sou · GWB318 · 2008-03-20 00:00:00 — I och med att det finns många områden där vetenskaplig kunskap saknas eller där den vetenskapliga kunskapen är osäker, är det ofrånkomligen så att den enskilde socialarbetaren har att lita till sin egen pro- fessionella expertkunskap. Och även om vi förutser en utveckling som innebär att vetenskapliga studier och utvärderingar kommer att spela större roll för det sociala arbetets inriktning än vad som varit fallet , kommer det professionella agerandet också att vara betydelsefullt. har vi tidigare (se avsnitt 4.1.2) lyft fram att utrymmet för de anställda att utveckla en professionell expertis är begränsat, vilket inneburit att det inom saknas någon motsvarighet till den beprövade erfa- renhet som de anställda inom hälso- och sjukvården förväntas stå för. Naturligtvis är det så att också anställda inom utbyter erfarenheter med kolleger, och att man vänder sig till var- andra för att få vägledning de gånger man är osäker på hur man ska agera. Men, faktum kvarstår att detta erfarenhetsutbyte alltför säl- lan blir en del av ett gemensamt, kollegialt, samtal där erfaren- heterna i arbetet kommuniceras, prövas och värderas. På liknande sätt förhåller det sig med de ofta upprepade kraven på en utvecklad dokumentation av arbetet inom . Att en verksamhet som innebär myndighetsut- Utredningens bedömning av förutsättningarna övning måste dokumenteras på ett systematiskt sätt är självklart, och det är också så att de som arbetar i ägnar en betydande del av sin tid åt just dokumentation. Men, det utförs alltför ofta som en följd av att regelverket föreskriver det (vilket naturligtvis i sig är alldeles riktigt) och inte som ett sätt att följa upp de insatser som görs och de resultat som kan iakttas. I detta avseende är det möjligt att lyfta fram det program – God praktik – som utvecklats i inom ramen för det nationella utvecklingsprogrammet för det sociala området som genomfördes 20042007. Målet med God praktik var: att samla utforskad och beprövad kunskap om socialt arbete och social service, att producera handböcker som stödjer praktiken, att sprida information via flera kanaler, att ge konsultation och främja införandet av god praktik samt att identifiera kunskapsluckor och främja uppkomsten av ny kunskap.2 En viktig omständighet i detta sammanhang är det faktum att soci- altjänsten är en politiskt styrd organisation. Till skillnad från t.ex. hälso- och sjukvården är det i många fall den politiska nämnden som fattar beslut också i individärenden, vilket innebär att kun- skapsbaserade överväganden riskerar väga lättare än politiska. Det innebär också begränsningar för professionell utveckling och ansvarstagande. När det gäller flera av dessa frågor är det sådana där huvud- männen ytterst måste se som sitt ansvar att skapa förutsättningar för utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Men det framstår också som viktigt att man från nationellt håll skapar strukturer som stöder framväxten av en mer aktiv kunskapsanvändning respektive -utveckling. Erfarenheterna talar också för att det finns ett alltför stort avstånd mellan forskning och praktik. Så är det svårt för praktiken att omvandla problem och frågeställningar från praktiken till kon- kreta forskningsfrågor, men det handlar också om att det är svårt att på något enkelt sätt överföra resultat från forskningen till praktik (jfr. den diskussion som förs i avsnitt 6.3 En ömsesidig relation mellan forskning och praktik). 2 På webbplatsen God praktik () finns information om hur man kan identifiera, utvärdera respektive överföra god praktik inom det sociala området. Utredningens bedömning av förutsättningarna sammanhang är det möjligt att t.ex. bygga vidare på de erfarenheter som gjorts inom ramen för utvecklingen och implementeringen av det s.k. BBIC-systemet. Arbetet med att utveckla BBIC-systemet inleddes och bedrevs till en början i samarbete med fyra – senare sju – projekt- kommuner. Målsättningen var att utveckla (det ursprungligen eng- elska) systemet så att det passade svenska förhållanden. I detta fanns en strävan att ta hänsyn till lokala förutsättningar – som målsättningen också var nationell enhetlighet och ett kvalitets- säkrat system. Utvecklingsarbetet bedrevs under sammanlagt , vilket innebar att den nationella implementeringen inleddes . I slutrapporten från (2007j) lyfte man bl.a. fram att det finns ett behov, såväl av nationell sam- ordning som lokal förankring för att man ska kunna implementera en ny metod på ett bra sätt. I rapporten pekas också på att lokala nätverk kan spela en viktig roll när det gäller att implementera nya metoder och arbetssätt. De FoU-verksamheter som vuxit fram (se avsnitt 5.2) kan spela en viktig roll, exempelvis genom att de kan svara för utbildningsinsatser, metodstöd m.m. men också genom att de kan fungera som samverkanspartner mellan kommuner och aktörer på den nationella nivån. Uppbyggnaden av FoU-verksam- heter med nära samarbete med den kommunala är ett exempel på strukturer som är viktiga som stöd för de anställdas kunskapsanvändning respektive -utveckling. Exempel på andra strukturer är arbetet med systematiska kunskapsöversikter respek- tive nationella riktlinjer. 8.3.2Strukturer som stöder ett aktivt kunskapssökande Vår bedömning: Lokala och/eller regionala FoU-verksamheter utgör ett viktigt stöd för utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Exempel på andra strukturer som är viktiga i detta avse- ende är systematiska kunskapsöversikter, nationella riktlinjer m.m. Det är viktigt att denna form av statliga insatser tas emot, och utvecklas vidare, av praktiken. Utredningens bedömning av förutsättningarna FoU-verksamheter i samarbete med Det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs inom social- tjänstområdet skiljer sig åt mellan olika verksamheter och regioner, både vad gäller förutsättningar och angreppssätt. Former för kolle- giala och verksamhetsmässiga utbyten inom och mellan kommuner och andra aktörer har skapats för att utveckla kvalitet och för att identifiera angelägna FoU-projekt i syfte att stärka kunskapsbasen i . FoU-verksamheterna har vanligen ett mångdisciplinärt förhåll- ningssätt vilket bland annat visar sig i att forskare och professio- nellt verksamma från olika områden engageras alltefter de aktuella frågeställningarna. Av de olika former för kunskapsutveckling som utvecklats inom FoU-verksamheter kan nämnas: Projekt där disputerade forskare och erfarna praktiker engageras för en fråga där området och problemet har bestämts av andra än forskaren själv. Verksamhetsnära utvärderingar inom FoU-verk- samheterna genomförs ofta i samarbete mellan forskare och praktiker där forskaren är vetenskapligt ansvarig. Förutom att kunskap om det specifika ämnesområdet i projektet skapas, trä- nar praktiker upp ett vetenskapligt tänkande. Dessa kan vara en del av utvärderingar men det specifika är att tonvikten läggs på den process det inne- bär att införa en ny metod. Dessa studier innebär ett översätt- ningsstöd mellan forskningsbaserad kunskap och praktikbaserad sådan. Reflektion, verksamhetsanalys genom olika former av möten mel- lan forskare och praktiker. Praktiker får konkret stöd i hur de kan följa upp sin egen verksamhet och hur de skulle kunna utvärdera den. I s.k. FoU-cirklar möts praktiker och forskare under ett antal tillfällen kring ett visst tema för att reflektera över vad olika kunskapskällor – såväl forskningsbaserade som erfarenhetsbaserade – innebär för den egna verksamheten. Seminarier och konferenser arrangeras exempelvis för att sprida kunskap från aktuella avhandlingar, artiklar eller pågående forskningsprojekt för att ge en samlad och aktuell bild av kunskapsläget inom ett visst område. Utredningens bedömning av förutsättningarna FoU-rapporter som används vid utbildningsinstitutioner, exem- pelvis i socialt arbete, lärarhögskola och polisutbildning. FoU-verksamheterna har organiserats på olika sätt, och inrikt- ningen på deras arbete skiljer sig i många fall påtagligt åt. Detta avspeglar sannolikt olika lokala/regionala behov och förutsätt- ningar. Flera är förhållandevis organisatoriskt bräckliga, och fram- för allt: i många fall saknas en långsiktig finansiering. Vår bedöm- ning är att FoU-enheter eller andra organisatoriska plattformar kan spela en viktig roll i arbetet för att utveckla en evidensbaserad praktik, och att de bör ges långsiktiga förutsättningar att göra detta. I första hand ser vi detta som något som faller på kommu- nerna som huvudmän, men vi återkommer i avsnitt 9.3.2 med för- slag vad gäller statens ansvar i detta sammanhang. För den enskilde praktikern är det svårt att ha en överblick över den forskning som är relevant för hans/hennes praktiska arbete, och det kan vara besvärligt att ta ställning till hur olika forskningsresultat ska värderas. Därför är det viktigt att det görs systematiska kunskapssammanställningar av aktuell forskning. bedrivs inom ramen för ett internationellt samarbete för att öka tillgången på systematiska kunskapssammanställningar inom det sociala området, och finns ett Nordiskt . I har metoder i socialt arbete (IMS) vid (se avsnitt 5.1.2) som en av sina huvuduppgifter att förse det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet. Än så länge har detta arbete bara bedrivits , och efter- som arbetet med systematiska kunskapsöversikter är relativt tids- krävande är det viktigt att det ses som långsiktigt. Det hindrar inte att vi gör bedömningen att de satsningar som gjorts för att öka tillgången till systematiska kunskapsöversikter kommer att visa sig mycket betydelsefulla. En utveckling mot en evidensbaserad praktik inom socialtjäns- ten förutsätter inte bara en bättre kunskap om sociala insatsers resultat och effekter, utan det är också nödvändigt att denna kun- skap omsätts i praktiken – dvs. att den implementeras. Utredningens bedömning av förutsättningarna har man från statligt håll i ökad utsträckning sökt använda s.k. informativa styrmedel för att påverka i första hand hälso- och sjukvårdens inriktning och utveckling genom att sprida kunskap som kan bidra till att öka effektiviteten i sjukvårdens resursanvändning och resursallokering (2002). Till dessa informativa styrmedel hör de nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården som utarbetats vid Socialstyrel- sen. Dessa riktlinjer, vilka baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet, ska innehålla rekommendationer för vård-, behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Målsätt- ningen är också att riktlinjerna ska hållas aktuella genom återkom- mande revideringar. har ett liknande arbete bedri- vits också inom och publicerades de första riktlinjerna för socialtjänstområdet – Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007i). Riktlinjerna tas fram i en multidisciplinär process med medver- kan från ett stort antal forskare och verksamhetsföreträdare. Detta innebär att riktlinjearbetet är såväl resurs- som tidskrävande, och de hittillsvarande erfarenheterna talar för att varje riktlinjearbete tar . Nationella riktlinjer utgör ett viktigt redskap i utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Det faktum att riktlinjearbetet är så pass resurskrävande talar för dock för att det – – inte är rimligt att förvänta sig att mer än vissa avgränsade delar av verksamhetsområde kan täckas av aktuella rikt- linjer. Som vi (med hänvisning till det resonemang som fördes av , se avsnitt 6.3) tidigare understrukit, är möj- ligheterna att överföra färdig eller given kunskap till en motta- gare begränsade, och det synes viktigare att söka påverka mottaga- ren i dennes kunskapsbildningsprocess. Detta är skäl som gör att det framstår som viktigt att också söka andra vägar att främja ett mer kunskapsbaserat arbete. Detta ligger också i linje med det resonemang som förs i Att påverka utan att styra där Riksrevisions- verket argumenterar för att (om) statens informativa insatser skall få genomslag är det av central betydelse att staten i ökad utsträckning anpassar sina insatser efter mottagarnas förmåga och förutsättningar till förändring, att det byggs upp en kapacitet för att stödja mottagarna och att man inom lands- tingen utvecklar strukturer som gör det möjligt att utnyttja den kun- skap som förmedlas. Utredningens bedömning av förutsättningarna Vår bedömning är att nationella riktlinjer kan spela en viktig roll inom som beslutsstöd. Det ställer emellertid också krav på att det finns en kompetens för att ta emot dessa rikt- linjer, liksom för att bedöma hur dessa kan användas. En sådan kompetens är viktig också för att säkra att det sker en fortsatt kun- skapsutveckling. Nationella riktlinjer bygger ofrånkomligen på kunskapsläget så som det ser ut vid en viss given tidpunkt – men det är självfallet också viktigt att denna kunskap vidareutvecklas. 8.4En bättre struktur för verksamhetsuppföljning Vår bedömning: Utvecklingen av termer och begrepp, liksom av bättre statistiksystem är viktiga förutsättningar för verksam- hetsuppföljning. Andra delar i en sådan struktur är nationella kvalitetsindikatorer och system för Öppna jämförelser. Så långt har vi framför allt diskuterat olika vägar att förbättra förut- sättningarna för professionen att utveckla en evidensbaserad prak- tik. För att stödja utvecklingen mot en fördjupad kunskapsutveck- ling inom är det också betydelsefullt att det etableras en infrastruktur för lättillgänglig information i landets alla delar och på lokal nivå. En sådan infrastruktur framstår som viktig, inte bara för yrkesverksamma utan också för klienter och brukare. Vi ska därför, i detta avsnitt, diskutera några viktiga element i en för- bättrad struktur för verksamhetsuppföljning. I avsnitt 6.4 (om en strategi för God kvalitet i ) pekade vi på effektiv och ändamålsenlig informationsförsörjning som en central komponent. Det handlar bl.a. om behovet av relevant information för medborgare, personal samt beslutsfattare, liksom om behovet av en gemensam informationsstruktur och terminologi för att kunna göra lokala och nationella verksamhetsuppföljningar respektive jämförelser. Enligt vår bedömning har såväl klienter och brukare som all- mänhet ett behov av bra och lättillgänglig information om social- tjänstens insatser och om dess resultat. Beslutsfattare och chefer har behov av bra underlag för prioriteringar och beslut om verk- samhetens inriktning. De som arbetar i behöver en informationsstruktur som kan ligga till grund för såväl dokumen- Utredningens bedömning av förutsättningarna tation och lokal verksamhetsuppföljning, som regionala och natio- nella jämförelser. För att nå målet med en effektiv och ändamålsenlig informa- tionsförsörjning krävs insatser inom flera olika områden. Ett av dessa områden är en utveckling av socialtjänststatistiken, och som vi pekade på i föregående kapitel (se ett tidigare avsnitt 5.1.1) pågår ett viktigt arbete inom detta område. Inte minst framstår det som viktigt att se över den rättsliga regleringen när det gäller behandlingen av personuppgifter så att det blir möjligt att inom utveckla register av olika slag, exempelvis kva- litetsregister av det slag som finns inom hälso- och sjukvården. Ett annat utvecklingsområde för att vi ska kunna få tillförlitliga data på nationell nivå, är att vi skapar en enhetlig terminologi inom olika områden. Om vi till exempel ska kunna jäm- föra verksamheter och insatser inom olika områden på olika håll i landet behövs en enhetlig terminologi och enhetliga begrepp så att vi kan vara säkra på att när man till exempel rappor- terar en insats i en kommun menar man samma sak som när man rapporterar en insats i en annan kommun. Detta är ett långsiktigt arbete som kräver stor noggrannhet för att kunna uppnå relativt enhetliga tolkningar av bitvis mycket komplexa processer. Inom såväl hälso- och sjukvården som bedrivs ett terminologiarbete vid som också har ett nationellt ansvar inom detta område. Detta ansvar innebär att har möjlighet att normera respektive rekommen- dera användning av begrepp och termer som har betydelse för att skydda den enskilda människan, för verksamhetsuppföljning och planering samt för insamling av kvalitetsdata m.m. Terminologi- arbetet bedrivs med inriktning på nationell samordning inom vård och socialtjänst, och tillhandahåller och förvaltar en publik webbaserad Termbank som innehåller rekommenderade begrepp och termer. Ambitionen att nå en bättre kunskap om verk- samhet och resultat handlar ytterst om att få bättre möjligheter att värdera olika verksamheter och resultatet av dessa. Varje värdering av en verksamhet och dess resultat sker i praktiken genom någon form av jämförelse. Det kan röra sig om jämförelser med ett antal på förhand uppställda mål eller med andra verksamheter (eller med hur man tidigare bedrivit sin verksamhet). På detta sätt kan kun- skapen ligga till grund för ett förbättringsarbete, vilket kan initieras såväl genom extern styrning av som av ett internt Utredningens bedömning av förutsättningarna Båda ansatserna förutsätter faktabaserade underlag, dvs. mätning och uppföljning, för beslut av åtgärdernas effekt. Den externa styrningen kan också komma att förstärkas genom klienters och brukares medvetna val mellan de verksamheter som öppet redovisar sin kvalitet. Med början har tillsammans med Kommuner och Landsting inlett ett arbete för att utarbeta kvalitetsindikatorer för (se avsnitt 5.1.1). En kvali- tetsindikator visar på kvaliteten i en social tjänst och är avsedd att användas i arbetet med att förbättra verksamheten inom social- tjänsten. Indikatorn ska också användas för att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att tydliggöra kvaliteten för olika intressenter (/ Kommuner och Landsting 2007). Målsättningen är att ta fram nationella kvalitetsindikatorer, vilka ska vara relevanta för samtliga verksamheter inom olika verksam- hetsområden inom . På så sätt blir det möjligt att jämföra och värdera olika verksamheter, och att använda resultaten från dessa jämförelser i ett utvecklings- och förbättringsarbete. har såväl som Kommuner och Landsting publicerat s.k. Öppna jämförelser för äldreomsorgen (2007l resp. Kommuner och Landsting 2007c). Utöver de nationella indikatorer som tas fram är det både möj- ligt och önskvärt att man lokalt tar fram ytterligare indikatorer för att följa särskilda verksamheter, dvs. att man utvecklar ytterligare indikatorer med utgångspunkt i de behov som finns lokalt. I själva verket torde ett sådant arbete vara en viktig del av det kontinuerliga arbetet med att följa upp och revidera/komplettera befintliga (nationella) indikatorer. 8.5Ett förtydligat brukarperspektiv i relation till arbete Vår bedömning: Utvecklingen av en evidensbaserad praktik förutsätter en tydlig prioritering av brukarperspektivet; att bru- kares möjligheter till inflytande stärks och att metoder för bru- karmedverkan utvecklas. Utredningens bedömning av förutsättningarna I direktiven till utredningen anges att utredningen i sitt arbete sär- skilt (ska) belysa hur brukarens/klientens perspektiv kan tas till- vara i kunskapsutvecklingen. Då vi i utredningen diskuterar att det är angeläget att utveckla en evidensbaserad praktik gör vi det med utgångspunkt från den definition som formulerats av Sackett (se avsnitt 2.6), vilket inne- bär att vi ser detta som en praktik som är baserad på en samman- vägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. I betänkandet har vi framför allt diskuterat den vetenskapliga kunskapens respektive den professionella erfarenhetens betydelse. Det finns därför skäl att understryka att det också är viktigt att brukar- perspektivet ska vara en självklar del i en evidensbaserad praktik. Brukarperspektiv kan ses som ett överordnat begrepp, vilket inrymmer bland annat brukarmedverkan och brukarinflytande. Bru- karmedverkan förutsätter att brukarna på något sätt är delaktiga, till exempel som deltagare i en grupp eller liknande. Brukarinfly- tande däremot kräver att brukarnas erfarenheter och kunskaper tas till vara och kan påverka utfallet av arbetet (2006:54). I detta ligger också att ett brukarperspektiv inte i första hand ska ses som en angelägenhet för klienter och brukare, utan att det utgör en omistlig kunskapskälla för praktik. I andra hand kan ett tydligt brukarperspektiv stärka brukarna som grupp som det kan komma den enskilde brukaren till del genom att han/hon kan erbjudas ett bredare urval av insatser. Det är också viktigt att hålla isär frågan om den enskilde bruka- rens rätt till information respektive inflytande samt i vilken mån hans/hennes erfarenheter beaktas i samband med utformningen av de insatser som riktas till honom/henne å ena sidan, och frågan om brukares möjligheter till inflytande som grupp å andra sidan. Bägge är viktiga, men de ersätter inte varandra. Vad gäller det förra hand- lar det om att den enskilde brukarens erfarenheter och värderingar ska vägas in, t.ex. i valet mellan olika insatser, och att detta är en central del i utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Det förut- sätter att den enskilde brukaren har tillgång till information, liksom att han/hon ges möjlighet att ta del i viktiga beslut. Vad gäller det senare är det mycket som talar för att en förstärkning av möjlig- heterna till inflytande resp. medverkan för brukarna som grupp också kan bidra till ett reellt brukarinflytande för den enskilde. Utredningens bedömning av förutsättningarna I en kommande kunskapsöversikt av studier rörande brukarens del- aktighet i olika välfärdssystem (, under utgivning) görs en genomgång av svenska empiriska studier genomförda under perio- den 19922007 som ägnats brukardelaktighet i olika välfärds- system. I denna konstateras att inom de två generella välfärds- systemen, skolan respektive hälso- och sjukvården, är delaktighet, inflytande och påverkan begrepp som fått fäste och som beforskats, medan inom de tre välfärdsområden som tillhör ansvarsområde färre studier kunde identifieras. Handikappomsor- gen visade sig vara det område som ägnats flest studier, medan vä- sentligt färre studier med anknytning till äldreomsorgen eller indi- vid- och familjeomsorgen genomförts. Detta hindrar inte att frågorna kring brukarmedverkan respek- tive brukarinflytande rönt ett påtagligt ökat intresse också inom . konstateras i flera av de rapporter som beskrivit hur man sökt utveckla former för bru- karmedverkan och brukarinflytande att det är ett arbete som måste ses på mycket lång sikt. Till exempel i slutrapporten från den arbetsgrupp som hade i uppdrag att belysa brukarperspektivet när det gällde integration mellan utbildning, forskning och praktik (2005a) konstaterades att det behövs en fördjupad diskussion om brukarens och klienters förutsättningar att med- verka och utöva inflytande på område. Det handlar också om att kunskapen hos både professionella och bru- kare behöver öka. Brukare kan behöva få utbildning om hur social- tjänsten styrs och fungerar, vilka yrkesgrupper som finns och vilka uppdrag dessa har. Professionella kan å sin sida behöva veta mer om brukarmedverkan och brukarinflytande, vilka metoder som finns, hur arbetet kan utvärderas och vilka argument som finns för att involvera brukare i verksamheten. I den översyn av befintlig brukarmedverkan och befintligt brukar- inflytande i kvalitetsarbete, utbildning och forsk- ning som gjordes av 2003, konstaterades att de exempel som fanns ofta hade karaktären av tillfälliga projekt (Soci- alstyrelsen 2003). I slutrapporten från den arbetsgrupp som hade i uppdrag att belysa brukarperspektivet när det gällde integration mellan utbildning, forskning och praktik kunde man konstatera att ambitionsnivån i de försöksverksamheter med s.k. socialtjänst- universitet (se avsnitt 5.2) som inleddes var högre, men att Utredningens bedömning av förutsättningarna det fanns brister när det gällde genomförandet (2005a:57).