prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Regeringens proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Den nationella vårdgarantin, som är en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting, föreslås regleras i lag. Regeringen gör bedömningen att de tidsgränser som gäller för vård- garantin bör kvarstå tills vidare. ska se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne får vård hos en annan vård- givare om inte i rätt tid uppfyller tidsgränserna. och de enskilda yrkesutövarna ska åläggas att ge patienten individuellt anpassad information om vårdgarantin. åläggas att rapportera uppgifter om väntetider till en nationell databas. Den begränsning som finns i lagstiftningen om patientens rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, Vårdgivare och de enskilda yrkesutövarna föreslås få ett ansvar för att ge patienten individuellt anpassad information om möjlig- heterna att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade Regeringen föreslår att verksamhetschefen ska ges ett tydligare ansvar för att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säker- het i vården tillgodoses. Om det behövs eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. ska ersätta den nuvarande funktionen patientansvarig läkare (), som regeringen föreslår ska avskaffas. Regeringen föreslår vidare att patientens ställning stärks genom att hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten kan få en förnyad medicinsk bedömning utökas. Detta görs genom att ta bort be- gränsningen att skyldigheten bara gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning för det medicinska ställnings- tagandet. Lagstiftningen föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................ Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ......................................................................... 2.2Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område......... 3 Ärendet och dess beredning ........................................................... 4 Patientens ställning i hälso- och sjukvården................................... Allmänt om lagstiftningen .............................. Vissa grundläggande skyldigheter för Tillgång till hälso - och sjukvård ..................... Tillsyn och andra stödfunktioner för Vissa fakta om patientens ställning ................................. Kontinuitet och samordning i vården och fast läkarkontakt i primärvården m.m . ..... Användning av förnyad medicinsk Problem med nuvarande förhållanden............................. Patientens ställning behöver stärkas................................ En lagstadgad vårdgaranti.............................................................. Vårdgarantin ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen.... Bemyndigande om innehållet i vårdgarantin................... Rapportering av väntetidsdata ......................................... Information till patienten................................................. Vård hos annan vårdgivare.............................................. Funktionen .............patientansvarig läkare ska avskaffas 7.2En fast vårdkontakt ska ersätta funktionen Utvidgad rätt till förnyad medicinsk bedömning ........................... Tillsyn och uppföljning.................................................................. Konsekvenser av regeringens förslag............................................. Genomförandeaspekter och ikraftträdande .................................... Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ....................................................................... Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område........ Sammanfattning av betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning Författningsförslag i betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över betänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning SOU 2008:127.................................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ... Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2.lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon före- drar. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 dels att 27 § ska upphöra att gälla, dels att rubriken närmast före 27 § ska utgå, dels att 2 b och 3 a §§ ska ha följande lydelse, dels att det i lagen ska införas fyra nya paragrafer, 3 g3 i och 29 a §§, av följande lydelse. hälsotillstånd och om de metoder 1. sitt hälsotillstånd, för undersökning, vård och be- 2. de metoder för undersökning, handling som finns. vård och behandling som finns, 3. sina möjligheter vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och 4. vårdgarantin. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället läm- nas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet skall ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon före- drar. 1Lagen omtryckt 1992:567. rubriken närmast före 27 § 1996:787. 2Senaste lydelse 2009:430. 3Senaste lydelse 1998:1660. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs. patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktu- med hänsyn till den aktuella ella sjukdomen eller skadan och sjukdomen eller skadan och till till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. framstår som befogat. Patienten har inte rätt till be- inom vilket han eller hon är bo- satt, om detta kan erbjuda en behandling om står i överens- skall ge en patient ska ge en patient allvarlig sjukdom eller skada möj- allvarlig sjukdom eller skada möj- lighet att inom eller utom det egna lighet att inom eller utom det egna få en förnyad medi- få en förnyad medi- cinsk bedömning i det fall veten- cinsk bedömning, om det medi- skap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det patienten eller har stor betydelse patienten eller har stor betydelse Patienten ska erbjudas den be- handling den förnyade bedöm- ningen kan ge anledning till. behandling den förnyade bedöm- ningen kan föranleda. ska erbjuda dem som är bosatta inom vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2.besöka läkare inom primär- vården (besöksgaranti), 3.besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och 4.planerad vård (behandlings- garanti). Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tids- perioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter iövrigt om vårdgarantins inne- håll. besöksgarantin eller behandlings- garantin enligt § första stycket 3 eller 4 ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om lands- tingets rapporteringsskyldighet. Verksamhetschefen ska säker- ställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att till- godose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksam- hetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Denna lag träder i kraft . När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar.Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyadDen som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och be- handling som finns. Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 och 2 a §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ha följande Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, 3.sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället läm- nas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 25 kap. 6 eller 7 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet skall den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skall medverka till att en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada får en förnyad 1Senaste lydelse 2009:471. 2Senaste lydelse 1998:1661. medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfaren- het inte ger entydig vägledning och det medicinska ställnings- patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. risker för patienten eller har stor Bestämmelserna i denna paragraf omfattar inte tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125). Denna lag träder i kraft . Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställ- ning och inflytande över vården kan stärkas (Utredningen om patientens rätt i vården, S 2007:07). Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredningen ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredningen analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patient- lagstiftning som lämnades i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. lämnade utredningen delbetänkandet Patientens rätt, Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127). Det är förslagen i detta delbetänkande som ligger till grund för propositionen. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Utredningens lag- förslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över de remissin- stanser som avgett yttrande över betänkandet finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdeparte- mentet (S2008/10579/HS). Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i bilaga 5. Lagrådets synpunkter har beaktats. Lagrådets synpunkter och förslag behandlas i avsnitt 6.4 och i författningskommentaren, avsnitt 13.1. 4 Patientens ställning i hälso- och sjukvården Ett stort antal bestämmelser i flera lagar och andra författningar påverkar patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Detta avsnitt inleds med en beskrivning av de bestämmelser och andra åtaganden från landstingen som är mest väsentliga när det gäller patientens ställning. Därefter redo- visas vissa fakta och statistik om tillämpningen av dessa bestämmelser. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL är framförallt en målinriktad ram- lag. Med det förstås att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten främst hos sjukvårdshuvudmännen och alltså inte är detaljerad. Skälen är bl.a. att huvudmännen utifrån det kommunala själv- styret ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Även verksamhetens inriktning bör, enligt förarbetena, kunna variera något mellan olika landstingsområden. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet (se prop. 1981/82:97). I lagstiftningen anges vad sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att er- bjuda befolkningen. Lagstiftningen formulerar däremot inte några rättig- heter för den enskilde av det slag som finns inom annan lagstiftning på det sociala området, t.ex. i socialtjänstlagen (2001:453). Rätten till vård får dock anses följa implicit av både de skyldigheter sjukvårdshuvudmännen getts i HSL och av vårdpersonalens ansvar, som framgår av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område, förkortad LYHS. Denna rätt är inte juridiskt framtving- bar genom möjlighet till överklagande eller liknande. Som patient kan man inte överklaga beslut av vårdgivare i enskilda patientärenden annat än i särskilda fall enligt annan lagstiftning. Sådana regler finns bl.a. vid vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och vård enligt smittskyddslagen (2004:168). Beslut som fattas av läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal i den frivilliga hälso- och sjukvården t.ex. köplacering, prioriteringar, beslut om vårdinsatser m.m. betraktas inte som myndighetsutövning mot enskild. Beslut avseende den faktiska sjukvården faller därför helt utanför förvaltningslagens (1986:223) bestämmelser om ärendehand- läggning, beslutsmotivering och överklagande. All hälso- och sjukvård är, med några få undantag, frivillig för patienten. Det är den enskilde som avgör om och när han eller hon vill söka vård för en åkomma. Det är också den enskilde som avgör om han eller hon vill ta emot någon behandling eller inte. Varje medborgare har enligt 2 kap 6 § regeringsformen ett grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Denna rättighet får under vissa villkor begränsas i lag. Sådana begränsningar finns i t.ex. smittskyddslagen (2004:168) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Patientens möjlighet att välja vårdgivare inom Det finns inte något i lagstiftningen som begränsar möjligheterna för patienten i ett landsting att välja var man vill ha vård, oavsett om det avser primärvård eller specialiserad vård. För att stärka patientens val- Prop. 2009/10:67 möjligheter införs fr.o.m. en skyldighet för landstingen att, med tillämpning av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, organisera primärvården så att invånarna i fritt kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Det ska alltså finnas vårdvalssystem för primärvården i alla landsting (5 § HSL). Vårdvals- systemet innebär att det ska vara fri etablering för vårdgivare inom primärvården som uppfyller de krav på primärvårdsutförare som varje landsting ställt upp. Vårdgivarna måste också ha ansökt om och fått ett avtal med enligt LOV. LOV utgör ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Patientens möjlighet att välja vårdgivare i ett annat landsting Samarbete mellan landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen Den enskildes rätt till god vård är, som tidigare nämnts, uttryckt som en skyldighet för landsting och kommun att erbjuda detta åt dem som är bosatta i respektive kommunen. åtagande att ge vård till den enskilde är således knutet till det område där han eller hon bor. Enligt 3 a § HSL har en patient inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfaren- het. Motsvarande bestämmelse avseende hälso- och sjukvård finns i 18 a § HSL. Om någon vistas i ett annan landsting och behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska dock enligt 4 § HSL erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Även om patienten således inte har rätt till hälso- och sjukvård utanför det egna , finns det ändå stora möjligheter att välja detta, tack vare frivilliga överenskommelser mellan landstingen. Utöver den samverkan som möjliggörs genom 4 § HSL framgår av 9 § HSL att regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Av förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner framgår indelningen i de nu gällande sex hälso- och sjukvårdsregionerna: , , Lund- /, , /samt Umeåregionen. Ytterligare en obligatorisk form av samordning av vården finns i form av s.k. rikssjukvård. Med rikssjukvård avses enligt 9 a § HSL sådan hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. beslutar vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården ska samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Denna vård avser den mest hög- specialiserade vården, där patientunderlaget är litet. Det s.k. anger vissa närmare förutsättningar för bl.a. val av och ersättning för vård i andra landsting (för utomlänsvård med kommentarer, 2004). förutsätter att vården lämnas av landsting, vårdgivare med vårdavtal, eller vårdgivare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Flertalet av bestämmelserna i riksavtalet är subsidiära, dvs. får vika i förhållande till avtal inom sjukvårdsregionen eller avtal mellan landsting, så kallade mellanlänsavtal. förordar att priserna bestäms i förväg genom en regional prislista, efter att avtal slutits mellan vård- och samverkande landsting inom sjukvårdsregionen. Har landstingen inte gjort på det sättet, gäller särskilda bestämmelser i riks- avtalet. Ett regionavtal kan också i övrigt reglera samarbetet om utom- länsvård m.m. inom respektive sjukvårdsregion. I ett mellanlänsavtal kan samarbetet regleras mellan enskilda landsting. Ett sådant avtal kan avse t.ex. valmöjligheter, samverkan om hälso- och sjukvård för boende i tätortsområden som är uppdelade på flera landsting eller där landstingsgränsen korsar en naturlig arbetsmarknadsregion m.m. I kommentarer till riksavtalet framhålls bl.a. att HSL inte ger stöd för att prioritera utomlänspatienter på samma sätt som inomlänspatienter, men att omvänt förhållande råder vid akut- och regionsjukvård enligt HSL. Det framhålls dock att ett landsting kan ta emot utomlänspatienter om kan erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i . Samtliga landsting har åtagit sig att följa en rekommendation om val- möjligheter inom hälso- och sjukvården som 2000 utfärdades av dåvarande (styrelses beslut ; A 00:56). Rekommendationen gäller den enskildes möjligheter att omgående, , välja planerad vård inom det egna och den anger en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vårdgarantin. Rekommendationen innehåller följande moment. Patienter ska erbjudas möjlighet inom det egna att -välja vårdinrättning/vårdgivare inom primärvården, -välja öppenvårdsmottagning för specialistsjukvård och sjukhus inom länssjukvården. Patienter ska erbjudas möjlighet i andra landsting att -välja primärvård, -välja öppenvård för specialistsjukvård i enlighet med hemlandstingets remissregler, -välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i Vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i för- väg av hemlandstinget. Några i rekommendationen fastställda belopps- gränser för vad som är kostnadskrävande åtgärder finns inte. Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra privata vårdgivare med offentlig finansiering. gäller inte vård som ges enligt reglerna om regionsjukvård och rikssjuk- Prop. 2009/10:67 vård (99 b §§ HSL). Patientens möjlighet att välja vårdgivare i ett annat EU/EES-land Det finns flera olika alternativ för svenskar att få planerad vård med offentlig finansiering i ett annat EU/EES-land. kan remittera patienten och står då för kostnaden. Förhandstillstånd kan sökas från staten genom enligt EU:s förordning 1408/71. Ersätt- ning genom förordningen kan bara ges för sådan vård som utförs inom det allmänna sjukvårdssystem i . Vårdgivaren ska ingå i ett all- mänt sjukvårdssystem. Dessutom ska den sökande patienten inte kunna få vård i inom som är normal med hänsyn till hans eller hennes hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Patienten kan också själv köpa sin vård och i efterhand söka ersättning via staten enligt artiklarna 5657 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, förkortat EUF-fördraget. Möjligheten att få vårdkostnaderna ersatta gäller oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Villkoret är att vården ingår i det allmänna sjukvårdssystemet i . Vid s.k. gräns- sjukvård i eller är det dessutom möjligt att få ersättning från med stöd av gränssjukvårdsförordningen (1962:390). Europeiska kommissionen lämnade ett förslag till direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande vård. Ett av syftena med förslaget till direktiv är att i lagstiftning lägga fast Europeiska unionens domstols rättspraxis kring patientrörlighet inom EU och EES. Europeiska unionens domstol har tidigare avgjort att hälso- och sjukvårdstjänster ska omfattas av fri rörlighet på samma sätt som övriga tjänster inom EU. Enligt förslaget till direktiv ska EU-medborgare ha möjlighet att söka och få hälso- och sjukvård samt tandvård i ett annat EU-land och få kostnaderna för vården ersatt av hemlandet. Förslagets huvudregel är att patienten inte ska behöva söka tillstånd för vården i sitt hemland. Förhandlingar om direktivet pågår i rådet. Patientens möjlighet att välja behandlingsmetod Patientens möjlighet att välja behandlingsmetod regleras i 3 a § HSL. När det finns flera behandlingsalternativ som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet ska ge patienten möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar. Motsvarande bestämmelse avseende hälso- och sjukvård finns i 18 a § HSL.