sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Alla institutioner för barn och unga med sociala eller beteendeproblem, bortsett från säkerhetsinstitutioner, övertas av de kommuner inom vilka de finns. Regionernas primära uppgifter blir hälso- och sjukvård, regional utveckling och drift av en rad institutioner inom det sociala områ- det. Inom hälso- och sjukvården får regionerna ansvaret för sjuk- husväsendet inklusive den behandlande psykiatrin, privat- praktiserande läkare och specialistläkare m.fl. De centrala hälso- och sjukvårdsmyndigheterna förstärks för att bl.a. koordinera den högspecialiserade vården och tillse att den vård som erbjuds är av hög kvalitet. En nationell vetenskaps- och speci- alrådgivningsorganisation inrättas för det sociala området och spe- cialundervisningsområdet som bl.a. ska samla in, utveckla och för- medla kunskap till kommuner och institutioner. Härutöver ska organisationen bistå kommuner, medborgare, institutioner m.fl. med gratis vägledande specialrådgivning när det gäller sådana speci- aliserade och komplicerade fall att tillräcklig expertis inte finns i den enskilda kommunen eller regionen. Tillsynen av hälso- och sjukvården ska utöva tillsyn över hälso- och sjukvård som utförs av personer inom hälso- och sjukvården. Styrelsen har fem regionala ämbetsläkarinstitutioner vars överordnade mål är att följa hälsotillståndet i landet och erbjuda rådgivning till staten, regio- nerna och kommunerna. De medverkar också till att främja befolk- ningens hälsa i samarbete med de lokala myndigheterna. Vid Sund- hedsstyrelsen finns en enhet för tillsyn över hälsovården och dess personal. Fokus för verksamheten är patientsäkerheten i ett brett perspektiv. Tillsynsuppgifterna omfattar också behandling av anmälningar och frågor om återkallelse av auktorisation. Tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesverksamhet sker med anledning av anmälningar från patienter, hälso- och sjuk- vårdspersonal eller andra myndigheter. Tillsynen sker enligt bestämmelserna om att personalen ska visa noggrannhet och omsorg. Om finner skäl för kritik anmäls detta till som uttalar eventuell kritik. Som ett led i tillsynen kan styrelsen sätta en person under skärpt tillsyn, utfärda förelägganden för vederbörande eller delvis inskränka dennes auktorisation. När det gäller sjukdom eller missbruk hos hälso- och sjukvårdspersonal tar styrelsen auktorisation under övervägande och kan sätta upp särskilda villkor för utövandet. ska en gång göra ett oanmält besök för tillsyn över sådan hälso- och sjukvård som bedrivs på vårdhem, sär- skilda boenden för äldre och personer med funktionshinder m.m. Styrelsen kan fastställa närmare regler för hälso- och sjukvård på institutioner och i dessa kan kommuner och regioner ges möjlighet att utförda förelägganden eller förbud för sådana institutioner som inte följer gällande regler. När det gäller institutioner som drivs av kommuner och regioner har Sundshedsstyrelsen möjlighet att utfärda sådana förelägganden och förbud. Utöver att bedöma enskilda utövare av hälso- och sjukvård på- pekar styrelsen ofta patientsäkerhetsmässiga aspekter avseende de organisatoriska förhållanden som ligger till grund för en anmäld händelse. Med hjälp av databaser och de anmälningar som skett upptäcker styrelsen i samarbete med ämbetsläkarna sådana förhål- landen som kan utgöra risker för patienterna och de som är av mer generell karaktär utgör grund för allmänna riktlinjer. Tillsynen i våra grannländer Kommunstyrelsen har ansvaret för och är skyldiga att ha tillsyn över innehållet i den och hur den genomförs. Regio- nerna har dock ålagts att driva vissa typer av institutioner och har då ansvaret för tillsynen över dessa. Kommunstyrelsen har också tillsyn över under vilka förhållanden barn och unga lever. I finns således inte någon statlig tillsyn över social- tjänsten utan tillsynen är en eller regional angelägenhet som främst innebär egenkontroll och kvalitetssäkring. Den statliga myndigheten, Servicestyrelsen, inom området har dock fått två tillsynsuppgifter, den ena avser privata vård- hem för äldre och den andra avser Tilbudsportalen där nästan alla verksamheter inom det sociala området registreras. Ankestyrelsen som är en klagoinstans för det sociala området har i frågor som gäller barn och unga en särskild möjlighet att ta upp ärenden utan att någon har överklagat någon myndighets avgörande. Det rör sig bl.a. om ärenden om att placera barn och unga utanför hemmet utan att vårdnadshavaren samtycker till det. Sådana ärenden kan styrelsen ta upp efter att uppmärksammats på förhållanden som ger anledning till undersökning. Underrättelser kan komma från lärare m.fl. yrkesgrupper och det kan också gälla ärenden som på annat sätt komma till styrelsens kännedom t.ex. genom media. Tillsynsverksamheten när det gäller ska fylla flera olika syften. Tillsynen ska tillse att medborgarna får den hjälp de har rätt till enligt lagar och beslut, att biståndet ges på ett försvar- ligt sätt både professionellt och ekonomiskt samt verka förebyg- gande för att hindra att mindre problem utvecklar sig till större problem. I praktiken utövas tillsynen på skilda sätt i olika kommu- ner och regioner men de redskap som används mest är verksam- hetsplaner som utarbetas efter de politiskt fastlagda mål och ramar för service- och kvalitetsnivåer, resursstyrning, information om kommunens mål inom området och om möjligheterna att klaga samt utbildning av chefer. I många kommuner är det också praxis att politikerna regelmässigt personligen besöker institutioner m.m. för att genomföra tillsyn. Regler om tillsyn finns främst i lagen om social service. Den kommun inom vilken viss verksamhet finns har ansvaret för tillsyn över personal, byggnader och ekonomi medan den kommun som placerat en person har ansvaret för tillsynen över det bistånd denne Den kommun inom vilken verksamheten finns ska som ett led i tillsynsuppgiften genomföra minst ett anmält och ett oanmält tillsynsbesök på vårdhem och boenden för äldre och funktionshindrade. Efter besöket ska en tillsynsrapport utarbetas som offentliggörs och delges brukar- och anhörigråd och äldre- rådet. Vid placering av barn och unga utanför det egna hemmet ska kommunen minst en gång tala med barnet eller den unge vid tillsynsbesök på placeringsstället. Om kommunen vid tillsyn upp- märksammar missförhållanden kan kommunen vidta åtgärder i form av förslag om hur problemen ska lösas, föreläggande om åtgärder och förbud att fortsätta verksamheten eller uppsägning av avtalet med anordnaren. 17Redovisning av uppdrag till Statskontoret Utredningen gav Statskontoret i uppdrag att övergripande analysera och bedöma för- och nackdelar med tre olika organisationsmodeller för hur den statliga tillsynen av social- tjänsten och hälso- och sjukvården kan organiseras jämfört med den nuvarande organisationen. Utgångspunkten skulle vara att till- synsansvaret ska stärkas och göras tydligare, att tillsynsfunktionens sårbarhet ska minska samt att tillsynen ska fungera samordnat, strukturerat och effektivt. De tre modellerna var följande: Modell 1 – länsstyrelsernas operativa tillsynsansvar och resurser integreras i . I denna modell tar över även det operativa ansvaret för tillsynen av . Nuvarande resurser hos länsstyrelserna för tillsynen av förs över till regionala tillsynsenheter. S o c i a l s t y r e l s e n Normering, tillsyn, kunskap, Hälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S) smittskydd, tandvård, folkhälsa, skydd och beredskap m.m. Redovisning av uppdrag till Statskontoret Modell 2 – den norska tillsynsmodellen nuvarande centrala funktioner för tillsyns- verksamheten över såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård bryts ut och bildar en ny nationell tillsynsmyndighet. resurser på de regionala tillsynsenheterna för hälso- och sjukvård förs över till länsstyrelserna. Den nya centrala tillsynsmyndigheten styr länsstyrelserna i deras operativa tillsynsarbete. Hälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S) Modell 3 – en ny tillsynsmyndighet bildas Denna modell innebär att regeringen bildar en ny myndighet som tar över länsstyrelsernas tillsyn över och Social- styrelsens övergripande ansvar för tillsynen över samt hela tillsynen över hälso- och sjukvården. Myndigheten beslutar själv hur den operativa tillsynen ska organiseras. Hälso- och sjukvård (HS) och socialtjänst (S) Redovisning av uppdrag till Statskontoret De problem som Statskontoret har iakttagit med dagens ordning gäller främst tillsynen över . Den sociala tillsynen utövas inte på ett enhetligt sätt över landet – t.ex. avseende hur uppdraget och regelverket tolkas, vilka resurser som sätts av för arbetet och hur själva arbetet bedrivs. har begrän- sade möjligheter att styra den operativa verksamheten på läns- styrelserna och utvecklingsarbetet avseende samverkan mellan läns- styrelserna går trögt. Problemen har enligt Statskontoret inte bara sin grund i hur till- synen är organiserad utan också i hur regelverket är konstruerat. Tillsynen på socialtjänstområdet förutsätts vara både kontrol- lerande och främjande – två uppgifter som kan vara svåra att förena. Tillsynen över bedrivs också utifrån få och över- gripande regler. I kombination med en otydlig definition av social- tjänsttillsyn är risken stor enligt kontoret att tillsynen får en nor- merande ställning. Modell 1 har enligt Statskontoret den fördelen att tillsyns- verksamheten samlas på vilket gör att ansvaret tyd- liggörs för såväl medborgaren (patient, klient och anhöriga) som tillsynsobjektet. Resurser och kompetens samlas på en myndighet och regeringens styrning av verksamheten underlättas. Nackdelar med modellen är att verksamheten centraliseras vilket kan leda till sämre lokalkännedom. kommer att ha tillsyns- ansvaret för den verksamhet som man har det centrala förvaltnings- ansvaret för, vilket enligt Statskontoret kan innebära en viss roll- konflikt. Modell 2 har den fördelen att man kan utnyttja en befintlig regi- onal organisation med närhet till tillsynsobjekten. Den nya centrala tillsynsmyndigheten skulle dock ha samma problem som Social- styrelsen har att styra länsstyrelserna för att uppnå större enhetlighet och rättssäkerhet. Flera av dagens problem riskerar att kvarstå med denna modell. Modell 3 har den fördelen att ansvaret för tillsynen enligt Stats- kontoret blir tydligt för såväl medborgare som tillsynsobjektet eftersom tillsynen samlas på en myndighet. Vidare ges tillsynen en Redovisning av uppdrag till Statskontoret självständig ställning utan rollkonflikter med annan verksamhet. Detta bör ge tillsynen större legitimitet jämfört med dagens system. Modellen med en ny myndighet innebär en nystart på lika villkor för de båda tillsynsområdena. Nackdelarna med denna modell är att en ny myndighet inrättas vilket medför administrativa merkostnader. Att tillsynen organisatoriskt skiljs från den norme- rande verksamheten kan ses både som en fördel och en nackdel men principiellt ökar detta tydligheten i rollfördelningen mellan tillsynsansvaret och förvaltningsansvaret. Sammantaget bedömer Statskontoret att av de tre modellerna är modell 3 – en ny tillsynsmyndighet för socialtjänst och hälso- och sjuk- vård den modell som ger bäst möjligheter att lösa dagens problem med tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Statskontorets främsta argument är: xen ny samlad tillsynsmyndighet ger störst tydlighet för såväl medborgaren som tillsynsobjektet om vem som har ansvaret för tillsynen över de båda områdena. xmodellen ger genom sin renodlade myndighetsroll störst oberoende gentemot tillsynsobjekten och därmed legitimitet åt tillsynsverksamheten. xen samlad tillsynsmyndighet ger bäst förutsättningar för att skapa en ur rättssäkerhet enhetlig tillämpning av gällande regel- verk. xmodellen ger regeringen bäst förutsättningar att kunna styra tillsynens omfattning via ett anslag till myndigheten. Statskontoret konstaterar dock också att en organisatorisk föränd- ring inte ska ses som ett mål i sig utan i stället utgöra ett verktyg för att underlätta andra typer av åtgärder som är nödvändiga för att förändra verksamheten i den riktning som önskas. Om inte den organisatoriska förändringen kombineras med andra åtgärder i t.ex. regelverk, styrning m.m. så uteblir kanske effekterna av en organi- satorisk förändring. 18 Utgångspunkter och problem 18.1Brister i nuvarande tillsynsorganisation De problem som utredningen har iakttagit med nuvarande ordning gäller främst tillsynen över . Den sociala operativa tillsynen som sköts av 21 självständiga länsstyrelser utövas inte på ett enhetligt sätt över landet – t.ex. avseende hur uppdraget och regelverket tolkas, vilka resurser som sätts av för arbetet och hur själva arbetet bedrivs. Avsaknaden av en central funktion med uppgift att se till att tillsynsuppdraget hanteras enhetligt över lan- det är troligen en av förklaringarna till att det ser ut som det gör. En annan förklaring är att länsstyrelserna som självständiga fri- stående myndigheter var för sig tolkar sitt uppdrag på olika sätt och gör olika prioriteringar vad gäller balansen mellan granskande och främjande tillsyn, individrelaterade ärenden kontra själv- initierad verksamhetstillsyn. har frihet att inom myndigheten fördela sina re- surser. Det finns ingen norm för hur mycket bör avsätta för det sociala tillsynsarbetet och följaktligen prioriterar länsstyrelserna olika när de avsätter resurser för området. Sam- ordnad länsförvaltning innebär att länsstyrelserna ska kunna prio- ritera sina resurser mellan olika områden beroende på hur behoven ser ut i länet. Det kan därför vara olika prioriteringar mellan social tillsyn och miljötillsyn eller olika prioriteringar mellan tillsyn, för- valtning och utveckling. I utredningens intervjuer med läns- styrelserna speglas detta bl.a. genom uttalanden som att ledningen vid vissa länsstyrelser är mer intresserad av att främja regional utveckling i länet än att bedriva kontrollerande tillsyn mot kom- munerna. Fördelningen av resurser mellan olika områden inom den sociala tillsynen ser också olika ut beroende på hur länsledningen gör prioriteringar t.ex. när det uppstår vakanser. arbete med tillsynen av som cen- tral tillsynsmyndighet är huvudsakligen inriktat mot att stödja läns- styrelserna och att sammanställa vad dessa har gjort. Social- styrelsens mandat att styra länsstyrelsernas tillsynsarbete i riktning mot en nationellt enhetligt bedriven tillsyn är emellertid mycket begränsat. Enligt regeringsformen gäller att ingen myndighet får bestämma hur en förvaltningsmyndighet i särskilt fall ska besluta i ärende som rör myndighetsutövning mot enskild eller mot kom- mun eller som rör tillämpning av lag. Detta innebär en inskränk- ning för när det gäller att styra länsstyrelserna om det påverkar länsstyrelsernas myndighetsutövning. framförs kritik från länsstyrelserna att är alltför pas- siv i sin roll som central tillsynsmyndighet. Det kan vidare konsta- teras att roll och uppgift som central tillsyns- myndighet över varken är tillräckligt tydlig för sty- relsen själv eller för omvärlden. Det är t.ex. vanligt att klagande som vänder sig till som central tillsynsmyndighet tror att kan aktivt påverka eller tillrättavisa en läns- styrelse i dess arbete. tillsynsvägledande roll grundas helt på sam- verkan och frivilliga överenskommelser mellan länsstyrelserna och . Med detta förfarande blir metodutvecklingen en lång process där 22 samverkande myndigheter ska vara överens i alla steg innan metoder, arbetssätt, teman, inriktning, etc. kan verk- ställas nationellt, vilket inte kan anses som särskilt resurseffektivt. I utredningens intervjuer med länsstyrelserna har en majoritet påtalat att den samverkan som sker mellan och läns- styrelserna kring bedömningskriterier och definitioner är mycket resurskrävande och omständlig. Länsstyrelserna har också kommit olika långt när det gäller att strukturera och systematisera tillsynsarbetet. Vissa länsstyrelser har en väl upparbetad struktur med en tydlig strategi för tillsynsarbetet medan andra saknar en sådan. Arbetet är i stället mer anpassat till insatser som syftar till att lösa dagsaktuella problem och då huvud- sakligen utifrån anmälningar från enskilda individer. Om en läns- styrelse inte avsatt tillräckliga resurser för tillsynen kan effekten bli att den egeninitierade tillsynen trängs undan på grund av bered- ningen av löpande inkommande ärenden. Med sådan tillsyn är ris- ken uppenbar att tillsynen missgynnar människor som inte har förmågan att föra sin talan. Den enligt utredningen minst strukturerade och likvärdiga till- synen genomförs inom individ- och familje- omsorgen och handikappområdet. Det främsta skälet till detta är att regeringen främst har fokuserat på frågor inom äldreområdet. Det har medfört en ökad prioritering av dessa verksamheter också inom tillsynen och motsvarande ned- prioritering av övrig tillsyn. Centrala begrepp i tillsynen som brist och kritik är inte heller enhetligt definierade av länsstyrelserna. I bl.a. rap- port Social tillsyn 2004 sägs följande: Begreppen brist och kritik är indikationer på att det finns problem. Det finns dock ingen nationellt enhetlig definition av vad som är en brist och vad som föranleder kri- tik i social tillsyn. När och hur länsstyrelserna påtalar brister och uttalar kritik varierar därför mellan länsstyrelser och . Från länsstyrelserna efterlyser man också att ska normera i större utsträckning än vad som görs. I utredningens enkät till länsstyrelserna svarar mer än hälften av länsstyrelserna att har eller bör ha en mer norme- rande roll och efterlyser en tydligare normering från Social- styrelsens sida. Samarbetet mellan de olika länsstyrelserna är också begränsat. Samarbete när det gäller överföring av kompetens, metoder och resultat sker i mycket olika omfattning. Erfarenheter från den sociala tillsynen stannar ofta inom respektive län och nyttiga erfa- renheter sprids i alltför ringa grad till övriga landet. Det saknas incitament för att samutnyttja personer med speciell kompetens och att samarbeta kring kompetensutveckling, metodutveckling, bedömningar, etc. mellan länsstyrelserna. En majoritet av läns- styrelserna anser att det finns behov av att utveckla mer av gemen- samma bedömningskriterier och gemensamma tillsynsmetoder. Sammantaget ger utredningens intervjuer av länsstyrelserna en bild av att mycket kraft läggs ner vid varje enskild länsstyrelse att själv forma hur det operativa tillsynsarbetet i det egna länet ska utföras och utvecklas. Länsstyrelserna ska enligt mål i de årliga regleringsbreven upp- rätta tillsynsplaner för sin tillsyns- och vägledningsverksamhet. De planer som upprättas på länsstyrelserna uppvisar en mycket stor variationsrikedom. Det förekommer t.ex. att all tillsynsverksamhet vid omfattas i en enda plan, att tillsynsplaner upp- rättas för varje enskilt tillsynsområde inom , att det upprättas tillsynsplaner för varje enskild tillsynsaktivitet av en viss storlek, etc. Detaljeringsnivån i planerna varierar också stort. Dess- utom finns vid flera länsstyrelser ytterligare planer för den sociala tillsynen som genomförandeplaner, aktivitetsplaner och verksam- hetsplaner. Länsstyrelsernas och gemensamma samverkans- grupp har enligt utredningens uppfattning en oklar roll. Samver- kansgruppen blir i mångt och mycket den som bestämmer vad ska göra på tillsynsområdet. Vilka projekt och bedömningskriterier man ska arbeta med bestäms av gruppen. Arbetet med att ta fram gemensamma bedömningskriterier, arbetsmetoder, m.m. är mycket resurskrävande, tar och kräver konsensus av 22 myndigheter. Även om konsensus uppnås i olika frågor ska resultatet av t.ex. framtagna bedömningskriterier därefter tolkas och implementeras vid alla 21 länsstyrelser. Det råder delade meningar om vilken status ett dokument som är framtaget av samverkansgruppen har, dvs. om det är styrande (bin- dande) eller om det är stödjande (rekommendationer). Det är upp till varje länsstyrelse att använda materialet på det sätt som respek- tive länsstyrelse själv anser vara bäst. Det betyder att man helt kan strunta i det eller arbeta fram en egen anpassad variant. Samver- kansgruppens roll och mandat ter sig också oklar i förhållande till länsledningarna; hur sker dialogen dem emellan och hur ser de på ett enhetligt arbetssätt. Såväl länsstyrelserna, som efterlyser ökat samarbete mellan tillsynen över och tillsynen över hälso- och sjukvården. Möjligheterna till gemensam tillsyn begränsas främst av att man prioriterar olika. Såväl läns- styrelserna som RT-enheterna anför bristande resurser hos RT- enheterna som ett hinder för ett utökat samarbete, inom bl.a. äld- reomsorgen, missbrukarvården och psykiatrin, i den utsträckning som länsstyrelserna önskar. Länsstyrelserna har främst på grund av tillskottet på äldreomsorgsområdet nästan tredubbelt mer resurser än RT-enheternas tillsyn av den kommunala hälso- och sjukvården. Inte underligt att det då brister i samarbetet på äldreområdet. Utredningen har dock också erfarit att länsstyrelsernas resurser främst inom missbrukarvården och handikappområdet är otillräck- liga för att genomföra tillsyn i den omfattning som kan anses rim- lig. Antalet gemensamma tillsynsaktiviteter är förhållandevis få i samtliga län, åtminstone i relation till antalet verksamheter där det bedrivs både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I regel utförs inte mer än två till fyra gemensamma tillsynsbesök per län och år. Sett ur tillsynsobjektets perspektiv så måste det vara en fördel om de två tillsynsinstanserna samordnar sina bedömningar och rekom- mendationer. Myndigheterna arbetar dock utifrån olika geografiska områden, de planerar och prioriterar olika, har olika traditioner i hur tillsyn ska bedrivas och skilda förutsättningar bland annat i form av olika definitioner och skilda regelverk. Bortsett från resursbrist är dock utredningens bild att tillsynen av hälso- och sjukvården bedrivs på ett relativt enhetligt sätt över landet. Tillsynen bedrivs av en central myndighet och det finns en tillsynsplan för hela landet, dvs. för alla RT-enheter inom Social- styrelsen. Begrepp och definitioner inom tillsynen är enhetligt definierade. Större delen av tillsynsarbetet bedrivs också utifrån ett strukturerat schema som alla handläggare ska följa. Tillsynsarbetet är också renodlat av mer kontrollerande natur med inslag av stöd- jande verksamhet men saknar helt inslag av att fördela särskilda medel till olika projekt eller utvecklingsinsatser. Tillsynsarbetet är organiserat i en renodlad tillsynsavdelning som består av ett styrande centralt kansli och sex operativa regionala enheter. För- delningen av ekonomiska resurser till de sex RT-enheterna sker centralt på myndigheten och styrs av befolkningsunderlag, risknivå, antalet vårdgivare och deras inriktning, m.m. Trots detta finns det ändå vissa skillnader mellan RT-enheterna när det gäller t.ex. hur de samarbetar med länsstyrelserna, hur sys- tematiska de är i tillsynsarbetet, hur de hanterar individtillsyn etc. De områden som hälso- och sjukvårdstillsynen inte prioriterar är t.ex. bemötande- och tillgänglihetsfrågor, brukar eller patient- medverkan i tillsynen liksom ett systematiskt barn-, jämställdhets och brukarperspektiv i tillsynen. Här har hälso- och sjukvårdstill- synen en del att lära av länsstyrelsernas sociala tillsyn. Hälso- och sjukvårdstillsynen behöver också bli tydligare i hur man uttrycker brister och kritik som uppdagas vid tillsyn. Det finns tendenser till att i olika tillsynsrapporter bli alltför generell och alltför försiktig i sin kritik och tillämpa ett så inlindat språk- bruk att det inte alltid går att förstå allvaret i kritiken. Resultat från s.k. repristillsyn har visat att uppföljningen av tillsynskritik måste bli bättre. Från sida och även från vissa representanter från länsstyrelserna har framförts att den sociala tillsynen mer borde efterlikna tillsynen av hälso- och sjukvården.