sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder Vid sammanträde beslutade regeringen om direktiv (dir. 2008:11) som gav en särskild utredare i uppdrag att utreda begreppet arbetsförmåga. Utredningen har antagit namnet . Med stöd av regeringens bemyndigan- de förordnade statsrådet general- direktören att från vara särskild utredare i utredningen. Som huvudsekreterare i utredningen har tjänstgjort utredaren . Som sekreterare i utred- ningen har tjänstgjort civilekonomen (–) och kanslirådet . förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen professorn , PhD forskaren , chefsläkaren , professorn , läkaren , sakkunnige , kansli- rådet och ämnesrådet . Till att som experter ingå i utredningen förordnades avdelningschefen , verksamhetsutvecklaren och utredaren samt bitr. överlämnar härmed sitt delbetän- kande SOU 2008:66 Arbetsförmåga? En översikt av bedömnings- metoder i och andra länder. Utredningens uppdrag och arbetsformer............................... Förmåga och oförmåga............................................................ Metoder som används i andra länder ............................ Land för land ............................................................................ Utvecklingen av andelen förtidspensionärer.......................... Metoder som används i .................................... Några fakta rörande sjukförsäkringen.................................... utvärderingar av metodsamlingen .......... 3.4Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården............................................................... 3.6Kommentarer till metoderna i 3.7Finns resurser att tillämpa metoderna inom Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad...................... Tillfälligt eller varaktigt ............................................... Övergången mellan tillfälligt och varaktigt ............................ 4.3Tillfällig sjukdom ett kärnuppdrag för hälso- och 4.4Varaktigt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ett kärnuppdrag för försäkringen ............................................ Slutsatser och förslag.................................................. Bilaga 2 Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom......................................................... Bilaga 3 Särskilt läkarutlåtande för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgärder ...... Bilaga 5 Läkarutlåtande hälsotillstånd..................................... Bilaga 6 Personal Capability Assessment (PCA) ...................... Bilaga 7 Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) ....................... uppdrag har varit att i ett första steg göra en inventering av olika metoder som finns, i och andra länder, för att bedöma funktion och arbetsförmåga. Uppdraget har också inkluderat att komma med förslag om användbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstöd ska genom- föras. Detta betänkande utgör en avrapportering av det första steget. I ett andra steg ska utredningen gå vidare och mer grundligt behandla begreppet arbetsförmåga och hur det används inom olika offentliga verksamheter. Utredningen ska då också studera sjuk- domsbegreppet i sjukförsäkringen. Utredningens slutsats är att det finns mycket att vinna på att tydligare fokusera på funktionstillstånd och arbetsförmåga vid bedömningar av rätt till ersättning inom sjukförsäkringen. En lär- dom av den internationella översynen och utredningens övriga arbete är att en direkt politisk normering med hjälp av standardi- serade instrument för att göra detta kan spela en konstruktiv roll främst vid bedömningar som rör rätt till mer varaktiga ersättningar. Utredningen är dock inte beredd att ta ställning till hur ett eventuellt nytt instrument bör se ut. Under tidigare skeden i sjukskrivningsprocessen är det utredningens bedömning att arbetet främst bör inriktas på en vidareutveckling av redan påbörjade förändringar. Det är viktigt att slå vakt om det förbättrade sam- arbetet med hälso- och sjukvården samt att utveckla arbetet med ett mer strukturerat försäkringsmedicinskt förhållningssätt. Utredningens förslag är att ska ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekten av de instrument som används inom verksamheten för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Till det som särskilt bör studeras hör i vilken grad olika metoder ger utrymme för de försäkrade att själva vara delaktiga. nationella översynen visar att utrymmet för detta tycks vara större i andra länder som granskats. Betänkandet innehåller förutom slutsatser och förslag fyra kapitel. Kapitel 1 innehåller några preliminära reflexioner kring den typ av frågeställningar som utredningen har att behandla. Utred- ningen konstaterar inledningsvis att arbetsförmåga är ett svårt begrepp att definiera och bedöma. Det existerar i samspel mellan en persons förmåga och kraven i ett arbete. Eftersom rätt till ersätt- ning från sjukförsäkringen vilar på begreppet arbetsoförmåga är det upp till politiken att skapa ett regelverk som gör det möjligt att ändå ta ställning till om någon är tillräckligt arbetsoförmögen på grund av sjukdom för att ha rätt till ersättning. En möjlighet är att genom någon form av politisk normering bestämma att bedöm- ningen ska ske med hjälp av vissa bestämda instrument och metoder. Metoderna måste klara att på ett likformigt och rätts- säkert sätt beskriva individers funktionstillstånd och arbetsför- måga. Det är endast den vars funktionsnedsättningar är sådana att personen bedöms vara arbetsoförmögen i relation till sitt befintliga arbete, eller vid längre sjukdom i relation till hela den reguljära arbetsmarknaden, som har rätt till ersättning. vilar sjuk- försäkringen på förekomsten av sjukdom och mycket av dess legitimitet utgår från den moraliska särställning som sjukdom intar i relation till andra problem som kan drabba människor. Genom att introducera begreppet arbetsförmågekedjan vill utredningen betona betydelsen av kravet på ett samband mellan sjukdom, symptom, funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. Inledningskapitlet avslutas med en beskrivning av WHO:s Klassi- fikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett eventuellt nationellt arbete inom området också i . Kapitel 2 innehåller en kartläggning av några utvalda länders metoder och instrument för bedömning av funktion och arbetsför- måga. De länder som ägnas särskild uppmärksamhet är , , och . Samtliga dessa länder har en tydlig politisk normering av hur arbetsförmåga ska bedömas inom ramen för prövning av respektive länders förtidspension. De utgör exempel på de olika typer av normering som före- kommer. I och görs funktionsbedömningar där slutresultatet summeras i poängform. I krävs en viss poäng för att ha rätt till ersättning medan det i är ett nödvändigt men inte tillräckligt kriterium att ha uppnått en viss poäng. Även i finns ett standardiserat formulär för funktionsbedömning, men där bygger rätten till ersättning på en matchning av individens funktionstillstånd med de krav som ställs i olika yrken. I slutändan är det hur mycket intjäningsförmågan kan antas vara nedsatt som bestämmer rätten till ersättning. I arbetar man med en arbetsförmågemetod som innebär en kart- läggning av vilka resurser en individ har och hur de kan användas på arbetsmarknaden. Den resursprofil som tas fram är mycket bred och bygger på en lång rad faktorer utöver hälsa. Exemplen visar att politisk normering kan se ut på många olika sätt och att det ofta ligger ett mycket omfattande arbete till grund för att införa strikt formaliserade instrument och metoder. En översikt av andelen förtidspensionärer i olika länder ger inte något tydligt besked om att någon metod helt klart skulle vara att före- dra. Val av instrument och metod är också nära förknippat med det övergripande regelverk som finns för de olika ländernas ersätt- ningar. I kapitel 3 görs en kartläggning av de metoder och instrument som använder . En relativt omfattande samling metoder och instrument ingår i metod- samling. Det är oklart i vilken mån arbetet med metoderna har spelat någon roll för den minskning av antalet sjukskrivningar som skett . De utvärderingar som finns tyder på att metoderna är uppskattade men kan inte ge något svar på vilken effekt de har haft. Utredningen menar att det vore önskvärt med en mer systema- tisk kunskapsuppbyggnad kring de metoder och instrument som används. Ett stort antal metoder och instrument används för att i princip göra en och samma bedömning. Det görs inte någon riktigt tydlig åtskillnad mellan olika metoder för olika typer av ställningstaganden t.ex. mellan tillfälliga och varaktiga ersättningar. Utredningen anser att det är viktigt att använder ett mer vetenskapligt angreppssätt för att utvärdera sina metoder och arbetssätt. T.ex. krävs randomiserade kontrollerade studier för att kunna veta något om effekterna av olika metoder. Men det behövs också kunskaper kring hur metoder och instru- ment tillämpas, t.ex. i vilken utsträckning användningen faktiskt påverkar myndighetens beslut, och även analyser av olika instru- ments reliabilitet och validitet. Det viktiga är att i varje läge tillämpa den bästa tillgängliga utvärderingsmetodiken och att ställa höga krav på utförandet. Kapitel 4 behandlar skillnaderna mellan tillfälligt och varaktigt nedsatt arbetsförmåga och hur det finns en önskvärd ansvars- förskjutning mellan sjukvården och försäkringsadministrationen under loppet av en sjukskrivning. I , liksom i andra länder, innebär långvarig sjukskrivning att prövningen av arbetsförmågan övergår från att prövas i relation till det befintliga arbetet till att prövas mot hela arbetsmarknaden. Så länge som prövningen sker mot det befintliga arbetet är det, relativt sett, lättare att identifiera vilka förmågor som har gått förlorade och vad det innebär för arbetsförmågan. Vid en prövning mot hela arbetsmarknaden krävs en bredare analys och det är inte längre lika klart vad funktions- tillståndet ska relateras till. En prövning mot hela arbetsmarknaden aktualiserar också svåra frågor om omställning till annat arbete och innebär ett stort, och ofta smärtsamt, steg för den försäkrade. har alltid ansvaret för att besluta om rätt till ersättning men tidigt i sjukskrivningsprocessen är det ett beslut som i huvudsak bygger på den information som finns i läkar- intyget. Det är viktigt att slå vakt om den samverkan mellan sjuk- vården och som har utvecklats. I sjukskrivningsprocessens inledningsskede är det försäkringsmedi- cinsk utveckling och delaktighet från läkarna som är nyckeln till framgång. Tillfälligt nedsatt arbetsförmåga är ett kärnuppdrag för hälso- och sjukvården. Ju längre ett sjukfall pågår desto mindre blir det en fråga om medicinska bedömningar och desto mer blir det en renodlad för- säkringsfråga. I det regelverk som gäller från ska krävas särskilda skäl för att inte pröva den sjukskrivnes arbetsförmåga mot hela arbetsmarknaden. Vilka som ska avkrävas ett försök att försörja sig själva är mer en fråga om tolkning av försäkringsvillkoren än en medicinsk fråga. Varaktigt nedsatt arbetsförmåga är ett kärnuppdrag för försäkringen och sett till andra länders system är det främst då som olika mer standardi- serade sätt att beskriva funktionstillstånd och arbetsförmåga tillämpas. Förutom själva betänkandetexten finns det också ett antal bilagor. Där presenteras flera av de svenska blanketter och instru- ment som används av samt de brittiska och nederländska formulären för beskrivning av funktionstillstånd. Utredningens uppdrag och arbetsformer Enligt regeringens direktiv ska arbete ske i två steg. Detta delbetänkande utgör en avrapportering av det första steget. Utredningens uppdrag har varit att göra en inven- tering av olika metoder som finns, i och andra länder, för att bedöma funktion och arbetsförmåga. Uppdraget har också inkluderat att komma med förslag om användbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. Utredningen påbörjade sitt arbete och har alltså haft ungefär på sig att utföra det första steget. Utredningen har haft tre sammanträden med sakkunniga och experter samt en rad olika möten med andra intressenter och aktörer. På den synnerligen korta tid som stått till buds har utred- ningen koncentrerat sig på att genomföra den beställda inven- teringen och att utveckla ett principiellt resonemang kring vilken roll ett nytt instrument eller en ny metod skulle kunna fylla. Utredningen har inte bedömt det som möjligt att i det här skedet av arbetet komma med några specifika förslag om nya instrument eller metoder. De flesta har nog vaknat upp och tvekat; ska jag gå till jobbet ? Näsan kanske rinner, lite feber, ont i huvudet. Helt klart förkyld men kanske är det lika bra att släpa sig in ändå, lite kan man väl få gjort. Att vara arbetsoförmögen på grund av sjukdom är inte alltid en fråga om ett eller noll. I själva verket är det rätt ofta som svaret inte är helt självklart. I fallet med förkylningen kanske de flesta stannar hemma , om inte annat för att inte smitta kollegor och andra. Men hur skulle vi göra om kändes likadan? När ett tillstånd blir mer eller mindre permanent blir kanske själva innebörden av att vara sjuk en annan. Och hur gör man när övergången från frisk till sjuk inte är lika tydlig som att vakna upp med feber och rinnande näsa? Många har säkert tagit sig till arbetet med ökande besvär och smärtor men blir det bara för mycket och man stannar hemma, kanske främst för att något helt annat än smärtorna blev droppen som fick bägaren att rinna över. Vad är då egentligen skillnaden mellan frisk och arbetsförmögen respektive sjuk och oförmögen? Att beskriva och bedöma ett begrepp som arbetsförmåga är svårt. Det är komplext, föränderligt och uppfattas på många olika sätt. Icke desto mindre utgör begreppet grunden i en av de vikti- gaste socialförsäkringarna, sjukförsäkringen. Det är den hälsorela- terade arbetsförmågan som är försäkrad. uppdrag är att: i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns , i och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. I ett senare skede av utredningen är vårt uppdrag att mer grundligt behandla och analysera arbetsförmåge- och sjukdomsbegreppen. är det svårt att närma sig frågan om hur något ska mätas och beskrivas utan att också beröra de grundläggande egenskaperna hos de storheter som ska studeras. Vi vill därför i detta kapitel inledningsvis beskriva några begreppsmässiga och principiella utgångspunkter som kan användas vid en genomgång och värdering av de olika metoder för att bedöma funktion eller arbetsförmåga som används i och andra länder. Denna inledning ska inte ses som några slutgiltiga ställnings- taganden från utredningens sida utan utgör några preliminära reflexioner som kan göras när man närmar sig den typ av frågeställ- ningar som vi har att behandla. Våra reflexioner berör både värderingsmässiga ställningsta- ganden av vad som kan vara önskvärt inom ramen för en allmän sjukförsäkring och teoretiska och praktiska funderingar kring vad som är viktigt för att få en väl fungerande försäkring. Det bör sägas att diskussionen här är betydligt mer schablo- niserad än vad ämnet egentligen kräver men vi kommer i det fortsatta arbetet att återvända till de olika gråzoner som i riklig mängd befolkar sjukförsäkringens begreppsvärld. Sjukförsäkringen ska ge en inkomstersättning till den som är arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Försäkringens administra- törer måste alltså kunna skilja inte bara på sjukt och friskt utan också på arbetsoförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmåge- utredningen ska bland annat studera metoder för att bedöma och mäta arbetsförmåga. Problemet är att arbetsförmåga inte i sig är en exakt mätbar storhet, det går inte att objektivt slå fast att en person t.ex. är , väger och har 67 procents arbets- förmåga. Arbetsförmåga existerar i mötet mellan en person och ett arbete (se figur 1.1). Det kan vara ett hypotetiskt möte men det måste likväl vara ett möte. Frågan om förmågan att utföra ett arbete kan inte isoleras från frågan vad arbetet innebär och kräver. I bedöm- ningen av detta uppstår många frågor som ofta är svåra att tydligt besvara. Utgör t.ex. smärta vid utförandet av arbetet alltid oför- måga, hur väl måste arbetet utföras, har det någon betydelse om man mår bättre av att inte arbeta eller hur många andra med likartade problem som arbetar ändå? Arbetsförmåga som begrepp inom sjukförsäkringen är i minst lika hög grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det är ett begrepp som svårligen kan definieras och bedömas helt skilt från sitt välfärdspolitiska sammanhang. När lagstiftaren talar om att skilja på dem som kan försörja sig själva genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden och dem som inte kan detta är det i praktiken inte så mycket en medicinsk fråga om vad människor objektivt kan eller inte kan utan en högst politisk fråga om vilka som ska avkrävas att försöka försörja sig själva eller inte. Detta blir särskilt tydligt när man närmar sig en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omställning till ett nytt arbete. Vad som ska försäkras i sjukförsäkringen avgörs av lagstiftning. En väl fungerande försäkring, en försäkring som är möjlig att administrera på ett likformigt och rättssäkert sätt, måste därför vila på tydliga politiska ställningstaganden till vilka omställningskrav som ska ställas. Det finns exempel på att olika former av instrument som används för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga i sig utgör ställningstaganden till vad som ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning. I vissa fall bestäms även vilka nivåer av nedsättningar som krävs. Men de politiska ställningstagandena kan också bestå av tydligare regelverk kring hur nedsättningar av olika slag ska värderas och hur långt kraven på omställning ska sträcka sig. Hur den praktiska bedömningen av arbetsförmåga och rätt till ersättning ska gå till kan visserligen ses som ett i huvudsak admi- nistrativt beslut i den professionella förvaltningen. Lagstiftaren beslutar om regler för ersättningar och förvaltningen skapar meto- der för att bedöma enskilda fall utifrån dessa regler, men lagstif- taren kan också genom beslut om användning av specifika metoder och instrument skapa en sorts politisk normering som komplet- terar de allmänna reglerna. En regel om att t.ex. funktionstillstånd ska beskrivas med hjälp av ett specifikt instrument kan vara ett uttryck för olika typer av normering. Ett schema med en uppräkning av vilka specifika funktioner som ska bedömas kan utgöra ett ställningstagande till vad som ska beaktas vid bedömning av rätten till ersättning. Från svensk horisont skulle en sådan avgränsning kunna vara en konkre- tisering av lagens begrepp om den reguljära arbetsmarknaden. Lagstiftaren definierar vad som är relevanta funktioner utifrån en bild av vad som krävs på arbetsmarknaden. Ett ytterligare steg i den riktningen är om lagstiftaren också specificerar vilken funktions- nivå som är förenlig med att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. En annan typ av normering bygger på att vissa metoder ska tillämpas för vissa grupper. Det kan finnas en oro för att t.ex. vissa diagnoser lämnar ett större utrymme för moralisk risk än andra. När t.ex. de medicinska undersökningsfynden är begränsade, läm- nas ett större utrymme för den sjukskrivnes egen tolkning av tillståndet och då kan faktorer som inte är avsedda att spela roll för bedömningen om rätt till ersättning ändå komma att påverka beslutet. Lagstiftaren kan då reglera att i sådana fall ska den mer renodlade medicinska bedömningen kompletteras med t.ex. en bedömning av funktionstillstånd utifrån ett givet schema. Reglerna kring flera av de instrument vi har studerat inkluderar sådana av- gränsningar av i vilka fall den medicinska bedömningen är tillräck- lig eller inte. Arbetsförmåga påverkas och formas av en lång rad olika faktorer men det speciella med sjukförsäkringen är dess koppling till sjukdom.1 Det är arbetsoförmåga till följd av sjukdom som ger rätt till ersättning. Kopplingen till sjukdom har en moralisk betydelse. Sjukdom kan drabba vem som helst. Sjukdom är sällan något vi väljer eller rår över. Att vara sjuk har en speciell innebörd även vid sidan av sjukförsäkringen. Den som begår brott till följd av viss sjukdom ställs t.ex. inte till fullt ansvar. Den som är sjuk är befriad från vissa av de krav och förväntningar som omgivningen normalt har på den friske. Att vara sjuk intar en moralisk särställning i relation till många andra problem och bekymmer som kan uppstå i livet. Så har det varit historiskt när familjen haft förpliktelsen att försörja sjuka familjemedlemmar och släktingar. Och så är det fort- farande, bl.a. manifesterat i att sjukförsäkringen ofta är generösare än t.ex. arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringen är ett erkän- nande av detta, försäkringen är ett uttryck för en politisk välfärds- ambition som går ut på att den som är för sjuk för att försörja sig själv har rätt till stöd från andra. I grunden har detta moraliska ställningstagande sina rötter långt bortom den relativt sentida konstruktionen med en allmän sjukförsäkring. Att sjukdom eller skada är en förutsättning, ett rekvisit, för att få ersättning från sjukförsäkringen innebär att sjukförsäkringen rymmer en annan logik än till exempel arbetslöshetsförsäkringen. Sjukförsäkringens arbetsoförmåga är t.ex. något annat än bristande anställningsbarhet. Den som är arbetslös ska avkrävas aktivitet och förväntas att göra allt som krävs för att hitta ett nytt arbete. Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring. Den tillräckligt sjuke har tvärtom rätt till lugn och ro. Men eftersom även den som är måttligt sjuk kan avkrävas omställning blir gränsdragningen mellan sjuk och tillräckligt sjuk eller mellan nedsatt arbetsförmåga och tillräckligt nedsatt arbetsförmåga sär- skilt komplicerad. Att dra gränsen blir politiskt känsligt eftersom krav på omställning som riktar sig mot sjuka lätt kommer i konflikt med människors uppfattning att de som är sjuka intar en sär- ställning. 1 När vi talar om den som är sjuk i sjukförsäkringens mening omfattas utan att det alltid sägs också de som skadats eller som fötts med funktionsnedsättningar som medför arbets- oförmåga. Från sjukförsäkringens perspektiv betraktas sjukdom som en händelse, d.v.s. det finns ett före och ett efter, ett friskt jag och ett sjukt jag. Det är skillnaden i arbetsförmåga mellan dessa två tillstånd som utgör det försäkringsmässiga skadebegreppet.2 I sin enkla form är skillnaden mellan sjuk och frisk lätt identifierbar och tydlig. I går kunde jag gå, kan jag det inte, i går kunde jag klara mitt arbete, kan jag det inte – en förmåga har gått förlorad. Så länge kopplingen mellan före och efter är tydlig, när det är mitt friska jag som ska jämföras med mitt sjuka jag; så länge är det lätt att se förlusten som central för att bedöma den försäk- ringsmässiga skadan. Svårare blir det när blicken ska vändas mot det generella i stället för det individuella, när frågan är vad som gått förlorat när det gäller förmågan att utföra ett tidigare faktiskt arbete utan förmågan att utföra ett nytt hypotetiskt arbete. Frågan blir då inte vilken förmåga jag förlorat i förhållande till kraven i mitt tidigare arbete utan vilken förmåga jag har kvar i förhållande till andra möjliga arbeten, och detta skall eventuellt även ställas i relation till en tänkt arbetsförmögen normalperson.