sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Delbetänkande av Utredningen om patientens rätt SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas (dir. 2007:90). Utredaren ska göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vård- givarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren ska särskilt se över hur patientens möjlig- heter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lag- reglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Utredaren ska också lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lagförslag om patientlagstiftning som lämnades i Ansvars- kommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utveck- lingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. För att stärka rätten till valfrihet ska utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. Experten anställdes som särskild utredare. förordnades som sak- kunniga i utredningen rättssakkunniga , Social- departementet, ämnesrådet , , departementssekreteraren , samt departementssekreteraren , . förordnades departementssekreteraren , , som sakkunnig i utredningen. Som experter i utredningen förordnades förbunds- ordföranden , , förbundsord- föranden , , direktören , , analytikern , , bitr. avdelningschefen , Kommuner och Landsting, ordföranden , Vårdföretagarna, andre vice ordföranden , samt kon- kurrenssakkunnige som experter. Konkurrenssakkunnige entledigades från upp- draget . förordnades kon- kurrensrådet , , som expert i utredningen. Till huvudsekreterare i utredningen anställdes på halvtid fr.o.m. och på heltid fr.o.m. ämnessakkunniga . Fr.o.m. anställdes landstingsjuristen som sekreterare i utredningen och fil. kand. på halvtid som bitr. sek- reterare i utredningen. Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om patien- tens rätt, överlämnar härmed sitt delbetänkande Vårdval i (SOU 2008:37). 1.4Patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och Valfrihet och kontinuitet ............................................. Huvudpunkterna i husläkarlagen............................................ Valet av husläkare..................................................................... Grundåtagande enligt lag......................................................... Vidgat husläkaråtagande enligt beslut ............... Ytterligare åtaganden enligt avtal............................................ Producent- och konkurrensneutralitet................................... Principer för ersättningssystemet ........................................... Frågan om att upphäva husläkarlagen ..................................... Utvärderingar av husläkarreformen ........................................ Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården...... 3.1.2 Patientens anslutning till systemet samt 3.1.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... Vårdinformation och systemval ................................... 3.2.2 Patientens anslutning till systemet samt 3.2.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... Vårdinformation och systemval ................................... 3.3.2 Patientens anslutning till systemet samt 3.3.3 Vårdgivarens anslutning till systemet .......................... Vårdinformation och systemval ................................... Husläkarsystemets rättsliga reglering ..................................... Husläkarsystemet från medborgarens perspektiv .................. Närmare om etableringsreglerna............................................. Fristående skolor och kommunala bidrag ...................... Friskolornas rättsliga reglering ............................................... Etableringsvillkoren för fristående skolor.............................. 5.5Upphandlingslagstiftningen i relationen kommun – Förslag på vårdmodeller .............................................. 6.1.2 Närsjukvårdsmodellens styrning och finansiering ..... 6.1.3 Oberoende revision samt öppen 6.1.4 Framtidens forskning inom hälso- och sjukvård........ idé om Närvård............................................. 6.2.1 De bärande principerna i Närvården ........................... 6.2.2 beskrivning av Närvården................. Fri etablering i primärvården 7.2Utredningens överväganden om alternativa system för fri etablering i primärvården .................................................... 7.2.1 Fri etablering genom en husläkarlag ............................ 7.2.2 Fri etablering genom en nationell vårdvalmodell........ 7.2.3 Fri etablering genom en regional vårdvalmodell....... 7.2.4 Fri etablering genom en modifierad regional Närmare om vårdvalmodellen..................................... Privata vårdgivares rätt att etablera sig.................................. Utredningens överväganden och bedömning....................... 9.2.1 Uppföljning och tillsyn kring frågor om 9.2.2 Särskilda uppgifter för landstingen ............................ Formerna för etablering.............................................. Villkor och ersättningar.............................................. Forskning och utveckling........................................... Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ................ Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service ........ Konsekvenser för små företag............................................... Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och Genomförandeaspekter och ikraftträdande .................. Bilaga 1 Kommittédirektiv.......................................................... Bilaga 2 Att införa ett primärvårdssystem med fri Erfarenheter av den norska Bilaga 3 Om marknader och marknadsprocesser ...................... I detta delbetänkande föreslår Utredningen om patientens rätt i enlighet med direktiven hur fri etablering kan införas i primär- vården, dvs. hur det ska bli möjligt för vårdgivare att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning (dir. 2007:90). Utgångspunkten för utredningens förslag är att stärka patientens rätt till valfrihet. Utredningen överväger i betänkandet olika system för hur fri etablering i primärvården skulle kunna införas. Det som skiljer sig mellan systemen är bl.a. omfattningen av den nationella regleringen. Utredningen har stannat för att föreslå att fri etable- ring ska införas genom att landstingen blir skyldiga att införa ett vårdvalsystem som ger patienten rätt att välja mellan olika vård- givare. Förslaget innebär att ett grunduppdrag för primärvården fast- ställs nationellt av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. Landstingen kan komplettera grunduppdraget utifrån lokala förutsättningar och på så sätt forma sitt vårdvalsystem. Alla vårdgivare som uppfyller ställda krav har rätt att etablera sig. ska tillämpa den av föreslagna lagen (2008:xx) om valfrihetssystem för att ansluta privata vård- givare. Grunderna i ersättningssystemet ska vara att pengarna följer patientens val och att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. Förslaget fokuserar på patientens ställning. Genom rätten till vårdval där ersättningen följer patienternas val förtydligas och för- stärkts patienternas valmöjligheter. Makten att välja utförare över- lämnas från till patienten. Ett vårdvalsystem med fri etablering ökar dessutom möjligheten för fler vårdgivare att eta- blera sig. Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer, vilket kan utveckla vårdens kvalitet. grunduppdraget kan vidare bidra till att göra det offentliga åtagan- det tydligare och möjliggöra en enhetligare uppföljning av primär- vården. blir ingreppet i landstingens självstyrelse begrän- sat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förutsättningar och motverkar inte den pågående utvecklingen i landstingen. Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på , eftersom det inte innebär några huvudmannaskapsförändringar mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsystem kan existera parallellt och prövas mot varandra. Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frå- gan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling. Ett nationellt system innebär bl.a. en mer likartad primärvård över landet och ett tydligare offentligt åtagande. Nationellt fastlagda kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav gyn- nar också kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt kan dessutom tyd- liggöras nationellt som vårdgivarna ges lika regler att verka inom. Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett led i en handlingslinje där regionala system alltmer övergår till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. I betänkandet föreslås också att bestämmelsen i hälso- och sjuk- vårdslagen om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens inom primärvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilde patienten genom en fast läkarkontakt. I praktiken har regeln inte tillämpats på det sätt som avsetts och de faktiska möjligheterna att erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin är inte realistiska. Därmed riskerar den nuvarande formuleringen enbart att skada primärvårdens trovärdighet. Den nuvarande regleringen kan också komma att begränsa utvecklingen av vårdvalsystem. Förslaget innebär inte att betydelsen av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården minskar eller omvärde- ras. Allmänläkarspecialisten kommer även framöver att vara en central resurs och en nödvändig kompetens i primärvården. För att olika valsystem verkligen ska ge patienterna utökade val- möjligheter är det viktigt att patienterna förses med verkningsfulla redskap så att de kan tillvarata sina valmöjligheter. information av stor betydelse för att man ska kunna göra väl- grundade val. Utredningens uppdrag är emellertid att i ett första led föreslå hur fri etablering kan införas i primärvården så att pati- enternas möjlighet att välja bland olika vårdgivare kan öka. I utred- ningens fortsatta uppdrag ingår bl.a. att lämna förslag om hur det fria vårdvalet och vårdgarantin ska lagregleras. Utredningen kom- mer också att i övrigt diskutera hur patienten kan ges ett ökat stöd och inflytande. Alla förslag som ändrar reglerna för hur etablering inom primär- vården kan ske, utan att förändra landstingens ansvar för planering och finansiering, kommer att innebära att landstingen dels kommer att ha rollen som finansiär och beställare av vårdtjänster, dels rollen som producent eller utförare av tjänsterna i konkurrens med externa aktörer. Det finns risk för att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen för utförda presta- tioner. Utredningen anser mot den bakgrunden att det är angeläget att den föreslagna vårdvalreformen följs upp och utvärderas från konkurrens- och konsumentsynpunkt och föreslår att Konkur- rensverket får ett sådant uppdrag. Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen föreslås träda i kraft . Vid utgången av ska vårdvalsystem i primärvården ha införts i samtliga landsting. Utredningen presenterar sina överväganden genom att i kapitel 1 redovisa direktiven, utredningsarbetets former och några av de undersökningar som gjorts kring patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. De därpå följande kapitlen syftar till att redogöra för diskussionen om patienters valmöjlig- heter och ökad tillgänglighet för att ge bakgrund till olika möjlig- heter att söka en förbättring. I kapitel 2 beskrivs hus- läkarlag och de överväganden som gjordes i samband med den. Kapitel 3 beskriver de tre olika vårdvalmodeller som alldeles nyli- gen introducerats av landstingen i , och Väst- manland. Genom kapitel 4 och mer utförligt i bilaga 2 (: Att införa ett primärvårdssystem med fri etablerings- rätt) redogörs för de förändringar som genomförts i med syfte att stärka primärvården och ge medborgare möjlighet till en fast läkarkontakt. Kapitel 5 beskriver hur verk- samheten med fristående skolor med kommunala bidrag fungerar. Syftet med kapitlet är att ge underlag för en diskussion som söker liknande lösningar inom hälso- och sjukvården. I kapitel 6 redo- visas två av de förslag som presenterats med ambitioner att för- ändra dagens hälso- och sjukvårdssystem i riktning mot mer patientinflytande. Flera liknande förslag har förevisats , men utredningen väljer att redogöra för de förslag som kommit från och . Därefter följer utredningens överväganden och förslag. I kapi- tel 7 diskuterar utredningen de alternativ som kan tillgodose direktivens krav. Kapitel 8 redogör närmare för hur en vårdval- modell kan stärka patientens ställning och skapa möjligheter för olika vårdgivare att ansluta sig till den offentliga finansieringen. Konkurrensfrågorna diskuteras i kapitel 9 och genom bilaga 3 (: Om marknader och marknadsprocesser) fördjupar utredningen diskussionen kring hur marknader etableras och den reglering och löpande tillsyn som krävs för att dessa ska fungera. I kapitel 10 lämnas en redovisning av de olika konse- kvenser som kan följa av utredningens förslag, bland annat vad avser effekterna visavi den kommunala självstyrelsen. Genomföran- deaspekter och när ikraftträdande kan ske hanteras i kapitel 11. Författningskommentarer, till den lagreglering som utredningen föreslår, återfinns slutligen i kapitel 12. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska ha följande lydelse Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- dem som är bosatta inom lands- som är kvarskrivna enligt 16 § som är kvarskrivna enligt 16 § Även i övrigt skall Även i övrigt ska verka för en god verka för en god hos hela befolkningen. hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommu- landsting gäller också kommu- ner som inte ingår i ett lands- ner som inte ingår i ett lands- ting, i den mån inte annat följer ting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra med någon annan om att utföra de uppgifter som an- ansvarar för enligt denna lag och svarar för enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda ska därvid ange de särskilda vill- villkor som gäller för överläm- kor som gäller för överlämnan- En uppgift som inne- För avtal om primärvård finns närmare bestämmelser i 5 §. dock inte med stöd av denna En uppgift som innefattar myn- bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällig- med stöd av denna bestämmelse het, en stiftelse eller en enskild överlämnas till ett bolag, en för- ening, en samfällighet, en stif- telse eller en enskild individ. Arbetsförmedlingen om att in- om ramen för upp- gifter enligt denna lag samverka uppgifter enligt denna lag sam- i syfte att uppnå en effektivare verka i syfte att uppnå en effek- användning av tillgängliga resur- tivare användning av tillgängliga finansieringen av sådan verk- till finansieringen av sådan verk- samhet som bedrivs i sam- samhet som bedrivs i sam- lagen (2003:1210) om finansiell lagen (2003:1210) om finansiell insatser får delta i insatser får delta i får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller Arbetsförmedlingen. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksam- heten. För hälso- och sjukvård som För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. ska det finnas sjukhus. som ges under intagning be- som ges under intagning be- hälso- och sjukvård benämns hälso- och sjukvård benämns som en del av den öppna vården som en del av den öppna vården sjukdomar, ålder eller patient- sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens grupper svara för befolkningens medicinsk behandling, omvård- medicinsk behandling, omvård- sjukhusens medicinska och tek- sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan sär- niska resurser eller annan sär- Regeringen eller den myndig- primärvården så att alla som är bosatta inom får till- meddela föreskrifter om grund- gång till och kan välja en fast så att alla som är bosatta inom till ett visst geografiskt område och får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. utförare och utgå enligt de grun- den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands- ska tillämpa lagen (2008:XX) om valfrihetssystem för sådana tjänster som omfattas av vårdval enligt andra stycket. 1.Denna lag träder i kraft . 2.Landstingets skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera primärvård genom vårdvalsystem inträder inte fullt ut förrän vid utgången av . 3.Bestämmelsen i 5 § sista stycket gäller inte beträffande de av- tal om tjänster som träffat med vårdgivare före lagens ikraftträdande, så länge avtalen gäller. Sådana avtal får efter inte förlängas till att gälla efter utgången av . Regeringen beslutade (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskriv- ning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredningen ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredningen analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lag- förslag om patientlagstiftning som lämnades i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som vårdlots, framför allt för äldre och multisjuka patien- ter med stora sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet ska utredningen föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredningen ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. Utredningen ska lämna ett delbetänkande rörande etablerings- frihet . Utredningens arbete ska slutredo- visas . Utredningen har beträffande uppdraget om fri etablering i pri- märvården tolkat direktiven så att det är landstingens primärvård som avses. Utredningen påbörjade arbetet . En expert- grupp med företrädare för , myndigheter och organisationer knöts till utredningen. Utredningen hade det första mötet med expertgruppen och har därefter haft ytterligare tre sammanträden. I arbetet med detta delbetänkande har utredningen i stor utsträckning utgått från redan publicerat material, bl.a. statliga utredningar, regeringens propositioner, rapporter från Konkur- rensverket, och samt dokument från lands- tingen. Utredningen har också tagit del av relevant underlag från och andra internationella källor. Utredningen har bedrivit arbetet utåtriktat. Inledningsvis genomförde utredningen en hearing med deltagare från för utred- ningen centrala intressenter. Ett stort antal möten har hållits, bl.a. med företrädare för landstingen, vårdföretag, andra offentliga utredningar, intresseorganisationer samt med enskilda forskare och övriga experter inom hälso- och sjukvården. Utredningen har del- tagit vid ett studiebesök i som arrangerades av Social- departementet. Utredningen har också deltagit i olika konferenser med anknytning till utredningens uppdrag. I enlighet med direktiven har utredningen följt propositions- arbetet kring en samlad patientdatalagstiftning med anledning av förslagen i betänkandet (SOU 2006:82) samt sam- rått med (S 2007:04). Efter de inledande bakgrundskapitlen redovisas i kapitel 7 och 8 utredningens förslag om fri etablering i primärvården. Kapitel 9 behandlar vissa konkurrensfrågor med anknytning till förslaget. I kapitel 10 beskrivs konsekvenserna av utredningens förslag. Genomförandeaspekter och ikraftträdande behandlas i kapitel 11. Kapitel 12 innehåller författningskommentarer. Till delbetänkandet finns tre bilagor. Det bör även påpekas att i rapporten används beteckningen landsting på ett sådant sätt att det omfattar såväl och samt . Regioner, landsting och benämns också oftast med enbart den geografiska delen av egennamnet dvs. att orden region, lands- ting respektive kommun utelämnas. 1.4Patienters synpunkter på tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet I utredningens direktiv pekas bl.a. på behovet av att öka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. För att få en överblick av de svenska förhållandena inom dessa områden har utredningen tagit del av aktuella undersökningar från analys- och informationsföretaget , Socialstyrel- sen, Kommuner och Landsting (SKL), Europeiska Kom- missionens Eurobarometer (opinionsundersökningar om EU-med- borgarnas åsikter) samt landstingens Vårdbarometer (en rullande opinionsundersökning om svenskarnas erfarenheter av och atti- tyder till hälso- och sjukvården). Nedan redovisas resultat från dessa i korthet samt erfarenheter från landets patientnämnder. I sammanhanget ska det framhållas att metoderna som använts i de undersökningar som redovisas inte alltid rapporteras öppet. Man kan emellertid på goda grunder anta att en del av variationen i slut- satser mellan undersökningarna beror av olika metodval och olika fokus, vilket då innebär att även motstridiga resultat mellan under- sökningarna i sig kan vara korrekta. Undersökningar som redovisas här sker inte i syfte att spegla eller värdera för- och nackdelar mellan olika hälso- och sjukvårdssystem. Redovisningen har inte heller till syfte att värdera på vilket sätt enskilda landsting sam- mantaget når hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 2 §).1 Genom att redovisa undersökningarna speglas en del av den diskussion om hälso- och sjukvården som sker från patientpers- pektivet. 1 HSL 2 §: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.