sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — 129TP PT Förutsättningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning samt universitetssjukhusens roll i detta arbete är något som även pekar på i sin rapport som väsentligt för hälso- och sjukvårdens framtida utveckling. på frågornas komplexitet och på lokala perspektiv som inte alltid överensstämmer med det regionala perspektivet. Regionens storlek ger dock bättre förutsättningar än tidigare att skapa en fungerande vårdstruktur.TPF130FPT För att klara kvalitets- och effektivitetskrav måste akutsjukvården utföras på färre sjukhus . De olika sjuk- husen kommer i större utsträckning att specialiseras på vissa typer av ingrepp eller specialiteter och utveckla olika profilområden. Sammanfattningsvis anses att det behövs stora sjukvårdsregioner för att kunna planera hela kedjan från högspecialiserad vård till den lokala närsjukvården. Det finns ett stort beroende mellan nivåerna inom hälso- och sjukvårdssystemet. Bättre förutsättningar har i och med bildandet av skapats för att hantera strukturfrågorna, även om det fortfarande finns många målkon- flikter på detta område. Övriga faktorer i relation till landstingsstorlek Det finns ingen enskild faktor som kan förklara att vissa landsting uppvisar goda ekonomiska resultat. Olika faktorer används ofta för att förklara det enskilda resultat. Genom att studera de ekonomiska resultaten från landstingen på en övergripande nivå kan slutsatser inte dras om huruvida förutsättningar för att uppnå positiva resultat i den samlade landstingsekonomin är kopplade till en viss befolkningsstorlek. Förklaringar till landstingens skilda ekonomiska resultat baseras på så skilda faktorer som befolkningens hälsa (), antalet privatläkare och vårdutbudets storlek (), sjukvårds- struktur i förhållande till befolkningens vårdbehov () etcetera. Kommitténs sekretariat förde samtal med om att analysera den ekonomiska effektiviteten kopplat till befolknings- storlek. Detta låg dock utanför myndighetens kompetensområde, varför något uppdrag på området aldrig blev aktuellt. Sekretariatet tog även upp frågan med Kommuner och Landsting. Bland annat diskuterades om det går att belysa frågan om att mindre landsting saknar möjligheter att göra effektiva investeringar på grund av för liten kritisk massa. Detta var ett problem som fördes fram på kommitténs nationella konferenser om hälso- och sjuk- 130TP PT Samma påpekande gör som också framhåller att större landsting ger förutsätt- ningar för nödvändiga strukturförändringar. Kommuner och Landsting hade dock inget underlag på detta område och kunde därför inte föra frågan vidare. Det finns inga studier som belyser frågan om landstingens stor- lek i relation till de åtaganden som finns när det gäller läkarutbild- ningen.TPF131FPT Det finns dock indikationer på att ett litet befolknings- underlag/för liten omfattning på hälso- och sjukvårdsverksamheten upplevs som problematiskt. som behöver medverkan från andra landsting för att kunna placera alla studenter på läkarutbildningen i hälso- och sjuk- vården under den kliniska delen av utbildningen. Motsvarande storleksproblem upplevs dock inte finnas i mel- lersta och . Hur relationen mellan landstingsstorlek och de medellånga vårdutbildningarna och deras praktik ser ut finns inte belyst. Likartade storleksproblem kan finnas i fråga om specialistsjuksköterskeutbildningen (exempelvis till psykiatrisjuk- sköterska). Där har den bristande samordningen mellan högsko- lorna orsakat ett överutbud som medfört att många utbildningar endast fått ett fåtal sökande och därför har utbildningen inte kun- nat genomföras. Erfarenheten visar att stora regioner, som , har gett förutsättningar för en samordning mellan universiteten och högskolorna inom regionen. Det underlag som här redovisas antyder att huvudmän som är större än dagens landsting och sinsemellan mer jämnstora ger för- bättrade förutsättningar för att utveckla en hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Behovet av större huvudmän är framförallt tydligt uttalat om ett framtidsperspektiv tillämpas på vårdens utveckling. Det visas bland annat i studie, där resonemangen tar sin ansats i en önskad och tänkt utveckling av hälso- och sjukvården framöver. pekar på en vård som blir allt mer kunskapsstyrd. De strukturella förutsättningarna för detta bör vara goda. En del av denna struktur utgörs av den regionala nivån, där ett begränsat an- tal regionala bör vara viktiga aktörer i utveck- lingen mot en mer kunskapsstyrd vård. bedömer att en förutsättning för att dessa regionala centrum skall kunna inrät- 131TP PT Uppgiften kommer från , , . tas är att huvudmännen på regional nivå är färre till sitt antal och betydligt större . Ett alternativ till att bilda nya större huvudmän på regional nivå är att behålla dagens 21 huvudmän (20 landsting samt ). Detta kan vara ett rimligt alternativ, om man utgår från att det inte går att finna samband mellan kvaliteten på hälso- och sjukvården i de olika landstingen och stor- lek i form av resurser och befolkningsmängd. Att utgå från ett ställningstagandet att den geografiska basen för hälso- och sjukvår- den spelar en mindre roll lämnar utrymme för att fokusera de landstingsinterna strukturförändringar som på många håll pågår samt fokusera det systematiska förbättringsarbetet. Förändringar av landstingsstrukturen kan utgå eller skjutas . I kon- sekvens med resonemanget att storleken på landstingen hitintills inte har avgjort verksamhetens kvalitet kan också resonemang om att kommunalisera väsentliga delar av vården föras. Det är också viktigt att se att frågan om kunskapsstyrning är kopplad till ledarskap och landstingens interna struktur. Detta av- gör i mycket hög grad hur kunskaper sprids och omsätts i praktiskt arbete. Det visar inte minst det faktum att det finns stora variatio- ner inom landstingen på vårdens kvalitet och förmåga att utgå från evidensbaserade metoder. Det bör återigen noteras att ställningstagandet att förändra geo- grafin på regional nivå tar sin ansats i ett långt tidsperspektiv och handlar om att stärka själva förutsättningarna för huvudmännen, medan ställningstagandet att behålla landstingen som , utgår från den aktuella situationen, där förutsättningarna för framtida förändringar inte är i fokus på samma sätt. Ett tredje alternativ är att avskaffa landstingen och endast införa två skattenivåer i . Detta beslut måste dock fattas mot bak- grund av en samlad genomgång av samhällsorganisationen och inte bara utifrån hälso- och sjukvården. Det behövs ett brett perspektiv som omfattar frågor som statlig styrning, demokratisk struktur, andra politikområden som regional utveckling, skattesystem med mera. Det redovisas ändå som ett alternativ i denna rapport, efter- som det är ett vägval som bör återfinnas bland kommitténs samlade vägval. Med ett statligt huvudmannaskap vore det sannolikt natur- ligt att staten utgick från de sex sjukvårdsregionerna. Hur ett för- statligande kan gestalta sig har bland annat belysts av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).TPF132FPT Även om har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem finns stora lokala och regionala skillnader i tillgång och kvalitet. De flesta skillnaderna är inte tydligt synliggjorda . Med den ut- veckling som sker inom uppföljning, utvärdering, öppen redovis- ning och valfrihet kommer situationen sannolikt att se annorlunda ut om ett antal decennier. De brister som finns i likvärdighet kommer då att vara mer uppenbara . Det har konstaterats tidigare i denna rapport att det finns högt ställda krav på likvärdighet inom hälso- och sjukvården. Kravet på likvärdighet inom sjukvården har även diskuterats av tidigare stat- liga utredningar. HSU 2000 konstaterade följande. Det finns en svårdefinierbar gräns för hur stora skillnader i vårdens kvalitet och tillgång till vård får vara i olika delar av landet.TPF133FPT Öppna redovisningar och nationella riktlinjer har tillkommit bland annat för att stödja utvecklingen mot en mer likvärdig vård. Befolkningen skall, oavsett bostadsort, ha tillgång till vård av lika hög kvalitet, både vad avser resultat och process. Det innebär också att vården skall vara likvärdig oavsett medborgarens kön, ålder, so- ciala och ekonomiska bakgrund, etnicitet etcetera. I ett perspektiv som sträcker sig framåt i tiden, när hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet redovisas öppet, kommer inte medborgaren att acceptera stora brister i likvärdighet. Det finns heller inte verksamhetslogiska argument för till exempel stora och bestående skillnader i resultatkvalitet. Ett starkt krav på likvärdighet bör dock kombineras med en dy- namisk tillämpning, som även rymmer krav på utvecklingskraft. Olikheter kan stimulera utveckling. Den som presterar bättre i sy- stemet bidrar genom möjligheter till jämförelser, men också genom ömsesidigt lärande till utveckling av hela sjukvårdssystemet. 132TP PT SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården – tre modeller samt SOU 1994:95 En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi. 133TP PT SOU 1999:66 God vård på lika villkor? nader i likvärdighet kommer således att förekomma i ett system som inriktar sig på utveckling. Problemet blir först allvarligt när bristerna i likvärdighet är bestående och när skillnaderna är så stora att de leder till oacceptabla konsekvenser för medborgarna. Det finns flera olika tänkbara vägar för att nå ökad likvärdighet. Ett alternativ är att förlita sig på öppna redovisningar, som ger professionerna möjligheter att själv reglera verksamheten, så att kvaliteten blir mer likvärdig. Denna drivkraft kan vara stark, men det finns också faktorer som talar emot att detta skulle ge de snabba resultat som ibland förväntas. Ett annat alternativ är att staten låter delar av den informativa styrningen bli normerande, såsom till exempel de nationella rikt- linjerna. Det blir på detta sätt inte möjligt för hälso- och sjuk- vården att välja vilken nivå av följsamhet som skall intas gentemot de nationella riktlinjerna. Ett tredje alternativ är ett förstatligande av ansvaret för hälso- och sjukvården. På det sättet skulle frågor om utbud och förväntat resultat hamna på en nationell nivå. Det innebär inte per definition att likvärdigheten ökar, men det ger staten en legitim rätt att verka för ökad likvärdighet. Det intressanta för kommittén kan vara en diskussion om hur staten skall kunna spela en mer aktiv roll för att öka likvärdigheten. Då hamnar den statliga styrningen i fokus. Frågor som kunskaps- styrning och uppföljning blir mer väsentliga. I en tidigare promemoria, som kommittén har diskuterat redovisa- des bristen på det systematiska kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsarbetet utgör ofta öar inom det ordinarie ar- betet. Trots att det är väl visat att många åtgärder ger bra effekt, är dessa inte systematiskt spridda. Det är ofta upp till personalen på den enskilda arbetsplatsen att bedriva detta arbete, medan det sak- nas en systematisk efterfrågan från landstingens och kommunernas ledning.TPF134FPT Cheferna ser sällan några tydliga kopplingar mellan för- bättringsarbete och resultat. Bristen på systematik är sannolikt inte beroende av strukturen, men kan hänga samman med den statliga styrningen. Den statliga nivån har överlämnat ansvaret för mikroprocesserna till huvud- 134TP PT kommuner och landsting (2005) Transformera system- från öar till helhet. Huvudmännen anser sig ofta inte ha något redskap för att efterfråga och stödja förbättringsarbete på mikronivå. Istället ar- betar huvudmännen ofta med organisations- och strukturfrågor, vilket dock inte räcker som redskap för att till exempel förbättra vårdkedjorna inom hälso- och sjukvården. I en rapport från konstateras att lands- tingen i huvudsak arbetar med omstruktureringar för att öka ef- fektiviteten.TPF135FPT Frågan ställs om strukturreformer är rätt åtgärd för att lösa problem med samverkan, teamarbete etcetera. Dessa pro- blem antas snarare hänga samman med hur man planerar och orga- niserar arbetet, så kallad inre effektivitet. Rapporten förstärker bilden av att det kvalitetsarbete som sker på mikronivå inte varit prioriterat och att detta arbete inte skett systematiskt. Ett av förslagen är att , som nation, skall söka medverkan i ett så kallt Pursuing Perfection-projekt.TPF136FPT Förslaget innebär ett ökat statligt engagemang i det systematiska kvalitetsar- betet som sker på mikronivå. På nationell nivå stödjer Kommuner och Landsting kommunernas och landstingens arbete med den inre effektiviteten. Bland annat arbetar man med att utveckla arbetet med olika meto- der, såsom Genombrottsmetoden.TPF137FPT var Spri (ett den) en aktör, som staten stod bakom, men Spri avvecklades /2000. Förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården bör efterfrågas och utföras systematiskt. Så sker inte , utan mycket arbete sker i projektform och är beroende av enskilda medarbetares initiativ. Detta är inte bara problematiskt ur ett patientperspektiv, utan kan också påverka effektivitetsutvecklingen negativt, eftersom effekti- viseringsvinster kan uppnås genom ett systematiskt förbättringsar- bete. Landsting och kommuner har möjlighet att systematisera och intensifiera detta arbete. Det finns sannolikt inte något i an- 135TP PT DS 2005:7 Iakttagelser om landsting. 136TP PT Pursuing Perfection (Uppnå perfektion) grundades av ett utvecklingsinstitut i (). 137TP PT Metoden bygger på att snabbt åstadkomma resultat genom att testa små förändringar i den egna organisationen. svars- och uppgiftsfördelning som förhindrar detta. Det är ändå möjligt att resonera om det är angeläget med ett ökat statligt enga- gemang i frågan. I en modell där staten fungerar som en koncern- styrelse skulle ett ökat engagemang i landstingens och kommuner- nas systematiska förbättringsarbete te sig naturligt. Det vägval som presenteras senare i sekretariatsrapporten, som innebär att den statliga styrningen renodlas och inriktas på likvär- dighet, talar dock emot ett statligt engagemang i landstingens inre förbättringsarbete. Till exempel föreslås i rapporten om landsting att ansöker om medverkan i ett så kallat Pursuing Perfection-projekt.TPF138FPT Den typen av ansökan eller engagemang läm- par sig i en koncernstyrelsemodell, men inte i en modell där staten lägger ökad vikt på att följa upp vad som blev gjort och minskad vikt på att ange hur det skall göras. 138TP PT Ds 2005:7. 4 Kriterier för ansvarsfördelning Kommittén diskuterade i delbetänkandet Utvecklingskraft för håll- bar välfärd kriterier som kan tjäna som måttstock för överväganden om struktur och ansvarsfördelning i samhällsorganisationen. Krite- rierna är ett stöd i diskussionen och kan i många fall inte tillämpas . Tillämpningen innebär målkonflikter och det är därför viktigt att väga olika intressen mot varandra och så tydligt som möjligt redovisa vilka hänsyn som tas. 4.1Ansvarskriteriet hushållning och effektivitet Kriteriet anger att de offentliga resurserna skall användas effektivt, ändamålsenligt och att användningen skall anpassas efter förutsätt- ningarna. Kriteriet anger också att beslut skall fattas på lägsta ef- fektiva nivå. Det kan inte ledas i bevis att det svenska systemet med ett de- centraliserat ansvar, där landsting och kommuner finansierar och tillhandahåller hälso- och sjukvården, har haft en återhållande ef- fekt på kostnaderna för verksamheten. Det är dock något som ofta framhålls i debatten. Det kan konstateras att har en kost- nadseffektiv sjukvård och att de medicinska resultaten är goda. Hur mycket det faktum att landstingen är huvudmän för huvuddelen av sjukvården betyder för de internationellt sett goda resultaten är svårt att säga. Omvänt kan det dock finnas fog för att påstå att den svenska modellen inte har varit uttalat kostnadsdrivande. Det finns exempel på områden där landstingen inte visat sig vara lägsta effektiva nivå. Ett sådant område är den högspecialiserade vården, där exemplet med barnhjärtkirurgin visar att landstingen inte har haft förmåga att använda resurserna på ett ändamålsenligt sätt. 4.2Ansvarskriteriet demokrati och legitimitet I delbetänkandet fastslogs även demokrati och legitimitet vara kriteriet för ansvarsfördelning. Olika studier visar att det finns ett legitimitetsproblem i allmän- het för dagens landsting. När det gäller kommunerna förefaller det även där finnas ett le- gitimitetsproblem, enligt vad som framkom på mötena med pati- ent- och handikapporganisationerna, som avser deras förmåga att ansvara för hälso- och sjukvården. Legitimitetsdiskussionen knyter an till det faktum att medbor- garnas behov av vård ser mycket olika ut. En liten del av befolkningen har stora vårdbehov, medan majo- riteten av befolkningen endast har behov av en eller två kontakter med hälso- och sjukvården . Därför kan det vara relevant att, som i vissa sammanhang görs, dela in hälso- och sjukvården i två olika logiker, där systemet svarar mot delvis olika behov och efter- frågan. För person i övre medelåldern som har drabbats av en stukning är det viktigt att hälso- och sjukvården kan ge den vård hon/han behöver, trots att hon/han inte tillhör den mest prioriterade gruppen enligt lagstiftningen. Hon/han har behov av hög till- gänglighet, men har inte komplexa och långvariga behov som krä- ver omfattande samordning av vårdinsatserna. För den mycket gamla hemmaboende kvinnan med stora och komplexa vårdbehov är det viktigt att hon kan få vård i sitt hem med den regelbundenhet som hon behöver. Det kräver en samord- ning mellan kommun och landsting. Att samordningen fungerar är också viktigt för den 20-åriga mannen med omfattande funktions- hinder, eftersom en rad olika personer ger vård och stöd till honom. Även om den stora gruppen medborgare har begränsade vårdbe- hov, så är det sannolikt inte i första hand tillgängligheten till pri- märvården som är kopplad till legitimiteten, utan vårdens förmåga att prestera goda medicinska resultat för alla medborgare (jag bästa möjliga vård om jag får hjärtinfarkt?) och att fördela resur- serna efter behov (Kan jag räkna med sjukvården om mitt barn föds med hjärtfel? Trots att landstingen inte åtnjuter en hög legitimitet så åtnjuter hälso- och sjukvården och de professioner som är verksamma i vår- den en exceptionellt hög legitimitet. Sjukvården toppar ofta listan på samhälleliga institutioner som befolkningen har förtroende för. I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd konstateras slutligen att ett högt ställt krav på likvärdighet är en utgångspunkt oavsett ansvarsfördelning. Likvärdighet handlar då i första hand om att en verksamhet i princip skall ge samma nytta över hela landet. Den behöver dock inte vara lika utformad. För hälso- och sjukvården ställs synnerligen höga krav på likvär- dighet. Det handlar i första hand om vilka resultat som verksam- heten ger. Förlossningsvården får utgöra ett exempel. Det finns en utbredd önskan om att barn som föds i ett landsting inte skall ris- kera att dö i väsentligt större utsträckning än barn som föds i ett annat landsting. Hälso- och sjukvårdsinsatsen skall således ge samma goda resultat. Det finns dock även höga krav på likvärdig tillgång, där gravida föräldrar förutsätts få lika god tillgång till mödravård oavsett vilket landsting de bor i. Likvärdigheten spelar fortfarande en förhållandevis undanskymd roll i den svenska sjukvården. Det finns anledning att tro frågan om likvärdig vård kommer att få stor betydelse under kommande de- cennier. Syftet med kapitlet är att beskriva de vägval som är aktuella för kommittén. Utifrån denna beskrivning kan kommittén bedöma vilka förslag som är viktiga och relevanta att gå vidare med. Många av de problem som beskrivs i denna rapport är möjliga att åtgärda inom befintlig struktur. De är avhängiga andra frågor än uppgifts- och ansvarsfördelning och handlar istället om ledarskap – både politiskt, administrativt och professionellt – kultur, attityder, inre organisation, budgetsystem och andra viktiga faktorer. På så sätt är kommitténs uppdrag inom hälso- och sjukvården väl avgrän- sat. Den aktuella färdriktning för det svenska hälso- och sjukvårds- systemet är oklar, som beskrivits i rapporten. Det finns tydliga tecken på en fortsatt centralisering av ansvar. Sådana förslag finns bland annat på den högspecialiserade vårdens område (landsting till stat). Även den ökade omfattningen av statlig styrning talar för detta. Det finns också tecken på en fortsatt decentralisering av an- svar. Förslag i denna riktning återfinns på hemsjukvårdens område (landsting till kommun) och läkemedelsreformen (stat till kom- munsektor). På vissa områden förekommer dubbel styrning. Ett exempel är primärvården där stat och landsting har olika mål för verksamheten. Kommittén får utgå från att det inte finns någon tydlig färdriktning för den övergripande strukturen på hälso- och sjukvårdsområdet, när kommitténs vägval skall beskrivas. De olika vägvalen syftar till att förstärka den utveckling som sker av kunskapsbildning och kunskapsspridning, ökat patientinfly- tande, utvecklad primärvård/närsjukvård och strävan efter ökad likvärdighet. Kommitténs fortsatta arbete med vägvalen Med utgångspunkt från kommitténs diskussion kommer nedanstå- ende vägval att beredas ytterligare. I ett första skede kommer alter- vägval att finnas med i utredningsarbetet. Därefter koncent- reras arbetet på de huvudalternativ som kommittén pekar ut. Di- rektiven ger ett stort utrymme för kommittén att bedöma vilka förslag som skall läggas och i vilken utsträckning dessa förslag skall beredas. Arbetet inriktas mot ett förslagsbetänkande. Förslagen bör således beredas så långt som möjligt. Vissa förslag kräver en omfattande juridisk och ekonomisk beredning. För fullständigt beredda förslag på dessa områden måste arbetet inom sekretariatet inledas utan dröjsmål. Aktuella vägval från kommitténs tre övriga utredningsområden (stat, kommun och regional utveckling) bör vägas in i diskussio- nen. 5.1Huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som landstingen ansvarar för Det första alternativet bygger på att ett fåtal huvudmän på regional nivå ansvarar för den hälso- och sjukvård som landstingen fi- nansierar och tillhandahåller. Dessa huvudmän, här kallade regio- ner, är mer jämnstora sett till befolkningsstorlek och därmed verk- samhetsstorlek än dagens landsting. Olika studier och rapporter talar för att färre och mer resursstarka huvudmän kan ge sjukvår- den förbättrade förutsättningar framöver. Det är framför allt två faktorer som lyfts fram. Den ena är hälso- och sjukvårdens förmåga att basera verksamheten på befintlig kunskap för att åstadkomma hög kvalitet. Det andra är hälso- och sjukvårdens innovations- och utvecklingskraft. En nära koppling till forskning, utbildning och utveckling är nödvändig för hela hälso- och sjukvården, såväl pri- märvården som regionsjukvården. Stora regioner ger förbättrade förutsättningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning. Staten styr sjukvården i stor utsträckning genom så kallad kun- skapsstyrning. Om denna styrning skall ge effekt ställer det stora krav på att det finns fungerande strukturer för kunskapsbildning och kunskapsspridning hos huvudmännen. Stat och huvudmän måste kunna samspela effektivt för att hälso- och sjukvården skall få en förstärkt evidens- och kunskapsbas. Stora regioner ger sanno- likt en ökad förmåga att hantera den kunskapstillväxt som sker inom hälso- och sjukvården. Ett förslag om jämnstora regioner stödjer därmed en utveckling mot ökad kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Den utveck- ling som sker mot att allt fler avancerade medicinska insatser för- flyttas från slutenvården till öppenvården understöds också av för- bättrade förutsättningar för kunskapsspridning inom hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utvecklingen ställer krav på organi- satoriska och strukturella förändringar hos huvudmännen. Sådana förändringar kan med stor sannolikhet underlättas med resurs- starka huvudmän.