sou · GWB391 · 2008-10-06 00:00:00 — Där finns också medicinsk kapa- citet motsvarande civil ambulans. -Förbandsplatsen (Role 1) uppgift är främst att ge daglig sjukvård och förebyggande miljö- och hälsovård (preventiv medicin). Svårt sjuka och skadade ska dock – om möjligt – transporteras direkt till högre medicinsk nivå. -Vårdplutonen, som är anpassningsbar till insatsstyrkans storlek, är organiserad för att kunna genomföra korttidsvård (3–) -Kirurgitroppen (Role 2LM) har kapacitet för att utföra livräd- dande och extremitetsräddande kirurgi. Ingen vårdkapacitet finns dock förutom intensivvårdsplatser vilket ställer krav på att medicinsk evakuering av patienter sker fortlöpande. -Sjukhuskompaniet (Role 2E) kan utföra primärkirurgi, diagnos- tik, medicinsk behandling, mm, vilket motsvarar ett mindre länsdelslasarett. Det kan förstärkas med t.ex. psykiatrisk kom- petens, preventiv medicin och tandvård. Det har också resurser för korttidsvård, dvs. för patienter som efter kortare vårdtid kan återföras till respektive förband. Det har också behov av att medicinsk evakuering för fortsatt vård och rehabilitering sker – med stöd av resurserna för taktisk medicinsk evakuering – till strategisk omlastningsplats. Den medicinska evakueringen delas in i tre nivåer :TPF9FPT Främre medicinsk evakuering (inom stridszon) genomförs i princip av stridande (motsvarande) förbands egna sjukvårdsstruk- tur, t.ex. med båt- eller landambulans. Taktisk medicinsk evakuering (inom operationsområdet) genomförs med ambulans, helikopterTPF10FPT eller transportflygplanTPF11FPT. Strategisk medicinsk evakuering (ut ur operationsområdet) till civilt sjukhus (Role 4) genomförs främst via civila operatörer. 9TP PT Patient (PECC) är en grupp som stödjer förbanden med dirigering av ambulansförmågorna och koordinerar taktisk medicinsk evakuering. Stödjer även förbanden med patientuppföljningen vid medicinsk evakuering. 10TP PT Hkp10. 11TP PT C-130 () med Transport Module (TMTM). Daglig sjukvård i insatsområdet För daglig sjukvård under pågående insats är personalen hänvisad till förbandsplatssjukvården. Resurserna motsvarar i stort den stan- dard som finns på vårdcentralsnivå och personalen består av legiti- merad sjukvårdspersonal och sjukgymnast.TPF12FPT Allvarliga händelser i insatsområdet (mindre skadefall) De tidsmålsättningar som normalt anges för tillgång till olika gra- der av vård vid allvarligare skadefall är följande: -, akut livräddning/kirurgi Vid akut sjukdom eller skada där patienten bedöms transportabel och av olika skäl inte ska vara kvar i insatsområdetTPF13FPT kontaktas vakthavande sjukvård i Försvarsmakten (V SJV) som formellt tar beslut om medicinsk repatriering. V SJV kan bistå med beställning av flygtransport med intesiv- vårdskapacitet genom Norsk luftambulans (NLA), som myndig- heten har avtal med. Avtalet ger möjlighet till transport av upp till fyra intensivvårdskrävande patienter vid ett och samma tillfälle.TPF14FPT Med på planet finns medicinsk personal. Försvarsmakten har också avtal med Akademiska Sjuk- hus för att säkerställa transport av intensivvårdskrävande patienter i en obruten vårdkedja. Denna transportmöjlighet ger myndigheten ytterligare en möjlighet att transportera svårt skadade men framför allt förmåga att omhänderta svårare skador på ett snabbare sätt. Försvarsmakten har även möjlighet att begära stöd från Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM), som är en nationell resurs. 12TP PT Sjuksköterskorna har företrädesvis specialistutbildning inom anestesi/akutsjukvård då de ingår i sjukvårdsgrupp och bemannar ambulans eller som distriktssköterska då de arbetar på förbandsplatsen. 13TP PT Senior officer () i förbandet är ansvarig för medicinska frågor. 14TP PT Enligt avtal med NLA ska de kunna lyfta . Erfarenheten visar att det alltid har gått mycket fortare än vad som anges i avtalet. SNAM kan användas vid större katastrofer, bland annat vid större skadeutfall i utlandsstyrkan (se nedan).TPF15FPT Det vanligaste är dock att enskilda som har blivit sjuka eller ska- dat sig transporteras till under icke-akuta former med ordi- narie flygtransport, vilket kan vara vanligt reguljärflyg eller särskilt arrangerad flygtransport för ordinarie ledighetsresor. Ansvarigt landsting svarar för den vidare vården av den enskilde i . Försvarsmakten har dock ingått avtal med Aka- demiska Sjukhus som ger tillgång till akutpsykiatri, vilket har medfört större möjlighet att möta behovet av akut psykiatriskt stöd och stöd i frågor som rör PTSD. Avtalet ger även tillgång till icke-akut psykiatrisk bedömning av specialist i psykiatri med till- gänglighet dygnet runt och året runt. Det innefattar även öppen- vårdsbesök och vid behov heldygnsvård. 10.5Större olycka eller annan allvarlig händelse Vid internationella militära insatser som leds av Nato eller EU är det normalt ett nationellt ansvar att svara för och genomföra en evakueringsoperation i samband med ett större skadeutfall efter en olycka eller annan allvarlig händelse. Ansvaret att evakuera skadad och sjuk svensk personal från insatsområde i utlandet är således i första hand ett nationellt ansvar. Försvarsmakten har identifierat ett behov av en mer omfattande och detaljerad planering för myndighetens åtgärder om en allvarlig olycka eller annan allvarlig händelse som medför ett stort skade- utfall skulle inträffa i insatsområdet. Försvarsmakten har mot denna bakgrund utvecklat en särskild plan som är avsedd att använ- das i tillämpliga delar vid en allvarlig olycka eller annan allvarlig händelse som medfört stort skadeutfall bland svenska militära enheter och personal utomlands.TPF16FPT Försvarsmaktens planering utgår från att om ett stort skadeutfall inträffar i insatsområdet 15TP PT Flygplanet som används är av typen . Efter avrop tar det innan flygplanet är operativt. Det är då ombyggt för att ta upp till 6 intensivvårdskrävande, 6 liggande och 23 sittande patienter. 16TP PT OPLAN revideras och uppdateras kontinuerligt med hänsyn till Försvarsmaktens pågående insatsverksamhet i utlandet. Denna order ska kompletteras vid behov med aktuellt resurs- och styrkebehov anpassat till insatsområdet. I planen anges myndighetens ansvarsområde och samverkansbehov vid allvarligare olyckor och andra händelser utomlands som medför ett stort skadeutfall. ligger inledningsvis ansvaret för olika åtgärder hos den operativa chefen i insatsområdet som den svenska enheten är underställd. Den operativa chefen i insatsområdet kan dock i vissa fall sakna eller ha otillräckliga resurser för att hantera en masskadesituation inom tillräckligt snar tidsrymd. Försvarsmakten gör bedömningen att myndigheten har en begränsad förmåga till egen medicinsk evakuering av ett större antal svårt skadade från insatsområdet.TPF17FPT Denna förmåga kan dess- utom komma att ytterligare begränsas om ett större skadeutfall är en följd av en olycka med något av myndighetens transportflygplan eftersom en sådan olycka kan medföra att flygplanstypen ifråga får flygförbud . Försvarsmakten har för att säkerställa förmågan till medicinsk evakuering av ett begränsat antal skadade eller sjuka från insats- området ingått avtal med och Norsk Luft- ambulans. Dessa resurser bedöms dock inte som tillräckliga om vid ett masskadeutfall.TPF18FPT Försvarsmakten kan även begära att det svenska nationella ambulansflyget (SNAM) ställer sina resurser till förfogande för medicinsk evakuering i händelse av masskadeutfall. SNAM:s bemanning och beredskap bygger dock på frivillighet hos persona- len och det krävs normalt en säker flygplats för att kunna genom- föra en strategisk evakuering. I det allmännas åtagande ingår att ha förmåga att analysera poten- tiella eller uppkomna situationer för att bedöma om dessa är av sådan natur att det krävs någon form av ytterligare stödinsats och att ha sådana resurser tillgängliga eller gripbara som kan behövas i svåra situationer. Det går dock inte att i förväg fastslå exakta krite- rier för när övriga nationella myndigheters ansvar träder in. Nedan redogörs för de nationella aktörer och myndigheter som har uppgifter i samband med att en större allvarlig olycka eller annan större allvarlig händelse inträffar i insatsområdet där Försvarsmakten drabbas av ett större skadeutfall. 17TP PT C-130. Flygplanstypen är i detta sammanhang att betrakta som taktisk resurs. 18TP PT OPLAN , s. 2. Regeringen har det övergripande ansvaret för samhällets insatser i händelse av svåra påfrestningar och för samhällets beredskap och för- måga att hantera sådana situationer. Regeringens ansvar avser i första hand strategiska frågor. Statsrådsberedningen har det departements- övergripande ansvaret för krishanteringen inom regeringskansliet.TPF19FPT Ansvaret för ledning och samordning av operativa åtgärder av nationell karaktär ligger på central myndighetsnivå (se nedan). Utrikesrepresentationen utgörs bland annat av utlandsmyndighe- terna. Med utlandsmyndigheter avses beskickningar (ambassader), representationer vid internationella organisationer och karriärkon- sulat. Utrikespolitiken är av hävd en statlig angelägenhet och det är utlandsmyndigheterna som i det avseendet representerar i andra länder. () ansvarar för förvalt- ningsärenden som gäller svenska medborgares rätt och bästa i främmande länder, i den mån sådana ärenden inte hör till annat departement. Enligt folkrätten har lokala myndigheter huvudansvaret för de utlänningar som vistas på värdlandets territorium. Svenska myn- digheter måste respektera detta ansvar. Folkrätten tillerkänner dock staterna rätten att ge skydd åt sina medborgare i utlandet på olika sätt. Detta innefattar bland annat rätten för en stat att på diplomatisk väg ingripa för att skydda sina medborgares intressen i vistelselandet. Denna rättighet kommer till uttryck i Wienkonven- tionen om diplomatiska förbindelser och i om konsulära förbindelser. Förutom det utrymme som ges genom angivna konventioner kan svenska myndigheter endast ingripa till skydd för svenska medborgare med utländska myndigheters sam- tycke eller i en situation då dessa har upphört att fungera. har ett omfattande utvecklingsarbete bedrivits inom utrikesförvaltningen i syfte att stärka såväl den samlade krisbered- skapen som den konsulära verksamheten. Beredskapsplaneringen för utlandsmyndigheterna har breddats till att innefatta alla slags krissituationer. 19TP PT En särskild chefstjänsteman för krishantering har, tillsammans med ett kansli, inrättats i Statsrådsberedningen. har dock ansvaret för den operativa styrningen vid konsulära kriser i utlandet. () är central förvaltnings- myndighet för bland annat frågor om räddningstjänst och olycks- och skadeförebyggande åtgärder. deltar i det internationella samarbetet inom räddningstjänstområdet och har en beredskap för insatser när katastrofer inträffar utomlands. Regeringen har gett i uppdrag att i samverkan med berörda myndigheter och organisationer förbereda så att ver- ket, i en situation då många människor med hemvist i drab- bas till följd av allvarlig olycka eller katastrof i utlandet, med kort varsel i ett inledande skede stödja utlandsmyndigheter och nöd- ställda.TPF20FPT håller en beredskap för bistånd vid kata- strofer i andra länder och får delta i räddnings- och katastrofinsat- ser vid katastrofer i andra länder som fordrar omedelbara åtgärder. Under samordning finns en beredskap vid berörda myndigheter i enlighet med regeringsuppdraget. Varje deltagande myndighet har ett sektorsansvar för sina områden, vil- ket innebär ett ansvar för åtgärder, personal och beslut inom den sektorn. leder samordningen av styrkan och fattar på begäran av beslut om att aktivera den så kallade stödstyrkan. , och kan vid en katastrofinsats med kort varsel även sända en bedömningsenhet utomlands. Bedömningsenheten har som uppgift att göra en be- dömning av det hjälpbehov som föreligger och ska rapportera till och till respektive berörd myndighet. Det kan dock redan från början stå klart att det behövs insats av en stöd- styrka och stödstyrkans insatser behöver därför inte alltid föregås av att en bedömningsenhet sänts ut. från beslut om insats ska stödstyrkan kunna skickas för att dels koordinera den gemensamma insatsen, dels tidigt kunna bistå med behovs- bedömning inför fortsatt omhändertagande, krisstöd och basala sjukvårdsåtgärder. har det sammanhållande ansvaret och svarar bland annat för de delar i styrkan som avser analys och lägesbild, information och media, tele, logistik och ekonomi. 20TP PT ska före beslut om insats informera (Försvarsdepartementet) om de åtgärder myndigheten avser att vidta. får endast besluta om sådana insatser under förutsättning att insatserna finansieras av någon annan än . sen ansvarar för den polisiära insatsen och för de medicinska delarna i styrkan. Verksamheten i det drabbade områ- det stöds även av en samordnad stabsverksamhet i . Ambi- tionen är att bedömningsenheten, eller stödstyrkan för det fall en bedömningsenhet inte sänds ut, ska kunna resa ut och samordnat med snabbinsatsstyrka. Regeringen har i propositionen Stärkt krisberedskap – för säkerhets skull föreslagit att bland annat läggs ner och att den nya myndigheten för samhälls- skydd och beredskap tar över bland annat uppgiften att hålla en operativ förmåga och kunna bistå vid katastrofer i andra länder. Den nya myndigheten ska enligt lagförslaget börja sin verksamhet den 1 januari 2009.TPF21FPT är ansvarig myndighet för bland annat hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, allt i den utsträckning det inte är en uppgift för någon annan statlig myndighet att hand- lägga sådana ärenden. ska också bland annat sam- ordna förberedelserna för att upprätthålla katastrofmedicinsk beredskap. Av 32 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) följer att får meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser.TPF22FPT Luftfartsstyrelsen, Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM) Luftfartsstyrelsen har ett samlat ansvar för den civila luftfarten. En av myndighetens uppgifter är att ha samordningsansvaret för kris- beredskapsarbetet inom den civila luftfarten.TPF23FPT Luftfartsstyrelsen ska upprätthålla beredskap för att – i samråd med Krisberedskaps- myndigheten, och – besluta om och genomföra luftburna sjuktransporter. Det kan ske vid hemtag- 21TP PT Prop. 2007/08:92. 22TP PT har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om fredstida katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2005:13). 23TP PT Enligt 6 § förordningen (2007:959) med instruktion för Luftfartsstyrelsen ska Luftfartsstyrelsen svara för förvaltning och utveckling av ett krisberedskapssystem för luftburna sjuktransporter. ning av personer som drabbats av katastrofer utomlands, vid civil och militär krishantering samt vid andra humanitära insatser. När en större olycka eller katastrof inträffar och det blir aktuellt med en omfattande evakuering av skadade kan det Svenska Natio- nella Ambulansflyget (SNAM) initieras. Detta sker genom en begäran till Luftfartsstyrelsen om att genomföra en insats med SNAM. Möjligheter och begränsningar för att genomföra insatsen kartläggs av de samverkande inom SNAM. Luftfartsstyrelsen beslutar, efter samråd med , och , om att insatsen ska starta.TPF24FPT Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård bland annat åt dem som är bosatta inom landstinget.TPF25FPT Ett landsting får också erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat lands- ting, om landstingen kommer överens om detta.TPF26FPT Landstingen har en skyldighet att planera sin hälso- och sjuk- vård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Kommu- ner och landsting får på begäran ställa hälso- och sjukvårdsresurser till förfogande för att bistå en annan kommun eller ett annat lands- ting som drabbats av en sådan extraordinär händelse i fredstid som avses i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. De nämnda bestämmelsernas räckvidd anses även utan särskild precisering i själva lagtexten vara begränsade till att avse vård som ges i och ger därför inte landstingen befogenhet att utföra vårdinsatser utomlands. 24TP PT Efter beslut om insats tar det att bygga om flygplanet, en , till ett avancerat ambulansflygplan. Luftfartsstyrelsen leder insatsen från en ledningscentral på . I ledningscentralen finns även representanter från bland annat vårdansvariga. Sex av vårdplatserna i flygplanet är utrustade med intensivvårdsutrustning, Utöver de sex intensivvårdsplatserna finns sex bårar för mindre allvarligt skadade och ytterligare 23 platser för lättare skadade och anhöriga. Personalen ombord har en lång erfarenhet inom sina respektive yrkesområden och finns på olika sjukhus runt om i landet. 25TP PT 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 26TP PT 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 10.5.3Lag om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands Genom den nya lagstiftningen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands, som träder i kraft , har vissa landsting ålagts en skyldighet att planera sin hälso- och sjukvård så att en beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands kan upprätthållas.TPF27FPT För övriga landsting ska det vara frivilligt att upprätthålla en sådan beredskap. I förarbetena betonas att lagen är avsedd att ge en möjlighet, och inte medför någon skyl- dighet, för att tillhandahålla katastrofmedicinska insatser i utlandet inom ramen för den stödstyrka som leds av Statens rädd- ningsverk. Genom lagen ges landstingen behörighet att vid insatser till stöd för utlandsmyndigheter och nödställda i en situation då många människor med hemvist i drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet bedriva hälso- och sjukvård utomlands i syfte att minimera de fysiska och psykiska följdverkningarna av olyckan eller katastrofen (katastrofmedicinska insatser). I den nya lagstiftningen betonas att katastrofmedicinska insatser i utlandet endast ska kunna bli aktuella i undantagsfall när det normala systemet inte räcker till. Tillgängliga resurser i det främmande land där insatserna avses utföras ska vara otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet. Med tillgängliga resurser avses resurser som tillhandahålls av andra aktörer som exempelvis Försvarsmakten och eller den myndighet som kommer i dess ställe samt insatsstyrkor från andra länder än . Först när dessa samlade resurser bedöms otillräckliga i för- hållande till det akuta vårdbehovet ska katastrofmedicinska insatser komma ifråga. Landstingspersonalen utgör en del av den större myndighets- gemensamma stödstyrkan. Den katastrofmedicinska delen av de svenska insatserna kommer att vara beroende av expertkunskapen och insatserna från de övriga aktörer som ingår i stödstyrkan, både för att det över huvud taget ska vara möjligt att genomföra kata- strofmedicinska insatser och för att dessa ska kunna genomföras på ett bra sätt. Om det land där önskar tillhandahålla insatser inte accepterar att gör det, kan några insatser inte tillhanda- 27TP PT Landstingen i , , , , och har ålagts att upprätthålla beredskap. Detta gäller oavsett vari insatserna består. Detsamma gäller t.ex. om säkerhetsläget på platsen är sådant att personal inte bedöms kunna sändas dit. Det kan också tänkas situationer där exempelvis hälso- och sjukvårdsresurserna i är så ansträngda, t.ex. på grund av en katastrof även inom landet, att det inte finns möjlighet att genomföra katastrofmedicinska insatser utomlands. Som ovan framgår ska ha beredskap för att med kort varsel i ett inledande skede kunna stödja utlands- myndigheter och nödställda där många människor med hemvist i drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet. Även katastrofmedicinska insatser kan därför inledas i en situation då många människor med hemvist i drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet. Det innebär att de svenska stöd- insatserna i det enskilda fallet kan påbörjas . Säkerheten för insatspersonalen har dock betydelse för möjlighe- terna att genomföra en insats. Landstingens sjukvårdspersonal kan som regel inte skickas till område med krig eller krigshot eller det där saknas reell möjlighet att skydda sig mot allvarlig smitta. Om det är möjligt att evakuera de drabbade till ett annat, säkrare, land kan det dock bli aktuellt att genomföra katastrofmedicinska insat- ser i det landet. Av den nya lagen om katastrofmedicin framgår att beslut om att inleda eller avsluta katastrofmedicinska insatser ska fattas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Regeringen har beslutat att , eller den myn- dighet som kommer i dess ställe, får fatta beslut om att inleda och avsluta den katastrofmedicinska delen av svenska insatser utom- lands för att stödja utlandsmyndigheter och nödställda. ska i nära samverkan med övriga berörda myn- digheter leda och samordna de katastrofmedicinska insatserna utomlands och i övrigt besluta om hur landstingens resurser ska användas vid sådana insatser. Avsikten är att sammanlagt omkring 150 personer ska utbildas för att ingå i beredskapen. kommer att träffa avtal med landstingen om att sjukvårdshuvud- männen ska ställa personal till förfogande för katastrofmedicinska insatser utomlands. En enskild arbetstagare kommer dock aldrig att kunna tvingas att delta i en insats utomlands. 10.6Omhändertagande i av en skadad soldat Utredningen har ovan beskrivit hur Försvarsmaktens medicinska omhändertagande är organiserat och olika funktioner i vårdkedjan. I flera fall kan detta också ske i samverkan med andra aktörer. Under utredningsarbetet har det framkommit att skadade veteransoldater inte anser sig få den vård i efter insatsen som de förväntat sig. Detta har också bekräftats av veteranorganisationen . 10.6.2Den allmänna hälso- och sjukvården Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) följer att respek- tive landsting svarar för den allmänna hälso- och sjukvården i lan- det. HSL anger att varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i . Vid flera vård- alternativ får patienten välja med begränsningen att han eller hon inte har rätt till behandling utanför det landsting (eller region) inom vilket han eller hon är bosatt. Efter överenskommelse lands- tingen emellan får vård ges till boende utanför . Det är allmänt känt att det inom många landssting förekommer bristande tillgänglighet inom olika vårdområden och att vårdköer är vanligt förekommande, även om den så kallade vårdgarantin ska garantera vård inom vissa tidsramar. 10.6.3Medicinskt omhändertagande genom Försvarsmakten I fråga om akutfall förs patienten/ soldaten efter den akuta behandlingen utomlands eller i , t.ex. akademiska sjukhus (UAS), normalt vidare för vård i det egna . Försvarsmaktens avtal med UAS gör att sjukhuset på begäran kan stödja med specialistvård inom psykiatri samt utgöra kunskapsstöd till behandlande läkare eller ansvarigt sjukhus. Utredningen kan konstatera att kritik har riktas från veteran- soldater mot bristen på medicinskt omhändertagande i den all- männa sjukvården. Detta har bland annat tagit sig i uttryck i form av brister i förståelse för under vilka villkor veteransoldaten har tjänstgjort och att denne skickas mellan olika vård- inrättningar. Försvarsmakten ansvarar för att de kvinnor och män som deltar i den internationella militära insatsen får nödvändigt stöd under insatsen, t.ex. tillgång till adekvat medicinsk vård i samband med olyckfall eller då personalen utsätts för våldsangrepp. Den svenska personalen i insatsområdena verkar i de yttre delarna av det svenska ansvarsområdet och på långt avstånd från kvalificerade sjukvårdsresurser. Försvarsmakten har krav på sig att tillgång till akut livräddande kirurgi ska uppfyllas inom de tidsramar som myndigheten själv fastställt. Under utredningen har framkommit att de medicinska tids- målen tidigare inte kunnat innehållas vid insatsen i .