sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — De etiska karaktärsegenskaper som uppfattas särskilt viktiga för en etisk värdighet kan variera, men en bred enighet tycks finnas om egenskaper som till exempel mod/ civilkurage, rättskänsla, måttfullhet, ärlighet, generositet, tolerans, ödmjukhet och empati. Med estetisk värdighet avser Blennberger kulturella stilideal som ger gott anseende och som kommer till uttryck i sådant som till exempel heminredning, klädstil, kroppshållning, ansiktsuttryck och språk- bruk. Estetiska värdighetsideal är starkt kulturberoende. Det som betraktas som elegans i ett sammanhang kan ha töntstatus i ett annat. Den estetiska värdigheten är mycket uppmärksammad i vår individualistiska och esteticerande kultur och det uppkommer ständigt nya ideal på temat. Det kan förmodas att sjukdom och åldrande leder till en identitetskris för många människor just med avseende på den estetiska värdighet de är angelägna om och betraktar som en viktig del av sin identitet. Denna uppdelning i tre meritvärdigheter är ett förslag på vilka typer av förhållanden som ofta leder till att en person får högt anseende och värdighet enligt aktuella kulturella normer. Man kan naturligtvis göra en mer differentierad indelning av olika former av meritvärdighet dels utifrån vad som skapar en viss meritvärdighet, dels med avseende på vilken slags status eller särskild respekt som olika typer av meriter ger. Två särskilda meritvärdigheter för äldre: vishet och samlad livsinsats beskriver dessutom två former av värdighet som utgörs av någon form av meriter och i synnerhet gäller för äldre. Det är dels en vishetens värdighet som följer av en lång livserfarenhet, dels en livsinsatsens värdighet utifrån de många årens samlade insatser och ansträngningar. Tanken är naturligtvis inte att alla äldre personer ger uttryck för vishet eller har levt ett liv som inneburit insatser och strävanden som andra haft glädje av. Men menar att dessa meriter gäller för gruppen äldre. Den vishet det är fråga om utvecklas genom lång livserfarenhet. Dessutom innebär ett långt liv vanligtvis att man gjort en omfattande mängd insatser och ansträngningar som andra – inte minst yngre generationer – har glädje av. klargör att det är människans grundvärdighet – människovärdesprincipen – och de rättigheter som kan grundas på den principen som är avgörande för äldreomsorgens insatser. Men den vishet som vanligtvis finns hos äldre personer och de samlade insatser de gjort bör enligt ha betydelse för vår generella inställning till äldre. Det betyder inte att äldre ska ha generella favörer i förhållande till andra generationer, men det bör finnas en särskild aktning för de äldres vishet och en särskild tacksamhet för deras samlade livsinsatser. uppfattning kan tolkas så att denna aktning och tacksamhet ska komma till uttryck inom äldre- omsorgen, utan att vara en grund för att bedriva äldreomsorg. I Äldreberedningens slutbetänkande liksom i dess särskilda etik- bilaga avvisas tanken på värnandet om äldres välfärd som uttryck för en slags återbetalning från det offentliga samhällets sida för de samlade insatser gruppen äldre gjort.F2F I linje med den bedömningen kan inte gärna ett slags tacksamhetsmotiv finnas med i en värde- grund för äldreomsorgen. Men det kan övervägas om erinran om aktning och tacksamhet kan ha en viss relevans för grund- inställningen till äldre inom vård och omsorg samt i samhället i stort. En risk med en sådan hållning kan dock möjligen vara att den skapar en distans till äldre personer. Om aktning för vishet och tack- samhet för livets insatser blir ett viktigt tema inom äldreomsorgen kan det också finnas en risk att i praktiken ibland hamna i motsatt hållning: Vissa äldre personer kommer kanske att missaktas som helt omeriterade – de som inte ger uttryck för någon påtaglig vishet eller som levt ett liv som mer varit en börda än en tillgång för andra. Ytterligare en betydelse av värdighet/dignity som fram- håller är den personliga identitetens värdighet. Denna form av värdig- het kan reduceras och till och med förloras, oberoende av personens eget agerande. Centrala element i detta värdighetsbegrepp är integritet, fysisk och kulturell identitet och autonomi. Sådana egenskaper kan skadas av andra människors agerande, men också av sjukdom och olyckor. Det är till och med möjligt att kränka en sådan värdighet efter en persons död, till exempel genom att graven skändas. menar att de kränkningar av den personliga identi- tetens värdighet som utförs av andra människors agerande – till skillnad från att skadas av olyckor och sjukdom – också är kränk- ningar av människovärdets värdighet. Men medan kränkningar av människovärdet inte innebär att detta värde går förlorat kan en 2 SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden och SOU 2003:91 Bilaga A. Etik för politik – med äldrepolitik som exempel. människa bli så förödmjukad att hon – åtminstone tillfälligt – förlorar sin personliga identitets värdighet. Det begrepp som kallar den personliga identitetens värdighet bör enligt Blennberger delas upp i två olika begrepp som kan kallas ett värdigt liv (värdighet som en rättighet) respektive självidentitetens värdighet. Bakom uttryck som ett värdigt liv eller rätten till ett värdigt liv förutsätts ett slags idealtypiskt bild av vad man har rätt att få och rätt att få slippa i vår kultur och vårt samhälle med dess resur- ser och livsideal. När man inom socialt arbete säger sig arbeta för att (utsatta) människor får ett (mer) värdigt liv eller talar om en värdig vård, avses ett sådant värdighetsbegrepp. Det finns olika aspekter av ett värdigt liv – värdighet som rättighet – som utgör viktiga moment i underlaget till äldreomsorgens värdegrund och de kommenteras i nästa avsnitt. Som framgår av uttrycket självidentitetens värdighet avser den en mentalitet eller känsla som utgör av del av en persons självidentitet. Med uppmärksamhet på självidentitetens värdighet flyttas fokus till den enskildes självkänsla, självbild och självrespekt. Denna själv- känsla kan vara direkt beroende av i vilken mån en person får leva ett värdigt liv i den betydelse som anges i ovanstående underlag till en värdegrundstext. Självidentitetens värdighet kan hämmas av sjukdom och olyckor. En persons självskattade värdighet kan vara starkt påverkad av det anseende man har utifrån allmänna värdighets- mått. Graden av värdighet utifrån en persons självbild och själv- känsla kan påverkas av i vilken utsträckning det finns olika former av meritvärdighet; hierarkisk, etisk och/eller estetisk. En persons självbild påverkas naturligtvis av andras omdöme och attityd. Men en person kan också ha egna värdighetsmått för sitt liv, utifrån sina egna förutsättningar och ideal. Skillnader mellan att vara kränkt och att känna sig kränkt Självidentitetens värdighet kan ha stora variationer och även i rela- tion till denna värdighet kan uttrycket kränkning användas. Då handlar det om att känna sig kränkt. Om man avser en kränkning av den värdighet som följer av en persons grundvärdighet som människa – och innebär att möjligheterna till ett värdigt liv begränsas – används snarare uttrycket att vara kränkt. En person kan känna sig kränkt utan att det finns någon rimlig- het i att påstå att personen är kränkt. Den person det gäller kan ha tillgång till det som rimligtvis kan krävas för ett värdigt liv, men ändå vara lättkränkt och låta självidentitetens värdighet äventyras av bagateller. Men man kan också vara kränkt – med avseende på sin rätt till ett värdigt liv – utan att känna det. Det finns personer som är så vana vid att bli illa behandlade att de inte längre reagerar och uppfattar en kränkning, på grund av att de har en låg självkänsla. De känner sig inte kränkta trots att de förvägras det som bör ingå i ett värdigt liv. Det finns också å andra sidan personer som har ett slags tolerans eller resistens inför kränkningar som ett uttryck för sin styrka och integritet. De kanske förvägras sådant som allmänt uppfattas tillhöra ett värdigt liv utan att det påverkar värdigheten i deras självidentitet. De kan ha en så stark integritet och självbild att de knappast på- verkas av att de behandlas illa – de känner sig inte kränkta genom att de har en hög värdighet i sin självkänsla och självidentitet. Dessa kommentarer avser att klargöra några skillnader mellan att kränkas i sin rätt till ett värdigt liv (se nedan) och att uppleva en kränkning utifrån sin självidentitet. Vid bemötandet eller vid insatserna för äldre som får vård och omsorg bör det finnas en känsla för personens självskattade värdig- het. Det kan till exempel medföra att man strävar efter en särskild uppmärksamhet av stöd och uppmuntran gentemot den som har en låg självskattad värdighet. Det är också relevant att ta hänsyn till vissa varianter av hög självskattad värdighet eller till vissa inslag i den självskattade värdigheten. Formulerat på annat sätt handlar det om att ge stöd för en bibehållen eller förstärkt självkänsla. En upp- märksamhet på särskilda inslag i en persons självskattade värdighet leder också till en individanpassad behandling inom vård och omsorg. Om en grav skändas – för att ta ett exempel använder – kan det inte vara en kränkning av självidentitetens värdighet i ovanstående mening. Den person det gäller kan uppenbarligen inte uppleva denna kränkning. Men en sådan kränkning kan ses som ett övergrepp mot den typ av värdighet som har att göra med rätt till ett värdigt liv, som innefattar rätt till en värdig död. Det innebär att en människa har rätt till en kroppslig integritet efter sin död i den betydelsen att kroppen behandlas med respekt och pietet. Ett värdigt liv som rättighet Det värdighetsbegrepp som avser värdighet som rättighet kan bäst rubriceras med formuleringen ett värdigt liv. Ett alternativ språk- bruk är att respektera en persons integritet. Vad betyder det att visa en sådan respekt och därmed att bidra till ett värdigt liv? Ett värdigt liv och rätten till integritet framstår som samma eller åtminstone som närliggande begrepp. Distinktionen mellan människovärde och mänskliga rättigheter motsvarar distinktionen mellan grundvärdighet och ett värdigt liv. Ett värdigt liv innebär en serie värdighetsaspekter som en person kan anses ha rätt till bara genom att tillhöra ett visst samhälle med dess resurser och ideal. framhållande av integritet, fysisk och kulturell identitet och autonomi utgör antydande förlag på sådana värdighetsaspekter. I nästa avsnitt kommenteras olika aspekter av ett värdigt liv med anknytning till underlaget för en värdegrund för äldreomsorgen. Ett värdigt liv av relevans för äldreomsorgen Det finns olika sätt att beskriva vad som bör ingå i ett värdigt liv som rättighet. I underlaget till värdegrunden framhålls främst föl- jande sex värdighetsaspekter: (1) rätt till en privat sfär, (2) själv- bestämmande, (3) delaktighet, (4) individualisering/individanpass- ning, (5) insatser av god kvalitet och (6) gott bemötande. I underlaget till värdegrunden anges också – som en självklarhet – att ett värdigt liv även innebär att man har en skälig levnadsnivå i olika avseenden. En annan aspekt av ett värdigt liv som antyds kortfattat är att man skyddas mot skada i flera avseenden, även mot risken att man utsätter sig själv för obehag eller förnedring till följd av nedsatt beslutsförmåga.F3F Rätt till en privat sfär Till ett värdigt liv hör att äldreomsorgen värnar och respekterar vars och ens rätt till en privat sfär, rätt till ett privatliv i olika avse- enden. Rätten till en skyddad privat sfär handlar bland annat om en 3 Jämför följande text med det resonemang om vad värdighet innebär i relation till vård, om- sorg och socialt arbete som finns i Blennberger E 2005: Etik i socialpolitik och socialt arbete. begränsning av den kunskap som inhämtas eller sprids om en person. Denna begränsning bevakas genom till exempel sekretesslagstiftning och genom restriktioner i fråga om vilken kunskap man får inhämta om enskilda personer. Vissa personuppgifter ska inte vara allmänt tillgängliga, i synnerhet inte om förhållanden som den enskilde kan finna generande. Till detta tema hör också en möjlighet att bestämma i frågor om den kroppsliga omsorg man får – en rätt till kroppslig integritet genom en finkänslighet och diskretion i den kroppliga omsorgen. Till respekt för privata sfären hör också en hänsyn och artighet som har att göra med att man oftast ger omsorg i vårdtagarens hem, även då detta hem är beläget på ett särskilt boende för äldre. Rätten till självbestämmande är en viktig del av ett värdigt liv. Äldre- omsorgen ska respektera och stödja den enskildes självbestämmande och autonoma livsföring – möjlighet att ha en makt över sin vardag. Självbestämmande och autonomi tillhör ett autentiskt mänskligt liv, trots att människor inte alltid använder denna frihet på ett kon- struktivt sätt. Den äldre och de anhöriga ska också kunna påverka den omsorg och service den äldre får. Det innebär bland annat ett inflytande över omsorgens dagliga innehåll. Självbestämmandet ger även en rätt att säga nej till den omsorg som erbjuds. Till kategorin självbestämmande och autonomi hör också att man är fri från övergrepp. Det medför bland annat en grundläggande rättstrygghet. Att hotas eller bli utsatt för brott är en kränkning av en persons värdighet – ett hinder för ett värdigt liv. Självbestämmande på tre nivåer Självbestämmande i relation till vård och omsorg kan både handla om en rätt att säga nej till den omsorg som erbjuds – trots att den tycks nödvändig med hänsyn till en persons förutsättningar och behov – och om att ha ett inflytande med avseende på den vård och omsorg man får. Det finns dock betydande begränsningar i fråga om den senare formen av självbestämmande. Självbestämmandet har en stark ställ- ning i lagtext, men då är det främst en fråga om en rätt att säga nej till en erbjuden insats. Ett verkligt positiv självbestämmande i form av ett öppet erbjudande om vård och omsorg som individen fritt väljer mellan svarar inte mot de begränsningar som föreskrivs i Socialtjänstlagen. En sådan total valfrihet är inte heller ett realistiskt alternativ utifrån en generell bedömning av det offentliga samhällets resurser. Ett positivt självbestämmande med avseende på vård och omsorg för äldre kan förslagsvis relateras till tre nivåer: Det kan handla om att man har ett betydande inflytande i fråga om: 1.i vilken omfattning och i vilken form man får bistånd, 2.en valfrihet att välja vårdgivare/utförare samt 3.en fortsatt möjlighet att påverka omsorgens dagliga innehåll och rutiner, till exempel i fråga om hur och när man får duscha/bada, inta sina måltider och att man får välja sin egen dygnsrytm. Det är främst på den första av dessa nivåer som ett reellt själv- bestämmande knappast är genomförbart. En ovillkorlig rätt att välja den vård och omsorg man önskar av offentligt finansierade insatser kan inte gärna upprätthållas. Det är dock angeläget att den enskilde har ett betydande inflytande även på biståndsinsatsens omfattning och karaktär. På de två senare nivåerna är ett mer omfattande självbestämmande möjligt och angeläget. Ett annat begrepp som bör kommenteras i det här sammanhanget och som har uppmärksammats inom utredningen är begreppet egenmakt. Egenmakt – eller empowerment – är internationellt ett uppmärksamt och starkt tema inom socialt arbete och omsorg. Denna ansats har ofta en kritisk udd mot de professionella aktörerna och deras kunskap och perspektiv. Det är brukarna själva som ska vara subjekt och de professionella aktörerna ska arbeta på brukarnas direkta uppdrag. Det finns också varianter av empowermentidéer som innebär en kritik mot välfärdsstaten. Den generella och offensiva välfärdstaten uppfattas då ha lett till en klientisering och inlärd hjälplöshet hos vissa medborgargrupper. En inriktning mot egenmakt kan handla om att de berörda bru- karna och vårdtagarna – eller deras anhöriga – söker stöd i själv- hjälpsgrupper och nätverk som består av personer i samma situation eller med liknande erfarenheter. Det kan också innebära att brukarna och deras anhöriga själva äger och driver den verksamhet som ger dem service, stöd och omsorg. Finansieringen av verksamheten upp- fattas dock vanligtvis vara ett offentligt ansvar. Det är främst i samband med stöd och service för personer med funktionshinder samt inom missbrukarvården och delvis inom kriminalvården som idéer om egenmakt och empowerment kommer till uttryck. Begreppet är ganska ovanligt inom äldreomsorgen och förefaller inte ha någon stark ställning inom pensionärsorganisa- tionerna i . Frågan är alltså om begreppet egenmakt svarar mot några betydande intressen bland äldre och deras anhöriga. En grundidé i egenmaktstanken är att den som behöver vård och omsorg ska vara en tydlig part med egen kapacitet, en part som i viktiga avseenden har ett bevarat oberoende och möjlighet att kunna leva ett självständigt liv. Men dessa viktiga teman kan tas tillvara genom värden som självbestämmande och delaktighet. Som norm för äldreomsorgen behöver begreppet självbestämmande kompletteras med det besläktade begreppet delaktighet. En hänvis- ning till delaktighet visar på vikten av samråd och samförstånd kring omsorgens utförande. Begreppet delaktighet kan utgöra ett viktigt komplement och i viss mån en korrigering av begreppet självbestämmande med dess ideal om autonomi och oberoende. En renodling av självbestämmande- tanken leder till en bild av samhället som bestående av fristående individer som inte behöver och inte berör varandra. Delaktighet signalerar i stället vikten av samspel, delat ansvar och ömsesidig påverkan. En inriktning på delaktighet innebär att vårdtagaren och/eller dennas närstående måste vara reellt involverade och ha ett bety- dande inflytande i alla frågor som rör den vård och omsorg man får. Delaktigheten gäller på olika beslutsnivåer och har också en rele- vans i dagliga rutiner av vård och omsorg. Begreppet delaktighet signalerar vikten av samråd och en fortlöpande dialog med strävan efter samförstånd med vårdtagaren och/eller de närstående i frågor om omsorgens vardag. Dessa aspekter av delaktighet har i huvud- sak samma innebörd som idealet om självbestämmande. Men rätten till självbestämmande och självständighet brukar be- gränsas av en klassisk regel: Man har rätt till självbestämmande och frihet, förutom när det leder till att någon annan persons möjlighet till samma frihet begränsas. Ett annat möjligt undantag är när själv- bestämmandet får en gravt självdestruktiv inriktning i kombination med att personen inte är beslutskapabel. Det bör alltså beaktas att det finns situationer då en hänvisning till vårdtagarens självbestämmande kan vara okänslig och till påtaglig skada för den enskilde. Respekt för självbestämmandet betyder inte att det är ett övergrepp att påverka en person. Det finns flera sam- hällsinstitutioner som just har påverkan på medborgaren som en viktig uppgift. Men sådan påverkan ska ha en saklig och öppen karaktär. finns det situationer då vårdgivaren bör söka påverka den enskilde och under vissa specifika omständigheter även begränsa dennes formella självbestämmande i vissa avseenden. Detta måste dock alltid ske med lyhördhet och finkänslighet samt utifrån korrekta beslut. Det medför att en begränsning av en per- sons självbestämmande eller att påverkan på en person bör göras på ett sätt som personen själv eller de närstående kan bejaka i ett samförstånd och finna acceptabel. I omsorgens pedagogik – av sam- spel med och påverkan på en person med till exempel demenssjuk- dom eller psykiskt funktionshinder – bör vårdtagaren och de när- stående ha och kunna känna en reell delaktighet. Människor har olika behov, önskemål och förmågor. Till ett värdigt liv av relevans för äldreomsorgen hör därför en inriktning på indivi- dualisering – en personligt anpassad vård och omsorg. Det är självklart att äldre personer har olika resurser och olika förutsättningar för att ge uttryck för sina önskemål och hävda sina intressen. Det kräver en lyhördhet inför varje persons unika villkor och förutsättningar. En etablerad ståndpunkt inom äldreforskningen är att det sker en fortsatt förändring under livsloppet, på det sättet att med ökad ålder ökar också olikheterna inom en grupp människor. En grupp 80-åringar representerar alltså vanligtvis en större personlighets- variation än en grupp 30-åringar. Kunskapen om detta talar också för nödvändigheten av en individualisering. Vikten av individanpassning framförs ofta inom vård och omsorg, till exempel framhåller propositionen 1997/1998:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken att äldre ska ses som individer och att de ska kunna åldras med bevarat oberoende och bibehållet själv- bestämmande. Bland Socialtjänstlagens kvalitetskriterier anges att insatserna ska vara anpassade efter individuella behov. Individanpassning och kulturella särdrag En ambition om individanpassning handlar om en uppmärksamhet på och lyhördhet inför varje persons individualitet av unika villkor och förutsättningar. Till detta hör bland annat en observans på kulturella och etniska förhållanden som avviker från en majoritets- kultur. En uppmärksamhet bör också finnas på olikheter i fråga om kvinnors och mäns behov och önskemål. Det finns dock en risk att en kulturell och etnisk bestämning av en person just motverkar en individanpassning. Den risk som måste undvikas i det samman- hanget är att personer tolkas utifrån kulturella schabloner. Individanpassning och personers olika kapacitet Ett viktigt uttryck för en individualiserande ansats är också att söka få en bild av vilka resurser och starka sidor en person har. Idén om individualisering svarar även mot en observans på självidentitetens värdighet och en betoning av självbestämmanderätten. Det innebär också en inriktning på att en person som blir vårdtagare inom äldre- omsorgen så långt det är möjligt ska kunna leva sitt liv på samma sätt som . Det kan till exempel kräva att man får god tillgång till färdtjänst. Dessutom är det av stor vikt att det finns en särskild uppmärk- samhet på att personer som inte kan föra sig egen talan får den vård och omsorg de behöver. Deras villkor och rätt måste vara under observans på ett säkerställt sätt utan att en sådan rättighetsbevakning har formen av en misstro mot vårdgivaren eller mot medarbetarna inom äldreomsorgen. För att nå en individualisering vid utförandet av vård och om- sorg är det viktigt att känna till något om en persons livshistoria och Kunskap om en persons livsberättelse bör hållas aktuell inom äldreomsorgens enheter – bland annat för att vara tillgänglig för nyanställda – och kunskapen bör utvecklas utifrån hur individen själv förändras. Individanpassning kräver variation, valfrihet och flexibilitet Denna ansats på personanpassning uttrycker en reservation inför en stor andel standardiseringar vid bedömning och beslut om bistånd inom äldreomsorgen. Det bör finnas bedömningskriterier som svarar mot den stora differentiering som finns i kategorin äldre. Dessutom krävs en betydande variation, valfrihet och flexibilitet i fråga om insatser av vård och omsorg. Det bör finnas tydliga indi- katorer på att en sådan individanpassning är etablerad vid bistånds- bedömning och i omsorgens dagliga praktik. Naturligtvis har en personanpassad inriktning stor betydelse i frågan om bemötande och medför en särskild uppmärksamhet och lyhördhet inför varje person som omfattas av vård och omsorg. Insatser av god kvalitet I ett samhälle med avancerad kunskap och stora resurser är det en del av ett värdigt liv att få en vård och omsorg av god kvalitet. Det betyder att omsorgen om äldre ska ha tillräckliga resurser, att verk- samheten bedrivs utifrån god kunskap och av personal med hög kompetens. Vård och omsorg som har låg kvalitet är en kränkning av den som får insatsen – givet ett resurs- och kunskapsläge som ger förutsättningar för en kvalificerad omsorg.