utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — Utgångspunkten är att vården ska komma till individen och inte tvärtom. anser att deras idé om Närvård beskriver ett system med ett antal kompetenser som ska samverka för att på bästa sätt utveckla och bedriva vård. En viktig förutsättning är att det finns ett enhetligt och samlat regelverk för vård, stöd och service. 7 Fri etablering i primärvården Enligt direktiven ska utredningen för att stärka rätten till valfrihet för patienten föreslå hur fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Fri etablering utan offentlig ersättning är möjlig för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. När utredningen fortsättningsvis diskuterar denna fråga är det fri etablering med offentlig ersättning som avses, även om begreppet fri etablering används för enkelhetens skull. Av utredningens direktiv framgår vidare att utgångspunkten för utredningens arbete ska vara sjukvårdshuvudmännens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansieringsmodeller för sjukvården och därigenom möjliggöra en utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prövas mot varandra. Utredningen bör därför enligt direktiven noga följa den utveckling av hälso- och sjukvårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvudmännen och eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. 7.2Utredningens överväganden om alternativa system för fri etablering i primärvården En viktig fråga utredningen har att ta ställning till när fri etablering i primärvården övervägs är hur omfattande den nationella regleringen ska vara. En nationell reglering kan komma i konflikt med den kommunala självstyrelseprincipen av flera skäl. Ett sådant förhållande är kommuners och landstings behov av att kunna kontrollera sina kostnader. Ett annat är den lokala demokratins förutsättningar att möta särskilda behov hos och krav från medborgarna. Mot detta ska ytterst ställas vad som avses med god vård på lika Fri etablering i primärvården villkor, dvs. hur stora skillnader som kan tolereras över landet sett i sammanhanget av att förutses ha ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Även om utredningens uppdrag i denna första del är avgränsat sammanhänger etableringsfrågan med frågan om hur primärvården kan organiseras i ett system med fri etablering. En viktig fråga för utredningen blir därför att också överväga vilket system som kan väljas för att införa en fri etablering i primärvården. Hur systemet utformas påverkar bl.a. patienternas valmöjligheter och möjligheten att upprätthålla kostnadskontroll i primärvården. I detta avsnitt övervägs olika modeller för att införa fri etablering dels i en husläkarlag, dels i någon form av vårdvalmodell inom primärvården. I en vårdvalmodell kan den statliga styrningen gå olika långt. 7.2.1Fri etablering genom en husläkarlag Fri etablering infördes i primärvården , då lagen (1993:58) om husläkare trädde i kraft (se kapitel 2). Ett husläkarsystem skulle successivt införas i hela landet och vara fullt utbyggt vid utgången av . Systemet avskaffades emellertid fr.o.m. innan det fullt ut hade hunnit genomföras i landstingen. I lagen fanns bl.a. bestämmelser om hur den enskilde kunde välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etablering som husläkare. Etableringsbestämmelserna innebar att de som uppfyllde kompetenskraven för en husläkare fritt kunde etablera sig. En husläkares verksamhet skulle omfatta minst 1 000 och högst 3 000 invånare, om man inte kom överens med om annat. Husläkare i privat verksamhet skulle anmäla till det högsta antalet personer som han eller hon avsåg att vara husläkare för. Som framgår av kapitel 4 om den norska fastlegeordningen motsvarar denna till viss del vår husläkarlag, även om det finns skillnader. I är t.ex. etableringen inte fri utan det krävs ett godkännande från staten och en överenskommelse med kommunen vid en etablering. I har en majoritet av patienterna upplevt en ökad tillgänglighet och nöjdhet sedan systemet med fastlege infördes. Som framgår av bilaga 2 är det viktigt att vara medveten om historiska och kulturella skillnader som finns mellan Fri etablering i primärvården länder när det gäller primärvårdens organisation. Fastlegeordningen i följde t.ex. på en serie tidigare reformer. Efter det att husläkarlagen avskaffades i tog regeringen i propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) återigen initiativ för att stärka primärvården och införa ett familjeläkarsystem. I stället för att styra utvecklingen genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens med och om insatser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 20022004). Till avtalet kopplades ett resurstillskott till hälso- och sjukvården i landsting och kommuner samt till nationellt stöd om sammanlagt . Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårdsmodell över hela landet utan primärvårdens uppdrag borde i varje landsting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26). Enligt handlingsplanen borde dock alla invånare som så önskade få tillgång till och kunna välja en egen läkare, en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan skulle tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom en långsiktig relation svara för invånarnas grundläggande vård- och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och samordnare av olika vårdinsatser. fick regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen. konstaterade i sin slutrapport att en majoritet av landstingen uttryckte att de hade fasat in handlingsplanen i ett redan pågående utvecklingsarbete (2005). Detta kunde enligt ha bidragit till att landstingen valt att arbeta med vissa frågor i handlingsplanen, men inte med andra. konstaterade också att familjeläkarkonceptet var en betydelsefull komponent i handlingsplanen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade , ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkarkontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personalkategorier. redovisade inte heller någon förskjutning i nettokostnadsandel för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Resurstillskottet var dock inte formellt öron- Fri etablering i primärvården märkt till primärvården, utan ingick som en del i det generella statsbidraget till landsting och kommuner. Erfarenheter från visar att antalet husläkare ökat och att patienterna upplever en ökad tillgänglighet och nöjdhet sedan det norska fastlegesystemet infördes. Det finns emellertid flera skäl som talar mot att i återinföra ett husläkarsystem. Förslaget skulle inte gå i linje med den pågående utvecklingen i många landsting. Efter det att husläkarlagen avskaffades kunde landstingen fortsätta arbeta enligt modellen. Med undantag för skedde inte detta i särskilt stor utsträckning. Inte heller den satsning som gjordes i samband med den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde, som framgår ovan, till en mer familjeläkarinriktad primärvård. En förklaring kan naturligtvis vara bristen på specialister i allmänmedicin. En annan förklaring kan finnas i primärvårdens utveckling . Utvecklingen har präglats av en förändrad arbetsfördelning där rader av sjukdomstillstånd som tidigare krävt sluten vård numera sköts i öppen vård. Det gäller olika operationer liksom eftervård och rehabilitering. Dessutom har primärvården i större utsträckning numera ansvar för patienter som behöver långvarig uppföljning och stöd för kroniska sjukdomar som astma, diabetes, psykoser, högt blodtryck, hjärtsvikt och reumatiska sjukdomar. Husläkarsystemet har mot denna bakgrund kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Landstingen eftersträvar i stället att skapa effektivare vårdkedjor och utveckla teamarbetet där olika professionella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och rehabiliterar utifrån den enskildes behov. Teamarbetet har traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de organisationsstrukturer som finns på plats i primärvården bygger på andra premisser än i . En annan tendens i landstingen är en utveckling mot närsjukvård. Närsjukvården ser olika ut i olika landsting, men gemensamt för de olika modellerna är att den har ett bredare uppdrag än den traditionella primärvården. Även internationellt ser man en utveckling där vården mer inriktas mot att integrera olika yrkesgruppers arbete och hålla ihop vårdens olika delar (bilaga 2). Detta är emellertid inte en fråga enbart om landstingens syn på primärvårdens innehåll och organisation. Även patienterna har förväntningar som innebär att primärvården ska kunna möta samman- Fri etablering i primärvården För patienter kan också andra behov vara viktigare än utfästelser om en långvarig relation. Ytterligare ett skäl mot att återinföra en husläkarmodell är den förändring som skett i arbetslivet sedan den gamla distriktsläkartiden. har vi en större rörlighet i arbetslivet. Personer är borta från arbetet på grund av forskning, utbildning, vård av barn, fackliga och politiska uppdrag osv. På motsvarande sätt är patienterna/medborgarna mer rörliga och har behov som förändras . Det gör det svårare att organisera en kontinuitet i en patient läkarrelation. Den kvalitet som en sådan relation kan leda till måste organiseras genom andra metoder och åtgärder. Enligt utredningens samlade bedömning är det inte lämpligt att låsa systemet strukturellt på så sätt att det byggs upp kring en specifik yrkesgrupp. Emellertid kommer specialister i allmänmedicin fortfarande att vara en central resurs i primärvården. 7.2.2Fri etablering genom en nationell vårdvalmodell Ett alternativ är att införa fri etablering i primärvården genom en nationell vårdvalmodell. I en sådan flyttas ansvaret från landstingen till vårdgivarna när det handlar om att utveckla olika tjänster. Modellen kan på så sätt stimulera kreativitet och kvalitetskonkurrens mellan olika vårdgivare. Detta torde också innebära en fördel för patienterna när det gäller att få tjänster anpassade efter sina behov och få dessa presenterade på ett sådant sätt som möjliggör aktiva val. föreslår i rapporten konsumentnyttan inom vård och omsorg (2007), att en valfrihetsmodell införs i primärvården genom lagstiftning. Lagen skulle innebära att huvudmannaskapet för privat driven verksamhet inom detta område flyttas till de enskilda utförarna, såsom gäller inom skolområdet (se kapitel 5). Utförarna ska enligt förslaget godkännas (auktoriseras) av en statlig tillsynsmyndighet enligt nationellt utformade krav. Det innebär att de godkända utförarna erhåller rätt att etablera sig i alla landsting. De utförare som blivit godkända ges rätt till ersättning från landstingen för sin verksamhet. Patienterna listar sig hos den vårdgivare som de väljer. Ett system med fri etablering i primärvården skulle kunna införas, i linje med förslag, genom en vårdvalmodell med en lag om etablering i primärvården. Fri etablering i primärvården grundstenar innebär att primärvårdens uppdrag definieras på nationell nivå liksom kompetenskrav på personalen och kvalitets- och säkerhetskrav på verksamheten. Staten har möjlighet att ställa kvalitets- och säkerhetskrav på verksamheten, oavsett hur hälso- och sjukvården organiseras. De som bedöms kunna åta sig uppdraget och uppfyller kompetenskraven godkänns av staten och får rätt att fritt etablera sig var som helst i landet. Patienten ska få möjlighet att välja vårdgivare. Ersättningen ska följa patienternas val. En nationellt reglerad vårdvalmodell har flera fördelar. Den kan ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tydligare. Detta skulle bättre än bidra till att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Primärvården har präglats av olikhet över landet. Få landsting har, enligt uppföljning av den nationella handlingsplanen, arbetat med att definiera primärvårdens uppdrag, även om professionen har utarbetat en definition på internationell nivå av allmänpraktik/familjemedicin.1 () har beskrivit allmänmedicinens särskilda karaktär, genom ett förslag till målbeskrivning för specialistkrav inom allmänmedicinen till , på följande sätt (SFAM 2008): Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten. Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom. I det allmänmedicinska specialistarbetet ska man också kunna följa en individs olika hälsoproblem och i bedömningen av dessa kunna väga in personens hela livssituation. Primärvården har också kännetecknats av byten mellan olika modeller, exempelvis vid majoritetsskiften i landstingen, vilket inneburit bristande kontinuitet och ibland skapat osäkerhet hos patienter och personal om vilka villkor som gäller. Även om primärvårdens uppdrag formuleras nationellt kan landstingen, vanligtvis efter upphandling, komma överens med vårdgivarna om tilläggsuppdrag anpassade till det enskilda behov. 1 Colleges, and Practitioners/Family Physician (för familjeläkare där bl.a. () ingår bland medlemmarna). Fri etablering i primärvården En nationellt reglerad vårdvalmodell underlättar också när utredningen enligt utredningsdirektiven ska gå vidare med förslag om lagreglering av det fria vårdvalet och vårdgarantin. förekommer otydligheter i flera landsting kring patienternas valmöjligheter. Områdesansvaret betonas fortfarande starkt i många landsting, även i de landsting som tillämpar olika listningssystem. En nationell reglering med angivna kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav gynnar också kvalitetsutvecklingen i primärvården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå som alla som vill ge vård måste garantera. Ytterligare fördelar är att patientens rätt kan tydliggöras enhetligt i ett nationellt vårdvalsystem som vårdgivarna ges enhetliga regler att verka inom. En nationell modell underlättar också för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tradition har få privata vårdgivare. En risk är emellertid att en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala system. Förslaget kan också ses som en begränsning i landstingens självbestämmande, vilket utredningen har att beakta. Modellen flyttar otvivelaktigt ansvarsgränsen mellan staten och landstingen. Privata vårdgivare som etablerar sig med stöd av en lagstiftning av det här slaget kommer att utföra bidragsfinansierad enskild verksamhet, en driftsform där det inte är utan enskilda näringsidkare som blir huvudmän för verksamheten. Fri etablering i primärvården SOU 2008:37 Modellen illustreras i nedanstående figur. Har frihet att välja vårdgivare Har stöd av en vårdgaranti Reglerar nationell anslutning Anger kompetenskrav och innehåll för primärvårdsåtagande Äger kvalitetsregistren Utarbetar nationella riktlinjer Ansvarar för tillsyn och uppföljning Kan komplettera lokala ersättningssystem med stöd för allmänmedicinsk utveckling Kan ha egen produktion Upphandling enligt /LOV vid tilläggsuppdrag Enhetligt system över hela landet. Primärvården definieras och patientens rätt kan tydliggöras enhetligt. Vårdgivare ges tydliga och enhetliga regler. Eventuellt kan samma modell som för friskolorna användas för etablering. Innebär juridiskt/formellt överförande av huvudmannaskap från landsting till extern vårdgivare på samma sätt som för friskolorna. Förflyttar ansvaret mellan landsting och stat. Kräver enhetliga ersättningssystem. Medför stort engagemang från statens sida vid införande. 7.2.3Fri etablering genom en regional vårdvalmodell Ett alternativ som i högre grad beaktar landstingens självbestämmande är att överlämna till att utforma en vårdvalmodell inom primärvården efter de förutsättningar som finns i . Som framgår av kapitel 3 pågår en utveckling i flera landsting mot någon form av vårdvalsystem i primärvården. Vårdvalsystemen bygger till viss del på olika komponenter, men en gemensam grundtanke är att det ska bli lättare för privata vårdgivare att etablera sig som patienternas valfrihet ska öka genom att ersättningen följer patientens val. I landstingens vårdvalsystem godkänns vårdgivarna av . Lagregleringen skulle i detta alternativ kunna inskränkas till att en bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gör det obligatoriskt för landstingen att införa vårdval inom primärvården. Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller det av bestämda uppdraget och kompetenskrav ska godkännas av och ha rätt att eta- Fri etablering i primärvården blera sig i på samma villkor som de offentliga vårdgivarna. Liksom i det tidigare alternativet ska patienten få möjlighet att välja vårdgivare och ersättningen ska följa patienternas val. Modellen medger en stor lokal anpassning av primärvården. De landsting som har eller är på gång att införa vårdvalsystem i primärvården kan fortsätta att utveckla systemen. är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Till systemen kopplas dock uppföljningar och utvärderingar, bl.a. av och . Genom löpande vunna erfarenheter och redovisade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån icke-önskvärda effekter. Landsting som inte har vårdvalsystem kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårdvalsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalsystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot varandra. Modellen innebär emellertid att de olikheter som finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns i alla fall i teorin risk för att 21 olika vårdvalsystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalsystem innebär att de vårdgivare som önskar etablera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vårdgivare som önskar etablera sig. För patienterna kommer också olikheter i vården att gälla beroende på bostadsort, liksom olika regelverk. Å andra sidan kan det hävdas att olika delar av landet har så skilda förutsättningar, t.ex. när det gäller möjligheten att rekrytera personal, att det behövs en lokal variation. Det vill säga för att kunna erbjuda en god vård på lika villkor behöver vården organiseras på olika sätt i landet. föreslår i betänkandet LOV att välja Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) en lag om valfrihetssystem som ska kunna vara ett medel för kommuner och landsting som på frivillig väg inför olika valfrihetssystem inom och hälso- och sjukvården. En sådan lag skulle vara tänkbar att tillämpa också i en obligatorisk vårdvalmodell, som är en form av valfrihetssystem inom primärvården. Utredningens betänkande remissbehandlas . Fri etablering i primärvården SOU 2008:37 Modellen illustreras i nedanstående figur. Har frihet att välja vårdgivare Har stöd av en vårdgaranti Reglerar genom lag skyldighet för landsting att införa vårdvalsystem Kan ha egen produktion Kan ge stimulansbidrag till Upphandling enligt eller föreslaget LOV Inga förändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Medger stor lokal anpassning. Inget enhetligt nationellt system - riskerar att bli 21 system. Entreprenörer kommer att ha olika villkor för anslutning. En eventuell ny lag kring valfrihetssystem finns ännu inte. 7.2.4Fri etablering genom en modifierad regional vårdvalmodell Ytterligare ett alternativ för att införa fri etablering i primärvården skulle kunna vara att i en regional vårdvalmodell ändå ge staten ett större inflytande över primärvårdens innehåll. Ett grunduppdrag för primärvården skulle i modellen fastställas av staten och inte av det enskilda . skulle dock ha möjlighet att komplettera uppdraget utifrån lokala förutsättningar. För övrigt skiljer sig inte modellen från den regionala vårdvalmodellen. Lagregleringen skulle innebära att de vårdgivare som uppfyller det av staten och bestämda uppdraget och kraven ska godkännas av och ha rätt att etablera sig i på samma villkor som de offentliga vårdgivarna. Liksom i det tidigare alternativet ska patienten få möjlighet att välja vårdgivare och ersättningen ska följa patienternas val. Fördelarna och nackdelarna med ett sådant system har stora likheter med de för- och nackdelar som beskrivs för modellen med det regionala vårdvalet. Utöver dessa kan detta alternativ bidra till Fri etablering i primärvården att göra det offentliga åtagandet tydligare och möjliggöra en enhetligare uppföljning av primärvården. Utredningens förslag: Ett system med fri etablering i primärvården ska införas genom en skyldighet för landstingen att införa en regional vårdvalmodell, där staten fastställer det grundläggande uppdraget för primärvården. Olika intressen ställs således mot varandra när utredningen har att ta ställning till hur fri etablering ska kunna införas i primärvården. En tydlig skiljelinje går mellan statens ambition att stärka patienternas ställning och verka för en likformig vård för hela befolkningen och landstingens intresse att organisera vården utifrån lokala behov och förutsättningar. Utredningens direktiv ger ingen omedelbar vägledning i detta sammanhang. I direktiven understryks dels att fri etablering syftar till att stärka rätten till valfrihet för patienten, dels att utredningen ska eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. Det är följaktligen problematiskt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter som ska komma alla patienter till del utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas. En förstärkt lagstiftning om en nationell fri etablering innebär i sig att utrymmet för den kommunala självbestämmanderätten minskar. Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att föreslå att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalmodell som i huvudsak utformas av , men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Förslaget har flera fördelar. Det innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja mellan. Genom rätten till vårdval där ersättningen följer patienternas val förtydligas och förstärks patienternas valmöjligheter ytterligare. blir ingreppet i landstingens självstyrelse begränsat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förut- Fri etablering i primärvården sättningar och motverkar inte den pågående utvecklingen i landstingen. Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på , eftersom det inte medför några systemförändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalmodeller kan existera parallellt och prövas mot varandra. Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling.