prop · GX031d10 · 2009-09-21 00:00:00 — Även kroppssammansättning och andra riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar förbättrades för en grupp äldre och överviktiga. Slutsatsen blir att metoden fysisk aktivitet på recept har potential att vara ett viktigt verktyg i folkhälsoarbetet, inte bara för en bättre hälsa utan också för att minska sjukdomsbördan hos den enskilde och samhället. Fysisk aktivitet på recept kan användas både i förebyggande och behandlande syfte. FHI fick i uppdrag att genomföra en nationell utvärdering av receptförskriven fysisk aktivitet. Av en lägesrapport från FHI framgår bland annat att de initiala insatserna har omfattat att kartlägga strukturerna och arbetssätten kring fysisk aktivitet på recept eftersom det visat sig finnas väsentliga regionala skillnader i tillämpningen. FHI fick i uppdrag att sprida skriften FYSS 2008 (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) samt stödja utvecklingen av utbildning inom området. Skriften FYSS 2008 består av rekommendationer för fysisk aktivitet kopplat till ett antal vanliga sjukdomstillstånd. Skriften utgör ett stöd för vårdpersonal för att på ett bättre sätt än tidigare kunna förskriva fysisk aktivitet på recept. Av redovisad lägesrapport framgår bland annat att en kommunikationsplan tagits fram med huvudmålet att och nå ut till samtliga landsting med FYSS 2008. FHI fick vidare i uppdrag att genomföra utbildning/fortbildning i motiverande samtalsmetodik och fysisk aktivitet på recept. Av slutrapporten från framgår bland annat att utbildningsinsatsen riktas till yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården med speciellt intresse av fysisk aktivitet och kunskap kring fysisk aktivitet på recept. I utbildningsmaterialet preciserades och tydliggjordes hur verktyget fysisk aktivitet på recept kan användas i ett motiverande samtal. Den byggda miljöns betydelse för fysisk aktivitet FHI fick 2006 ett uppdrag från regeringen att påbörja ett tvärsektoriellt och långsiktigt utvecklingsarbete om den bebyggda miljöns betydelse för fysisk aktivitet. Av FHI:s rapportering framgår att byggda miljöer påverkar människors fysiska aktivitet. Våra städers och landskaps utformning motverkar ofta fysisk aktivitet och 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 främjar en stillasittande livsstil. I arbetet med att skapa miljöer som främjar fysisk aktivitet är samhällsplanering avgörande. Strukturella insatser har förutsättningar att påverka den långsiktiga utvecklingen, nå en större andel av befolkningen och är ett realistiskt alternativ för att främja rörelse hos de minst aktiva samhällsgrupperna. FHI har också, på regeringens uppdrag, bl.a. tagit fram en manual för att ge planerare och andra inblandade stöd i hur man genom planering och förvaltning kan underlätta ett aktivt liv hos befolkningen. FHI fick i uppdrag att ta fram förslag på aktivitetsprogram samt att kartlägga goda exempel på mötesplatser för äldre. Av redovisningen av uppdraget framgår att sociala relationer, gemenskap och starka nätverk är viktigt för god hälsa och välbefinnande och att de sociala mötesplatserna för detta spelar en mycket central roll. Vidare framhålls att det över landet erbjuds en mångfald aktiviteter för äldre personer vid olika slags mötesplatser som både offentlig och ideell sektor kan vara ansvariga för. Det är emellertid ofta de redan aktiva som deltar i de olika aktiviteterna. Därutöver framgår, bland annat, att det är viktigt att målgruppsanpassa åtgärder så att sårbara grupper i samhället kan nås och de sociala skillnaderna i matvanor och fysisk aktivitet minskas. Regeringen har avsatt ca till kommuner och landsting för att höja kvaliteten i omsorgen och vården om äldre personer (se avsnitt 7.5 inom Äldrepolitik). Regeringen prioriterar inom ramen för dessa medel sju områden varav socialt innehåll är ett och förebyggande arbete ett annat. När det gäller socialt innehåll har medlen framför allt gått till att utveckla innehållet i vardagen i särskilda boenden och starta träfflokaler, ofta i samverkan med frivilligorganisationer. Över 100 kommuner har startat olika former av träfflokaler . När det gäller förebyggande insatser har medlen framför allt gått till att genomföra uppsökande verksamhet bland äldre personer, fallförebyggande insatser och hälsofrämjande insatser. Flera kommuner och landsting har inrättat gym riktade till äldre eller gjort andra insatser som ska uppmuntra till fysisk aktivitet. Genom beslut i regleringsbrevet gav regeringen i uppdrag att med utgångspunkt 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 från rapporten Vad kostar hållbara matvanor? följa upp hur konsumentens matkostnader har förändrats och hur det påverkar tillgängligheten för socioekonomiskt svaga grupper. Med hållbara matvanor avses matvanor som konsumeras med tanke på både god hälsa och miljö. I FHI:s redovisning av arbetet redovisas beräkningar som visar att matkostnaderna kan minskas genom att framför allt konsumtionen av utrymmesvaror minskas, det vill säga livsmedel som inte behövs ur näringssynpunkt. Genom att omfördela konsumtionen mellan vissa livsmedelsgrupper kan konsumenten minska sin matkostnad och ställa om till hållbara matvanor. Den särskilda satsningen på svensk idrott, Idrottslyftet, uppgår till som utbetalas . Satsningens främsta syfte är att öppna dörrarna till idrotten för fler barn och ungdomar samt att utveckla verksamheten så att de väljer att idrotta högre upp i åldern. Samtliga specialidrottsförbund och distrikt har deltagit i Idrottslyftet under det första verksamhetsåret. Drygt 8 600 föreningar har genomfört nära 12 700 satsningar som totalt har inneburit över fem miljoner deltagartillfällen. Inom ramen för satsningen har bidrag även getts till nya och befintliga idrottsanläggningar (se utgiftsområde 17, avsnitt 15.5.2). har andelen 1624- åringar som rapporterar att de upplever besvär av lätt eller svår ängslan, oro eller ångest i princip varit oförändrad. Antalet självmord i åldersgruppen har ökat, framför allt bland flickor/kvinnor. Levnadsmönster och vanor som grundläggs i tidig ålder följer ofta med och påverkar resten av livet. Mycket talar för att samhället får höga kostnader på i de fall psykisk ohälsa inte förebyggs hos barn och ungdomar genom tidiga insatser. beräknades de totala samhällskostnaderna för barn och ungdomar med psykiska problem till (kommunerna finansierade , landstingen och staten ). bestod av kostnader för vård och behandlingsinsatser (Det gäller livet SOU 1998:31). Den totala samhällskostnaden för den psykiska ohälsan blir avsevärt högre om man lägger till kostnaderna för psykisk ohälsa under vuxenlivet. Vid sidan av vinster i form av ökad livskvalitet kan det vara möjligt att göra betydande besparingar om psykisk ohälsa hos barn och ungdomar kan förebyggas. Generella förebyggande insatser främjar psykisk hälsa hos alla barn, och bidrar till ett minskat behov av att tillgå socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och hälso- och sjukvård. Förebyggande insatser kan förhindra att barnen senare i livet drabbas av exempelvis missbruk, psykiska sjukdomar, psykosociala problem och arbetslöshet, som både skapar ett sämre liv för dem själva och ökande kostnader för samhället som helhet. Det är därför också ur ett samhällsperspektiv motiverat med breda hälsofrämjande insatser som exempelvis ett utvecklat lokalt föräldrastöd. Kartläggningen av barns och ungdomars psykiska hälsa kommer förutom att generera kunskap om hälsoläget på nationell nivå även att underlätta för kommuner att bedriva ett kunskapsbaserat och effektivt folkhälsoarbete. Kommunernas och landstingens folkhälsoinsatser kan nå alla invånare och anpassas efter lokala och regionala förutsättningar. Medvetenheten om hur olika kommunala verksamheter bidrar till folkhälsan har ökat . Många kommuner har tydliga mål och strategier för folkhälsoarbetet samt följer upp och utvärderar sina insatser. Totalundersökningen av barns och ungdomars psykiska hälsa kan bli ett användbart verktyg i kommunernas systematiska uppföljnings- och kvalitetsarbete. Det är först när man har problembilden klar för sig som man kan fatta beslut om vad som behöver göras. Den ökning av övervikt och fetma som fortgick med början har avstannat. Förekomsten av övervikt och fetma har i stort sett varit bland såväl kvinnor som män . har dock en stor andel av befolkningen övervikt eller fetma. Enligt FHI:s nationella folkhälsoenkät hade av männen och av kvinnorna i åldersgruppen övervikt eller fetma 2008. Med de hälsorisker som övervikt och fetma ger upphov till är det motiverat att även fortsättningsvis verka för att det förebyggande arbetet utvecklas, bland annat med avseende på insatser som främjar bra matvanor och fysisk aktivitet. 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 4.4.3Samordning av alkohol-, narkotika-, heter och det civila samhället. funktionen ska utgöra en länk mellan nationell, regional och lokal nivå. folkhälsoinstitut (FHI) i uppdrag att stödja läns- samordnarna i deras uppdrag inom ANDT- Stödet sker genom att FHI tillhanda- ningsfunktion i för regering- håller kunskap om metoder inom det förebyg- ens alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaks- gande området samt ansvarar för kompetens- utveckling för och utbyte mellan länssamord- består dels av en interdepartemental arbetsgrupp, Arbetet i länen följs upp genom regel- dels av ett sekretariat (). bundna träffar med länssamordnarna. 2008 inrättades även ett råd som agerar som råd- Alkohol- och narkotikaförebyggande insatser på givare till regeringen i alkohol-, narkotika-, dop- nings- och tobaksfrågor. gram för alkohol-, narkotika-, dopnings- och styrelserna för att stimulera alkohol- och narko- tikaförebyggande insatser på den kommunala skriver regeringens politik på dessa områden Två tredjedelar av dessa medel var avsedda utifrån ett sektors- och ämnesövergripande pers- för förebyggande insatser för barn till föräldrar med missbruksproblem eller psykisk ohälsa och Regeringen föreslog i propositionen Ett lyft till barn i familjer där våld och övergrepp mellan för forskning och innovation (prop. 2008/09:50) vuxna förekommer samt till missbrukande kvin- att för arbetsliv och social- nor som utsätts för våld. vetenskap (FAS) utöver de ordinarie utlysning- avsedda för övriga förebyggande åtgärder i kom- arna 20092012 ska avsätta ytterligare munerna, i första hand att utveckla ett samord- nat, strukturerat, långsiktigt och kunskapsbase- anslag för alkohol-, narkotika-, dopnings- och rat förebyggande arbete. tobaksforskning (ANDT-forskning). uppdrag att följa upp medelsanvändningen. har av tradition legat i den absoluta forsknings- fronten inom ANDT-forskningen. (medel fanns kvar från uppnåtts genom samverkan mellan flera forsk- 2007) har fördelats till alkohol- och ningsfält, bl.a. neurovetenskap, genetik och epi- har ca 31,4 miljoner gått till förebyggande insat- ser, ca till tidiga insatser för upplysning (CAN) har bedrivit barn i familjer med missbruk och psykisk ohälsa verksamhet i enlighet med det avtal som ingåtts samt i familjer där våld mellan vuxna förekom- CAN har bedrivit basfaktaförmed- mer samt ca till insatser för ling vari ingår bl.a. biblioteksverksamhet och an- våldsutsatta kvinnor med missbruk. svar för webbplatsen Drugsmart samt genomfört Barn och unga i missbruksmiljöer undersökningar och statistiksammanställningar, bland annat avseende skolelevers drogvanor och FHI fick i uppdrag av regeringen att kartlägga andelen barn som växer upp i en samhet bedrivits på områdena samverkan, regio- familj där en eller båda föräldrarna har miss- nal verksamhet samt internationellt samarbete. bruksproblem och att analysera dessa barns FHI redovisade sitt upp- drag i rapporten i familjer med alkohol- och har samtliga län haft en länssamord- narfunktion för att samordna och stimulera det FHI:s genomgång visar att av alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksföre- alla barn lever i hushåll där någon vuxen kon- byggande (ANDT) arbetet. sumerar alkohol i en omfattning som bedöms styrelserna är att stödja den lokala nivån och innebära en förhöjd risk för skador, s.k. risk- bidra till en uppbyggnad av en hållbar struktur I enlighet med denna definition bedöms på regional nivå tillsammans med andra myndig- det finnas ca 385 000 barn som växer upp i famil- jer med olika grad av problem. 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 på att föräldrars riskbruk av alkohol är en riskfaktor för negativa effekter på barnens hälsa. FHI har också genomfört en inventering av insatser för barn och unga i riskbruksmiljö. I denna rapport framhålls behovet av att upptäcka och erbjuda stöd till barn i missbruksmiljöer. En viktig förutsättning för att detta arbete ska bli framgångsrikt är att berörda huvudmän samverkar med barnet i centrum. Regeringen fortsatte sitt stöd för att utveckla riskbruksinsatser inom hälso- och sjukvården. Projektet, som består av flera olika delar, syftar till att förstärka hälso- och sjukvårdens roll i det alkoholförebyggande arbetet genom att stimulera sådana metoder som uppmärksammar patienter med en riskabelt hög alkoholkonsumtion och ge dem stöd att ändra sina vanor. Projektet riktar sig till barnmorskor inom mödrahälsovård, familjeläkare, ST-läkare, distriktssköterskor och mottagningssjuksköterskor, sjuksköterskor vid barnavårdscentraler, sjukhus och företagshälsovård/arbetslivet. En annan del av projektet riktar sig till dem som studerar och arbetar inom universitet och högskolor. Av FHI:s rapportering framgår att det skett en fortsatt utveckling av projektet. I stort sett samtliga landsting medverkade i den uppmärksamhetsvecka som FHI genomfört med aktiviteter för att lyfta fram alkohol och hälsa inom vårdcentraler, mottagningar, sjukhus m.m. Ett annat område där aktiviteten ökat är barnhälsovården där bland annat informationsmaterial och satsning på filmen i vilket sällskap du berusar dig i fungerat som ett stöd till att intensifiera det lokala arbetet. Flertalet delprojekt som riktar sig till primärvården har genomfört utbildningar av utbildare och antalet resurspersoner har ökat, särskilt inom mödrahälsovården för att sprida metoden motiverande samtal. Motiverande samtal är en evidensbaserad metod för att hjälpa människor till förändring när det gäller livsstilsrelaterade problem som bland annat riskbruk av alkohol. Alla landsting har genomfört omfattande insatser på området motiverande samtal. Av en rapport från FHI om sambanden mellan psykisk ohälsa och alkoholkonsumtion framgår att motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi utgör exempel på insatser som minskar befintliga psykiska problem och hög alkoholkonsumtion. Vidare kan nämnas att ca 30 000 personer har besökt Alkoholhjälpen, som är ett självhjälpsprogram på Internet för den som är orolig för sina egna eller någon annans alkoholvanor. Det finns vetenskapliga studier som visar att tidiga insatser mot alkoholproblem i arbetslivet skulle kunna påverka det allmänna hälsoläget. Regeringen har mot denna bakgrund beviljat FHI särskilda medel för informations- och utbildningsaktiviteter till företagshälsovårdens personal. Dessa medel har använts för att stimulera användningen av en arbetsmodell som går ut på att i samband med livsstilsundersökningar och medicinska konsultationer inom företagshälsovården erbjuda medarbetare en alkoholscreening med kort rådgivning (Riskbruksmodellen). Målet med arbetet har varit att medvetandegöra arbetsgivare och andra nyckelpersoner i arbetslivet om att Riskbruksmodellen finns och att öka kunskapen om och motivera till att använda den. Kopplat till riskbruksprojektet utgår vidare statliga medel till landstingen för att utveckla det alkoholförebyggande arbetet i landstingens primärvård. Medlen ska främst användas för att utveckla strukturer för det alkoholpreventiva arbetet, för att utbilda de olika yrkesgrupper som är verksamma inom primärvården och för att utveckla rutiner och system för uppföljning. Den samlade kostnaden för de alkoholförebyggande insatser som landstingen genomfört inom ramen för den verksamhet som stimuleras med statliga medel uppgår till ca . Av dessa kostnader utgör statliga stimulansmedel och landstingens egen insats. Huvudinriktningen för den verksamhet som landstingen bedrivit är olika former av utbildningar. fördelades till informationsinsatser inom ANDT-området samt för utvecklingsprojekt inom ANDT-området. prioriterade FHI åtgärder inom områdena tillgänglighetsbegränsning, insatser inom hälso- och sjukvården, barn till föräldrar med alkohol- och narkotikaproblem samt information/opinionsbildning. inkom totalt 134 ansökningar. Av dessa beviljades totalt 50 till ett totalt belopp av . En ambition vid fördelningen har varit att stimulera det förebyggande arbetet som bedrivs av idéburna organisationer. Regeringen har på olika sätt framhållit de idé- burna organisationernas viktiga roll i det alkoholförebyggande arbetet. Dessa verksamheter erbjuder ett brett utbud av stödverksamheter i olika former för människor som befinner sig i en utsatt situation, exempelvis till följd av eget eller närståendes missbruk. har haft i uppdrag att fördela medel till olika frivilligorganisationer i syfte att stärka deras alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. Av redovisning för verksamheten 2008 framgår att utgick till drogförebyggande verksamhet för barn och unga, nära till projekt för föräldrastöd, till projekt i regi av invandrarorganisationer, till projekt för barn till missbrukare och till drogförebyggande projekt i arbetslivet. Regeringens satsning har enligt frivilligorganisationerna varit av stor vikt. bedömer vidare att insatserna har bidragit till en utveckling där samhällets kunskaper om hur drogmissbruk kan motverkas har utvecklats. Den struktur som skapats för det förebyggande arbetet har fokuserat på att skapa en bättre samordning på såväl nationell, regional och nivå samt mellan dessa nivåer. Genom att bilda ett inom har en organisation att förstärka utveckling och samordning av arbetet inom och därmed också en tydligare och mer samordnad styrning av ansvariga myndigheter. har givits en central roll på ANDT-området och ska 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 vidareutveckla sitt arbete för att nå målen i de nationella alkohol- och narkotikahandlingsplanerna och etappmålen för tobak. Kommunala samordnare och länssamordnare har aktivt bidragit till att utveckla en struktur för det regionala och lokala arbetet med såväl alkohol-, nar- kotika-, dopnings- och tobaksprevention och till att öka kompetensen bland dem som arbetar inom det drogförebyggande området. Genom stödet till länssamordning, där länsstyrelserna givits ett övergripande ansvar för arbetet, har en länk skapats mellan den nationella och lokala nivån. Som en del i denna struktur deltar ett flertal myndigheter och ideella organisationer i det förebyggande arbetet. Därtill kan framhållas att åtgärder vidtagits, bland annat för att sprida verkningsfulla metoder samt för att stödja huvudmännen i genomförandet och uppföljningen av dessa metoder. Det övergripande målet för samhällets alkoholpolitik är att främja folkhälsan genom att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Målet ska nås genom insatser för att minska den totala alkoholkonsumtionen och mot skadligt dryckesbeteende, med hänsyn tagen till skillnader i livsvillkor hos flickor, pojkar, kvinnor och män (prop. 2005/06:30, bet. 2005/06:SoU12, rskr. 2005/06:157). Indikatorerna som används för att bedöma resultatet är total alkoholkonsumtion, andelen högriskkonsumenter samt dödsfall med alkoholdiagnos, där den alkoholrelaterade dödligheten i levercirros särredovisas. 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 4.5 Skattning av den totala alkoholkonsumtionen per invånare 20002008, registrerad konsumtion samt skattningar av oregistrerad konsumtion konsumtion Resandeinförsel Hemtillverkning Smuggling Källa: SoRAD, Den skattade totalkonsumtionen av alkohol minskar (se diagram 4.5). Enligt vid (SoRAD) kan nedgången i första hand tillskrivas minskad resandeinförsel. har konsumtionen minskat ren alkohol per person till 2007. Enligt preliminär statistik har konsumtionen minskat ytterligare till . Den självrapporterade konsumtionen minskar i alla åldersgrupper. Det enda undantaget är personer . Den relativt kraftiga ökningen av självrapporterad konsumtion bland kvinnor har avstannat. Enligt SoRAD:s undersökningar har andelen personer som intensivkonsumerar1 alkohol mer än en gång varit i stort sett oförändrad , utom för åldersgruppen , där en minskning kan skönjas 2007 och 2008. Enligt () följer den nationella trenden bland 1516-åriga pojkar och flickor till 1 SoRAD använder följande definition av intensivkonsumtion: En flaska vin eller 5 snapsglas sprit () eller 4 burkar starköl, eller 6 burkar folköl vid ett och samma tillfälle. stora delar den allmänna trenden i hela befolkningen. Det skedde en ökning av den självrapporterade konsumtionen under början av 2000- talet , följt av en minskning . skedde dock en svag uppgång. Diagram 4.6 Skattning av den totala alkoholkonsumtionen per invånare 20002008, per alkoholdryck, registrerad konsumtion samt skattningar av oregistrerad konsumtion Sprit Vin Starköl Folköl Källa: SoRAD, Svenskar dricker allt mer öl och vin. Spritkonsumtionen står för av totalkonsumtionen (se diagram 4.6). Män dricker mer än dubbelt så mycket som kvinnor men skillnaderna minskar och bland yngre ungdomar är könsskillnaderna inte alls lika uttalade. Unga män och unga kvinnor är de grupper som dricker mest. Ser man till de långsiktiga konsumtionstrenderna så har totalkonsumtionen bland kvinnor ökat relativt kraftigt. Totalkonsumtionen har också ökat i gruppen män . Enligt () är den svenska totalkonsumtionen per invånare lägre än genomsnittet i Europeiska unionen (EU). En specialbeställd Eurobarometer om alkohol visade dessutom att av den vuxna befolkningen i , av befolkningen i men av befolkningen i rapporterade att de intensivkonsumerade2 alkohol en 2 Eurobarometern använder följande definition av intensivkonsumtion: alkohol vid ett och samma tillfälle. När det gäller yngres intensivkonsumtion visar on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) att andelen 1516- åringar som rapporterar att de har intensivkonsumerat3 alkohol den senaste månaden är lägre i än genomsnittet i . Diagram 4.7 Antal alkoholrelaterade dödsfall 19972007 Källa: , EpC De senast tillgängliga siffrorna över dödsfall med alkoholrelaterad diagnos visar på en viss uppgång jämfört med (se diagram 4.7). dog 402 kvinnor med alkoholrelaterad diagnos mot 2007. Motsvarande antal för män var 1 491 dödsfall och 1 708 dödsfall . Detta motsvarar en ökning för kvinnor och för män. Inom WHO används levercirros, eller, om möjligt, alkoholrelaterad levercirros som indikator för att mäta de kroniska effekterna av hög och långvarig alkoholkonsumtion. Enligt dödsfallsstatistik ökar dödligheten med alkoholrelaterad levercirros. var den absoluta ökningen störst bland män medan den relativa ökningen var störst bland kvinnor. Ökningen är störst i åldersgruppen . En annan indikator som mäter akuta skador av tillfällig intensivkonsumtion är andelen vårdade för 3 ESPAD använder följande definition av intensivkonsumtion: Mer än alkohol vid ett och samma tillfälle. 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Här rapporterar flera landsting en ökning bland unga, särskilt bland flickor. överlämnade betänkandet En ny alkohollag (SOU 2009:22) till äldre- och folkhälsoministern. Utredningens uppdrag har innefattat en total översyn av alkohollagen. I enlighet med direktiven har utgångspunkten varit en restriktiv alkoholpolitik till skydd för folkhälsan. Betänkandet har remissbehandlats . Den nationella alkoholpolitiken har inriktats på att genomföra och följa upp den nationella alkoholhandlingsplanen för perioden 20062010. Inom ramen för genomförandet av denna handlingsplan har ett stort antal myndigheter, intresseorganisationer och forskare bidragit till att stärka det alkoholförebyggande arbetet. FHI utövar övergripande tillsyn inom alkoholområdet, tillhandahåller kunskapsunderlag om förebyggande arbete samt följer upp den nationella alkoholhandlingsplanen.