prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Utredningen rätt i vården fick genom tilläggsdirektiv den 18 Prop. 2009/10:67 juni 2008 (dir. 2008:87) i uppdrag att bl.a. lämna förslag till vidare- utveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt samt förslag till samordning med den nationella vård- garantin. Utredningen överlämnade betänkandet Bättre sam- verkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäk- ring (SOU 2009:49). Betänkandet bereds i . riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården har fastställt nationella riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Enligt beslutet ska patienter med de största behoven ges företräde i vården. Riksdagsbeslutet består av en etisk plattform och fyra prioriteringsgrupper. Den etiska plattformen grundas på tre etiska princi- per: -Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. -Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. -Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid valet mellan olika verksamheter eller åtgärder. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitets- principen. Konkret innebär detta att svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svåra sjukdomarna kostar mycket mer. Det är oförenligt med de etiska principerna att låta en människas behov stå tillbaka på grund av hans/hennes ålder, födelsevikt, livsstil eller ekono- miska förhållanden. Däremot är det möjligt att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgär- derna. Utifrån de etiska riktlinjerna har lagt fast riktlinjer för prio- riteringar, som delats in i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhets- grad. Prioriteringsgrupp 1 avser vård av livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande till- stånd eller till för tidig död, svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsgrupp 2 avser prevention och habilitering/rehabilitering. Prioriteringsgrupp 3 avser vård av mindre svåra akuta och kroniska sjuk- domar. Prioriteringsgrupp 4 avser vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Enligt riksdagsbeslutet ska behoven i respektive prioriterings- grupp täckas i fallande ordning, dvs. behoven ska täckas i högre grad i den högsta än i den andra gruppen och högre i den andra än i den tredje, osv. 4.1.5 Tillsyn och andra stödfunktioner för patienten Tillsyn över hälso- och sjukvården ska utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen samt över all hälso- och sjukvårdsverksamhet, med undantag för den som bedrivs inom försvarsmakten. Närmare bestämmelser om tillsynen finns i 6 kap. LYHS. Genom ändringar i lagstiftningen, som träder i kraft , kommer det tydligare att definieras vad tillsyn innebär och vad som ska utföras inom ramen för tillsynen (prop. 2008/09:160). Enligt den nya 2 a § LYHS innebär tillsyn enligt lagen granskning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Enligt den nya 2 b § ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och miss- förhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten. Grundläggande är att all verksamhet och all personal som omfattas av tillsyn på begäran är skyldiga att lämna de upplysningar och det material som rör verksamheten som behöver för sin tillsyn. Efterkommer berörd personal eller verksamhet inte en sådan begäran kan föreläggande med vite meddelas. har vidare rätt att inspektera såväl verksamhet som yrkesutövning samt att tillfälligt omhänderta handlingar m.m. Den vars verksamhet eller yrkesutövning inspekteras är skyldig att bistå myndigheten. ska vidta åtgärder för att vinna rättelse om myndigheten får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under myndighetens tillsyn. Behövs det ska anmälan till åtal göras. Om finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och säkerhet och dessa brister är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra så får myndigheten förelägga vårdgivaren att av- hjälpa missförhållandena. Föreläggandet får kombineras med vite. kan som yttersta patientsäkerhetsåtgärd förbjuda verk- samhet. Om anser att det finns skäl att vidta åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal ska detta anmälas hos Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd () eller, om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet, till åtal. operativa tillsyn över hälso- och sjukvården och tand- vården utövas av sex regionala tillsynsenheter (, , , , och ). Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmälningar från chefs- läkare/medicinskt ansvariga sjuksköterskor/motsvarande (lex ) och från patienter eller närstående samt på tillsynsenheternas egna initiativ. Tillsynsaktiviteterna sker ofta i form av direktkontakter med verksam- hetens företrädare i samband med besök eller inspektioner men också i form av granskning av journalhandlingar, och för verksamheten väsent- liga styrdokument. Resultatet av granskningsaktiviteten återförs därefter alltid i form av ett beslut till den som varit föremål för granskningen. Återföringen medför ofta att lämnar förslag till förbätt- ringsåtgärder eller ställer krav på åtgärder och återrapportering till Prop. 2009/10:67 . Rätt att klaga till och Det är , och de allmänna förvaltningsdomstolarna som administrerar ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården. Förenklat kan sägas att det är som fattar beslut om åtgär- der mot vårdgivare och att det är som fattar beslut om åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal. De allmänna förvaltningsdomstolarna är överprövningsinstanser både vad gäller vissa beslut fattade av Social- styrelsen och beslut fattade av . Alla som vill har rätt att vända sig till med klagomål på hälso- och sjukvården. kan inleda ett ärende genom att ta emot en anmälan eller på eget initiativ inleda en utredning mot vård- givare och mot hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns inga formkrav beträffande hur en anmälan ska göras till . handlägger, till skillnad från , enbart frågor som rör enskilda yrkesutövare och kan inte på eget initiativ inleda en utred- ning. Behöriga att initiera ärenden (ansökningar och anmälningar) i är patient eller dennes närstående, , den yrkes- utövare saken gäller samt ombudsmän () och Justitie- kanslern (). Samtliga som initierar ärenden i är att betrakta som part. Bestämmelser om verksamhet och uppdrag finns dels i myndighetens instruktion, dels i 7 kap. LYHS. Av bestämmelserna i framgår att myndigheten ska utreda och besluta i ärenden rörande disciplinpåföljder och vissa behörighetsfrågor, bl.a. återkallande av legi- timation och begränsning av förskrivningsrätt (1 §). är som huvudregel skyldig att i sak pröva samtliga anmälningar och ansökningar men i vissa fall kan en anmälan som gäller arbetstagare överlämnas av till arbetsgivaren för vidare åtgärder. Det gäller om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. Enligt 1 § lagen om (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med upp- gift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjukvården och tand- vården. Det är en uppgift för huvudmännen att i enlighet med kommunallagen (1991:900) inrätta och organisera nämnderna på det sätt de finner mest lämpligt. Nämnderna ska följa de reglementen som fastställts av lands- tings- eller kommunfullmäktige. Det har i förarbetena till lagen fram- hållits att det inte bör råda någon tvekan om att nämnderna är själv- ständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården (prop. 1998/99:4). Huvudmännen har lämnats ett stort utrymme att ut- ifrån lokala förhållanden välja verksamhetsform. I lagens 2 § preciseras nämndernas åligganden. Nämnderna ska utifrån Prop. 2009/10:67 synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. Nämnderna ska vidare främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Den över- gripande uppgiften att främja kontakten mellan patienter och vård- personal innefattar även personal inom som medverkar i allmän omvårdnad. Patientnämnderna ska också hjälpa patienten att vända sig till rätt myndighet i händelse av att hon eller han vill göra en anmälan. Nämnderna kan också uppmärksamma på ett visst för- hållande om patienten önskar det men inte själv vill eller förmår ta en sådan kontakt. Däremot ska nämnderna inte föra patientens talan i ären- den där eller vid . Patientnämndernas erfarenheter ska återföras som ett stöd i kvalitets- utvecklingsarbetet genom rapportering till vårdgivare och vårdenheter. Vårdgivarna kan på det sättet göras uppmärksamma på eventuella miss- förhållanden och ges möjlighet att bedöma om händelserna bör inklude- ras i den lokala avvikelsehanteringen eller föranleda en anmälan till . 4.2Vissa fakta om patientens ställning Vårdgarantin följs upp av i samverkan med Kommuner och Landsting. , då mätningarnas till- förlitlighet hade blivit förhållandevis stabil, fram till slutet av 2008, har väntetiderna för både behandling och besök varit relativt oförändrade. Kraftiga fluktuationer har uppstått i samband med sommar- månaderna, när andelen som väntat ökar. Under de inledande månaderna 2009 har en kraftig nedgång i andelen som väntat än inträffat, som bryter mönstret . En jämförelse mellan visar att andelen som väntat än på besök respektive behandling har sjunkit från till för både besök och behandling. Det kan finnas flera skäl till förbättringen men ett ytterligare förstärkt arbete från landstingen i syfte att nå målen i regeringens satsning på den prestationsbaserade s.k. kömiljarden är sannolikt en starkt bidragande faktor. bör noteras att det funnits oklarheter med avseende på rapportering och klassificering av kategorin självvalt vän- tande patienter, som inte fullt ut finns med i den nu aktuella statistiken för väntetider. Diagram 1 Andel som väntat på besök till specialistläkare samt på behandling eller åtgärd 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 Källa: Kommuner och Landsting När det gäller tillgängligheten till primärvård, mäts denna bl.a. genom att undersöka andelen besvarade telefonsamtal. Denna andel har successivt förbättrats och låg på av de inkomna telefonsamtalen. När det gäller besök hos läkare i primärvården fick av patienterna besök . Variationerna i väntetider mellan landstingen var alltjämt stora . -Andelen patienter som väntat än på ett läkarbesök i primärvården varierade mellan . -Andelen patienter som väntat än på specialistbesök varierade mellan . -Andelen patienter som väntat än på beslutad behand- ling varierade mellan . Landstingens rapportering till databasen i vården är av av- görande betydelse för att på ett tillförlitligt sätt följa utvecklingen av tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Svarsfrekvensen har legat relativt oförändrad i spannet , med undantag för årliga försämringar av rapporteringen . Under de inledande månaderna 2009 har dock svarsfrekvensen väsentligt för- bättrats till nivåer . En förutsättning för att kunna ta del av kömiljarden är att landstingens svars- frekvens uppgår till . 4.2.2Kontinuitet och samordning i vården och fast läkarkontakt i primärvården m.m. Val av fast läkarkontakt i primärvården Hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att alla får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. befolk- ningsenkät som redovisas i Hälso- och sjukvårdsrapport visade att av befolkningen hade en fast läkare vid vård- central. Nivån var densamma som vid enkäten . Variationen mellan landstingen minskade men andelen invånare med fast läkarkontakt varierade ändå mellan i landstingen 2005. Ungefär hälften av de patienter som hade en fast läkare hade valt läkaren på eget initiativ och den andra hälften hade blivit tilldelade en fast läkare av vårdcentralen. uppgav att de hade försökt byta läkare utan att ha bytt bostadsadress . Enligt Vårdbarometern 2008, en undersökning som landstingen och regionerna genomför om befolkningens syn på vården, ansåg av de intervjuade att de hade en fast läkarkontakt i primär- vården. Det är en ökning . Andelen varierade mellan i landstingen. Av de intervjuade i samma undersökning ansåg att det var viktigt med en fast läkarkontakt. befolkningsenkäter visade också att av dem som hade en fast läkare på vårdcentralen var det som oftast/alltid fick träffa sin läkare både 2002 och 2005. hade de som aldrig eller endast sällan/aldrig fick träffa sin fasta läkare ökat enligt undersökningen. För personer mellan försämrades kontinuiteten, från . Endast i ett landsting () förbättrades kontinuiteten medan den försämrades i fyra landsting (, , och ). I de flesta landsting kunde inga signifikanta skillnader uppmätas mellan åren. I samband med uppföljningen 2005 fick landstingen svara på vad de har vidtagit för åtgärder för att tillgodose patienternas valfrihet avseende fast läkarkontakt. Endast ett fåtal landsting redogjorde tydligt för hur patienterna erbjuds att välja fast läkarkontakt och hur ersättningssystemet är utformat så att det stödjer valet. Några landsting hade vid uppfölj- ningstillfället infört eller planerade att införa åtgärder för att stimulera valfriheten. Enligt bestämmelsen om patientansvarig läkare i 27 § HSL ska en patientansvarig legitimerad läkare () utses för patienten om det be- hövs med hänsyn till patientsäkerheten. Den patientansvarige läkaren utses vid patientens första vårdtillfälle i en vårdepisod och ska svara för patientens behov av kontinuitet och samordning i vården. Bestämmelsen gäller inom hela hälso- och sjukvården men i primärvården och delar av öppenvården är det i praktiken den fasta läkarkontakten som har denna roll. En granskning som utförde av hur lagstiftningen om efterlevs på kliniker där patienter med tumörsjukdomar behandlas visade att av patienterna upplevde sig ha egen läkare. I princip alla intervjuade kunde uppge namnet på denne. angav att de hade bara haft en och uppgav att de hade haft flera . av alla patienter och anhöriga tillsammans ansåg att patienten inte hade en egen läkare. Av patienterna ansåg att läkarkontakterna fungerade bra. Av patienterna ansåg sig en tredjedel ha en egen sjuksköterska på avdel- ningen. Det fanns enligt samma granskning dokumentation om i cirka hälften av fallen och i av fallen var det samma doku- menterad sedan första diagnosen ställdes. Av patienterna bedömdes 40 av 284 inte ha någon . I av dessa fall fanns en ut- sedd enligt journal men patienten och de anhöriga hade uppfattningen att ingen särskild fanns. bedömer att det berott på att för många läkare varit inblandade i vården. De flesta patienter fick alltså en tilldelad vid första besöket men få patienter fick vara med och påverka vem som skulle vara hans eller hennes , enligt granskningen. 4.2.3Användning av förnyad medicinsk bedömning Patienter har rätt att, under vissa förutsättningar, få ett andra utlåtande om sin sjukdom eller skada och behandling, dvs. en förnyad medicinsk bedömning. Det finns dock relativt lite fakta om i vilken utsträckning som möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning används i sjuk- vården. har i sina nationella riktlinjer för bröst-, kolorek- tal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar konstaterat att när samtliga rekvisit för att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda patienten en förnyad medicinsk bedömning är uppfyllda återstår en liten grupp patienter. När begärde in uppgifter från patientnämnderna om antalet ärenden som gällt förnyad medicinsk bedömning var det endast ett fåtal patientnämnder som rapporterade att man haft ärenden där patienter nekats en förnyad medi- cinsk bedömning. var det två patientnämnder som rapporterat om att de haft ärenden där patienter nekats en förnyad medicinsk bedöm- ning. När följde upp införandet av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning 1999 kom man dock fram till att sjuk- vården använt sig av förnyade medicinska bedömningar redan innan lagstiftningen infördes. Efter lagändringen när bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning infördes i HSL och LYHS har följt upp vilka informations- och utbildningsinsatser som har genomförts, riktade mot hälso- och sjukvårdspersonal, för att öka kunskapen om bl.a. skyldigheten att medverka till förnyad medicinsk bedömning (Social- styrelsen, Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande läget efter lagändringarna ). Fjorton landsting uppgav 2003 att de hade genomfört någon utbildnings- eller informationsinsats riktad till personalen om patientens rätt till information, val av behand- lingsmetod och förnyad medicinsk bedömning. Endast tre av landstingen Prop. 2009/10:67 uppgav att de hade följt upp resultatet av insatserna. ning uppgav tolv landsting att man hade genomfört någon form av informationskampanj för att informera allmänheten om patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande i val av behandling och för- nyad medicinsk bedömning. 5.1Problem med nuvarande förhållanden uppföljning av den nationella vårdgarantin har följt upp implementeringen av den nationella vård- garantin och den fortsatta satsningen på förbättrad tillgänglighet. Myn- digheten konstaterar att väntetiderna inom den planerade vården inte minskat så snabbt som förväntat och att vissa väntetider till och med ökar. bedömer att vårdgarantin i allmänna termer har haft begränsade effekter på väntetiderna. Emellertid anses att detta inte bör tolkas som att tillgänglighetssatsningarna inte har gett något resultat, situationen varierar stort mellan landstingen och i flera landsting finns exempel på bestående effekter och en tydlig minskning av väntetider för såväl besök som behandling. betonar att väntetiderna ska tolkas med försiktighet. Väntetidsdatabasen baseras på uppgifter som sammanställs inom varje landsting och sedan skickas till väntetidsdatabasen. Varje landsting an- svarar för att kvalitetskontrollera de levererade uppgifterna. Landstingens förmåga att leva upp till de rapporteringskrav som ställs inom ramen av projektet i vården har dock varierat kraftigt sedan början av mätningarna. november 2005oktober 2007 redovisade en majoritet av landstingen väntetidsuppgifter för av samtliga vårdgivare och specialister i . Variationerna mellan landsting med hög svarsfrekvens och landsting med låg svarsfrekvens var dock fortsatt stor. betonar att för en fortsatt förbättring av jämförbarheten av siffrorna måste landstingen fortsätta arbeta för att inrapporteringen av väntetidsuppgifterna ska täcka samtliga enheter och att uppgifternas kvalitet är så hög som möjligt. Att yngre, förhållandevis friska patienter är överrepresenterade bland dem som använder möjligheten att få vård i annat landsting är en bild som framkommit och som även bekräftas i Vårdbarometern . En av förklaringarna som anges till detta är dels att yngre och relativt friska patienter har större möjligheter att använda sig av dessa möjligheter än äldre och sjukare personer, dels att patienterna förhållandevis ofta skickas till privata vårdgivare med förhållandevis små kliniker. Dessa mindre kliniker har inte alltid nödvändig utrustning (t.ex. intensivvårds- avdelning) som krävs för att vårda äldre eller patienter med flera diagno- ser och hög komplikationsrisk. Vad som framkommit i uppföljning är att landsting som arbetar systematiskt med förbättringsarbete på alla nivåer även har bättre tillgänglighet än de landsting som inte har ett lika systematiskt arbetssätt. framhåller att dessa olikheter i hanteringen av vårdgarantin mellan olika landsting i kombination med stora skillnader i medicinsk praxis medför att vårdgarantin inte kan betraktas som natio- nell. framhåller att de viktigaste kategorierna för be- gränsningar i landstingens arbete med tillgänglighet består i bristande vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor, brister i arbetssätt (rutiner och processer inom hälso- och sjukvården) samt effektivitetsbrister i organi- sationskultur och ledningssystem. uppföljning uppmärksammar frågan om huruvida vårdgarantin medför en risk för undanträngning av den gällande priorite- ringsordningen. analyserade på uppdrag av regeringen förutsättningar för och konsekvenserna av en behandlings- garanti i hälso- och sjukvården. I fokus var då hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbeslutet om prioriteringar i vården. De risker och konsekvenser som beskrevs i utredningen var framför allt tre typer av undanträngning: 1.undanträngning inom samma patientgrupp genom att de som närmar sig eller redan har passerat tidsgränsen i garantin prioriteras framför allvarligt sjuka patienter som väntat , 2.undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vårdgarantin, 3.undanträngning av patienter i den del av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin. Det har emellertid visat sig svårt att påvisa förekomsten av problemet. Det underlag som uppföljningen bygger på visar att omprioriteringar av patienter sannolikt har förekommit. Omfattningen av undanträngningarna tycks dock vara begränsad, konstaterades i den utredning Social- styrelsen 1999 gjorde av vårdgarantin. uppföljning av vårdgarantin har det framhållits av landsting, verksamheter och patienter att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer och att undanträngning därmed förekommer. har emellertid inte heller i denna uppföljning bedömt det möjligt att kvantifiera eventuella undanträngningseffekter till följd av vårdgarantin. utvärdering av tillämpningen av patientansvarig läkare har utvärderat effekterna av funktionen patientansvarig legitimerad läkare () i två omgångar, 1995 och 2000. Enligt utvärderingarna finns det ett antal problem med tillämningen av bestäm- melsen om . För det första att det är oklart hur utses och vilka som är en PAL:s uppgifter. Inom den öppna vården och den enskilda vården har bestämmelsen tillämpats i liten utsträckning. I primärvården har den fasta läkarkontakten i stället tagit den roll som ankommer på en . Båda utvärderingarna har ifrågasatt om samordning och kontinuitet av vården för en patient bör ligga på en enskild läkare. I stället anses det av flera av de intervjuade i utvärderingarna att ett sådant ansvar bör ligga på fler personer från flera yrkesgrupper som är i kontakt med patienten, dvs. teamet, enheten eller avdelningen. Granskningen visade att läkarna inte heller uppfattade det som att ett övergripande ansvar för samordning, kontinuitet och information var tänkt att ligga i PAL-funk- Prop. 2009/10:67 tionen. Bestämmelsen om visade sig ändå ha haft betydelse för förståelsen för att samordning och kontinuitet är nödvändiga delar av en god vård och i regel en förutsättning för patientsäkerhet. I utvärderingen framhöll en del av de intervjuade att sjuk- vården är så specialiserad att läkarna och övrig personal inom den enskilda specialiteten inte är lämpade att ta något generellt ansvar för information och samordning. Det innebär att det ansvar som ska ha enligt uttalandena i propositionen (prop.