utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — Också för möjligheterna att fritt välja vårdgivare oberoende av geografisk begränsning kan det ha betydelse. För flertalet människor som väljer vårdgivare eller vårdenhet inom primärvården saknar det betydelse då man förmodligen oftast väljer med utgångspunkt från närhetsprincipen. då vårdresultat och övrig kvalitet presenteras mer öppet kan andra urvalskriterier bli mer gällande. Utredningen kommer att återkomma till denna diskussion i samband med kommande betänkande som mer utförligt kommer att diskutera medborgarens och patientens möjligheter till val av vårdgivare. Genom etableringsvillkor kan landstingen komma att sträva efter att nå den specifika kompetens och profil som är efterfrågad. För att undvika att regler kommer att vara konkurrenshämmande är det nödvändigt att vårdgivare som vill etablera sig har möjlighet att pröva villkoren i rättslig instans. Efter en leverantörs begäran SOU 2008: 37 om rättelse kan villkoren komma att överprövas av allmän förvaltningsdomstol enligt förslag till lag om valfrihetssystem (SOU 2008:15). Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet. Ersättningssystemens utformning har även stor betydelse för vilka vårdgivare som kan tänkas ha intresse för etablering inom primärvården. En utformning som utsätter aktörer för stora ekonomiska osäkerheter utesluter med stor sannolikhet mindre aktörer, med små möjligheter att ta ekonomiska risker . I samband med skattereformen infördes en generell avdragsrätt för ingående skatt för kommuner och landsting i det ordinarie mervärdesskattesystemet. Den generella avdragsrätten för kommuner och landsting togs bort till följd av inträde i EU. I stället infördes en särskild kompensationsordning som regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Kommuner och landsting har efter ansökan till rätt till ersättning för ingående skatt som inte får dras av enligt mervärdesskattelagen (1994:200), eller för vilken de inte har rätt till återbetalning enligt mervärdesskattelagen. Privata aktörer som är verksamma inom de ej mervärdesskattepliktiga områdena vård, omsorg och skola (utbildning) påförs kostnader för mervärdesskatt som gäller deras inköp av varor och tjänster. Ett privat företag som erbjuder vård- och omsorgstjänster och vars kostnader för mervärdeskattebelagda inköp uppgår till 20 av företagets totala kostnader medan kostnader för löner utgör resterande del, vilket kan anses vara ett rimligt antagande, har vid en skattesats på i genomsnitt högre kostnadsnivå än när dessa tjänster utförs av kommuner och landsting. För att åstadkomma konkurrensneutralitet vid valet mellan att bedriva verksamhet i egen regi eller genom en extern utförare har kommuner och landsting rätt till ersättning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling av verksamhet inom SOU 2008: 37 sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning m.m., vilket också regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Rätt till ersättning har kommunen och även när de lämnar bidrag till näringsidkare för dennes verksamhet inom nämnda områden. Storleken av ersättningar beräknas enligt schablon. Regeringen har i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting fastställt ersättningen till av kostnaden vid upphandling och bidragsgivning eller, om det framgår att viss del avser lokalkostnad, för denna del och för resterande del. I betänkandet Kommunkontosystemet och rättvisan momsen, kommunerna och konkurrensen (SOU 1999:133) redovisades bland annat en utvärdering av konkurrensneutraliteten. Utredaren konstaterade vissa tillämpningsproblem, men pekade på att EG-rätten utgör ett hinder för ändringar av de svenska mervärdesskattebestämmelserna. I betänkandet LOV att välja Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) gör utredaren bedömningen att begreppet upphandling och bidragsgivning i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, samt i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, även omfattar anskaffning enligt förslaget till lag om valfrihetssystem, varför någon författningsändring inte behöver föreslås. Det finns enligt utredaren dock tolkningsproblem förknippade med hanteringen av schablonersättningen som har att göra med att det föreligger oklarheter, både inom den kommunala sektorn men också hos externa leverantörer om hur syftet, att tillskapa konkurrensneutralitet, bäst tillgodoses. Synpunkter finns även när det gäller ersättningens nivå. Med hänsyn härtill är det angeläget, utifrån vikten av att det råder konkurrensneutralitet mellan vårdenheter och privata utförare inom ramen för utredningens föreslagna vårdvalmodell, att landstingen beaktar de skilda momsreglerna för aktörerna vid beräkning av ersättningen till sistnämnda utförare för utförd vård. Det kan framhållas att detta redan görs av vissa landsting vid tillämpning av vårdvalsystem inom primärvården. SOU 2008: 37 För att det ska uppstå en reell konkurrens som patienterna har nytta av och som leder till att primärvården utvecklas krävs, att det finns ett antal olika aktörer med profilerade tjänsteutbud och dessutom att patienter är informerade exempelvis kring den kvalitet som vårdgivarna erbjuder. Statskontoret har i rapporten , skola och omsorg; Vilken information behöver brukaren för att välja? (Statskontoret 2007) på regeringens uppdrag analyserat den information som brukaren har behov av. Mot bakgrund av Statskontorets rapport finns det för utredningen ingen anledning att göra en självständig analys av informationsfrågorna, även om det finns anledning att påpeka att information om tjänsterna också är en viktig del av konkurrensförutsättningarna. Utredningens förslag innebär att landstingen har ett stort ansvar för att ta fram och presentera den information som medborgaren behöver för att kunna göra aktiva val. Med en situation som innebär att fler aktörer än har andra ägare än , så måste också en diskussion följa kring hur de relationer mellan staten och landstingen, som upprätthålls av SKL (Kommuner och Landsting), ska organiseras. För arbeten med öppna redovisningar, kvalitetsregister och vissa andra uppföljningsfrågor gäller det att skapa förhållanden som av privata vårdgivare inte uppfattas som uteslutande eller misstänks ha former som missgynnar dem. gäller det för samhället att finna former som inkluderar och ökar intresset hos privata vårdgivare att delta i nationella och lokala utvecklingsarbeten. Vad avser vårdgivarnas skyldigheter att lämna uppgifter kring verksamheten anser utredningen att det ska råda lika villkor för alla som vill arbeta med offentlig finansiering. Associationsformen ska därvid sakna betydelse. Alla vårdgivare som verkar med offentlig finansiering förutsätts ha lika villkor. Det gäller även i de fall som engagerar primärvårdsenheter i forsknings- och utvecklingsuppgifter eller exempelvis i grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Sådana uppgifter förutsätts tillkomma genom dialog och samsyn SOU 2008: 37 och ersättas på lika villkor oavsett om vårdgivaren är privat eller ingår i organisation. Utredningen finner inga skäl till att ur konkurrenssynpunkt föreslå särskilda reglerande åtgärder för privata vårdgivares deltagande i FoU eller utbildningsaktiviteter eller liknande aktiviteter, utan förutsätter att det föreligger ett omfattande gemensamt intresse från olika parter att ta ansvar för detta. 10Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Om förslag i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska enligt § 14 kommittéförordningen (1998:1474) en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Vid eventuella kostnadsökningar och kostnadsminskningar för staten, kommuner och landsting ska utredningen lämna förslag om hur dessa kan finansieras. Om förslaget får konsekvenser enligt § 15 kommittéförordningen ska också dessa anges. Det gäller om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags villkor i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I detta delbetänkande föreslår utredningen att det ska bli en skyldighet för landstingen att införa en regional vårdvalmodell, dvs. varje landsting blir skyldigt att införa en vårdvalmodell inom sitt landstingsområde. Dessutom föreslår utredningen att kravet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin ska tas bort. Enligt utredningens bedömning är det framför allt ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, små företags villkor samt för jämställdheten mellan kvinnor och män som aktualiseras med förslaget. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag I en vårdvalmodell enligt utredningens förslag ska landstingen konstruera ersättningssystemet så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Grunden i ett sådant ersättningssystem är en kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetalas per invånare till den vårdgivare som invånaren väljer. Kapitationsersättningen kan kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda kvalitetsmål. Utredningens förslag innebär att ersättningens sammansättning bestäms av det enskilda . Som framgår av kapitel 3 har flera landsting konstruerat ersättningssystem på detta sätt. Det är som beslutar om primärvårdens budget, liksom den totala budgeten för hälso- och sjukvården. I en vårdvalmodell fastställs en kapitationsersättning och eventuella andra ersättningar till vårdgivaren utifrån de resurser som avsatts i budgeten. Invånarnas vårdtyngd kan viktas på olika sätt, vanligtvis utifrån ålder. En vårdvalmodell i primärvården innebär således inte i sig att kostnader för primärvården behöver öka. Vilket resursutrymme som avsätts till primärvården blir liksom ett politiskt ställningstagande i varje enskilt landsting. En vårdvalmodell innebär inte heller att landstingens finansieringsansvar utvidgas. Modellen kan dock innebära ökade administrations- och informationskostnader för landstingen, särskilt initialt. Utredningen har dock inte kunnat bedöma storleken på eventuella kostnadsökningar. Utredningen har inte övervägt frågor kring upphandling i den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår, eftersom lämnat betänkandet LOV att välja, Lag om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) till regeringen. gör bedömningen att det förslag till en ny lag om valfrihetssystem som utredningen föreslår i betänkandet kan användas även inom hälso- och sjukvården. redovisar i betänkandet ekonomiska konsekvenser av ett valfrihetssystem för domstolsväsendet (SOU 2008:15, s. 272). Lagen om valfrihetssystem innehåller nämligen ett kapitel som reglerar möjligheten för sökande att hos allmän förvaltningsdomstol begära rättelse eller överprövning. gör sammantaget bedömningen att antalet överprövningar enligt lagen om valfrihetssystem torde bli ganska få i förhållande till dem som skett enligt bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), vilket inne- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag bär en besparing för domstolsväsendet. En ny lag (2007:1091) om offentlig upphandling trädde i kraft . 10.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen I kapitel 7 redovisar utredningen sina överväganden om förslagets påverkan på den kommunala självstyrelsen. Av kapitlet framgår att utredningens förslag innebär en viss begränsning i landstingens självstyrelse genom att det blir en skyldighet för landstingen att organisera primärvården i ett regionalt vårdvalsystem. har utredningen valt att föreslå att fri etablering ska införas i primärvården genom en modell som tar stor hänsyn till landstingens självstyrelse. I utredningens förslag ges landstingen frihet att utforma vården utifrån lokala förutsättningar. kan, vid sidan av det statligt fastställda grunduppdraget för primärvården, besluta om vilka tjänster som ska ingå i vårdvalet, hur tjänsterna ska utföras, utformningen av ersättningssystemet, hur medborgarna ska anslutas till och informeras om systemet, hur verksamhetsuppföljning ska ske etc. ökar landstingens möjlighet att styra verksamheten genom utredningens förslag om att kravet på att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort i lagstiftningen. Landstingen får genom detta större möjlighet att använda tillgängliga resurser på ett effektivare sätt. 10.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service Tillgången till vårdpersonal är olika i skilda delar av landet. I vissa landsting eller delar av landsting är det svårt att rekrytera framför allt läkare. Det är inte ovanligt att landstingen måste använda sig av s.k. stafettläkare i dessa områden. i ett historiskt perspektiv är detta ingen ny utveckling utan problemet har funnits . Det är enligt utredningens bedömning inte troligt att utredningens förslag kommer att förmå att vända denna utveckling. Det är många faktorer som avgör var i landet personer väljer att vara yrkesverksamma. Det handlar om en eventuell partners möjlighet att få sysselsättning, om barnomsorg, skola etc. Det har också visat sig Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag att många personer stannar kvar på studieorten, eftersom de rotat sig där . Förslaget om att den fasta läkarkontakten inte måste vara specialist i allmänmedicin kan förbättra för andra läkarspecialiteter att etablera sig som fast läkarkontakt i primärvården. Vidare innehåller modellen en begränsning mot överetablering i befolkningstäta områden, eftersom en vårdgivare behöver ett visst antal patienter för att ekonomiskt kunna driva verksamheten. Eftersom utredningen inte föreslår en centralt reglerad ersättningsmodell har landstingen också möjlighet att betala högre ersättning i områden som det är svårare att få vårdpersonal till. Ur ett befolkningsperspektiv är det ofrånkomligt att det offentliga serviceutbudet inte kan erbjuda lika stora valmöjligheter i mer glest bebyggda områden i landet som i tätorter. Valet att bosätta sig i sådana områden styrs förmodligen av andra kvaliteter än ett brett serviceutbud. 10.5Konsekvenser för små företag I kapitel 9 redogör utredningen för bedömningar rörande konkurrensfrågor. Generellt kan konstateras att en fri etablering i primärvården medför förbättrade möjligheter för företag att verka och utvecklas genom att kunna konkurrera med egenregiverksamhet. Utredningens förslag till regional vårdvalmodell innebär också att villkor och ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill etablera sig kommer olika villkor att gälla i olika landsting. En omständighet som gör att verksamheten måste anpassas till lokala förhållanden, vilket ur ett mångfaldsperspektiv förmodligen gynnar lokala aktörer. Förslaget ligger i linje med regeringens initiativ att ge Verket för näringslivsutveckling () för att myndigheten ska stimulera till mångfald inom hälso- och sjukvård samt omsorg (dnr. S2007/11030/HS). Detta ska enligt regeringen ske genom att bjuda in organisationer, såsom näringslivsorganisationer och fackliga organisationer, privata utförare och andra aktörer som arbetar med utbildning och rådgivning till personer eller grupper som är intresserade av att driva verksamhet i privat regi inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Aktiviteterna ska genomföras . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag redovisar i sitt betänkande också konsekvenser av ett valfrihetssystem för små företag och andra utförare (2008:15, s. 274). De kontakter som Frittvalutredaren har haft med företrädare för olika intressenter har inte visat att utredningens förslag till lag om valfrihetssystem skulle medföra några negativa konsekvenser för externa utförare. Tvärtom har företrädarnas bedömningar varit att förslagen medför en regelförenkling för företagen, vilket ses som en mycket positiv effekt. 10.6Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män I utvärderingar av det norska husläkarsystemet har det uppmärksammats att kvinnliga läkare i mindre omfattning än manliga läkare väljer att arbeta som husläkare (se bilaga 2). Till skillnad från där av allmänläkarkåren är kvinnor uppgår andelen kvinnliga husläkare i till . Så har det sett ut sedan reformens genomförande. Två anledningar till detta som lyfts fram i utvärderingarna är det större antalet äldre manliga husläkare som fanns redan vid reformens inledning och befarade farhågor kring att arbetsvillkoren för husläkare passar sämre för kvinnor än män. Till skillnad mot den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår innebär dock det norska husläkarsystemet att det är enskilda läkare som är den centrala resursen i systemet. I utredningens förslag knyts inte den fria etableringen till en enskild individ, utan till ett bredare primärvårdsuppdrag. Utredningen avser att mer samlat återkomma med en konsekvensanalys för jämställdheten mellan män och kvinnor i samband med förslagen i det kommande slutbetänkandet. Utredningen har i denna del att lägga flera förslag till hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Utredningens förslag: Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783) föreslås träda i kraft . Vid utgången av ska vårdvalsystem i primärvården ha införts i samtliga landsting. Entreprenadavtal om primärvård som har ingåtts innan ikraftträdandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. De föreslagna ändringarna i 3 och 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:783), varigenom vårdvalsystem görs obligatoriska för landstingen, bör träda i kraft . krävs ett förberedelsearbete hos landstingen i egenskap av sjukvårdshuvudmän, vårdgivare i övrigt, regeringen och , förutsatt att regeringen ger uppdraget att fastställa primärvårdens grunduppdrag. Eftersom ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen innebär krav att tillämpa den lag om valfrihetssystem (LOV) som föreslagit (SOU 2008:15), är det tidigaste möjliga ikraftträdandet den tidpunkt LOV föreslås träda i kraft, dvs. Trots att ett antal landsting redan genomfört eller är på väg att införa vårdvalsystem i primärvården, bedöms det inte vara realistiskt att kräva att samtliga landsting ska ha fungerande vårdvalsystem enligt utredningens förslag. Liksom vid husläkarreformens införande bör vårdvalsystem successivt få växa fram under en övergångstid. Utredningen bedömer det vara rimligt att genomförande ska ha skett efter bestämmelsernas ikraftträdande. Vårdvalsystem skulle därmed vara fullt utbyggda i landet vid utgången av . Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts innan ikraftträdandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Avtal om förlängning av sådana avtal får inte träffas efter utgången av . Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen kan behöva revideras beroende på hur beredningen av betänkande LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15), utfaller. En ny andra mening förs in i paragrafens tredje stycke. Genom tillägget markeras att det i 5 § finns särskilda bestämmelser vad gäller primärvård och hur den ska organiseras genom vårdvalsystem. Paragrafen justeras genom att skall i samtliga stycken ersätts med ska. Ändringarna i paragrafens andra stycke innebär bland annat att det nuvarande kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för den fasta läkarkontakten inom primärvården tas bort. Skälen redovisas i avsnitt 8.3. Kravet på att inrätta vårdvalsystem inom primärvården och statens mandat att fastställa grunduppdrag för sådan vård uttrycks genom dels tillägg i paragrafens andra stycke, dels ett nytt tredje stycke. Vad som förstås med vårdvalsystem, grunduppdrag och skälen till förslagen i dessa delar framgår av kapitel 7 och 8. De nya bestämmelserna innebär ett åliggande för att inrätta vårdvalsystem med vårdenheter både inom förvaltningsorganisation och hos privata vårdgivare, vilka i andra stycket gemensamt benämns utförare. En central aspekt i vårdvalsystem är ansvar att se till att den enskildes möjlig- heter att själv bestämma utförare inte begränsas. ska även tillgodose att ickevalsalternativ finns för dem som inte kan eller vill välja. Det av fastställda uppdraget ska utgöra underlag för privata vårdgivares ansökan om att delta i vårdvalsystem på primärvårdens område, enligt den lag om valfrihetssystem (LOV) som föreslagit i betänkandet LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15). Vårdvalsystemet ska åtminstone omfatta det grunduppdrag som regeringen, eller den av regeringen utsedda myndigheten, fastställt. kan i förfrågningsunderlag ställa upp krav utöver grunduppdraget, så länge förutsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), LOV och andra författningar uppfylls. Den närmare utformningen av vårdvalsystem inom primärvården har att bestämma om i egenskap av sjukvårdshuvudman. Det finns en rad krav som kan ställa upp, så länge dessa är förenliga med de grundläggande gemenskapsrättsliga principerna om bland annat proportionalitet, insyn, icke-diskriminering och likabehandling. Sådana kan exempelvis avse utbildning och fortbildning av läkare samt annan vårdpersonal, deltagande i forsknings- och utvecklingsprojekt, medverkan i kvalitetsregisterarbete, följsamhet till läkemedelskommittés rekommendationer, deltagande vid medicinsk revision, samverkan genom IT-vårdinformationssystem etc. Etableringsfriheten garanteras genom att vad gäller vårdvalsystem måste tillämpa bestämmelserna i och att grunderna för ersättningen är att pengarna följer den enskildes val av utförare. Till följd av de nya reglerna i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kan inte välja att inrätta vårdvalsystem genom att i stället för att sluta avtal efter ett förfarande enligt LOV tillämpa traditionell entreprenadupphandling, t.ex. genom att teckna ramavtal med ett antal leverantörer enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Egenregiverksamheten konkurrensutsätts genom LOV:s krav på löpande annonsering och avtal med samtliga vårdgivare som efter ansökan blir godkända av . Eftersom måste godkänna samtliga vårdgivare som uppfyller kraven i annonsen eller förfrågningsunderlaget finns ingen konkurrenssituation mellan dessa om att få teckna kontrakt (8 kap. 1 § förslaget till LOV). som har för avsikt att tillhandahålla primärvård inom ramen för vårdvalsystem ska på samma villkor som privata vårdgivare ansöka om att delta i sådant. denna skyldighet får endast göras om det i enlighet med EG-dom- stolens praxis föreligger ett s.k. in house-förhållande mellan parterna (se exempelvis C-107/98 Teckal, C-26/03 Stadt , C-231/03 Coname, C-458/03 Parking Brixen). ansvarar för att befolkningen informeras om vårdvalsystemet. Invånarna ska få så fullgod information som möjligt om de alternativ som står till buds och på vilket sätt val kan göras. Informationen till invånarna om vårdvalet ska självfallet omfatta samtliga aktuella utförare, både de som finns inom förvaltningsorganisation och de i privaträttsliga former organiserade vårdgivare som anlitats efter förfarande enligt LOV. Informationen ska vara saklig, lätt tillgänglig och begriplig utifrån de skiftande förutsättningar att ta den till sig som finns hos befolkningen. Någon särskild bestämmelse om information i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bedöms inte nödvändig.