frsrdg · GW04RRS13 · 2009-01-21 00:00:00 — styrelses framställning angående statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg har granskat om regeringen, och länsstyrelserna har skapat förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten av kvalitet i privat äldreomsorg (RiR 2008:21). Granskningen visar att varken regeringen, eller länsstyrelserna fullt ut har tagit sitt ansvar att inom sina respektive ansvarsområden skapa förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg. För de äldre innebär detta en risk för att detta kan påverka kvaliteten i den privat bedrivna äldreomsorgen. Granskningen visar också att oberoende av omsorgsform är det väsentligt att kraven på kvalitet och insyn är tydliga och att de kan följas upp. Styrelsen anser att det är viktigt att det ställs uttalade kvalitetskrav på äldreomsorgen och att kvaliteten i olika omsorgsformer följs upp. Det har framgått att detta inte helt är tillgodosett inom ramen för tillståndssystemet. Regeringen bör därför se över systemet för tillstånd inom äldreomsorgen. Styrelsen noterar dock att regeringen i budgetpropositionen aviserade att den kommer att återkomma till med förslag på en tillsynsreform inom det sociala området. Vidare anser styrelsen att regeringen bör utarbeta förslag till en ordning som innebär att allvarliga missförhållanden i privat bedriven verksamhet ska anmälas direkt till socialnämnden eller annan offentlig myndighet. Regeringen bör dessutom ta initiativ som bidrar till att frågor om anmälan av missförhållanden uppmärksammas vid tillståndsgivning och i entreprenadavtal. Styrelsen anser också att regeringen bör se till att och länsstyrelsernas uppföljning av kvaliteten i den privata äldreomsorgen förbättras. föreslås tillkännage detta för regeringen. Regeringen har inte skaffat sig tillräcklig kunskap om äldreomsorgsmarknaden6 har inte tagit sitt uppföljningsansvar6 Länsstyrelsernas tillståndsgivning säkrar inte god kvalitet6 Risk för att beslut fattas på felaktiga grunder7 Risk för att missförhållanden inte upptäcks och att effektiviseringar försvåras7 Det finns risk för att tillstånden inte hänger med i utvecklingen8 Med hänvisning till de motiveringar som framförs under styrelses överväganden föreslår följande: tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör se över systemet med tillstånd för att bedriva privat äldreomsorg. tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör vidta åtgärder angående anmälan av missförhållanden. tillkännager som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör se till att och länsstyrelsernas uppföljning av kvaliteten i den privata äldreomsorgen förbättras. Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (), (), (), (), Per (), (), (), (), (), () och (). har granskat om regeringen, och länsstyrelserna har skapat förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten av kvalitet i privat äldreomsorg (RiR 2008:21). Den offentligt finansierade äldreomsorgen utförs till en allt större del av enskilda utförare. Andelen äldre som bor i särskilt boende som bedrivs i privat regi har ökat från . Av dem som får hemtjänst har motsvarande andel ökat från . Kommunerna köpte äldreomsorg för nästan . Regeringens ambition är att öka andelen enskilda utförare inom äldreomsorgen ytterligare. Enligt socialtjänstlagen är det kommunerna som har det huvudsakliga ansvaret för äldreomsorgen. På all verksamhet inom , både offentlig och privat, ställs kravet att den ska vara av god kvalitet. Om kommunen upphandlar äldreomsorg bör kvalitetskravet skrivas in i entreprenadavtalet så att den enskilde utföraren blir ansvarig gentemot kommunen. Enskilda äldreboenden som inte har entreprenadavtal måste ha tillstånd från för att bedriva verksamhet. För dessa gäller att bara får ge tillstånd om verksamheten uppfyller krav på god kvalitet. I socialtjänstlagen och dess förarbeten anges olika faktorer som är av vikt för att uppnå god kvalitet, men kommunernas avtal och länsstyrelsernas tillstånd har en central roll i att konkretisera begreppet god kvalitet, liksom länsstyrelsernas tillsyn av äldreomsorgen. Granskningens utgångspunkt är regeringens övergripande ansvar för de offentliga välfärdstjänsterna, ansvar för att följa utvecklingen och vaka över kvaliteten inom sina ansvarsområden samt ansvar att utfärda tillstånd till verksamheter inom äldreomsorgen som uppfyller god kvalitet. Utifrån detta besvaras i följande fråga: Har regeringen, och länsstyrelserna skapat förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg? Om så inte är fallet vad får det för konsekvenser? granskning har inte syftat till att bedöma kvaliteten på privat bedriven äldreomsorg eller att ta ställning för eller emot att kommuner använder enskilda utförare. Syftet har i stället varit att granska om regeringen och berörda myndigheter har tagit sitt ansvar för att genom bland annat lagstiftning och uppföljning säkra styrningen av kvaliteten i den privat utförda äldreomsorgen. I rapporten konstaterar att kommunerna har huvudansvaret för planering, finansiering och drift av äldreomsorgen och att de därmed har ett ansvar att ställa krav på de privata utförarna och följa upp verksamheten. Enligt har det framgått i granskningen att varken regeringen, eller länsstyrelserna fullt ut har tagit sitt ansvar att inom sina respektive ansvarsområden skapa förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat bedriven äldreomsorg. har gått igenom de lagar som styr kvalitet i äldreomsorg och funnit att förutsättningarna i vissa avseenden skiljer sig beroende på om utföraren är offentlig eller privat. De privata utförarna omfattas inte alltid av föreskrifter och därmed inte heller av föreskriften om kvalitetssystem med bland annat krav på klagomålshantering. Inom privat verksamhet gäller inte skyddet för meddelarfriheten eller skyddet mot efterforskning och påföljder från arbetsgivaren. Det är enligt också oklart om personalen omfattas av samma skydd för sin yttrandefrihet som offentligt anställda har gentemot sin arbetsgivare. konstaterar att medborgare inte har samma möjligheter att få ta del av handlingar som rör verksamheten, och vidare att det är oklart vilken rätt staten har att hämta in statistikuppgifter från privata utförare. Genom avtal kan förutsättningarna göras mer enhetliga mellan privat och offentligt bedriven äldreomsorg. Om kraven på verksamhetens kvalitet ska upprätthållas och insynen stärkas, är det enligt nödvändigt att kommunerna ställer sådana krav i de avtal som sluts med utföraren. Vissa skillnader i förutsättningarna går dock inte att jämna ut avtalsvägen, till exempel måste privatanställda anmäla missförhållanden direkt till den verksamhetsansvarige. har gått igenom förfrågningsunderlag från alla kommuner som har slutit avtal inom särskilt boende och hemtjänst. I underlagen specificeras kommunernas krav som utgör grunden för det avtal som sedan sluts. Genomgången visar att förfrågningsunderlagen saknar tydliga krav. Det gäller krav på ledningens kompetens, stöd till personalen samt kriterier för kvalitet och kvalitetssäkring. Enligt följer hälften av kommunerna inte heller kommunallagens krav att beakta allmänhetens insyn vid entreprenader. Problemen återfinns i förfrågningsunderlagen för såväl särskilt boende som hemtjänst. Regeringen har föreslagit en ny lag om valfrihetssystem för äldre. I anges att även med denna lag kommer avtalen fortsättningsvis att vara viktiga. Det gäller såväl för kommuner som upphandlar enligt den nya lagen som för kommuner som fortsätter att använda sig av lagen om offentlig upphandling. Regeringen har inte skaffat sig tillräcklig kunskap om äldreomsorgsmarknaden Regeringen har ett ansvar att förvissa sig om att äldreomsorgsmarknaden fungerar tillfredsställande, men enligt har regeringen inte skaffat sig tillräcklig kunskap om denna marknad. Regeringen har tillsatt flera utredningar som i olika hög grad tar sikte på kvalitetsfrågor. Men i granskningen har det framgått att det fortfarande finns viktiga områden där regeringen inte vidtagit åtgärder. Exempelvis har regeringen inte tagit initiativ till att följa upp och utvärdera vilka konsekvenser gällande regelverk har fått för kvalitet och insyn. Med tanke på regeringens uttalade ambitioner på området borde man enligt kunnat förvänta sig att regeringen efterfrågat sådan information. har inte tagit sitt uppföljningsansvar ska följa utvecklingen inom äldreomsorgen samt vaka överkvalitet, säkerhet och den enskildes rättigheter. har därmed ett ansvar att följa utvecklingen inom såväl offentlig som privat bedriven äldreomsorg. Även om har uppmärksammat vissa problem hos privata aktörer anser att inte har fullgjort sitt uppdrag när det gäller att följa upp privat bedriven äldreomsorg. I verksamheter som bedrivs på entreprenad är avtalen helt avgörande för att kunna ställa krav på kvalitet och säkerhet. har inte tillförsäkrat sig kunskap om dessa avtal och vilka kvalitetskriterier som där ställs. Inte heller framgår det tydligt vilka av föreskrifter som gäller för såväl offentlig som privat verksamhet och vilka som kommunen måste skriva in i avtal. Länsstyrelsernas tillståndsgivning säkrar inte god kvalitet Särskilda boenden som inte sluter entreprenadavtal direkt med kommunerna ska ansöka om tillstånd från länsstyrelserna. Länsstyrelserna ska endast bevilja tillstånd för boenden som uppvisar god kvalitet. har granskat beslutsunderlagen hos de elva länsstyrelser som utfärdat tillstånd. Hos alla dessa länsstyrelser saknas väsentlig information för såväl äldre som nyare tillstånd för att kunna bedöma om verksamheterna uppfyller kraven på god kvalitet. Länsstyrelserna har utfärdat gemensamma riktlinjer för tillståndsgivningen, vilket kan skapa bättre förutsättningar för handläggningen. Riktlinjerna är enligt dock på intet sätt heltäckande, och det är oklart vilken status de har. Det har dessutom framgått i granskningen att länsstyrelserna inte följer riktlinjerna, till exempel görs i många fall inte den vandelsprövning av huvudman och tilltänkt föreståndare som anges i riktlinjerna. I granskningen har det vidare framgått att länsstyrelserna har olika uppfattningar om vilka nya krav man kan ställa på verksamheten när nytt tillstånd söks, och de skiljer sig också i synen på vilka kvalitetsvillkor de har rätt att ställa på dem som beviljas tillstånd. Den tillsyn som länsstyrelserna och kommunerna var för sig bedriver är enligt ett viktigt verktyg för att förbättra kvaliteten inom äldreomsorgen. Tillsynen har dock av naturliga skäl inte sådan täckning att den kan uppväga bristerna i tillståndsgivningen. Länsstyrelserna utövar tillsyn över sina tillståndshavare i genomsnitt . Flera av länsstyrelserna följer inte heller alltid upp verksamheter som fått tillstånd för att försäkra sig om att utföraren också i praktiken följer det som utlovats i ansökan. Eftersom tillstånden ofta gäller , och effekterna för enskilda medborgare kan vara väsentliga, anser att bristerna är allvarliga. Risk för att beslut fattas på felaktiga grunder Enligt ställs det stora krav på att äldreomsorgsmarknaden byggs upp, regleras och följs upp på ett sådant sätt att socialtjänstlagens krav på god kvalitet uppnås. I rapporten anges att varken regeringen eller besitter nödvändig kunskap om konsekvenserna av de avtal som kommunerna sluter med utförarna. anser att dessa avtal är av avgörande betydelse för kommunernas möjligheter att ställa krav på och följa upp verksamheten. Om de berörda statliga myndigheterna saknar kunskap om hur äldreomsorgsmarknaden fungerar finns enligt risk för att reformer genomförs utan att tillräckligt beslutsunderlag har inhämtats. Risk för att missförhållanden inte upptäcks och att effektiviseringar försvåras De skilda reglerna för offentlig respektive enskild verksamhet innebär att möjligheterna att få kunskap om den enskilda verksamheten också är olika. Personalen ska anmäla missförhållanden till den verksamhetsansvarige som den står i beroendeställning till, vilket kan innebära att den känner sig förhindrad att berätta om eventuella missförhållanden. Vidare är det oklart om personalen i enskild verksamhet omfattas av skydd för sin yttrandefrihet. Enligt lagen om företagshemligheter får personalen inte röja information som kan skada företaget, såvida det inte rör sig om allvarliga missförhållanden eller brottsliga gärningar. Därtill saknar personalen efterforskningsskydd och skydd mot repressalier om den berättar för medierna om förhållandena på sin arbetsplats. Tillsynen av äldreomsorgen är inte heller av sådan omfattning att man kan vara säker på att den fångar upp eventuella missförhållanden. Produktiviteten i de enskilda verksamheterna går inte att mäta så länge statistikinhämtningen från dem är så begränsad som den är . Därmed kan inte heller produktiviteten i offentliga och privata verksamheter jämföras, vilket innebär att man saknar viktigt underlag för effektiviseringar. Regeringen har dock tillsatt en utredning om den kommunala statistiken som bland annat har fått i uppdrag att föreslå åtgärder som kan möjliggöra produktivitetsjämförelser. Det finns risk för att tillstånden inte hänger med i utvecklingen konstaterar att förutsättningarna skiljer sig åt en hel del beroende på om den privat bedrivna verksamheten är tillståndspliktig eller om kommunen sluter entreprenadavtal med utföraren. Någon motsvarighet till kommunallagens krav på insyn för allmänheten finns inte för tillståndspliktig verksamhet. Därmed saknar den äldre och de anhöriga laglig rätt att ta del av handlingar från utföraren, till exempel förteckningar över de klagomål som framförts på boendet. För äldre och anhöriga innebär detta att de har sämre möjligheter att välja mellan olika utförare. En annan skillnad är att tillstånd för ett äldreboende gäller tills vidare. Det är bara om verksamheten förändras på väsentligt sätt som nytt tillstånd måste sökas. Det finns enligt risker för att förändringar i synsätt och nya kunskaper om äldres behov inte får genomslag om tillstånden under mycket långa perioder aldrig omprövas i någon reell mening. Mot den här bakgrunden finns det enligt en risk för att omsorgen blir sämre i tillståndspliktig verksamhet än i entreprenader och att kvalitetskravet i socialtjänstlagen inte uppnås i samma utsträckning som i entreprenader. För att bedriva hemtjänst krävs inget tillstånd. har förändrats och omfattar numera på ett helt annat sätt än tidigare omsorg, vård och tillsyn av svårt sjuka personer. I de fall kommunen inte har slutit entreprenadavtal med utföraren ställs alltså inga tydliga kvalitetskrav för att få starta verksamheter som kräver förhållandevis avancerade vård- och omsorgsinsatser. utreda och ta fram erforderliga författningsförslag som medför att anmälan av allvarliga missförhållanden (lex ) i privat bedriven verksamhet ska göras direkt till socialnämnden eller annan offentlig se över systemet för tillstånd så att kraven på de tillståndspliktiga verksamheterna kan förändras utifrån nya synsätt och kunskaper om äldres behov och så att tydliga krav kan ställas på privat bedriven hemtjänst som utför behovsprövade omsorgsinsatser och som inte har entreprenadavtal med kommunen utreda vilken rätt de privat anställda har att yttra sig om förhållandena på sin arbetsplats använda de förslag som utredningen för översyn av statistikinsamlingen avseende ekonomi och verksamhet lämnar för att främja ökad effektivitet och produktivitet i äldreomsorgen. kartlägga och utvärdera förutsättningarna för god kvalitet inom privat bedriven äldreomsorg, bland annat genom att skaffa sig bättre kunskap om avtalen som kommunerna sluter och vilka kvalitetskrav som ställs, utfärda föreskrifter om avtalens utformning och innehåll inom ramen för sitt bemyndigande som stöd till kommunerna sammanställa vilka av myndighetens föreskrifter som gäller för privata utförare och vilka som kommunerna behöver överväga att skriva in i avtal samt informera om detta. Länsstyrelser som utfärdar tillstånd för äldreboenden bör utveckla rutiner för att säkerställa att tillräckligt underlag hämtas in och förse handläggarna med ändamålsenligt stöd så att kompletta det som utlovats i ansökan. en tid efter att en verksamhet startats eller om verksamheten förändrats alltid följa upp om utföraren följer det som utlovats i ansökan. överlämnar härmed en framställning till med anledning av slutsatserna i styrning av kvalitet i privat äldreomsorg (RiR 2008:21). I anslutning härtill vill styrelsen anföra följande. granskning visar att flera problem är förknippade med statens styrning av kvaliteten i den privata äldreomsorgen. Det gäller tillståndssystemet, anmälan av allvarliga missförhållanden och meddelarfrihet samt uppföljning och utvärdering av konsekvenser för kvalitet. Ett sätt att styra kvaliteten i den privata äldreomsorgen skulle kunna vara genom tillsyn, men tillsynen har inte ingått i granskning. Styrelsen noterar dock att regeringen i budgetpropositionen aviserade att den kommer att återkomma till med förslag på en tillsynsreform inom det sociala området. Avsikten är att staten ska ta över ansvaret för den löpande tillsynen över från kommunerna. En samordnad och tydlig tillsyn framstår enligt regeringen som en viktig förutsättning för fortsatt kvalitetsutveckling inom äldreområdet. har beslutat en ny lag om valfrihetssystem1 I denna lag regleras vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och landstingskommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Bestämmelserna om valfrihetssystem enligt denna lag är ett alternativ till bestämmelser i lagen om offentlig upphandling och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårdstjänster. Kommuner och landsting ges möjlighet att genom avtal reglera förutsättningarna för valfrihetssystemet. Kommunen eller ska ha ansvar för att brukaren eller patienten får fullödig information om samtliga leverantörer som man kan välja emellan. Även äldreomsorg kan ingå i valfrihetssystemet. Med stor sannolikhet kommer dock inte alla kommuner att tillämpa systemet. Olika system kommer således att tillämpas parallellt. Alla de problem som behandlar i rapporten bortfaller inte av att valfrihetssystemet tillämpas. Enligt socialtjänstlagen ska insatser vara av god kvalitet, och detta krav gäller för all verksamhet inom , både offentlig och privat. Styrelsen vill betona vikten av att den statliga styrningen ger förutsättningar för god kvalitet också i den privata äldreomsorgen. De förslag styrelsen lämnar ska ses mot denna bakgrund. har i sin granskning utgått ifrån att insyn kan ge information om kvaliteten. Men granskningen visar att förutsättningarna för insyn och kvalitet i privat äldreomsorg skiljer sig åt beroende på vilken form av privat äldreomsorg det är fråga om. I kommunallagen finns bestämmelser om krav på insyn för allmänheten om en kommun eller ett landsting sluter avtal med vissa privata utförare. Någon motsvarighet till dessa krav på insyn för allmänheten finns inte för tillståndspliktig verksamhet. Därmed saknar den äldre och de anhöriga laglig rätt att ta del av handlingar från utföraren, till exempel förteckningar över de klagomål som framförts på boendet. För äldre och anhöriga försämrar detta möjligheten att välja mellan olika utförare. Ett tillstånd för äldreboende gäller tills vidare. Det är bara om verksamheten förändras på väsentligt sätt som nytt tillstånd måste sökas. Det råder också osäkerhet om hur mycket länsstyrelserna kan ändra i kraven på en verksamhet som helhet, när det endast är en del av verksamheten som ändras. I granskning har det framgått att delar av underlaget i länsstyrelsernas akter om enskilda verksamheter är gammalt. Förändringar i synsätt och nya kunskaper om äldres behov riskerar därför att inte få genomslag om tillstånden under mycket långa perioder aldrig omprövas i någon reell mening. Kvaliteten på omsorgen i tillståndspliktig verksamhet kan därmed bli sämre än i entreprenader. För att bedriva hemtjänst krävs inget tillstånd. har förändrats och omfattar nu på ett helt annat sätt än tidigare omsorg, vård- och tillsyn av svårt sjuka personer. I de fall kommunen inte har slutit entreprenadavtal med utföraren ställs det alltför sällan tydliga kvalitetskrav för att få starta verksamheter som kräver förhållandevis avancerade vård- och omsorgsinsatser. Styrelsen anser att det är viktigt att det ställs uttalade kvalitetskrav på äldreomsorgen och att kvaliteten i olika omsorgsformer följs upp. Det har dock framgått att detta inte helt är tillgodosett inom ramen för tillståndssystemet. Regeringen bör därför se över systemet för tillstånd inom äldreomsorgen. En del av granskningen handlar om hur missförhållanden ska kunna upptäckas och åtgärdas inom olika former för äldreomsorg. De olika reglerna för offentlig respektive enskild verksamhet innebär att möjligheterna att få kunskap om den enskilda verksamheten är olika. Detta gäller också för hur missförhållanden ska kunna uppmärksammas och påtalas. Personalen i enskild verksamhet ska anmäla missförhållanden till den verksamhetsansvarige som den står i beroendeställning till, vilket kan innebära att den känner sig förhindrad att berätta om eventuella missförhållanden. Det är vidare oklart om personalen i enskild verksamhet omfattas av skydd för sin yttrandefrihet, och enligt lagen om företagshemligheter får personalen inte röja information som kan skada företaget, såvida det inte rör sig om allvarliga missförhållanden eller brottsliga gärningar. Därtill saknar personalen efterforskningsskydd och skydd mot repressalier om den berättar för medierna om förhållandena på sin arbetsplats. Mot bakgrund av att tillsynen inom varit föremål för en översyn har den inte granskats särskilt. Men anser sig ändå kunna konstatera att tillsynen av äldreomsorgen inte är av sådan omfattning att man kan vara säker på att den fångar upp eventuella missförhållanden. Det är enligt styrelsen väsentligt att olika möjligheter att uppmärksamma missförhållanden tas till vara. Regeringen bör därför utarbeta förslag till hur skyldigheter och rättigheter att anmäla missförhållanden inom privat äldreomsorg ska regleras i lagstiftningen. Anmälan av allvarliga missförhållanden i privat bedriven verksamhet ska göras direkt till socialnämnden eller annan offentlig myndighet. Styrelsen anser vidare att regeringen bör ta initiativ som bidrar till att frågor om anmälan av missförhållanden uppmärksammas vid tillståndsgivning och i entreprenadavtal. Frågor om kvalitet inom och hälso- och sjukvårdsområdet har uppmärksammats i flera utredningar som regeringen initierat. Men har funnit att regeringen inte har tagit initiativ till att följa upp och utvärdera vilka konsekvenser gällande regelverk har för kvalitet och insyn i äldreomsorgen. ska följa utvecklingen inom äldreomsorgen samt vaka över kvalitet, säkerhet och den enskildes rättigheter. Men har enligt inte fullgjort sitt uppdrag när det gäller att följa upp privat bedriven äldreomsorg. I verksamheter som bedrivs på entreprenad är avtalen helt avgörande för att kunna ställa krav på kvalitet och säkerhet. har inte tillförsäkrat sig kunskap om dessa avtal och vilka kvalitetskriterier som där ställs. Särskilda boenden som inte sluter entreprenadavtal direkt med kommunerna ska ansöka om tillstånd från länsstyrelserna. Länsstyrelserna ska endast bevilja tillstånd för boenden som uppvisar god kvalitet. Vid granskning framgick att det saknades väsentlig information för att bedöma om verksamheterna uppfyller kraven på god kvalitet. Det är enligt styrelsen väsentligt att den privata äldreomsorgen följs upp på ett sådant sätt att socialtjänstlagens krav på god kvalitet uppnås.