sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — Genom sina val styr brukarna fördelningen av produktionen mellan olika utförare. För att denna styrning ska bli verklig krävs att den enskilde gör ett val och också har goda förutsättningar för att göra det, själv eller genom en ställföreträdare. Ett viktigt inslag vid kundval är också att om brukaren är missnöjd, kan man byta utförare, dvs. man kan inte bara välja, utan också välja bort. Kundval förutsätter att den enskilde brukaren har möjlighet att ta del av information som kan vara till hjälp i valet mellan olika utförare. Frågan är om informationen är relevant och tillräcklig för att kunna göra ett val? Vem är det som informerar brukaren och kan brukaren ta till sig informationen? Bl.a. dessa frågor analyseras ingående i rapporten för äldre och funktionshindrade i Norden.7 I rapporten konstateras bl.a. följande: Brukarna har svårt att ta till sig information och har svårigheter med att tolka denna för att välja utförare. Den enskildes val av utförare i äldreomsorgen försvåras också av bristande information. Informationen når inte alltid brukaren och många menar att de inte fått någon information om möjligheten att välja utförare. 7 Kundval för äldre och funktionshindrade i . och , Tema Nord 2005:507 Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen Inom ramen för ett regeringsuppdrag till , att studera konkurrensprövningen inom äldreomsorgen, tog verket initiativ till att studera hur äldre personer, som får hemtjänst med kundval, uppfattar möjligheterna att kunna välja och byta utförare.8 Rapporten baserades på studier i två kommuner, () och . I rapporten framhålls att kundvalsmodel- lerna inte är helt anpassade efter den situation som de äldre befinner sig i, när de ska välja. Man framhåller att en tredjedel av de intervjuade över huvud taget inte gjort något aktivt val. I ett fåtal fall har istället anhöriga valt och i övriga fall biståndshandläggarna. Man framhåller vidare att biståndshandläggarens roll är oklar när det gäller vilka möjligheter som finns att ge vägledning. Den skriftliga informationen var också otydlig i valsituationen, med avseende på utformning och innehåll. Den ordning som är vanligt förekommande – enligt kommun- intervjuerna – är att biståndshandläggaren upplyser brukaren om vilka utförare i kommunen som är godkända och som man kan välja mellan. Brukarna får som regel en skriftlig information om de olika utförare som finns att välja mellan, kompletterad med muntlig information. Om hon eller han inte kan välja kan ställföreträdare hjälpa till. Kommunen (biståndshandläggaren) ska inte rekommendera någon utförare framför någon annan. Handläggaren ska presentera de olika alternativen för brukaren och ge saklig information, utan några värderingar. Så långt är det – såvitt utredningen funnit – en samsyn i de kommuner vi besökt. Man framhåller också i många kommuner att de allra flesta (eventuellt med stöd av ställföre- trädare) gör ett aktivt val. Skillnader mellan kommunerna uppstår när den enskilde inte kan eller vill göra ett aktivt val. I dessa fall agerar kommunerna olika. I vissa kommuner ger man vid behov mer konkreta råd och vägledning. Om man inte når framgång med detta väljer bistånds- handläggaren en av utförarna, extern utförare eller kommunens. Andra kommuner tillämpar den ordningen att om brukaren inte själv kan eller vill göra ett aktivt val, så erbjuds insatsen från den kommunala utförarorganisationen. Några andra kommuner till- lämpar ett särskilt reglerat lottningsförfarande, varvid alla utförar- organisationer är med som alternativ vid lottningen. 8 Att välja hemtjänst, , artikelnummer 2004-123-39 Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen Informationen till brukarna om de alternativ som finns att välja mellan (godkända utförare) finns vanligtvis i ett tryckt informa- tionsmaterial. Detta kan vara mer eller mindre ambitiöst utformat, alltifrån tryckta lösa blad till mera påkostade broschyrer eller kund- valskataloger. Vanligen finns också information om utförarna på kommunens hemsida. Flera kommuner planerar att också lägga ut information om utförarnas kvalitet på hemsidan, grundat på upp- följningar som görs. Utredningen har också sett exempel på att kommuner arbetar förebyggande med information och bedriver uppsökande verk- samhet, för att tidigt lämna information till de äldre. Det kan ske genom hembesök, möten med pensionärsföreningar, äldredagar, deltagande vid särskilda mässor m.m. 4.4Uppföljning och säkring av kvalitet Kommunen har ansvar för att följa upp de tjänster som utförs inom ramen för socialtjänstlagen. Konkurrensprövning och flera utförare har ökat kraven på att följa upp och utvärdera verksamheten från kvalitetssynpunkt, och att utveckla styr- och utvärderingsinstru- ment. Utredningen har sett många exempel på hur kommunerna arbetar med att följa upp och förstärka kvaliteten i äldreomsorgen vid modeller för kundval. Kvalitetskontroller kan ske på olika sätt, t.ex. genom brukarundersökningar, regelbundna verksamhetsupp- följningar samt genom anmälda eller oanmälda inspektioner. Kom- munerna kan också ställa krav på att utförarna själva ska genomföra kvalitetsuppföljningar. Det kan likaså ställas krav på att utförarna ska till kommunen redovisa vilka klagomål som utföraren fått och att dessa offentliggörs. De olika modellerna för kvalitetskontroll används ofta parallellt och som komplement till varandra. Olika kommuner har kommit olika långt i sitt arbete med att skapa rutiner och system för att återkommande granska utförarnas verksamhet och att de lever upp till de krav som ställs. Utredningen har sett exempel på att kommuner genomfört omfattande undersökningar för att identifiera olika förbättringsområden. Man har också börjat använda särskilt utvecklade metoder för att kunna göra jämförelser mellan kommunerna när det gäller kvalitets- upplevelser (bl.a. kontinuitet och tillgänglighet). Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen Utredningen har funnit att de besökta kommunerna tillämpar olika system för hur utförarna rapporterar antalet utförda timmar samt debiterar kommunen. Vissa kommuner har fortfarande system, med en omfattande pappershantering. Andra kommuner utvecklar datoriserade system som kan utnyttjas med början vid biståndsbeslut om brukares behov av insatser, för att beställa insatser, kontrollera att brukarna får beställda insatser, ersätta utförarna samt för att skapa underlag för uppföljning. Omsorgen om äldre och funktionshindrade har ganska stora likheter i de nordiska länderna. Ett tydligt gemensamt drag gäller det kommunala ansvaret för omsorgen och den i allt väsentligt kommunala skattefinansieringen. Dessutom gäller i hela att regelverk, ekonomiska ramar, tillsyn och kontroll är ett statligt ansvar i syfte att så långt möjligt uppnå likvärdiga villkor för omsorgen. En annan likhet är att hemmaboende prioriteras genom insatser såsom hemtjänst, hemsjukvård, dagcenter och visst stöd för anhöriga omsorgsgivare (enligt rapport från Konkurrens- verket9). Det framhålls i att man i alla nordiska länder ser en tendens mot ett ökat inslag av privata utförare inom äldreomsorgen. Valfrihetsmodeller har till en del införts i alla nordiska länder. I två länder, och , har nationella bestämmelser införts. Utredningen har gjort studiebesök till dessa båda länder för att få närmare kunskap om de valfrihetsmodeller som tillämpas. Framställningen i det följande bygger på dessa besök och också på den nämnda rapporten från . Underlag för framställningen i det följande har också hämtats från rapporten för äldre och funktionshindrade i Norden.10 9 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg – förslag för konkurrens och ökat företagande. 10 Kundval för äldre och funktionshindrade i . TemaNord 2005:507, Per och Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen I kan omfatta personlig omsorg, praktisk hjälp, matservice eller en kombination av dessa tjänster. Hemtjänst ges inte enbart till dem som bor i ordinärt boende utan också till personer inom särskilda boenden (ældre- och plejeboliger). Enligt den danska lagen om social service ska kommunerna erbjuda personlig hjælp og pleje och hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet till dem med nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga. I finns tre typer av särskilda boenden för äldre; ældre- och plejeboliger, plejehjemsboliger (vårdhem) och beskyttede boliger (skyddade bostäder). Hemtjänst (hjemmehjælp) består av både personlig omsorg (pleje) och praktisk hjälp. Det senare omfattar städning, inköp och tvätt. Hemsjukvård ingår i det kommunala ansvaret och är reglerat i särskild lagstiftning. I stort sett samtliga kommuner har en gemensam organisation för hemtjänst och hemsjukvård. En för speciell lag är lagen om förebyggande hembesök. Enligt denna lag är det en skyldighet för kommunen att minst erbjuda hembesök hos dem som är eller äldre. Vid dessa besök diskuteras aktuell livssituation, deltagande i nätverk, behov av hjälpmedel m.m. infördes ett generellt kundvalssystem (valfrihetsmodell) som innebar att brukarna av hemtjänst gavs rätt att välja en annan utförare än den kommunala. De som har plats på ældrebolingar (äldreboenden) omfattas som nämnts också av kundvalet då hemtjänst utgår inom dessa boenden. Enligt den danska regleringen får de enskilda kommunerna besluta om de vill certifiera utförarna, tillämpa ett upphandlings- förfarande eller kombinera dessa metoder när de inför en val- frihetsmodell. Vid certifiering, som i lagen anges som det huvud- sakliga alternativet, kan kommunerna inte begränsa antalet utfö- rare. Kommunerna ska fastställa och offentliggöra priser och kvali- tetskrav, varvid de utförare som ansöker och uppfyller villkoren ska godkännas. Ersättning till utförarna ska enligt serviceloven dif- ferentieras efter typ av tjänst och när tjänsten utförs. Kommunernas egenregiverksamhet är likställd med privata utförares. Inga utförare är garanterade några kunder. Vid tillämpningen av offentligt upphandlingsförfarande ska de enskilda kommunerna teckna avtal med mellan två och fem Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen utförare (för respektive kategori av tjänst). Kommuners egenregi- verksamhet måste ingå i upphandlingen. Brukarna ska sedan fritt få välja utförare bland dem som blivit godkända. Inte heller vid upphandlingsförfarande är de enskilda utförarna garanterade några kunder. Till skillnad från certifiering innebär upphandling att priskonkurrens är möjlig. Vid en kombination av de båda nämnda modellerna överlåter den enskilda kommunen, efter ett upphandlingsförfarande, all drift av hemtjänst till en extern utförare under en fastställd avtalsperiod. Efter det att en upphandling är genomförd och en utförare valts, kan andra utförare ansöka om att bli certifierade för den aktuella kommunen. Kommunen är dock förhindrad att certifiera sin egenregiverksamhet. Detta senare prövningsalter- nativ innebär priskonkurrens. När lagen om kundval infördes i var det 17 av landets då 271 kommuner som hade infört en (frivillig) valfrihetsmodell. hade merparten av kommunerna valfrihetsmodeller, för en eller flera av tjänsterna inom . Omfattningen av kundval är enligt störst när det gäller praktisk hjälp, och minst när det gäller mat- service. var det av kommunerna som hade valfrihetsmodeller som omfattade praktisk hjälp, medan av kommunerna hade detta för matservice. hade av kommunerna kundval för tjänster . Det var dock av samtliga kommuner som hade valfrihetsmodeller som omfattade samtliga tjänster, dvs. personlig omsorg, praktisk hjälp och matservice, . Flest privata utförare fanns i , där det i genomsnitt fanns 3,1 privata utförare per kommun. De ersättningsnivåer som tillämpas ska av varje kommun rapporteras till Styrelsen for Specialrådgivning og (i princip motsvarande den svenska ). Denna myn- dighet administrerar en databas som är tillgänglig på internet. Förutom ersättningsnivåerna för de enskilda kommunerna inne- håller databasen information om antalet utförare totalt, uppdelat på externa utförare och offentlig drift, om inträdet till marknaden skett via auktorisation, genom ett upphandlingsförfarande eller som en kombination av dessa metoder, vilka krav som ställs på utförarna samt vissa demografiska förhållanden om de äldre. Utöver den kommunala äldre- och handikappomsorgen finns i en särskild lag om hemtjänst. Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen hjälp (städning m.m.) i eget hem som ges av godkända företag. Lagen gäller enbart för pensionärer. De som utnyttjar tjänsterna betalar av timlönen. De finländska kommunerna har ansvaret för att tillhandahålla såväl vård- som omsorgstjänster. Kommunerna kan självständigt pro- ducera tjänsterna eller göra det tillsammans med andra kommuner. En kommun kan också köpa tjänster av externa utförare, av andra kommuner eller av samkommuner. Andelen externa utförare som producerar vård- och omsorgs- tjänster var . Kostnaderna för dessa tjänster finansieras till av brukar- och patient- avgifter, med statsbidrag och genom kommunala skatter. En lagändring gällande införande av s.k. servicesedel (check) trädde i kraft . Servicesedeln används för långvarig och regelbunden hemservice vilken omfattar omsorgs- och stöd- tjänster. Hemsjukvårdande insatser ingår inte i denna servicesedel. Lagen innebär ingen skyldighet för kommunerna att tillämpa en sådan valfrihetsmodell. Med servicesedeln förbinder sig kommunen att, upp till det värde som fastställts för sedeln enligt kommunens beslut, betala de tjänster som serviceanvändaren köper, av en extern serviceprodu- cent som kommunen godkänt. Användandet av servicesedeln beslutas av kommunen som sätter upp mål för användandet samt reglerar vilka tjänster som ska ingå och i vilken omfattning. Kommunen godkänner de producenter vilkas tjänster anskaffas antingen genom att godkänna alla producenter som uppfyller kriterierna för godkännande eller genom anbudstävlan. Service som anordnas med servicesedeln ska motsvara den nivå som krävs av motsvarande kommunala tjänster. Kommunen beslutar om brukarens servicebehov liksom brukarens förmåga att använda servicesedeln. Brukaren väljer utförare bland dem som kommunen har godkänt. Servicesedelns värde fastställs på olika sätt för olika tjänster. Utförarna fakturerar kommunen för det belopp som servicesedeln är värd. Brukaren betalar som en självriskandel skillnaden mellan servicesedelns värde och tjänstens pris till serviceproducenten. Nuvarande valfrihetssystem för äldre- och handikappomsorgen Ett krav som ställs på kommunerna är att det inom kommunen måste finnas en utförare för den typ av tjänst som checken avser. Enskilda har rätt att tacka nej till att erhålla en check och därmed i praktiken välja den kommunala utföraren. Det är inom varje kommun som beslut fattas om privata tjänster ska upphandlas med ett anbudsförfarande eller om certifiering ska ske enligt villkor som ställs upp av de enskilda kommunerna. 5 Ny lag om valfrihetssystem 5.1En avtalsrelation mellan myndigheten och leverantören Utredarens bedömning: Utredaren anser att det föreligger ett uppdragsförhållande mellan kommunen och den externa leve- rantören. Grunden för detta ställningstagande är att kommunen är huvudman för verksamheten, kommunen står för merparten av kostnaderna, genom avtal med de externa leverantörerna till- godoses ett kommunalt behov, det finns ett betydande mått av styrning av den externa verksamheten, kommunen har ansvaret för att följa upp och kontrollera verksamheten samt att den externa leverantören får ersättning av kommunen för utförd prestation. Utredaren har övervägt möjligheterna för och konsekven- serna av att utforma ett valfrihetssystem så som en bidrags- finansierad enskild verksamhet, dvs. en modell som innebär att äldre- och handikappomsorgen skulle få ett ersättningssystem som motsvarar det som finns för fristående skolor . Utre- daren har dock kommit fram till att detta skulle medföra allt för stora ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Enligt SOU 2001:31, Mer värde för pengarna, innebär ett kundvals- system med check i regel att kommunen inbjuder privata utförare att på lika villkor konkurrera med kommunens egenregi- verksamhet. Detta sker genom att kommunen prövar privata utfö- rares lämplighet utifrån fastställda kriterier. De externa utförare som bedöms lämpliga erhåller auktorisation av kommunen och jämställs med kommunens egenregiverksamhet. De som har rätt till en viss omsorg eller service, dvs. kunderna utrustas med en check som representerar en viss köpkraft. Brukarna har möjlighet att fritt välja mellan olika kommunala eller privata utförare. Ny lag om valfrihetssystem in kundernas checkar hos kommunen och får under vissa villkor ersättning för varje check med det belopp som kommunen fast- ställt. Därigenom har kommunen tillskapat ett marknadsbaserat bidrags- och resursfördelningssystem med konkurrens mellan de olika utförarna. Kommunens uppgift är att godkänna leverantörer, dvs. ange de krav som man anser att leverantören ska uppfylla för att kvalificera sig. Vidare ansvarar kommunen för att kontrollera och följa upp att kraven är uppfyllda. Vilka krav som ställs varierar stort mellan kommunerna. Vissa kommuner anser att det ska vara så få krav som möjligt. Det är istället brukaren som bestämmer kvalitet genom att välja den leverantör som man tror levererar den bästa tjänsten. På detta sätt uppnår kommunen en kvalitetskonkurrens. I utredningens direktiv har frågan ställts om ett auktorisa- tionsförfarande måste upphandlas. Åsikterna har gått isär, vissa argumenterar för att det är den enskilda individen som är avtalspart till den externa utföraren och att den ekonomiska ersättning som utbetalas skall betraktas som bidragsfinansierad enskild verksam- het. I en promemoria som utformats av , på uppdrag av (), argumenterades att kommunen, efter behovsprövningen och beslut ger den enskilde kunden ett tillgodohavande. När sedan personen väljer vårdgivare och överlämnar checken, måste detta vara att anse som att tillgodohavandet utnyttjas och ersättningen utges redan då. Den check som överlämnas av vårdmottagaren måste anses vara att likna vid ett slags betalningsansvisning. För dylika gäller att betalning anses ske á vista, dvs. Enligt promemorian innebär detta att det inte kan uppkomma något uppdragsförhållande mellan kommunen och vårdgivaren och att det därmed inte kan bli fråga om att tillämpa . gav, med anledning av rapporten kon- sumentnyttan inom vård och omsorg, ett uppdrag till professor att skriva ett rättsutlåtande huruvida kundvalssystem med auktorisation inom vård- och omsorgssektorn är förenlig med upphandlingsreglerna. Madell anser att ett auktorisationsförfarande med check, som innebär att den enskilde ges möjlighet att välja, inte innebär att reglerna om offentlig upphandling kan frångås. Skälet är att det de facto är kommunen som är skyldig att bedöma ett visst behov hos en brukare för att sedan tillhandahålla den service som fastställts genom beslutet. Om inte kommunen själv levererar servicen inom ramen för egenregiverksamheten har den möjlighet att Ny lag om valfrihetssystem sluta avtal med en extern leverantör. Madell skriver i rättsutlåtandet att Oavsett om det är brukaren själv som väljer en auktoriserad tjänsteleverantör eller om kommunen skulle anvisa ett privat alternativ, så är det mellan kommunen och leverantören som avtals- relationen uppkommer1. Stöd för resonemanget kan också hämtas i Regeringsrättens dom RÅ 2007 ref. 43. Regeringsrätten konstaterar i domen att det är kommunerna som ansvarar för insatser enligt socialtjänstlagen och att enskilda brukare inte kan, som i detta fall, hänvisas till en frivilligorganisation. Något avtal mellan kommunen och organisa- tionen fanns inte. Som grund för utredarens slutsatser står också att bistånd i form av hemtjänst m.m. inte har karaktären av ekonomiskt stöd till den enskilde. Det är enbart den enskildes behov och inte den enskildes ekonomi som avgör om den enskilde ska få en insats som hon eller han är i behov av (prop. 2000/01:80). Den enskilde erhåller alltså själva insatsen och inte en ekonomisk ersättning för insatsens kostnad. En motsvarighet till 9 § 2. LSS (skälig kostnad för per- sonlig assistans) saknas i socialtjänstlagen. I och med att utredaren fastslagit att det föreligger ett avtal med ekonomiska villkor mellan kommunen och den externa leveran- tören om utförandet av en tjänst så ska upphandlingsreglerna och reglerna i fördraget respekteras. För hälso- och sjukvård samt soci- ala tjänster, vilka är B-tjänster, ska rättspraxis samt EG-fördragets grundläggande principer om transparens, lika- behandling och icke-diskriminering, reglerna i direktiv /18 i de fall dessa reglerar B-tjänster tillämpas, och i motsvarande mån även direktiven om rättsmedel vid offentlig upphandling (89/665 och 2007/66), när man överlåter utförandet av tjänster till en extern leverantör. Staten och den kommunala sektorn har ett gemensamt ansvar för välfärdstjänsterna. Inte minst gäller detta vård, omsorg och utbild- ning. De flesta kommunala uppgifter är reglerade i speciallagar och staten styr kommunerna främst genom lagstiftningen. En av grundpelarna i det svenska styrelseskicket är den kommunala självstyrelsen. Även när det enligt lag föreligger en skyldighet för 1 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg, 2007:03, s. 126. Ny lag om valfrihetssystem kommuner och landsting att ombesörja vissa uppgifter, förutsätter självstyrelsen ett väsentligt mått av frihet i själva utförandet. De två tyngsta värdena som är förknippade med den kommunala självstyrelsen är demokrativärdet och effektivitetsvärdet2. Grund- tanken i demokrati-värdena är att invånarna i kommunen styr sig själva. De demokratiska värdena består bl.a. i att många människor deltar i genomförandet av de offentliga uppgifterna. Invånarna blir delaktiga och därmed medansvariga. Självstyrelsen innebär att beslutsfattandet sker nära invånarna och med deras medverkan. Legitimiteten stärks av att invånarna ges möjlighet till lokalt och regionalt inflytande över verksamheten och till ansvarsutkrävande. Inom ramen för självstyrelsen kan kommuner och landsting pröva olika metoder för att lösa samma eller liknande problem. Effektivitetsvärdena handlar således om att besluten fattas nära dem de rör, att besluten kan anpassas till lokala förhållanden och att på det sättet blir billigare och mer ända- målsenlig. Så som ovan angetts har utredaren övervägt möjligheterna för och konsekvenserna av att utforma ett valfrihetssystem så som en bidragsfinansierad enskild verksamhet, dvs. en modell som innebär att äldre- och handikappomsorgen skulle få ett ersättningssystem som motsvarar det som finns för fristående skolor . Utredaren har dock kommit fram till att detta skulle medföra allt för stort ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Om äldre- och handi- kappomsorgen skulle ges samma förutsättningar som skol- pengen, skulle detta medföra att det kommunala huvudmanna- skapet i praktiken försvinner och att staten skulle fatta beslut om tillstånd att bedriva verksamhet, besluta om rätt till ersättning, besluta om kvalitetskrav samt utöva tillsyn och kontroll. Kommu- nen skulle endast kvarstå som finansiär. Enligt utredarens uppfatt- ning gagnar detta inte invånarnas inflytande över äldre- och handi- kappomsorgen. Möjligheterna att för invånarna utkräva politiskt ansvar för verksamheten begränsas och det finns inget som talar för att tjänsternas kvalitet skulle förbättras. 2 SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s 91 ff. och , Moderna kommuner, 3:e upplagan, s. 25. Ny lag om valfrihetssystem Är valfrihetssystemet en tjänstekoncession? En fråga som utredaren har haft att ta ställning till är om ett valfri- hetssystem kan betraktas som en tjänstekoncession.