prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Det finns också bestämmelser om att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt att det ska finnas en ansvarig verksamhetschef som har en viktig roll i att säkerställa detta. Olika vårdgivare ska samverka med varandra t.ex. avseende patienter som vid utskrivning från den slutna hälso- och sjukvården kommer att behöva insatser från den kommunala hälso- och sjukvården. Dessutom har meddelat föreskrifter om ledningssystem i hälso- och sjukvården som bl.a. klargör att det ska finnas rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsnivåer samt olika vårdgivare (se avsnitt 4.1.3). Patienternas behov av samordning och kontinuitet i vården förväntas ytterligare tillgodoses och bevakas genom möjligheten att välja en fast läkarkontakt i primärvården enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen, för- kortad HSL, och hälso- och sjukvårdens skyldighet att utse en patient- ansvarig legitimerad läkare för patienten enligt 27 § HSL. Patienter ska enligt bestämmelsen om få en patientansvarig legitimerad läkare tilldelad sig om det behövs med hänsyn till patient- säkerheten. Syftet med bestämmelsen om har enligt förarbetena (prop. 1989/90:81, s. 44 ff.) varit att skapa förutsättningar för att patienten ska få en starkare anknytning till en viss läkare och att det ska skapa kontinuitet i vården. Vid patientens första besök i en behandling eller vårdepisod ska en patientansvarig läkare utses som har ett speciellt ansvar för patienten under hela vårdepisoden. Bestämmelsen om har gällt för all hälso- och sjukvård men i primärvården har den fasta läkarkontakten vanligtvis fyllt motsvarande funktion. Bestämmelsen om trädde i kraft och fanns en bestämmelse i HSL om medicinskt ledningsansvar. Bestäm- melsen om har utvärderats av och förtydligats den har varit gällande. En granskning av efterlevnaden av bestäm- melsen vid vissa kliniker genomfördes och en bredare utvärdering av tillämpningen redovisades till regeringen (S2000/2567/HS). Slutsatsen från dessa är att har haft betydelse för förståelsen av att kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. ifrågasätter dock om som funktion uppfyller det ursprungliga syftet, att en särskilt utpekad läkare skulle ansvara för kontinuitet, samordning och säkerhet för patienterna. Det uppfattas inte av hälso- och sjukvårdspersonalen som att det är den patientansvarige läkaren som ensam ska stå för kontinuitet och samordning i patientens kontakter med vården. Läkarna har heller inte uppfattat det som att det är deras uppgift att samordna all vård av en patient, utan snarare att han eller hon står som ansvarig för patientens behandling utifrån den egna specialiteten. Tillsättandet av patient- ansvariga läkare har också varit oklart. Utvärderingarna har funnit att kontinuitet och samordning inte bör vara beroende av endast en läkare utan snarare olika professioner tillsammans, t.ex. ett team. (se avsnitt 5.1) har inte tillämpats på det sätt som var dess ursprungliga syfte och har inte givit avsedd effekt. För patienter med sammansatta vårdbehov är det viktigt att vården fungerar ur medicinsk synpunkt. Det är också viktigt att vårdens insatser samordnas och att vårdprocesserna är effektiva och rationella ur patientens perspektiv. Det påverkar patientens hela vårdsituation och följaktligen de medicinska resultaten och patientens hälsa. Olika behov hos olika patienter beroende på bl.a. hälso- tillstånd, men också på andra faktorer som ålder och livssituation, gör att de funktioner som ska underlätta samordning av vården för enskilda patienter måste utformas och anpassas efter den enskilde patienten. Att begränsa den funktion som ska tillgodose patientens behov av samord- ning till en enskild läkare inom den specialiserade sjukvården har inte bidragit till utveckling av nya och mer patientanpassade lösningar för att underlätta samordning och kontinuitet i vårdens insatser för den enskilde. Regeringen instämmer i utredningens slutsatser och förslag om att be- stämmelsen om bör tas bort och ersättas med en skyldighet för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt för patienten (se avsnitt 7.2). 7.2En fast vårdkontakt ska ersätta funktionen patientansvarig läkare Regeringens förslag: Verksamhetschefen ska ansvara för att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa be- hov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Regeringens bedömning: Landsting, kommuner och övriga vård- givare bör organisera verksamheten så att vården för den enskilda patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I de fall då en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare bör fasta vårdkontakter eller andra insatser för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården samordnas. Utredningens förslag: Överensstämmer huvudsakligen med regeringens förslag. Utredningen föreslår att verksamhetschefen ges en skyldighet att se till att en fast vårdkontakt utses eller motsvarande rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Utredningen föreslår att en fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten om det inte är obehövligt med hänsyn till patient- säkerheten. Utredningen föreslår att en hänvisning till bestämmelsen om verksam- hetschefens ansvar för att en fast vårdkontakt utses införs i 2 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, för att markera behovet att kunna ge ett samordnande stöd till patienter i form av en fast vårdkontakt eller likvärdig rutin för patienter i behov av sam- ordning, kontinuitet och säkerhet. Enligt utredningen kan detta vara sär- skilt aktuellt då flera vårdnivåer, vårdgivare, många professioner eller flera huvudmän är inblandade. Utredningen bedömer att landstingen bör organisera verksamheten så att patienten vid brister hos vårdgivaren bara behöver vända sig till en instans för fortsatt hjälp och stöd och enligt utredningen kan patient- nämnderna därvid ges en aktivare roll. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till utred- ningens förslag att ersätta bestämmelsen om patientansvarig läkare, för- kortad , med ett ansvar för verksamhetschefen att utse en fast vård- kontakt för patienten. Många remissinstanser menar att det finns ett sär- skilt stort värde av en fast vårdkontakt i vårdprocesser där flera huvud- män är involverade och att behovet är störst hos resurssvaga grupper och kroniskt sjuka. Ett antal remissinstanser bl.a. flera landsting, Cancerfonden, Social- styrelsen och efterlyser förtydliganden av den föreslagna bestämmelsen beträffande tillämpning och ansvars- fördelning. Det gäller t.ex. när en vårdkontakt ska utses, vilka personal- grupper som lämpar sig för rollen som vårdkontakt samt vårdkontaktens roll över huvudmannagränser. Famna, och Handi- kappförbundens samarbetsorgan m.fl. anser att den fasta vårdkontakten bör vara en läkare. anser att alla patienter med kroniska och andra långvariga sjukdomar bör ha en ansvarig läkare för att underlätta vägledningen för patienten. också att alla patienter som önskar ska ha en lagstadgad rätt till fast pekar på att formuleringen i utredningens förslag att fast vårdkontakt ska utses på begäran av patienten om det inte är obehövligt med hänsyn till patientsäkerheten kan vålla osäkerhet och att i stället bör en fast vårdkontakt alltid utses om patienten begär det. ställer sig tveksam till att vårdgivaren kan säkerställa ett patientstöd som omfattar såväl det som sker innan patienten kommer till vårdgivaren som det som händer med patienten efter att denne lämnat anser också att förslaget inte bara bör foku- sera på landstingen utan också omfatta den kommunala hälso- och sjuk- menar att det krävs tydliga och genom- arbetade modeller för samverkan t.ex. mellan huvudmännen och att utredningens förslag inte tillräckligt har belyst konkreta insatser och åtgärder för att undvika att den nya organisationen ärver de organisa- toriska brister som finns . läns landsting påpekar att patientnämnden inte kan ha en roll som fast vårdkontakt, då det är ytterst viktigt att nämnden får vara opartisk och fristående från vården. Skälen för regeringens förslag och bedömning En fast vårdkontakt ska utses vid behov eller när patienten begär det Patienter saknar, trots insatser för att förbättra patienternas ställning, i vissa delar fortfarande tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka Ett aktivt engagemang och delaktighet av patienter i sjukvårdssituationen och behandlingen kan ha positiv effekt på vård- resultatet och på patientens hälsa. en stor del av den vård som utförs ges till patienter som har flera diagno- ser, sammansatta vårdbehov och där patientens övriga tillstånd leder till att hans eller hennes möjligheter att ta aktiv del i planeringen av vården I vårdprocesser där flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare och både och landstingskommunal hälso- och sjukvård är inblandad kan patientens ställning bli svag på grund av att patienten förväntas ta för stort samordningsansvar. Särskilt i samband med över- flyttning från sjukhus till vård i hemmet eller under rehabilitering kan den enskilde få ett samordningsansvar som egentligen är hälso- och sjuk- För vissa grupper av äldre är risken särskilt stor för att bristande sam- ordning av vården blir ett problem. Äldre personer med behov av flera olika vårdresurser från olika vårdgivare och professioner kan ofta behöva hjälp med att samordna sina insatser, enligt utredning Hemsjukvård i förändring . sitt betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) till studier som visade på att det finns brister i samverkan mellan verksamheter och yrkesgrupper, t.ex. mellan sjukhus, primärvård samt vård och En specialiserad sjukvård där patienter med flera diagnoser har många olika vårdkontakter kan leda till att äldre och andra personer med omfattande och sammansatta vårdbehov inte får vård och omsorg med en helhetssyn på den enskildes problem. Regeringen anser att åtgärder för samordning och kontinuitet är viktiga för att höja kvaliteten på bemö- tande och behandling samt för att stärka patientens ställning för dessa grupper. Patientens ställning kan också blir svag på grund av oklarheter om vem som är ansvarig för patientens hälso- och sjukvård. Det är viktigt att patienten och hans eller hennes anhöriga vet vem som är ansvarig för den hälso- och sjukvård som ges och till vem frågor om vården kan ställas. Utredningen konstaterar att patienter ges ett för stort eget samord- ningsansvar för olika vårdinsatser och bedömer att det behövs åtgärder för att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Utred- ningen har föreslagit att för att bättre tillgodose patienternas behov av samordning, kontinuitet och säkerhet bör verksamhetschefen bli skyldig att se till att en fast vårdkontakt eller motsvarande rutin finns för att säkerställa patienternas behov av samordning, kontinuitet och patient- säkerhet. Regeringen delar utredningens uppfattning att en fast vård- kontakt kan stärka patientens ställning. Detta innebär att patienten får en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vård och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Regeringen föreslår att bestämmelsen om ersätts med en skyldig- het för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt för patienten när det behövs för att tillgodose patientens behov av samordning, kontinuitet, säkerhet men också trygghet. Regeringen anser att verksamhetschefens ansvar bör omfatta att även tillgodose patientens behov av trygghet då detta är ett mer subjektivt begrepp än de övriga. Vården kan vara organi- serad så att den är samordnad, säker och har kontinuitet, men ur vård- givarens perspektiv, och utan att den enskilde känner sig trygg. Om även patientens behov av trygghet blir styrande för vilka åtgärder ska vidtas kan det ge bättre förutsättningar för att patientens behov sätts i fokus. Att patientens behov av trygghet i vården ska tillgodoses är också en av för- utsättningarna för att uppfylla kraven på god vård enligt 2 a § HSL. Regeringen anser också, till skillnad från utredningen, att en fast vård- kontakt alltid ska utses på patientens begäran, oavsett om det anses be- hövligt eller inte. Detta gör att patientens egna uppfattning om hans eller hennes behov blir styrande. När en fast vårdkontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möjligt. Några remissinstanser, bl.a. kommun och , anser att professionen för den samordnande funktionen bör tydliggöras. Regeringen anser att beroende på vilket behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska, eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. För patienter med vissa sjukdomstillstånd kan en fast vårdkontakt behöva vara en läkare, t.ex. för att följa en kronikers sjukdomsförlopp , vilket bl.a. påtalar. Det är viktigt att tydliggöra att en bedömning om vem som bör utgöra en patients fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose behovet. Patienten ska vara delaktig i processen och hans eller hennes önskemål om vem som ska vara fast vårdkontakt ska tillgodoses så långt det är möjligt. motiverar att den fasta vårdkontaktens profession inte specificeras i Prop. 2009/10:67 lagtexten. Exempel på liknande funktioner som kan användas som inspiration är de vårdlotsar som vissa landsting har tagit initiativ till i syfte att hjälpa patienter till andra vårdgivare när tidsgränserna i vårdgarantin inte kan uppfyllas inom det egna . Dessa funktioner har emellertid inte haft något bredare samordningsansvar för patienten utan har syftat till att förbättra samordningen mellan olika enheter, säkerställa likartade regel- verk och rutiner för hantering av planeringslistor/väntelistor, remiss- hantering och information till patienter m.m. En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som t.ex. Försäkrings- kassan. Då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjuk- vården, olika enheter, vårdgivare och och landstings- hälso- och sjukvård kommer troligen vissa patienter få mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontakterna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med t.ex. andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas. Det bör tydliggöras att en begränsning finns i att det är verksamhetschefen som har ansvaret för den fasta vårdkontakten, vilket innebär att vårdkontaktens ansvarsområde begränsas av verksamhets- chefens. Regeringen återkommer till behovet av samordning mellan verksamhetsområden, vårdgivare och huvudmän i följande avsnitt. Verksamhetschefens ansvar för trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet ska tydliggöras i lagstiftningen tydliggjordes det i lagstiftningen att det är vårdgivarnas skyldig- het att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Detta är en viktig aspekt av skyldigheten att erbjuda god vård enligt 2 a § HSL. Motivet till att tydliggöra i lagstiftningen att en god vård också innebär att tillgodose behov av kontinuitet och säkerhet för den enskilde var, enligt förarbetena (prop. 2005/06:115), bl.a. att tydliggöra att huvud- männen skapar de rätta förutsättningarna för att verksamhetschefen ska kunna ta sitt ansvar för samordning, kontinuitet och säkerhet. Regeringen föreslår i denna proposition att det tydliggörs i lagstift- ningen att det också är verksamhetschefens ansvar att se till att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Syftet med regeringens förslag är att ge verksamhetscheferna ett större ansvar för samordning av patienternas hela vårdsituation. Genom den föreslagna bestämmelsen tydliggörs ansvaret för att tillgodose patientens behov på en mer övergripande verksamhetsnivå. Det skapar bättre förut- sättningar att samordna vården även utanför den enskilde läkarens specialitet och anpassa samordning och information efter behov hos den enskilde patienten. Det tydliggör också vem som har det sammanhållna ansvaret för vården, vilket ökar patienternas möjligheter att ställa frågor Prop. 2009/10:67 och diskutera sin vårdsituation med en ansvarig. Genom att ge verksamhetschefen en tydlig skyldighet att svara för patientens behov av trygghet, samordning, säkerhet och kontinuitet blir det möjligt för vårdgivarna att forma system efter patienternas behov men också efter lokala och regionala förutsättningar. Till skillnad från systemet med öppnar det för andra typer av lösningar där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras. Hur eventuella rutiner eller system ska utformas bör överlämnas till vård- givare och verksamhetschefer att avgöra, för att inte hindra en positiv verksamhetsutveckling. Landsting, kommuner och andra vårdgivare bör organisera hälso- och sjukvården så att insatser kan samordnas utifrån patientens behov En stor del av hälso- och sjukvården ges till personer med sammansatta vårdbehov, t.ex. vissa äldre personer. Dessa patienter har ett stort behov av stöd i sin vårdprocess och är beroende av att vården samordnas mellan t.ex. sjukhus, primärvård och vård och omsorg. Regeringen anser att ett utökat ansvar för verksamhetschefen i enlighet med utredningens förslag är ett viktigt steg för att förbättra patientens ställning. Det skapar förutsättningar för samordning av hälso- och sjukvården även på övergripande verksamhetsnivå, vilket många patienter har behov av. Den föreslagna bestämmelsen tydliggör verksamhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. är det nödvändigt att landsting, kommuner och övriga vårdgivare säker- ställer att det finns rutiner och modeller på övergripande nivå för att tillgodose patienters behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i hälso- och sjukvården. Enligt HSL och före- skrifter har vårdgivarna detta övergripande ansvar. Enligt utredningens förslag ska vårdgivarens ansvar vara långtgående i den meningen att man även måste säkerställa att ett patientstöd omfattar såväl det som sker innan patienten kommer till vårdgivaren, som det som händer med patienten efter att denne lämnat vårdgivaren. Regeringen anser att det är viktigt att vården samordnas även utanför verksamhets- chefernas befogenhetsområden, då en patient får vård från flera enheter med olika verksamhetschefer och t.o.m. från olika huvudmän. Regeringen gör bedömningen att vårdgivarna bör organisera hälso- och sjukvården så att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och patientsäkerhet tillgodoses även på övergripande nivå, särskilt då en patient har behov av vård från flera vårdgivare, enheter eller huvudmän. Däremot anser inte regeringen att en vårdgivare kan ta ansvar för det som sker efter att en vårdgivare har överlämnat en patient till en annan vård- givare, vilket också och vissa andra remissinstanser har påtalat. Det är däremot nödvändigt att vårdgivarna skapar rutiner för samverkan sinsemellan, t.ex. mellan fasta vårdkontakter. Det är också en önskvärd utveckling att vårdgivare och även sjukvårdens huvudmän samordnar de fasta vårdkontakterna i så stor utsträckning som möjligt. Vissa landsting och kommuner kan komma att ta initiativ till gemen- samma fasta vårdkontakter i de fall det bedöms bättre tillgodose patientens behov. Regeringens förslag om fast vårdkontakt omfattar även den kommunala hälso- och sjukvården. Flera remissinstanser, bl.a. har betonat att samordning mellan de verksamheter som regleras av såväl HSL som socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är nödvändig. För personer med behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård har beslutat att införa bestämmelser i och SoL som innebär att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både och hälso- och sjukvård. En plan ska upprättas när ett landsting eller en kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till detta. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvud- man ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller samt om det är kommunen eller som har huvudansvar för planen. Bestämmelserna träder i kraft . Regeringen anser att en sådan plan kan vara ett viktigt verktyg i verksamhetschefens arbete med att tillgodose patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Den i propositionen föreslagna bestämmelsen som tydliggör verksamhetschefens ansvar för patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet och samt för att utse en fast vårdkontakt kompletteras därmed för de grupper som har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård av bestämmelsen om individuella planer. Bestämmelsen om ansvaret för att upprätta en individuell plan reglerar hur samordningen ska ske och tydliggör hur ansvaret för insatser ska fördelas mellan huvudmännen medan bestämmelsen om verksamhetschefens ansvar och fast vård- kontakt tydliggör ansvaret på verksamhetsnivå. Regeringen anser att bör få i uppdrag att även följa upp hur bestämmelsen om fast vårdkontakt efterlevs (se avsnitt 10). Patientnämndernas roll för att stödja patienterna i vårdsituationen Utredningen gör bedömningen att landstingen bör organisera sin verk- samhet så att patienten vid brister i vården endast behöver vända sig till en instans och att patientnämnderna bör kunna ges en aktivare roll i detta. Patientnämndernas uppgifter regleras i lagen (1998:1656) om patient- nämndsverksamhet m.m. Enligt lagen ska det finnas en patientnämnds- verksamhet inom varje landsting och kommun. Patientnämndernas upp- drag innebär att de ska hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Regeringen anser att det bör vara enkelt och tydligt var man som patient kan vända sig för hjälp och stöd vid brister i vården och hos vård- givarna. Patientnämndernas uppdrag avseende detta har utretts i som lämnade sitt betänkande (SOU 2008:127) . Enligt utredningen bör patient- Prop. 2009/10:67 nämndernas roll inte förändras. Däremot anser utredningen att det bör lagstiftas om att patientnämnderna ska informera om sin verksamhet och vidareförmedla information om patientsäkerhetsrisker till Social- styrelsen. föreslår också att det i den före- slagna patientsäkerhetslagen skrivs in att vårdgivarna får ansvar för att utreda tillbud och negativa händelser i vården. I det ingår att klargöra händelseförlopp och ge underlag för beslut om åtgärder. Regeringen avstår i denna proposition från att lämna förslag avseende patient- nämnderna eftersom regeringen avser att återkomma med förslag i en särskild proposition. Utvidgad rätt till förnyad medicinsk Regeringens förslag: skyldighet att i vissa fall med- verka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning ska ut-