sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — Det förekommer att förfrågningsunderlag anger krav på lång erfarenhet av liknande uppdrag för personal som ska ingå i arbetet samt att företaget ska ha ett visst antal anställda. Mycket specifika krav om tidigare erfarenheter i kombination med antalet anställda gör att det bara är ett enda företag som uppfyller kraven. Detta medför svårigheter för nya företag att komma in som leverantörer till offentlig sektor. 12.5Kvinnors företagande inom vård och omsorg Vård och omsorg är av tradition ett yrkesområde som domineras av kvinnor. Detta innebär också att det finns fler kvinnliga företagsle- dare i vård- och omsorgsbranschen än i andra branscher. Utveck- lingen har varit positiv och andelen företagare inom vård och omsorg har tredubblats –2004.19 Andelen kvinnliga företagare inom vård och omsorg ökade . 18Länsrätten i , dom , mål nr Ö 11239-98 – Krav på viss minsta om- sättning som urvalskriterium har inte ansetts strida mot . Länsrätten i , dom , mål nr 17258-03- Krav på ekonomisk förmåga. Kammarrätten i , dom , mål 1419-05 - Krav på stabil ekonomisk ställning var för vagt formulerat. 19Nya fakta och statistik, Nr 5 2007, och Valfrihetssystem och marknaden SOU 2008:15 Källa: SCB:s Rams, och Kommunernas och landstingens ökande andel driftsentreprenader och kundvalssystem har medfört en större möjlighet för kvinnor att vara företagare inom området. Enligt Nuteks entreprenörskapsbarometer är kvinnor mer posi- tiva än män till att starta företag inom vård och omsorg. av kvinnorna i åldern 18–skulle helst starta eget inom kropp/kost/hälsa och inom vård och omsorg. Intres- set hos männen att starta företag inom vård och omsorg är något svalare, . Enligt är viljan att bli egen företagare större hos den yngre generationen. att samtliga unga, 18– , kan tänka sig att starta ett företag och anger att de hellre vill vara företagare än anställda. och har i sina undersökningar funnit att den ökade möjligheten att starta och driva företag inom vård och omsorg inte automatiskt innebär att fler kvinnor startar företag. De skriver att de normer som råder och som skapar könssegregation på arbetsmarknaden, återfinns även inom den kvinnodominerade vård- och omsorgsbranschen. Detta yttrar sig genom att företa- gande är betydligt vanligare bland män än kvinnor. Att främja kvinnors företagande inom vård och omsorg kräver insatser som ökar intresset för och kunskaper om entreprenörsskap. Attityd- främjande insatser, såsom information om företagande och rådgiv- ning inom vård- och omsorgsutbildningar lyfter och fram som viktiga insatser. De anser även att stödinsatser riktade till dem som är anställda och intresserade av att starta företag ska främjas, eftersom företagandet inom vård och omsorg stärker bran- schens konkurrenskraft, vilket är nödvändigt för att säkra syssel- sättningen och tillväxten . Med syfte att skapa mångfald och öka antalet entreprenörer har vissa kommuner uppmuntrat personalen att knoppa av, dvs. att starta eget företag och bedriva samma slags verksamhet som de tidigare utfört som anställda. Skillnaden är att de kommer att bedriva verksamheten som självständiga företagare med uppdrag från kommunen och med ersättning för det utförda arbetet eller som utförare av enskild verksamhet med bidrag från kommunen. Exempel på avknoppningsstöd kan vara starta eget-kurser, tjänstledighet och återanställningsgaranti. Möjligheten att stödja personalen begränsas dock av kommunallagen, upphandlings- lagstiftningen och . Det är inte möjligt att ge de anställda förmåner som ligger utanför bestämmelserna i 2 kap. 8 § kommunallagen (1991:900) eftersom individuellt inriktat stöd till enskilda näringsidkare bara får lämnas om det föreligger synnerliga skäl för det. Utredarens bedömning: I de kommuner och landsting som väljer att införa valfrihetssystem kommer små företag och i syn- nerhet kvinnligt företagande att gynnas. De föreslagna bestäm- melserna om valfrihetssystem är enklare än LOU:s och innebär att alla som uppfyller de ställda kraven får teckna avtal med myndigheten. Det är den enskilde som väljer vilken utförare hon eller han vill ha. Detta medför att utredaren gör bedöm- ningen att antalet små företag kommer att öka samt att vi kom- mer att få se en större mångfald av företag och organisationer som tillhandahåller vård- och omsorgstjänster. Direktivet till utredningen anger att utgångspunkten för utredarens förslag ska vara ökad valfrihet och ökat inflytande för äldre och personer med funktionsnedsättning inom ramen för det samhälls- finansierade välfärdsystemet samt att öka mångfalden, kvaliteten och effektiviteten i serviceutbudet. Utredaren gör bedömningen att valfrihetsmodeller skapar drivkrafter för att möta brukarens eller invånarens behov utifrån de uppställda kvalitetsmålen. En dålig kundtillfredsställelse leder till att brukaren eller invånaren väljer en annan leverantör vilket stimulerar leverantörerna till att utveckla Då leverantörerna inte är garanterade någon pro- duktionsvolym måste leverantörerna utveckla verksamheten utifrån de uttryckta behoven. Eftersom leverantörerna inte kan påverka priset innebär valfrihetsmodeller att kvalitetskonkurrens skapas inom en i förväg fastställd kostnadsram. Olika undersökningar visar att regelverket kring upphandlingar enligt ställer högre krav på anbudsgivarna eftersom det före- ligger en konkurrenssituation mellan leverantörerna för tilldelningsbeslutet. Detta medför att små företag har svårare att ta sig in på upphandlingsmarknader än vid valfrihetsmodeller. Utredaren konstaterar att arbetsmarknaden till stor del är köns- uppdelad. Kvinnor arbetar i högre utsträckning inom vård och omsorg och har av tradition därmed haft offentlig sektor som arbetsgivare. De kommuner och landsting som väljer att införa valfrihets- system ger kvinnor en möjlighet att i högre utsträckning starta och driva företag inom vård- och omsorgssektorn än nu är fallet. Utredaren kan sammanfattningsvis konstatera att valfrihets- system genom sin konstruktion skapar valfrihet för brukaren eller invånaren som därigenom lättare kan få sina behov tillgodosedda. Genom kvalitetskonkurrens stimuleras verksamheterna att utveck- las och profilera sig, vilket ger incitament till en större mångfald och effektivitet. För att underlätta övergången till ett system med ökad valfrihet och större mångfald inom äldre- och handikappomsorgen kan ekonomisk kompensation för merkostnader eller andra former av stöd till kommunerna behövas. I budget har regeringen avsatt i bidrag för att stimulera och påskynda införandet av ett valfrihetssystem i kommunerna. För att få del av det statliga stimulansbidraget ska kommunen följa den föreslagna lagen om valfrihetssystem. Av utredningens kommunbesök har framgått att det uppstår kostnader i samband med införande av ett valfrihetssystem. Dessa kostnader härleds bl.a. till den primära analys som måste göras inom kommunen. Att införa ett valfrihetssystem kräver att både politiker och tjänstemän arbetar fram en modell utifrån varje enskild kommuns förutsättningar och önskemål. Vidare uppkommer kostnader för hantering av fakturor från utförare. Utredaren ser gärna att utveckling av elektroniska ekonomisystem för detta syfte samordnas och fortsätter att utvecklas i samarbete mellan de kommuner som inför valfrihetssystem. Kostnader uppstår även för utarbetandet av informationsinsatser till brukare. Utredaren förslår att anslag 17:1 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken, anslagspost 8 till regeringens disposition, punkt 9, fördelas enligt följande. Eftersom utredaren föreslår att av regeringen får uppdraget att ansvara för uppförandet av en nationell databas för annonsering av valfrihetssystem, bör tilldelas till verket för dessa kostnader. Utredaren anser att det är viktigt att de kommuner som vill införa valfrihetssystem inom äldre- och handikappomsorgen ges stöd och hjälp i den utsträckning som de behöver. Utredaren föreslår därför att av regeringen får i uppdrag att tillsammans med Kommuner och Landsting, starta ett projekt som syftar till att ge kommuner råd och stöd i tillämpningen av den föreslagna lagen. För detta bör tilldelas och Kommuner och Landsting . Resterande bör fördelas mellan de kommuner som ansöker om att få del av stimulansbidraget. Utredaren föreslår att får i uppdrag att administrera utbetalningen av dessa medel. Detta innebär att det är till som ansökan om stimulansbidrag ska skickas. sammanställer ansökningarna, fördelar pengarna mellan kommunerna och administrerar utbetalningarna. För den merkostnad som detta medför får verket ta delar av stimulansmedlen om i anspråk. Ansökan och utbetalning av stimulansbidrag ska ske och vara avslutad . Eftersom utredaren föreslår att pengarna fördelas mellan de kommuner som ansöker, medför detta att det inte i förväg kommer att framgå vilket belopp som kommer att utgå. Detta blir beroende av hur många kommuner som söker. Man kan dock fastslå att varje kommun som ansöker kommer att få åtminstone . Alla kommuner, stora som små, bör erhålla samma ersättningsnivå. Även de kommuner som infört någon form av valfrihetssystem har rätt att ansöka om stimulansbidrag, eftersom dessa kommuner kommer att ha kostnader för vissa justeringar som behöver göras med anledning av den föreslagna lagen. Dessutom bidrar dessa kommuner med värdefull erfarenhet och kunskap till andra kommuner som är i planeringsfasen av införandet. För att en kommun ska ha rätt att ansöka om stimulansbidrag ska kommunfullmäktige ha fattat ett beslut om att utreda förutsättningar för att införa ett valfrihetssystem i kommunen. Om en kommun erhållit stimulansbidrag men inte påbörjat arbetet med att utreda förutsättningarna för att införa ett valfrihetssystem ska tilldelade medel återbetalas. 14.1Ekonomiska konsekvenser av fritt val Kostnader, kostnadskontroll och uppföljning När valfrihetssystem har införts i kommuner har det medfört ett förändrat sätt att styra ekonomin. I den kommande texten redovi- sas de konsekvenser valfrihetssystem inneburit för några av de kommuner som infört ett sådant. En stor del av kapitlet bygger på kommunernas egna beskrivningar förmedlade vid intervjuer . Ett system med fritt val för brukare av utförare inom social- tjänsten leder till ett behov av ett särskilt ersättningssystem och att en prestationsbaserad modell införs med definierade prestationer och prissättning av dessa. Den ersättning som utförarna erhåller är bestämd av kommunen. I valfrihetssystem beslutas prisnivån av respektive kommun och anges i de flesta fall som ett fast pris per utförd timme vid hemtjänstinsatser, eller då insatsen är särskilt boende. Det gäller såväl den verksamhet som bedrivs av kommunen i egen regi som den som bedrivs av alternativa utförare. Eftersom utförarna inte kan påverka priset blir den konkurrenssi- tuation som uppstår en typ av kvalitetskonkurrens. Utförarna kon- kurrerar genom att på olika sätt stärka kvaliteten, och genom att på olika sätt profilera sig, för att få brukarna att välja just dem som utförare. Eftersom utförarna inte garanteras några brukare eller viss omfattning av tjänster har de incitament att agera på ett sätt som innebär att brukarna väljer just dem och att de stannar kvar. Underlaget för betalning till utförarna är som regel utförd tid, inte beviljad tid eller insatser. Den prestationsbaserade ersätt- ningsmodellen medför att utförarna inte ges incitament att utföra uppgifterna så snabbt som möjligt för att därigenom reducera kostnaderna. Flera kommuner har för utredningen framhållit att när betalning sker för antal utförda timmar, inte beviljade timmar, ökar antalet utförda timmar, i förhållande till de beviljade. Detta medför en ökad ekonomisk effektivitet av verksamheten. Vissa skillnader finns mellan verksamheter som är vad kommu- nerna kallar auktoriserade, dvs. godkända i ett valfrihetssystem, och sådana som är upphandlade enligt , när det gäller stabilitet i ekonomi och förutsättningar för att över en säkra kvaliteten i verksamheten. När verksamheten är upphandlad ligger priset fast vilket skapar bättre förutsättningar för kontinuitet i verksamheten. Vid en ny upphandling kan dock denna kontinuitet gå förlorad om tidigare upphandlade företag inte klarar kvalitetskraven och får förnyat kontrakt. Det framhålls att när tjänsterna är formellt upphandlade blir man mer medveten om kostnaderna. Kostnadshöjningar till följd av ökad administration och svårare planeringssituation blir inte aktuella på samma sätt som när upphandling inte genomförts. Vid fritt val med s.k. auktorisation erbjuds möjligheter till årliga anpassningar till förändrade ekonomiska förutsättningar för politi- kerna, genom beslut om ändrade ersättningsnivåer. Detta kan dock vara till men för verksamhetens kvalitet och utveckling, i ett läge där ersättningsnivåerna sänks av besparingsskäl. System med fritt val har, i de kommuner utredningen besökt, medfört krav på noggrannare uppföljning av volymer och kostna- der. Valfrihetssystem tvingar fram en bättre kostnadskontroll och politikerna ställer större krav på fortlöpande information och åter- rapporteringar. Då valfrihetssystem införs läggs fokus på vad som ska göras och den politiska ledningen får en annan roll än om hela verksamheten utförs av kommunen. Biståndsbesluten blir mer styrande i ett val- frihetssystem för de behov som ska tillgodoses. Budgetering och uppföljning underlättas och förutsättningarna för kvalitetsutveck- ling förbättras. Det kan dock vara kostnadskrävande för kommunerna att admi- nistrera ett system med fritt val och modellen kan verka kostnads- drivande, särskilt initialt. Kostnaderna kan stiga genom att de administrativa kostnaderna ökar på grund av fler utförare; t.ex. för flera och tätare kontakter för uppföljning och kontroll. Vissa kommuners egenregiverksamhet inom klarar sig ekonomiskt i konkurrens med externa utförare, andra gör det inte. Orsakerna härtill kan vara flera, såsom: -Flexibiliteten är större i den privat bedrivna verksamheten när det gäller personalutnyttjande. Kommunernas system med hel- tidstjänster kan vara försvårande, liksom att man har flera vikarier. Tydligare krav ställs på flexibilitet och anpassning då verksamheten ska bedrivas på ett affärsmässigt sätt. -För att klara konkurrensen måste den egna produktionen och egenregin i samband med konkurrensutsättning se över sin organisation, bemanning, schemaläggning, arbetsmetodik och system för kvalitetssäkring. Så har kanske inte tidigare skett i den grad som kan vara möjligt och önskvärt. Förutsättningarna i det enskilda fallet, och hur kommunerna väljer att tillämpa modellen, är som utredaren funnit avgö- rande för resultatet av valfrihetsmodellens ekonomi och egenregins lönsamhet. Det är bl.a. viktigt att kommunen ser över rutiner och arbetssätt och skapar ett effektivt stöd för den administrativa verk- samheten, t.ex. för redovisning och uppföljning av tid hos brukare. För att valfrihetssystemets intentioner ska kunna förverkligas krävs enligt en rapport från Konkurrensverket1 att det råder faktisk valfrihet för konsumenterna. Det måste finnas flera utförare på marknaden och ett överutbud bör råda – utbudet bör vara större än efterfrågan. För att flera producenter ska kunna vara verksamma på marknaden krävs att kundunderlaget är tillräckligt stort. Det kan därför vara svårt att uppnå verklig valfrihet i glesbefolkade områ- den, åtminstone när det gäller vissa insatser. Ju större de fasta kostnaderna är desto svårare och mer kostsamt kan det vara att tillhandahålla en fungerande valfrihetsmodell. En anledning till detta är att företagens krav på riskkompensation ökar om de fasta kostnaderna är höga. Det blir kostsamt att ha outnytt- jad kapacitet under dessa förutsättningar. Höga fasta kostnader kan rent generellt utgöra ett inträdeshinder. Detta begränsar antalet utförare och därmed konkurrensen och valfriheten på marknaden. Höga fasta kostnader gäller dock i första hand vid särskilt bo- ende. Här krävs viss överkapacitet för att man ska kunna tala om 1 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg – förslag för konkurrens och ökat företagande (rapportserie 2007:3). något egentligt fritt val. Detta medför dock sämre resursutnytt- jande med höga kostnader för personal och lokaler. Utredaren har således funnit att fritt val inom särskilt boende har särskilda förutsättningar. Egentligen är det inte fråga om ett verkligt fritt val i de få kommuner där detta tillämpas, åtminstone inte i boenden för äldre. Närmast är det en möjlighet att påverka till vilket boende man ska flytta. Ska fritt val i egentlig mening kunna tillämpas inom särskilt boende förutsätter det viss överkapa- citet och en betydligt större marknad än en enskild kommuns, en större bas i utbudet och en bredare nationell samverkan. (Se kapitel 10). kännetecknas däremot av en större andel rörliga kostnader. Utredaren konstaterar att det som regel finns många utförare i de kommuner som besökts och att de snabbt kan anpassa sig till variationer i efterfrågan. Att upprätthålla en viss överkapa- citet inom hemtjänstområdet torde således vara möjligt utan att det verkar kostnadskrävande eller innebär andra nackdelar för kommu- nen. Brukarna har som regel reella valmöjligheter. För att en valfrihetsmodell ska fungera och bidra till en funge- rande konkurrens krävs generellt att följande förutsättningar är uppfyllda:2 -verksamhetens fasta kostnader är låga, -det finns tillräckligt många utförare på marknaden som kon- kurrerar om konsumenterna, -konsumenterna är välinformerade om marknadens utbud och kan fatta rationella beslut om vem som ska utföra tjänsten. 14.1.1Svårmätta effekter av valfrihet som påverkar ekonomin m.m. Utöver sådana effekter som gäller påverkan på ekonomin samt på styrning och uppföljning, utifrån förändrade ekonomiska förut- sättningar, har de kommuner som arbetat med valfrihetssystem redovisat många andra effekter och erfarenheter. Att konkurrens- prövningen av den kommunala verksamheten har medfört många fördelar står helt klart efter utredningens kontakter och intervjuer. Här är omdömena och erfarenheterna i mycket gemensamma och klart positiva, till fördel för förändringen. 2 Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg - förslag för konkurrens och ökat företagande (rapportserie 2007:3). svårigheter har kunnat iakttas, då man på den kommunala nivån är mindre van att hantera verksamheter på ett affärsmässigt sätt och i konkurrens med externa utförare, är den positiva bilden och de positiva erfarenheterna framträdande. I det följande sammanfattas de erfarenheter som redovisats vid kommunbesöken; för kommunen som myndighet, för kommunen som utförare samt för brukarna. System med fritt val har i en del fall, särskilt initialt, gett ökade administrativa kostnader och vissa problem. Det har framhållits att det är en ganska mödosam process. är bilden entydigt positiv när det gäller de erfarenheter man vunnit. Utöver en bättre och tydligare ekonomisk styrning och en bättre kontroll har hela processen blivit tydligare. De intervjuade kommunerna framhåller att konkurrenspröv- ningen har lett till kvalitetsutveckling och skapat en ökad kvali- tetsfokusering. Genom kompletterande externa utförare har verk- samheten utvecklats och vitaliserats. Tjänstemännen framhåller att det politiskt blivit fokus på rätt saker. System med fritt val har också i många kommuner verkat som en generator för att utveckla verksamheten och dess kvalitet. För de som arbetar med äldreomsorg inom den kommunala egen- regiverksamheten har det blivit tydligare vad som krävs för att verksamheten ska bli effektivare. Kommunerna framhåller att per- sonalen har blivit mer stimulerad och att deras utveckling i många fall har förbättrats, vilket medfört standardförbättringar och ökad kvalitet i verksamheten. De anställda har, som utredningen upp- fattat det, ofta upplevt konkurrensen som positiv, även om det ibland kan vara arbetsamt. System med fritt val har medfört ett större engagemang och ett ökat kvalitetstänkande. Det har blivit ett positivt fokus på . Utredningen har också sett exempel på svårigheter för persona- len inom egenregin i lägen där man från politiskt håll uttalat att hela verksamheten helst ska utföras av externa leverantörer och där, som utredningen uppfattat det, den egna personalen lämnats utan motivation och stöd. Brukarna har fått ökad valfrihet, ökat inflytande och mer makt vil- ket är i överensstämmelse med socialtjänstlagens portalparagraf. Brukarundersökningar visar att brukarna känner trygghet i att kunna välja utförare och att kunna välja om. Från ansvarigt håll menar man också, med stöd av uppföljningar, att kvaliteten ofta har blivit bättre och jämnare. Ett väl fungerande valfrihetssystem med ökad valfrihet för bru- karna förutsätter att kommunerna utformar ett system där presta- tioner definieras och de utförande enheterna, egna och externa, ersätts med ett pris per prestation, dvs. enheterna ersätts efter vad de faktiskt har utfört. Ett system med prestationsstyrning och betalning för utförd tid är dock möjligt att införa för alla kommuner, oavsett fritt val. Det möjliggör ökad kvalitet och bättre förutsättningar för uppföljning och kontroll. I prissättningen ligger att de kostnader som är myndighetskost- nader noga måste separeras från produktionskostnader och att det pris som sätts bör vara detsamma för alla utförare, såväl kommu- nala som externa (med momskompensation för de senare). Tilläm- pas ett annat pris i den verksamhet som bedrivs i egen regi måste det kunna motiveras och göras tydligt. Kommunen har ett lagregle- rat yttersta ansvar för . Detta får ekonomiska konsekvenser för kommunen som måste beaktas. För att nå konkurrensneutralitet måste kommunens overhead- kostnader i egenregiverksamheten hanteras på ett korrekt sätt lik- som momskompensationen. De funktioner som har hand om sam- hällsuppdraget måste undantas vid prissättningen (såsom myndig- hetsfunktionen och planeringsfunktionen). Man måste noga skilja på transaktionskostnader (administrativa kostnader) och drifts- Utredaren konstaterar att så inte alltid skett på ett helt konsekvent sätt. Transaktionskostnader är kostnader som uppkommer för att en transaktion ska kunna genomföras och för att få systemet att fun- gera. Det kan vara kostnader som läggs ovanpå priset varje gång en vara eller tjänst säljs eller köps, dvs. kostnader som tillkommer för att utföra en ekonomisk transaktion. Sammanfattningsvis kan det vara kostnader för att samla information, förhandla, skriva kon- trakt, utvärdera alternativ, juridiska processkostnader vid eventuella tvister m.m.3 Transaktionskostnaderna kan sammanställas i huvud- grupperna sökkostnader, kontraktskostnader och kontrollkostna- der. Utveckling av administrativa stödsystem Administrativa (datoriserade) stödsystem behöver utvecklas och användas vid bedömningen och beslut om brukarnas behov av insatser, för att beställa insatser, kontrollera att brukarna får beställda insatser, ersätta utförarna för de insatser som utförts och skapa underlag för uppföljning. Detta är angeläget för att under- lätta ett införande och få kontroll över ökade administrativa kost- nader. Avsaknaden av fungerande system är ett stort problem för de kommuner som redan tillämpar fritt val. Utvecklade stöd- system borde skapa förutsättningar för att pressa de administrativa kostnaderna. System och metoder för jämförelser Det är viktigt att system och metoder finns och kan tillämpas som gör det möjligt att på ett meningsfullt sätt göra jämförelser mellan kommunerna, när det t.ex. gäller kostnader . Så är inte fallet , sett till vad som praktiskt kan tillämpas. Kommuner och Landsting har dock tagit fram en metod, för att beräkna kostnader per insats och brukare inom vård och omsorg. Metoden har sedan utvecklats till- sammans med tolv kommuner och redovisats i en rapport.4 Syftet med rapporten är att redovisa de principer som utvecklats för att på 3Coase R (1960) The Problem of Social Cost, , 3.