prot · GW0973 · 2009-02-19 00:00:00 — 1 § Justering av protokoll Justerades protokollet för . Talmannen meddelade att () avsagt sig uppdraget som suppleant i . Kammaren biföll denna avsägelse. 3 § Anmälan om fördröjda svar på interpellationer Till hade inkommit följande skrivelser: Interpellation 2008/09:330 Till Interpellation 2008/09:330 Arbetslöshetsförsäkringen av () Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är redan inbokade engagemang. () Enligt uppdrag och rättschef Interpellation 2008/09:335 Till Interpellation 2008/09:335 Protektionistisk utveckling av () Interpellationen kommer att besvaras . Skälet till dröjsmålet är resor. 4 § Anmälan om inkommen faktapromemoria om förslag från Europeiska kommissionen Talmannen anmälde att följande faktapromemoria om förslag från Europeiska kommissionen inkommit och överlämnats till utskott: 2008/09:FPM77 Förslag till ändringar i mottagandedirektivet KOM(2008)815 till socialförsäkringsutskottet 5 § Hänvisning av ärende till utskott Föredrogs och hänvisades Proposition 2008/09:119 till miljö- och jordbruksutskottet 6 § Vårdval i primärvården Föredrogs socialutskottets betänkande 2008/09:SoU9 Vårdval i primärvården (prop. 2008/09:74). 1 (): Det ärende som ska debatteras går under . Kortfattat innebär detta att ska alla patienter ha rätt att själva få välja vårdcentral. Enligt det förslag som föreligger ska ett vårdvalssystem införas över hela landet. Syftet med detta är att öka patienternas valfrihet och underlätta för nya vårdgivare att etablera sig i primärvårdssystemet. Varje enskilt landsting ska också få besluta vilka krav som ska ställas på den nya vårdgivaren. Alla som sedan uppfyller kraven har rätt att starta primärvård, till exempel i form av vårdcentraler. Detta lagförslag föreslås träda i kraft . I detta ärende behandlas också frågan om husläkare, som inte längre ska behöva vara specialister i allmänmedicin. Kravet på att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin kommer enligt förslaget att tas bort, detta för att motverka bristen på läkare. Denna ändring föreslås börja gälla . Utskottet ställer sig bakom den proposition som har avlämnats från regeringen. Det finns en reservation från oppositionen, s, v och mp, som föreslår att förslagets avstyrks i sin helhet. I samband med behandlingen av detta ärende har även en hearing gjorts som har varit offentlig. Med detta, herr talman, vill jag överlämna ärendet till kammaren för behandling. 2 (): Svensk sjukvård är bra. I internationell jämförelse brukar svensk sjukvård oftast hamna i någon av toppositionerna. Vi har hög kvalitet, vi är kostnadseffektiva och vi når mycket bra resultat. Men det finns också allvarliga problem i vården. Väntetider och bemötande är ett sådant. Det är också brist på vårdplatser, överbeläggning, patienter i korridorer, sjuka äldre som får vänta i en säng eller på en brits på akuten innan man hittar en vårdplats, sjuka äldre som skickas hem för tidigt till en otillräcklig hemsjukvård. Vi har många äldre som har alldeles för många läkemedel eller felaktiga läkemedel . Vi har ungdomar som inte får hjälp med allvarliga psykiska problem, ungdomar som skär sig, många med psykiska sjukdomar som inte får en tillräckligt god vård. Vi har demenssjuka som får alldeles otillräcklig både vård och omsorg. Vi har sköra multisjuka äldre, där det ibland uppdagas även allvarliga missförhållanden i vården, där personalens tid inte räcker till. Vi har brister när det gäller vården i livets slutskede. Även om svensk sjukvård är bra går det att göra listan på brister lång. Det finns alltså mycket att ta itu med. När den borgerliga regeringen tillträdde var det brinnande högkonjunktur i , och vi hade en välfylld statlig kassakista. Den borgerliga regeringen valde att använda de här pengarna inte för att förbättra välfärden utan för att genomföra stora skattesänkningar, mest för dem som redan var rika. Pensionärerna däremot tillhörde den grupp som inte fick skattesänkningar. I enlighet med den borgerliga politiken ska pensionärer tydligen betala högre skatt än vad löntagare gör för samma inkomst. Den borgerliga regeringen gick till val på jobbfrågan men har misslyckats. är arbetslösheten högre än vad den var när regeringen tillträdde. Och varslen som duggar tätt över är de högsta . Den här jobbkrisen, misslyckandet med jobbpolitiken, leder nu till ett kvalitetsras i välfärden och framför allt i sjukvården. I de allra flesta landsting är det varsel och uppsägningar, och det diskuteras stängda och nedlagda avdelningar runt om i den svenska sjukvården. Vad gör då socialministern? Jag beklagar djupt att han inte är på plats i den här viktiga debatten. Socialministern har lagt fram flera förslag om förändringar i sjukvården hit till riksdag. Han har föreslagit att man ska tillåta gräddfiler i sjukvården. Den som har råd ska kunna köpa sig förtur till snabbare eller bättre vård än andra. Han har lagt fram förslag om att tillåta privatläkare att sälja rätten att skicka räkningen till skattebetalarna till en annan privatläkare. Han har lagt fram förslag om att avreglera och sälja ut . Och har vi en proposition som ska ge privata vårdbolag rätten att etablera sig där det är mest lönsamt och rätten att skicka räkningen till skattebetalarna, oavsett om det finns behov av den vården eller inte. Sammantaget gör det här att den behovsstyrda vården är allvarligt hotad. Det blir mer av plånboksstyrning och mer av marknadsstyrning i vården. framstår alltmer som en marknadsminister än som en vårdminister. Jag önskar att var här, för jag hade velat fråga hur han tror att det känns för den som är gammal och skör, kanske svag och sjuk, att få veta att man inte är tillräckligt lönsam och att därför ingen vill ta sig an honom som patient. Hur tror han att det känns? Det är så många får känna det i . Jag kan ta exemplet , som byggdes för att vara en väl lämpad stadsdel för äldre med bra service. Vad har hänt med det moderatledda Vårdval ? Det är att det är lönsamt för någon att etablera sig i det området eftersom det finns för många gamla, det vill säga olönsamma, patienter. Det har blivit så att man ska etablera sig där det är mest lönsamt, och det leder till att man styr sjukvården till de friska och de välbeställda, tvärtemot hur behoven ser ut. Jag menar att det handlar om ett generationskontrakt. De som är i störst behov av vården just nu är gamla. Många är sjuka och sköra. De har jobbat och slitit ett helt långt liv. Det har varit ett tufft arbete. De har jobbat och slitit inte bara för sin egen skull utan också för att det skulle bli bättre för nästa generation. Nästa generation skulle få andra möjligheter till utbildning än vad de själva fick. Nästa generation skulle inte behöva ta samma risker på jobbet som de fick göra. Nästa generation skulle ha bättre bostäder. I nästa generation skulle också barn som föds utanför äktenskapet få vara välkomna. Jag tillhör denna nästa generation, och det gör socialministern också. Vi tillhör den generation som fick det bättre tack vare den äldre generationens arbete. När de nu ber om vår hjälp, för att man är gammal och svag, kanske sjuk och skör, tycker jag att det är omoraliskt att prioritera skattesänkningar före en behovsstyrd vård som tar hänsyn till att den som har de största behoven ska komma först. Jag undrar om socialministern kan föreställa sig hur det känns att efter att ha jobbat ett långt liv och behöva vården få veta att man inte är tillräckligt lönsam. Vårdval eller hälsoval är en bra modell. Det är ett viktigt besked till dem som lyssnar på den här debatten. Det är bra att medborgarna har möjlighet att välja vårdcentral. Det är bra att medborgarna har möjlighet att välja läkare. Om detta är vi inte oense. Det här är en uppfattning som inte bara har mycket stort stöd här i kammaren, utan det är också en uppfattning som delas av i princip samtliga landsting. Jag tror att alla landsting antingen har infört vårdval eller hälsoval, planerar att införa det eller utreder att införa det. Vi är alltså inte oense om denna medborgarens möjlighet att välja. Det vi är oense om är vårdföretagens oinskränkta rätt att välja att etablera sig där det är lönsamt och tvinga skattebetalarna att betala. Det är vårdföretagens rätt att välja eller välja bort lönsamma eller inte lönsamma medborgare och patienter. Det är inte en slump att det i 20 av landsting har införts, planeras eller utreds vårdvals- eller hälsovalsmodeller som inte innehåller vårdföretagens rättigheter utan medborgarnas rättigheter. Ett enda landsting, det moderatledda , har valt att utforma en modell där vårdföretagens rättigheter sätts före medborgarnas rättigheter. Det är en vårdvalsmodell som med rätta har kritiserats hårt, nu senast av medlemmar, som menar att det är en orättvis modell och en felaktig prioritering av resurserna. När det gäller det förslag som ligger på bord finns det en majoritet som vill införa rätten för vårdföretag att etablera sig där det är mest lönsamt på bekostnad av en behovsstyrning av sjukvården. Det är ännu ett steg på väg bort från en sjukvård som styrs av behoven och mot en sjukvård som styrs av marknaden och plånboken. Jag vill yrka avslag på propositionen och utskottets förslag och bifall till den reservation som vi i oppositionen är ense om. (Applåder) I detta anförande instämde , , , , , , Per och (alla s), och (båda v) samt (). 3 (): Här står vi igen och tvingas lyssna på regeringspartiernas förskönade beskrivningar av paradigmskiftet inom den svenska hälso- och sjukvården. Valfrihetens lovsång, som i verkligheten innebär ännu ett steg i omvandlingen av vår gemensamma välfärd till privat, konkurrensutsatt, vinstbringande verksamhet vinstbringande för enskilda företagare eller aktieägare. Hälso- och sjukvården kommer mer och mer att styras av efterfrågan, inte av behoven. Vinstintresset blir ledstjärnan inom den svenska primärvården. Regeringens proposition innebär omfattande förändringar i den svenska primärvårdens organisation, förändringar som är mycket svåra att senare korrigera. Det är därför uppseendeväckande att förslaget inte innefattar någon analys eller diskussion av primärvårdens innehåll och målsättningar. Det finns inte heller någon konsekvensanalys av de förslag som väcks när det gäller olika befolkningsgruppers möjlighet att få vård på lika villkor. Primärvården sätts inte in i något hälsopolitiskt sammanhang, och dess möjligheter att påverka folkhälsan diskuteras inte. började regeringen betrakta hälso- och sjukvården som en näringslivsfråga snarare än en välfärdsfråga, och på den vägen är det. För att vara på den säkra sidan kommer regeringen att följa upp och utvärdera konkurrensen på marknaden. Det är det enda som man kommer att utvärdera, står det i propositionen. Där står det: Det är också viktigt att vårdvalssystemen följs upp kontinuerligt för att se till att konkurrens sker på lika villkor och att systemen är utformade så att de verkligen stimulerar fler vårdgivare att etablera sig i primärvården. Men som sagt: Det finns inte ett ord om någon konsekvensanalys eller utvärdering om olika befolkningsgruppers möjlighet till vård på lika villkor. Regeringen kan inte vara ovetande om att primärvården i står sig väl i internationella jämförelser. Och raseras vår primärvårdsmodell utan att man över huvud taget tar hänsyn till de olika konsekvenserna. Internationellt har det förts en omfattande diskussion om primärvårdens roll. Redan vid i 1978 antog medlemsstaterna en resolution där primärvården sågs som grundvalen för en effektiv och hälsofrämjande sjukvård. Det betonades särskilt att primärvården ska vara tillgänglig för hela befolkningen, att den ska ha en bred sammansättning av personalgrupper, att den ska ha ett områdesansvar och jobba i nära samarbete med lokalsamhället och att den ska utgå från en helhetssyn på hälsa och beakta hälsans sociala bestämningsfaktorer. När WHO:s kommission om hälsans sociala bestämningsfaktorer lade fram sin rapport , 2008, konstaterades att man i länder där man hade jobbat enligt detta koncept hade en klart bättre hälsa än i länder där sjukvården hade utgått från ett läkarcentrerat sjukdomsperspektiv. Det är det perspektiv som vi är på väg in i. Kommissionen deklarerar också att sjukvård måste vara en social rättighet och inte en handelsvara. Inga resonemang av denna typ finns i propositionen. I stället utgår man från ett extremt marknadsperspektiv där primärvård är en service som ska bjudas ut till allmänheten utan någon insikt om att ohälsa och vårdbehov är synnerligen ojämnt fördelade. I propositionen framförs en rad påståenden som inte på något sätt är evidensbaserade och motsägs av verkligheten. Det påstås att en mångfald av vårdgivare som konkurrerar med varandra befordrar verksamhetsutveckling, nytänkande och kostnadseffektiva lösningar. Erfarenhet från länder som har en marknadsstyrd sjukvård tyder på motsatsen: Sjukvården blir dyrare och man får mindre hälsa för pengarna. Det finns inget incitament att dela med sig av förbättringsförslag eftersom dessa ger konkurrensfördelar. Intresset för förebyggande insatser är lågt eftersom det kan sänka framtida inkomster. Regeringen påstår i propositionen att kvalitetsutveckling stimuleras genom att människor vänder sig till den vårdinrättning som har högst kvalitet, och man talar vitt och brett om förbättrade informationssystem. Sanningen är att fungerande system för att följa upp vårdkvalitet och behandlingsresultat inom primärvården saknas, och de kommer inte heller att finnas när propositionen ska vara genomförd. Den valfrihet man talar om är en valfrihet att köpa grisen i säcken. Genom ett splittrat huvudmannaskap kommer det i stället att bli mycket svårare att följa upp och garantera att vården är av god kvalitet. Propositionen går i allt väsentligt förbi det faktum att människors vårdbehov är mycket ojämnt fördelade och att det därför blir mycket lönsamt att lokalisera mottagningar till områden med hög social status och välja ut motsvarande patientgrupper. exemplifierade områden där man inte vill etablera sig för att det inte finns patientgrupper som är lönsamma där. Att så blir fallet stöds också av hittillsvarande erfarenheter av vårdvalsmodeller. Internationellt är det också väl känt att privata vårdgivare satsat på de mest lönsamma patientgrupperna. Motargumentet är att alla har samma rätt att välja vårdgivare. Det är otillräckligt. Möjligheterna för vårdgivare att påverka valet är betydande, och personer med dålig hälsa är i allmänhet inte de mest högröstade när det gäller att efterfråga vård. Förslaget att landstingen ska ha rätt att entreprenadupphandla vårdgivare för särskilt behövande områden eller grupper kan ses som ett erkännande av att propositionens förslag kommer att leda till orättvisor. Innebörden blir att man ska få ett särskilt vårdsystem för underprivilegierade, det vill säga att gamla tiders fattigläkare återkommer. Primärvårdens folkhälsoarbete och möjligheten till områdesansvar kommer allvarligt att försämras och försvåras. Detta arbete måste utföras i nära och långsiktigt samarbete med lokalsamhället, och det blir mycket svårt att involvera vårdgivare med oklar och växlande geografisk förankring och där man försöker värva patienter från varandra. Risken är att förebyggande arbete ses som en onödig kostnad som försvårar verksamheten. Vi kommer säkert att få en helt annan beskrivning av regeringens proposition när representanter från de borgerliga partierna och socialministern, som jag hoppas kommer, kliver upp i talarstolen. Jag gissar att socialministern kommer att påstå att det är bättre att införa ett så kallat pengsystem där pengarna följer patienten och de val patienten gör än att ha dagens system. Jag hade en fråga till socialministern om det som han skrivit om pengsystemet i en krönika, men jag sparar den. anordnade en utfrågning med anledning av propositionen Vårdval i primärvården . Socialministern närvarade inte vid utfrågningen, men vi ledamöter från socialutskottet var där. Jag förutsätter att socialministern, om han kommer, är väl insatt i vad som sades under seminariet. Det kom rätt så mycket kritik mot förslaget. Till exempel har både och genomfört undersökningar bland sina medlemmar verksamma i , och , landsting som redan infört systemet med vårdval. Jag hoppas att de borgerliga representanterna får möjlighet att kommentera undersökningarna. Det gäller till exempel att nio av tio läkare anser att vårdvalssystemen leder till för mycket administration och redovisningskrav samt att nio av tio läkare i anser att systemet leder till att många korta besök premieras för mycket. I och , där en större andel av ersättningen är fast, instämmer sju av tio läkare i det påståendet. Sjuksköterskornas frågor var av lite annan karaktär. Till exempel frågades det om möjligheten att själv organisera arbetet inom vårdenheten. ansåg att vårdvalssystemet ger vårdenheten större möjlighet att organisera sitt arbete. Sjuksköterskornas möjlighet till professionell kompetensutveckling hade förbättrats i stor utsträckning för av de tillfrågade. av de tillfrågade upplevde att konkurrensen hade ökat, så där hade man uppnått målet. När det gäller patientens ställning upplevde att patientens ställning i stor utsträckning hade stärkts. menade däremot att patientens ställning inte alls hade stärkts. Detta var siffror som presenterades på seminariet. I propositionen hittar jag inga siffror som till exempel handlar om patientens förstärkta ställning. Däremot går det att läsa att fritt vårdval i sig innebär en starkare ställning för patienten. Men var finns undersökningar som visar på det? Vad har regeringen för belägg för det? Gäller det generellt, eller gäller det bara för vissa patientgrupper? är kritiskt till förslaget om att kravet på att den fasta läkarkontakten inom primärvården ska vara specialist inom allmänmedicin ska försvinna. Inte heller det förslaget grundar sig i någon djupare analys. Avskaffandet av allmänläkarkompetenskravet kritiserades också i socialutskottets seminarium. En av inledarna trodde att regeringens förslag bygger på att det finns för få allmänläkare i vårt land. Det vore också intressant att höra från de borgerliga representanterna om det verkligen är därför som man nu avskaffar kravet på allmänläkarkompetens. Regeringens förslag om obligatorisk etableringsfrihet i primärvården innebär att landstingen blir tvungna att tillåta vårdföretag att etablera sig där de finner det mest lönsamt. Det gör att andra modeller inom primärvården måste rivas upp. Regeringen försvårar utvecklingen av primärvården genom att tvinga alla landsting att införa modell med frihet för vårdföretagen att etablera sig och att få automatisk dragningsrätt på skattemedel. Med regeringens förslag är risken stor att primärvårdens viktiga förebyggande arbete försvåras och att hälsoklyftorna kommer att öka. Det är därför, herr talman, som tillsammans med Socialdemokraterna och yrkar avslag på regeringens förslag. I stället yrkar jag bifall till vår reservation. Jag vill avsluta med ett citat av professor , som bland annat har arbetat för WHO. Så här lyder citatet: Erfarenheter från hela världen visar tydligt att rättvisa inom hälsovårdssystemen inte kan uppnås på en kommersiell marknad. I detta anförande instämde (), , , , , , och (alla s) samt (). 4 (): I det här betänkandet om vårdval i primärvården har den rödgröna oppositionen en gemensam reservation som jag vill börja med att yrka bifall till. I vår gemensamma reservation föreslår vi att avslår regeringens proposition om vårdval i primärvården. Människors valmöjlighet är en viktig rättighet i en demokrati. Möjligheten att välja vårdinsatser regleras i bland annat hälso- och sjukvårdslagen, där man skriver att vården ska bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet. För att möjliggöra denna valmöjlighet behövs en mångfald som motsvarar människors behov som utbuden ska vara förenliga med såväl vetenskap och beprövad erfarenhet som en rationell användning av skattebetalarnas pengar. Det är helt avgörande att man blir bemött på ett bra sätt och får en god och säker vård. Men även möjligheten att välja vilken vårdcentral man vill tillhöra eller vilken läkare man vill träffa är av stort värde, och det ska vara en rättighet för medborgarna. I många landsting och regioner växer det nu fram olika vårdvalssystem för primärvården. I har den borgerliga majoriteten valt att införa fri etablering i primärvården för privata vårdföretag, kombinerad med en djupt orättvis ersättningsmodell. I många andra landsting och regioner har bredare politiska överenskommelser i samverkan över blockgränserna lett fram till primärvårdssystem med andra regler för etablering och ersättningsmodeller. I Hälsovalsmodellen i län, Vårdval , Hälsoval och de planerade vårdvalssystemen i , och finns inte fri etablering för de privata vårdföretagen. Om den moderatledda regeringens förslag om etableringsfrihet inom primärvården genomförs kommer de redan existerande och planerade vårdvalssystemen, förutom , att behöva rivas upp och göras om i grunden. Det visar att den moderatledda regeringen på ett mycket allvarligt sätt brister i respekt för det kommunala självstyret och de demokratiska spelregler som gäller för våra förtroendevalda i landsting och regioner. När resurserna är begränsade, vilket de alltid är, måste eller regionen som är ansvariga kunna se till att resurserna fördelas utifrån kriterier som kvalitet, behov, nytta, tillgänglighet och effektivitet. Med fri etablering för privata vårdgivare finns en risk att utbudet av primärvårdsenheter beror på hur kostnadskrävande eller lönsamt det är att bedriva verksamheten i olika områden och för olika grupper. I mer kostnadskrävande områden eller på landsbygd och glesbygd riskerar utbudet att bli mer begränsat och av sämre kvalitet. Jag hoppas att de borgerliga ledamöterna lyssnar lite extra noga nu och hade jag hoppats, men han är ju inte här. Jag vill bara klarlägga att tycker att valfrihet, valmöjligheter, mångfald, vårdval och hälsoval är bra, men vi tycker också att det kommunala självstyret är viktigt. Vi är positiva till den mångfald av lösningar som finns och växer fram ute i de olika landstingen och regionerna när det gäller olika vårdvalsmodeller. Vi är särskilt positiva till planerade modell, Hälsoval . För oss i är det viktigaste när det gäller valfrihet och vårdval att patienterna ska få valmöjlighet när det gäller vilket vårdinnehåll som erbjuds och vilka olika behandlings- och rehabiliteringsmetoder som finns. Mångfald och valfrihet kan inte vara begränsat till i vilken form vården bedrivs, om den är offentlig, non-profit eller kommersiell utan behöver även syfta på innehållet i vården. Det vi är kritiska emot är regeringens förslag till tvångslagstiftning. Det ska vara obligatoriskt i alla landsting med vårdval samt fri etableringsrätt för de privata vårdföretagen, och det ska lagstiftas nationellt. Nej, låt varje landsting utforma sina egna modeller utifrån de lokala förutsättningarna och låt oss slippa tvångslagar från staten. Låt oss ha fortsatt förtroende för de demokratiskt styrda landstingen och regionerna att de hanterar organisationen av sin primärvård och utvecklar sina egna modeller för vårdval på bästa sätt utifrån de lokala förutsättningarna och befolkningens behov. Mångfald är bättre än enfald är ett populärt uttryck som några av de borgerliga ledamöterna brukar använda i debatterna här i kammaren när de kritiserar den rödgröna oppositionen. Den mångfald och utveckling som pågår ute i landstingen och regionerna, där det faktiskt tillåts att det finns olika system, där man prövar sig fram och ständigt förändrar och förbättrar sina system genom att tillvarata erfarenheter från varandra, tycker vi är en väldigt positiv mångfald. För oss i är det enfald att lagstifta om tvångslagar att alla sjukvårdshuvudmän måste införa vårdval med etableringsfrihet för vårdföretagen. Ett system eller många? Mångfald eller enfald?