sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — 37Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds årsredovisningar åren 2004–2007 samt Social- styrelsens slutrapport från den s.k. , 2004, Artikelnr 2004-107-15. inte har rätt till ersättning enbart av det skälet att behandlingen inte lett till önskat resultat eller att det uppstått en komplikation under vårdförloppet. I utredningen tar man ställning till om den aktuella vårdskadan har varit möjlig att förutse eller om den hänger samman med den behandlade sjukdomens allvarlighet. Ersättningsmöjlig- heten är inte kopplad till någon bedömning av huruvida viss hälso- och sjukvårdspersonal gjort något felaktigt eller försumligt. Ersätt- ning kan vara aktuell om vårdskadan bedöms ha samband med felaktig diagnos eller behandling, om infektion tillstött under behandlingsförloppet, om läkemedel ordinerats eller tillförts på ett felaktigt sätt eller om det varit ett olycksfall under vården som orsakats t.ex. av fel på medicinteknisk utrustning etc. Läkemedelsförsäkringen (LF) tillkom sedan en frivillig överenskommelse träffats mellan läkemedelsföretagen i . Läkemedelsförsäkringen är en s.k. no-fault-försäkring. Det innebär att försäkringen kan ersätta läkemedelsskador oavsett om det är klarlagt hur skadorna har vållats eller om produkten som använts haft en säkerhetsrisk. Läkemedelsförsäkringens villkor innebär dessutom en bevislättnad. Det krävs endast övervägande sannolikhet för att ett orsakssamband ska anses föreligga mellan läkemedel och läkemedelsskada. Ersättning från Läkemedels- försäkringen utbetalas enligt skadeståndsrättsliga regler – dvs. att den som drabbats av en skada ska så långt det är möjligt försättas i samma ekonomiska situation som om skadan aldrig inträffat. Alla läkemedel har biverkningar i högre eller mindre grad. När ett läkemedel registreras innebär det att samhället accepterar even- tuella nackdelar eftersom värdet av att ha läkemedlet på marknaden anses vara större. Av läkemedelslagen (1992:859) framgår att ett läkemedel inte ska ha skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten (§ 4). Grundregeln är att biverkningar som är lindrigare än grundsjukdomen inte ger ersättning utan får tålas. Skador som är allvarligare än grundsjukdomen berättigar till ersättning. En cancerpatient måste t.ex. tåla de svåra biverkningar som cellgiftsbehandling medför – håravfall, illamående och diarréer – medan någon annan som får utslag av en salva kan komma att kompenseras. 8.10Lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Enligt 1 § lagen om (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, den hälso- och sjukvård som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt den tandvård som bedrivs av landsting. Genom en hänvisning i paragrafen anges att det för sådana nämn- der gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). Vidare anges att särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet. Enligt 3 § lagen får en kommun som ingår i ett landsting överlåta uppgifterna till . Det är således en uppgift för huvudmännen att i enlighet med kommunallagen (1991:900) inrätta och organisera nämnderna på det sätt de finner mest lämpligt. Nämnderna har att följa de regle- menten som fastställts av landstings- eller kommunfullmäktige. Det har i förarbetena till lagen framhållits som viktigt att en sådan organisation tillskapas att det inte råder någon tvekan om att nämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården.38 Huvudmännen har lämnats ett stort utrymme att utifrån lokala förhållanden välja verksamhetsform. Således kan verksamheten i ett landsting eller en kommun fördelas mellan flera nämnder. Kommuner och landsting kan välja att sam- verka i en gemensam nämnd enligt bestämmelserna i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. En kommun som ingår i ett landsting kan också välja att överlåta uppgifterna till . Kommunen har då att lämna sådant ekonomiskt bidrag till som motiveras av överens- kommelsen. Nämndernas ledamöter är politiskt tillsatta och väljs för mandatperioder . Sammanträden hålls av nämnderna 38 Se prop. 1998/99:4 s. 35. vid ett på förhand bestämt antal tillfällen . Den löpande verk- samheten sköts av nämndernas kanslier. Arbetsfördelningen mellan nämnd och kansli ska syfta till att åstadkomma en smidig hand- läggning av patientärenden, i stor utsträckning genom personliga kontakter, och till att ge nämnderna utrymme att inrikta sig på de principiella frågorna och det förebyggande arbetet.39 I lagens 2 § preciseras nämndernas åligganden. Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvår- den genom att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt rapportera iaktta- gelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Uppgiften att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjuk- vården korresponderar med innehållet i 2 b § HSL och med 2 kap. 2 § LYHS. Den övergripande uppgiften att främja kontakten mellan patienter och vårdpersonal innefattar även personal inom som medverkar i allmän omvårdnad. För det fall pati- entens egentliga ärende är att göra en anmälan eller kontakta någon annan myndighet som , eller ska nämnden hjälpa patienten att vända sig till rätt myndighet. Nämnderna kan också uppmärksamma på ett visst förhållande om patienten önskar det men inte själv vill eller förmår ta en sådan kontakt. Serviceskyldigheten innefattar inte att nämn- derna ska föra patientens talan i ärenden där eller vid . De erfarenheter nämnderna erhåller genom patienternas synpunkter ska återföras som ett stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet. Åter- föringen ska ske genom rapportering till vårdgivare och vårdenhe- ter av iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna. Vårdgivarna görs härigenom uppmärksamma på eventuella miss- förhållanden som kräver skyndsamma åtgärder. Vidare ges vård- givaren en möjlighet att bedöma om händelserna bör inkluderas i den lokala avvikelsehanteringen eller föranleda en anmälan till Soci- alstyrelsen. Av lagens 4 § framgår att nämnderna ska lämna en verk- samhetsredogörelse till . Redogörelsen ska på en 39 Se prop. 1991/92:148 s. 18. övergripande nivå förmedla de erfarenheter nämnderna gjort under föregående år.40 Utöver nämnda uppgifter har nämnderna att utse stödperson åt patienter som intagits med tvång i sluten psykiatrisk vård eller per- soner som isolerats på grund av allmänfarlig sjukdom (5 §). Bestämmelser härom finns i LPT, lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV)och smittskyddslagen (2004:168). har genom ett flertal bemyndiganden överlåtit åt reger- ingen eller åt de myndigheter som regeringen bestämmer att utfärda ytterligare föreskrifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Regeringen har utnyttjat denna möjlighet både själv och genom att överföra bemyndiganden till bl.a. Socialstyrelsen.41 En förordning på området som är av betydelse i detta sammanhang är förord- ningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I denna ges kompletterande detaljerade bestämmelser till LYHS. Ytterligare en förordning som bör framhållas är förord- ningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. Denna förordning innehåller bestäm- melser om bl.a. behörighet till vissa anställningar inom landstingens hälso- och sjukvård. Det stora flertalet författningar som finns på området utgörs dock av föreskrifter och allmänna råd från framför allt Socialstyrel- sen. Nämnda myndighets författningssamling innehåller för närva- rande cirka 170 föreskrifter och allmänna råd som rör hälso- och sjukvården. Många av dessa är inriktade på avgränsade frågor, exempelvis hantering av smittförande avfall från hälso- och sjuk- vården, medan några är generella och avser all hälso- och sjukvårds- verksamhet. Två i detta sammanhang mycket centrala föreskrifter är dels föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, dels föreskrifter och all- männa råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.42 Båda dessa gäller vid alla former av hälso- och sjukvård, 1998/99:4 s. 43 ff. 41Se bl.a. förordning (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. samt förordning (1990:561) med vissa bemyndiganden för Läkemedel- sverket att meddela föreskrifter. 42Se vidare, avsnitt 17 och 22. såväl offentligt som enskilt bedriven, och innehåller bestämmelser om bl.a. systematiskt kvalitetsarbete och anmälningsskyldighet. Tillsyn är en viktig del av statens åtgärder för att säkerställa att hälso- och sjukvården uppfyller de mål och krav som finns upp- ställda för verksamheten. tillsyn över hälso- och sjukvården är inriktad dels mot själva vårdverksamheten (verksam- hetstillsyn), dels mot de personer som arbetar inom hälso- och sjukvården (individtillsyn). Regler om tillsyn har funnits och varit föremål för flera utredningar. Nuvarande bestämmelser om tillsyn, som i huvudsak överförts oförändrade från TL, baseras emellertid till övervägande del på de ställningstaganden som gjordes i samband med nämnda lags tillkomst.1 I förarbetena till TL slogs bl.a. fyra principer för tillsynen fast, nämligen att den statliga tillsynen ska komplettera vårdgivarnas egna kvalitetssäkringssystem, att Social- styrelsens tillsynsarbete ska bygga på ett anmälningsförfarande och fortlöpande tillsynsinsatser, att tillsynen ska innehålla både före- byggande och kontrollerande insatser samt att sanktionsåtgärder i normalfallet ska föregås av dialog.2 tillsyn var i huvudsak begränsad till s.k. skrivbordstillsyn. Myndigheten utövade skriftlig kontroll över hälso- och sjukvårdens organisation, m.m. och handläggningen av 1995/96:176 samt betänkandet Tillsyn över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63), betänkande 1994/95:SoU22, revisorers rapport i prak- tiken – Informationsbesök med anledning av klagomål på laboratorieföretaget samt Departementsstencilen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35). 1995/96:176, s. 46 ff. anmälningar enligt lex Maria-bestämmelserna präglades av ett strikt förvaltningsrättsligt tänkande. Utredningarna, som i första hand koncentrerades på ansvarsfrågor, var i regel omfattande och tids- krävande och handläggningen var så gott som uteslutande skriftlig. I de fall där ärenden resulterade i disciplinärt förfarande var tids- utdräkten mellan händelse och slutligt beslut ofta avsevärd. Någon uttalad policy för beslut och rekommendationer om andra än disci- plinära åtgärder eller för erfarenhetsåterföring till sjukvårdshuvud- männen fanns inte. Den kursändring som HSU förordade och som regering och riksdag ställt sig bakom – nämligen att anmälningsskyldighetens primära syfte borde vara att förebygga skada och därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet framför att se till att disciplinär påföljd drabbar den som visas ha gjort sig skyldig till någon försumlighet – kom emellertid inte i någon nämnvärd omfattning att påverka myndighetens handläggningspraxis . En sådan förändring kom i stället i samband med den regionalise- ring av tillsynsverksamhet som ägde rum . tillsyn får en ny inriktning Tillsynen fick i samband med regionaliseringen dels utökade resur- ser, dels ett nytt arbetssätt (aktiv tillsyn). Detta innebar bl.a. att utredningarna i lex Maria-ärenden mer inriktades på tänkbara åtgärder för att förhindra eller förebygga oönskade händelser. Som ett led i utredningsarbetet började myndigheten vidare, i nära anslutning till inträffade händelser, genomföra besök på berörda vårdinrättningar i syfte att förbättra beslutsunderlaget och få till stånd en dialog om säkerhetsfrågorna med ansvariga och berörd personal. Myndigheten inrättade dessutom den s.k. Riskdatabasen i vilken beslut och erfarenheter i lex Maria-ärenden skulle samlas och systematiskt återföras till vården. Vad beträffar handläggningen av lex Maria-ärenden betonades starkt patientsäkerhetsintresset och bestämmelsernas förebyggande syfte liksom primära roll att, med ledning av anmälda händelser, utfärda före- skrifter eller på annat sätt ingripa för att förebygga ett upprepande. linje var att en HSAN-anmälan enbart skulle aktualiseras om det i det aktuella ärendet bedömdes föreligga ett påtagligt individualpreventivt motiv eller om ett disciplinrättsligt avgörande generellt förväntades ge en säkerhetshöjande effekt.3 Nämnda utveckling mot ett mer förebyggande arbetssätt var således i överensstämmelse med de uttalanden som HSU, reger- ingen och hade gjort tidigare. Utveck- lingen var dessutom i linje med vad den tillsynsutredning som arbetade hade understrukit i sitt del- betänkande, nämligen att det primära ändamålet med tillsyn inte är att få tag på och ställa syndabockar till svars för sina handlingar utan det är händelsen i sig som ska uppmärksammas.4 Kursändringen och nya arbetssätt i fråga om lex Maria-handläggningen fick i huvudsak ett mycket positivt mot- tagande inom hälso- och sjukvården. Budskapet om den preventiva inriktningen i stället för det tidigare förhärskande repressiva synsättet, syndabocksjakten, medförde även en klart märkbar ökning av benägenheten att anmäla lex Maria-fall.5 Kritik mot nya arbetssätt En konsekvens av nya arbetssätt var att färre lex Maria-fall fördes vidare till . Detta kom att uppmärksammas av media. I såväl riks- som lokalpress publice- rades flera braskande artiklar och ledare, i vilka policy för anmälan till starkt ifrågasattes.6 Publiciteten och den därpå följande debatten ledde till att modifierade sin policy vad avsåg kriterierna för anmälningar till . Som en direkt följd av mediastormen och debatten infördes dessutom ett förtyd- ligande i ÅL, som innebar en skyldighet för att om finner att det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd göra anmälan om detta hos HSAN.7 3 Policyändringen var sanktionerad av myndighetens dåvarande generaldirektör men fick på grund av internt motstånd i myndigheten aldrig full genomslagskraft, se artiklar i och UNT den 5 respektive . 4Se SOU 1989:80. 5Se av (remissupplaga), s. 12. 6Se t.ex. DN struntar i anmälan. Slarvande läkare utan straff samt ledare rekommenderar – släpp syndarna fria. Se även DN debatt i vilken artikel Social- styrelsens dåvarande generaldirektör försvarar myndighetens förändrade tillsyn över hälso- och sjukvården. 1993/94:149 samt betänkande 1993/94:SoU26 s. 27–28. Bestämmelsen gäller alltjämt och finns nu intagen i 6 kap. 18 § LYHS. I vilken utsträckning tillsyn och myndighetens handläggning av lex kom att bli mer repressiv efter ovan nämnda kritik och vilken betydelse detta i så fall hade för hälso- och sjukvårdens rapporteringsbenägenhet är det svårt att uttala sig om.8 Klart är emellertid att antalet anmälningar till ökade åren därefter som den tidigare ökningen av lex Maria- anmälningar från hälso- och sjukvården mattades av. Någon total återgång till den tidigare mer ansvarsfokuserade tillsynen var det dock inte fråga om och det förutsattes heller inte av vare sig regeringen eller . Tvärtom så framhöll regeringen i för- arbetena till ÅL följande.9 Olika vägar står tillsynsmyndigheten till buds när det gäller problem kring enskilda individer. I undantagsfall kan anmälan till åtal ske men i de flesta fall inskränker sig ett ingripande till kontakter med arbetsgivare. Det skall understrykas att dessa kontakter inte nöd- vändigtvis måste innebära att man söker sanktioner. Lika väl kan de innebära att man för arbetsgivaren påpekar vikten av att en viss individ ges råd och stöd eller att rutiner ändras på ett sådant sätt att den enskilde får möjlighet att uppfylla de krav som ställs på honom när det gäller att ge patienterna en säker och trygg vård. Ett sådant förfarande torde vara mer verkningsfullt för att förebygga liknande händelser än ett fällande utslag i . operativa tillsyn över hälso- och sjukvården och tandvården utövas av sex regionala tillsynsenheter (, , , , och ). Tillsyns- aktiviteter genomförs både med anledning av anmälningar från chefsläkare/medicinskt ansvariga sjuksköterskor/motsvarande (lex ) och från patienter eller närstående samt på tillsyns- enheternas egna initiativ. Tillsynsaktiviteterna sker ofta i form av direktkontakter med verksamhetens företrädare i samband med besök eller inspektioner men också i form av granskning av journalhandlingar, och för verksamheten väsentliga styrdokument. I vissa fall intervjuas även patienter och anhöriga. 8 Personer som var anställda vid aktuell tidsperiod har till utredningen uppgett att det varken eller senare har funnits någon total samsyn inom myndigheten beträffande hur tillsyn ska bedrivas. 9 Se prop. 1993/94:149, s. 80. granskningsaktiviteten återförs därefter alltid i form av en rapport och ett beslut till den som varit föremål för granskningen. Åter- föringen medför ofta att lämnar förslag till för- bättringsåtgärder eller ställer krav på åtgärder och återrapportering till . Verksamhetstillsyn dominerar och den individinriktade tillsynen utgör endast . Individtillsynen avser främst utred- ning av hälso- och sjukvårdspersonal där sjukdom eller missbruk kan utgöra risk för patientsäkerheten och eller förekomsten av riskbeteende i samband med förskrivning av läkemedel – främst beroendeframkallande medel. Det sätt på vilket bedriver tillsyn över hälso- och sjukvården överensstämmer således i allt väsentligt med hur bedrev tillsyn över hälso- och sjukvården av . Precis som har myndigheten en stark fokusering på systemfrågor när den utreder händelser. ändrade fokus från att göra begränsade utredningar där den primära frågan är huruvida en enskild yrkes- utövare har gjort fel eller inte till att även beakta bakomliggande orsaker av systemkaraktär har lett till att myndigheten alltmer sällan finner skäl att anmäla yrkesutövare till . Samspelet mellan och behandlas utförligt i avsnitt 12. tillkom i sin nuvarande form . var det en särskild nämnd inom – – som utövade disciplinära befogenheter mot medi- cinalpersonal.1 bestod och fram till dess att nämnden ersattes av av sex ordinarie ledamöter, varav fyra utsågs av regeringen.2 För två av de ledamöter som regeringen utsåg fanns särskilda behörighetskrav. Den ena ledamoten skulle vara lagfaren domare och den andra läkare. För de andra två ledamöterna fanns inga formella behörig- hetskrav, men de var vanligtvis riksdagsledamöter. representerades av chefen för den byrå inom myndigheten som handlade ansvarsärenden samt av ytterligare en tjänsteman som generaldirektören utsåg. De allmänna förvaltningsdomstolarna var precis som överprövningsinstans. Handläggningsordningen för hur ett ansvarsärende mot hälso- och sjukvårdspersonal anhängiggjordes i Medicinalväsendets ansvars- nämnd var ungefär densamma som (dock ej lika formbunden). utredde på eget initiativ eller efter anmälan klagomål mot hälso- och sjukvårdspersonal och hälso- och sjuk- vårdsverksamhet. Fann skäl att få fråga om disciplinpåföljd, begränsning av förskrivningsrätt eller behörighet att utöva yrke prövad överlämnade ärendet till 1Medicinalansvarsnämnden handlade även bl.a. ärenden om avskedande av eller avstängning av medicinalpersonal som var anställd av eller av statligt organ som löd under , begränsning av receptutskrivningsrätt och återkallande av behörighet. avgav också yttranden till åklagare, domstolar och andra myndigheter i medicinaljuridiska frågor. 2Mellan 1968 och 1971 hade nämnden 5 ledamöter. har antalet ledamöter varierat . Patienter kunde precis som anmäla yrkesutövare direkt till . Den stora skillnaden då mot nu var att patienten inte ansågs vara part, vilket bl.a. betydde att han eller hon inte omfattades av förvaltningslagens (FL) regler om aktinsyn, kommunikation m.m. En annan bety- delsefull skillnad var att det endast var den som blivit föremål för nämndens åtgärd, exempelvis meddelats disciplinpåföljd eller fått sin legitimation återkallad som kunde överklaga beslut. inrättades efter förslag från som arbetade mellan och . , som hade haft i uppdrag att se över bestämmelserna angående tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården, menade att främst rättssäkerhetsskäl talade för att den dåvarande ansvars- nämnden gavs en fristående ställning i förhållande till Social- styrelsen.3 Direktiven till hade före- gåtts av motioner i och propåer från olika håll om att bl.a. se över nämnda ordning med en ansvarnämnd inom Social- styrelsen.4 hade t.ex. själv i ett yttrande över betänkande SOU 1972:1 erinrat om att stark kritik riktats mot dess verksamhet från såväl patient- som läkarhåll.5 Kritiken rörde både nämndens långa hand- läggningstider, nämndens organisation och arbetssätt samt avgräns- ningen av dess kompetensområde. Nämnden pekade också på att dess beslut endast kunde överklagas av den som blivit föremål för åtgärd från nämndens sida och att det inte fanns någon som part som kunde representera det allmännas intressen i ärendena. Nämnden menade att det borde ske en allsidig översyn. Även hemställde om en översyn av nämndens organisation m.m.6 menade att nämndens sammansättning borde övervägas, bl.a. ansåg man att det i nämnden borde ingå en representant för berörd personal- organisation, en representant för sjukvårdshuvudmännen samt 3Dåvarande chefen för , statsrådet , meddelade direktiv för utredningen i anförande till statsrådsprotokollet . 4Se t.ex. motionerna 1973:663, 1973:1166 samt 1973:1190. 5Se SOU 1978:26, s. 27. 6Se SOU 1978:26, s. 27. eventuellt en representant för en patientsammanslutning. framhöll i samma hemställan att en vanlig anledning till anmälan är brist på information från läkaren till patienten om motiven för vidtagna eller underlåtna åtgärder. föreslog därför att det på det lokala planet borde vidtas åtgärder för att förbättra kontakten mellan behandlande läkare och patient. huvudsakliga argument för sitt förslag om att den dåvarande borde ersättas av en fristående myndighet var följande. På hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör ställas kravet att den står fri i förhållande till de intressen som står mot varandra i disciplinärende. Nämndens oväld och objektivitet bör heller inte kunna sättas i fråga av det skälet att nämnden tidigare tagit befattning med den fråga den har att pröva. Häri ligger att nämnden inte bör äga att på eget initiativ ta upp fråga om utkrävande av disciplinärt ansvar. Den bör agera endast om behörig anmälan föreligger. Vad som har sagts aktualiserar spörsmålet om hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnds ställning i förhållande till . Ur rättssäkerhetssynpunkt är det inte invändningsfritt att den myndighet som har utfärdat föreskrifter för hälso- och sjukvårds- personalen och som utövar tillsyn över föreskrifternas efterlevnad också, låt vara i särskild sammansättning, prövar om i det enskilda fallet fel har blivit begånget och bestämmer påföljd för den felande. När överlämnar ett ärende till beslut om disciplinansvar, ligger häri en prövning av saken från styrelsens sida. Den prövning av saken som ansvars- nämnden har att göra får givetvis inte påverkas av styrelsens ställ- ningstagande. Redan misstanke om sådan påverkan kan minska förtroendet för nämndens avgöranden. Om är repre- senterad i nämnden och denna även i övrigt framstår som styrelsens organ kan sådan misstanke lätt uppkomma. Mot det anförda skulle kunna invändas att i den arbetsrättsliga disciplinstraffrätten tillsyns- och ansvarsbefogenheter är samlade på en hand, hos arbetsgivaren.