sou · GXB343 · 2009-05-05 00:00:00 — I , /och finns även universitetsrepresentation och på motsvarande sätt finns sjukhus- representation hos ledningen för den medicinska fakulteten. – navet för den kliniska forskningen drivs under bolagsliknande for- mer med egen styrelse. Det hålls regelbundna möten varje termin mellan ledningarna för och Karo- linska Institutet. har också i allt större utsträckning regelbundet sammanträtt med . befinner sig just nu i en lågkonjunktur. Även landstingen berörs av den svagare tillväxten eftersom skatteunderlaget minskar när arbetsmarknadsläget försämras. Många landsting befann sig redan under högkonjunkturen i en ansträngd ekonomisk situation och lågkonjunkturen förstärker nu dessa finansieringsproblem. Problemen omfattar inte minst universitetssjukhusen som år uppvisar underskott i ekonomin, se tabell 7.3. Man kan konsta- tera att en förutsättning för att kunna skapa en gemensam lösning för universitetssjukhusens omfattande uppdrag är att man har en budget som är i balans. Forskningen riskerar annars att ständigt komma på undantag. Tabell 7.3 Universitetssjukhusens finansiella resultat 2005-2008 (mnkr) Källa: Sjukhusens ekonomiavdelningar och dess hemsidor. På grund av det tredelade uppdraget menar man från landstingshåll att det i genomsnitt kostar 12 procent11 extra att producera sjuk- vård på universitetssjukhusen. Att vård utförd på universitetssjuk- 11 En genomlysning av verksamheten vid , , . – navet för den kliniska forskningen husen är dyrare än annan sjukvård medför att universitetssjukhusen har högre ersättningsnivå s.k. DRG-poängpriser än länssjukhusen. I flera av de utredningar som legat till grund för forsknings- och utbildningsavtalen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen har man försökt analysera och beskriva de merkostnader som är förknippade med att bedriva klinisk forskning och utbildning. Det har emellertid visat sig svårt att separera kostnaderna i en sjukvårdskostnad och en utbildnings- och forskningskostnad eftersom verksamheterna är starkt integrerade. Förekomsten av kvalificerad utbildnings- och forskningsverksamhet inom sjukvårdsorganisationen innebär ofta en förstärkning av kompetens och utvecklingspotential. upp- kommer för berörda sjukvårdshuvudmän ökade kostnader. Nya behandlingsmetoder måste ofta av vetenskapliga skäl inledningsvis användas parallellt med de etablerade metoderna. är använd teknologi i ett inledningsskede väsentligt dyrare än under senare delen av utvecklings- och spridningsprocessen. Även andra faktorer fördyrar för de sjukvårdshuvudmän som upplåter sin organi- sation för avancerad forskning. Universitetssjukhusen strävar efter helhetssyn och långsiktighet i arbetet och även att ta det nationella ansvaret för forskning och utbildning. har emellertid påtalats att sjukvård, forskning och utbildning alltmer glidit isär på universitetssjuk- husen. Trots en positiv utveckling med ökad samverkan på led- ningsnivå mellan landsting och universitet vittnar personer och internationella utvärderare om problemen vid universitetssjuk- husen med olika styrsystem, ledningsorganisation, mål och kultu- rer. De intresse- och målkonflikter som uppkommer gör sig fram- för allt gällande i ett kärvare ekonomiskt läge. Med utgångspunkt från denna problematik finns det skäl att beröra några av de utmaningar som universitetssjukhusen står inför till följd av sitt tredelade uppdrag. – navet för den kliniska forskningen I gränssnittet mellan universitetens och universitetssjukvårdens uppgifter möter framtiden nutiden. Sjukvårdshuvudmannen är upptagen med att lösa dagens problem kortsiktigt och är inriktat på framtidsfrågor. När prioriteringar måste göras till följd av bristande resurser är det patienternas behov i det korta per- spektivet som sätts framför hälsovinster på . Universitet och landsting kan ha skilda målsättningar vad gäller forskningsinsats. har intresse av forskning som är inriktad mot nationell och internationell excellens och som ger externa forskningsmedel. Detta har sin grund i att allt större resur- ser till universiteten kommer från externa finansiärer. Landstingen har främst intresse av mer sjukvårdsnära kvalitetsinriktad bredd- forskning. Utbildningskravet innebär behov av kritisk massa av bassjukvård för att erbjuda tillräcklig bredd och volym för bra sjukvård. Detta ska balanseras mot kravet på att leverera kostnadseffektivitet med omsättande av ledande forskning till vård. Även detta kan stå i motsats till bedrivande av spetsforskning. Merkostnader och ansträngd ekonomi Det finns en regional konkurrens om resurser mellan universitets- sjukhus och övriga vårdenheter. Universitetssjukhusen uppfattas här som dyra. Sjukvårdsproduktion ska ske inom viss budgetram, vilket även gäller för universitetssjukhusen. Landstingen betalar dessutom mer för vård producerad vid universitetssjukhusen. I en ansträngd ekonomi sker en ökad fokusering på kärnverk- samheten för de båda huvudmännen. Möjligheten till strategiska nysatsningar försämras. – navet för den kliniska forskningen Kunskapsproduktionen växer lavinartat och behovet av att bedöma, värdera, prioritera och sprida information om behandlingsmetoder växer med den. De enskilda landstingen riskerar här att bli alltför små. Det regionala ansvar som vilar på universitetssjukhusen måste därför utvecklas genom att man skapar regionala kunskapscentra. Universiteten och universitetssjukhusen styrs på olika sätt och led- ningskulturen mellan dessa skiljer sig åt och kan vara svåra att förena. Olika kulturer bidrar även till attitydproblem mellan de som utför rent kliniskt arbete och de som försöker förena kliniskt arbete med forskning. Med olika värderingar riskerar man konflik- ter kring hur tid och resurser nyttjas på bästa sätt. Med tredelade uppdrag ställs det stora krav på ledarskapet i organisationen. Höga krav på kompetens inom sjukvård, forskning och utbildning gör det näst intill omöjligt för en och samma person att axla alla tre rollerna med full- gott resultat. För detta krävs ett gemensamt ledarskap där flera ledare samverkar på lika villkor. 7.6Det dubbla huvudmannaskapet för forskningen Både stat och landsting har sin verksamhet förlagd till universitets- sjukhuset. har hela sjukvårdsansvaret, medan forskning och utbildning är en gemensam angelägenhet. Grundforskningen är ett direkt statligt ansvar medan utvecklingsarbetet vid universitets- sjukhuset ska utföras av . års framsteg inom den medicinska forskningen har visat att forskningsprocessen är komplicerad och involverar flera olika kompetenser. Det utökade samarbetet mellan grundforskare och kliniska forskare har bl.a. lett till att forskningsframstegen nu på ett framgångsrikt sätt kan överföras till kliniska tillämpningar. Såväl gränserna mellan grundforskning och klinisk forskning som mellan – navet för den kliniska forskningen klinisk forskning och utvecklingsarbete har kontinuerligt förskju- tits. Ansvaret för dessa olika delar av forsknings- och utvecklings- kedjan är delat mellan olika huvudmän och styrs därmed i två parallella organisationer. Detta försvårar utvecklingen mot att skapa effektiva translationella forskningsmiljöer. Den kluvenhet som uppstår på klinikerna kring de olika uppdragen måste hanteras av universitetssjukhusens led- ning. Ledningen äger dock ingen självständighet utan styrs av ägaren (sjukvårdshuvudmannen) samt olika samverkansorgan (universitet och sjukvårdshuvudman). Eftersom det saknas formell representation från utgör inte universitetssjukhusens ledning ett övergripande organ med det samlade ansvaret för sjuk- vård, forskning och undervisning. Universitetssjukhusens dilemma består i att med begränsade resurser genomföra de strategier för sjukvård och forskning som skapas av respektive huvudman. Eftersom sjukvårds- uppdrag väger tungt är det också detta uppdrag som prioriteras av ledningen. Att forskningen kräver sin plats i verksamheten blir inte lika tydligt. Detta blir uppenbart ju längre ner i organisationen man kommer. Nyttan av medicinsk forskning är svår att mäta. Odiskutabelt är dock att den statligt finansierade forskningen resulterar i minskade vårdkostnader, vilket tjänar på. gagnar den landstingsfinansierade forskningen staten genom att bättre hälsa leder till produktivitet hos befolkningen, vilket i sin tur genererar skatteintäkter. Det gemensamma värdet av forskning är således odiskutabelt. Aktörerna har emellertid skilda utgångspunkter för sina ställningstaganden vilket bottnar i att man kommer från olika verksamheter med olika uppdrag och mål. Sjukvårdshuvudmännen är av uppfattningen att man tar ett tyd- ligt ansvar för klinisk forskning och att insatserna leder till bättre hälso- och sjukvård. Universiteten å sin sida hävdar att det finns en ovilja hos sjukvårdshuvudmännen att förstå forskningens speciella villkor vilket kan hänga samman med att den utgör en verksamhet som den enskilde politikern eller tjänstemannen saknar erfarenhet från. – navet för den kliniska forskningen Samhällets resurser ska användas på ett sätt som ger största sam- mantagna nytta. Med ett dubbelt huvudmannaskap finns det risk för att man inte kan styra resurserna på ett optimalt sätt beroende på motstridiga intressen och skilda fokus hos huvudmännen. I ett system med två huvudmän behövs ett tankesätt som inte bara tar hänsyn till den berörda huvudmannens kostnader för en viss åtgärd utan också till hur kostnaderna påverkar den andra huvudmannen och andra delar av samhället. Med två huvudmän kan vissa åtgärder uppfattas som en besparing för den ene och innebära kostnadsökningar för den andre. Nya dyra biologiska mediciner mot cancer och kronisk inflammation visar detta på ett tydligt sätt. Landstingens investering i dessa effektiva läkemedel minskar sjuk- skrivning och ökar skatteintäkterna, vilket ur ett samhällsekono- miskt perspektiv framför allt gagnar statskassan. Som en direkt följd av universitetssjukhusens oklara forsknings- uppdrag finns inte något formellt krav på medicinsk kompe- tens, eller forskningskompetens hos den som arbetar som verksam- hetschef inom sjukvården/universitetssjukhusen. Vid de olika uni- versitetssjukhusen i landet uttrycker man det som i högsta grad önskvärt att verksamhetscheferna har forskningsmeriter, men det utgör inget nödvändigt krav vid rekrytering. Det intryck som förmedlas av olika företrädare för sjukvården är att ledarkompetens prioriteras framför forskarkvalifikationer. Detta hänger till viss del samman med att det inte finns något formaliserat uppdrag för verk- samhetschefen att denne ska ansvara för att forskning bedrivs i verksamheten. Utredningen har i sina kontakter med landstingen fått uppfattningen att man på flera håll arbetar med denna fråga och att man vill tydliggöra forskningsuppdraget i verksamhetschefs- tjänsterna. förväntas detta leda till att man i vart fall vid universitetssjukhusen lyfter fram forskningskompetens. Det mest naturliga blir då att det ställs krav på att verksamhetschefen själv besitter denna kunskap. Med den särprägel universitetssjukhusen har för den kliniska forskningen måste detta enligt utredarens upp- fattning vara en nödvändig förutsättning för att kunna utveckla forskningen på kliniken. Utredningen har gått igenom 34 platsannonser månad (2008) avseende chefsläkartjänster (verksam- – navet för den kliniska forskningen hetschefer och överläkare) vid universitetssjukhusen. Genom- gången visar att forskningskompetens inte på ett självklart sätt utgör en nödvändig kvalifikation för sådana tjänster: 21 av annonserna gällde rena överläkartjänster. Av dessa inne- höll fem annonser krav på att sökanden var disputerad. I fyra fall var forskning inte omnämnd. I sex av annonserna angavs erfa- renhet av forskning vara en merit och i lika många annonser nämndes att det fanns möjlighet till forskning. Fem tjänster var s.k. kombinationsanställningar; överläkare och professor/lektor. Dessa tjänster krävde forskarbakgrund. Åtta tjänster avsåg verksamhetschef/klinikchef. I tre av annon- serna angavs att man sökte personer som var disputerade alter- nativt hade ett starkt forskningsengagemang. I fyra annonser angavs att forskningserfarenhet var meriterande, medan forsk- ning inte onämndes i en av annonserna som avsåg ett arbete som biträdande verksamhetschef. Varför överväga nytt styrsystem? Många diskussioner kring den kliniska forskningens behov och vill- kor tar sin utgångspunkt i problematiken kring det dubbla huvud- mannaskapet. Det handlar då om att man vill förändra universitets- sjukhusens styrning så att sjukvård och forskning bedrivs under gemensam ledning. De lösningar som har diskuterats handlar om att samla ansvaret till en huvudman för alla delar av verksamheten genom en ändrad verksamhetsform från förvaltningsrättslig organi- sation till en privaträttslig stiftelse eller bolag alternativt att förstat- liga universitetssjukhusen. Frågan är om ett ändrat huvudmannaskap eller ny verksamhets- form löser de problem som uppkommer i en verksamhet där det bedrivs såväl sjukvård som forskning och utbildning. Kanske är det så att intressekonflikten mellan sjukvård och forskning inte kan organiseras bort utan är en fråga som handlar om vilken attityd som finns i verksamheten till de olika delarna av universitetssjuk- husets uppdrag. Utredningen menar att oavsett ansvarsförhållande är det viktigt att uppdrag tydliggörs och att den frågan står i centrum för en förändring. Huvudmannaskaps- frågan är då underordnad. – navet för den kliniska forskningen Frågeställningarna kring hur man förenar sjukvård, forskning och undervisning är omfattande och modellerna för hur man kommit att lösa problematiken varierar från land till land. Hur reformerna utformas i de enskilda länderna hänger samman men en rad politi- ska, historiska, kulturella och ekonomiska faktorer. Man kan därför inte utan vidare använda sig av erfarenheter från andra länder då man ska utforma en modell för svenska universitetssjukhus. Vissa lärdomar kan man dock hämta från länder med liknande samhälls- struktur. En kort presentation görs här av de nordiska ländernas system. I avsnitt 7.9 följer en beskrivning av den akademiska sjuk- vården i samt i Stor- . Enligt den nya Sundhedsloven har alla regioner och kommuner ansvar för den kliniska forskningen vilket innebär att såväl universi- tetssjukhus som andra sjukhus ska ägna sig åt forskning.12 Universitetssjukhusen ägs av regionerna men har en organisato- risk anknytning till respektive medicinsk fakultet. Resursmässigt lyder dock alla sjukhus under eftersom regionerna saknar beskattningsrätt. I omfattar begreppet universitetssjukhus snarare det samarbete som äger rum mellan fakultet och ett antal sjukhus än själva sjukhusbyggnaden. Universitetssjukhusen i , och är av mycket olika storlek och även dess organisationsstruktur skiljer sig åt. Vid universitetssjukhusen har det blivit fokus på ledning och organisationsutveckling i forskningsorganisationerna samt på de forskningsutförande avdelningarna inom hälso- och sjukvården. Den ledningsstruktur som skapats har bidragit till att skapa en hälso- och sjukvård som på ett allt bättre sätt integrerar forskning, undervisning och kliniska funktioner.13 12Regioner og kommuner skal i et samspil med de statlige myndigheder og i dialog med brugerne sikre en stadig udvikling af kvaliteten og en effektiv ressourceudnyttelse i sund- hedsvæsendet genom uddanelse, forskning, planlæggning og samarbejde osv. 13Dansk sundhedsforskning – Status och perspektiv, Hovedrapport, Ministeriet for Sundhed och Forebyggelse m.fl., , s. 24. – navet för den kliniska forskningen Regionerna och de medicinska fakulteterna har tillsammans bildat ett forum för medicinsk hälsoforskning. Representanter på ledningsnivå (dekaner och sjukvårdsdirektörer) i respektive organi- sation ingår i detta forum och det fungerar som en nationell para- ply till de tre regionala hälsovetenskapliga forumen. Målsättningen är bl.a. att åstadkomma en koordinering av pågående forskning. Staten utformar riktlinjerna och den övergripande planeringen av sjukvården. Detta sker främst genom mål- och verksamhetspro- gram för social- och hälsovård. Sjukvården i är annars ett primärkommunalt ansvar och kommunerna finansierar av de totala kostnaderna. För specialistvård sker obligatorisk sam- verkan i kommunförbund (sjukhusdistrikt) s.k. samkommuner. Sjukhusen ägs och drivs av samkommunerna som även är huvud- man för de fem universitetssjukhusen i . Finansiering av hälso- och sjukvården sker genom kommunal- skatter samt genom statsandelar som utbetalas till kommunerna av statens skattemedel. Staten betalar ersättning till sjukvårdshuvudmännen för de kost- nader forskning och utbildning (läkare och tandläkare) medför vid universitetssjukhusen. Ersättningen motsvarar den svenska ALF- ersättningen och benämns . Regeringen beslutar om EVO-ersättningen och grundar fördelning av forskningsmedel på det antal publikationer och det antal poäng publikationerna erhåller samt antal doktorsavhandlingar. Publikationspoäng och priset på publikationspoängen framgår av en årlig förordning vilken utgår från det anslag som reserverats i statsbudgeten.14 Samkommunerna har en skyldighet att lämna en utredning över hur ersättningen har använts till social- och hälsovårdsministeriet. 2002 övertog staten fylkenas ansvar för driften av sjukhusen och specialistsjukvården (helsereformen). Verksamheten organiserades i fem regionala helseföretag (numera fyra stycken) med sjukhusen 14 Social och hälsovårdsministeriets förordnig om grunderna för ersättning för läkar- och tandläkarutbildning samt hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå 2008. – navet för den kliniska forskningen Dessa ägs och finansieras av staten men med lokalt förankrade styrelser. Syftet med reformen var att få ett sam- lat ansvar för sjukvården och komma till rätta med de stora regio- nala skillnaderna i vårdutbud och kvalitet. Primärvården är alltjämt en uppgift. Allmänläkarna är egna företagare som skri- ver kontrakt med kommunerna. I och med bildandet av regionala helseföretag fick man ett kon- cerntänkande och minskad politisk styrning av sjukvårdens organisa- tion och verksamhet. Helseföretagen har fått stor frihet att dimensio- nera och organisera vården inom de ekonomiska ramar som departementet fastställer. Möjlighet har getts att fritt upphandla sjukvård från privata vårdgivare och att outsourca servicetjänster. Helsereformen har resulterat i en strukturomvandling inom regionerna med nedläggning och fusion av akutsjukhus. Inom Helse har till exempel 23 lokala sjukhus samordnats till 9 sjuk- hus. har väntelistorna blivit kortare tack vare etablering av ett stort antal privata helseföretag som fokuserat på omhänder- tagande av patienter med mindre komplexa sjukdomsbilder. Det prestationsrelaterade ersättningssystemet har resulterat i en väsentligt ökad produktion av vård men växande budget- underskott för de regionala helseföretagen. Forskningsmedlen han- teras separat från sjukvårdsbudgeten och fördelas i samverkan mel- lan universitet och sjukhus. i är en del av som ägs av staten. Den medicinska fakulteten vid är knutet till . är ett rikssjukhus och verksamheten är huvudsakligen baserad på remisspatienter från andra sjukhus och läkare. svarar för av den högspecialiserade vården i . Närmare hälften av all medicinsk forskning i sker vid . Forskningen spänner över hela registret från bio- medicinsk grundforskning till patientnära forskning. Särskild sats- ning görs för att bygga broar mellan grundforskning och klinisk forskning och på multidisciplinär forskning i samarbete med . (2009) övertar verk- samheten från de tidigare , och . – navet för den kliniska forskningen 7.8Morgondagens krav på universitetssjukhusen En god sjukvård och klinisk forskning förutsätter med nödvändighet varandra. Ur forskningens synvinkel är det tvunget att bedriva klinisk forskning och utbildning i en klinisk miljö där man också befinner sig som kliniskt verksam. Från sjukvårdens horisont utgör klinisk forsk- ning en förutsättning för bättre sjukvård, lärande och utveckling. Landstingen och de medicinska fakulteterna har till uppgift att skapa optimala villkor för att de olika uppgifterna ska kunna förenas inom universitetssjukvården. Förutsättningarna för att åstadkomma detta skiftar dock över tiden vilket delvis hänger samman med att sjukvården och forskningen genom nya politiska beslut verkar under ständigt nya betingelser. Att forskningens betydelse på universitets- sjukhusen har marginaliserats kommer även till uttryck i att endast några fåtal procent av omsättningen är att hänföra till forskningsverk- samheten. Likaså märks detta i att chefsbefattningar inte med nödvän- dighet förutsätter forskningserfarenhet. 7.8.1Ny taktik för att möta utmaningarna Sjukvård och forskning står inför många förändringar. Man kan inte längre se universitetssjukhusen som enbart regionens största sjukhus, utan även som ett sjukhus med nationellt och internationellt uppdrag. Gränserna för forskningen och hälso- och sjukvården vidgas och kon- sekvenserna av denna utveckling blir att de enskilda landstingen och universitetssjukhusen blir en alltför snäv ram ur såväl ett ansvars- som ett finansieringsperspektiv. I kapitel 2 beskrivs närmare de utmaningar som medicinsk forsk- ning står inför. Förändringarna påverkar i alla delar universitetssjuk- husen och dess uppdrag och det behövs därför en ny och långsiktig taktik som tillgodoser de övergripande målen förbättrad hälsa och konkurrenskraftig forskning. På det nationella planet handlar utmaningarna om att i en ansträngd sjukvård hävda forskningens roll samt att kunna nyttiggöra forskningsresultaten i vården på ett snabbt och effektivt sätt. Utifrån ett internationellt perspektiv kommer utmaningarna att handla om ökad konkurrens som gör det nödvändigt med prioriteringar och sam- verkan. Universitetssjukhusen behöver en långsiktig strategi som sträcker sig över mer än en mandatperiod och dess forskare behöver långsiktiga – navet för den kliniska forskningen resurser och goda arbetsmöjligheter för att kunna bedriva kreativ forskning av hög kvalitet, samarbeta med internationellt framstående forskargrupper och konkurrera om internationella forskningsresurser. Genom att stärka universitetssjukhusens ställning ges man förbättrade möjligheter till translationell och tvärvetenskaplig forskning. Genom att universitetssjukhusen utvecklar kreativa och starka forsknings- miljöer som attraherar och stimulerar forskare, ökar intresset och möjligheterna för unga medicin- och vårdutbildade att välja en forsk- ningskarriär. Nedan redovisas närmare hur den nya svenska taktiken måste se ut för att universitetssjukvården ska kunna möta de utmaningar som vi står inför. Strategin är uppbyggd kring universitetssjukhusens uppdrag samt de målsättningar som universitetssjukvården måste ha. Målsättningen måste vara att universitetssjukhusen även i fram- tiden ska vara producenter av absolut toppsjukvård på flera nivåer. Den forskning som utförs på de svenska universitetssjukhusen och i dess anslutning måste vidare hålla högsta klass och ske i samarbete med forskare över hela världen. Flera bedömare ser en utveckling där enskilda landsting får allt svårare att klara den högspecialiserade sjukvårdens resurs- och kompetenskrav. Sjukvården blir allt mer specialiserad och i och med det kommer dagens landsting att vara för små. En rad multi- disciplinära metoder behövs i de olika vårdprocesserna och en allt- mer förfinad och individualiserad diagnostik och behandling ställer ökade krav. Nya tekniska möjligheter förutsätter samverkan mellan huvudmän för att klara investeringskostnaderna. har 21 självständiga sjukvårdshuvudmän. har i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingspotential (SOU 2007:10) gjort bedömningen att dagens indelning inte är anpassad för framtida utmaningar. Man menar att det behövs viss storlek för att kunna stärka kunskapsbildning, kunskaps- spridning och långsiktigt utvecklingsarbete.