frsrdg · GX04RRS6 · 2009-11-11 00:00:00 — 2009/10:RRS6 SAMMANFATTNING styrelses redogörelse angående det statliga stödet till psykiatrin Sammanfattning har granskat effektiviteten i det statliga stödet till psykiatrin. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten och effektiviteten i det statliga stödet (RiR 2009:10). visar i granskningen att de tillfälliga ekonomiska stöd som getts till landstingen vid fyra tillfällen för att förbättra den psykiatriska vården varit små jämfört med landstingens egna insatser. Stöden har dock framställts som stora, vilket riskerat att begränsa landstingens egna satsningar på området. Stöden har inte heller påverkat resursfördelningen i landstingen, och resultaten av stöden har varit svåra att spåra. Granskningen visar också att psykiatrin har ett mycket begränsat utrymme i läkarutbildningen och att ansvaret för utbildningen behöver tydliggöras. påpekar att det med det nuvarande systemet är svårt för både staten och landstingen att påverka tillgången på psykiater. Styrelsen konstaterar att vissa förändringar har gjorts vad gäller det statliga stödet till psykiatrin efter den period som har granskat. belyser granskning en rad förhållanden inom psykiatrin som enligt styrelsen försvårar, eller riskerar att försvåra, möjligheterna för landsting och kommuner att erbjuda en god psykiatrisk vård. Granskningen behandlar tre områden där förändringar framstår som angelägna: inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin, psykiatrin i läkarutbildningen samt läkarutbildningens organisation och dimensionering. Behovet av förändringar inom dessa områden klargörs enligt styrelsen på ett tydligt sätt i granskningen, och styrelsen anser därför att resultatet av granskningen bör komma till kännedom genom en redogörelse. SAMMANFATTNING 2009/10:RRS6 16.42 2009/10:RRS6 SAMMANFATTNING 16.42 Sammanfattning 1 Innehållsförteckning 2 Styrelsens redogörelse 3 granskning 4 Bakgrund 4 Utgångspunkter för granskningen 5 Problembild 5 Syfte och inriktning 6 iakttagelser och slutsatser 6 Iakttagelser och slutsatser vad gäller statens ekonomiska bidrag till psykiatrin 6 Iakttagelser och slutsatser vad gäller inriktningen av statens stöd till psykiatrin 9 Iakttagelser och slutsatser vad gäller personal- och kompetensbehoven i psykiatrin 10 Psykiatrin i läkarutbildningen 11 Läkarutbildningens organisation och dimensionering 12 rekommendationer 15 Inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin 15 Psykiatrin i läkarutbildningen 15 Läkarutbildningens organisation och dimensionering 15 Styrelsens överväganden 16 Inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin 16 Psykiatrin i läkarutbildningen 17 Läkarutbildningens organisation och dimensionering 17 INNEHåLLSFöRTECKNING 2009/10:RRS6 16.42 2009/10:RRS6 INNEHåLLSFöRTECKNING 16.42 överlämnar denna redogörelse till . Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (), (), (), (), (), Per (), (), (), (), () och (). GRANSKNING 2009/10:RRS6 16.42 2009/10:RRS6 GRANSKNING 16.42 har granskat effektiviteten i det statliga stödet till psykiatrin. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten och effektiviteten i det statliga stödet (RiR 2009:10). Bakgrund Vården av och omsorgen om psykiskt sjuka har ändrats på ett grundläggande sätt , både i och i andra länder. Strävan har varit att så långt möjligt ersätta heldygnsvården med insatser inom den öppna vården och ett utbyggt stöd i samhället. Denna process har i förstärkts av den så kallade psykiatrireformen 1995 som innebar att kommunerna fick ett ökat ansvar för att ge stöd till personer med psykiska funktionshinder. minskade landstingens ansvar. tillsattes utredningen psykiatrisamordning. Utredningens uppdrag bestod av två delar - kraftsamling och utredning. Nationell psykiatrisamordning har resulterat i flera särskilda rapporter och två betänkanden. Nationell psykiatrisamordning har, när det gäller effekterna av psykiatrireformen 1995, konstaterat att "glappet mellan den reducerade slutenvården och ett ännu inte fullt utbyggt system av samhällsbaserad vård, stöd och service" innebar stora svårigheter. Vidare ledde reformen "mera till ett förtydligande av gränser än till långsiktig samverkan och gemensamma lösningar av problemen. Detta medförde att bristerna i samverkan till viss del bestod, vilket blev mest tydligt i samband med att de kortvariga stimulanspengarna upphörde." De undersökningar som gjorts av psykiatrisamordningen tyder på mångfasetterade brister såväl inom landsting och kommuner som i samspelet dem emellan. Regeringen har därefter tagit initiativ till ett antal olika åtgärder för att stärka vården av och omsorgen om psykiskt sjuka. presenterade regeringen en samlad bild av sin politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. En bedömning av tyder på att mellan av befolkningen lider av lättare eller svårare psykisk ohälsa. I begreppet psykisk ohälsa ingår inte bara psykiska störningar av allvarligt slag utan även milda former av ohälsa av exempelvis depressiv natur. Psykisk ohälsa är en viktig orsak till sjukskrivningar och statligt kontantstöd från . Över 200 000 personer får sjukersättning till följd av psykiska diagnoser eller är sjukskrivna i till följd av sådana diagnoser. Utgångspunkter för granskningen granskning syftar till att undersöka om de statliga insatser för psykiatrin som haft formen av tillfälliga ekonomiska bidrag till landstingen samt läkarutbildning har varit effektiva mot bakgrund av statens uppgifter på området. Granskningen berör i första hand förhållandet mellan staten och landstingen och omfattar . Problembild Vård och omsorg om personer med psykiska sjukdomar är ett offentligt åtagande med komplicerade ansvarsförhållanden. Staten har det övergripande ansvaret, men finansieringen och genomförandet har delegerats till landsting och kommuner. Landstingen och kommunerna delar ansvaret mellan sig enligt principer som delvis är lagfästa, men som även förutsätter ett fungerande samarbete kring patienterna. Genom lagstiftning har staten markerat betydelsen av hälso- och sjukvård och socialtjänst samt ställt krav på hur dessa verksamheter ska bedrivas. Staten stöder också verksamheterna på olika sätt, bland annat genom forskning och högre utbildning samt statlig tillsyn. Dessutom har staten tillfört särskilda medel till landstingen i syfte att påverka inriktningen av vården. Personer med allvarliga psykiska störningar behöver ofta upprepade vårdinsatser från psykiatri, och stödbehovet i övrigt kan också variera . Samspelet mellan huvudmännen för hälso- och sjukvård och socialvård samt mellan olika vård- och stödformer har därför central betydelse. Många psykiskt sjuka har nedsatt initiativförmåga och svårigheter att själva tillvarata sina intressen. Inom psykiatrin som kunskapsområde finns olika förklaringsmodeller och kunskapstraditioner. Jämfört med andra medicinska specialiteter har psykiatrin en förhållandevis svag ställning inom det medicinska kunskapsfältet. Ur medborgarnas synvinkel är vården av psykiskt sjuka ett väsentligt område. Psykiska sjukdomar kan drabba många, direkt och indirekt. Konsekvenserna kan bli långvariga och stigmatiserande. Anhöriga och andra närstående blir ofta djupt involverade i de problem som följer av psykisk sjukdom. Obehandlad psykisk ohälsa har också samhällsekonomiska konsekvenser. Personer med psykisk ohälsa kan dock inte genomgående beskrivas som resurssvaga. Psykisk ohälsa behöver inte utesluta ett framgångsrikt liv. Syfte och inriktning Granskningen avser vissa statliga insatser som påverkat landstingens resurser för vård av psykiskt sjuka. De insatser som rör primärkommunerna berörs endast i den mån samma insatser också riktats till landstingen. Syftet med granskningen är att få en tydligare bild av samspelet mellan staten och landstingen när det gäller resurserna till psykiatrin, både de ekonomiska bidragen och tillgången på personal med högre utbildning, särskilt läkare med specialistutbildning i psykiatri. En viktig del i detta är att klarlägga ansvarsförhållandena mellan de berörda aktörerna. Granskningen avser att ge svar på följande revisionsfråga: Har de statliga insatserna för psykiatrin i form av ekonomiska förstärkningar och läkarutbildning varit effektiva mot bakgrund av statens uppgifter på området? Granskningen rör förhållandet mellan olika konstitutionella nivåer (stat och landsting) och mellan två olika politikområden (socialpolitik och utbildningspolitik). Psykiatrin är en del av hälso- och sjukvården, och utbildningen till psykiater har samma struktur som annan läkarutbildning. Det innebär att iakttagelserna i granskningen delvis hänger samman med hälso- och sjukvården i stort och med läkarutbildningen som helhet. Vissa av de rekommendationer som följer av granskning gäller därför ett vidare område än psykiatrin. iakttagelser och slutsatser visar i en genomgång av det offentliga åtagandet för psykiatrin att flera delar av den offentliga sektorn berörs och att komplicerade ansvarsförhållanden råder inom och mellan dem. Dessa oklara ansvarsförhållanden är delvis resultatet av statliga åtgärder. Iakttagelser och slutsatser vad gäller statens ekonomiska bidrag till psykiatrin Riksdag och regering har satsat extra medel för att påverka inriktningen av hälso- och sjukvården. De statliga bidrag som omfattas av granskningen är följande: Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården . Fortsatta överenskommelser 2005-2007. Satsning på psykiatri och socialtjänst 2005-2006 (länsmedel och utvecklingsmedel). Bidrag till barn- och ungdomspsykiatri 2007. granskning av dessa bidrag består av analyser av tillgängliga uppföljningsrapporter. Frågor som rör bidragens form och innehåll, spårbarhet och effekter samt uppföljningarna och deras användning har undersökts. analys har gett nedslående resultat, i synnerhet när det gäller bidragens spårbarhet och effekter. Resultaten väcker enligt frågan om det över huvud taget är motiverat att staten stöder psykiatrin med tillfälliga resursförstärkningar. Bidragstyperna I och II fungerar inte som styrmedel vill framför allt peka på svårigheterna att med politiska överenskommelser styra statliga medel som fördelas via det generella statsbidraget till landstingen, så som gjordes i samband med bidragen I och II. En sådan konstruktion har enligt små möjligheter att nå framgång eftersom överenskommelserna inte är bindande och landstingen själva behåller sin rätt att bestämma hur medlen ska användas. uttrycker också kritik mot benämningen "utvecklingsavtal". Den nationella handlingsplanens innehåll styrdes av ett så kallat utvecklingsavtal som träffades mellan staten, och . Men benämningen "avtal" är missvisande eftersom utfästelserna från de två kommunförbunden (föregångarna till SKL) inte var bindande för enskilda landsting och kommuner. Bidragstyp III - bättre men ändå inte bra slutsatser av satsningen på psykiatri och socialtjänst är mer blandade. Bidragsformerna var väl genomtänkta och de politiska motiven starka, för att inte säga tvingande. anser att det också är rimligt att betrakta dessa bidrag som en form av krishantering snarare än som långsiktigt syftande åtgärder. Då satsningen presenterades för sades dock att syftet vara att "förbättra tillgängligheten till, samt stödja och stimulera verksamhetsutvecklingen inom, vård och socialt stöd för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder". Ordalydelsen antyder att syftet var att lösa problem på ett mera stadigvarande sätt. Det finns enligt mening principiella nackdelar knutna till att försöka lösa långvariga, komplexa problem av strukturell natur med tillfälliga åtgärder. Sådana försök löper inte bara stor risk att misslyckas utan kan även skapa oklarhet om det statliga åtagandets egentliga innehåll och ambitionsnivå. Bidragstyp IV - tillfälliga bidrag som förlängts Bidragen till barn- och ungdomspsykiatrin 2007 hade karaktär av tillfällig bidragsgivning och betalades ut som förutbestämda klumpsummor till respektive landsting. Bidragen har senare följts av lika stora bidrag även . De senare bidragen ingår i en satsning som även innehåller andra inslag inriktade på att förbättra tillgången till barn- och ungdomspsykiatri. De senare årens bidrag har dock inte granskats av . Statens tillfälliga resurstillskott till psykiatrin har inte löst problemen De uppföljningar som gjorts tyder enligt granskningen på att de undersökta stödformerna inte haft någon större inverkan på den psykiatriska vården. Analysresultaten skiljer sig åt mellan de olika bidragstyperna, men huvudintrycket är likväl att bidragen knappast haft några avgörande effekter. Av uppföljningar framgår visserligen att satsningen på psykiatri och socialtjänst har fäst uppmärksamheten på psykiatrins problem och underlättat projekt på vissa försummade områden. pekar även på att dialogen mellan och om medlen samt uppföljningar och redovisningar också kan ha främjat kunskapsutbytet på området. analys tyder emellertid på att de tillfälliga statliga bidragen, i den mån de alls haft några nettoeffekter, tenderat att locka fram improviserade projekt som inte varit särskilt väl förankrade i den ordinarie verksamheten. De projekt som hade en sådan förankring var inte lika beroende av bidrag från staten. Resultaten bör ses mot bakgrund av att bidragen inom satsningen på psykiatri och socialtjänst (bidragstyp III) hade mycket kort planeringstid och att de statliga bidragen gavs utan krav på delfinansiering från bidragsmottagarnas sida. Stora belopp för staten blir små för landstingen framhåller i granskningen att inget av de undersökta bidragen tillförde några större resurser till psykiatrin beloppen motsvarade av landstingens egna nettokostnader för specialiserad psykiatrisk vård , trots att de statliga satsningarna uppgick till , i något fall flera miljarder. Men då dessa medel fördelades mellan 21 landsting och blev de enskilda beloppen små jämfört med landstingens egna satsningar. De satsningar som även gällde primärkommunerna delades mellan ännu fler verksamheter och fler aktörer. Till saken hör att ordet "psykiatri" inte sällan används som sammanfattande benämning på alla former av vård och omsorg, boende och sysselsättning som riktas till personer med psykisk ohälsa. Den statliga medelshanteringen Granskningen visar att statens hantering av de större bidragen, det vill säga den nationella handlingsplanen och dess fortsättning (bidragstyperna I och II), saknade tydliga villkor och återrapporteringskrav. Tilldelningen av medel byggde på överenskommelser med som landstingen inte var bundna av, och medlen betalades ut genom det generella statsbidraget. De krav på uppföljningar som riktades mot landstingen utgick från landstingens egna planer och var inte styrda av någon övergripande struktur. De uppföljningar som gjordes av kunde inte ge någon tydlig och sammanfattande bild av de statliga bidragens resultat, eftersom landstingens rapportering brast i enhetlighet. De senare bidragstyperna (III och IV) har varit förknippade med tydligare villkor och uppföljningskrav men har presenterats på ett sätt som kan ha skapat överdrivna förväntningar på de statliga satsningarnas omfattning och ambitionsnivå. bedömning av bidragens verkan på psykiatrin konstaterar att de statliga bidragen till psykiatrin har skapat uppmärksamhet men också att några mer betydande effekter inte har kunnat spåras. har bidragen presenterats av regeringen som om de varit omfattande och betydelsefulla. Av intervjuer framgår att detta har riskerat att begränsa landstingens egna satsningar på just det område - psykiatrins resurser och verksamhet - som politiken avsett att stärka. Landstingens egna satsningar på psykiatri och primärvård ökade enligt tillgänglig statistik i ungefär samma takt som deras satsningar på annan hälso- och sjukvård. De resursbrister som påtalats av Nationell psykiatrisamordning och de statliga prioriteringar som kom till uttryck i de särskilda bidragen till psykiatrin gav således enligt inga tydliga avtryck i landstingens egen resursfördelning, vare sig i positiv eller i negativ riktning. övergripande slutsats är att statliga resurstillskott av det slag som granskats endast kan ha en marginell betydelse för psykiatrins resurser. För att uppnå mer betydande effekter behövs andra typer av statliga åtgärder som stöder psykiatrin utan att försvaga landstingens ansvar. Iakttagelser och slutsatser vad gäller inriktningen av statens stöd till psykiatrin ifrågasätter inte att vården av psykiskt sjuka kan behöva stödjas med statliga medel men anser ändå att det finns skäl att ifrågasätta den inriktning av statens stöd till vården av psykiskt sjuka som innebär att staten finansierar verksamhet i landstingen. Det finns en risk för att politisk energi binds vid åtgärder som varken tillhör statens primära ansvarsområden eller kan leda till långsiktiga lösningar. Psykiatrin bör stödjas långsiktigt med åtgärder som ingår i statens ansvar vill peka på möjligheten att långsiktigt omfördela statliga medel till åtgärder som ligger inom statens ansvarsområden och som ur statens perspektiv är möjliga att styra och utvärdera. Belopp som framstår som marginella ur ett landstingskommunalt och verksamhetsmässigt perspektiv skulle kunna få en betydande verkan om de exempelvis ges till forskning och utbildning. Granskningen visar att det finns behov av sådana insatser. Särskilda anslag inom dessa områden skulle kunna göra både utbildningarna och verksamheten inom psykiatrin mer attraktiva och intresseväckande. Detta skulle i sin tur kunna få långsiktigt goda följder för kvaliteten i den psykiatriska vården. uppfattning är således att staten bör omfördela sina insatser för psykiatrin. I stället för tillfälliga och kortsiktiga insatser som riktas till landstingen bör insatserna ha en mer långsiktig karaktär och en tydligare koppling till det statliga åtagandet. bedömning är att psykiatrins problem är av långsiktig natur och att uthålliga och sektorsövergripande åtgärder från statens sida är motiverade. anser att staten bör undvika att stödja psykiatrin på ett sätt som skapar oklarhet om ansvarsfördelningen mellan stat och landsting. Om det finns skäl att ändra ansvarsfördelningen mellan stat och landsting så bör detta ske på ett planerat, konsekvent och stadigvarande sätt. Iakttagelser och slutsatser vad gäller personal- och kompetensbehoven i psykiatrin Det finns brist på psykiatrer Nationell psykiatrisamordning och har framhållit att det finns personalbrist och rekryteringsproblem inom psykiatrin. råder stor variation och flexibilitet i personalutnyttjandet, och olika personalgrupper kan till viss del ersätta varandra. Läkaren har dock en nyckelroll i kraft av sin långa utbildning och sina särskilda befogenheter. Personalbristen i psykiatrin har länge varit mest uttalad när det gäller psykiatrer, i synnerhet i regioner utanför . Utbildningen till läkare med specialisering inom psykiatri är också den längsta av de utbildningar som förekommer bland dem som arbetar inom den psykiatriska vården. Det föreligger en tydlig brist på psykiatrer i förhållande till landstingens efterfrågan. Tre fjärdedelar av landstingen anser att efterfrågan är mycket större än tillgången på specialistläkare inom psykiatrin, medan de övriga anser att efterfrågan är större än tillgången. Även när det gäller blivande specialister i psykiatri (ST-läkare) är efterfrågan större eller mycket större än tillgången, och detta i samtliga landsting. Tillgången på psykiatrer varierar också starkt mellan olika regioner. I är antalet psykiatrer per 100 000 invånare så stort som i norra och sydöstra . poängterar att det är osannolikt att hela denna skillnad kan bero på skillnader i befolkningens sjuklighet. Bristen på psykiatrer har varit känd . Samma sak gäller bristen på allmänläkare, en grupp som ofta möter patienter med psykisk ohälsa. Att täcka denna brist genom invandring av läkare med utländsk utbildning - som görs - är inte någon säker lösning på . En sådan utväg innebär dessutom att systematiskt utnyttjar andra länders utbildningsresurser. Kompetensbehoven i psykiatrin är inte tillräckligt klarlagda Analysen av utbildningsfrågorna är i granskningen koncentrerade till läkarutbildningen. framhåller att denna avgränsning inte innebär att övriga personalkategorier är oväsentliga. Avgränsningen har i första hand gjorts av resursskäl. Personal- och utbildningsproblemen i psykiatrin borde, enligt mening, göras till föremål för en mera omfattande analys än vad som varit möjligt i granskningsarbetet. Regeringen och har gjort en del för att förbereda olika utbildningsinsatser till personal inom psykiatrin, primärvården och . har inte granskat dessa insatser men betonar att åtgärder på utbildningsområdet - även vad gäller genomförande och finansiering - är lätta att motivera med hänsyn till det statliga ansvarsområdet. Psykiatrin i läkarutbildningen Mer psykiatri i läkarutbildningen vore befogad Psykiatrin har ett begränsat utrymme i läkarutbildningen. Grundutbildningen för läkare innehåller vanligen minst 4 veckors psykiatri (av 5 ½ år) och AT-tjänstgöringen innehåller krav på minst 3 månaders psykiatri (av ). Utbildningstiden framstår enligt som mycket knappt tilltagen mot bakgrund av sjukdomsmönstret i befolkningen. Utökad kunskap i psykiatri för blivande läkare skulle ge alla läkare bättre möjligheter att möta patienter med psykisk ohälsa. Utbildningsansvariga i psykiatri vid har vid intervjuer framhållit att det nuvarande decentraliserade utbildningssystemet, tillsammans med psykiatrins relativt svaga ställning inom den medicinska professionen, gör det svårt att öka utrymmet för psykiatri i läkarutbildningen. Statlig medverkan från central nivå bedömdes som nödvändig för att åstadkomma en förändring av psykiatrins ställning i läkarutbildningen. Staten kan öka psykiatrins attraktionskraft anser att staten har flera möjligheter att både öka psykiatrins attraktionskraft för blivande läkare och förbättra kompetensen hos färdiga psykiatrer. En möjlighet är enligt att öka inslagen av psykiatri i grundutbildningen för alla läkare. Därmed skulle läkarutbildningens innehåll anpassas bättre till sjukdomsmönstret i befolkningen. Ytterligare en möjlighet är att utöka de blivande läkarnas AT-tjänstgöring i psykiatri, en väg som delvis används och som kunde vidareutvecklas om den visar sig vara framgångsrik. Psykiatriinnehållet i såväl grundutbildningen som AT-tjänstgöringen är möjligt att styra från statens sida, exempelvis genom de mål för läkarutbildningen som fastläggs av . har här invänt att en ökad statlig styrning av ämnesomfattningen i yrkesutbildningarna skulle innebära en återgång till ett oflexibelt system som snabbt blir förlegat. vill för sin del erinra om läkarutbildningens särart läkare har en central ställning och unika befogenheter inom den offentligt finansierade vården. Det är mot den bakgrunden inte självklart att den grundläggande läkarutbildningen bör styras på samma sätt som annan högskoleutbildning. När det gäller specialistutbildningen i psykiatri finns det enligt möjligheter att utveckla och utöka tillgången på teorikurser (SK-kurser) i psykiatri. Fortbildningen av färdiga psykiatrer skulle kunna stärkas med statligt finansierade fortbildningskurser och tjänstledighet för att genomgå sådana kurser. Regelrätta krav på fortbildning kunde också övervägas. Utökad forskning inom psykiatrin anses också kunna bidra till ökad dynamik inom den psykiatriska specialiteten och därmed locka nya läkare till området. Läkarutbildningens organisation och dimensionering Staten har ett otydligt inflytande över läkarutbildningen Ansvaret för läkarutbildningen är delat på flera aktörer. Staten har finansieringsansvaret för den grundläggande läkarutbildning som leder till läkarexamen. Antalet antagna läkarstudenter styrs dock i viss mån av universiteten själva.