prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna, bl.a. Kommuner och Landsting har inte haft några invändningar mot utred- ningens bedömning. , och samt ytterligare några landsting och kommuner bedömer att utredningens förslag kommer att leda till ökade kostnader. Några landsting förutsätter att den s.k. finansieringsprincipen gäller och att landstingen bör anvisas hur de ökade kostnaderna ska finansieras. , Västra , m.fl. efterlyser konsekvensanalyser gällande kostnader och personalresurser för flera av förslagen. Skälen för regeringens bedömning: Propositionen innehåller tre huvudsakliga förslag att en lagstadgad vårdgaranti införs, att funktio- nen patientansvarig läkare () ersätts med en fast vårdkontakt samt att möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning utvidgas. Regeringen bedömer att förslagen inte innebär några ökade kostnader för landstingen. När det gäller förslaget om en lagstadgad vårdgaranti kan konstateras att landstingen har gjort frivilliga åtaganden att erbjuda en vårdgaranti för kontakt med och besök till primärvården liksom för besök och behandling i den planerade vården, i enlighet med överenskom- melsen om vårdgarantin. Landstingen har åtagit sig att se till att patienten utan extra kostnad kan få vård hos en annan vårdgivare om inte förmår att uppfylla vårdgarantins tidsgränser, att informera om vårdgarantin samt att bidra till uppföljning av vårdgarantin. Regeringen har tillfört landstingen omfattande bidrag för arbetet med vårdgaranti och tillgänglighet. Inom ramen för den s.k. till- gänglighetssatsningen avsattes under 20022004 sammanlagt i form av ett särskilt bidrag till landstingen (dåvarande anslaget 48:5 Bidrag för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner). har motsvarande belopp, , tillförts det generella statsbidraget till kommuner och landsting (anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner). tillför regeringen landstingen dessutom ytterligare medel för att täcka de ökade kostnaderna för vård- garantin, totalt ca , via det generella stats- bidraget till kommuner och landsting. ger regeringen landstingen ett prestationsbaserat bidrag om genom den s.k. kömiljarden, i syfte att ytterligare stimulera landstingen till förbättringar av tillgängligheten (anslaget 1:9 Prestationsbunden vårdgaranti inom utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg). Regeringen och SKL har i en över- enskommelse för åren 20102012 angett prestationsbaserade mål som landstingen ska nå för att få ta del av medlen. Överenskommelsen ska revideras . Regeringen har vidare tillfört landstingen totalt under 20072009 för att förbättra tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin, i samband med överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Regeringen har avsatt ytterligare för detta ändamål (an- slaget 1:8 Bidrag till psykiatri inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg). För att få ta del av medlen måste landstingen uppnå de prestationsbaserade mål som regeringen och SKL kommit överens om. Utöver de ovan nämnda bidragen har regeringen, i samband med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/00:149), gett landstingen bidrag om , via det generella statsbidraget inom ut- giftsområde 25 Allmänna statsbidrag till kommuner, varav . Motsvarande belopp ingår i an- slaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom samma utgiftsområde. Regeringens syfte med satsningen var bl.a. att stärka tillgänglighet, sam- verkan och mångfald inom hälso- och sjukvården. Regeringen har vidare, i samband med den s.k. Dagmaröverens- kommelsen, gett landstingen riktade bidrag om totalt för arbetet med databasen i vården 2009. Regeringens förslag i propositionen innebär att det som varit ett frivilligt åtagande för landstingen enligt överenskommelsen om vård- garantin blir en lagstadgad skyldighet för landstingen att erbjuda tid för kontakt, besök och vård inom en viss tidsrymd. Genom en lagstiftning på området blir landstingens skyldigheter tydligare för alla som berörs av hälso- och sjukvården, dvs. patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och beslutsfattare. Möjligheterna för medborgarna att ställa krav och utkräva ansvar förstärks därmed. Sammantaget innebär förslaget en stärkt ställ- ning för patienten. Eftersom förslaget innebär ett utökat lagstadgat åtagande för landstingen omfattas det av den kommunala finansierings- principen. Landstingen ska då kompenseras för eventuella ökade kostnader till följd av förslaget. Det finns enligt regeringen inget som visar att detta kommer att medföra ökade kostnader för landstingen. Ett fortsatt arbete för att stärka tillgängligheten och korta vårdköerna medför snarare en potential för landstingen att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Regeringens åtgärder inom området , bl.a. i form av ekonomisk ersättning, har haft syftet att bistå landstingen i detta arbete. Mot denna bakgrund anser regeringen att någon ekonomisk reglering inte ska göras. Förslaget att införa en fast vårdkontakt syftar till att patienten ska kunna vända sig till en person eller funktion i kontakterna med vården. Ett sådant förfarande bedöms kunna spara både tid och möda för patienterna och för hälso- och sjukvårdspersonalen. är denna patientens ingång i vården begränsad till läkare. Genom regeringens förslag finns möjligheten att skapa mer ändamålsenliga funktioner, som bättre kan tillgodose patientens intressen och som innebär att andra yrkesgrupper, såväl vårdpersonal som administrativ personal, kan vara patientens regelbundna och sammanhållande kontakt med vården. Sam- mantaget bedöms förslaget skapa möjligheter för landstingen att, utifrån regionala och lokala förhållanden, ordna patienternas kontakt med vården på det mest ändamålsenliga sättet. Förslaget bedöms mot denna bakgrund inte innebära några ökade kostnader för landstingen. När det gäller den utvidgade möjligheten till en förnyad medicinsk be- dömning kan konstateras att en viss ökning av antalet medicinska be- dömningar kan förutses. Omfattningen av denna ökning är svår att förut- säga. Det är bl.a. oklart hur stor inverkan är av övriga kvarvarande be- gränsningar i lagstiftningen när det gäller möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning. Det handlar dock även i fortsättningen om en begränsad grupp patienter som kan komma ifråga för en förnyad medi- cinsk bedömning. Utredningen gör analysen att det är av stor vikt att patienten aktivt förstår och deltar i behandlingen för att vården ska kunna ha avsedd verkan, nå bästa slutresultat och vara så effektiv som möjlig. Regeringen delar utredningens bedömning att en utökad möjlighet till förnyad medicinsk bedömning kan bidra till en sådan förståelse och deltagande från patientens sida och att det i sig kan skapa förutsättningar för vården att vara mer effektiv. Förslaget bedöms endast ha marginella konsekvenser för landstingen. Den lagstadgade vårdgarantin kommer att omfattas av tillsyn över hälso- och sjukvården. Denna nya uppgift för tillsynen be- döms kunna genomföras inom ramen för myndighetens nuvarande an- slag. När det gäller förslagens konsekvenser för kvinnor och män saknas underlag för att göra en bedömning. Det är dock rimligt att anta att förslaget om fast vårdkontakt har en särskilt gynnsam effekt på t.ex. Prop. 2009/10:67 äldre personer som har många sjukdomar. I denna grupp finns en över- vägande andel kvinnor. 12 Genomförandeaspekter och ikraftträdande Regeringens förslag: Regeringens förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska träda i kraft . Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningens förslag till lagändringar föreslås delvis träda i kraft . Landstingens skyldighet att enligt 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, inrätta en vårdgaranti föreslås träda i kraft . Detsamma gäller de föreslagna bestämmel- serna om individuellt anpassad information enligt 2 b § andra stycket och 3 f § tredje stycket HSL samt 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Remissinstanserna: Några landsting, bl.a. Västra efterfrågar en rimlig tid för genomförande av förslagen. anser att införandet av vårdgarantin bör ske successivt. Detta med hänsyn till att flera sjukvårdshuvudmän behöver för att organisera arbetet med snävare tidsgränser. Skälen för regeringens förslag: Utredningen har föreslagit att genom- förandet av vårdgarantin bör delas upp i två steg varje landsting ska besluta om en regional vårdgaranti och vårdgarantin ska träda i kraft i . Utredningen har vidare knutit ikraftträdandet av de bestämmelser som avser information till patienten till det senare datumet. Regeringen anser att ett samlat ikraftträdande av samtliga regeringens förslag är mest lämpligt. De före- slagna lagändringarna bör träda i kraft . Några remissinstanser har påtalat vikten av att man ges rimlig tid att förbereda ett genomförande av förslagen. För att ge en rimlig tid för förberedelser i landstingen föreslås ändringarna i lagstiftningen träda i kraft . Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande. Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.4. Bestämmelsen reglerar patientens rätt till information (jfr prop. 1978/79:220 s. 44, 1981/82:97 s. 119 och 1998/99:4 s. 46). mer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Vården ska enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, utformas och genomföras i samråd med patienten. En förutsättning för detta är att han eller hon får information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Paragrafens första stycke ändras på så sätt att kravet på att ge patienten individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de meto- der för undersökning och behandling som finns anges som punkterna 1 och 2. I bestämmelsens första stycke 3 införs ett krav på att patienten ska ges en individuellt anpassad information om vilka valmöjligheter som patienten har inom den offentligt finansierade vården. Tillägget är avsett att tydliggöra vårdgivarens ansvar för att patienten får information om hans eller hennes möjligheter att söka vård och behandling hos andra utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och hos andra vårdgivare. Vård- givare brukar definieras som statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). Med utförare avses exempelvis vårdenheter eller mottagningar, såväl inom ett landstings regi som sådana som drivs av privata vårdgivare. är fr.o.m. (5 § HSL) skyldigt att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem, prop. 2008/09:74). I bestämmelsens första stycke 4 införs en skyldighet för vårdgivaren att informera patienten om vad vårdgarantin innebär för hans eller hennes fortsatta vård. Tillräcklig information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i valet av besöks- eller behandlingsalternativ. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Patienten bör få information om innebörden av vårdgarantin, vilka väntetider som är aktuella, sannolikheten för att kan uppfylla vårdgarantin och vilka alternativa vårdgivare som patienten kan hänvisas till om längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas m.m. Det utökade informationsansvaret för vårdgivaren föreslås få sin motsvarighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 2 kap. 2 § första stycket 3 och 4 LYHS, se kommentaren till denna bestämmelse. Skyldig- heten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårds- personal, men vilar i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. Ytterst är det verksamhets- chefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som behövs. Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.5. Förslaget i det nya andra stycket behandlas i avsnitt 8. Paragrafens andra stycke ska upphävas. Enligt denna bestämmelse har patienten inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna be- gränsning vad gäller patientens möjlighet att söka vård utanför sitt hemlandsting ska inte längre finnas kvar. Ett landsting har enligt 4 § andra stycket HSL rätt att erbjuda patienter från andra landsting hälso- och sjukvård, om landstingen kommer överens om det. Begränsningen i nuvarande 3 a § andra stycket saknar i de flesta fall praktisk betydelse eftersom landstingen har träffat sådana överenskommelser med varandra. Även om ett landsting i första hand är skyldigt att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i finns det inte längre någon anledning att begränsa möjligheten att söka vård i ett annat lands- ting på det sätt som görs i den aktuella bestämmelsen. I det nya andra stycket regleras skyldighet att erbjuda en förnyad medicinsk bedömning till patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Denna skyldighet ska utvidgas genom att den nuvarande begränsningen avseende att skyldigheten bara gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning tas bort. Ändringen medför att landstingen blir skyldiga att erbjuda patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada en förnyad medicinsk bedömning om det medicinska ställningstagandet kan inne- bära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för hans eller hennes livskvalitet. Syftet med att ta bort begränsningen är att stärka patientens ställning. När det gäller denna grupp av svårt sjuka patienter är det viktigt att vara lyhörd och respektera patientens oro. Landstingen ska ge dessa patienter möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en yrkesutövare även om den medicinska bedömning som gjorts framstår som odiskutabel ur vetenskaplig synpunkt. I de fall när en förnyad medicinsk bedömning ska genomföras ska medverka till att patienten får tillgång till en sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet om patienten själv vill det eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den bästa lösningen. Patienten ska ha ett avgörande inflytande över vilken vårdenhet som behandlingen ska utföras vid sedan han eller hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalternativ som finns. Motsvarande ändring görs i 2 kap. 2 a § LYHS vad gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar att medverka till att en patient får en förnyad medicinsk bedömning. I paragrafen görs vidare vissa språkliga justeringar. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets yttrande. Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.1. Förslaget i andra stycket be- handlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny och reglerar skyldigheten för landstingen att erbjuda dem som är bosatta i en vårdgaranti. Vårdgarantin är en försäkran från om att patienten ska få kontakt med, besök hos och behandling inom hälso- och sjukvården. Vård- garantin ska omfatta all behandling inom planerade vård, således även region- och högspecialiserad vård via avtal med andra vård- givare. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, kommer att genom föreskrifter meddela de tidsramar som ska gälla för vård- garantin. Vårdgarantin ska innehålla de utfästelser som anges i förstafjärde punkterna. Enligt det första stycket första punkten ska vårdgarantin innehålla en försäkran om att den enskilde får kontakt med primär- vården. Bestämmelsen syftar till att garantera en viss tillgänglighet när patienten söker få kontakt med primärvården, t.ex. en vårdcentral eller sjukvårdsrådgivningen. Tillgängligheten kan bl.a. tillgodoses genom ett telefonsamtal, eller genom besök. Andra punkten reglerar skyldighet att erbjuda patienten en garanti för planerade besök hos läkare i primärvården. Den innebär en försäkran om att han eller hon inte ska behöva vänta än viss angi- ven tid på att få göra ett läkarbesök. Tredje punkten reglerar motsvarande skyldighet för att ge patienten en garanti om att få komma till ett planerat besök inom den specialiserade vården. ska vidare enligt fjärde punkten erbjuda en garanti för att patienten får planerad vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar endast sikte på inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, besök eller behandling. Inte heller reglerar vårdgarantin hur utredningen av patienten får ta. I paragrafens andra stycke bemyndigas regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om de tids- perioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll. När det gäller innehållet i vårdgarantin kan föreskrifter t.ex. meddelas om vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att en patient ska anses vara frivilligt väntande och för att inte ska bli skyldigt att se till att patienten får vård hos någon annan vårdgivare. Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 6.5. Paragrafen reglerar konsekvensen av att ett landsting inte förmår upp- fylla delar av vårdgarantin. Om inte uppfyller utfästelserna i vårdgarantin enligt § första stycket tredje eller fjärde punkten ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom eller utom utan extra kostnad för patienten. Om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas ska hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare. Detsamma ska gälla om det först efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kommer att överskridas. Vårdgivaren ska beakta patientens förutsättningar och önskemål vid valet av den vårdgivare som patienten ska hänvisas till på grund av vård- garantin. Vården ska enligt 2 a § HSL så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Efter ett konkret erbjudande om vård hos en annan vårdgivare har patienten förstås möjlighet att välja att vänta för att i stället vårdas inom det egna . För att patienten ska kunna ha en reell möjlighet att välja det vårdalternativ som passar honom eller henne bäst måste patienten få information om vårdgarantin och vad den innebär för hans eller hennes fortsatta behandling, se kommentaren till 2 b § HSL. Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 6.3. Paragrafen reglerar landstingens skyldighet att rapportera in väntetids- data till en nationell databas. sker denna rapportering till kommuner och landsting, som ansvarar för databasen i vården. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, bemyndigas att meddela föreskrifter om rapporterings- skyldighet. Paragrafen har placerats före 30 § HSL i enlighet med Lagrådets yttrande. Paragrafen är ny och behandlas närmare i avsnitt 7.2. Paragrafen tydliggör verksamhetschefens ansvar för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Inom hälso- och sjukvården ska det finnas en verksamhetschef (29 § HSL), som svarar för verksamheten. Verksamhetschefen ska vara den person som patienter, anhöriga, personal och tillsynsmyndigheter kan vända sig till rörande frågor om verksamheten. Han eller hon ansvarar för att det medicinska omhändertagandet av patienten uppfyller kraven på god vård. Med god vård avses t.ex. att vården bedrivs så att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (2 a § HSL). I 4 kap. 4 § föreskrifter (SOSFS 2005:12) om led- ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården finns bestämmelser om vårdgivarens ansvar för samverkan och samarbete. Det är verksamhetschefen som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planering av vården av enskilda patienter och för samverkan i vårdprocesserna. Den nya bestämmelsen avser att ytterligare förtydliga verksamhets- chefens ansvar för den enskilda patientens behov av trygghet och kontinuitet. Det är verksamhetschefen som avgör hur kontinuitet, sam- ordning och patientsäkerhet vid enheten ska tillgodoses. Det kan t.ex. ske genom att utse någon eller några yrkesutövare som nödvändigtvis inte behöver vara läkare med ansvar för dessa uppgifter eller att ge ett team till uppgift att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet. Om det är nödvändigt för att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet ska en fast vårdkontakt för patienten utses. En fast vård- kontakt ska även utses om patienten begär det. chefen anser att behovet av samordning kan tillgodoses på annat sätt ska Prop. 2009/10:67 patientens önskemål om att kunna vända sig till en fast vårdkontakt till- Verksamhetschefen ska så långt det är möjligt samråda med och respektera patientens önskemål när han eller hon utser den person som ska vara patientens fasta vårdkontakt (jfr 2 a § HSL). Med ett förtydligat ansvar för verksamhetschefen över kontinuitet och säkerhet behövs ingen bestämmelse om patientansvarig läkare (). Regeringen föreslår därför att bestämmelsen om i 27 § HSL upp- hävs, se avsnitt 7.1. Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 kap. 2 § Förslaget behandlas närmare i avsnitt 6.4. Paragrafens första stycke ändras på så sätt att kravet på att ge patienten individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de meto- der för undersökning och behandling som finns anges som punkterna 1 I paragrafens första stycke 3 införs ett ansvar för hälso- och sjukvårds- personalen att ge patienten en individuellt anpassad information om vilka valmöjligheter som patienten har inom den offentligt finansierade Tillägget är avsett att tydliggöra att den som ansvarar för hälso- och sjukvården av en patient ska ge patienten information om hans eller hennes möjligheter att söka vård och behandling hos andra vårdgivare och utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Denna skyldighet föreslås få sin motsvarighet för vårdgivaren genom en ändring i första stycket 2 b § HSL, se kommentaren till denna bestämmelse. I första stycket 4 föreslås en reglering av hälso- och sjukvårds- personalens ansvar att ge patienten individuellt anpassat information om Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. Ytterst är det verksamhetschefen som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information om vårdgarantin av sådan kvalitet och omfattning som Vårdgivarens skyldighet i detta avseende förslås regleras i 2 b § HSL, se kommentaren till denna bestämmelse.