sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Det andra ledet, den utökade valfrihetsreformen , skedde i anknytning till vidare reformprogram syftandes till att utöka kapacitet, produktivitet och tillgänglighet samt resurser. I likhet med utvecklingen inom NHS () kan det således skönjas en policyutveckling från mark- nadsorienterade valfrihetsreformer, genom stärkt central kontroll och kostnadskontroll till utökat utbud och valmöjligheter. Varken regioner eller sjukhus har i regel rätt att neka eller ge lägre prioritet till patienter från andra regioner i . Under exceptionella förutsättningar har sjukhus emellertid möjlighet att neka nya patienter, exempelvis om väntetider gör att befolkningen inom regionen inte kan erbjudas adekvat vård inom rimlig tid. Den aktivitetsbaserade ersättningen konstituerar vidare ett starkt incita- ment för implementeringen av valfrihet och har utökats från år . Regionerna har även möjlig- het att besluta huruvida denna ersättning för valfrihetspatienterna ska gå direkt till hälsoföretaget (sjukhuset) eller till regionens kassa. (Ringard et al. En särskild vårdgaranti inom psykiatrin för barn och ungdomar upp till trädde i kraft . Detta tillägg i pasientrettighetsloven innebär att barn och ung- domar har rätt till specialistbedömning och att behandling ska erbjudas inom maximalt (Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet 2008). Statens helsetillsyn är den centrala tillsynsmyndigheten för social- tjänst och hälso- och sjukvård. Med detta följer att ett övergripande ansvar för myndigheten att följa upp och utvärdera Fastlege- ordningen. bedrivs det praktiska tillsynsarbetet av varje enskild fylkes hälso- och sjukvårdstjänster och personal av myndig- hetens regionala kontor, Helsetilsynet i fylket. Helsetilsynet i fylket bedriver tillsyn såväl på nationell som på regional nivå (SOU 2008:37). En rapport från över patientmobiliteten visar en ökning för elektiva patienter som vårdats utanför det egna hälsoföretaget från 485 000 till 639 000. Antalet patienter som vårdats utanför hemregionen har ökat från 40 500 till 62 400 patientkontakter. Den största ökningen skedde dock inom den privata sektorn som nästan dubblade antalet patientkontakter från 18 2002 till 35 2003. (Ringard et al. genomfördes av alla behandlingar och av alla elektiva behandlingar utanför patientens boende- område. Antalet besök hos privata vårdgivare har ökat markant, . Uppföljningar har visat att den viktigaste variabeln för att utöva möjlighet till val mellan sjukhus är patienters utbildningsbakgrund. Vidare är de kvinnliga patienterna mer benägna än de manliga att utöva valmöjligheterna. En tolkning som görs i Vraengbaek et al. är att då väntetider består, är det andra faktorer än just förväntade väntetider som vär- deras högst. De två viktigaste faktorerna vid val har anses vara sjuk- husets rykte och uppfattning om kompetensnivå. Medvetenheten om möjligheterna till val var relativt hög , . efter patienträttighetslagens ikraftträdande (2001) för- des klagomål fram i den offentliga debatten om en begränsad med- vetenhet om dessa möjligheter. Detta resulterade i att man på stat- lig nivå påbörjade informationskampanjer som exempelvis en natio- nell webbsida med information om valmöjligheter samt en gratis upplysningstelefonlinje. Dessa betydande insatser till trots visar uppföljningar att de främsta källorna till information är dags- tidningar () och allmänläkare () (Vrangbaek et al. Andra studier visar dock att de patienter som sökt vård i annan region har betydligt kortare väntetid än de som vårdats vi det närmsta relevanta sjukhuset. Tolkningen som görs i denna studie är att det lönar sig att utnyttja det fria vårdvalet då de som sökt vård i annan region i genomsnitt har ett dygns kortare väntetid vid sjuk- hus. Denna studie visar även att det främst är patienter med de lindrigaste åkommorna som utnyttjar det fria vårdvalet (Social- styrelsen 2005). Den har inte genomfört några utvärderingar av implementeringen av patienträttighetslagen och vid Helse- og omsorgsdepartementet har man inte heller tagit något formellt beslut om framtida sådana utvärderingar. Sammanfattning av den europeiska utblicken över initiativ för att Nej, vårdval anses Nej, vårdval anses Nej, vårdval anses Rätt till val av: Tillgång till egen journal Rätt till second opionion Lokal/regional nivå Ja, vid klagomåls- Ja, vid Länsstyrelserna Ja, vid Länsstyrelserna Ja, vid Embedslægen Ja, vid Healthcare Ja, vid Helsetilsynet i Ja, vid en ansvars- hälsovården/Social och Public Health and the Report on the National Patient , . Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet. Ot.prp.nr.53 (2006-2007). Om lov om endringer i pasientrettighetsloven m.m. (ventedisgaranti for barn og unge under med psyk- iske lidelser eller rusmiddleavhengighet og justeringer etter rus- reformen), edited by Det kongelige helse- og omsorgs- departementet. Health Care reform in the . Einevik Beckstrand, . Patienträttigheter i och övriga . New government arrangements for French health insurance. Eurohealth 12 (3). European Observatory on Health, Systems and Policies. in Transition, 2004. in Transition, 2004. Patients rights in the Nordic Countries. (7):123-143. voucher plan: mid-term evaluation. et Documentation en Economie de la Santé (IRDES). Health Policy Monitor. Friele, D. . . Sluijs 2006. Patient expectations of fair handling complaint in hospitals: empirical data. Inspection Générale des Affaires Sociales. Qu'est ce que l'Inspection générale des affaires sociales? Tillgänglig via evaluation-igas/presentation-igas/qu-est-ce-que-inspection- generale-affaires-sociales.html. (Besökt: ). France´s president faces backlash over health-care reforms. 370 (9583):209-210. , , , och . Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från , , och . Ansvarskom- mitténs skriftserie. Maarse, Hans. Mandatory deductible in basic health insurance. , , Policy and Economics. Health Policy Monitor. , Welfare and Sport. Letter to the President of the House of Representatives of the States General. Seven rights of the patient: investing in the patient-provider relationship. , Welfare and Sport, The : House of Representatives, Parliamentary Papers. Choosing with Care. The equpping of patients and consumers in a demand driven sector. , Welfare and Sport, The . The new care system in the , durability, choice, quality, effiency. , Welfare and Sport, The . (Besökt: ). Consumer price sensitivity in health insurance. Choice matters: Putting patients in control. It's your coice. About the NHS. Tillgänglig via ndtrusts/Pages/Authoritiesandtrusts.aspx#q02. (Besökt: 2208- 11-20). Tillgänglig via _complaints.htm. (Besökt: ). NHS Health Care Commission. Tillgänglig via mmission.aspx (Besökt: ). Your guide to the NHS. Tillgänglig via /nhsguide/ start.htm. (Besökt: ). developments in waiting times. Health Policy Monitor. Pahlman, , , , , , och . Three years in force: Has the Finnish act on the status and rights of patients materialized? Medicine and 15:791-603. Bilaga 4 SOU 2008:127 Hälso- och sjukvårdens reformer. En inter- nationell jämförelse. kommuner och landsting. Ringard, Ånen. Introducing patient choice of hospital in - A comparison of the UK and . Rättskyddscentralen för hälsovården. Tillgänglig via (Besökt: 2008- 11-17). Social- och hälsovårdsministeriet, . Utvärdering av vårdgarantin. Tillgången till specialiserad vård har avsevärt för- bättrats. Hälso- och sjukvårdsrapport, 2005. Uppföljning av den nationella vårdgarantin. Veileder i behandling av pasient- : Statens helsetilsyn. (Besökt: ). (Besökt: ). Eksperimentel kræftbehandling - second opinion. Tillgänglig via _=1023060303164958 (Besökt: ). Tillgänglig via D_=2105031113125724&contextfolderids=1023031028210549 %2C2124030930132828%2C2124030930133105#udarbejder (Besökt: ). The Care Inspectorate. (Besökt: ). SOU 2008:127 Bilaga 4 van Ginneken, . Health insurance reform in the _D/06/Health_Insurance_Reform_in_the_Netherlands.html?p_ c:254=254&content_id=251&a=sh&search.x=77&p_ft=healt h+insurance&p_i=0&language=en&search.y=12 (Besökt: ). , Hans Okkels och . Patient reactions to hospital choice in , , and . Health Econ Policy 2 (Pt 2):125-52. Utredningens undersökning av rekommendationen om valmöjligheter I denna promemoria presenteras utredningens egen undersökning av efterlevnaden av rekommendation om valmöjligheter i vården (A 00:56). har det funnits tydliga politiska ambitioner att stärka patienters ställning och möjligheter att välja vårdgivare inom den svenska hälso- och sjukvården. Patienter i har större formella möjligheter till val än . Vad utredningens undersökning visar, i likhet med tidigare redovisade uppföljningar, är att mycket skulle kunna göras för att förbättra de faktiska möjligheterna för patienter att utnyttja valmöjligheterna i vården. Utredningens undersökning visar att kunskapen i sjukvårdsorganisationen om vad regelverket kring rekommendationen innebär är varierande och i många fall låg. Framför allt framträder en betydande oklarhet bekräftande vad som innefattas av rekommendationen om valmöj- ligheter respektive den nationella vårdgarantin. Utredningen har /2008 genomfört en under- sökning av hur rekommendation om möjlig- heter att välja vårdgivare över landstingsgränser tillämpas. Under- sökningen har genomförts dels genom en enkät dels genom intervjuer riktade mot de administrativa ledningarna för landsting, sjukhus samt patientorganisationer. Av de 21 landstingen besvarade 18 enkäten vilket ger en svars- frekvens om . Av 80 tillfrågade sjukhus besvarade 32 sjukhus enkäten, vilket ger en svarsfrekvens om . Ett flertal landsting svarade dock för sjukhus inom det egna lands- tinget. till och den statistiska bearbetningen genomfördes av . På basis av sjukhusens låga svarsfrekvens angående patienters faktiska utnyttjande är det inte möjligt att dra slutsatser grundade på statistiskt säkerställda resul- tat. Respondenterna har angett att patienters valfrihet inte registreras specifikt i sjukhusens/landstingens redovisningar och därför är enkätundersökningens främsta bidrag att tillhandhålla information om andra aspekter av rekommendationen, såsom syn på utformning, genomförande, uppföljning samt effekter. Intervjuer genomfördes med totalt femton personer mellan och . Av dessa var fem lands- tingsdirektörer alternativt hälso- och sjukvårdsdirektörer inom , fem var sjukhusdirektörer, en var enhetschef på , två var förvaltningschefer för patientnämnder samt två var i ledande ställning för patientorganisationer. Syftet var att ta del av deras syn på hur överenskommelsen om valmöjligheter har fungerat samt vad som skulle kunna göras för att överenskommelsen skulle fungera bättre. Företrädarena valdes ut för att representera den verksamhet de företräder, därför redovisas inte vem som sagt vad personligen. De citat som förekommer i rapporten utgår från de intervjuades egna ordval. Undersökningen visar att kunskapen om vad rekommendationen om valmöjligheter innebär är varierande, och i många fall bristfällig. Framträdande är att det finns en otydlighet i uppfattningar kring vad som innefattas av rekommendationen om valmöjligheter och vad som ryms inom den nationella vårdgarantin. I flera fall fanns det även oklarheter mellan den rekommendation som reglerar valmöjligheter inom den specialiserade vården och de vårdvals- modeller som införts inom primärvården i ett flertal landsting. Trots att en majoritet av verksamhetsföreträdarna vid såväl lands- ting som sjukhus uppger att rekommendationen är mycket eller ganska tillämpbar är det en betydligt mindre andel som anger att rekommendationen haft effekter på verksamheten. Mest positiv bild av rekommendationen återspeglas i de lands- ting som har tillämpat vårdöverens- kommelser med närliggande landsting/regioner. I dessa områden anses dock att rekommendationen om valmöjligheter i vården inte föranlett någon förändring av arbetsorganisationen. Verksamhets- företrädare framhåller att man redan utan överenskommelsen erbjuder de grader av valfrihet som överenskommelsen syftar till. En annan synpunkt som lyfts fram i ett flertal intervjuer är att utgångspunkterna för valmöjligheterna är bra men att rekommen- dationen behöver förtydligas samt att det finns stora förbättrings- möjligheter bekräftande informationens tillgänglighet. De landsting som anser sig ha införlivat valfriheten i organisa- tionen tillbaka tycks emellertid tillhöra undantagen. Flertalet företrädare menar att rekommendationen är bra i teorin men att den inte fungerar i den praktiska tillämpningen. En sjukhusdirektör framhåller att; I den politiska ideologin är det väldigt lätt att tala om att värna om patientens rätt och makt och valfrihet, men i realpolitiken som regleras av tjänstemännen så är man ju lite lagom entusiastisk över att patienterna ska kunna välja fritt. Enkätundersökningen bekräftar att en majoritet av landstingen inte infört några särskilda bestämmelser kring rekommendationen. I de landsting som anger att rekommendationen följs av särskilda bestämmelser utgörs en majoritet av dessa av särskilda remiss- bestämmelser. En klar majoritet av de sjukhus som svarat anger också att inga särskilda resurser avsatts för att organisera valmöj- ligheterna. Företrädare för glesbygdslandsting återspeglar den främsta skepticismen gentemot valfrihetsprincipen, de uttrycker att valfrihetsprincipen är orättvis och gynnar starka patientgrupper. En landstingsföreträdare framhåller att det fria valet är hämmat eller reglerat av att varje landsting sätter upp olika former av regler för utnyttjandet av valmöjligheterna. Dessutom uppfattar denne att kunskapsnivån inom olika landsting om att patienter har rätt att välja vård i ett annat landsting oavsett skäl, är relativt måttlig, vilket är en uppfattning som är återkommande hos fler av företrädarna. Ett oklart fritt vårdval Som tidigare anförts är ett av de mest framträdande resultaten från intervjuerna en otydlighet mellan vad som regleras av valfrihets- rekommendationen och vad som regleras av den nationella vårdgarantin. Resultaten från enkätundersökningen tydliggör även den nära kopplingen mellan rekommendationen och vårdgarantin, då såväl landsting som sjukhus anger att de betraktade väntetider som det tyngst vägande skälet till att patienter väljer att utnyttja valmöjligheterna (). En landstingsföreträdare beskriver hur det inom dennes landsting förts återkommande diskussioner om valfrihetsprincipen, då den av många uppfattas som kontroversiell och förenad med många nackdelar. Vårdgarantin däremot, framhåller denne, har uppfattats som mer rimlig och logisk. Företrädaren menar att detta beror på att valmöjligheterna i huvudsak uppfattas som ett sätt för patienter att förkorta sin väntetid. Ur verksamhetens synpunkt har detta tolkats som att relativt unga och friska får sin sjukvård prioriterad framför gamla och sjuka. I intervjuerna lyfts även landstingens informationsskyldighet fram. Landstingföreträdare är själva kritiska till hur denna skyldighet uppfylls och återigen tydliggörs svårigheterna med att särskilja valmöjligheterna från vårdgarantin. Frånvaron av en reell praktisk distinktion mellan det fria vårdvalet och vårdgarantin påtalas i nästintill samtliga intervjuer. Enkätresultaten visar att bland de som anger att rekommendationen haft effekter på vårdproducenternas sätt att organiserade verksamheten, är det framför allt tillgänglighetsrelaterade åtgärder som framhålls. Vidare lämnas även kommentarer som att rekommendationen är relevant sedan vårdgarantin införts. Outnyttjad valfrihet – ojämlikt nyttjande I fråga om outnyttjad valfrihet är det samstämmiga svaret att en tungt vägande faktor är att patienter så långt det är rimligt föredrar att få sin vård i närheten av hemmet. Detta anses framför allt gälla den äldre delen av befolkningen och beskrivs av en landstings- företrädare med följande ord; Ja, det främsta skälet är nog att en stor del av en landsbygdsbefolkning och framför allt de något äldre helst vill ha sin sjukvård i sitt hemlandsting. Det gör att även om det ibland förekommer väntetider i framför allt glesbygdslandstingen så är det en betydande del som hellre väntar lite längre hemma än att åka bort. Att äldre patienter upplever det som svårare och också har större praktiska och fysiska hinder är en bild som delas av samtliga företrädare. Även äldres förutsättningar för att ta del av information lyfts fram. Ett flertal företrädare pekar även på ekonomiska faktorer, såsom egen bekostnad av sjukresor och uppehälle på behandlingsorten. De som har stadig kassa kan ju naturligtvis skapa sig den möjligheten på ett helt annat sätt – kommenterar en sjukhusdirektör. Den främsta skepticismen gentemot valfriheten berör den upplevda risken för en utveckling mot en mer ojämlik vård. På följande vis kommenterar en sjukhusdirektör frågan om patienters ställning; Ja, då skulle jag vilja säga som så att valfriheten är inte riktigt bra om det övergripande syftet är att stärka patientens ställning. För den skapar motsättningar mellan patientgrupper och den uppfattas inte som helt rätt i mångas ögon inom sjukvården. En ytterligare betänklighet som framförs är huruvida valmöjlig- heterna kommer att leda den svenska sjukvården från en behovs- baserad vård till att bli mer efterfrågestyrd. En annan landstings- företrädare som förvisso instämmer i att möjligheterna att göra det aktiva valet varierar mellan starka och svaga patientgrupper, ifråga- sätter dock i vilken utsträckning ett beslut om att stanna på hemmaplan för vård verkligen ska betraktas som ett svaghets- tecken, huruvida det verkligen ska betraktas innebära att en patient får sämre vård om denne inte gör ett aktivt val. Sjukhusens roll som informationsförmedlare Intervjuerna visar att den dominerande bilden är att sjukhusen inte fungerar som en informationskanal på ett tillfredsställande sätt. Inga centraliserade informationskampanjer har genomförts i de landsting som är representerade i utredningens intervjuer. I de flesta fall har ansvaret ålagts klinikerna som i varierande grad informerar om rekommendationen i samband med kallelser till Företrädare för såväl patientnämnder, sjukhus som landsting lyfter även fram vad de uppfattar som både en okunskap om rekommendationen och ett visst motstånd hos den medicinska professionen att fungera som en kanal för valmöjligheterna. I enkätundersökningen anger av sjukhusen att patienter informeras om möjligheten att välja vårdgivare vid första kontak- ten, vid första behandlingstillfället och anger att inga informationsinsatser genomförs. En majoritet av sjukhusen anser även patienternas intresse är den tyngst vägande faktorn för att valfriheten ska fungera så bra som möjligt () näst följt av läkarnas inställning () och därefter ledningens tydlighet (). Ett flertal företrädare framhåller även att personalen inte har möjlighet att prioritera informationsuppgiften i fråga om valmöjlig- heterna i det dagliga arbetet. En patientorganisations företrädare sa följande; En gissning är väl att man är fullt upptagen med att försöka behandla patienternas sjukdomstillstånd. Jag tror inte heller att sjukvårdsperso- nalen känner sig som vägledare och koordinatorer i den här frågan, utan de tar hand om folk som har en diagnos och vill göra någonting bra utav det. En annan sjukhusdirektör ger uttryck för liknande uppfattning då denne framhåller att det möjliga hindret snarare är tidsbrist och ofullständiga rutiner än ett principiellt motstånd. Att gränsen mellan vad som innefattas av rekommendationen om valmöjligheter och vad som innefattas av vårdgarantin upplevs som diffus har även konsekvenser för informationsinsatserna. En sjukhusdirektör uttrycker att det är patienter som anser sig vänta för länge som i praktiken utnyttjar valfriheten, även om det är två separata överenskommelser. Flera företrädare framhåller att ansva- ret för att informationen om valmöjligheterna ska nå patienterna framför allt bör åligga landstingen. En fråga som emellertid även lyfts fram är i vilket skede valfrihetsinformationen ska ges och huruvida det verkligen är självklart att det är sjukvårdens uppgift att informera om valmöjligheterna. En sjukhusföreträdare fram- håller exempelvis att patienter bör ha med sig information om valmöjligheterna när de gör valet att komma till ett sjukhus och att det därmed är en vidare samhällsfråga än bara sjukvårdens. Ett annat perspektiv som lyfts fram är att man bör fundera över vad som kan förväntas av patienterna själva. trädare framhåller att det finns en rad andra rättigheter patienter har möjlighet att utnyttja och att det inte bör vara enbart upp till landstingen att servera dessa rättigheter till patienterna. Denna syn ger alltså större ansvar för patienten att själv hålla sig informerad så länge bistår med förutsättningarna. Betoning av landstingens ansvar framhålls dock även av en hälso- och sjukvårdsdirektör som menar att landstingen och sjukhusen parallellt måste aktivt stödja patienter med information om valfrihetsprincipen, så att patienterna inte lämnas fritt flygande i tomma intet. Stödet, menar denne, bör ta form genom såväl informations- som samordningsstöd. De ekonomiska incitamentens inverkan I intervjuerna framträder en samstämmighet kring de ekonomiska incitamentens betydelse. En patientnämndsföreträdare som beto- nar betydelsen av starka ekonomiska incitament menar att det behövs en kombination av lagreglering och ekonomiska incitament för att stärka de reella förutsättningarna för att valmöjligheterna ska fungera. Synen på de ekonomiska incitamentens inverkan uttrycks på följande vis av en landstingsföreträdare; För att det handlar ju om att betala ur kassan. Om man ger vård i sin egna fasta organisation så har man ju kostnaderna fasta oavsett i mångt och mycket om man ger vården eller inte och om man då ger vården i den egna organisationen så ser man inget speciellt kassaflöde. Men om man däremot ger vård i ett annat landsting så handlar det om att ekonomiskt ersätta de andra landstingen. Det är väl den typen av aspekter som ibland har tagit lite överhand. Företrädaren uppfattar att valmöjligheterna ofta riskerar att hamna i konflikt med landstingens behov av kostnadskontroll, då det är patientens hemlandsting som är finansiellt ansvarigt. Resursfrågan lyfts även fram av en av de intervjuade sjukhus- direktörerna som menar att valmöjligheterna och kostnadskontroll inte nödvändigtvis behöver stå i motsats till varandra, men att de lätt gör det genom de ändliga resurserna och sjukvårdens priorite- ringskrav. Liknande uttalanden framförs av ytterligare sjukhusföre- trädare, så som exempelvis att; Man vill hålla emot så mycket som möjligt för man är rädd att det kommer att bli patientströmmar som kommer att störa deras budgetplanering. Det är min absoluta uppfattning. Denna syn bekräftas ytterligare av en sjukhusföreträdare som påtalar risken att kliniker undanhåller information till patienterna, eftersom den ekonomiska styrning som tillämpas innebär att kliniker drabbas ekonomiskt. Endast en av de tillfrågade företrädarena, en av de sjukhus- direktörer som har mest positiv syn på valfrihetsrekommen- dationen, framhåller att ersättningssystemets utformning inte hade någon som helst betydelse i frågan. En av landstingsdirektörerna vill dock tona ner betydelsen av utformningen av ersättnings- systemen och framhåller att man bör lösa frågan på flera sätt, att i ledarskapet ge förutsättningar och att ha noggranna uppföljningar. I enkätundersökningen anges medicinska avvägningar som det starkaste skälet till att valmöjligheterna motverkas, jämte priorite- ring av inomlänspatienter (). I intervjuerna framstår dock de medicinska avvägningarnas betydelse som betydligt ned- tonade. Exempel på detta är kommentarer såsom att de medicinska avvägandena redan är avklarade då frågan om valmöjligheter blir aktuell. Läkaren har då utifrån de medicinska kriterierna beslutat sig för att erbjuda patienten behandling. Nästa steg i processen är var behandlingen ska utföras, inte om den ska utföras.