prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — eller kommunen ska ge patienten den valda behandlingen om det fram- står som befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen. Om det egna kan erbjuda hälso- och sjukvård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet så har patienten inte rätt att kräva vård i ett annat landsting. I 2 kap 2 a § LYHS finns motsvarande bestämmelse avseende hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att medverka till att patienten ges möjlighet att välja det behandlingsalternativ som han eller hon föredrar. Vissa grundläggande skyldigheter för vårdgivaren Målet för hälso- och sjukvården i är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Landstingen är ansvariga för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstingen (3 § HSL). Kommunerna har upp till och med sjuksköterskenivå ansvar för hälso- och sjukvården till de som bor i ett särskilt boende och vistas i dagverksamhet samt, efter överenskommelse med , för hem- sjukvården i kommunen (18 § HSL). Hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL bedrivas så att den upp- fyller kraven på en god vård. God vård innebär enligt bestämmelsen bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska också vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt det är möj- ligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Motsvarande kvalitetskrav på yrkesutövarna finns i 2 kap. 1 § LYHS. Enligt denna bestämmelse ska den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och han eller hon ska visas omtanke och respekt. För att kunna erbjuda vård av god kvalitet måste vårdgivarna även upp- fylla övriga krav som ställs på vården i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen. Bestämmelserna i reglerar vårdgivarnas ansvar för att ge varje person som vänder sig till vården en medicinsk bedöm- ning och individuellt anpassad information samt skyldigheten att erbjuda en förnyad medicinsk bedömning. Skyldigheten att ge patienten en medicinsk bedömning Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. Enligt förarbetena (prop. 1996/97:60 s. 41) är förutsättningarna för ett adekvat omhändertagande en snar och kvalifi- cerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en sådan göras på vårdcentralen, men vid svåra sjukdomar och skador måste en sådan bedömning göras av en annan specialist. Erfarenheten säger att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet. Den första bedömningen bör också göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Vården av en patient ska base- ras på vetenskap och beprövad erfarenhet (2 kap 1 § LYHS). Skyldigheten att informera patienten . Rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården. Patienten ska enligt 2 b § HSL ges en individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten ska de i stället lämnas till en närstående till patienten. Information får dock inte lämnas till någon närstående om sekretess eller tystnadsplikt gäller mot honom eller henne. Informationen bör (prop. 1998/99:4 s. 24) lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrian- mässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Den information som patienten har rätt att få och som perso- nalen har skyldighet att lämna bör även inkludera åtgärder som kan vid- tas av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. I betänkandet anfördes att exempel på förhållande som patienten normalt bör få information om bl.a. är förebyggande åtgärder, olika undersökningsmetoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder. Det ankommer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kra- vet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 2 kap. 2 § LYHS. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser (prop. 1998/99:4 s. 49). Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs. Skyldigheten att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården Vårdgivarnas skyldighet att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet är som framgår i inledningen av detta avsnitt en viktig aspekt av skyldigheten att erbjuda god vård enligt 2 a § HSL. När detta fördes in i HSL 2007 tydliggjordes det också att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Ett motiv till att tyd- liggöra i lagstiftningen att en god vård också innebär kontinuitet och säkerhet för den enskilde var att tydliggöra att huvudmännen ska skapa de rätta förutsättningarna för verksamhetschefen ska kunna ta sitt ansvar för samordning, kontinuitet och patientsäkerhet (prop. 2005/06:115). I HSL betonas också huvudmännens ansvar för planering och samverkan inom hälso- och sjukvården (78 och 2021 §§ HSL). För att underlätta den enskildes vårdsituation och överbrygga gränsdragningsproblem har ytterligare regler införts. Löpande kvalitetsarbete och ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Inom hälso- och sjukvården ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 § HSL). Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patient- säkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL). I föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om hur vårdgivarna ska arbeta med att systematiskt och fortlöpande säkra kvaliteten i verksamheten. Föreskrifternas krav på ett lednings- system för kvalitet och patientsäkerhet innebär att det ska finnas en orga- nisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning. Ledningssystemet syftar till att skapa och upprätthålla en grundläggande ordning och reda i verksamheten. Vårdgivaren har det övergripande ansvaret för att ett ändamålsenligt ledningssystem finns och följs upp och verksamhetschefen är ansvarig för att inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner, ansvara för måluppfyllelse och uppföljning. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska medverka till att målen för verksam- heten uppnås. I föreskrifternas 4 kap. regleras vilka områden ledningssystemet ska omfatta. Ledningssystemet ska bl.a. säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av en- skilda patienter vad avser t.ex. överföring av information. Därutöver ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för samverkan i vård- processerna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsnivåer samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder mot det med hänsyn till sekretess eller tystnadsplikt. Det ingår alltså i vårdgivarens ansvar och därmed också i verksamhets- chefens ansvar att ge patienten det stöd som behövs för att en vård- process ska kunna genomföras. Om vårdprocessen innefattar insatser från flera vårdgivare är det vårdgivarnas skyldighet att ta fram rutiner för att underlätta samordningen mellan vårdgivarna. Ledningssystemet ska också innefatta rutiner för bemötande av patienter, kompetensförsörjning och vilka ansvarsförhållanden som gäller, riskbedömning samt avvikelsehantering. Inom hälso- och sjukvården ska det enligt 29 § HSL finnas någon som svarar för verksamheten, en verksamhetschef. För att hälso- och sjuk- vården ska kunna kontrolleras på ett effektivt sätt krävs det enligt förarbetena (prop. 1995/96:176 s. 57 ff) att ledningsfunktionen är tydlig. Patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndigheten har behov av att det finns en person som dessa kan vända sig till rörande frågor kring verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksam- heten och för att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodo- ser kraven på säker och god vård. Verksamhetschefen behöver inte nöd- vändigtvis ha medicinsk kompetens och bör i vissa fall delegera vissa Prop. 2009/10:67 uppgifter med hänvisning till sin kompetens. allmänna råd (SOFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjuk- vård bör verksamhetschefen också tillse att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredställande sätt. Han eller hon ansvarar för att det finns de rutiner och instruktioner som be- hövs i verksamheten och att personalens kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser m.m. Patientansvarig läkare och fast läkarkontakt i primärvården Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten ska det enligt 27 § HSL utses en patientansvarig legitimerad läkare () för patienten. Syftet med bestämmelsen är enligt förarbetena att skapa förutsättningar för att patienten ska få en starkare anknytning till en viss läkare. Vid patientens första besök i en vårdepisod ska en viss läkare utses som har ett speciellt ansvar för patienten under hela vårdepisoden (prop. 1989/90:81 s. 44 ff.). Grundtanken med att utse en är alltså att främja kontinuiteten. Den patientansvariga läkarens uppgifter enligt förarbetena skulle vara att svara för att patienten undersöks så att diagnos kan ställas, svara för att patienten får erforderlig vård, samordna undersöknings- och behand- lingsåtgärder, informera patienten om olika behandlingsmetoder och svara för att patienten får möjlighet att samråda om och påverka vården. Enligt 5 § HSL är landstingen också skyldiga att låta medborgarna välja en fast läkarkontakt i primärvården. Alla landsting ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. Genom en ändring i HSL som trädde i kraft , är den fasta läkarkontakten inte längre begränsad till läkare som har specialistkompetens i allmänmedicin (prop. 2008/09:74). Sammanhållen journalföring och andra bestämmelser om samordning av hälso- och sjukvård En viktig förutsättning för samordning inom hälso- och sjukvården är integrerade journalsystem inom vårdgivarens verksamhet och samman- hållen journalföring över vårdgivargränserna enligt bestämmelserna i patientdatalagen (2008:355). Om patientuppgifter finns tillgängliga där patienten vårdas blir det enklare och säkrare att samordna de olika insat- serna för patienten. Den nationella patientöversikten (NPÖ) som för närvarande håller på att införas syftar till att, genom ett system för utbyte av grundläggande patientuppgifter mellan olika vårdgivare, öka patient- Det finns flera andra författningar som syftar till att säkerställa sam- verkan mellan olika vårdenheter eller vårdgivare. I HSL finns krav på landsting och kommuner att ta fram en individuell plan över planerade personer med funktionshinder (3 b och 18 b §§). är att samordna de olika habiliterings-, rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser som den enskilde kan behöva. träder en bestämmelse i kraft om att landsting och kommuner ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården (prop. 2008/09:193). En plan ska upprättas om ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser som respektive huvudman ansvarar för samt vilken huvudman som har det övergripande ansvaret. Bestämmelserna i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård syftar bl.a. till att tydliggöra vårdgivarnas ansvar för samordning. När en patient skrivs in i slutna hälso- och sjukvård eller när det bedöms finnas ett behov av det ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen om att patienten efter utskrivningen kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan vård (10 a §). Den behandlande läkaren ska kalla till vårdplanering och en vårdplan ska upprättas tillsammans med berörda enheter (10 b och c §§). Enligt 2 kap. 3 § föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård ska landstingen och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering och för överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare. har också i föreskrifter (SOSFS 2008:20) meddelat att och kommunen gemensamt ska utarbeta rutiner för samordning av habiliterings- och rehabiliteringsinsatser för enskilda enligt 3 b § och 18 b § HSL. Rutinerna ska säkerställa att namngiven personal med ansvar för samordning ska utses och ges de förutsättningar de behöver och att de som utses också ansvarar för att en plan för sam- ordningen upprättas. Enligt föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. ska vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Verksamhetscheferna på den remitterande enheten respektive den mottagande enheten har ansvar för att fastställa säkra rutiner för remisshanteringen. Skyldigheten att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning är skyldigt att ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada en förnyad medicinsk bedömning, inom eller utom det egna , i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställnings- tagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor bety- delse för dennes framtida livskvalitet (3 a § HSL). Patienten ska sedan erbjudas den behandling som den förnyade medicinska bedömningen kan föranleda. Möjligheten till förnyad medicinsk bedömning är inte begrän- sad till där patienten bor utan gäller i hela landet. Vilka tillstånd som kan betraktas som livshotande eller särskilt allvar- liga får enligt förarbetena avgöras från fall till fall (prop. 1998/99:4 s. 48). Med livshotande avses situationer i ett kortare perspektiv, således inte det förhållande att t.ex. vissa sjukdomar på kan medföra Prop. 2009/10:67 en risk för att livet förkortas med något eller . Patienten har rätt (SOU 1997:154 s. 236) anfördes att en förnyad bedöm- ning främst kan bli aktuell i två grundläggande situationer. Den ena situationen är att ansvarig läkare hävdar att det inte finns någon terapi som kan bota patienten vilket då innebär att patienten kommer att avlida av sin sjukdom eller skada. Den andra situationen tar sikte på fall då riskfylld, ingripande, långvariga eller smärtsamma behandlingar föreslås. I 2 kap. 2 a § andra stycket LYHS finns motsvarande bestämmelse som uttrycker hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att medverka till att en patient i vissa situationer får möjlighet till en förnyad medicinsk be- dömning av ytterligare en yrkesutövare. 4.1.4 Tillgång till hälso- och sjukvård Vård i rimlig tid HSL innehåller inte någon reglering av vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Frånsett akutsjukvård anges endast att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. Av de allmänna kraven på hälso- och sjukvården i 2 a § HSL framgår vidare att vården ska vara lätt tillgänglig. Dessutom finns i 2 § HSL en allmän prioriteringsregel. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. har beslutat om nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården (se följande avsnitt). Däremot har det träffats flera överenskommelser mellan (nuvarande Kommuner och Landsting) och regeringen om längsta godtagbara väntetider, s.k. vårdgarantier. Dessa överenskommelser är dock inte formellt bindande för de enskilda landstingen och innebär inte några direkta skyldigheter mot invånarna. För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem kom regeringen och 1991 överens om att införa en vårdgaranti. Den började gälla 1992 och skulle i första hand tillämpas . erbjöds för tolv preciserade behandlingar, varav tio operativa ingrepp, från den dag då beslutet om utredning eller behandling Kunde inte den vårdenhet patienten vände sig till klara väntetiden, fanns en skyldighet att om patienten så önskade hjälpa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Vårdgarantin ingick även i Dagmar- överenskommelserna för åren 19931996, men utan särskild ekonomisk specificering inom ramen för överenskommelsens totala statsbidrag. I Dagmaröverenskommelsen kom staten och Landstings- förbundet att avskaffa vårdgarantin som den dittills varit Målsättningen var att öka tillgängligheten för alla patienter, inte som tidigare vissa utvalda grupper, genom att fastställa tidsfrister för besök i primärvården och övrig specialistvård. Dessutom betonades vikten av ett system med nationella riktlinjer och regionala och lokala vårdprogram för de stora kroniska sjukdomsgrupperna. Insatserna skulle sammantaget öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid. vårdgaranti innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontak- tas. Om den första kontakten inte skedde med läkare skulle tid för läkar- besök kunna erbjudas senast . Den som fick remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas ett besök . För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besöket ske senast . Garantin angav inte några tidsfrister för hur länge en patient skulle be- höva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han eller hon hade behov av. träffade regeringen och en överenskom- melse om att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också om- fattar längsta väntetid till behandling. Det är denna vårdgaranti som gäller . Vårdgarantin består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade första besök och be- handling inom den specialiserade vården. Den brukar sammanfattas med sifferserien 079090, som markerar hur många dagar den enskilde längst ska behöva vänta i följande olika vårdsammanhang. 1.En tillgänglighetsgaranti för patientens kontakt med primär- vården. som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårds- rådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök. 2.En besöksgaranti för patientens besök hos läkare i primärvården. Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom , t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren. 3.En besöksgaranti för patientens besök i den specialiserade vården. Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få för besök inom . Besöksgarantin gäller även om patienten sökt vård utan remiss. 4.En behandlingsgaranti för behandling inom planerade vård. Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska patienten få inom . Vårdgarantin omfattar all behandling inom landstingens planerade vård och tydliggör vårdens åtagande gentemot patienten i samband med en beslutad behandling. Utgångspunkten är kravet i HSL på att beslut om behandling ska tas i samråd med patienten. Detta innebär att det är för- enligt med vårdgarantin att väntetiden till behandling kan överstiga om patient och behandlande läkare kommer överens om detta. I första hand ska erbjuda patienten behandling inom det egna . I det fall ett landsting inte kan erbjuda be- handling inom denna tidsgräns åligger det att hjälpa patienten att få vård i annat landsting inom garanterad tid. I det fall hemlands- tingets åtagande enligt vårdgarantin fullgörs i ett annat landsting ska det ske utan extra kostnader för patienten. I överenskommelsen anges att förbättrad information och förbättrat stöd till patienterna är en förutsättning för en fungerande vårdgaranti. åligger landstingen att tillhandahålla sådan information till invånarna. överenskommelsen anges att landstingen ska fortsätta arbetet med att förbättra uppföljningen av tillgängligheten samt förbättra informationen till patienter och allmänhet om både väntetider och valmöjligheter. Regeringen slöt en överenskommelse med Kom- muner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vård- garanti, den s.k. kömiljarden. Överenskommelsen omfattar och ska revideras . I överens- kommelsen regleras de kriterier som landstingen ska uppfylla för att statliga bidrag ska utbetalas i takt med att landstingen uppfyller vård- garantin. Utbetalning sker baserat på uppnådda resultat under föregående år. Medlen fördelas genom en prestationsbaserad ersätt- ningsmodell för att stimulera landstingens uppfyllande av vårdgarantin. Avsikten är att genom tydliga incitament ytterligare stimulera lands- tingen att erbjuda patienter vård i enlighet med vårdgarantin. Överenskommelsen innebär att fördelas till de landsting som når målet att av patienterna i får besök inom specialiserad vård respektive får behandling inom planerad specialiserad vård . fördelas mellan de landsting som når en nivå där eller fler av patienterna får besök inom specialiserad vård respektive får behandling inom planerad specialiserad vård inom 90 Fördelningen mellan landstingen sker i relation till befolknings- Regeringen och Kommuner och Landsting slöt en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti för evidensbaserade och medicinska rehabiliteringsinsatser i syfte att åstadkomma en åter- gång i arbete. Utgångspunkten för vad som ska betraktas som evidens- baserade medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser är Statens beredning för medicinsk utvärderings rapporter eller motsvarande inter- nationella systematiska sammanställningar med evidens för att återfå De stora diagnosgrupperna icke specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa omfattas av garantin. Genom en tydlig urvalsprocess ska de individer som är betjänta av rehabilitering/behandlingsformer som har evidens för återvunnen arbets- förmåga garanteras skyndsam behandling inom ramen för det över- gripande kravet på en god vård på lika villkor enligt 2 § HSL. Överenskommelsen i dess nuvarande utformning gäller och har avsatts och 1 miljard kronor för insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin, i dessa medel inkluderas även vissa forskningsmedel.