sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — ett behov, som framfördes av företrädare för kommunerna, av att stärka den kommunala självstyrelsen som ansågs urholkad av otillräckligt finansierade ålägganden i kombination med stat- lig detaljreglering som beskär handlingsutrymme. Från några håll förespråkades direktvalda regionala självstyrelseorgan med ett sammanhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård, ett stort intresse för frågor med anknytning till regional ut- veckling i svar från såväl länsstyrelser som landsting, kommun- förbund och kommunala samverkansorgan. ett stort intresse för frågorna kring hälso- och sjukvårdens organisation, ett behov av större enheter inom läns-, landstings- och region- indelningen, framfört i kombination med kritik av de statliga myndigheternas mycket olikartade regionindelningar och en bristande samordning av statliga insatser. De inkomna synpunkterna bekräftade i väsentliga avseenden del- betänkandets verklighets- och problembeskrivning. De gav också starkt stöd för kommitténs grundläggande ansats, det vill säga att pröva förutsättningarna för att långsiktigt klara samhällets väl- färdsåtaganden. Tilläggsdirektiv till (dir. 2004:93) Utifrån det ursprungliga direktivet, delbetänkandet och syn- punkterna på detta beslutade regeringen om tilläggs- direktiv för den andra etappen av kommitténs arbete med huvud- uppgift att analysera och bedöma om struktur och uppgiftsfördel- ning inom staten och mellan stat, landsting och kommuner behöver förändras. Tilläggsdirektivet redovisas i sin helhet i bilaga 2. Inledningsvis konstaterades i tilläggsdirektivet att fördelningen av ansvar mellan staten, landstingen och kommunerna inte kan sägas vara en gång för alla given. Kommitténs förslag bör skapa förutsättningar för en struktur och uppgiftsfördelning som främjar hållbar utveckling och som möjliggör en anpassning i takt med samhällsutvecklingen. betonades att uppdraget handlar om att föreslå strukturella åtgärder som svar på problem som är strukturellt betingade, medan problem som har andra orsaker bör skiljas ut. I kommitténs arbete borde ett tydligt medborgarperspektiv an- läggas och enskilda medborgares skilda förutsättningar, behov, för- väntningar och rättigheter beaktas. I sammanhanget betonade tilläggsdirektiventfrågor om likvärdighet och att kommittén skulle analysera praktiskt tillämpbara principer för likvärdighet. I tilläggsdirektivet utvecklades kommitténs uppdrag under fyra huvudrubriker: det samlade kommunala uppdraget, hälso- och sjukvårdens struktur och uppgiftsfördelning, regional utveckling och den regionala samhällsorganisationen, den statliga styrningen av samhällsorganisationen. Det samlade kommunala uppdraget I denna del angavs kommitténs uppdrag vara att analysera och lämna förslag på en övergripande samhällsorganisation samt principer för relationen mellan staten och den kommunala nivån och att lämna förslag på vilka uppgifter som den kommunala nivån bör ansvara för. Om så skulle visa sig motiverat, skulle kommittén också lämna övergripande förslag på förändringar av nuvarande kommun-, landstings- och länsindelning. Under denna huvudrubrik ställdes bland annat frågor om det samlade kommunala uppdraget skall vara fördelat på en eller två direktvalda nivåer, om samverkan kan vara ett alternativ till förändrad struktur och uppgiftsfördelning och om det finns behov av en differentiering av uppgifter mellan olika kommuner och landsting. Hälso- och sjukvårdens struktur och uppgiftsfördelning Kommitténs uppdrag under denna huvudrubrik angavs vara att analysera hur struktur och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kommuner påverkar förutsättningarna för att styra hälso- och sjukvården och att överväga förändringar som syftar till att för- bättra styrningen för att därmed skapa bästa möjliga förutsätt- ningar för att utveckla vårdens kvalitet, tillgänglighet och effektivitet. Regional utveckling och den regionala samhällsorganisationen Tilläggsdirektivet konstaterade att samhällsorganisationen på regional nivå är komplex med många statliga och kommunala aktörer och att det finns en stor geografisk variation mellan olika aktörer vad gäller regionala indelningar. Mot denna bakgrund gavs kommittén i uppdrag att analysera och lämna förslag på hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling skall fördelas mellan staten och den kommunala nivån. I uppdraget skulle ingå både att bedöma fördelar och nackdelar med en direkt eller en indirekt vald regional nivå och att överväga om den regionala nivån kan se olika ut i skilda delar av landet. Direktivet angav också att kommittén skulle lämna förslag av- seende försöksverksamheten med ändrad regional ansvarsfördel- ning i och . Den statliga styrningen av samhällsorganisationen Som utgångspunkt under denna huvudrubrik konstaterades att regeringens styrning av de statliga myndigheterna ibland uppfattas som otydlig och att samordningen ibland ter sig som bristfällig. Därmed blev det en uppgift för kommittén att analysera och lämna förslag på hur en förbättrad styrning och samordning av den stat- liga verksamheten skulle kunna åstadkommas och att utarbeta principer för den centrala myndighetsstrukturen. Direktivet lyfte särskilt fram betydelsen av den statliga verksam- heten på regional nivå. Kommittén skulle bland annat analysera och bedöma vilka konsekvenser de statliga myndigheternas skilda regionala indelning och organisatoriska status på regional nivå får för samordning och ett samlat statligt agerande. mittén i uppdrag att föreslå principer för den geografiska indel- ningen av de statliga myndigheternas verksamhet på regional nivå. Ett tredje tema som aktualiserades var statens styrning av de kommunala verksamheterna. Denna skall garantera hög kvalitet, effektivt resursutnyttjande, nationell likvärdighet och nationella mål. Här omnämndes en rad aspekter på relationen mellan staten och kommunerna, såsom lagstiftning som ålägger kommuner och landsting att tillhandahålla individuella ekonomiska och sociala rättigheter, den normgivning som statliga myndigheter svarar för samt och regeringens ekonomiska styrning av de kom- munala verksamheterna. Tilläggsdirektivet lyfte också fram frågor om regeringens och statliga myndigheters kontrollverksamhet och om resurser och in- stitutionellt stöd för strategisk analys och strategisk styrning av den offentliga verksamheten. I detta sammanhang betonades särskilt behovet av att säkerställa en samlad strategisk kunskap om de kommunala verksamheterna. 1.2Kommitténs avgränsningar och val av metod Det uppdrag som erhållit är mycket omfattande och mångfasetterat. För att nå fram till slutsatser och förslag har det krävts fördjupningar av ett antal frågeställningar. har det avgörande varit att bibehålla ett fokus på huvud- uppgiften – att utifrån en samlad analys bedöma om struktur och uppgiftsfördelning inom staten och mellan stat, kommun och landsting behöver förändras och i så fall hur. De förslag som kommittén nu lägger fram handlar om den institu- strukturen inom samhällsorganisationen. Rätt struktur skapar förutsättningar för goda processer inom samhällsorganisa- tionen så att aktörer med olika roller finner varandra i ett kon- struktivt samarbete, som såväl styrningen som utbytet för medborgarna av de offentliga verksamheterna successivt för- bättras. Kommittén har undersökt om det behövs en förändrad struktur inom samhällsorganisationen för att möta framtidens ut- maningar för stat, kommuner och landsting. I det strukturella upp- draget ingår relationen mellan stat, kommuner och landsting och därmed utformningen av den statliga styrningen. Det är inte möjligt att på sakområde efter sakområde lägga fast hur den framtida uppgiftsfördelningen skall se ut. De förslag som kommittén lägger fram syftar till en starkare och mer rationellt utformad samhällsorganisation och förväntas medverka till att beslutsprocesser inriktas mot tydlighet och sam- verkan i stället för mot oklarhet och konflikt. måste betonas att åtgärder av strukturell karaktär på intet sätt löser alla problem. Sakpolitiken på olika konkreta om- råden måste hanteras på sina villkor. Förvisso handlar samhälls- debatten ofta om systemproblem ute i samhället – men det är inte alltid dessa kan lösas genom förändringar i den övergripande sam- hällsorganisationen. I stället kan det handla om mer resurser, nya uppdrag till en myndighet, förändrad reglering eller nya upplägg- ningar av verksamheter som sådana. Det kan också handla om ledarskap eller om kulturer och attityder inom en viss offentlig verksamhet. Detta är konkret sakpolitik, något som ligger utanför det strukturella uppdrag som har tilldelats. I kommitténs uppdrag har bland annat ingått att överväga om det finns skäl att flytta verksamheter mellan olika nivåer i samhälls- organisationen. Detta ställde krav på avgränsning, eftersom det inte hade varit praktiskt genomförbart för kommittén att systematiskt och heltäckande gå igenom verksamheter på alla politikområden och analysera för- och nackdelar med befintlig uppgiftsfördelning mellan stat, kommuner och landsting. Kommittén har valt att fokusera på de sakområden som särskilt pekades ut i tilläggsdirektiven, det vill säga hälso- och sjukvården och uppgifter med anknytning till regional utveckling. Kommittén framlägger inte förslag på hur den detaljerade organiseringen av olika politik- eller verksamhetsområden bör se ut . Många av de brister som finns när det gäller den offentliga verk- samhetens sätt att fungera har inte sina rötter i samhällsorganisa- tionens struktur, utan åtgärdas snarare via politiska beslut utifrån andra fokus. Ett metodval som kommittén gjorde tidigt var att ägna tid och resurser åt att undersöka de fyra huvudområden som angavs i tilläggsdirektiven. Som ett led i detta tog kommitténs sekretariat fram breda analysunderlag med syfte att belysa frågeställningar och viktiga vägval för kommittén. I dessa analyser behandlades olika delar av samhällsorganisationen såväl ur ett medborgarperspektiv som ur systemperspektiv.TPF1FPT Därmed har kommittén lagt upp sitt arbete som en process i flera steg. Det första steget handlade om att med hjälp av sekre- tariatets analysunderlag söka sig fram till en gemensam bild av problem på de fyra huvudområdena. I ett nästa steg vidtog en analys för att sortera problemen, dels i strukturella problem, dels i problem som har sin grund i sakpolitik för ett visst område eller i ledarskap, kultur och attityder inom offentlig verksamhet på sakområdet. Med strukturella problem avser kommittén problem som kan hänföras till brister i den övergripande samhällsorganisa- tionen och därmed motiverar förändringar av denna. Därefter togs ett tredje steg i form av diskussioner om relevanta vägval, det vill säga vilka alternativ för den samlade samhällsorganisationen och den statliga styrningen som skulle bli föremål för överväganden och förslag. Sekretariatets analysunderlag redovisades och diskuterades i kommittén och . Därefter vidtog arbetet med att utforma de samlade reform- förslag som kommittén nu redovisar i detta slutbetänkande. En viktig utgångspunkt för kommittén har varit att ett medborgar- perspektiv ständigt bör finnas med när strukturer förändras och system byggs om. Arbetsprocessen har inneburit att kommittén ägnat i det närmaste åt att undersöka problem och strategiska fråge- ställningar på olika områden. Bakom låg en mycket medveten tanke – att trots det omfattande uppdraget inte gå direkt på lösningar, det vill säga principiellt tänkbara förändringar av samhällsorganisa- tionen som sådana. I stället har kommittén gjort en omfattande empirisk resa. Avgränsningar, analys och förslag har vuxit fram på grundval av sekretariatets analysunderlag och inventeringar av tillgänglig kunskap och av riktade studier som kommittén lagt ut på 1TP PT Analysunderlagen publiceras separat som sekretariatsrapporter till (SOU 2007:11–13). myndigheter och andra organ. Dessa har redovisats och diskuterats på kommitténs sammanträden. Det breda kontaktarbete som skett, både på kommitténs initiativ och efter inbjudningar utifrån, har också tillfört viktiga underlag, inte minst vad gäller frågeställningar och förändringsbehov. Kommitténs uppdrag har varit mycket omfattande. Det valda arbetssättet har emellertid gjort det möjligt för kommittén att ut- arbeta förslag som har relevans och förankring i verklighetens problem och frågeställningar. Tillgång på kunskapsunderlag och analyser Med det omfattande uppdrag som kommittén har givits, har det varit nödvändigt att i så stor utsträckning som möjligt bygga på redan tillgängligt kunskapsunderlag från det offentliga kommitté- väsendet och samhällsvetenskaplig forskning. När kommittén inledde sitt arbete, hade relativt flera omfattande offentliga utredningar avrapporterats såsom Parlamen- tariska regionkommittén PARK, , Kom- mittén Välfärdsbokslut och /04. Väsent- liga underlag har också varit betänkanden redovisade av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation 2000 och Förvaltningspolitiska kommissionen. kunde i vissa avseenden se på sitt uppdrag som att det snarare handlade om att bereda förslag än att utreda. har kommittén funnit att det finns förvånansvärt stora luckor vad gäller kunskap om samband mellan å ena sidan samhälls- organisationens utformning och å den andra sidan uppfyllande av olika samhällsmål. Jämställdhetsområdet är ett exempel på detta. Trots inventering av tillgänglig litteratur och många förfrågningar till forskargrupper och andra sakkunniga inom området måste det konstateras att tillgången är mycket begränsad på empiriska under- lag som kan belysa till exempel i vilken mån omständigheter som små eller stora kommuner, myndighetsansvar på nationell eller regional nivå, självstyrelse eller statligt ansvar, har någon påvisbar betydelse för om jämställdhetsmålen uppfylls. Samma förhållande gäller på fler områden, inte minst integrationsområdet. I enlighet med sina direktiv har kommittén arbetat mycket öppet genom att utnyttja konferenser, seminarier och nätverk, såväl i den första som i den andra etappen av arbetet. Kommitténs ordförande, ledamöter och sekretariat har vid ett stort antal tillfällen sammanträffat med politiker och tjänstemän vid myndigheter, kommuner och landsting samt med företrädare för fackliga och professionella organisationer, handikappförbund, brukarorganisationer, med flera. Sekretariatet har hållit kontakt med en mängd statliga kommittéer och särskilda utredare, vilket redovisas i bilaga 4. Under den första etappen genomfördes fyra konferenser med sammanlagt drygt 650 deltagare med syfte att få del av synpunkter från ett brett urval av personer med bakgrund inom såväl politik som olika offentliga verksamhetsområden. Under etapp två genom- fördes bland annat tre nationella konferenser om hälso- och sjuk- vård och två samrådskonferenser om regionala utvecklingsfrågor. Vidare har sekretariatet genomfört ett antal arbetsseminarier kring frågor om bland annat statens styrning av kommuner och om den statliga myndighetsstrukturen. Myndighetschefer och andra före- trädare för den statliga myndighetssektorn har inbjudits till diskussioner kring kommitténs arbete. Kommittén har också som ett led i arbetet lagt ut ett antal utred- ningsuppdrag, vilket redovisas i bilaga 5. Enligt direktiven skulle kommittén också följa den internatio- nella utvecklingen och ta del av erfarenheter däri med särskild ton- vikt på de nordiska länderna. anordnade kommittén ett seminarium med företrädare för den danska Strukturkom- missionen. Den 8–genomfördes en kommittéresa till . Vidare har utvecklingen av pågående reformer av samhälls- organisationen i , och följts löpande av sekretariatet. Kommittén har valt att utforma denna redovisning av sitt samlade arbete som ett förslagsbetänkande. Fokus i betänkandet ligger alltså på kommitténs förslag till förändringar av den övergripande samhällsorganisationen och motiveringar till dessa förslag. Så långt som möjligt har kommittén eftersträvat konkreta förslag och på några punkter redovisas författningsförslag med åtföljande författningskommentar. Andra förslag är principiellt utformade, vilket innebär att den närmare utformningen av de föreslagna åtgärderna bör bli föremål för fortsatt beredning, till exempel inom kommittéväsendet. I några sammanhang begränsar sig kommittén till att göra bedömningar vad gäller olika problem och behov av ut- veckling och förnyelse. Kommitténs slutsatser sammanfattas när det gäller såväl förslag som bedömningar i särskilda rutor i de kapitel där sådana läggs fram. Ambitionen med detta slutbetänkande är således att på ett koncist och överblickbart sätt redovisa helheten i det reformpaket som kommitténs arbete utmynnat i. Av detta skäl redovisas inte hela det omfattande analysarbete som ligger till grund för be- tänkandets olika förslag. En mer fullständig redovisning ges genom att sekretariatets analysunderlag publiceras separat som sekre- tariatsrapporter i anslutning till slutbetänkandet. I detta inledande kapitel sammanfattas kommitténs uppdrag såsom det formulerats i ursprungliga direktiv och i tilläggsdirektiv samt kommitténs delbetänkande och de synpunkter på detta som inhämtats. Vidare redovisas kommitténs avgränsningar och val av metod samt det konkreta genomförandet av utredningsuppdraget. I kapitel 2 presenterar kommittén sin syn på behovet av en reform och grundläggande utgångspunkter för en framtida sam- hällsorganisation. Förslagsdelen i slutbetänkandet inleds med kapitel 3 som behandlar de centrala frågorna om relationen mellan staten och kommunsektorn. Därefter följer de fyra huvudområden som kommittén koncentrerat sin analys till, nämligen hälso- och sjuk- vården (kapitel 4), frågor med anknytning till regional utveckling (kapitel 5), staten (kapitel 6) och kommunerna (kapitel 7). Förslagsdelen avslutas med kapitel 8 som behandlar frågan om framtida regional geografi. Med utgångspunkt i kommitténs analys av tre relevanta områden – staten, regional utveckling och hälso- och sjukvården – utmynnar detta kapitel i kriterier för en mer ändamålsenlig regional indelning av . I kapitel 9 redovisas en sammantagen bedömning av olika konse- kvenser av de förslag som kommittén lägger fram. 2Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhälls- organisation uppdrag är att i ett framtidsperspektiv analy- sera dagens samhällsorganisation och föreslå förändringar som skall ge bättre förutsättningar för att hantera morgondagens problem och utmaningar. Krav kommer att ställas på en hög och likvärdig kvalitet i välfärden, som samhällsorganisationen skall stödja tillväxt inom ramen för en hållbar samhällsutveckling. I detta kapitel redovisar kommittén sina grundläggande utgångs- punkter för en reform av samhällsorganisationen. Principer för de förslag till reformer som läggs fram i detta slutbetänkande redo- visas samt ställningstaganden till några strategiska frågeställningar i samband med en ny samhällsorganisation. Kapitlet innehåller vidare en kort översikt av aktuella förändringar i de nordiska grann- länderna. Avslutningsvis tecknas grunddragen i det samlade reformpaket som sedan redovisas i de efterföljande förslags- kapitlen. 2.1Behov av en reform I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) redovisade kommittén en samlad genomgång av förut- sättningar för och de offentliga verksamheterna . De slutsatser som kommittén då drog om framtidens utmaningar för det offentliga åtagandet är fortfarande aktuella. Långsiktighet behövs för att säkra förutsättningar för en hållbar välfärd. vill kommittén understryka vikten av att ett strukturellt förändringsarbete inleds omgående, så att en reforme- rad samhällsorganisation är på plats och har hunnit etablera sig när de demografiska och samhällsekonomiska utmaningarna blir akuta med början och framöver. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Växande anspråk och politikens nya frågor Många undersökningar om människors attityder och levnadsvanor pekar på att medborgarnas samlade förväntningar på den offentligt finansierade välfärden kommer att vara fortsatt höga. Ett flertal faktorer pekar mot växande anspråk på offentligt finansierade välfärdstjänster. Andelen mycket gamla kommer successivt att öka framöver med tilltagande behov av sjukvård och äldreomsorg som följd. Den medicintekniska utvecklingen öppnar nya möjligheter att förebygga, bota och lindra.TPF1FPT Vidare tenderar efterfrågan på tjänster i allmänhet och personliga tjänster i synner- het, till vilka merparten av välfärdstjänster hör, att öka i takt med stigande välstånd. Samtliga dessa faktorer ställer ökade krav på ut- vecklingskraft inom de offentliga systemen och på investeringar i kunskap och kapacitet. Dessutom föder samhällsutvecklingen nya politikområden och ger gamla frågor ny aktualitet, något som kan exemplifieras med klimatfrågorna och konsekvenser av globali- seringen i olika avseenden. Den pågående regionförstoringen med växande pendlingsavstånd innebär att lokala arbets- och servicemarknader växer långt utöver dagens kommungränser. För medborgaren, i varje fall i de befolk- ningstäta regionerna, är det betydligt större geografiska områden än hemkommunen som präglar vardagen.TPF2FPT är det svårt för staten och kommunerna att hålla ihop ett samlat regionalt per- spektiv på utveckling av infrastruktur, kollektivtrafik och rumslig samhällsplanering. blir det allt mer angeläget att lösa sådana strategiska beslutsproblem i takt med den fortgående ut- vecklingen. Politiken möter nya frågor som den sektoriserade och allt- mer specialiserade samhällsorganisationen har svårt att hantera. Den viktigaste av dessa rör den långsiktiga hushållningen med miljö och naturresurser. Men av samma art är ett antal andra frågor och flera av dem har strukturell karaktär. Det handlar om jämställdhet och integration men också folkhälsa. Att utforma genomförande- strategier för dessa nya politiska frågor och att foga in dem i de traditionella strukturer som växt fram för de offent- liga verksamheterna ställer höga krav på samhällsorganisationens förmåga till helhetsanalys och avvägningar. 1TP PT , P. (red.) (skriftserie 2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? 2TP PT R 2006:18 Framtidens arbetsmarknadsregioner. Ett uppdrag från . Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Medborgaren i ett framtidsperspektiv En framtida samhällsorganisation skall fungera under förutsätt- ningar som på flera punkter skiljer sig från de som finns i dagens samhälle. Inte minst kommer de offentliga verksamheterna att möta medborgare som har betydligt större kunskaper och fler möjligheter att utöva inflytande som brukare av välfärdstjänster. Denna utveckling är klart märkbar när det gäller hälso- och sjukvården. Vårdtagarens ställning har utvecklats från en täm- ligen passiv patientroll till en mer självständig position som inbe- griper både eget ansvar och stärkta möjligheter till inflytande. är det svårt för den enskilde att jämföra kvalitet mellan olika offentligfinansierade servicegivare. kommer medborgaren att ha tillgång till mycket mer kvalificerad information om olika servicealternativ och jämförande data om olika servicegivare. En utvecklad strategisk kunskapsförsörjning kommer att ge medborgaren möjligheter att göra medvetna val. Mer informerade medborgare kommer att stärka förutsätt- ningarna för den enskildes medskapande. Detta kan innebära att brukaren i viss mån själv formar tjänsten, till exempel med hjälp av avancerad webbinformation för egenvård. Följden kan både bli att offentliga resurser frigörs och att de offentliga kostnaderna ökar när medborgarnas insikter om olika alternativ växer. Valfrihet inom ramen för offentligt tillhandahållna tjänster började växa fram och denna utveckling kommer troligen att fortsätta. Den framtida samhällsorganisationen kom- mer att möta medborgare som vill välja aktivt, något som ställer nya krav på den offentliga servicen.