sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — I de närmast följande kapitlen lämnar vi vissa förslag om preciseringar av lagstiftningen och av god kvalitet i verksamheter som ytterligare kan bidra till en väl fungerande social tillsyn. Givetvis måste också annan tillsyn fungera väl inom LSS- området. Det gäller inte minst arbetsmiljötillsynen. Här har vi dock inte kunnat notera några brister eller oklarheter som kräver förändringar. När det gäller uppföljning och utvärdering bedömer vi att dagens ansvarsförhållanden är tillräckliga. Det är dock angeläget att de används mer systematiskt och att erfarenheter från upp- följningar och utvärderingar tas till vara för ett kontinuerligt förbättringsarbete på alla nivåer. Inte minst är det viktigt att regeringen aktivt efterfrågar resultat inom LSS-området och beaktar de problem och utvecklingsbehov som framkommer vid uppföljningar och utvärderingar. Det nya systemet för att löpande beskriva levnadsförhållanden för personer med funktionsnedsättningar bör ge viktiga, nya möjligheter att följa upp måluppfyllelsen inom LSS-området. Vi vill därför framhålla att systemet måste utformas så att det går att fördjupa analyserna för de som ingår i personkretsen för stöd och service enligt LSS. Det måste också gå att se om det finns skillnader mellan olika delar av personkretsen när det gäller t.ex. utbildning, tillgång till arbete och arbetsvillkor, ekonomisk situation, till- gänglighet och delaktighet. Utan ett förbättrat underlag på dessa punkter kommer det aldrig att på allvar gå att säga något om huru- vida lagen är ett effektivt redskap för att uppnå de handikappolitiska målen samt de mål och syften som anges i LSS. 5Huvudmannaskap för stöd och service Valet av huvudmannaskap måste ytterst utgå från hur LSS ska fungera som redskap för att uppnå de nationella målen för handikappolitiken. Vidare måste huvudmannaskapet väl- jas och utformas så att centrala värden för flera intressenter så långt som möjligt säkerställs . För den enskilde handlar det om likvärdig tillgång till stöd och service efter egna behov för att kunna leva som andra samt en hög grad av valfrihet, inflytande och medbestäm- mande i fråga om vilka insatser det handlar om, hur dessa utförs och vad de betyder för det dagliga livet. I detta ingår även rätten att få särskilda krav som barnperspektiv beaktade. För berörda huvudmän handlar det om tydlighet om syfte och uppgifter, om planerbarhet och möjligheter till ansvars- utkrävande samt om att, genom olika kontrollmöjligheter, kunna ansvara för att de verksamheter som faller inom huvud- mannaskapet ger önskade resultat i förhållande till de resurser som använts. För samhället (där den enskilde och berörda huvudmän givetvis ingår) handlar det om uppfyllelse av lagstadgade syften och mål samt nationella mål inom berörda politikområden. Ytterst handlar det om legitimitet utifrån måluppfyllelse och kun- skap om kvalitet och kostnader. Mycket pekar på att det sammansatta huvudmannaskap som valdes när LSS trädde i kraft har givit goda resultat. Huvudmannaskap för stöd och service bärande tanken att ge de som omfattas av lagens personkrets stöd och service i olika kombinationer inom ramen för ett övergripande – men inte överbeskyddande – lokalt ansvar har på många sätt varit en framgångsrik väg att hantera de olika ambitioner och behov som förenas i lagen. Det delade huvudmannaskapet för personlig assistans har dock medfört vissa problem. Kommunernas ansvar omfattar vissa inslag som de inte har kontroll över. De måste t.ex. bidra till finansieringen av assistansersättning även åt per- soner som de själva inte har utrett och de måste också i vissa fall bidra med vikarier eller sjuklöneersättning åt enskilda assistansanordnare. Till detta kommer risker för administrativt dubbelarbete hos stat och kommuner m.m. Att nu ändra huvudmannaskapet kan ha olika effekter för olika personer som behöver stöd eller service. I första hand är det en förändring mot ett ökat statligt ansvar som vi då bedömer vara intressant. För den som främst behöver renodlade serviceinsatser, och som vill ta ett stort ansvar för hur dessa organiseras, kan ett statligt ansvar främja uppfyllelsen av de nationella målen för handikappolitiken. Genom att verkställigheten av insatserna handlar om att betala ut en ersättning som relativt fritt kan användas för köp av tjänster tillförsäkras den enskilde val- frihet och självbestämmande. För den som behöver ett långsiktigt och mer kvalificerat stöd för att leva som andra kan effekterna av ett ökat statligt ansvar bli mer varierade. Ökad valfrihet av utförare och möjlig- heter att enklare få del av särskild kompetens utanför hem- kommunen är positiva effekter. Men det finns en risk för att LSS blir ett antal punktinsatser utan sammanhang med planering och andra sociala tjänster. Vid en samlad bedömning finner vi att det inte finns möjligheter för att ändra någon del av huvudmannaskapet utöver personlig assistans. Huvudmannaskapsfrågorna berörs dock av flera av de förslag som vi lämnar i andra delar av detta betänkande. Det gäller särskilt förbättrade förutsätt- ningar för att få andra LSS-insatser än personlig assistans i annan kommun och systematiska utvecklingsinsatser för att Huvudmannaskap för stöd och service stärka likvärdighet, måluppfyllelse, valfrihet och en effektiv resursanvändning inom LSS-området. Staten ska ha ett samlat huvudmannaskap för beslut om och finansiering av insatsen personlig assistans. Regeringen bör, vid uppföljningen av den nationella handlings- planen 2010, särskilt uppmärksamma den delade ansvarsfördelningen med olika huvudmän inom och utom LSS-området. Regeringen bör följa upp och utvärdera effekterna av statligt huvudmannaskap för personlig assistans, och andra åtgärder som vi föreslår, och därefter bedöma om det behövs ytterligare förändringar av ansvarsförhållandena. Enligt tilläggsdirektiv (dir. 2006:68) ska analysera för- och nackdelar med tänkbara huvudmannaskap utifrån brukarnas, statens, landstingens, kommunernas och andra aktörers perspektiv. I tilläggsdirektiven ger regeringen en bakgrund till det ansvar som kommunerna har enligt LSS och till den diskussion som förs om detta ansvar. Regeringen pekar på att kommunaliseringen av bl.a. stöd och service till personer med utvecklingsstörning i samband med att LSS infördes var ett led i den fortsatta strävan mot integrering av dessa personer. Denna förändring gick sedan vidare genom Handlingsplanen för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79), som fick namnet Från patient till medborgare. , fortsätter regeringen, pågår diskussioner och tolkningar som kan spegla olika intressekonflikter. Brukare och deras företrädare, staten samt kommunerna och deras företrädare kan ge uttryck för olika perspektiv. Kommunföreträdare vänder sig mot vad de uppfattar som en osmidig lag som ger små lokala möjlig- heter att utforma verksamheten. Detaljregleringen är enligt dem långtgående vilket anses starkt begränsa det kommunala handlings- Huvudmannaskap för stöd och service utrymmet och självstyret. Krav på att staten ska överta ansvaret för LSS har därför rests. I detta kapitel redovisar vi några scenarier över de huvudmannaskap som anges som tänkbara i direktiven. Det gäller, förutom dagens huvudmannaskap, alternativ med ett ökat statligt ansvar inom området och alternativ med ett ökat ansvar för kommuner eller landsting. Särskild uppmärksamhet ägnas åt det alternativ som innebär att staten tar över huvudmannaskapet för samtliga LSS-insatser där kommunerna ansvarar för beslut och finansiering. Det är detta alternativ som främst har diskuterats och det enda som uttryckligen refereras i tilläggsdirektiven. I ett avslutande avsnitt summeras för- och nackdelar med de olika huvudmannaskapen. Där presenteras också förslag till för- ändringar och till fortsatt arbete med utveckling, uppföljning och utvärdering. 5.1.3Grundläggande frågor om LSS – och om det svenska samhället Huvudmannaskapsfrågorna har en grundläggande betydelse inom LSS-området, men de berör också viktiga strukturella frågor i det svenska samhället. Förhållandet mellan den nationella och lokala nivån har disku- terats i när det gäller ansvaret för socialt stöd. Frågorna berör grundläggande frågor om det svenska sam- hällets struktur, som aldrig kommit att lösas en gång för alla. De handlar både om hur denna struktur ska fungera så väl som möjligt för befolkningen som helhet och för de personer som har lång- variga och omfattande stödbehov. Den lokala nivån, i form av socknar och kommuner, har sedan reformationen haft ett grundläggande ansvar för sådant stöd som inte kunnat ges inom familjen eller hushållet. Staten hade ansvar för institutioner inom området, främst hospitalen som vid reformationen övertogs från katolska kyrkan, men också för de lasarett som började inrättas . tog landstingen över ansvaret för sjukhus och annan Huvudmannaskap för stöd och service sjukvård, inklusive de särskilda omsorger som då började byggas upp för personer med utvecklingsstörning. Vissa vårdinrättningar förblev dock statliga långt fram i tiden. Svensk sociallagstiftning har också i hög grad handlat om hur huvudmännens ansvar ska avgränsas. Det äldsta regelverket inom området, som är , tillkom till stor del för att minska socknarnas möjligheter att föra över personer med långvariga stödbehov till de statliga hospitalen. lagar och förordningar har innehållit andra avgränsningar och kombinationer av ansvar för olika huvudmän, särskilt när det gäller insatser för att tillgodose omfattande och långvariga stödbehov. Under vissa perioder har t.ex. möjligheterna att flytta mellan socknar och kommuner varit kraftigt begränsade för personer som behövt någon form av socialt stöd. 5.2För- och nackdelar med tänkbara huvudmannaskap Sedan LSS och trädde i kraft är ansvaret för stöd- och serviceinsatser enligt lagarna fördelat på tre huvudmän. Lands- tingen ansvarar för råd och stöd, staten och kommunerna ansvarar för personlig assistans och kommunerna ansvarar ensamma för övriga insatser. Kommunerna ansvarar för personlig assistans för de personer som har mindre behov genom att fatta beslut om rätten till assistans och betala ut ersättning eller ge biträde i form av personlig assistans. Staten fattar beslut om rätten till personlig assistans vid mer omfattande behov och betalar ut ersättning för assistansen. Den assistansberättigade svarar för utförandet genom att själv anställa sina personliga assistenter eller välja en anordnare som tar på sig ansvaret att bl.a. vara arbetsgivare för assistenterna och arbeta för god kvalitet i insatsen. Kommunen har dock ett bas- ansvar, som bl.a. innebär att den alltid är ansvarig att utföra insatsen om det inte finns någon annan anordnare. För samtliga övriga insatser ansvarar ytterst den huvudman som står för beslut och finansiering för utförandet. Det gäller även när en enskild verksamhet utför insatsen på uppdrag av landsting eller kommun. Huvudmannaskap för stöd och service LSS tillåter vissa huvudmannaskapsförändringar. Kommuner får träffa avtal om att överlåta uppgifter enligt LSS till landsting och tvärt om. Möjligheten finns för att kunna underlätta lokala anpassningar av verksamheter. Sker en överlåtelse får mottagaren ekonomisk kompensation för att överta uppgiften. Någon sådan överföring mellan kommuner och landsting har inte skett förutom beträffande insatsen råd och stöd. De statliga styrmedel som används i förhållande till andra huvud- män är reglering, annan normering och kunskapsförmedling. Ton- vikten ligger på regleringen medan de båda senare styrmedlen används mer sparsamt. På det sättet skiljer sig styrningen inom LSS-området från styrningen av och hälso- och sjuk- vården, där annan normering och kunskapsförmedling spelar en större roll. Vid sidan av LSS och är stat, landsting och kommuner ansvariga också för andra insatser åt personer med omfattande och varaktiga stödbehov. Landstingen har ansvar för bl.a. habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Kommunerna ansvarar för bl.a. färd- tjänst, hemtjänst och bostadsanpassningar. Staten har ansvar genom socialförsäkringssystemet ansvar för bl.a. handikappersättning, bil- stöd och aktivitets- och sjukersättning. 5.2.2Motiv till dagens ansvarsfördelning Innan LSS trädde i kraft ansvarade landstingen för en stor del av det stöd och den service som regleras i lagen. Det gällde bl.a. bostad med särskild service, daglig verksamhet och korttidsvistelse för de personer som omfattas av personkrets 1 och 2 i LSS. Insatserna ingick i det som kallades landstingens särskilda omsorger. De särskilda omsorgerna hade en nära anknytning till sjukvård och byggde till stor del på institutionsverksamhet för personer med utvecklingsstörningar och psykiska funktionsned- sättningar. Att flytta huvudmannaskapet från landsting till kom- muner ingick i en strävan från regering och riksdag att avveckla dessa institutioner och skapa förutsättningar för att alla ska kunna få behov av stöd och service tillgodosedda lokalt och av samma huvudman. genomfördes också andra reformer med samma inriktning, Ädelreformen och Psykiatrireformen. Huvudmannaskap för stöd och service Viktiga delar av det stöd och den service som regleras i LSS låg dock redan inom den kommunala . Det gäller bl.a. personlig assistans, ledsagarservice och avlösarservice. De särskilda omsorgerna vände sig över huvud taget inte till de personer som omfattas av personkrets 3 i LSS. Staten var vid tillkomsten av LSS inte huvudman för någon del av det stöd och den service som regleras i lagen. Statens uppgifter bestod av bl.a. lagstiftning, kunskapsförmedling och tillsyn samt vissa utvecklingsinsatser. Ett exempel på det senare är det stats- bidrag som utgick till kommunerna för personlig assistans. Historiskt har staten dock haft ansvar för olika institu- tioner som varit avsedda för personer med vissa stora och lång- variga stödbehov. Det gäller bl.a. hospital och mentalsjukhus samt en del skolor. Förarbeten till LSS och I regeringens proposition 1992/93:159 motiveras dagens ansvars- fördelning med principiella argument samt argument om kvalitet och kostnader. Generellt har motiven mera att göra med lagarnas syften och mål än deras konstruktion. Kärnan i motiveringarna är syftet att uppnå jämlikhet i levnadsvillkor för personer med funktionshinder i förhållande till andra människor. Det främsta skälet för kommunernas ansvar för huvuddelen av LSS-insatserna är att människor med funktionshinder ska få stöd och service av samma huvudman som andra människor. Statens ansvar för assistansersättningen motiveras i princip enbart av ekonomiska skäl, som en metod att jämna ut höga kostnader för personlig assistans i vissa kommuner. (Metoden skiljer sig från det utjämningssystem som senare införts för kommunala LSS-kost- nader, men syftet är likartat.) Landstingens fortsatta ansvar för råd och stöd motiveras med hänvisning till den särskilda kompetens som insatsen kräver. När det gäller överförande av ansvar till kommunerna lyfter regeringen fram principiella och praktiska skäl för det ansvar de tog över från landstingen: Huvudmannaskap för stöd och service Människor som av särskilda skäl behöver få viss samhällsservice bör så långt möjligt få denna genom de samhällsorgan som normalt svarar för service av motsvarande eller likartat slag till alla människor. Vissa av de insatser som ingår i LSS är insatser av samma slag som kan ges av kommunerna inom ramen för deras verksamhet enligt socialtjänstlagen. Det är därför naturligt att kommunerna ges ett grundläggande ansvar även för insatser enligt LSS, bortsett från insatsen rådgivning och annat per- sonligt stöd. Genom att kommunerna ges ansvaret för verksamhet enligt både SoL och merparten av LSS, undviks att enskilda kommer i kläm i samband med ansvarsdiskussioner som skulle kunna uppstå om det var skilda huvudmän som svarade för insatserna. Eftersom kommunerna redan bedriver verksamhet som syftar till att ge enskilda stöd och service, är det också kommunerna som har störst möjlighet att skapa en organisation för att ge stöd och service enligt LSS. Likaså är det kommunerna som har störst möjlighet att planera och att hålla samman det samlade stödet som ges till enskilda utifrån olika lagar och verksamheter. Det som också talar för ett kommunalt huvudmannaskap för merparten av verksamheter enligt LSS är den allmänna utveck- ling som innebär att kommunerna ges ett allt tydligare och allt mer samlat ansvar för att tillgodose enskildas behov av boende, service och vård. Exempel som anges är Ädelreformen och det ändrade huvudmannaskapet för särskola och särvux. Regeringen konstaterar att det kommunala huvudmannaskapet på vissa håll kan medföra att det saknas specialiserade kunskaper och specifika resurser som personer med ovanliga eller komplicerade funktionshinder behöver ha tillgång till. I många fall kan sådana problem lösas genom att kommuner samverkar med varandra om viss verksamhet, fortsätter det föredragande statsrådet. Men för insatsen råd och stöd ska landstingen även fortsättningsvis ha ansvaret: När det gäller insatsen rådgivning och annat personligt stöd bör dock landstingen ha det grundläggande ansvaret. Denna insats har ofta en nära anknytning till insatser som ges av landstingen enligt HSL. Det är också frågan om en specialiserad verksamhet som ofta förutsätter ett större upptagningsområde än en kommun. Huvudmannaskap för stöd och service Därtill kommer att det i flera landstingsområden finns sam- ordnad habiliteringsverksamhet. Det är angeläget att denna organisation inte splittras på grund av att råd- och stödinsatser enligt LSS och landstingens habiliteringsverksamhet delas upp mellan två huvudmän. Statens ansvar för assistansersättningen motiveras av regeringen av ekonomiska skäl, som kan ha betydelse för den enskildes tillgång till personlig assistans: Ett viktigt syfte med fördelningen mellan stat och kommun är att avlasta enskilda kommuner höga kostnader och att till- delning av mer omfattande stöd i form av personlig assistans inte ska vara beroende av kommunalekonomiska prioriteringar. Kostnaderna för personlig assistans kan i vissa fall uppgå till mycket stora belopp. I vissa kommuner kan det finnas bara några få personer med omfattande behov av personlig assistans medan det i andra kommuner av motsvarande storlek kan finnas flera personer som behöver sådan hjälp. Kommunernas ekonomi kan i de senare fallen påverka benägen- heten att ge insatsen. Särskilt för små kommuner kan stora pro- blem uppstå om det finns flera personer som har omfattande behov av personlig assistans. Det bör därför tillskapas ett finan- sieringssystem som innebär att staten avlastar kommunerna kostnader för mer omfattande insatser i form av personlig assistans. Huvudmannaskapsfrågorna har berörts av några utredningar som genomförts sedan LSS och trädde i kraft. justerades gränsen mellan statens och kommunernas ansvar för assistans- ersättningen så att kommunerna alltid svarar för kostnader för personlig assistans för de första . infördes, diskussioner, en särskild kostnadsutjämning för kommunernas LSS-verksamhet. Det hade då blivit tydligt att också andra LSS-insatser än personlig assistans kan medföra stora kostnader för enskilda kommuner. har diskussionen om huvudmannaskap för insatser enligt LSS och främst gällt ett ökat eller samlat Huvudmannaskap för stöd och service statligt ansvar för dessa insatser. I lagarnas förarbeten (prop. 1992/93:159) berörs denna fråga knappast alls. Den tas inte heller upp i reservationer eller särskilda yttranden till Handikapp- utredningen (SOU 1991:46 och SOU 1992:52). Där framhöll där- emot Svenska Kommunförbundets experter att en rättighetslag av LSS slag måste utformas som en temporär övergångslösning som så enkelt som möjligt kan flyta in i och samordnas med det gängse lagsystemet, krav som de menade att skissen till LSS inte mot- svarade. diskuterade den dåvarande Assistans- utredningen (SOU 1996:126) snarare ett samlat kommunalt ansvar också för den personliga assistansen som en väg att uppnå kostnads- kontroll inom området. I denna utredning var det brukarorganisa- tionernas experter som i särskilda yttranden reste invändningar mot tanken på en kommunalisering. 5.2.3Vilka huvudmannaskap är tänkbara? Tilläggsdirektiven ger inget stöd för att tänka bort någon av de nuvarande huvudmännen i arbetet med för- och nackdelar med olika huvudmannaskap. Det innebär att måste uppmärksamma två olika inriktningar för att kunna ta ställning till om – och i så fall hur – dagens system bör ändras. Dels handlar det om en förskjutning mot ett ökat statligt ansvar för hela eller delar av de insatser som anges i LSS, dels handlar det om en förskjutning mot ett ökat ansvar för kommuner och/eller landsting för dessa insatser. En förskjutning mot ett ökat statligt ansvar för insatser som anges i LSS kan innebära olika saker. Staten kan ta ett samlat ansvar för personlig assistans, där staten genom assistansersättningen redan har en stor del av ansvaret, eller ett samlat ansvar också för andra insatser, där staten inte är huvudman. Staten kan också ta ett ökat ekonomiskt ansvar för de kostnader som andra huvudmän har för stöd och service enligt LSS. I de följande avsnitten beskrivs två huvudalternativ när det gäller ett ökat statligt ansvar. Det ena innebär att staten tar ett samlat ansvar för beslut om och finansiering av personlig assistans enligt LSS och , det andra att staten tar ett samlat ansvar för beslut Huvudmannaskap för stöd och service om och finansiering av personlig assistans och alla andra kom- munala LSS-insatser. I det första huvudalternativet kan statens ansvar förenas med olika former av finansiering. Något alternativ som innebär att staten enbart går in som finansiär, utan någon möjlighet att bedöma och besluta om rätten till insatser, skisseras inte. Därefter beskrivs, i ett gemensamt avsnitt, vad ett ökat ansvar för kommuner och/eller landsting skulle handla om. Kommer huvudmännen att vara sig lika ? En svårighet vid analysen av dessa olika inriktningar är att statens, landstingens och kommunernas roller och uppgifter nu diskuteras oberoende av deras ansvar för stöd och service enligt LSS. har föreslagit en ny typ av regioner, kallad regionkommuner, som huvudmannaskapsnivå i stället för lands- tingen. I de expertunderlag som beställt nämns inte några sociala tjänster bland de uppgifter som kan vara relevanta att hantera på regional nivå. Det handlar i stället om bl.a. infra- struktur, regional utveckling och arbetsmarknadspolitik.1 I Ansvars- kommitténs slutbetänkande föreslås regionkommunerna få i upp- gift att ansvara för landstingens hälso- och sjukvårdsuppdrag, regional utveckling och regionala program samt överta landstingens åtagan- den vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier m.m.2 Men det är möjligt att en ny regional nivå skulle framstå som ett intressant- are alternativ också när det gäller vissa LSS-insatser än dagens landsting. Olika experter som bidragit med underlag till har föreslagit färre och större kommuner . Dessa har särskilt lyft fram demografiska faktorer som avgörande för att många av dagens mindre kommuner kan få svårt att klara åtaganden för vård och omsorg enligt SoL. tar upp dessa frågor i sitt slutbetänkande, men föreslår inga förändringar av kommunernas indelning. När det gäller statens åtaganden inom det sociala området är det snarare formerna för detta som kan komma att förändras. Statsministern deklarerade regeringsförklaring att en 1Sveriges regionala indelning – om tillväxterperspektivet får råda. Underlagsrapport av EuroFutures och Nordregio till , 2005; Ansvarsfördelningen på regional nivå – hur kan de se ut i praktiken? Underlagsrapport av EuroFutures till , 2006. 2SOU 2007:10, s. Huvudmannaskap för stöd och service utredning ska tillsättas i syfte att förbereda en reform av social- försäkringssystemet.