sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Samarbete mellan kommuner före- kommer, bland annat när det gäller jourläkare. Information till befolkningen är en viktig del av kommunernas ansvar. Invånarna ska få uppgifter om vilka husläkare man kan välja mellan och hur valet konkret går till. Upplysningar ska också ges 4 18. om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. om rätten till förnyad medicinsk bedömning, hur byte av husläkare sker m.m. De villkor kommunen kan ställa upp vid ingående av avtal med husläkarna framgår av en särskild bestämmelse i husläkarför- ordningen och av gällande ramavtal. Längden på listan är en viktig punkt. Normalt ska inte fler än 2 500 eller färre än 500 individer kunna lista sig hos en husläkare. Individuella avtal om kortare eller längre listor kan ingås under vissa förutsättningar. innehåller i övrigt en mängd bestämmelser som styr hur kommunen ska ordna husläkarsystemet. ska inrättas med lika många representanter från kommunen som från husläkarna. Utskottet har bland annat till uppgift att ge råd i frågor om ansökningar till lediga respektive upprättande av nya befatt- ningar som husläkare. Innan utlysning sker av en befattning måste husläkarna informeras. Om husläkarverksamheten bedrivs i en gruppmottagning, ska kommunen hämta in de andra läkarnas upp- fattning och tillmäta den stor vikt. När den frånträdande husläka- ren haft gemensam lista med andra husläkare, gäller samma krav på samråd med övriga läkare. Kungörelse ska därefter införas i Tids- skrift for Den norske lægeforening och/eller i rikstäckande tidning med minst 3 veckors ansökningstid. Alla villkor av betydelse för husläkarbefattningen ska framgå av annonsen, till exempel typ av mottagning (ensam- eller gruppmottagning), listlängd, vilka avtal som belastar mottagningen m.m. Det finns i princip inga undantag från kravet på att lediga befattningar ska lysas ut. Kommunerna kan alltså inte låta bli detta med åberopande av att husläkaren frånträtt sin befattning eller en bestämd läkare önskar överta praktiken. När en husläkarbefattning blir ledig kan dock kommunen låta de invånare som stått på den frånträdande läkarens lista fördelas bland andra befintliga hus- läkare, efter att avtal träffats med dessa. När en husläkarbefattning blivit tillsatt, anmäls detta till Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV), som upprättar en tabell över de invånare som står på listan hos husläkaren. Enligt husläkarförordningen ska husläkare som huvudregel bedriva verksamhet i privat regi, efter att avtal tecknats med en kommun. Kommunernas tilldelning av avtal ska enligt lag ske på sakliga krite- Ramavtalen tydliggör att med sakliga kriterier förstås bland annat yrkesmässig kompetens och erfarenhet, samarbetsförmåga, köns- och ålderssammansättning och förmåga att driva en privat mottagning. Sökande har en rad befogenheter enligt norsk förvalt- ningslag, till exempel insyns- och yttranderätt m.m. Kommunerna får inte bestämma vilken driftsform privatprakti- serande husläkare väljer och kan alltså inte kräva eller förhindra att verksamheten sker i till exempel ett aktiebolag. Att vara självstän- dig näringsidkare innebär att husläkaren fullt ut är ansvarig för driften av läkarpraktiken. Den norska husläkarmodellen innebär att privatpraktiserande men offentligt finansierade husläkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal som kuratorer och sjuksköterskor ofta befinner sig i olika organisationer. Det är inte ovanligt att kommunerna tillhandahåller sjukvårdspersonal, utrustning m.m. vid husläkarmottagningen. Som utgångspunkt ska läkaren då svara för kommunens kostnader. På grund av rekryteringsproblem i vissa kommuner är dessa tjänster ofta rabatterade, tillfälligt eller varak- tigt. Parterna kan träffa avtal om att tvister om ersättning vid sådana arrangemang avgörs av en särskild nämnd. De som före reformen var anställda som allmänläkare i kommu- nen gavs enligt husläkarförordningen rätt att stå kvar i ett anställ- ningsförhållande som husläkare. Kommunen kan härutöver i vissa fall välja att ingå anställningsavtal med den som uppfyller kvalifika- tionskraven på husläkare. Anställningsavtalen måste då komplette- ras med skrivningar om listans längd och andra för husläkarsyste- met viktiga villkor. I en av forskningsråd ledd utvärdering av husläkarreformen åren 2001–2005 (forskningsråd 2006) konstaterades att andelen kommunalt anställda husläkare är högre ju mindre befolkad kommunen är. Genomsnittligt var drygt hälften av husläkarna anställda i de kommuner som hade färre än 5 000 invånare vid utgången av . Studien pekade på att kvinnliga husläkare oftare föredrog att vara kommunalt anställda än manliga. Från kommunalt håll hävdades ibland att rekryteringen förenklades om fast anställning erbjöds, men också motsatt uppfattning före- kom. Väl anställd finns ingen ensidig rätt för husläkaren att övergå till verksamhet i privat regi. Kommunens beslut om tilldelning av husläkarbefattning är som berörts nyckeln till offentlig finansiering och något krav att teckna avtal med alla allmänläkare som önskar bli husläkare finns inte. Formellt är kommunen bunden av det antal husläkare som staten beslutat om. Behövs fler befattningar är det kommunens sak att ansöka om det hos staten, efter samråd med husläkarnas represen- tanter i samarbetsutskottet. Rätt till fri etablering som privatprakti- serande husläkare finns alltså inte. Däremot råder inget etable- ringsförbud i så måtto att de allmänläkare som vill bedriva privat- praktik i en kommun skulle vara förhindrade till det i avsaknad av husläkaravtal. Intäkterna får då tas från andra källor än det offent- liga välfärdssystemet. Huvudregeln är att kommunen inte ensidigt kan avgöra var i kommunen husläkaren ska vara lokaliserad. Ett undantag från detta gäller vid nyinrättade husläkarbefattningar. Det står normalt läka- ren fritt att flytta sin mottagning till annan adress i kommunen. Bara undantagsvis kan kommunen neka detta och då om flytten innebär uppenbart negativa följder för invånarna, till exempel att läkarutbudet i ett område blir alltför svagt. De flesta husläkare bedriver verksamhet i mottagningar med två till fyra husläkare. Det är möjligt för flera husläkare att teckna avtal med kommunen om gemensam lista i gruppmottagningar. Om husläkare med grupp- mottagning vill försäkra sig om att kollegorna inte flyttar, kan de sinsemellan teckna avtal om det. Att överlåta sin privatpraktik till en annan läkare, så kallad ersättningsetablering, är i princip tillåtet men kräver att kommunen lyser ut och tillsätter befattningen i den ordning som beskrivits. som sådant kan nämligen inte överlåtas av läkaren. Den husläkare som frånträtt avtalet med kommunen har rätt att kräva att läkarmottagningen övertas av den tillträdande husläkaren. Till mottagningen räknas relevant utrustning och inventarier, hyresavtal och kompensation för upparbetad mottagning. Natio- nella riktlinjer har utarbetats beträffande överlåtelse av läkarpraktik och den har tagit fram en mall för över- låtelseavtal. Kommunen är inte part i överlåtelseavtalet mellan läkarna. Ett särskilt tvistlösningsförfarande har skapats för att med bindande verkan avgöra uppkommande tvister. Antalet husläkare har ökat . Nyetablering som husläkare uppges dock ha blivit svårare efter husläkarreformens införande, då det tar att arbeta upp en patientlista från noll. Värdet på en upparbetad husläkarpraktik har stigit väsentligt (forskningsråd 2006). Sedan läkaren blivit antagen som husläkare av kommunen, ska han eller hon svara för att allmänläkarbehovet tillgodoses för de perso- ner som valt att lista sig hos honom eller henne. Husläkaren ska prioritera de patienter som står på hans eller hennes lista framför andra patienter, med undantag för akutfall eller andra särskilda för- pliktelser. Det är husläkarens sak att ordna bokningen så att detta är möjligt. Husläkaren har en samordnings- och grindvaktsfunktion. Nor- malt fordras remiss (inte nödvändigtvis från husläkaren) för att patienten ska få specialistläkarvård till vanlig patientavgift och spe- cialisten erhålla offentlig ersättning. Tanken är att läkaren vid behov också ska samarbeta med annan personal och koordinera insatser för husläkarens patienter i och utanför sjukvården. Behov av ersättare vid kortvarig och ordinarie frånvaro ska normalt täckas av husläkarna själva. Förutsättningen är att det finns ett tillräckligt antal husläkare i kommunen. Brister denna premiss är det kommunens ansvar att skaffa ersättare. Också jourtjänst- göringen ska i huvudsak täckas av husläkarna själva. En heltidsarbetande husläkare kan av kommunen åläggas offentligt läkararbete utöver den tid som går åt till den egna listan. Läkaren har då rätt att reducera listans längd och den annars gällande öppettiden. Varken ramavtalen eller stan- dardavtalet för de individuella husläkaravtalen hindrar läkaren från att åta sig ytterligare uppgifter eller komma överens med kommu- nen om bättre villkor. Husläkarna ska lämna kommunen de grunduppgifter som behövs för planering och administration av husläkarsystemet. Uppgifterna ska vara avidentifierade då de lämnas till kommunen om det inte av lag följer att utlämnandet får ske utan hinder av tystnadsplikten. Ersättning till de privatpraktiserande husläkarna beräknas på föl- jande sätt: Ett bastillskott som utgör av ersätt- ningen betalar kommunen. Bastillskottet är direkt relaterat till hur många invånare som ställt sig på lista hos husläkaren (så kallad kapitation). och betalas av staten enligt nationellt fastställda taxor. Resten av intäkterna kommer från patientavgifter och eventuella frivilliga ersättningar som kommunerna lämnar till husläkarna. Husläkare som är anställda av kommunen får sina löner fast- ställda vid anställningstillfället precis som andra löntagare. Lönen justeras sedan vid förhandlingar med utgångspunkt från centrala uppgörelser. Det är alltså olika ersättningsregler som gäller för pri- vatpraktiserande och av kommunen anställda husläkare. Inkomst- skillnaderna mellan anställda och privatpraktiserande läkare tycks ha minskat efter husläkarreformen (forskningsråd 2006). Den norska fann vid en undersökning att mer än hälften av kommunerna gav olika gottgörelser till hus- läkarna utöver bastillskott eller fast lön (2005). Sär- skilt gällde detta små kommuner med hög andel fastavlönade läkare. Den viktigaste orsaken var en önskan att behålla eller rekrytera läkare. Till detta ska läggas att kommuner ofta sub- ventionerar driftskostnaderna för privatpraktiserande husläkare, allt från . Husläkarreformen har blivit föremål för systematiska granskningar sedan införandet , delvis tack vare öronmärkta pengar till forskningsråd. Flertalet av dessa redovisas i rådets utvärde- ring av husläkarreformen åren 2001–2005 (forskningsråd 2006). Mycket kortfattat kan sägas att utvärderingarna visar att refor- men i stora drag lett till förbättrad kvalitet och patientnöjdhet, lik- som att antalet husläkare ökat. Vid utgången av med- verkade av befolkningen, dvs. en halv procent av invå- narna hade aktivt valt att stå utanför husläkarsystemet, och hade valt husläkare. var bara få läkartjänster vakanta i större kommuner. Invånarnas tillfreds- ställelse bekräftas av bland annat en nationell i vilken olika kommunala tjänster bedömdes (TNS Gallup 2003). Jämfört med en undersökning kunde läkarna visa det största framsteget. Det var särskilt tillfredsställelsen med att ha en fast läkarkontakt som ökade . Enligt läkarna har reformen bidragit till bättre medicinsk kvali- tet genom bättre kontinuitet. Andra studier som också redovisas i forskningsrådets utvärdering pekar dock på behov av bättre kom- munikation mellan husläkaren och andra vårdnivåer, t.ex. när en patient blivit inlagd på ett sjukhem. Det finns inte belägg för annat än marginella ändringar i antal besök per läkare och år eller i antal vidtagna undersökningar och behandlingar. Reformen har dock kostat mycket pengar, en väntad följd av medvetna politiska val och beslut5. 5 Se bland annat diskussionsavsnittet i bilaga 2. 5Fristående skolor och kommunala bidrag Utredningen ska föreslå hur en fri etableringsrätt inom primär- vården kan införas. Ett förslag som lämnat i en rapport (2007), är att ge en statlig myndighet befogenhet att ställa krav på och godkänna de vårdgivare som önskar verka inom landstingens primärvård och få betalt av det allmänna. Fri etableringsrätt skulle följa och vård- givarna omfattas av ett offentligt bidragssystem, administrerat på landstingsnivå. Huvudmannaskapet för den primärvård som bedrivs av vårdgivaren ligger inte längre kvar hos som vid entreprenadbedriven verksamhet. En modell av det här slaget har väsentliga likheter med den fri- skolereform som infördes . I detta kapitel beskrivs därför kortfattat hur systemet med friskolor på grund- och gymna- sieskolan fungerar, med utgångspunkt från etablerings- och ersätt- ningsvillkoren. Det finns också fristående förskolor och särskolor, de senare både på grundskole- och gymnasienivå. Dessa berörs inte närmare i kapitlet. Utöver det offentliga skolväsendet finns fristående skolor, det vill säga skolor som har en annan huvudman och ägare än de som anordnas av det allmänna. Fristående skolor har funnits tillbaks i . kallades de ofta privatskolor eller enskilda skolor. ändrades benämningen till fristående skolor eller kortformen friskolor. Från att endast ha funnits i begränsad utsträckning är fristående skolor ett vanligt inslag. Enligt uppgift från fanns 565 fristående grundskolor och 241 gymnasie- Fristående skolor och kommunala bidrag skolor i landet /2005. Friskolor fanns i 187 av landets 290 kommuner, de flesta i Stockholms- och Göteborgsområdena (2005). /2007 gick 8 pro- cent av grundskoleelever och av gymna- sieeleverna i en fristående skola. I var motsvarande siffror . En omfattande legal reglering av skolverksamheten finns i skol- lagen (1985:1100) med tillhörande författningar som grundskole- förordningen och gymnasieförordningen. De flesta reglerna i skolförfattningarna gäller dock bara för det offentliga skolväsendet, till vilket friskolorna inte hör. En allmänt hållen bestämmelse i skollagens inledande kapitel anger att det kan finnas friskolor vid sidan av de skolformer som anordnas av det allmänna. Friskolorna berörs närmare i ett särskilt kapitel av skollagen och en av regeringen beslutad friskoleförord- ning . Övergripande kan sägas att regleringen till stora delar innebär en likartad behandling av offentliga och fristående skolor, men att vissa skillnader finns. Skillnaderna beror bland annat på att utbild- ning är en kärnverksamhet, vilket sätter nedre gränser för utbudet i det offentliga skolväsendet och även påverkar nyeta- bleringen av fristående skolor. Bland andra olikheter kan nämnas att friskolor får ha konfessionell inriktning och att offentlighets- principen inte gäller i verksamheten hos dessa. Friskolereformen vilar på fritt val mellan kommunala skolor (offentligt skolväsende) och friskolor (privat skolväsende). Under förutsättningar som skiljer sig något åt mellan grund- och gymna- sieskolor kan ge friskolorna rätt till bidrag från elever- nas hemkommuner – ibland benämnd skolpeng. Normalt ska bidragen bestämmas efter samma grunder som kommunen tilläm- par vid fördelningen av resurser till de egna grund- och gymnasie- skolorna. De barn och ungdomar som väljer att gå i fristående Fristående skolor och kommunala bidrag skolor får inte missgynnas eller gynnas jämfört med eleverna i kommunala skolor. Systemet med offentliga bidrag från elevernas hemkommuner genomfördes med början för grundskolornas del och för gymnasierna. 5.4Etableringsvillkoren för fristående skolor Någon viss associationsform för friskolorna specificeras inte av staten. Ofta är friskolan ett aktiebolag med grundaren som huvud- ägare. –2005 bedrevs drygt hälften av friskolorna i regi av aktiebolag (2005). Eftersom fri- skolorna inte ingår i det offentliga skolväsendet sker kvalitetspröv- ningen av huvudmannen och dess förutsättningar att bedriva skol- verksamhet av och inte kommunen. En grundförutsättning för etablering är att utbildningen vid friskolorna håller fullgod kvalitet vad gäller kunskaper och färdig- heter. Det innebär bland annat att skolan måste ha en godtagbar läroplan och kompetenta lärare. Friskolorna får avvika från de nationella läroplanerna och kursplanerna och kan även ha egna ämnen och profiler, så länge utbildningen inte strider mot skol- lagens och läroplanernas allmänna värdegrund. följs Läro- plan för det obligatoriska skolväsendet (Lpo94), eller Läroplan för de frivilliga skolformerna (Lpf 94) liksom de nationella kursplanerna. När prövar ansökningar om godkännande respektive rätt till bidrag för fristående skolor bedöms en mängd förhållanden, bland annat att skolan är öppen för alla, huvudmannens förutsätt- ningar att leva upp till kravet på långsiktighet och stabilitet m.m. Villkoren för friskolorna att etablera sig i bemärkelsen att komma i åtnjutande av kommunalt bidrag, skiljer sig något åt mellan frisko- lor på grundskole- och gymnasienivå och beskrivs översiktligt i det följande. För att skolplikten ska få fullgöras i en friskola måste den godkän- nas. En ansökan om godkännande lämnas till kalender- året innan skolan startar. Skolan ska godkännas av verket om Fristående skolor och kommunala bidrag utbildningen ger kunskaper och färdigheter som till art och nivå väsentligen svarar mot de kunskaper och färdigheter som grund- skolan ska förmedla och skolan även i övrigt svarar mot grund- skolans värdegrund och allmänna mål. Skolan måste i ansöknings- förfarandet uppfylla ett antal i författningar preciserade krav. Kommunen där skolan är belägen (lägeskommunen) ska ges tillfälle att yttra sig över ansökan och bör då bifoga en konsekvens- beskrivning. På så vis kan ekonomiska, organisatoriska och peda- gogiska konsekvenser av nyetablering av en skola i lägeskommunen och sökandens förutsättningar att driva skolan i övrigt komma till kännedom. En godkänd fristående grundskola ges av normalt rätt till bidrag från elevernas hemkommuner. Om etableringen av sko- lan medför påtagliga negativa konsekvenser för lägeskommunen blir skolan dock inte berättigad till bidrag. Med påtagliga negativa följder avses exempelvis om följden blir att en landsorts- eller gles- bygdskommun tvingas att lägga ned en redan befintlig skola och detta medför att avståndet till närmaste skola avsevärt ökar för ele- ver i någon del av kommunen. Det är lägeskommunens sak att visa – alltså inte bara påstå – att de negativa följderna har bestående karaktär och är så påtagliga att bidrag inte bör ges, dvs. kommunen har bevisbördan. gör sedan en helhetsbedömning av följderna för skolväsendet i kommunen. Tillerkänns friskolan rätt till bidrag är det kommunens sak att efter överläggningar med friskolan fastställa dess storlek. Ersätt- ningen ska i princip motsvara vad eleven hade kostat i en kommu- nal skola. För att kommunala och fristående skolor ska behandlas likvärdigt anses de behöva inordnas i samma resursfördelnings- system. Kommunen ska beakta att den fristående skolan har vissa högre kostnader på grund av skillnad i huvudmannaskap, till exem- pel moms. Ersättning betalas för varje elev som deltar i utbild- ningen. Fristående skolor och kommunala bidrag Fristående grundskolor står under tillsyn av . Skolorna är skyldiga att delta i uppföljning och utvärdering. ska enligt en särskild förordning upprättas skriftliga kvali- tetsredovisningar. Lägeskommunen har rätt till insyn i verksam- heten och skolan är skyldig att delta i uppföljning och utvärdering i den utsträckning kommunen bestämmer. Däremot har kommunen inte rätt att gå in och styra verksamheten eller kräva att under- visningen ändras. kan återkalla godkännande. beslut i ärenden om godkännande respektive återkal- lande av godkännande får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol (länsrätt). De sökande som får avslag överklagar ofta och det är också vanligt att de kommuner som motsatt sig bidragsrätt till skolorna överklagar beslut. Vissa beslut enligt fris- koleförordningen kan överklagas direkt till regeringen. Den offentliga gymnasieskolan är frivillig för eleverna. Rätten att starta och driva en fristående skola över grundskolenivå anses där- för vara en del av den allmänna näringsfriheten. Som villkor för offentligt stöd uppställs dock i skollagstiftningen vissa krav på fri- stående gymnasieskolor. I likhet med vad som gäller för fristående grundskolor måste ansö- kan lämnas in kalenderåret innan det år utbildningen startar. Det offentliga stödet omfattar antingen enbart statlig tillsyn eller också både statlig tillsyn och bidrag från elevens hemkommun. En skola, som i och för sig uppfyller villkoren för att förklaras berättigad till bidrag, kan ställas under enbart statlig tillsyn. Att en skola ställs Fristående skolor och kommunala bidrag under statlig tillsyn innebär bland annat att eleverna får rätt till stu- diestöd. För att kunna få bidrag från en kommun krävs att förklarar friskolan berättigad till detta. Frånsett att utbildningen ska ge kunskaper och färdigheter som till art och nivå väsentligen svarar mot de kunskaper och färdigheter som gymnasieskolan ska förmedla, måste friskolan svara mot ett antal preciserade krav. Om verksamheten innebär påtagliga negativa följder av bestående karaktär för skolväsendet i den kommun där skolan är belägen eller i näraliggande kommuner ska inte förklara skolan berättigad till bidrag. Att även näraliggande kommuner ska få möjlighet att komma med synpunkter, motiveras av att gymnasieskolan är en mer kom- plex skolform än . Ett större elevunderlag krävs för att driva en skola med ett brett utbud av program och grenar förenade med en hög kvalitet i utbildningen. Långt ifrån alla kommuner har resurser till det utan samverkansavtal med andra kommuner. Att de negativa följderna är så påtagliga att bidrag inte ska ges är det läges- kommunen och närliggande kommuners ansvar att visa. Bidraget ska i första hand fastställas genom överläggningar mel- lan elevernas respektive hemkommuner och den fristående gymna- sieskolan. Skolpengen för eleverna ska i princip beräknas efter samma grunder som hemkommunen tillämpar för motsvarande program i de egna gymnasieskolorna. Liksom vad gäller friskolorna på grundskolenivån är det elevens hemkommun som i slutändan bestämmer ersättningens storlek och betalar den privata huvud- mannen per elev. Finns inte utbildningen i hemkommunen gäller en så kallad riksprislista. Den tas fram av och bygger på medianvärden för de olika programmen. Riksprislistan uppdateras inför det kommande bidragsåret. För en fristående gymnasieskola som ställts under till- syn gäller i princip samma regler som för fristående grundskolor. Den kommun där friskolan är belägen har rätt till insyn i skolor som får kommunala bidrag. Fristående skolor är också skyldiga att delta i uppföljning och utvärdering som kommunen genomför av sitt eget skolväsende om kommunen bestämmer det. kan återkalla offentligt stöd. Fristående skolor och kommunala bidrag beslut i ärenden om godkännande respektive åter- kallande av godkännande får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol (länsrätt). Även näraliggande kommuner kan överklaga beslut. Vissa beslut enligt friskoleförordningen över- klagas direkt till regeringen. 5.5Upphandlingslagstiftningen i relationen kommun Den omständigheten att elevens hemortskommun under vissa för- utsättningar betalar bidrag till friskolan innebär inte att skolan är uppdragstagare, dvs. entreprenör åt kommunen. Som berörts är friskolorna till följd av skollagstiftningen inte en del av det offentliga skolväsendet. Kommunen har inte något bestämm- ande inflytande över verksamheten, utan det är staten som ställer kraven och utövar tillsynen. Samverkan mellan en kommun och en fristående skola kan enligt skollagen bara ske i begränsad omfatt- ning. Till exempel kan det gälla viss samundervisning.