sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — En sådan ordning skulle också gagna patientsäkerheten på så sätt att utredningen inte begränsas till frågan huruvida det är en viss enskild yrkesutövare som har gjort fel eller inte. Det sagda talar inte emot att det i slut- änden kan finnas skäl att vidta åtgärder mot en enskild yrkesut- övare, men efter den föreslagna reformen skulle det även kunna prövas om det egentligen är vårdgivaren som har brustit i sitt ansvar eller både vårdgivare och enskilda yrkesutövare. Man skulle också komma bort från risken att fel person anmäls, med de bekymmer det innebär för den felaktigt utpekade. Att man införde en möjlighet för patienter och anhöriga att vara part i disciplinärenden motiverades av att det ansågs ange- läget att patient som anmält en yrkesutövare skulle få insyn i ärendet och en möjlighet att vara verksam för sakens utredande och prövning.4 Någon sådan rätt fanns inte . 4 Se SOU 1978:26, s. 122. tillät visserligen ibland en anmälare att ta del av utredningen, men anmälarna kunde inte göra gällande något rättsligt anspråk på att få vara delaktiga. Departementschefen anförde i propositionen följande.5 För patienternas rättssäkerhet och tilltro till verk- samhet är det nödvändigt att patienten ges tillfälle att spela en mera aktiv roll i det disciplinära förfarandet än den anmälaren i ett disciplin- ärende i allmänhet har. Förfarandet får inte bli en angelägenhet enbart mellan och personalen. För den enskilde patienten kan det vara svårt att förstå och acceptera att han inte skulle ha samma rätt som den anmälde att föra talan i nämnden och bidra till utred- ningen. För att utredningen ska bli så fullständig som möjligt och få ett säkert underlag för sin prövning är det av största betydelse att patienten får rätt bl.a. att ta del av aktmaterialet, att förebringa egen utredning och bevisning och att begära nämndens medverkan för fullständiga utredningar. Dessa argument äger alltjämt giltighet och en förändring av systemet får inte innebära att anmälarens möjlighet till insyn och påverkansmöjligheter försämras. Vilka eventuella skyddsåtgärder som sedan kan visa sig vara befogade att vidta mot enskilda yrkes- utövare samt vilka åtgärder som kan vara befogade att vidta mot vårdgivare bör dock även fortsättningsvis vara en fråga för staten att ta ställning till utifrån en transparant tillämpning av regelverket. Utredningen har övervägt flera alternativa förslag rörande hur ett framtida hälso- och sjukvårdsrättsligt ansvarssystem utan disciplin- påföljd bör administreras. Bl.a. har övervägts huruvida det finns skäl att behålla som självständig myndighet. Den lösning som härvid diskuterats var i fall det skulle gagna patientsäkerheten och rättssäkerheten om införlivades i , dvs. en återgång till det som gällde . Den lösningen har utredningen förkastat av i huvudsak samma argument som låg bakom inrättandet av , dvs. bl.a. att det ur rättssäkerhets- synpunkt inte är invändningsfritt att den myndighet som utfärdar föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen och som utövar till- syn över föreskrifternas efterlevnad också ska pröva ansvarsfrågan 1978/79:220, s. 26. samt fatta beslut om påföljd.6 Utredningen har också övervägt huruvida det vore lämpligt att ha en ordning innebärandes att det är allmän förvaltningsdomstol som på talan av prövar frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legiti- mation. Inte heller denna lösning framstår som optimal. är sammansatt av personer med sakkunskap inom hälso- och sjukvården. Utredningen anser att det är angeläget att denna ordning bibehålls framgent. Det är både en förtroendefråga för dem som berörs av nämndens verksamhet och en kompetens- och kvalitetsfråga eftersom frågor som rör exempelvis prövotid och begränsning av behörighet ofta ställer krav på sakkunskap inom området. Ett annat alternativ som har övervägts är ett som skulle likna det danska systemet. I finns förutom tillsynsmyndighet och de s.k. Patientkontoren (motsvarar i allt väsentligt de svenska patientnämnderna) även en nationell nämnd dit patienter kan klaga om de är missnöjda med hälso- och sjukvården – Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.7 Det som har övervägts var huruvida det skulle gagna patienterna och patientsäkerheten om det tillskapades ett motsvarande organ i , exempelvis genom att fick ett motsvarande uppdrag att mer fritt pröva anmälningar från patienter och andra. En sådan ordning skulle dock leda till att Social- styrelsens och uppdrag än mer kom att överlappa varandra. Det skulle också förutsätta att fick kraftigt utökade utredningsresurser och utredningsbefogenheter alternativt att det skulle åligga att på uppdrag genomföra utredningar i hälso- och sjukvården. Utredningens sammanfattande bedömning är att det framstår som tveksamt om den danska modellen skulle ge något mervärde för vare sig dem som vill klaga på hälso- och sjukvården eller för patientsäkerheten. Nämnda ordning skulle dessutom riskera att ytterligare komplicera klagomålshanteringen inom hälso- och sjukvården. 6Se avsnitt 10.2. 7Se avsnitt 14. En eller flera utredningsmyndigheter? Efter att ha vägt olika argument och juridisk-tekniska lösningar mot varandra har utredningen kommit fram till att var och en av nu befintliga aktörer, dvs. patientnämnderna, och , har viktiga funktioner att fylla och att det inte gagnar vare sig patientsäkerheten eller rättssäkerheten att avskaffa någon av nämnda organisationer. Däremot bör en renodlig av upp- drag ske. När tillskapades var tanken att skulle utreda händelser inom hälso- och sjukvården och att skulle svara för den juridiska prövningen av ansvarsfrågorna (se vidare avsnitt 12).8 Denna ansvarsfördelning har av olika skäl inte fungerat som det var tänkt, men bör åter aktualiseras i samband med den nu föreslagna reformeringen av ansvarssystemet. Utred- ningen menar att det är fullt tillräckligt att det vid sidan av vårdgivarna själva och patientnämnderna endast finns en statlig myndighet som har i uppdrag att utreda anmälningar rörande händelser i hälso- och sjukvården (här bortses från patienternas möjlighet att anmäla en händelse till polis/åklagare). Det finns flera fördelar med en sådan ordning. Den torde öka både effektiviteten (inget dubbelarbete) och rättssäkerheten (två olika myndigheter med delvis olika erfarenhet och kompetens kan – när de utreder likartade händelser – ha divergerande uppfattningar om vad som exempelvis är vetenskap och beprövad erfarenhet). Om en och samma myndighet tar emot alla patientklagomål och lex Maria- anmälningar förbättras dessutom förutsättningarna och möjlig- heterna att identifiera, analysera och systematisera riskområden inom hälso- och sjukvården och att vidta åtgärder som ökar patientsäkerheten. Vilket uppdrag bör ha ? Utredningens förslag är att även fortsättningsvis bör ha i uppdrag att pröva frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legitimation. bör precis som vara en självständig myndighet samt vara organiserad på samma sätt med en särskild nämnd (). Utredningen har inte funnit några skäl 8 Se även SOU 1978:26, s. 126. att föreslå några förändringar vad gäller myndighetens ledning och nämndens sammansättning. Myndigheten bör således även fort- sättningsvis ledas av en myndighetschef som har varit ordinarie domare och som tillika ska vara ordförande i . Däremot föranleder förslaget om disciplinansvar en rad konse- kvensändringar i förfarandereglerna. Utgångspunkten är emellertid att förfarandereglerna enbart ska anpassas till att myndigheten inte längre kommer att pröva frågor om disciplinansvar. Samma bör gälla beträffande reglerna om nämndens beslutförhet och ordförandens möjlighet att ensam fatta beslut i vissa frågor. Nuvarande regler om möjlighet för nämnden att överlämna vissa ärenden till arbetsgivare, landsting eller kommun bör däremot avskaffas eftersom nämnden inte kommer att handlägga den typen av anmälningar. I författningskommentaren redogörs i detalj för hur regelverket lämpligen kan utformas (avsnitt 30.1). Förslag: Nuvarande bestämmelse i 6 kap. 3 § LYHS ändras så att den tydligare återspeglar tillsynsuppdrag och vad myndighetens tillsyn ska syfta till. Av bestämmelsen ska framgå att tillsynen främst ska avse en kontroll av att vårdgi- varna systematiskt planerar, leder och kontrollerar sina respek- tive verksamheter på ett sätt som leder till att kravet på god vård och hög patientsäkerhet uppfylls. Vidare ska framgå att tillsyns- uppdraget även omfattar granskning av att vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal fullgör de krav som följer av lag och annan författning. I bestämmelsen ska också anges att tillsynen särskilt ska fokusera på att vården är säker för patienterna. har i princip tillsyn över all hälso- och sjukvård som bedrivs yrkesmässigt i landet samt över hälso- och sjukvårdens personal. Den enda hälso- och sjukvårdsverksamhet som faller utanför myndighetens uppdrag är den som bedrivs inom Försvars- makten (6 kap. 1 § LYHS). Vad som är att betrakta som hälso- och sjukvård framgår av 1 kap. 2 § LYHS – med hälso- och sjukvård avses sådan verksamhet som omfattas av HSL, TvL, lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, verksamhet inom detaljhandel med läkemedel samt sådan verksamhet som (publ) bedriver enligt lagen (2007:1455) om detaljhandel med nikotinläkemedel. tillsynsuppdrag är således i det närmaste oänd- ligt stort. Som exempel kan nämnas det tillsynsområde som regionala tillsynsmyndigheten i ansvarar för (, , , , , och ). I nämnda tillsynsområde finns cirka 20 sjukhus (varav 2 universitetssjukhus), 230 vårdcentraler, 40 psykiatriska enheter, 600 särskilda boenden, 200 gruppbostäder, 200 apotek, 15 kriminalvårdsanstalter och 15 SIS-enheter (Statens institutions– styrelse), 200 tandvårdskliniker, 80 specialisttandvårdskliniker samt ett stort antal hem för vård och boende (HVB). Till denna uppräkning ska även fogas ett stort antal blodgivningscentraler samt hundratals privata företag inom hälso- och sjukvården som drivs av sjukgymnaster, naprapater, kiropraktorer och andra legi– timerade yrkesutövare. Vid regionala tillsynsmyndigheten i arbetar omkring 25 personer varav 21 heltid med operativ tillsyn. Motsvarande siffra för hela landet om man räknar samman dem som arbetar med operativ tillsyn vid landets sex regionala till- synsmyndigheter är cirka 130 personer. Det faktum att tillsynsuppdrag är så stort innebär att myndigheten av nödvändighet måste prioritera i sin till– synsverksamhet. Hur denna prioritering ska göras bör i hög utsträckning vara en fråga för myndigheten att själv avgöra utifrån den kunskap myndigheten har och bygger upp om riskområden m.m. LYHS innehåller en implicit skrivning om hur denna prioritering ska göras. I 6 kap. 3 § anges att tillsynen skall främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare anges att skall genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Bestämmelsen är således mycket vagt formulerad och ger ingen upplysning om vare sig vad tillsynsuppdraget innefattar för olika moment eller i vad mån tillsynen framför allt ska fokusera på systemtillsyn, dvs. granskning av vårdgivarnas egna kontrollsystem eller om tillsynen i första hand ska inriktas på kontroll av hur enskilda yrkesutövare fullgör sitt uppdrag. Det har i tidigare avsnitt konstaterats att det råder konsensus om att det absolut viktigaste för att öka patientsäkerheten är att vårdgivarna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som innefattar ansvarstagande för både verksamhet och personal. I avsnitt 17 har lämnats ett flertal förslag som tar sikte på vård– givarnas ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, bl.a. har föreslagits att det i lagstiftningen ska slås fast att vårdgivarna är skyldiga att vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Utredningen har även föreslagit att det i lagen tas in en bestämmelse som slår fast att vårdgivarna är skyldiga att se till att tillbud och negativa händelser som inträffat i verksamheten utreds. tillsynsuppdrag bör korrespondera med detta ökade fokus på vårdgivarnas ansvar. I avsnitt 9 finns en redogörelse för hur bedriver sin tillsyn över hälso- och sjukvården och genomgången ger vid handen att tillsynen framför allt fokuserar på verksamhetstillsyn. Denna inriktning bör gälla även fortsättningsvis men med den skillnaden att tillsynen i än högre utsträckning bör inriktas på kontroll av vårdgivarnas egna kontrollsystem (som ska säkerställa att hälso- och sjukvården bedrivs på ett sådant sätt att den uppfyller de krav på god vård som följer av HSL och TvL). Utredningen har vidare, i avsnitten 19 och 20, lämnat förslag beträffande förändringar i ansvarssystemet samt argumenterat för att patienter och närstående till patienter enbart ska behöva anmäla själva händelsen, när de önskar påkalla en oberoende statlig utredning av något som har hänt i hälso- och sjukvården. Utred- ningen anser att det av lagstiftningen bör framgå att har en sådan utredningsskyldighet. Även detta bör framgå i den bestämmelse som reglerar tillsynsuppdrag. Utredningen har uppmärksammat att det både inom hälso- och sjukvården och inom finns olika uppfattning om vad som avses med tillsyn. Flera som intervjuats menar att nuva- rande skrivning i 6 kap. 3 § LYHS ska uppfattas som att Socialsty- relsen i sin tillsyn först och främst ska stödja verksamheterna genom att i samverkan med verksamhetsansvariga verka för att förbättringar kommer till stånd. Stöd och rådgivning är viktiga delar i tillsynen men stöd och rådgivning ska inte ersätta utan snarare komplettera kontrollen. Tillsynens primära uppdrag är att som oberoende och självständig myndighet utföra granskning som syftar till kontroll av att den som är föremål för tillsynen uppfyller de krav som följer av olika författningar på hälso- och sjukvårdsområdet.1 Därutöver ska tillsynen genom exempelvis rådgivning och information medverka till att skapa goda förutsättningar för god vård och hög patientsä- kerhet. Mot nämnda bakgrund föreslås att nuvarande bestämmelse om tillsyn förändras så att det av bestämmelsen tydli- gare framgår både vad tillsyn ska syfta till och vad tillsynsuppdraget omfattar. Utredningen återkommer i författ– 1 I förordning (2007:1202) med instruktion för anges (3 § p. 2) att myndigheten ska vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter. ningskommentaren till hur aktuell bestämmelse lämpligen bör utformas (avsnitt 30.1 föreslagna 7 kap. lagen). 21.2Socialstyrelsens utredning av anmälningar mot hälso- och sjukvården Förslag: ska som huvudregel vara skyldig att utreda anmälningar mot hälso- och sjukvården. I lagen (2010:000) om patientsäkerhet m.m. införs förfaranderegler beträffande myndighetens handläggning av både anmälningar mot hälso- och sjukvården och beträffande myndighetens egna initiativ. Av förfarandereglerna ska bl.a. framgå att en anmälan mot hälso- och sjukvården inte behöver vara preciserad på så sätt att anmälaren måste namnge vem eller vilka som han eller hon menar bär ansvaret för det inträffade. Det införs även bestämmelser som ska säkerställa att både den patient eller närstående som anmält en händelse och den eller de som berörs av anmälan ges möjlighet till insyn i utredningsarbetet. I lagen införs även en bestämmelse rörande kommunika- tionsskyldighet m.m. för i de fall myndigheten på eget initiativ har inlett utredning mot vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal. 21.2.1Särskilda förfaranderegler för handläggning av anmälningar Utredningens förslag i avsnitt 19 innebär att efter reformen enbart kommer att pröva frågor om prövotid, återkallelse av legiti- mation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökningar om ny legitimation. Nuvarande möjlighet för patient att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal till upphör således. I föregå- ende avsnitt har diskuterats huruvida det skulle gagna patientsäker- heten att även fortsättningsvis ha en ordning som innebär att anmälningar mot hälso- och sjukvården kan göras till två självständiga myndigheter. Diskussionen utmynnade i slutsatsen att det enbart bör vara en statlig myndighet (här bortses från möj- ligheten att anmäla en händelse till rättsväsendet, JO eller JK) som utreder anmälningar mot hälso- och sjukvården; nämligen Social- styrelsen. Varken LYHS eller förordning (2007:1202) med instruktion för innehåller bestämmelser om hur myndigheten ska handlägga sina ärenden. Det betyder att förvaltningslagens (FL) allmänna regler om hur förvaltningsmyndigheter ska handlägga ärenden är tillämpliga (jfr 1–3 §§ FL). I FL görs skillnad på ärenden som avser myndighetsutövning mot någon enskild och ärenden som inte innefattar detta. Exempelvis så gäller om parters rätt till insyn i utredningsmaterial (16 §), myndighets kommunikationsplikt (17 §), myndighets skyldighet att motivera sina beslut (20 §) samt underrättelseskyldighet (21 §) enbart ären- den som avser myndighetsutövning mot någon enskild. Varken lex Maria-ärenden eller ärenden som inletts efter att patienter eller någon annan har vänt sig till med klagomål mot hälso- och sjukvården eller mot hälso- och sjuk- vårdspersonal anses innefatta myndighetsutövning mot någon enskild eftersom myndighetens beslut i dessa ärenden inte får rättsverkningar vare sig för anmälaren eller den anmälde.2 Enligt JO ska emellertid den med anmälan till förknippade frågan betraktas som myndighetsutövning mot enskild. Detta konstaterande innebär dock inte något annat krav på än att yrkesutövare ska underrättas om att en sådan anmälan lämnats in till HSAN.3 Grunden för detta är att själv är part i ärendet och inte råder över saken utan ärendet avgörs i där den anmälde ges tillfälle att bemöta anmälan. JO har även uttalat att en myndighets anmälan till åtal inte utgör myndighetsutövning mot enskild bl.a. eftersom ett beslut om en sådan åtgärd inte har någon självständig rättsverkan mot den anmälde.4 Det betyder att i sin handläggning av anmäl- ningar mot hälso- och sjukvården inte är skyldig att följa om kommunikationsplikt, underrättelseplikt och motiv- eringsplikt. I avsnitt 20 har understrukits vikten av att den som gör 2I JO:s beslut , dnr. 3433-1998 hävdas motsatsen, dock utan övertygande argumentation. Fokus i beslutet låg på att kommunicering borde skett i det aktuella fallet. Dessutom har JO i beslut , dnr. 2506-1998 sagt att beslut i vilka RT enbart kritiserar den enskilde saknar rättsverkan mot denne. I JO:s beslut , dnr. 3160-1999 anförs dessutom (s. 9) att beslut som innehåller kritik inte utgör myndighetsutövning mot enskild. 3JO1995-12-14, dnr. 4570-1995 och JO 1996/97:JO1 s. 311. 4JO1999-10-08, dnr. en anmälan mot hälso- och sjukvården och den som berörs av anmälan har rätt till insyn i utredningsförfarandet samt möjlighet att bidra till utredningen m.m. Detta talar för att det i lagen bör föras in särskilda förfaranderegler för hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. inleder ofta på eget initiativ utredningar rörande händelser i hälso- och sjukvården. Även i dessa ärenden bör gälla att berörd vårdgivare eller berörd personal får möjlighet att yttra sig över utredningsmaterialet innan myndigheten avgör ärendet. I författningskommentaren redogörs i detalj för hur förfarande- reglerna lämpligen kan utformas (avsnitt 30.1, föreslagna 7 kap. lagen). Enligt nuvarande ordning har både enskild som anmält en fråga om disciplinpåföljd till och den som är föremål för anmälan möjlighet att överklaga beslut om beslutet har gått den enskilde emot (8 kap. 10 §). Anmälaren och den anmälde har även rätt att överklaga allmän förvaltningsdomstols dom/beslut om det gått anmälaren eller den anmälde emot. Någon motsvarande möj- lighet att överklaga beslut om anmälan har gjorts dit finns inte (jfr resonemanget i föregående avsnitt med 22 § FL, se även 8 kap. 16 § LYHS.). Att beslut inte går att överklaga är helt i överensstämmelse med de grundsatser som utvecklats i rättspraxis beträffande besluts överklagbarhet. Det ska vara fråga om beslut som på något sätt har en rättslig verkan eller som mera väsentligt påverkar någons personliga eller ekonomiska ställning. beslut får inga sådana konsekvenser för vare sig anmälaren eller den anmälde. Men det får å andra sidan inte heller beslut för anmälaren oavsett om beslutet innebär att den anmälde yrkesutövaren tilldelas en disciplinpåföljd eller inte. I avsnitt 20.1 har redogjorts för vilka överväganden som låg bakom förslag om att ge patienter partsställning i den disciplinära processen. Skälen var framför allt att patienterna därigenom skulle ges rätt att både ta del av utred- ningen och yttra sig i ärendet. Kommittén diskuterade men avstyrkte att patienter skulle ha möjlighet att överklaga beslut (besvärsrätt). Argumenten var dels att en patient inte kan ha något självständigt yrkande om att få disciplinpåföljd utdömd, dels att det knappast är rimligt att den som går fri i på talan av en enskild ska behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Överklagandemöjligheten var i stället något som fördes in i slutfasen av lagstiftningsärendet under åberopande av att det dels skulle innebära att det uppkommer ett tvåpartsmål i domstolen, dels att en sådan ordning ytterligare skulle stärka patienternas rättssäkerhet. Departementschefen anförde följande i proposi– tionen; vill man åstadkomma en ökad rättssäkerhet för patienten genom att se till att hans sak blir tillfredsställande prövad måste man acceptera att den som är föremål för klagomålen kan drabbas av visst ökat obehag.5 Utredningen har övervägt huruvida det bör införas en möjlighet att överklaga beslut i klagomålsärenden och därvid laborerat med alternativa modeller. En möjlighet som diskuterats är att tillskapa en ordning som innebär att patient om han eller hon av någon anledning är missnöjd med beslut ska ha möjlighet att vända sig till för en förnyad prövning. En annan modell som diskuterats är om beslut ska kunna överklagas till allmän domstol. Frågan är dock vad en sådan överklagandemöjlighet ska fylla för syfte – vad som ska kunna överklagas. Att ha en ordning som innebär att det ska finnas möj– lighet att överklaga hur genomfört sina utredningar framstår som svårhanterlig. Är det rimligt att eller allmän domstol ska kunna bestämma vilka utredningsåtgärder som Social– styrelsen ska vidta i ett enskilt ärende? Vad ska ett sådant beslut i så fall innebära? Ska det innebära att tvingas göra en förnyad utredning trots att myndigheten redan har tagit ställning i frågan? Ska överklagandet avse beslut i sak? Exem- pelvis att det inte finns skäl att ingripa mot vårdgivare eller enskild yrkesutövare? Det sistnämnda torde i så fall förutsätta att överkla- gandet preciseras till att gälla just denna fråga och då vidmaktshålls nuvarande fokusering på ansvarsfrågan vilket utredningen ovan har kritiserat som varande direkt till nackdel för patientsäkerhets– arbetet. Det har ovan föreslagits att det bör införas särskilda förfarande- regler beträffande handläggning av klagomåls– ärenden i syfte att tillförsäkra patienter och den som är föremål för 5 Se prop. 1978/79:220. klagomålet samma rätt till insyn och påverkansmöjlighet som de har . Utredningen menar att dessa bestämmelser samt JO:s och JK:s tillsyn över hur myndigheter fullgör sina skyldigheter är tillräckliga för att tillgodose rättssäkerhet i förfarandet. I nämnda förfaranderegler anges att såväl anmälare som eventuellt anmäld ska ha rätt till insyn i ärendet och att de ska ges möjlighet att yttra sig över de omständigheter som myndigheten avser lägga till grund för sitt beslut.