prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — kräver informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin samt om det kan förväntas att patienten kan ges besök eller åtgärd inom de tidsgränser som följer av vårdgarantin. Av detta följer att patienten ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd. om den aktuella kösituationen i i någon mer allmän mening är dock inte relevant i detta sammanhang. Om det bedöms att inte kommer att klara att upprätthålla de tidsgränser som följer av vårdgarantin ligger det vidare i informations- kravet att patienten ska informeras om detta liksom om de åtgärder som avser att vidta, bl.a. hur man ska fullgöra skyldigheten att se till att patienten kan ges vård hos någon annan vårdgivare (se mer om denna skyldighet i avsnitt 6.5). Informationsskyldigheten gäller under hela vårdförloppet, dvs. endast vid den första kontakten med patienten. Om det av någon anled- ning uppkommer en situation som påverkar väntetiden till vård ska patienten informeras om detta. Individuellt anpassad information om patientens valmöjligheter ska avse information om patientens möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. gälla både offentliga vårdgivare inom eller utom det egna och privata vårdgivare som har offentlig ersättning. Med utförare avses i sammanhanget t.ex. vårdenheter eller mottagningar, såväl inom ett landstings regi som sådana som drivs av privata vårdgivare. tionen ska ges efter patientens förutsättningar och vara anpassad till Vilken information som ska lämnas får således avgöras från fall till fall. Exempel på när information om patientens valmöjlig- heter kan vara särskilt relevant är när patienten ges en remiss till specialiserad vård eller när det framkommer att patienten har behov av eller önskemål om vård i ett annat landsting. Landstingen har en övergripande skyldighet att lämna information till enskilda om de vårdgivare som ingår i ett vårdvalssystem i primärvården, enligt 9 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. dock inte någon begränsning i vårdgivarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information även om valmöjligheterna inom Det är av stor vikt att informationen anpassas till patientens individu- ella förutsättningar och görs lättbegriplig. Särskild hänsyn måste tas till om patienten ifråga är ett barn, om patienten har svårigheter att förstå svenska eller om patienten har funktionsnedsättningar som gör att han eller hon har svårigheter att ta till sig information. informationen måste hjälpa patienten att värdera informationen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag Prop. 2009/10:67 för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande. När informationen av någon anledning inte kan lämnas till patienten bör den i stället normalt lämnas till en närstående. Detta framgår redan av andra stycket i 2 b § HSL och något tillägg i lagtexten är därför inte Vem ansvarar för att information lämnas? Liksom när det gäller den information som ska lämnas enligt 2 b § HSL bör det vara den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient som ska se till att patienten ges individuellt anpassad information om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen bör anges i LYHS. den enskilda yrkesutövaren som i mötet med patienten kan avgöra hur informationen kan avpassas för att möta patientens individuella behov. efterfrågat ett klargörande av ansvaret för informationen om vård- Regeringen anser att den utvidgade informationsskyldigheten ska motsvara vad som gäller enligt 2 b § HSL. har det övergripande ansvaret för att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas även när det gäller vårdgarantin. Detta ansvar för har sin mot- svarighet för den enskilda hälso- och sjukvårdspersonalen i LYHS. digheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjuk- vårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informationen avser. har remitterats till en vårdgivare faller det på denne att fullgöra Som framgår av bl.a. remissyttrande är det viktigt att ett inte alltför omfattande åtagande när det gäller informationen läggs direkt på enskilda yrkesutövare. Det är därför viktigt att betona att det ytterst är verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som både möjliggör och säkerställer att patienten faktiskt kan få del av information av sådant innehåll och om- fattning som föreskrivs (jfr. 1998/99:4). Regeringen delar utredningens bedömning att det inte finns behov av en särskild bestämmelse om information angående vårdgarantin till allmänheten i HSL. Omfattande sådana informationsinsatser genomförs av landstingen, Kommuner och Landsting och Av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) framgår att det ska antecknas i patientjournalen uppgifter om den information som har lämnats. journalen ska innehålla uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk be- Regeringen bedömer att den aktuella bestämmelsen i patient- datalagen genom sin lydelse också kommer att omfatta ställnings- Prop. 2009/10:67 taganden och information med anledning av den föreslagna bestäm- melsen om informationsskyldighet när det gäller patientens valmöjlig- heter och vårdgarantin. 6.5Vård hos annan vårdgivare Regeringens förslag: ska se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne får vård hos en annan vårdgivare om inte i rätt tid uppfyller tidsgränserna vad avser besöks- och behandlingsgaranti för planerad vård. Bestämmelsen i 3 a § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), enligt vilken patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, föreslås utgå. Regeringens bedömning: Kraven på god vård enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen får anses omfatta att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningen föreslår att det i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ska anges att hälso- och sjukvården ska till- varata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Remissinstanserna: När det gäller förslaget avseende vård hos annan vårdgivare i samband med bristande uppfyllelse av vårdgarantin liksom förslaget till ändring i 3 a § HSL är många remissinstanser övervägande positiva till förslagen, bl.a. Kommuner och Landsting och ett flertal landsting. avstyrker ändringen i 3 a § HSL eftersom myndigheten saknar en konsekvensanalys av förslaget. har enligt 3 § HSL det huvudsakliga ansvaret att erbjuda dem som är bosatta inom lands- tinget en god hälso- och sjukvård, och att ta bort bestämmelsen förändrar inte detta ansvarförhållande. påpekar att förslaget får konsekvenser på flera andra delar av HSL som inte uppmärksammas i utredningen. vill uppmärksamma att en liknande skrivning som den som utredningen föreslår ska tas bort finns i andra stycket 18 a § HSL och ställer frågan om inte denna bestämmelse också bör strykas. Handikappförbundens samarbetsorgan och Mental Hälsa saknar en diskussion i betänkandet om remissernas betydelse för den enskildes möjligheter att välja behandlare. Svenskt näringsliv, Vårdföretagarna och anser att det fria vårdvalet bör lagregleras. kommun, kommun och befarar att svaga grupper och patienter inom den kommunala vården kan missgynnas av förslaget. anser att vissa otydligheter måste klargöras innan förändringarna träder ikraft. anser att offentligt tjänste- kontrakt uppstår mellan hemlandstinget och utomlänslandstinget när patienter ges möjlighet till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt och att därmed upphandling krävs. inte att utan upphandlade avtal skicka patienter till andra landsting om det inte rör sig om högspecialiserad vård. och anser att den högspecialiserade riks - och regionsjukvården inte bör innefattas i det fria När det gäller utredningens förslag till tillägg i 2 a § HSL är majoriteten av de remissinstanser som lämnat synpunkter positiva. ställer sig tveksam till utredningens förslag. anser att de nu föreslagna formuleringarna i tillägget i HSL kan bli svår- Begreppen tillvarata respektive råda över har inga entydiga Därför blir det också svårt att följa upp hur denna skyldighet efterlevs, eftersom myndigheten anser att det är svårtolkat. Skälen för regeringens förslag och bedömning Vård hos annan vårdgivare vid bristande uppfyllelse av vårdgarantin I överenskommelsen mellan staten och Kommuner och Lands- ting om vårdgarantin anges att i det fall ett landsting inte kan erbjuda behandling från det att beslut om behandling har fattats, åligger det att hjälpa patienten att få vård i annat landsting inom garanterad tid. I det fall hemlandstingets åtagande enligt vård- garantin fullgörs i ett annat landsting ska det ske utan extra kostnader för Utredningen har föreslagit att denna skyldighet ska tas in i lagstiftning och även omfatta besök i den specialiserade vården. tingens skyldigheter i detta avseende utgör kärnan i landstingens åtagande enligt vårdgarantin. Åtagandets utformning som en sanktion, att det åligger att vidta åtgärder vid underlåtenhet att uppfylla vårdgarantins tidsgränser, klargör också garantins räckvidd. Regeringen delar utredningens bedömning att skyldigheten att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare inom garanterad tid bör föras in i lagstiftningen. Denna skyldighet bör omfatta vårdgarantin i de delar som gäller besök i den specialiserade vården och behandling inom planerade vård, dvs. punkterna tre och fyra i den föreslagna regleringen i § HSL. Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare inom , som vårdgivare utanför . naturligtvis därutöver också möjlighet att erbjuda patienten vård i ett Oavsett hos vilken vårdgivare erbjuder patienten vård, så ska erbjudandet inte innebära några extra kostnader för Av kravet på en god vård följer att måste respektera patientens självbestämmande och så långt det är möjligt samråda med Patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks, ska således tillmätas stor betydelse. När det gäller kontakt med och besök i primärvården (punkterna ett och två i den föreslagna regleringen) kan konstateras att tillgängligheten generellt sett är mycket god. Av väntetidsdatabasen framgår att vänte- tiderna för kontakt med primärvården respektive besök i primärvården, med få undantag, når upp till vårdgarantins krav. och då det endast i undantagsfall kan bli meningsfullt att hänvisa Prop. 2009/10:67 patienten till en annan vårdgivare för kontakt eller besök i rätt tid fram- står inte en sanktion i dessa delar som behövlig eller meningsfull i nu- läget. Det ska dock understrykas att landstingen har en skyldighet att fullt ut följa de krav som följer av vårdgarantin även i dessa delar. Regeringen avser att noggrant följa utvecklingen även när det gäller tillgängligheten till primärvården. Vård hos annan vårdgivare i andra fall Vid sidan av de nu föreslagna möjligheterna att få vård hos annan vård- givare inom ramen för vårdgarantin, finns andra möjligheter att få välja vårdgivare. Som angetts i avsnitt 4.1.2 har patienten stora möjligheter att välja vårdgivare inom sitt hemlandsting. kommer det dessutom att vara ett fritt vårdval i primärvården i varje landsting. skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård är dock knutet till område. Patienten har enligt 3 a § HSL inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Undantag från denna bestämmelse finns för de fall där en patient har behov av akut vård. Ett landsting får dock erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Samtliga landsting har åtagit sig att följa en rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som utfärdats av dåvarande (00:56). Rekom- mendationen gäller den enskildes möjligheter att omgående, , välja planerad vård inom det egna och en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vård- garantin. Rekommendationen innebär att patienten ska erbjudas möjlig- het inom det egna att välja vårdinrättning/vårdgivare inom primärvården samt välja öppenvårdsmottagning för specialistsjukvård och sjukhus inom länssjukvården. När det gäller vård i andra landsting ska patienten erbjudas möjlighet att välja primärvård, välja öppenvård för specialistsjukvård i enlighet med hemlandstingets remissregler, samt välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra privata vårdgivare med offentlig finansiering. För att närmare reglera förutsättningarna vid utomlänsvård har lands- tingen i ett flertal fall träffat s.k. mellanlänsavtal, som gäller mellan en- skilda landsting. Inom samtliga sjukvårdsregioner finns dessutom regionala avtal och på övergripande nivå finns ett riksavtal för utomläns- vård, som bl.a. gäller i de fall avtal inte träffats direkt mellan landstingen. Trots begränsningen i 3 a § HSL finns det således relativt stora möjlig- heter att välja hälso- och sjukvård utanför det egna tack vare frivilliga överenskommelser mellan landstingen. Begränsningen i 3 a § HSL föreslås utgå Utredningen har gjort bedömningen att den nuvarande begränsningen i 3 a § andra stycket HSL inte längre fyller någon funktion och bör stry- Regeringen har 2007 lämnat ett motsvarande förslag i lagråds- remissen Ersättning för kostnader för vård i annat EES-land (S2007/514/HS). Arbetet med det lagstiftningsärendet inväntar de pågå- ende förhandlingarna i rådet om Europeiska Kommissionens förslag till direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande Liksom anförts i den nämnda lagrådsremissen finns flera anledningar till att 3 a § andra stycket HSL bör upphävas. Ett skäl är ordalydelsen i den aktuella bestämmelsen, enligt vilken patienten inte har rätt till be- handling i ett annat landsting. I den svenska lagstiftningen är hälso- och sjukvård i juridisk mening inte någon uttryckt rättighet för invånarna. HSL formulerar skyldigheter för landstingen att ge bl.a. de som är bo- satta i den hälso- och sjukvård de behöver. samtliga landsting i är överens om ett fritt vårdval i enlighet med rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. Vidare har landstingen med stöd av 4 och 9 9 b §§ HSL på läns-, region- och riksnivå kommit överens om vad som ska gälla vid utomlänsvård. Vilka skyldigheter och övriga vårdgivare har regleras dessutom redan av övriga bestämmelser i . Begränsningen i 3 a § andra stycket HSL framstår i förhållande till det nu nämnda som onödig. Till detta kommer att gemenskapsrättens ut- veckling inom hälso- och sjukvårdsområdet innebär även att boende i har rätt att med stöd av förordning 1408/71 eller EUF-fördragets regler om fri rörlighet för tjänster söka vård i andra länder inom EES- området och under bestämda förutsättningar få denna ersatt av det all- Regeringen föreslår mot bakgrund av det anförda att andra stycket i 3 a § ska tas bort. Regeringen gör bedömningen att det inte finns något skäl att i denna del invänta förhandlingarna i rådet avseende det före- Det finns en bestämmelse med motsvarande lydelse i 18 a § andra stycket HSL, vilken omfattar kommunernas hälso- och sjukvård för per- soner i särskilt boende samt kommunernas hemsjukvård. har ifrågasatt om inte också denna bestämmelse bör ändras. har inte lämnat något förslag i denna del. En skillnad mellan den kom- munala hälso- och sjukvården och den vård som bedrivs av landsting är att kommunerna, såvitt framkommit, saknar avtal om ersättningar m.m. i samband med att vård ges till personer som bor i en annan kommun. är bl.a. mot den bakgrunden vanskligt att utan närmare underlag föreslå ändringar av bestämmelsen i 18 a § HSL. Regeringen avstår från att lämna ett förslag avseende den aktuella bestämmelsen. finnas ett behov av ändring avser regeringen att återkomma i denna fråga. Offentlig upphandling vid utomlänsvård? Varken för utomlänsvård, regionavtalen eller övrig lands- tingsgemensam samverkan i mellanlänsavtal, har varit föremål för upp- handlingsförfarande enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling. Någon remissinstans, bl.a. har ifrågasatt om dessa avtal innefattar offentliga tjänstekontrakt med ekonomiska villkor som måste upphandlas. Avtalens konstruktion som rena finansierings- lösningar mellan landstingen talar dock mot att det är fråga om upphand- lingsskyldiga kontrakt. I målet Kommissionen mot (C-532/03) ansåg Europeiska unionens domstol att en överenskommelse mellan två regionala myndigheter där den ena myndigheten, med utövande av en egen behörighet som följer direkt av lag och med delvis användande av sina egna medel, tillhandahåller B-tjänster till allmänheten inte ska anses innefatta något kontrakt med ekonomiska villkor, även om den andra myndigheten betalar ett bidrag som täcker en del av kostnaderna för utförda tjänster. Övervägande skäl talar för att landstingens samverkan i samband med utomlänsvård både inom ramen för vårdgarantin och i andra fall inte ska betraktas som kontrakt med ekonomiska villkor, och därmed heller inte omfattas av krav på offentlig upphandling. och lands- tingens regionavtal är i första hand överenskommelser mellan myndig- heter om hur vården ska finansieras. Den valda lösningen med civil- rättsliga avtal får ses som en konsekvens av hur hälso- och sjukvården är organiserad i , genom uppdelning på sinsemellan fristående regionala och lokala myndigheter med eget finansieringsansvar grundat på en egen beskattningsrätt. Ovanstående gäller oavsett om vården avser regional utomlänsvård och rikssjukvård som grundas på bestämmelserna i 99 b §§ HSL, eller om vården ges med stöd av överenskommelser enligt 4 § HSL. förutsätter att den avtalade vården ska lämnas av landsting, av vårdgivare som har vårdavtal med landsting, eller av vårdgivare som är verksamma inom ramarna för s.k. samverkansavtal enligt de s.k. ersättningslagarna, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Andra vårdgivare än de uppräknade kan således inte komma ifråga för att tillhandahålla vård enligt . I tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2008:72) betonade regeringen att utredningen skulle uppmärksamma patientens möjlighet att vända sig till valfri vårdgivare, även utan avtal med , om hemlandstinget inte klarar att hålla tidsgränserna i vårdgarantin. Utredningen har gjort bedömningen att landstingen ska organisera verksamheten så att detta kan ske och att bör beakta detta bl.a. i samband med upp- handling av vårdgivare. Även Vårdföretagarna har efterfrågat en lag- stiftning som möjliggör detta. För sådana fall, dvs. när en patient vill vända sig till en privat vårdgivare inom eller utom som sak- nar vårdavtal med , blir situationen en annan än vad som beskrivits ovan angående . Om sådan vård ska ersättas med offentliga medel förutsätts att sluter ett avtal med vårdgivaren med beaktande av upphandlingslagstiftningen. God vård-begreppet behöver inte utökas Hälso- och sjukvården ska enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. God vård innebär enligt bestämmelsen bl.a. att vården ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. ska vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestäm- mande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Utredningen har föreslagit att bestämmelsen i 2 a § HSL utökas på så sätt att hälso- och sjukvården även ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Som framgått av redovisningen ovan har patienten relativt stora möjligheter att välja vem som ska utföra vården, både i det egna och utanför med stöd av de frivilliga överenskommelser som landstingen träffat enligt 4 § Genom de vårdvalssystem som ska vara införda i samtliga lands- ting ökar dessa valmöjligheter ytterligare. Av 2 a § HSL följer att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården och behand- lingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med När patientens möjligheter att välja vårdgivare stärks kommer också automatiskt ramen för patientens självbestämmande och inflytande Att patientens valmöjligheter ska tillvaratas följer redan i dag av de krav på hälso- och sjukvården som anges i 2 a § HSL. därmed vårdgivarens och den enskilda yrkesutövarens ansvar att se till att patientens självbestämmande och delaktighet tas tillvara även när det gäller patientens möjligheter att råda över valet av I den mån det finns brister i vårdens hantering av denna aspekt på patientens självbestämmande så får det närmast ses som en bristande tillämpning av lagstiftningen, sannolikt på grund av en alltför låg kännedom om vilka möjligheter patienten har i detta hänseende. Regeringen bedömer att det inte är nödvändigt att genom en ändring av 2 a § HSL, utöka god vård-begreppet med det föreslagna Hälso- och sjukvårdens agerande när det gäller patientens själv- bestämmande i denna del bör dock följas noggrant (se avsnitt Vidare föreslås i propositionen att det beträffande hälso- och sjuk- vårdens informationsskyldighet förtydligas att den omfattar även information om patientens möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården (se avsnitt 6.4). 7.1Funktionen patientansvarig läkare ska avskaffas Regeringens förslag: Bestämmelsen om patientansvarig läkare i 27 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska upphävas. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till utred- ningens förslag att ersätta funktionen patientansvarig läkare, förkortad , med ett ansvar för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt. Flera remissinstanser anser att PAL-funktionen i sin nuvarande form inte har uppfyllt sitt syfte t.ex. kommun, Handikappförbundens sam- arbetsorgan och . Vissa av remissinstanserna påpekar dock att förändringen inte får medföra att patienter som behöver en läkare som fast vårdkontakt som kan följa deras sjukdomsförlopp inte får detta behov tillgodosett. anser att alla patienter med kroniska och andra långvariga sjukdomar bör ha en utsedd ansvarig läkare och att patienten ska ha rätt att kräva en fast ansvarig läkare. för vård och omsorg utan vinstsyfte (Famna) anser att förslaget är en försvagning av nuvarande regel och ställer sig tveksam till om förslaget innebär ökad trygghet för patienterna. Skälen för regeringens förslag: Utredningen konstaterar att många av de formella förutsättningarna för stödfunktioner för patienter redan finns på plats. Nuvarande lagstiftning innebär att vårdgivarna är ansvariga för att säkerställa att patientens behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet tillgodoses. Dessutom ska vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och vårdens insatser ska samordnas för patienten på ett ändamålsenligt sätt.