sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — har i sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorga- nisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10) lagt ett antal förslag till reformer. Sammantaget syftar dessa till att skapa en samhällsor- ganisation som ger förutsättningar för en långsiktigt hållbar ut- veckling, vilken bidrar till en god välfärd för medborgarna också i det längre framtidsperspektivet. utveck- lingskraft, det vill säga dess förmåga att förnya sig, är en central utgångspunkt för kommitténs reformförslag. förslag fokuserar på de institutionella ra- marna för statens och den samlade kommunala sektorns sätt att fungera. Statens och kommunsektorns förmåga att samverka och gemensamt bidra till att uppfylla medborgarnas rättmätiga krav och förväntningar betonas i slutbetänkandet. Staten och den statliga styrningen respektive det samlade kommunala uppdraget är två områden som kommittén arbetat med. Därutöver finns två sak- områden, vilka lyftes fram av regeringen i tilläggsdirektiven (dir. 2004:93) där kommittén har fördjupat sin analys och även lagt mer detaljerade förslag. Dessa två områden är hälso- och sjukvården samt regional utveckling och regional samhällsorganisation. Inom de fyra huvudområdena har sekretariatet tagit fram analys- underlag vilka redovisades för kommittén och . Sekretariatsrapporten och sjukvården har utgjort ett underlag för kommitténs diskussioner och arbete. Rapporten presenteras här huvudsakligen i det skick, som den lades fram för kommittén . Utifrån denna rapport beslutade sedan kommittén om vilka vägval som skulle återfinnas i den fortsatta processen och frågeområden som behövde fördjupas med anled- ning av vägvalen. Rapporten belyser således ett led i kommitténs arbete mot ett slutbetänkande. Sekretariatsrapporten och sjukvården tar sin ansats i en beskrivning av befintliga problem och utmaningar inom hälso- och Framtida förändringar ur ett medborgarperspektiv............... 2.4Utmaningar och problem ur ett medborgarperspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras ........................ Framtida förändringar ur ett systemperspektiv ..................... Sammanfattande kommentar om systemperspektivet........... 3.4Utmaningar och problem ur ett systemperspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras Kriterier för ansvarsfördelning.................................... Ansvarskriteriet hushållning och effektivitet....................... Ansvarskriteriet demokrati och legitimitet .......................... 5.1Huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som landstingen ansvarar för ................................................. Vägval som rör angränsande sektorer ................................... Den svenska befolkningen har en god hälsa. Medellivslängden fort- sätter att utvecklas positivt och dödligheten minskar inom viktiga sjukdomsgrupper. Hälso- och sjukvården är en väsentligt bi- dragande orsak, men hälsans utveckling är naturligtvis relaterad till välfärden i stort. Svensk hälso- och sjukvård är både kostnadsef- fektiv och presterar goda medicinska resultat. Inte minst visas detta vid internationella jämförelser med andra sjukvårdssystem. som hälsan i befolkningen i allmänhet kan betraktas som god och sjukvårdsystemet fungerar effektivt, så finns det vä- sentliga problem. Inte minst har dessa belysts i olika statliga utred- ningar. Kommittén uppgift består inte i att åtgärda dessa problem, utan problemen skall ses som indikatorer på vad som utmanar hälso- och sjukvårdssystemet på . Uppgiften för kom- mittén är att skapa goda förutsättningar för det framtida hälso- och sjukvårdssystemet. Det skall kunna fungera innovativt, kostnads- effektivt och möta de utmaningarna som finns i form av ohälsa, medicinteknisk utveckling, medborgaranspråk och begränsad mängd offentliga resurser. Man kan också uttrycka det som att kommittén inriktar sig på hur hälso- och sjukvårdssystemet skall utformas för att skapa möjligheter snarare än att lösa dagens problem. Frågan är vilken uppgifts- och ansvarsfördelning som gör det möjligt för hälso- och sjukvården att behålla kvalitet och ut- vecklingskraft i ett 20- till 30-årigt perspektiv. Frågan om utvecklingskraft för systemet avgränsar sig inte till att handla om medicinsk kompetens och medicinska insatser. Styr- ning, ledning och uppföljning kommer med nödvändighet också i fokus för en verksamhet av den ekonomiska omfattning som hälso- och sjukvården har. Hälso- och sjukvården utgör nästintill en tion- del av den samlade bruttonationalprodukten. För eller senare blir de flesta medborgare patienter, men använd- ningen av hälso- och sjukvårdens resurser fördelar sig ojämnt. det första går en stor del av resurserna till den äldre delen av be- folkningen.TPF1FPT Resurserna fördelas efter behov och detta visar sig bland annat i att av befolkningen tar hälften av resur- serna i anspråk.TPF2FPT Många länder har genomfört eller pla- nerat att genomföra reformer av sina hälso- och sjukvårdssystem. Det har i första hand varit orsakat av den demografiska och eko- nomiska utvecklingen. En komponent kan också vara det faktum att hälso- och sjukvården utvecklats radikalt och i vissa avseenden står inför ett paradigmskifte – eller nästintill. Den snabba förskjut- ningen från slutenvård till öppenvård är ett exempel på detta. Det andra är den IT-utveckling som ger möjlighet till ett mer samord- nat system, bland annat i form av en samlad patientjournal. I ett sådant system är naturligtvis inte den enskilda läkaren den enda informationsbäraren. Den tredje är den snabba medicinska utveck- lingen. Hög medicinsk kvalitet värderas ofta högre än närhet i av- stånd. Det viktigaste medborgarintresset kan definieras som att få bästa tänkbara vård och att mötas av en sjukvård som utgår från indivi- dens behov. 1TP PT går till åldersgruppen som är . Källa: (2002) 2TP PT Op.cit. Kommittén skall beskriva problem och utmaningar ur såväl ett medborgarperspektiv som ur ett systemperspektiv. Medan system- perspektivet är väl belyst på hälso- och sjukvårdsområdet, saknas det i stor utsträckning information om hur medborgarna ser på frå- gor som vårdens resultatkvalitet, likvärdighet, bemötande och förmåga att anpassa sig till individens behov. De medborgar- och patientundersökningar som gjorts mäter ofta processkvalitet.TPF1FPT Ut- ifrån dessa kan man dock konstatera att medborgarna anser att det finns brister i fråga om tillgänglighet. Detta kapitel bygger på resultat från patient- och medborgarun- dersökningar och på möten som kommittén haft med patient- och handikapporganisationerna. Ett antal faktorer redovisas, som på- verkar den framtida utvecklingen av sjukvården. Även utmaningar och problem redovisas ur medborgarperspektivet. I följande avsnitt redovisas resultat från enkäter och studier, som vänder sig till medborgare och patienter. Här återfinns också en redovisning av de tre möten som anordnats för att få synpunkter från patient- och handikapporganisationerna. Undersökningar som vänder sig direkt till brukarna är ett mycket viktigt medel när kvaliteten på en tjänst skall mätas. Trots betydel- sen av dessa mätningar finns det många brister med de brukarun- dersökningar som görs inom hälso- och sjukvården.TPF2FPT För det första 1TP PT Processkvalitet innefattar frågor som Hur länge fick du vänta, kom du fram i telefon?. 2TP PT Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvalitet? analyseras sällan bortfallet. Just inom hälso- och sjukvården kan en bortfallsanalys vara extra nödvändig, eftersom bortfall kan bero på svår sjukdom eller stor funktionsnedsättning. För det andra saknas ofta frågor som belyser utfallet av hälso- och sjukvårdens insatser. De flesta undersökningar ägnas åt processkvalitet, medan få frågor riktar in sig på resultatkvalitet (har hälsan eller livskvaliteten blivit bättre eller sämre efter vården). För det tredje är ofta de allra äldsta exkluderade ur undersökningarna, vilket är olyckligt, eftersom denna grupp kan räknas till högkonsumenterna. Även barnen och ungdomarna exkluderas ofta. Få enkäter har ett uttalat köns- perspektiv. Patienterna är nöjda eller ganska nöjda med hälso- och sjukvården Inom hälso- och sjukvården visar de flesta brukarundersökningar att en hög andel, ca 70–, är mycket eller ganska nöjd. Hur detta skall tolkas är dock omtvistat. Det är väl känt att det finns en tendens att svara positivt på allmänna frågor om huruvida man är nöjd eller inte.TPF3FPT Det är också så att även om en majoritet är nöjd, kan man fråga hur många som skall vara missnöjda för att man skall tala om brist eller problem. Sammanfattningsvis kan konstateras att majoriteten av patien- terna allmänt sett är nöjd med den svenska vården. Undersökningar pekar dock på att de med sämre hälsotillstånd inte är lika nöjda med sjukvården, som de med bättre hälsotillstånd.TPF4FPT När det gäller förändringen av nöjdhet är det inte möj- ligt att uttala sig om detta, eftersom det kräver en annan kvalitet på de undersökningar som görs.TPF5FPT Attityden är dock i viss mån mindre positiv . Det kan bland annat ha att göra med skillnader mellan generationer, där yngre är relativt sett mindre nöjda med vården än äldre. Skillnaden mellan äldre och yngre patienter förefaller dess- utom öka över tiden. 3TP PT Op.cit. 4TP PT CMT 2004:02 Kvalitet i vården ur patientens perspektiv. 5TP PT (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. Patienternas kontakt med klagomålsinstanser Ett annat perspektiv, som också ger en bild av hur patienterna upplever vården är att utgå från de klagomål som inkommer till framför allt patientnämnderna och Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd (). Medborgarna har möjlighet till ansvarsut- krävande genom de klagomålsprocedurer som finns. Möjligheterna att utkräva rättigheter genom dessa instanser är dock små.TPF6FPT Patient- nämnderna spelar en närmast obefintlig roll när det gäller rättighe- ter. har heller inte som uppgift att tillgodose patienternas rättigheter och utdömer ingen kompensation. Nämnden är inriktad på det disciplinära ansvaret hos sjukvårdspersonalen och tar enbart upp frågor som har betydelse för säkerheten i vården. Få medbor- gare känner dessutom till klagomålsmöjligheterna.TPF7FPT Patientnämnderna dominerar starkt som klagomålsinstans. Fler kvinnor än män står för de anmälningar som görs. Kvinnors andel av anmälningar som lett till olika påföljder – i form av ersättning från Patientförsäkringen eller disciplinpåföljd från – är i sin tur ännu högre.TPF8FPT Det vanligaste klagomålet för personer som tar kontakt med någon av landets 41 patientnämnder berör vård- och behandlingsfrågor.TPF9FPT Ungefär lika många ärenden är dock numera kopplade till sjukvårdens organisation, regler och resurser. Många sammanställningar av klagomålsstatistik utgår från pati- entnämnden i , som hanterar den största mängden klagomål i riket i absoluta tal. Denna patientnämnd har valt att dela upp ärendena i olika problemområden, där det problemområde som dominerar benämns behandling. Av nämndens ärenden avser av ärendena kvinnor och män. Ytterst få ären- den berör den kommunala hälso- och sjukvården. En förklaring till detta kan vara att patienterna i den kommunala vården inte har samma kännedom som patienterna i om möjligheten att vända sig till patientnämnden. Antalet patienter som hör av sig till landets patientnämnder har ökat över åren. Det totala antalet klagomål till patientnämnderna uppgår till cirka 24 000 (). 6TP PT , L. (2003) Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 7TP PT Op.cit. 8TP PT SOU 1996:133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. 9TP PT (2003) Patientnämndernas rapportering till . Även anmälningarna till ökar. Trots det är det en liten mängd av patientkontakterna som leder till anmälan (en av 67 000 patientkontakter). Allt fler anmälda ärenden berör psykiatrin. Anmälningarna till patientförsäkringen har dock inte ökat . Det rör sig om cirka 9 000 anmälningar . Även om det totala antalet anmälningar ökar så behöver inte det vara ett tecken på att hälso- och sjukvården försämrats eller att pa- tienterna blivit mer missnöjda med den hälso- och sjukvård de er- håller. Det kan snarare visa att benägenheten att anmäla och föra fram klagomål har ökat och att patienternas kunskap om vilka möj- ligheter som finns att framföra klagomål har ökat. Allmänhetens önskan om fast läkarkontakt Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall huvudmännen organisera hälso- och sjukvården så att alla invånare som önskar kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. av befolk- ningen anser att det är ganska viktigt eller mycket viktigt att ha en fast läkarkontakt.TPF10FPT uppger att man har sådan kontakt. uppger att de inte har fast läkarkontakt, men skulle vilja ha det. Åtagandet om fast läkarkontakt har således inte fullföljts. Alla invånare är inte heller intresserade av denna möjlighet. Det är framför allt i de högre åldrarna (65–84), som man anser att det är viktigt med fast läkarkontakt. Intresset är mindre hos yngre perso- ner. Bland de yngre anser att de inte behöver någon fast läkarkontakt. Kvinnor tycker att fast läkarkontakt är viktigare än vad män tycker att det är.TPF11FPT Allmänhetens upplevelse av väntetider i primärvården En av de allra vanligaste kvalitetsuppföljningarna inom primär- vården sker genom mätningar av framkomligheten på telefon. Hälften av alla samtal besvaras inom 10 minuter.TPF12FPT Mer än var tionde samtal blir dock obesvarat och resulterar inte i någon kontakt (det är upptaget eller telefonkö). Följaktligen tycker också av befolkningen att det är svårt eller ganska svårt 10TP PT (2002) Komma fram och känna förtroende. 11TP PT (2002) Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. 12TP PT Op.cit. att komma fram på telefonen, medan tycker att det är ganska lätt. Vid en jämförelse mellan noterades att tillgängligheten per telefon till vårdcentralen var oförändrad. Möjligheterna till kontakt via dator ökar dock (bland annat bok- ning och avbokning av läkartider). Mycket få använder sig dock av Internet för att kontakta sjukvården (endast en pro- cent). Huruvida detta beror på medborgarna eller på sjukvårdens förmåga att tillämpa systemet går inte att säga. Telefontillgängligheten upplevs som ett större problem än vän- tetiderna till vårdcentralen. Väntetider och köer i största allmänhet är dock ett område som allmänheten anser som väsentligt att förbättra.TPF13FPT Allmänhetens upplevelser av köer i vården Köer och tillgänglighet är inte identiska begrepp. som tillgängligheten ökar i form av ett ökat antal behandlingar kan också köerna bli längre. Allmänt sett har tillgängligheten ökat år eftersom alltfler patienter behandlas och i allt högre åldrar.TPF14FPT Medan väntetiden inom primärvården är relativt kort (av patienterna med akuta vårdbehov träffar läkare inom ), så är väntetiderna längre till den specialiserade sjukvården. Väntetiden för läkarbesök vid sjukhus har varierat från områden där tas emot till områden där av patienterna tas emot inom samma tid.TPF15FPT Patientenkä- ter visar att patienterna anser att det är rimligt att vänta på en be- handling, men att acceptansen avtar ju längre väntetiden är. När väntetiden överstiger 6 månader är acceptansen i stort sett borta. visar också att väntetiden inte påverkade hur nöjd eller missnöjd patienten var med, i det här fallet, operationsresul- tatet.TPF16FPT Snarare fanns det ett omvänt samband. Ju längre patienten hade väntat, desto nöjdare var hon/han med resultatet. Toleransen för väntetider varierar beroende på vilka problem den enskilde patienten har, beroende på ålder och beroende på vad pati- enten väntar på. Äldre har, i vissa studier, visat mer acceptans för 13TP PT Uppgiften är hämtad från , där en sammanställning av resultat fanns tillgänglig . 14TP (2003) Att vänta på vård. 15TP PT Op.cit. (Dessa siffror kan dock förändras i samband med att kösituationen nu gås igenom i och med införandet av behandlingsgarantin. Allmänt sett innebär det att köerna skall för- kortas avsevärt till max för behandling). 16TP (2003) Väntetid till operation. väntetid än yngre. Det finns också mer tolerans mot att vänta på behandling än att vänta på mottagningsbesök, som kan ge patienten en förklaring i och med att diagnos kanske ställs. I syfte att ge patienter bättre information om väntetider så bör- jade att bygga en nationell databas över väntetider, kallad Väntetider i vården. Den största väntan kan ibland uppstå innan medborgaren blir patient i vården. En studie visar bland annat att majoriteten av per- soner som haft ont i höften och är i behov av kirurgi hade haft pro- blem och väntat innan de tog kontakt med sjukvår- den.TPF17FPT Det kan också förklara att den enskilda patienten inte har tolerans mot, eller önskan om, att vänta ytterligare in- nan behandling. Brukarnas upplevelse av kontinuitet i vården Kontinuitet i vården är inte samma sak som fast läkarkontakt. Kontinuiteten handlar också om samordningen mellan de olika vårdgivarna. Ett av de vanligast ärenden till patientnämnderna är det om bristande kontinuitet i vårdkontakterna. Inom äldrevården lyfts också frågan om bristande kontinuitet fram som ett problem av brukarna.TPF18FPT Brukarnas upplevelse av inflytande över vården Eftersom huvudmännen i sin uppföljning framför allt har fokuserat på problemen med bristande tillgänglighet har frågan om patien- tens rätt till delaktighet och medinflytande kommit i skymundan.TPF19FPT Frågan om medinflytande är dock reglerad i lagstiftningen. Mer kvalitativt inriktade brukarundersökningar visar också att det bris- ter på detta område. Inflytande över behandlingen saknas och många passiviseras i patientrollen.TPF20FPT En tidigare statlig utredning fick också liknande resultat i en större enkätstudie. 17TP PT Op.cit. 18TP PT (2002) Avrapportering om projekt om brukarinflytande. 19TP PT (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. 20TP PT , S. (2004) To leave it all behind. det gällde inflytande över behandling och information om behand- lingsalternativ bedömdes som allra lägst av både kvinnor och män.TPF21FPT alla patientnämnder sammanställer en gemensam rapport. I denna konstateras att det är osäkert vilka kunskaper all- mänhet och patienter har om rätten till individuellt anpassad in- formation och val av behandlingsalternativ.TPF22FPT Allmänhetens upplevelse av valfrihet Relativt få utnyttjar möjligheten att välja vårdgivare. På en fråga om man har rätt att välja vilket sjukhus i länet man vill bli behandlad på, så svarar endast cirka hälften ja. Den andra hälften svarar nej eller kan inte svara på frågan.TPF23FPT Valfriheten har betonats ur ett medborgarperspektiv. Det finns dock inga studier som visar att medborgarna gör samma betoning. Tvärtom anger medborgarna ofta grundvärden som kvalitet och vård på lika villkor som mest angelägna. Patienternas/medborgarnas användning av öppna redovisningar har fokus mer och mer lagts på att medbor- garna skall få tillgång till information om vården. Informationen skall vara tillgänglig och användbar. Just användbarheten har varit ett problem ur medborgarsynpunkt. Erfarenheter från andra länder, som gjort uppföljningar från medborgarperspektivet visar att intresset för kvalitetsinformation är svalt. Förklaringen tros ligga i att medborgare inte ser några praktiska valmöjligheter där informa- tionen skulle kunna göra nytta. I brist på sådana valmöjligheter kan medborgare/patienter snarare uppfatta det som provocerande att få kännedom om brister. Information om dåliga resultat vid en vårdenhet kan till och med få patienterna att solidarisera sig med personalen där.TPF24FPT har utvecklat en särskild form av redovisning av kvalitet. En enhetlig mall används för att ranka sjukhusen med 21TP PT SOU 1996:133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor. 22TP PT (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. 23TP PT Uppgiften är hämtad från , där en sammanställning av resultat fanns tillgänglig . 24TP PT och Kommuner och Landsting (2005) Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg. stjärnor (från 0–4). Betyget har dock kritiserats hårt för att omöj- liggöra en verklig jämförelse av relevanta kvalitetsuppgifter. Ambi- tionen är nu att åstadkomma en ny metod.TPF25FPT I har fritt val av sjukhus genomförts. För att understödja möjligheterna att välja så öppnades, på uppdrag av regeringen, en internetbaserad portal där kvalitets- och väntetidsinformation finns. De norska erfarenheterna tyder på att kvalitetsinformationen inte används i större utsträckning av patienterna. Däremot används informationen om väntetider. Kvalitetsinformationen handlar inte om resultatkvalitet (behandlingsresultat), utan baseras dels på be- dömningar av tidigare patienter av lokalernas standard, den infor- mation de fått etcetera, dels på ett antal indikatorer, till exempel antalet korridorpatienter. I finns ett antal informationskällor att tillgå för patien- ten/medborgaren. Databasen i vården ger information om väntetider för specialiserad sjukvård. Information om utbud finns bland annat på de olika landstingens hemsidor. Detta är bara några exempel. I Vårdbarometern svarade ja på frågan om de har sökt information om hälso- och sjukvården på Internet. Information om kvalitet, patientens ställning, väntetider med mera finns dock inte på någon samlad plats på Internet. Med- borgaren måste söka på många olika ställen . Anhörigas upplevelse av vården Anhöriga står för merparten av den vård och omsorg som ges i . Anhöriga beräknas till exempel svara för två tredjedelar av alla omsorgsinsatser för hemmaboende äldre.TPF26FPT Trots detta betrak- tas anhöriga ofta som ett komplement till den offentliga vården. Det yttrar sig bland annat i att anhöriga fortfarande får alltför lite stöd från hälso- och sjukvården, och inte heller alltid får informa- tion om vad som sker inom vården. Anhörigarbetet kan vara mycket tungt. Det visar bland annat olika studier av anhöriga till personer som drabbats av stroke. Många anhöriga har till och med en sämre psykisk hälsa än den per- son de vårdar och får förvärrad psykisk hälsa över tiden.TPF27FPT Närmare 25TP PT Op.cit. 26TP PT () Remissyttrande över . 27TP PT Uppgiften av hämtad från en studie om livskvalitet för strokepatienter och anhöriga av , i . Källa: (2005) Anhöriga mår sämre psykiskt än strokepatienter nr.9. hälften vet inte vem man skall kontakta inom eller kommunen för att få råd eller stöd. hade anhö- rigstöd i form av avlösning.TPF28FPT Anhörigvården har en jämställdhetsdimension. De flesta anhö- rigvårdare är av kvinnligt kön. Medelåldern ligger runt på an- hörigvårdarna. En liknande jämställdhetsdimension finns vad avser den totala mängden frivilliga insatser som görs. Det är vanligare att kvinnor gör informella insatser än män. Könsmönstret är dock speciellt tydligt bland hjälpgivare som gör insatser för någon med omsorgs- behov. Könsskillnaderna ökar med åldern. Svenskarnas betyg i ett internationellt perspektiv Svenska medborgare placerar sig i ett mellanskikt, när jämförande studier görs om allmän nöjdhet med hälso- och sjukvården. Internationella jämförelser har även gjorts utifrån ett konsu- mentperspektiv, vilket har gett ett bättre resultat för . hamnar i topp när det gäller medicinska behandlingsresul- tat. Däremot blir det låga betyg för patienträttigheter. I en studie tillfrågades medborgare från åtta EU-länder om sin uppfattning om hälso- och sjukvårdssystemet. Jämlik tillgång till samma vårdstandard värderas mycket högt av alla tillfrågade oavsett nationell tillhörighet. Medborgare i var mest nöjda med sitt sjukvårdssystem. Medborgare i hade en negativ syn på det befintliga sjukvårdssystemet och dess långsiktiga förmåga att fungera.