sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — dessa skillnaderna är större än de som kan uppmätas mellan offentligt och privata utförare. Det vill säga många andra för medborgaren, som patient, brukare och skattebetalare, betydligt mer väsentliga frågor har hamnat i bakvatten: Vilka är gränserna för det offentliga åtagandet? Och hur skall det finansieras? Vilken roll skall nationella, regionala och kommunala organ ha för att tillhandahålla, finansiera, organisera och kontrollera vård- och omsorgstjänster? Finns det vård- och omsorgsverksamhet som a)inte bör överlåtas till privata utförare?, b)lämpar sig att styckas i mindre delar?, c)har stordriftsfördelar? Hur skall system utvecklas för att alla skall tillförsäkras en lika bedömning och behandling oavsett vart man bor, vilken utbild- ning man har, vilket språk man talar eller vilken religion man praktiserar osv. Därutöver finns det ett antal underfrågor som måste ställas? Är den tillgängliga informationen för att brukaren skall kunna göra ett val tillräcklig? Och vilka val skall erbjudas med- borgaren? Ska patienten få det hon vill ha eller det hon behöver? Vem/vilka skall avgöra behovet? Politiska beslut och demografiska förändringar Ytterligare en större fråga är vilka konsekvenser redan demo- grafiska förändringar kommer att få. Behovet av vård och omsorg ökar med åldern och de närmaste decennierna ökar successivt andelen äldre i befolkningen. I en jäm- förelse med övriga är påfrestningarna från de demografiska förändringarna i ändå relativt måttliga. Det som närmast sker är att de små barnkullar som utlöste makarna upprop om i befolkningsfrågan, når de vård- och omsorgskrävande åldrarna. De skall tas om hand av en äldrevård anpassad till de tidigare stora barnkullarna. Vård och omsorg – verksamheter i förändring beslut är att då vård- och omsorgsbehovet för nu lättar, vidta åtgärder inför nästkommande mer krävande fas. (Föredrag av , ) Frågan om mångfald inom vård och omsorg relaterar till varia- tion i innehåll och av utförare, men också till omfattningen av det offentliga åtagandet. Hur kommer det offentliga åtagandet att utvecklas i förhållande till det som redan görs av anhöriga, genom frivilliga insatser och av det civila samhället. Vi återkommer till detta, men noterar , att debatten om utförare leder fel om den begränsas till att enbart handla om motsatsparet – offentligt eller privat. Uppdelningen missar att begreppet privat rymmer såväl företagen vars främsta drivkraft är vinstutdelning till företag som ryms i vår användning av begreppet det civila samhället. Relationen mellan det offentliga och de privata företagen för vilka vinsten är främsta drivkraft kan enklare definieras i termer av konkurrens och marknad. Relationen mellan det offentliga och vårdgivarna från det civila samhället rymmer även sociala nät och frivilliginsatser, som redan har stor betydelse men än mer kan bidra till möta behoven av vård och omsorg. Konkurrensutsättning inom ramen för ett givet offentligt åtagande kan stimulera till innovationer och nya arbetsformer som effekti- viserar resursanvändningen. Men det civila samhället, organisatio- nerna och de små lokala företagen kan, som nämnts, addera mer- värden. Ofta betonas att lika villkor skall gälla för alla privata utförare, men risken är stor att det civila samhällets aktörer, inklusive de små privata företagen, inbjuds att medverka och konkurrera, på villkor som utformats efter de stora företagens förutsättningar. Vård och omsorg – av tradition ett offentligt ansvar Jämfört med de flesta andra länder har det civila samhället i spelat en mycket liten roll som utförare av välfärdtjänster. Ofta jämförs det svenska, och de nordiska, vårdsystemen med det brittiska. Vården är skattefinansierad och utförs till mycket stor del Vård och omsorg – verksamheter i förändring i offentlig regi. Formen för vårdsystem namnges ofta efter den brittiske ekonomen . . Som motsats ställs vårdsystemen där finansieringen sker genom obligatoriska försäkringar och där vården ges av en mångfald av vårdgivare. Systemen benämns Bismarck-modell efter den tyske kanslern , som skapade ett socialförsäkringssystem som ålade arbetsgivarna att säkerställa allas rätt till vård och social trygghet. Vi skall återkomma till och och skillnader i vårdsystemens uppbyggnad, eftersom dessa skillnader i hög grad påverkar såväl sammansättningen av vårdgivare och dessutom villkoren för upphandling och hur verksamheten berörs av EG-rättsliga prin- ciper. (Bilaga 5 och 6) Det saknar emellertid all tidsmässig logik att namnge vårdsystem efter det brittiska exemplet. Idén om vård och omsorg som ett gemensamt, kollektivt, och efter hand offentligt ansvar sträcker sig för del sekler tillbaka i tiden. Tidigt fastslogs byarnas och städernas gemensamma ansvar för de sjuka och oför- sörjda och från det åtagandet utvecklades den offentligt drivna verksamheten. , , inrättades först efter . Under brinnande krig färdigställde och den arbetsgrupp han ledde planen för NHS. – få privata vårdföretag Den svenska och nordiska modellen för vård och omsorg har historiskt varit att expansion och utveckling skett inom den offent- liga sektorn. Det gäller sjukhusen (länslasaretten m.fl.) och primär- vården (provinsialläkarna). Få sjukhus har etablerats privat och det finns endast få exempel där privat etablerade sjukhus tagits över av landsting. Samariterhemmet i är ett exempel. Det har förts ideologiskt hetsiga debatter, men tidigt inrättade privata vård- institutioner som t.ex. , Sophiahemmet och finns fortfarande kvar. bäddade industrialisering och en unik tillväxt i ekonomin för ett ständigt vidgat offentligt åtaganden även avseende vård och omsorg. Vårdkostnadernas andel av samhälls- ekonomin ökade, men accepterades eftersom även den privata köp- kraften ökade. Så länge alla vårdbehoven kunde tillgodoses och Vård och omsorg – verksamheter i förändring åtagandena vidgas var ifrågasättandet av den offentliga driften högst begränsad. Detta faktum gällde bland såväl medborgarna som hos vårdens personal och i de politiska partierna. Resursbrist och privata alternativ Inte förrän sent 1900-tal togs några egentligt nya privata initiativ inom vården. var efterkrigstidens rekordår över. fick en första period med högre arbetslöshet. Det blev svårare att klara alla behov med nya resurstillskott. De mer begrän- sade resurserna koncentrerades, i enlighet med givna prioriteringar, till akutvården och hälso- och sjukvårdens andra tyngre åtaganden. Vården började få problem när det gällde tillgänglighet och det påverkade mest de yrkesaktiva, som inte lika lätt fick tid för de mer vardagliga åkommorna. kom de nya privata ini- tiativen när och andra liknande privata vårdgivare etab- lerade verksamheter, främst inriktade på att kompensera för bristande tillgänglighet i den öppna vården. Problemen att klara ökade vårdbehov fanns kvar och studier pekade också på lägre produktivitet i svensk vård. Flera landsting genomförde reformer för att inom den egna organisa- tionen skapa mer marknadslika relationer genom beställar-utförar- modeller. Modellerna fick skiftande form och namn som Dala- och Stockholmsmodellerna. I Bohusmodellen infogades ett första för- sök till finansiell samordning med . (SOU 2002:31) Reformerna, som genomfördes i såväl borgerligt som social- demokratiskt styrda landsting, gjordes inom ramen för fortsatt offentlig drift, men trots det väckte de debatt. Skulle marknads- tänkande och interna marknader innebära förtur för de resurs- starka? Vård och omsorg – verksamheter i förändring – nästa steg privata entreprenader inleddes en ny fas. Kärnverksamheter inom vård och omsorg började att läggas ut som entreprenader till privata utförare. En liknande utveckling hade redan inletts inom skola och förskola. Köerna för daghemsplats fick föräldrar att ta egna initiativ med föräldrakooperativa daghem och i nästa steg trädde både organisationer och kommersiella företag in i både förskole- och skolverksamhet. Inom alla välfärdssektorer, inte minst vård och omsorg, innebar den samhällsekonomiska krisen att landsting och kommuner sökte efter nya lösningar. antog 1993 lagen för offentlig upp- handling, (trädde i kraft ), och den i praktiken närmast oprövade upphandlingen av vård- och omsorgstjänster infogades i lagstiftningen. (se vidare bilaga 7) Partiernas syn på privata utförare inom vård och omsorg Trots debatten uttrycks i alla partiers program och andra skriv- ningar en positiv syn på ökad mångfald i vården. Personal- kooperativ, privata företag och ideella organisationer beskrivs som viktiga inslag i de offentligt finansierade verksamheterna. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården, som lades fram av den socialdemokratiska regeringen vid millennie- skiftet (prop. 1999/2000:149) efterlyser t.ex. specifika initiativ från landstingen för att få fram alternativa driftsformer och innefattar även ett särskilt stöd för en sådan utveckling. Debatten mellan partierna gäller inte om privata vårdgivare skall kunna medverka i den offentligt finansierade vården eller inte, utan i högre grad om var och hur mångfald bidrar till bättre vård. Hur kan det ske utan att grundläggande prioriteringar och mål för vården hotas? Finns det delar av vården där privat drift eller drifts- former med ekonomiskt vinstsyfte inte bör tillåtas? Kräver större mångfald nya och andra krav på regleringar? Mångfald av såväl vårdgivare som vårdformer? Mångfald uppstår inte av sig själv. Inom delar av vården och inte minst inom äldreomsorgen finns redan starka koncentrations- tendenser bland de privata entreprenörerna. Vård och omsorg – verksamheter i förändring och andra villkor tycks inte i praktiken vara utformade för att främja mångfald bland utförare. Istället driver utvecklingen mot företags- koncentration och oligopol. (se vidare kapitel 3) Politiskt uttrycks ofta att mångfald även bör inrymma variationer av arbetsmetoder och vårdformer. Men många upphandlingar av vård- och omsorgstjänster har motsatt verkan. Anbuden från företagen blir i många fall detaljerat styrda av beställarnas anbudsunderlag bl.a. för att underlätta jämförelser. Verksamhet binds i kända och avtalade former. Valfriheten begränsas liksom utrymmet för nytänkande och utveckling. I synnerhet påverkar en sådan snävare syn på anbud och uppdrag förutsättningar för de privata utförare som önskar medverka i vård- och omsorgsverksamhet utifrån en egen verksamhetsidé, vård- ideologi eller önskan att möta en speciell grupps behov. Mångfalden finns – mellan landsting och mellan kommuner! Den kommunala självstyrelsen är i en grundläggande norm. Jämfört med länder där vårduppgifterna lämnas till en mångfald av vårdgivare har vi i betydligt mindre av central nationell styrning. Svensk vård beskrivs vid internationella jämförelser som i allt för litet reglerad, under-regulated. ( European Observatory) En nationell lagstiftning om skyldigheter och mål för hälso- och sjukvården och för den kommunala omsorgen kombineras med stor frihet för landsting/regioner och kommuner att efter skiftande förhållanden utveckla egna lösningar. Verksamheten i egen offentlig regi och, åtminstone tidigare, en hög grad av politisk samsyn har ansetts vara tillräckligt som sammanhållande kitt, men resultatet har blivit mycket stora varia- tioner både inom och mellan landsting och kommuner. Det gäller hälso- och sjukvården där många studier pekar på spännvidden i val av organisation, metod och former för behand- ling och även inom äldreomsorgen där det finns mycket stora skillnader mellan kommuner när det gäller såväl kostnader som kvalitet. ( : Lika olika socialtjänst? Förutom att det är en konsekvens av fler privata utförare och större mångfald inom vårdsystemet, finns även andra faktorer som talar för ett större behov av samverkan och sammanhållande plane- ring. Vård och omsorg – verksamheter i förändring De lokala huvudmännen kan komma att utveckla vården i så motstridiga riktningar att de nationella målen för vård och omsorg hotas. Vårdens fortsatta specialisering ställer ökade anspråk på sam- ordning. Vården över landstings-, region- och nationella gränser ökar och därmed behov av mer enhetliga regler och bedömningar för att t.ex. undvika att medicinska prioriteringar undergrävs. En mångfald av vårdgivare accentuerar kraven på styrning och kvalitetsjämförelser. Former för ersättning och avtal får stor betydelse för verk- samheten. Utveckling av kunskap och metoder kan samordnas. Till listan kan dessutom fogas önskan från såväl företag som personalgrupper om mer långsiktiga och stabila villkor. För alla organisationer, även de politiskt styrda, gäller att motsättningar på ledningsnivå riskerar att skada motivation och sammanhållning. Verksamheter inom vård och omsorg utgör inget undantag. Tydligt åtskilda politiska alternativ kan stimulera den politiska debatten men är det bra för verksamheterna om valutslagen leder till återkommande omställningar och reorganisationer? Frågan ställs också av vårdpolitiker. I har varje val inneburit skifte av landstingsmajoritet. I en gemensam artikel efterlyste t.ex. två politiker, , (kd), och , (s), samverkan över block- gränsen för att skapa stabilare villkor efter som verksamheten rymmer många långsiktiga beslut. Medcinsk-teknisk utveckling och växande vårdbehov ställer fortlöpande krav på förändring och anpassning på alla som arbetar inom vård och omsorg. Om, i sammanhanget, frågor som drifts- och ägarformer dessutom blir en återkommande politisk stridsfråga riskerar varje val att aktualisera nya omställningar. Mer vård genom privata utförare – mer privat finansierad vård? I kartläggningen (kapitel 3) redovisas den närmare utvecklingen av den privat drivna vården och omsorgen och dess fördelning mellan verksamheter och vårdgivare. Under kommer, som nämnts, allt fler människor att vara i åldrar där vårdbehoven ökar, men många av Vård och omsorg – verksamheter i förändring dem kommer att vara ekonomiskt resursstarka. Är det rimligt, också vägt mot många andra viktiga samhällsmål t.ex. ansvaret för miljön, att äldre med god privat ekonomi skall kunna efterfråga det mesta av annat, men inte ha möjlighet (eller bered- skap) att efterfråga och betala för vård och omsorg? Kan utrymmet för privat finansiering öka utan att prioriteringar och grundläggande principerna för vården och omsorgen sätts ur spel? Även i det perspektivet är det angeläget att granska förut- sättningarna och villkoren för den privat finansierade vården och omsorgen. Vård efter behov eller efter köpkraft? under ledning av cancerläkaren och riksdagsledamoten lämnade förslag som ledde fram till ett enigt riksdagsbeslut om principer och riktlinjer för fördel- ning av vårdresurser. I ett vårdsystem med större mångfald och antagligen ökat inslag av privat finansiering ställs nya krav på etisk reflektion till skydd för rättvisa och människors lika värde. I avsnitt 4.1 och i en seminarierapport (bilaga 8) förs en utförligare diskussion om etik och värdegrund bl.a. med hänvisning till den amerikanske filosofi- professorn rättviseteori. Enskilda eller gruppers initia- tiv och ansvarstagande bör uppmuntras, men enbart om de enskilda initiativen utvecklas i former, som innebär att också de mindre gynnade beaktas. Vård och omsorg genom det civila samhället – informell ekonomi En diskussion av formerna för finansiering av vård- och omsorgs- tjänster bör inte begränsas till enbart den formella ekonomin. Vid sidan av den offentliga finansieringen och en än så länge marginell privat finansiering av vård- och omsorgstjänster finns de frivilliga insatserna inom vård och omsorg. Olika försök har gjorts att uttrycka det frivilliga och i huvudsak obetalda vård- och omsorgsarbetet i ekonomiska termer. Inom äldreomsorgen svarar anhöriga för stora delar av omsorgen. Det har också gjorts beräkningar av det frivilliga sociala arbetets omfattning som pekar på att det totalt motsvarar 300 000 årsarbeten eller mer. Vård och omsorg – verksamheter i förändring och , forskare vid Handels- högskolan, , anger att det frivilliga arbetet mot- svarade 351 000 heltidsarbeten. Deras uppgifter visar också att det frivilliga arbetet genom medlemsorganisationerna fortfarande dominerar, men att ökningen av frivilliginsatser sker i former utan- för formella medlemskap. Tabell 2.1 Fördelning av olika typer av arbete inom organisationerna (utan medlemskap) Källa: Från nationalstat till näringsliv, i , 2006 En tidigare utredning beräknade att den yrkesaktiva tiden dvs., pensionsåldern borde utsträckas till för att vi i skulle klara att behålla en oförändrad relation mellan de yrkesaktiva och de som lämnat arbetslivet. (Äldrepolitik för framtiden, SOU 2003:91) Ett mönster för framtiden är en ökad andel äldre i befolkningen och att många lämnar arbetsmarknaden med både god hälsa och god ekonomi. Frågorna bör ställas hur deras resurser både i form av pengar och mänsklig kapacitet i form av tid skall kunna bidra till den sociala omsorgen. Hur går det annars senare i livet när behoven av vård och omsorg blir de viktigaste? Frågan är hur samhället och politiken kan stödja en utveckling inom vård och omsorg som tar till vara dessa resurser och dess- utom med en bibehållen strävan att prioriteringar och principer om vård efter behov skall gälla. Delegationens egen enkät visar att vård- och omsorgsföretag som har medlemsbaserade ägare har betydligt större andel frivillig- medverkan i sina verksamheter. för fri- villigt socialt arbete pekar i sitt program på vikten av att frivillig- arbetet utgår från en organiserad tillhörighet och medlemskap. Mångfald och det civila samhällets medverkan i vård och omsorg kan ta till vara tid och kompletterande frivilligarbete, men också pengar. Vem ordnar insamling eller ger gåvor till en entreprenad? Vård och omsorg – verksamheter i förändring Det kan vara svårt att jämföra insatser i form av tid för att vårda andra eller pengar från den privata ekonomin för att för egen del snabbare få önskad vård. Skillnaderna i storlek gör att politisk klokhet prioriterar insatser för att bevara och helst utveckla det civila samhällets medverkan i vård och omsorg. Politiken kan utvecklas i en riktning där de privata initiativen ges rum i form av tidsbegränsade entreprenader, men också i former som stöder de privata initiativen till genuint egen etablering. Mångfald gynnas av det senare och inte minst organisationers, kooperativens och de små privata företagens möjligheter att medverka i vården. Dessutom är det, om ersättningsvillkor utformas på klokt vis, i de genuint privata etableringarna mer möjligt att kombinera offentligt och privat finansierad vård utan att grundprinciper om vård efter behov sätts ur spel. Ett mer utförligt resonemang om detta återkommer i kapitel 5. 3Kartläggning av omfattning och utveckling i Den helt dominerande andelen av vård- och omsorgsverksamhet i drivs av landsting och kommuner i egen regi. Den andel av den offentligt finansierade vården och omsorgen som utförs av privata vårdgivare har ökat , men främst genom tillväxt i några stora, nationellt verksamma och till stor del internationellt ägda vårdföretag. Det behövs ingen djupare analys för att konstatera att de små privata vårdföretagens, koopera- tivens och de ideella organisationernas andel av den offentligt finan- sierade vården och omsorgen är mycket begränsad. I det följande skall vi trots väl kända och beskrivna statistiska svårigheter söka kartlägga omfattning och utvecklingstendenser. Kartläggningen baseras främst på följande tidigare studier: Skola, vård och omsorg i privat regi (SCB, 2006:5), Företagens framväxt i vård- och omsorgssektorn () samt Konkurrens i (). Därtill har delegationen i sam- arbete med SCB bearbetat statistik, genomfört en egen enkät till landstingen och i samarbete med och vårdföretagens arbets- givarorganisationer sänt ut en enkät till företag. Delegationen har också sänt en brevenkät till ett hundratal riksorganisationer för att få en uppfattning om organisationers intresse att som aktörer med- verka i vård- och omsorgsverksamhet. För kommunsektorn har material hämtats från och rapporter samt från tillsynsansvariga vid några länsstyrelser. Kartläggningens första del avser omfattning och utveckling och i en andra del söker vi att kartlägga villkor och hinder. Kartläggning av omfattning och utveckling i 3.1Statistik och andra förutsättningar för kartläggningen Vad menas med offentligt och privat? För att undvika missförstånd i kartläggningen behöver vi närmare reda ut vad som avses med begrepp privat, i dagligt tal också benämnt privatisering. Är vården eller omsorgen privat om finansi- eringen är offentlig men vårdutföraren är privat i form av ett före- tag, en organisation eller ett kooperativ? Eller är vården privat när den betalas genom en privat vårdförsäkring eller direkt från plån- boken? Även avseende de privata företag som är verksamma inom vård- och omsorgsverksamhet behöver begreppen förtydligas. Det finns privata vård- och omsorgsföretag som själva investerat, byggt upp och utvecklat sin verksamhet. Det gäller institutioner som Sophiahemmet i , sjukhuset i , Vidarklinikerna i , många av företagen inom organisationen och enskilda äldreboenden som ägs och drivs av kooperativ eller organisationer. Andra privata vårdföretag är verksamma genom entreprenader där de tar över driften av en verksamhet, som etablerats av eller kommunen. Det gäller sjukhus som i och sjukhusen i . och och många vårdcentraler men framförallt ett stort antal som lämnats på entre- prenad. De stora vårdföretagen , Attendo Care, Carema, Aleris och Förenade Care har sina verksamheter huvudsakligen inriktade på entreprenader. En del av de privata vårdföretagen har i sin verksamhet både entreprenader och egna etableringar. Skillnaden mellan de två formerna av privat vårdföretagande är av stor betydelse när det gäller att bedöma förutsättningar och villkor för de små privata företagen, kooperativen och de ideella organisa- tionerna att medverka i den offentligt finansierade vården och omsorgen. När skillnaden inte framgår på annat sätt använder vi begreppet genuint privata vårdföretag för att särskilja företag eller verksamheter med egen etablering från entreprenaderna. En ytterligare en komplikation uppstår när kommunen eller väljer att driva en offentligt ägd verksamhet i privat- rättslig associationsform. Kartläggning av omfattning och utveckling i Nedanstående tablå söker att inom hälso- och sjukvården grafiskt redovisa i vilka olika former begreppet privat kan användas. Offentlig – Staten, Något om relationer och storleksordningar – hälso- och sjukvård För att ge en uppfattning om finansieringen av hälso- och sjuk- vården redovisas följande kostnadsangivelser. Avsikten är att överskådligt visa vad som är smått och stort mätt i jämförande ekonomiska termer. De totala utgifterna för hälso- och sjukvården i inklusive tandvården var ca , vilket motsvarade av BNP. Den offentliga sektorns samlade finansiering beräknades till (inkluderat läke- medel, kommunernas utgifter för hälso- och sjukvård samt utgifter för investeringar). Patientavgifterna beräknades totalt vara ca med privata tandvårdskostnaderna som dominerande utgiftspost. Landstingens inkomster från patientavgifter för hälso- och sjuk- vård exkl. tandvård uppgick till . För patient- avgifter för kommunernas vård finns inga uppgifter eftersom de är sammanbakade med äldreomsorgen. Landstingens köp från privata vårdgivare var 2005 ca . Som jämförelse beräknas att premieintäkterna för privata sjuk- vårdsförsäkringar var ca och för- säkringarna finansierade vård för beräknat ca . Det motsvarar av de offentligt finansierade vårdkost- naderna och av landstingens köp av vårdtjänster från Kartläggning av omfattning och utveckling i (Uppgifter från SKL och samtal med försäk- ringsbolag) Associationsform speglar inte alltid huvudmannaskap Delegationens uppgift är att kartlägga omfattningen av vård- och omsorgsverksamhet, som drivs av ideella organisationer, kooperativ och av privata småföretag.