sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Bestämmelsen fick en delvis annorlunda språklig utform- ning . Orden finner ersattes av ordet anser. Någon ändring i sak var dock inte avsedd. Syftet med de förändringar som har gjorts i de regler som styr verksamhet har framför allt varit att skapa förutsättningar för en effektivare ärendehandläggning.16 Bl.a. har införts utvidgade möjligheter för ordförande att ensam avgöra ärenden samt utökade möjligheter att överlämna ärenden till vårdgivare.17 Vidare har bestämts att förordnandet som ordförande ska innebära hel- tidstjänstgöring. Även kraven på vad en anmälan till ska innehålla har ändrats.18 Lagändringen innebar ökade krav på vad patienten själv ska prestera för uppgifter i sin anmälan. I förarbe- tena angavs bl.a. följande. En enskild som gör anmälan bör precisera vem det är han anmäler så att denne kan nås för en underrättelse om anmälan. Anmälningar bör så långt som möjligt utformas så att de innehåller specificerade anmärkningar mot en eller flera namngivna yrkesutövare och inte endast beskriver t.ex. en händelse eller åberopar det allmänna innehål- let i en patientjournal. För detta talar främst de berörda yrkesutövar- nas rättssäkerhetsintresse men också önskemålet om ett effektivt utnyttjande av kvalificerade resurser. Det kan dock inte alltid krävas att den enskilde skall lämna detaljerade uppgifter om den som anmäls. Uppgifterna måste dock vara så preciserade att den eller de anmälda går att identifiera. Vidare bör det naturligtvis framgå vad det är som anmälaren anser bör föranleda disciplinpåföljd, dvs. vad det är som han är missnöjd med. I de fall det vid utredningen i fram- kommer att någon annan än den eller de som anmälts ansvariga för ett begånget fel kan det föranleda att vidta åtgärder eller att den enskilde anmälaren inkommer med en tilläggsanmälan.19 I samma förarbeten fastslogs att har en egen utrednings- skyldighet, men att myndigheten inte kan pröva ansvar mot andra 16Se bl.a. SOU 1989:80, SOU 1991:63 samt Statskontorets rapport . 1988/89:84 samt prop. 1993/94:149. 1993/94: 149, SoU 1993/94:26 samt SFS 1994:953. 1993/94:149, s. 113. Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet personer och inte heller andra anmärkningar än dem som omfattas av anmälan. Förarbeten m.m. ger en tydlig bild av både vilka intressen det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet ska tillgodose och hur ansvarssystemet är avsett att administreras. ska pröva frågor om disciplinpåföljd m.m. och för att kunna fullgöra detta uppdrag har möjlighet att begära yttrande från bl.a. Social- styrelsen. Att ska yttra sig till om myndig- heten begär det har ansetts så självklart att någon särskild bestämmelse därom inte infördes. Att har en sådan skyldighet följer även indirekt av myndighetens uppdrag samt av 6 § FL. 12.3Samspelet mellan och – nuvarande förhållanden 12.3.1HSAN:s syn på hur samspelet fungerar har i en skrivelse till regeringen begärt en översyn av den lagstiftning som reglerar myndighetens verksamhet.20 I skrivelsen redogörs inledningsvis bl.a. för roll i prövning av anmälningar. Myndigheten konstaterar att det är syn- nerligen viktigt med en nära samverkan mellan de båda myndighe- terna för att ärendehantering ska kunna uppfylla de krav som de inblandade parterna – patienter/närstående respektive anmälda yrkesutövare har rätt att ställa. uppger vidare i sin skrivelse bl.a. följande. har denna nödvändiga samverkan mellan myn- digheterna fungerat mindre väl, vilket leder till en sämre kvalitet vad gäller verksamhet. Bakgrunden är att i de fall slut- liga beslut överklagas till länsrätt så är det i enlighet med bestämmel- serna i LYHS som är motpart till den som har överkla- gat beslutet. I de ärenden där har ålagt påföljder efter patient– anhöriganmälningar har haft ett behov att få utrett Socialsty- relsens inställning bl.a. i fråga om eventuella ursäktliga omständigheter skulle kunna ursäkta ett icke ringa fel som en yrkesutövare har begått eller om fråga är om systemfel eller brist på rutiner. 20 Dnr S006/496/HS. Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet genomgång av de överklagade beslut som har ändrats av Länsrätten i , så är det påfallande att har de flesta ändringar inneburit att beslut har ändrats i en mild- rande riktning med stöd av en tillstyrkan från . mildrades, dvs. disciplinpåföljden togs helt bort eller sänktes från var- ning till erinran, för 31 individer, för 33 individer samt för 25 individer. I jämförelse kan nämnas att ändringar som innebar en skärpning skedde för 16 individer, för 6 och för 11 individer. Vid en genomgång av överklagade beslut som har ändrats i mild- rande riktning har funnit att flertalet av beslut sanno- likt hade blivit desamma som i länsrätten, dvs. hade inte ålagt någon disciplinpåföljd om före beslutet hade fått kännedom om kunskaper och inställning. Flera av beslut som länsrätten har mildrat hade således redan från början inneburit att yrkesutövaren inte hade fått någon disciplinpåföljd. Såväl denne som anmälaren hade redan från början fått det riktiga beslutet och därmed sluppit den osäkerhet och väntetid som ett överklagande alltid innebär. Eftersom medierna visar ett stort intresse för de beslut där ålägger disciplinpåföljder, innebär ett sådant beslut alltid en extra påfrestning för de yrkesutövare som ålagts disciplinstraff. Om beslutet varit felaktigt och ändrats i länsrätten uppmärksammas detta i princip aldrig av medierna. Slutligen blir ju själva överklagandet onödigt om ges förutsättningar att redan från början fatta ett riktigt beslut. Överklagandet innebär ju samhällsekonomiska kostnader som således skulle kunna undvikas. anför vidare, utan att gå in på om det beror på hur regelver- ket tillämpas eller på hur det är utformat, att anmälningar mot yrkesutövare behandlas olika beroende på om yrkesutövaren har anmälts till eller till . pekar bl.a. på det faktum att yrkesutövare som har varit inblandad i en avvikelse i sin yrkesutövning och därför anmäls till via lex inte alltid anmäls vidare till trots att det är fråga om ett icke ursäktligt handlande.21 21 Jfr sammanfattande iakttagelser i rapporten vid anmäl- ningar av vårdskador, RiR 2007:23, s. 56. Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet 12.3.2Socialstyrelsens syn på hur samspelet fungerar har, på fråga från utredningen, uppgett att den minskade anmälningsfrekvensen från myndigheten till i disciplinansvarsärenden är resultatet av ett medvetet ställningsta- gande från myndigheten som man anser sig ha stöd för i nuvarande lagstiftning (6 kap. 18 § LYHS). hänvisar därvid till att myndighetens tillsyn främst ska syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården och att det i nämnda lagrum anges att ska anmäla till när det finns skäl för disciplinpåföljd etc. Myndigheten menar att det sällan – med hänvisning till patientsäkerheten – finns skäl att aktualisera frågan om disciplinansvar. Det finns bakomliggande orsaker som ursäktar det inträffade och i andra fall kan det vara så att yrkesutövaren visserligen i objektiv mening har gjort sig skyldig till en regelöverträdelse, men att detta berodde på exempelvis en förklarlig missuppfattning. Det finns då sällan något som talar för att yrkesutövaren är en generell fara för patientsäkerhetsarbetet varför det saknas skäl att aktualisera disciplinpåföljd. Ett repressi- vare förhållningssätt skulle enligt myndigheten leda till sämre dia- log med vården vilket i sin tur skulle minska myndighetens utred- ningsmöjligheter. Den nuvarande hållningen från sida har även lett till att myndigheten har fått in ett ökat antal lex Maria-anmälningar, vilket gagnar patientsäkerheten. Social- styrelsen understryker dock att myndighetens hållning vad gäller disciplinansvaret inte ska uppfattas som att numera underlåter att agera mot enskilda yrkesutövare. Inriktningen är i stället, exempelvis när en lex Maria-anmälan utreds, att fokusera på händelsen i sig och utreda varför det gick fel och vad det finns att lära från det inträffade. Om myndighetens utredning ger vid han- den att inblandad yrkesutövare av något skäl kan misstänkas utgöra en framtida risk för patientsäkerheten agerar myndigheten. Age- randet kan bestå av att det inleds diskussioner med den enskilde yrkesutövaren och dennes arbetsgivare, eller – i allvarligare fall – av att myndigheten tar initiativ till skyddsåtgärder. Det vill säga anmäler den enskilde till med begäran om t.ex. prövotid. Utredningen har vidare förhört sig om hur myndigheten ser på dess möjlighet/skyldighet att bistå med utredning i disci- plinansvarsärenden. uppgav därvid att myndigheten givetvis har en skyldighet att bistå med sakkunskap i speci- fika frågor, men att ansvarsfrågan i sig är en fråga för att ta Det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet underströk vidare att myndigheten regelmässigt är motpart till den yrkesutövare som har överklagat beslut. Om myndigheten mer frekvent skulle avge yttran- den till finns risk – menar – för att detta system urholkas, eftersom myndigheten i dessa fall redan har tagit ställning i . 13Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk Regeringen har till utredningen överlämnat skrivelser/rapporter från , och vilka alla innehåller synpunkter på nuvarande regelverk och även till viss del förslag till förändringar. Skrivelsen från har delvis berörts i föregående avsnitt. Regeringen har överlämnat två skrivelser från . Ju2004/616/DOM I skrivelsen framförs en begäran om översyn och revidering av förordningen (1982:117) om underrättelse till om domar i vissa brottmål. menar att bestämmelserna i förordningen till vissa delar är inaktuella och att de inte helt täcker det behov som finns. Flera av de författningar till vilka hänvis- ningar sker har upphävts och ersatts med nya. Vidare saknas vissa domar som ur patientsäkerhets- och tillsyns- synpunkt bör få kännedom om. Det gäller dels rattfylleribrott en- ligt 4 och 4 a §§ lagen (1951:649) om straff för vissa trafikbrott och brott mot lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor samt – oberoende av brottsrubricering – domar om vård enligt LRV, dels förvaltningsdomstolarnas beslut och domar om tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)och LPT. Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk I skrivelsen anförs vidare att åklagarna i mycket ringa omfattning fullgör sin underrättelseskyldighet enligt 12 § strafföreläggande- kungörelsen (1970:60). S2006/1437/HS (– nytt system i patientsäkerhetens intresse) I skrivelsen föreslås sammanfattningsvis att det införs en skyldig- het för hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera lex Maria- händelser från det att händelsen/risken uppdagades samt att det införs ett förbud för att ta initiativ till disciplinärt förfarande mot den som rapporterat händelsen. Vidare föreslås att hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldig- het ska utvidgas till att omfatta alla typer av skador och sjukdomar. S2006/4962/HS I skrivelsen kommenteras förslag – nytt system i patientsäkerhetens intresse. Vidare begärs en översyn av den lagstiftning som reglerar verksamhet. Det framförs att den av lagstiftaren förutsatta samverkan mellan styrelsen inte fungerar tillfredsställande och att det bl.a. får i kon- sekvens att hälso- och sjukvårdspersonal som anmäls riskerar att behandlas olika i ansvarshänseende. Vidare framhålls svårigheterna för patient att vara part i ansvars- processen. Trots att patienten/den anhörige helt saknar utred- ningsmöjligheter är det han som dels skall ha insikt i vem som eller vilka bland vårdpersonalen som har gjort fel i sin behandling, dels vari felet består. Även om anmälaren inte behöver känna till namnet så måste han kunna skilja på om det exempelvis är röntgenläkaren eller operatören som har gjort fel för att den kor- rekta avvikelsen ska bli prövad. Anmälaren blir således inte helt olikt en åklagare i en brottmålsprocess och de krav som ställs på honom är nästan lika hårda. Det kan således ifrågasättas om inte rollen som part snarare minskar patientsäkerheten än stärker den. Möjligheten för parten – patienten/den anhörige att överklaga bidrar inte heller till att tillrättalägga svårigheterna för parten - patienten/den anhörige, eftersom en felaktig talan hos inte kan förändras i ett överklagande till länsrätten. Varken eller länsrätten – övriga förvaltningsdomstolar kan på något sätt hjälpa Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk anmälaren genom att peka på vem eller vad denne egentligen skulle ha anmält för att förbättra sina möjligheter till framgång med pröv- ningen. påpekar dessutom att det finns en del oklarheter i LYHS som behöver förtydligas genom nya lagbestämmelser. Som exempel nämns att det saknas bestämmelser för ett förhållningssätt vad gäller förskrivningar som gjorts av läkare eller tandläkare före åter- kallelse av legitimation. På liknande sätt saknas lagreglering vad gäller de förskrivningar av medicin som gjorts före beslut om begränsning av förskrivningsrätt. Avslutningsvis framförs önskemål om gallringsföreskrifter för myndighetens automatiserade ärendehanteringssystem i syfte att omöjliggöra sökning med hjälp av namn och person- nummer i fråga om anmälningar. genomförde en granskning av om regeringen, och gör vad som åligger dem när det gäller hantering av anmälningar om vårdskador.1 Riksrevisio- nens slutsatser var sammanfattningsvis att patientens ställning vid anmälningar av vårdskador är svag. Av de resultat som framkom i granskningen drar slutsatsen att det är alltför svårt för patienter att vara part i anmälningsärendet i . Dessutom saknade av tillfrågade i en Sifo-undersökning kun- skap om var de ska vända sig om de råkar ut för en vårdskada. Riks- revisionen har sett indikationer på att många patienter inte kommer till tals vid lex Maria-anmälningar. Vårdens anmälningar prioriteras framför patientens i det förebyggande arbetet. slut- liga konstaterande är att dagens statliga system för anmälningar av vårdskador inte inger tillräckligt stort förtroende hos patienter. lämnar följande rekommendationer i sin rapport. Att patientens möjligheter att få sitt ärende prövat i bör förbättras. Regeringen bör överväga att föreslå att mildrar kravet i LYHS, på att patienten ska peka ut vilken person som var ansvarig för den vård som anmäls. Att får ett större ansvar för att utreda frågan om vem som varit ansvarig för vården, bland annat genom att utifrån 1 Se rapporten vid anmälningar av vårdskador, RiR 2007:23. Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk anmälan göra efterforskningar inom hälso- och sjukvården om vem den ansvarige var. Att inom ramen för nuvarande lagstiftning bör hänvisa felaktigt inkomna ärenden till rätt instans. bör i sina informationsmaterial till patienter samt på hemsidan informera anmälare om vad partsrollen innebär. Att ska säkerställa att patienten ges tillfälle att ge sin version vid lex Maria-anmälningar. Att bör återföra kunskap till hälso- och sjuk- vården om vårdskador som bygger på patienters anmälningar till och till patientnämnderna. Att regeringen bör ge tilläggsdirektiv till den pågående utred- ningen Patientsäkerhet och tillsyn m.m. (dir 2007:57) att upp- märksamma de konsekvenser som ändrade praxis innebär när det gäller lex Maria-ärenden som skickas till . Denna ändrade praxis får till följd att vårdpersonal riskerar att behandlas olika beroende på om de anmäls till eller . uppdrog åt forskningsorganisationen i (KFi) att göra en utvärdering av prövotidsinstitutet. Syftet med utvärderingen var att generera mer kunskap om hur regelverket fungerar i praktiken och vilka utvecklingsmöjligheter som kan lyftas fram. KFi redovisade sitt uppdrag våren 2007.2 Studien omfattar dels en intervjustudie med företrädare för , dels en genomgång av förarbeten, beslut, statistik och annat material. Sammanlagt intervjuades 16 personer. Av dessa var 14 handläggare och två enhetschefer. Vad gäller statistik bygger den främst på uppgifter som hämtats ur diarium. Utvärderingen kretsade framför allt kring följande tre fråge- ställningar. 2 Prövotid för den som kan och vill. G. Kastberg 2007, Kommunforskning i . Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk Hur tillämpas regelverket i praktiken av regionala enheter? Med vilket innehåll fylls prövotiden, vilken roll har handläggaren och vad sker vid prövotidens slut? Fungerar prövotid enligt lagstiftarens intentioner? Kan regelverket utvecklas och förbättras? Nedan följer en sammanfattning av resultaten från utvärderingen. Rapporten finns i sin helhet som bilaga 5. 13.5.1Hur tillämpas regelverket i praktiken av regionala enheter? När det gäller den första frågeställningen konstaterar KFi att det finns markanta skillnader beträffande hur ofta de olika enheterna yrkar på prövotid. Detta gäller oavsett om den totala mängden ärenden sedan införandet av prövotidsinstitutet tas som utgångs- punkt för jämförelsen eller om antalet prövotidsärenden relateras till enhetens storlek. Den regionala tillsynsenheten i som både geografiskt och sett till ärenden som handlar om enskilda yrkesutövare är större än regionala tillsynsenheten i har bara hälften så många prövotidsärenden som Örebroenheten. KFi menar att skillnaden mellan enheterna kan ha flera olika förklaringar. Den förklaring som ligger närmast till hands och som har stöd i den genomförda intervjustudien är dock att det finns olika inställning till prövotidsinstitutet mellan olika regionala enheter. Vid Örebroenheten är man överlag positivt inställd till prövotid, medan på övriga enheter varierade inställ- ningen i större utsträckning. Det framhålls dock att tolkningen av intervjumaterialet måste göras med viss försiktighet och att exem- pelvis storstadsfaktorn kan vara en möjlig förklaring eftersom de tre storstäderna uppvisar samma antal prövotider som också är den lägsta andelen av de sex enheterna. Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk Vad händer efter ett beslut om prövotid? Beslut om prövotid gäller som huvudregel . När fattat beslut om prövotid öppnas ett nytt ärende hos Socialstyrel- sen och kontakt tas med yrkesutövaren. KFi:s utvärdering visar dock att det finns avsevärda variationer beträffande när i tiden prövotiden fylls med ett innehåll som sedan följs upp. Handläg- garna inväntar i regel överklaganden och då dessa kan dra ut kan den faktiska prövotiden bli betydligt kortare än . Detsamma gäller om yrkesutövaren underlåter att ge in en plan för prövotidens verkställande och på det viset förhalar inledandet av prövotiden. KFi menar att rutinerna kring prövotid kan ifrågasättas ur ett patientsäkerhetsperspektiv. och har gjort bedömningen att yrkesutövaren utgör en risk för patientsäkerhe- ten. Det kan då ifrågasättas om det är rimligt att det i vissa fall dröjer upp till efter det att fattat beslut innan några åtgärder vidtas i förhållande till yrkesutövaren. Till den tid som förflutit från det att fattade sitt beslut ska också adderas utredningstiden i innan ärendet överlämnades till , vilken kan uppgå till . Det kan således dröja från det att ärendet initierades till dess att några faktiska åtgärder vidtas för att komma till rätta med identifierade problem. anser att prövotid på grund av missbruk är enklast att hantera i uppföljningshänseende. Vanligtvis träffas en överens- kommelse med yrkesutövaren om att denne ska underkasta sig regelbunden provtagning till styrkande av drogfrihet. Däremot varierar det vilka övriga åtgärder som ingår i prövotiden. Det finns ett stort antal olika behandlingsformer och program som kan komma i fråga och någon enhetlig praxis inom myndigheten beträffande vilka som är acceptabla finns inte. Det ankommer på handläggaren att ta ställning till den plan som yrkesutövaren presenterar. Prövotid på grund av oskicklighet anses vara svårt att hantera i uppföljningshänseende och av intervjumaterialet framgår att flera handläggare är tveksamma till om prövotid lämpar sig i sådana ärenden. Varje fall av oskicklighet är unikt och innehåller sin speci- Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk Det finns inget standardmall för vad som bör ingå i yrkesutövarens plan och möjligheterna att mäta om yrkes- utövarens yrkesskicklighet har ökat vid prövotidens utgång är begränsade. Flera av de intervjuade kunde dock redovisa exempel på prövotidsärenden där man på olika sätt lyckats med uppfölj- ningen i oskicklighetsärenden. KFi drar slutsatsen att svårigheterna med att följa upp oskicklighet kan vara en förklaring till varför det antalet prövotidsärenden beträffande oskicklighet är så få. KFi anmärker vidare att det tycks råda en osäkerhet kring både vad handläggaren kan kräva i fråga om planens innehåll och om det är möjligt att över huvud taget ställa några krav. Av intervjuerna framgår att det för missbruksärendena har etablerats en rutin för vilka krav som ska ställas på planen. Det framgår också att presen- terade planer ibland underkänns. KFi menar att sammantaget fram- står handläggarnas roll med därtill hörande befogenheter som något oklar. I brist på tydliga riktlinjer etableras rutiner där de som tillämpar regelverket är osäkra på om de verkligen agerar på ett korrekt sätt. Vissa upplever att de kräver för mycket i förhållande till regelverket, främst när de godkänner eller underkänner presen- terade planer. I andra lägen upplever handläggarna att de gör för lite. Hur arbetet läggs upp varierar mellan olika ären- den och i viss utsträckning också mellan de olika regionala enhe- terna. Vissa ärenden betraktas som enkla i den bemärkelsen att yrkesutövaren visar självinsikt beträffande den problematik som har identifierats och själv agerar för att göra prövotiden menings- full. Det kan också handla om ärenden där det finns en arbetsgivare som aktivt verkar för att prövotiden ska fortlöpa på ett bra sätt och är involverad i prövotidens genomförande. De enkla ärendena kan om de fortlöper utan problem följas upp mindre aktivt efter hand. Mer problematiska ärenden exempelvis där yrkesutövaren håller sig undan – vilket uppges förekomma då och då – kräver större insat- ser. En skillnad mellan de olika enheterna är att på vissa enheter träffar handläggarna dem som är föremål för prövotid regelbundet, medan man på vissa enheter träffat yrkesutövaren vid bara något enstaka tillfälle. Det framkom under intervjuerna exempel på ären- Förslag m.m. som lämnats beträffande reformering av nuvarande regelverk den där utredare över huvud taget inte hade träffat yrkesutövaren, varken under utredningsfasen eller under själva prövotiden. riktlinjer, att uppföljning ska ske med tre till sex månaders mellanrum, förefaller följas i de flesta ärenden. Fungerar prövotid enligt lagstiftarens intentioner? Frågan huruvida regelverket fungerar enligt lagstiftarens intentio- ner besvaras inte i utvärderingen. KFi menar att det är för tidigt att uttala sig om de långvariga effekterna av lagstiftningen. Det är fortfarande relativt få som har fullgjort sina treåriga prövotider vilket omöjliggör en relevant uppföljning av vad som hänt efter det att prövotiderna avslutades. KFi för i stället en diskussion om regelverkets ändamålsenlighet utifrån hur regelverket tillämpas. Till att börja med konstateras att regelverket inte framstår som ändamålsenligt i oskicklighetsärenden på grund av svårigheterna att ge prövotiden ett vettigt innehåll och svårigheterna med att mäta om oskickligheten undanröjts . Det uppfattas vidare som otillfredsställande att en yrkesutövare kan hålla sig undan utan att kan vidta några åtgärder. Flera av de intervjuade menar att det borde finnas en automatisk koppling mellan misskötsamhet och återkallelse av legitimation. Slutsatsen är att regelverket funge- rar bra när yrkesutövaren vill förändra sin situation och mindre bra när ett sådant engagemang saknas. Kan regelverket utvecklas och förbättras?