sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Delegationen hade till uppgift att sprida information och kunskap till landsting och kommuner om riktlinjer och stimulera till diskussion om etik och prioriteringar. Ett slutbetänkande lämnades , Prioriteringar i vården (SOU 2001:8). I slutbetänkandet lyftes bland annat PrioriteringsCentrum i fram som ett nationellt vilket skulle fungera som ett stöd för det lokala arbetet. Delegationens slutsats var att även om huvud- ansvaret för prioriteringsprocessen fortsatt vilade på huvudmännen skulle ett samordningsansvar på nationell nivå kunna ge stora synergieffekter och vara till stöd för såväl beslutsfattare som för dem som arbetar i vården. PrioriteringsCentrum har som huvudman och finansieras genom Dagmaröverenskommelser. I verksamhetens uppdrag ingår att bedriva forskning och utveckling av processer och metoder, att bidra till kunskapsöverföring mellan akademi och praktisk vård och omsorg. I uppdraget ingår vidare att Den nationella vårdgarantin och det skapa forum för kunskaps- och erfarenhetsutbyte samt att stimu- lera till ökad medvetenhet och debatt. På uppdrag av har PrioriteringsCentrum kartlagt och analyserat hälso- och sjukvårdens arbete med prioriteringar. Rapporten, Vårdens alltför svåra val?, visade att öppna priori- teringar i stort sett saknas, att resurser fördelas utifrån historiska mönster, samt att de prioriteringar som sker i stort sett sker inom och inte mellan verksamhetsområden (2007b). Dessutom visade rapporten att den kommunala vård- och omsorgs- verksamheten i låg grad uppfattar sig berörd av riktlinjer för prioriteringar samt att medborgare i låg grad är involverade i prioriteringsdiskussioner. Vidare rapporterades att principerna och riktlinjerna är kända, men svårtolkade och svåranvända samt att principerna och riktlinjerna är alltför inkluderande, att de lämnar begränsat stöd för nedprioriteringar. Uppföljningen visade således tre dominerande typer av problem. De etiska principerna bedöms delvis otydliga och svårtolkade, de lämnade begränsat stöd till avgränsningar och lokala/regionala styrsystem som skulle kunna leda prioriteringsarbetet i landsting och kommuner saknas i alltför stor utsträckning. Med rapporten till grund lämnade 2005 ett antal förslag till regeringen angående framtida förändringar. Social- styrelsen föreslog en genomgripande översyn och omarbetning av rådande principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården med PrioriteringsCentrums underlagsrapport som utgångspunkt. En sådan framtida utredning av prioriteringsprinciperna skulle då inkludera kriterier och principer för generella begränsningar av det offentliga åtagandet. Med detta följer även bland annat att kost- nadseffektivitetsprincipen skärps och ges ett vidare tillämpnings- område, att de fyra prioriteringsgrupperna kraftigt omarbetas, att lokala/regionala styrsystem utvecklas samt att utvecklingen följs upp kontinuerligt via ett antal indikatorer. Rapporten gav dock begränsad vägledning för förhållningssätt med avseende på tillgäng- lighetssatsningar i relation till riktlinjer för prioriteringar (Social- styrelsen 2005b). Även har granskat regeringens och berörda myn- digheters arbete med att konkretisera riktlinjer för priori- teringar inom hälso- och sjukvården. I rapporten för prioriteringar inom hälso- och sjukvård konstaterade att regeringen inte konkretiserat riktlinjer för öppna prioriteringar på ett sådant sätt att de har kunnat omsättas i Den nationella vårdgarantin och det praktiken samt att regeringen varit passiv i sin styrning och upp- följning av riktlinjerna. betraktade avsaknaden av uppföljning som ett resultat av att satsningar på ökad tillgänglighet getts högre dignitet. Rapporten visade vidare bland annat på att de som arbetar inom vården uppfattat riksdagsbeslutet som något av en självklarhet men att beslutets egentliga innebörd hade varit svår att uppfatta. Huvudmännen hade inte heller kunnat uttolka riks- dagsbeslutet och omsätta riktlinjerna mer ingående i praktiken. Rapporten visade att vårdens basåtagande uppfattades som diffust och öppna prioriteringar var sällsynt förekommande, att satsningar på ökad tillgänglighet var svårförenliga med riktlinjer för priori- teringar samt att intressekonflikter mellan patienter/medborgare, politiker och de som arbetar i vården gjorde det komplicerat att ompröva prioriteringar på olika nivåer (2004) Med rapporten som underlag rekommenderade bland annat att regeringen skulle vidta åtgärder för att utveckla riktlinjerna, att myndighetsinstruktion revideras så att den skulle ange även uppgifter och ansvar kring behovsstyrd hälso- och sjukvård och kostnadseffektivitet. Vidare ansåg Riks- revisionen att regeringen bör undvika myndighetsstyrning genom Dagmaröverenskommelsen och i stället ge myndighetsuppdrag genom regleringsbrev eller genom andra regeringsbeslut samt att regeringen bör tydliggöra för berörda aktörer hur satsningarna på ökad tillgänglighet förhåller sig till riktlinjer för priori- teringar inom hälso- och sjukvården (ibid.). 4.5.3Exempel på hur relationerna mellan prioriteringar och vårdgaranti har berörts PrioriteringsCentrum har vid ett flertal tillfällen formulerat frågeställningar som berör relationerna mellan prioriteringsarbete och tillgänglighetssatsningar. En konkret kritik mot vårdgarantin har varit att den riktar uppmärksamheten mot vissa delar av vård- kedjan. Denna fokusering kan medföra en risk att resurser styrs till områden med synliga köer och att redan diagnostiserade patienter och långtidssjukskrivna trängs undan. Likväl framhålls även att prioriteringar och ransoneringar av vård och omsorgsinsatser ständigt görs, att det handlar om politiska prioriteringar vid för- delning av resurser mellan olika behovsgrupper, om fördelning av resurser till olika samhällssektorer, om hemtjänstinsatser samt Den nationella vårdgarantin och det beslut om hjälpmedel. PrioriteringsCentrum framhåller att då dessa prioriteringar i regel har varit dolda är det svårt att avgöra huruvida fördelningen av vård och omsorg sker på ett rättvist sätt och att det därmed även försvårar ett medborgerligt ansvarsutkrävande.6 Eventuella undanträngningseffekter av diagnoslösa grupper som är beroende av flera olika vårdgivare lyfts fram som en av vård- garantins största risker. PrioriteringsCentrum anför dock att en nationell vårdgaranti i sig inte nödvändigtvis står i konflikt med prioriteringsprinciperna. Det är den starka fokuseringen kring väntetider och det mätbara som medför risker att kroniskt sjuka patienter inte får samma prioritet som de i synliga köer. Man understryker att ett alternativt sätt att se på vårdgarantin och prioriteringsfrågan är att de bör samverka för att garantin ska fungera och att de horisontella prioriteringarna i det avseendet är den politiska nyckelfrågan. Vårdgarantiarbetet innebär att indika- tionsbesluten blir centrala, varför det är viktigt att rätt beslut fattas på rätt nivå (PrioriteringsCentrum 2006). Frågan behandlades även då 1999 hade i uppdrag av regeringen att beskriva och analysera förutsättningar för och konsekvenserna av en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården. I fokus var hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbe- slutet om prioriteringar i vården. framhöll då att för att komma till rätta med väntetidsproblem krävdes resursförstärk- ningar kombinerat med kloka prioriteringar och effektivisering av vårdkedjan. slutsats då var att införandet av en tre månaders behandlingsgaranti i svensk sjukvård skulle dels medföra risker för felaktiga prioriteringar, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orealistisk med hänsyn till bristen på specialistut- bildad personal (1999). 2000 konstaterade regeringen, mot bakgrund av , att man inte var beredd att föreslå en generell behandlingsgaranti (prop. 2000/01:1). kom dock, som redovisats i tidigare avsnitt, regeringen och att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också innefattar väntetider till behandling. Såsom presenterats i tidigare avsnitt behandlas frågan även i uppföljning av den nationella vårdgarantin . I rapporten konstateras att det framhålls både från landstingens, verksamheternas och patienternas sida att det sker avvikelser från Den nationella vårdgarantin och det gällande prioriteringsriktlinjer och att undanträngning därmed förekommer. anför likaså att det inte har varit möjligt att kvantifiera undanträngningseffekterna till följd av vårdgarantin. Inte heller utvärderingar av de tidigare svenska vård- garantierna har kunnat påvisa ett övergripande underlag för att konstatera undanträngningseffekter. Rapporten betonar emellertid att det finns anledning att fortsätta att bevaka frågan, särskilt med avseende på hur vården fördelas mellan långvarigt sjuka patienter och patienter som behöver nybesök eller elektiva engångsåtgärder (2008b). 4.5.4Utredningens överväganden rörande prioriteringar och vårdgaranti utanför primärvård Relationerna mellan en vårdgaranti och prioriteringar är komplexa. Flera av de ovan presenterade utvärderingarna, undersökningarna och inläggen har pekat på hur vårdgarantin kan ha en tendens att försvåra prioriteringen av områden där tydliga köer saknas. Utred- ningen anser att dessa synpunkter är viktiga. menar vi att det vore olyckligt om en vårdgaranti enbart sågs som stående i motsatsställning till möjligheten att göra prioriteringar. En viktig förutsättning för en vårdgaranti utanför primärvården är att det finns ett beslut från behörig vårdpersonal. Vårdgarantin reglerar i sig inte om eller vilken vård som ska ges, utan förutsätter att sådana beslut har tagits för att kunna gälla. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård. Ett annat beslut kan vara att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det innebär, i sin tur, att vårdgarantin i princip är beroende av och kan begränsas av gjorda såväl horisontella som vertikala prioriteringar. Vård- garantin ger således ingen möjlighet att få en behandling för en indikation som genom en horisontell prioritering exkluderats från det offentliga åtagandet. Öppna vertikala och horisontella prioriteringar är det nöd- vändiga sammanhang där de beslut som aktiverar en vårdgaranti fattas. Ett möjligt sätt att betrakta vårdgarantin visavi prioriteringar är därför att se vårdgarantin som en öppen tillgänglighetsprioritering som förutsätter tidigare gjorda horisontella och vertikala priori- teringar. Vårdgarantin prioriterar att beslutade besök och behand- Den nationella vårdgarantin och det lingar bör ske inom vissa tydligt angivna tidsramar. Är tidsramen vid, vilket kan sägas gälla dagens 90 + , kan det sällan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till varför det är mer lämpligt att en behandling eller besök sker utanför dessa ramar. Genom att betrakta vårdgarantin som en öppen tillgänglighets- prioritering blir det tydligt att vårdgarantin måste ses, och verka, i ett sammanhang där andra såväl vertikala som horisontella priori- teringar också sker öppet. Patientens ställning stärks av att det offentliga åtagandet tydliggörs samt av hälso- och sjukvårdens för- måga att leva upp till detsamma. Denna tydlighet gäller vilka typer av hälso- och sjukvårdsinsatser som ingår, vilket kan uttryckas som resultatet av (framför allt) horisontella prioriteringar. Denna tyd- lighet gäller vidare vilken tillgänglighet som erbjuds för beslutade besök och insatser, vilket uttrycks i vårdgarantin. Det kan inte nog understrykas att det är avgörande att sådana tydliga åtaganden också efterlevs. Det är nödvändigt inte bara för en stärkt ställning för patienten utan också för den allmänna hälso- och sjukvårdens ställning. 4.6Upphandlingsjuridiska frågor vid fritt vårdval inom Enligt utredningens tilläggsdirektiv (Dir. 2008:87) ska patienten kunna vända sig till valfri vårdgivare, med eller utan vårdavtal med , om ett landsting inte kan klara av vårdgarantins vänte- tider för specialistbesök eller behandling. I detta avsnitt berörs kortfattat hur en rätt att välja fritt inom landet förhåller sig till upphandlingslagstiftningen. Den nationella vårdgarantin och det 4.6.1Kort om lagen om offentlig upphandling och om tjänstekoncessioner Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () trädde i kraft och ersatte en tidigare lag i samma ämne (1992:1528). reglerar köp som görs av myndigheter och vissa andra organisationer som är finansierade med allmänna medel. Premissen är att offentliga medel ska användas på det ekonomiskt mest fördelaktiga sättet. Lagen följer av EU-direktiv (2004/18/EG)7 Hälso- och sjukvård och andra så kallade B-tjänster ligger i allt väsentligt utanför det direktivstyrda området. Gemenskapsrätten ger därför viss frihet när det gäller de nationella regler som ska gälla för upphandling av hälso- och sjukvård m.fl. B-tjänster. Regler om upphandling av B-tjänster finns i 15 kap. . Det centrala med är att myndigheter normalt måste annonsera alla inköp av varor och tjänster som ska göras. De krav som ställs framgår av ett förfrågningsunderlag. Med detta som underlag får intresserade företag möjlighet att lämna anbud. Myn- digheter måste lämna ut förfrågningsunderlaget och utvärdera alla anbud eller ansökningar om att få lämna anbud. Utvärderingen ska ske på sakliga grunder. Utfallet avgör vem eller vilka som vinner kontraktet. Vinnande anbud meddelas i ett tilldelningsbeslut. Finns invändningar mot sakligheten i myndighetens hantering av upp- handlingen, kan överprövning begäras hos länsrätten i det län där den upphandlande myndigheten har sitt säte. I vissa fall får upp- handling ske utan föregående annonsering, så kallad direktupp- handling. Den upphandlande myndigheten upphandlar då formlöst, direkt från en viss leverantör. För detta krävs antingen att upp- handlingen har ett lågt värde eller att synnerliga skäl föreligger. Det nämnda EU-direktivet gör skillnad mellan offentliga upp- handlingar och tjänstekoncessioner. I 2 kap. 17 § anges att med tjänstekoncession avses ett kontrakt av samma slag som ett tjänstekontrakt men som innebär att ersättningen för tjänsterna helt eller delvis utgörs av en rätt att utnyttja tjänsten. Den eko- nomiska aktören ska bära risken för att etablera och driva verksam- heten. Den del av ersättningen som utgår i en rätt att utnyttja tjänsten kommersiellt ska vara så omfattande att den så kallade affärsrisken övergår till leverantören/koncessionshavaren. Tilldel- ning av denna typ av offentliga kontrakt regleras inte i upphand- lingsdirektiven annat än genom att de grundläggande principerna 7 Berörda EG-direktiv och regler är i allt väsentligt tvingande att införliva i svensk rätt. Den nationella vårdgarantin och det om likabehandling, icke-diskriminering och öppenhet ändå gäller i förhållande till leverantörer. 4.6.2LOU och kommunala valfrihetssystem Som utgångspunkt kan sägas att normalt gäller om patienten ges möjlighet att välja en privat vårdgivare, med rätt till finansiering från sitt hemlandsting. Uppfattningen får stöd genom regeringens bedömning i samband med ändringar i gamla . I motivuttalanden framhölls att det kan finnas synnerliga skäl för direktupphandling när patientens fria val av vårdgivare omöjlig- gör upphandling enligt reglerna för förenklad upphandling eller urvalsupphandling (prop. 2001/02:142b, bet. 2001/02:FiU12, rskr. 2001/02:324). Enligt utredningens bedömning står sig detta förar- betsuttalande alltjämt. Begreppet synnerliga antyder dock att utrymmet för direktupphandling är begränsat.8 Ett sätt att anordna olika kundvalssystem inom social omsorg och sjukvård är att ramavtalsupphandla ett flertal entreprenörer, och sedan låta patienten välja bland dessa. Vid upphandling av flera leverantörer enligt ramavtal ska det finnas en i förväg fastställd avropsordning eller annan fördelningsnyckel. Detta har uppfattats innebära vissa begränsningar vid anordnande av valfrihetssystem, eftersom det kan vara svårt att i förväg rangordna leverantörer i dessa sammanhang. Förutom den enskildes önskemål, ska hänsyn tas till exempelvis behandlande läkares bedömning, som inte är kända vid upphandlingstillfället. För kommuner och landsting kommer dessa och liknande behov emellertid kunna tillgodoses genom lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, LOV, som träder i kraft (prop. 2008/09:29; bet. 2008/09:SoU5, rskr. 2008/09:61). Valfrihetssystem enligt den föreslagna lagen blir ett alternativ till upphandling enligt . En diskussion om när ett offentligt tjänstekontrakt och upp- handlingsskyldighet enligt uppstår fördes i det betänkande som låg till grund för propositionen, LOV att välja Lag Om Val- frihetssystem (SOU 2008:15). avfärdade ett antal tidigare framlagda argument till stöd för att ett offentligt tjänstekontrakt inte uppstår mellan privata utförare och lands- tinget/kommunen, när dessa i egenskap av huvudmän anordnar val- frihetssystem. 8 Se t.ex. Kammarrättens i dom , mål nr. Den nationella vårdgarantin och det Regeringen har i huvudsak följt de förslag och delat den bedöm- ning som gjorde i betänkandet. I motsats till ansåg dock regeringen att inte är tillämp- lig på avtalsrelationen, i ett vårdvalsystem, mellan utföraren och kommunen/(prop. 2008/09:29). Skälet är att avtalen vid anordnade av valfrihetssystem enligt LOV bedöms utgöra tjänste- koncessioner. Som berörts gäller då inte EU:s upphandlingsdirektiv och därmed heller inte . Samma bedömning gör regeringen beträffande de samverkansavtal som landsting i vissa fall träffar med privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som får ersätt- ning enligt nationella taxan9, se propositionen Ersättnings- etablering för vissa privata vårdgivare, m.m. (prop. 2008/09:64). Läkarens eller sjukgymnastens inkomster är till exempel beroende av att han eller hon efter att tecknat samverkansavtal lyckas få patienter till sin praktik. Några direkta bestämmelser i om tilldelning och överprövning av koncessioner finns inte. Men de grundläggande principerna om likabehandling, icke-diskriminering och öppenhet gäller ändå enligt ett antal EG-domstolsavgöranden. Därför krävs vid av kommuner och landsting anordnade valfrihetssystem enligt LOV bland annat förhandsannonsering, möjlighet till överprövning i allmän förvaltningsdomstol m.m. 4.6.3Fritt vårdval enligt landstingsförbundets rekommendation (A 00:56) Vad gäller planerad utomlänsvård finns explicit lagstöd för landsting att ta emot patienter från andra landsting enligt 4 § andra stycket HSL, förutsatt att landstingen kommit överens om det (prop. 1989/90:81). Rekommendationen om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården (00:56) och riksavtalet för utomlänsvård (2004) är exempel på sådan avtalssamverkan, se avsnitt 3.3. Lagrummet undanröjer tveksamheter kring landstingens kompe- tens att ta emot utomlänspatienter, bland annat när patientens val- möjligheter utnyttjas i ett annat län. Möjligheten att erbjuda utom- länspatienter vård enligt denna bestämmelse förutsätter bland annat 9 Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersätt- ning för sjukgymnastik (LOS). Den nationella vårdgarantin och det att vårdlandstinget har en överkapacitet till förfogande (se 2006). Regler om finansiering landstingen emellan finns i nuvarande riksavtal för utomlänsvård och till detta kopplade region- eller mellanlänsavtal. förutsätter att vården lämnas av lands- ting eller vårdgivare med vårdavtal med landsting, alltså privata vårdgivare. Hemlandstinget ska betala skälig ersättning till vård- utifrån självkostnadsprincipen, och fastställda i regio- nala prislistor. Stöd för att upphandlingsskyldighet inte inträder vid vård- strömmar mellan landstingen enligt rekommendationen finns i ett avgörande från som meddelades , målet Kommissionen mot (C-532/03). Ett finansieringsavtal hade träffats mellan två myndigheter om akuta ambulanstrans- porter (Council och Eastern Regional Health Authority). Den ena myndigheten tillhandahöll sådana så kallade B-tjänster till allmänheten, med utövande av en egen behörighet som följer direkt av lag. Den andra myndigheten betalade ett bidrag för utförda tjänster. På fråga om det mellan myndigheterna till- delats något offentligt kontrakt, svarade domstolen nej. Det kunde nämligen inte uteslutas att transporterna tillhandahölls med utöv- ande av myndighetens egen behörighet, som följde direkt av lag. Enbart förekomsten av ett finansieringsavtal mellan två offentliga organ som bägge hade laglig befogenhet att utföra denna typ av tjänster ansåg domstolen inte innebar att en tilldelning av ett offentligt kontrakt hade skett. Övervägande skäl talar enligt utredningen för att ett offentligt tjänstekontrakt inte uppkommer till följd av patientens vård- sökande i ett annat landsting, när ersättningen regleras med stöd av riksavtalets bestämmelser. Enligt utredningens mening kan riks- avtalet och anknytande avtal primärt ses som överenskommelser om finansieringsansvaret mellan landstingen. Båda organen har befogenhet enligt lag (bland annat 4 § andra stycket HSL) att ge vård till utomlänspatienter. Även om rättsläget får anses vara något oklart i olika gränsdragningsfall, kvarstår bedömningen också vid utomlänsvård som enligt rekommendationen (Landstingsför- bundets styrelse A 00:56) fordrar godkännande från hemlands- tinget, remiss från hemlandstinget eller uppstår helt på initiativ från hemlandstinget. Den nationella vårdgarantin och det 4.7Sammanfattande diskussion om problemen med dagens hittillsvarande styrning samt vad målsättningen bör vara för en förstärkt vårdgaranti Vårdgarantin introducerades med syfte att underlätta för patienter att få vård i rimlig tid även då det sjukhus patienten valt eller hän- visats till inte klarar utfästelser om längsta väntetid till behandling eller då hemlandstingets samlade möjligheter att tillfälligtvis ge sådan vård är begränsade. Genom att utnyttja andra vårdenheters kapacitet ska den enskilde patienten inte drabbas. Avsikten har varit att hemlandstingets vårdutbud ska möta medborgarnas behov och vara av sådan omfattning och så effektiv att det endast undantagsvis ska krävas att patienter hänvisas till vårdenheter i andra landsting. Landstingen har också i huvudsak arbetat så att man förstärkt den egna kapaciteten eller knutit andra vårdgivare till utbud för att möta de krav om vård som vårdgarantin anger. Patientströmmarna mellan landstingen har varit begränsade. Ännu färre har sökt vård utomlands. Det har visat sig att de åtgärder som vidtagits inte har varit tillräckliga. I aktuell väntetidsstatistik () redo- visas att närmare en tredjedel av alla patienter får vänta på en behandling eller annan aktivitet än vad som anges för vårdgarantin. Inget landsting klarar de åtaganden som man i överenskommelse med staten har utfäst sig att klara. Det kan visserligen anföras att förväntningar och ambitioner kring vad som ska inom vårdgarantin växer. Utöver detta har några lands- ting också själva angett snävare tidsgränser för vårdgarantin, än vad den nationella överenskommelsen beskriver. De successiva ambi- tionshöjningarna liksom en förbättrad rapportering har, åtminstone inledningsvis, ytterligare ökat antalet patienter som hamnar i situa- tioner där vårdgarantins utfästelser inte går att leva upp till. Statens förmåga att styra landstingen utgår formellt från i huvudsak tre möjligheter. Det första är normgivning genom lagar eller andra regleringar. Det andra är att utnyttja en så kallad mjuk normgivning, vilken kan omfatta kunskapsspridning, öppna jäm- förelser eller olika former av överenskommelser med huvud- männen. För det tredje kan staten använda sig av olika finansiella instrument. I allt väsentligt har staten vad avser vårdgarantin använt sig av mjuk normgivning och viss ekonomisk styrning. Den nationella vårdgarantin och det med vårdgaranti skjutit till betydande belopp till lands- tingen.