sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Utredningen har övervägt att föreslå att vårdgivarna ska vara skyldiga att i sitt ställe utse en särskild befattningshavare med övergripande ansvar för patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Det finns dock flera författningsreglerade funktioner inom hälso- och sjukvården bl.a. verksamhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska, chefsöverläkare och patientansvarig läkare som alla har uppgifter av betydelse för patienternas säkerhet.1 Att föra in ytterligare en författningsreglerad funktion vid sidan av dessa skulle riskera att skapa otydlighet om de olika funktionernas uppdrag och ansvar. Något sådant förslag lämnas därför inte. Däremot anser utredningen att det även för tandvården bör finnas ett motsvarande krav på att det ska finnas en verksamhets- 1 Beträffande verksamhetschef, se 29 § HSL, förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården samt allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. Beträffande medicinskt ansvariga sjuksköterska, se 24 § HSL, 2 kap. 5 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område samt allmänna råd (SOSFS 1997:10) om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård.. Beträffande chefsöverläkare se t.ex. 29 § HSL samt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Kravet på att det i all hälso- och sjukvårdsverksamhet ska finnas en verksamhetschef infördes, som redovisats i avsnitt 8.3, för att skapa tydlighet i ledningsfunktionen i hälso- och sjukvården. Syftet är att det i stora och komplexa organisationer ska finnas en person som svarar för verksamheten som patienter, anhöriga och t.ex. tillsynsmyndigheten kan vända sig till. Bestäm- melsen om verksamhetschef gäller dock all hälso- och sjukvårds- verksamhet oavsett omfattning och organisationsform. Att det inte infördes något krav på verksamhetschef inom tandvården berodde på att organisationerna på tandvårdsområdet sällan är speciellt komplexa och att det därför vanligtvis inte innebär någon svårighet att identifiera vem som är ansvarig för verksamheten. Samma sak gäller i allt väsentligt också men eftersom verksamhetschefs- funktionen kan förväntas bli en nyckelfunktion i vårdgivarnas patientsäkerhetsorganisation bör samma funktion finnas också inom tandvården då denna verksamhet i allt övrigt beträffande patientsäkerhet kommer att omfattas av samma regler som hälso- och sjukvården. Förslag: Nuvarande bestämmelser om disciplinansvar ersätts med utökade möjligheter att föreskriva prövotid för legitimerad personal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Nuvarande bestämmelser om återkallelse av legitimation och annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården förändras på så sätt att det tydliggörs att även allvarlig brottslig- het utan samband med yrkesutövningen ska kunna utgöra grund för återkallelse av legitimation eller annan behörighet. Därut- över föreslås ytterligare grunder för återkallelse av legitimation för den som under prövotid på nytt gör sig skyldig till något som hade kunnat föranleda prövotid. Vidare föreslås att reglerna för interimistisk återkallelse av legitimation och annan behörig- het skärps. Bedömning: Det saknas anledning att föra över bestämmelsen i 5 kap. 4 § andra stycket LYHS om förbud mot dubbelbestraff- ning till lag (2010:000) om patientsäkerhet m.m. – huruvida nuvarande ansvarssystem är ändamåls- enligt ur ett patientsäkerhetsperspektiv – är komplicerad. Fråge- ställningen kan, beträffande den del av ansvarssystemet som innefattar disciplinansvaret, formuleras på följande sätt. Bidrar det straffhot som disciplinpåföljderna utgör till att öka patientsäker- heten eller inverkar hotet om disciplinpåföljd negativt på patientsä- kerheten? Frågan om straffhotets betydelse för att förmå människor att inte vara vårdslösa eller uppsåtligen begå brott är en ofta diskuterad fråga inom samhället och det finns ett flertal olika åsikter företrädda huruvida straffhot i sig verkligen har en individu- alpreventiv och allmänpreventiv funktion. Det finns de som menar att tanken om att det är straffhotet som avhåller människor från att begå brott är ett underkännande av människan som humanist. Människor skulle inte börja begå brott bara för att straffen togs bort. Andra vill tona ned straffets individual- och allmänpreventiva funktion och i stället betona straffet som skyddsåtgärd – fängelse- straff behövs för att skydda samhället mot vissa brott. De flesta debattörer ifrågasätter dock inte att klandervärda beteenden bör rendera i någon form av reprimand. Att uppsåtligen överträda en handlingsregel som tillkommit för att skydda exempelvis patienter måste nog i de allra flesta fall anses som klandervärt. Men frågan är om det är lika klandervärt att av oaktsamhet överträda en hand- lingsregel? Tanken om straffets allmän- och individualpreventiva funktion bygger på resonemanget att vi som människor har en val- möjlighet, dvs. att vi kan välja mellan att följa regeln eller inte. Oaktsamhetsbrottet är komplicerat på det viset att det träffar händelser där det inte går att visa att gärningsmannen ens insåg att han eller hon gjorde fel. Det klandervärda ligger i att personen i fråga har avvikit från erforderlig aktsamhet. Däri ligger dels ett krav på att handlandet ska ha avvikit från ett aktsamt beteende, dels att det kunnat begäras av personen att han borde ha iakttagit erforder- lig aktsamhet. Utredningen har träffat och talat med många som arbetar inom hälso- och sjukvården och de allra flesta av dessa har uppgivit att de inte ifrågasätter att det finns ett ansvarssystem. Vad många där- emot är kritiska till är att det nuvarande ansvarssystemet, enligt deras uppfattning, enbart fokuserar på vad de som yrkesutövare har gjort eller inte gjort. Det tas ingen hänsyn till att den anmälde kan- ske har försatts i en omöjlig situation på grund av bakomliggande orsaker som de själva inte har haft möjlighet att påverka. Detta är dock en felaktig uppfattning – regelverket är utformat på ett sådant sätt att bakomliggande orsaker ska beaktas, när en yrkesutövares handlande i efterhand granskas. Disciplinpåföljd får underlåtas om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt (5 kap. 3 § LYHS). Ursäktlighetsrekvisitet infördes i samband med tillkoms- ten av disciplinpåföljdslagen som trädde 1994. Motiven till ursäktlighetsrekvisitet var att det ansågs otillfredsställande att det enligt då gällande bestämmelser inte fanns någon möjlighet att ta hänsyn till bakomliggande omständigheter. I förarbetena ges bl.a. följande exempel; att arbetstagare begått ett fel till följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kolle- gor som kan rådfrågas, felaktiga eller bristande rutiner, otillräckliga resurser för vården samt att organisationen varit olämplig.1 Rätts- praxis innehåller flera exempel där ovan redovisade faktorer på vad som kan konstituera ursäktlighet har lett till att disciplinpåföljd har underlåtits.2 Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso- nalen (dir 1994:118) genomförde en enkätundersökning riktad till hälso- och sjukvårdens huvudmän i vilken man bl.a. frå- gade vilka åtgärder dessa i egenskap av vårdgivare vidtar i förhållande till egen personal som har tilldelats disciplinpåföljd i form av varning.3 De flesta som tillfrågades ansåg att en meddelad varning medverkade till att den varnade ändrade sitt sätt att sköta arbetet. Flera vårdgivare vidtog också åtgärder för att stödja dem som tilldelats disciplinpåföljd, exempelvis handledning. Detta resultat skulle kunna tas till intäkt för att disciplinpåföljd leder till ökad patientsäkerhet. Men även här kan diskuteras om det är disci- plinpåföljden i sig som leder till ett förändrat arbetssätt eller om samma resultat skulle ha uppnåtts även om den enskilde yrkesut- övarens behov av kompetensutveckling hade uppmärksammats på annat sätt – exempelvis av i samband med utredning av det inträffade. Det finns enligt utredningens uppfattning inget allmängiltigt svar på frågan huruvida disciplinansvaret i sig har någon positiv effekt på patientsäkerheten. Man kan välja att tro att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle börja bryta mot lagstiftning m.m. om disciplinpåföljderna avskaffades eller så kan man välja att tro att hälso- och sjukvårdspersonalen alltid – oavsett straffhot – försöker följa de författningar som finns och gör sitt bästa för sina patienter. Den andra delen av den ovan formulerade frågeställningen – inverkar hotet om disciplinpåföljd negativt på patientsäkerheten – är lika komplicerad att besvara. Det finns, som redovisats ovan i avsnitt 4, flera studier vars resultat kan tolkas som att existensen av disciplinpåföljd har negativa konsekvenser för patientsäkerheten. I undersökningar som har gjorts beträffande avvikelserapportering har hälso- och sjukvårdspersonal uppgett att de inte rapporterar avvikelser därför att de är rädda för att bli föremål för disciplinära åtgärder.4 Det finns vidare studier om administrationsbördan inom hälso- och sjukvården som visar att det förekommer att hälso- och 1993/94:149, s. 93 samt s. 122. 2Se t.ex. KamR 8173-1995, KamR 3196-1996, KamR 7900-1996 samt RÅ 1996 ref. 65. 3SOU 1995:147, s. 92 ff. 4Se avsnitt 4.5. sjukvårdspersonal överdokumenterar för att ha ryggen fri om de blir anmälda.5 Något som stjäl tid från det direkta patientarbetet. Disciplinansvaret anses också av många som arbetar med säker- hetsfrågor inverka negativt på säkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Negativt på så sätt att fokus – när en avvikelse inträffat – hamnar på frågan huruvida en enskild yrkesutövare har gjort fel eller inte – när man i stället borde granska händelsen i sig. Fokuse- ringen på den enskildes ansvar anses vidare motverka öppna diskussioner, som skulle bidra till ett lärande av det inträffade. Det är givetvis svårt att veta om det är rädslan för att få en erinran eller varning i sig som är den avgörande faktorn eller om det finns andra bevekelsegrunder för att inte tala öppet om och rapportera avvikelser. En sådan tänkbar och högst mänsklig bevekelsegrund skulle kunna vara att det i själva verket är rädslan för att utsättas för chefers och kollegors ringaktning som är en avgörande faktor till varför man inte talar öppet om egna och andras misstag.6 Utredningen har noterat att det i patientsäkerhetssammanhang sällan talas om vad arbetsgivaren gör för att säkerställa att anställd personal följer författningar, interna rutiner m.m. Det synes finnas en allmän uppfattning både bland allmänheten och bland chefer m.fl. inom hälso- och sjukvården att om anställd hälso- och sjuk- vårdspersonal bryter mot regelverket är detta en fråga mellan staten (och ) och den enskilde yrkesutövaren. Detta synsätt förvånar eftersom arbetsgivaren (vårdgivaren) enligt HSL och TvL har en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård och tandvård så att kraven på god vård uppfylls. I detta ligger naturligt- vis ett ansvar för att dels säkerställa att anställda arbetar i enlighet med författningar och interna rutiner, dels vidta adekvata åtgärder om de anställda bryter mot regelverket. Utredningens bedömning är att det nuvarande ansvarssystem inom hälso- och sjukvården bidrar till att det har blivit på detta sätt. Att staten förfogar över disciplinansvarsverktyget verkar allmänt tolkas som att det är statens och inte arbetsgivarnas ansvar att agera mot anställd hälso- och sjukvårdspersonal som inte fullgör sitt arbete på ett korrekt sätt. Det vore sannolikt bättre om fokus mer var inriktat på vad 5Se t.ex. redovisning av ett regeringsuppdrag – Omfattningen av administra- tion i sjukvården, 2000. 6Se t.ex. Revisionsrapporten – att lära av misstagen. Kirurgkliniken vid , , , av vilken bl.a. framgår att merparten av de intervjuade anser att det råder låg tolerans för avvikelser/misstag på arbetsplatsen. vårdgivaren gör för att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlig- het med gällande regelverk, och att när en enskild bryter mot regelverket är detta i första hand något som arbetsgivaren måste ta i tu med. Mot förda resonemang kan invändas att det inte är möjligt att överlåta det disciplinära systemet åt vårdgivarna/arbetsgivarna därför att det finns många ensamföretagare som då så att säga skulle undgå disciplinansvaret. Någon riktigt bra lösning finns förmodligen inte, men utredningen är benägen att göra antagandet att det totalt sett sannolikt finns mer att vinna än att förlora i patientsäkerhetshänseende genom att fokusera på arbetsgivarna/ vårdgivarnas skyldighet att tillhandahålla en god och säker hälso- och sjukvård. De som arbetar som ensampraktiker är i lagens mening både hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare vilket betyder att samhället kan ingripa mot dem i deras egenskap av vårdgivare. De allra flesta är dessutom legitimerade varför även prövotid och återkallelse av legitimation kan komma i fråga. Förslag: Nuvarande bestämmelser om disciplinansvar ersätts av en utökad prövotidspåföljd. Utredningen kan som har nämnts inte leda i bevis huruvida förekomsten av ett disciplinansvar gagnar patientsäkerheten eller inte. Vad som däremot kan konstateras är att disciplinansvaret rent faktiskt synes ha en negativ inverkan på personalens benägenhet att rapportera avvikelser och på deras vilja att öppet diskutera negativa händelser. Dessutom leder disciplinansvaret till en ur ett patientsä- kerhetsperspektiv olycklig fokusering på huruvida enskilda yrkes- utövare har gjort fel eller inte. Det enda som – ur ett patientsäker- hetsperspektiv – motiverar ett bibehållande av disciplinansvaret är teorin om dess individual- och allmänpreventiva funktion, dvs. att risken för att drabbas av en disciplinpåföljd bidrar till att hälso- och sjukvårdspersonal följer de regler som finns. En utmönstring av disciplinpåföljderna, varning respektive erinran, skulle inte innebära att staten avhänder sig sin möjlighet att pröva klagomål från patienter eller sina möjligheter att reagera på normöverträdelser. skulle på samma sätt som ha möjlighet att utreda klagomål och kunna uttala sig om huruvida den anmäldes agerande har varit acceptabelt eller inte. Skillnaden skulle enbart vara att eventuell kritik inte längre skulle kunna kombineras med den administrativa påföljden erinran eller varning – en påföljd som inte har några som helst rättsverkningar för den som får den. Det faktum att erinran och varning inte innebär något mer än just en prickning är i sig ytterligare ett argument för att förändra nuva- rande ansvarssystem. Om en legitimerad yrkesutövare gör sig skyldig till ett enstaka misstag och det inte finns någon som helst anledning att misstänka att han eller hon varit medvetet oaktsam eller agerat uppsåtligt och det inte heller finns skäl att tro att det inträffade kommer att upprepas finns knappast skäl att vidta någon form av skyddsåtgärd från samhället sida. Men om det däremot på goda grunder finns anledning att misstänka att det inträffade berott på ett medvetet (otillåtet) risktagande och/eller att det inträffade inte var en engångsföreteelse bör å andra sidan ingripandet inte inskränka sig till en prickning utan innebära att konkreta krav ställs på yrkesutövaren. Är det en icke legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal ska vårdgivaren/arbetsgivaren vidta de åtgärder som behövs för att säkerställa patientsäkerheten. Är däremot yrkesut- övaren legitimerad bör innehavet av legitimation ifrågasättas. Den skyddsåtgärd som ligger närmast varning är prövotid. Prövotid innebär till skillnad från disciplinpåföljd att staten följer yrkesutövaren – vilket jämfört med en erinran eller varning – definitivt är ett effektivare sätt att säkerställa att patientsäkerheten inte äventyras på nytt. Utredningens förslag är att disciplinpåföljderna utmönstras ur det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvarssystemet och att det i stället införs utökade möjligheter för staten att tillgripa skydds– åtgärden prövotid i de fall en granskad yrkesutövare bedöms utgöra en risk för patientsäkerheten. Mot förslaget kan invändas att skyddsåtgärder inte kan tillgripas mot icke legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.7 kommer dock, som påpekats ovan när myndigheten utreder en negativ händelse i hälso- och sjukvården och klagomål från patienter och närstående, att kunna rikta kritik mot icke legitimerad personal när så är befogat och – inte minst viktigt – sätta press på ansvarig vårdgivare att vidta lämpliga åtgärder. Förslaget stödjer på så sätt ett ökat ansvars– tagande från vårdgivarna vilket är eftersträvansvärt. 7 I genomsnitt åläggs ca 5–6 icke-legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal disciplinpåföljd . överväganden beträffande förändrade regler om prövotid återfinns i följande avsnitt. Förslag: Det införs utvidgade möjligheter att föreskriva prövo- tid för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Prövotid ska i högre utsträckning än tidigare kunna föreskrivas bl.a. när en legitimerad yrkesutövare har åsidosatt bestämmelser till skydd för patientsäkerheten och det finns anledning att befara att åsidosättandet av skyldigheten beror på en bristande vilja eller förmåga att rätta sig efter de bestämmelser som gäller i patienternas eller patientsäkerhetens intresse. Vidare införs en möjlighet att kombinera föreskrift om prövotid med föreskrift om plan för prövotidens genomförande. Om den legitimerade inte följt planen ska legitimationen som huvudregel återkallas. Bedömning: bör ges i uppdrag att dels föreslå ett system för extern granskning av kompetensen hos dem som genomgår prövotid på grund av oskicklighet, dels överväga om den offentligt finansierade vården ska vara skyldig att tillhanda- hålla utbildningsplatser för dem som står under prövotid. 19.3.1Överväganden och förslag beträffande prövotid Utredningen har fört fördjupade diskussioner med utifrån i avsnitt 13.5 refererad utvärdering varvid har uppgett att myndigheten har för avsikt att se över sina interna riktlinjer och processer i syfte att åstadkomma en mer enhetlig tillämpning av reglerna om prövotid. delar dock i allt väsentligt Kommunforskning i slutsatser, dvs. att regelverket bör förändras så att det blir möjligt att hantera yrkesut- övare som saknar engagemang och vilja att komma till rätta med de problem som föranlett prövotiden. framhåller sär- skilt behovet av regler som gör det möjligt för myndigheten att uppställa krav på vad den som genomgår prövotid ska kunna visa i slutfasen av prövotiden. När ska prövotid kunna föreskrivas? Utredningen har i föregående avsnitt föreslagit att disciplinpåfölj- derna ska utmönstras ur det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvars- systemet samt aviserat att det i stället bör införas utvidgade möjligheter att föreskriva prövotid. Det finns flera skäl till förslaget men det kanske viktigaste är att prövotid till skillnad från disciplinpåföljd av utredningen bedöms vara en effektivare patient– säkerhetsåtgärd. Prövotid innebär att den yrkesutövare som är föremål för det statliga ingripandet sätts under skärpt kontroll . Någon motsvarande skärpt kontroll förekommer inte beträffande de som ålagts en erinran eller varning. Den bärande tanken bakom förslaget att utmönstra disciplinansvaret och att i stället vidga möjligheterna att föreskriva prövotid är att det – ur ett patientsäkerhetsperspektiv – inte finns skäl för staten att ingripa med sanktioner mot en yrkesutövare som gör sig skyldig till enstaka misstag i de fall det i övrigt inte finns några indikationer på att yrkesutövaren kan utgöra en fara för patientsäkerheten eller av andra skäl kan misstänkas vara olämplig att inneha legitimation. Här kan staten i stället markera ett olämpligt förfarande genom påpekanden och vägledande uttalanden, vilket lika tydligt kan markera vad som är acceptabelt eller inte. Finns däremot indikationer på att yrkesutövaren kan utgöra en fara för patientsäkerheten bör å andra sidan möjligheten att vidta skyddsåtgärder vara mer omfattande än . Det finns enligt nuvarande bestämmelser tre grunder för föreskrift om prövotid. Oskicklighet, olämplighet för yrket samt sjukdom eller liknande omständighet. En yrkesutövare som inte har fullgjort en författningsenlig skyldighet kan formellt sett redan enligt nuvarande regler – främst olämplighetsgrunden – bli föremål för föreskrift om prövotid. Det ska dock vara fråga om en sådan allvarlig händelse att varning inte framstår som en tillräckligt ingri- pande åtgärd eller att det på grund av bestämmelserna i 5 kap. 2 eller 4 § inte är möjligt att meddela disciplinpåföljd. Även oskicklig- hetsgrunden förutsätter att något allvarligt har inträffat, medan grunden sjukdom eller liknande omständighet kan tillämpas utan att det har inträffat en allvarlig händelse. Prövotid på grund av sjukdom eller liknande omständighet avser däremot risken för att den legiti- merade inte kommer att kunna utöva yrket tillfredsställande. Utredningens förslag är att prövotidsinstrumentet i än högre utsträckning än bör få karaktären av en skyddsåtgärd. Den centrala frågeställningen när prövotid övervägs bör vara huruvida ifrågasatt yrkesutövare kan utgöra en risk för patientsäkerheten. Fokus bör således flyttas från bedömningen av om det yrkes– utövaren har gjort sig skyldig till är tillräckligt allvarligt för att motivera prövotid till att avse en bedömning av huruvida yrkes– utövaren på grund av det inträffade kan befaras utgöra en fara för patientsäkerheten. Den inträffade händelsen i sig bör således i normalfallet tillmätas mindre betydelse och i stället ska risken för framtida negativa händelser vara av avgörande betydelse. Det betyder att det vanligtvis bör saknas anledning att föreskriva prö- votid för en legitimerad yrkesutövare som begått ett misstag om det inte finns några indikationer på att han eller hon har begått liknande misstag eller skäl att tro att det ska hända igen. Å andra sidan kan det finnas anledning att föreskriva prövotid för en yrkesutövare som har åsidosatt sina skyldigheter utan att det har lett till att en patient (ännu) har kommit till skada. Det kan dock finnas anledning att aktualisera frågan om prövotid även när en skyldighet har åsidosatts om omständig- heterna är sådana att det kan befaras att det inträffade kan komma att upprepas. Sådana omständigheter kan exempelvis vara att yrkesutövaren visar en ovilja att följa gällande regelverk eller att yrkesutövarens omdöme av något skäl kan ifrågasättas. Exakt vilka omständigheter som ska kunna föranleda prövotid kan inte förut- ses utan detta blir en sak för och förvaltningsdomstolarna att avgöra. Ett enstaka fel bör dock kunna föranleda prövotid om felet är allvarligt och oaktsamheten är grov eller om oaktsamheten på annat sätt framstår som anmärkningsvärd men tillräckliga skäl för återkallelse av legitimationen inte föreligger. Grov oaktsamhet kan tyda på en bristande vilja eller förmåga att rätta sig efter gällande bestämmelser. Vad händer när prövotiden har gått ut – plan för prövotidens genomförande samt kontroll av att prövotidens syfte är uppfyllt Syftet med prövotid är som tidigare nämnts att värna patientsäker- heten. Prövotid kan sägas vara en villkorlig dom beträffande återkallelse av legitimation – en möjlighet för yrkesutövaren att visa att han eller hon inte utgör en permanent risk för patientsäkerheten eller av andra skäl inte är lämplig att inneha legitimation. är regelverket utformat på så sätt att gör sig yrkesutövaren inte skyldig till nya förseelser faller hotet om återkallelse av legitimationen. Det kan ifrågasättas om denna ordning befrämjar hög patientsäkerhet, i varje fall när det gäller prövotid på grund av oskicklighet eller missbruk. Har prövotid föreskrivits på någon av nämnda grunder förutsätts att yrkesutövaren kommer tillrätta med dessa problem under prövo– tiden, annars kvarstår ju tidigare konstaterade risker för patient– säkerheten.