frsrdg · GX04RRS6 · 2009-11-11 00:00:00 — Dessutom utövas inflytande av de sex landsting (de som har universitet med läkarutbildning) som, mot statlig ersättning i form av så kallade ALF-medel, bidrar med handledningsresurser för den kliniska delen av grundutbildningen. Detta inflytande tenderar att begränsa antalet studenter som antas till läkarutbildning. Studenternas efterfrågan är mycket större än antalet utbildningsplatser. De två följande stegen i läkarnas utbildning (AT och ST) består huvudsakligen av tjänster som finansieras av landstingen och styrs av statligt fastställda målbeskrivningar. Dimensioneringen av AT- och ST-tjänster styrs av varje landsting med större eller mindre samordning dem emellan. Legitimationen som följer på avslutad AT, liksom specialistbevisen som följer efter avslutad ST, utfärdas av . understryker att staten därmed uppträder som garant för läkares och specialisters kompetens, trots att staten har en mycket begränsad kontroll över de senare utbildningsmomenten. Läkarutbildningens komplicerade struktur och finansiering har historiskt formats av starka professionella grupper men även varit föremål för politiska ställningstaganden. Så skedde exempelvis i samband med läkarutbildningsreform då AT-tjänstgöringen infördes i syfte att sprida läkare över landet. Förändringar i läkarnas vidareutbildning har även gjorts . Någon samlad översyn av läkarutbildningens organisation och finansiering har inte gjorts . Läkarutbildningens långsiktiga dimensionering brister Dimensioneringen av den grundläggande läkarutbildningen styrs av många hänsyn, bland annat statsfinansiella ramar. Dimensioneringen påverkas även av de landsting som har universitetssjukhus och deras tillgång på handledningsresurser för den kliniska delen av läkarnas grundutbildning. Finansieringen via ALF-medel har också betydelse. Denna finansieringsform har kritiserats av olika skäl, bland annat för sin brist på transparens. De planeringsunderlag som presenterats av respektive spelar en mer underordnad roll för dimensioneringen. så kallade Nationella planeringsstöd har enligt en oklar funktion. har alltför få läkare utbildats i . Andelen utlandsutbildade läkare har ökat starkt (från av de nylegitimerade ). Av granskningen framgår att den ökning av läkarutbildningen som regeringen beslutat om är starkt försenad jämfört med tidigare redovisade planeringsunderlag, och den anses inte tillräcklig för att ska bli självförsörjande med läkare. Detta ska ses mot bakgrund av att statliga beslut krävs för att anordna grundläggande läkarutbildning och mot bakgrund av att planeringsunderlagen från redovisat ett underskott på läkare. Även underlag visar att det finns ett underskott på läkare, särskilt inom specialiteterna psykiatri och allmänmedicin. I den mån det finns en generell läkarbrist i landet blir denna särskilt märkbar inom just dessa specialiteter. Landstingens roll i läkarutbildningen är motsägelsefull Av granskningen framgår att landstingens styrning av antalet ST-tjänster inom olika specialiteter inte alltid följer några långsiktiga vårdpolitiska prioriteringar. I vissa av de landsting besökt tillsätts ST-tjänster som följd av kortsiktigt motiverade initiativ från lokal verksamhetsnivå. Därmed finns en risk för att landstingens långsiktiga behov av läkare inom olika specialiteter inte tillgodoses. Landstingens ansvar för handledning av blivande läkare och specialister är komplicerat. vill särskilt framhålla följande: Varje landsting har ett huvudmannaansvar för hälso- och sjukvårdens försörjning med specialistutbildade läkare. Detta ansvar gäller inte bara den vård som bedrivs i egen regi utan även all annan vård inom länet. Styrningsförutsättningarna för personalförsörjningen ändras då vården privatiseras. Det finns en konflikt mellan det enskilda kortsiktiga och långsiktiga intressen när det gäller läkarutbildning. Utbildning är en investering den kostar handledningsresurser utbildningen pågår medan avkastningen i form av färdigutbildade läkare visar sig först . Detta skapar en risk för att utbildningsvolymen blir för liten. Vissa landsting (inte alla) har stora möjligheter att rekrytera färdiga läkare och specialister från andra landsting, samt från utlandet. Detta minskar deras intresse för långsiktig utbildningsplanering. Landstingen i , som riskerar att förlora läkare genom utflyttning och har svårt att rekrytera söderifrån, tvingas "överutbilda" för att klara sin personalförsörjning. Utflyttningsregioner belastas härmed med ökade utbildningskostnader. Alla landsting har inte samma utbildningsansvar. Ansvaret för handledning under grundutbildningen är störst i de landsting som har universitet som utbildar läkare (det är endast dessa landsting som mottar statlig ersättning i form av så kallade ALF-medel). Det är osäkert om handledningsresurserna är tillräckliga i dessa landsting. I den del av hälso- och sjukvårdslagen som rör AT- och ST-tjänster talas det om kraven på landstingen i pluralis, trots att landstingen som kollektiv inte är en juridisk person. Lagstiftarens mening är här oklar. Med nuvarande system har varken staten eller landstingen möjligheter att säkra tillgången på psykiatrer anser att så som läkarutbildningens struktur ser ut finns ingen möjlighet att säkra tillgången på läkare inom psykiatrin. Ansvarsfördelningen mellan regeringen, universiteten och landstingen är enligt oklar och motsägelsefull. Planeringssystemet är mycket osäkert. Landstingen har ett ansvar för att förse vården med specialister, men staten har inget häremot svarande ansvar för att förse landstingen med personer med läkarexamen. Landstingens möjligheter att täcka sina behov när det gäller färdiga läkare och specialister inom olika grenar av vården förutsätter att läkarutbildningen vid universiteten håller en viss volym. Någon samordning mellan dimensioneringen av utbildningen vid universiteten och landstingens långsiktiga personalbehov har inte kunnat beläggas. Enligt försvåras statens styrning också av att läkarutbildningen saknar en tydlig departemental förankring. har ansvaret för den grundläggande läkarutbildningen vid universiteten. Men genom att varken allmäntjänstgöring (AT) eller specialisttjänstgöring (ST) är utbildningar i högskolelagens mening har banden till brutits utan att ansvar har markerats. Den nuvarande ordningen går tillbaka till ett beslut som fattades av 1969. Den akademiska delen av utbildningen förkortades då med till och ersattes av AT i landstingens regi. betonades att hela utbildningen, även ST, skulle ses som en helhet och hållas samman av en övergripande planering där bland andra hade en viktig roll. Denna del av reformen fick dock inget tydligt genomslag. Enligt innebär dessa iakttagelser inte att en stark planering och styrning skulle utgöra lösningen på problemet med att säkerställa ett tillräckligt antal specialister inom den psykiatriska vården. anser dock att iakttagelserna om läkarutbildningens struktur och nuvarande dimensioneringssystem tyder på att det finns ett behov av åtgärder på området. rekommendationer Inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin anser att regeringen bör överväga att omfördela stödet till utveckling av vården av psykiskt sjuka. Tillfälliga resurstillskott bör ersättas med långsiktiga åtgärder som ligger inom det statliga ansvarsområdet och som stöder psykiatrin utan att begränsa landstingens ansvar. Sådana åtgärder, exempelvis utökad utbildning och forskning på psykiatrins område, kan väntas få bättre verkningsgrad än tillfälliga resurstillskott till landstingen. Psykiatrin i läkarutbildningen anser att regeringen bör överväga att förstärka läkarutbildningen i psykiatri. Särskilt vill peka på vikten av att läkarnas grundutbildning får ett större innehåll av psykiatri. Utökad forskning på området kan också öka psykiatrins attraktionskraft för blivande läkare. rekommenderar att regeringen tar initiativ till åtgärder på detta område. Läkarutbildningens organisation och dimensionering anser att läkarutbildningens organisation och finansiering bör ses över för att skapa ökad tydlighet i ansvarsförhållanden, dimensionering, styrning och uppföljning. Även landstingens roll bör omfattas av en sådan översyn. Landstingens åligganden i samband med läkarnas specialistutbildning bör förtydligas, liksom roll när det gäller det Nationella planeringsstödet. rekommenderar att regeringen tar initiativ till en översyn av dessa frågor. STYRELSENS öVERVäGANDEN 2009/10:RRS6 16.42 2009/10:RRS6 STYRELSENS öVERVäGANDEN 16.42 Styrelsen har funnit att slutsatserna av den granskning som redovisat i rapporten och effektiviteten i det statliga stödet (RiR 2009:10) ska överlämnas till i form av en redogörelse. I anslutning härtill vill styrelsen anföra följande. Styrelsen konstaterar inledningsvis att vissa åtgärder för att stärka psykiatrins ställning har gjorts samt att förslag på förbättringar inom psykiatrins område också har lämnats i budgetpropositionen . Vissa av dessa omnämns i det följande. belyser granskning en rad förhållanden inom psykiatrin som enligt styrelsen försvårar, eller riskerar att försvåra, möjligheterna för landsting och kommuner att erbjuda en god psykiatrisk vård. Dessa förhållanden bör enligt styrelsen komma till kännedom. Granskningen behandlar tre områden där förändringar framstår som angelägna: inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin, psykiatrin i läkarutbildningen samt läkarutbildningens organisation och dimensionering. Förändringar på dessa områden kan vara av avgörande betydelse för att det ska vara möjligt att höja effektiviteten i det statliga stödet till psykiatrin. De tre områdena behandlas nedan. Inriktningen av det statliga stödet till psykiatrin I granskningen tydliggör att det är svårt att spåra och visa effekter av de fyra ekonomiska bidrag som staten har fördelat till landstingen i syfte att stärka psykiatrin under 2001-2007. I rapporten väcks frågan om det över huvud taget är motiverat att staten stöder psykiatrin med tillfälliga resursförstärkningar. Av granskningen framgår att de uppföljningar som gjorts av bidragen tyder på att de undersökta stödformerna inte haft någon större inverkan på den psykiatriska vården. Resurstillskotten kan dessutom endast sägas ha haft en marginell betydelse för psykiatrins resurser. Styrelsen noterar att regeringen i budgetpropositionen föreslår riktade statsbidrag inom psykiatrin. Regeringen redovisar också att de särskilda beslut som fattas inom ramen för den psykiatrisatsning som inleddes i högre utsträckning än tidigare innehåller krav på redovisning av vad medlen använts till, utvärdering av effekter och liknande. Regeringen anför också att fått extra medel för uppföljning och utvärdering inom psykiatriområdet. Styrelsen anser att särskilda bidrag inom psykiatrin bör följas upp med stor noggrannhet för att användningen ska bli så effektiv som möjligt så att bidragen får inverkan på vården. Riskerna med särskilda bidrag, såsom bristande långsiktighet och att landstingen minskar den egna budgeten till ändamålet, måste beaktas speciellt. Psykiatrin i läkarutbildningen Psykiatrins ställning inom läkarutbildningen övervägs också i granskningen. Som tidigare framgått är psykiatrikurserna i läkarnas grundutbildning vanligen begränsade (av en total utbildningstid på 5½ år) medan AT-tjänstgöringen har krav på minst tre månaders psykiatri (av totalt ). Utbildningstiden framstår enligt som mycket knappt tilltagen mot bakgrund av sjukdomsmönstret i befolkningen. Utökad kunskap i psykiatri för blivande läkare skulle ge alla läkare bättre möjligheter att möta patienter med psykisk ohälsa. Sedan granskning publicerades har på regeringens uppdrag beskrivit psykiatrikurser på läkar- och sjuksköterskeutbildningarnas grundutbildningar. Vårdens och patienternas behov av läkares och sjuksköterskors psykiatrikunskaper har varit utgångspunkten. drar slutsatsen att det är oacceptabelt att utbildningen inte motsvarar vårdens behov och anser att lärosätena bör vidta åtgärder så att psykiatriutbildningen på läkar- och sjuksköterskeutbildningarna ökar och ges i en omfattning som motsvarar de behov som finns i vården ur ett befolkningsperspektiv. En annan slutsats som drar är att regeringen tydligt bör styra läkar- och sjuksköterskeutbildningarna så att de motsvarar vårdens behov. Styrelsen är medveten om att det är många ämnen som måste ingå i läkarutbildningen och att dessa behöver vägas mot varandra. Styrelsen anser trots detta - mot bakgrund av och rapporter om bristen på specialiserade läkare i psykiatri - att regeringen bör överväga att vidta åtgärder för att öka tillgången på psykiater. Sådana överväganden kan göras i samband med en den översyn av läkarutbildningen som styrelsen förordar nedan. Läkarutbildningens organisation och dimensionering I granskningen belyses läkarutbildningens organisation och dimensionering. Av genomgången framgår att utbildningen har en komplicerad struktur och finansiering. Komplicerande faktorer som speciellt lyfts fram är att ansvaret för läkarutbildningen är delat på flera aktörer och att det också finns en uppdelning av ansvaret mellan olika departement inom . Vidare konstateras i granskningen att läkarutbildningens långsiktiga dimensionering har brister och att det har utbildats alltför få läkare i . Andelen utlandsutbildade läkare har ökat starkt , och den utbyggnad av läkarutbildningen som beslutats är enligt inte tillräcklig. Slutsatsen i rapporten är att med nuvarande system har varken staten eller landstingen möjligheter att säkra tillgången på psykiatrer. Styrelsen noterar att regeringen i budgetpropositionen föreslår en utbyggnad av läkarutbildningen med ytterligare 30 nybörjarplatser. Styrelsen konstaterar att någon samlad översyn av läkarutbildningens organisation och finansiering inte har gjorts . En sådan översyn framstår enligt styrelsen som angelägen mot bakgrund av granskningens resultat. Med benämningen "landsting" avses även regionerna och Västar samt . Nationell psykiatrisamordning tillsattes av regeringen under ledning av . Utredaren rapporterade sina resultat : SOU 2006:91 2006:100. SOU 2006:100, s. 91. Regeringens skrivelse 2008/09:185. Satsningen på psykiatri och socialtjänst byggde på förslag från Nationell psykiatrisamordning som tillsattes av regeringen som en direkt följd av mordet på landets utrikesminister. är en förkortning av Avtal för Läkarutbildning och Forskning och gäller samarbete mellan stat och landsting om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Det centrala innehåller både allmänna politiska målsättningar och avsnitt om principerna för den ekonomiska ersättningen till landstingen. Budgetpropositionen (prop. 2009/10:1). Regeringens skrivelse (2008/09:185) En politik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Utbildning i psykiatri - En explorativ studie av läkar- och sjuksköterskeutbildningarna (2009-126-193).