sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — RT-enheterna har inga egna utpräglade profilfrågor som kännetecknar den egna verksamheten, vilket förekom . Det upplevs att ambitionen från statsmakternas sida samt även från centralt har varit att så långt som möjligt åstad- komma en enhetlig tillsyn över hela landet. Avståndsfaktorn har liten betydelse när det gäller arbetssätt och metoder i tillsynen, dvs. verksamheter längre bort tillsynas i regel inte på något annorlunda sätt jämfört med andra verksamheter. Besöken planeras dock mer omsorgsfullt och det är vanligt att flera vårdgivare tillsynas vid samma tillfälle. Skillnaderna i arbetssätt och tillsynsmetoder mellan enheterna upplevs som små och i regel ej heller problematiska sett ur ett nationellt perspektiv. Det anses naturligt att det finns vissa skillna- der eftersom regionernas förutsättningar varierar vad gäller bl.a. geografisk utbredning, befolkningsmängd, tillsynsobjektens antal Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn Skillnaderna anses också positiva på så sätt att de stimulerar till metodutveckling. På flera RT-enheter anser man att det bland personal inom hälso- och sjukvården fortfarande lever kvar en föreställning om att främst är en polismyndighet som letar efter fel och brister i enskilda befattningshavares yrkesutövning. Det anses allmänt att detta försämrar eller kan försämra förutsättningarna för en öppen och konstruktiv verksamhetsdialog mellan tillsyns- myndigheten och personal inom hälso- och sjukvården. Bl.a. mot denna bakgrund framförs på några håll att den anmälnings- skyldighet till som har enligt lagen om disciplinpåföljd inom sjukvårdens område bör begränsas. Skillnader när det gäller hur enheterna bedömer förtjänster och brister i granskade verksamheter upplevs som små. Det förklaras till stor del av den rikliga förekomsten av föreskrifter och annan normering till vägledning i tillsynen. Detta till trots finns uppfatt- ningar bland personalen om vilka enheter som är mjuka respek- tive hårda i sina bedömningar. Uppfattningar som dock inte allt- igenom är samstämmiga. RT-enheterna har alltmer börjat utveckla ett vårdkedje- tänkande i tillsynen. Det innebär bl.a. att man i tillsynen försöker skaffa sig en bild av hur hälso- och sjukvården tillgodoser de sam- lade behoven av hälso- och sjukvård som finns hos olika grupper. Kopplingar finns även till då många, främst äldre per- soner, också erhåller hälso- och sjukvård inom de särskilda boende- formerna. har också systemtänkandet inom tillsynen fått en allt starkare ställning. På ett övergripande plan handlar detta om att säkerställa förekomsten av rutiner och system för planering, genomförande, uppföljning och återkoppling av verksamheter hos vårdgivarna. Det betyder bl.a. att ledningsstrukturen måste vara tydlig, ansvarsfrågorna utredda och tydliga för personalen, verk- samhetsstöd finnas tillgängligt, rutiner för avvikelsehantering fin- nas och arbetsvillkoren för personalen vara rimliga. Dessa och andra systemrelaterade frågor granskas därför särskilt noga i till- synen. är det en svår uppgift för vård- givarna att dels utveckla dessa system och rutiner, dels tydliggöra och förankra dem bland personalen. Erfarenheterna från tillsynen visar också att RT-enheternas beslut och rekommendationer inte alltid når ut till all personal i den granskade verksamheten. Till följd av detta har betydelsen av Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn främjande och förebyggande verksamhet i tillsynen lyfts fram allt- mer. Det handlar bl.a. om att lämna rådgivning och stöd i frågor om hur vårdgivaren kan gå tillväga för att avhjälpa brister som påtalats. Att göra åtskillnad mellan de kontrollerande och stöd- jande inslagen i tillsynen, så som ofta diskuteras när det gäller länsstyrelsernas tillsyn, anses därför inte meningsfullt. Fördelen med systemtänkandet i tillsynen anses främst vara att risken för framtida misstag och fel i vården minskar. Tillsynen får därmed en preventiv effekt. En annan fördel sägs vara att vårdgivare som har tillgång till system och rutiner i verksamheten också har lättare att utföra en systematisk och strukturerad egentillsyn. De regionala tillsynsenheterna lämnar också råd, information och service till olika personalkategorier vid sidan av tillsynen. En stor del av detta arbete handlar om att bistå med rådgivning i frågor om hur olika regelverk ska tolkas. Tillsynsenheterna lämnar också information och service till patienter, anhöriga, patient- organisationer, media m.fl. Frågor om brister och fel som inte hotar patientsäkerheten hän- visas i regel till patientnämnderna. Det handlar bl.a. om bemötan- defrågor, tillgänglighetsfrågor samt även vissa rättssäkerhetsfrågor. Det sker en successivt ökad tillämpning av bedömningskriterier i tillsynen. Behovet av sådana bedöms dock som betydligt mindre än inom den sociala tillsynen eftersom normeringen inom hälso- och sjukvården anses mer utvecklad än inom . En synpunkt som lämnats från de flesta RT-enheter är att ansva- ret för behörighetsfrågor bör flyttas över till RT-enheterna p.g.a. den nära kopplingen mellan dessa frågor och tillsynen. Jämställdhets- och barnperspektiv i tillsynen RT-enheterna säger sig beakta jämställdhetsperspektivet i tillsynen. Någon mer framträdande plats har det dock inte. Ambitionsnivån varierar också mellan olika enheter. Barnperspektivet har inte inte- grerats i tillsynen på ett systematiskt och strukturerat sätt. En medvetenhet finns på alla RT-enheter om vikten av att se till barns bästa och att deras behov självklart måste beaktas också inom hälso- och sjukvården men det framskymtar också att det finns olika uppfattningar om vad perspektivet egentligen innebär och hur det ska beaktas i tillsynen. Det råder också en viss osäkerhet om vilka skyldigheter hälso- och sjukvården har, vilket påverkar hur Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn man kan gå fram i tillsynen. På några håll efterlyses ett mer aktivt utvecklingsarbete på området från centralt. Se vidare om jämställdhets- och barnperspektivet i kapitel 13. Gemensam tillsyn med länsstyrelserna RT-enheterna genomför ungefär tre till fyra tillsynsbesök tillsammans med respektive länsstyrelse inom regionen. Formerna för och innehållet i dessa besök varierar något mellan RT-enhe- terna. I regel samordnas de båda myndigheternas tillsyn såtillvida att besöken sker i tiden. skrivs även gemensamma tillsynsbeslut. Samordningen av tillsynens innehåll är dock betyd- ligt mer begränsad. Här anses att skillnaderna mellan de båda myn- digheternas tillsyn vad gäller bl.a. syfte, målsättningar, normering, tillsynsmetoder, sanktionsmöjligheter m.m. lägger hinder i vägen. Termen gemensam tillsyn anses därför på några håll missvisande. I stället vill man tala om parallell tillsyn. På några RT-enheter påtalas att det inom hälso- och sjukvården finns en stark kunskapstradition, där insatser bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Tillsynen inom upplevs däremot i hög utsträckning vara baserad på olika traditioner och kulturer samt vetenskapliga synsätt som skiftar över tiden. Jämfört med länsstyrelserna anser sig RT-enheterna i betydligt större utsträckning kunna stödja sig på föreskrifter och annan normering i tillsynen. Inom den sociala tillsynen har utvecklingen av bedömningskriterier kommit längre men detta anses på flera RT- enheter främst bero på avsaknaden av normering. En annan skillnad som påtalas gäller tillsynens inriktning. Inom hälso- och sjukvårdstillsynen ligger fokus på att tillse att huvud- männen har system i verksamheten som så långt möjligt garan- terar patienternas säkerhet. Inom socialtjänsttillsynen anses det finnas ett större individfokus, där fokus ligger på att bevaka den enskildes rättigheter. När det gäller tillsynsbesluten så framgår bl.a. att RT-enheterna i allmänhet anser sig vara mer generella i sina skrivningar, särskilt när kritik meddelas medan länsstyrelsernas beslut anses innehålla mer detaljerade skrivningar kring såväl förtjänster som brister. Det anses delvis bero på avsaknaden av normering inom den sociala till- synen vilket ökar behovet av tydlighet i besluten. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn En annan förklaring sägs vara att man har skilda mottagare av besluten. Medan RT-enheterna har företrädare för professionen som primära mottagare av besluten så riktar länsstyrelserna sina beslut främst till ansvarig politisk nämnd. En stor del av RT-enhe- ternas återkoppling till professionen sker muntligt, bl.a. i samband med tillsynsbesöket vilket minskar behovet av detaljer i besluten. Länsstyrelsernas beslut däremot fungerar ofta som underlag för politiska beslut om verksamhetsförändringar och i det samman- hanget är det en fördel om beslutet är tydligt på alla de punkter där funnit brister men också förtjänster. En synpunkt som framförs på några håll är att det ibland kan vara svårt att få till stånd gemensamma regionala tillsynsprojekt där samtliga länsstyrelser medverkar eftersom länsstyrelserna ibland sägs ha svårt att enas kring teman för projekten. Återkoppling av tillsynsresultat sker i samband med tillsynsbesök i form av muntliga dialoger kring förtjänster och brister. En skriftlig återkoppling sker också genom de beslut som RT-enheterna fattar efter utförd tillsyn. använder ett flertal kanaler för att sprida tillsynsresultat till en större publik. I Riskronden pub- liceras reportage om risker i hälso- och sjukvården. Här redovisas också utredningar, bedömningar och slutsatser av vetenskapliga råd. fallstudier är analyser av händel- ser i hälso- och sjukvården där patienter kommit till skada eller ut- satts för risker. En typ av återkoppling som anses framgångsrik är goda exempel i rapportform. Efterlevnaden av RT-enheternas påpekanden och beslut upplevs vara god. Erfarenheter från uppföljningar av tillsynen har dock visat att det i vissa fall förekommer brister i efterlevnaden. Man har därför börjat utveckla olika sätt att effektivisera sin återkoppling. Bl.a. prövas s.k. dialogmöten med sjukvårdsledningar och ansvariga politiker. Man försöker också att öka tydligheten i den muntliga och skriftliga återkoppling som redan tillämpas. RT-enheten i har genomfört ett särskilt projekt med s.k. repristillsyn där ett antal tillsynsärenden som avslutades följts upp på nytt via förnyad inspektion. Andra RT-enheter har också infört eller planerar att införa liknande arbetssätt. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn RT-enheterna har möjlighet att förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten. I före- läggandet får vite sättas ut. Om ett föreläggande inte följs och missförhållandena är allvarliga har möjlighet att helt eller delvis förbjuda verksamheten. Denna form av sanktioner till- lämpas dock mycket sällan. Härutöver kan enheten hos yrka disciplinpåföljd, prövotid, åter- kallelse av legitimation och begränsning av behörighet för att för- skriva narkotiska läkemedel samt teknisk sprit för personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Det ställs upp mål för olika delar av tillsynsverksamheten både resultatmål och mera övergripande s.k. strategimål. Alla enheter har också produktionsmål av olika slag bl.a. handläggningstider för olika ärenden. Vissa mål fastställs centralt och gäller således för alla enheter. Måluppfyllelsen bedöms överlag som god. Tillsynens effekter följs upp främst genom att man kontrollerar om vårdgivarna åtgärdar påtalade brister i enlighet med åtgärdsplan eller annan överenskommelse. Överlag råder dock brist på bra mått och mätmetoder för att kunna följa upp effekter i verksamheten och därmed blir det också svårt att bedöma hur effektiv tillsynen är i förhållande till insatta resurser eller mål för verksamheten. Här- utöver görs uppföljningar av viss grundläggande pinnstatistik - antal tillsynsbesök, inkommande och avslutade ärenden, handlägg- ningstider m.m. Dessa uppgifter ligger till grund för jämförelser mellan enheterna. görs också jämförelser mellan enheter vad gäller hur olika ärendetyper handläggs. Enheterna för också viss egen statistik som möjliggör jämförelser i den egna verk- samheten. Ett problem i sammanhanget som särskilt gäller storstads- regionerna är att det finns vårdgivare med brister i verksamheten som inte vill samarbeta med tillsynsmyndigheten, alternativt för- dröjer eller försvårar ett sådant samarbete. Härigenom försenas nödvändiga åtgärder eller uteblir helt. RT-enheterna har små möj- ligheter att komma tillrätta med ett sådant beteende. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn En stor del av metodutvecklingen inom tillsynen sker ute i regio- nerna och i sakområdesgrupper där handläggare från olika regioner utbyter erfarenheter och kunskaper. Metodutveckling sker även inom tillsynskansliet centralt samt i olika arbetsgrupper, framför allt inför genomförandet av de nationella tillsynsprogrammen då samtliga RT-enheter inspekterar samma områden på ungefär samma sätt. I vissa frågor konsulteras också veten- skapliga råd för att få vägledning och stöd i tillsynen. En viss metodutveckling sker också inom ramen för konferenser av olika slag. genomförs en nationell tillsynskonferens där all tillsynspersonal centralt och regionalt har möjlighet att medverka. hålls en nordisk tillsynskonferens där ett 40-tal medarbetare från medverkar. Inom hälso- och sjuk- vården arrangeras ett stort antal konferenser och seminarier på olika teman där RT-enheternas personal medverkar i mån av tid, främst när det finns beröringspunkter med tillsynen. Det centrala stödet i metodfrågor upplevs överlag som svagt. En allmän uppfattning är att det från centralt inte bedrivs något strukturerat och långsiktigt arbete för att driva på metodutvecklingen inom tillsynen. På några håll anses att det borde inrättas en särskild funktion enbart för detta arbete för att på så sätt säkerställa resurser och kontinuitet i utvecklingsarbetet. Nyanställd personal har möjlighet att medverka i en introduktions- utbildning på ett par, . Det anordnas också en särskild till- synsutbildning på sammanlagt i frågor om bl.a. juridik och etik i tillsynsarbetet. Chefer har möjlighet att medverka i s.k. chefsutvecklingsdagar. Härutöver ges personalen möjlighet att medverka i konferenser på olika teman med direkt eller indirekt koppling till tillsynsverksamheten. När det gäller tillsynsmetodik sker en stor del av kompetensutvecklingen på tillsynsenheterna genom att mer erfarna kollegor lär upp ny personal. På några håll efterlyses ökade möjligheter att medverka i utbildningar och annan kompetensutveckling med särskild inriktning på tillsynsfrågor. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn Den statliga styrningen handlar ofta om nationella kartläggningar av olika slag och de företeelser som fokuseras i styrningen anses överlag vara relevanta. Beredningsprocessen med fungerar bra. Det ges möjligheter för RT-enheterna att lämna syn- punkter på utkast till regleringsbrev och andra beslut. Det är heller inte svårt att få personlig kontakt med handläggare på Social- departementet. På något håll anser man dock att RT-enheterna borde kunna involveras mer i dialogen mellan och . Det råder en förhållandevis öppen inställning till förslag att för- stärka tillsynen genom organisatoriska förändringar som bl.a. innefattar en integrering av den medicinska och sociala tillsynen. Flera RT-enheter påpekar dock att det finns betydande skillnader mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst vad gäller bl.a. regel- verk, begrepp, kunskapstraditioner, tillsynskultur m.m. som med- för delvis helt skilda syn- och arbetssätt inom tillsynen. Det anses att dessa skillnader måste minska om en integrering ska bli fram- gångsrik. anses det att vissa skillnader delvis måste till- låtas bestå, t.ex. vissa av de skillnader som finns när det gäller arbetssätt och metoder i tillsynen. Framför allt tillsynsmetoderna har på båda sidor anpassats till de olika verksamhetsförutsättningar som råder inom hälso- och sjukvården respektive . De flesta RT-enheter framför också att när det gäller den medicinska tillsynen så bör normeringen inte skiljas från tillsynen då koppling- arna mellan dessa två verksamheter upplevs som starka. Det råder en samstämmig uppfattning att det vore olyckligt om någon tillsynsverksamhet tvingades flytta till den andre. Bäst förutsättningar för utveckling av en ny integrerad tillsyn anses fin- nas i en organisation där båda verksamheterna från början ges samma förutsättningar, t.ex. inom ramen för en helt ny tillsyns- myndighet. I detta sammanhang påpekas att hälso- och sjuk- vårdstillsynen i en sådan myndighet bör ges samma ekonomiska förutsättningar som den sociala tillsynen. 11.1Den nationella bilden av kvalitetsarbetet inom Det finns ingen samlad kunskap om det arbete som bedrivs hos kommuner och enskilda verksamhetsutövare i syfte att utveckla kvaliteten inom . Iakttagelser som gjorts bl.a. av läns- styrelserna samt visar att såväl intresset för dessa frågor som antalet utvecklingsprojekt har ökat . Intensiteten i arbetet varierar däremot såväl mellan olika verk- samhetsområden som mellan enskilda kommuner. En generell iakttagelse är att kommunernas kvalitetsarbete har kommit något längre inom äldreomsorgen än inom övriga områ- den. Den främsta orsaken till detta är att så är det främst äldreområdet som har prioriterats såväl poli- tiskt som ekonomiskt. Sannolikt spelar det också in att det inom äldreområdena finns betydligt mer av fysiska verksamheter jämfört med inom individ- och familjeomsorgen och delar av handikapp- området där myndighetsutövning svarar för en stor del av tjäns- ternas innehåll. Det anses i allmänhet enklare att utveckla kvalitets- projekt för fysiska verksamheter än för den mer regelstyrda myn- dighetsutövningen. Många av de olika kvalitetsprojekt som bedrivs inom landets kommuner sker således inom äldreomsorgen. Som exempel kan nämnas att ett femtiotal kommuner f.n. jämför äldre- omsorgens resultat utifrån ett medborgarperspektiv s.k. bench- marking. Ett annat exempel är att man i cirka hälften av landets kommuner har undersökt hur väl resurserna används i termer av brukartid. Detta har på sina håll lett fram till stora effektivitets- förbättringar. Flera kommuner har även arbetat med att undersöka vilka kostnader som brister i kvaliteten ger upphov till, s.k. kvali- tetsbristkostnader. Kommuner som exempelvis , och har utmärkt sig när det gäller att utveckla en systematik i kvalitets- arbetet inom överlag. Några kommuner har uppvisat bra resultat när det gäller att tydliggöra kopplingen mellan kvaliteten i och styrning/ledning av verksamheten samt kostnader bl.a. , , , , och . Kännetecknade för de ovan nämnda kommunerna men också för många andra kommuner i landet är att arbetet med att utveckla nya kvalitetsmått har intensifierats inom alla verksam- hetsområden. Flertalet kommuner har åstadkommit en positiv utveckling i frå- gor om brukarinflytande. I stort sett alla kommuner genomför regelbundet enkäter för att fånga upp synpunkter från främst brukare och anhöriga om bl.a. bemötande och tillgänglighet inom social- tjänsten. I cirka tre fjärdedelar av kommunerna finns också någon form av klagomålshantering/funktion. Det är dock osäkert i vilken mån detta utvecklingsarbete har lett fram till faktiska förändringar och förbättringar inom eftersom få kommuner redo- visar om och på vilket sätt som brukares synpunkter tas tillvara. En annan relativt ny metod att fånga upp synpunkter som alltfler kommuner börjat använda sig av är s.k. fokusgrupper, d.v.s. syste- matiserade gruppintervjuer med främst brukare av olika tjänster inom . Mot bakgrund av senare års allt tätare rapporter om brister när det gäller kommunernas verkställighet av domar och beslut före- faller det som arbetet med att öka rättssäkerheten inom social- tjänsten inte har varit särskilt framgångsrikt, åtminstone inte inom detta område. Av bl.a. detta skäl har också lagstiftningen skärpts fr.o.m. när det gäller rapporteringen av dessa beslut. I frågor som handlar om rättssäkerheten i handläggningen av enskildas behov och ärenden fram till beslut är kunskaperna allt- jämt mycket bristfälliga. En viktig frågeställning här är om alla som ansöker om tjänster inom också får den lagliga pröv- ning som lagstiftningen förutsätter. En annan viktig frågeställning är i vilken utsträckning som kommunerna förmår fånga upp behov hos dem som inte själva ansöker om hjälp och stöd hos kommunen. En rättssäker verk- samhet förutsätter också att det sker en dokumentation av bl.a. handläggning och beslut. Vissa forskare och antyder att det har skett en förbättring när det gäller kvaliteten i doku- mentationen även om statistiken är bristfällig också på detta område. En intressant och relativt ny aspekt av kvalitetsarbetet är de s.k. tjänste- eller servicegarantierna som av kommu- nerna har infört inom . Garantierna innebär ett tyd- liggörande av innehållet i verksamheter. Syftet är bl.a. att minska gapet mellan befolkningens förväntningar på social- tjänsten och det som kan anses vara skyldighet enligt lag. 11.2En enkätstudie av kommunernas kvalitetsarbete Mot bakgrund bl.a. av att det saknas en samlad nationell bild av arbetet med att utveckla kvaliteten i har utredningen i samarbete med Kommuner och Landsting genomfört en enkät riktad till ett urval av landets kommuner. Syftet har varit att få svar på grundläggande frågor om främst omfattningen av arbetet inom olika verksamheter, hur långt man anser sig ha kommit inom olika delar av kvalitetsarbetet samt vilka problem och svårigheter som man ser i arbetet. Enkäten och dess frågeställningar bifogas i bilaga 5. Ytterligare en viktig faktor i sammanhanget är att beslutat om bindande föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM samt LSS1. Föreskrifterna och de allmänna råden omfattar bl.a. grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet med avseende på frågor om bl.a. tillgänglighet, samverkan och samarbete, hand- läggning och dokumentation, synpunkter och klagomål, personal- och kompetensförsörjning samt uppföljning och utvärdering. Några av de kommuner som inte ingick i det slutliga urvalet fick möjlighet att innan utskick förhandsgranska enkäten med avseende på frågeställningar och svarsalternativ samt lämna synpunkter på förbättringar. Kommunerna delades in i tre olika grupper ur vilka ett urval om sammanlagt 89 kommuner gjordes. I , och är organiserad inom ramen för stadsdelar. Av den anledningen representeras dessa kommuner i undersökningen av ett urval av stadsdelar. Urvalet omfattar en tredjedel av befintliga stadsdelar i respektive kommun, totalt 17 stycken. 1 SOSFS 2006:11 (S) När enkätens innehåll lagts fast skickades den i tre exemplar till samtliga kommuner och stadsdelar i urvalet. Mottagare var perso- ner med verksamhetsansvar för äldreomsorg, handikappomsorg respektive individ- och familjeomsorg. Det totala utskicket omfat- tade 309 enkäter. Svarsfrekvensen uppgick till . Kommunala beslut som reglerar kvalitetsarbetet I av kommunerna uppges att kommunala beslut, riktlinjer eller motsvarande styrning ligger till grund för kvalitets- arbetet inom . En dryg tredjedel av dessa anger att det förekommer en omfattande styrning av arbetet medan en femtedel uppger att styrningen är av begränsad omfattning. Styrning av kvalitetsarbetet är något mer vanligt förekommande inom äldreomsorg än inom både handikappomsorg och individ- och familjeomsorg. Det är också betydligt mer vanligt förekom- mande i de tre storstadskommunerna jämfört med övriga kommuner och särskilt i jämförelse med de minsta kommunerna. Arbete med kvalitetsfrågor förekommer inte enbart i sådana kom- muner som har fattat särskilda beslut om eller utvecklat formella regelverk för arbetet. Nästan samtliga kommuner anger att det inom olika verksamheter bedrivs kvalitetsarbete i någon form. Mer än hälften av dessa uppger att kvalitetsarbetet har en stor omfattning. Skillnaderna mellan olika verksamhetsområden är små.