sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Den medicinska forskningen inom universiteten finansieras till över- vägande del av ALF-medlen samt med resurser från externa finansiärer som i regel kräver en motfinansiering från universitetens sida. Detta binder upp fakultetsresurser och försvårar egna strategiska initiativ. En uppsplittrad finansiering gör uppföljning och utvärdering svårare, genom att ingen finansiär egentligen äger forskningsprojektet. Detta har även en hämmande verkan på möjligheten att arbeta för en kvalitetshöjning. ALF-medlen är visserligen omfattande, men samordnas sällan med fakultetens resurser till större kliniska projekt. Min uppfattning är att förstärkta fakultetsanslag och en samordning av fakultetsresurserna skulle stärka universitetens för- måga att använda externa forskningsmedel effektivt samt ge bättre möjligheter att följa upp vilken effekt satsade medel har haft. Sär- skilda åtgärder krävs också för att bygga upp den kommande gene- rationen forskare som ska ersätta de närmaste årens stora pensions- avgångar. Mitt förslag är att fakultetsanslagen för den kliniska Den kliniska forskningens kvalitet forskningens del förstärks genom den satsning på forskartjänster som närmare beskrivs i kommande kapitel. Jag gör även en reflexion när det gäller primärkommunernas satsningar på FoU-verksamhet, vilken finns redovisad i SCB:s undersökning (se finansieringsavsnittet, tabell 3.3). Totalt omfattar denna verksamhet , varav endast nio miljoner avser området hälso- och sjukvård. SCB:s bedömning är dock att siffran är en underskattning, bl.a. beroende på en lägre svarsfrekvens i undersökningen för kommunernas del. När det gäller den kanske allra största utmaningen för framöver – de allt fler äldre medborgarnas behov – ligger ansvaret främst hos kommunerna. Detta torde ställa krav på kraftigt ökade insatser inom FoU-verksamheten och skulle med hög sannolikhet vara en lönsam investering. Effekten av strategiska satsningar måste utvärderas När det gäller stora strategiska satsningar på starka forsknings- miljöer, så är det viktigt att komma ihåg att inget av de senaste decenniernas viktiga forskningsgenombrott skett i en sådan miljö. Det har ännu inte gjorts några utvärderingar av genomslaget för de svenska satsningarna på starka forskningsmiljöer. Inför framtida beslut är det nödvändigt att utvärdera vilket reellt mervärde dessa satsningar fått. Inom de medicinska projekten utgör medlen till den kliniska forskningen en mycket begränsad del, även om de strategiska och innovativa momenten ofta har en hälsoinriktning. Framtida satsningar bör på ett tydligare sätt stärka den translationella forskningen. Översyn av den odontologiska forskningens situation Den odontologiska forskningen har numera stora beröringsytor med annan medicinsk forskning och kliniska frågeställningar kopplas allt mer samman med de stora folksjukdomarna. Den odontologiska kliniska forskningen befinner sig dock ur finansierings- och rekryteringssynpunkt i en liknande problematisk situation som den medicinska. För att kunna återta den höga veten- skapliga internationella standarden som innehade inom Den kliniska forskningens kvalitet området bör en översyn, som även inkluderar förslag till åtgärder, göras. 5 Rekrytering och karriärvägar har andelen läkare av de forskarstude- rande och disputerande vid de medicinska fakulteterna minskat kraftigt. Utöver att doktorerande och disputerande läkare kommit att utgör en minskande grupp på fakulteterna är de med sina i medianålder betydligt äldre än det stora flertalet av sina dokto- randkolleger på fakulteten. Ett stort antal forskande läkare kommer att pensioneras vilket medför ett bortfall av kunskap och erfarenhet som måste ersättas för att både sjukvårdens, utbildningens och forskningens kvalitet ska bevaras. förväntas 1 240 dis- puterade läkare att pensioneras. Det har uttryckts oro för att antalet yngre välutbildade forskare inte räcker för att täcka den brist som uppstår. Detta hänger samman med att antalet disputerade läkare inte ökar i samma takt som pensionsav- gångarna och att de läkare som disputerar uppnått en relativt hög ålder, vilket medför att de inte hinner tillägna sig den långa forskar- erfarenhet som deras äldre kolleger innehar. Det blir därför viktigt att öka intresset för forskning bland studenterna och unga läkare samt framförallt att skapa fler tjänster som gör det möjligt för dis- puterade att fortsätta med sin forskning. Även forskarutbildade med annan examen, som t.ex. sjuksköterskor och sjukgymnaster, bör i ökad utsträckning beredas möjlighet att kombinera klinisk verksamhet med forskning. 5.1Forskningsintresse bland läkare rekryteringspotential Läkarutbildningen är 5 ½ år lång och leder fram till läkarexamen. Utbildningen ges vid universiteten i , , , , och i . För att möta ett ökat behov av läkare har det skett en utbyggnad av antalet utbildningsplatser i landet. /2006 gick nästan 5 500 studenter på läkarutbildningen1. budgetproposition (prop. 2007/08:1)föreslås att läkarut- bildningen ska byggs ut med totalt 330 helårsplatser. Målen för läkarutbildningen regleras övergripande i högskole- förordningen, medan respektive lärosäte bestämmer självständigt över utbildningens innehåll. Läroplanerna ser därför olika ut vid olika universitet. Det finns dock ett krav på universiteten att verk- samheten bedrivs på ett sådant sätt att det finns ett nära samarbete mellan forskning och utbildning. I linje med Bolognaprocessen2 införde alla medicinska fakulteter från och med ett obligatoriskt examensarbete i läkarutbildningen. Detta är ett självständigt vetenskapligt arbete som ska stimulera vetenskapligt intresse och förhållningssätt. Den allmänna uppfatt- ningen är att detta moment i utbildningen kommer att stärka forskningsanknytningen. Examensarbetet utgör i många fall avstampet för den som önskar doktorera varför förhoppningen är att det leder till ökad forskarrekrytering bland studenterna. Utredningen har gjort en skriftlig förfrågan till respektive fakultet angående forskningsanknytningen på läkarprogrammet samt vilka insatser som görs för att väcka intresse hos studenterna för forskning. Fem av orterna har besvarat frågorna och i korthet lämnat en beskrivning av läroplanen samt gett exempel på rekryte- ringssatsningar. I har man en biomedicinsk forskarskola som vänder sig till läkarstuderande och biomedicinare. Studenterna i kan inom ramen för projektet student till docent erhålla ett driftsbidrag till en forskarförberedande kurs som löper parallellt med läkarutbildningen under tre terminer. I har man inom två större forskningsområden anordnat ett amanuens- program som medger studenter att prova på forsk- 1Högskoleverkets Årsrapport om högskolan 2007 s. 27. 2Bolognaprocessen är ett samarbete om högre utbildning mellan 46 europeiska länder. Programmet har utvärderats och erfarenheterna har varit mycket positiva. Ytterligare institutioner står i begrepp att starta liknande verksamhet. Vid är nästan alla lärare forskarutbildade eller under forskarutbildning, vilket man menar medför ett vetenskapligt förhållningssätt i undervisningen. På flera håll i landet bedrivs också sommarforskarskolor för forskarintres- serade studenter. gjorde 2006 en granskning av grundutbildning- arna i medicin och vård vid de svenska universiteten och högsko- lorna. Rapporten redovisade en bedömning av hur väl de olika läro- sätena lyckas upprätthålla sambandet mellan forskning och utbild- ning. Man noterar bl.a. att det för del fanns ett betydande glapp mellan ambitionen att erbjuda en vetenskapligt orienterad utbildning och dess genomförande. ansåg även att läkarutbildningen i och behövde förstärka sambandet mellan utbildning och forskning. På övriga utbildningsorter ansågs sambandet tillfredsställande eller gott. Vad gäller utbildningen av sjuksköterskor fann att ett antal sjuksköterskeutbildningar på grund- och specialistnivå inte uppfyllde kravet på bland annat akademisk nivå beroende på lågt samband mellan teoretiska delar och verksamhetsförlagd utbildning och lågt antal forskarutbildade lärare. Utöver de generella målen och det som gäller för utbildning på grundnivå och på avancerad nivå, ska utbildning på forskarnivån även utveckla de kunskaper och färdigheter som behövs för att självständigt kunna bedriva forskning. En forskarutbildning med doktorsexamen som slutmål motsvarar heltidsstudier. Den faktiska tiden är dock oftast längre och studietiderna är i regel längre inom humanistiska och samhällsvetenskapliga ämnen än inom medicin och teknik. Utredningen presenterar i avsnitt 5.4.1 genomströmningen vid medicinsk fakultet. Alla doktorander får i samband med antagningen till forskarut- bildningen en eller flera handledare som ska ge hjälp och stöd . För nya doktorander från gäller att minst två handledare ska utses och att minst en av dem ska ha genomgått handledarutbildning eller bedömts ha motsva- rande kompetens. Professorer och lektorer med docentkompetens har forskar- handledning som en av sina arbetsuppgifter. Det är viktigt att handledaren är en aktiv forskare, så att doktoranden kan få inblick i forskningsfronten. Handledaren har en mycket viktig uppgift i forskarutbildningen. Han eller hon arbetar dock inte sällan i en pressad situation beroende på ett hårdnande ekonomiskt klimat. Den knappa tilldelningen av medel direkt från statsanslag leder till att handledaren måste ägna tid åt att ansöka om externa medel för att finansiera doktoranderna. Även tid för egen forskning har minskat, vilket leder till sämre kompetens och därmed till sämre handledning. Doktoranderna betonar samarbetet med hand- ledaren som den absolut viktigaste faktorn för en framgångsrik forskarutbildning. För att handledaren ska kunna leva upp till detta måste det emellertid finnas tidsutrymme3. genomförde 2007 en utvärdering av forskarut- bildningen vid medicinsk fakultet. Rapporten förväntas presenteras i mars 2008.4 5.1.3Attityder bland läkarstudenter och unga läkare gjorde 2002 en undersökning av intresset för forskning hos läkarstuderande och AT-läkare5. Enkäten, som om- fattande de sex medicinska fakulteterna, riktades till förstatermins- studenter, studenter på termin sju och AT-läkare. Resultatet av enkäten visade att läkarstuderande hade ett svagt intresse för forskning när de påbörjade sina studier. Det visade sig dock att under utbildningen och AT-tjänstgöringen ökade intresset för att ha inslag av forskning i sin tjänstgöring. Som främsta skäl för att forska angav studenterna och AT-läkarna att forskning ger stimu- lans och variation i arbetet. De tyngsta argumenten mot forskning var enligt båda grupperna att det innebär en ökad arbetsbelastning och att det ger dålig ekonomisk kompensationen. Man kunde inte se några könsskillnader vad gäller forskningsintresse. Traditionellt sett har många läkarstuderande stimulerats till en forskarkarriär genom de läkare de haft som lärare. svarar naturvetare för en stor del av den teoretiska undervisningen på 3En ny doktorsutbildning – kraftsamling för excellens och tillväxt, SOU 2004:27 s. 170. 4Enligt uppgift från . 5Läkare som fullgör allmäntjänstgöring. Oavsett deras kompetens inom sitt område, är det svårare för den blivande läkaren att se dem som förebilder.6 Problemet med för få lärare med klinisk medicinsk bakgrund togs 2005 upp av en arbetsgrupp för Rekrytering och karriärvägar inom . I detta arbete intervjuades ett 10-tal studenter på läkarlinjens termin 11 och unga läkare. Man fann att intresset för forskning var lågt och redovisade följande synpunkter från studenterna. Även om alla kurser visade att det fanns forskning vid deras enhet förmådde lärarna inte peka på forskningens kliniska relevans // Ingen lyckades heller förklara att forskarutbildning är en utbildning i sig som leder till en examen och att studierna är väl strukturerade. Stu- denterna levde i villfarelsen att man själv som doktorand skulle driva projekt och göra upptäckter annars blev det ingen avhandling. I rapporten föreslog man bl.a. att samt läns landsting skulle ta ett gemensamt ansvar och tydliggöra att forskning lönar sig och är en attraktiv karriär. Man ville öka meritvärdet av en forskarutbildning vid ansökan till alla AT-tjänster i samt vid lönesättningen av framförallt disputerade läkare under ST-tjänstgöring. Vidare föreslog man inrättande av kombinationstjänster för att snabbt få in fler läkare bland lärarna på läkarlinjens prekliniska moment. Den intellektuella utmaningen räcker inte för att locka unga läkare till forskningen. Det måste finnas ekonomiskt värde och merit- värde för den enskilde. brister detta på flera sätt. Den läkar- studerande som fångas av de vetenskapliga problemen och kan tänka sig att satsa på en forskarutbildning ser framför sig en betyd- ligt osäkrare framtid än den som går raka vägen över AT- och ST- tjänstgöring till specialistläkartjänster. Detsamma gäller forskare inom andra vårdyrken. Det finns inte något tydligt ekonomiskt motiv för att göra en satsning på forskning. Läkarens löneutveckling är till stor del bero- ende av när underläkaren når sin specialistkompetens. En forskar- utbildning förlänger utbildningstiden till specialistkompetens med åtföljande fördröjning i lönetrappan. 6 forskningspolitiska program 070320. Rekrytering och karriärvägar SOU 2008:7 löneutvecklingen i begränsad omfattning. Tidskriften ren gjorde 20067 en enkät bland landstingen för att se hur man värdesatte forskningsmeriter i lönehänseende. Av svaren framgick att det utgick ett generellt lönepåslag till disputerade läkare i och med . rade det mellan klinikerna, vilket kunde innebära allt från 0 Redovisat lönepåslag i uppgick och i Göteborg8 . För den nydisputerade utgör det heller inte någon tydlig merit längre fram i karriären att vara disputerad eftersom det inte ställs några sådana kompetenskrav vid tillsättandet av tjänster i sjukvår- den. fråga har uppmärksammats i utredningens inter- vjuer med verksamhetscheferna. Dessa efterlyste någon form av karriärstege inom sjukvården för forskande läkare. Man talade om behovet av någon form av forskaröverläkartjänst och universitets- överläkartjänst. Verksamhetscheferna menade också att det låga meritvärdet bidrar till att unga personer visar ett minskande intresse för forskning. Förslaget om en befattning som forskaröverläkare har tidigare framförts av i deras forskningspolitiska pro- gram.9 I rapporten har man efterlyst en förbättrad integration mel- lan forskning och kliniskt arbete och menat att det behövs en ny typ av anställning för specialistkompetenta läkare med doktorsex- amen. Sådana tjänster skulle enligt läkarförbundet bli ett viktigt instrument för att uppmuntra och positivt lönesätta forskande läkare. Vidare ser man denna funktion som en stödresurs till verk- samhetschefen för att säkra att forskningen och forskningshand- ledningen fungerar på kliniken. Inte heller finns det något formellt krav på medicinsk kompe- tens, eller forskningskompetens hos den som arbetar som verk- samhetschef inom sjukvården. Vid de olika universitetssjukhusen i landet uttrycker man det som i högsta grad önskvärt att verksam- hetscheferna har forskningsmeriter, men det utgör inget nödvän- digt krav vid rekrytering till chefsbefattningar. Det allmänna intrycket som förmedlats av olika företrädare för sjukvården är att ledarkompetens prioriteras framför forskarkvalifikationer. Detta hänger till viss del samman med att det inte finns något formalise- 7Artikeln Ras av antalet disputerade läkare, Sjukhusläkaren 2 /2006. 8Enligt uppgift från uppgår lönepåslaget numera till /mån. 9Läkare som forskar – länken mellan medicinsk forskning och sjukvård, . rat uppdrag för verksamhetschefen att denne ska ansvara för att forskning bedrivs i verksamheten. Utredaren har i sina kontakter med landstingen fått uppfattningen att man på flera håll arbetar med denna fråga och att man vill tydliggöra forskningsuppdraget i verksamhetschefstjänsten. förväntas detta leda till att man i vart fall vid universitetssjukhusen lyfter fram forskarkompetens. Det mest naturliga blir då att det ställs krav på att verksamhets- chefen själv besitter denna kunskap. Den totala utbildningstiden för läkare med specialistkompetens och doktorsexamen uppgår till närmare ; (grundutbild- ning), +1,(AT-tjänstgöring) +5 år (ST-utbildning) +4 år (forskarutbildning). ST-utbildningen är dock inte tidsbegränsad, utan målstyrd. tillämpar en praxis vid utfärdanden av spe- cialistkompetens som innebär att läkare med doktorsexamen kan tillgodoräkna sig upp till sex månaders klinisk tjänstgöring. Social- styrelsen arbetar tillsammans med läkarnas specialist- föreningar med att ta fram nya målbeskrivningar för ST-utbild- ningarna. Enligt uppgift från kommer disputerade även i fortsättningen att kunna tillgodoräknande sig sex månaders tjänstgöring. Vidare avser man att införa ett obligatoriskt krav på ett individuellt skriftligt arbete i ST-utbildningen under handled- ning enligt vetenskapliga principer. Den påtagligt långa utbildningstiden har negativ påverkan för rekryteringen till forskarutbildningen och klinisk forskning. Att detta förhållande har återverkningar på disputerade läkares ålder är naturligt. Ett sätt att komma tillrätta med detta vore att låta en dis- puterad läkare under sin ST-tjänstgöring få större möjlighet att till- godoräkna sig sin forskarutbildning. Eftersom specialistutbild- ningen är målrelaterad kan ingen exakt tid anges, utan forskarut- bildningen måste bedömas som en synergieffekt. Mot bakgrund av att forskarutbildningen har skapat en djupare vetenskaplig ämnes- kompetens som tillför specialistutbildningen ett mervärde är detta motiverat. På motsvarande sätt har den specialistutbildade läkaren skaffat sig kunskaper som borde tillgodoräknas i forskarutbild- ningen. avser att samla företrädare för landsting och fakultet för att tillsammans identifiera synergieffekterna mellan specialistläkarutbildning och forskarutbildning. Jag förutsätter att man kan fastställa principer för ömsesidigt tillgodoräk- nande av meriter. 5.3Forskarkarriären för övriga professioner i vården Kontakter med har visat att intresset för forskning är mycket stort bland dess medlemmar. Utvecklingen när det gäller antalet forskarutbildade bland förbundets medlemmar (sjukskö- terskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker) beskrivs som expansiv och framförallt yngre medlemmar intresserar sig för pro- jekt kring metodutveckling som kan komma till snabb tillämpning i vården. Interaktionen mellan vård, forskning och utbildning har en avgörande betydelse för om och hur ny kunskap integreras i den dagliga vården. Endast ett fåtal disputerade sjuksköterskor har sin huvudsakliga anställning inom klinisk patientnära vård, vilket är ytterst ogynnsamt för implementering av ny kunskap i vården. har uppmärksammat Utredningen på behovet av att öka resurser till klinisk omvårdnadsforskning och har sammanfattningsvis motiverat detta enligt följande. En satsning på omvårdnadsforskning skulle öka möjligheterna och intresset för att genomgå forskarutbildning hos kliniskt verksamma sjukskö- terskor. Vidare skulle det medföra att ett större antal forskarutbil- dade sjuksköterskor skulle stanna kvar i vården och parallellt bedriva och leda avancerad, god omvårdnad.10 Sjuksköterskeutbild- ningen är utformad för en vårdsituation som bygger på att människor har väldefinierade, botbara sjukdomar som kräver sjuk- husvård. Verkligheten ser emellertid inte ut på det sättet utan fler- talet av de människor som söker vård uppvisar komplexa sjuk- domsbilder och sjukdomar som inte är botbara. Vid dessa tillstånd, och som komplement till behandlingen av botbara tillstånd, har omvårdnad/vårdvetenskap en viktig roll. En för Utredningen central uppgift har varit att titta närmare på det framtida behovet av kliniska forskare. Utredningen har därför gett SCB i uppdrag att genomföra en registerbearbetning om rekrytering och återväxt inom den kliniska forskningen i . Registerstudien har omfattat doktorander och doktorsexaminerade inom medicinsk fakultet och till dessa har påförts uppgifter om grundexamen och anställningssektor. Grundexamina har delats in i 10 Inlägg från . läkarexamen (läkarexamen och läkarlinjen), övrig vårdexamen, nedan benämnd vårdexamen (sjuksköterskor, biomedicinsk analytiker, sjukgymnast och arbetsterapeut), annan grundexamen (resterande svensk grundexamen), okänd grundexamen (företrädesvis utländsk grundexamen, bl.a. utländsk läkarexamen). De viktigaste resultaten från registerstudien redovisas nedan. Full- ständig information om studien, tabeller och teknisk rapport åter- finns på utredningens hemsida.11 5.4.1Vilka vill bli forskare och när forskar man? (1997–2006) har antalet doktorander vid medicinsk fakultet ökat till att 2006 vara 5 851 per- soner. har antalet kvinnliga doktorander varit större än antalet manliga doktorander och har andelen kvinnor ökat till . Figur 5.1 Antal doktorander vid medicinsk fakultet, 1997–2006 1997 var det vanligast att doktorander vid medicinsk fakultet hade läkarexamen. har antalet doktorander med läkarexamen minskat, medan doktorander med annan grundexamen stadigt ökat i antal. Doktorander med annan respektive okänd grundexa- men är nu i majoritet (se figur 5.2). Figur 5.2 Antal doktorander vid medicinsk fakultet, 1997–2006, fördelat efter grundexamen Doktorander med läkarexamen respektive vårdexamen var överlag äldre än de övriga doktoranderna. Medianåldern för doktorander med läkarexamen var (medelåldern ) och för doktoran- der med vårdexamen . Medianåldern för övriga doktorander på medicinsk fakultet var . Flest doktorander med läkarex- amen fanns i åldersspannet 36–, medan i åldersspannet 26–var det vanligaste att doktoranderna hade annan respektive okänd grundexamen. En mycket stor grupp av doktoranderna som har läkarexamen () eller vårdexamen () är eller äldre (se figur 5.3). Figur 5.3 Doktorander vid medicinsk fakultet , fördelat efter ålder och grundexamen. Andelen forskarstuderande som avlägger doktorsexamen ökar. Av dem som började vid medicinsk fakultet 1990 hade tagit ut en doktorsexamen . Av doktoran- derna som började hade tagit ut en doktorsexamen . Doktorander ur alla grundutbildningskategorier har under dessa år blivit snabbare på att avsluta sina forskarstudier och männen är snabbare än kvinnorna. Av doktoranderna som började hade av kvinnorna och av männen avlagt en doktorsexamen . Studien visar att det blir allt vanligare att doktorander vid de medi- cinska fakulteterna saknar en medicinsk/klinisk bakgrund och att de som har sådan grundutbildning är betydligt äldre än övriga doktorander. Utredningen pekar i slutet av kapitlet på vilka nega- tiva konsekvenser som detta i förlängningen innebär för den kli- niska forskningens del. Det förhållandet att genomströmningshas- tigheten ökar är emellertid odelat positivt. Kvinnorna har dock en långsammare genomströmning relativt männen vilket med den ökande andelen kvinnliga doktorander riskerar medföra en högre medianålder för disputerade. Antalet doktorsexaminerade vid medicinska fakulteten har ökat i takt med att antalet doktorander stigit och genomströmningen ökat. –2006 skedde en ökning av antalet årliga dis- putationer från 526 till 876 dvs. Andelen doktorsexaminerade med läkarexamen har däremot minskat kraftigt . hade av de doktorsexaminerade vid medicinsk fakultet en läkarexamen, jäm- fört . Antalet har dock legat relativt kon- stant mellan 200–250. Om man till denna grupp även fogar de stu- denter som disputerat före läkarexamen blir trenden med ett mins- kat antal disputerade, med bakgrund från läkarutbildningen, ännu tydligare. Registerstudien visar nämligen en kraftig minskning av antalet personer som disputerar före läkarexamen. Endast 19 per- soner var 2005 doktorsexaminerade av de totalt 804 som tog ut läkarexamen. Motsvarande siffra 1990 var 141 av 706 som tog ut läkarexamen. Detta innebär att antalet personer med doktorsexa- men före läkarexamen har sjunkit från till .