sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Gruppen ansåg att Social- styrelsen skulle beakta pka-perspektivet och utforma riktlinjer där- efter, även när det gällde utvecklingsarbete och verksamhets- planering. Inom de regionala tillsynsenheterna anses att man har ett tydligt patientperspektiv i sin tillsyn och att patientsäkerheten genomsyrar all tillsynsverksamhet. Brukar- och lekmannamedverkan vid tillsyn Den regionala tillsynsenheten i genomförde ett projekt för att ta tillvara brukares och anhörigas synpunkter inom viktiga områden för tillsyn av psykiatrisk vård.2 Inför större granskningar tar RT-enheterna ofta kontakt med berörda patientorganisationer för att på ett övergripande plan inhämta synpunkter på vad en granskning bör innehålla men pati- entorganisationerna deltar inte i själva tillsynsarbetet. Någon lekmannamedverkan förekommer inte när det gäller till- syn över hälso- och sjukvården då anser att det inte 1 Vårt perspektiv på . En granskning av patient-/klient och anhörig- perspektivet i verksamhet. 2 Tillsyn av psykiatrisk vård. Synpunkter från brukar- och anhörigföreningar i norra sjukvårdsregionen 2003. Tillsynen av hälso- och sjukvården är lämpligt med sådan medverkan med hänsyn till att tillsynen innebär myndighetsutövning. Nationella rådet för vårdpolitik har tagit fram en rapport i syfte att ge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar om bru- kares upplevelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt vär- dera dessa resultat3. I rapporten redovisas resultat från Landstings- förbundets rikstäckande undersökning Vårdbarometern där hela befolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontakter med vården. När det gäller äldreomsorgen saknas nationella data om brukartillfredsställelse men i rapporten redovisas många lokala undersökningar. Brukarundersökningar visar huvudsakligen upple- velsen av kvaliteten i vårdprocessen och de behöver kompletteras med olika indikatorer som också mäter vårdens resultat i åter- vunnen hälsa och förbättrad livskvalitet. har enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Huvuduppgiften för är att utöva tillsyn inom hälso- och sjukvårds- området, smittskyddsområdet och hälsoskyddsområdet. Avdel- ningen består av fem enheter inom områdena hiv-prevention, behö- righet och patientsäkerhet, hälsoskydd, krisberedskap och smitt- skydd, sex regionala tillsynsenheter samt ett tillsynskansli. Till- synsavdelningen har centralt ca 100 anställda dvs. utöver dem som arbetar vid de regionala tillsynsenheterna. Tillsynen över hälso- och sjukvården innebär stöd och gransk- ning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera ris- ker. Tillsynen utövas av de sex regionala tillsynsenheterna. Tillsynsuppdraget inom smittskyddet innefattar föreskriftsrätt inom ramen för smittskyddslagen och smittskyddsförordningen. Avdelningen tar fram de kunskapsunderlag som krävs för norme- 3 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukar- undersökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23) Tillsynen av hälso- och sjukvården ring och svarar för frågor om vårdhygien, antibiotikaresistens och vaccinationer. Det övergripande uppdraget inom hälsoskydd och miljömedicin är att upptäcka, förebygga och undanröja hälsorisker i miljön. I det arbetet är dels nationellt expertorgan, dels nationell tillsynsmyndighet enligt de lagar som ligger inom ansvar. Till tillsynsavdelningen hör också råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet). Inom pågår ett projekt, , som bl.a. omfattar samarbetet mellan tillsynen över och tillsynen över hälso- och sjukvården inom psykiatriområdet (se avsnitt 7. I tillsynsavdelningen ingår sex regionala tillsynsenheter. De är lokaliserade till , , , , och . Inom varje regional enhet finns en enhetschef och 12- 20 handläggare med juridisk- eller medicinsk omvårdnads- kompetens, således totalt ca 100 i den regionala verksamheten. Tillsynsenheterna ska genom tillsyn arbeta för att vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. Tillsynsaktiviteter genomförs både med anledning av anmäl- ningar från chefläkare eller medicinskt ansvariga sjuksköterskor eller motsvarande och från patienter eller närstående samt på till- synsenheternas egna initiativ. De senare kan genomföras på grund av signaler från andra myndigheter, massmedia eller motsvarande men också med utgångspunkt från något tema av central betydelse för patientsäkerheten. Vid de regionala tillsynsenheterna handläggs också ärenden om utlämnande och förstörande av journalhandlingar enligt patient- journallagen (1985:562). Tillsynen av hälso- och sjukvården I det praktiska tillsynsarbetet, som utförs av de regionala tillsyns- enheterna inom , skiljer man på verksamhetstillsyn och tillsyn av enskild hälso- och sjukvårdspersonal, s.k. individ- tillsyn. Huvuddelen av tillsynsresurserna används för verksam- hetsinriktad tillsyn och en mindre del för individinriktad tillsyn. Verksamhetstillsyn är den vanligaste formen av tillsyn. Genom granskning fokuserar tillsynen bl.a. på rutiner, risk- och avvikelse- hantering, egenkontroll och hur verksamheterna förhindrar att mänskliga felhandlingar leder till vårdskador. Inspektion av verk- samheterna har betydelse både för utredningsresultatet och dialogen med företrädarna för tillsynsobjektet och används i stor utsträckning framför allt vid egeninitierad tillsyn. Verksamhetstillsyn kan ha sin grund i , anmälningar från enskilda, patienter och anhöriga, eller ske på tillsynsmyndighetens eget initiativ. Regeringen ger också direkta uppdrag eller återrapporteringskrav genom regleringsbrev inom specifika områden. beslutas om ett antal områden som alla regionala tillsynsenheter ska granska. riktades bl.a. särskilt fokus på granskning av hem- sjukvården och kvaliteten i sjukskrivningsprocessen.4 Tillsynen ska vara förutsägbar och den som ansvarar för tillsyns- objektet (kliniken, vårdcentralen, enskilda boendet o.s.v.) får där- för förhandsinformation om syftet med granskningen, vad som kommer att granskas, vilka metoder som kommer att användas vid granskningen, mot vilket regelsystem (lagar, författningar m.m.) som granskningen görs och vilken typ av beslut som tillsyns- myndigheten kan fatta och vilka krav på åtgärder som myndigheten kan ställa. Som regel gäller att tillsynsbesök är föranmälda. Undantag från denna regel görs endast i de fall där en föranmälan bedöms kunna utgöra ett hinder för tillsynens syfte. I samband med verksamhetstillsyn granskas ofta verksamhetens styr- och policydokument, egenkontrollsystem samt metoder och rutiner av betydelse för patientsäkerheten. Granskning av patient- journaler utgör i många fall ett viktigt led i utredningen både i sam- band med verksamhetstillsyn och individtillsyn. 4 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2005. Tillsynen av hälso- och sjukvården genomförs ofta med befattningshavare på olika nivåer i organisa- tionen och med olika funktioner i verksamheten. Både enskilda intervjuer och gruppintervjuer förekommer. En del av verksam- hetstillsynen utgörs av systemtillsyn där tillsynsmyndigheten granskar tillsynsobjektets metoder för att kvalitetssäkra sin verk- samhet. Man granskar tillsynsobjektets egna system för styrning och kontroll och bedömer om dessa med rimlig säkerhet säker- ställer en korrekt och enhetlig tillämpning av lagstiftningen. I samband med utredningar ska patienten erbjudas att yttra sig om händelsen. Intervjuer med patienter eller närstående ingår ibland även i verksamhetstillsyn liksom dia- log med patientorganisationer. Strukturerade granskningsinstrument används vanligen både som underlag för intervjuer och för granskning av dokument. Som regel utarbetas dessa för varje specifik granskningsaktivitet, men vissa frågeställningar, av central betydelse för patientsäkerheten, är åter- kommande oavsett verksamhetsområde som t.ex. rutiner för avvi- kelsehantering. Alla tillsynsaktiviteter avslutas med en redovisning av utred- ningen och slutsatserna av denna samt med att fat- tar ett beslut. Tillsynsverksamheten är indelad i ett antal verksamhetsområden: sjukhus- och akutsjukvård, primärvård, tandvård, apotek, äldre- sjukvård, skolhälsovård, kriminalvårdens hälso- och sjukvård samt psykiatrisk vård. Individtillsynsärenden kan aktualiseras på olika sätt. Anmälan kan komma från enskilda/patienter, arbetsgivare, apotek, polis, m.fl. och kan röra klagomål på utförd undersökning eller behandling, läkemedelsförskrivning, journalföring, bemötande, m.m. Ärenden kan också aktualiseras från hälso- och sjukvården eller domstolar på grund av författningsreglerad underrättelse- skyldighet. Det kan då gälla misstankar om sjukdom, missbruk eller brottslighet hos en yrkesutövare. Det krävs ingen formell anmälan för att ett tillsynsärende ska öppnas utan det sker när indikation på missförhållanden föreligger. Även individtillsynen innehåller stödjande insatser såsom samtal, besök och stöd för att följa rehabiliteringsplaner, m.m. i nära sam- Tillsynen av hälso- och sjukvården arbete med yrkesutövaren och dennes eventuelle arbetsgivare. De utredningar som genomförs i individtillsynsärenden resulterar i beslut som innebär allt från bedömningen att grund för kritik sak- nas till yrkande om återkallelse av legitimation på grund av grov oskicklighet och uppenbar olämplighet.5 Den som bedriver verksamhet som står under till- syn är skyldig att lämna handlingar, prover och annat material samt de upplysningar som behövs för tillsynen och kan utfärda föreläggande vid vite att fullgöra den skyldigheten. Social- styrelsen har också rätt att inspektera verksamhet som står under dess tillsyn, att få tillträde till lokaler och att tillfälligt omhänderta visst material. Om får kännedom om att någon har brutit mot en bestämmelse som gäller verksamhet som står under dess tillsyn ska man vidta åtgärder för att vinna rättelse och om det behövs göra anmälan till åtal. Om finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missför- hållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missför- hållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Ett sådant före- läggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder anser nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas. Om ett sådant föreläggande inte följs och om miss- förhållandena är allvarliga får helt eller delvis för- bjuda verksamheten. Om det är fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt får utan föregående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. Social- styrelsen kan om det finns sannolika skäl för att verksamheten helt eller delvis kommer att förbjudas och ett sådant beslut inte kan avvaktas tills vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten och ett sådant beslut gäller . Om det finns synnerliga skäl får beslutets giltighet förlängas ytterligare . har , dock inte , använt sig av möjligheten att utfärda föreläggande för vårdgivare att 5 Översyn av arbete med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen – Slutrapport från . Tillsynen av hälso- och sjukvården Något beslut om att förbjuda verk- samhet har ännu aldrig meddelats. Enligt är vård- givarnas följsamhet när det gäller den kritik som uttalas väldigt god, vilket återspeglas i den restriktiva användningen av sanktioner. Om anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt ska styrelsen anmäla detta hos (). är skyldig att göra anmälan till åtal om någon mot vilken disciplin- påföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkes- utövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet. anmäldes 119 personer till , vilket är en minskning med jämfört med då anmälan skedde avseende 169 personer. 8.8Sjukvårdens kvalitetsarbete och egenkontroll Enligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen ska kvaliteten inom hälso- och sjukvården respektive tandvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Social- styrelsen har meddelat föreskrifter om vårdgivares skyldighet att inrätta ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.7 8.9Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården En indikator eller ett kvalitetsmått, begreppen används syno- nymt, visar på kvaliteten i någon del av hälso- och sjuk- vården/omsorgen och är avsedd att användas i arbetet med att för- bättra vården och omsorgen. Indikatorn/måttet ska också användas för att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter. Det bakomliggande syftet med detta är att initiera kvalitetsförbättringar men det handlar också om att svara upp mot medborgarnas demokratiska rättigheter att ha insyn och 6 Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2006. 7 SOSFS 2005:12 (M) Tillsynen av hälso- och sjukvården tillgång till information.8I en gemensam rapport har och Kommuner och Landsting publicerat jämförelser av landstingens hälso- och sjukvård vilka innehåller 57 indikatorer.9 Vid RT-enheten i håller man på med att utveckla patientsäkerhetsindikatorer som ett instrument att effek- tivisera tillsynen och patientsäkerhetsarbetet. Dessa ska användas för att urskilja de klagomål som har betydelse för patientsäkerheten från sådana klagomål som inte har det. I varje landsting och kommun ska det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet finnas en patientnämnd som utifrån synpunkter och klagomål ska stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom xatt hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, xatt främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, xatt hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt xatt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. har också skyldighet att förordna stödperson till patienter som tvångsvårdas enligt lagarna om psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård eller isoleras enligt smittskyddslagen. 12 kommuner har egna patientnämnder och i finns en patientnämnd som är gemensam för hela länet. Övriga kommuner i landet har avtal med om att använda deras patient- nämnder. Landets patientnämnder lämnar en redogörelse över sin verksamhet till och redovisar då sina ärenden i kate- gorierna vård och behandling, bemötande-kommunikation och information samt organisation, regler och resurser. Det totala antalet ärenden var 2002 var 22 572 och merparten av dessa avsåg vård och behandlingsfrågor och organisation, regler och resurser.10 8 Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer - Rapport från nätverk för kvalitetsindikatorer. 9 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. och Kommuner och Landsting; 2006 10 Patientnämndernas rapportering till . Tillsynen av hälso- och sjukvården Regeringen har tillsatt en utredare som bl.a. ska undersöka hur patientens möjligheter att få hjälp och stöd av patientnämnden kan säkerställas oavsett var i landet denne är bosatt (dir. 2007:57). Utredaren ska också, i syfte att stärka patientperspektivet och kva- litetsutvecklingen, överväga hur patientnämnderna uppfyller sitt åtagande och vad detta åtagande bör omfatta. Regeringen har även tillsatt en utredare som ska lämna förslag på hur patientens ställ- ning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Enligt patientskadelagen (1996:799) kan den som drabbas av per- sonskada i samband med hälso-, sjuk- och tandvård i vissa fall få patientskadeersättning. Ersättningen betalas ut via vårdgivarens försäkringsbolag och den bedöms individuellt och beräknas enligt skadeståndsrättsliga grunder. anmäldes 9 560 skador till landstingens patientförsäkring och av dem som anmälde en skada fick ersättning. betalades ut i ersättningar till patienter inom landstingsvård eller vård som skett enligt avtal med . De vanligaste ersättnings- beloppen låg under 20 000 kronor.11 Läkemedelsförsäkringen omfattar patienter som behandlats med läkemedel utskrivna på recept i eller köpta på . gjordes 696 anmälningar och 101 av dessa har bedömts som ersättningsbara medan 158 är under utredning. Det genomsnittliga ersättningsbeloppet per skada var 90 000 kronor.12 Utredningen har samlat in ett omfattande material om läns- styrelsernas sociala tillsyn, i synnerhet hur dessa arbetar med till- synen, men också kring andra delar som hänger ihop med tillsyns- uppdraget, t.ex. hur tillsynen över anknyter till annan av bedriven tillsyn, hur man samarbetar och hur man ser på förutsättningarna för att bedriva tillsyn. Även material kring tillsyn av hälso- och sjukvården har samlats in. I nästa kapitel redovisas för dessa material. I det här kapitlet ges en samlad redogörelse för resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn 2005 som den framställs i länsstyrelsernas och gemensamma . Vidare beskrivs i avsnitt 9.2 den förstärkning av tillsynen inom äldreomsorgen som genomfördes . Resultatet av hälso- och sjuk- vårdstillsyn 2005 som den framställs i tillsyns- avdelnings verksamhetsberättelse beskrivs i avsnitt 9.3. har och länsstyrelserna haft i uppdrag att till regeringen redovisa de viktigaste iakttagelserna från läns- styrelsernas tillsyn. som samordnar arbetet sam- manställer en gemensam årlig rapport som överlämnas till reger- ingen. Syftet med rapporten är att ge en nationell bild av vad läns- styrelserna observerat i tillsynen av . Länsstyrelserna har i sin tillsynsroll en nära kontakt med kommunerna och andra tillsynsobjekt och får därigenom en uppfattning om förändringar och trender i arbete. Allmänt kan konstateras att det sker en kontinuerlig utveckling av länsstyrelsernas tillsyn, både i arbetssätt och inriktning, men variationerna mellan länsstyrelserna är påtagliga. Flera av läns- styrelserna har valt att göra en mer övergripande tillsyn i en eller några kommuner, i stället för tillsyn i ett antal tillsynsobjekt. I vissa fall granskar länsstyrelserna hela i en kommun och i andra fall gör man tillsyn inom ett specifikt verksamhetsområde (t.ex. äldreomsorgen) i en kommun. Det kan exemplifieras med hur äldreskyddsombuden har ändrat arbetssätt och inriktning i tillsynen. 2003 och 2004 hade äldre- skyddsombuden i många län inriktningen att besöka så många verksamheter som möjligt. övergick äldreskydds- ombuden allt mer till att göra mer omfattande specifik verksam- hetstillsyn inom äldreområdet. Rapporten (Social tillsyn 2005) har sökt svara på ett antal över- gripande frågor: -Vad har granskats? -Vad visar granskningen? -Vilka har varit de viktigaste iakttagelserna? Arbetet har genomförts på tre olika sätt: med hjälp av data- uppgifter från den gemensamma tillsynsdatabasen , enkäter till länsstyrelserna om gjorda iakttagelser samt fördjupnings- intervjuer med sju länsstyrelser. Vad har granskats och vad har framkommit ? -registrerade länsstyrelserna cirka 2 000 gransk- ningar av verksamheter, s.k. verksamhetstillsyn. -Länsstyrelserna har gjort verksamhetstillsyn i 267 kommuner och individtillsyn i 269 kommuner. har läns- styrelserna gjort någon form av tillsyn i 287 av landets 290 kommuner ( verksamhetstillsyn eller individtillsyn). -av granskningarna avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik. -Hälften av samtliga granskningar har genomförts inom äldre- omsorgen. av tillsynsärendena inom äldre- omsorgen avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik. Kritiken avser ofta brister i hand- läggningen och dokumentationen. För den enskilde kan det betyda att han/hon inte får de insatser som är nödvändiga. -Länsstyrelserna gjorde dessutom cirka 2 900 granskningar som rör enskilda personer, s.k. individtillsyn. Av dessa avslu- tades med att länsstyrelserna konstaterade brister eller uttalade kritik. Orsakerna är ofta brister i hand- läggningen vilket kan betyda brister i information, under- måliga utredningar, avsaknad av skriftliga beslut, m.m. För den enskilde kan det betyda att man inte får det man har rätt till och därigenom faller utanför samhällets skyddsnät. -När det gäller individtillsyn registrerades flest ärenden inom området ekonomiskt bistånd. Flest och störst andel brister uppvisar verksamhetsområdet barn och familj. Dessa brister handlar exempelvis om att kommunerna inte alltid startar utredningar trots att det finns stora problem eller att utred- ningen tagit alltför . Riskerna som enskilda barn och ungdomar utsätts för vid denna typ av brister kan få allvarliga konsekvenser. Tillsynen över enskild tillståndspliktig verksamhet brister Den största delen av verksamhet bedrivs i kommu- nal regi men ett flertal verksamheter drivs även av bolag, stiftelser, föreningar, organisationer och enskilda personer. Det handlar t.ex. om hem för vård eller boende (HVB) och särskilda boendeformer. Sådan verksamhet är tillståndspliktig. Totalt finns i landet cirka 2000 tillstånd för enskild verksamhet. Av tillsynsrapporten kan utläsas att det finns stora brister när det gäller tillsynen av enskilda tillståndspliktiga verksamheter. Kom- munerna har skyldighet att löpande bedriva tillsyn i dessa verksam- heter (13 kap. 5 § SoL och 23 § LSS). Endast av kommunerna har genomfört tillsyn i sådana verksamheter . Av samtliga tillståndspliktiga verksamheter har endast varit föremål för tillsyn från kommunerna. Av föreskrifter och allmänna råd för verksam- heten framgår att socialnämndens tillsyn ska innefatta inspektion av verksamheter vid enskilt bedrivna hem för vård eller boende minst en gång per år1. En del av de tillståndspliktiga verksamheterna som kommunerna inte har granskat har dock varit föremål för tillsyn från läns- 1 SOSFS 2003:20 (S) Ett stort antal verksamheter har inte varit föremål för någon tillsyn . Totalt har 783 tillståndspliktiga verksam- heter inte varit föremål för tillsyn från vare sig kommunen eller , vilket motsvarar av alla tillsyns- pliktiga verksamheter. Särskilt utsatta grupper har svårt att få hjälp och stöd Personer med psykiska funktionshinder Personer med psykiska funktionshinder är aktuella inom de flesta verksamhetsområden. Inom området stöd och service till funk- tionshindrade har en majoritet av länsstyrelserna angett att perso- nerna har svårt att få det stöd som de har behov av och rätt till. I de flesta fall handlar det om brist på bostäder. Personer med psykiska funktionshinder som är aktuella inom äldreomsorgen får inte heller sina behov tillgodosedda fullt ut. Inom missbrukarvården anges att personer med missbruk och psykiska problem har svårt att få hjälp, stöd och vård. Även inom området ekonomiskt bistånd samt inom barnområdet nämns brister, särskilt när det gäller barn med psy- kiska funktionshinder. Äldre är i behov av stöd för att kunna tillvarata sina intressen Många äldre inom äldreomsorgen behöver stöd för att få sina rät- tigheter och behov tillgodosedda i samband med både hand- läggning, bedömning av behov samt genomförande av insatser. Det gäller särskilt äldre som saknar anhöriga. Ett särskilt problem är den situation som uppkommer när den äldre inte kan föra sin egen talan och där det inte finns någon företrädare utsedd. Barn med funktionshinder, ofta med neuropsykiatriska sådana, som behöver insatser enligt såväl SoL som LSS är barn som inte alltid får den hjälp de är i behov av. En viktig orsak är brister i sam- verkan mellan olika enheter inom kommunen och mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården. 9.2Förstärkning av tillsynen av äldreomsorgen