sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — En annan aspekt som lyfts fram i intervjuerna är de fall då en patient exempelvis åberopar att bli remitterad till ett annat landsting för en åkomma som i hemlandstinget inte bedöms vara åtgärdbar på det sättet patienten önskar. I sådana fall kan det ske att patienten stoppas genom den medicinska bedömningen. Omfattningen av detta anses emellertid vara svår att skatta. Samstämmighet tycks finnas i intervjuerna kring att patienters syn på valfrihet i stor utsträckning är en generationsfråga. På följande vis uttrycker en sjukhusdirektör generationsfrågan; Ja, jag tror att när den arga 40-talistgenerationen, som jag tillhör, kommer att utnyttja sjukvården allt mer, så kommer också den medicinska kunskapen Alltså man kommer att söka sin vård där man vet att kunskapen är bra och att man har goda värden. Ytterligare en sjukhusdirektör instämmer i resonemanget då denne menar att vården möter nya patienter som har väldigt tydliga frågor, frågor som kan betraktas som en form av kvalitetssäkring då patientens vänder sig till en vårdgivare. Sjukhusdirektören betonar även att det är en utveckling som kommer att stärkas, med den kunskap som Internet kan tillhandahålla. Ett alternativt perspektiv på detta resonemang kring generationsaspekter av valfriheten framförs av en företrädare för ett glesortslandsting; Valfriheten är liksom en extremvariant av att jag själv kan och bör få vård väldigt fort, det har en sorts egocentrisk valör i sig och som är kanske något vanligare att medelålders och yngre tänker så än en 80- årig person. För företrädaren ligger generationsfrågan i att äldre patienter förmodligen är mer benägna att förlita sig på prioriterings- ordningen. Valfrihet i relation till andra viktiga förändringar Företrädarna ombads att värdera valmöjligheterna i relation till andra viktiga satsningar inom hälso- och sjukvården. Två kontrasterande perspektiv framträder i denna fråga. Den största andelen är de företrädare som anser att valmöjligheterna inte står i motsatsställning till andra satsningar, utan snarare en förutsättning. Den mindre andelen företrädare utgörs av dem som anser att valmöjligheterna är av underordnad betydelse. En patientnämndsföreträdare uttrycker det förra perspektivet genom att framhålla samhörigheten mellan jämförelser och val- frihet. För att patienten ska kunna utnyttja sin valfrihet behövs underlag att basera valet på. Samhörighet mellan valfrihet och andra utvecklingsfrågor framhävs likaså av en sjukhusföreträdare som också leder ett av de sjukhusen som har mest utvecklade sam- arbeten med de omgivande landstingen. Denne menar att val- friheten är en viktig utvecklingsfråga; Jag är dessutom övertygad om att det bidrar till att skärpa eller accelerera sjukvårdens nödvändiga effektiviseringsarbete Ska man gradera det i förhållande till andra viktiga faktorer, så är det en komponent i sjukvårdens utveckling. Alltså, en aspekt av sjukvårdens utveckling som är viktig och kan bli en viktig drivkraft för övrigt effektiviserings- och förbättringsarbete. Ytterligare en landstingsdirektör framhäver att även om de kliniska resultaten är oerhört viktiga ur ett individperspektiv så är även tillgängligheten det och därför betonade även denne samhörigheten mellan dessa utvecklingssatsningar. En företrädare för en patientorganisation menar att satsningar på exempelvis kvalitetsjämförelser och effektivare organisation inte kan ställas mot den enskilde. Företrädaren anser att det är två olika dimensioner. Den första innefattas av medborgarnas lagreglerade rättigheter. Den andra dimensionen av hur medborgare ska ha tillgång till någonting som man anser sig behöva. Om vården inte håller en hög kvalitet är det emellertid inte heller intressant eller efterfrågansvärt för patienten att välja, framhåller företrädaren. Fokus på individperspektivet framhålls ytterligare av en sjuk- husföreträdare; För mig är det helknäppt att man som medborgare fritt kan välja lägenhet, bil, semesterresa men inte fritt välja vårdgivare. För mig är det något konstigt i systemet. Emellertid understryker denne även att om samhället inte kan klara att möta utmaningen om resurserna inom hälso- och sjukvården, så är det självfallet av underordnad betydelse om patienter fritt kan välja mellan olika landsting. Även här uttrycks således synen på att valfriheten bör betraktas som en del av utvecklingen. Det andra förhållningssättet, att valmöjligheterna är en mindre prioriterad fråga inom hälso- och sjukvårdens utveckling, kan sägas grunda sig i en mer principiell uppfattning om att valfrihetens effekter inte är helt av godo. En landstingsföreträdare betonar vikten av att satsa på tillgänglighet snarare än valmöjligheter; Då tänker jag i dimensionen, var ska vi lägga tyngden i att åstadkomma förändring? Då kommer valfriheten ganska långt ner. Liknande resonemang förs av en ytterligare landstingsföreträdare inom ett glesbygdslandsting som framhåller att exempelvis vårdgarantins uppfyllelse är viktigare än valmöjligheter ifråga om prioriteringar. På frågan om huruvida rekommendationen bör lagregleras och vilka effekter detta skulle få framkommer två skilda uppfattningar. De som anser att det skulle vara en positiv markering från politiskt håll menar att det skulle leda till att verksamheten skulle komma att värdera frågan högre och att det skulle ge patienterna ökad tyngd. Ett annat viktigt argument för en lagreglering som framträder är att det skulle innebära ett ökat politiskt tryck vilket i förlängningen även skulle leda till ökad tyngd för att utveckla kvalitetsjämförelser och register. De företrädare som har en mer kritisk inställning anser att en lagreglering inte skulle tillföra någonting i praktiken. Några av dessa företrädare framhåller att detta beror på att de praktiska hinder som finns fortfarande skulle kvarstå, andra menar att valfrihetsrekommendationen är tillämpbar och fungerande. Ett viktigt argument bland de som är kritiska till en lagreglering är att tillgången till specialister är nålsögat för val- möjligheterna. Detta kan inte en lagreglering av rekommen- dationen påverka. Ett annat skäl till skepticism är farhågor att en lagreglering ökar risken för likformighet mellan landsting. Ytter- ligare en åsikt är att snarare än att lagstifta om rätten till att välja bör man i så fall lagreglera hur man ska göra som huvudman för att uppfylla lagkravet, att i lagregleringen ge ramar för landstingen att hantera frågan inom. I enkätundersökningen anser en majoritet () att rekommendationen inte bör lagregleras. Kommentarer som lämnas fokuserar främst på samma aspekter som lyfts fram i intervjuerna, bland annat att en lag inte skulle tillföra någonting i praktiken, att en lagreglering förutsätter alternativ i utbudet samt att efterfrågan minskar då tillgängligheten förbättras. Även de kommentarer som lämnas från den andel som var positivt inställda till en lagreglering () är likvärdiga intervjusvaren. I kommentarerna anges bland annat att en lagreglering skulle göra hanteringen av valfriheten mer lika ur ett medborgarperspektiv mer lika samt att det skulle kunna ge ett större stöd för patienterna och möjliggöra tydligare krav på landstingen. Möjliga förändringar/förbättringar av valfriheten Bland de företrädare som är för valmöjligheterna anser en majoritet även att en utökad sådan, med förbättrade möjligheter till jäm- förelser, skulle leda till ökade incitament för vårdgivarna att på olika sätt framstå som attraktiva för befolkningen. Ett flertal företrädare efterfrågar förbättrade rutiner för att hantera rekom- mendationen i det dagliga arbetet. Rutiner som är framtagna för att skapa en helhet och inte bara för att hitta ledig kapacitet. Bland de mer skeptiskt inställda företrädarna framförs åter- kommande glesortsperspektivet, att det i praktiken är svårt att åstadkomma valfrihet i de glesorter där alternativen är få. Hälso- och sjukvårdsdirektören i ett glesortslandsting anför vidare att för att principen ska uppfattas som mindre stötande vore det bättre att knyta den till en tidsgräns. Att rekommendationen i praktiken då skulle tas över av vårdgarantin anser denne inte vara någonting negativt; Så att egentligen, skulle du fråga mig så skulle jag vilja mena att man skulle kunna ta bort valfrihetsprincipen nu för att vårdgarantin löser de flesta problemen. Även patientorganisationsföreträdare framhåller att valfrihets- frågan inte är aktuell utanför storstadsområdena. Företrädare efterfrågar även ökade skyldigheter för vårdgivarna att se till att ha en fungerande organisation i valfrihetsavseenden. Ett ytterligare sätt att skapa bättre incitament för detta föreslås vara att göra det ekonomiskt fördelaktigt att informera bättre. En hälso- och sjukvårdsdirektör menar exempelvis att grunden i dessa system, om de ska få någon egentlig kraft, måste vara att ersättningen följer patienten. En landstingsföreträdare menar att det inte är några förändringar i regelverket som sådant som behöver förändras, utan snarare hur det tillämpas, varför det tillämpas generöst i vissa fall och i vissa fall inte. Denne anser emellertid att valmöjligheterna kommit lite i skymundan vilket inte är av en tillfällighet, utan snarare på grund av den väldigt medvetna satsningen på vårdgarantin. En patientnämndsföreträdare efterfrågar bättre uppföljning av patienter som valt att bli behandlade utanför hemlandstinget. Företrädaren anser att det ur patientsynpunkt vore det att föredra då landsting tecknar avtal för vård med andra landsting, även avtalar om uppföljning där operationen genomförts. landstingen bör ta ett större ansvar för valfrihetspatienters resekostnader samt att sjukvårdspersonalen bör ha bättre kunskap om valfriheten men också om transportförutsättningar, vilket framförs som ett stort praktiskt hinder. Utredningens undersökning visar, i likhet med tidigare uppfölj- ningar, att mycket skulle kunna göras för att förbättra de faktiska möjligheterna för patienter att utnyttja rekommendationen om valmöjligheter i vården. Utredningens undersökning visar att kunskapen i sjukvårdsorganisationen om vad regelverket kring rekommendationen innebär är varierande och i många fall låg. Framför allt har det framkommit att det finns en betydande oklar- het mellan gränsytan för rekommendationen om valmöjligheter och den nationella vårdgarantin. Undersökningen visar att landstingens uppföljningen av rekommendationens tillämpning är bristfällig, i de fall uppföljning sker är det oftast i samband med en allmän uppföljning eller en uppföljning av vårdgarantin. HSU 2000 lyfte fram remissregler och ekonomiska styrmedel som vanligt förekommande hinder för patienters utnyttjande av valfrihet (SOU 1997:154). Utredningens undersökning visar att även tidsbrist och oklara rutiner är viktiga faktorer. Uttalanden från verksamhetsföreträdare som att personalen är fullt upptagna med att behandla patienters sjukdomstillstånd exemplifierar detta. I grunden handlar det om en diskrepans mellan vision och verklighet. Vad som tydligt framträder i utredningens undersökning är en betydande informationslucka om vad rekommendationen de facto innebär och vad den reglerar. Denna otydlighet har konsekvenser för landstingens roll som informationsförmedlare. Ofullständiga informationskanaler har återkommande lyfts fram i tidigare uppföljningar som ett hinder för implementeringen av valfrihets- reformen. påvisade, i likhet med utredningens undersökning, att få centrala informationsinsatser genomförts och att uppföljningen av de insatser som gjorts varit nästintill obefintlig (2005). Att tillgång till information inte får bli avgörande för patienters förutsättningar att få sina vårdbehov tillgodosedda är något som betonas av ett flertal verksamhetsföreträdare i undersökningen. Implementeringshinder består dock inte enbart av praktisk natur. Undersökningen visar att det också kan finnas ett principiellt motstånd gentemot valfriheten. Kommentarer såsom att valfriheten skapar motsättningar mellan patientgrupper och uppfattas som orätt i mångas ögon inom sjukvården visar på detta. Denna syn är naturligtvis inte allrådande, men den åskådliggör en viktig tendens. Undersökningen visar på en tydlig samstämmighet i synen på att valfriheten i stor utsträckning betraktas vara en generations- fråga. Här ser vi således ett tydligt utslag av tidigare resonemang som förts (se och 1996) att förväntningar på vården hänger ihop med kulturell tillhörighet samt att de yngre genera- tionerna är mindre auktoritetsbundna och har större tilltro till den egna förmågan. Två perspektiv på hur valmöjligheterna värderas i relation till andra viktiga förändringar framträder i undersökningen. En slutsats av detta är att för att vara framgångsrik med implementeringen av valfrihetsrekommendationen krävs en konstruktion som inte uppfattas stå i motsatsförhållande till annan utveckling inom hälso- och sjukvårdens verksamhet. Företrädare för glesbygdslandsting förordar att valfrihetsrekommendationen knyts till en tidsgräns och därmed övertas av vårdgarantin. Grundvalen är att valfri- hetsfrågan inte betraktas vara aktuell utanför storstadsområdena genom otillräckliga alternativ samt att den även uppfattas som stötande. Uppfattningen kan betraktas som en återspegling av den diskrepans som återkommande konstaterats föreligga mellan de formella och de reella valmöjligheterna. Hitintills har lagreglerare avstått från att juridiskt definiera rätten att välja sjukhus eller specialistmottagning. I utredningens undersökning återspeglas två kontrasterande synsätt på frågan om en lagreglering av rekommendationen. Den kritiska företrädarna anför argument framför allt baserade på att vad som främst behövs är ett förbättrat implementeringsarbete. De företrädare som är principiellt negativt inställda till valfriheten motsätter sig även en lagreglering. Den företrädare som förordar en lagreglering argumenterar för att det skulle vara en viktig politisk markering samt ge ett ökat politiskt tryck. , , och Per . Valfrihet och jämlikhet i vården. Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? Regeringens styrning och uppföljning. Patienten har rätt. 1.Barlastvattenkonventionen – om anslutning. 2.Immunitet för stater och deras egendom. 3.Skyddet för den personliga integriteten. Bedömningar och förslag. 4.Omreglering av apoteksmarknaden. Kränkande utformning av kommersiella meddelanden. 6.Fastighetsmäklaren och konsumenten. Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. 8.Bidrag på lika villkor. En myndighet för all trafik. 11.Frihet för studenter – om hur kår- och nationsobligatoriet kan avskaffas. 12.Finansiella sektorn bär frukt. Analys av finansiella sektorn ur ett svenskt perspektiv. 13.Bättre kontakt via nätet – om anslutning av förnybar elproduktion. + : issues for electricity production based on renewable energy sources in , , , and . 14.Timmar, kapital och teknologi – vad betyder mest? En analys av produktivitetsutvecklingen med hjälp av tillväxtbokföring. 15.LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. 16.Förtursförklaring i domstol. 17.Frivux – valfrihet i vuxenutbildningen. 18.Evidensbaserad praktik inom social tjänsten– till nytta för brukaren. 19.Att slutförvara långlivat farligt avfall i undermarksdeponi i berg. 20.Patentskydd för biotekniska upp- finningar. Globalisering, strukturomvandling och sysselsättningsdynamik. 22.Ett stabsstöd i tiden. 25.Ett energieffektivare +Bilaga. 26.Värna språken – förslag till språklag. 27.Framtidsvägen – en reformerad gymnasieskola + Bilagedel. För yrkeskunnande i förändring. 30.Forskningsfinansiering – kvalitet och relevans. –lokalisering – handläggningsregler. 32.Avskaffande av revisionsplikten för små företag. 33.Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. –förslag om förändringar i samtjänst- lagen. + Engelsk översättning. 36.Svenska Spels nätpoker. 38.EU, allmännyttan och hyrorna. 40.Bredband till hela landet. –ett förstärkt straffrättsligt skydd 43.Tre rapporter till . Ansvarslag för vägtrafiken m.m. N. 45.Rapporter från en mr-verkstad. 46.Handel med läkemedel för djur. 47.Frågor om hyra och bostadsrätt. 48.En utvecklad havsmiljöförvaltning. 49.Aktiekapital i privata aktiebolag. 50.Skyddet för samhällsviktig verksamhet. 51.Värdigt liv i äldreomsorgen. 52.Legitimation och skärpta behörighets- regler. Förslag om organisation.N. 55.Kustbevakningens rättsliga befogen- heter. 56.Mångfald som möjlighet. Åtgärder för ökad integration på landsbygden. 57.Skattelättnader för hushållstjänster. 58.Egenansvar – med professionellt stöd. 59.Föreningsfostran och tävlingsfostran. En utvärdering av statens stöd till idrotten. 60.Personnummer och samordningsnummer. 61.Krisberedskapen i grundlagen. Översyn och internationell utblick. – en granskning av . 63.Förstärkt skydd för företagshemligheter. 64.Kontinuitet och förändring. + Lättläst + . 65.Sekretess och offentliga biträden i ut- länningsärenden. En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder. 68.Bygg – helt enkelt! 69.Välja fritt och välja rätt. Drivkrafter för rationella utbildningsval. 70.Slutförvaring av kärnavfall. Kärnavfalls- rådets yttrande över SKB:s Fud-program 2007. 71.Uppföljning av kriminalvårdens effektiviseringsarbete. –organisation och finansiering. 74.Rätt och riktigt. Åtgärder mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen. 75.Ägande och förvaltning av hyreshus. 76.F-skatt åt flera. 77.Möjlighet att leva som andra. Ny lag om stöd och service för vissa personer med funktionsnedsättning. + Lättläst + . 78.Eftersök av trafikskadat vilt. En kostnad för trafikförsäkringen? 80.Beskattningstidpunkten för närings- verksamhet. 81.Stalkning – ett allvarligt brott. 82.Vägen tillbaka för överskuldsatta. 83.Avgifter inom arbetslöshetsförsäkringen. 84.Alkolås för rattfyllerister och körkorts- prov i privat regi. 85.Straff i proportion till brottets allvar. 86.Prövning av vindkraft. Integritet – Effektivitet. 88.Elektroniskt kungörande av författningar. 89.Trygghetssystemen för företagare. 90.Svensk export och internationalisering. Utveckling, utmaningar, företagsklimat och främjande. 91.En svensk veteranpolitik, del 2. Ansvaret för personalen före, under och efter internationella militära insatser. 92.Konkurrens på spåret. 93.Partsinsyn och ny teknik i domstol, m.m. Ju. 94.Tillval i hyresrätt. –nya sändningsmöjligheter. –för bättre service till medborgarna. 99.Nya ersättningsbestämmelser i expropria- tionslagen, m.m. Ju. 101.Ny inriktning av frivillig beredskaps- verksamhet. – en översyn av aktivitetsersättningen. + Lättläst + . 103.Hur ska skogspolitiken genomföras på . 106.Ökat förtroende för domstolarna. Strategier och förslag. + Bilagedel A – Enkätundersökningar. + Bilagedel B – Språkrapporter m.m. Ju. 107.Etiken, miljön och pensionerna. Scenarier på lång sikt. 109.En hållbar lärarutbildning. 110.Vägen till ett energieffektivare . 111.Barn som misstänks för brott. 112.Yrkeskunnande – en likvärdig sökväg till lärarutbildningen mot yrkesämnen. 113.Bo bra hela livet. + Del B: Bilagor. 114.Försörjningskrav vid anhöriginvandring. Rapport från en referens- grupp. 116.En ny radio- och TV-lag. Vad har gjorts? Vad behöver göras? 118.Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning. 119.Underlagsrapporter till för- valtningskommittén. 120.Bättre kontroll av missbruksmedel. En effektivare narkotika- och dopnings- lagstiftning m.m. S. 121.Innovationer och företagande – framtid. 122.Mer om fristående skolor och enskild förskoleverksamhet. 123.Förslag till åtgärder med anledning av Lavaldomen. + Sammanfattning på engelska. 124.En framtida spelreglering. 125.En reformerad grundlag. Del 1 + 2. 126.I den äldres tjänst. Äldreassistent – ett framtidsyrke. Några förslag för att stärka patientens ställning. Skyddet för den personliga integriteten. Bedömningar och förslag. Fastighetsmäklaren och konsumenten. [6] Förtursförklaring i domstol. Patentskydd för biotekniska uppfinningar. Avskaffande av revisionsplikten för små företag. Människohandel och barnäktenskap – ett för- stärkt straffrättsligt skydd+ bilaga. Tre rapporter till . [43] Frågor om hyra och bostadsrätt. [47] Aktiekapital i privata aktiebolag. [49] Krisberedskapen i grundlagen. Översyn och internationell utblick. Förstärkt skydd för företagshemligheter. Sekretess och offentliga biträden i utlännings- ärenden. Uppföljning av kriminalvårdens effektiviser- ingsarbete. Ägande och förvaltning av hyreshus. [75] Revisorers skadeståndsansvar. [79] Stalkning – ett allvarligt brott. [81] Vägen tillbaka för överskuldsatta. [82] Straff i proportion till brottets allvar. Integritet – Effektivitet. Elektroniskt kungörande av författningar. [88] Partsinsyn och ny teknik i domstol, m.m. [93] Tillval i hyresrätt. Nya ersättningsbestämmelser i expropriations- lagen, m.m. [99] Ökat förtroende för domstolarna. Strategier och förslag. +Bilagedel A – Enkätundersökningar. +Bilagedel B – Språkrapporter m.m. [106] Barn som misstänks för brott. [111] Försörjningskrav vid anhöriginvandring. Rapport från en referensgrupp. En reformerad grundlag. Del 1 + 2. Immunitet för stater och deras egendom. [2] Konsulär katastrofinsats. Svensk export och internationalisering. Utveckling, utmaningar, företagsklimat och främjande. Skyddet för samhällsviktig verksamhet. [50] rättsliga befogenheter. En svensk veteranpolitik, del 2. Ansvaret för personalen före, under och efter internationella militära insatser. Ny inriktning av frivillig beredskaps- verksamhet. Omreglering av apoteksmarknaden. LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem. – till nytta för brukaren. [18] Apoteksdatalagen. Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Handel med läkemedel för djur. [46] Värdigt liv i äldreomsorgen. En översikt av bedömningsmetoder i och andra länder. Möjlighet att leva som andra. Ny lag om stöd och service för vissa personer med funktionsnedsättning. + Bilagor + Lättläst + . Eftersök av trafikskadat vilt. En kostnad för trafikförsäkringen. – en översyn av aktivitetsersättningen. + Lättläst + . Bo bra hela livet. + Del B: Bilagor [113] Vad har gjorts? Vad behöver göras? Bättre kontroll av missbruksmedel. En effektivare narkotika- och dopningslag- stiftning m.m. [120] I den äldres tjänst. Äldreassistent – ett framtidsyrke. Några förslag för att stärka patientens ställning. Finansiella sektorn bär frukt. Analys av finansiella sektorn ur ett svenskt perspektiv. Timmar, kapital och teknologi – vad betyder mest? En analys av produktivitetsutvecklingen med hjälp av tillväxtbokföring. Globalisering, strukturomvandling och sysselsättningsdynamik. Ett stabsstöd i tiden. – förslag om förändringar i samtjänstlagen. Svenska Spels nätpoker. EU, allmännyttan och hyrorna. Skattelättnader för hushållstjänster. [57] Personnummer och samordningsnummer. Välja fritt och välja rätt. Drivkrafter för rationella utbildningsval. Rätt och riktigt. Åtgärder mot felaktiga ut- betalningar från välfärdssystemen. F-skatt åt flera. Beskattningstidpunkten för näringsverksam- het. – för bättre service till medborgarna. [97] Bidragsspärr. Etiken, miljön och pensionerna. [107] ekonomi. Scenarier på lång sikt. Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning. Underlagsrapporter till förvaltnings kommittén. En framtida spelreglering. Åtgärdsplan för den kliniska forskningen. Bidrag på lika villkor. Frihet för studenter – om hur kår- och nationsobligatoriet kan avskaffas. Frivux – valfrihet i vuxenutbildningen. – en reformerad gymnasieskola + Bilagedel. För yrkeskunnande i förändring. Forskningsfinansiering – kvalitet och relevans. Legitimation och skärpta behörighets- regler. [104] En hållbar lärarutbildning. Yrkeskunnande – en likvärdig sökväg till lärarutbildningen mot yrkesämnen. Mer om fristående skolor och enskild förskoleverksamhet. Mångfald som möjlighet. Åtgärder för ökad integration på landsbygden. Hur ska skogspolitiken genomföras på . Att slutförvara långlivat farligt avfall i under- marksdeponi i berg. Miljödomstolarna – domkretsar – lokalisering En utvecklad havsmiljöförvaltning.