frsrdg · GX04JO1 · 2009-11-12 00:00:00 — I föreläggandet an- gav att det av svaret skulle framgå om han motsatte sig den eller de anmärkningar som riktats mot honom. I det senare fallet skulle han ange skälen för sin inställning och de omständigheter som han åberopade. Yttrandet borde så långt det var möjligt utformas så att det även var förståe- ligt för en icke medicinskt skolad person. Om medicinska fackuttryck använ- des borde de därför förklaras i en efterföljande parentes. Med termen medicinsk fick i detta fall förstås odontologisk. N.B. ingav kopia av patientjournalen och motsatte sig disciplinpåföljd. I sitt svar uppgav han bl.a.: söker patienten upp mig med pulpit i tanden 27, vilken akutbehandlas och planeras i tidboken för rotfyllning. Handläggningen i ärendet har även i övrigt följt bestämmelserna i och det sedvanliga förfarande som redan redovisats. 2 009 /1 0:JO1 Föremålet för prövning är som framgått den yrkesutöva- re som anmälts och de anmärkningar och omständigheter som anmälaren uppgivit i sin skriftliga anmälan. Prövningen får således varken omfatta mer eller mindre än vad som är anmält. Inget i patientens anmälan tydde på att någon annan tandläkare vid tillfället varit inblandad i behandlingen av tanden 27. Inte heller N.B. anförde i sitt svar några skäl eller omständigheter som gjorde att rimligen hade anledning att utgå från annat än att tanden rotfyllts av N.B. eller överväga om någon annan tandläkare hade något ansvar för behandlingen av patienten. Förhållandet, att uppgifterna i patient- journalen kan tolkas på detta sätt, framstår som klart först mot bakgrund av vad som framkommit i länsrätten och där det framgick att N.B. remitterat patienten efter det att han hade yttrat sig till . Det måste na- turligtvis beklagas att dessa omständigheter inte framkom i utredning och att det inte redan i beslut kunnat fastslås att N.B. enbart svarat för en del av behandlingen. andra yttrande till JO Med anledning av remissvar upprättades vid JO:s expedition en promemoria i vilken det redovisades vad som hade kommit fram av utred- ningen i ärendet och därefter anfördes följande. Av [remissyttrande] framgår att alltjämt är av uppfattningen att patientens anmälan till avsåg N.B:s behandling av tanden 27 och att hennes klagomål gällde en rotfyllning som skulle ha utförts då. Detta tar myndigheten som utgångspunkt när den i yttrandet redovisar sin syn på det inträffade. Det måste emellertid redan i detta skede av JO:s utredning kunna sägas vara uppenbart att patienten inte hade anmält N.B. till för den behand- ling av tanden 27 som utfördes . Det torde i stället kunna konstate- ras att patientens anmälan till gällde den behandling som utfördes . Hon synes i sin anmälan ha gjort gällande att det var felak- tigheter i N.B:s behandling vid det tillfället som medförde att hon fick akuta besvär av tanden vecka 2005 och vid tiden för sin anmälan stod inför en planerad rotfyllning. Med hänsyn till det anförda bör i en förnyad remiss anmodas att in- komma med ny utredning och nytt yttrande i saken, varvid innehållet i denna PM bör beaktas. Efter en förnyad remiss inkom , genom den dåvarande generaldirektö- ren , med ett yttrande i vilket anfördes följande (bilagan här utelämnad, JO:s anmärkning). Anmälan om fel vid behandling i tandvården bör innehålla uppgifter i framför allt fyra avseenden: 1.Vilken eller vilka yrkesutövare som anmälan avser och var behandlingen ägt rum. 2.Vilken tand eller vilka tänder som anmälan omfattar. 3.Vilken eller vilka anmärkningar som riktas mot den anmälda. 4.När behandlingen ägde rum. Uppgifterna i den aktuella anmälan från patienten om yrkesutövare och plats för behandlingen beredde ingen svårighet för . Det var enbart tandläkaren som anmäldes och behandlingen ägde rum på hans mottag- ning. När det gällde vilken tand eller vilka tänder som avsågs, uppgav patien- ten att det var tanden 28, men utredningen visade att den tanden inte behand- lats, utan att det i stället var tanden 27. tolkade därför pati- entens anmälan på så sätt att det var tanden 27 som avsågs. 2 009 /1 0:JO1 Anmärkningarna från patienten var att tanden blivit infekterad vid behand- ling hos den anmälda tandläkaren. Anmälan i den delen var inte tillräckligt preciserad och det var fel av att inte begära ett förtydligande från patienten innan saken avgjordes. I anmälan uppgav patienten att behand- lingen ägde rum . Eftersom någon infektion rimligen inte kunde ha skett vid en aseptisk behandling vid novemberbesöket, tolkade an- svarsnämnden felaktigt anmälan på så sätt att den avsåg hela behandling- en av tanden 27, dvs. även vid de efterföljande besöken på mottagningen. En begäran om förtydligande från patienten kunde ha förhindrat den felaktiga tolkningen. De fel som förekommit vid handläggningen av ärendet har föranlett an- svarsnämnden att vidta ett flertal åtgärder: 1.När felen blev kända har saken omgående under hand diskuterats med handläggarna på kansliet. Då har vikten av en noggrann prövning av ansö- kans innehåll och behovet av komplettering framhållits. 2.Ansvarsnämnden har inbjudit samtliga ledamöter, föredragande och hand- läggare (ca 80 personer) till en praxisdag för att disku- tera bl.a. behovet av förbättrade rutiner vid handläggningen och tolkningen av patientanmälningar m.m. 3.För att förebygga att likartade fel upprepas, har nya rutiner genomförts vid granskningen av patientanmälningarna och av yrkes- utövarnas svar. 4.Riksrevisionen har granskat regeringens, och ansvars- nämndens hantering av anmälningar av vårdskador samt i en gransknings- rapport (Dnr: 31-2006-1026) redovisat slutsatser och rekommendationer, se särskilt s. 2440 och 5263 i rapporten (bifogas som bilaga). har redan genomfört vissa av dessa rekom- mendationer och förbereder nu genomförande av de övriga. 5.Vid ett särskilt möte med hand- läggare har åtgärderna och de nya rutinerna enligt punkterna 3 och 4 redo- visats och diskuterats. N.B. gavs tillfälle att kommentera remissvaren men hördes inte av. I ett delbeslut anförde JO följande. Det kan konstateras att genom sitt beslut ålade N.B. disciplinpåföljd i form av en varning för något som han inte var anmäld för och inte heller hade utfört. ordförande, och ytterst an- svarig för beslutet, var . En disciplinpåföljd är en ingripande åtgärd för den enskilde yrkesutövaren. Inte minst innebär den uppmärksamhet i media som ett beslut om disciplinpå- följd kan ge anledning till negativa konsekvenser för honom eller henne. Det är således av största vikt att beslut grundar sig på en väl utförd ut- redning av anmälan och en noggrann genomgång av omständigheterna i sak. Det kan visserligen hävdas att en yrkesutövare som felaktigt har ålagts disci- plinpåföljd alltid har möjlighet att få till stånd en rättelse av beslutet genom att överklaga det till domstol. Så har också skett i det aktuella fallet. torde det emellertid i praktiken vara svårt att genom en sådan rättelse helt undanröja konsekvenserna av det tidigare beslutet. Flera misstag synes vara orsaken till det inträffade. När patientens anmälan kom in till uppfattades den felaktigt så att den 2 009 /1 0:JO1 gällde klagomål rörande en rotfyllning, som skulle ha utförts månad . Härutöver synes inte någon av de beredande eller beslutande tjänstemännen ha upptäckt att daganteckningen i patientens jour- nal om upprensning och rotfyllning, tre eller fler rotkanaler endast avsåg en planerad, och inte utförd, åtgärd. Uppenbarligen har ingen heller reagerat över att N.B. i sitt yttrande till vilket dessutom åter- gavs i beslut angav uttryckligen att han planerade en rotfyllning och att han i övrigt inte kommenterade saken. Jag ser mycket allvarligt på bristfälliga handläggning av ärendet och har övervägt frågan om det finns skäl att utkräva straffrättsligt ansvar för någon tjänsteman vid . Jag har inte funnit anledning att gå vidare på det sättet utan har stannat för att ta initiativ till ett disciplinärt förfarande mot . Såsom anförts ovan har i egenskap av ordförande varit ytterst ansvarig för beslut att ålägga N.B. disciplinpåföljd. Genom att beslutet har fattats utan att det fanns formell och saklig grund för disciplinpåföljden har , enligt min me- ning, av oaktsamhet brustit i sina åligganden på sådant sätt att han har gjort sig skyldig till tjänsteförseelse. Felet kan inte anses ringa. Jag finner därför skäl att, med stöd av 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän, hos an- mäla frågan om disciplinansvar för . JO:s yttrande över en inlaga från I en inlaga till invände bl.a. att det inte närmare preciserats vad hans oaktsamhet bestått i. berett JO tillfälle att yttra sig anförde jag i ett yttrande bl.a. följande. Som har framhållits i JO:s delbeslut är det av största vikt att beslut grundar sig på en väl utförd utredning och en nog- grann genomgång av omständigheterna i sak. Nämndens ordförande, som är jurist och ska ha varit ordinarie domare, har självfallet ett betydande eget ansvar härvidlag. Det får således förutsättas att ordföranden noggrant går igenom aktmaterialet och beslutsförslaget i samband med föredragningen för att bilda sig en egen uppfattning om ärendet, särskilt från rättslig synpunkt. Sammanfattningsvis fanns det således varken formell eller saklig grund för den disciplinpåföljd som ålade N.B. En normalt aktsam ordförande borde vid sin genomgång av handlingarna ha uppmärksammat att de tolk- ningar som den sakkunnige hade gjort dels i fråga om vad anmälan avsåg, dels i fråga om vilken behandling som hade utförts med fog kunde ifråga- sättas. Som en följd härav borde ärendet ha fått utgå i avvaktan på ytterligare utredning. Det måste anses i hög grad oaktsamt att inte reagera på de oklarhe- ter som förelåg i ärendet. För detta har inte krävts några särskilda insikter i medicinska/odontologiska frågor. 2 009 /1 0:JO1 I ett beslut ålade disciplinpåföljd i form av varning enligt 14 och 15 §§ lagen (1994:260) om offentlig anställning. Som motivering anförde ansvarsnämn- den följande. Såsom också har anfört kan vid en disciplinär prövning endast de omständigheter som åberopas i anmälan beaktas. Dessa måste också vara så preciserade att den anmälde har möjlighet att bemöta anmälan. Ramen för prövning utgjordes alltså av de anmärkningar och omständigheter som anmälaren uppgav i sin skriftliga anmälan till . För att en disci- plinpåföljd ska kunna åläggas någon fordras också i princip att full bevisning föreligger i den meningen att de faktiska omständigheter som är föremål för bedömning ska vara styrkta. För den som läser patientens anmälan till måste det stå klart att hennes anmälan inte avsåg den behandling som utfördes . En annan sak är att hon i anmälan synes ha gjort gällande att hon tvingades söka akut hjälp på grund av besvär föranledda av påstådda tidigare felbehandlingar. Varken patientjournalen eller några andra handlingar i akt ger nå- got belägg för det som lade tandläkaren till last, nämligen att han vid ett och samma behandlingstillfälle hade utfört hela behand- lingen med rensning och rotfyllning av patientens tand 27. Den korrekta tolk- ningen av patientjournalen i nu relevant avseende låter sig göras även av en person utan odontologisk sakkunskap. Möjligen kan det anses som ursäktligt att inte notera förklaringarna i journalutskriften och förstå att den tolkats fel av föredraganden. Av anmälan framgår dock tydligt att anmälaren menade att hon, på grund av tidigare felbehandlingar, när anmälan gjordes stod inför en planerad rotfyllning. Hennes uppgift i anmälan om att tanden ska nu rotfyl- las ger knappast något utrymme för tolkningen att hon anmälde en redan utförd rotfyllning. Av den anmälde tandläkarens i beslut citerade yttrande till framgår också att någon rotfyllning inte hade utförts. Av det sagda följer dels att genom sitt beslut ålade tandläkaren en disciplinpåföljd för en åtgärd som vare sig hade anmälts eller utförts, dels att handlingarna i ärende inte gav något stöd för uppfattning om vare sig anmälans innehåll eller de åtgärder tandlä- karen utfört. Beslutet har uppenbarligen baserats på en felaktig tolkning av anmälan och därefter även, troligen i ljuset av den ursprungliga feltolkningen, av andra handlingar. En disciplinpåföljd är en ingripande åtgärd som för den enskilde yrkesut- övaren kan medföra skadeverkningar av olika slag. Det ligger i sakens natur att en sådan påföljd inte får meddelas utan fullgod utredning och en noggrann genomgång av de omständigheter på vilka bedömningen grundas. I det nu aktuella fallet har allvarligt brustit. Frågan är vilket ansvar har för dessa brister. Beslutet att ålägga tandläkaren disciplinpåföljd fattades kollegialt av efter föredragning vid ett sammanträde med som nämndens ordförande. Han reserverade sig inte mot beslutet. Det är en diskuterad fråga om, när och i vilken mån en föredragande på ett ansvarsgrundande sätt delar ansvaret för ett avgörande med den eller de be- slutande. Beslutsansvar föreligger dock i regel för envar som i den statliga förvaltningen aktivt deltar i ett beslutsfattande och som inte reserverar sig mot beslutet, se t.ex. , Offentlig förvaltning i arbete, 3 uppl., 2008, s. 126. Det säger sig självt att ordföranden i ärenden av aktuellt slag inte kan från- säga sig ett beslutsansvar med hänvisning till att man förlitar sig på före- draganden. Inte minst ordföranden, som måste anses ha ett särskilt ansvar för 2 009 /1 0:JO1 kvalitetssäkring, har att i nödvändig omfattning ta del av och bilda sig en egen uppfattning om handlingarnas innehåll. yttranden och de handlingar till vilka han hänvisar i detta ärende rör till stor del frågan om möjligheten för en lekman att göra odontologiska bedömningar. Det som i anmälan läggs honom till last är dock inte att han har förlitat sig på föredragandens sakkunskap vid bedömningar av om exempelvis behandlingar har utförts i enlighet med vetenskap och beprö- vad erfarenhet. Det gäller i stället att han har varit försumlig i sådana avseen- den där det inte krävts några särskilda insikter i medicinska/odontologiska frågor. De krav som ställs i dessa avseenden rör sig om en tillräcklig genomgång av handlingarna och, beträffande anmälans bestämmande av ramen för prövning, i någon mån om rättsliga överväganden av for- mell karaktär. ansluter sig till justitieombudsmannens bedömning att en normalt aktsam ordförande vid en genomgång av handlingarna, inklusi- ve förslaget till beslut, borde ha förstått att föredragandens tolkningar med fog kunde ifrågasättas. Härför har inte krävts några odontologiska kunskaper. har dock i stället för att låta ärendet utgå deltagit i ett beslut om att ålägga den anmälde tandläkaren en disciplinpåföljd. Detta har han gjort trots det som av rättssäkerhetsskäl gäller i fråga om utredningsskyl- dighet och beviskrav. Härigenom har åsidosatt sina skyldigheter på sådant sätt som förutsätts för ansvar för tjänsteförseelse. Han har varit i hög grad oaktsam och det finns inte några omständigheter som gör att felet kan bedö- mas som ringa. har med hänsyn till felets art övervägt att tilldela löneavdrag. Med hänsyn till att justitieombudsmannen inte har lagt honom till last att han åsidosatt sina skyldigheter av annat än oaktsamhet och att det saknas grund för att se det inträffade som annat än en engångsför- seelse, stannar dock det är tillräckligt att meddela en varning. Sedan Statens ansvarsnämnds beslut vunnit laga kraft avslutades ärendet hos JO genom beslut . 2 009 /1 0:JO1 Initiativärende mot en psykiatrisk klinik angående utgångspunkten för beräkning av sexmånadersfristen i 16 §, numera 16 a §, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) när allmän domstol beträffande samma person har förordnat om överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (Dnr 482-2007) Vid inspektion av , , i , (JO:s dnr 5514-2006), uppkom, i samband med granskningen av patientjournalerna, fråga om utgångspunkten för fristberäkningen i den då gällande 16 § LRV (16 a § samma lag). Frågan gällde hur fristen ska beräknas när allmän domstol, beträffande samma person, har förordnat om överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I inspektionspro- tokollet antecknades bl.a. följande. P.S. överlämnades genom en dom meddelad av till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Länsrätten i beslutade i dom att den rättspsykiatriska vår- den av P.S. skulle fortsätta. P.S. vårdades med stöd av LRV av- vek han och begick nya brott. Genom dom meddelad av överlämnades P.S. återigen till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Domen vann laga kraft . P.S. över- fördes från Regionpsykiatriska kliniken i till rättspsykiatriska kliniken, , . gjorde chefsöverläkaren en anmälan enligt 16 § LRV till Länsrätten i . Enligt 16 § andra stycket LRV ska frågan om vården ska upphöra prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patien- ten. Anmälan ska ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykia- triska vården kan upphöra. I annat fall ska anmälan göras senast , räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, . Därefter ska anmälan göras var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Vid det avslutande mötet diskuterades frågan om tidsfristens beräknande. [verksamhetschef; JO:s anm.] uppgav därvid att man vid beräk- ningen av tidsfristen i det aktuella fallet måste ha utgått från tidpunkten då tingsrätts dom vann laga kraft. I förevarande fall uppkommer således frågan om anmälan skulle ha gjorts från länsrättens senaste prövning i anled- ning av den först meddelade domen avseende överlämnande till rättspsykia- trisk vård med särskild utskrivningsprövning, eller, som här synes ha skett, från det att tingsrättens senare dom vann laga kraft . JO beslutade att ta upp saken till utredning i ett särskilt ärende (JO:s dnr 482-2007). 2 009 /1 0:JO1 Efter remiss anförde , i , föl- jande. har inhämtat begärd utredning och kommentarer från för ärendet berörd verksamhet. Som framgår av bifogad utredning är vår uppfatt- ning att ärendet har handlagts inom gällande tidsgränser. Utgångspunkten har varit att det var den andra domen som skulle följas och inte den första och har därför inte utgått ifrån den senaste länsrättsdomen från länsrätt som föll , som förordnade att den rätts- psykiatriska vården ska fortsätta, när det gäller beräkningen av tidsgränserna för fortsatt vård. vill ta del i ett juridiskt klargörande av Justitieom- budsmannen, hur man ska beräkna tidsgränserna, när patienter har ett flertal tingsrättsdomar med samma påföljd. Detta upplevs oklart. Till yttrandet var fogat ett tjänsteutlåtande undertecknat av verksamhetsche- fen och chefsöverläkaren , , . I yttrandet anfördes följande. Patienten är dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv- ning. Patienten har dömts till rättspsykiatrisk vård . Den första domen föll i . Patienten överfördes till vård på , . avviker patienten från , . När patien- ten är avviken begår han nya brott. blir patienten intagen på PIVA, . Han vårdas där enligt tidigare LRVdom. patienten överförs till , för fortsatt vård. i döms patienten ånyo till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna dom föll i 2005-05- 27. Patienten överklagar domen, men drar sedan tillbaka sitt överklagande . Därmed har patienten möjlighet att överklaga domen . Då domen inte överklagats vinner domen laga kraft . Patienten överförs från , till psykiatriska klini- ken, . Chefsöverläkaren utgår från den andra domen i tingsrätten och börjar från 2005-08-09 att räkna ned tiden för nästa prövning . ansökan om fortsatt rättspsykiatrisk vård enligt § 16 LRV 1991:1129 skrivs och skickas till länsrätten. faller dom från länsrätten. Länsrätten förordnar att vården ska fortsätta ytterligare . ansökan om fortsatt rättspsykiatrisk vård enligt § 16 LRV 1991:1129 skrivs och skickas till länsrätten. faller dom från länsrätten. Länsrätten förordnar att vården ska fortsätta ytterligare . ansökan om fortsatt rättspsykiatrisk vård enligt § 16 LRV 1991:1129 skrivs och skickas till länsrätten. faller dom från länsrätten. Länsrätten förordnar att vården ska fortsätta ytterligare . Nästa ansökan vecka 23, 2007. Chefsöverläkaren har utgått från den andra tingsrättsdomen som föll 2005- 05-27 och dömde patienten till LRV med SUP. Domen överklagades av pati- enten och väckte inte laga kraft , här började chefsöverläka- ren räkna på tidsförloppet som är redovisat ovan. Vi har således inte utgått ifrån den första tingsrättsdomen, utan utgått ifrån att det var den senaste domen som ska gälla för beräkningen av tidsgränser. Enligt vår mening har tidsgränserna följts från vår sida avseende den andra 2 009 /1 0:JO1 Vi har heller inte fått någon avvikande mening eller signaler att detta var fel från Länsrätten i i deras domslut. Vi har således utgått ifrån att det var den andra domen som skulle följas och inte den första och har därför inte utgått ifrån den senaste länsrättsdomen från länsrätt som föll , som förordnade att den rätts- psykiatriska vården ska fortsätta, när det gäller beräkningen av tidsgränserna för fortsatt vård. Vi vill gärna ta del i ett juridiskt klargörande av , hur man ska beräkna tidsgränserna, när patienter har ett flertal tingsrättsdomar med samma påföljd. Detta kan vi uppleva som oklart . I ett beslut anförde JO följande. Enligt 16 § LRV, i dess lydelse före , gällde följande. Frågan om vården ska upphöra prövas av länsrätten efter anmälan av chefs- överläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan ska ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra. I annat fall ska anmälan göras senast , räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjuk- vårdsinrättningen en senare dag, . Därefter ska anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Bestämmelsen återfinns numera efter vissa redaktionella ändringar i 16 a § LRV och bl.a. anges nu uttryckligen att sexmånadersfristen börjar att löpa från den dag då länsrätten senast meddelade beslut i frågan. Har en person genom dom överlämnats till rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning upphör vården, utom i fall som avser verkställig- het av beslut om avvisning, utvisning, utlämning och överlämnande, först efter beslut av förvaltningsdomstol. En allmän domstol har således inte någon möjlighet att besluta att vården ska upphöra eller att på något annat sätt på- verka dess inriktning eller varaktighet. Detta innebär att en ny dom, genom vilken den tilltalade överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning, i rättsligt hänseende inte påverkar den pågående vården enligt den äldre domen, utan den fortsätter till dess förvaltningsdomstol beslu- tat att vården ska upphöra. Det ovan anförda innebär enligt min uppfattning följande. När en person överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning på- verkas inte de tidsfrister som löper avseende vården av att personen i fråga på nytt döms till samma påföljd. Utgångspunkten för fristernas beräkning är alltjämt den dag då patienten började vårdas enligt LRV (fyramånaders- fristen) respektive den dag länsrätten senast meddelade beslut i frågan om vårdens upphörande (sexmånadersfristen). I förevarande fall skulle anmälan således ha gjorts räk- nat från Länsrättens i dom , dvs. senast den 3 no- vember 2005. Anmälan gjordes emellertid först , vilket alltså var . Även om då gällande bestämmelser i 16 § LRV inte kunde sägas vara helt lättillgängliga i aktuellt hänseende kan inte undgå kritik för det inträffade. Mot bakgrund av att det, trots vidtagna justeringar i 16 a § LRV, kan finnas risk för tillämpningsproblem såvitt här är 2 009 /1 0:JO1 i fråga, finner jag skäl att tillställa en kopia av detta beslut för kännedom.