sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — En sådan förändring genomfördes då sjukhus och jourverksamheten fick tillgång till det elektroniska fastlegeregistret så att de kan identifiera patienters husläkare. Det finns ingen tydligt utvecklad grindvaktsfunktion inom den svenska primärvården. I samband med Fastlegeord- ningens införande i skärptes remisskraven till specialist. Detta var föremål för mycket diskussion innan reformen trädde i kraft (se t.ex. 2001). Det fanns också en sjunkande tilltro till denna förändring bland läkarna själva efter refor- mens genomförande (2003). till utvecklingen av remitteringsfrekvens har remitterings- graden ökat sedan reformen genomfördes, från till av konsultationerna efter Fastlege- ordningens införande (Grimso, , Faiko, Matthiessen och Njalsson 2001; Finnvold, Svanlund och 2005). Det är dock svårt att entydigt tolka ovanstående resultat, i och med att förstatligandet av sjukhusen som genomfördes som Fast- legeordningens införande har bidragit till en ökad tillgänglighet av specialisttjänster (2006 s. 206). Mindre kvalitativa studier har dock antytt att husläkarna inte känner sig starka i sin roll som portvakt, på grund av den konkurrenssituation som råder om patienter, framför allt i storstäderna (och 2003). Huruvida det i praktiken är nödvändigt med en grindvakts- funktion inom ramen för ett husläkarsystem är en öppen fråga. Enligt senare erfarenheter i har frågor väckts om grindvakt- system – där alltså primärvårdsläkare agerar som grindvakt till specialister genom remitteringstvång – minskar specialistutnyttjan- det och behandlingskostnaderna. Eventuellt är det endast genom ett övergripande lägre utbud av specialisttjänster som lägre sjuk- vårdskostnader uppstår (2003). Problemet är dock att det svenska systemet, till skillnad från t.ex. NHS i , av tradition har en tung specialistkår och starka sjukhusmiljöer. Där- med är det svårt att sia om konsekvenserna av att införa ett hus- läkarsystem med ändrade remissregler i . Samverkan kring vård av patienter med omfattande vårdbehov Samverkan betonas särskilt vid bemötandet av patienter med sammansatta och komplexa vård- och behandlingsbehov, och vid organisering av hälso- och sjukvården i glesbygdsområden. Med utgångspunkt från erfarenheterna av Fastlegeordningen i är det inte entydigt att friare etableringsrätt (och en vidare omorga- nisation av primärvården i linje med ett system med utökat patient- val) i sig kan realisera sådan samverkan – även om det verkar finnas positiva utvecklingsmöjligheter. I en enkätundersökning bland husläkare uppgav att listningssystemet hade medfört en ökad insikt i vårdbehoven hos kroniskt sjuka. Detta gällde emellertid framför allt för de läkare som inte hade haft många fasta patienter innan Fastlegeordningen. För de patienter som redan innan Fastlegeordningen hade en fungerande läkarkontakt som de sedan valt som husläkare torde reformen inte inneburit någon större förändring. Den största vinsten med Fastlegeordningen är för de med större vårdbehov som innan reformen inte hade en vårdkontakt (Grytten, , Sørensen och Aasland 2003, 2004). visar uppföljningar att det också är patientgrupper med mer omfattande vårdbehov som även efter reformen har många olika kontakter med hälso- och sjukvården, och träffar många andra läkare än sin husläkare (och 2003). En mindre studie bland fyra grupper av kroniskt sjuka visar dock att en klar majoritet upplevt en förbättrad tillgänglighet; andelen missnöjda hade också minskat, även om den fortfarande var relativt hög jämfört med befolkningen i allmänhet (Finnvold och Svalund 2005). I en annan av NFR utvärderingsstudier undersöktes huruvida det finns tendenser till sämre tillgänglighet för patienter med mer omfattande vårdbehov som har en husläkare med längre lista. Studien fann inget belägg för detta; brukarmönstret för denna grupp – som bestod av många olika kontakter med sjukvården – var oberoende av läkarens listlängd (Grytten, Sørensen och 2005). antyder en mindre kvalitativ studie att det finns en stor variation i hur enskilda husläkare tillmötesgår behoven hos patienter med allvarliga psykiska problem och att missnöje med sin husläkare leder till fler kontakter med jourtjänsten (Ådnanes, Hatling och Grut ). Sammantaget pekar ovanstående studier på att införandet av Fastlegeordningen har haft vissa generella positiva konsekvenser för gruppen patienter med sammansatta och komplexa vård- behov. pekar studierna på att denna positiva effekt inte enbart beror på hur primärvården är organiserad; inte oväntat spelar enskilda läkares bemötande fortfarande stor roll. Vad som är relevant att notera är att det trots den (i alla fall teoretiska) möjlighet att hantera sitt missnöje genom att byta husläkare verkar finnas andra strategier, t.ex. att ha många andra vårdkontakter. En annan observation som också måste beaktas i diskussionen om bemötande av patienter med sammansatta och komplexa vård- behov vid införandet av ett husläkarsystem är att utvärderingar av Fastlegeordningen pekar på större läkarkontinuitet överlag, men vissa tendenser till minskningar i t.ex. antalet hembesök. Denna utveckling har skett trots att ersättningssystemet är utformat för att uppmuntra dylika aktiviteter. Det är svårt att fastställa kausali- teten bakom ett minskande antal hembesök, men man kan speku- lera i att ersättningen trots allt inte täcker de upplevda kostnaderna och alternativkostnaderna för denna aktivitet.21 Historiska skillnader i organisering av olika hälso- och sjuk- vårdsaktiviteter i jämfört med gör det svårt att direkt översätta konsekvenserna av Fastlegeordningen med avseen- de på samordning mellan olika hälso- och sjukvårdstjänster. medför den mer sammansatta organiseringen i att införandet av ett husläkarsystem kan bli en betydligt mer radi- kal reform i ett svenskt sammanhang. Därmed kan de oväntade konsekvenserna av att des-aggregera primärvårdsaktiviteter också bli fler, och mer omfattande (se vidare Diskussion, nedan). 21 En möjlig förklaring till minskningen i antalet hembesök skulle kunna vara att patienter inte är begränsade till att välja en husläkare inom ett visst geografiskt område. Har en hus- läkare en lista med stor geografisk distribution torde hembesök vara svårare och mer omständliga att genomföra. Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för husläkarnas arbetssituation En ändrad organisering och finansiering av primärvården i genom införandet av (en variant av) ett husläkarsystem torde ha som delsyfte att påverka tjänsteinnehållet, genom förbättrad till- gänglighet osv. är det mycket sannolikt att en sådan reform även får konsekvenser för arbetsinnehållet. Utvärderingar som gjorts av den norska Fastlegeordningen pekar på ett antal områden där husläkarens arbetssituation verkar ha påverkats till följd av förtydligandet av patientansvar och/eller övergången från anställning till egenföretagande. En förändring är den ökade arbets- mängden som många läkare upplever. En annan förändring är ansvarsförskjutningen gällande flexibilitet och frånvaro, framför allt i relation till tillsättning av vikariat. Redan i utvärderingen av Fastlegeförsöket påvisades en ökning av läkarnas arbetsmängd efter reformens genom- förande (2000). studier visar också på en generell ökning i läkares upplevda arbetsbelastning, men också en större spridning bland husläkare. Ett sätt som detta yttrar sig är i studier av läkares attityder till patientantal. En jämförande studie av husläkares attityder till patientantal som genomfördes före och efter Fastlegeordningens genomförande (1998 och 2002) visar på en minskning av antalet som var tillfreds med patientantalet (från ). skedde en minsk- ning av antalet som önskade sig färre patienter (från ) och en kraftig ökning av antalet läkare som angav att de önskade fler patienter (från ) (Grytten, , Sørensen och Aasland 2004). De läkare som önskade sig fler patienter hade igenomsnitt 1 120 personer på listan. Läkare som ville ha färre patienter hade 1 441. Det verkar således som om Fastlegeordningen medfört en ökad differentiering av husläkarkåren: vissa anser sig ha för mycket att göra men ett allt större antal vill ha mer arbete. Listlängdens utveckling och läkares attityder till det egna patientantalet är inte bara av relevans i relation till frågan om hus- läkares arbetssituation. Att listlängden även påverkar innehållet i vården är en hypotes som finner ett visst stöd i studier. analys av olika taxors användning i relation till läkares listlängd fanns en viss tendens till flera enklare kontakter med patienter hos läkare med fulla(re) listor (Godager, , Lurås 2005). Detta tros avspegla att läkare med kortare listor är mer tillgängliga för sina listade patienter (2006 s. 207). Frånvaro för utbildning eller sjukdom I Fastlegeordningen är det den enskilda husläkarens ansvar att säkra en vikarie under de sammanlagt åtta veckors frånvaro (fyra veckors semester, fyra veckors utbildning) som hon har rätt till enligt det centrala avtalet. Enligt NAVs senaste statistik har antalet praktiker som haft registrerade vikarieuttag, efter stora fluktuationer i kvartalen efter reformens genomförande, stabiliserats runt 200 praktiker (NAV 2008 s. 7). Emellertid betonas att dessa siffror inte är rättvisande, eftersom endast vissa typer av vikariat meddelas på ett sätt som registreras. Den frånvaro som registreras är sådan som sker för utbildning, eller till följd av sjukfrånvaro. Det har antytts i samtal med verksamma i att det finns vissa svårigheter att i praktiken ordna vikariat även för denna planerade frånvaro (Borgquist, och 2006). Det kan vidare förmodas att vissa husläkare även ställs inför egenföretagares generella svårighet med t.ex. familjebildning och risker vid längre tids frånvaro. Detta är inte ett problem enbart för den enskilde husläkaren utan självklart för den möjlighet som patienter har att faktiskt få tillgänglighet och kontinuitet hos läkaren de själva har valt att lista sig hos (se vidare Diskussion, nedan). Dock finns det sätt att hantera den relativt utsatta situation som egenföretagandet innebär. Som tidigare nämnts är det i relativt sett få husläkare som har solopraktik (); många arbetar tillsammans med andra i en gruppraktik. På vissa grupprak- tiker har läkarna även gått samman om en s.k. fellesliste, en gemensam lista. På en gemensam lista har läkarna ett gemensamt ansvar för de listade patienterna, som tilldelas en läkare bland de deltagande läkarna. Antalet praktiker som är del av gemensamma listor har dock minskat något, från 354 vid reformens genom- förande till 338 vid slutet (NAV 2008 s. 7). Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande Att organisationer som fenomen alls förekommer och att alla for- mer av samordnad handling inte sker genom avtalsbaserade mark- nadsutbyten kan förklaras med att det finns samordningsvinster med att samla saker under ett tak. En principiell diskussion om källan till samordningsvinster förs av Coase (1937) som lyfter fram de s.k. transaktionskostnader som är förknippade med marknads- utbyten. Enligt detta resonemang ger varje transaktion upphov till kostnader som till största delen kan tillskrivas informationsinsam- ling. För att genomföra en transaktion krävs t.ex. kännedom om egenskaperna hos den vara eller tjänst som ska utbytas och vetskap om vem som transaktionen ska ske med, och villkoren för utbytet. Att öka graden av marknadisering genom införandet av en mer fri etableringsrätt inom primärvården kan därför förväntas öka vissa transaktionskostnader, då det sannolikt kommer innebära fler upp- handlingar, mer avtalsskivande, ökad ersättningsadministration, och en utbyggd kvalitetstillsyn. Ett listningssystem förutsätter också sätt att administrera och möjliggöra val (och byte) av hus- läkare.22 Dessa aktiviteter kan även komma att behöva genomföras med fler motparter, om det tillkommer fler och nya aktörer inom den svenska primärvården. Att ett husläkarsystem kan vara kostsamt att implementera och upprätthålla antyds av samtida erfarenheter från , där det pågår ett arbete med att införa Payment by Results (PbR). Enligt PbR ska ersättningen för sjukvårdstjänster ske utifrån en centralt bestämd, genomsnittlig ersättning för olika typer av aktivi- teter. Emellertid har detta nya ersättningssystem ännu inte imple- menterats inom primärvården, bl.a. till följd av svårigheter med att des-aggregera vårdförlopp i de olika moment som kan prissättas (se vidare 2007 s. 14–15).23 Kostnaden för genomförandet av PbR har även överstigit förväntningarna, något som bl.a. tillskrivs högre kostnader för förhandling, datainsamling, övervakning och tillsyn (Audit Commission 2005 s. 16). 22Ett listningssystem kräver att invånare i rustas med verktyg för att göra val. Dessa verktyg kan vara mer eller mindre sofistikerade. Se Bilaga 2:2 för ett exempel på den nätbaserade tjänst som erbjuds norska medborgare. 23Andra svårigheter som uppstått är problem med att sammanställa relevant data om kost- nader, frågetecken kring hur ersättningsmodellen ska översättas till icke-kommersiella vård- producenter samt utmaningen att dra gränser för vilka regionala kostnadsskillnader som till- skrivs externa faktorer och som därför tillåts påverka kostnadsnivån (2007, s. 14-15). Utöver detta resonemang om sannolikheten för ökade kost- nader förknippade med driften av ett mer marknadsliknande system (som även stöds av resonemang som förs av både Kon- kurrensverket (2007) och (2007) rörande tillämpningen av upphandlingslagstiftningen inom vård och omsorg), finns även möjligheten att kostnaden för verksamhetens innehåll ökar. Kon- kurrensverket (2007 s. 83) påpekar att kundvalsmodeller kan bli kostnadsdrivande utöver den ökade administrationskostnaden om konsumenten själv, eller konsumenten tillsammans med en utförare beslutar om omsorgsbehovet. Utförarna kan dessutom antas kräva högre riskkompensation än vid en entreprenadupphandling, efter- som kundvalssystemet inte innebär någon garanterad produktions- volym för enskilda utförare. Erfarenheterna av Fastlegeordningen i antyder att kostnaderna för själva verksamheten kan öka.24 Det är dock svårt att entydigt utläsa hur kostnadsutvecklingen sett ut för den norska primärvården efter Fastlegeordningen genomförande. Att kost- naderna för hälso- och sjukvården som helhet har ökat generellt verkar oomstritt. I den norska regeringens budgetproposition –2008 (St.prp.nr. 1 2007– 2008 s. 13) beskrivs t.ex. att helseutgiftene er nesten doblet på under . Det finns emellertid olika uppgifter om kostnaderna för just primärvården. Eftersom dessa uppgifter är beräknade på lite olika sätt, är det svårt att ställa dem i direkt relation till varandra. En förenklad jämförelse av aggregerad data från den norska statsbudgeten (se Bilaga 2:1) visar dock att statens kostnader för posten Refusjon allmennlegehjelp steg kraftigt efter reformens genomförande (se Tabell 4). Därefter har ökningstakten varit mer måttlig. Att kostnaden minskade kraftigt förklaras i en förskjutning av kostnader till medborgare, i form av höjda patientavgifter (St.prp. 1 2005– 2006 s 258). 24 En kostnadsökning har även uppmärksammats i efter införandet av det nya . ökade utgifterna inom primärvården från £6.1 till £8 miljarder , motsvarande en drygt 30-procentig ökning (BMA 2006). Tabell 4 Den utgifter för Refusjon allmennlegehjelp (Post 70) Summa (1) Legevakt (2) **344,8 **357,4 legevakt (3) förändring (3) *Enligt uppgift i budget 2008. **Exakt uppgift saknas, beräknad enligt procentuell årlig ökning av totalsumman (3,respektive 3,). Uppgifterna i tabellen ovan pekar på att statens kostnad för allmänläkartjänster (exklusive kostnaden för jourtjänsten) har ökat med . Denna kostnadsutveckling verkar dock inte varit ett politiskt problem. En kraftig kostnads- ökning var väntad i samband med att Fastlegeordningen genom- fördes och förklarades delvis som en konsekvens av ett ökat utbud av tjänster, i ett system med förmodad underkapacitet.25 Det är även relevant att poängtera att Fastlegeordningen genomfördes med en gemensam prislista för primärvårdstjänster, men utan ett utgiftstak. Detta kan tolkas som att det inte varit ett problem att kortsiktigt öka utgifterna för allmänläkartjänster; den har exempelvis skjutit till extra medel under vissa år för att kompensera för ökade kostnader utöver de budgeterade medlen. är det svårt att bedöma huruvida kostnads- ökningen för allmänläkartjänster följts av minskade utgifter på andra områden. har både läkemedels- försäljningen och remitteringen till andra specialister ökat. Det är oklart om denna utveckling beror på Fastlegeordningen, eller på andra reformer som exempelvis förstatligandet av sjuk- husen. Det kan dock noteras att kostnader för både läkemedel och medicinsk service inte ligger inom husläkarens kostnadsansvar. Saker som t.ex. provtagningar och andra åtgärder ger extra inkoms- ter, vilket kan innebära en viss risk för medikalisering. 25 Det saknas tillförlitlig statistik om antalet läkarbesök och -kontakter innan och efter Fast- legeordningens införande. finns detaljerad statistik om läkarbesök utanför sjukhus (se NAV 2008 s. 10). anknyter till en principiell risk med prestationsersättning: att det sker en förskjutning till de mest lönsamma aktiviteterna. För att i viss mån motverka detta gavs i en relativt hög ersättning i taxan vid insatser som anhörigkontakter, hembesök hos kroniskt sjuka och samråd med hemsjuksköterskor. Även om t.ex. hem- besöken trots detta har minskat (se ovan), har utvärderingar av Fastlegeordningen inte gett stöd för idén att det skett en generell ökning av onödig vårdkonsumtion (se 2005). Det är ett problem att uppskatta de sammantagna konsekven- serna av Fastlegeordningen över olika kostnadsposter. Denna typ av samhällsekonomisk analys av Fastlegeordningen saknas. Den torde också vara mycket svår att göra, givet svårigheterna att entydigt avgränsa såväl omfattningen som utfallet av reformen. Dock måste det framhävas att pengar verkar ha varit ett smörj- medel vid reformens genomförande. Studier har pekat på att de ekonomiska förhållandena har blivit mer tydliga i och med Fast- legeordningen (Lurås 2004) – men denna tydlighet har alltså inte med automatik medfört att kostnaderna blivit lägre, eller ens mer kontrollerade. De som arbetade som allmänpraktiker fick vid införandet av Fastlegeordningen en betydande inkomstökning. Detta anses av bedömare varit bidragande till att allmänläkaryrket som sådant blivit mer statusfyllt och attraktivt (2006). Med andra ord: finns det inte ekonomiskt utrymme för att ge incitament till egen- företagande måste det ses som osäkert att såväl befintliga som presumtiva husläkare har intresse för att ta mer ansvar och arbeta mer. (Detta resonemang återkommer i det avslutande diskussions- avsnittet, nedan). Att kostnaderna för Fastlegeordningen och för ett eventuellt framtida svenskt nationellt familjeläkarsystem ökar är emellertid kanske inte så orimligt. Om det är ett eftersatt område med kvali- tetsproblem (t.ex. gällande tillgänglighet) krävs det kanske en utbyggnad och en ökning av de ekonomiska incitamenten för att verksamheten ska fungera och fylla sin uppgift. Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och lokal nivå Tillsyn av Fastlegeordningen är tänkt att ske på två sätt: dels genom en mer centraliserad statlig övervakning av relevanta lagar och föreskrifters efterlevnad, dels genom uppföljning av de lokala avtal som ingås mellan kommuner och läkare inom ramen för lagar, föreskrifter och de ovan beskrivna centrala avtal rörande t.ex. ersättningsnivåer. Innan Fastlegeordningen genomfördes var den uttryckta inten- tionen att de enskilda s.k. fastlegeavtalen skulle tjäna som de lokala parternas starka styrredskap: kommunens, för att ange och säkra att vissa förpliktelser genomförs och läkarens, till att definiera och avgränsa det egna ansvaret gentemot kommunen och de listade patienterna (. Det individuella driftsavtalen är privaträttsliga avtal som i huvudsak inte ska reglera ersättning. Det poängteras att avtalen därför inte täcks av medlingsregler. Varje avtal måste innehålla regler för hur uppkomna tvister ska hanteras (ibid., Kapitel 4.4.6 ). Som tidigare nämnts har fylkesmannen (ungefärlig motsvarighet till svenska länsstyrelser) i uppdrag att mer noggrant följa dimen- sioneringen av allmänläkartjänsten och listkapaciteten i sina kom- muner, samt rikta uppmärksamhet mot hur kommunerna arbetar med de lokala partssammansatta utvecklingsgrupperna för Fast- legeordningen och de enskilda fastlegeavtalen. Statens helsetilsyn är den centrala tillsynsmyndigheten för socialtjänst och hälso- och sjukvård. I och med det har myndig- heten ett övergripande ansvar för uppföljning av Fastlegeord- ningen, och genomför olika typer av nationella utvärderingar och uppföljningar. bedrivs mycket av det praktiska tillsyns- arbetet av varje enskild fylkes hälso- och sjukvårdstjänster och personal av myndighetens regionala kontor, Helsetilsynet i fylket, som leds av en s.k. fylkesläkare.26 Helsetilsynet i fylket bedriver tillsyn på olika sätt, t.ex. genom organisationsutvärderingar och enkätundersökningar. Dessa aktiviteter kan dels ske som en del av en nationell tillsyn, men också genomföras med utgångspunkt från lokala förhållanden. utkom t.ex. Statens helsetilsyn med en rapport (Statens helsetilsyn 2003) om Fastlegeordningen som bl.a. påtalade observerade brister i läkares tvärfackliga samarbete i kom- 26 Helsetilsynet i fylket är också den första instansen för anmälningar om felbehandling eller brister i efterlevnaden av bl.a. patienträttighetslagstiftningen som innehåller en rad olika lag- stadgade rättigheter, bl.a. till akutvård. anger lagen även vissa maximiväntetider. muners användning av driftsavtalen som styrverktyg och i kommu- nernas prioritering av offentligt hälsoarbete. I samma rapport diskuterades även hur kommuners användning av driftsavtal var särskilt viktigt i de fall då det saknades möjligheter för patienter att själva utöva en kvalitetsbedömning genom att byta läkare. Bristen på valmöjligheter var alltså viktig att delvis kompensera genom starkare kvalitetsuppföljning (Statens helsetilsyn 2003 s. 26). Sammantaget verkar staten ha tagit flera olika styrmekanismer i bruk för uppföljningen av Fastlegeordningen. verkar den lokala uppföljningen vara mer oprecist utformad på principiell nivå – och av varierande kvalitet i praktiken. Vissa bedömare antyder även att kommunerna inte alltid har så höga styrambitioner, då de upplever att primärvården fungerar väl (se 2006 s. 30910). Emellertid kan detta tänkas skapa en begränsad möjlighet till lokal anpassning av hur tjänsterna utformas (se vidare resonemang i Tranvik och Fimreite 2006). Utmaningar i efter Fastlegeordningen Fastlegeordningen lyfts generellt fram som en lyckad reform. Det pågår ett antal debatter i rörande hälso- och sjukvården i allmänhet, och primärvården i synnerhet. Bland de frågeområden som diskuteras är organiseringen av jourtjänstgöring, husläkarkårens sammansättning med avseende på kön, utvecklingen av patientavgifter samt sociala ojämlikheter i konsumtion av hälso- och sjukvård. Det upplevs finnas vissa svårigheter med att besätta jourtjänst- göringen – och att förmå patienter att inte vända sig till jour- tjänsten utan att i stället vända sig till den egna husläkaren. I sköts jourverksamheten av den s.k. legevakten och bedrivs av fristående enheter (jämför närakuter i t.ex. ). Ersätt- ningen för arbete på legevakten är , plus en kvällstaxa för varje besök. Legevaktens fasta kostnader och löner finansieras av kommunen, med tillskott från staten. Det finns delvis olika uppgifter om vilken andel av husläkare som deltar i jourtjänstgöring. En registerstudie av jourtjänstens organisering som bl.a. bygger på data från kommunalt anställda läkare visar på att av husläkarna deltar i legevakten, och att har medgetts undantag27 (NKL 2006).