sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — att patienten är konstaterat transsexuell, sedan avsevärd tid upplever att han eller hon tillhör ett annat kön än det som framgår av folkbokföringen, uppträder i enlighet med denna könsroll samt även måste antas leva på ett sådant sätt. Patienten skall vidare uppfylla ålderskravet, dvs. vara minst , ha fått sina könskörtlar borttagna samt vara antingen svensk medborgare eller bosatt i landet . Han eller hon skall, när det konstaterats att han eller hon uppfyller samt- liga krav, efter ansökan kunna få ändrad juridisk könstillhörighet i . 6.6Sedan ungdomen – primär kontra sekundär transsexualitet 6.6.1Allmänt om uppdelningen i primärt och sekundärt transsexuella Vi har under avsnitt 2.10 berört frågan om skillnaden mellan pri- märt och sekundärt transsexuella. Frågan har betydelse vid bedöm- ningen av om en person skall meddelas tillstånd till ändrad könstill- hörighet eller ej, eftersom det i 1 § könstillhörighetslagen som ett krav för ett sådant beslut ställs upp att den transsexuelle upplever att han eller hon tillhör det motsatta könet sedan ungdomen (vår kursivering). I propositionen med förslag till könstillhörighetslagen (prop. 1972:6) angavs att ett krav för att könstillhörighetsändring skall kunna komma i fråga är att den psykosexuella inriktningen, med känslor av att tillhöra det motsatta könet, skall ha bestått oavbruten från ungdomen och framåt. Med ungdomen menas enligt propo- sitionen i princip perioden i en människas liv fram t.o.m. pubertetens slut. Dock sades också att denna tidpunkt kan flyttas fram något – möjligen så långt som till sökandens 25-årsdag – om sökandens allmänna utveckling är försenad. Kravet på att sökanden skall ha upplevt att han eller hon tillhör motsatt kön har ansetts rimligt, eftersom det före- kommer att personer med någon psykisk sjukdom eller svag köns- identitet ansöker om könsbyte med förhoppningen att detta skall lösa psykiska eller andra problem. Rättsliga rådet har, enligt vad vi erfarit, sett på kravet att sökan- den skall ha upplevt en annan könstillhörighet sedan ungdomen med olika grad av restriktivitet . efter det att könstillhörighetslagen hade införts bifölls inte ansökningar om könstillhörighetsändring från personer som hade kommit till insikt om sin transsexualitet i högre ålder än den som angetts i proposi- tionen, eftersom dessa inte betraktades som äkta transsexuella. Kravet har emellertid därefter luckrats upp och tillämpas inte den informella åldersgräns för debuten av transsexua- lismen som anges i förarbetena utan även ansökningar från äldre sökande kan bifallas. Det har också framkommit att den stora ökningen av antalet könstillhörighetsärenden delvis beror på ett ökat antal äldre sökande. Inom forskningen på området talas om två olika former av transsexualism: primär eller genuin transsexua- lism och sekundär. Bl.a. RFSL Unga har invänt mot indelningen av de transsexuella i sådana grupper och anfört att man inte bör göra någon skillnad på dem. Förbundet menar att det är naturligt för en transsexuell person att känna osäkerhet kring diagnosen och könsidentiteten och att detta inte bör tillmätas någon betydelse vid behandlingsgången eller könstillhörighetsprocessen. Eftersom iakt- tagelserna om primär och sekundär transsexualism har gjorts i flera sammanhang anser vi dem värda att redovisa. För enkelhetens skull kommer vi också att använda oss av begreppen primärt och sekun- därt transsexuella. Det bör dock noteras att begreppen inte existe- rar som separata diagnoser i DSM-IV-TR eller ICD-10. Något förenklat kan primärt transsexuella definieras som per- soner som haft känslor av annan könstillhörighet än det biologiska könet visar sedan barndomen och som haft sådana känslor under hela sin uppväxt. Sekundärt transsexuella har däremot ofta debu- terat som transvestiter, varefter önskan att uppträda i det andra könets kläder har övergått till en känsla av att i själva verket tillhöra detta andra kön. Så gott som samtliga kvinna-till-man-transsexuella kan definieras som primärt transsexuella och så gott som samtliga sekundärt transsexuella är man-till-kvinna-transsexuella. Det finns emellertid också en stor grupp man-till-kvinna-transsexuella som är primärt transsexuella. Ett annat sätt att definiera transsexuella är som homosexuella eller icke-homosexuella transsexuella. I gruppen primärt transsexu- ella är det stora flertalet attraherade av personer av samma biolo- giska kön (homosexuella transsexuella) som det man själv tillhör före könstillhörighetsändringen, medan det i gruppen sekundärt transsexuella är vanligt att personen före könstillhörighetsändringen lever i en relation med eller attraheras av personer av motsatt bio- logiskt kön (heterosexuella transsexuella). har i sin avhandlingTPF20FPT funnit att de primärt trans- sexuella ofta – förutom att de har uppvisat tecken på könsidenti- tetsstörning som barn och oftast är attraherade av medlemmar av samma biologiska kön – inte har ett aktivt sexualliv utan känner aversion mot de egna könsorganen. har delat in de sekundärt transsexuella i två olika grupper, nämligen dels sådana som gränsar till transvestism, dels så- 20TP PT : Transsexualism, akademisk avhandling vid , 1999 dana som gränsar till homosexualitet. Den förra gruppen känne- tecknas framför allt av sexuell upphetsning vid cross-dressing (när man bär kläder som vanligtvis förväntas bäras av det motsatta könet) och viss instabilitet i symptomen vad gäller könsidentitets- störningen. Den andra gruppen har ofta uppvisat tecken på köns- identitetsstörning som barn och känner oftast störst dragningskraft till personer av samma kön, men kan, precis som de som gränsar till transvestism, ibland uppvisa instabilitet och osäkerhet i sina symp- tom även om de känner aversion mot sina könsorgan. Enligt föreligger typiskt sett följande skillnader mellan kvinna-till-man- och man-till-kvinna-transsexuella. högre ålder vid ansökan om könstillhörighetsändring lägre grad av könsöverskridande beteende som barn högre grad av heterosexuell erfarenhet högre grad av erfarenhet av fetischism oftare erfarenhet av äktenskap och familjeliv än gruppen kvinna- till-man-transsexuella. lanserar två möjliga förklaringar till denna skillnad mellan kvinna-till-man- och man-till-kvinna-transsexuella. Den ena förklaringsmodellen innebär att det kan föreligga skillnader i pato- psykologin mellan de olika grupperna, vilket kan göra att behand- lingen av de olika grupperna skulle behöva vara av olika slag. Den andra förklaringsmodellen går ut på att det finns starka skäl att tro att gruppen man-till-kvinna-transsexuella kan delas in i två sub- grupper: primärt transsexuella och sekundärt transsexuella. Den stora skillnaden mellan man-till-kvinna- och kvinna-till-man-trans- sexuella upphör nämligen om man tar bort de sekundärt transsexu- ella från jämförelsematerialet. Distinktionen mellan primär och sekundär transsexualism med- för enligt en viss osäkerhet avseende de siffror som gäller för prevalensen för transsexualism. till det totala antalet transsexuella kan man förledas att tro att det är vanligare med man- till-kvinna-transsexuella än med kvinna-till-man-transsexuella. Grup- pen sekundärt transsexuella består till absolut största delen av man- till-kvinna-transsexuella, medan gruppen primärt transsexuella har en ungefärlig jämn fördelning av man-till-kvinna- och kvinna-till- man-transsexuella. har vidare funnit, då han studerat de 12 ångerfall som han upptäckt i , att den omständigheten att patienten är sekundärt transsexuell är en riskfaktor för ånger av könstillhörig- hetsändringen senare i livet. Som vi nämnt ovan synes gruppen sekundärt transsexuella vara kraftigt ökande. Någon särskild uppföljning av denna grupp efter könstillhörighetsändringen har emellertid inte gjorts annat än den studie som utförs på och som vi redogjort för under avsnitt 2.11. De sekundärt transsexuella är enligt den medicinska professionen en mycket svårare grupp att bedöma och behandla än de personer som är transsexuella sedan barndomen. Dessa något äldre patienter har oftare en mer komplicerad psykiatrisk problembild än de yngre patienterna. Även om det inte görs någon åtskillnad mellan primärt och sekundärt transsexuella finns det bedömare som hävdar att primärt och sekundärt transsexuella skulle kunna utgöra två olika diagnoser och att det inte är säkert att de som betecknas som sekundärt transsexuella borde genomgå könstillhörighetsändring. Vi har inte funnit något land med lagstiftning som gör skillnad mellan primärt och sekundärt transsexuella. 6.6.3Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Uttrycket sedan ungdomen tas bort från lag- stiftningen och ersätts med uttrycket sedan avsevärd tid. I avvaktan på att ytterligare kunskap vinns bör primärt och sekundärt transsexuella behandlas lika. Enligt de klassifikationer som man använder sig av föreligger ingen distinktion mellan primär och sekundär transsexualitet. Vi ser ingen anledning att föreslå att man i lagstiftningen skall göra någon skillnad mellan dessa båda grupper. Någon sådan åtskillnad görs inte heller i praktiken när det gäller utredning och beslutsfattande. Kravet i den nuvarande lagtexten på att den trans- sexuelle skall ha upplevt en annan könstillhörighet sedan ung- domen upprätthålls således inte av Rättsliga rådet vid den prövning som sker där. och i avvaktan på att mer kunskap vinns om de båda grupper som här åsyftas är det enligt vår uppfattning ett riktigt förhållningssätt. Det finns inte tillräckliga belägg för att en person, för att betraktas som transsexuell, måste ha kommit till insikt om sin könstillhörighet tidigt i livet. Vi anser att ett lämpligare uttryck i lagstiftningen är sedan avsevärd tid. Detta indikerar ett krav på att upplevelsen av en annan könstillhörighet inte är övergående eller hastigt påkommen utan något som med säkerhet kan fastställas hos patienten. Vårt förslag innebär således egentligen bara en kodifiering av den rättstillämpning som sker hos Rättsliga rådet, dvs. att för att en transsexuell person skall få ett beslut om ändrad könstillhörighet skall han eller hon ha haft känslor av annan könstillhörighet än den registrerade . Dock är det inte längre nödvändigt att dessa känslor har funnits sedan barndomen eller ungdomen. Någon specifik åldersgräns för debuten av transsexualiteten ställs således inte upp. Det framstår som angeläget att mer kunskap inhämtas i frågan om transsexuella bör behandlas på olika sätt beroende på när trans- sexualiteten debuterade. Den uppföljningsstudie som pågår vid kan möjligen bidra till ökad kunskap och till att mer bestämda slutsatser kan dras i den frågan. Enligt utredningens direktiv är en av de övergripande uppgifterna att göra en modernisering av könstillhörighetslagen. Den bestämmelse i lagen som gäller intersexuella omnämns inte särskilt i direktiven. I 2 § könstillhörighetslagen anges att, om det hos någon föreligger sådan missbildning av könsorganen som kan ge anledning till tve- kan om hans kön, han kan efter ansökan erhålla fastställelse som avses i 1 §, dvs. av ändrad könstillhörighet, om det är förenligt med utvecklingen av könsrollen samt rättelse av missbildningen kan ske så att organen bättre överensstämmer med önskad könstillhörighet eller, där rättelse ej anses påkallad, sådan könstillhörighet är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. Ansökan om ändrad könstillhörighet enligt 2 § får göras av den som åtgärden avser, om han eller hon har fyllt , under den allmänna förutsättningen för rättshandlingsförmåga att han förstår rättsändringens innebörd. Är personen under görs ansökan av vårdnadshavaren. Tillkommer vårdnaden mer än en person ford- ras att samtliga biträder ansökningen. Avser ansökningen barn som fyllt , får fastställelse meddelas endast om barnet har lämnat sitt samtycke. En regel om fastställande av könstillhörighet för alla former av somatisk intersexualitet borde, enligt propositionen med förslag till könstillhörighetslagen (prop. 1972:6), utformas med hänsyn till dels den somatiska komponenten, dels den psykiska upplevelsen. Viss differentiering var nödvändig på grund av att den somatiska intersexualiteten inte utgör någon enhetlig kategori utan omfattar flera olika typfall, som skiljer sig väsentligt från varandra. I propositionen angavs vidare att en lagreglering borde differen- tieras med hänsyn till olika åldersgrupper. Hos mycket små barn, där könsrollen inte var nämnvärt utvecklad, borde principen vara att det ur somatisk synvinkel mest rättvisande resultatet skulle efter- strävas. Hos något äldre barn med längre kommen könsidentifiering kunde det föreligga risk för menliga psykiska verkningar om en omställning blir nödvändig. Frågan om könstillhörighet måste då bedömas med större hänsyn till den psykosexuella faktorn. Efter- som bestämmelserna om fastställande av könstillhörighet kunde beräknas komma att tillämpas på i första hand barn ansågs det nöd- vändigt att föreslå regler om vem som skulle få ansöka om fast- ställelse i sådana fall. Bestämmelserna i 12 § dåvarande religionsfri- hetslagen (1951:680) och 42 § namnlagen (1963:521) tjänade som mönster för den föreslagna regleringen. I specialmotiveringen till 2 § könstillhörighetslagen (prop. 1972:6 s. 58) angavs bl.a. följande. Det grundläggande rekvisitet för ändring av könstillhörigheten vid somatisk intersexualitet är att det före- ligger en missbildning av könsorganen, som i sig inte behöver vara särskilt svårbedömbar men som i det allmänna föreställningssättet ger anledning till tvekan om könstillhörigheten. tvekan, kan en felaktig könsregistrering rättas med stöd av regler i folkbokföringsförfattningarna. 6.7.4Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Möjligheten för en somatiskt intersexuell person att få sin könstillhörighet ändrad med stöd av lag bör kvarstå. Nuvarande bestämmelse bör överföras till den nya lagen om ändring av könstillhörighet med samma materiella innehåll som men med en något annorlunda formulering. Handläggningen av könstillhörighetsärenden som avser soma- tiskt intersexuella personer bör alltjämt ske hos Rättsliga rådet. Ordet missbildning som beskrivning av ett intersexuellt till- stånd bör ersättas med uttrycket könsorgan med ett sådant utseende. Den aktuella bestämmelsen i könstillhörighetslagen tillkom för att skapa en möjlighet för en intersexuell individ att få ändrad köns- tillhörighet. Innan könstillhörighetslagen trädde i kraft ändrades anteckningar i folkbokföringen med stöd av bestämmelser i folk- bokföringskungörelsen (1967:495), vilka regler avsåg fel som gjorts på grund av förbiseende. Någon annan möjlighet att få anteckning om kön ändrad fanns inte. Vi har i avsnitt 2.4 redogjort för olika intersexuella tillstånd, hur dessa har hanterats historiskt sett och hur olika intersexuella till- stånd behandlas . Som framgår av detta avsnitt behandlas i stort sett alla barn med intersexuella tillstånd . Efter olika undersökningsåtgärder fattas ett be- slut i samråd mellan föräldrar och den medicinska professionen, där barnets kön fastslås. Behandlingen som därefter sker görs på medi- cinsk indikation och anses av läkare inte kräva tillstånd av Rättsliga rådet. Vi har tidigare konstaterat att den medicinska behandlingen av transsexuella är en fråga som vi anser ligga utanför ramen för vårt uppdrag. Sådan behandling följer i likhet med all annan medicinsk behandling vetenskap och beprövad erfarenhet samt vissa etiska principer. Detsamma gäller för behandlingen av intersexuella. De fall som i första hand är aktuella i detta sammanhang är sådana där en intersexuell person inte har blivit medicinskt behand- lad som nyfödd eller mycket liten utan fortfarande har könsorgan med ett tvetydigt utseende när han eller hon är äldre. är en arbetsgrupp, bestående av personer från olika områden av den medicinska professionen, i färd med att ut- arbeta nya riktlinjer om omhändertagandet av intersexuella patien- ter. Det är inte känt för oss i detalj vad denna arbetsgrupp kommer att föreslå, men såvitt vi förstått är utgångspunkten att man även fortsättningsvis skall behandla barn som föds med tvetydig köns- tillhörighet när de är mycket unga. Vid kontakter med Rättsliga rådet har framgått att ärenden där en intersexuell person söker ändrad könstillhörighet enligt 2 § köns- tillhörighetslagen är mycket sällsynta och inte har förekommit . En fråga som vi ställt oss under vårt arbete är därför om det finns behov av en särskild reglering av könstillhörig- hetsärenden för somatiskt intersexuella och, om ett sådant behov kan anses föreligga, om en modernisering av den i detta avseende aktuella bestämmelsen är behövlig. Den medicinska praxis som finns innebär således att be- handlingen av intersexuella barn påbörjas så gott som direkt efter barnets födelse. Barnet tilldelas ett preliminärt födelsenummer och barnets kön fastställs så fort det kan ske och vanligen under barnets första levnadsveckor. Denna behandling betraktas av den medi- cinska professionen som behandling på medicinsk indikation. För- faringssättet innebär att ärenden enligt 2 § könstillhörighetslagen är mycket sällsynta i . Vi har erfarit att detta tillvägagångssätt har varit praxis , varför antalet obehandlade inter- sexuella individer som kommit förbi spädbarnsåldern torde vara mycket litet. Emellertid finns vissa intersexuella tillstånd, exempel- vis (komplett/fullständigt androgenokänslighetssyndrom, ), där förhållandena ibland inte uppenbaras förrän individen når tonåren. Det kan finnas behov för en sådan individ att få ändrad könstillhörighet , vilket – mot bakgrund av den åldersgräns som i övrigt gäller och föreslås gälla också fort- sättningsvis för könstillhörighetsärenden – skulle bli omöjligt om den särskilda regleringen beträffande intersexuella togs bort från lagstiftningen. Det går inte heller att med säkerhet säga att det inte kommer att finnas obehandlade intersexuella personer i vårt land, särskilt med beaktande av den omfattande invandring som före- kommer från andra länder. Vi anser därför att det alltjämt bör finnas en reglering för ändring av könstillhörighet för intersexuella individer. kan, till skillnad från vad som gäller för en transsexuell, ändrad könstillhörighet fastställas för en intersexuell individ som inte fyllt . Fastställelse av könstillhörighet kan exempelvis ske hos ett mycket litet intersexuellt barn. Det bör också framöver vara möjligt att genomgå en sådan ändring hos en intersexuell före 18-årsdagen. Det förekommer att den könstillhörighet som fast- ställts för ett litet intersexuellt barn inte överensstämmer med de känslor av könstillhörighet som barnet har som äldre. Personen i fråga torde i sådana fall betraktas som transsexuell och bör givetvis, precis som , kunna ansöka om ändrad könstillhörighet på den grunden. I sådana fall bör samma åldersgränser gälla som för övriga transsexuella. I övrigt framstår den gällande ordningen, med ansökan av samtliga vårdnadshavare och med samtycke av den unge om denne fyllt , som väl avvägd. Någon anledning att föreslå ändringar i denna del har vi inte funnit. Vi har i avsnitt 5.6 diskuterat frågan om könstillhörighetspro- cessen för transsexuella bör flyttas från Rättsliga rådet till en annan myndighet eller t.o.m. till en domstol men funnit att Rättsliga rådet är den myndighet som är bäst lämpad för prövning av dessa ären- den. Det finns ingen anledning att göra någon annan bedömning för de fall då sökanden är intersexuell. Den nuvarande könstillhörighetslagen kan i många avseenden be- traktas som föråldrad. Våra förslag kommer att innebära så många förändringar att en ny lag bör stiftas i frågan. Även i de delar där någon materiell ändring inte görs i förhållande till den gamla lag- texten finns behov av en del språkliga moderniseringar. Bl.a. före- slår vi att uttrycket missbildning som beskrivning av ett inter- sexuellt tillstånd skall avlägsnas från lagstiftningen och ersättas med uttrycket könsorgan med ett sådant utseende. 6.8Bör kastreringslagen upphävas? Våra direktiv innehåller inget uppdrag att göra några särskilda över- väganden när det gäller kastreringslagens bestånd. Mot bakgrund av att avlägsnande av könskörtlarna (kastrering) ofta ingår som en del i en könstillhörighetsändring har vi emellertid funnit det motiverat att anlägga synpunkter på och lämna förslag angående den nuvar- ande lagstiftningen på området. Kastreringslagen (1944:133) innehåller bestämmelser om kastrering, dvs. avlägsnande av äggstockarna hos kvinnor och testiklarna hos män. Om någon på grund av sin könsdrift kan antas komma att begå brott som medför allvarlig fara eller skada för annan (den s.k. kriminalpolitiska indikationen), får han enligt 1 § första stycket kast- reras, såvida han samtycker därtill. Detsamma gäller enligt 1 § andra stycket om någon på grund av könsdriftens abnorma riktning eller styrka åsamkas svårt själsligt lidande eller annan allvarlig olägenhet (den s.k. humanitära indikationen). Kastreringslagen är inte tillämp- lig i fråga om ingrepp i könsorganen som är påkallade av kroppslig sjukdom eller som görs efter tillstånd enligt könstillhörighetslagen. Kastrering enligt kastreringslagen får ske endast om personen har samtyckt till åtgärden. Skulle personen lida av rubbad själsverk- samhet och på grund av detta sakna förmåga att lämna samtycke till kastrering, får sådan ändå ske trots att samtycke inte föreligger (2 §). En förutsättning för kastrering är vidare att den det gäller har fyllt . Om synnerliga skäl föreligger kan kastrering ske tidigare. Kastrering kräver som huvudregel tillstånd av . Så- dant tillstånd behövs inte för den som är om kastre- ringen grundas på den humanitära indikationen (1 § andra stycket) och två läkare skriftligen på heder och samvete har förklarat att förutsättningarna för åtgärden föreligger. Detta gäller dock inte per- soner som är intagna i kriminalvårdsanstalt, häkte eller hem som avses i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller som är intagna i vårdinrättningar med stöd av lagen (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. För sådana personer krävs alltid tillstånd. Hos handläggs ärenden om kastrering av Rättsliga rådet. Kastreringslagen har, som vi kommer att redovisa i avsnitt 6.8.4, i stort sett inte tillämpats i praktiken . Lagen har emellertid ändrats . Den senaste änd- ringen trädde i kraft , då en bestämmelse till- kom med innehållet att ett offentligt biträde skall förordnas om det i mål eller ärende om kastrering saknas giltigt samtycke till åtgärden. Frågan om en särskild lagstiftning rörande kastrering av vissa sed- lighetsförbrytare väcktes i samband med att Strafflagberedningen tillsattes . Beredningen avgav en prome- moria med förslag till lag om kastrering m.m. (SOU 1941:25). Kastrering som skedde med giltigt samtycke av den på vilken in- greppet företogs torde redan före kastreringslagens ikraftträdande ha varit i enlighet med då gällande rätt. Dock antogs under bered- ningen av lagstiftningsärendet att frånvaron av bestämmelser i ämnet kunde föranleda att kastrering inte kom till stånd i den utsträckning som kanske var önskvärd. Omfattningen av lagstiftningen borde begränsas till kastrering på grund av kriminalpolitisk och humanitär indikation. Kastrering på grund av sjukdom borde lämnas utanför och i stället bero på behandlande läkares bedömning. Som exempel på kastrering enligt humanitär indikation angavs i propositionen (prop. 1944:14) de lidanden som åsamkas konstitu- tionellt homosexuella personer genom deras abnorma könsdrift. Kastrering av sådana personer ansågs vara väl motiverad av humani- tära skäl. Åldersgränsen motiverades med att kastrering i allmän- het inte borde företas på den som inte är fullt utvecklad i psykiskt och fysiskt hänseende – något som inträffar för olika personer. Av denna anledning var det svårt att ange en bestämd åldersgräns.