sou · GWB3124 · 2008-12-15 00:00:00 — Ambitionsnivån i utredningen begränsas av att frågorna inte kommer att besvaras djupare än vad som är nödvändigt för att med hjälp av svaren kunna skapa ett systematiskt och sammanhängande system som tillgodoser de sociala skyddsbehoven. Detta innebär att om förslag genomförs, expertkunskap måste föras in i den fortsatta processen att utveckla åtgärder med anled- ning av problem av spel på olika nivåer i olika delar av samhället. Föreliggande kapitel avser således inte att utgöra den fullständiga referensramen för framtida arbete av skilda slag som kan följa av problem hänförliga till spel. 4.4Statens folkhälsoinstituts Nationella handlingsprogram Regeringen gav i uppdrag att utar- beta ett nationellt handlingsprogram mot spelberoende.2 Handlings- programmet lades fram 2003.3 Från har inhämtats uppgifter om gjorda, pågående och planerade utvärderingar av de åtgärder som omfattas av handlingsprogrammet. Flertalet åtgärder är föremål för utvärd- ering. De utvärderingar som är färdiga presenteras i det följande. Pågående eller planerade utvärderingar kommer att föreligga 2009. Det övergripande målet för är att skapa en lång- 2Bilaga till regeringsbeslut nr 203 a, dnr S2001/9487/FH. 3Statens folkhälsoinstitut, dnr 20-01-0649. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande siktigt hållbar reglering av den svenska spelmarknaden och att inom ramen för det arbetet trygga behovet av vård, behandling och forsk- ning. I det perspektivet har inte funnit det menings- fullt att vidta några egna åtgärder för att förekomma de stundande utvärderingarna. Sådana utvärderingar i regi bedöms inte tillföra den långsiktiga lösningen något av större värde. De åtgärder som vidtagits inom ramen för den Nationella hand- lingsplanen är följande. Utveckling av spelberoendebehandling för vuxna inom öppen- vården i . Utveckling av spelberoendebehandling för vuxna inom öppen- vården i och . Program för vård av unga spelmissbrukare och anhöriga – projekt- samarbete med i . Utveckling av parsamtal för spelberoende inom missbruks- behandling i . Webb-baserad utbildning för professionella nyckelgrupper inom kommuner och landsting. Internetbaserat självhjälpsprogram för personer med spelproblem. Stödlinjen, stöd och råd via telefon för spelare och anhöriga. Stöd till föreningar för spelberoende och anhöriga. Utbildnings- och behandlingsinsatser inom kriminalvården. Åtgärderna, gjorda utvärderingar och effekterna av åtgärderna redo- visas i de följande avsnitten. behandlar i sitt slutbetänkande Från tombola till Internet (SOU 2000:50) spelberoende, bl.a. den då på- gående svenska prevalensstudien, definitionen av spelberoende i DSM-IV, metoder för att mäta spelberoende, riskfaktorer för att utveckla spelberoende, om det finns högriskspel, hur många svenskar De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande som har spelproblem. Den ordningen presenterade översiktligt lös- ningar på problemen, men lämnade inte några förslag.4 (SOU 2006:11) behandlar definitionen av spel- beroende enligt diagnosverktyget DSM-IV, den svenska forskningen om spelberoende i , omfattning av spelproblem i och utomlands (främst ) enligt genomförda prevalensstudier, kännetecken för personer med spelproblem, vissa riskgrupper, risk- faktorer för att spelproblem ska utvecklas, särskilt om risker med spelautomater och spel via Internet, åtgärder mot spelproblem hos Lotteriinspektionen, FHI, spelanordnarna, Spelberoendes Riksför- bund och , behandling av spelproblem, samt finansi- ering av åtgärder mot spelproblem. föreslog emellertid inte något annat än att åtgärder fortsatt skulle finansi- eras över statsbudgeten.5 I avsnitten som följer ges först en orientering om de olika pers- pektiv på spelproblem som finns i den akademiska världen. Sedan presenteras vetenskapligt grundade definitioner på spelberoende och spelproblem. Därefter följer en komprimerad redogörelse för aktuella forskningsfrågor och kunskapsläget när det gäller risk- faktorer för problematiskt spelande. Kunskap om sådana riskfaktorer, och hur riskerna kan förebyggas och hur spelberoende kan behandlas, är nödvändig för att kunna besvara de frågor som ställts Spel- utredningen och avgörande för vilka åtgärder som bör vidtas. Historiska skildringar från åtskilliga länder i och övriga världen visar att överdrivet spelande inte är någon ny företeelse och att beteendet tidigare setts som ett uttryck för syndfullhet, okont- rollerad girighet och inte sällan som en besatthet och mani. I västvärlden är den dominerande uppfattningen att okont- rollerat spelande – som individen har mycket svårt att sluta med 4Från tombola till Internet (SOU 2000:50), kapitel 14. 5Spel i en föränderlig värld (SOU 2006:11), kapitel 4. 6Detta avsnitt bygger på ett underlag skrivet av fil.dr. Per Binde, . De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande trots en rationell insikt i att fortsatt spel leder till fördärv – är ett psykiskt problem eller sjukdom, av samma art som beroenden (t.ex. alkoholism och narkomani) och impulskontrollstörningar. togs sjukdomen patologiskt spelande med i den inter- nationellt normgivande amerikanska psykiatriska handboken gnostic and (DSM), tredje utgåvan.7 En reviderad version av diagnoskriterierna finns i den nu gällande fjärde utgåvan, DSM-IV8 (se nedan). Patologiskt spelande finns också med i () lista över sjukdomar: International Classification of Diseases (ICD).9 I började måttlöst och okontrollerat spelande ses som ett sjukdoms- tillstånd . Till exempel ansåg den kände socialläkaren och forskaren att spelgalenskap var en artificiellt framkallad drift, jämställd med alkoholism och narkomani.10 Det dröjde dock innan synen på okont- rollerat spelande som ett beroende blev allmänt accepterad i . 4.6.3Olika perspektiv på spelproblem Eftersom spelberoende betraktas som en psykisk åkomma domi- neras forskningen av psykologiska och psykiatriska perspektiv. Inom så gott som alla inriktningar inom de psykologiska och beteende- vetenskapliga fälten forskas och framläggs teorier om spelproblemens natur, som till exempel inom psykiatri, biologisk psykologi, beha- viorism, kognitiv psykologi och socialpsykologi. Även forskare från andra akademiska fält har teorier om spelproblemens natur, till exempel sociologer och ekonomer. Den stora bredden i forsk- ningen och det mått av oenighet om spelproblemens natur som detta för med sig beror på att spel och spelproblem är en mång- facetterad företeelse med flera dimensioner. Fenomenet spel- problem spänner över alla de nivåer som finns mellan impulsen i hjärnan på en spelare att dra ännu i spelautomatens spak till de sociala, ekonomiska och samhälleliga sammanhang i vilken spelautomaten och andra penningspel ingår. En liknande mångfald av forskningsperspektiv finns när det gäller andra beroenden, som (1980). , DC: . (1994). , DC: . 9ICD-10 - International Classification of Diseases. (2007). 10Bejerot, N. (1971). Narkomani som artificiellt framkallad drift: En teori. Nordisk Medicin, 7(1), 20–27. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande alkoholism och narkomani. Den svåra frågan varför super gäller lika mycket varför spelar för mycket?. Forskning om spelproblem är en huvudinriktning inom det akademiska fält som benämns spelforskning (på engelska Gambling Studies). Spelforskning är ett etablerat tvärvetenskapligt forskningsfält med internationella konferenser och tidskrifter, som till exempel , , och . I är spelforskningen relativt outvecklad och till sin omfattning obetydlig, jämfört med i länder som , och . 4.6.4Definition av spelberoende och spelproblem En vedertagen psykiatrisk definition av patologiskt spelande är den som finns i DSM-IV. återkommande visat olämpligt spel- beteende som tar sig uttryck i minst fem av följande kriterier: Tänker ständigt på spel (t.ex. upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller av att fun- dera över hur han eller hon kan skaffa pengar att spela med). Behöver spela med allt större summor för att han eller hon ska uppnå den önskade spänningseffekten. misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med sitt spelande. Blir rastlös eller irriterad när han eller hon försöker begränsa sitt spelande eller sluta upp med att spela. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet (t.ex. hjälplöshetskänslor, skuld, ångest och depression). Efter att ha spelat bort pengar återvänder han eller hon ofta en annan dag för att revanschera sig (jagar förluster). Ljuger för anhöriga, terapeuter och andra personer för att dölja vidden av sitt spelande. Har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller för- skingring för att finansiera sitt spelande. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller karriärmöjlighet på grund av spelandet. Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en finansiell krissituation som uppstått på grund av spelandet. B. Spelbeteendet kan inte förklaras med att spelaren är inne i en manisk episod. Om en person uppfyller fem eller fler av kriterierna föreligger sannolikt patologiskt spelande. Det finns en rad olika diagnos- instrument liknande DSM-IV, vilka används kliniskt eller som enkät- frågor i befolkningsstudier.11 Två av de mest använda är SOGS12 och CPGI13. Principen i instrumenten är att ju fler kriterier som uppfylls, desto allvarligare antas spelproblemen vara. Spelproblem brukar kategoriseras enligt hur allvarliga de är. Det finns inte full enighet om hur kategorierna definieras men ofta delas de som över huvud taget spelar in i fyra grupper. 1.Patologiska spelare; spelberoende. Patologiska spelare uppfyller DSM-IV kriterierna och benämns i oftast spelberoende. Spelandet har en tvångsmässig karaktär, dominerar personens liv och skapar allvarliga problem. Även termen spelmissbrukare används ibland, men anses olämplig av dem som gör skillnad mellan å ena sidan missbrukare, som kan sluta med alkohol och droger på egen hand om de har rätt motivation, och genuint beroende personer, som har ytterst svårt att sluta med droger på egen hand. (SOGS-poäng 5–20.) 2.Problemspelare; personer med spelproblem. Spelandet är om- fattande och skapar problem för personen, men är inte tvångs- mässigt på samma sätt som hos spelberoende. Ofta, som i denna text, används termen spelproblem i vid bemärkelse och inne- fattar då även patologiska spelare. (SOGS-poäng 3–4.) 3.Riskspelare; riskabla spelbeteenden. Personen uppvisar något eller några få av de spelbeteenden som kännetecknar patologiska spelare 11För översikt över diagnosinstrument, se: , . W., & Volberg, R. (2006). The measurement of adult problem and pathological gambling. International Gambling Studies, 6(2), 175–200. 12Lesieur, H. R., & , S. (1987). The South Oaks Gambling Screen (SOGS): A new instrument for the identification of pathological gamblers. , 144(9), 1184–1188. 13Ferris, J., & , H. (2001). The Canadian Problem Gambling Index: Final Report. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande eller problemspelare, men spelandet ger inte upphov till några nämnvärda problem. (SOGS-poäng 1–2.) 4.Spelare utan spelproblem eller riskabla spelbeteenden. (SOGS- poäng 0.) Forskningen om spelproblem fokuserade till en början på pato- logiska spelare och fortfarande ägnas mycket uppmärksamhet åt denna grupp. Därför uppfattades tidigare spelproblem ofta som eskalerande, svåra att komma till rätta med utan hjälp, och som obotliga i meningen att total avhållsamhet är att rekommendera för den som vill bli fri från problemen. Detta är en bild som stämmer bra överens med många spelberoende men inte med dem som har lindrigare problem. Den bild som framträder när det gäller denna grupp, som forskarna numera ägnar allt större uppmärksamhet, är att problemen kommer och går, att spontan förbättring är vanlig, och att det finns möjlighet för personen att återigen spela för nöjes skull utan problem. Inom den nutida forskningen om spelproblem kan urskiljas ett antal huvudsakliga forskningsfrågor. Hur stora är spelproblemen i samhället? Svar på denna fråga ges främst genom att omfattningen (preva- lensen) av spelproblem mäts bland befolkningen som helhet eller vissa grupper.14 De metoder som används är oftast postenkäter eller telefonintervjuer med ett representativt urval av befolkningen eller gruppen. Mätningen gäller som regel också hur spelproblemen är fördelade demografiskt och socialt, till exempel vuxna/ungdomar, män/kvinnor, över olika inkomstkategorier samt i relation till social utsatthet och ohälsa. Även spelvanor brukar inkluderas i prevalens- studier, så att slutsatser kan dras om hur problemen hänger ihop med olika spelformer och utgifter för spel. Nästan alla prevalens- studier som utförts är tvärsnittsstudier. 14 För forskningsöversikter, se: , . W., & , D. (2007). Prospective problem gambling research: Contribution and potential. International Gambling Studies, 7(1), 123– 144; Volberg, R. (2004). Fifteen years of problem gambling prevalence research: What do we know? Where do we go? : eGambling, 10. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande och karaktären av spelproblemen , men säger inget om hur de varierar på individnivå. För att kunna veta det krävs longitudinella studier med en serie av mätningar där samma individer ingår. I har det gjorts en nationell befolknings- studie15 och en studie av spelproblem med longitudinell design.16 påbörjade en nationell longitudinell befolkningsstudie. Vad är spelproblemens natur?17 En del forskare söker svaret på frågan om spelproblemens natur i genetiska faktorer som påverkar psyke och beslutsfattande. Andra forskare söker svaret i förvärvade psykiska störningar eller tillstånd. Det kan till exempel vara svåra uppväxtförhållanden som gjort individen psykiskt känslig eller obalanserad, eller biopsykologiska sjukdomstillstånd. En tredje inriktning har ett kognitivt perspektiv på hur tankar och föreställningar om spel kan leda till spelande i problematisk omfattning. I har gjorts en större studie där personer med och utan spelproblem jämfördes,18 och några studier av egenskaper hos personer med spelproblem.19 15Rönnberg, S., Volberg, R. A., , . W., , W. L., , A., , I., et al. (2000). Spel och spelberoende i . 16Westfelt, L. (2006). Två studier om spel och spelproblem: En tvärsnittsanalys och en longitudinell analys om risken för spelproblem. 17Forskningsöversikter: Brené, S. (2006). Underliggande biologiska orsaker till spelberoende: En kunskapsöversikt. : ; Goudriaan, A. E., Oosterlaan, J., de Beurs, E., & , W. (2004). Pathological gambling: A comprehensive review of biobehavioral findings. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 28(2), 123–141; Raylu, N., & Oei, T. (2002). Pathological gambling: A comprehensive review. , 22(7), 1009–1061; , G. (2001). Behavior genetic research on gambling and problem gambling: A preliminary meta-analysis of available data. , 17(4), 255–269. 18Jonsson, J., , A., , , , , , I., Kindstedt, A., et al. (2003). Spelberoende i - vad kännetecknar personer med spelproblem? Rapport om andra fasen av den svenska nationella studien av spel och spelberoende. : Statens folkhälso- institut. 19Bergh, C., & , E. (1994). The development of pathological gambling in . , 10(3), 261–274; , C., & , P.-O. (2007). Temperament and character in pathological gambling. , 23(2), 113–120. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Vilka faktorer i spel påverkar risken för spelproblem? Svaret på denna fråga undersöks direkt genom experimentella studier där egenskaper, till exempel hos spelautomater, manipuleras och eventuella förändringar i spelbeteende mäts.20 Indirekta svar kan fås genom att analysera egenskaperna hos de spelformer som är vanliga bland dem som har spelproblem. En relaterad frågeställning är hur spelformer kan förändras eller regleras för att minska spelproblem. Denna forskning är dock relativt outvecklad. I har inga experimentstudier gjorts av spelformer men en studie har utförts av effektiviteten av spelansvarsåtgärder vid Svenska Spels Internet- pokersite.21 Tillgängligheten till spel är en faktor som undersöks bland annat genom att analysera omfattningen av spelproblem i relation till variationer i utbudet av spel geografiskt eller (t.ex. före - efter studier av kasinoetablering).22 Vissa viktiga fak- torer är så gott som outforskade, till exempel i vilken mån vinst- andelen i spel påverkar risken för spelproblem. Utöver dessa tre huvudsakliga frågeställningar finns flera andra som rör konsekvenserna av spelproblem. En fråga är vilka behand- lingsformer som är effektiva mot spelberoende.23 Ungefär samma typer av behandlingsmetoder finns för spelberoende som finns för alkoholister. I har utvärderingar av effektivitet av olika for- mer för behandling av spelberoende gjorts men endast en av dem, som visar att Internet-baserad behandling troligen har en viss effektivitet, fyller strikta vetenskapliga kriterier (se avsnitt 4.9.4).24 En annan fråga är de samhälleliga vinsterna och förlusterna med spel. På plussidan finns bland annat konsumenternas tillfreds- ställelse och föreningslivets samt statens inkomster från spel- 20Forskningsöversikt över spelautomaters egenskaper: , C., Woolley, R., Zazryn, T., Bakacs, L., & Shami, R. (2008). The Relevance and Role of and Game Features on the Play of Problem Gamblers. : Independent Gambling Authority. 21Studien redovisas i: . (2008). Svenska Spels nätpoker: En utvärdering. 22Westfelt, L. (2004). Kasinoetablering, spelvanor och spelproblem: Situationen före och efter etableringen av statliga kasinon i och . 23Forskningsöversikter: Toneatto, T., & Kosky, B. (2006). Problem gambling treatment research: An annotated bibliography. (17); , J. (2008). How well are we helping problem gamblers? An update to the evidence base supporting problem gambling treatment. and Addiction, 6(2), 249–264. 24Carlbring, P., & Smit, F. (under tryckning). Randomized trial of Internet-delivered self- help with telephone support for pathological gamblers. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande På minussidan finns det lidande och de kostnader som spelberoende skapar. Forskning i denna fråga finns inte i Sverige.25 Den internationella forskningen om spelproblem är omfattande och det finns tusentals artiklar och rapporter som presenterar rön och diskuterar olika frågor. Ett sätt att ge en översikt av forsk- ningsresultaten är att utgå från de riskfaktorer för spelproblem som identifierats. Föreligger en sådan faktor, är sannolikheten större för att en person kommer att få spelproblem eller redan har sådana. Riskfaktorer finns på flera nivåer – samhälle och kultur, social miljö, spelens karaktär, spelarens beteende och tänkande, individens känsloliv, och individens psykobiologi – och det finns flera teo- retiska modeller som gör anspråk på att förklara i vilken utsträck- ning personer drabbas av spelproblem. Modellerna innehåller en rad olika riskfaktorer på olika nivåer och anger hur dessa sam- verkar.26 Bland de huvudsakliga riskfaktorer som diskuterats och konsta- terats inom forskningen om spelproblem finns de följande. Spelproblem är mer utbredda bland män jämfört med kvinnor, unga jämfört med äldre, ensamstående jämfört med dem som har partner, och bland etniska minoriteter jämfört med befolkningen i övrigt. De identifierade genetiska faktorer som ökar risken för spel- problem är sådana som har att göra med hjärnans signalsubstanser. 25Forskningsöversikt: , D., & Lapsley, H. (2003). The social costs and benefits of gambling: An introduction to the economic issues. , 19(2), 123–148. 26En sådan modell har utvecklats i och ligger till grund för forskning vid : Ajdahi, S., & , M. (2007). Biopsykosocial modell för spelmissbruk: En litteraturstudie. För en översikt över modeller, se: Binde, P. (under tryckning). Social, economic and cultural research on gambling motivation and involvement. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Utöver de medfödda genetiska biopsykologiska faktorerna finns förvärvade faktorer. Även dessa gäller främst hjärnans signalsub- stanser. En utbredd uppfattning bland psykiater är att missbruk av spel, på samma sätt som missbruk av alkohol, kan utvecklas till ett beroende på grund av att spelet liksom alkoholen programmerar om hjärnans belöningssystem. Spelproblem hos medlemmar i den familj man växt upp i ökar risken för att själv få sådana problem, utöver den ökade genetiska risk som kan finnas. Tidig debut som spelare Den som börjar spela löper ökad risk för att drabbas av spelproblem. Det diskuteras i vilken mån den allmänna personlighetsläggningen, som till exempel överdriven optimism och hög benägenhet att ta risker, ökar risken för spelproblem. Exempel på specifika personlighetsdrag som anses öka risken för spel- problem är hög impulsivitet och sensationssökande (eng. sensation seeking). Forskningsresultaten är dock inte helt entydiga, vilket för- modligen beror på att skilda spelformer har olika effekter på sinnes- tillståndet och att studier inte tillräckligt har tagit hänsyn till det. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Stress och känslomässig kris Det är vanligt att spelproblem börjar med att en person använder spel för att koppla av från kraftig stress eller tränga undan obehag- liga känslor och tankar i samband med livskriser. Andra psykiska problem och beroenden (komorbiditet; samsjuklighet) Personer med allvarliga spelproblem har ofta andra psykiska problem eller beroenden, till exempel depression, ångestrelaterade störningar, alkoholism, och olika typer av personlighetsstörningar. Det är relativt oklart om spelproblemen föregår de andra psykiska problemen, eller om det istället är tvärt om, eller om problemen till- sammans utgör ett syndrom som har en bakomliggande grund- orsak. En rad kognitiva faktorer ökar risken för spelproblem, bland annat: överskattning av chansen att vinna, missuppfattningar kring sanno- likhet, föreställningar om att öde och tur styr framgång i spel, och övertro på sin egen skicklighet. En relativt stor vinst i början av spelkarriären, som förknippar spel med glädje och ger ett hopp om att lyckan ska återupplevas, verkar öka risken för spelproblem. Medan forskarna är eniga om att sådana faktorer ökar risken för spelproblem är dock meningarna delade om i vilken mån faktorerna bidrar till patologiskt spelande av tvångsmässig karaktär. En del forskare ser beteendet att jaga förluster – att tro, hoppas och lita på att det som förlorats vid ett speltillfälle ska gå att vinna till- baka vid nästa – som spelproblemens själva kärna. I kommersiellt arrangerat spel går spelaren i långa loppet med förlust och att jaga förluster skapar då en destruktiv spiral där allt större summor pengar går åt till spel. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Tillgängligheten till spel i samhället En hög tillgänglighet till spel – med många spelformer, geografisk närhet till spelställen och att det är lätt att spela – anses i allmänhet öka risken för spelproblem. Relationen mellan tillgänglighet och spel- problem är dock komplex och det finns exempel på att den upp- mätta prevalensen av spelproblem inte har ökat trots att tillgänglig- het och spelandet i sin helhet ökat i samhället. En möjlig förklaring till detta fenomen är det att bland befolkningen efterhand sker en anpassning till ökad tillgänglighet, till exempel genom att de som fått problem med en ny spelform lär sig hantera problemen. Dess- utom kan samhällets preventiva åtgärder mot spelproblem bli effektivare och spelbolag förbättra sina spelansvarsåtgärder. Solida vetenskapliga belägg saknas för i vilken utsträckning marknads- föring av spel ökar risken för spelproblem bland befolkningen. Det framstår dock som rimligt att intensiv marknadsföring i någon mån ökar risken.