sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Utredningen anser att uppdraget är ett första viktigt steg mot en aktivare kunskapsstyrning, men att frågorna om prioritering av styrningen av tandvården fortsatt kommer att behöva uppmärksammas. administration, kontroll och uppföljning av tandvårdsstödet bedöms kunna bli betydligt effektivare än genom förslaget att vårdgivarna elektroniskt skall lämna uppgifter för all utförd ersättningsberättigande tandvård. Förslagen om ändrade kontroller med kraftigt minskad omfattning av förhands- prövningarna till förmån för ökade kontroller i efterhand ställer dock krav på ändrade arbetsformer hos . Effekti- viteten i efterhandskontrollerna är avhängig förmåga att tillämpa det föreslagna regelverket. Utredningen anser att förslagen om utvecklad statlig styrning samt utformning av det nya tandvårdsstödet är uttryck för en ambitionshöjning som innebär omfattande förändringar för och ställer ökade krav på myndigheterna. Detta bör, enligt utredning- ens mening, föranleda respektive att se över vilken kompetens man har på tandvårdsområdet och hur tandvårdsfrågorna inom respektive myndighet lämpligen kan orga- niseras givet förslagen. Det bör understrykas att de förslag som utredningen lämnar är beroende av varandra och är delar av en helhetslösning inom tand- vårdsområdet. Om enstaka förslag lyfts bort eller förändras avse- värt bör närmare konsekvensanalyser i förhållande till helheten göras. 20.3Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av tandvårdsstödet Utredningens förslag om kontrollinsatser i efterhand av utbetald ersättning från det statliga tandvårdsstödet syftar till att göra det möjligt för att ha ett effektivt kontrollsystem och på så sätt upptäcka de fall där misstankar om brott kan finnas. Tillskapandet av ett ändamålsenligt IT-stöd och övergången till helt elektronisk kommunikation mellan vårdgivare och Försäkrings- kassan ger väsentligt förbättrade möjligheter att upptäcka fusk, missbruk samt misstankar om brott i samband med ersättningar från det statliga tandvårdsstödet. Vidare ökar förslaget om ett tyd- ligare regelverk för vad som ersättningsberättigande tandvård samt förslaget om ändrad inriktning på kontrollin- satser, från förhandsprövningar till kontrollinsatser i efterhand, möjligheten för att effektivisera kontrollerna. Risken för att bli upptäckt vid fusk eller missbruk av det statliga tandvårdsstödet bör på så vis öka med utredningens förslag. Det bör även påverka vårdgivarnas attityder till fusk och missbruk på ett positivt sätt. 20.4Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män Som utredningen visat i avsnitt 4 är skillnaden i kvinnors och mäns konsumtion av tandvård relativt små. Kvinnor och män betalar alltså ungefär lika mycket för sin tandvård. Om man enbart beaktar den vård som ges inom högkostnadsskyddet för äldre skiljer den genomsnittliga konsumtionen av tandvård sig åt mellan kvinnor och män. Kvinnor har konsumerat vård för ca medan männens konsumtion har uppgått till ca . Utredningen har dragit slutsatsen att kvinnor i större utsträckning än män fått behandlingar inom högkostnadsskyddet för äldre, men att den vård kvinnorna fått har kostat mindre än männens vård. Utredningens bedömning är att de förslag som lämnas inte har några jämställdhetspolitiska konsekvenser. Det finns endast små skillnader i hur mycket tandvård som män respektive kvinnor konsumerar och utredningen bedömer inte detta vara ett struktu- rellt problem. Utredningens bedömning är att ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader gynnar kvinnor och män i lika hög utsträckning. 20.5Konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen De förslag utredningen lämnar när det gäller utformningen av tandvårdsstödet påverkar den sociala välfärden och innebär att resurserna till tandvården ökar. Förslaget till nytt tandvårdsstöd innehåller tre delar, tandvårds- checken, stöd till abonnemangstandvård samt ett skydd mot höga kostnader. Tandvårdschecken ger incitament att regelbundet besöka tandvården. Regelbundna undersökningar och kontroller leder till lägre tandvårdskostnader. Skyddet mot höga tand- vårdskostnader ger ökade möjligheter även för personer med svag ekonomi att göra nödvändiga, men kostsamma tandvårdsbehand- lingar. Nyanlända invandrare har ofta en svag ekonomisk ställning och utredningen menar att förslagen bör öka dessa personers möj- ligheter att kunna genomföra nödvändiga tandvårdsbehandlingar. Utredningens bedömning är därför att förslagen bedöms öka möj- ligheterna att nå de integrationspolitiska målen. 20.6Konsekvenser för personlig integritet De förslag utredningen lämnar förutsätter behandling av person- uppgifter. Förslaget till skydd mot höga kostnader bygger på att vet hur mycket tandvård en patient har konsumerat. Detta innebär att uppgifter om patien- ternas tandvårdskonsumtion måste lämnas av vårdgivarna och regi- streras av . får även möjlighet att skapa ett tandhälsoregister för vuxna. All sådan registrering innebär konsekvenser för den personliga integriteten. Utredningen har, vid bedömningen av vilka uppgifter vård- givarna skall få tillgång till och vad som skall registreras i Försäk- ringskassans register, lagt sig vinn vid att begränsa uppgifter som vårdgivarna skall lämna till att endast gälla sådana uppgifter som behöver för att kunna beräkna den ersättning patient har rätt till. Vårdgivarna lämnar sådana uppgifter till . De uppgifter som vårdgivarna skall lämna rörande patienternas tandhälsa behövs för att staten skall kunna bygga upp ett nationellt tandhälsoregister, vilket är viktigt för att kunna följa upp och utvärdera den tandvård som ges. Utredningen har noga vägt fördelarna med de ändamål för vilka uppgifterna skall lämnas och registreras mot konsekvenserna för den personliga integriteten och har föreslagit föreskrifter för att reglera behand- lingen av dessa uppgifter. Utredningen bedömer att de förslag som lämnas inte får några konsekvenser för den kommunala självstyrelsen och inte heller för sysselsättning och offentlig service. Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes har det statliga tandvårdsstödet varit föremål för flera olika reformer. Reformerna har emellertid bara i begränsad ut- sträckning lett till justeringar i den författningsreglering som tand- vårdsstödet fick inledningsvis. Resultatet är att de grundläggande reglerna i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och de kompletterande föreskrifterna i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa utgör ett lapptäcke som det kan vara svårt att överblicka för den som inte är expert på området. Utvecklingen har också inneburit att regler som måhända borde läggas fast i lag nu återfinns i förordningen, medan lagreglerna till en del kanske i stället har en valör som gör att de mera hör hemma i förordning. Utredningen har därför ansett att reglerna om det statliga tand- vårdsstödet bör ges i en helt ny lag om statligt tand- vårdsstöd och i en ny förordning i samma ämne. Utredningen har också uppfattningen att även den nuvarande tandvårdslagen (1985:125), som anger målen för all tandvård i lan- det, de krav som ställs på denna och landstingens ansvar att erbjuda tandvård åt dem som är bosatt inom m.m., är mogen för en ordentlig översyn. Det har emellertid inte legat i utredning- ens uppdrag att göra en sådan översyn. Men de överväganden ut- redningen gjort i samband med den rättsliga utformningen av det framtida statliga tandvårdsstödet har ändå lett utredningen till uppfattningen att en framtida översyn av tandvårdslagens utform- ning är angelägen. I samband med en sådan översyn finns det an- ledning att överväga förhållandet mellan de allmänna bestämmel- serna i lagen om tandvårdsstöd och tandvårdslagen. En översyn kan för övrigt lämpligen också pröva förutsättningarna för att föra in tandvårdslagens bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utredningen föreslår vidare en ny förordning om tandhälsore- gister hos . Utredningens förslag leder också till ändringar i en rad andra lagar och förordningar. Förslag till sådana ändringar presenteras. Det kan inte uteslutas att det finns ytterli- gare lagar eller förordningar som kan behöva ändras som en följd av utredningens förslag. Utredningen om samordning av socialförsäkringslagarna, SamSol, har i betänkandet Socialförsäkringsbalk (SOU 2005:114) föreslagit att socialförsäkringen skall samlas i en socialförsäkrings- balk som ersätter ca 30 nuvarande lagar, däribland AFL. Bestäm- melserna i 2 kap. AFL om ersättning vid sjukvård m.m. har där- emot inte ansetts ha ett sådant samband med bestämmelserna om olika förmåner i socialförsäkringsbalken att de skall föras in i bal- ken. I avvaktan på en genomgripande översyn, som SamSol anser att regelverket i 2 kap. AFL behöver, föreslås att bestämmelserna i 2 kap. i huvudsak oförändrade skall föras in i en egen lag om statlig ersättning för sjukvård m.m. Också de nuvarande reglerna om tandvårdsförsäkring i 2 kap. 3–3 b §§ har i förslaget tagits in i den lagen. SamSols förslag till ny lagstiftning har remissbehandlats och be- reds i . En lagrådsremiss i ämnet väntas som presenterar detta slutbetänkande. har valt att i avvaktan på den nya socialförsäkringslagstiftningen lämna för- slag till ändringar i AFL och även i övrigt hänvisa till nu gällande bestämmelser i . 21.2Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd Lagens syfte och omfattning m.m. Lagens inledande paragraf kan betecknas som en portalparagraf. Den beskriver övergripande den tandvård som skall berättiga till ersättning enligt lagen och enligt den förordning som skall komplettera lagen. Portalparagrafen, som har behandlats i den all- männa motiveringen i avsnitt 11, ger således uttryck för vilken slags tandvård som statsmakterna har ansett ha sådan vikt att den bör omfattas av ett statligt tandvårdsstöd. serna om ersättningsberättigande åtgärder m.m. ges i förslaget till förordning om statligt tandvårdsstöd, bilaga A. Tanken är att man i tveksamma fall också skall kunna ha portalparagrafens beskrivning av ersättningsberättigande vård till ledning när man i de enskilda fallen skall tillämpa ersättningsbestämmelserna för tandvårdsstö- det. I första stycket läggs fast som en förutsättning för tandvårdsstö- det att det skall vara fråga om förebyggande tandvård och tand- vårdsbehandlingar som patienter behöver. I tre strecksatser anges så att stödet lämnas för tandvård som syftar till smärtfrihet och fri- het från sjukdomar i munhålan, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder samt till ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. Med dessa ändamål för tandvården utesluts exempelvis be- handlingar av tänderna som patienten kan föredra av estetiska skäl utan att man för den skull kan tala om tydliga och estetiskt störande inslag. Så kan exempelvis en tandrad som inte är helt vit och jämn vara helt socialt acceptabel, även om patienten har en önskan om behandling av estetiska skäl. Patienten får då klara be- talningen av sådan tandvård helt själv och utan statligt tandvårds- stöd. Andra stycket föreskriver att vården skall ha en vävnadsbevarande inriktning. Det betyder bl.a. att förebyggande insatser skall priori- teras före reparationer. Som har framhållits i den allmänna moti- veringen skall man välja den metod och det material som är skon- sammast för tanden och bevarar mest tandsubstans. Detta hindrar givetvis inte att exempelvis en tandutdragning kan vara motiverad och ersättningsberättigande om det är den bästa behandlingen. Som anges i fortsättningen av andra stycket skall behandlingens kvalitet och hållbarhet vägas mot kostnaderna. Detta innebär inte att den billigaste behandlingen alltid är den som är ersättningsberättigande. En annan och eventuellt dyrare behandling som av hållbarhetsskäl ter sig mer motiverad kan berättiga till statligt tandvårdsstöd, om den längre hållbarheten i tillräcklig utsträckning uppväger den högre kostnaden. All tandvård som utförs skall vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta framgår redan av den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yr- kesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) står att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt ar- bete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 kap. 2 § LYHS sådan verk- samhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tand- vårdslagen (1985:125), TVL. Det kan f.ö. här erinras om att enligt 1 kap. 3 § TVL skall tand- vården bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den 1. skall vara av god kvalitet med en god hygi- enisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, 2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 3. vara lätt tillgänglig, 4. bygga på respekt för patientens självbe- stämmande och integritet och 5. främja goda kontakter mellan pa- tienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen – sägs det vidare i 1 kap. 3 § TVL – skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Av det nu anförda framgår att portalparagrafen ingalunda ensam anger de allmänna förutsättningarna för statligt tandvårdsstöd. De allmänna bestämmelser som gäller för all tandvård enligt TVL utgör givetvis också utgångspunkten för den ersättningsberättigande vår- den enligt förevarande lag. I första stycket presenteras de olika formerna av statligt tandvårds- stöd. I lagens 2 kap. beskrivs sedan närmare innebörden av tand- vårdschecken, abonnemangstandvården och skyddet mot höga kostnader genom tandvårdsersättning. Som framgår av 2 kap. 2 § är abonnemangstandvård ingen fristående stödform i den meningen att det lämnas särskild ersättning för denna. I stället regleras i lagen under vilka förutsättningar tandvårdschecken kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård. Enligt andra stycket skall regeringen meddela föreskrifter om de tandvårdsåtgärder som kan berättiga till de olika formerna av tand- vårdsstöd. Avsikten är att föreskrifterna skall ges i en bilaga A till den förordning om statligt tandvårdsstöd som föreslås komplettera lagen. I förordningen föreslås också bestämmelser vid mer omfat- tande behandlingar om skyldighet för vårdgivaren att upplysa pati- enten om föreslagen behandling är ersättningsberättigande och om vårdgivarens pris och referenspriset för behandlingen. Patienten kan givetvis också vända sig till för att få veta om en viss behandlingsåtgärd kan berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. I förordningen föreslås också en särskild bestämmelse för det fall patienten behöver en viss tandvårdsbehandling som kan ge ersätt- ning enligt förordningens ersättningsbestämmelser men väljer en åtgärd som inte är ersättningsberättigande. Ersättning skall då be- räknas utifrån ett belopp som motsvarar referenspriset för den er- sättningsberättigande åtgärden eller det lägsta referenspriset om mer än en ersättningsberättigande åtgärd är tänkbar. Motsvarande belopp skall få räknas in i patientens sammanlagda kostnad för er- sättningsberättigande tandvård. Av tredje stycket framgår att tandvårdsstödet skall betalas ut till vårdgivaren av . Även om patienten är den som är berättigad till tandvårdsstöd, skall alltså tandvårdsstödet betalas ut direkt till vårdgivaren, medan patienten skall betala det som åter- står av priset för den undersökning eller behandling han eller hon fått. I 4 kap. 6 § ges en uttrycklig bestämmelse om att också vård- givaren har rätt att överklaga beslut som rör beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. Här kan nämnas att tandvård som utförts i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) under vissa för- utsättningar kan ersättas med belopp som motsvarar det svenska tandvårdsstödet för behandlingen. Det är då patienten som får be- gära denna ersättning av . Utredningen använder begreppet vårdgivare i bety- delsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tand- vård. Definitionen motsvarar den som finns i 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I den lagen betecknar vårdgivaren den person (fysisk eller juridisk) som är ansvarig för en verksamhet inom hälso- och sjukvården, låt vara att LYHS handlar om hälso- och sjukvårdspersonalens all- männa skyldigheter och behörighet m.m. Här betecknar vårdgiva- ren den som är ansvarig för en verksamhet inom tandvården som kan berättiga till statligt tandvårdsstöd. För att det föreslagna sy- stemet med statligt tandvårdsstöd skall fungera är det viktigt att – och patienten – har en ansvarig person inom tandvården, den allmänna såväl som den enskilda, att vända sig till i olika administrativa sammanhang. När det gäller folktandvården är det eller det lands- tingsägda bolaget som är den juridiskt ansvariga vårdgivaren. eller bolaget har emellertid flera olika tandvårdsmot- Inom den enskilda verksamheten finns , som många privat verksamma tandläkare är anslutna till. Ut- redningen föreslår därför att vårdgivare som bedriver verksamheten vid mer än en mottagning skall få uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgiva- ren enligt lagen. När så har skett är det till denne som Försäkrings- kassan kan vända sig i frågor som gäller vårdgivarens uppgifter eller ansvar enligt lagen. Detta hindrar inte att den i strikt mening juridiskt ansvarige i fråga om vårdgivarens förpliktelser är eller det lands- tingsägda bolaget när det gäller folktandvården och i många fall beträffande anslutna privata tandvårdsmottag- ningar. Det är exempelvis som är part i domstol och skall kära och svara i mål där. En annan sak är att ge- nom fullmakt kan uppdra åt en befattningshavare att företräda i mål eller ärenden i saker som har att göra med en viss klinik. Det tidigare kravet på att de som är verksamma i privat verksam- het skall vara uppförda på en förteckning hos bortfaller. I stället måste enligt förslaget i 3 kap. 1 § tandvårds- mottagningen vara ansluten till elektroniska system för tandvårdsstöd. Detta gäller såväl vårdgivare i allmän som enskild regi. Som har framgått av avsnitt 16.11 bortfaller också kravet på att ersättning endast lämnas om tandvården utförs av tandläkare eller tandhygienist som inte har fyllt . Enligt förslaget till förord- ning om statligt tandvårdsstöd skall dock liksom vårdgivare antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhy- gienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vårdgivare i enskild verksamhet skall ha F-skatt- sedel. Se också kommentaren till 3 kap. 1 §. I 5 § TVL föreskrivs att varje landsting skall er- bjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokfö- ringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god tandhälsa hos be- folkningen. Tandvård som bedriver benämns i TVL folktandvård. I 5 a § TVL finns bestämmelser om skyldighet för att erbjuda tandvård åt dem som inte är bosatta i enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71. Vidare finns i TVL en bestämmelse om skyldighet för att erbjuda akuttandvård åt dem som inte är bosatta i . Av mycket stor betydelse är vidare folktandvårdens uppgift enligt TVL att svara för – avgiftsfri – tandvård åt barn och ungdomar till och med det år de fyller samt för specialisttandvård för vuxna. Det har ansetts lämpligt att i lagen om statligt tandvårdsstöd erinra om skyldigheter att erbjuda tandvård enligt TVL. Allmänna bestämmelser för rätt till statligt tandvårdsstöd Enligt TVL har barn och ungdomar till och med det år de fyller rätt till avgiftsfri tandvård. Liksom den tidigare tandvårdsförsäk- ringen skall därför rätt till statligt tandvårdsstöd inträda först det år då patienten fyller . Detta framgår av första stycket. Av andra stycket framgår att tandvårdsstöd inte heller lämnas för åtgärder vid vilka enligt 15 a § tredje stycket TVL bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdsla- gen (1982:763), HSL, gäller. Det är här fråga om tandvård som av- ses i 8 a § TVL samt undersökning för och utförande av oralkirur- gisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den tandvård som avses i 8 a § TVL är nödvändig tandvård som ges dels patienter som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), dels patienter som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket HSL eller som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjuk- vård) eller är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som de tidigare angivna patienterna, dels dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk- domsbehandling . Vårdavgifterna inom den öppna hälso- och sjukvården är gene- rellt sett betydligt lägre än vad en patient själv får betala för tand- vård som berättigar till statligt tandvårdsstöd. I 3 kap. 1 § socialförsäkringslagen (1999:799), SofL, föreskrivs att den som är bosatt i är försäkrad för olika förmåner som an- ges i AFL, bl.a. ersättning för sjukvård m.m. enligt 2 kap. i fråga om förmåner som beslutas av . Till dessa förmå- ner hör den nuvarande tandvårdsförsäkringen. På motsvarande sätt föreslås nu att det nya statliga tandvårdsstödet skall vara begränsat till patienter som är bosatta i . Vårdgivaren bör före behandlingen kunna förvissa sig om att pa- tienten har rätt till statligt tandvårdsstöd genom att göra en kon- troll i IT-stöd. Detta bör få en utformning som underlättar för vårdgivaren att göra en sådan kontroll. Bestämmelsen motsvarar närmast 1 kap. 4 § SofL. 2 kap. Tandvårdscheck, abonnemangstandvård och tandvårdsersättning Tandvårdschecken har behandlats i den allmänna motiveringen i avsnitt 12. Som framgår där är tandvårdschecken avsedd som ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyg- gande åtgärder. Berättigad till tandvårdsstöd är den som uppfyller villkoren i 1 kap. 4 och 5 §§. Tandvårdschecken är personlig och kan inte överlåtas på någon annan. Utredningen föreslår att patienten skall kunna använda checken från det den ställdes ut. Om den nya lagen, som utred- ningen föreslår, träder i kraft är detta det datum då den första tandvårdschecken ställs ut. Nästa tandvårdscheck ställs sedan ut . Patienten kan därmed använda den årliga tandvårdschecken –. Men patienten kan i stället välja att använda två tand- vårdscheckar . Däremot går det inte att addera checkar från för att utnyttja dem vid ett tandvårdsbesök längre fram i tiden. Högsta innestående checkbelopp är alltid dubbelt årligt belopp. vårdschecken är ju att uppmuntra till regelbundna tandläkarbesök. Del av check kan inte nyttjas. Även om tandvårdschecken har som primärt syfte att uppmuntra till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder, är det i och för sig inget som hindrar att den också an- vänds för att betala annan tandvård, t.ex. att i ett akut fall laga en tand. Att tandvårdschecken kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård framgår av följande paragraf. Regeringen föreslås fastställa tandvårdscheckens belopp genom förordning. Utredningens förslag är att tandvårdschecken skall lyda på . För åldersgrupperna 20–och eller äldre föreslås tandvårdschecken gälla med . Som har framgått av den allmänna motiveringen kommer pati- enten inte att få ut en faktisk värdehandling på det belopp han eller hon har rätt till. Checkbeloppet skall i stället finnas som ett tillgo- dohavande hos . Vårdgivaren skall på elektronisk väg få vetskap om patienten har ett tillgodohavande och hur stort detta i så fall är.