· GW10170 · 2009-01-15 18:58:57 — har frågat mig vilken åtgärd jag avser att vidta för att den mycket allvarliga frågan om rätt till dödshjälp under noga specificerade förutsättningar ska utredas.Situationen i livets slutskede kan se väldigt olika ut. Det finns undersökningar som visar att gemensamt för många är att det inte är döden i sig som skrämmer människor utan att det är döendet med smärtor och andra svåra symtom som är skrämmande. När man talar om livets slutskede och döendet är det viktigt att hålla isär olika faser och olika frågeställningar och begrepp. Detta är nödvändigt för att nyansera bilden. , Smer, som är ett rådgivande organ till regeringen, har i en skrivelse som överlämnats till regeringen tagit upp frågor kring överväganden i livets slutskede. Det kan finnas anledning att i det här sammanhanget närmare redovisa vilka olika frågeställningar som Smer tagit upp i sitt yttrande. Smer har urskilt ett antal livssituationer i livets slut som medför svåra avgöranden. Några ryms inom gällande regelverk. Hit hör frågan om att avstå från att inleda livsuppehållande behandling, att avbryta livsuppehållande behandling, att erbjuda palliativ behandling och så kallad palliativ sedering. Palliativ vård sätts in när läkaren i samråd med övrig vårdpersonal och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet finner att botande behandling är meningsfull. Den palliativa vården kan bestå av behandling mot smärta, ångest, yrsel, illamående, andnöd och kramper.Enligt en rapport från har den palliativa vården utvecklats och förbättrats , men det finns fortsatt behov av kompetensutveckling för den personal som arbetar med palliativ vård. I rapporten konstateras också att likvärdig palliativ vård inte kan erbjudas i hela landet. Målet att kunna erbjuda alla döende en god palliativ vård är således fortfarande långt ifrån uppnått. För att kunna förverkliga målet krävs väl utbildad personal och uppbyggnad av kunskap genom forskning och utvecklingsarbete. Detta är frågor som hör till huvudmännens ansvar. Palliativ sedering innebär att patientens medvetandegrad sänks med hjälp av läkemedel till en nivå där patienten inte besväras av symtom. Det här är en sista utväg för symtomlindring hos en döende patient. Smer konstaterar att praxis varierar över landet och att det ännu på sina håll råder osäkerhet inom hälso- och sjukvården om vad som egentligen gäller. Jag har erfarit att det ingår i verksamhetsplan att utarbeta en så kallad vägledning till hälso- och sjukvården om den palliativa vården. Denna vägledning är tänkt att ersätta de allmänna råden om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede och kommer även att innehålla vägledning kring palliativ sedering.När det gäller frågor kring det som kallas läkarassisterat självmord samt aktiv dödshjälp är min bestämda uppfattning att detta är någonting vi inte ska ge oss in på. Vårdens uppgift är att stå i livets tjänst. Jag tror att det finns betydande risker om man inför element som handlar om någonting annat. Jag är orolig för en sådan utveckling, eftersom det hotar att undergräva förtroendet för sjukvården och skapa tvivel om vad som är sjukvårdens uppgift. Jag har stor respekt för som politiker och som statsråd, och jag tackar för ett tydligt och bra svar på min interpellation.Min gemensamma utgångspunkt med socialministern är en oerhörd respekt för livet, och vi är båda rotade i den kristna värdetraditionen.Den här frågan är mycket känslig och grannlaga. Det blir ofta starka reaktioner när den diskuteras. Jag var i går på ett bra seminarium ordnat av kristdemokrater här i . Temat var: Livshjälp - inte dödshjälp. Den kunniga panelen landade i att det nog inte fanns något behov alls eller endast ett mycket litet behov av att reda ut dagens gråzoner där läkare tvingas fatta beslut eller när det gäller att i mycket enstaka fall kunna tillmötesgå en svårt lidande människas yttersta vilja att somna in och dö något . Men vi vet också att det finns andra uppfattningar bland läkare, sjukvårdspolitiker och medborgare.I en sådan här mycket allvarlig fråga måste man bottna djupt i sig själv. Jag ska ärligt redovisa de fyra skälen till att jag tycker att det här kunde må väl av en utredning.För det första är det uppenbart, vilket även statsrådet redovisar i sitt svar, att det finns en betydande gråzon mellan olika sjukhus och läkarlag när det gäller hur man tillämpar olika beslut om att avbryta behandlingar och sätta in till exempel smärtlindrande och därmed ofta livsförkortande insatser. Det är bra att avser att utarbeta en ny vägledning om detta, men jag tycker att frågan är så pass viktig att även dess principiella aspekter bör genomlysas i en parlamentarisk utredning.För det andra är vi alla självfallet enstämmigt för livet och för livshjälp. Det känns en aning provocerande att få det ifrågasatt. Låt oss vara överens om att de situationer där självbestämmande i livets slutskede skulle kunna aktualiseras säkert är mycket få. Men låt oss diskutera just dessa få situationer. Som cancerläkaren uttryckte det i går: "Nästan inga lider så svårt att de vill ha dödshjälp. "Det är nästan inga. Men jag tänker på just dessa fall, som bevisligen finns. Det har funnits enstaka exempel i olika länder. En svårt lidande människa vill då som sin yttersta vilja ha självbestämmande i livets slutskede, vill ha hjälp att få somna in och dö något . Han eller hon uttrycker uthålligt och enträget detta. Då undrar jag om statens, och läkarkårens besked verkligen endast ska vara: Det bestämmer inte du. Det bestämmer vi för din räkning. Du inser inte ditt eget bästa. Det gör vi.Min liberala utgångspunkt är faktiskt att individens uttalade vilja och integritet måste kunna respekteras i dessa lägen, inom ramen för ett strängt och tydligt regelverk.För det tredje kan de mycket få lidande människor som entydigt vill ha självbestämmande i ett mycket svårt läge men som förvägras detta i i stället i sin desperation åka utomlands, till exempel till . Vad tycker socialministern om detta? Borde det kanske kriminaliseras och förbjudas? Jag tycker inte det, men det skulle kunna vara logiskt utifrån synsättet att den svenska staten ska äga denna fråga och inte alls den enskilde.För det fjärde kan man drabbas av en mycket svår sjukdom, av mycket svår demens, så att man i praktiken är okontaktbar år . Skulle jag själv som till exempel 95-åring befinna mig i en sådan situation tycker jag att det är en intressant tanke att jag långt innan skulle kunna skriva ett livstestamente där min yttersta vilja framgår, som läkare och anhöriga har vetskap om och kan beakta inom gällande regelverk. Även det här tycker jag är värt att överväga djupare. Det här är en viktig debatt vi för med svåra etiska ställningstaganden, där olika synsätt bryts mot varandra.I ser vi olika på saken. Så är säkert fallet också i andra partier. landsmöte ställde sig bakom det som hälso- och sjukvårdslagen säger, nämligen att människors självbestämmande ska respekteras också vid livets slut. Däremot stödde man då inte det som brukar benämnas läkarassisterat självmord. I den frågan har därefter ny kunskap kommit fram i samband med Smers arbete som ställer frågan i ny belysning och som måste diskuteras.Smer inledde ett arbete om patientens möjlighet att bestämma över sin död. Det resulterade i en skrivelse till regeringen om vissa åtgärder som behöver vidtas.Bakgrunden till att Smer tog upp frågan var att två totalförlamade män i respirator inte ville leva längre och ville avsluta sin respiratorbehandling. chefsjurist ansåg att avslutande av behandlingen kunde betraktas som dråp. Den ene mannen reste till och avslutade sitt liv där. Den andre mannen dog av skottskada under omständigheter som gjorde att polisen lade ned förundersökningen.Vid överläggningen med företrädare för etiska råd framkom att det var att se som ett brott mot hälso- och sjukvårdslagen att inte tillmötesgå de båda männens önskan om att få slippa respiratorbehandlingen och få ett skonsamt livsslut. Vi får inte tvångsbehandla patienter utom i psykiatrin och då under lagreglerade former.Smer har besökt där deras etikråd ordnade ett tvådagarsseminarium där alla olika parter och uppfattningar presenterades i fråga om den holländska lagstiftningen.Smer ordnade därefter ett seminarium där företrädare för olika medicinska specialiteter bland annat redovisade att de i enstaka fall då döden varit ofrånkomlig och döendet varit förenat med svårt lidande skrivit ut läkemedel som patienterna kunnat avsluta sina liv med. Det är dock sällan patienterna använder läkemedlen, men de upplever en trygghet i att ha dem till hands.Som en röd tråd i Smers skrivelse går patientens rätt till självbestämmande när det gäller att påbörja eller avsluta en behandling. För patienter som inte är beslutskapabla kan livstestamente eller vårddirektiv vara till hjälp för vårdpersonal och anhöriga att komma fram till hur man ska ställa sig till behandling eller inte.Smer tog också upp behovet av utveckling av och tillgång till palliativ vård samt hur så kallad terminal sedering ska erbjudas och genomföras på ett säkert sätt.Det är bra att nu har tagit initiativ till att utreda det här vidare. Det är viktigt att det sker på ett säkert sätt, för det är tillgången till palliativ vård och terminal sedering som gör att vi i inte behöver den nederländska eutanasilagstiftningen.Smers majoritet kom fram till att man också med regeringen måste ta upp behovet av utredning av juridiken och konsekvenserna kring läkarassisterat självmord. Socialministern säger nej till det här under motivering att förtroendet för sjukvården skulle minska om en sådan möjlighet blev införd under strikt reglerade former. Även jag vill tacka socialministern för ett mycket innehållsrikt och välformulerat svar. Vi är alla väldigt ödmjuka inför den här mycket svåra frågan som vi nu diskuterar och samtalar om i kväll.Även jag var på gårdagens seminarium med rubriken - inte dödshjälp. Det var ett mycket intressant seminarium där olika professioner var representerade som hospisansvariga och läkare med ansvar för palliativ verksamhet och regeringens egen utredare . Under seminariet framkom viktig information kring den här svåra och komplicerade frågan. Jag vill lyfta fram några perspektiv.Som argument för eutanasi hänvisas oftast till att det är något mellan av alla vuxna människor som är positiva till eutanasi. Om man nagelfar frågeställningarna som formuleras i de allmänna enkäterna som hänvisar till de här procentsatserna ser man att de ofta är väldigt vinklade. Fokus ligger på smärta och en obotlig sjukdom. Dessutom ställs frågorna oftast till fullt friska vuxna människor. En annan typ av formulering av frågan till en annan grupp av människor skulle förmodligen ge ett helt annat resultat i de här enkäterna.Som argument mot eutanasi framförs ofta argumentet att vi då befinner oss på ett slags sluttande plan. Vi får en process som innebär en devalvering av människovärdet. Att detta inte bara är ett hjärnspöke för en och annan eutanasimotståndare bekräftas av den utveckling som vi faktiskt har sett och kunnat följa i bland annat . Där är läkarassisterad dödshjälp en realitet.Genom att studera utvecklingen i kan vi konstatera bland annat att eller ungefär 600 individer som fått hjälp att avsluta sina liv inte har tillfrågats och godkänt detta. Det handlar om ett antal gamla, dementa, svårt handikappade eller mycket sjuka personer. Läkaren avslutade deras liv utan individens medgivande. För mig är det en mycket kraftig bekräftelse på att diskussionen kring det sluttande planet är ett högst reellt scenario och inte någon obefogad skrämselpropaganda.Mitt sista argument handlar om en väl utbyggd och fungerade palliativ vård, där behovet av eutanasi minskas radikalt. frågeställare har också berört det.Läkare med lång erfarenhet från den palliativa vården vittnar enhälligt om att de aldrig någonsin möter frågan om att få hjälp att avsluta livet tidigare. Det handlar då om mycket sjuka människor som bara har eller veckor kvar att leva men som gläder sig över varje ny extra dag som de kan få. De erfarna läkarna bekräftar just att en väl fungerande palliativ vård med stark smärtlindring hjälper patienterna att njuta av varje enskild dag som de har kvar.Jag hörde en företrädare för uttrycka sig ungefär så här: Livet är en gåva. Livet är okränkbart och behöver inte utredas. Livets okränkbarhet står över den demokratiska processen och behöver inte utredas. Den ska värnas och inte voteras om i kammaren.Hur ser socialministern på det synsättet? Jag vill börja med att tacka socialministern för det tydliga och glädjande beskedet att det inte är statens uppgift att utveckla koncept för att ta livet av sina medborgare, allra minst inom ramen för den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården som vi värnar om och som värnar livet. Det korta friska svaret i slutet på det långa utförliga svaret från socialministern rensar den unkna luften som en politikeraktiverad aktiv dödshjälpsdebatt tyvärr alltid skapar.Regering och riksdag kan knappast lagstifta om liv och död, inte heller om kärlek och hat. Vi kan lagstifta i akt och mening att ge stöd för kärleken och livet och för principer som motverkar hat och död. Knappast börjar denna process genom att regeringen och försöker sig på att definiera gränsdragningen för det första för vilka dödshjälpen ska gälla, för det andra för vem som ska bestämma vem som får ta sin medmänniska av daga och för det tredje vad som händer när det går fel och någon oåterkalleligt avlivats med lagstöd och detta visar sig vara ett misstag.För där hamnar vi slutligen: En skala för människovärdet att ställa i relation till människans värde i förhållande till samhällsvärdet att vara människa. Att politiker försöker sig på att leka har visat sig ge ett förskräckande resultat. Eftersom jag hyser den största respekt för mina kolleger undviker jag att ge historiska exempel på detta.Jag skulle dock vilja referera en insändare i , där de två ryggmärgsförlamade medborgarna och bland annat skriver: Argumenten för dödshjälp vore logiska om de handlar om att erbjuda alla tillräkneliga människor hjälp att dö om de vill. Man skulle kunna tänka sig något receptfritt på eller speciella drop in-kliniker när man inte står ut längre och vill få hjälp att ta livet av sig. Inget slafsande med hagelgevär eller rakblad utan rent, snyggt och prydligt. Betalning sker i förskott. Naturligtvis gäller högkostnadsskyddet.Men det är just problemet att det inte är på det här som de som förespråkar dödshjälp riktar in sig. Det är inte i det resonemanget som man om man ska utreda detta hamnar, utan det är att definiera svårt lidande sjuka människor.Fru talman! Låt mig då säga: Vad innebär livets slut? Om man får en diagnos - som och jag väl känner till - är det då en diagnos som är oåterkallelig för livet om en månad, , , ? När ska den aktiva processen inledas?Den andra frågan är: När blir en människas liv outhärdligt? Man förespråkar tyvärr ofta att det outhärdliga är något som upplevs av omgivningen speglat i att någon säger detta själv. Man tar inte hänsyn till att den som presenteras för en mycket svår problematik är i ett underläge och mycket lätt kan konstatera "jag vill ta livet av mig". Vi har själva säkert sagt: Det var lika bra att jag hade dött. Men kanske efter, för att inte säga timmen efter, för att inte säga hör vi fågelsång och musik, ser solen gå upp och slutar tänka på den trista processen.När i denna process ska man komma in med detta livstestamente? Interpellanten lyfte fram att det gärna skulle ske i livet för att gälla när man blir, enligt interpellantens exempel, 95 år.Fru talman! Det är många svåra frågor. Jag tror att det här tyvärr handlar om, om jag uttrycker mig lite rakt på, en pseudoliberal tolkning av någonting som inte är politikers ansvar att ta ställning till, nämligen livet och döden. Jag vill börja med att säga att jag tycker att det är bra att vi för den här diskussionen. Därför tackar jag för att han har väckt den här i kammaren och att vi får möjlighet att samtala omkring den.Jag tänkte börja med att resonera kring de fyra argument som framförde. Det första argumentet handlar om att det uppenbarligen finns en gråzon, alltså att det kan skilja sig mellan sjukhus och mellan olika läkarlag. Slutsatsen av dessa skillnader skulle då bli att man tillåter olika typer av åtgärder för att få livet att upphöra.Jag tycker att det finns andra möjliga lösningar, till exempel att hitta enhetliga regler, och jag har nämnt i mitt svar att kommer att titta närmare på frågan. Det finns alltså andra sätt än att landa på dödshjälp i någon form när det gäller skillnader mellan sjukhus.Det andra argumentet som framförde var att det handlar om få situationer men i just dessa sammanhang och när enskilda personer har starka önskemål, varför då inte respektera individens vilja? Diskuterar man detta argument är det klart att det finns många människor som under sitt liv har en önskan om att sluta sitt liv. Men vi arbetar ändå väldigt aktivt för att människor inte ska ta livet av sig. Jag vet att också driver på för att vi ska satsa resurser på förebyggande arbete, satsa inom skolan och inom sjukvården för att personalen ska vara välutbildad för att kunna förebygga självmord.Man kan ju fråga sig om man landar på linjen, och det tangerar möjligen det resonemang som Finn var inne på, att vi respekterar individens beslut i det här sammanhanget, varför ska man då bara göra det när människor är allvarligt sjuka, kanske omtöcknade av läkemedel, kanske fyllda av ångest i livets slutskede? Varför ska man då inte säga att det är okej att människor som är friska och sunda också kan få ta livet av sig? Där har vi dock den gemensamma uppfattningen att vi ska verka för att förebygga självmord så långt vi någonsin mäktar med.Det tredje argumentet handlade om att en del personer reser utomlands för att avsluta sitt liv. Vill jag kriminalisera detta? Självfallet inte, men frågan är om vi ska importera något, som åtminstone jag anser vara väldigt olyckligt, i vår lagstiftning. Den parallell jag nu drar menar jag ingenting mer med än att visa på att det inte är det sätt på vilket vi arbetar: Andra länder har en mer liberal narkotikalagstiftning. Svenskar kan åka utomlands för att köpa narkotika, men detta innebär naturligtvis inte att vi förbjuder svenskar att resa utomlands. Vi ansvarar för lagstiftningen i vårt eget land.Det fjärde argumentet som anförde var möjligheten till ett livstestamente, och det tycker jag är i stort sett samma argument som tvåan - varför inte respektera den enskilda individens beslut? För mig är slutsatsen att vi behöver förstärka och förbättra, satsa på utbildning, information och forskning när det gäller palliativ vård för att undanröja det som gör att människor önskar att livet var över, i stället för att se till att livet blir över för deras del. tog verkligen tag i mina argument. Gråzonen är, menar jag, att läkarna tvingas till beslut som ligger i utkanten, och det är ett ansvar för samhället att reglera så att medborgarna, läkarna och vi vet vad som gäller.Jag tycker vidare att tog i lite när han drog debatten till att varför inte hjälpa alla till självmord. Det jag diskuterar är svårt lidande människor som själva aktivt vill. Det är det jag diskuterar - inget annat.Jag välkomnar också att säger att den som vill resa utomlands har den möjligheten och att det inte ska kriminaliseras.Vi är alla överens om livets välsignelse och värde och om samhällets och vår allas grundläggande inställning till livet och dess okränkbarhet. Men det går, tycker jag, att kombinera denna grundinställning med en ödmjukhet och en respekt för de svåra lidanden som vi diskuterar och för en människas yttersta vilja.Jag tar starkt illa vid mig när det kan antydas att en vilja från mig och andra att överväga och diskutera ett självbestämmande för en lidande människa i livets slutskede eller med svåra plågor och där sjukvården tömt sina resurser skulle vittna om bristande känsla och respekt för människors integritet och värde. Jag säger inte att det möjligen skulle kunna vara tvärtom, men jag vill uppmana, inte främst för det blev också annan debatt, till respekt för oss som vill diskutera denna problematik och som vill utreda den djupare. Jag kände inte riktigt den respekten från Finn Bengtsson.Det har rasat en annan intensiv debatt tidigare - om rätten till abort i livets verkliga inledningsskede. Även detta är en mycket svår avvägningsfråga, där jag efter bekymmer står bakom slutsatsen att abort i noga reglerade former ändå bör vara laglig och möjlig.Men om människan alltså i noga kontrollerade former kan avbryta ett liv långt innan det skulle ha fötts, finns det då möjligen inte en rimlighet i att efter ett långt liv kunna få sluta något om man drabbas av svåra plågor och själv starkt så önskar? Jag är mycket medveten om logiken i att motsätta sig både att livet kan avbrytas i ett inledningsskede och att det kan avbrytas i ett slutskede. Men dessa frågor är så oerhört svåra att även den omvända logiken finns: att verkligheten gör att båda dessa möjligheter kanske kan accepteras under strängt reglerade former.Jag vill också starkt understryka att det jag lyfter fram och argumenterar för är en djupgående utredning som analyserar och överväger denna problematik. Skulle en öppning enligt mitt resonemang behöva ske måste självfallet detta omgärdas av stränga och precisa regelverk, och vi är självfallet fullständigt överens om att denna mycket noga reglerade ventil i så fall aldrig får bli någonting mer än just detta.Jag vill visa på något exempel av dem jag lyfte fram i min motion i den här frågan från hösten 2007.I ett Svenska Dagbladet-reportage av berättas om fransmannen . Han totalförlamas och blir blind och stum efter en bilolycka. Han kan bara kommunicera med omvärlden via handtryckningar. Han är totalförlamad utan syn, hörsel och smak. Hans entydiga vilja är att få dö. Den franska staten förvägrar honom detta.I Svenska Dagbladets prisbelönta reportage av finns berättelsen om som dog just i . Han såg entydigt döden som en befriare från sin mycket svåra sjukdom - från smärtan, från plågan, från att inte kunna göra sig förstådd eller kunna äta eller dricka själv. Han pratar stötvis, muskulaturen i tungan är delvis förtvinad av sjukdomen, och han får allt svårare att andas. Begick ett brott när han reste till ? Nej - och det välkomnar jag. Men svek staten honom i någon form när han såg sig tvingad att resa dit? Det gäller detta om läkarassisterat självmord skulle sänka förtroendet för hälso- och sjukvården. Det kommer en studie i som visar att av ett slumpurval av befolkningen anser att förtroendet för sjukvården skulle vara oförändrat eller öka om läkarassisterat suicid skulle bli möjligt.Jag vill i det här sammanhanget påminna om att en fjärdedel av de självmord som begås i begås av personer som är eller äldre. Det är drastiska självmord. Här måste vi undersöka vad som har legat bakom. Kunde självmorden ha förhindrats, eller hade dessa äldre kunnat få ett skonsammare livsslut?När det gäller livstestamenten har två statliga utredningar enhälligt föreslagit att vi ska lagstifta om sådana, och ligger frågan hos . breder användningen av hemmagjorda livstestamenten ut sig. Det finns i och , bland annat på initiativ av de lokala pensionärsorganisationerna. Alzheimer Europe har utarbetat ett som används i och som man vid håller på att utveckla för svenska förhållanden.Interpellationsdebatter är för korta för så här allvarliga ämnen. Jag vill avsluta med att citera den engelska 1700-talsläkaren och medicinetikern som 1772 påpekade att det är läkarens plikt att vara mänsklig samt att "det i lika hög grad är läkarens plikt att lindra smärta, att göra dödens väg lätt, när den är oundviklig som att bota sjukdomar".Detta tycker jag är viktigt att komma ihåg när vi diskuterar livets slut.