sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — För att utveckla modellen avser kommissionen bl.a. att: analysera de demografiska förändringarna inom EU och kon- sekvenserna av dem, stödja medlemsländerna i deras reformer av pensionssystemen och hälsovården, se över arbetsrättsliga regler så att de fungerar när nya arbeten, t.ex. visstidsanställningar, skapas. Andra punkter i Agendan handlar bl.a. om pensionsrättigheter vid flytt mellan länder och att förbereda för en ny strategi för säkerhet och hälsa på arbetsplatserna. EU:s befogenheter inom hälso- och sjukvård För områden som rör hälso- och sjukvård är EU:s befogenheter begränsade till att omfatta folkhälsa. Det regleras i EG-fördraget under artikel 152. EU:s politik på hälsoområdet skall komplettera den nationella politiken. När det gäller ansvar för organisering och produktion av hälso- och sjukvård framgår av artikeln att EU skall respektera medlemsländerna fullt ut. Men har EU:s inverkan på hälso- och sjukvårdsområdet ändå kraftigt ökat. En starkt pådrivande faktor är att det i en rad domar i EG domstolen har fastställts att den inre marknadens regler och den fria rörligheten för varor och tjänster väger tungt och många kraf- Kartläggning av omfattning och utveckling i ter inom EU vill betrakta sjukvård som vilken tjänst som helst på marknaden. (källa kommuner och landsting) Det uppstår också problem med diverse gränsdragningar efter- som vård och omsorgdefinieras olika i olika medlemsländer. I gör vi t.ex. åtskillnad mellan sociala och medicinska insat- ser, vilket man inte gör flertalet EU-länder. Tjänstedirektivet – ett permanent undantag för sociala tjänster? Tjänstedirektivet presenterades 2004 av kommissionen och har till syfte att underlätta företagsetableringar och tjänstehandel mellan EU:s medlemsländer. Det ursprungliga förslaget har ändrats betydligt efter en omfattande kritik. Bland annat har hälso- och sjukvårdssektorn och sociala tjänster (i allmänhetens intresse) helt lyfts ut ur tjänste- direktivet när det röstades igenom av Rådet och 2006. Argumentet var att hälso- och sjukvård inte skulle eller kunde omfattas av samma regelverk som andra ekonomiska aktivi- teter. Frågan har skickats ut på en bred konsultation. Bland annat har kommissionen frågat om EU-lagstiftning vore den bästa vägen för att göra gränsöverskridande hälsovård lättare. Det fullständiga resultatet av konsultationen presenteras för hälsoministrarna och ett agerande från EU väntas . I detta sammanhang måste nämnas att upphandling i den mening som avses i förekommer i ringa omfattning i EU- länder som , , , och Neder- länderna. Upphandling sker i någon mån vid köp av operationer av planerad kirurgi för att minska väntetider i t.ex. . (Bilaga 6) Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land omfattas av förordning 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen för personer som flyttar inom EES- området. Personer som omfattas av det svenska hälso- och sjuk- vårdssystemet har enligt förordningen rätt att få förhandstillstånd av för planerad utländsk vård. Efter beviljandet ersätter den utländska vårdgivaren. För akut vård krävs inget tillstånd. Kartläggning av omfattning och utveckling i Vid sidan av ovan nämnda förordning har personer som omfattas av det svenska systemet en på EG-fördraget direkt vilande rättighet att få hälso- och sjukvård och tandvård i ett annat land inom gemenskapen och under vissa förutsättningar få dessa ersatta av sjukförsäkringen. praxis ger dock medlems- länderna rätt att under vissa förutsättningar begära att den som söker ersättning för vård i förväg skall ansöka om tillstånd. Svensk lagstiftning innehåller inte något sådant krav på för- handstillstånd. är det istället möjligt att söka vård utomlands och, såvida vissa förutsättningar som uppställt är uppfyllda, få kostnaderna för vården ersatta. För att skapa en lagstiftning på området som reglerar rätten till ersättning för vårdkostnader med stöd av EG-fördraget föreslog regeringen i Ds 2006:4, rätten till ersättning för vård i annat EES- land, en ny lag med krav på förhandstillstånd för planerad vård på sjukhus. För akut vård och planerad som inte ges på sjukhus krävs enligt promemorian inget förhandstillstånd. Regeringen arbetar med förslaget. Ordförandeskap med olika fokus Medlemsländerna har lyft fram den sociala dimensionen i varie- rande grad de varit ordförande i . Under ordförandeskap 2001 diskuterades vid en expertkonferens förord- ning 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen för personer som flyttar inom EES-området.Finland arbetade under sitt ordförandeskap med att få en integrering av hälsa inom alla policyområden. Under det pågående tyska ordförandeskapet, , priori- teras de sociala frågorna och de demografiska problemen. Ett hand- lingsprogram på det sociala området och om den sociala dimen- sionen planeras av trojkan dvs. de tre ordförandeskap som närmast står det nuvarande i turordning. Även arbetet med samordning av en social försäkringsförordning har hög prioritet för det tyska ordförandeskapet. Flera institutioner på EU-nivå, Rådet, Kommissionen och arbetar med dessa frågor, liksom medlems- länderna, regionala och lokala myndigheter och arbetsmarknadens parter. Kartläggning av omfattning och utveckling i Många nya åtaganden om hälsa i EU Ett nytt hälsoprogram som skall ersätta det tidigare håller på att arbetas fram och skall gälla . Kommissionen arbetar bl.a. med en vitbok hälsostrategi som för- väntas bli klar och ett meddelande från kommis- sionen om äldreomsorgen med aspekt på kvalité väntas . EU lanserade en hälsoportal på Internet. Portalen tar upp 47 olika ämnen under sex rubriker. Hälsa, livsstil, miljö, hälso- problem, vård och omsorg och hälsa i EU. Men än en tredjedel av EU:s invånare sökte information om hälsa på Internet. Portalen vänder sig både mot allmänheten och mot sjukvårds- personal och forskare. Dessutom presenteras senaste forskning och statistik från medlemsländerna. Demografifrågorna har som redan nämnts prioriterats av det tyska ordförandeskapet. har stora problem med att alltför få barn föds och att därmed ålderspyramiden är galen. Men problemet är detsamma i hela EU liksom andra delar av världen; , och även . Det framgår med all tyd- lighet i kommissionens grönbok om demografi 2005 och i The demographic future of Europe – from challenge to opportunity 2006. som man börjat se den demografiska framtiden i EU mer som en möjlighet och inte bara som ett problem eller en utmaning har ett nytt begrepp införts: Silverekonomi. Uttrycket kommer från och handlar framför allt om att se äldre människors ekonomiska potential. Den nya generationen äldre kan vara aktiva på arbetsmarkanden länge, är friska, köpstarka, socialt aktiva och förutses delta som volontärer och bidra till samhälls- ekonomin. Att EU tar fasta på denna silverekonomis möjligheter kan ses i planerade aktiviteter. Bland annat håller rådet på att utarbeta en resolution om att ta tillvara äldres intressen på marknaden. En högnivågrupp om demografi på kommissionen är redan bildad. Kartläggning av omfattning och utveckling i Förändringarna påverkar lokala och regional nivåer Vård- och omsorgsfrågorna påverkas alltmer av EU. Kommuner och Landsting menar att det är nu är dags för formella samråd mellan regeringen och den lokala och regionala nivån inför EU-besluten. av verksamheten i kommuner och regioner påverkas av beslut i EU. Det är alltifrån ett äldre- boende som kommunen bygger som måste upphandlas i alla EU- länder, eller lagen om livsmedelshygien som avgör hur tillsynen av restaurang och skolkök bedrivs, till EU:s arbetstidsdirektiv som inneburit förändringar av arbetstidens förläggning för sjukvårds- personal och räddningstjänst. (Debattartikel i 2007- 03-28 och , Chef för inter- nationella sektionen SKL) 3.11Forskning om idéburna organisationer Delegationen skall enligt sina direktiv inom ramen för kartlägg- ningen ge en översyn av den forskning som bedrivs om idéburna organisationer. har format en särskild områdesgrupp för forskning om civilsamhället. publicerades på gruppens uppdrag antologin samhället som forskningsfält. Bildandet av gruppen och antologin visar i sig att det finns ett ökande intresse för den del av samhällslivet som ligger utanför familjen men som inte heller är vare sig stat/offentlig sektor eller marknad. Arbetet med antologin har utgått från en identifiering av de avhandlingar som lagts fram och där begreppen civilsamhälle, social ekonomi, frivillig/ideell sektor, ideella organisationer, sociala rörelser eller NGOs varit några av nyckelorden. Ett 60-tal svenska avhandlingar som svarar på dessa sökbegrepp har lagts fram enbart . I en tidi- gare systematisk genomgång redovisas över 300 publikationer och med stark ökning . (, 2006) Det civila samhället och dess organisationer finns inom och verkar i relation till många samhällsfält. Därför är det inte heller förvånande att forskning om det civila samhället sker inom många akademiska discipliner. Avhandlingar har lagts fram inom historia, Kartläggning av omfattning och utveckling i statsvetenskap, teologi, sociologi, juridik, ekonomi, medicin, data- och informationsteknik samt pedagogik. Forskningsöversikten visar också på stor spridning mellan universitet och högskolor. Vid de flesta lärosäten och med förankring i skiftande akademiska discipliner pågår och utvecklas en forskning om de organiserade verksamheterna i gränsområden mellan stat/offentlig sektor, mark- nad och den privata familjesfären. Historikern har använt begreppet sprängfyllt tomrum. Det finns också ett antal institutioner och forskarmiljöer där det civila samhället och dess förutsättningar och villkor är utgångs- punkten för forskningen. En sådan forskarmiljö utvecklas vid , som är en av de fristående högskolorna, som har sin grund i det civila samhället. Där har etablerats en forskar- miljö med fokus på det frivilliga sociala arbetet. Vid t.ex. hög- skolorna i och samt finns forsk- ning med särskilt fokus mot social ekonomi och kooperation. Forskning med inriktning på ideella organisationer och non- profit-företag har utvecklats vid i bl.a. genom stöd från Röda Korset. I ett annat avsnitt av betänkandet tar vi upp begreppet governance och det intresset som riktas mot relationen mellan stat/offentlig sektor och det civila samhället. Begreppet vinner insteg inom främst statsvetenskap, sociologi, organisationsteori och ekonomi och initierar där forskning om politikens relation till de fria orga- nisationerna och det civila samhället. (Se vidare bilaga 4) Det har när det gäller forskningen skett en tydlig förskjutning av fokus från en tidigare forskningslinje som ofta riktade in sig på de klassiska folkrörelsernas roll för den demokratiska utvecklingen och för politisk delaktighet till att se medborgarnas frivilliga orga- nisering i relation till samhällets välfärdstjänster. och L-E Trädgårdh pekar som redaktörer för antologin från på denna förändring från tidigare folkrörelseforskning, inriktad på de klassiska folk- rörelserna och deras relation till politik och demokrati, till en forskning med ett bredare fokus där det civila samhället blivit ett grundbegrepp. Genom forskningen vid har också medverkat i ett mellan ett 20-tal länder internationellt samordnat , som samordnats från , . Kartläggning av omfattning och utveckling i En utförlig översikt av forskning i , och angående not-for-profit-organisationers medverkan i vård- och omsorgsverksamhet har tagits fram vid Ersta-Sköndals hög- skola av . Ett exempel är också det forskningsprojekt and Religion in a European Perspective som genomförs av det Diakoni- vetenskapliga institutet i . som haft stöd från och från EU granskar och jämför kyrkornas roll som aktörer för välfärdstjänster i ett antal länder i . 4Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Inom ramen för delegationens samarbete med nätverken av företag och organisationer har ett antal arbetsseminarier genomförts för att belysa olika frågeställningar. Två av seminarierna har fokuserat frågeställningar om mångfald inom vård och omsorg i relation till viktiga grundvärden. Ett första seminarium ställde frågan Hur påverkar mångfalden vårdens prioriteringar och värdegrund?. Det andra seminariet behandlade begreppet governance och fråge- ställningar i anslutning till politikens och den offentliga sektorns samverkan med det civila samhället. (Bilaga 8 a, b) Detta kapitel refererar i avsnitt 4.1 och 4.2 direkt till de två seminarierna och anslutande material och samtal. Avsnitt 4.3 följer upp återkommande diskussioner vid seminari- erna och andra tillfällen om hur förutsättningarna för marknads- lösningar och konkurrens varierar mellan skilda vård- och omsorgs- verksamheter. 4.1Mångfald, etik och värdegrund Inte varje angelägenhet i varje stad skall avgöras av kejsaren skrev redan , 12651321, i skriften Monarchia. Tanken att den mindre gruppens frihet, ansvar och autonomi kan behöva värnas från överordnade organs ingrepp och vilja att ta över beslut uttrycks i begreppet subsidiaritet. I har vi främst mött ordet i EU-sammanhang som uttryck för kompetensfördel- ning mellan unionen och medlemsländerna. Men subsidiaritet är i t.ex. den katolska socialläran ett centralt begrepp för kompetens- och ansvarsfördelning mellan individer, familj, de frivilliga gemen- skaperna och samhällets överordnade organ. Såväl inom EU som i andra sammanhang får subsidiaritet sin mening först när det balanseras med begreppet solidaritet. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund subsidiariteten värnar den mindre enhetens frihet och autonomi innebär solidariteten att den större enheten, ytterst staten (och även länder gemensamt) är skyldigt att solidariskt gripa in och ge stöd när den mindre enhetens kapacitet eller kompetens inte räcker. Subsidiariteten uppmanar med andra ord samhället att tillåta, befrämja och kanske även ge starthjälp till projekt och uppgifter som enskilda och grupper vill utföra själva och rentav kan göra bättre än vad som staten skulle kunna åstadkomma i egen regi. Solidariteten skall å andra sidan se till att friheten inte leder till att enskilda eller grupper prioriterar sina egenintressen på sätt som skadar andra grupper eller enskilda och därmed samhällets och det allmännas bästa. Mångfald – ett mångtydigt begrepp För att kunna diskutera etiska frågeställningar i anslutning till ökad mångfald inom vården och omsorgen krävs en tydlig bild av vad som menas med mångfald och i vilket sammanhang den efter- strävas. Krav på ökad mångfald kan till exempel gälla fler aktörer, fler vårdformer, fler alternativ när det gäller behandling, större delaktighet och mer insyn, möjligheter till second opinion för att pröva en diagnos eller större rätt/möjlighet för andra än doktorn att påverka. Det kan också gälla större variation i personalgrupperna och ökad valfrihet när det gäller finansieringsformer och utbud. När samhället omfattar en större mångfald ifråga om etnicitet, språk, kultur och religion ställer det också krav på mångfald inom vården och omsorgen för att klara möten över kultur- och språk- gränser. Mångfalden måste också ses i ett sammanhang och utifrån de styrsystem som finns inom vården. Det kan vara system som styrs utifrån fokus på medicinsk nytta och som baseras på att behoven ska tillgodoses, eller så kan det kan vara system som i högre grad tar hänsyn till patienternas önskan och val. Mångfald lyfts fram som eftersträvansvärt, men är (eller bör) i första hand vara ett medel för att uppnå de inom medicinen, sjukvården och i den sociala omsorgen önskade målen. Variationen av former kan också komma att innebära att patienten och de Mångfald, vård, omsorg och värdegrund anhöriga utifrån den tillgängliga informationen själva kan göra val och påverka vårdens utformning och innehåll. Prioriteringar – att välja medvetet och rättvist Prioriteringar handlar i grunden om att välja, helst på ett medvetet och rättvist sätt. När inte alla behov och önskemål i samhället kan tillfredställas, tvingas vi att välja hur offentliga liksom privata resurser ska användas på bästa sätt. Hälso- och sjukvårdslagen anger tre grundprinciper för priorite- ringar: behovs- och solidaritetsprincipen samt De tre principerna ger sammanvägt en etisk plattform, men hur skall de omsättas i praktiken? Hur ska målkonflikter hanteras? Vilken typ av beslutsunderlag behövs och vem eller vilka skall besluta? I ett vårdsystem med ökad mångfald handlar etiken i ökad grad om att balansera frihet mot rättvisa. Rättviseperspektivet kan om det drivs för långt inkräkta på såväl nytänkande som gruppers och enskildas initiativ och ansvar. En obegränsad frihet för enskilda och grupper kan å andra sidan leda till ökad ojämlikhet och social upplösning som berövar andra deras trygghet. Etiska och juridiska begrepp om rättigheter och skyldigheter har därtill som utgångspunkt den oskiljaktiga samhörigheten av frihet och ansvar. Människans ansvar kan också ses som en brofunktion mellan frihet och rättvisa. En ansvarsfull frihet uppfattar kraven på rättvisa så att inte utövandet av frihet urartar i kaos. En ansvarsfull frihet hejdar att krav på rättvisa glider mot ett förtryck, där friheten kvävs. (SOU 2002:31) Människan – rätten som aktör och som person Människan är aktör i meningen att hon har olika egenskaper, kun- skaper och färdigheter som också påverkar möjligheterna till akti- vitet och handling. Men till människan knyts också begreppet person, som anger och understryker ett absolut människovärde. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Människans värde och hennes rättigheter är knutna till människan som person, alldeles oberoende av vem människan är och vad hon kan eller skulle kunna prestera. Personbegreppet knyter an till och förtydligar hälso- och sjukvårdslagens människovärdesprincip och måste vara tydligt inom hälso- och sjukvården och inte minst i omsorgen av de äldre. Behovet av vård och omsorg är ju i regel störst hos de människor vars autonomi och förmåga att som aktör ta egna initiativ eller hävda sina intressen är mest begränsad. Politikens sfärer för frihet och rättvisa Politik och politiska beslut berör alla sidor av samhället och i all verksamhet vare sig den drivs offentligt eller privat finns det enskilda ekonomiska och/eller andra intressen invävda. Det finns områden där friheten och därmed aktörsperspektivet bör få dominera. Även inom vård och omsorg måste finnas en frihetssfärer där aktörer ges rum för initiativ och handling, men det är främst en rättvisesfär där personperspektivet måste få ha företräde. Obero- ende av hur vården och omsorgen organiseras och ägs måste det sociala syftet vara säkrat. Sekundära mål kan vara ekonomiska men dessa mål måste underordnas de sociala syften, som handlar om att värna grundprinciperna om människovärde och vård efter behov. Det sociala målens företräde framför det ekonomiska har också formulerats av den amerikanske filosofen . I det klas- siska verket A Theory of söker Rawls att lösa balansen mellan frihet och rättvisa i en form av kontraktsteori, som utgår från att rationella människor som vill befrämja sina intressen är beredda att pröva sina planer från en initial position av jämlikhet. som alla intar en ursprunglig position accepterar alla att det sker bakom en slöja av okunskap (veil of ignorance), som gör att ingen ser vem man är i form av resurser, kunskap eller andra förutsättningar. Inför ett beslut är alla intressenter på det viset nollställda. Vem som helst kan vara den initialt minst gynnade. Från den utgångspunkten anger Rawls som riktlinje för val av hand- lingsalternativ det allmänna rättvisebegreppet: Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Rawls och hans teori för rättvisa lyfts ofta fram som etisk grundval för liberalism och marknadsekonomi. De privata initia- tiven, ägande och privata vinstintressen skall ha spelrum för att utveckla samhällen, men med villkor att de leder till att även de mest utsatta personerna får det bättre. Hälso- och sjukvårdslagens behovsprincip har uppenbara likheter med Rawls rättviseprincip. I den ursprungliga positionen skulle inte en enda person vilja stå utanför. Etik och verkan av politiska beslut berörs även i följande avsnitt där vi söker belysa relationen offentlig verksamhet, marknad och det civila samhället. Vi pekar på risken att viktigt socialt kapital i det civila samhällets autonomi och ansvarstagande kan gå förlorat om de offentliga organen under parollen lika villkor formar spel- regler utan hänsyn till skillnaderna mellan marknaden och med- borgarnas andra former för samverkan och organisering. 4.2Offentlig sektor, marknad och det civila samhället , i synnerhet beskrivningen av samhälls- ekonomin, har byggt på en grov uppdelning mellan offentlig och privat verksamhet. Det som inte sker inom den offentliga sektorn sker på den andra planhalvan – den privata. Men samhället och människors samverkan omfattar mer än offentlig verksamhet och marknad, vilket också börjar att uppmärksammas i forskning och analys av samhället. Det civila samhället förs in som en tredje part i relation den privata marknaden och den offentliga sektorn. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Figur 4.1 Offentlig sektor, marknad och det civila samhället I vissa analyser infogas också en fjärde sfär – familjen och de familjenära gemenskaperna. I andra lyfter man den informella ekonomin och i ytterligare andra även den svarta ekonomin. I den följande diskussionen håller vi fast vid ett trepartsförhål- lande enligt bilden ovan, men tolkar i begreppet det civila samhället in den informella ekonomin, de familjenära relationerna, anhörig- vård och andra former av omsorg och hjälpsamhet som finns, men sällan räknas. Vi skulle, som tidigare nämnts, också kunna använda begreppen den sociala ekonomin, tredje sektorn eller ideella sektorn. Inom många samhällsområden; t.ex. miljövård, fritids- och ungdomsverksamhet, flyktingmottagning, alkohol- och narkotika- politik, äldreomsorg och rehabilitering efterfrågas insatserna från det civila samhället. Det är ingen isolerad svensk företeelse. Det civila samhällets roll betonas i allt från FN till mycket lokala sammanhang. Förändringarna av statens och den offentliga sek- torns relation till andra aktörer (företagen och det civila samhället) har också lett fram till ny forskning inom flera vetenskapliga discipliner. Statsvetare, ekonomer, organisationsteoretiker m.fl. söker på olika sätt beskriva hur formerna för samhällsutveckling och samhällsstyrning förändras. Det sker bl.a. med användning av begreppet governance för att klar- göra skillnader gentemot government. Medan begreppet government mer vill förstå samhällsstyrning genom att granska hur makt, resurser och ansvar fördelas mellan och inom de politiska organen i en hierarkiskt uppbyggd samhällsorganisation är governance ett begrepp för en samhällsstyrning som är mindre hierarkisk och mer baserad på nätverk och horisontella relationer. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund diskussion av governance och de teorier som utvecklats återfinns i bilaga 4. ) Ett stegvis överlämnande av uppgifter och ansvar Vi har i tidigare avsnitt belyst hur den svenska (och nordiska) skattefinansierade och offentligt drivna vården och omsorgen i allt väsentligt vuxit fram inom ett kollektivt och solidariskt ansvar. Våra sätt att fatta beslut i samråd och konsensus har rötter i forn- tid, vikingatid och medeltid. Vi har dragit till ting, stiftat landskaps- lagar, inte varit slavar och i begränsad omfattning herrar (m.fl. SvD 20070325) Etikens solidaritetsprincip har för vårdens och omsorgens del satts på pränt och varit lagfäst allt sedan landskapslagarnas tid. De oförsörjda skulle tas om hand i ett gemensamt ansvar. Det blev fattighus och fattigstugor och andra förstås mycket bristfälliga, men ändå organiserade arrangemang. Grunden lades tidigt för ett lokalt gemensamt ansvar för social omsorg. Men ansvaret gällde enbart de försörjda.