sou · GVB388 · 2008-01-01 00:00:00 — Kommittédirektivets rubrik – stöd till kvalitets- utveckling inom den kommunala vården och omsorgen om äldre genom kompetensutveckling för personalen – förutsätter i någon mening att det finns ett positivt samband mellan kompetensut- veckling och kvalitetsutveckling. Kommittén finner det därför mo- tiverat att i följande avsnitt översiktligt diskutera och problemati- sera frågan om vad begreppen kvalitet och kompetens kan betyda inom omsorg och vård av äldre samt hur det eventuella sambandet mellan kvalitetsutveckling och kompetensutveckling kan se ut. Detta avsnitt är således av mer resonerande karaktär än det föregå- ende, som innehöll mer faktauppgifter. De uppfattningar och vär- deringar som uttrycks i följande avsnitt är, om inte annat anges, kommitténs egna. Vad är kvalitet i omsorg och vård av äldre? Vad som uppfattas som god kvalitet inom omsorgen och vården av äldre är en individuell upplevelse som är starkt situationsbetingad och förknippad med bemötande, möjligheter till delaktighet och inflytande. Kvalitetsupplevelsen är vad som sker i i respektive möte mellan människor, vilket innebär att upplevelsen i hög grad kan variera . Ett positivt möte med engagemang och som öppnar för delaktighet och inflytande innebär trygghet för den som är beroende av hjälp. En förutsättning för att sådan trygghet ska uppstå är att mötet utgår från den äldres perspektiv, inte från orga- nisationens tjänsteutbud. Detta kan förefalla vara enkla påståenden i teorin, men som ofta är svåra att få genomslag för i den dagliga verksamheten. En förklaring till att det kan vara svårt att tillämpa ett verkligt brukarperspektiv är att många äldre har mycket sam- mansatta och komplexa hjälpbehov, vilket i sin tur betyder att ett flertal personer är berörda vid flera olika tillfällen . De representerar ofta både sjukhuset, primärvården, , hemsjukvården, matleverantören och städtjänsten i olika kombina- tioner. God kvalitet i sådana sammanhang handlar i hög grad om förmågan att samarbeta över professions- och organisationsgränser så att de äldre trots svåra livssituationer kan uppfatta att personalen utgår från hans eller hennes behov och önskemål.21 Utredningen om sammanhållen hemvård gjorde dock för bedömningen att den dominerande bilden fortfa- rande är att insatserna för personer med flera samtidiga, långvariga och snabbt föränderliga sjukdomar och funktionsnedsättningar är osammanhängande och att det saknas ett helhetsansvar.22 En avgö- rande utgångspunkt för att kunna arbeta effektivt för att integrera sociala och medicinska verksamhetskulturer är att utgå från det uppdrag som förenar olika yrkesroller, det vill säga att ge stöd och hjälp till den äldre brukaren. I detta sammanhang är det naturligt att även lyfta fram frågan om bemötande. Ett värdigt bemötande är grunden i omsorgs- och vårdarbetet och uttrycks av både äldre människor och personal ofta som den mest avgörande kvalitetsfrågan i situationer då man är be- roende av hjälp. Etiska frågor är ett av de vanligaste kompetensut- vecklingsområdena inom ramen för Kompetensstegen. I många kommuner pågår ett intensivt arbete i arbetslag och på olika äldreboenden med syftet att diskutera olika förhållnings- sätt, värdegrunder och vad som är värdigt bemötande. Sådana ar- betssätt kan resultera i lokala kvalitetskriterier för vad som kan be- traktas som omsorg och vård av god kvalitet. 21Gurner, och , . Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68. Att utgå från brukaren – om perspektivförändringens betydelse för kvaliteten Som tidigare konstaterats är en viktig kvalitetsaspekt att utgå från ett helhetsperspektiv som tar hänsyn, såväl till de många olika be- hov som den äldre har, som till behovet av samarbete mellan all den personal som berörs. De äldres sammansatta behov riskerar att be- skrivas som ett problem. Att sammansatta situationer och behov uppfattas som ett problem beror enligt kommitténs bedömning till stor del på att omsorg och vård fortfarande i hög grad bedrivs med utgångspunkt i organisationens behov i stället för brukarnas. En historisk tillbakablick visar att samhällets intentioner med omsorgen och vården av äldre successivt utvecklats från en mer eller mindre godtycklig välgörenhet till ökade krav på respekt för den äldres integritet, intressen och individuella behov. Ett tydligt uttryck för detta är Socialtjänstlagen , enligt vilken social- tjänsten ska vara mer serviceinriktad och hjälpande. Frivillighet och självbestämmande lyftes fram. Enligt lagstiftarens intentioner skulle de äldre inte längre betraktas som en diffus grupp, utan som enskil- da människor med individuella och varierande behov. Trots de samhällspolitiska målen om självbestämmande och in- dividuella önskemål uppfattas omsorg och vård av äldre som funk- tions- eller utbudsstyrd, inte sällan på ett fragmentiserat sätt, ge- nom ett antal i förväg standardiserade och separata tjänster som ex- empelvis städning, inköp och matdistribution. Risken är stor att handläggare i utredningen av enskilda individers behov standardise- rar och kategoriserar dem som söker hjälp och deras behov utifrån det tillgängliga utbudet av tjänster. Behov riskerar att i stället ut- tryckas i termer av insatser eller i form av tjänster. Exempelvis kan behov uttryckas som matdistribution, inköp och trygghetslarm. Behov som beskrivs på ett sådant sätt blir därmed identiska med och direkt överförbara till äldreomsorgens utbud av insatser.23 Ett sådant producentperspektiv kan förhindra olika sätt att lösa indivi- duella behov av hjälp. När hjälpbehov uttrycks som färdigpakete- rade insatser riskeras att analysen av faktiska behov aldrig blir av. När till exempel rörelseförmågan är nedsatt uttrycks behovet som hjälp med städning när behovet i stället kan vara sjukgymnastik för att träna upp rörligheten. Hjälp med städningen kan naturligtvis vara den nödvändiga och adekvata insatsen i ett första skede, men 23 , och , . Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. tillsammans med sjukgymnastiken. Utan analysen ingen sjukgym- nastik, bara städning som ytligt sett tillgodoser behovet. Samman- blandningen mellan vad som är behov och åtgärder eller mål och medel visar på uppenbara behov av att ytterligare individanpassa omsorgen och vården av de äldre enligt lagstiftarens uttalade inten- tioner, vilket är en avgörande kvalitetsfråga för de äldre. Bedömningen av individuella behov sker också i relation till till- gängliga resurser. Utvecklingen visar till exempel att tröskeln för att beviljas hemtjänst har höjts. Kommunerna har börjat tolka Soci- altjänstlagen striktare i flera avseenden. För det första genom att definitionen av vad som är ett behov som ligger inom kommunens ansvarsområde har snävats in och för det andra att definitionen av hur behoven kan tillgodoses på annat sätt har vidgats.24 Att sätta sig in i den äldres livssituation och därmed samman- hängande behov samt att förstå brukar-/patientnyttan som i ex- emplet ovan, kan innebära att flytta fokus från utbudet av tjänster till önskvärda effekter för individen och utgå från en sådan analys inför beslut om hjälpinsatser. Det enda som formellt sett begränsar handlingsfriheten enligt Socialtjänstlagen när det gäller fördelning- en av hjälp i form av bistånd till äldre, är om ett behov kan till- godoses på annat sätt eller att den begärda hjälpen inte inryms i vad som avses med skälig levnadsnivå. Som målrelaterad ramlag ger dock socialtjänstlagen kommunerna stora möjligheter att fatta be- slut om hjälp där olika lösningar är tänkbara för att tillgodose ett utrett behov av hjälp.25 I den allmänna debatten om äldreomsorgen diskuteras ofta gränserna för det offentliga åtagandet. Bristande anpassning till en- skilda människors behov och önskemål har dock, enligt kommit- téns uppfattning, bara delvis med omfattningen av det offentliga åtagandet att göra. Individuell anpassning förefaller snarare handla om attityder och synen på tjänsteutveckling. De prioriteringar som kommunerna gör av personer med mycket omfattande omsorgsbe- hov och av de mest sjuka och vårdbehövande snarare skärper kravet på individualisering av olika insatser. Anpassning av tjänster står heller inte i något motsatsförhållande till kraven på likvärdighet och rättighetsreglering. För att biståndshandläggarna ska kunna bi- dra till ökad individanpassning av olika verksamheter behövs na- 24Socialdepartementet, Välfärd, vård och omsorg, SOU 2000:38, artikel av Szebehely, , Äldreomsorg i förändring. 25Lindelöf, och , . Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. turligtvis kunskaper om lagstiftning och dess tillämpning, men det är i lika hög grad en fråga om attityder och förhållningssätt, om etik och värderingar liksom kunskap om tjänsteutveckling. Frågan om hur de äldres behov ska tillvaratas, om hur beslut om bistånd kan omsättas i praktisk handling är en av omsorgs- och vårdperso- nalens huvudfrågor. Det är bland annat en kunskaps- och kompe- tensfråga, i stort en attitydfråga om vad som i olika situationer är bra bemötande och etiska förhållningssätt i arbetet. Det handlar om utredningsarbete, biståndsbeslut, omsorgs- och vårdarbete i sig samt dokumentationen av beslut och insatser. Kvalitetsutveckling – att definiera, mäta och följa upp kvalitet Kvalitetssäkring av omsorg och vård för äldre grundas på en be- stämmelse i Socialtjänstlagen som kom . I den anges att insatser ska vara av god kvalitet. Av lagen (1 kap. 3 §) framgår att Insatser inom skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas per med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialtjänst- lagen handlar både om eget kvalitetsarbete och om den innehållsliga kvaliteten i verksamheten. I förarbetet till lagen fastställdes inte vad som är god kvalitet på ett entydigt sätt. Dock gavs exempel på innebörden av god kvalitet som rättssäkerhet, den enskildes medinflytande, lättillgänglig vård och service, en väl fungerande arbetsledning och lämplig sammansättning av arbetslag, väl genomtänkt arbetssätt samt uppföljning och utvärdering av olika insatser. En annan aspekt på kvalitet enligt Socialtjänstlagens intentioner är att frågor om bemötande av enskilda särskilt ska uppmärksammas. Lagstiftningen kompletteras av föreskrift om Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24) och de allmänna råden om Kvalitetssystem i om- sorgerna av äldre och funktionshindrade (SOSFS 1998:8). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns motsvarande bestämmelser. Av lagens 31 § framgår att Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I många kommuner utvecklas olika kvalitetsstrategier eller verktyg som ger systematik i arbetet – verktyg som underlättar for- muleringen av tydliga åtaganden och utformning av genomtänkta arbetssätt som hjälper till att få kontroll över vad som utlovats Kvalitetsarbete förutsätter bedömning och utveckling av verksamhetens olika insatser i sig, det vill säga dess innehåll i förhållande till den enskildes behov. Innebörden av kvalitetsarbete omfattar också bedömning och utveckling av arbetsprocesserna lik- som av verksamhetens olika resurser, organisation och framför allt dess resultat. har i föreskrifter och allmänna råd förtydligat lagstiftningens kvalitetsbestämmelser. Det ska finnas system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheter inom både och hälso- och sjukvården. De flesta kommuner mäter kvalitet genom att i enkäter eller intervjuer fråga äldre och närstående hur de upplever kvalite- ten. Sådana brukarundersökningar visar huvudsakligen upplevelser av omsorgs- och vårdprocessens kvalitet. De behöver ofta kom- pletteras med olika indikatorer som också mäter resultat i till ex- empel återvunnen hälsa och förbättrad livskvalitet. Inom och Kommuner och Landsting pågår ett arbete för att ta fram indikatorer för nationell jämförbar- het av äldreomsorg. Lokalt i kommuner utvecklas olika indikatorer för eget bruk. En definition av begreppet kvalitetsindikator kan vara en mätbar variabel som kan användas för att registrera och ut- värdera viktiga aspekter på omsorgs- och vårdkvalitet. Vanliga indi- katorer är trycksår, kost och nutrition, munhälsa, inkontinens, före- komst av fall, läkemedelsanvändning och läkemedelsgenomgångar. Andra exempel på indikatorer vid kvalitetsmätningar är bemötande, brukarnöjdhet och meningsfullhet, tillfredsställelse och delaktig- het, inflytande samt personalens kompetens. Inom kommunernas hälso- och sjukvård är det vanligt att följa upp resultatet av verk- samheten utifrån ett antal kvalitetsindikatorer. När kvalitetsuppföljning görs internt genom den egna persona- len, finns behov av goda kunskaper om arbetssätt och metoder lik- som av hjälpmedel för sådant arbete. Exempelvis har Tidningen /FortbildningsFörlaget tagit fram ett material för självutvärdering som omfattar bedömning av ett stort antal olika nyckelområden: värdegrund, mål, behovsbedömning och beslut, äldres omsorg, vård och rehabilitering (verksamhetens erbjudan- den, processer, förutsättningar), ledarskap, medarbetarskap och or- ganisation, samverkan/samarbete samt uppföljning, utvärdering och utveckling.26 26 Tidningen /FortbildningsFörlaget. Hur bra är vår äldreomsorg? Samband mellan kvalitet och kompetens I tjänsteverksamheter som är kunskapsintensiva finns det av natur- liga skäl starka samband mellan kvalitet och kompetens. Det gäller i hög grad omsorgen och vården av äldre. Personalens huvudsakliga redskap i omsorgs- och vårdarbetet är deras olika kunskaper och kompetenser – både individens och arbetslagets. Arbetet kräver bland annat kunskaper om naturligt åldrande, inlevelseförmåga och förståelse för äldres olika livssituationer, om vad som är värdigt bemötande i olika situationer, att kunna föra samtal om personliga frågor även i svåra situationer, om sjukdomar och inte minst kun- skap om den egna yrkesrollen och samarbetet med andra berörda yrkesgrupper. Att kunskapsutveckling har stor betydelse för kvaliteten fram- går av intervjuer med äldre personer som är beroende av omsorg och vård. De visar enligt flera undersökningar stor enighet när det gäller hur de vill att hjälpen ska utformas. De äldre önskar få hjälp av personer som de känner och har förtroende för, som vet hur hjälpen ska utföras. De äldre vill också att hjälpen ska ges på över- enskomna tider i ett lugnt tempo och de vill kunna påverka hjäl- pens innehåll. De äldre värderar således främst personer som man har förtroende för och deras kunskaper, vilket kan anses som de avgörande kvalitetsfrågorna och som klart visar på betydelsen av sambanden mellan kvalitet och kompetens. För att kunna ge en in- dividanpassad hjälp krävs att personalen har tillräcklig generell om- sorgs- och vårdkunskap, men också god kännedom om den person som hon eller han ska hjälpa. Individanpassningen förutsätter också tillräckligt med tid i mötet mellan omsorgsgivare och mottagare samt kontinuitet.27 En viktig aspekt av frågan om kompetens handlar om att tydlig- göra baspersonalens och de legitimerade yrkesgruppernas28 roller. Yrkesrollerna kan inte enbart formuleras utifrån vad som är social omsorg och vad som är medicinsk hälso- och sjukvård. Varje om- råde behöver förtydligas, men ur ett helhetsperspektiv på den äldre. Inga människor är uppdelade i en social och en medicinsk halva och betydelsen av att integrera sociala och medicinska kunskaper med varandra är en central kvalitetsfaktor. Social omsorg och medicinsk vård har delvis oklara kunskapsgränser. 27Stockholms stad, . 28Med legitimerade yrkesgrupper avses här främst sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjuk- gymnaster. Arbetsledare och underställd personal saknar en gemenskap kunskapsbas. Kunskap om och förståelse för vad andra arbetar med, vad de kan och förväntas bidra med i sitt ar- bete är ett viktigt steg i processen att öka respekten för varandras olika roller och är en viktig förutsättning för att kunna utveckla ett gott samarbete. För att få genomslag för detta i verksamheten be- hövs därför tid för analyser, utbildning och reflektioner liksom ett nära samarbete mellan olika verksamheter inom omsorgen och vår- den av äldre, men också mellan dessa verksamheter och utbildare. I takt med att omsorgs- och vårdarbetet har blivit mer komplext, att de äldre som vårdas blir sjukare, växer kraven och önskemålen om en större professionalism fram. Sjukdomar som tidigare krävde sjukhusvård kan , tack vare nya behandlingsmetoder, behand- las i det särskilda och ordinära boendet. Flertalet av de som bevil- jats hjälpinsatser behöver omfattande hjälp och stöd för att klara det dagliga livet vilket mycket ofta innebär att sociala och medi- cinska aspekter måste integreras med varandra i stödet till enskilda personer. Huvuddelen av samhällets insatser för omvårdnad, reha- bilitering och även vård i livets slut sker numera inom den kommu- nala omsorgen och vården. Behoven totalt sett av professionalisering genom kompetensut- veckling beror till stor del på att många vårdbiträden saknar rele- vant yrkesutbildning för sitt arbete, att allt fler demenssjuka kräver mer och nya kunskaper hos olika yrkesgrupper samt att ett nära samarbete mellan olika yrkesgrupper i olika roller blir alltmer nöd- vändigt och betydelsefullt för att förbättra kvaliteten i omsorgs- och vårdarbetet. Professionella yrkeskunskaper omfattar bland annat psykologi, medicin, teknik, omvårdnad, service, ekonomi, juridik och administration. Professionellt förhållningssätt i arbetet handlar i stor utsträckning om respekt för varje människa som en unik individ och att i relationen med de äldre också kunna skilja på vad som kan betraktas som privat, personligt och professionellt. Med professionalitet i omsorgs- och vårdarbetet ökar förutsätt- ningarna att kunna ge äldre människor ett värdigt bemötande. Andra förhållanden än sakkunskap påverkar i stor utsträckning. Det kan handla om arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön, löne- och arbetstidsvillkor, men även kulturen och andan i ett arbetslag, ekonomi, tidspress och prioriteringar med mera. Brist på kunskaper och erfarenheter när det gäller tolkning av beteendet hos en person med till exempel demens, stark ångest eller aggressivitet kan leda till att vårdtagaren blir försummad eller får ovärdigt bemötande.29. Lojalitet i en arbetsgrupp kan bli så stark mellan gruppens med- lemmar att vårdtagarnas behov får stå tillbaka. Exemplen kan bli många och visar på betydelsen av att allsidigt på arbetet och i ut- bildning diskutera innebörden i begreppet värdighet och olika för- hållningssätt till människor i olika situationer. Etiska frågor och förhållningssätt är teman som lämpar sig väl för både utbildning och handledning tillsammans med arbetskamrater. Det är exempel på frågor som behöver bearbetas fortlöpande. Tid för reflektion över olika förhållningssätt, beteenden och reaktioner är en god in- vestering i verksamheten. Utbildning vid gymnasieskola, vuxenut- bildning, högskola och universitet kan lägga viktiga kunskapsmäs- siga grunder. Introduktion av nyanställda och handledning i arbetet kompletterar och förstärker grundläggande kunskaper. Arbetsle- dare har ett stort ansvar för att så sker och kan själva behöva stöd i dessa frågor. 2.3Teoretiska perspektiv på lärande i arbetet En snabb kunskapsutveckling, krav på hög kompetens i kombina- tion med en vilja och förmåga till kontinuerligt lärande hos perso- nalen gäller generellt för dagens arbetsliv. Inom omsorg och vård av äldre, liksom inom andra delar av arbetslivet, saknas ofta en tradi- tion när det gäller att ta till vara befintlig kunskap och tillföra ny ge- nom att lära av och tillsammans med varandra. En uttalad intention med kommitténs arbete har varit att göra befintlig kunskap i organisationen synlig och tillgänglig samt att finna former och strukturer för att på ett systematiskt sätt ta vara på dessa kunskaper och erfarenheter så att de kan leda till kompe- tensutveckling av personalen och en utveckling av verksamheten. Forskning inom fälten vuxnas lärande och lärande i arbetslivet har en förhållandevis kort historia. Följande avsnitt innehåller en översiktlig sammanfattning, med referenser, av några svenska fors- kares arbete främst inom området lärande i arbetslivet. En viss del av denna forskning har haft sin utgångspunkt i omsorgs- och vård- området medan den övervägande delen är av mer generell karaktär. Värdigt bemötande – går det att lära? Lärande med anknytning till arbetet Människor har alltid och överallt lärt och delat med sig av kunska- per och lärdomar till varandra, såväl i mer organiserad form som i den privata sfären och i sitt dagliga arbete. Ett koncentrerat och or- ganiserat lärande, styrt av nationella styrinstrument, där lärande och utveckling är det huvudsakliga målet, sker inom utbildningsvä- sendets ram. I arbetslivet styrs verksamheten av andra syften och mål och där är lärande och utveckling verktyg för att uppnå dessa. Professor , som verkar inom området lärande i arbetslivet, beskriver olika former av lärande som sker i anknytning till arbetslivet enligt följande – en yrkesförberedande utbildning som till huvuddelen äger rum i en utbildningslokal, en kurs som äger rum på arbetsplatsen, separata projekt för kompe- tensutveckling som bedrivs i arbetet och projekt med inriktning på verksamhetsutveckling som i allra högsta grad kan vara kompe- tensutvecklande. Man kan lära om arbetet, för arbetet och i arbetet. Utbildning och lärande i arbetslivet beskrivs både som en integre- rad och en separerad verksamhet och åskådliggörs i form av en enkel matris. Utbildning och kurser på Lärande i form av projekt, Integrerad i arbetet/ introduktion av ny teknik, nya redskap, nya arbetsformer. utbildning och arbete vid APU i gymnasieskolan. lärresor och lärprojekt. Självorganiserad, ibland IT- högskola, utbildningsföretag. baserad, fortbildning. 30Abrahamsson , Lärande i arbetslivet – den dolda vuxenpedagogiken. –en grundbok om vuxnas lärande. Formellt, icke formellt och informellt lärande Beroende på i vilken form lärande sker brukar det definieras som formellt, icke formellt eller informellt. Med formellt lärande avses ett planerat, målinriktat lärande som sker inom ramen för särskilda utbildningsinstitutioner, privata och offentliga, i barnomsorg, ungdomsskola, vux- enutbildning och universitet/högskola med mera. Utmärkande för det formella lärandet är att det sker inom ramen för ett re- gelverk och vanligtvis resulterar i nationellt giltiga betyg, intyg eller liknande. Med icke-formellt lärande avses sådant lärande som i organise- rad form äger rum vid sidan av det reguljära utbildningsväsen- det. Inom denna form av utbildning finns inga nivå- och antag- ningssystem eller liknande och vanligtvis inte heller några for- maliserade utbildningsbevis. Till icke-formellt lärande hör exem- pelvis studiecirklar och kortare kurser inom folkhögskolan, seminarier och studiedagar. Med informellt lärande menas allt övrigt lärande, sådant lärande som sker kontinuerligt i olika livssituationer, i familjelivet, på arbetsplatsen eller i vardagen. Den största delen av allt lärande sker spontant i form av informellt lärande och äger oftast rum utan att individen är medveten om det. En vanlig uppfattning är att allt lärande i sig är positivt och ut- vecklande för individen och att det leder till en utvidgad eller för- djupad kompetens. Ett positivt lärande leder vanligtvis också till att individen får möjlighet att kunna påverka sina livs- och arbetsvill- kor. Men forskning visar att lärande också kan få negativa konse- kvenser och leda till att individen passiviseras, underordnar sig och tappar en del av sin kompetens. Detta kan jämföras med förete- elsen inlärd hjälplöshet som innebär en misstro på sin egen för- måga.