sou · GVB311 · 2008-01-01 00:00:00 — staterades dock att det knappast är möjligt att utveckla ett begrän- sat antal styrpaket som skulle vara användbara för flera olika verksamheter eller i olika situationer. Verksamheterna inom den kommunala sektorn är av helt olika karaktär och är sprungna ur olika kulturer. För att tanken på några få fastlagda modeller skulle kunna vidareutvecklas skulle det dessutom krävas specialutred- ningar inom ett stort antal samhällsområden vilket inte är möjligt inom ramen för uppdrag. Landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård är den enda verksamheten där det finns en fullt utvecklad tradition av att styra både mot professioner och mot huvudmän. Detta skapar speciella förutsättningar. Landstingen är i jämförelse med de allra flesta kom- muner mycket stora organisationer. Den statliga styrningen av kommunerna måste utgå från förutsättningen hos såväl små som stora organisationer när det gäller val av styrmetod. För vissa pri- märkommunala verksamheter, främst inom , finns det normer, avgränsbara och mätbara, för vad kommunen ska prestera. Det finns också mekanismer för den enskilde invånaren att utkräva det som utlovar. Inom några områden bedriver kommuner och landsting verk- samhet som inte direkt vänder sig till invånarna. Kommu- nens/roll är snarare att påverka andra aktörer. Detta medför specifika förutsättningar för den statliga styrningen. Exem- pel på detta är vissa av de regionala utvecklingsfrågorna och till- synsuppgifter. Det finns således stora skillnader mellan landstingen som huvudmän och kommunerna som huvudmän. Det finns också stora skillnader mellan de många olika verksamheterna inom den kom- munala sektorn. Verksamheterna har dessutom olika betydelse för medborgarna. Mot denna bakgrund är det rimligt att också de stat- liga styrmetoderna måste variera. Det är inte möjligt att utforma standardmodeller för statlig styrning som är så konstruerade att det går att placera in olika kommunala verksamheter i dem och på ett enkelt och rationellt sätt avgöra vilken form av styrning som är tänkbar eller eftersträvansvärd. Snarare handlar det om att staten gör väl genomtänkta val av styrmetod. Den ena utgångspunkten är då att ta ställning till vad som ska uppnås, vilket värde som efter- strävas för medborgarna. Den andra utgångspunkten har att göra med vilken styrmetod som kan förväntas ge effekt utifrån vilken karaktär det är på verksamheten. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Utifrån dessa iakttagelser kan inte någon av dagens styrmetoder pekas ut som alltid olämplig. Men det behövs en mer genomarbetad strategi för statlig styrning av den kommunala sektorn. Styrningen bör fokuseras på vilka problem det är som ska adresseras och på vilka metoder som på goda grunder kan antas ge önskad effekt. Det är nödvändigt att staten skapar någon form av förvaltningspolitik det vill säga ett samlat och tvärsektoriellt grepp som har genom- tänkta mönster och strategier och som byggs upp utifrån kunskap om hur olika metoder fungerar. Vi bedömer att det finns några viktiga linjer som bör finnas i utvecklingen framöver. Det bör ske en renodling mot normering. Detta medför att det bör finnas mindre av det som benämns annan styrning till exempel nationella handlingsplaner eller samordnare, tillfälliga riktade statsbidrag eller projektpengar. Kunskapsstyrning bör användas när det är möjligt. De finns uppenbara motiv för att normering, lagar, förordningar och föreskrifter, bör vara de viktigaste styrformerna. Det är den formen som ålägger huvudmannen en viss uppgift och sätter ramarna för uppgiftens utförande. Det är dessutom den enda styr- form som kräver efterlevnad av alla huvudmän och som kan vara utgångspunkt för tillsyn. Genom reglering uppnås en kontinuerlig styrning vilket inte är fallet vid så kallad annan styrning. Många av de andra styrformerna skapar ryckighet, de uppfattas som signaler om att ständigt göra nya prioriteringar. Detta försvårar en långsik- tigt planerad verksamhetsutveckling och försämrar förutsättning- arna för att anlägga ett helhetsperspektiv. Dagens normering uppfattas särskilt av primärkommunerna som tämligen omfattande och delvis svår att förstå. Att förespråka reglering som ett huvudspår i den statliga styrningen ska inte för- stås som att dagens regler alltid är väl utformade. Så finns det exempelvis regler som lägger fast den organisatoriska formen för en tjänst i stället för att lägga fast vad medborgaren ska få ut av tjäns- ten. Sättet att utforma regler behöver vidareutvecklas. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn ret har också visat att när det gäller hur myndigheters reglering formellt skapas finns en del som behöver bli tydligare bland annat i relationen mellan regeringen och myndigheterna. Den renodling mot normering vi förordar handlar således inte om att dagens lagar, förordningar och föreskrifter alla är funktio- nella utan snarare om att det bedöms vara en ändamålsenlig form för styrande av de kommunala och landstingskommunala verksam- heterna. Styrning med utgångspunkt i kunskaper har det skett en exponentiell utveckling av kun- skaper i hela samhället. Allt fler branscher styrs i hög utsträckning av en ständigt pågående kunskapsutveckling. Utbildningsnivån hos medborgarna blir genomsnittligt högre och de har möjlighet att hämta information om bland annat verksamheterna i den kommu- nala sektorn på nya sätt. Alltmer kunskaper hos medborgarna kan antas leda till högre förväntningar samt större och mer artikulerade krav. Brukare kommer alltmer att förutsätta att de tjänster de erbjuds utformas på ett sätt som tar sin utgångspunkt i kunskaper om vad som ger önskad effekt. Det finns olika motiv för att den statliga styrningen av de kom- munala verksamheterna alltmer bör ta sin utgångspunkt i kunska- per om vad som ger vilket resultat. Ett av motiven är att sådan styrning är nödvändig för att olika verksamheter ska kunna leva upp till medborgarnas förväntningar. Ett annat tungt motiv är att mer kunskapsbaserad verksamhet kan antas leda till ett bättre resursutnyttjande och en effektivare verksamhet. Vi förespråkar därför inom ramen för en renodling av den statliga styrningen en övergång mot kunskapsstyrning inom de områden där det är möj- ligt. I detta underlag använder vi begreppet kunskapsstyrning som ett samlingsbegrepp för olika styrformer. Dessa har det gemensamt att de ska stödja en utveckling vilken leder till att en verksamhet i allt högre grad baseras på evidens eller på erfarenhetsbaserad kunskap. Kunskapsstyrning innebär således inte att styrningen har en viss form utan den kan åstadkommas genom flera olika inslag i den statliga styrningen. Kunskapsstyrning kan ske såväl i form av reglering som i andra former. Hälso- och sjukvården är den verk- samhet som kommit längst när det gäller kunskapsstyrning. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn grundläggande bestämmelsen på vilket detta vilar finns i yrkesverk- samhetslagenF3F. Där stadgas att all hälso- och sjukvårdspersonal har att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet och att patienterna ska ges sakkunnig och om- sorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Andra exempel från sjuk- vården på kunskapsstyrning är olika slag av riktlinjer som bygger på och redovisar de senaste kunskaperna inom ett visst medicinskt område. I andra verksamheter inom den kommunala sektorn har utveck- lingen inte kommit lika långt och förutsättningarna för att utveckla kunskapsstyrning varierar. För verksamheter som är av den karak- tären att det går att dra slutsatser om att ett visst handlande eller en viss åtgärd ger en bestämd önskad effekt är förutsättningarna stora. Inom vissa av de kommunala verksamheterna finns inte dessa för- utsättningar för handen på samma sätt som inom hälso- och sjuk- vården. Det handlar då i första hand om att gå mot en styrning som baseras på mer dokumenterade erfarenheter än . Detta i sin tur förutsätter att data samlas in på ett systematiskt sätt, ställs sam- man, analyseras och att kunskapen återförs till verksamheten. Det finns variationer mellan de olika kommunala verksamheterna när det gäller insamling och återföring. Inom finns verksamheter mot vilka kunskapsstyr- ning utvecklats och kommit att användas allt mer. Missbrukarvår- den får här utgöra ett exempel på varför en utveckling mot mer kunskapsstyrd verksamhet är angelägen. I en studie genomförd av SocialstyrelsenF4F vilken byggde på olika socialsekreterares ställningstaganden till fingerade fall konstaterades att det fanns oroväckande skillnader i de bedömningar som gjordes av personal inom . Även andra studier bekräftar att det finns stora variationer i synen på och attityderna till missbruk och missbrukare och att sådana påverkar de beslut om behandling som fattas. Studier visar också att det finns en brist på professionell konsensus när det gäller hur man uppfattar innebörden av olika insatser och/eller preciserar olika begrepp och termer. Beslut om stöd eller åtgärder, ibland med tvångskaraktär, för missbrukare är ofta av livsavgörande karaktär. Det är en självklarhet att besluten ska grundas på kunskap och/eller beprövad erfarenhet och inte på värderingar hos den eller de som fattar beslutet. Beho- vet av lokal anpassning av olika kommunala tjänster står inte i mot- 3Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 4Socialstyrelsen 2004, Narkomanvård på lika villkor. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn sats till att till exempel individbeslut bör styras av kunskaper sna- rare än av enstaka tjänstemäns egna värderingar. Framför allt när det gäller tunga välfärdstjänster såsom skolan, vården och omsorgerna finns det ett samband mellan förutsätt- ningar för kunskapsstyrning och väl utvecklade yrkesroller. De anställda som har kontakt med brukarna måste bidra med doku- menterade erfarenheter om vilka metoder som ger önskat resultat och de måste ha tid och förmåga att tillgodogöra sig de nya kun- skaper som är kopplade till styrningen. Direkt professionsstyrning är dock inte nödvändig. Den grundläggande maktfördelningen mellan tjänstemän och politiker behöver inte förändras till följd av en successiv övergång mot kunskapsstyrning. Statlig kunskapsstyr- ning kan riktas till såväl anställda som till förtroendevalda. Kunskapsstyrning kräver för att den ska få effekt, kanske ännu mer än traditionell styrning, att det finns möjligheter hos organisa- tionen att ta emot styrningen och omsätta den i handling. Om inte kunskapen sprids i organisationen fungerar styrningen inte. Om det blir färre och större landsting skapas mycket goda förutsätt- ningar för en sådan kapacitet. När det gäller primärkommunerna däremot kommer det stora antalet kommuner med relativt få anställda inom en del av verksamheterna att kunna få problem. Sannolikt behöver kommunerna samverka än mer, i välorganiserade och sta- bila former. När det gäller den kommunala hälso- och sjukvården bör en samverkan med landstigen kunna garantera en god mot- tagarstruktur. Slutsatsen i det förra avsnittet var att den statliga styrningen av den kommunala sektorn behöver renodlas och att det är angeläget med en utveckling mot ökad kunskapsstyrning. Mot denna bakgrund blir det viktigt med en utvecklad kun- skapsbildning kring både verksamheter och kring styrningen som sådan. En sådan är en förutsättning för statens styrning av kom- muner och landsting och för en väl fungerande stat/ kommunrelation. Det behövs mer kunskap om hur de olika välfärdstjänsterna fungerar för medborgarna. För en mer utvecklad kunskapsbildning behövs för det första en nationell informationsförsörjning. Det behövs system för insam- ling av data på lokal och regional nivå. Det behövs också utveckling Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn av indikatorer som kan avspegla fler aspekter än de rent kvantita- tiva. För det andra behövs organ/aktörer med metodkunskaper och erfarenheter som kan bidra med såväl kvalificerade analyser av utvecklingstendenser som med effektanalyser av de förändringar som genomförs inom de kommunala verksamheterna. För det tredje behövs det en mer medveten organisering av kunskapsan- vändningen, det vill säga att den nya kunskapen tas om hand både i beredningen av de politiska besluten på olika nivåer och i genomfö- rande av verksamheterna. Kommande förslag från kommittén vad gäller kunskapsbildning och informationsförsörjning kan utgå från två frågeställningar Vilka är svagheterna i informationsförsörjningen och kun- skapsbildningen kring de kommunala verksamheterna? Hur ser kunskapsbehoven ut? Hur skall ansvar för förbättrad informationsförsörjning och kunskapsbildning formuleras och fördelas mellan staten och den kommunala sektorn? Ett behov av kunskap utgår ifrån nyttan för medborgarna. Nya system och former skall kunna tillgodose medborgarens behov av för henne relevant och tillgänglig kunskap om de kommunala verk- samheterna. Detta som brukar benämnas ökad transparens, handlar både om insyn i hur den skattefinansierade verksamheten fungerar i stort och om kunskap som kan utgöra beslutsunderlag inför mötet med olika kommunala verksamheter. Vidare behöver de verksamhetsansvariga inom kommuner och landsting underlag baserade på kunskaper. Det handlar framför allt om kunskaper om vilka metoder eller insatser som utifrån evidens eller beprövad erfarenhet visat sig ge önskad effekt. Ett tredje kunskapsbehov finns hos politiskt ansvariga. Det behövs underlag för utformning av såväl den statliga styrningen som av den lokala och regionala styrningen av de olika verksamhe- terna. Empiriskt grundade beslutsunderlag bör i högre grad än ingå i dialogen mellan styrande och styrda nivåer. Sekretariatet har i arbetet med utredningsunderlag inom olika områden noterat brister vad gäller uppföljning och utvärdering och därmed av den tillgängliga kunskapen om hur offentliga verksam- heter fungerar för medborgarna. Brister finns också när det gäller Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn uppföljning och utvärdering av de metoder staten använder för att styra den kommunala sektorn. Inte minst gäller detta när staten erbjuder projektmedel som kommuner får konkurrera om och andra mer tillfälliga satsningar. Inte heller finns det analyser av vilka effekterna blir av att den statliga styrningen ofta bygger på ett avgränsat sektorsperspektiv. Ansvaret för informationsförsörjning i form av insamling av data till grund för statistik, uppföljning och utvärdering vilar på ett flertal aktörer. I huvudsak kan tre olika typer av aktörer urskiljas. Staten, bl.a. genom () och syste- met med statistikansvariga myndigheter. I detta ingår i vissa stycken rätten att ställa författningsmässigt reglerade krav på uppgiftslämnande från kommuner, landsting och från yrkesut- övare. Kommuner och Landsting, SKL. Professionella sammanslutningar som svarar för egna data- insamlingar, främst de så kallade kvalitetsregistren i sjukvården. Detta innebär i realiteten att vissa delar av dagens nationella infor- mationsförsörjning inte bara styrs av staten utan även av andra aktörer som själva beslutar vad som ska samlas in och hur detta ska gå till. Staten, som bär det övergripande nationella ansvaret för såväl informationsförsörjning som forskning och annan kunskaps- bildning, är således i vissa stycken beroende av andra aktörer när det gäller utvärdering av verksamheterna och av vilka styrmedel som ger effekt. Ett annat problem är att kommunala självstyrelseargument ibland förs fram när det gäller datainsamling från den kommunala sektorn. I själva verket har den kommunala sektorn en sort veto när det gäller informationsförsörjning. Detta är inte acceptabelt i perspektivet av den framtida informationsförsörjningen. Som ett led i utvecklingen av en bättre ordning bör dialogen intensifieras om vad som är relevant att samla in, vad som är meningsfulla resultatindikatorer och hur ofta det är rimligt att samla in. Här krävs samordning inom staten om inte uppgiftslämnarbördan ska bli tung till följd av alltför sektoriserade och dåligt samordnade ambitioner. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Staten har ansvaret för den informationsförsörjning som är nöd- vändig för en effektiv styrning av den kommunala sektorn. Staten har också det övergripande ansvaret för att göra information till- gänglig för medborgare. Det finns som vi tidigare konstaterat vissa brister när det gäller en heltäckande informationsförsörjning med mer kvalificerade indikatorer. Mot bakgrund av de behov som finns och för att en mer kunskapsbaserad statlig styrning ska kunna bli verklighet behövs en påtaglig utveckling. Det finns två tänkbara linjer för utveckling. Den ena är att bygga vidare på dagens samförstånd mellan staten och den kommunala sektorn och den gemensamma strävan som finns att förbättra upp- giftsinsamlingen. Denna väg förutsätter, särskilt när det gäller hälso- och sjukvården, också samverkan med olika professionella grupperingar som samlar in vissa fakta. Inom andra kommunala områden kan det kanske bli aktuellt att stimulera framväxten av liknande nätverk/system. Den andra linjen skulle innebära att staten tar ett fastare och mer tvärsektoriellt grepp över den samlade informationsförsörjningen genom att reglera vilka data som ska samlas in av olika aktörer. Vägledande bör då vara att det skall finnas ett infor- mationsunderlag som ger ett samlat perspektiv på den kommunala sektorns verksamheter snarare än den, ofullständiga och i stora stycken sektorsfärgade bild som står till buds . Detta innebär inte att all informationsinsamling skall tas hand av statliga aktörer men det skulle ställas mer specifika krav på olika aktörer. Tillgång på data inte är en tillräcklig förutsättning för en funge- rande kunskapsbildning – data behöver analyseras och sättas in i större sammanhang. För att ställa relevanta krav på informationsin- samling krävs övergripande perspektiv och förståelse av system- samband hos den som ställer kraven. Det behövs ett kunskaps- samhälle i form av ansvar för att analysera de kommunala sekto- rernas utveckling och för att skapa ett lärande kring den styrning som sker. Beslutade åtgärder behöver följas upp och ibland utvär- deras. Att dra slutsatser om måluppfyllelse i förhållande till med- borgarna av en mycket komplex styrkedja kräver kvalificerad kom- petens. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Vilka är det då som kan sägas utgöra detta kunskapssam- hälle? Till skillnad mot andra sektorer i samhället, finns det inte något offentligt kunskapsorgan som specifikt har till uppgift att fokusera kommuner och landsting, även om den forskning som till exempel finansieras av forskningsråden FASF5F och FormasF6F inom ramen för sina sektoriella perspektiv bidrar med vissa aspekter på motsvarande kommunala verksamhetsgrenar. Det finns även forsk- ning inom högskolan inom vissa discipliner med relevans, inte minst inom de kommunalt orienterade institutioner/institut som finns bland annat i , och . Därtill kom- mer den omfattande vetenskapliga forskningen i medicin, socialt arbete med mera som utgör grund för professionsutbildningarna inom högskolan. Vid sidan av högskolan finns den kunskapsbildning som sker inom ramen för sektorsmyndigheter såsom och Social- styrelsen samt andra myndigheter med uppdrag inom områden av vikt för kommunala verksamheter såsom , , , , med flera. Jämfört med högskolan har myndigheterna var och en inom sina gebit både bredd och djup, något som hänger samman både med ansvar för föreskrifter, för tillsyn och för metodutveckling och statistikansvar. I detta sammanhang är det viktigt att uppmärksamma kommitté- väsendet – den resurs som står till regeringens förfogande för att följa upp och utvärdera och att utforma nya slag av styrinstrument med fokus på kommuner och landsting. Av vikt i sammanhanget är att de direktiv som ges inte är för snäva utan ställer krav på hel- hetstänkande och att det ges utrymme för både analys och inhäm- tande av empiriskt underlag. Mot bakgrund av ovanstående finns det skäl att överväga om det behövs en mer medveten organisering av resurserna med uppdrag att skapa en bättre fungerande kunskapsbildning kring kommu- ner/landsting och kring den centrala relationen mellan staten och den kommunala sektorn. För att ge ökad tyngd åt ett kunskapssamhälle skulle kommit- tén kunna överväga förslag att skapa ett specialiserat kunskapsor- gan med ansvar för forskning, utredning och utveckling. Sådana kunskapsorgan finns för många offentliga verksamheter där det är staten som står för den egentliga verksamheten. Av stor betydelse för både strategisk kunskapsanvändning och för lärande kring styr- 5Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. 6Forskningsrådet för miljö, areella näringar och samhällsbyggnad. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn ning är också hur beredningen av frågor inom går till och hur den stöttas av den interna organisationen, interna sam- ordningsformer och erfarenhetsåterföring. Mot bakgrund av analysen kan det finnas skäl för kommittén att peka på behov av en mer utvecklad kunskapsbildning med fokus på resultat och effekter för medborgarna, peka på behov av en mer systematisk uppföljning av olika inslag i statens styrning av kommuner och landsting, överväga om statens behov av informationsförsörjning kan åstadkommas genom ett vidareutvecklat samarbete med befint- liga aktörer eller om det finns anledning att förespråka en tydli- gare ansvarsfördelning och ytterligare reglering av förutsätt- ningar för den framtida informationsförsörjningen, utforma förslag med syfte att organisera en mer kvalificerad kunskapsbildning kring den kommunala sektorn och kring stat/kommunrelationen. Strävan mot ökad likvärdighet Likvärdighet anses vara en grundläggande utgångspunkt för de kommunala och landstingskommunala verksamheterna liksom för annan offentlig verksamhet. Därmed är frågan om vad som menas med likvärdighet och vilken form av styrning som bäst främjar eller rent av skapar likvärdighet av stor betydelse. Kommittén konstate- rade i sitt delbetänkande att innebörden i begreppet likvärdig inte är att en offentlig tjänst för en individ ska vara lika som för en annan individ utan att tjänsterna för individerna ska kunna anses vara av lika värde. Vad som för olika individer ger lika värde kan ibland med nödvändighet vara insatser eller stöd av helt olika slag. Ett klassiskt exempel är skolans verksamhet, för att olika elever ska få samma kunskaper och därmed chanser i livet krävs olika insatser. Det är inte möjligt att verksamhet för verksamhet avgöra vad som ska anses vara likvärdigt och vad som är acceptabla skillnader. Men det är inte heller eftersträvansvärt. Likvärdighetskraven måste sna- rare betraktas som en hävstång för reformer ägnade att främja lik- värdigheten. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Fastställda definitioner kring vad som ska betraktas som likvär- dig nivå eller kvalitet inom en viss verksamhet skulle komma att medföra ett statiskt perspektiv. Detta skulle hämma den fortsatta utvecklingen mot att göra förbättringar. Det handlar istället om att anlägga ett dynamiskt perspektiv. I en samhällsorganisation där runt 300 olika huvudmän har ansvaret för att finansiera och tillhan- dahålla hälso- och sjukvård och sociala tjänster samt utbildning för barn, unga och vuxna, torde det inte vara fastställda likvärdighets- mått som leder till att verksamheterna utvecklas. Det handlar istäl- let om att vidareutveckla ett system där huvudmännen både kon- kurrerar och samarbetar och där resultaten av huvudmännens verk- samheter på ett lätt sätt kan jämföras och faktiskt jämförs. Då kommer utveckling att ske. Mot denna bakgrund består det natio- nella intresset av att öka likvärdigheten, inte av att uppnå den.