utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — Bemyndigandet i 5 § andra styckets inledande mening har avgränsats till primärvårdens område. Befogenheten att delegera normgivningsmakt vad gäller grunduppdrag bedöms vara förenlig med 8 kapitlet 5, 7 och 11 §§ regeringsformen (1974:152). Paragrafen justeras slutligen genom att ska ersätter skall. Lagen föreslås träda i kraft , se kapitel 11. skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera primärvård genom vårdvalsystem inträder dock inte fullt ut förrän vid utgången av . Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts före ikraftträdandet ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Sådana avtal får efter inte förlängas till att gälla efter utgången av . Fakta om friskolor. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index, EHCI 2007 report. Evalueringsrapport råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Veileder i behandling av pasientrettighetsklager. Statens helsetilsyn, 2007. Husläkare i offentlig och privat regi en studie om producent- och konkurrensneutralitet. Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg förslag för konkurrens och ökat företagande, rapportserie 2007:3. Vårdval Vårdval sätter hallänningen i centrum Modellbeskrivning, 2007. Vårdval Vårdval sätter hallänningen i centrum Modellbeskrivning, 2008. Vårdval , Ekonomi 2007. Evaluering av fastlegereformen 20012005. forskningsråd, 2006. Framtidens näringsliv: Vård- och omsorg en framtidsbransch. Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen. Riksrevisjonens administrative rapport nr. 1/2005, 2005. Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor. Lika villkor mellan kommunala grundskolor och fristående skolor? Rapport (dnr 26/03). Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Lägesrapport , Hälso- och sjukvård primärvård. Uppföljning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri. Vård, skola och omsorg vilken information behöver brukaren för att välja? Statskontoret, 2007. för Husläkarverksamhet 2008. för allmänmedicin (SFAM). Förslag inlämnat till . Kommuner och Landsting. Avknoppning av skolor juridiska aspekter. Bilaga 1: Kommunala åtgärder för att främja uppkomsten av ett enskilt huvudmannaskap inom skolan skolrättslig bedömning. Kommuner och Landsting, 2008. Kommuner och Landsting. Sjukvård och äldreomsorg. Kommuner och Landsting, 2007. Kommuner och Landsting, Vårdbarometern, befolkningens syn på vården, Rapport 1, 2007 m.fl. I . Uppföljning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri. Kommuner och Landsting & . Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2006. Kommuner och Landsting och , 2006. Kommuner och Landsting & . Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2007. Kommuner och Landsting och , 2007. Vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser. Avdelningen för politik och profession, 2006. TNS Gallup , TNS Gallups kommuneundersøkelse 2003. Evaluering av fastlegereformen 2001 2005. forskningsråd, 2006. Patientens rätt i vården Beslut vid regeringssammanträde . Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt tillgänglig när den behövs. Det är därför viktigt att fortsätta och intensifiera det arbete som pågår med att förbättra tillgängligheten och stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. En förutsättning för detta är en god tillgång och närhet till hälso- och sjukvård. Patienternas valfrihet skall öka och personalens engagemang skall tas till vara. De som inte kan föra sin egen talan skall särskilt värnas. Trygghet, tillgänglighet och en helhetssyn på patientens behov skall prioriteras i hela vårdkedjan. Vården skall utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patienten skall ha rätt att välja såväl läkare och vårdenhet som tidpunkt för behandling. Många insatser har gjorts för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Till exempel genom ny lagstiftning, såsom införande i hälso- och sjukvårdslagen av regler om patientens rätt till en så kallad second opinion och rätten till fast läkarkontakt, men också genom nationella överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en nationell vårdgaranti. Utvärderingar visar dock på bristande tillgänglighet och att patienterna trots dessa insatser i vissa delar fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Tillgången till läkare är en viktig förutsättning för en stark primärvård och möjligheten att erbjuda patienterna en fast vårdkontakt. råder brist på läkare inom vissa specialiteter, t.ex. läkare med allmänmedicinsk kompetens. Ett sätt att förbättra situationen är att införa fri etableringsrätt inom primärvården. Patientens möjligheter att få vård och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. är en förutsättning för ett väl fungerande fritt vårdval och en väl fungerande vårdgaranti det pågående utvecklingsarbete som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen för att korta köer och organisera vården på ett effektivt sätt. En annan förutsättning är det utvecklings- och uppföljningsarbete som bedrivs av de centrala myndigheterna, t.ex. när det gäller evidensbaserad vård och nationella riktlinjer för behandling och prioritering i vården. För att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på samma sätt i hela landet är det också viktigt att arbetet med att ta fram medicinska indikatorer för olika behandlingar fortsätter. cinska indikatorer i kombination med öppna redovisningar av väntetider och kvalitet i vården utgör grunden för likabehandling och ger patienterna den information som de behöver för att fatta rationella beslut om var i landet de vill söka vård. Den lagstiftning som rör patienten regleras genom flera olika lagar. Detta bidrar till att lagstiftningen blir svåröverskådlig både för patienter och vårdgivare. För att tydliggöra vilka regler som gäller har i sitt betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), avsnitt 4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården, lämnat förslag om att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning skall samlas i en egen lag, patientlagen. Lagen skall syfta till att stärka patientens ställning samt öka överskådligheten och tillgängligheten för medborgarna. Lagen skall också syfta till att ge en mer patientfokuserad hälso- och sjukvård. Den föreslagna lagen, som är under beredning i , kommer att behöva kompletteras med bestämmelser på ett antal områden. I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om patientansvarig läkare (). Syftet med patientansvarig läkare är att främja kontinuiteten och säkerheten för patienterna genom att en särskilt utsedd läkare har ansvar för patienten genom hela vårdprocessen. En utvärdering från (S2000/2567/HS) tyder på att bestämmelserna i lagstiftningen och tillämpningen av densamma i vissa fall brister. I samband med utvärdering av PAL- bestämmelsen föreslog att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skulle kompletteras med bestämmelser om att god vård skall innebära att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet samt att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I samband med propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (2005/06:115) föreslog regeringen att dessa bestämmelser skulle införas i HSL. Bestämmelserna trädde i kraft . Det finns dock behov av att överväga ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare. Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur de regleras i nuvarande lagstiftning. I denna del bör utredaren även beakta hur relevant lagstiftning är utformad i t.ex. avseende sådant som rätt till fri etablering. Utredaren skall även studera och analysera utformningen av olika svenska modeller för organisering av primärvården. Utredaren skall särskilt granska hur de ändringar som gjorts i hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning, såsom rätten till fast läkarkontakt, second opinion m.m., efterföljs av sjukvårdshuvudmännen. Utredaren skall även lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Dessutom skall utredaren överväga vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin som skall kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vårdkontakt samt huruvida andra yrkesgrupper inom sjukvården, till exempel sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgarantin som regleras i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (tidigare ), samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Förslagen till lagreglering skall ta sin utgångspunkt i överenskommelserna om fritt vårdval och nationell vårdgaranti. Regleringen skall också omfatta vårdgivarens skyldighet att informera patienten om valmöjligheter och kösituation samt om behandlingsalternativ som är av betydelse för patientens möjlighet att fritt välja vård och utnyttja vårdgarantin. Utredaren skall därutöver analysera vilka kompletteringar som behöver göras av den patientlagstiftning som föreslagits av i betänkandet Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), samt lämna förslag till sådana nödvändiga kompletteringar i syfte att ytterligare stärka patientens ställning. I utredarens uppdrag ingår vidare att överväga behovet av ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare () samt om utredaren finner det befogat föreslå sådana ändringar. Utgångspunkt för utredningens arbete skall vara sjukvårdshuvudmännens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansieringsmodeller för sjukvården och därigenom möjliggöra utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prövas mot varandra. Utredaren bör därför noga följa den utveckling av hälso- och vårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvudmännen och eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. Utredaren skall i arbetet samråda med myndigheter, intresseorganisationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren skall beakta det pågående arbetet med att bereda de förslag om en samlad patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Vidare skall utredaren beakta det pågående arbetet med en ny i enlighet med förslagen i betänkandet (SOU 2006:82), samt beakta det arbete som bedrivs av utredningen om Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (dir. 2007:38). Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Utredningen skall lämna delbetänkande rörande etableringsfrihet , dock . Utredningens arbete skall slutredovisas . Att införa ett primärvårdssystem med fri etableringsrätt Erfarenheter av den norska Score, för forskning om offentlig sektor Bilaga 2 SOU 2008:37 Bakgrund, syfte och begrepp ............................................. Införandet av s.k. fri etableringsrätt ................................ i ett svenskt historiskt sammanhang (kort om husläkarreformen 1994).............................................. i det norska sammanhanget (om Fastlegeordningen Erfarenheter av Fastlegeordningen ..................................... Etablering är inte fri, utan bestäms på lokal nivå.............. Ersättningssystemet är detaljstyrt på central nivå................ Fri etableringsrätt leder till ökad etablering och Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en geografiskt jämt fördelad etablering .......................... Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en mångfald av driftsformer ............................................ Bra tillgänglighet men inte för alla ..................................... Nöjda patienter men .......................................... Fri etableringsrätt kan försvåra samordning......................... Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande...................... Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och Utmaningar i efter Fastlegeordningen ....................... Utvecklingen av patientavgifter och risken för ojämlikhet i hälso- och sjukvården ............................ Erfarenheterna från framstår överlag som Genomförandet av en primärvårdsreform i ............. Kostnad för allmänläkartjänster 20002008......................... Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i ........ Bakgrund, syfte och begrepp Kommittédirektivet (dir. 2007:90) ger uttryck för idén att en förändring av primärvårdens organisering och ett ökat inslag av patientval har förutsättningarna att förbättra verksamhetens utfall, t.ex. i form av ökad tillgänglighet, kvalitet, innovation och effektivitet. Att dylika reformer förväntas ge sådana konsekvenser följer av en grundläggande (nationalekonomisk) idé om marknaders funktionssätt: att högre aggregerad nytta kan uppnås genom enskilda kunders nyttomaximerande val bland konkurrerande utförare. I detta dokument ligger fokus inte på att utreda principiella förtjänster och brister med olika organisationsmodeller för primärvården. Ambitionen är i stället att diskutera vilka praktiska organisatoriska konsekvenser som införandet av ett offentligt finansierat husläkarsystem (och tillhörande organisatoriska strukturer) medfört. Dokumentet tar avstamp i två breda frågor: Hur har husläkarsystem tidigare iscensatts? Med vilka organisatoriska konsekvenser? Diskussionen tar sin utgångspunkt i empiriska studier av sjukvårdssystem som organisatoriskt liknar det som eftersträvas enligt kommittédirektivet. Särskild uppmärksamhet riktas mot den omfattande nationella reform av primärvården som sjösattes i . Då kommittédirektivet pekar ut att utredaren skall föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården riktas särskilt intresse mot de förändringar som gjorts i reglerna rörande etablering och ersättning. Att utan närmare precisering beskriva att det råder fri etableringsrätt inom den norska primärvården är emellertid problematiskt. Vad menas med fri etableringsrätt? Det finns inga organiserade sjukvårdssystem som helt saknar etableringshinder, t.ex. i form av krav på legitimerade utövare samt avtal om åtaganden och ersättning eller, i förekommande fall, krav på följsamhet till det som är marknadens villkor. Det går heller inte att entydigt definiera vari den s.k. friheten ligger med utgångspunkt från tidigare försök att införa något som benämnts fri etableringsrätt. (I kommittédirektivet antyds att friheten ska ligga i att vårdproducenter har möjlighet att etablera sig i valfritt landsting utifrån enhetliga etableringskrav.) Att den norska primärvården ändå kommer betecknas som ett system med fri etableringsrätt i detta dokument ska förstås mot bakgrund av att de svenska landstingen kontrollerar all offentligt finansierad (ny)etablering inom sitt geografiska område och allmänläkares ersättning, antingen genom avtal eller genom lönesättning. En legitimerad läkare som vill verka i som allmänläkare1 måste vara anställd av eller en privatägd vårdproducent, vinna ett anbud för att mot vårdavtal driva en vårdcentral/husläkarmottagning (tillsammans med andra vårdprofessionella) och/eller sluta samverkansavtal med ett landsting. I jämförelse har den norska primärvården regler för etablering och ersättning som ger sjukvårdshuvudmännen (de norska kommunerna) mindre inflytande över vilken nyetablering som sker, och vilken ersättning som utgår för vårdinsatser. innebär reformen en omfattande central reglering av bl.a. ersättningsnivåer. Betäckningen fri etableringsrätt kommer användas för att beskriva den norska primärvårdsreformen, men det ska alltså förstås som att reformen medförde en uppluckring snarare än ett avskaffande av de befintliga etableringsreglerna. Vilka slutsatser går det att dra utifrån andras erfarenheter av organisationsreformer? En diskussion som tar sin utgångspunkt i de norska erfarenheterna av fri etableringsrätt måste också förstås mot bakgrund av att denna strukturförändring sällan kan genomföras som ett fristående reforminitiativ. Såväl i som utomlands är idén om fri etableringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkarsystem, och ingår som en del av ett mer omfattande reformpaket. Det är därför svårt att avgränsa en diskussion av fri etableringsrätt från närliggande frågeställningar, exempelvis införandet av en generell kundvalsmodell. Att det är svårt att lyfta ut en del av ett reformpaket ur sitt sammanhang har konsekvenser för vilka slutsatser som kan dras av en genomgång som denna. Hälso- och sjukvården är ett komplext system vars funktion i sin helhet inte enkelt och entydigt kan förstås med utgångspunkt från en sammantagen bedömning av avgränsade delars funktion, t.ex. 1 I texten kommer beteckningen allmänläkare att användas för de läkare som är verksamma i den svenska primärvården. Ordet husläkare kommer framför allt användas för att beskriva läkare verksamma i den norska, brittiska eller danska primärvården. enskilda organisationer, specifika aktörsgrupper, kritiska processer eller ens stora reformförsök. Det är därför viktigt att betona att denna genomgång inte kan ge entydiga svar om vilka konsekvenser införandet av ändrade regler för etablering och ersättning inom ramen för ett husläkarsystem haft i eller skulle ha i ett svenskt sammanhang. Det är relevant att påminna om att en reforms principer oftast framstår som betydligt mer enkla, rimliga och lyckade än den betydligt mer problematiska, komplexa och misslyckade verklighet som utgör föremål för reformen (se Brunsson och 1998). Glappet som finns mellan tanke och verklighet har visat sig vara ett sätt genom vilket man upprätthåller hoppet till ständigt nya reformer, trots bristande bevis för att de verkligen realiserat de goda ting som eftersträvats. Att en reform har misslyckats kan (bort)förklaras med de särskilda förutsättningar som förelegat då reformen implementerats. På samma sätt kan tidigare svårigheter att implementera en reformidé tonas ner med hänvisning till att dessa erfarenheter inte är av relevans givet de särskilda förutsättningar som kommer att råda då den implementeras på nytt (Brunsson 2006). Det är erkänt svårt att förändra hälso- och sjukvården. En tänkbar förklaring till det är att hälso- och sjukvården är en sektor med omfattande institutionalisering. Med detta menas att verksamheten lever med många institutionaliserade föreställningar för- givet-tagna idéer om hur saker bör göras vilka är starkt sammanvävda med organisatoriska, ekonomiska, juridiska och materiella resurser. Detta påverkar intresset och förmågan att genomdriva förändringar särskilt sådana förändringar som bygger på idéer som väsentligen skiljer sig från existerande tankestrukturer. Ovanstående ska inte tolkas som att det inte går att lära sig av egna eller andras tidigare erfarenheter, eller att det inte går att förändra en verksamhet. Däremot understryker det sagda svårigheten att entydigt dra slutsatser om lämpligheten i att genomföra någon av de i kommittédirektivet föreslagna förändringarna av den svenska primärvården. Det denna kartläggning framför allt syftar till är att belysa ett antal aspekter som torde vara relevanta att beakta vid en reform som har ambitionen att i praktiken öka patientmakten generellt, och inom primärvården mer specifikt. Införandet av s.k. fri etableringsrätt Som tidigare nämnts är idén om fri etableringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkarsystem. Den aktuella genomgången tar avstamp i erfarenheter från utländska sjukvårdssystem, och då särskilt försök till omorganisering av primärvården. Dessa reformförsök pekar på möjligheter och svårigheter med att förändra reglerna för bl.a. etablering och ersättning. Införandet av Fastlegeordningen i är den enskilda reform som står i fokus. Fastlegeordningen genomfördes som nationell reform . Den innebär i korthet att alla norska invånare får välja att lista sig hos en allmänpraktiserande läkare (s.k. fastlege). En mer detaljerad beskrivning av denna reform görs nedan. Hur primärvården är organiserad i och kommer också att beröras i genomgången (framför allt då regler för etablering och ersättning diskuteras). Emellertid är båda dessa sjukvårdssystem historiskt organiserade utifrån en s.k. husläkarmodell, med egenpraktiserande primärvårdsläkare hos vilka patienter får välja att lista sig. I både och infördes ett listningssystem för patienter . I och med att primärvården i och har historiskt väsentligen annorlunda strukturella, finansiella och organisatoriska förutsättningar än de som föreligger i ett svenskt sammanhang, är det mer relevant att i detalj studera den norska reformen som syftat till att införa en sådan modell. Utöver dessa exempel från utländsk primärvård kommer även omregleringen av det norska apoteksväsendet att diskuteras, i första hand i relation till driftsformer och etableringsmönster. Anledningen till detta är att samtliga av de tre ovannämnda länderna har en primärvård som på väsentliga punkter skiljer sig från de förutsättningar som finns i den svenska primärvården. En sådan skillnad är den höga graden av privatisering. Det är viktigt att beakta att den norska reformen , som bl.a. syftat till att öka egenföretagandet, genomfördes i ett läge då knappt en femtedel av läkarna var löneanställda.