sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — Att välja en utförare utanför kommunen behöver emellertid inte medföra långa avstånd med medföljande problem. Möjligen kan det vara fördelaktigt, både för kommun, utförare och brukare, med avtal över kommungränser exempelvis i glesbygdsområden, när utföraren från andra sidan kommungränsen befinner sig betydligt närmare brukaren, än utförare i den egna kommunen. Likaså när brukaren bor i en kommundel som naturligt och nära hänger sam- man med en kommundel i grannkommunen. För kommuner som kan samverka när det gäller den kommun- specifika utformningen av ett valfrihetssystem och exempelvis ta fram likartade ersättningssystem och krav i förfrågningsunderlagen, bör valfrihetsmodellen underlätta för kommuner att utföra hem- tjänstinsatser åt varandra, över kommungränserna. Bestämmelsen i 2 kap. 5 § SoL kan komma att få en större betydelse, än den har haft. 10.5.4Hemtjänst vid tillfällig vistelse i annan kommun Vistelsekommunen ansvarar för hemtjänstinsatser även i de fall då vistelsen är tillfällig. Det innebär att när en brukare byter vistelse- kommun för exempelvis vistelse i fritidshus , är det den kommun där fritidshuset ligger, och där den enskilde brukaren tillfälligtvis vistas, som ansvarar för insatsen. Denna konsekvens av vistelsekommunens ansvar har vid ett antal tillfällen lett till konflikter mellan kommuner samt till avslagsbeslut med negativa följder för enskilda brukare. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun Regeringsrätten har i ett par mål yttrat sig i frågan om ansvarig kommun för hemtjänstinsatser under sommarvistelse15. I båda fal- len konstateras att det är den kommun där en enskild vistas under sommarledigheten som ansvarar för att den enskilde erhåller den hemtjänst som hon eller han är berättigad till. meddelade Regeringsrätten prövningstillstånd i ett mål16 som rör frågan om en kommun haft rätt att avvisa en ansökan om bistånd under vistelse i kommunen, med hänvisning till att brukaren ännu inte inlett sin vistelse där. Brukaren, en 87- årig kvinna, var bosatt och vistades i kommun A när hon ansökte hos omsorgsnämnden i kommun B om bistånd för att kunna vistas i sitt fritidshus. Kommun B avvisade ansökan då kommunen för ansökan inte var hennes vistelsekommun. Länsrätten konstaterade att det inte är reglerat i lag, och att det inte berörs i relevanta förarbeten, om det krävs att brukaren uppe- håller sig inom kommunens gränser för att en biståndsansökan ska prövas i sak. Länsrätten påpekar att en tillämpning av SoL som innebär att brukaren för ansökan måste befinna sig i vistelsekommunen riskerar att i många fall omöjliggöra en tillfällig vistelse. Mot bakgrund av Regeringsrättens tidigare avgöranden, och då reglering saknas, menar länsrätten att det var fel av kommu- nen att avvisa ansökan. Länsrätten upphävde omsorgsnämndens beslut och återförvisade målet till kommunen för prövning. Kammarrätten ansåg däremot att eftersom kvinnan inte fysiskt befunnit sig i kommun B när hennes ansökan om bistånd kom in till kommunen, och inte heller vistades i kommunen då nämnden fattade beslut, så hade kommunen inte någon skyldighet att pröva hennes ansökan. Kammarrätten menar att de undantags- bestämmelser som finns kring vistelsekommunens ansvar är uttömmande och att ytterligare undantag inte kan skapas genom praxis. Att det kan medföra vissa praktiska svårigheter för den biståndssökande påverkar inte kammarrättens bedömning. Kam- marrätten anser att omsorgsnämndens beslut är korrekt och bifaller nämndens överklagande. Regeringsrätten har gett prövningstillstånd och Kom- muner och Landsting har lämnat ett yttrande i målet. Förbundet menar att en person med stort hjälpbehov rimligen bör ha möjlig- het att med viss framförhållning planera en semestervistelse utanför 15RÅ84 2:33 II och RÅ 1988 ref. 24 16Mål nr 7399-05, PT meddelat . Se även KR i mål nr 4669-03, 5335-03 och 4529-05. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun Även den blivande vistelsekommunen har intresse av att kunna planera för insatsernas tillhandahållande. Utan denna planeringsmöjlighet kan den enskildes behov endast mötas genom akuta insatser, vilket knappast, enligt förbundet, kan ha varit lagstiftarens avsikt. Förbundet avslutar dock skrivelsen enligt följande: Det är emellertid, bl.a. mot bakgrund av regleringen i 2 kap. 3 § SoL, mycket tveksamt om den kommunala kompetensen, utan uttrycklig reglering, kan anses omfatta handläggningen av ärenden avseende per- soner som varken vistas i, är bosatta i, eller avser att flytta till kommunen. Kommuner och Landsting genomförde maj t.o.m. en statistikinsamling för att kartlägga omfattningen av bl.a. hemtjänst vid semestervistelse i annan kom- mun17. 105 kommuner uppgav att de beviljat sådana insatser och variationerna i insatserna var stora. För att bedöma hur betungande verksamheten varit sattes insatserna i relation till respektive kom- muns invånarantal. Kostnaden för en hemtjänsttimme sattes till . Antal beviljade timmar uppgick till något över 21 500 och antal personer som fått hemtjänst i en annan kommun var 1 209. Totalkostnaden för alla kommuner var . De sju kommuner som hade störst kostnad för verksamheten var , , , , , och . totalkostnad på innebar en kost- nad på per invånare. Hemtjänst vid tillfällig vistelse i en annan kommun är nu en liten verksamhet sett ur ett nationellt perspektiv, men bl.a. rättsfall som finns visar att verksamheten för vissa kommuner upplevs som betungande. 10.6Utredarens bedömning och förslag De kommuner som inför det av utredaren föreslagna valfrihets- systemet kommer, när de så önskar, att kunna kontraktera hem- tjänstleverantörer utanför kommungränsen. Brukarna har möjlig- het att välja hemtjänstleverantörer utanför hemkommunen under 17 Kommuner och Landsting, Cirkulär 2005:109. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun förutsättning att kommunen har avtal med dessa. Utredarens bedömning är att kommunerna i dessa fall kan samverka och att den enskilde har möjlighet att välja utförare, även utanför hem- kommunen. Något behov av lagändringar har utredaren inte funnit. När det gäller brukare som har behov av hemtjänstinsatser utförda i en annan kommun än hemkommunen, under en tillfällig vistelse där, finns däremot mycket som talar för behovet av en för- ändring av gällande regelverk. Vistelsekommunens ansvar lades fast redan i den gamla socialtjänstlagen (1980:620) som trädde i kraft . har livsmönstren väsentligt förändrats. arbetar, bor och vistas ett ökande antal människor, av skilda skäl, på olika platser, och inom olika kommuner, . Behovet av att ibland byta vistelseort finns även hos äldre och personer med funktionsnedsättning med behov av hemtjänst- insatser. Möjligheten för dessa att tillfälligtvis välja en annan vistel- sekommun och därmed få en annan utförare av insatserna försvåras emellertid av gällande lagstiftning. Skattelagstiftningen, det kom- munalekonomiska utjämningssystemet och socialtjänstlagens regler om vistelsekommunens ansvar, för med sig att brukares tillfälliga vistelser i andra kommuner än hemkommunen, för vissa, särskilt små kommuner, kan upplevas som betungande. Som framgår leder det ibland till att den enskilde nekas insatser och den tillfälliga vis- telsen omöjliggörs. En lagändring skulle kunna utöka brukarens valfrihet och underlätta för äldre och personer med funktionsnedsättning, som fortlöpande har behov av hemtjänstinsatser, att vistas i andra kommuner. De aktuella personernas behov av insatser gör att de inte kan vistas utanför hemkommunen, om de inte erhåller hjälp och stöd. Ett beslut om insatser kan alltså inte vänta tills personen fysiskt befinner sig i vistelsekommunen. Frågan om behovet av ändringar i lagstiftningen bör överlämnas till den utredning regeringen har tillsatt18, med uppgift att se över socialtjänstlagens regler om vistelsekommunens ansvar. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun 10.7Vistelsekommunens ansvar och särskilt boende Det är vistelsekommunen som enligt huvudregeln i 2 kap. 2 § SoL ansvarar för insatsen särskilt boende. Det innebär att vistelse- kommunen utreder behovet av, beslutar om och finansierar insat- sen. Vistelsekommunen ser också till att beslutet verkställs – i normalfallet i den egna kommunen. Kommunen bedömer var den enskilde brukaren ska ges en plats, en bostad. Kommunen avgör också om man tillhandahåller insatsen i egen regi eller väljer att sluta avtal med någon annan leverantör. Den enskilde kan självfallet uttrycka önskemål om vilket boende hon eller han föredrar och detta ska givetvis så långt möjligt respekteras. Den enskilde har emellertid inte någon oinskränkt rätt att få som hon eller han vill. Det erbjudna boendet måste dock tillförsäkra brukaren en skälig levnadsnivå19. När verkställighet inte är möjlig i vistelsekommunen kan kom- munen verkställa beslutet i enskild eller offentlig verksamhet i en annan kommun med stöd av 2 kap. 5 § SoL. Brukaren har i dessa fall behov av en insats som kommunen av olika skäl inte kan tillgo- dose inom kommungränsen. Någon egentlig önskan från brukaren om att flytta finns inte. I dessa fall behåller den beslutande kom- munen ansvaret för insatsen särskilt boende, trots att brukaren kommer att vistas i en annan kommun. Någon gräns för hur länge detta förhållande kan fortgå finns inte reglerad i lag och inte heller uttalad i förarbeten. Beroende på omständigheterna, kan en möjlig- het finnas att efter en viss flytta över ansvaret på den nya vistelsekommunen med stöd av 16 kap. 1 § SoL. Då personer på eget initiativ flyttar från en kommun till ett sär- skilt boende i en annan, övergår ansvaret för boendet till inflyttningskommunen, dvs. den nya vistelsekommunen. Per- soner som har ett varaktigt behov av omfattande vård- eller omsorgsinsatser, vilket man torde ha då man har behov av ett sär- skilt boende, har rätt att ansöka om insatsen hos inflyttnings- kommunen, innan hon eller han faktiskt vistas där. I vissa undantagsfall är det folkbokföringskommunen och inte vistelsekommunen som svarar för att brukaren vid behov erhåller insatsen särskilt boende. Det gäller personer som har behov av insatsen efter kriminalvård i anstalt eller vård på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, se avsnitt 10.3.3. Även i dessa fall kan det bli 19 Se JO beslutsdatum , dnr. 1838-2002 samt jfr. Regeringsrätten , mål nr. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun aktuellt att flytta över ansvaret på den nya vistelsekommunen enligt 16 kap. 1 § SoL. 10.7.1Särskilda boendeformer för äldre bodde cirka 98 600 personer, , permanent i särskilda boenden. Uppgiften anger antalet boende under en bestämd dag. Omsättningen av boende är vilket innebär att det totala antalet personer som bott i ett särskilt boende är betydligt fler. Merparten av kommunernas kostnad för äldreomsorgen går till vård och omsorg i särskilt boende – . Kostnaden per boende och år uppgår till vilket är mer än dub- belt så mycket som kostnaden per brukare med hemtjänst i det egna hemmet. Investeringskostnaden vid nybyggnation uppgår till ca per lägenhet, inklusive gemensamma ytor, personalutrymmen m.m. av samtliga boende i en särskild boendeform fanns i en offentligt finansierad enskild verksamhet. Merparten av de boende i särskilda boendeformer – uppskatt- ningsvis mellan 70–– utgörs av personer med en demenssjukdom. Kunskaperna är begränsade när det gäller flyttmönster till sär- skilda boenden. Det saknas bl.a. statistik kring hur många som väl- jer att flytta till ett boende i en annan kommun. En uppföljning gjord av visar att omkring 2055 personer ansökte om insatser i annan kommun, gällde insatsen särskilt boende. 950 av dessa ansökningar beviljades och 650 verk- ställdes . 82 kommuner fick ökade kostna- der med på grund av nettoinflyttningar. 95 kommuner fick minskade kostnader med på grund av nettoutflyttning.21 En lokal uppföljning har genomförts av . Av länets 26 kommuner har 19 kommuner och 9 stadsdelar svarat. Uppföljningen som rör tids- 20Sveriges Kommuner och Landsting: Aktuellt på äldreområdet 2007, s. 48 ff. 21Socialstyrelsen: Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämpning av 6 h § SoL (nuvarande 2 kap. 3 §). 22Kommunförbundet : Uppföljning av överenskommelsen om bibehållet kostnadsansvar vid flyttning till särskilda boenden i annan kommun/stadsdel inom länet. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun visar att cirka 300 äldre personer i behov av särskilt boende flyttat inom länet. dominerar med cirka 200 äldre personer som flyttat – de flesta har dock flyttat inom kommunen, mellan stadsdelarna. Differensen mellan in- och utflyttningar i kommu- nerna är inte så stor. Uppföljningen har vissa redovisade brister men ger ändå en översikt över flyttströmmarna i länet. 10.7.2Bostad med särskild service för personer med funktionsnedsättning Nära 5 900 personer bodde permanent i särskilda boendeformer . var motsvarande antal personer ca 5 500. av de boende var i åldern 45–64 år.23 Kostnaden per boende och år uppgår i genomsnitt till 529 492 kronor24. 10.7.3Valfrihet och särskilda boendeformer konstaterar i sin rapport konsumentnyttan inom vård och omsorg – förslag för konkurrens och ökat före- tagande25 följande: För att valfrihetsmodellens intentioner ska infrias krävs att det råder faktisk valfrihet för konsumenterna. Det måste således finnas flera utförare på marknaden och ett (potentiellt) överutbud bör råda – dvs. utbudet bör vara större än efterfrågan för att undvika köbildning och att konkurrensen därmed hämmas. För att fler än en producent ska kunna vara verksamma på marknaden krävs det att kundunderlaget är tillräckligt stort. Det kan därför vara svårt att uppnå verklig valfrihet i glesbefolkade områden. För särskilda boenden inom äldreomsorgen är erfarenheten att det sällan finns lediga platser. Den främsta anledningen till detta är att dessa verksamheter till stor del består av fasta kostnader26 och att kommunerna saknar resurser att upprätthålla ett överutbud. 23Socialstyrelsen: officiella statistik, Funktionshindrade personer . 24SCB: Nyckeltal för handikappomsorgen 25Konkurrensverkets rapportserie 2007:3, s. 84-85. 26Med fasta kostnader avses här även lönekostnaderna, eftersom den nödvändiga personalstyrkan för att kunna tillgodose brukarnas vård- och omsorgsbehov inte snabbt kan anpassas nedåt, utan att det uppstår kvalitetsförsämringar, vid en liten varaktig minskning av antalet brukare inom ett särskilt boende. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun därför vanligt att äldre står i kö för att flytta till ett särskilt boende trots att de har rätt till detta enligt ett biståndsbeslut. Mot denna bak- grund är ett rimligt antagande att möjligheterna att åstadkomma en effektiv kvalitetskonkurrens genom valfrihetsmodellen är svårare inom särskilda boenden än inom . Av de kommuner som vi haft kontakt med under utredningens gång är det ett fåtal som har infört ett valfrihetssystem som inklu- derar särskilda boendeformer. Med valfrihet menar dessa kommu- ner att den enskilde brukaren har möjlighet att välja mellan de boendealternativ kommunen har att tillgå. Det kan röra sig om upphandlade boenden eller boenden i egen regi. Om plats inte finns att tillgå på det önskade boendet kan brukaren ställa sig i kö och i avvaktan på en ledig plats flytta till ett annat boende eller välja utökad hemtjänst. En brukare som är missnöjd med ett boende har också rätt att välja ett annat. Valfriheten innebär alltså ett fritt val i mån av plats och en möjlighet att välja bort ett alternativ man inte är nöjd med. Ingen kommun har eller överväger överkapacitet för att verkligen se till att det fria valet blir en realitet när det gäller boende. 10.7.4Särskilda boendeformer och utförare utanför kommungränsen i ett valfrihetssystem En genomsnittlig svensk kommun har ca 15 000 invånare. Av lan- dets 290 kommuner krymper 200 och allt talar för att denna utveckling fortsätter.27 Det finns 75 kommuner med färre än 10 000 invånare. Den genomsnittliga folkmängden i de små kommunerna uppgår till knappt 7 100 invånare.28 Det innebär att det finns många små kommuner där behovet av platser i särskilda boenden inte är stort. Är önskemålet mångfald med innebörden att det inte bara ska finnas flera utförare att välja mellan utan också att innehållet i verksamheten ska variera är det troligen inte realistiskt att varje kommun för sig kan få till stånd mångfald av det slaget. Inom kommungränsen kan förmodligen de flesta kommuner endast erbjuda vanliga särskilda boendeformer, med något olika innehåll beroende på vårdbehov och vårdtyngd. 27 , B: Samverkan i samverkansområden, Underlagsrapport till Kommunala kompetensutredningen . 28 skriftserie : Färre kommuner? Om små kommuners problem och utmaningar. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun kunna erbjuda andra alternativ där personalen exempelvis talar ett annat språk utöver svenska, eller där brukaren får ta med sig sitt husdjur, kan en kommun, som infört ett valfrihetssystem, sluta avtal med en utförare som kan erbjuda detta. Detta boende kan ligga i en annan kommun. Brukaren, som egentligen inte vill byta vistelsekommun, men som är intresserad av ett boende som kom- munen har avtal med i en annan kommun, får ett beslut om särskilt boende eller bostad med särskild service av vistelsekommunen (dvs. den ursprungliga vistelsekommunen). Vistelsekommunen behåller sitt ansvar för insatsen med stöd av 16 kap. 2 § SoL. Eftersom det föreligger ett avtalsförhållande mel- lan kommunen och utföraren ska kommunen inte flytta över ären- det till den nya vistelsekommunen så länge som avtalet löper. En överflyttning kan inte betraktas som lämplig29 när den innebär ett avtalsbrott och en ansökan om överflyttning hos ska i dessa lägen aldrig göras. Brukaren kan inte heller själv framtvinga en överflyttning av ansvaret. Socialtjänstlagen skiljer sig på denna punkt från lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade, LSS.30 En överflyttning kan bara bli aktuell om samtliga inblandande parter är överens om detta, dvs. de båda kommunerna och utföraren. Brukaren bör informeras om den möjlighet som finns för äldre att efter en flyttning till särskilt boende, även fortsättningsvis vara folkbokförd i den tidigare hemkommunen.31 Vill brukaren flytta till ett annat boende i den nya vistelse- kommunen, ett boende som den ursprungliga kommunen inte har avtal med, får brukaren däremot ansöka om detta i den nya kom- munen. Det finns svagheter med en ökad användning av 16 kap. 2 § SoL. Om inte brukaren väljer att även efter flyttningen vara folkbokförd i den tidigare hemkommunen, en möjlighet som dock bara finns för äldre, är det i den nya vistelsekommunen som brukaren betalar skatt och det är den nya vistelsekommunen som erhåller ersättning ur det kommunala utjämningssystemet – men det är den tidigare vistelsekommunen som ansvarar för insatsen. Detta torde inte vara ett problem när det gäller boenden för äldre där den tid man bor i ett särskilt boende ofta är kort, men lämpar sig möjligen mindre väl 29Se 16 kap. 2 § andra stycket SoL. 30Jfr Regeringsrättens dom meddelad mål nr. 6552-05 och JO beslut dnr. 3115 § folkbokföringslagen (1991:481). Denna möjlighet gäller enbart äldre, inte personer med funktionsnedsättning. samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun när det gäller boenden för personer med funktionsnedsättning. I dessa fall kan insatsen pågå . Förutom att det finns kommunalekonomiska tveksamheter med detta sätt att få till stånd en mångfald inom området kan det också vara tveksamt ur brukarsynpunkt. Det kan vara opraktiskt för brukaren att behöva behålla kontakten med en tidigare hemkommun. En risk finns också att den kommun där ett attraktivt boende är lokaliserat drabbas av ökade kostnader genom att brukare söker sig dit på eget initiativ, dvs. ansöker om insatsen med stöd av 2 kap. 3 § SoL. När fler kommuner inför det föreslagna valfrihetssystemet kan detta problem minska. En fördel är att det är en för kommunerna frivillig möjlighet att på ett enkelt sätt skapa eller uppmuntra mångfald. Närliggande kommuner som infört ett valfrihetssystem kan på detta vis samar- beta kring olika specialboenden, när befolkningsunderlaget i den egna kommunen är för litet, genom att vara utförare åt varandra. 10.7.5Ändring i vistelsekommunens ansvar? För att öka mångfalden när det gäller särskilda boenden är en tänk- bar lösning att göra ändringar i socialtjänstlagen vad gäller vistelse- kommunens ansvar, genom att införa ytterligare ett undantag i 16 kap. 2 § SoL. Undantaget kan gälla både för äldre personer och per- soner med funktionsnedsättning som erhåller insatsen särskilt boende. Genom en undantagsbestämmelse kan hemkommunen ansvara för insatsen oavsett var i landet brukaren väljer att bo, och oavsett om brukaren faktiskt vill flytta eller bara byter vistelse- kommun för att få tillgång till ett specifikt boende. En korrigering måste då också göras i 2 kap. 3 § SoL så att det framgår att den bestämmelsen inte omfattar insatsen särskilt boende. Befolkningsunderlaget blir då tillräckligt stort för att det ska vara möjligt att driva verksamheter med olika innehåll och inrikt- ning. Då vistelsekommunen inte längre ansvarar innebär attraktiva verksamheter i en kommun inte ökade kostnader för den kommun där verksamheten är lokaliserad. Det finns emellertid nackdelar med denna modell. Precis som vid en utökad tillämpning av 16 kap. 2 § SoL bör de kommunal- ekonomiska konsekvenserna övervägas. Vid en ändring av vistelse- kommunens ansvar skulle dessa konsekvenser dessutom bli större eftersom samtliga personer som flyttar till ett boende i en annan samverkan kring ett valfrihetssystem och utförare i annan kommun kommun kommer att omfattas. En sådan ändring torde medföra behov av en översyn av det kommunala kostnadsutjämningssystemet. En nackdel är också att denna ändring är tvingande för samtliga kom- muner, även för kommuner som inte inför ett valfrihetssystem. En ändring i denna riktning kan också medföra negativa konse- kvenser för brukarna, särskilt för personer med funktionsned- sättning, som kan vara beroende av en boendeinsats. Som kommunmedlem kan man vara missnöjd med sin kommun och av det skälet vilja byta bostad. För att det ska vara möjligt att byta ansvarig kommun kräver en sådan ändring att brukaren först flyttar till ett ordinärt boende i den andra kommunen – något som för en del personer kan vara en omöjlighet. Att föreslå en ändring som bara ska gälla för äldreboenden är då ett alternativ men en mångfaldseffekt kan i dessa fall istället uppnås genom att tillämpa redan gällande lagstiftning, dvs. 2 kap. 5 § och 16 kap. 2 § SoL. Utredarens bedömning är att ytterligare ändringar i lagstiftningen, utöver den förslagna lagen om valfrihetssystem, inte är nödvändiga för att åstadkomma samverkan och göra det möjligt för brukare att välja en särskild boendeform även utanför hemkommunen. I de flesta av landets kommuner är det svårt, när det gäller sär- skilda boendeformer, att åstadkomma en effektiv kvalitets- konkurrens och mångfald genom ett valfrihetssystem. För verkliga valmöjligheter behöver det finnas en viss överkapacitet och en viss storlek på kundunderlaget. Kommunerna saknar resurser för att upprätthålla ett överutbud och i många kommuner är befolkningen för liten. Ett sätt för kommunerna att ändå förbättra valmöjligheten för brukarna är att samverka över kommungränserna. Det valfrihets- system som utredaren föreslår vidgar möjligheten till samverkan. Bestämmelsen i 2 kap. 5 § SoL gör att kommuner som inför ett valfrihetssystem, på ett enkelt sätt, kan sluta avtal med utförare i andra kommuner – även när det gäller särskilda boendeformer som andra kommuner driver i egen regi.