sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — många fall efterfrågar är tydliga definitioner, tydlig lagstiftning med fler föreskrifter och allmänna råd, systematisk uppföljning samt gemensamma bedömningskriterier och tillsynsmetoder över hela landet. När kommunerna utsätts för tillsyn från både och , t.ex. när det gäller verksamheter som har inslag av både hälso- och sjukvård och socialtjänst, måste kommunen ha kontakt med och få besök av två olika myndigheter samt anpassa verksamheten utifrån två olika myndigheters tillsynsbeslut rörande samma verksamhet. Detta kan innebära olägenheter för kommunen eller den enskilde vårdgivaren. Även när gemensamma tillsyns- besök görs är besluten sällan gemensamma och det händer att kommunen får del av dem och de är utformade på olika sätt och med skilda krav. För ett tillsynsobjekt inom en kommun är det inte alltid lätt att veta vad tillsynsmyndigheterna granskar mot och kan tänkas anmärka på. Tillsynen grundas till en betydande del på en fram- växande praxis som inte alltid är känd för de verksamhetsansvariga. Att på ett bra sätt ge information om tillsynspraxis är en viktig uppgift för tillsynsmyndigheten. Det måste råda transparens i till- synen, dvs. det måste vara mycket tydligt vilka krav som ställs och kan ställas på tillsynsobjekten i olika avseenden t.ex. när det gäller god kvalitet och dessa krav bör vara dokumenterade och kända i förväg. Det faktum att länsstyrelsernas tillsynsarbete bedrivs på olika sätt över landet kan påverka den enskildes rättssäkerhet. En del länsstyrelser arbetar mer strukturerat och systematiskt i sin verk- samhetstillsyn medan andra främst utövar tillsyn utifrån individ- baserade anmälningar eller nyheter i media. Det föreligger därför risk för att individer som inte vet vart de ska vända sig med sitt missnöje och inte kan föra sin talan gentemot myndigheter inte får sina problem tillgodosedda. Dessa människor riskerar att få sämre hjälp av den sociala tillsynen eftersom den inte är tillräckligt plane- rad och systematisk. För en medborgare som är missnöjd med en verksamhet eller ett beslut kan det vara svårt att få klarhet i vart man ska vända sig. Är det bäst att vända sig till huvudmannen, att begära rättslig pröv- ning, att vända sig till en tillsynsmyndighet, att kontakta JO, annan ombudsman eller någon annan instans? För de personer som får hjälp från såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård kan det också bli aktuellt att klaga hos två olika tillsynsmyndigheter trots att insatsen av den enskilde upplevs som en gemensam insats från en verksamhet. Detta kan av den enskilde upplevas som obegripligt, krångligt och byråkratiskt. Regeringen har svårt att styra över den sociala tillsynen eftersom den operativt utförs av 21 fristående länsstyrelser som i sin tur ska anpassa sin verksamhet efter sina regionala behov. Regeringen har också svårt att få en samlad bild av vad länsstyrelserna gör och vad de uppnår med tillsynsarbetet. Länsstyrelserna definierar tillsyn över på olika sätt och bedömer liknande situationer olika. Dessutom sker återföringen av länsstyrelsernas arbete på olika sätt. och länsstyrelsernas rapport – Social till- syn – till regeringen ger ett visst underlag men även har svårt att ge en samlad bild av verksamheten eftersom den i grunden bedrivs på olika sätt av länsstyrelserna. Sammantaget leder detta till att regeringen har svårt att få en samlad bild av tillsynens effekter på nationell basis. Det finns stora svårigheter att jämföra tillsynens effekter mellan olika länsstyrelser och det är inte heller möjligt att studera hur effekterna av tillsynen har utvecklats . Regeringen har inte heller en samlad bild av hur omfattande behovet är av gemensam tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjuk- vård eller vilka behov eller framtida möjligheter till utökad sam- verkan som finns mellan de båda tillsynsområdena. Mer än hälften av landets länsstyrelser är små länsstyrelser med endast sex till åtta anställda som arbetar med granskande tillsyn av , varav högst en till två arbetar med tillsyn inom t.ex. individ- och familjeomsorgsområdet. Om en vakans uppstår och någon dessutom blir långtidssjuk är nuvarande organisation mycket sårbar. Det finns flera exempel på länsstyrelser där ett tillsyns- område kunnat ligga nere utan någon verksamhetstillsyn alls på grund av vakanser, sjukdom och brist på personal med tillräcklig erfarenhet och rätt kompetens. Några länsstyrelser berättar också om problem att tillsätta tidsbegränsade vikarier med erfaren personal då dessa inte får tjänstledigt från social- tjänst. När det gäller kommunernas egenkontroll av verksamhet och deras arbete med att säkerställa och vidareutveckla kvaliteten i verksamheten och också ha en egen fungerande klago- målsfunktion kan utredningen konstatera att detta är av mycket skiftande omfattning och innehåll. som det i en stor majoritet av kommunerna finns riktlinjer och beslut till stöd för kvalitetsarbete och flertalet kommuner också säger sig prioritera kvalitetsfrågorna så saknas på många håll vissa betydelsefulla inslag i arbetet. Ofta saknas t.ex. en enhetlig ledning och styrning av kva- litetsarbetet vilket bl.a. leder till att samordningen mellan olika verksamhetsområden brister eller saknas helt och att kvalitets- arbetet kommit olika långt i olika delar av . Vidare har endast en minoritet av kommunerna nått en sådan nivå i kvalitets- arbetet att lednings- och kvalitetssystem för verksamheten har kunnat utvecklas. Att få till stånd en väl utvecklad egenkontroll och egna kvalitetssystem för verksamheter är viktigt för den statliga tillsynens effektivitet. är det (SiS) som ensam har till- syn över den egna verksamheten. Lämpligheten av detta har ifråga- satts. Tillsynen av SiS verksamhet bör ske av en extern oberoende myndighet som är fristående från SiS egen verksamhet. 18.2Utgångspunkter för en stärkt och tydligare tillsyn Staten har ett ansvar för att säkerställa efterlevnaden av de lagar, förordningar och föreskrifter som riksdag och regering beslutat om för de huvudmän - såväl offentliga som privata - som ansvarar för uppgifter och verksamheter inom hälso- och sjukvården och soci- altjänsten. Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn. Tillsyn i betydelsen kontroll av hur olika verksamhetsområden fullgör sina uppgifter har ökat . Det gäller såväl inom hälso- och sjukvården som inom . Tillsyn enligt Till- synsutredningens definition handlar om kontroll av att de lagar som har beslutats av , de förordningar som har beslutats av regeringen och de föreskrifter som har beslutats av myndigheter efterlevs och att den enskilde medborgaren i dessa avseende behandlas på ett likvärdigt sätt oberoende var i landet man bor1. ställer sig också bakom förslag till definition av tillsynen. bereder förslag och avsikten är att reger- ingen till ska kunna presentera grundläggande och tyd- liga principer för tillsyn2. Myndighetsutövning innebär att det allmänna utövar sin befo- genhet att för en enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldig- 2007/08:1, Utgiftsområde 2 s. 41-42 het, disciplinpåföljd, avskedande eller annat sådant liknande för- hållande. Verksamhet som sker inom ramen för tillsyn innebär i många fall myndighetsutövning och den innebörd av tillsyn som tillsynsutredningen förordar innebär en tydlig myndighets- utövning. På verksamhet som innebär myndighetsutövning ställs särskilda krav som därför också måste ställas på statens tillsyn. Begreppet rättssäkerhet har också betydelse för den statliga tillsy- nen. Dess innebörd har diskuterats i olika sammanhang och i det ligger bl.a. att allt statligt tvång ska vara grundat på lag och att till- lämpningen av lagar m.m. ska ske på ett förutsebart sätt. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska alla medborgare i landet ges en god vård på lika villkor och ska inom ramen för sitt tillsynsansvar se till att så sker. regionala till- synsenheter ska, enligt deras verksamhetsidé, genom tillsyn arbeta för att vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen ger alla pati- enter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. Socialtjänstlagen är en lagstiftning som värnar människor i utsatta situationer. Det är också en lagstiftning av mål- och ram- lagskaraktär som i många avseenden inte är särskilt detaljerad. Till- synen inom områden utövas av och 21 länsstyrelser samt i viss utsträckning av Statens institutions- styrelse och kommunerna. Ett ökat fokus på tillsyn inom och hälso- och sjukvårdens områden beror bl.a. på att landsting och kommuner har fått ett ökat ansvar för vård, stöd, service och omsorg, samti- digt som utvecklingen gått mot mer självständiga landsting och kommuner. Det har även förts in marknadsliknande förhållanden i offentlig verksamhet med ökat inslag av privata vårdgivare. Till- synen från statens sida måste därför bli starkare, tydligare och effektivare. Förtroendet för tillsynen behöver också förbättras. Medborgarna ska kunna lita på att bestämmelser om säkerhet, lika behandling eller rätten till en viss service också efterlevs och att och hälso- och sjukvården utvecklas i medborgarnas tjänst. Tillsyn av att lagstiftningen tillämpas på ett riktigt sätt och på det sätt som varit avsikten enligt riksdagsbeslut är också en viktig demokratifråga och rättssäkerhetsfråga och en grundförutsättning för den politiska legitimiteten för den vård och omsorg som sam- hället erbjuder. Det är således viktigt att tillsynsmyndigheter agerar och upp- fattas agera på ett rättssäkert sätt. Konkret innebär det att de bedömningar som tillsynsmyndigheterna gör för att kontrollera att lagstiftningen följs bör vara enhetliga över landet och likvärdiga för alla. Om bedömningarna skiftar på grund av att regionala tillsyns- myndigheter i olika delar av landet tolkar lagstiftningen olika riske- rar legitimiteten för myndighetens agerande att gröpas ur. Men tillsyn av och hälso- och sjukvården går inte att byråkratisera alltför mycket. Verksamheten handlar om vård och omsorg om människor som kräver att insatserna individ- och situationsanpassas. Det är inte möjligt att i alla led skapa forma- liserade rutiner för hur människor ska vårdas och behandlas. Därför måste tillsynen av och hälso- och sjukvården bygga på en professionell förvaltningsmodell utifrån handläggare och per- sonal som har expertkunskap inom det område som de är verk- samma. Medborgarna ska uppfatta besluten som legitima eftersom besluten vilar på kunskap och hög kompetens. Detta ställer krav på tillsynspersonal och organisation som möjliggör en professionell, kompetent och effektiv tillsyn av hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Som nämnts tidigare är utgångspunkten för en stärkt och tydlig tillsyn över såväl som hälso- och sjukvården således att kontrollera att den lagstiftning som finns på området också efterlevs och att en kvalitativt sett god vård, omsorg och insats för den enskilde individen också ges på lika villkor över landet. Rätt- säkerhet, likabehandling och att rätten till en viss service som garanteras i lagstiftningen också erbjuds är viktigt ur ett brukar- perspektiv. bör vara organiserad på sådant sätt att de bedömningar som lokala och regionala tillsyns- myndigheter gör för att kontrollera att lagstiftningen följs så långt möjligt är enhetliga över landet. för sådana för medborgaren ytterst viktiga områden som hälso- och sjukvård och socialtjänst bör dessutom vara allmänt känd och lätt att få kontakt med och också ha sådana befogenheter att felaktigheter snabbt kan korrigeras. Hälso- och sjukvård och socialtjänst är verksamheter som på flera områden, t.ex. inom äldreområdet, psykiatrin, handikapp- området, missbrukarvården, barn- och ungdomsvården, etc. kräver väl samordnade och integrerade insatser från båda verksamheterna. Gränserna för vad som är den enes och den andres ansvar är ibland inte helt tydliga. Detta gäller naturligtvis också tillsynsansvaret. Inom flera områden överlappar tillsynsansvaret varandras verksam- heter och gränserna för vad som är socialtjänsttillsyn respektive hälso- och sjukvårdstillsyn kan vara otydliga. Det kan då vara lätt att människor hamnar mellan stolarna även i tillsyns- sammanhang. Socialtjänsttillsynen och tillsynen över hälso- och sjukvården bör därför enligt utredningens uppfattning integreras såväl organisatoriskt som i den praktiska tillsynsverksamheten. Hälso- och sjukvårdens och insatser hör allt oftare intimt samman om man ska kunna leva upp till ambitionen om en kvalitativt sett god vård och omsorg och därför måste hela vård- kedjan kunna tillsynas i ett sammanhang. Utredningen anser att en samordning av tillsynen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst dessutom medför bättre förut- sättningar för en mer enhetlig och förutsägbar tillsyn genom att samma bedömningsgrunder kan tillämpas för hela landet för båda verksamhetsområdena. En samordnad tillsyn kommer också att kunna bidra till att uppmärksamma och tydliggöra svagheter som finns i vårdkedjan mellan kommunernas och landstingens insatser. Utredningens bedömning är vidare att en samordnad tillsyn underlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra kla- gomål eller anmäla brister inom eller hälso- och sjuk- vården. Rätten att klaga och kunna göra sin röst hörd är en viktig aspekt i ett rättssäkert samhälle sett ur ett brukarperspektiv. En person som till exempel inom äldreomsorgen, psykiatrin eller missbrukarvården möter personal i samverkan från både social- tjänst och hälso- och sjukvård har svårt att förstå och kunna skilja på vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialtjänst och att det kan vara skilda tillsynsmyndigheter för en och samma verk- samhet. I den parlamentariska regionkommitténs (PARK) delbe- tänkande Regional frihet och statligt ansvar - en principiell diskus- sion3 anfördes att parallella tillsynsorganisationer ska undvikas där- för att det för medborgaren inte får råda tvivel om vem som är ansvarig för tillsynen. Också har med anledning av Soci- alutskottets betänkande4 tagit upp att det finns oklara ansvars- förhållanden och anser att det inte får råda någon tvekan om vart den enskilde ska vända sig med synpunkter och klagomål. Det är också utredningens uppfattning att en samordnad tillsyn på kan bidra till att dagens skilda regelverk, traditioner och förutsättningar för respektive hälso- och sjuk- vården kan harmoniseras där det finns sådana behov. Det kan också finnas skäl att skapa en gemensam lagstiftning för 3 SOU 1998:166 s. 138 ff. 4 1996/97:SoU13 socialtjänst och hälso- och sjukvård eller för vissa delar av verk- samheterna, t.ex. en gemensam äldreomsorgslag. Utredningen anser att en samordnad och gemensam tillsyn för hälso- och sjukvården och bör leda till en effektivare tillsyn. Det blir t.ex. bättre förutsättningar för en mer samman- hållen tillsyn såväl över landet som mellan de båda tillsyns- områdena. En sammanhållen tillsyn kan bidra till att tillsynen ut- övas med mer långsiktig planering, tydligare prioriteringar, ett mer strategiskt inriktat arbete och att möjligheter till gemensamma beslut och rapporter skapas. Mycket av dagens dubbelarbete på de skilda myndigheterna med framtagning av varsin tillsynsplan, bedömningskriterier och andra styrdokument bör kunna undvikas. I stället för 22 styrdokument – en för varje länsstyrelse och en för hälso- och sjukvårdstillsyn – behöver enbart ett sådant dokument tas fram. Resurser kan också snabbare och effek- tivare omfördelas om en myndighetsledning har mandat att besluta över en samordnad tillsynsmyndighets alla resurser. Kunskaps- utbytet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård kommer att öka vilket kan leda till att bättre metoder, strategier och planer utveck- las såväl i verksamheterna som inom tillsynen. En samordnad till- syn bör också leda till ökad förståelse för varandras kompetenser och yrkesområden. En samordning skapar dessutom en mindre sårbar organisation. För kommuner och landsting gör en samordnad tillsyns- myndighet att det blir tydligare vem som har ansvaret för tillsynen. Med en samordnad tillsyn utförs tillsynen samlat och av bara en myndighet. Flera utredningar har t.ex. betonat att kommunerna inte ska mötas av en splittrad stat. Med en gemensam tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och kommer tillsynen också att bli mer förutsägbar, mindre sår- bar och mer enhetlig när det gäller formerna för tillsyn. Det blir även enklare och tydligare för tillsynsobjekten att ta del av tillsynens krav i och med att spelreglerna blir klarare men också enklare att ta del av tillsynens resultat eftersom den sker samlat . Utredningens uppdrag enligt regeringens direktiv är att se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvars- fördelningen när det gäller den statliga tillsynen inom social- tjänstens och näraliggande område så att tillsynsansvaret stärks och görs tydligare, att tillsynsfunktionens sårbarhet minskar samt att tillsynen fungerar samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt barn- och jämställdhetsperspektiv. är således att skapa en tillsyn över och näraliggande områden som är stark, tydlig, mindre sårbar och fungerar samordnat, strukturerat och effektivt. Detta är också utgångspunkten för de för- ändringar och förslag som i det följande lämnas, dvs. att skapa en tillsyn som är: xstark i betydelsen att tillsynsmyndigheten har effektiva befogenheter och sanktionsmöjligheter om brister inte korri- geras, rätt kompetens, ändamålsenliga tillsynsmetoder och till- räckliga resurser, xtydlig i betydelsen att tillsyn ges en i socialtjänstlagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område klart avgränsad och tydlig definition. Tillsyn är att kontrollera och stödja efterlevnaden av mål och bestämmelser i lag, förordning och föreskrift. ska tillsynsmyndighetens uppgifter renodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd och myndigheten ska inte ha uppgifter som att fördela statsbidrag och projektpengar till olika utvecklingsprojekt eller utveckla verk- samheter som man sedan ska granska eller som social expertis medverka i den regionala samhällsplaneringen. Stort oberoende från själva driften och utvecklingen av verksamheterna som ska tillsynas ger också störst legitimitet, xmindre sårbar i betydelsen att den operativa tillsynens kompe- tens och resurser är så stora att tillsynens kvalitet och omfatt- ning inte blir lidande av tillfälliga vakanser, sjukdom, utbildning och semester, xsamordnad på så sätt att tillsynen av och hälso- och sjukvården slås ihop till en gemensam tillsynsmyndighet och integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt, xstrukturerad på så sätt att tillsynen bedrivs systematiskt på ett enhetligt och likvärdigt sätt över hela landet genom att ha samma arbetssätt, metoder och bedömningskriterier, xeffektiv i så motto att den utövas med långsiktig planering, tyd- lig prioritering och är strategisk, kompetent, tillgänglig och professionell. 19.1Ny organisation av tillsynen av hälso- och sjukvård och socialtjänst Utredningens förslag: Tillsynen inom hälso- och sjukvården och förs samman till en myndighet och integreras såväl organisatoriskt som i det operativa tillsynsarbetet. I ett första steg förs länsstyrelsernas tillsyns- och tillstånds- verksamhet inom över till och sam- manförs med regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården. I ett andra steg bildas en renodlad tillsyns- myndighet genom att tillsynsverksamheten bryts ut från Social- styrelsen. Den renodlade tillsynsmyndigheten ska ha en regional orga- nisation. Om Ansvarskommitténs förslag till ny regionindelning genomförs ska regionaliseringen ske i enlighet med denna. Om så inte blir fallet bör den organisationskommitté som tillsätts få i upp- drag att ta ställning till hur den nya tillsynsmyndighetens regionali- sering bör se ut. Om en tillsynsdelegation enligt förslag från inrättas vid i varje region med uppgift att samordna statlig tillsyn i regionen ska tillsynen för hälso- och sjukvård och socialtjänst finnas representerad. Flera olika utredningar och översyner av såväl hälso- och sjuk- vården som har påtalat behovet och nödvändigheten av att sammanföra hälso- och sjukvårdstillsynen med socialtjänst- tillsynen. föreslog i en effektivitets- revision av statens tillsyn över hälso- och sjukvården att en översyn borde göras med inriktningen att en enda myndighet ges det sam- lade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård (RRV 1996:23 - avsnitt 2.6). diskuterade också i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) fördelarna med att skapa ett särskilt fristående tillsynsverk för hälso- och sjukvårds- och soci- altjänsttillsynen (se avsnitt 3.2). Fördelen med en ny gemensam tillsynsmyndighet menade utredningen låg i att man därigenom kunde samla alla resurser för tillsyn i en egen organisation. Då ris- keras inte att resurserna tas i anspråk för annat än tillsyn. Utred- ningen ansåg också det vara en fördel att inte behöva ha tillsyn över hur den egna normgivningen av och hälso- och sjuk- vården tillämpas. Med ett särskilt tillsynsverk skulle den samlade tillsynen också kunna starta från början och tillsynen över social- tjänsten skulle inte behöva inordnas i ett redan fungerande system av tillsyn över hälso- och sjukvård med den risk för dominans för hälso- och sjukvårdstillsynen som en samordning med Social- styrelsen skulle innebära. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organi- sation (HSU 2000) berörde frågan om dubbla rol- ler (se avsnitt 2.7). Dessa innebär att dels utveckla och fastställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd och dels genom tillsynen granska att verksamheterna föl- jer vad genom normering fastställt ska gälla. Kom- mittén ansåg att det i längden finns risk för att de dubbla upp- dragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsyns- organ. Kommittén föreslog därför att verksamhet skulle ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens orga- nisation och att i samband därmed också pröva om länsstyrelsernas och tillsynsverksamhet skulle kunna bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område. Även har i ett tillkännagivande till regeringen uttalat att regeringen borde undersöka om tillsynen över äldreomsorgen kan läggas på en och samma myndighet för såväl som hälso- och sjukvården i syfte att skapa en slagkraftigare organi- sation (se avsnitt 2.8). I betänkandet anfördes att gränserna mellan kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvården i vissa avse- enden luckrats upp , vilket gör det svårare för den enskilde att veta vart han eller hon ska vända sig med synpunkter på vård och omsorg och eventuella klagomål. ansåg det därför angeläget att skapa en tydligare tillsynsorganisation. Statskontoret har i ett uppdrag för utredningen övergripande analyserat för- och nackdelar med tre tänkbara organisations- modeller för den statliga tillsynen av socialtjänst och hälso- och sjukvård (se kapitel 17). Statskontoret bedömer att en ny tillsyns- myndighet för socialtjänst och hälso- och sjukvård är den modell som sammantaget ger bäst möjligheter att lösa dagens problem med tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård. En ny samlad tillsynsmyndighet ger störst tydlighet för såväl medborgaren (pati- ent, klient, brukare och anhöriga) som tillsynsobjektet om vem som har ansvaret för tillsynen över de båda områdena. En sådan myndighet ger också störst oberoende gentemot tillsynsobjekten och därmed legitimitet åt tillsynsverksamheten samt bäst förut- sättningar för att skapa en ur rättssäkerhetssynpunkt enhetlig till- lämpning av gällande regelverk. En samlad tillsynsmyndighet ger också enligt Statskontoret regeringen bäst förutsättningar att kunna styra tillsynens omfattning via anslag till myndigheten. anser att det finns flera argument som talar för att flytta nuvarande tillsynsuppdrag för hälso- och sjukvården från (se avsnitt 3.9). Ett argument är att det bör finnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrning och tillsyn.