sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — För psykosociala insatser med särskild kompetens avses ej den hälso- och sjukvård som kräver vuxenpsykiatrins eller barn- och ungdomspsykiatrins (BUP) specialistkompetens. Behovet av psykosociala insatser ska föregås av en bedömning av läkare i husläkarverksamhet och behandlingen bör i genomsnitt omfatta fyra till fem samtal per patient. Vårdgivaren ska tillhandahålla kliniska utbildningsplatser för läkarstuderande, vårdstuderande samt, i den mån praktiska möj- ligheter finns, för AT- och ST-tjänstgöring för allmänläkar- specialister. 3.2.2Patientens anslutning till systemet samt patientinformation Alla invånare erbjuds att i första hand välja en enskild allmänläkar- specialist. Patienter som så önskar kan välja att lista sig på en läkare som är specialist i pediatrik eller geriatrik om det hos vårdgivaren finns sådana läkare. Vårdgivaren har dock inte rätt att själv föra lis- tade patienter till namngiven läkare som inte är specialist i allmän- medicin. Listning kan ske på mottagning i stället för på enskild läkare om patienten så önskar eller om det saknas förutsättningar för att lista sig på en enskild läkare. Registrering ska ske samma kalendermånad som patienten listar sig. Det förekommer ingen passiv listning av dem som önskar stå utanför vårdvalsystemet. Det finns även ett närområdesansvar för Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården mottagningen för patienter som inte är listade hos någon vård- givare eller tillfälligt vistas i närområdet. Vårdgivaren har inte rätt att neka någon medborgare i länet att lista sig. Om vårdgivaren saknar möjligheter att ta emot fler listade finns det särskilda regler för hantering av fulla listor. Dessa innebär att patienter inte får nekas, men de kan ställas på väntelista till vårdgivaren. När det finns plats ska patienterna tas in enligt turordning. En enskild läkare har även rätt att neka en person att lista sig om synnerliga skäl finns, exempelvis vid fall av hotbilder gentemot läkaren eller personliga relationer som på annat sätt kan bedömas olämpliga. uppger dock att denna rätt kommer att tillämpas mycket restriktivt.2 Patienten kan välja att lista om sig när som helst. Den som var nöjd med sin läkare behövde inte göra något nytt val när systemet infördes om mottagningen blivit auktoriserad. När en läkare slutar är det vårdgivarens ansvar att informera de listade patienterna om att läkaren slutar. Patienten ska då på en blankett ange om denne önskar att välja en ny namngiven läkare på nuvarande mottagning, att bli listad på nuvarande mottagning, att bli olistad eller att själv välja en läkare på en annan mottagning. Om patienten inom inte svarar ska vårdgivaren i första hand lista patienten på en ny namngiven läkare på mottagningen som är specialist i allmänmedi- cin och i andra hand lista patienten på mottagningen. Vårdgivaren har ansvar för att informera patienten om vem han eller hon fått som ny läkare. Det finns övergripande information om mottagningarnas öppettider, inriktning, etc. på Vårdguiden (). På Vårdguiden finns också möjlighet att jämföra omdömen om olika mottagningar innan man gör sitt val. De jämförelser som redovisas är bl.a. telefontillgänglighet, bemötande och andra bedömningar som patienter gjort om mottagningarna. Uppgifterna baseras på patientundersökningar och telefontillgänglighetsmätningar. 3.2.3Vårdgivarens anslutning till systemet Systemet innebär fri etablering och auktorisation av mottagningar inom primärvården. För att vårdgivaren ska auktoriseras ställs krav bl.a. på ekonomisk stabilitet och att vårdgivaren ska följa lands- 2 Enligt telefonsamtal med projektledningen för Vårdval . Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Auktorisationen kan återkallas för en mottagning om vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att driva mottagningen. Samma åtagande och ersättning tillämpas för offentliga och privata vårdgivare. Vårdgivaren får per listad person ersättning med: 0–5 år 6–64 år 65–74 år Med listad person avses person som genom sitt eget val aktivt listat sig hos vårdgivaren och är registrerad som sådan i list- ningssystem ListOn. Kapiteringen, dvs. den del av ersättningen som beror på hur många invånare som finns på listan ska dels ge vårdgivaren ett grundbidrag för att utföra vårdtjänsterna, dels fungera som en komplementerande ersättning för sådana tjänster som inte ersätts eller inte helt ersätts med en produktionsrelaterad ersättning. För- utom kapitationsersättningen får vårdgivaren besöksersättning. Besöksersättningen består av en grundersättning – inklusive pati- entavgift för respektive yrkesgrupp – samt extra ersättning för hembesök, om tolk närvarar, särskilda åtgärder och besök i geo- grafiskt avlägsna områden. Till exempel är grundersättningen för läkarbesök och för sjuksköterskebesök . Om antalet besök per listad överstiger vissa ersättningstak reduce- ras besöksersättningen. Till ersättningen är kopplat bonusersätt- ningar och viten utifrån kvalitetsmål. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Vårdgivaren svarar för av kostnaden för undersökningar utförda vid laboratorier inom nedan angivna specialiteter: patologi med cytologi, För övriga medicinska serviceundersökningar är vårdgivaren kost- nadsansvarig till . Det finns särskilda ersättningsregler för basal hemsjukvård samt för utbildningsplatser och kunskaps- utveckling. För olistade patienter får mottagningen en schablon- summa samt patientavgiften. Inom pågår utveckling av nya gemensamma IT-tjänster och anpassning av de befintliga informationstjänsterna för en gemensam vårddokumentation. ambition är att infor- mationen ska följa patienten och vara tillgänglig för behörig vård- personal oavsett var och när den skapats. IT-stödet ska vara lätt för personalen att använda och informationen ska vara lättillgänglig för patienterna. I takt med att gemensamma funktioner blir tillgängliga kommer det att bli obligatoriskt att utnyttja vissa sådana. Vård- givaren ska då anpassa sina rutiner efter sådana förändrade krav. införde ett nytt när- sjukvårdsprogram, i vilket familjeläkarverksamhet ingår som en del (2007). I programmet utgår från det familjeläkarkoncept som utvecklades . Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Familjeläkarverksamheten ska vara ett förstahandsval när invå- narna har behov av hälso- och sjukvård samt rehabilitering. Detta ska uppnås genom att: Familjeläkarverksamheten erbjuder en väl fungerande allmän- medicinsk hälso- och sjukvård vid mottagningar och i hemmet för personer i alla åldrar med akuta och kroniska sjukdomar. Familjeläkaren erbjuder läkarinsatser till personer i särskilda boendeformer och andra institutioner på samma villkor som till invånarna i övrigt. Familjeläkarverksamheten ansvarar för jourarbetet inom det all- mänmedicinska kompetensområdet. Familjeläkarverksamheten bedriver ett offensivt folkhälsoarbete för listade invånare Familjeläkarverksamheten utgår från befolkningens behov av närhet och tillgänglighet till vård. Familjeläkarverksamheten ska vara läkarens huvudsakliga syssla. Familjeläkarverksamhetens mottagningar ska vara gruppmottag- ningar med minst två läkare varav en allmänläkare samt finnas cent- ralt placerade för invånarna. Enheten ska så långt möjligt bemannas med specialister i allmänmedicin, men utrymme kan finnas även för andra specialister att verka vid mottagningen. Familjeläkarverksamhetens åtagande är länsövergripande och obe- roende av driftform. kräver att familjeläkarverksam- heten ska bedrivas i handikappanpassade lokaler, kan utföra basala laboratorieanalyser, att medarbetarna genomgår regelbunden fort- bildning samt att verksamheten bedriver ett systematiskt kvalitets- arbete för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet i enlighet med föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjuk- vården (SOSFS 2005:12). Åtagandet avser ansvar för den listade dygnet runt alla veckans dagar, med läkarbemannad mottagning , –17.00, var- dagar. Mottagningen ska vara tillgänglig per telefon , Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården –16.00 vardagar och ha hänvisning övriga tider . För akut sjuka ska mottagningen vara tillgänglig , antingen genom telefonkontakt eller besök på mottagningen alter- nativt efter bedömning ett hembesök. Under jourtid ska både akuta och planerade behov, efter medicinsk bedömning, kunna tillgo- doses. Läkare vid familjeläkarmottagning ska delta i den av organiserade jouren. I jouruppdraget ingår såväl mottagningsbesök som besök i hemmen och i särskilda boenden. Beredskapstjänst för närsjukhus ingår. I uppdraget ingår också att behov av akuta distriktssköterskebesök (tillsyn, bedömning, behandling) ska till- godoses dygnet runt. Ansvar för hjälpmedelsförskrivning och läkemedelsförskrivning avses ingå i åtagandet. kommer senare att fatta beslut om förutsättningar och former för läkemedelsdelen av detta ansvar. Projektet en patient en journal: kommer att fatta beslut angående ansvar och ekonomi vars tillämpningsföreskrifter ska följas. Hemsjukvård: kommer att fatta beslut angående ansvar och ekonomi sedan förhandlingar med primärkommunerna slutförts. Målet för detta är att en ev. överföring av ett hemsjuk- vårdsuppdrag till primärkommunen ska kunna ske /2009. Utarbetade tillämpningsföreskrifter ska följas. I åtagandet ingår läkarmedverkan i särskilda boenden, i dagverk- samhet samt i ordinärt boende i de kommuner som ansvarar för den vården. Familjeläkarverksamheten deltar i utbildning och handledning av elever/studerande, i utbildningar där primärvårdserfarenhet krävs, genom att tillhandahålla praktikplatser i samarbete med utbildningsinstitutionerna. I familjeläkarverksamhetens åtagande ingår deltagande i aktivi- teter inom katastrof/beredskap/civilförsvar enligt gällande lagstift- ning. Avtal kan slutas om tilläggsuppdrag. Innehåll och ersättningar regleras i en separat överenskommelse. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Verksamhetens åtaganden specificeras i kvalitetsmål för: Kvalitetssäkring och utveckling. 3.3.2Patientens anslutning till systemet samt patientinformation Alla som är bosatta inom har tillgång till och kan välja en fast vårdenhet. Det är vårdenheten som bestämmer om de också ska erbjuda listning på enskild läkare vid enheten. Som princip gäller att inga listtak ska finnas. Varje vårdenhet ska ta emot de patienter som vill lista sig på enheten. kan dock efter förhandling och överenskommelse medge en vårdenhet ett begränsat listningsutrymme av exempelvis kvalitetsskäl. Patienter som vill lista sig på en enhet med ett begränsat listningsutrymme och som inte har plats för nya patien- ter förs upp på en central väntelista. I takt med att listutrymme fri- görs listar sedan patienten på önskad vårdenhet. Det finns dock vissa grupper som man inte kan neka att lista sig, t.ex. familjemedlemmar och sammanboende på särskilda boenden om någon part redan är listad vid vårdenheten. En patient har rätt att byta familjeläkarmottagning när han eller hon så önskar. Passiv listning tillämpas. Personer som inte listar sig aktivt förs i första hand upp på den familjeläkarmottagning som ligger närmast. Barn fördelas passivt till samma mottagning som vårdnadshavare är listad vid. Man har rätt att avstå från att lista sig hos en familjeläkarmottagning genom en skriftlig anmälan till . informerar invånarna om vårdenhetens kontakt- uppgifter: vårdenhetens namn, adress, telefon, e-postuppgifter samt öppettider. Det sker via Landstingskatalogen och webbplats. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården 3.3.3Vårdgivarens anslutning till systemet För att ingå i utbud av hälso- och sjukvård ska vård- givarna uppfylla auktorisationskrav. Auktorisationen baseras på grundläggande krav för att bedriva verksamheten. Exempel på sådana krav är att vårdenheten har system för kvalitets- säkring, ekonomisk stabilitet, teknisk förmåga, kapacitet etc. En överenskommelse tecknas med . Överens- kommelsen ska omfatta beslutat familjeläkarprogram, kvalitetsmål och övriga överenskommelser ingående i dokumentet. All familje- läkarverksamhet ska bedrivas enligt en tecknad överenskommelse, oavsett om den drivs privat eller offentligt. För att få fungera som läkare i familjeläkarverksamheten fordras anställning inom eller kontrakterat uppdrag med familjeläkarverksamhet alternativt ett vårdavtal med . Det råder således ingen fri etablering. har rätt att en gång med sex månaders varsel göra ändringar i uppdrag och ersättningsnivåer. Om berörd enhet inte accepterar gjorda förändringar arbetar enheten kvar i det gamla regelverket varefter överenskommelsen med upphör. Lika regler och ersättning tillämpas för alla familjeläkarmottag- ningar oavsett driftsform. En vårdpeng utges per listad individ. I ersättningen ingår kostnader för personal, lokaler, jour och viss laboratorieservice, dvs. service från blodcentralen, kemiskt och mikrobiologiskt laboratorium samt patologiskt laboratorium. Vårdpengen är relaterad till ålder. Vårdgivaren får per listad patient ersättning med: 0–5 år 6–64 år 65–74 år Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Utöver vårdpengen kan respektive vårdenhet erhålla ekonomisk ersättning för att kvalitetsmål har uppnåtts. Familjeläkarmottagningarna får förutom vårdpengen ersättning för besök av utomlänspatienter, för akuta patientbesök av icke lis- tade patienter, patientavgift och för frikortsbesök samt besök av barn . Ersättning betalas dock inte för besök som inte har någon patientavgift, t.ex. inom barn- och mödrahälso- vården och på ungdomsmottagningar. Ersättning för sådana besök ingår i vårdpengen. Familjeläkarmottagningen bär kostnaden om en listad patient besöker annan familjeläkarmottagning i eller primärvård i annat landsting. Fördelningen mellan den fasta och rörliga ersättningen är fast ersättning och rörlig. bedriver ett pilotarbete för att precisera vilka system och vilken information som ska göras tillgänglig via nätuppkopp- ling. Tanken är att berörda vårdenheter ska anslutas till ett gemen- samt system. Formerna för detta kommer att beslutas framöver av . Utredningen ska enligt direktiven beakta hur relevant lagstiftning är utformad i exempelvis vad avser fri etablering. I är hälso- och sjukvården i huvudsak offentligt finan- sierad och uppbyggd kring principen lika vård för alla medborgare. Sjukvårdssystemet har reformerats. I detta kapitel beskrivs fastlegeordning som berör hela befolkningen, samtliga drygt 400 kommuner och deras organisering av allmän- läkare inom primärvården. Fastlegeordningen benämns husläkarre- formen respektive husläkarsystemet. De läkare som omfattas kallas husläkare. Inledningsvis beskrivs kortfattat husläkarsystemets rättsliga reglering. Därefter redovisas under särskilda rubriker i tur och ord- ning de från medborgarperspektivet väsentligaste inslagen i hus- läkarsystemet, invånarnas klagorätt, statens etableringskontroll, kommunernas roll, den enskilde husläkarens etablering och roll samt hur betalning sker. Genomgången avslutas med ett kort sam- mandrag av reformens effekter. Invånarnas rätt att själva och på förhand välja en husläkare, från ett utbud som kommunerna måste tillhandahålla, uttrycks i kommune- helsetjenesteloven och forskrift om fastlegeordning i kommunene.1 Författningarna kallas i det följande kommunhälsovårdslagen och husläkarförordningen. Bestämmelserna är delvis av rättighets- karaktär för den enskilde. Härutöver bygger husläkarsystemet på avtal; dels centrala avtal i vilka staten, kommunsektorn och den är 1 Lov 19. nr. 66 om helsetjenesten i kommunene och 14. nr. 328 om fastlegeordning i kommunene. parter, dels lokala husläkaravtal mellan kommuner och husläkare. Regleringen beskrivs här översiktligt. Rätten till nödvändig hälsovård inom kommunerna följer primärt av kommunhälsovårdslagen. I dess inledande bestämmelse sägs att kommunerna ska svara för nödvändig hälsovård åt de som är bosatta eller tillfälligt uppehåller sig i kommunen. Det är obliga- toriskt för kommunerna att tillgodose invånarnas behov av bland annat husläkare, jourläkare, sjukgymnaster, sjukhem och andra boendeformer för vård eller omsorg. Genom lagen förpliktas kommunerna att se till att alla medbor- gare får rätt att stå på lista hos en husläkare som tecknat avtal med kommunen, kan byta husläkare upp till två gånger och kan få förnyad medicinsk bedömning av en annan husläkare. Asylsökande omfattas av rätten till husläkare om de registrerats hos folketrygden, dvs. fått norskt ID-nummer. Närmare bestämmelser om husläkare ges i husläkarförordningen. Den inleds med en förklaring att kvaliteten i allmänläkartjänsten ska förbättras genom att säkerställa att i bosatta personer får välja en fast allmänläkare. Det framhålls att husläkarsystemets övergripande syfte är att ge befolkningen större trygghet genom bättre tillgänglighet till husläkare med allmänläkarkompetens. Spe- cialistkompetens fordras inte i allmänmedicin. Husläkaren definie- ras som läkare vilken ingått avtal med kommun om att delta i hus- läkarsystemet. I förordningen finns bestämmelser om husläkarnas och kom- munernas skyldigheter, rätten att stå på lista hos en husläkare, lis- tans längd, vilka krav kommunen får ställa för att ingå husläkaravtal m.m. Avtal förekommer på tre nivåer. Ekonomiska villkor för allmänläkare med kommunala husläkaravtal styrs av ett statsavtal. Avtalsparter är staten och på den ena sidan och den på den andra sidan. Ramavtal för landets kommuner Det finns två ramavtal om drift av allmänpraktik enligt husläkar- systemet; det ena gäller enbart i kommun medan det andra gäller för samtliga övriga kommuner. Avtalen är i stora drag lik- formiga och rör närmare åligganden för husläkare och kommuner, exempelvis samarbetsråd med företrädare för kommunen och hus- läkarna, proceduren vid rekrytering och etablering, husläkarens närmare uppgifter, tillgänglighet, akuta insatser, jourberedskap etc. gällande ramavtal är tvååriga och löper ut . Avtalsparter är och den respektive kommun och den Norska läkar- föreningen. Dessutom finns säravtal mellan () och den . Individuella och personliga avtal mellan kommunen och den enskilde husläkaren ska träffas med utgångspunkt från en mall; ett standardavtal som parterna enats om och som utgör en bilaga till gällande ramavtal. 4.2Husläkarsystemet från medborgarens perspektiv Ett avgörande motiv för husläkarreformen var att stärka banden mellan läkare och patient i primärvården. Huvudpunkterna i hus- läkarsystemet från medborgarens perspektiv är: Alla ska få välja en fast husläkare. Husläkaren kan normalt inte neka enskilds val om det finns ledig plats på listan. Vill man inte ha husläkare, anmäls det till kommunen. Egen- avgifterna vid husläkarbesök höjs då. Rätt till byte av husläkare . Rätt till förnyad medicinsk bedömning av annan husläkare – second opinion. Önskemål om viss husläkare ska så långt möjligt tillgodoses. Finns ledig kapacitet kan läkaren normalt inte neka invånare rätt att ställa sig på lista hos honom eller henne. Blir listan övertecknad ska den reduceras. De som varit listade längst tid har då företräde hos den aktuella läkaren. Rätten att välja själv gäller från och med . Att stå på lista hos en husläkare innebär att man har rätt att bli prioriterad av vederbörande. I praktiken innebär det att det ska vara möjligt att få tid för läkarbesök inom rimlig tid och kunna nå mot- tagningen för telefonrådgivning m.m. Valmöjligheten är inte be- gränsad till den kommun man bor i. Vissa vill i stället ha sin hus- läkare i den kommun där arbetsplatsen är belägen. Kommunerna kan också samarbeta vad gäller utbudet av läkare. En följd kan då bli att invånarna inte garanteras att få välja en husläkare i bostads- kommunen. Rätten att välja och byta husläkare och få second opinion är tvingande för kommunen. Det krävs ingen remiss eller god- kännande från den husläkare man är listad hos, för att kunna byta till en annan husläkare eller få second opinion. Listning och byten kan ske på olika sätt, till exempel via Internet. Husläkarreformen kan betraktas som en del i en ambition att stärka medborgarnas rättsliga ställning. Kommunernas åligganden som sjukvårdshuvudmän sanktioneras bland annat genom lagen om patienters rättigheter, även kallad patienträttighetslagen2. Invånarna kan med stöd av denna lag få till stånd en prövning hos Helsetilsynet i fylket av husläkarens åtgärder; till exempel bristande uppföljning, medicinering och/eller diagnostiska åtgärder. Det kan också handla om problem med att få tid hos husläkaren, bristande telefontillgänglighet och service i allmänhet (Helsetilsynet 2007). Avgörande vid prövningen av klagomål är kommunhälso- vårdslagens krav att patienten ska få nödvändig hälsovård i den kommun där han eller hon bor eller tillfälligt uppehåller sig. Det centrala ordet är nödvändig. Häri ligger en rätt till rimlig stan- dard, den miniminivå som är medicinskt försvarbar. Utslagsgivande är personens behov i objektiv mening. Helstilsynet i fylket kan avgöra om behandlingen har varit försvarlig, men har ingen möjlig- het att sätta ett annat beslut i stället för läkarens avseende exem- pelvis medicinering och behandling av enskilda patienter. Att få sitt behov av nödvändig hälsovård tillgodosett, är en indi- viduell rättighet som den enskilde kan göra gällande mot kommu- nen. kan inte rikta krav på fullgörelse mot den enskilde läkaren eller annan vårdpersonal om man finner att patienten inte fått hälsovård till rimlig standard, utan det är kom- munen som har uppfyllelseplikt. Helsetilsynet i fylket kan initiera ärende hos Statens helsetilsyn som har vissa påtryckningsmöjligheter – bland annat böter – enligt lagen om statlig tillsyn över hälso- vården.3 beslutade att införa ett lagreglerat system för kontroll av allmänläkare inom husläkarsystemet och även läkare inom den specialiserade hälso- och sjukvården, inklusive statens egna sjukhus. Huvudsyftet med etableringskontrollen var att begränsa ökningen av läkartjänster inom specialistläkarvården och 2Lov 2. om pasientrettigheter. 3Lov 30. om statlig tilsyn med helsetjenesten. på det sättet borga för att tillräckligt många husläkare kunde anlitas av kommunerna när husläkarsystemet infördes. För kommunernas del har etableringskontrollen fått uttryck i kommunhälsovårdslagen genom en förklaring att Hälso- och omsorgsdepartementet ska fastställa en ram för antalet nya läkartjänster som kan upprättas i kommunernas hälsovård. Proce- duren för att kunna öka antalet husläkare innebär att kommunens ansökan skickas till Social- och hälsodirektoratet; en statlig myn- dighet med liknande uppgifter som har i . Ärendena behandlas inom ett särskilt råd hos direktoratet, Nasjo- nalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Beslut med- delas därefter på delegation från departementet. En ram begränsade departementets beslutsdelegation till rådet beträffande antalet husläkarbefattningar efter hus- läkarreformen. har den tagits bort eftersom tillgången på husläkare blivit god och antalet ansökningar är få. Ett slopande av den statliga etableringskontrollen på husläkarområdet har före- slagits av en arbetsgrupp inom Hälso- och omsorgsdepartementet. Kommunerna föreslås i arbetsgruppens rapport själva kunna få inrätta de husläkarbefattningar som de bedömer nödvändiga (Hälso- och omsorgsdepartementet 2005). Rapporten har remiss- behandlats , men ännu inte lett till några konkreta åtgärder från regeringens sida. Kommunerna ska ta fram en plan för husläkarförsörjningen och ansvarar för att rätten till fritt val av husläkare blir en realitet för invånarna. Med utgångspunkt från statens tilldelning, måste de lysa ut befattningar och träffa avtal med husläkare. Det ska finnas hus- läkare och beredskap för akut läkarvård (legevakt) jourtid4. Kommunerna kan också kräva deltagande i visst allmänmedicinskt läkararbete vid sidan av husläkaruppdraget, till exempel på insti- tutioner och vid utbildning.