prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — 1989/90:81) kommit att avse endast den vård och behandling som ges inom den egna specialiteten. Många av de intervjuade sjuksköterskorna ansåg att de mycket väl kunde utföra dessa uppgifter. Flera av de intervjuade ansåg att samordnings- ansvaret inte bara kan ligga på läkaren utan bör vara en uppgift för hela teamet. Begreppet visade sig också vara relativt okänt hos patienterna. uppföljning av tillämpningen av förnyad medicinsk bedömning samt om information till patienten har rapporterat till regeringen om effekterna av införandet av de bestämmelser för att stärka patientens ställning som trädde i kraft avseende bl.a. val av behandlingsmetod, informationsplikt och möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning. Inom ramen för uppfölj- ningen genomförde 1999 en enkätstudie bland ett urval av sjukhuskliniker och primärvårdsenheter för att undersöka hur den nya bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning tillämpades. Social- styrelsen konstaterade då, efter att lagändringen trätt i kraft, att lagändringen ännu inte var allmänt känd bland hälso- och sjukvårds- personalen eller bland patienterna och att det rådde osäkerhet om vilka patientgrupper som omfattades av bestämmelsen. I uppföljningen kom fram till att sjukvården haft som praxis att ge patienterna förnyad medicinsk bedömning redan innan lagen tillkom. I den samlande uppföljningsrapporten från , Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande, påtalade att det rådde osäkerhet kring vilka kunskaper allmänheten och patienter hade om rätten till individuellt anpassad information och förnyad medicinsk bedömning samt att det rådde okunskap om vart man som patient kunde vända sig med klagomål. Patientföreträdare framförde vid hearings 2001 och 2003 att förnyad medicinsk bedömning sällan förekom och inte erbjöds i så många fall som det var befogat. Det konstaterades att såväl begreppet förnyad medicinsk bedömning som avgränsningarna och förutsättningarna för att få rätt till en sådan upp- fattades som otydliga. pekade också på att informationen om rätt till förnyad medicinsk behandling, val av behandlingsmetod och rätt till information varierar. Alla landsting informerar i någon form om detta men skillnaderna är stora i hur möjligheterna för den enskilde att få tillgång till information ser ut. Dessutom hade få landsting följt upp informationsinsatserna och kunde således inte visa vilka resultat eller effekter man uppnått. Även utbildning och information till hälso- och sjukvårdspersonalen om den aktuella lagstiftningen varierade avsevärt. Närmare hälften av landstingen hade inga centrala insatser för att Prop. 2009/10:67 utbilda/informera personalen om frågor som rör patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. Nästan tre fjärdelar av utbildnings- och informationsinsatserna riktade till hälso- och sjukvårdspersonalen hade inte följts upp. betonade i utvärderingen vikten av att landstingen ger alla invånare tillgång till information om hälso- och sjukvårdens skyldigheter att stärka patientens ställning i form av bl.a. individuellt anpassad information, möjlighet att välja behandlingsalternativ och rätten till förnyad medicinsk bedömning. Myndigheten lyfte också fram att det är viktigt att använda flera kanaler för informationen och använda sig av den kunskap som finns om hur människor söker information. Det behövdes enligt ett ökat helhetstänkande (process- tänkande) i informationen. Särskilt viktigt var också att titta närmare på hur utsatta gruppers behov av information och möjligheter till delaktighet och medinflytande kan tillgodoses. har i sina nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar konstaterat att en liten grupp patienter återstår när förutsättningarna för att hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge möjlighet till förnyad medicinsk bedömning är upp- fyllda. Särskilt gäller detta för rekvisitet om att vetenskap och beprövad erfarenhet ska uppfyllas. ger i riktlinjerna få exempel på när förnyad medicinsk bedömning kan vara nödvändig inom dessa om- råden. poängterar också att även om de legala förutsätt- ningarna inte är uppfyllda är det ändå möjligt för hälso- och sjukvården att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning. Detta utifrån argumentet att det är viktigt att patienter som står inför svåra val får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling. Patientens ställning behöver stärkas Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) främja befolkningens hälsa och ge en god vård på lika villkor och efter Från den utgångspunkten borde patienter ha en stark ställning inom hälso- och sjukvården. Den offentliga gemensamma finansieringen, en sjukvård som omfattar alla, behovsprincipen och den nära politiska styrningen är till för att garantera detta. Inte desto mindre finns en lång rad områden där det har konstaterats att patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning. Många insatser har gjorts för att förtydliga och för- stärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft har ett 15-tal I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har flera bestämmelser förts in för att stärka inflytandet, bl.a. när det gäller patientens rätt till en förnyad medicinsk bedömning och rätten till fast infördes en rad lagändringar för att stärka patientens ställning, såsom tydliggörande av landstingens skyldighet att erbjuda en fast läkarkontakt, patientens inflytande över val av behand- lingsmetod, hälso- och sjukvårdens informationsskyldighet och förnyad reformer för att öka patientens valfrihet, bl.a. genom införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem. I syfte att förenkla för patienter som söker information och rådgivning har regeringen dessutom genomfört satsningar för att skapa en nationellt samordnad sjuk- vårdsrådgivning per telefon (1177) och via Internet (, numera . Därtill kommer initiativ som syftar till att öka både jämförbarheten i och informationen om vården, bl.a. genom regeringens strategi för öppna jämförelser och den funktion för oberoende granskning, som bereds inom . Regeringen genomför även flera satsningar i syfte att stimulera huvudmännens arbete, bl.a. genom bidragen för vårdgarantin och den s.k. kömiljarden. Flera av de utredningsförslag som bereds av regeringen, bl.a. från , utredningen natio- nell cancerstrategi, samt , har delvis också syftet att stärka patientens ställning. Som framgår av flertalet uppföljningar och utvärderingar av vården och som också utredningen har konstaterat finns det trots de senaste årens insatser fortfarande brister att åtgärda när det gäller patientens ställning. Orsakerna till en svag patientställning kan variera mellan olika typer av patienter och vårdsituationer. Som utredningen påpekar finns det därför ingen enskild åtgärd som ensamt kan stärka patientens ställning med avseende på tillgänglighet och kontinuitet. Stärkandet av patientens ställning måste ske genom en kombination av olika kompletterande åt- gärder. De områden som av utredningen identifierats som särskilt angelägna att åtgärda avser tillgängligheten i vården, samordning av olika vård- insatser liksom patientens delaktighet i vården. När det gäller väntetiderna till vård finns särskilda problem. Utöver de nationella uppföljningar som bl.a. har genomfört, finns det flera jämförande internationella studier som påvisar detta. har goda resultat när det gäller behandlingsresultat, tillgång till läkemedel, sjukvårdssystemets tillgänglighet och e-hälsa. Det som drar ned samlade resultat är framför allt väntetiderna. Också när det gäller kontinuitet och samordning inom vården finns vissa brister i förhållande till patienternas behov. För patienter med be- hov av vård från olika delar av hälso- och sjukvården, t.ex. från hälso- och sjukvård, specialistsjukvård och rehabilitering kan samordningen mellan personal, enheter och vårdgivare vara otillräcklig. Patienter ges ibland ett samordningsansvar för vårdens insatser, som bör tas av hälso- och sjukvården. Detta är ett särskilt stort problem då de patienter som har flera diagnoser och komplicerade vårdbehov ofta också är de patienter som med hänvisning till sin hälsosituation har sämre förutsättningar att ta aktiv del i planeringen av sin vård. Det gäller patienter med omfattande vårdbehov, t.ex. sköra äldre, vissa kroniker och patienter med psykiska funktionshinder. Enligt utred- ning Hemsjukvård i förändring (2008) har äldre personer med behov av flera olika vårdresurser från olika vårdgivare och professioner ofta behov av hjälp med att samordna vårdens insatser. Enligt Äldrevårds- utredningens betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68 s. 39) är det ett stort problem att äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov får vård- och Prop. 2009/10:67 omsorgsinsatser utan en helhetssyn på deras problem. Detta beror bl.a. på otydliga ansvarsgränser och bristande samverkan mellan olika verksam- heter och yrkesgrupper. Förstärkningen av patientens möjligheter att vara delaktig i valet av behandlingsmetod men också att erbjudas en förnyad medicinsk bedöm- ning har syftat till att skapa trygghet men också göra patienten mer del- aktig i vården. Trots åtgärder för att stärka patientens ställning kan det fortfarande vara svårt för patienten att få tillräckligt inflytande i den egna hälso- och sjukvården. Kännedomen om bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning har i tidigare uppföljningar visat sig vara förhållandevis låg bland patienter och sjukvårdspersonal. Det råder också vissa tveksamheter om när skyldigheten gäller och det finns tecken på att det råder en viss begreppsförvirring. Skyldigheten att medverka till en förnyad medicinsk bedömning där en patient erbjuds ett andra läkar- utlåtande om sitt hälsotillstånd och behandlingsmöjligheter förväxlas ibland med det vanliga praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall. Det är möjligt att användningen av förnyad medicinsk bedömning kommer att öka inom vissa områden i takt med att sjukvården blir mer specialiserad och patienter blir mer informerade. Bl.a. har företag som erbjuder förnyad medicinsk bedömning kommit fram på marknaden och t.ex. Cancer- och erbjuder ansökningsbara medel att använda för förnyad medicinsk bedömning för personer med bristande ekonomiska möjligheter. 6 En lagstadgad vårdgaranti 6.1Vårdgarantin ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen Regeringens förslag: ska erbjuda dem som är bosatta inom vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1. kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2. besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), 3. besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4. planerad vård (behandlingsgaranti). Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- Utredningen har föreslagit att det i lagtexten ska anges att lands- tingen ska besluta om en vårdgaranti. Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna, bl.a. Kommuner och Landsting, ställer sig övervägande positiva till den föreslagna lagregleringen av vårdgarantin. manlands läns landsting och är tveksamma till utredningens förslag. Statskontoret avstyrker förslaget. Många av remissinstanserna har synpunkter på en eller flera olika delar Ett stort antal remissinstanser bl.a. flera landsting, Statens folkhälsoinstitut och befarar att vård- garantin kan komma att påverka landstingens prioriteringsarbeten och Prop. 2009/10:67 leda till undanträngningseffekter. Många av remissinstanserna anser att det bör kartläggas och följas upp hur prioriteringar i vården påverkas av en lagreglering av vårdgarantin och efterfrågar en tydligare och mer enhetlig reglering av prioriteringsarbetet i landstingen. , , och läns landsting befarar att särskilt kroniskt sjuka, multisjuka och grupper som inte omfattas av vårdgarantin kan drabbas av undanträngningseffekter. , Statskontoret, Västra samt med flera är tveksamma till om det går att komma tillrätta med tillgänglighetsproblemen i vården via lagstiftning och efterfrågar andra styrinstrument och åtgärder. Statskontoret, läns lands- ting, bedömer att förslaget kan komma i kon- flikt med det kommunala självstyret. Statskontoret anser att om en lag- reglering av vårdgarantin införs bör denna begränsas till ett krav att en vårdgaranti ska finnas för samtliga landsting. Kammarrätten i anser att 3 f § i den föreslagna lydelsen till ändring i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), förkortad HSL, på grund av sin längd blir tung- läst. Kommuner och Landsting anser att den föreslagna utform- ningen behöver bli tydligare. Det måste framgå av texten att vårdgarantin reglerar den maximala väntetiden och inte om en insats ska göras. Öster- götlands läns landsting anser att en lagreglering kan ge en tydlighet för patienten om vilka skyldigheter landstingen har. En annan fördel med att låta varje landsting besluta om vårdgarantin som lyfts av är att man lokalt kan få en bättre diskussion om vilka konsekvenser en sådan garanti kan få. menar att en lagreglering av vård- garantin bidrar till att garantera långsiktigheten i åtagandet vilket gör det enklare för entreprenörer att göra strategiska överväganden rörande affärsmöjligheter. Skälen för regeringens förslag En lagstadgad vårdgaranti ska införas Vårdgarantier har funnits i svensk hälso- och sjukvård i olika former genom avtal mellan staten och företrädare för landstingen Kommuner och Landsting, förkortat SKL, och tidigare . Vårdgarantierna har inneburit att över- gripande mål funnits för landstingens arbete med att förbättra tillgänglig- heten till vård och att staten tillfört landstingen relativt omfattande bidrag för att stimulera arbetet med tillgänglighet (se avsnitt 11). Den nuvarande vårdgarantin bygger på en överenskommelse mellan staten och SKL. Enligt överenskommelsen har landstingen ett åtagande att erbjuda kontakt och besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. I det fall ett landsting inte kan erbjuda behandling inom denna tidsgräns åligger det att hjälpa patienten att få vård i annat landsting inom garanterad tid och utan extra kostnader för patienten. Det åligger landstingen att tillhandahålla information om vårdgarantin till invånarna. I överenskommelsen anges att landstingen ska förbättra uppföljningen av tillgängligheten samt förbättra informationen till patienter och allmänhet om både väntetider och valmöjligheter. Uppföljningar har dock visat att vårdgarantierna inte i tillräcklig grad inneburit förbättringar i vårdens tillgänglighet. har bl.a. pekat på att det framförallt finns brister hos huvudmännen när det gäller viljan att prioritera tillgänglighetsfrågor samt i rutiner och processer inom hälso- och sjukvården. Kännedomen om vårdgarantin och dess innebörd tycks vara låg både bland medborgare och bland hälso- och sjukvårdens personal. Särskilt allvarligt är detta mot bakgrund av att tillgänglighet är ett svagt område inom den svenska hälso- och sjuk- vården, där behovet av förbättringar är stort. Regeringen gör liksom utredningen bedömningen att det finns behov av att ytterligare stärka vårdgarantin och arbetet med tillgänglighet. De flesta av remissinstanserna efterfrågar en sådan förstärkning och till- styrker utredningens förslag. En överenskommelse av det slag som omfattar den nuvarande vård- garantin har bl.a. fördelen att den tillkommer i samförstånd mellan stat och företrädare för landstingen samt att den tydliggör parternas avsikter när det gäller utvecklingen inom ett område. Det lämnas vidare stort utrymme för landstingen att utifrån lokala och regionala förhållanden skapa lösningar på problem som parterna tillsammans har identifierat. I styrningsavseende har dock denna typ av överenskommelse flera brister. En grundläggande brist är att en överenskommelse mellan staten och SKL inte i sig medför några skyldigheter för landstingen gentemot patienten. Detta skapar i sig en otydlighet om överenskommelsens räck- vidd. Överenskommelsen saknar partsverkan mellan staten och SKL, mellan staten och landstingen samt mellan SKL och landstingen. En vårdgaranti som vilar på en överenskommelse innebär dessutom att det blir otydligt hur garantin förhåller sig till den lagstiftning som reglerar patientens ställning i vården. Dessa brister liksom andra erfarenheter från den nuvarande formen av styrning genom överenskommelser visar att en förstärkning av arbetet med tillgänglighet baserat enbart på överens- kommelser om vårdgarantin inte är tillräcklig. En tydligare rättslig grund för vårdgarantin har flera fördelar. Det tyd- liggör att landstingen har en skyldighet att upprätthålla de krav på till- gänglighet som vårdgarantin innebär. En sådan skyldighet innebär att det finns bättre möjligheter för medborgare att utkräva politiskt ansvar om landstingen inte lever upp till sina skyldigheter. Det innebär dessutom att vårdgarantin tydligare sätts in i ett sammanhang i lagstiftningen, bl.a. när det gäller information till patienten samt möjligheter att få vård hos annan vårdgivare vid bristande uppfyllelse. Det innebär dessutom ett förtydligande av den samlade ramen för patientens ställning, där till- gänglighet till hälso- och sjukvården endast utgör en del. Regeringen föreslår mot den nu redovisade bakgrunden att vård- garantin ska föras in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den nuvarande vårdgarantin omfattar som tidigare nämnts fyra delar med angivna längsta väntetider: 1.En tillgänglighetsgaranti för patientens kontakt med primär- vården. som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårds- rådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök. 2.En besöksgaranti för patientens besök hos läkare i primärvården. Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom , t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren. 3.En besöksgaranti för patientens besök i den specialiserade vården. Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få för besök inom . Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss. 4.En behandlingsgaranti för behandling inom planerade vård. Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska patienten få inom . Vårdgarantin är således i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att klargöra att den nuvarande vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar sikte på inom vilka tids- gränser patienten ska erbjudas vård. Inte heller reglerar vårdgarantin hur utredningen av en patient får ta. Utredningens förslag innebär att vårdgarantins fyra delar blir föremål för lagstiftning, dock utan att de närmare tidsgränserna anges i lagen. Utredningen har gjort bedömningen att en framtida vårdgaranti i tid- räkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att behandling ska kunna inledas samt att patienten inte ska behöva hålla reda på några andra regler än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården. Denna uppfattning delas av flera remissinstanser, som bl.a. framför att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att omfatta hela vårdförloppet. saknas dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning och en sådan måste göras innan ytterligare steg för att förstärka vård- garantin kan tas, t.ex. genom att även utredningstiden omfattas av vård- garantin. Regeringen delar utredningens bedömning att det är vård- garantin i dess nuvarande utformning med fyra avgränsade delar som bör bli föremål för lagstiftning. Detta innebär dock enligt regeringens mening i sig en avsevärd förstärkning av vårdgarantin, i form av ökad tydlighet när det gäller landstingens skyldigheter gentemot patienten. Regeringen återkommer till den framtida utvecklingen av vårdgarantin nedan (se avsnitt 6.2). När det gäller vårdgarantins övriga innehåll, bl.a. vilka tidsgränser som ska gälla för varje moment, har utredningen föreslagit att det bör regleras i föreskrifter och att regeringen bör ges ett bemyndigande att meddela sådana föreskrifter. Regeringen återkommer till detta nedan (se avsnitt 6.2). Landstingen föreslås få en skyldighet att erbjuda de som är bosatta inom en vårdgaranti. Regeringen bedömer att denna skyldig- het innebär att landstingen ska fatta nödvändiga beslut för att en vård- garanti erbjuds alla som är bosatta i . Regeringen utgår från att landstingen tar sitt ansvar för denna fråga och inom ramen för den kommunalrättsliga kompetensen fattar de beslut som behövs för att uppfylla skyldigheten. Regeringen bedömer mot den bakgrunden att det inte är nödvändigt, som utredningen föreslår, att ange ett krav på beslut om vårdgarantin direkt i lagtexten. Bestämmelserna i kommunallagen (1991:900, förkortad KL) är tillämpliga på det beslut som ska fatta. Detta gäller t.ex. bestämmelserna om beredning av ärenden i 5 kap. 2632 §§ KL, vilket bl.a. innebär att beslut ska föregås av beredning i en relevant nämnd. Vidare är bestämmelserna om revision i 9 kap. KL tillämpliga på ett sådant beslut. I de kommunala revisorernas förvalt- ningsrevision ligger bl.a. att undersöka om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Prövningen avser bl.a. frågan om verksamheten är inriktad på de mål som gäller för den enligt lag och beslut. För det fall att någon är missnöjd med beslut om vård- garantin finns en möjlighet att begära laglighetsprövning av beslutet med stöd av bestämmelserna i 10 kap. KL. För klagorätt krävs t.ex. att man är medlem i , dvs. Prövningen avser lagligheten av besluten. Ett beslut som överklagas ska upphävas bl.a. om det inte har tillkommit i laga ordning eller om det strider mot lag eller annan författ- ning. Utredningen har föreslagit att all planerad vård inom landstingen ska omfattas av vårdgarantin. Regeringen, som instämmer i utredningens bedömning, kan inte se något skäl att från vårdgarantins tillämpnings- område utelämna vård som t.ex. ges på regional nivå eller riksnivå. Oavsett vårdnivå så är långa väntetider inte acceptabelt. En orimligt lång väntetid tyder på att antingen inte har tillräcklig kapacitet eller av något skäl har ett otillräckligt flöde genom hälso- och sjuk- vården. Inget av detta är ett skäl att lämna viss vård utanför vårdgarantin. Däremot kan det vara så att det för viss högspecialiserad vård finns små möjligheter att söka sig till annan vårdgivare. Vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården Risken för att en vårdgaranti skapar undanträngningar av viss vård är en fråga som diskuterats återkommande sedan vårdgarantins införande. Med undanträngning avses situationer när lägre prioriterade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov). Flera remissinstanser har påtalat risken för undanträngningar samt påpekat vikten av att klargöra hur vårdgarantin förhåller sig till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. Som har nämnts är en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vård- garantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professio- nen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. prioriteringar ska alltid utgå från den av fastställda priorite- Prop. 2009/10:67 ringsordningen (se avsnitt 4.1.4).