sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Trots kritiken mot denna typ av vaghet i lagstiftningen konstaterar , i lik- het med Pahlman et al., att uppfattningen i den allmänna opinionen, bland sjukvårdspersonal samt patienter är att patienträt- tighetslagen haft en positiv inverkan på hälso- och sjukvården (2000). 4.4.1 Hälso- och sjukvårdsreformer Hälso- och sjukvårdssystemet har i har varit organiserat utifrån tre nivåer: nationell (stat), regional (amter) och lokal (kommuner). genomfördes en struktur- reform som innebar att amterna ersattes med fem regioner som ansvarar för hälso- och sjukvården. Antalet kommuner minskades från 275 till färre än 100. Regionerna styrs av direktvalda politiker och ansvarar för den hälso- och sjukvård som inte innefattas i pri- märvården samt för den regionala utvecklingen (et al. 4.4.2 Beställar- och utförarstruktur Genom strukturreformen och avskaffandet av amterna övertogs finansieringsansvaret av hälso- och sjukvården i av staten. Regionerna har inte beskattningsrätt trots att de styrs av direkt- valda politiker. Det innebär att efter reformen har två skattenivåer, en och en statlig. Staten tar ut en särskild hälsoskatt av medborgarnas inkomster. Finansieringen sker således dels via statsbidrag dels av kommunerna. har på nationell nivå haft ansvar för lag- stiftning, övervakning och riktlinjer. och Natio- nella kommunförbundet budgetförhandlar med hälso- ministeriet och för att sätta upp mål för hälsout- gifterna. Efter strukturreformen är det alltså de fem regionerna som ansvarar för hälso- och sjukvården. Primärvården är emellertid fortsatt . De flesta sjukhus är offentliga och staten styr genom lag- stiftning, finansieringsansvar samt driftsansvar. Privata, vinst- drivande sjukhus finns men i regel bedriver de inte akut vård och svarar för en mycket liten andel av antalet vårdplatser. Frivillig privat försäkring är relativt vanlig i och omfattar av befolkningen. Trots detta täcker de privata för- säkringarna av hälso- och sjukvårdens totala kostnad. Allmänläkare är husläkare och verkar som egna företagare och skriver kontrakt med kommunerna. Ersättnings- systemet utgörs av cirka en tredjedel kapitering och resterande ersättning per prestation (et al. infördes Lov om patienters retsstilling, Lov nr 482 af . Patienträttighetslagen innehåller regler om patientens rättigheter i situationen som patient och omfattar följande områden; -Syfte, användningsområden, definitioner m.m. -Självbestämmande, innefattar bland annat regler om informerat samtycke till vård. -Självbestämmande i särskilda situationer, berör bland annat rätten att neka att ta emot blod, rätten att slippa livs- uppehållande behandling samt att rätten skriva ett livstesta- mente som reglerar hur man vill bli behandlad om man blir svårt sjuk. -Insyn i den egna journalen. -Tystnadsplikt för vårdpersonal. -Bestämmelser om klagomål och straff vid brott mot tystnads- plikt. -Regler om lagens ikraftträdande. Det utvidgade sjukhusvalet infördes och regleras i sjukhuslagen. Enligt Sundhedsloven lov nr. 546 af , kap. 66, har ansvar för att utvärdera följ- samheten till lagen. De främsta målen med lagen beskrivs vara att skydda patienters integritet, värdighet och autonomi. Lagen innehöll inte några bestämmelser kring hur och när rätt till behandling uppstår och inte heller gav den rätt till att välja mellan olika behandlingar. upphörde Lov om patienters retsstilling, Lov nr 482 af och bestämmelserna ingår nu istället i Sundhedsloven enligt Lovbekendtørelse nr 95 af . Sundhedslovens bestämmelser om patienters ställning motsvarar bestämmelserna i den tidigare patienträttighetslagen. Dock har man fört in nya bestäm- melser i lovens § 41, stk. 2, nr. 2 och nr. 3 om epikris liksom bestäm- melsen i § 42 a om inhämtning av elektronisk journalinformation. Sunhedsstyrelsen uppger att flera av föreskrifterna kommer att revideras . Klagomålsfunktionen är centralt organiserad genom Sund- hetsstyrelsens Patientklagenævn. Dit kan patienter vända sig med klagomål beträffande till exempel sjukvårdspersonalens aktiviteter, ofullständig information eller brott på tystnadsplikt. Patient- klagenævnet tar emot klagomålet och efter genomgång skickas den vidare till Embedslægen (lokala kontor) i det amt där behandlingen utförts. skickas en kopia till den myndighet eller arbetsgivare som ansvarar för berörd sjukvårds- personal. Embedslægen inhämtar uppgifter hos de personer som omfattas av klagomålet och skickar efter utredning tillbaka klago- målet till Patientklagenævnet som därvid utarbetar ett förslag till avgörelse. Patientklagenævnet tar då ställning till huruvida sjuk- vårdspersonalen begått fel och denna bedömning skickas sedan till- baka till berörda parter samt Sundhetstyrelsen (2008c). finns även en rätt till en second opinion i . Den danska motsvarigheten till tillsatte då en råd- givande panel, som tar sig an patienter med livshotande cancersjuk- domar, och som inte kan få behandling på offentliga sjukhus. Panelen kan ge råd om att patienten ska få experimentell behandling i utlandet, eller exempelvis på privata sjukhus i Dan- mark (2008b). 4.4.4 Vårdval och vårdgaranti Utöver strukturreformen av det danska hälso- och sjukvårds- systemet har huvudlinjerna för de senaste årens hälso- och sjuk- vårdsreformer i kännetecknas av en förstärkning av patienträttigheter, reducering av väntetider, införandet av presta- tionsersättningar samt avskaffandet av apoteksmonopolet. Det danska vårdvalet består av två olika slags fritt val av sjukhus, valfrihet och utvidgad valfrihet. Den senare är kopplad till vänte- tider i hemregionen, medan den första är oberoende av väntetider. har patienter rätt till ett fritt vårdval avseende behand- ling på offentligt ägda sjukhus över amtsgränser, med undantag för vård på högspecialiserade universitetssjukhus. utvidgades denna valfrihet och gav patienter rätt att söka valfri vård på antingen privata kliniker/sjukhus eller utom- lands om väntetiden är . kortades ner till en månad och gäller från den dag sjuk- huset tar emot en remiss. Stödet till patienters vårdval forma- liserades genom en lagstiftning som reglerar regionernas och sjukhusens informationsplikt (2005). Det fria vårdvalet stöds av en central databas som visar väntetiderna vid olika sjukhus. ansvarar för databasen, som finns tillgänglig på ministeriets webbsida (se 2008). publicerar även rapporter om följ- samheten till väntetidsgarantin (se 2008c). har ansvar för att övervaka och utvärdera verk- samheten enligt Sundhedsloven § 215. Arbetet syftar till att bibehållen en hög kvalitet och effektivitet i preventions- och behandlingsåtgärder inom hälso- och sjukvården. Tillsynen inne- fattar att identifiera problemområden samt att förbättra behand- lingskvalitet och patientsäkerhet. utfärdar riktlinjer och rekommendationer till den lokala och regionala hälso- och sjukvårdssektorn samt certifierar och licensierar sjuk- vårdspersonal. Utvärderingen sker med utgångspunkt i kvantitativa databaser för hälso- och sjukvårdsverksamheterna samt utvär- deringar av utvalda teman. Likaså åligger ansvaret för att utvärdera patienträttigheterna samt det övergripande planeringsansvaret för vidareutbildningar för läkare och tandläkare (2008a). skedde en ökning av andelen icke-akuta patienter som behandlades utanför hemregionen, från till . Patientmobiliteten har varit varierande i olika regi- oner, med högre mobilitet i regioner, förmodligen beroende på kortare transportdistanser och koncentration av vårdgivare i och omkring . Den danska befolkningen har en relativt hög medvetenhet om dessa valmöjligheter, regionernas patientundersökningar visade att var denna andel . Dock varierar medvetenheten mellan olika specialiteter. Utöver specialitet har även danskarnas nyttjande av valmöjligheter påverkats av ålder och social bakgrund. Inom olika specialitetsområden påverkas val av förväntade vänte- tider på olika sjukhus/kliniker. Patienter i åldrarna 50–54 väljer i större utsträckning att utnyttja rätten till valfrihet inom två måna- der från remissutfärdandet. Allmänläkare rapporterar att patienter med medel- eller hög utbildningsnivå och patienter från övre sam- hällsklasser är mer troliga att utnyttja valfriheten. I en telefonintervjuundersökning angav en majoritet av res- pondenterna att deras val skulle avgöras av väntetider och kvalitet. angav att de skulle vara villiga att resa till ett annat län för att få behandling på sjukhuset med högst kvalitet. Patienters faktiska preferenser har dock visat sig vara mer heterogena än friska individers hypotetiska preferenser och patienter ställda inför ett val är mindre benägna att resa(Vrangbaek et al. 4.5.1 Hälso- och sjukvårdsreformer Den engelska hälso- och sjukvården styrs av regeringen och hälso- och sjukvårdssystemet, NHS (), omfattar allmän hälso- och sjukvård och ska förse alla invånare med avgifts- fri läkarvård. hade NHS ur ett internationellt perspektiv mycket långa väntetider till vård och behandling, befolk- ningens tillfredställelse med vården har i Eurobarometerundersök- ningar varit bland de lägsta inom EU15-länderna. Stora och genom- gripande reformer inom NHS har genomförts sedan Labour tillträdde 1997, fokus skiftade då från intern marknad och kon- kurrens till samarbete och kompanjonskap (et al. 4.5.2 Beställar- och utförarstruktur Genom reformen Primary care trust 2002 delades primärvården in i 481 primärvårdsgrupper som sedan minskades till 303 och slutligen till 152 PCT. Dessa finansieras genom ett befolkningsbaserat stats- bidrag och utgör numera av NHS totala budget. PCTs kontrakterar allmänläkare och annan primärvårdspersonal och svarar för produktionen av primärvårdstjänster. tilldelades även PCTs en självständig rätt att beställa hälso- och sjukvårdstjänster från sjukhusen, vilket innebär att PCTs fått än större inflytande över NHS budget. För den specialiserade vården finns det 290 NHS Hospital Trusts vilka ansvarar för 1 600 sjukhus och specialistvårdskliniker. finns det även 92 Foundation Trusts vilka är fristående organisationer med större frihet inom NHS, genom att de tecknar avtal om tillhandahållande av vård via NHS, men kan inte direkt styras av hälsoministern (2008a). införde 1992 en så kallad Patients Charter, vilken var att betrakta som en politisk viljeförklaring snarare än ett för- fattningsdokument. Den ursprungliga chartern behandlade bland annat patienters rätt att var registrerad hos allmänläkare, rätt till akutvård, rätt till remiss till godtagbar specialistvård, rätt till information och inflytande över vården, tillgång till sin journal, etc. Chartern innehöll vidare nationella standarder i olika avseenden som för till exempel väntetider till vård. ersattes Patients Chartern med ett dokument med titeln to the NHS (NHS 2008d). Den initiala Chartern hade inte betraktas som sär- skilt användbar, vårdpersonalen uppfattade den som ett politiskt uppifrån och ned – initiativ och det ansågs även att den bidragit till att skapa orealistiska förväntningar på vården hos patienterna. Avsikten med det nya dokumentet var att klargöra för befolk- ningen vilka förväntningar den kan ha på det brittiska hälso- och sjukvårdssystemet (Einevik Beckstrand 2006). Vid missnöje med behandling har patienten rätt att anföra klagomål vid det aktuella sjukhuset/NHS Trust. Klagomål ska han- teras från det datum då ärendets klagomål ägde rum. Tidsgränsen kan dock förlängas så länge det behövs för att utreda ärendet. Detta förfarande benämns local resolution. Om frågan inte kan lösas på denna nivå kan patienten anföra klagomål vid en Healthcare Commission, som genomför en granskning av klago- målet. En ytterligare högre instans är Ombudsman, en myndighet oberoende av såväl NHS som regeringen. Till patientens stöd finns inom varje NHS Trust en patientrådgivare (and , PALS) som kan ge råd om hur klago- mål ska föras eller medverka till en informell lösning. Ytterligare stöd för att föra klagan kan finnas vid () som ger gratis och oberoende stöd för patienter som vill föra formella klagomål gentemot NHS (NHS 2008b). 4.5.4 Vårdval och vårdgaranti Pilotprogram för ökade valmöjligheter genomfördes . introducerades de första patientvalslotsarna. Valfriheten i NHS bygger på att patienter som fått en remiss till specialiserad vård ska ha möjlighet att välja det sjukhus där de vill bli behandlade. Intentionen var att alla patienter som får en remiss av sin allmänläkare till specialiserad vård ska få möjlighet att välja mellan minst fyra olika sjukhus samt som patienten anser lämplig. Denna reglering trädde i kraft . vidgades valmöjligheterna från att avse lokala alterna- tiv till att även omfatta vårdgivare på nationell nivå. Till en början var valmöjligheterna begränsade till de sjukhus som hade avtal med NHS om att tillhandahålla vård. patienter dock möjligheten att välja vilket sjukhus som helst, så länge det lever upp till de krav NHS satt upp. Konkurrensen om patienterna sker genom kvalitet och inte kostnad, då NHS fast- ställer taxor för olika behandlingar nationellt (NHS 2007-8). På den officiella webbsidan, NHS Choices () finns förutom information om valmöjligheterna även bland annat en funktion för att jämföra olika sjukhus efter olika typer av kriterier. Vidare finns även möjlighet att ta del av andra patienters rankning av olika sjukhus. Olika former av vårdgarantier har funnits inom NHS . De första ansatserna visade dock att insatser för att korta väntetider möttes av en ökad efterfrågan. togs en ny strategi fram som innebar att vårdgivare successivt skulle närma sig en maximal väntetid från remiss till behandling. Denna kapacitetshöjning skulle åstadkom- mas genom särskilt tilldelade ekonomiska resurser, en övergång till dagkirurgi samt översyn av vårdkedjor och organisationen. (Social- styrelsen, 2008). infördes en ny vårdgaranti som innebär att patienter garanteras att få träffa sjukvårdspersonal inom 24 tim- mar och en allmänläkare . Vad gäller väntetider till behandling hos specialistvård gäller maximalt från remissutfärdandet (, 2007). Health Care Comission är ansvarig för att övervaka engelska hälso- och sjukvårdsorganisationer såväl inom NHS som oberoende, pri- vata. Utvärderingarna grundas i hur väl hälso- och sjukvårdsorga- nisationerna lever upp till de standards , Depart- ment of Health, satt upp. Kommissionen presenterar dessa utvär- deringar i en årlig rapport som rankar varje NHS Trust i och presenteras för parlamentet. En del av kommissionens arbete syftar även till att vårdgivare kontinuerligt förbättrar sin verksam- het (NHS 2008c) genom lagen Health and Social Care Act 2008 kommer en ny tillsynsorganisation att inrättas där tre tidigare tillsynsorganisationer slås samman; Health Care Commission, Commission for Social Care and Inspec- tion och Mental Health Act Commission. Den nya organisationen kommer att heta Care Quality Commission och kommer att överta de tre tidigare organisationernas ansvarsområden. En nationell patientundersökning över valfriheten genomfördes av det brittiska hälsodepartementet . Den visade bland annat att andelen medborgare medvetna om valmöjligheterna redan före sitt allmänläkarbesök ökat, från /juni år . Andelen som varit medvetna om möjligheterna och även blivit erbjudna val var medan blivit erbjudna val utan tidigare medvetenhet. Dessa siffror var 64 respektive 32. Andelen patienter som de facto fick vård på det önskade sjukhuset var , 25 pro- cent hade inga preferenser och fick inte sina val till- godosedda. Hälften av de patienter som blev erbjudna val angav att de använde sin allmänläkare som en informationskälla för underlag av val, en tredjedel angav att de valde utifrån egen eller närståendes erfarenheter (2007). Väntetidsgarantierna inom NHS har haft en relativt god inver- kan på väntetider men vissa negativa effekter har också identi- fierats. En sådan negativ effekt är tecken på att sjukhus manipulerat statistiken i det så kallade ratingsystem som infördes, där följ- samhet till väntetidsgarantin var en av indikatorerna. En annan följd som påvisats är att prioriteringen av väntetidsgarantin med- fört minskade resurser för andra områden, såsom exempelvis ser- vice till äldre och psykiatrin. uppföljningar genomförda på uppdrag av det brittiska Parlamentet (underhuset) visade att insats- erna /99 för att minska väntetider för elektiva operationer ledde till ökade väntetider inom den öppna vården. Denna bild av undanträngningseffekter bekräftades även av revisorerna vid brit- tiska och Hälsodepartementet som konstaterade att var femte läkare prioriterade patienter som låg nära de maximala tidsgränserna för garantin och som inte hade blivit behandlade i den prioritetsordningen om läkarna följt de tidigare principerna för prioritering (2008). nämnd nationell patientundersökning visade att andelen patienter som var nöjda med väntetiden mellan remiss- utfärdandet till sjukhusbesök var och prioriterades sjukhusens renlighet och låga infektionssiffror av fler patienter (av patienterna) än lokalisering eller trans- porteringsmöjligheter (2007). 4.6.1 Hälso- och sjukvårdsreformer Husläkarreformen (fastlegeordningen) och det statliga över- tagandet av sjukhusen är två av de större reformerna som genom- förts , parallellt med vårdvalreformerna. Det norska hälso- och sjukvårdssystemet är i huvudsak offentligt. Ägarskap för de offentliga sjukhusen överfördes från de 19 fylkeskom- munerna till statlig nivå. 4.6.2 Beställar- och utförarstruktur Genom överförandet av huvudmannaskapet har staten numera såväl lagstiftande ansvar som finansierings- och driftansvar för sjukhusen och den specialiserade vården (exklusive tandvård som fortfarande fylken och kommuner ansvarar för). Sjukhusen organi- seras i hälsoföretag (stiftelser) i anslutning till fem regionala regions- myndigheter (RHE) med tillsynsansvar. Varje regionalt hälsoföretag ansvarar för att befolkningen i det aktuella geografiska området har tillgång till specialistvård. I dotterbolagen ingår ofta flera sjukhus. Såväl de regionala hälsoföretagen som varje sjukhus leds av en styrelse. Formellt är hälsoföretagen fria att bedriva hälso- och sjuk- vården, staten styr verksamheten genom lagstiftning, styrelsemöten samt olika typer av direktiv. Genom sitt ägande av de regionala hälsoföretagen är staten ansvarig för övergripande kvalitet, policy- utforming samt budgetering. tilldelades landstingen ramanslag från staten, landstingen bestämde sedan hur pengarna skulle nyttjas. Efter reformen ansvarar och kontrollerar staten helt finansieringen av sjukhusen och ersättningen går främst till de regionala hälsoföretagen (et al. Kommunerna innehar primärvårdsansvar, vilket innefattar all- mänläkarvård och hemsjukvård. infördes ett listnings- system inom primärvården för att stärka allmänläkarens roll och patienters valmöjligheter. Allmänläkarna är husläkare och fungerar som egna företagare som skriver kontrakt med kommunerna. Ersätt- ningen utgår dels per kapitering dels per prestation (det norska hus- läkarsystemet finns utförligt beskrivet i delbetänkandet Vårdval i SOU 2008:37). Vidare har aktivitetsbaserad ersättning introducerats och gradvis expanderats . ägde en betydande del sammanslagningar av sjukhus rum, ungefär 70-80 sjukhus omorganiserades in i 25 hälso- företag (Ringard et al. antog det norska parlamentet en patienträttighetslag som gäller den specialiserade vården, LOV 2. 63 Om Pasientrettigheter. Lagen var initialt en sammanställning av tidigare utspridda lagregleringar kring patienters rättigheter. Bland dessa finns bland annat regleringar avseende fritt sjukhusval, rättigheter till undersökning och behandling inom samt rätt att medverka i valet av behandling. Vidare innehåller lagen en bestäm- melse om förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) och gäller en gång för samma sjukdomstillstånd. Den norska patienträttighetslagen innehåller även en absolut skyldighet för hälso- och sjukvården att ta emot patienter med akut vårdbehov. I Kommunhälsovårdslagen, LOV 19. nr. 66 om hel- setjenesten i kommunene, regleras rätten till en fast husläkare samt rätten att byta husläkare upp till två gånger . Med stöd av är kommunhälsovårdslagen kan invånare få till stånd en prövning hos Helsetilsynet i fylket av husläkarens åt- gärder, gällande till exempel bristande uppföljning, medicinering och/eller diagnostiska åtgärder. Det kan även handla om problem med att få tid hos husläkaren, bristande telefontillgänglighet och service i allmänhet. Avgörande vid prövningen av klagomål är kom- munhälsovårdslagens krav att patienten ska få nödvändig hälso- vård i den kommun där han eller hon bor eller tillfälligt uppehåller sig. Häri ligger en rätt till rimlig standard, den miniminivå som är medicinskt försvarbar. Att få sitt behov av nödvändig hälsovård tillgodosett är en individuell rättighet som den enskilde kan göra gällande mot kommunen. Helsetilsynet i fylket kan initiera ärende hos Statens helsetilsyn som har vissa påtryckningsmöjligheter – bland annat böter – enligt lagen om statlig tillsyn över hälsovården, Lov 30. om statlig tilsyn av helsetjenesten (Statens helsetilsyn 2007). En patient eller företrädare för en patient, som anser att dennes rättigheter enligt § 2-1 (Rett til nødvendig helsehjelp) inte uppfyllts kan anföra klagomål till en klagonämnd som utnämns av departe- mentet enligt § 7-2. ska ha fem medlemmar och ledas av en jurist. Dessa utnämns i perioder . Klago- nämndens funktion gäller då patientens anmodan att få dessa rättigheter uppfyllda. Ett generellt fritt sjukhusval infördes och avser såväl undersökning som behandling inom och utanför det egna fylket. Lagen gäller dock ej akutsjukvård. Tre betydelsefulla tillägg som gjordes i lagen 2003 och som i praktiken konstituerar en form av vårdgaranti sammanlänkad med patienters vårdval. Den speciali- serade vården måste fastställa en, utifrån medicinsk bedömning, rimlig tidsgräns inom vilken nödvändig behandling ska tillhanda- hållas. En patient har rätt att, om den ansvariga sjukvårdsregionen inte kan erbjuda nödvändig vård inom tidsgränsen, få behandling hos en privat vårdgivare eller en vårdgivare utomlands. Om sjuk- vårdsregionen inte kan erbjuda adekvat behandling har patienten vidare rätt att få behandling utomlands inom den stipulerade tids- gränsen. Patienträttighetslagen befäster även patienters rätt att välja sjukhus/enhet inom en hälsoföretagsstiftelse från och med remiss- utfärdandet (Vrangbaek et al. utökades denna möjlighet till att gälla även privata sjukhus och enheter. Patienten har emellertid inte rätt att välja vårdnivå själv, remiss krävs från allmänläkare (2005). Den version av lagen om patienträttigheter som gäller är indelad i åtta kapitel efter följande områden; -Allmänna bestämmelser. -Rätt till vård. -Rätt till delaktighet och information. -Samtycke till vård. -Rätt till insyn i journalen. -Barns särskilda rättigheter. 4.6.4 Vårdval och vårdgaranti har tillämpat ett system med väntetidsgaranti som prioriteringsinstrument. I den ursprungliga föreskriften garan- terades patienter med akut livshotande tillstånd omedelbar behand- ling, tidpunkten för mindre allvarligt sjuka patienter skulle vara beroende av ledig kapacitet. tillkom en väntetidsgaranti som garanterar patienter som remitterats till en specialist- mottagning en medicinsk bedömning från att remis- sen tagits emot. Denna rätt till medicinsk bedömning ingår i lagen om patienträttigheter (Einevik Beckstrand 2006). De två stegen i de norska valfrihetsreformerna hade skiljaktiga och i viss mening motstridiga mål. I det första steget var valfriheten ett element i tidiga marknadsorienterade reformer, framför allt som medel för kostnadskontroll genom priskonkurrens och/eller effek- tivisering. Valfriheten i detta skede introducerades således parallellt med fryst eller minskad offentlig finansiering, vilket i sin tur för- sämrade tillgängligheten och därmed kan förmodas ha negativa effekter för patientmobilitet och valfrihet.