sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Förhållandena inom arbetslivet är emellertid andra i synnerhet sedan medbestämmandelagen gett de anställdas orga- nisationer rätt till förhandling innan arbetsgivaren fattar eller verk- ställer beslut som rör medlem i organisationen. Någon motsvarande rätt har hälso- och sjukvårdspersonalen inte i förhållande till social- styrelsen. Det kan vidare invändas att det är ur praktisk och organisatorisk synpunkt lämpligt att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ingår i eller är på annat sätt knuten till . Genom till nämnden inkomna anmälningar får styrelsen kännedom om förhållanden – det kan gälla tekniska eller personella säkerhetsrisker – vilka påkallar in- gripande från styrelsens sida. Genom att styrelsens resurser för utredning står till nämndens förfogande och styrelsens tjänstemän tas i anspråk för föredragning i nämnden kan vidare ärendenas avgörande påskyndas och dubbelarbete undvikas. hos nämnden kan göras enklare och billigare. Dessa fördelar bör dock kunna tas till vara även om får en i förhållande till styrelsen mera självständig ställning. Det skulle än vidare kunna göras gällande att med den sakkunskap den besitter bör ha ett direkt inflytande över nämnden i synnerhet när denna har att avgöra vad som är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Att styrelsens sakkunskap och erfarenhet måste stå till nämndens förfogande är tydligt. Men detta kan ske också i den formen att styrelsen på nämndens begäran, genom sitt vetenskapliga råd eller på annat sätt, avger yttrande till nämnden. I jämförelse med nuvarande ordning har det angivna sättet att tillföra nämnden sakkunskap den fördelen att parterna får tillfälle att granska och ta ställning till all den argumentation och alla de slutsatser styrelsen för fram och därmed ökade möjligheter att förebringa egen sakkunnighetsbevisning. Ur rättssäkerhetssynpunkt är det att föredra att den sakkunskap varpå nämnden grundar sitt avgörande hämtas utifrån under parternas kontroll och inte från nämnden själv. Kom- mittén förutsätter att nämnden, om den skiljs från , kommer att inhämta styrelsens yttrande i alla de fall där det kan te sig tveksamt om visst handlande är godtagbart ur exempelvis veten- skapliga eller medicinsktetiska synpunkter. Givetvis bör det dock stå nämnden fritt att självmant eller på begäran av part höra även annan sakkunnig såsom medicinsk fakultet. Sammanfattningsvis anser kom- mittén att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör ges en i för- hållande till fristående ställning. Önskar anhängiggöra ett disciplinärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, skall den genom formligt beslut anmäla saken hos nämnden. Styrelsen bör inte vara företrädd i nämnden eller i vidare mån än annan part ha rätt att närvara vid sammanträde med nämnden. Däremot bör det åligga styrelsen att tillhandahålla nämnden föredragande och att svara för dess kansli- funktion. Det bör dock vara nämnden obetaget att för utredning och föredragning av ett visst ärende anlita annan än tjänsteman hos och nämnden bör disponera egna medel för ändamålet. föreslog vidare, beträffande den fristående myndigheten, bl.a. att ärenden skulle kunna anhängig- göras på anmälan av , patienten eller en nära anhörig till denne samt av JO och JK samt att myndighetens slutliga beslut skulle få överklagas av och av enskild part som beslutet angick om beslutet gått honom emot samt av JO och JK. förslag mottogs positivt av de flesta remissinstanser. Ett par av dem, däribland , ansåg dock att förslaget medförde risk för ökad byråkratisering. Dåvarande departementschefen anförde i propositionen (1978/79:220) bl.a. följande: förslaget är ägnat att stärka allmänhetens och personalens förtro- ende för nämndens saklighet och opartiskhet. Behovet av sakkunskap och erfarenhet i nämnden kan tillgodoses även om nämnden är fristående från . Genom förevarande förslag markeras tydligare roll som den centrala myndighet som främst har att bevaka det allmännas intresse av att hälso- och sjukvårds- personalen sköter sina viktiga åligganden. Styrelsens ges rätt att anmäla disciplinärenden och andra ärenden till nämnden och får ställning av part i disciplinära förfaranden även i högre instans. Även med hänsyn härtill bör nämnden ges en fristående ställning i förhållande till styrelsen. Även var positiv och tillstyrkte i allt väsentligt regeringens förslag.7 Beträffande förslaget om att patienter eller nära anhörig till patient skulle ha rätt att anhängiggöra ärenden i nämnden underströk utskottet vikten av att det inte skulle ställas alltför stora krav på den enskilde vad gällde utformningen av anmälningens innehåll. Utskottet hänvisade till uttalanden i propositionen där det uttalades att det av den enskilde inte bör fordras mer än att anmälan ska vara en utgångspunkt för en utredning av saken från nämndens sida. att felet har begåtts av någon annan en den anmälde ska nämnden vara oförhindrad att pröva frågan om ansvar för den andre och kunna ålägga disciplinansvar.8 Utskottet kommenterade vidare bl.a. regeringens förslag om att det skulle åligga att se till att ärendena skulle bli tillräckligt utredda. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget men framhöll att detta förutsatte ett samarbete i utredningsfrågor mellan och . beslutade i enlighet med förslag vilket sålunda bl.a. ledde till att den nya myndigheten startade sin verksamhet den 1 januari 1980.9 Flera av de bestämmelser som styr interna arbete och handläggning av ärenden har ändrats sedan myndigheten inrättades. Syftet med ändringarna har framför allt varit att skapa förut- sättningar för en effektivare ärendehandläggning.10 Bl.a. har införts utvidgade möjligheter för ordföranden att ensam avgöra ärenden 7SoU 1979/80:16, s. 2 ff. 8SoU 1979/80:16, s. 10 samt prop. 1978/79:220, s. 60 f. 1978/79:220, SoU 1978/80:16, rskr 130. 10Se bl.a. SOU 1989:80, SOU 1991:63 samt Statskontorets rapport . samt utökade möjligheter att överlämna ärenden till vårdgivare.11 Vidare har bestämts att förordnandet som ordförande i ska innebära heltidstjänstgöring. Ytterligare en ändring som genomförts är den ändring av kraven på anmälan till som beslutades år 1994.12 Då specificerades nämligen kraven på vad en anmälan till ska innehålla för uppgifter. Nämnda lagändring innebar ökade krav på vad patienten själv ska prestera för uppgifter i sin anmälan, vilket har lett till att en betydande del av anmälningarna bedöms som ofullständiga.13 När en anmälan är så ofullständig att den inte kan läggas till grund en prövning i sak ska förelägga anmälaren att komma in med kompletterande uppgifter vid påföljd att ärendet annars inte tas upp till prövning. De aktuella bestämmelserna finns 7 kap. 8–9 §§ LYHS. Bestämmelser om verksamhet och uppdrag finns dels i myndighetens instruktion, dels i 7 kap. LYHS. Av bestämmelserna i framgår att myndigheten ska utreda och besluta i ärenden rörande disciplinpåföljder, vissa behörighetsfrågor – återkallande av legitimation samt begränsning av förskrivningsrätt (1 §). Av 1 § som hänvisar till 5 kap. 13 § LYHS följer vidare att det är som prövar ansökan om och fattar beslut om ny legitimation respektive ny förskrivningsrätt för hälso- och sjukvårdspersonal som har fått sin legitimation återkallad eller behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit indragen eller begränsad. Det övergripande målet för myndig- hetens verksamhet, vilket framgår av förordningen (2007:1019) med instruktion för , är att genom kontroll av den anmälda vården och genom information om verksamheten medverka till att stärka patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården och tandvården. 1988/89:84 samt prop. 1993/94:149. 1993/94: 149 samt SoU 1993/94:26. 13Se insatser vid anmälningar av vårdskador, RiR 2007:23, s. 35. är en självständig statlig förvaltningsmyndighet med hela landet som verksamhetsområde. Myndigheten leds av en myndig- hetschef (generaldirektör) och inom myndigheten finns, förutom ett kansli, ett särskilt beslutsorgan som benämns Ansvars- nämnden.14 finns i där också sammanträder. består av en ordförande och åtta andra leda- möter. Myndighetschefen är ordförande i . Ord- föranden ska ha varit ordinarie domare. Övriga ledamöter utses av regeringen för om tre år.15 Det finns inget som hindrar att ledamöterna utses för ytterligare perioder. För ordförande ska finnas en eller flera ersättare, vilka också ska ha varit ordinarie domare. För varje annan ledamot ska finnas ett tillräckligt antal ersättare som utses som ordinarie ledamot.16 Kansliet bestod av 35 personer inklusive myndighetens chef och dennes ställföreträdare. Det stora flertalet av kansliets personal är jurister (21), medan övriga (assistenter m.fl.) har vari- erande utbildningsbakgrund. Kansliet har även 38 medicinska kon- sulter till sitt förfogande. Fyra av dessa arbetar regelbundet i kansliet, medan övriga anlitas vid behov och som före- dragande vid sammanträdena med nämnden. Konsulterna ersätts med timarvode. har inte möjlighet att inleda utredningar på eget initiativ utan är beroende av anmälan eller ansökan från behörig part. Behörig att göra anmälan respektive ansökan är patient eller närstående till patient, vissa myndigheter, främst samt den yrkesutövare som saken gäller. Anmälan eller ansökan ska göras skriftligt och innehålla bl.a. uppgift om vem anmälan eller ansökan gäller, vilken anmärkning som riktas mot en anmäld samt 14Se 4 § förordningen (2008:1019) med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. 15Se 7 § förordningen (2008:1019) med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. En ledamot efter förslag från SKL, en efter förslag från LO, en efter förslag från TCO och en efter förslag från . Övriga fyra ledamöter utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse. 16År 2007 bestod nämnden totalt av 32 personer (8 ledamöter och 24 ersättare). de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller ansökan. är som huvudregel skyldig att i sak pröva samtliga anmälningar och ansökningar. Det finns dock undantag. För det första kan prövning underlåtas om en anmälan eller ansökan är så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning och anmälaren eller sökanden inte har efterkommit en begäran om komplettering (9 §). De övriga undantagen framgår av 18–19 §§. Av 18 § följer att en anmälan som gäller arbetstagare helt eller delvis får överlämnas av till arbetsgivare för den åtgärd som kan ankomma på arbetsgivaren, om det är uppen- bart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt. I 19 § anges att om en anmälan till innehåller klagomål över brister i kontakten mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett landsting eller en kommun eller över något annat liknande förhållande och om det finns grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd enligt LYHS, får nämnden överlämna anmälan i den delen till eller kom- munen för åtgärd. LYHS innehåller även bestämmelser om preskription. Av 5 kap. 5 § framgår att disciplinpåföljd inte får åläggas någon om han eller hon inte efter förseelsen har underrättats om anmälan. I bestämmelsen anges vidare att disciplinpåföljd aldrig får åläggas senare än efter förseelsen. Handläggningen bygger i huvudsak på förfarandereglerna i FL. LYHS innehåller dock flera avvikande bestämmelser som gäller framför bestämmelserna i förvaltningslagen (1986:223) samt bestämmelser i frågor som inte har reglerats i FL. Handläggningen i myndigheten är i princip skriftlig. Muntlig förhandling får dock förekomma, när det kan antas vara till fördel för utredningen (7 kap. 11 §). Av 7 kap. 12 § följer att myndigheten ska överlämna en anmälan eller ansökan och det som hör till handlingarna till den som anmälan eller ansökan avser. Nästföljande bestämmelse stipu- lerar att mottagaren ska föreläggas att svara skriftligt inom , såvida nämnden inte har bestämt att svaret får lämnas vid en I bestämmelsen anges vidare ett krav på den svarande att det av svaret ska framgå om den svarande godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Det anges också att den svarande bör ange skälen för sin inställning och de omständigheter som åberopas om han eller hon motsätter sig åtgärden. Överlämna innebär att delgivning ska ske antingen på så sätt att den anmälde eller den ansökan gäller bekräftar mottagandet eller på annat sätt. Myndigheten har dock ingen möjlighet att med t.ex. vite framtvinga ett svar. Av andra stycket nämnda bestäm- melse framgår att myndigheten inte behöver överlämna en anmälan eller ansökan om det är uppenbart att anmälan eller ansökan inte kan bifallas eller om överlämnandet av andra skäl är onödigt. är enligt 7 kap. 10 § LYHS skyldig att se till att varje ärende blir tillräckligt utrett och kan utfärda föreläggande med vite för att få tillgång till utredningsmaterial. har rätt att avvisa överflödig utredning samt döma ut vite. har också rätt att anlita sakkunniga samt inhämta yttranden från myndigheter, tjänstemän och andra om en fråga kräver särskild sakkunskap (7 kap. 14 §). Av 7 kap. 15 § framgår att inte på egen hand får förelägga någon att tillhandahålla skriftlig handling eller föremål som bevis. får inte heller höra vittne eller sakkunnig under ed i den ordning som sker i allmän domstol och förvaltningsdomstol. att någon av ovan- stående åtgärder som nödvändiga ska begäran framställas till tings- rätt, som – om det inte finns laga hinder – ska hålla förhör eller meddela föreläggande. I stort sett i varje ärende som prövas i sak, dvs. alla utom de som avvisas på formella grunder, sker en medicinsk bedömning. Denna utförs antingen av s.k. kansliläkare eller av timarvoderade medi- cinska experter. 7 kap. 17 § anger att bestämmelserna i om motivering av och underrättelse om beslut varigenom en myndighet avgör ett ärende ska tillämpas även på vissa beslut under handläggningen. Det gäller beslut om läkarundersökning i ärenden om återkallelse av legitima- tion, interimistisk återkallelse av särskild behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården samt interimistisk indragning eller begränsning av behörigheten att föreskriva narkotiska eller alko- holhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Myndigheten är i likhet med skyldig att i vissa fall anmäla enskild yrkesutövare till åtal (7 kap. 20 §). Förfarandet är som tidigare nämnts vanligtvis skriftligt, men muntlig förhandling får förekomma när det kan antas vara till fördel för utredningen. Av 7 kap. 16 § följer att parterna ska kallas till muntlig förhandling. Enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att det inte utgör hinder för ärendets fortsatta handläggning och avgörande om han eller hon uteblir. LYHS innehåller bestämmelser om både jäv och omröstning. Både bestämmelsen om jäv (7 kap. 5 §) och bestämmelsen om omröst- ning (7 kap. 6 §) hänvisar till (RB) regler i dessa frågor. Vad gäller omröstning dock med den skillnaden att i ska ordföranden säga sin mening först. beslut i disciplin- och behörighetsärenden fattas antingen av nämnden eller av ordföranden ensam. För att nämnden ska vara beslutför krävs att ordföranden och minst sex ledamöter är närvarande (7 kap. 3 §). Ordförandens möjlighet att ensam fatta beslut regleras i 7 kap. 4 §. Bestämmelsen innebär att ordföranden ensam får fatta beslut i huvudsak i frågor som inte innefattar slutligt avgörande i sak, som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd och beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet, återkallelse på egen begäran av legitimation eller behörighet i fall när det inte finns hinder mot återkallelse, samt återkallelse av legitimation enligt 5 kap. 9 § tredje stycket då den legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning. Ärenden som avgjorts av ordföranden ensam ska anmälas vid nästa nämndsammanträde. Antalet inkomna ärenden till har i princip ökat sedan myndighetens tillkomst förutom då inflödet var tämligen . registrerades cirka 3 100 ärenden och cirka 4 500 ärenden. Figur 1 Utvecklingen av inkomna, avgjorda och balanserade ärenden har antalet anmälningar från Social- styrelsen beträffande disciplinansvar minskat från cirka 170 till färre än 2007. Minskningen är inte linjär utan anmälningarna minskade först kraftigt . Nivån var därefter ganska fram . har anmälningarna i disciplinärenden från halverats och därefter minskat med ytterligare två tredjedelar . uppgick andelen ordförandebeslut till . Andelen avvisade ärenden – antingen på grund av klagomål som anmälts för sent i förhållande till de gällande bestämmelserna om preskription eller att det är fråga om ett klagomål rörande sådant som inte kan pröva enligt LYHS – uppgick till . Detta betyder att nämnden endast fattade beslut i (666) av de totalt 4 500 ärenden som kom in till . 11 Närmare om patientnämnderna Patientnämnderna eller som de först benämndes, förtroendenämn- derna, inrättades . Lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården tillkom mot bakgrund av de önskemål som framförts i olika sammanhang – bl.a. genom motioner i – om insatser från samhällets sida för att för- bättra möjligheterna till kontakt och information mellan patien- terna å ena sidan samt vårdgivarna och de anställda inom hälso- och sjukvården å andra sidan. Genom att ta hand om ärenden som inte föranletts av fel eller försummelse hos personalen utan som hade sin grund i bristande kontakt eller information mellan patient och vårdgivare skulle nämnderna kunna avlasta . När lagen antogs beslutade att verksamheten skulle pågå som för- söksverksamhet för att sedan utvärderas inför ett slutligt ställningstagande till utformningen på längre sikt.1 En arbetsgrupp inom som utvärderade försöksverksamheten med förtroendenämnder föreslog i en rapport (Ds S 1984:16) bl.a. att verksamheten med förtroendenämnder skulle permanentas och även i fortsättningen vara lagreglerad samt utvidgas något. Giltig- hetstiden för den lag som reglerar försöksverksamheten med för- troendenämnder förlängdes först med till utgången av och därefter ytterligare en gång till att gälla tills vidare.2 Skälet till förlängningarna var att socialberedningens förslag i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten, SOU 1984:64, bedömdes vara av den karaktären att de skulle bli av betydelse för förtroende- nämndernas verksamhet. Socialberedningen föreslog bl.a. att stöd- personer skulle utses för patienter som är föremål för psykiatrisk tvångsvård. beslutade sedermera om en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård m.m.3 Den nya lagstiftningen, som trädde i kraft , innebar bl.a. att det för tvångsvår- 1Se SoU 1979/80:16, rskr. 1984/85:181; SoU28, rskr. 400 samt prop. 1985/86:136, SoU21, rskr 218. 1990/91:58, SoU13, rskr. 329 respektive JuU34, rskr. dade patienter inom psykiatrin ska utses stödpersoner. Enligt LPT skulle dessa stödpersoner utses av den nämnd som avsågs i lagen om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Även den generella kommunrättsliga reformen och kommuner- nas ökade roll på hälso- och sjukvårdsområdet fick en särskild betydelse vid bedömningen av förtroendenämndernas fortsatta verksamhet. När kommunallagen (1991:900) trädde i kraft fick kommunerna och landstingen en ökad frihet att organisera sin nämndverksamhet.4 På det specialreglerade området innebar reformen att kraven på obligatoriska nämnder slopades. Först genom ikraftträdandet av lag (1992:563) om förtroende- nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. permanenta- des verksamheten.5 Erfarenheterna från försöksverksamheten med förtroendenämnder hade visat att verksamheten var värdefull och fyllde ett behov. Nämnderna, som verkade nära vården, kunde på ett informellt, snabbt och smidigt sätt lösa olika problem som upp- kom vid enskildas kontakter med hälso- och sjukvården. Enligt lagen skulle landstingen och kommunerna vara skyldiga att ha en eller flera nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena krävde. För nämnden skulle gälla vad som var föreskrivet om nämnder i kom- munallagen (1991:900). Förtroendenämndsverksamheten utvidga- des till att omfatta, utöver vård enligt HSL och uppgiften att utse stödpersoner enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, även den vård som landstingen och de landstingsfria kommunerna svarar för enligt TvL (folktandvården). Bestämmelserna om förtroendenämndsverksamheten gavs i en ny fristående lag. Det markerade tydligare att verksamheten inte utgjorde en integrerad del av den allmänna hälso- och sjukvården. Oaktat att landstingen och kommunerna i princip hade full frihet att bestämma nämndorganisationen, ansågs det angeläget att betona att verksamheten borde handhas så att den av patienterna kunde upplevas som fristående i sin uppgift. Också förhållandet att nämnderna genom lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård fått i uppgift att utse stödpersoner åt personer i sådan vård talade för att bestämmelserna skulle hållas skilda från HSL.6 1990/91:117, KU38, rskr. 1991/92:148, 1991/92:SoU20, rskr. 1991/92:310. 1991/92:148 s. 21 f. En ny lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ersatte lagen (1992:563) om förtroendenämnds- verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m.7 Nämndernas arbets- område utvidgades till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter kom att preciseras i lagen. Flera omständigheter ansågs tala för att nämndernas kompe- tensområde utvidgades att även omfatta den privat drivna hälso- och sjukvården med offentlig finansiering. En omständighet var att landstingen och kommunerna, enligt HSL, hade ett totalansvar för planering och utveckling av hälso- och sjukvården inom sitt område. En annan omständighet var att landstingen och kommunerna dessutom hade kvar sitt ansvar för att hälso- och sjukvården bedrevs så att den uppfyllde kraven på en god vård även om t.ex. driften av en viss verksamhet lagts ut på en privat vårdgivare genom entreprenad.8 Nämndernas arbetsuppgifter specificerades i lagen för att mar- kera att nämnderna fyllde en viktig funktion i sitt arbete med att stärka patientens ställning och för att få ett likartat arbetssätt över landet. (S 1992:02) hade i sitt slutbetänkande Vården svåra val, SOU 1995:5, föreslagit att förtroendenämnderna skulle fästa eller kommunstyrelsens och, när det behövdes, uppmärksamhet på förhållanden inom eller kommunens hälso- och sjukvård som inte var förenliga med de mål och krav som angavs i HSL och inte rättades genom andra åtgärder. Regeringen delade kommitténs uppfattning att det borde åligga förtroendenämnderna att återföra erfarenheterna till de politiska instanserna i respektive kommunerna på det sätt som föreslagits. Det konstaterades att så skulle komma att ske genom nämndernas rapportering till lands- ting och kommuner i deras egenskap av vårdgivare. En skyldighet för nämnderna att uppmärksamma på miss- förhållanden som inte åtgärdades av huvudmännen skulle däremot innebära en risk att nämnderna kom att betraktas som ett tillsynsorgan. Det kunde äventyra nämndernas möjlighet att agera på det smidiga sätt som borde känneteckna dessa. Förtro- endenämndernas erfarenhet kunde dock utgöra kompletterande värdefull information för tillsynsmyndigheten på regional nivå. 1998/99:4, bet. 1998/99:SoU3, rskr. 1998/99:54. 1998/99:4 s. 37. Nämnderna skulle därför inkomma till med en redogörelse för verksamheten under föregående år. Nämnderna skulle i samarbete med komma överens om for- merna för rapporteringen.9 Regeringen konstaterade vidare att det fanns behov av fortsatt och intensifierad information om förtroendenämndsverksamheten. Särskilt stort ansågs behovet vara till enskilda, anhöriga och perso- nal inom den kommunala vården.