sou · GWB3124 · 2008-12-15 00:00:00 — De situationella faktorerna är marknads- föring, fysisk eller psykisk bekvämlighet, tillgänglighet, social miljö, 36Casino 2007, sid. 99 f 37Presentation vid IRGO 2007 (International Responsible Gaming Oganization), tillgänglig via eGaming Review, January 2008 sid. 43 f De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande plats och upplevelse. De strukturella faktorerna är hänförliga till spelets design och är förekomst och storlek av jackpot, i spelet använd valuta, speldesign eller grafik, insatsstorlek, vinstsannolikhet, spelets förmåga att få spelaren känna sig trygg eller bekant med spelet, nära-vinst-upplevelse, ljud- och ljuseffekter, vinstutbetalningsfrekvens och spelfrekvens. Efter analys av ett tänkt spelerbjudande kan, om spelet medför högre risk än acceptabel, vissa av faktorerna ändras för att spelerbjudandet ska medföra lägre risk, eller kan spel- erbjudandet kompletteras med andra förebyggande åtgärder. Det finns alltså en mängd åtgärder som spelanordnare kan svara för och som kan antas förebygga uppkomst av skadliga spel- beteenden, eller motverka att sådana beteenden utvecklas till miss- bruk och beroende. Större speloperatörer driver numera sin verksamhet väl medvetna om spelandets risker och det ansvar som följer av att erbjuda spel.38 Sammanslutningar av speloperatörer arbetar aktivt med att ta fram standarder för spelansvar. Särskilda organisationer arbetar med att ta fram oberoende sådana standarder som anslutna spelföretag har att följa. Spelbranschen själv driver således på utvecklingen mot ett ökat ansvarstagande.39 Spelregleringen i har genomgått en stor förändring i och med ikraftträdandet av ny lotterilagstiftning . Den nya lagen grundas på aktuella kunskaper om riskerna med spel. Av lagens Sektion 6 framgår att speloperatörer ska upp- muntra ansvarsfullt spel och motverka uppkomsten av spelberoende. De måste utveckla sociala program, utbilda sin personal och till- mötesgå de krav som framgår av avtalets Riktlinjer om före- byggande av och åtgärder mot spelberoende. Det sociala programmet ska förklara vilka åtgärder som vidtas för att motverka socialt negativa konsekvenser. 38Lotteriinspektionen, Spelmarknadens utveckling i och internationellt , dnr 762/2007. 39Jfr den verksamhet som bedrivs av (), e-Commerce and Online Gaming Regulation and (e-COGRA), (G4) och (). De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande ha anställd personal som ska utveckla sociala program, samla in fakta om effekterna av operatörens spelerbjudanden med avseende på om dessa är vanebildande samt tillställa ansvarig myndighet rapport därom vart annat år samt om vilken effekt vidtagna åtgärder till skydd av spelarna har haft, utbilda den personal som ansvarar för organisation, verksam- hetsdrift och anordnande av spel för allmänheten om hur man tidigt upptäcker ett riskabelt spelbeteende, såsom ökning av insatser eller spelfrekvens, inte tillåta att personal som tjänstgör i spelmiljöer själva deltar i spelet, möjliggöra för spelare att bedöma riskerna för dem, samt delta i ett erbjudande om en nationell hjälplinje. 2.Varje information om maximal vinst skal åtföljas av en redo- visning av sannolikheten att vinna den. 3.Den verkställande ledningens löner ska inte baseras på försäljning. Utbildning och information om spel och spelberoende erbjuds och andra vårdgivare inom området, däribland sjuk- vården, kriminalvården och privata behandlingsenheter inom ramen för projektet och spelberoende. Spel och spelberoende är en utbildning som vänder sig till personer som arbetar med beroende- och missbruksfrågor och behöver veta mer om spelproblem och spelberoende. Utbildningen är webbaserad och består av en kom- bination av video, text och bild. Självstudier varvas med aktivt del- tagande i diskussioner och uppgifter. Projektet finansieras av som upphandlat utveckling och drift hos företaget . Projektet är delvis utvärderat av Högskolan för utbild- ning och kommunikation i och visar goda resultat. Pro- jektet avslutas . I fortsättningen kommer det att ersättas dels av en utveckling av , och De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande dels av en av vidareutvecklad form som kommer att erbjudas mot betalning. Öppenvårdsprojekten i () och ger utbildningsinsatser för personal inom vård- och behandlings- sektorn. 4.8.3Slutsatser om förebyggande åtgärder Ett övergripande syfte med förslag ska vara att motverka uppkomsten av spelberoende. Det främsta verktygen för att uppfylla syftet är att klara regler om vem som får erbjuda spel och på vilka sätt de får erbjudas. Genom sådan klarhet kan oönskade spelerbjudanden undvikas och nödvändiga krav ställas på spel- anordnare. Syftet med den framtida spelregleringen som förslår i detta betänkande är att skapa en sådan klarhet. Kunskapsläget är sådant att de förebyggande åtgärder som används huvudsakligen utgör tillgänglighetsbegränsande åtgärder i någon form, såsom åldersgränser och möjlighet för spelaren att stänga sig ute från spel. Härutöver kan ett överdrivet spelande förebyggas genom informa- tion om spelets risker. Men också i mötet mellan spelerbjudande och spelare kan åtgärder vidtas för att minska risken för överdrivet spelande. Redan i marknadsföringen kan åtgärder vidtas för att spelaren ska få en realistisk bild av spelets förutsättningar. Vidare finns olika verktyg för spelarna så att dessa själva kan besluta om begränsningar. Det vidtas också andra typer av åtgärder av speloperatörer , såsom verktyg med vars hjälp spelaren kan analysera sitt spel- beteende och möjligheter till finansiella begränsningar. Åtgärderna korresponderar med vad som är känt om risker i spel, men de faktiska effekterna av dem är inte klarlagda. kommer i den fortsatta framställningen att lämna förslag i frågor gällande förebyggande åtgärder. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Bedömning: Program för behandling av spelberoende behöver fortsatt utvecklas, i syfte att det ska kunna erbjudas varierande och utvärderade behandlingar för spelberoende. Det finns använd- bara behandlingsmetoder som är vetenskapligt utvärderade. 4.9.1Behovet kan inte regleras bort har i detta kapitel redogjorts för egenskaper hos spel och spelare som medför risk för utveckling av spelmissbruk och spel- beroende. Vidare har redogjort för hur dessa risker kan förebyggas. Det får emellertid hållas för visst att, om spel tillåts, så kommer spelare att utveckla missbruk och beroende. Det måste därför finnas möjligheter för de spelare som utvecklar ett missbruk eller beroende att erhålla erforderlig behandling. Syftet i det följande avsnittet är att beskriva behandlingsmodeller och ge en bild av vilka behandlingar som finns tillgängliga i . På uppdrag av för alkohol- och drogforskning (NAD) har låtit kartlägga utbudet av behandlingsalternativ för spelberoende i , , och Norge.40 Behandling av spelberoende förutsätter att man accepterar att det är hos den enskilde spelaren som lösningen på spelberoendet finns. En sådan acceptans medför också att man i behandlings- arbetet måste utgå från att det lösbara problemet finns hos indi- viden. Det blir då de individuella faktorerna som står i centrum för behandlingen. De personanknutna riskfaktorerna är varierande och det kan därför antas att även behandlingsmodellerna bör ha likn- ande variation för att rätt kunna hantera individuella faktorer. dominerar tre inriktningar på behandlingsarbetet – den medicinska modellen, beteendemodellen och den kognitiva modellen41 40Treatment of problem & pathological gambling in the Nordic countries: Where we are now and where do we go next? , , , . 41Petry, N. (2002). Psychological treatments for pathological gambling: Current status and future directions. Psychiatric Annals, 32, 2. M., & Armentano, C. (1999). Prevalence, assessment and treatment of De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande I ligger tyngdpunkten på kognitiv beteendeterapi, familje- terapi och förändringsterapi.42 Behandlingen utgår från att spelberoende är en beroendesjukdom tvångsmässig impulskontrollstörning av liknande slag som alkohol- ism. Tolvstegsmodellen eller Minnesotamodellen är vanliga behand- lingsformer och erkännande av det egna spelberoendet är centralt. Terapin utgår från att spelberoendet är ett inlärt beteende präglat av individens upplevda förstärkningar (t.ex. höga vinster tidigt i spelarkarriären, aktivering och spänning). Behandlingen går ut på att reversera inlärningen och ge individen förmåga att kontrollera sitt spelande. Behandlingen kan bestå av att individen tränas i avslappningsteknik som denne föreställer sig att han i en spelsituation avstår från att spela, eller att individen utsätter sig för verkliga spelmiljöer och tränas i behärskning. Behandlingen utgår från att spelberoendet har sin grund i felaktiga föreställningar om spels funktionssätt, sannolikhet för vinst eller förlust, möjlighet att påverka spelets utfall m.m. Behandlingens mål är att ändra uppfattningar, föreställningar och förhållningssätt till spel genom att individen ökar sin egen medvetenhet om sitt sätt att fungera och därigenom får bättre möjligheter att fatta beslut som är bra för individen. pathological gambling: A review. , 50, 1021–1027. 42 , I. K., & Briggs, J. (2002). Treating the person with a gambling problem. : eGambling, 7. , W. R., & Rollnick, S. (2002). Preparing people for change. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Den medicinska behandlingsmodellen, beteendeterapi och kognitiv terapi bygger på att man avgränsar problemet till att handla om spelet eller spelmissbruket. Det är emellertid vanligt att den spel- beroende har en komplicerad problembild. Spelberoendet kan ofta ha resulterat i svåra ekonomiska och sociala följder, ibland finns andra samtidiga missbruk. Alternativa behandlingsmodeller hanterar dessa samtidiga problem samlat. Spelberoendet i sig utgör inte basen för behandlingen, i stället är det dess effekter i nära relationer som är föremål för behandlingen. Samarbetet inom familjen om spelandets orsaker och effekter står i centrum. 4.9.3Forskning om behandling av spelberoende Det finns några få publicerade sammanställningar av studier kring behandling av spelberoende. Dessa behandlar psykologisk eller farma- kologisk behandling. Metoderna kognitiv beteendeterapi eller kognitiv psykoterapi, antingen i grupp, individuellt eller i form av självhjälp förekommer i 11 studier som genomförts i form av randomiserade studier med kontrollgrupp. I ett par av dessa studier ingår även motiverande samtal som del av eller som behandlingen i helhet. En samman- ställning av studierna framför slutsatsen att kognitiv beteendeterapi bör vara den rekommenderade behandlingen . Det riktas kritik mot samtliga studier på grund av metodologiska brister. Bland dessa brister nämns t.ex. att studierna är för små, att base- linemätningar (undersökning av spelberoendet före behandlings- start) saknas i flera fall, eller att mått på spelvanor är dåliga eller De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande helt saknas, och att manualer eller åtminstone någon slags kontroll av vilken behandling som patienterna faktiskt fick saknas.43 En sammanställning av ytterligare 22 studier från perioden –2004 inklusive studier utan kontrollgrupp, visar att den sam- manvägda effekten av psykologisk behandling är mycket god. De studerade behandlingsmetoderna är kognitiv behandling eller kognitiv beteendeterapi och motiverande samtal, samt även eklektisk behandling och Gamblers anonymous grupper. Den sammanvägda effekten av psykologisk behandling i dessa studier är mycket god. Samma kritik som ovan riktas även mot dessa 22 studier, men konstateras också att för de fall någon kontrollgrupp inte studerats, man inte kan veta om effekten beror på behandlingen.44 I har genomfört en stor studie med 231 deltagare, som randomiserades till antingen Gamblers Anonymous självhjälpsgrupper enskilt, eller med tillägg av en arbetsbok med kognitiv beteende- terapi, eller med tillägg av individuell kognitiv beteendeterapi. Tilläggen av kognitiv beteendeterapi gav bättre effekt på spelpro- blemen, i jämförelse med att enbart gå i självhjälpsgrupp. Att få individuell behandling var dessutom något bättre än arbetsbok, även om slutsatsen är att ju mer man använder arbetsboken eller ju fler sessioner enskild behandling man går i, desto bättre blir man.45 Hospitalet de Llobregat i har man testat kognitiv beteendeterapi i grupp i en randomiserad kontrollstudie. I en senare studie har de följt ett stort antal spelberoende patienter för att studera hur psykiatriska pro- blem som många av patienterna har påverkar utfallet av behand- lingen. I en av dessa ingick 194 patienter, och i en senare 290 patienter, och i båda fallen har de fått nämnda gruppbehandling. Omkring 70–av dem som genomförde behandlingen var spelfria, även vid uppföljning , medan övriga åter- föll i spelproblem. En stor grupp, , av dem som skrev in sig vid kliniken hoppade dock helt av behandlingen, de flesta av dessa under de första fem behandlingstillfällena. Studierna visar att risken för att hoppa av, eller att återfalla i spel, är störst för de som har allvarligast spelproblem, är mer impulsiva, och har hög grad av 43Toneatto, T. & Ladouceur, R (2003) Treatment of Pathological Gambling: A Literature. Psychology of Addictive Behaviors, Vol. 17, No. 4, 284–292. 44Pallesen, S., Mitsem, M., , G., , B.H., , H (2005). Outcome of psycho- logical treatments of pathological gambling: a review and meta-analysis. Addiction,100, 1412–1422. 45Petry, N. M., Ammerman, Y. Bohl, J., Doersch, A., , H., Kadden, R., , C., Steinberg, K. (2006). Cognitive-Behavioral Therapy for Pathological Gamblers. Vol 74(3), 555–567. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande komorbida psykiatriska problem. Hög grad av komorbida psykiatriska problem definieras som samtida psykiatriska problem som påverkar funktionsnivån allvarligt. Till exempel personlighet- störning, schizofreni eller tvångssyndrom, eller en kombination av andra problem, t.ex. depression och aktivt alkoholberoende, förutom spelproblemet. Majoriteten av de spelberoende patienterna vid kli- niken har minst en annan samtida psykiatrisk diagnos, oftast depress- ion, ångeststörningar eller andra missbruk, men enbart ett sådant problem förutom spelberoendet, räknas inte som allvarligt, i detta fall.46 En sammanställning av studier med farmakologisk behandling, som inkluderar 16 studier –2006, varav 5 saknar kontroll- grupp., redovisar effekter av mediciner påverkar hjärnans belönings- system (t.ex. Naltrexon), och antidepressiva mediciner (SSRI) eller sådana som stabiliserar stämningsläget (t.ex. litium), vilket antas minska impulsivitet. Sammanfattningsvis ser man goda effekter av farmakologisk behandling, i jämförelser mellan före och efter behand- ling eller mellan behandlings- och kontrollgrupp. Man kan inte se några skillnader mellan de olika typerna av farmaka, i denna samman- ställning.47 Effekten av farmakologisk behandling är sammantaget mindre än för de psykologiska behandlingarna. Å andra sidan tycks de medi- cinska studierna vara bättre genomförda, de har t.ex. fler deltagare överlag och fler mått på spelande och spelproblem. 46Jiménez-Murcia, S., , , , R , Aymami, M.N, , M Jaurrieta, N., Sans, B., , J., Vallejo, J. (2005). Analys av effekten av två typer av gruppbehandling av spelberoende med kognitiv beteendeterapi (spanska). Analisis de la eficacia de dos modalidades de tratamiento cognitivo-conductual grupal para el juego patologico. Psicologia Conductual Revista Internacional de Psicologia Clinica de las Salud. Vol 13(3), 495–510 , S., , E.M., Granero, R., Aymami, M.N., , M., Jaurrieta, N., Sans, B., , J., Vallejo, J (2007). Cognitive- behavioral group treatment for pathological gambling: Analysis of effectiveness and predictors of therapy outcome. Vol 17(5), 544–552 47Pallesen, S., , H.; Myrseth Arnestad, H., Laberg, J.C., Skutle, A., , E., Støylen, I.J., , G., & , F. (2007). Outcome of Pharmacological Treatments of Pathological Gambling A Review and Meta-Analysis. cology, Volume 27, Number 4 De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande kologiska behandlingsstudier, var det 5 som saknade kontrollgrupp, medan hälften, 11 av 22, av de psykologiska saknade kontrollgrupp. I sammanställningarna konstaterar man att de studier där kontroll- grupp saknas har större effekter. Ytterligare en brist är att många deltagare inte gått att nå för uppföljningar. I flera studier är det endast 50–av de som sökte behandling som följdes upp. För övriga vet man inte hur det gått. Den faktiska behandlingseffekten kan alltså vara mycket lägre än vad som rapporterats. Studierna från visar hur viktigt det är att personer med komorbida problem inte exkluderas från behandlingsstudier – de som har mest allvarliga problem, eller som har andra allvarliga komorbida problem, hoppar oftare av behandlingen och får oftare återfall. Det är alltså bättre att få behandling än att inte få någon, och kognitiv beteendeterapi, motiverande samtal och farmakologisk behandling är de mest lovande behandlingarna, åtminstone i de fall det rör sig om enbart ett spelberoende. Det finns få studier från . Det kanske beror på att det finns en utbredd upp- fattning om att det numera redan finns evidens för kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Det är dock tydligt att det verkligen behövs fler studier, förutom att metoderna som är fram- tagna behöver testas fler gånger i bättre studier, behöver man också studera skillnader för olika grupper av spelberoende personer, och genomföra längre uppföljningar med fler deltagare. 4.9.4Vård, behandling och annat stöd i I finns två behandlingshem som uteslutande behandlar spel- beroende. Behandling ges i form av s.k. inneliggande vård, vilket innebär att klienterna vistas runt . har behandlat spelberoende . Behandlingen är en kombination av kognitiv beteendeterapi (KBT) och 12-stegsmodellen (Minnesota- modellen). Upptagningsområdet är och övriga nordiska län- der. Behandlingen betalas av kommunernas socialtjänster, företag eller av klienterna själva. Man utför också kontraktsvård för Kriminal- vården. Behandlingen innehåller bl.a. gruppterapi, enskilda samtal, De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande deltagande i stödföreningsmöten, program för klientens familj med särskilda anhörigdagar, avslappning och meditation, samt råd- givning om skuldsanering. Efter avslutad behandling följs klienten . Målet med behandlingen är att klienten ska acceptera sitt beroende, acceptera beteendena ingående i spelberoende som något sjukligt, se sambandet mellan sin livssituation och sitt spelberoende, uppfatta kamratstödsträffar som en hjälp till att leva ett spelfritt liv och vidmakthålla de mötesrutiner som grundlagts under behandlingen, samt känna igen typiska återfallsbeteenden och kunna identifiera per- sonliga varningssignaler före återfall i gamla beteenden. Behandlingens utgångspunkt är att spelmissbruk kan betraktas som en primär sjukdom och att man med behandling kan bli kvitt drogen (spelandet) men inte den inneboende beroendemekanismen. Målet är därför att leva fri från spel, inte att vänja sig vid det. Behand- lingen inleds med ett motiverande skede som följs av struktur genom schemalagda aktiviteter innefattande kognitiv gruppterapi och indi- viduella samtal. En enkätunderökningar bland klienter som fullföljt behandlingen om deras uppfattning om sin situation före och efter behandlingen har gjorts. Enkäten besvarades av cirka hälften av de som skrivit in sig för behandling. Undersökningen visade att samtliga respon- denter var nöjda med behandlingsutfallet och hade erhållit en förbättrad livskvalitet.48 I en liknande undersökning bekräftas kli- enternas upplevelse av behandlingen och dess effekter som positiv.49 Båda undersökningarna visar att av de som deltagit i enkäten var av respondenterna spelfria vid undersökningstillfällena. i erbjuder både inneliggande vård och öppenvård och har hela som upptagningsområde. Öppen- vårdsprogrammet skiljer sig endast på det sättet att övernattning 48Kolmårdsmodellen – Kvalitativ studie av klienters utveckling på behandlings- hem 2000–2003, på uppdrag av behand- lingshem, 2004. 49Kolmårdsmodellen - en utvärdering /2008 av klienters utveckling på Behandlingshem . De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande inte sker på behandlingshemmet. Behandlingen baseras på kognitiv beteendeterapi (KBT) indelad i tre faser – kartläggning av pro- blemet, personliga strategier och ökad självkontroll i relation till spel, samt uppbyggnad av realistiska sociala handlingsplaner. Behandlings- hemmet startades av i . drivs behandlingshemmet av ett personalägt aktiebolag. Intervjuer med klienter om livssituation och spelande före och efter behandling50 visar att boendesituation, arbetssituation, psy- kisk hälsa och sociala relationer har förbättrats samt att det stora flertalet av de intervjuade är spelfria. Av en av utförd undersökning51 framgår att fanns i 14 behandlingshem som tog emot spelmissbrukare. Den huvudsakligen använda behandlingsmodellen var den s.k. 12-stegsmodellen. Alla behandlingshem i undersök- ningen utom ett tog också emot klienter med allehanda andra missbruks- och beroendeproblem. Nationella stödlinjen –hjälp per telefon Stödlinjen är en telefontjänst som bemannas och drivs av ett privat företag på uppdrag av . Telefonnumret till stödlinjen exponeras i de flesta spelsituationer svenska spelare kan komma i kontakt med. Stödlinjen tar emot samtal till enhetstaxa och är öppen alla vardagar –21.00 Av Statens folkhälsoinstituts rapport52 över Nationella stöd- linjens verksamhet åren 2002–2006 framgår att antalet inkomna samtal ökat från 2 754 till 12 2006, varav drygt hälften , samt att 1 177 av dess samtal besvarats och 5 2006. Ökningarna skedde framför allt 2003– 2005 då exponeringen av hjälplinjens telefonnummer ökade sam- tidigt som öppettider och bemanning utökades. 50Behandling på Game – Klienters självupplevda resultat av behandlingen, tillgänglig via 51Statens , Dnr 52-01-0201, tillgänglig via De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande Av de besvarade samtalen utgör 692 () respektive 1 077 (2006) stödsamtal, informationssamtal 288 (2002) respektive 662 (2006), samt uppföljningssamtal 71 (2002) respektive 337 (2006). Stödsamtal är samtal i vilka uppringare ber om hjälp. Uppföljnings- samtal är ett samtal i vilket någon som tidigare ringt för hjälp behöver ytterligare stöd, t.ex. efter ett återfall i spel. Informations- samtal är samtal i vilka endast efterfrågas information om vart man som spelare eller anhörig kan vända sig. En genomsnittligt stödsamtal är oförändrat över tiden , samtal med information , medan uppföljnings- samtal ökat i längd . utgjorde drygt 2 000 samtal bus- ringningar eller annars oidentifierade samtal. Detta antas beror på att det är möjligt att ringa det kostnadsfria telefonnumret även från mobiltelefon och att telefonnumret sam- tidigt började tryckas på alla lotter, tipskuponger m.m. Det mycket stora antalet busringningar är påfrestande för den personal som bemannar stödlinjen och utgör också ett hinder för seriösa samtal som inte kan besvaras. Antalet busringningar är större än antalet seriösa samtal. Av de spelare som ringt stödlinjen var män och kvinnor . 2006 hade andelen män ökat till och kvinnor minskat i motsvarande mån. Skillnaden förklaras med att det är vanligare att män har riskabla spelvanor än att kvinnor har det. Så gott som samtliga som ringt stödlinjen är i åldrarna 18–, ca två tredjedelar av uppringarna är i åldrarna 18–34. Antalet samtal från spelare i högre åldersgrupper har minskat –2006. Mycket anmärkningsvärt är at bland de spelare som ringt stödlinjen är så stor andel som i åldrarna 15–(2006). utgjorde spelautomater och nätpoker det huvudsakliga spelet för två tredjedelar av alla de spelare som ringde.