sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — Måttet ger en uppfattning om hur många dagar i genomsnitt i en person får hel ersättning från sjukförsäkringen i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning eller SA. Ohälsotalet är en kvot vars täljare är antalet ersatta dagar, omräknat till hel ersättning, nämnaren är antal personer i befolkningen . Om alla i befolkningen 3 har dock stora förändringar skett när det gäller karensdagar och sjuklöne- perioder. Metoder som används i skulle ha hel ersättning skulle ohälsotalet vara . I ohälsotalet ingår inte dagar med sjuklön. nådde ohälsotalet nivån , dvs. hade ohälsotalet minskat , dvs. Detta innebär att ohälsotalet har minskat . Ohälsotalet består av och 28,4 SA-dagar. Nästan hela minskningen avser minskning med sjukpenning, men sjunker även SA-delen i ohälsotalet. Ohälsotalets minskningstakt har accelererat kontinuerligt . prognostiserar () att ohälsotalet kommer att sjunka till 35,4 och till 2011. En del av denna minskning från nivån och en minskning från nivån beror på de för- ändrade regler som regeringen föreslagit i propositionen En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete.4 Även utan förändrade regler skulle enligt ohälsotalet sjunkit kraftigt. införde vad myndigheten benämner ett strukturerat arbetssätt med gemensamma metoder i sjukförsäkringen. Syftet var att minska sjukfrånvaron, att öka rätts- säkerheten och få en ökad professionalism i arbetet med sjuk- försäkringen. Metodsamlingen bör kanske främst ses som en processbeskrivning men de olika processerna innehåller även olika specifika instrument i form av blanketter och strukturerade scheman för olika former av samtal och undersökningar. För- säkringskassan har delat in sin metodsamling i fem olika avsnitt: Riktade insatser mot arbetsgivare Vissa arbetsgivare identifieras och prioriteras för att bedriva före- byggande, skademinskande insatser. 2007/08:136. Metoder som används i Tidig bedömning – första vägval Bedömning av om rätt till sjukpenning föreligger. Bedömning av när den försäkrade kan återgå i arbete. Bedömning av om den försäkrade kan återgå i arbete utan insatser från . Beslutsunderlaget är i stort sett läkarintyget och det till detta från kopplade försäkringsmedicinska beslutsstödet. Fördjupad utredning – aktivt vägval Det är inom detta metodområde som de flesta av Försäkrings- kassans metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsför- måga används. Metoderna används både för att konstatera om rätt till ersättning föreligger (förvaltningsinstrument) och för att fast- ställa lämpliga insatser och stöd för att den försäkrade ska komma tillbaka till sitt arbete eller bli arbetssökande (skadebegränsnings- syftet, väglednings- och motivationsinstrument). I och med att rätten till ersättning förutsätter att den försäkrades möjligheter att arbeta trots sjukdomen utretts är de två delarna ofta inte sepa- rerade. De olika metoderna är: Rehabiliteringsutredning (är kravet på att arbetsgivare ska genomföra en rehabiliteringsutredning avskaffat, men motsvarande information ska inhämtas av Försäkrings- kassan). Personligt möte med SASSAM-kartläggning (SASSAM = Struk- turerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering). Särskilt Läkarutlåtande (SLU). SLU skiljer sig från övriga instru- ment i det att utlåtandet görs av en annan än den försäkra- des behandlande läkare eller försäkringskassehandläggare, alltså en läkare med försäkringsmedicinsk utbildning men som inte är anställd av . Ettårsbedömning med förutsättningar för SA. Köp av aktiva tjänster. Till exempel s.k. Kombitjänst, Försäkrings- medicinsk utredning (FMU), Arbetslivsinriktad rehabiliterings- utredning, Arbetslivsinriktad rehabiliteringstjänst. Metoder som används i Den försäkrade går till egenförsörjning, till att vara arbetssökande eller får beslut om SA. Utöver de här nämnda metoderna i metod- samling finns en blankett Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH) utgiven av . Den används huvudsakligen vid beslut om SA. I tabell 3.4 beskrivs de olika metoderna översiktligt. Exempel på de blanketter som tillsammans med anvisningar m.m. kan sägas utgöra respektive instrument ligger som bilagor i betänkandet. 3.3Försäkringskassans utvärderingar av metodsamlingen egna utvärderingar sammanfattas i Försäkrings- kassan Redovisar 2007:8. Där konstaterar myndigheten att det inte går att uttala sig om huruvida metoderna i metodsamlingen bidragit till att minska ohälsotalet eller inte. Inte heller andra effekter av de gemensamma metoderna går att fastställa. I och med att analyserna inte avser s.k. randomiserade kontrollerade studier, se sista avsnit- tet i detta kapitel, går det inte att uttala sig om orsakssamband. anser dock att följande resultat tyder på att införandet av metodsamlingen lett till en positiv utveckling: Bedömningen av sjukpenningrätten hanteras mera strikt och försäkringsmässigt än . Denna bedömning förefaller grunda sig bl.a. på att andelen som får nej till sjukpenning, troligen – det finns problem med tids- serien – har ökat . Dock var denna andel 2006 och de regionala variationerna är betydande. (2007 hade avslagsandelen ökat till .) Antalet avstämningsmöten fördubblades i jämförelse med 2005. Även 2007 har antalet ökat. Andelen sjukfall som varat och som hade en doku- menterad ettårsbedömning ökade från år . ökade andelen till och andelen är . Metoder som används i fanns ett första vägval dokumenterat i av de sjukfall som blev minst . Andelen som saknar första vägval har sjunkit 2007. har andelen sjukfall med deltidssjukskrivning ökat och andelen arbetsresor (). anser att följande återstår att komma till rätta med innan metoderna kan anses vara fullt implementerade: Regionala skillnader kan fortfarande konstateras i tillämpningen av sjukförsäkringen. I synnerhet gäller det den tidiga bedöm- ningen där vissa län gör en korrekt hantering i nästan samtliga fall medan andra län uppvisar brister. Avstämningsmöten hålls sent i sjukfallen. SASSAM-kartläggning saknas fortfarande i en majoritet av de fall där den ska göras. Ettårsbedömning görs bara i hälften av de fall där den ska göras.5 Särskilt läkarutlåtande (SLU) används ännu i liten utsträckning i sjukfallsarbetet. konstaterar vidare att handläggare som arbetar med sjukförsäkringen i allmänhet är positiva till metodsamlingen. Handläggarna anser att metodsamlingen ger stöd och struktur i arbetet vilket tyder på att den fyller en funktion i sjukfallsarbetet. En stor majoritet uppger sig behärska metoderna och de anser dessutom att metoderna är effektiva i arbetet med att minska sjukskrivningarna. Dock används inte metoderna i hela landet . Många handläggare uppger tidsbrist och att de saknar bra stöd av sina närmaste chefer i arbetet med metodsamlingen. I utvärderingen skriver att det kommande besluts- stödet för sjukskrivning6 är ett välbehövligt komplement till metodsamlingen och kan bidra till ökad likformighet och rätts- säkerhet för individen. 5Resultatet har förbättrats avsevärt (nu ) sedan den refererade utvärd- eringen. 6Se skrift vägledning för sjukskrivning, Metoder som används i Förseningar medförde att det försäkringsmedicinska besluts- stödet infördes först , men utan rekommenda- tioner vad gäller psykiska diagnoser. Beslutsstödet kommer löpande att utvärderas och utvecklas. Av utvärderingar framgår att myndigheten inte i tillfredställande utsträckning lyckas införa och använda sig av de metoder som syftar till en tidig och aktiv skadereglering vad avser vissa åtgärder som lagen kräver och i andra fall myndigheten själv beslutat. Dock har antalet insatser ökat och de görs allt tidigare. 3.4Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården har haft ett regerings- uppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. I skrivelsen Sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjuk- vården – Sammanfattning av tillsynsprojekt 2003– 2007 som publicerades har styrelsen sammanfattat resultaten och slutsatserna från hela tillsynsprojektet. konstaterar att den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om sjukskrivningens konsekvenser – medicinska, psyko- sociala och ekonomiska – är begränsad även om de studier som finns tyder på att långa sjukskrivningar har negativa effekter för de sjukskrivna. () presenterade en genomgång av det vetenskapliga underlaget om orsaker till, konsekvenser av samt läkares praxis kring sjuk- skrivning. SBU konstaterar att antalet studier är litet och att få studier har hög vetenskaplig kvalitet, trots att konsekvenserna av sjukskrivning är stora och att det är en vanlig åtgärd inom sjuk- vården. föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården tydliggör att vårdgivaren har ansvar för att införa ledningssystem. Dessa ledningssystem ska fungera som en ram för verksamhetschefens ansvar och för det lokala kvalitetsarbetet. konstaterar att trots att föreskrifterna trädde i kraft finns det fortfarande många vårdgivare som inte har infört några ledningssystem som omfattar sjukskrivningsprocessen. Metoder som används i viktigaste budskap tillsynsaktivi- teter är att sjukskrivningsprocessen måste omfattas av kvalitets- arbetet i hälso- och sjukvården. bedömning är att det pågående, men inte slutförda, arbetet med att förbättra ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivning, bl.a. genom att utveckla strategier för kompetensutveckling, för kvalitetssäkring och för kunskapsgenerering kring detta inom den egna organisationen och för samverkan med andra aktörer, har inneburit att kvaliteten i sjukskrivningsprocessen troligen förbätt- rats avsevärt. Det innebär att patienter har en bättre chans att få god vård på lika villkor (enligt Hälso- och sjukvårdslagens 1 §) när det gäller hantering av eventuella sjukskrivningsfrågor och att läkare och annan personal kan uppleva dessa arbetsuppgifter som mindre problematiska. Vi anser det vara av stor vikt att arbetet skyndsamt slutförs. När så skett är det angeläget att Hälso- och sjukvården framgent arbetar med att löpande analysera och förbättra sjukskrivningsprocessen. konstaterar i sin granskning Tas sjukskrivnas arbets- förmåga till vara? (RiR 2007:19) att inte fullgör sin skyldighet att utreda möjligheten till anpassning av den sjuk- skrivnes arbetsplats och alternativa nya arbetsuppgifter. Vidare konstaterar att många beviljas sjuk- eller aktivitets- ersättning utan att deras arbetsförmåga i anpassade eller nya arbetsuppgifter prövats (se tabell 3.1). Tabell 3.1 Andel ärenden där konstaterar att uppgiften inte utförts eller att bedömning saknas uppgift att bedöma om den sjukskrivna kan utföra sina arbetsuppgifter efter viss anpassning utföra andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren få andra arbetsuppgifter efter viss rehabilitering uppgift att inhämta information om alternativa arbetsuppgifter Metoder som används i granskning ger bilden att den aktiva skade- reglering, som är ålagd, i oacceptabelt stor omfattning inte utförs eller åtminstone inte utfördes 2005/2006 som granskades. beskrivning stämmer i stora stycken med egen bild av att det trots de förbättringar som kan konstateras, finns kvarstående och besvärande brister med en alltför passiv och sen hantering av sjukfallen. 3.6Kommentarer till metoderna i olika metoder i myndighetens metodsamling återspeglar tydligt sjukförsäkringens motsägelsefullhet, eller balans- gång, i det att den ska konstatera om arbetsoförmåga till följd av sjukdom föreligger som kvarvarande arbetsförmåga ska identifieras, rustas och användas. En granskning av blanketter och ifyllnadsanvisningar samt vägledningar ger en bild av en sjukförsäkring som tydligt, noggrant och strängt anger att sjukförsäkringen enbart ersätter förlust av arbetsförmåga till följd av sjukdom eller skada, att restarbets- förmåga skall tas tillvara, att den försäkrade och dennes arbets- givare skall anpassa arbetsuppgifter till den arbetsförmåga som finns, alternativt skall annat arbete som den försäkrade trots sina problem kan utföra sökas. I den mån de blanketter m.m. som använder sig av kan betraktas som instrument för att mäta funktionstillstånd och arbetsförmåga förefaller de också söka förmedla arbetslinjens ideologi i sin ursprungliga form; att kontantersättning endast utgår när alla möjligheter till egen försörjning uttömts. Detta är särskilt tydligt i det nya läkarintyget, Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom, samt den blankett och de anvisningar som finns för Särskilt LäkarUtlåtande (SLU). försäkringsmedi- cinska beslutsstöd och den information som finns i anslutning till beslutsstödet förstärker bilden av en strikt utformad försäkring. Man kan välja att förvånas över att över 700 000 personer har passerat mätinstrumentens hårda krav för att få ersättning från sjukförsäkringen, eller att uppfatta deras delvis nya utformning som en del av förklaringen till att ohälsotalet Metoder som används i sjunkit när det var som högst 2003 . En annan iakttagelse är att metoder, i jämförelse med vissa andra som används i av olika rehabiliteringsaktörer och i andra länder – i vissa fall av social- försäkringsmyndigheter – är betydligt lösare strukturerade. Försäk- ringskassans olika frågor är t.ex. färre och mer övergripande än de som återfinns i dessa instrument. Vidare finns ingen motsvarighet till vissa metoders sätt att sammanfatta bedömningen med en poängsumma som beräknas enligt väldefinierade och därigenom, i princip, kommunicerbara regler. Enligt olika metoder görs sammanvägningen av svaren av beslutsfattaren på . Den sammanvägningen är i bästa fall profes- sionell men sker inte enligt lika väldefinierade regler som i de andra systemen och kan bland annat därför vara svårare att förmedla. Det är också tydligt hur svårt det är att skapa en systematik när det gäller att bedöma hur en funktionsnedsättning påverkar arbets- oförmågan, bl.a. eftersom arbetsförmågan endast delvis bestäms av personens funktionstillstånd. Genom försäkrings- medicinska beslutsstöd föreligger dock en tydlig riktlinje för att bedöma hur olika sjukdomar i normalfallet påverkar arbetsför- mågan. Beslutsstödet avser främst att ge vägledning vid kortare sjukfall. Mängden av olika metoder som angivits i lag eller utformats av ger intryck av en långvarig administrativ och politisk kraftmätning mot det från 19972002 stigande ohälsotalet. Lagstiftaren har dock stegvis minskat detaljkraven på vilka metoder ska använda. Det är enligt vår uppfattning en positiv utveckling. Enligt vår bedömning är det viktigt att regering och riksdag inte, utom i de fall när det finns en tydlig ambition att politiskt normera, anger vilka metoder myndigheten ska använda för att lösa sin uppgift. Detaljregleringar menar vi motverkar ett professionellt förhåll- ningssätt inom administrationen. Frågan behandlas ytterligare i avsnittet Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad. En annan iakttagelse är att metoderna som används i , i jämförelse med förfarandet i och , förefaller innebära mindre delaktighet från den försäkrade själv. Svaren på formulärens frågor fylls vanligen i av antingen en tjänsteman vid eller av en läkare, beroende på typ av instru- ment. Det föreligger en i det närmaste samstämmig uppfattning Metoder som används i bland läkare och personal att hälso- och sjukvårdens och bemötande av den försäkrade har en stor betydelse för det ekonomiska försäkringsutfallet och för värderingen av försäkringen som sådan liksom för antalet omprövnings- och domstolsärenden. Någon motsvarighet till det införda danska systemet, där det alltid ska framgå av akten om den försäkrades bedömning i något avseende avviker från tjänstemannens eller läkarens, finns inte i . Den danska metoden förefaller förskjuta maktförhållandet mellan den försäk- rade och tjänstemannan på ett sätt som kan vara av betydelse. En sådan förskjutning skulle kunna bidra till en större faktisk och upplevd delaktighet från den försäkrade och bidra till en bättre sjukskrivningsprocess även i . Särskilt Läkarutlåtande (SLU) är en unik metod såtillvida att den relativt tidigt i sjukskrivningsperioden erbjuder en möjlighet att ge en särskilt kompetent och intresserad läkare tillräckligt för att kartlägga förutsättningarna för återgång i arbete. Det sker genom att i samtal och annan undersökning av patienten få fram en profil som innefattar både resurser och begränsningar och matcha dessa mot kraven i arbetet. Läkaren som gör SLU-under- sökningen är alltid en annan än den sjukskrivande och behandlande läkaren. Undersökningen kan vid behov innefatta en bedömning som utförs av medarbetare med specifik annan medicinsk kompe- tens än läkarens och inkludera en ergonomisk bedömning vid arbetsplatsbesök. Den speciellt utbildade läkaren har dock en central och avgörande roll i det sammanfattande yttrandet. I den SLU-utbildning som läkaren genomgått betonas betydelsen av att bedömningen sker på ett för den försäkrade respektfullt sätt och av att en god patient-läkarrelation skapas. Läkarens grundläggande etiska förhållningssätt att göra gott och inte skada är en självklar förutsättning i mötet med patienten. Men huvudsyftet med ett särskilt är att särskilt belysa de försäkringsmedicinska frågorna. När å andra sidan en behandlande läkare gör sin bedömning av arbetsförmågan kan inte sällan andra hänsyn spela in än de som enbart en saklig och allsidig bedömning av arbetsförmågan enligt regelverket kräver. Här kan ofta känslor som läkaren har i mötet med patienten och hänsyn som har att göra med en inte sällan långvarig behandlarallians med patienten utgöra hinder för en bedömning i rollen som medicinskt sakkunnig i relation till sjuk- försäkringen. SLU-läkaren är mer fristående med avseende på Metoder som används i sådana aspekter och har fått utbildning i att ge akt på egna känslo- reaktioner och vanliga dilemman som kan utgöra problem i konsul- tationen. I utbildningen tränas SLU-läkaren att i mötet med den försäkrade, på ett sätt som denna/denne kan förstå, klargöra sin sammanfattande bedömning och skälen till den. SLU-läkaren utbildas också i ett förhållningssätt i konsultationen som avser att ta tillvara och uppmuntra den försäkrades egen motivation och kraft till förändring genom den metod som kallas motiverande samtal. Det har utbildats cirka 850 läkare för att göra SLU-bedöm- ningar. Kurserna har omfattat . Det är oklart i vilken form och i vilken omfattning motsvarande försäkringsmedicinska utbildningar ska genomföras i fortsättningen. En iakttagelse i en annan dimension är att det stora antal metoder och instrument som används inom för att i princip göra en och samma bedömning kan vara ett symptom på de problem som sjukförsäkringen i har haft och delvis ännu har. På metodplanet görs det inte heller någon riktigt tydlig åtskillnad mellan olika metoder för olika typer av ställningstagan- den t.ex. mellan tillfälliga och varaktiga ersättningar.7 Vi kan också konstatera att och i stor utsträckning har utvecklat separata metoder för att hantera likartade frågeställningar. Båda myndigheterna arbetar med att bedöma arbetsförmåga och båda myndigheterna rör sig inom samma begreppsmässiga och teoretiska område. Detta kan vara både en styrka och en svaghet för systemen som helhet. Styrkan kan ligga i att det finns ett gemensamt intresse för, och en gemensam kunskapsuppbyggnad kring, frågan om arbetsförmåga. I en situation när man kan anta att fler personer kommer att röra sig mellan myndigheternas områden ger detta goda förutsättningar för en smidig samverkan. Myndigheterna har också på ett konstruktivt sätt utvecklat sin samverkan kring personer som går från sjukskrivning till arbetssökande eller är sjuk- skrivna och arbetssökande. Det arbetet intensifieras nu med anled- ning av de nya förutsättningar som följer av införandet av den så kallade rehabiliteringskedjan. som det finns en styrka i att dela samma begrepp finns det också risker förenade med att myndigheterna behandlar begreppet arbetsförmåga utifrån två helt olika utgångspunkter. 7 Ett särskilt intyg Läkarutlåtande om Hälsotillstånd (LUH) ska tas in vid beslut om var- aktiga ersättningar men det skiljer sig inte principiellt från det vanliga läkarintyget. Metoder som används i har att fatta ett myndighetsbeslut om rätt till ersättning utifrån en strikt koppling mellan arbetsförmåga och sjukdom. Arbetsförmedlingen har att se till alla faktorer som kan påverka arbetsförmågan utifrån frågan om att på bästa sätt klarlägga individens förutsättningar på arbetsmarknaden. Sjukdom och dess effekter kan visserligen ha betydelse, men andra faktorer som inte ska beaktas av kan vara minst lika viktiga. Olik- heterna gör att det kan uppstå missförstånd och oklarheter både mellan myndigheterna och i relation till de personer som rör sig mellan myndigheternas verksamhetsområden. och Arbetsförmedlingen har också tidigare lyft fram att det finns delar av olika regelverk som kan försvåra en smidig samverkan och övergångar.8 En viktig del i fortsatta arbete blir att tillsammans med berörda myndigheter studera begreppet arbetsförmåga utifrån olika utgångspunkter och att analysera i vil- ken mån det kan finnas begreppsmässiga och metodmässiga oklar- heter som försvårar antingen myndigheternas separata arbetsupp- gifter eller samverkan kring enskilda individer. 3.7Finns resurser att tillämpa metoderna inom sjukförsäkringen Lagen och egna metoder inom sjukförsäk- ringen ställer höga krav på ett tidigt och aktivt agerande i sjuk- fallen. En sådan förvaltning av försäkringen torde kräva omfattande resurser. I utvärderingar uppger handläggarna ofta tidsbrist som skäl till de brister i förvaltningen som konsta- terats. Det finns inom ingen publicerad uppgift om totalt antal årsarbetare fördelat på ärendeslag. Olika utgångs- punkter för beräkningen av detta antal ger olika resultat, vilket bl.a. beskrivs av följande beräkningar för . Enligt Försäk- ringskassans statistik kan utläsas att antalet årsarbetare i läns- organisationen var 3 237 för sjukpenning och 1 662 för SA. Dessa siffror, avrundade till 3 200 respektive 1 700, används i tabell 3.2 nedan som ett närmevärde för antalet handläggare inom respektive 8 , Av AMS och identifie- rade hinder för individer i samverkan inom arbetslivinriktad rehabilitering Skrivelse till . Metoder som används i I antalet ingår dock inte enbart handläggare utan även lokala chefer, m.m. medan resurser vid huvudkontoret, inkl. IT- personal inte ingår.9 Emellertid är betydligt fler personer sysselsatta med olika aspekter av sjukförsäkringsadministrationen. De 14 038 årsarbetare som totalt hade 2007 kan fördelas efter sjuk- penningens och SA:s kostnadsandelar av totala förvaltningskostnader om . Totala förvalt- ningskostnader för sjukpenning var 2 923 miljoner, av summa förvaltningskostnader, och för SA 1 541 miljoner, 17 pro- cent. Dessa andelar, av årsarbetare blir 4 492 årsarbetare inom sjukpenning, inkl. rehabi- literingspenning, och 2 386 årsarbetare inom SA. Dessa siffror avrundat till 4 500 respektive 2 400 används i tabell 2.3 som en uppskattning av antalet årsarbetare inom respektive förmånsslag. Då inkluderas personal vid huvudkontoret, inkl. IT-personal m.m. Antalet nya sjukpenningärenden var cirka 530 00010. Det innebär att det går 118 nya ärenden per årsarbetare och 166 nya ärenden per handläggare. skall stocken av pågående ärendena hanteras. fanns 180 000 pågående ären- den. Det blir 40 pågående ärenden per årsarbetare, 56 per hand- läggare. Motsvarande uppgifter för SA-fall framgår av tabell 3.3. Även den ekonomiska betydelsen av handläggarnas, samt övriga beslutsfattares, beslut beskrivs i tabellen. Sjukpenningersättning per årsarbetare inom sjukpenningadministrationen är , och SA-ersättningen per handläggare. Det är en illustration av betydelsen av att de metoder som används inom sjukförsäkringen träffar så rätt som möjligt. Tabell 3.2 Administrativa resurser och kostnader inom sjukförsäkringen Årsarbetare (åa) Handläggare (håa) Källa: årsredovisning 2007 samt egna beräkningar.