sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — kan också lämna tillstånd till sterili- sering för personer som är . Personer i denna åldersgrupp måste således alltid ansöka om tillstånd för sterilisering och sådant tillstånd lämnas endast i vissa fall, nämligen 1.om det föreligger beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan medföra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetisk indikation) 2.i fråga om kvinna, om havandeskap till följd av sjukdom, kropps- fel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 3.i samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § könstillhörig- hetslagen, om förutsättningar i övrigt föreligger för sådan fast- ställelse. Assisterad befruktning är ett samlingsnamn för de olika behand- lingsmetoder som finns för att sammanföra spermier och ägg i syfte att hjälpa par att få barn. Assisterad befruktning kan utföras i form av insemination av spermier i en kvinnas kropp eller in vitro- fertilisering, s.k. provrörsbefruktning (IVF). Assisterad befruktning reglerades fram till av lagen (1984:1140) om insemination och lagen (1988:711) om be- fruktning utanför kroppen. trädde lagen (2006:351) om genetisk integritet i kraft. Denna lag ersatte bl.a. de två tidigare nämnda. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om assisterad befruktning. Befruktningar enligt inseminationslagen och lagen om befrukt- ning utanför kroppen fick länge utföras bara om kvinnan var gift eller sambo med en man. har emellertid möj- lighet öppnats även för lesbiska kvinnor som lever i ett fast för- hållande som registrerad partner eller sambo att bli gravida genom assisterad befruktning. Såväl för heterosexuella som homosexuella par krävs att maken/partnern/sambon har lämnat skriftligt samtycke En insemination får ske med sperma antingen från kvinnans make eller sambo eller från en spermagivare (givarinsemi- nation). En givarinsemination kan bli aktuell om makens/sambons sädesceller är av alltför dålig kvalitet för att kunna antas leda till befruktning. Vid befruktning utanför kroppen kan det ägg som befruktas vara kvinnans eget eller komma från en annan kvinna (äggdonation). Om ägget är kvinnans eget, får det befruktas av en givares spermier. Både ägg och spermier får dock inte komma från givare, vilket innebär att om ägget donerats av en annan kvinna, befruktningen måste ske med sperma från mannen i förhållandet. Är donation av sperma eller ägg aktuell skall en läkare pröva om det med hänsyn till makarnas eller sambornas medicinska, psykolo- giska och sociala förhållanden är lämpligt att inseminationen eller befruktningen utanför kroppen äger rum. En sådan får ske endast om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Teknologin att frysa ner och lagra spermier utvecklades på 1960- talet och den första kommersiella spermabanken öppnades i . Anledningen till att man väljer att frysa ner köns- celler kan vara oro för minskande fertilitet på grund av medicinsk behandling. Det kan också vara ett sätt att hålla dörren öppen för en person som väljer att sterilisera sig. Sperma som förvaras i s.k. spermabanker fryses ned i flytande kväve. Det anses vara ett säkert sätt att bibehålla fruktsamheten, även om vissa sädesceller i sällsynta fall inte tål nedfrysningen. I får patienten betala en patientavgift som, tillsammans med en avgift som den remitterande kliniken erlägger, täcker kostnaderna för förvaring av spermaprovet . Det finns inga hinder i sig mot att förvara sperma , upp till . Även ägg kan sparas i nedfryst skick. Det är exempelvis vanligt att en kvinna, som skall genomgå IVF-behandling, får hormoner som gör att många ägg mognar på en och samma gång. Äggen plockas då ut från äggstockarna och befruktas. Högst två embryon stoppas tillbaka in i livmodern och resterande ägg kan frysas in för att an- vändas . I 5 kap. 4 § lagen om genetisk integritet anges att ett befruktat ägg eller ett ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöver- föring får förvaras i fryst tillstånd i högst eller under den som bestämt enligt 6 §. kan enligt denna senare paragraf medge att tiden i fryst tillstånd förlängs, om det föreligger synnerliga skäl. Ett sådant medgivande skall tidsbestämmas och kan också förenas med villkor. Skulle vill- koren åsidosättas kan tillståndet återkallas. Någon motsvarande tidsgräns för förvaring av obefruktade ägg finns inte i svensk lagstiftning. Vem är förälder? Bestämmelser om föräldraskapet till ett barn återfinns i 1 kap. för- äldrabalken. I detta kapitel finns bl.a. faderskapspresumtionen som gäller när en gift kvinna föder barn. Hennes make betraktas då enligt 1 § som far till barnet utan närmare utredning. För det fall modern till barnet inte är gift krävs en bekräftelse av faderskapet för att sådant skall kunna fastställas. Barnet kan också väcka talan vid allmän domstol mot den man som barnet vill skall förklaras vara far till honom eller henne. Rätten skall då enligt 5 § förklara en man vara far om det genom en genetisk undersökning befunnits vara utrett att han är barnets far. I takt med en alltmer ökad användning av sådana alternativa be- fruktningsmetoder som beskrivits ovan kan dock uppstå situationer där det inte är självklart vem som skall betraktas som förälder till ett barn. En person kan betraktas som far eller förälder även om han eller hon inte är biologisk förälder till ett barn. Så blir fallet vid insemi- nation, om den utförts med samtycke av en man som var moderns make eller sambo. Den som lämnat samtycket anses då som barnets far (1 kap. 6 § ). I 7 § samma kapitel anges att, om en kvinna föder ett barn som tillkommit genom att ett ägg från en annan kvinna efter befruktning utanför kroppen har förts in i hennes kropp (s.k. äggdonation), hon skall anses som barnets mor. Har befruktning skett utanför kvinnans kropp med samtycke av en man som var hennes make eller sambo skall enligt 8 § den som har läm- nat samtycket anses som barnets far. Detsamma skall gälla när be- fruktning utanför en kvinnas kropp har skett genom äggdonation från en annan kvinna. Enligt 9 § samma kapitel skall, om insemina- tion eller befruktning av moderns ägg har skett med stöd av lagen om genetisk integritet med samtycke av en kvinna som var moderns registrerade partner eller sambo, den som har lämnat samtycket anses som barnets förälder. I de fall som nämnts ovan krävs att det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom åtgärden. Ett föräldraskap av det slag som anges här fastställs genom bekräftelse eller genom dom. Utredningen om föräldraskap vid assisterad befruktning (Ju 2005:13) överlämnade sitt betänkande Föräldraskap vid assisterad befruktning (SOU 2007:3). Utredningens uppdrag innefattade i huvudsak att överväga om föräldraskapet för en kvinna som är partner eller sambo med barnets mor borde utvidgas till att omfatta assisterad befruktning även utanför tillämpningen av lagen om genetisk integritet, dvs. vid assisterad befruktning som skett i utländsk sjukvård eller i egen regi. Utredningens förslag innebar i korthet att föräldraskapet vid assisterad befruktning med donerade ägg eller spermier skall regleras på samma sätt för samkönade och olikkönade par och att en föräldraskapspresumtion, motsvarade den nuvarande faderskapspresumtionen, införs för den kvinna som är regi- strerad partner till en kvinna som föder barn med hjälp av assisterad befruktning. ställningstaganden rörande assisterad befruktning När inseminationslagen infördes gjordes bedömningen att lagen inte borde omfatta lesbiska par. Som skäl angavs att det inte fanns tillräcklig forskning om situationen för barn som kommer till genom insemination (prop. 1984/85:2 s. 10). Kommittén om barn i homosexuella familjer konstaterade i sitt betänkande Barn i homosexuella familjer (2001:10) att det lagts fram ett omfattande forskningsunderlag, både om adopterade barn och om barn i familjer där de vuxna är homosexuella, som med tillräcklig säkerhet talar för att registrerade partner lika väl som äkta makar allmänt sett kan erbjuda adoptivbarn en god uppväxtmiljö och tillgodose adoptivbarns särskilda behov. Detta gäller också med beaktande av den känsliga situation som barnet kan befinna sig i på grund av parets homosexualitet. Kommitténs förslag har bl.a. resul- terat i att homosexuella par fått möjlighet att adoptera barn och att lesbiska kvinnor i ett registrerat partnerskap har fått rätt till insemi- nation. Befruktning utanför kroppen fick länge ske endast med kvinnans egna ägg, medan sperman kunde komma från antingen maken/sam- bon eller en donator. Det var först som assisterad befrukt- ning genom äggdonation tilläts i . Frågan togs emellertid upp av . Barn genom befruktning utanför kroppen (SOU 1985:5) framhölls att metoden att flytta ägg från en kvinna till en annan i så hög grad har karaktär av teknisk konstruktion för att lösa ett barnlöshets- problem att den är ägnad att skada människosynen. Utredningen ansåg därför att denna form av befruktning inte var etiskt godtag- bar. har det emellertid ansetts svårt att motivera att samhället skulle göra en strängare bedömning av möjligheterna att hjälpa barnlösa par till graviditet om hindren mot detta ligger hos kvinnan i stället för hos mannen. Likheterna mellan spermadonation och äggdonation har därvid poängterats. Med den lagstiftning som gäller finns det ett krav på att an- tingen ägget eller sperman skall komma från någon av makarna/sam- borna/partnerna i det blivande föräldraparet. I lagstiftningsärendet (prop. 2001/02:89) inför införandet av bestämmelserna om ägg- donation remissbehandlades bl.a. förslaget om förbud mot befrukt- ning utanför kroppen i fall där både donerade ägg och donerade spermier används . Det konstaterades att endast ett femton- tal av remissinstanserna hade kommenterat förslaget och att inställ- ningen i frågan var delad. Av de som var positiva till förbudet fram- hölls att det är värdefullt att slå vakt om det genetiska sambandet mellan föräldrar och barn och att ett tillåtande av IVF där varken ägg eller spermie kommer från de blivande föräldrarna kan leda till en teknifierad människosyn. Av de remissinstanser som var nega- tiva till ett förbud framhölls att en sådan IVF-behandling kan jäm- föras med adoption och att det sociala föräldraskapet är viktigare än det genetiska. Regeringen ansåg slutligen i propositionen att ett sådant förfaringssätt där det inte finns något genetiskt samband mellan barn och förälder kan ses som en alltför långtgående strävan att med tekniska insatser kompensera livets ofullkomlighet och kunde leda till en risk för att ägg och spermier ses som objekt som är fritt tillgängliga för att skapa en människa. 6.2.5Vilka problem skapar dagens krav på upphävd fortplantningsförmåga? Tekniken med assisterad befruktning har utvecklats sedan könstill- hörighetslagen trädde i kraft. innebar en sterili- sering eller kastrering att patienten var förhindrad att bli förälder till ett eget biologiskt barn. att lagra och spara såväl sperma som äggceller. Sådana celler kan sedan användas vid insemination eller IVF och resultera i en graviditet. I praxis har det varit oklart huruvida kravet i könstillhörighets- lagen på upphävd fortplantningsförmåga även innefattar ett villkor att den transsexuelle inte har utnyttjat sig av möjligheten att spara könsceller före ändringen av könstillhörigheten. Rättsliga rådet har i ett fall avslagit en persons begäran om till- stånd till ingrepp i könsorganen, borttagande av könskörtlarna samt fastställelse av könstillhörighet som kvinna med motiveringen att fortplantningsförmågan inte var upphävd, eftersom personen sparat sperma. Länsrätten i avslog i dom ett överklagande av beslutet. Länsrättens dom har därefter fast- ställts av Kammarrätten i i dom . I sin dom anför Kammarrätten bl.a. följande. Ett könsbyte torde föregås av noggranna överväganden och det måste antas att den enskilde genom bytet definitivt avser att leva i den nya könsrollen. Det kan därför inte anses vara förenligt med lagstiftningens syfte att den som bytt kön ändå med hjälp av modern medicinsk teknik kan bli bio- logisk förälder till ett barn grundat på den tidigare könstillhörig- heten. – Målet har meddelats prövningstillstånd i Regeringsrätten, som ännu inte har avgjort det. HBIGDA:s Standards of Care for Gender Identity Disorders (se avsnitt 2.9) har inga särskilda rekommendationer när det gäller möjligheter för transsexuella att lagra könsceller. Dock är flertalet terapeuter ense om att förlusten av fertiliteten inte är ett rekvisit för en lyckosam övergång till en ny könstillhörighet. Enligt en undersökningTPF17FPT, som utförts på Internet av professor på i i och som besvarats av 121 transsexuella kvinnor i 11 länder, ansåg av dem som svarade att förlusten av fortplant- ningsförmågan inte hade medfört att deras övergång till kvinnor hade försenats. Emellertid anger professor att detta resultat möjligen inte är statistiskt tillförlitligt, eftersom de svarande rekryterats på ett sådant sätt att det medtagits endast sådana som 17TP PT P. De Sutter, K. , A. Verschoor & A. Hotimsky: The to have Children and : A Survey, verkligen genomgått en ändring av könstillhörigheten (och därför kanske inte brytt sig om förlusten av fortplantningsförmåga). De som låtit bli på grund av detta skäl har sannolikt inte svarat på frågan. av de tillfrågade ansåg att nedfrysning av sperma borde erbjudas innan hormonbehandling påbörjades. Emellertid skulle av de tillfrågade ha övervägt att verkligen spara sperma om de hade blivit erbjudna, medan skulle ha låtit bli och inte visste hur de skulle ha gjort. En stor skillnad märktes också åldersmässigt, i det att personer var betydligt mer benägna att vilja spara sperma än personer över denna ålder (jämfört ). Professor anser att den slut- sats man kan dra av studien är att möjligheten att frysa in sperma bör diskuteras med varje man-till-kvinna-transsexuell innan hormon- behandling med anledning av förestående könskorrigering påbörjas. Denna inställning delas av andra personer som är verksamma i ut- redningar och behandlingar av transsexuellaTPF18FPT. Redan vid könstillhörighetslagens tillkomst konstaterades att det förekommer att en transsexuell person har biologiska barn. Van- ligast torde detta vara vid fall av s.k. sekundär transsexualism. I samband med den undersökning av professor som redogjorts för ovan framkom att några av de personer som svarade på frågorna var oroliga för hur ett framtida barn skulle kunna på- verkas av sin förälders transsexualitet. I en rapportTPF19FPT som publicerats i redovisar intervjuer som har gjorts med arton barn i åldrarna 5–som har en transsexuell förälder. Av de arton barnen led inget av könsidentitetsstörningar. Några av barnen hade upplevt att de blivit retade på grund av förälderns trans- sexualitet, men författarens slutsats var att tillgänglig forskning inte stöder teorin att en förälders transsexualitet har någon negativ in- verkan på ett barn. 18TP PT : Gender reassignment and assisted reproduction, , Vol 16, No 4 pp 612–614, 2001 19TP PT : Transsexuals Children, IJT 2,4, I de länder som har särskild lagstiftning för könstillhörighetsfrågor har frågan om fortplantningsförmåga betraktats på olika sätt. I och , som har lagstiftning som trätt 2002 respektive , har man exempelvis valt två olika lös- ningar. I ställs det, liksom i , upp som krav att sökan- den är i avsaknad av fortplantningsförmåga för att ansökan om änd- ring av könstillhörigheten skall kunna beviljas. I de finska förarbetena anges att sökanden förutsätts förete en medicinsk utredning om att han eller hon saknar fortplantningsförmåga, eftersom det i annat fall kan uppstå situationer där en person, vars könstillhörighet har fastställts till kvinna, avlar ett barn eller att en person, vars könstill- hörighet har fastställts till man, blir gravid. I finns inget krav på att en transsexuell skall vara steriliserad eller sakna fortplantningsförmåga för att kunna få ändrad könstillhörighet. 6.2.9Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Kravet på att den som ansöker om ändrad köns- tillhörighet skall vara steriliserad eller på annat sätt sakna fort- plantningsförmåga tas bort från lagstiftningen. Dock föreslår vi, som redovisats i kapitel 5, att ett villkor för ändring av köns- tillhörigheten skall vara att sökanden får sina könskörtlar avlägs- nade. Något förbud mot att den som vill få könstillhörigheten ändrad har sparat sperma eller ägg i nedfryst skick föreslår vi inte skall finnas. Bör steriliseringskravet finnas kvar? Att en transsexuell person har ett eller flera biologiska barn före- kommer och är i sig inget anmärkningsvärt. Barnet kan ha fötts av den transsexuelles liv då han eller hon antingen ännu inte kommit till insikt om sin könsidentitet eller förnekat den och försökt leva i enlighet med omgivningens förväntningar. Vid könstillhörighetslagens tillkomst diskuterades huruvida förekomsten av biologiska barn kunde tala emot att en person egentligen var trans- sexuell, men sådana teorier har övergetts. I förarbetena till könstillhörighetslagen betraktades frågan om den transsexuelles fertilitet som något perifer och teoretisk, efter- som man där antog att den transsexuelle inte skulle vilja inleda en relation som efter könstillhörighetsändringen var att betrakta som homosexuell, dvs. med någon av samma kön som den transsexuelle själv. Det har emellertid visat sig att det bland transsexuella, precis som bland befolkningen i övrigt, finns såväl hetero- som bi- och homosexuella. Det förekommer således, och är inte heller ovanligt, att en f.d. transsexuell lever tillsammans med en person som tillhör samma kön som han eller hon själv gör efter könstillhörighetsänd- ringen. Frågan hur man skall betrakta den transsexuelles möjlighet att få biologiska barn är således av stort intresse. Teoretiskt sett skulle en sådan situation som beskrevs som oönskad i propositionen: att en person med manlig könstillhörighet födde ett barn eller att en per- son med kvinnlig könstillhörighet blev biologisk far, kunna in- träffa. Även om lagstiftningen innehåller ett krav på sterilitet och upphävd fortplantningsförmåga är det fullt möjligt att en per- son utnyttjar sig av de möjligheter som finns att spara könsceller innan han eller hon får ändrad könstillhörighet. Det skulle därefter vara möjligt att använda sig av de sparade könscellerna vid en assiste- rad befruktning. lägger Rättsliga rådets och förvaltnings- domstolarnas tolkning av steriliseringskravet hinder i vägen för en sådan assisterad befruktning. inne- håller bestämmelser som, även om det ansågs tillåtet för en trans- sexuell att spara könsceller innan könstillhörighetsprocessen påbör- jades, hindrar annan assisterad befruktning än sådan där antingen ägget eller sperman – eller båda – kommit från en av de blivande föräldrarna. Detta innebär, som vi kommer att utveckla nedan, att det är endast sperma som en man-till-kvinna transsexuell sparat som skulle kunna användas vid assisterad befruktning. Såvitt vi förstått inträffar det emellertid att personer genomgår sådan assisterad befruktning utomlands och det är inte säkert att Rättsliga rådet får kännedom om att sökanden i ett könstillhörighetsärende har sparat ägg eller sperma i nedfryst skick. I praxis har, som vi nämnde ovan, kravet på upphävd fortplant- ningsförmåga tolkats så att det inte är tillräckligt att personen blivit steriliserad eller genomgått behandlingar som upphäver hans eller hennes fertilitet. För att uppfylla kravet får han eller hon inte heller lov att ha könsceller lagrade för att eventuellt användas senare och resultera i ett biologiskt barn. För såväl transsexuella som f.d. transsexuella innebär därför lagens krav på sterilitet att de hindras att få biologiska barn, trots att detta med dagens teknik vore möj- ligt. Diagnosen transsexualism sätts i allt högre utsträckning , ofta i så tidig ålder att frågan om ett framtida föräldraskap inte har uppkommit. Frågan huruvida den tolkning av gällande lagregler som gjorts av Rättsliga rådet och ett par förvaltningsdomstolar är riktig är föremål för prövning i Regeringsrätten och det åligger inte oss att ha synpunkter på hur det målet skall avgöras. I vårt uppdrag ligger emellertid att överväga om kravet på upphävd fortplantningsförmåga kan anses motiverat även för framtiden. En persons fortplantningsförmåga kan manipuleras på flera olika sätt. Det finns exempelvis ett stort antal olika preventivmedel för kvinnor, varav flertalet innebär att kroppen tillförs hormoner och på så sätt upphör att producera ägg . Exempel på sådana preventivmedel är p-piller, hormonspiraler och hormonsprutor. Där- utöver finns metoder som hindrar ägget från att fastna i livmodern (kopparspiral). Preventivmedel för män innebär i regel mekaniska metoder, såsom kondom, som enbart hindrar spermier från att nå kvinnans ägg men inte stoppar nybildningen av sperma. De meto- der som beskrivits här är endast tillfälliga och kan upphävas om och när personen som använder sig av dem inte längre vill undvika en graviditet. Den hormonbehandling som en transsexuell person genomgår inför könskorrigeringen medför alltid infertilitet för honom eller henne så länge behandlingen pågår. Avbryts emellertid hormonbehandlingen blir personen i regel fertil igen. Ett varaktigt upphävande av fortplant- ningsförmågan uppnås genom kastrering eller sterilisering. I princip alla transsexuella får sina könskörtlar borttagna i sam- band med könstillhörighetsändringen. För det fall ett sådant till- stånd har sökts, träder det slutliga beslutet om ändring av könstill- hörigheten i kraft först när bekräftelse på att ingreppet ägt rum har kommit till Rättsliga rådet. Efter könstillhörighetslagens tillkomst har det vid enbart något enstaka tillfälle förekommit att en person som fått sin könstillhörig- het ändrad valt att inte genomgå något könskorrigerande ingrepp och att de biologiska könsorganen då inte motsvarar det registrerade könet. En farhåga skulle därför, som vi nämnde inledningsvis, kunna vara att en biologisk kvinna får sin könstillhörighet ändrad till man, inte genomgår könskorrigerande ingrepp, blir gravid och föder ett barn, eller tvärtom, att en person som är registrerad som kvinna i folk- bokföringen, blir far till ett barn. Vårt förslag innebär att tillstånd till ändrad könstillhörighet alltid innefattar kirurgiska ingrepp som ofrånkomligt innebär sterilitet. Även om en person inte vill genomgå någon annan form av köns- korrigerande operation, måste han eller hon få sina könskörtlar borttagna för att könstillhörigheten skall kunna ändras juridiskt. Skälen till detta förslag är att vi anser att det är rimligt att kräva att en person som har manlig könstillhörighet inte har kvinnliga köns- körtlar och tvärtom. Syftet är således inte i första hand att kräva ett ingrepp som gör patienten steril, även om det blir en konsekvens av ingreppet. Det bör i sammanhanget åter noteras att de allra flesta transsexuella vill ha sina könskörtlar avlägsnade. Det skulle möjligen kunna finnas personer som med anledning av dålig fysisk hälsa kan vara förhindrade att genomgå en sådan operation, men det torde vara mycket ovanligt att en transsexuell person vill behålla könskörtlarna från sin gamla könstillhörighet. Detta skulle möjligen tala för att patienten inte är transsexuell utan har någon annan form av psykiatrisk diagnos. De allra flesta har således önske- mål om en åtgärd som gör dem sterila. Med hänsyn till det av oss föreslagna kravet på borttagande av könskörtlarna är nu gällande villkor om sterilitet eller av annan orsak upphävd fortplantningsförmåga obehövligt och kan utmönstras ur lagstiftningen. Vi föreslår att så skall ske. Frågan om sparade könsceller i nedfryst skick Kvarstår gör dock frågan om möjlighet skall finnas för den som vill få könstillhörigheten ändrad att spara sperma eller ägg i nedfryst skick.