sou · GVB395 · 2008-01-01 00:00:00 — Internationell handel med den sorts tjänster som förekommer inom den offentliga sektorn är visserligen, att döma av handels- statistiken, ytterst begränsad. förekommer en mera omfattande handel inom landet, vilket kommer att belysas i detta kapitel. I första hand handlar kapitlet om sjukvård, men också angränsande områden såsom vård och omsorg berörs. I enlighet med GATS definitioner av handel med tjänster skulle med import av sjukvårdstjänster avses att personer eller företag bosatta eller verksamma i erhållit vårdtjänster på endera av följande sätt, se sammanställning nedan. Möjliga sätt att importera sjukvårdstjänster Mode 1 Patient har erhållit en vårdtjänst som skickats från utlandet till . Mode 2 Patient har rest till utlandet och där fått vård/en vårdtjänst Mode 3 Patient har fått vård/en vårdtjänst av ett utländskt företag som är verksamt i . Mode 4 Patient har fått vård/en vårdtjänst av person som tillfälligt varit verksam i . Omvänt definieras export som att tjänsterna skickats från till någon i utlandet, levererats i till utländska besökare, alternativt levererats i utlandet av ett svenskt företag eller av personer från . I handelsstatistiken räknas bara mode 1 och mode 2 som export och import. Mode 3 ingår i handelsstatistiken men bara om företaget är verksamt än . Mode 3 förekommer däremot i betalningsbalansstatistiken och då som direkt- investeringar som ger upphov till kapitalexport och sedermera faktorinkomster (kapitalavkastning). Det är oklart huruvida någon Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 handel enligt mode 4 ingår i handelsstatistiken. Till den del som mode 4 avser faktorinkomster i form av lön ingår de i betalnings- balansstatistiken. Denna rapport gör en tydlig åtskillnad mellan den handel som i handelsstatistiken räknas som export och import och övrig internationalisering, som behandlas som direktinvesteringar och personalrörlighet. Faktaruta 4.1 Välfärdstjänster i handelsstatistiken Det finns i handelsstatistiken en kategori som heter Offentliga tjänster, ej registrerade någon annan stans. exporterade för och importerade för . Detta avser dock inte offentliga tjänster i den mening som man vanligen lägger in i begreppet. Under den här rubriken redovisas nämligen utländska beskickningars och utstationeringars köp av varor och tjänster i värdlandet. Köp av exempelvis vård och utbildning kan ingå i denna kategori, men också rena varuinköp såsom bilar och bensin. Denna kategori av tjänster utgör en mycket liten del av handeln med tjänster, men den har vuxit påtagligt . Välfärdstjänster som sjukvård och utbildning förekommer under flera rubriker i handelsstatistiken. Det mest sannolika är att sådana tjänster redovisas under resor. I denna kategori redovisas alla köp av varor och tjänster som människor gör på resor. Den som blir sjuk under en utlandsresa kan köpa sjukvård, liksom man köper ett mål mat på en restaurang. Ambitionen är att kunna specificera utlandsresenärernas köp på olika typer av varor och tjänster i utrikeshandelsstatistiken. Men det kan man ännu inte. Det är egentligen under rubriken tjänster som utbildning, sjukvård och andra välfärdstjänster borde redovisas. Någon separat redovisning av dessa kategorier finns dock ännu inte. De ersättningar som förekommer mellan länder avseende tjänster som levererats av offentliga myndigheter registreras mycket ofullständigt. Endast i mycket ringa mån registreras t.ex. ersättning för vård i utlandet som handel med tjänster. När den svenska reglerar dessa ersättningar genom att fakturera andra länder eller betalar andra länder mot fakturor för vård av svenska medborgare utomlands, redovisas dessa ersättningar med få undantag som transfereringar i stället för som import och export av sjukvård. Källa: och . Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar 4.1Export och import av sjukvårdstjänster – mode 1 och mode 2 I brist på uppgifter rörande internationell handel med sjukvårds- tjänster granskas uppgifter om patientrörlighet över gränserna. Personer som rör sig över gränser och får vård ger i princip upphov till import/export av sjukvård även om det inte registreras så. Fem kategorier av personer, som kan behöva söka eller söker hälso- och sjukvård i ett annat land än sitt hemland, kan identifieras. tillfälliga besökare utomlands (turister, affärsresande, transportarbetare, studenter och arbetssökande), långvarigt bosatta utomlands (arbetande, pensionärer), personer som bor i gränsregioner, personer som åker utomlands för att söka behandling, som är bättre eller billigare, eller av annan anledning, t.ex. anknytning till ett visst land personer som skickas utomlands för att få vård av det egna eller motsvarande. Därutöver kan vårdtjänster exporteras och importeras genom att: en tjänst skickas över gränsen (en ordination, en konsultation telefonledes, laboratorieprov, röntgen- bilder, diagnos av röntgenbilder och andra under- söknings-/provresultat). 4.1.1Patientrörlighet baserad på EG-rätt och särskilda erhåller ett anslag för Sjukvård i internationella förhållandenTPF31FPT. Från detta anslag betalas vård av svenskar i utlandet men också vård av utländska patienter i . Sjukvård i internationella förhållanden kan delas in i fem ersättningsområden. Konventionsvård, turistvård, pensionärsvård och sjukvårdstjänster belastar anslaget. Den femte kategorin, ersättningar till landsting, belastar inte anslaget. 30TP PT Hela avsnittet bygger på [2007c]. 31TP PT är anslaget . Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Konventionsvård – Begreppet avser vård som ges i till personer försäkrade i länder med vilka har ingått överenskommelser om sjukvårds- förmåner eller avtal om betalningsavstående. Försäk- ringskassan ersätter landstingen för de kostnader som uppstått. I det överordnande begreppet konventionsvård ingår: –Överenskommelser om sjukvårdsförmåner avser vård av svenska försäkrade i vissa länder utanför EU med vilka har särskilda avtal (, , , delstaten i och ) och vård av bosatta i dessa länder i . Avtalen är bilaterala och ser olika ut. De berörda personkretsarna skiljer sig mellan avtalen. De reglerar i huvudsak rätt till vård vid tillfällig vistelse. De avtalsslutande länderna betalar vården för svenska försäkrade medan ur anslaget betalar landstingen för de vårdkostnader som uppstått i . –Avtal om betalningsavstående avser vård i för utländska försäkrade från vissa länder (de nordiska länderna, , , och , i vissa fall) som avstår att ta betalt för i utbyte mot att dessa länder inte tar betalt för vård av svenska försäkrade. Ur anslaget ersätter landstingen för de vårdkostnader som uppstått i . Turistvård – Begreppet avser vård som ges till svenska försäkrade som blivit sjuka i samband med en vistelse i ett annat EU/EES-land eller . Under begreppet redovisas även planerad vård efter förhandstillstånd. I turistvård ingår följande kategorier: –Nödvändig vård till svenska försäkrade som blivit sjuka i samband med en utlandsvistelse avser akut vård av svenska försäkrade vid tillfällig vistelse i dessa länder, vare sig dessa arbetar, studerar eller turistar i landet. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Rätten till vård baseras på EG-förordningen 1408/71TPF32FPT. Vården ges på de villkor som gäller i det land som ger vården, t.ex. patientavgifter. Den som uppvisar det europeiska sjukförsäkringskortet behöver inte själv betala för vården. Därefter betalar , , för den vård som givits. Den vårdade kan också ha betalt vården själv men i efterhand begära och få ersättning av (ersättning kan också betalas enligt EG-fördraget och redovisas då under Sjukvårdstjänster, se nedan). – Om en resa företas med syfte att erhålla vård kallas detta för planerad vård. Medborgare i EU/EES (ej ) har alla rätt att söka öppen vård var som helst inom detta område utan förhandstillstånd men kan också söka ett sådant tillstånd. Medborgarna har också möjlighet att söka sluten vård (innefattar ). Det kan ske genom att söka förhandstillstånd på basis av EG-förordningen 1408/71 – i hos Försäkrings- kassan. betalar för vården i det landet där den skett, såväl vård med förhandstillstånd som planerad öppen vård. Vård som givits personer som erhållit förhandstillstånd redovisas under kategorin Turistvård, liksom all öppen vård, vid vilken patienter uppvisat det europeiska sjukförsäkringskortet – tidigare intyget E112. I kan planerad sluten vård utan förhandstillstånd, sedan saken klargjorts av domar , ersättas genom att den vårdade söker ersättning i efterhand. Detta sker på grundval av EG-fördraget. Vid bifall ersätter den vårdade. Ersätt- ningen för denna vård redovisas under Sjukvårdstjänster. Vård av medborgare från EU/EES och sker på motsvarande vis i . Det landsting som utfört vården fakturerar då antingen den vårdade eller . I det senare fallet fakturerar i sin tur den vårdades hemland. Detta berör inte anslaget. 32TP PT Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Pensionärsvård – Begreppet avser vård av svenska pensionärer och deras familjemedlemmar, som valt att bosätta sig i ett annat EU/EES-land eller . Dessa erhåller vård på de villkor som gäller i det land där de bor. – – betalar ett avtalat schablonbelopp per person till landet i fråga, som motsvarar den genomsnittliga kostnaden för vård av en pensionär i landet i fråga. I denna grupp ingår även vård för familjemedlemmar till anställda/egenföretagare (gäller familjemedlemmar som inte är självständigt försäkrade och som är bosatta i ett annat EU/EES-land än den anställde/egenföretagaren). Beloppet för dessa familjemedlemmar är lägre än det för pensionärer och deras familjemedlemmar. Beloppen ska godkännas av , knuten till administration för social trygghet för migrerande arbetare. Dessa utbetalningar finansieras över anslaget. ersätter inte svenska landsting för vård av utländska pensionärer boende i eftersom dessa personer inte kan identifieras och som folkbokförda i ändå har rätt till vård i . Men inkasserar betalning från deras länder. Dessa betalningar berör inte anslaget. erhöll ca per pensionär. Sjukvårdstjänster – Begreppet avser den vård som enskilda ersätts för i efterhand med stöd av EG- fördraget och ett separat avtal med . Detta gäller enskilda som erhållit vård i EU/EES-länder och och då betalat för vården, dvs. all ersättning till enskilda i efterhand på grundval av EG-fördraget. Dessa utbetalningar belastar anslaget. Ersättningar till landsting – Begreppet avser ersättning till landstingen för vård som givits i till personer försäkrade i ett annat EU/EES-land eller och som inte betalat för vården själva. Detta är alltså kategorin turistvård, men i . Tabell 4.1 sammanfattar de olika kategorierna av vård och översätter dem till export och import av vårdtjänster. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Export och import av vårdtjänster Innebär såväl export (vård av utländska patienter i – ersättning till landstingen betalas över anslaget) som import (vård av svenskar utomlands) men ger inte upphov till några utlandsbetalningar. Omfattningen av exporten kan uppskattas med ledning av anslags- Möjligen kan man anta att importen är av ungefär samma Innebär import (vård av svenskar utomlands). Importen ger upphov till betalningar för vård- tjänster i andra länder samt ersättningar till enskilda (belastar anslaget) för vårdtjänster i andra länder som dessa betalat. Innebär såväl export (vård av utländska pensionärer i ) som import (vård av svenska pensionärer utomlands). Exporten ger upphov till fakturering av andra Intäkterna stannar hos , landstingen ersätts ej (berör ej anslaget). Importen ger upphov till betalningar till andra länder, vilket belastar anslaget. Import av såväl akut som planerad vård, som betalas genom ersättning till enskilda i efterhand. Utbetalningarna motsvarar större delen av vad enskilda betalat i utlandet och som redovisats under resor i handels- Akut och planerad vård av utländska patienter i ger upphov till Exporten ger upphov till fakturering och betalningar från andra länder, som används för att ersätta landstingen (berör ej anslaget). VårdavtalP med andra länder och betalningsavstående. AkutP vård, planerad öppen och sluten vård. Uppgifterna baseras på EG-förordningen om social trygghet, om fri rörlighet för tjänster och bilaterala vårdavtal med vissa länder. Anslaget avser Sjukvård i internationella förhållanden. Källa: Egen bearbetning av uppgifter från 82007a]. Konventionsvårdens omfattning uppgick till , varav hälften avsåg vård av nordiska medborgare. Den rena turistvården (nödvändig vård vid tillfällig vistelse utomlands) omfattar räkningar för ca 20–25 000 fall av akut behandling av svenskar utomlands och ca 10 000 utländska turister i . I turistvården ingår tills vidare av redovisningsskäl också planerad vård med förhandstillstånd. Planerad vård som ersätts i efterhand redovisas separat under sjukvårdstjänster. Beviljade förhandstillstånd och ersättningar i efterhand för planerad vård Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 utomlands är visserligen ännu så länge få till antalet men har vuxit mycket snabbt. Beviljad ersättning för planerad vård inom Antal beviljade ersättningar i efterhand *Möjligheten att med stöd av artiklarna 49 & 50 i EG-fördraget få ersättning i efterhand klargjordes genom domar först . Källa: [2007a]. Tandvård är den i särklass vanligaste formen av planerad vård som svenska försäkrade erhåller utomlands och som sedan ersätts i efterhand av med ett belopp motsvarande nivån i den svenska tandvårdsförsäkringen. De flesta av dessa ärenden avser bastandvård där ersättningsnivån är relativt låg. Av de totala ersättningskostnaderna för vård 2005 och 2006 utomlands avser tandvård av de totala ersättningarna, trots att av antalet beviljade ärenden avser tandvård. har de tandvårdsärenden som beviljat ersättning för i huvudsak utförts i , , och . Den näst vanligaste vården avser muskler och leder (av alla ärenden). De flesta av dessa behandlingar har ägt rum i . De två grupperna med genomsnittligt dyraste behandlingar är cancer/tumörer och medfödda missbildningar. Den genomsnittliga ersättningen för dessa typer var 44 000 respektive . Den enskilt dyraste behandlingen var en njurtransplantation som kostade . svarade behandlingar av pisksnärtsskador för av de totala kostnaderna som ersatte. En mycket stor del av dessa avsåg diagnos och operation av pisksnärtskador som har utfördes av två privatpraktiserande läkare i . Fertilitetsbehandlingar – äggdonation och provrörsbefruktning – är andra typer av vård som blir allt vanligare att erhålla utomlands och där ersättning beviljats av . är det mest populära vårdlandet utanför , särskilt för behandlingar för Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar En kraftig ökning av den gränsöverskridande vården har skett i , nära den finska gränsen. Huvuddelen av ärendena avser öppen vård, som alltid ska kunna erhållas utan förhandstillstånd. av ärendena avser sluten vård. Hur antalet patienter som kommit till för planerad vård har utvecklats finns det inga uppgifter om. betalas schablonbelopp till andra länders sjukförsäkrings- system för drygt 8 000 svenska pensionärer bosatta utomlands, den övervägande delen i . erhöll 2005 betalningar för 369 pensionärer bosatta i . Antagligen är antalet större eftersom det är svårt att identifiera dessa personer. 4.1.2Landstingens direktexport och direktimport av vårdtjänster Landstingen är inblandade i all export av sjukvårdstjänster som regleras av (konventionsvård, turistvård, pensionärsvård och sjukvårdstjänster). Därutöver säljer landstingen tjänster direkt till andra länder. Utländska turister som betalar ur egen ficka redovisas heller inte över . Vissa landsting tar emot patienter som remitterats till från andra länder. Det ger upphov till export av sjukvård. Landstingen remitterar också ibland patienter utomlands för specialistvård, för att undvika alltför lång väntetid eller för rehabilitering i en god miljö. Landstingens sammanlagda direkta export uppges ha uppgått till . Två landsting har uppgivit att de sålt verksamhet för till EU-länder – och . Till länder utanför EU sålde 2005 för 8 miljoner kronor.TPF33FPT Uppgifterna förefaller vara en underskattning med hänsyn till att Care, och Care, enligt egna uppgifter, sålde sjukvårdstjänster för 2005. 33TP PT kommuner och landsting [2006]. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Faktaruta 4.2 Tre landstings export av sjukvård bildades och är landstings bolag för export av vård och vårdtjänster. Bolaget hade en omsättning som uppgick till ca , varav avsåg patientvård, avsåg , som är nationella register över benmärgsdonatorer, och avsåg konsultverksamhet. Omsättningen har mer än tredubblats . Bolagets uppgift är att på affärsmässiga villkor främja exporten av tjänster inom hälso- och sjukvårdens område genom att förmedla och i tillämpliga delar administrativt ansvara för planerad vård och behandling av utländska patienter vid vårdenheter. Vårdexporten skall i första hand avse högspecialiserad vård. landstings främsta motiv för exporten av sjukvårdstjänster är: att utnyttja ledig kapacitet, att få bidrag till att täcka utvecklings- och investeringskostnader för den högspecialiserade vården, att skapa överskott som gör det möjligt att öka vårdutbudet till egna patienter, att skapa arbetstillfällen. har sedan grundandet förmedlat vård till 6 000 patienter från 70 olika länder. En tredjedel av patienterna kommer från de nordiska länderna samt , den näst största gruppen kommer från . Efterfrågan är störst avseende högteknologisk diagnos och vård, som titthålskirurgi, strålknivsbehandling, neurokirurgi samt benmärgsskador etc. tog Care emot 465 patienter, de vårdverksamheter som ökade mest var strålknivsbehandlingar, benmärgstransplantationer och rehabilitering. Patienter från utgjorde av de vårdsökande och patienter från de skandinaviska länderna utgjorde av de vårdsökande. har en agent i , vilket delvis förklarar det stora antalet grekiska patienter. Samtliga utländska patienter som söker planerad vård inom hänvisas till och får vården förmedlad genom , även om de först vände sig direkt till vårdenheter. bildades som ett bolag och ägs av Region . Bolaget hade en omsättning som uppgick till , avsåg patientvård och avsåg utbildningsverksamhet. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Faktaruta 4.2 Tre landstings export av sjukvård, fortsättning Bolagets uppgift är att förmedla högkvalificerad sjukvård och tandvård till internationella patienter, arrangera medicinsk specialistutbildning för utländska medborgare samt bedriva internationell konsultverksamhet. kom av patienterna från . De vanligaste insatserna var transplantationer, benmärgstransplantation, neurokirurgi och plastikkirurgi. Care är en enhet inom i som förmedlar vård till utländska patienter. mottog Care 315 utländska patienter, varav kom från , från övriga och från , övriga kom från andra delar av världen. Omsättningen låg på ca . Vård på specialistkliniker dominerade, i första hand avsåg det onkologisk endokrinologi, neurokirurgi och cancerkirurgi. Källa: : Intervjuer med verksamhetsansvariga. Statistik från kommuner och landsting för visar att svenska landstings direkta köp av vård från andra EU-länder omfattade (köpare var och ) och från länder utanför EU (köpare ). Detta är med stor sannolikhet också en underskattning. T.ex. ingår inte läns landstings köp från . Upplysningar direkt från några landsting tyder på att vård och rehabilitering i en god miljö utomlands är något som köps av flera landsting. 4.1.3Privata försäkringsersättningar och privat vård Utöver dessa kategorier finns viss privat finansierad vård. Reseförsäkringar ersätter utländska resenärer för kostnader som de haft för vård i (export). Antalet är okänt. Reseförsäkringar ersätter ca 65 000 fall av vård utomlands för svenskar (import). Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Några privata vårdinrättningar – Sophiahemmet, Rehab station, m.fl. – tar emot utländska patienter utanför de sociala försäkringssystemen inom EU/EES (export). Privat åker patienter till andra länder för vård på egen bekostnad (import). Sjukvårdsutgifterna redovisas till stor del i handelsstatistiken under resor. Försäkringsersättningarna utbetalas då i vederbörandes hemland. Vissa större utgifter betalas av försäkringsbolagen till vårdgivaren. Det redovisas då som försäkringstjänster i handels- statistiken. 4.1.4Sveriges export och import av sjukvård Den ovanstående informationen om handeln med sjukvårdstjänster via , direkt via landstingen och den helt privata handeln ska sammanfattas i tabell 4.3. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Tabell 4.3 Export och import av sjukvårdstjänster 2002–2006 Vårdavtal och betalningsavstående, ersättning till Ersättning till landsting/fakturering av annat land – planerad öppen och sluten vårdP Ersättning till landsting/fakturering av annat land Privat vård av utländska patienter i Försäkringsfall och privata köp av vårdP Ersättning till annat landP – planerad öppen och sluten vårdP Ersättning till annat landP Ersättning till enskilda i efterhand enligt EG-fördragP Försäkringsfall och privata köp av vård3P P EnligtP förordning 1408/71. Inga uppgifter finns. Kostnaden stannar i utlandet. Anm.: belopp är utbetalningar och inbetalningar, dvs. ej periodiserade kostnader motsvarande den vård som importerats och exporterats. Källa: [2005], [2007a och b] och kommuner och landsting [2006]. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 En grov uppskattning baserad på tabell 4.3 skulle utmynna i en export på mer än . Av detta belopp påverkar bara dryga betalningsbalansen. Importen kan även den uppskattas till ca , varav också ca påverkar betalningsbalansen. Export och import av sjukvårdstjänster, inräknat konventions- uppgå till drygt 600 tjänster skulle utgöra ca av den totala exporten respektive importen av tjänster. Detta är troligen en under- skattning eftersom landstingens direktexport helt klart är större än det rapporterade beloppet och rent privat finansierad vård inte ingår. Internationella studier kommer fram till att internationell handel utgör en något större andel av sjukvårdskostnaderna i ett antal andra länder. 4.1.5Internationell handel med sjukvårdstjänster I vissa gränsområden i är handeln med sjukvårdstjänster betydande. Det gäller exempelvis patienter från som vårdas på belgiska sjukhus. Belgiska sjukhus i har av olika skäl en betydande överkapacitet, vilket utnyttjas på ett för båda länderna fördelaktigt sätt. Ett stort antal patienter från får vård i södra . Ett visst utbyte av patienter sker på samma sätt mellan och i området vid /Tornio. Beräkningar av omfattningen av handel med vårdtjänster – export plus import – visar att det kan röra sig om av medlemsländernas totala hälso- och sjukvårds- kostnader.TPF34FPT Det är en något större andel än vad som ovan beräknats för . Varken eller de flesta andra länder redovisar emellertid någon handel med vårdtjänster i utrikeshandelsstatistiken. gör det däremot, men det gör också att siffrorna inte är jämförbara. 34TP PT Beaten, R., , M. & Rosenmöller, M. [2006]. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar redovisar en handel med sjukvårdstjänster som utgör av den sammanlagda exporten och importen av tjänster. Exporten överväger kraftigt och utgör möjligen av exporten av tjänster.TPF35FPT Tabell 4.4 Medicinska behandlingar i ett urval av länder 2002 och 2003 Patienter som rest till landet enbart i syfte att få behandling Kärlkirurgi, eftervård, plastikkirurgi,