sou · GXB332 · 2009-04-17 00:00:00 — Av 15 kap. 5 § sekretesslagen framgår att myndighet ska på begäran av annan myndighet lämna uppgift som den förfogar över i den mån hinder inte möter på grund av bestämmelse om sekretess eller av hänsyn till arbetets behöriga gång. 8.10Sekretess vid gemensam verksamhets- uppföljning mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst Från sekretessynpunkt är verksamhetsområdena hälso- och sjuk- vården och att anse som självständiga i förhållande till varandra (jfr 1 kap. 3 § sekretesslagen, 1980:100). Inom hälso- och sjukvården och är uppgifterna sekretessreglerade med ett omvänt skaderekvisit och de båda verksamheterna är undantagna från generalklausulens tillämpningsområde. Innehållet i sekretessbestämmelserna för , 7 kap. 4 § sekretess- lagen och hälso- och sjukvården, 7 kap. 1 § c sekretesslagen framgår närmare av 8.3 och 8.4 kap. ovan. För dessa verksamheter blir – när inga undantag från sekretess finns i lag eller förordning – ett uppgiftslämnande mellan myndigheterna inom respektive verksamhet i princip beroende av den enskildes samtycke. I de allra flesta fall innebär detta inte några problem. Utgångspunkten för all samverkan både inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är att den enskilde samtycker härtill. På så sätt föranleder inte sekretesslagens krav på samtycke till uppgiftsutbytet någon särskild Problemen uppstår när det inte är lämpligt eller möjligt att fråga den enskilde om en viss uppgift får lämnas ut eller när den enskilde motsätter sig detta trots att den mottagande myndigheten har behov av uppgiften för att exempelvis kunna ge nödvändig vård eller kunna göra en gemensam verksamhetsuppföljning (uppfölj- ning, utvärdering och kvalitetssäkring) mellan verksamheterna. Det är i detta sammanhang som det finns ett behov att reglera sekretessen på området. ska då beaktas att de uppgifter som föreligger inom vården och omsorgen är integritetskänsliga. 8.10.2Offentlighets- och sekretesskommitténs huvud- betänkande – SOU 2003:99 I huvudbetänkandet Ny sekretesslag (SOU 2003:99) har OSEK lämnat förslag till en ny sekretesslag. I lagförslaget införs en bestämmelse som slår fast att det inte finns några sekretessgränser beträffande hälso- och sjukvård som bedrivs inom en och samma myndighet. Enligt OSEK utgör all hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet som anges i 7 kap. 1 c § sekretesslagen verksamhet av samma slag. Vidare föreslår OSEK att det ska framgå av lagen när det inte ska finnas någon sekretessgräns mellan olika verksamheter som bedrivs integrerat eller i gemensamma nämnder. Enligt lagförslaget ska det alltså inte finnas någon sekretessgräns inom en nämnd mellan den kommunala hälso- och sjukvården enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen och sådan socialtjänst som anges i 5 kap. 5 § andra stycket eller 7 § tredje stycket socialtjänstlagen. Den bestämmelsen skulle bli tillämplig t.ex. i en nämnd vari man samverkar enligt den s.k. Ädelreformen. Härutöver föreslås att det inte ska finnas någon sekretessgräns mellan nämnderna i en kommun eller ett landsting till den del verksamheterna är av samma slag. Liksom när det gäller inom en myndighet räknas all hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet som verksamhet av samma slag. OSEK har vidare – när det gäller uppgiftsutbyte mellan och inom vård- och omsorgsområdena – föreslagit en begränsning av sekretessen som innebär en utvidgning av 14 kap. 2 § sjätte stycket i den nuvarande sekretesslagen. Enligt OSEK:s förslag ska sekretess inte hindra att uppgifter om en enskild som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en annan sådan myndighet eller till privat vårdgivare eller privat verksamhet på område. OSEK har som skäl till de utökade möjligheterna anfört att det av patientsäkerhetsskäl är väsentligt att nödvändiga uppgifter om en patient finns tillgängliga vid ett vårdtillfälle även då patientens samtycke inte kan inhämtas eller patienten motsätter sig att uppgifter lämnas ut (a. bet. s. 296 f.). Enligt OSEK är förslaget ett undantag från det sekretesskydd som den enskilde har enligt sekretesslagen som måste användas med urskiljning och varsamhet. I första hand bör samtycke även fortsättningsvis utverkas. I sak föreligger inte någon ändring av OSEK:s förslag i lagråds- remissen (numera prop. 2008/09:150). 2007/08:126 – patientdatalagen Av förarbetena till patientdatalagen (prop. 2007/08:126) framgår följande i denna del. Sekretessbrytande bestämmelser införs i sekretesslagen som syftar till att underlätta samarbetet i den individinriktade patientverksamheten. Innebörden av den andra föreslagna sekretessbestämmelsen är följande. Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar hälso- och sjukvårdssekretess inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. Av förarbetena framgår vidare följande. Ett ytterligare problem är också att socialtjänstverksamhet, som utgör ett annat sekretess- område, inbegrips i vården och omsorgen. Som nämnts tidigare gäller sekretess inom en myndighet mellan olika verksamhetsgrenar när de är att anse som självständiga i förhållande till varandra. Hälso- och sjukvården och är olika verksamhets- grenar i sekretesslagens mening. När det gäller verksamhet enligt den s.k. Ädelreformen anförde föredragande statsrådet att den kommunala hälso- och sjukvården och i detta fall inte är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra i sekretesslagens mening därför att det inte var fråga om verksamheter av skilda slag. Någon ändring av uppdelningen i självständiga verksamhetsgrenar i sekretesslagens mening mellan den kommunala och övriga fall då hälso- och sjukvården bedrevs inom avsågs dock inte (prop. 1990/91:14 s. 85). -- Mot bakgrund av de patientsäkerhetsaspekter som gör sig gällande när vårduppgifter om en enskild i allt större utsträckning sprids på allt fler vårdgivare och de brister i omhändertagandet som finns i integrerade verksamheter, därför att information om den enskilde på grund av sekretessen inte alltid kan förmedlas mellan de olika verksamheterna i tillräcklig utsträckning, har såväl OSEK som föreslagit att det bör införas ytterligare en sekretessbrytande bestämmelse. Förslaget innebär att sekretess inte ska hindra att uppgift om en enskild som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. Patientdatautred- ningen har därutöver föreslagit att det av lagtexten ska framgå att sekretessgenombrottet bara gäller om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att uppgifter lämnas ut. Förslaget tar med detta tillägg i huvudsak sikte på patienter som på grund av hälsorelaterat skäl inte kan samtycka eller som annars inte har beslutsförmåga. Viljan hos den patient som klart och utan inflytande av en allvarlig psykisk störning eller liknande motsätter sig ett uppgiftsutlämnande ska däremot respekteras. anser att förslaget är väl förenligt med bestämmelsen i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen om att hälso- och sjukvård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården och behandlingen så långt möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Regeringen delar denna bedömning och anser att förslaget bör genomföras. – I propositionen har dock sedan föreslagits en annan lagteknisk lösning som i större utsträckning inordnar bestämmelsen i sekretesslagens nuvarande systematik, se prop. 2007/08:126 s. 160 ff. och 7 kap. 1 c § sjunde stycket sekretesslagen (1980:100) samt 8.9.1 kap. 9Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården 9.1Direktiven i denna del Av direktivet till utredningen framgår följande. I uppdraget ligger även att särskilt noga analysera de juridiska förut- sättningarna för ett nationellt system för öppna jämförelser -- mellan den vård, omsorg och de insatser som bedrivs inom och sådan vård som bedrivs inom hälso- och sjukvården samt att lämna förslag till bestämmelser som möjliggör ett sådant system. I direktiven har vidare angetts följande. Statistiken bör visa hela förloppet från behov av insatser och vård, ansökan om stödinsatser, vård eller omsorg, biståndsprövningen, genomförandet av beslutad insats samt insatsernas och vårdens resultat och kostnader, så att det är möjligt att följa hela vårdkedjan. Detta gäller oavsett om insatserna ges inom eller inom hälso- och sjukvården. -- Det är angeläget att kunna överföra personuppgifter mellan olika huvudmän, t.ex. kommuner och landsting, för att kunna få en sammanhållen bild av hur vården och omsorgen fungerar för olika klientgrupper, t.ex. barn och unga, äldre, personer med funktionshinder, personer med missbruksproblem och våldsutsatta kvinnor. Det är även angeläget att kunna se om vården ges på samma villkor för kvinnor och män, flickor och pojkar. Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården 9.2Grundläggande likheter och skillnader mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvården utgör väsentliga delar av samhällets totala välfärdssystem. Kärnan i verksamheterna regleras i två olika lagar. Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Hälso- och sjukvårdslagen är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Utöver målbestämmelser och krav för all hälso- och sjukvård finns också särskilda bestämmelser om ansvarsområden och uppgifter för landstingens respektive kommunernas hälso- och sjukvård. HSL är i första hand avsedd att reglera sjukvårdshuvudmännens, dvs. vårdgivarnas, skyldigheter. SoL riktar sig också till huvudmännen, men vissa bestämmelser är direkt tillämpliga för beslutsfattare i ärende- handläggningen och personal i den faktiska verksamheten inom . Både HSL och SoL är målinriktade ramlagar som har tillkommit för att fördjupa demokratin inom respektive vårdområde. Över- gripande mål för verksamheterna – riktlinjer – anges i lagarna men huvudmännen anses ha stor frihet att inom ramarna utforma insatserna efter lokala och regionala behov utan att kvaliteten därför eftersätts. Båda verksamheterna har helhetssynen som en grundläggande princip. Individens totala situation och omgivning ska beaktas. Grundläggande för de båda områdena är respekten för den enskildes självbestämmande och integritet och att kraven på kontinuitet och närhet ska prägla verksamheterna. Socialtjänstverksamheten ska också utmärkas av ett flexibelt förhållningssätt vilket kan implicit sägas gälla även inom hälso- och sjukvården, där vetenskap och beprövad erfarenhet ska beaktas i större omfattning.1 I HSL har respekten för människors lika värde och den enskilda människans värdighet lagfästs medan principen inte bokstavligen har uttryckts i SoL. omfattas dock av denna princip indirekt genom att den finns fastslagen i regeringsformen, som bl.a. riktar sig till rättstillämpande myndig- heter. En grundläggande skillnad mellan lagarna är att HSL är en skyldighetslag medan SoL är en rättighetslag. För den enskilde brukaren/patienten torde det dock inte medföra några problem. Inte heller för tillämparna av lagarna. 1 ; Lagstiftningen inom vården och omsorgen om äldre, , s. 19. Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården har stora huvudmannaskapsreformer genomförts. Den s.k. ÄDEL-reformen infördes för att den uppgiftsfördelning mellan sociala och medicinska insatser som tidigare förelegat inte ansågs ändamålsenlig. Social och medicinsk kompetens skulle genom reformen integreras genom att yrkesroller och arbets- organisation inom och delar av hälso- och sjukvården skulle samordnas.2 Före ÄDEL-reformen hade gränszoner mellan sociala och medicinska insatser förorsakat en rad olägenheter. Genom att en huvudman – kommunen – fick ansvaret för människors skiftande behov, såväl sociala som medicinska, var avsikten att situationen skulle förbättras.3 9.4Utökat behov av utbyte av personuppgifter mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Efter reformens införande har alltjämt gränsdragningen mellan sociala och medicinska insatser varit föremål för tveksamheter och diskussioner i den praktiska verksamheten. För att undvika gräns- dragningsproblem som ytterst drabbar brukaren/patienten är det viktigt att så långt som möjligt bestämma vad som ska hänföras till det ena eller det andra verksamhetsområdet, detta inte minst mot bakgrund av att de medicinska arbetsuppgifterna ska utföras av personal med medicinsk kompetens såvida inte delegation i vissa fall är möjlig. Kommunernas hälso- och sjukvård ska vara av samma kvalitet som motsvarande vård genom landstingens försorg och vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det i samhället allt mer växande behovet av samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård kan belysas på det sätt som det har sammanfattats i doktrinen enligt följande.4 Trots reformerna kvarstår samordningsproblem mellan olika delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg. Bland annat har i sin utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det inom flera verksamhetsområden förekommer parallella organisa- 1990/91:14 s. 57 f. 4Handläggning inom , , , , Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården Detta gäller framför allt inom hemsjukvården, rehabiliteringen och hjälpmedelsverksamheten. Minskningen av antalet vårdplatser vid sjukhusen och de korta vårdtiderna har bidragit till att en allt större andel av samhällets vård och omsorg till äldre nu bedrivs av kommunerna utanför sjukhusen. Behovet av samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för barn och ungdomar samt missbrukare med psykiska problem, där insatser från såväl social- tjänsten som den psykiatriska vården behövs. Att kommuner och landsting i samverkan ges goda förutsättningar att lösa problem inom vård och omsorg är av största vikt. De vård- och omsorgsbehövande har ofta behov av insatser från både landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg och behoven kan växla kraftigt över tiden eller föreligga . Brister i samverkan mellan huvudmännen leder till brister i kvalitet, ökade kostnader samt försämrad kontinuitet i samhällets insatser och därmed otrygghet för berörda. Av det skälet har lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) tillkommit. Den gemensamma nämnden möjliggör samverkan i en offentligrättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska inflytandet ligger kvar hos respektive part. Möjligheter ges att avgränsa ansvars- området för den gemensamma nämnden så att nämnden inte behöver vara totalansvarig för ett helt område, såsom all hälso- och sjukvård. En del av ansvaret för hälso- och sjukvården kan således ligga kvar hos huvudmännen i andra nämnder. Lagen innebär att kommuner och landsting ges möjlighet att verka i en gemensam nämnd inom landstingens hälso- och sjukvård och tandvård, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst samt kommunernas och landstingens verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. Även verksamhet som avser tvångsvård enligt lagen (1990:52) om vård av unga, lagen (1988:870) om missbrukare i vissa fall, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt smittskyddslagen (2004:168) kan ingå. De samverkande huvudmännen avgör vilka områden, inom ramen för de i lagen uppräknade ansvarsområdena, nämnden skall ansvara för. 9.4.2InfoVU-projektet (Informationsförsörjning och VerksamhetsUppföljning) har haft regeringens uppdrag att tillsammans med Kommuner och Landsting svara för samordningen av arbetet med att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Arbetet har bedrivits i projektet (Informationsförsörjning och VerksamhetsUppföljning) med den inriktning som anges i propositionen Nationell Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). InfoVU:s arbete har omfattat flera områden och har utförts i en rad olika delprojekt. Därutöver har man arbetat i s.k. kunskapsnätverk. I Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg redovisas kunskapsunderlag och förutsättningar som är nödvändiga för att kunna genomföra en individbaserad verksamhetsuppföljning och öppet redovisa resultat kvalitet och kostnader. I rapporten5 definieras vidare verksamhetsuppföljning som uppföljning av en verksamhet baserad på sammanställning av individbaserade, sök- och jämförbara data för planering, utveckling och redovisning av vård och omsorg. Enligt InfoVU ska verksamhetsuppföljning ge svar på frågorna: Vad gjordes? Hur bra blev det? Vad kostade det?. – Enligt rapporten krävs bl.a. en ändamålsenlig och elektronisk dokumentation som följer patienten och där upp- gifterna registreras med enhetlig informationsstruktur, enhetliga begrepp och termer, klassifikationer och kvalitetsindikatorer. Det behövs också metoder att ta fram resurs- och kostnadsdata och beskriva behov och sätta mål. I rapporten redovisas vidare fem särskilt viktiga mätpunkter, särskilt för individbaserad verksamhetsuppföljning. Dessa är: 1) kontaktorsak, 2) bedömning/ diagnos, 3) behov, 4) åtgärder /insatser och 5) resultat. Social- styrelsen har vidare –genomfört en rad andra delprojekt som redovisas i tre rapporter; 1) På väg mot öppna redovisningar. Nuläge och exempel på stödinsatser för ökad tillgänglighet och användbarhet, 2) Individbaserad verksamhets- uppföljning för personer som insjuknat i stroke och personer med psykiska funktionshinder, och 3) Kostnad per brukare och per resultat. Pilotförsök inom vård och omsorg i . I dessa rapporter har de resultat och de slutsatser som lyfts fram tidigare inom InfoVU- arbetet stärkts ytterligare. I rapporten med anknytning till IT i vård och omsorg, , , s. 65 f. har juridiska fråge- ställningar som aktualiserats i tagits upp. Därvid har särskilt pekats på att de olika regleringarna av personuppgifts- behandling i lagen (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen) respektive lagen (2001:454) om personuppgiftsbehandling inom (SoLPUL) lett till svåra tolkningsproblem i några av InfoVU:s delprojekt vid uppföljning som inbegripit såväl 5 s. 21 och 111. Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården landstings och kommuners hälso- och sjukvårdsinsatser som insatser från den kommunala . I rapporten har vidare anförts följande. Även i de fall patienter och brukare lämnat samtycke till en viss personuppgiftsbehandling för uppföljnings- ändamål, har osäkerhet rått om huruvida personuppgiftsbehand- lingen varit laglig eller inte. Främst har det varit vårdregisterlagens ändamålsbestämelser (3 och 4 §§), bestämmelsen om samkörning (6 §) samt bestämmelsen om när personuppgifter från ett vårdregister får lämnas ut i elektronisk form (9 §) som varit svårtolkade i delprojekten enligt InfoVU:s rapport. Enligt InfoVU- projektet finns det ett påtagligt och angeläget behov av att utforma en ny lagstiftning för behandling av personuppgifter inom vård och omsorg – dvs. inom verksamhet som bedrivs enligt såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen – som är fullständig och ger stöd för elektronisk personuppgiftsbehandling utan krav på samtycke för samverkan kring patienten eller brukaren dels för vård och behandling, dels för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring på lokal och regional nivå. Från Nationell psykiatrisamordning har framförts6 att såväl sekretesslagstiftningen som vårdregisterlagen begränsar landstingens och kommunernas möjligheter att göra gemensamma uppföljningar av sådana insatser som involverar både hälso- och sjukvård och socialtjänst till personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder. Det behövs bl.a. göras gemensamma person- uppgiftsbehandlingar vid inventeringar av vilka personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder som kan ha behov av insatser och hur behoven ser ut. Enligt 5 kap. 8 § socialtjänstlagen (2001:453) har kommunerna en skyldighet att bedriva en uppsökande verksamhet och att planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunerna samverka med landsting samt andra samhällsorgan. Även vid utvärdering av den hälso- och sjukvård som ges av landstingen och kommunerna sägs det finnas ett påtagligt behov av att kunna behandla person- uppgifter som dokumenterats hos båda huvudmännen och i olika verksamheter, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. 6 Återgivet till (SOU 2006:82). Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården I praktiken går dessa verksamheter in i varandra och resultaten kan inte mätas eller utvärderas om inte samlade uppföljningar kan göras. Helt avidentifierade uppgifter anses inte kunna användas i detta sammanhang. Däremot kan uppgifterna kodas vid den bearbetning som sker centralt. Likväl är det fråga om personuppgiftsbehandling. Mellan kommun och landsting samt mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst åt psykiskt funktionshindrade eller sjuka går vidare sekretessgränser7, något som ytterligare försvårar en ändamålsenlig verksamhetsuppföljning. Inom psykiatrin och näraliggande områden förekommer att just de patienter/brukare som har de allra största behoven vägrar att samtycka till att uppgifter om dem lämnas ut till en annan myndighet eller verksamhet. Därför anser Nationell psykiatri- samordning det inte vara en tillfredsställande lösning att basera verksamhetsuppföljningen på uppgifter om bara dem som samtycker. När det gäller uppgifter om psykisk ohälsa leder vidare en menprövning enligt hälso- och sjukvårdssekretessen och socialtjänstsekretessen ofta till att en uppgift inte kan lämnas ut. Menprövningen i sig gör vidare verksamhetsuppföljningen klart ineffektiv. I en skrivelse till – Inriktning och arbetsplan för Nationell psykiatrisamordning – har Nationell psykiatrisamordning härutöver bl.a. framfört att det behövs nationell statistik och underlag för uppföljning av resultat på olika nivåer, även nationellt. Även för vår utredningen har det vid ett samrådsmöte med representanter för NU!-projektet8, som samordnar arbete inom det psykiatriska området och bedriver ett antal egna större utvecklingsprojekt, klargjorts att behovet av att få tillgång till uppgifter från både och hälso- och sjukvården är stort, bl.a. för att kunna genomföra gemensam planering och gemensam inventering av personer som omfattas av vård och omsorg inom psykiatriområdet. De legala kraven på samverkan går inte ihop med de legala förutsättningarna för samverkan. 7Se vidare 8 kap. 8Socialtjänstdatautredningens möte med , och . Utbyte av personuppgifter mellan och hälso- och sjukvården 9.4.4Förarbeten till patientdatalagen (2008:355) I förarbetena till patientdatalagen (prop. 2007/08:126 s. 173f) har regeringen anfört bl.a. följande. När det gäller överföring av uppgifter från hälso- och sjukvård till socialtjänst inser regeringen att det finns behov av att socialtjänst- personal får del av vårddokumentation om patienter i den vardagliga vården och omsorgen om äldre eller funktionshindrade som också inbegriper stöd eller andra insatser inom . Frågan är på vilket sätt det ska få ske. Utlämnande genom direktåtkomst är en särskilt integritetskänslig form av utlämnande. Även elektronisk åtkomst inom en myndighet är att betrakta som integritetskänslig.