sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — konstaterade bl.a. i sin granskning av tillsynen över HVB , att länsstyrelserna genomförde tillsyns- besök i begränsad omfattning och med emellan besöken. Det var också ovanligt att man inhämtade synpunkter från de pla- cerade barnen och ungdomarna. Länsstyrelserna fick, med början 2006, ett omfattande regerings- uppdrag att bl.a. genomföra tillsynsbesök på samtliga enskilda HVB i landet (se avsnitt 13.4.2). Detta uppdrag har bidragit till att kraftigt öka antalet tillsynsinsatser vid länsstyrelserna när det gäller HVB och till en omfattning av tillsynen som är i nivå med rådande regelverk. Tillsynen av HVB har varit ett eftersatt område hos ett flertal länsstyrelser. Härom vittnar också länsstyrelserna själva i utredningens intervjuer; ofta har hela individ- och familjeomsorgs- området haft för lite resurser i förhållande till tillsynsuppgiftens omfattning. Utredningen anser att länsstyrelserna på ett otillräck- ligt sätt har bedömt HVB som reella riskmiljöer i förhållande till planeringen av tillsynens omfattning och innehåll. Den sociala barn- och ungdomskommittén föreslog att alla HVB bör bli föremål för tillsyn efter det att verksamheten har startats. I remissomgången pekade bl.a. BO, och Rädda barnen på att tillsynen bör ske oftare, med större inslag av oan- mälda besök samt att samtal med de placerade barnen måste ske. Utredningen anser att det är viktigt med kontinuitet i tillsynen. Särskilt viktigt blir detta när det gäller sådana institutionsmiljöer som kan betraktas som mer eller mindre slutna miljöer och som, på samhällets uppdrag, har övertagit rollen som ställföreträdande för- äldrar. Det är också av vikt att tillsynen planeras så att den anpassas efter de placerades närvaro i större utsträckning. Att tillsynen endast sker då barnen och ungdomarna förväntas vara i skolan innebär t.ex. att barnen inte har möjlighet att träffa och tala med tillsynsmyndigheten. När det gäller samtal med placerade barn bedömer utredningen att länsstyrelserna har haft olika inställning till att genomföra sam- tal med dessa. Vissa länsstyrelser har argumenterat att det inte är deras uppgift, andra har avfärdat det på grund av svårigheter att ha sådana samtal. Andra länsstyrelser har dock konsekvent vid till- synsbesöken genomfört samtal med barnen. Skillnaderna har såle- des varit stora och knappast acceptabla ur ett rättssäkerhets- eller likabehandlingsperspektiv. Utredningen föreslår att tillsynen av de HVB som riktas till barn och unga ska göras kontinuerligt, minst , fler om behov föreligger. Minst ett av besöken ska ske oanmält. Vid dessa tillsynsbesök ska samtal föras med barnen och de unga. Samtalen ska vara frivilliga för barnen och de unga och ske omsorgsfullt och med respekt för den enskildes integritet. skyldighet att besöka hem för vård eller boende som riktas till barn och unga liksom att ett av dessa besök ska vara oanmält ska framgå av socialtjänstförordningen. Motsvarande ska även framgå i LSS-förordningen när det gäller verksamhet enligt LSS som riktar sig till barn och unga. 19.13.4 Samtal med barn och unga vid tillsyn Utredningen har från länsstyrelserna fått uppgifter om att det i samband med tillsyn uppkommer frågor kring huruvida vårdnads- havares samtycke i vissa fall krävs för att samtal ska kunna genom- föras med barn som vistas på HVB. Det har också framförts att inhämtande av samtycke vållar problem bl.a. vid oanmälda tillsyns- besök. Ovan nämnda regeringsuppdrag som länsstyrelserna erhöll 2006 om en strukturerad och operativ tillsyn inkluderar samtliga enskilda och offentliga verksamheter där barn och unga ges insatser av . Avsikten med uppdraget är också att det i sam- band med tillsynen ska hållas samtal med de placerade barnen. I planeringen och utformningen av att praktiskt genomföra uppdra- get har länsstyrelserna och arbetat tillsammans. Enligt vad utredningen erfarit, har angett att sam- tycke från vårdnadshavaren inte behövs för de aktuella tillsyns- aktiviteterna. I avsnitt 13.3.4 redogörs för bestämmelser om vårdnadshavares rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets person och hur dessa förhåller sig till barnets rätt att komma till tals. När tillsynsmyndigheten vid tillsyn ska tala med brukare och patienter, t.ex. barn och unga som vistas ett på HVB, måste myndigheten ta ställning till frågan om barns möjlighet att lämna sitt samtycke till att delta i sådana samtal. Samtal på frivillig grund kräver samtycke När tillsynsmyndigheten genomför tillsyn är en viktig del i arbetet med att få fram underlag för att bedöma om en verksamhet upp- fyller de krav som kan ställas, bl.a. när det gäller kvalitet, att under- söka hur brukarna och patienterna uppfattar verksamheten. samband med annan tillsyn kan det bli fråga om att på olika sätt ta del av brukares och patienters synpunkter. Att bidra till att till- synsmyndigheten får kunskap om viss verksamhet eller andra för- hållanden som är av betydelse för tillsynen är självfallet frivilligt för dem som är brukare/patienter och de har alla naturligtvis rätt att avstå från att tala med tillsynsmyndigheten. Detta innebär att det krävs att de som tillsynsmyndigheten vill tala med samtycker till att delta. Frågan är då om ett barn själv alltid kan anses mogen att lämna ett sådant samtycke eller om det finns tillfällen när det krävs att vårdnadshavaren, såsom barnets ställföreträdare, informeras och ges tillfälle att ta ställning till huruvida barnet ska delta i samtal med tillsynsmyndigheten. Det kan också förekomma att barn hör av sig till tillsynsmyndigheten med klagomål. Även i sådana fall kan frågan om i vilken utsträckning samtal kan hållas med barnet inom ramen för tillsynen, utan att vårdnadshavaren kontaktas, bli aktuell. Barn har otvivelaktigt rätt att självt bestämma i åtskilliga person- liga frågor. I vissa fall följer detta av uttryckliga bestämmelser, t.ex. 6 kap. 12 § , och i vissa fall anses barnet självt kunna agera om det har tillräcklig mognad och tillräckligt omdöme utan att det finns några regler om det. Detta brukar anges som att underåriga har en relativ beslutskompetens31. Barnets rätt att självt bestämma ökar successivt allteftersom barnet blir äldre och mog- nare. Barnets ålder, mognad och utveckling i kombination med vad det handlar om, t.ex. betydelsen av det beslut som ska fattas och den aktuella frågans svårighetsgrad avgör om barnet självt kan bestämma eller inte. Frågan om samtycke från brukare och patienter att delta i olika åtgärder inom ramen för tillsyn har såvitt utredningen kunnat utröna inte behandlats i litteratur eller praxis. Ett samtal med bru- kare eller patienter i samband med tillsyn över socialtjänst eller hälso- och sjukvård kan beröra många olika frågor. I många fall kan samtalet röra omständigheter som även mycket små barn själva kan välja om de vill tala om. Det kan dock finnas tillfällen när samtalet kan komma att avse sådana omständigheter att barnet inte själv kan anses moget att avgöra om han/hon vill tala med tillsyns- myndigheten. Vårdnadshavaren måste då informeras och tillfrågas om barnet ska delta i ett sådant samtal. Det finns inget klart utta- lande om hur en tillsynsmyndighet bör agera vid tillsyn som rör barn och några länsstyrelser har till utredningen framfört att de 31 , Samtycke till medicinsk vård och behandling, , . uppfattar detta som ett problem. har inte i några riktlinjer angett hur man från myndighetens sida ser på frågan och har inte heller i samband med utfärdandet av föreskriften om tillsyn, i vilken anges att samtal med brukarna ska ske vid tillsyn, uttalat något angående förutsättningarna för samtal med barn. Enligt utredningens mening framstår rättsläget som något oklart. JO har behandlat frågan om socialnämndens möjligheter att tala med barn utan vårdnadshavarens samtycke32 och har då bl.a. uttalat att det saknades rättsliga förutsättningar för socialförvaltningens utredare att genomföra samtal med en tioårig flicka utan vårdnads- havarens samtycke. Enligt utredningens mening bör tillsyns- myndighetens möjligheter att tala med barn utan vårdnadshavarens samtycke med hänsyn till vad samtalet kan antas röra sig om vid tillsyn, i många fall vara större än socialnämndens. Det kan dock finnas tillfällen när tillsynsmyndighetens samtal kan komma att röra sådana omständigheter att det med hänsyn till barnets mognad kan krävas vårdnadshavarens samtycke. I de fall barnet har omhän- dertagits enligt LVU övergår viss beslutanderätt avseende barnet från vårdnadshavaren till socialnämnden. Barns rätt att komma till tals vid tillsyn Konventionen om barnets rättigheter innebär bl.a. att barn och unga ska ha rätt att komma till tals i frågor som rör dem. Detta är en viktig utgångspunkt även vid tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård. uttalade i sin rapport om tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar33 (se avsnitt 2.1) att det är viktigt att tillsynen tillgodogör sig kunskap om de placerade bar- nens och ungdomarnas situation och uppfattning om HVB-hem- met. Detta kunde enligt RRV antingen ske genom samtal med de placerade eller via kontakter med t.ex. placerande socialsekreterare. Enligt utredningens mening är kunskap om barns och ungdomars situation en viktig del av tillsynen både över och över hälso- och sjukvården och deras erfarenheter utgör en viktig källa till information. Det är viktigt att barn och unga som får vård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård blir synliga och att deras erfarenheter till- 32JO:s beslut Dnr 1059-2003 33Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:6. Enligt utredningens mening bör därför deras möj- ligheter att framföra hur de upplever förhållandena inom social- tjänst och hälso- och sjukvård underlättas. För att säkerställa att barns åsikter och erfarenheter alltid kan framföras och därigenom kan utgöra underlag för tillsynsmyndighetens kontroll av att lag- stiftningen efterlevs, bör samtal med barn, oberoende av vad ett sådant samtal kan komma att handla om, kunna genomföras inom ramen för tillsyn utan att vårdnadshavaren i något fall behöver ge sitt samtycke till det. Enligt utredningens mening bör man därför införa en uttrycklig bestämmelse som innebär att tillsyns- myndigheten kan tala med barn utan vårdnadshavarens samtycke. En sådan bestämmelse skulle också bidra till att komma till rätta med den osäkerhet som råder hos tillsynsmyndigheterna och ge dem stöd för att vid tillsyn tala även med små barn om deras upp- levelser av olika åtgärder inom eller hälso- och sjuk- vården. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse införs som ger tillsynsmyndigheten möjlighet att tala med barn utan att vård- nadshavaren ger sitt samtycke. Det förslag om att socialnämnden i samband med barnavårds- utredningar ska ha rätt att tala med barn även om vårdnadshavarna motsätter sig det som Utredningen om beslutanderätten vid gemensam vårdnad lagt fram i sitt betänkande Beslutanderätt vid gemensam vårdnad m.m. (SOU 2007:52) omfattar inte tillsyns- myndighetens verksamhet. En bestämmelse om tillsyns- myndighetens möjlighet att tala med barn och unga bör lämpligen placeras i anslutning till övriga bestämmelser om tillsyn. En förutsättning för sådana samtal är att dessa sker på ett omsorgsfullt sätt och genomförs med respekt för barns och ung- domars integritet. Att ha möjlighet att samtala med barn, utan vårdnadshavares samtycke, innebär ett stort ansvar. Samtalen med barn och unga kräver särskild kunskap och kompetens hos till- synsmyndigheten. En uppgift för den nya tillsynsmyndigheten bör därför vara att utveckla metoder för hur tillsyn som rör barn och unga, samt samtal med dessa, lämpligast bör genomföras. Vid har inrättats . Huvuduppgiften för denna är att utveckla ett utbildningstorg men den ska även arbeta med en kunskapsbank och fungera som ett forskningsnav. bör i arbetet med metod- utveckling utnyttja de möjligheter som ett samarbete med Barn- rättsakademin, organisationer med kunskaper om barn m.fl. kan ge. En bestämmelse införs i Socialtjänstlagen, LYHS och LSS om att tillsynsmyndigheten kan tala med barn och unga utan att vårdnadshavaren behöver ge sitt samtycke och utan att denne behöver vara närvarande. Den nya tillsynsmyndigheten bör utveckla metoder för hur till- syn som rör barn och ungdomar ska genomföras. 19.13.5Försöksverksamhet med tillsynsombud för barn placerade i familjehem revisorer granskade familjehemsvården . I myndighetens granskning framgick att det fanns problem med familjehemsvården och att det saknades en idé om hur den borde utvecklas både på nationell och regional nivå. Revisorerna menade också att tillsynen av familjehemsvården måste ske kontinuerligt för att garantera att de barn som placeras i familjehem och deras föräldrar får en korrekt behandling. Man föreslog bl.a. en för- stärkning av tillsynen av insatser inom familjehems- vården genom ett särskilt uppdrag till och läns- styrelserna. Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén berörde även den familjehemsvården och föreslog också att ett särskilt till- synsuppdrag skulle ges till länsstyrelserna (SOU 2005:81). Läns- styrelserna arbetar med ett tvåårigt regeringsuppdrag som syftar till att granska kommuners hantering av familjehems- ärenden och familjehemsplaceringar. Regeringen har i propositionen Utveckling av den sociala barn- och ungdomsvården m.m. 34 bl.a. föreslagit att frågor som rör utredning och bedömning av familjehemmen särskilt bör utredas. När det gäller barn som placerats vid HVB har det i debatten talats om vikten av att tillsynsmyndigheterna även efterhör hur barnen uppfattar sin situation. Att samtal med de barn som place- rats i familjehem skulle vara lika angeläget har dock inte debatterats i någon större omfattning. Ändå visar både forskning och rappor- tering i media att det inte är ovanligt att barn placerade i familje- hem har haft det svårt, men att detta inte har framkommit eller har tagits på allvar. Utredningen konstaterar att förslaget (se 19.13.2) om att även familjehemsbarnen ska omfattas av information om 2006/07:129, s. 54 vilken myndighet det är som ansvarar för tillsyn och hur man kan komma i kontakt med denna, är ett viktigt steg i att stärka dessa barns rättigheter. Utredningen anser att det finns ytterli- gare ett viktigt steg att ta. Utredningen har föreslagit att tillsyns- myndigheten åläggs att vid två årliga tillsynsbesök på alla HVB som vänder sig till barn och unga erbjuda samtal med barnen (se 19.13.3). Även de familjehemsplacerade barnen har enligt utred- ningens mening behov av kontinuerlig möjlighet till samtal om sin situation med en oberoende instans. Både antalet familjer och dessa barn är dock långt många fler än antalet institutioner och barn pla- cerade vid HVB. Utredningen anser att det av just det skälet före- faller vara svårt att ställa samma krav på tillsynsmyndigheten när det gäller tillsynen över familjehemmen, som när det gäller tillsy- nen av HVB. är det viktigt att även familjehemsbarnen uppmärksammas mer av samhället än och att man prövar nya vägar för att stärka tillsynen över familjehemsvården. I har man ett system med tillsynsfører (se avsnitt 16.1) som innebär att varje barn tilldelas ett tillsynsombud som rapporterar till till- synsmyndigheten. Ett sådant ombud skulle enligt utredningens mening kunna stärka tillsynen över familjehemsvården och ge de barn som vistas i familjehem en möjlighet att samtala med en obe- roende instans. Det finns därför enligt utredningen skäl att som en försöksverksamhet utse tillsynsombud för barn placerade i familje- hem. Utredningen har valt att ha det norska systemet med till- synsfører som förebild, dock med vissa justeringar för att det enk- lare ska kunna prövas i . I är utnämningen av tillsynsombud ett kommunalt ansvar och detta görs för varje enskilt barn i samband med beslutet om placering i familjehem. Tillsynsombudet är en lekman med ett för- troendeuppdrag och ska, oberoende av socialtjänst och föräldrar, utöva tillsyn minst . Varje tillsyn ska åtföljas av en rapport som sänds till i den kommun som har till- synsansvaret. En viktig del i detta är att se till att barnets egna erfa- renheter och synpunkter fångas upp och vidareförmedlas till social- tjänsten. Utredningen föreslår en försöksverksamhet med tillsynsombud för barn placerade i familjehem av . Verksamheten bör omfatta ett antal kommuner av olika storlek. Tillsynsombudet ska utöva tillsyn minst och då särskilt samtala med det placerade barnet, under förutsättning att barnet givit sitt samtycke till detta. Tillsynsombudets roll föreslås vara att -bilda sig en uppfattning om att barnet blir omhändertaget på ett tillfredsställande sätt och att förutsättningarna för placeringen följs upp, -se till att barnets egna erfarenheter och synpunkter fångas upp och vidareförmedlas till . Hela ansvaret för försöksverksamheten föreslås bli statligt. Detta är i konsekvens med utredningens förslag att överföra tillsynen över enskilda tillståndspliktiga verksamheter från kommunerna till staten (se avsnitt 19.4.2). Det statliga ansvaret bör innefatta rekry- tering, utbildning och handledning av tillsynsombud, samt finan- siering av arvoden och omkostnader som följer med ombuds- uppdraget. Utredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska ha detta ansvar. Försöksverksamheten bör begränsas till en eller två regionala tillsynsenheter. Myndigheten ska också utse minst ett eller fler tillsynsombud per kommun som deltar i försöks- verksamheten (företrädesvis med utgångspunkt från antal barn pla- cerade i familjehem). Utredningen anser att det i samband med detta bör föras ett resonemang kring hur många barn ett och samma tillsynsombud kan åta sig utan att göra avkall på kvaliteten i sitt uppdrag. Vad ett rimligt antal barn är, måste utgå från såväl till- synsombud som de barn som ombudet ska ansvara för. När det gäller kravet på antalet tillsynsbesök , bör det vara rimligt att göra undantag från detta och endast ha besök . Så bör kunna vara fallet om förhållandena verkar goda och barnet samtycker till detta, och om barnet är och pla- ceringen har varat längre än . Utredningen föreslår att tillsynsombudet ska vara lekman med förtroendeuppdrag men rekryteras efter vissa riktlinjer. Ett rimligt villkor att ställa är att det tilltänkta tillsynsombudet ska uppvisa utdrag ur polisens belastningsregister. Det är vidare inte lämpligt att personen i fråga har direkt koppling till i den kommun som denne ska verka – detta för att stärka oberoendet hos tillsynsombudet. Riktlinjer för rekryteringen föreslås tas fram av tillsynsmyndigheten. I det norska systemet är en viktig del av utnämningen av ombu- det, avhängigt barnets åsikter om och tillit till denne. Det bygger också på att varje enskilt barn får sitt eget ombud i samband med placeringen, dvs. valet utgår mycket ifrån det enskilda barnet i en specifik situation. Utredningens förslag innebär att minst ett till- synsombud per kommun ska utses och att fler kan utses om det behövs med hänsyn till antalet berörda barn. En sådan modell innebär inte samma möjlighet att skapa direkt tillit mellan ombud och barn och det enskilda barnet begränsas i sin möjlighet att själv påverka valet av ombud. Utredningen menar dock att det primära är att de familjehemsplacerade barnen faktiskt får en reell möjlighet att ha kontakt med en oberoende vuxen person. Försöks- verksamheten får också utvisa om utnämning och rekrytering fun- gerar sett ur dessa aspekter. De barn som omfattas av verksam- heten ska få information om vem som är tillsynsombud och hur de kan få kontakt med honom eller henne. Utredningen föreslår att tillsynsombudet, inför sitt förtroende- uppdrag, ska erhålla adekvat utbildning i linje med uppdragets innebörd. Det är väsentligt att tillsynsombudets roll och mandat tydliggörs och därigenom också vad denne inte ska göra. Tillsyns- ombudet bör t.ex. inte vara delaktig i behandling eller liknande för det enskilda barnet. Utredningen föreslår att tillsynsmyndigheten ska ansvara för utformning av och innehåll i sådan utbildning. Myndigheten har i samband med det arbetet möjlighet att ta till vara den kompetens som vid har inom området. Med förslaget om försöksverksamhet följer också ett förslag om planering och genomförande av löpande uppföljning och utvär- dering. Utredningen föreslår att ges i uppdrag att noga följa respektive utvärdera försöket. Utredningens förslag: Det är viktigt att resurserna för operativ tillsyn inom äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg samt hälso- och sjukvård vid en sammanslagning är jämbördigt fördelade mellan de olika tillsynsområdena. Utgångs- punkten för en framtida resurstilldelning ska vara den som för när- varande gäller inom äldreomsorgsområdet. Tillsynen över social- tjänsten och hälso- och sjukvården ska därför sammantaget succes- sivt få ett resurstillskott med så att anslagsnivån höjts med totalt utöver vad denna gemensamma tillsyn kostar . Utredningens bedömning: Resurstilldelningen till de regionala tillsynsenheterna bör styras centralt utifrån lämpliga kriterier som t.ex. befolkningsunderlag, antalet vårdgivare och deras inriktning, risknivå m.m. En närmare precisering av vad detta innebär bör göras av . Kostnaderna för tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive tandvårdstillsynen men exklusive s.k. overheadkostnader (OH) avseende förhållanden uppgår till . Kostnaderna för länsstyrelsernas tillsyn över exklusive OH-kostnader uppgår till . kostnader för socialtjänsttillsynen exklusive OH uppgår till och kommunernas kostnader för löpande tillsyn av enskilda hem för vård eller boende (HVB) uppgår till (exkl. OH). Det betyder att tillsynen över kostar nästan så mycket som tillsynen över hälso- och sjukvården trots att antalet tillsynsobjekt inom hälso- och sjukvården nästan är dubbelt så många, cirka 30 000, som inom , cirka 17 000. Uppgifterna är hämtade från och länsstyrelsernas årsredovisningar . Tabell 19.1 Kostnader för tillsynen över hälso- och sjukvård och socialtjänst 2006 SoS hälso- och sjukvårdstillsyn Kommunernas tillsyn över enskilda HVB Av tabell 19.1 framgår att den summerade kostnaden för tillsynen av hälso- och sjukvården och , exklusive OH-kost- nader, blir . Inklusive overheadkostnader (+30%) beräknas kostnaden till . När det gäller den sociala tillsynen har länsstyrelserna frihet att inom myndigheten fördela sina resurser. Det finns ingen norm för hur mycket resurser respektive länsstyrelse bör avsätta för det sociala tillsynsarbetet och följaktligen satsar varje länsstyrelse olika mycket resurser på social tillsyn. Samordnad länsförvaltning inne- bär att länsstyrelserna ska kunna prioritera sina resurser mellan olika områden beroende på hur man bedömer behoven är i länet. Fördelningen mellan områdena inom den sociala tillsynen ser också olika ut beroende på hur länsledningen gör dessa prioriteringar. När det gäller tillsynen av äldreomsorgen skedde 2003 en kraftig resursförstärkning, mer än en fördubbling av resurserna, med krav på årlig återrapportering som har gjort att tillsynen av äldre- omsorgen resursmässigt är bättre tillgodosedd jämfört med områ- dena individ- och familjeomsorg och handikappomsorg. Denna skevhet i resurstilldelningen upplevs på länsstyrelserna som ett problem framför allt av de handläggare som arbetar med tillsyn av individ- och familjeomsorgen och handikappomsorgen. I motsats till hur fördelningen av resurser sker inom läns- styrelseområdet sker fördelningen av ekonomiska resurser till Soci- alstyrelsens sex regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården inom och centralt på myndigheten. Befolkningsunderlag, avstånd, antalet vårdgivare och deras inriktning, risknivå m.m. styr resurs- tilldelningen för de regionala tillsynsenheterna. kan också konstateras att resurserna för hälso- och sjukvårdstillsynen är klart otillräckliga jämfört med resurserna för äldreomsorgstillsynen sett till antalet tillsynsobjekt och årsarbetskrafter.