sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Några förslag för att stärka patientens ställning Delbetänkande av Utredningen om patientens rätt SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Omslag: Manifesto, Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Utredaren ska göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vård- givarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare över landstingsgränser efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lag- reglering av densamma. Utredaren ska också föreslå nödvändiga kompletteringar av det förslag till patientlag som lämnades i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. För att stärka rätten till valfrihet ska utredaren föreslå hur vårdval kan införas i primärvården där det blir möjligt för vårdgivare att etablera sig med rätt till offentlig ersättning. I denna del lämnade utredningen förslag i delbetänkandet Vårdval i (SOU 2008:37). och beslutade regeringen att utredarens arbete skulle slutföras med ytterligare direktiv (dir. 2008:72 och dir. 2008:87). Av tilläggsdirektiven framgår dels att utredaren ska lämna förslag till vidareutveckling och förbättringar av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt, dels föreslå ett nytt system för hur privata vårdgivare ska kunna etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården. I enlighet med direktiven redovisar utredningen sitt arbete i form av delbetänkanden. I detta betänkande redovisar utredningen sina överväganden och förslag i den del av uppdraget som rör patientens rättsliga ställning, den nationella vårdgarantin och det fria vårdvalet samt förutsättningar för samordning, kontinuitet och trygghet. Utredningens direktiv rörande dessa delar återfinns i sin helhet i bilaga 1–2 (dir. 2007:90 och dir. 2008:72). Experten har varit särskild utredare. Sakkunniga i utredningen har rättssakkunniga , , ämnesrådet , , departementssekreteraren , , departementssekreteraren , och departementssekreteraren , . Rättssakkunniga, , entlediga- des från uppdraget och förordnades kammarrättsassessorn som sakkunnig i utredningen. Departementssekreteraren entledigades från uppdraget och förordnades kanslirådet som sakkunnig i utredningen. Som experter i utredningen har förordnat förbundsord- föranden , , förbundsord- föranden , , projektledaren , , analytikern , , bitr. avdelningschefen , Kommuner och Landsting, ordföranden , Vård- företagarna, andre vice ordföranden , samt konkurrensrådet , Konkur- rensverket. vice ordförande för , , entledigades från uppdraget och förordnades ordförande som expert i utredningen. Docenten anställdes som huvud- sekreterare i utredningen på deltid och på heltid . anställdes landstingsjuristen som sekreterare i utredningen och statsvetaren på halvtid som bitr. sekreterare i utredningen och på heltid. Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patientens rätt, överlämnar härmed sitt delbetänkande Patientens rätt (SOU 2008:127). Utredningens uppdrag och genomförande ..................... Utgångspunkter för utredningens överväganden och Några diskussioner och utvecklingslinjer............................... 2.2Frågor rörande patientens ställning inom ramen för Patienten befinner sig i olika situationer................................ Tre sammansatta utmaningar .................................................. 2.4.1 Flera åtgärder krävs för att stärka patientens 2.4.2 Främja en fortsatt verksamhetsutveckling lokalt 2.4.3 Att värna den gemensamt finansierade hälso- och Två betydelsefulla tendenser ................................................... 2.5.1 Medicinska landvinningar och vårdens 2.5.2 Stigande efterfrågan på vård......................................... 2.6 Den begränsade räckvidden för enskilda åtgärder 2.7Europeisk utblick: initiativ för att stärka patientens rätt i , , , och Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården ...... 3.1Central lagstiftning för patientens ställning inom hälso- 3.2 Den enskildes vårdförmåner enligt svensk lag ....................... 3.3Hälso- och sjukvårdsförmåner enligt frivilliga åtaganden Fritt vårdval inom EU/EES ..................................................... Patientens möjlighet till rättslig överprövning....................... Den nationella vårdgarantin och det fria vårdvalet: Bakgrund, nuvarande praxis och utmaningar ................. 4.1Problemet med vårdens tillgänglighet och väntetider i 4.2 Framväxten av vårdgarantin och det fria vårdvalet................. 4.2.4 Patientens ställning enligt vårdgarantin och det 4.2.5 Några statliga satsningar på 4.3 Implementeringen av det fria vårdvalet................................... 4.3.1 uppföljningar av det fria vårdvalet................. 4.3.2 Utredningens undersökning av det fria vårdvalet....... 4.4Socialstyrelsens uppföljning av den nationella Vilka utnyttjar vårdgarantin? Hinder och framgångsfaktorer .................................. 4.5 Relationerna mellan vårdgaranti och prioriteringar i hälso- och sjukvården ............................................................ 4.5.1 Vad avses med prioriteringar i hälso- och 4.5.2 Framväxten av prioriteringsarbetet på nationell 4.5.3 Exempel på hur relationerna mellan prioriteringar och vårdgaranti har berörts ........................................ prioriteringar och vårdgaranti utanför primärvård ... 4.6 Upphandlingsjuridiska frågor vid fritt vårdval inom 4.6.1 Kort om lagen om offentlig upphandling och om 4.6.2 och kommunala valfrihetssystem .................... 4.6.3 Fritt vårdval enligt landstingsförbundets rekommendation (A 00:56) ....................................... 4.7Sammanfattande diskussion om problemen med dagens hittillsvarande styrning samt vad målsättningen bör vara för en förstärkt vårdgaranti ................................................... Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens 5.1Kontinuitetsfrågan: Fast läkarkontakt och 5.1.1 Praxis och problem med nuvarande verktyg............. Initiativ och utvecklingsmöjligheter.......................... Förnyad medicinsk bedömning............................................. 5.2.1 Praxis och problem med nuvarande verktyg............. Initiativ och utvecklingsmöjligheter.......................... Samordning och samverkan: vårdlots ................................... 5.3.1 Praxis och problem med nuvarande verktyg ............. 5.3.2 Initiativ och utvecklingsmöjligheter .......................... Patientnämndernas ställning i övriga frågor ......................... Reglering och verksamhetsutveckling................................... Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade 6.1Vårdgaranti och vårdval: Viktiga bakomliggande 6.2Innehåll och form samt konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisering m.m. .............................................. 6.3Alternativa konstruktioner av vårdgarantier och ökade Förslag för att stärka patientens ställning .................... Introduktion till utredningens förslag .................................. 7.2Frågan om en nationellt reglerad vårdgaranti och fritt Ett helt fritt vårdval inom landet?......................................... Ett förstärkt informationskrav .............................................. Frågan om en stärkt fast vårdkontakt, m.m................. En stärkt fast vårdkontakt och verksamhetschefens roll..... Frågan om rätten till en förnyad medicinsk bedömning ..... Rättigheter, sanktioner m.m.................................................. Principiella synpunkter på rättighetslagar ............................ Varför präglas hälso- och sjukvårdssektorn av Vårdgarantin m.m. som rättighetslagstiftning?.................... 7.6Hur påverkar utredningens förslag Konsekvenser av utredningens förslag ........................ 8.1Landstingens organisering och finansiering (och Konsekvenser för glesbygd ................................................... Konsekvenser för konkurrensförhållanden.......................... Konsekvenser för sysselsättning och småföretagande......... Konsekvenser för jämställdhet.............................................. Genomförandeaspekter och ikraftträdande .................. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) .............................................................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ........... Bilaga 1 Kommittédirektiv............................................................. (SOU 2007:10).................................................................. Europeisk utblick: initiativ för att stärka patientens rätt i , , , Bilaga 5 Utredningens undersökning av rekommendationen Förslag för att stärka patientens ställning Den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården är till för att främja befolkningens hälsa och ge en god vård efter behov. Från den utgångspunkten borde patienter ha en ytterligt stark ställning. Normalt är det också så att vården ges med stor respekt för och med beaktande av patientens individuella situation. Inte desto mindre finns en lång rad områden där det har konstaterats att patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning. Utredningen om patientens rätt lämnar i detta delbetänkande flera förslag för att stärka patientens ställning. Förslagen rör en lagreglering av vårdgarantin och det fria vårdvalet. Det handlar vidare om lagändringar kring vårdens ansvar att vid behov utse en fast vårdkontakt som ska kunna fungera som stöd till patienten. Ett sista förslag rör en utvidgad skyldighet att medverka till förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Här sammanfattas först utredningens förslag. Därefter samman- fattas utredningens utgångspunkter och bakgrund till de lämnade förslagen samt de överväganden utredningen gjort. En viktig utgångspunkt för de lämnade förslagen är att de ska ses som en helhet. Detta grundar sig på observationen att det finns flera olika orsaker till att patientens ställning är svag samt att olika typer av åtgärder har olika verkan bland annat beroende på vilken typ av situation och patient som är vid handen. De olika lämnade förslagen ska därför ses som komplement till varandra. Utredningen föreslår en lagreglering av vårdgarantin. Vård- garantin garanterar en given tillgänglighet för kontakter och besök hos primärvården, en garanterad maximal väntetid för beslutade besök till den specialiserade vården samt en garanti om maximal väntetid för beslutad behandling inom planerade vård. Vårdgarantin är således en tillgänglighetsgaranti som utgår från de beslut om vård som fattas inom hälso- och sjukvården. Förutom en lagreglering av vårdgarantin är utredningens förslag att patientens landsting ska se till att patienten utan extra kostnader kan få vård hos en annan vårdgivare, om det vid tiden för beslut om vård eller besök är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överträdas. Utöver förslag till ny lagstiftning föreslår utredningen att rege- ringen fastställer vårdgarantins innehåll i en förordning. Utred- ningen förordar att den yttre tidsgränsen anges så att alla som behöver, ska få del av beslutad vårdinsats och att en bedömning om vård ska göras . Vidare kan rege- ringen tillsammans med landstingen träffa särskilda överenskom- melser och använda olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen för att stimulera landsting att förverkliga mål inom vårdgarantin och tillgängligheten i övrigt. Utredningen föreslår vidare en lagreglering där landstingen åläggs att ge patienten individuellt anpassad information om rådande väntetider, valmöjligheter och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar. Det ska i lagen tydligt framgår att patienter har rätt att välja vårdgivare både inom och utanför det egna . Utredningen föreslår också att hälso- och sjuk- vårdslagens definition av god vård ges ett tillägg med innebörden att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Patienter saknar ofta förmåga att överblicka och hantera den egna vårdens organisation eller förstå den komplexitet som vården inrymmer. Utredningen föreslår därför en stärkt skyldighet att vid behov ge patienter en fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att denna vårdkontakt utses. Den fasta vårdkontakten kan exempelvis ha en samordningsroll för de olika kontakter som en vårdprocess omfattar. Vårdkontakten kan, men måste inte, vara läkare. Med ett tydligt ansvar för verksamhetschefen behövs ingen särskild lagbestämmelse om patientansvarig läkare, eftersom en likvärdig funktion kan utses av verksamhetschefen. Utredningen föreslår därför att lagbestämmelsen om patientansvarig läkare Utredningen understryker vidare landstingens skyldighet att organisera verksamheten så att patienten vid brister hos vård- givaren bara behöver vända sig till en kontaktyta för fortsatt hjälp och stöd. Utredningen föreslår att patientens ställning stärks genom att vidga hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten kan få en förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion. Detta görs genom att en del av de nuvarande begräns- ningarna för denna skyldighet tas bort. Sammantaget ger de föreslagna åtgärderna patienten en starkare ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen grundar sig på den övergripande iakttagelsen att det finns ett tydligt behov att stärka patientens ställning samt att flera olika typer av kompletterande åtgärder behövs för att åstadkomma detta. Åtgärderna föreslås träda i kraft , med en övergångsbestämmelse beträffande vårdgarantin som innebär att nationella vårdgaranti successivt ersätts med av varje landsting beslutade vårdgarantier . Förslagen presenteras i sin helhet i kapitel 7. Utgångspunkter för de lämnade förslagen Det finns några tendenser som enligt utredningen särskilt bör beaktas. En sådan tendens är de förändringar i synen på patientens ställning som har tagit flera uttryck . Genomgående för beskrivningar om dagens och framtidens patien- ter är att de beskrivs som mer kunniga och kvalitetsmedvetna. Och bärandes förväntningar och ambitioner att bli alltmer involverade. För hälso- och sjukvården är det en utmaning att löpande anpassa sig till de nya situationer som uppstår. Flera initiativ med ökade inslag av val har också tagits mot bakgrund av denna förändrade syn på patienten och patientens ställning. kan vi också konstatera att en betydande andel av hälso- och sjukvårdens resurser används av patienter som sällan har några alternativ. En tilltagande utmaning är därför att stärka ställningen även för dessa patienter så att exempelvis personliga förutsättningar och behov bättre kan tillmötesgås. Patientens ställning måste således diskuteras från flera olika perspektiv. Utredningen vill understryka att hänsyn måste tas till att en svag patientställning kan ha flera olika orsaker. som själva har god förmåga att hitta i hälso- och sjukvårds- systemet kan en svag ställning orsakas av en låg reell tillgänglighet. För patienter som inte har samma förmåga kan en svag ställning orsakas av att de själva förmodas göra val som de inte har information eller stöd nog att göra. Detta gör frågan om hur patientens ställning kan stärkas mer sammansatt och förutsätter att olika åtgärder formuleras så att de kompletterar och stödjer varandra. Utredningen har i sina bedömningar ansett det viktigt att ta hänsyn till hur olika förslag påverkar förutsättningar för verksam- hetsutveckling inom hälso- och sjukvården. Här ligger utmaningen i att utforma åtgärder som får avsedda effekter för patientens ställning, men som stödjer en i verksamheterna förankrad verksamhetsutveckling. En verksamhetsutveckling som successivt utvecklar vårdens kvalitet och effektivitet tillhör de avgörande faktorerna i arbetet med en förstärkning av patienternas ställning. Modellen med en gemensamt finansierad hälso- och sjukvård har ett brett stöd. finns det flera tendenser som ställer denna utformning av hälso- och sjukvården inför stora utmaningar. En viktig sådan tendens är det ökande gapet mellan vad ny medicinsk teknologi möjliggör och vad som kan rymmas inom det offentliga åtagandet. En annan, men relaterad, tendens som kan noteras är att det finns alltfler patienter som är beredda att avsätta resurser för att få den vård de anser sig behöva. Dessa två tendenser är enligt utredningen särskilt uppfordrande för det gemensamt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet i den mån det inte lever upp till gjorda utfästelser. Samtliga landsting brister exempelvis i att leva upp till den vårdgaranti som överenskommits mellan staten och dåvarande . Sådana systematiska brister är i detta sammanhang inte bara allvarliga för de patienter som direkt berörs. De hotar också att underminera stödet för den gemensamt finansierade sjukvården. En mer fullständig redovisning av utredningens utgångspunkter presenteras i kapitel 2. Nuvarande rättsliga reglering av patientens ställning Patientens ställning inom hälso- och sjukvården påverkas av en stor mängd lagar, författningar och överenskommelser. Den centrala lagen för hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763). Denna lag är inte särskilt detaljerad och ger därmed huvudmännen en viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Lagen har emellertid sedan sin tillkomst blivit alltmer detaljerad genom de olika förändringar som gjorts. Lagen stipulerar bland annat att hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd, att vården ska vara tillgänglig samt att den ska tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Andra betydande lagar på området är: lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS; patientdatalagen (2008:355); patientskadelagen (1996:799); lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamheten m.m.; sekretesslagen (1980:100) samt tryckfrihetsförordningen (1949:105). En övergri- pande beskrivning av dessa lagar ges i kapitel 3 (avsnitt 3.1). Den enskildes rätt till vårdförmåner regleras till huvuddelen i HSL, där det också anges att huvudansvaret för hälso- och sjuk- vården vilar på . Andra lagar kompletterar därvidlag HSL på några områden. Sammantaget kan den enskildes rättsligt reglerade rätt till vårdförmåner sammanfattas i följande punkter: Rätten till vård i mån av behov Rätten till säker vård av god kvalitet Rätten till samordning och kontinuitet Rätten att välja primärvårdsläkare Rätten att få en patientansvarig läkare utsedd Rätten att under vissa förutsättningar få välja behandlings- alternativ och eller få en förnyad medicinsk bedömning Utöver dessa rättsliga regleringar så finns det frivilliga åtaganden för landstingen som har betydande bäring på patientens ställning. Ett sådant åtagande rör valmöjligheter enligt en rekommendation utfärdad av dåvarande (A 00:56) som tillämpas av samtliga landsting. enskilde patienten möjlighet att omgående välja planerad vård inom det egna och en miniminivå som gäller i alla landsting. Ett annat frivilligt åtagande baseras på den nationella vård- garantin, som är formulerad i den överenskommelse mellan staten och dåvarande som gjordes 2005. Överens- kommelsen utgår från att alla landsting följer garantin som stipu- lerar inom vilka tidsgränser patienter ska erbjudas den vård, som behörig vårdpersonal i dialog med patienten beslutat att man som patient ska erbjudas. Vårdgarantin är således ingen garanti för huruvida vård ska ges eller vilken vård som ska ges. Den består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. Garantin brukar sammanfattas med siffrorna 0-7-90-90: -0, tillgänglighetsgaranti till primärvården. Primärvården ska erbjuda hjälp som vården kontaktas. -7, besöksgaranti inom primärvården. Maximalt 7 dagars väntetid för att få träffa läkare efter en första kontakt -90, besöksgaranti inom den specialiserade vården. En patient med remiss till specialiserad vård ska högst behöva vänta för ett första besök efter att remissen utgivits -90, behandlingsgaranti. Behandling ska påbörjas från det att beslut fattats om sådan behandling. medlemskap i har också betydelse för medborgarna vad avser hälso- och sjukvården. Det finns flera möjligheter för patienter att få planerad vård i ett annat EU/EES-land där staten eller hemlandstinget står för kostnaden. Ett landsting kan remittera en patient till vård i ett annat land. Vidare kan en patient på eget initiativ ansöka om förhandstillstånd från Försäkrings- kassan om att få vård utförd i annat EU/EES-land, vilket beviljas under vissa villkor. Patienter kan själv bekosta sådan vård och i efterhand hos söka ersättning för vård- kostnaderna. Även här föreligger ett antal villkor för att sådan ersättning ska ges. Människors rättigheter i samband med hälso- och sjukvård uttrycks ofta indirekt i svensk lag. Rätten till vård följer under- förstått genom de skyldigheter sjukvårdshuvudmännen har i HSL och vårdpersonalens ansvar i LYHS. En konsekvens av denna tyngdpunkt på skyldighetslagstiftning är att de underförstådda rättigheterna inte är juridiskt framtvingbara genom överklagande. En utförligare beskrivning av hur patientens ställning regleras rättsligt och genom överenskommelser återfinns i kapitel 3. Där beskrivs också i större detalj nuvarande regler för att få vård inom annat EU/EES-land med ersättning. Nuvarande tillämpning av den nationella vårdgarantin och det fria vårdvalet samt utredningens värdering av densamma Patienter har större formella möjligheter till valfrihet än . De faktiska möjligheterna för patienter att ut- nyttja rekommendationen om valmöjligheter i vården är emellertid långt mer begränsade. Det visas entydigt av olika uppföljningar som gjorts och stöds även av den undersökning utredningen genomfört. Utredningens egen undersökning visar att regelverket kring rekommendationen uppfattas av många anställda i hälso- och sjukvården som oklar och diffus. Direkt efter den nationella vårdgarantin började tillämpas upp- nåddes en förkortning av väntetider till den specialiserade vården. (Det råder emellertid viss osäkerhet om jämförbarheten av väntetidssiffrorna på nationell nivå .) Därefter har dock förbättringstakten avstannat. Den rapport med Öppna jämförelser som presenterades visar ingen obruten tendens till att tillgängligheten förbättras. Bristande tillgänglighet råder trots att det gjorts betydande satsningar genom ökade statsbidrag till landstingen för att upprätthålla vårdgarantin. var det inget landsting som klarade utfästelserna enligt vårdgarantin. hade igenom- snitt en av fyra patienter i landet väntat på att få en beslutad behandling.1 Det har påtalats att det finns en möjlig kon- flikt mellan vårdgarantin och annat prioriteringsarbete. Kritiken har menat att införandet av tillgänglighetsgarantier kan riskera att i för hög grad prioritera områden med synliga köer och att resurser därför trängs bort från vård till redan diagnostiserade patienter och långtidssjukskrivna. Det har emellertid inte varit möjligt att påvisa 1 och Kommuner och Landsting.