sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — i Halland sjösatte Vårdval som ett första konsekvent genomfört system där vården styrs genom patienternas val och primärvården sedan blir lots och beställare av olika former av specialistvård. i väntas att följa efter med en liknande modell, möjligen med ännu starkare betoning av långsiktighet och aktiva val. I Vårdval får vårdenheterna en enhetligt fastställd ersättningen för varje person som aktivt väljer eller accepterar ett preliminärt förslag om vårdgivare. Ersättningen är i några få steg uppdelade efter ålder och vårdbehov och skall även täcka kostnader för annan specialistvård. Vårdenheten där patienten är listad får därmed också ett vidare ekonomiskt ansvar. I andra fall förutsätter fritt val en från den aktuelle vårdgivaren oberoende bedömning av den enskildes vård- eller omsorgsbehov. Grunden för det fria valet inom äldreomsorgen läggs genom beslut av biståndshandläggaren. Inom hälso- och sjukvården kan läkarremissen eller bedömning av t.ex. rehabili- teringsbehov få motsvarande innebörd. Huvudmännen skall granska och kontrollera att vårdgivarna uppfyller legitimationskrav och andra kvalitetskrav. De bör också se till att en saklig och jämförbar information finns lätt tillgänglig och att vårdgivarnas samlade kapacitet står i rimlig proportion till de behov som finns. Fritt val skall innehålla kvalitetskonkurrens, men det handlar om att hitta balans mellan det samlade uppdragets storlek och vad som krävs för att företagen skall kunna uppnå ekonomisk bärkraft. Skyddet mot att de mest vårdkrävande väljs bort av vårdgivare bör också säkras. Det kan ske genom variation i ersättningar så att Motiven för mångfald – och hindren de mest behövande i första hand får den omvårdnad, omsorg och rehabilitering han eller hon behöver. I Vårdval är t.ex. regeln att vårdenheterna inte får neka någon som önskar lista sig. Om de anser sig ha nått kapacitetstaket har de rätt till tre månaders respit för att bygga ut sin kapacitet. 5.6I stället för upphandling – stöd genom bidrag Inom många områden ger samhället stöd till organisationer för olika typer av samhällsinsatser utan att det sker en upphandling. Staten, landsting eller kommun ger stöd i form av specifika eller generella bidrag. För insatser för hemlösa, nykterhetsvård, kvinnojourer, integra- tion m.m. ges stödet i regel i form av bidrag. Även inom skolväsendet har stödet till fristående skolor formen som bidrag. Det finns på liknande sätt många verksamheter inom vård och omsorg där bidrag är en mer relevant form för ersättning. Det gäller t.ex., som ofta skett, när organisationer upptäcker nya vård- eller omsorgsbehov och etablerar ny verksamhet för att möta dessa behov. På liknande sätt kan en organisations verksamhet inom vården, som utgår från idé, metod eller annan särart, vara svår att upphandla. Landsting och kommuner kan, enligt fler jurister, i sådana fall i högre grad välja att stödja verksamheten genom bidrag. 5.7Entreprenad eller att bygga eget Entreprenader är tidsbegränsade. Vårdavtalen sträcker sig , ibland med viss möjlighet till förlängning. Vid nästa upphandling kan uppgiften övergå till annan entreprenör. Bristen på kontinuitet är ett problem för alla, men för de stora vårdföretagen mer överkomligt. De har en samordnande ledning och möjlighet att söka uppgifter och kontrakt på andra håll. De små privata företagen och kooperativen och även verksamhet som drivs av en förening eller organisation är på annat sätt geografiskt bundna. Upphandlingssystemet och den osäkerhet det skapar, i synnerhet för geografiskt bundna organisationer och företag med endast ett Motiven för mångfald – och hindren arbetsställe, är en viktig förklaring till att den privat drivna vården och omsorgen i så hög grad koncentreras till ett fåtal stora vård- företag. Korta avtalstider bäddar för återkommande perioder av osäker- het. Det gäller för entreprenören, vare sig det är en organisation eller ett företag, men också för personal, patienter och vårdtagare. Inför en ny upphandling ställs i verksamheten nya frågor om framtiden och leder upphandlingen till skifte av entreprenör följer en ny period av omställning. Kartläggningen av bl.a. sysselsättning i olika företagsformer (kap. 3) pekar på att variationen är mindre i företag som drivs som ideella föreningar. En orsak kan vara att de är knutna till breda medlemsrörelser och därmed mindre till enskilda personer, men en annan orsak är att dessa verksamheter i regel drivs i egna anlägg- ningar, dvs. i mindre omfattning genom entreprenader. Egna anläggningar ger kontinuitet men det finns hinder i form av svårigheter med finansieringen. 5.8Vård med omsorg – ingen gräns mellan kommuner och landsting Inte alltför sällan riskerar människor att komma i kläm där gränserna går mellan kommunernas ansvar för social omsorg och landstingens vårdansvar. Det gäller t.ex. svaga och multisjuka äldre, de psykiskt svaga och de med behov av rehabilitering att de ofta befinner sig i ett slags gränsland där det är oklart vem som har ansvar och vem som betalar – jo, det är skattebetalarna men är det via skatten till kommunen eller skatten till ? Att ha stora vård- och omsorgsbehov, som kommunen och delar ansvaret för att tillgodose kan innebära snabba och ibland besvärliga omställningar. efter att läkare anser en patient vara medicinskt färdigbehandlad skall kommunen ta över patienten, annars kommer löpande räkning. Åt andra hållet har kommunen omsorgsansvar för den psykiskt sjuke, men inte när samma person anses behöva psykiatrisk vård. Då faller ansvaret på , men hur länge? Många av de små privata vårdföretagen och organisationernas vårdverksamhet fungerar för den enskilde som en form av över- lappande struktur där personen kan bli kvar i ett sammanhang även om hälsotillståndet förändras så att kostnadsansvaret skiftar. Motiven för mångfald – och hindren Medan de privata företag som arbetar med avtalade entre- prenader arbetar inom avtalets ram finns för de genuint privata företagen en större frihet att flexibelt ta emot och betjäna de skilda uppdragen. Delegationen har noterat många exempel där de små företagen med verksamhet i egna anläggningar har särskilda möjlig- heter att verka överbryggande mellan kommunala och landstings- kommunala uppdrag. 5.9Privat finansierad vård och omsorg Den offentligt drivna vården skall enligt kommunallagen endast betjäna egna medborgare. Men akut vård skall ges till alla och överenskommelser gör det möjligt att ta emot patienter från andra landsting för annan vård. Lagen öppnar också för att erbjuda privatfinansierad vård till patienter från andra länder. Sådan vård avser huvudsakligen högspecialiserad vård och där det svenska patientunderlaget är begränsat och det därför finns tillfällig över- kapacitet. Vården som ofta bygger på avancerad utrustning ges vid några av universitetssjukhusen genom särskilt bildade bolag. Landstingens sjukhus och andra institutioner kan inte vid sidan av det offentliga uppdraget ta emot privatpatienter. Behovet av privatfinansierad vård har därför tillgodosetts av läkare, läkarhus, kliniker och sjukhus som byggts upp och ägs privat. Den privat finansierade vården får stort utrymme i debatten, i synnerhet i relation till att dess omfattning ännu är mycket begränsad. Cirka 270 000 svenskar har en privat sjukvårdsförsäkring. De flesta är försäkrade genom sina arbetsgivare och ökningen av antalet försäkrade sker främst genom gruppförsäkringar. försäkrar enbart s.k. nyckelpersoner, andra hela sin perso- nalgrupp. Nuvarande antal försäkrade motsvarar av befolk- ningen men andelen av utförda vårdtjänster via försäkringarna är betydligt mindre eftersom de flesta försäkrade är i åldrar med låga ohälsotal. Rätten att teckna ny försäkring upphör i de flesta bolag dvs. innan vårdbehoven börjar öka. Individuella försäkringar tecknas först efter en hälsodeklaration. Gruppförsäk- ringar förutsätter att de försäkrade är fullt arbetsföra. Den samlade premieintäkten till försäkringsbolagen var enligt uppgift ca och de utbetalade vårdkost- naderna ca . Jämfört med den offentligt Motiven för mångfald – och hindren finansieringen av hälso- och sjukvård, ca motsvarar de privata sjukvårdsförsäkringarna en mycket liten andel, . Försäkringsbolagen har genom avtal utvecklat olika former av samarbete. samverkar med som svarar för vårdplanering. Försäkrings- bolaget har ett liknande samarbete med Capiokoncernen genom det av koncernen ägda i . Försäkringsbolaget har ett antal Skandiamottagningar men också en egen central vårdplanering. Efter vårdplaneringen kan den privat för- säkrade oberoende av försäkringsbolag få vård genom i stort samma nätverk av privata vårdgivare. Merparten () av vård genom vårdförsäkringar handlar om öppenvård. Vårdvolymen är ännu mycket begränsad och även för de privata vårdgivare som betjänar privatpatienterna är den vården fortfarande en rätt begränsad del av verksamheten. Debatten om den privatfinansierade vården har ytligt rört sig kring begreppet gräddfiler, men det finns en mer komplex bak- grund av hur former för ersättningar och incitament verkar inom vård och omsorg. Ett motiv för att likställa regler för tidsbegränsade entreprenader från landstingen med egen verksamhet är att utgångspunkten för nästföljande upphandling snedvrids om den tidigare entreprenören byggt upp egna verksamheter i sjukhuset vid sidan av det offentliga uppdraget. Ett annat handlar om rättvisa villkor mellan de privata företagen. Avtalet för en sjukhusentreprenad har i regel kostnadstak för vård av patienter. När taket för vård av pati- enter nåtts kan extra intäkter från privatvården vägas mot jäm- förelsevis lägre marginalkostnader då vårdresurserna finns på plats. Landstingens avtal med de genuint privata vårdgivarna är i många fall mer begränsade. Vårdinsatserna ersätts oftast mer renodlat per styck efter någon form av ramavtal. Det finns även i dessa avtal i många fall ett kostnadstak, men det är inte alltid som t.ex. remitte- ringarna är så många att taken nås. Ur ett rent ekonomiskt per- spektiv representerar därför patienter eller vårdtagarna i de fallen ett mer lika värde oberoende av om vården betalas av ett lands- ting, genom privat försäkring eller av patienten direkt ur egen ficka. Villkoren liknar mer de som råder i länder där vårdkostnaderna täcks genom de sociala försäkringarna och tvärt emot en allmän Motiven för mångfald – och hindren föreställning bör risken att pengar och betalningsförmåga går före medicinska behov då vara mindre. Inom brittiska har länge vissa NHS- sjukhus betjänat den skattefinansierade vården, men parallellt haft avdelningar, private wings, för privat finansierad vård. Erfarenheten av detta s.k. two-tier-system har visat att resurser från privatfinansiering inte inneburit att köerna till den skatte- finansierade vården blivit kortare. I brittisk debatt har man talat om att systemet skapat felaktiga incitament, genom att köer och långe väntetider till skattefinansierad vård varit förutsättningen för vårdgivarnas extra inkomster från privatvården. har till stor del avvecklat privat- vården inom NHS, som man med konkurrensupphand- lingar från privata vårdföretag sökt korta vårdköerna. Upphand- lingen har främst gällt planerad vård t ex ögonkirurgi, knä- och höftledsortopedi. har vid sidan av NHS en vid jämförelse med mer omfattande privatvård, som betjänas av privatläkare och privatsjukhus. (Samtalsanteckningar + material UK) I en rapport till generaldirektören för sysselsättning, arbetsmark- nadspolitik och socialpolitik i Europeiska kommissionen , uttalar författarna följande. The existence of VHI (voluntary health insurance) could present a barrier to access in the statutory health system for some individuals and population groups if it creates distortions in the allocation of resources. This is most likely to happen where the boundaries between public and private health care are not clearly defined, particularly if capacity is limited, if providers are paid by both public and private sector and if VHI creates incentives for health care professionals to treat public and private patients differently. Source: Voluntary health insurance in Union. Report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of Commission, 27 February 2002) Motiven för mångfald – och hindren 5.10Äldreomsorgen – nya vägar att möta intressen och behov När det gäller äldreomsorgen svarar den enskilde för kostnaderna för mat och boende samt för omsorgskostnaderna upp till ett max- belopp (maxtaxa). Det finns också ett förbehållsbelopp som innebär att den gamla alltid skall ha ett bestämt minsta belopp över från pension och andra inkomster när hyra, mat och kostnader för omsorgen är betalda. Efter beräkning av inkomst och ekonomiska tillgångar kan det också bli fråga om bidrag till hyreskostnaden genom bostadstillägget för pensionärer. Förutsättningarna varierar från individ till individ. Det som gäller är att kommunens äldreomsorg träder in i den takt som den egna förmågan att klara eget liv och omvårdnad försvinner. Vad det sedan innebär av kostnader för kommunerna varierar. När det gäller vård och omsorg genom ideella organisationer, kooperativ eller stiftelser tillkommer i många fall en form av komp- letterande privat finansiering genom gåvor, testamenten eller insamlingar från en medlemskrets. Diskussionen om mångfald inom äldreomsorgen bör, enligt delegationens mening, handla om hur en rätt till fritt val skall kunna utvecklas i skilda typer av kommuner; stad, glesbygd och hur det skall vara möjligt att kombinera det offentliga omsorgs- åtagandet med former av privat finansiering. Vi har bl.a. genom de tidigare redovisade verksamhetsporträtten sett flera exempel där ideella organisationer eller lokala äldre- kooperativ etablerat egna äldreboenden (av typ seniorlägenheter) i anslutning till boenden med högre omsorgsnivåer upp till dygnet- runt-omsorg. En fördel är, när det fungerar idealt, att det skapas miljöer där de något piggare äldre kan bidra till den sociala och mänskliga miljön till de med stora omsorgsbehov. En annan är att de äldre kan söka sig till ett nytt boende medan de fortfarande har förmåga att etablera nya kontakter. Problemen i form av ensamhet, social isolering och också medi- cinska och andra risker när många äldre kanske allt för länge bor kvar i ordinärt boende har uppmärksammats. Den tidigare reger- ingen tillsatte en äldreboendedelegation och dess arbete fortsätter med ny ordförande. Många exempel visar redan att organisationer, kooperativ och entreprenörer kan bidra med alternativa lösningar för boende som Motiven för mångfald – och hindren kan passa olika grupper och intressen. Det som erbjuds är ett alter- nativ till att bo kvar i den ursprungliga bostaden med ökade insat- ser av hemtjänst fram till dess att omsorgsbehoven är så stora att alternativet är särskilt boende. Den individuella bedömningen av biståndsbehov måste vara grunden för beräkning av kommunernas ekonomiska åtaganden, men i verksamheter som söker att överbrygga gränser mellan vård- nivåer måste finnas möjligheter till mer flexibel användning av resurserna. Ytterligare ett problem att lösa är de äldres rätt att välja boende och omsorg i en annan kommun. I synnerhet i kontakten med de etniska organisationerna har man pekat på sådana svårigheter. Det fria valet kommer att vara en viktig förutsättning. Äldre som fritt och för egna pengar av idémässiga, etniska, språkliga, religiösa skäl sökt sig till en viss gemenskap måste så långt det är möjligt ha rätt att leva kvar i den miljö man valde. 5.11Mångfald i egen verksamhetsidé – att betjäna sin grupp Mångfalden inom vård och omsorg behöver i ökad grad också att utvecklas med hänsyn till att har en etniskt alltmer blandad befolkning. Prognoser visar att andelen äldre utrikes födda kommer att stiga snabbt under de närmaste decennierna. En siffra som nämnts är att det kommer att finnas ca 170 000 utrikes födda, som då är . I den informationstidning som delegationen gav ut presenterades två exempel på verksamheter för äldre som riktade till specifika religiösa och språkliga grupper: det judiska ålderdoms- och vårdhemmet i och dagverksamheten för äldre assyrier vid syrisk-ortodoxa församlingshemmet i , . Båda exemplen visar på de särskilda behov som uppstår när äldre utrikes födda når åldrarna när de behöver samhällets omsorg. Språkligt blir de äldre än mer beroende av sitt ursprungliga moders- mål. Annan kulturell bakgrund gör att kunskapen om rätten till omsorg i många fall är mycket begränsad. Vid de judiska äldreboendena i och är nästan alla överlevande från koncentrationslägen. I de gemensamma boendena finns kontakterna kvar från församlingen och det judiska Motiven för mångfald – och hindren I de gemensamma måltiderna gäller kosher-mat, man firar sabbat och de judiska högtiderna. Den assyriska invandringen till härrör främst från flyktinginvandring . Många av de som behöver äldreomsorg kom till som anhöriga till barn som kommit som flyktingar. Deras språkkunskaper är nästan obefint- liga. Dagverksamheten i församlingshemmet är den viktigaste soci- ala träffpunkten. Behovet är stort av att även av hemtjänst på mo- dersmålet och man frågar också efter äldreboende med assyrisk/syriansk profil för alla som är utspridda på olika äldreboenden i . Andra etniska och språkliga grupper för vilka behoven av äldre- omsorg nu växer hör till dem som kom till genom arbets- kraftsinvandringen . Den största gruppen är den finsk-språkiga. Där finns också de flesta exemplen på att särskilda institutioner och verksamheter inrättats inom äldreomsorgen. Det har skett dels i egen regi genom de finsk-språkiga organisationerna och dels genom att kommunerna ordnat särskilda finskspråkiga avdelningar och hemtjänstteam. Eftersom sverigefinnarna är en nationell minoritet har Social- styrelsen i en tidigare rapport redovisat hur olika kommuner orga- niserat och genomfört äldreomsorgen för finsktalande. Av rapporten framgår bl.a. följande: I 55 av landets övriga kommuner finns det någon form av verksamhet/lösning som syftar till att erbjuda äldreomsorg med finsktalande personal. Det finns 13 särskilda boenden i regi där en del av verksamheten vänder sig till äldre finländare samt ett särskilt finsk-språkigt äldreboende som drivs av en ideell förening. I två kommuner finns det hemtjänstgrupper där insatserna mer kontinuerligt görs av finsktalande personal. Från ett nationellt perspektiv framträder en mångfald av olika verksamheter och lösningar, men ur den enskildes perspektiv är alternativet till den ordinarie äldreomsorgen i stora delar av landet närmast obefintlig, konstaterar . (Äldreomsorg för finsktalande i , 2001-110-11, ) Motiven för mångfald – och hindren Nationellt nätverk för äldre med invandrarbakgrund Med stöd från genomförde samarbetsorganet för etniska organisationer i , SIOS, ett särskilt projekt nätverk för äldre med invandrar- bakgrund. Projektet genomfördes i , och , där de flesta personer med annan etnisk bakgrund finns, men andra orter tillkom efter intresse från föreningar: , Norr- , , , och . Den finska gruppen ordnade även aktiviteter och temadagar i , , , , , , , och . Följande 14 organisationer deltog i projektet förbundet, , Finlandssvenskarnas riksför- bund, , , , , , , , Spanska riks- förbundet, , och . Frågeställningar och erfarenheter spreds både vågrät (på region- nivå mellan olika föreningar tillhörande olika förbund) och lodrät (på förbundsnivå bland föreningarna i varje förbund). I summeringen av projektet anges följande punkter som viktiga för utvecklingen av omsorg som möter behoven hos äldre med annan etnisk bakgrund. 1.Äldreomsorgen tar inte hänsyn till de etniska minoriteternas behov 2.Ett kulturellt perspektiv för att förklara etniska minoriteters sociala förhållanden anläggs ofta 3.Etniska minoritetsorganisationer har små möjligheter att påverka äldreomsorgens utformning 4.Relationen till pensionärsorganisationerna bör utvecklas 5.Ändamålsenlig statistik bör tas fram 6.Anställning av språkkunnig personal 7.Skriftlig och muntlig information på det egna språket 8.Öppen dagverksamhet/dagcenter för äldre I rapporten från projektet redovisade också några riksförbund sina diskussioner och erfarenheter. Vi återger två belysande exempel. Motiven för mångfald – och hindren betyder äldrecenter på grekiska och äldre i är medlemmar och betalar en symbolisk medlemsavgift till ett kapi omfattande en kommun eller en kommundel. Varje kapi styrs av en styrelse med representanter för kommunen och pensionärerna och verksamheten, som bekostas av bidrag från staten och olika organisationer samt medlemsavgifterna, bygger framför allt på de äldres egna insatser. Man organiserar grupper för teater, hantverk, trädgårdsodling eller självhjälpsgrupper med uppgift att stödja medlemmar som behöver hjälp i hemmet eller för läkarbesök m.m. Kapis med- lemmar får även fortlöpande hälsokontroller och kurativt stöd. Det finns flera hundra kapi i och ambitionen är att stärka samhörigheten med och mellan de äldre samt att öka äldres oberoende och minska deras sociala isolering. Det grekiska förbundet rapporterar om kapiverksamhet i efter grekisk förebild i samarbete med grekiska föreningen i , . Verksamheten har anpassats efter svenska förhållanden och har pågått under . beviljade medel för försöksverksamhet. Sam- arbetspartner har varit i och . Ett bekymmer under alla år har varit att tillförsäkra ekonomiskt bidrag för föreningen. Ansökan skall lämnas det har varit svårt att få en långsiktighet i verksamhetsplaneringen. Under sökte riksförbundet att sprida erfaren- heterna med en modell för föreningar att arbeta efter. I flera fall mötte man oförståelse från kommunerna inför frågan om verksam- het för äldre med annan etnisk bakgrund. I kontakt med en kommun fick t.ex. den grekiska föreningen veta att en förening är berättigad till verksamhetsbidrag endast om man har minst hundra medlemmar som är samt att föreningen skall vara ansluten till ett pensionärsförbund. I en annan ansåg kommunen att ca hundra organiserade grekiska pensionärer utgjorde ett för litet underlag för att beviljas medel för dagverksamhet. Motiven för mångfald – och hindren Även italienare kom till som arbetskraftsinvandrare och många har nått åldern då behoven av äldreomsorg uppstår. rapporterade i projektet om planerna om del , ett solens hus i för äldre italienare. För- bundets redogörelse illustrerar mycket levande såväl behoven och drömmarna som de hinder man mötte. Så här skriver man: Det började med vissa larmrapporter: isolerade italienare i äld- revården, som inte kunde svenska och som inte hade någon kon- takt med andra italienare. Vi hörde även om pensionärer som flyt- tade till och flyttade tillbaka därför att de inte lyckades åter- bosätta sig där. Därför bestämde vi oss på för att göra en kartläggning av önskemål och behov. Här gjorde vi våra första två fel. För det första tog vi inte hänsyn till att det inte är så uppskattat att tala om sjukdom, ålderdom eller död bland många folkgrupper. Italienare är inget undantag. Man vet att de kommer, men man föredrar att inte tänka så mycket på dem, och ännu mindre att tala om dem. För det andra, gjorde vi ett frågeformulär och publicerade det i riksförbundets tidning samt skickade runt den till alla föreningarna. Men frågorna var felställda: Vad tänker Ni göra när Ni blir riktigt gamla? Flytta tillbaka till , var det självklara svaret. Har Ni någon dröm för Er ålderdom? Här tänkte vi att svaren kunde bli: bo nära mina barn eller något liknande. Svaret blev i de flesta fall: Fred på jorden. Vi samlade hundratals värdelösa svar och bestämde oss för att göra om det hela, med direkta kontakter i föreningarna. Vi erbjöd samtal, smörgåsar och dricka och ställde frågorna en gång till. Då blev det tydligt att de beskrev en dröm, inte ett projekt. Många hade inga släktingar kvar i hembyn, de hade ingen bostad där, de visste inte hur det var med , hemhjälp, osv.