sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — Enligt de landsting varit i kontakt med krävdes det faktiskt mer arbete att göra upp- handlingen gemensamt, än om varje landsting gjort upphandlingen själva. Gemensamma upphandlingar borde kunna underlättas och ge bättre resultat om det finns en part med god kompetens som för landstingens räkning kan hålla i processen. Svag integration av den luftburna ambulanssjukvården Det finns ingen part som arbetar med att integrera de olika plattformarna inom luftburen ambulanssjukvård, det vill säga ambulanshelikoptrar, ambulansflygplan, , För- svarsmaktens luftfartyg, SNAM m.m. Vidare är erfarenhetsöver- föringen mellan landstingen svag när det gäller luftburen ambulans- sjukvård. Det är också sällsynt med forskning och kvalificerade utvecklingsprojekt inom luftburen ambulanssjukvård, då de olika enheterna är för små för att kunna driva egna projekt. Avsaknaden av en samlad huvudman eller någon annan samord- ningsfunktion gör också att går miste om möjligheter till nordiskt och europeiskt samarbete. har samordnat sin luftburna ambulanssjukvård under Luftambulanse- tjensten. planerar nu att inrätta en nationell förvaltnings- enhet för sina ambulanshelikoptrar. Luftambulansetjensten ser möjligheter till samarbete med både och , i det fall även länderna går mot ökad nationell samordning av den luftburna ambulanssjukvården. Behov av ökad nationell samordning Sammantaget omfattar den luftburna ambulanssjukvården i stora summor . Enligt en försiktig uppskattning rör det sig om (se tabell 4.13). Det är viktigt att dessa skattemedel används på bästa möjliga sätt. Än viktigare är dock att det råder en hög flyg- och patientsäkerhet för de tusentals patienter som vårdas och transporteras i flygplan och helikoptrar. Tabell 4.13 Kostnader för luftburen ambulanssjukvård 2007TPF FPT anser att det behövs en ökad nationell samordning av den luftburna ambulanssjukvården. För att skapa förutsättningar både för utvecklingskraft och ekonomisk effekti- visering krävs att en kritisk massa samlas i ett nationellt kompe- tenscentrum. Luftambulansetjensten i , som närmare beskrivs under kapitel 2.1, är en tilltalande modell för hur ett sådant kompetenscenter kan tillskapas i form av ett nationellt bolag, som ägs av sjukvårdshuvudmännen. I fall är sjuk- vårdshuvudmännen de statliga sjukvårdsregionerna, men en lik- nande struktur borde kunna tillämpas på landstingskom- munala sjukvårdshuvudmän. 4.11.2Olika modeller för ökad samordning Man kan tänka sig olika modeller för att öka samordningen inom den luftburna ambulanssjukvården: 1.Berörda landsting bildar ett gemensamt bolag för upphandling av ambulanshelikoptertjänster: Om de sju landsting som har ambulanshelikoptrar gjorde gemensamma upphandlingar via ett bolag, skulle man sannolikt kunna åstadkomma högre kvalitet och större nationell enhetlighet. skulle landstingen kunna spara pengar på att upphandlingarna koncentrerades. Det är dock svårt att se att landstingen på egen hand skulle driva frågan att bilda ett sådant bolag. Det kräver att något landsting tar initiativet till ett sådant arbete. 2.Bolag för samtliga landsting för upphandling av ambulans- helikoptertjänster och ambulansflygplanstjänster: Eftersom samt- liga landsting använder ambulansflygplan vore det naturligt att lägga till upphandlingen av dessa till uppgifterna för ett bolag 42TP PT I denna summa ingår inte kostnader för transporter med t.ex. Försvarsmaktens flygplan eller transporter med jetdrivna ambulansflygplan. för upphandling av ambulanshelikoptertjänster. Då skulle ägar- gruppen breddas till samtliga landsting och därmed skulle även Kommuner och Landsting kunna engageras för att bilda och äga bolaget. 3.Nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård för upphandling av ambulanshelikoptertjänster, ambulansflygplanstjänster och SNAM: Eftersom de kompetenser som krävs för att upphandla och utveckla SNAM i stor utsträckning liknar de som krävs för upphandling av ambulanshelikoptertjänster och ambulansflyg- planstjänster, vore det lämpligt att även inkludera SNAM i bolaget. Då skulle man kunna använda en liknande ägarstruktur som finns för , där staten och Kom- muner och Landsting äger hälften av bolaget var. anser att det tredje alternativet har mest förtjänster. Genom att den luftburna ambulanssjukvården i form av ambulanshelikoptrar, ambulansflygplan och SNAM kan rymmas under ett tak skapas störst kritisk massa och därmed bäst förutsättningar för en nationell helhetssyn. Det finns också en styrka i att staten och landstingen gemensamt engagerar sig i verksamheten. Staten har flera skäl för att engagera sig i ett sådant bolag. Till att börja med behöver SNAM en huvudman som har god flyg- kompetens och medicinsk kompetens. Vidare underlättar ett nationellt bolag samverkan mellan den luftburna ambulanssjuk- vården och de statliga räddningstjänsterna, i form av flygräddning, sjöräddning, efterforskning av försvunna personer, samt fjäll- räddning. Staten har också ett intresse av en förstärkt förmåga till strategisk MEDEVAC för Försvarsmaktens behov. Staten har även ett intresse av att bidra till en integrering av den luftburna ambulanssjukvården, då detta över lag stärker den katastrofmedi- cinska förmågan i landet. Ett ökat nordiskt samarbete inom luft- buren ambulanssjukvård borde också vara ett strategiskt intresse för staten. Nordiskt samarbete inom detta område kan verka som en dörröppnare för samarbete på andra områden inom sjukvården. Staten har också ett övergripande ansvar för att bidra till uppfyllandet av Hälso- och sjukvårdslagens målsättning om en god vård på lika villkor. Sammantaget anser att staten har ett brett intresse i det föreslagna bolaget för luftburen ambulanssjuk- kan vidare konstatera att erfarenhets- mässigt brukar staten inte vilja gå in som minoritetsägare i ett bolag. Därför förordar att staten och landstingen har en ägarandel i bolaget om vardera. Formerna för ägandet kan se ut på olika sätt. En möjlighet är att man bildar ett systerbolag till , direkt under . Ett annat alternativ är att bolaget blir ett dotterbolag till . Det förutsätter dock att det finns en uppslutning från parterna kring . Det ska noteras att flera landsting överväger att överta dirigeringen av ambulanser i egen regi. Eventuella bakomliggande problem måste undanröjas om SOS Alarm ska kunna bli aktuella som ägare för ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård. I den följande texten kommer akronymen NBLA att användas, som står för Nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård. tror dock att verksamheten när den etable- ras skulle vinna på ett mer slagkraftigt namn. 4.11.3Nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård (NBLA) NBLA skulle kunna ha följande uppgifter: Upphandling av ambulanstjänster med helikopter och flygplan: Upphandlingen bör ske enligt detaljerade kravspecifikationer som ställer höga krav på både flygsäkerhet och patientsäkerhet. Även om ökad enhetlighet är att eftersträva, måste verksam- heten anpassas efter respektive landstings behov. Det ska t.ex. finnas möjlighet att använda olika helikoptertyper för olika landsting. Vidare kan vissa helikoptrar inriktas mot sekundär- transporter medan andra fokuserar på primärtransporter. Planering av sekundärtransporter med helikopter och flygplan: NBLA bör säkerställa att det finns en effektiv planering av sekundärtransporter med helikopter och flygplan. Transport- planeringen kan antingen skötas av bolaget självt, eller också kan man upphandla tjänsten. överta koordineringen av transporter med ambulansflygplan i egen regiTPF43FPT. Upphandling, förvaltning och utveckling av SNAM: NBLA bör svara för all upphandling, förvaltning och utveckling som är knutet till SNAM. I det ingår ett löpande arbete med utbildning av personal och planering av övningar. SNAM behöver även utvecklas, bl.a. avseende samverkan med Försvarsmakten och andra aktörer. Ytterligare ett flygplan kan också bli aktuellt. Beslut om insats med SNAM bör fattas av en statlig myndighet, t.ex. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Likaså bör den operativa ledningen av insatser skötas av en myndighet. Upphandling, ägande och underhåll av medicinteknisk utrustning i helikoptrar, flygplan och SNAM: Enhetlighet bör eftersträvas när det gäller medicinteknisk utrustning i både flygplan och helikoptrar. Det gäller även den medicintekniska utrustning som finns i . Genom att upphandla större volymer kan man få bättre priser. Vidare underlättas prövning av luftvärdighet och patientsäkerhet om den hanteras av NBLA. Av ekonomiska skäl bör NBLA också svara för allt underhåll av den medicintekniska utrustningen. Denna verksamhet kan bedrivas i egen regi eller upphandlas. Samordning av krav för utbildning, procedurer, m.m. inom den luftburna ambulanssjukvården: Genom att ha enhetliga krav på utbildning av medicinsk personal och de procedurer de använder stärks patientsäkerheten i den luftburna ambulanssjukvården. Genomförande av viss utbildning av personal: NBLA kan stå för viss kompetensutveckling av såväl flygoperativ personal som medicinsk personal. NBLA skulle också kunna säkerställa tillgången till simulatorerTPF44FPT för medicinsk utbildning, i egen eller annan parts regi. Uppföljning av verksamheten: För att säkerställa en hög flyg- och patientsäkerhet bör verksamheten vid de olika baserna med helikopter och flygplan löpande följas upp av NBLA. Vidare bör ett enhetligt system för verksamhetsuppföljning införas, i syfte att skapa förutsättningar för en god verksamhetsstyrning. 43TP PT Tjänsten sköts av en Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK). 44TP PT Det finns särskilda simulatorer för att träna sjukvårdspersonal i att arbeta ombord på helikopter eller flygplan. Uppföljningen ska inte förväxlas med tillsyn, då tillsynsansvaret ligger kvar hos de nu ansvariga myndigheterna. Rådgivning avseende helikopterlandningsplatser vid sjukhus: NBLA bör fungera som rådgivare åt landstingen när det gäller inrättande och förvaltning av helikopterflygplatser vid sjukhus. Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU): Med NBLA förbättras möjligheterna att bedriva FoU kring luftburen ambulans- sjukvård, eftersom det skapas ett enhetligt uppföljningssystem för verksamheten. NBLA bör arbeta med att implementera nya internationella forskningsrön inom den luftburna ambulans- sjukvården. Utveckling av sambands- och ledningsfrågor: Införandet av öppnar en del nya möjligheter för samband och ledning inom luftburen ambulanssjukvård. I inland kan kompletterande sambandslösningar krävas, då inte kommer att ha full täckning där. NBLA bör också ha en kontaktyta gentemot SOS Alarm när det gäller utvecklingen av dirigeringen av ambulanshelikoptrar. Samordna landstingens katastrofmedicinska beredskap avseende luftburen ambulanssjukvård: NBLA bör löpande verka för att samhällets samlade flygande resurser ska kunna användas för ambulanstransporter i samband med händelser med stort skadeutfall där svenska medborgare drabbas, såväl inom som utanför gränser. Särskild beredskap behövs också för att hantera transporter av smittsamma patienter. Delta i standardiseringsarbete i och : NBLA bör delta i SIS:s och CEN:s arbete med att ta fram standarder för luftburen ambulanssjukvård. Till NBLA bör olika referensgrupper knytas. Bl.a. behövs grupper för medicinskt ledningsansvariga vid ambulanshelikoptrar, SAR- helikoptrar och ambulansflygplan. Vidare behövs en referensgrupp för personal som arbetar med helikopterlandningsplatser på sjukhus. Referensgrupperna får en rådgivande funktion gentemot NBLA, och ger de olika landstingen möjlighet att delta i utveck- lingsarbete. Samverkan med svenska aktörer NBLA bör samverka med ett antal nationella samverkansparters. Avtalen bör dock i regel tecknas mellan respektive landsting och externa samverkanspartners Försvarsmakten: NBLA bör samverka med Försvarsmakten av- seende transporter av intensivvårdsambulanser i C-130 Her- cules. Transporterna gäller i regel ECMO-patienter. Ett struktu- rerat samarbete bör också inrättas mellan NBLA och Försvars- medicincentrum avseende ambulanstransporter i helikopter och flygplan, syftande till att säkerställa interoperabilitet mellan civila och militära resurser. Försvarsmakten har ett intresse av att kunna använda SNAM för internationella strategiska ambulanstransporter, medan NBLA kan ha stor nytta av Försvars- maktens luftfartyg vid händelser med stort skadeutfall inom landets gränser. Utbildningssatsningar för medicinsk personal bör också samordnas mellan NBLA och Försvarsmakten. : NBLA bör vara landstingens kontaktpunkt gentemot när det gäller medicinsk verksamhet ombord på . Syftet är att säkerställa en enhet- lig och kvalitativ vårdnivå i samband med sjöräddningsuppdrag, primär- och sekundärtransporter, samt insatser med särskilda SITS-grupper. NBLA bör också äga all medicinteknisk utrust- ning i . Ett avtal om bör upprättas mellan NBLA och . ska ses som en del av det svenska systemet för luftburen ambulanssjukvård. : NBLA bör bli kontaktpunkt gentemot polisen när det gäller att klara ut ansvarsförhållanden avseende helikopteranvändning vid fjällräddning. Polisens användning av ambulanshelikoptrar vid fjällräddning och efterforskning av försvunna personer bör regleras i avtal. NBLA skulle även kunna samarbeta med om en ökad medicinsk förmåga hos polishelikoptrarna, om en sådan förmåga bedöms som önskvärd. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och kommuner och landsting (SKL): NBLA bör verka för en överenskommelse mellan landstingen, MSB och SKL avseende användningen av ambulanshelikoptrar inom rädd- Det kan t.ex. gälla vattenlivräddning, islivräddning, transporter av vattendykare, rekognosering m.m. En fråga som bör studeras är om den s.k. Static Rope-metoden bör införas hos fler ambulanshelikoptrar. Metoden kräver en del övning och är inte riskfri att använda. : flygplan skulle kunna användas för intensivvårdstransporter inom SNAM-systemet. För sådana uppdrag bör ett avtal tecknas mellan NBLA och . ser goda möjligheter till samverkan med i första hand och , men även med inom luftburen ambulanssjukvård. Det norska systemet är väl utvecklat. I väntas ett beslut om att skapa en nationell förvaltningsenhet för upphandling av ambulansheli- koptertjänster. har inga ambulanshelikoptrar, men det finns ett förslag från om att inrätta ett nationellt system med 3 4 ambulanshelikoptrar. Samverkan med grannländerna skulle kunna gälla: operativt samarbete över gränserna gemensam upphandling av utrustning gemensamma investeringar i t.ex. simulatorer för medicinsk personal utveckling av gemensamma procedurer m.m. I gränsområden bör systemen planeras så att länderna täcker var- andras behov av ambulanshelikoptrar. bör även möjligheten till rollfördelning mellan länderna prövas. Även om samarbetet med de nordiska länderna ligger närmast till hands, bör man även utveckla relationer med aktörer i andra europeiska länder. Det kan t.ex. röra samarbete kring utveckling och utbildning. Möjliga samarbetspartners är de tyska ambulans- helikopteroperatörerna ADAC och DRF som gör stora inves- teringar i utbildningsanläggningar, t.ex. medicinska simulatorer. Vid etablerandet av NBLA kan jämförelser med norska Luft- ambulansetjensten vara användbara. Det norska bolagets anställda består av en chef, en administrativ rådgivare, en medicinsk råd- givare, en luftoperativ rådgivare, en kommunikationsteknisk råd- givare (en halv årsarbetskraft), en allmän rådgivare och en assistent. Bolaget har 5,5 årsarbetskrafter och de administrativa kostnaderna för bolaget ligger på cirka 9 miljoner SEKTPF45FPT . Till detta kommer bland annat konsultkostnader för upphandlingar. I sam- band med den norska upphandlingen av ett tioårigt avtal om nio ambulansflygplan, till ett totalt värde om , lade man på konsulttjänster. Dessutom har bolaget avskrivningskostnader för medicinteknisk utrustning och sambandsutrustning. är den posten budgeterad till . Därutöver köper man reservdelar till den medi- cintekniska utrustningen, förbrukningsmateriel m.m. för . Luftambulansetjensten köper allt underhåll av den medi- cintekniska utrustningen från ett företag. Företagets anställda reser runt till baserna och underhåller utrustningen. De har även en egen verkstad för reparationer. Företagets anställda är även involverade i Luftambulansetjenstens inköpsprocesser. Verksamheten omfattar två årsarbetskrafter och kostar för Luftambulansetjensten. kommer Luft- ambulansetjensten att överta hanteringen av den medicintekniska utrustningen i egen regi. NBLA och Luftambulansetjensten borde ha likartade personal- behov. har dock färre baser för både helikoptrar och flygplan, än vad har. Det innebär mindre arbete kring t.ex. medicinteknisk utrustning och uppföljning. Vidare är kostnadsläget i något lägre än i . kan någon extra tjänst hos NBLA behövas då även SNAM ska ingå i bolagets verksamhet. Om allt underhåll av den medicintekniska utrustningen ska skötas av NBLA kan en eller två tjänster behövas för detta. 45TP PT Beloppen är beräknade utifrån en växelkurs , då = . bedömer att följande kompetenser behövs hos NBLA: flygoperativ kompetens, både avseende helikopter och flygplan kompetens avseende sambands- och ledningsfrågor Till detta kommer administrativ kompetens. Det är inte säkert att varje typ av kompetens motsvarar en heltidstjänst. Sammantaget bedömer att de administrativa kostnaderna för bolaget borde ligga på , exklusive konsultkostnader och avskrivningar. Man bör i sammanhanget beakta att den verksamhet som NBLA ska upphandla, följa upp och utveckla omsluter . Det är svårt att få en exakt bild över hur mycket administrativa resurser landstingen lägger på verksamhet som är knuten till ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan. Till att börja med avsätter varje landsting med ambulanshelikoptrar personal i sam- band med upphandlingsarbete. Detta sker vart femte till , beroende på avtalsperiodernas längd. Vissa landsting avsätter en hel årsarbetskraft i samband med upphandlingar, medan andra bara lägger några månaders arbete. Vidare har landstingen anställd personal för att löpande upphandla, underhålla och genomföra tester av medicinteknisk utrustning. Andra verksamheter som tar personal i anspråk är uppföljning, utvecklingsarbete och samverkan med olika myndigheter. bedömer att NBLA sammantaget bör kunna medföra sänkta administrativa kostnader för både staten och landstingen. tänker sig att NBLA ska ta ut avgifter för de tjänster som bolaget tillhandahåller ägarna, dvs. staten och landstingen. Måste då ägarna först upphandla upphandlingstjänsterna av sitt eget bolag? Eftersom NBLA:s verksamhet går ut på att genomföra konkurrensutsatta upphandlingar, förefaller det inte vara rationellt att själva upphandlingsverksamheten i sin tur skulle behöva upp- handlas av staten och landstingen. Detta är en fråga som bl.a. aktualiserats i Regeringsrättens s.k. SYSAV-domar. Enligt dessa får en kommun inte köpa tjänster av ett eget bolag utan föregående upphandling. Med anledning av SYSAV-domarna har Kommuner och Landsting (SKL) begärt att regeringen ska införa de s.k. Teckal-kriterierna i lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, vilket bl.a. och gjort. Teckal-kriterierna innebär att en kommun ska kunna köpa tjänster av sina egna bolag utan att först behöva upp- handla dem. bedömer, efter att ha konsulterat jurister vid bl.a. SKL, att staten och kommunerna borde kunna köpa tjänster av NBLA utan föregående upphandling. Enligt den nya krävs det att ett avtal ingås mellan en upphandlande enhet och en leverantör för att ska vara tillämplig. Enligt nya 2 kap. 11 §, är en leverantör: den som på marknaden tillhandahåller varor eller tjänster eller bygg- entreprenader. Detta är en skillnad jämfört med gamla (1992:1528), där det inte krävdes att leverantören skulle verka på marknaden. SYSAV-domarna avser gamla . Eftersom NBLA:s verksamhet endast riktar sig till sina ägare, borde bolaget inte betraktas som en leverantör. Därmed skulle inte bli tillämpligt, varför staten och landstingen inte behöver upphandla tjänsterna av NBLA. Däremot blir NBLA i sin tur en upphandlande myndighet som ska följa när man t.ex. upphandlar ambulanshelikopter- tjänster åt landstingen. Ur konkurrenssynpunkt borde det centrala vara att inrättandet av NBLA syftar till att skapa goda förutsätt- ningar för att i konkurrens upphandla flygtjänster och medicin- teknisk utrustning. Bolaget ska bl.a. säkerställa att väsentliga flyg- och patientsäkerhetsfrågor kan hanteras i samband med upphand- ling och drift. kan vidare konstatera att t.ex. Verva genomför upphandlingar som kommuner och landsting deltar i, utan att de först måste upphandla tjänsten av Verva. För uppdragen tar Verva ut avgifter. Det är också värt att notera att de företag som har avtal om ambulansflygplan eller ambulanshelikoptrar i i sina kon- takter med förordat en norsk struktur med central upphandling av tjänsterna. anser att frågorna om de ekonomiska relationerna mellan NBLA och landstingen behöver analyseras ytterligare efter att man valt modell för verksamheten. Kostnadsfördelningen mellan de parter som ingått i bolaget kan ske på olika sätt beroende på vilken verksamhet man i slutändan kommer fram till att bolaget ska bedriva. Om bolaget endast ska svara för upphandling och uppföljning av avtalen kan en modell användas. Om bolaget även ska fungera som ett kompetenscenter inom den luftburna ambulansverksamheten kan kostnadsfördel- ningen bli annorlunda. De förslag som anges nedan bör ses som en idéskiss för hur en kostnadsfördelning kan ske: Kostnaderna för bolaget bör genom avgifter fördelas mellan landstingen och staten. Staten bör via avgifter täcka kostnaderna för upphandling, förvaltning och utveckling av SNAM. sysselsätter SNAM-verksamheten sammantaget uppåt tre heltids- tjänster. Staten bör vidare täcka delar av kostnaderna för katastrof- medicinsk planering, nordisk samverkan, samt samverkan med olika svenska myndigheter. Staten bör också bidra till finan- sieringen av overheadkostnader. Kostnaderna som är knutna till avtalen för ambulanshelikoptrar (upphandling, uppföljning, utvecklingsarbete, anskaffning och underhåll av medicinteknisk utrustning m.m.) betalas av de lands- ting som har helikoptrar. betalar också operatören för de fasta kostnaderna för flygoperativ besättning och helikopter. Dessa landsting svarar även för kostnaderna för medicinsk bemanning. Kostnaderna faktureras sedan det landsting som använder tjänsten. De eventuella överskott som uppstår när andra landsting använder tjänsten tillfaller det landsting som utför den. Kostnaderna som är knutna till avtalen för ambulansflygplan (upphandling, uppföljning, utvecklingsarbete, anskaffning och underhåll av medicinteknisk utrustning m.m.) fördelas mellan samtliga landsting. För uppdragen kan kostnadsfördelningen skifta beroende på om man upphandlar avtal med fast ersättning till operatörerna, eller om man väljer att betala operatörerna per flyg- I det senare fallet faktureras respektive landsting för den flygtid man använder. Vid fast ersättning måste en fördelnings- nyckel tas fram, då landstingen använder flygplanen olika mycket. Vårdgivaransvaret för vård i ambulanshelikoptrarna bör ligga hos de landsting som har ambulanshelikopter. När det gäller ambulansflygplanen bör man överväga om bemanning och vårdgivaransvar ska ligga hos landstingen eller hos flygplansoperatören. När det gäller SNAM ska en upphandling av en vårdgivare genomföras. Vad vinner man på ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård? Det finns många skäl som talar för inrättandet av ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård. Nedan beskrivs några av de viktigare skälen: Nationell integrering av den luftburna ambulanssjukvården: Genom att olika huvudmän för luftburen ambulanssjukvård inordnas under ett paraply bör effektivitets- och synergieffekter kunna uppnås. Hög patientsäkerhet: Genom införandet av enhetliga krav på utbildning och metoder för den medicinska personalen kan patientsäkerheten stärkas.