sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Dessa faktorer är väl utredda i . De kan därför standardiseras och valideras med ett kort tidsperspektiv för att därefter implementeras i ett nationellt bedömningsinstrument. Faktorerna predicerar insatsens omfattning med stor sannolikhet som individuella avvi- kelser kan förekomma och i det enskilda fallet ha stor betydelse för insatsens omfattning. IMS bedömning är därför att ett bedömningsinstrument behöver kompletteras med en tydlig manual som bör utvecklas och testas i samarbete med biståndsbedömare och kommunala företrädare. I manualen kan anges att bedömningar av behov och insats även fortsättningsvis skall göras indi- viduellt och i samråd med brukaren men med bedömningsinstrumentets resultat som utgångs- punkt. Därmed tydliggörs för brukaren inom vilka ramar insatsen utformas i normalfallet. Skäl till avvikelser från bedömningsinstrumentets resultat dokumenteras och redovisas öppet och kan därmed granskas även av tillsynsmyndigheten. Det finns ytterligare faktorer som är mätbara men som endast i liten grad predicerar insatsens omfattning. Kommuner som önskar ett mer detaljerat bedömningsinstrument kan utveckla ett sådant. IMS bedömning är att det därutöver finns ett antal faktorer som kan ha stor betydelse för såväl insatsens omfattning som innehåll men att det saknas en systematisk kunskap om hur dessa faktorer påverkar behovet. IMS förslag är att dessa faktorer inklu- deras i ett arbete med att utveckla ett standardiserat bedömningsin- strument för att ytterligare analysera om dessa faktorer kan och bör standardiseras. Inte minst kan dessa faktorer vara relevanta ur ett kommunalt och nationellt verksamhetsuppföljningsperspektiv även om det saknas en systematisk kunskap om hur det påverkar behovet. Skälet är att detta ska kunna förbättra möjlig- heterna att analysera hur faktorerna påverkar behovet. En förut- sättning är dock att de visar sig vara möjliga att standardisera och bedöma på ett enhetligt sätt. Funktionsförmåga med god bedömning – svårt att predicera insatsens omfattning och utform- ning Faktorer som har god bedömning men där det är svårt att predicera betydelsen för insatsens omfattning och utformning Har i första hand svåra att tolka. Kan i enskilda fall ha Omgivningsfaktorer med god mätbarhet Exempel på faktorer som är mätbara och främst påverkar insatsens innehåll och Risk för subjektivitet i Tillgång till service och affärer Tillgång till informell hjälp Frågekonstruktionerna behöver utvecklas och därefter valideras innan IMS kan ta ställning till om dessa faktorer kan inkluderas i ett standardiserat bedömningsinstrument och vilken funktion de i så fall kan och bör få i biståndsbedömningsprocessen. Ett förtydligande av att dessa faktorer bör ingå i utredningen av funktionsförmåga och behov och ligga till grund för bedömningen av insatsens innehåll och utformning bör vara möjlig att inkludera redan i den manual till ett standardiserat bedömningsinstrument som utgår från de faktorer som har utvärderats inom ramen för . SOU 2008:51 Bilaga 5 Psykisk och social funktionsförmåga med möjlig men tidskrävande bedömning Exempel på faktorer som påverkar den psykiska och i vissa fall påverkar både insatsens omfattning, innehåll och utformning och dessutom faktorer kan vägas in i bedömning av behov och är liten för att dessa Öppen redovisning av vilka faktorer som har legat till som ger effekt. grund för bedömningen av mellan olika brukare. I de fall där social och I det enskilda fallet bedöms ha relevans för insatsen är det motiverat de kan tillämpas av omprövas i förhållandet till göras av hur de bedömning som görs i utvärderas i samråd med anledning till det. Sociala och psykiska faktorer är i vissa fall möjliga att mäta med standardiserade och validerade metoder. De instrument som finns utvecklade förutsätter ofta en mer omfattande utredning än vad som är möjligt i samband med en biståndsbedömning. Instrumenten är också utvecklade för att tillämpas av andra professioner än biståndsbedömare, t.ex. läkare och psykologer. Instrumenten kan därför inte med självklarhet tillämpas i biståndsbedömningen utan att detta påverkar resultatets validitet. I det enskilda fallet kan bedömningar som enbart utgår från faktorer bli felaktiga trots att de har visat sig kunna predicera insatsens omfattning med stor sannolikhet. Skälet är att sannolikheten är att sociala och psykiska faktorer, i det enskilda fallet, kan ha en mycket stor betydelse för både insatsens omfattning, innehåll och utformning och de kan också ha betydelse i omsorgssituationen. Det är därför väsentligt att instruktionerna för tillämpning av ett standardiserat bedömningsinstrument på ett tydligt sätt kan beskriva detta. Ett förtydligande av att sociala och psykiska faktorer bör ingå i utredningen av funktionsförmåga och behov och ligga till grund för bedömningen av insatsens innehåll och utformning bör vara möjlig att inkludera i instruktioner för tillämpning av ett standardiserat bedömningsinstrument som utgår från de faktorer som har utvärderats inom ramen för . Vilken funktion sociala och psykiska faktorer kan och bör ha i bedömningsarbetet och i utvärdering av insatsernas effekter behöver utredas ytterligare. Arbetet samordnas lämpligen med utveckling och validering av frågekonstruktionen för omgivningsfaktorer. Detta är ett långsiktigt arbete. Arbetet med att utveckla en manual till ett standardiserat bedömningsinstrument kan även inkludera en analys av hur dessa faktorer kan och bör hanteras i bedömningsarbetet. Utvecklingsarbetet kräver sannolikt ett längre tidsperspektiv än arbetet med att utveckla och validera funktionsförmåga med god mätbarhet. I flera länder har man infört standardiserade bedömningsmetoder för att bedöma äldres behov av äldreomsorg. En av fördelarna är att biståndsbedömningarna blir mer enhetliga. har ett nationellt bedömningsinstrument som är kopplat till det försäkringssystem som finansierar äldreomsorgen. har IPLOS, har Faelles Sprog och i använder många kommuner en version av som har anpassats efter den finska äldreomsorgen. Många svenska kommuner arbetar nu med att utveckla egna system för biståndsbedömning. I vissa kommuner använder man redan etable- rade standardiserade bedömningsinstrument. har uppmärksammat vikten av att den nationella uppgiftsinsamlingen står i samklang med den lokala nivåns behov av ledningsinformation och biståndsbedömarnas behov av infor- mation för utredning av funktionsförmåga och behov och bedöm- ning av insats. Erfarenheter från är bland annat att om informationsinsamlingen inte upplevs som relevant för bedöm- ningen kan registrering av data i vissa fall ske i efterhand. Bland biståndsbedömarna råder delade meningar om behovet av standardiserade metoder för biståndsbedömning. De positivt inställda ser fördelar som: mer enhetliga bedömningar, bättre struktur i informationsinsamlingen och att hela bedömningsförfa- randet blir tydligare för de äldre. De som är negativt inställda oroar sig framför allt för att bedömningsinstrument skall leda till ett fyr- kantigt bemötande eller till kränkningar av den personliga integri- teten. Andra argument är farhågor om att tillämpning av standardi- serade bedömningsinstrument kan medföra likriktning i vilka insatser som beviljas. Ett argument som framförts är att sociala och psykiska behov är svåra att standardisera och därför kan komma att ges lägre prioritet i biståndsbedömningsprocessen. IMS bedömning är därför att arbetet med implementering och förankring av ett standardiserat bedömningsinstrument bör plane- ras redan i utvecklingen av bedömningsinstrumentet och manualen. Biståndsbedömare och kommunala företrädare bör involveras redan i arbetet med att utveckla och validera ett standardiserat bedömningsinstrument och också i utredning av vilken betydelse instrumentet kan och bör ha i biståndsbedömningsprocessen. Det är väsentligt att ett standardiserat bedömningsinstrument kom- pletteras med en välunderbyggd och förankrad manual eftersom osäkerheten om huruvida rätt bedömning har gjorts och om den beviljade insatsen ger avsedd effekt, till viss del kommer att kvarstå. IMS bedömer att arbetet med att utveckla och validera de bedöm- ningsfaktorer som med stor säkerhet kan predicera insatsens om- fattning kommer att ta c:a i anspråk. Arbetet inbegriper att anpassa frågekonstruktionerna i SNAC till ett biståndsbedöm- ningsinstrument i samarbete med kommunala biståndsbedömare samt att utarbeta en manual. I arbetet med att utarbeta en manual ingår att ta ställning till hur de faktorer som inte i samma utsträck- ning kan predicera insatsens omfattning, kan hanteras i bedöm- ningsarbetet. Arbetet med att validera och testa instrumentet kräver datain- samling genom tillämpning i faktiska biståndsbedömningar i ett Förutom på IMS behöver därför också ett antal försökskommuner avsätta arbetstid och personal för delta- gande i utveckling och validering. Den svenska äldreomsorgen står i de kommande decennierna inför stora utmaningar. Antalet äldre med behov av långvarig omsorg väntas öka starkt och därmed också behovet av resurser – ekono- miska och personella. finns önskemål om förbättrad kva- litet och ökad personlig valfrihet. Äldreomsorgen kräver mycket stora resurser – de årliga samhälleliga utgifterna för omsorgen om de äldre uppgår till omkring 83 miljarder (2006). Dessa stora offentliga resurser ställer höga krav på en god uppfölj- ning för att säkerställa att resurserna används på bästa möjliga sätt. En viktig aspekt på detta är inriktningen av resurserna, dvs. att vården och omsorgen går till dem som bäst behöver den resp. att de som mest behöver vården och omsorgen verkligen får den – s.k. targeting. Grunden härför är behovsbedömningen i mötet med den enskilde omsorgsbehövande äldre, men en bättre planering och uppföljning av äldreomsorgen krävs också på lednings- nivå och för den demokratiska inriktningen av verksamheten på nationell nivå. Förutsättningarna för äldreomsorgen har förändrats i många viktiga avseenden. genomfördes stora besparingar, som i första hand synes ha drabbat den hälsofrämjande verksamheten och samboende vårdtagare med begränsade omsorgsbehov. I syfte att effektivisera verksamheten har många kommuner infört beställar/utförar-system och man försöker i högre grad än tidigare sätta individen i centrum och tillgodose indi- viduella önskemål genom friare val. Många kommuner arbeta med olika former av kvalitetssäkring och brukarundersökningar samt med olika metoder för att göra behovsbedömningen mer systema- tisk och rättssäker. Dessa olika strävanden till trots är det uppenbart att det fortfa- rande råder mycket stora brister såväl när det gäller behovsbedöm- ningen som i fråga om planeringen och uppföljningen av äldreom- sorgen. Relativt få kommuner använder regelmässigt instrument Det saknas också i stor utsträckning underlag för inriktning och uppföljning av äldreomsorgen både på lokal och nationell nivå. Dagens statistik över äldreomsorgen till- godoser inte kravet på ledningsinformation. Statistiken beskriver insatserna, men inte behoven hos de personer som får dem. Inte heller framkommer på något sätt om det finns personer, som har behov men inte får insatser. Det är därigenom omöjligt att avgöra om de , som avsätts till vården och omsorgen om de äldre, används på rätt sätt och om medlen är till- räckliga i förhållande till behoven. Bland de kommuner som utnyttjar instrument för behovsbe- dömning förekommer en mångfald olika varianter – vanligast torde vara någon version av den s.k. ADL-trappan. Den information som tas fram på detta sätt sammanställs dock inte i en form, som skulle kunna användas som information om verksamheten för ledningen och mångfalden av system gör att det inte går att göra nationella sammanställningar och inte heller jämförelser mellan kommunerna. För att råda bot på dessa allvarliga brister är det nödvändigt att ta fram och införa ett allmänt använt, nationellt bedömningsin- strument. Detta instrument skall ha flera syften. Primärt handlar det om att skapa en mer systematisk, professionell bedömning av de äldres behov i syfte att öka rättssäkerhet och likformighet samt att säkerställa att de som behöver insatser får vad de behöver och att de som får insatser också behöver dessa, dvs. med det begrepp som användes ovan en förbättrad targeting. Men ett gemensamt nationellt bedömningsinstrument skall också kunna användas för att ge den kommunala ledningen av äldreomsorgen löpande infor- mation om verksamheten i olika avseenden och möjlighet till jäm- förelse med andra kommuner. Denna information är viktig också för brukarna och deras anhö- riga och för den vanliga medborgaren. Och på den nationella nivån kan statistiska sammanställningar, som bygger på ett nationellt bedömningsinstrument, ge helt andra förutsättningar för en saklig, på fakta grundad debatt om äldreomsorgens inriktning och resurs- behov. Ett nationellt bedömningsinstrument måste innehålla ett antal uppgifter som tillsammans ger en klar bild av den äldres behovssituation – i första hand funktionsbegränsningar, som med- för omsorgsbehov, men också vissa uppgifter om omgivningsfakto- rer, såsom bostadsförhållanden, anhörigstöd mm. Ett sådant instrument kan sedan kompletteras på olika sätt lokalt för att mot- svara den enskilda kommunens behov eller fackligt för att ge ade- kvat information för insatserna från olika yrkesgrupper. pågår en omläggning av statistiken inom äldre- omsorgen från en mängdstatistik, som enbart bygger på antalsupp- gifter, till en individbaserad statistik, som tas fram utgående från register, där den enskilda personen är uppgiftsbärare. Individbase- rad statistik ger en helt annan säkerhet i de statistiska uppgifterna och statistiken över äldreomsorgen blir på detta sätt mer pålitlig. Vid införandet begränsas individuppgifterna till dem som redan finns i mängdstatistiken – väsentligen ålder och kön samt redovis- ning av olika insatser. Uppgifter från ett nationellt bedömningsin- strument kan knytas till den individbaserade statistiken, som där- igenom kan ge helt andra möjligheter än de som finns till uppföljning av behov och insatser inom äldreomsorgen lokalt och nationellt. Tankar om ett nationellt bedömningsinstrument har funnits tidigare, men av olika skäl inte realiserats. I samband med ett upp- drag om införande av individbaserad statistik redovisade Socialsty- relsen 2001 (Skrivelse till Regeringen ) ett förslag om införande i fyra etapper, där den tredje etappen skulle innebära att man också lade in behovsrelaterade uppgifter enligt en standardise- rad mall. bedrev vidare – 2004 ett projekt – sedermera inrangerat i – som syftade till att förbättra uppföljningen av äldreomsorgen genom registrering av uppgifter på både funktionsnedsättningar och insatser. byggde på en dansk förebild – det s.k. Faellessprog-systemet. Projektet avsåg bland annat att bidra till utvecklingen av en gemensam begreppsapparat och stan- dardiserade mätinstrument för tillämpning på lokal och regional nivå. Regeringen tog initiativ till en stort nationellt projekt med syftet att bygga upp lokala longitudinella databaser för upp- följning och analys av de äldres behov av vård och omsorg och hur detta tillgodoses genom olika insatser – study of Ageing and Care, SNAC. , som bedrivs i fyra områden i , består av två delar, befolkningsdelen och vårdsystemdelen. I den senare delen görs registrering i samband med varje biståndsbeslut resp. insättande/avslutande av hemsjuk- vård för de boende i området. Denna del av utgör i praktiken ett testområde för den typ av informationsinsamling som individbaserad statistik byggande på ett nationellt bedömningsin- strument skulle innebära. Nationella instrument för bedömning av behov i äldreomsorgen förekommer i en del andra länder. Ovan nämndes det danska Fael- lessprog-systemet, som introducerades för att medverka till att förbättra kommunikationen om de äldres behov och tilldelade insatser inom äldreomsorgen mellan olika intressenter. I detta ingår en standardiserad funktionsvärdering som en viktig del. I används det s.k. IPLOS-systemet (Individbasert Pleie- og Omsorgsstatistik). IPLOS är ett informationssystem baserat på individuppgifter avseende brukarna av kommunala social- och hälsotjänster. Ett syfte är att se till att kommunerna och staten får en så god information som möjligt om äldreomsorgen för att därmed bättre kunna planlägga och prioritera verksamheten. I har inom ett EU-projekt utvecklats ett informationssystem PLANEK avsett för planering, uppföljning och utvärdering av den kommunala äldreomsorgen. Systemet innefattar en multi-dimen- sionell relationsdatabas. Olika indikatorer har utvecklats för att följa upp verksamheten och utvärdera kvalitet och resursutnytt- jande. Dessa skall kunna användas på olika nivåer, såväl i den indi- viduella vårdplaneringen som för ledningsändamål. Den nationella äldrevårdsförsäkringen i som introducerades har som ett bärande inslag en mycket omfattande registrering av olika fak- torer av betydelse för behovet av vård och omsorg för de äldre (jfr nedan). Vidare har WHO tagit fram ett klassifikationssystem, ICF, som är avsett att ge en grundläggande struktur utifrån vilken bedömningssystem kan utvecklas. Den uppläggning man valt och de erfarenheter man gjort i dessa olika nationella tillämpningar är viktiga att studera och ta till vara vid utvecklandet av ett svenskt, nationellt bedömningssystem. Ett sådant system kan utformas på många olika sätt. En självklar utgångspunkt för utformningen är syftet – vad skall det nationella bedömningssystemet tjäna till och vad förväntar man sig att det skall kunna åstadkomma? Man kan sedan diskutera vilka olika modeller som finns och vilka begränsningar och svårigheter som är förknippade med införandet. Behovet av systematisk behovsbedömning och ett nationellt instrument Enligt Socialtjänstlagen skall en bedömning göras personens behov av bistånd utgående från den individuella situationen, men inget sägs närmare om hur detta skall gå till i praktiken. Undersökningar visar att praxis varierar i mycket hög grad, såväl mellan kommuner och distrikt som mellan enskilda biståndsbedömare. Det är också klart att de insatser som beviljas vid ett givet behov – uttryckt i termer av funktionsnedsättning – skiljer i mycket hög grad mellan bedömare och mellan kommuner. Detta är väl dokumenterat i forskning (Trydegård, 2000) och olika mätningar (, 1996–2004). Det är exempelvis inte klart vilken hänsyn som skall tas till anhöriginsatser eller vad som skall kvalificera för plats i särskilt boende. Antalet platser per äldre invånare i sådant boende varierar också i mycket hög grad mellan kommunerna och detta utan att det finns någon motsvarande variation i andelen personer som får stöd i ordinärt boende. Systematisk behovsbedömning innebär att man bedömer den äldre personens behov utifrån ett bestämt schema (s.k. protokoll) med variabler, som beskriver olika aspekter på personens förutsätt- ningar att klara sig på egen hand, och med väl definierade skalsteg för att ange graden av dessa. En sådan systematisk bedömning gör det möjligt att relatera insatserna till behovet – uttryckt i dessa termer – och jämföra mellan individer. Om systemet för bedöm- ning är gemensamt kan man också jämföra på gruppnivå mellan biståndsbedömare, distrikt, kommuner, kommungrupper och nationellt. Det finns härmed möjlighet att se hur praxis i behovs- bedömningen överensstämmer eller skiljer sig åt. Det blir också möjligt att observera förändringar över tiden – om de beslutade insatserna vid en viss behovsnivå tenderar att öka eller minska. Behovet av en systematisk behovsbedömning finns på flera nivåer. Det finns i handläggningen av det enskilda ärendet för att så långt möjligt säkerställa en uttömmande, rättssäker ärendebered- ning, där likvärdiga behov ges likvärdiga insatser. Men det finns också hos den lokala ledningen av verksamheten för att utgående från statistiska sammanställningar kunna följa upp praxis och vid behov justera denna. På lokal nivå är det angeläget att kunna jäm- föra – både över tiden för att se förändringstendenser och med andra kommuner/kommundelar för att se hur man ligger till. Även för medborgarna i kommunen – såväl för den enskilde äldre och dennes anhöriga som för medborgarna i allmänhet – är det viktigt att kunna göra dessa jämförelser. En systematisk behovsbedömning är alltså mycket väsentlig från demokratisk synpunkt – för att stärka individens rätt och medborgarnas inflytande. På den natio- nella nivån slutligen ger en systematisk behovsbedömning med gemensam metodik möjligheter att följa upp den nationella politi- ken när det gäller vården och omsorgen om de äldre, observera nationella utvecklingstendenser och skillnader mellan kommu- nerna. Som framhållits ovan är äldreomsorgen en mycket resurskrä- vande verksamhet. Ändå är det påfallande hur stora bristerna är när det gäller att följa upp denna mycket omfattande offentliga verk- samhet. Dagens statistik inom området förmår inte besvara den grundläggande frågan om vilka insatser som ges vid en viss behovs- nivå. Det är därför omöjligt att utifrån denna avgöra om insatserna inom äldreomsorgen motsvarar behoven i lägre grad än . Andelen personer i ordinärt boende som har hemtjänst har minskat från till , men hur mycket av detta som beror på ett minskat behov av insatser går ej att avgöra. Detsamma gäller behovet av platser i särskilt boende, som också har minskat starkt men oklart på vilket sätt och med vilka konsekvenser. Man talar i debatten om att en större del av omsorgen har övervältrats på de anhöriga, men om det faktiskt förhåller sig så går ej att avgöra med dagens statistik. Det är inte ens möjligt att se fördelningen av insatserna mellan ensamboende och samboende trots att denna enligt olika särskilda undersökningar har förändrats i hög grad under . Genom bristen på underlag riskerar den demokratiska diskussionen om äldreomsorgen att bli snedvriden och fastna i myter och enskilda fall utan verklig relevans för helheten. Ett bättre underlag behövs också för planeringen av äldreom- sorgen. Det är välbekant att antalet äldre kommer att öka, men frå- gan är sedan vad detta innebär för behovet av äldreomsorg. För att besvara den frågan måste man kunna se hur behoven av äldreom- sorg utvecklas i befolkningen. Det är inte självklart att dessa växer i samma takt som antalet äldre. Förbättras de äldres hälsa och funk- tionsfråga – per åldersgrupp och kön räknat – växer behoven i lång- sammare takt, men omvändningen är naturligtvis också möjlig. Genom de data, som kan insamlas genom en systematisk behovs- bedömning, kan man få en relativt säker uppfattning av behovsut- vecklingen i befolkningen och utifrån denna pröva olika alternativ. En uppfattning om kommande resursbehov är i sin tur nödvändig för att säkerställa tillgången till personella resurser och överväga framtida finansieringsformer. I den enskilda kommunen är givetvis frågan om hur resurserna används av mycket stor betydelse. Fördelas insatserna till rätt per- soner? Får de insatser som behöver dem och behöver de insatser som får dem? Biståndsbedömarna behöver riktlinjer för hur insat- serna skall tilldelas för att säkerställa en rättvis, ekonomiskt hållbar tilldelning och kommunledningen måste kunna följa upp hur dessa riktlinjer följs och vilka konsekvenser dessa får för den enskilde och för verksamheten. Man kan sedan ha möjlighet att korrigera policy och riktlinjer för att bättre kunna uppfylla målen för verk- samheten inom ramen för tillgängliga resurser. För biståndsbedömarna handlar det om att ha en så bra grund som möjligt för biståndsbeslutet. En systematisk biståndsbedöm- ning skall säkerställa att alla de faktorer som är relevanta för beslu- tet kommer fram och kan tas hänsyn till. Genom den statistik som blir möjlig att ta fram kan bedömaren också analysera sina bi- ståndsbeslut och jämföra med andra bedömare och med kommu- nens policy och riktlinjer.