sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — I militära sammanhang används begreppen Casualty Evacution (CASEVAC) och Evacuation (MEDEVAC). Försvars- maktens definition av CASEVAC är evakuering av skadade eller sjuka med vilket fordon som helst inom förbandens organisation och utan sjukvårdspersonal. MEDEVAC görs med fordon plane- rade för medicinsk evakuering och är organiserad med sjukvårds- personal. Medicinsk evakuering indelas i enlighet med NATO styrdokument (AJP-4.10) i Främre (inom stridszonen), Taktisk (inom operationsområdet) och Strategisk (ut ur operations- området). Vid taktisk MEDEVAC kan civila flygplan sällan användas. Det finns i regel en hotbild och man kan ofta bara säkra flygplatsen . Dessutom är det inte säkert att land- ningsbanan håller en sådan kvalitet att ett civilt flygplan kan landa. Vid strategisk MEDEVAC, t.ex. från till , har man alltid tillgång till en flygplats som är säkrad. Därmed kan civila flygplan användas. Under det var Försvarsmaktens MEDEVAC- planering inriktad på att genomföra transporter av stora mängder skadade, men med en låg vårdnivå. har verksamheten omorienterats mot de behov som insatsförsvaret har. Utrustningen ska därmed fungera i internationella insatser och vara interoperabel med utrustning från andra länder. Det innebär att interoperabili- teten med den svenska sjukvården får lägre prioritet. Försvars- makten håller nu på att bygga upp ett sammanhållet system för taktisk MEDEVAC, som ska fungera ihop med olika militära plattformar såsom vägambulanser, båtar, helikoptrar och flygplan. Grunden för systemet är intensivvårdsplattformen LSTAT. LSTAT står för Life Support for Trauma and Transport och är en intensivvårdsbår tillverkad av det amerikanska företaget . LSTAT G5 är en bärbar särskild intensivvårdsenhet för återuppliv- ning, stabilisering och transport av svårt skadade patienter. Kon- ceptet innebär en ur patientsäkerhetssynpunkt viktig kontinuitet i vården, eftersom patienten inte behöver kopplas till eller ifrån medicinsk utrustning i samband med omlastningar. Båren inne- håller integrerad medicinteknisk utrustning för intensivvård såsom ventilator, defibrillator, flerkanals infusionspump, sekretsug, blod- kemianalysator, övervakningsutrustning, delsystem för datalogg- ning samt egen strömkälla och syrgastub. Den kan fungera som en tillfällig fristående enhet eller också kan den använda externa resurser för syrgas, ström och medicinsk luft. LSTAT-båren är av NATO-standard och framtagen av i sam- arbete med den amerikanska försvarsmakten. LSTAT bedöms av Försvarsmakten ha goda utvecklingsmöjligheter med bl.a. tillbehör för isolering av smittsamma patienter. Försvarsmakten har köpt in 10 LSTAT-bårar (G5) för använd- ning i Nordic Battlegroup. LSTAT-båren har i skrivande stund inte behövt användas av Försvarsmakten. Analys av framtida behov vad avser numerären pågår. Försvarsmakten har anpassat tre stycken för taktisk MEDEVAC. De benämns nu . Större delen av modifieringen gäller motmedel, ballistiskt skydd, allväderskapacitet m.m. Den del av modifieringen som gäller sjukvården är bår- infästningar och tillgång till el och syrgas. Varje helikopter är modifierad för att transportera två LSTAT-bårar tillsammans med sjukvårdspersonal. Helikoptrarna ska när de är operativa skickas till för att bistå den svenska styrkan i Mazar-i-Sharif. finns inget beslut om huruvida ska utrustas för MEDEVAC-rollen. Om så beslutas krävs inga större modifieringar för att anpassa helikoptern för att ta LSTAT-bårar. Möjligheten att flyga LSTAT-båren i kommer framgent att utvärderas av Försvarsmakten. TP 102, Gulfstream IV Försvarsmakten opererar två stycken affärsjetflygplan av modell Gulfstream IV för transporter av statsledningen. Flyg- planen skulle vid behov även kunna användas för strategisk MEDEVAC. Försvarsmakten studerar möjligheten att anpassa flygplanen så att man kan flyga LSTAT-bårar i dem. Flygplanen skulle sannolikt också kunna flyga MICUS-bårar. Försvarsmakten opererar ett tjugotal turbopropflygplan av modell . Flera av flygplanen skulle kunna anpassas för att flyga patienter på bårar. Flygplanen är främst användbara för transporter i och i närområdet. Försvarsmakten har beställt två stycken containerbaserade moduler för taktiska transporter av intensivvårdskrävande patienter i . Systemet benämns Transport Module C-130 (TMTM C-130). Varje modul tar två patienter på LSTAT- bårar och ska bemannas av två sjusköterskor och en läkare. I modulen ingår även syrgas. Modulen strömförsörjs under flyg- ningen av flygplanets elsystem. Man kan antingen använda två moduler sammankopplade i ett flygplan, eller använda modulerna för sig i två olika flygplan. Om man endast tar en modul i flygplanet finns det även plats för ett tiotal enklare bårar. Utan containrar kan man transportera ett trettiotal enklare bårar i . pågår luftvärdighetstester av modulerna och de beräknas bli operativa . För att kunna personalförsörja sjukvårdsenheterna i utlandsstyrkan planerar Försvarsmakten att skapa en pool av särskilt utbildad civil sjukvårdspersonal. Det bedöms att personalen behöver en lång utbildning, som ska bestå av kurser i LSTAT, samt sjukvård i flygplan, helikopter, bil och båt. Till detta kommer behov av miljöträning. Försvarsmakten bedömer att den föreslagna utbildningen har beröringspunkter med den utbildning som bedrivs inom ramen för SNAM. (VGR) hade under flodvågskata- strofen 2004 ansvaret för att hantera sekundärtransporterna av skadade inom gränser. VGR använde bland annat För- svarsmaktens för att flyga skadade från till . Mot bakgrund av de erfarenheterna har VGR utbildat 12 läkare och sjuksköterskor vid , som ligger nära , så att de ska kunna medfölja vid transporter med Personalen har utbildats i flygmedicin av en läkare som arbetar med . Dessutom ska personalen få en flygsäkerhetsutbildning på F7. För hemtransport av skadade och sjuka från ett insatsområde används bl.a. civila jetflygplan från Support och Scandinavian AirAmbulance/. LSTAT- båren är inte utprövad i de civila flygplanen. Försvarsmakten bedömer dock att flygplanen skulle kunna anpassas för att flyga LSTAT-bårar. För insatsen i använder Försvarsmakten ofta de tyska och amerikanska flygvapnens strategiska ambulansflygplan, som regelbundet flyger till sjukhus i . Försvarsmakten har inte någon klar planering för hur man på egen hand ska klara strategisk MEDEVAC av ett större antal patienter. SNAM är i sammanhanget en intressant resurs. Omlast- ning mellan taktisk och strategisk medicinsk evakuering genomförs i princip alltid vid en säker flygplats. En begränsning med SNAM är dock att man blir tvungen att lasta om patienten från en LSTAT- bår till en MICUS-bår. Omlastning tar tid och utgör ett risk- moment för patienten. är medlem i samarbetet NATO Strategic Airlift Capa- bility (SAC) som innebär att deltagarländerna gemensamt köper in och opererar tre stycken taktisk-strategiska flygplan av modell C-17 Globemaster. har tecknat sig . Givet att ett flygplan är tillgängligt och utrustat med en an- passad sjukvårdscontainer skulle det kunna användas för strategiska MEDEVAC-uppgifter, för såväl civila som militära ändamål. Enligt får ett land större dragningsrätt på resurserna om det pågår en nationell katastrof. 1995 föreslog (SOU 1995:29) att Försvars- maktens helikoptrar skulle kunna användas för vissa akuta ambu- lansuppdrag. Regeringen beslutade att ett nödhelikopter- system skulle inrättas. Systemet innebär att Försvarsmakten, inom ramen för ordinarie beredskap och organisation, i nödlägen ska kunna bistå landstingen med akuta ambulanstransporter. I de fall det konstateras att helikoptertransport krävs för att rädda liv, och inga andra alternativ finns tillgängliga får SOS Alarm kontakta ARCC om begäran om nödhelikopter. Verksamheten bedrivs med stöd av förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet, 3 §. Försvarsmakten ska enligt förordningen ta ut avgifter av landstingen när man lämnar stöd. Det innebär att Försvarsmakten fakturerar landstingen enligt myndighetens interna prislista, med tillägg för rörliga personalkost- nader. Kopplat till systemet skedde en viss utbildning av medicinsk personal vid sjukhusen som skulle kunna följa med under transporterna. Dessutom gavs möjlighet för landstingen att via Försvarets sjukvårdscentrum anskaffa medicinteknisk utrust- ning för flygningarna. Helikopterskvadronen vid F 21 i har tagit initiativ till att utbilda ambulanspersonal i vinschning, för att de ska kunna följa med helikoptern under uppdrag. När nödhelikoptersystemet infördes svarade Försvarsmakten för all flyg- och sjöräddningsberedskap i , varför det fanns flera beredskapssatta helikoptrar att tillgå. hade Försvarsmakten 120 stycken helikopter, även om bara vissa var beredskapssatta och lämpliga för ambulansuppdrag. har antalet helikoptrar mer än halverats och antalet baseringar minskat. är endast vid F 21 i beredskapssatt, och då endast under militär övningstid. Därför är förutsättningarna för att använda beredskapshelikoptersystemet för akuta ambulans- uppdrag begränsade. Frekvensen på uppdragen har också minskat, då man flög , till i princip inga timmar alls . Systemet finns dock kvar, även om det sällan används. 4.8.5Intensivvårdstransporter med ambulans i Försvarsmaktens transportflygenhet vid F7 i kan genom- föra ambulanstransporter i transportflygplanet . Landstingen betalar då Försvarsmakten för uppdragen, i enlighet med förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil Det innebär att full kostnadsteckning ska erhållasTPF41FPT, vilket kan innebära att ett uppdrag sammantaget kostar uppåt . Transporterna gäller framförallt ECMO-patienter. flögs 11 uppdrag, vilket genererade . Vid flygningarna används en intensivvårdsambulans från Lin- som är specialutvecklad för att kunna använda flygplanets elsystem. På så sätt kan den medicintekniska utrustningen i ambulansen användas under flygningen. Inuti ambulansen finns det plats för en intensivvårdsbår och upp till tre vårdare. Ambulansen är finansierad av och opereras av ambulansföretaget . Det finns två inredningar till ambulansen. ansvar för ECMO-inredningen, medan Universitetssjuk- huset i ansvarar för den så kallade HIT-inredningen (Högisoleringstransport). HIT används för att transportera patien- ter med smittsamma virus som Ebola, Marburg eller . Ambulansen är hermetiskt tillsluten och utrustad med ett särskilt ventilationssystem. Vårdpersonalen kan arbeta i skyddsdräkt i ambulansen. har arbetat med att ta fram en egen ambulans för transporter i . Utvecklings- arbetet avbröts dock av ekonomiska skäl. Försvarsmakten avser att anskaffa ett antal ambulanser som ska kunna anslutas till elsystemet i . Till att börja med ska man anskaffa sex ambulanser, som börjar levereras . och har kommit överens om att framöver samarbeta kring utvecklingen av militär MEDEVAC. Den nordiska sam- arbetsstudien föreslår att även bör ingå i samarbetet. Man föreslår även att utvecklingen av MEDEVAC-funktionen bör ske i nära samverkan med utveck- lingen av strategisk transportförmåga. (Försvarsmakten, 2008) 41TP PT Undantag från kravet på full kostnadstäckning gäller endast om stödet lämnas med helikopter. 4.9Katastrofmedicinska aspekter på luftburna ambulanstransporter Katastrofmedicin handlar om hur sjukvården ska bedrivas på effektivast möjliga sätt i situationer med bristande resurser. Målet med att tillämpa katastrofmedicinska principer är att så långt det är möjligt förhindra förlust av liv och hälsa, samt förhindra fysiskt och psykiskt lidande som följd av en allvarlig händelse. Skärningspunkten för när det akuta vårdbehovet överstiger de direkt tillgängliga resurserna infaller än . Det beror på att hälso- och sjukvården ofta använder sin fulla kapacitet redan i vardagen. Det gör att det blir svårare att snabbt frigöra resurser, och därför är den katastrofmedicinska beredskapen mycket viktig. I 7 §, tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns bestämmelser om att landstingen skall planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. För att målen för vården och behandlingen skall kunna upprätthållas i en situation med obalans mellan vårdbehov och resurser är man bl.a. beroende av att det finns en förmåga att: prioritera mellan verksamheter, omdisponera tillgängliga resurser, mobilisera resurser som inte är tillgängliga, och Den katastrofmedicinska insatsen bygger på en samordning av de tre verksamheterna: Händelser med stort skadeutfall berör oftast flera landsting och ibland resurser i andra länder. För att så snabbt som möjligt kunna transportera de svårast skadade från skadeområdet till rätt vårdenhet måste man prioritera önskvärda åtgärder mot behovet och mot de tillgängliga resurserna. Triage är en process för att sortera och prioritera skadade så att de mest brådskande fallen behandlas och/eller transporteras först. 4.9.2Användning av luftburen ambulanssjukvård vid katastrofer Enligt är ambulanshelikoptrar och ambulansflyg- plan viktiga sjuktransportresurser för såväl primärtransporter som sekundärtransporter. Det kan gälla att transportera ut sjukvårds- resurser till ett skadeområde, att snabbt transportera skadade från skadeområdet till rätt vårdenhet eller att omfördela patienter mellan vårdenheter. Detta gäller framför allt om skadeområdet ligger i oländig terräng, framkomligheten på vägar är begränsad, transportavstånden är långa eller om det är ont om tid. Luftburna ambulanstransporter är ett viktigt komplement till både vägburna och vattenburna ambulanstransporter. För att optimalt kunna nyttja de luftburna resurserna vid en händelse med stort skadeutfall är det enligt av stor vikt att det finns en funktion som har en överblick över vilka sjuktransport- resurser som finns och var de finns. Någon måste sedan koordinera och dirigera resurserna bl.a. till rätt vårdnivå och ledig vårdenhet. Diskoteksbranden i var en händelse som ianspråktog mycket luftburna ambulansresurser. Totalt transport- erades över cirka 13 patienter mellan sjukhus i och . Huvudsakligen användes då militära helikoptrar. En transport genomfördes med två ambulanser inuti en . I samband med denna händelse blev det tydligt att det krävdes mer förberedelser för att använda flygande resurser för ambulans- transporter. De nordiska länderna har utväxlat information om ländernas beredskapsarbete inom sjukvård. Sedan början på 1980- talet har detta skett främst vid den återkommande Nordiska hälsoberedskapskonferensen. Länderna representeras där på myndig- hetsnivå. Vid konferensen i diskuterades ett mer konkret och förpliktande samarbete. Med detta som utgångspunkt föreslog den Nordiska hälsoberedskapskonferensen att sätta upp en arbetsgrupp, den s.k. Svalbardgruppen, med mandat att utarbeta mer konkreta förslag till nordiskt samarbete. Ordförandeskapet i Svalbardgruppen innehas av det land som skall arrangera näst- Ett Nordiskt hälsoberedskapsavtal underteckna- des 2002 mellan de nordiska länderna (Nordhels, 2008). Avtalet innebär bland annat följande: Avtalsländerna ska på uppmaning ge varandra assistans då något av avtalsländerna drabbas av en kris eller katastrof. Den hjälpande staten har rätt till ersättning av den hjälpsökande staten för kostnaderna för sina åtgärder, i den mån dessa är att hänföra till det lämnade biståndet. Avtalsländerna ska främja samarbetet och avlägsna hinder så långt det är möjligt inom nationella lagar, föreskrifter och övriga rättsregler. gav FOI i uppdrag utreda vissa legala förutsättningar för nordisk samverkan vid kriser och olyckor och ge förslag till åtgärder för att rätta till brister i dessa förut- sättningar. FOI:s rapport förutsättningar i för nordisk sam- verkan vid kriser och katastrofer enligt Nordiskt hälsoberedskapsavtal konstaterar att Nordiskt hälsoberedskapsavtal innebär att de nordiska länderna nu förbundit sig att avlägsna de rättsliga hindren för sjukvårdssamarbetet vid kris och katastrof. Rapporten menar att det finns många juridiska modeller för samverkan i händelse av kris eller katastrof. Rapportens författare menar dock att avtalsmodellen inte är den bästa, då den kan skapa oavsiktliga problem. Varken Nordiskt hälsoberedskapsavtal eller de regionala nordiska samverkansavtalen är problemfria ur ett juridiskt perspektiv. Risken finns att dessa juridiska brister kan hämma ett effektivt samarbete. föreslår att istället för att sluta avtal så bör de nordiska länderna skriva gemensamma avsiktsförklaringar, s.k. Letters of intent, där det framgår vilka skyldigheter och rättigheter alla parter har. Man bör även tillsammans skriva samverkans- och beredskapsplaner. Rapporten menar att mindre resurser bör läggas på juridiken och mer resurser bör läggas på den praktiska sam- verkan. Rapporten poängterar även att de legala förutsättningarna för nordisk samverkan vid kris och katastrof redan finns: Oavsett internationella avtal får regeringen, centrala, regionala och lokala myndigheter och sjukvårdsorgan ingå privaträttsliga avtal med nordiska motparter. Ockerförbudet, som finns i all nordisk lagstiftning, innebär att regeringen, centrala, regionala och lokala myndigheter och sjukvårdsorgan i ett krisläge kan teckna privaträttsliga avtal utan att ha kommit överens om pris. Ockerförbudet förhindrar säljare av utrustning eller tjänster att utnyttja krissituationen för at ta ut ett överpris (SFS 1915:218 §31, SFS 1962:700 kap. 9, §5). Direktupphandling är tillåtet i krissituationer, eftersom detta betraktas som synnerliga skäl enligt NLOU (SFS 2007:1091, kap. 4 ,§5 och kap. 15, §3, 3). Rapporten understryker vidare: Telekommunikationer och transportmedel är ofta gränssättande. Redan vid ett måttligt antal skadade blir helikoptrar och flygplan som tar sjuktransporter en bristvara En samordning av de nordiska lufttransportresurser är ett första steg i bättre beredskap. 4.10Framtida behov och förutsättningar avseende luftburen ambulanssjukvård Sjukvårdens organisation är en viktig förutsättning för att bedöma framtida behov och förutsättningar för luftburen ambulanssjukvård i allmänhet och ambulanshelikoptrar i synnerhet. föreslog i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft att landstingen ska ersättas av regionkommuner, som tillsammans med kommunerna blir huvudmän för hälso- och sjukvården. Regionkommunerna blir i jämförelse med dagens landsting mer jämnstora och väsentligt färre. Kommittén skriver vidare att varje regionkommun bör ha ett regionsjukhus. Tillgången till ett regionsjukhus möjliggör för regionkommunen att utveckla sjukvårdsstrukturen. Det innebär att regionkommunen kan svara för befolkningens vårdbehov fullt ut och därigenom får goda förutsättningar att styra hälso- och sjuk- vården utifrån behov som tillgodoses genom vård- och stödinsatser från flera olika delar av vårdsystemet. Kommittén skriver vidare att utvecklingen inom den medicinska tekniken gör att viss utrustning är så dyr att en koncentration krävs till ett fåtal ställen. har träffat , som var ordförande i . menar att e-journaler, sjukvårdsupplysning och en utvecklad ambulanssjukvård är viktiga hjälpmedel för att reformera den svenska sjukvården. Enligt leder en ökad koncentration av den mer specialiserade akutsjukvården till att ambulanshelikoptrarna får en viktig roll i sjukvårdssystemet. gav regeringen den tidigare regiondirektören i i uppdrag att samordna diskussionerna om en förändrad regional indelning. Han presenterade sin rapport , då han gick igenom förhand- lingsläget mellan olika regioner. har vissa landsting ansökt hos regeringen om att få bli regionkommun. I och med att regionkommunerna blir färre, och i flera fall även större än dagens landsting ökar förutsättningarna för att koncentrera resurskrävande sjukvård. Så sker t.ex. i där sjukhusen i och blir en enhet, och där akutsjukvården koncentreras till . Med en sådan utveckling kommer behovet av ambulanshelikoptrar att bli tydligare. blir då ett viktigt verktyg för att säkerställa att regionens befolkning ges likvärdiga förutsätt- ningar att nå rätt vårdresurs vid allvarliga sjukdomstillstånd. Om det etableras större regionkommuner med större ekono- misk bärkraft borde det vara möjligt för fler landsting att ta kostnaderna för ambulanshelikoptrar. Å andra sidan har haft regionstatus, samt en stor befolkning, utan att införa ambulanshelikopter. skriver i rapporten för krisberedskap: Samhällskritiska transporter om det fram- tida behovet av sjuktransporter. Man bedömer att ambulans- sjukvården kommer att bi mer avancerad med mer akutsjukvård under transport. Men menar också att sjukvårdsresurserna kommer att bli mer centraliserade och specialiserade med längre transporter som följd, vilket kräver ökade resurser avseende lufttransporter. gav 2006 ut rapporten : Accessing the Future of Health Care. I rapporten skriver man att teknikutvecklingen kommer att skapa nya tidskritiska vårdmetoder. Detta bedöms öka värdet av De nya behandlingsmetoderna vid hjärninfarkt är ett sådant exempel. Enligt , ordförande i ansvariga inom svensk ambulanssjukvård (FLISA), kan trafikstock- ningar i storstäderna framöver göra att framkomligheten för ambulanser minskar. Därmed kan behovet av ambulanshelikoptrar öka i storstäderna. Detta är en utveckling man sett i t.ex. och . 4.11.1Brister i dagens system I ett till ytan stort land, med en liten befolkning som är spridd över stora avstånd är ett väl fungerande och integrerat system för luftburna ambulanstransporter en strategisk resurs för sjukvården. saknar ett sådant system. Det finns stora skillnader mellan de sju ambulanshelikopter- verksamheterna i . Det gäller t.ex. flygoperativa aspekter, såsom pilotbemanning, prestandaklass på helikoptrarna, använd- ning av mörkerhjälpmedel och användning av hindervarnings- system. Det finns också skillnader avseende medicinsk bemanning. Det finns ingen nationell samordning av utbildning, procedurer och utrustning i helikoptrarna. Den medicintekniska utrustningen i helikoptrarna är resurskrävande att köpa in och få godkänd ur både flygsäkerhets- och patientsäkerhetssynpunkt. bedömer, efter att ha tagit del av erfarenheter i och utomlands, att det är svårt att upphandla ambulanshelikoptertjänster, då det förutsätter en kombination av både flygkompetens och sjukvårdskompetens. Dessutom är det en tjänst som upphandlas sällan. Det är viktigt både för flygsäkerheten och för patientsäkerheten att upphandlingarna av avtal om ambulanshelikoptrar sköts av personal med god fackkunskap och erfarenhet. Detta gäller även för upphandlingen av ambulansflyg- planstjänster. har funnit att en nyckel till en god flyg- säkerhet är att man har kompetenta upphandlare som ställer högre krav på flygsäkerheten än vad som anges av flygsäkerhetsmyndig- heterna. varierar upphandlingskompetensen mellan olika landsting. Eftersom man sällan har egen flygkompetens är det dessutom svårt för landstingen att följa upp verksamheten ur ett flygsäkerhetsperspektiv. Få helikopterflygplatser vid sjukhus och vårdcentraler Att inrätta och driva helikopterflygplatser vid sjukhus är en komplicerad och dyrbar verksamhet. finns det dock relativt få godkända landningsplatser vid sjukhus och vårdcentraler. Likväl sker ofta landningar vid sjukhus och vårdcentraler, vilket är proble- matiskt ur patient- och flygsäkerhetsperspektiv. Användningen av ambulansflygplan kan samordnas bättre När det gäller ambulansflygplan saknas ett avtal för landstingen i . bedömer att detta medför högre pris per ambulansflygning. Det saknas också en nationell koordineringsfunktion för luftburna sekundärtransporter. Detta kan leda till ett ineffektivt resursutnyttjande av ambulansflyg- planen, samt ett överutnyttjande av både helikoptrar och väg- ambulanser vid långa transporter. Svårt med frivillig upphandlingssamordning Det var en mödosam process för de fyra norra landstingen att enas om villkoren för upphandlingen av ett gemensamt avtal om ambulansflygplan.