sou · GWB3120 · 2008-12-15 00:00:00 — Det finns inga vetenskapliga belägg för permanent infertilitet men inte heller några studier som entydigt motsäger denna möjlighet. Jag har i mitt eget material sett avancerade testikelförändringar som i åtminstone ett fall torde innebära livslång infertilitet. Dock har det inte gått att leda i bevis att just denna individ hade använt AAS, även om misstanken var stark. Vanliga men inte obligata kosmetiska bieffekter är svår acne, påskyndat håravfall av typen pannflikar, läderhudsbristningar (striae, stretch marks) över bröstmusklerna, axelmusklerna eller överarmens böjmuskel (biceps) och tillväxt av bröstkörtelutförs- gångar (gynekomasti, bitch tits). Vätskeretention med åtföljande mjukdelssvullnad, särskilt ansiktssvullnad är ett välkänt fenomen som troligen förklaras av påverkan på en hormonella styrningen av njurfunktionen. Denna effekt är reversibel. Även leverpåverkan, t.ex. gallstas som i svåra fall kan leda till synlig gulsot, är vanligt för de preparat som tas oralt. Även denna påverkan tycks vara fullt reversibel. Andra föreslagna kroppsliga biverkningar är: Förstoring av blås- halskörteln (prostatan), sköldkörtelpåverkan och synpåverkan. Slutsats: Långvarigt AAS-användande medför troligen beaktan- svärd risk för en rad kroppsliga komplikationer, varav några kan vara fatala. Vissa av dessa komplikationer framstår som unika för AAS. När det gäller potentiellt dödliga hjärt-kärlkomplikationer finns vissa hållpunkter för att AAS kan vara fullt jämförbara med potenta centralstimulantia som amfetamin eller kokain. Detta kan dock inte hävdas med säkerhet, då AAS är en relativt ny missbruks- substans. Eftersom AAS ofta används tillsammans med central- stimulantia kan man anta att en ogynnsam synergism ytterligare kan accelerera sjuklighet och dödlighet i gruppen AAS-användare. Potentiellt dödliga psykiatriska/beteendemässiga komplikationer till långvarigt missbruk Det är väl känt att all form av missbruk är kopplat till ökad risk för självmord. Även om orsakssambandet mellan missbruk och suicid inte är helt klarlagd talar mycket för att missbruk ytterligare förvär- rar läget för en individ som har andra riskfaktorer för suicid. Suicid hos missbrukare har kopplats dels till depression och dels till akut psykos, där det senare sambandet f.f.a. ses för de mer psykoaktiva drogerna som cannabis och kokain. För att bilda sig en uppfattning om en drogs potential att bidra till suicid kan man alltså titta på kopplingen till depression respek- tive psykotiska tillstånd. Enligt min uppfattning är den särdeles mest frekventa och vetenskapligt sett minst okontroversiella psy- kiska biverkningen av långvarigt AAS-bruk depression efter avbrutet intag. Denna bild bekräftas återigen i våra två senaste stu- dier, där man även ser ett tydligt samband mellan varaktigheten av AAS-bruket och depression. Svårare besvär vid längre tids använd- ning. Vi har även noterat att denna biverkan tycks vara bland de första som uppträder efter debut av AAS-användandet. Opublicerade kliniska observationer talar för att AAS-relaterade depressioner domineras av glädjelöshet och ångest, medan ett annat symptom som ofta ses vid depressioner, psykomotorisk hämning inte är framträdande. Trots glädjelösheten förmår den förmodat AAS-deprimerade att genomföra olika sysslor som träning, arbete och t.o.m. sexuella aktiviteter. Man kan spekulera i att denna typ av depression medför en särskilt stor suicidrisk, då ju själva suicid- handlingen torde underlättas av handlingsförmåga. Att avbrutet AAS-bruk skulle innebära ökad suicidrisk tycks vinna stöd av rättsmedicinska data som visar en anmärkningsvärt hög andel suicid hos avlidna AAS-användare som avbrutit sitt bruk före dödsfallet (Figur 3). Jag misstänker att vi har ett mörkertal när det gäller suicid bland f.d. AAS-missbrukare. Detta då jag ofta ser kroppsliga tecken på tidigare AAS-bruk bland suicidoffer, samti- digt som det oftast inte går att belägga ett tidigare missbruk i efter- hand. Precis som för våld (var god se nedan) torde suicid förklaras av en rad samverkande faktorer. Därför går det inte att hävda ett starkt orsakssamband mellan AAS och suicid. Däremot förefaller det rimligt att anta att AAS-relaterad depression kan vara en viktig bidragande faktor i vissa självmordsfall. Det finns ett fåtal fallrapporter som beskriver akuta förvirrings- tillstånd efter AAS-intag. Detta är inte förvånande, då det är väl känt att kortison i hög dos leder till förvirring hos av de patienter som behandlas med denna typ av preparat. Att AAS- relaterad psykos skulle utgöra en beaktansvärd riskfaktor för suicid finns det emellertid inget som talar för. Dödssätt hos 52 män med pågående AAS-bruk Nat död; 2; Oklart; 6; Homicid; 12; Suicid; 11; O-fall; 21; Dödssätt hos 22 män med avbrutet AAS-bruk Död kopplad till akuta beteendeförändringar under drogpåverkan En ofta rapporterad effekt av AAS är hypomani med ökat självför- troende, energi, motivation och sexuell lust. Jag har tagit del av utsagor som vittnar om starkt omnipotens, i vissa fall gränsande till vanföreställning, något som också finns rapporterat i fallstudier. Ett exempel: När jag slår knytnäven i marken känner jag hur hela jordklotet skakar. Man kan spekulera i att ett sådant tillstånd med en sorts odödlighetskänsla kan leda till ökad riskbenägenhet, t.ex. i en trafiksituation. Att leda i bevis att en viss händelse som kan förklaras av risktagande beteende t.ex. en omkörningsolycka till följd av en vettlös omkörning var utlöst av AAS-relaterat övermod är förståss omöjligt. Ett av vår forskargrupps mest tydliga fynd är en hög AAS-preva- lens bland kriminella. Även om associationen mellan AAS och kri- minell livsstil gör det svårt att hävda att AAS ensamma i sig har stort förklaringsvärde för många av de avvikelser som har förknip- pats med sådant bruk, så är det rimligt att anta att vissa av AAS:s farmakologiska effekter ytterligare kan öka riskbenägenhet i en miljö som redan i sig är kopplad till diverse risker, bl.a. för inbland- ning i våld. Mer om AAS och dödlighet Det ovan redovisade utgår huvudsakligen från avlidna, vilket endast ger en fingervisning om riskerna med AAS. En vetenskapligt mer solid metod är att följa en grupp AAS-användare och se vad utfallet blir, s.k. kohortstudie. finns endast en pub- licerad studie med kohortliknande design över AAS-relaterad sjuk- lighet och dödlighet hos avlidna med verifierat AAS-missbruk och den är gjord av vår forskargrupp i samarbete med Dopinglab, Hud- dinge sjukhus. Om en sådan studie skall hålla hög kvalitet bör fors- karen känna till exakt hur mycket AAS som använts och hur länge de har använts. Vidare bör AAS-gruppen inte ha intagit andra sub- stanser som kan störa bilden. Slutligen skall fallen jämföras med en grupp som är i det närmaste identisk med AAS-gruppen undanta- get själva AAS-användandet. I praktiken kunde vi endast fastställa att personerna i AAS-gruppen hade använt AAS någon/några gång(er), inte hur mycket eller hur länge (därför kohortlik- nande). Man kan utgå från att många har använt andra substanser. Det går inte att hitta en optimal jämförelsegrupp. Bl.a. kan man anta att flera i kontrollgruppen också har använt AAS. Utan att här gå in ytterligare på metodproblematik kan man säga att studien visade att konsekvenserna av AAS-missbruk i en problempopula- tion där en stor del av deltagarna sannolikt hade AAS-missbruk som en del i ett risktagarsyndrom. Resultaten kan alltså inte gene- raliseras till alla som använder AAS. Huvudfyndet var att AAS- gruppen hade en överdödlighet på drygt en faktor 20 i jämförelse med totalpopulationen (ålders- och könsmatchade medborgare). Kontrollgruppen hade en överdödlighet på drygt en faktor 6. Mer- parten av dödsfallen var suicid eller förgiftning av en annan miss- brukssubstans. Den sammanvägda tolkningen var att AAS-miss- bruk ensamt i sig inte ledde till det höga dödstalet, men att AAS kan ses som en markör för särskilt hög risk för förtidig död till följd av självmordsbenägenhet eller avancerat blandmissbruk av olika dopingpreparat, läkemedel, t.ex. smärtstillande och bensodia- zepiner och illegala droger i den studerade populationen. Att AAS leder till det avancerade blandmissbruket kan inte hävdas . Dock kan det på tämligen goda grunder spekul- eras i ett indirekt samband. Flera av substanserna som associeras med AAS-användande kan kopplas till styrketräning. Insulin, tillväxthormon och IGF-1 används för dess anabola egenskaper. Det gäller i viss mån även GHB. Beta-stimulerare som clenbuterol används för anabola egenskaper och fettförbränning. Sköldkörtel- hormon används för fettförbränning. Centralstimulantia som efedrin och amfetamin används ofta under träningsdagar för att ytterligare öka träningsmotivationen. kan lugn- ande substanser som cannabis eller bensodiazepiner användas för att bryta den uppvarvning som centralstimulantia medför. Därtill kommer användande av olika smärtstillande medel, ofta opioider, för att klara av att träna trots smärtande skador. används urindrivande medel för att driva ut vätskeansamlingar (AAS- effekt), vilket i sin tur kan dra med sig intag av kaliumtabletter för att korrigera förmodad rubbning av saltbalansen. Eftersom AAS- användande ofta tycks föregå den mer avancerade substans- blandningen kan man tänka sig att den ofta omvittnade träningsfixering som tycks få bränsle av AAS effektivitet i många fall har banat vägen för det avancerade och livsfarliga bland- missbruket. Om man väger samman resultaten av kohortstudien med resultaten från de rättsmedicinska studierna (av perso- nerna i dessa vara positiva för ytterligare någon psykoaktiv sub- stans) förefaller en rimlig slutsats vara att dödlighet kopplat till AAS-missbruk huvudsakligen handlar om att AAS ytterligare för- värrar läget för individer med någon form av predisposition för destruktivt missbruk och möjligen även antisocialt beteende. Slutsats: Längre tids AAS-användande medför förmodligen lika stor risk, möjligen större, för suicid till följd av depression än andra droger. AAS-användande medför eventuellt större risk för våldsam död genom att leda till benägenhet att ta fysiska risker eller utma- ningar i våldsbenägna miljöer i vissa populationer. AAS-använ- dande kan ses som en markör för möjligt särskilt avancerat bland- missbruk med åtföljande kraftigt förhöjd dödlighet. AAS eventu- ella roll för utvecklandet av blandmissbruk är inte klarlagd, men ett indirekt samband kan misstänkas då flera av substanserna är kopp- lade till styrketräning. Kliniska observationer och djurstudier visar att AAS tycks stimu- lera samma typ av beroendemekanismer som andra droger. Dock talar det mesta för att denna effekt är betydligt mindre uttalad än för de flesta andra droger. AAS leder inte till det snabbt insättande och markanta rus som ses efter t.ex. intag av heroin, kokain eller amfetamin. Snarare tycks den belönande effekten komma smyg- ande och vara kopplad till en känsla av social dominans, fysisk styrka, oövervinnerlighet och osårbarhet. Som ovan nämnts har jag direkt och indirekt tagit del av en rad utsagor som vitt- nar om ett inre tillstånd präglat av denna typ av känslor. Jag har även tagit del av vittnesmål som målande beskriver sötman i detta tillstånd. Dock är den vetenskapliga dokumentationen ganska spar- sam. Det finns några rapporter som anger att användarna, inte minst kvinnor, uppfattar ökad aggressivitet som en positiv bieffekt. Alltså kan även denna effekt tjäna som en faktor som vidmakthåller ett AAS-bruk. I våra egna studier är de flera individer som bejakat ett beroende av AAS. Tydligt är också att många utvecklar depressiva besvär och/eller panikattacker efter avlutat användande, vilket också kan ses som ett motiv för återupptaget bruk. Några studier har visat ett en tämligen stor andel av opiatmiss- brukare har inlett sitt substansmissbruk med AAS. Denna tidsmäs- siga relation har föranlett hypotesen att AAS i vissa fall fungerar som inkörsport till annat missbruk. I våra två senaste studier (en på och en på Österåkeranstalten) har vi också noterat att majoriteten av de som har ett intravenöst narko- tikamissbruk hade AAS som första injektionssubstans. Tyvärr lyckade vi inte klarlägga AAS-användarnas egen uppfattning om AAS som inkörsport till annat missbruk. Dock har vi i tidigare stu- dier mött två personer som hävdar ett sådant samband. Denna typ av utsagor måste tolkas med stor försiktighet, men kan i ljuset av andra observationer och djurstudier, varav några svenska, som visar att AAS känsliggör hjärnans belöningssystem för andra droger tala för att AAS de facto kan tjäna som en inkörsport till annat miss- bruk. Exempel på andra observationer är att flera kriminella AAS- användare tycks ha kommit i kontakt med AAS och annan illegal droghantering och/eller alkoholtillverkning på gym och utvecklat såväl blandmissbruk som kriminalitet efter att de började med styr- keträning. De senare observationerna gjordes dock på distans utan närmare värdering av andra riskfaktorer på individnivå, vilket manar till försiktig tolkning. Ovan (se under Mer om AAS och dödlighet) redogörs för ett möjligt indirekt samband mellan AAS-användande och avancerat blandmissbruk kopplat till styrketräning. Detta tentativa samband torde vara unikt för AAS. Slutsats: AAS har inte samma akuta beroendepotential som många andra droger, men väl en långsiktig beroendepotential kopplad till upplevda positiva effekter på psyket och kroppen och eventuellt även självbilden, samt negativa effekter av avbrutet bruk. Att AAS kan fungera som inkörsport till annat missbruk via biokemiska mekanismer vinner visst stöd från observationsstudier och experimentella resultat, men är långt ifrån bekräftat, varför det får ses som hypotetiskt. Ett livsstilsrelaterat samband framstår som rimligt, men är inte heller det bevisat. AAS som underliggande faktor till våldsbrott har fått stor massme- dial uppmärksamhet och uppfattningen att AAS leder till våld förefaller vara utbredd. Flera spektakulära våldsbrott präglade av höggradig brutalitet har kopplats till AAS, både i den vetenskapliga litteraturen och i massmedia. I flera fallrapporter har förövaren inte kunnat förklara sitt handlande efteråt och våldet har beskrivits som oförklarligt i relationen till den tidigare personligheten. När vi i vår forskargrupp har närstuderat denna typ av fall har vi dock funnit att förövaren vanligen har någon medfödd organisk eller tidigt för- värvad psykisk störning, t.ex. personlighetsstörning. Vidare har samtidig påverkan av någon annan substans, vanligen alkohol, ofta förekommit i de fall som vi kommit i kontakt med. I vår forskargrupps fyra senaste studier har vi endast funnit en blygsam överrepresentation (ökad risk med ungefär en faktor 1,2) för våldsbrott när AAS-användarna har jämförts med selekterade kontroller med hög grad av missbruk och troligen även andra risk- faktorer för våld. Vidare har det konsekvent visat sig att våldsbrott endast tycks begås av vissa av AAS-användarna, även i problempo- pulationer som blandmissbrukare. Den kraftiga överrepresentation av våldsbrott bland AAS- användare som ses vid jämförelse med välanpassade unga män utan missbruksproblematik reduceras således kraftigt om man jämför med andra missbrukargrupper. Därför framstår själva missbruket i sig, oavsett substans, som en stark markör för våldsrisk. Att narkotikamissbruk verkligen innebär en stor risk för våldsbrott är övertygande visat i flera studier, bl.a. en svensk rikstäckande studie som visade att av alla våldsbrott begås av den relativt sett lilla gruppen narkotikamissbrukare. Viktigt att känna till är att det även för narkotika handlar om ett samband men inte nödvändigtvis ett starkt orsakssamband. Att ett beteende kan kopplas till en viss substans betyder inte nödvändigt- vis att substansen orsakar beteendet. I stället kan det vara så att både det aktuella substansanvändandet och det aktuella beteendet orsakas av en eller flera gemensamma bakgrundsfaktorer. Att AAS fått en särställning som våldsdrog kan kanske till del förklaras av att denna substansgrupp tidigare felaktigt uteslutande förknippades med doping, dvs. en företeelse som inte i sig förväntas vara kopplat till våld eller annat missbruk. Med andra ord: AAS-användare som begått våldsbrott kan ha antagits vara hälsosamma atleter utan psy- kiatrisk problematik eller annat missbruk, alltså måste deras våld- samma beteende bero på AAS. En annan förklaring kan vara att pågående eller tidigare AAS-bruk har kopplats till särskilt brutala och svårbegripliga våldsbrott som trots att de är sällsynta, och därmed inte ger avtryck i den totala våldsstatistiken, fått stor upp- märksamhet p.g.a. deras speciella karaktär. Jag har själv insikt i fem fall som måste betecknas som extremt besinningslösa, där föröva- ren haft pågående eller tidigare bruk av AAS. Därtill kommer tre fall med avrättningsliknande skjutningar där gärningsmännen nyli- gen avbrutit ett AAS-bruk och inte gjort något för att komma undan, vilket skiljer dem från s.k. kriminella uppgörelser. Även dessa gärningsmän (de tre sista) visade avsevärd psykiatrisk pro- blematik samt var alkoholpåverkade. En komplikation till AAS-användande som enligt den veten- skapliga litteraturen förefaller vara bland de vanligaste är ökad aggressivitet. Detta har rapporterats in fallrapporter, intervjuunder- sökningar med kroppsbyggare och i en experimentell studie på för- sökspersoner utan tidigare AAS-erfarenhet. Det finns även djur- studier som visar ökad aggressivitet till följd av AAS-administra- tion. Dessutom visade en s.k. dubbelblind kontrollerad studie bland försökspersoner utan tidigare AAS-erfarenhet (metod med högt vetenskapligt bevisvärde) signifikant ökad fientlighet vid AAS-påverkan. Detta har även noterats i en rapport över ett enäggstvillingpar där den ena använde AAS. Vi har också noterat en koppling till fientlighet i en av våra senare, ännu ej publicerade, studier. Att AAS medför en ökad risk för aggressivitet och/eller fientlighet kan således knappast ifrågasättas. Kanske är det denna bieffekt som förklarar att våldsbrott tycks vara något vanligare bland AAS-användare än bland övriga missbrukargrupper. Sammantaget talar våra och andras observationer för att AAS förmodligen kan bidra till svårbegripligt och brutalt våld hos enstaka känsliga personer, men att andra riskfaktorer som är gemensamma för kriminalitet och missbruk och risken att börja använda AAS har det största förklaringsvärdet för det utövade vål- det, även om det – precis som för hjärtförstoringen – tycks finnas en mindre komponent som förklaras av AAS som en oberoende faktor. Slutsats: AAS tycks fungera som bidragande faktor till våld i något högre utsträckning än andra våldsdroger som amfetamin eller kokain. Belägg för att AAS-missbruk är en stark oberoende förklaringsfaktor för våld saknas. Det finns indikationer på att pågående eller tidigare AAS-missbruk kan vara av betydelse för sär- skilt grova våldsbrott. Kommentar: Forskare inom kriminologi och våldsprevention pekar på att upprinnelsen till en våldshandling är multifaktoriell och beroende av såväl en rad individfaktorer som miljöfaktorer (t.ex. missbruk och omedelbara interpersonella störningar). S.k. enfaktorteorier (endast en faktor förklarar våld) underkänns av de forskare inom området som jag har varit i kontakt med. Det är därför inte förvånande att AAS roll för våld tonas ned när man stu- derar detta med ett brett angreppssätt. kan man se AAS som en av de riskfaktorer som går att påverka, vilket kan vara svårt med många andra förmodade riskfaktorer, t.ex. personlighetsstör- ning. AAS och annan kriminalitet I en nyligen framlagd doktorsavhandling från vår forskargrupp noterades att det finns en stark koppling mellan AAS-användande och vapenbrott. Med vapenbrott avsågs endast sådana med skjutva- pen. Brott mot knivlagen räknades således inte. Detta i förening med att en stor andel av de som skjutits i s.k. kriminella uppgörel- ser i och och att av internerna vid Österåkeranstalten i en av våra studier hade AAS- erfarenhet talar starkt för att AAS ofta används av kriminella. Detta framkommer även av det Socialmedicinska häktesprojektet som i sin senaste rapport visat att (70 personer) av de som intervju- ades hade använt AAS i . I hade (128 personer) av de häktade som ingick i studien erfarenhet av AAS (tidpunkt för bruk ej angiven) ). Dessa studier innefattar långt ifrån alla som passerar häktena, men indikerar ändå starkt att AAS används av många kri- minella. Vi fick fram att det vanligaste motivet för att använda AAS på Österåkeranstalten var den anabola effekten, dvs. att bli starkt, muskulös eller bättre i någon annan sport. Ingen angav förbere- delse inför planerat brott som motiv. Detta motiv uppgavs dock av två individer i en liknande studie som gjordes på AB. Vi har inte undersökt det underliggande psykolo- giska motiven till att vilja vara stor och stark, men har spekulerat i att AAS passar bra in i den kriminella livsstilen. muskulös kropp ses som ett av de narcissistiska attribut som tycks vara förknippade med vissa kriminella subgrupper. Andra attribut av detta slag kan vara en viss typ av bilar, en viss klädstil, eller en viss typ av smycken/klockor. Till detta kommer eventuellt även en viss typ av dominant social attityd som sannolikt underlättas av AAS effekter på psyket (uppgift från en f.d. kriminell AAS-använ- dare). Att AAS används strategiskt, dvs. för att reducera empati och öka mod under en kriminell handling förefaller således inte vara särdeles vanligt, men ändå förekomma. Detta motiv skulle kunna vara kopplat till de tidiga psykiska effekterna av AAS, nämligen ett hypomant tillstånd präglat av ökad energi, ökat självförtroende/ omnipotens och ökad aggressivitet. Dessa effekter är visade i tre av de fyra dubbelblind-kontrollerade studier som gjorts och kan således betraktas som bevisade. Med tanke på AAS rykte som våldsdrog kan en viss förväntansseffekt inte uteslutas. Att ingen av internerna på angav strategiskt motiv var förvånande. Dock skall det beaktas att bortfallet var och att många AAS-missbrukare är påtagligt misstänksamma. Enligt ett inlägg på ett chattforum på Internet bojkottades studien av vissa interner. Alltså kan det ha varit så att de mer hårdföra AAS- missbrukarna ingick i bortfallsgruppen. Våra resultat kan således kanske underskatta motivet strategiskt bruk. Observationer och teoretiska överväganden anger att långvarigt användande av AAS medför testikelskrumpning med nedsatt fertilitet, att AAS-användande medför ökad risk för svår acne, frontalt håravfall och gynekomasti. Det finns vetenskapliga belägg och/eller massiv erfarenhet som starkt talar för att AAS medför en ofördelaktig blodfettsprofil hos majoriteten av användarna, att AAS hos vissa personer leder till ett hypomaniliknande till- stånd med ökat självförtroende, ökad energi, ökad libido och minskat sömnbehov. Det finns vetenskapliga belägg som talar för att långvarigt AAS-användande i hög dos medför ökad risk för sjuklig hjärtförstoring, att AAS-användande i sig leder till aggressivitet och depression för vissa personer, att AAS-relaterad aggression i förening med andra riskfaktorer kan leda till våld mot andra, att AAS-relaterad depressivitet i förening med andra riskfaktorer kan leda till självmord, att det finns en koppling mellan AAS och kriminell livsstil. att omfattningen av AAS-användandet är minst lika stor som för narkotika, åtminstone hos yngre personer. Observationer och teoretiska överväganden kan tala för att långvarig AAS-användande kan leda till hjärtkärl- sjukdom eller stroke, blodproppsbildning och prostata- förstoring, att AAS-användande i vissa fall fungerar som inkörsport till missbruk av andra droger. Observationer kan möjligen tala för att AAS medför ökad risk för levercancer eller lymfom. Att något fenomen inte är vetenskapligt visat är inte liktydigt med att det inte existerar.