sou · GXB355 · 2009-06-10 00:00:00 — Till följd av dessa skillnader är det inte oproblematiskt att importera idéer om hur myndighetsstruktur bäst byggs och utfor- mas. Oaktat dessa skillnader är det intressant att göra tematiska jämförelser. Det jag särskilt varit intresserad av är hur de olika län- derna ser på smittskyddsfrågornas utveckling och vilka krav detta anses ställa på den nationella myndighetsnivån. Andra aspekter är forskningsfrågorna och hur samverkan ser ut mellan universitet och myndigheten på området. I övrigt har också frågor kring ansvarsfördelning mellan olika aktörer varit intressanta att studera. De länder jag besökt har samtliga relativt förändrat sina myndigheter på området vilket gör dem intressanta för utred- ningen. Bakgrunden till urvalet är att jag fick flera rekommendatio- ner som alla pekade åt samma håll, om endast tre länder ska väljas ut är det dessa länder som kan vara intressanta att studera. Gemensamt för de länder utredningen studerat är att de sett behov av att förändra myndigheternas uppdrag och i något fall även lagstiftningen. Smittskyddsfrågan fick också genom dessa händelser en politisk tyngd som öppnade möjligheterna att genomföra förändringar. En bredare bild av smittskyddsbegreppet i riktning mot samhällsskydd och en tyngdpunkt i epidemiologisk övervakning och analys är tydliga drag i denna utveckling. Andra gemensamma drag är att den nationella myndigheten måste samspela med lokala aktörer med uppdrag inom smittskyd- det. Den strukturen ser olika ut i de länder utredningen studerat men den nationella myndighetens uppdrag att ge råd och stöd till denna operativt ansvariga nivå är en prioriterad uppgift som präglar uppdraget. Vaccinfrågorna hålls samman i en myndighet med kompetens kring folkhälsofrågor är en annan gemensam tendens och bered- ningsansvaret inför politiska beslut om vacciner uppfattas som vik- tigt. I beslutsunderlagen ska även hälsoekonomiska aspekter bely- sas för att ge underlag för politiska bedömningar om värdet av vac- cinering. Samtliga myndigheter bedrev forskning i egen regi men ingen av dem hade en så långtgående organisatorisk samverkan som den utredningen noterat finns mellan och Karo- linska institutet. Forskningen vid myndigheterna var nära kopplad till myndighetsuppdraget. I några fall fanns en skriven långsiktig forskningsstrategi, i ett annat fall togs ställning till forsk- ningens inriktning och omfattning. Myndigheterna samverkade i samtliga fall med universitet i landet och deltog i internationell samverkan. Myndigheterna tog emot doktorander och såg sin roll också ur ett kompetensförsörjningsperspektiv. Handledning och praktik uppfattades som strategiska frågor. Fria akademiska fors- kare finns inte inom dessa myndigheter utan forskningen är underordnad det uppdrag myndigheten har – hur denna styrning såg ut och fungerade i praktiken är dock något svårt att bedöma. Ytterligare ett gemensamt drag var att samtliga myndigheter betonade det strategiska i internationell samverkan på området. Bildandet av ECDC och dess uppdrag sågs som viktigt och del- tagandet i samarbetet var prioriterat. Exempelvis var detta tydligt när det gällde samverkan på laboratorieområdet. Uppdraget att vara kontaktpunkt gentemot WHO och ansvaret att genomföra IHR låg i samtliga fall på denna myndighet. Rollen för myndigheterna var att stå för en expertis och hög kompetens när det gäller smittskyddsfrågor. I samtliga fall hade myndigheten ett bredare uppdrag med variationer länderna emellan. Smittskydd och andra folkhälsofrågor, livsmedelskontroll och djursmittskydd, hälsoskydd och miljörelaterade frågor samt beredskaps- och sam- hällsskydd var kombinationer av frågor utredningen mötte. hälso- och sjukvårdsfrågor kunde ingå i uppdraget. I samtliga fall hade myndigheterna fått till sig mer frågor som en följd av det förändrade smittskyddsbegreppet. Det föreligger synergieffekter i ett bredare uppdrag och att de framtida hoten krä- ver mer kombinerade kompetenser. Att den rena smittskyddskom- petensen behöver förstärkas med statistiker, IT-experter, jurister, beteendevetare m.fl. var en tydlig gemensam bild. På laboratorieområdet fanns det ett system med referenslabo- ratorier för definierade diagnoser. Den centrala myndigheten har ett tydligt nationellt ansvar och detta rymmer såväl metodstöd som kvalitetssäkring av olika metoder. Detta uppfattades som en viktig uppgift givet den utveckling som sker mot snabbtester att det fanns tillgång till kvalitetssäkrade metoder och att resultaten ska kunna jämföras. Normgivning och tillsyn av smittskyddsfrågorna låg inte i något fall på smittskyddsmyndigheten utan i annan myndighet eller i ministeriet. Rollen var härigenom tydlig, en kompetent myndighet på sitt sakområde som ska ge råd och stöd till den operativa nivån och ta fram kunskaps- och beslutsunderlag inför administrativa och politiska beslut. I samtliga de länder besökte så hade för- ändringarna av myndigheterna inneburit utmaningar. Flera myn- digheter har valt en tematisk organisation för att underlätta en integrering mellan epidemiologin och den mikrobiologiska verk- samheten. Det finns således en organisatorisk styrning i syfte att stimulera till ett integrerat arbetssätt. Detta innebär också att dessa myndigheter lämnat den organisation som bygger på olika smitt- ämnen eller agens. Dessa förändringar hade inledningsvis skapat invändningar men accepterats. Förändringar av forsk- ningens inriktning hade också varit en svår förändring i något fall. En slutsats som kan dras av detta är att uppgiften att förändra inriktningen av en organisation i en ny riktning är en krävande uppgift. Uppdraget måste vara tydligt men också goda förutsätt- ningar i form av resurser och tidsram krävs. 4.5.2Några förvaltningspolitiska och forskningspolitiska utgångspunkter Som konstaterades i det föregående har den statliga smittskydds- organisationen i flera av våra närmaste grannländer, bl.a. och , förnyats och förändrats i fråga om inrikt- ning och arbetssätt samt omorganiserats i grunden. Mycket av det som genomförts är både tankeväckande och inspirerande och pekar på en rad möjligheter när det handlar om att förnya och effektivi- sera den svenska statliga smittskyddsorganisationen. Den svenska förvaltningsmodellen skiljer sig emellertid i en rad avseenden från regelverk och tradition i andra länder. Till följd av dessa skillnader är det inte oproblematiskt att importera idéer om hur myndighets- struktur bäst byggs och utformas. I det följande beskrivs därför inledningsvis kortfattat några grundläggande drag i den svenska förvaltningsmodellen. Även i fråga om svensk forskningspolitik så skiljer sig denna i några avseenden från vad som är det gängse i omvärlden. Ett sär- drag är att den kvalificerade grundforskningen i huvudsak bedrivs vid universitet och högskolor och inte vid statliga, fristående forskningsinstitutet. Avslutningsvis beskrivs i detta avsnitt några huvuddrag i den svenska forskningspolitiken. Allmänna utgångspunkter för förvaltningspolitiken Till de svenska särdragen hör att regeringen fattar sina beslut gemensamt och kollegialt, vilket omöjliggör ministerstyre. En följd av detta är att en myndighet lyder under hela regeringen, men sor- terar under ett departement, inte som i andra länder flera ministe- rier. En annan i det här sammanhanget viktig aspekt är att den svenska förvaltningen är dualistisk, dvs. det råder en strikt ansvarsfördelning mellan å enda sidan och myn- digheterna å den andra. De statliga myndigheterna betecknas for- mellt som fristående från och regeringen får enligt RF 11:7 inte blanda sig i myndigheternas ärendehandlägg- ning när det gäller myndighetsutövning mot enskild eller kommun. Även om det i något ökad utsträckning bildas myndigheter i andra länder föreligger inte samma strikta uppdelning utan myn- digheterna är där närmare kopplade till ministerier- nas verksamhet än vad som är fallet i . Ytterligare en skillnad mellan och flertalet andra länder i är att merparten av förvaltningsuppgifterna av regering och riksdag är delegerade till kommuner och landsting. Till yttermera visso har såväl kommuner som landsting en långtgående självstän- dighet genom den kommunala självstyrelsen. Smittskyddets organisering på statlig nivå Ett av den svenska förvaltningsmodellens allra tydligaste känne- tecken är att den präglas av en i internationell jämförelse ytterst långtgående decentralisering. Merparten av den offentliga sektorns resurser men i viss utsträckning även dess uppgifter är hänförbara till verksamheten inom kommuner och landsting, inte den statliga förvaltningen. Detta innebär att stora delar av ansvaret för med- borgarnas välfärd förts närmare dessa. Det är möjligt att här dra en parallell till EU:s subsidiaritetsprincip när det gäller fördelningen mellan EU-nivån och den nationella nivån. Den principen innebär att ansvaret för en uppgift eller verksamhet inte ska ligga på en högre nivå än vad som är absolut nödvändigt. är det landstingens smittskyddsorganisation som har huvudansvaret för den operativa verksamheten inom smitt- skyddet. Landstingens smittskyddsenheter har i viss utsträckning också ansvaret för arbetsuppgifter som inom andra områden faller på staten. Uppgiftsfördelningen mellan staten och landstingen överensstämmer således i stort sett med en av huvudlinjerna i den svenska förvaltningspolitiken. Av denna princip följer även att en viktig grundbult i förvaltningspolitiken också utgörs av den statliga tillsynen. I sitt slutbetänkande har förvaltningspolitiska kommitté lyft fram tillsynen och kraven på denna.7 Kom- mitténs förslag som bereds inom är långtgående, bl.a. föreslås tillsynen samlas på regional nivå inom länsstyrelseorganisationen. Det är långtifrån givet att förslagen kommer att genomföras, bl.a. då beslut fattats som innebär att tillsynen av kommu- nernas socialtjänst lyfts ut ur länsstyrelserna och överförts till Soci- alstyrelsen. Av mera intresse i det här sammanhanget är dock den problematisering av och diskussion kring tillsynsbegreppet som Bland annat framhålls att en oberoende och förtroendeskapande tillsyn kräver att tillsynsmyn- digheten inte har andra uppgifter som kan ge misstankar om roll- konflikter. Vidare understryker utredningen att det är väsentligt att skilja på tillsyn och främjande.8 bedömning och förslag i denna fråga anknyter nära till den utvecklingen som ägt rum. Inom många av välfärdens centrala upp- gifter har man när det gäller den statliga myndighetsstrukturen valt att inrätta särskilda myndigheter för uppfölj- ning, utvärdering, kontroll eller tillsyn. utför uppgifter som tidigare låg på , Inspektionen för arbetslöshetsförsäkringens ansvarsområde ingick tidigare i uppgifter och från inrättas på mot- svarande sätt en inspektion för socialförsäkringen för att utföra uppgifter som åvilar . hante- rar emellertid vad gäller smitt- skyddet såväl tillsyn och normering som kunskapsuppbyggnad och utvecklingsarbete inkluderande rådgivning och främjandeverksam- het. En fråga som utredningen inte behandlar är frågan om hur myn- digheter förhåller sig till varandra och ett sådant begrepp som sam- ordning vilket används i smittskyddslagen när det gäller Socialsty- relsens uppgifter. Myndigheter är i den svenska förvaltnings- modellen jämställda och ingen är överordnad någon annan men kan ges uppgifter av regeringen att exempelvis bistå med underlag eller liknande. Det samordningsbegrepp som används på smittskydds- området är inte närmare preciserat och i praktiken har det överläm- nats till att själv tolka det. Ytterligare en viktig pylon i svensk förvaltningspolitik är den s.k. ansvarsprincipen. De viktigaste appliceringsområdena för denna är dels handikappfrågorna, dels beredskapsfrågorna. Inne- börden i ansvarsprincipen är kort och gott när det gäller t.ex. beredskapsfrågorna att den instans, det organ eller den statliga myndighet som ansvarar för ett verksamhetsområde ansvarar för detsamma även i kris och krig. Inom handikappområ- det innebär det t.ex. att trafikföretag som svarar för busstranspor- ter är skyldiga att tillse att fordon och hållplatser är anpassade exempelvis för rullstolsburna. 8 ibid. s 151 i sin förlängning höga krav på en tydlig ansvarsfördelning för att kunna fungera utan risk för dubbelarbete alternativt risk för att vissa viktiga uppgifter faller mellan stolarna. har slutligen tankegångar från New Public Management-rörelsen vunnit genomslag i . Detta har på olika sätt påverkat innehållet i förvaltningspolitiken och tydlig- heten/otydligheten i ansvarsfördelningen. Ett drag i NPM-filosofin är att omsätta managementidéer och managementideal från den privata sektorn i den offentliga. Detta kan öka otydligheten gene- rellt sett vad gäller det offentliga och privata åtagandet. kan kraven på accountability och effektivitet accentuera behovet av en tydlig ansvarsfördelning. Den svenska förvaltningspolitikens krav på tydlig uppgifts- och ansvarsfördelning mellan förvaltningens olika nivåer och mellan de statliga myndigheterna utgör sammanfattningsvis en viktig ut- gångspunkt för smittskyddsutredningens förslag. Likaså kraven på att en uppgift inte ska utföras på högre nivå än nödvändigt. Ett tredje krav som här blir betydelsefullt är kraven på att organisato- riskt och ansvarsmässigt särskilja mellan tillsynen och dess uppgif- ter å ena sidan och stöd och utvecklingsarbete å den andra. Slutligen finns det också skäl att här ta upp den lösning reger- ingen valt när det gäller Strama, en samordnande nätverksorganisa- tion som regleras i instruktion men likväl har givits en självständig ställning. Denna typ av reglering och utformning är ovanlig och förvaltningsmässigt inte något som rekommenderas då den kan uppfattas som otydlig. Smittskyddsforskningen ur ett forskningspolitiskt perspektiv En förändring av smittskyddets organisation på statlig nivå behöver inte endast anpassas till den svenska förvaltningspolitiken. En vik- tig del av smittskyddsuppgifterna på statlig nivå handlar om FoU- verksamhet och har därför en nära knytning till den svenska forsk- ningspolitiken. Även denna utgör därför en viktig utgångspunkt för mina ställningstaganden till en eventuell av förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan de statliga myndig- heterna inom smittskyddet. Några principiella ställningstaganden i den svenska forskningspolitiken återges därför kortfattat i det föl- jande. Dagens svenska forskningspolitik har en lång tradition. En av de grundläggande principerna är att kvalificerad grundforskning i huvudsak bedrivs vid universitet och högskolor. I andra länder i vår närhet är det tvärtom vanligt förekommande med sådan forskning också utförs vid statliga forskningsinstitut. Även s.k. sektorsforskning bedrivs huvudsakligen vid universi- tet och högskolor, men finansieras genom särskilda anslag vid sidan av fakultetsanslagen. Dessa anslag beviljas av forskningsråds- liknande organ t.ex. Formas och Fas, men ibland också sådana myndigheter som tilldelats uppgiften att fördela anslag till forsk- ning. Ett sådant exempel är som fördelar ca . är ett exempel på en statlig myn- dighet som tidigare bedrev forskning i egen regi så att säga in house, men som i stället lägger ut och finansierar forskningsupp- drag vid universitet och högskolor. Den ursprungliga tanken bakom nuvarande svenska sektors- forskningspolitik har sin bakgrund i den forsk- ningspolitiken . Forskningen skulle bedrivas vid universiteten, men tillföras särskilda medel. Grunden var att och hans efterföljare ifrågasatt att fakulteternas ämnes- indelning med rötter från medeltiden inte med automatik skulle generera forskning kring tidens aktuella spörsmål av hög politisk relevans. Det har dock förekommit om än mera undantagsvis att man även i har inrättat särskilda statliga forskningsinstitut alter- nativt att myndigheter haft till uppgift att själva bedriva forskning. Internationellt sett har den senare lösningen varit relativt ovanlig i . har också ett av de större av forsknings- instituten, , lagts ned. Successivt har under en rad tidigare fristående, mindre institut inordnats i något universitet. T.ex. ingår numera () och IIES () i . förvaltningskommitté konstaterade att det fanns 18 sådana myndigheter som har till uppgift att bedriva forskning enligt respektive myndighets instruktion. En av dessa arton är just . Sammanfattningsvis kan således konstateras att kvalificerad grundforskning i bedrivs företrädesvis vid universitet och högskolor. Men tillämpad forskning och sektorsforskning bedrivs även den i stor och ökande utsträckning vid universitet och hög- skolor, dock med särskild, s.k. extern finansiering. Motivet för sektorsforskning och särskilda resurser för denna var ett och det var tydligt, nämligen att säkra att forskning kommer till stånd inom områden där samhällets behov av kunskap och FoU inte per automatik tillgodoses inom ramen för den reguljära FoU- verksamheten vid universitet och högskolor som finansieras via fakultetsanslagen. I sammanhanget är det också av intresse att klarlägga regering- ens och syn av på dels behovet av, formerna för och finansieringen av sektorsforskning av skilda slag, dels huruvida statliga myndigheter ska bedriva FoU-verksamhet över huvud taget. överlämnade regeringen till den senaste i raden av forskningspolitiska propositioner (prop. 2008/09:50). För det första kan konstateras att ordet sektorsforskning i princip utgått och inte längre används. För det andra syftar en rad av för- slagen till att stärka forskningens frihet såtillvida att resurserna för den reguljära forskningen föreslås öka med 2,4 mdkr. påtalas behovet av att forskning kommer till stånd inom vissa för samhället strategiska områden. En delvis ny modell föreslås för detta. I propositionen uttrycks detta behov på följande sätt: Regeringen lanserar i propositionen ett nytt inslag i systemet för forskningsfinansiering: strategiska satsningar. Dessa satsningar före- slås i budgetpropositionen uppgå till . Satsningen för strategiska forskningsområden bör 2012 uppgå till . Lärosäten, forskningsinstitut och forsknings- finansiärer får möjlighet till ökade anslag för breda forskningssats- ningar inom de strategiska områdena medicin, teknik och klimat som av regeringen identifierats som viktiga för . I samma forskningspropositionen redovisas också en genomgång av den forskning som bedrivs vid statliga myndigheter utanför läro- sätenas domän. När det gäller forskningen vid SMI anges dock inte några riktlinjer för den framtida forskningen inte heller refereras till den pågående utredningen. Där konstateras endast följande: är en nationell expertmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget för och främja skyddet mot smitt- samma sjukdomar bland människor. För ett effektivt smittskydds- arbete behövs en nära anknytning till aktuell forskning inom olika centrala områden och myndigheten är ett ledande forskningsinstitut med både egenfinansierad forskning och sådan som stöds med hjälp av externa bidrag. Frågan om huruvida forskning i ökad eller minskad utsträckning även kan bedrivas vid statliga myndigheter tas där- emot inte upp i propositionen. förvaltningskommitté tar däremot i sitt slutbetänkande upp frågan om det lämpliga att bedriva forskning vid statliga förvaltningsmyndigheter SOU 2008:118). Detta dock utan att ta definitiv ställning. Kommitténs bedömning har formulerats på följande sätt: Enligt kommittén bör regeringen överväga att pröva om de ursprung- liga argumenten för att olika förvaltningsmyndigheter utanför univer- sitets- och högskolesektorn ska forska är aktuella, eller om sådan verksamhet i vissa fall bör föras över till universiteten och hög- skolorna. I betänkandet lyfts dock några argument fram som pekar på för- delar och problem med forskning vid förvaltningsmyndigheter. Det starkaste argumentet för en sådan lösning är, framhåller utred- ningen, att regeringen vill vara säker på att viss forskning bedrivs, till exempel för att utveckla myndighetens huvudsakliga verksam- het eller för att uppfylla sitt åtagande i en internationell överens- kommelse. Det senare exemplifieras med forskning inom ramen för EU:s datainsamlingsförordning m.m. Ett annat skäl för att myndigheter i vissa fall ska kunna bedriva forskning är att universitet och högskolor inte prioriterar de områ- den som är särskilt angelägna, t.ex. där resultaten behöver omges av sekretess. När det gäller problemen lyfter utredningen fram att forskningens kvalitet och effektivitet kan försämras om den bedrivs utanför det etablerade forskarsamhället och den där gällande ord- ningen för kvalitetssäkring. Slutligen lyfter man fram att ett sätt att lösa dessa problem kan vara att utveckla samarbetet mellan myndigheterna och det regul- jära forskningssamhället, så att man kan få tillgång till relevant forskning utan att myndigheten själv utför den. Sammanfattningsvis kan konstateras att det i vissa av- seenden saknas ställningstagande från regering och riksdag i dessa för viktiga frågor. En rimlig tolkning av detta är att det är fullt möjligt att presentera förslag som även inne- bär att smittskyddsforskning kan bedrivas utanför universitet och högskolor. 4.5.3Slutsatser av problemanalysen och utgångspunkter för förslagen I den redovisade analysen finns både starka och svaga sidor hos såväl som , särskilt sedda i ljuset av att det finns utvecklingsbehov som behöver tillgodoses. Jag väljer att utgå från de starka sidorna och vill lyfta fram möjlig- heten att renodla verksamheter för en ökad tydlighet. Jag ser också behov av att koncentrera uppgifter för att nå ökad effektivitet. De behov och krav som landsting och kommuner gett uttryck för kan sammanfattas i att det behövs en kraftfull och kompetent myndighet inom smittskyddsområdet på statlig nivå som kan stödja den regionala nivån. En aktiv epidemiologisk övervakning och analys som kan ge snabba och tillförlitliga besked är det vikti- gaste kravet och det är också kravet från . Funge- rande övervakning är en central uppgift. Ett tydligt ansvar för laboratoriefrågorna för humansmittskyd- det är också ett viktigt krav från ansvariga inom landstingen. Det ansvaret innebär att utveckla samverkan både inom landet och internationellt. Metodutveckling och nationella referenslaborato- rier är delar av ett sådant utvecklingsuppdrag. Ett tydligt regelverk som klargör gränssnittet mellan ett nationellt ansvar och ett vård- givaransvar måste utvecklas. Staten måste ta sitt ansvar och eko- nomiska incitament ska stödja ett effektivt smittskyddsarbete. Det innebär att finansieringsprincipen ska tillämpas på detta område, dvs. att staten inte ska lägga på landstingen uppgifter utan att ge dem ekonomisk kompensation för detta. Ett regelverk ska vara konkurrensneutralt och bygga på att den centrala myndigheten samverkar med regionala nivån för att stärka den totala kompeten- sen. Likvärdigheten i smittskyddsarbetet behöver stärkas och därför behövs en aktiv tillsyn och normering. Andra viktiga krav som uttryckts är att det behövs en myndighet för råd och stöd och ruti- ner för att förmedla vad som är best practice. Det behövs också en central myndighet som kan driva frågor om kompetensutveckling och kompetensförsörjning inom sektorn. Vid sidan av dessa krav behövs en stark och breddad kompetens för samarbetet inom EU och det övriga internationella samarbetet. Sårbarheten är stor då endast ett fåtal personer är engagerade i detta arbete. I detta sammanhang vill jag ta upp några frågor som Smitt- skyddsutredningen ska behandla enligt direktiven. framtida roll är en sådan viktig och i direktiven särskilt betonad fråga. Min slutsats, och den bekräftas också av den peer review- rapport som genomförts, är att forskningen som bedrivs på behöver förändras. Det gäller både forsk- ningens omfattning och innehåll men också de former i vilken den bedrivs. Den långtgående organisatoriska samverkan med Karo- linska institutet har varit mycket framgångsrik och väl uppfyllt de mål som sattes när bildades.