sou · GWB377 · 2009-01-01 00:00:00 — Det finns oftare brister för barn och ungdomar med autism, för barn med flera funktionsnedsättningar eller med medicinska funktionsnedsätt- ningar.85 Insatser för vuxna kunde inte följas upp eftersom lands- tingens redovisningssystem inte omfattade habilitering och rehabi- litering för vuxna.86 En studie87 av samtliga 44 kommuner i , Väster- botten, och visar att en av tre kom- muner anser att dess verksamhet för att återanpassa äldre och pers- oner med funktionsnedsättning inte fungerar tillfredställande. Äldre personer och personer med funktionsnedsättning riskerar att inte få rehabilitering som skulle bidra till tillfrisknande eller anpassning till en ny situation. fick i regleringsbrevet i uppdrag att undersöka huruvida personer som tillhör LSS personkrets får sina behov av habilitering och rehabilitering tillgodosedda inom ramen för den verksamhet som bedrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen 85Socialstyrelsen (2003). Tillgång till habilitering och rehabilitering för barn och ungdomar med funktionshinder – en kartläggning. 86Socialstyrelsen (2004). Tillgång till habilitering och rehabilitering för vuxna med funktions- hinder – en kartläggning. 87Socialstyrelsen (2008). Kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet 2006. Enkät- undersökning till samtliga medicinskt ansvariga sjuksköterskor i norra regionens 44 kommuner. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting (1982:763), HSL. kan inte utifrån undersökningens resultat besvara frågan om personer som har insatser enligt LSS får sina behov av habilitering eller rehabilitering tillgodosedda genom insatser från hälso- och sjukvården. Personer med omfattande funktionsnedsättningar har ofta behov av insatser från flera olika håll. Det finns brister när det gäller att tillgodose behoven för personer som omfattas av LSS inom flera av de olika stödsystemen. Frågan om rehabilitering och habilitering går inte att särskilja från andra närliggande insatser.88 Brukarföreträdare har i kontakter med uppmärksammat brister i habilitering och rehabilitering. De har pekat på att habilitering, rehabilitering och insatser enligt bl.a. LSS ibland behöver samordnas och kombineras för bästa möjliga resultat för den enskilde. Det gäller inte minst , som efterlyser ökad samsyn på insatser med ett långsiktigt rehabiliterande perspektiv vid förvärvade hjärn- skador. Kompetens i förhållande till olika funktionsnedsättningar har också nämnts som ett problem. Brukarföreträdare har bl.a. tagit upp behovet av nya former av stöd som coachning vid neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar. En insats vid sidan av LSS som kan ge enskilda personer ett viktigt stöd är personligt ombud. Insatsen föreslogs av Psykiatriutred- ningen som en stödinsats enligt LSS, men lagstiftaren valde att i stället satsa på särskilda utvecklingsmedel och ett ambitiöst program med uppföljningar och utvärderingar. Personligt ombud har genom detta mångåriga arbete kommit att bli en ovanligt väl kartlagd stödform, där även den samhälls- ekonomiska nyttan beskrivits. Förutsättningar och utveckling när det gäller personligt ombud beskrivs i avsnitt 7.5. 88 (2007). Tillgång till habilitering och rehabilitering för personer som har insatser enligt LSS. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting För många personer med rätt till stöd och service enligt LSS har den gode mannen en viktig funktion för att ge stöd i olika situa- tioner. Godmanskap är ett uppdrag som innebär att den gode mannen utför uppgifter för någons räkning. Enligt 11 kap. föräldra- balken kan man få hjälp av en god man för att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom och sörja för sin person. Kommunens överförmyndare (i vissa kommuner finns en överförmyndarnämnd i stället) har tillsyn över de gode män och förvaltare som finns i kommunen. Ofta ansöker överförmyndaren om att god man eller förvaltare ska utses. Ansökan kan även göras av personen själv eller en nära anhörig. Tingsrätten fattar sedan beslut. Beslutet om att få god man är frivilligt, men tingsrätten kan även förordna god man till en person som till exempel är för sjuk för att själv kunna fatta beslutet. I så fall skaffar domstolen ett läkarintyg som beskriver personens hälsa. Rätten ska också prata med personen i fråga om denne inte tar skada av att komma till förhandlingen och förstår vad saken gäller. Den som är underårig eller som själv har förvaltare får inte vara god man. Det är inget som hindrar att en anhörig förordnas till god man åt den som behöver detta. Det finns flera situationer när de som ingår i personkretsen för LSS kan behöva ett personligt stöd för att fullt ut kunna använda olika insatser enligt lagen. vid övergången från akut eller omfattande hälso- och sjukvård till dagligt liv med stöd och service för löpande och långsiktigt stöd i det dagliga livet, t.ex. för att klara ett eget boende, studier eller ett arbete för sociala kontakter i vardagslivet för myndighetskontakter och samordning som bollplank och samtalspart i olika situationer. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Det handlar alltså om olika situationer, med olika krav på stödets innehåll och utformning. I vissa sammanhang krävs det särskild expertkompetens, i andra har det snarare ett värde att den som ger stödet inte gör det som expert. För den enskilde kan ett långsiktigt och väl fungerande personligt stöd leda till att det behövs mindre omfattande andra särskilda insatser för att leva som andra. Det saknas dock tillräckligt med studier av dessa sammanhang för generella slutsatser om hur stödet bör utformas och vilka samhälls- ekonomiska effekter som ett gott personligt stöd kan ha. Medan det personliga stödet ofta syftar till att skapa sammanhang och kontinuitet, så blir det genom att vara uppdelat på olika lagar och verksamheter lätt splittrat och svårt att över- blicka eller ta del av. Det gäller både inom och utom LSS. I många sammanhang är det också svårt att avgränsa olika typer av person- ligt stöd efter vilka lagar som reglerar det. Olika regionala och lokala lösningar komplicerar möjligheterna att utforma och till- lämpa en rättighetslag med hög grad av likvärdighet över hela landet. kan dessa olikheter ha ett särskilt värde just när det gäller personligt stöd i det dagliga livet, där förutsättningarna också varierar lokalt och regionalt. Som framgått visar aktuella uppföljningar och studier på behovet av att hela det system som finns för stöd till personer med funktionsnedsättningar beaktas när det gäller t.ex. habilitering, rehabilitering och individuell planering. Vi har tidigare föreslagit en översyn och utveckling av handikappolitiken så att dess generella och individuella delar balanseras på bästa sätt. Vi har också pekat på att det finns starka skäl att se över dagens uppdelning mellan lagområden och huvudmän när det gäller planering, samordning och stöd till personer med funktionsnedsättning. Dessa frågor kan inte lösas genom en översyn av enbart LSS. De gäller även HSL och SoL och griper in i bl.a. den statliga arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringsområdet. I det sammanhanget är det angeläget att utveckla kvalitetsindikatorer och andra sätt att följa upp att behovet av olika sorters stöd tillgodoses oavsett om det sker genom t.ex. LSS-insatser eller habilitering och rehabilitering enligt HSL. En angelägen fråga är att undersöka om personligt ombud bör få en långsiktigt stabil grund i lagstiftningen och hur detta i så fall bör lösas, bl.a. i förhållande till personkretsfrågor och rättighets- respektive skyldighetskonstruktioner. Den personkrets som har tillgång till personligt ombud överensstämmer inte med person- Insatser och uppgifter för kommuner och landsting kretsen för LSS-insatser eller med den beskrivning som vi gör i avsnitt 4.4 av gruppen personer med psykiska funktionsned- sättningar i personkrets 3. har i en skrivelse till regeringen föreslagit en annan målgruppsdefinition, som utgår från Nationell psykiatrisamordnings förslag till definition av psykiskt funktionshinder.89 Det bör också vara intressant att inhämta erfarenheter av hur samordning och personligt stöd organiseras i andra länder. I finns det en generell bestämmelse om individuell plan för alla som har sammansatta stödbehov, dvs. även äldre och personer med mindre omfattande stödbehov än de som omfattas av person- kretsen för LSS.90 I avvaktan på en sådan översyn är det viktigt att LSS, utifrån sina förutsättningar, tillförsäkrar den enskilde ett gott personligt stöd inom viktiga områden och verktyg för samordning och planering. I avsnitt 7.4 föreslår vi att LSS kompletteras med en ny insats för boendestöd, som inbegriper löpande och kvalificerat stöd i det dagliga livet. kan den typen av stöd endast ges genom SoL. I detta avsnitt lämnar vi några förslag som avser de nuvarande insatser och uppgifter i LSS som avser personligt stöd och indivi- duell planering. Vi bedömer inte att det behövs några författnings- ändringar eller andra särskilda åtgärder när det gäller de två övriga LSS-insatser som vi behandlat i detta avsnitt, dvs. kontaktperson och korttidstillsyn. Kunskaps- och metodutveckling för att rekrytera och behålla lämpliga kontaktpersoner Vi föreslår att får i uppdrag att sammanfatta kunskaper och metoder för att rekrytera och behålla lämpliga kontaktpersoner samt beskriva framgångsfaktorer och möjliga åtgärder för att långsiktigt trygga rekryteringen. Som framgått är biträde av kontaktperson den LSS-insats som är svårast att verkställa för kommunerna. Utredningen om verkställ- lighet av vissa gynnande kommunala beslut konstaterade att problemen berodde på svårigheter att rekrytera kontaktpersoner och att hitta en kontaktperson som passar den enskilde. 89Personligt ombud - förslag till målgruppsdefinitioner och dess konsekvenser. Skrivelse från till Regeringen . Dnr 72-1704/2002. 90Lov om sosiale tjenester m.v. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Utredningen föreslog regeringen att överväga åtgärder för att underlätta rekryteringsarbetet i kommunerna.91 Kommunernas ansvar för insatsen biträde av kontaktperson innebär i praktiken ett ansvar att på myndighetsnivå organisera och kanalisera ideella insatser. Även om det utgår en ersättning till kontaktpersonerna så är avsikten inte att de ska rekryteras med så höga ersättningar att insatsen professionaliseras. Möjligheterna att rekrytera och behålla kontaktpersoner kan också påverkas av förändringar inom det lokala föreningslivet och människors intresse för ideella uppdrag. I det senare fallet har det funnits en utveckling att genom frivilligcentraler m.m. fånga upp och ta till vara ideella engagemang hos människor som inte är intresserade av det traditionella föreningslivet. Att åtgärder vidtas för att förbättra förutsättningarna för kommunerna att rekrytera kontaktpersoner är angeläget. Både med tanke på insatsens betydelse för den enskilde och för kommunernas möjligheter att verkställa insatsen bör staten sammanställa en översikt över kunskaper och metoder inom området som kan användas i det fortsatta kommunala utvecklingsarbetet. Arbetet bör bedrivas i nära samverkan med kommunerna, berörda brukar- organisationer och företrädare för den ideella sektorn. Vi föreslår att den nuvarande insatsen råd och stöd ska benämnas särskilt expertstöd för att tydligare avgränsas mot annat personligt stöd. Insatsens kärna ska vara kunskapsstöd åt den enskilde. Detta innebär inte någon förändring av insatsens innehåll i praktiken. Den nuvarande insatsen råd och stöd ger betydande möjligheter till personligt stöd i olika situationer för personer med funktionsnedsättningar. Men det finns också en del oklarheter. Variationerna i landet är avsevärda, även om de mera tycks gälla verksamhetens omfattning än dess inriktning. En avgörande faktor tycks vara hur landstingen arbetar med habilitering och rehabilitering för de grupper som omfattas av personkretsen för LSS. Det kan därför ifrågasättas om råd och stöd över huvud taget är en rättighet som är jämförbar med övriga insatser enligt LSS. I många fall torde det vara svårt att utkräva rättigheten i domstol 91 SOU 2004:118. Beviljats men inte fått. Betänkande av Utredningen om verkställighet av vissa gynnande kommunala beslut. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting eftersom det råder en så stor oklarhet om vad den enskilde har rätt att kräva. En tydlig rättspraxis har dock utvecklats när det gäller avgränsningen mot habilitering och rehabilitering enligt HSL. Bland dem som arbetar med råd och stöd enligt LSS finns det olika uppfattningar om insatsens innehåll och landstingens ansvar för den. Några av de som mest systematiskt arbetar med råd- och stödverksamhet hävdar bestämt att landstingens ansvar är nödvändigt, både av kompetensskäl och för att ge LSS en fast förankring nära habiliterings- och rehabiliteringsverksamheter. Även i övrigt finns det en stor uppslutning om att insatsen bör vara ett landstingsansvar. LSS- och hjälpmedelsutredningen har föreslagit vissa förändr- ingar av den nuvarande insatsen råd och stöd. Vi delar bedöm- ningen att insatsen kan fylla en viktig funktion, men att den bör få en ny beteckning. LSS- och hjälpmedelsutredningens förslag särskilt personligt stöd är dock inte tillräckligt klargörande. Det är svårt att skilja från stöd som ges av t.ex. kontaktpersoner eller boendestödjare. En bättre benämning, som också har ett tydligt stöd i förarbetena till LSS, är särskilt expertstöd. Benämningen innebär en tydligare avgränsning mot dels det expertstöd som annars ges inom habilitering och rehabilitering, dels det icke- professionella stöd som ges av kontaktpersoner. Det bör under- strykas att expertkompetensen måste användas på den enskildes villkor för att resultatet ska bli gott. Vårt förslag syftar inte till att åstadkomma en glidning mot ökad makt för de experter som anlitas. LSS- och hjälpmedelsutredningen har också föreslagit att det inom det särskilda expertstödet ska vara möjligt att få sådan habilitering och rehabilitering som inte tillgodoses genom insatser enligt HSL (alternativt sådan insatser som inte kan betraktas som medicinsk rehabilitering). Vi bedömer att dessa förslag snarare kan öka oklarheterna inom området. Den grundläggande principen i HSL om god vård på lika villkor kan komma att ifrågasättas om vissa åtgärder inom det område som regleras i denna lag kan utkrävas genom domstol enligt LSS. Det finns också risker för att sjukvårdshuvudmännens ansvar blir otydligt och att människor i högre grad hänvisas till särskilt stöd och service enligt LSS för att få sina behov av habilitering och rehabilitering tillgodosedda. Det särskilda expertstödet bör i stället ses som en social tjänst där kompetens som vanligtvis bara finns inom landstingen används för att tillgodose behov av rådgivning och samordning som kan Insatser och uppgifter för kommuner och landsting uppkomma vid olika tillfällen under det dagliga livet bland dem som omfattas av personkretsen i LSS. Som framgår av kapitel 5 föreslår vi inte något ändrat huvudmannaskap för denna insats, men vi vill understryka att dagens möjligheter till annan regional ansvarsfördelning ska bestå. Erfarenheterna av de olika lösningar som finns i två län är inte entydiga. Vi ser heller ingen anledning att på nationell nivå varken främja eller begränsa sådana lösningar. Förarbetena till LSS är tydliga när det gäller avgränsningen av denna insats från såväl habilitering och rehabilitering enligt HSL som från löpande social service enligt LSS eller SoL. I enlighet med denna inriktning bör det särskilda expertstödets kärna vara det som LSS- och hjälpmedelsutredningen beskrivit som kunskapsstöd. information om rättigheter och skyldigheter samt olika stöd- former i samhället kartläggning, planering och vägledning för att stärka den enskil- des självbestämmande och delaktighet genom att hjälpa denne att formulera behov och förutsättningar inom olika livsområden samt sortera och prioritera möjliga insatser till en realistisk och genomförbar åtgärdskedja kontaktstöd i syfte att förmedla och främja kontakt mellan den enskilde och de verksamheter som kan ge olika former av ytterligare stöd, inklusive att bistå den enskilde med att överföra relevant kunskap om dennes behov och förutsättningar. Samtliga dessa former av kunskapsstöd kan rymma ett moment av samordning, direkt genom det särskilda expertstödet och indirekt genom de kontakter som förmedlas genom insatsen. Det särskilda expertstödet bör också kunna genomföra eller bidra till att det upprättas en individuell plan om den enskilde begär det. Vi vill dock understryka att det särskilda expertstödets samordnings- funktion inte innebär att landstingen ges någon beslutsrätt över andra huvudmän för stöd och service enligt LSS. Inte heller är det meningen att det särskilda expertstödet ska bli en ombudsfunktion för den enskilde i kontakter med andra huvudmän och verk- samheter. Vi delar inte heller LSS- och hjälpmedelsutredningens bedömning att det ska finnas ett krav på att den enskilde inom ramen för det särskilda expertstöd har en namngiven samordnare. Det finns mycket som talar för att detta kan vara ett väl fungerande Insatser och uppgifter för kommuner och landsting sätt att organisera stöd av detta slag, men samordningsfunktionen är en större fråga som inte enbart bör knytas till det särskilda expertstödet. Som framgått finns det andra förslag om individuell samordning som i första hand är knutna till individuell plan och inte till råd och stöd. Som framgår av förarbetena till LSS kan ett psykosocialt stöd vara en viktig del av det särskilda expertstödet. Det kan handla om ett tidigt och kvalificerat stöd för att den enskilde ska kunna leva med och förstå konsekvenserna av en funktionsnedsättning eller hantera en krissituation i samband med att funktionsnedsättningen uppkommer. Det innebär inte att det psykosociala stödet måste utföras inom ramen för LSS-insatsen, men att det särskilda expertstödet förmedlar de kontakter som behövs för psykosocialt stöd samt följa upp dessa kontakter. Även här bör det särskilda expertstödet inriktas på att förmedla och utveckla kunskaper till den enskilde om vad funktionsnedsättningen kan betyda för dennes livsbetingelser. Till detta bör huvudmännen kunna lägga andra moment, så länge det inte handlar om habilitering och rehabilitering enligt HSL. Om personer som har särskilt expertstöd enligt LSS har sådana behov är det däremot en rimlig del av insatsen att föra frågan vidare till hälso- och sjukvården för bedömning och beslut enligt de regler som gäller där. En sådan reklamationsfunktion är en naturlig del av det särskilda expertstödets olika former av kunskapsstöd. Landstingens kompetens bör också kunna användas av andra huvudmän för att förstärka deras kompetens för person- ligt stöd i situationer som gäller t.ex. boende, studier och arbete. Även vid individuell planering inom kommuner kan det vara fruktbart att samordna det arbetet med den kompetens som det särskilda expertstödet står för. Allt särskilt expertstöd enligt LSS ska beviljas den enskilde, men det bör även kunna avse stöd till föräldrar med barn med omfattande funktionsnedsättningar. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Ersätt det riktade statsbidraget till landstingen för råd och stöd i förhållande till personkrets 3 med ett mindre tillskott till det generella statsbidraget till landstingen Vi föreslår att det riktade statsbidrag som utgått till landstingen för råd och stöd för personer i personkrets 3 ska avskaffas. I stället bör det generella statsbidraget till landstingen utökas med . Det finns, som framgått, ingen direkt koppling mellan stats- bidraget och det syfte som uppgivits . Staten har inte efterfrågat någon redovisning av bidraget och inte krävt att det i praktiken ska användas för råd och stöd för personkrets 3. Flertalet landsting har valt att använda bidraget för att delfinansiera sin habiliterings- och rehabiliteringsverksamhet. Medlen har uppenbart använts för verksamheter som överlappar eller ligger mycket nära det som ryms inom råd och stöd enligt LSS. De har dock även kommit personkrets 1 och 2 till godo. Vi ser ingen anledning att hårdare styra användningen av dessa medel till råd och stöd enligt LSS. Det bör även i fortsättningen vara upp till varje landsting att själv avgöra hur arbetet med råd och stöd ska organiseras och finansieras, liksom det bör vara upp till huvudmännen att själva besluta om hur de tar sitt ansvar för habilitering och rehabilitering enligt HSL. I stället för att rikta ett särskilt statsbidrag till en viss målgrupp inom en viss verksamhet bör de medel som staten avsätter inom detta område kanaliseras genom det generella statsbidraget till landstingen. Staten bör i stället se över reglering och normering inom området samt bidra till att formerna för uppföljning utvecklas så att det blir möjligt att säga om behov av råd, stöd, habilitering och rehabilitering till- godoses bland exempelvis de personer som omfattas av person- kretsen för LSS. Med tanke på att flertalet landsting redan till stor del använder statsbidraget till råd och stöd för att finansiera mer generella verksamheter med habilitering och rehabilitering enligt HSL delar vi regeringens bedömning att statsbidraget kan minskas till förmån för andra insatser inom funktionshinderområdet. Genom att flertalet landsting också mer eller mindre aktivt väljer att tillgodose råd- och stödbehov inom dessa mer generella verksamheter har de dessutom valt att göra det inom ramen för den finansiering som är avsedd för dessa, dvs. egen finansiering genom skatter och avgifter samt det generella statsbidraget till landstingen. Insatser och uppgifter för kommuner och landsting Mot den bakgrunden föreslår vi att regeringen enbart utökar det generella årliga statsbidraget till landstingen med av de som utgått fram till och med . Förändringen bör träda 2010. Flera studier visar att en individuell plan enligt LSS kan ha positiva effekter för den enskilde och för berörda huvudmän. är det dock ovanligt med individuella planer. Bristande informa- tion, bristande metodik i arbetet med planerna och svårigheter för den enskilde att i förväg veta vad en individuell plan innebär är ett par orsaker som har pekats ut. Det finns dock även oklarheter i regelverket som kan ha betydelse för efterfrågan på och användning av individuell plan. Den individuella planen är en typ av social tjänst som den enskilde kan kräva enligt LSS, men den har inte samma status som de stöd- och serviceinsatser som anges i 9 § lagen. En begränsning är att den individuella planen ska efterfrågas av den enskilde i samband med att en insats enligt LSS beviljas. För personer med t.ex. bostad med särskild service och daglig verksamhet fattas beslut om insatser kanske bara sedan de blivit vuxna. Åtminstone i vissa delar av landet kan en individuell plan dock upprättas när som helst inom ramen för insatsen råd och stöd, i vissa fall även om den enskilde inte har någon annan LSS-insats. LSS- och hjälpmedelsutredningen har föreslagit att den som fattar beslut om en insats enligt LSS ska vara skyldig att erbjuda den enskilde en individuell plan. Förslaget är värt att gå vidare med. Det konkretiserar huvudmännens informationsskyldighet och ökar uppmärksamheten på en viktig del av LSS, som annars kan komma i skymundan för de rättighetsbaserade insatserna. Skyldigheten bör dock endast gälla för kommuner och landsting. Vidare föreslår vi att det också ska vara möjligt att begära att en individuell plan upprättas efter att en insats enligt LSS har beviljats. Vi avstår från att föreslå mer omfattande förändringar när det gäller individuell plan. Även dessa frågor är angelägna att uppmärk- samma vid en samlad översyn över former och förutsättningar för samordning och planering, inom och utom LSS. Dagens lösning är komplicerad, svåröverskådlig och kanske inte alltid effektiv för att olika insatser och stödformer tillsammans ska leda till så god Insatser och uppgifter för kommuner och landsting