sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — I rätts- fallet uttalar att det rent principiellt inte finns anledning att ge försteg åt den enes eller andres bedömning i de fall då läkarnas bedömningar skiljer sig åt. Om någon av läkarna har en speciell kompetens på det ifrågavarande området, är det naturligt att fästa särskild vikt vid dennes bedömning. Ytterst blir det emel- lertid avgörande vilka skäl som respektive läkare åberopar för sina slutsatser. Kollegiets medlemmar menade att försäkringsbolagens medicinska rådgivare trots uttalandena i rättsfallet utan särskild grund tillskrivs särskild kompetens och tilltro i domstolarna. Det hänvisades till en studie som Försäkringsmedicinska Kollegiets framlidne ordföranden gjort av domar vid där personskadade hade stämt försäkringsbolag. I studien konstateras att det blivit tilltagande svårt för skadelidande att få bifall till sin talan i dom- stol.9 Det framhölls vidare att det i försäkringsavtalslagen (2005:104) förutsätts att försäkringsbolagen i skadereglerings- processen tillvaratar den skadelidandes intressen. Man menade att i den stund den skadelidande inte accepterar den bedömning som försäkringsbolaget gjort uppstår en motpartsställning. 8Se Kontakt mellan vården och ska bli bättre, nr 22 2007. 9Se Svårt för skadad få rätt mot försäkringsbolag, i personskademål vid 2003-2004, , Advokaten, . Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. påpekades att det i denna motpartsställning finns en påtaglig maktobalans. En skrivelse och en insamling av 3 500 enskilda namn, det s.k. Uppropet, (Fi 2002/2462) ingavs till . Namninsamlingen hade skett via en whiplashmailing- lista med anknytning till Whiplashgruppen.10 I skrivelsen framförs kritik mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare och försäkr- ingsläkarsystemet vid de allmänna försäkringskassorna. Det görs med hänvisning till ändringsfrekvensen i ärenden gällande att de medicinska rådgivarnas bedömningar i tra- fikskadeärenden i stor omfattning är felaktiga. Bristerna anses kunna tillskrivas det faktum att de medicinska rådgivarna inte omfattas av tillsynsreglerna och därför inte kan göras ansvariga för sina bedömningar. En rapport om funktionshindrades svårigheter att få teckna privat personförsäkring av i samarbete med Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) och () berör den kritik som framförts mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare. Av rapporten framgår att det i försäkringsby- råns rådgivande verksamhet framkommit att försäkringstagare i samband med frågor beträffande invaliditetsgrad ifrågasatt syste- met med försäkringsläkare som ska värdera en skada utan att ha undersökt den skadelidande. Försäkringstagare har menat att behandlande läkaren är den som är bäst lämpad att bedöma skadan. Det framhålls i rapporten som en brist att ett försäkringsbolags beslut att avslå en ansökan om försäkring eller att inte bevilja för- säkring på normala villkor ofta saknar motivering på annat sätt än att skälet utgörs av den sökandes åkomma utan något mer ingående resonemang om vad skadan eller sjukdomen innebär i form av ökad risk. I redovisas ett antal patientföreningars redogörelse för vilka problem som de upplever som mest väsentliga att åtgärda när det gäller whiplash- relaterade besvär. Flera föreningar uppfattar att försäkringsläkares och medicinska rådgivares ansvar är diffust och att de visar lojalitet mot sina arbetsgivare snarare än mot den skadade. Det förespråkas av det skälet någon form av tillsyn. Andra föreningar efterfrågar bättre utbildning i försäkringsmedicin för medicinska rådgivare och 10 Whiplashgruppen står bakom en portal på nätet som tillhandahåller information om whiplashskador. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Ett ökat rättsskydd och mer hjälp i rättstvister är ett annat önskemål som framförs från föreningshåll. konstaterar att kunskaperna om hur försäkringssystemet fungerar är dåliga hos allmänheten och att förväntningarna ofta är orealistiska.11 26.4.4Är kritiken mot försäkringsläkarna och de medicinska rådgivarna befogad? Utredningen kan konstatera att en del av den kritik som framförts har sin grund i andra faktorer än hur försäk- ringsläkare och försäkringsbolagens medicinska rådgivare utövar sina uppgifter. Således har exempelvis otillräcklig information om den allmänna försäkringens regelverk och tillämpningen av det bidragit till kritiken mot försäkringsläkare. På motsvarande sätt kan bristande information om försäkringsvillkor av betydelse för sambandsprövning och innehållet i riktlinjer som används vid värdering av invaliditetsgrad och riskprövning förklara en del kritik som riktats mot försäkringsbolagens medicinska råd- givare. Det står också klart att försäkringsläkarens och den medicinska rådgivarens uppgift inte kommunicerats tillräckligt tydligt till försäkringstagare och till allmänheten. Huruvida det finns någon egentlig grund för den kritik som riktats mot Försäk- ringskassan försäkringsläkare och försäkringsmedicinska rådgivare är betydligt svårare att avgöra. Verksamheten inom de allmänna försäkringskassorna och För- säkringskassan har över tiden granskats av såväl Riksrevisionsver- ket, som Statskontoret och . konstaterade att det fanns generella brister i regeltill- lämpningen av den allmänna socialförsäkringen och att dessa med- förde att likartade ärenden bedömdes olika. påpekade att regeltillämpningen av den allmänna socialförsäk- ringen var alltför skiftande i olika delar av landet.12 och Statskontoret har sedan sammanslagningen av Riksförsäkr- ingsverket och de allmänna försäkringskassorna fortsatt att följa utvecklingen. De påpekanden som därefter gjorts har rört i stort sett samma förhållanden som . I en rapport konstaterar att kvalitetsfrågor inte haft högsta prio- 11Se , 2005, s. 65 f. 12Se styrning och kontroll av regeltillämpningen inom socialförsäkringen, RiR 2006:20. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. ritet i verksamheten. gör Statskontoret bedömningen att regeltillämpningen fortfarande skiljer sig åt i olika delar av landet.13 I en uppföljande rapport konstaterar att de rättssäkerhetsindikatorer som tagits fram i verksamheten ger en otydlig bild av hur utvecklingen ser ut och att någon nationell sam- syn och likformighet inom inte ännu uppnåtts.14 Det är enligt utredningens mening rimligt att anta att de gene- rella rättsäkerhetsproblem som kunnat konstateras, även förelegat beträffande försäkringsläkarnas del av verk- samhet. Att så är fallet bekräftas av de åtgärdsförslag, som Social- styrelsen och lämnar i en rapport om en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. I rapporten belyses även förhållanden som bidragit till den kritik som riktats mot försäkringsläkarna. Det framhålls att det för att förbättra förståelsen för systemet finns ett behov av att klargöra att en rekommenderad sjukskrivning inte i sig innebär en ovillkorlig rätt till sjukpenning. Fall där behandlande läkare och försäkringslä- kare kommit till olika slutsatser beträffande arbetsförmåga förkla- ras bl.a. med de svårigheter behandlande läkare haft med att få ett fullständigt underlag för sin bedömning. Vidare uttalas att fullgö- randet av uppgiften på ett ändamålsenligt sätt ställer krav på utbildning i försäkringsmedicin. Det föreslås därför att läkare som utfärdar medicinska underlag ges möjlighet att genomgå en grund- läggande försäkringsmedicinsk utbildning. För läkare som utfärdar s.k. särskilda läkarutlåtanden bör uppställas krav på mer fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin. I rapporten behandlas också frågan hur den försäkrades rättssä- kerhet ska säkerställas. Man uppmärksammar att läkarna är organiserade på olika sätt och att möjligheterna till kompetens- och metodutveckling varierar. Det framhålls att det finns behov av att utveckla ett enhetligt och tydligt lednings- och samordningsansvar. Ett system för styrning, ledning och uppföljning av försäkrings- läkarnas arbete bör utformas. Det bör ställas krav på att försäkringsläkare genomgår försäkringsmedicinsk utbildning på akademisk nivå. Strukturerade former för kunskaps- och erfaren- hetsutbyte bör utvecklas mellan försäkringsläkare och handläggare, försäkringsläkare och behandlande läkare samt försäkringsläkare inom och mellan länen. Därutöver bör ett kvalitetsuppföljningssystem tas 13Se Den nya , Delrapport 1, Statskontoret, 2006:1. 14Se Den nya , Delrapport 2, Statskontoret, 2007:4. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. fram för fortlöpande uppföljning av verksamheten.15 Hur förslagen har hanterats framgår av avsnittet som följer om Försäkrings- kassans verksamhet. Att det alltjämt finns rättssäkerhetsproblem i försäkringsläkar- verksamheten framgår också av vad som framkommit vid intervjuer som hållits med företrädare för . Utredningen om tillsyn på socialförsäkringsområdet har redo- gjort för att det vid intervjuer i länsorganisa- tioner framkommit att det finns en starkt skiftande kvalitet inom försäkringsläkarkåren och att enskildas intressen och rättssäkerhet inte kan garanteras så länge det inte ställs högre krav på försäkr- ingsläkarna och deras utlåtanden.16 Vid utredningens intervjuer med företrädare för Försäkrings- kassan är bilden något mer differentierad. Det har framhållits att den kritik som riktats mot försäkringsläkarna inte varit berättigad, utan haft sin grund i att deras uppgift inte kommunicerats tillräck- ligt tydligt. En annan orsak som framhållits till att försäkrings- läkarnas roll har ifrågasatts är att det funnits brister i de medicinska underlagen som legat till grund för bedömningarna. Det har dock angetts att det krävs ytterligare ansträngningar för att enhetliga bedömningar ska uppnås. Det har framhållits att det på det försäkringsmedicinska området saknas vetenskap och beprövad erfarenhet vilket komplicerar tillämpningen. Stora organisations- förändringar har genomförts inom Försäkrings- kassan, vilka även berört de försäkringsmedicinska rådgivarna. Förändringarna har syftat till att säkerställa större enhetlighet och högre kvalitet i bedömningarna. Benämningen försäkringsmedi- cinsk rådgivare har ersatt försäkringsläkare för att tydliggöra upp- giftens innehåll. Även inriktningen på de försäkringsmedicinska rådgivarnas uppgifter har förändrats. Det har uttalats att deras arbete i mindre omfattning ska avse bedömning av medicinska underlag och i stället inriktas på att förmedla kunskap i försäkr- ingsmedicin inom hälso- och sjukvården för att en större samsyn ska uppnås. Det har framhållits att det ur ett förtroendeperspektiv är viktigt att de försäkringsmedicinska rådgivarna uppfattas som lika kon- trollerade som andra läkare och att en tillsyn av det skälet skulle 15Se och svar på regeringsuppdrag , Utform- ning av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess, s. 6 och 9, 18, 16Se SOU 2008:10 s. 117 f. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. kunna bidra till att stärka deras ställning. Det har också framhållits att en tillsyn skulle kunna bidra till att man internt tog itu med frå- gan om kvalitet, likformighet och rättsäkerhet beträffande de bedömningar som görs. har över tiden särskilt granskat försäkrings- bolagens hantering av försäkringsärenden såvitt avser trafikska- dade. I de rapporter som avgetts berörs också bolagens användning av medicinska rådgivare och en del av den kritik som i massmedia riktats mot denna. I en rapport konstaterade att den kritik som riktades mot trafikförsäkringsbola- gen huvudsakligen rörde brister i informationen till trafikskadade. Kritiken, som framförts av dade (RTP) och andra ideella organisationer som representerar nackskadade, var särskilt tydlig vad avsåg de medicinska rådgivarnas roll. konstaterade att det kunde vara svårt att förstå att bolagens ställningstaganden inte i alla delar grundade sig på den behandlande läkarens slutsatser. Alla förstod inte varför bolagen behövde göra en försäkringsmedicinsk bedömning. Det kunde dessutom vara svårt att förstå att den som inte träffat den skadade ska göra en bedömning. Sammantaget tydde den kritik som framkommit på att bolagen inte lyckats med att förklara skä- len till att bolaget gör en försäkringsmedicinsk bedömning och hur den görs.17 I en uppföljande rapport konstaterar att trafikförsäkringsbolagen inte ännu uppnått den informationskvalitet som efterfrågats i tidigare rapport. Inspektio- nen ansåg det mycket viktigt att den trafikskadade fick bättre information om de bestämmelser och kriterier som styr beslut och ersättningsbelopp. Inspektionen förmodade att antalet ompröv- ningar och överklaganden förmodligen skulle minska som en effekt av bättre kommunikation med den skadade.18 Företrädare för de försäkringsbolag som utredningen haft kon- takt med har framhållit relationen mellan antalet förfrågningar till medicinsk rådgivare och antalet försäkringsärenden som blir före- mål för process i allmän domstol. I uppgick antalet för- frågningar till medicinsk rådgivare till omkring 20 000. I samma försäkringsbolag blev 45 ärenden det året föremål för dom- 17Se rapporten skydd för trafikskadade – åtgärder och förslag, , 2003:1. 18Se rapporten skydd för trafikskadade – en granskning av handläggningstider och information, , 2005:7. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. I If och uppgick antalet förfrågningar till medicinska rådgivare till omkring 9 000 respektive 13 000. I If föranledde det året 57 försäkringsärenden en tvist i domstol. För del resulterade cirka 45 försäkrings- ärenden i en stämning. Det har när uppgifterna lämnats anmärkts att andra frågor än medicinska frågor kan vara tvistiga i de skadere- gleringsärenden som blir föremål för domstolsprövning. 26.5Hur ser verksamheten med försäkringsmedicinska rådgivare och medicinska rådgivare ut? I avsnitten som följer finns även i vissa delar uppgifter beträffande de försäkringsodontologiska rådgivarna. Det finns omkring 400 försäkringsmedicinska rådgivare vid . Av dessa är omkring en tredjedel specialister i allmän medicin och en tredjedel ortoped- eller internmedicinska specialister. Omsättningen av försäkringsmedicinska rådgivare vid är, liksom genomsnittsåldern, relativt hög. Drygt hälften av de medicinska rådgivarna är inte anställda, utan har träffat uppdragsavtal med . Uppdragens omfatt- ning varierar, men krav på klinisk verksamhet uppställs. Antalet försäkringsodontologiska rådgivare vid Försäkringskas- san uppgår till omkring 90 och de är samtliga tillsvidareanställda. De försäkringsmedicinska och –odontologiska rådgivarna har till uppgift att biträda handläggare vid bered- ningen av ärenden. De medverkar med medicinsk och odontologisk sakkunskap när en handläggare har att ta ställning till innehållet i ett medicinskt eller odontologiskt underlag. I ett ärende om sjuk- penning kan exempelvis en försäkringsmedicinsk rådgivare uttala sig om huruvida ett funktionstillstånd i ett läkarintyg är relevant beskrivet i relation till den försäkrades sjukdom. Råd kan även avse hur funktionsförmågan ska värderas i relation till arbetets krav. När det gäller tandvård kan en vårdgivare begära en förhandsprövning av om en omgörning av protetik berättigar till tandvårdsersättning. Vid efterkontroller sker en bedömning av att den tandvård som Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. utförts är ersättningsberättigande och att patientens diagnos eller tillstånd, som är grund för den ersättningsberättigande vården, var korrekt ställd. Vilken tandvård som är ersättningsberättigande framgår av bilagor till förordningen om statligt tandvårdsstöd. Den försäkringsmedicinska och -odontologiska rådgivaren har inte någon beslutande funktion. Det är således inte dennes uppgift att ta ställning till om den försäkrade ska ha rätt till viss förmån eller om viss tandvårdsbehandling är sådan att den ska medge ersättning. När det gäller det medicinska underlaget tillhandahåller För- säkringskassan olika blankettformulär för olika förmånsslag. Härigenom säkerställs att det medicinska underlaget innehåller de uppgifter som har behov av. För att kvalitetssäkra de försäkringsmedicinska rådgivarnas bedömningar används standardiserade processer. Det finns blan- kettformulär för respektive förmånsslag med förtryckta hand- läggarfrågor till den försäkringsmedicinska rådgivaren. På samma blankettformulär yttrar sig den försäkringsmedicinska rådgivaren. Av formuläret ska framgå vilket underlag som den försäkrings- medicinska rådgivaren baserar sitt yttrande på. Den försäkrings- medicinska bedömningen utgör en del av beslutsunderlaget och ska enligt bestämmelser i dokumenteras och kommuniceras med den försäkrade. Det finns riktlinjer för hur den försäkrings- medicinska bedömningen ska ske. utarbetar en etisk plattform för de försäkringsmedicinska rådgivarna med utgångspunkt i bl.a. följande grunder. Den försäkringsmedicinska rådgivaren är rådgi- vare – ej beslutsfattare – för den allmänna försäkringen. Den för- säkrades kön, ålder, ras, religion, etniska tillhörighet och sociala status ska inte påverka den försäkringsmedicinska rådgivarens för- hållningssätt. Den försäkringsmedicinska rådgivaren är tjänsteman i . Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt sträva efter att upprätthålla och utveckla sin kompetens. Den för- säkringsmedicinska rådgivaren ska utföra sitt arbete med omdöme och kunskap samt förhålla sig professionellt i sitt samarbete med andra. Den försäkringsmedicinske rådgivaren medverkar inte enbart i interna arbete, utan har också till uppgift att arbeta för bra samverkansformer mellan och hälso- och sjukvården. Avsikten är att de försäkringsmedicinska rådgivarna framöver ska ägna mer tid åt denna uppgift. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. ingår att medverka vid utbildning av läkare i försäkringsmedicin. En allmän utbildning i försäkringsmedicin riktad till landets intygs- skrivande läkare, cirka 17 000, pågår . Därutöver erbjuds landets cirka 600 företagsläkare, och ytterligare cirka 300 distriktsläkare en fördjupad utbildning i försäkringsmedicin. Kundcenter för partners tar emot frågor från vårdgivare om det nya tandvårdsstödet. bistår försäkringsodontologiska rådgivare vårdgivare i ärenden som rör odontologi i frågor som Kundcenter inte kan besvara. har genomgått en stor omorganisation i och med förstatligandet och organisationen befinner sig nu i ytterligare en omställningsprocess. Bland annat har den struktur som Försäk- ringskassan varit uppbyggd kring, med starka länsorganisationer, upphört. har successivt införts en ny organisation med nationella och lokala försäkringscentra. Det finns natio- nella försäkringscentra på ett 20-tal platser i landet. Där handläggs ärendeslag med större volymer och ärenden där behovet av person- liga möten mellan handläggare och försäkringstagare är litet. På ett 60-tal orter har lokala försäkringscentra etablerats. Där handläggs mer komplicerade ärenden, vilka som regel kräver personliga möten.19 Försäkringsmedicinska rådgivare är placerade såväl vid nationella, som lokala försäkringscentra. Arbetsuppgifterna är i väsentliga delar oavsett placering desamma. Vid de lokala försäk- ringscentren finns det för varje geografisk enhet en försäkringsme- dicinsk koordinator. Även vid de nationella försäkringscentren finns det försäkringsmedicinska koordinatorer. Dessa har en sam- ordnande funktion och svarar på övergripande nivå för koordine- ring och uppföljning av medicinska och försäkringsmedicinska frå- geställningar. Avsikten är att de ska säkerställa att de försäkrings- medicinska bedömningarna sker på ett likartat och enhetligt sätt över landet. Ett antal försäkringsmedicinska koordinatorer är vidare indelade i olika medicinska områden (Psykiatri, Rörelseor- ganens sjukdomar, Andningsorganens sjukdomar, Hjärt- och kärl- sjukdomar, Långvarig smärta, Arbetsskador och Övrigt). De ansva- rar för tolkningen av försäkringsmedicinska frågeställningar, som är kopplade till beslutsstöd för sjukskrivningar inom respektive medicinskt sakområde. Även för de försäkringsodontologiska rådgivarna finns en sär- skild utsedd koordinator. Denne har i uppgift att kvalitetssäkra de 19 Se SOU 2008:10 s. 39 f. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. odontologiska bedömningar som görs. Det finns bland de försäkr- ingsodontologiska rådgivarna såväl generalister, som specialister. Specialisterna bistår den försäkringsodontologiska koordinatorn i dennes arbete. För de försäkringsmedicinska rådgivarna anordnas både grund- och påbyggnadskurser i försäkringsmedicin. Någon utbildning riktad enbart till försäkringsodontologiska rådgivare finns inte. På grundkurser ges allmän försäkringsmedicinsk information och en genomgång sker av föreskrifter, Allmänna råd och Vägledningar. Vid en påbyggnadskurs sker en genomgång av sjukskrivningens praktik, den försäkringsmedicinska utredningen, sjuk- och aktivitetsersättning samt arbetsskadebedömningar. 26.5.2Medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen Det finns omkring 150 verksamma medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen. uppställer som krav för sina medlemmar att de medicinska rådgivarna är anslutna till . De medicinska rådgivarna är uteslutande knutna till försäkringsbolagen genom uppdragsavtal. De etiska regler som utarbetats av , se närmare i avsnitt som följer, är vanligtvis intagna i uppdragsavtalen. Uppdra- gens omfattning varierar. Samtliga försäkringsbolag uppställer dock krav på klinisk verksamhet. Omsättningen på medicinska rådgivare vid försäkringsbolagen är låg. Rekrytering sker oftast efter rekom- mendation av redan anlitade medicinska rådgivare. Flera försäkr- ingsbolag har en centraliserad organisation med medicinska rådgivare, där dessa rekryteras i med omnejd. De medi- cinska rådgivarna utför ofta sina uppgifter i hemmet eller på annan plats, även om det förekommer att försäkringsbolag ställer rum till förfogande för arbetet. Antalet odontologiska rådgivare som anlitas av försäkringsbolagen uppgår bara till ett tiotal. De utför liksom de medicinska rådgivarna uppgifterna som uppdragstagare. De medicinska och odontologiska rådgivarna erbjuds utbildning i försäkringsmedicin som anordnar. Utbildningen är uppdelad i fyra steg. En introduktionsdel följs av en del som avser medicinska sambandsfrågor. Därefter kommer en del som avser bedömning av medicinsk invaliditet och sist en del som avser bedömning av arbetsförmåga. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. fas de medicinska rådgivarna regelbundet för erfarenhetsutbyte och diskussion av mer komplicerade ärenden. I kontakterna mellan medicinsk rådgivare och skadereglerare används riktlinjer och frågeformulär, som beskrivs i följande avsnitt. Vad gäller det medicinska underlaget följs generella riktlinjer och anvisningar för i vilka fall invaliditetsintyg kan avvaras och bedömning av invalidi- tetsgrad kan ske enbart med stöd av journalanteckningar. Likaså följs generella riktlinjer för försäkrings- medicinska bedömningar. Dessa innehåller också anvisningar om vilken specialistkompetens som bör användas för bedömningar av olika typer av skador. För sambandsfrågor används ett av framtaget formulär PM att förelägga medicinsk rådgivare. Det medicinska underlaget, liksom den medicinska råd- givarens bedömning delges försäkringstagaren. Kvalitetsgranskning av de försäkringsmedicinska bedömning- arna sker genom stickprovskontroller. Bedömningar som görs av nya medicinska rådgivare granskas . Vidare använder sig några försäkringsbolag av mentorprogram. Det finns olika möjligheter till interna omprövningar av beslut i försäk- ringsärenden. När det gäller omprövning av en medicinsk rådgiva- res bedömning kan en skadelidande begära en s.k. second opinion. Det sker uppskattningsvis i av ärendena.20 Vidare har de skadelidande en möjlighet att under skaderegleringsprocessen anlita ett juridiskt ombud på försäkringsbolagets bekostnad.