sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — För den enskilde och dennes anhöriga är det viktigaste resultatet av en systematisk biståndsbedömning att denna sker på ett profes- sionellt kompetent och rättssäkert sätt. Man skall kunna jämföra de insatser man får med kommunens praxis och på så sätt avgöra om insatsen motsvarar vad man har rätt att förvänta sig i den situation man befinner i. Detta innebär förstås också en rätt att ta del av bedömningen. För medborgarna i kommunen ger detta en möjlig- het att granska och ifrågasätta kommunens policy och riktlinjer och ställa de styrande till svars om dessa inte uppfyller förvänt- ningarna. Om resultaten av en systematisk behovsbedömning registreras tillsammans med beslutade insatser i ett system, som medger hop- koppling på individnivå av observationer , eller med andra ord longitudinellt, får man också mycket stora möjlig- heter att analysera olika frågeställningar, som har att göra med äld- reomsorgssystemets dynamiska funktion. Som exempel samman- hänger behovet av platser i särskilt boende med inflödet av nya behövande personer och med dödligheten. Utflyttningen är i all- mänhet försumbar. En fråga, som kan analyseras i detta samman- hang, är hur inflödet påverkas av insatser, som kan ges i ordinärt boende. En viktig indikator är hur stor andel av inflödet, som består av personer som inte haft insatser. Med hjälp av de registrerade vårdtyngdsuppgifterna kan man vidare se om samman- sättningen av inflödet av nya boende förändras som följd av plats- brist eller ändrad intagningspolicy. På samma sätt kan man genom att följa sammansättningen över tiden av nya vårdtagare i hem- tjänsten se om det skett några förändringar i behovsutveckling och insatsbeslut. Longitudinella data och dynamisk analys ger också andra möj- ligheter att se vården och omsorgen från brukarens perspektiv. Det blir som exempel möjligt att beräkna hur stor andel av de äldre som slutar sina dagar i särskilt boende med heldygnsomsorg och hur länge man som genomsnitt är vårdtagare i ordinärt resp. särskilt boende. Genom samkörning med register över sjukvårdskonsum- tion kan man studera vårdtagarnas utnyttjandet av hälso- och sjuk- vård och hur denna fördelar sig med avseende på funktionsnedsätt- ning och boendeform. Sådana analyser ger också ett bra underlag för samverkan mellan hälso- och sjukvården och äldreomsorgen genom att man kan identifiera olika grupper med särskilda behov av insatser och följa dem över tiden. En annan typ av analys som blir möjlig att göra i varje kommun gäller utnyttjandet av hälso- och sjukvård resp. äldreomsorg under livets slutskede. Härigenom kan man bland annat studera hur den palliativa vården fungerar och om insatserna är adekvata. Kvalitetsuppföljning är ytterligare en aspekt på möjligheten att utnyttja longitudinella data insamlade genom systematisk behovs- bedömning. Brukarundersökningar har den begränsningen ur kva- litetssäkringssynpunkt att en mycket stor del av kostnaderna för äldreomsorgen faller på personer som har svårt att själva uttala sig om omsorgens kvalitet. Indirekta mått på vårdtagarnas välbefin- nande och livskvalitet blir då viktiga. Exempel på sådana är före- komsten av trycksår och kroniska sår, medicinering, fallolyckor mm. Longitudinella data ger här en möjlighet till andra indirekta mått på vårdkvalitén. Exempelvis kan man studera hur olika former av funktionsnedsättning och vårdberoende, såsom ADL-förmåga, kognitiv nedsättning, oro och nedstämdhet, utvecklas över tiden och jämföra boendeenheter med avseende på detta. Modeller för utformning av ett nationellt instrument Exempel på olika instrument som tillämpas Instrument för bedömning av vård och omsorg finns i många olika utformningar och används för många olika syften. Ett tidigt ut- vecklat instrument är det som kallas för . Instrumentet avser att mäta graden oberoende i aktiviteter för dagligt liv. Det består av sex variabler med tre eller ibland två skalsteg. En grund- läggande idé bakom konstruktionen av instrumentet var att välja ut aktiviteter, som genom åldrandet förloras i motsatt ordning mot den de utvecklades i under barndomen. Av detta skäl får instru- mentet karaktären av en trappa, där ökningen av graden av obero- ende följer en bestämd sekvens. togs ursprungli- gen fram för att mäta resultatet av rehabiliteringsinsatser inom den långvariga sjukhusvården. Som en följd av detta diskriminerar instrumentet ganska dåligt mellan personer med en lägre grad av funktionsnedsättning. Genom att till de aktiviteter som ingår i lägga ett antal s.k. instrumentella dagliga aktiviteter, såsom tvätt, städning, matlagning, erhåller man den s.k. ADL-trap- pan, som ger en mer nyanserad beskrivning i dessa fall. ADL-trap- pan är den metod som används mest förekommande vid bistånds- bedömningen i kommuner. ADL-trappan är ett mycket enkelt instrument, vilket förklarar dess relativt stora utbredning. En motpol kan sägas utgöras av RAI-instrumentet som ursprungligen togs fram i – liksom i sjukhusmiljö. Behovsbedömning enligt är en mycket omfattande process med många yrkesgrupper inblandade och innebärande mätning av flera hundra variabler. har seder- mera utvecklats i flera olika varianter och har fått spridning i många länder - i dock endast inom forskningsprojekt. Huvudskä- let härför synes vara komplexiteten och den stora tidsinsatsen för bedömning. Valet av instrument för behovsbedömning måste styras av den verksamhet bedömningen ingår i och det syfte man vill uppnå. Olika yrkesgrupper kan ha behov av olika instrument. Ett exempel på instrument för mätning av kognitiv nedsättning är den s.k. Berger-skalan, som används ganska allmänt. Kognitiv nedsättning kan också mätas genom enkla tester som till exempel MMT – MiniMental Test. Inom rehabiliteringen används ibland system som och ADL-taxonomi. Psykiska funktionshinder kan bedömas med det s.k. CAN-Ä-systemet. Den japanska äldrevårdsförsäkringen bygger i sin behovsbe- dömning på en mycket omfattande registrering av ett 70-tal vari- abler, som beskriver olika former av funktionsnedsättning. Instru- mentet har prövats i en omfattande försöksverksamhet, där det bland annat ingått tidsstudier i avsikt att bestämma sambandet mellan funktionsnedsättningen och den tid för vård och omsorg som denna kräver. Det japanska instrumentet är avsett att ge en så god grund som möjligt för beslutet om vårdgrad, innebärande en kostnadsram för insatserna. Utgående från de registrerade värdena bestäms ett förslag till vårdgrad genom beräkning i dator. Detta förslag överprövas sedan och korrigeras i en del fall av en bedöm- ningskommitté. Vårdgraden ger en ekonomisk ram för omsorgsin- satserna. Vad som sedan faktiskt skall utföras inom denna ram beslutas av brukaren och dennes anhöriga i samråd med en s.k. care manager. Genom att det japanska äldrevårdsförsäkringen har rätt höga egenavgifter utnyttjas i praktiken som genomsnitt av den beviljade ramen. I den ovan omnämnda vårdsystemdel används ett instrument, som är framtaget på vetenskapliga grunder i syfte att vara ett stöd för biståndshandläggningen och kunna användas som underlag för ledningens planering och uppföljning av verksamheten. Instrumentet omfattar IADL och ADL (enligt definition), rörelsehinder, och inkontinens samt psykiska variabler såsom kognitiv nedsättning, oro, nedstämdhet och beteende- störningar. På basis av uppmätta värden konstrueras ett index, som kan användas för att gruppera vårdtagarna efter grad av funk- tionsnedsättning för att underlätta olika analyser. SNAC- instrumentet innehåller förutom dessa variabler, som beskriver funktionsnedsättning, också andra uppgifter av betydelse för biståndsbeslutet såsom bostadsanpassning och anhöriginsatser. Informationsbehov för olika syften och på olika nivåer Olika grupper av användare har olika behov av data som underlag för sina insatser. De huvudgrupper av användare det är frågan om är biståndsbedömare och utförare i äldreomsorgen, personal i hem- sjukvården samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Arbetstera- peuter har andra behov av information än sjukgymnaster, bistånds- bedömare inom äldreomsorgen behöver andra uppgifter än distriktssköterskor i hemsjukvården. En effektiv kommunikation mellan dessa grupper är mycket viktig för att vården och omsorgen om de äldre skall kunna utgöra en helhet. En lösning kan då vara att man enas om ett gemensamt grunddataset, som sedan kan byggas på efter olika yrkesgruppers behov. Den lokala ledningen kan i detta sammanhang betraktas som en annan viktig intressent, som också har ett specifikt informations- behov. För denna har utnyttjandet av ett nationellt bedömningsin- strument den stora fördelen att det skapar jämförbarhet med andra kommuner. Betydelsen av möjlighet till jämförelse betonas allt mer i strävan efter effektivt utnyttjande av resurserna inom äldreomsor- gen. Genom att jämföra behov och insatser med andra kommuner kan man se om dessa står i likvärdig proportion eller antyder avvi- kande biståndsnormer. Detta är också viktig information för med- borgarna – och naturligtvis av särskilt intresse för brukarna och deras anhöriga. Den lokala ledningen behöver statistiska samman- ställningar av individdata med möjlighet att göra tidsserier. Genom att äldreomsorgen är ett i högsta grad dynamiskt system är det också viktigt att kunna knyta ihop individdata över tiden för att analysera flöden och omsättningstider (jfr ovan) Generellt sett torde ledningen ha ett mindre detaljerat informa- tionsbehov än den kliniska verksamheten. Å andra sidan står det klart att i enskilda fall biståndsbedömaren kan klara sig med betyd- ligt mindre information. Ett problem här är att det är nödvändigt att den information som registreras för ledningens behov avser samtliga vårdtagare oavsett om den behövs i det enskilda fallet eller ej. Det är därför viktigt att motivera de som registrerar informatio- nen och göra klart ledningens legitima behov av information även i sådana fall. Detta blir lättare om man begränsar antalet variabler som alltid måste registreras. Högsta möjliga enkelhet måste alltså eftersträvas! SNAC-pro- jektet har visat att det går att få även ett relativt omfattande regi- streringssystem att fungera. Men det står också klart att detta krä- ver en aktiv övervakning och stödet av väl utvecklat användarvän- ligt IT-system. Ett problem som påtalats både när det gäller det danska och det norska bedömningssystemet är att informationsin- samlingen inte alltid upplevs som relevant av biståndsbedömaren i den aktuella bedömningssituationen. I stället fylls uppgifterna i vid sidan om utan att detta arbete egentligen är integrerat med biståndsbedömningen. Primärt har detta förstås att göra med instrumentets utformning och allmänna acceptans. Men sedan behövs också utbildning och motivationshöjande insatser för att få en väl fungerande registrering med god kvalitet. Behovet av tidsserier kan göra att det nationella bedömnings- instrumentet måste kompletteras med sådana data som tidigare samlats in lokalt, men som inte finns kvar efter övergången till ett nationellt instrument. En del kommuner tillämpar redan olika system i biståndsbedömningen och man är kanske inte benägen att ändra på sitt system om detta verkar motsvara kommunens behov. Eftersom det knappast finns behov av längre tidsserier än kan dock denna dubbelregistrering begränsas till en över- gångsperiod. En kommun kan också av olika skäl ha specialintres- sen, som motiverar att det nationella bedömningsinstrumentet kompletteras med variabler ägnade att belysa dessa frågor. Den nationella uppgiftsinsamlingen måste stå i samklang med behovet av ledningsinformation på den lokala nivån. Dessa förhål- landen talar sammantaget för ett system med variabler på tre nivåer: Ett antal nationellt överenskomna variabler för biståndsbedöm- ningen – med varianter för andra ändamål, såsom rehabilitering – , ett lokalt bestämt urval av dessa för den lokala ledningsinformatio- nen och ett nationellt överenskommet urval för rapporteringen till nationell nivå. Speciella lokala behov, till exempel beroende på öns- kemål om kontinuitet, kan tillgodoses genom att man i de lokalt använda instrumenten lägger till sådana variabler efter önskemål. Frågor vid utformningen av ett nationellt instrument En första fråga att ta ställning till utformningen av ett nationellt bedömningsinstrument är hur detaljerat instrumentet bör vara. Som framhållits ovan finns det många aspekter på behovet av vård och omsorg som skall vägas in i ett biståndsbeslut. Om man vill ha underlag för en mycket specifierad insats krävs en mer omfattande uppsättning variabler än om det handlar om att ge en ram för insat- serna i timmar eller i ett belopp. I det japanska bedöm- ningssystemet handlar det om det senare, men trots detta är det fråga om ett mycket stort antal variabler. Mycket talar dock för att detta är onödigt, dvs att ett betydligt mindre antal variabler borde räcka för ändamålet. Om man i biståndsbedömningen övergår till att mer besluta i termer av ramar, vilkas innehåll sedan utformas i överenskommelse mellan brukaren (och dennes eventuelle anhö- riga) och utföraren, skulle man klara sig med ett enklare system, vilket allmänt sett verkar vara att föredra. Detta förutsätter dock att proceduren vid biståndsbedömningen ändras i enlighet med ovanstående. Det bör kanske också beaktas att även om den detal- jerade utformningen av biståndet överlåts till utföraren i samråd med brukaren en mer specificerad beskrivning av behovet kan vara till nytta. Bedömningsinstrumentet skall kunna ligga till grund för led- ningens uppföljning av verksamheten, men det är klart att ett sådant generellt system aldrig kan ge en helt uttömmande informa- tion i olika uppkommande frågor. I stället bör man uppfatta den löpande ledningsinformationen som ett slags signalsystem för att uppmärksamma ledningen på olika förhållanden, som sedan, om man finner det motiverat, får göras föremål för ytterligare utred- ning och analys och eventuellt också insamling av nya data . Informationsbehovet på den nationella nivån i detta samman- hang bör i sina huvuddrag överensstämma med den lokala ledning- ens behov. Om informationen insamlas genom en individbaserad statistik avsedd att kunna bearbetas på central nivå bör man dock beakta känsligheten i olika variabler med hänsyn till sekretess och personlig integritet (jfr nedan). Det viktiga här är att kunna bevara övergripande frågor av betydelse för den nationella uppföljningen av äldreomsorgen och den demokratiska debatten. Exempel på sådana frågeställningar är om kriterierna för att få hemtjänst eller plats i särskilt boende har förändrats omsorg och om insatserna givet behoven har ökat eller minskat. För att ge svar på sådana frå- gor – som det inte är möjligt att ge! – behövs det inte någon mer omfattande uppsättning behovsrelaterade variabler. Sammanfattningsvis leder denna diskussion till slutsatsen att det nationella bedömningsinstrumentet bör utformas för att kunna utgöra en kärna, som i första är avsedd att tjäna behoven för en systematisk biståndsbedömning inom äldreomsorgen. Denna kärna kan sedan behöva kompletteras på olika sätt för att tjäna behoven hos andra yrkesgrupper – eventuellt också med uteslutande av en del uppgifter. Ett urval av de uppgifter, som ingår i kärnan, kan sedan sammanställas statistiskt som löpande information om verk- samheten till ledningen. kan kärnan och de sammanställda uppgifterna behöva kompletteras med tidigare använd lokal information. Ett ytterligare begränsat antal uppgifter kan sedan rapporteras till central nivå för att utgöra underlag för den nationella uppföljningen av äldreomsorgen. Variabler och skalsteg – validitet och reliabilitet Vid utformningen av ett bedömningsinstrument måste man också bestämma hur många skalsteg man skall ha på de ingående variab- lerna. När det gäller ADL använder Katz-skalan tre steg: obero- ende, delvis beroende och beroende, vilket många anser vara till- fyllest, men andra instrument arbetar med flera nivåer för att beskriva ADL. Exempelvis har Faellessprog fyra nivåer. Man skiljer mellan dem som kan klara sig själv med lite hjälp och dem som har svårt att klara aktiviteterna på egen hand. Det norska IPLOS- systemet arbetar med fem nivåer från inget problem till klarar inte alls, har sju nivåer från fullständig självständighet till fullständigt beroende och har likaledes sju nivåer samt nivån aktiviteten ej utförd . Generellt kan man säga att många nivåer gör bedömningen mer komplicerad. Olika bedömare tenderar att tolka de många skalstegen på olika sätt. Den ökade precision som man därigenom tycker sig uppnå kan därför vara illusorisk. Den enkla Katz-ADL-skalan har därtill fördelen att den är väl etablerad i kommunerna och internationellt gångbar. Exempelvis används i de stora amerikanska befolkningsundersök- ningarna alltid antalet ADL-beroenden som indikator på ohälsa. arbetar också med ADL-beroende uttryckt i tre nivåer med samma definitioner som . Graden av kognitiv nedsättning är en annan mycket viktig varia- bel i biståndsbedömningen. Här används tämligen allmänt den s.k. Berger-skalan som har sex nivåer, som definieras i termer av minnessvårigheter, orientering, kommunikation och – i den högsta nivån – rörelsehinder. Till följd av denna sammanblandning av begrepp och dimensioner kan skalan vara svår att tillämpa och ibland leda fel. Till exempel kan personer som drabbats av stroke komma att klassas som gravt dementa om de tappat talförmågan och blivit rullstolsburna. I används en fyrgradig skala från ingen kognitiv nedsättning (0) till mycket svår demens definierad som helt glömsk, ständigt mycket oklar och förvirrad (3). Det senare är tänkt att motsvara Berger-skalan nivå 5 och 6. En skala med utnyttjande av fyra skalsteg synes generellt erbjuda fördelar – framförallt genom att den är lätt att tillämpa. Det är lätt att definiera ändpunkterna 0 och 3 och valet gäller då bara hur man skall definiera mellannivåerna 1 och 2. I används genomgående fyrgradiga skalor för kognitiv nedsättning, rörelse- hinder, inkontinens, oro och otrygghet, nedstämdhet, smärta och Tvågradiga skalor används endast för variabler där det bara är fråga om ja eller nej – såsom förekomst av urinkateter eller tryck- sår. Grunden för utformningen av bedömningsinstrumentet är alltså valet av variabler och skalsteg. Självklart är det nödvändigt att välja sådana variabler i instrumentet som är viktiga för att bedöma per- sonens behov av service och omvårdnad. Man brukar i detta sam- manhang tala om validitet – att variabeln mäter det som den är avsedd att mäta – och reliabilitet – att två mätningar av samma sak vid samma tillfälle ger samma resultat. Validiteten av olika variabler för bedömningen av behovet av vård och omsorg har prövats i vetenskapliga studier. Ett sätt att avgöra om en viss variabel har betydelse är genom statistisk regressionsanalys. Man kan då bestämma hur stort bidrag variabeln ifråga ger i en beräkning av insatsen. Reliabiliteten handlar mer om hur variabeln kan tillämpas i praktiskt bruk. Här kommer först frågan in om tydliga och lättför- ståeliga definitioner och noggrann instruktion och handledning. Reliabiliteten av variablerna i instrumentet kan testas på olika sätt. Sådana tester bör göras i syfte att säkerställa att instrumentet fun- gerar på det sätt som är avsett. Man får dock inte bli överraskad om resultatet inte blir perfekt. Funktionsbedömning är en form av mätning på människor, men en människa låter sig inte mätas i centimeter på samma sätt som en bräda. Skiftande resultat vid mätning på samma person kan bero på att personens förmåga skiftar mellan olika tidpunkter – , mellan dagar. Vem som gör bedömningen spelar också stor roll. Forskningsresultat visar att den äldre personen själv oftast bedömer sig mer kapabel än vad en professionell bedömare gör. Lägst tilltro till personens förmåga har enligt dessa undersökningar de anhöriga! Begränsningar och svårigheter – frågor att utreda Avsikten med ett bedömningsinstrument är att det skall kunna ligga till grund för en systematisk, omsorgsfull och rättssäker bi- ståndsprövning. Ett nationellt instrument tjänar det dubbla syftet att dels verka för en höjd kvalitet och likformighet i biståndspröv- ningen, dels öka möjligheterna till jämförbarhet över landet genom att lägga fast begrepp och definiera de variabler som skall ligga som underlag. Socialtjänstlagen innehåller inga egentliga riktlinjer för hur en biståndsprövning inom äldreomsorgen skall gå till. Den sä- ger bara att man har rätt till bistånd om man själv inte kan tillgo- dose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt (SoL 4 kap. 1§). Utformningen av biståndet beror på förhållandena i det enskilda fallet och syftet är att stärka den enskildes resurser för ett självständigt liv. I SoL (4 kap. 4§) uttrycks vidare också att social- nämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. En bärande prin- cip är respekten för deras självbestämmande och integritet. Ett formellt bedömningsinstrument innebär en beskrivning av behovet – normalt uttryckt i termer av funktionsnedsättning och beroende av stöd och hjälp – i kvantitativa termer. En sådan beskrivning kan utgöra en mycket användbar grund för beslut om insatser av olika slag men den har också uppenbara begränsningar. Det finns många aspekter på en människas livssituation och stöd- behov, som inte låter sig fångas på detta sätt och principen om individuell prövning innebär att sådana förhållanden alltid måste vägas in i biståndsbeslutet. Svensk lagstiftning innebär därför att man inte kan förvänta sig att behovet av insatser skall kunna beräk- nas genom en automatisk algoritm givet registrerade variabelvärden i bedömningsinstrumentet på samma sätt som sker i den japanska äldrevårdsförsäkringen. Ett erkännande av dessa förhål- landen får dock inte innebära fullständig godtycklighet i bistånds- prövningen. Uppenbart finns det viktiga, kvantifierbara faktorer att ta hänsyn till i biståndsbeslutet. Detta framkommer tydligt i en statistisk analys. Den svåra gränsdragningen är balansen mellan likformighet och rättvisa å ena sidan, dvs. lika insatser vid lika behov, och hänsyn till ovägbara faktorer i det enskilda fallet å den andra. Detta handlar väsentligen om professionalism i handlägg- ningen och gemensamt utarbetade och allmänt accepterade riktlin- jer. Integritet och sekretess är en annan fråga av stor betydelse i detta sammanhang. Insamling och sammanställning av uppgifter om behovspåverkande faktorer kan verka integritetskränkande. Kommunen har rätt att insamla uppgifter av betydelse för biståndshandläggningen, men sammanställningen av dessa i register är försedd med många restriktioner. De får sålunda – med vissa undantag – inte utan personens samtycke innehålla ömtåliga per- sonliga förhållanden. Enligt SoL (11 kap. 6§ ) skall dokumentatio- nen utformas med respekt för den enskildes integritet. enskilde bör också hållas underrättad om de anteckningar som förs om honom eller henne. Uppgifterna måste grundas på ett riktigt underlag och ha verklig betydelse för ställningstagandet. Som framhållits ovan kan det här bli en konflikt mellan vilka uppgifter som behövs i det enskilda fallet och vad som behövs för ledningens uppföljning av verksamheten. Detta problem kan undanröjas om man accepterar att ställningstaganden även anses omfatta planering och uppföljning. Kvar står dock att det nationella bedömningsinstrument bör utformas så att integritetskränkande uppgifter så långt möjligt undviks. När det gäller sekretess är frågan framförallt aktuell vid utväx- ling av information mellan kommunen och andra myndigheter – i första hand och, när det gäller register som underlag för statistik, . Sekretessfrågorna regleras av lagstiftning. Införandet av ett nationellt bedömningsinstrument synes i sig inte behöva föranleda någon ändring av denna.