prop · GX0367 · 2009-12-09 00:00:00 — Nuvarande begränsning i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende att skyldigheten enbart gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger en entydig vägledning ska tas bort. svarande begränsning ska tas bort i 2 kap. 2 a § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utredningens förslag överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna är över- vägande positiva till utvidgandet av landstingens skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning men flera remissinstanser har också synpunkter på förslaget. Kommuner och Landsting, tillsammans med drygt hälften av landstingen och ett flertal andra remissinstanser, anser att rekvisitet sär- skilda risker behöver förtydligas. allmänna råd och föreskrifter skulle underlätta tolkningen av bestämmel- ser som berör patientens inflytande i kontakterna med hälso- och sjuk- och mental hälsa anser att ett ytterligare utvidgande av gruppen som är berättigad förnyad medicinsk bedömning är önskvärd och att det nuva- rande rekvisitet om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada bör ersättas med allvarligt och/eller kroniskt sjuka. riksorganisation och efterlyser en konsekvens- analys av förslaget. vill se en konsekvensanalys av vad ett ytterligare utvidgande av gruppen patienter som har möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning skulle kosta i förhållande till de positiva effekterna t. ex. av ökad delaktighet i vården. Flera remissinstanser anser att det är viktigt att kännedomen om be- stämmelsen om förnyad medicinsk bedömning förbättras. läns landsting anser att det är viktigt för patientens ställning att denna blir allmänt känd för vårdgivare och dess vårdpersonal. kommun, och fler andra remiss- Prop. 2009/10:67 instanser befarar att svagare grupper som har svårare att hävda sina rättigheter, som patienter inom den kommunala sjukvården, kan miss- gynnas av förslaget i förhållande till andra grupper. Av de skälen anser , Handikappförbundens samarbetsorgan, kommun samt Mental Hälsa att förslaget bör innefatta ett informationsansvar om möjligheten att få förnyad medicinsk bedömning. anser att en förnyad medicinsk bedömning inte får stå i motsättning med rehabiliteringskedjan och dess tidsgränser, samt påpekar att lagändringen medför en ökad möjlighet att få sådan bedöm- ning i ett annat land. Några remissinstanser, t.ex. läns landsting noterar också att förslaget kan innebära vissa ekonomiska konsekvenser för landstingen om användningen av förnyad medicinsk Skälen för regeringens förslag Möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning stärker patientens Bestämmelsen i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ger landstingen skyldighet att i vissa situationer medverka till att patienten får möjlighet att konsultera ytterligare en läkare om sin sjuk- dom och behandling. Enligt bestämmelsens nuvarande lydelse ska patienter beviljas förnyad medicinsk bedömning i de fall då patienten har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och då veten- skap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för hans eller hennes framtida livskvalitet. ligheten till förnyad medicinsk bedömning får inte begränsas till det landsting där patienten är bosatt. Enligt HSL är vårdgivarna skyldiga att bedriva vård enligt kraven på Vården ska också baseras på vetenskap och beprövad erfaren- het, vilket följer indirekt av HSL och direkt av bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, för- Den som vänder sig till vården ska få sitt tillstånd utrett och ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Om det finns flera behandlingsalternativ som står i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstingen ge patienterna möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning kan enligt förarbetena (prop.1998/99:4) till den ursprungliga bestämmelsen bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, t.ex. då patienten har förlorat tilltro till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos som han eller hon har svårt att förlika sig Om hälso- och sjukvården medverkar till förnyad medicinsk be- dömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställs och den behandling som föreslås är korrekta. Regeringen anser att möjligheten att få en förnyad medicinsk be- dömning inom hälso- och sjukvården därmed är en viktig del i att säker- ställa patientens ställning i sjukvården. Även om läkaren som genomför Prop. 2009/10:67 den nya bedömningen kommer fram till samma slutsats vid en förnyad bedömning kan detta ha ett värde för patienten, som kan känna sig tryg- gare i att den medicinska bedömningen är korrekt utifrån patientens situation. Det är också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på att vården ska vara av god kvalitet. Förnyad medicinsk be- dömning kan också ha en funktion som ett metodutvecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling. Genom att konsultera ytterligare läkare kan nya metoder och medicinska landvinningar spridas inom vården, vilket säkerställer att patienten får vård av hög kvalitet. Landstingens skyldighet att erbjuda förnyad medicinsk bedömning bör utvidgas Utredningen har föreslagit att rekvisitet, att det ska saknas vetenskap och beprövad erfarenhet som ger en entydig vägledning om det medicinska ställningstagandet, ska tas bort. Utredningens uppfattning är att de nuva- rande begränsningarna är onödigt inskränkande och kan bidra till ojäm- likhet i villkoren. Det finns risk för att det uppstår skillnader mellan de som har resurser att skaffa sig en bedömning med egen betalning och de som inte har det. Utredningen hänvisar också till den forskning som visar att de medicinska resultaten blir bättre med en högre grad av involvering av patienten, vilket möjligheten till förnyad medicinsk be- dömning kan understödja. Utredningen menar också att ett borttagande av det aktuella rekvisitet innebär ett tydliggörande av när förnyad medicinsk bedömning bör er- bjudas en patient. Villkoret om att det ska saknas vetenskap och beprö- vad erfarenhet för att landstingen ska vara skyldiga att erbjuda förnyad medicinisk bedömning menar utredningen kan vara problematiskt i för- hållande till hur hälso- och sjukvårdspersonal arbetar. Det kan vara oklart om det för ett specifikt fall saknas vetenskap och beprövad erfarenhet då hälso- och sjukvården alltid ska ta hänsyn till den enskilde patientens individuella hälso- och livssituation och utföra vården i samråd med patienten. En majoritet av remissinstanserna instämmer i utredningens bedömning att rekvisitet om att vägledning enligt vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska saknas för att landsting ska ha en skyldighet att med- verka till förnyad medicinsk bedömning bör tas bort. Flera remiss- instanser som Kommuner och Landsting och en stor del av landstingen menar dock att också de återstående rekvisiten är oklara, främst med hänvisning till rekvisitet om särskilda risker. Regeringen anser att en utökning av möjligheterna att använda sig av förnyad medicinsk bedömning kan stärka patientens ställning samt stödja en positiv utveckling i vården metodmässigt. Regeringen instämmer i utredningens bedömning att villkoret om att det ska saknas vägledning för det medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet för att landstingen ska blir skyldiga att erbjuda förnyad medicinsk bedömning bör tas bort. Detta kan stärka patientens ställning i svåra medicinska lägen och det kan stärka läkarna i deras yrkesutövning eftersom möjligheten att begära en förnyad medicinsk bedömning kan Prop. 2009/10:67 vara ett stöd i ett svårt medicinskt avgörande. Med den snabba medi- cinska utvecklingen är det ytterligare ett sätt att säkerställa att patienten får tillgång till vård utifrån hans eller hennes behov. Regeringen anser också att patienten bör ha ett avgörande inflytande över vid vilken vårdenhet som den förnyade medicinska bedömningen ska utföras och över vid vilken vårdenhet som behandlingen ska utföras när han eller hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalternativ som finns. Tillämpningen av landstingens skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning bör tydliggöras Några av remissinstanserna påtalar, vilket nämndes ovan, att skyldig- heten att erbjuda förnyad medicinsk bedömning är oklar om villkoret om vetenskap och beprövad erfarenhet tas bort. Flera av remissinstanserna som , och läns landsting har påtalat att det behövs klargöranden även med den nya formuleringen av bestämmelsen. har i de Nationella riktlinjerna för bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar gett några exempel på när för- nyad medicinsk bedömning bör övervägas. Det har framkommit att det finns önskemål om ytterligare vägledning vid tillämpningen av bestäm- melsen om förnyad medicinsk bedömning. har möjlighet att meddela föreskrifter inom området med stöd av bemyndigandena i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. Regeringen förutsätter att vid behov använder sig av denna möjlighet eller på annat sätt ger vägled- ning till hälso- och sjukvården. Regeringen vill också tydliggöra att det i lagstiftningen inte finns något hinder för att i vissa fall medverka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning trots att villkoren för landstingen skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda. Det har också tydliggjort i sina Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer samt hjärtsjukdomar. Uppföljning och tillsyn av tillämpningen av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning Patienten har rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och behandling som finns. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande och måste anpassas till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Patienten bör bl.a. få information om olika undersökningsmetoder och tänkbara behandlingsalternativ. Det ankommer på vårdgivaren och hälso- och sjukvårdspersonalen att se till att patienten informeras (se avsnitt 4.1.3). Av 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) följer att det ska antecknas när information har lämnats till en patient, bl.a. gäller det uppgift om val av behandlingsalternativ och möj- ligheten till en förnyad medicinsk bedömning. har i sina uppföljningar konstaterat att kunskapen om förnyad medicinsk bedömning är relativt låg hos både patienter och sjukvårdspersonal. Åsikter har också framförts till från patientföreträdare att förnyad medicinsk bedömning sällan förekommer. Trots att möjligheten till förnyad medicinsk bedömning utökas genom regeringens förslag finns det fortfarande risk för att användandet av för- nyad medicinsk bedömning kan bli ojämlikt med hänvisning till kunskapsbrist hos sjukvårdspersonal och patienter. Detta påtalar också några remissinstanser. m.fl. anser att en informationsplikt om patientens möjlighet att få förnyad medicinsk be- dömning bör skrivas in i bestämmelsen. hänvisar till att de brukare som har behov av tjänster från den kommunala hälso- och sjuk- vården och kan vara sådana grupper som har särskilt svårt att göra sin röst hörd för att få en medicinsk bedömning. Regeringen bedömer att användningen av förnyad medicinsk bedöm- ning bör följas (se avsnitt 10). Om uppföljningen visar att det finns risk för att användandet av förnyad medicinsk bedömning skiljer sig åt i olika grupper t.ex. med avseende på ålder, kön, födelseland eller inkomst och att det finns ett behov av information om möjligheten att begära en för- nyad medicinsk bedömning kan regeringen komma att ta initiativ till åtgärder när det gäller information till hälso- och sjukvårdspersonal och patienter. Regeringen anser dock att en informationsskyldighet gentemot patienten följer av 2 b § HSL men att tillämpningen bör följas, bl.a. genom tillsyn. Med fortsatt specialisering av hälso- och sjukvården finns det skäl att anta att användningen av möjligheten till förnyad medicinsk bedömning kommer att öka och att sådana kommer att utföras i större utsträckning utanför hemlandstinget och även utanför riket. har i sitt remissvar påtalat att en utvidgad rätt till förnyad medicinsk bedöm- ning också medför ökad möjlighet att få sådan bedömning i annat land med stöd av EUF-fördraget eller förordning 1408/71, som i sin tur leder till rätt till ersättning från för vårdkostnaden i det landet. Europeiska unionens domstol har avgjort att EU-medborgare ska ha rätt att söka och få vård i ett annat EU-land och få kostnaderna för vården ersatta av hemlandet. Regeringen anser att det är positivt att patienter som önskar kan söka och få vård i ett annat EU-land och få den ersatt av hemlandstinget. Det inkluderar också en förnyad medicinsk bedömning. För de patienter som uppfyller rekvisiten för att få en förnyad medicinsk bedömning, dvs. att hälsotillståndet är allvarligt och valet av behandling kan få stora konsekvenser för den framtida livskvaliteten, kan det vara önskvärt att få en bedömning av en läkare med en särskild kompetens som är verksam i ett annat EU-land. Troligtvis kommer antalet patienter som söker vård i ett annat EU-land även fortsättningsvis vara förhållandevis litet med hänvisning till att de flesta önskar få vård nära hemmet. Även efter att det aktuella rekvisitet om vetenskap och beprövad erfarenhet har tagits bort, kommer den grupp som omfattas av lands- tingens skyldighet att ge förnyad medicinsk bedömning vara förhållandevis liten. Användningen av förnyad medicinsk bedömning och hur den utvecklas bör utvärderas för att kunna se om det finns behov av att ytterligare vidga skyldigheten till att omfatta andra grupper av Prop. 2009/10:67 patienter. Regeringens bedömning: Regeringen har inte tagit ställning till förslag om en sammanhållen patientlagstiftning. Förslaget bereds i . Regeringen bedömer att de förslag som lämnas i denna proposition kompletterar förslag till sammanhållen patientlag. Utredningens bedömning: avvägning av vilka bestämmelser som bör finnas med i en framtida patientlag är i allt väsentligt adekvat. Om regeringen går vidare med beredningen av för- slaget till patientlag, bör de författningsförslag som utredningen lämnat i det aktuella betänkandet liksom i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) leda till vissa tillägg och ändringar i den lagen. Utredningen gör bedömningen att de förslag för att stärka patientens ställning som utred- ningen lämnat bör prövas och utvärderas innan andra och hårdare styr- former övervägs. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som kommenterat ut- redningens bedömning om en patientlagstiftning har inget att invända eller är övervägande positiva i sina kommentarer. De allra flesta remissinstanserna, bl.a. Kommuner och Lands- ting och en majoritet av landstingen, är övervägande positiva till utred- ningens bedömning att behovet av en ytterligare förstärkt lagstiftning minskar eftersom patienten genom reglering av vårdgarantin och utred- ningens övriga förslag tillförsäkras en starkare ställning i fråga om till- gänglighet, valfrihet och kontinuitet. , och anser att det är viktigt att upp- följning och utvärdering görs av föreliggande förslag för att kunna ta ställning till om man måste gå vidare med att stärka patientens ställning. Skälen för regeringens bedömning: har i sitt slut- betänkande (SOU 2007:10) lämnat ett förslag till en patientlag. Kom- mitténs förslag innebär att ett antal för patienterna centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) och den numera upphävda patientjournallagen (1985:562) samlas i en lag. Lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. föreslås av Kommittén i sin helhet ingå i den nya lagen. Syftet med Kommitténs förslag till en samlad patientlagstiftning är att stärka patientens ställning som överskådligheten och tillgängligheten ökar för med- borgarna. synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vårdgivarens agerande. Kommittén bedömer vidare att en patientlagstiftning sannolikt också ger en generell effekt på hälso- och sjukvården. Utredningen har gjort bedömningen att avvägning om vilka bestämmelser som bör finnas med i en framtida patientlag i allt väsentligt är adekvat. De författningsförslag som utredningen lämnat i det aktuella betänkandet liksom i betänkandet Vårdval i (SOU Prop. 2009/10:67 2008:37) bedöms föranleda vissa tillägg och ändringar i patientlagen. Utredningen konstaterar att förslaget till patientlag innebär dubbel- regleringar, vilket också skulle bli fallet med de förslag som utredningen har lämnat. Utredningen bedömer dock att en sådan metodik får accepteras med hänsyn till det starka egenvärdet i att patienten lyfts fram och synliggörs i en egen patientlag. Regeringen gör bedömningen att patientens ställning i vården fortsatt behöver stärkas. Regeringen har redan tagit flera initiativ som har gett eller kommer att bidra till en stärkt ställning för patienten. Särskilt kan nämnas reformer och insatser för ökad valfrihet för patienten, skärpt tillsyn av hälso- och sjukvården, öppna jämförelser och kvalitetsregister samt en oberoende granskningsfunktion för hälso- och sjukvården. De förslag som lämnas i propositionen syftar också till att stärka patientens ställning, genom kortare väntetider, stärkt samordning av vården och ökat inflytande för patienten. Regeringen avser att följa upp tillämp- ningen och effekterna av den lagstiftning som föreslås i propositionen (se avsnitt 10). Sammantaget innebär de pågående åtgärderna liksom för- slagen i propositionen en kraftfull förstärkning av patientens ställning. förslag till en sammanhållen patientlag kan där- utöver ytterligare tydliggöra och stärka patientens ställning i vården. Regeringen bedömer att de förslag som lämnas i denna proposition kan vara viktiga komponenter i en sammanhållen patientlag. Ansvarskom- mitténs förslag bereds i . 10 Tillsyn och uppföljning Regeringens bedömning: tillsyn över hälso- och sjukvården kommer att omfatta de föreslagna bestämmelserna avse- ende vårdgarantin i 3 g3 i §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), liksom övriga förslag i propositionen. bör ges i uppdrag att följa upp genomförandet och konsekvenserna av regeringens förslag. Utredningen har inte lämnat något förslag eller bedömning i denna del. Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser har kommenterat frågan. påpekar att det är viktigt att uppföljning och utvärdering görs av föreliggande förslag för att kunna ta ställning till om man måste gå vidare med att stärka patientens ställning. kom- mun anför att landstingens prioriteringar i syfte att uppfylla vårdgarantin skulle kunna få konsekvenser för andra huvudmän och deras åtaganden. Den nationella uppföljningen av vårdgarantins effekter bör därför om- fatta även det området. för vård och omsorg utan vinstsyfte anför att den av utredningen föreslagna uppföljningen bör, utöver att ge viktig information till patienter, syfta till att successivt kunna reducera antalet dagar för vårdgarantins yttre ram. menar att den lärande processen i landstingen kan vinna på att den natio- nella uppföljningen också omfattar utformning och tillgängliggörande av Prop. 2009/10:67 information till patienterna om väntetider, alternativa vårdgivare, redo- Skälen för regeringens bedömning har tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen och över i princip all hälso- och sjukvårdsverksamhet. I tillsynen ingår att kontrollera om hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs i enlighet med de krav som lagstiftningen ställer, vilket förtydligats genom ändringar i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde, vilka träder i kraft . Regeringen föreslår i propositionen att den vårdgaranti som regleras i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Lands- ting, förkortat SKL, ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Landstingen och hälso- och sjukvårdspersonalen föreslås dessutom få ett ansvar för att informera om vårdgarantin. Regeringen gör bedömningen att den nya regleringen kommer att bli föremål för tillsyn över hälso- och sjukvården. Detta behöver inte anges i lagtexten. Inom ramen för tillsynen ska således följa tillämp- ningen av den lagstiftning som regeringen föreslår, t.ex. hur vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av landstingens arbete för att upp- rätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i praktiken tillämpas och efterlevs i landstingen, vilka åtgärder man vidtar för att komma tillrätta med eventuella brister samt hur landstingen och hälso- och sjukvårds- personalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin. Även de övriga förslag som lämnas i propositionen kommer att om- fattas av tillsyn över hälso- och sjukvården, dvs. be- stämmelserna om kravet på hälso- och sjukvården att ge information om patientens valmöjligheter, fast vårdkontakt och utvidgad förnyad medicinsk bedömning. har regeringens uppdrag att följa hur landstingen arbetar för att uppnå målen i den nationella vårdgarantin i enlighet med överens- kommelsen mellan staten och SKL. I uppdraget ingår att följa och analy- sera vilka åtgärder landstingen genomför med anledning av den överens- kommelse om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti, den s.k. kömiljarden, som slutits mellan staten och SKL. I uppdraget ingår också att analysera vilka effekter landstingens satsningar får för tillgäng- ligheten och väntetiderna i vården samt hur de påverkar patienternas situation. ska vidare analysera landstingens informa- tionsinsatser om vårdgarantin och allmänhetens och professionens känne- dom om vårdgarantin. ska även tillse att information om innehållet i vårdgarantin finns tillgänglig genom myndighetens ordinarie informationskanaler (S2009/4232/HS). Vid sidan av det tillsynsansvar som vilar på när det Prop. 2009/10:67 gäller de lämnade förslagen har regeringen för avsikt att återkomma med kompletterande uppdrag till berörda myndigheter avseende uppföljning och utvärdering av de lämnade förslagen. Frågor som kan vara särskilt relevanta för en sådan uppföljning och utvärdering är den lagreglerade vårdgarantins effekter när det gäller väntetider, möjligheterna till och utnyttjandet av vård hos andra vårdgivare, eventuell förekomst av undan- trängning liksom eventuella effekter och andra led- tider som inte omfattas av den föreslagna vårdgarantin. De föreslagna skyldigheterna att informera om vårdgarantin och patientens valmöjlig- heter bör dessutom följas. Tillämpningen och effekterna av den före- slagna fasta vårdkontakten bör följas, t.ex. på vilket sätt landstingen väljer att inrätta funktionen och hur man skapar den nödvändiga samord- ningen mellan verksamhetsområden, vårdgivare och huvudmän. När det gäller den utvidgade möjligheten till förnyad medicinsk bedömning bör bl.a. följas upp hur förslaget påverkar patienternas tillgång till förnyad medicinsk bedömning. Kännedomen hos patienter, personal och hälso- och sjukvårdsverksamheter om denna skyldighet bör också studeras. Uppföljningen av förslagen bör uppmärksamma konsekvenser och effekter för patienter, personal, hälso- och sjukvårdsverksamheter liksom huvudmän. Skillnader mellan kvinnor och män bör uppmärksammas i uppföljningen av samtliga förslag. 11 Konsekvenser av regeringens förslag Regeringens bedömning: Förslagen innebär inte några ekonomiska konsekvenser för landstingen. Ökade kostnader för tillsyn över vårdgarantin finansieras inom ram.