sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Stödet bör vara tillräckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum – vilket är ett vanligt tidsintervall – skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredaren skall dessutom överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholk- ning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras. Utredaren skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall kost- nadsberäknas. Utredaren skall vidare föreslå de författnings- ändringar som behövs för att genomföra förslagen. Skydd mot höga kostnader Efter att ha redovisat sitt förslag till grundläggande stöd skall utredaren utforma förslag till skydd mot höga kostnader, som skall komplettera det grundläggande stödet. Skyddet skall innebära att en viss andel av behandlingskostnaden ersätts av sedan patienten betalat ett karensbelopp. Det nya tandvårdsstödet skall omfatta även dem som är eller äldre. För att kunna föreslå nivåer på karensbelopp och ersätt- ningsgrad för denna åldersgrupp skall utredaren först analysera hur det nya stödet bör förhålla sig till det befintliga systemet för dem som är eller äldre. Förslag till nivåer för denna grupp kan således presenteras efter det att utredaren har redovisat sitt förslag till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåer för åldrarna 20– . Utredaren skall överväga om ett särskilt stöd vid extremt höga tandvårdskostnader behövs och hur detta i så fall skulle kunna utformas. Utredaren skall överväga om det bör ske en fortlöpande anpass- ning av stödet till kostnadsutvecklingen, till exempel genom för- ändringar av karensbeloppet. Utredaren skall ta ställning till vilka grundläggande kriterier som skall gälla för att en behandling skall omfattas av skyddet mot höga kostnader. Sådana kriterier kan till exempel avse bedömningen av vad som är odontologiskt motiverad tandvård. Utredaren skall överväga och kostnadsberäkna olika alternativ samt redovisa vilka författningsändringar som krävs för införandet av det nya stödet. Flertalet landsting erbjuder abonnemangstandvård i någon form och det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av denna tandvårdsmodell som en del av det framtida tandvårdsstödet. En utgångspunkt för utredaren skall därför vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Abonnemangstandvården skall kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utreda- ren skall överväga hur tandvårdsersättningen för abonnemangs- tandvård kan utformas så att ersättningsnivåerna blir likvärdiga med dem som föreslås i det nya tandvårdsstödet samt lägga fram förslag till de författningsändringar som utredaren finner lämpliga. Garantier samt återkrav när en behandling måste göras om Utredaren skall kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patient- säkerhetsperspektiv. Vid behov skall utredaren föreslå ändringar i regelverket. Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller avtagbar protetik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. Förslag till författningsändringar skall läggas fram. Det särskilda stödet vid sjukdom och funktionshinder Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårds- behov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget. Administration, genomförande och uppföljning Det nya tandvårdsstödet skall administreras av . Utredaren skall belysa förslagens administrativa konsekvenser och lägga fram förslag till de författningsändringar som behövs. Utredaren skall överväga om det finns behov av övergångs- bestämmelser eller andra åtgärder för att underlätta övergången till det nya stödet. Utredaren skall vidare redovisa utförliga kostnadsberäkningar för de förslag som lämnas. I beräkningarna skall även de sannolika effekterna på patienternas och vårdgivarnas beteende beaktas. Känslighetsberäkningar skall göras. En förutsättning för kostnads- beräkningarna skall vara att de materialkostnader som inte omfattas av tandvårdsersättningen, nämligen kostnader för ädel- och gjutmetaller, även i fortsättningen skall bäras av patienten. Det är viktigt att tandvårdsstödet kommer patienterna till godo även i ett längre perspektiv och utredaren skall därför lämna förslag på hur prisutvecklingen skall följas upp. Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner, däribland företrädare för vårdgivarna, tandvårdens yrkes- grupper och patienterna. Utredaren skall i sin konsekvensanalys belysa förslagens effekter för små och medelstora företag. Utredaren skall vidare belysa hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Utredarens uppdrag innefattar att ta fram förslag som leder till utbetalningar av stöd. Utredaren skall därför säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. Utredaren skall vidare redovisa förslagens konsekvenser ur ett kontrollperspektiv och redogöra för hur detta perspektiv har beaktats vid fram- tagandet av förslagen. Utredaren skall slutligen lämna förslag som möjliggör informationsutbyte för de fall detta behövs för att säker- ställa att utbetalningarna kan kontrolleras. Utredaren skall redovisa den första delen av uppdraget, avseende ett grundläggande ekonomiskt stöd till under- sökning och förebyggande åtgärder. Redovisningen skall innehålla förslag till utformning av stödet, kostnadsberäkningar och förslag till ersättningsnivåer. Utredarens förslag till konstruktion av ett nytt tandvårdsstöd, inklusive ett skydd mot höga kostnader, skall redovisas . Denna redovisning skall bl.a. innehålla förslag till de författningsändringar som krävs för att införa grundstödet. Övriga författningsändringar behöver inte redovisas , men det skall framgå hur stödet avses vara konstruerat samt vilka nivåer på karensbelopp och ersättningsgrad som föreslås för åldersgruppen 20–. Utredaren skall redovisa förslag till samtliga författningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet, inklusive förslag till eventuella ändringar i fråga om återkrav vid omgörning av protetiska åtgärder, en utförlig redogörelse för hur stödet skall administreras samt utredarens analys och eventuella förslag i fråga om garantier för tandvårds- behandling. Karensbeloppets storlek och ersättningsnivåer skall föreslås för åldersgruppen eller äldre. Tilläggsdirektiv till utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna (S 2005:08) Med stöd av den förra regeringens bemyndigande tillkallade dåvarande statsrådet en särskild utredare. Enligt direktiven (dir. 2005:136) skall utredaren lägga fram förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Dessa tilläggsdirektiv gäller för det fortsatta utredningsarbetet och ersätter de direktiv som beslutades . Utredaren skall lägga fram ett förslag till ett nytt tandvårdsstöd för personer i åldrarna och uppåt. En särskild analys skall göras av hur det nya stödet skall förhålla sig till personer i åldersgruppen . Stödet omfattar ett skydd mot höga kostnader samt en tandvårdscheck som kan användas för delbetalning för abonne- mangstandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandlä- kare eller tandhygienist. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall också genomföras. Utredaren skall lägga fram de förslag till för- fattningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet och som i övrigt följer av uppdraget. Utredaren skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. Det nuvarande tandvårdsstödet som infördes har en hälsofrämjande inriktning som det innehåller ett visst stöd till dem som drabbas av höga kostnader. Försäkringskas- san betalar i regel ut ett fast ersättningsbelopp per åtgärd till vård- givaren. Av 4 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) framgår att en vårdgivare får ta ut ersättning av patienten för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständighe- terna i övrigt. Som ett alternativ finns också möjligheten att patienten och vårdgivaren sluter ett avtal om s.k. abonnemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett . För varje sådant abonnemang betalar ut ett fast ersättningsbe- lopp om . kompletterades tandvårdsstödet med ett särskilt stöd som gäller fr.o.m. det år patienten fyller . Stödet utgörs av ett högkostnadsskydd för protetisk tandvård samt en högre er- sättning för bastandvård än den som övriga åldersgrupper får. Högkostnadsskyddet innebär att ersätter pati- entens kostnad för protetik utöver ett karensbelopp om 7 700 kro- nor. Vissa materialkostnader får dock patienten själv stå för. För vissa patientgrupper finns det ett särskilt stöd som admini- streras av landstingen. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade med stort behov av vård och om- sorg samt för tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. Patienten betalar i dessa fall en avgift enligt de bestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Närmare bestämmelser om detta finns i tandvårdsförordningen (1998:1338). Prisutvecklingen och enskildas tandvårdskostnader upphörde den statliga regleringen av tandvårds- priserna. därefter präglades av kraftiga prisökningar på tandvård. Prisökningarna tycks ha dämpats något, vilket bl.a. framgår av om prisutveck- lingen , men de överstiger fortfarande i stor utsträckning den allmänna prisutvecklingen enligt konsumentprisindex. Då ersättningssystemet, med undantag för högkostnadsskyddet för personer som är , bygger på fasta grundbelopp som inte har räknats upp har pris- ökningarna direkt drabbat patienterna. Trots prisökningarna har dock flertalet patienter måttliga tandvårdskostnader. I en under- sökning som och lät genomföra uppgav att de hade haft en tand- vårdskostnad på eller mer under den senaste 12-må- nadersperioden. Tandvårdskostnader på eller mer uppgavs av av de svarande, men var betydligt vanligare för personer i åldrarna och uppåt än bland 20–49-åringarna. De som enligt denna och andra intervjuundersökningar har riktigt höga kostnader är alltså relativt få. Den som har behov av omfat- tande tandvård, särskilt protetik, kan dock drabbas av tandvårds- kostnader på enbart . En majoritet av befolkningen besöker regelbundet tandvården, men det finns också en andel som uppger att de, trots behov av tandvård, inte har sökt tandvård av det skälet att de inte haft råd. De yngre vuxna har en förhållandevis låg besöksfrekvens, men un- dersökningarna uppvisar också stora skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper. I och undersökning framkom att var fjärde svarande enligt egen uppgift hade tvingats avstå från tandvård av ekonomiska orsaker . Ensamstående kvinnor med barn, personer med socialbidrag och arbetslösa är några av de grupper där man finner den största andelen personer som avstått från tandvård av ekonomiska skäl. I , tandvårdskonsumtion och tandhälsa (2006) redovisas att det finns samband mellan att besöka tandvården minst och att ha en god tandhälsa. Det finns likaså ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårdsutgift och att ha god tandhälsa. Stödet för personer som är eller äldre Högkostnadsskyddet för protetik som gäller fr.o.m. det år man fyller har gjort det möjligt för många äldre att få behandlingar som de annars hade tvingats avstå ifrån. Ett problem har dock varit att genomströmningstiderna för förhandsprövningsärenden hos har varit oacceptabelt långa. Det har vi- dare framförts kritik från patienter och vårdgivare mot att patien- tens kostnad ibland har blivit mycket högre än karensbeloppet på , till stor del beroende på de dyra material som ofta används vid protetisk behandling. Det finns också indikationer på att vårdgivare debiterar patienterna för materialkostnader på ett sätt som inte var avsett när stödet infördes. infördes en bestämmelse i 4 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, som reglerar hur stor tandvårdser- sättning som kan utgå från till vårdgivaren för åtgärder som denne har utfört. Innebörden av bestämmelsen är att ersättningen från högst får motsvara folktand- vårdens pris i det landsting där vården utförs. Till följd av de stora prisskillnader som förekommer mellan landstingen kan därför även ersättningen till privata vårdgivare i olika delar av landet variera. Denna bestämmelse tar dock inte sikte på förhållandet mellan vårdgivare och patient. Detta förhållande regleras i 4 § tandvårdsla- gen (1985:125). ansåg i rapporten och konkurrens (rapportserie 2004:1) bland annat att en kon- kurrensneutral förhandsprövning borde införas och att det borde skapas incitament för patienter och vårdgivare att begränsa kostna- derna för vården. har i rapporten för äldre (RiR 2006:9) riktat kritik mot konstruktionen av högkostnadsskyddet, som bl.a. anses ha försvårat kostnadskontrollen. ansåg att blandningen av reglering och en ofullständigt fungerande marknad hade lett till en som helhet mycket svårkontrollerad ut- veckling. tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen (Tand- vårdsöversyn 2000). Uppdraget redovisades i delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) samt i slutbetänkan- det Tandvården till (SOU 2002:53). I slutbetänkandet före- slogs bl.a. ändringar i ersättningsnivåerna för bastandvård samt att ett högkostnadsskydd enligt samma modell som för åldersgruppen skulle införas för alla åldersgrupper med stora pro- tetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillät detta. Utredningens uppdrag var formulerat så att dess förslag i princip skulle utgå ifrån det existerande systemet. De förslag som gäller ersättningen för bastandvård och ett högkostnadsskydd för protetik har inte genomförts. Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna (S 2005:08) har redovisat analyser och förslag i två delbetänkanden, Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27) och Stöd till hälsobe- främjande tandvård del 2 (SOU 2006:71). Delbetänkandena har remissbehandlats. Återkrav av ersättning när en protetisk behandling görs om Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa har en vårdgivare som huvudregel inte rätt till tandvårdsersättning från när en protetisk behandling måste göras om inom (för avtagbar protetik och för fast protetik). Patienten har också möjlighet att vända sig till en annan tandläkare för den nya behandlingen. kan då återkräva den tandvårdsersättning som lämnats för den nya be- handlingen från den vårdgivare som utförde den första behand- lingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårdser- sättning till denne. (numera ) föreslog i en skrivelse till att den aktuella be- stämmelsen skulle ändras så att inte får åter- kräva ett högre belopp av den vårdgivare som utförde den ur- sprungliga vården än vad denne fick i ersättning från tandvårdsför- säkringen för behandlingen. ansåg att den nuvarande lydelsen kan innebära risker för patienten ur flera per- spektiv, t.ex. att vårdgivaren inte vågar göra enklare protetiska be- handlingar eftersom han eller hon riskerar högre kostnader om be- handlingen behöver göras om. Kostnaderna kan då öka för försäk- ringen eftersom vårdgivarna i allt större utsträckning väljer att göra mer omfattande behandlingar i första skedet. En annan risk är att tandläkarnas privata försäkringar för omgörning ändras och pati- entskyddet försämras, eftersom nuvarande försäkringar är utfor- made utifrån förutsättningen att tandläkaren inte kan krävas på mer än ersättningen för den ursprungliga behandlingen. Även har begärt att reglerna ändras så att För- säkringskassan inte kan återkräva mer från den ursprunglige vård- givaren än vad denne fick i tandvårdsersättning. Personer med ett ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder När det gäller de personer som har rätt till förhöjd ersättning från på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funk- tionshinder gör regeringen följande bedömning: Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen får i uppdrag att föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Den mest angelägna refor- men enligt regeringens bedömning är dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som saknar ett sådant skydd. Särskilda insatser kommer dock att övervägas för personer som på grund av funktionshinder eller sjukdom har svårt att påverka sin tandstatus och som därför har särskilt stora tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas emellertid inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning. Landstingens ansvar för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling enligt bestämmelserna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125) och i tand- vårdsförordningen (1998:1338) berörs inte av utredningsuppdraget. Priserna för tandvården har ökat kraftigt som den offentliga subventionen har urholkats, både på grund av prisuppgången och som en följd av politiska beslut. Patienterna har därmed fått betala allt mer för sin tandvård. Mot den bakgrunden har regeringen konstaterat att tandvårdsstödet behöver reformeras. De största behoven bör ges den högsta prioriteten och den vikti- gaste åtgärden är att skapa ett rimligt högkostnadsskydd. bör det skapas rimliga villkor för den förebyggande tandvården på ett sätt som främjar kontinuitet, valfrihet och konkurrens. I samband med att tandvårdsstödet reformeras är det viktigt att intensifiera insatserna för att stärka konkurrens och prispress inom tandvården. Detta förutsätter bl.a. åtgärder för att stärka patientens ställning, t.ex. olika insatser för att förbättra informationen om pri- ser, behandlingsalternativ och tandhälsa. Det förutsätter vidare en konkurrens på lika villkor mellan privata och offentliga vårdgivare. Tandvårdsstödet bör få en ny konstruktion enligt de principer som anges nedan under . Regeringen bedömer att utredningen i stor utsträckning kan bygga vidare på de analyser och principförslag som redovisades i delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2 (SOU 2006:71). Utredaren skall föreslå hur referenspriser skall tas fram för de be- handlingsåtgärder som skall omfattas av det statliga tandvårdsstö- det. Referenspriserna skall ligga till grund för beräkningen av den ersättning som skall betalas ut från tandvårdsstödet. Utredaren skall föreslå hur listan över referenspriser skall revideras med hän- syn tagen till den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården och produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utvecklingen av nya behandlingsmetoder och material. Den nya modellen för tandvårdsstödet skall bygga på följande: Ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder i form av en tandvårdscheck, som även kan användas som delbetalning för abonnemangstandvård. Ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde visserligen får ta ett eget ansvar, men normalt inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård. För tandvårdskostnader däröver ersätts en procentuell andel av summan av referenspriserna för de aktuella åtgärderna genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock alltid betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten, oavsett slutpris för behandlingen. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras på ett sådant sätt att kostnaderna för staten och patienterna kan förut- ses. Stödet skall gälla fr.o.m. det år individen fyller . Utredaren skall analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är eller äldre och lägga fram förslag till hur denna åldersgrupp skall behandlas inom ramen för det nya tand- vårdsstödet. En tandvårdscheck skall kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller ett förebyggande tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist. Utredaren skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ med en check på som patienten får del av samt alternativ där checkens värde är högre. Inriktningen bör i första hand vara att checken skall an- vändas som betalning för undersökning och förebyggande vård, men utredaren skall belysa för- och nackdelar med att ge patienten möjlighet att använda checken som betalning även för annan tand- vård. Utredaren skall ta ställning till den närmare utformningen av checken och hur den skall administreras. Utredaren skall överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras. Skydd mot höga kostnader Utredaren skall utforma ett förslag till skydd mot höga kostnader. Skyddet skall innebära att en viss andel av den sammanräknade kostnaden enligt referensprislistan ersätts av sedan patienten betalat ett karensbelopp. Utredaren skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ som innebär att patienten beta- lar ett karensbelopp på och att därefter ersätter av tandvårdskostnader mellan och och av kostnader som över- stiger . Utredaren får emellertid analysera och be- räkna även andra nivåer på stödet. Utredaren skall bland annat överväga om skyddet mot höga kostnader skall beräknas för en tolvmånadersperiod som är individuell och inte baserad på kalen- derår. Utredaren skall vidare överväga om det bör ske en fortlö- pande anpassning av stödet till kostnadsutvecklingen, till exempel genom förändringar av karensbeloppet. Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för olika material skall omfattas av tandvårdsstödet och presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras. För att statens kostnader skall hålla sig inom de givna ekono- miska ramarna och kostnadsutvecklingen kunna kontrolleras måste det finnas begränsningar när det gäller vilken tandvård som omfat- tas av det statliga tandvårdsstödet. I det nuvarande tandvårdsstödet gäller generellt att vården skall vara nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Denna bestämmelse ger inte tillräckligt stöd för bedömning av vilken vård som skall ersät- tas. I det nya tandvårdsstödet behövs en tydligare reglering av vad som ingår i stödet. Utredaren skall därför lämna förslag som syftar till att säkerställa att resurserna används till vård som 1) är förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet och 2) bör er- sättas av samhället ur ett prioriteringsperspektiv. Målsättningen skall vara att vårdgivaren och patienten i de flesta situationer lätt skall kunna avgöra vilka åtgärder eller vilken behandling som täcks av skyddet mot höga kostnader. En vägledande princip bör vara att de insatser som görs inom tandvården så långt som möjligt skall vara evidensbaserade.