sou · GWB3120 · 2008-12-15 00:00:00 — Det innebär att de krav som ställs på läkemedelsstudier inte på långa vägar är uppfyllda när det gäller missbrukssubstansstudier. Forskaren vet inte säkert i vilken mängd eller när substansen intagits. Inte heller går det att vara säker på vilka andra substanser som intagits eller i närliggande tid. Vidare har missbrukare ofta annan sjuklighet, t.ex. psykiatrisk, och sociala förhållanden som påverkar många av de utfallsvariabler som man vill studera, t.ex. självmordsbenägenhet eller våldsbenägenhet. Dessa grundläggande problem gör att det är problematiskt att tillämpa de vanliga epidemiologiska metoderna som t.ex. kohortstudier (en grupp följs ) eller fall-kontrollstudier (förekomsten av exponering för en viss faktor undersöks hos personer som utvecklat 1Med gynekomasti avses en ökning av bröstens volym i form av fett- och körtelvävnad hos män, ofta felaktigt översatt som bröstkörtelförstoring, utredningens anmärkning 2Med testisatrofi avses testikelförtvining, utredningens anmärkning. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. något sjukligt tillstånd) om man är ute efter att bedöma effekten av en isolerad faktor. Det finns alltid en mängd störfaktorer. Dessa problem kan hanteras på olika sätt. Ett sätt är att studera grupper av t.ex. AAS-användare och sedan med hjälp av statistiska matematiska modeller kontrollera för de störfaktorer som man identi- fierat. Ett problem med dessa metoder är att man aldrig lyckas fånga in alla de faktorer som påverkar utfallet. Det finns alltid en viss andel av utfallet som beror på något annat, dvs. några faktorer som är okända. En annan strategi är att använda sig av djurmodeller. Det är väl känt att olika läkemedels omedelbara farmakologiska effekter och bieffekter ofta kan överföras på människa. Men när det gäller mer komplexa biverkningar som uppstår till följd av interaktioner mellan farmako- logi, personlighetsfaktorer och psykosocial kontext, något som ofta torde vara fallet vid missbruk, är djurmodeller knappast tillämpliga. Ett annat metodproblem som finns i många observationsstudier och f.f.a. experimentella är att effekter redovisas som genom- snittsvärde för en grupp individer. Det innebär att ett förhöjt eller minskat mätvärde kan förklaras av kraftiga förändringar hos några få individer, medan andra inte påverkas alls. Detta fenomen har vi sett i våra egna studier, både observationsstudier och experimentella studier. Därför kan man misstänka att många av de effekter som har rapporte- rats för grupper av AAS-användare i själva verket endast rör en viss andel av användarna. Den kanske allra viktigaste begränsningen när det gäller att värdera en drogs farlighet ur ett samhällsperspektiv är att de två viktiska para- metrarna för riskberäkning nämligen exponering (nämnaren) och utfall (täljaren) är okända eller osäkra. Även om det skulle gå att räkna alla som dör eller kommer in på akutmottagningarna till följd av intag av en viss substans är denna siffra meningslös så länge det totala antalet människor som använder drogen är okänt. Att uppskatta totala antalet avancerade användare är svårt när det gäller intag som definitions- mässigt är illegalt och därför sker i det fördolda. Som framgår nedan är denna problematik förmodligen särskilt uttalad när det gäller AAS. Därför skall nedanstående risker betraktas ur ett individperspektiv och som ovan nämnts främst för avancerade användare av AAS. Flera sammanställningar som syftar till att väga olika missbruks- substansers farlighet har publicerats. Vanligen tillämpas någon form av poängsystem, där substansens farlighet inom olika områden rangord- nas av en expertpanel och summan av dessa värden ger ett mått sub- stansens farlighetsgrad. I regel har de metoder och de processer som ligger till grund för klassificeringarna varit dåligt beskrivna och därför inte varit genomblickbara. publicerades ett genomarbetat och välbeskrivet förslag till en klassificeringsmodell i den ansedda medi- cinska tidskriften (Natt et al. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. (2007) 24;369:1047-53) Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. Här lanseras ett poängsystem som baseras på nio olika skadlighets- kategorier; Kroppsliga skador (1: Akut, 2: Kronisk, 3: Intravenös), Beroende (4: Njutningens intensitet, 5: Psykologiskt beroende, 6: Fysiskt beroende ), Sociala konsekvenser (7: Rus, 8: Annan social skadlighet (kostnader för socialvården, rättsväsendet, tredje person drabbas, trafiksäkerhet mm), 9: Hälsovårdskostnader). Varje faktor graderas efter en fyragradig skala där 0 = ingen risk, 1 = viss risk, 2 = måttlig risk och 3 = extremt hög risk. Genomsnittsvärdet av en bedömningspanels ranking redovisades för varje övergripande skade- område. Dessutom särredovisades alla skadlighetskategorier. I denna klassificeringsmodell – liksom i de flesta andra - har man för vissa variabler valt att fokusera på substansens farmakologiska och patofysiologiska egenskaper (rensat från psykosocial kontext) och för andra variabler mer tittat på droganvändandets konsekvenser i det psykosociala sammanhanget. De farmakologiska effekterna kan ofta studeras med hjälp av djurexperimentella modeller. Typexemplet är en substans beroendepotential, där det finns tillförlitliga djurmodeller som bygger på att djuret får välja mellan intag av en missbrukssubstans och t.ex. vatten eller en sockerlösning. Att dra långgående slutsatser om konsekvenserna av missbruk av en viss missbrukssubstans på basis av djurexperimentella modeller är dock vanskligt. Detta illustreras av att substanser med hög akut beroende- potential som heroin eller kokain hos majoriteten av de försöksdjur som får obegränsad tillgång till substansen leder till ett tvångsmässigt intag av substansen med åsidosättande av andra livsviktiga beteenden som t.ex. födointag med döden som en snar konsekvens, medan denna typ av tvångsmässigt och höggradigt självdestruktiva substansintag endast ses hos en viss andel av de människor som använder substansen och då oftast under begränsade tidsperioder. Om användaren var ett ohjälpligt offer för substansens inneboende farmakologiska effekt, skulle alla som provat substanser med hög beroende- potential som kokain eller heroin snabbt hamna i ett intensivt miss- bruk, vilket bevisligen inte är fallet. När en missbrukssubstans farlighet skall bedömas bör man alltså väga in fler aspekter än de rent farmakologiska. Det kan handla om individens biologiska känslighet och socioekonomiska och psyko- sociala konsekvenser. Den sammantagna effekten av ett missbruk torde således handla om komplicerade interaktioner mellan individ- faktorer som medfödd eller tidigt förvärvad känslighet för drog- effekter, personlighetsavvikelser, psykisk sjukdom, mm, drogens farmakologiska egenskaper och diverse omgivningsfaktorer, t.ex. sam- hällets omhändertagande av missbrukare. Författarna till ovan nämnda Lancetartikel understryker att flera av dessa interagerande faktorer troligen inte är oberoende av varandra, utan förmodligen åtminstone delvis kan leda till varandra och att det är oklart vad som kommer först. T.ex. kan det vara så att missbruk leder till vissa psykiatriska sjukdomstillstånd som det kan vara så att personer med vissa psykiatriska sjukdomstillstånd dras till drogmissbruk för att t.ex. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. kan en besvärlig social situation säkert förvärra ett missbruk som i sin tur ytterligare kan förvärra den sociala situatio- nen osv. Oavsett vad som är hönan och ägget, så menar flera forskare att kombinationen av missbruk och andra faktorer av det nämnda slaget alltid medför ett förvärrat läge för individen. En företeelse som fått mycket uppmärksamhet är s.k. dubbeldiagnos, vilket innebär både missbruksdiagnos och diagnos för någon psykisk sjukdom, där det hävdas att personer med dubbeldiagnos har särskilt dålig prognos i olika avseenden. Sammanfattningsvis kan konstateras att en drogs farlighet varierar avsevärt beroende på hur och av vem och i vilket sammanhang den används. Det gäller för alkohol, illegala droger, narkotikaklassade läkemedel och troligen även för anabola androgena steroider. Det hela kompliceras ytterligare av att många av de olika skadlighetsfaktorerna, t.ex. hälsovårdskostnader, torde vara synnerligen svåra att mäta i praktiken. Med detta i åtanke och med hänsyn till ytterligare metodproblem som kommer beröras nedan, har jag bedömt det som meningslöst att försöka tillämpa någon befintlig eller egenkonstruerad modell som ger ett siffermått på AAS-användandets farlighet i förhållande till andra missbrukssubstanser. I stället har jag lyft fram vissa områden som jag anser vara särskilt relevanta för förståelsen av problematiken kring AAS och försökt att ställa AAS-användande i relation till missbruk av andra missbrukssubstanser. har ställt vissa specifika frågor till rörande farlighet hos dopningsmedel och narkotika. har i den andra delen av sitt sakkunnigutlåtande bl.a. svarat på fråga om det går att inbördes jämföra farligheten hos olika dopningsmedel, närmare bestämt anabola androgena steroider, testosteron och tillväxthormon, och, om detta inte är möjligt, varför. har som svar på denna fråga anfört att det inte finns något vetenskapligt underlag för att med acceptabel precision rangordna farligheten hos olika syntetiska anabola AAS, testosteron och tillväxthormon. Han har sammanfattningsvis framhållit att det endast kan sägas att vissa AAS och testosteron medför relativt större risk för gyne- komasti än andra AAS och att vissa perorala AAS medför kraftigare leverpåverkan än andra. Han har också anfört att det varken kan hävdas eller uteslutas att användning av tillväxthormon har beaktansvärt skadliga effekter. För att ta del av hela svaret på den aktuella frågan hänvisas till bilaga 5. Chefskemisten och enhetschefen vid , , har till uppgivit att tillväxthormon Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. inte är muskeluppbyggande och inte ger psykiska biverkningar på samma sätt som anabola androgena steroider. Han har framhållit att straffvärdet för olovlig hantering av tillväxthormon i 1 § c) dop- ningslagen och av kemiska substanser som ökar produktion och frigörelse av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon enligt 1 § d) nämnda lag, utifrån ett farlighetsperspektiv enligt hans mening inte har lika högt straffvärde som straffvärdet för olovlig hantering av de substanser som anges i 1 § a) och b), nämli- gen syntetiska anabola steroider och testosteron och dess derivat. Utredningen instämmer i uppfattningen att en kartläggning av farligheten hos olika dopningspreparat skulle vara mycket värde- full. Genom en sådan kartläggning skulle rättsväsendet kunna få vägledning vid sin bedömning av olika typer av dopningsbrott, en vägledning som skulle vara välbehövlig mot bakgrund av den knapphändiga praxis som finns i fråga om sådana brott. Utifrån vad och framför allt anfört ovan drar utredningen dock slutsatsen att det i vart fall torde vara svårt att närmare kartlägga farligheten hos olika dopningspreparat på motsvarande sätt som gjorts i fråga om narkotika. Bedömning: Lagstiftaren torde – i vart fall vid tillkomsten av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor – ha bedömt farligheten hos de substanser som skulle kunna komma att omfattas av lagen, som relativt låg. Inte heller i fråga om hälsofarliga varor finns någon farlighets- bedömning för de olika substanser som lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor omfattar. Det står dock helt klart att de båda hälsofarliga varorna GBL och 1,4-butandiol i fråga om farlighet intar en särställning bland de reglerade hälsofarliga varorna. Vid tillkomsten av lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor angav regeringen i fråga om straffskalans utformning bl.a. följande3. Vad gäller straffskalans utformning anser regeringen att anledning saknas att låta denna vara lika sträng som i narkotikastrafflagen. En sådan parallell kan för övrigt inte dras, eftersom lagen – – – inte är 1997/98:183 s. 40. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. avsedd att utgöra ett alternativ till narkotikalagstiftningen utan är tänkt som en mer begränsad reglering. Enligt regeringens mening kan vid brott av normalgraden istället jämföras med den straffskala som gäller för vissa olovliga förfaranden med läkemedel, såsom t.ex. försäljning utan godkännande och olovlig import från land utanför EES, dvs. böter eller fängelse i högst . En sådan straffskala möj- liggör vidare utnyttjande av vissa tvångsmedel vid misstanke om brott, såsom t.ex. husrannsakan och kroppsvisitation. Utfallet av straffmätningen vid tillämpningen av den föreslagna lagen bör bero på en samlad bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Gärningar som syftar till spridning av varorna i samhället bör bedömas strängare än innehav. I den mån en bedömning av varornas inbördes farlighet kan göras, bör denna beaktas. Mot bakgrund av det ovan anförda torde lagstiftaren – i vart fall vid lagens tillkomst – ha bedömt farligheten hos de substanser som skulle kunna komma att förklaras som hälsofarliga varor, som rela- tivt låg. Det bör här även tilläggas att det kan vara svårt att vid utredningstillfället bedöma farligheten hos vissa hälsofarliga varor. Det bör här också erinras om att GBL och 1,4-butandiol klassifice- rades som hälsofarliga varor först . 19.1.4Inbördes farlighetsbedömning mellan narkotika och dopningsmedel respektive narkotika och hälsofarliga varor Bedömning: Dopningsmedel företer i många avseenden likheter och samband med narkotiska preparat, men även tydliga skillna- der i förhållande till narkotika föreligger. De hälsofarliga varorna GBL och 1,4-butandiol kan i farlig- hetshänseende jämställas med det narkotiska preparatet GHB. Som framgått ovan har i indelat olika narkotika i farlighetsklasser, där F0 markerar att medlet inte kunnat farlighetsbestämmas och F6 avser högst grad av farlighet. Vid indelningen i farlighetsklasser har heroin och kokain placerats på steg F6, medan MDMA och GHB placerats på steg F5 och amfetamin på steg F4. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. Frågan är då hur dopningsmedlens farlighet förhåller sig till farligheten hos narkotika. Utredningen har i denna del ställt vissa specifika frågor till . Vid ställningstagande till frågorna om farlighet angav utredningen att de elva s.k. farlighets- kriterier som angivit kunde tjäna som utgångs- punkt. Utredningens frågor var i denna del följande. 2.Är det möjligt att jämföra farligheten hos anabola androgena steroider i förhållande till narkotika, t.ex. kokain och amfeta- min? 3.Är det möjligt att jämföra farligheten hos testosteron i förhål- lande till narkotika, t.ex. kokain och amfetamin? 4.Är det möjligt att jämföra farligheten hos tillväxthormon i förhållande till narkotika, t.ex. kokain och amfetamin? har i sitt tidigare nämnda sakkunnigutlåtande (se bilaga 5, del 2) svarat på dessa frågor. Han anger i dessa delar föl- jande. 2) – beroenderisk AAS har med stor sannolikhet mindre beroenderisk kopplad till akuta fysiologiska/farmakologiska mekanismer (stimulering av hjärnans belöningssystem) än vad som är fallet för de flesta illegala droger, t.ex. heroin, kokain eller amfetamin. När det gäller psykologiska mekanismer anger utsagor från använ- dare att AAS kan ha en beroenderisk som hos vissa individer framstår som stark. Det handlar om bl.a. välbefinnande kopplat till uppnått kroppsideal och en nyvunnen förmåga att hävda sig i vissa sociala sammanhang. Mycket talar för att en kemisk effekt på hjärnan med ökat självförtroende, ibland omnipotens, kan fungera som en faktor som vidmakthåller ett AAS-användande, trots ofördelaktiga biverk- ningar som t.ex. svår acne, påskyndat håravfall, näsblödningar m.m. Det finns många vittnesmål om personer som gradvis utvecklat en extrem fixering vid styrketräning och dopingpreparat, där AAS alltid ingår. Denna fixering medför att många av livets övriga aspekter helt kommer i skymundan, ungefär som vid intensivt narkotikamissbruk, där livet kretsar kring drogen. Dock finns det inga undersökningar som anger hur stor andel av dem som har provat AAS som fortsätter att använda AAS på ett sätt som inverkar menligt på den egna ekonomin, sociala kontakter, familjerelationer etc. AAS är med stor sannolikhet mindre toxiskt än de narkotika- klassade substanserna. För utförligt resonemang, var god se föregå- ende yttrande. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. -risk för kroppsliga sjukdomar eller skador Teoretiska överväganden och observationer kan tala för att längre tids användning av AAS medför ökad risk för plötslig hjärtdöd (kopplat till sjuklig hjärtförstoring, hjärtinfarkt eller hjärtrytmrubbning). Det finns även andra organförändringar, varav vissa är unika för AAS, t.ex. grav testikelskrumpning eller en särskild typ av leverpåverkan. Merparten av dessa organförändringar förefaller vara reversibla. AAS kan möjligen även medföra ökad risk för blodproppsbildning. En mer utförlig redovisning av dessa och andra organförändringar finns i det föregående yttrandet. Det kan inte säkert sägas, men på goda grunder antas att långvarigt AAS-användande medför ökad risk för hjärtkärlsjukdom som är jämförbar med den för långvarigt användande av central- stimulantia. Detta kommer dock förmodligen inte gå att leda i oomtvistat bevis, då allt talar för att de flesta som använder AAS länge även använder olika centralstimulantia i avsevärd omfattning. Jag vill erinra om att flera av de kroppsliga förändringar som kan vara följden av AAS-användande kan ha flera decenniers induktionstid, vilket i förening med att det utbredda AAS-användandet i samhället är ett relativt nytt fenomen kan innebära att AAS:s potential för att leda till allvarliga kroppsliga skador underskattas . -risk för psykiska sjukdomar eller skador Att långvarigt AAS-användande medför psykiska effekter på en stor andel av användarna är klarlagt. framstår kopplingen till depression med åtföljande ökad självmordsrisk efter avbrutet AAS- intag som den allvarligaste och förmodligen även vanligaste psykiska biverkningen. Här förefaller AAS ha större effekt än många andra substanser. Dock finns flera metodologiska fallgropar, vilka diskuteras i det föregående yttrandet, varför detta inte kan hävdas kategoriskt. AAS-användande har även kopplats till psykos/akut förvirring. Här torde dock risken vara mindre än för potenta centralstimulantia och f.f.a. -risk för social insufficiens Även om AAS kan kopplas till en kringskuren träningsfixerad livsstil, så finns det, mig veterligen, inga hållpunkter för att AAS-användande i sig medför ökad risk för att hamna i den typ av svår social misär som associeras med intensivt narkotikamissbruk. -risk för oberäkneliga effekter AAS-användande har kopplats till plötsliga oväntade vredesutbrott, s.k. Roid rage, som ibland kan leda till grov misshandel eller dråp. studier indikerar att AAS har ett begränsat förklaringsvärde för våld riktat mot annan person och att andra faktorer som personlig- hetskarakteristika och akut påverkan av någon hämningsdämpande drog, t.ex. alkohol väger tungt. Ändå finns det fall där kopplingen plötsligt vredesutbrott och AAS framstår som stark. Vi (vår forskar- grupp) tror att just dessa fall, där beteendet inte är i linje med den tidi- Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. gare personligheten, är speciella för AAS och att de får stor uppmärk- samhet just därför att det är så speciella, trots att det av allt att döma rör sig om sällsynta händelser när man jämför med t.ex. det alkohol- relaterade våldet. Observationer kan tala för att plötsliga humörssväningar efter viss tids AAS-användande kan leda till oväntade självdestruktiva hand- lingar. -potential för strategisk användning vid genomförande av brott I vår senaste studie, uppger två personer att de använt AAS för att kunna begå brott. Teoretiskt framstår AAS som väl lämpade för detta ändamål. Många upplever social dominans, tveklöshet och omnipotens, som den psykomotoriska prestationsförmågan inte påverkas, vilket är fallet för alkohol eller bensodiazepiner och viss mån även centralstimulantia. Substanser som medför kraftig psyko- motorisk hämning som heroin är förstås olämpliga för detta syfte. I en nyligen genomförd fängelsestudie uppgav ingen av de med AAS- erfarenhet att de använt AAS i detta syfte. Dock var bortfallet stort (), varför säkra slutsatser inte kan dras. Det kan också tänkas att AAS-påverkan har betydelse för agerandet i brottsituationer utan att detta är uppenbart för användaren, något som dock inte har studerats vetenskapligt. En rimlig bedömning är att AAS ur vissa synpunkter torde vara bättre att använda i strategiskt syfte än många andra psykoaktiva sub- stanser, även om det inte kan sägas att AAS används på detta sätt i nämnvärd utsträckning . -risk för utlösande av våld Var god se ovan. -verkan i ytterst små doser AAS verkan i ytterst små doser torde vara i det närmaste obefintlig, i vart fall inte mätbar. -svåra abstinensreaktioner och risk för självförvandling Enstaka fallrapporter anger opiatliknade abstinens efter avbrutet AAS- bruk. Ändå framstår detta inte som något avsevärt problem. I stället verkar AAS-relaterad abstinens huvudsakligen handla om depressiva besvär och ångest. Här – och i de flesta övriga avseenden – liknar AAS mer centralstimulantia än opiater. Skillnaden tycks vara att besvären är mer långdragna. Det finns inget vetenskapligt underlag för att närmare gradera dessa besvär (depression och ångest) i förhållande till andra substanser. 3) Samma överväganden som för AAS gäller. Riktlinjer för farlighetsbedömning, m.m. 4) Var god se 1).4 För bedömningen av dopningsmedlens farlighet i de avseenden som berörs i detta kapitel och då främst i och yttranden, är enligt utredningens mening bl.a. följande av intresse. Vad och anfört visar att dopningsmedel i många avseenden företer likheter och samband med narkotiska preparat men att även tydliga skillnader i förhållande till narkotika föreligger. Dopningsmedel kombineras ofta med narkotika och det kan därför ibland vara svårt att peka ut vilket av medlen som orsakat en viss effekt. Det finns också studier som visar att anabola steroider känsliggör hjärnan för narkotika. Även beträffande psykiatriska sjukdomar finns ett samband med missbruk av dopningsmedel utan att man med säkerhet kan fastställa vad som kommer först. Detta förhållande kan även gälla vid missbruk av narkotika. Missbruket anses alltid leda till ett för- värrat läge för individen. Att långvarigt användande av anabola steroider medför psykiska effekter på en stor del av användarna är klarlagt. Bl.a. framgår att sambandet med depression med ökad självmordsrisk efter avbrutet intag av preparatet är den allvarligaste och förmodligen även den vanligaste psykiska biverkningen. och yttranden påvisar också sambandet mellan ett antal allvarliga fysiska skador och missbruk av anabola steroider. I fråga om skillnader mellan dopningsmedel och narkotika vill utredningen särskilt framhålla följande. Anabola androgena steroi- der anges med stor sannolikhet ha mindre beroenderisk kopplad till akuta fysiologiska och farmakologiska mekanismer (stimulering av hjärnans belöningssystem) än vad som är fallet för t.ex. heroin, kokain eller amfetamin. Anabola androgena steroider anges med stor sannolikhet också vara mindre toxiska än de narkotika- klassificerade substanserna. Det anges vidare att det såvitt känt inte finns några hållpunkter för att användare av anabola androgena steroider i sig medför ökad risk för att hamna i den typ av svår social misär, som associeras med intensivt narkotikamissbruk. Sammantaget ger det som kommit fram en bild av att dop- ningsmedlens farlighet är hög i de avseenden som berörs i detta kapitel. 4 Svar på fråga nr 1 framgår av bilaga 5, del 2. har i denna del samman- fattningsvis angett att det varken kan hävdas eller uteslutas att användande av tillväxthormon har beaktansvärt skadliga effekter, utredningens anmärkning.