sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — All vård som sker i hemmen, med undantag av läkarbesök, är kommunernas ansvar. Övertagandet från omfattar hemsjukvård, hembesök samt all rehabilitering och huvuddelen av alla hjälpmedel som skrivs ut av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. har dock även i fortsättningen ansvar för den vård och rehabili- tering som ges på vårdcentraler, distriktsmottagningar eller sjuk- hus. och kommunernas gemensamma ambition har varit att förenkla för patienten. Kommunen får ett enhetligt ansvar för all den omsorg och vård som utförs i eget boende, särskilt boende eller boende med särskild service. Ambitionen är att arbetet ska fungera smidigare och att ingen ska komma i kläm mellan olika huvudmän. Äldre kvinnor och män och deras närstående behöver tillgång till information om hur deras behov kan tillgodoses genom äldre- omsorgens olika verksamheter, och i vilken mån den äldre själv kan påverka omsorgens och vårdens innehåll, omfattning och utförande. I många kommuner bedrivs äldreomsorgen av både offentliga och privata utförare, och då blir det särskilt viktigt med tillgång till neutral information om olika utförare samt deras inriktning, resultat och prestationer, för att den som så önskar även ska kunna göra egna val. Framför allt är det av allmänt intresse att kunna ta del av olika verksamheters resultat. Det behövs olika typer av kvalitetsgranskningar för att möta medborgarnas behov av information om olika verksamheters inriktningar och resultat samt för att stimulera ytterligare kvalitets- utveckling. De kan också få extra stor betydelse om och när granskningsresultaten redovisas helt öppet för medborgarna. Av den anledningen är det viktigt att utveckla arbets- och redo- visningsformer som stimulerar till förbättringar och minimerar riskerna. Utvärderingar, öppna jämförelser och olika granskningar av verksamheter är olika metoder att använda i förbättringsarbetet. Det finns behov av att följa upp äldreomsorg med olika metoder för att få ökad kunskap om äldreomsorgens olika insatser och dess effekter för de äldre, på effektivitet och ekonomi m.m. behövs på olika nivåer och av delvis olika skäl beroende på nivå. 1.Individnivå, dvs. individuella uppföljningar utifrån respektive biståndsbeslut. 3.Kommunal nivå utifrån individbaserad statistik. Denna åter- koppling ger kommunledningen kunskap om t.ex. medborgar- nas hälsotillstånd och behov, om utvecklingstendenser och om äldreomsorgen som underlag för beslut om verksamhet och ekonomi. 4.Nationell nivå utifrån individbaserad statistik som ett underlag för nationella beslut. Ett nationellt standardiserat bedömnings- instrument underlättar den nationella uppföljningen. I revisions- och tillsynsrapporter framkommer att underlagen för biståndsbeslut inte sällan är dåligt eller inte alls dokumenterade. Detta kan innebära att den enskilde personens behov inte blir tyd- liggjorda för utföraren, eller att beslutet inte går att överklaga.57 Personen ifråga får inte heller klarhet i vilka krav som kan ställas. När individuella uppföljningar görs är det betydelsefullt att åter se till helheten, dvs. samla in uppgifter från olika berörda utförare. Följande frågor är relevanta i sammanhanget: Får den enskilde per- sonen de utlovade insatserna? Finns det något behov av att ompröva ett biståndsbeslut? Leder insatserna till de effekter som angivits i ett biståndsbeslut? På arbetsplatsen kan t.ex. metoder, arbetssätt och förhållningssätt behöva följas upp Redovisning behövs av resultat på arbetsplatsnivå för att personalen ska kunna arbeta strukturerat med förbättrings- arbete. Leder insatserna till de uppställda målen? Är kostnaderna rimliga i förhållande till insatsen? 57 Stadsrevisionen, . Uppdraget som biståndshandläggare inom äldre- omsorgen . Uppföljning på kommunnivå – återkoppling till kommunledning Kommunledningen behöver återkoppling från äldreomsorgens olika verksamheter i både och privat drift. Denna åter- koppling ligger sedan som grund för nya beslut om lämpliga åtgär- der. Brister i biståndsbeslut och dokumentation gör det svårare för politiker och chefer att leda och styra äldreomsorgen eftersom de riskerar att få bristfällig information som underlag för sina strate- giska beslut. Kommunledningen behöver återkoppling om vad som utförs i förhållande till biståndsbesluten, liksom vad insatserna leder till. Brister i sådan information är särskilt allvarliga eftersom det är de delegerade positiva biståndsbesluten som genererar all äld- reomsorg inklusive dess kostnader. Om kommunens chefer och politiska ledning inte får någon återkoppling från biståndshand- läggarna har ledningen i viss mån förlorat möjligheterna att priori- tera eller i övrigt styra verksamheten med dess personella och ekonomiska resurser. Dialogen mellan biståndshandläggarna och kommunledningen är också viktig för relationen mellan politisk styrning och handläggarnas möjligheter att kunna göra bedöm- ningar på professionella grunder. Förutsättningar att kunna göra ett bra arbete måste utvecklas i dialog med varandra. Uppföljningar kan på olika sätt användas i ett lärande syfte och olika erfarenheter som systematiseras och samlas kan leda till att kunskap utvecklas på nytt sätt. Av delvis samma skäl som på den kommunala nivån behöver staten tillgång till strategiskt viktig information om äldreomsorgens insat- ser samt dess effekter, kostnader och utvecklingsbehov. På natio- nell nivå behövs återkoppling från varje kommun om bl.a. resulta- ten, den aktuella situationen och utvecklingstendenser – informa- tion som fungerar som underlag för nationella beslut om åtgärder. På samtliga nivåer bör uppföljningen grundas på individbaserad statistik. Uppföljningar ska vara enkla att genomföra, oavsett vilken nivå det gäller. En förutsättning för nationella och kommunala uppfölj- ningar är att det finns enhetliga och likvärdiga underlag som kan Därför krävs bl.a. ett enhetligt nationellt bistånds- bedömningssystem som går att följa upp. Utvärdering kan vara obligatorisk All verksamhet som omfattas av socialtjänstlagen omfattas också av de nuvarande bestämmelserna i socialtjänstlagen om statens tillsyn (13 kap.) samt av bestämmelserna om den tillsyn som kommunerna ska ha över privata verksamheter (13 kap.). Av kommunala och privata utförare krävs dessutom uppföljningar av deras kvalitets- arbete, enligt föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2006:11 (S) om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Äldreomsorgen ska utforma sina verksamheter så att de går att mäta, och regler och rutiner för detta ska stämma med Socialstyrel- sens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2006:11(S) om lednings- system för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Samtliga kvalitetsaspekter måste också vara mätbara. Inom de för- bättringsområden som värdighetsutredningen behandlar ligger fokus på äldreomsorgens individualisering och bemötande samt på de äldres möjligheter till inflytande. 3.11.2Öppna jämförelser stimulerar till kvalitetsarbete Allmänheten får allt högre förväntningar och krav på insyn och information för att kunna välja utförare eller innehåll i äldreomsor- gen, vilket driver på kvalitetsförbättringar. Medborgarnas möjlig- heter till information förutsätter dock att det finns offentligt pub- licerade uppgifter. Denna information bör ha en värderande karak- tär, dvs. inte enbart bestå av kvantitativa uppgifter som var och en får tolka på egen hand.58 Sådan värderande information kommer att kunna öka kvaliteten om den kombineras med verksamhetsuppfölj- ningar i olika former. Offentligt publicerade uppgifter och möjlig- 58 , , 2003, Verksamhets- uppföljning i hälso- och sjukvården genom performance indicators – exempel från andra länder. underlag från experter 2003. heter att göra jämförelser gör också att medborgarna kan utkräva ansvar och delta i utvecklingen av äldreomsorgens innehåll, omfattning och utförande. Utförarens intresse av att förbättra verksamheterna för de äldres bästa kan antas öka om det blir möjligt att jämföra den egna verk- samheten med andra verksamheter i såväl den kommunala som den privata äldreomsorgen. Därför bör utvärderingsresultaten redovisas öppet på kommun- och arbetsplatsnivå. Olika former av jämförel- ser kompletterar varandra och ger mening åt det pågående förbät- tringsarbetet genom att upprätthålla, förstärka och sprida intresset för förbättringsarbete. För att kunna granska och publicera sådana utvärderingsresultat måste det finnas fastställda variabler i form av kvalitetsaspekter, tillsammans med fastställda mått på dessa som ingår i bedömningen och redovisningen. Kvalitetsförbättringen gynnas också av jämför- bara uppgifter som rör olika aspekter på kvalitet i verksamheterna. Om sådana uppgifter jämförs med motsvarande verksamheter i andra kommuner bör man få starka drivkrafter för att förbättra den egna verksamheten. Redovisningar som är öppna för allmänheten och som ger möjligheter till tydliga jämförelser stimulerar till ett utvecklat kvalitetsarbete i de verksamheter som berörs. Regeringen beslutade att ge upp- draget att i samarbete med Kommuner och Landsting utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet inom kommunernas omsorg och vård om äldre samt inom landstingens hemsjukvård. Dessa jämförelser ska baseras på olika kvalitetsindikatorer. I uppdraget ingår att ta fram dessa kvalitetsindikatorer som innebär att äldreomsorgens verksamhetsresultat kan mätas, öppet redovisas och kommuniceras. ska också ta fram en metod för årliga brukarunder- sökningar. Dessutom ska genomföra en årlig enkät- undersökning riktad till kommuner och landsting. Vidare ska myn- digheten samla in tillgängliga uppgifter om kvalitet, kostnader och effektivitet inom kommunernas omsorg och vård om äldre och landstingens hemsjukvård. I uppdraget ingår också att utveckla till- gången till data. ska , med början 2007, publicera en rap- port med öppna jämförelser. Systemet för de öppna jämförelserna ska innehålla information om verksamhetens resultat på punkter som är viktiga för brukarens upplevelse av kvaliteten, samt för kostnadseffektiviteten i verksamheten. Resultaten ska kunna jäm- föras mellan olika kommuner och landsting, samt vara tillgängliga för medborgare, personal och beslutsfattare. Målsättningen är att få en nationell bild av omsorgen och vården av äldre. Resultaten ska sedan kunna användas i verksamheternas eget förbättringsarbete och som underlag för den nationella styrningen av omsorgen och vården av äldre. Den långsiktiga ambitionen är att de öppna jäm- förelserna ska fungera som ett underlag för brukarnas fria val av utförare av äldreomsorg. presenterade jämförelser av äldreomsorg i Äldreguiden. Ett annat exempel på redovisning av äldreomsorg med jämförel- ser mellan kommunernas prestationer är Kommuner och Landstings (SKL) öppna redovisningar 2007 av kommunernas äldreomsorg.59 Det är SKL:s första sammanhållna jämförelse av olika resultat- och resursindikatorer för äldreomsorgen på kom- munnivå. Jämförelserna bygger på uppgifter ur den befintliga stati- stiken och syftet är att öppet redovisa och jämföra kvaliteten och effektiviteten i de olika verksamheterna. Redovisningarna ska sti- mulera kommunerna att i samverkan med landstingen utveckla och förbättra omsorgen och vården av äldre. Jämförelserna omfattar ett antal indikatorer som belyser kvaliteten i äldreomsorgen och indi- katorerna är valda för att redovisa resultat kring vad som är god vård, social omsorg och service, kring personalresurser och kostna- der samt resultat som belyser andelen som får hemtjänst och som bor i särskilt boende. Resultaten redovisas kommunvis. Tillgången till data är dock begränsad vilket gör att SKL inte har kunnat inklu- dera en del aspekter som hade varit önskvärda för en bred belys- ning av äldreomsorgens kvalitet. Redovisningen fångar endast upp de variabler för vilka det finns tillgänglig nationell stati- stik. Det innebär att redovisningen ännu inte ger någon fullständig bild av verksamhetens kvalitet. SKL avser därför att åter- komma med nya jämförelser. I flera länder, som t.ex. , , , Storbritan- nien och , bedrivs främst inom hälso- och sjukvården ett utvecklat arbete med kvalitetsindikatorer. Indikatorerna är samlade i instrument och man betonar att uppgifter och jämförelser ska publiceras offentligt för att medborgarna ska kunna utkräva ansvar och stödja den offentliga debatten om hälso- och sjukvårdens 59 Kommuner och Landsting 2007, Öppna jämförelser 2007, äldreomsorg. effektivitet.60 Modellerna för uppföljning av kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården speglar flera dimensioner, t.ex. patien- ters och anhörigas erfarenheter, medicinsk kvalitet eller medicinska resultat, tillgänglighet, kostnader och samverkan. Rapporteringen av granskad kvalitet måste också vara återkommande för att vara så rättvisande och heltäckande som möjligt. 3.11.3Att tydliggöra äldreomsorg – två modeller för utveckling Äldreomsorg uppfattas ofta som ett otydligt offentligt uppdrag med delvis oklara åtaganden, och därför är det angeläget att här redovisa några positiva exempel på olika åtgärder som skapar tyd- lighet för brukarna och personalen. Exemplen är hämtade från och samt från , SKL och tre svenska kommuner. Sedan följer en kort redovisning av olika sor- ters kvalitetsmärkning av varor och tjänster som ger ytterligare exempel på hur man kan skapa tydlighet i relationen till kunden. Med två exempel från och redovisas de bägge nationernas omfattande arbete att på delvis olika sätt tydlig- göra samhällets krav på äldreomsorgen, men också vilka förvänt- ningar och krav som medborgarna ska kunna ställa på äldreomsor- gen. I bägge fallen är syftet att stödja och göra det lättare för både brukare och personal att ta emot respektive ge omsorg och vård. Exemplen får också visa hur viktigt det är med uppföljningar och utvärderingar av arbetet i äldreomsorgen. I utmanar både vårdens representanter och de äldre att förbättra äldreomsorgen genom The dignity challenge. I Tysk- land har arbete tillsammans med ett stort antal forskare, tjänstemän och äldre personer utarbetat Charter of rights, en form av service- eller tjänstedeklaration för människor som behöver långvarig vård.61 Syftet är att stärka de äld- res och de anhörigas roll och legala rättigheter genom att tydliggöra vad de rimligen kan kräva av omsorgs- och vårdinsatserna. 60Socialstyrelsen, , 2003, Verksamhets- uppföljning i hälso- och sjukvården genom performance indicators – exempel från andra länder. underlag från experter 2003. 61German Federal , , Woman and Youth. Charter of rights for people in need of long-term care and assistance 2007. The dignity challenge – nationella förväntningar på äldreomsorg i i har startat en form av kampanj där man utmanar vårdgivare, förmedlare av vård, bru- kare och anhöriga att förbättra äldreomsorgen. Särskilt intressant är att förbättringsarbetet fokuseras på värdighet i äldreomsorgen. Kampanjen tydliggör de nationella förväntningarna på vad som utmärker tjänster som respekterar värdighet. Dessutom får de äldre och deras närstående en tydlig utmaning: dels ska de bevaka att deras lokala service uppfyller kraven, dels förväntas de agera och inte tolerera att tjänsterna inte uppfyller kraven. För det ändamålet har man bl.a. tagit fram en omfattande och positivt stödjande handledning med temat värdighet. Guiden innehåller också själv- tester som kan användas av alla berörda.62 sammanställde de nationella kraven på vad man kan förvänta sig av en äldreomsorg som respekterar vär- dighet. Sedan utmanades alla berörda att bevaka att de ansvariga lever upp till följande tio punkter: Nolltolerans mot alla former av övergrepp. Stödja människor med samma respekt som du själv eller en av dina familjemedlemmar förväntar sig. Behandla varje person som en individ genom att erbjuda individualiserad service. Stödja människor i att upprätthålla en maximal nivå på obero- ende, valfrihet och kontroll. Lyssna till och stödja människor i att uttrycka sina behov och önskemål. Respektera människors rätt till ett privatliv. Se till att människor kan klaga utan rädsla för repressalier. Ha god kontakt med de anhöriga och se dem som samarbets- partner. Stödja människor i att upprätthålla sitt självförtroende och en god självkänsla. Agera för att minska människors ensamhet och isolering. För varje punkt förklaras avsikten med densamma och det finns ett enkelt test för att kontrollera om äldreomsorgen lever upp till kra- ven. Dessutom finns tips och idéer hämtade från praktisk verksam- 62 Social care , Dignity in care, Adults´services practice guide 09, SCIE 2006. Guiden stöder en kulturförändring så att alla äldre och anhö- riga behandlas med respekt, värdighet och ärlighet. Den omfattar all äldreomsorg, definierar värdighet, ger tips på hur man kan för- bättra verksamheten och den beskriver vad man som brukare kan förvänta sig. Guiden omfattar dock inga kopplingar till lagstift- ningen och när det gäller övergrepp är inriktningen endast elemen- tär med information om hur man konstaterar att övergrepp äger rum, vad man kan göra och hur man söker vidare hjälp. Värdighet kan enligt guiden förstås utifrån respekt, privatliv, självförtroende och identitet samt självständighet. De faktorer som skyddar, stöder och underlättar värdighet ryms under tre rubriker: Motståndskraft som beskriver den inre styrka som hjälper äldre att klara svåra situationer. Denna styrka kan förstärkas eller för- svagas av personalen. De äldres rättigheter. Individuellt utformad vård. Hot mot värdigheten är enligt guiden främst åldersdiskriminering och övergrepp. I en undersökning som lät genomföra 2006 redovisas faktorer som enligt de äldre påverkar värdighet: Respekt, kommunikation, möjligheter att delta, själv- ständighet, en privat sfär, hygien och personlig framtoning, mål- tider, klagomål, skvaller och övergrepp. Långvariga behov av omsorg och vård – ett exempel från Charter of rights är en detaljerad rättighetskatalog eller tjäns- tedeklaration som vänder sig till alla åldersgrupper, även till personer och organisationer som är ansvariga för långvarig vård. Avsikten är att stödja förbättringsarbetet inom vården. Några ansvariga organisationer och institutioner har redan med framgång börjat implementera innehållet i denna katalog. I material betonas att det avgörande för att gå från ord till handling är att alla berörda sluter upp kring intentionerna med och inne- hållet i katalogen. För att sätta kraft bakom initiativet har man eta- blerat ett samordningskontor på forskningscentret tre of Gerontology. De rättigheter som tas upp i det tyska materi- alet är till stor del hämtat från flera internationella och europeiska Särskilt gäller det Social Charter och EU Charter of Fundamental Rights. Enligt den tyska rättighetskatalogen har var och en har rätt till följande: Hjälp till självhjälp för att kunna leva så oberoende som möjligt. Skydd mot alla former av fysiska och mentala hot. Kvalificerad omvårdnad, stöd och behandling som är skräddar- sydd efter personernas behov. Full information om möjligheterna att få rådgivning, stöd och behandling. Kontakt med andra personer och att få delta i samhällslivet. Få leva i enlighet med sin egen kultur och trosuppfattning samt att få utöva sin religion. Få palliativ vård och att få dö med värdighet. Det tyska exemplet skiljer sig något från det engelska exemplet The dignity challenge genom att huvudmålgruppen här är med- borgare i alla åldrar. I det skriftliga materialet talar man direkt till den enskilde personen även om syftet också är att fungera som riktlinjer och stöd för omsorgs- och vårdgivare. Både det engelska och det tyska exemplet illustrerar viljan att nationellt stimulera och ställa krav på förbättringsarbetet inom omsorg och vård, genom att använda varianter på nationella värdegrunder. Gemensamt i bägge länderna är idén att det måste finnas en nationell uppslutning kring vissa grundläggande värden. 3.11.4Kvalitetsdeklarationer, omsorgs- och tjänstegarantier har många kommuner utvecklat olika former av garantier gentemot sina brukare och kunder inom flera olika verksamhetsområden. Garantierna har benämningar som t.ex. servicedeklaration, tjänstegaranti eller omsorgsgaranti. har genomfört två projekt kring garantier, och . I det första arbetade , , och med att ta fram garantier för äldreomsorgen. I tjänstegaranti- projektet deltog , , , , , , och som tog fram garantier för all verksam- het i kommunen. Svenska Kommunförbundets uppföljning av omsorgsgarantier visar att det finns en stor enighet om att garantier är viktiga och att arbetet med att utveckla och förbättra garantierna måste fortsätta.63 Enligt har kommu- nerna dock haft svårt att nå ut med informationen om garantierna och därför måste man finna nya metoder för detta. Utgångs- punkten i tjänstegarantiprojektet har varit att tydliggöra för med- borgarna vilka tjänster som kommunen erbjuder. Ett sådant för- tydligade minskar gapet mellan medborgarnas förväntningar och de tillgängliga möjligheterna. Tre kommunexempel exemplifierar den utveckling av lokala omsorgsgarantier som pågått . I två av exemplen används uttrycket omsorgsgaranti, medan den tredje kommunen använder kvalitetsdeklaration. Alla tre kommunerna har gemensamma syften men olika innehåll och inriktning i sina garantier. Kommunfullmäktige i fastställde en omsorgsgaranti som tagits fram av pensionärer, anhöriga och anställda. Omsorgsgarantin omfattar de personer som bor i ett sär- skilt boende eller som har hjälp i hemmet av äldreomsorgen. Genom garantin vill kommunen tydliggöra vad den som får äldre- omsorg kan förvänta sig. ska den vara ett redskap i kva- litetsarbetet. Garantin omfattar sju separata garantier: 1.Inflytande och delaktighet. 2.Samvaro och social gemenskap. 7.Vård vid livets slut. Innebörden av varje garanti beskrivs i en folder. För samtliga garantier utom 2 och 7 minskar avgiften med varje gång som garantin inte uppfylls.64 Icke uppfyllda garantier redovisas 63Svenska 2002, med omsorgsgarantier – metoder och erfarenheter i kvalitetsarbetet. 64Hudiksvalls kommun 2001, Omsorgsgaranti för äldreomsorgen I . regelbundet till kommunstyrelsens arbetsutskott och till omsorgs- nämnden. Ystads kommun har en omsorgsgaranti65 som är uppbyggd på ett helt annat sätt. Garantin beskriver följande: Hur och när en ansökan om hjälp ska behandlas. Brukaren ska möta kunniga medarbetare som bemöter honom eller henne med respekt. Hjälpen ska utformas och dokumenteras tillsammans med brukaren. Hjälpen ska utföras som överenskommits. De medarbetare som brukaren möter ska veta vilken hjälp som beviljats samt hur och när den ska utföras. Dessutom ska den äldre möta så få som möjligt, i huvudsak kontaktpersonen (med kontaktperson avses här någon ur personalen som är informellt utsedd). Hjälpen ska dokumenteras i en pärm som finns i brukarens hem. Om brukaren inte kan föra sin egen talan ska medarbetarna med sitt engagemang och sin kunskap göra sitt yttersta för att bruka- ren ska kunna leva ett värdigt liv. Om brukaren är missnöjd med kommunens sätt att uppfylla garan- tin ska kommunen utreda vad som hänt och rätta till eventuella fel. kommun har kvalitetsdeklarationer för särskilt boende, hemtjänst och hemsjukvård i ordinärt boende samt för tillgänglig- het. Varje deklaration omfattar ett stort antal punkter. Här nedan presenteras ett urval ur den deklaration som rör hemtjänst och hemsjukvård:66 Personalen ska bemöta dig värdigt och korrekt med respekt för din personliga integritet. 65Ystads kommun, Garanterad omsorg? Ja, i . 66Lomma kommun 2005, Det här kan du förvänta dig beträffande hemtjänst/hemsjukvård, kvalitetsdeklaration. All personal har ett rehabiliterande förhållningssätt genom att stödja din förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Beslut som gäller ansökan om bistånd i form av hemtjänst ska meddelas inom en månad. Har du beviljats hemtjänst ska du kunna erhålla insatserna efter beslutet.