sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — beviljades i stöd från VINNVÅRD- programmet för att tvärvetenskapligt studera spridningen av bland annat kunskap om blodtrycksbehandling och Salut, en hälso- satsning för barn och ungdomar. Inom i län är ansvaret för att överföra kunskap från klinisk forskning till sjukvården huvudsakligen förlagd till sjukvårdsverksamheten. De akademiska företrädarna förutsätts ha överblick över utvecklingen inom sitt ämnesområde. Inte sällan krävs ytterligare forskningsinsatser för att säkerställa att nya metoder som är framtagna i andra länder än fungerar även under de förutsättningar som råder här. ALF-medlen ses då som den resurs med vars hjälp ytterligare kliniska tester kan finansieras. I ser man de akademiska ämnesföreträdarnas egna kliniska verksamhet som en viktig förutsättning för att sjukvårdens frågeställningar slussas in i forskningen. Det är därför viktigt att innehavare av akademiska tjänster inom kliniska ämnes- områden också har en stor portion klinisk erfarenhet och att de stimuleras till fortsatt kliniskt arbete. I använder man sig av en s.k. imple- menteringsfaktor vid fördelning av FoU-medel. Denna faktor innehåller olika sorters mätbara aktiviteter för delar av det syste- matiska utvecklingsarbetet, med fokus på klinisk prövning och arbete med att sammanställa rapporterade resultat till kritiskt granskade, genomarbetade behandlingsrekommendationer och vårdprogram. Ju mer tillämpbara forskningens förväntade resultat är och ju tydligare och mer konkret processen för överföring av vetenskapliga rön till klinisk praxis är beskriven, desto mer priori- teras projektet. Den kliniska förankringen av projektet värderas; premiering av att minst hälften av deltagarna är kliniskt aktiva samt att graden av nyttjande av hälso- och sjukvårdsorganisationen i projektet är tydlig och hög. Forskningens hälsoperspektiv och implementering förväntade resultat bedöms. En tydlig beskrivning krävs av hur man tänker sig att erhållna resultat kan tolkas, användas eller utvecklas i vården. En förutsättning för nämnda bedömningskriterium är vetenskaplig kvalitet. Övriga bedömningskriterier – frågeställning, metodik och kompetens/genomförbarhet – vägs in som en grund för bedömningen av patientnyttan. har satsat på uppbyggnad av en enhet för implementeringsforskning. Enheten har ett aktivt program och tjänsterna innehas i huvudsak av sjuk- sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och psykologer. Basfi- nansieringen sker från sjukhusets FoUU-medel. I används kontrakt för de kombinerade anställningarna och adjungerade akademiska tjäns- terna där uppdraget att implementera kunskap från FoU i vården på tre respektive skrivits in. Inom varje sjuk- vårdscentrum finns en FoU-samordnare vars uppgift är att bistå centrumchefen i FoU-frågor, stimulera klinisk forskning ute i verksamheten samt verka för samordning och implementering av FoU. Inom varje centrum har man också tagit fram en strategisk FoU-plan som innehåller planer för implementering och förstärk- ning av evidensbaserad vård. Vid Hälsouniversitetet finns vidare en forskningsgren som fokuserar på implementering av nya forskningsresultat. Detta är en mycket aktiv enhet som bedriver hälsoekonomiska studier och prioriteringsforskning. Hälsouniversitetet har beslutat att införa ämnet Förbättringskunskap i alla grundutbildningsprogram. I samverkan med , samt med övriga landsting och hög- skolor i regionen samt med ett amerikanskt universitet (Dartmouth) har avtal träffats om att aktivt arbeta med kvalitets- och förbättringskunskap i såväl utbildningen som vården. I korthet avser detta att minska glappet mellan det man enligt evidensbaserad medicin vet att man borde göra i hälso- och sjukvården och det man i verkligheten gör. För att stärka implementering och evidensbaserad medicin finns ett metodråd vars uppgift är att på begäran av verksamhetscheferna göra en evidensbaserad bedömning vid förslag om införande av ny metod inom vården (kallas lokalt SBU-råd). följer också upp hur nationella anvisningar från t.ex. SBU följs i vården. Vidare kan metodrådet ta ställning till om använda metoder bör tas ur bruk. SOU 2008:7 Forskningens hälsoperspektiv och implementering denna roll inom läkemedelsområdet och utger lokala, evidensbaserade råd. I värderas nya forskningsrön kontinuerligt och evidensbedömningen inför lanseringen av ny metodik i vården görs i en nyinrättad HTA-enhet (Assessment) vid . värderar ett ordnat införande av metoder. Det som eventuellt hamnar i ett oklart evidensläge, valideras med hjälp av ett särskilt forskningsanslag från budget. En projektdatabas som redovisar forsk- ningsresultaten har byggts upp. Programmet Innovativ Hälso- och sjukvård syftar till att skapa bättre förutsättningar för forskningen och industrin kring hälso- och sjukvården och den kliniska forskningen. Vidare att öka intro- duktionen av nya rön och innovationer i hälso- och sjukvården, stimulera bildande av fler nya företag, öka samverkan med företag, samt göra processen för kommersialisering effektivare. satsar på att ytterligare höja attraktionskraften hos regionens forskningssystem för kliniska prövningar och FoU- samarbeten med industrin genom en särskild utveckling av IT- infrastrukturen och ett bildcentrum vid Sahlgrenska universitets- sjukhuset. Här deltar industrin i ett gemensamt strategiarbete med regionen. Samarbete och informationsöverföring sker även i olika typer av dialogfora och i klustersatsningar som bygger på samverkan mellan forskning, politik och näringsliv (s.k. Triple Helix). Regionen deltar i internationella nätverk t.ex. som arbetar med att stärka den biomedicinska sektorn i Göteborg- . Organisationen är icke-vinstdrivande och arbetar för ett utökat samarbete mellan akademi, industri och den offentliga sektorn och främjar entreprenörskap och kommersialisering av medicinska innovationer. Även i har en rad åtgärder vidtagits för att överföra kunskap från klinisk forskning till sjukvården och andra delar av samhället. Man ställer framförallt tydliga krav på universi- tetssjukhusens chefer. Forsknings- och utbildningskravet under- stryks särskilt. Verksamhetscheferna på i uppmanas att i sin verksamhetsberättelse beskriva vilka forskningsresultat och utvecklingsarbeten som kunnat implemen- teras i vården. Framöver kommer de även att få en enkät där han/hon ska besvara ett antal frågor rörande forskningsaktiviteten Forskningens hälsoperspektiv och implementering Utifrån detta kan sedan sjukhuschefen och forsknings- chefen föra en diskussion med respektive verksamhet om hur man långsiktigt ska arbeta för att tillsammans med medicinska fakulteten stärka klinisk forskning. Förhoppningen är att åtgärderna ska stimulera verksamheterna till ökad kunskap och snabbare implementering av viktiga forskningsresultat. I finns även Högspecialiserade kompetenscenter (HKC) som har i uppdrag att sprida kunskap kring bl.a. forskning till övrig sjukvård inom Södra sjukvårdsområdet. Man arbetar också aktivt med att sprida resultaten från SBU:s rapporter. Projektet läkarkompetens (AKO) arbetar med kunskapsöverföring bland allmänläkarna och flera olika typer av centrumbildningar har samma uppgift, här kan t.ex. nämnas Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC). Ett årligt återkommande arrangemang är Forskningens Dag, där forskning presenteras för allmänheten genom föredrag och postrar. Programmet kan laddas ner från fakultetens hemsida och det sänds även i . Ett exempel på implementeringsarbete i ett landsting utanför är primärvården i och området sår och sårläkning. Resultatet av denna forskning har lett fram till att ett Sårcentrum för bildats och ett kvalitetsregister inom området byggts upp. prövar en modell för att föra in sjukvårdens frågor i forskningen. bildades Vetenskapliga rådet som har just detta som en av sina huvudupp- gifter. I rådet finns ledamöter som är forskare, rekryterade såväl internt från som externt från högskolor och universitet. Dessutom är förvaltningschefer från vårdande förvalt- ningar ständigt adjungerade i syfte att föra in de frågeställningar som finns hos dem. Ett annat exempel finns i läns landsting där och utvärdering av medicinska metoder i – CAMTÖ – verkar för att genomföra projekt och för att sprida den evidensbaserade kunskapen ut i sjukvårdsorganisa- tionen. Genom att det finns ett antal verksamhetsnära forsknings- enheter, t.ex. habiliteringens forskningscentrum och allmän- medicinskt forskningscentrum, fångas frågor och projektidéer upp på ett tidigt stadium. I bland annat finns ett regionalt nätverk som ska bidra till att bl.a. SBU:s rapporter och nationella riktlinjer bearbetas och förmedlas till berörda verksamheter inom . Forskningens hälsoperspektiv och implementering Över hela landet ordnar man kontinuerligt olika arrangemang där forskning presenteras för omvärlden. Många ambitiösa exempel i form av tidningar, trycksaker och på forskningskommunikation via webben finns också. Någon samlad information, som presenterar den kliniska forskningen och dess resultat, finns dock inte. En klinisk prövning är en undersökning av ett läkemedels säkerhet och effekt. Det kan också vara utvärdering av en behandling eller medicinteknisk utrustning. Syftet med prövningen är att få fram så effektiva och säkra behandlingar som möjligt. Utvecklandet av ett nytt läkemedel kan indelas i två steg; prekliniska och kliniska studier. De prekliniska studierna är de som huvudsakligen görs innan ett blivande läkemedel prövas på människa. Efterföljande kliniska studier utförs ofta i samarbete mellan läkemedelsföretag/forskaren och läkare tillsammans med annan personal i sjukvården och indelas i fyra faser, se figur 7:2. Fas 4 avser studier efter godkännande för ökad kunskap om läkemedlet i den kliniska vardagen. Utvecklingstiden för ett läkemedel beräknas till 6–och kostnaden uppskattas till cirka 8 miljarder kronor.6 6 LIF rapport 2007:2, . Forskningens hälsoperspektiv och implementering Figur 7.2 Från klinisk prövning till försäljning Källa: Läkemedel, bioteknik och medicinteknik – en del av innovativa , Näringsde- partementet 2005. Kliniska prövningar är en mycket viktig del av hälso- och sjuk- vården och utgör likaså ett betydelsefullt område inom den kliniska forskningen. Denna typ av prövning ligger till grund för utvecklingen av nya läkemedel som leder till förändrade behand- lingsrutiner och bättre vårdprogram. Huvuddelen av vår kunskap om effekter och biverkningar av nya läkemedel bygger just på resultaten från kliniska prövningar. De kliniska prövningarna är också en förutsättning för att myndigheterna ska kunna godkänna ett nytt läkemedel eller att en ny medicinteknisk produkt ska få sättas på marknaden och även för att läkarna ska kunna börja använda en ny behandlingsmetod. Allt detta sker inom sjukvården och det är därför nödvändigt att sjuk- vårdshuvudmännen medverkar till att prövningar kan genomföras. Prövningarna kan vara initierade av såväl industrin som enskilda forskare. Ett problem inom den kliniska forskningen är emellertid att det saknas finansiering för större icke-kommersiella kliniska prövningar och tidiga behandlingsstudier. Forskningsfinansiärerna har, som vi sett i tidigare avsnitt, annan inriktning på sitt stöd. Forskningens hälsoperspektiv och implementering 7.5.1Reglering av kliniska prövningar Kliniska prövningar utförs enligt strikta regler, Good Clinical Practice (GCP), som är de samma över hela världen. Man jämför ofta en ny behandling med en äldre och välkänd metod. Ofta samarbetar flera läkare över hela landet i samma prövning och är studierna internationella. gäller gemensamma regler i hela EU för att ansöka om och genomföra en klinisk prövning på människa. Den svenska tillämpningen av regelverket sker genom två olika prövningar. Dels beviljar tillstånd om klinisk läkemedelsprövning utifrån läkemedelslagen (1992:859), dels ska en prövning göras av en regional etikprövningsnämnd som prövar etiska aspekter enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forsk- ning som avser människor. Samhällets krav på medicintekniska produkter återfinns i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och de föreskrifter som utfärdat i anslutning till denna lag. Social- styrelsen utövar tillsyn över hur medicintekniska produkter används inom hälso- och sjukvården samt över de produkter som tillverkas inom vården och som endast ska användas i den egna verksamheten. Varje medicinteknisk produkt som släpps ut på marknaden måste uppfylla kraven i regelverket. Som ett tecken på att produkten överensstämmer med regelverkets krav ska den vara CE-märkt. Klinisk prövning ska dock endast genomföras när nödvändiga uppgifter om produktens prestanda, säkerhet och kliniska nytta inte kan erhållas på annat sätt än att pröva produkten på människa. Genom ett nytt EU direktiv (2007/47/EC) kommer kraven på vetenskaplig data för varje ny produkt på det medicin- tekniska området att ha genomgått klinisk utvärdering. Många tillverkare lever redan upp till de nya kraven, varför direktiven för dessa har begränsad inverkan. Reglerna förväntas träda i kraft i . På flera fronter har det arbetats fram system för att samtliga pågående kliniska prövningar ska offentlig- göras redan från start. Genom en sådan registrering kan i sin tur en uppföljning göras för att se att resultatet verkligen publiceras och blir en del av den allmänna kunskapen om en behandling. Alla kliniska prövningar som genomförs inom EU ska samlas i en data- bas som administreras av den europeiska läkemedels- Forskningens hälsoperspektiv och implementering myndigheten for the Evaluation of . Inrapporteringen görs från de olika ländernas läke- medelsmyndigheter. Rapporteringen anses ännu inte fungera optimalt, men man har sett en tydlig förbättring, vilket enligt upp- gifter från är en utveckling som kan förväntas fortsätta. 7.5.2Kliniska prövningar i ett tidsperspektiv En kvalitetsorienterad hälso- och sjukvård är en grundläggande förutsättning för en innovativ läkemedelsindustri och medicintek- nisk industri i . Aktörer i innovationssystemet framhåller ofta att en orsak till förmåga att utveckla internationellt framgångsrika produkter inom läkemedel, medicinteknik och diagnostik har varit att den svenska sjukvården varit en krävande kund som har haft nära kontakt med de företag som levererat nya produkter till sjukvården. Möjligheterna att utföra kliniska prövningar i har också underlättats av att kliniker och sjukvårdsorganisationer varit jämförelsevis positiva till och öppna för att pröva nya produkter. Svenska patienters intresse av att medverka i kliniska prövningar har också varit viktigt. De två stora läkemedelsföretagen har bidragit till att många kliniska pröv- ningar har genomförts i . Trots goda förutsättningar för kliniska prövningar har antalet sådana utförda i stadigt minskat . uppgick antalet studier till över 600 (se även figur 7.3). En anledning är att nationella studier på enstaka sjukhus i allt större utsträckning ersatts av multinationella studier på många sjukhus. Ett annat skäl är den ökade konkurrensen från låglöneländer, särskilt i den tredje fasen samt i de fortsatta prövningarna efter godkännande. har antalet kliniska läkemedelsprövningar legat under 500 med en lägsta nivå 2005 (394). Då man studerar statistiken ska man hålla i minnet att det kliniska prövnings- direktivet, som innebar ökade krav på sponsorerna, trädde i kraft . Detta kom att återspeglas i antalet ansökningar, vilka ökade i antal före direktivets genomförande men minskade därefter. Forskningens hälsoperspektiv och implementering Figur 7.3 Antal osponsrade respektive sponsrade kliniska prövningar Företagen anser att det har blivit allt svårare att etablera samarbete med sjukhusen. Relationerna upplevs ha blivit mer affärsmässiga, sedan sjukvården började prissätta sina tjänster och läkemedels- prövningar blivit en del av sjukhusets tjänsteproduktion. Industri- företrädare upplever ofta svårigheter att veta vem det är som är motpart; den enskilde forskaren, eller . Samarbetet med de etiska nämnderna uppfattas också som komplicerade och tidskrävande.7 7.5.3Attityden till kliniska prövningar Utredningen har vid kontakt med landstingsorterna erfarit att det finns en positiv attityd hos sjukvårdshuvudmännen till samverkan med industrin kring kliniska prövningar. Vissa brister har dock påtalats, framförallt i den vetenskapliga kontakten och i bristen på patienter. Bioteknikindustrin efterlyser också effektivare samverkan med sjukvården kring olika prövningsstudier och gemensam 7Medicin för Sverige- Nytt liv i en framtidsbransch, 2007 m.fl. samt Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag, , Ds 2003:56. Forskningens hälsoperspektiv och implementering Tidiga metodstudier och tester av nya behandlings- principer utförs ofta av små utvecklingsinriktade bioteknikföretag utan stark finansiering. Det är av stor vikt för industrin med goda möjligheter till kliniska prövningar framför allt gällande Fas I till Fas III- prövningar och landstingen försöker på olika sätt samordna de kliniska prövningarna i syfte att underlätta kontakten mellan industrin och sjukvården. () kan erbjuda industrin hjälp med kliniska prövningar. Man har här särskilt specialiserat sig inom områdena kardiovaskulära sjukdomar, cancer, neurologi och äldrevård. UCR startade sin verksamheten 2001 och erbjuder allt från rådgivning och stödinsatser inom specifika avgränsade områden till kompletta lösningar inom klinisk prövning. Inom registerområdet har UCR bl.a. utvecklat internetbaserade tekniker för kontinuerlig registrering och rapportering. I inrättade man 2006 en ny enhet, (). Här samordnas kliniska prövningar avseende nya läkemedel och fr. o. m 2008 innefattas även medicinsk teknik. I kan man likaså genom , erbjuda industrin hjälp med kliniska prövningar. arbetar med att skapa ett center för läkemedel och klinisk forskning och i för man diskussioner om att inrätta ett kliniskt prövningscentra. har tagit fram ett program med namnet Innovativ Hälso- och sjukvård som omfattar insatser för att skapa bättre förutsättningar för samverkan med industrin kring hälso- och sjukvården och den kliniska forsk- ningen etc. har en lång tradition av kliniska prövnings- centra lokaliserade på flera olika kliniker och detta anses som ett fungerande system. 7.5.4Omvärldens intresse för lokalisering i När läkemedelsföretag eller medicintekniska företag väljer vilket land man ska etablera kliniska prövningar i beaktas i huvudsak följande faktorer: Kostnadsnivån i landet. Hastigheten – Hur snabbt kan myndigheten behandla en ansökan och hur snabbt kan man rekrytera läkare och patienter? Utbudet av patienter. Forskningens hälsoperspektiv och implementering Kunskaperna i engelska. Regelverket – Hur komplicerad är landets ansökningsprocess? Arbetar myndigheterna aktivt för att skydda läkemedelspatent?8 Det finns en rad fördelar med att utföra kliniska studier i . Här finns en lång tradition av kliniska prövningar som bidragit till att det finns en gedigen kunskap på området. Forskare och innovatörer har gott stöd för sin verksamhet i . Svenskarna är generellt positiva till kunskap, forskning och innovation, och det är inte svårt att övertyga människor om värdet av att delta i kliniska prövningar. Ytterligare en mycket värdefull faktor är de många väl- organiserade register som finns tillgängliga för forskning. Läke- medelsverket har ett mycket gott renommé i . Genom den kompetens och service som finns på kan läke- medelsföretagen få goda råd kring sina prövningar. Nackdelarna med att genomföra kliniska prövningar i är att de kan ta på grund av läkares tidsbrist och svårigheter att rekrytera tillräckligt många patienter. Forskningsmeriteringen är också svag. Kostnadsläget är vidare högt i om man jämför med och länder som och . Enligt in () finns ett stort intresse från utländska företag att utföra Fas I- och II- prövningar här. Fas III- prövningarna sköts ofta av läkemedelsbolagens egna marknadsav- delningar och dessa är framförallt intresserade av att förlägga pröv- ningarna i länder där läkemedlet kan förväntas bli en försäljningsframgång. Eftersom den svenska marknaden är liten har vi i detta avseende en konkurrensnackdel. Det utförs trots detta flest fas 3-prövningar i landet enligt uppgifter från Läkemedels- verket. 8 Bakhle, D (2003) Global Clinical Trials in – Challenges and opportunities . Forskningens hälsoperspektiv och implementering Figur 7.4 Kliniska prövningar i fördelade på fas I–IV Den patientinriktade forskningen har dominerats av läkemedelsindustrins kliniska prövningar av nya läkemedel. Såväl oberoende som industristödd behandlingsforskning krävs emellertid för att utveckla nya behandlingsmetoder. Det finns många projekt där industrin har ett begränsat intresse av att genomföra kliniska prövningar. Detta gäller t.ex. omprövningar av etablerade läkemedel, studier med små patientgrupper och studier kring kirurgisk teknik. statistik visar att antalet ansökningar om osponsrade kliniska prövningar legat ganska och utgjort cirka 20–av totalantalet. Mellan 1995 – 2002 låg antalet studier kring 120 . (2005–2007) har antalet minskat till färre än 100 studier , se figur 7.3. I finns ingen enskild finansiär som kan bära både det finansiella ansvaret och göra den vetenskapliga och samhälleliga prioriteringen. Som exempel på industrins dominans kan nämnas att av läkemedelsprövningar är sponsrade av industrin. Forskningens hälsoperspektiv och implementering Det huvudsakliga problemet för de forskarinitierade kliniska prövningarna är otillräcklig finansiering. De forskningsmedel som delas ut är så pass blygsamma att det fordras anslag från flera håll för en studie. För att kunna få tillräckligt stort patientmaterial krävs vanligtvis också att flera landsting och sjukhus på olika orter arbetar tillsammans. Nyttan av och situationen för icke-kommersiella kliniska prövningar kan åskådliggöras genom ett exempel gällande en studie rörande misstänkt hjärnskakning. SBU publicerade en rapport i vilken två för sjukvården alternativa tillvägagångssätt vid misstänkt hjärnskakning utvärderades; övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång. I rapporten slogs fast att det inte gick att fastställa vilket alternativ som var bäst. Man fann därför behov av att genomföra en klinisk prövning i vilken 39 akutkliniker kom att delta. För att finansiera studien söktes forsk- ningsmedel från 26 anslagsgivare. 10 av dessa gav anslag till studien, vilken finansierades med . Studien publicerades och visade att det inte fanns någon skillnad i effekt eller risk för de två alternativen, men att datortomografi och tidig hemgång var mer kostnadseffektivt. Man fann här en besparingspotential för sjukvården på . Forskningens hälsoperspektiv och implementering Förslag: saknar en myndighet som i dialog med omvärlden identifierar de viktigaste hälsoproblemen och prioriterar hur forsk- ningens resurser ska användas för att lösa dessa. Ett ämnesråd för hälsoforskning bör därför ersätta det nuvarande ämnesrådet för medicin inom . för hälsoforskning ska ta ett långsiktigt och mer strategiskt grepp om den kliniska forsk- ningen och stärka den translationella processen. saknar ett nationellt stöd för att främja tidig, men kostsam implementeringsstudieforskning, och resultatens använd- ning i vården. Därför bör en nationell finansiering omfattande för implementering och innovation byggas upp, där forskningsfinansiärer från såväl privat som offentlig sektor bidrar. bör få regeringens uppdrag att i samverkan med berörda aktörer bygga upp en nationell webbplats för den kliniska forskningen. bör ta ett väsentligt större ansvar i arbetet för en förbättrad global hälsa. Ett forskningsprogram för global hälsa – gemensamt för VR, FAS och Sida – bör fördela . För att genomföra programmet krävs ett närmare samarbete mellan såväl myndigheter som med interna- organisationer och industrin i form av Public Private Partnerships. Ersätt ämnesrådet för medicin med ett ämnesråd för hälsoforskning