prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Regeringen har inte i detta samman- hang för avsikt att föreslå några ändringar av nu gällande förhållanden. Arbetet med prioriteringar inom hälso- och sjukvården måste fortgå som vanligt utifrån den gällande prioritetsordningen. Regeringens förslag till vårdgaranti ändrar inte på detta. Några remissinstanser, bl.a. Cancerfonden, har framfört att vissa typer av svårare sjukdomar måste ha egna tidsgränser i vårdgarantin, efter- som dessa sjukdomar är högt prioriterade. Rent principiellt stämmer det att vissa sjukdomar, särskilt de som hör till prioriteringsgrupp 1, inte sällan kräver skyndsamma eller ibland omedelbara insatser från hälso- och sjukvården. Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och behandlingar bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nuvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångs- punkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller behandling sättas in betydligt snabbare än vårdgarantins yttre tidsramar. har i den senaste uppföljningen av vårdgarantin (2008) framhållit att det både från landsting, verksamheter och patienter fram- kommit att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer. konstaterar dock att det inte har varit möjligt att påvisa undanträngningseffekterna till följd av vårdgarantin. konstaterar att även de tidigare vårdgarantierna har givit upphov till lik- nande farhågor, men inte heller vid utvärdering av dessa har det funnits ett övergripande underlag för att påvisa undanträngningseffekter. Regeringen har för avsikt att följa denna fråga, som även fortsatt bör ingå som en del av uppföljningen av vårdgarantin (se avsnitt 10). 6.2Bemyndigande om innehållet i vårdgarantin Regeringens förslag: Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll. Regeringens bedömning: De längsta godtagbara väntetiderna för vårdgarantin bör motsvara de som regleras i den nuvarande överenskommelsen om vårdgarantin mellan staten och Kommuner och Landsting. Utredningens förslag och bedömning: Utredningens förslag överens- stämmer med regeringens förslag. Utredningen gör bedömningen att vårdgarantins yttre ram bör sättas . Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som uttalat sig i frågan är positiva till utredningens förslag. landsting påpekar att vårdgarantins närmare innehåll som tidsgränserna bör regleras genom en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting. regeringen eller den myndighet regeringen utser fastställer de maximala tidsgränserna för väntetider samt innehållet i vårdgarantin. tingen får stora möjligheter att besluta om garantierna finns risken att det kommer att finnas olika tidsgränser i olika delar av landet vilket kan vara tveksamt ur ett God Vård-perspektiv. När det gäller utredningens bedömning att vårdgarantins yttre ram ska sättas är flera remissinstanser tveksamma, bl.a. Social- styrelsen, , och Västra befarar att en skärpning av vårdgarantin kan göra att trovärdigheten till begreppet vård- garanti förlorar sin kraft eftersom de befintliga garantitiderna redan är svåra att uppnå. anser att de av utredningen förordade yttre tidsgränserna är rimliga. Kommuner och Landsting, Handi- kappförbundens samarbetsorgan, , läns landsting och landsting anser att dagens maximala tidsgränser i vårdgarantin behöver kortas. menar att de maximala tidsgränserna i vårdgarantin bör påpekar att det är oklart huruvida utredningstider innan beslut om behandling inkluderas i den väntetid som omfattas av vårdgarantin. Cancerfonden påpekar att de yttre ramarna för vårdgarantin är irrelevanta för patienter med cancerdiagnos och att dessa patienter måste ha skilda individanpassade ställtider. Handikappförbundens samarbetsorgan menar att regeringen bör över- väga om den yttre ramen för vårdgarantin ska skrivas in i lagen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Bemyndigande om vårdgarantins innehåll Utredningen har föreslagit att endast det övergripande innehållet i vård- garantin bör regleras genom lag, dvs. vårdgarantins fyra delar (se avsnitt Utredningen har föreslagit att vårdgarantins tidsgränser och andra premisser ska preciseras i föreskrifter av regeringen eller den myndighet Skälet till detta är att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt. Regeringen ser flera fördelar med den föreslagna Regeringen har, som aviserats i budgetpropositionen (prop. 2009/10:1) för avsikt att fortsatt stimulera en snabb tillgänglighets- förbättring liksom ett långsiktigt hållbart effektiviserings- och kvalitets- arbete för att åstadkomma bestående förbättringar när det gäller tillgäng- ligheten inom hälso- och sjukvården. Viktiga delar i detta arbete är dels en fortsatt målstyrning för statens bidragsgivning när det gäller förbättrad tillgänglighet i form av en prestationsbaserad ersättningsmodell (den s.k. kömiljarden), dels förnyade överenskommelser med Kommuner och Landsting om utformningen av ersättningsmodellen och hur arbetet med tillgänglighet kan stärkas ytterligare. Regeringen bedömer att detta utvecklingsarbete bör syfta till att skapa möjligheter att förkorta tids- gränserna och åstadkomma andra skärpningar av vårdgarantin. Rege- ringens ambition med arbetet är att vårdgarantin ska omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en eventuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider. Inriktningen bör vara att ambitionshöjningar när det gäller t.ex. vänte- tiderna eller andra åtgärder som främjar tillgänglighet i första hand bör drivas genom överenskommelser och kan därefter, när det är möjligt, komma till uttryck genom föreskrifter. Förändringar av tidsgränserna eller andra mindre ändringar av innehållet i vårdgarantin bör enligt regeringens mening inte regleras genom lag. En mer flexibel lösning bör medges i dessa fall för att återspegla och förenkla det pågående utveck- lingsarbetet. Utvecklingen när det gäller tillgänglighet kan därmed drivas genom en växelverkan mellan målstyrda ekonomiska bidrag, överens- kommelser mellan staten och företrädare för landstingen och skärpta föreskrifter på området. Regeringen föreslår därför att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll. Den grundläggande strukturen för vårdgarantin bör dock anges i lag (se avsnitt 6.1). Om det beskrivna utvecklingsarbetet gör det möjligt att för- ändra denna grundstruktur, t.ex. så att utredningstiden även kan inräknas i vårdgarantin, krävs således ändring av lagen. Vårdgarantins nuvarande tidsgränser bör kvarstå ytterligare en tid Den nuvarande vårdgarantin innebär som nämnts ovan att som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården. Om primärvården bedömer att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom . Får patienten därefter en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få för besök inom och efter beslut om behandling ska patienten få inom . Dessa tidsgränser är relativt väl etablerade i lands- tingen och brukar ofta anges som formeln 079090. Vissa landsting har dock redan gått ett steg längre och infört ännu kortare väntetider för vårdgarantin i . Staten har dessutom kommit överens med Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin. Överenskommelsen om den förstärkta vårdgarantin inom barn- och ungdomspsykiatrin innebär att senast ska alla landsting, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin, kunna erbjuda tid för bedömning inom och därefter beslutad fördjupad utredning eller behandling inom . Regeringen gör bedömningen att de nuvarande tidsgränserna i vård- garantin bör kvarstå ytterligare . Regeringen delar således inte ut- redningens bedömning att tidsgränserna för vårdgarantin bör förändras på ett sådant sätt att tiden för besöksgarantin kortas och att en yttre ram införs. Visserligen finns det en positiv utveckling gällande tillgänglighet, som bör framhållas. Det går att se en tydlig tendens till att landstingen i allt högre grad når de väntetider som regleras i överenskommelsen om Prop. 2009/10:67 vårdgarantin. och av 2009 har relativt stora förbättringar skett. Det finns flera goda exempel på hur landsting arbetar systematiskt och långsiktigt för att förbättra tillgänglig- heten inom hälso- och sjukvården och att detta är en integrerad del av landstingens kvalitetsarbete. I några landsting har särskilda funktioner skapats för att minska väntetiderna, vilket tycks ge god effekt. Vidare har det skapats nätverk landstingen emellan för att utbyta information och erfarenheter. Regeringen bedömer dock att det ännu är för tidigt att dra några definitiva slutsatser om huruvida förbättringarna är bestående och hur landstingens arbete kommer att fortskrida. De regionala variationerna är, av aktuell väntetidsstatistik att döma, fortfarande stora. Därutöver finns ännu vissa oklarheter när det gäller rapportering till Väntetidsdatabasen och definitioner av olika kategorier väntande patienter inom ramen för vårdgarantin. saknas också underlag som tydligt visar konsekvenserna för bl.a. landstingen av en sänkning av tidsgränserna i vårdgarantin. Det ovan beskrivna utvecklingsarbetet i form av målstyrda ekonomiska bidrag och överenskommelser mellan staten och företrädare för landstingen behöver fortgå ytterligare och utvärderas innan det är möjligt att ta ställning till hur tidsgränserna för vårdgarantin kan sän- kas. Regeringen bedömer mot bakgrund av de nu anförda skälen att de tidsgränser som används inom den nuvarande vårdgarantin tills vidare bör tillämpas för den nationella vårdgarantin. Det bör understrykas att det inte finns något som hindrar landstingen att besluta om kortare tidsgränser än vad som följer av den nationella vårdgarantin, något som redan skett i vissa fall. Regeringen bedömer att framtida överenskommelser avseende kömiljarden bör inriktas på att stimulera en sådan utveckling. Regeringens förslag: ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om rapporteringsskyldighet. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: , och flera andra remissinstanser är positiva till utredningens förslag. är tveksam till om det går att lagstifta bort en icke fullgod svarsfrekvens vid inrapportering av väntetidsdata. anser att en enhetlig kvalitetssäkrad uppföljning av vänte- tiderna behövs för att kunna bedöma vårdgarantins effekter och under- lätta patienternas val. En enhetlig kvalitetssäkrad uppföljning av vänte- tiderna bör även kunna bidra till att ledig kapacitet utnyttjas optimalt. anser att skillnader i bedömning när patienter remitteras till specialist eller till behandling bör jämställas för att säkra riktiga jämförelser av väntetidsdata. kar att nuvarande modell för väntetidsrapportering behöver ses över. Enligt har dagens rapportering en rad olika syften, vilket bidrar till en viss osäkerhet såväl vad gäller registrering i databasen som dess användningsområden. Vårdföretagarna påpekar att informations- skyldigheterna är omöjliga att leva upp till om inte inrapportering krävs. Datainspektionen påpekar att det krävs överväganden kring integritets- aspekterna om landstingens inrapportering om väntetidsdata innefattar personuppgifter. Skälen för regeringens förslag: Ett centralt verktyg för att följa väntetiderna i vården är databasen i vården. Databasen drivs av Kommuner och Landsting med finansiering från staten. För detta ändamål tillförs Kommuner och Landsting medel genom Dagmaröverenskommelsen. Väntetidsdatabasen sammanställer på aggregerad nivå landstingens rapportering när det gäller väntetider till vård. De variabler som rapporteras in av landstingen avser att täcka in väntetider för kontakt och besök i primärvården liksom för besök respektive åtgärd inom den plane- rade specialiserade vården. Variablerna har förändrats något sedan starten av databasen för att bättre återspegla vårdgarantins effekter och antalet områden och åtgärder/behandlingar som följs upp har successivt ökat. Ännu är det endast väntetiderna för ett relativt begränsat antal diagnoser och åtgärder som följs. kommer dock samtliga åtgärder att följas. Det är av avgörande vikt att landstingen har system för att följa vänte- tider i vården och att detta rapporteras öppet. Databasen kan användas som en informationskälla för befolkningen och ett underlag för återkoppling och stöd för utvecklingsarbete av både politiska besluts- fattare och sjukvårdsverksamheterna. Den har också betydelse för fram- tida tillsyn av hälso- och sjukvården när det gäller tillgänglighet. Det pågår ett utvecklingsarbete när det gäller rapporteringen av data. Flera landsting utvecklar system för att rapportera avidentifierade data på individnivå. Arbete med automatiserade system som tillåter tätare upp- följning pågår också. Regeringen har för avsikt att arbeta för en fortsatt sådan utveckling. Det kan möjliggöra både en mer exakt väntetids- statistik och möjligheter att följa patientflödet från det att en första vårdkontakt tas till att en behandling i den planerade vården har utförts, vilket inkluderar utredningstid och andra ledtider. En sådan ut- veckling kan vara nödvändig för att genomföra skärpningar av vårdgarantin (se avsnitt 6.2). Antalet diagnoser och åtgärder som om- fattas av rapporteringen av väntetidsdata kommer dessutom utökas. Mot bakgrund av det nu anförda föreslår regeringen att landstingen ska vara skyldiga att rapportera väntetidsdata till en databas. Rapporteringen går dock inte utöver vad landstingen utför inom ramen för överenskommelsen om vårdgarantin. I förordning eller myndighetsföre- skrifter bör lämnas mer detaljerad reglering av de uppgifter som lands- tingen ska rapportera till databasen. Det bör i första hand avse uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efterlevnaden till vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna bör vara information till hälso- och sjukvårdspersonalen och beslutsfattare liksom till befolkningen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, bör be- myndigas att meddela föreskrifter om hur rapporteringsskyldigheten ska Prop. 2009/10:67 fullgöras. Mot bakgrund av att de data som rapporteras är avidentifierade och inte utgör personuppgifter i den mening som avses i 3 § personuppgiftslagen (1998:204) bedömer regeringen att det inte föreligger några integritets- aspekter att ta hänsyn till. Regeringens förslag: Bestämmelsen om vårdgivarnas informationsskyldighet i 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska utvidgas till att omfatta individuellt anpassad information om dels patientens möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, dels vårdgarantin. De enskilda yrkesutövarna ska ha en skyldighet att lämna sådan individuellt anpassad information. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Utredningen föreslår att patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. innehållet i vårdgarantin, 2. rådande kösituation och 3. patientens valmöjligheter avseende offentligt finansierad vård inom riket. Utredningen föreslår vidare att hänvisningar till den föreslagna bestäm- melsen förs in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS. Remissinstanserna: Det stora flertalet remissinstanser är positiva till utredningens förslag. Många menar att individuellt anpassad information om rådande kösituation, valmöjligheter etc. är en förutsättning för att utredningens övriga förslag ska stärka patientens ställning. är tveksam till förslaget mot bakgrund att myndigheten anser att den information som hälso- och sjukvårdspersonalen ska bli skyldig att hålla sig uppdaterad om samt tillhandahålla till patienten är för omfattande. och Västra efterlyser klargöranden vad gäller ansvarsnivåer och innehåll för informationen samt för centrala begrepp som fritt vårdval. läns landsting efterlyser särskilda klargöranden gällande på vilken nivå som information om patientens valmöjligheter inom riket ska lämnas, och därmed om vad informationen ska innehålla för uppgifter. Svenskt näringsliv och Vårdföretagarna anser att det måste kunna omprövas om landstingen har levt upp till sina skyldigheter att ge individuellt anpassad patientinformation om väntetider och valmöjligheter. Detta mot bak- grund att incitamenten på kliniknivå att informera om detta ofta är nega- tiva. Bl.a. kommun, , Jämt- lands läns landsting och Västra anser att sär- skilda insatser och lösningar kan krävas för vissa patientgrupper. Det handlar exempelvis om medborgare med ett annat modersmål än svenska, personer med nedsatt autonomi, funktionshinder, lässvaghet och andra grupper som av olika anledningar inte har förmåga att själv kunna bevaka vårdgarantin och göra val. påpekar att informa- Prop. 2009/10:67 tionen bör vara konkurrensneutral och saklig. Givet detta är det troligt att ökad information till patienter om rätten att få vård inom landet även påverkar möjligheterna för företagande och entreprenörskap positivt. Skälen för regeringens förslag Nuvarande krav på information i lagstiftningen Rätten till information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården. Som nämnts i avsnitt 4.1.3 ska patienten enligt 2 b § HSL ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de möjligheter till undersök- ning, vård och behandling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten ska de i stället lämnas till en närstående till patienten. Av förarbetena till lagstiftningen framgår att informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestäm- mande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Den information som patienten har rätt att få och personalen har skyldighet att lämna bör även inkludera åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex. omvårdnads- åtgärder (prop. 1998/99:4). Av det utredningsbetänkande som föregick den nuvarande bestäm- melsen om informationsskyldighet i 2 b § HSL anfördes att exempel på förhållanden som patienten normalt bör få information om bl.a. är före- byggande åtgärder, olika undersökningsmetoder, tänkbara behandlings- alternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder (SOU 1997:154 s. 234). Det ankommer på vårdgivaren att organisera verksamheten så att kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas. Detta ansvar för vårdgivaren har sin motsvarighet för hälso- och sjukvårds- personalen i 2 kap. 2 § LYHS. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal, men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation som informa- tionen avser. Ytterst är det verksamhetschefen vid den enheten som svarar för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfatt- ning som föreskrivs (prop. 1998/99:4 s. 49). Informationen till patienten behöver stärkas Utöver det ovan nämnda generella kravet på information till patienten ingår information som en del av överenskommelsen om vårdgarantin mellan staten och Kommuner och Landsting. I överens- kommelsen anges att förbättrad information och förbättrat stöd till patienterna är en förutsättning för en fungerande vårdgaranti. Parterna är därför eniga om att det åligger landstingen att tillhandahålla sådan information till invånarna. Trots detta finns det fortfarande brister när det gäller informationen om vårdgarantin. Av uppföljning av vårdgarantin 2008 framgår att patienter som riskerar att få vänta än och som aktivt meddelar att de vill utnyttja möjligheten att få vård hos en annan vårdgivare har goda möjligheter att få detta. Mycket tyder dock enligt på att det finns stora skillnader i hur landstingen informerar sina patienter, vilket gör att det finns risk för variationer i hur stor andel av patienterna som får erbjudande om vård hos annan vård- givare i det egna eller i ett annat landsting med kortare vänte- tider. Regeringen anser att den nuvarande bestämmelsen om informations- skyldighet i hälso- och sjukvården i 2 b § HSL inte genom sin lydelse omfattar information om tillgänglighetsaspekter, bl.a. vårdgarantin. Regeringen delar vidare utredningens uppfattning att det finns anledning att i lagstiftningen särskilt lyfta fram landstingens ansvar för att informera om vårdgarantin. Ett uttalat ansvar i detta hänseende är en viktig faktor för att vårdgarantin i praktiken ska få ett genomslag för patienten. Patientens valmöjligheter vilar som nämnts ovan på flera olika rättsliga grunder. När det gäller vård inom det egna ska patienten på grund av lagens utformning i princip ha möjlighet att välja vårdgivare utan begränsning. Ifråga om primärvården kommer detta att förtydligas genom de vårdvalssystem som blir obligatoriska för landstingen . När det gäller vård utanför hemlandstinget bygger patientens möjlighet att välja vårdgivare till stor del på frivilliga åtagan- den och avtal landstingen emellan (se avsnitt 4.1.2). En självklar del av hälso- och sjukvårdens skyldigheter är att hjälpa patienten att förstå under vilka förutsättningar han eller hon kan välja och vad som finns att välja mellan. Den nuvarande informationsskyldigheten i 2 b § HSL innebär att patienten ska ges en individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. I detta ligger en skyldighet för vårdgivaren att informera även om sådana behandlingar som kan ges hos någon annan vårdgivare än vid den egna mottagningen eller enheten. Möjligheterna att få behandling hos andra vårdgivare ska således redan vara en naturlig del i den information som ges till patienten. I dessa frågor finns ett behov av vägledning som behöver tillgodoses i högre utsträckning än vad som är fallet . Regeringen anser liksom utredningen att det finns skäl att tydliggöra att den information som ska lämnas till patienten också ska omfatta information om patientens valmöjligheter. I lagrådsremissen föreslog regeringen att informationsskyldighet om patientens val- möjligheter respektive vårdgarantin skulle regleras i två skilda bestäm- melser. Lagrådet har anfört att i båda dessa bestämmelser regleras patientens rätt till sådan grundläggande information som är av avgörande betydelse för dennes möjlighet att själv bestämma och vara delaktig i valet av olika besöks- och behandlingsalternativ. Enligt Lagrådet bör nämnda bestämmelser om informationsskyldighet samlas i en paragraf. Regeringen följer Lagrådets förslag. I det nu gällande kravet på individuellt anpassad information enligt 2 b § HSL, ligger att informationen inte får ges slentrianmässigt utan ska anpassas till den enskilda patientens individuella förutsättningar och Detta ska gälla även för information om vårdgarantin och I kravet på att ge patienten individuellt anpassad information om vårdgarantin ligger att utifrån vad situationen i det enskilda fallet