sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Utredningen gör ingen egen sammanfattande bedömning av hur landstingen fullföljt syftet som lagstiftaren haft med patient- nämnderna, men har i arbetet kunnat konstatera att ambitions- nivåerna skiljer sig åt, vilket i sig inte ökar tydligheten för patienterna. 7.4Frågan om rätten till en förnyad medicinsk bedömning Utredningens förslag: skyldighet att i vissa fall medverka till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning (så kallad second opinion) ska utvidgas. Det sker genom att nuvarande begränsning i 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende att rätten enbart gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning tas bort. För att yrkesutövarnas åligganden vad gäller förnyad medicinsk bedöm- ning ska överensstämma med förslaget till det nya andra stycket i 3 a § HSL, ändras 2 kap. 2 a § lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Patienten har, som redovisats i kapitel 3.2, under vissa förutsätt- ningar rätt till en förnyad medicinsk bedömning inom eller utom det egna (så kallad second opinion). För att en sådan rätt ska komma ifråga måste patienten enligt nuvarande lagstiftning ha en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Vidare ska det röra fall där vetenskap och beprövad erfarenhet inte kan ge entydig vägledning samt att det medicinska ställningstagandet kan medföra särskilda risker för patienten eller ha stor betydelse för den framtida livskvaliteten. I sådana situationer ska hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en förnyad bedömning var som helst i landet. Vid de uppföljningar som gjorts av har framkommit att denna skyldighet för lands- tingen är delvis okänd och att det råder oklarhet kring bestäm- melsens innebörd och hur den ska tillämpas (se vidare kap. 5). Det är utredningens mening att nu angivna förutsättningar för rätten till en förnyad medicinsk bedömning är onödigt begrän- sande. En första grund för detta ställningstagande är det faktum att för enklare sjukdomar och skador kan patienter som regel med lätthet själva skaffa sig en andra bedömning. Förslag för att stärka patientens ställning situationer är bestämmelsens begränsningar inte aktuella. På samma sätt är de uppställda villkoren verkningslösa för de patienter som med egna resurser kan skaffa en andra bedömning utan att de speci- ficerade villkoren är uppfyllda. Begränsningen blir därför verksam först för patienter där sjukdomen eller skadan är av större betydelse men inte når upp till de nu angivna kraven. Denna skevhet är knappast önskvärd. En andra grund för utredningens ställningstagande är att nuva- rande begränsningar bidrar till den nu upplevda oklarheten i när rätten till en förnyad medicinsk bedömning föreligger (se kap. 5). De nu angivna begränsningarna kan anses vara formulerade ur ett systemperspektiv och förefaller inte ge ett tydligt stöd för den medicinska verksamheten. Utredningen vill därvidlag understryka att enskilda medicinska bedömningar av vårdens personal alltid sker i ett sammanhang där vetenskaplig kunskap, riktlinjer och beprövad erfarenhet måste tolkas mot varje specifik patient och situation (se till exempel Fernler et al. Den upplevda oklarheten kan till en del ha sin grund i att det för specifika fall är oklart om vetenskap och beprövad erfarenhet ger entydig vägledning. Kompetensen att göra en situations- och patientanpassad medicinsk bedömning på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet är en kärna i det vård- professionella yrkesutövandet. Även i 2 kap. 1 § LYHS föreskrivs att vårdpersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vården så långt som möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten. Att begränsa rätten till en andra bedömning till fall där vetenskap och beprövad erfarenhet inte kan ge entydig vägledning stödjer inte en sådan yrkesutövning. På samma sätt försvagar denna begränsning patientens ställning. Utredningen vill även hänvisa till den forskning som visar att resultaten av medicinska insatser kan bli bättre om patienter blir mer tydligt involverade i sin behandling (se till exempel Coulter och Fitzpatrick 2000; Coulter och Ellins 2007). Vi menar att möjligheten till en andra bedömning i flera fall kan understödja ett sådant patientengagemang. Därmed kan en mer generös rätt till en förnyad medicinsk bedömning bidra till att förbättra erhållna medicinska resultat samt kostnadseffektiviteten av utförda behandlingar. Det är otvetydigt att en vidgad rätt till förnyad medicinsk bedömning stärker patientens ställning. Det finns också tecken på att det kan förbättra vårdens resultat och kostnadseffektivitet. Förslag för att stärka patientens ställning har underhandskontakter indikerat att det finns farhågor för att en omfattande utvidgning av rätten till förnyad medicinsk bedömning kan leda till ökade kostnader. Utredningen stannar därför i detta skede vid att föreslå ett avskaffande av begränsningen av rätten till förnyad medicinsk bedömning i de fall där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning. Oavsett nu lagda förslag, menar utredningen att det finns all anledning att ha en ambition att ytterligare vidga kriterierna för när det finns en skyldighet att erbjuda en förnyad medicinsk bedöm- ning. Utredningen förordar därför att ytterligare undersökningar organiseras för att utröna de möjliga positiva och negativa effek- terna av en sådan vidgning. 7.5Rättigheter, sanktioner m.m. Utredningens bedömning: De nya och förstärkta förmåner som utredningen föreslår ges form av nya skyldigheter för landstingen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och vissa justeringar i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Att förse befolkningen med generella och inför domstol utkrävbara rättigheter på sjukvårdsområdet inne- fattas inte i de direktiv som getts utredningen. Behovet av sådan egentlig rättighetslagstiftning minskar eftersom patienten genom reglering av vårdgarantin och utredningens övriga förslag tillförsäkras en starkare ställning i fråga om tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. Inte heller mer begränsade inslag av rättighetsbaserade principer eller sanktionsavgifter kan ses som en lösning på vårdens problem med tillgänglighet, kontinuitet m.m. Olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen och normgivning kan vara lika kraftfulla instrument för statlig styrning. Efter en utvärdering av effekten av den reglering utredningen föreslagit, kan det dock finnas anledning att återkomma till frågan om att förse befolkningen med juridiskt framtvingbara rättigheter. Som framgått av kapitel 3 uttrycks människors rätt vid hälso- och sjukvård ofta indirekt i svensk sjukvårdslagstiftning. De krav patienten kan hävda, framgår då av de skyldigheter som lagts på huvudmännen, vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Förslag för att stärka patientens ställning Legala rättigheter för patienterna förekommer bara i vissa särskilda fall, bland annat vid tvångsvård. Hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och andra centrala lagar på sjukvårdsområdet brukar därför betecknas som skyldighetslagar, inte rättighetslagar. Begreppet skyldighetslag sätter en etikett med innebörden att den enskilde inte genom överklagande kan framtvinga en viss vårdinsats eller en viss omfattning på vården. Principiella synpunkter på rättighetslagar Skyldighetslagstiftning liksom frivilliga åtaganden som landstingen gjort gentemot medborgarna utöver legala krav – till exempel gällande vårdgarantin (se avsnitt 3.3) – ska respekteras. Hårdhets- graden i den statliga styrningen saknar avgörande betydelse så länge medborgarna får den prestation de har rätt till. Finns ett gap mellan utfästelse och verklighet kan det för den enskilde som missgynnas ha en viss betydelse om förmånen uttrycks som en juridiskt framtvingbar rättighet för patienten eller ett åliggande för vårdgivaren. Människors rätt till samhällsservice och sjukvård har varit ett återkommande tema för ett antal statliga utredningar och lagar i . Ur ett systemperspektiv är rättighetslagstiftning en särskilt stark form av statlig styrning. Det finns dock ingen exakthet i begreppet rättighetslag. Allmänt kan utkrävbarheten i det enskilda fallet sägas vara en huvudkomponent. Högst upp på skalan finns då egentliga rättigheter, förmåner som försetts med mekanismer för utkrävbarhet, typiskt sett genom överklagande. Framträdande egenskaper är också tydligheten i själva lagtexten och att statlig tillsyn förekommer. De förmåner som hamnar i gruppen egentliga rättigheter inom socialrätten har ofta tillkommit för att skydda särskilt utsatta grupper. Här kan nämnas personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning, , vårdbidrag enligt lagen (1998:703) om handikappersättning och insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. I samma spektra ingår ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd) enligt socialtjänstlagen (2001:453) samt sjukpenning m.m. enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den som uppfyller vissa i lagarna angivna kriterier har rätt till insatsen, ytterst genom att klaga sig Förslag för att stärka patientens ställning till och få förmånen utdömd. Rättighetslagarna på socialförsäk- ringsområdet är inte homogent utformade. I en lägre kategori än egentliga rättigheter finns vad som kan kallas pseudorättigheter. Till skillnad från de egentliga rättigheterna är dessa inte framtvingbara genom ett juridiskt förfarande. Flertalet hälso- och sjukvårdsförmåner som beskrivits i kapitel 3.1-3.3 hör hit, även sådana som landstingen åtagit sig frivilligt – till exempel vårdgarantin. Undantag finns, främst i samband med olika former av tvångsvård. Varför präglas hälso- och sjukvårdssektorn av skyldighetslagstiftning? Att patienten med få undantag inte har egentliga rättigheter i svensk sjukvårdslagstiftning sammanhänger i huvudsak med svårig- heterna att precisera sjukvårdsförmånens innehåll och att göra den rättsligt utkrävbar. Domstolsprövning på hälso- och sjukvårds- området har ansetts svårt, särskilt när det gäller patientens ordi- narie möjligheter att få tillgång till vård. Det kräver kompetens att bedöma både rättsliga och medicinska frågor av det organ som ska överpröva besluten i fråga. Lägg till detta tidsaspekten, en avgörande faktor för att överklagandet ska ha praktiskt värde för patienten. Problemet är särskilt påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. En rättighetslag skulle innebära en tydlig signal från lagstiftaren om uppgifter som alltid måste lösas av huvudmän och utförare. En kraftfull styrning som möjliggör att patienten verkligen får medicinskt motiverad vård, behandling eller stöd i övrigt. Juridiska rättigheter skulle också kunna ge den grundläggande principen om vård på lika villkor i hälso- och sjukvården en tydligare sanktion. Nationella variationer beroende av skiftande ekonomiska förut- sättningar hos landstingen kan minska. Majoriteten av dessa argument för och emot rättighetsbaserade sjukvårdsförmåner har ingående behandlats av Hälso- och sjukvårdsutredningen, HSU 2000, i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). HSU övervägde att frångå dagens system med skyldighetslag- stiftning till förmån för en rättighetsbaserad lagstiftning. Det ansågs emellertid svårt att utforma adekvata rättigheter eller sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten, varför en Förslag för att stärka patientens ställning Rättighetslagarnas roll inom välfärdssektorn har diskuterats av flera andra statliga utredningar. Tanken på ett ökat inslag av rättighetsbaserade välfärdsförmåner aktualiserades också i slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). En långt driven utveckling åt det hållet skulle enligt kommittén innebära att det svenska systemet med decentraliserat kommunalt ansvar skulle förändras i grunden, med effekter i det samlade finansierings- och styrningssystemet. Även förutsättningarna för ansvarsutkrävande och för medborgarnas samlade relation till det offentliga skulle ändras. Relationen i stort kan knappast sägas ha förändrats genom de begränsade inslag av rättighetslagsbaserad lag- stiftning som finns . Därför fanns det enligt kommittén ingen anledning att tunna ut denna lagstiftningsform genom att utvidga den till stora grupper. pekade även på att det fanns anledning att noga pröva att ingen oskälig övervältring av kostnader på kommunnivå sker. Flertalet remissinstanser godtog kommitténs bedömning i dessa delar (Ds 2008:17). En risk som framhållits med ett ökat inslag av juridiska rättigheter är att starka patienter, de som bäst kan föra fram sin sak i rättsapparaten, tar för sig mer än andra. Vidare att domstols- förhandlingar och processen i samband med dessa sannolikt skulle ta resurser från vården. Även lokaldemokratiska skäl har anförts mot att införa rättighetsbaserade principer. Att ytterst låta dom- stolar bedöma vårdbehov m.m. i ett enskilt fall skulle kunna inskränka landstingens manöverutrymme när det gäller till exempel beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser och vårdköer. En rättighetslagstiftning och till denna knuten befogenhet för domstolarna att överpröva bedömningar om den enskildes rätt till sjukvård, skulle kunna nödvändiggöra att det offentliga åtagandet preciseras på nationell nivå. Utredningen kan inte se några direkta negativa följder för den enskilde av det, men finner att uppgiften att formulera en sådan ny ansvarsfördelning mellan landsting och stat faller utanför utredningens uppgifter. Förslag för att stärka patientens ställning Vårdgarantin m.m. som rättighetslagstiftning? Det är en etablerad uppfattning att beslut kring prioriteringar och väntetider inom den individinriktade hälso- och sjukvården inte är myndighetsutövning mot enskild, se bland annat regeringens proposition Ökad konkurrens i verksamhet (prop. 1992/93:43, s. 21). När det gäller den faktiska sjukvården faller den helt utanför förvaltningslagen (1986:223), vilket bland annat innebär att lagens regler om beslutsmotivering och överklagande då inte gäller. Svenska patienter har en i vissa avseenden starkare rättslig ställning vid vårdsökande inom EU/EES än inom landet (se kapitel 3.4–5). Olika regelverk om patientens valmöjligheter existerar parallellt. Civilrättsliga anspråk från patientens sida är ganska utsiktslösa med hänvisning till landstingens åtaganden enligt dagens vård- garanti, men kan inte helt uteslutas.4 Enligt utredningens bedöm- ning förändras detta inte vid en lagreglering enligt det förslag som presenteras i detta betänkande. Patientens rent civilrättsliga ställning i förhållande till vårdgivare har som tidigare nämnts aktualiserats i en diskussionspromemoria från Justitiedeparte- mentet, Bör konsumenttjänstlagen utvidgas? (Ds 2008:55). Skulle den lagen utvidgas till bland annat hälso- och sjukvård, för- stärks patientens ställning som ett enskilt rättssubjekt. Prome- har remissbehandlats och bereds inom (). När det gäller vårdgarantin och andra av utredningens förslag i det här betänkandet, kan hävdas att införande av överprövningsrätt inför domstol skulle stärka patientens ställning, i vart fall i formellt avseende. Utredningen anser dock att flera skäl talar emot att gå fram med sådana förslag. funnit, skulle en utveckling mot fler rättigheter innebära genomgripande föränd- ringar när det gäller statens styrning av den kommunala nivån, med effekter på finansierings- och styrningssystemet i stort. Utred- ningen har inte sett ett påtagligt behov av att införa rättighets- baserade sjukvårdsförmåner i svensk hälso- och sjukvårdslagstift- ning. Risker som kan framhållas med att införa juridiska besvärs- vägar har berörts ovan. Härtill kan läggas att en rättighetsbaserad vårdgaranti enligt vår mening skulle få bära upp alltför stora delar av de hälso- och sjukvårdspolitiska ambitionerna. 4 Se, utöver vad som sägs i kapitel 3.4–5 om rättsutvecklingen beträffande patientrörlighet inom EU, (Madell 2002). Se även (Madell 2005). Förslag för att stärka patientens ställning reglering kan teoretiskt stå i konflikt med beslut om prioriteringar i vården. Utredningsdirektiven påtalar heller inte att det ligger i utredningens uppdrag att föreslå denna typ av grundläggande förändringar i relationen mellan den enskilde och landstingen. Vid ett uppfattat behov får förutsättas att regeringen tillsätter en särskild utredning, lämpligen parlamentariskt sammansatt, med uttryckligt uppdrag att se över behovet av en mer generell rättighetslagstiftning. Detta eftersom vi bedömer att konsekven- serna av en sådan rättighetsbaserad lagstiftning sträcker sig långt utöver vad direktiven till den här utredningen förutsett eller angivit. Däremot anser utredningen att den lagreglerade vårdgarantin, i kombination med de andra åtgärder utredningen föreslår samman- taget innebär en klart förstärkt ställning för patienten. Redan lagregleringen i sig är ett betydligt starkare styrinstrument än hittillsvarande vårdgarantiöverenskommelser mellan staten och SKL. En reglering av vårdgarantin bör i kombination med informa- tionsinsatser om valmöjligheter m.m. och mjuk normgivning minska behovet av att införa juridiskt framtvingbara rättigheter. Om hemlandstinget genom en kombination av skyldighetslag- stiftning och olika incitamentlösningar förmås leva upp till vård- garantin och valmöjligheterna, bör behovet av egentliga rättigheter och sanktioner minska. Utredningen anser att en sådan väg att minska klyftan mellan utlovad och verklig tillgänglighet bör prövas och utvärderas innan andra och hårdare styrformer övervägs. Skäl för sådana överväganden kring styrformer och om en starkare reglering är exempelvis om något landsting gör inskränkningar i eller väljer att avstå från att följa Rekommendation om val- möjligheter inom hälso- och sjukvården (rekommendation A 00:56). Det hindrar självklart inte landstingen att justera överenskommelsen enligt de riktlinjer som förespråkas av utredningen och i övrigt anges genom utredningens förslag till förändringar i lagstiftning. Oavsett och vid sidan av sådana överväganden bör effekter av utredningens förslag när det gäller att förstärka patientens ställning studeras genom löpande uppföljning, med fördel organiserat i form av forskningsprojekt. De nya och förstärkta förmåner m.m. som utredningen föreslår ska sammanfattningsvis ges formen av nya skyldigheter för främst landstingen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och vissa Förslag för att stärka patientens ställning anknytande krav på yrkesutövare enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 7.6Hur påverkar utredningens förslag patientlag? Utredningens bedömning: avvägning om vilka bestämmelser som bör finnas med i en framtida patientlag är i allt väsentligt adekvat. Om regeringen går vidare med bered- ningen av förslaget till patientlag, bör de författningsförslag utredningen lämnat i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) och i detta betänkande leda till vissa tillägg och ändringar i den lagen. Utredningen ska enligt sina ursprungliga direktiv analysera behov av nödvändiga kompletteringar till den patientlag som förslagit (SOU 2007:10), se bilaga 3. Kommittén fann i sin samhällsanalys att patientens ställning visserligen stärkts på en rad punkter under det senaste årtiondet, men att växande förväntningar och krav ständigt utmanar tidigare ställnings- taganden. I en allt mer komplex och regelstyrd sjukvård behöver de bestämmelser som har störst betydelse för patientens ställning samlas i en lag, en patientlag.5 utmärker sig i ett nordiskt perspektiv genom att inte ha en sådan lag. I infördes lagen om patientens ställning och rättigheter. De isländska och danska motsvarigheterna trädde 1997 respektive 1998.6 infördes lov om pasientrettigheter i . Se vidare utredningspromemorian Europeisk utblick, bilaga 4 till betänkandet. förslag ska ses i ljuset av dess slutsats att huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården liksom ska vara decentraliserat. Lagen bygger därför på de skyldigheter som sjuk- vårdshuvudmännen, andra vårdgivare och hälso- och sjukvårds- personalen har gentemot medborgarna enligt dagens lagstiftning. Något ökat inslag av överklagbara rättigheter föreslås inte. 5Av den remissammanställning departementet låtit göra, framgår att av de omkring 250 instanser som uttalade en tydlig uppfattning var huvudsakligen positiva till en patientlag (Ds 2008:17, 140). 6Den danska patienträttighetslagen upphävdes och motsvarande bestämmelser ingår nu i Sundhedsloven. Förslag för att stärka patientens ställning Bestämmelserna förs till stor del över till den föreslagna patient- lagen från HSL, tandvårdslagen, patientjournallagen (vars bestäm- melser numera finns i 3 kap. patientdatalagen), och lagen om patientnämndsverksamhet. För en kort beskrivning av innehållet i dessa lagar hänvisas till kap. 3. Patientlagen skulle enligt förslaget i stort sett inte innehålla några nya bestämmelser, utan samlar sådant som finns uttryckt på annat håll i lagstiftningen, nämligen regler om: -Patientens självbestämmande, valfrihet och inflytande över vården. -Patientens val av fast läkarkontakt i primärvården. -Medicinsk bedömning med mera. -Skyldighet att informera patienten. -Patientens rätt att ta del av sin journal. -Rättelse och förstörande av patientjournal. -Skyldighet att utfärda intyg om vården. -Patientnämnder och , - Patientens rätt till ersättning för skador. för i betänkandet (SOU 2007:10 s. 151 ff) ett resonemang om ett antal områden som på ett naturligt sätt skulle kunna bli en del i en framtida patientlag. Några exempel är de underårigas ställning i hälso- och sjukvården och ställföreträdande beslutsfattande för vuxna, eventuella kompletteringar med anled- ning av patientdatalagen och några andra då aktuella utrednings- förslag. Utredningen instämmer i bedömning i dessa delar. Här presenterade förslag till kompletteringar av Ansvars- kommitténs patientlag utgår uteslutande från de nya och förstärkta förmåner utredningen lagt fram i sitt första betänkande Vårdval i (SOU 2008:37) och i detta betänkande. Det handlar alltså om utredningens förslag till obligatoriskt vårdvalssystem i primär- vården (5 § HSL), den lagreglerade vårdgarantin och samman- hörande informationskrav (3 f § HSL) samt de förstärkta förmåner utredningen i övrigt föreslår, det vill säga rätten till en fast Förslag för att stärka patientens ställning vårdkontakt (29 a §) och den vidgade möjligheten att få en förnyad medicinsk bedömning (3 a § tredje stycket, så kallad second opinion). Även utredningens kommande förslag kan sannolikt för- anleda kompletteringsbehov i patientlagen. Lagtekniskt skulle utredningens hittillsvarande förslag innebära behov av tre nya paragrafer, som uttrycker a)vårdval i primärvården, b)vårdgarantin, c)att en fast vårdkontakt kan utses eller att en likvärdig rutin I fråga om rätten att välja utförare i primärvården är den nya bestämmelsen lämplig som en ny paragraf under rubrik Patientens självbestämmande och inflytande i vården (nuvarande 7–9 §§ i förslaget till patientlag). Den förstärkta rätten till en fast vård- kontakt bör hamna som en ny bestämmelse under rubrik Fast vårdkontakt (10 §). Vårdgarantibestämmelsen tas lämpligen in under rubrik Medicinsk bedömning m.m. (11–12 §§). Härutöver skulle vissa redaktionella och andra ändringar behöva göras i dessa tillägg. Det gäller också några av de bestämmelser som finns i förslag, bland annat 11 § som innehåller nuvarande regel om förnyad medicinsk bedömning. Regeln får med andra ord en lydelse som överensstämmer med det nu aktuella författningsförslaget, se avsnitt 7.4. Den metod som lagförslag bygger på leder till dubbel- och i vissa fall trippelregleringar. Samma regel finns alltså på flera håll i lagstiftningen, vilket kan diskuteras rent lagstiftningstekniskt.