sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Diskussion kring alternativa vägar Utredningen bedömer att det är möjligt att organisera en sådan oberoende verksamhet och hänvisar till erfarenheter från hur landstingsrevisionen är uppbyggd och arbetar. Villkoren inom ett landsting för vilka uppgifter som och hur dessa ska lämnas i samband med revision måste vara lika för alla vårdproducenter med offentlig finansiering. De former för anslutning till offentlig finansiering som diskuteras ska följa de regler som gäller i svensk lagstiftning. Nuvarande regler i nationella taxan har ifrågasatts av . Utredningen bedömer att det inte heller är önskvärt att behålla nuvarande regler. Dessutom är det kanske inte ens förenligt med ambitionen att åstadkomma större patientinflytande, mångfald och nya vårdformer. Anslutningen till den offentliga finansieringen är ännu inte organiserad så att alla kan få ansluta sig på lika villkor. Detta gäller även efter beslut om former för ersättningsetableringar vilket i och för sig anger en från upphandlingsperspektiv korrekt lösning. En ny nationell taxa för öppenvård ger förutsättningar för en bättre situation. Beträffande den kommunala självstyrelsen konstaterar utredningen att nuvarande ordning i högre utsträckning begränsar landstingens organisationsfrihet jämfört med förslaget om en reviderad nationell taxa. Utredningen finner också att ett system med en reviderad nationell taxa löser ett annars närmast oöverstigligt problem som består i att kravet om konkurrensneutralitet likställa ersättningsnivåer för sjukhusanknuten öppenvård, som oftast är landstingsdriven, och den ersättning som ska gälla för öppenvård utanför sjukhus. Då sjukhusens dimensionering av öppenvård också balanseras mot annan verksamhet som jourverksamhet och infrastrukturella åtaganden, är det svårt att jämföra verksamheter på ett rättvist sätt. För en diskussion kring bedömning av ekonomiska och andra konsekvenser för landstingen hänvisar vi till kapitel 9. Diskussion kring alternativa vägar All offentligt finansierad hälso- och sjukvård organiseras från en regional bas. Landsting kan anpassa och komplettera regionala vårdvalsystem med övrig specialiserad öppenvård på ett flexibelt och kostnadseffektivt sätt. Etablerings- och ersättningsregler anges av respektive huvudman. Landsting kan sinsemellan komma överens om gemensamma bestämmelser, som exempelvis kring rätten för patienter att välja vårdgivare. Resonemanget kring en regional etableringsplattform har samma utgångspunkter för hälso- och sjukvårdens mål, som tidigare redovisats för en nationell sådan. De steg som tagits mot att landstingen svarar för planering, finansiering och organisering av all hälso- och sjukvård talar för att landstingen själva fullt ut borde svara inte bara för kostnaderna, utan även för innehåll och omfattning av hur landsting samverkar med vårdproducenter utanför den egna organisationen. Ett sådant synsätt leder till att det borde vara landstingen själva som bestämmer på vilket sätt och i vilken omfattning, som vårdgivare ansluts till den offentliga finansieringen. Vilka verktyg som finns till förfogande är reglerat genom lagen om offentlig upphandling () och lagen om vårdvalsystem (LOV). Upphandlingen av vårdgivare kan organiseras inom ett landsting, eller konstrueras som en samverkan mellan flera landsting. Den bör även vara möjlig att utforma som ett nationellt omfattande system genom samverkan mellan alla landsting. De upphandlingsjuridiska frågor som väcks i detta sammanhang avhandlas inte här, men behöver utsättas för en särskild analys. a)Förslaget innebär att den nationella ersättningen genom LOL och LOS avvecklas. Det överlåts till landstingen att bestämma innehåll och avgränsningar för användandet av privata vårdproducenter inom öppen specialiserad vård. Diskussion kring alternativa vägar från nuvarande förhållanden kan behövas. Övergångsperioden bör däremot vara kort och inte . b)Parterna kan komma överens om ersättningsregler genom att förhandla sinsemellan. Landstingen ska redovisa på vilket sätt mångfalden utvecklas. c)Vårdgivare som uppfyller ställda kvalifikationskrav och vill verka med offentlig finansiering ska ha rätt att utan begränsningar ansluta sig till de etableringsformer och ersättningar som anger. Nya områden kan aktualiseras genom en utmaningsrätt. Den kan exempelvis innebära att måste genomföra förhandlingar mellan parterna från att intresse ingivits. Har infört vårdvalsystem för delar eller hela vårdprocessen får avvisa begäran. d)Inledningsvis överförs dagens etableringar inom LOL och LOS till landstingen att förvalta. Landstingen ska garantera att verksamhet som bedrivits som heltidssysselsättning ska kunna fortgå i huvudsak med den omfattning som sker , om inte uppenbara andra skäl föreligger. Om verksamheten upphör på vårdgivarens initiativ, har landstingen inga särskilda skyldigheter att beakta, oavsett om detta sker inom än den period som angivits. e)Tvister mellan landsting och vårdgivare ska inledningsvis lösas genom en statlig medlare och mer permanent avgöras genom en oberoende myndighet/nämnd. Det är landstingens ansvar att kartlägga befolkningens behov av hälso- och sjukvård och med utgångspunkt från detta planera den organisation och finansiering som behövs för att möta behov. Detta ansvar har under betonats och utvecklats. Genom hälso- och sjukvårdslagstiftningen anger staten ramar för verksamheten och meddelar därutöver några särskilda villkor som ska upprätthållas för patienter. Olika incitament har konstruerats på nationell nivå för att påskynda önskad gemensam utveckling och för att delvis överbrygga vissa av de olikheter som finns mellan landstingen. Inom primärvården ska landstingen upprätta Diskussion kring alternativa vägar vårdvalsystem, och inom den övriga öppna vården har vissa vårdgivare kunnat bedriva verksamhet enligt särskilda villkor. I övrigt har det i stort varit upp till landstingen att avgöra om och hur man samverkar med andra vårdproducenter. Förutsatt att landstingen månar om en mångfald av aktörer som tillgodoser patientens behov, kommer ett regionalt system inte att skilja sig från ett nationellt system ur patientfokus. Patientens rätt att fritt välja vårdgivare kvarstår inom det egna och även i andra landsting. Detta är reglerat genom överenskommelser mellan landstingen, respektive för vårdgarantiåtgärder i en överenskommelse mellan staten och landstingen. Utredningen har i tidigare betänkande lagt förslag om att delvis förändra innehållet och reglera dessa förhållanden. I vissa landsting organiseras vårdvalsystem inom primärvården med omfattande ansvar för enheterna inom vårdvalsystemet att svara för stora delar av de anslutna patienternas totala vårdbehov. Det förekommer att man introducerar kostnadsansvar som sträcker sig över hela den öppna vården, således även för den specialiserade öppenvård som normalt inte meddelas inom primärvård med allmänmedicinsk inriktning. Av landstingen administrerade system kan därför medföra att dessa erbjuder patienter valmöjligheter inom vårdvalsystemet (primärvård/närsjukvård), men starkt begränsar utbudet av aktörer som inte på ett eller annat sätt är involverade i vårdvalsystemet. Valet av specialiserad öppenvård knyts då i huvudsak till de villkor som anges av den enhet som patienten valt för primärvården. Ett regionalt system möjliggör fortsatt utveckling av liknande organisationsval. Detta alternativ berör inte frågan om det kommunala självstyret eftersom förslaget innebär att det kommer att vara upp till respektive landsting att avgöra i vilken mån privata vårdgivare tillåts etablera sig. Detta kan dock förväntas generera regionala skillnader i vilken utsträckning utrymme ges åt privata vårdgivare. Följderna av detta kan utredningen endast spekulera i, men risken finns att det bildas kluster av privata vårdgivare i landsting som är generösa med etableringar och att andra landstings medborgare på så sätt långsiktigt missgynnas. Likaså finns risken att landstingen måste konkurrera sinsemellan för att locka privata vårdgivare till sitt eget landsting. Det har rests farhågor kring att privata vårdgivare skulle komma att missgynnas av landstingens agerande eftersom det för denna grupp saknas ett nationellt (statligt) reglerad anslutningsform till den offentliga finansieringen. , anförs det, skulle den enskilda Diskussion kring alternativa vägar näringsverksamheten som bygger på att en legitimerad läkare eller sjukgymnast kan verka i en från fristående organisation komma att avvecklas. Vid sådana resonemang pekar man på hur landstingens upphandlingar och konstruktioner av vårdvalsystem kommit att gynna större enheter genom att de innehållsmässiga kraven angett höga ambitionsnivåer. Alternativt att landstingen ställt långtgående krav på infrastrukturella investeringar, anpassningar till gemensamma riktlinjer (exempelvis policyer kring folkhälsoarbete, miljö, jämställdhet, uppförandekoder för leverantörer m.m.) och finansiell styrka, vilka sammantaget missgynnar små företag. Speciellt de som verkar ensamma eller med någon enda anställd, genom att kraven medför ett omfattande administrativt arbete eller kräver ett risktagande som en enskild företagare inte förmår att bära. Dessa risker om att begränsa mångfalden ska dock vägas mot landstingens ansvar att se till att den vård som erbjuds fyller högt ställda krav på patientsäkerhet och medicinsk kvalitet. Något av den utveckling som noterats i samband med upphandlingar och konstruktioner av vårdvalsystem kan också betraktas som inledande brister på grund av osäkerhet kring det nya och bristande kommunikation mellan landsting och vårdgivare kring vad aktörerna vill åstadkomma. Förväntningar finns kring att landstingen successivt genom en ökad kompetens i dessa frågor kan förbättra både dialog och process. Många vårdgivare har genom landstingens upphandlingar och i samband med konstruktioner av vårdvalsystem inom primärvården redan anpassat verksamhet och agerande till de regionala förhållanden som anges av . Variationer är stora kring hur landstingen betraktar privata vårdgivare. Vårdgivare med etableringar inom LOL och LOS har haft möjligheter att samverka med landsting genom vårdavtal eller genom samverkansavtal. Många vårdgivare anger att de i relationer med landsting hamnar i förhandlingssituationer som är oproportionerliga, med tendens till att konsekvent missgynna den svagare parten. En nationellt reglerad form har i det sammanhanget upphävt en del av detta genom att parterna omgetts av en förhandlingsordning som gjort dem mer jämnstarka (landstingen genom SKL och privatpraktikerna genom LSR respektive Slf). Ett förslag om regional etableringsform bör därför mot denna bakgrund också innehålla tydliga regler för samverkan och samråd i samband med ersättningarna ska utformas. Diskussion kring alternativa vägar Ersättningar konstrueras och ges för att utveckla vårdprocesser inom den öppna vården. Gynnar etableringar som sker för att erbjuda patienter sammanhållen vård. Omfattar främst de områden där vården fragmentiserats till men för patienten eller där delat finansieringsansvar hindrar enhetligt ansvar. Möjliggör för staten att föra en aktiv dialog kring vårdens utveckling. Det kan finnas anledning att genom nationella initiativ påskynda en utveckling av den öppna vården. Exempelvis genom ersättningskonstruktioner som fungerar som incitament till förändring och därmed leder till vårdprocesser som utgår från patientens behov. Det kan gälla sådana områden som organiserar vård för exempelvis patienter med kroniska sjukdomar och med behov av stöd från flera vårdgivare som representerar olika kompetens- och yrkesområden. Eller för vårdprocesser som sträcker sig över huvudmannagränser. En del av den internationella diskussionen kring framtidens vård är hur vårdkedjor som tillför värde till patienter kan skapas. Bristen på koppling mellan de resultat som uppnås och ersättningar har i dessa sammanhang varit en av de faktorer som pekats ut som konserverande och som därmed förhindrar utveckling. Innovationer som ökar kvaliteten i vården påstås även kunna stimuleras fram genom ersättningssystem som tar sikte på de bästa resultat som är möjliga att uppnå. Det finns naturligtvis flera skäl för att stimulera en sådan utveckling, men starkast är motiven ur patientens perspektiv. Att behandling och omvårdnad ges i en process som är sammanhållen och överblickbar är i sig självt av stort värde för patienten och underlättar även för personalen i dess stödjande och pedagogiska arbete vilket också gagnar patienten. De vårdgivare som åstadkommer de bästa resultaten kan stärkas, och de som inte uppnår avsedda resultat ska avvecklas. Förmodligen saknar många enskilda landsting överblick och kapacitet för att ensamma påbörja en sådan utveckling. (Även om det inte utesluts att landsting inom en regional ersättningsform kan Diskussion kring alternativa vägar åstadkomma motsvarande inriktning.) En nationell (statlig) styrning av verksamhetens inriktning kan förmodligen snabbare än vad som annars skulle vara fallet, luckra upp traditionella strukturer och ge kraft till innovativa organisationsformer och skapa utrymme för nya vårdgivare. Framtagandet av områden kan hämtas från rapportering kring hälso- och sjukvården och de utvecklingsområden (observerade förbättringsområden) som där anges. Det kan också kompletteras genom dialoger med myndigheter, universitet, universitetssjukhus och enskilda vårdgivare. Det definitiva innehållet och ersättningsformer bör fastställas i överenskommelser mellan staten och SKL. Staten kan stimulera en önskvärd utveckling genom att knyta incitamentsstrukturer i form av statliga bidrag till en ny sådan nationell taxa. Förslag om ny nationell ersättningsform a)Nuvarande ersättningsregler avvecklas. Det kan ske genom att regionala system tar över uppgiften eller genom att nuvarande nationella taxa med vissa övergångsregler får ett slutdatum. b)Staten tar initiativ att tillsammans med landsting och kommuner komma överens om ett nytt nationellt ersättningssystem, som baseras på sammanhållna vårdprocesser och stimulerar en utveckling av den öppna vårdens organisation mot värdeskapande vård. Konsekvenser vad avser upphandlingsregler m.m. behöver studeras närmare, men i praktiken kan det fungera som nationella LOV till vilka vårdgivare kan ansluta sig. c)Någon form av nationell auktorisation av vårdgivare införs. Principen är att den ersättning som utgår är oberoende av yrkesgruppering, men är kopplad till de resultat som uppnås. Godkännandet av vårdgivare sker så att de medges verksamhetstillstånd i hela landet. d)En ny statlig myndighet bildas, eller befintliga myndigheter får vidgade uppgifter för att ansvara för en ny nationell taxa (inkluderande all delar i ett nytt system). e)Den nya taxan finansieras genom landsting och kommuner med möjligheter för staten att bidra med kompletterande bidrag. Diskussion kring alternativa vägar Det finns många fördelar med kompletterande nationella ersättningar till en hälso- och sjukvård som siktar på att premiera värdeskapande vårdutveckling. En konstruktion som medför att statliga myndigheter ges en roll i att stimulera fram utveckling och involverar staten på ett mer konkret sätt i styrningen av hälso- och sjukvårdens utveckling än vad som sker , kan vara av stort värde. Nackdelarna i ett sådant förslag ligger i att det krävs en relativt omfattande kompetensuppbyggnad och en något förändrad myndighetsstruktur för att klara statens uppgifter i en sådan helt ny nationell uppgift. Utredningen gör i och för sig den bedömningen att en sådan inriktning kan aktiveras som komplement till de båda tidigare presenterade förslagen. Däremot observerar utredningen att förslaget skulle få konsekvenser för den kommunala självstyrelsen i fråga om landstingens organisations- och handlingsfrihet. Det betyder också att staten, oavsett hur nuvarande ersättningar reformeras, kan inleda ett parallellt arbete med den inriktning som redovisats ovan. På förhand är det inget som utesluter att man kan engagera många olika intressegrupperingar och företag inom hälso- och sjukvården att presentera idéer för sammanhållna vårdprocesser som ersätts med utgångspunkt från uppnådda resultat. 7.3Sammanfattande jämförelse mellan de olika alternativen Mot bakgrund av den förda diskussionen kan de tre redovisade alternativen för etablering inom öppenvård sammanfattas i nedanstående tabell: Diskussion kring alternativa vägar Tabell 7.2 Sammanfattning av tre olika alternativ avseende etablering inom öppenvård offentlig och privat vård Möjlig (stor) Finns, men kan Utredningen bedömer att de redovisade alternativen kräver ungefär samma förberedelsetid för att genomföras. Och att det huvudsakligen kan ske inom dagens ansvarsfördelning mellan staten och landstingen. Vad gäller den kommunala självstyrelsen framgår tydligt vilken skiljelinje som kan förväntas mellan en nationell och en regional taxa. Förslagen om en nationellt reglerad ersättning vidrör frågan om den kommunala självstyrelsen såtillvida att den till viss del inskränker landstingens organisationsfrihet. Detta bör dock ställas mot förutsättningarna för den regionala taxan att utforma ett enhetligt system. Diskussion kring alternativa vägar En regional organisering skulle innebära stora regionala skillnader vad avser möjligheten för privata vårdgivare att etablera sig och verka med offentlig finansiering. Likaså skulle detta påverka patienterna vad gäller exempelvis tillgänglighet, kontinuitet etcetera mellan olika landsting. En följdkonsekvens i ett längre tidsperspektiv vore dessutom risken att landstingen skulle behöva konkurrera med varandra för att locka privata vårdgivare att etablera sig. Slutligen är det tredje alternativet mest långtgående vad gäller implikationer för landstingens organisations- och handlingsfrihet i enlighet med den kommunala självstyrelsen. Ett närmare resonemang relaterat till utredningens förslag och implikationer för den kommunala självstyrelsen utvecklas ytterligare i kapitel 9. Det sist redovisade alternativet kan successivt anslutas till de två andra alternativen. Vid en övergång till en regional organisation kan en något längre övergångsperiod behövas för att de vårdgivare som arbetar inom reglerna för LOL och LOS ska kunna anpassa sig till en ny situation. kan landstingen behöva tid för att organisera de upphandlingar som behövs. I följande kapitel lämnas utredningens huvudförslag. Regeringens proposition 2008/09:64. Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. betänkande (2008/09 SoU5). Åldersgränser och ersättningsetablering. Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa. Vård med omsorg – möjligheter och hinder. Samhällsservice 2008 enligt Svenskt Kvalitetsindex. Kommuner och Landsting. Vårdbarometern – befolkningens syn på vården. 2009b Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2008. 8.1 Utredningen föreslår en ny etableringsplattform Utredningen föreslår en nationell etableringsplattform för verksamhet inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården. Regleringen föreslås ske i en ny lag, lag om vårdgivaretablering (). De verksamheter som kommer att ersättas enligt den av utredningen föreslagna nya lagen ska fastställas av en myndighet. Myndigheten anger även de tariffer, som ska utgöra den lägsta nivå som landsting ska ersätta utförda verksamheter med. Myndighetens beslut ska föregås av samråd mellan berörda parter. Utredningen bedömer att det finns skäl för att ange en ny nationell etableringsplattform för vårdgivare som vill verka med offentlig finansiering inom den öppna vården. Utredningens förslag innebär att det, vid sidan av de offentliga upphandlingsformer som redan finns, skapas en anslutningsform som bygger på ett samspel mellan landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och en nationell plattform. En sådan anslutningsform avses ta till vara entreprenörskap och nytänkande. Den föreslagna anslutningsformen är avsedd att stimulera mångfald och är ett komplement till den offentliga upphandling som kan ske genom tillämpning av /LOV. En utbyggd öppenvård med en större mångfald av vårdgivare ökar patienternas möjlighet att få rätt vård i rätt tid. Utredningen ser tydliga fördelar i att ange ett nationellt sammanhållet system för verksamheter – bland annat åtgärder, behandlingar och terapier – som ersätts med offentliga medel i den öppna specialiserade vården. Det är till fördel för medborgarna att kunna söka vård som ges inom samma regelverk över hela landet och det underlättar för vårdgivare att agera inom ett sammanhållet system. Förslagen grundar sig i att utredningen haft i uppdrag att föreslå hur nuvarande system med nationella regler kring etableringar och ersättningar kan överföras till ett system som ska utgöra ett stöd till en fortsatt expansion och utveckling av den öppna specialiserade vården. Utredningens förslag syftar till att det ska finnas en mångfald av vårdgivare som, oavsett ägarformen, omgärdas av gemensamma bestämmelser och likställs med annan offentligt finansierad vård när det gäller sådant som exempelvis krav på öppenhet och redovisning av verksamhet. Den föreslagna ordningen kan utvecklas till att stimulera samordning då det förekommer flera vårdgivare eller huvudmän och gynna samverkan mellan vårdproducenter med olika kompetenser. Detta för att ge patienter bättre sammanhållna och effektivare vårdprocesser. är det onödigt svårt för vårdgivare som vill arbeta sammanhållet med utgångspunkt från den enskilde patientens olika behov att få offentlig finansiering för hela vårdprocessen. Det är särskilt uppenbart då patientens vårdbehov ibland är knutet till sjukvård, ibland till öppna vårdformer och andra gånger till omvårdnad och omsorg. Ersättningssystem som utvecklas till att vara baserade på sammantagna vårdbehov och dess resultat och uppnådda kvaliteter är därför av stort värde. Liksom att ersättningar för verksamheter ges i former som är oberoende av eventuella huvudmannaskapsgränser, som exempelvis vem som ansvarar för hemsjukvården. Det är också angeläget att den offentliga finansieringen öppnas för verksamhet som kan organiseras med andra kompetenser än de två yrkesgrupper, läkare och sjukgymnaster, som anges i nuvarande lagstiftning. Det är ur flera aspekter också viktigt att stimulera en utveckling som ger en mångfald av vårdgivare möjligheter att verka. Mångfalden kan underlätta för patienter att finna en vårdgivare som möter patientens individuella behov. Det är även eftersträvansvärd eftersom en mångfald av vårdgivare kan skapa en innovativ miljö som gynnar utvecklingen av den öppna vården. Utredningen förordar ett nationellt system och en myndighet som får särskilda uppgifter i att bedöma och värdera vilka verksamheter som ska ersättas. Det är ett förslag som även gör det möjligt att samordna med de bedömningar som görs inom läkemedelsförmånen och inom tandvårdsförmånen. Förslagen i utredningen ger lika villkor för all specialiserad vård som är offentligt finansierad och som kan bedrivas utanför sjukhusen. Den här typen av förslag som utredningen lämnar understryker landstingens fortsatta ansvar för att planera hälso- och sjuk- vården med utgångspunkt från befolkningens behov och ansvara för de prioriteringar som måste ske för att resurserna används på effektivast möjliga sätt. Som utredningen tidigare anfört ligger det en utmaning i att, med ett system som kommer vara mer präglat av patientfokus, respektera att övergripande avvägningar kan göras så att de gemensamma resurserna används i linje med önskade prioriteringsprinciper. 8.2Avveckling av LOL och LOS Utredningen föreslår att nuvarande etablerings- och ersättningsform för läkare och sjukgymnaster i öppenvård avvecklas. Avvecklingen ska vara genomförd till . Därefter gäller nya etableringsregler enligt den av utredningen föreslagna lag om vårdgivaretablering ().