sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Registrena bör på samma sätt som gäller för nuvarande hälsodataregister närmare regleras i av regeringen utfärdade förordningar. Detta innebär att regeringen kommer att fastställa vilka områden som är särskilt angelägna att belysa och vilka data som skall rapporteras in.TPF23FPT Indikatorerna bör tas fram i samarbete med huvudmännen. Ett etablerat samarbete finns redan genom det arbete som Social- styrelsen och Kommuner och Landsting genomfört i syfte att ta fram öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet.TPF24FPT För när- varande pågår ett arbete med att utarbeta en nationell indikatorlista för begreppet god vård. Nuvarande hälsodataregister bygger på principen att person- relaterade uppgifter ingår i registren utan krav på samtycke från den registrerades sida. När ett nytt register skapas måste därför en omsorgsfull avvägning göras mellan den nytta som registret gör och de integritetsproblem som för den enskilde kan vara förknippat med att finnas i registret. Uppföljningen av hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna tillförsäkra medborgarna en likvärdig vård. En sådan uppföljning förutsätter en tillgång till individrelaterade uppgifter 21TP PT Vissa förändringar har gjorts i föreskrifter (SOSFS 2002:1) om uppgiftsskyldighet till patientregistret, se SOSFS 2006:21. 22TP PT Inrapporteringen av data till Kommuner och Landsting, liksom till kvalitets- registren är frivillig. 23TP PT En motsvarande ordning finns i , där indikatorer fastställs på regeringsnivå. Källa: (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport . 24TP PT Samarbetet har resulterat i en första rapport: och Kommuner och Landsting (2006) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jäm- förelser mellan landsting 2006. om utfallet av vårdinsatser och andra kvalitetsindikatorer. Kom- mittén gör bedömningen att samhällsnyttan i dessa situationer väger tungt. Kommittén bedömer även att med- borgarna har en direkt nytta av ökad insyn i och ökad kunskap om hälso- och sjukvården. Nyttan finns för medborgaren dels i egen- skap av väljare och skattebetalare, dels i egenskap av patient och anhörig, som skall utöva inflytande i mötet med vården och även använda den valfrihet som finns. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av . utövar tillsammans med de 21 länsstyrelserna också tillsyn över . har det operativa ansvaret för tillsynen. Med tillsyn avses det begrepp som definieras i kapitel 6, det vill säga en oberoende granskning utifrån krav som följer bindande föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige. Från och till har frågan om att slå samman och länsstyrelsernas tillsynsverksamheter aktualiserats, liksom frågan om att lyfta av tillsynsuppdraget. HSU 2000 pekade på att det faktum att den sociala tillsynen och hälso- och sjuk- vårdstillsynen hanteras av två myndigheter medför onödigt dubbel- arbete och kollisioner samt försvårar för den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten.TPF25FPT Utredningen föreslog en över- syn av tillsynen och menade att det i samband med översynen borde prövas om länsstyrelsernas och tillsynsverk- samhet skulle bilda en ny myndighet, som bedriver tillsyn inom vårdens hela område. Även har föreslagit att en översyn bör ske med inriktning på att en enda myndighet ges det samlade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjuk- Med ett mer omfattande uppdrag för vad avser statlig kunskapsstyrning har även haft anled- ning att aktualisera frågan om tillsynens organisatoriska hemvist. Kommittén bedömer att det finns argument som talar för att separera tillsynsuppdraget från . Ett argument är att i och med förslaget att myndigheten skall samordna 25TP PT SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. 26TP PT 1996:23 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården. den statliga kunskapsstyrningen får ett vidgat uppdrag. Den statliga kunskapsstyrningen i form av nationella riktlinjer och kunskaps- sammanställningar är, i dess nuvarande utformning, inte norme- rande och skall därför inte utgöra grund för tillsyn. Det bör finnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrningen och tillsynen. För det andra skulle nya möjligheter öppna sig att föra samman till- synen över med tillsynen över hälso- och sjukvården, om tillsynen separerades från övriga verksamhet. En samordnad tillsyn är angelägen av flera skäl. Den tydliggör svagheter som finns i vårdkedjan mellan kommunernas och lands- tingens insatser. Den kan ge underlag för en harmonisering av regelverken, där behov finns.TPF27FPT Den underlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra klagomål eller anmäla insatser inom eller hälso- och sjukvården. Rätten att klaga är en viktig aspekt i ett rättssäkert samhälle. Kommittén vill också särskilt lyfta fram vikten av att, i tillsynen, uppnå en önskvärd hel- hetssyn på de insatser som ges till medborgarna. Samordning ger också tydlighet gentemot huvudmännen. Hälso- och sjukvård och socialtjänst är verksamheter som ofta bedrivs och ibland inom samma organisation. Slutligen medför samordningen att tillsynen blir mer förutsägbar och mindre sår- Ett tredje skäl att bryta ur tillsynen från är att det finns risker för konflikter till följd av olika upp- drag. kan sägas ha dubbla roller. Myndigheten utfärdar föreskrifter och har således en normerande roll. Dessutom bedriver myndigheten en omfattande verksamhet både med att definiera vad som är god vård genom till exempel nationella rikt- linjer och med att följa upp och utvärdera verksamheter. granskar genom sin tillsyn att verksamheterna följer vad myndigheten har fastställt skall gälla. Ytterligare en rollkonflikt uppstår i och med inrättandet av , som från och med årsskiftet är en del av Social- styrelsen. har bland annat i uppdrag att ta fram beslutsunderlag för utfärdande av tillstånd för att bedriva rikssjuk- vård. innehar dessutom ordförandeposten i . får på så sätt en mer operativ roll som skall förenas med rollen som tillsynsmyndighet. 27TP PT I avsnitt 4.2 påpekas behovet av en samlad översyn av regelverken för socialtjänst och hälso- och sjukvård. 28TP PT Statskontoret 2006:9 Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård? Kommittén vill dock påpeka att det i den fortsatta diskussionen om tillsynen är viktigt att även belysa de skäl som talar för att låta behålla tillsynsuppdraget. Den nära kopplingen mellan tillsynen och annan verksamhet främjar en utveckling och ständig förbättring av myndighetens hela verksamhet. De erfaren- heter som vinns i tillsynen kan hävdas vara ett viktigt underlag för den fortsatta normeringen, liksom resultaten från olika uppfölj- nings- och utvärderingsaktiviteter. På motsvarande sätt vinner till- synen på att det inom myndigheten finns god kännedom om regel- verket och hur detta bör tolkas. Att inom samma myndighet ha ansvar för såväl normering som tillsyn och uppföljning kan bidra till att kunskap byggs upp. De värden som beskrivs ovan – såsom kunskapsöverföring mellan tillsynen och normeringen – bör så långt som möjligt säkras även om tillsynen bryts ur . Sammantaget bedömer kommittén att det finns flera skäl för att tillsynen över hälso- och sjukvården bryts ur . Kommittén bedömer att dessa skäl bör nämnas, eftersom tillsynen aktualiserats i kommitténs arbete i samband med att förslag läggs om den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Dessutom bedömer kommittén det som angeläget att tillsynen över samordnas med tillsynen över hälso- och sjuk- vården. En samordning bör ske regionalt. Kommitténs avsikt är att stärka den regionala nivån i samhällsorganisationen och det sektor- sövergripande arbetet såväl med detta förslag som med andra för- slag i betänkandet. Hur samordningen mellan sakområdena sker och hur organisationen utformas på regional och statlig nivå tar kommittén inte ställning till. Att lägga förslag om en specifik lös- ning ligger utanför kommitténs uppdrag. En samlokalisering av den sociala tillsynen och hälso- och sjukvårdens tillsyn är dock önsk- värd (se vidare kapitel 6). En statlig utredning har i uppdrag att se över tillsynen över och skall redovisa sitt uppdrag senast den 1 juli 2007.TPF29FPT Statskontoret har, på uppdrag av utredningen, belyst tre olika organisatoriska modeller för en samlad tillsyn. Utredningens betänkande kommer att ge ytterligare grund för ställningstagande. 29TP PT Dir 2004:178 En stärkt och tydligare tillsyn inom område. 4.2Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården Kommitténs förslag: Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslag- stiftningen som har betydelse för patientens ställning samlas i en ny patientlag. Lagen innehåller bestämmelser om patientens självbestämmande, valfrihet och inflytande över vården, patientens val av fast läkarkontakt, medicinsk bedömning med mera, skyldighet att informera patienten, patientens rätt att ta del av sin journal, rättelse och förstörande av patientjournal, skyldighet att utfärda intyg om vården, patientnämnder och , samt patientens rätt till ersättning för skador. Liksom skall lagstiftningen i huvudsak bygga på de skyldig- heter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot medborgarna. Endast några få bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter. Medborgarens möjlighet att välja väg in i vården skall utökas. Regionkommunerna skall, liksom landstingen är , vara skyl- diga att organisera den öppna hälso- och sjukvården så att alla som är bosatta inom regionkommunen får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Valmöjligheten skall dock inte längre begränsas till läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Medborgarna skall även kunna välja andra läkare. Kommitténs bedömning: Arbetet för att ge medborgarna möj- lighet att ta del av information om hälso- och sjukvårdens resultat- kvalitet, processkvalitet, tillgänglighet och effektivitet bör fortsätta i hög takt. Detta skall kombineras med ytterligare ansträngningar att göra informationen användbar för medborgarna i mötet med hälso- och sjukvården. har patientens ställning stärkts i många avseenden. Patienten har gått från att vara just patient (den som väntar tålmodigt) till att inta en position med ökat ansvar och ökade möjligheter/rättigheter.TPF30FPT Ett antal olika faktorer kommer att förstärka denna utveckling framöver. Bättre tillgång till kvalificerad kunskap för patienten i gemen, ökad jämförbarhet och internationaliseringen leder till att patienten kommer att ställa krav på en mer jämställd position med professionen och också ha mer makt över sin egen situation. Det handlar om allt från val av vård- givare och behandling, rätt till förnyad medicinsk bedömning till krav på information, öppenhet och kvalitet. I förändrades hälso- och sjukvårdslagstiftningen . Lagändringarna hade sin grund i förslag från HSU 2000, som syftade till att stärka patienternas ställning.TPF31FPT Förändringarna inne- bar ett förtydligande av landstingens skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja fast läkarkontakt. Vidare preciserades informa- tionsskyldigheten och patienten fick ett större inflytande över valet av behandling. En möjlighet att få en förnyad medicinsk bedöm- ning i vissa situationer infördes. Slutligen preciserades patient- nämndernas arbetsuppgifter och deras arbetsområde utvidgades. har det framkommit att patienten, trots de ansträngningar som gjorts, fortfarande inte har en så stark ställning i hälso- och sjukvården som man kunde önska sig. fick i uppdrag att bedöma effekterna av de av vårdgivarna vidtagna åtgärderna för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Resultaten från utvärderingen visar att lagändringarna inte har lett till några större förändringar för patienterna.TPF32FPT Rätten till information, delaktighet och med- inflytande har kommit i skymundan, eftersom huvudmännen koncentrerat sig på andra frågor såsom problem med bristande till- gänglighet. Det finns avigsidor med att de bestämmelser som avser att stärka patientens position är uppdelade på flera lagar. HSU 2000 behand- lade frågan om en samlad hälso- och sjukvårdslagstiftning och an- förde att de bestämmelser som har betydelse för patientens ställ- 30TP PT Analysen är hämtad från , L. (2003) Från patient till kund. Intåget av marknads- tänkande i sjukvården och förskjutningen av patientens position. 31TP PT SOU 1997:154 Patienten har rätt. 32TP PT (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. ning bör samlas i en lag.TPF33FPT Den uppenbara fördelen med detta är att bestämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och hälso- och sjukvårdpersonal som för allmänheten. Detta är en förutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och att personalen skall kunna leva upp till sina skyldigheter. Regeringen har tidigare aviserat en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bland annat åstadkomma en tydlig reglering av patientens ställning.TPF34FPT instämde och menade att översynen bör ske utifrån den nuvarande principen med skyldighetslagstiftning.TPF35FPT kan konstatera att någon utredning med uppgift att göra en sådan översyn av hälso- och sjukvårdslagstift- ningen ännu inte har tillsatts, trots att frågan väcktes . Det är inte bara i som frågan om en patientlagstiftning har aktualiserats. I de nordiska länderna har olika åtgärder vidtagits för att åstadkomma en tydligare och mer patientfokuserad lagstift- ning. I , och infördes sär- skilda patientlagar. Det främsta syftet med de nya lagarna var i första hand att göra bestämmelserna mer lättillgängliga för patienter, vårdpersonal och vårdgivare, genom att samla de bestämmelser som tidigare fanns i olika lagar i en enda lag – inte att tillförsäkra patienterna nya förmåner eller rättigheter. Den norska patientlagstiftningen innebär en i många hänseenden långtgående lagreglering av patientens ställning och torde vara den tydligaste av de patientlagar som införts i . Lagen samlar en del bestäm- melser som var utspridda på olika lagar, men den innehåller också helt nya bestämmelser. är det enda land i som inte har infört en särskild patientlag.TPF36FPT Kommittén föreslår att en samlad patientlagstiftning införs. För- slaget syftar till att stärka patientens ställning som över- skådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vårdgivarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en generell effekt på hälso- och sjukvården. 33TP PT SOU 1997:154 Patienten har rätt och SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. 34TP PT Regeringens proposition 1997/98:189 Patientens ställning. 35TP PT betänkande 1998/99:SoU03 Stärkt patientinflytande m.m. 36TP PT För en genomgång av patientlagstiftningen i de nordiska länderna, se SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till ). Liksom tidigare bygger lagstiftningen i huvudsak på de skyldig- heter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot medborgarna. Endast ett fåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter. HSU 2000 övervägde att frångå dagens system med skyldighets- lagstiftning till förmån för en rättighetsbaserad lagstiftning.TPF37FPT Detta skulle innebära att patienten har möjlighet att få sin sak prövad av domstol. Utredningen konstaterade att hälso- och sjukvårdsför- måner inte låter sig preciseras lika enkelt i lag som till exempel ekonomiska förmåner. En överprövning av beslut på hälso- och sjukvårdens område kräver kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor. Domstolsprövningar av detta slag skulle därför kunna bli tidsödande och resurskrävande både för rätts- väsendet och för hälso- och sjukvården. Ett annat problem som HSU 2000 identifierade var att det är svårt att utforma adekvata sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. På grund av dessa principiella svårigheter avvisades en rättighetslagstiftning. Det är dock tänkbart att rättigheter införs i lagstiftningen, om ett vidare rättighetsbegrepp tillämpas. Liknande konstruktioner finns i flera nordiska länder. Patienten ges ökade möjligheter att framföra klagomål till olika instanser och sanktionsmöjligheter liksom olika typer av garantier införs. Dessa rättighetsliknande konstruktioner kan bidra till att stärka patientens position ytterligare. innebär de inte att domstolsprövningar får en ökad betydelse inom hälso- och sjukvården, något som det finns stora nackdelar med (se ovan). Förslaget om en samlad patientlagstiftning skall ses i ljuset av kommitténs förslag som innebär att huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är fortsatt decentraliserat. En samlad patientlag- stiftning bidrar, enligt kommitténs bedömning, till att ge patienten likvärdiga villkor i ett nationellt perspektiv, trots att ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård finns regionalt och lokalt. Lagstiftningen får således ses som en balanserande kraft i systemet. 37TP PT HSU 2000, delbetänkandet SOU 1997:154 Patienten har rätt och slutbetänkandet SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. De bestämmelser som reglerar patientens ställning i skilda hänseenden finns utspridda över ett stort antal olika lagar. De krav man som patient kan ställa på hälso- och sjukvården och tand- vården uttrycks i olika bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) och patientjournallagen (1985:562). Exempel på andra lagar som innehåller bestämmelser av betydelse för patientens ställning är lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., patient- skadelagen (1996:799), abortlagen (1974:595), steriliseringslagen (1975:580), lagen (1995:831) om transplantation m.m., lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Vidare förekommer det allmän lagstiftning som inte har inriktning mot hälso- och sjukvårdsområdet, men som ändå får betydelse för patienternas ställning. Hit hör tryckfri- etsförordningen och sekretesslagen (1980:100), , för- äldrabalken etcetera.TPF38FPT Det kan vara svårt att avgränsa lagstiftningens innehåll och av- göra vilka bestämmelser som bör tas in i en patientlag. Någon ut- tömmande reglering som samlar alla de bestämmelser som har be- tydelse för patienterna kan det inte bli fråga om. En sådan lag skulle bli alltför omfattande och svåröverskådlig. Det ökar inte heller tydligheten att bryta ut enskilda bestämmelser som återfinns i speciallagstiftning och föra dem till en patientlag. Där- emot gör kommittén bedömningen att det är av stort värde för såväl patienter och närstående som hälso- och sjukvårdspersonalen att de mest grundläggande patienträttsliga bestämmelserna hålls mer samlade än vad som är fallet . Kommitténs förslag innebär att ett antal för patienterna centrala bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och patientjournallagen samlas i en ny patientlag. Lagen om patient- nämndsverksamhet m.m. föreslås i sin helhet ingå i den nya lagen. I vissa fall görs i stället en hänvisning i patientlagen till en bestäm- melse som får kvarstå oförändrad i den nu gällande lagstiftningen. Syftet med den nya lagen är att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård och en god tandvård. Vården skall ges på lika 38TP PT Ytterligare beskrivning av den patienträttsliga lagstiftningen finns i SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till ). villkor till hela befolkningen. Detta skall ske genom att den främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdsper- sonalen och stärker respekten för den enskilde patientens integri- tet, självbestämmande och valfrihet samt människovärde. De bestämmelser i den nu gällande hälso- och sjukvårdslagstift- ningen som skall överföras till den nya lagen redovisas nedan. Det är inte alla bestämmelser som skall tillämpas av samtliga vårdgivare (se avsnitt 10 Författningskommentarer). Patientens självbestämmande, valfrihet och inflytande över vården Hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.TPF39FPT Det finns inslag i dagens regelverk som ger patienten en valfri- het. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, skall patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. eller kommunen skall ge patienten den valda behand- lingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.TPF40FPT Som framgår av bestämmelsen är patientens rätt till självbe- stämmande och integritet dock inte total. Till exempel måste de behandlingsmetoder som patienten kan välja mellan vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet (se prop. 1998/99:4). Det bör påpekas att gränserna för vad som kan betraktas som en eta- blerad behandlingsmetod flyttas. Exempelvis betraktades akupunktur tidigare som en del av den komplementära medicinen, men är accepterad inom skolmedicinen. Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilken han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. 39TP PT 2 a § HSL och 3 § tandvårdslagen. 40TP PT Rätten att välja behandlingsalternativ regleras för landstingens vidkommande i 3 a § HSL. En motsvarande bestämmelse finns för kommunernas del i 18 a § HSL. Patientens val av fast läkarkontakt skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i all- mänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.TPF41FPT Medicinsk bedömning med mera. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.TPF42FPT Med en förnyad medicinsk bedömning (second opinion) menas att en patient inhämtar en annan läkares mening om rätt diagnos har ställts eller om vården och behandlingen har skett på rätt sätt. I vissa fall är skyldigt att medverka till en förnyad be- dömning om patienten önskar att få en sådan.TPF43FPT skall ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en för- nyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad er- farenhet inte ger entydig vägledning. En förutsättning är att det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller ha stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling som den förnyade bedöm- ningen kan föranleda. Skyldighet att informera patienten Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de möjligheter till undersökning, vård och be- handling som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patienten. 41TP PT Detta framgår av 5 § HSL. Här föreslår kommittén även att bestämmelsen ändras i sak. Se avsnittet nedan om medborgarens kontakt med första linjens sjukvård. 42TP PT 2 a § fjärde stycket HSL. 43TP PT Detta regleras i 3 a § HSL som riktar sig till landstingen. Bestämmelser om skyldigheter för vårdpersonal i motsvarande hänseende finns i 2 kapitlet 2 a § LYHS. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstå- ende om det finns hinder för detta i sekretesslagen eller i LYHS.TPF44FPT Inom tandvården skall varje patient upplysas om sitt hälsotill-