sou · GVB395 · 2008-01-01 00:00:00 — När det gäller den förhållandevis välutbildade arbetskraft som representeras av läkare, sjuksköterskor och forskare på det medicinska området förekommer en nettoexport som ger upphov till faktorinkomster och transfereringar som bidrag till bruttonationalinkomsten. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Den internationella handeln med sjukvårdstjänster är ännu mycket ringa. För att ge perspektiv på möjligheterna att handla över nationsgränserna med sjukvård ska handeln med sjukvårdstjänster inom studeras. Handel som sker inom ett land borde i princip också kunna ske över nationsgränser. Den handel som förekommer kan ske mellan ett antal olika köpare och säljare. I tabell 4.8 ingår de huvudsakliga aktörerna. Flertalet kan vara både säljare och köpare av sjukvårdstjänster. Köp och försäljning av sjukvårdstjänster 2005 Företag & föreningar/stiftelser 0,03+1,8 (1,9) 25,1 (0,2) X Anger att handel förekommer men att omfattningen inte kan uppskattas. (X)Anger att handel är möjlig men att den – förmodligen – är av mindre omfattning. Anm.: En detaljerad beskrivning av hur beräkningarna har gjorts finns i appendix till detta kapitel. Källa: Egna beräkningar. Alla kombinationer av handel i ovanstående tabell förekommer. I föregående avsnitt behandlades handel med utlandet. I detta avsnitt behandlas handel inom . De kombinationer som inte räknas som handel i detta sammanhang är den subventionerade vård som patienter får av eget eller annat landsting/egen eller annan kommun. Denna vård erhåller patienten inte genom en affärs- transaktion. Men sådan vård kan ge upphov till handel mellan landsting eller mellan kommuner, då det är hemlandstinget respektive hemkommunen som står för kostnaden. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 4.4.1Utomlänsvård – landsting köper vård av landsting I finns ca 40 mindre sjukhus och 20 länslasarett, varav åtta är högspecialiserade regionsjukhus. Landet är indelat i sex sjukvårdsregioner, inom vilka landstingen har slutit avtal om att köpa och sälja vårdtjänster till varandra. Mellan landstingen inom dessa regioner sker, pga. att vården är i olika hög grad specialiserad, ett visst utbyte av patienter. gjorde, med hjälp av patientregistret, en studie av patientströmmarna mellan landsting för åren 1998–2002. kunde då konstatera att andelen utomlänsvårdstillfällen utgjorde cirka 5–av det totala antalet registrerade vårdtillfällen , samt att den beräknade kostnaden för utomlänssjukvård var av den totala kostnaden . Totala antalet patienter var ungefär detsamma i början av perioden, men andelen av kostnaden hade ökat från , vilket avspeglar att vårdtillfällena blivit allt kostsammare och mer kvalificerade (räknat i s.k. DRG-poäng TPF40FPT).TPF41FPT En ny rapportTPF42FPT från visar att andelen sjunkit något till . I begreppet utomlänsvård ingår planerad hälso- och sjukvård, dvs. efter remiss från hemlandstinget, oplanerad vård, dvs. akutvård och vård då patienten själv väljer medicinsk service, hjälpmedel, transporter och resor i ett annat landsting och väntetidsåtgärder, dvs. då patienten pga. lång väntetid i det egna får vård i annat landsting. Andelen planerad vård minskade något och utgjorde av totala antalet vårdtillfällen utanför det egna . Akutvården utgjorde 46–. Andelen vårdtillfällen som gällde väntetidsåtgärder ökade däremot, från . Av det totala antalet vårdtillfällen i sjukvården ökade vård i annat landsting pga. väntetidsåtgärder från 1998 till , således en liten men snabbt ökande andel. hade den mest markanta ökningen av köpt vård i andra landsting och fördubblade sin utomlänssjukvård, från 2002. Det kan till stor del förklaras av att två sjukhus i ( i och ) lades ned . 40TP PT DRG betyder diagnosrelaterade grupper. En patient med en viss diagnos förutsätts få en viss uppsättning åtgärder. Åtgärderna är poängsatta efter hur kostnadskrävande de är. 41TP PT [2005]. 42TP PT [2007]. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Diagram 4.7 Andel utomlänsvård per landsting 2002, netto Anm.: Beräknad kostnad för konsumerad köpt vård minus producerad försåld vård (netto) som andel av respektive landstings totala kostnad för sjukvård exklusive tandvård. Källa: [2005]. Det är mycket stora skillnader mellan landstingen. Nettot av köpt och såld utomlänsvård i förhållande till all vård i är störst i . har ett importöverskott på av sin egen vårdproduktion. har tvärom ett exportöverskott på av sin vårdproduktion och är den i absoluta tal största vårdexportören (av alla landstings vårdexport till andra landsting). Näst störst vårdexportör är som står för av den totala vårdexporten till andra landsting. och är också stora exportörer. Dessa län har alla universitets- och regionsjukhus med hög specialisering. De största landstingen/regionerna har de minsta överskotten och minsta andelarna av den totala vård- exporten till andra landsting. I väger export och import lika. Lägst andel utomlänssjukvård i förhållande till det egna sjukvård utnyttjade personer boende i . exporterar till , , och – till dessa fyra län går av export. export utgör av de totala vårdkostnaderna i Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 exporterar främst till och till . Exporten går således till nära- liggande län i första hand. Totalkostnaden var högre för den planerade utomlänsvården, oavsett år, jämfört med den oplanerade som utgjordes av ungefär lika många vårdtillfällen. Den planerade vården var dyrare per vårdtillfälle, vilket tyder på att den planerade vården gällde specialistvård. I den planerade vården var de tre vanligaste åtgärderna kontrast- röntgen av hjärtats kärl, betydande åtgärd i öppen vård och glaskroppskirurgi. Vanligaste DRG var cirkulationssjukdomar utan hjärtinfarkt, med hjärtkateterisering utan komplicerande diagnos, maligna tumörer i kvinnliga genitalia, ej komplicerat, behandling av svåra skallskador och näthinneoperationer. De vanligaste väntetidsåtgärderna var hjärtoperationer, krans- kärlsundersökning och ballongvidgning av kranskärl. 4.4.2Handel mellan landsting, kommuner och privata aktörer Landstingens köp från privata vårdgivare Landstingens köp av verksamhet (inklusive tandvård) från privata vårdgivare uppgick till . Detta utgör av de hälso- och sjukvårdstjänster som landstingen köper från andra aktörer (inklusive andra landsting). utgjorde kostnaden för köpen av vård från privata vårdgivare av nettokostnaden för landstingens vård, exklusive läkemedel och tandvård. Det är en ökning från . Variationen är stor – från – mellan landstingen med avseende på hur mycket man köper från privata vårdgivare. har högst andel följt av . har lägst andel, näst lägst har . Landstingens köp av tandvårdstjänster från privata vårdgivare har ökat snabbare, från år . varierar andelen från noll procent i till i . Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Kommunernas handel med hälso- och sjukvårdstjänster Kommunerna köpte hälso- och sjukvårds- samt omsorgstjänster för . Köp av tjänster från privata vårdgivare (inklusive ideella föreningar och stiftelser) svarade för av kommunernas köp. Här finner vi i huvudsak vård och boenden av olika slag riktade till äldre, funktionshindrade, men också missbrukare samt barn och ungdomar. Ser vi bara till sjukvården köpte kommuner och kommunalförbund primärvård av landstingen för och av privata vårdgivare för 28 miljoner samt sjukvård för uppskattningsvis inom äldreboenden, missbrukarvård, barn- och ungdoms- vård. Kommuner (inklusive ) sålde också hälso- och sjukvårdstjänster till landstingen för ca . Det mesta är primärvård. Kommuner har ibland tagit över driften av vårdcentraler. Företags handel med hälso- sjukvårdstjänster Vårdföretag, föreningar och stiftelser säljer sjukvårdtjänster till landstingen för , till kommunerna för dryga om bara den rena sjukvården räknas in. Därutöver säljer företagen vårdtjänster direkt till hushållen för ca . En obetydlig andel är finansierad genom privata, vanligen kollektiva sjukvårdsförsäkringar (gruppförsäk- ringar). Slutligen säljer vårdföretagen företagshälsovård till andra företag för . Handeln med hälso- och sjukvårdstjänster utgör en femtedel av vårdproduktionen Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården uppgick till . I Svenska hälsoräkenskaper för uppskattades landstingskostnaderna utgöra av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård. Om den andelen vore densamma skulle de totala utgifterna detta år vara . Handel i den bemärkelse som vi här använt ordet – köp och försäljning av vårdtjänster mellan aktörer som inte Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 tillhör samma juridiska person (t.ex. landstingsägda bolag) – skulle därmed utgöra av den totala produktionen av vård- tjänsterTPF43FPT. Beräkningen är godtycklig på så sätt att den inte innefattar de interna marknader som flertalet landsting och regioner inrättat. De köp- och säljsystem som förekommer går ut på att en central enhet inom ett landsting handlar upp vårdtjänster av lokala producenter, som till övervägande delen är egna vårdcentraler, laboratorier och sjukhus. Den mycket begränsade internationella handel med sjukvårds- tjänster som förekommer registreras både ofullständigt och oriktigt i handelsstatistiken. Uppskattningar tyder på att export och import av sjukvårdstjänster vardera skulle utgöra ca . Den rent privat exporterade och importerade vården finns det inga uppgifter om, men allt tyder på att den är mycket liten. Den handel som förekommer sker nästan helt och hållet genom att patienter korsar gränsen. Volymen tjänster som skickas över gränsen är försvinnande liten. Då står personal- rörlighet och direktinvesteringar för betydligt större volymer. Personalrörlighetens omfattning är svår att uppskatta, men totalt sett tillförs svensk sjukvård kontinuerligt ett par hundra läkare och lika många sjuksköterskor . Eftersom de inte arbetar tillfälligt i utan stannar övergår importen av sjukvårdstjänster mycket snart i en inhemsk resursförstärkning. motsvarar denna nettoinvandring vad de utländska direktinvesteringarna i står för, räknat i antal anställda. De utländska direktinvesteringarna har varit utomordentligt känsliga för förändringar i politiken. Efter att ha gjort entré mycket snabbt när utrymme för privat konkurrens skapades drog de sig lika snabbt tillbaka när stopplagen signalerade en mindre privatiseringsvänlig inriktning. Stopplagen gav i stället svenska privata vårdföretag en skjuts ut i världen. Nettot är ett kraftigt överskott för svenska direktinvesteringar utomlands. 43TP PT Summan av beloppen i tabellen A4.1 Köp och försäljning av vård och omsorgstjänster 2005 i förhållande till uppskattningen av de totala vårdutgifterna . Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Det enda land som har någon separat redovisning av internationell handel med sjukvårdstjänster är . Exporten av vårdtjänster är betydande som en viss import förekommer. Totalt sett utgör handel med sjukvårdstjänster av den samlade, amerikanska handeln med tjänster. Handeln med tjänster inom har uppskattats till av de totala sjukvårdsutgifterna. Merparten är kortväga tjänstehandel över gränserna mellan länder. Att låglöneländer som , och attraherar åtskilliga hundra tusen patienter förändrar inte bilden i stort. Nästan all sjukvård sker lokalt och den handel som förekommer inom länderna är också kortväga, även om den är mycket mer omfattande. Nästan all handel som förekommer sker lokalt i den bemärkelsen att de egentliga vårdkonsumenterna, dvs. patienterna, får vård i sitt närområde på institutioner som arbetar med lokal arbetskraft. Även utomlänsvården sker mellan närbelägna landsting trots att den är högkvalitativ och emellanåt högspecialiserad och skulle kunna motivera längre resor. Appendix – Kapitel 4 Beräkningarna i tabell A4.1 avser faktiska köp och försäljningar, dels i form av regelrätta köp, dels via ersättningar genom social- försäkringar och privata försäkringar. Således ingår inte upp- skattningar av konventionsvårdens omfattning, eftersom den inte medför några betalningar. Bilaga 4 till LU 2008 Appendix – Kapitel 4 Köp och försäljning av sjukvårdstjänster (1,9) (0,2)P Anger att handel förekommer men att beloppen inte går att uppskatta. Anger att handel möjligen förekommer., men att den förmodligen är liten. Köp av verksamhet (sjukvård) från landsting/regioner, Tabell E 19.2, landsting [2006]. (Försäljning till landsting , tabell E 19.1, a.a.). Köp av verksamhet från kommuner inkl. samt kommunalförbund, tabell E 19.2, a.a. Köp av verksamhet (sjukvård) av landsting/regioner från staten, Tabell E 19.2, a.a. Köp av verksamhet från privata företag/vårdgivare, ideella föreningar och stiftelser, a.a. Köp av verksamhet från länder inom och utanför EU (), a.a. (sjukvård) till kommuner och landsting [2006], Tabell E 19.1, a.a. Avser primärvård, SCB [2006:5], tabell 1. Uppskattning av andelen hälso- och sjukvård av den köpta verksamheten inom omsorg om äldre och funktionshindrade, a.a. Uppskattningen () bygger på Svenska hälsoräkenskaper, SCB maj 2004, s.32. Försäljning av verksamhet till privata företag/vårdgivare samt ideella föreningar och stiftelser, kommuner och landsting [2006], tabell E 19.1. Företagshälsovård, tabell 3, Svenska hälsoräkenskaper. Bygger på antagandet att hela summan köps från privata företag etc. Jämför den ringa summan företag köper av landsting i Försäljning av vård till staten, inkl ersättning från för tandvård, kommuner och landsting [2006], tabell E 19.1. Uppskattning i avsnitt 4.1.4, som avser ersättning för vård utomlands. avsnitt 4.1.4, som produktion av vård som ersätter och sedan debiterar andra länder för. Direkt försäljning till hushåll och individer, exkl. patientavgifter och värdet av subventionerad vård. kommuner och landsting [2006], tabell E 19.1. Hälso- och sjukvårdsandelen av hushållens omsorgsavgifter, Svenska hälsoräkenskaper, SCB , Privata hushålls utgifter ur egen (Svenska hälsoräkenskaper, SCB maj 2004, s.36) minus patientavgifter (tabell E19.1 statistik om hälso- och sjukvård, kommuner och landsting). Beloppet överskattar hushållens direkta köp av sjukvårdstjänster till den del som patientavgifter hos privata vårdgivare inte redovisas som inkomst av landstingen. Privata sjukvårdsförsäkringar (1999: ), Mossialos, E. & , S. [2002]. torde ha vuxit . 270 000 personer omfattas av privata sjukförsäkringar. Källa: Egna beräkningar. 5Utbildning – handel och direktinvesteringar Om en svensk medborgare studerar i en skola utomlands ger detta upphov till en import av en utbildningstjänst, förutsatt att den studerande vistas tillfälligt utomlands.TPF44FPT Det är dock inte troligt att detta registreras vare sig som export från landet i fråga eller som import i den svenska handelsstatistiken. Merparten av de svenskar som studerar utomlands betalar ingenting för sina studier. Samma sak gäller utländska studerande i . I stället är det värdlandet som betalar för utbildningen. I betalar dock utländska studerande ofta dryga terminsavgifter och i några EU-länder har universitet och högskolor i begränsad omfattning börjat ta ut avgifter. När de studerande inte betalar något registreras vanligtvis heller ingen handel.TPF45FPT De utgifter som den studerande har utom- lands räknas i alla länder utom i , och möjligen något annat land som turism och redovisas tillsammans med all annan turism och reseverksamhet. Det gäller såväl kursavgifter som utgifter för bostad och uppehälle. Internationell handel med utbildningstjänster kan också ske på andra sätt. Vissa utbildningstjänster kan skickas över gränsen – inte bara i form av böcker (som är en vara), utan också som före- läsningar över TV, radio och Internet, skrivningar, övnings- uppgifter m.m. Lärare kan åka utomlands och föreläsa och utbildningsorganisationer – skolor, universitet och företag – kan etablera filialer utomlands. 44TP PT Tillfälligt kan beträffande studerande vara längre än . 45TP PT I räknas kursavgifter som betalts med anslag för utvecklingshjälp till exporten. Utbildning – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 5.1Tjänsten skickas över gränsen – mode 1 Distansundervisning utgör handel med utbildningstjänster enligt mode 1, tjänsten skickas över gränsen. Det börjar förekomma att främst amerikanska universitet lägger ut en viss del av sina kurser på Internet, särskilt kurser som syftar till att ge nödvändiga förkunskaper för vidare studier. ger bl.a. en kurs av som universitet runt om i världen kan ansöka om att få använda. Kursen har givits på i men också i ett antal utvecklingsländer. Användarna får betala anslutningsavgifter dels per student (55–65 dollar), dels per kurs (2 500 dollar), köper böcker och köper special- föreläsningar på Internet (à 750 dollar) av Porter. Samma modell används av i . uppskattades marknaden för distansutbildning (inklusive CD:s) utgöra och ha fyrdubblats på två år.TPF46FPT har finansierat EDUSAT, en satellit som förmedlar utbildning över hela , från ren läskunnighet till programmering och annan universitetsutbildning. Distansutbild- ning är mycket viktig att utveckla i utvecklingsländer med stora grupper av befolkningen boende på landsbygden. Mottagning sker över radio och Internet. Företaget – Education First – har distansutbildning i engelska. För kan man koppla upp sig på ett språklaboratorium som är i gång dygnet runt, året om, välja svårighetsnivå och inriktning, göra prov, ställa frågor, delta i klassrumsundervisning m.m. Det bedrivs viss distansundervisning i utlandet på grundskole- och gymnasienivå. Huruvida distansundervisningen från svenska skolor sker från (export) eller från svenska skolor i utlandet (försäljning från utländsk filial) är oklart. Detta är exempel på handel enligt mode 1, där tjänsten kan skickas över gränsen. Någon uppfattning om hur stor den svenska handeln över nationsgränsen är har inte gått att ta fram. En uppskattning av distansutbildningens omfattning i /2004 är att av de högskolestuderande läste på distans.TPF47FPT Även om merparten av de studerande torde ha bott i 46TP PT Atanasov, M. [ 2001]. 47TP PT [2005]. Bilaga 4 till LU 2008 Utbildning – handel och direktinvesteringar visar detta på en icke obetydlig potential för distans- utbildning över gränserna. 5.2Studerande utomlands – mode 2 När svenska ungdomar studerar på grundskolenivå utomlands sker det ofta i skolor som drivs av svenska företag, kyrkor och andra svenska organisationer. På gymnasienivå och högskolenivå sker det vanligen i utländska skolor. Då betalar de studerande ibland också terminsavgifter. Grundskola, svenska skolor utomlands Universitet/högskola – utbytesprogram Övrig eftergymnasial utbildning – free movers Varav 200 vid svenska skolor utomlands. Källa: SOU 2006:7, [2006], [2006], och statistiska meddelande UF19SM0601 samt statistik från . Under /06 studerade drygt 1 000 elever vid svenska utlandsskolor på grundskole- och gymnasienivå. Merparten av dessa gick i i någon av de 26 utlandsgrundskolor som finns i totalt 17 länder. Svenska utlandsskolor kan delas in i tre grupper: Skolor som startats av svenska företag och som riktar sig till barn till företagens anställda, missionsskolor och s.k. övriga skolor. Huvudman för en svensk utlandsskola är oftast ett svenskt företag, en missions- organisation eller en svensk skolförening. Statsbidrag ges till anordnaren av skolan för behöriga elever som har minst en förälder som tjänstgör vid svensk eller internationell organisation, vid ett svenskt företag eller som är sysselsatt med kulturell verksamhet i utlandet. Icke behöriga elever kan tas emot i mån av plats, men för dessa ges anordnaren inget statsbidrag. Utbildning – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Det förhållandet att utbildningen utomlands bedrivs i en skola som ägs av svenska intressen förändrar inte saken – även om det är svenska tillfälliga besökare som tillgodogör sig utbildningen är det fortfarande att betrakta som import till . Utbildning av andra än svenskar vid svenska skolor i utlandet blir heller inte export i handelsstatistisk mening utan betraktas som försäljning från en utländsk filial, handel enligt mode 3, företaget korsar gränsen. Under /06 var antalet utlandsstuderande gymnasie- elever med studiehjälp (studiebidrag) drygt 550 stycken. I jäm- förelse ligger detta antal runt genomsnittet. /96 till 2005/06 har antalet elever utomlands uppgått till mellan 500 och 600 stycken. Under var antalet gymnasie- elever med studiemedel, t.ex. komvuxstudenter, som studerade utomlands drygt 500 stycken. Detta antal är något högre än . Kompletterande svenskundervisning i utlandet riktar sig till barn och ungdomar som går i utländsk eller internationell skola och som vill utveckla sina kunskaper i svenska och om . /06 hade kompletterande svenskundervisning närmare 3 600 studenter i 137 skolor i totalt 47 länder. Under /05 fick närmare 27 000 svenska studenter studiemedel för studier i grundläggande högskoleutbildning i utlandet (se diagram 5.1). Av de studerande vid universitet och högskolor, inklusive övrig eftergymnasial utbildning, var deltagare i något utbytesprogram (, , Nordplus och olika bilaterala program). Resterande var s.k. free movers. Antalet utresande studenter har långsamt ökat . Två tredjedelar av de utresande svenska studenterna studerade i , främst i , , och . och var de enskilt största mottagarländerna. Det största ämnesområdet för de utresande svenska studenterna var humaniora, inom vilket språkstudier utgör en betydande del. Omkring hälften av de svenska studenter som reste ut under /05 studerade humaniora. Därefter följde samhällsvetenskap, ekonomi och juridik. Övrig eftergymnasial utbildning avser till stor del troligen språkutbildning. Bilaga 4 till LU 2008 Utbildning – handel och direktinvesteringar Diagram 5.1 In- och utresande studenter Anm. Inresande studenter avser utländska studenter som studerar i . Utresande studenter avser svenska studenter som studerar utomlands. Källa: [2007]. Utländska medborgare, som bor och arbetar i , kan sätta sina barn i grund- och gymnasieskolor i . Det finns särskilda engelska, franska och tyska skolor. Men antalet barn och ungdomar med denna bakgrund finns det inga uppgifter om. Utländska studerande vid svenska universitet och högskolor uppgick till 23 000 /05 (se diagram 5.1). deltog i ett utbytesprogram medan var s.k. free movers. skickar alltså ut något fler universitets- och högskolestuderande än antalet utländska studerande som tas emot i . Antalet utländska studerande i är dock troligen underskattat eftersom många europeiska studenter inte ansöker om uppehållstillstånd. Detta torde särskilt gälla studerande från och EU. Utbildning – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Av de inresande studenterna valde 2 130 att studera vid , som är det universitet i som tar emot flest inresande studenter. i och tar också emot ett stort antal inresande studenter. Den skola som hade störst andel inresande studenter av sina nybörjare var i . Över hälften av nybörjarna på var inresande studenter. och utmärker sig också med en stor andel inresande studenter bland sina nybörjare. Av utbytesstudenterna kom från . Inom EU kommer flest utbytesstudenter från , följt av och . De som skickar flest utbytesstudenter till är , och . Av de s.k. free mover-studenter som och har uppgifter om kommer ca en fjärdedel från . Särskilt från , och kommer ett stort antal studenter. Från övriga (exklusive ) kommer också ett betydande antal free mover-studenter. Från /98 till /05 mer än fördubblades antalet utbytesstudenter i . Antalet free mover-studenter har i jämförelse med /98 mer än tredubblats. En viktig orsak till ökningen är enligt och att många högskolor och universitet har utökat sitt utbud av engelskspråkiga utbildningar, framför allt på magisternivå.