sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Vidare anges att utredningen även får analysera och beräkna andra nivåer på stödet. Utredningen har i tidigare delbetänkande analyserat och kostnadsberäknat fyra alternativ, varav utredningen förordade ett alternativ där ersättning lämnas av tandvårds- kostnader och av kost- nader som överstiger . De två alternativ som lämnas skiljer sig åt i graden av skydd mot höga kostnader. Alternativen skiljer sig även åt vad gäller de beräknade totala statliga kostnaderna. Redovisningen av kostnads- beräkningar och analyser av de ekonomiska konsekvenserna lämnas i avsnitt 19. Utredningen menar att en hög kostnad bör anses vara en kost- nad på en sådan nivå att en minoritet av patienterna träffas. Defini- tionen av hög kostnad bör vidare utgå från en bedömning av hur stora kostnader som de flesta patienter i normalfallet kan finansiera utan större problem. Som framgår av avsnitt 4 har av patienterna årliga tandvårdskostnader som är högre än . Självfallet finns stora individuella variationer, men generellt sett kan antas att kostnader för många patienter kan vara svårt finansiera utan hinder. Detta gäller särskilt i de fall där kostnaden uppstår oplanerat. Utredningen har därför valt att utforma förslagen till skydd mot höga kostnader med utgångs- punkt från denna kostnadsnivå. Därefter har en högre nivå definie- rats, 15 000 respektive , för att kunna ge ett skydd mot extremt höga kostnader. Den övre gränsen syftar till att skydda det fåtal patienter som får en kostnad som är mycket svår att bära för de flesta, dvs. extremt höga kostnader. De olika alter- nativen ger i olika grad ett skydd mot kostnader i olika kostnads- intervall. I avsnitt 19 ges en närmare redogörelse för de fördel- Ett skydd mot höga kostnader ningsmässiga konsekvenserna av de olika alternativen och jäm- förelser med det befintliga tandvårdsstödet. Flera remissinstanser påpekar att många patienter inte kommer att få del av skyddet mot höga kostnader eftersom de inte kommer att ha årliga tandvårdskostnader som överstiger . Ut- redningen anser dock att skyddet mot höga kostnader skall vara just ett skydd mot kostnader av en viss storlek för att tydliggöra prioriteringen från statsmakternas sida om att ge ett ekonomiskt stöd till de mest drabbade patienterna. För de flesta patienter är höga tandvårdskostnader något som inträffar en eller några få gånger i livet. Skyddet mot höga kostnader bör utformas så att patienten ges ett ekonomiskt stöd . Bedömningen av graden av skydd bör också ske mot bakgrund av att de flesta patienter inte har höga tandvårdskostnader i följd. I sammanhanget bör påminnas om den andra delen av det nya tandvårdsstödet, tandvårdschecken, som innebär en ersättning som ges till alla patienter varje eller . Förslaget till karens- belopp och ersättningsnivåer är utformat i syfte att skydda mot höga och extremt höga kostnader, inte i syfte att lämna ett gene- rellt bidrag till tandvårdskostnader. Inkomsterna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättnings- nivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekono- miska hindren för att få tandvård helt utraderas. Utredningen menar dock att det inom ramen för ett generellt system är omöjligt att konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. För dem med allra lägst inkomster är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tandvård via . Ju lägre karensbeloppet sätts, desto fler personer får del av sub- ventionen och desto högre blir kostnaden för staten. Om fler personer får del av subventionen och många personer har tandvårdskostnader strax under karensbeloppet ökar potentialen för dynamiska effekter, dvs. att patienter förändrar sin tandvårdskonsumtion och rör sig över karensnivåerna. Högre ersättningsgrader ger ett ökat skydd mot höga kostnader som ligger över karensbeloppen. ger en sådan modell trösklar i systemet som medför ökade potentiella risker för oönskade kost- nadsökningar för staten. Ett skydd mot höga kostnader Ett skydd mot höga kostnader måste konstrueras på ett sådant sätt att det ger ett tillräckligt stöd för att möjliggöra för fler pati- enter med höga tandvårdskostnader att få tandvård. Det skall minska kostnaderna för patienterna så mycket att ekonomin för det stora flertalet inte innebär ett hinder att få erforderlig tandvård. måste hänsyn tas till det statsfinansiella utrymmet och riskerna för oönskade dynamiska effekter. Om inte det sistnämnda kan kontrolleras finns en risk för att nödvändig kontroll över statens utgifter inte säkerställs, vilket kan tvinga fram försämringar och äventyra stabiliteten i tandvårdsstödet. Båda alternativen ger enligt utredningens bedömning ett rimligt skydd mot höga och extremt höga kostnader, men det finns dock vissa skillnader. Huvudalternativet ger i samtliga kostnadslägen det bästa skyddet mot höga kostnader. En närmare redovisning av de fördelningsmässiga konsekvenserna framgår av avsnitt 19. Avsikten med skyddet mot höga kostnader i det nya tandvårds- stödet är att göra kostsam tandvård mer ekonomiskt tillgänglig, vilket i sig förväntas medföra en ökad tandvårdskonsumtion. Utformningen av den ekonomiska ersättningen måste dock göras på ett sådant sätt att de kostnadsdrivande effekterna kan kontrol- leras. Detta är viktigt särskilt mot bakgrund av erfarenheterna av 65+reformen. I bedömningen av de olika alternativen lägger utred- ningen därför stor vikt vid de potentiella dynamiska effekterna. Till att börja med är det av stor vikt vid utformningen av ersätt- ningsmodellen att patienten alltid betalar en viss andel av tand- vårdskostnaden själv, så att valet av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten. Detta är förklaringen till att det inte i något intervall i de av utredningen förslagna alternativen skall vara en statlig ersättning eller . En ersättningsgrad är visserligen på en så pass hög nivå att det inte kan anses till fullo begränsa de kostnadsdrivande effekterna. För att uppnå ett tillräckligt skydd mot de allra högsta kostnaderna är det dock nödvändigt med en ersättningsgrad på en sådan nivå. Såvitt avser ersättningsgraden i intervallet från karensbeloppet på till gränsen för den högre ersättningsnivån anser utredningen att en ersättning är en väsentlig sub- Ett skydd mot höga kostnader vention, som kommer att medföra att tandvård i de angivna kost- nadsintervallen blir ekonomiskt tillgänglig för många patienter. Skillnaden i de båda alternativen består i nivån för den högsta beloppsgränsen, 15 000 respektive . Utredningen vill framhålla att alternativet med ger betydande förbätt- ringar för patienter med höga tandvårdskostnader jämfört med dagens system. medger detta alternativ goda möjligheter att hantera de kostnadsdrivande effekterna, vilket gör att graden av reglering inte behöver bli lika omfattande i detta alternativ som i ett mer generöst alternativ. En ersättning, enligt huvudalternativet, redan från kostnader ger enligt utredningens bedöm- ning betydligt större risker för omfattande dynamiska effekter än alternativet med . Orsaken är dels att antalet pati- enter med tandvårdskostnader i intervallet 15 000–är relativt stort, dels att det krävs färre tandvårds- åtgärder att nå kostnader om , vilket gör att ett stort antal patienter bedöms kunna öka sin tandvårdskonsumtion till denna nivå. Detta innebär att det i huvudalternativet ställs högre krav på styrningen av volym- och prisutvecklingen än i sidoalterna- tivet. Huvudalternativet är det som anges i utredningens tilläggs- direktiv, varför detta alternativ är grunden för de författnings- förslag som lämnas och utgångspunkten för kostnadsberäkning- arna. För att säkerställa god kontroll av de ökade risker för kost- nadsdrivande effekter som detta alternativ medför, lämnar utred- ningen förslag som syftar till att mer effektivt styra pris- och volymutvecklingen. Skärpningen är i linje med de principförslag som lämnades i delbetänkandet SOU 2006:71 och avser främst beräkningen av tandvårdsersättningen, se avsnitt 14.2, samt defini- tionen av den ersättningsberättigande tandvården, se avsnitt 11. Det är viktigt att påpeka att de karensnivåer som utredningen presenterar baseras på dagens prisnivåer. Det innebär att eventuella prisökningar kan komma att innebära att fler patienter når över karensnivåerna om de behålls oförändrade. För att säkerställa att omfattningen av de statliga utgifterna för skyddet mot höga kost- nader är oförändrad anser utredningen att karensbeloppen löpande bör ses över. Eftersom skyddet mot höga kostnader baseras på referenspriserna är det lämpligt att beloppsgränserna för tand- vårdsersättning ses över och vid behov revideras på motsvarande sätt, för att följa referenspriserna, se avsnitt 11. Ett skydd mot höga kostnader 14.2Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader Utredningens förslag: Patientens kostnad för ersättningsberät- tigande tandvård skall beräknas enligt referenspriset för den utförda åtgärden. Kostnaden för åtgärden skall dock högst beräknas till det pris som vårdgivaren begärt för den. Tandvårdsersättning skall inte lämnas för sådan tandvårds- kostnad som finansierats genom tandvårdschecken. Tandvårds- ersättning skall inte heller lämnas för tandvård som omfattas av avtal om abonnemangstandvård. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: I delbetänkandet föreslog utredningen ett ersättningssystem med referenspriser där den statliga ersättningen beräknas på av staten fastställda priser per åtgärd. Detta skulle innebära att ersättningen skulle bli densamma oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen. Förslaget att tandvårdsersättning inte skall lämnas för tandvård som omfattas av avtal om abonnemangstandvård är nytt i förhållande till del- betänkandet. Remissinstanserna: menar att det finns en risk för att patienterna uppfattar att det är av den egna tandläkarens pris som kommer att ersättas vilket kan leda till missförstånd och pedagogiska problem. Skälen för utredningens förslag: Som utredningen redovisat i del- betänkandet kan ett ersättningssystem där de enskilda vårdgivarnas pris ligger till grund för den statliga ersättningen inte förenas med fri prissättning. Detta eftersom vårdgivares prishöjningar per automatik skulle leda till höjd statlig ersättning samt att patienter hos vårdgivare med högre pris skulle få en högre statlig ersättning än patienter hos vårdgivare med lägre pris. Utredningen ansåg dock att den fria prissättningen skulle behållas och föreslog därför ett system med referenspriser där den statliga ersättningen skulle beräknas på av staten fastställda priser för varje åtgärd. Utred- ningen menade vidare att användningen av referenspriser skulle innebära att ersättningen skulle bli densamma oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen vilket skulle ge patienterna inci- tament att välja en vårdgivare med lägre pris. Utredningen vidhåller denna uppfattning, men vill peka på ett möjligt problem, eftersom en sådan utformning kan leda till att en Ett skydd mot höga kostnader patient i vissa fall kan komma att få mer ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vad han eller hon har betalat för sin behandling. Detta eftersom en vårdgivare kan sänka priset på en behandling när patienten nått karensbeloppet och då kan erbjuda patienten gratis tandvård. Utformningen av skyddet mot höga kostnader där statlig ersättning lämnas av kostnader innebär enligt utredningens bedömning en icke försumbar risk för att sådana effekter uppstår. Utredningen menar att detta är en orimlig konsekvens och före- slår därför att patientens kostnad för ersättningsberättigande tand- vård skall beräknas enligt referenspriset för den utförda åtgärden. Kostnaden för åtgärden skall dock högst beräknas till det faktiska pris som vårdgivaren begärt. Detta innebär att om en vårdgivare har ett lägre pris för en behandling än referenspriset är det vårdgivarens pris som ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen. I de fall en vårdgivare har ett högre pris än referenspriset är det referenspriset som ligger till grund för beräkningen av tandvårds- ersättning. En konsekvens av detta är att en vårdgivare med ett lågt pris får lägre ersättning från staten och att beräkningen av tand- vårdsersättningen inte blir lika enkel för patienten att förstå. Utredningen menar dock att det är viktigare att patienten alltid står för en viss del av kostnaden själv, detta för att dämpa kostnads- drivande effekter, särskilt med en ersättningsgrad på från beloppsgränsen . Det kommer dock finnas incitament för vårdgivare att hålla nere priserna, eftersom patienten alltid kommer att betala en viss proportionell andel av kostnaden för tandvården. En patient som går till en vårdgivare med lägre priser kommer alltså att betala mindre för sin tandvård än om han eller hon går till en dyrare vård- givare. Tandvård som betalas med tandvårdscheck Tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader syftar till att sänka patientens kostnader. En kostnad som staten redan sub- ventionerat bör således inte omfattas. Utredningen föreslår därför att den tandvårdskostnad som finansierats genom tandvårds- checken inte skall ingå i beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. En motsatt lösning hade inneburit att staten hade givit en subvention på subventionen, vilket inte vore Ett skydd mot höga kostnader Innebörden av detta är att checkens belopp inte ingår i beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kost- nader. En kostnad utöver detta som uppstått vid behandling i sam- band med checkens nyttjande ingår dock i beräkningen. Tandvård som omfattas av abonnemangsavtal Tandvård som omfattas av abonnemangsavtal ersätts på andra grunder av staten än den styckeprisbaserade ersättningen inom ramen för skyddet mot höga kostnader. Abonnemangstandvården ersätts enligt utredningens förslag genom tandvårdschecken, vilket är ett fast belopp beräknat per patient och år. Med detta följer att vårdgivaren skall lämna den tandvård som patienten behöver och som omfattas av abonnemangsavtalet till den angivna fasta ersätt- ningen, som finansieras av både staten och patienten. Den statliga ersättningen till abonnemangstandvård är en s.k. capitationser- sättning där ersättningen per patient utgår med samma belopp oav- sett omfattningen av den faktiskt utförda vården. Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkande finns det olika för- och nackdelar med de båda sätten att finansiera tandvård. Båda modellerna kommer att finnas som olika delar av det nya tandvårdsstödet och utredningen anser att det är viktigt att renodla modellerna och tydliggöra skillnaderna mellan dem. Skyddet mot höga kostnader baseras på ersättning per utförd åtgärd. Tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemangsavtal ersätts enligt utredningens förslag genom tandvårdschecken, vilket är ett fast belopp per patient och år oavsett hur mycket tandvård som patienten får. Sådan tandvård är alltså ersatt på andra grunder och skall därmed inte sammanblandas med det styckeprisbaserade skyddet mot höga kostnader. Tandvård som omfattas av ett abon- nemangsavtal omfattas således inte av beräkningen av tandvårds- ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Tandvård som pati- enten får och som inte omfattas av patientens abonnemangsavtal omfattas dock av skyddet mot höga kostnader. Abonnemangs- avgiften kan dock inte tillgodoräknas i beräkningen av tandvårds- ersättningen inom skyddet mot höga kostnader, utan beräkningen för den tillkommande tandvården sker uteslutande för den delen. Ett skydd mot höga kostnader Ersättning i samband med omgörning I de fall en protetisk behandling måste göras om bör inte omgörningen berättiga till ersättning. Detta gäller oavsett vilken vårdgivare det är som gör om behandlingen. I de fall det är en annan vårdgivare, än den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen, som står för omgörningen skall reglera ersättningen mellan vårdgivarna, det vill säga att den ersätt- ning som betalats ut till den första vårdgivaren skall återkrävas från denne och motsvarande ersättning betalas ut till den andre vård- givaren, se avsnitt 16.8. Omgörningsbehovet skall i dessa fall för- handsprövas av . Kostnaden för den behandling som görs om bör dock inte räknas med i underlaget för beräkning av tandvårdsersättning, eftersom patienten endast skall få tillgodoräkna sig värdet av behandlingen . Utredningen anser att kostnaden för omgörningen inte bör omfattas av beräkningen av tandvårdsersättning. Om kostnaden för omgörningen skulle omfattas av beräkningen skulle det ställa krav på att tidigare beräkning av tandvårdsersättningen, som för den ursprungliga behandlingen tog hänsyn till kostnaden för denna, skulle behöva räknas om och justeras retroaktivt. Sådan retroaktiv justering skulle riskera påverka tand- vårdsersättningen även för andra behandlingar än den som görs om. Detta skulle enligt utredningens uppfattning leda till en otrygghet för patienten som inte är acceptabel, eftersom patienten inte skall drabbas ekonomiskt av att en protetisk behandling behöver göras om. I de fall omgörningen görs som en mer omfattande behandling än den ursprungliga behandlingen och om den nya behandlingen är ersättningsberättigande, skall den överskjutande kostnaden ingå i beräkningen av tandvårdsersättningen. För att en kostnad för tandvård skall ingå i underlaget för beräk- ning av tandvårdsersättning är det inte nödvändigt att patienten själv slutligen står för kostnaden. Även om behandlingen betalas av exempelvis patientens arbetsgivare, en försäkring eller social- tjänsten skall kostnaden för vården räknas med i underlaget för beräkning av ersättning från tandvårdsstödet. Ett skydd mot höga kostnader avgörande för om skall lämna tandvårdser- sättning är alltså patientens kostnad för tandvården, inte vem som faktiskt betalar den. En helt annan sak är kostnader som har för åtgärder för vilka bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) gäller. Kostnaderna för sådana åtgärder berörs över huvud taget inte av bestämmelserna om tandvårdsstöd. Såvitt avser tandvård som utförts i annat EU-land omfattas denna på samma sätt som i det befintliga tandvårdsstödet av ersätt- ningsreglerna. Det innebär att patienter, som omfattas av stödet, har rätt att tillgodoräkna sig sådan kostnad inom ramen för det föreslagna skyddet mot höga kostnader enligt referenspriset, dock högst vårdgivarens faktiska pris. Enligt förordningen om tandvårdstaxa räknas som en behandlings- omgång vanligtvis en tidsperiod om högst ett år.TPF2FPT Detta innebär dock inte att alla protetiska åtgärder som utförs ingår i behandlingsomgången och hamnar under samma karensbelopp. Förutsättningen för att behandlingarna skall betraktas som en behandlingsomgång är att åtgärderna planerats eller att ytterligare behov uppkommit under behandlingens gång. I annat fall blir det fråga om olika behandlingsomgångar med ett karens- belopp för respektive behandlingsomgång.TPF3FPT Utredningen vårdsöversyn 2000 angav i delbetänkandet Bättre tandvårdsför- säkring för äldre (SOU 2001:36) att även högkostnadsskyddet för äldre skulle omfatta en behandlingsomgång och att denna skulle definieras på samma sätt som i förordningen om tandvårdstaxa.TPF4FPT En kritik som framförts mot dagens system är att behandlings- omgången i vissa fall anses vara för kort, vilket leder till tidspress för vårdgivare och patient när det gäller vissa mer tidskrävande behandlingar. är det även möjligt att en patient har flera olika 1TP PT Utredningen har i tidigare delbetänkanden använt begreppet karensperiod och avsett den tidsperiod som skyddet mot höga kostnader gäller för, men övergått till att använda begreppet ersättningsperiod. 2TP PT 12 § tredje stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Denna begränsning gäller dock inte för behandlingar som endast omfattar tandregleringsåtgärder. 3TP PT (2004). 4TP PT Prop. 2001/02:51. Ett skydd mot höga kostnader behandlingsomgångar pågående , vilket innebär att patienten får betala karensbeloppet mer än en gång . Det finns högkostnadsskydd för vårdavgifter och inköp av läkemedel. Syftet med dessa högkostnadsskydd är att förhindra att personer drabbas av höga kostnader på grund av att de har täta eller återkommande vårdbehov samt att få en spridning av kostnaderna för läkemedel och sjukvård.TPF5FPT Högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen innebär att perso- ner med höga utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Det medför i sin tur att inköp av receptbelagda läkemedel vid enbart enstaka tillfällen inte subventioneras, om det inte rör sig om dyra läkemedel. Subventionen riktas till personer med stora behov av läkemedel medan personer med sporadiska eller begränsade inköp av läkemedel själva får stå för hela kostnaden.TPF6FPT Kostnadsreduceringen för läkemedel beräknas på den samman- lagda kostnaden för varor som den förmånsberättigade köper , räknat från det första inköpstillfället. Så länge den samman- lagda kostnaden inte överstiger lämnas ingen kostnads- reducering.TPF7FPT En ny ettårsperiod kan inte påbörjas förrän föregående ettårsperiod har gått till ända.TPF8FPT Kostnadsreduceringen gäller som återstår av räknat från det första inköpstillfället. Vilket köp som skall vara det första, och därmed utgångspunkten för tillämpningen av högkostnadsskyddet, får köparen själv bestämma.TPF9FPT Högkostnadsskyddet gäller från det första inköpet och kunden betalar högst . Därefter påbörjar kunden en ny tolvmånadersperiod nästa gång han eller hon köper läkemedel på recept.TPF10FPT Det finns vissa begränsningar inom högkostnadsskyddet för läkemedel. För att patienten skall få sina läkemedel inom högkost- nadsskyddet får ett uttag på receptet avse högst tre månaders för- 5TP PT Prop. 1996/97:27. 6TP PT Prop. 1996/97:27. 7TP PT 5 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 8TP PT 3 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. 9TP PT Prop. 1996/97:27. 10TP PT (2007). Ett skydd mot höga kostnader Patienten får bara göra ett uttag på receptet varje gång. Ett läkemedel som har förskrivits får inte förskrivas på nytt så länge förskrivningen är giltig. Detta gäller om syftet enbart är att få läkemedlet utlämnat på förmånligare villkor.TPF11FPT Högkostnadsskyddet inom hälso- och sjukvården Högkostnadsskyddet inom hälso- och sjukvården innebär att den som har betalat vårdavgifter som gäller öppen hälso- och sjukvård med sammanlagt högst är befriad från att därefter betala ytterligare avgifter för sådan vård. Denna befrielse gäller , räknat från det första tillfället då patienten betalade avgift.TPF12FPT Med menas inte kalenderår, utan från den dag då patienten betalade den första vårdavgiften. Om patienten behöver göra fortsatta besök inom hälso- och sjukvården när året har löpt ut, skall han eller hon betala avgifter till dess en ny 900- kronorsgräns har nåtts. När en patient närmar sig taket för egen- avgifterna skall han eller hon bara betala den resterande avgiften intill 900 kronor.TPF13FPT Det finns i detta högkostnadsskydd inte möjlighet att förlänga den avgiftsfria perioden eller flytta fram tidpunkten för när perio- den skall börja. Högkostnadsskyddet är inte kopplat till en viss behandlingsomgång utan gäller all vård . En följd av detta är att en patient under en pågående sjukvårdsbehandling kan nå ettårsgränsen. Patienten måste då på nytt betala vårdavgifter till dess han eller hon återigen har betalat för sin hälso- och sjukvård. 14.3.2Vad startar en ersättningsperiod? Utredningens förslag: Ersättningsperioden skall påbörjas i och med att vårdgivaren slutfört den första ersättningsberättigande åtgärden. Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet.