sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — 1TP PT : Samtycke till medicinsk vård och behandling, akademisk avhandling vid , 1994, s. 286 2TP PT a.a. s. 288 om omhändertagande med stöd av lagen om vård av unga (LVU). Det kan alltså vara en skyldighet för vårdnadshavaren att tillåta att ett barn underkastas kroppsliga ingrepp, t ex en blodtransfusion, en operation eller annan åtgärd som är motiverad av behandlings- skäl. Vårdnadsplikten innebär dock i första hand ett åliggande för vårdnadshavaren att tillse att barnets kroppsliga integritet skyddas. I många hänseenden kan en underårig fatta självständiga beslut, oberoende av vårdnadshavarens tillstånd, rörande sina personliga angelägenheter. En fråga om könstillhörighet är onekligen en per- sonlig angelägenhet. En skiljelinje går i svensk rätt mellan den som fyllt och den som inte gjort det. Den som är är omyndig och får med vissa undantag inte själv råda över sin ekonomi (9 kap. 1 § föräldra- balken). Det som har störst betydelse i detta sammanhang är att en per- son som är står under sina föräldrars – eller annan vård- nadshavares – vårdnad, vilket innebär att vårdnadshavarna har ansvar för barnets personliga förhållanden och skall se till att barnets rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran blir tillgodosett. Dock förutsätter, som sagts, att vårdnadshavarna tar hänsyn till barnets egen vilja i takt med barnets stigande ålder och utveckling. 6.1.6Åldersgränser i svensk lagstiftning I svensk rätt förekommer åldersgränser i flera olika lagar och för- ordningar. Nedan följer en redogörelse för somliga av dessa ålders- gränser. I fråga om adoption gäller enligt huvudregeln att den som har fyllt inte får adopteras utan eget samtycke (4 kap. 5 § för- äldrabalken). Enligt den praxis som utbildats i familjerättsliga mål vid allmänna domstolar bör barnets egen uppfattning om var det vill vara bosatt tillmätas stor betydelse när barnet har fyllt . Verkställighet av dom eller beslut om vårdnad får för barn som fyllt inte ske mot barnets vilja, om inte domstolen finner att det är nödvändigt för barnets bästa (21 kap. 5 § ). Det- samma gäller för yngre barn med motsvarande mognadsgrad. Sam- tycke av den som ansökan avser krävs för ändring av könstillhörig- het av en intersexuell person som fyllt (2 § könstillhörighets- lagen). Samtycke krävs också av ett barn som har fyllt i mål och ärenden enligt namnlagen, om inte barnet är förhindrat att lämna samtycke på grund av en psykisk störning eller annat liknande för- hållande. I straffrättsliga sammanhang gäller att ingen får dömas till påföljd för brott som han har begått innan han fyllt . Det har ansetts motiverat av praktiska och humanitära skäl att inte döma yngre per- soner. 15-årsgränsen innebär också att barnet har rätt att själv föra talan i mål och ärenden enligt socialtjänstlagen, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)TPF3FPT. Kriminaliseringen av sexuellt umgänge med barn upphör när barnet fyllt (6 kap. 4 § brotts- balken). upphör skolplikten (3 kap. 10 § skollagen [1985:1100]). Barnet får själv förfoga över medel som intjänats genom eget arbete eller tillfallit honom eller henne genom testamente med villkor därom (9 kap. 4 § ). I vissa lagar finns särskilda bestämmelser om barnets rätt att självt, eller i förening med vårdnadshavaren, bestämma i personliga frågor. Detta gäller exempelvis barnets möjlighet att ingå avtal om anställning eller annat arbete (6 kap. 12 § ). I lagen (1995:831) om transplantation anges att underårig som skall lämna biologiskt material för transplantationsändamål skall samtycka till åtgärden. En liknande bestämmelse finns i lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, med innebörden att ett ingrepp inte får ske mot en pojkes vilja. Abortlagen anger ingen nedre gräns för när abort får ske och innehåller inga bestämmelser om att vårdnads- havaren skall samtycka till åtgärden. I förarbetena till sekretesslagen finns uttalanden om att det beror på den unges utvecklingsgrad och mognad om han/hon eller vårdnadshavaren eller eventuellt båda i förening disponerar över den unges sekretess. Vissa åtgärder anses en underårig över huvud taget inte kompetent att samtycka till. Detta framgår exempelvis av speciallagstiftningen rörande sterili- sering. Sådan åtgärd får inte utföras på person under 18 år.TPF4FPT 3TP PT Se 11 kap. 10 § socialtjänstlagen (2001:453), 36 § LVU och 44 § LPT 4TP PT 2 och 3 §§ steriliseringslagen (1975:580) är personen myndig (9 kap. 1 § ) och har bl.a. rätt att få körkort för behörighet att föra personbil utfärdatTPF5FPT (3 kap. 1 st körkortslagen [1998:488]), att ingå äktenskapTPF6FPT (2 kap. 1 § ) och rösta i allmänna val (1 kap. 2 § vallagen [1997:157]). Denna myndighetsålder gäller . I vissa fall har intresset av skydd för den enskilde ansetts moti- vera åldersgränser . Så är det exempelvis inte tillåtet att sälja eller lämna ut spritdrycker, vin eller starköl till den som kan antas inte ha fyllt (3 kap. 8 § alkohollagen [1994:1738]). Den som har fyllt får lov att kastreras med stöd av kastrer- ingslagen (1944:133), om läkaren som utför ingreppet och ytterli- gare en läkare bedömer att förutsättningar föreligger för åtgärden. För yngre sökande krävs synnerliga skäl och tillstånd. Kastrering kan ske utan personens samtycke om han på grund av rubbad själsverksamhet saknar förmåga att lämna giltigt samtycke till det (2 §). Den som har fyllt får lov att steriliseras på egen begäran. För en person som är krävs tillstånd från Social- styrelsen. Sådant tillstånd kan beviljas om genetiska eller medicinska skäl för sterilisering föreligger i samband med ändring av könstill- hörigheten. I motiven till lagen har understrukits att ett välgrundat beslut i fråga om sterilisering förutsätter inte bara intellektuell utan även emotionell och sexuell mognad. 6.1.7Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter Enligt utredningens direktiv skall en barnkonsekvensanalys redo- visas i den mån utredarens förslag berör barn. konvention om barnets rättigheter (Barn- konventionen) antogs av FN:s generalför- samling. Konventionen trädde i kraft , sedan den undertecknats av 20 stater. var en av de första staterna som undertecknade och tillträdde konventionen. I det närmaste samtliga av världens stater har numera anslutit sig till , med undantag för och . 5TP PT Rätt att få körkort för behörighet att framföra s.k. lätt motorcykel föreligger dock , samma lagrum 6TP PT Dispens från kravet kan i vissa fall lämnas, se samma lagrum Konventionen är bindande för de stater som tillträtt den. Detta innebär att staterna har förbundit sig att se till att den inhemska lagstiftningen stämmer överens med bestäm- melser. Enligt artikel 1 avses med barn varje människa under , om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller barnet. Den för grundläggande synen är att barn är egna individer med egna rättigheter och skyldigheter. Barn ges fullt människovärde, vilket markeras genom att barndomen i sig erkänns ha ett värde och inte ses bara som en träningsperiod för vuxenlivet. har fyra grundläggande allmänna principer: förbud mot diskriminering (artikel 2), beaktande av barnets bästa (artikel 3), rätten till liv och utveckling (artikel 6) och rätten att uttrycka sina åsikter (artikel 12). Några riktlinjer för vad som skall betraktas som barnets bästa har inte lämnats av . Däremot har kommittén lagt vikt vid att skall ses som en helhet och särskilt framhållit relationen mellan de grundläggande principerna i artik- larna 2, 3, 6 och 12. I bedömningen av vad som är bäst för barnet skall särskild hänsyn tas till icke-diskrimineringsprincipen, barnets rätt till utveckling och barnets rätt att komma till tals. Starka känslor av att vara född i fel kropp och ha en annan köns- tillhörighet än den biologiska samt att uppträda i enlighet med detta kan visa sig mycket tidigt hos ett barn som har könsiden- titetsstörning (gender identity disorder, ), i vissa fall så tidigt som vid 2–ålder.TPF7FPT Retrospektiva studier visar att transsexuella vuxna ofta har en klar uppfattning av att de alltid har känt sig tillhöra det motsatta könet, något som deras föräldrar för det mesta kan bekräfta. Däremot visar longitudinella studier på barn med könsidentitetsstörningar inte att de i första hand blir transsexuella som vuxna. De flesta blir homosexuella, några blir transvestiter, 7TP PT . : Psychosexual disorders in children and adolescents, J. 1992 ; 33(1):107-51, se även och : Sex reassignment of adolescent transsexuals: A follow-up study, 1997, J. Psych, 1997 vol. 36 pp 263–271 andra heterosexuella men de allra flesta har inte längre någon köns- identitetsstörning.TPF8FPT Det mest uppenbara tecknet på att ett barn har en könsidenti- tetsstörning är att han eller hon väljer att klä sig i motsatta könets kläder, leka med leksaker som förknippas med det motsatta könet och välja lekkamrater från detta kön. Andra tecken kan vara koncentrationssvårigheter, låg prestation i skolarbetet, olika psyko- somatiska åkommor och självdestruktivt beteendeTPF9FPT. Homosexuali- tet uppges uppträda hos så gott som samtliga unga kvinna-till-man- transsexuella och är i vissa fall den första indikationen på trans- sexualism.TPF10FPT Vi kommer att behandla frågan om lagstiftning rörande inter- sexuella personer i avsnitt 6.7. Det är emellertid av intresse för diskussionen om åldersgräns för ändring av könstillhörigheten på grund av transsexualitet att se hur åldersgränsen är utformad för ändring av könstillhörigheten på grund av intersexualitet. I 2 § andra stycket könstillhörighetslagen anges att en ansökan om ändring av könstillhörighet för en person som har en missbild- ning av könsorganen som kan ge anledning till tvekan om hans eller hennes kön (intersexuellt tillstånd) görs av den som fyllt eller som är yngre men ändå inte står under annans vårdnad. För annan görs ansökningen av vårdnadshavaren. Avser ansökningen barn som fyllt , får fastställelse meddelas endast om barnet lämnat sitt samtycke. Frågan om åldersgränsen vid fastställande av motsatt könstillhörig- het när det gäller somatiskt intersexuella behandlades i propositionen till könstillhörighetslagen (prop. 1972:6 s. 24 f). Sammanfattnings- vis angavs i propositionen att den sökta könstillhörigheten borde vara den som är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd men att, om dessa somatiska villkor inte var uppfyllda, fastställelse borde kunna ske enligt samma regler som de som föreslogs för trans- sexuella, vilket emellertid förutsatte att sökanden hade fyllt . För intersexuella barn angavs att vårdnadshavare fick ansöka om PT . . : Gender identity disorder and psychosexual problems in children and adolescents. PT How do you guess if a child or teenager has a Gender Identity Disorder? 10TP PT : Transsexualism, Middletown, , 2003 s. 68 könstillhörighetsändringen och att, för det fall vårdnaden tillkom mer än en person, samtliga vårdnadshavare skulle biträda ansök- ningen. Hade barnet fyllt fordrades dessutom samtycke från barnet självt. Detta förslag motiverades med att ett beslut i en fråga av så djupt personlig natur inte i något fall får meddelas i strid med den enskildes egna önskningar. Uttryckligt samtycke borde därför fordras i fall då den som avses med en ansökan kan antas ha full insikt om innebörden av ett beslut om ändrad könstillhörighet, vilket generellt ansågs vara vid ca . Som mönster för bestäm- melsen tjänade bestämmelser i dåvarande religionsfrihetslagen (1951:680) och namnlagen (1963:521) samt praxis i vårdnadsmål angående beaktande av barns vilja. Puberteten sätts igång av hormonsignaler från hypofysen, vilka stimulerar könskörtlarna. Det krävs också en viss mängd fettväv för att puberteten skall starta. Puberteten håller på olika länge hos olika personer. Normalt sett brukar den pågå under . Det normala är att flickor ligger ungefär före pojkar. Puberteten startar ofta med att barnet börjar växa väldigt snabbt. Flickor brukar växa som mest och pojkar mellan . I början av puberteten växer händer och fötter mest, därefter armar och ben och slutligen själva kroppen. Talg- körtlarna växer, vilket kan ge problem med oren hud och akne hos både flickor och pojkar. Det tydligaste tecknet att en flicka har kommit i puberteten är att hon får sin första menstruation. Detta sker i regel , men den kan också komma så tidigt som vid eller så sent som vid . Flickans bröst börjar också växa på grund av påverkan från östrogen och hon kan få flytningar från slidan. Det är inte lika tydligt när en pojke blir könsmogen, men ett tecken kan vara nattliga sädesuttömningar, vilket innebär att testik- larna har börjat utvecklas och producera sädesceller. Könsorganen växer och det gör även struphuvud och stämband, vilket gör att han kommer i målbrottet. Musklerna utvecklas också och blir större. Större sexuellt intresse och humörsvängningar kan förekomma. Skäggväxten kommer relativt sent under puberteten. Puberteten innebär i korthet att barnets kropp skall utvecklas till en vuxen människas och att personen uppnår könsmognad. med detta utvecklas barnet även psykiskt och söker ett kontaktnät utanför familjen, vilket är ett viktigt steg i barnets frigörelseprocess. De många förändringarna i såväl kropp som själ gör att barnet självt kan betrakta sig som disharmoniskt under puberteten. Barn kan vara ledsna över sitt utseende och känna sig generade och klumpiga, särskilt om de inte liknar andra barn. Puberteten innebär en stor förändring för alla unga. För en person som lider av störningar i könsidentiteten kan puberteten innebära ett stort trauma. Förändringen är störst för flickor. De inträder ofta i puberteten vid en tidigare ålder än pojkar och puberteten är mer påtaglig hos dem, eftersom det innebär att deras bröst börjar växa och de börjar menstruera. Många kvinna-till-man- transsexuella upplever i samband med denna förändring att de kan vistas bland andra i miljöer där det ställs krav på att man klär av sig, såsom på stranden och i omklädningsrum. För pojkar kommer förändringen mer gradvis, med målbrott och begynnande skäggväxt och kroppsbehåring. Den förändring som kroppen genom- går i puberteten är ofta svår att återställa även om individen senare skulle genomgå behandling och könskorrigerande operationer. Puberteten innebär också för dessa barn att det kan hoppas på någon mirakulös transformation till det kön som de själva upplever att de befinner sig i: deras kroppar avslöjar deras biologiska kön. Transsexuella tonåringar som inte behandlas mår ofta psykiskt dåligt av den könsutveckling som puberteten innebär. De kan t.ex. utveckla depression, anorexi eller social fobi som en konsekvens av deras upplevda hopplöshet. Både social och intellek- tuell utveckling kan dessutom påverkas. Det är i regel lättare för en ung människa att efter en könskorri- gering passera i sitt förvärvade kön om hans eller hennes alla ursprungliga könskarakteristika inte har hunnit utvecklas fullt ut. Unga man-till-kvinna-transsexuella uppfattas t.ex. mycket lättare som kvinnor om de har mindre skäggväxt och en ljusare röst. Sker behandlingen efter puberteten kommer rösten alltid att ha en manlig karaktär och det kan krävas många års behandling med epilering för att ta bort hårväxt i ansiktet. Hos kvinna-till-man- transsexuella blir bröstreduktion enklare att utföra om den görs eftersom brösten är mindre. Ett annat argument för tidig behandling är att vad som skulle kunna bli en avstannad emotionell, social och intellektuell utveckling hos individen kan förhindras lättare om det grundläggande problemet (transsexualiteten) har åtgärdats. 6.1.11Utredningen av unga transsexuella Vi har i avsnitt 2.9 redogjort för utredningen och behandlingen av transsexuella i . Handläggningsgången när det gäller unga transsexuella, dvs. sådana som inte har fyllt , är i många fall likartad men är mer utförlig och därför ännu mer tidskrävande. Utredning och behandling – syftande till ändring av könstillhörig- heten – av barn och ungdomar med könsidenti- tetsstörningar förekommer enbart i och i några få andra länder i världen, t.ex. i och . Vård av unga transsexuella i Behandling av barn och unga i syfte att ändra könstillhörigheten förekommer i i huvudsak enbart vid den barn- och ung- domspsykiatriska verksamheten inom . En handlingsplan för utredning och handläggning av frågeställningar om transsexualitet har utarbetats där. Kliniken stöder vid behov andra verksamheter och har konsultativ verksamhet för övriga landet. Vid verksamheten har inrättats ett utredningsteam bestående av en barn- och ungdomspsykiatriker, två barn- och ungdomspsyko- loger, en pediatriker/barnendokrinolog, en gynekolog/endokrinolog och en plastikkirurg. Nya ärenden anmäls via antingen den barn- och ungdomspsyki- atriska gruppen eller den barnendokrinologiska mottagningen vid . Vid nyanmälan ombeds föräldrarna var för sig samt den aktuella unge att skriva ned sin egen beskriv- ning av livssituationen, av när frågan om oklar könstillhörighet upp- stod samt hur frågeställningen uppfattas inom familjen och vilka förslag till lösningar som finns. Ett första besök sker hos barn- och ungdomspsykiatrikern, som träffar barnet/den unge och föräldrarna separat för anamnesupptagning och en första bedömning. Därefter sker utredning hos en psykolog som gör begåvningsutredning, några särskilda tester och därefter en samtalsbedömning. Utredningen sker vid 3–4 olika tillfällen. Kompletterande psykologutredning sker hos den andra psykologen, som gör Rorschachtest. Som steg tre sker en barnmedicinsk och barnendokrinologisk bedömning inklusive kro- mosomanalys. Med ledning av den information som samlats in görs en första bedömning. I det fall den samlade bedömningen talar för att det verkligen rör sig om transsexualism startas en period med Real Life Experience, då också hormonell behandling inleds för att stoppa den icke önskvärda pubertetsutvecklingen. Om den fortsatta obser- vationen och Real Life-perioden stöder diagnosen transsexualism, inleds hormonbehandling för att inducera det önskade könets sekundära könskarakteristika. I detta steg sker också bedömning av plastikkirurg inför kommande operativa korrigeringar. Om köns- korrigerande operation genomförs planeras sedan uppföljning, beroende på vilket nytt kön vederbörande tillhör, i samråd med gynekolog/endokrinolog eller plastikkirurg/endokrinolog. Om Real Life-perioden stöder diagnosen transsexualitet ges också praktiskt stöd för att patienten skall kunna leva så normalt och smidigt som möjligt i det önskade könet. Här ingår röstanalys och röststöd, åtgärder för att i skolkataloger etc. ha namn och födelsetal som motsvarar det önskade könet angivet, praktiska råd när det gäller identitetshandlingar (t. ex. intyg att använda vid bank- besök, utlandsresor etc. då den faktiska legitimationen fortfarande måste användas) samt hjälp till hårborttagning om detta krävs. I de fall då den initiala utredningen talar för en könsidentitets- problematik men inte en sannolik transsexualism sker uppföljning i samråd med den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten/all- mänpsykiatrin. hade mottagningen åtta aktuella ärenden, som aktuali- serats . Tre patienter var opererade, varav en i efter fyllda och två i på eget initiativ . Dessa patienter har en uppföljande kontakt med mot- tagningen. Fem av ärendena var nya, där utredning skett, pågått eller väntade. Två av dessa var från annat län än . Ytter- ligare två ärenden hade varit aktuella via telefonrådgivning från annat håll i landet. Vi har från plastikkirurgisk expertis inhämtat att chansen till ett gott resultat vid en könskorrigerande operation är störst om patien- ten är fullvuxen, vilket en person generellt sett är i 15–16-årsåldern. Är patienten inte fullvuxen blir operationen tekniskt mer krävande, eftersom det då i regel inte finns tillräckligt med vävnad för att kunna konstruera ett nytt könsorgan. Vård av unga transsexuella utomlands I har man tagit fasta på att många transsexuella har en klart definierad könsidentitet redan som barn och man ger där en reversibel form av hormonbehandling till barn. Erfarenheter från klinikerna i och från andra kliniker i världen som tar emot transsexuella tonåringar, bl.a. en uppföljningsstudieTPF11FPT som gjorts på ungdomar som genomgått ändring av könstillhörig- heten tidigt, visar på stora fördelar med att påbörja behandling vid extrem redan , förutsatt att diagnosen är klart fastställd. Detta är emellertid kontroversiellt och det råder stor oenighet bland behandlare och forskare på området eftersom tonårstiden normalt sett anses vara en period där en persons identi- tet ses som föränderlig och påverkbar. Starttiden för hormon- behandling har diskuterats ingående i denna grupp av behandlare. inleds, i de flesta länder, inga hormonbehandlingar . De argument som i första hand förs fram i diskus- sionen kring behandling av unga transsexuella är att förekomsten av falskt positiva transsexuella skulle kunna öka om man sänkte åldersgränsen, men också att en större andel opererade transsexu- ella utan svårighet skulle kunna passera i sitt nya kön.TPF12FPT Man har konstaterat att den psykopatologi som förekommit hos postopera- tiva transsexuella har främst visat sig vara förknippad med svårig- heter att passera i den nya könsrollen eller av att ha kvarvarande drag som påminner om den gamla könstillhörigheten. Att stoppa den sekundära könsspecifika utveckling som puberteten innebär kan således ha stora och livslånga fördelar för individen.TPF13FPT , som är professor i psykiatri vid en klinik i som behandlar barn och unga med , har till- sammans med professor , i beskrivit utredningsgången för unga transsexuella enligt följande.TPF14FPT Behandlarna gör en noggrann anamnesupptagning, och intervjuar tonåringen och dennes föräldrar. Flera aspekter på hur patienten fungerar, vad gäller personlighet, kroppsuppfattning, 11TP : Sex reassignment of adolescent trans- sexuals: A follow-up study, 1997, J Am Acad Child Adolesc Psych, 1997 vol. 36 pp 263–271 12TP : Pubertal delay as an aid in diagnosis and treatment of a transsexual adolescent, European Child & Adolescent Psychiatry, 1998 Dec; 7:246–248 13TP PT : Transsexualism hos tonåringar, opublicerad uppsats, se även a.a. 1998 14TP PT : Transgenderism and Intersexuality in Childhood and Adolescence, Thousand Oaks, , , 2003 problemlösning m.m., observeras. I puberteten måste dessa känslor ha förstärkts snarare än att ha minskat. De måste vara psykologiskt stabila, med undantag för sådana känslor som har samband med transsexualiteten. De måste även fungera socialt. Uppfyller sök- anden dessa kriterier får de diagnosen transsexualism och går vidare i utredningen, om de har fyllt . Patienten går då vidare till ett Real Life Experience tillsammans med en hormonbehandling som blockerar den egna hormonproduktionen. Den biologiska pojkens kropp blir inte mer maskulin och en biologisk flicka slutar menstru- era. , om allt fallit väl ut, ges en mer fullständig och irreversibel hormonbehandling och därefter genomförs den kirur- giska behandlingen. Detta sker endast om patien- ten har svarat positivt på den inledande hormonbehandlingen. Real Life Experience pågår under för kvinna-till-man-trans- sexuella och under för man-till-kvinna- transsexuella, eftersom den senare kategorin behöver mer tid för att anpassa sig till sin nya könsroll. undersökning visade att könskorrigerande operationer av tonåringar kan falla mycket väl ut men att sådana måste föregås av en mycket tydlig diagnossättning. Behandlande per- sonal måste också vara mer noggrann vid förskrivning av hormoner än till en vuxen. Det är aldrig aktuellt att inleda könskorrigerande behandling av unga personer som lever under oordnade förhållan- den eller i icke fungerande relationer. Sådana situationer måste han- teras och lösas innan någon behandling kan påbörjas.