sou · GWB3113 · 2009-01-01 00:00:00 — Att antalet plat- ser i särskilda boendeformer minskar beror också till viss del på att boendestandarden förbättras (2007). Men att allt färre bor i särskilt boende beror i grunden på bedömningar att behoven kan tillgodoses på annat sätt än genom särskilt boende. Detta aktualiserar frågan om gapet mellan att få vård och omsorg i det ordinära boendet jämfört med det särskilda boendet är för stort och om alternativa boendeformer däremellan skulle främja de äldres livskvalitet. Tiden innan särskilt boende blir aktu- ellt och beviljas skulle måhända kunna främjas av andra typer av boenden och mera proaktiva än reaktiva insatser relaterade till hälsa och funktionsförmåga (2008). 13.3.1Ej verkställda beslut och domar är kommunerna skyldiga att rapportera till , kommunala revisorer och kommunfullmäktige om det finns biståndsbeslut som inte verkställts . Vidare infördes bestämmelser om sanktionsavgift för ej verkställda beslut . hade länsstyrelserna fått rap- porter om att ca 2000 beslut inte verkställts (SKL 2007). har följt upp inte verkställda beslut inom vård och omsorg om äldre . Antalet inte verkställda beslut ökade –2006 och 2006 redovisade 244 kom- muner sådana beslut. Ökningen gällde såväl särskilt boende som hemtjänst (& Länsstyrelserna 2007). minskade emellertid väntetiderna för ej verkställda beslut (SKL 2007). Tabell 13.2 Antal ej verkställda beslut, antal avslag trots bedömt behov och antalet ej verkställda domar enligt SoL 2001, 2003–2006 Antalet avslag trots bedömt behov minskade . Likaså minskade antalet ej verkställda domar. Skyldigheten för kommunerna att rapportera ej verkställda beslut och sanktionsavgiften för ej verkställda beslut, som infördes respektive 2007, påverkar rapporteringen från kommunerna varför siffrorna i ovanstående tabell inte är direkt jämförbara. Särskilt boende omfattar flera verksamheter med skilda inrikt- ningar och uppgifter även om det i huvudsak är en boendeform för personer som bor där permanent och behöver insatser i någon form dygnet runt. Korttidsboendet/korttidsvården har emellertid expanderat sedan ädelreformen, bl.a. till följd av de allt kortare vårdtiderna på akutsjukhusen. Begreppet korttidsvård har inget stöd i lagstiftningen. Däremot nämns korttidsboende i förarbeten till socialtjänstlagen. I dessa beskrivs korttidsboendet som en del av de särskilda boende- formerna. Det innebär att kommunerna har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Stödformen finns emellertid inte närmare beskriven vare sig i socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen, men beviljas oftast efter en individuell behovsbedömning enligt socialtjänstlagen. Begreppet korttidsboende är också missvisande, vilket bl.a. uppmärksammats i ett par betänkanden. Boende- och avgiftsutred- ningen föreslog i sitt betänkande (SOU 1999:33) att korttids- boende inte skulle ingå i samlingsbegreppet särskild boendeform utan regleras för sig. Utredningen om vård i livets slutskede stödde i sitt betänkande (SOU 2001:6) detta förslag eftersom det är ett komplement till det egna boendet. Utredningen betonade att denna vårdform måste vara tillgänglig dygnet runt och att bistånds- bedömning då utgör ett hinder. Som ett komplement till hemsjukvård kan korttidsvård under- lätta för och stödja dem som vill bo kvar i sitt eget hem och även ha stor betydelse för avlösning för den som vårdar en närstående i hemmet. Korttidsvården kan också bidra till att minska efterfrågan på akutsjukvård. används korttidsvården för en mängd olika verksamheter såsom: -rehabilitering efter akutsjukvård, -sviktplatser efter sluten vård, -utredning och diagnostik, -utredning av vad som är lämplig boendeform framöver, ordinärt eller särskilt boende, -placering i avvaktan på plats i särskilt boende eller på bostads- anpassning i det egna boendet, -avlösning för att närstående/anhöriga ska få vila och -vård i livets slutskede. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus medför att personer med omfattande behov av vård och rehabilitering ofta finns inom kort- tidsvården, vilket ställer krav på medverkan från rehabiliterings- personal och läkarinsatser. Men inom korttidsvården återfinns också människor som väntar på att något ska hända inom någon annan del av vården och omsorgen. tenderar vistelsen att bli permanent. Det finns numera åtskilliga exempel på personer som vistats i korttidsvård än i särskilt boende. kommun har renodlat sina enheter med korttidsvård för att möta de äldre invånarnas behov av trygghet och tillgänglighet. I den ena enheten är verksamheten inriktad på utredning, behovs- bedömning och träning. Av dem som kommer dit återvänder åtta av tio till ordinärt boende. Den andra enheten för korttidsvård är till för att avlasta och lösa av närstående till dem som har ett beslut om bistånd i form av korttidsvård. Här finns i regel alltid lediga platser. Något formellt beslut om placering krävs inte , som någon önskar avlastning, eftersom tidsfaktorn då är viktig. När avlastning önskas tar den närstående eller omsorgstaga- ren kontakt per telefon med enheten i fråga. Den som svarar i telefonen har rätt att ge besked om plats. I en utvärdering (2008) av samordnad vårdplane- ring i konstateras att en fjärdedel av de utskrivningsklara patienterna var aktuella för vårdplane- ring med äldreomsorgen. Studien omfattar boende på / och avser utskrivningar . Samtliga bodde i det ordinära bostadsbeståndet innan sjukhus- vistelsen. En majoritet av dessa hade såväl före som efter sjukhus- vistelsen stora funktionsnedsättningar och behov av hjälp med flera ADL-aktiviteter. Nästan nio av tio skrevs ut till hemmet och drygt en av tio till särskilt boende. I studien lyfts frågan om när den äldre patienten egentligen är utskrivningsklar från sjukhus och hur behovet av rehabilitering och återhämtning ska lösas för de äldre som har svårt att klara sig i hemmet. Olika skeden av livet ställer olika krav på boendet. Innehållet i vården och omsorgen ska oavsett boende stödja eget bestämmande och kontroll över livssituationen. I en jämförande studie mellan äldre som hade hjälp i det ordinära boendet respektive det särskilda boendet framgick att man i allmänhet var nöjd med den hjälp man fick. Den livskvalitet de äldre upplevde hade inget samband med kvaliteten i hjälpen och heller inget samband med om man fick hjälp i ordinärt eller i särskilt boende. Däremot fanns det ett sam- band mellan livskvalitet och funktionell förmåga. Generellt var missnöjet större bland dem som bodde i särskilt boende än bland dem som fick hjälp i det ordinära boendet. De aspekter av vården som fick sämst omdömen av de förstnämnda var tid för vårdtagarna, inflytande, förmåga till medicinsk omvårdnad, sociala insatser, personliga relationer, kontinuitet, antal personer involverade, att personalen kom när det behövdes, respekt och att de var tysta (2008). Trots allt bättre bostadsstandard har det särskilda boendet alltså inte riktigt lyckats erbjuda en miljö som präglas av integritet och självbestämmande. som den egna bostadsdelen/lägen- heten kan vara mycket hemlik lånar de särskilda boendena i många avseenden drag av institutionellt boende. Ett sådant kännetecken är att alla behov ska tillgodoses på samma plats och av samma organisation. Ingen behöver egentligen lämna boendet för att få sina behov tillgodosedda. Ett annat kännetecken är att vardagslivet styrs av ett detaljerat tidsschema. Dagen får sin struktur av mål- tiderna och personalens scheman, som bestämmer tider för att stiga upp, gå till sängs och för olika aktiviteter. Det är institutionens ordning som styr, inte de enskildas dygnsrytm, matvanor och intressen (2008). Ett tredje kännetecken är att många av vardagens göromål utförs i närvaro av andra, som gör samma sak eller ingenting. Detta är mycket påtagligt i många boenden för personer med demenssjuk- dom. Andra kännetecken är att institutionen inrymmer rum som inte tillhör ett hem och att den är sluten i förhållande till omvärl- den. Institutionen är till för dem som bor där, personal och i någon mån närstående på besök. Gemensamma utrymmen ska kompensera minskningen av de personliga utrymmena. Trinetter i den egna bostaden kompletteras med eller kompenseras av ett stort gemensamt kök. Små lägenheter om ett eller ett och ett halvt rum kompenseras av gemensamt var- dagsrum och gemensam matsal. Konstruktionen med gemensamt kök, vardagsrum och matsal kan knappast betecknas som hemlik. Trots det kan gruppbostäder ha vissa fördelar för äldre personer med så omfattande funktionsnedsättningar att de behöver tillsyn dygnet runt (2008). Begreppen gruppbostad och bostadsgrupp kan tydliggöra skill- nader mellan olika sätt att arbeta (Almberg & 1998). En bostadsgrupp består av ett antal bostäder till vilka det finns kopplat gemensamma utrymmen, som komplement till de individuella utrymmena. En gruppbostad har individuella bostadsdelar, men viktigast är det gemensamma köket, matplatsen och det gemen- samma vardagsrummet. I gruppbostaden, men inte i bostadsgrup- pen, föreligger ett tvång till att dela vardagsliv. Det vetenskapliga kunskapsläget är svagt när det gäller hur olika boendemiljöer bör utformas för att erbjuda god vård och omvård- nad, god omsorg och ett socialt innehåll i vardagen. I studier som rör omvårdnadsaspekter i olika boendeformer är det främst andra miljöfaktorer än fysisk utformning som lyfts fram. De särskilda boendena är ofta utformade som gruppbostäder. I de egna, individuella bostadsdelarna sover och vilar de äldre. Där får de hjälp att sköta sin hygien och annan personlig omvårdnad. I denna del av bostaden tar man också emot hemsjukvård. Det är sällan som fullvärdiga måltider tillagas i det egna köket. I vissa fall finns det heller inga kokmöjligheter i den privata bostaden. Om det är vanligt att trinetter inte har installerats eller är avstängda vet vi inte. Än mindre vet vi något om i vilken utsträckning de används, av vilka och på vilket sätt i de fall de finns på plats och kan användas. En del av dygnet tillbringar de boende i de gemensamma utrymmena, framför allt vid måltiderna, men också i övrigt. Det kan bero på att de inte vill och eller kan vara ensamma, men också för att det anordnas olika aktiviteter. Flertalet av dem med nedsatt kognitiv förmåga tillbringar en stor del av sin vakna tid i de gemen- samma utrymmena (2008). För vissa personer är tillvaron i stor utsträckning begränsad till sängen och området närmast sängen till följd av sjukdom och funktionsnedsättningar. Det gäller i regel personer med flera sjuk- domar som har behov av omvårdnadsinsatser med korta och kri- tiska intervall. I de gemensamma utrymmena finns personal. Den finns nära tillgänglig och kan snabbt svara på larm. Den kan också ofta besöka dem som vistas i de egna bostadsdelarna när så behövs. Mat serve- ras och däremellan finns möjlighet att få en smörgås, kräm och mjölk eller liknande. När de boende har ärenden utanför det särskilda boen- det kan de få ledsagning. Boendeformen tycks väl anpassad till äldre, som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart och därmed har behov av heldygnsomsorg. Man kan då antingen upp- fatta ett särskilt boende med sin inriktning mot heldygnsomsorg, som konstruerat för att möta behov vilka uppträder oförutsägbart eller uppfatta att den målgrupp som har omvårdnadsbehov vilka uppträder oförutsägbart kan få dessa tillgodosedda och uppleva trygghet i ett särskilt boende. I det sistnämnda fallet skulle det vara möjligt att undersöka om behoven kan tillgodoses på alternativa sätt. I det förstnämnda fallet är det underförstått att lösningen heter särskilt boende (2008). I det särskilda boendet råder speciella förhållanden. I takt med att allt mer avancerad vård utförs i det särskilda boendet finns också fler komplicerade medicintekniska produkter som ska hante- ras. Detta ska ske på ett säkert sätt i en miljö som i vissa fall inte är anpassad för detta och av personal som inte alltid har tillräcklig kompetens för arbetsuppgiften (2008). De boende förväntas bl.a. dela vardagsliv med människor de inte valt och med människor de inte delar värden med. Man går mycket sällan hem till varandra. Många uppger att de inte umgås med de andra som bor på samma ställe. De andra ser och hör illa, är förvirrade, för dåliga och är mest på sina rum. Personalen är ofta den vanligaste samtalspartnern. De boende träffas i samband med måltider och när det är någon underhållning. Måltiderna är ofta ett efterlängtat inslag i den dagliga rutinen. När möjligheterna till aktiviteter och upplevelser kringskurits till följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättningar får maten en allt större betydelse. Kost och nutrition är också ett område som många kommuner och landsting uppmärksammat och fått stimu- lansmedel till från staten. Det särskilda boendet är ofta slutet mot omvärlden. Ett sätt att öppna upp dem kan vara att lokalisera dem i nära anslutning till eller samlokalisera dem med seniorbostäder eller trygghetsbostä- der. Det gör det möjligt att använda samma gemensamhetslokaler, kanske driva en restaurang eller servicetjänster såsom hår- och fot- Men minst lika viktigt är att möjligheter till kontakter med andra människor i närområdet på så sätt vidgas. Öppenhet och samlokalisering ger också bättre förutsättningar för att stödja närstående/anhöriga i deras roller som tillfälliga besö- kare och som hjälpare/omsorgsgivare. Dessutom kan de som har flyttat in tidigare delta i aktiviteter i eller i anslutning till det sär- skilda boendet, varför den förändring en flytt innebär inte behöver upplevas som alltför omvälvande. Ett öppet hus som samspelar med och betjänar närmiljön kan mildra en del av de kännetecken som förknippas med institution (2008). Stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgens kvalitet och innehåll Staten har avsatt sammanlagt för att utveckla äldreomsorgen. Vården och omsorgen om de svårast sjuka äldre prioriterades 2006, då stod till kommunernas och landstingens förfogande enligt fördel- ningen . fick kommunerna och landstingen sammanlagt för att utveckla äldreomsorgens kvalitet och inne- håll. Nästan en fjärdedel av dessa medel gick till satsningar på reha- bilitering. Läkemedelsgenomgångar och demensvård var också områden många kommuner och landsting sökte medel till. Övriga områden var kost och nutrition, förstärkt läkartillgång, det sociala innehållet och förebyggande hembesök. Huvudmännen fick 2007 möjligheter att använda en del av sti- mulansmedlen till att införa individbaserad statistik inom social- tjänsten och besvara en enkät från som underlag till om öppna jämförelser. En viktig faktor för nedsatt livskvalitet är förekomst av olika häl- soproblem. Förekomsten av sådana problem är klart högre bland dem som inte klarar sitt dagliga liv på egen hand. Långvarig smärta, nedsatt rörlighet och trötthet förklarade i många fall nedsatt livs- kvalitet hos denna grupp. De som behövde hjälp för sitt dagliga liv hade i genomsnitt tio hälsoproblem, medan de som klarade sig på egen hand i genomsnitt hade fyra hälsoproblem. De med hjälp rapporterade i genomsnitt tre sjukdomar jämfört med en för dem som klarade sig själva (2008). De variabler som bäst förklarade låg livskvalitet hos dem med hjälp var ensamboende, smärta, trötthet, sömnproblem, depression och ensamhet jämfört med övriga för vilka antal sjukdomar, smärta, sömnproblem, depression och ensamhet förklarade nedsatt livs- kvalitet. Även andra studier har visat att de som var beroende av hjälp från andra hade mera nedsatt livskvalitet än dem som klarade sig på egen hand. Problem relaterade till elimination, rörlighet, kommunikationsproblem och psykosociala problem hade en signi- fikant relation till hjälp med såväl PADL som IADL (2008). Sammantaget tycks betydelsen av sjukdomar som sådana tona bort och förekomst av hälsoproblem och nedsatt funktionsförmåga för dagligt liv tona fram som förklaring till låg livskvalitet i takt med att man behöver hjälp från andra för dagligt liv. Det innebär att vad som är viktigt under en fas av livet och under vissa omstän- digheter blir oviktigt i en annan fas. Andra faktorer tonar fram som viktiga för att behålla upplevelsen av ett gott liv. Det pekar också på betydelsen av att vård och omsorg till äldre utgår från ett pallia- tivt synsätt, vilket bl.a. innebär symtomlindring, dvs. lindring av hälsoproblem. tillsyn inom hälso- och sjukvården konstaterar att de boendes behov av omvårdnad, medicinsk vård, rehabilitering och hjälpmedel ställer höga krav på den personal som vårdar dem (2008a). Det kan också vara svårt att erbjuda en individuellt anpassad vård när perso- ner med demenssjukdom eller psykisk sjukdom bor i samma boende som personer med allvarliga medicinska sjukdomar. Många av de allvarligaste sjukdomarna kräver dessutom avancerat medi- cintekniskt stöd såsom syrgasbehandling, dialys och respirator- behandling. Det finns också personer med behov av smärtbehand- ling och rehabilitering. finner att de föreskrifter som reglerar samverkan när patienter i sluten vård ska skrivas in eller ut fortfarande inte följs. Informationsöverföringen är generellt ett problem såväl mellan olika huvudmän som mellan olika yrkeskategorier hos Ett återkommande problem är de dokumenta- tionskrav som finns i både socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen, vilka innebär krav på dubbel dokumentation. Om det inte finns någon fungerande läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården kan de boende tvingas söka sjukhusvård för tillstånd som hade kunnat behandlas i det särskilda boendet. Även om det skett förbättringar inom vissa regioner i detta avseende finns det fortfarande brister på många håll. Detta kan bero på en reell läkarbrist men också på att det saknas avtal mellan huvudmännen om läkarmedverkan. Läkemedelshantering är den i särklass mest omfattande åtgärden inom kommunernas hälso- och sjukvård. Den är också ett av de stora riskområdena inom hälso- och sjukvården som helhet. Många kommuner och landsting arbetar med strukturerade läkemedels- genomgångar och revisioner – ofta i projekt eller gemensamma team där de båda huvudmännen tar hjälp av t.ex. apotekspersonal. Begreppen palliativ vård respektive vård i livets slut Det är viktigt att hålla isär begreppen vård i livets slut respektive palliativ vård. Ett palliativt synsätt innebär att lindra lidande; fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt och är applicerbart när bot är möjlig. Det innebär också att förstärka sådant som innebär livskvalitet. Till skillnad från vård i livets slut kan pal- liativ vård pågå , medan vård i livets slut pågår . Det blir allt vanligare att principerna för palliativ vård lyfts fram som ett lämpligt arbetssätt i förhållande till perso- ner med kroniska sjukdomar (2008). Den mesta forskningen om palliativ vård har rört personer med cancersjukdomar, vilket inrymmer särskilda problem. Palliativ vård som förebild för god vård och omsorg till äldre har uppenbarligen ännu inte tagit fäste i den kommunala vården och omsorgen, där fokus tycks vara koncentrerat till att kompensera för ADL-ned- sättningar, särskilt förmågan till personlig omvårdnad. I en studie visade det sig att den sämsta överrensstämmelsen mellan vad som noterats i biståndsbedömningen (enligt SNACs vårdsystemdel) och vad den äldre uppgav i en personlig intervju fanns just inom områden som var relaterade till hälsoproblem som smärta, yrsel, oro, nedstämdhet och till sociala behov. Skillnaderna i bedömning mellan den äldre och biståndsbedömningen var hänförbar till slum- pen snarare än att det skulle vara en systematisk över- eller under- skattning av den som gjort bedömningen inför beslutet (2008). har de tekniska förutsättningarna förändrats kraf- tigt framför allt genom Internets genomslag. Men också utveck- lingen av bredbandsteknik, mobiltelefoni och navigeringssystem (satellitbaserade m.m.) har bidragit till denna förändring. De olika kommunikationsteknikerna tenderar dessutom att i allt högre utsträckning vävas samman, vilket i sin tur skapar nya tekniska möjligheter. Personer med funktionsnedsättning som får rätt utformat teknikstöd1 i boendet kan upprätthålla kontakter med omvärlden och klara dagliga aktiviteter i en större omfattning än vad som skett . Teknikutvecklingen kan på så sätt erbjuda nya möjligheter för människor att bo kvar i den invanda bostaden eller flytta inom närområdet. Men som utvecklingen ökar möjligheterna för äldre personer att aktivt kunna delta i samhälls- livet, kan den också verka i rakt motsatt riktning, dvs. Tjänster och service på olika samhällsområden, t.ex. bank- tjänster och information från myndigheter, förutsätter i allt större utsträckning att man inte bara har tillgång till en dator, utan också är förhållandevis hemmastadd i en tekniskt alltmer avancerad miljö. Det finns ett gap mellan å ena sidan de företag som utvecklar och tillhandahåller teknikstöd och å den andra de äldre själva och personal inom vården och omsorgen som kan dra nytta av de teknikstöd som finns framtagna. För att underlätta för äldre människor att tillgodogöra sig det teknikstöd som finns tillgängligt och för att stödja utvecklingen samordnar på regeringens uppdrag –2009 programmet Teknik för Äldre med en årlig budget om . Programmet är indelat i tre s.k. fokusområden; bra produkter, anhöriga/närstående 1 Med teknikstöd avses både produkter och tjänster som bidrar till livskvalitet i boendet. Tjänster kan förmedlas både via bredband och trådlöst. Inom varje område ges utvecklingsstöd för att utveckla produkter och tjänster. När det gäller boendet finns nu förslag på hur man bl.a. kan skapa förutsättningar för en infra- struktur i bostäder som gör ny vardagsteknik möjlig. Tillgänglighet i och till alla slags boenden är också en angelägen fråga. Tillsammans med sakkunniga och fastighetsägare arbetar man inom programmet för att skapa en tillgänglighetsportal med en sökbar databas på Internet med goda exempel på hur man kan skapa olika grader av framkomlighet och fysisk tillgänglighet. Denna portal riktar sig i första hand mot fastighetsägare. För att äldre personer och deras anhöriga ska kunna prova vardagsteknik och produkter som kan bidra till bättre livskvalitet arbetar man också för att det runt om i landet ska finnas tillgängliga visnings- miljöer. Inom ramen för detta arbete stödjer och samverkar med projekt som syftar till att analysera möjlig- heter att tillhandahålla och finansiera teknikstöd. Institutet sam- verkar också med allmännyttiga bostadsföretag, kooperativa och privata fastighetsägare för att ta fram underlag för upphandling av befintlig och ny teknik. Syftet är att sådan teknik ska få en bred spridning i det ordinära bostadsbeståndet men också i särskilt boende. Den hittillsvarande samhällsutvecklingen har inneburit dels att antalet platser i institutioner minskat, dels att allt fler bor i ordinärt boende. Detta ställer krav på att den enskilda människans situation betraktas ur ett helhetsperspektiv och att stöd och insatser sam- ordnas. Kvarboende förutsätter bl.a. att den växande gruppen äldre med kognitiva funktionsnedsättningar och deras anhöriga priorite- ras i huvudmännens arbete så att hjälpmedel, bostadsanpassningar och omsorg kommer gruppen till godo. De insatser som behövs i form av hjälpmedel och bostadsanpassningar är i allmänhet begrän- sade men kan vara betydelsefulla för människors möjligheter att bo kvar med god livskvalitet. I vilken utsträckning nya hjälpmedel/ teknikstöd kan fungera som stöd för de personer som själva har kognitiva funktionsnedsättningar är svårt att uttala sig om. Däremot kan de vara ett värdefullt stöd för anhöriga och när- stående. Produkter/teknikstöd som kan stödja såväl den äldre som avlasta och underlätta för anhöriga är väsentliga för möjligheterna att bo kvar.