sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Ersättningen kan sedan kompletteras med korrigering för socioekonomiska variabler. Här förekommer skillnader i ersättningen mellan olika driftsformer. För sjukhus- och specialistvård finns i huvudsak en skillnad mellan offentlig och privat vård där budgettilldelning eller anslag getts till offentliga vårdgivare. Privata vårdgivare har i avtal erhållit ersättning efter överenskomna prestationer. Som nämnts har uppdelningen i beställare och utförare även lett till viss konkurrensutsättning där även offentliga vårdgivare betalas efter utförda prestationer. Det är svårt att belägga att utformningen av ersättningssystemen gynnar en viss driftsform. Däremot finns i flera sjukvårdsystem ett skydd för konkurrensutsättning för etablerade vårdgivare, främst de offentligt ägda och privata icke-vinstdrivande vårdgivare. Den offentliga upphandlingen har dock öppnat upp dessa sektorer. Den totala privata icke-vinstdrivande sektorn Förekomsten av privata icke-vinstdrivande och frivillighetsorgani- sationer varierar mellan länderna i även sin helhet. Bilden av som ett land med liten andel av dessa verksamhetsformer stämmer inte enligt de sammanställningar som gjorts. Däremot är det kor- rekt att en mindre andel av den icke-vinstdrivande verksamheten bedrivs inom vad som kallas kärnverksamheten av välfärdssektorn (tabell 3). Tabell 3 Den icke-vinstdrivande sektorns andel av BNP samt andelen inom välfärdstjänster Källa: , 1996. I begreppet välfärdstjänster i tabellen inkluderas verksamheter som hälso- och sjukvård, utbildning och social service. Siffran på för utgörs till stor del av studieförbund och folkhögskolor medan hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolväsendet i övrigt har en låg andel av den privata icke-vinstdri- vande verksamheten. Beträffande finansieringen av den privata icke-vinstdrivande sektorn finns också stora variationer mellan län- derna. I finansieras sektorn främst av intäkter via avgifter och försäljning av tjänster och att skattmedlen utgör en mindre andel. Detta beror på att den största verksamheten sker utanför kärnan av välfärdssektorn, dvs., vidareutbildning, religiösa aktivi- teter, kultur och rekreation, medan sjukvård, grundutbildning och äldreomsorg utgör en mindre andel av sektorn. Den verksamhet som bedrivs inom dessa sektorer finansieras emellertid främst via skattemedel, (1997). 5 Effekter av EU-medlemskapet och regleringar Den europeiska unionen (EU) har tydligt slagit fast att ansvaret för utformningen av hälso- och sjukvårdssystem är en nationell angelä- genhet för medlemsländerna. Frågor om sjukvårdens finansiering och organisation ska hanteras av den s.k. subsidiaritetsprincipen, dvs. en anpassning till nationella förhållanden. Det är främst inom verksamheter som befrämjar folkhälsan som ett antal artiklar angetts där gemenskapen ska bidra till att främja hälsoskyddsnivån inom områden som arbetsmiljö m.m. Ett annat område är läkeme- delsområdet där ett gemensamt system för godkännande av läke- medel har införts . Genom olika förfaranden kan ett läkemedel ges ett godkännande som gäller inom hela unionen (se 2001 för en översikt). Frånvaron av specifika direktiv rörande hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation har ibland tolkats som att EU-med- lemskapet inte påverkar vårdsektorn. Det är dock relativt enkelt att konstatera att hälso- och sjukvården direkt och indirekt påverkas av flera av EU:s generella principer om den fria rörligheten för männi- skor, varor, tjänster och kapital. Såväl på patientsidan som perso- nalsidan har rättigheter för individer som arbetar och reser mellan medlemsländerna harmoniserats. I flera fall har enskilda medbor- gare drivit egna ärenden där man hänvisat till principerna om fri rörlighet som därefter avgjorts av . rätten för medborgare att söka vård inom andra medlemsländer, men även frågan om parallellimport av läkemedel. Ett av de mest uppmärksammade utslagen var de förenade målen Decker och , två medborgare från som sökte vård i respektive för att sedan kräva ersättning från den egna sjukkassan. tog ställning till huruvida en nationell lagstiftning med villkor om att ett särskilt, föregående, tillstånd måste inhämtas för att ersättning skall kunna beviljas enligt taxan för sjukvårdstjänster som tillhandahållits i en annan medlemsstat. Domstolen fann att den nationella lagstiftningen i fråga utgjorde hinder för fri rörlighet för varor och friheten att tillhandahålla tjänster samt att dessa hinder inte kunde anses berättigade. Principen om offentlig upphandling är en central princip inom EU som har till syfte att bidra till utvecklingen av den Europeiska interna marknaden och den fria rörligheten av varor och tjänster mellan medlemsländerna. Offentlig upphandling innebär att den offentliga sektorn gör inköp av varor och tjänster inklusive bygg- entreprenader. Inom området har ett antal direktiv som är obliga- toriska för samtliga samhällssektorer fastställts, vilka sedermera omsatts i nationella lagstiftningar. De EU-rättsliga principerna är tydliga om s.k. icke-diskriminering vilket innebär att företag med en speciell driftsform inte får gynnas framför andra. De upphandlande enheterna utgörs av stat, kommun, landsting, statliga myndigheter samt vissa bolag, stiftelser, föreningar och sammanslutningar i statlig regi. Reglerna är relativt tydliga när det gäller renodlade myndigheter och verk medan tolkningarna för den sistnämnda är mer otydlig. Offentligt ägda företag ska likställas med offentliga myndigheter, medan tolkningarna om stiftelser och föreningar varierar. Exempelvis är sjukkassor i flera länder med socialförsäkringssystem undantagna från kraven på offentlig upp- handling. Vi kan utifrån statistik om upphandling se skillnader i omfattning mellan medlemsländerna (figur 3). Figur 3 Total offentlig upphandling som andel av BNP, 19952002 Den offentliga upphandlingen är som synes i tabellen en väsentlig del av handeln inom EU:s gemensamma marknad. beräk- nades den till , vilket motsvarar av EU:s BNP (European Commission 2004). och ligger i topp, medan och har betydligt mindre omfattning. Variationerna mellan medlemslän- derna är stora vilket förklaras av flera faktorer. En naturlig förklar- ing är storleken på den offentliga sektorn. Detta är dock inte helt enkelt att fastställa, vilket inte minst gäller hälso- och sjukvården. Strukturen på den offentliga sektorn varierar mellan medlemslän- derna när det gäller centraliserat och decentraliserat ansvar, privati- sering av statliga företag och verksamheter. En organisationsform som i regel inte omfattas av lagen om offentlig upphandling är fri- stående sjukkassor i flera länder. I den tidigare sammanställningen redovisades den offentliga finansieringen av sjukvården inom . I denna betraktas såväl skattefinansiering som obligato- riska avgifter baserade på inkomst i socialförsäkringssystem som offentlig finansiering. Vi kan dock konstatera att denna offentliga finansieringsform inte omfattas av direktiv och lagstiftning om offentlig upphandling. Bakgrunden till kraven på offentlig upphandling via EU-direktiv och svensk lagstiftning är den diskriminering som skett vid offent- lig upphandling och som varit ett problem inom EU. Lokala aktö- rer har gynnats och medlemsstaterna har försökt skydda vissa sek- torer från konkurrens. Inom hälso- och sjukvården finns i flera länder lagstiftningar som hindrar utomstående aktörer att komma in på marknaden. Tillämpningen av offentlig upphandling har dock öppnat upp flera sektorer, däribland sjukvården. Ett problem som uppmärksammats inom EU är att små och medelstora företag generellt inte deltar i så stor utsträckning i den offentliga sektorns upphandlingar. Flera rapporter diskuterar detta problem och bl.a. noteras att dessa utgör av alla företag inom EU, men att av dessa deltar i offentlig upphandling över gränser. Det låga deltagandet anses bidra till att konkurrensen hämnas vilket leder till högre priser, lägre effektivitet och minskade möjligheter för dessa företag att utvecklas. Förklar- ingarna är att den offentliga upphandlingen i sig medför hinder som försvårar tillträdet till marknaden. För att hålla de administra- tiva kostnaderna nere, men även för att pressa priset, sluts ofta stora kontrakt med stor volym vid upphandlingar. Små och medel- stora företag saknar även information, kunskap och kompetens för att delta i processen. En förklaring kan även vara att vissa av dessa företag tidigare varit gynnade av protektionism och regionala favo- riseringar och inte hunnit ställa om sig till de nya förutsättningarna för konkurrens (1997). Huruvida detta resonemang kan tillämpas inom hälso- och sjuk- vården är dock oklart. Inom vissa länder, främst socialförsäkrings- systemen, finns uppenbarligen fortfarande undantag från princi- perna om offentlig upphandling. I en studie från provinsen sien i södra framgår att tillämpningen av EU-direktiven lett till en ökad öppenhet och effektivisering av upphandling. I stu- dien bekräftas dock att även inom hälso- och sjukvården har små- och medelstora företag och organisationer svårigheter att delta i upphandlingen p.g.a. begränsad administrativ kapacitet och svårig- heter att följa byråkratin (Villamil et al. I studien redovisas även en jämförelse av upphandling av tjänster och produkter inom hälso- och sjukvården mellan , Stor- , och . Studien baseras på statistik över upphandlingar inom EU. I tabellen nedan visas dels den totala upp- handlingen, dels andelen för hälso- och sjukvården. SOU 2007:37 Bilaga 6 Upphandling inom hälso- och sjukvård, , , och Tysk- (EU=1,0) (EU=1,0) Källa: Villamil et al. Som framgår av tabellen finns skillnader mellan länderna. har en högre nivå på den totala upphandlingen än övriga länder. Ser vi endast till hälso- och sjukvården är genomsnittet alla upphandlingar med ett spann mellan på och på . Tittar vi på antalet upphandlingar inom hälso- och sjukvården relaterat till befolkningsstorleken ligger Sve- rige och högst, följt av och sist . Dessa siffror bekräftar delvis tidigare resonemang att offentlig upphandling i större utsträckning tillämpas i skattebaserade sjuk- vårdsystem i jämförelse med socialförsäkringssystem. om offentlig upphandling är endast tvingande vid upphandlingar till summor som överstiger vissa fastställda tröskel- värden. Dessa tröskelvärden har höjts till följd av nya direktiv. Vid upphandling av varor och tjänster inom den klassiska sektorn är tröskelvärdena för centrala statliga myndigheter och för övriga upphandlande enheter. Vid upphandling av varor och tjänster inom försörjningssektorerna är tröskelvärdet . Värdet beräknas utan mervärdesskatt och det är inte tillåtet att dela upp en upphandling för att hamna under tröskelvär- det. har valt att även reglera upphandlingar under tröskelvär- dena. De svenska nationella bestämmelserna motsvarar delvis vid upphandling över tröskelvärdena, men är mer flexibla. 6 Problem och lösningar för ökad mångfald om hur egenskaper i hälso- och sjukvårdsystemen främjar eller bromsar omfattningen av s.k. idéburna vårdgivare är inte helt enkel att besvara. Området är relativt outforskat och frå- geställningen upplevs som ny av såväl forskare och företrädare för sjukvårdsystemen. Den vetenskapliga litteraturen ger inte heller några tydliga svar från ett teoretiskt eller empiriskt perspektiv. I litteraturen fokuseras främst på jämförelser av kostnader, produk- tivitet och marknadsandelar mellan offentlig och privat vård samt mellan privata icke-vinstdrivande och vinstdrivande vårdföretag. Man kan naturligtvis utifrån befintlig vetenskaplig litteratur, kunskap och iakttagelser pressa fram ett antal slutsatser som dock mer bör ses som välgrundade hypoteser for vidare forskning. Föl- jande slutsatser av redovisat material bör således ses i ljuset av dessa svårigheter och bristande underlag. Vi kan konstatera att förekomsten av icke-vinstdrivande vårdgi- vare och småföretag till stor del är historiskt betingad. Det är främst i länder med socialförsäkringssystem där aktörer som kan betraktas som idéburna vårdgivare har en stor marknadsandel av vårdproduktionen. I dessa länder finns en lång tradition med icke- vinstdrivande sjukhus och andra institutioner kombinerat med ett utbud av privatläkare inom den öppna vården. Utformningen av finansieringssystem och ersättningsprinciper verkar inte vara avgörande för förekomst och utvecklingen för de icke-vinstdrivna vårdgivarna. I flera länder med stor andel icke- vinstdrivande vårdgivare är ersättningen utformad på ett likartad sätt för vårdgivare oberoende av driftsform. Undantaget är främst offentliga vårdgivare som ibland har speciella ersättningar (anslag, interna kontrakt och speciell ersättning för kapitalkostnader). Ofta är ersättningen densamma för privata icke-vinstdrivande och vinst- drivande vårdföretag. I system där ersättningen är öppen dvs. utan tak för ersättningen finns enligt en del studier en tendens att vinstdrivande företag ligger på en högre kostnadsnivå än privata icke-vinstdrivande organisationer. Principerna för den offentliga upphandlingen har ibland målats ut som ett inträdeshinder för idéburna vårdgivare. EU-lagstift- ningen och den svenska tillämpningen är tydlig om principerna för den fria rörligheten och icke-diskriminering mellan drifts- och ägarformer. Här föreligger dock skillnader mellan olika länder där sjukvårdsystem med socialförsäkringar i regel undantar sjukkassor och liknande finansiärer från kraven på offentlig upphandling. Härtill kommer att de privata icke-vinstdrivande organisationerna är etablerade och har kontakter med sjukkassor och motsvarande enheter. Dessa kontakter har påverkat statusen för vissa icke-vinstdrivande organisationer som har reglerats hårt av myndigheter och finansiärer där dessa ibland erhållit styrelserepre- sentation. De icke-vinstdrivande organisationerna har då fått en ställning som liknar de offentliga vårdproducenterna och skyddats från konkurrens. Intrycket är att de icke-vinstdrivande organisa- tionerna bibehållit sina marknadsandelar. I som exempel har expansionen av de vinstdrivande vårdföretagen uteslutande gått ut över den offentliga vårdproduktionen. Här finns en skillnad mellan de skattefinansierade systemen där privata vårdgivare, med eller utan vinstmotiv, ställs inför begräns- ningar och hinder för inträde till vårdsektorn. De offentliga sjuk- vårdshuvudmännen kan välja att behålla produktionsmonopolet eller att öppna upp för inträde av nya vårdgivare. Detta kan ske på olika sätt, men med EU-lagstiftningen och den svenska tillämp- ningen bör ingen diskriminering ske mellan ägarformer. Det finns emellertid skillnader i tolkningen av EU-direktiven där t.ex. (men inte andra länder) valt att även upphandla s.k. B-tjänster, dvs. tjänster som främst produceras inom ett land och ditt hälso- och sjukvård räknas. Inom det ramverk som Lagen om Offentlig Upphandling ger finns dock stora frihetsgrader för sjukvårdshuvudmännen när det gäller kraven på upphandlingen. Här ligger förmodligen ett ansvar på sjukvårdshuvudmännen som upphandlare att utforma kravspe- cifikationer så att man inte stänger ute små organisationer med andra förutsättningar när det gäller finansiella kriterier som kapital och bankgaranti. Det finns även möjligheter att ta hänsyn till pati- enternas valfrihet vid ersättning till vårdgivare. Det föreligger osä- kerhet om s.k. kundvalssystem som införts i bl.a. ska omfattas av Lagen om Offentlig Upphandling. Motsvarande till- träde till marknaden för allmänläkare i det brittiska NHS upp- handlas inte. Här kan även en motsättning finnas till kravet på kontinuitet i läkarkontakten enligt Hälso- och sjukvårdslagen, då den kan brytas vi en ny upphandling. Det är svårt att slå fast att den offentliga upphandlingen ställer krav som ligger utöver vad som stipuleras i EU-lagstiftningen. Detta är dock ett område att granska för att undanröja eventuella onödiga hinder. Forskningen kring varför icke-vinstdrivande överhuvudtaget exi- sterar kan även ge viss vägledning för hur inträdet till marknaden kan förbättras om detta syfte vill uppnås. Kundvalssystem och upphandling med ramavtal ger förmodligen bättre förutsätt- ningar för de idéburna organisationerna att konkurrera med såväl offentliga vårdgivare som med större vinstdrivande sjukvårdsföre- tag. Såväl offentlig produktion som utkontraktering av vissa vård- tjänster förutsätter någon form av standardisering anpassad till den genomsnittlige medborgarens preferenser. Med ramavtal som ger medborgarna och patienterna möjlighet att välja mellan flera vårdgivare ökar förutsättningarna för att idé- burna organisationer kan hitta sina nischer inom vårdsektorn. Det gäller främst inom sektorer där vi som vårdkonsumenter har olika uppfattningar och önskemål om vårdens utformning och kvalitet som t.ex. inom primärvård och äldreomsorg, men även insatser där individuella preferenser varierar mellan människor. Vård i livets slutskede, vissa psykiatriska behandlingar, alternativmedicin är exempel på sådana verksamheter. För verksamheter som laborato- rie- och röntgenverksamhet är förmodligen standardiserade upp- handlingar mer lämpliga. Andra åtgärder som underlättar för pati- enterna att välja är ackreditering och benchmarking mellan vårdgi- vare. Förutsättningarna och de observerade variationerna mellan län- derna för s.k. idéburna organisationernas andel av sjukvårdspro- duktionen är till stor del betingad av hälso- och sjukvårdssystemens historik. Utformningen av ersättningssystemen är knappast dis- kriminerande för de idéburna organisationerna. De idéburna orga- nisationerna skyddas i viss utsträckning från konkurrens och offentlig upphandling i länder med socialförsäkringssystem. Om detta är en fördel eller nackdel för medborgarna och patienterna är oklart. tillämpar i jämförelse med flertalet länder en formell och mer omfattande upphandling av sjukvårdstjänster och pro- dukter. Den offentliga upphandlingen kan vara diskriminerande mot små- och medelstora företag inkl. idéburna organisationerna med begränsad administrativ kapacitet. Detta gäller inom EU i stort samt för hälso- och sjukvården. EU-lagstiftningen och dess till- lämpningar på nationell nivå är knappast diskriminerande för idé- burna organisationerna. Sjukvårdshuvudmännens tillämpningar av dessa kan dock diskriminera organisationer med begränsad admi- nistrativ kapacitet. Upphandling med s.k. ramavtal och kundval/patientval kan ge de idéburna organisationerna fördel mot bakgrund av medborgarnas traditionellt positiva attityder till dessa. Detta kan dock ge problem beträffande koordinering av vård och måste vägas mot andra mål- sättningar kring kostnadskontroll och kostnads-effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. . Cost Containment and Health Care, Press, , 1984. , (red.). Vård i andra länder – Vad kan Sve- rige lära? SNS-förlag, , 1991. : Why Do They Exist in Market Economies. Working paper no.51. Program on Non- profit Organizations. , . EC Public Procurement , , , 1997. Busse R, Riesberg A. in Transition – Ger- many. European Observatory on , WHO/Euro, , 2004. Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti, C. et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. Asso- ciation Journal, vol. 170, no. 12, pp. 1817–1824, 2004. European Observatory on . . Strained/: The Economics of Canadian Health Care. Butterworths, , 1984. Diskriminerande Offentlig Upphandling och den Inre Marknaden. The Role of Nonprofit enterprise. , 89(5):835–901, 1980. Hurst J, The Reform of : A Comparative Analysis of Seven Countries, , , 1993. Marknader, ägandeformer och styrning inom vården. I: Vinst för vården. SOU 2002:31, Socialdepartmentet, . Kessler D, McCellan M. The effects of hospital ownership and productivity. NBER working paper No. 8537, 2001. , T. and F. Wijkström. The nonprofit sector in . , , 1997. , The Reform of . , Health Database, , 2006. Privata aktörer i svensk sjukvård. , , 1995. A Swedish case study on the impact of European Union regulations on the pharmaceutical market. In: , Busse M, & . (eds.). The Impact of the Single Euro- pean Market on Member States. OIS Press, , 2001. , Anheier HK. In search of the non-profit sector. The question of definitions. Voluntas: untary and , 3, 2, 125–151, 1992. Sandier S, V, Polton D. Health care systems in transition: . , WHO Regional Office for Europe on behalf of Observatory on , 2004. Silverman , Skinner JS, . The association between for- profit hospital ownership and increased Medicare spending. N Engl J Med. 1999 5;341(6):420–6. Statistisches Bundesamt 2006, Gesundheitswesen, Fachserie 12 6.3. 2004 Statisti- sches Bundesamt, and other volumes. Villamil FS, Avilés NR, . The and the public procurement of goods and services in the . In: Busse R, , . Union and , IOS Press, , 2002. The Nonprofit Economy. press, , 1988. PM om Lagen om Offentlig Små privata företag, kooperativ och ideella organisationer har flera mål med sitt företagande sett ur samhälleliga, sociala och ekono- miska perspektiv. Regeringen har tillsatt en särskild delegation med uppdrag att utreda villkoren för de ovan nämnda företagen som är verksamma inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården samt äldre- omsorgen. Delegationen skall bland annat göra en analys av hur bestämmelserna i förhåller sig till de särskilda omständighe- terna som råder inom äldreomsorgen och utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget lämna förslag till åtgärder som dele- gationen finner motiverade för att ta bort eventuella hinder för företagen och när så anses nödvändigt, identifiera behov av författ- ningsändringar. trädde lagen (1992:1528) om offentlig upp- handling () i kraft i . Lagen bygger i huvudsak på EG- rättsliga direktiv (89/665/EEG, 92/13/EEG, 92/50 och 52 /EEG, 93/36-38/EEG, 97/52/EG och 98/4/EG). tar sikte på att utsätta endast den större upphandlingen för konkurrens m.m. och därmed skapa förutsättningar för en mellan-nationell upphandling. Vad som är större upphandling avgörs av s.k. tröskel- värden som utgör förutsättningen för att det EG-rättsliga regelver- ket skall tillämpas. omfattar dock inte endast den del av upphandlingen som värdemässigt ligger över tröskelvärdena. För upphandling under dessa värden skall endast vissa bestämmelser i författningsförslaget skall tillämpas. Det huvudsakliga syftet med lagen är att statliga och kommunala myndigheter skall genomföra affärsmässiga och konkurrensneu- trala inköp av varor och tjänster. Lagen kan sägas ta sin utgångs- punkt i leverantörers möjlighet att avyttra varor och tjänster till den offentliga sektorn. innehåller sju kapitel. Det första och sista kapitlet inne- håller gemensamma regler och definitioner respektive bestämmel- ser om överprövning och skadestånd. Kapitel två till fem behandlar upphandlingar över tröskelvärdena (avseende varor, byggentrepre- nader, försörjningssektorerna samt A-tjänster) och kapitel sex behandlar upphandlingar under tröskelvärdena samt s.k. B-tjänster. För all offentlig upphandling gäller att vissa grundläggande EG- rättsliga principer måste iakttas. Av likabehandlingsprincipen följer att alla leverantörer skall behandlas lika, d.v.s. ges lika förutsättningar. Alla måste t.ex. få samma information, vid samma tillfälle. Av principen om icke-diskriminering följer att det är förbjudet att direkt eller indirekt diskriminera leverantörer, främst på grund av nationalitet. Härav följer att den upphandlande enhe- ten t.ex. inte får ge ett lokalt företag företräde med anledning av dess geografiska läge. Av proportionalitetsprincipen följer att kvalifikationskraven och kraven i kravspecifikationen måste ha ett naturligt samband med och stå i rimlig proportion till det som upphandlas. Dess- utom måste kraven vara ägnade att leda till att den upphand- lande enhetens syfte med att ställa dem uppnås. Transparensprincipen innebär att upphandlingsprocessen skall kännetecknas av förutsebarhet och öppenhet.