sou · GVB353 · 2008-01-01 00:00:00 — SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att som en första del lämna förslag som möjlig- gör även för andra aktörer än att bedriva detaljhandel med receptbelagda och receptfria läkemedel. Som en andra del ska utredaren lämna förslag som möjliggör försäljning av ett begränsat sortiment receptfria läkemedel på andra platser än apotek. Uppdra- gets första del ska redovisas och den andra . Som en del av uppdragets första del ingår att lämna förslag dels som möjliggör för andra än att distribuera godkända läkemedel och prövningsläkemedel till slutenvården, dels hur andra än andra än ska få driva sjukhusapotek. Utredaren kan enligt sina direktiv när som helst in- komma med förslag i denna del. Som särskild utredare förordnades fr.o.m. . Hovrättsassessorerna , , och samt ekonomen är förordnade som sekreterare i utredningen. och förordnades fr.o.m. , fr.o.m. , fr.o.m. och fr.o.m. , allt . har varit tjänstledig . förordnades som experter datarådet , Datainspektionen, juris doktor , , farmaceuten , , Försvarets chefsapotekare , Försvarsmedicinskt centrum, veterinärinspektör , , chefsjuristen , , konkurrensrådet , , utredaren , , samt förbundsjuristen och apotekaren , båda Kommuner och Landsting. förordnades som sakkunniga departementssekreteraren och ämnessak- kunniga , båda från , ämnes- rådet och kanslirådet , båda från , kanslirådet , Integra- tions- och jämställdhetsdepartementet, kanslirådet , och rättssakkunnige , Utrikes- departementet. Till utredningen har knutits en referensgrupp med deltagare från , , Farmaciför- bundet, , Föreningen i , , , , , , , , av Läkemedel, , , Svensk Egenvård och . Utredningen, som har antagit namnet Apoteksmarknadsutred- ningen (S 2006:08), har valt att överlämna ett delbetänkande i de frågor som sjukhusens läkemedelsförsörjning. Utredningen över- lämnar härmed sitt delbetänkande Sjukhusens läkemedelsförsörjning (SOU 2007:53). Arbetet fortsätter nu med återstående frågor. 1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ 2Förslag till lag om ändring i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. .................................................... 3Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område............. Distribution av godkända läkemedel till sluten vård ....... 2.1Sluten vård och landstingens ansvar för hälso- och Upphandling av läkemedel ...................................................... Avtal mellan sjukvårdshuvudmännen och ...... Distribution av prövningsläkemedel till sluten vård............ Kliniska prövningar och prövningsläkemedel ........................ Tillhandahållande av läkemedel vid kliniska prövningar........ Läkemedelsförsörjning till sjukhus i vissa andra länder ... Läkemedelslagen (1992:859) ................................................... Lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m.............. 5.3Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och Begreppet hälso- och sjukvård ..................................... Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal...................... Maj:ts kungörelse (1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna ........... 5.5Läkemedelsverkets föreskrifter om läkemedelsförsörjning till den slutna vården genom sjukhusapotek........................... 5.6Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården............................................................... mellan staten och ........ Överväganden och förslag ............................................ Frihet att organisera sjukhusens läkemedelsförsörjning ....... Tillsyn och kontroll.................................................................. Anmälan av verksamhet för läkemedelsförsörjning............... Information, uppgifter och statistik ....................................... Tillverkning av extemporeläkemedel för sjukhus................... Tillhandahållande av licensläkemedel till sjukhus .................. Överensstämmelse med det s.k. tjänstedirektivet ........... Konsekvenser av förslagen........................................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. .................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område............. Utredningen ska enligt sina direktiv lämna förslag som möjliggör för andra än att distribuera godkända läkemedel och pröv- ningsläkemedel till slutenvården. Enligt direktiven ska utredningen överväga hur andra än ska få möjlighet att driva sjuk- husapotek och lämna förslag som möjliggör detta. Sjukhusapoteken utför ett flertal arbetsuppgifter, t.ex. tillverkning av läkemedel och inspektion av läkemedelsförråd. Utredningen ska ta ställning till vilka tjänster ett sjukhusapotek måste, bör respektive får tillhanda- hålla. Utredningen ska också analysera om behovet av s.k. jourdoser kvarstår på en omreglerad apoteksmarknad. I sitt arbete ska utred- ningen utgå ifrån ett patient- och konsumentperspektiv. Utredningens förslag och bedömningar Vårdgivarna i , privata och offentliga, varierar i storlek och komplexitet och har olika behov av lösningar för sin läkemedelsför- sörjning och tillhörande tjänster. Logistiksektorn har på ett dynamiskt sätt utvecklat och utvecklar alltjämt nya transportlösningar, tjänster och kombinat av sådana. IT-lösningar, identifierade kundbehov och partnerskap mellan kund och leverantör har understött branschens innovationsförmåga. Sektorn för läkemedelslogistik omfattas i hög grad av ovanstående utveckling och det bedöms som angeläget att utan onödiga hinder göra dessa tillgängliga för sjukhusen. I vårdgivarnas ansvar för att hälso- och sjukvården ska uppfylla kraven på en god vård ingår att ha en väl fungerande läkemedels- försörjning till sjukhusen. Både offentliga och privata vårdgivare bör ges en ökad frihet att organisera läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhusen. Det ska vara möjligt för vårdgivare att själva helt eller delvis kunna ombesörja läkemedelsförsörjningen eller välja vem eller vilka som ska utföra tjänster inom sådan verksamhet. Det bör inte längre ställas krav på att det ska finnas sjukhusapotek för att tillgodose läkemedelsförsörjningen. För att möjliggöra detta bör Kungl. Maj:ts kungörelse (1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårds- inrättningarna upphävas. Gränsdragningen mellan tillsynsmyndigheternas ansvar bör bi- behållas när det gäller tillsyn och kontroll av läkemedelsförsörjning- en inom eller till sjukhusen. Det kan finnas anledning att se över hur myndigheternas tillsynsarbete har påverkats samt gränsdragningen mellan och tillsynsansvar i ett senare skede då det kan överblickas hur olika vårdgivare har valt att organisera läkemedelsförsörjningen. Vårdgivare ska till anmäla vem eller vilka som bedriver verksamhet avsedd att tillgodose läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhusen. Anmälan ska göras senast en månad innan verksamheten påbörjas. Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska detta anmälas till inom efter genomförandet. Om verksamheten läggs ned ska det utan dröjsmål anmälas till . Den som upp- såtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamhet eller i väsentlig del ändrar tidigare verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan ska kunna dömas till böter. Varje vårdgivare ska till sitt förfogande ha en chefsfarmacevt med tillräcklig erfarenhet och tillräckligt inflytande som fortlöpande ansvarar för att läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhusen sker på ett säkert och effektivt sätt med bibehållande av läkemed- lens kvalitet och en hög patientsäkerhet. En chefsfarmacevt ska vara legitimerad apotekare eller receptarie. Om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister, incidenter eller avvikelser i samband med verksamhet avsedd att tillgodose läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhus ska chefsfarmacevten anmäla detta till Social- styrelsen och . En anmälan om att bedriva verksam- het som omfattas av tillsyn ska innehålla uppgift om vem som är chefsfarmacevt. skyldighet att tillhandahålla information, uppgifter och statistik bör bestå till dess att det är beslutat hur tillhanda- hållande av information, uppgifter och statistik ska organiseras vid en omreglering av apoteksmarknaden i dess helhet. Det bör i Läke- medelsverkets föreskrifter regleras att den som levererar läkemedel till sjukhusen ska lämna uppgifter till om vilka volymer av läkemedel och vilka produkter som levereras samt kostnaden för dessa. Platser där det sker tillverkning av extemporeläkemedel avsedda för sjukhusen bör betraktas som apotek. Detta innebär att det i dessa fall inte krävs tillstånd från för att tillverka extemporeläkemedel. Det åligger den som bedriver sådan tillverk- ning att uppfylla tillämpliga krav för att upprätthålla god kvalitet vid tillverkningen. skyldighet att tillverka och till- handahålla förskrivna extemporeläkemedel bör tills vidare bibehållas. Vårdgivare bör kunna ansöka om tillstånd att sälja ett läkemedel som inte är godkänt för försäljning för att tillgodose särskilda be- hov av läkemedel för behandling i enskilda fall (enskild licens) eller en kliniks eller därmed likvärdig inrättnings behov (generell licens) när dessa läkemedel är avsedda för sjukhusens behov. gällande ordning för rikslicenser bör vara oförändrad till dess att utredning- en närmare har utrett hur frågan ska hanteras i en omreglerad apoteks- marknad. skyldighet att tillhandahålla licensläke- medel bör tills vidare bibehållas. Utredningens förslag öppnar möjligheter till dynamisk konkurrens i fråga om vårdens läkemedelsförsörjning. Den sammantagna sam- hällsekonomiska effekten kan medföra positiva effekter för läke- medelsanvändningen och lägre kostnader för tjänster genom ökad konkurrens. tillsyn kan komma att öka i omfatt- ning, vilket kan medföra att storleken på verkets avgifter kan behöva ses över. Förslagen har ingen nämnvärd påverkan på uppgifter. Vissa momentana merkostnader för chefsfarmacevt och för upphandlingar kan uppkomma för vårdgivarna, dock bedöms nyttan med förslagen överstiga dessa kostnader. Lagändringarna föreslås träda i kraft . lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska införas en ny paragraf, 30 a §, samt närmast före 30 a § en ny rubrik av följande lydelse. En chefsfarmacevt med till- inflytande ska fortlöpande svara inom eller till sjukhusen sker på säkert och effektivt sätt med bibehållande av läkemedlens kva- litet. Chefsfarmacevten ska vara legi- timerad apotekare eller receptarie. Denna lag träder i kraft . lag om ändring i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. Härigenom föreskrivs att det i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. ska införas fyra nya paragrafer, 6 a, 6 b, 6 c och 11 a §§, samt närmast före 6 a § en ny rubrik av följande lydelse. Vårdgivare ska till Läkemedels- verket anmäla vem eller vilka som bedriver verksamhet avsedd ningen inom eller till sjukhus. mälan ska göras senast en månad innan verksamheten påbörjas. Om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas ska detta anmälas till Läkeme- läggs ned ska det utan dröjsmål Om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister, inci- denter eller avvikelser i verksam- het avsedd att tillgodose läkeme- delsförsörjningen inom eller till anmäla detta till Läke- Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar verksamhet eller i väsentlig del ändrar tidi- gare verksamhet utan att ha gjort föreskriven anmälan till Läkeme- delsverket enligt 6 a eller 6 b § döms till böter. Denna lag träder i kraft . Anmälan enligt 6 § ska inne- hålla uppgifter om1. verksamhetens inriktning,2. var verksamheten ska be- drivas,3. vem som är verksamhets- chef och, såvitt avser sjukvårds- inrättningar och enheter som avses i 3 a §, chefsöverläkare och säkerhetsansvarig,4. vem som svarar för anmäl- ningsskyldighet enligt 4 och 4 a §§,5. vem som är chefsfarmacevt, lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område dels att 6 kap. 7 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 6 kap. 4 b §, av följande lydelse. Om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister, inci- denter eller avvikelser i verksam- het avsedd att tillgodose läke- medelsförsörjningen inom eller till sjukhus ska chefsfarmacevten anmäla detta till Social- styrelsen. 7 §1 Anmälan enligt 6 § skall inne- 1. verksamhetens inriktning, 2. var verksamheten skall be- drivas, 3. vem som är verksamhets- chef och, såvitt avser sjukvårds- inrättningar och enheter som avses i 3 a §, chefsöverläkare och säkerhetsansvarig, 4. vem som svarar för anmäl- ningsskyldighet enligt 4 och 4 a §§, 1 Senaste lydelse 2006:249. 5. verksamhet som avses i 2 § verksamhet som avses i 2 § som anlitas eller avses anlitas, som anlitas eller avses anlitas, tecknats för verksamheten, och tecknats för verksamheten, och ser sjukvårdsinrättningar och en- ser sjukvårdsinrättningar och en- heter som avses i 3 a §. heter som avses i 3 a §. Denna lag träder i kraft . Utredningen ska enligt sina direktiv1 lämna förslag som möjliggör för andra än att distribuera godkända läkemedel och prövningsläkemedel till slutenvården. Utredningen ska även över- väga hur andra än ska få möjlighet att driva sjukhus- apotek och lämna förslag som möjliggör detta. Utredningen ska ta ställning till vilka tjänster ett sjukhusapotek måste/bör respektive får tillhandahålla. Utredningen ska också analysera om behovet av s.k. jourdoser kvarstår på en omreglerad apoteksmarknad. Utredningen ska i sitt arbete utgå ifrån ett patient- och konsumentperspektiv. Utredningen har inhämtat underlag för sitt arbete genom studier av lagstiftning, förarbeten, rättspraxis och litteratur. Dessutom har ut- redningen haft fyra sammanträden. har samman- träden hållits med den referensgrupp som knutits till utredningen. Besök har gjorts på sjukhusapoteken vid i och i . Möten har skett med företrädare för , offentliga och privata vårdgivare, partihandlare, läkemedelstillverkare, fackförbund m.m. 1 Dir 2006:136. 2Distribution av godkända läkemedel till sluten vård 2.1Sluten vård och landstingens ansvar för hälso- och sjukvård För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att ut- föra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får inte överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Staten har inte ensamrätt till försäljning av läkemedel till sjukvårds- huvudmännen (landstingen, kommuner som inte ingår i landsting samt andra kommuner som har ansvar för en viss del av hälso- och sjukvården) och till de privata sjukhusen. Sådan handel med läkemedel får bedrivas av den som har tillstånd till partihandel med läkemedel. En förutsättning för att privata sjukhus ska ha rätt att köpa läke- medel direkt från partihandeln, är dock att det finns ett vårdavtal för sjukhuset med en sjukvårdshuvudman eller att det till sjukhuset ut- går ersättning för sjukhusvård enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. De två partihandelsföretagen (Tamro) Distribution av godkända läkemedel till sluten vård och () svarar tillsammans för nästan hela läkemedelsdistributionen till den slutna vården via . Alla sjukvårdshuvudmän upphandlar själva, var för sig eller till- sammans i grupper av huvudmän, läkemedel för den slutna sjukvår- den. Anbudsunderlag utformas av landstingens inköpare i samverkan med läkemedelskommittéerna. Sjukvårdshuvudmännen har en upp- handlingsmall som vägledning på området. Läkemedlen betalas helt av sjukvårdshuvudmännen och finansieras främst via landstings- skatten. Kostnaderna ingår normalt i varje kliniks budget. Enligt en kungörelse1 ska det vid sjukvårdsinrättningar som är uppdelade på avdelningar finnas dels avdelningsförråd med läkemedel för den dagliga sjukvården inom avdelningen, dels sjuk- husapotek för avdelningsförrådens gemensamma behov. Det finns i 76 sjukhusapotek med sammanlagt omkring 1 080 anställda. Vid sjukhusapoteken sker ingen service direkt gentemot allmän- heten och dessa ska alltså inte förväxlas med de på sjukhus belägna s.k. expeditionsapoteken som i princip kan likställas med öppen- vårdsapotek. Expeditionsapoteken vänder sig till allmänheten och bedrivs av med stöd av bolagets verksamhetsavtal2 med staten. Sjukhusapoteken och expeditionsapoteken är personalmässigt och ekonomiskt helt skilda åt, vilket bl.a. innebär att varje enhet har sin egen verksamhetsplan, budget och lager. I många fall är sjukhusapotek och expeditionsapotek belägna i skilda lokaler men är i vissa fall samlokaliserade. 2.4Avtal mellan sjukvårdshuvudmännen och Enligt kungörelsen får sjukhusapotek endast drivas av sjukvårdsinrättningens huvudman eller efter överenskommelse med Maj:ts kungörelse (1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättning- arna. Se vidare avsnitt 5.4. 2 Tillkännagivande av avtal mellan staten och om bolagets verksamhet, SFS 2006:33. Distribution av godkända läkemedel till sluten vård huvudmannen, av . Detta innebär alltså att sjukvårds- huvudmännen har att välja mellan att driva sjukhusapotek i egen regi eller att anlita för detta ändamål. Även sjukhus- apoteken vid de privata sjukhusen måste till följd av kungörelsen drivas av sjukvårdshuvudmännen eller . har 18 landsting och två regioner (och ). Dessutom har landstingsansvar3. Samtliga dessa sjukvårdshuvudmän har slutit entreprenadavtal med med uppdrag för bolaget att sköta läkemedelsförsörjningen inom slutenvården. Detta innebär att leveranserna av läkemedel till sjuk- husen sker via . Avtalen omfattar bas- service samt olika tilläggstjänster. Vad som ingår i basservice respek- tive tilläggstjänster skiljer sig åt i de olika sjukvårdshuvudmännens avtal. Avtalen mellan och landstingen har avtalstider på mellan två och och med möjlighet till förlängning med som längst . fram till och med utgången av kommer tio av avtalen att löpa ut om de inte förlängs. Ytterligare åtta avtal kommer att löpa ut , två avtal och ett avtal . De grundläggande uppgifterna i avtalen är att anskaffa, lagerhålla och distribuera läkemedel till sjukhusens avdelningar. Detta sker genom sjukhusapoteken, både inom vissa öppettider och genom jourverksamhet. Denna hantering sker genom att avdel- ningarna (oftast genom en där verksam sjuksköterska) beställer läke- medel via rekvisition (pappersversion eller elektroniskt). Per- sonalen vid sjukhusapoteket registrerar därefter beställningen och bedömer om beställningen är rimlig med hänsyn till verksamheten vid avdelningen, t.ex. att beställda läkemedel till en avdelning där barn vårdas är avsedda för barn. De beställda läkemedlen plockas ihop och levereras efter en farmacevtisk slutkontroll i särskilda boxar (backar) till den beställande avdelningen. Infusionsvätskor levereras via särskilda vätskevagnar. Sjukhusapoteken strävar efter att hålla ett lager som förväntas räcka i högst en månad. anskaffar för landstingens räkning de läkemedel som förmedlas enligt rekvisitionsförfarandet. Detta sker dels genom att avropar läkemedel från landstingens upphandlings- avtal, dels genom inköp av läkemedel som inte omfattas av sådana avtal. har också ett eget lager av läkemedel. 3 har i ett betänkande, SOU 2007:10, föreslagit att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården ska övertas av mellan sex och nio regionkommuner. Distribution av godkända läkemedel till sluten vård frågat läkemedel inte finns tillgängligt där beställs det från någon av distributörerna KD eller Tamro eller, i vissa fall, direkt från före- tagets eget lager. inköp från dessa sker till AIP (), dvs. det pris som är fastställt av () eller, om läkemedlet inte ingår i läkemedelsförmånerna, det pris som läkemedelsföretagen själva be- stämt. försörjningsersättning för leveranserna be- stäms i avtalen. utarbetar också statistik över de läke- medel som köpts in. tar fram statistiskt underlag till landstingen som lämnar underlag till läkemedelsindustrin för utbetal- ning av eventuellt upphandlade rabatter. Andra tjänster som kan ingå i avtalen är sortimentsstyrning till rekommenderade och upphandlade läkemedel och information om läkemedel till personalen på avdelningen. tillhanda- håller också olika tjänster i form av tillverkning, beredning och iord- ningställande av läkemedel. Med tillverkning avses framställning, för- packning eller ompackning av läkemedel eller mellanprodukter. För yrkesmässig tillverkning av läkemedel och mellanprodukter krävs tillstånd från . För läkemedel som tillverkas för ett visst tillfälle på apotek krävs inte sådant tillstånd. Med beredning av läkemedel avses i första hand tillverkning av extemporeberedningar på apotek. Med ett läkemedels iordningställande avses att läkemedlet görs färdigt för patienten att använda, t.ex. att en spruta förses med det läkemedel som ska ges till patienten. Vid närmare 40 av landets sjukhusapotek sker det tillverkning4 av läkemedel, vilken huvudsakligen rör preparat som måste beredas i steril miljö. Merparten av tillverkningen avser cytostatikadoser för cancerpatienter. Det kan också röra sig om beredningar som på grund av krav på korta leveranstider eller kort hållbarhet behöver tillverkas nära patienten, t.ex. smärtstillande läkemedel för terminal hemsjuk- vård och vissa antibiotikakurer vid cystisk fibros. I basservicen kan det också ingå tjänster i form av kvalitetsgranskning av läkemedels- hantering, deltagande i läkemedelsråd respektive läkemedelskom- mitté samt hantering av destruktion av läkemedel. ger också producentoberoende läkemedelsutbildning gentemot olika en- heter. Till följd av avtalen tillhandahålls också experttjänster i form av tjänster som kvalitetsansvariga/sakkunniga för sjukvårdens tillverk- ning av dialysvätskor och radiofarmaka, tjänster som gasansvariga 4 Tillverkning av extemporeläkemedel sker också vid () som har enheter i , , och . Distribution av godkända läkemedel till sluten vård farmacevter, och instruktioner för beredningsarbetet till de avdel- ningar som bereder patientdoser. Det förekommer att sköter sjukhusavdelningarnas läkemedelsförråd. Detta innefattar att apotekspersonalen packar in läkemedel i förrådet, beställer nya läkemedel i enlighet med ett av avdelningspersonal och apotekspersonal gemensamt utarbetat bas- sortiment, gör regelbundna kontroller av läkemedlens hållbarhet samt hanterar viss destruktion av läkemedel. På vissa sjukhus samlas dess- utom läkemedel som används i mindre omfattning i planförråd som flera enheter har tillgång till. Avtalen kan också innefatta tjänster i form av att farmacevter medverkar vid styrning av läkemedelsval.