sou · GWB3105 · 2009-01-01 00:00:00 — De beräk- ningar som presenteras i basscenariot, baserade på en oförändrad ambitionsnivå för välfärdstjänsterna, är därför en mycket blygsam utveckling sett i ett historiskt perspektiv. Kraven på välfärdstjänsterna ökar med ökad levnadsstandard Utvecklingen antyder att det sannolikt kommer att finnas en otillfredsställd efterfrågan på välfärdstjänster i den utveckling som beskrivs i basscenariot. Givet att tjänsterna till- handahålls kostnadsfritt eller till låg avgift kommer sannolikt vården och omsorgen aldrig att förfoga över så stora resurser att all verksamhet som efterfrågas kan bedrivas. Prioriteringar kommer, med andra ord, alltid att behöva göras. Frågan är om det kommer vara rimligt att hålla fast vid dagens standard . Troli- gen kommer förväntningarna på välfärdstjänsternas omfattning och kvalitet öka när levnadsstandarden stiger i övrigt. Erfarenheterna visar också att rikare länder lägger en större andel av resurserna på vård och omsorg. Exempelvis finns det ett relativt starkt samband mellan sjukvårdskostnadernas andel av BNP och storleken på BNP per invånare i olika länder.214 En av de stora utmaningarna är hur välfärds- tjänsterna ska kunna utvecklas för att möta den ökade efterfrågan.215 Det finns tecken på att efterfrågan på 214OECD [2008e]. 215Se även Regeringens proposition 2008/09:1, kap. 8 för en illustration av ett scenario där den offentliga konsumtionen volymmässigt växer mer än den demografiskt motiverade till- växttakten. välfärdstjänsterna är större än det offentligt finansierade utbudet. Det tar sig uttryck i t.ex. oavlönat anhörigarbete som komplement till den offentligt finansierade omsorgen. Omfattningen är däremot svår att bedöma. Enligt uppgifter från sköts närmare två tredjedelar av äldreomsorgen av anhöriga och denna andel har också ökat.216 Mer arbete av det slaget kan i sin tur komma att påverka arbetsutbudet negativt, åtminstone i de fall de anhöriga som utför insatsen är . Vid sidan om de offentliga välfärdssystemen har det också växt upp marknader som på olika sätt kompletterar det offentliga ut- budet. Ett exempel är framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar som erbjuder kunden snabbare tillgång till vård än genom de offentliga systemen. Sjukvårdsförsäkringar är försäkringsbran- schens mest snabbväxande försäkring. Omkring 300 000 personer har en privat sjukvårdsförsäkring.217 En ökad efterfrågan på välfärdstjänster kommer även i fortsätt- ningen söka sig de vägar som är möjliga inom, och vid sidan om, rådande offentliga system. Beroende på vilket sätt det sker, kan det ge olika fördelningseffekter och det finns också risk för att förtro- endet och legitimiteten för de offentliga systemen påverkas. 7.2.2Begränsade möjligheter till produktivitetsförbättringar Att kostnaderna för delar av den offentliga verksamheten ökar jämfört med andra varor och tjänster brukar hänföras till den s.k. Baumol-effekten.218 Kostnadsökningarna har sin grund i att det är svårt att öka produktiviteten i verksamheter som är personal- intensiva. Fler och bättre välfärdstjänster – liksom många andra tjänster – kräver oftast mer personal. I andra verksamheter kan som regel produktionen växa utan att personalstyrkan behöver öka i motsvarande grad. Om de offentliganställdas löner utvecklas i samma takt som för privatanställda kommer kostnaden stiga rela- tivt mer i offentlig verksamhet. Även om det sannolikt finns vissa möjligheter att förbättra produktiviteten i offentlig verksamhet, är det svårt att bortse från 216Socialstyrelsen [2004]. 217En sjukvårdsförsäkring ersätter bl.a. kostnader för läkarvård och annan behandling, opera- tion och sjukhusvård, eftervård, sjukvårdsrådgivning, m.m. Denna ska skiljas från sjuk- försäkringen som ersätter inkomstbortfall. 218Effekten är uppkallad efter den ekonom som först beskrev den, se Baumol, J.W. [1967]. att välfärdstjänsterna i många fall är personalintensiva där direkt- kontakten mellan mottagaren och utföraren av tjänsten är väsentlig. Inte minst gäller det inom barn- och äldreomsorgen. Antalet arbetstimmar har också ökat något inom välfärdstjänstområdet. Då inbegrips såväl offentliganställda som anställda inom privata företag, där de senare utgör en växande andel.219 basscenario utgår ifrån att den bransch- visa produktivitetsutvecklingen i den offentliga sektorn är noll. I faktaruta 7.1 beskriver vi bakgrunden till antagandet närmare. Faktaruta 7.1 Att mäta produktivitetsutvecklingen i den offentliga sektorn Antagandet om att produktivitetsutvecklingen är noll i offentlig sektor kan uppfattas som ett starkt antagande. Antagandet har sin grund i den metod som fram tills tillämpades inom Nationalräkenskaperna för att beräkna produktionen inom offentlig sektor. Då produk- tionen inom offentliga myndigheter i stor utsträckning tillhandahålls utan kostnad eller till mycket reducerade priser till användarna kan inte produktionen värderas på ett marknads- mässigt sätt som är fallet i övriga ekonomin. Den princip som har tillämpats har varit att produktionsvärdet är lika med summan av kostnaderna för produktionen, till största delen lönekostnader (den s.k. kostnadsmetoden). Eftersom arbetsproduktivitet beräknas med hjälp av relationen mellan förädlingsvärdet och antalet arbetade timmar medför denna beräk- ningsteknik en oförändrad produktivitet.1 Inom Nationalräkenskaperna pågår ett arbete med att förbättra mätmetoderna för delar av de individuellt konsumerade och offentligt producerade tjänsterna. Bakgrunden är EU:s strä- van att harmonisera beräkningarna inom nationalräkenskapssystemet för att åstadkomma mer jämförbara BNP-mått. Produktionen i fasta priser av hälso- och sjukvård, utbildning, barnomsorg och äldreomsorg beräknas nu utifrån prestation i stället för kostnader (den s.k. volymmåttsmetoden). Det medför i princip att även arbetsproduktiviteten kan räknas fram. Den nya metoden införs enbart för de allra senaste åren.2 SCB redovisar i en rapport hur införandet av volymmått påverkat volymutvecklingen och därmed utvecklingen av arbetsproduktiviteten.3 Förändringarna jämfört med kostnads- metoden framgår av tabell 7.3. Effekten på BNP-tillväxten när volymmetoden används i stället för kostnadsmetoden är marginell. Beräkningarna är ännu osäkra. Men när metoden nu tillämpas öppnas en möjlighet att framöver på ett bättre sätt än tidigare fånga produktivitetsutvecklingen i offentlig verksamhet. 219 Kommuner och Landsting [2008b]. Offentlig produktivitet 2002–2006 –0,2 (i procentenheter) –0,1 –0,1 –0,2 –0,1 –0,5 –1,4 Källa: SCB [2008a]. 1 Se Brorström, B., m.fl. [2006] för närmare diskussion om produktivitet och effektivitet i kommunala 2 För hälso- och sjukvård är och för övriga verksamheter . 3 SCB [2008a]. Viktigt att ta tillvara möjligheterna till produktivitetsförbättringar Även om större produktivitetsförbättringar begränsas av att väl- färdstjänsterna ofta är personalintensiva bör vi ta tillvara de möjlig- heter som ändå finns att förbättra produktiviteten. Mer välfärd kan då uppnås med givna resurser. Betydande kostnadsskillnader mellan kommunerna och landstingen talar för att produktionen kan bli effektivare.220 Skillnaderna kvarstår även om hänsyn tas till olik- heter i befolkningsstruktur m.m. En studie som tagit sig an uppgiften att bedöma effektivise- ringspotentialen inom verksamheter bedömer denna potential överslagsmässigt vara på 10 år.221 Kommuner och Landsting222 framhåller också i en rapport att prestationerna inom vården har ökat mer än kostnad- erna , vilket betyder att produktiviteten har ökat. Bilden är splittrad. Inom sjukvårdens område har utvecklingen snarare gått mot ökade kostnader i takt med att 220Sveriges Kommuner och Landsting [2007]. 222Sveriges Kommuner och Landsting [2008a]. fler sjukdomar blivit behandlingsbara. Medan teknisk utveckling inom andra sektorer ofta är kostnadsbesparande har den i sjuk- vården i stället varit inriktad mot kvalitetsförbättringar som i sin tur inneburit kostnadsökningar.223 Det har resulterat i behov av hårdare prioriteringar av vad som ska rymmas inom det skatte- finansierade sjukvårdsutbudet. Ökad konkurrens och förändrade styr- och organisationsformer är några faktorer som anses kunna öka produktiviteten i den offentliga sektorn. I /04224 samman- fattades ett antal studier som inom skilda områden studerat effek- terna av privat produktion och konkurrensutsättning av välfärds- tjänster. Kostnaderna för verksamheterna förefaller ha pressats något och det tycks inte ha sänkt kvaliteten. Mot detta resultat står risken att konkurrensutsättning kan öka de övergripande administ- rativa kostnaderna och leda till överetablering, som i sin tur ökar kostnaderna. En slutsats är att det är konkurrensen i sig som med- för ökad produktivitet och möjlighet till pressade priser, snarare än om verksamheten utförs av offentliga eller privata aktörer. Det finns brister i nuvarande system för konkurrensutsättning som är angelägna att åtgärda, i synnerhet mot bakgrund av att konkurrensutsättningen sannolikt kommer att öka inom ett antal områden.225 För att den ökade valfriheten och konkurrensutsätt- ningen ska leda till en förbättrad kvalitet krävs att användarna av tjänsterna har ett bra underlag för sina val. Valfrihetsmodellen (eller kundvalsmodellen)226 ställer stora krav på tillgång till god information om de olika utförarna och dess tjänster.227 Det krävs även god tillsyn. Olika former av öppna jämförelser finns för skolan228 och har även startat för äldre- 223Lundin, D. [2002]. 225I (SOU 2008:15) har förutsättningarna för att utöka möjligheterna för valfrihetssystem inom såväl äldre- och handikappomsorgen som inom hälso- och sjuk- vården undersökts. 226Modellen kan tillämpas vid konkurrensutsättning av tjänster som riktar sig till enskilda individer, t.ex. barnomsorg, utbildning, sjukvård och äldreomsorg. En alternativ modell för att konkurrensutsätta offentligt finansierad verksamhet är entreprenadmodellen där verk- samheter som drivs av offentliga aktörer upphandlas enligt bestämmelserna i lagen om offentlig upphandling, (SFS 2007:1091). 227Statskontoret har i en rapport analyserat vilken aktör som bör ansvara för olika sorters information och i vilka former den ska ges. De föreslår bl.a. ett omfattande arbete med att utöka kvalitetsinformationen om olika verksamheter. Statskontoret [2007]. 228Skolverkets internetbaserade resultat- och kvalitetsinformationssystem () innehåller elev-, personal- och kostnadsstatistik, betygsutfall och provresultat. omsorgen.229 Inom hälso- och sjukvården behöver mycket av den information som redan finns göras tillgänglig för dem som använder tjänsterna. Ännu återstår arbete innan lättillgängliga och tydliga jämförelse- system finns som kan underlätta för medborgarna att göra infor- merade val. Jämförelserna är en förutsättning för en väl fungerande konkurrens.230 Sannolikt leder produktivitetsförbättringar inte i första hand till kostnadsminskningar utan till att fler, och kanske också bättre, tjänster kan erbjudas med en viss mängd resurser. Det är svårt att bedöma hur stora de möjliga produktivitetsförbättringarna är, men det är viktigt att utnyttja de möjligheter som finns. Ökade rekryteringsbehov kan pressa upp löner och kostnader Inom den offentliga sektorn kommer det att finnas ett rekryte- ringsbehov som kan försvåra produktivitetsökningar och pressa upp kostnaderna. Tabell 7.4 visar att sysselsättningen behö- ver öka betydligt i den offentliga sektorn jämfört med privat sektor om en expansion i takt med befolkningsutvecklingen ska vara möjlig. Eftersom personalens medelålder inom många verksamheter är relativt hög kommer rekryteringsbehoven att vara större än själva sysselsättningsökningen. Om rekryterings- behoven fylls med oerfaren personal skulle produktiviteten minska, åtminstone . Kostnadsutvecklingen i basscenariot baseras på att personal- kostnaderna (lönerna i offentlig sektor) utvecklas i takt med lönerna i privat sektor. Rekryteringsbehoven kan göra att lönen behöver stiga mer än den genomsnittliga löneutvecklingen, vilket skulle göra att kostnaderna ökar mer än i basscenariot. 229På finns Äldreguiden som jämför kvaliteten i vården och omsorgen om de äldre, . 230Se även , K-H. [2008] för en analys av vilka delar av sjukvården som kan lämpa sig för konkurrensutsättning. Tabell 7.4 Sysselsättningsökning i basscenariot i privat respektive offentlig sektor 2005-2030 Källa: Egna beräkningar. Regionalt kan situationen se väsentligt annorlunda ut. I många regioner, framför allt i glesbygden, kommer rekryteringssvårig- heterna sannolikt att bli mycket stora. Beräkningarna i vår utred- ning tar inte hänsyn till regionala obalanser av detta slag. I en bilaga till förra långtidsutredningen analyserades däremot den framtida regionala utvecklingen.231 Där konstaterades att bristen på personer med högre utbildning inom vård och pedagogik kan förväntas bli stor i små och perifert belägna arbetsmarknadsregioner. 7.2.3Befolkningens hälsa påverkar kostnadsutvecklingen Kostnadsutvecklingen i den offentliga sektorn är även avhängig befolkningens hälsa, inte minst hur åldrandet påverkar behoven av vård och omsorg. Men hur hälsan förändras framöver är en öppen fråga. Det finns flera hypoteser om hur den ökade medellivsläng- den påverkar längden på sjukvårdsbehovet för de äldre. Enligt hypotesen om uppskjuten sjuklighet kommer vårdbehoven senare när medellivslängden ökar eftersom det framför allt är i livets slut- skede de stora vårdbehoven uppstår. Högre medellivslängd leder enligt denna hypotes inte till ökade vårdbehov. Hypotesen om komprimerad sjuklighet innebär att tiden med dålig hälsa kommer att bli kortare, vilket innebär att antalet år med god hälsa ökar mer än medellivslängden. Ytterligare en hypotes utgår från att sjuklig- heten ökar i takt med ökad medellivslängd. Detta på grund av att allt fler gamla personer som överlevt sjukdomar, blir svagare och mer utsatta för nya sjukdomar. Vårdbehoven skulle därmed öka förhållandevis mer.232 231Bilaga 3 till /04 (SOU 2004:34). 232SCB [2006b]. Beroende på vilken hypotes som visar sig vara den riktiga utvecklas sjukvårds- och omsorgsbehoven, och därmed kostnad- erna, olika . Inom ramen för SCB:s undersök- ning av levnadsförhållanden () skattas en rad indikatorer om hälsotillståndet i befolkningen utifrån intervjuer.233 I framgår att ohälsan ökar med ökad levnadsålder, men har tenden- sen varit att hälsan bland de äldsta förbättrats . Fler äldre rapporterar dock att de lider av långvariga sjuk- domar och svåra besvär. Sammantaget har hälsan , enligt de aktuella indikatorerna, utvecklats bättre för de äldre än för de yngre, särskilt personer i 20–30-årsåldern.234 Vad det får för konsekvenser , på behovet av vård och på arbetsförmågan, när dessa yngre kommer upp i åldrarna är svårt att bedöma. I en studie har sjukvårdskonsumtionen simulerats utifrån antagandet att framtidens äldre har en sämre hälsa än dagens.235 Om kostnaden per vårddag ökar i takt med det historiska mönstret, beräknas sjukvårdens kostnader öka med enligt dessa beräkningar. Sammanfattningsvis visar diskussionen i de föregående avsnitten att det finns skäl att tro att kostnaderna för välfärdstjänsterna kommer att öka väsentligt framöver, även om det är svårt att bedöma hur mycket. har betänkandet diskuterat välfärdssektorn som om den inte påverkas av förändringar i omvärlden, men internationalise- ringen kan på olika sätt påverka välfärdssektorn och dess omfatt- ning. Å ena sidan gör internationaliseringen vissa skattebaser mer rörliga, vilket påverkar möjligheten att finansiera den offentliga välfärden. Å andra sidan kan internationellt utbyte med välfärds- tjänster leda till lägre priser, på motsvarande sätt som för varor, vilket skulle kunna mildra finansieringsproblemet för den offent- liga sektorn. I det här avsnittet konstaterar vi att internationaliseringen inte tycks ha minskat välfärdssektorns omfattning. 233Trots att intervjuuppgifterna i ULF-undersökningarna baseras på namngivna sjukdomar finns det ett visst utrymme för subjektiva bedömningar. 234SCB [2006b]. 235Klevmarken, A. & , B. [2008]. utom framgår att både den svenska utrikeshandeln med välfärds- tjänster och omfattningen av direktinvesteringar, dvs. etableringar av företag i andra länder, inom området välfärdstjänster är liten. En bilaga till utredningen konstaterar att det bör finnas stora möjlig- heter för direktinvesteringar inom välfärdstjänsternas område, men att dessa är svåra att realisera inom ramen för nuvarande system, där verksamheten ofta är offentligt tillhandahållen.236 7.3.1Grunden för välfärdssektorn består Frågan om skattebasernas rörlighet har närmare analyserats i tidi- gare långtidsutredningar. De har konstaterat att internationalise- ringen begränsar möjligheterna att höja skattekvoten för att finan- siera efterfrågeökningen på välfärdstjänster. En näraliggande fråga är om internationaliseringen hotar den svenska skattebasen? Skattebasutredningen237 hade till uppgift att undersöka om vissa skatter skulle behöva sänkas till följd av internationaliseringen. Utredningen drog slutsatsen att det i princip är möjligt att bi- behålla dagens skattenivå men att vissa förändringar även behöver göras. En rapport till har mer studerat hur välfärdsstatens omfattning har påverkats av ökad internationalise- ring och dess effekter på skatteintäkterna och skattestrukturen.238 En av slutsatserna i rapporten är att den ökade institutionella konkurrens, som med rapportens definition bl.a. omfattar skatte- regler, inte tycks ha minskat välfärdsstaten (tabell 7.5). Skattesatser har sänkts på flera områden men skatteintäkterna har inte fallit i länderna. 236Bilaga 4 till (SOU 2007:95). 238Karlsson, N. (red.) [2008]. Tabell 7.5 Välfärdsutgifterna som andel av BNP 1960-2003 Anm.: databas innehåller utgifter för sociala ändamål, vilket inkluderar utbetalningar från social- försäkringssystemen, delar av den offentliga konsumtionen och även skattelättnader då de har ett socialt syfte. Källa: , N. (red.) [2008]. Det förefaller inte heller ha blivit någon kapplöpning mot botten med skatterna mellan medlemsstaterna i EU till följd av den ekonomiska integrationen.239 Däremot finns det exempel på enskilda skatter som närmar sig varandra, exempelvis företagsskat- terna både för EU-15 och EU-25.240 En orsak till att välfärdsstatens finansiering fortfarande förefal- ler relativt trygg är att skatt på arbete, den största skattebasen i , är en skatt på en relativt orörlig faktor. Andelen av befolk- ningen som utvandrar har visserligen ökat under de senaste decen- nierna, men utvandringen har varit betydligt högre . Det bety- der däremot inte att det skulle vara enkelt att höja skatten på arbete för att finansiera välfärden. En höjd skatt på arbete leder till mins- kade drivkrafter för arbete.241 Och som tidigare framgått bör ansträngningar tvärtom riktas mot att söka stimulera antalet arbe- tade timmar i ekonomin. 7.3.2Nya möjligheter till ökat internationellt utbyte Ökat resande och en generellt ökad handel med tjänster internatio- nellt har ökat möjligheterna för medborgarna att studera utom- lands och söka vård utomlands. I detta avsnitt ger vi en bild av hur omfattande det svenska utbytet med omvärlden är inom välfärdstjänsternas område, och vilken potential det finns för ökat utbyte. 239Hansson, Å. [2004]. 240Ekholm, K., m.fl. [2007]. 241Se bl.a. , A., m.fl. [2006] för en genomgång av hur arbetsutbudet påverkas av ekonomiska incitament. förekommer ännu mycket lite internationellt utbyte, och den behandlas därför inte vidare i avsnittet. Handeln med sjukvårdstjänster är liten Statistiken över den direkta handeln med sjukvårdstjänster är behäftad med stora brister. En av bilagorna till utredningen bringar mer klarhet i hur omfattande denna typ av handel är.242 En del av utbytet inom sjukvårdsområdet avspeglas i antalet ersättningar som beviljats för planerad vård inom EU/EES (tabell 7.6 och även faktaruta 7.2). Det kan konstateras att dessa ersättningar är få men att de har vuxit mycket snabbt. Hur antalet patienter som kommit till för planerad vård har utvecklats finns det däremot inga uppgifter om. Beviljad ersättning för planerad vård för svenska patienter inom EU/EES 2002–2006 Antalet beviljade ersättningar i *Möjligheten att med stöd av artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget efterfråga vård över nationsgränserna fanns inte . Källa: Bilaga 4 till (SOU 2007:95). Omfattningen i pengar räknat av handelsutbytet är likaså svårupp- skattat på grund av bristande statistik. Den grova uppskattningen i bilagan pekar på en export på . Importen kan även den grovt uppskattas till ca . Den sammanlagda exporten och importen av sjukvårds- tjänster motsvarar därmed blygsamma av de samman- lagda sjukvårdsutgifterna i på ca . Export och import av sjukvårdstjänster utgör ca av den totala utrikeshandeln med tjänster. Men författarna konstaterar att 242 Bilaga 4 till (SOU 2007:95). skattningarna troligen är för låga eftersom landstingens direkt- export tycks vara större än de rapporterade beloppen och att rent privat finansierad vård inte ingår i beloppen. Den direkta handeln med sjukvårdstjänster tycks dock alltjämt vara mycket liten. Faktaruta 7.2 Fri rörlighet för sjuk- och hälsovård inom EU Även om samarbetet inom EU inte uttryckligen rör välfärdsområdet, påverkas den nationella välfärdspolitiken av och den ekonomiska politiken. Den ökade rörligheten har aktualiserat frågan om rätten för EU:s medborgare att söka vård i andra länder och vem som då ska stå för kostnaderna. andra hälft blev flera uppmärksammade tvister som berörde sjukvård hänvisade till . I samtliga fall handlade det om patienter som sökt sig till ett annat EU-land för att få behandling (i ett fall köpa sjukvårdsprodukter) och efter hemkomsten begärt ersättning för sina kostnader från den offentliga sjukförsäkringen i hemlandet men nekats detta. Domstolen valde att betrakta dessa fall på ett för sjukvården nytt sätt, nämligen som en fråga om fri rörlighet för tjänster inom EU. Sjukvårdstjänster betraktas i princip som vilka tjänster som helst och bör därför inte undantas från kravet att producenterna ska få konkurrera fritt i regionen, utan att hindras av nationella gränser.1 Att det endast är i det egna landet medborgarna har rätt att få vård vid sjukdom har dom- stolen med sina domar närmast betraktat som ett konkurrenshinder för vårdproducenterna. Men EG-rätten är fortfarande i vissa delar relativt oklar. Det är också skillnad i hur vård på sjukhus och annan vård behandlas.2 I fråga om sjukvård eller tandvård som tillhandahålls utanför sjukhus kan en patient i princip välja om den vill att vården ska utföras i hemlandet eller i ett annat EU- eller EES-land. Förutsättningen är att det rör sig om vård som ges av den allmänna sjukvården i hemlandet. För vård på sjukhus har godkänt att patienter får resa utomlands för vård endast efter tillstånd från hemlandets myndigheter. har i ett direktivförslag däremot slagit fast att förhandsbesked i princip inte ska krävas, om inte utflödet av patienter hotar att underminera det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Det gör det i princip lättare för privatpersoner att söka och få sjukvård i andra EU-länder.3 har inget system med förhandstillstånd för sjukhusvård. Det innebär att svenska patienter obehindrat kan söka sjukvård och tandvård i andra EU/EES-länder och begära ersättning för kostnaderna i efterhand. ersätter kostnaderna, med avdrag för svenska patientavgifter, under förutsättning att vården gällde en sjukdom eller ett hälsotillstånd som i behandlas av det allmänna hälso- och sjukvårdssystemet och vårdmetoden är identisk eller i flera avseenden överensstämmande med en som används i för motsvarande tillstånd. 1Blomqvist, P. [2004]. 2Edwardsson, E. [2007]. 3Europeiska kommissionen [2008b]. men något större direktinvesteringar inom sjukvård och omsorg