sou · GVB322d2 · 2008-01-01 00:00:00 — Vid olika onkologiska center förs sex regionala cancerregister, där uppgifter samlas in inom respektive region. Syftet med registren är att ta fram regional cancerstatistik och utgör underlag för vård- program inklusive uppföljnings- och kontrollrutiner för dessa program. för ett donationsregister, som utgör ett centralt register där alla kan registrera sin inställning till organdonation. för också ett metadonregister, vilket innehåller uppgifter om personer som har varit aktuella inom något av de fyra programmen för metadon underhållsbehandling. 35.3.1Europakonventionens skydd för den fysiska integriteten En viktig aspekt av skyddet för den personliga integriteten är den fysiska integriteten. Om kränkningar av den fysiska integriteten är av allvarligt slag kan de stå i strid med förbudet i artikel 3 i Europa- konventionen mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Är det däremot fråga om mindre all- varliga kränkningar av den fysiska integriteten, som inte når upp till den nivå som förutsätts i artikel 3, kan de i stället strida mot artikel 8 om rätten till respekt för privatlivet. Är det fråga om denna typ av kränkningar är det tillåtet enligt konventionen att inskränka skyd- det, under förutsättning att inskränkningen är i ett demokratiskt samhälle nödvändig med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. Utrymmet för att, i fall där kränkningen inte varit så allvarlig som avses i artikel 3, finna att ett brott mot artikel 8 föreligger synes allmänt sett vara litet (, s. 265). Det är dock inte utan vidare tillåtet för staten att förbjuda sådana handlingar som i och för sig ses som brott mot en annans persons kroppsliga integritet, men som utförs med berörd persons sam- tycke. Å andra sidan kan det vara legitimt att förbjuda handlingar som utförs med samtycke när förutsättningar för detta finns enligt artikel 8. Staten har uppenbarligen stor frihet att bedöma var grän- sen skall gå (, s. 265 f.). Regeringens uttalanden om svenska reglers förenlighet med I propositionen 2003/04:30 med förslag till en ny smittskyddslag lämnade regeringen en redovisning av vissa avgöranden från som hade anknytning till frågan om tvångs- åtgärder på smittskyddsområdet (s. 81 f.). Regeringen konstaterade att artikel 8 i omfattar bl.a. skydd mot medicinska undersökningar, även sådana av mindre betydelse. Något avgörande av rörande frågor om medicinska tvångsundersökningar fanns dock inte. Däremot hade prövat ett antal fall som rört tvångs- undersökningar som ägt rum främst på straffrättens område och därvid accepterat de skäl staterna uppgivit för ingripandena. Kom- missionen hade bland annat godtagit blodprovstagning vid miss- tänkt trafikonykterhetsbrott med hänsyn till skyddet för andras rättigheter, psykiatrisk undersökning i brottmål med hänsyn till förebyggande av oordning eller brott och till skyddet för hälsa samt provtagning i faderskapsmål med hänsyn till skyddet för andras personliga rättigheter. Enligt regeringen torde tvångsundersökning i smittskyddssyfte kunna anses vara motiverad av hänsyn till skyddet för hälsa. Det torde också få anses föreligga ett starkt samhälleligt intresse av att snabbt kunna upptäcka förekomsten av en allvarlig smittsam sjuk- dom för att kunna vidta åtgärder mot vidare smittspridning. Regeringen framhöll att det emellertid kunde tänkas att Europa- domstolen skulle fästa avseenden vid om det fanns möjlighet till domstolsprövning av beslutet. En sådan möjlighet saknades i den då gällande svenska smittskyddslagen. Enligt 13 § i då gällande smittskyddslag var den som misstänktes ha smittats eller var smittad av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att följa de förhållningsregler som meddelats av den behandlande läkaren. Regeringen framhöll att de skyddade intressena i artikel 8 är allmänt formulerade och har i domstolens och kommissionens praxis kommit att beröra sinsemellan mycket olika förhållanden. Vidare var inte alla åtgärder en stat vidtar mot den enskildes privatliv att anse som ett ingrepp i artikelns mening. Av betydelse var enligt regeringen exempelvis hur omfattande ingreppet kan anses vara och i vad mån en åtgärd är förenad med sanktioner. Mot bakgrund av dessa förhållanden fick det anses vara oklart i vad mån skyldigheten enligt 13 § smittskyddslagen generellt sett innebar en inskränkning av i artikel 8 skyddade intressen. Emellertid kunde det inte uteslutas att artikel 8 kunde bli tillämplig i enskilda fall. Regeringen ansåg att i sådana fall torde inskränkningen kunna anses vara förenlig med artikel 8 med hänsyn till skyddet för hälsa. Regeringen konstaterade att skydd mot insamlande och använd- ning av information om en person också omfattas av rätten till privatliv. Domstolen och kommissionen hade främst behandlat mål som rört utlämnande av uppgifter. hade därvid uttalat att skyddet av personliga uppgifter, inte minst medicinska uppgifter, är av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjelivet. har dom- stolen konstaterat att andra intressen kan utgöra skäl för inskränk- ningar i skyddet av personliga uppgifter. Vidare erinrade regeringen om att kommissionen hade ansett att lämnandet av uppgifter om att en intagen var hiv-positiv till den personal som var direkt ansvariga för hans vård och som själva hade tystnadsplikt var berättigat såsom nödvändigt för att skydda andra personers rättigheter. I ett annat mål hade domstolen prövat huru- vida röjandet i en brottmålsdom av en persons identitet och hiv- status samt av beslut om tidsbegränsning av sekretessen rörande medicinska uppgifter utgjorde en kränkning av respekten för privatlivet. Domstolen ansåg att allmänna intressen, såsom utredande av brott och insyn i rättegångsförfarandet, kunde vara ett legitimt syfte för inskränkningar av den personliga integriteten. konstaterade domstolen att skyddet av personliga upp- gifter var av fundamental betydelse för en persons åtnjutande av rätten till respekt för privat- och familjeliv. Domstolen uttalade, bl.a. med hänvisning till rekommendation (R [89]14) om etiska frågor rörande hivinfektion i hälso- och sjukvården m.m., att särskilt när det gäller hivinfektion måste intresset av skydd mot att uppgifter lämnas ut till andra mot personens vilja väga tungt vid bedömningen av om åtgärden står i proportion till syftet med åtgärden. Regeringen konstaterade att den dåvarande smittskyddslagen innehöll ett flertal bestämmelser avseende utbyte mellan smitt- skyddsaktörerna av uppgifter rörande enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden. Uppgiftsutbytet fick enligt regeringen vara motiverat med hänsyn till skyddet för hälsa och skyddet för andra personers rättigheter. Uppgifterna var vidare sekretess- skyddade hos den mottagande myndigheten. 35.3.2Tvångsåtgärder enligt den nya smittskyddslagen trädde en ny smittskyddslag i kraft (prop. 2003/04:30, bet. 2003/04:SoU6). En allmän utgångspunkt för den nya lagen är att smittskyddsåtgärder skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet (4 § första stycket). I förarbetena anförde regeringen (a. prop. s. 84) att det borde framgår av smittskyddslagen att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd. Större vikt borde också läggas vid det frivilliga förebyggande arbetet samt det ansvar var och en, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittspridning. Av dessa skäl ansåg regeringen att det uttryckligen skulle anges i smittskyddslagen att bestämmelserna skall tillämpas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Med utgångspunkt i de grundläggande värderingarna som redo- visats ovan ansåg regeringen vidare att vissa principer bör vara väg- ledande vid reglering av tvångsåtgärder (a. prop. s. 125 f.). Enligt regeringen utgör dessa principer en rimlig avvägning mellan sam- hällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. För det första ansåg regeringen att det skall vara fråga om en smittsam sjukdom som kan ha allvarliga konsekvenser för människors liv eller hälsa. Det skall alltså vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig, medför svårt lidande eller kan ge bestående skador. Det skall vidare föreligga en påtaglig risk att andra människor smittas av sjukdomen om inte tvångsåtgärder vidtas. I detta ligger att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller som det i övrigt kan vara svårt att skydda sig mot. Vidare krävs att omständigheterna kring den enskilde smittade är sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig. Det borde enligt regeringen också krävas att åtgärder som begärs av smittbäraren för att skydda andra mot smitta skall vara adekvata och rimliga samt möjliga för honom eller henne att uppfylla. En begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. De krav som ställs på den enskilde får emellertid inte vara orimligt långtgående. Ytterligare en förutsättning för att tvångsåtgärder skulle få vidtas är att smittbäraren har nekat till, visat att han eller hon inte inser inne- börden av eller inte förmått vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Det måste alltså finnas omständigheter i det enskilda fallet som visar att den enskilde inte vill eller förmår iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder. Regeringen framhöll att tvångsåtgärder endast skall användas när andra alternativ som står till buds är otillräckliga för att skydda andra mot smitta. Det innebär att de möjligheter som finns att få den smittade att ändra sitt beteende på frivillig väg skall ha uttömts eller bedömts vara otillräckliga. Slutligen var det enligt regeringen rim- ligt att kräva att den aktuella tvångsåtgärden skall framstå som adekvat för sitt ändamål och motiverad från epidemiologisk synpunkt När det gällde frågan huruvida de föreslagna tvångsåtgärderna var förenliga med och andra internationella överenskommelser konstaterade regeringen att förutsättningarna för att tvång skall vara berättigat eller vilken omfattning tvånget får ges ännu inte hade prövats av . Ett mål som gällde frågan huruvida tvångsisolering enligt den svenska smittskydds- lagen utgjorde brott mot artikel 5 (rätten till personlig frihet) var anhängiggjort vid , men dom hade ännu inte meddelats. Ett flertal rekommendationer, däribland rekommendation (R [89]14), tar avstånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Enligt regeringen innebar dock de nu upp- ställda rekvisiten att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas i förhållande till nuvarande regler. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier samt en regel om att beslut om tvångsundersökning skall fattas av dom- stol gjorde att regeringen ansåg att den föreslagna regleringen av tvångsåtgärder får anses vara förenlig med konventionen. Enligt 3 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168) är den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller annan smittspårningspliktig sjukdom skyldig att utan dröjsmål söka läkare eller låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konstatera om smittsamhet före- ligger. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom skall skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs. Om patienten misstänkts bära på en allmänfarlig sjuk- dom och inte samtycker till undersökning och provtagning skall läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren. De allmänfarliga sjukdomarna anges i en bilaga till lagen. Genom 9 kap. 3 § bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall vara anmälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga. I det senare fallet kan regeringen bemyndiga att meddela före- skrifter. I en bilaga till smittskyddsförordningen (2004:255) anges vilka sjukdomar som, utöver allmänfarliga, är anmälningspliktiga. Vidare sägs i 7 § förordningen att får meddela före- skrifter om vilka av de i bilagan intagna sjukdomarna som skall vara smittspårningspliktiga. I lagstiftningsärendet om den nya smittskyddslagen anförde Lag- rådet att en i lag fastlagd skyldighet att underkasta sig läkar- undersökning bör uppfattas som ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6 § RF, även om underlåtenhet att iaktta skyldigheten inte kan medföra några sanktioner (prop. 2003/04:30 s. 348 f.). Det innebär att en sådan föreskrift måste meddelas genom lag (2 kap. 12 § första stycket RF, jfr 8 kap. 1 § RF). Eftersom remissens förslag innebar att skyldigheten kunde komma att utvidgas genom föreskrifter meddelade på lägre nivå framstod regleringen enligt Lagrådet som mindre väl förenlig med de nu redovisade bestäm- melserna i regeringsformen. Lagrådet ansåg därutöver att det all- mänt borde undvikas att i lag lägga fast skyldigheter riktade mot en enskild i de fall en underlåtenhet att iaktta skyldigheten inte ger möjlighet till något ingripande i någon form. Bestämmelsen i 3 kap. 1 § borde därför utformas på ett sätt som inte leder till att den kan uppfattas som ett åliggande, lämpligen genom att orden är skyldig byts ut mot bör. Med anledning av Lagrådets påpekande anförde regeringen att beträffande de allmänfarliga sjukdomarna kunde den föreslagna regleringen inte anses stå i strid med bestämmelserna i regerings- formen eftersom bestämmelserna om läkarundersökning m.m. återfanns i lagen. När det gällde de smittspårningspliktiga sjuk- domarna föreslogs visserligen att regeringen, eller efter regeringens bemyndigande , får meddela föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allvarliga sådana som skall vara smittspårningspliktiga. Skyldigheten att låta sig läkarundersökas i fråga om dessa sjukdomar innebar dock enligt regeringen inget påtvingat kroppsligt ingrepp i den mening som avses i 2 kap. 6 § RF. Regeringen framhöll att det allmänna måste ha möjlighet att med tvång genomdriva ett sådant ingrepp för att det skall vara frågan om ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Detta kan ske med våld men även med andra maktmedel. Regeringen påpekade att det inte finns några sådana maktmedel när det gäller de smittspårnings- pliktiga sjukdomarna. Trots den föreslagna bestämmelsens utform- ning rörde det sig alltså inte om en reell tvångssituation. Före- skriften i 2 kap. 6 § RF kunde enligt regeringen därför inte utgöra något formellt hinder mot bestämmelsen. Det kunde däremot enligt regeringen diskuteras om en bestäm- melse som inte medför ett reellt tvång bör utformas som om så Att använda ordet bör, som Lagrådet förordat, skulle dock ge felaktiga signaler när det gäller behovet av läkarundersök- ningar. Samhällsintresset av att läkarundersökningar genomförs i de aktuella fallen var mycket starkt. Regeringen ansåg därför att bestämmelsen borde utformas i enlighet med lagrådsremissen även om det inte rörde sig om en faktiskt tvångssituation. I detta sam- manhang hänvisade regeringen till att det finns bestämmelser i andra författningar som har formen av åligganden trots att det inte finns några maktmedel för att genomdriva dem. Som exempel nämnde regeringen bestämmelser i lagen (1988:870) om vård av missbrukare och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga enligt vilka socialnämnden under vissa förutsättningar skall besluta om läkarundersökning av missbrukaren respektive den unge. I 3 kap. 2 § smittskyddslagen finns bestämmelser om i vilka fall tvångsundersökning kan ske. Paragrafen kan tillämpas på ett mer begränsat område än vad som gäller i fråga om den allmänna skyldigheten i 1 § att uppsöka läkare. Förutsättningarna för en tvångsundersökning är att den enskilde med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom och motsätter sig den under- sökning som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger. Därutöver krävs att det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan orsaka annat än obetydligt men. Genom den nya smittskyddslagen begränsades något möjlighe- terna att besluta om tvångsundersökning jämfört med vad som gällde i den tidigare lagen (1988:1472). Formerna för undersök- ningen skulle dock vara desamma, och möjligheten att begära polishandräckning för att genomföra undersökningen behölls (8 kap. 12 § första stycket 1). Däremot innebar de nya reglerna en förändring när det gäller vem som beslutar om tvångsundersök- ning. gäller att länsrätten på ansökan av smittskydds- läkaren beslutar om sådan undersökning. kunde smitt- skyddsläkaren fatta ett sådant beslut. En annan tvångsåtgärd enligt smittskyddslagen är isolering. Bestämmelser om sådan åtgärd finns i 5 kap. Enligt 1 § gäller som förutsättningar för isolering att den enskilde bär på en allmänfarlig sjukdom och det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning. Det skall också finnas grundad anledning att anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Därutöver gäller, i likhet med vad som är fallet vid tvångsundersökning, att beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas. I 5 kap. 14 och 15 §§ smittskyddslagen finns bestämmelser som medger vissa intrång i den isolerade personens integritet. Bestäm- melserna motsvarar vad som gällde enligt den tidigare smitt- skyddslagen. Om det är nödvändigt får den som skall isoleras kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas när han eller hon kommer till vårdinrättning (14 §). Detta får ske för att kontrollera att den isolerade inte bär på sig egendom som avses i 13 §, dvs. exempelvis narkotika, alkoholhaltiga drycker, förbjudna dop- ningsmedel eller injektionssprutor. I bestämmelsen föreskrivs att en proportionalitetsprincip skall tillämpas. Kroppsvisitation eller kroppsbesiktning får således inte göras mer ingående än vad ända- målet med åtgärden kräver. Vidare skall all den hänsyn som omständigheterna medger iakttas. Om möjligt skall ett vittne när- vara när åtgärden utförs. Chefsöverläkaren beslutar om kropps- visitation eller ytlig kroppsbesiktning. I förarbetena till den tidigare smittskyddslagen erinrades om att det ligger i sakens natur att beslut om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning måste kunna göras (prop. 1988/89:5 s. 137). Någon möjlighet att överklaga besluten fanns därför inte och finns inte heller i den nu gällande lagen. Smittskyddslagen ger också vissa möjligheter att undersöka brev och andra försändelser. Enligt 15 § får chefsöverläkaren besluta att försändelser till den som isolerats får undersökas för kontroll av att de inte innehåller egendom som avses i 13 §. Om en försändelse innehåller sådan egendom får den omhändertas. Rätten att under- söka försändelser inbegriper inte försändelser från den isolerade personen (prop. 1988/89:5 s. 138). Det är inte heller tillåtet att ta del av det skriftliga innehåller i brev eller andra skriftliga hand- lingar. Motsvarande gäller videoband, kassettband och andra upp- tagningar som avlyssnas eller uppfattas med tekniska hjälpmedel. Försändelserna bör öppnas i närvaro av den tvångsisolerande. 35.3.3Tvångsåtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård I lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) finns före- skrifter, vilka kompletterar bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagen, om psykiatrisk vård som är förenad med frihets- berövande och annat tvång. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Denna innehåller regler för den psykiatriska tvångsvården av lag- överträdare och gäller bl.a. personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller är intagna i en kriminalvårdsanstalt. Flertalet regler i LPT är genom hänvisningar i tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. Så är t.ex. fallet när det gäller reglerna i 18–24 §§ LPT om tvångsåtgärder i samband med vården. Sålunda hänvisas i 8 § första stycket LRV till nämnda bestämmelser i tillämpliga delar. Detsamma gäller beträffande behandlingen för den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning (8 § tredje stycket lagen [1991:1137] om rättspsykiatrisk undersökning). Redogörelsen nedan berör därför i huvudsak endast de bestämmel- ser i LPT som reglerar användningen av tvångsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård. Vid användning av tvångsåtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård skall enligt både LPT och LRV en proportionalitets- princip tillämpas. Tvångsåtgärder vid vård enligt LPT får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med vården. Är mindre ingri- pande åtgärder tillräckliga, skall de användas (2 a §). Vidare skall tvång utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. I 2 b § föreskrivs att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpas- sad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. Motsvarande regler om proportionalitet har införts i LRV (2 a och 2 b §§) Bestämmelserna om proportionalitet infördes i samband med en reform på det psykiatriska tvångsvårdsområdet som bl.a. syftade till att stärka patienternas rättssäkerhet (prop. 1999/2000:44, bet. 1999/2000:SoU13). Regeringen påpekade (a. prop. s. 80 f.) att ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångs- vård inte får medföra att patienten med någon slags automatik också skall behandlas mot sin vilja. De grundläggande bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen om respekt för patientens själv- bestämmande och integritet gäller också för den vård som sker med tvång och patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Regeringen framhöll att patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite som möjligt på dennes integritet och värdighet. Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbar med hänsyn till syftet med tvångsvården. Regeringen erinrade om att samrådskravet dock inte är ovillkorligt vid tvångsvård. Vissa uppföljningar hade gjorts på området, vilka tydde på att användningen av tvångsåtgärder hade ökat vid vård enligt LPT och hade ökat något vid vård enligt LRV. Regeringen anförde att, även om dessa uppgifter inte utan vidare kunde läggas till grund för antagandet att tvångsåtgärder användes i en alltför stor omfattning, var det en oroande trend som inte låg i linje med utvecklingen inom hälso- och sjukvårdens område. Enligt regeringen var det av stor betydelse att den utveckling mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett på detta område också genomfördes i praktiken vid psykiatrisk vård som var för- enad med frihetsberövande och annat tvång. Regeringen ansåg det därför önskvärt att sjukvårdshuvudmännen internt genomförde revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidtog kvalitetshöjande åtgärder i syfte att minska användningen av tvångsåtgärder. Vidare ansåg regeringen att – i syfte att minska användningen av tvångsåtgärder och för att stärka patientens rättstrygghet – LPT och LRV skulle kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestämmelser borde utformas med beaktande av FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård samt rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård.