sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — meningsfullhet kan främst knytas till en känsla av sammanhang och samhörighet samt till upplevelser av livsmod, eufori och lust. En viktig del av välbefinnandet är en känsla av trygghet. Denna känsla kan naturligtvis skapas av att man har tillgång till förhållanden som kan räknas till ett värdigt liv, men det krävs utöver detta också en särskilt uppmärksamhet på olika förhållanden som kan leda till en känsla av otrygghet. Det förutsätter bland annat en kontinuitet och pålitlighet i hur omsorgen bedrivs och i dess dagliga rutiner, att omständigheter som kan skapa oro och ovisshet undviks, och att det finns tid för lugnande samtal. Välbefinnande innebär också en upplevelse av meningsfullhet – ett begrepp som kan ges en mycket omfattande tolkning. En innebörd av meningsfullhet är att man ser och känner sammanhang och ett slags helhet i sitt liv. Äldreomsorgen bör ge stöd och stimulans för att de äldre ska kunna uppleva en sådan meningsfullhet. Den äldre bör ha möjligheter att samtala om sitt liv och få stöd att leva efter sin kultur, livsåskådning och tro. Det betyder att omsorgen bör hjälpa den äldre att ta kontakt med religiösa företrädare eller med andra personer som de vill vända sig till. Utifrån en sådan ambition bör det övervägas om det inte bör finnas flera olika kategorier av behovsbedömningar och även av specialiserade tjänster för äldre. Det bör till exempel övervägas om det kan skapas tjänster med pedagogisk och terapeutisk inriktning inom äldreomsorgen. Varje kommun måste ge medborgarna till- gång till familjerådgivning. Borde inte en motsvarande skyldighet finnas om att erbjuda äldreterapeuter med speciell kompetens att föra samtal med möjlighet att summera sitt liv och sin livsberättelse för att se sammanhang och mening? Det kan också vara ett stöd i den existentiella sårbarhet som den avslutande delen av livet kan innebära. En ambition om meningsfullhet bör också ta sig uttryck i att äldre- omsorgen underlättar och försöker skapa olika former av samhörighet och gemenskap. Till denna ansats hör också att söka stärka den enskildes självkänsla, kanske bland annat genom att personen kan känna sig – och vara – behövd genom att göra insatser av olika slag. Till välbefinnande som meningsfullhet hör också vardagliga upp- levelser av livsmod, eufori och lust. Det är en mycket angelägen upp- gift för äldreomsorgen ge skapa förutsättningar för sådana upplevelser och det kan kräva ett nytänkande och en fantasirikedom kring äldreomsorgens vardag. Det allt större intresset för ett salutogent perspektiv inom äldreomsorgen uttrycker just en angelägenhet om att de äldre ska erfara livsmod och meningsfullhet. Vikten av vardagliga upplevelser av lust och eufori bör hållas aktuell för äldreomsorgens resurstilldelning, planering och dagliga praktik. Det leder till ett arbete med kreativitet och fantasi för att ge stöd och stimulans på olika sätt, till exempel i fråga om måltider, bad, samvaro och gemenskap, hobbyverksamheter, musiklyssnar- grupper, utflykter, samt lättillgängliga möjligheter att se på film och på TV, att lyssna till radio och till sin egen favoritmusik. En angelägenhet om att ha en hög nivå på inredning, möbler och konst i allmänna utrymmen på särskilda boenden för äldre utgör också en observans på meningsfullhet. Inriktning på att bidra till upplevelse av livsmod har också bety- delse för bemötandet. Bland de olika nyckelorden för ett gott be- mötande avser särskilt orden stöd och uppmuntran en sådan avsikt om att ge ökat livsmod. Ett värdigt liv och välbefinnande Utöver en stark tonvikt på ett värdigt liv är alltså även ökat väl- befinnande ett viktigt nyckeluttryck för äldreomsorgen. En sådan ansats står i samklang med den utgångspunkt för en värdegrund för äldrepolitiken – som naturligtvis omfattar mer än äldreomsorgen – som föreslås i Äldreberedningens slutbetänkande och i dess sär- skilda etikbilaga. Förslaget till nyckelformulering för en värdegrund i den utredningen är människans värde och väl. En värdegrund med nyckeluttrycken ett värdigt liv och välbefinnande kan alltså även ses som en förstärkning och precisering av Äldreberedningens förslag. Värdighetsgaranti eller värdegrundsgaranti – och vikten av konkretion Om värdegrunden tar sin utgångspunkt i begreppen ett värdigt liv och välbefinnande blir inte uttrycket värdighetsgaranti så relevant om det avser att referera till hela värdegrunden. Det blir mer rele- vant att tala om värdegrundgaranti eller ett liknande uttryck. Under alla omständigheter behöver det klargöras mer konkret vad det innebär att arbeta i enlighet med – och att bryta mot – värdegrunden. Sådana konkreta kriterier är mycket viktiga, men de kan knappast anges i själva värdegrundstexten. Förutsättningar för att utveckla och validera ett nationellt standardiserat bedömningsinstrument IMS, metoder i socialt arbete. Ett av uppdrag är att analysera behovet av ett gemensamt nationellt bedömningsinstrument för biståndsbe- dömning. Om det bedöms lämpligt, ska utredningen även ge för- slag på ett sådant instrument. Bakgrunden är bland annat att Social- styrelsen har rapporterat bristande rättssäkerhet i biståndshand- läggningen och att bedömningen oftast rör medicinska och prak- tiska behov, medan de sociala och psykiska behoven ges lägre prio- ritet. metoder i socialt arbete, IMS, Social- styrelsen, har i uppdrag att utveckla kunskapen om det sociala arbetets resultat och värde för klienter och brukare. I uppdraget ingår att granska, utvärdera och informera om standardiserade bedömningsmetoder. gav därför IMS i upp- drag att beskriva förutsättningarna för att utveckla och validera ett nationellt standardiserat bedömningsinstrument och i det arbetet ta tillvara redan utfört arbete. Uppdraget inkluderade att IMS i sitt arbete även skulle tillvarata redan utfört arbete med att inventera och relevansbedöma bedömningsinstrument. IMS skulle också ta tillvara kunskaper om vilka faktorer som har betydelse för biståndsbedömningen från material insamlat i SNAC-K eftersom statistiska analyser av detta material tyder på att ett fåtal faktorer har betydelse för den faktiska biståndsbedömningen. I denna rapport redovisar IMS förutsättningar och motiv för att utveckla ett nationellt, standardiserat och validerat bedömningsin- strument. Redovisningen inkluderar en beskrivning av vilket arbete som återstår för att utveckla och validera ett standardiserat bedöm- ningsinstrument och hur IMS planerar det fortsatta arbetet. Rap- porten bygger på arbete med att relevansbedöma bedömningsin- strument som genomförts på IMS samt på en underlagsrapport skriven av , docent och projektledare för K, study on Aging and Care. Beskrivningen innehåller en bedömning av vilka behovsfaktorer som kan inkluderas i ett standardiserat och vetenskapligt validerat bedömningsinstrument samt vilka behovsfaktorer som kan eller bör hanteras på något annat sätt i bedömningsarbetet, t.ex. genom en professionell, individuell bedömning eller genom brukarens val- frihet. IMS inkluderar därför i arbetet med att ta fram ett standar- diserat bedömningsinstrument också hur detta förhåller sig till biståndshandläggningen och bedömningsarbetet i övrigt. Om IMS bedömer att detta är relevant kan beskrivningar av detta inkluderas i en manual. IMS utgår från att insatsen även fortsättningsvis skall utformas i samråd med den enskilde och att tillämpningen av ett standardise- rat biståndsbedömningsinstrument inte skall medföra att omsorgs- situationen eller insatsens utformning standardiseras. Eftersom forskning om biståndsbedömning har visat på att behovsbedöm- ning och beslut om insats i praktiken ofta sammanblandas vill IMS inkludera en analys av hur och om detta kan och bör förtydligas i bedömningsarbetet för att ett standardiserat bedömningsinstru- ment skall få avsedd effekt. Skälet är att bedömningsinstrumentet skall tillämpas inom ramen för socialtjänstlagen och det kommu- nala självstyret där insatsens utformning inte uteslutande är ett professionellt beslut utan också skall utformas i samråd med den enskilde brukaren och med hänsyn till kommunala riktlinjer. Därutöver utgår IMS från att instrumentet skall kunna använ- das: i alla kommuner och oavsett om kommunen har övertagit hem- sjukvårdsansvaret eller inte oavsett hur kommunen har valt att organisera verksamheten och oavsett om utföraren är privat eller offentlig för alla brukare oavsett social situation, kön och etnisk tillhörig- het Vad är ett standardiserat bedömningsinstrument? I IMS verksamhet används begreppet standardiserade bedöm- ningsmetoder för att skilja dem från test i psykologisk mening som framför allt handlar om direkta personlighetsbedömningar. Bedömningsmetoder inom socialt arbete behandlar oftast betydligt vidare individuella förhållanden med tonvikt på individens sociala situation. En standardiserad bedömningsmetod är ett beslutsstöd som har en enhetlig struktur och där den information som får via intervjuer, observationer eller självskattningar värderas i siffror, till exempel med hjälp av en skala eller graderade flervalsskalor. Med andra ord standardiserar man en del av utredningen. I biståndshandläggningen skall resultat från standardiserade bedöm- ningsmetoder vägas samman med annan information som är rele- vant för den enskilde brukaren. Med termen bedömningsinstrument avses själva formuläret som handläggaren använder i sitt arbete. Formuläret har oftast formen av en strukturerad och standardiserad intervju, ett självskattnings- formulär, en observation eller bedömning av en professionell. Standardiserade bedömningsmetoder utgör endast en avgränsad del av bedömningsarbetet och används framförallt i utredningsarbetet. Bedömningen av behov sker individuellt, med stöd av det resultat som räknats fram med hjälp av instrumentet. Systematiska och standardiserade bedömningsmetoder är med andra ord viktiga verktyg för att få kunskap om bästa tillgängliga insats för en särskild klient eller klientgrupp. krav på sådana bedömningsmetoder är att de är väl utprövade, läm- pade och anpassade för att belysa klientens situation. Dock är det viktigt att komma ihåg att en systematisk bedömning med hjälp av standardiserade metoder bör ses som ett komplement till annan professionell bedömning. Att arbeta evidensbaserat innebär också att göra bedömningar av problem och behov i samråd med klienter och brukare. Bedömningarna ger ett utgångsläge innan man kom- mer överens om och inleder en relevant insats. I arbetet ingår också att följa upp effekter. Detta arbete - tillsammans med senaste kun- skap om effektiva insatser, professionella erfarenheter och brukar- nas synpunkter och värderingar är alla komponenter i en evidens- baserad praktik. Sammanfattningsvis innebär detta att insatsen beviljas med utgångspunkt i en behovsbedömning som utförs med stöd av en utredning som helt eller delvis utförts med stöd av ett standardise- rat bedömningsinstrument. Behöver äldreomsorgen ett instrument för systematisk biståndsbedömning? Det finns flera skäl för att använda standardiserade metoder för biståndsbedömning. Ett första skäl är att säkerställa att en syste- matiskt och professionell utredning och bedömning utförs likvär- digt för samtliga brukare, för att på så vis minska risken för god- tycklighet. Ett standardiserat bedömningsinstrument kan fungera som ett stöd för biståndsbedömaren i utredning av brukarens funktionsförmåga och behov och för bedömning av med vilken insats behovet kan tillgodoses. De faktorer som ingår i utredningen av funktionsförmåga och behov och ligger till grund för bedöm- ningen av insats utreds och bedöms lika för samtliga brukare. För brukare och anhöriga tydliggörs därmed vad som ligger till grund för biståndsbeslutet genom att genomskinligheten i biståndsbe- dömningsprocessen ökar. Detta bidrar i sin tur till rättssäkerhet för brukarna. En förbättrad tydlighet om vad som ligger till grund för utred- ningen av funktionsförmåga och behov kan också underlätta dialo- gen mellan biståndsbedömaren och brukaren och dennes anhöriga om hur insatsen skall utformas och omprövas. En saklig och fakta- baserad dialog om den individuella bedömningen underlättas om insatsen och insatsens effekter utvärderas i förhållande till den utredning som gjorts med stöd av ett standardiserat bedömningsin- strument. Brukaren kan därmed få förbättrade möjligheter att påverka insatsernas innehåll och hur de skall utformas, t.ex. vad som skall utföras av en eller privat hemtjänstutförare och vad anhöriga vill utföra. Ett standardiserat bedömningsinstru- ment kan därför bidra till ökat brukarinflytande och valfrihet. Ett ytterligare skäl är att ett instrument för standardiserad biståndsbedömning kan underlätta för verksamheterna att uppnå större träffsäkerhet i fördelningen av de kommunala resurserna. Om resultaten av en systematisk behovsbedömning registreras till- sammans med beslutade insatser i ett system som medger hop- koppling på individnivå av observationer , dvs. longitudinellt, medför detta förbättrade möjligheter att analysera olika frågeställningar som har att göra med äldreomsorgssystemets dynamiska funktion. Faktaunderlaget för att analysera samband mellan beslut och resultat förbättras. Ett nationellt bedömnings- instrument kan därmed också ge förbättrade möjligheter för en saklig och faktabaserad nationell och analys av äldreom- sorgens utveckling. Eftersom förutsättningarna för en saklig och faktabaserad analys av resursfördelningen underlättas kan ett instrument för standardiserad biståndsbedömning därför bidra både till förbättrad effektivitet och till äldreomsorgens långsiktiga kvalitetsutveckling. Ett standardiserat bedömningsinstrument inom äldreomsorg Kvalitet i äldreomsorgen handlar både om brukarnas möjlighet att få inflytande över hur insatsen utformas och utförs och möjlighet att beviljas en insats som faktiskt ger effekt. Detta finns reglerat i socialtjänstlagen genom att insatsen skall utformas i samråd med den enskilde och med hänsyn till dennes levnadsförhållanden i övrigt. I föreskrifter och allmänna råd om led- ningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) står också att ett systematiskt kvalitetsarbete bör omfatta analyser av hur tjänsterna svarar mot enskilda perso- ners och gruppers behov, samt lagstiftningens krav. Eftersom behoven ofta kan vara både medicinska och sociala och dessutom interagerar med varandra saknas ofta ett linjärt samband mellan påverkansfaktorer och behov. Det är därför svårt att på för- hand veta om en behandling eller insats kommer att få effekt. Flera olika alternativ, både sociala och medicinska, kan behöva prövas. I vissa fall kan också en kombination av insatser vara nödvändig. Ett bedömningsinstrument inom äldreomsorgen innebär därför inte med automatik att bedömningsarbetet resulterar i en korrekt behovsbedömning och att den mest effektiva insatsen kan identifie- ras och beviljas. Inte minst behöver bedömningsarbetet hantera att faktorer som är svåra att standardisera kan vara utslagsgivande i enskilda fall. Oro och nedstämdhet är exempel på faktorer som kan ha stor betydelse både på behovet och på insatsers effekt, men där det åtminstone saknas en systematisk kunskap om hur dessa faktorer inverkar på behovet. Även om ett standardiserat bedömningsinstrument inte med automatik innebär en korrekt bedömning av behovet så kan det bidra till ökad genomskinlighet i bedömningsarbete genom att de grunder på vilka besluten fattas tydliggörs. Därmed förbättras också förutsättningarna för en fördjupad och faktabaserad analys av orsakerna till att insatsernas effekter i vissa fall uteblir. Är behovs- bedömningen korrekt? Har rätt insatser beviljas utifrån det behov som har bedömts? Vill brukaren inte ta emot den insats som ger bäst effekt? Finns det brister i utförandet eller i vård- och omsorgs- relationen? Behöver det utvecklas nya insatser och arbetsmetoder? IMS har utgått från att ett nationellt bedömningsinstrument skall tillämpas inom ramen för socialtjänstlagen. Det sociala åta- gandets gränser förutsätts därför beslutas politiskt med krav på rättssäkerhet och likabehandling. De målkonflikter och etiska dilemman som biståndsbedömarna måste hantera i bedömnings- arbetet och vård- och omsorgspersonalen måste hantera i omsorgs- arbetet kvarstår även när behovsbedömningen görs med stöd av ett standardiserat bedömningsinstrument. Ett standardiserat bedöm- ningsinstrument kan t.ex. inte lösa de dilemman som kan uppstå av att de kommunala resurserna är begränsade som enskilda brukare kan ha en obegränsad efterfrågan eller efterfråga insatser som de inte har behov av. Likaså kan brukarna efterfråga insatser som inte är lämpliga utifrån ett professionellt eller vetenskapligt perspektiv eller av olika skäl inte vilja ta emot de insatser som har bedömts ge bäst effekt i en utredning som utförts med hjälp av ett standardiserat bedömningsinstrument. Brukaren kan t.ex. själv bedöma att livskvaliteten påverkas negativt av den insats som i vetenskapliga studier har visat sig ge bäst effekt. I sådana lägen är det viktigt att bedömningsarbetet medger en flexibilitet som gör det möjligt att bedöma behov och bevilja insatser som avviker från ett bedömningsinstruments resultat. De starka inslag som ställ- ningstaganden av etisk karaktär har inom äldreomsorgen kvarstår därför oavsett hur biståndshandläggningen går till. Många målkon- flikter och etiska dilemman kan likaså inte lösas genom bistånds- beslutet utan behöver i stället hanteras i utförandet av insatsen och i vård- och omsorgsarbetet. Ett standardiserat bedömningsinstru- ment påverkar inte detta. Utförandet av insatsen och i vilken mån beslut om insats styr utförandet är detsamma oavsett hur bedöm- ningsarbetet går till. Genom uppföljning av insatsens effekt och jämförelse med den beviljade insatsen kan möjligheterna förbättras för att mer syste- matiskt analysera om rätt insats har beviljats. Detta kan ge ett för- bättrat underlag för att revidera och ompröva behovsbedömningar och beviljade insatser om dessa inte ger effekt. Ett bedömningsin- strument som även används som verktyg för uppföljning på kom- munal eller nationell nivå behöver dock ta ställning till de etiska frågeställningar som följer av att uppgifterna registreras. Etiska frå- geställningar behöver därför beaktas i utveckling och validering av de frågeställningar som skall ingå i ett bedömningsinstrument. Registrering och dokumentation av resultaten måste också vara förenlig med normering av handläggning och dokumentation inom . Om IMS i samband med utveckling och testning av ett standar- diserat bedömningsinstrument bedömer det lämpligt, kan dessa frågor förtydligas, t.ex. i manualen eller på annat sätt i implemente- ringen. Vad återstår att göra för att utveckla och validera ett standardiserat bedömningsinstrument? I detta avsnitt beskrivs förutsättningarna för att utveckla och vali- dera ett nationellt standardiserat bedömningsinstrument. Utgångs- punkten är att bedömningsinstrumentet skall tillämpas inom ramen för socialtjänstlagen och det kommunala självstyret. Som underlag används analyser av SNAC-K. Instrumentets syfte kan vara både kliniskt och utvärdering Standardiserade bedömningsinstrument kan utvecklas kliniskt genom att empiriska erfarenheter samlas in i det direkta klient- arbetet eller genom statistiska analyser av aggregerade data. Ett bedömningsinstrument som baseras på statistiska analyser har ofta forskning som ursprungligt syfte. Även instrument som är fram- tagna statistiskt kan användas kliniskt. Forskning om bedöm- ningsinstrument har visat på att statistiskt framtagna bedömningsinstrument ofta är mer träffsäkra än kliniskt framtagna instrument. Alla bedömningsinstrument behöver kvalitetsgranskas oavsett i vilket syfte det ursprungligen utvecklades. IMS har inventerat tillgängliga systematiska och standardiserade bedömningsmetoder för äldreomsorg och valt ut två av dessa för kvalitetsgranskning. Redan vid tillämpning i biståndsbedömning konstaterades att de inte bedömdes som relevanta av de bistånds- bedömare som deltog i datainsamlingen. IMS gick därför inte vidare med en vetenskaplig kvalitetsgranskning av frågornas reliabilitet. The Swedish national study of Ageing and Care – SNAC Regeringen tog initiativ till ett stort nationellt projekt med syftet att bygga upp lokala longitudinella databaser för uppföljning och analys av de äldres behov av vård och omsorg och hur detta tillgodoses genom olika insatser – study of Ageing and Care, SNAC. , som bedrivs i fyra områ- den i , består av två delar, en befolkningsdel och en vårdsy- stemdel. I den senare delen görs registrering i samband med varje biståndsbeslut resp. insättande/avslutande av hemsjukvård för de boende i området. I vårdsystemdel används ett instrument, som är framtaget på vetenskapliga grunder i syfte att vara ett stöd för biståndshandläggningen och kunna användas som underlag för ledningens planering och uppföljning av verksamheten. Instrumentet omfattar IADL och ADL (enligt definition), rörelsehinder, och inkontinens samt psykiska variabler såsom kognitiv nedsättning, oro, nedstämdhet och beteendestör- ningar. På basis av uppmätta värden konstrueras ett index, som kan användas för att gruppera vårdtagarna efter grad av funktionsned- sättning för att underlätta olika analyser. SNAC-instrumentet innehåller förutom dessa variabler, som beskriver funktionsned- sättning, också andra uppgifter av betydelse för biståndsbeslutet såsom bostadsanpassning och anhöriginsatser. kan i praktiken fungera som ett testområde för den typ av informationsinsamling som ett bedömningsinstrument som tas fram med statistiska analyser av aggregerade data skulle innebära. Ett antal personer återfinns i både vårdsystemdelen och i befolkningsstudien som består av kliniska undersökningar av per- soner . Det är därför möjligt att i statistiska analyser jämföra samband mellan kliniska undersökningar, registrering utförda med SNAC-formuläret och biståndsbedömarnas bedöm- ningar. Analysera av materialet tyder på att ett fåtal faktorer kan predicera insatsens omfattning med stor säkerhet. Sammanfatt- ningsvis erbjuder SNAC tillgång till statistiskt material för att utveckla ett standardiserat bedömningsinstrument. IMS bedöm- ning är därför att SNAC är en lämplig utgångspunkt i arbete med att utveckla ett standardiserat bedömningsinstrument. IMS kvalitetsgranskning av SNAC-instrumentet genom till- lämpning i biståndsbedömning visade dock på att instrumentet behöver anpassas för att fungera kliniskt i biståndsbedömningen. Ett arbete med att utveckla ett standardiserat bedömningsinstru- ment behöver därför inledas med att frågekonstruktionen vidareut- vecklas och testas i nära samarbete med kommunala biståndsbedö- mare. Därefter behöver dessutom instrumentets reliabilitet testas. Alla faktorer som är relevanta för bedömningsarbetet kan inte standardiseras I tabellerna nedan redovisas dels faktorer som är stabila och som kan utgöra utgångspunkt i arbetet med att utveckla ett standardise- rat bedömningsinstrument, dels faktorer som kan vara relevanta för biståndsbedömningen men där det saknas en stabil och sys- tematisk kunskap om hur de påverkar behovet. Faktorerna och uppdelningen motsvarar inte ett färdigt förslag på ett nationellt bedömningsinstrument, utan beskriver kunskapsläget och förut- sättningarna för att utveckla ett relevant bedömningsinstrument som också är standardiserat och validerat. Ett antal välutredda faktorer har i analyser av SNAC-material visat sig kunna predicera insatsens omfattning med stor säkerhet. IMS förslag är att dessa kan utgöra en kärna i ett nationellt bedöm- ningsinstrument och att arbetet med att utveckla ett sådant bör utgå från de analyser som redan är gjorda. Funktionsförmåga med god mätbarhet syn och hörsel: ning med stor sannolik- Beroende vid av- och antingen planerat eller för att utvärdering av insat- sens effekt ger anledning resultat kan skäl till detta redovisas i beslutet.