sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — En omvårdnadspärm med individuellt utformad information om dig och dina behov finns att tillgå för dig och personalen. Information om personalbyte lämnas senast . Åtgärder efter larm via trygghetslarm ska ske . 3.11.5Kvalitetsmärkning av varor och tjänster I andra sammanhang får konsumenter allt större tillgång till varor och tjänster som har fått en särskild kvalitetsmärkning eller blivit certifierade enligt specificerade kriterier. Sådan information ska underlätta våra val. I många branscher och verksamheter används certifiering som ett utvecklingsinstrument för kvalitetsförbätt- ringar och här nedan följer några exempel från olika områden: KRAV-märkning av ekologiska livsmedel har funnits . KRAV är en ekonomisk förening som består av 28 rikstäckande medlemsorganisationer. Två företag i gör revisioner och certifierar för KRAV-märkning. Företaget ackrediterar och övervakar kontrollföretagen. I samtliga fall gäller att ett antal spe- cificerade kriterier måste vara uppfyllda för att en verksamhet ska kunna bli certifierad eller att en produkt ska få sin speciella märk- ning. Först då kan leverantören synliggöra sin kvalitetsstämpel. Kraven för KRAV-märkning regleras i en EU-förordning. har för avsikt att införa en nyckelhålscertifiering av restauranger. ska vara fristående men ändå ha en stark och direkt koppling till . Den nya organisationen ska främst finansieras genom avgifter, men till viss del även genom statliga bidrag. För att en restaurang ska få kalla sig "Nyckelhålscertifierad restaurang 2007" måste restau- rangen bl.a. uppfylla följande kriterier från : Serverar maträtter och tillbehör – måltider – som uppfyller förslaget till de nya kriterierna. Utvärderas personalens aktuella utbildningsnivå och komplette- rar denna vid behov. Har utbildat av personalen enligt KeyMeals utbildningspaket eller motsvarande. Har informerat av personalen om de nya kriterierna. Har blivit informerad om att benämningen Nyckelhålscertifie- rad restaurang 2007 är en pilotverksamhet. Har blivit informerad om att kriterierna kan förändras efter 2007, det vill säga när den nya certifieringsorganisationen etable- rats . Svanen är en nordisk miljömärkning beslutad av Nordiska Minis- terrådet 1989. En svanmärkt produkt lever upp till högt ställda miljö- och kvalitetskrav som är framtagna i en öppen process i samråd med myndigheter, industri, handel och miljöorganisationer. Miljömärkning är ett viktigt verktyg för hållbar konsumtion efter- som den ger konsumenten lättillgänglig information vid köptill- fället och kommunicerar mycket information på ett enkelt sätt. Den frivilliga märkningen är också ett viktigt verktyg för företag som vill driva en miljöprofil eller som ser märkning som ett sätt att få konkurrensfördelar. För att detta ska fungera måste märknings- systemet vara öppet och lätt att förstå. Det måste också vara möj- ligt att kontrollera hur de olika kriterierna tas fram. En frivillig märkning kan också fungera som en positiv drivkraft så att fler hållbara produkter utvecklas. Svanenmärkningen tillämpas på ett 60-tal pro- duktgrupper som omfattar ett mycket stort antal produkter och även tjänster. Märkningen gäller oftast i högst , och efter det höjs kraven och företagen får söka märkningen på nytt gentemot den höjda nivån. Svanenmärkningen är ett exempel på granskning och certifiering i vilken staten har direkta intressen. SIS Miljö- märkning AB är ett icke vinstdrivande bolag som sköter Svanen på statens uppdrag. Bolaget ägs av staten tillsammans med Statens Standardiseringsråd och bolagets styrelse utses av regeringen. För svenska ställningstaganden kring de kriterier som ska användas utser styrelsen i bolaget en miljönämnd. Verksamheten finansieras genom avgifter och statliga bidrag. 3.11.6Bästa utförandet för pengarna i Audit Commission i initierades av den brittiska regeringen och är ett oberoende offentligt institut som granskar den offentliga sektorn. Audit Commission ska se till att skattebetalarna får valuta för pengarna, dvs. att offentliga medel används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Institutet mäter verksamheterna efter regeringens kriterier för vad som är best value performance och publicerar sedan resultaten offentligt. Audit Commission ger även stöd och råd åt offentliga service- verksamheter och sprider goda exempel. Audit Commission finan- sieras till största delen av avgifter för inspektioner men även av statliga bidrag. Regeringen utser ordföranden, styrelseledamöterna och den verkställande chefen. Styrelseledamöterna är utsedda på egna meriter och företräder inte några organisationer, och har både privata och offentliga yrkesbakgrunder. De omfattande förbättringsarbeten som pågår lokalt hos kommu- nala och privata utförare visar tydligt att det finns ett stort intresse och engagemang för fortsatt förnyelse. finns det fort- farande en stor potential för både förändringar och förbättringar. Genomgripande förändringar i den dagliga verksamheten kräver att arbetslagen, cheferna och politikerna i princip kontinuerligt dis- kuterar attityder, värderingar och förhållningssätt i omsorgs- och vårdarbetet. Personalen behöver därför tid till detta, genom hand- ledning och tid för att reflektera kring händelser och upplevelser i sitt svåra och kvalificerade arbete. Omsorgs- och vårdarbetet är så komplext att det inte enbart kan påverkas och styras genom lagar, nationella och lokala regler och riktlinjer. Ytterst handlar föränd- ringspotentialen om de anställdas kunskaper, kompetens, förmåga och förutsättningar att skapa bra möten med de äldre kvinnorna och männen. Slutligen kan utredningen inte nog understryka hur viktigt det är med ett närvarande och aktivt ledarskap, eller bety- delsen av att budgeten och personalstyrkan är anpassade till upp- draget. Finns det brister eller utvecklingstendenser inom äldreomsor- gen som är allmängiltiga eller så vanliga att de kan leda till natio- nella åtgärder? Mycket talar för att ett antal brister och tendenser till brister är vanligare än andra, även om inte heller dessa gäller överallt eller alltid. Generaliseringar är vanskliga i dessa avseenden. Bedömningen grundar sig bl.a. på tillsynsrapporter, forskning, revi- sion samt lokala utvärderings- och utvecklingsprojekt. I förenklad form kan de huvudsakliga tendenserna och bristerna sammanfattas i följande punkter: Äldreomsorgen uppvisar stora regionala skillnader trots natio- nell lagstiftning.67 Kvinnors och mäns hjälpbehov bedöms på delvis olika sätt. Mycket tyder på att kvinnor i högre grad än män förutsätts klara sig själva.68 Kulturell bakgrund kan också påverka bedömningarna av männi- skors behov av insatser. Länsstyrelsernas tillsynsrapporter om den sociala tillsynen visar brister i utredningar om bistånd enligt socialtjänstlagen liksom brister i biståndsbeslut och dokumentation. I vissa kommuner fattas inga biståndsbeslut om särskilt boende förrän det finns en ledig plats, även om personen ifråga behöver en sådan plats. Begränsade möjligheter till sociala aktiviteter i särskilda boen- den. Äldre utan anhöriga, äldre med demenssjukdom och äldre med sammansatta omsorgs- och vårdbehov har svårt att föra sin talan och att få sina behov tillgodosedda. Standardiserade tjänster utvecklas trots lagens intention om att bedömningar och insatser ska vara individuella. Bristande förutsättningar för personalen att utföra sitt arbete eftersom personalgrupperna ofta är för stora för att arbets- 67SOU 2003:93, Senior 2005, slutbetänkande Äldrepolitik för framtiden. 68Socialstyrelsen, Rapporten socialtjänst. ledarna ska kunna ge dem något aktivt stöd. Många under- sköterskor saknar också adekvat yrkesutbildning. Ledarskapet är en av de strategiskt viktigaste frågorna för äldre- omsorgen. Chefer och arbetsledare har ofta svårt att leda verk- samheten eftersom de har alltför många underställda, ett svagt administrativt stöd och begränsade möjligheter till ledarutveckling. Bedömning: Lokala värdighetsgarantier bör införas i äldre- omsorgen och de bör kunna tillämpas av såväl alla kommunala som privata utförare. Garantierna tillämpas lokalt varför möjlig- heter till lokal anpassning och tillämpning är goda. Utredningen bedömer att följande delar bör ingå i en beskriv- ning av innehåll och tillämpning i sådana värdighetsgarantier: Hur den nationella värdegrunden tillämpas. Att den enskilde kan göra egna val inom ramen för de insatser som beviljats den äldre. Användningen av det nationella instrumentet för behovs- bedömning som utredningen föreslår ska utarbetas. I en plan ska socialnämnden beskriva vad som ska uppnås med insatsen för den äldre och hur den beslutade insatsen ska genomföras (genomförandeplan). Frivillig värdegrundsmärkning förstärker garantin genom att den redovisar en fastställd kvalitetsnivå dvs. uppföljning av äldreomsorg på enhetsnivå. ska offentliggöra sitt arbete med den natio- nella värdegrunden. Enligt direktiven ska utredningen lägga fram förslag om en värdig- hetsgaranti som ska syfta till att tydliggöra för alla vad äldreomsor- gen ska erbjuda och vad de äldre och deras närstående kan förvänta sig när de behöver äldreomsorg. I uppdraget ingår att föreslå i vilka avseenden värdighetsgarantin ska vara nationellt respektive lokalt utformad. Vidare ingår i uppdraget bl.a. att lämna förslag till hur medborgarna ska få information och kunskap om äldreomsorgens innehåll, samt förslag till innehållet i en värdighetsgaranti. Ett syfte är att den äldre själv ska kunna komma med önskemål och begäran om hur insatserna ska utformas. Det ska också bli tydligare för beslutsfattarna och ledarna hur de ska utforma omsorgen lokalt. Likaså förväntas tydligheten göra det lättare för de anställda att veta vad som ska uppnås och skyddas genom olika insatser. En tydlig biståndshandläggning med enhetliga termer ska ytterligare tydliggöra äldreomsorgen. Utredningen ska även överväga förslag på service- och kvalitetsnivåer som inte får underskridas. 4.2Ramlagstiftning, skälig levnadsnivå och minimibestämmelser Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL) har den, som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Den servicenivå som äldre kan räkna med i de fall de behöver bistånd för sin livsföring är alltså att den ska nå upp till skälig lev- nadsnivå. När det gäller försörjningsstöd kan den skäliga levnads- nivån tämligen utförligt beskrivas genom att ange vilka varor m.m. som ska ersättas genom försörjningsstödet och vad personer i olika åldrar och samboendeförhållanden anses behöva härför. Vilka kostnader för olika varor m.m. som försörjningsstödet ska täcka anges i 4 kap. 3 § SoL. Vilka belopp som ska utgå till vissa av dessa varor m.m. anges i 2 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937; SoF). Försörjningsstöd till kostnaderna för boende m.m. ska i princip utgå med de verkliga kostnaderna för detta. Vad som är skälig levnadsnivå och vad lagstiftaren därigenom anser ska utgöra den miniminivå som den enskilde kan räkna med i fråga om försörjningsstöd är alltså relativt enkelt att beskriva. Där- emot är det inte lika enkelt att beskriva den skäliga levnadsnivå som ska gälla för insatser som enskilda kan behöva för att nå upp till skälig levnadsnivå i fråga om annat än försörjningsstöd, alltså för sin livsföring i övrigt. Den skäliga levnadsnivån för annat än försörjningsstöd måste bestämmas utifrån de särskilda omständigheterna i det enskilda Till ledning för vad som därvid utgör den skäliga levnadsnivå som den enskilde har rätt till finns uttalanden i lagens förarbeten, uttalanden av tillsynsmyndigheterna samt olika rättsfall av förvalt- ningsdomstolarna. Se bl.a. vad som anförts om detta i proposi- tionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80 s. 9091). Den kommunala självstyrelsen och socialtjänstlagens karaktär av ramlag ger kommunerna visst utrymme att bestämma miniminivån olika från kommun till kommun med hänsyn till lokala förhållanden och utifrån den praxis som finns. Såväl i fråga om hemtjänst, särskilt boende som dagverksam- heter blir de särskilda förhållandena i det enskilda fallet avgörande för om skälig levnadsnivå (miniminivån) uppnås genom att den äldre beviljas det bistånd som han eller hon ansökt om. Att när- mare beskriva hur en miniminivå i fråga om hemtjänst till personer i olika åldrar och av olika kön skulle kunna utformas, vilka behov som därvid ska tillgodoses och hur långa tider som ska avsättas för olika uppgifter är därför i det närmaste omöjligt. Detsamma gäller i fråga om särskilt boende. Att ange vilka personer, vid vilka åldrar och med vilka funktionshinder som ska ha rätt till bistånd i den formen är inte möjligt. I fråga om särskilt boende tillkommer där- vid också om det över huvud taget vid det aktuella tillfället finns någon sådan bostad ledig i kommunen. I ett visst avseende finns emellertid en miniminivå i fråga om bistånd till livsföringen i övrigt införd i författning. I 2 kap. 2 § SoF föreskrivs att för det fall makar, sambor eller registrerade partner beviljas boende i en sådan särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § SoL ska med skälig levnadsnivå förstås att båda bereds plats i samma boende, om de begär det. Miniminivåer kan emellertid avse annat än när, för vem och hur insatser i form av hemtjänst, dagverksamheter, särskilt boende eller annan social service ska beviljas. I fråga om särskilt boende kan det t.ex. avse sådant som personaluppsättning respektive natte- tid vid olika former av särskilt boende. Olika krav skulle kunna anges för särskilt boende för olika kategorier av boende. Sådana miniminivåer skulle kunna vara att den som larmar ska få hjälp och att vid hemtjänst den äldre efter en viss ålder all- tid ska ha rätt att få vissa insatser utförda och att brukaren ska kunna avgöra vem bland personalen som ska svara för de insatser som beviljats. Krav på bemanning av personalen skulle kunna föreskrivas. Argumenten mot sådana riktlinjer är bl.a. följande. personalstyrkan vara i relation till antalet äldre? En avgörande motfråga är hur man ska kunna fastställa centrala rikt- linjer som tar hänsyn till att de äldre har olika behov dvs. att vård- tyngden varierar mellan olika enheter också . Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är vidare att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på värdighet, inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verksamheten inte kan upprätthållas. Det är dock varje kommuns ansvar att ta ställning till bemanningsnivån inom olika verksamheter (se även avsnitt 4.5). Det är också uppenbart att miniminivåer i form av bostadsrum- mens utformning, personaluppsättning respektive , olika brukargruppers rätt till service m.m. skulle innebära en mycket omständlig genomgång av olika typsituationer. Ett mot- argument är också av mer principiell natur. Om nationella riktlinjer för lägsta acceptabla bemanning blir fastlagda, finns en risk att detta får en normerande effekt när det i själva verket i ett särskilt fall vore nödvändigt att ha en större personalstyrka. Kommuner under ekonomisk press kan komma att regelmässigt planera för att lägga sig på dessa miniminivåer för att undvika kritik vid inspek- tioner och granskningar. Miniminivåer i fråga om personal skulle även innebära en inskränkning i kommunernas rätt att leda och fördela personalen efter de olika uppgifter som åligger kommu- nerna. Ett exempel på att miniminivåer blir normgivande är det ekonomiska biståndet. Det förekommer nästan aldrig att en kom- mun har högre nivåer på det ekonomiska biståndet än riksnormen. Miniminivåer av olika slag skulle knappast kunna täcka alla tänkbara varianter av serviceboende och andra serviceinsatser. All- tid skulle något komma att falla utanför där det ändå måste till en individuell behovsbedömning. Det skulle dessutom vara oförenligt med socialtjänstlagens karaktär av ramlag med viss frihet för kom- munerna att utifrån lokala förhållanden avgöra vad som är en rimlig miniminivå för den egna kommunen. I själva verket skulle också fastställda miniminivåer kunna komma att innebära normalnivåer eller kanske till och med maximinivåer. Den individuella bedöm- ning i fråga om rätten till bistånd som förutsätts i 4 kap. 1 § SoL skulle därmed kunna bli åsidosatt. Biståndsbestämmelsens kon- struktion innebär nämligen att den enskilde har rätt att få sina behov tillgodosedda upp till en skälig levnadsnivå, oberoende av eventuella miniminivåer. Det torde alltså – med vissa undantag – vara mer eller mindre ogörligt eller till och med i vissa fall kontraproduktivt och förenat med betydande detaljreglering att beskriva olika miniminivåer i fråga om bistånd till livsföringen i övrigt, i den mån det alls är möj- ligt enligt gällande rätt. Betydande svårigheter skulle föreligga att få sådana miniminivåer i allmän tillämpning. Det vore dessutom erforderligt att i lag införa de miniminivåer som i olika fall ska utgöra skälig levnadsnivån vid hemtjänst, dagverksamheter och särskilt boende eller sådana nivåer i fråga om personaluppsättning, boendeytor m.m. för olika former av serviceboende. Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen måste nämligen åligganden för kommunerna meddelas i lag. Miniminivåer skulle kunna tillgodose olika materiella krav på hur en viss verksamhet ska vara ordnad och därmed ge medbor- garna garanti för en viss materiell kvalitet i äldreomsorgen. En omsorg om andra människor måste emellertid också kunna till- godose de behov som kopplar till hur var och en utifrån den egna personen kan uppleva värdighet och välbefinnande. Miniminivåer i fråga om kompetens hos personalen skulle kunna föreskrivas. I utredningen kompetensreform inom vården och omsorgen om äldre (S 2007:12) ska en särskild utredare lämna förslag på en nationell strategi för kompetensförsörjning inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre kvinnor och män. Utredaren ska bl.a. ge förslag på utformning av enhetliga kriterier för yrkeskompetens, kompetensintyg samt yrkesbenäm- ningar för omvårdnadspersonal som arbetar inom kommunens vård och omsorg om äldre. Utredaren ska ge förslag på yrkeskrav för sådan omvårdnadspersonal och föreslå hur yrkesbenämningar och krav ska införas på ett för verksamheterna rimligt och smidigt sätt. Det finns anledning att utgå från att utredarens överväganden i någon form kommer att innebära förslag om nivåer för kompetens hos den personal som ska arbeta inom äldreomsorgen. Värdighets- utredningen tar därför inte upp den frågan till övervägande. 4.3Lokala värdighetsgarantier med nationella inslag Utredningens slutsats mot bakgrund av tidigare redovisning, är att de kvalitetsnivåer som behöver finnas inom äldreomsorgen i första hand är varje kommuns ansvar. Den servicenivå som äldre ska kunna räkna med måste därför beskrivas på annat sätt än genom i lag fastställda normer för vad som är skälig levnadsnivå för livs- föringen i olika fall och under olika omständigheter. En nationell garanti kan således inte uttryckas i form av miniminivåer för olika insatser. Utredningen har gjort sina bedömningar och formulerat sina förslag från den utgångspunkten. Mot den bakgrunden väljer utredningen att på annat sätt beskriva de service- och kvalitetsnivåer som äldre personer ska kunna räkna med i form av en nationell värdegrund. Den utgår från de äldres rätt att i äldreomsorgen, så långt det är möjligt, kunna leva utifrån sin identitet och personlighet. Det innebär framför allt att de äldre ska kunna leva ett värdigt liv och kunna känna välbefin- nande när de har insatser från äldreomsorgen (se utredningens förslag i kapitel 6 Nationell värdegrund). Värdegrunden anger vad den äldre kan förvänta sig av en äldreomsorg som respekterar människovärdet och som utformar sitt sätt att arbeta så att äldre personer kan uppfatta att de har ett värdigt liv och välbefinnande i äldreomsorgen. Värdegrunden bör enligt utredningens mening utgöra basen för arbetet i äldreomsorgen genom fokus på etik, bemötande och förhållningssätt i omsorgsarbetet. Metoder i arbetet liksom arbets- och förhållningssätt som förankras i värde- grunden minskar risken att de blir mekaniska och utan mening i ett längre perspektiv. Nationell uppslutning kring etik och förhållningssätt i arbetet I samband med beskrivning av en värdighetsgaranti behöver rela- tionen mellan begreppen skälig levnadsnivå, kvalitet, värdighet och värdegrund klargöras. Samtliga dessa begrepp har med kvalitet att göra. Dock med olika betydelser av kvalitet. Begreppet skälig lev- nadsnivå förknippas ofta med materiell kvalitet som levnads- standard eller materiella och praktiska hjälpinsatser. Frågor om värdigt liv och välbefinnande handlar om en annan dimension av kvalitet än skälig levnadsnivå uttryckt i t.ex. miniminivåer eller olika hjälpinsatser. Utredningen har fokus på den sociala kvaliteten i äldreomsorgen, på den äldres möjligheter att få vara den man är dvs. på möjligheterna att få leva utifrån sin identitet och personlighet även när behov av äldreomsorg uppstår. Grundläggande frågor i det sammanhanget är snarare attityder, värderingar, förhållningssätt i arbetet och etiska normer än mate- riella hjälpinsatser. Normer för skälig levnadsnivå i form av t.ex. miniminivåer kan inte utformas nationellt enligt tidigare redovisning. De kvalitets- nivåer som behöver finnas med avseende på materiella hjälpinsatser är varje kommuns ansvar. För de äldre som beviljats bistånd från äldreomsorgen handlar kvaliteten om innehållet, utförandet och inte minst personalens förhållningssätt i arbetet. Här är det viktigt att personalen arbetar utifrån grundläggande attityder och värderingar. Värdigt liv och välbefinnande kan i det sammanhanget även ses som några centrala uttryck för kvalitet. När det gäller etik och förhållningssätt i arbetet är det viktigt med en nationell uppslutning eftersom alla inom äldreomsorgen berörs av den etiska dimensionen i omsorgsarbetet från vård- biträden/undersköterskor till chefer och politiker. Etiska frågor formulerade i en värdegrund kan till skillnad från miniminivåer fastställas nationellt. Det beror på att uppgiften att skapa förutsätt- ningar för ett värdigt liv och möjligheter till välbefinnande i äldre- omsorgen, genom att bl.a. få leva utifrån sin identitet och personlighet, inte är avhängigt av lokala förutsättningar som t.ex. kommunstruktur eller socioekonomiska faktorer hos befolkningen. Förutsättningar för värdigt liv och möjligheter till välbefinnande i äldreomsorgen är en nationellt angelägen fråga som bör kunna garanteras lokalt i kommunen. Utredningen redovisar och preciserar i kapitel 5 Att få leva utifrån sin identitet och personlighet och i kapitel 6 Nationell värdegrund sina definitioner och tolkningar av vad som kan sägas ingå i begreppen värdigt liv och välbefinnande samt motiverar för- slag som ska gälla på nationell nivå. Hur förhåller sig värdegrunden till frågan om en värdighetsgaranti och möjligheter att tillämpa en sådan garanti? Enligt utredningen bör följande uppfyllas för att beskriva innehåll och tillämpning i en värdighetsgaranti: 1.Att såväl kommunala som privata utförare arbetar utifrån en lagreglerad nationell värdegrund som implementerats lokalt (se förslag i kapitel 6 Nationell värdegrund). 2.Att den enskilde kan göra egna val i äldreomsorgen inom ramen för de insatser som beviljats den enskilde (se förslag i kapitel 11 Ökat inflytande för äldre).