sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Det innebär också att särskilt uppmärksamma de personer som inte kan föra sin egen talan så att även de får den omsorg och service de behöver. Anpassning till individen, liksom självbestämmande och delak- tighet innebär krav på en betydande variation, valfrihet och flexi- bilitet i äldreomsorgens insatser. I en individanpassad omsorg kan den äldre få en meningsfull vardag genom social samvaro och gemenskap, men också utrymme att leva enligt sin livsåskådning, kultur och tro. Det kan handla om möjlighet att delta i kulturella och religiösa aktiviteter men också om rätten att slippa delta. Insatser av god kvalitet En aspekt av ett värdigt liv är att vid behov få tillgång till omsorg och vård av god kvalitet. Att värna om ett värdigt liv innebär i detta sammanhang att äldreomsorgen har goda resurser och medarbetare med hög kompetens, att man följer lagar, policyer och riktlinjer kring omsorg och vård, och att hälso- och sjukvården utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I en äldreomsorg av hög kvalitet har personalen god kännedom om personens vanor samt omsorgs- och vårdbehov, vilket innebär att den äldre och dennes närstående känner sig trygga med att insatserna verkligen genomförs och att det sker på ett korrekt sätt. God kvalitet i äldreomsorgen innebär också att personalen arbetar så att den äldre får använda sina egna rörelsefunktioner, och han eller hon ska tillåtas utföra sina sysslor även om det går lång- samt. Den äldre ska vidare få en omsorg och vård i livets slut med tillgång till god symtomlindring, stöd för de anhöriga och möjlig- het att påverka var han eller hon ska tillbringa sin sista tid. Andra exempel på god kvalitet är att ett beslut om särskilt boende blir verkställt inom rimlig tid. Motsatsen är en samhälls- ordning som inte respekterar och uppfyller rätten till ett värdigt liv. God kvalitet innebär också att personalen är medveten om sin skyldighet att följa , (14 kap 2 § SoL) samt andra lagar och riktlinjer. Personalen har dessutom ett ansvar för att verksam- heten följer och tillämpar den nationella värdegrunden. Omsorg och vård av god kvalitet innebär också näringsriktiga, vällagade måltider som kan intas i lugn och ro och som är spridda över dygnet så att det inte blir ett alltför långt avstånd mellan kvällsmålet och frukosten. Den personliga omvårdnaden måste utföras på ett värdigt sätt med respekt för den personliga integri- teten och så ofta att det inte uppstår dålig lukt från t.ex. blöjor, urin och avföring. Gott bemötande av den äldre och dennes närstående Mötet mellan personalen och den äldre är viktigt, och i alla dessa möten och relationer har personalen ett särskilt ansvar. Det handlar om möten och relationer som kan pågå men även . I dessa möten är det viktigt att de äldre och deras närstående får ett gott bemötande. Bemötandet ska leva upp till värdegrundens intentioner sam- tidigt som det bidrar till att uppnå dessa syften. Mot bakgrund av de värden och normer som utgör viktiga aspekter av ett värdigt liv innebär ett gott bemötande en grundläggande respekt för den äldre. Till ett gott bemötande hör vänlighet, generositet, lyhördhet, empati, uppmärksamhet, tillit, stöd och uppmuntran. Enligt männi- skovärdesprincipen i hälso- och sjukvårdslagen har alla rätt till ett gott bemötande oavsett kön, etnicitet, religion, intellektuell för- måga, funktionsnedsättningar eller social status. Till ett gott bemötande hör även att en person som är okänd för den äldre ska presentera sig. Det innebär också att kunna lyssna till den äldre, att ta sig att förklara varför olika insatser görs och varför andra inte kan göras, att ge besked och att hålla överenskomna tider. Ett gott bemötande kräver att samtalen förs på ett språk som den äldre förstår, att de anställda samtalar med och riktar sig till den äldre och eventuella närstående som är närvarande, samt att de anställda i den äldres eller dennes närståendes närvaro inte för privata samtal sinsemellan. Detta gäller oavsett om den äldre själv kan delta i ett samtal eller om han eller hon saknar denna förmåga, t.ex. på grund av en funktionsnedsättning. Personalen bör sträva efter att genomföra insatserna utan att den äldre känner sig stres- sad. Ett gott bemötande måste alltid eftersträvas, även i svåra och komplicerade situationer och möten mellan människor. Det före- kommer att äldre och ibland även närstående är aggressiva, otrev- liga eller utåtagerande. Ett gott bemötande, med förståelse och lyhördhet för den oro och ångest som kan ligga bakom, kan bidra till en konstruktiv lösning av det problem som uppstått. Den äldres närstående har ofta en central roll i att företräda den äldre och bevaka hans eller hennes intressen. Dessutom får de flesta hemmaboende äldre helt eller delvis hjälp av närstående. Det är viktigt för de äldre hur de närstående behandlas och blir bemötta. En god tillämpning av värdegrunden som tillgodoser den äldres behov av värdighet kräver därför att även de närstående får ett gott bemötande och att det finns ett samarbete mellan utföraren av äld- reomsorg och de närstående. Vem som avses med närstående, se avsnitt 1.3 Termer i utredningen. 6.2.2Välbefinnande – begreppets innebörd Ett värdigt liv som ensamt begrepp är enligt utredningen inte till- räckligt i en värdegrund med syftet att den äldre ska kunna leva utifrån sin identitet och personlighet. Värdigt liv behöver därför kompletteras med ett annat centralt begrepp, nämligen väl- befinnande. De olika aspekterna av ett värdigt liv är viktiga förut- sättningar för välbefinnande, men värdigt liv och välbefinnande är olika saker. Att skapa förutsättningar för välbefinnande betyder att den enskilde ska få hjälp så att han eller hon ska kunna känna trygghet och att få uppleva att livet är meningsfullt inom ramen för den insats som ges och i kontakter med den äldre som sker i samband med att insatsen ges. Ett värdigt liv är något som den enskilde kan tillförsäkras genom att vissa aspekter beaktas. De förhållanden som utgör ett värdigt liv kan undanröja hinder och förstärka möjlighe- terna till välbefinnande, men välbefinnande avser upplevelsen av den egna livssituationen och kan därför inte tillförsäkras genom insatser från . Det bör dock vara en central uppgift för äldreomsorgen att uppmärksamma och försöka förstärka väl- befinnandet. En viktig del av välbefinnandet inom äldreomsorgen är att den äldre känner sig trygg. Trygghet kan innebära att personen slipper känna oro för det som ligger framöver, men de offentliga trygg- hetssystemen kan inte ta hand om all oro. Det bör dock vara äldre- omsorgens ansvar att så långt det är möjligt erbjuda en trygg miljö med god omsorg och vård så att den äldre kan uppleva ett välbefin- nande trots att han eller hon kanske har omfattande omsorgs- och vårdbehov. Det är viktigt för den äldre att känna igen sig i den vardagliga situationen. Det är därför betydelsefullt att det finns en kontinuitet och pålitlighet i hur omsorgen bedrivs och i dess dag- liga rutiner, samt att den äldre slipper omständigheter som kan skapa ovisshet och oro. Det är även viktigt att den äldre i så god tid som möjligt blir informerad om eventuella förändringar i de dagliga rutinerna, förseningar, ny personal etc. För att känna sig trygg behöver den äldre kunna lita på att någon hör av sig om något oförutsett inträffar. Den äldre ska även veta att han eller hon kan påverka förändringarna så långt det är möjligt. Trygghet kan innebära sådana enkla saker som att veta att ingen kommer in i bostaden oönskad. Många äldre känner sig också gene- rade om de inte klarat av ett toalettbesök så att de behöver hjälp med klädbyte etc. Oron kan dock minska och välbefinnandet öka om personen i det läget av erfarenhet vet att han eller hon ändå får ett gott och respektfullt bemötande. Tryggheten ökar också med ett trygghetslarm så att den äldre kan få hjälp när ett akut behov uppstår, samt om den äldre personen vet vart man ska vända sig om någon insats uteblir, en anställd har försovit sig, ingen lunchmat levereras eller om nattpatrullen dröjer. Välbefinnande innebär även att den äldre känner meningsfullhet i tillvaron. Det bör vara fråga om att skapa förutsättningar för sådant som ger livsmod, livsglädje och en känsla av sammanhang. Äldre- omsorgen bör därför sträva efter att äldre kvinnor och män ska kunna uppleva meningsfullhet. Det kan bland annat handla om att skapa olika former av samhörighet och gemenskap samt stärka per- sonens självkänsla. Meningsfullhet innebär också att den äldre kan leva enligt sin kultur, livsåskådning och tro. Äldreomsorgen ska bedrivas så att välbefinnandet och kvaliteten i livet behålls och stärks. Exempelvis kan närmiljön med inredning, möbler och konst i allmänna utrymmen på särskilda boenden bidra till detta. I sam- manhanget är det viktigt att vara observant på vad som kan hindra att en person har ett meningsfullt liv. Det kan till exempel vara att han eller hon saknar adekvat smärtlindring eller lider brist på ge- menskap och social samvaro. För att öka fokus på de äldres välbefinnande bör biståndsbeslut i större utsträckning innehålla beslut som även rör det sociala inne- hållet. Det ger personalen större möjligheter att skapa menings- fullhet i vardagen och därmed ge livsmod och livsglädje. Lust och livsglädje kan stimuleras på olika sätt, till exempel med goda mål- tider, bad, utflykter, samvaro, hobbyverksamheter och goda möj- ligheter att lyssna till radio och till sin egen favoritmusik. Samma resultat kan även uppnås genom att låta de äldre engagera sig i inredning, möbler och konst i de allmänna utrymmena på särskilda boenden. Meningsfullhet kan innebära att de anställda stödjer den äldre i att upprätthålla kontakter och gemenskap, inte bara med sina när- stående utan också med vänner eller föreningsliv och andra gruppe- ringar som den äldre varit engagerad i. Personalen kan t.ex. erbjuda sig att ringa upp, skriva till eller på annat sätt ta kontakt med någon. För en del äldre kan meningsfullhet också betyda utrymme att få minnas, tänka och glädjas åt det liv man levt. Möjligheterna för den äldre att känna välbefinnande handlar även om personalens sätt att bemöta den äldre. Ett respektfullt, vänligt och empatiskt bemötande kan ha en positiv inverkan på den äldres känsla av väl- befinnande. 6.2.3Äldreomsorgens ansvar för värdigt liv och välbefinnande Värdegrundens två delar, värdigt liv och välbefinnande, är båda viktiga men är av olika karaktär. De villkor som ställs för ett värdigt liv är sådana som en medborgare i ett resursstarkt samhälle som vårt ska ha rätt att förvänta sig. Äldreomsorgen har därför fullt ut ett ansvar för att dessa villkor uppfylls. En människas känsla av väl- befinnande och lycka kan däremot aldrig fullt ut vara välfärds- statens ansvar. Äldreomsorgen har dock ett ansvar för att de perso- ner som har insatser får stöd för att nå ett välbefinnande. Detta an- svar beror främst på att den äldre är beroende av personalen. Det faktum att den äldre befinner sig i ett beroendeförhållande gör att den som utför omvårdnaden måste ta hänsyn till den äldres känslor och upplevelser. Förutom att ta hänsyn till den äldres känsla av välbefinnande, trygghet och meningsfullhet i tillvaron måste personalen även aktivt inom ramen för verksamheten i stort eller i en specifik insats försöka förstärka den äldres möjligheter att känna välbefinnande. Genom att ta ett aktivt ansvar för den äldres känsla av välbefin- nande kan äldreomsorgen som verksamhet bidra till en makt- balans mellan den äldre och personalen. Trots den beroende- ställning den äldre har genom sitt behov av stöd och hjälp ska den äldre mannen eller kvinnan, så långt det är möjligt, kunna få stöd att känna trygghet och meningsfullhet. Det finns ett samband mellan graden av den enskildes beroende av äldreomsorg och äldreomsorgens ansvar för den äldres välbefin- nande. Ju mer beroende den äldre är av insatser från äldreomsorgen desto större ansvar har äldreomsorgen för den äldres trygghet och välbefinnande. Ansvar för att stödja den äldre till ett allmänt välbe- finnande i vardagen torde inte vara särskilt omfattande när det gäller personer som har äldreomsorg . En person som bor på ett särskilt boende ska däremot kunna förvänta sig mer av äldreomsorgen när det gäller att tillgodose dennes behov av trygghet och meningsfullhet i tillvaron. Värdegrundens krav på välbefinnande innebär både att äldre- omsorgen i samband med att en insats ges, ska verka för att den äldre känner trygghet och meningsfullhet samt att verksamheten i övrigt bidrar till att den äldre kan känna trygghet och menings- fullhet i tillvaron. Det ingår i värdegrundens krav på god kvalitet att den äldre känner trygghet och meningsfullhet med de insatser som ges. Det innebär att äldreomsorgen fullt ut har ansvar för att alla insatser sker på ett sådant sätt. I värdegrundens krav om välbefinnande som ett självständigt begrepp ingår att verksamheten även i övrigt bidrar till de äldres välbefinnande i planering och allt annat arbete. Välbefinnandet är i denna mening inte en del av rätten till värdigt liv i den föreslagna värdegrundsparagrafen utan står på egen grund. Vad gäller de krav som äldreomsorgen ska uppfylla för att den äldre ska få ett värdigt liv handlar det främst om att uppfylla krav som redan ställs på äldreomsorgen genom nuvarande lagstiftning. I denna del av värdegrunden handlar det därför framförallt om ett förtydligande och inte om nya krav. Utredningen anser därför att det inte rör sig om direkta ambitionshöjningar utan snarare om att det ska bli tydligare vad äldreomsorgen faktiskt ska leva upp till när det gäller äldreomsorg. Att i värdegrunden lyfta fram välbefinnande, trygghet och meningsfullhet innebär att äldreomsorgen ska verka för att äldre människors kan känna trygghet och meningsfullhet i vardagen. Enligt utredningen behöver det inte kosta mer att tillämpa ett sådant synsätt. Värdegrunden syftar i denna mening till att tydlig- göra ett annat förhållningssätt och en annan syn på äldre kvinnor och män. Denna inriktning behöver inte innebära ökade kostnader. Värdegrunden anger inte vad som måste till för att bidra till den äldres välbefinnande. Det kan handla om relativt små medel som till exempel att den äldre har möjlighet att lyssna på musik som han eller hon tycker om eller att ha möjlighet till samvaro med andra. Hur insatsen och arbetet med den äldre i övrigt ska utformas för att ge förutsättningar för den äldre att uppleva trygghet och meningsfullhet är en fråga för kommunerna att avgöra. Det är även kommunerna som har ansvar för att bedöma hur kommunens resurser ska användas för detta. 6.3Värdighet och välbefinnande i dagens äldreomsorg I kapitel 3 om nuläget inom äldreomsorgen beskrivs olika områden som behöver utvecklas för att öka de äldres möjligheter till ett vär- digt liv och välbefinnande, inom ramen för biståndet. Bland annat konstateras brister i den äldres möjligheter till privatliv, kroppslig integritet, självbestämmande, individanpassning och delaktighet, brister i kvaliteten i omsorgen och vården samt brister i bemötan- det. Det finns även brister när det gäller de äldres möjligheter till välbefinnande, trygghet och meningsfullhet. Visserligen finns en positiv utveckling i och med att värdighet för de äldre fått upp- märksamhet, men flera problem kvarstår. I nulägesbeskrivningen anges att äldreomsorgen inte är tillräck- ligt anpassad till människornas individuella behov. Den sociala till- synen har i tillsynsrapporten pekat på att det är resur- serna som styr beslutsfattande och utformning av äldreomsorgen, i stället för individernas förutsättningar och önskemål.1 I betänkan- det om vård i livets slutskede2 påtalas brister i möjligheterna att få avsluta sitt liv på ett värdigt sätt. Enligt bedömning prioriteras inte palliativ vård och många av de anställda saknar kun- skaper om denna typ av vård.3 Möjligheterna till privatliv granskas 1Socialstyrelsen 2006, Social tillsyn 2005 Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. 2SOU 2001:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. 3Socialstyrelsen, 2006, Vård i livets slutskede – bedömning av utvecklingen i kommuner och landsting. Där konstateras att det fortfarande finns flerbäddsrum vilket innebär att de äldre har mycket små möjligheter till en privat sfär. Möjligheterna till sociala aktiviteter är också ett utvecklingsområde. Enligt Social- styrelsens tillsynsrapport är det ovanligt att äldre beviljas hjälp med sociala aktiviteter. Dessutom är det svårt att få en sådan hjälpinsats utförd även om det finns ett beslut om det. Personlig omvårdnad prioriteras före serviceinsatser.4 Mötet mellan den som söker hjälp av kommunen, handläggarna och de närstående har studerats.5 Genom att fokusera på bistånds- processen synliggörs hur kommunerna stödjer de närstående. Resultaten sammanfattas som att äldre och deras närstående riske- rar att inte få ett personligt och professionellt bra bemötande. De kan bli förbisedda och får inte den hjälp de behöver. När det gäller bemötandet av de närstående innehåller äldrevårdsutredningen ett antal studier där närstående intervjuats. Studierna visar att de när- stående upplevde sig ha mycket små möjligheter att medverka i vårdplaneringen och att deras kunskaper och erfarenheter sällan tas tillvara.6 6.4Värdegrundsbegreppens användning i lagstiftningen 6.4.1Socialtjänstlagen och dess förarbeten Utredningens förslag om en nationell värdegrund innebär att verk- samheten ska inriktas på att äldre människor får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. I nuvarande socialtjänstlag används dock inte uttrycket värdigt liv eller välbefinnande. Värdigt liv har enligt värdighetsutredningen samband med en persons värdighet och ordet värdighet används i socialtjänstlagens förarbeten.7 antog 46:e generalförsamling en resolution (nr 46/91) som innehåller en deklaration med principer för äldre personer. I deklarationen anges knappt tjugo principer som föreslås vara vägledande vid utformandet av nationella pro- gram. Huvudrubrikerna i deklarationen är Independence, Partici- 4Socialstyrelsen 2006, Social tillsyn 2005 Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. 5Johansson ; Anhörig – omsorg och stöd, . 6SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård, betänkande från , , 2004. prop.1979/80:1 Del A s. 129, prop. 1996/97:124 s 53 f. och 121 f. pation, Care, Self-fulfilment och Dignity (oberoende, deltagande, vård, självförverkligande och värdighet). Dessa principer kom att ligga till grund för de nationella mål för äldrepolitiken som reger- ingen föreslog i propositionen Nationell handlingsplan för Äldre- politiken (prop. 1997/98:113 s. 59), även om de först anpassades till svenska förhållanden och svenskt språkbruk. I den nämnda propositionen användes termen värdighet inom äldreomsorgen (a. prop. bl.a. s. 56 ff.) samt även i skrivelsen Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (skr. 2002/03:30 s. 26 ff.), i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115 s. 107). I den s.k. portalparagrafen, 1 § i den dåvarande socialtjänstlagen (1980:620), och nuvarande 1 kap. 1 § tredje stycket SoL, stadgas att verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestäm- manderätt och integritet. 1979/80:1 del A (s. 208) anförs bl.a. följande: // I den föreslagna socialtjänstlagens inledande portalparagraf heter det också att verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet, liksom att den skall inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Som en all- män riktlinje anges det vidare i lagförslaget att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom. Det innebär att frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggningen av enskilda ärenden inom . Frivillig- het och självbestämmande skall gälla vid såväl vård och behandlings- insatser som andra av förmedlade sociala insatser. I författningskommentaren (a. prop. s. 522 f.) till dåvarande 1 § hänvisades till dåvarande 9 § (se nuvarande 3kap. 5 § första stycket SoL att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom. Bestämmelsen som riktas till socialarbetarna anger klart och tydligt att inte får vidta insatser över huvud på klienten. I dåvarande 18 § social- tjänstlagen (1980:620) stadgades att socialnämnden ska verka för att äldre människor ska kunna leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (jfr nuva- rande 5 kap. 4 §). I författningskommentaren (a. prop. s. 533) anförs bl.a. följande: I paragrafen anges syftet med insatser för de äldre. De grundläggande kraven på självbestämmande och normalisering läggs skall genom sina insatser ge de äldre valfrihet. Nämnden skall skapa förutsättningar för att äldre människor som öns- kar det kan bo kvar i sin invanda miljö. skall nämnden med- verka till att bryta isolering och öppna möjlighet för de äldre till kon- takter med anhöriga och andra och till att även i övrigt ta del i gemen- skapen i samhället. I propositionen Äldreomsorg inför 90-talet (prop. 1987/88:176 s. 23 f.) framförde departementschefen bl.a. följande: Det finns tre grundläggande principer för samhällets service och vård till äldre som jag här särskilt vill lyfta fram. Den första principen gäller människors rätt att själva bestämma och att få behålla sin integritet och identitet. Detta innebär att en människa som uppnått hög ålder inte i första hand är gammal utan en individ med ett unikt liv bakom sig, med sin egen uppfattning om och en självklar rätt att besluta om hur hon vill leva sitt fortsatta liv. Detta måste respekteras och vara vägledande både vid planering av resurser och i det dagliga service- och vårdarbetet. Den andra principen är att människor måste ges förutsättning att få känna sig trygga. Trygghet är i hög grad en subjektiv upplevelse. Det är den enskilde som själv kan avgöra under vilka förhållanden hon känner sig trygg. För många är därvid närheten till anhöriga och gran- nar eller till personal dygnet runt av avgörande betydelse. Det är ange- läget att kommuner och landsting särskilt beaktar detta vid utform- ningen av sina insatser för äldre. Vidare är kontinuiteten i kontakten mellan personalen och den vårdade mycket viktig. Den tredje principen som jag vill lyfta fram är valfriheten. Människor skall inte när de blir gamla behöva vidkännas begränsningar i möjlig- heterna att utforma sitt eget liv, att välja bostad och att kunna delta aktivt i samhällslivet. Människor måste också kunna påverka innehållet i och utformningen av samhällets service och vård. I dåvarande 7 a § socialtjänstlagen (1980:620), nuvarande 3 kap. 3 § första stycket SoL, stadgades att insatser inom skall vara av god kvalitet. I propositionen (prop. 1996/97:124 s. 52 f.) anförs bl.a. följande: För att uppnå god kvalitet i krävs enligt Regeringens bedömning en rad ingredienser såsom rättssäkerhet, den enskildes medinflytande och en lätt tillgänglig vård och service. En väl funge- rande arbetsledning och en lämplig sammansättning av ett arbetslag är andra faktorer som kan ge förutsättningar för en god kvalitet. Att använder sig av ett genomtänkt arbetssätt är en del av kvaliteten, vilket understryker behovet av uppföljning och utvärdering av olika insatser. Regeringen vill i detta sammanhang rikta särskild uppmärksamhet mot frågor om bemötandet av enskilda inom . lig del av de insatser som utförs inom individ- och familjomsorg syftar till att stödja en förändring i den enskildes livs- situation. Kärnan i det sociala arbetet är själva klientarbetet och då främst det som sker i mötet mellan socialarbetare och klient. En för- troendefull samverkan mellan den enskilde och perso- nal och respekten för den enskildes personliga integritet är därför av stor betydelse för kvaliteten.