sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — De reglerade priserna innebar att alla vårdgivare hade samma priser. Landstingen använde, när mark- naden avreglerades, olika former av stöd till folktandvården för att finansiera verksamheten. Dessa stöd var olika stora i olika lands- ting. har det varit möjligt för landstingen att i högre utsträckning ta ut priser som motsvarar de verkliga kostnaderna inom folktandvården. Detta har inneburit att landstingen kunnat avveckla hela eller delar av sitt stöd till folktandvården. De skill- nader i produktivitet som finns blir då synliga. 5.4Prisutvecklingen i relativt i omvärlden Med hjälp av Konsumentprisindex (KPI) går det att jämföra prisutvecklingen på tandvård i olika länder. Det är i dessa jämförelser viktigt att beakta de osäkerheter som finns i beräkningar av KPI på en så liten del av ekonomin som tandvården och svårigheterna att jämföra prisutveckling mellan länder. Det är också viktigt att tänka på att KPI visar vad konsumenterna betalar för en tjänst, dvs. utvecklingen exklusive offentliga subventioner. I detta avsnitt jämförs prisutvecklingen framförallt med Dan- mark och men även med övriga EU-länder. Det finns i dessa länder stora skillnader rörande hur tandvårdsmarknaden är organi- serad. Förändringar av den offentliga subventionsnivån får stort genomslag på KPI för tandvård. Figur 5.8 visar den årliga prisökningstakten för tandvård för , och . till hela har haft betydligt högre prisökningstakt än de övriga länderna, mot för och för . Detta beror framförallt på att prisök- ningarna under vissa år (1981-1983, 1992, 1995 och 1999) varit väldigt höga i . 30TP PT (1999). I upphörde prisregleringen och den genomsnittliga årliga ökningstakten i KPI för tandvård (med hänsyn till allmänna KPI) har varit . För är motsvarande siffra . Det innebär att prisökningen på tandvård varit betydligt mindre i än i efter att priserna släpptes fria. Men även med prisregleringen så var prisökningstakten för tandvård betydligt lägre i än i , var det bara som hade en högre årlig ökningstakt. Figur 5.8 Årlig prisökning enligt KPI, tandvård, 1981–2005 Källor: SCB, statistiska centralbyrå, statistiska centralbyrå samt egna beräkningar. För EU-15 finns data för en betydligt , . Figur 5.9 visar att varit ett av de länder som haft den högsta ökningen av KPI för tandvård. På grund av negativa prisökning samt och relativa låga ökningstakter så hamnar EU-snittet lågt. Ökning av KPI för tandvård 2000–2005, procent Källa: samt egna beräkningar. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt . Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar dock att huvuddelen av prisök- ningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också har kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut höga ersättningar. Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa. Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader , dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för lands- tingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga. 6 Marknaden för tandvård I detta avsnitt redovisas en övergripande bild av hur marknaden för tandvård fungerar samt en teoretisk bakgrund och analys som grund för arbetet med utformning av det nya tandvårdsstödet. Därefter diskuteras vad som krävs för att tandvårdsmarknaden skall kunna fungera bättre. Vidare ges privata respektive offentliga vårdgivares syn på konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden. En grundläggande idé inom ekonomiskt tänkande är att marknader med perfekt konkurrens är effektiva. Perfekt konkurrens skall ses som en teoretisk utgångspunkt och inte som ett mål som kan uppnås. Vid perfekt konkurrens på en marknad är det omöjligt att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Mycket få, om några, marknader kan sägas ha perfekt konkurrens. Tandvårdsmarknaden är definitivt inte en av dem. Marknader fungerar inte perfekt på grund av marknadsmiss- lyckanden. Dessa kan t.ex. leda till lägre produktion och högre priser än vid en perfekt fungerande marknad. Marknadsmiss- lyckanden innebär inte att marknaden inte har levererat effektivitet utan att den bästa tänkbara lösningen inte har åstadkommits. Det finns tre typer av marknadsmisslyckanden: Externa effekter, asym- metrisk information och marknadsmakt.TPF1FPT De två senare är intres- santa på tandvårdsmarknaden. 1TP PT (2002). Om producenterna och konsumenterna inte har samma infor- mation om varan är informationen ojämnt (asymmetriskt) förde- lad, vilket innebär att en part får ett övertag på marknaden. Det är tänkbart att köpare respektive säljare har mer eller mindre informa- tion om olika förhållanden på marknaden och att det därmed inte är uppenbart vem som har ett informationsövertag som helhet. Tandvård är en marknad som karaktäriseras av förekomsten av asymmetrisk information. Patienten har betydligt mer information om sin upplevda hälsa och sina levnadsvanor medan producenten av tandvård har betydligt mer information om medicinsk diagnos och vilken som är den lämpliga behandlingen för olika besvär. Patienten har generellt otillräcklig information om: –priset och kvaliteten hos olika vårdgivare, –vad det offentliga tandvårdsstödet täcker, –vilken behandling patienten behöver och vilka behandlings- alternativ som finns, –det förväntade priset och kvaliteten hos en specifik behand- lingsmetod och –kvaliteten på den vård som patienten får. Även efter det att patienterna har fått en behandling är det svårt för dem att bedöma kvaliteten på det som utförts och huruvida lämpligt material använts. Bara avsaknad av smärta är inte nödvändigtvis ett tecken på en bra kvalitet. Å andra sidan kan patienten vara missnöjd med en behandling trots att den givit förväntat resultat ur medicinsk synpunkt. Det är ofta svårt att definiera vilken som är den bästa behand- lingen för en patient. Bland vårdgivarna skiljer sig synen på vilken som är den lämpliga behandlingen vid en viss diagnos åt. Det finns sällan bara en behandling som kan sägas vara objektivt rätt för en patient. Enligt en undersökning från Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI) är patienternas kunskaper kring sakförhållanden på marknaden dåliga.TPF2FPT Exempelvis känner knappt hälften av de tillfrågade till att det råder fri prissättning inom tand- vården och ungefär lika många uppger att tandvård är ungefär lika dyrt oavsett vilken tandläkare man väljer. 2TP PT FSI (2005). Oklarheter kring prisbilden på tandvårdsmarknaden härrör delvis från bristen på transparent information. har i en undersökning visat att efterlevnaden hos vårdgivarna när det gäller bestämmelserna om prislistor var relativt låg.TPF3FPT På av de undersökta mottagningarna fanns prislistor på väl synlig plats. Konsumenter har som regel kostnader för att hitta information om pris och kvalitet för de produkter och tjänster som olika produ- center kan leverera, dessa kostnader kallas för transaktionskost- nader. Ofta kan också kunden behöva spendera tid och kanske pengar på att ta reda på vilka faktiska behov hon eller han har. Det är i praktiken sällan möjligt eller åtminstone ekonomiskt rimligt att skaffa perfekt information om alla alternativ. För en produkt som är så komplicerad som tandvård är det självklart att patienterna inte kan ha perfekt information om alla typer av tandproblem eller möjliga behandlingar. För att kunna agera som konsumenter behöver dock patienterna ett visst mått av information. Det finns stora brister när det gäller patienternas kunskaper om hur tandvårdsmarknaden fungerar och prisbilden på marknaden. En producent har marknadsmakt när det är möjligt att sätta ett högre pris än vid perfekt konkurrens. Ett pris högre än marginalkostnaden innebär att det på marknaden inte kommer att produceras den samhällsekonomiskt optimala kvantiteten. Det är inte givet att företag använder sin marknadsmakt för att tillskansa sig fördelar men om de vill maximera sin vinst så kommer de att göra det. Graden av marknadsmakt för företagen på en marknad avgörs av hur känslig efterfrågan är för prisförändringar, marknadskoncentra- tionen och graden av samarbete.TPF4FPT Den önskvärda nivån på konkur- rensen är den som innebär att företag inte har någon marknads- makt. I praktiken kommer dock detta vara omöjligt att uppnå. Frågan blir därför då hur mycket marknadsmakt som är acceptabel. Vårdgivarna har av flera skäl betydande marknadsmakt på tandvårdsmarknaden. Även om det numera råder etableringsfrihet 3TP PT (2006b). 4TP PT Cabral (2000). så länge behörighetskrav uppfylls så spelar detta mindre roll så länge patienterna är ovilliga att byta vårdgivare. Marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare. Enligt en enkätundersökning från FSI så uppger av de som svarat att de brukar gå till samma tandläkare.TPF5FPT Denna andel är högre bland dem som uppger att de går till tandläkaren minst en gång . Den absolut främsta orsaken till att man går till samma tandläkare uppges vara förtroendet för sin tandläkare (). av respondenterna uppger att de valt tandläkare efter pris. I och med att de flesta verkar välja vårdgivare baserat på förtroende snarare än pris har vårdgivarna marknadsmakt när de väl har skapat ett förtroende. Som beskrivits ovan har vårdgivarna ett informationsövertag på flera områden. Detta ger betydande marknadsmakt på tandvårds- marknaden. Det innebär att vårdgivarna kan styra patienternas efterfrågan på tandvårdsmarknaden och utgör därmed en bety- dande risk för överbehandling. På tandvårdsmarknaden träffar patienten emellertid ofta återkommande samma vårdgivare. Detta innebär att vårdgivaren måste beakta den framtida relationen vid sina möten med patienten. Därigenom ökar incitamenten att erbjuda en god behandling till ett rimligt pris. I samma riktning verkar givetvis att tandvårdspersonal har starka professionella normer. Det är för en välfungerande marknad inte nödvändigt att alla konsumenter är välinformerade och aktiva utan det kan räcka om en minoritet är det.TPF6FPT Därigenom blir det svårare för producenterna att utöva marknadsmakt. Detta förutsatt att producenterna inte kan skilja ut de som inte är välinformerade och aktiva och prisdisk- riminera dessa. Enligt ovan nämnda undersökning från FSI så skulle bara ungefär hälften av respondenterna byta vårdgivare om det fanns en annan inom rimligt avstånd som tog ett lägre pris.TPF7FPT Detta även om priset skulle vara mindre än hälften så högt. Detta kan återspegla att patienterna tillmäter förtroende ett högt värde och således är beredda att betala relativt mycket för att behålla samma vårdgivare. 5TP PT FSI (2005). 6TP PT (2004). 7TP PT FSI (2005). Den ökade rörligheten över gränserna Tandvård har historiskt sett varit en marknad som varit skyddad från internationell konkurrens. För att kunna utföra tandvård så måste vårdgivare och patient träffas. Utländsk konkurrens inom tandvårdssektorn kan komma både från rörlighet av producenter och konsumenter. När det gäller påverkan på marknaden är det ingen skillnad på om patienten åker utomlands för att få vård eller om företag med utländsk personal etablerar sig i . Eftersom är ett land med relativt höga löner finns tandläkare i andra länder med lägre löneläge. Det är därmed möjligt att både få tandvårdsbehandling billigare i ett annat land och att utländsk personal skulle kunna producera tandvård till ett lägre pris i . har vårdgivare med utländsk personal startat verk- samhet i och svenskarnas benägenhet att konsumera tand- vård utomlands ökat. Detta innebär att tandvård kunnat tillhanda- hållas billigare och därmed har utövat ett konkurrenstryck på de svenska vårdgivarna. Omfattningen av svenskarnas rörlighet för tandvård utomlands är relativt liten och det finns få företag med utländsk personal som har en lägre lönekostnad än genom- snittet. Det är dock troligt att denna form av konkurrens kommer att öka . var det enligt 1 109 personer som sökte ersättning för planerad tandvård utomlands. Detta utgör troligtvis inte samtliga som söker tandvård utomlands eftersom alla inte begär ersättning från . Den mest omskrivna etableringen i var City- Dental som öppnade en mottagning i . Företaget har priser som för många åtgärder ligger ungefär på halva nivån jämfört med Folktandvården i . De anställda tandläkarna är utländska och har lägre lönekostnad än genomsnittet i . CityDental uppger dock att företaget kan hålla låga priser även via stordriftsfördelar. Flera företag har planer på att öppna mottag- ningar med samma koncept på olika orter i . Det offentliga använder olika typer av regleringar för att hantera problem som uppstår till följd av marknadsmisslyckanden. Om det offentliga skall försöka korrigera ett marknadsmisslyckande eller inte beror dels på marknadsmisslyckandets storlek, dels på ingri- pandets kostnader. Det finns ingen bransch i som helt saknar offentliga regleringar, exempelvis omfattar konkurrens- rätten alla sektorer. Graden av reglering varierar dock från bransch till bransch. En stark form av reglering är olika typer av prisregle- ringar. Det är oftast svårt att reglera marknadsförhållanden eftersom det finns ett antal problem med offentliga regleringar.TPF8FPT Det främsta problemet är att det är svårt att utforma optimala regleringar, eftersom den som reglerar mycket sällan har lika god information som producenter och konsumenter. Kostnaderna för en reglering kan delas upp i direkta och indirekta. De direkta kostnaderna är kostnader för formulering av regler, tillämpning av regler, övervakning och informationsinhämt- ning. Finansieringen av de direkta kostnaderna för en reglering kan, om det sker via beskattning, skapa effektivitetsförluster. De indi- rekta kostnaderna är betydligt svårare att beräkna men är antagligen större än de direkta kostnaderna. Det handlar främst om olika anpassningskostnader för producenter och konsumenter samt om effekterna på företagsamhet och teknisk utveckling. Prisreglering kan vara av en mängd olika slag och av olika styrka. Det går att prisreglera delar av eller hela marknaden. Det finns olika modeller för vem som skall bestämma priserna vid en prisreglering. Det vanligaste alternativet är att det sätts av någon offentlig instans med eller utan förhandlingar med de inblandade parterna. Om priserna sätts av det offentliga blir denna process känslig dels för påverkan, dels för beslutsfattarnas förmåga att sätta rätt priser. Det är då avgörande att prissättaren har korrekt informa- tion. En prissättare kan dock ha andra syften än att göra den korrekta uppräkningen av priserna, exempelvis att hålla statens kostnader nere. För att ha en fungerande prisreglering krävs att det är möjligt att hitta en bra utgångspunkt för prissättningen. Det krävs också en bra metod för att revidera de reglerade priserna. Om man räknar upp priserna med någon form av index så är frågan vilket index som 8TP PT SOU 2005:4, kapitel 11. Om man utgår från dagens priser på olika åtgärder försvårar denna metod strukturella förändringar av priserna så länge inte olika delar räknas upp med olika index. Priserna för en produkt kan öka dels beroende på ökade produktionskostnader i det aktuella ledet och dels på grund av ökade kostnader för insatsvaror. Om en prisreglering inte tar hän- syn till ökade kostnader för insatsvaror så riskerar lönsamheten att falla om insatsvaran är nödvändig. Å andra sidan kan en prisregle- ring som tar hänsyn till prisutvecklingen på insatsvaror, verka däm- pande på det omvandlingstryck som förändrade priser på insats- varor utgör, dvs. användandet av billigare eller bättre substitut kan minska. Vid en prisreglering måste regleraren också avgöra vilken pris- differentiering som skall tillåtas. Exempelvis varierar kostnaderna för att tillhandahålla en tandvårdsbehandling kraftigt för olika patienter efter hur omfattande tandvårdsbehovet är. Om priset för samma åtgärd men med olika kostnad regleras på en gemensam nivå kommer producenterna ha incitament att endast behandla patienter som har en låg kostnad. Om en prisreglering innebär att priserna sätts på sådan nivå som de skulle ha varit på en marknad med perfekt konkurrens innebär det att regleringen skapar samhällsekonomisk optimalitet. Men om prisregleringen ger priser som är felaktiga kan effektiviteten minska vid en reglering. Det är viktigt att påpeka att det är en skillnad mellan rätt pris och lägsta pris. För att en marknad skall vara effektiv skall priset inte vara för lågt, för då finns en risk för att företagen underinvesterar och utbudet sjunker. Om man inte låter priset variera med efterfrågan och utbud riskerar ineffektiviteter att uppstå. Att ge upp priset som ett instrument för självreglering är alltså ett kraftigt ingripande på en marknad. Om man prisreglerar en del av ett företags produktion kan det uppstå problem med korssubventionering, dvs. att en producent låter intäkter från en delmarknad gå till att täcka kostnaderna på en annan delmarknad. Vid en prisreglering kan det ske en subven- tionering av den prisreglerade eller den icke prisreglerade delmark- naderna beroende på konkurrenssituationen på de två delmark- naderna. Oavsett vilket stör det marknadens funktionssätt efter- som priset på ingen av delmarknaderna kommer att avspegla kostnaden. Därigenom snedvrids konkurrensen och konsumtionen. 6.3Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård För en fungerande konkurrens på en marknad, där den offentliga sektorn är en av huvudproducenterna, är det avgörande med rätt- visa spelregler mellan privat och offentligt ägda producenter. Om det inte råder lika villkor mellan offentliga och privata aktörer riskerar detta att snedvrida konkurrensen. Folktandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmark- naden är . För vuxentandvård var marknads- andelen 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive försäk- ringsavgifter, 31 respektive 34 procent.TPF9FPT För barn och ungdomar svarade folktandvården för av landstingens kostnader. Marknadsandelarna varierar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst i de större orterna medan folktandvården i andra områden har i det närmaste monopol på den lokala tandvårdsmark- naden. Landstingen skall planera tandvården och erbjuda en god tandvård åt alla som är bosatta eller stadigvarande vistas inom respektive landsting, det så kallade befolkningsansvaret.TPF10FPT De skall svara för den avgiftsfria tandvården för barn och ungdomar, specialisttandvård, övrig tandvård för den vuxna befolkningen i den omfattning som de bedömer som lämpligt och tandvård för särskilda grupper. Landstingen måste ta emot alla patienter, även de som är extremt kostnadskrävande. Det finns också krav på till- gänglighet avseende lokalisering, öppettider och lokalernas utform- ning. beslutar om taxan i folktandvården. Enligt kommunallagens likställighetsprincip skall samma taxa gälla inom hela . Detta innebär en viss korssubventionering, dvs. att en geografisk del får subventionera en annan. De olika geografiska delarna bär därigenom inte alltid sina kostnader och priset avspeglar då inte kostnaden för produktionen. Tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för patienten.TPF11FPT Landstingen skall svara för att avgiftsfri uppsökande verksamhet bedrivs på särskilda boenden för äldre och funktions- hindrade personer m.m., samt att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård mot vårdavgifter som motsvarar dem som gäller för den öppna hälso- och sjukvård. 9TP PT (2004). 10TP PT Tandvårdslagen (1985:125). 11TP PT Landstingen kan dock ta ut en avgift om patienten på begäran ges en behandling som inte anses nödvändig. Enligt kommunallagenTPF12FPT skall självkostnadsprincipen råda när det gäller folktandvårdens tandvårdstaxa. Denna innebär att avgiften skall svara mot kostnaden för den tjänst som folktandvården tillhandahåller. Landstingen har dock olika principer för sin prissättning av olika åtgärder. Vissa korssubventionerar mellan olika typer av åtgärder medan andra har kostnadsbaserade priser för varje åtgärd. I enkät uppgav de flesta landstingen att de tillämpade principen om full kostnadstäckning för varje åtgärd i allmäntandvården för vuxna. Såväl SKL som Privattandläkarna har fått möjlighet att till utredningen inkomma med synpunkter på konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden mellan den offentliga och privata sektorn. Nedan återges deras synpunkter. Utredningen har inte gjort någon bedömning av rimligheten i dessa. Konkurrensfrågorna behandlas dock utförligt i avsnitt 17 och 20. SKL har uppgett följande: Folktandvården kan missgynnas av att vara en del av lands- tingen eftersom verksamheten inordnas under förutsättningar som kan vara optimala totalt sett men inte för folktandvården. Det handlar om allt från allt för stora lokaler till att plane- ringsprocessen kräver tid och resurser. Därtill måste folktand- vården följa landstingens generella personal- och lönepolitik, vilket begränsar möjligheterna att anpassa dessa efter folk- tandvårdens behov och efter vad en eventuell konkurrens- situation föranleder. Folktandvården måste, till skillnad från den privata tandvården, uppfylla andra krav på tillgänglighet. I detta ligger att man måste svara för tandvård i t.ex. glesbygd där kundunderlaget inte är tillräckligt för att kostnader och intäkter skall gå ihop. Vidare måste man svara för öppethållande året runt och att det finns jourtandvård. Folktandvården måste även se till att lokalerna är anpassade för funktionshindrade. Folktandvården rekryterar och utbildar i normalfallet övervä- gande delen av tandvårdspersonalen. Det gäller tandläkare inklusive specialister, tandhygienister och tandsköterskor. De privata vårdgivarna rekryterar i sin tur normalt sin personal ur Detta innebär att folktand- vården på ett annat sätt måste bedriva ett kontinuerligt 12TP PT Kommunallagen (1991:900). rekryteringsarbete, inklusive introduktion och utbildning av nyutbildad personal som saknar tillräcklig klinisk erfarenhet. De privata vårdgivarna kan till skillnad från folktandvården välja bort vissa patienter eller viss tandvård. Det finns en konkurrensnackdel i att man inom ett landsting inte kan ha olika priser på olika orter, vilket privattandläkarna kan. Privattandläkarna har en fördel i att de friare kan disponera överskott mellan verksamhetsår. Att vara stor kan ge fördelar när det gäller att få bättre priser av leverantörer men kan också skapa problem när det gäller att hitta leverantörer som klarar så stora volymer. Det kan också finnas stordriftsfördelar vad gäller lokalutnyttjande och utveckling. I viss utsträckning kan folktandvården ha en fördel av att vara dominerande vad gäller barn- och ungdomstandvården. Det kan innebära att många väljer att vara kvar som patienter även efter att man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Landstingen kan till skillnad från privata vårdgivare få tillbaka ett schablonmässigt belopp från kommunkontosystemet mot- svarande ingående momsen. Samtliga landsting uppger att man nu hanterar återbetalningen på ett konkurrensneutralt sätt. Detta innebär att folktandvården inte skall tillgodogöras den återbetalade mervärdesskatten. Privattandläkarna har uppgett följande: Än finns det anledning att tro att det inom vissa landsting återförs moms som har koppling till konkurrensutsatt verk- samhet. Grundproblematiken med olika regler för mervärdes- skatt.