sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — De intervjuer som gjordes med läkare och annan personal vid några vårdhem som drevs i enskild regi visade att läkarna där uppfattade sin roll på samma sätt som distriktsläkarna inom primärvården. De betraktade sig som patientansvariga i den mening som man lägger i begreppet . Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Några skriftliga direktiv från huvudmannen för hur utses fanns inte. I utvärderingen konstaterades att en ska utses om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Flera av de intervjuade uppgav emellertid att säkerheten för patienterna knap- past ökade genom att en viss person hade det samlade ansvaret för patienten. Frågan gällde snarare kontinuitet än säkerhet. Strukturella förändringars inverkan på I utvärderingen tillfrågades de intervjuade huruvida de strukturella förändringar som skedde inom hälso- och sjuk- vården haft någon betydelse för PAL-verksamheten. Flertalet av de tillfrågade ansåg att dessa förändringar negativt påverkat möjlig- heterna att fullgöra PAL-uppgifterna. Personalminskningar med ändrade och nya arbetsuppgifter samt ökad arbetsbelastning på den kvarvarande personalen ansågs ha minskat möjligheterna till att upprätthålla en bra kontinuitet. Ett annat perspektiv som fram- trädde var emellertid att sammanläggningar av vårdenheter och personalminskningar kunde främja samarbetet inom personalen och öka dess kompetens, vilket måste vara av betydelse för konti- nuiteten och patienternas säkerhet i vården. Mot bakgrund av de ovan redovisade utvärderingarna föreslog utredningen i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) att ta bort det ursprungliga kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilda patienten genom en fast läkarkontakt. Utvärderingarna har visat att regeln i praktiken inte tillämpats på det sätt som var avsett och att det inte är möjligt att erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt som är specialist inom allmänmedicin. Såsom lyftes fram i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) finns det trovärdighetsrisker förenade med att låta en formulering kvarstå som i praktiken inte kan tillämpas. Regeln om den fasta läkarkontakten bör betraktas som ett verktyg som syftar till att stärka kontinuiteten i vården för den Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Genom att öppna för att andra kompetenser kan utgöra den fasta vårdkontakten, ges den enskilde patienten en ökad möjlighet till trygghet på den vårdnivå denne befinner sig. Det bör vidare betraktas som fördelaktigt, såväl ur patientens som verksamhetens perspektiv, att gällande regelverk de facto kan fungera som ett stöd och motor i arbetet att skapa ökad trygghet för patienter, snarare än låsa fast verksamheterna vid en form som inte har reella förutsättningar att genomföras. På ett liknande sätt bör bestämmelsen om den patientansvarige läkaren betraktas som ett verktyg för att stärka patientens trygghet. De ovan presenterade utvärderingarna ger anledning att diskutera hur det övergripande ansvaret för den enskilde patienten kan organiseras. De flesta av de intervjuade i ovan redovisade utvärdering ansåg att det inte finns något behov av att i lag införa bestämmelser om patientansvar för andra än läkare. Som huvudsakligt skäl anfördes att ansvaret för patienterna ytterst vilar på läkarna. Det fanns emellertid de som hade uppfattningen att det finns ett behov av en sådan lagreglering. De pekade bland annat på förhållandet att det på många håll finns legitimerade sjuksköterskor som är etablerade som patientansvariga inom sitt yrkesområde med benämningar som patientansvarig sjuksköterska () eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska (). Att definiera en läkare med särskilt ansvar för en enskild patient syftar till att stärka säkerheten och tryggheten för densamme. Likväl är det verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret, oberoende av vem som utnämnts till . Att betona patient- ansvaret på en mer övergripande verksamhetsnivå är betydelsefullt även utifrån ett samordningsperspektiv. För patienten handlar samordning emellertid inte enbart om samordning inom en enskild verksamhet. Många patienter, i synnerhet äldre, rör sig vanligtvis mellan den landstingstyrda och den kommunalstyrda vården. För att dessa patienters säkerhet och trygghet ska stärkas krävs en tydlig och genomarbetad modell för samverkan mellan de olika huvudmännen. Att omdefiniera den nuvarande PAL-funktionen kan betraktas som en möjlighet att fundera kring vilka verktyg som behövs för att säkerställa en trygg vårdprocess från början till slut, även då den process passerar över organisatoriska gränser. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning 5.2.1Praxis och problem med nuvarande verktyg Såsom beskrivits i kapitel 3.2 ska enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 a § ge patienten möjlighet till en förnyad medi- cinsk bedömning, ofta kallad second opinion. Skyldigheten gäller vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten ska erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda. Möjligheten till förnyad bedömning och därav motiverad behandling ska inte vara begränsad till det landsting där patienten är bosatt. Medan HSL anger kraven på landstingen i dessa avseenden finns motsvarande skyldighet för hälso- och sjukvårds- personalen i LYHS (2 kap 2 a §). Bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning är således inte detsamma som en mer allmän rätt till en så kallad second opinion. I samband med riksdagsbehandlingen av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning deklarerade socialutskottet att det var mycket angeläget att följa effekterna av lagstiftningen. Enligt utskottet borde regeringen ge i uppdrag att följa tillämpningen av lagstiftningen och därefter lämna en utvärdering (betänkande 1998/99:SoU3). följde utskottet (rskr. 1998/99:54). På uppdrag av regeringen genomförde sedan en enkätstudie bland ett urval sjukhuskliniker och primärvårdsenheter för att se hur den nya bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning tillämpades. Enkätsvaren gav exempel på ett 50-tal diagnoser och diagnosgrupper som kunde omfattas av bestämmelsen om en förnyad medicinsk bedömning. Mest frekvent nämndes patienter med sjukdomar eller skador i rörelseorganen, neurologiska och neuromuskulära sjukdomar, cancersjukdomar, hjärt-/kärlsjukdomar samt olika smärtsyndrom. konstaterade efter undersökningen bland annat att lagändringen ännu inte var allmänt känd bland personal inom hälso- och sjukvården eller av patienterna. konsta- terade vidare att sjukvården redan före bestämmelsens tillkomst hade haft som praxis att ge patienter en förnyad medicinsk bedömning samt att det rådde en osäkerhet kring vilka Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning patientgrupper som kommit att omfattas av bestämmelsen (Social- styrelsen 2003b). Även i Hälso- och sjukvårdsrapport bedömdes att rätten till förnyad medicinsk bedömning var åtmin- stone delvis okänd för stora grupper av patienter och även hos vårdpersonal (2001). Man konstaterade, ifråga om patientens ställning, bland annat att vikten av nödvändiga imple- menteringsinsatser kanske inte hade uppmärksammats tillräckligt när lagstiftningen infördes. Det var också oklart i vilken mån patienterna nåtts av för dem relevant information och om pati- entinflytandet i vården ökat. Också utvärdering av bestämmelsen om förnyad medicinsk bedömning som trädde i kraft visade att såväl begreppet förnyad medicinsk bedömning som avgränsningen särskilt allvarlig sjukdom eller skada och övriga förutsättningar som skulle uppfyllas uppfattades som otydliga. Vissa patienter uppfattade kollegialt samråd mellan två läkare liktydigt med second opinion. En allmän uppfattning som framfördes vid hearings med patientföreträdare 2001 respektive 2003 var att förnyad medicinsk bedömning sällan förekom och inte erbjöds i så många fall som det var befogat. Patientföreträdarnas allmänna erfarenhet var också att övergripande beslut ofta fick dåligt genomslag eftersom såväl sjukvårdspersonal som patienter hade otillräcklig kunskap om lagändringarna (2001; 2003b). Utvärderingen visade även att det rådde osäker- het kring vilka kunskaper allmänheten och patienter hade om rätten till individuellt anpassad information och en förnyad medicinsk bedömning (2003b). Det visade sig också att det fanns stor okunskap om vart man som patient kunde vända sig med klagomål. begärde också in uppgifter från patientnämnderna om antalet ärenden som gällt förnyad medicinsk bedömning. Endast ett fåtal patientnämnder rapporterade att man haft ärenden där patienter nekats en förnyad medicinsk bedömning. Men även här återspeglas en del av den otydlighet som finns i tolkningen av det som i lagstiftningen avses med förnyad medicinsk bedömning och det allmänt använda begreppet second opinion. beslutade om att inleda projektet Allmänna råd om patientinflytande. Projektet syftade till att utarbeta allmänna råd och föreskrifter om hälso- och sjukvårdens Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning skyldighet att ge patienten möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning. De skulle ge rekommendationer som skulle underlätta tolkningen av bestämmelser som berör patientens inflytande i kontakterna med hälso- och sjukvården. Föreskrifterna har emel- lertid ännu inte utgetts och har inte heller åter- kommit till frågan om tillämpningen av rätten till förnyad bedöm- ning sedan utvärderingen . Patientorganisationer kan ge stöd vad avser förnyad medicinsk bedömning Vid utredningens egen förfrågan till Handikappsförbundens samarbetsorgan (HSO) , angavs att främst fyra förbund anser att deras medlemmar använder sig av rätten till förnyad medicinisk bedömning, om än i liten omfattning – , Bröstcancerföreningarnas , samt . I dessa situationer kan förbunden fungera som ett stöd, såväl genom information om möjligheten som genom mer konkret stöd i tillvägagångssätt. Exempelvis publicerade i sin medlemstidning en artikel och exempelmall för hur en patient kan gå tillväga för att ansöka om en förnyad medicinsk bedömning (2007). Medicinsk bedömning enligt 3 a § 3 st. hälso- och sjuk- vårdslagen. Härmed ansöker jag om förnyad medicinsk bedömning. Enligt 3 a § 3 st. hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall lands- tinget ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Patienten skall erbjudas den behandling den för- nyade bedömningen kan föranleda. Jag vill att den förnyade bedömningen omfattar: Anamnes och social utredning Aktuell behandling, inklusive symtomskattning (PANNS) Aktuell somatisk status inklusive neurologisk status Neuropsykologiska test som omfattar aktuell status vad gäller bl.a. uppmärksamhet, minnesfunktioner och exekutiva funktioner. Syftet med den neuropsykologiska delen av bedömningen är dock inte att ta ställning till diagnosen, utan att ge ett underlag för främst rehabiliteringsbehov samt behov av stöd och service. Utredning av funktionsnivå (inklusive bedömning av arbets- terapeut), psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov. Mitt önskemål är att den förnyade medicinska bedömningen görs av XX och adress. Om ni ringer mig ska ni respektera min skrivelse, då jag blir pressad av telefonsamtalet. Min skrivelse gäller. Jag önskar erhålla ett skriftligt svar på min ansökan, i enlighet med 21 § förvaltningslagen Förtydligande och exemplifiering i nationella riktlinjer För att påminna om och förtydliga lagstiftningen om hälso- och sjukvårdens skyldigheter när det gäller patientens ställning har ett särskilt kapitel i besluts- stödsversionen av nationella riktlinjer om bland annat förnyad medicinsk bedömning (se 2007; 2008). I detta konstateras att endast en liten grupp patienter återstår när de tre förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens skyldighet att ge möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning är uppfyllda. Sjuk- vården ska medverka till att patienten får tillgång till en förnyad medicinsk bedömning hos en offentligt finansierad vårdgivare var som helst i landet. Kostnaderna ska betalas av . Journalhandlingar och andra underlag ska skickas med. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning läkare som gör den förnyade medicinska bedömningen kommer fram till en annan slutsats och föreslår en annan behandling ska patienten kunna välja den. I riktlinjerna framhåller att även när läkaren som gör den förnyade medicinska bedöm- ningen kommer fram till samma slutsats och föreslår samma behandling kan patienten känna sig tryggare med att man övervägt alla tänkbara alternativ. Eftersom erfarenheten visar att det varit svårt att identifiera de diagnoser och behandlingar där landstingen enligt lagbestäm- melserna är skyldiga att erbjuda en förnyad medicinsk bedömning har medicinska experter i de senast publicerade riktlinjerna för kolorektal-, bröst- och prostatacancer samt hjärt- sjukdomar gett exempel på behandlingar där en förnyad medicinsk bedömning kan övervägas (2007; 2008). I dessa bedömningar har kriteriet att det saknas klar och entydig vägledning utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet varit av särskilt intresse och avsevärt snäva in valet av exempel. Avslutningsvis understryker i sina riktlinjer att det inte är förbjudet att erbjuda en patient en förnyad medicinsk bedömning även om de inte uppfyller förutsättningarna i lag- stiftningen. Det är tvärtom viktigt att hälso- och sjukvårdsperso- nalen lyssnar på patienter som står inför svåra val och ger dem möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare. Det gäller särskilt i de fall där läkaren bedömer att det inte längre finns någon botande behandling eller om han eller hon föreslår en mycket riskfylld behandling. 5.3Samordning och samverkan: vårdlots 5.3.1Praxis och problem med nuvarande verktyg Vårdlots är inget lagreglerat begrepp men förekommer i några landsting för att beteckna en funktion som har till syfte att hjälpa en patient vidare i de fall vårdgarantins tidsramar inte kan infrias. Andra landsting har valt andra begrepp för en liknande form av stöd för i huvudsak vårdgarantisituationer. Det är framför allt som olika landsting började organisera sådana funktioner med beteckningar såsom koordinatorer, vårdlotsar, vårdslussar, kökanslier, vårdgaranti- kanslier etc. Denna form av centralisering av funktionen skedde Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning framför allt för att förbättra samordningen mellan olika enheter samt att säkerställa likartade regelverk och rutiner för hantering av planeringslistor/väntelistor, remisshantering, information till pati- enter m.m. Inom landsting med en sådan central funktion är det emellertid en övervägande del av det praktiska arbetet decentrali- serat såtillvida att patienten i första hand ska få vägledning vid den aktuella kliniken. Det är således framförallt samordningen klinik- erna emellan som centraliserats. En inventering av olika vårdlotsfunktioner inom landstingen (Se ny uppdaterad lista på under kontakt.) Landstingens arbete med dessa funktioner har förändrats och utvecklats betydligt . Det finns även de landsting där en vårdlotsfunktion har inrättats, men sedan lagts ned och ersatts av landstingens allmänna informationslinje, patient- Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning nämnden eller av ansvarig kontaktperson för vårdgaranti- och väntetidsfrågor. Det förefaller som om ett landstings hållning på det här området till stor del avgörs av hur pass viktigt det anser att patienterna hålls välinformerade om vårdgarantins bestämmelser. Inom vissa landsting informeras patienter väldigt tydligt redan via den första remissen medan patienter inom andra landsting inte alls informeras om vilka möjligheter det finns för att utlösa sin vårdgaranti. Det är möjligt att tolka detta som ett uttryck för en skepsis mot att staten ska reglera hur verksamheten efterlever uppsatta tidsgränser. De vårdlotsfunktioner som finns inom landstingen syftar således framför allt till att stödja patienter inom ramen för vårdgarantins bestämmelser. Så som diskuterats ovan, har patienter i olika sammanhang behov av stöd och vägledning även utanför dessa bestämmelser. Exempelvis har många patienter behov av stöd vid övergångar mellan olika vårdenheter och huvudmän. Utvecklingssamarbete genom Kommuner och Kommuner och Landsting, SKL, arbetar för att stödja olika sätt att organisera vårdlotsfunktioner inom ramen för hanteringen av vårdgarantin. Det handlar då om att skapa mer transparenta regelverk kring samordning och praxis kring remit- tering, kunskap inom verksamheten om var patienter kan hänvisas samt vilket vårdutbud som finns tillgängligt. Genom SKL finns även nätverk för de landsting som arbetar med denna form av samordning. Lotsfunktionen i Regionen och Avsikten med detta avsnitt är att beskriva två olika sätt som landsting organiserat lotsfunktioner. Uppgifterna baseras på intervjuer genomförda inom ramen för utredningen. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning I inleddes ett treårigt projekt med syftet att förbättra tillgängligheten till vården. Initiativet kom från den politiska ledningen och i projektet föreslogs bland annat att olika behandlingsgarantier skulle införas. För att hantera dessa garantier skapades ett så kallat kökansli med uppdraget att upphandla vård samt att slussa patienter till dessa vårdgivare i de fall vårdgarantins tidsramar inte hållits. Projektet permanentades sedermera och kom att benämnas Vårdslussen. Den politiska ledningen var tydlig med att signalera till verksamheterna att om de inte klarade sitt uppdrag inom garantins tidsgränser, skulle existerande avtal med externa vårdgivare användas. Vårdslussens uppdrag är, utöver att hänvisa patienter, även att stimulera processer så som exempelvis tidsbokningssystem som är tydliga för patienterna, uppföljningar – som utökades i relation till det arbete som genomfördes genom SKL – målrelaterade ersätt- ningar samt att informera såväl patienter som personal om vård- garantin. Den målrelaterade ersättningen innebär att en del av ersättningen till sjukhusen betalas ut först när sjukhuset ifråga visat att man levt upp till garantins tidsgränser. Vårdslussen har även tagit initiativ till att starta och finansiera aktiviteter på sjukhusen såsom att rensa och uppdatera väntelistor, stimulera till goda exempel, etc. Exempelvis har utmärkelser samt resurser utdelats till nominerade goda exempel. Ur patientens perspektiv fungerar Vårdslussen enligt följande: Patienten får ett brev från sjukhusets mottagning om att remiss mottagits. I de fall patienten inte kan erbjudas tid inom garantins tidsramar informeras patienten om detta samt att patienten har möjlighet att få hjälp till ett annat sjukhus. Patienten får då ta ställning till detta. I det fall patienten vill ha hjälp att få vård på annan mottagning åligger det sjukhuset att praktiskt bistå patienten med denna hänvisning. Om sjukhuset underlåter att hantera remissen på ovan angivet sätt, har patienten möjlighet att vända sig till Vårdslussen. Vårdslussen kontaktar då det aktuella sjukhuset och ger förslag på en extern vårdgivare som patienten kan hänvisas till. Sjukhuset har då på sig att antingen själva erbjuda patienten denne är nöjd med på hemmasjukhuset eller att överföra patienten till en extern vårdgivare. I de fall sjukhusen underlåter att göra detta kan Vårdslussen hänvisa patienten till en extern vårdgivare på Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Denna funktion ska emellertid betraktas som en sista utväg och har endast nyttjats ett fåtal gånger . Vårdslussen har också i dialog med verksamheterna inom primärvården och sjukhusen, tagit fram tillämpningsanvisningar, informationsbrev till patienterna som ska lämnas i samband med remittering till den specialiserade vården samt broschyrer till pati- enter och personal. Tillgänglighetskoordinatorer och vårdlotsar i För de verksamheter som inte klarar av att uppfylla vårdgarantin har valt att arbeta med koordinatorer och vårdlotsar på olika nivåer. Denna verksamhet har varit i drift . I finns en tillgänglighetskoordinator vid varje sjukhus som stöd för de verksamheter som inte klarar av att uppfylla vårdgarantin och behöver hjälp att hitta en annan vårdgivare inom . I de fall inga av de skånska vårdgivarna kan erbjuda vård inom vårdgarantin, ska patienterna erbjudas vård utanför . För hjälp med detta finns en regional vårdlotsfunktion. Inom bild- och funktionsmedicin finns också ett koordi- natorsnätverk för samordning av undersökningar inom . Målet är att ingen patient ska behöva vänta på en röntgenundersökning i . Tillgänglighetskoordinatorerna och Vårdlotsen har ett regionalt uppdrag från hälso- och sjukvårdsdirektören att samordna vården för patienterna inom . Patienter som antar ett erbjud- ande genom vårdgarantin ska anmälas till förvaltningens till- gänglighetskoordinator. Dessa koordinatorer ingår i ett nätverk som träffas för att utbyta information om väntande patienter och ledig kapacitet. Målet med nätverken är att effektivt använda gemensamma resurser i syftet att alla patienter ska erbjudas vård inom garantins tidsgränser. Den ekonomiska hanteringen vid hänvisning eller mottagning av patient ingår inte i koordinatorsfunktionen. utvecklades samordningen till att omfatta väntande patienter där det finns tillgänglighetsproblem och ledig kapacitet inom givna uppdragsramar. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Efter varje möte kontaktas verksamheten för delgivning av information om beslutad samordning. Verksamhetschefen ansvarar för att gällande regler i efterlevs samt att all berörd personal har kunskap om gällande regelverk, rutiner och ansvars- fördelning. Vidare ansvarar verksamhetschefen även för att det finns framtagna kompletterande verksamhetsrutiner för hantering av väntande patienter samt att de tillämpas. Ur patientens perspektiv fungerar koordinators- och lots- funktionerna enligt följande: Patientens kontakt sker genom verksamheten och inte direkt med koordinatorn eller vårdlotsen. Tillgänglighetskoordinatorn alternativt vårdlotsen har till uppgift att stödja verksamheten i samordningsarbetet. Efter att en koordi- nator lämnat besked till verksamheten om beslutad samordning tar koordinatorn kontakt med mottagande enhet, avsändande enhet informerar patienten samt eventuell remittent var och när patienten ska bli omhändertagen. Avsändande verksamhet skickar med ett komplett underlag till mottagande enhet (eventuell remiss, journal- kopior, röntgenbilder, mm). Om inte särskilda skäl finns stryks då patienten från väntelistan och om patienten inte ska bli föremål för ytterligare kontakt med verksamheten avslutas patienten vid den avsändande enheten. Vidare har verksamheterna till uppgift att informera patienten om att Skånetrafiken hjälper till med eventuella sjukresor samt att patienten har rätt att få reseersättning enligt hemlandstingets sjukresereglemente. Tillgänglighetskoordinatorerna utgör tillsam- mans med Patientkontoren och stöd till verksam- heterna bland annat när det gäller frågor kring det fria vård- sökandet/vårdvalet, förnyad medicinsk bedömning och andra närliggande patienträttigheter.