sou · GWB3120 · 2008-12-15 00:00:00 — Flickor utgör cirka en fjärdedel av patienterna som kommer till , många av dessa har pojkvänner som missbrukar GHB och andra droger. Flickorna är något yngre än pojkarna. Etnicitet: GHB-missbrukare av utländsk härkomst har varit säll- synt men här har skett en förändring sista två åren (2006–2008) med fler av denna kategori patienter. De utgör nu av alla missbrukare. Social bakgrund: GHB missbrukare har olika social bakgrund, alla socialgruppskategorier finns representerade men huvudparten har en tydlig prägel av arbetarklassbakgrund med låg utbild- ningsnivå (högskola/universitet) och hög grad av sociala problem. GHB är en vanlig drog bland de intagna på häktet i . Fråga 6) Beskriv ev. annat missbruk som missbrukarna/patienterna har. Svar: Många av patienterna som inkommer till sjukhus med en överdos av GHB har intagit andra droger . Vanligast är alkohol och cannabis, därefter amfetamin och kokain. Övriga droger är sällsynt. Bland de intagna på häktet i som använt GHB hade GHB som primärdrog , hade ett blandmissbruk. hade GHB som primärdrog, hade ett blandmissbruk. hade GHB som primärdrog, hade ett blandmiss- bruk. var bland de intagna på häktet i den vanli- gaste drogen cannabis, följt av amfetamin, alkohol, kokain, rökhe- roin och GHB i nämnd ordning. Missbruk av GHB var detta år vanligare än intravenöst missbruk av heroin, subutex och metadon i denna kategori användare. Fråga 7) Beskriv varifrån missbruksmedlen sägs komma (säger patienterna något om detta när de kommer i kontakt med sjukvår- den?) Svar: Uppgifter om varifrån missbruksmedlen kommer är vaga. Vanligaste uppgiften är från en kompis. Enligt uppgift från Tul- len är beslag av GHB, GBL och BD sällsynt vilket styrker uppfatt- ningen att produktionen sker lokalt i . GBL är enkelt att få tag på via Internet, därefter är tillverkningen en relativt enkel procedur. Fråga 8) Förekommer tillvänjning, avgiftning, drogavvänjning samt vilken är risken för överdos? Svar: En tillvänjning utvecklas vid regelbundet bruk av GHB, GBL eller BD. Detta betyder att man efter 3–6 månaders användning kan konsumera betydligt större doser utan att medvetslöshet inträffar jämfört med ovana (naiva) användare. Efter perioder av regelbun- den användning krävs ofta avgiftning inneliggande på medicinsk avdelning eller psykiatrisk avdelning. En GHB-avgiftning är tung och besvärlig och genomförs vanligen med patienten inneliggande, avgiftningen är jämförbar med en heroinavgiftning [pers medde- lande , beroendekliniken, , ]. Avgiftningen kräver medicinsk behandling och kontroll i 3–. Risken för återfall i missbruk vid kortare behandlingsperioder är betydande. Risk för överdos: Risken för överdosering vid rekreationsan- vändning är betydande. Drogen är svår att dosera rätt, det är lätt att överdosera och akut intoxikation med GHB kan utgöra ett livsho- tande tillstånd som medför djup medvetslöshet, långsam puls, sänkt kroppstemperatur och andningssvikt. Dödsfall förekommer, oftast efter intag av GHB i kombination med andra droger, alkohol eller läkemedel. GHB är den drog som orsakat flest allvarliga för- giftningar vid (1997–2007). Fråga 9) Beskriv vårdtid och vårdkostnader? Svar: Vårdtiden vid akut överdosering med GHB är normalt 1–. De flesta klarar sig med . Enstaka fall med komplikationer kräver längre vårdtid, 3–. Vårdkostnaden är varierande beroende på olika vårdinsatser. En patient har kostat 3800:- och en annan patient 11700:- . Fråga 10) Ge statistik ang. antal vårdtillfällen på sjukhus i . Svar: representeras av Sahl- grenska sjukhuset, och . Antalet vårdtillfällen med diagnosen F13.0, förgiftning med GHB var 2003, 2004, 2005, 2006 och 2007. Fråga 11) Ge statistik ang. antal dödsfall i till följd av GHB-, GBL- eller 1,4-BD- intag (gärna även jämförelse med antal dödsfall till följd av heroin- missbruk). Svar: Antalet dödsfall i var 3 med GHB och 7 med heroin, var det 7 fall med GHB varav 5 var genom akut överdosering och 5 med heroin, var det 6 fall med GHB, var det 2 fall med GHB och 2007 var det 4 fall Medelåldern för de döda med GHB var medan medelåldern för de döda med heroin var 2004. Sammanfattning av riskbedömning för GHB, GBL och BD: Risken för akut toxicitet med GHB, GBL och BD vid berusningsanvändande (rekreationsanvändning) är mycket stor. Risken för livshotande överdosering är stor vid berusnings- användande (rekreationsanvändning). Risken för toleransutveckling, tillvänjning och beroende är stor vid upprepad användning. Vid tillvänjning (problematisk användning) föreligger tolerans- ökning, craving, dvs. sug och längtan efter drogen. Vid problematisk användning utvecklas social anpassning till GHB-användningen och social drogidentitet (GHB-ister). Vid problematisk användning utvecklas kontrollförlust till GHB-användningen. Vid problematisk användning utvecklas abstinenssymtom. Vid problematisk användning utvecklas skador som magont, impotens och depression. En stadig ökning av antalet patienter vårdade inom akutsjukvår- den har skett . Kompletterande frågor och svar kring GHB, GBL och Butandiol Fråga 1) skulle gärna vilja ha statistik- uppgifter i alla figurer. Svar: Figur 2 har kompletterats med aktuell statistik för Sahl- grenska Sjukhuset (SU/S) åren 2005–2007. Antalet patienter har monterats i bifogad figur. Det har skett en tydlig ökning i antalet mottagna fall . Beträffande beslagsstatistiken måste jag hänvända er till SKL. Det finns ingen uppdelning i de tre olika preparaten GHB, GBL och BD. Figur 2 Antalet mottagna patienter vid med överdosering av GHB –2007. GHB förgiftade patienter vid Fråga 2) skulle även gärna vilja ha ett för- tydligande i fråga om förhållandet mellan GHB, GBL och 1,4- butandiol. Förtydligandet bör även gälla hur de tre olika substan- serna doseras. Svar: GBL: Peroralt intaget GBL omvandlas snabbt till GHB, max- koncentration uppnås efter intag. ras via enzymer som kallas perifera laktonaser till GHB i blodet och i levern. GBL har ingen egenaktivitet i CNS utan utövar sin effekt helt och hållet omvandlat till GHB. Gamma-butyro-lakton (GBL) är ungefär dubbelt så starkt som GHB men koncentratio- nen och styrkeförhållanden liksom individuell tolerans varierar. GBL kan vara i lösning medan GHB oftast är 20–lösning. En normaldos GBL är (2–) men dosen varierar mellan olika användare. Kvinnor tål i regel mindre mängder än män. pH för GBL är 3–4.5. Butandiol: Butandiol är en acyklisk alkohol som ingår i gruppen dioler och är även den en kemisk intermediärsubstans. Butandiol används i huvudsak för att tillverka andra kemikalier. Även butan- diol kan konsumeras som berusningsmedel. En normaldos är men dosen varierar mellan olika användare. Kvinnor tål i regel mindre mängder än män. Butandiol metaboliseras efter peroralt intag via alkoholdehydrogenas och aldehydhydrogenas till GHB. Intag av butandiol ger ett liknande rus som GHB. GHB har ett något snabbare tillslag jämfört med butandiol, effekt uppnås av GHB i regel inom 5–och av butandiol inom 20–. Tillslaget kan variera från gång till annan och kan påverkas av tillsatser (pH i lösningen), intag av alkohol och intag av mat och dryck. intag av alkohol förlångsammar effek- ten av butandiol. Effekten varierar också med utvecklad tolerans för medlet. Effekterna efter intag av butandiol blir därför likvärdiga intag av GHB. GHB har oftare en viss bismak jämfört med butan- diol. Flera patienter har uppgivit att de inte känt någon smak av butandiol alls. Butandiol ger långsammare tillslag jämfört med GHB och möjligen något längre sömn. Detta varierar även med intagen mängd. Figur 3 Visar metabolismen av GBL, Butandiol och GHB. Fråga 3) Vid möte med polis och social- arbetare i berättade man bl.a. om mycket allvarliga frätningsskador med ärrbildningar i matstrupen på en person som under resten av sitt liv med jämna mellanrum skulle behöva söka upp sjukhus för att få strupen utspänd. Är detta något som du känner till? Svar: GHB är en alkalisk lösning som går att svälja utan bestående men. Vid felaktig tillverkning kan lösningen få ett allt för högt pH (>10) och därigenom ge upphov till frätskador i slemhinnorna i munhålan, svalget och magen. Vi har haft enstaka allvarliga fall som ni refererar till i frågeställningen men detta är mycket ovanligt. GBL är en lakton som tvättar ur slemhinnorna. Detta ger vid upprepad användning upphov till en gastrit (magkatarr) med irrita- tion i magslemhinnan och magont. Vi har sett flera patienter som klagar över magont, enstaka har sökt vård och medicinsk hjälp för just magbesvären. Jag känner inte till något fall av brustet magsår pga. GBL. Utlåtande om anabola androgena steroider av professor Anabola androgena steroider (AAS) – Bedömning av farlighetsgrad har missbruk av dopningsmedel (framför allt hormoner) fått särskild uppmärksamhet i svenska massmedia. Vid sidan om de rent idrottsliga aspekterna har dop- ningspreparat som t.ex. anabola androgena steroider (AAS) för- knippats med drogmissbruk, våld och övrig kriminalitet. AAS missbruk har satts i samband med händelser av besinningslösa våldsdåd och dessutom finns starka incitament som tyder på att dessa substanser skulle vara en inkörsport till alkohol och narkoti- kaberoende. Tullens beslag av dopningspreparat har ökat kraftigt. Men trots att det via massmedia titt som tätt dyker upp enskilda fall som indikerar samband mellan händelser av våld och AAS så finns det i vissa kretsar starka tvivel på att AAS skulle ha någonting med våld och aggression att göra. presenterades en dok- torsavhandling som i media tolkades som att AAS och våld var en sanning som i och med denna avhandling skulle ha förlorat sin giltighet. Även medias tolkning av denna avhandling kommer att kommenteras. I detta utlåtande beskrivs egenskaper hos AAS som gör att det dock fortfarande finns klara skäl att hävda att dessa steroider kan vara farliga för både användarna och personer i deras omgivning. Under senare delen av 1900-talets första hälft framställdes anabola androgena steroider (AAS) för att användas i kliniskt syfte. Detta gjordes med avsikt att skapa ett läkemedel, som tillvaratog det manliga könshormonets (testosteron) vävnadsuppbyggande (ana- bola) effekt, men som minimerade dess förmanligande (androgena) effekt. De medicinska användningsområden, avsedda för AAS preparaten var bl.a. sårläkning och återhämtning efter svåra kroppsskador såsom brännskador, motverkande av avmagring hos cancerpatienter, samt tillväxtstimulering till underviktiga, för tidigt födda, barn. Det medicinska användandet för dessa steroider kom dock att bli påtagligt begränsat, då den positiva, anabola effekten dessvärre alltid åtföljdes av besvärande androgena biverk- ningar. Detta har medfört att det finns endast ett AAS-prepa- rat (Deca-Durabol® som innehåller nandrolon) registrerat för medicinsk användning att tillgå vid apoteken i . Andra ste- roidpreparat smugglas in i och finns att tillgå på den illegala marknaden. Den vävnadsuppbyggande effekten hos AAS-preparaten kom istället att tidigt intressera och attrahera individer inom idrottsvärl- den. Dessa steroider kom första gången att dyka upp i dopnings- sammanhang, när de utnyttjades av sovjetiska idrottsmän vid i tyngdlyftning 1954 i . ökade användandet lavinar- tat. Framför allt kom steroidanvändan- det att göra ett stort inslag inom främst kraftsporter, men det kom även att bli vanligt förekommande inom sprinterlöpning och sim- ning. AAS blev klassat som dopningspreparat 1975 och missbruk av steroider kan numera enkelt avslöjas med hjälp av olika analys- metoder. Det har dock och inte minst visat sig att steroidmissbruket bland idrottsmännen kvarstår. Dopning med hjälp av hormonpreparat, som AAS och tillväxthormon, är ett av idrottens verkligt stora problem. Vad som är än mer bekymmersamt är att har missbruket av steroider spridits från elitidrotten till vanliga ung- domar, som tränar på gym. Vidare har man kunnat konstatera att AAS användning förekommer inom missbrukarkretsar och bland kriminella. I fråga om de som tränar på gym är den typiske AAS- användaren en manlig individ i åldern 18–, som tränar body- eller kampsporter. Studier har visat att AAS-missbruket i detta avseende förekommer även hos ungdomar i nedre tonåren samt dessutom, om än i mindre utsträckning, bland kvinnor. Det mest skrämmande är när AAS preparat används strategiskt inför utförande av våldshandlingar. AAS kan ge upphov till en mängd olika effekter i kroppen. Rent farmakologiskt aktiveras speciella androgena receptorer, som finns i de flesta av kroppens vävnader, såsom muskler, könsorgan, ske- lett, lever, njurar, fettväv och hjärna. Härigenom kan AAS ge upp- hov till effekter och bieffekter på större delen av kroppens organ- system. Steroidernas verkan förmedlas genom att de igångsätter nybildning av proteiner, vilket igångsätter tillväxt av muskelfib- rerna och därmed ger ökad muskelvolym. AAS anses även utöva en blockerande effekt på stresshormonet kortisol, vilket ger en häm- ning av muskelnedbrytningen. Användandet av AAS förväntas ge viktuppgång, ökad muskel- massa och därmed ökad muskelstyrka, utöver vad som annars kan uppnås genom enbart träning och riktig kost. Steroidanvändaren får dessutom minskat behov av viloperioder under träningen, med en samtidig snabbare återhämtning efter tunga träningspass, vilket sammantaget ger honom eller henne möjlighet till en ökad trä- ningsvolym. Träningsdosen kan således förstärkas mot vad indivi- den normalt sett skulle kunna klara av. Kroppens egen produktion av testosteron är ungefär per dag hos män och per dag hos kvinnor. Vid missbruk av AAS används doser som avsevärt överstiger den kroppsegna pro- duktionen, c:a 5–100 gånger. AAS intas antingen som tabletter eller i injektionsform. Administrationen sker oftast i cykler på 6–, där ett flertal steroidpreparat tas (s.k. stack- ing). Hos tränande individer sker detta ofta i kombination med andra läkemedel såsom tillväxthormon, vätskedrivande, anti-östro- gena preparat m.m. Bieffekter av AAS som drabbar missbrukaren När AAS tas i de höga doser (suprafysiologiska doser), som ofta är fallet bland missbrukarna, kan de ge upphov till sidoeffekter antingen via direkta androgena mekanismer eller efter omvandling av den androgena steroiden till östrogen, via kvinnliga hormonme- kanismer. De kan också via andra mekanismer ge toxiska effekter. De kortsiktiga bi-effekterna av AAS-missbruk är nu relativt väl kartlagda, även om biverkningspanoramat till stor del baserats på enskilda fallbeskrivningar, och ej alltid på placebo-kontrollerade studier. Biverkningsmönstret på både kort och lång sikt är beroende av flera faktorer. T.ex. på typ av AAS-medel, administrationsform (tabletter eller injektion), verkningstid och total dos, av missbruket samt eventuellt av övrigt missbruk, medicinering eller sjukdom. Det är också känt att individens kön och ålder har bety- delse för bieffekterna. Det föreligger vidare en individuell känslig- het för preparaten, som också påverkar biverkningsprofilen. De biverkningar hos AAS, som drabbar ungdomar i nedre ton- åren kan hos icke färdigvuxna individer via en prematur epifysslut- ning åstadkomma en bestående förkortning av slutlängd upp till 5– . Kvinnor kan via AAS-missbruk få en bestående mörk röst och/eller klitorisförstoring vilket visar på ytterligare allvarliga bieffekter hos steroiderna. Hos de äldre ungdomarna dominerar besvär med synlig gyne- komasti, akne, testisatrofi med risk för framtida infertilitet. Effek- ter på hjärtkärl-systemet kan vara påtagliga och kan dominera symtombilden hos ett flertal AAS-användare. Det finns åtskilliga fallrapporter som sammankopplar användning av AAS i höga doser och hjärtinfarkt och stroke. I övrigt har det hos ett flertal beskrivits psykiska besvär med aggressivitet, dysfori-depression etc, som kan kräva remiss till psykiater. Förändrad impulsivitet och ökad aggres- sionsbenägenhet hos dessa individer har ofta satts i samband med brutala och besinningslösa våldshandlingar som förekommit hos missbrukare av steroider. Egenskaper hos anabola androgena steroider Preparat och varunamn: I finns den anabola steroiden nandrolon registrerat under varunamnet Deca-Durabol®. Bland andra steroider som förekommer på den illegala marknaden finns Winstrol® (stanozolol), Sustanon® (testosteron-mix), Anavar® (oxandrolon), Testoviron Depot® (testosteronenantat) och ryssfemmor (metandienon) samt en mängd andra preparat. AAS är ur kemisk strukturell synvinkel upp- byggda av en grundstruktur som utgörs av testosteron molekylen. Denna grundstruktur har sedan modifierats genom vissa föränd- ringar i atomsammansättningarna för att på så vis få fram substan- ser med förändrade egenskaper. Förändringar har gjorts för att öka den vävnadsuppbyggande (anabola) effekten och minska testosteronets androgena effekt. Därvid har ett mycket stort antal steroider kunnat framställas, varav ett större tal används kliniskt ute i världen. Som nämnts har man inte lyckats med att bli av med den androgena effekten som finns kvar och som ger upphov till många av de nämnda bieffekterna. Upptag och öde i kroppen (farmakokinetik = vad kroppen gör med läkemedlet). Steroiderna är fettlösliga ämnen och förekommer ofta upplösta i oljevätskor, som t.ex. i fallet med nandrolon. Efter injektion av steroidlösningen frisätts nandrolon långsamt från injektionsstället och har en halveringstid på c:a . Många ste- roider tas i tablettform och en del av dessa är mer vattenlösliga än nandrolon. I levern omvandlas steroiderna till metaboliter som ofta förlorar sin effekt. Processen för metabolisering eller nedbrytning av steroider kan variera beroende på kön och variationer i individu- ell känslighet. Detta leder till att det ibland kan vara svårt att för- utse vilka som kommer att svara abnormt vid intag av steroider. Generellt sätt verkar det dock vara de höga doserna som ger upp- hov till de abnorma effekter som observerats. Verkningsmekanism (farmakologi = vad läkemedlet gör i krop- pen). Steroider utövar sina effekter genom att ta sig in i cellerna och binda till specifika androgena receptorer (et al., 1999) som finns i många av kroppens organ. Stimulering av receptorn leder till aktivering av processer inne i cellkärnan som kan leda till bildning av proteiner som sedan svarar för de effekter som steroi- den ger upphov till. Denna process är normalt sett ganska långsam och det kan ta innan steroiderna ger effekt. Men man har också kunnat observera att steroiderna kan ge snabba effekter, . Detta kan förklaras av att AAS kan påverka receptorer på cellytan som inom det centrala nervsystemet (CNS) förmedlar snabba effekter. I många fall och framför allt i dopningssyfte tas steroiderna i avsevärt mycket högre doser än vad som förskrivs av läkare. Det är i dessa sammanhang som bieffek- terna kan bli ödesdigra oavsett vilket preparat man använder. AAS kan ges oralt (tablettform) eller inji- ceras, ofta intramuskulärt. Steroider kan också intas via plåster och Deca-Durabol som förskrivs i förekommer oftast i oljelösning och injiceras. I dopningssammanhang används doser som ofta beror på vilken gren man tävlar i. Administrationen sker oftast i cykler på 6–men kan hos vissa också tas mer oregelbundet och ibland akut inför begåendet av en kriminell handling. Anabola steroider och kriminalitet Illegal handel med anabola steroider Eftersom det i inte förekommer tillverkning av anabola ste- roider och den medicinska användningen är begränsad tillgodoses den illegala efterfrågan på dessa preparat via en omfattande smugg- ling. Preparaten kommer in i landet från ett flertal EU-länder, i för- sta hand från (t.ex. och ) men också från länder inom det , däribland , och . Betydande mängder av AAS och även andra droger kommer från . Både polis och tull har noterat ökat antal beslag av dessa steroider och även de mäng- der som tas i beslag ser ut att kraftigt öka. Medan tullen beslag görs vid landets gränser, så görs polisens beslag av AAS i samband med husrannsakan eller i samband med andra kontroller som görs vid utredning av annan brottsverksamhet. Det rör sig då ofta om utredningar i samband med våldsbrott och narkotikabrott. De misstänkta personerna i flertalet av dessa ärenden är män som är födda . När det gäller trender och attityder till missbruk av AAS pekar de undersökningar som görs på att användarfrekvensen är ganska låg. Det förefaller som om vanliga enkätundersökningar i skolor och bland mönstrande unga män inte räcker till för att ge en korrekt bild av steroidmissbruket i samhället. Förklaringen till detta torde vara att majoriteten av de svenskar som utanför idrotten missbru- kar AAS är i åldersgruppen och sällan nås av enkätun- dersökningar. Invandrare eller personer med invandrarbakgrund utgör en mindre del, c:a 20–. utförda studier av gym- nasieelever i visar dock på en fördubbling när det gäller pre- valenstalen för AAS –2002 (et al., 2004). Epidemiologiska studier som gjorts på gymnasieelever visar dessutom på samband mellan bruk av AAS och användning av andra droger som alkohol, narkotika och tobak. Vidare finns det samband mellan AAS-bruk och inblandning i våldshandlingar (se t.ex. Kindlundh et al. 1998, 1999 och 2001a). Bland gymnasieelever förefaller det vara mest pojkar som brukar AAS och procentuellt sett klart färre flickor. Rapporter (främst inkomna från andra väst- europeiska länder), som beskrivit situationen vid gym och trä- ningslokaler med aktörer i åldrarna 20–, har visat på avsevärt högre siffror när det gäller AAS användning, både hos män och kvinnor. Figur 1 Antal beslag av anabola steroider och andra dopningsmedel 2000–2007 (Källa: , 2008) Det som varit mest påkallande när det gäller användande av AAS är det missbruk som satts i samband med kriminella handlingar och utveckling av narkotika beroende. Besinningslösa våldsdåd som utförts i samband med intag av steroider finns det åtskilliga fallrap- porter om. På kriminalvårdsanstalter i beskrivs missbruket vara utbrett. Individer berättar att de tar steroider för att bli till- räckligt tuffa och starka innan de ska begå kriminella handlingar. Det har också rapporterats att inom gängkriminaliteten förekom- mer AAS som ett aggressionshöjande medel innan slagsmål och påhopp på individuella offer. Vid sidan om detta finns det studier som visar att steroider känsliggör hjärnan för andra droger. I en studie av heroinister i kunde man visa att hade ett histo- riskt förflutet av steroidmissbruk (, 2000). Obalans i hjärnans signalsystem som svarar för aggression och beroende Utförda studier har visat att kronisk behandling av experimentdjur (råttor) med AAS inducerar en obalans i flera av hjärnans signalsy- stem som har funktionell betydelse för aggressivt beteende (Le Grevés et al., 1997; et al., 2000a; Kindlundh et al., 2003) och utveckling av beroende (och medarbetare, 1997 och 2000a; Kindlundh och medarbetare, 2001, 2003, 2004). T.ex. AAS skapar en obalans mellan endorfinsystem som via dopaminet upp- rätthåller en balans mellan lust- och olustkänslor. Denna obalans gör hjärnan känsligare för andra droger och ger en biologisk för- till varför individer utan tidigare drogmissbruk har blivit beroende av t.ex. alkohol eller amfetamin sedan de började använda AAS. De AAS-behandlade djuren drack mer alkohol och var mer aggressiva än kontrolldjuren (et al., 2000b). Dessutom förstärktes amfetamin-inducerad aggressivitet ytterligare i de djur som förbehandlats med AAS (Steensland et al., 2005). I försök som gjorts i samarbete med en forskargrupp i påvisades sam- band mellan AAS och utveckling av opiatberoende (Celiere et al., 2003) och med ökad känslighet för cannabis (Celiere et al., 2006). Även studier på människa har tydligt visat att användning av AAS i många fall leder till beroende av andra droger (se t.ex. , 1996; Arvery and Pope, 2000, Kanayama et al., 2003; et al., 2006; Sato et al., 2008; , 2008). Resultaten ger tydliga indikationer för att AAS kan vara en inkörsport till våldsbeteende och ett mer generellt drogmissbruk.