sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Exempelvis skulle en av-orga- nisering av vårdcentralerna sannolikt medföra stora transaktions- kostnader (se resonemang med utgångspunkt från Coase (1937) ovan), i och med att det skulle krävas att enskilda aktiviteter avgränsades, synliggjordes och tillskrevs olika yrkesgrupper sam- tidigt som relationen mellan olika yrkesgrupper formaliseras i mycket högre utsträckning. Utöver de praktiska svårigheter som detta skulle innebära måste de eventuella fördelarna med att dela upp den svenska vårdcentra- len på detta sätt också ställas i relation till att länder som har husläkarsystem eller andra former av mer marknadsorienterade sjukvårdssystem, betonar vikten av lagbaserat samarbete mellan olika professionella yrkesgrupper. Personer på styrande poster inom hälso- och sjukvården i , som har ett system med privatpraktiserande husläkare, har exempelvis uttryckt en vision om framtidens primärvård som innefattar lag- baserat samarbete mellan olika professionella grupper för att möta den enskilda patientens skiftande behov (se t.ex. Lakhani och Baker Behovet av dylika vårdteam betonas särskilt inom glesbygds- områden (och 2007). Det finns således praktiska och verksamhetsmässiga komplexi- teter som sannolikt skulle följa av ett försök att införa fri etable- ringsrätt på individnivå. Det saknas även tydliga indikationer på att en sådan strukturförändring är önskad av dem som jobbar i vården, eller medborgare (se 2005b). Detta medför att arbetshypo- tesen i detta dokument är att vårdcentralen sannolikt kommer kvarstå som enheten för varuspecifikation. Att specificera varan vårdcentral som tillhandahåller primärvård är för- knippat med ett antal utmaningar. Att specificera varan – och ersättningen – på en relevant detaljnivå Liksom i alla situationer där en vara ska upphandlas måste det finnas en specifikation av vad det är som ska köpas. En första utmaning förknippad med införandet av en mer fri etableringsrätt är att specificera åtagandet på en relevant detaljnivå. Det har uppmärksammats på olika håll att den svenska primärvårdens åtagande är brett och oprecist. Detta är en praktisk utmaning om målsättningen är att införa en reform där många avtal ska slutas med olika parter som ska tillhandahålla samma vara, primärvård. I den norska Fastlegeordningen finns gemensamma regler för vad som ska ingå i primärvårdens uppdrag. Reglerna lämnar dock öppet för enskilda sjukvårdshuvudmän att sluta avtal om exakta nivåer eller former för det som erbjuds (t.ex. läkarpraktikens öppettider, omfattningen av läkarens jourtjänstgöring och folkhälsoarbete). Däremot är ersättningssystemet mycket starkt centraliserat. Det finns en gemensam tarifflista som i detalj beskriver vilka aktiviteter som ger vilken ekonomisk ersättning. Ersättningssystemet bidrar därmed på ett påtagligt sätt till att specificera egenskaper hos varan primärvård.30 Med andra ord så bygger Fastlegeordningen på en lokal tolk- ningsflexibilitet i hur uppdraget för primärvårdsproducenten utformas, men i och med att ersättningen är så tydligt utformad finns det de facto en hög grad av detaljstyrning i hur varan utfor- mas. Av utvärderingsstudierna framgår det att norska husläkare är väldigt medvetna om vilka aktiviteter som är värdefulla, och vilka 30 Till exempel så anger fastlegetariffen att en normal telefonkontakt med läkare är maximalt långt; tar samtalet så utgår ytterligare ersättning till läkaren. aktiviteter som inte medför någon ersättning. (En diskussion om vilka incitament som ersättningssystemet skapar för organisationer och individer som tillhandahåller vårdtjänster återkommer nedan). Med andra ord så kan det finnas en risk för oönskade verksamhets- prioriteringar om det föreligger en diskrepans mellan detaljnivån på uppdragsspecifikationen och ersättningssystemet. Vid specifikationen av en vara och utformningen av ersättnings- system går det att resonera med utgångspunkt från en mer prin- cipiell avvägning mellan precision och komplexitet. Det norska ersättningssystemet måste betraktas som väldigt precist i vad det gör anspråk på att mäta och ersätta. (Exempelvis finns det elva aktivitetskoder i fastlegetariffen för konsultation, Den norske legeforening 2007 s. 20–21). Denna precision ökar syste- mets komplexitet. Det krävdes ett omfattande arbete att skapa de olika aktivitetskategorierna, och ersättningssystemet förutsätter en löpande administration med månatliga och årliga avstämningar (se ovan). Ett mindre precist system är sannolikt enklare att skapa och administrera, men riskerar att vara mindre rättvisande i vad som mäts och ersätts. Ett system som har elva aktivitetskoder för konsultation fångar sannolikt relevanta skillnader mellan dessa olika konsultationer. torde ett sådant system medföra att det finns mindre flexibilitet att utforma konsultationen på andra sätt än de sätt som anges; en konsultation måste uppfylla de specifika krav som ställs för en viss form av ersättning. Ett ersätt- ningssystem som exempelvis ger en klumpsumma per konsultation fångar inte skillnader mellan olika konsultationstyper, men ett sådant system kan i sin tur vara mer överblickbart och tillåta mer flexibla tolkningar av vad som ingår i en konsultation. Hur varan specificeras och ersätts har konsekvenser för vilken typ av styrning som är möjlig. Ett precist system, som innebär en tydlig koppling mellan ersättning och enskilda aktiviteter, kan användas till att skapa tydliga, prestationsbaserade incitament. I den norska Fastlegeordningen ska exempelvis den prestations- baserade ersättningen uppgå till av den totala intäkten. Ett precist system ger även möjlighet till en tydlig (centraliserad) styrning mot särskilda mål. Det är svårare att åstadkomma med mindre precist system, som t.ex. består av en relativt sett högre andel kapitationsersättning, eftersom det ger en svagare koppling mellan aktiviteter och ersättning. Ett område där svårigheterna med att specificera varan kan vara särskilt problematisk är då det rör sig om mer komplexa och sammansatta aktiviteter där det krävs samordning inom och mellan organisationer. Dessa aktiviteter kan vara svåra att avgränsa på ett sätt som gör att saker inte faller mellan stolarna. Utmaningar med att specificera samordning och komplexa aktiviteter Det har i olika sammanhang uppmärksammats svårigheter med att specificera andra än direkt ekonomiska värden, t.ex. sociala krite- rier i upphandlingar inom hälso- och sjukvården (SOU 2007:37 s. 143). Denna svårighet bekräftas delvis i studier av organisations- reformer inom vården som syftat till att öka verksamhetsstyrning genom ett tydligare ekonomiskt resultatansvar. I en nyligen utgiven doktorsavhandling studerades hur samord- ningen mellan organisationer som tillhandahåller sjukvård respek- tive omvårdnad och sociala tjänster till äldre i hemmet påverkades av en starkare ekonomisk styrning som inbegrep en tydligare specifikation av ersatta åtaganden (2006). Studien visar på olika typer av samordningsproblem som uppstod när de olika organisationernas formella åtaganden betonades. Ett problem som observerades var svårigheter med att explicitgöra mjuka aktivi- teter som kan ta mycket tid i anspråk (t.ex. samtal med vårdtagare). Ett annat, relaterat problem var svårigheten att synliggöra hur behovet av människors samverkan påverkade möjligheterna till att genomföra den åtagna tjänsteproduktionen (t.ex. påklädning). Ytterligare ett problem var de gråzoner som uppstod och löstes i praktiken till följd av svårigheterna att exakt avgränsa olika parters uppdrag. (Ett konkret exempel som lyftes fram var frågan om vem som skulle hämta ut läkemedel, omvårdnadspersonalen eller sjuk- vårdspersonalen. Ofta löstes frågan genom att personal från hämtade ut läkemedel på när de var ute och gjorde andra ärenden). Införandet av resultatansvar och -styrning har i andra studier visat sig medföra konsekvenser som inte uppenbart bidrar till värdeskapande i vårdens innehåll som helhet. En studie som gjorts av hur relationen mellan olika sjukhuskliniker utvecklades efter införandet av resultatansvar och mer omfattande ekonomisk styr- ning visar på en tydligt ökad betydelse av organisationsgränser och mindre flexibilitet till följd av fokus på ersatta åtaganden (1999). Konkreta exempel som lyfts fram i studien är bl.a. den upplevda svårigheten att byta bäddar mellan kliniker vid skillnader i beläggningsgrad. Innan reformen ordnades detta via samtal på lokal nivå. Efter reformen krävdes en internprissatt överenskommelse som behövde godkännas på ledningsnivå. Efter- som detta uppfattades som besvärligt att hantera i praktiken, blev en konsekvens att det inte gjordes kapacitetsutjämningar mellan kliniker med olika beläggningsgrad. Att tydliggöra vilka aktiviteter som utförs inom enheter i primärvården kan alltså medföra fördelar, i form av synlighet och tydlighet i uppdragets omfattning. Men det är viktigt att framhålla att en ändring av etablerings- och ersättningsreglerna inom primär- vården inte med automatik kan förväntas hantera samordnings- problem mellan olika delar av vårdkedjan.31 Utvärderingar av Fast- legeordningen bekräftar detta; de norska husläkarna har blivit mer ansvarstagande när det gäller bemötande och behandling av de egna patienterna. Skapandet av andra varor Införandet av ett husläkarsystem som innefattar en större eller mindre grad av prestationsersättning innebär att man i praktiken skapar varor av aktiviteter som t.ex. telefonsamtal och konsul- tationer. Genom att tillskriva dessa varor vissa egenskaper rustas marknadsaktörerna med ett beräknande aktörsskap (Callon och Muniesa 2005), varvid det är möjligt att beräkna vad som är värdefullt. Som tidigare nämnts har utvärderingar av Fastlege- ordningen antytt att läkare tydligt uppfattat att de i första hand ska ta ansvar för de patienter som finns på den egna listan. Detta är en högst väntad konsekvens av att det är sådana aktiviteter som värderas i Fastlegetariffen (Den norske lægeforening 2007). Men i och med att patienter på den egna listan är värdefulla har det skett en utveckling i varvid listorna i sig har blivit varor som betingar ett värde. Förutsättningarna är därmed olika för de läkare som var med från början när Fastlegeordningen infördes, och de 31 I detta sammanhang kan en parentetisk kommentar gällande värdet av samordnade vård- kedjor göras i relation till den i vissa sammanhang så uppmärksammade amerikanska s.k. managed care organisationen . Denna organisation framhålls i olika sammanhang som ett föredöme vad gäller kostnadsstruktur och vårdkvalitet. Viss forskning pekar emellertid på att organisationens förmåga till att kombinera låga kostnader med hög behandlingskvalitet kan ligga i de stora samordningsvinster som följer av vertikal integration (SOU 2002:31 s. 55). Utöver de effektivitetsförbättringar som kan göras inom enskilda verksamhetsområden kan även göra stora effektivitetsvinster genom för- bättrad överföring mellan olika verksamhetsområden. läkare som t.ex. examinerats efter 2001. En intressant fråga i det svenska sammanhanget är huruvida det kommer vara möjligt för enskilda läkare att göra anspråk på att äga sin lista, t.ex. om hon byter arbetsgivare. Vad kan det innebära att skapa marknadsaktörer? Införandet av en (mer) fri etableringsrätt är ofta en del av mer omfattande strukturreformer som syftar till att öka utbudet av vårdproducenter. I har ändringarna i etablerings- och ersätt- ningsreglerna som gjordes i samband med Fastlegeordningens genomförande även haft till syfte att ändra driftsformen för läkar- praktiker. Redan innan reformen genomfördes var av alla husläkare privatpraktiserande (med eller utan driftsavtal, se Not 12). Efter reformen har denna siffra stigit ytterligare. Om ett syfte med en primärvårdsreform i är att ändra drifts- formerna för primärvårdsverksamheter, är det relevant att resonera kring vilka möjliga konsekvenser som skapandet av marknads- aktörer kan få. En grundläggande idé med att ändra reglerna för etablering och ersättning och att generellt införa kundval inom primärvården är att det ska finnas incitament för vårdproducenter och vårdan- vändare att fatta effektiva beslut. Denna idé tar sin utgångspunkt i grundläggande nationalekonomiska teorier om marknaden som en effektiv resursallokeringsmetod. Enligt samma idétradition skulle emellertid en ytterligare förväntad konsekvens av att skapa mark- nader vara att det uppstår krav på en riskjustering av den för- väntade (och faktiska) avkastningen på arbete och kapital. Vid införandet av Fastlegeordningen har det, som tidigare nämnts, funnits starka ekonomiska incitament för läkare att övergå från lönearbete till egenföretagande. Ett principiellt argument för varför ersättningen för privatpraktiserande läkare bör vara högre än för löneanställda är att de förra har ett större operativt och finan- siellt risktagande. Som tidigare antytts är det ett skäl till varför en reform i linje med den norska Fastlegeordningen skulle kunna vara kostnadsdrivande. Även om en svensk primärvårdsreform tar utgångspunkt i vård- centraler, snarare än läkares, arbete kommer det ändå finnas ett visst kapitalbehov, till följd av behovet av investeringar i och under- håll av lokaler och utrustning. Även om dessa kapitalbehov inte är så omfattande som i mer specialiserade verksamheter är det ändå en faktor som måste beaktas. Ytterligare en intressant fråga, som inte undersökts närmare i denna genomgång, är frågan om arbets- givaransvar – både som källa till verksamhetsrisk (om det inte finns någon garanterad volym, se 2007) och som eventuell källa till incitamentsproblem. I ett tidigare avsnitt förs ett resonemang kring hur möjligheter- na till styrning är avhängigt sättet på vilket varan primärvård specificeras och ersätts. Argumentet som fördes fram var att ett precist system, som innebär en tydlig koppling mellan ersättning och enskilda aktiviteter, kan användas till att skapa tydliga, presta- tionsbaserade incitament. Ett mindre precist system, som t.ex. består av en relativt sett högre andel kapitationsersättning, ger en svagare koppling mellan aktiviteter och ersättning. Denna diskus- sion kan föras på organisationsnivå, men kan även översättas till individnivå. I har många läkare blivit egenföretagare sam- tidigt som de kommit att verka i ett system med starka inslag av prestationsbaserad ersättning. Det är osäkert om en reform som inte på samma sätt knyter incitament till enskilda personers aktivi- teter fullt ut kan realisera de positiva utfallen av Fastlegeordningen i form av t.ex. ökad tillgänglighet och patientorientering. Skulle genomföra en primärvårdsreform där varan tar sin utgångspunkt i den verksamhet som bedrivs på vårdcentraler blir incitamenten för den enskilde annorlunda vid en privatisering, jämfört med om det sker en privatisering av det egna arbetet (se även 2005b). Vårdproducenters – och andra aktörers – valmöjligheter Tre typer av vårdproducentval som torde vara relevanta att sär- skilt beakta vid införandet av fri etableringsrätt, i synnerhet, och en mer generell reform av den svenska primärvården, i allmänhet, är huruvida vårdproducenter har rätt att välja 1) vilka aktiviteter de utför, 2) vilka patienter de har på sin lista och 3) huruvida de alls deltar i primärvårdsreformen. Vårdproducenter i har en stor ekonomisk frihet att välja vilka aktiviteter som ska genomföras i bemötandet och behand- lingen av varje enskild patient. Som tidigare nämnts finns inget fast kostnadstak för utgifterna kopplade till patienters behandling. En fråga är huruvida ska anamma denna valfrihet för vård- producenter. I har det, som tidigare nämnts, inte framstått som ett problem att kostnaderna för allmänläkartjänster har ökat. Fastlegeordningens struktur ger därför begränsad vägledning i hur en eventuell kostnadsökning ska förhindras om detta är en ytterligare målsättning vid en reform. En ytterligare aspekt rörande vårdproducenters valfrihet, som delvis tangerar den tidigare diskus- sionen om specifikationen av varan, är huruvida verksamheter kan välja hur de vill utforma sitt erbjudande i form av t.ex. lokaler och medicinsk utrustning. Ytterligare en fråga är vilka krav som ska ställas på gemensamma kommunikationslösningar som exempelvis journalsystem. Kommer det ställas krav på gemensamma kom- munikationslösningar, är det en relevant fråga hur beslut om sådana saker ska fattas, samt hur eventuella utvecklingskostnader för dylika system ska finansieras. En annan principiell fråga rör valet av patienter. Ska primär- vårdsproducenter ha rätt att välja bort patienter? I är det inte tillåtet för en husläkare att neka någon att lista sig – om det finns plats på listan. De läkare som deltar i Fastlegeordningen och har plats på sin lista kan även bli tilldelade patienter som ingår i Fastlegeordningen men inte aktivt valt en viss läkare. En delvis liknande idé förs fram av i ett principiellt reso- nemang om risken som finns i kundvalsmodeller att kostsamma patienter (vars behandlingskostnad t.ex. i form av tid, överstiger de genomsnittliga priser som ges för olika aktiviteter) selekteras bort. Förslaget för att hantera detta är att utföraren inte (bör) få välja vilka konsumenter denne tar emot. Utföraren bör således vara tvingad att ta emot samtliga konsumenter som söker sig till företaget, med reservation för de fall där utförarens åtagande är begränsat till en viss produktionsnivå och denna nivå uppnåtts. Det är då inte tillåtet för utföraren att ta emot några nya konsumenter (2007 s. 81). En praktisk fråga är hur en sådan fördelning sker, och vilken instans som ska administrera och övervaka att fördelningen genom- förs. En ytterligare fråga som anknyter till denna diskussion om möjligheten för vårdproducenter att välja sina kunder är frågan om vem som ska bära de omställningskostnader som kan förmodas uppstå vid en primärvårdsreform där det sker en generell övergång från en geografisk tilldelningsstruktur till en patientvalsstruk- tur. Två relevanta frågeställningar är hur de första listorna ska konstrueras, och hur icke-väljande individer ska hanteras. Exem- pelvis kommer det sannolikt att finnas en övergångsperiod då vissa patientgrupper väljer snabbare än andra. En fråga är om det offentliga ska vara ansvarig för eftersläpande grupper eftersom detta kan skapa asymmetrier mellan driftsformer (om primärvården även fortsättningsvis kan bedrivas genom egenpraktik eller via offentlig anställning). Vad gäller individers möjlighet och rättighet att inte välja hus- läkare vid en eventuell reform är det relevant att notera att både det norska och danska systemet tillåter den enskilde medborgaren att stå utanför systemet – men till ett pris. Det finns alltså ekonomiska incitament för att patienter ska välja en husläkare. I får man betala en högre patientavgift, och är lägre prioriterad, om man inte är listad hos någon läkare. I finns ett system varvid de som väljer att inte registrera sig hos en läkare får besöka vilken husläkare som helst och anlita specialister och sjukhus utan remiss. Emellertid måste en olistad patient betala en patientavgift, något som annars inte förekommer. av de danska medborgarna väljer att inte lista sig. På liknande sätt är det mycket få norska invånare (av befolkningen) som väljer att stå utanför Fastlegeordningen. I finns det ingen motsvarande tradition av att skapa negativa ekonomiska incitament för de individer som inte väljer att delta i ett system. Den tredje frågan, som anknyter till ovanstående resonemang om individers rätt att stå utanför en eventuell reform, är huruvida vårdproducenter ska ha rätt att välja bort ett deltagande. I var det tillåtet för de allmänläkare som var löneanställda hos kommunen innan reformens genomförande att kvarstå som anställda. Vissa har valt detta. Enligt NAV har andelen husläkare med fastlön minskat successivt efter utgången av (nivån var stabil efter Fastlegeordningen infördes): från till vid slutet (NAV 2008 s. 1). En studie som gjordes innan den nationella reformen, då det fortfarande fanns lönearbetande läkare, visar på att de som prio- riterade fritid och/eller folkhälsoarbete i första hand valt fast- lönarbete, och att kvinnor var mer benägna att värdesätta fritid och/eller folkhälsoarbete (Grytten, , Sørensen och Aasland 2000). Hur uppnår man en önskad implementering? Ett förändringstryck som enligt många har drivit fram de senaste decenniernas försök att reformera hälso- och sjukvårdens struktur och arbetsprocesser är ett allt större upplevt gap mellan de insatser som hälso- och sjukvården finansiellt och organisatoriskt kan leve- rera, och de insatser som är medicinskt möjliga att utföra och i ökande utsträckning efterfrågas. I detta gap mellan förväntningar och reella möjligheter finns en dold och sällan uttalad spänning mellan de många värderingsprinciper som hälso- och sjukvården förväntas leva upp till. Det är till exempel svårt att helt förena principen om människors lika värde och lika rätt till vård med krav på kostnadseffektivitet i vården och enskilda patienters valfrihet. Hur en värdeskapande hälso- och sjukvård, som återspeglar samt- liga av dessa centrala principer och gör rättvisa resursfördelningar som ger människor bättre hälsa på ett kostnadseffektivt sätt, i praktiken ska organiseras är ett grundläggande problem (se 2007). Även mer konkreta målsättningar kan vara svåra att förena i praktiken. Exempelvis måste patienters förväntningar om en fast primärvårdskontakt med hög tillgänglighet och konti- nuitet jämkas med de krav som personalen inom hälso- och sjukvården har all rätt att ställa på ett arbetsliv som går att förena med en modern livssituation. Det är också viktigt att påminnas om att en reform alltid genomförs i ett sammanhang där det redan finns många styrningsimpulser. I vården finns det till exempel ett omfattande regelsystem med tvingande lagar och direktiv samt formellt frivilliga rekommendationer (t.ex. behandlingsriktlinjer). Dessa olika regler och beslut som härrör från olika nivåer inom hälso- och sjukvården försöker var och en försäkra att olika värden realiseras i hälso- och sjukvårdens praktik. Dessa olika värdesystem är emellertid inte med automatik förenliga fullt ut. Att organisationer regelbundet ställs mot många, sinsemellan motstridiga principiella krav är ingen ovanlighet. Det är dock inte möjligt att i praktiken leva upp till alla dessa krav. Omfattande organisationsteoretisk forskning pekar på två sätt genom vilket organisationer kan hantera oförenliga krav på verk- Ett sätt är genom att särkoppla verksamhetens presen- tation från dess praktik (och 1977). Ett andra sätt att hantera oförenliga krav är att omtolka (översätta) generella prin- ciper till den lokala praktiken (Czarniawska och Sevón 1996). Reformer omtolkas regelmässigt eftersom de är avgränsade, logiska system bestående av förenklade principer som aldrig är lika mång- facetterade, komplicerade och föränderliga som de verksamheter som ska reformeras på basis av dessa principer. Men, det kan inte förutsättas att de lokala översättningar som görs av en nationell primärvårdsreform med automatik kommer vara önskade tolk- ningar. Därmed blir det en fråga hur en implementering ska följas upp för att säkra ett önskat – om än inte helt likartat – utfall. En viktig övergripande fråga är graden av flexibilitet som byggs in i en framtida primärvårdsreform. Kommer det att vara tillåtet med en mångfald av olika etableringsregler och ersättningssystem inom landstingen, eller är målet en hög grad av likriktning mellan olika landsting? Tidigare studier av organisationsreformer antyder att en mer vagt formulerad reform kommer tolkas med större variation än en tydligt preciserad reform (Winblad-Spångberg 2003; Fernler 1996). Hur stor variation som är möjlig i praktiken är även avhängigt hur ersättnings- och uppföljningssystem utformas.