sou · GXB384 · 2009-11-02 00:00:00 — Frågor rörande olika former av granskning, styrning och utvecklingsstöd är centrala för att utveckla hälso- och sjukvårdsystemet i riktning mot den målbild som presenterades i kapitel 2. Adekvat granskning, styrning och utvecklingsstöd är särskilt centrala för att kunna förverkliga en organisering som förenar integration och mångfald, vilket i sin tur är viktiga komponenter för systemets utvecklingskraft och patientfokus. De ökade reella valmöjligheterna som följer av en ökad mångfald ställer också särskilda krav på att det finns en mångfacetterad granskning av vårdens verksamhet och resultat ur flera perspektiv. En ökad möjlighet för vårdgivare att etablera sig med offentlig finansiering kräver att de granskas och att granskningen sker utifrån samma kriterier och på lika villkor för privata och offentliga vårdgivare. Syftet med granskningen är både att säkerställa för staten och huvudmännen att patienterna får god vård och att skattemedlen används effektivt. För att patienten ska kunna göra ett informerat val av vårdgivare krävs dessutom att dessa har granskats ur olika aspekter så att det är säkerställt att samtliga lever upp till grundläggande krav. Vidare bör viktig och relevant information rörande olika vårdgivare vara lätt tillgänglig för medborgare, patienter och närstående. Resultatet av granskningen ger också underlag för staten och huvudmännen att styra sjukvården och är även ett verktyg för vårdgivarna att använda i det egna förbättringsarbetet. Öppna jämförelser av verksamhet, resultat och kvalitet gör också att vårdgivaren får en möjlighet att jämföra sig med andra aktörer. 6.2Användning av olika begrepp Det figurerar en rad olika begrepp som handlar om granskningsverksamhet och kunskapsstyrning. Det råder dessutom viss förvirring om innebörden av de olika begreppen. Nedan görs ett försök att reda ut begreppen men utan anspråk på att det ska vara exakta definitioner. Tillsyn är en myndighetsuppgift som för hälso- och sjukvården utövas av och för omsorg enligt socialtjänstlagen1 av länsstyrelserna. Tillsynsuppgiften omfattar granskning av att lagar, förordningar och föreskrifter följs och beslut om åtgärd om de inte följs. (SOU 2004:100) föreslår en lagreglering av begreppet tillsyn med en snävare definition. Enligt denna är tillsyn en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjektet. Syftet är att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektansvarige. Oberoende granskning innebär enligt definition att tillsynsuppgiften ska vara skild från normeringsuppgiften, vilket inte är fallet då har båda dessa uppgifter. Dessutom ska tillsynen vara organisatoriskt och funktionellt oberoende i förhållande till den verksamhet som granskas (SOU 2004:100). Även annan form av granskning än tillsyn kan vara oberoende. Förutom det funktionella och organisatoriska oberoende som nämns ovan brukar då även menas att granskningen ska vara veten- 1 Tillsynen av förs över från länsstyrelserna och samordnas med nuvarande tillsyn . Beslutet är i linje med regeringens proposition (2008/09:160) Samordnad och tydlig tillsyn av . Den ska även ske med hög integritet och kunna stå emot påtryckningar från olika intressegrupper, exempelvis yrkesgrupper, vårdbolag och läkemedelsindustrin, samt att utomstående har insyn i verksamheten. Granskning är ett vitt begrepp som används i olika sammanhang och med olika innebörd. Ett exempel är landstingens granskning av att de åtgärder som har beslutat om vid sin tillsyn vidtas. Ett annat exempel är statens och landstingens utvärdering av om genomförda reformer har fått avsedd effekt. Uppföljning är en löpande granskning eller tillfällig kartläggning av verksamheten som huvudmannen har ansvar för enligt kommunallagen. Det innebär att landstingen ska följa upp hälso- och sjukvården och kommunernas omsorgsverksamhet. Uppföljning kan omfatta kostnader, effektivitet och kvalitet. Även utför uppföljning på uppdrag från regeringen eller på eget initiativ inom ramen för sin instruktion. Det kan gälla uppföljning av lagstiftning, reformer, nationella överenskommelser (t.ex. vårdgarantin), stimulansmedel (t.ex. till psykiatrin) m.m. Utvärdering innebär en noggrann bedömning i efterhand av utfall, slutprestationer, förvaltning och beslutsinnehåll samt organisering av offentlig verksamhet, vilken kan tänkas spela en roll i praktiska beslutssituationer (Vedung 2009). Medicinsk revision är en form av kvalitetsgranskning eller kvalitetsutveckling som avser det medicinska innehållet i verksamheten, framför allt diagnostik, behandling och resultat. Specialistläkare med särskild utbildning i medicinsk revision granskar kollegor av samma specialitet men helst utan att känna varandra personligen (EMK 2002). Det är en frivillig verksamhet som det inte ställs några krav på i lagstiftningen. Vårdrevision är en tvärprofessionell revision av hela vårdprocessen i syfte att säkerställa en god kvalitet genom hela vårdkedjan. Behörighet för sjukvårdspersonal prövas och meddelas av . Det finns 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvårdsområdet. För att erhålla legitimation krävs fullgjorda studier för respektive legitimationsyrke och för läkare även fullgjord AT-tjänstgöring. Utan legitimation får man inte arbeta inom dessa yrken inom vården. För samtliga yrken gäller legitimationen på livstid om den inte återkallas av () på begäran av . För läkare kan specialistkompetensbevis erhållas inom ett specialistområde och sjuksköterskor kan erhålla specialistexamensbevis vilka för båda grupperna gäller hela livet. Ackreditering innebär att en nationellt erkänd organisation eller myndighet utvärderar en verksamhet i förhållande till nationellt eller internationellt erkända standarder. Ackreditering innebär en bedömning av kvaliteten på organisationen inte av den medicinska kvaliteten (EMK 2002). I är det ovanligt med ackreditering av sjukvården. (använder dock termen ackreditering som beteckning för auktorisation av vårdgivare i sitt vårdvalssystem för primärvården, vilket är något missvisande.) Däremot är det vanligt att laboratorier ackrediteras av SWEDAC. SWEDAC ackrediterar även olika certifieringsorgan. Certifiering är en deklaration eller attest, av en oberoende certifieringsorganisation, att en produkt eller tjänst uppnår en viss standard. Certifieringsorganet väljer själv de värderingsprocesser som de anser lämpliga. Ofta är dessa processer utvecklade och överenskomna i samarbete med producenterna. Processen inbegriper en kombination av inspektioner och tester både av produkten eller tjänsten och produktionsprocessen (EMK 2002). Auktorisation för att få utgöra en valmöjlighet för patienten i ett regionalt eller lokalt vårdvalssystem föregås av en granskning av att vissa villkor är uppfyllda. Det är huvudmannen som bestämmer villkoren, utöver att lagar och förordningar följs. Det kan exempelvis gälla kvalitet, personalens kompetens, öppettider, journalföring, it- och vårdinformationssystem, handikapprogram, hjälpmedel och medicintekniska produkter och kris- och katastrofberedskap. Huvudmannen granskar de dokument och den försäkran att villkoren är uppfyllda som vårdgivaren skickar in i samband med ansökan om auktorisation (Vårdföretagarna 2008). Kunskapsstyrning innefattar att utveckla, sprida och tillämpa kunskaper om vad som ger effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss målgrupp, det vill säga att åstadkomma en kunskapsbaserad verksamhet (2009b). Evidensbaserad vård eller EBM (evidence based medicine) är ett brett begrepp som omfattar medicinska åtgärder, vård rehabilitering och omsorg. Evidens betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Den som vill arbeta med EBM börjar med att formulera en tydligt avgränsad fråga. Nästa steg är att systematiskt söka, granska och väga samman tillgängliga forskningsresultat från studier som försökt att ge svar på frågan. Slutsatserna tillämpas sedan utifrån den kliniska situationen och varje enskild patient (2009). HTA (health technology assessment) innebär utvärdering av medicinska metoder. I en kompletteras ofta den systematiska kunskapsöversikten med hälsoekonomiska, etiska och sociala bedömningar. I är det framför allt () som ansvarar för dessa utvärderingar (2009b). Nationella riktlinjer utfärdas av och ger rekommendationer till behandling av olika sjukdomstillstånd. De är även avsedda som ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården, respektive tandvården. Nationella riktlinjer tas fram för områden som omfattar stora patientgrupper och som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. De redogör för nyttan och riskerna med olika åtgärder utifrån en genomgång av den aktuella forskningen på området (2008a). Öppna jämförelser innebär öppet publicerade, och helst lätt tillgängliga, jämförelser av indikatorer som mäts på samma sätt av deltagande landsting och/eller enheter och som exempelvis kan avse medicinska resultat, tillgänglighet, patientupplevelser och kostnader. De flesta öppna jämförelser görs på landstingsnivå men utvecklingen går mot redovisning på vårdgivar- och enhetsnivå. och har ett gemensamt uppdrag från regeringen att utveckla de öppna jämförelserna. Utredningens målbild som beskrivs närmare i kapitel 2 är ett hälso- och sjukvårdssystem som är integrerat och som präglas av patientfokus, mångfald och innovationskraft. Att systemet är integrerat krävs enligt utredningen för att patienten ska få en säker och kunskapsbaserad vård, oavsett var denne bor i landet och till vilken vårdgivare denne än vänder sig. Med integrerat menar vi att samma regler och krav ska gälla för vårdgivare oavsett etableringsform. (Däremot kan regler och krav naturligtvis vara olika beroende på personalkategori, specialistområde eller sjukvårdsform.) Att samma regler ska gälla innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdslagens krav på att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 § HSL) och att vården ska bedrivas på ett sådant sätt att den uppfyller kraven på god vård. Med god vård menas bl.a. att den ska vara av god kvalitet, säker, lätttillgänglig, tillgodose patientens behov av kontinuitet och vara samordnad på ett ändamålsenligt sätt (2 a § HSL). Att samma regler ska gälla innebär även att den vård som ger ersättning ska vara medicinskt motiverad, ett krav som, , även gäller privata läkare som har ersättning enligt den nationella taxan, enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. För att få till stånd en mångfald och innovationskraft i systemet får det uppdrag som varje enskild vårdgivare måste åta sig inte vara för omfattande. Det skulle innebära en hämsko för utvecklingen av sjukvården, eftersom endast landstingen och de stora vårdbolagen då kan bedriva vård och på några få ställen. Alla stora företag har en gång börjat som ett eller flera små företag som sedan har vuxit eller slagits ihop. Utan en möjlighet även för mindre företag att etablera sig blir möjligheten till mångfald och innovationer mindre. Desstom riskerar tillgängligheten, särskilt i glesbygden, att bli sämre. Det är därför viktigt att det finns en balans i kraven. De får inte vara så generella att det riskerar att leda till att alla medborgare inte får en vård av god kvalitet. De får heller inte vara så omfattande att det endast går att bedriva vård på några få ställen och av några få utförare. Samma balansakt i kravställningen när det kommer till den öppna specialistvården, hade utredningen att ta ställning till vad gällde vårdval i primärvården. Utredningen föreslog i sitt betänkande Vårdval i (SOU 2008:37) att regeringen skulle fastställa ett nationellt primärvårdsåtagande som skulle vara lika i hela landet. Regeringen och valde i stället att låta landstingen själva få ställa upp de villkor som vårdgivarna ska uppfylla, utöver de krav som följer av olika lagar. De som uppfyller kraven ska kunna etablera sig fritt. De privata läkare och sjukgymnaster som verkar enligt den nationella taxan har möjlighet att ansluta sig till dessa vårdvalssystem som enligt riksdagsbeslutet ska vara införda i alla landsting (bet. 2008/09:SoU5). Utredningen hyser farhågor att en del landsting ställer så många och detaljerade krav för att få ansluta sig till ett vårdvalssystem att det enbart är landstingens verksamhet i egen regi eller stora vårdbolag som klarar att uppfylla dem. Det gagnar inte mångfalden och det kan även innebära en sämre geografisk tillgänglighet för patienterna. har fått i uppdrag av regeringen att följa upp hur vårdvalssystemet införs i primärvården. I uppdraget ingår att särskilt beakta hur landstingen dels definierar primärvårdens grunduppdrag, dels informerar medborgarna om reformen. Även har fått i uppdrag av regeringen att följa och analysera landstingens införande av vårdvalssystem. Syftet med uppdraget är att säkerställa att alla vårdgivare ges likvärdiga möjligheter samt att patienternas möjlighet att välja vårdgivare ökar. kan dock inte initiera en prövning i domstol av ett landstings eller en kommuns beslutade valfrihetssystem. Det kan bara företag göra. I ett landsting har några privatpraktiserande läkare överklagat beslut om principiell inriktning av valfrihetssystem. Läkarna gör gällande att det basuppdrag som vårdgivaren måste åta sig för att få auktorisation är så stort att endast landstingens egen verksamhet eller de 3–4 största vårdbolagen klarar av att uppfylla det. i fråga kommer att välja en modell som innebär att merparten av ersättningen sker genom kapitering, dvs. att ersättning fås per listad patient inte per besök. Mot denna bakgrund menar läkarna dessutom att de patienter som inte aktivt väljer en vårdcentral automatiskt kommer att listas på de vårdcentraler som självt driver. Läkarna anför att det ofta är de patienter som inte själva väljer vårdcentral som är friskast och därmed kommer att innebära minst kostnader för vårdcentralen. Det innebär en konkurrensfördel för verksamhet i egen regi. 6.4Nuvarande system och dess brister har tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. De olika lagar som reglerar tillsyn beskriver vi i avsnitt 3.6.5. Tillsynen kan gälla både verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Tillsynen syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Den fokuserar därmed på säkerheten för patienterna. Även användningen av läkemedel och medicintekniska artiklar inom hälso- och sjukvården omfattas. Tillsynen utförs av sex regionala tillsynsenheter. Huvuddelen av tillsynsresurserna används för verksamhetsinriktad tillsyn regionalt och nationellt. Tillsynen utgår dels från anmälningar t.ex. anmälan enligt (6 kap 4 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) och anmälan från patienter/närstående, dels från myndighetens egna initiativ. Prioriteringen av de egna initiativen utgår främst från tillsynsavdelningens egna erfarenheter. Som stöd har avdelningen bland annat registrerat alla lex Maria-ärenden. pågår ett utvecklingsarbete för att även få in rapporter om och registrera andra typer av brister i vården. En annan viktig prioriteringsgrund är verksamhetsområden där patienter med starkt nedsatt autonomi vårdas. Avdelningen får också direkta uppdrag eller återrapporteringskrav från regeringen. Kopior av anmälningar till som kan komma att leda till en disciplinär påföljd skickas även till . Därigenom har kännedom och kan fatta beslut om tillsyn rörande HSAN-ärenden. kräver att vårdgivare, , ska rapportera till om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Om vi ställer de 1618 lex Maria-anmälningar som gjordes 2008 i förhållande till de 105 000 vårdskador som beräknar sker (2008), framgår det att bara en dryg procent av alla vårdskador anmäls. Alla vårdskador är inte nödvändigtvis lex Maria-ärenden, men det verkar ändå som att många händelser som borde anmälas enligt lex inte blir anmälda. Det blir dessutom allt vanligare att landstingen och kommunerna inte håller tidsramen , enligt . dröjde nästan hälften av anmälningarna mer än . Enligt tillsynsenhet tar anmälningarna så att fler patienter riskerar att drabbas av samma misstag och olyckor eller att samma patienter drabbas . Dessutom riskerar utredningarna att bli sämre när de drar ut eftersom personalen hinner glömma det exakta händelseförloppet. har därför i ett brev till alla landsting och kommuner, framhållit att det är av största vikt att får fullständiga lex Mariaanmälningar inom stipulerad tid, dvs. från det att händelsen har inträffat (2009a). tillsyn leder till olika former av beslut. I vissa fall konstaterar brister i verksamheten som myndigheten förutsätter att verksamheten åtgärdar. I de fall bristerna är av stor betydelse för patientsäkerheten begär att verksamheten ska redogöra för de åtgärder man vidtagit för att eliminera bristerna eller att återkommer och gör en ny granskning för att följa upp vidtagna åtgärder. får även förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten. I föreläggandet får vite sättas ut. Om ett föreläggande inte följs och missförhållandena är allvarliga får helt eller delvis förbjuda verksamheten (6 kap. LYHS). Den formen av sanktioner är mycket sällsynta. kan även göra anmälan hos med yrkande om disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation eller begränsning av behörighet att förskriva läkemedel samt teknisk sprit för personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Enligt är detta inte tillräckliga och särskilt effektiva metoder (SOU 2008:117) har därför föreslagit en rad förändringar som vi beskriver i avsnitt 6.5.2. Landstingen är ansvariga för all hälso- och sjukvård som finansieras av landstingen och har därmed även ansvaret för att granska och följa upp verksamheten, vilket vi har beskrivit i avsnitt 3.8.5. Granskning och uppföljning är det sista ledet i en kontinuerligt återkommande process som omfattar kartläggning av befolkningens sjukvårdsbehov, planering för att möta behoven, budgetering av verksamheten samt revision och uppföljning av verksamheten. Revisionen är kontrollinstrument och innebär en granskning av att verksamheten uppfyller de mål som fullmäktige har ställt upp och att det sker med god hushållning av skattemedlen. Det finns olika former av revision. Den ekonomiska revisionen, sker och innebär en granskning av att olika lagar och regler följs i redovisningen och att räkenskaperna är rättvisande. Effektivitetsrevisionen kan avse en särskild verksamhet eller ett särskilt mål. I denna undersöks om verksamheten bedrivs effektivt och ändamålsenligt, hur produktivitet och kvalitet har utvecklats och om organisation och styrsystem behöver förbättras. genomför exempelvis effektivitetsrevision både av vårdgarantins och vårdvalsreformens genomförande (2009). Medicinsk revision avser den kliniska verksamheten och beskrivs i avsnitt 6.4.3. Medicinsk revision utförs inte av landstingsrevisorerna utan av läkarprofessionen själv. Det verkar dock vara oklart i vilka lägen som medicinsk revision utförs och vad den ska leda till. Landstingsrevisorerna i har exempelvis kritiserat dess hälso- och sjukvårdsnämnd (beställarnämnden) för att inte ha en plan för i vilka lägen det ska vara aktuellt med en medicinsk revision av utförarens verksamhet och vilka indikatorer beställaren i så fall ska utgå ifrån. Vidare saknas tydliga kriterier för när kvaliteten ska anses som så bristfällig att utföraren inte längre får bedriva verksamhet på uppdrag (Landstingsrevisorerna 2009). I detta avsnitt kommer vi att beskriva två former av revision. Det som vi har döpt till vårdrevision innebär en granskning av hela vårdprocessen och kräver att flera professioner deltar i revisionen. Medicinsk revision är ett vedertaget begrepp i och avser en professionell granskning av den medicinska kvaliteten i sjukvårdsverksamheten och utförs av specialistläkare. I är det obligatoriskt med en tvärprofessionell vårdrevision av utomstående revisorer för att bli en ackrediterad vårdgivare och därmed få verka i det danska hälso- och sjukvårdssystemet.2 Förnyelse av ackrediteringen sker efter att en ny revision har skett. Det är Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvaesendet (IKAS) som står för ackrediteringen. IKAS har utvecklat en kvalitetsmodell, Den Danske (DDKM). Den omfattar ett antal olika standarder som vårdenheterna utfäster sig att följa för att ackrediteras. Det kan exempelvis gälla att man har en journalhantering som säkerställer patientens sekretess. Den tvärprofessionella revisionen utförs av utomstående kollegor som har fått specialutbildning i revision av IKAS. I revisionen undersöks om vårdgivaren har sådana rutiner som krävs och om vården håller tillräckligt god kvalitet enligt de standarder som har satts upp. En viktig skillnad mot det svenska systemet är att revisionen är obligatorisk och genomförs innan något har hänt, i stället för om 2 Informationen om den tvärprofessionella revisionen i det danska ackrediteringssystemet är hämtad från IKAS hemsida . någon incident har inträffat, vårdgivaren har blivit anmäld eller själv vill genomgå och bekosta en revision i syftet att utveckla sin kvalitet. Medicinsk revision innebär en professionell granskning av den medicinska kvaliteten i en sjukvårdsverksamhet. Granskningen sker framför allt av den kliniska patientvårdande verksamheten, dvs. diagnostik, behandling och resultat. I viss omfattning ingår även andra aspekter av vårdprocessen, som omvårdnad, bemötande, ledning, resursutnyttjande, prioriteringar, samverkan, analys av enhetens uppdrag samt förebyggande insatser (EMK 2002). I är det inte reglerat när medicinsk revision ska genomföras, utan det bestämmer landstingen själva. Åtminstone i finns inga klara regler för när det ska ske, som vi har beskrivit i föregående avsnitt. En medicinsk revision kan vara föranledd av en händelse eller kritik från eller vara ett initiativ från sjukvårdsenheten själv som ett sätt att utveckla kvaliteten. Den medicinska revisionen utförs av erfarna läkare inom samma specialitet. Ofta använder sig av ett externt företag eller av läkare med utbildning i medicinsk revision från ett annat landsting för att få till stånd en oberoende granskning. () som är ett gemensamt organ mellan och har en särskild enhet för medicinsk kvalitetsrevision (EMK) vars uppgift är att utbilda kvalitetsrevisorer och organisera revisionsverksamhet. EMK leds av en styrgrupp med representanter från MKR, de läkarspecialiteter som deltar i verksamheten samt . EMK är ett av de revisionsföretag som landstingen kan använda sig av för att få medicinsk revision utförd. Sedan EMK bildades har dess revisionsverksamhet gått ned. Anledningar till nedgången i EMK:s verksamhet kan vara flera; att EMK inte marknadsför sin verksamhet (enligt beslut i läkarförbundets styrelse), att landstingen väljer att anlita andra företag eller andra landsting för revisionen, eller att revisionen kräver stora resurser av den enhet som ska granskas, både i form av engagemang och tid från medarbetarna och i pengar. Exempelvis får en vanlig klinik betala för en fullständig revision från EMK. Väljer den en begränsad revision, i vilken exempelvis endast vissa diagnoser ingår, kan priset bli 50–. En vårdcentral betalar . Enligt förslag ska revisionen sedan göras , vilket ger en årskostnad på högst . Som vi skriver i avsnitt 3.6.5 har landstingen, enligt kommunallagen (1991:900), ett ansvar för att följa upp sin verksamhet. Den uppföljning som har skett i den öppna specialistvården och primärvården verkar framför allt ha avsett huruvida regler följs samt kvantitativa aspekter till exempel om utlovade antal besök och behandlingar har utförts.