sou · GWB3120 · 2008-12-15 00:00:00 — Av den anledningen används den mer neutrala termen AAS-användande i denna rapport, och när det handlar om bieffekter syftar alltså AAS-användande på avancerat AAS- användande. Missbruksrelaterad död kan definieras på olika sätt. En vid defini- tion är att ett dödsfall på ett eller annat sätt kan härledas till akut eller långvarigt intag av missbrukssubstansen, dvs. att man gör bedömningen att denna person inte skulle ha avlidigt vid det till- fälle och på de sätt som skedde om inte ett akut substansintag eller långvarigt missbruk förlegat. En snäv definition är: missbruksrela- terad död = akut förgiftning. Den första typen av vid definition används oftast i rättsmedi- cinska och epidemiologiska studier över narkotikarelaterad död, medan den andra har använts vid upprättande av s.k. trendregister och olika rapporter. Inom rättsmedicinen används således oftast en vid definition av missbruksrelaterad död, vilken vanligen innefattar: -Mer eller mindre väl kartlagd farmakodynamisk mekanism, t.ex. andningsdepression efter heroinintag. Kroppslig komplikation till långvarigt missbruk -Hjärtkärlsjukdom, stroke efter t.ex. långvarigt intag amfeta- min eller kokain; Lungcancer, t.ex. till följd av carcinogener i röken vid rökning av hasch. 1 Enligt den vetenskapliga litteraturen intas AAS vanligen , s.k. kur, med mellanliggande AAS-fri period . Observationer talar dock för att detta mönster med cykliskt intag inte tillämpas av alla AAS-användare, utan att en växande andel av AAS-användarna har ett mer oregelbundet intag. -Infektion (ex. Hepatit C eller HIV) till följd av orena verk- tyg vid injektion av t.ex. heroin eller amfetamin. Psykisk komplikation till långvarigt missbruk -Suicid under depression eller psykos (alla psykoaktiva sub- stanser, t.ex. cannabis och centralstimulantia) Död kopplad till akuta beteendeförändringar under drogpåver- kan -Mord, dråp etc. (offer i våldshändelse som utlösts av den egna aggressionen, t.ex. amfetamin, bensodiazepiner eller alkohol). -Trafikolyckor (t.ex. THC, amfetamin, kokain) -Irrationella handlingar under drogpsykos (t.ex. amfetamin eller cannabis) -Extremt risktagande utan psykos; t.ex. rysk roulette under kokainrus Livsstil med bl.a. hög risk för inblandning i våld (alla missbruks- substanser). Ett uppenbart problem med denna typ av definition är, när det gäller de mer indirekta sambanden, att värdera i vilken utsträckning missbruket bidragit till den dödliga händelsen som med all säkerhet har en multifaktoriell bakgrund med olika kombinationer och interaktioner av medfödd eller tidigt förvärvad psykisk sårbarhet, socioekonomiska parametrar och själva missbruket. I praktiken innebär det faktum att vissa typer av narkotikarelaterad död har en multifaktoriell förklaring att utfallet av studier av bruk/missbruk varierar kraftigt beroende på vilken population som studeras. För att konkretisera: Om man väljer att studera en viss drogs effekter i en socioekonomiskt stabil övre medelklassmiljö torde man få ett annat resultat än om man väljer att studera en grupp hemlösa. Vid studium av en missbrukssubstans effekter och komplikationer måste man således noga beakta selektionseffekten. Avsevärda metodproblem finns även om man väljer att fokusera på de mer direkta sambanden såsom akut förgiftning eller miss- bruksrelaterade kroppsliga sjukdomar/organförändringar. Exempel på problem är i korthet: Risken varierar kraftigt med intensiteten av missbruket, vilken ofta är svår att kartlägga. Här kan sambandet variera beroende på drogens verkningsmekanism. Flera studier talar för att spora- diskt bruk av heroin kan vara kopplat till en större risk för död- lig utgång än frekvent bruk. Detta hänger samman med att regelbundet bruk av opiater, som heroin, leder till ökad tolerans, dvs. ökad tålighet för drogen. För kokain eller amfetamin tycks inte motsvarande toleranseffekt finnas, åtminstone inte lika uttalat. Här verkar det snarare vara så att en kumulativ effekt föreligger. Med detta menas att risken för dödlig komplikation huvudsakligen korrelerar med missbrukets varaktighet. Detta hänger samman med att kokain och amfetamin förmodligen oftast leder till dödliga komplikationer genom en kombination av akut drogpåverkan och långsiktigt förvärvade hjärtskador eller kärlskador. av alla dödsfall relaterade till akut drogintag är per- sonen positiv för flera olika substanser, vilka förmodligen ofta interagerar på ett ofördelaktigt och svårförutsägbart sätt, dvs. att de flesta narkotikarelaterade dödsfallen är blandförgift- ningar. Detta är något som ofta förbises och inte diskuteras i registerstudier. Det är vanligt att missbrukaren växlar mellan olika droger . Det innebär att narkotikarelaterade dödsfall sannolikt ofta kan förklaras av en kombination av farmakologiska blandeffek- ter och organförändringar relaterade till långvarigt missbruk, där det ofta är omöjligt att närmare gradera de olika drogernas inbördes betydelse för dödsfallet. Det är väl känt att de flesta missbrukare som avlider till följd av sitt missbruk har en relativt lång missbrukskarriär bakom sig. Det innebär bl.a. att långtidseffekterna av en relativt nyintrodu- cerad drog kan underskattas, som den genomsnittliga dödsåldern kan bli uppseendeväckande låg för nya droger utan att detta avspeglar drogens farlighet. Flera av dessa – och andra – problem diskuteras i detalj i den nyli- gen utkomna boken amongst illicit Drug Users, Epide- miology, Causes and Intervention. (, & , , 2007). Metodproblem vid studium av en missbrukssubstans farlighet Till skillnad från läkemedel, vars effekter noga studeras under kontrollerade förhållanden, oftast med hjälp av s.k. randomiserade kontrollerade studier (RCT), bygger kunskaperna om illegala missbrukssubstanser eller läkemedel som tas i missbruksdos till stor del på observationer av missbrukare. Att administrera miss- brukssubstanser till friska försökspersoner i missbruksdos och är av lättförståeliga skäl omöjligt. Det innebär att de krav som ställs på läkemedelsstudier inte på långa vägar är upp- fyllda när det gäller missbrukssubstansstudier. Forskaren vet inte säkert i vilken mängd eller när substansen intagits. Inte heller går det att vara säker på vilka andra substanser som intagits eller i närliggande tid. Vidare har missbrukare ofta annan sjuklighet, t.ex. psykiatrisk, och sociala förhållanden som påverkar många av de utfallsvariabler som man vill studera, t.ex. självmordsbenägenhet eller våldsbenägenhet. Dessa grundläggande problem gör att det är problematiskt att tillämpa de vanliga epidemiologiska metoderna som t.ex. kohortstudier (en grupp följs ) eller fall- kontrollstudier (förekomsten av exponering för en viss faktor undersöks hos personer som utvecklat något sjukligt tillstånd) om man är ute efter att bedöma effekten av en isolerad faktor. Det finns alltid en mängd störfaktorer. Dessa problem kan hanteras på olika sätt. Ett sätt är att studera grupper av t.ex. AAS-användare och sedan med hjälp av statistiska matematiska modeller kontrollera för de störfaktorer som man identifierat. Ett problem med dessa metoder är att man aldrig lyckas fånga in alla de faktorer som påverkar utfallet. Det finns all- tid en viss andel av utfallet som beror på något annat, dvs. några faktorer som är okända. En annan strategi är att använda sig av djurmodeller. Det är väl känt att olika läkemedels omedelbara farmakologiska effekter och bieffekter ofta kan överföras på människa. Men när det gäller mer komplexa biverkningar som uppstår till följd av interaktioner mel- lan farmakologi, personlighetsfaktorer och psykosocial kontext, något som ofta torde vara fallet vid missbruk, är djurmodeller knappast tillämpliga. Ett annat metodproblem som finns i många observationsstudier och f.f.a. experimentella är att effekter redovisas som genomsnittsvärde för en grupp individer. Det innebär att ett för- höjt eller minskat mätvärde kan förklaras av kraftiga förändringar hos några få individer, medan andra inte påverkas alls. Detta feno- men har vi sett i våra egna studier, både observationsstudier och experimentella studier. Därför kan man misstänka att många av de effekter som har rapporterats för grupper av AAS-användare i själva verket endast rör en viss andel av användarna. Den kanske allra viktigaste begränsningen när det gäller att vär- dera en drogs farlighet ur ett samhällsperspektiv är att de två vik- tiska parametrarna för riskberäkning nämligen exponering (nämna- ren) och utfall (täljaren) är okända eller osäkra. Även om det skulle gå att räkna alla som dör eller kommer in på akutmottagningarna till följd av intag av en viss substans är denna siffra meningslös så länge det totala antalet människor som använder drogen är okänt. Att uppskatta totala antalet avancerade användare är svårt när det gäller intag som definitionsmässigt är illegalt och därför sker i det fördolda. Som framgår nedan är denna problematik förmodligen särskilt uttalad när det gäller AAS. Därför skall nedanstående risker betraktas ur ett individperspektiv och som ovan nämnts främst för avancerade användare av AAS. Flera sammanställningar som syftar till att väga olika missbruks- substansers farlighet har publicerats. Vanligen tillämpas någon form av poängsystem, där substansens farlighet inom olika områ- den rangordnas av en expertpanel och summan av dessa värden ger ett mått substansens farlighetsgrad. I regel har de metoder och de processer som ligger till grund för klassificeringarna varit dåligt beskrivna och därför inte varit genomblickbara. publicerades ett genomarbetat och välbeskrivet förslag till en klassificeringsmodell i den ansedda medicinska tidskriften (Nutt et al. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. (2007) 24;369:1047-53) Här lanseras ett poängsystem som baseras på nio olika skadlig- hetskategorier; Kroppsliga skador (1: Akut, 2: Kronisk, 3: Intrave- nös), Beroende (4: Njutningens intensitet, 5: Psykologiskt beroende, 6: Fysiskt beroende ), Sociala konsekvenser (7: Rus, 8: Annan social skadlighet (kostnader för socialvården, rättsväsendet, tredje person drabbas, trafiksäkerhet mm), 9: Hälsovårdskostna- der). Varje faktor graderas efter en fyragradig skala där 0 = ingen risk, 1 = viss risk, 2 = måttlig risk och 3 = extremt hög risk. Genomsnittsvärdet av en bedömningspanels ranking redovisades för varje övergripande skadeområde. Dessutom särredovisades alla skadlighetskategorier. I denna klassificeringsmodell – liksom i de flesta andra – har man för vissa variabler valt att fokusera på substansens farmakolo- giska och patofysiologiska egenskaper (rensat från psykosocial kontext) och för andra variabler mer tittat på droganvändandets konsekvenser i det psykosociala sammanhanget. De farmakologiska effekterna kan ofta studeras med hjälp av djurexperimentella modeller. Typexemplet är en substans beroendepotential, där det finns tillförlitliga djurmodeller som bygger på att djuret får välja mellan intag av en missbrukssubstans och t.ex. vatten eller en sock- erlösning. Att dra långgående slutsatser om konsekvenserna av missbruk av en viss missbrukssubstans på basis av djurexperimentella modeller är dock vanskligt. Detta illustreras av att substanser med hög akut beroendepotential som heroin eller kokain hos majorite- ten av de försöksdjur som får obegränsad tillgång till substansen leder till ett tvångsmässigt intag av substansen med åsidosättande av andra livsviktiga beteenden som t.ex. födointag med döden som en snar konsekvens, medan denna typ av tvångsmässigt och hög- gradigt självdestruktiva substansintag endast ses hos en viss andel av de människor som använder substansen och då oftast under begränsade tidsperioder. Om användaren var ett ohjälpligt offer för substansens inneboende farmakologiska effekt, skulle alla som provat substanser med hög beroendepotential som kokain eller heroin snabbt hamna i ett intensivt missbruk, vilket bevisligen inte är fallet. När en missbrukssubstans farlighet skall bedömas bör man alltså väga in fler aspekter än de rent farmakologiska. Det kan handla om individens biologiska känslighet och socioekonomiska och psyko- sociala konsekvenser. Den sammantagna effekten av ett missbruk torde således handla om komplicerade interaktioner mellan individ- faktorer som medfödd eller tidigt förvärvad känslighet för drog- effekter, personlighetsavvikelser, psykisk sjukdom, mm, drogens farmakologiska egenskaper och diverse omgivningsfaktorer, t.ex. samhällets omhändertagande av missbrukare. Författarna till ovan nämnda Lancetartikel understryker att flera av dessa interagerande faktorer troligen inte är oberoende av varandra, utan förmodligen åtminstone delvis kan leda till varandra och att det är oklart vad som kommer först. T.ex. kan det vara så att missbruk leder till vissa psykiatriska sjukdomstillstånd som det kan vara så att personer med vissa psykiatriska sjukdomstillstånd dras till drog- missbruk för att t.ex. lindra ångest. kan en besvärlig social situation säkert förvärra ett missbruk som i sin tur ytterligare kan förvärra den sociala situationen osv. Oavsett vad som är hönan och ägget, så menar flera forskare att kombinationen av missbruk och andra faktorer av det nämnda slaget alltid medför ett förvärrat läge för individen. En företeelse som fått mycket uppmärksamhet är s.k. dubbeldiagnos, vilket innebär både missbruksdiagnos och diagnos för någon psykisk sjukdom, där det hävdas att perso- ner med dubbeldiagnos har särskilt dålig prognos i olika avseenden. Sammanfattningsvis kan konstateras att en drogs farlighet varie- rar avsevärt beroende på hur och av vem och i vilket sammanhang den används. Det gäller för alkohol, illegala droger, narkotikaklas- sade läkemedel och troligen även för anabola androgena steroider. Det hela kompliceras ytterligare av att många av de olika skadlig- hetsfaktorerna, t.ex. hälsovårdskostnader, torde vara synnerligen svåra att mäta i praktiken. Med detta i åtanke och med hänsyn till ytterligare metodpro- blem som kommer beröras nedan, har jag bedömt det som meningslöst att försöka tillämpa någon befintlig eller egenkonstru- erad modell som ger ett siffermått på AAS-användandets farlighet i förhållande till andra missbrukssubstanser. I stället har jag lyft fram vissa områden som jag anser vara särskilt relevanta för förståelsen av problematiken kring AAS och försökt att ställa AAS-använ- dande i relation till missbruk av andra missbrukssubstanser. Hur många använder AAS? Olika svenska intervju- eller enkätstudier har visat att ca 1–av manliga ungdomar har använt AAS vid minst ett tillfälle (livstids- prevalens). I CAN:s undersökning av mönstrande har livstidspre- valensen vanligen legat kring . För kvinnor är prevalenstalen alltid betydligt lägre, ofta kring . Om vi håller oss till de manliga användarna, motsvarar 1–ca 500–2 500 personer per årskull som använt AAS. Enligt dopingjourens statistik är merparten av AAS-användarna mellan . Försiktigt räknat skulle då antalet personer som har någorlunda aktuell AAS-erfarenhet vara 16 x 500–2 500, dvs. 8 000–40 000. Nästa fråga blir då: Hur många av dessa är frekventa användare? Från narkotikaforskningen är det känt att av de som använder illegala droger endast gör detta enstaka gånger eller en begränsad period av livet. De flesta har upphört med droganvändning när de börjar närma sig 30-årsåldern. Ett antagande att samma sak gäller för AAS, skulle ge 1 600 frekventa användare som minst och 8 000 som mest. Denna uppskattning är dock lägre än den på 50 000 till 100 000 som har nämnts i andra sammanhang. En förklaring till denna diskrepans skulle kunna vara att de flesta som använder AAS gör detta , då det vanligaste motivet är att förbättra resultaten i muskelbyggande träning, vilket tar månader innan resultatet blir avsevärt. Alltså kan det vara så att sporadiskt användande av AAS, såsom kan förekomma med akut psykoaktiva droger inte förekommer i nämnvärd grad. Ett annat sätt att närma sig frågan om antalet användare är att titta på polisens och tullens beslagsstatistik. Man kan konstatera att antalet beslag av AAS har ökat kontinuerligt (Fig 1). Anabola androgena steroider, antal beslag hela landet (källa: ) Man kan även konstatera att det gjordes fler beslag av AAS än av heroin (Fig. 2). Det är då viktigt att hålla i minnet att AAS-beslagen oftast gjorts i samband med narkotikabeslag vid till- slag som primärt var riktade mot narkotika. AAS-beslagen är såldes inte resultat av spaning riktad mot just illegal hantering av doping- preparat. Antal beslag hela landet av svensk tull eller polis uppdelat på olika missbrukssubstanser (källa: ) När det gäller antalet heroinister är statistiken mer säker än för AAS-användare. CAN uppskattar att det finns ungefär 10– 15 000 användare av heroin . Sammantaget kan dessa data tolkas som att vi har minst ca 10 000 mer eller mindre frekventa användare av AAS . En anledning till att olika enkätstudier indikerar färre användare kan vara att många använ- dare är särskilt ovilliga att rapportera just AAS-bruk. Detta är något som jag själv noterat vid kontakt mer uppenbara AAS- användare på häkten. Att vidgå annat missbruk tycks vara okompli- cerat, medan ett erkännande av AAS-bruk ofta sitter hårt inne. Denna iakttagelse har även meddelats mig av många andra som möter AAS-användare. En annan anledning till möjlig underskatt- ning av AAS-användande i enkätstudier kan vara en överrepresen- tation av AAS-användare i bortfallsgrupperna. När det gäller mönstring kan man tänka sig en särskilt stor benägenhet att dölja AAS-bruk, då militären öppet tar avstånd från sådant bruk. Slutsats: Trots att det är svårt att ta fram tillförlitlig preva- lensstatistik över AAS-bruk, indikerar olika datakällor, f.f.a. polisens och tullens beslagsstatistik, att omfattningen av AAS- missbruk är fullt jämförbar med, kanske till och med större, än den för andra illegala droger. Innebär användande av AAS risk för förtidig död? Det finns inga vetenskapliga belägg för AAS är toxiska. Alla andra missbrukssubstanser har varierande grad av akut toxicitet. Heroin och GHB är ansedda som de giftigaste missbrukssubstan- serna med en dödlig dos ca 10–högre än missbruksdosen (siffror som sannolikt är lägre under vissa förutsättningar). Canna- bis i marijuanaform anses ha lägst toxicitet med dödlig dos ca högre än effektiv rusdos vid oralt intag. Att det inte finns någon dokumenterad akut giftighet för ett läkemedel vid överdosering är ovanligt. Troligen kan AAS låga toxicitet förklaras av att de har stor likhet med kroppsegen sub- stans (testosteron). I mitt eget obduktionsmaterial har jag dock noterat en ovanligt hög andel utan påvisad dödsorsak bland de AAS-positiva, mot ca 3–bland alla rättsmedicinskt undersökta dödsfall. I samtliga fall rör det sig om unga personer som är positiva för en eller flera missbrukssubstans(er) men i låg koncentration, som AAS-koncentrationen är hög. Detta kan tentativt tala för att AAS har någon form av akut toxicitet som har betydelse i letala blandförgiftningar. Trots detta är förekomst av accidentella eller avsiktliga dödsfall till följd av överdosering av AAS inget som kan hävdas . Slutsats: AAS är med stor sannolikhet betydligt mindre farliga än många andra missbrukssubstanser i fråga om akut giftighet. Potentiellt dödliga kroppsliga komplikationer till långvarigt missbruk Mer allvarliga biverkningar som satts i samband med AAS är hjärtförstoring, hjärtinfarkt, stroke, blodproppar i lungorna, och levercancer. Inga av dessa bieffekter har bekräftats i storskaliga epidemiologiska studier. Däremot kan det sägas vara vetenskapligt bevisat att intag av AAS leder till en ofördelaktig blodfettsprofil, vilket i sin tur är en känd riskfaktor för åderförkalkning, t.ex. i hjärtats kranskärl. Att de AAS-relaterade blodfettsförändringarna verkligen leder till kranskärlsförkalkning är dock inte visat. När det gäller hjärtförstoring, visar de flesta men inte alla stu- dier som gjorts på AAS-användare en signifikant ökad tillväxt av hjärtats vänstra kammare, som i vissa studier även visat tecken på att vara sjuklig. I en egen, ännu inte publicerad, obduktionsstudie har jag visat att hjärttillväxten huvudsakligen tycks förklaras av en fysiologisk anpassning till den allmänt ökade muskelmassan, men att en mindre andel av hjärtförstoringen tycks förklaras av en direkteffekt av AAS. Vidare visar muskulaturen vid mikroskopisk undersökning vissa sjukliga förändringar som inte har satts i sam- band med andra missbrukssubstanser i tidigare studier. Dödsfall till följd av påstådda AAS-relaterade hjärtförändringar är uteslutande anekdotiska och de har kopplats till hjärtinfarkt eller hjärtrytmrubbning. I en rapport över icke dödlig hjärtrytmrubb- ning noterades även användande av efedrin som en möjlig bidragande faktor. Samtidig användning av andra dopingpreparat och illegala droger är mycket vanligt men förefaller vara en ofta förbisedd möjlighet i flera av fallrapporterna. Detta är en viktig begränsning som innebär att ett orsakssamband mellan AAS plöts- lig hjärtdöd måste betraktas som en helt öppen fråga. Trots detta är det på teoretisk grund rimligt att anta att direkteffekter av AAS på hjärtmuskeln och på kärl torde samverka med centralstimulantia på ett ofördelaktigt sätt, med ytterligare risk- ökning för allvarliga hjärtkärlsjukdomar. I detta sammanhang bör nämnas att undertecknad sett två sådana fall , det ena hos en 55-åring. En tolkning kan vara att dödsfall hos AAS-användare har dominerats av onaturlig död (skada eller förgiftning) p.g.a. att denna typ av dödsfall är kopplade till beteendeförändringar, vilka vanligen utvecklas fortare hos känsliga individer än hjärtkärlsjuk- domar som kanske kräver många års – i vissa fall möjligen decenni- ers – användande för att få genomslag. Så är fallet för amfetamin, där vi ser en hög andel dödsfall till följd av hjärtkärlförändringar hos de som använt drogen . Man skall då hålla i minnet att amfetaminmissbruk har förekommit uppskattningsvis längre än AAS-användande. Det är alltså för tidigt att avfärda en betydande ökad risk för dödliga hjärtkärlkomplikationer som ett resultat av långvarigt AAS-missbruk. Med andra ord kan förtidig död eller sjuklighet till följd av hjärtkärlkomplikationer varken hävdas eller uteslutas , även om sådant samband kan misstänkas på teoretisk grund. Att AAS kan leda till cancer antyds av två långtidsstudier över f.d. elitidrottare med misstänkt men inte bevisat tidigare AAS- bruk, där det synes föreligga en viss överrepresentation av olika cancerformer bl.a. s.k. lymfom. Även levercancer har anekdotiskt kopplats till AAS. Epidemiologisk bekräftelse saknas. Även här kan man tänka sig lång induktionstid, varför framtiden får utvisa i vilken mån detta är en risk att räkna med. Störningar i blodets leveringsförmåga med både ökad blöd- ningsbenägenhet och ökad risk för blodproppsbildning finns beskrivet. I synnerhet nattliga näsblödningar är ett välkänt fenomen bland AAS-användare, även om denna kunskap inte har nått den vetenskapliga litteraturen. Jag känner till två rapporter om blodproppsvandring till lungorna (lungembolism), vilket är ett livshotande tillstånd. Troligen är denna komplikation undervärderad, men ändå inte särdeles ofta förekommande. Rapporter om stroke kan förmodligen kopplas till samma underliggande faktor, nämligen ökad benägenhet att bilda proppar. Detta i sin tur kan teoretiskt kopplas till att blodplättarna får ökad klibbighet, något som visats djurexperimentellt för testosteron och att blodet blir tjockare, dvs. fler blodceller per volymenhet blod (polycytemi), vilket är en välkänd effekt av AAS. Det senare kan möjligen ligga till grund för den signifikant ökade andel AAS- användare som vårdats för hjärtklappningsbesvär som vi fann i en kohortstudie över morbiditet och mortalitet bland AAS-användare. Icke dödliga kroppsliga biverkningar av AAS AAS-missbruk leder alltid till testikelskrumpning och nedsatt fertilitet om de används .