sou · GVB388 · 2008-01-01 00:00:00 — En del av studietiden genomfördes på en annan arbetsplats än den egna i syfte att ge underlag för reflektion över var- dagliga arbetsuppgifter. SOU 2007:88 Vad sker i kommunerna? (cirka 400 anställda) Deltagarna studerade på heltid men var och en hade en in- dividuell studieplan. Föreläsningar var obligatoriska men en hel del av utbildningen genomfördes på egen hand, an- tingen i hemmet eller i gemensam studielokal där även handledare fanns att tillgå. Studiernas omfattning varierade mellan 400 och 1 000 gymnasiepoäng beroende av tidigare erfarenheter och kunskaper och genomfördes med bibe- hållen lön och reseersättning. De studerande uppgav sig vara mycket nöjda med sin utbildning som utgick från verksamheten och som baserades på deltagarnas egna erfa- renheter. Utbildningsvikariaten var en volymmässigt stor satsning med ett snabbt förlopp. Att programmet skulle bli verklighet blev känt . Programmet av- skaffades . Regeringen avsatte resurser för en månadsvolym motsvarande 5 000 vikarier. Utbildningsvikariaten fick en långsam start i kom- munerna i förhållande till det förväntade. I stället för en månads- volym motsvarande 5 000 vikarier blev den faktiska volymen cirka 600 vikarier . Förklaringen till skill- naden mellan mål och resultat står enligt kommittén i första hand att finna i avsaknaden av rimliga planeringsförutsättningar för ar- betsgivarna. En utbildningssatsning kräver viss framförhållning och långsiktighet. Det tar tid att göra en individuell behovsinventering bland personalen och att i steget därefter både motivera och planera för relevanta ämnesval. Att upphandla utbildning är likaså tids- krävande. Ett hastigt införande och avskaffande av en utbildningssatsning är problematisk mot bakgrund av nödvändigheten att i utbildnings- sammanhang ha både framförhållning och ett långsiktigt perspek- tiv. Med utbildningsvikariatens fokus på grundläggande utbildning följde att studierna tog relativt att genomföra. Omkring hälften av kommunerna angav att man planerade för studier som i Vad sker i kommunerna? tid sträckte sig upp till 52 veckor.37 Vidare är det en tidsmässigt krävande process att identifiera den personal som är i behov av utbildning samt att i vissa fall motivera samma personer att faktiskt börja studera. Avskaffandet skedde snabbt och många deltagare fick besked av sina arbetsgivare om att utbildningarna inte skulle komma att full- följas. Inte heller skulle de deltagare som var utlovade utbildnings- start efter få möjlighet att påbörja de planerade studi- erna. Kommittén anser att konsekvenserna av det snabba avskaf- fandet sett ur ett individuellt perspektiv blev extra olyckligt då stu- dierna kan antas ha betytt mycket för de enskilda individerna. De pressklipp som kommittén tagit del av visar att en del kommuner beslutade sig för att fullfölja den planerade satsningen med egna re- surser, men dessvärre förefaller det vara fler kommuner som valde att avbryta utbildningsinsatserna. En del av villkoren för att kunna använda utbildningsvikariat var inte anpassade för just omsorgen och vården av äldre. Kravet som innebar att de vikarier som arbetsförmedlingen kunde föreslå måste ha varit arbetslösa i minst en månad passade inte in i kommunernas verksamhet, där många redan anställda och därmed kända tim- vikarier inte kunde komma ifråga som vikarier inom ramen för ut- bildningsvikariaten. med utbildningsvikariatens införande pågick redan Kompetensstegen och dessutom fick kommunerna tillgång till ytterligare ett nytt arbetsmarknadspolitiskt program, nämligen så kallade Plusjobb. De tre parallella satsningarna blev för många kommuner administrativt tungrott och de valde, enligt vad kom- mittén erfar, bort utbildningsvikariat till förmån för satsningar in- om ramen för Kompetensstegen och Plusjobb. Det faktum att kommunerna under det knappa år utbildnings- vikariaten fanns påbörjade och genomförde grundutbildning, helt eller delvis, för omkring 5 000 omvårdnadsanställda och därtill an- ställa 3 300 vikarier är, med tanke på den korta förberedelsetiden och konkurrensen från bland annat Kompetensstegen och Plusjob- ben, att betrakta som ett gott resultat. 37 Telefonintervju med 36 kommuner genomförd augusti–(av samtliga aktuella januari–). Vad sker i kommunerna? 4.4Särskilda perspektiv på kommunernas arbete En av de principer som har varit styrande vid fördelningen av Kompetensstegens medel är att kommunerna själva har bestämt innehållet, det vill säga vilka kunskapsområden som varit angelägna att arbeta med utifrån de utvecklingsbehov som var och en hade. Kompetensstegen har i stället i stor utsträckning koncentrerat sig på hur kompetensutvecklingen genomförs. Kommunerna har upp- manats att pröva olika former och modeller för att skapa ett verk- samhetsnära lärande som kan fungera även efter att stödperioden är slut. I Kompetensstegens direktiv pekas dock några perspektiv och områden ut som kommittén har ett särskilt uppdrag att följa och att medverka till att kommunerna uppmärksammar (se 1 Uppdraget): Brukarperspektiv – har de kompetensutvecklinginsatser som ge- nomförts med kompetensstegsmedel haft sin utgångspunkt i brukarnas behov och syftat till att förbättra kvalitén i omsorgen och vården? Jämställdhetsperspektiv – hur ser satsningens konsekvenser för kvinnor och män ut, såväl ur ett brukarperspektiv som ur ett personalperspektiv? Alternativa utförare – hur har kommunerna arbetat för att med- len ska kunna komma all personal till del oavsett driftsform? Samverkan – hur arbetar kommunerna i samverkan med var- andra, med andra huvudmän, med FoU-centrum eller med an- dra aktörer för skapa långsiktigt hållbara modeller för kom- petensutveckling? Utöver dessa perspektiv har kommittén identifierat ett område som är avgörande för såväl lärande som för omsorgens och vårdens kvalitet: förmågan att kunna förstå och använda svenska språket. Det handlar om att kunna kommunicera med brukare och med arbetskamrater, att kunna dokumentera omsorgsarbetet och att till- godogöra sig ny kunskap. I detta avsnitt beskrivs hur kommunerna har arbetat med ovanstående fem perspektiv och områden. Vad sker i kommunerna? och framåt har ökad uppmärksamhet riktats mot äldres möjligheter till delaktighet och inflytande över omsorg och vård. De vanligaste formerna för brukarinflytande är genom repre- sentativa organ. De kommunala pensionärsråden, som består av representanter från de lokala pensionärsföreningarna och de poli- tiska partierna, har till uppgift att driva gemensamma pensionärs- frågor i kommunen och att vara beredningsorgan för den politiska nämnden och förvaltningen. Några vanliga former för represen- tativt brukarinflytande inom omsorg och vård är förtroenderåd och anhörigråd knutna till exempelvis ett äldreboende. Så kallade brukarundersökningar började genomföras i något större omfattning först . uppger att åtta av tio kommuner genomför undersökningar av hur brukarna upplever kvalitet. Vanligast är att man frågar brukarna i särskilt bo- ende (sju av tio kommuner). Hälften av kommunerna frågar även närstående och fyra av tio frågar personalen. Inom kommunernas hälso- och sjukvård har det blivit vanligare att följa upp kvalitetsindikatorer och redovisa resultat. Två av tre kommu- ner och enskilda utförare genomför mätningar av kvaliteten.38 Det finns ännu ingen rikstäckande information om brukarnas upplevelser och behov. Regeringen har gett uppdrag att, i samråd med Kommuner och Landsting, utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet. har också fått i uppdrag att utveckla nationella brukarundersökningar som ska belysa brukarnas uppfatt- ning om omsorgen och vården. Uppdragen ska samordnas. En mycket central del i den nationella satsningen Kompetens- stegen har varit att kompetensutvecklingen i alla dess former ska syfta till att förbättra kvaliteten för brukarna. Kommunerna har själva valt innehållet, det vill säga vilka kunskapsområden som de behöver arbeta med utifrån de utvecklingsbehov som kommunen har. Vid bedömning av kommunernas ansökningar var ett viktigt kriterium att kommunerna kunde beskriva hur aktiviteterna hängde samman med kvalitetsförbättringar i verksamheten och att de hade sin utgångspunkt i brukarnas behov och önskemål. Det har inte funnits några formella krav på hur en sådan behovs- analys skulle gå till och Kompetensstegen har heller inte systema- 38 , Vård och omsorg om äldre. Vad sker i kommunerna? tiskt samlat in fakta kring vilka kommuner som till exempel har genomfört brukarundersökningar. 253 av alla kommuner som fått stöd från Kompetensstegen, har i sina ansökningar uppgett att de samrått med pensionärsorganisationerna. Samråden har troligen varierat från enkelriktad information från kommunens sida, till att pensionärs- och/eller brukarorganisationer aktivt deltagit i utfor- mande av ansökan och funnits med i arbetsgrupper med mera. Kommunerna har i ansökan uppmanats att beskriva behoven av kompetensutveckling utifrån två individperspektiv, dels brukarens dels den anställdes. Etik, bemötande och värdegrundsfrågor, ut- tryckt på olika sätt, har fått en framträdande plats i ansökningarna. Ett stort arbete ägnas åt utbildning och framför allt åt tid för dis- kussion, reflektion och handledning kring etiska frågor som i mångt och mycket utgör basen i omsorgs- och vårdarbete. Till var alla kommuner skyldiga att inkomma med delredovisningar av sina olika aktiviteter. En av frågorna handlar om resultat och effekter. I detta skede, när de flesta har kommit halvvägs med sin kompetensutveckling, är det dock ytterligt få kom- muner som kan säga något om eventuella effekter på verksamheten eller förbättringar för brukarna. I det frågeformulär som skickats ut till kommunerna (se 3.1.4 Uppföljning, utvärdering och redovisning), finns några få exempel på kommuner som redan nu har kunnat dra några slutsatser. Några av dem beskrivs nedan. Det gäller fyra Dalslandskommuner som arbetar tillsammans samt och . I övrigt beskrivs ett antal kommuner som på olika sätt har utgått från brukarbehov när de formulerat sina insatser. (cirka 1 200 anställda) Kommunens brukarundersökning gav inspiration till en satsning på kulturombud, då undersökningarna visat att brukarna har tråkigt, medan de i övrigt är nöjda. I genomförandefasen samarbetar kommunen med frivilligverksamhet. Vad sker i kommunerna? (cirka 750 anställda) Kommunen använde sig av resultatet från brukarunder- sökningar för att identifiera sitt kompetensbehov. I under- sökningarna framkom det brister i kontaktpersonskapet i äldreboende och i . Kommunen genomförde dessutom fokusgrupper med brukare, personal och det kommunala pensionärsrådet för att fördjupa sig i kompe- tensbehovet. I kommunens arbetsgrupp har en represen- tant från pensionärsrådet varit delaktig i att ta fram stu- diematerial och riktlinjer för kontaktpersonskapet. ska kommunen samarbeta i utvärderingsarbetet med som även de utbildar sin perso- nal i kontaktpersonskap. (cirka 1 000 anställda) Brukarundersökningar görs regelbundet på kommunens äldreboenden. visade dessa att brukarna önskade meningsfulla aktiviteter i större omfattning. Det resulterade i att man på olika sätt försöker utveckla detta område, till exempel genom att arbeta med reminiscens- metoden, bygga upp reminiscensmiljöer och minneslådor. (cirka 700 anställda) har genomfört fokussamtal med två grupper pen- sionärer i särskilt boende och två grupper med pensionärer med hemtjänstinsatser. De frågor som belystes i dessa grupper var personalens bemötande och hur mycket de äldre får påverka utformningen av den beviljade insatsen. (cirka 400 anställda) Inför ansökan genomfördes samråd med kommunala pen- sionärsrådet, fackliga företrädare och kommunalråden. Spontana synpunkter från brukare och anhöriga, tillsam- mans med iakttagelser från , ledde till de akti- Vad sker i kommunerna? viteter som kommunen sökte och erhöll stöd för. Upp- följning sker regelbundet via en referensgrupp som består av undersköterskor och enhetschefer från verksamheten. Den första brukarenkäten med brukarnas omdömen om kvalitet i omsorg och vård kommer att följas upp 2008. , (cirka 900 anställda) Stadsdelens utbildning av anhörigombud (som sker i sam- arbete med alla stadsdelar i ) har till- kommit som ett svar på behov hos de anhöriga som fram- kommit i olika sammanhang, bland annat i fokusgrupper. Övriga satsningar i stadsdelen härrör sig från tillsynsmyn- digheters och verksamhetsuppföljares framförda kritik och personalens upplevelse av osäkerhet i sin yrkesroll. (cirka 850 anställda) har uppgett att de i brukarundersökningar som gjordes före Kompetensstegen kunde se att medarbetarnas bemötande inte var så bra som önskvärt. Därför lade de tyngdpunkten på grundutbildning i etik och bemötande och de har i sina senaste brukarunder- sökningar kunnat notera att synpunkterna på dåligt be- mötande har minskat. (cirka 250 anställda) I visade årliga sammanställningar ett stort antal hot och våldsincidenter mot medboende eller personal. Senaste årets sammanställningar visar en minskning av hot och våldsincidenter och kommunen tror att det kan vara en effekt av arbetet med etik och bemötande. Vad sker i kommunerna? Fyra av kommuner i har arbetat med Genombrottsmetoden i demensvården. (För utförligare beskrivning av metoden se 4.1.5 Handledning.) Förutom utbildning i Genombrottsmetoden har personalen fått utbildning i bemötande och ägnat en hel del tid åt erfa- renhetsutbyte – lära av varandra. Kommunerna anser att de fått svar direkt i form av de genombrott som gjorts. De anser att genombrotten har inneburit mycket tydliga för- bättringar för brukarna, inte minst genom att man efter att ha testat vet och inte längre behöver tro eller tycka. Genombrottsmetoden kommer att introduceras i övriga delar av äldre- och handikappomsorgen i alla fyra kommunerna. Omsorgen och vården av äldre är en verksamhet med en mycket sned könsfördelning. Såväl bland brukare, anhörigvårdare som bland personal är kvinnor i majoritet. Många av de sysslor som utförs handlar också om sådant som kvinnor traditionellt har utfört. Omsorgen och vården av äldre rymmer alltså en mängd frågeställningar kring kön och jämställdhet både ur omsorgs- och vårdperspektiv och ur personalperspektiv. I slutbetänkandet från Jämställdhetsutredningen39 pekas omsorgen och vården av äldre ut som en av jämställdhetspolitikens viktigaste framtidsfrågor. I Kompetensstegens direktiv står att kommittén ska följa sats- ningens konsekvenser för kvinnor och män, såväl ur ett personal- som ur ett brukarperspektiv. Inom omsorgen och vården av äldre är även anhöriga och anhörigvårdare en central fråga ur jämställdhets- perspektiv (anhöriga utför av det total omsorgsarbetet för äldre och funktionshindrade40). Eftersom Kompetensstegen har riktat sig till anställda och satsningen haft ett brukarperspektiv har kommittén valt att fokusera på dessa två områden. 39Näringsdepartementet, Makt att forma samhället och sitt eget liv: jämställdhetspolitiken mot nya mål, SOU 2005:66. 40Näringsdepartementet, Makt att forma samhället och sitt eget liv: jämställdhetspolitiken mot nya mål, SOU 2005:66. Vad sker i kommunerna? Jämställdhetsfrågorna har fått liten uppmärksamhet i de sats- ningar som kommunerna har genomfört inom ramen för Kompe- tensstegen. Kommunernas aktiviteter har skett med utgångspunkt i de behov som varje kommun har identifierat utifrån var och ens förutsättningar. Ingen kommun har sökt stöd för någon satsning som uttryckligen har haft som mål att kompetensutveckla kring jämställdhetsfrågor kopplat till brukarna. Ett fåtal kommuner har nämnt frågor kring kön och jämställdhet i sina ansökningar. I det frågeformulär som skickats ut från Kompetensstegen (se 3.1.4 Uppföljning, utvärdering och redovisning), och där bara de kommuner som anser sig ha arbetat med en fråga uppmanats svara, är det endast ett 20-tal kommuner som säger sig ha beaktat och arbetat med frågor kring kvinnligt–manligt på något sätt. Ytterli- gare ett fåtal kommuner säger att frågan inte har fått någon särskild uppmärksamhet i samband med Kompetensstegen men att kom- munen alltid arbetar med jämställdhetsfrågorna. Frågor kring jämställdhet har i första hand berörts i samband med utbildningar och reflekterade samtal kring etik, bemötande och vär- degrund samt i aktiviteter som har med social stimulans och aktivi- teter att göra. Ingen kommun har skrivit något om att de har arbetat med jämställdhetsfrågor i behovsbedömning eller i kompetensut- veckling av biståndsbedömare. Några kommuner har pekat på att satsningen som helhet är ett sätt att höja statusen i yrket och att locka fler män till vården. av de äldre med insatser från kommunerna är kvinnor (huvudsakligen på grund av att kvinnor lever än män). Kvinnor är oftare än män missnöjda med den omsorg och vård de får och de vill ha mer hjälp. Det kan tyda på att insatserna inte är anpassade efter kvinnors behov.41 Frågan om jämställdhet ur ett brukarperspektiv har fått mycket litet uppmärksamhet inom . En bidragande orsak kan vara att Socialtjänstlagens betoning ligger på individens behov och att detta gjort könsperspektivet osynligt. Jämställdhet finns inte med som begrepp i de lagar som styr verksamheter.42 41Socialstyrelsen, Jämställd socialtjänst, Könsperspektiv på . 42Socialstyrelsen, Jämställd socialtjänst, Könsperspektiv på . Vad sker i kommunerna? De frågor som flest kommuner berör kring jämställdhet och brukarperspektiv handlar dels om sociala aktiviteter i allmänhet, och i synnerhet om att de få män som finns inom särskilda boenden kan ha behov av andra typer av aktiviteter, dels om be- mötande och relationer mellan personal och brukare. Det kan till exempel handla om vikten av att anställa fler män för att de manliga brukarna ska ha en annan man att vända sig till, men det kan också handla om sådant som att ta hänsyn till att kvinnor kan uppleva det som obekvämt att få hjälp av en man när de ska duscha eller be- höver gå på toaletten. Dessa frågor handlar ofta om värderingar och kunskaper och kan ges utrymme i studiecirklar och reflektionsgrupper. Ett dilem- ma här är att ta hänsyn till skillnader utan att cementera fördomar och föreställningar kring vad som är kvinnligt respektive manligt. Eller som kommun skriver: en fråga med många per- spektiv och många åsikter – vad är behov och är det olika på grund av kön? En av många angelägna frågor kring kvinnligt och manligt i om- sorgen och vården av äldre är frågor som berör sexualitet och sexuell hälsa. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt när- mande till sexualitet och sexuella relationer, liksom möjligheter att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. Bemötande i vården styrs ofta av normer kring kön, och det gäller även normer kring sexuell läggning. En kartläggning ge- nomförd av visar att i de flesta kon- takter med brukare och anhöriga utgår från att alla lever ett hetero- sexuellt liv och att bristande observans är den vanligaste orsaken till att homo- och bisexuella personer bemöts dåligt i socialtjänsten.43 Det kan till exempel handla om att omsorgs- och vårdpersonal inte förstår eller inte vill se att den närmast anhöriga är en person med samma kön som brukaren. Heteronormen innebär att individen är heterosexuell tills mot- satsen är bevisad. För icke-heterosexuella innebär det en avvägning om man ska vara öppen eller inte med sin läggning. Det är en bedömning som kan behöva göras inte bara en gång utan ständigt, kanske . Homo- och bisexuella måste komma ut gång efter annan i olika situationer och öppenheten kan variera från situation till situation. Många av dagens brukare tillhör en ge- 43 , Sexuell läggning och bemötande i . Vad sker i kommunerna? neration av homo- och bisexuella som ofta har hållit sin läggning och sina relationer hemliga för anhöriga och vänner och omsorgs- och vårdpersonal behöver kunskap och lyhördhet för att bemötande ska uppfattas på ett bra sätt.44 Ingen kommun har sökt medel för att uttryckligen arbeta med frågor kring sexuell läggning. Sådana aspekter kan dock finnas med i utbildningar kring bemötande, etik och värdegrund. Frågor om sexualitet är generellt sett omgivna av starka värderingar. Hantering av sexualitet i omsorg och vård kräver kunskaper, att få arbeta med sina attityder och erfarenhet av att möta dessa frågeställningar. Det handlar till exempel om att kunna prata om och identifiera vanliga problem som inkontinens, urinvägsinfektioner, framfall, uttorkning av slemhinnor och impotens, att acceptera brukarens rätt till kroppslig integritet och om den äldres egen rätt att besluta om att vara sexuellt aktiv eller inte. Eller som sexterapeuten säger i en artikel: Rätten till sin sexualitet förutsätter också integritet. Hur är det egentligen på äldreboenden, knackar verkligen personalen på dörren innan de går in? Hur ska man som boende annars kunna känna sig trygg att onanera?45 Endast en kommun i Kompetensstegen har sökt medel för en aktivitet som direkt handlar om frågor kring sexualitet i vården. Att frågan är lågprioriterad visar även en enkät genomförd i tidningen . Endast en av 40 slumpmässigt utvalda kom- muner säger att de har en policy kring hur personalen ska hantera vardagliga situationer kring sexualitet.46 Likaså visar Vårdförbun- dets rapport om sexualitetens betydelse för hälsan att detta ofta glöms bort i omsorgen och vården av äldre personer. Medan äldre män oftast antas vara sexuellt aktiva glömmer man bort att fråga äldre kvinnor om samliv och sexualitet även när de drabbas av sjuk- domar som påverkar detta område.47 44Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, Det syns inte utanpå men känns inuti. Om heteronormer och diskriminering i hälso- och sjukvården. 45Westlander, , Kärlekens språk förändras , artikel på 46Tidningen 8/2007. 47Vårdförbundet, Barnmorskorna om äldre kvinnors hälsa och sexualitet. Vad sker i kommunerna? (cirka 750 anställda) Jämställdhet och jämtegrering har funnits med under planerings- och förarbetet. Detta har resulterat i att det i utbildningspaketet finns ett avsnitt som handlar om kvinnligt och manligt utifrån ett brukarperspektiv samt hur den ojämna könsfördelning bland personalen påverkar våra brukare. Kommunens egna undersköterskor har också spelat in en film med olika rollspel där ett avsnitt handlar om manlig och kvinnlig guldkant. Denna film använder stu- dieledarna i utbildningen. I brukarundersökningarna ana- lyseras alla frågor efter hur män respektive kvinnor svarar. (cirka 1 000 anställda) Frågor om kvinnligt och manligt har främst aktualiserats i arbetet med reminiscensmetoden, som är ett av de större kompetensstegeprojekten i . Eftersom männen generellt är i minoritet bland pensionärerna på kommu- nens äldreboenden, har man försökt hitta saker som kan samla männen och väcka deras intresse, medan andra saker specifikt är inriktade mot kvinnor. Detta har bland annat resulterat i reminiscenslådor med idrottsföremål och en slipsutställning (herrar), en skönhetssalong (damer), en skolplansch över en byggarbetsplats (herrar), en gryt- lappsutställning (damer). En herrklubb har också bildats, som regelbundet träffas i reminiscenscentrumet. Metoden handlar mycket om att se den enskilda människan och ge hjälp att knyta ihop sin påse, och kön är en av de fak- torer som har betydelse när man ska hjälpa den enskilde. (cirka 850 anställda) Jämställdhetsfrågor har ingått på olika sätt i kommunens bemötande och värdegrundsprojekt. Det har ingått i ut- bildningen av studiecirkelledare. Frågor om könsskillnader i bemötande finns på olika håll i cirkelledarmaterial. Vad sker i kommunerna? (cirka 1 900 anställda) I handledarutbildningen, som genomförs för interna hand- ledare och utbildare och personer med ombudsroller, har genusperspektivet lyfts fram på ett medvetet sätt. I övriga aktiviteter har jämställdhetsaspekter funnits med under gruppdiskussioner.