sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna bör förtydligas. SiS bör hjälpa institutionerna mer att tillämpa forsk- ningsresultat i praktiken, ta fram tydligare mål som går att följa upp, lägga mer vikt vid att följa upp vårdresultat samt redovisa vårdresultat till regeringen. SiS bör också få möjlighet att inhämta personuppgifter från andra myndigheter i uppföljningssyfte. Regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS kan göras oberoende av SiS och SiS bör skapa bättre förutsättningar för tillsyn genom att förtydliga riktlinjerna för institutionsbehandling. 2.5Riksrevisionens granskning av insatsen personlig assistans till funktionshindrade granskade hur assistansreformen fungerar i prak- tiken och redovisade sina resultat i rapporten assistans till funktionshindrade (RiR 2004:7). Tonvikten lades vid följande fyra frågor: -om praktiken stämmer med intentioner, -vilka hinder som finns för en effektiv administration, -vilka hinder som finns för en väl fungerande tillsyn samt -vad regeringen gjort för att styra och följa upp reformen och dess effekter. fann att de lagar och riktlinjer som styr insatsen personlig assistans lämnar stort utrymme för tolkning. Innehållet i ett beslut om assistansersättning kan därför bero på vilken för- säkringskassa och vilken handläggare som utreder ärendet. Lik- värdiga bedömningar är svåra att uppnå vilket kan leda till brister i rättssäkerheten för dem som lagarna finns till för. Som helhet anses lagstiftningen om assistansersättning vara mycket svår att tillämpa. ansåg också att de viktigaste hindren för en väl fungerande tillsyn består av det oklara lagstödet för tillsyn och av- saknaden av regler för vad personlig assistans bör vara. Av naturliga skäl finns också en brist på utvecklade arbetsformer för tillsyn på området. Personlig assistans är den stödform enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som den enskilde har störst inflytande över. Tillstånd av krävs för att många andra insatser enligt LSS ska få utövas i privat regi. Dessa verksam- heter (t.ex. boende med särskild service) är också föremål för till- syn av . Vare sig tillstånd eller tillsyn krävs för att an- ordna personlig assistans. Den ursprungliga tanken med reformen var att assistansen skulle styras av den enskilde brukaren för att främja dennes självständighet. Tillsyn av en offentlig myndighet ansågs strida mot dessa intentioner. Intentionerna har emellertid inte fått fullt genomslag i praktiken då många brukare har svårig- heter att själva styra sin assistans. När det gällde behov av förändringar på kort sikt ansåg Riks- revisionen bl.a. att tillsyn av verksamheten personlig assistans borde införas för alla assistansanordnare och att tillstånd borde krävas för privata assistansanordnare. Med anledning av tillsatte regeringen en kommitté, (f.d. ), som i ett delbetänkande, På den assistansberättigades uppdrag (SOU 2005:100), bl.a. behandlat frågorna om tillsyn (se avsnitt 3.5). 2.6Riksrevisionsverkets rapport om statens tillsyn över hälso- och sjukvård granskade tillsynsverksamhet med utgångspunkt från frågan om den statliga hälso- och sjuk- vårdstillsynen själv kan planera och genomföra sin verksamhet ut- ifrån bedömd väsentlighet och risk, och ha beredskap för att klara det oväntade. Resultaten redovisades i rapporten över hälso- och sjukvård – en effektivitetsrevision (RRV 1996:23). I rapporten lämnade RRV dels förslag som i huvudsak berörde hälso- och sjukvårdens egenkontroll dels ett förslag om en översyn för att ompröva myndighetsansvaret för den statliga tillsynen över såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Den föreslagna över- synen borde enligt RRV ha den inriktningen att en enda myndighet ges det samlade tillsynsansvaret för såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. RRV såg sex argument för att integrera den statliga tillsynen över socialtjänst och hälso- och sjukvård på regional nivå. xDen statliga tillsynen sett i sin helhet skulle effektiviseras genom att man fick ett bredare underlag för sin problem- analys, prioritering, planering och kunskapsuppbyggnad. Tillsynen skulle få bättre överblick över hela system och verksamheter. xSett från kommuners och landstingens perspektiv skulle det finnas ett enda tillsynsorgan över vårdområdet. xDet finns starka samhällsekonomiska skäl för en effektiv till- syn över vårdområdet eftersom verksamheten omfattar så stor del av den offentliga sektorn. Hög säkerhet och hög kvalitet i verksamheten torde enligt RRVs mening oftast innebära en effektiv resurshushållning. Möjligheten för den statliga till- synen att bevaka enskildas rättigheter och uppfatta eftersatta gruppers behov skulle underlättas. Dessutom skulle den enskilde inte tveka om vilken tillsynsmyndighet hon/han skall vända sig till för att påtala brister. Inga frågor skulle behöva falla mellan stolarna och dubbelarbete skulle kunna und- vikas. xEn organisation av tillsynsverksamheten som skulle göra det möjligt för statsmakterna att tydligare styra tillsynen över vårdområdet i sin helhet och att få en samlad återrappor- tering av tillsynsverksamhetens resultat. 2.7Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) I betänkandet God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66) berörde Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) frågan om dubbla roller att dels utveckla och fast- ställa kriterier för god vård och förebyggande insatser och även ge råd och stöd om dessa och att dels genom tillsynen granska att verksamheterna följer vad fastställt att gälla. Kom- mittén ansåg att det i längden finns risk för att de dubbla upp- dragen försvagar tilltron till den centrala uppgiften som tillsyns- organ. Kommittén föreslog därför att verksamhet skulle ses över med syftet att belysa tillsynsverksamhetens organi- sation. I samband med översynen skulle enligt kommitténs mening också prövas om länsstyrelsernas och tillsyns- verksamheter ska bilda en ny myndighet som bedriver tillsyn inom vårdens hela område. behandlade i ett betänkande 1996/97 om äldre- omsorg även frågor om tillsyn.5 Utskottet anförde därvid att till- synen över äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra kvaliteten och kompetensen i vår- den och omsorgen för att säkra de äldres rätt till självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Utskottet pekade på att tillsynen över hälso- och sjukvården förstärkts genom en ny lag fr.o.m. och anförde att gränserna mellan kommunernas soci- altjänst och hälso- och sjukvården i vissa avseenden har luckrats upp , vilket gör det svårare för den enskilde att veta vart han ska vända sig med synpunkter på omsorgen och eventuella klagomål. Det ansågs därför angeläget att skapa en tydligare organi- sation och det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde ska vända sig med sina synpunkter och klagomål. Utskottet ansåg att det borde övervägas om tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för såväl som hälso- och sjukvården för att därigenom skapa en slagkraftigare organisation. Uppdelningen mellan länsstyrelserna och regionala tillsynsenheter innebär en svårighet och otydlighet vid tillsynen i gränsområdet mellan och landstingskommunal verksamhet. beslutade att ge regeringen till känna vad utskottet anfört. 5 1996/97:SoU13 2.9Socialstyrelsens rapport övergrepp och kränkningar vid institutioner inom den sociala barnavården ? Vid granskningar som genomförts i framkom att kränk- ningar, övergrepp och vanvård förekommit vid institutioner inom den sociala barnavården. fick, bl.a. mot bakgrund av vad som framkommit i , ett uppdrag som bl.a. innebar att myndigheten skulle bedöma omfattningen av regelbundna eller systematiska kränkningar, övergrepp och vanvård vid institutioner inom den sociala barnavården . skulle också föreslå åtgärder i syfte att stödja de utsatta och också hur deras erfarenheter skulle kunna dokumenteras. Enligt den upp- skattning som redovisas i rapporten övergrepp och kränk- ningar vid institutioner inom den sociala barnavården (2006) har minst 100 000 barn mellan varit i institu- tionsvård vid minst ett tillfälle . Enligt rap- porten går det inte med nuvarande kunskap att bedöma omfatt- ningen av regelbundna eller systematiska kränkningar, övergrepp och vanvård vid institutioner . I rapporten föreslås bl.a. inrättandet av en oberoende kommitté eller myndig- het för granskning, vilken bör bjuda in alla för att berätta om sina upplevelser och också erbjuda psykologiskt stöd till dem som berättar. Härutöver föreslås bl.a. en nationell hjälptelefon, ekono- miskt stöd till utgivning av självbiografiska berättelser från tidigare barnhemsbarn, ett långsiktigt forskningsprogram om villkor för samhällsvård av barn och ungdomar, en registerstudie om dödlighet och självmord hos barnhemsbarn samt åtgärder för att underlätta för barnhemsbarn att söka information om sin bakgrund. Regeringen har därefter tillkallat en särskild utredare (dir. 2006:75) som ska granska allvarliga övergrepp och vanvård vid institutioner och familjehem inom den sociala barnavården. Inom ramen för uppdraget ska inbjudan ske till intervjuer och i anslut- ning till dessa ska psykologiskt stöd erbjudas. Beredskap för att ta emot samtal från drabbade per telefon ska också finnas. Utredaren har i en delrapport som överlämnades till regeringen redovisat hur arbetet fortskrider. I rapporten anges att det samlade intrycket från de intervjuer som genomförts är att flertalet intervjuade från både institutioner och fosterhem bär med sig svåra trauman och smärtsamma minnen från fysisk och psykisk miss- handel, sexuella övergrepp, försummelse och vanvård. gäller tillsynen anges intrycket vara att denna inte har funge- rat tillfredsställande. 2.10Riksrevisionens granskning av statlig tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS har genomfört en granskning av den statliga till- synen och normgivningen för LSS-insatsen bostad med särskild service. Granskningen redovisas i rapporten tillsyn av bostad med särskild service enligt LSS (RiR 2007:1). utgångspunkt har varit att undersöka om den statliga norm- givningen och tillsynen varit tillräcklig för att åstadkomma en rättssäker tillämpning av LSS vad gäller insatsen bostad med sär- skild service. Tre delfrågor har därvid varit föremål för över- väganden: xHar normgivning och uppföljning av insatsen bostad med särskild service för vuxna enligt LSS varit till- räcklig? xHar länsstyrelsernas tillsyn av insatsen bostad med särskild ser- vice för vuxna enligt LSS varit tillräcklig? xHar länsstyrelsernas uppföljning och användning av sanktions- instrumentet varit tillräcklig? Vägledande för granskningen har varit att sätta den enskildes rätt i centrum. LSS är en rättighetslag och insatsen bostad med särskild service är riktad mot grupper av medborgare som är i särskilt behov av samhällets stöd. Granskningen avser det statliga ansvaret för en rättssäker tillämpning av LSS. gör i rapporten bedömningen att normgivning har varit tillräcklig, men att det inom vissa områden kan finnas behov av ytterligare vägledande information. Ansvaret för tillsyn av LSS är delat mellan och länsstyrelserna. ansvar för den centrala tillsynen består bland annat i att följa och utvärdera LSS-verksamheten. möjlighet att påverka LSS-verksamheten inskrän- ker sig till myndighetens möjlighet att utfärda föreskrifter rörande tillämpningen av LSS. uppföljning och utvärdering sker huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna, i enlighet med regeringsuppdrag till myndigheterna. möjligheter att utöva sitt tillsynsansvar är alltså beroende av länsstyrelserna och av att man är överens om vilka iakttagelser och slutsatser som ska redovisas. Detta medför enligt bedömning en risk att regeringen inte får rättvisande information om eventuella brister i verksamheten. har följt upp och redovisat verksamheten i enlig- het med de krav som regeringen ställt. Enligt bedömning har , med de begränsningar som har legat i den otydliga rollen, tillräckligt väl fullföljt uppgiften som ansvarig myndighet för den centrala tillsynen. anser att det gemensamma uppdraget att sam- verka leder till oklarhet om vad centrala tillsyns- ansvar består av och vem som har det yttersta ansvaret för tillsynen av LSS. anser att regeringens samverkansstyrning inte räcker för att åstadkomma en rättssäker tillämpning av LSS. Regeringen har vid tidigare tillfällen uttalat att den sociala till- synen ska ske fortlöpande och vara effektiv. anser att länsstyrelsernas tillsyn av kommunala verksamheter sker alltför sällan. konstaterar att det vanligen är en eller högst två personer som utför länsstyrelsernas tillsyn av LSS-verksamheter och att detta gör tillsynen alltför personberoende och sårbar. Granskningen visar att denna sårbarhet har medfört att tillsyn inte har kunnat utföras vid ett par länsstyrelser under en stor del av den granskade perioden, vilket inte är acceptabelt. Länsstyrelserna gör olika bedömningar av i vilka fall man ska uttala kritik mot en kommun eller verksamhet. har inte några befogenheter att styra länsstyrelsernas tillsyn. Läns- styrelserna har inte heller någon skyldighet att komma överens om hur tillsynen ska bedrivas på ett mer likvärdigt sätt. Om läns- styrelsernas tillsyn ska bedrivas på ett likvärdigt sätt i landet är det regeringens ansvar att skapa förutsättningar för det. Likartade brister bör, enligt mening, bedömas på ett likartat sätt i landet. Länsstyrelserna ska följa upp den kritik de lämnar mot kom- muner eller verksamheter efter en verksamhetstillsyn. Gransk- ningen har visat att denna uppföljning inte är heltäckande. Riks- revisionen menar att uppföljning av kritik är en viktig del av till- synen. LSS är avsedd för en grupp medborgare som är i behov av samhällets stöd och det är därför olyckligt att den kritik som läm- nas inte följs upp i större utsträckning. Några länsstyrelser har valt att överlämna klagomål från individer till kommunen för utredning i stället för att själva följa upp dem. anser att läns- styrelserna bör vara restriktiva med att överlämna klagomål från individer till kommunerna. Länsstyrelserna kan ansöka om sanktionsavgift mot kommuner som inte verkställer en dom om insats enligt LSS. Det finns indikationer på att länsstyrelserna inte använder sanktions- instrumentet i den utsträckning som lagstiftaren avsåg. Det saknas fullständig information om varför länsstyrelserna inte ansöker om sanktionsavgift i de fall där det finns ej verkställda domar. Riks- revisionen anser därför att uppföljningen av länsstyrelsernas användning av sanktionsinstrumentet bör förbättras. konstaterar att antalet ej verkställda domar har minskat , då möjligheten till sanktionsavgift infördes. Personer som är missnöjda med kommunens tillämpning av LSS har emellertid i allmänhet små möjligheter att agera. som de ej verkställda domarna har minskat i antal har istället antalet ej verkställda kommunala beslut om LSS-insatsen bostad med särskild service för vuxna ökat. har i sådana fall inte någon annan möjlighet att påverka kommunen än genom att uttala kritik. Frånvaro av beslut och det faktum att beslut inte verkställs kan inte heller överklagas av individen. I praktiken innebär detta att indi- videns möjligheter att överklaga kommunala beslut har minskat . samlade bedömning är att den nuvarande organi- seringen och utformningen av den statliga kontrollen av LSS inte uppfyller de krav som bör ställas på tillsyn av en rättighets- lagstiftning. Enligt försvårar organiseringen av till- synen möjligheterna att uppnå en likvärdig tillsyn. har inte befogenhet att styra länsstyrelsernas till- syn. Regeringen har gett och länsstyrelserna i upp- drag att samverka för att uppnå en större samordning, men i övrigt har inte regeringen formulerat krav på tillsynens omfattning och inriktning. bedömer att den tillsyn som bedrivs inte är likvärdig över riket. Regeringen kan åtgärda detta genom att antingen ge i uppgift att meddela före- skrifter rörande länsstyrelsernas tillsynsverksamhet eller själv pre- cisera kraven på länsstyrelsernas tillsyn vad gäller omfattning och inriktning. uppföljning och utvärdering sker, i enlighet med regleringsbreven, huvudsakligen i samverkan med länsstyrelserna. anser att samverkan mellan myndigheterna leder till en oklarhet om vad centrala tillsynsansvar består av och vem som har det yttersta ansvaret för tillsynen av LSS. Riks- revisionen menar att regeringen bör eftersträva en tydligare roll- och ansvarsfördelning mellan och länsstyrelserna. Med anledning av vad som iakttagits vid granskningen gav Riks- revisionen följande rekommendationer inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning och organisering av den sociala tillsynen. xSocialstyrelsen bör inventera kommunernas behov av ytter- ligare vägledning och kunskap beträffande hur LSS ska till- lämpas, exempelvis för gruppen med diagnoserna autism eller autismliknande tillstånd. xLänsstyrelserna bör vidareutveckla samordningen mellan läns- styrelserna och i samband med det undersöka möjligheter att bistå varandra i fall där den sociala tillsynen inte kan upprätt- hållas på en acceptabel nivå. xLänsstyrelserna bör också säkerställa att sanktionsinstrumentet används i den utsträckning det var tänkt och förbättra upp- följningen av länsstyrelsernas användning av det. xRegeringen bör initiera åtgärder för att förhindra att kom- muner inte verkställer egna beslut, exempelvis genom en ut- vidgning av länsstyrelsernas möjlighet att ansöka om sank- tionsavgift. xRegeringen bör även överväga att vidta åtgärder för att åstad- komma en mer likvärdig tillsyn över hela landet. I det samman- hanget bör regeringen precisera innebörden av centrala tillsyn. har i en framställning till (2006/07:RRS24) föreslagit att tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör vidta åtgärder för en mer rättssäker tillämpning av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, genom att dels stärka tillsynen av bostad med särskild service, dels se över statens möjligheter att vidta åtgärder mot kommuner som underlåter att följa sina beslut på detta område. I framställningen föreslås också att tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen anfört om att regeringen bör återkomma till med en redovisning av vilka åtgärder som vidtagits för att åstadkomma en mer rättssäker tillämpning av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 3Tidigare utredningar angående tillsynen inom m.m. Tillsynen inom har tidigare behandlats av ett flertal statliga utredningar och i detta kapitel redovisas vad ett antal sådana kommit fram till. Frågor om tillsyn i allmänhet har också övervägts av statliga utredningar eller varit föremål för överväganden i andra former. I kapitlet redovisas även sådana som enligt utredningens mening har betydelse för utredningens uppdrag. redovisade i sitt huvudbetänkande Ny social- tjänstlag (SOU 1994:139 s. 259 ff.) olika propositioners synsätt och ställningstaganden när det gällde statens tillsyn, uppföljning och utvärdering av . Kommitténs genomgång visade att definitioner, syfte och medel/metoder för statens tillsyn, upp- följning och utvärdering uppvisar både samstämmighet och skillnader. Med hänsyn till att innebörden av begreppen tillsyn, uppföljning och utvärdering var oklar ansåg utredningen det vara en angelägen uppgift att för del klargöra begreppens innebörd. Utredningen gjorde följande distinktion. xMed tillsyn avses statens kontroll av rättssäkerhet och laglighet i individärenden och i verksamheter. Tillsyn ska alltid göras i förhållande till lagens mål och bestämmelser. Lagen innehåller också bestämmelser om kvalitet varför tillsynen även omfattar kontroll av kvaliteten i verksamheten. Resultatet av tillsynen ska återföras till kommunen respektive den private vårdgivaren. Frågor om kostnader och effektivitet bör normalt inte vara föremål för tillsyn. utredningar angående tillsynen inom m.m. xMed uppföljning avses att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång i termer av behovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvalitets- indikatorer samt personella och ekonomiska nyckeltal såsom personaltäthet, styckkostnader etc. Uppföljning kräver en väl fungerande verksamhetsstatistik samt personal- och kostnads- redovisning. Uppföljningen ska ge en översiktlig bild av verk- samhetens utveckling och kunna tjäna som signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidigare verksamhet eller verksamhet hos andra huvudmän. xMed utvärdering avses att analysera och värdera kvalitet, effek- tivitet och resultat av en verksamhet i relation till de för verk- samheten fastställda målen. Detta kräver komplettering och fördjupning av de rutinmässigt insamlade uppgifterna genom specialinriktade undersökningar. xMed kvalitetssäkring avses den process i vilken personalen i en viss verksamhet fortlöpande och systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna verksamheten i relation till uppställda mål samt utifrån detta arbete vid behov förbättrar kvaliteten. Kvalitetssäkringsarbete är en inifrån eller under- ifrån kommande kontroll och värdering av det egna arbetets kvalitet till skillnad från utvärdering, som görs av utomstående, antingen vid den egna förvaltningen eller av annan inom kom- munen eller av staten. Utredningen behandlade även frågan om hur tillsynen borde orga- niseras mellan och . uppgifter föreslogs vara att på nationell nivå genom tillsyn, uppföljning och utvärdering följa tillämpningen av den nya socialtjänstlagen samt bidra till att vidareutveckla social- tjänsten. skulle härvid lägga tyngdpunkten vid att följa upp och utvärdera verksamheter och i denna uppgift ingick också att ta fram statistik inom . utredningar angående tillsynen inom m.m. Utredningen föreslog lagbestämmelser som innebar att kommu- nerna till skulle lämna avidentifierade uppgifter (mängdstatistik) för den officiella statistiken samt individrelaterade uppgifter för angelägna statistiska ändamål. skulle utfärda allmänna råd till ledning för verksamheter och ha rätt att inspektera verksamheter samt att få de upplysningar och ta del av de handlingar som behövs för tillsynen. Länsstyrelserna skulle enligt utredningens förslag lägga tyngd- punkten vid tillsyn av verksamheter. Till läns- styrelsernas uppgifter hörde också att informera och ge råd till all- mänheten i frågor som rör samt biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Länsstyrelsernas roll som sakkunniga åt förvaltningsdomstolarna borde tonas ned till förmån för tillsyns- arbetet och borde endast utnyttjas i ärenden av principiell eller komplicerad natur. Länsstyrelserna skulle ha rätt att inspektera verksamheter samt att få de upplysningar och ta del av de hand- lingar som behövdes för tillsynen. Länsstyrelserna skulle i nära samverkan med utveckla enhetliga metoder för den statliga tillsynens inriktning och innehåll inom olika verksamhets- områden. Utredningens förslag när det gällde tillsyn och dess organisation ledde inte till någon förändring av den statliga tillsynen. behandlade i sitt slutbetänkande Social- tjänst i utveckling (SOU 1999:97) både frågor om innebörden av tillsynen och hur den borde organiseras för att bli effektiv. utredningar angående tillsynen inom m.m. Utredningen konstaterade att begreppet tillsyn inte är enhetligt. Det finns ingen klar avgränsning mot andra aktiviteter som t.ex. information, kunskapsförmedling, uppföljning, utvärdering och utveckling. Utredningen fann därför anledning att ange sin defini- tion av tillsyn och andra näraliggande begrepp. Tillsyn är kontroll av rättssäkerhet och laglighet i individärenden och verksamheter. Tillsynen görs i förhållande till lagens mål och bestämmelser och den kunskap myndigheten erhåller genom den uppföljning och utvärdering som sker av verksamheten.