sou · GWB320 · 2008-03-14 00:00:00 — Läkemedelsförmånen omfattar således läkemedel som förskrivs till patienten på recept, men inte läkemedel som används inom slutenvården, dvs. den vård som ges när en patient är inlagd på sjuk- hus. De produkter som används inom slutenvården upphandlas en- ligt lagen om offentlig upphandling, antingen genom s.k. öppen upphandling (vid större kvantiteter eller större värden) eller genom s.k. direkt upphandling från (mindre värden eller i bråd- skande fall). Enligt 2 § i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 11.1.2Landstingens kostnader för läkemedel Genom att analysera kostnaderna för läkemedelsförmånen och landstingens kostnader för läkemedel inom slutenvården kan man få en bild av hur samhällets utgifter för läkemedel ser ut. Det ska dock redan här framhållas att läkemedelskostnaden för samhället på- verkas av flera olika faktorer. Läkemedelspriset är en faktor. Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården faktorer är bl.a. att befolkningen blir allt äldre och den omstän- digheten att det i takt med den tekniska utvecklingen går att be- handla allt fler sjukdomar. var den årliga ökningen av landstingens kost- nader för läkemedelsförmånen . Efter en reform då det föreskrevs att apoteken ska byta ut förskrivna läkemedel mot den billigaste likvärda kopian som finns i lager har landstingens kost- nader för läkemedelsförmånen i det närmaste stabiliserats. Kostnads- ökningen var och sjönk kostnaderna . Om man lägger samman kostnaderna för läkemedelsförmånen med läkemedelskostnaderna inom slutenvården, ökade den totala läkemedelskostnaden jämfört med . Totalt uppgick landstingens läkemedelskostnader till 23 mil- jarder kronor enligt uppgift från Kommuner och Landsting. Som jämförelse kan nämnas att landstingens totala kostnad för hälso- och sjukvård, inklusive kostnader för läkemedel, uppgick till . 11.1.3Patentsystemets betydelse för läkemedelskostnaderna Förekomsten av patent har betydelse för prissättningen av läke- medel. Patenterade läkemedel är i regel dyrare än de generiska vari- anter av läkemedlet, dvs. läkemedelskopior, som når marknaden efter det att patentet på originalläkemedlet har upphört att gälla. Därav kan man emellertid inte dra slutsatsen att om patent inte skulle beviljas på läkemedel, så skulle kostnaden sjunka till nivån för generika. Ett originalläkemedel har gett upphov till forsknings- och utvecklingskostnader som en generikatillverkare inte behöver bära. Härtill kommer de kostnader som uppstår för att introducera och etablera en ny produkt på marknaden. Att ett patenterat läkemedel är dyrare än motsvarande generiska preparat är således logiskt. Vidare måste en tillverkare av originalläkemedel sprida den ekono- miska risk som forskning kring nya läkemedel innebär. Långt ifrån alla projekt som en läkemedelstillverkare påbörjar leder till en kom- mersiell produkt. Kostnaderna för nedlagda projekt måste därför fördelas på de patenterade produkter som når marknaden. Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården lunda uttryckt finansieras ny läkemedelsforskning av inkomsterna från försäljningen av färdigutvecklade läkemedel. Utöver intresset att få täckning för de kostnader som är för- knippade med framtagningen av ett nytt läkemedel har läkemedels- företagen också ett vinstintresse. Det kan härvid hävdas att före- komsten av patent placerar läkemedelstillverkaren i en särskilt gynn- sam situation, eftersom ingen annan får använda den patenterade aktiva substansen. Mot detta kan invändas att en sjukdom ofta kan behandlas på olika sätt, dvs. med utnyttjande av substanser som på andra sätt påverkar sjukdomstillståndet. Vissa bedömare anser dock att på det gentekniska området är det särskilt svårt att uppfinna runt patenterad teknik. Ett läkemedelspatent på det gentekniska området blir därför enligt detta resonemang särskilt värdefullt. En läkemedelstillverkare kan emellertid trots sitt patent på ett läkemedel inte begära vilka priser som helst. Marknaden har ett maximalt pris som den är villig att betala, låt vara att samhällets pris- känslighet när det gäller i vart fall vissa typer av läkemedel sannolikt är mindre än för andra produkter. Vidare måste en produktion komma upp i en viss volym för att den ska löna sig. Därmed är inte sagt att läkemedelstillverkares priser för patenterade läkemedel alltid är skäliga. En läkemedelstillverkare kan dock komma att drabbas av bl.a. konkurrensrättsliga sanktioner, om den missbrukar en domi- nerande ställning genom utövandet av ett patent. Den farhåga som finns när det gäller prissättningen av paten- terade läkemedel är att sådana läkemedel blir så dyra att landstingen inte använder dem i den utsträckning som hade varit önskvärt för att tillförsäkra medborgarna bästa tänkbara hälso- och sjukvård. Kostnader för originalläkemedel i förhållande till läkemedelskopior I har läkemedelsmyndigheten , , undersökt prisutvecklingen på en aktiv substans i samband med att ett patent på substansen i fråga löper ut. Undersökningen avser åren 1999–2004. FDA konstaterade att när den förste generika- tillverkaren lanserade sin produkt på marknaden, sjönk priset . När den andra generikatillverkaren lanserade sin produkt föll emellertid priset till hälften av det ursprungliga. Till- komsten av fler generiska preparat sänkte priset ytterligare, men inte i samma takt. FDA kunde dra slutsatsen att för ett läkemedel som lockar flera generikatillverkare att producera kopior av SOU 2008:20 Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården originalläkemedlet sjunker priset i genomsnitt till av det ursprungliga, se FDA:s rapport and Drug Prices, . Enligt uppgift från har läkemedels- priserna i sjunkit med i genomsnitt sedan refor- men om generiskt utbyte . Hela denna nedgång beror enligt nämnden på att förekomsten av generika har pressat priserna. På de områden där det förekommer generiska preparat har priserna sjun- kit med i genomsnitt . Den framtida utvecklingen av landstingens läkemedelskostnader gör i sin rapport i – analys och prognos, 2006, bedömningen att det troligen kommer att introduceras ett antal generiska preparat till originalläkemedel som utgör en stor belastning för läke- medelsförmånen. Dessa nya preparat kommer således att innebära en besparing för landstingen. Kostnadsbesparingen på generiska preparat måste dock vägas mot de kostnadsökningar som nya, patenterade läkemedel kan ge upphov till. har an- talet nya läkemedel varit förhållandevis få och om denna trend håller i sig, kan den årliga kostnadsökningen beräknas till 1–fram . Om däremot antalet nya läkemedel åter ökar, kan läkemedelskostnaden förväntas stiga mer än så. I sammanhanget bör framhållas att det finns prognoser från enskilda landsting som räknar med en årlig kostnadsökning om . Om ett nytt läkemedel mot någon av de vanligt förekommande folksjukdomarna, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar, lanseras, kommer det sannolikt att användas av ett stort antal människor, vilket kan innebära en påtaglig ökning av samhällets läkemedelskostnader. De flesta nya läkemedel är emellertid teknologiskt avancerade och är ofta avsedda för mindre patientgrupper. Kostnaderna för sådana läkemedel kan emellertid, per patient räknat, uppgå till betydande summor . Det finns t.ex. läkemedel mot sällsynta sjukdomar som kostar ca per patient och år. När det gäller sådana läkemedel, kan det tänkas att marknaden är så liten att det inte finns rum för flera läkemedelstillverkare. En läkemedelstill- verkare utan någon nämnvärd konkurrens berörs kanske i det fallet Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården inte i någon större utsträckning av att ett visst patent upphör att gälla. Biotekniska läkemedel är ofta dyrare än traditionella läkemedel. Det beror dels på att dessa läkemedel representerar ett dyrt och tidsödande utvecklingsarbete, dels på att de är dyrare att framställa än många äldre läkemedel. I detta sammanhang är det emellertid viktigt att beakta ytter- ligare en dimension av läkemedelsutvecklingen. Även om avancer- ade biotekniska läkemedel är dyrare än traditionella läkemedel, kan de tack vare sin effektivitet vara kostnadsbesparande för hälso- och sjukvården. Biotekniska läkemedel kan således innebära kortare sjukskrivningstider och utgöra alternativ eller komplement till dyr- are och mer ingripande behandlingsformer som t.ex. kirurgi. Härtill kommer det stora samhälleliga värdet av minskat lidande hos de patienter som har stått utan möjligheter till behandling eller har varit hänvisade till mindre effektiva behandlingsmetoder. Särskilda aspekter på generiska biotekniska läkemedel En aspekt som man måste ta hänsyn till när man diskuterar patent- systemets betydelse för samhällets läkemedelskostnader är att läke- medel som bygger på modern bioteknik ofta är mer komplicerade att framställa än äldre former av läkemedel. De syntetiska läke- medel innehållande små molekyler som utvecklats alltsedan 1970- och 1980-talen och som utgör den största delen av nya läke- medel är relativt enkla att framställa i generiska varianter, vilket har inneburit att läkemedelskopior har kommit ut på marknaden ganska omgående efter det att patentet på originalläkemedlet har upphört att gälla. Det är dessutom enkelt att genom kemiska analyser visa att den verksamma substansen i ett generiskt läkemedel inne- hållande små molekyler är densamma som i originalläkemedlet. Med läkemedel som bygger på dagens moderna bioteknik, främst proteinbaserade läkemedel, förhåller det sig annorlunda. Dessa läke- medel är ofta uppbyggda av stora molekyler, vilket innebär att de inte kan tillföras kroppen i så enkla former som tabletter eller kapslar. I stället måste dessa läkemedel ibland ges som injektioner eller i form av dropp. Vidare är det komplicerat att kemiskt visa att två proteinbaserade läkemedel, t.ex. ett hormonpreparat, som har framställts i skilda tillverkningsprocesser verkligen har samma Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården Det krävs därför omfattande kliniska tester innan en kopia av ett biotekniskt läkemedel kan godkännas för försäljning. Mot bakgrund av vad som sagts kan lanseringen av generiska biotekniska läkemedel komma att innebära större utmaningar för en generikatillverkare än att ta fram kopior av äldre läkemedel, dvs. syntetiska läkemedel innehållande små molekyler. Om framställ- ningen av ett generiskt biotekniskt läkemedel fordrar stora ny- investeringar i fråga om t.ex. tillverkningsteknik hos en generika- tillverkare, kan man förmoda att det leder till att ett högre pris måste tas ut för det generiska preparatet än om man hade kunnat använda befintlig produktionskapacitet. Efterfrågan på ett läke- medel måste också förväntas nå en viss volym för att generikatill- verkaren över huvud taget ska vara intresserad av att göra de investeringar som krävs för att en produktion ska kunna etableras. Det är således tänkbart att komplexiteten hos ett biotekniskt läkemedel avhåller vissa generikatillverkare från att försöka lansera en läkemedelskopia eller att det i vart fall tar innan så sker. Den omständigheten att ett läkemedelspatent upphör att gälla behöver därför inte nödvändigtvis innebära att priset på det tidigare patenterade läkemedlet sjunker enligt samma mönster som har konstaterats för de mera traditionella läkemedlen. Det kan t.ex. ta innan priset på den aktiva substansen sjunker efter det att ett läkemedelspatent har upphört att gälla. Som redan har antytts är det således svårt att peka på några direkta samband mellan patentsystemet och hälso- och sjukvårdens kostnader för patenterade läkemedel. Patentsystemet skapar incita- ment för läkemedelstillverkare att ta fram nya och förbättrade läke- medel som sedan erbjuds samhället. Vilka av dessa läkemedel som ska finansieras av hälso- och sjukvården utgör prioriteringsfrågor som ytterst vilar på politiska överväganden, dvs. hur stora ekono- miska anslag som bör avsättas till läkemedelsinköp. 11.2Patent som incitament att ta fram nya läkemedel Patentsystemets grundtanke är att genom tidsbegränsade ensam- rätter stimulera forskningen kring och utvecklingen av ny teknik. När det gäller läkemedelsområdet är förhoppningen att patentsys- temet ska leda till dels nya läkemedel mot sjukdomar som inte Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården tidigare haft någon effektiv behandling, dels förbättrade läkemedel inom redan etablerade behandlingsmetoder. Det finns en oro för att patentsystemet inte i tillräckligt stor utsträckning uppmuntrar läkemedelsföretagen att ta fram läke- medel mot sjukdomar som inte har haft någon effektiv be- handling utan hellre ägnar sig åt att göra förbättringar av redan existerande läkemedel. I detta avsnitt görs en analys av vilka nya produkter som läke- medelstillverkarna lanserar på marknaden och som hälso- och sjuk- vården därmed får tillgång till. 11.2.1Utveckling av nya läkemedel Att utveckla nya läkemedel är en tidsödande och kostsam process. Utvecklingen av nya läkemedel kan delas in i fyra steg, nämligen 1.identifiering av tänkbara substanser, 3.kliniska försök, och 4.ansökan om godkännande. I det första steget söker man efter substanser som kan tänkas ha önskad effekt på ett visst sjukdomstillstånd. Antalet substanser som undersöks varierar kraftigt men kan uppgå till så många som till en eller ett par miljoner. I det andra steget har ett hanterbart antal substanser valts ut och de testas i laboratorier och i djurförsök för att forskarna ska kunna skapa sig en uppfattning om substansernas eventuella terapeutiska effekt och om huruvida substansen är säker att använda på män- niskor. De flesta substanser som undersöks klarar sig inte igenom de två första stegen. Enligt vissa beräkningar är det i genomsnitt fem substanser av 10 000 testade som tar sig vidare till steg tre som innefattar kliniska försök på människor. Steg ett och två tar i genomsnitt fem till att genomföra. Efter avslutade prekliniska försök och inför de kliniska försöken är det vanligt att läkemedelsföretaget ger in ansökningar om patent på de substanser som man efter avslutade kliniska försök och god- kännande från läkemedelsmyndigheten hoppas kunna lansera på marknaden i form av nya eller förbättrade läkemedel. Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården De kliniska försöken delas upp i tre faser, nämligen fas I–III. Fas I innefattar vanligen studier av substansernas effekter på 20–100 frivilliga, friska personer eller patienter. Huvudsyftet är att studera substansens säkerhet, dvs. att identifiera eventuella biverkningar. Fas II innefattar studier på 100–500 frivilliga per- soner som lider av den sjukdom som man hoppas att substansen ska vara effektiv mot. Fas III innefattar ett storskaligt försök med 1 000–5 000 frivilliga personer som lider av den ifrågavarande sjuk- domen. Man brukar beräkna att av fem substanser (av ursprung- ligen 10 000 stycken) som har gått igenom de två första stegen så är det endast en som klarar samtliga tre faser i steg tre. I genomsnitt tar det att genomföra steg tre. Det fjärde och sista steget innefattar läkemedelsmyndighetens godkännande av den aktuella substansen. Denna granskning tar i genomsnitt . 11.2.2Innovativa och förbättrade läkemedel Kartläggningen av det mänskliga genomet och andra framsteg inom den biotekniska forskningen, t.ex. möjligheten för forskarna att snabbt syntetisera nya lovande substanser, har skapat förväntningar hos allmänheten att läkemedelsindustrin kommer att producera många nya och förbättrade läkemedel. I sammanhanget är det viktigt att göra en distinktion mellan helt nya läkemedel, dvs. innovativa läkemedel, och förbättrade versioner av redan existerande läkemedel. En del bedömare har framhållit att läkemedelsindustrin har lanserat allt färre nya läkemedel trots att den lägger ner allt större ekonomiska resurser på forskning. Läkemedelsforsk- ningen påstås således ha blivit ineffektiv. Andra bedömare är tvek- samma till denna slutsats och framhåller att allmänheten ofta har större förväntningar på läkemedelsindustrin än vad som är realis- tiskt. Vidare, anser dessa bedömare, bortser allmänheten från att forskning för att förbättra redan existerande läkemedlen kan vara nog så viktig för patienterna. Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården I konstaterar FDA i en rapport att forskning och utveckling på läkemedelsområdet i inte når upp till de för- väntade resultaten och att läkemedelsindustrin har börjat stagnera. Vidare framhåller FDA att de läkemedel som industrin ansöker om godkännande för huvudsakligen avser variationer av redan exister- ande preparat. Innovativa läkemedel som innehåller nya, tidigare oprövade, aktiva substanser har blivit sällsynta. För att vända denna trend har FDA framhållit att det är angeläget att förbättra sam- arbetet mellan läkemedelsföretag, universitet och regering, se rappor- ten Innovation or Stagnation: Challenge and Opportunity on the Critical to , FDA 2004. I en promemoria från den amerikanska regeringen till kongres- sen tas den nu nämnda problematiken upp, se New Drug Develop- ment – Science, Business, Regulatory and Intellectual Property Issues Cited as Hampering Drug Development Efforts, . Där konstateras att steg läkemedels- företagens årliga kostnad för forskning och utveckling från 16 mil- jarder USD till nästan 40 miljarder USD, dvs. An- talet ansökningar om läkemedelsgodkännande steg . När man koncentrerade sig på de ansökningar som avsåg ett helt nytt läkemedel, dvs. ett innovativt läkemedel, kunde man konstatera att antalet ansökningar hade stigit . De årliga variationerna var emellertid stora. steg antalet ansökningar om läkemedelsgodkännande kraf- tigt, varefter antalet ansökningar alltsedan dess har visat en neråtgå- ende trend. FDA:s godkännandefrekvens konstaterades vara den- samma –2004, nämligen . I promemorian diskuteras olika orsaker till de senaste årens ut- veckling på läkemedelsområdet. För det första saknas det kunskap om hur man kan omsätta kemiska och biologiska upptäckter i säkra och effektiva läkemedel. Det krävs med andra ord ytterligare forsk- ning för att förstå hur man t.ex. kan påverka en viss process i en organism. För det andra finns det hos flera läkemedelstillverkare en affärsstrategi som innebär att man inte gärna satsar på innovativa läkemedel. För det tredje känner flera läkemedelstillverkare en osäkerhet rörande det regelverk för godkännande av läkemedel som existerar . För det fjärde finns det patenträttsliga överväganden Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården hos läkemedelsföretagen som leder till vissa strategiska beteenden hos företagen i fråga. När det gäller frågan om hur patenträtten påverkar forskningen kring och utvecklingen av nya läkemedel konstateras i promemo- rian att patent är en förutsättning för att läkemedelsföretagen ska våga satsa på nya projekt. Vidare konstateras att bedömare utanför läkemedelsindustrin har kritiserat läkemedelsföretagen för att medvetet avstå från att utveckla innovativa läkemedel och i stället ägna sig åt att modifiera redan existerande produkter och därefter patentera förbättringarna. Detta är mer lönsamt, eftersom utveck- lingskostnaderna blir lägre och likaså det ekonomiska risktagandet. Genom dessa förbättringspatent sträcker således läkemedelstill- verkaren ut sin ensamrätt och hindrar generikatillverkare att pro- ducera billigare kopior som antalet innovativa läkemedel blir färre. Läkemedelstillverkarna borde i stället, menar man, upp- muntras att använda sina resurser till att skapa innovativa läke- medel. Ett patent löper förr eller senare ut och då måste läke- medelsföretaget ha något nytt patenterat läkemedel att tjäna pengar på, framhåller dessa bedömare. I rapporten instämmer läkemedelstillverkarna i att man gärna ägnar sig åt att förbättra redan existerande läkemedel. Det kan t.ex. handla om nya sätt att administrera läkemedlet, nya doser och om nya versioner av läkemedlet som till skillnad från tidigare varianter är långtidsverkande. Att ta fram innovativa läkemedel har blivit allt dyrare och för att kunna finansiera sådana projekt, som ofta är förknippade med en väsentlig ekonomisk risk, är det nödvändigt att hålla kvar vid sina etablerade produkter . Läke- medelstillverkarna framhåller vidare att förbättringar av redan existerande läkemedel kan innebära stora förbättringar för olika patientgrupper. Ett läkemedel är inte färdigutvecklat bara för att ett visst preparat når marknaden. Allteftersom ett läkemedel används ökar kunskapen om det och uppslag till förbättringar växer fram. Att inte ta fasta på dessa förbättringar vore fel, anser läkemedels- företagen. I promemorian ges olika förslag för att skapa förutsättningar att vända den neråtgående trenden beträffande nya läkemedel och då särskilt de innovativa läkemedlen. När det gäller åtgärder inom patenträtten föreslås att patentets giltighetstid bestäms utifrån läke- medlets innovativa värde. För läkemedel som representerar banbryt- ande uppfinningar skulle man kunna tänka sig en längre skyddstid Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården än , medan skyddstiden för uppfinningar som representerar en lägre grad av innovation skulle kunna begränsas till t.ex. . Den amerikanska myndigheten , , har också intresserat sig för patentsystemets effekter på ut- vecklingen av nya läkemedel. Det finns en allmän oro bland många forskare att patenträttigheter på det allt mer komplicerade biotek- niska området ska leda till att viktig forskning försenas eller i värsta inte kommer till stånd. Detta har föranlett NIH att be det ameri- kanska , , , att undersöka förhållandena närmare och föreslå eventuella åtgärder för att öka produktiviteten i fråga om forskning kring och ut- vecklingen av teknik som involverar gener och proteiner. NAS tillsatte en kommitté, in Genomic and , som lämnade rapporten the Benefits of Genomic and – Intellectual Property Rights, Innovation and Public Health. Kommittén kom till slutsatsen att antalet biomedi- cinska projekt som har lagts ner på grund av att en forskare vägrats tillgång till patenterad teknik är få. Likaså var det få projekt som övergivits på grund av att forskaren har velat undvika immaterial- rättsliga diskussioner eller på grund av att patenthavaren begärt ett alltför högt pris för att låta forskaren få tillgång till patenterade uppfinningar. Kommittén konstaterade således att synes tillgång till patenterade uppfinningar på det biomedicinska området inte utgöra något påtagligt problem för utvecklingen av innovativa läkemedel. Något som däremot utgjorde ett märkbart problem enligt kom- mittén var de olika aktörernas ovilja att dela med sig till varandra av biologiskt material. Emellertid konstaterade kommittén att det finns skäl att vara uppmärksam på den patenträttsliga utvecklingen. Patentlandskapet på det biomedicinska området är redan komplicerat och genom framtida forskning kan landskapet bli än mer komplext. Att före- komsten av patent inte upplevs som problematisk av aktör- erna kan enligt kommittén till viss del förklaras av dels att universi- tetsforskarna inte känner till eller inte bryr sig om att kontrollera förekomsten av patent inom ett visst teknikområde, dels att patent- havarna inte har något intresse av att inleda rättsliga processer mot universitet. Om denna ordning rubbas, kan förekomsten av patent- rättigheter på det biomedicinska området snabbt bli ett potentiellt problematiskt område. Patenterade biotekniska uppfinningar inom hälso- och sjukvården