prop · GX031d10 · 2009-09-21 00:00:00 — Fjorton modellområden har valts ut och dessa modeller ska sedan spridas som goda exempel till alla kommuner och landsting, för att åstadkomma långsiktigt hållbara former för sam- Arbetet med modellområdena ska ske i samverkan med utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa. Tillgängligheten till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin måste också förbättras. Regeringen har träffat överenskommelser med Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatrin som ska bidra till detta. Målet om en förstärkt vårdgaranti, som ska nås , är att ingen ska behöva vänta än på en bedömning och därefter på fördjupad utredning eller behandling. Regeringen menar att det är viktigt att skapa incitament för landstingen att förändra arbetssätt för att kunna förbättra sin verksamhet och att öka tillgängligheten. Stimulansbidragen fördelas därför på samma sätt som kömiljarden (se avsnitt 3.5.2), dvs. i efterhand till de landsting som rapporterat in sina väntetider till den nationella databasen i vården. Enligt överenskommelse fördelas hälften av medlen till de landsting där av patienterna får ett första besök inom specialiserad vård inom och hälften av medlen till de landsting där får definierade behandlingar och fördjupade utredningar inom planerad specialiserad vård inom . Regeringen har träffat en överenskommelse med Kommuner och Landsting som syftar till att kartlägga heldygnsvården. Kartläggningens huvudsakliga syfte är att få en bild av hur tillgången på heldygnsplatser varierar över landet och möjliga orsaker till variationer. Resultatet av kartläggningen ska rapporteras till regeringen . 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Regeringen har genomfört en stor satsning på tandvården, reformen om ett nytt statligt tandvårdsstöd. Reformen trädde i kraft och innebär bland annat att ett allmänt tandvårdsbidrag och ett skydd mot höga kostnader har införts. Regeringens ambition är att reformen ska bidra till att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov samt möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Målet med det allmänna tandvårdsbidraget är att en större andel människor ska stimuleras till att besöka tandvården i de åldersgrupper där besöksfrekvensen är oroväckande låg. Hur ofta man går till tandvården skiljer sig mellan kvinnor och män, men framför allt mellan olika åldersgrupper. Systemets konstruktion med ett allmänt tandvårdsbidrag uppmuntrar till regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. Sedan reformens ikraftträdande beräknas av alla kvinnor ha varit hos tandläkaren eller tandhygienisten. Männens andel ligger några procentenheter lägre, (diagram 3.3). Unga vuxna går till tandvården i mindre omfattning än äldre. av männen har besökt tandvården minst en gång med det nya tandvårdsstödet och av kvinnorna i samma ålder har gjort det. I åldersgruppen har fler än besökt tandvården sedan reformens införande, såväl kvinnor som män. Även åldersgruppen har hög besöksfrekvens. Noteras bör att diagrammet och redovisade siffror enbart visar besök inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Så kallad uppsökande tandvård för personer med stora omsorgsbehov ingår inte och inte heller 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 tandvårdsbesök inom ramen för den del av det tidigare tandvårdssystemet som ännu inte är helt utfasat (högkostnadsskydd för personer som är eller äldre). Om båda dessa delar skulle vara med skulle framför allt besöksfrekvensen för den äldsta åldersgruppen vara högre än vad diagrammet anger. Eftersom endast lite har gått sedan det nya tandvårdsstödet infördes är det svårt att säkert uttala sig om huruvida det har skett några förändringar i besöksfrekvensen. Diagram 3.3 Andel vuxna kvinnor och män i olika åldersgrupper som har varit hos tandläkaren eller tandhygienisten minst en gång , inom ramen för det nya tandvårdsstödet Källa: , , egna beräkningar Genom den fria prissättning som råder, och ersättningssystemets utformning, påverkas patienternas kostnader direkt av prisutvecklingen. Kommuner och Landsting har i sina två senaste rapporter angående Folktandvårdens priser för allmäntandvård, och , visat hur folktandvårdens medelpriser i landet förhåller sig till referenspriserna samt vilka lägsta respektive högsta priser som tillämpas. Enligt rapporten har sex landsting ökat sina priser från och skillnaderna i priser på enskilda åtgärder är stora mellan olika landsting. I och med reformen finns det numera även en annan sorts prisstatistik priserna som tagits ut för tandvård som faktiskt har genomförts. Därmed kan man studera genomsnittpriser för tandvård som har genomförts, snarare än genomsnittliga priser enligt vårdgivarnas prislistor. Den här statistiken visar att priset för tandvård som har utförts av privata vårdgivare inom ramen för det nya tandvårdsstödet ligger över referenspriserna i genomsnitt (). Tandvård som har utförts av offentliga vårdgivare ligger i genomsnitt över referenspriserna . Genomsnittspriserna för faktiskt utförd tandvård hos offentliga vårdgivare har legat på en jämn nivå sedan reformens införande, medan genomsnittspriset för tandvård hos privata vårdgivare steg successivt under reformens . I tabell 3.8 redovisas de totala utgifterna för tandvård , uppdelat på patientavgifter respektive offentliga utgifter. I tabell 3.9 redovisas kostnaderna för det statliga tandvårdsstödet 20022007. 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Tabell 3.8 Tandvårdens utgifter, 200220071 Statens, landstingens och 1 Tabellen baseras på tabell 2 i de svenska hälsoräkenskaperna som utarbetats av SCB, vilka i sin tur är utformade enligt Accounts. Dessa publicerades första gången . Uppgifterna baserar sig på preliminära årsberäkningar av nationalräkenskaperna. Källa: SCB, Svenska Hälsoräkenskaper Tabell 3.9 Kostnader för statligt tandvårdsstöd, 20022007 I slutbetänkandet Tandvården till (SOU 2002:53) lämnas förslag angående tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder. har därefter på regeringens uppdrag redovisat rapporterna Landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård och Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Tandvårdsreformen innebär en kraftig förstärkning av det statliga tandvårdsstödet. För många personer, särskilt de med stora tandvårdsbehov, har kostnaderna sjunkit, men det finns vissa patientgrupper som på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning har ett ökat behov av tandvård. Regeringen vill komplettera det generella stödet med särskilt riktade insatser och har därför tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utforma ett kompletterande stöd till dessa patientgrupper. Arbetet ska vara avslutat . Tillgänglighet till läkemedel omfattar ett flertal områden. Det kan handla om patienters faktiska möjlighet att kunna hämta ut sina receptbelagda läkemedel och kunna köpa receptfria läkemedel. Det handlar också om vilka läkemedel som är subventionerade. Tillgänglighet kan också innefatta att förskrivningen av läkemedel ska vara relativt lika såväl inom ett landsting som mellan landsting. Det handlar också om att ge landstingen ekonomiska förutsättningar att kunna förskriva de läkemedel som är motiverade att förskriva. har förhållandevis få apotek i förhållande till antalet invånare. Varje apotek har att ombesörja läkemedelsförsörjningen för i genomsnitt ungefär 10 000 personer medan de flesta länder i EU har färre än 5 000 invånare per apotek. Apoteksmonopolet har enligt bl.a. resulterat i begränsad tillgänglighet till läkemedel för den svenska befolkningen. beslutade regeringen att överlämna propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) till . Propositionen innehöll förslag som möjliggör för andra aktörer än att driva öppenvårdsapotek. Regeringens mål med omregleringen av apoteksmarknaden är att konsumenterna ska få ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och större tjänsteutbud. En viktig utgångspunkt är att minst samma höga krav på kvalitet och 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 säkerhet som präglar dagens handel med läkemedel bibehålls. Den nya lagen (2009:366) om handel med läkemedel trädde i kraft . Införandet av lagen (2007:1455) om detaljhandel med nikotinläkemedel, dvs. att det blev tillåtet att sälja nikotinläkemedel utanför apotek, visar att antalet försäljningsställen för dessa läkemedel ökat betydligt. hade drygt 3 000 anmälningar inkommit till om försäljning av nikotinläkemedel på andra platser än på apotek. När det gäller receptfria läkemedel har regeringen i en proposition beslutad (prop. 2008/09:190 Handel med vissa receptfria läkemedel) föreslagit att vissa sådana läkemedel, som uppfyller kriterierna i en ny lag, ska få säljas på andra försäljningsställen än apotek. Regeringens syfte med denna omreglering är att ytterligare öka tillgängligheten till receptfria läkemedel för konsumenterna. Propositionen har antagits av och lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel träder i kraft . I samband med omregleringen övertog uppgift att ansvara för oberoende läkemedelsupplysning. På några områden har fått behålla ett särskilt ansvar under en begränsad övergångsperiod för att säkerställa tillgängligheten, tills den nya marknaden har etablerats. Detta gäller bl.a. tillhandahållande av jourdoser , bistånd till andra öppenvårdsapotek med kompetens om medicinska gaser , försörjning av vissa vacciner och antidoter och vissa uppgifter för totalförsvarets läkemedelsförsörjning. ska vidare behålla sina apoteksombud . När det gäller praktikplatser för apotekspersonal ska samordna fördelningen av praktikplatser och i samråd med övriga intressenter ta fram förslag på hur detta kan lösas . Giftinformationscentralen ingår organisatoriskt i , men regeringens bedömning är att verksamheten bör överföras till . (APL) bör skiljas från och avyttras till utomstående eller bli direktägt av staten. APL bör ha en skyldighet att tillverka och leverera extemporeläkemedel på förfrågan från öppenvårdsapotek. och de nya aktörerna bör i avtal få ett gemensamt ansvar för apotekstäckningen i landet. Det finns en rad databaser, register och annan IT-infrastruktur som alla öppenvårdsapotek måste ha tillgång till för att bedriva sin verksamhet. Driften av dessa system ska skötas av ett från apoteksaktörerna fristående organ. , som är ett dotterbolag till , har ålagts denna uppgift från reformens ikraftträdande. Ett flertal av rapporter om läkemedelsförsäljningen i visar på att det finns stora skillnader mellan landstingen när det gäller förskrivning av läkemedel. Samma bild har framkommit även i andra rapporter, t.ex. den s.k. 4-länsrapporten från , , och samt i och Kommuner och Landstings öppna jämförelser. Det finns således ett behov av att skapa en större nationell likvärdighet när det gäller tillgänglighet till läkemedel i landet. För att åstadkomma detta krävs dels en bättre samordning mellan myndigheterna, dels att landstingen utvecklar sitt arbete med kunskapsbildning och kunskapsspridning inom området. har Kommuner och Landsting och staten tecknat ett tvåårigt avtal som reglerar statens ersättning till landstingen avseende kostnaderna för läkemedelsförmånerna. I avtalet anges bl.a. att landstingen erhåller 22,4 respektive för de aktuella åren. Förutom ersättning för varor som ingår i läkemedelsförmånerna kompenseras landstingen även för kostnader för dosdispensering och smittskyddsläkemedel som förskrivs på recept för behandling av sjukdomarna hiv-infektion och hepatit-c. I landstingens ersättning inkluderas även skälig ersättning för rekvirerade läkemedel och förbrukningsartiklar. Regeringen har med denna överenskommelse skapat goda förutsättningar för landstingen att ge läkemedelsbaserade behandlingar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Diagram 3.4 Utveckling av kostnaderna för läkemedelsförmånerna 19912008 (exklusive moms) Nominella kostnader, miljoner kr Reala kostnader enligt läkemedelprisindex 1) priser, miljoner kr 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 publicerade det så kallade läkemedelspaketet vilket omfattar nya regler kring bl.a. förfalskade läkemedel. Reglerna är avsedda att ändra nuvarande läkemedelsdirektiv och läkemedelsförordning. Lagförslaget om förfalskade läkemedel innehåller skärpta krav för distributionen av läkemedel, stärkta importkrav av läkemedelssubstanser från tredje land samt en förstärkt möjlighet till inspektioner av tillverkare och grossister av läkemedel och aktiva substanser. Dessutom föreslås att man ska börja använda säkerhetsdetaljer på läkemedelsförpackningar. De föreslagna reglerna ska bara gälla receptbelagda läkemedel. När de nya reglerna för subvention av läkemedel infördes var drygt 2 000 läkemedel subventionerade enligt det gamla systemet. () går igenom dessa läkemedel enligt de nya reglerna. TLV granskar läkemedlen sjukdomsområde för sjukdomsområde. Turordningen bestäms utifrån försäljningsvärdet och totalt ska 49 läkemedelsgrupper ses över. TLV har gått igenom sex grupper av läkemedel. I samband med dessa genomgångar förlorar en del läkemedel sin subvention och en del läkemedel blir subventionerade endast för vissa indikationer och/eller åldersgrupper. Syftet med genomgångarna är att skapa bästa möjliga förutsättningar för en effektiv läkemedelsanvändning och på så sätt frigöra resurser till de mest angelägna områdena inom hälso- och sjukvården. Nya vacciner utvecklas i en allt snabbare takt och är ofta mycket dyrare än äldre vacciner. Med beaktande av att det finns dubbla subventionssystem för vaccinationer, dels inom läkemedelsförmånerna, dels inom de nationella vaccinationsprogrammen, har en utredare fått i uppdrag att bl.a. göra en kartläggning och utvärdera förhållandet mellan dessa parallella system inom ramen för en utredning, Översyn av regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen, m.m. (S 2008:10). Uppdraget ska redovisas till regeringen . En kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär (enligt 2 kap 1 § LYHS) att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov. Den personal som utför vården ska arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet vilket innebär att en kunskapsbaserad sjukvård handlar om såväl vad som görs som hur den utförs. Regeringens ambition är att stödja en utveckling mot en alltmer kunskapsbaserad sjukvård, däribland tandvård, bl.a. genom framtagande av nationella riktlinjer. Indikatorn sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall beskriver död i diagnoser som bedöms vara möjliga att påverka med medicinska insatser. minskade antalet dödsfall enligt denna indikator bland män och bland kvinnor. Nedanstående data i tabell 3.10 beskriver, i femårsintervall, åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare. Tabell 3.10 Sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall per 100 000 invånare 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Tabell 3.11 Antal personer med undvikbara slutenvårdstillfällen, per 100 000 invånare Indikatorn undvikbar slutenvård i tabell 3.11 avser onödiga inläggningar på sjukhus som, med ett effektivt och adekvat omhändertagande i den öppna vården, kan förhindras. Indikatorn speglar flera olika dimensioner, bl.a. tillgängligheten till vården men också i vilken utsträckning öppenvården erbjuder en vård baserad på evidens och beprövad erfarenhet. uppgick antalet undvikbara slutenvårdstillfällen per 100 000 invånare till 1 411 personer. hade motsvarande antal sjunkit till 1 191 personer, en minskning med . Dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom, i första hand akut hjärtinfarkt, har sjunkit från 118,2 döda per 100 000 personer (<80 år) till 72,8. Läkemedelsbehandlingen efter hjärtinfarkt har anpassats till aktuella riktlinjer vilket har bidragit till en förbättrad och mer kunskapsbaserad vård för dessa patienter. Allt fler patienter genomgår också kranskärlsröntgen och ballongvidgning. Sammantaget sker en positiv utveckling. 3.6.1Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Att se till att vården som erbjuds patienten är baserad på bästa möjliga kunskap är ett viktigt steg i regeringens ambition för att utveckla den svenska hälso- och sjukvården. Detta utgör ett centralt verktyg i arbetet med att säkerställa ett effektivt utnyttjande av offentliga vårdresurser. strategi för kunskapsstyrning omfattar en rad aktiviteter som på olika sätt samspelar i syfte att stödja en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vård och behandling och finns riktlinjer för omkring tio av de stora sjukdomsgrupperna, såsom t.ex. cancer, stroke och hjärtsjukdomar. har meddelat föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) samt utarbetat en vägledning som stöd för en systematisk kvalitetsförbättring av vården (God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, 2006). Det som enligt definierar en god vård är att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att den ges i rimlig tid. har i uppdrag från regeringen att utarbeta nationella indikatorer för god vård. De nationella indikatorerna används och kommer att användas för att kontinuerligt öppet jämföra och utvärdera hälso- och sjukvården utifrån såväl ett systemövergripande perspektiv som specifika patientgruppsperspektiv. Syftet är dels att öka informationen om hälso- och sjukvårdens innehåll och kvalitet till olika intressenter, dels att indikatorerna kan användas som underlag för att förbättra hälso- och sjukvården. () har i uppdrag att utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder. SBU ska sammanställa utvärderingarna och sprida dessa på ett sätt så att vårdgivare och andra berörda aktörer kan tillägna sig kunskapen. SBU:s sammanställningar utgör också regelbundet underlag för de nationella riktlinjer som har i uppdrag att utarbeta. Vidare stödjer SBU aktivt huvudmännen i arbetet med att utveckla en kunskapsbaserad vård. Myndigheten har bl.a. startat ett nätverk med sjukvårdshuvudmän som har börjat bygga upp kompetens på området systematisk utvärdering. SBU startade också en upplysningstjänst för vården avseende frågor som kan utredas och besvaras förhållandevis enkelt. Syftet med tjänsten är att kunna leverera snabba svar helst till medicinska beslutsfattare inom vården. Erfarenheterna är mycket positiva. kommer flera av svaren att publiceras på SBU:s hemsida för att ytterligare öka kunskapsspridningen. konstaterar i sin Hälso- och sjukvårdsrapport att vården i allt större utsträckning baserar beslut om behandling på bästa Gapet mellan vad som görs i vården och kunskapen om vad som borde göras är fortfarande ett faktum, men tycks minska. konstaterar i sin rapport att det fortfarande ofta saknas strukturer på lokal och regional nivå för att ta emot och effektivt sprida, samt tillämpa, nationellt framtagna kunskapsunderlag. Som exempel nämns att riktlinjer har implementerats framgångsrikt i slutenvården men inte haft samma genomslag i primärvården. Det finns också, enligt rapporten, ett behov av en ökad samordning såväl mellan huvudmännen och den nationella nivån som internt mellan landstingen vad gäller kunskapsbildning. På motsvarande sätt kan, enligt , de nationella aktörerna bli bättre på att samordna sina insatser. Regeringen har lagt stor vikt vid att stimulera strukturer som stödjer huvudmännen i arbetet med att förbättra överföringen och implementeringen av befintlig kunskap till praktisk hälso- och sjukvård och omsorg. Vinnvård från kunskap till praktik, är ett forskningsprogram som finansieras av , Kommuner och Landsting, och med sammanlagt . De projekt som beviljas forskningsmedel ska bidra till att omsätta kunskap till praktik. Projekten som har tilldelats medel efter utlysning pågår till 2012 och de projekt som tilldelades medel 2007 avslutas . Även i betänkandet En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) konstateras att en ökande framtida mängd information kommer att ställa ytterligare krav på förmågan att tillvarata och implementera ny kunskap. Överföringen av kunskap mellan forskning och klinisk verksamhet behöver underlättas. När det gäller cancerområdet föreslår strategin att regionala cancercentra tillskapas som kan stödja kunskapsutvecklingen. Systematiska kunskapsöversikter vad gäller behandlingsmetoder i vården används primärt för att ge vägledning om vilka metoder som kan och bör användas. Det är dock viktigt att också identifiera metoder som antingen inte har önskvärd effekt eller där tillräcklig kunskap om behandlingseffekten saknas. Genom att identifiera och utrangera otillräckligt utvärderade behandlingsmetoder skulle sannolikt mycket stora resurser kunna frigöras i vården, resurser som i stället kan satsas på nya och etablerade metoder 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 med god evidens. Det finns en tendens i vården att införandet av nya behandlingsmetoder sker snabbare än vad befintliga behandlingar utmönstras. SBU har genom sina systematiska kunskapssammanställningar goda möjligheter att dels ge hälso- och sjukvården råd om vad man kan avvakta med att införa i rutinmässig klinisk praxis, dels vilka befintliga metoder som inte längre bör användas. Utöver detta är det även viktigt med ett kontrollerat och samordnat införande av nya behandlingsmetoder. Regeringen har inom ramen för psykiatrisatsningen (se skrivelse 2008/09:185 En politik för personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning) vidtagit åtgärder för att skapa förutsättningar för att säkerställa att psykiatrin ska arbeta kunskapsbaserat. Det handlar bl.a. om att öka intresset hos nyutbildade läkare att bli psykiatriker, att stärka utbudet av specialistkompetenskurser i psykiatri och att utöka antalet platser på psykologprogrammet vid . har fått i uppdrag att inrätta tjänster för forskning för kliniskt verksamma medarbetare inom den psykiatriska hälso- och sjukvården. Regeringen har även uppdragit åt SBU att ta fram kunskapsöversikter inom området psykiatrisk vård, behandling och rehabilitering. I den forsknings- och innovationspolitiska propositionen (prop. 2008/09:50) har regeringen också lyft fram behovet av ytterligare forskning inom psykiatriområdet, särskilt avseende barns och ungdomars psykiska hälsa. Andra områden där behovet av forskning enligt regeringen är stort är exempelvis missbruksvården, psykoterapi, rehabilitering av långvariga psykossjukdomar och psykisk ohälsa. En utmaning inom svensk psykiatrisk forskning är att den står inför en generationsväxling. En kraftfull satsning på att förstärka rekryteringen bland kliniska forskare inom psykiatrin behöver således göras . konstaterar i delrapporten psykiatriutbildning för AT-läkare att rekryteringen av AT-läkare varit något lägre än förväntat 2008 men att betydligt fler AT-läkare anmält intresse 2009. När det gäller specialistkompetenskurser skriver i rapporten att verksamheten 2009/10:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 fortgår enligt projektets syfte och att de kurser som utvecklats kan bidra dels till att öka antalet deltagande ST-läkare, dels öka intresset för att bli specialist i psykiatri. Regeringen anser att det är viktigt att kunskapsläget förbättras och att det skapas en gemensam kunskapsbas för olika aktörer som möter personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning. Regeringen har därför påbörjat en satsning där landsting och kommuner kan ansöka om medel för att fort- och vidareutbilda personal inom och hälso- och sjukvården som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Syftet är dels att utveckla en gemensam kunskapsbas, dels att öka personalens kompetens. Regeringen har också uppdragit åt att fördela medel till en gemensam kunskapsutveckling inom , Arbetsförmedlingen, landsting och kommuner om rehabilitering för personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning.