sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Den enskilde borde få rätt att definiera och ansöka om sitt kön själv samt att välja namn fritt. Läkarna borde få ha synpunkter bara på den medicinska behandlingen och inte på den juridiska processen. Denna borde flyttas från Rättsliga rådet. Efter det att individen själv definierat sitt kön skulle en läkare ta ställning till om det be- hövs någon medicinsk behandling. Det finns ett behov att utreda olikheterna mellan landstingen vad gäller utredningen av transsexuella. Man bör skilja på den medicinska, juridiska och sociala aspekten av könstillhörighetsutredningen. Det vore önskvärt med en bodelning mellan den medicinska och den juridiska delen. Kraven på att sökanden skall vara ogift och steriliserad är otids- enliga och bör tas bort från lagstiftningen. Detsamma gäller kravet på att sökanden skall vara svensk medborgare. RFSL Ungdom kan inte se något skäl till varför man skall göra operationer obligatoriska för ändring av könstillhörigheten. Det bör inte ens krävas avlägsnande av könskörtlarna. Man brukar säga att könskörtlarna skall avlägsnas för att inte patienten skall riskera att drabbas av cancer. Det är dock osäkert hur hög denna risk är. Det är mycket stor skillnad på kvinna-till-man-transsexuella och man-till-kvinna-transsexuella när det gäller viljan att genomgå ope- rationer. För kvinna-till-man-transsexuella är hormonbehandlingen och att bli av med brösten viktigast. Könsorganen ses ofta som lite mindre viktiga. är en lämplig åldersgräns för att ändra könstillhörighet. Det viktigaste är emellertid att man har rätt att påbörja utredningsgången och få behandling . Det kommer fler och fler barn till RFSL och det kan antas att diagnosen med tiden kommer att krypa längre ner i åldrarna. Det blir ofta stora problem med gamla betyg och intyg. Det borde finnas en i lag reglerad skyldighet för betygs- och intygs- givare att utfärda nya betyg och intyg med den nya identiteten. För transsexuella som väljer att genomgå behandling och opera- tion utomlands bör det krävas någon form av retroaktiv utredning när de kommer tillbaka till . Föreningen , vars medlemmar i huvudsak består av kvinna-till-man-transsexuella, anser att kraven på att sökanden skall vara ogift, steriliserad och svensk medborgare bör tas bort från lagstiftningen. Ett krav på sterilisering eller borttagande av köns- körtlarna för att en transsexuell person skall få tillstånd till ändrad könstillhörighet kan enligt föreningen ses som en form av tvångs- sterilisering. Föreningen anser vidare att det är viktigt att transsexuella ung- domar efter utredning och bedömning, som utförts av kompetent specialist, kan få hjälp med att stoppa puberteten och att få sin juri- diska könstillhörighet ändrad. Föreningen anser emellertid att vissa behandlingar, såsom könskorrigerande operationer, möjligen bör vänta till efter det att myndighetsåldern har inträtt, för det fall en specialist bedömer att det är medicinskt olämpligt att påbörja dem . Föreningen anser att sekretesskyddet för kopplingen mellan den gamla och den nya identiteten hos en f.d. transsexuell bör förstärkas. händer det exempelvis att en kvinna-till-man-transsexuell kallas till cellprovstagning för riskbedömning av livmoderscancer efter det att han fått sin könstillhörighet ändrad till man. Det är viktigt för gruppen kvinna-till-man-transsexuella att det inte krävs könskorrigerande kirurgi för att fastställelse skall kunna beviljas. Det händer att personer i denna grupp avstår från att låta operera sina yttre genitalia, eftersom resultaten med de nuvarande operationsteknikerna inte är helt tillfredsställande. En kvinna-till- man-transsexuell är typiskt sett yngre än en man-till-kvinna-trans- sexuell. Personen har till följd därav ofta inte hunnit skaffa sig högre utbildning och har i många fall dålig ekonomi. Enligt föreningen är det därför relativt ovanligt att personer ur denna grupp reser utom- lands för att låta operera sig. Operationer utomlands på kvinna-till- man-transsexuella utförs i huvudsak i i eller i eller . hölls det första mötet av med transsexuella och f.d. transsexuella deltagare från 23 europeiska länder. Ett av syftena med mötet var att formulera ge- mensamma politiska mål. De krav som rankades högst av deltagarna var bl.a. följande. Möjlighet att få uppgifter i officiella dokument som betygs- handlingar ändrade. Fritt val av namn Fritt val av läkare inom den Europeiska unionen Bättre ekonomisk hjälp vid behandling Borttagande av sterilisering och skilsmässa som krav för köns- byte Erkännande av ett fritt valt kön utan krav på operation. De politiker som vi talat med efterlyser, förutom en belysning av problemet med retroaktiv verkan av officiella dokument, en över- syn av hur olika landsting behandlar transsexuella. Man ser det också som en viktig fråga att kompetensnivån kring transfrågor höjs inom vården och frågar sig om lagen ger människorna det psykosociala stöd som de behöver. Vidare efterlyses tydlighet i fråga om exem- pelvis åldersgränser. Det är viktigt att man tar upp den konkreta situation som råder för de transsexuella och intersexuella och belyser bl.a. hur mycket det skiljer sig mellan olika landsting i landet. Ett problem är retroaktiv verkan av officiella dokument. Det är en källa till kränkning och särbehandling att en person som fått sin könstillhörighet ändrad tvingas lägga fram dokument som avslöjar den tidigare identiteten. Det är mycket viktigt att denna fråga får en lösning. Situationen är ju densamma som för personer som får skyddad identitet av andra orsaker, t ex hotade vittnen. Vårdfrågan borde läggas i en egen utredning. Det finns en brist på kompetens framför allt på ungdomssidan. Det borde vara juridisk kompetens som fattar besluten om juri- disk tillhörighet medan medicinsk kompetens borde fatta besluten om vården och tillstånd till operationer. Det finns en risk med att införa listor för godkända länder vars beslut om ändrad könstillhörighet automatiskt godtas, så som man har gjort i . En sådan lista måste i så fall uppdateras fortlöpande. Det är viktigt att man när det gäller utländska medborgare inte väljer en lösning som gör att olika personer eller nationaliteter hamnar i olika fållor (exempelvis nordiska medborgare, europeiska och tredje- landsmedborgare) och som gör att vården fördröjs. I fråga om andra vårdformer är det tillräckligt att man har permanent uppehållstill- stånd. Transsexuella och intersexuella patienter särbehandlas eftersom det finns ett krav att man har svenskt medborgarskap. 18-årsgränsen får inte uppfattas som ett hinder för sjukvården. Det är viktigt att klargöra vad denna gräns tar sikte på, så att inte behandlingen av en ung person försenas i onödan. Vi har talat med ett antal transsexuella personer som är eller har varit engagerade i antingen RFSL eller . Vi har också blivit kontaktade av andra transsexuella och anhöriga till transsexuella. Utöver detta har vi tagit del av ett antal berättelser som publicerats på Internet eller förekommit i uppsatserTPF1FPT av olika slag. Det är givetvis vanskligt att dra några direkta slutsatser av de uppgifter som förekommer där, eftersom det inte är känt i vilken miljö och sammanhang uppgifterna har lämnats och vi inte själva fått möjlighet att ställa kompletterande frågor. Dock kan konstateras att det i dessa källor är vanligt att de transsexuella beskriver utrednings- tiden som plågsam och att de ifrågasätter flera av de moment som normalt sett ingår. Det har vidare uppgetts att de flesta transsexuella är väl införstådda med den klassiska symptombild som man som transsexuell förväntas ha (minnen av könsöverskridande sedan barn- domen, inget sexualliv samt förakt för den egna kroppen och köns- organen). RFSL har i en kartläggning (Regnbåge över ) undersökt hur –2006 har han- terat frågor som rör rättigheter för homosexuella, bisexuella och transpersoner (HBT-personer) och hur aktiva de enskilda riksdags- ledamöterna har varit. Motioner rörande könstillhörighetslagen har under mandatperio- den –2006 avsett begäran om en fullständig utvärdering och översyn av lagen (motion 2002/03:So512), begäran att kraven på att den sökande är ogift, att han eller hon är svensk medborgare och saknar fortplantningsförmåga tas bort som krav för att ny könstillhörighet skall kunna meddelas och 1TP PT Bl.a. Identitet under observation, uppsats av , , , magisterutbildning i Tema Hälsa & Samhälle. att bestämmelser införs som reglerar hur och under vilka villkor ny juridisk könstillhörighet får meddelas personer som genomgått könskorrigerande behandling utomlands (motion 2002/03:So469) att rekommendation 1117/1989 samt Reso- lutions on discrimination against transsexuals liksom EG-dom- stolens dom i mål C-13/94 skall införlivas i svensk lagstiftning (motion 2002/03:A317, motion 2003/04:A306 och motion 2004/05:L320) förslag till förändring av för att skapa ett utrymme för att transsexuella inte skall tvingas till skilsmässa (motion 2002/03:L254) behovet av en tydlig rättighet för transsexuella att frysa köns- celler före könskorrigering (motion 2002/03:So306) begäran om en fullständig utvärdering och översyn av könstill- hörighetslagen samt ett skyndsamt upphävande av 3 § i denna lag (motion 2003/04:So571) begäran om en översyn av könstillhörighetslagen och förslag till en mer tidsenlig och tydligt icke-diskriminerande lagstiftning, ett avskaffande av kravet i 3 § könstillhörighetslagen att sökanden skall vara ogift för att en ny könstillhörighet skall kunna med- delas, ett borttagande av kravet att den sökande skall vara svensk medborgare samt möjligheter för transsexuella att frysa köns- celler före könskorrigering (motion 2003/04:So568) begäran att kraven på att sökanden är ogift, har uppnått myndig- hetsåldern, är svensk medborgare och har undergått sterilisering eller på andra sätt saknar fortplantningsförmåga för att ny köns- tillhörighet skall kunna fastställas tas bort (motion 2003/04:So287) begäran om en revision av könstillhörighetslagen och utredning om transsexuellas situation (motion 2004/05:So620) begäran om översyn av vårdresurserna för transsexuella, en utred- ning om transsexuellas situation och en revision av könstillhörig- hetslagen samt ett skyndsamt upphävande av 3 § i könstillhörig- hetslagen (motion 2004/05:So566) tillsättandet av en utredning som tar ett helhetsgrepp om de transsexuellas situation i hälso- och sjukvården och de lagar som aktualiseras vid ett könsbyte (motion 2004/05:U257 och 2005/06:L375) om operation av intersexuella och hur det påverkar deras livs- situation samt om rätten att ändra i gamla dokument för en person som har ändrat kön (motion 2005/06:L342) avskaffande av medborgarskaps- och civilståndskravet för behand- ling enligt könstillhörighetslagen samt en översyn av vårdresur- serna för transsexuella (motion 2005/06:L291) begäran att regeringen lägger fram förslag till lagstiftning som inne- bär att en person som har bytt namnidentitet och personnummer kan få dessa uppgifter ändrade retroaktivt (motion 2005/06:L286) Under /07 har ingivits motioner rörande bl.a. homosexuellas, bisexuellas och transpersoners sociala situation (motion 2006/07:So384) homo-, bi- och transpersoners rättigheter (motion 2006/07:294) lika rättigheter oavsett sexuell läggning eller könsidentitet (motion 2006/07:K312) HBT-frågor (motion 2006/07:So463) transpersoner och samhället (motion 2006/07:So391) bilden av HBT i läromedel (motion 2006/07:Ub325) homosexuellas, bisexuellas och transpersoners situation i utbild- ningsväsendet m.m. (motion 2006/07:Ub299) HBT och arbetsmarknad (motion 2006/07:A306) vissa grundlagsfrågor om homosexuella, bisexuella och transper- soner (motion 2006/07:K355) internationellt arbete gällande HBT (motion 2006/07:269) rättstrygghet för homosexuella, bisexuella och transpersoner (motion 2006/07:Ju367) homosexuellas, bisexuellas och transpersoners situation i för- svarsmakten (motion 2006/07:Fö224) familjerättsliga frågor som rör homosexuella, bisexuella och trans- personer (motion 2006/07:C307) arbetsmarknadsfrågor rörande homosexuella, bisexuella och trans- personer (motion 2006/07:A340) transpersoner och hetslagstiftningen (motion 2006/07:Ju364) De personer som är verksamma inom vården och som vi talat med ser som det största bekymret att det inte finns något effektivt sätt att hantera de patienter som inte orkar vänta ut utredningstiden. Det förekommer att sådana personer åker utomlands för att bli operera- de på kliniker där det inte förekommer någon psykiatrisk utredning utan där betalning är tillräcklig för att operation skall utföras. Man anser att risken är stor att denna möjlighet används av personer som inte lider av transsexualitet utan av någon annan psykiatrisk åkomma. Tillgången till hormoner på Internet upplevs också som ett stort problem. Medicinering med hormoner bör övervakas av läkare efter- som den kan ge allvarliga biverkningar. Ett helt okontrollerat intag av läkemedel kan medföra stora risker för den enskilde. I de fall då läkemedlen har köpts på Internet, förskrivits av en oseriös läkare eller införskaffats från annat håll finns ingen som tar ansvar för patien- tens intag av hormoner, som är livslångt. Slutligen har anförts att resurserna för vård av transsexuella ofta är små och krympande, att klinikerna drivs av ett litet antal per- soner och att vården blir alltför kopplad till individer. Viss oro för nyrekryteringen av personal till klinikerna har också påtalats. Efter att sålunda ha redovisat de synpunkter som olika intressenter till lagstiftningen har lämnat till oss är nästa steg i analysen att för- söka identifiera vilka behov de olika intressenterna kan antas ha. Detta är intressant vid en utvärdering men även och framför allt vid överväganden av olika förslag. Vi har redan identifierat inter- sexuella och transsexuella som berörda. Därutöver kommer givetvis personal som dessa personer möter inom vården och som har att hantera behandlingen av transsexuella och intersexuella patienter. I den nuvarande ordningen tillkommer även myndigheter som har att handlägga den administrativa delen av könsbytesprocessen. En annan grupp som kan komma att beröras är de transsexuellas och inter- sexuellas anhöriga och närstående. De olika intressenterna har delvis olika behov och krav på lag- stiftningen och verksamheten inom och ser av naturliga skäl på saken från olika synvinklar. Vid en objektiv analys av vilka behov de olika grupperna kan antas ha kan följande noteras. Denna grupps största intresse ligger i att få till stånd en utredning och behandling för sitt tillstånd. De transsexuella själva anser ibland att utredningen är alltför långdragen och att de – eftersom de är säkra på sin diagnos – borde få till stånd en ändring av könstill- hörigheten och operation av könsorganen mycket fortare än vad som sker . Detta får dock sägas vara en subjektiv uppfattning som grundar sig på de egna upplevelserna. Även om det sagda kan vara sant för många av de transsexuella är det mycket angeläget att det är endast rätt personer som ändrar könstillhörighet, dvs. en- dast de som är konstaterat transsexuella. Objektivt sett får det anses ligga i patientgruppens intresse att de personer som lider av andra psykiatriska åkommor inte får tillgång till en könskorrigerande be- handling som de sedermera ångrar och som kan få förödande kon- sekvenser för deras hälsa. Det är i viss mån riktigt att säga att in- tressena hos de säkra, konstaterat transsexuella, kan kollidera med intressena hos de patienter där diagnosen kanske inte är riktigt lika säker. Utan att ha alltför många synpunkter på den medicinska behandlingen och utredningsgången kan vi uttala att det bör finnas – och, som vi uppfattar, finns – ett visst mått av flexi- bilitet och utrymme för individuella avsteg inom utredningsgången, exempelvis så till vida att observationstiden kan förlängas för det fall man är osäker på diagnosen. Vidare får det när det gäller vården anses vara ett självklart krav att de transsexuella patienterna behandlas av personer som har speci- fik kompetens inom transsexualism. Ett annat krav som kan antas vara viktigt för denna grupp är att de så fort som möjligt skall kunna leva i den önskade könstillhörig- heten. Detta omfattar bl.a. att kunna byta namn och personnummer och få identitetshandlingar som speglar den önskade könstillhörig- heten. Det omfattar också möjligheten att vid behov kunna få betyg eller intyg korrigerade med den nya identiteten utan att behöva skylta med att man tidigare tillhört det andra könet. Det framstår som angeläget att individen själv får välja om han eller hon vill berätta en sådan sak för sin omgivning, och när detta i så fall skall ske. Ett grundläggande krav som kan identifieras från vårdpersonalens sida är att det ges ekonomisk möjlighet och en god organisation för TS-vård. Detta är emellertid något som styrs från annat håll än genom lagstiftningen om ändrad könstillhörighet. Det är också av vikt att rutiner utarbetas för bemötande av patienter som behandlats utom- lands. För de myndigheter som har att handlägga könstillhörighetsärenden och därpå följande administrativa ändringar är det givetvis av intresse att det finns en lagstiftning som ger tydliga anvisningar för hur ären- dena skall handläggas. Det är exempelvis av vikt att tillämpnings- frågor inte i alltför hög utsträckning lämnas till enskilda tjänstemän, något som kan få till följd att praxis blir oenhetlig och oförutsäg- bar. Om så är fallet, skulle det kunna uppfattas som en otrygghet för de transsexuella, som redan i och med sin diagnos är en utsatt grupp. Flertalet av de intressenter till lagstiftningen som vi talat med har poängterat vikten av att de transsexuellas anhöriga får stöd under utredningens gång, eftersom deras stöd i sin tur har stor betydelse för vilken framgång den enskilde transsexuelle kommer att ha med sin könstillhörighetsändring. Stöd- och samtalsgrupper för anhöriga till transsexuella förekommer på olika platser i landet. Att ha till- gång till en sådan insats uppfattas sannolikt som mycket värdefullt för både den transsexuelle och den anhörige och kan säkert under- lätta i en situation som kanske kan uppfattas som krisartad. Sammanfattningsvis kan de olika behov som vi bedömer att olika intressenter har listas enligt följande. Listan är inte fullständig efter- som behoven naturligtvis är individuella, men generellt sett kan det sägas finnas behov av tillgång till utredning, ledd av kompetent personal, på lika villkor för alla enkla regler för namnbyte och rätt att få identitetshandlingar samt intyg och betyg i den nya könsidentiteten ekonomiska resurser till TS-vård tydlig lagstiftning för könstillhörighetsärenden (avser, förutom könstillhörighetslagen, folkbokföringslagstiftning och namnlag) stöd till enskilda berörda. 5.2.3Ramarna för uppdraget – medicin och juridik Vi har, liksom andra statliga utredningar, fått det uppdrag som fram- går av utredningens direktiv (se bilaga 1). Det förekommer inte sällan att man under arbetets gång kan identifiera problem och be- hov som i och för sig berör det område som utredningen avser men som inte faller inom ramen för utredningens uppdrag. Vi kommer här att redovisa vilka av de ovan nämnda kraven och behoven som vi anser ligga inom ramen för vårt uppdrag. Att ändra en persons könstillhörighet är en process som består av två vitt skilda delar. Den ena delen innefattar den medicinska utredning och behandling som en transsexuell patient genomgår i TS-vården. Den juridiska ändringen av könstillhörigheten utgör en administrativ process som i stort sett endast innebär att anteckningen om kön i folkbokföringen ändras, efter det att indivi- den sökt och fått beslut om sådan ändring av Rättsliga rådet. Som en följd av den ändrade könstillhörigheten i folkbokföringen ändras också personnumret till att innefatta ett nummer för det nya könet. Könstillhörighetslagen reglerar endast denna senare del, med undan- tag för tillstånd till könskorrigerande operation och tillstånd till avlägsnande av könskörtlar (kastrering). Under vårt arbete har vi successivt kommit till ökande insikt om vikten av att skilja mellan den medicinska och den juridiska processen. Den medicinska delen, förutom den del som alltså omfattas av lagstiftningen om ändring av könstillhörighet, regleras av hälso- och sjukvårdslagen. Konsekvensen av detta är bl.a. att tillgången till ut- redning och behandling skall vara oberoende av bostadsort och att behandlingen skall ske med tillämpning av de etiska principer som styr verksamheten på detta område, dvs. All medicinsk verksamhet skall dessutom ske i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet. Såväl vetenskap som erfarenhet är föränderliga och icke beständiga och det lämpar sig därför inte att lagstifta alltför detaljerat om medicinsk verksamhet. Vi kommer inte att anlägga mer än generella synpunkter på hur vården av transsexuella skall bedrivas eller på hur stöd kan lämnas till den transsexuelles anhöriga. Vi kommer inte att lämna några förslag på förändringar av gången av de utredningar som görs inom ramen för TS-vården. Detta har vi funnit ligga utanför ramen för vårt uppdrag. Vi anser oss dock oförhindrade att i detta sammanhang betona värdet av den utredningsgång som synes vara gängse i . Ut- redningen syftar, som vi redovisat i avsnitt 2.9, till att säkert fast- ställa diagnosen transsexualitet, och för detta krävs en relativt av observation. Att en sådan utredning har ett stort värde för samtliga berörda har framförts av bl.a. RFSL. Enligt vår bedöm- ning synes utredningsgången i stå väl i överensstämmelse med de behov som finns hos såväl patienter som vårdpersonal. Vi kan också konstatera att transsexualitet inte är något självvalt tillstånd utan kan jämföras med vilken annan medicinsk diagnos som helst. Det åligger landstingen att tillse att sådan behandling finns tillgänglig, om än kanske som högspecialiserad vård. Folkhälso- institutets undersökning om transpersonerTPF2FPT visar med all önskvärd tydlighet att det är en grupp som generellt sett mår ganska dåligt, ofta upplever sig vara diskriminerade och i relativt hög utsträckning utsätts för våldsbrott på grund av sin könsidentitet. Det finns under- sökningar som tyder på att många transsexuella försökt att ta sitt eget liv. Det är angeläget att i möjligaste mån underlätta för den transsexuelle i hans eller hennes kontakter med vården. Mot bakgrund av det förhållandevis ringa antal patienter som det rör sig om i hela landet och den specifika kompetens som vården av dessa patienter kräver bör övervägas om inte TS-vården är väl lämpad som specialistsjukvård. En transsexuell patient skall således ha samma tillgång till be- handling och utredning som andra patienter som uppsöker vården. 2TP PT Homosexuellas, bisexuellas och transpersoners hälsosituation, Återrapportering av regerings- uppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen bland HBT-personer, institut, Rapport nr A 2005:19. Det har från flera håll riktats kritik mot hur TS-vården är organise- rad i . Mottagningar för transsexuella finns, som vi tidigare konstaterat, på ett fåtal platser i och är organiserade på något olika sätt. Generellt sett kan sägas att det synes vara en fördel för mottagningarna om dessa inte alltför hårt koncentreras till ett litet antal personer. Detta minskar sårbarheten vid pensionsavgångar och sjukdomsfall och kan även vara till fördel för patienten, för det fall att han eller hon skulle önska en second opinion eller helt enkelt inte känner sig väl till mods med den person som leder utredningen. som kompetensen kan upprätthållas kan personalen få ett utbyte av kunskaper från varandra som måste anses befrämja verk- samheten. Under de samtal som vi haft med personal på några av dessa mot- tagningar har de som orosmoment pekat på svårigheter att rekry- tera personal och sårbarheten i mottagningarna på grund av dessas ringa storlek. Frågan om organisationen av TS-vården är i första hand en fråga för respektive landsting.