sou · GWB391 · 2008-10-06 00:00:00 — 12 § Under tjänstgöring i har den anställde rätt till sjukvårdsförmåner motsvarande vad som gäller för andra anställda i Försvarsmakten. Under tjänst- utomlands har den anställde rätt till fri sjukvård och akut tandvård i den mån motsvarande förmån inte bereds honom eller henne i annan ordning. 13 § Vid skada som medför nedsatt arbetsförmåga har den anställde rätt till bibehållna anställningsförmåner. Den anställde har därvid inte rätt till sjukpenning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vid sådan skada som omfattas av och som inträffar under tid som avses i 5 § lagen (1999:568) om utlandsstyrkan inom Försvarsmakten och som medför ned- satt arbetsförmåga efter anställningstidens slut skall Försvarsmakten, från anställningstidens slut och så länge sjukdomsfallet varar, som tillägg till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring eller lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring betala en andel av den grundlön den anställde hade under den sista hela anställningsmånaden i utlandsstyrkan. Tillägget skall utgöra av lönen till den del denna motsvarar en årslön som inte överstiger den högsta sjukpenninggrundande inkomst som kan beräknas enligt 3 kap. 2 § lagen om allmän försäkring, och högst av lönen till den del den motsvarar en årslön som överstiger samma belopp. Andra stycket tillämpas på motsvarande sätt om den tidigare anställde till följd av sjukdomen eller skadan uppbär ersättning enligt 3 kap. 7 b § eller 22 kap. 7 § lagen om allmän försäkring. 14 § Den som skadats under anställning i utlandsstyrkan har av efter det att anställningen upphört rätt till skälig ersättning för av skadan orsakade sjukvårdskostnader. Till anställd som efter anställningstidens utgång genomgår läkarundersökning för utredning av om skada uppkommit under tjänstgöring i utlandsstyrkan eller läkarundersökning för att erhålla invaliditetsintyg betalas ersättning för kostnader för undersökningen samt för resa, uppehälle och tidsspillan efter samma grunder som gäller i fråga om ersättning av allmänna medel till vittnen. 15 § Staten lämnar en riskgaranti, som är ett dödsfalls- och invaliditetskapital, för anställda i utlandsstyrkan som erhållit arbetsskada enligt 5 § lagen (1999:568) om utlandsstyrkan inom Försvarsmakten under tjänstgöring utomlands. 16 § Vid fullständig invaliditet betalas ersättning enligt riskgarantin ut med tjugotvå prisbasbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vid annan invaliditet betalas ersättning ut med det lägre belopp som svarar mot invaliditets- graden. 17 § Vid dödsfall betalas ersättning enligt riskgarantin ut med tjugotvå prisbas- belopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring till dödsboet, om den avlidne efterlämnar arvingar som nämns i 2 kap. 1 och 2 §§ . Dess- utom utgår tre prisbasbelopp till varje efterlevande barn som vid dödsfallet är under tjugoett år. Har ersättning tidigare betalats ut som ersättning vid invaliditet, skall ersätt- ningen till dödsboet minskas med motsvarande belopp. 18 § Även efter det att en anställning i utlandsstyrkan upphört, åligger det För- svarsmakten att utreda att en tidigare anställd inte drabbats av skada under anställningen som kan leda till bestående funktionshinder eller annars är av allvarlig art. Utredningen skall ha den form och den omfattning som motiveras av förhållandena under utlandstjänstgöringen. Den skall innefatta personlig kontakt, om detta inte av särskilda skäl kan anses obehövligt eller ogenomförbart. Försvarsmaktens ansvar enligt första stycket kvarstår efter det att anställningen upphört. 19 § Försvarsmakten skall ha en på lämpligt sätt organiserad verksamhet för att fullgöra sitt rehabiliteringsansvar som följer av lag. En kontaktperson skall utses inom rehabiliteringsorganisationen för den som skadats under sin anställning i utlandsstyrkan. Kontaktpersonen skall stödja och vägleda den skadade. 20 § Om någon skadas under anställning i utlandsstyrkan och det finns anled- ning att anta att skadan kan leda till bestående funktionshinder eller annars är av allvarlig art, skall Försvarsmakten, utöver vad som följer av lagen (1999:568) om utlandsstyrkan inom Försvarsmakten, stödja och bistå den skadade så att hans eller hennes möjlighet att leva ett aktivt och självständigt liv stärks. Av 7 § i lagen om utlandsstyrkan inom Försvarsmakten följer att ekonomiskt stöd för anskaffande av hjälpmedel även gäller skadade som inte kan antas återgå till arbetslivet. Disciplinansvar och åtalsanmälan. 21 § Anställda vid utlandsstyrkan skall vid tillämpning av 20 § lagen (1994:1811) om disciplinansvar inom totalförsvaret m.m., anses tjänstgöra vid den enhet där de genomgått utbildning. Frågor om disciplinansvar eller åtals- anmälan får avgöras av, förutom den chef som avses i 20 § lagen om disciplin- ansvar inom totalförsvaret m.m., chefen för taktiskt kommando eller chefen för en kontingent i utlandsstyrkan, om han eller hon har lägst överstelöjtnants eller kommendörkaptens tjänstegrad. Förordning (2003:172). 22 § Försvarsmakten får besluta att den som inte är anställd vid utlandsstyrkan, under tjänsteresor till och från utlandet, skall tilläggas militär tjänsteställning. 23 § Den som är anställd i utlandsstyrkan omfattas under sin tjänstgöring av statens tjänstegrupplivförsäkring, avtalet om ersättning vid personskada (PSA) och statliga pensionsbestämmelser. 24 § Ersättning enligt 12–17 §§ bestäms av Försvarsmakten. SOU 2008:91 Bilaga 4 25 § I 22 a § förvaltningslagen (1986:223) finns bestämmelser om över- klagande hos allmän förvaltningsdomstol. Andra beslut än beslut enligt 7 § första stycket, 9 § första stycket samt 12–17 §§ får dock inte överklagas. Beslut i ärenden om anställning i utlandsstyrkan får inte överklagas. Förord- ning (2005:168). 26 § Försvarsmakten meddelar föreskrifter om tillämpningen av denna förord- ning. 1.Denna förordning träder i kraft . 2.Genom förordningen upphävs förordningen (1984:309) om utlandsstyrkan inom Försvarsmakten. 3.Genom förordningen (FFS 1999:7) om upphävande av förordningen (FFS 1984:31) om förmåner till anställd i utlandsstyrkan inom Försvarsmakten har det föreskrivits att den sistnämnda förordningen skall upphöra att gälla vid utgången av . Äldre bestämmelser om bestämmande av arvode och särskilt tillägg skall fortfarande gälla för avtal om anställning i utlandsstyrkan som ingås före utgången av . Äldre bestämmelser om förmåner vid sjukdom och skada samt lämnande av riskgaranti för skada skall fortfarande gälla för skada som inträffat före . 4.Bestämmelserna i 18–20 §§ i den nya förordningen skall tillämpas även i fråga om tidigare anställda i utlandsstyrkan som skadats efter utgången av . Rapport om psykisk ohälsa i internationella militära insatser Överläkare, med dr, tidigare försvarsöverpsykiater , Sammanfattning, slutsatser och rekommendationer Symtom på kumulativ stress Kunskap om problemen och deras omfattning Syfte och nödvändiga kompetenser Sammanfattning, slutsatser och rekommendationer Ett utökat svenskt engagemang med risk för personalen att tjänstgöra i medel och högintensiva konflikter kan resultera i fler kroppsligt skadade, fler som riskerar att utveckla psykiska störningar samt ökad risk för dödsfall inklusive självmord som följd av stridsinsatser. Vid högintensiva konflikter kan andelen som utvecklar någon form av psykiska problem vara 20–och andelen med PTSD kan variera från . Bra ledarskap, begränsad tjänstgö- ringstid och försiktighet med kortleave (korttids ledighet) kan påverka i positiv riktning. I alla utlandsmissioner bör finnas en funktion för stöd till chefer och personal. I samband med stora insatser bör speciella insats- grupper för mental hälsa redan ingå i utlandsstyrkans organisation eller stå i beredskap vid andra typer av missioner för att kunna utsändas som förstärkning vid behov. Funktioner för förebyggande hälsovård, medicinsk utredning, be- handling, stöd och rehabilitering bör utvecklas. Tiden gällande uppföljningsansvar för drabbad personal bör för- längas. Högintensiva konflikter kommer också att påverka anhöriga i större utsträckning varför familjestödet måste utvecklas. Selektion före tjänstgöringen bör förbättras med utökat fokus även på ledarskap och moraliska och etiska frågeställningar. Information om stöd- och behandlingsresurser måste göras lättillgängligt. Utbildning och forskning är viktiga för att utveckla systemet. Mot bakgrund av ovanstående rekommenderas en sammanslag- ning av personal och hälso- och sjukvårdsfunktionerna som berör utlandsstyrkan. Ett Personalstödcentrum bör inrättas med målet att bli ledande när det gäller förmågan att reducera och hantera de skador som utlandstjänst kan medföra. Ett så- dant centrum bör lokaliseras geografiskt till utbildningsplatt- formen för utlandsstyrkan och innehålla de funktioner som är viktiga för hanteringen av utlandsstyrkans personal och deras familjer före, under och efter tjänstgöringen på ett för persona- len/familjerna/veteranerna och organisationen rationell och effektivt sätt. Föreslagna funktioner som bör ingå i Personalstöd- centrum är: personalfunktion, hälso- och sjukvårdsfunktion, utbildningsfunktion samt forsknings- och utvecklingsfunktion. Ge utredningen en beskrivande och sammanfattande rapport om: 1.Vilka olika former av psykiska besvär/problem som erfarenhets- mässigt uppstår hos personal i låg - respektive högrisk insatser (t.ex. Kosovo/, motsv. 2.Hur vanliga är problemen? 3.Föreligger problem med att upptäcka denna form av besvär? 4.Föreligger problem med att behandla besvären? 5.Finns psykiska besvär rapporterade och klassade som arbets- skada? 6.Övriga aspekter av intresse för problemområdet? förslag till ändring av nuvarande ordning vad gäller regelverk och ansvar. Mardrömmar hos soldater finns beskrivna redan av i IliadenTPF2FPT. benämnde de danska soldaternas reaktioner vid slaget om 1656 för Terror Panicus. användes begreppet NostalgiaTPF3FPT som beskriv- ning av soldaternas reaktioner efter strid. fokuserade man på de kroppsliga reaktionerna hos soldaterna var- vid beteckningar som irritable heart syndrome eller soldier´s heart användesTPF4FPT. 1TP PT Utdrag ur , 2005. 2TP PT , 1994. 3TP PT Hofer, 1678. 4TP PT Da , 1871. Under betecknades stridens konsekvenser som shell shockTPF5FPT och det fanns en ovillighet att se reaktionerna som någon form av psykologiska fenomen. Följden i de brittiska enheterna blev att runt 300 soldater som fick allvarliga reaktioner avrättades för att ha visat feghet inför fienden. Dessa soldater och deras efterlevande har under snare år fått upprättelse genom ursäkter från det politiska etablissemanget i . Även om framsynta läkareTPF6FPT hade påpekat det, fick de psykologiska insikterna större inflytande på benämningen av soldaternas reaktioner först i slutet av . Begreppet traumatisk neuros kom att användas i större utsträckning även av de stora på det neurologiska/psykiatrisk området : , och senare även . I fokuserade man efter på soldaternas inre sårbarhet istället för deras upplevelser i striden för att slippa betala ut ersätt- ningar till drabbade soldater och benämnde följaktligen tillståndet för rentenneuroseTPF7FPT. Under användes psychoneuros som benämning av soldaters reaktioner i strid. Tyvärr fanns fortfarande en nedsättande attityd till drabbade soldater och det mer nedsät- tande ordet psycho blev använt i soldatleden. En vändning kom till stånd efter det uppmärksammade fallet då den okänslige ameri- kanske generalen slog en soldat i ansiktet och kallade ho- nom för fegis efter det att soldaten haft ett sammanbrott. använda begrepp som combat exhaustion och combat fatigue (sv. stridsutmattning) bidrog sannolikt till att minska risken för stigmatisering och gav möjlighet till en mer accepterande inställ- ning. Stressreaktioner är en oundviklig konsekvens av traumatiska upple- velser. Med stressreaktioner i militära sammanhang menas vanligt- vis en övergående reaktion orsakad av en traumatisk upplevelse, till exempel i en stridssituation. Stressreaktioner kan därför ses som en tillfällig psykologisk obalans som leder till en oförmåga att fungera 5TP PT Meyers, 1915. 6TP PT , 1883; Oppenheim, 1889. 7TP PT Bonhoeffer, 1926. 8TP PT Utdrag ur , 2008. normalt som soldat. Att fungera normalt som soldat innebär att gå i aktion mot motståndaren och ändå försöka överleva. En del indi- vider kommer dock att riskera att drabbas av allvarligare reaktioner vilka kommer att beskrivas utförligare nedan. har man dock konstaterat att huvuddelen av dem som exponeras för allvarliga händelser inte kommer att drabbas av svåra reaktioner över tiden och att dessa individer uppvisar motståndskraftTPF9FPT (eng. resilience). Motståndkraft har angetts främst vara en kombination av god självtillit och ett gott socialt stödTPF10FPT. Krigshisto- rien har också visat att effektivt ledarskap, gruppsammanhållning, god anda och realistisk utbildning ge ett bra skydd mot stressreaktioner. I två metaanalyserTPF11FPT har man funnit att följande generella fakto- rer ökar risken för utveckling av svårare stressreaktioner efter all- varliga händelser: Händelsens svårighetsgrad samt upplevt livshot. Bristande socialt stöd efter händelsen. Uttalade psykiska reaktioner under och direkt efter händelsen, särskilt dissociation (brist i förmågan att kognitivt integrera det man upplevt i relation till sig själv). Kön (kvinnligt kön – ökad risk). Ålder (barn – ökad risk). Begåvnings- och utbildningsnivå. Socialgruppstillhörighet och/eller minoritetsstatus. Sårbarhet pga. tidigare utsatthet (utsatthet alternativt övergrepp i barndomen) tidigare allvarliga traumatiska händelser, tidigare egna psykiatriska problem eller hos andra i familjen). De flesta av dessa riskfaktorer är självklart aktuella även bland militär personal även om man funnit att skillnaderna mellan kön kan suddas ut i miljöer med hög stress. Se längre fram i texten. De reaktioner som militär personal kan drabbas av är en konse- kvens av olika typer av stressorer. Dels kan det vara en följd av potentiellt traumatiska händelser och den andra typen av stressorer 9TP PT Masten, 1990; Bonnano, 2006. 10TP PT Schaap 2006. 11TP PT Brewin, 2000; Ozer, 2003. är sådana som är relaterade till själva tjänsten eller en följd av att man tjänstgör långt hemifrån: tjänstgöringsrelaterade stressorer. En kombination av ovanstående stressorer kan hos viss leda till en utveckling av vad som benämns somatoforma syndrom (eng. post deployment somtoform complaints). På grund av vetskapen om att alla inte kommer att drabbas allvar- ligt efter svåra upplevelser talar vi därför hellre om poten- tiellt traumatiska händelser. Den vanligaste reaktionen efter en potentiellt traumatiska händelse är en akut stressreaktion. Om denna reaktion inte går över inom rimlig tid kan den utvecklas till ett posttraumatiskt stressyndrom, till depression, olika ångestsyn- drom eller till missbruk av framför allt alkohol. Individer som råkar ut för något som hotar jämvikten i välbefin- nandet, kommer att råka ut för en stressreaktion. Detta hot kom- mer att resultera i känslomässig aktivering, frustration och fysiolo- giska symtom. När en soldat till exempel utsätts för beskjutning kan han beskriva känslan som en adrenalinkick. Denna reaktion är att betrakta som naturlig och övergående men beroende på hur man uppfattar, tolkar och bemästrar situationen, kan reaktionen befästas och skapa problem. De vanligaste kroppsliga symtomen vid en akut stressreaktion är: hjärtklappning, svettningar, darrningar och skakningar, muntorr- het, andningssvårigheter och obehag från bröstet, magbesvär samt muskelspänning. De psykiska symtomen domineras av: ångest, yrsel, ostadighet, svimningskänsla, overklighetskänsla, irritabilitet samt rädsla för att tappa kontrollen eller för att dö. Tankeverksamheten kan påverkas bland annat på så sätt att förmågan att uppfatta vad som sker runt omkring begränsas. Man kan då råka ut för det som kallas tunnelseende. Minnesfunktionerna och förmågan att tänka kreativt kan också försämras. Många drabbade beskriver hur de blir förvirrade eller får svårt att koncentrera sig. Den akuta stress- reaktionen avklingar i normala fall efter det inträffade. Vid svårare akuta stressreaktionen tillkommer utöver vad som ovan beskrivits: tillbakadragenhet, minskad uppmärksam- het, uttalad ilska, känsla av förtvivlan och hopplöshet, meningslös överaktivitet eller okontrollerbar, överdriven sorg. Ofta lider den drabbade av sömnproblem och fungerar kanske inte längre i sin roll. Om denna svårare akuta stressreaktion inte går över inom cirka två till och det i stället tillkommer ytterligare sym- tom som till exempel: en känsla av bedövning, likgiltighet, av att leva i en dimma, vanföreställningar, hallucinationer, tankestör- ningar, förvirring, depression med självmordstankar, svår ångest eller svåra psykosomatiska besvär kan det vara ett tecken på att den akuta stressreaktionen är på väg att övergå till andra allvarligare former av stresstörningar. Detta tillstånd (eng. Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) be- skrevs första gången som en sammanfattande diagnos på de symtom som många amerikanska Vietnamveteraner led av. De som drabbas av PTSD har upplevt, bevittnat, konfronterats med död, allvarlig skada eller hot mot egen eller andras fysiska in- tegritet och då reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Man har dock funnit att det är vanligare att soldater istället för dessa reaktioner reagerar med en uttalad ilska. Symtomen på PTSD visar sig i form av ett upprepat återupplevande i form av mardrömmar eller plötsligt påkomna minnesbilder av händelsen, så kallade flashbacks. Modern forskning talar för att återupplevandet är ett uttryck för en påverkan i centrala delar av hjärnan på basen av en individuell sårbarhet. Denna effekt menar man har förorsakats av det påslag av stresshormoner som sker i en farofylld situation. Vidare försöker den enskilde bemästra återupplevandet genom undvikande av om- ständigheter som påminner om händelsen. Slutligen kan det finnas minnesluckor för viktiga aspekter av traumat, sömnsvårigheter, aggressionsutbrott, koncentrationssvårigheter, eller ljudkänslighet med sprittighet. Den drabbade individen måste naturligtvis också uppleva symtomen som ett lidande för att uppfylla kriterierna för diagnosen. Efter traumatiska upplevelser är det inte ovanligt att någon drabbas av en depressiv episod. En sådan depression utmärks av en svår ned- stämdhet som utvecklats med en kvalitet som dramatiskt skiljer tillståndet från vanlig sorg eller ledsenhet. Indivi- den har då ett klart minskat intresse för alla aktiviteter. Denne kan tappa aptiten och gå ner i vikt. Sömnen kan vara störd med insom- ningsbesvär, tidigt uppvaknande eller ökat sömnbehov. Han/hon kan vara uppvarvad eller hämmad, känna sig svag och värdelös, vara uppfylld av överdrivna skuldkänslor, eller ha svårt att koncentrera sig. Individen tänker ofta på döden och kan få tvångsmässiga tankar på att ta livet av sig. Efter att någon har varit med om traumatiska upplevelser upprepade gånger under ett krig kan under loppet av ett kroniskt tillstånd med nedstämdhet utvecklas. Denna form av depression kallas för dystymi. Ångesten kan ta sig uttryck i svår oro, rastlöshet, eventuellt med förlamande panikkänslor som vid paniksyndrom eller i mer konti- nuerlig form och kallas då för generaliserat ångestsyndrom. Hos någon kan ett tvångssyndrom med tvångstankar och tvångshand- lingar bli mer framträdande. Fobiska syndrom kan utvecklas och ta sig uttryck i ett undvikande beteende. Ett sådant exempel är agora- fobi vilket innebär att man undviker offentliga platser. Exempel på andra neurotiska syndrom är neurasteni. Med det menas ett till- stånd som utmärks av ökad uttröttbarhet i förening med nedsatt prestationsförmåga även efter liten ansträngning. Efter beskrevs ett tillstånd som inte sällan drabbade äldre befäl som varit i strid. Utmärkande var just uttröttbarheten och oförmågan att klara av jobbet efter kriget. Det kallades för old ser- geant syndrome och ter sig som ett neurasteniskt tillstånd kombine- rat med dystymi. Det är inte ovanligt att militär personal i krig, i samband med kata- strofhjälp, eller i internationella fredsfrämjande insatser, drabbas av tidigare beskrivna stressreaktioner efter potentiellt traumatiska Långt mer vanligare är dock den typ av stress som är en följd av tjänstgöringsrelaterade stressorer. I engelskspråkiga länder benämns denna typ av stress för operational stress, på svenska kumulativ stress och som i slutändan kan leda till ett utmattnings- syndrom. Andra stressorer som bidrar till utvecklingen av kumula- tiv stress kan vara sociala stressorer. Denna typ av stress är en följd av att man befinner sig i en ovan och farlig arbetsmiljö med hög nivå av bakgrundsstress. Man är utsatt för alla de stressorer som finns i det vanliga arbetslivet, men utöver det tillkommer en stor risk för att man själv eller någon kamrat all- varligt kan skadas eller dö. Här handlar det om ett flertal mindre eller mer uttalade stressorer, vilka om de inte hanteras på ett bra sätt kan laddas upp till kumulativ stress. Det är många påfrestningar som personal i internationella ope- rationer utsätts för. Det kan röra sig om: ett besvärligt klimat med uttalad värme eller kyla; infektionssjukdomar som till exempel diarré; Arbetstiden är oftast oreglerad; utöver det serveras inte all- tid den smakligaste maten. Man kan uppleva att man får för liten uppskattning för vad man uträttar. Parterna kan visa sitt missnöje mot en fredsfrämjande operation genom att bland annat utsätta personalen i styrkorna för trakasserier. Det har också hänt att lokalbefolkningen har trakasserat svensk personal exempelvis genom stenkastning för att markera missnöje med operationen. Många soldater, observatörer och poliser i utlandstjänst har fått bevittna grymheter riktade mot civilbefolkningen utan möjlighet att kunna ingripa. Parterna kan till exempel förhindra personalen från att röra sig fritt för att ge humanitär hjälp. I utlandsmissio- nerna lever man dessutom ofta under relativt primitiva förhållan- den. Tjänsten kan av och till vara mycket ansträngande, särskilt i samband med stora flyktingströmmar. kan tjänstgöringen istället upplevas som långtråkig och enahanda. Några kamrater kan vara drabbade av stressreaktio- ner. En del relationer med kamrater eller befäl kan vara ansträngda av andra skäl. I värsta fall fungerar inte ledarskapet på ett bra sätt. Någon kan ha sökt utlandstjänst för att fly problem hemma. Det har dock visat sig vara en dålig lösning då dessa problem tenderar att förvärras med det geografiska avståndet. Denna typ av stressorer är relaterade till individens egna liv och att man är långt hemifrån. De sociala stressorerna utgörs av olika stressfulla livshändelser eller pågående problem. Stressande livs- händelser bottnar inte sällan i den aktuella familjesituationen. Det kan till exempel röra sig om skilsmässa, otrohet, sjukdom och dödsfall i familjen eller andra akuta problem med barn eller andra viktiga personer. Pågående problem kan vara kroniska relationsproblem, sociala, ekonomiska eller medicinska problem. Avsaknaden av familjen, intimitet och sex kan ytterligare öka påfrestningen. Familjerna hemma blir också uppdaterade på händelserna i tjänst- göringsområdet via massmedia. Det kan i sin tur öka deras stress som senare kommuniceras till deras anhörige som tjänstgör i kon- fliktområdet. Denna typ av stressorer kommer sannolikt att påverka persona- len i missionen, särskilt som man kan utnyttja moderna kommuni- kationsmedel. Moderniteter som satelittelefoni, mobiltelefoner och e-post kan på så sätt bli ett tveeggat svärd i samband med utlands- tjänstgöring. Emellertid kommer det av olika skäl, exempelvis säkerhetsskäl, sannolikt inte vara möjligt att använda dessa kommunikationsmedel . Det kan i sin tur skapa ett informationsvakuum för dem där hemma vilket i sin tur kan öka deras rädsla och oro för deras anhörige.