sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — Den senaste reformen Welfare-to-Work innebär att alla personer betraktas som arbetslösa med speciella behov. Förtidspension erhålls endast om arbetsförmågan understiger 15 tim- mar (sänkt innan reformen). De med en arbetsförmåga mellan får arbetslöshetsersättning och måste aktivt söka hel- eller deltidsarbete. En JCA syftar till att klarlägga en persons arbetsförmåga och avgöra vilken typ av stöd som kan vara aktuellt. För att kvalificera sig för förtidspension måste två villkor uppfyllas personen måste få minst 20 poäng enligt ett så kallat Impairment Assessment Table (IAT) och dessutom vara oförmögen att arbeta minst i ett arbete som ger minst minimilön. IAT kan ses som en metod för att bedöma vilken funktionsnedsättning som följer av en sjukdom/skada. Den som når minst 20 poäng kan få sin CITW (Continuing Inability To Work) prövad. JCA utförs i ökande grad av privata företag. Utvärderarna är oftast arbetsterapeuter, psykologer eller rehabiliteringsrådgivare. Vid genomförandet av JCA har den ansvarige utvärderaren ett personligt möte med individen som tar . Mötet utgår från individens medicinska journaler, arbetshistoria och annan relevant information om personen. Det slutliga beslutet tas därefter av Centrelink (), som följer rekommendationen från JCA. Hela processen tar sammanlagt . IAT omfattar 24 olika kapitel kopplade till olika sjukdoms- eller funktionsområden, till exempel hudsjukdomar och skelettets funk- tion. För varje kapitel finns det en tabell där olika grader av symp- tom och funktionsnedsättningar ger olika poäng. En värdering ska bara göras för det eller de kapitel som motiveras av den försäkrades sjukdom/skada. Metoder som används i andra länder Minst 20 poäng enligt IAT är ett nödvändigt men inte tillräckligt kriterium för att beviljas förtidspension. Det kan vara så att en persons individuella resurser gör att han/hon ändå är fullt kapabel att arbeta. Vid bedömningen av den frågan värderas dels sjukdomens/skadans påverkan men även andra fysiska och intellek- tuella egenskaper. Det är inte den nuvarande arbetsförmågan som beaktas i JCA utan möjligheten att personen inte kommer att kunna arbeta minst efter att olika former av stöd såsom utbildning och rehabilitering har prövats. Bedömningen ska inte ta hänsyn till den försäkrades anställningsbarhet, egna önskningar om form av arbete eller arbe- tets geografiska belägenhet. Man ska inte heller ta någon hänsyn till den försäkrades möjligheter att få sådan utbildning eller träning som skulle behövas för arbetet. Till skillnad från situationen i och många andra länder, kommer majoriteten av alla nybeviljade förtidspensionärer i direkt från arbetslöshet eller står helt utanför arbets- marknaden. Mycket få () kommer från sjuk- skrivning. Huvudanledningen till detta är att sjuklön endast betalas . I de fall sjukfallet varar än de dagar man har rätt till kan man få sjukpenning under förutsättning att man fortfarande har kvar sitt arbete. Eftersom arbetsrätten är mindre strikt i är det vanligt att personer som är sjukskrivna förlorar sina arbeten och därmed blir arbetslösa. Mycket få personer uppbär således sjukpenning från det offentliga. Samtliga de studerade modellerna behandlar rätten till respektive lands förtidspension. Det finns dock skillnader med avseende på i vilken grad modellerna tillämpas på alla sökande och om det finns utrymmen för beslut på andra underlag. SOU 2008:66 Metoder som används i andra länder En PCA behöver inte Rätt till DSP finns för skall i princip alltid blinda, personer som som t.ex. blindhet. när det är helt där det är helt med vissa typer av ar som unga. att det inte finns inkluderar den som är person har rätt till inlagd på institution, på detta är personer är helt oförmögen att sköta sig själv i av alla ansökningar. en liten del av alla att få sin sak prövad Metoder som används i andra länder Samtliga modeller bygger på att vissa funktioner, symptom och förmågor ska bedömas men det finns tydliga skillnader mellan vad det är som ska beskrivas. Funktionerna i PCA är FML har stora likheter IAT syftar till att med PCA men är mer och vardagliga; hur långt kan man gå, hur länge kan man Skiljer sig också från sitta, är jag rädd för PCA genom att även att gå ut ensam? av hur mycket en besvaras med ja/nej, funktion är nedsatt. beskriver i vilken grad kan/kan inte. specifikt syftar till att mäta en grad av kan vridas i. Metoder som används i andra länder I respektive land används delvis olika metoder för att samla in och värdera den information som krävs för de olika modellerna. Det finns inslag av självrapportering där den försäkrade på egen hand värderar sitt tillstånd men också av olika former av samtal och undersökningar samt ställningstaganden på basis av andras doku- mentation. Hur görs bedömningen? bygger på samtal och som fyller i FML. och från ett stort sin hjälp har läkaren ar, de mentala både en IAT- och JCA- att skaffa all den vidtagits under de två år som sjukfallet har behövs och det finns tråden är dock en kan arbeta helt eller ett mål i sig och nödvändigt för en bra Metoder som används i andra länder En funktionsvärdering eller liknande är bara en del av en bredare modell för bedömning av arbetsförmåga och för beslut om vem som har rätt till ersättning. Länderna har olika sätt att relatera utfallen av metoderna till frågan om ersättning och arbetsoförmåga. Tabell 2.4 Hur används utfallen av metoderna? Resultatet av PCA är i sätt och vis den krävs helt enkelt 15 FML läggs in i en för vilken det också poäng eller mer för de fall då en person att ha rätt till IB. genererar en lista på det tydligt framgå i poäng i IAT är ett är att FML är ett Metoder som används i andra länder Andra viktiga aspekter av varje bedömningsmodell är hur resurs- krävande den är, om den verkligen tillämpas fullt ut i alla de fall där det är tänkt och hur stor risken annars är att den används alltför schablonmässigt för att spela någon större roll. Frågor om dessa aspekter är svåra att besvara eftersom det inte alltid är klart vad som bör beaktas. Till exempel kan en modell som huvudsakligen baseras på tidigare dokumentation förefalla smidig men den förut- sätter kanske väldigt mycket förarbete. JCA verkar vara den en lång rad olika tre olika aktörer. beskriver en lång rad spara en hel del tid. aktörer som bör vara underlag i en stor del steg och pågår ofta successivt byggs på. Metoder som används i andra länder En viktig aspekt av varje modell är i vilken grad den försäkrade själv kan delta i beskrivningen och värderingen av sitt eget funktions- tillstånd och sin arbetsförmåga. Det finns anledning att anta att en sådan delaktighet kan bidra till att processen upplevs som mer legitim, oavsett utfallet av den. Här finns helt klart Det är den försäkrade själv som fyller i den stor del på att den tas fram i nära de journaler, intyg och försök om att ska även framgå i återgå i arbete som också rätt till ett möte med den som ska fatta det formella Metoder som används i andra länder Kunskap om den tid andra länder har behövt för att ta fram en metod för att bedöma arbetsförmåga är viktig om man planerar att införa ett sådant instrument i . I detta sammanhang är det även intressant att studera i vilken grad de olika metoderna och instrumenten har genomgått någon mer vetenskaplig prövning. Tidsåtgång och vetenskapliga metoder Arbetet med att införa formulär för att utvärdera Därefter tog det fyra databas för att matcha denna med kraven i olika I slutet av 1990- talet insåg man att psykologiska faktorer (det fanns bara en fråga som rörde psykiska problem). Man började därför att lades metoden så att CBBS och det nya denna skulle gå att det nya och gamla använder 20 frågor om psykiska problem). till att utvärdera den a var i bruk i hela förmågan istället för den av erfarna läkare. sig av PCA. 2004 och 2005. gjorts på det nya WCA som användes för att i utfall mellan dagens Metoder som används i andra länder En annan viktig faktor som måste beaktas vid ett införande av en metod för arbetsförmågebedömning är om tillräcklig kompetens och kunskap finns för att genomföra sådana bedömningar samt hur stora utbildningsinsatser som kan komma att krävas. Detta gjordes för att flera månaders tid. mellan en till två vara redo att börja veckor, men var redan i pilotprojekten, men en klar majoritet serades, vilket följdes Utbildning skedde både i lektioner (av de som dagar, men sträckte deltagit i pilotprojekten) läggarna i sitt arbete. för att ge möjlighet metoden i arbetet. ningar på egen hand Majoriteten av de som ingår numera också i var de tvungna att bli Det är också dessa terapeuter (), reha- rekryteras för att göra utbildningen ovan). krav för att få Metoder som används i andra länder I pågår ett högintressant arbete med arbetsförmåge- och funktionsbedömningar men det finns ännu ingen modell i drift vilket gör att vi inte tagit med dem i ovanstående jämförelse. kommer en ny generell metod att införas för att bedöma arbetsförmåga. Bedömningen kommer att göras i NAV, den nya arbets- och välfärdsmyndigheten. Metoden kommer att användas av handläggare på NAV för bedömning av rätt till ersättning (i första hand långvarig sjukfrånvaro, medicinsk och yrkesriktad rehabilitering och långvarig arbetslöshet) och behov av riktade åtgärder för dem som antas ha problem att behålla eller finna arbete. Metoden kommer att utgå från en resursprofil som delvis baserar sig på individens egna värderingar. Profilen beskriver sex individfaktorer (arbetserfarenhet, kompetens, intressen, personliga resurser, sociala faktorer och hälsa) och två omgivningsfaktorer (arbetsmiljö och dagligt liv). Profilen har stora likheter med den danska arbejdsevnemetoden. För att belysa de olika elementen ska upplysningar inhämtas från andra aktörer, såsom individens läkare, arbetsgivare, socialkontor och skolmyndigheter. Den medicinska funktionsbedömningen för rätt till ersättning görs i första hand av den behandlande läkaren. Någon enhetlig metod för denna bedömning har inte införts, men det har gjorts försök med en standardiserad funktionsbedömning.8 I denna besvarar patienten blanketter om funktionsnedsättning och arbets- beskrivning. Funktionsblanketten (Funksjonsskjema, baserat på ICF) innehåller sju grupper av frågor där patienten ska gradera sin funktionsförmåga. Patienten ska därefter fylla i en arbetsbeskriv- ningsblankett (Arbeidsbeskrivelse) om de fysiska och psykiska kraven i arbetet. Baserat på dessa två dokument, samtal med läkaren och eventuellt en klinisk undersökning skriver läkaren, tillsammans med patienten, en funktionsrapport. I skiljer man således på bedömning av funktionsförmåga och arbetsförmåga. Arbetsförmågebedömning kommer uteslutande att användas av handläggarna på de lokala NAV-kontoren, medan funktionsbedömning kan göras av externa aktörer. 8 Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravær og ved vedtak om langtidsytelser, Slutrapport , . Metoder som används i andra länder I förefaller mycket vila på en detaljerad och väl etablerad rättspraxis vilket är en intressant modell i sig men som inte riktigt passar in i det här sammanhanget. Det finska arbetsförmågeindexet (Work Ability Index, ) framställs ofta som ett instrument för att bedöma individens arbetsförmåga. Så är dock inte fallet. Istället är indexet tänkt att användas som ett verktyg för förebyggande arbete inom exempelvis företagshälsovården. Det ursprungliga syftet med indexet var att kartlägga de arbetsplatsfaktorer som påverkar individens beslut att sluta sin anställning före uppnådd pensionsålder. Indexet baseras på en sammanställning av individuellt besvarade frågor på arbets- platsen och har visat sig vara användbart för att, på gruppnivå, förutsäga förtida avgångar. Även om fokus i vår länderöversyn främst ligger på länder som arbetar med olika specifika instrument för bedömning av funk- tionstillstånd och arbetsförmåga kan det ändå vara värdefullt att nämna några länder som har gjort intressanta reformer som bygger på andra metoder. Två sådana länder är och . erhåller den sjukskrivne, i de fall sjukskrivning uppgår av , ett fyrasidigt dokument (så kallat R4) från sjukförsäkringsadministrationen. Personen måste skicka detta vidare till sin behandlande läkare som ska fylla i och skicka det vidare till AMC, den offentliga kontroll- myndigheten för socialförsäkringsinstitutionerna. I de fall doku- mentet inte har inkommit till AMC skickas en påminnelse. stoppas utbetalningarna (av alla dokument inkommer inom den utsatta tids- ramen). AMC utvärderar omgående informationen den fått och ger där- efter ett utlåtande om personens arbetsförmåga. Utlåtandet skickas tillbaka till sjukförsäkringsadministrationen som i sin tur tar ett beslut som kan leda till något av följande: i) att ansöka om en förtidspension, ii) att starta en procedur om återanställning, iii) att Metoder som används i andra länder förlänga sjukskrivningen till ett bestämt datum, eller iv) att stoppa sjukpenningen. Ovanstående beskrivning omfattar i första hand arbetarkollek- tivet. Tjänstemän har ett annat system där den medicinska kon- trollen inte påbörjas förrän sjuklöneperioden har avslutats, dvs. (för arbetare finns det ingen sjuklöneperiod). En harmonisering pågår nu av de båda systemen. Enligt lagen ska de som inte klarar av sitt tidigare arbete eller ett annat arbete som passar personens kapacitet erhålla förtidspension. I praktiken innebar denna lag att alla som inte kunde fortsätta med sitt senaste arbete fick en förtidspension. Som en konsekvens hade man en dubbelt så hög andel förtidspensionärer som . Mycket kritik riktades mot systemet och man beslutade att tolkningen skulle återgå till att bli som det var tänkt i lagen . 1997 började man därför tillämpa lagstiftningen striktare. Den nya tillämpningen blev dock betydligt striktare än vad som ursprungligen var tänkt 1987. Personer med partiell arbetsförmåga beviljades inte längre förtidspension, men de erhöll inte heller något stöd för att hitta ett nytt arbete. Detta medförde att den långa sjukfrånvaron ökade dramatiskt som många löpte en risk att falla ut ur socialförsäkringen. Man hade då planer på att införa en partiell förtidspension, men istället infördes en ny lag med striktare sjukfrånvaro- kontroll och en ny återanställningsprocedur för personer med tillräcklig arbetsförmåga för ett annat jobb än sitt tidigare. Lagen innebar att en ingående medicinsk undersökning genomförs för dem som ansöker om en förtidspension. Undersökningen kan ha två utfall: att avslå eller bevilja en förtidspension. Om pension avslås genomförs en andra medicinsk utvärdering av arbetshälso- vården (en myndighet under Hälsodepartementet). Denna beslutar om personen kan återgå till sitt tidigare arbete eller inte. Om inte detta är möjligt påbörjas återanställningsproceduren. Företag med mer än 25 anställda är då skyldiga att hitta ett arbete för den anställde. Detta kan innebära nya arbetsuppgifter eller samma arbetsuppgifter med förkortad arbetstid, en så kallad intern åter- anställning. Det finns ekonomiska drivkrafter för både arbets- givare och anställda som är delaktiga i den interna återanställnings- proceduren. Metoder som används i andra länder Om företaget kan bevisa att anställning inte är möjlig startar en extern återanställningsprocedur, vilket innebär att personen blir registrerad som arbetssökande. Det finns starka indikationer på att ett stort antal personer med reducerad arbetsförmåga återgår till sina tidigare arbetsgivare. Däremot framstår den externa återanställningen som mindre fram- gångsrik; arbetslösheten bland funktionshindrade har ökat markant . började Socialförsäkringsinstitutionen (INSS) att förbättra sin uppföljning och granskning av sjukfrånvaron. INSS har för tillfället 400 läkare, men kommer att anställa ytterligare 200. Dessa medicinska inspektörer är hierarkiskt över- ordnade de behandlande läkarna och kan avsluta ett sjukfall om de anser detta befogat. INSS använder sig av en mycket omfattande administrativ databas på individnivå. Informationen i databasen innehåller per- sonens tidigare sjukfrånvaroperioder, information om personen och arbetsgivaren, anledningen till sjukfallet samt omfattande medicinsk historik. Informationen registreras automatiskt via obligatorisk rapportering från arbetsgivare (för varje sjukfall) tillsammans med alla sjukintyg som läkare skriver ut. INSS datasystem signalerar sedan automatiskt de sjukfall som överstiger ett fastställt genomsnitt för varje specifik diagnos varpå personen blir kontaktad. INSS betalar sjukpenningen, men beslutet att bevilja en ersätt- ning ligger på de regionala kontoren. För att kontrollera utgifterna samlar INSS huvudkontor in dagliga rapporter från de 52 region- kontoren. Varje regionkontor har specifika mål uppsatta beträf- fande kostnader, längd på sjukfall, kontroller samt utbildning av behandlande läkare för att bättre kunna utvärdera arbetsförmåga. 2.5Utvecklingen av andelen förtidspensionärer Det finns många olika sätt att utvärdera olika länders arbetssätt och hur väl de kan sägas hantera sina sjukskrivningsprocesser. Det är dock svårt att komma runt det faktum att de flesta länder tycks Metoder som används i andra länder uppleva att de har eller har haft problem med att alltför många har lämnat arbetsmarknaden på medicinska grunder. Det är därför av intresse att studera utvecklingen av antalet förtidspensionärer i de olika länderna och undersöka i vilken mån det verkar finnas framgångsrika exempel på minskning av andelen förtidspensio- närer. Varje jämförelse av nivåer kompliceras av att det ofta finns ett samspel med andra ersättningssystem men det är ändå intres- sant att studera i vilken mån det finns exempel på länder som lyckats bryta trender med hög förtidspensionering. har andelen förtidspensionärer i befolkningen utvecklats dramatiskt olika, både inom och mellan länderna (Figur 2.1). Andelen förtidspensionärer är utmärkande hög i , och med nästintill dubbelt så höga nivåer som för genomsnittet i . Andelen personer med förtidspension i befolkningen (), Källa: samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers Volume 1, 2, 3, , . är det land inom och Europeiska unionen som haft den största minskningen av andelen förtidspensionärer. Det finns flera anledningar till denna utveckling, varav de främsta är den Metoder som används i andra länder striktare bedömning som infördes i samband med ålderspensions- reformen 1999 samt att förtidspensioner endast beviljas temporärt. Efter en treårsperiod upphör förtidspensionen och måste sökas om, varpå en ny medicinsk utvärdering görs. Ungefär hälften av alla nya ansökningar avslås. Också i har andelen personer med förtidspension fallit kraftigt efter att systemet reformerades 1997. nedgång kan till stor del förklaras av nya gemensamma krav på individer, arbetsgivare och företagsläkare att på ett tidigt stadium ta ansvar för sjukfallen. Andra faktorer som har spelat stor roll är införandet av differen- tierade arbetsgivarpremier för förtidspensioner, liksom den strik- tare bedömningen av resterande arbetsförmåga.9 för- längdes arbetsgivarperioden i sjukförsäkringen till , vilket också har påverkat utvecklingen. I tog ökningen fart under lågkonjunkturen , men också som en effekt av tuffare krav inom systemet för arbetslöshetsersättning (New Start Allowance, NSA), vilket medförde att fler personer sökte och fick förtidspension. Liknande utveckling finns i bland annat och , fast på en betydligt högre nivå. I , och har utvecklingen varit ganska stabil . Detta trots att genomförde en betydande reform 2003. Å andra sidan är kanske just detta en förklaring till att utvecklingen har varit stabil istället för ökande som i och . I avtog ökningstakten , vilket sammanfaller med att PCA infördes. Ett minskat inflöde till förtidspensionssystemen är den vikti- gaste faktorn för att långsiktigt minska antalet förtidspensionärer. Det är också inflödet de flesta länder försöker påverka när man reformerar sina system.10 Inflödet till förtidspensionssystemen har minskat markant i de flesta länder. Detta är extra tydligt i , och , där nybeviljandet har minskat , 64 pro- cent respektive för vilken vi har information (Figur 2.2). Det är också i dessa tre länder som effek- ten på stocken av förtidspensionärer är tydligast. 9Philip de and Thio, versus Veldkamp, APE report 53, October 2002. 10Nederländerna är ett av få undantag där man även beslutade ompröva rätten till förtids- pension för alla personer och yngre. Metoder som används i andra länder orsak till denna utveckling, vid sidan av de kraftfulla åtstram- ningarna av systemen, är att reformerna genomfördes än i exempelvis och . och gick utvecklingen av nybeviljandet i i motsatt riktning till trenden i övriga länder. mer än fördubblades inflödet i , vilket ledde till att vi hade den högsta nybeviljandenivån i OECD- regionen under ett par års tid. har inflödet minskat kraftigt men ligger fortfarande på en hög nivå. Nybeviljade förtidspensioner i utvalda , per 1 000 i befolkningen (), 19902006 Källa: samt Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers Volume 1, 2, 3, , . 3 Metoder som används i I detta kapitel beskrivs översiktligt några av de metoder som används i för att bedöma hälsorelaterade funktionstillstånd och arbetsförmåga, i vilka situationer de används, hur ofta de används samt vad vi känner till om hur väl de fungerar. Vi beskriver enbart de metoder som används av , vanligen i samarbete med olika aktörer inom hälso- och sjukvården. 3.1Några fakta rörande sjukförsäkringen prognostiserar1 att utgifterna för sjukpenning, rehabiliteringspenning och statliga ålderspensionsavgifter belöpan- de på dessa ersättningar kommer att uppgå till – motsvarande av lönesumman i . Under en månad startar, , cirka 35 000 sjuk- penningärenden, i princip sjukfall som överstigit sjuklöneperioden om 14 dagar2. Antal pågående sjukpenningfall är omkring 160 000. fanns 67 000 sjukfall som pågått . var antalet pågående sjukfall cirka 300 000. Från denna nivå har antalet stadigt minskat till dagens cirka 160 000. Minskningen förklaras främst av ett stort utflöde av sjuk- penningfall till sjukersättning, särskilt perioden 20032005, och av att inflödet till sjukförsäkringen har minskat, men att sjukfallen avslutas tidigare, dvs. blir kortare, har också bidragit till minsk- ningen. Satt i relation till befolkningen () kommer antalet 1Anslagsbelastning och prognos för anslag inom ansvarsområde budget- åren 20082011, . 2Det är huvudsakligen arbetslösa och egenföretagare som inte har någon sjuklöneperiod. Metoder som används i ersatta sjukdagar att vara bland det lägsta som uppmätts sedan 1960-talet.3 prognostiserar att utgifterna för sjuk- och aktivitetsersättning (SA), f.d. förtidspension, och statliga ålders- pensionsavgifter belöpande på dessa ersättningar kommer att uppgå till , motsvarande av lönesumman i . Antalet personer med SA ökade och var då drygt 550 000 personer. Antalet var i princip oförändrat till , därefter har det minskat något. Andelen personer av befolkningen i arbetsför ålder som har SA till åtminstone någon del har minskat från att ha varit till att vara . Inflödet av nya SA-fall, omräknat till SA-fall med hel omfattning, var 2007 cirka 48 000 personer, utflödet var drygt 50 000. Även den betydligt senare påbörjade och blygsammare minsk- ningen av antalet SA-fall förklaras både av att inflödet minskar och att SA-fallen avslutas tidigare. Från en mycket låg nivå har andelen SA-fall som avslutas på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall ökat . avslutas cirka 10 000 SA-ärenden , av utflödet, på annat sätt än övergång till ålderspension eller genom dödsfall. För- säkringskassan prognostiserar att antalet personer med SA kommer att fortsätta minska. mäter den sammantagna utvecklingen inom sjukförsäkringen i ett mått som kallas ohälsotalet.