 En noggrann och ojävig vetenskaplig värdering som utförs av kompetenta forskare. Läget i för den kliniska forskningen 3.1.2Slutsatser från tidigare internationella utvärderingar Ovan angivna slutsatser överensstämmer på flera punkter med de resultat som framkommit från tidigare internationella utvärderingar i . Dessa har gjorts på uppdrag av universitet, forskningsråd och forskningsstiftelser: (2007), (2003, 2008) folkhälsoforskning (2004), forskning inom allergi och annan överkänslighet (2003), psykiatrisk forskning (2000), kardio- vaskulär forskning (1998) och odontologisk forskning (1998, 2007). Trots att flera av granskningarna gjordes , beskrivs situationen för den kliniska forskningen i stort sett på samma sätt av de ansvariga aktörerna. Flertalet utvärderare konstaterar att svenska universitet driver en framgångsrik internationell forskning inom flera områden, men pekar på: hög medelålder på doktorander och forskare svag återväxt och tjänstestruktur bristande, kortsiktig och fragmenterad finansiering problem med att tillämpa ny kunskap från andra områden än det egna vissa utvärderingar pekar på att användningen av ALF-medlen inte är optimal Även de lösningar som utvärderarna föreslår sammanfaller i hög ut- sträckning: fler tjänster som skapar stabilitet för unga lovande forskare utökad samverkan och förbättrade nätverk Läget i för den kliniska forskningen 3.2Resultat från en bibliometrisk analys Forskningens kvalitet kan mätas genom dess genomslag inom forskarsamhället, hur den attraherar internationella samarbeten och finansiellt stöd, hur resultaten kommer till användning i hälso- och sjukvården samt genom näringslivets intresse för att omvandla resul- taten till produkter och tjänster. Genomslag i vård och industri syns först i efterhand eftersom ledtiderna är långa, ofta 15–, medan bibliometriska analyser ger en internationell jämförelse liksom en bild av forskningens standard av . Utredningen har i samband med den internationella utvärderingen av den kli- niska forskningen i och låtit göra en bibliometrisk analys som i första hand sträcker sig . Den fullständiga bibliometriska analysen redovisas i den sär- skilda utvärderingsrapport som och Aka- demi publicerar . Svensk klinisk forskning nummer sju i världen De 25 störst länderna i värden står för av världsproduk- tionen av klinisk medicin. andel av världsproduktionen inom klinisk medicin är , vilket gör till världens 13:e största producent av kliniskt medicinska publikationer, att jämföra och en 15:e plats inom biomedicin. Av den totala vetenskapliga produktionen står klinisk medicin för .