sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — udvalg) och () ska denna planering skötas av den regionala samarbejdsudvalgen, en grupp bestående av 8–12 representanter från regionen, kommunerna och läkarprofessionen. Historiskt har husläkaren i det brittiska sjukvårdssystemet haft en fristående roll som independent contractor vis-à-vis offentliga eller/och privata finansiärer. Emellertid har en serie reformer syftat till att öka integrationen mellan hus- läkaren och andra hälso- och sjukvårdstjänster inom det offentligt finansierade (). En komponent av det nya NHS (Secretary of State for Health 1997) som Labour- regeringen arbetat för att genomdriva har varit skapan- det av s.k. Primary Care Trusts (PCT). Varje PCT har ansvar för cirka 200 000 individer inom ett geografiskt område och en samlad budget för såväl primär- som sjukhusbaserad vård (se 2002 No. PCT kan verka som utförare av s.k. community services (t.ex. distriktssköterska och fysioterapi) och beställare av tjänster från NHS Trusts och husläkare. Med andra ord, för att verka som husläkare inom ramen för den offentligt finansierade NHS förutsätts avtal med en PCT (alternativt kan husläkaren sluta avtal med privata försäkringsbolag). finns två huvudsakliga typer av avtal som förekommer mellan PCT och husläkare. Den ena typen är ett centralt avtal, kallad General services (GMS), som förhandlats fram mellan () , NHS Confederation och de fyra hälsoinstitutionerna i . Alternativet till GMS är avtal om Personal services (PMS). Skillnaden mellan PMS och GMS är att det förra är ett lokalt förhandlat avtal mellan den enskilda (i första hand de ovannämnda PCT) och den enskilde husläkaren. PMS har tillåtits (efter införandet av the Primary Care Act) men andelen husläkare med sådana avtal har stigit markant ; enligt BMA (2006) har ungefär hälften av alla husläkare ett PMS avtal. Dock har det uppmärksammats att det finns ett tryck från en del PCT att praktiker ska flytta från PMS till GMS avtal, med hot om icke-förnyade kontrakt och argument att GMS är mer kostnadsineffektivt (BMA 2007). Både GMS- och är praktik – snarare än individ- baserat (BMA 2006; BMA 2004 s. 8). Avtalen sluts alltså mellan en praktik (bestående av flera läkare) och en lokal PCO, men villkoren om ersättning och tjänsteutbud bygger på centralt bestämda villkor. En intressant utveckling är att patienter registre- rar sig på praktiken, där de sen har rätt att begära att träffa en enskild läkare (något som kan ta lite , enligt BMA 2006). Ersättningssystemet är detaljstyrt på central nivå Ersättningssystemets övergripande och även mer detaljerade utfor- mning är föremål för en omfattande central reglering i . Även i och bestäms en stor del av tariffer- na via centrala förhandlingar. I är det bestämt från centralt håll att ersättningen för husläkare ska bestå av prestationsbaserad ersättning och kapitation per listad patient. Nivån på båda ersättningarna bestäms centralt. Vad gäller den prestationsbaserade ersättningen reglerar den centrala överenskommelsen på detaljnivå vilken ersätt- ning som utgår för vilken åtgärd, t.ex. vad styckpriset är för ett telefonsamtal med en patient, en provtagning, en konsultation med en patient (med extra ersättning för den tid som konsultationen överstiger ett på förhand definierat standardbesök). –inklusive generella kostnadsökningar och vissa riktade satsningar –sätts vid årliga förhandlingar mellan Den norske legeforening och staten via Arbeids- og administrasjonsdepartementet och kom- munförbundet (Kommunenes Sentralforbund). I den statliga för- handlingsdelegationen ingår även deltagare från Helse- og omsorgs- departementet samt och (Arbeids- og velferdsetaten). Överenskommelsen publiceras sedan (se Den norske legeforening 2007). Innan den danska kommunreformen som genomfördes fanns på liknande sätt ett centraliserat, tredelat ersättnings- system där ersättning utgick för 1) antalet listade patienter, 2) antalet besök och 3) vissa förtecknade åtgärder/behandlingar (där det specificeras vilka åtgärder som kan/får kombineras). Ersättningsnivån fastställdes i centrala förhandlingar mellan amten och läkarnas organisationer, med möjlighet för lokala anpassningar (t.ex. extra arvode för utredning av särskilda sjukdomstillstånd om det upplevs finnas ett särskilt behov av detta på lokal nivå). Denna övergripande modell kvarstår delvis kommunreform och bildandet av de fem regioner som ansvarar för bl.a. primär- vården. Ersättningen till regionerna består av en kapitationsersätt- ning (basishonorar), samt ett s.k. praksisomkostningshonoraret som ska bekosta praktikens omkostnader (jfr det norska drifts- tillskottet, beskrivet ovan). Därtill utgår en besöksersättning, och vissa riktade aktivitetsersättningar (t.ex. för uppsökande hembesök hos äldre patienter). Nivån på dessa ersättningar sätts i centrala för- handlingar mellan Regionernes Lønnings- og Takstnævn och . Kommunerna, som efter refor- men är med och direkt finansierar regionernas arbete8, bidrar med vissa aktivitetsersättningar med utgångspunkt från en centralt för- handlad aktivitetsnivå – men med utrymme för vissa lokala verk- samhetsprioriteringar (se KL 2007 3). I bygger ersättningen inom ramen för det centralt förhandlade på ett nationellt system för garanterade ersättningar (Statement of Financial Entitlements, SFE) som förhandlats fram av () , NHS Confederation och de fyra hälsoinstitutionerna i . GMS-ersättningen tar sin utgångspunkt i standardiserade bedömningar av arbetsbördan för- knippad med en viss praktiks patientpopulation. Kliniskt arbete placeras i en av tre tjänstekategorier: grundläggande (essential), ytterligare (additional) och förhöjd (enhanced). Grundläggande tjänster ska tillhandahållas av alla praktiker, och ytterligare tjänster av merparten av praktiker. Förhöjda tjänster kan emellertid endast erbjudas av de praktiker som är särskilt kontrakterade för detta ändamål. Den huvudsakliga finansieringen inom ramen för GMS består av en summa för grundläggande tjänster som beräknas uti- från en patient-sensitive allocation formula (BMA 2004 s. 3). (från andra avtal kan denna ersättnings- nivå justeras utifrån ett överenskommet Minimum Practice Income Guarantee (MPIG), för att kompensera vid minskade intäkter). En del av ersättningen inom GMS sker med utgångspunkt från det s.k. quality and outcomes framework (QOF). QOF ger ersätt- ning för att praktiker uppnår vissa fördefinierade kvalitetsnivåer eller aktiviteter som mäts med detaljerade evidensbaserade 8 En skillnad i den nya danska strukturen är att de fem regionerna, till skillnad från amten som hade en egen beskattningsrätt, får fyra typer av ekonomiska bidrag för finansiering av sjukvårdstjänster, inklusive primärvård. Den enskilt största finansieringskällan () består av ett statligt s.k. bloktilskud som bestäms på basis av förväntade utgiftsbehov (bero- ende av befolkningssammansättning osv.). Utöver detta tillkommer en mindre, statlig aktivitetsersättning (). En nyhet är att kommunerna tar ett vidgat ekonomiskt ansvar för sjukvård, genom att de står för den resterande finansieringen i form av ett grund- bidrag () och en aktivitetsbaserad ersättning som bygger på användningen av sjukvårds- tjänster (; Indenrigs- og 2005 s. 35–37). QOF är uppdelad i fem domäner – kliniskt arbete, patienterfarenhet, organisation, behandlingsbredd och tilläggstjäns- ter. Ett poängsystem översätter presentationer inom dessa områden till betalning efter justeringar för liststorlek och, i vissa fall, förekomsten av en viss sjukdom. Den enkla ekvationen är: ju fler poäng, ju mer betalt. Till exempel: Astma är ett av 80 om- råden som mäts inom domänen Kliniskt arbete. Det finns fyra kvalitetsindikatorer för astmabehandling. En indikator är att prak- tiken har registrerat antalet patienter med astma. En annan indika- tor är andelen patienter med astma som har rökt inom den senaste 15 månadersperioden (se vidare 2007). Måluppfyllelse för olika indikatorer medför att praktiken tilldelas vissa poäng – och därmed också ersättning. Praktikers utfall med avseende på QOF-indikatorerna är också offentligt tillgängliga och möjliggör en jämförelse mellan praktiker (se vidare . Till skillnad från GMS ska förhandlas lokalt mellan enskilda PCT och husläkarpraktiker. Överenskommelserna måste dock överensstämma med (Agreements) Regulations 2003. Trots detta är merparten av ersättningen inom ramen för PMS inte reglerad på central nivå. har innehållet i PMS-avtalen, där det alltså inte finns krav på följsamhet till de nationella överenskommelserna i de centralt förhandlade GMS-avtalen som infördes , ändå påverkats av GMS. Bland annat ställs krav på att PMS-avtalade husläkare följer de QOF som beskrivits i . Emellertid verkar det föreligga en del översättningsproblem mellan avtals- typerna (se BMA 2004 s. 2–3). Den höga grad av central reglering som återfinns i ovannämnda sjukvårdssystem är viktig att relatera till den i lagstadgade självbestämmanderätten för kommuner och landsting. Borgquist, och (2006) reflekterar att delarna av det norska husläkarsystemet som kan vara tilltalande för är just den nationella styrningen med enhetliga taxor över landet, samt införandet av patientlistning som tydliggör ansvar och även begränsar åtagandet. Men ett införande av enhetliga taxor kan sägas gå något på tvärs med självbestämmandeprincipen. I samband med Fastlegeordningens införande i diskuterades frågan om centralisering, eftersom den norska sjukvården historiskt varit i hög grad decentraliserad. Att det sluts lokala avtal om öppettider osv. öppnar för en lokal variation i tjänsteutbudet. just ersättningssystemet – som alltså är helt centralt bestämt – vara en mycket kraftfull styrmekanism (se vidare Tranvik och Fimreite 2006). Fri etableringsrätt leder till ökad etablering och förbättrad rekrytering Fastlegeordningen var ett bland flera initiativ som genomfördes under 1990 och 2000-talet för att öka etableringen av husläkare i . upprättades cirka 35 nya läkartjänster inom den kommunala hälsotjänsten. var primärvårdstjänster prioriterade och upprättades 333 nya tjänster (Innst.S.nr.249). Flertalet av dessa nya tjänster besattes emellertid av läkare som tidigare bedrivit verksamhet utan avtal, dvs. utan rätt till driftstillskott för att täcka mottagningskostnader. Denna satsning, tillsammans med Fastlegeordningen, skapade emellertid en nettotillväxt av cirka 300 läkartjänster (2006 s. 67). Enligt Statistisk sentralbyrå var emellertid inte etablerings- utvecklingen geografiskt jämn (se tabell nedan, återgiven från s. 57): Tabell 1 av leger i kommunehelsetjenesten 2000–2003 (ekskl. institusjoner for eldre og hjemmetjenestene) Minst sentrale kommuner (nivå 0) Mindre sentrale kommuner (nivå 1) Sentrale kommuner (nivå 2) Saerlig sentrale kommuner (nivå 3) Källa: Kommunale helse- og omsorgstjensester, sentralbyrå. Note: Sentralitetsinndelinga bygger på Statistisk sentralbyrås (1994) standard for kommune- klassifisering. SOU 2008:37 Bilaga 2 Enligt den senaste statistiken från NAV fanns det 3 486 läkare då det första fastlegeregistret upprättades (NAV 2008 s. 3). Redan vid reformens genomförande hade antalet ökat till 3 585. Vid utgången av fanns det 3 868 husläkare, vilket innebär en nettoökning på sett över hela tidsperioden.9 En särskild analys av nettoetableringen (antalet nya praktiker minus antalet avslutade praktiker) visar att den med några få undantag varit positiv varje kvartal sedan reformens genom- förande (NAV 2008 s. 9).10 Utvecklingen sedan Fastlegeordningens införande med avseende på obesatta listor har också varit positiv, på aggregerad nivå. Data från NAV visar på att antalet listor utan läkare har minskat väsent- ligt sedan Fastlegeordningen genomfördes. Vid den första samman- ställningen fanns det 349 obesatta listor. Vid refor- mens införande knappt fanns det 277 sådana listor. Redan vid utgången av 2001 hade detta minskat till 164 listor och vid senaste helårsmätning () hade antalet minskat till 84 listor. Antalet platser på dessa obesatta listor uppgår till drygt 54 000 invånare. Sammantaget betyder dessa förändringar att ande- len listor som saknar läkare har sjunkit från (), till en nivå runt 2–(2,vid utgången av ; NAV 2008 s. 2). Utvecklingen är inte lika entydigt positiv med avseende på listors öppenhet, dvs. vilken andel listor som har platser kvar som invånare kan välja. Det sammanlagda antalet öppna listor uppgick vid slutet av till 1 899 (47,), att jämföra med 2 576 (61,) då reformen genomfördes . Det är också en mindre andel platser av den totala volymen som är öppen (vid reformens genomförande jämfört ). Antalet lediga platser på öppna listor har sjunkit från drygt 620 000 till strax över 400 000. Därtill noteras det i NAVs rapport att det angivna antalet lediga platser inte nödvändigtvis är helt rättvisande eftersom läkare som anser sitt listtak vara för högt, men har viss ledig kapacitet, eventuellt dröjer med att sänka listtaket (NAV 2008 s. 2). 9Denna siffra är alltså antalet läkare, inte antalet listor eftersom det finns både listor med och utan läkare. Antalet listor har inte ökat i samma takt. Vid reformens genomförande fanns det 3 896 listor, att jämföra med 3 993 i slutet på fjärde kvartalet 2007. Det innebär en ökning på (NAV 2008 s. 5). Som en jämförelse ökade antalet apotek i efter omregleringen. På ökade antalet (2005a). 10Dock innehåller siffrorna en mindre inflation eftersom en läkare som avslutar en praktik och påbörjar en praktik i en annan kommun räknas dubbelt. Sammantaget har antalet öppna listor och det totala antalet tillgängliga platser på de öppna listorna minskat något sedan Fast- legeordningens införande. Antalet kommuner där färre än två läkare har öppna listor har också sjunkit något sedan reformen trädde i kraft. Då var det 146 kommuner med färre än två läkare med öppna listor. Vid utgången av hade detta minskat till 112. Men det innebär ändå att drygt en fjärdedel av 431 kommuner har färre än två läkare med öppna listor. Det kan de facto begränsa den formella valfrihet som dessa kommuninvånare har att välja husläkare. I detta sammanhang är det viktigt att påtala det principiella behovet av överetablering i ett system med patientval; utan detta finns ingen dynamik i systemet eftersom bytet till en viss läkare endast kan ske om någon annan väljer bort samma läkare (se även resonemang i s. 84). En negativ erfarenhet av otillräcklig läkartäckning var situationen i försökskommunen där samtliga läkares listor var fulltecknade redan innan Fastlegeordningens generella genomförande (2000). Beho- vet av extra kapacitet för att möjliggöra val påtalades också i till- synsmyndigheten helsetilsyns utvärderingsrapport (Statens helsetilsyn 2003 s. 25). Trots minskningen i antalet öppna listor och listplatser i överstiger dock antalet lediga platser på öppna listor fortfarande med råge antalet invånare som saknar listning eller har plats på en lista utan läkare. Att det skett en ökning i antalet verksamma läkare (sett till antalet motsvarande heltidstjänster) beskrivs alltså som en förutsättning för Fastlegeordningens genomförande. En anledning till att ökningen har varit möjlig är att kostnaden för nyetablering inte på samma sätt är avhängig kommunernas ekonomi. Här finns dock ett undantag: i de mindre glesbygdskommunerna har det sedan reformen fortfarande förekommit en relativt hög andel anställda med fast lön (Kjelvik 2004). Förekomsten av obesatta samt öppna listor är inte heller geografiskt jämt fördelad (NAV 2008 s. 13–15). Andelen av listor- na som är obesatta har varit högst i glesbygden. Vid start var andelen listor som saknade läkare i Finnmark, i Nord- land och i . Samma fylken hade motsvarande högst andel av deltagare i Fastlegeordningen som hade plats på en lista utan läkare. Högst var Finnmark och Nordland kvar, följt av . Som tidigare antytts innebär detta likväl en förbättring, jämfört med situationen innan var av läkartjänsterna (anställning) i obesatta, och andelen var ännu högre () i de minsta kommunerna med färre än 4 000 invånare (, och 1999). En annan sammanställning (1998) pekar på att totalt av samtliga kommunala läkar- tjänster var vakanta vid slutet på 1998. Områdena med störst vakansgrad var Sogn och Fjordane (14,), (), Troms (12,), Nordland (11,) och Finnmark (9,). Fastlegeordningen har inneburit en succé i rekryteringen av läkare till allmänpraktik. Innan reformen genomfördes upplevdes svårig- heter att rekrytera specialister i allmänmedicin. I Fastlegeordningen adresserades detta genom att läkare med annan specialitet, och AT- läkare (som alltså genomgått sin första praktikperiod men inte utbildat sig i en viss specialitet) kan etablera sig som husläkare. Ersättningssystemet har utformats för att uppmuntra till allmänmedicinsk specialisering. Konkret så erhåller specialister i allmänmedicin en högre ersättning för varje konsultation (Den norske lægeforeningen 2007 s. 20–22). Enligt NAVs statistik har andelen som är specialiserade i allmänmedicin ökat något. Vid införandet av Fastlegeordningen var det av alla registrerade fastlege som var allmänmedicinska specialister; vid den senaste mätningen i slutet på 2004 var det (NAV 2008 s. 1). Nyrekryteringen till husläkarkåren verkar dock vara något skev. Till skillnad från , där av allmänläkarna är kvinnor11 uppgår andelen kvinnliga husläkare i till . Så har det sett ut sen reformens genomförande, då andelen kvinnliga läkare i Fastlegeordningen var . Vid slutet utgjorde kvinnor av alla husläkare inom Fastlege- ordningen. Detta ska ställas mot att kvinnor utgör en växande andel av nyexaminerade läkare i . Detta återspeglas visser- ligen i att nästan hälften av alla husläkare i den yngsta (om än näst minsta, efter dem + ) ålderskategorin är kvinnor (NAV 2008 s. 6). Det har dock noterats att andelen kvinnor ökar i mer långsam takt bland husläkare än på andra områden. 11 av alla svenska allmänmedicinska specialister är kvinnor och kvinnor utgjorde av dem som fick utfärdade specialistbevis 2005 (2005c s. 15, 20). detta som lyfts fram är det större antalet äldre, etablerade husläkarna och möjligheten att arbetsvillkoren för husläkare passar sämre för kvinnor än män (Feiring 2005; 2006, s. 84, 294). Åldersfördelningen av husläkarkåren är också föremål för dis- kussion. Det upplevs som ett problem att genomsnittsåldern successivt ökat sedan reformens införande och ligger nu på jämfört med vid reformens genomförande (NAV 2008 s. 1). (Den åldrande läkarkåren tros vara ett skäl till upplevda problem med tillsättning av jourtjänsten, vilket diskuteras senare i detta dokument). En närmare betraktelse av åldersfördelningen visar på att andelen yngre läkare (under 39) har förblivit oförändrad (av alla husläkare), som andelen äldre läkare (över 55) ökat markant, från (NAV 2008 s. 6). Denna ökning verkar motsvaras av att andelen läkare i spannet 40–har sjun- kit i motsvarande grad (från ). En förklaring till den åld- rande husläkarkåren är den relativt låga personalomsättningen. Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en geografiskt jämt fördelad etablering Det finns mer eller mindre starka tendenser till s.k. urban cluste- ring vid etablering av husläkare, dvs. att befolkningscentra med ett relativt sett stort existerande utbud får ytterligare nyetableringar och förbättrad tillgänglighet, medan nyetableringen i mindre befolkningstäta områden är avsevärt mindre. är liksom ett geografiskt stort land med en liten befolkning, ett fåtal befolkningscentra och en stor glesbygd. Som beskrivits ovan fanns det innan Fastlegeordningens införande många vakanser i läkar- tjänster. Problemet var särskilt påtagligt i glesbygden. En enkät- undersökning som genomfördes visade t.ex. på störst vikariebruk i mindre kommuner (, och 1999). Att problem med kontinuitet i läkartäckning minskat i dessa områden sedan Fastlegeordningen kan delvis utläsas av att vikarienivån har gått ner sedan reformen genomfördes. kvarstår det relativa problemet även efter reformen (, , Kramvig och Moilanen 2005). En diskussion om geografiska etableringsmönster i relation till det danska husläkarsystemet är i detta sammanhang mindre rele- vant, givet landets mindre storlek och jämförelsevis mycket högre populationsdensitet. I – framför allt och norra delar av – finns emellertid en liknande glesbygds- problematik som den som beskrivs i (Scottish Executive Health Department 2005). En utveckling snarlik den inom primärvården, med fortsatt rela- tivt låg etableringsfrekvens i glesbygden, kan även skönjas efter omregleringen av apoteksväsendet i . Där saknar fortfarande varannan kommun ett apotek, som etableringstätheten ökat i storstadsområdena (, Arts och Habl 2006). Att det förekommer clustering är inte ett okänt fenomen i . Det har t.ex. observerats inom storstadsregionen där det finns en mer omfattande etablering av privat- praktiserande specialister i innerstaden jämfört med förorten (se t.ex. SLL 2003 s. 21). Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en mångfald av driftsformer Målsättningen med en reform av den svenska primärvårdens organisering verkar inte enbart vara att öka tillgängligheten, utan även att öka mångfalden av vårdproducenter. Det finns begränsat stöd för tesen att en mer fri etableringsrätt bidrar till att öka eller åtminstone säkra en mångfald av driftsformer inom primärvården. Sjukvårdssystemen i , och domi- neras av en driftsform. Historiskt är det i det närmaste av husläkarna i och som är privatprakti- serande. efter Fastlegeordningens införande i är situationen mycket snarlik. Enligt de senaste kvartalssiffrorna från NAV är av alla husläkare löneanställda (NAV 2008 s. 1). Det är svårt att entydigt översätta den norska utvecklingen till ett svenskt sammanhang, givet att den svenska primärvården på många punkter skiljer sig ifrån de omständigheter som sedan 1980- talet utvecklats i (och de omständigheter som sedan 1940- talet rått i och ). Av särskild betydelse är det faktum att merparten av husläkarna redan var privatprakti- serande innan Fastlegeordningen genomfördes. Enligt statistik från Statistisk sentralbyrå (2007a) var av läkarna inom kommunehelsetjenesten avlönade anställda år 2000.12 Är emellertid ambitionen att öka andelen privata svenska primärvårdsprodu- 12 Resterande var läkare med driftsavtal (), AT-läkare () och läkare utan drifts- avtal (). center genom införande av en mer fri etableringsrätt (och därtill kopplade organisationsförändringar med listning av patienter osv.) finner denna målsättning starkt stöd i andra länders erfarenheter. I , och är som sagt en mycket hög andel husläkare privatpraktiserande. Det måste dock poängteras att utvecklingen i har inne- fattat omfattande ekonomiska incitament till enskilda läkare att övergå från lönearbete till avtalsbaserad ersättning i privat praktik. Vid införandet av Fastlegeordningen har det erbjudits förmånliga villkor för de läkare som blivit egna. Detsamma skedde vid den föregående privatiseringsreformen . De som arbe- tade som avlönade allmänläkare uppskattas ha fått en inkomst- ökning på i och med införandet av Fastlegeordningen. Detta anses av bedömare vara en starkt bidragande faktor till att det skedde en snabb övergång från lönearbete till egenföretagande, och en påtagligt förbättrad rekrytering till husläkarkåren (se 2006). Även med starka ekonomiska incitament är det emellertid inte självklart att införandet av en friare etableringsrätt i skulle medföra en utveckling mot ett större antal vårdproducenter. I en kartläggning av apoteksväsendet i Europa13 görs en fördjupad kart- läggning och jämförelse av tre avreglerade apoteksmarknader: , och . Av dessa fall är omregleringen av apoteksväsendet i som inleddes det ur svenskt perspektiv mest närliggande och relevanta exemplet (enligt ovan). I rapporten uppmärksammas den omfattande vertikala integra- tionen som följt i spåren av den norska omregleringen. Denna kon- solidering lyfts även fram i en jämförelse av utvecklingen i och efter omregleringar av respektive lands apoteksväsende.