utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — En avgörande skillnad vid en valfrihetsmodell är att utförare inte på förhand garanteras någon produktionsvolym. Till skillnad från entreprenadmodellen, där företagen kan sägas konkurrera om marknaden, skulle alltså upphandling enligt valfrihetsmodell vara konkurrens på marknaden (2007 s. 69). Syftet med detta är att skapa incitament för utförarna att anpassa tjänsterna efter uttryckta önskemål från kunderna. Liksom i entreprenadsmodellen är ersättningen/priset för tjänsterna bestämda genom upphandlingen. Däremot kan utförarna påverka innehållet i tjänsterna som erbjuds, samt den egna kostnadsstrukturen. Den principiella tanken är således att kundvalsmodellen ska skapa kvalitetskonkurrens inom ramen för den givna prissättningen. till marknaden: genom auktorisation eller via upphandling. Det förra utmärks av bristen på volymgaranti, något som antyds leda till att inträdet på marknaden förenklas som etableringen på marknaden fördröjs för nya aktörer. När inträde på marknaden sker genom ett upphandlingsförfarande begränsas inträdesmöjligheten till ett specifikt upphandlingstillfälle. Här verkar det finnas ett tolkningsutrymme rörande volym. Den upphandlande organisationen kan antingen låta de företag som godkänts vid upphandlingen få en initial kundstock tilldelad eller låta dem etablera verksamheten från grunden såsom vid ett auktorisationsförfarande. Dock påpekas att när man i upphandlingen inte garanteras någon initial produktionsvolym kan det i praktiken ändå betyda att de redan etablerade företagen behåller den kundstock som upparbetats (2007 s. 79). Detta kan medföra att företag som kommer in som nya på en marknad de facto får en längre startsträcka än verksamheter som funnits på plats före införandet av det nya systemet, men kanske i en annan ägandeform. Att detta kan vara en möjlig utveckling i antyds av en studie av listlängd och inkomstutveckling för norska husläkare (med en särskild analys av utvecklingen ). I denna studie finns det tecken på en tröghet i etableringen för de läkare som inte verkade som husläkare vid införandet av reformen i de fyra försökskommunerna (Godager, och Lurås 2005). Att det tidigare skett en vertikal integration och konsolidering av verksamheter på andra områden inom hälso- och sjukvården i och utomlands antyder att det kan finnas såväl operativa som finansiella fördelar med samordning. Det finns få uppenbara systemiska motmedel till ett sådant konsolideringstryck. De fördelar som kan komma att föreligga med att vara en större aktör utgör därmed ett hot mot önskan att uppnå en ökad mångfald i antalet aktörer på en tänkt marknad för primärvårdstjänster i . En fråga är dock om det är en mångfald av utövare eller en mångfald i utbudet av tjänster som i första hand eftersträvans. Vad gäller det senare kan det finnas fog för tanken att just större aktörer har bättre möjligheter att tillhandahålla ett bredare utbud av tjänster. Bra tillgänglighet men inte för alla Ett övergripande syfte med Fastlegeordningen var att ge patienter ökad tillgänglighet genom en listning hos en av individen känd och aktivt vald husläkare. Att vara listad hos en läkare var dock ingen radikal nyhet i det norska sammanhanget. I en undersökning (genomförd inom ramen för en av Statisisk sentralbyråns årliga befolkningsundersökningar) uppgav att de hade en fast allmänläkare före införandet av Fastlegeordningen och angav att de hade en fast specialistläkarkontakt. Resterande angav att de saknade en fast läkarkontakt. Av dem som deltog i undersökningen uppgav att man heller inte önskade någon fast vårdkontakt (Finnvold, Svanlund och 2005). Efter reformens genomförande har nästan alla en fast allmänläkare och mycket få personer står utanför systemet. NAVs senaste uppföljning (NAV 2008) visar att andelen av befolkningen som står utanför Fastlegeordningen har sedan reformens genomförande varit varje kvartal (som mest och som ). Av dem som deltar i Fastlegeordningen har plats på en läkares lista. Denna siffra är stabil sedan slutet på 2002, och något högre än vid Fastlegeordningens införande. Då var andelen invånare på besatta läkarlistor . Ökningen kan förklaras med att färre individer står på obesatta listor (4,vid starten, jämfört vid den senaste mätningen). Färre deltagare saknar även plats på någon lista (1,, jämfört vid slutet av ). Att nästan alla invånare har en fast läkarkontakt ger emellertid ingen indikation om andra tillgänglighetsaspekter, t.ex. väntetider och upplevd tillgänglighet. I forskningsråds utvärderingsprogram har flera tillgänglighetsdimensioner studerats mer ingående. Givet syftet att öka husläkares tillgänglighet visar en enkätstudie av och (2004) på såväl förbättrade som försämrade upplevelser. Mellan sjönk andelen patienter som uppgav att de försökt kontakta läkare per telefon en eller utan att lyckas från till . Andelen som angav ett stort förtroende för att få läkarhjälp vid behov steg från till . Andelen respondenter som vid ett läkarbesök haft en eller fler oinfriade förväntningar sjönk också något, från till . Emellertid fanns vissa tendenser till minskad nöjdhet med läkares tillgänglighet för hembesök och via telefon, i och med att andelen mycket nöjda respondenter sjunkit från (telefonkontakt) och (hembesök) till respektive . Överlag beskriver dock författarna att andelen mycket nöjda ökat för en rekke aspekter rörande relationen läkare patient. Dock noteras, med hänvisning till en annan text av en medförfattare (2003) att denna utveckling med ökad nöjdhet inte uppvisats på samma sätt i mindre kommuner. Att tillgängligheten upplevs vara både bättre och sämre visar även resultaten av den tidigare nämnda undersökningen av Finnvold, Svalund och (2005). Här visar en jämförelse av data på att grupper upplevt såväl en positiv () som negativ () utveckling i upplevd väntetid att få träffa läkare (se figuren nedan, återgiven från s. 110). Tabell 2 Endringer i opplevelse av tiden det tar å få time hos legen fra 2000 til 2003 Var misfornøyd og har blitt fornøyd Var fornøyd og har blitt misfornøyd Misfornøyd i hele perioden Totalt (N) antyder denna studie att en majoritet () av patienterna inte upplevt någon förändring av sin väntetid, och att en något större andel blivit mer nöjda än de som blivit mindre nöjda. Ett viktigt syfte med Fastlegeordningen var att öka läkares tillgänglighet. Men reformen innebär också de facto att tillgängligheten till husläkaren har blivit viktigare, eftersom remissreglerna till specialister stramades upp som Fastlegeordningen infördes. I och med att det nu formellt föreligger remisskrav till specialist i innebär Fastlegeordningen att tillgänglighet till hälso- och sjukvård mycket mer är avhängigt tillgänglighet till den egna husläkaren (2006 s. 124). Därtill har Fastlegeordningens struktur och ersättningssystem till syfte att varje husläkare i första hand ska prioritera sina listade patienter. Patienter som står på andra listor blir därför mer ofta avvisade. Det finns alltså färre vägar in i hälso- och sjukvården än den egna husläkaren. En konsekvens av att husläkarkontakten upplevs viktigare efter Fastlegeordningens införande lyfts fram i en studie som visar på att läkare verkar uppleva en ökad press på sig att vara tillgängliga för att möta patienters krav, givet den konkurrens som uppstått om patienter, särskilt i storstäder (och 2003; och 2003). Det verkar även som om patienters krav på läkares tillgänglighet ökat efter reformen, vilket kan få som konsekvens att de är mer missnöjda med tillgängligheten trots objektiva förbättringar. Det är en intressant betraktelse att förväntningar kan ändras över tiden, också till följd av ökad uppmärksamhet och höjda ambitioner på ett område. Det är något paradoxalt att en reform som har till syfte att öka tillgänglighet faktiskt inte måste leda till ökad nöjdhet, trots förbättringar i just tillgänglighet. Att upplevelsen av väntetid kan skilja sig från den faktiska väntetiden visar även studier från , t.ex. en studie av patienters erfarenheter av väntetid till tre ortopedkirurgiska ingrepp (2003). En liknande tolkning kan göras av rikstäckande studier om tillgänglighet via telefon och Internet till vårdcentraler i som genomfördes (2005b). Mätningen påvisade ingen förändring i telefontillgängligheten jämfört med . Inte heller väntetiderna i telefon hade förändrats . En skillnad var dock att vårdcentralerna enligt undersökningarna använde s.k. telefonpassningssystem i ökad utsträckning; hade antalet fördubblats från till 36 %.16 Emellertid visade befolkningsenkäter att befolkningen tyckte att det har blivit lättare att komma fram på telefon till vårdcentralen. tyckte av befolkningen att det var ganska eller mycket lätt, motsvarande andel var . Slutsatsen som dras i en annan rapport är att dessa resultat kan tolkas som att telefonpassningssystem har bidragit till att befolkningen upplever att tillgängligheten har förbättrats (2005a s. 184 185). 16 Telefonpassningssystem innebär att patientens telefonsamtal till vårdcentralen tas emot av en telefonsvarare som uppmanar patienten att knappa in sitt telefonnummer. När detta är gjort anger telefonsvararen vilken tid patienten kommer att bli uppringd av någon från vårdcentralen. Den genomsnittliga väntetiden till dess att vårdcentralen ringde upp var och . Nöjda patienter men inte alltid En tydlig ambition med Fastlegeordningen var att patientnöjdheten skulle förbättras. Förväntningen vid genomförandet var tydlig att så också skulle ske. Till grund för detta låg bland annat uppföljningar av det s.k. Fastlegeförsöket som genomfördes i fyra kommuner . Dessa utvärderingar visade på ökad patientupplevd nöjdhet (Heen, Mo och 1996). är det viktigt att framhålla att utgångsläget inte var katastrofalt. Resultatet av en enkätstudie som gjordes 2000 alltså innan Fastlegeordningen genomfördes var att en stor andel (85,) av patienterna var nöjda eller mycket nöjda med läkare i primärvården (2003). En landsomfattande som genomfördes inom ramen för Forskningsråds utvärdering visade även på en (fortsatt) hög och ökad nöjdhet med primärvården efter reformen. Detta gällde dock inte för jourtjänsten (legevakten) som fick betydligt sämre betyg (TNS Gallup 2003).17 Ytterligare en enkätstudie av patienterfarenheter före och efter Fastlegeordningen undersökte mer i detalj patienters tillfredsställelse med olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet (och 2004). Ett utskick av vardera 1 000 enkäter till en slumpvis vald del av befolkning i respektive Østlandet gjordes 2000 respektive 2003.18 Som svar på de fem frågor som rörde upplevelsen av tjänstetilbudet (stabilitet i läkartäckning, läkarens kunskaper, väntetiden, och lätthet med att få telefonkontakt eller läkartid ) före och efter Fastlegeordningen svarade av respondenterna att de upplevde situationen som oförändrad (beroende på fråga). uppgav att de upplevde situationen som bättre; som svarade att de upplevde en försämring efter införandet av Fastlegeordningen. Som anges nedan (se Tabell 3 återgiven från och 2004, s. 656) är det en något större procentandel som beskriver en förbättring av tillgänglighet (väntetider och läkarkontakt via telefon och besök) än som anger en upplevd försämring. 17En genomförd studie (TNS Gallup 2006) pekar dock på tydliga förbättringar i den dagliga jourens tillgänglighet (såväl svarsfrekvens som svarstid) jämfört med . 18Studien var ej gjord som en uppföljningsstudie på samma population, men båda utskick gjordes med utgångspunkt från liknande urvalsprinciper och erhöll en mycket snarlik profil avseende såväl svarsfrekvens som sammansättning av respondenter (t.ex. vad avser kön, ålder, utbildning). Tabell 3 Folks opplevelser i 2003 av primaerlegetjenesten för og etter innföringen av fastlegeordningen. Prosent av respondenter (N=1 141) Bedre (%) Uendret (%) Dårligere (%) Primaerlegens faglige kunnskaper og ferdigheter Hvor lett det er å få snakke med legen per telefon Hvor lett det er å komme til legen samme dag Dock är det relevant att notera, givet att ett syfte med reformen var att ge patienter en fast läkarkontakt, att av respondenterna i studien angav att de vid införandet av Fastlegeordningen mist en stabil läkarkontakt som de önskat behålla. Detta ska ställas mot att en större andel patienter angav att de vid flera läkarbesök varit hos samma läkare, från (2000) till (2003). Antalet respondenter som uppgav att den läkare som de senast varit på besök hos som sin fasta läkarkontakt, steg till enkät från av respondenterna enkät. Givet att ett vidare syfte med reformen var att öka patientinflytandet genom möjligheten att välja husläkare, är det intressant att av respondenterna angett att de bytt läkare sedan Fastlegeordningens införande. Av dessa hade merparten () bytt på grund av flytt och bytt till följd av missnöje. Ytterligare en intressant observation är att av respondenterna angav att de inte bytt läkare, trots en önskan om att göra det. Som skäl till det uteblivna bytet angav mer än hälften att de hade så få kontakter med sjukvården att de inte bemödat sig att byta. Den senaste datan från NAV pekar på att förändringsbenägenheten hos deltagarna i Fastlegeordningen är relativt stabil, om man ser till antalet läkarbyten som genomförts p.g.a. individers egna önskemål. som ledde fram till införandet av Fastlegeordningen gjordes flest byten (drygt 276 000) av vilka en tydlig majoritet () gjordes på individens eget initiativ (NAV 2008 s. 1012). har antalet byten (och andelen egen- initierade byten) minskat. Fjärde kvartalet genomfördes knappt 150 000 byten, av vilka drygt 80 000 initierades av individen. Av det totala antalet invånare med plats så har kvartalsstatistiken för dem som byter (med undantag för majjuni 2001) legat på en relativt stabil nivå mellan 1,5 och per kvartal.19 Bytesbenägenheten per kvartal har också samvarierat på ett liknande sätt över åren: tendensen är att flest byten sker i första och tredje kvartalet. Patienter har också tvingats till läkarbyte till följd av avslutande eller reducerade praktiker. Dessa bytens andelar av det totala antalet personer med plats på en lista har varierat något sedan reformens början men aldrig överstigit per helår. Detaljerad statistisk (sedan fjärde kvartalet 2005) visar att andelen som byter läkare efter att det tilldelats en ny husläkare i samband med att den tidigare praktiken avslutats (denna grupp uppgör av de påtvingade bytena) ligger relativt lågt. Utan att ta hänsyn till eventuella fördröjningseffekter mellan kvartal så uppgår antalet egenvalda byten av husläkare till av de totala antalet tvångsbyten som följt av en avslutad praktik (NAV 2008 s. 11). I diskussionen av och (2004) samlade enkätdata lyfter författarna fram att en jämförelse av svar mellan visar på en ökad patientnöjdhet, och minskning av upplevda problemområden hos respondenterna. Emellertid är bilden inte fullt så positiv vid beaktande av de frågor som ställdes enkät, då respondenterna själva uppmanades bedöma primärvården före och efter Fastlegeordningen. Dock poängteras redan inledningsvis att graden av tillfredsställelse var hög redan innan Fastlegeordningens genomförande, samt att två av tre invånare redan innan Fastlegeordningen angav att de hade en fast läkarkontakt i primärvården, vilket innebærer at forbedringspotensialet var begrenset (och 2004, s. 655). Författarna kommenterar även att tolkningen av studiens resultat inte är entydig. Det kan vara så att husläkare har blivit mer tillgängliga och bättre på att bemöta och behandla patienter. Men det är inte uteslutet att en del av den ökade nöjdheten och tryggheten härrör från en ökad tilltro till systemet. och (2004 s. 657) noterar att Fastlegeordningen har fått mycket positiv uppmärksamhet och 19 Eventuellt är bytesbenägenheten något överskattad sedan övergången till nya registeringsrutiner för den Internetbaserade tjänsten MinFastlege (NAV 2008 s. 10). marknadsförts med utgångspunkt från patientorientering och kvalitetsförbättring och då grad av tilfredshet er ulösligt knyttet til forventninger. I den grad festlegeordningen har bidratt til å endre folks forventninga, kan den altså ha endret deres tilfredshet. Fri etableringsrätt kan försvåra samordning I har man tillämpat en modell där olika professionella grupper samarbetat under ett tak på vårdcentraler. I har den breda multikompetenta primärvården (i form av samlokaliserade vårdcentraler) bara funnits som försöksverksamhet på vissa orter. Förutom provtagning utför läkaren i stort sett allt arbete själv medan många uppgifter i sköts av distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor och annan personal. Som exempel kan nämnas regelbunden uppföljning av patienter med diagnoser som diabetes, hypertoni och astma. En annan skillnad mellan och är att det i finns en organisatorisk åtskillnad mellan den kurativa primärvården och det offentliga läkararbetet, i form av vård vid sjukhem, på BVC och i skolan. Det senare är fortfarande kommunens operativa och ekonomiska ansvar (2006 s. 102). Den rådande organiseringen av hälso- och sjukvårdsaktiviteter i påverkar hur utvärderingarna av Fastlegeordningen har strukturerats. Ett fokusområde har varit hur samordningen med andra hälso- och sjukvårdsverksamheter utvecklats. Detta har studerats direkt, och via undersökningar av samarbete rörande patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov. Samordning mellan hälso- och sjukvårdsverksamheter Det är ett återkommande påstående att det offentliga läkararbetet i är eftersatt , delvis på grund av de förhållandevis mindre förmånliga villkor som finns vid lönearbete jämfört med avtalsbaserat arbete som husläkare (se t.ex. , , och 2003). Vissa studier antyder att Fastlegeordningen inte märkbart har förbättrat eller försämrat denna situation.20 Utvecklingen verkar skilja sig åt något 20 I en landsomfattande studie av kommuner som genomfördes av norska Riksrevisjonen svarande att de la lika mycket tid som innan Fastlegeordningen på sjukhem, skolhälsovård och mödravård. angav att det inte var någon ändring i svårigheten mellan olika verksamhetsområden. Exempelvis visar data från Statistisk sentralbyrå på en 19-procentig minskning i andelen läkare (motsvarande heltid och procent av totalt antal läkare inom primärvården) vid s.k. helsestasjoner och skolor (Statistisk sentralbyrå 2007b). Samma statistik pekar dock på en relativ ökning av andelen läkare verksamma inom institutioner för äldrevård och vård av funktionshindrade. Ser man till hur samarbetet mellan husläkare och kommunala verksamheter utvecklats sedan Fastlegeordningen antyder Riksrevisjonens enkätundersökning hos landets alla kommuner att Fastlegeordningen på en övergripande nivå överlag medfört inga, eller vissa positiva förändringar. I enkäten uppgav av respondenterna att de upplevde en förbättrad möjlighet att samarbeta angående patienter, uppgav att situationen var oförändrad och att den hade försämrats (Riksrevisjonen 2005). Studier av sjukhemspersonalens upplevelse av Fastlegeordningen nyanserar dessa resultat något. Här beskrivs hur reformen har medfört att husläkare prioriterar direktkontakt med sina listade patienter. Det är positivt, så till vida att listningen inneburit att det på ett tydligare sätt än tidigare framgår vilken husläkare som har ansvaret för patienten vid utskrivning från sjukhus, eller i kontakter från hemsjukvården. Men husläkarsystemet ställer ökade krav på sjukhemspersonalen, som måste kontakta de olika husläkare som de boende har. Ett annat samordningshinder är att husläkaren endast får ersättning för konsultation med personal vid serviceboende eller dylikt om det angår en specifik patient. Detta medför att tvärprofessionellt samarbete försvåras (2006 s. 240). Vanligt förekommande samordningsproblem, t.ex. rörande medicinering, förekommer också i . Dessa samordningsproblem är dock inget som Fastlegeordningen som reform är särskilt inriktad mot att avhjälpa (, , och 2003). Andra studier visar att det kan föreligga olika förväntningar om husläkarens roll i samarbetet med den kommunala omsorgen. Exempelvis gav en studie av läkare och kommunanställdas upplevelse av samarbete kring barn med psykisk sjukdom väldigt olika resultat. Medan läkarna ansåg att samarbetet fungerade att rekrytera läkare till offentlig läkartjänst efter Fastlegeordningen, angav att det blivit svårare och att rekryteringen underlättats (Riksrevisjonen 2005). bra, delades inte denna uppfattning av de kommunanställda (Heian 2004). Dock verkar det finnas större samordningsproblem mellan husläkare och sjukhus än mellan husläkare och sjukhem t.ex. gällande informationsöverföring (Kværner, Tjerbo, Botten och Aasland 2005). Här har dock förändringar gjorts i de formella reglerna för informationsöverföring, i syfte att underlätta samarbetet mellan husläkare, sjukhus och jourverksamheten (legevakten). En sådan förändring genomfördes då sjukhus och jourverksamheten fick tillgång till det elektroniska fastlegeregistret så att de kan identifiera patienters husläkare. Det finns ingen tydligt utvecklad grindvaktsfunktion inom den svenska primärvården. I samband med Fastlegeordningens införande i skärptes remisskraven till specialist. Detta var föremål för mycket diskussion innan reformen trädde i kraft (se t.ex. 2001). Det fanns också en sjunkande tilltro till denna förändring bland läkarna själva efter reformens genomförande (2003). till utvecklingen av remitteringsfrekvens har remitteringsgraden ökat sedan reformen genomfördes, från till av konsultationerna efter Fastlegeordningens införande (Grimso, , Faiko, Matthiessen och Njalsson 2001; Finnvold, Svanlund och 2005). Det är dock svårt att entydigt tolka ovanstående resultat, i och med att förstatligandet av sjukhusen som genomfördes som Fastlegeordningens införande har bidragit till en ökad tillgänglighet av specialisttjänster (2006 s. 206). Mindre kvalitativa studier har dock antytt att husläkarna inte känner sig starka i sin roll som portvakt, på grund av den konkurrenssituation som råder om patienter, framför allt i storstäderna (och 2003). Huruvida det i praktiken är nödvändigt med en grindvaktsfunktion inom ramen för ett husläkarsystem är en öppen fråga. Enligt senare erfarenheter i har frågor väckts om grindvaktsystem där alltså primärvårdsläkare agerar som grindvakt till specialister genom remitteringstvång minskar specialistutnyttjandet och behandlingskostnaderna. Eventuellt är det endast genom ett övergripande lägre utbud av specialisttjänster som lägre sjuk- vårdskostnader uppstår (2003). Problemet är dock att det svenska systemet, till skillnad från t.ex. NHS i , av tradition har en tung specialistkår och starka sjukhusmiljöer. Därmed är det svårt att sia om konsekvenserna av att införa ett husläkarsystem med ändrade remissregler i . Samverkan kring vård av patienter med omfattande vårdbehov Samverkan betonas särskilt vid bemötandet av patienter med sammansatta och komplexa vård- och behandlingsbehov, och vid organisering av hälso- och sjukvården i glesbygdsområden. Med utgångspunkt från erfarenheterna av Fastlegeordningen i är det inte entydigt att friare etableringsrätt (och en vidare omorganisation av primärvården i linje med ett system med utökat patientval) i sig kan realisera sådan samverkan även om det verkar finnas positiva utvecklingsmöjligheter. I en enkätundersökning bland husläkare uppgav att listningssystemet hade medfört en ökad insikt i vårdbehoven hos kroniskt sjuka. Detta gällde emellertid framför allt för de läkare som inte hade haft många fasta patienter innan Fastlegeordningen. För de patienter som redan innan Fastlegeordningen hade en fungerande läkarkontakt som de sedan valt som husläkare torde reformen inte inneburit någon större förändring. Den största vinsten med Fastlegeordningen är för de med större vårdbehov som innan reformen inte hade en vårdkontakt (Grytten, , Sørensen och Aasland 2003, 2004).