sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Om momsfrågan skulle få en formell lösning skulle varje misstanke om snedvridning kopplat till moms kunna avskrivas. Innan denna lösning är på plats är momsfrågan att betrakta som något som snedvrider konkurrensen. Det finns stora brister i särredovisningen av folktandvården och transparensen i den tillgängliga redovisningen. Landstingen kan eller vill inte särredovisa kostnader och intäkter för respek- tive verksamhetsområde inom tandvården, dvs. barn- och ung- domstandvård, abonnemangstandvård, vuxentandvård och specialisttandvård. Detta skapar problem vid en jämförelse mellan offentlig och privat tandvård och skapar också problem Förklaringarna till bristerna i särredovisning är sannolikt flera. En huvudförklaring är att folktandvården har en verksamhet som är blandad. Å ena sidan bedrivs folktandvården i klassisk förvaltningsform, dvs. med fastställd budget, anpass- ning till landstings ekonomisystem etc. Å andra sidan skall folktandvården agera som en aktör på en konkurrensutsatt marknad. Att kombinera dessa två roller kan naturligtvis vara svårt men ursäktar inte grundläggande krav på särredovisning och marknadsmässighet i den ekonomiska hanteringen. Landstingsersättningen till folktandvården för folktandvårds- specifika kostnader handlar om mångmiljonbelopp och är där- för ett, ur konkurrenssynpunkt, intressant område. Privattand- läkarnas uppfattning är att det förekommer subventioner i inte obetydlig omfattning. Ett landsting kan för folktandvården välja att avskriva ett uppkommet underskott efter ett verksamhetsår eller att låta folktandvården medföra uppkomna underskott in i nästkommande verksamhetsår. Det kan därmed vara möjligt för ett landsting att på andra sätt hämta in ett av folktandvården orsakat underskott inom andra verksamheter eller via intäkts- ökningar, exempelvis skattehöjningar. Omvänt kan ett över- skott inom folktandvården intecknas för annan verksamhet inom ett landsting och därmed förlorar folktandvården möjlighet att medföra överskott. Förutom, att i första hand vara ett system för friska patienter, bidrar abonnemangstandvården till att komplicera särredovis- ningen. Också denna del av tandvården bör särredovisas för att utröna om systemet är självbärande. Risken finns att vanlig vuxentandvård (per åtgärd) finansierar abonnemangstand- vården eller vice versa, dvs. korssubventionering mellan två system. Enligt de uppgifter Privattandläkarna har tas prissättningen fram genom s.k. skuggdebitering. Det betyder att premierna är satta efter den vanliga prislistan. Om den prislistan inte har en tillräckligt hållbar grund, dvs. en bra särredovisning och kostnadstäckning, överförs felaktigheter också till nivån på premierna. Möjligheterna att närmare analysera konkurrensförhållandena mel- lan privata och offentliga aktörer på tandvårdsmarknaden försvåras av att transparensen i landstingens redovisning av folktandvårdens intäkter och kostnader är för låg. Innan redovisningen blir tydligare är det mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena. Utredningen anser därför att tydligheten i landstingens bokföring bör öka. Även har fört fram detta förslag.TPF13FPT Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Dessutom skulle staten vid en tandvårdsreform ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. Utredningen anser att ökade subventioner av tandvårdskost- naderna bör bli subventioner av patienternas priser och inte av producenterna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än det varit utan en subvention. Utan en mer välfunge- rande marknad finns en risk för att en ökad offentlig subvention istället blir kostnadsdrivande. Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kostnader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Tandvårdsmarknaden fungerar inte perfekt men det är få marknader som gör det. Som beskrivits ovan är det svårt att reglera en marknad till effektivitet. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens. Ambitionen bör så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktions- sätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument mot att använda någon form av prisreglering för att hantera marknads- misslyckandena. Huvudalternativet bör istället vara att skapa mer välfungerande marknader. Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Studier visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna.TPF14FPT 13TP PT (2004). 14TP PT (2004). Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården och dess olika verksamhetsgrenar bör skärpas. För att kunna klarlägga om det förekommer offentliga subventioner av folktandvården eller inte måste transparensen öka. 7Modeller för ersättning av tandvård Detta avsnitt ger en övergripande bild av olika metoder att ersätta vårdgivarna för den tandvård som de utför. Det ges både en över- blick av egenskaperna enligt teorin och hur ersättningssystem ser ut i praktiken i olika länder. Det operativa målet i tandvården är att varje patient får rätt behandlingsnivå och att vårdgivarna skall få betalt så mycket att det motsvarar kostnaden för att producera vården men inte ger utrymme för onormalt höga ersättningar. För att nå rätt behand- lingsnivå är det viktigt att vare sig vårdgivare eller patienter har incitament som snedvrider tandvårdskonsumtionen. Vårdgivarna bör ersättas på ett sådant sätt att önskvärt beteende belönas och icke-önskvärt beteende motverkas. För tandvård kan det sägas finnas tre olika huvudalternativ för att ersätta vårdgivarna: fast lön, styckeprisersättning eller en fast summa per patient (capitation). Detta avsnitt ger en övergripande bild av vad som karaktäriserar olika former av ersättningssystem. Incitamenten för såväl patienter som vårdgivare påverkas av hur ersättningssystemet ser ut. Det finns ett antal problem som kan uppstå i olika ersättningssystem. De angivna problemen uppstår i olika grad i de skilda ersättningssystemen, vilket beskrivs närmare i de följande avsnitten. Moralisk hasard – Om patienterna inte själva betalar den fulla kostnaden för sin tandvård skapas incitament för patienterna att överkonsumera vård. Ju mindre de betalar själva desto mindre måste patienterna känna konsekvenserna av sina hand- lingar och deras beteende kan därmed förändras. Modeller för ersättning av tandvård detta problem är avgörs av hur mycket efterfrågan påverkas av ett förändrat pris. Skevt urval – Patienterna vet mer som sig själva än vad en eventuell försäkringsgivare gör. Om olika risktyper erbjuds samma försäkringspremie så kommer främst de med hög risk att teckna försäkringen. Detta leder till att försäkringspremien drivs upp och därmed förvärrar problemen med skevt urval. Egenavgift och självrisk är potentiella lösningar på detta problem. Patientselektion – Försäkringsgivarna vill framförallt ha kunder med låg risk om de inte fullt ut får variera individens premie efter dennes risk. som tillåts variera efter risk är en lösning på detta problem. Kostnadsdrivande – Om individen inte betalar den fulla kost- naden för tandvård och det inte är vårdgivaren som är försäk- ringsgivare kommer det att finnas inslag av tredjeparts- finansiering. Vid en ren tredjepartsfinansiering har varken vårdgivarna eller patienterna incitament att hålla nere kost- naden. Deras privata kostnad är noll medan kostnaden för sam- hället är större än noll. Ett sätt att minska problemen är att vårdgivarna står för försäkringen, då det innebär att de ges incitament att hålla nere konsumtionen. Det är dock möjligt att det i stället uppstår risk för underkonsumtion. Utbudsstyrd efterfrågan – På grund av att vårdgivaren har ett informationsövertag kan denne styra hur mycket och vilken typ av tandvård som patienterna efterfrågar. Därigenom konsumerar patienten mer eller en annan vård än nödvändigt. Ett tänkbart ersättningssystem är att försäkringsgivarna anställer alla vårdgivare och ger dem en fast lön oberoende av hur många patienter de behandlar. Då har vårdgivarna inte incitament att skapa sin egen efterfrågan. Det kan däremot uppstå andra problem med framförallt vårdgivarnas effektivitet och deras ambition att ge kvalitativ vård. Av detta skäl och då hälften av tandvårdspersonalen i verkar i den privata sektorn anser utredningen att det är ett föga realistiskt alternativ att det offentliga skulle anställa alla vårdgivare. Modeller för ersättning av tandvård Styckeprisersättning innebär att vårdgivaren ersätts för varje åtgärd som denne utför, vilket innebär att ju fler åtgärder en vårdgivare utför desto högre ersättning får denne. Detta ersättningssystem är lämpligt när det är svårt att bestämma hur mycket som skall produ- ceras och vilken kvalitet produkterna har. Detta system löser i stor utsträckning problem med moralisk hasard, skevt urval, patient- selektion och underbehandling. Styckeprissättning används ofta inom tandvården eftersom det är lättare att garantera kvalité med detta system.TPF1FPT Styckeprissättning används dock inte särskilt mycket i andra delar av hälsosektorn. Detta beror på att styckeprissättning anses öka kostnaderna jämfört med en ersättning per patient. En efterfrågan som är skapad av producenterna kommer från en vilja att öka intäkterna från den nuvarande nivån. Det kan bero på brist på patienter i förhållande till antalet vårdgivare men också en önskan att ta ut högre vinst på samma patientunderlag. Istället för att byta bransch eller upptagningsområde skapar i stället vårdgiva- ren ny efterfrågan hos de patienter denne har. Detta innebär att patienter konsumerar mer tandvård än vad de behöver och att den som betalar för denna tandvård betalar för mycket till vårdgivarna i förhållande till det vårdbehov som finns. Det går inte utifrån de empiriska undersökningar som gjorts av efterfrågestyrt utbud på tandvårdsmarknaden att dra några klara slutsatser om detta före- kommer eller inte.TPF2FPT Den totala kostnaden för tandvården beror dels på den volym som konsumeras, dels på priset. Styckeprisersättning är kostnads- drivande när det gäller båda dessa variabler. Tandvårdsmarknaden fungerar inte tillräckligt bra främst beroende på kundernas låga rörlighet mellan olika vårdgivare och den ojämnt fördelade informationen. Detta innebär att vårdgivarna både kan styra patienternas efterfrågan och sätta högre priser än på en marknad med perfekt konkurrens. Ett sätt att minska risken för kraftiga kostnadsökningar både när det gäller volym och pris är att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt. Detta kan göras genom att stärka efterfrågesidan 1TP PT Grytten (2005). 2TP PT m.fl. (2004). Modeller för ersättning av tandvård genom exempelvis bättre tillgång på opartisk information. Ett tänkbart alternativ för att hantera vårdgivarnas makt över prissätt- ningen är någon form av prisreglering, se avsnitt 6. 7.4Ersättning per patient (capitation) Ett ersättningssystem kan bygga på att vårdgivaren får en viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför på patienten. Den stora fördelen med detta ersättningssystem är att det inte ger vårdgivarna ekonomiska incitament att över- behandla patienterna. Dessutom innebär det mer förutsägbara tandvårdskostnader för patienter och staten. Huvudproblemet med capitation är emellertid risken för skevt urval, patientselektion och underbehandling.TPF3FPT Grytten pekar också på att de administrativa kostnaderna för capitation kan vara höga och att det är svårt att kontrollera kvalitén på vården. I länder som har relativt låg befolk- ningstäthet kan det också vara svårt att i vissa områden få tillräck- ligt många patienter. Enligt en litteraturöversikt av empirisk forskning från m.fl. har ersättning per patient bl.a. följande effekterTPF4FPT: Tenderar att minska kariesförekomsten på lång sikt. Minskar antalet utförda konserverande behandlingar. Ökar den förebyggande vården. I den allra enklaste formen av ersättning per capitation betalas vårdgivarna en fast summa per patient oavsett patientens tandhälsa. Om antalet patienter hos varje vårdgivare är tillräckligt stort så sker en riskspridning. Hur stort antalet patienter behöver vara beror på spridningen i patienternas vårdbehov. Ju större spridning desto fler patienter krävs för att nå riskspridning. Om vårdgivarna får lika mycket betalt för patienter med olika behandlingsbehov får de starka incitament att endast ta hand om patienter med litet behandlingsbehov. En enskild vårdgivare har i genomsnitt 1 000– 1 500 patienter. Detta innebär att förekomsten av större vårdbehov kan slå hårt mot en vårdgivares ekonomi om denne endast får ett enhetligt fast belopp per patient. En liten andel av befolkningen har mycket höga kostnader, har en vårdkostnad över 3TP PT Grytten (2005). 4TP PT m.fl. (2006). Modeller för ersättning av tandvård , genomsnittskostnaden är i denna grupp ca . En enskild vårdgivare skulle därmed påverkas mycket ekonomiskt av att få ett fåtal fler högkostnadspatienter. Om en enskild vårdgivare har tio istället för sju sådana högkostnads- patienter skulle det innebära en ökad kostnad på . En lösning på problematiken med patientselektion kan vara att fördela patienter slumpmässigt. Då försvinner emellertid patienter- nas fria val av vårdgivare och det kan fortfarande, med en sådan lösning, vara svårt för enskilda vårdgivare att hantera risken för högkostnadspatienter. För att minska både problemet med patientselektion och under- behandling används ofta riskberoende ersättningsbelopp, dvs. att summan per individ varierar beroende på individens risk. För att kunna variera beloppet beroende på risk krävs att det finns identifi- erbara indikatorer gällande patienten som vårdgivaren inte själv kan påverka. Det är dock svårt att finna sådana indikatorer. GryttenTPF5FPT menar att nivån på munhälsa inte kan användas som indikator eftersom vårdgivarna då skulle lockas att överdriva patienternas hälsoproblem för att få en högre ersättning per patient. Vid en riskgruppsindelning kan det bli problematiskt att hantera den grupp som har höga förväntade kostnader. Om priset för deras avtal sätts efter kostnaden kan det vara svårt för personerna själva att finansiera lika stor andel av sina tandvårdskostnader som dem med lägre risk. Avtal för denna grupp kan därmed reduceras till att bli en teoretisk möjlighet snarare än ett verkligt alternativ. En ökad statlig subventionering av grupper med höga förväntade kostnader ökar riskerna för överkonsumtion av tandvård. Det är möjligt att konstruera ersättningssystem som kombinerar styckeprisersättning och capitation. Ett exempel på ett sådant är där stödet från den offentliga tandvårdsförsäkringen utgår i form av en fast summa per person medan patienterna får betala en kostnad som varierar efter vilka åtgärder som är nödvändiga. 5TP PT Grytten (2005). Modeller för ersättning av tandvård SOU 2007:19 Olika former av capitation Patienter och stat betalar en specifik summa per ment att välja ut de patienter som har en om patienten har makt. Patienter och/eller staten avgifter beroende på risk Staten betalar en specifik ment att verka före- per utförd åtgärd finns 7.5Olika ersättningssystem i praktiken I detta avsnitt beskrivs ersättningssystemen i EU-länderna samt mer utförligt för . 7.5.1Ersättningssystem i olika länder Olika länder har olika system när det gäller att via försäkrings- lösningar minska osäkerheten i invånarnas tandvårdsutgifter. Det kan sägas finnas två huvudmodeller, de som är baserade på det offentliga och de som är baserade på obligatoriska försäkringar i icke-offentliga institutioner (tabell 7.2). En annan skiljelinje mellan olika ersättningssystem går mellan universella och selektiva tand- vårdsstöd. SOU 2007:19 Modeller för ersättning av tandvård Ersättningssystem i olika länder Offentligt i sin natur och begränsat till en viss grupp. Offentligt i sin natur och som kan kombineras med privat försäkring med inkomsttak. som kan kombineras med privat försäkring utan inkomsttak. , , Luxemb., Källa: (2004). Styckeprisersättning är det klart dominerande sättet att ersätta vårdgivare. När det gäller graden av frihet att sätta priser och patienternas egenavgifter är det stora variationer mellan länderna. I de flesta länder är den tandvård som patienterna betalar helt själva inte prisreglerad, här avviker dock , och . När det offentliga eller obligatoriska försäkringar delfinansierar tandvården så finns som regel någon form av pris- kontroll, här är och undantag. Brittiska Denplan och NHSTPF6FPT är intressant att studera eftersom det där finns en stor privat aktör som erbjuder tandvård till fast pris samt att landet reformerat det offentliga tandvårdsstödet. Denplan har 1,3 miljoner patienter hos över 6 000 vårdgivare (1/3 av vårdgivarna). Det som erbjuds är inte försäkringar utan avtal med vårdgivarna. Innan en patient kan teckna ett avtal inom Denplan måste patientens tandläkare bedöma tandhälsan. Avgiften sätts efter dennes nuvarande tandhälsa och revideras på årlig basis. Vårdgivarna använder 5 olika riskgrupper. 6TP PT Detta avsnitt bygger på uppgifter från brittiska och . Modeller för ersättning av tandvård produkter med varierande täckningsgrad, patienterna kan välja att teckna avtal som endast täcker akuttandvård eller avtal som omfattar all bastandvård. Vårdgivarna väljer själva vilka avgifter de skall ta ut för olika riskgrupper. Denplan uppger att det genomsnittliga patientpriset är £15 () för ett avtal som ger bastandvård men inte tandvård som kräver specialistkompetens, implantat och laborato- rieavgifter. Denplans abonnemang är knutna till en vårdgivare, så om en patient vill byta vårdgivare så måste hon eller han genomgå en ny undersökning innan de kan börja hos denne. Det är viktigt att beakta att man med Denplan kan gå två gånger till tandläkaren och två gånger till tandhygienisten . I kan vårdgivare välja emellan att ta emot patienter inom ramen för det offentliga sjukvårdssystemet, NHS, eller utanför. NHS har från förändrat sitt taxesystem till att innehålla endast tre olika åtgärdspriser för patienterna: 1.£15,50 () för något som liknar behandlingspaket 2 i dagens tandvårdsstöd, dvs. en undersökning och en före- byggande åtgärd. 2.£42,40 () för tandhälsobesök samt sådant som lagningar, fyllningar och utdragningar. 3.£189 () för allt som ingår i ovan samt mer komplexa åtgärder som kronor och bryggor. Implantat ingår dock inte. Om en patient behöver mer behandling inom samma avgiftsklass kommer detta att vara avgiftsfritt. Vårdgivarna kommer enligt det nya ersättningssystemet få betalt beroende på hur många åtgärder, s.k. Unit of Dental Activity (), de utför. För grupp 1 är det en, för grupp 2 är det tre och för grupp 3 är det tolv stycken. Det innebär att vårdgivarna fortfarande kom- mer att få en högre ersättning ju fler och dyrare åtgärder de utför. Det finns stora kapacitetsbrister inom NHS eftersom efterfrågan vida överstiger utbudet. Den brittiska regeringen hoppas att glesare besöksintervall än tidigare skall fri- göra kapacitet och att det nya avgiftssystemet skall göra det mer attraktivt för tandläkare att ansluta sig till NHS. Dessutom syftar reformen till att uppmuntra till mer förebyggande vård genom att ge vårdgivarna incitament att ta emot fler patienter. Den brittiska tandläkarorganisationen (BDA) menar emellertid att det nya avgiftssystemet kommer att göra det mindre lönsamt att Modeller för ersättning av tandvård ansluta sig till NHS. De ser ökade problem med köer till NHS med det nya ersättningssystemet. BDA pekar på att vissa åtgärder kommer att vara förlustgivande eftersom det bara finns tre avgifts- klasser. Dessutom menas att skillnaden när det gäller de vård- styrande egenskaperna inte är särskilt stora mellan det nya och det gamla ersättningssystemet, det handlar fortfarande om en stycke- prisersättning. 7.5.2Ersättningen till vårdgivare i I används alla tre typer av ersättningssystem som redovisats ovan. De som är anställda inom folktandvården får en fast månads- lön oavsett hur många de behandlar, från den offentliga tandvårds- försäkringen betalas tandvårdsersättning ut både i form av styckeprisersättning och i form av ersättning per patient. Den dominerande ersättningen till vårdgivare från tandvårdsstödet och patienter är i form av styckeprisersättning. Ersättning från tandvårdsstödet betalas som en viss summa per åtgärd beaktat olika karensregler. Eftersom det råder fri prissättning varierar patienter- nas kostnad med vårdgivarnas pris. infördes ett högkostnadsskydd avseende protetik för dem som fyller minst det år då vården ges (65+reformen). Det är viktigt att dra lärdom av erfarenheterna av reformen, efter- som konstruktionen tydligt visar på kontrollsvårigheterna med ett styckeprisbaserat högkostnadsskydd. Kostnaderna för 65+reformen blev nästan högre än vad regeringen prognostiserade. menar i en gransk- ningsrapport att regeringen underskattat efterfråge- och behand- lingsinriktningen som följde av reformen, dvs. de dynamiska effekterna, och att kostnadsberäkningarna inte tagit tillräcklig hän- syn till konsekvenserna av utökningen av gruppen inom högkost- nadsskyddet från till och äldre.TPF7FPT anser att konstruktionen av 65+reformen inne- burit en mycket svårkontrollerad utveckling genom sin blandning av svag reglering och ofullständigt fungerande marknad. 7TP PT (2006). Modeller för ersättning av tandvård heten pekar på ett antal bristande förutsättningar för kostnads- kontroll: 1.Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienten att hålla tillbaka efterfrågan när patienten kommit över karensbeloppet. 2.Ofullständig konkurrens mellan vårdgivare och mellan leverantörer av material – Detta leder till högre priser än vid bättre fungerande konkurrens. 3.Vid fri prissättning fungerar inte prisreglering av behandlingen så att tandvårdsersättningen också motsvarar det pris patienten betalar – Genom att endast ersättningen från staten regleras har patienternas priser varierat. 4.Förhandsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig – anser att normering av vad som skall räknas som nödvändig tandvård inte är tillräckligt tydlig. 5.Förhandsprövningen avgör inte om priset är skäligt utan det gör i respektive landsting – Variationerna i landstingens priser för olika åtgärder är stor. menar att högkostnadsskyddet för äldre innehåller sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns en betydande risk för en fortsatt kostnadsökning. Man anser även att förhands- prövningarna inte på något avgörande sätt kunnat påverka behand- lingens inriktning eller bestämma patientens pris för behandlingen. har inte haft tillräckligt stöd i lagstiftningen och praxis för att kunna bedöma vad som är nödvändig tandvård och vad som är skäligt pris. pekar även på att staten har svaga styrinstrument eftersom priser och taxor ligger utanför statens kontroll med risk för att stödet därmed blir kostnads- drivande. Ersättning per patient (capitation) Vid sidan av den dominerande styckeprisbaserade ersättningen inom dagens tandvårdsstöd finns även en capitationsbaserad ersätt- ningsform, ersättning till abonnemangstandvård.