sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Med ett sådant system skulle t.ex. patienter som har ett angeläget behov av avancerad implantatstödd protetik inte få statligt stöd för en mycket kost- sam behandling. En sådan ordning skulle innebära att något hög- kostnadsskydd inte finns och att patienter med de största behoven inte kan räkna med något reellt stöd. En sådan konstruktion av tandvårdsstödet avvisas av utredningen och är inte i linje med ut- redningens direktiv. Under förutsättning att klara regler kan definieras för ersättningsberättigande tandvård är indelningen i avdelningar inte nödvändig för att tandvårdsstödet skall fungera. Det är kopplingen mellan diagnos och en eller flera ersättningsberättigande åtgärder som är avgörande för om ersättning lämnas eller inte. Avdel- ningarna är snarare att se som ett stöd för att ge definitionen av ersättningsberättigande tandvård en begriplig struktur och att visa prioriteringen. All ersättningsberättigande tandvård skall baseras på en diagnos eller ett definierat tillstånd som kräver behandling. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet. Även vård under avdelningarna 1 och 2 skall baseras på ett väldefinierat behov t.ex. att patienten kallas till undersökning med individuellt anpassade revisions- intervall eller att patienten riskerar att utveckla tandsjukdomar om insatser inte görs. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är ekonomiskt. I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som i sin konstruktion är kostnadsdrivande är det centralt att ha ett regelverk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dessutom utvecklas tandvården och erbjuder alltmer avancerade och kostsamma terapiformer, vilket i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och tänder som sitter fast, ytterligare understryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. Man kan tänka sig olika utgångspunkter i hur begränsningar införs i definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Vid vissa diagnoser kan vissa behandlingsmetoder ingå i ersättningen och andra alternativa metoder enbart i situationer där det är absolut nödvändigt. Ersättningen kan också vara begränsad till vissa specifika förutsättningar, exempelvis att åtgärden berättigar till ersättning enbart om den vidtas på vissa platser i munnen, eller att någon annan åtgärd skall ha övervägts först men förkastats på väl dokumenterade grunder. Den kan även vara begränsad till antal t.ex. att ett maximalt antal åtgärder av ett visst slag ligger till grund för ersättningen. För att möjliggöra efterkontroll och uppföljning kan det i vissa fall finnas anledning att kräva mer omfattande dokumentation i patientjournalen för att stöd skall kunna utbetalas, t.ex. för att säkra att tillståndet varit av det slaget som reglerna förutsätter när behandlingen inleddes. Rätten till ersättning skall inte föreligga om sådan dokumentation inte finns och kan uppvisas. För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens referenspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd standard. Utredningen ser detta som en central princip och en förutsättning för att en ersättningsordning med tydliga begränsningar skall få acceptans hos patienter och vårdgivare. I 6 § 4 stycket förordningen om tandvårdstaxa sägs att en vård- givare i första hand skall erbjuda patienten sådan nödvändig tand- vård som det utgår ersättning för. Utredningen anser att nämnda regel inte bör finnas kvar i regelverket. Reglerna för ersättnings- berättigande tandvård kommer för viss vård att ange tydliga begränsningar. I det enskilda fallet kan det vara så att vårdgivaren bedömer att den bästa behandlingen är en annan än den som är ersättningsberättigande. Det bör då stå vårdgivaren fritt att föreslå denna vård för patienten. Vårdgivaren skall dock i sådana situa- tioner upplysa patienten om vilken vård den statliga ersättningen grundas på. 11.5.2Förslag till ersättningsberättigande tandvård Utredningen lämnar i bilaga 5 förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Tanken är att följa uppdel- ningen enligt ovan i avdelningar och därmed spegla en priorite- ringsordning för statligt tandvårdsstöd. Förslaget är inte full- ständigt och måste i det fortsatta arbetet kompletteras och vidare- utvecklas. Den slutliga förteckningen skall täcka samtliga diagnoser där statlig ersättning lämnas och kan med fördel utgå från någon befintlig standardiserad nomenklatur över diagnoser. En möjlig utgångspunkt är den svenska versionen av ICD-10 (Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem, ). Diagnoser och diagnoskoder i denna nomenklatur bör, i så fall, bearbetas och kompletteras så att de passar ändamålet. Undersökningar, utredningar och diagnostik I syfte att kunna bygga ersättningen på diagnoser bör åtgärderna för att ställa diagnoser ingå i ersättningen. Utredningen anser att diagnostiken är en viktig del av vårdgivarens insats och detta bör återspeglas i tandvårdsstödet. Förutom revisionsundersökningar bör utredningar av mer specifika och svårbedömda problem ingå, liksom nödvändig röntgendiagnostik, laboratorieprover och liknande åtgärder som syftar till att ställa en säker diagnos. Undersökningar skall inte bara syfta till att identifiera sjukdomstillstånd utan också bedöma patientens risk att utveckla orala sjukdomar. I syfte att ge tandvården en hälsofrämjande inriktning bör före- byggande insatser vara ersättningsberättigande. utförs ofta förebyggande tandvård (åtgärderna 22 och 24 enligt förordningen om tandvårdstaxa) i direkt anslutning till undersökningar. Det är dock viktigt att inte slentrianmässigt genomföra förebyggande vård. Den förebyggande vården skall ske utifrån en riskbedömning av patienten, där riskfaktorer identifierats och syfta till att befrämja patientens hälsa samt hålla patienten frisk. Riskbedömningen sker i samband med en undersökning. Indikationer som innebär högre risk och som motiverar att förebyggande och orsaksinriktade insatser vidtas kan vara blottlagda tandhalsar och bakterie- beläggningar på tänderna i sådana fall då dessa situationer höjer risken för karies eller tandlossning (parodontit). Det kan också handla om situationer då nedsatt salivsekretion, erosioner, ogynn- samma kostvanor, rökning, diabetes m.m. utgör en förhöjd risk. Hälsofrämjande insatser kan innehålla ett stort antal olika moment utifrån patientens individuella behov t.ex. borttagning av tandsten, puts och polering, fluorbehandling, kostrådgivning, tobaksprevention, munhygieninstruktioner. Behandling av smärttillstånd och orala sjukdomstillstånd Inom tandvårdsstödet bör man prioritera åtgärder som bidrar till att direkta sjukdomstillstånd i munhålan behandlas. Syftet är fram- förallt att lindra smärta, stoppa sjukdomsangrepp och förhindra fortsatt sjukdomsutveckling i munhålan och omgivande vävnader. Behandlingar som ges vid diagnoser under denna avdelning är inte begränsade vilket innebär att åtgärden, om den finns upptagna i regelverket för ersättningsberättigande tandvård, är ersättnings- berättigande. Behandling av sjukdomstillstånd sker ofta genom det som i dagens tandvårdsstöd kallas förebyggande åtgärder (22 och 24). Dessa åtgärder kan alltså vidtas både i sjukdomsförebyggande syfte och för att behandla en sjukdom. Exempel på sjukdomstillstånd är tandlossning och inflammation i tandpulpan. Även åtgärder som syftar till att stoppa initialkaries bör vara ersättningsberättigande. Om karies däremot lett till en sådan substansförlust att permanent fyllningsterapi är motiverad är det frågan om reparativ vård. Åtgärder för att avhjälpa funktionsstör- ningar i käkarna som leder till smärta i ansiktet bör ingå i rimlig omfattning. När det skett substansförlust av viss omfattning i en enskild tand åtgärdas detta genom fyllning. Substansförlusten beror vanligtvis på karies men kan också bero på att gamla fyllningar och omgivande tandsubstans frakturerat, på yttre våld mot tanden, på nedslitning av tanden t.ex. genom tandgnissling eller erosion. Substansförlusten kan ha skett antingen i själva tandsubstansen eller i materialet i tidigare fyllningar. Fyllningsterapi bör i dessa fall vara ersättningsberättigande t.ex. med kompositfyllning. Inlägg bör inte vara ersättningsberättigande vård eftersom en fyllning i de flesta fall kan användas med samma resultat till lägre kostnad. För att behandling under denna avdelning skall berättiga till ersättning skall skadan kunna konstateras, en diagnos skall kunna ställas. En behandling skall inte kunna berättiga till ersättning om den görs i förebyggande syfte, dvs. att en fyllning byts ut för att den befintliga fyllningen riskerar att gå sönder. Vid mer omfattande substansförlust är det sannolikt att fyllningsmaterial har otillräcklig hållbarhet och i vissa fall kan det vara svårt att använda fyllningar för att reparera tanden. I dessa fall är behandling med tandersättning tillverkad utanför munnen, t.ex. en konstgjord krona, sannolikt en mer hållbar och kanske enda möjliga behandling. Gränsen är dock svår att dra generellt. Kost- naderna för denna typ av behandling jämfört med en fyllning är avsevärt högre och det finns därför anledning att tydligt ange i vilka situationer behandlingar med tandkrona är ersättningsberättigande. Utredningen bedömer att det kommer att finnas en tendens att välja behandling med tandkrona eller liknande om inga restrik- tioner ges i ersättningssystemet, eftersom det sannolikt anses ge ett mer estetiskt tilltalande resultat och bättre hållbarhet. Tendensen att välja på det sättet blir särskilt tydlig eftersom en patient genom en behandling med tandkrona normalt konsumerar tandvård över karensbeloppet på och då, enligt förslaget, skulle få statlig ersättning av kostnaden för ytterligare tand- vård. menar utredningen att det inte är motiverat att ge statligt stöd för behandling med tandkrona i alla dessa situationer, eftersom fyllningar i många fall är en mer kostnadseffektiv åtgärd. Utredningen anser därför att behandling med tandkrona bara bör vara ersättningsberättigande när betydande substansförlust, mot- svarande två tredjedelar av hela tandkronan och/eller fyllningen i förekommande fall, skett och fyllningsterapi inte skulle innebära en tillräckligt hållbar behandling. Rehabiliterande och habiliterande vård För att återskapa funktioner i munnen eller att skapa funktioner som patienten inte tidigare haft, såsom förmåga att bita ihop käkarna korrekt, att kunna tugga på ena sidan av munnen eller att skapa estetiskt tillfredställande tandrader där detta är av stor betydelse, är det ofta nödvändigt med omfattande protetiska insatser eller tandreglering. Eftersom dessa behandlingar ofta är de mest kostsamma inom tandvården är det viktigt att begränsa i vilken utsträckning de skall berättiga till ersättning till de fall där de största behoven finns, trots att bedömningen av behoven kan bli subjektiv. Tandvården utvecklas snabbt inom bland annat implantatbe- handlingar och erbjuder alltmer avancerade och kostsamma terapi- former, vilket i kombination med ökande krav från patienter om fast tandersättning och mycket god estetik, ytterligare under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. Dessutom finns det anledning att lägga stor vikt vid att välja de mest kost- nadseffektiva behandlingarna som skall ingå i den ersättnings- berättigande vården. Tandluckor kan t.ex. slutas med konventionell protetik, implantatteknik eller i vissa fall med tandreglering. I valet mellan vilken av dessa tekniker som skall berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet i olika situationer spelar kostnads- effektiviteten stor roll. Det är också viktigt att upprätthålla en vävnadsbevarande inriktning på den ersättningsberättigande vården. Extraktioner av tänder för att ersätta dem med konstgjorda tänder eller för att lämna plats åt protetiska konstruktioner skall inte berättiga till ersättning. Regelverket bör begränsa storleken av protetiska konstruktioner, t.ex. utsträckningen av broar, i rimlig omfattning. Implantatför- ankrad protetik skall användas endast i de fall där konventionell protetik inte kan användas. Utredningen föreslår att dessa situa- tioner definieras tydligt. I bilaga 5 definieras fem situationer. Det kommer dock alltid att finnas enstaka situationer som inte faller inom dessa på förhand definierade situationer och där konventionell protetik ger ett sämre resultat. Patienten kan då välja att genomföra en implantatbehandling, men får tandvårdsersättning beräknad enbart på en behandling med konventionell protetik. Utredningen gör dock, mot bakgrund av ovanstående beskrivna behov av tydlig gränsdragning och begränsning av kostsamma behandlingar, bedömningen att sådana effekter måste accepteras. Utredningens förslag: Ersättningsberättigande åtgärder skall fastställas av regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Nämnden skall i detta syfte lämna beslutsunderlag och förslag till regeringen. Dagens regler om vilka åtgärder som berättigar till ersättning återfinns i förordningen om tandvårdstaxa. Dessa tillkom 1974 när den första statliga tandvårdsförsäkringen infördes och har reviderats och kompletterats efterhand som tandvården utvecklats. Utredningen anser att de i sin nuvarande form inte kan anses bygga på en helhetssyn och enhetliga principer. Åtgärderna representerar merparten av de åtgärder som utförs inom tandvården. I det nya tandvårdsstödet krävs att åtgärderna är ändamålsenligt definierade. Framförallt måste åtgärderna vara definierade så att det är möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för åtgärden. Av denna anledning skall referenspriserna inte vara utformade som timtaxa där ersättningen utgår utifrån hur mycket tid vårdgivaren lägger ner i det enskilda fallet. Det skall inte heller råda några tvivel om vilka moment åtgärden innehåller. Vidare bör åtgärderna vara definierade på ett sådant sätt att uppföljning av vården blir meningsfull. Utredningen föreslår därför att åtgärdslistan revideras så att åtgärder som inte är del av en behandling utgår, att åtgärderna inte differentieras utifrån vem som utför dem (om inte personalens kompetenser klart skiljer sig åt) och att åtgärderna inte definieras utifrån huruvida de utförs akut eller genom normal tidsbokning. Dagens åtgärd akutbehandling (åtgärd 91 i förordningen om tand- vårdstaxa) bör därför utgå. Istället bör åtgärden som vidtas akut t.ex. enytsfyllning vara den som berättigar till ersättning. Åtgärder som innehåller alltför disparata moment bör delas upp i flera åtgärder dels för att ge bättre uppföljningsinformation, dels för att kunna åsättas ett rättvisande referenspris. Åtgärderna enligt förordningen om tandvårdstaxa anger för vilka åtgärder ersättning utgår. För en och samma åtgärd utgår i normal- fallet samma ersättning. Det är upp till respektive vårdgivare att bestämma priset på åtgärderna man utför, oavsett hur stor ersätt- ningen från staten är för dem. För många åtgärder tillämpar vård- givare så kallade latituder, vilket innebär att olika priser sätts för det som i förordningen om tandvårdstaxa är en åtgärd, vanligen beroende på hur komplicerad åtgärden är i det enskilda fallet. Bruket av latituder är vanligt både inom privattandvården och folk- tandvården. En enytsfyllning kan exempelvis hos en vårdgivare ha tre olika priser beroende på latitud och priset kan t.ex. variera . Ur ett patientperspektiv försvårar användan- det av latituder både möjligheten att göra jämförelser mellan olika vårdgivare och möjligheten att förutse kostnaderna för en behandling. Ett stort spann mellan lägsta och högsta latitud kan tyda på att åtgärden är definierad på ett sätt som inte står i överensstämmelse med det faktiska innehållet. Det vore i sådana situationer rimligt att dela upp åtgärden i två eller flera åtgärder beroende på skälet till differentieringen i latituder. Uppsättningen åtgärder skulle då leda till en mer rättvisande ersättning, men också till att vårdgivarna ger tydligare prisinformation. När åtgärdslistan ses över bör man också överväga om nya åtgärder bör tillföras. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behandlingsmetoder som har god evidens och är kostnadseffektiva kan tillkomma som andra åtgärder kan tas bort. Ansvaret för att göra dessa bedömningar löpande efter att det nya tandvårdsstödet införts ankommer på nämnden som lämnar sådana förslag till regeringen. Nya åtgärder som kan över- vägas är t.ex. tilläggsbehandlingar med guided tissue regeneration eller emaljmatrixprotein vid behandling av kronisk parodontit, stegvis exkavering vid djupa kariesangrepp, användande av carisolv vid kariesbehandling och bettslipning eller andra terapiformer vid käkledsproblem. Det kan vidare bli fråga om att dela upp befintliga åtgärder i flera olika åtgärder. Sådana förändringar kan motiveras av att möjligheten att sätta ett rättvisande referenspris förbättras eller av att statistik för uppföljning och utvärdering utvecklas. Om nya åtgärder övervägs är det av största vikt att de ekonomiska konse- kvenserna av ett införande beaktas och redovisas och att det nog- grant klargörs i regelverket för ersättningsberättigande tandvård för vilka diagnoser och exakt i vilka situationer nya åtgärder får vidtas. Förslaget till ny bilaga till förordningen framgår av bilaga 6. Förslaget bör vidareutvecklas med avseende på ovanstående frågor innan det kan utgöra en bilaga till den föreslagna förordningen om statligt tandvårdsstöd. Utredningens förslag: Referenspriserna skall fastställas av regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Nämnden skall i detta syfte lämna beslutsunderlag och förslag till regeringen. Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Regeringen bör fatta beslut om referenspriserna. Den årliga revideringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutveck- lingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsut- vecklingen i form av bland annat utveckling av nya behandlingar och material. Remissinstanserna: och anser att alla kostnader patienten betalar bör synliggöras, vilket särskilt gäller tandtekniska arbeten. Referenspriser bör tas fram på ett objektivt sätt tillsammans med branschen, men organisationerna är mot varje form av pris- reglering. har förordat att man överväger en återgång till prisreglering, men kan eventuellt accep- tera ett referensprissystem. Privattandläkarna anser att en referens- prislista är en bra kompromiss för staten. Revidering av referens- priserna bör ha sin grund i för tandvården särskilt framtagna beräkningar, t.ex. ett tandvårdsindex. Det är viktigt att inte bortse från att justeringar av referenspriser också måste anpassas till förändringar i regelverk, nya krav från stat och myndigheter, teknikutveckling etc. eftersom nya krav och regler inte sällan fördyrar tandvården. Det är också viktigt att i beräkningarna väga in de olika förutsättningarna offentlig och privat tandvård verkar under. stödjer tanken om att använda sig av som huvudprincip använda sig av ett speciellt index konstruerat för kostnaderna inom tandvården. Tjänstetandläkarna anser att ord- ningen med referenspriser är seriös och har en stark relevans i för- hållande till vårdgivarnas kostnader. Kommuner och Lands- ting understryker vikten av att referenspriserna sätts och justeras successivt utifrån realistiska förutsättningar. Förutsättningar som möjliggör utvecklingen av en kvalitativ och ur miljösynpunkt lång- siktigt hållbar verksamhet. Referenspriserna måste därför tas fram i samverkan med företrädare för tandvården. Möjligen skulle SCB kunna ges i uppdrag att ta fram ett underlag för referenspriser. Skälen för utredningens förslag: I dagens regelverk finns ett grundbelopp knutet till varje åtgärd. För bastandvård anges även ett och ett halvt samt dubbelt grundbelopp. Grundbeloppen fyller i den föreslagna utformningen av tandvårdsersättningen ingen funk- tion, utan bör avskaffas. För varje åtgärd i åtgärdslistan skall det i stället finnas ett referenspris. Referenspriserna har dubbla syften, dels skall de tjäna som vägledning för patienterna genom att ange ett normvärde för vad en behandling kostar, dels skall de ligga till grund för beräkning av tandvårdsersättningen. Eftersom prissättningen är fri på tandvårdsmarknaden avgör vårdgivaren själv vilket pris man vill ta ut för sina behandlingar. Referenspriset är inte någon reglering av det faktiska pris patienten betalar till vårdgivaren. De faktiska priserna olika vårdgivare sätter för sina åtgärder kommer att kunna vara både lägre och högre än referenspriset. Referenspriset bör vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt bör kosta. Naturligtvis finns en stor variation i olika vårdgivares priser för samma åtgärd och så kommer det att vara även med det nya tandvårdsstödet. Referenspriserna syftar inte till att prisreglera tandvårdsmarknaden, men de skall ge patienten en bild av en rimlig kostnad för en viss behandling. Referenspriserna skall inte fastställas som ett genomsnitt av vårdgivarnas priser utan bör utgå från en beräkning utifrån tidsåtgång för olika moment, materialåtgång, normala overheadkostnader o.s.v. Tillsammans med de förslag utredningen lämnar om webbaserad prisportal m.m. syftar referenspriserna även till att stärka patientens ställning på marknaden och att stimulera konkurrens. Referenspriset bör vara det pris som ligger till grund för beräk- ningen av tandvårdsersättningen, se avsnitt 14. När referenspriser- na för vidtagna åtgärder för en patient sam- manlagt kommer upp till karensbeloppet kan vård- givaren begära ersättning från av referenspriserna, dock högst av patientens pris för åtgärden, till den del summan överstiger . På samma sätt lämnas ersättning av den del av summan av referenspriserna, dock högst av patientens pris för åtgärder- na, för vidtagna åtgärder som överstiger . Utredningen föreslår att regeringen fastställer referenspriserna. Den nämnd som föreslås i avsnitt 11.4 bör som den föreslår en definition av ersättningsberättigande tandvård till regeringen föreslå referenspriser för respektive åtgärd. För att referenspriserna inte skall urholkas bör de ses över och prisjusteras vid behov. Även denna prisjustering bör nämnden lämna förslag till. Utredningen anser att prisjusteringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bland annat utveckling av nya behandlingar och material. Det är tänkbart att som huvudprincip använda uppräkning med någon form av index. Särskild hänsyn bör tas till prisökningar på de vanligaste åtgärderna. Indexet bör således utformas så att prisändringar på mindre vanliga åtgärder inte får lika stor påverkan som prisändringar på vanliga åtgärder. Utöver detta kan kompletteringar behöva göras vid större förändringar av produktionskostnaden för en specifik åtgärd. När referenspriserna ändras bör även som en konsekvens karensbelopp ses över, se även avsnitt 19. Utredningens förslag: Referenspriset för en åtgärd skall avse priset för behandling inklusive standardmaterial. Skälen för utredningens förslag: Inom framförallt protetik utgör material och tandtekniskt arbete en viktig del av kostnaden.