sou · GWB318 · 2008-03-20 00:00:00 — Ett exempel på hur brukare, som grupp, fört fram sin syn på vårdens och behandlingens utformning är Nationell samverkan för psykisk hälsa (NPH), ett nätverk bestående av tretton patient- brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. I skriften Så vill vi ha det (tillgänglig på ) samman- fattar de sina ståndpunkter. Men även om arbetet med att utveckla former för brukarmed- verkan respektive brukarinflytande i första hand bedrivits i form av lokala utvecklingsprojekt och/eller i anslutning till kvalitetsarbete, finns det också exempel på arbete som fått en mer långsiktig inriktning. Två sådana exempel är den s.k. BIKVA- modellen respektive RQS, . Den s.k. BIKVA-modellen3 är en modell för kvalitetsutveckling som utgår från ett tydligt brukarperspektiv. Modellen har utveck- lats av den danska forskaren , och den bygger på ett system med dialoggrupper. Den kan beskrivas som en lärande process, där brukarna fungerar som triggers of learning. I centrum för modellen står brukarens upplevelse av verksam- heten. Erfarenheterna tas till vara genom att en grupp brukare, till- sammans med en oberoende utvärderare, diskuterar vad man anser kan förbättras. De problem som identifieras av gruppen förs sedan vidare till en grupp personalrepresentanter, vilka konfronteras med brukarnas synpunkter och har möjlighet att föra frågorna vidare till sina chefer eller att föra dem tillbaka till brukarna. Cheferna kan i sin tur uppfatta att de problem som brukarna pekar ut beror på bristande resurser och kan då föra frågan vidare till en grupp politi- ker. Det kan även vara så att man på personal-, chefs- eller poli- tikernivå ser ett antal möjliga lösningar. Dessa förs då tillbaka till brukargruppen. Ett annat exempel är RQS (), ett system som Rainbows boende använder i sitt kvalitetssäkrings- arbete.4 RQS är ett kvalitetssäkringssystem för brukarstyrda orga- nisationer som bedriver rehabilitering för missbrukare. Systemet bygger till en del på bedömningsinstrumentet , men det har utvecklats inom Rainbow i samarbete med 3BIKVA betyder brukarindragelse i kvalitetsvurdering, dvs. brukarmedverkan vid kvali- tetsutvärdering. 4För en mer utförlig redogörelse för RQS, se 2006. Utredningens bedömning av förutsättningarna , som är forskare på vid Lunds univer- sitet. Ett viktigt syfte med RQS är att det ska vara ett stöd i rehabili- teringsarbetet genom att fokusera frågor som är viktiga för att för- stå rehabiliteringsprocessen. RQS består av kollegiegranskning och dokumentation. Brukarperspektivet som en del av metodutvecklingen När det gäller att stärka brukarperspektivet i utbildning respektive forskning är det en uppgift som måste ses som ett långsiktigt åta- gande. I den översyn av befintlig brukarmedverkan och befintligt brukarinflytande i kvalitetsarbete, utbildning och forskning som gjordes av 2003 konstaterades att metodutveckling för brukarinflytande inte uppstår av sig själv, utan att det är nödvändigt att det avsätts resurser på statlig nivå för att stödja en sådan utveckling: Även högskolor, universitet, övriga forskningsinstitutioner, FoU- enheter och socialförvaltningar har ett ansvar för att metoder för bru- karmedverkan och brukarinflytande utvecklas. Intresset för en sådan utveckling växer, i alla fall hos de integrerade verksamheterna, men det måste omsättas i strategiskt och långsiktigt arbete. Det kan handla om att inventera vilka brukarorganisationer som finns lokalt, ta initiativ till samarbete med dessa, diskutera metoder att nå icke-organiserade bru- kare samt att diskutera de viktiga principiella och etiska frågeställ- ningar som brukarmedverkan och brukarinflytande ger upphov till. Vi har inom ramen för utredningen valt att ansluta oss till en defi- nition av brukarperspektiv som innebär att detta ytterst endast kan ses och uttryckas av brukarna själva (se avsnitt 2.4). Detta innebär inte att det är oväsentligt hur man från professionen och/eller forskningen väljer att beakta brukarperspektivet; tvärtom framstår det som nödvändigt att man tar frågan om brukarnas erfarenheter och önskemål på allvar när man diskuterar olika insatser, hur dessa ska utformas resp. följas upp osv. Hur detta görs på bästa sätt är en viktig metodfråga, och det är därför viktigt att frågan om hur bru- karperspektivet ska beaktas ställs redan då forskningsprojekt designas, och inte endast i genomförande- eller implementerings- fasen. Av samma skäl är det nödvändigt att brukarmedverkan inte endast begränsas till att brukare är företrädda i olika referens- Utredningens bedömning av förutsättningarna Det är också nödvändigt att vi skaffar oss en bättre kun- skap om vilka metoder som bäst tillvaratar brukarperspektivet. har också ett antal viktiga initiativ tagits i denna riktning. Det gäller t.ex. samarbetet mellan landets socionomutbildningar för att utveckla vägar att tillvarata brukares kunskaper i grundutbildningen, liksom det brukarråd som inrättats vid metoder i socialt arbete (IMS). (Brukarmedverkan inom socionomutbildningarna) är ett samarbete mellan åtta socialhögskolor i . Syftet är att utveckla nya metoder att tillvarata brukares kunskaper i under- visning av socionomer och i utvecklande av det sociala arbetet. Initiativet till togs av lärare på som driver en kurs som riktar sig till socionomstudenter och till representanter från olika brukarorganisationer. En del av projektet är Knytpunkt – möte på lika villkor, ett nytt inslag i socionomutbildningen vid . anordnades en heldag inom ramen för utbildningen där omkring 20 brukarorganisationer presenterade sin verksamhet och deltog i dis- kussioner kring socialt arbete och kunskapsutveckling. Ett annat exempel är att metoder i socialt arbete (IMS) knutit till sig ett råd för brukarmedverkan i forskning och utveckling. Rådet ska arbeta i nära dialog med i för- sta hand IMS egna forskare men är tänkt att även kunna ge generella synpunkter. Rådet för brukarfrågor ska tillsammans med forskare identifiera de olika sätt och metoder som finns för att i ett tidigt eller rent av ursprungligt skede av designen av ett forskningsprojekt involvera brukare. 9Utredningens förslag när det gäller statens stöd till kunskapsutvecklingen Utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst är ett mycket långsiktigt projekt. Våra förslag nedan ska ses som steg på vägen i riktning mot det långsiktiga målet. För att målet ska uppnås krävs engagemang och handling från alla berörda parter; politiker på stat- lig och nivå, professionellt verksamma, forskare, utbild- ningsanordnare, brukarorganisationer och statliga myndigheter. Vår ambition har varit att lägga förslag som kan realiseras i ett relativt kort perspektiv. Förslagen gäller, i enlighet med våra direk- tiv, i första hand nya former för statens stöd till kunskapsutveck- lingen inom . Syftet är att stödja framväxten av en evidensbaserad praktik, dvs. en praktik som är baserad på en sam- manvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. Det finns i sammanhanget några andra viktiga frågor, som vi inte närmare berört i denna utredning, med hänsyn till direktiven och till den tid vi haft till förfogande. Det gäller för det första lag- stiftningen, som inte är så utformad att den stödjer den professio- nella rollen i . Detta påverkar i sin tur vad som doku- menteras, vad som följs upp, vad tillsynen granskar samt kommu- nala regler för bedömningar och beslut. Själva handläggningen av olika ärenden blir viktigare än resultatet av insatserna. Ett tydligare personligt ansvar samt möjligheter och krav på specialisering är andra frågor, som vi anser bör uppmärksammas . Fokus i våra förslag ligger på kommunerna i deras egenskap av huvudmän för . Kommunerna har ett ansvar för kva- liteten även när kommunen anlitar privata utförare. Kraven på kva- litet bör regleras i avtal med entreprenörer eller på olika sätt kon- trolleras och följas upp vid inköp av platser, t.ex. på ett behand- Utredningens förslag när det gäller statens stöd Kraven på de privata utförare kommunen anlitar bör vara desamma som kommunen ställer på sin egen verksamhet. Konse- kvenserna av detta är att kommunerna både måste kunna redovisa sin egen kvalitet och kunna precisera och följa upp kraven på pri- vata utförare. 9.1Huvudmännens ansvar för en evidensbaserad praktik Vår bedömning: Huvudmännens ansvarar för att bedrivs utifrån kunskap om kvalitet, resultat och effektivitet. Praktikernas möjligheter att utveckla en evidensbaserad praktik behöver förbättras. Vår utgångspunkt är att det är kommunerna, som i egenskap av huvudmän för också är ansvariga för att ta reda på och visa hur man uppfyller de åligganden man enligt lag har gent- emot dem som är i behov av stöd och hjälp. Det är i första hand av intresse för brukare att få kunskap om kvalitet, resultat och effektivitet. Att kunskapen finns och är tillgänglig för alla är en förutsättning för att den enskilde ska kunna ha inflytande över insatser, kunna välja samt kunna bedöma vad han eller hon kan förvänta sig. För medborgaren i allmänhet är tillgången till sådan kunskap en del både i förståelsen för uppgifter och verksamhet och i utkrävandet av ansvar. Kunskap om kvalitet, resultat och effektivitet är likaså ett nöd- vändigt underlag för politisk och annan ledning inför beslut om principer, prioriteringar och mål. För den professionellt verksamma är kunskapen nödvändig för en fortsatt utveckling av det egna arbetet och även för möjligheten att kunna känna arbetstillfredsställelse. Vi menar att den professionella kompetensen inom socialtjäns- ten behöver få bättre förutsättningar att utveckla en kunskapsbas för arbetet. Vi har i avsnitt 8.3 diskuterat innebörden och vikten av en evidensbaserad praktik. I avsnittet finns också en redovisning av situationen och vilka förändringar och förbättringar, som vi anser angelägna. Sammanfattningsvis kan sägas att det finns både stort intresse för och engagemang i kunskapsut- Utredningens förslag när det gäller statens stöd som mycket har hänt eller är på gång så är också behov och begränsningar stora. Det gäller t.ex. så funda- mentala frågor som förhållningssätt och kompetens och under- stödjande organisatoriska strukturer. Sammanfattningsvis behöver huvudmännen investera , pengar och utbildning av personalen, stödja en anpassning av arbetsorganisation och arbetssätt samt ha ett aktivt förhållningssätt till kunskapsanvändning och kunskapsbildning. Men förutsättningarna för genomförandet är på många sätt svåra. Det gäller bl.a. att samspelet mellan forskning och praktik av tradition är svagt och att organisation och finansiering av samma skäl inte heller är anpassade till behovet av fortlöpande kunskaps- utveckling. Många kommuner är också så pass små att de över- huvudtaget saknar möjlighet att på egen hand svara mot kraven på kunskapsutveckling. Detta talar, enligt vår mening, starkt för att staten även fortsättningsvis, om än i andra former, aktivt stödjer den lokala utvecklingen. 9.2Statens ansvar för kunskapsutvecklingen Vår bedömning: Forskning och högre utbildning är av funda- mental betydelse för kunskapsutvecklingen. Staten bör därför göra satsningar i syfte att stödja forskningen om kvalitet, resultat och effektivitet samt öka forskningskompeten- sen inom praktiken. Statens riktade stöd till huvudmännen bör vara långsiktigt och i första hand inriktat på stöd till strukturer som underlättar uppföljning och utvärdering av verksamheten, användning och implementering av ny kunskap samt som stärker forsknings- kompetensen inom . I avsnitten 9.5 och 9.6 nedan redovisar vi våra förslag när det gäller forskning respektive högre utbildning. I avsnitten 9.3 och 9.4 redo- visar vi förslag till nya former för statens riktade stöd till huvud- männen. Av kapitel 7 har framgått hur statens stöd ser ut och hur det uppfattas och används av mottagarna av stödet. Sammanfatt- ningsvis uppgår det statliga stödet till ansenliga, och skiftande, belopp . Stödet har emellertid i stor utsträckning varit kort- Utredningens förslag när det gäller statens stöd siktigt och projektbaserat. Aktiviteter och utvecklingsinsatser har ofta legat utanför kärnverksamheten och inte heller inte- grerats i mottagande kommuners ordinarie strukturer. Stödet har dessutom sällan utformats så att försök med nya insatser och metoder kunnat utvärderas på ett vetenskapligt acceptabelt sätt. Samordningen på nationell nivå har också haft brister. Så har t.ex. många myndigheter och motsvarande arbetat parallellt men inte gemensamt som villkor och tidsperioder för ekonomiska bidrag har skiftat. Sammanfattningsvis drar vi slutsatsen att omfattningen av det statliga stödet inte motsvarats av ett förväntat bidrag till en successivt uppbyggd och bestående kunskapsbas för arbete. Vår uppfattning är att en framgångsrik utveckling mot en evi- densbaserad socialtjänst måste bygga på lokala drivkrafter och lokalt engagemang hos både politiker och professionella i sam- arbete med brukarföreträdare. Den nationella nivåns roll bör i för- sta hand vara stödjande och underlättande, när det gäller hur målen ska uppnås. Stödet bör inriktas på uppbyggnaden av permanenta strukturer och integreras i huvudmännens prioriteringar och verk- samhetsmål. 9.3Långsiktig gemensam strategi för kunskapsutvecklingen i form av återkommande avtal mellan huvudmän och Regering Vårt förslag: Huvudmännen och staten behöver utforma gemensamma långsiktiga strategier för att få till stånd en kun- skapsbaserad socialtjänst. Förändringar i arbetsorganisation och arbetssätt, investeringar , pengar och utbildning samt ett aktivt förhållningssätt till kunskapsbildning behövs. Det är vik- tigt att insatserna samordnas och sker utifrån gemensamma pri- oriteringar på nationell och lokal nivå. Vi föreslår därför att Regeringen och Kommuner och Landsting träffar överenskommelser om gemen- samma mål och insatser för att stödja den långsiktiga kunskaps- utvecklingen inom . Som ovan sagts är det i första hand kommunernas ansvar att soci- altjänstens arbete bygger på kunskap om insatsers kvalitet, resultat Utredningens förslag när det gäller statens stöd Det är också kommunerna som bäst kan bedöma de lokala förutsättningarna för att utveckla ett sådant arbete. Avgö- rande för att utvecklingsarbete ska kunna få en långsiktig effekt och bli en del av ordinarie verksamheter är också att den som ska genomföra det, dvs. kommunen, har en möjlighet att förbereda, integrera och påverka arbetet. Staten å sin sida har det övergripande ansvaret för att uppfyller vissa krav och mål, vilket kommer till uttryck i lagstiftning och i olika beslut av Regering och myndigheter. Staten bör även för medborgarna kunna redovisa i vilken mån lagstiftningen uppnår avsedda resultat och var brister och skillnader finns. En grundläggande princip för det framtida statliga stödet bör därför, enligt vår mening, vara att företrädare för huvudmännen och Regeringen kommer överens om gemensamma strategier för att uppnå det långsiktiga målet om en kunskapsbaserad socialtjänst. Genom årliga avtal bör man komma överens om vilka insatser som i olika lägen bäst kan bidra till det långsiktiga målet. Avtalsmodel- len innebär tillkomsten av en nationell arena för samtal mellan hu- vudmännen och Regeringen. Vi föreslår nedan att flera intressenter bidrar med underlag till avtalen vilket ytterligare breddar diskus- sionen på nationell nivå. och framförde i en skrivelse till äldre- och folkhälsoministern att man önskade en ny modell för det riktade statliga stödet till kommunerna, som man ansåg vara alltför ad hoc-artat. Man föreslog att särskilda medel istället skulle avsättas för strategiska insatser till stöd för utvecklingen av en kun- skapsbaserad socialtjänst och att medlens användning skulle bestämmas genom årliga avtal. Man angav en rad möjliga användningsområden, som t.ex. stöd till lokala och regionala strukturer för integrering av forskning, utbildning och praktik, informationsförsörjning och spridning av nya kunskaper samt stöd till huvudmännens uppföljning av den egna verksamheten. Social- styrelsen och hade i skrivelse till dåvarande ansvarig minister framfört liknande förslag. Man bedömde då att en årlig summa om var moti- verad, varav hälften skulle avsättas för stöd till lokala och regionala strukturer för integrering av forskning, utbildning och praktik. Föreningen framförde till ansvariga statsråd att man önskade nationella överenskommelser för att säkra en långsiktigt hållbar kunskapsutveckling inom . Utredningens förslag när det gäller statens stöd Regeringen har därefter i Budgetpropositionen för utta- lat att det är angeläget att främja en mer långsiktig finansiering av kunskapsutvecklingen inom i nära samverkan med huvudmännen och att Regeringen därför avser att införa en modell för samverkan genom att sluta årliga avtal. Vårt förslag skall ses som en utveckling och precisering utifrån denna avsikts- förklaring. Erfarenheter från liknande avtal finns att hämta från flera områ- den. Till exempel har inom ramen för storstadspolitiken utvecklats ett arbetssätt som byggt på att Regeringen tecknat lokala utvecklingsavtal med sju kommuner (totalt 24 stadsdelar) i landets tre storstadsregioner (se SOU 2005:29). De årliga Dagmaravtalen mellan Regeringen och SKL syftar till att genom riktade satsningar och i samförstånd mellan staten och huvudmännen stimulera olika former av utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården. Parterna kommer överens om vad som ska göras och vem som har ansvaret för genomförandet, vilket kan vara , SKL eller annan. anslog Regeringen för ett antal olika satsningar. Ett liknande avtal för de av anvisade medlen för insatser mot hiv/aids träffades också . träffar också Regeringen och sex landsting avtal om de s.k. ALF-medlen. ALF-medlen, som omfattar syftar till att i sam- arbete förbättra vården genom fortlöpande kunskaps- och kompe- tensutveckling. Erfarenheter finns således att hämta från liknande avtal. 9.3.1Avtalens utformning och innehåll Vårt förslag: Avtalen bör beredas med hjälp av expertis och företrädare för brukare, innehålla uppföljningsbara mål samt fortlöpande utvärderas och omprövas. Överenskomna insatser ska, genom ömsesidiga åtaganden och gemensam finansiering, syfta till att stärka möjligheter och förmåga att både skapa och använda kunskap om resultat, kvalitet och effektivitet. Parterna bör enas om en gemensamma strategier för att nå överenskomna långsiktiga mål. Utredningens förslag när det gäller statens stöd Regeringen och huvudmännen bör, som grund för avtalens inne- håll, komma överens om en gemensam långsiktig strategi för att uppnå målet om en kunskapsbaserad socialtjänst. Avtalen bör, enligt vår mening, ha vissa egenskaper som befrämjar träffsäkerhet och långsiktighet. De bör för det första beredas med hjälp av brukarföreträdare samt annan expertis på olika områden i syfte att få allsidig bedömning av brister, möjlig- heter och erfarenheter från tidigare insatser. Det kan t.ex. vara bru- karorganisationer, Regeringens Brukardelegation, , SiS och andra myndigheter, företrädare för forskning och högre utbildning samt branschorganisationer för den privata vården. Det är också angeläget att det sker en samverkan när det gäller bered- ningen av dessa överenskommelser och det arbete som ligger till grund för Dagmaröverenskommelserna. Inom flera områden är ett närmare samarbete mellan hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten önskvärt, och stödet till kunskapsutveckling inom social- tjänsten bör utformas med detta i åtanke. Avtalen bör innehålla uppföljningsbara mål för de satsningar som görs och vilken organisation/myndighet eller motsvarande som ansvarar för genomförandets olika delar. Insatserna bör vara tidsbegränsade och det bör vara tydligt hur och när uppföljningen, och i förekommande fall utvärderingen, ska ske, samt hur denna ska användas. Resultatet av uppföljningen/utvärderingen bör bl.a. användas som grund för ställningstagande om insatsen ska avslutas utan fortsättning eller om insatsen ska fortleva inom ramen för ordinarie finansiering. De åtaganden man kommer överens om bör finansieras genom särskilt avsatta statliga medel, genom uppdrag till myndigheter samt genom att huvudmännen bidrar med arbetsinsatser inom sin verksamhet. Hur mycket särskilda medel respektive resurser i form av arbete i kommuner respektive statliga myndigheter avgörs . Vi bedömer att det är lämpligt att avtalen förnyas , även om många av de enskilda överenskomna insatserna inom ramen för avtalen sannolikt kommer att sträcka sig . Vid behov bör tilläggsavtal kunna göras . Enligt vår mening bör man slutligen inom överväga behovet av särskilt avsatta resurser för beredning, utformning och uppföljning av avtalen. Ytterligare ett skäl är beho- vet av överblick och samordning av det statliga stödet till lokalt utvecklingsarbete. Det samma kan naturligtvis gälla SKL som före- Utredningens förslag när det gäller statens stöd trädare för kommunsektorn; förutom att SKL företräder kommu- nerna som huvudmän för , är det viktigt att också beakta de olika grupper av utförare (offentliga, privata, koopera- tiva, ideella m.fl.) som verkar inom . På liknande sätt är det viktigt att företrädare för brukarna ges en roll i de diskussio- ner som förs i anslutning till avtalen. Själva grundtanken i vårt förslag om en avtalsmodell innebär att det ska vara upp till de avtalsslutande parterna att, med hjälp av andra berörda bestämma vilka satsningar man vill göra och hur. I kapitel 8 har vi redovisat vår syn på behovet av bättre förutsätt- ningar för professionen att utveckla en evidensbaserad praktik. Syftet med avtalen bör vara att skapa just sådana bättre förutsätt- ningar. Det kan således handla t.ex. om följande: Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk verksamhet, t.ex. lokala avtal mellan universitet/ högskola och kommun om delad tjänstgöring, arbetsplats- förlagd utbildning, utvecklad användning av forskarkompetens inom den praktiska verksamheten, forskarhandledning vid upp- följning och utvärdering av egna verksamheten. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvali- tet, resultat och effektivitet. T.ex. för verksamhetsuppföljning, förmåga att söka och använda forskning samt för introduktion av ny lag- stiftning och nya instrument för bedömning och dokumenta- tion. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kom- municera och utveckla det egna arbetet. T.ex. i form av tid, metodkunskap och forum för professionella samtal och erfaren- hetsutbyten. Bättre tillgång till information om forskning och annan kun- skap. T.ex. genom enkelt tillgängliga nätplatser. Vissa nyckelinsatser på den nationella nivån av strategisk bety- delse för verksamhetsuppföljning och forskning kring kvalitet, resultat och effektivitet. T.ex. utveckling av den nationella stati- stiken, nationella kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbestämningar. Utredningens förslag när det gäller statens stöd Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande, både för enskilda personer i behov av stöd och för brukarföre- trädare. 9.3.2Särskilda frågor inom ramen för avtalen Vår bedömning: I avtalen mellan Regeringen och huvudmännen bör frågan om regionala strukturer för stöd till implementering av kunskap, uppföljning och utvärdering av det egna arbetet, samarbete mellan kommuner samt mellan huvudmän, forskning och högre utbildning m.m. tas upp och få en långsiktig lösning. Vilken form för regionalt samarbete och stöd till kunskaps- utvecklingen som är lämpligt bör avgöras lokalt och regionalt. Även frågan om eventuellt fortsatt stöd till nationella kun- skapscentra bör övervägas inom ramen för avtalen. Under föregående avsnitt har vi konstaterat att vi inte presenterar detaljerade förslag utan istället föreslår ett ramverk för framtida avtal mellan Regering och huvudmän. Nedan kommenterar vi dock några särskilda frågor.