sou · GWB318 · 2008-03-20 00:00:00 — Effekterna respektive resultaten kan vara av olika slag, vilket innebär att de kan vara såväl positiva som negativa (i förhållande till de mål som satts upp) för den enskilde eller en grupp. Det innebär också att en positiv effekt kan bestå i att en negativ förändring som annars skulle kommit till stånd undviks. Två begrepp som används då man söker värdera värdet och betydelsen av olika verksamheter är begreppen kvalitet respektive effektivitet. Inom ramen för utredningsarbetet har vi valt att följa den defi- nition av begreppet kvalitet som formulerats av Standardiserings- kommissionen i (SIS), vilka definierar kvalitet som alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov. Denna definition utgår från att alla sammantagna egenskaper innebär en helhetssyn, inte en samling komponenter som kan värderas för sig tillfredsställa behov anger en brukarorienterad inställning uttalade eller underförstådda anger att brukaren inte alltid för- mår artikulera kraven, utan att leverantören också aktivt måste tolka kraven Då vi använder begreppet effektivitet syftar vi på effekterna av en insats i förhållande till de resurser som krävs för att åstadkomma dessa effekter. Detta innebär att en bedömning av en insats effekti- vitet alltid måste göras i relation till de mål som satts upp. Då vi använder begreppet kostnadseffektivitet avser vi kostnaden för att uppnå en viss effekt (alternativt vilken effekt som kan uppnås givet en viss resursinsats). I utredningens direktiv anges att utredningen särskilt ska belysa hur brukarens/klientens perspektiv kan tas till vara i kunskaps- utvecklingen. När det gäller dessa frågor har vi inom ramen för utredningen valt att följa den definition av begreppet brukar- perspektiv som formulerats av den arbetsgrupp som under 20022004 arbetade med uppdrag att belysa brukarperspektivet i frågan om integration mellan utbildning, forskning och praktik: Ett brukarperspektiv kan bara ses och uttryckas av brukarna själva. Detta är ett av flera relevanta och legitima perspektiv på socialt arbete. Forskare och professionella kan närma sig detta perspektiv på olika sätt. När det sker kan verksamhet utvecklas så att bru- karnas önskemål, kunskaper och erfarenheter står i centrum. (Social- styrelsen 2005a: 7) Denna definition innebär att anhöriga inte räknas till gruppen bru- kare. Anhörigas perspektiv är dock också i högsta grad relevant och viktigt att beakta. Dels för att anhöriga ofta har viktiga kunskaper, dels för att de i många fall behöver stöd. Anhö- rigas perspektiv sammanfaller dock inte med brukarnas. 2.5Forskning, utvärdering respektive uppföljning Med forskning avses i utredningen det kunskapssökande som sker med hjälp av etablerade vetenskapliga metoder och som uppfyller vissa krav, exempelvis att det tillvägagångssätt som använts är så väl dokumenterat att undersökningen kan upprepas av andra. Då vi skriver om utvärderingar avses (noggrann) efterhands- bedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer (Vedung 1998:20). Det bör dock understrykas att utvärderingar också kan ha karaktären av processutvärderingar, vilket innebär att de inte nödvändigtvis behöver göras i efterhand. Även utvärde- ringar kan – och bör om möjligt – ske med vetenskapliga metoder. Begreppet utvärderingsforskning menar vi dock, i likhet med (1997:14), bör reserveras för forskning om utvärdering. Med uppföljningar menar vi systematisk dokumentation av genomförda insatser och/eller av villkoren för de personer som omfattades av de genomförda insatserna. I uppföljningen görs dock inga försök att klarlägga orsakerna till de resultat som identifieras, vilket innebär att den inte heller gör det möjligt att uttala sig om insatsernas (eventuella) effekter. Då man kommit att uppmärksamma behovet av kunskap om vilka typer av insatser som är verkningsfulla för vilka grupper av klienter/brukare samt under vilka omständigheter de är verksamma, har man allt ofta kommit att tala om evidens och om evidensbaserad praktik. Då vi i utredningen använder begreppet evidensbaserad praktik följer vi den definition som (ursprungligen med utgångspunkt från den medicinska praktiken) formulerats av Sackett (2000) och som innebär att en evidensbaserad praktik avser the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making deci- sions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise and patient values with the best availible external clinical evidence from systematic research. Då vi i utredningen använder begreppet evidensbaserad praktik syftar det alltså på en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. För att en enskild metod eller arbetssätt (se 2.2 ovan) ska kunna kallas evidensbaserad krävs att den prövats enligt vetenskapliga kriterier. 2.7Experimentell design respektive randomiserade studier En experimentell studie innebär att man gör ett experiment, t.ex. för att pröva om en behandling ger bättre effekt än ingen behandling eller en annan behandling. Experimentsituationen ger forskaren en viss kontroll över villkoren. Randomiserade kontrollerade studier är den mest tillförlitliga typen av experimentella studier. Denna typ bygger idealt på en äkta randomiserad, dvs. helt slumpmässig, för- delning till experiment- och kontrollgrupp. Systematiska kunskapsöversikter är ett sätt att ställa och väga samman resultaten från ett stort antal vetenskapliga studier, för att med större säkerhet kunna ge svar på olika frågeställningar. Syste- matiska översikter är resultatet av genomgångar av ett stort antal vetenskapliga studier. Nationella riktlinjer är ett för praktiken vägledande dokument, utarbetat av . Nationella riktlinjer ska baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården, och tandvården. De innehåller rekommendationer för vård, behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. Innehållet hålls aktuellt genom återkommande revideringar. Att implementera innebär att man gör att något blir användbart i ett större system. Det kan till exempel handla om att introducera ett nytt arbetssätt eller en ny metod i en verksamhet och/eller organisation. I praktiken inbegriper detta även en anpassning av såväl etablerade arbetssätt och/eller metoder, som av det arbetssätt/den metod som implementeras. 2.11Sammanfattning: Kunskap som är relevant för det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet I direktiven till utredningen anges att utredningen ska analysera och lämna förslag på hur de statliga resurser som avsätts till verksamhetsområde på bästa sätt kan bidra till att stödja kunskapsutvecklingen inom detta område och syftet är att insatser i högre utsträckning ska baseras på kun- skap om det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet. Detta innebär att begreppet kunskap spelar en central roll i sammanhanget, och det finns därför skäl att avslutningsvis ange hur vi inom ramen för utredningsarbetet valt att använda detta begrepp. Resultat, kvalitet och effektivitet ska enligt vår mening mätas utifrån den enskildes perspektiv. Med kunskap menar vi därför det underlag som krävs för att avgöra nytta för den enskilde (eller grupper av enskilda) och i vilken mån insatser kan förebygga sociala svårigheter, underlätta för människor i svåra sociala situationer eller avhjälpa människors problem. Kun- skap behövs också för att säkerställa att insatser inte innebär att människor kommer till skada eller att hjälpbehov inte uppmärksammas eller negligeras. Sådan kunskap kan gälla t.ex. resultat av behandlingsinsatser och förebyggande insatser, servicekvalitet, förhållningssätt, rättssäker- het, konsekvenser av arbetsorganisation och arbetssätt samt förstå- else för problems uppkomst och samhällsstrukturers påverkan. Resultat, kvalitet och effektivitet omfattar även kostnadseffektivi- tet. Kunskapen kan komma från forskning med olika vetenskapliga metoder och med sin hemvist inom olika vetenskapliga discipliner. I många sammanhang handlar det om det akademiska ämnet socialt arbete, men även andra ämnen som psykologi, sociologi, vårdveten- skap m.fl. är relevanta i detta sammanhang. På liknande sätt kan kunskapen ha sitt ursprung i forskning med olika perspektiv som t.ex. organisations-, implementerings- och interventionsforskning. Kunskap kommer också från det praktiska arbetet. Vi använder i denna utredning begreppet professionell expertis för iakttagelser och erfarenheter från det praktiska arbetet som systematiseras och dokumenteras samt kommuniceras för att i sin tur kunna disku- teras, kritiseras och jämföras som ett led i en kumulativ kunskaps- utveckling. I professionell expertis ingår också förmågan att kunna använda och utveckla forskningsresultat. I och med att man 1980 fattade beslut om en ny socialtjänstlag eta- blerades begreppet socialtjänst som ett samlande begrepp för det kommunalt organiserade sociala arbetet. omfattar bland annat vård och omsorg om äldre, stöd och service till perso- ner med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. Kom- munernas kostnader för uppgick till (SCB 2007). Vård och omsorg om äldre Drygt 140 300 personer som var eller äldre, som bodde i ordinärt boende, var beviljade hemtjänst . i förhållande till antalet invånare i olika åldrar hade av personer hemtjänst och bland personer . Kommunerna redovisade cirka 4 362 000 beviljade hemtjänst- timmar . Ungefär 98 600 personer som var eller äldre bodde perma- nent i särskilda boendeformer . förhållande till antalet invånare i olika åldrar bodde av personer i någon form av sär- skilda boendeformer och bland personer . (Källa: Äldre – vård och omsorg . Stöd och service till personer med funktionsnedsättning hade 55 800 personer en eller flera insat- ser enligt LSS (exklusive insatsen råd och stöd). Knappt 9 500 personer var beviljade råd och stöd enligt LSS vid samma tid- punkt. De insatser flest personer var beviljade var daglig verksamhet (25 800 personer), bostad med särskild service för vuxna (20 900 personer) och kontaktperson (17 400 personer). av alla insatser enligt LSS gavs till barn och ungdomar som var , gällde personer och gällde personer som var eller äldre. (Källa: Funktionshindrade personer – insatser enligt LSS . Ungefär 19 200 personer , som bodde i ordinärt boende, var beviljade hemtjänst . Andelen av befolkningen i denna åldersgrupp som har hemtjänst utgjorde . Kommunerna redovisade cirka 535 000 beviljade eller beräknade hemtjänsttimmar för beviljade insatser . Nära 5 900 personer bodde permanent i särskilda (Källa: Funktionshindrade personer . Ungefär 14 900 barn och ungdomar hade en pågående heldygnsinsats . Ungefär 28 100 barn och unga hade beslut om minst en behovs- (Källa: Barn och unga – insatser . När det gäller insatser för vuxna med missbruksproblem hade drygt 5 900 personer insatser som avsåg boende, och drygt 12 000 individuellt behovsprövade insatser. Drygt 2 900 hade insatser inom heldygnsvård. (Källa: Vuxna personer med missbruksproblem och övriga vuxna – insatser 2006. Cirka 219 000 hushåll fick ekonomiskt bistånd . Dessa hushåll utgjorde av hushållen i befolkningen. Cirka 392 500 individer fick ekonomiskt bistånd Dessa utgjorde strax av befolk- ningen. (Källa: Ekonomiskt bistånd årsstatistik . hölls drygt 92 600 familjerådgivningssamtal med cirka 47 900 personer i åldern . personer per 1 000 i befolkningen i åldrarna . Antalet påbörjade ärenden var cirka 21 000. (Källa: familjerådgivning . Ungefär en tredjedel av samtliga årsarbetare inom kommunerna finns inom , och uppgick antalet årsarbetare till något mer än 240 000. Detta innebar en ökning med jämfört med motsvarande mätning 2001. De anställdas fördelning på olika personalkategorier framgår av tabellen nedan. i siffror SOU 2008:18 Olika personalkategoriers fördelning inom olika delar av social- Procent av respektive personalkategori inom (10 913 personer) Vårdbiträde/vårdare, (161 259 personer) (14 269 personer) (12 621 personer) Övriga inom vård och omsorg (41 683 personer) Källa: personal 2006. Kommunernas kostnader för uppgick till . Detta är en ökning med cirka 6 miljarder eller i förhållande innan i löpande priser. Kostna- den för verksamheter som andel av kommunernas totala kostnader varierar mellan bland kommu- nerna. I relation till antalet invånare var kostnaden för social- tjänsten i genomsnitt lägst i förortskommuner (cirka 13 400 kro- nor/invånare) och högst i glesbygdskommuner (cirka 22 900 kro- nor/invånare). Av diagrammet nedan, framgår de olika verksam- hetsområdenas kostnadsandel i procent av kostnaden för social- tjänsten totalt i riket. SOU 2008:18 i siffror Kostnad för respektive verksamhetsområde som andel (procent) av kostnaden för totalt, 2006. Familjerätt (0,) Vård och omsorg om äldre Källa: Jämförelsetal 2006. I samtliga kommuner är vården och omsorgen om äldre och funk- tionshindrade det verksamhetsområde som kostar mest inom soci- altjänsten. I glesbygdskommuner utgjorde denna kostnad i genom- snitt av kostnaden för totalt. I stor- städerna var denna andel i genomsnitt . Individ- och familjeomsorgens andel av den totala kostnaden för varierade från i genomsnitt i glesbygdskommuner till i genomsnitt i storstäderna. Kostnaden för flertalet av verksamheter ökade mellan i löpande priser. Kostnaden för vården och omsorgen om äldre ökade totalt med . Mest ökade kostnaderna för de insatser som ges till äldre som bor i ordinärt boende. är dock kostnaden för särskilt boende betyd- ligt högre än kostnaden för de insatser som ges till äldre som bor i ordinärt boende. Kostnaden för insatser till personer med funktionshinder totalt ökade med mellan . av den totala kostnaden avser insatser enligt LSS och lagen om assistensersättning (1993:389, ). De verksamheter för vilka kostnaden ökade mest är boende enligt LSS (cirka i siffror SOU 2008:18 ) och personlig assistans enligt LSS och (). Av den totala kostnaden för individ- och familjeomsorgen sva- rade barn- och ungdomsvården för av kostnaden och missbruksvården för . I förhållandena till kost- naderna har kostnaden för barn- och ungdomsvården ökat med och för missbruksvården med . En viss minskning av kostnaden för ekonomiskt bistånd har skett – . 4Kunskaps- och utbildningsstrukturen för Ambitionen att utveckla en starkare kunskapsbas för det sociala arbetet är naturligtvis inte någon helt ny tanke, tvärtom (Marsh & 2007). För del kan vi t.ex. peka på den tidiga efter- frågan av forskning och av lokal uppföljning och utvärdering av socialvårdens resultat, som efterfrågades redan i Social- utredningens principbetänkande (SOU 1974:39). För socialarbetare och klienter/brukare är det inte heller en nyhet att man långtifrån alltid lyckas uppnå de höga målsättningar som t.ex. uttrycks i socialtjänstlagen. Många förhållanden, både utom och inom verksamhet, påverkar de resultat man uppnår med det sociala arbetet. Därför krävs en bred kunskapsbas i profes- sionellt socialt arbete. I denna är kunskaper om de sociala insat- serna och dess verkningsfullhet en viktig komponent för en konti- nuerlig utveckling av socialarbetarkårens repertoar av metoder och arbetssätt. har ambitionen att förbättra välfärds- tjänstesektorerna åtföljts av tre vågor av förbättringsidéer, kopp- lade till mål- och resultatstyrning, som alla är internationellt och nationellt spridda. Den första vågen handlade om att hålla kostna- derna/kostnadsökningen under kontroll, den andra handlade om kvalitetsarbete och den tredje har kommit att kallas kunskapsbase- rad eller evidensbaserad praktik. Grundtankarna bakom dessa idéer, 1 Avsnitt 4.1 är baserat på ett underlag, Kunskapsstöd för evidensbaserad praktik – några internationella nedslag som utarbetat för kommitténs räkning. Kunskaps- och utbildningsstrukturen för vilka alla syftar till verksamhetsförbättring, kan formuleras så att de sammantaget syftar till att få ut så mycket värde som möjligt, i form av goda resultat, för de resurser som satsas på verksamheten. Eller alternativt att man syftar till att uppnå tillräckligt goda resul- tat till minsta möjliga kostnad. I ett systematiskt förbättringsarbete samspelar de olika perspektiven därför med varandra. Men deras fokus ligger alltså på olika delar och aspekter av organisationens funktionssätt, vilket man utvecklat ett par talande uttryck för. Att göra sakerna rätt är en huvuduppgift för kvalitetsarbetet, idealt i kombination med att kostnaderna följs och redovisas. Att säkerställa att arbetsuppgifter utförs på föreskrivet sätt eller på det sätt som anses behövas för att nå avsett resultat, att säkerställa att den organisatoriska strukturen är uppbyggd så att arbetspro- cesserna kan löpa som avsett och att personalens kompetens är anpassad till detta – helst till så låga kostnader som möjligt – är exempel på att göra sakerna rätt. Men gör vi rätt saker? Att beskriva hur en arbetsuppgift ska utföras, för att sedan dokumentera och kunna ägna tid åt att rätta till avvikelser, är främst meningsfullt om de arbetssätt som man använder faktiskt är sådana att de ger tillräckligt goda resultat. Kan- ske finns det bättre sätt att utföra arbetsuppgifterna på, kanske skulle helt andra arbetssätt ge bättre resultat. Dessa frågor väcks naturligt inom ramen för dagens verksamhetsutvecklingskoncept. Gör vi rätt saker är också frågan som börjar ställas om alla arbetsprocesser som pågår i en organisation. Fungerar vår mottagning bra, så att det är lätt för medborgare att få kontakt med ? Om inte, räcker det med att kvalitetssäkra de nuva- rande arbetsprocesserna eller bör vi lägga upp arbetet helt annor- lunda och i så fall hur? Frågan gör vi rätt saker är särskilt betydel- sefull för de arbetsprocesser inom en organisation som brukar kal- las för kärnverksamhet, dvs. det arbete som är direkt relaterat till verksamhetens syften. För del handlar det om det sociala arbetet. 4.2Kunskapsanvändning och kunskapsutveckling i praktiskt socialt arbete inbegriper ett flertal verksamhetsområden (jfr. kapitel 3). Det innebär att arbetet inom kräver olika kompetenser, liksom ett kunnande inom ett flertal olika områden. Kunskaps- och utbildningsstrukturen för Beroende på vilket verksamhetsområde som är aktuellt krävs olika sakkunskaper. Men det är också möjligt att identifiera ett antal generella krav som, oavsett verksamhetsområde, är nöd- vändiga för att det ska vara möjligt att bedriva en evidensbaserad praktik. I detta sammanhang är vi i första hand intresserade av förutsätt- ningarna för, och möjligheterna att förstärka professionens kun- skapsanvändning. Med kunskapsanvändning avser vi förmågan att inte bara besitta sakkunskap, utan också att kunna använda sig av denna kunskap i handling (2006:65). En förstärkt kunskapsanvändning förutsätter med andra ord såväl tillgång till relevanta kunskaper, som en förmåga att använda dessa. I praktiken är dessa två aspekter av kunskapsanvändningen tätt sammanvävda, och det är t.ex. en självklar uppgift för grund- utbildningen att förmedla de sakkunskaper som är nödvändiga, men också; att förmedla färdigheter när det gäller att tillämpa dessa kunskaper. Därtill handlar det också om vilka möjligheter till vida- reutbildning och kompetensutveckling som finns; i vilken mån den kommunala organisationen också rymmer mer kvalificerade tjäns- ter, liksom i vilken mån det är möjligt att utvecklas i arbetet genom påbyggnadskurser och/eller utbildningar. Avslutningsvis är det också viktigt att se till i vilken mån de anställda har den kompetens som är nödvändig för att de själva ska kunna bidra till en aktiv kunskapsutveckling. I det följande avsnitten kommer vi att redogöra för utbildnings- respektive forskningsstrukturen i relation till arbetet i social- tjänsten, och om olika satsningar som genomförts för att stärka kunskapsutvecklingen och/eller samverkan mellan forskning och praktik. ska vi ta upp frågan om villkoren för en aktiv kunskapsanvändning i det dagliga praktiska sociala arbetet, och om förutsättningarna för ett kontinuerligt lärande och kompetens- utveckling. 4.2.1De anställdas möjligheter att ta del av aktuell forskning och metodlitteratur som är relevant för deras arbete Såväl att de anställda har en relevant grundutbildning, som att det finns möjligheter till vidareutbildning och kompetensutveckling är viktiga förutsättningar för att det praktiska sociala arbetet ska präglas av en aktiv kunskapsanvändning. Kunskaps- och utbildningsstrukturen för ningar är att de anställda har möjlighet att ta del av aktuell forsk- ning inom sitt område, att de har möjlighet att ta del av andra kol- legers erfarenheter liksom att chefer och ledning på olika sätt stö- der ett aktivt kunskapssökande. Studier av i vilken mån socialarbetare tar del av aktuell forskning och/eller metodlitteratur ger en delvis motstridig bild. Å ena sidan finns flera studier som tyder på att socialarbetare i mycket liten utsträckning tar del av aktuell forskning (se t.ex. 2000), liksom det finns studier där en stor del av social- arbetarna redovisar att de inte har tid att hålla sig orienterade om nya studier. Ett exempel är undersökningen Socialsekreterares arbetssituation , som genomfördes av Synovate på uppdrag av bland 418 socialsekreterare: Häften av de svarande i denna undersökning uppgav att det inte finns särskilt bra alternativt inte alls bra utrymme för den kom- petensutveckling man behöver för sina arbetsuppgifter som socialsekreterare. Mer än en tredjedel () av de svarande uppgav att det minst inte gavs tid till att arbeta på ett sätt som de tyckte skulle vara riktigt professionellt. Å andra sidan finns även studier som talar för att det finns ett betydande intresse bland socialarbetarna för att ta del av aktuell forskning, och även att en stor del av yrkeskåren har egna erfaren- heter av att delta i FoU-verksamhet. Så uppgav nära var sjätte av de svarande i en enkätundersökning att de hade deltagit i FoU-verk- samhet som projektmedarbetare (2002:131). Det verkar således finnas ett starkt intresse bland de anställda att hålla sig a jour med aktuell forskning, och även; att man gene- rellt ser det som en viktig del av sin yrkesroll. framstår förutsättningarna att göra detta i vissa avseenden som begränsade. Även om tidskrifter som Socionomen respektive Socialvetenskaplig tidskrift är viktiga, finns inte någon direkt motsvarighet till exem- pelvis där aktuell forskning kontinuerligt rappor- teras respektive diskuteras. har dock Socionomen satsat på ett återkommande forskningssupplement. Ett annat initi- ativ med på nacken är Sociala Nätet (), en tjänst på Internet för professionella som arbetar med sociala frå- gor och för andra personer intresserade av ämnesområdet. Sociala Nätet är en mötesplats och en indexerad sökfunktion som ska göra Kunskaps- och utbildningsstrukturen för det lättare att hitta den sociala informationen på Internet. I anslut- ning till denna tjänst har också utvecklats SocialVetenskap (), en webbsida med information om forskning inom socialt arbete. Målsättningen är att alla som på något sätt arbetar med socialt arbete på ett lätt sätt ska få informa- tion om ny forskning. Forskningssidan ska ge tips på länkar som ska ha nyhetsvärde och ge sökmöjligheter. Ambitionen är att inte producera eget material utan att vägleda i det material som redan finns på Internet. hade man 3 305 prenume- ranter på det nyhetsbrev som var knutet till dessa sidor. för FoU-verksamheter inom välfärdsområdet har också en hemsida () med nyhetsbrev, pre- sentationer av aktuella FoU-arbeten och rapporter.