sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Antalet om- händertagna barn och unga har ökat och institu- tionsvårdens andel av vård av barn och unga utanför det egna hemmet har ökat. Andelen enskilda HVB har fortsatt att öka och de barn och ungdomar som placeras på HVB upplevs ha en allt svå- rare problematik. Den här utvecklingen innebär enligt RRV ökade påfrestningar på HVB-vården, vilket i sin tur ställer ökade krav på en effektiv och fungerande tillsyn. RRV valde i sin undersökning att fokusera på den tillsyn som bedrivs i form av tillsynsbesök på HVB. Sådana tillsynsbesök kan genomföras av länsstyrelserna själva, av den kommun där ett enskilt HVB är beläget eller av länsstyrelse och kommun tillsammans. Kvaliteten inom kan skifta snabbt beroende på per- sonalens omsättning eller på förändringar i barngruppen. Om till- synen ska kunna upptäcka väsentliga brister bör den enligt RRV ske kontinuerligt och med täta intervaller. RRV:s granskning visade att HVB-hemmen i genomsnitt besöktes två gånger . Nära hälften av hemmen hade endast ett eller inget tillsynsbesök under de studerade fem åren. Tretton procent av hemmen hade över huvud taget inte besökts. RRV konstaterade att länsstyrelserna inte lyckats nå upp till de mål de själva formulerat. Tillsynsbesöken skedde ofta i form av stickprov, och var ytterst sällan oanmälda. RRV ifråga- satte i sin rapport om tillsynen, med nuvarande form, kunde garantera kvalitet och säkerhet i vården. RRV konstaterade också att kontakter med andra aktörer än hemkommuner och place- rande kommuner sällan förekom i samband med tillsynsbesöken. Länsstyrelserna inhämtade sällan synpunkter från de placerade bar- nen och ungdomarna. RRV konstaterade också att många läns- styrelser saknade en riskbedömning som utgångspunkt för priorite- ringar i tillsynen. RRV uttalade i rapporten att den långa tid som förflöt mellan tillsynsbesöken på många HVB inte var tillfred- ställande. 1 Tillsyn av behandlingshem för barn och ungdomar, RRV 2002:6 En analys av tillsynsmyndigheternas förutsättningar att upptäcka brister måste dock också kopplas till befintliga resurser och RRV konstaterade att många länsstyrelser fått minskade resurser sam- tidigt som de fått nya uppgifter . (1995-2000) hade relativt få brister påtalats i samband med tillsynsbesöken och vid mer än hälften av tillsynsbesöken hade några brister över huvud taget inte uppmärksammats. De brister som rapporterats avsåg till stor del dokumentation och uppföljning av verksamheten. Brister i vård- innehåll och vårdkvalitet uppmärksammades mer sällan. Utifrån den genomförda granskningen kunde verket dock inte uttala sig om huruvida detta var ett resultat av att vården vid HVB-hemmen fungerade väl eller om tillsynen förbisett brister i vården. RRV konstaterade att de sanktioner som förfogar över använts i relativt begränsad utsträckning men att de, trots att de sällan används, fyller en viktig allmänpreventiv funktion. RRV behandlade också frågan om möjligheter att förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVB och menade att det kan finnas tillfällen då det föreligger ett behov av att stänga verksamheten , t.ex. om det finns en uppenbar risk för de placerades hälsa eller säkerhet. Nuvarande lagstiftning medger ett relativt stort tolknings- utrymme för tillsynsmyndigheterna inom och bedömning var att såväl länsstyrelser som kommuner tolkar sina uppgifter och sin roll i tillsynen olika. RRV ansåg att det finns ett behov av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan länsstyrelser och kommuner beträffande tillsynen över HVB-vården. Enligt RRV är kommunernas medverkan i tillsynen över HVB-vården, i vissa län, en förutsättning för en effektiv tillsyn. Detta bl.a. mot bakgrund av att länsstyrelserna i län med ett stort antal institu- tioner och med en tung social problematik, inte har tillräckliga resurser för att själva bedriva en effektiv tillsyn över HVB-vården. tillsyn är dock enligt RRV förknippad med vissa pro- blem då ett kommunalt tillsynsansvar innebär att kommunerna får en roll som kund eller mottagare av den enskilda HVB-vård som upphandlats för kommunens räkning, som de ska tillse denna verksamhet. RRV ifrågasatte i sin rapport om detta skapar goda förutsättningar för en effektiv och stark tillsyn. Ett kom- munalt tillsynsansvar ställer höga krav på samsyn mellan läns- styrelse och kommuner i länet för att garantera att enhetliga bedömningar görs i tillsynen i länet. Detta förutsätter att läns- styrelsernas och kommunernas tillsynsarbete samordnas, bl.a. genom riktlinjer och avrapportering. RRV konstaterade att cirka hälften av länsstyrelserna uppgett att kommunerna inte alltid rap- porterat resultatet av tillsynen. Ett kommunalt tillsynsansvar medför krav på kommunerna att bygga upp erforderlig kompetens och tillsynsmetodik. RRV ifråga- satte om mindre kommuner med få placeringar har möjligheter att avsätta tillräckliga resurser för att utveckla en effektiv tillsyns- organisation. Bristande kompetens och erfarenhet samt en hög per- sonalomsättning inom kan också innebära att vissa kommuner får svårt att hävda sig gentemot mer etablerade institu- tioner. Det finns också en risk för att alltför starka personliga bindningar uppstår mellan företrädare för och hemmen. RRV lämnade i sin rapport följande rekommendationer. xRRV föreslog att regeringen skulle klarlägga behovet av till- syn av HVB-vården och därvid överväga en i lag fastslagen minimigräns för tillsynens omfattning. RRV ansåg det rim- ligt att tillsynsbesök genomförs på HVB-hemmen minst en gång . xRRV konstaterade att många länsstyrelser har fått minskade resurser . Enligt RRV skulle dock effektiviteten i tillsynen över HVB-vården kunna öka även inom ramen för nuvarande resurser. För att åstad- komma detta borde länsstyrelsernas prioriteringar i tillsyns- arbetet i större utsträckning utgå från en riskbedömning. xRRV ansåg att det var viktigt att tillsynen tillgodogjorde sig kunskap om de placerade barnens och ungdomarnas situa- tion och uppfattning om HVB-hemmet. Detta kunde, enligt RRV, antingen ske genom samtal med de placerade eller via kontakter med t.ex. placerande socialsekreterare. RRV ansåg vidare att länsstyrelserna i större utsträckning borde genomföra oanmälda tillsynsbesök. xRRV:s slutsats var att länsstyrelserna med nuvarande sank- tionsinstrument har tämligen goda möjligheter att ingripa då allvarliga brister föreligger. Enligt RRV borde dock läns- styrelserna därutöver ges möjligheter att – i särskilt uttalade fall – förbjuda fortsatt verksamhet vid ett HVB utan ett föregående föreläggande. xDet var enligt RRV viktigt att tillse att de framtagna rikt- linjerna för tillståndsgivning används av samtliga läns- styrelser. Vidare ansåg RRV att borde se över möjligheterna att sanktionera de av länsstyrelserna utarbe- tade riktlinjerna. Detta t.ex. genom att omarbeta dem till allmänna råd. xEnligt RRV borde länsstyrelserna verka för att utveckla en mer systematiserad uppföljning av tillsynen av HVB-vården. En sådan uppföljning borde möjliggöra för tillsyns- myndigheterna att följa institutionernas utveckling och kunde t.ex. innehålla följande: oförändringar avseende målgrupp och personal otidigare påpekanden i tillsynen okontakter i tillsynen. x Enligt RRV borde komplettera statistiken inom barn- och ungdomsvården med uppgifter om antalet enskilda och kommunala HVB samt antalet platser på respektive hem. xEnligt RRV borde och länsstyrelserna gemen- samt se över behovet av att utveckla kunskap om HVB-vår- den och dess resultat på nationell nivå. Enligt RRV borde det databaserade informationssystem för sammanställningar av den sociala tillsynen, som var under uppbyggnad inom Soci- alstyrelsen, kunna utgöra ett instrument för att generera kunskap på nationell nivå. RRV ansåg i rapporten också xatt kommunernas roll i den löpande tillsynen borde förtyd- ligas och att regeringen borde klargöra ansvarsfördelningen mellan länsstyrelse och kommuner, xatt gemensamma riktlinjer och rutiner för den kommunala tillsynen skulle utarbetas av länsstyrelserna, xatt samsyn mellan länsstyrelse och kommuner om kriterier för kvalitet och säkerhet i HVB-vården skulle säkerställas samt xatt avrapportering av kommunernas tillsyn regelbundet skulle ske till . 2.2Riksdagens revisorers granskning av familjehemsvården revisorer granskade på eget initiativ i vilken utsträck- ning de mål och regler som socialtjänstlagstiftningen formulerar för familjehemsvården efterlevs.2 Efter remissbehandling lade revi- sorerna fram sina förslag (Förs. 2002/03:RR8). Inom ramen för granskningen genomfördes en riksrepresentativ enkätundersökning till landets socialtjänstenheter och en intervjuundersökning med handläggare som arbetar med familjehemsvård vid kommuner och länsstyrelser. Revisorernas granskning visade att det fortfarande fanns stora problem inom familjehemsvården och att det saknades en idé om hur den borde utvecklas på nationell och regional nivå. Enligt revi- sorerna fanns starka skäl för staten att ta ett ökat ansvar för famil- jehemsvården och de föreslog att staten skulle ta initiativ till utar- betandet av en nationell strategi för familjehemsvårdens långsiktiga utveckling. En sådan strategi skulle innefatta en plan för hur de dokumentations- och uppföljningsinstrument utvecklat och utvecklar för barnavårdsarbete ska föras ut till och en utvärdering av de metoder som används för att utreda och utbilda blivande familjehem. I den före- slagna strategin för familjehemsvårdens utveckling skulle också ingå en satsning på forskning som bygger upp kunskap om familje- hemsvårdens effekter. Granskningen visade också på en utveckling mot en professiona- lisering av familjehemsvården men att det saknades kunskap om denna utveckling både på regional och på nationell nivå. Revi- sorerna föreslog därför en ordentlig kartläggning av landets famil- jehem vars syfte borde vara att undersöka vad den utveckling som skett innebär för familjehemsvården på lång sikt. Revisorerna föreslog vidare utarbetandet av kriterier som klargör 2 Familjehemsvården, revisorers rapport /02:16 vad som är familjehem och vilka krav som kan ställas på ett HVB för att skilja det från ett familjehem. Revisorerna behandlade också frågan om de avtal som tecknat med organisationer som säljer förstärkt familjehemsvård och föreslog att en kart- läggning skulle göras av dessa. Revisorerna föreslog också genomförandet av en satsning för att underlätta kommunernas arbete med att rekrytera fler familjehem och pekade på behovet av regionalt samarbete rörande rekrytering av familjehem mellan landets kommuner. Frågor om de ekonomiska förutsättningarna för familjehem behandlades också i rapporten. Revisorerna framhöll i rapporten att en fungerande kontroll av hur sköter arbetet med familjehemsvården är centralt för att garantera att de barn som omhändertas och deras föräldrar får en korrekt behandling. Revisorerna gjorde den bedömningen att det är viktigt att tillsynen av familjehemsvården inte stannar vid att granska enskilda ärenden efter det att en anmälan gjorts. Föräldrar och barn som kommer i kontakt med familjehemsvården är gene- rellt sett en svag grupp vilket gör det särskilt angeläget att läns- styrelserna kontinuerligt bedriver egeninitierade tillsynsinsatser av arbete med familjehemsvården. Revisorerna föreslog att det som en del i den föreslagna strategin för familjehemsvårdens långsiktiga utveckling skulle ingå att ta ställning till hur läns- styrelsernas kontinuerliga tillsyn av familjehemsvården skulle kunna förstärkas. Härutöver föreslog revisorerna att Social- styrelsen och länsstyrelserna skulle få i uppdrag att gemensamt genomföra en rikstäckande verksamhetstillsyn av insatser inom familjehemsvården. Resultatet av en sådan tillsyns- insats borde utgöra en grund för utarbetandet av en nationell stra- tegi för familjehemsvården. Vid utskottsbehandlingen (bet. 2002/03:SoU10, rskr. 2002/03:123 och 124) gjordes den bedömningen att revisorernas förslag borde ingå i ett uppdrag till en kommande utredning om den sociala barn- och ungdomsvården som regeringen förutskickat. Upp- draget till den kommitté som sedan tillsattes, Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén, kom dock inte att innehålla något särskilt uppdrag vad gällde tillstånd och tillsyn då regeringen avsåg att utreda frågorna om tillsyn i särskild ordning. Kommittén behandlade ändå kort dessa frågor och redovisade sina förslag i betänkandet Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81), se avsnitt 3.7. 2.3Regeringens skrivelse och revisorers förslag inom äldreområdet Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken Regeringen redovisade i skrivelsen Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (Skr. 2002/03:30) hur arbetet med att genomföra den nationella handlingsplanen för äldre- politiken som antogs utvecklats. 3 Regeringen angav i skrivelsen att den statliga tillsynen är ett viktigt instrument som syftar till att trygga de enskildas rättssäkerhet samt säkerställa att insatser inom och hälso- och sjukvården är av god kvalitet. Genom tillsynen ska också säkerställas att ett decentra- liserat ansvar kan förenas med kraven på nationell likhet. I och med handlingsplanen förstärktes och länsstyrelsernas tillsynsenheter med för att intensifiera tillsynen över vården och omsorgen för äldre och personer med funktions- hinder. Regeringen angav även att tillsynen skulle stärkas genom en utökad samordning och samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Samverkan mellan huvudmännen hade utvecklats genom att ett nationellt program för social tillsyn beslutats av de båda tillsyns- myndigheterna. Regeringen ansåg dock att det fanns behov av att ytterligare förstärka resurserna vid länsstyrelserna och Social- styrelsen då tillsynsresurserna alltjämt var förhållandevis begrän- sade och då det fanns behov av att utveckla nya, effektiva och mer aktiva former för tillsyn. Regeringen föreslog i budget- propositionen att länsstyrelserna och regionala tillsynsenheter skulle tillföras sammanlagt motsvarande närmare 100 anställningar som äldreskydds- ombud. Äldreskyddsombudens uppgifter skulle vara att verka för att kvaliteten inom vård och omsorg om äldre förbättras genom aktiv tillsyn där de äldre får möjlighet att föra fram synpunkter på vården och omsorgen. Resultaten av satsningen redovisas i avsnitt 9.2. Granskningen av nationella mål i kommunernas äldreomsorg revisorer granskade på eget initiativ statens styrning av kommunernas äldreomsorg4 och lade därefter fram förslag (Förs. 2002/03:RR4). Granskningen var ett led i en bredare satsning med syftet att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen. Utgångspunkten för revisorernas granskning var socialtjänst- lagens biståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Granskningen omfattade en bedömning av de insatser som möter de äldre i kommunernas äld- reomsorg. En väsentlig fråga var i vilken mån dessa insatser över- ensstämmer med lagstiftarens intentioner såsom de har formulerats i socialtjänstlagen. Granskningen omfattade även en bedömning av hur den statliga styrningen inverkar på kommunernas insatser. Granskningen genomfördes i huvudsak som en nationell inven- tering och avsåg främst andra halvan av . Under gransk- ningen kunde revisorerna konstatera att förutsättningarna för kommunernas äldreomsorg hade förändrats kraftigt under 1990- talet. De förändrade förutsättningarna var en följd av både demo- grafiska förändringar och strukturella förändringar inom hälso- och sjukvården . De demografiska förändringarna har medfört en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgens målgrupper. hade förändringarna till följd av Ädel-reformen samt omstruktureringar och effektivisering inom hälso- och sjukvården medfört ytterligare ökade krav och ekonomiska påfrestningar på äldreomsorgen. Under granskningen konstaterade revisorerna att de äldres lag- liga rättigheter och de nationella mål, som hade markerat, var allvarligt åsidosatta. Revisorerna menade att regeringen borde ta fram ett åtgärds- program för det rättsliga åtagandet och redovisa förslag till åtgär- der, på kortare och på , till . Åtgärderna kunde omfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder från statens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagande för de äldre. Revisorerna menade också att det behövdes ingående analyser av resurser och resursanvändning inom äldreomsorgen i kommuner av olika slag och med olika befolkningsunderlag. 4 Nationella mål i Kommunernas äldreomsorg,. revisorers rapport /02:15 analyser borde ligga till grund för en diskussion om de tillgängliga resurserna inom kommunernas äldreomsorg bättre kan tas till vara i enlighet med socialtjänstlagens och kommunallagens bestämmelser. Revisorerna framhöll också vikten av att ett sådant underlag fanns tillgängligt i diskussioner om alternativa former för finansiering och drift inom äldreomsorgen. Revisorerna föreslog att specialdestinerade statsbidrag även i fortsättningen skulle användas med försiktighet inom kommu- nernas äldreomsorg. Ansvaret för de konstaterade bristerna avseende beslut och verk- ställighet inom äldreomsorgen vilar i första hand på de ansvariga huvudmännen. Men det finns också en ansvarsfördelning mellan staten och kommunerna. Här menade revisorerna att Social- styrelsen gjort en alltför snäv tolkning av sitt redan snäva norme- ringsmandat. Kommunerna hade därmed lämnats utan vägledning för sina biståndsbeslut. hade även tillsynen, såväl inom länsstyrelser som nationellt inom , inte haft till- räcklig norm och vägledning för sin tillsyn. fick vidgad rätt att ge ut föreskrifter enligt socialtjänst- lagen och revisorerna såg det som väsentligt att regeringen aktivt följer upp att detta vidgade mandat leder till att äldreomsorgens nationella mål förs ut och följs upp. Socialtjänstlagens krav på en god och utvecklad kvalitet i verk- samheten är svårbedömt. När det gäller de enskilda insatserna har metodproblemen varit svåra att bemästra, framför allt i fråga om insatser för äldre med mentala funktionsnedsättningar. Reviso- rerna framhöll det väsentliga i att behov och förutsättningar hos dessa vårdtagare beaktas, bl.a. i anslutning till att man diskuterar alternativa former för finansiering och drift såsom äldreomsorgs- försäkring och kundvalsmodeller. När det gäller bedömning av insatsernas inriktning och omfatt- ning har den bristande tillgången på statistik över tiden varit ett problem. I detta läge är tillsynen, regionalt och nationellt, viktig. Revisorerna konstaterade att det är oklart om de allvarliga bristerna med verkställighet och oriktiga beslut har förekommit eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Revi- sorerna ansåg att oavsett orsak är situationen allvarlig och att regeringen borde uppdra till att inom ramen för programmet för nationell tillsyn utveckla gemensamma indikatorer över några viktiga kvalitetsaspekter samt inriktningen av äldre- Regeringen borde därefter hålla underrättad om resultatet. Revisorernas förslag om åtgärdsprogram för det rättsliga åtagan- det, stärkt normerande roll för och stärkt tillsyn bifölls av (bet. 2002/03:SoU9, rskr. 134 och 135). 2.4Riksdagens revisorers granskning av revisorer granskade på socialutskottets initiativ . Granskningen var inriktad på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i behand- lingen, forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultaten av granskningen redovisades i rapporten Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutions- styrelse? (2002/03:1). Revisorerna ansåg att en översyn av utformningen av LVM avse- ende tvångsvårdens mål och tidsmässiga omfattning behövdes och att en ny utredning borde tillsättas för uppgiften. Revisorerna föreslog att regeringen i Statens institutionsstyrelses (SiS) instruktion skulle förtydliga myndighetens övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och dess mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. De föreslog också att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd samt att regeringen skulle ta initiativ till att en internationell grupp av forskare granskar den forskning som SiS initierar och finansierar med avseende på kvalitet och relevans för verksamheten. Revisorerna ansåg också att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institu- tionerna och att tydliggöra kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Revisorerna föreslog även att regeringen skulle ge SiS i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. Revisorerna ansåg vidare att regeringen borde definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS och att regeringen skulle begära att SiS redovisar resul- tatet till regeringen. Revisorerna föreslog också att regeringen skulle få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att ålägga socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter att lämna vissa person- uppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. När det gällde frågan om tillsyn anfördes i rapporten att SiS ansvarar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid institutionerna. Revisorerna framhöll i rapporten att de dubbla rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. Revisorerna menade att en trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, efter- som det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters age- rande. En oberoende och trovärdig tillsyn av verksamheten måste enligt revisorerna utövas av en instans utanför myndigheten. Revi- sorerna föreslog därför att regeringen skulle utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt obe- roende av SiS. Remissinstanserna var positiva till förslaget förutom SiS som ansåg det möjligt att organisera tillsynsverksamheten så att driften och planeringen av verksamheten inte blandas samman med till- synen samt att hålla distans mellan tillsynsobjekt och tillsynsorgan. SiS påpekade att tillsynen över kriminalvården har stora likheter med SiS tillsyn, och ett sådant tillsynssystem är vanligt även inom andra delar av statsförvaltningen. SiS kontrolleras dessutom av , revisorer, och Justitiekanslern, , , Barnombuds- mannen, och Datainspektionen. En organisa- torisk förändring av tillsynen skulle kosta mer än den nuvarande lösningen, enligt SiS. Revisorerna ansåg (Förs. 2002/03:RR9) att den kontroll av SiS som andra myndigheter står för inte kan jämföras med den kontroll som ett oberoende tillsynsorgan skulle kunna stå för. Revisions- myndigheterna, och Justitiekanslern har alltför omfattande uppdrag för att kunna ägna SiS verksamhet till- räcklig uppmärksamhet. De har inte heller samma utgångspunkter och inriktning av sina verksamheter som ett tillsynsorgan bör ha. De övriga myndigheterna som SiS hänvisat till har tillsynsansvar för begränsade delar av SiS verksamhet och kunde inte heller anses stå för en tillräcklig tillsyn av institutionsvården. Revisorerna stod därför fast vid förslaget som lades i rapporten dvs. att regeringen skulle utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisa- toriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Revisorerna föreslog också att SiS skulle få i uppdrag att göra det möjligt att utöva till- syn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och nor- mer som ska gälla för institutionsbehandling. Med anledning av revisorernas förslag gjorde ett uttalande till regeringen med bl. a. följande innebörd (bet. 2002/03:SoU13, rskr. 2002/03:171).