sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Förbättra personalens utbildning och kompetensutveckling. Planen gäller fortfarande och ska höja ambitionerna och förbättra kvaliteten, tillgängligheten, jämställdheten och mångfalden inom omsorg och vård om äldre i hela landet. Enligt propositionen kräver detta dock förstärkta resurser till kommunerna och till landstingen. Dessutom behövs tydligare styrning av omsorgen och vården av äldre. 3.6Äldreomsorg ett komplext och otydligt uppdrag Många anställda inom äldreomsorgen anser att deras uppdrag är otydligt, vilket får konsekvenser för de äldre, deras närstående, per- sonalen samt inte minst för de chefer och politiker som ska leda och styra verksamheten. Osäkerhet om vad det offentliga uppdraget omfattar och hur långt det sträcker sig leder till osäkerhet kring vilka rimliga förväntningar och krav som medborgarna kan ställa, men också vad kommunen kan kräva av sina anställda. Problem med otydlighet kring äldreomsorgens åtagande beskrevs i den par- lamentariska utredningen 2005.20 Enligt utredningen kan otydligheten ta sig flera uttryck. I grund och botten handlar det dock om hur man kan vara tydlig med vad som ingår i det offent- liga åtagandet för omsorg och vård om äldre, och ha ett flexibelt förhållande till den enskilde personens behov och sam- hällets resurser. Utredningen 2005 redovisade behovet av att tydliggöra och säkerställa det offentliga åtagandet för omsorg och vård om äldre. Anledningen är att åtagandet uppfattas som otyd- ligt, att det finns en risk för att förtroendet för äldreomsorgen brister samt att det finns stora regionala skillnader inom äldre- omsorgen trots nationell lagstiftning. Dessa skillnader kan t.ex. gälla den enskilde personens valmöjligheter, anhöriginsatser, möj- ligheter till rehabilitering och kostnader per person. Flera faktorer påverkar hur äldreomsorgens uppdrag uppfattas, bl.a. följande: Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag som ger stor handlingsfrihet för politikerna att utforma kommunens social- politik. får biståndshandläggarna stor frihet att göra professionella bedömningar av den äldres behov samt att fatta beslut om hur de kan tillgodoses. Ramlagskonstruktionen ger stort och betydelsefullt utrymme för tolkningar av människors individuella behov och hur de ska kunna tillgodoses. Det finns dock inga tydliga preciseringar av vad de äldre kan förvänta sig, vilket gör att äldreomsorgen inte är likvärdig över landet. Socialtjänstlagen arbetades i första hand fram för att reglera rätten till bistånd vilket innebär att vissa aspekter inte tydliggjorts i lagen, t.ex. etiska frågor. 20 SOU 2003:93, Senior 2005 slutbetänkande, Äldrepolitik för framtiden. Det finns väsentliga intentioner med socialtjänstlagen som inte direkt framgår av lagens formuleringar eftersom de bara uttrycks i lagens förarbeten. Innebörden av olika termer förändras och omdefinieras . Tolkningarna av lagens intentioner förändras . Här nedan följer några exempel på otydlighet: Socialtjänstlagen är en ramlag vilket ger möjligheter till stor flexibilitet. Handläggarna kan dock uppfatta den stora tolknings- friheten som att socialtjänstlagen inte ger tillräckligt stöd för hur äldreomsorgens olika verksamheter ska utformas. Till viss del förklaras avsikterna med socialtjänstlagen i förarbeten till lagen som kan underlätta tolkningen, men detta förutsätter att chefer och personal känner till dessa intentioner. En del av de aspekter som endast behandlas och synliggörs i lagens förarbeten kan därför behöva lyftas fram i själva lagtexten. Ett exempel på brister eller otydligheter i socialtjänstlagen är att den saknar en etisk dimen- sion. Termen skälig levnadsnivå i socialtjänstlagen har grund- läggande betydelse i samband med biståndshandläggning. kan kommunerna och enskilda handläggare ha olika tolkningar av innebörden i termen skälig levnadsnivå vilket kan leda till olika beslut för en och samma situation. Tolkningarna påverkas av bl.a. handläggarnas egna värderingar, olika lokala riktlinjer och inte minst värderingsförskjutningar . Det är ramlagskonstruk- tionen som gör det möjligt att tolka och tillämpa lagen utan att för- ändra den, trots att värderingar och attityder kring t.ex. termen skälig levnadsnivå förändras . Poängen med en ramlags- konstruktion är dock att möjliggöra tolkningar så att omsorgen kan tillgodose behovet av individuella lösningar. Termerna omsorg och vård men även termen äldreomsorg används på olika sätt i skilda sammanhang. Vad betyder dessa ter- mer och hur används de? De riskerar ofta att sammanblandas med varandra som om de är synonymer. påstås att människor blir alltmer vårdbehövande, vilket är ett exempel på att en grund- läggande term – vård – i vissa sammanhang används på ett oklart sätt. Vid närmare granskning kan det mycket väl visa sig att männi- skor egentligen behöver ytterligare sociala insatser. Otydlighet är ett av systemfelen inom omsorgen och vården av äldre. blematisk blir sammanblandningen för den verksamhet som kom- munerna bedriver, där den sociala omsorgen styrs av socialtjänst- lagen och hälso- och sjukvården styrs av hälso- och sjukvårds- lagen.21 Tolkningen av dessa ord påverkar bl.a. synen på åldrande, synen på hur verksamheter bör byggas upp och organiseras samt inte minst synen på de kunskaper och kompetenser som behövs. finns en risk för att synen på vad som är hälso- och sjuk- vård och social omsorg kommer att omdefinieras, tolkas och beskrivas på nya sätt, för att bl.a. omfördela ansvaret och kostna- derna mellan olika vårdgivare.22 Äldreomsorgen kan t.ex. jämföras med kommunernas förskole- verksamhet, vilken styrs av skollagen 1985:1100 (2 kap.) och läro- plan för förskola, Lpfö98. I lagen och läroplanen ställer staten mycket tydliga krav på vad förskolan ska erbjuda. Tydligheten gäller också vad föräldrarna kan förvänta sig av förskolan. Äldre- omsorgen saknar dock en motsvarande tydlighet på ett nationellt plan. Behov av en garanti Allians för välfärdsgrupp presenterade en slutrapport med förslag för en bättre vård och omsorg. Av rappor- ten framgår att det behövs en garanti som ger äldreomsorgen stöd, genom nationella kvalitetsnormer som är delvis uttryckta i form av miniminivåer. Välfärdsgruppen ger några exempel på vad en garanti ska ta fasta Medicinsk kompetens, bl.a. ska det finnas en geriatriker knuten till varje äldreboende och varje hemsjukvårdspatient. De äldre ska få fortsätta bo med sin livspartner. Skilda vårdenheter för demenssjuka och andra. Äldre ska inte behöva vänta på att en blöja byts. God måltidsmiljö och hög kvalitet på maten. Det ska finnas tillräckligt med personal för att hjälpa till med mat och dryck. 21Westlund, P. och , A. Antonovsky inte – för en salutogen omsorg och vård. 22SOU 2004:68, Sammanhållen hemvård, betänkande från , , 2004. Viktminskningar och fallskador ska utredas och åtgärdas. Det ska finnas så mycket personal att varje person får känna sig ompysslad, observerad och personligt tilltalad. Det ska finnas tillräckligt med personal så att alla som orkar hjälps upp ur sina bäddar i rimlig tid och dessutom får komma ut i andra miljöer än det egna rummet. Ett rehabiliterande synsätt i omvårdnaden för att bevara eller öka den äldres funktioner så långt det är möjligt. Det ska finnas så god tillgång till personal att ingen behöver dö i ensamhet. Om inte miniminivåerna uppfylls ska den äldre, de anhöriga eller personalen kunna klaga. Följden ska då bli en sanktion mot omsorgsutföraren. 3.7Äldreomsorg med stort engagemang för förbättringar Äldreomsorgens karaktär, innehåll, omfattning och utförande gör att det är ett synnerligen komplext uppdrag. I stort kännetecknas äldreomsorgen av de anställdas stora ansträngningar att göra ett så kvalitativt bra arbete som möjligt utifrån de rådande förutsättning- arna när det gäller personal, ekonomi och organisation. Arbetet kräver kompetens inom ett mycket stort antal kunskapsområden. Ett utvecklingsprojekt i kommuner i , under nam- net Modellarbetsplatser, har bl.a. analyserat undersköterskans arbetsuppgifter i äldreomsorgen och kommit fram till att yrket kräver kunskaper inom cirka 40 olika områden.23 Till detta ska läg- gas förmåga till inlevelse och förståelse, att kunna tolka symptom och förändringar samt inte minst tålamod och engagemang. Inom äldreomsorgen pågår omfattande lokala förbättrings- arbeten med stort engagemang. Dessa förbättringsarbeten omfattar så olika områden som etik, metoder i arbetet, professionalitet, kun- skap om sjukdomar – främst demenssjukdomar, måltids- och när- ingsfrågor, rehabilitering, omsorg och vård i livets slutskede, samarbete mellan olika yrkesgrupper, teamarbete, handledning, kompetensutveckling samt organisatoriska och strukturella för- bättringar. Den kompetensutveckling som pågår i landet uppvisar en stor mångfald när det gäller både innehållet och formerna för 23 , Växahuset, modellarbetsplatser – ett mål 3 projekt i . lärande, inte minst i arbetsplatsnära former. Detta har också kom- mittén för Kompetensstegen (S 2004:10) redovisat i sitt betän- kande.24 Att beskriva alla dessa ansträngningar att förbättra äldreomsor- gens verksamheter är en viktig pedagogisk uppgift. De goda exemplen är många och behöver spridas, uppmärksammas och användas i ett lärande syfte. skulle en ny rapport kunna beskriva angelägna förbättringsarbeten som pågår, både hos offent- liga och privata utförare. Det är en god pedagogik att lära av fram- gångsfaktorer, av det som lyckats och har visat sig vara väl funge- rande, samt att studera varför det blev framgångsrikt. I många kommuner och i privata vård- och omsorgsföretag arbetar man aktivt med genombrottsmetoden, vilket är en metod för ett verk- samhetsnära förbättringsarbete – steg för steg fram till ett mål. På alla håll i landet ordnas ett stort antal konferenser, utbildningar, kvalitetsveckor, lokala och regionala mässor samt kvalitetsutmär- kelser som möjliggör och stärker lärandet. Det förekommer även att man använder olika IT-satsningar för att enkelt och snabbt nå ut med t.ex. goda exempel, men detta är något som skulle kunna utvecklas betydligt mer. Den statliga kommittén för Kompetens- stegen har dock tillämpat ett sådant arbetssätt – 2007 genom att på en aktiv hemsida presentera nya goda exempel i stort sett . Utvärderingar av Kompe- tensstegens arbetssätt visar att detta varit mycket uppskattat av kommunerna. Metoderna att lära av andra kan vara enkla, och framför allt kan de troligen användas i större utsträckning . Många kommuner riskerar att gå igenom samma utvecklingsfaser som andra redan tagit sig igenom utan att lära sig av andras erfarenheter. Potentialen för att lära av andra kan antas vara stor. Äldreomsorgens förtjänster och brister låter sig inte enkelt fångas i en och samma beskrivning eftersom de påverkas av så många olika faktorer, t.ex. ekonomi, kompetens, ledarskap, bemanning, förmåga att samarbeta, trivsel i arbetet samt stöd i arbetet genom handledning. I de flesta fall går det inte att generali- sera utifrån varken förtjänsterna eller bristerna. De nationella beskrivningar av framför allt brister som regelbundet presenteras leder ofta till negativa reaktioner hos utförarna eftersom de inte känner igen sig i den generella beskrivningen. Därför är det svårt att i en utredning ge en rättvis beskrivning av brister eftersom de 24 SOU 2007:88, Att lära nära – stöd till kommuner för verksamhetsnära kompetens- utveckling inom omsorg och vård av äldre, , Kompetensstegen. nästan aldrig är giltiga överallt och alltid. En försvårande omstän- dighet är att det inte finns någon nationellt samlad information, t.ex. utifrån fastställda variabler som är jämförbara. Uppföljningar och utvärderingar av äldreomsorgen görs oftast lokalt utifrån skilda syften och med olika innehåll. Statens tillsyn varierar dessutom och har olika inriktningar i länen, och därför går det inte att få en nationellt samlad bild av vissa företeelser. Social- styrelsens olika rapporter med beskrivningar av äldreomsorgen ger dock viss väsentlig information. Dessa beskrivningar fokuseras dock ofta på verksamhetens brister vilket kan uppfattas som mindre pedagogiskt eftersom syftet är att främja utveckling och förnyelse. Det finns dock ett initiativ som kan leda till mer rättvisa och samlade nationella beskrivningar. Regeringen har gett i upp- drag till att i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL) ta fram nationella kvalitetsindikatorer för nationella uppföljningar av äldreomsorgen. presen- terade SKL en egen första jämförelse av kommunernas äldreomsorg med hjälp av ett antal variabler. Flera av landets kommuner arbetar med att ta fram värdegrunder för . I kommun har en gemensam värdegrund utarbetats som bygger på respekt för männi- skan och hans eller hennes behov. Omsorgspersonalen lägger stor vikt vid bemötandet eftersom kvaliteten bestäms i den stund som människor möts. I fokuserar kommunen på det sociala omsorgsarbetet, vilket innebär att personalens viktigaste uppgift är att skapa en meningsfull vardag för de äldre. Ett annat exempel är kommun som också har tagit fram en värdegrund för äldreomsorgen. Denna värdegrund inne- håller fem grundläggande värderingar som ska genomsyra äldre- omsorgen: skapa mening, visa respekt, erbjuda trygghet, ta till vara kunskap samt ha ett gott bemötande. Kommunen framhåller även i sin värdegrund att denna regelbundet ska följas upp genom kund- och medarbetarundersökningar. Utredningen har under arbetets gång besökt två äldreboenden som bägge fokuserar på ett värdigt och meningsfullt liv för den äldre. Det ena äldreboendet, , ligger i och det andra ligger i och heter . heterna är delvis olika men de framgångsfaktorer som lyfts fram är gemensamma. En grundläggande fråga till de anställda är: Skulle du själv, som är anställd, vilja bo här när du blir gammal och behovet uppstår? För att verksamheten ska uppskattas av de äldre krävs att den genomsyras av respekt och genuin omtanke om de äldre enligt chefen för . Omsorgspersonalen ska koncentrera sig på det omsorgsarbete de är bäst på. Av det skälet övertar annan personal än omsorgspersonalen vissa uppgif- ter. Några exempel på detta är att städning sköts av andra, perso- nalrum tas bort för att öka umgänget mellan personal och de äldre och administration minimeras. Fokus ligger i stället på de äldre och varje individs specifika intresse och behov av en innehållsrik vardag. Detta innebär de äldre så ofta som möjligt får komma ut i träd- gården för att plocka blommor eller vara med och skala potatis i köket. På äldreboendet arrangeras en resa för de boende för att de ska få komma ut och se en annan miljö. Gemen- samt för de båda äldreboendena är att de äldre lever än genomsnittet, att personalomsättningen är mycket låg samt att sjukfrånvaron är minimal. Med andra ord trivs både de äldre och personalen. Den låga sjukfrånvaron leder också till besparingar som används för sociala evenemang för de äldre och för personalen. Dessa båda äldreboenden präglas enligt utredningens bedöm- ning av chefens brinnande engagemang för att skapa ett äldre- boende där de äldre ska få leva sin sista tid med värdighet och med ett meningsfullt innehåll. Även i kommun med sitt aktiva värdegrundsarbete framhålls att det gäller att hitta eldsjälar som driver utvecklingen framåt.25 3.8.1Brister i äldreomsorgens värdegrund Trots det pågående värdegrundsarbetet visar bl.a. sociala tillsyns- rapporter och utredningar att det fortfarande finns generella brister inom äldreomsorgen när det gäller de grundläggande värderingarna och förhållningssätten. En orsak kan vara brist på arbetsledning. I 2005 konstateras att ett gemensamt problem för hemtjänst och särskilda boenden är bristen på arbets- ledning. Många arbetsledare har mycket stora ansvarsområden med 25 Värdegrunden i praktiken, Så här gör , FortbildningsFörlaget. många anställda och detta ger dem sämre förutsättningar att utöva ledarskap.26 Värdighet, integritet och självbestämmande genomförde () en enkätundersökning bland personalen inom äld- reomsorgen. Av enkäten framgår att av de som svarat är positiva till att införa en värdighetsgaranti för att öka tydligheten i äldreomsorgen. I enkäten redovisas bl.a. följande exempel på vad som är viktigt i en sådan garanti: Tillgång till utbildad, kompetent och motiverad personal. Hjälp att upprätthålla sociala kontakter och komma ut på promenader. De äldres rätt att vara med och bestämma den egna omsorgen. De äldres rätt att behålla sina vanor och bo tillsammans med sin make eller maka. I bemötandeutredningens slutbetänkande27 konstateras att respek- ten för självbestämmande integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människosyn. Ett område som behöver utvecklas är äldres bristande möjlig- heter till ett värdigt avslut på livet, vilket bland annat tas upp i betänkandet om vård i livets slutskede.28 Kommittén konstaterade att vården i livets slutskede har stora brister bl.a. när det gäller människors möjligheter att påverka var man ska dö. Utredningen lät göra en undersökning för att ta reda på vad man helst skulle vilja påverka eller ha inflytande över om man skulle bli obotligt sjuk. De flesta svarade att få välja var jag vill dö – helst hemma, behand- lingen (t.ex. smärtlindring och läkemedel) samt bemötande (mer respekt och empati). Enligt bedömning prio- riteras inte palliativ vård och i många fall saknar personalen kun- skaper om denna typ av vård.29 Ett antal kommuner har dock upp- märksammat problematiken kring palliativ vård och övrig vård i 271997:170, Slutbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre, s 26. 28SOU 2001:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. 29Socialstyrelsen, 2006, Vård i livets slutskede – bedömning av utvecklingen i kommuner och landsting. Det framgår av Kompetensstegens redovisning att över 80 kommuner genomför aktiviteter som berör vård i livets slut.30 Att få bestämma vem man vill bo tillsammans med är som tidi- gare konstaterats en självklarhet för de flesta, men som äldre på ett särskilt boende är detta inte alltid fallet. Enligt tillsynsrapporten tillsyn 200531 har bostadsstandarden förbättrats på särskilda boenden även om det fortfarande finns flerbäddsrum. Sociala aktiviteter och trygghet Äldre som bor i särskilt boende har små möjligheter till sociala ak- tiviteter. En förklaring är att äldre personer sällan beviljas hjälp med sociala aktiviteter. Social tillsyn 200532 visar att behovsbedöm- ningen ofta enbart omfattar medicinska och praktiska behov medan de psykiska och sociala behoven inte beaktas i tillräckligt hög grad. Även om en person är beviljad en social insats kan denna utebli på grund av tidsbrist hos personalen. Otrygghet kan ha många orsaker men många äldre känner sig tryggare om de känner till personalen och om personalen dessutom har tillräckligt med tid för sina uppgifter. Ett problem i hemtjäns- ten är dock brist på kontinuitet när det gäller personal, och ett annat problem är att både personalen och de äldre upplever att tiden inte räcker till och att beviljade insatser därmed inte alltid blir utförda. Bristen på personal leder också till låg nattbemanning, och i tillsynsrapporten konstateras att vissa allvarliga händelser kan bero på just låg nattbemanning. En departemental utredning gjorde 2002 en undersökning av pati- enters och brukares syn på hälso- och sjukvård och äldreomsorg.33 I utredningen konstaterades att lokala undersökningar gav äldre- omsorgen ett gott betyg. Enligt en subjektiv uppskattning av riks- snittet var av patienter/brukare ganska eller mycket nöjda. Utredningen konstaterade dock att allmän nöjdhet 30Att lära nära. Stöd till kommuner för verksamhetsnära kompetensutveckling inom omsorg och vård om äldre, s 97, 98, 99. 33Ds 2002:23, Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvalitet? är ett trubbigt instrument för att mäta kvalitet och att bristerna ofta framkommer när man ställer specifika frågor. Fem aspekter av äldreomsorgen fick dock låga omdömen: flexibilitet i att få hjälp med andra uppgifter och på andra tider, möjlighet att kunna påverka hur hjälpen utförs, personalkontinuiteten och slutligen möjligheterna att nå personalen per telefon. Enligt tillsynsrapporten tillsyn 200534 finns det brister i den individuella anpassningen av beslut om insatser. I många fall är det kommunernas förteckningar över de tillgängliga resurserna som styr behovsbedömningen, inte den enskilde personens behov. Ansökningarna begränsas därför till de insatser som finns enligt kommunens riktlinjer. Vidare finns brister när det gäller den indi- viduella planeringen under genomförandet av insatserna. I vissa fall har utföraren inte gjort någon planering alls, i andra fall har den äldre personen inte fått vara delaktig i planeringen, och ibland har den uppgjorda planeringen inte följts. Tillsynen visar även på bris- ter när det gäller uppföljningen av fattade beslut. Det kan innebära att enskilda personer får för mycket eller för lite hjälp, alternativt fel insatser. I den mån kommunen erbjuder några sociala aktiviteter råder det brist på individuellt utformade insatser och de äldre hän- visas i stället till kollektiva aktiviteter. Även i andra rapporter beskrivs brister i den individuella anpassningen till enskilda personers behov och önskemål. Den statliga utredningen 200535 pekade på behovet av ökad flexi- bilitet i förhållande till den äldres individuella behov. Utredningen visar även att hemtjänst tilldelas allt mer restriktivt och att de insat- ser som ges är alltför standardiserade. Enligt en rapport från Social- styrelsen36 tycker många äldre att omsorgen och vården är byråkra- tisk och de äldre vill ha bättre möjligheter att påverka sin egen situ- ation. Rapporter från landets patientnämnder visar att de flesta klago- målen inom hälso- och sjukvården handlar om dåligt bemötande. Det finns ingen liknande information kring klagomål inom äldre- omsorgen, men det finns ändå anledning att tro att bemötande- 35Äldrepolitik för framtiden, SOU 2003:93. 36Hemmets vårdetik, s 136 (, slutrapport. Äldreuppdraget 2000:4). frågan är central även inom äldreomsorgen. Detta beskrivs i betän- kandet Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre37 där utredaren konstaterar att det saknas systematisk kunskap om bris- ter i bemötande, kvalitet och innehåll. Utredaren konstaterar också att det finns brister i det personliga bemötandet av äldre. Dessa brister handlar både om bristfälligt samspel mellan några få perso- ner i till exempel en omvårdnadssituation, och om brister som rör enskilda äldre och deras anhöriga samspel med myndigheter och deras företrädare. i livets slutskede38 konstaterade att även vården i livets slutskede har stora brister bl.a. när det gäller bemö- tandet av människorna. På frågan vad de äldre helst ville påverka svarade de flesta att bemötandet var viktigt och att man ville ha mer respekt och empati. En värdegrund med stark fokus på bemötande är en av de vikti- gaste kvalitetsfrågorna i tjänsteverksamheter, vilket tydligt uttrycks av Kommuner och Landsting (SKL) i en skrift om hur en organisation kan fokusera på medborgare och brukare.39 Olika erfarenheter och undersökningar pekar också på betydelsen av bemötandefrågor. Där anges att bemötandet grundar sig bl.a. på värderingar och attityder som etableras på arbetsplatser och som på lite sikt utgör grunden för både uttalade och outtalade kulturer och förhållningssätt. Trots denna insikt finns det få exempel på hur man i kommunens verksamheter kan arbeta för att bli bättre i sitt bemötande. Det finns exempel på utbildningsinsatser som är kopplade till värdegrunds- och bemötandefrågor, men enligt SKL är det ytterst sällan som någon kommun har tagit ett kommun- övergripande initiativ på detta område.40 En nationell värdegrund skulle kunna tydliggöra vilket förhåll- ningssätt samt vilka attityder och värderingar som kan förväntas och krävas av personalen inom äldreomsorgen.