utskottsdokument · GVA1103be5e1 · 2008-01-01 00:00:00 — visar uppföljningar att det också är patientgrupper med mer omfattande vårdbehov som även efter reformen har många olika kontakter med hälso- och sjukvården, och träffar många andra läkare än sin husläkare (och 2003). En mindre studie bland fyra grupper av kroniskt sjuka visar dock att en klar majoritet upplevt en förbättrad tillgänglighet; andelen missnöjda hade också minskat, även om den fortfarande var relativt hög jämfört med befolkningen i allmänhet (Finnvold och Svalund 2005). I en annan av NFR utvärderingsstudier undersöktes huruvida det finns tendenser till sämre tillgänglighet för patienter med mer omfattande vårdbehov som har en husläkare med längre lista. Studien fann inget belägg för detta; brukarmönstret för denna grupp som bestod av många olika kontakter med sjukvården var oberoende av läkarens listlängd (Grytten, Sørensen och 2005). antyder en mindre kvalitativ studie att det finns en stor variation i hur enskilda husläkare tillmötesgår behoven hos patienter med allvarliga psykiska problem och att missnöje med sin husläkare leder till fler kontakter med jourtjänsten (Ådnanes, Hatling och Grut ). Sammantaget pekar ovanstående studier på att införandet av Fastlegeordningen har haft vissa generella positiva konsekvenser för gruppen patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov. pekar studierna på att denna positiva effekt inte enbart beror på hur primärvården är organiserad; inte oväntat spelar enskilda läkares bemötande fortfarande stor roll. Vad som är relevant att notera är att det trots den (i alla fall teoretiska) möjlighet att hantera sitt missnöje genom att byta husläkare verkar finnas andra strategier, t.ex. att ha många andra vårdkontakter. En annan observation som också måste beaktas i diskussionen om bemötande av patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov vid införandet av ett husläkarsystem är att utvärderingar av Fastlegeordningen pekar på större läkarkontinuitet överlag, men vissa tendenser till minskningar i t.ex. antalet hembesök. Denna utveckling har skett trots att ersättningssystemet är utformat för att uppmuntra dylika aktiviteter. Det är svårt att fastställa kausaliteten bakom ett minskande antal hembesök, men man kan spekulera i att ersättningen trots allt inte täcker de upplevda kostnaderna och alternativkostnaderna för denna aktivitet.21 Historiska skillnader i organisering av olika hälso- och sjukvårdsaktiviteter i jämfört med gör det svårt att direkt översätta konsekvenserna av Fastlegeordningen med avseende på samordning mellan olika hälso- och sjukvårdstjänster. medför den mer sammansatta organiseringen i att införandet av ett husläkarsystem kan bli en betydligt mer radikal reform i ett svenskt sammanhang. Därmed kan de oväntade konsekvenserna av att des-aggregera primärvårdsaktiviteter också bli fler, och mer omfattande (se vidare Diskussion, nedan). 21 En möjlig förklaring till minskningen i antalet hembesök skulle kunna vara att patienter inte är begränsade till att välja en husläkare inom ett visst geografiskt område. Har en husläkare en lista med stor geografisk distribution torde hembesök vara svårare och mer omständliga att genomföra. Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för husläkarnas arbetssituation En ändrad organisering och finansiering av primärvården i genom införandet av (en variant av) ett husläkarsystem torde ha som delsyfte att påverka tjänsteinnehållet, genom förbättrad tillgänglighet osv. är det mycket sannolikt att en sådan reform även får konsekvenser för arbetsinnehållet. Utvärderingar som gjorts av den norska Fastlegeordningen pekar på ett antal områden där husläkarens arbetssituation verkar ha påverkats till följd av förtydligandet av patientansvar och/eller övergången från anställning till egenföretagande. En förändring är den ökade arbetsmängden som många läkare upplever. En annan förändring är ansvarsförskjutningen gällande flexibilitet och frånvaro, framför allt i relation till tillsättning av vikariat. Redan i utvärderingen av Fastlegeförsöket påvisades en ökning av läkarnas arbetsmängd efter reformens genomförande (2000). studier visar också på en generell ökning i läkares upplevda arbetsbelastning, men också en större spridning bland husläkare. Ett sätt som detta yttrar sig är i studier av läkares attityder till patientantal. En jämförande studie av husläkares attityder till patientantal som genomfördes före och efter Fastlegeordningens genomförande (1998 och 2002) visar på en minskning av antalet som var tillfreds med patientantalet (från ). skedde en minskning av antalet som önskade sig färre patienter (från ) och en kraftig ökning av antalet läkare som angav att de önskade fler patienter (från ) (Grytten, , Sørensen och Aasland 2004). De läkare som önskade sig fler patienter hade igenomsnitt 1 120 personer på listan. Läkare som ville ha färre patienter hade 1 441. Det verkar således som om Fastlegeordningen medfört en ökad differentiering av husläkarkåren: vissa anser sig ha för mycket att göra men ett allt större antal vill ha mer arbete. Listlängdens utveckling och läkares attityder till det egna patientantalet är inte bara av relevans i relation till frågan om husläkares arbetssituation. Att listlängden även påverkar innehållet i vården är en hypotes som finner ett visst stöd i studier. analys av olika taxors användning i relation till läkares listlängd fanns en viss tendens till flera enklare kontakter med patienter hos läkare med fulla(re) listor (Godager, , Lurås 2005). Detta tros avspegla att läkare med kortare listor är mer tillgängliga för sina listade patienter (2006 s. 207). Frånvaro för utbildning eller sjukdom I Fastlegeordningen är det den enskilda husläkarens ansvar att säkra en vikarie under de sammanlagt åtta veckors frånvaro (fyra veckors semester, fyra veckors utbildning) som hon har rätt till enligt det centrala avtalet. Enligt NAVs senaste statistik har antalet praktiker som haft registrerade vikarieuttag, efter stora fluktuationer i kvartalen efter reformens genomförande, stabiliserats runt 200 praktiker (NAV 2008 s. 7). Emellertid betonas att dessa siffror inte är rättvisande, eftersom endast vissa typer av vikariat meddelas på ett sätt som registreras. Den frånvaro som registreras är sådan som sker för utbildning, eller till följd av sjukfrånvaro. Det har antytts i samtal med verksamma i att det finns vissa svårigheter att i praktiken ordna vikariat även för denna planerade frånvaro (Borgquist, och 2006). Det kan vidare förmodas att vissa husläkare även ställs inför egenföretagares generella svårighet med t.ex. familjebildning och risker vid längre tids frånvaro. Detta är inte ett problem enbart för den enskilde husläkaren utan självklart för den möjlighet som patienter har att faktiskt få tillgänglighet och kontinuitet hos läkaren de själva har valt att lista sig hos (se vidare Diskussion, nedan). Dock finns det sätt att hantera den relativt utsatta situation som egenföretagandet innebär. Som tidigare nämnts är det i relativt sett få husläkare som har solopraktik (); många arbetar tillsammans med andra i en gruppraktik. På vissa gruppraktiker har läkarna även gått samman om en s.k. fellesliste, en gemensam lista. På en gemensam lista har läkarna ett gemensamt ansvar för de listade patienterna, som tilldelas en läkare bland de deltagande läkarna. Antalet praktiker som är del av gemensamma listor har dock minskat något, från 354 vid reformens genomförande till 338 vid slutet (NAV 2008 s. 7). Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande Att organisationer som fenomen alls förekommer och att alla former av samordnad handling inte sker genom avtalsbaserade marknadsutbyten kan förklaras med att det finns samordningsvinster med att samla saker under ett tak. En principiell diskussion om källan till samordningsvinster förs av Coase (1937) som lyfter fram de s.k. transaktionskostnader som är förknippade med marknadsutbyten. Enligt detta resonemang ger varje transaktion upphov till kostnader som till största delen kan tillskrivas informationsinsamling. För att genomföra en transaktion krävs t.ex. kännedom om egenskaperna hos den vara eller tjänst som ska utbytas och vetskap om vem som transaktionen ska ske med, och villkoren för utbytet. Att öka graden av marknadisering genom införandet av en mer fri etableringsrätt inom primärvården kan därför förväntas öka vissa transaktionskostnader, då det sannolikt kommer innebära fler upphandlingar, mer avtalsskivande, ökad ersättningsadministration, och en utbyggd kvalitetstillsyn. Ett listningssystem förutsätter också sätt att administrera och möjliggöra val (och byte) av husläkare.22 Dessa aktiviteter kan även komma att behöva genomföras med fler motparter, om det tillkommer fler och nya aktörer inom den svenska primärvården. Att ett husläkarsystem kan vara kostsamt att implementera och upprätthålla antyds av samtida erfarenheter från , där det pågår ett arbete med att införa Payment by Results (PbR). Enligt PbR ska ersättningen för sjukvårdstjänster ske utifrån en centralt bestämd, genomsnittlig ersättning för olika typer av aktiviteter. Emellertid har detta nya ersättningssystem ännu inte implementerats inom primärvården, bl.a. till följd av svårigheter med att des-aggregera vårdförlopp i de olika moment som kan prissättas (se vidare 2007 s. 1415).23 Kostnaden för genomförandet av PbR har även överstigit förväntningarna, något som bl.a. tillskrivs högre kostnader för förhandling, datainsamling, övervakning och tillsyn (Audit Commission 2005 s. 16). 22Ett listningssystem kräver att invånare i rustas med verktyg för att göra val. Dessa verktyg kan vara mer eller mindre sofistikerade. Se Bilaga 2:2 för ett exempel på den nätbaserade tjänst som erbjuds norska medborgare. 23Andra svårigheter som uppstått är problem med att sammanställa relevant data om kostnader, frågetecken kring hur ersättningsmodellen ska översättas till icke-kommersiella vårdproducenter samt utmaningen att dra gränser för vilka regionala kostnadsskillnader som tillskrivs externa faktorer och som därför tillåts påverka kostnadsnivån (2007, s. 14-15). Utöver detta resonemang om sannolikheten för ökade kostnader förknippade med driften av ett mer marknadsliknande system (som även stöds av resonemang som förs av både (2007) och (2007) rörande tillämpningen av upphandlingslagstiftningen inom vård och omsorg), finns även möjligheten att kostnaden för verksamhetens innehåll ökar. (2007 s. 83) påpekar att kundvalsmodeller kan bli kostnadsdrivande utöver den ökade administrationskostnaden om konsumenten själv, eller konsumenten tillsammans med en utförare beslutar om omsorgsbehovet. Utförarna kan dessutom antas kräva högre riskkompensation än vid en entreprenadupphandling, eftersom kundvalssystemet inte innebär någon garanterad produktionsvolym för enskilda utförare. Erfarenheterna av Fastlegeordningen i antyder att kostnaderna för själva verksamheten kan öka.24 Det är dock svårt att entydigt utläsa hur kostnadsutvecklingen sett ut för den norska primärvården efter Fastlegeordningen genomförande. Att kostnaderna för hälso- och sjukvården som helhet har ökat generellt verkar oomstritt. I den norska regeringens budgetproposition för 20072008 (St.prp.nr. 1 2007 2008 s. 13) beskrivs t.ex. att helseutgiftene er nesten doblet på under . Det finns emellertid olika uppgifter om kostnaderna för just primärvården. Eftersom dessa uppgifter är beräknade på lite olika sätt, är det svårt att ställa dem i direkt relation till varandra. En förenklad jämförelse av aggregerad data från den norska statsbudgeten (se Bilaga 2:1) visar dock att statens kostnader för posten Refusjon allmennlegehjelp steg kraftigt efter reformens genomförande (se Tabell 4). Därefter har ökningstakten varit mer måttlig. Att kostnaden minskade kraftigt förklaras i en förskjutning av kostnader till medborgare, i form av höjda patientavgifter (St.prp. 1 2005 2006 s 258). 24 En kostnadsökning har även uppmärksammats i efter införandet av det nya . ökade utgifterna inom primärvården från £6.1 till £8 miljarder , motsvarande en drygt 30-procentig ökning (BMA 2006). Tabell 4 Den utgifter för Refusjon allmennlegehjelp (Post 70) Summa (1) Legevakt (2) **344,8 **357,4 legevakt (3) förändring (3) *Enligt uppgift i budget 2008. **Exakt uppgift saknas, beräknad enligt procentuell årlig ökning av totalsumman (3,respektive 3,). Uppgifterna i tabellen ovan pekar på att statens kostnad för allmänläkartjänster (exklusive kostnaden för jourtjänsten) har ökat med . Denna kostnadsutveckling verkar dock inte varit ett politiskt problem. En kraftig kostnadsökning var väntad i samband med att Fastlegeordningen genomfördes och förklarades delvis som en konsekvens av ett ökat utbud av tjänster, i ett system med förmodad underkapacitet.25 Det är även relevant att poängtera att Fastlegeordningen genomfördes med en gemensam prislista för primärvårdstjänster, men utan ett utgiftstak. Detta kan tolkas som att det inte varit ett problem att kortsiktigt öka utgifterna för allmänläkartjänster; den har exempelvis skjutit till extra medel under vissa år för att kompensera för ökade kostnader utöver de budgeterade medlen. är det svårt att bedöma huruvida kostnadsökningen för allmänläkartjänster följts av minskade utgifter på andra områden. har både läkemedelsförsäljningen och remitteringen till andra specialister ökat. Det är oklart om denna utveckling beror på Fastlegeordningen, eller på andra reformer som exempelvis förstatligandet av sjukhusen. Det kan dock noteras att kostnader för både läkemedel och medicinsk service inte ligger inom husläkarens kostnadsansvar. Saker som t.ex. provtagningar och andra åtgärder ger extra inkomster, vilket kan innebära en viss risk för medikalisering. 25 Det saknas tillförlitlig statistik om antalet läkarbesök och -kontakter innan och efter Fastlegeordningens införande. finns detaljerad statistik om läkarbesök utanför sjukhus (se NAV 2008 s. 10). anknyter till en principiell risk med prestationsersättning: att det sker en förskjutning till de mest lönsamma aktiviteterna. För att i viss mån motverka detta gavs i en relativt hög ersättning i taxan vid insatser som anhörigkontakter, hembesök hos kroniskt sjuka och samråd med hemsjuksköterskor. Även om t.ex. hembesöken trots detta har minskat (se ovan), har utvärderingar av Fastlegeordningen inte gett stöd för idén att det skett en generell ökning av onödig vårdkonsumtion (se 2005). Det är ett problem att uppskatta de sammantagna konsekvenserna av Fastlegeordningen över olika kostnadsposter. Denna typ av samhällsekonomisk analys av Fastlegeordningen saknas. Den torde också vara mycket svår att göra, givet svårigheterna att entydigt avgränsa såväl omfattningen som utfallet av reformen. Dock måste det framhävas att pengar verkar ha varit ett smörjmedel vid reformens genomförande. Studier har pekat på att de ekonomiska förhållandena har blivit mer tydliga i och med Fastlegeordningen (Lurås 2004) men denna tydlighet har alltså inte med automatik medfört att kostnaderna blivit lägre, eller ens mer kontrollerade. De som arbetade som allmänpraktiker fick vid införandet av Fastlegeordningen en betydande inkomstökning. Detta anses av bedömare varit bidragande till att allmänläkaryrket som sådant blivit mer statusfyllt och attraktivt (2006). Med andra ord: finns det inte ekonomiskt utrymme för att ge incitament till egenföretagande måste det ses som osäkert att såväl befintliga som presumtiva husläkare har intresse för att ta mer ansvar och arbeta mer. (Detta resonemang återkommer i det avslutande diskussionsavsnittet, nedan). Att kostnaderna för Fastlegeordningen och för ett eventuellt framtida svenskt nationellt familjeläkarsystem ökar är emellertid kanske inte så orimligt. Om det är ett eftersatt område med kvalitetsproblem (t.ex. gällande tillgänglighet) krävs det kanske en utbyggnad och en ökning av de ekonomiska incitamenten för att verksamheten ska fungera och fylla sin uppgift. Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och lokal nivå Tillsyn av Fastlegeordningen är tänkt att ske på två sätt: dels genom en mer centraliserad statlig övervakning av relevanta lagar och föreskrifters efterlevnad, dels genom uppföljning av de lokala avtal som ingås mellan kommuner och läkare inom ramen för lagar, föreskrifter och de ovan beskrivna centrala avtal rörande t.ex. ersättningsnivåer. Innan Fastlegeordningen genomfördes var den uttryckta intentionen att de enskilda s.k. fastlegeavtalen skulle tjäna som de lokala parternas starka styrredskap: kommunens, för att ange och säkra att vissa förpliktelser genomförs och läkarens, till att definiera och avgränsa det egna ansvaret gentemot kommunen och de listade patienterna (. Det individuella driftsavtalen är privaträttsliga avtal som i huvudsak inte ska reglera ersättning. Det poängteras att avtalen därför inte täcks av medlingsregler. Varje avtal måste innehålla regler för hur uppkomna tvister ska hanteras (ibid., Kapitel 4.4.6 ). Som tidigare nämnts har fylkesmannen (ungefärlig motsvarighet till svenska länsstyrelser) i uppdrag att mer noggrant följa dimensioneringen av allmänläkartjänsten och listkapaciteten i sina kommuner, samt rikta uppmärksamhet mot hur kommunerna arbetar med de lokala partssammansatta utvecklingsgrupperna för Fastlegeordningen och de enskilda fastlegeavtalen. Statens helsetilsyn är den centrala tillsynsmyndigheten för socialtjänst och hälso- och sjukvård. I och med det har myndigheten ett övergripande ansvar för uppföljning av Fastlegeordningen, och genomför olika typer av nationella utvärderingar och uppföljningar. bedrivs mycket av det praktiska tillsynsarbetet av varje enskild fylkes hälso- och sjukvårdstjänster och personal av myndighetens regionala kontor, Helsetilsynet i fylket, som leds av en s.k. fylkesläkare.26 Helsetilsynet i fylket bedriver tillsyn på olika sätt, t.ex. genom organisationsutvärderingar och enkätundersökningar. Dessa aktiviteter kan dels ske som en del av en nationell tillsyn, men också genomföras med utgångspunkt från lokala förhållanden. utkom t.ex. Statens helsetilsyn med en rapport (Statens helsetilsyn 2003) om Fastlegeordningen som bl.a. påtalade observerade brister i läkares tvärfackliga samarbete i kom- 26 Helsetilsynet i fylket är också den första instansen för anmälningar om felbehandling eller brister i efterlevnaden av bl.a. patienträttighetslagstiftningen som innehåller en rad olika lagstadgade rättigheter, bl.a. till akutvård. anger lagen även vissa maximiväntetider. muners användning av driftsavtalen som styrverktyg och i kommunernas prioritering av offentligt hälsoarbete. I samma rapport diskuterades även hur kommuners användning av driftsavtal var särskilt viktigt i de fall då det saknades möjligheter för patienter att själva utöva en kvalitetsbedömning genom att byta läkare. Bristen på valmöjligheter var alltså viktig att delvis kompensera genom starkare kvalitetsuppföljning (Statens helsetilsyn 2003 s. 26). Sammantaget verkar staten ha tagit flera olika styrmekanismer i bruk för uppföljningen av Fastlegeordningen. verkar den lokala uppföljningen vara mer oprecist utformad på principiell nivå och av varierande kvalitet i praktiken. Vissa bedömare antyder även att kommunerna inte alltid har så höga styrambitioner, då de upplever att primärvården fungerar väl (se 2006 s. 309-10). Emellertid kan detta tänkas skapa en begränsad möjlighet till lokal anpassning av hur tjänsterna utformas (se vidare resonemang i Tranvik och Fimreite 2006). Utmaningar i efter Fastlegeordningen Fastlegeordningen lyfts generellt fram som en lyckad reform. Det pågår ett antal debatter i rörande hälso- och sjukvården i allmänhet, och primärvården i synnerhet. Bland de frågeområden som diskuteras är organiseringen av jourtjänstgöring, husläkarkårens sammansättning med avseende på kön, utvecklingen av patientavgifter samt sociala ojämlikheter i konsumtion av hälso- och sjukvård. Det upplevs finnas vissa svårigheter med att besätta jourtjänstgöringen och att förmå patienter att inte vända sig till jourtjänsten utan att i stället vända sig till den egna husläkaren. I sköts jourverksamheten av den s.k. legevakten och bedrivs av fristående enheter (jämför närakuter i t.ex. ). Ersättningen för arbete på legevakten är , plus en kvällstaxa för varje besök. Legevaktens fasta kostnader och löner finansieras av kommunen, med tillskott från staten. Det finns delvis olika uppgifter om vilken andel av husläkare som deltar i jourtjänstgöring. En registerstudie av jourtjänstens organisering som bl.a. bygger på data från kommunalt anställda läkare visar på att av husläkarna deltar i legevakten, och att har medgetts undantag27 (NKL 2006). En annan, publicerad studie (och Hunskår 2007) av husläkares deltagande i jourtjänstgöring som i stället bygger på en analys av data om samtliga läkare som begärt ersättning för jourarbete visar att av husläkarna mottog ingen ersättning för jour . Av den sammanlagda utbetalda ersättningen gick till husläkare. Fördelningen av dessa intäkter inom husläkarkåren var heller inte jämn. Av de husläkare som erhöll ersättning fick . Kvinnor och äldre var överrepresenterade i denna grupp. Manliga läkare uppbar mer än dubbelt så hög ersättning som kvinnliga husläkare. Ytterligare en tydlig tendens var att äldre läkare inte deltog i lika stor omfattning som yngre. Genomsnittsåldern för husläkare med jourverksamhet var lägre än genomsnittsåldern för hela husläkarkåren (och Hunskår 2007 s. 1348). En närmare analys visade på en korrelation mellan lång listlängd och mindre jourverksamhet; områden med högre läkartäckning hade en högre grad av ersättning för jour till husläkare. Sammantaget drog författarna slutsatsen att det finns skäl till att misstänka att en högre andel än av husläkarna de facto inte deltar i jourverksamheten. De hänvisar också till internationella erfarenheter som antyder att många husläkare gärna väljer bort jourtjänstgöring. I en kommentar till en brittisk utvärdering av jourtjänstgöring genomförd av National Audit Office noteras att en ökning i kostnad för jourverksamhet torde kunna kopplas till att av husläkare valt att fortsätta med jourtjänstgöring då nya avtal öppnade för möjligheten att välja bort jour, mot en minskad ersättning (ODowd 2006). Att det finns svårigheter med att besätta jourtjänstgöringen kan därmed vara både ett verksamhetsproblem och ett kostnadsproblem. Svårigheterna med att besätta jourtjänsten kan också 27 Undantag medges t.ex. av åldersskäl. tänkas öka, givet ålderssammansättningen av den norska husläkarkåren (se beskrivningen ovan). Innan Fastlegeordningen infördes uppfattades det som ett tillgänglighetsproblem att många patienter sökte hjälp via legevakten. Fastlegeordningens genomförande har inte radikalt ändrat detta användningsmönster. I en nationell utvärdering fann man att av patienterna som kom till legevakten hade varit villiga att vänta på tid hos sin husläkare om de varit säkra på att få (2006 s. 307). av patienterna på legevakten hade försök ringa fastlegen men inte kommit fram (2006 s. 130). Vad avser patienters användning av jourverksamheten i är det relevant att notera hur det innan privatiseringsreformer fanns tydliga ekonomiska incitament att patienter slussades till jouren. Detta eftersom arbetet gav prestationsbaserad ersättning, till skillnad från det vardagliga lönearbetet. Analyser av besöksbeteende efter genomförandet av Fastlegeordningen pekar på såväl uppsom nedgång i jourbesök. Dock verkar det fortfarande finnas en tendens för stora grupper av patienter att söka akuthjälp utan att gå via sin husläkare. En detaljerad analys har gjorts av samtliga akutbesök på vardagskvällar () i (en mellanstor stad med cirka 110 000 invånare). Denna analys visade på en stadig ökning av antalet akutbesök (mätt i antal besök per 1 000 invånare) t.o.m. . Därefter följde en motsvarande successiv minskning av den årliga besöksfrekvensen t.o.m. (, och 2007).