sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — 11TP PT Rådets förordning 1498/71 (EEG) av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen – (EGT) L149, ; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. Administration, kontroll och uppföljning samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet mot uppvisande av det europeiska sjukförsäkrings- kortet. Men eftersom det är möjligt att även för akut tandvård få den vanligtvis mer förmånliga ersättningen enligt EG-fördraget, är det sannolikt relativt få som utnyttjar möjligheten till akut tand- vård enligt förordning 1408/71. har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 i EG-fördraget.TPF12FPT Den fria rörligheten för tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandhålla och få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått i annat EU/EES-land är att med stöd av EG-fördraget, efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos . Med denna grund ger ett tand- vårdsbesök inom EU/EES patienten rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om vården hade utförts i , dvs. ersätt- ningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tand- vårdsförsäkringen. Regeringsrätten har gjort bedömningen att den vård som kan ersättas med stöd av fördraget är sådan vård som ändå skulle ha bekostats av den svenska sjukvårdsförsäkringen.TPF13FPT Detta innebär att det endast är tandvård som skulle ha ersatts inom tandvårdsstödet om vården getts i som kan ersättas med stöd av gemenskapsrätten. Utredningens bedömning är att de för- slag till begränsningar när det gäller vilken tandvård som skall berättiga till ersättning som lämnas i betänkandet även kan applice- ras på tandvård som ges i ett annat EU/EES-land. De förslag utredningen lämnar till ett nytt statligt tandvårdsstöd innebär inte några förändringar i förhållande till hur dagens EU- vård hanteras och ersätts. Detta gäller oavsett om det är fråga om planerad vård enligt 1408/71 eller vård enligt . Det följer av uttalanden av att det är förenligt med gemenskapsrätten att ersätta vård i efterhand när vården ges utan- för hemlandet, även om försäkringslandet i övrigt har ett s.k. natu- rasystem. Utredningen anser därför att det inte finns skäl för att föreslå några ändringar i denna del.TPF14FPT Regeringen har i en remiss till lagrådet före- slagit en ny lag om ersättning för hälso- och sjukvård eller tandvård som, med stöd av EG-fördraget, getts i annat EES-land. 12TP PT Se mål C-158/96, Kohll, samt RÅ 2004 ref. 41. 13TP PT RÅ 2004 ref 41. 14TP PT Se mål C-385/99, Müller-Faurë och , punkt 105 och 107. Administration, kontroll och uppföljning slag innebär bland annat krav på förhandstillstånd för viss planerad hälso- och sjukvård eller tandvård. I förslaget regleras även hur ersättning för vård utomlands skall lämnas och hur den skall beräk- nas. En följd av förslaget blir att även tandvård som en patient fått i ett annat EES-land skall ingå i beräkningen av patientens totala kostnad för tandvård, om den berättigat till ersättning enligt de föreslagna bestämmelserna om statligt tandvårdsstöd. Detta bety- der att om en patient först fått ersättningsberättigande tandvård i och sedan får ersättningsberättigande tandvård i ett annat EES-land skall ta hänsyn till den tandvård som patienten fått i vid beräkningen av ersättningen, och tvärtom. En förutsättning för att patienten skall kunna få ersätt- ning för vård i annat EES-land är att han eller hon haft en utgift. Regeringen föreslår att patienten måste visa upp kvitto på erlagd betalning för att kunna få ersättning för vård som givits utomlands. När det gäller tandvård som ges med stöd av EG-fördraget eller förordning 1408/71 skall alltså betala ut ersätt- ningen direkt till patienten, inte till vårdgivaren. Det är dock troligt att den tandvård som ges i annat EES-land sällan kommer att vara av den art att den kommer att kräva förhandstillstånd, dvs. tand- vård som kräver intagning på vårdinrättning eller ges på vårdinrätt- ning där det finns särskilda medicinska eller tekniska resurser. Utredningens bedömning är att förslaget till nytt statligt tand- vårdsstöd är väl förenligt med regeringens förslag till lag om ersätt- ning för kostnader för vård i annat EU/EES-land. Utredningens förslag: Det skall inte införas ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Principförslag i delbetänkande SOU 2006:71: Utredningen angav att utformningen av ett kreditsystem som omfattar alla patienter bör övervägas som ett komplement till skyddet mot höga kostna- der. Remissinstanserna: Privattandläkarna ser risker med ett kredit- system som omfattar alla. En risk med ett sådant system är att det blir en skuldfälla för den enskilde. Vidare menar att ett kreditsystem kan motverka patientens vilja att själva ha en ekonomisk buffert för sina tandvårdskostnader. Administration, kontroll och uppföljning anser också att frågan om hur ett kreditsystem ska förhålla sig till andra trygghetssystem är viktig. Privattandläkarna upplyser också om att många tandläkare erbjuder möjligheten att få sin tandvård på avbetalning, men att tjänsten naturligtvis omfattar en prövning om patienten är kreditvärdig. är tveksamma till ett statligt kreditsystem för ekonomiskt svaga indi- vider och menar att har man inga pengar, så har man inga pengar. Problemet för dessa individer måste sannolikt lösas via social- tjänsten. Skälen för utredningens förslag: I betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53) föreslogs att regeringen skulle ge Riksförsäk- ringsverket i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag på kreditgarantisystem. Förslaget har inte genomförts. Det är möjligt att i många fall få tandvården på avbetalning. Gemensamt för de system som finns är att de innehåller en kreditprövning och därmed inte omfattar alla. Syftet med att överväga ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet skulle vara att utforma ett system som alla pati- enter har möjlighet att få del av. Ett sådant kreditsystem skulle behöva utformas med ett mindre inslag av kreditprövning än de system som redan finns på tandvårdsmarknaden. Erfarenheterna från delbetalningssystemet gällande läkemedel visar att ett system utan kreditprövning innebär betydande risk för kreditförluster. Utöver detta innebär ett system utan kreditpröv- ning risk för att tandvårdskrediten blir en skuldfälla för individer med svag ekonomi. Kreditprövning är därför ett nödvändigt inslag i ett kreditsystem. Utredningen anser att det är tveksamt att utöka det offentliga åtagandet på tandvårdsområdet till ett statligt kreditsystem. Det nya tandvårdsstödet innebär en väsentlig förstärkning av de statliga resurserna till tandvård. Den största andelen skall lämnas till perso- ner med omfattande tandvårdsbehov i form av skyddet mot höga kostnader. Utredningen anser att skyddet mot höga kostnader tyd- liggör prioriteringen från statsmakternas sida om att ge ett ekono- miskt stöd till de mest drabbade patienterna och inte lämna ett allmänt bidrag till tandvårdskostnader. I sammanhanget bör påminnas om den andra delen av det nya tandvårdsstödet, tand- vårdschecken, som innebär en ersättning som ges till alla patienter varje eller . Administration, kontroll och uppföljning Inkomsterna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättnings- nivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekono- miska hindren för att få tandvård helt utraderas. Utredningen menar dock att det inom ramen för ett generellt system är omöjligt att konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. Att utjämna skillnader i ekonomiska förutsättningar är heller inte tandvårdsstödets syfte. För dem med allra lägst inkomster är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tandvård via . Enligt 4 kap 1 § i socialtjänstlagen har den enskilde som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till ekono- miskt bistånd för sin livsföring, som bland annat kan avse kostna- der för tandvård. Enligt allmänna råd 2003:5 bör socialnämnden ge ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård. Mot denna bakgrund anser utredningen att det inte bör införas ett kreditsystem inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. I tilläggsdirektiven till utredningen anger regeringen att utredarens förslag bör utformas så att konkurrensen på marknaden för tand- vård förbättras och patientens ställning stärks. I avsnitt 6 beskrivs tandvårdsmarknaden och dess olika aktörer. Eftersom tandvård tillhandahålls av både offentliga och privata vårdgivare, som har att lyda under delvis olika regelverk, är det av stor vikt att de olika aktörerna har samma konkurrensvillkor. Utredningen lämnar nu förslag om åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för att bedöma graden av konkurrensneutralitet. Utredningen konstaterar vidare i avsnitt 6 att tandvårdsmarkna- den har flera brister, främst när det gäller patienternas kunskap och information. Patienten kan i allmänhet inte bedöma det egna vård- behovet, känner inte till möjliga behandlingsalternativ och har sällan tillgång till tillräcklig prisinformation. Tandvård är en typ av tjänst som konsumeras relativt sällan och patienterna tillmäter frågan om förtroendet för tandläkaren eller tandhygienisten stort värde.TPF1FPT anser många patienter att det är dyrt med tand- vård. Utredningen lämnar därför ett flertal förslag som syftar till att stärka patientens ställning, främst genom att patienten får bättre information om priser, tandhälsa och möjliga behandlingsalterna- tiv. Därigenom skapas förutsättningar för att utveckla konkur- rensen på tandvårdsmarknaden. 1TP PT FSI (2005). 17.2Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård Utredningens bedömning: För att åstadkomma förutsättningar att bedöma graden av konkurrensneutralitet på tandvårdsmark- naden är det nödvändigt att alla landsting särredovisar folktand- vårdens kostnader och intäkter. Om inte det sker inom den närmaste tvåårsperioden bör regeringen överväga lagstiftning som innebär en skyldighet för landstingen att göra detta. Utredningens förslag: Regeringen bör uppdra åt Statskonto- ret att följa upp redovisningen av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder. Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i för- hållande till delbetänkandet. Skälen för utredningens förslag: Det är angeläget att det råder konkurrensneutrala villkor för aktörerna på tandvårdsmarknaden. Det ökar garantin för en effektiv användning av resurserna till nytta för konsumenterna. På tandvårdsmarknaden agerar både offentliga och privata vård- givare. Vårdgivarstrukturen är kraftigt diversifierad genom att små ensamföretagare konkurrerar med stora folktandvårdsorganisatio- ner och , som är det största företaget på mark- naden med cirka 1 500 anslutna tandläkare och tandhygienister. För att marknaden skall fungera väl är det centralt att konkur- rensvillkoren är lika för alla aktörer. Förutsättningarna skiljer sig dock åt, eftersom offentliga och privata aktörer lyder under delvis olika regelverk och har olika möjligheter att hantera de offentliga regleringar som finns på tandvårdsområdet. är det en fri etableringsrätt på tandvårdsmarkna- den. Vem som helst kan starta en verksamhet och erbjuda tandvård var som helst i landet, förutsatt att man har tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister och i övrigt uppfyller de krav på vårdgivare som anges i gällande lagstiftning. Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för att planera tandvården och erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . De skall svara för den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården, specialisttandvård, vuxentandvård samt tandvård för särskilda grupper. Landstingen ansvarar för tandvård till grup- per som har särskilda omvårdnadsbehov genom att söka upp dessa och erbjuda nödvändig tandvård. Landstingen svarar även för tand- vård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Nödvändig tandvård och tandvård som ett led i sjukdomsbehandling omfattas av reg- lerna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Den tandvård som självt bedriver benämns folktandvård. Landstingen har alltså ett ansvar för tandvården som kan benämnas befolkningsansvar. Detta kan t.ex. avse tillgängligheten genom tillgång till akuttandvård, tandvårdsmottagningar i gles- bygd, tillgänglighet för funktionshindrade och möjlighet för perso- ner med betalningssvårigheter att få akuttandvård. Landstingen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen skall avse all tandvård som utförs oavsett om den utförs av offentlig eller privat aktör. Landstingen kan utföra sitt uppdrag genom att lägga ett utökat ansvar på folktandvården, t.ex. för akuttandvård, eller komma över- ens med en privat vårdgivare om att den tar på sig det utökade ansvaret. Det vanligaste är att landstingen lägger dessa krav på folktandvården. Folktandvården svarar vidare för barn- och ung- domstandvård och specialisttandvård till allra största del. Det är dock viktigt att inte se landstingens befolkningsansvar synonymt med folktandvården. bör behandla offentliga och privata vårdgivare som likvärdiga vårdproducenter för att säker- ställa ett effektivt nyttjande av tillgängliga tandvårdsresurser inom . Ett faktum är dock att folktandvården har ett utökat uppdrag, vilket ställer stora krav på verksamheten. Om det skall finnas kon- kurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård förutsätts att folktandvården får ekonomisk kompensation för detta. En central fråga är därför hur den ekonomiska kompensationen för det utökade uppdraget beräknas och på vilka grunder den lämnas. Kompensationen får inte vara större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna. Om ersättningen för det utökade uppdraget till folktandvården blir större än vad som motsvarar de verkliga kostnaderna, föreligger en konkurrenssnedvridande subvention. Vidare finns det ett antal tydliga skillnader i konkurrensförut- sättningarna mellan offentlig och privat tandvård. Folktandvården är en del av landstingen medan privata vårdgivare är självständiga företag. Folktandvården kan inte sätta sina priser lika självständigt och fritt som privata vårdgivare och kan därmed inte priskonkur- rera i lika stor utsträckning. Folktandvården lyder under kommu- nallagens likställighetsprincip vilket gör att man inte heller kan priskonkurrera lokalt, eftersom priserna måste vara desamma i hela Privata vårdgivare har en större frihet att välja etable- ringsort, patientkrets och vårdinriktning. Privata aktörer kan även disponera vinster och anpassa löner m.m. friare. Mervärdesskattereglerna är ytterligare en faktor som leder till skilda konkurrensvillkor. Tandvårdstjänster är undantagna från skatteplikt enligt mervärdesskattelagenTPF2FPT. Landstingen får dock ersättning för ingående mervärdesskatt genom kommunkonto- systemet. Privata företag får inte någon kompensation, varför ingå- ende mervärdesskatt blir en kostnad för dem. Detta förhållande riskerar att snedvrida konkurrensen mellan offentlig och privat tandvård. Landstingen uppger att man har en hantering av ersätt- ningen från kommunkontosystemet som innebär att denna inte kommer folktandvården till del. För att kunna bedöma om ersätt- ningen från kommunkontosystemet leder till konkurrenssnedvrid- ning till folktandvårdens fördel måste dock redovisningen av folk- tandvårdens intäkter och kostnader vara mer transparent än . Inom flera landsting diskuteras bolagisering eller privatisering av folktandvården. En fortsatt utveckling i denna rikt- ning gör att de redovisade skillnaderna i konkurrensförutsättningar kommer att minska i betydelse. Som redovisas i avsnitt 6 har folktandvården och privattand- vården mycket olika uppfattningar om graden av konkurrens- neutralitet. Utredningen kan konstatera att folktandvården har vissa konkurrensfördelar jämfört med privattandvården, men också vissa konkurrensnackdelar. Det är inte möjligt att på basis av till- gängligt underlag dra några säkra slutsatser om konkurrens- neutraliteten. Utredningen anser att en grundförutsättning för att bedöma konkurrensneutraliteten är att redovisningen av folktandvårdens kostnader och intäkter är tydlig. Ambitionen att åstadkomma en ökad transparens har uttryckts av tidigare regeringar, tidigare och Kommuner och Landsting i flera sammanhang, bl.a. vid avskaffandet av pris- regleringen och i samband med införandet av högkostnads- skyddet för äldre.TPF3FPT Landstingsrevisorer inom några landsting har påpekat samma sak. Utredningen kan konstatera att redovisningen, trots den uttalade ambitionen, fortfarande har betydande brister. Alternativet att på frivillig väg åstadkomma en tydligare redovis- ning av folktandvården måste anses vara otillräckligt. 2TP PT 3 kap. 4 § mervärdesskattelagen (1994:200). 1997/98:SoU25 och prop. 2001/02:51. Det kan inte anses ligga inom utredningens uppdrag att komma med förslag som innebär konkreta krav på landstingen att vidta åtgärder i fråga om sättet att redovisa folktandvårdens kostnader och intäkter. Utredningen anser emellertid att frågan har så stor betydelse för att man skall kunna följa utvecklingen på tandvårds- marknaden att regeringen bör överväga lagstiftning om inte kravet på ökad transparens uppfylls . Utred- ningen föreslår att regeringen uppdrar åt Statskontoret att följa upp landstingens redovisning av folktandvården och vid behov föreslå åtgärder. Statskontoret har tidigare fått regeringens uppdrag att göra likartade uppföljningar, t.ex. uppföljning av konsekvenser av ändrad reglering av verksamhetTPF4FPT, varför utredningen anser att myndigheten är lämplig för uppdraget. 17.3Kallelse till nytt tandvårdsbesök Utredningens förslag: Vårdgivaren skall, om det inte är uppen- bart obehövligt, efter utförd undersökning eller behandling erbjuda patienten att få en kallelse till ny undersökning inom lämplig tid. Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71: I delbetänkandet före- slog utredningen att vårdgivaren skulle, i den mån det är möjligt, kalla patienten till ett nytt tandhälsobesök. Enligt förslaget skulle kallelsen innehålla uppgifter om vad besöket omfattar och en pris- uppgift för det. Remissinstanserna: delar utredningens upp- fattning att det är viktigt att patienten får en påminnelse om att det är dags för ett nytt tandhälsobesök. Verket anser dock att en kallelse till ett tandhälsobesök bör grundas på att patienten och vårdgivaren träffar en överenskommelse om att ett kallelsesystem skall tillämpas. Kallelsen kan annars ge patienten intrycket att det finns en skyldighet att genomföra tandhälsobesöket trots att det råder en fri marknad. föreslår därför att bestämmelsen utformas så att det skall vara en skyldighet för vård- givarna att erbjuda patienten regelbundna kallelser eller påminnel- ser. Kommuner och Landsting delar utredningens bedöm- ning att det är angeläget att vårdgivaren har ett ansvar för att 4TP PT Statskontoret 2004:24 Bättre konkurrens med kommunala bussbolag? En utvärdering av försökslagen inom busslinjetrafiken. bedöma lämplig tid för patientens nästa tandhälsobesök samt att initiera detta. i anser att förslaget är för långtgående. Eftersom tandhälsobesök är frivilliga för patienten anser att frågan om återkommande tandhälsobesök och tidsintervallen mellan dessa bäst regleras i form av en frivillig över- enskommelse mellan behandlare och patient. delar utredningens uppfattning om att vårdgivarna bör ha ett ansvar att sköta kallelse till tandhälsobesök. anser att vårdgivarna i den mån det är möjligt inom lämplig tid kallar patienten. Patientens eget ansvar bör beto- nas i detta sammanhang. menar att det finns för- slag i betänkandet som kan verka direkt negativt för den undervis- ningssituation som råder vid en tandvårdshögskola. Byråkratin och administrationen blir dessvärre synnerligen besvärande för under- visningen om högskolan tvingas följa ett finansieringssystem som skapats för att gälla framför allt inom allmäntandvård. Eftersom detta system på intet sätt tar hänsyn till odontologiska lärosätens speciella situationer menar man att den högst begränsade vård som bedrivs där, borde kunna bedrivas utan de tidsgränser och andra restriktioner som föreslås. föreslår därför att undervisningen vid odontologiska utbildningsenheter undantas från de för undervisningen begränsande restriktioner som följer med det nya förslaget till tandvårdsstöd. Skälen för utredningens förslag: Det är av stor betydelse för patientens tandhälsa att han eller hon regelbundet besöker tand- vården. Tandvårdschecken är ett sätt att ge patienter incitament för att regelbundet besöka tandvården men utredningen menar att även andra faktorer är viktiga för att åstadkomma detta. En sådan faktor är att vårdgivarna kallar sina patienter till en ny undersökning. anges i 2 § förordningen om tandvårdstaxa att vårdgivaren bör se till att den försäkrade kallas till ny undersökning inom lämplig tid. Utredningen föreslår att det införs en motsvarande bestämmelse i förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd men att det framgår att vårdgivaren endast är skyldig att erbjuda patienten kallelse till en ny undersökning inom lämplig tid, under förutsätt- ning att det inte är uppenbart obehövligt att göra så. Syftet med en sådan bestämmelse är att betona vårdgivarens ansvar för att regel- bundet kalla sina patienter till undersökning. Men för att inte patienten skall få intrycket av att det finns en skyldighet att genomföra undersökningen, trots att det råder en fri marknad, är det viktigt att vårdgivaren framställer det som ett erbjudande som patienten kan tacka nej till. När det gäller frågan om hur ofta en patient bör kallas anför flera remissinstanser att det bör vara upp till vårdgivaren att göra en individuell bedömning av varje patients revisionsintervall. Utred- ningen delar denna bedömning. Utredningens förslag innebär enbart en skyldighet för vårdgivare att erbjuda patienten en kallelse till ny undersökning, inte hur ofta undersökningen skall göras. Skyldigheten att erbjuda patienten kallelse till en ny undersök- ning bör bara gälla i den mån det är möjligt för vårdgivaren att göra detta. I de fall en patient flyttar eller vårdgivaren skall upphöra med sin verksamhet anser utredningen att denna skyldighet inte bör finnas. I dessa fall kan det istället vara lämpligt att vårdgivaren meddelar sina patienter att de inte kommer att kallas till en ny undersökning. Utredningen har förståelse för de synpunkter som hög- skola för fram när det gäller undantag från de, som man menar, för undervisningen begränsande restriktioner som följer med utred- ningens förslag. Utredningen anser dock att även patienter som får behandling vid en odontologisk fakultet bör ha de rättigheter som andra patienter har när det gäller ersättning från det statliga tand- vårdsstödet. Det finns inte skäl för att införa undantag för dessa patienter. Dagens studenter kommer att vara morgondagens tand- vårdspersonal. Utredningen anser att det bör vara en fördel att som student lära sig det regelsystem som gäller för tandvården, också när det gäller rätten till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Utredningens förslag: Vårdgivaren skall tillhandahålla patienten en prislista över de tandvårdsåtgärder som vårdgivaren utför. Av prislistan skall det framgå vilka garantier vårdgivaren erbjuder. I prislistan skall även referenspriserna för tandvårds- åtgärderna anges. Vidare skall det i prislistan finnas uppgift om att patienten har rätt till skriftligt intyg om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.