sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Nuvarande lagstiftning uppställer dock inte ett sådant krav utan har prövotiden passerat utan att ytterligare anmärkningar kan riktas mot yrkesutövaren (se 5 kap. 7 § LYHS – på nytt varit oskicklig vid utövningen eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket) upphör prövotiden. Det finns visserligen en möjlighet att på nytt meddela föreskrift om prövotid (5 kap. 7 § andra stycket) men denna möjlighet är avhängig av att förutsättningarna för återkallelse av legitimation är uppfyllda. Det sagda innebär, som också fram- hållits av , att den som meddelats prövotid på grund av oskicklighet eller sjukdom eller liknande omständighet kan undvika en återkallelse av legitimation genom att exempelvis hålla sig undan och därmed undvika att uppvisa oskicklighet på nytt. Konsekvensen blir att han eller hon vid prövotidens utgång fortfarande kan lida av t.ex. missbruksproblem eller vara lika oskicklig. Detta är naturligtvis otillfredsställande ur ett patientsä- kerhetsperspektiv. Om syftet med prövotiden ska uppnås bör rimligtvis krav kunna ställas på att yrkesutövaren vidtar åtgärder för att komma tillrätta med de problem som föranledde prövoti- den. föreslog i sitt remissyttrande över utredningsför- slaget om prövotid att myndigheten borde få möjlighet att förelägga om vilka konkreta åtgärder som bör vidtas , men regeringen avfärdade detta förslag med hänvisning till att inte hade något utvecklat system som garanterade vidareutbildning eller möjliggjorde övervakning av en yrkesutövare som meddelats prövotid.8 Det senare argumentet gäller inte längre. har erfarenhet av prövotidsärenden och utvecklade rutiner för att följa yrkes– utövare . Rutinerna är visserligen i behov av en 8 Se prop. 1997/98:109, s. 120. översyn, men i varje fall vissa av de handläggningsproblem som Kommunforskning i identifierat i sin utvärdering är hänförliga till nuvarande regelverks utformning. Frågan om utbild– ning är däremot fortfarande olöst, men det kan starkt ifrågasättas om denna svårighet är något som det allmänna ska ta ansvar för. En intresseavvägning måste härvid göras mellan den enskilde yrkesutövarens intresse av att få behålla sin legitimation och det allmännas intresse av hög patientsäkerhet. Utredningen menar att statens främsta ansvar är att säkerställa att patienter får en god och säker vård och detta intresse bör inte få stå tillbaka därför att staten inte ansvarar för att en oskicklig yrkesutövare får tillfälle till fort– bildning. Ansvaret för detta bör i stället på ett tydligt sätt placeras hos yrkesutövaren själv. Vad staten däremot måste kunna göra till säkerställande av patientsäkerheten är att kontrollera att yrkes– utövaren vid prövotidens utgång har erforderlig kunskap och kompetens. I detta syfte bör dels införas en möjlighet att kombinera föreskrift om prövotid med föreskrift om plan för prövotidens genomförande, dels införas ett system som möjliggör kontroll av att syftet med prövotiden har uppnåtts. I planen ska anges vilka mål yrkesutövaren ska ha uppnått . Exempelvis genomgått behandling mot missbruk, uppvisat drogfrihet eller förvärvat ny kunskap och kompetens. Det kan diskuteras huruvida det ska uppställas krav på samtycke från den som planen ska gälla för på samma sätt som vid skyddstillsyn med föreskrift om behandlingsplan (28 kap. 6 a § ). En sådan ordning är dock mindre lämplig eftersom det i realiteten skulle innebära ett förhandlande om vilka krav som ska vara uppfyllda för att legitimationsinnehavet inte ska ifråga- sättas. I planen bör således anges vilka mål som ska uppnås. Hur yrkesutövaren ska nå målen bör däremot, precis som , ankomma på yrkesutövaren själv att avgöra. Det bör också fort– sättningsvis åligga yrkesutövaren att själv ordna auskultations– möjlighet och/eller den utbildning som han eller hon behöver för att rätta till sin kunskaps- och/eller kompetensbrist eller den behandling som den som lider av missbruksproblem kan behöva genomgå för att uppnå de mål som uppställts i planen. Mot nu föreslagen ordning kan anföras att det kan vara svårt för en yrkesutövare att ordna auskultation eller få en utbildningsplats. Kommunforskning i utvärdering visar dock att detta har varit möjligt i flera prövotidsärenden varför svårigheterna inte ska överdrivas. Det andra möjliga alternativet att överväga är att staten trots allt skulle ha ansvar för att tillhandahålla utbildnings- och auskultationsmöjligheter. Detta skulle kunna uppnås genom ett krav på att exempelvis landets universitetssjukhus ska till- handahålla platser för dem som genomgår prövotid för oskicklighet. En sådan ordning torde inte få några mer betydande ekonomiska konsekvenser eftersom antalet prövotider på grund av oskicklighet är relativt få . Utredningen är dock inte beredda att utan ytterligare utredning föreslå en sådan ordning. Vad gäller möjligheten att vid prövotidens utgång kontrollera att yrkesutövaren har nått målet med prövotiden visar Kommun- forskning i utredning att detta bara är möjligt . Detta är naturligtvis inte tillfredsställande. Ska patientsäkerheten säkerställas måste rimligtvis finnas ett fungerande system för kontroll av att syftet med prövotiden har uppnåtts. Exakt hur ett sådant system ska anordnas är en fråga som inte varit möjlig att överväga inom ramen för denna utredning, varför den bör bli föremål för ytterligare överväganden. har i uppdrag att se över reglerna om läkarnas specialist- tjänstgöring och myndigheten ska inom ramen för detta bl.a. föreslå formerna för extern granskning av enskilda yrkesutövares kompetens inför utfärdande av specialistbevis. bör få i uppdrag att även överväga hur legitimerad personal som står under prövotid på grund av oskicklighet ska kunna kompetens- testas. bör inom ramen för samma uppdrag även ges i uppdrag att överväga om den offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhandahålla utbildningsplatser för den som står under prövotid. I avvaktan på en sådan utredning får Social- styrelsens åtgärder inriktas på kontroll av att den legitimerade genomgått de åtgärder som planen föreskriver. Det bör även diskuteras vilken myndighet som är mest lämpad att formulera målen samt vilken myndighet som ska besluta om planen. Utredningen anser att den förstnämnda uppgiften bör uppdras åt . är i egenskap av legitima- tions- och tillsynsmyndighet mest lämpad att vara den myndighet som överväger om prövotiden bör kombineras med föreskrift om plan för prövotidens genomförande. I de fall finner en sådan plan nödvändig bör det ankomma på myndigheten att upprätta en sådan plan. Det har tidigare konstaterats att det inte bör uppställas något krav på samtycke från den som planen ska gälla för. Det hindrar dock inte att upprättandet av planen bör föregås av ett samråd med yrkesutövaren om planens innehåll och genomförande. Beslutet om att planen ska gälla bör däremot lämpligen fattas av eftersom planen är avhängig av att fattar beslut om föreskrift om prövotid. Härigenom säkerställs även att yrkesutöva- ren får en oberoende bedömning av huruvida uppställda krav (mål) är rimliga. Vad ska hända om syftet med prövotiden inte har uppnåtts? Prövotid innebär som har konstaterats att yrkesutövaren villkorat får behålla sin legitimation . Enligt nuva- rande regelverk ska legitimationen återkallas om yrkesutövaren på nytt har varit oskicklig eller om han eller hon på annat sätt har visat sig olämplig att utöva yrket. Frågan är då vad som ska gälla om en yrkesutövare inte uppfyller de krav som uppställts i en plan för prövotidens genomförande. Utredningen menar att när så är fallet bör presumeras att yrkesutövaren inte är lämplig att inneha legitimation. Det vill säga återkallelse av legiti- mationen ska vara huvudregel. Det kan dock finnas särskilda omständigheter som kan ursäkta yrkesutövarens underlåtenhet att följa planen och det bör därför finnas en möjlighet att underlåta återkallelse om yrkesutövaren kan visa att han eller hon på annat sätt har kommit tillrätta med de problem (missbruk, sjukdom eller bristande kompetens) som föranledde prövotiden. Det finns en möjlighet att underlåta återkallelse även om orsaken till prövotid inte har undanröjts och i stället meddela föreskrift om prövotid ytterligare en gång. Denna möjlighet bör också finnas kvar. Utredningen återkommer i författningskommentaren till hur aktuell bestämmelse och bestämmelserna om prövotid lämpligen bör utformas (avsnitt 31.1 föreslagna kap. 8) 19.4Återkallelse av legitimation och annan behörighet Förslag: Nuvarande bestämmelser om återkallelse av legitima- tion och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården förändras på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för återkallelse av legitimation eller annan behörighet. Därutöver föreslås ytterligare grunder för åter– kallelse av legitimation för den som under prövotid på nytt gör sig skyldig till något som hade kunnat föranleda prövotid. I utredningens uppdrag har ingått att överväga om de regler som gäller för återkallelse av legitimation är ändamålsenliga ur ett pati- entsäkerhetsperspektiv. Av direktiven framgår att det har riktats kritik mot nuvarande bestämmelser – att kraven för återkallelse är för högt ställda samt att det har utvecklats en praxis som innebär att legitimerad personal måste visa sig vara exceptionellt oskicklig och olämplig för att en återkallelse ska komma ifråga. Nuvarande bestämmelser om återkallelse av legitimation bygger på de förslag som () lämnade i sitt huvudbetänkande Hälso- och sjukvårdspersonalen – Ansvars- frågor/Samverkan personal – patienter (1978:26). I betänkandet föreslogs att reglerna om återkallelse av legitima- tion och möjligheterna att få ny legitimationen skulle vara inriktade på förmågan att utöva yrket, dvs. att vederbörande har teoretiska och praktiska kunskaper samt är lämplig för yrket. Om förmågan att utöva yrket tillfredsställande inte längre finns bör samhället inte genom legitimationen garantera kvaliteten i yrkesutövningen, oavsett vilken yrkesutövare det är fråga om. MAK menade att i huvudsak två omständigheter borde utgöra skäl för återkallelse av legitimation. Den ena var att den legitimerade genom försummelse hade visat uppenbar olämplighet att utöva yrket. Den andra var att den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande blivit oförmögen att tillfredsställande utöva yrket. I sistnämnda situation borde legitimationen kunna återkallas utan att någon försumlighet förekommit som inneburit oförmåga att utöva yrket. återkallelsegrund för legitimation på grund av försummelse menade MAK att det var tillräckligt att i lag föreskriva att den legitimerade visat grov oskicklighet vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Beträffande åter– kallelsegrunden sjukdom eller jämförbart förhållande föreslogs att återkallelsegrunden inte enbart skulle vara begränsad till psykisk sjukdom eller annan rubbning av själsverksamheten utan att den även skulle omfatta somatisk sjukdom som medfört att yrkes– utövaren blivit oförmögen att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke. Som en tredje grund för återkallelse föreslogs att återkallelse även skulle kunna ske på begäran av den enskilde själv. Däremot lämnades inga förslag rörande återkallelse eller omprövning av legitimation vid viss ålder. Dessa frågor hade diskuterats dels i pro- positionen (1972:104), dels i betänkande SoU 1976/77:33 och avvisats. MAK ansåg för sin del att det inte fanns anledning att införa någon särskild åldersgräns efter vilken läkare inte längre skulle vara behörig att utöva yrket. Åldersförändringar kunde i vissa fall vara att jämställa med sjukdom och återkallelse kunde då bli aktuell om läkaren därmed blivit oförmögen att utöva sitt yrke. trädde lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdpersonalen m.fl. (tillsynslag) i kraft. Grund- erna för återkallelse av legitimation byggde på MAK:s förslag. ersattes tillsynslag av två lagar; åliggandelagen (1994:953) (ÅL) och disciplinpåföljdslagen (1994:954) (DL). Reglerna om återkallelse av legitimation fanns i DL. Reglerna om återkallelse av legitimation var i princip desamma som gällt enligt tillsynslag. I de fall det var fråga om återkallelse av legitimationen på grund av sjukdom eller liknande omständighet – med eller utan interimistisk återkallelse – infördes i DL som ny återkallelsegrund att legitimationen skulle återkallas om yrkes- utövaren inte följt föreläggandet att genomgå läkar- undersökning. Reglerna om återkallelse ändrades senast i samband med att LYHS infördes. Då infördes bestämmelser om prövotid och om återkallelse av legitimation i de fall yrkesutövaren på nytt varit oskicklig eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Dessutom infördes en möjlighet att interimistiskt återkalla legitimationen i de fall fråga uppkommit om att återkalla legitima- tionen på grund av uppenbar grov oskicklighet eller annan uppenbar olämplighet eller oskicklighet/olämplighet under prövo– tiden. I fråga om återkallelse på grund av sjukdom eller liknande omständighet skedde inga förändringar i förhållande till vad som gällt enligt DL. gällande lagstiftning innehåller ett antal mer eller mindre preci- serade grunder för återkallelse av legitimation. I 5 kap. 7 § LYHS anges att legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården ska återkallas om den legitimerade 1.varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2.på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande, 3.begär att legitimationen ska återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt, 4.ålagts prövotid och på nytt varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket, eller (5 kap. 7 § tredje stycket) har blivit auktoriserad i annan stat inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i och den auktorisationen har återkallats. I 5 kap. 9 § tredje stycket LYHS anges att har den legitimerade inte följt ett föreläggande om läkarundersökning (enligt 5 kap. 9 § för- sta stycket) från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen återkallas. Av förarbetsuttalanden framgår att även förfaranden utanför yrkesutövningen kan utgöra grund för ifrågasättande av legitima- tion. Utgångspunkten för återkallelse på grund av uppenbar olämplighet är att förfarandet har undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Sådan bristande tillit kan alltså uppkomma även genom händelser som ligger utan- för den egentliga yrkesutövningen. Exempel på sådana händelser där uppenbar olämplighet föreligger är särskilt allvarliga brott mot annans liv eller hälsa. Även andra allvarliga beteenden eller händelser utanför den egentliga yrkesutövningen kan emellertid visa på sådana brister i den legitimerades livsföring att allmänhetens tillit till honom eller henne därigenom allvarligt kan rubbas. I förarbetena understryks dock att händelser utanför yrkes– utövningen endast i undantagsfall bör medföra återkallelse av legitimationen. Egentligen är det alltså fråga om att uppenbar olämplighet kan föreligga i huvudsakligen två olika situationer, dels vid grov oskicklighet, dels vid annan uppenbar olämplighet. I den till betän- kandet bilagda rättsfallsgenomgången (bilaga 3) redovisas därför dessa som två olika grunder för återkallelse eftersom Socialstyrel- sens framställningar i regel avser antingen den ena eller den andra anledningen till återkallelse eller att en av dem utgör huvudanled- ningen till framställningen. I några fall är det emellertid fråga om såväl grov oskicklighet som annan uppenbar olämplighet. Den andra grunden för återkallelse är om någon på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfreds- ställande. Såväl psykisk som somatisk sjukdom kan utgöra anledning till att den legitimerade är förmögen att utöva yrket. Bland andra omständigheter nämns i förarbetena åldersför- ändringar som på ett mer påtagligt sätt påverkar förmågan att utöva yrket. Den vanligaste orsaken som medför att den legitimerade kan utöva sitt yrke tillfredsställande är dock missbruk av alkohol eller narkotika. Den tredje grunden för återkallelse är att den legitimerade själv begär att legitimationen ska återkallas. Några rättsfall som belyser den grunden för återkallelse har inte tagits med i rättsfallsgenom- gången. infördes en fjärde grund för återkallelse av legitimation. Om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket kan han eller hon åläggas en treårig prövotid. Har den legitimerade på nytt varit oskicklig eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket ska legitimationen återkallas. Den legitimerade behöver alltså inte ha varit uppenbart olämplig på grund av grov oskicklighet eller av annat skäl för att legitimationen ska återkallas. Finns det särskilda skäl får återkallelse underlåtas och ny prövotid fastställas. Prövotid kan också föreskrivas om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet kan befaras inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. I sådant fall ska legitimationen återkallas om det visar sig att den legitimerade på grund av sjukdomen eller andra omständigheter kan utöva sitt yrke tillfredsställande. Utredningen har låtit genomföra en genomgång av rättspraxis vad gäller återkallelse av legitimation och utfärdande av ny legitimation efter återkallelse. Genomgången återfinns i bilaga 3. Grovt oskicklig eller uppenbart olämplig i yrkesutövningen Det har, som inledningsvis redovisats, framförts kritik mot nuva- rande regler vad gäller återkallelse av legitimation. Det har anförts att kraven för återkallelse är för högt ställda samt att det har utvecklats en praxis som innebär att legitimerad personal måste visa sig exceptionellt oskicklig och olämplig för att en återkallelse ska komma ifråga. Vidare har ifrågasatts om det är rimligt att en legiti- merad yrkesutövare som gör sig skyldig till allvarlig brottslighet utan samband med yrkesutövningen ska få behålla sin legitimation. Återkallelse av legitimation aktualiserar en rad frågor. För det första aktualiseras frågan om å ena sidan den legitimerades rättssä- kerhet och å andra sidan behovet av att skydda patienter mot oskickliga eller på annat sätt olämpliga yrkesutövare. Det är en given utgångspunkt och eftersträvansvärt att patienter inte ska behöva riskera att få undermålig vård eller att de ska riskera att bli skadade därför att en yrkesutövare är oskicklig eller på annat sätt olämplig. måste gälla att en yrkesutövare inte ska kunna bli fråntagen sin legitimation – något som i praktiken kan jämställas med ett yrkesförbud – utan att det finns tydliga bevis för att yrkes- utövaren verkligen har gjort sig skyldig till det som läggs honom eller henne till last. Av i bilaga 3 redovisad praxis följer att det för återkallelse av legitimation krävs full bevisning eller som Regerings- rätten har uttryckt det – endast de omständigheter som direkt går att styrka kan läggas till grund för bedömningen av om återkallelse får ske (RÅ 1989 ref. 67). Att lägre beviskrav skulle kunna gälla förefaller enligt utredningens uppfattning som orimligt. Den andra frågan som infinner sig är vilka omständigheter som ska kunna leda till en återkallelse av legitimation. och det gäller alltjämt, att både oskicklighet och olämplighet ska kunna utgöra grund för återkallelse av legitimation. Oskickligheten vid utövningen av yrket ska ha varit grov. Grov oskicklighet före- ligger om yrkesutövaren antingen gjort sig skyldig till ett mycket allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art. Av fallgenomgången kan möjligtvis dras slutsatsen att och domstolarna ställer krav på att det ska ha skett ett mycket stort antal mindre försummelser för att återkallelse ska ske. I flera av fallen framskymtar emellertid även att det kan ha varit brister i processföring (bevisföring) som lett till att yrkandet om återkallelse av legitimation har ogillats. Det kan diskuteras om nu gällande praxis är ändamålsenlig ur ett patientsäkerhetsperspektiv, dvs. att det i praktiken uppställs krav på ett mycket stort antal mindre allvarliga försummelser för att återkallelse ska komma i fråga. Det måste dock beaktas att det torde vara näst intill ogörligt att i lagstiftningen exakt ange hur många försummelser som ska accepteras och hur allvarliga dessa ska vara för att en återkallelse ska kunna komma i fråga. En sådan ordning skulle bli stelbent och kunna leda till stötande resultat i enskilda fall. Utredningen menar därför att nuvarande ordning, att och domstolarna gör en helhetsbedömning av de försum- melser som läggs yrkesutövaren till last med beaktande av hur allvarliga försummelserna är ur ett patientsäkerhetsperspektiv, är adekvat. Detta alldeles särskilt med tanke på att återkallelse av legitimation bara är en av flera skyddsåtgärder som samhället kan tillgripa om patientsäkerheten är i fara. De andra skyddsåtgärderna är prövotid och begränsning av förskrivningsrätt. Reglerna om prö- votid behandlas bl.a. i avsnitt 13.5 och i avsnitt 19.3 lämnas förslag som syftar till att utvidga tillämpningsområdet för prövotid. Begränsning av förskrivningsrätt behandlas bl.a. i avsnitt 23 och i avsnitt 19.5 lämnas förslag som bl.a. innebär att nämnda skyddsåt- gärd ska kunna tillgripas i större utsträckning än . Vad först gäller prövotid kan konstateras att för att denna skyddsåtgärd ska kunna beslutas är det tillräckligt att yrkesutöva- ren har varit oskicklig, dvs. det krävs inte att yrkesutövaren har gjort sig skyldig till ett mycket allvarligt fel eller att han eller hon har gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre allvarlig art. I förarbetena talas om att det kan vara tillräckligt med en förseelse om den är så allvarlig att yrkesutövarens lämplighet kan ifrågasät- tas.9 Det sagda innebär att bedömer att en legitimerad yrkesutövare kan utgöra en fara för patientsäkerheten och förutsättningarna i övrigt är uppfyllda bör en framställan om prövotid regelmässigt göras till . Att avvakta till dess att det finns tillräckligt mycket underlag för att yrka på åter- kallelse av legitimation bör med hänsyn till patientsäkerheten inte förekomma. Samma sak gäller om de försummelser som läggs yrkesutövaren till last avser missbruk av förskrivningsrätten. I sådana fall bör inte avvaktas att yrkesutövaren gör sig skyldig till tillräckligt många förseelser för att det ska nå nivån för åter– kallelse av legitimation. I sådana fall krävs för säkerställande av patientsäkerheten samt med hänsyn till vikten av att framför allt narkotiska preparat inte hamnar på den illegala marknaden, att myndigheten agerar snabbt med en framställan till om begränsning av förskrivningsrätten. Eventuellt med ett yrkande om prövotid. Motiven för att i större utsträckning nyttja prövotid är dels att det är en tydlig markering från samhällets sida att den som är föremål för prövotiden är satt under skärpt tillsyn, dels att om berörd yrkesutövare på nytt är oskicklig eller på annat sätt visar sig olämplig att utöva yrket ska legitimationen återkallas, dvs. det krävs inte grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet. Nuvarande regelverk innehåller vidare regler beträffande interi- mistisk återkallelse av såväl legitimation som förskrivningsrätt (5 kap. 8 § och 5 kap. 11 §). Gemensamt för dessa bestämmelser, vilka förefaller nyttjas sällan av , är att det för inte- rimistiskt beslut inte krävs full bevisning – det är tillräckligt med sannolika skäl.