utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — visar genomgången på att reformen var en i sammanhanget lämplig organisationsförändring, som låg i linje med flera tidigare reforminitiativ. Med andra ord, så var det få om några inslag i Fastlegeordningen som på ett radikalt sätt bröt mot tidigare föreställningar och/eller strukturer i den norska primärvården. det redan en hög andel medborgare med fast läkarkontakt, och en klar majoritet av privatpraktiserande läkare. Att Fastlegeordningen inte var en radikal reform bekräftas av flera studier där stora grupper anger få upplevda förändringar sedan reformen. Att Fastlegeordningen är en tydligt norsk reform (där mer generella idéer om listningssystem har översatts till det aktuella sammanhanget) är betydelsefullt vid en diskussion om en framtida omorganisation av den svenska primärvården. Det är också relevant att påminna om att Fastlegeordningen genomfördes i anslutning till en generell kapacitetsökning inom den norska primärvården, som sannolikt bidragit till att förbättra exempelvis tillgänglighet. I ovanstående diskussion har jag berört ett antal övergripande frågeställningar rörande hur en svensk reform skulle kunna struktureras och genomföras. Flera av diskussionerna har utmynnat i resonemang om ersättningssystemets utformning och vilka incitament som kan uppstå för olika (marknads)aktörer givet olika strukturlösningar. Bland annat har ett resonemang förts kring avvägningen mellan precision och komplexitet i utformningen av styrsystem, samt avvägningen mellan incitament och styrning på individrespektive organisationsnivå. Emellertid är denna fokusering på ersättningssystem delvis avhängig den starkt styrande effekt som (prestations)ersättning har haft i Fastlegeordningen, och den betydelse som tillmäts tillsyn och övervakning av t.ex. kvalitet via marknadselement som ersättning och avtal. Sammanfattningsvis har jag argumenterat för att Fastlegeordningens idéer och strukturella element inte är utformade med utgångspunkt i den svenska primärvårdens nuvarande och i viss mån historiska struktur. Vissa anpassningar torde vara lämpliga och nödvändiga för att göra reformen genomförbar i det svenska sammanhanget. innebär dessa eventuella anpassningar att konsekvenserna av en eventuell reform blir mer osäkra. ., D.U. , B. Kramvig och M. Moilanen. stillingsstabilitet som utfordring for Fastlegeordningen i Finnmark og . Rapport nr 6. , O. och A. . Kommunelegetjenesten i 1995-97. Tidsskr 119(9): 1296-8. Deregulating the pharmacy market: The case of and . Health Policy 75(1): 9-17. Primärvård i förändring. from Payment by Results. : Audit Commission. Pengarna eller livet? Sjukvårdande professioner och yrkesgrupper i mötet med en ny ekonomistyrning. (Publicerad avhandling). 2007 (red.). Vem styr vården? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård. Reviewing PMS contractual agreements: Guidance for PMS practices (only). GP contract and workload: General practitioners - the General contract. Personal services (PMS) agreements: Guidance for GPs. Borgquist, L., I.-M, och S. . Vad kan lära av Fastlegeordningen i ? enheten för primärvård och psykiatri, . , S. 2007. Payment by Results in . Eurohealth 13(1): 12-16. Mechanisms of Hope. , N. och J. Callon, M. och F. Muniesa. Economic markets as calculative collective devices. Organization Studies 26(8): 1229-50. , B. och . Introduction of the patientlist system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role. 21: 209-13. Coase, R. The Nature of the Firm. Economica 4(16): 386- 405. Cyert, R. och J. A Behavioral Theory of the Firm. Engelwood , NJ: . , B. och G. Sevón. Translating Organizational Change. : de Gruyter. , R. och M. Skilbrei. Fastlegeordningen og pasienter med store legebehov. NOVA Rapport 3/2003. : Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Den norske lægeforening. Fastlegetariffen normaltariff for allmennleger i Fastlegeordningen og i legevakt 2007-2008. Dataset and Business Rules - Asthma Indicator . Tillgänglig via Feiring, E. Forgubbingstendens blant fastlegene. Lægeforen 125(11):1467. Fernler, K. Mångfald eller likrikning: Effekter av en avreglering. : Nerenius & Santérus Finnvold, J.E. och J. Svalund. Kronikere og personer med symptomer på lettere psykiske plager: bruk og vurdering av allmennlegetjenesten før og etter Fastlegeordningen. Återgiven i , . Evaluering av fastlegereformen 2001-2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Finnvold J.E., J. Svalund och B. . Etter innføring av Fastlegeordning - brukervurderinger av allmennlegetjenesten. Rapport 2005/1. : Statistisk sentralbyrå. Primary care in the : primary care gatekeeoing and referrals: effective filter or failed experiment? , 326: 692-5. Godager G., T. och H. Lurås. Utviklingen i fastlegenes listelengder, driftsinntekter og takstbruk. Hero skriftserie 2005:3. : Helseøkonomisk forskningsprogram, . Grimsmo A., E. , E. Faiko, L. Matthiessen och T. Njalsson. Patients, diagnoses and processes in general practice in the Nordic countries. An attempt to make data from computerised records available for comparable statistics. 19(2): 76-82. Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Legenes arbeidssituasjon etter med Fastlegeordningen. Tidsskr 124(3):358-61. Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Fastlegereformen - En analyse av fastlegenes arbeidsbelastning og tjenestetilbud. Bergen: Institutt for offentlige styringsformer, . Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner? Tidsskr 120(26):3134-9. Grytten J., I. , R. Sørensen. Kjennetegn ved soloog gruppepraksiser i norsk allmennmedisin. Tidsskr 125(10): 1357-60. Grytten J., I. och . Arbeidsbelastning blant kvinnelige og mannlige fastleger. Tidsskr 125: 1850-2. , I.-M., S. och L. Borgquist. Norsk Fastlegeordning sedd med svenska ögon. : FoU-enheten för primärvård och psykiatri, . , I., E. och A. Bærheim. Bruk av legevakt før og etter fastlegeordningen. Tidsskr 127: 15-7. Hasvold T. och R. . Fastlegeforsøket: Evalueringsrapport. : Institutt for samfunnsmedisin, . , C.-F., H. och A. . Den där marknaden: Om utbyten, normer och bilder. Helseog omsorgsdepartementet (). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller 2006-2007 (St.meld. Helseog omsorgsdepartementet (). 1 (20062007) for . Helseog omsorgsdepartementet (). Rundskriv I- 6/2005 Endringer i polikliniske takster og egenandeler fra 1. . Heen, H., T.O. Mo och E. . Forsøk med Fastlegeordning. Evaluering av et forsøk i fire kommuner. Skriftserie 2/96. Heian, F. 2004. Tverretatlig samarbeid i kommunene. I Gylseth, G., F. Heian, A. Skiri och B. Torkildson Grotle (red.) Rapport fra prosjektet Samarbeid i Utvikling. Helse Nordmøre och Romsdal. Husom, N. Med distriktslegen gjennom dype daler og store høyder. Tidsskr 120: 2588-9. Indenrigsog (). Kommunalreformen Kort Fortalt. Innstilling fra sosialkomiteen om endringer i statsbudsjettet for 2001 som følge av fastlegereformen. A study of income-motivated behavior among general practitioners in the Norwegian list patient system. Working Paper 8. : Programme, . , T. och H. Lurås. Forsøk med Fastlegeordning. Økonomievaluering av forsøkskommunene. : Senter for helseadministrasjon, . Janbu, T. Pasientbetaling for helsetjenester 125: 2679. , T. Øien, G. och R. . Feil i medikamentkortene - en helserisiko? Tidsskr 123(24): 3598-9. Policyspridning som översättning. Den politiska översättningen av metadonbehandling och husläkare i . (Publicerad avhandling vid , ). Egenandeler i helsetjenesten i ulike land. Bergen: Program for helseøkonomi, . KL, Kommunernes . medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen vejledning i økonomistyring. Små kommuner har høyest utgifter til primærlegetjenesten. Samfunnsspeilet (2): 34-7. Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg - förslag för konkurrens och ökat företagande. : CM Gruppen. , inter-organisational relationships and control a case study of domestic care of the elderly. (Publicerad avhandling vid i ). Kungl Maj:ts proposition 1969:125. proposition till med förslag till lag om ändring i lagen (nr 381) om allmän försäkring m.m. : . Kvamme, O.J., L. och P. . Praksisform, legekarakteristiska og pasientvurdert kvalitet i norsk allmennpraksis. Tidsskr (120): 2499-502. Kværner K.J., T. Tjerbo, G. Botten och O.G. Epikrisen som samhandlingsverktøy. Tidsskr 125(20): 2815-7. Lakhani, M. och M. Baker. Visions of primary care in 2015. Good general practitioners will continue to be essential 332: 41-3. Att vänta på vård. En analys av tillgängligheten i svensk hälso- och sjukvård. Framtidens primärvård : delrapport om familjeläkare / husläkare. : Avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik, . , O. S. och T. Wilsgaard. Patienterfaringer i primærlegetjenesten før og etter Fastlegeordningen. Tidskr 6(124): 655-8. , O. S. 2003. Pasienterfaringar i primærlegetjenesten før og etter fastlegereformen. ISM skriftserie nr 70. : Institutt for samfunnsmedisin, . Lurås, H. Fastlegeordningen gir ryddigere økonomiske forhold. Differensiert basistilskudd i Fastlegeordningen. Tidsskr 4(123): 1400. , J. W. och B. . : Formal Structure as Myth and Ceremony. 83(2): 340-63. NAV, Arbeidsog velferdsetaten. Styrningsdata for fastlegeordeningen, 4. Tillgänglig via NAV, Arbeidsog velferdsetaten. Konsultasjonsstatistikk for 2006. NKL, Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. Rapport fra en registerstudie. Bergen: Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. och B. . Legens doble rolle som advokat og portvakt i Fastlegeordningen. Bergen: Rokkansenteret. NOU 2005:11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Et godt tilbud til de som trenger det mest. Offentliga upphandlingar inom vård och omsorg. Rapport 2007: 24. Småföretag och offentlig upphandling. ODowd, A. Cost of out of hours care was higher than predicted in . 332: 1113. Evaluering av fastlegereformen: Effektivitet. Underlag till presentation vid konferens i . Om lov om endringer i lov 19. nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen). , B., T. Harsvik, T. och L. . Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem. : SINTEF Helse. Seks år med Fastlegeordning - hva mener fastlegene? Tidsskr 120(7): 788-91. Proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. Proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i Fastlegeordningen. Riksrevisjonens administrative rapport nr. , E.M. och P. Hjortdahl. Continuous and integrated health care services in rural areas. A literature study. Rural and Remote Health 7: 766. Evaluering av fastlegereformen 2001-2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Fastlegeordningen: forventninger og erfaringer. Tidsskr 123: 1319-21. , . och S. Hunskår. Hvilke leger mottar trygderefusjon for legevaktarbeid? Tidsskr 127: 1347-50. , W. R. Institutional Change and : From Professional Dominance to Managed Care. Scottish Executive Health Department. A National framework for service change in the NHS in Vol 2. Secretary of State for Health (). The new NHS: modern, dependable. : Stationery Office. Making Decisions with Ambiguous Knowledge. (Publicerad avhandling vid i ). Hälso- och sjukvårdsrapport . Hur tillgänglig är vårdcentralen. Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal. Vinst för vården (Del 2). Betänkande från Vårdens ägarformer. Vård med omsorg - möjligheter och hinder. Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Helsetilsynets bidrag til statusrapport om fastlegeordningen. Rapport 8/2003. av legar med ulike avtaleformer i kommunehelsetenesta. , etter virkeområde. (Functions of Care Trusts and Administration Arrangements). , S. 2000. Fastlegeordningen nærmer seg - er du forberedt? Utposten 29(2): 20-3. Årsredovisning för Norra sjukvårdsområde. TIllgänlig via , T. Ny henvisningsordning skaper storm. Lægeforen 121: 1742-3. Allmennmedisinen i skrøpelig forfatning. Tidsskr 118: 4000-1. Kartlegging av tilgjengeligheten till lege når hjelpen kan vente litt Rapport til Nasjonalt Kompetansesenter for Legevaktmedisin. Tranvik, T. och A. L. Fimreite. decentralisering ett fiasko? Likhet eller likvärdighet? : , s 55-63. , S., D. Arts och C. Habl. Community Pharmacy in Europe. Lessons from deregulation case studies. : /für Gesundheitswesen. Från beslut till verklighet: Läkarnas roll vid implementeringen av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården. (Publicerad avhandling). Ådnanes M., T. Hatling och L. Grut. Fastlegens tilbud og samarbeid vedrørende personer med en alvorlig psykisk lidelse. : SINTEF Helse. Kostnad för allmänläkartjänster 20002008 Sammanställningen av kostnadsdata bygger på material från den norska budgetpropositionen för , 2006 och 2008. Beräkningen har gjorts på den totala summan av samma kostnadspost (kap. 2755 nr. 70), med benämningen Refusjon allmennlegehjelp. I dokumentet visas den totala summan och även summan exklusive kostnaden för jourtjänsten (den s.k. legevakten), då denna verksamhet inte stått i fokus i Fastlegeordningen. 1 (20032004) s. 2256 Utgifter til privatpraktiserende allmennleger i 20002002: (i mill.kr) -14,3 -66,6 Sum kap.2755 post 70 1 (20052006) s. 258 Utgifter til allmennleger i 2003 og 2004: (i mill.kr) Allmennleger med avtale/fast løn -8,0 -30,8 -14,7 -100,0 -15,2 Sum kap.2755 post 70 -17,5 1 (20072008) s. 2445 Utgifter til allmennleger i 2005 og 2006: (i mill.kr) Sum kap.2755 post 70 Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i MinFastlege är en nätbaserad tjänst som tillhandahålls av Arbeidsog velferdsetaten (NAV) där varje norsk invånare kan logga in med en personlig kod, och välja eller byta husläkare. Utan att logga in går det även att söka efter vilka husläkare som har plats på sin lista inom ett visst geografiskt område. Endast läkare med lediga platser på sin lista kan väljas. Nedan framgår vilken information som är tillgänglig vid en sökning efter läkare med ledig plats. Utöver information om namn, kön och adress, får sökande upplysning om huruvida läkaren är medlem av en gruppraktik, om hon är med på en gemensam lista (s.k. felleslista), hur många personer som f.n. står på listan samt antalet lediga platser. Om marknader och marknadsprocesser docent och docent i samt Score (för forskning om offentlig sektor) Några av de egenskaper som förknippas med marknaden som form för samordning i samhället. Marknader karaktäriseras i regel av utbyten mellan parter som under konkurrens fritt väljer att ingå avtal med varandra. Marknadsliknande inslag har också blivit populära även i organisationer där mer hierarkisk samordning har varit förhärskande, såsom inom företag eller offentlig förvaltning. I det senare fallet har tendensen kommit att beskrivas med begrepp som avreglering, omreglering eller marknadsreformer. Vad avser reformer i offentlig sektor har betecknats som marknadens decennium (2000). Det finns inga direkta tecken på att denna tendens skulle ha mattats av inledande år. Bilagan tar avstamp i denna samtida tendens att införa inslag av marknadslösningar på områden som tidigare organiserats på andra sätt inom offentlig sektor. Dessa förändringar införs ofta med hänvisning till argument om att marknadslösningar ger värdefulla effekter i termer av valfrihet, tillgänglighet, entreprenörskap och mer effektiv resursanvändning. Kort sagt, att en marknadslösning är bättre för såväl samhället som verksamhetens avnämare. Motståndare till förändringarna framför på motsvarande sätt kritik som framhåller möjliga nackdelar med marknadslösningar. Kritiken handlar ofta om att centrala värden som ska värnas av det offentliga går förlorade om marknadslösningar införs. Ett sådant argument är att en marknadslösning ger valfrihet för vissa som andra grupper helt exkluderas från tillgång till centrala samhällstjänster. Ett annat är att avregleringar leder till en situation som snarare utmärks av prissamordning mellan ett fåtal dominerande säljare än av intensiv priskonkurrens. Kort sagt, att en marknadslösning är sämre för såväl samhället som (åtminstone vissa utav) verksamhetens avnämare. Vi intar i den här bilagan en pragmatisk syn på marknadslösningars effekter snarare än en som främjar en polariserande debatt. Två centrala antaganden ligger till grund för denna pragmatiska hållning. För det första antar vi att varje form av ekonomisk organisering ger externa effekter utöver de önskade (och avsedda). Detta gäller alltså oavsett om de ekonomiska utbytena samordnas på en marknad med perfekt konkurrens, genom en planerad ekonomi, eller inom ramen för långsiktiga utbytesrela- För det andra antar vi att införandet av en marknad eller en marknadsliknande organisering av en viss sektor av ekonomin, inte per automatik har den ena eller andra effekten. Vi ser marknader som en organiseringsform som varken automatiskt löser en mängd problem utan att skapa några nya, eller som alltid skapar fler oönskade än önskade konsekvenser. Bilagans perspektiv är baserat på en framväxande forskningstradition som betraktar marknader som resultat av pågående praktik (se t.ex. Callon 1998b; och 2002; och 2003; , , och 2004b; Preda och 2005; 2006; MacK- enzie, Muniesa och 2007). Utgångspunkten i denna forskningstradition som kan kallas konstruktivistiska marknadsstudier är att betona marknadspraktik, med vilket avses de konkreta och upprepade aktiviteter som skapar och formar marknader. Det kan vara aktiviteter som krävs för att genomföra ett specifikt utbyte mellan en köpare och en säljare, men också exempelvis aktiviteter som syftar till att avbilda en viss marknad genom olika sammanställningar (, , och 2004a). Därmed ses marknader som resultatet av en ständigt pågående organisering. Det gör vidare att en enskild marknads egenskaper och effekter inte ses som givna utan som kontinuerligt formade av den pågående marknadspraktiken. Den externt mest uppmärksammade aspekten hos konstruktivistiska marknadsstudier är att denna tradition har intresserat sig för hur olika teorier och teoretiskt grundade verktyg kan bidra till att forma marknader. Studier har till exempel visat hur nationalekonomisk marknadsteori bidrog till att forma en marknad för försäljning av jordgubbar (Garcia-Parpet 2007), och hur , och teori om optionsprissättning bidrog till att forma den framväxande marknaden för optioner i (och 2003). Detta fenomen har kommit att kallas att teorier kan ha en performativ effekt på marknader, vilket innebär att de bidrar till att forma den verklighet de beskriver. I situationer där utformningen av marknadsreformer diskuteras understryker den här observationen behovet av att explicit reflektera över vilka teorier och teoretiskt grundande verktyg som används vid utformningen av en reform. Avsikten med den här bilagan är att introducera begrepp och tankeverktyg för reflektioner kring utformningen av marknadsreformer. Den grundsyn på marknader som presenteras här ser marknader som resultat av en ständigt pågående praktik. Att reformera samordningen inom en sektor ses därmed som ett engagemang i att forma en pågående process. Vi kommer därför att lägga särskilt stor vikt vid att diskutera och introducera begrepp relaterade till förståelsen av hur marknader formas . Framställningen fortsätter härnäst med en diskussion om vilka som är aktörer på marknader och inte minst vilka förmågor som olika aktörer på marknader har och kan få. Därefter följer ett omfattande avsnitt om de processer som formar marknader. Avsnittet innehåller tre delar. I en första del presenteras en typologi som särskiljer mellan olika typer av aktiviteter som bidrar till organiseringen av marknader. I en andra del diskuteras förekomsten av externa effekter på marknader och hur dessa kan hanteras. I en tredje och avslutande del diskuteras hur teorier om marknader kan påverka den praktiska organiseringen av marknader. I det därpå följande avsnittet diskuteras vilka värden som realiseras på marknader. Avsnittet inleds med en diskussion om utefter vilka dimensioner det som presteras på marknader ska värderas och avslutas med en diskussion om balanseringen av motstridiga värden. Bilagan avslutas med att lyfta fram några konkreta implikationer för marknadsreformer på basis av den ansats som presenterats. Inte bara köpare och säljare Köpare och säljare är två aktörsroller som är centrala på marknader. Genom att uppmärksamma de konkreta och upprepade aktiviteter som skapar och formar marknader blir det tydligt att långt fler aktörer än de som agerar köpare och säljare är närvarande på en marknad. En typ av aktivitet som sällan utförs av säljare eller köpare är reglerande aktiviteter som exempelvis bestämmer vilka som får agera säljare och köpare på en given marknad. Ett exempel på detta är att företag som vill erbjuda finansiella tjänster till allmänheten måste söka och få tillstånd. Olika former av produktklassificeringar är ett annat exempel på aktiviteter som kan utföras av andra än säljare och köpare och som bidrar till att forma marknader. I samband med omläggningen av läkemedelsförmånen gavs () inflytande över vilka läkemedel som konkurrerade på samma marknad via reglerna för generisk substitution och LV:s rätt att definiera vilka läkemedel som kan anses vara utbytbara. Ett annat exempel på produktklassificeringars inflytande är produktstandardiseringens roll i ansträngningarna att skapa gemensamma marknader inom EU. Förutom myndigheter kan branschorganisationer och även mer fristående organisationer spela en viktig roll i formandet av varor. Bland sådana organisationer hittar vi exempelvis (), KRAV ekonomiska förening och (). Statliga myndigheter kan också mer direkt övervaka det utbud säljare erbjuder, något som exempelvis ingår i och uppdrag. De kan också publicera information om tillgängliga alternativ till konsumenter som köpare, något som exempelvis samt gör. I det senare fallet syftar initiativen ofta till att öka jämförbarheten mellan de varor eller tjänster som erbjuds. Sådana ansträngningar ställs då mot företagens ansträngningar att försvåra jämförelser, exempelvis genom att betona det unika i sina erbjudanden eller genom att göra kombinationserbjudanden. Det finns kort sagt en mängd olika roller som aktörer kan ha på en marknad, förutom som säljare eller köpare. Många olika typer av organisationer kan också ikläda sig dessa roller. När de gör det, bidrar de också till att forma marknaden genom de aktiviteter de engagerar sig i. Lite förenklat kan vi identifiera tre vägar genom vilka sådana aktörer bidrar till formandet av de utbyten som sker på marknaden: genom att forma det som utbyts; genom att forma hur det utbyts; samt genom att påverka de utbytande parterna (säljare och köpare). Vi återkommer till vilka praktiker som kan bidra till detta i avsnittet om marknaden som processer. Vad som driver aktörskap, alltså aktörers förmåga till initiativ och handling och därmed inflytande över marknaden, är en central fråga där olika teoretiska traditioner har olika synsätt och angrepp. En viktig orsak till denna variation är naturligtvis att olika teorier har olika syften. I en strukturekonomisk teoritradition, där man vill värdera olika marknaders effektivitet och hur denna effektivitet påverkas av sådant som produktdifferentiering och grad av marknadskoncentration, ses det i regel som praktiskt att anta att köpare och säljare är vinst- eller nyttomaximerande (se t.ex. diskussionen i Scherer och 1990). I det här specifika fallet har antagandet fått stor betydelse eftersom den strukturekonomiska teoritraditionen har haft ett betydande inflytande över utformningen av konkurrenslagstiftningen. Historiskt sett har inflytandet varit särskilt påtagligt i där den teoretiska utvecklingen har samspelat med utvecklingen och tillämpningen av konkurrensrättsliga principer (1979; Hovenkamp 1991). Efter har strukturekonomin gradvis fått en liknande roll även i Europeisk lagstiftning (se Djelic 2002). I blev detta inflytande tydligt i och med den nya konkurrenslagens införande .