sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Utvecklingen mot mer och mer av governancelika samarbetsformer harmonierar också med den omskolning som också kännetecknar en del lokala demokratiexperiment i , där medborgare blir co-produ- cers, Mitgestalter eller på svenska medskapare (2007). Ingen ska dock tro att förändringen enbart rör sig på ytan. För det tredje är det nämligen de frivilliga – inte medlemmar som återvänder. En viktig del av civilsamhället består förstås av till stor del av frivilligt socialt arbete. Fler och fler människor involveras. De flesta svenskar gör sådana insatser. Men färre är medlemmar, alltfler saknar en koppling till något demokratiskt föreningsarbete. Den säregna nordiska, demokratiska kombinationen av att vara både medlemmar och frivilligarbetare försvagas. Frivilliga sociala aktiviteter av självorganiserade, medlemsbaserade och ickeprofes- sionella föreningar lämnar nu plats åt serviceorienterade, kundin- riktade organisationer av avlönade professionella. Det är en anmärkningsvärd förändring. Det är möjligt att servicekvaliteten kan höjas men stora delar av medlemskapets mekanism av deltagande, inflytande och ansvarsut- krävande sätts ur spel. Detta är delvis en effekt av kontrakteringen, där stat och kommun kräver professionell standard i utbyte mot skattemedel. Men hotas den pluralism som ju är en av poängerna med frivilligarbetet. Det är ur en synvinkel förståeligt att kallar in på utvecklingssamtal där myndigheten säger sig vara missnöjd med folkrörelsens målformu- leringar blir det inte bara löjeväckande utan alarmerande. Från en- gagemangets synpunkt är det osäkert vilken effekten blir. Vi vet att utformning av serviceinstitutionernas procedurer för beslutsfat- tande, servicen och tjänstens kvalitet på olika, mer eller mindre indirekta sätt, har en återverkan på medborgarnas förtroende för och lojalitet gentemot det allmänna och därmed för hennes sam- hällsengagemang. Men det återstår att göra jämförande studier av vad överföringen eller kontraktering av serviceleveranserna från offentlig till civil eller kvasioffentlig regi på ett visst område har för betydelse i dessa avseenden. För det fjärde genomgår delar av det svenska civilsamhället en remarkabel metamorfos. Civilsamhället återvänder också som en ersättare för de politiska partier som tycks vara i färd med att lämna civilsamhället för att växa ihop med den offentliga sektorn. Som vi sett är det följdriktigt. Det är för att de egentligen inte behöver sina medlemmar längre som de kan ömsa skinn från medlemspartier till väljarpartier (och , 2003). Men utvecklingen är inte entydig. I samma stund som delar av civilsam- hället, bildligt talat, sugs upp av den offentliga sektorn sker en intressant omgruppering bland de gamla folkrörelserna. En del av dem håller på att radikaliseras. Deras genuina kärlek till välfärds- staten tycks bli alltmer villkorad. Vi minns det så kallade Påskupp- ropet, där omkring 150 000 människor i 64 organisationer och 25 trossamfund 2005 framgångsrikt krävde amnesti för flyktingar. Det tycks alltså finnas en gräns för det politiska tålamodet hos de orga- nisationer som i stor utsträckning är beroende av regeringen för sin verksamhet. Detta har i sin tur att göra med en femte utvecklingstrend, näm- ligen den globalisering av det svenska civilsamhället som gör att när det nu återvänder så har det lärt sig ett nytt språk: mänskliga rät- tigheter. Historiskt sett har civilsamhället haft en större internatio- nell förankring än välfärdsstatens institutioner. Flera av dem är sprungna ur utländska organisationer. ser vi tydligt hur , patientorganisationer, och andra trotsar den poli- tiska majoritetsdemokratin och dess kommunala självstyrelser med politiska representanter. Istället åberopar den internationella kon- ventioner och är beredda att dra sina förtroendevalda inför dom- stol. Juridiken ska lösa politikens problem. Civilsamhället gör en by-pass på nationalstaten. Men är det överenskommel- ser mellan nationalstater som lägger regelverket för organisationer- nas självstyre. Och civilsamhället utvecklar, för det sjätte, parallellt i rask takt sina relationer också med marknaden. skapar marknaden det civilsamhälle den anser sig behöva, till exempel läkemedelsindustrin organiserar fram en patientorganisation som kräver helst fri tillgång till deras mediciner. Amnesty samarbetar med H&M. Den svenska delen av Världsnaturfonden samarbetar med . Båda jobbar också tillsammans med ICA. Medan däremot Attac och Jordens vänner föredrar att se företagen huvudsakligen som måltavlor (, 2005). Det svenska civilsamhället är stadd i en delvis dramatisk utvecklingsprocess; både dess förankring i det medlems- baserade samhälls-engagemanget och dess relationer till statsför- valtningen omförhandlas Till våra tidigare iakttagelser om bidra- gens betydelse för organisationernas fortbestånd måste också några generella förvaltningspolitiska dragen läggas. Ur den traditionella liberala demokratins synvinkel uppstår ett hot mot de demokratiska potentialerna i civilsamhället. Om alla involverats och blivit samstämmiga, kanske bara en stor tystnad uppstår när samhällsstyrningen övergår till vad Bang kallar culture governance (Bang, 2003). Själva föreställningen om civil- samhället som en autonom sfär eller aktör utmanas. Genom poli- tiska åtgärder ska civilsamhället engageras för att bli mer aktivt i det politiska styret av det sociala livet. Förvisso med möjligheter till påverkan och insyn. Men demokratin lever av tydliggjorda motsättningar. Att alla måste hjälpas åt och kommunicera med varandra för att kompensera allas enskilda försvagning av styrning, makt och legitimitet. Men jämlikheten mellan parterna är naturligtvis låtsad. En aldrig så mysig governancekultur (och , 2004, sid. 78) får svårt att skyla över vem som har ansvaret i kraft av det demokra- tiska mandatet, beslutskraften, pengarna och sanktionsmöjlighe- terna – ytterst i kraft av ett legitimt våldsmonopol. Den nya Leviathan kan därför anta bilden av någon som försöker att penetrera varje individ och grupp i syfte att få alla soci- ala system eller institutioner att organisera och inrikta sig i linje med good governance-retoriken. // Kulturell governance syftar till att bemäktiga så många som möjligt, inte främst för deras egen utan för att hjälp deras organisationer att skapa den minimala helhetssyn, sam- manhållning och effektivitet de behöver men som de kan få från sina gamla styrsystem. (Bang, 2003, sid. 247) En slutsats man kan dra av detta resonemang är att de svenska dis- kussionerna om governance som en koppling mellan stat och civil- samhälle behöver föras inte bara utifrån ideologiska önskvärdheter utan på grundval av kunskap om pågående förändringsprocesser, där naturligtvis governance i praktiken utgör en förändringsfaktor. 5 En stat i omvandling – avslutande reflektioner Governance-diskussionen handlar om att inom ramen för en väx- ande komplexitet finna sådana processer och system som både är effektiva och legitima. Dels måste man alltså finna goda politiska strategier som på ett effektivt sätt når de mål man sätter upp. Dels måste också själva beslutssystemet med alla sina processer vara legitima. Detta gäller politiskt beslutsfattande på lokal nivå såväl som politik på europeisk eller global nivå (Scharpf 1997). Den governance-diskussion som inte förmår att beakta båda dessa krite- rier är dömd att bli utan politisk verkan. ska bara fyra sammanfattande slutsatser av den här lilla översikten över governance-diskussionen presenteras. För det första kan ibland verkligheten tyckas förändras på ett så omfattande sätt att nya begrepp och modeller behöver utvecklas för att förstå vad som händer. Begreppet governance kan ses som ett sätt att tillfredsställa det behovet. De gamla modellerna och tankesätten släpar efter. Governance är helt enkelt ett nytt redskap för att bättre beskriva verkligheten. Så kan man, helt odramatiskt och öppet, se på dess framväxt inom samhällsforskningen. Det öppnar ögonen. Det beskriver mer än de gamla begreppen och modellerna gjorde. Men varför, kan man ändå undra, har det fått en sådan exempel- lös spridning, ett sådant genomslag? Och varför har det sådana generella anspråk? Förmodligen därför att governance-begreppet, för det andra, utstrålar en sådan ideologisk attraktionskraft att det blir en behållare också för önskningar om hur samhället borde vara och utvecklas. Från skilda håll kan man mötas kring sina idéer och värderingar kring den gemensamma strävan mot mindre stat. Civil- samhällets organisationer av skilda slag har ett överlappande intresse med dem som på nyliberal grund vill hejda den offentliga sektorns eller statens expansion. På det sättet blir governance till en trojansk häst som förmår rätt många olika att samsas kring en strategi med kanske övergående gemensamma intressen. Man bör, för det tredje, i en diskussion som inte bara skall föras innanför de akademiska murarna, betänka att governance-begrep- pet lämpar sig föga för allmänt folkligt bruk. Det är ett oöversatt engelskt ord. Tillsammans med det faktum att det är ganska svårt att definiera är det klokt att vara försiktig med att använda det i vidare, politiska kretsar. , som vi gång på gång varit inne på tidigare, bör man i governance-diskussionerna förbehålla sig rätten att fråga sig huru- vida begreppet fångar något nytt empiriskt fenomen eller om det huvudsakligen handlar om ett nytt begrepp. Som nytt begrepp kan det definitivt ha ett värde. Det har förvisso redan inspirerat till mycket viktig samhällsforskning om hur staten förändras i en komplicerad flernivåstyrningskedja från lokal till global nivå. Men oavsiktligt kan det också leda till en historielöshet. Vad är gover- nance exempelvis i förhållande till vad fann när han studerade staten och organisationerna i : Schematiskt uttryckt innebär vad som skett att organisationerna i många avseenden fått fungera som statsorgan. (, 1951) Amnå, E., red. (2005). Gid- lunds/: /. Amnå, E. (2006a). Still a Trustworthy ? and the Transformation of Scandinavian Democracy. (2)1:120. (2006b). Autonomous Arenas of Pluralism or Contracted Coordinators of Governance? Response to and Wijkströms Commentaries on my Article Still a Trustworthy ? and the Transformation of (2)3:267270. (2003). Addressing urban social exclusion through community involvement in urban regeneration, in R. Imrie, and Raco, M. (eds.) New Labour, Com- munity and . : The Policy Press. Bang, H. (2003). A new ruler meeting a new citizen: culture governance and everyday making. Bang (red. ), Gover- nance as social and political communication. Bang, H. & Sørensen, E. (1999). The everyday maker: A newchallenge to democratic governance. Administrative Theory & Praxis (21): 325-341. Benz, A. & , Y. (2006a). Governance and democracy: concepts and key issues, i Benz, A. Bilaga 4 SOU 2007:37 dopoulos, Y. (ed.) Governance and Democracy. Comparing national, European and international experiences. Oxon: Rout- ledge. (2006b) Conclusion – actors, institutions and democratic governance: comparing across levels i Benz, A. & Papadopo- ulos, Y. (ed.) Governance and Democracy. Comparing national, European and international experiences. Oxon: Routledge. Bogason, P. (2000). Public policy and local governance: institutions in postmodern society. Bogason, P., & Musso, J. (2006). The Democratic of Network Governance. Admi- nistration 36(1):318. , P., Bostedt, G. & , H. , M., & , T., red. (2003). Partier och organisationer, 6 rev. Börzel, T. (1998) Organizing – on the Different Con- ceptions of . 76: 253273. (2005). Idealism till salu? : om ideella organisationers strategival och dess demokratiska betydelse. : Förvalt- ningshögskolan. The complementarity norm: service provision by the welfare state and voluntary organisations in Health and Social Care in the Community. Vol 14 nr 4, s. 302310. Gamble, A. (1999). Economic Governance i J. ,ed. Debating Governance Authority, Steering, and Democracy. : University Press. Hysing, E. (2006). Governance i svensk skogspolitik. Paper presenterat på , Bredsjö, (). (2000). Democracy and Governance, i Debating Gover- nance Authority, Steering, and Democracy, s. 110137. Edited by J. . : University Press. Kjær, A. (2004). Kooiman, J. (2003). Governing as Governance. Montin, S. 2007. Från servicedemokrati mot ett medskaparsam- hälle?. ), Kommunledning och samhällsut- veckling. & Gaebler, T. (1992) Reinventing Government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector, Rea- ding, Ma. , G., & , J. (2004). Multi-level governance and democ- racy: a Faustian bargain? In I. Bache & M. Flinders (Red. ), Multi-level Governance (pp. : Univer- sity Press. & , J. (2001) Developments in intergovernmental relations: towards multi-level governance, Policy and Politics, 29.2, 131135. & , G. (2000). Governance, politics and the state. Premfors, R. (2000) Den starka demokratin. (1996). The new Governance: Governing without governance, Political studies, 1996 vol. 44 s. 652667. (1997). Understanding governance policy net- works, governance, reflexivity and accountability, Maidenhead: Sabatier, P. (1998). The Advocacy Coalition Framework: Revi- sions and Relevance for Europe, 5 (): 98130. Scharpf, F. W. (1997). Games Real Actors Play. Actor-Centered Institutionalism in . (2005). Promoting democratic governance through partnerships? I J. (Red. ), People, politics and the pub- lic sphere (s. 139157). : The Policy Press. Sørensen, E. & Torfing, J. (2005).Network governance and post- liberal democracy, Administrative theory & praxis. Vol 27, no 2, s. 197237. note address at Cinefogo kick-off confe- rence, (/publications). Ett varmt tack för värdefulla synpunkter till forskarstuderanden och professor på vid ! Situationen för idéburna vårdgivare och små företag i andra länder 1 Bakgrund och syfte Debatten om den svenska hälso- och sjukvården har under de se- naste åren bl.a. handlat om olika typer av vårdgivare. Det svenska systemet är traditionellt uppbyggt kring offentliga vårdgivare. Det finns både geografiska och historiska skäl till detta. När privata aktörer engagerats i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har detta till stor del varit större vårdbolag. Idéburna organisationer, ideella organisatio- ner och kooperativ svarar däremot fortsatt för en mycket liten andel. För att bedöma möjligheterna för en ökad omfattning av denna typ av vårdgivare är det angeläget att se på förhållandena i andra länder. I direktiven till Delegationen för mångfald inom vård och om- sorg sägs därför följdriktigt att delegationen skall redogöra för hur situationen för idéburna vårdgivare ser ut i andra länder. Redogö- relsen skall avse: Omfattningen av verksamheten. Under vilka förutsättningar vårdgivaren verkar. Utifrån direktiven är syftet med denna studie av idéburna och mindre vårdgivare i andra länder följande: Få en översiktlig bild av omfattningen av den idéburna vårdverksamheten i andra länder och vilka tendenser man kan se för dessa och för lokalt förankrade, mindre vårdgivare. Bidra till ökad förståelse av hur sjukvårdssystemet och dess för- ändringar påverkar denna del av vårdsystemet. Studien skall framförallt analysera hur vården i idéburna organisa- tioner och små företag påverkas av: Finansiärens styrning av vården genom exempelvis former för upphandling, kontraktering och ersättning. Relationen mellan patient, finansiär och vårdgivare bl.a. vad avser fritt val. Som en bakgrund ges en kort redovisning av hälso- och sjukvårds- systemet i resp. land och vilka förändringar som genom- förts/planeras. För jämförelsens skull presenteras även på motsvarande sätt. I en parallell studie av görs en genomgång av vårdsystem inom EU/EES avseende finansiering, former för pris- sättning och förekomst av konkurrensupphandling. I den studien ingår formerna för finansiering samt organisatorisk samhörighet mellan finansiering och utförande. Dessa punkter behandlas här enbart när så är nödvändigt för sammanhanget. 2 Omfattning och innehåll Studien bygger på befintliga länderbeskrivningar och sammanställ- ningar, svenska och internationella. Kompletterande litteraturstu- dier har inriktats på de specifika frågeställningarna för studien. Studien avgränsas till sju , , , , , och ; avgräns- ningen har delvis påverkats av tillgängligt material. Detta urval ger goda möjligheter till jämförelser mellan olika typer av system: Ett nordiskt land () med ett system som traditionellt liknat det svenska och där intressanta förändringar av vårdgi- varnas status genomförts . De nordeuropeiska, kontinentala länderna (och Nederänderna) med försäkringssystem och traditionellt större roll för ej offentliga vårdgivare (inkl. kyrkan). I båda länderna pågår reformer. De sydeuropeiska (, ) med försäkrings- resp. skattefinansiering och huvuddelen av vård- platserna offentliga. med ett offentligt, skattefinansierat system som det svenska; systemet är dock nationellt enhetligt och centraliserat. Vårdgivarna har fått större självständighet , med offentlig finansiering men betydande inslag av privat produktion; liksom i är systemet öppet för alla och betonar jämlikheten. En livfull debatt pågår om modellens framtid. På enstaka områden görs också referenser till andra länder än de här nämnda. Idéburna vårdgivare används här i stort sett synonymt med begreppen icke vinstdrivande eller icke vinstsyftande vårdgivare. På engelska är begreppen not-for-profit eller none-profit. De används också här eftersom de är välkända. Alla not-for-profit organisationer är inte direkt kopplade till idéer eller ideologi. På den aggregre- ringsnivå denna studie arbetar med finns dock inte möjlighet göra någon distinktion mellan olika typer av icke vinstsyftande vårdgi- vare. Dock kommer i presentationen av de olika länderna karakte- ristiska drag att påtalas. Exempel på sådana är att not-for-profit vårdgivarna i och oftast är kyrkor, medan i även sjukhus drivna av kommuner faller under detta begrepp. Även situationen för privata for-profit vårdgivare kommer att beröras då de har relevans för den idéburna sektorns villkor. Sär- skilt gäller detta små, lokalt förankrade företag. Dessa verkar i vissa avseenden under i stort sett liknande förutsättningar som de idé- burna organisationerna. Denna rapport är i det fortsatta disponerad enligt följande. I kapitel 3 ges som en introduktion en översiktlig indelning av olika typer av sjukvårdssystem. I kapitel 4 redovisas sjukvårdssystemen i de olika länder, som ingår i studien. Där ges dels, med några snabba pennstreck, en presentation av de grundläggande dragen i respek- tive lands hälso- och sjukvårdssystem, dels en redogörelse för vilka utförare som finns och hur kontrakteringen är utformad. Dessa länderpresentationer kan ses som kärnan i studien. Utifrån dem syntetiseras och diskuteras sedan i kapitel 5 om tillhandahållare, utförare och kontraktsförfarande i olika länder samt i kapitel 6 sambanden mellan systemens uppbyggnad och den idéburna sek- torn. Studien har utförts av konsult , , . 3 Olika typer av sjukvårdssystem – en översikt Hälso- och sjukvårdssystemen i olika länder kan delas in på olika sätt. En kategorisering utgår från den grundläggande finansieringen (efter Elola, 1996): Offentlig (skatter) Offentlig (arbetsgivaravgifter) Offentlig (enhetlig) Offentlig (pluralistisk) Privat (not for profit) Finansieringsfrågan skall inte behandlas vidare här eftersom den kommer att belysas i en annan rapport till delegationen. Här är sna- rare intresset riktat mot tillhandahållare3 och utförare. Det är viktigt att notera att en bild av detta slag naturligen blir förenklad. Då man talar om att försäkringssystemen i Bismarckländer som och är offentliga är det en sanning med modifikation. finns i dessa länder en inte obetydlig pri- vat försäkringssektor och den blir än större med de förändringar som pågår (se nedan). Ser man på är visserligen de privata försäkringarna, till stor del arbetsgivarefinansierade, tongivande, 1 Efter , rektor för och arkitekten bakom det välfärdssystem som i skugga planerades i . 2Furst lade grunden till det omfattande försäkringssystem som skulle ge de tyska arbetarna trygghet i en industrialiserad värld; sjukförsäkring, yrkesskadeförsäkring, pensionsförsäkring. 3Tillhandahållare används här som ett begrepp för den som är ansvarig för att befolkningen (eller delar av befolkningen, t.ex. medlemmarna i en försäkringskassa) får hälso- och sjukvård. Tillhandahållare och finansiär kan vara samma, som i , men kan också vara skilda entiteter. Tillhandahållare kan ses som ett generiskt, systemoberoende begrepp och är således vidare än exempelvis beställare, som är en typ av tillhandahållare. Se vidare kap. 5. men det finns stora offentliga program (för i första hand äldre och fattiga) liksom program i icke vinstsyftande stora organisationer. Ser man på produktionen kan man urskilja en motsvarande bild. All produktion i Bismarcksystemen är långt ifrån icke vinst- syftande privat. I är omkring hälften av sjukhusen offentliga och en växande andel privata for profit. I exempelvis , där sjukvårdssystemet ofta betecknas som privat, finns lika- ledes offentliga sjukhus och dessutom många aktörer not for profit. Distinktionen mellan skattefinansierade och försäkringsfinansie- rade system kommer som sagts inte att behandlas särskilt ingående här. Dock kan finnas skäl att kort ta upp hur kontraktering har använts och används i dessa system eftersom kontraktens roller och funktioner är viktiga för de förutsättningar under vilken vård- givarna arbetar. Denna fråga berörs ytterligare i avsnitt 6. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar alla medbor- gare. av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård är offentligt finansierade. Privat försäkring förekommer endast i obetydlig omfattning. Staten styr som lagstiftare och genom statsbidrag. Statsbidragen svarar för av kostnader. Dessa bidrag är delvis knutna till statliga program på skilda områden. svarar för tillsyn av verksamhet och personal. Landstingen är tillhandahållare för akutsjukvård, primärvård och specialiserad psykiatrisk vård, medan primärkommunerna svarar för äldrevård samt för vård av psykiskt funktionsstörda. De flesta sjukhusen drivs av landstingen. Det finns ett fåtal privata sjukhus och dessa arbetar i huvudsak under kontrakt med lands- tingen. De privata sjukhusen, såväl profit som not-for-profit, är vanligtvis mindre än de offentliga och oftast inriktade på speciella verksamheter som elektiv kirurgi. I finns dock ett akut- sjukhus (), finansierat av men drivet av ett privat aktiebolag. infördes en temporär lag (stopplagen), som förhind- rade landstingen att överföra akutsjukhus i privat drift. Den ersat- tes med en mer permanent reglering. Enligt denna måste varje landsting driva minst ett akutsjukhus. Om man överlåter ett sjukhus till privat drift skall det framgå av överlåtelseavtalet att sjukhuset inte får drivas med vinst. Vidare måste vården vara helt offentligt finansierad. Den nya regeringen, som tillträdde val, har föreslagit att denna reglering skall slopas. Sjukhusläkarna är anställda av sjukhusen och arbetar både i öppen och sluten vård. Flertalet primärvårdsläkare är anställda av landstingen. Dock sva- rar privata utförare för en större andel i primärvården () än i sjukvården totalt (). Ser man på läkarbesöken sker av dessa hos privata läkare. utgjorde de privat drivna platserna vid särskilda boenden i äldreomsorgen . utgjorde den privat drivna vården av . Den överväldigande majoriteten () av entreprenaderna inom äldreomsorgen drivs av vinst- syftande organisationer. har ansträngningar att utveckla kontraktssystem i hög grad kopplats till beställar-utförar-modeller. Som organisationsform har flera landsting lämnat modellerna, men strävandena till en tydligare rollfördelning och klarare upp- drag/åtagande kvarstår. Från vårdorganisationerna har funnits kritik mot att en formali- serad kontraktstyrning kan leda till ineffektivitet och politiskt detaljstyrd vård.