sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Checkens värde är endast en delbetalning av en sådan insats, varför det är sannolikt att använd- ningen av checken till allra största del kommer att avse de åsyftade insatserna. Tandvårdschecken kan också användas som delbetalning av tandvård inom ramen för skyddet mot höga kostnader. Utred- ningen föreslår dock att värdet av checken räknas av från det ersättningsgrundande beloppet innan kostnader som berättigar till ersättning från skyddet mot höga kostnader börjar beräknas. Detta gör att användandet av tandvårdschecken för behandlingar inom skyddet mot höga kostnader inte påverkar patientens kostnad för tandvården i samma utsträckning som när den används för behand- lingar som underskrider karensbeloppet. Utredningen menar att detta rimligtvis borde medföra att användandet av tandvårds- checken huvudsakligen fokuseras på de avsedda förebyggande behandlingarna. Sammantaget bedömer utredningen att målet med tandvårds- checken inte äventyras av att användningsområdet för checken vidgas. Grundläggande är att checken kan användas på ett likartat sätt oavsett om den nyttjas som delbetalning för abonnemangs- tandvård eller per utförd åtgärd. En begränsning av användnings- området skulle vidare innebära ökad komplexitet i tandvårdsstödet och göra stödet mer svårbegripligt för patienterna. Dessutom skulle de administrativa kostnaderna för vårdgivarna och Försäk- ringskassan samt kostnaderna för kontroll av efterlevnaden öka betydligt. Utredningen föreslår således att tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning hos valfri tandläkare eller tand- hygienist för all ersättningsberättigande tandvård. Förutom att ge en förstärkt statlig ersättning till förebyggande tandvård syftar tandvårdchecken till att uppmuntra till regelbundna besök i förebyggande syfte. För att checken skall nå denna effekt är det viktigt att rätten till check uppmärksammas med jämna mellan- rum. Informationen om rätten till tandvårdschecken bör lämnas i sådan form och på sådant sätt att mottagarna uppmuntras att gå till tandläkaren eller tandhygienisten. Särskilt viktigt är det att nå personer som annars inte hade gjort detta. För att göra rätten till tandvårdscheck känd kan Försäkrings- kassan skicka ut en fiktiv check som motsvarar det aktuella värdet vid ett tandvårdsbesök eller på något annat sätt informera om att det föreligger en rätt till check. Sådan information kan göras på individ- eller gruppnivå. Utredningen anser att informationen om rätten till check bör lämnas på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt. Utredningen har inte funnit stöd för att individuella utskick till hela den vuxna befolkningen varje eller skulle vara kostnadseffektivt. De flesta som kommer att nyttja checken skulle ha genomfört ett tandvårdsbesök i förebyggande syfte även utan checken. För att uppnå syftet med checken behöver de grupper träffas som inte nyttjat sin tandvårdscheck. Utredningen förslår därför att Försäk- ringskassan följer upp nyttjandet av checken och riktar informa- tionsinsatser till de individer som inte nyttjat sin tandvårdscheck . Utredningen föreslår vidare att det vid tand- vårdsreformens ikraftträdande genomförs generella informations- insatser om rätten till tandvårdscheck, t.ex. i massmedia. Därutöver kan göra riktade informationsinsatser till unga vuxna genom individuella utskick. Sådana utskick bör göras det år man fyller 20, när man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, och bör etablera en regelbunden tandvårdskontakt som vuxen. Ansvaret för informationsinsatserna bör vila på Försäk- ringskassan. Se även avsnitt 17.10. Det är grundläggande för utredningens förslag att risken för fel- aktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. Detta gäller generellt för utformningen av det nya tandvårdsstödet och det är viktigt att väga omfattningen av separata kontrollinsatser för tandvårds- checken mot bedömd nytta. Utredningen anser att det främsta behovet av kontroller av tand- vårdschecken avser att personen som nyttjar checken har rätt till det aktuella värdet. Detta åstadkoms genom utredningens förslag om registrering i IT-stödet och förutsättningarna för vårdgivarnas begäran om ersättning, se avsnitt 16. Utredningens förslag: Statligt tandvårdsstöd för abonnemangs- tandvård skall lämnas om en patient har slutit avtal med en vård- givare om att denne av till ett fast pris skall utföra den ersättningsberättigande tandvård som patienten behöver i form av 1.undersökningar och utredningar, 3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt Avtalet får även omfatta annan ersättningsberättigande tandvård. Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Vad gäller avtalsperio- dens längd överensstämmer förslaget med vad utredningen föreslår i delbetänkandet. I övrigt motsvarar förslaget dagens bestämmelser om abonnemangstandvården, men med hänsyn tagen till utred- ningens förslag om utformning av regelverket för ersättnings- berättigande tandvård. Remissinstanserna: De remissinstanser som har kommenterat förslaget är positiva till förlängningen av avtalsperioden. Lands- tinget i och menar dock att det bör finnas möjlighet för vårdgivare och patient att träffa tillsvidare- avtal. Skälen för utredningens förslag: Enligt det nuvarande tandvårds- stödet kan patienten och vårdgivaren sluta ett avtal om s.k. abon- nemangstandvård. Detta innebär att patienten betalar en fast årlig avgift för att få sitt behov av bastandvård tillgodosett . För varje sådant abonnemang betalar ut ett fast ersättningsbelopp om . mangstandvård erbjuds av folktandvården i flera landsting. Som beskrivs i avsnitt 7 finns cirka 120 000 abonnemangs- patienter. Drygt hälften av dessa är patienter i åldrarna 20–. Utredningen föreslog i delbetänkandet SOU 2006:71 att ett system med s.k. tandvård till fast pris med stort inslag av försäk- ringsmässighet borde utvecklas och bli det dominerande inslaget på tandvårdsmarknaden. Ett sådant system skulle bygga på fasta ersättningsbelopp per patient och år, dvs. en sådan ersättning som lämnas till dagens abonnemangstandvård. Med ett sådant system skulle kostnaderna för patienten, och för staten, bli mer förutsägbara och de kostnadsdrivande problem som finns i stycke- prisbaserade ersättningsmodeller kan på så sätt undvikas. Utred- ningen pekade även på de behov av fortsatt utredning som är för- knippade med en sådan inriktning, särskilt mot bakgrund av svårig- heterna att ha ett frivilligt försäkringssystem, behovet av hänsyn till små företags förutsättningar och kraven på konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård. Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att inriktningen är att det nya tandvårdsstödet skall baseras på ersättning för utförda åtgärder (styckeprisbaserad ersättning) och att utredningen skall analysera hur detta kan kombineras med en möjlighet för såväl privata som offentliga vårdgivare att erbjuda abonnemangstand- vård. I tilläggsdirektiven anges även att det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården som en del av det framtida tandvårdsstödet och att en utgångspunkt därför bör vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Ett led i detta är att tandvårdschecken skall kunna använda som delbetal- ning för abonnemang. Utredaren skall överväga om det behövs ändringar i regleringen av abonnemangstandvården för att denna skall kunna fungera parallellt med det nya tandvårdsstödet. Utredningen tolkar detta som att utredningens tidigare förslag om en utveckling av tandvård till fast pris inte är något alternativ, se även avsnitt 9, utan att utgångspunkten skall vara dagens abon- nemangstandvård. Som diskuteras i avsnitt 7 finns det två huvudsakliga typer av ersättningssystem för ett tandvårdsstöd. Utredningen anser att ersättningssystem baserade på fasta belopp per patient och år (s.k. capitationsersättning) har fördelar i och med att de ger ekonomiska incitament för vårdgivare att agera förebyggande. Detta är en viktig aspekt, eftersom förebyggande tandvård per definition är mindre kostsam än avancerad reparativ och rehabiliterande tandvård. Om vårdgivaren tjänar mest pengar på att genomföra protetiska insatser är sannolikheten stor för att vårdgivaren strävar efter ökade möj- ligheter att utföra sådan vård. Eftersom patienterna har små möj- ligheter att bedöma vilken behandling som är nödvändig kan en s.k. utbudsstyrd efterfrågan skapas. Dessa risker minimeras genom capitationsbaserade ersättningssystem. I ett sådant system ges i stället vårdgivaren ekonomiska incitament att utföra så lite tand- vård som möjligt. Nackdelen är risken för undervård. Systemet torde dock stimulera till tidiga och förebyggande tandvårdsinsatser eftersom vårdgivaren premieras ekonomiskt när endast nödvändig tandvård utförs. Mot en sådan bakgrund är det av stor vikt att säkerställa goda möjligheter för både offentliga och privata vårdgivare att bedriva abonnemangstandvård inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Dagens reglering av abonnemangstandvården medger att vård- givaren erbjuder abonnemang till en viss angiven åldersgrupp eller erbjuder abonnemang som omfattar endast bastandvård. Denna frihet anser utredningen bidrar till möjligheterna för privata vård- givare, som har en mindre ekonomisk bas att fördela risker på, att erbjuda abonnemang. Erfarenheterna av dagens abonnemangstand- vård tyder inte på att möjligheterna att differentiera erbjudandet om abonnemang till vissa grupper bidrar till negativa effekter. Problemet för enskilda vårdgivare är dock att de ofta är för små för att på ett effektivt sätt kunna hantera den risk som kan uppstå i ett abonnemangssystem. Utredningen ser inget hinder för att denna problematik kan hanteras genom att vårdgivare slår sig samman för att erbjuda gemensamma abonnemangslösningar om efterfrågan på en sådan produkt finns på marknaden. Utredningen lämnar därför förslag till reglering av abonnemangstandvården inom ramen för det nya tandvårdsstödet som i stor utsträckning bygger på den nuvarande utformningen. När det gäller kopplingarna mellan abonnemangstandvården och övriga delar i det nya tandvårdsstödet, tandvårdschecken och skyd- det mot höga kostnader, behandlas detta i avsnitt 12 och 14. Utgångspunkten vid utformningen av förslagen är att de olika ersättningsformerna inom det nya tandvårdsstödet, nämligen capitationsersättning respektive styckeprisersättning, bör renodlas så långt som möjligt och behandlas likvärdigt. Det betyder att ersättningen för viss tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemang inte bör sammanblandas med styckeprisbaserad Av detta följer att patientens abonnemangsavgift inte kan tillgodoräknas vid beräkningen av karensbeloppet inom skyd- det mot höga kostnader. Det betyder vidare att kraven på uppgifts- skyldighet i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering skall vara desamma för abonnemangstandvården som för övrig tandvård. Utredningen lämnar förslag till regler för abonnemangstand- vården inom det nya stödet. Regleringen bygger på en definition av abonnemangsavtalens omfattning som stämmer överens med dagens definition, eftersom utredningen anser att det inte finns skäl att ändra denna. gäller att ersättning för abonnemangstandvård lämnas om en patient slutit avtal med en vårdgivare om att denne skall utföra all den s.k. bastandvård som patienten är i behov av.TPF1FPT Det som omfattas av begreppet bastandvård är det som i utredningens förslag till bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd, finns under avdelningarna 1. undersökningar och utredningar, 2. hälsofrämjande insatser, 3. behandling av sjukdoms- och smärttillstånd, samt 4. reparativ vård. Se bilaga 5. Utredningens förslag när det gäller vad som skall ingå i abonne- mangstandvården är alltså endast en anpassning till de förslag om ersättningsberättigande tandvård som beskrivs i avsnitt 11 och innebär ingen förändring i förhållande till vad som gäller för dagens abonnemangstandvård i denna del. Förslaget innebär att det, precis som , kommer att vara möjligt för en vårdgivare att erbjuda avtal om abonnemangstandvård som även omfattar annan ersätt- ningsberättigande tandvård än den som nämns ovan. Vad gäller avtalsperiodens längd föreslår utredningen att denna förlängs från två till . Syftet är att underlätta för de många patienter inom abonnemangstandvården som har ett revisions- intervall . För en vårdgivare som har en patient med detta revisionsinter- vall, som har slutit avtal om abonnemangstandvård, kan det uppstå problem när det är dags att förlänga avtalet. Det kan då vara patienten senast var hos tandvården och det kan vara svårt för vårdgivaren att bedöma patientens tandstatus. Vård- givaren får då antingen förlita sig på relativt gamla uppgifter eller 1TP PT 10 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. kalla patienten till en ny undersökning. I det förra fallet riskerar vårdgivaren att missa väsentlig information om patienten. I det senare fallet kallas patienten till en undersökning som inte har tandhälsomässiga motiv, utan endast syftar till att bedöma tand- statusen inför förlängningen av avtalet. Om, som utredningen föreslår, avtalsperioden förlängs till innebär det att patienten i de flesta fall kommer att genomgå en undersökning i samband med att avtalet skall förlängas. Detta gagnar både patienterna, som inte behöver gå till tandvården oftare än nödvändigt, och vårdgivarna, som inte behöver kalla patienter till undersökning enbart för att fastställa tandstatus inför nästa avtalsperiod. En möjlighet att teckna abonnemangsavtal som gäller tillsvidare riskerar enligt utredningens mening att bidra till inlåsningseffekter. Det finns risk för att patienten då blir mindre benägen att byta vårdgivare eller att patienten uppfattar avtalet som att han eller hon måste fortsätta hos samma vårdgivare. Utredningen anser därför att det är viktigt att det finns en tidsgräns för hur lång en avtalsperiod skall vara. Utredningens förslag: Ersättning för abonnemangstandvård skall lämnas i form av tandvårdscheck. , som skall lämnas till , skall innehålla: 1.uppgifter om abonnemangsperioden, 2.uppgift om vilken tandvård som omfattas av avtalet, samt 3.uppgifter om avgiften för abonnemanget. En vårdgivare skall meddela när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet. Förslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: I delbetänkandet före- slogs att ersättningen till abonnemangstandvård skall lämnas med ett grundbelopp om för att skapa likvärdiga för- utsättningar mellan ersättningen för abonnemangstandvården och det då föreslagna grundstödet. Remissinstanserna: De landsting som kommenterat förslaget, bl.a. , i län, och är positiva till en höjning av ersättningen för abonnemangsavtalen och ser det som ett första steg mot tandvård till fast pris som den dominerande ersättnings- lösningen. Kommuner och Landsting anser att det är ange- läget med en höjning av ersättningen för abonnemangsavtalen. En sådan höjning bör dock bara ses som ett första steg för att möjlig- göra att fler med omfattande tandvårdsbehov kan erbjudas abon- nemang. Privattandläkarna menar att sjuka patienter skall priorite- ras framför friska. Abonnemangstandvården är ett exempel på det motsatta. Det är ett system som i princip bara lockar de friska som redan har låga tandvårdskostnader. anser att gällande system för abonnemang bör behållas tills det har utvärde- rats och att en sådan utvärdering bör göras omgående. Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att det nya tandvårdsstödet skall bestå av två delar: en tandvårdscheck, som skall kunna användas vid ett förebyggande tandvårdsbesök eller som delbetalning för abonnemangstandvård, samt ett skydd mot höga kostnader. Tilläggsdirektiven pekar vidare på vikten av att möjliggöra en fortsatt utveckling av abonnemangs- tandvårdsmodellen som en del av det framtida tandvårdsstödet samt att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra för vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Av tilläggsdirektivens angivelse om ersättningen till abonne- mangstandvården följer, enligt utredningens uppfattning, att dagens ersättning till abonnemangstandvården, ett grundbelopp om per patient och år, ersätts av den föreslagna tandvårds- checken. Utgångspunkten för bedömningen av ersättningen till abonnemangstandvården blir därmed vad som diskuteras om tand- vårdschecken i avsnitt 12. Utredningen lämnar förslag om att tand- vårdschecken skall lämnas med till alla vuxna i åldern 30–och med dubbla belopp till personer i åldrarna 20–samt . Konsekvensen av utformningen av tandvårdschecken blir därmed att ersättningen till abonnemangstandvården försämras något (per patient och år) för patienter i åldrarna 30–. För patienter i åldrarna 20–samt förstärks dock ersättningen till abonnemangstandvården med per patient och år. Det bör dock påpekas att det i utredningens sidoalternativ finns möjligheter för ytterligare höjning av checkbeloppet och därmed ersättningen till abonnemangstandvården, se avsnitt 12 och 19. Som redovisats tidigare finns majoriteten av dagens abonne- mangspatienter i åldersgruppen 20–. Utredningen konstaterar att abonnemangstandvården i stor utsträckning riktar sig mot och attraherar de yngre åldersgrupperna. En väsentlig förstärkning av ersättningen för denna grupp leder enligt utredningens bedömning till förbättrade möjligheter för både offentliga och privata vård- givare att erbjuda abonnemang till dessa patienter. Då besöks- frekvensen i åldersgruppen 20–är klart lägre än genomsnittet och dessutom avtagande, menar utredningen att en sådan utveck- ling väl stödjer målet om ökad besöksfrekvens. Utredningen anser även att abonnemangsformen kan vara ett lämpligt sätt att över- brygga övergången från den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården till vuxentandvården, då denna har fördelar som kan vara särskilt intressanta för de yngre åldersgrupperna. Såvitt avser den förstärkta ersättningen till gruppen anser utredningen att det är svårt att göra några bedömningar av möjliga effekter. erbjuds inte abonnemang inom något landsting till personer . Antalet abonnemangs- patienter i de högsta åldersgrupperna är mycket litet. Det bör dock inte uteslutas att abonnemangstandvården kan utvecklas även för de äldsta åldersgrupperna. Utifrån vad som ovan angivits som utredningens principiella utgångspunkter för regleringen av abonnemangstandvården inom ramen för det nya tandvårdsstödet väljer utredningen att reglera kraven på abonnemangsavtalens innehåll enligt vad som gäller. Detta gäller även skyldigheten för vårdgivaren att meddela Försäk- ringskassan i de fall ett avtal upphört att gälla eller vårdgivaren inte kan fullfölja avtalet. De situationer som kan ge vårdgivaren rätt att inte fullfölja avtalet avser extraordinära händelser, t.ex. att vård- givaren upphör med sin verksamhet. Utredningen gör dock en mindre justering vad avser de uppgifter som skall lämnas till om avtalets innehåll. För- ändringen innebär att avtalet mellan vårdgivaren och Försäkrings- kassan inte behöver innehålla uppgift om behandlingsplanen för patienten , utan i stället uppgift om vilken tandvård som omfattas av avtalet. Utredningen anser att uppgift om planerad behandling av patienten inte är nödvändig för att skall kunna fatta beslut om och kontrollera utbetald ersättning. Däremot är uppgift om vilken tandvård som omfattas av abonnemangsavtalet nödvändig för För- säkringskassan att få, eftersom tandvård som omfattas av ett abon- nemang inte omfattas av beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader, se avsnitt 14. 14 Ett skydd mot höga kostnader Utredningens förslag: Utredningen lämnar två alternativa för- slag till ett skydd mot höga kostnader. Huvudalternativ: Karensbelopp . i ersättning för kostnader respektive i ersättning för kostnader . Sidoalternativ: Karensbelopp . i er- sättning för kostnader respektive i ersättning för kostnader . Karensbeloppen skall räknas upp och justeras i motsvarande takt som referenspriserna. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen lämnade fyra alternativ till skydd mot höga kostnader. Utredningen förordade det alternativ där ersättning lämnades för kostnader och för kostnader som överstiger . Remissynpunkter: Kommuner och Landsting vill fram- hålla att en övervägande del av patienterna har en kostnad som understiger det valda karensbeloppet . En bety- dande andel av de, som på grund av befarade höga kostnader för tandvård, avstår från att besöka tandvården regelbundet har rim- ligtvis tandvårdsbehov utöver utredningens förslag till grundstöd, men som ligger inom ramen för karensbeloppet . För dessa innebär utredningens förslag ingen ekonomisk lindring. stöder utredningens förslag till skydd mot höga och extremt höga kostnader, men ställer sig tveksamt till karensnivån på som innebär att endast av patienterna får ta del av ersättningen. Ett skydd mot höga kostnader menar att kan vara en hög kostnad för många av de patienter som avstår från tandvård på grund av ekonomiska skäl. menar att de föreslagna karensbeloppen och procentsatserna ger ett acceptabelt skydd för patienterna även mot de allra högsta kostnaderna. läns landsting stöder förslaget till skydd mot höga och extremt höga kostnader men menar att man bör överväga alternativa karensbelopp och ersättningsgrader eftersom av patienterna betalar och därmed inte får någon ersättning. Tjänstetandläkarna menar att behandling av infektions- och inflammationstillstånd samt konserverande behandlingar tillhör de viktigaste åtgärderna för att förebygga sjukdomsutveckling i munhålan och det är viktigt att sådan vård uppfattas som ekonomiskt överkomlig. Eftersom sådan tandvård oftast stannar kostnadsmässigt under det föreslagna karensbeloppet blir denna vård inte alls subventionerad. anser att förslaget att patienten själv skall bekosta behandlingar kan leda till att det fortfarande kommer att vara en stor del av befolkningen som väljer att avstå från tandvård. stöder utredningens förslag om skydd mot höga och extremt höga kost- nader i en sammanhållen modell men ställer sig tveksam till om karensgränsen skall gå vid eftersom av tandvårdens patienter har årliga tandvårdskostnader som under- stiger . Detta innebär att de flesta inte får någon ersättning alls för att åtgärda de tandhälsoproblem som kan upp- dagas vid en undersökning. () är i grunden positivt till att det finns ett högkostnadsskydd för att inte kostnaderna för individen skall bli för höga. TCO konstaterar att den förra regeringen aviserade ett högkostnads- skydd som innebar att tandvårdskostnader skulle subventioneras och att kostnader därutöver subventioneras . TCO menar att för att tandvårdsförsäkringen skall bli en fungerande försäkring i tand- vårdslagens anda krävs det att den kompletteras med subventioner för de kostnader som inte omfattas av någon form av högkostnads- skydd. Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att en del av det nya tandvårdsstödet skall utgöras av ett skydd mot höga kostnader. Skyddet skall ha ett karensbelopp som patienten betalar, vilket läggs på en sådan nivå att den enskilde Ett skydd mot höga kostnader visserligen får ta ett eget ansvar, men normalt inte riskerar att behöva avstå från nödvändig vård. För tandvårdskostnader skall en procentuell andel av summan av referenspriserna för de aktuella åtgärderna ersättas genom tandvårdsstödet. Patienten skall dock alltid betala en viss andel själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för patienten, oavsett slutpris för behandlingen. Tilläggsdirektiven anger att utredningen skall analysera och kostnadsberäkna ett alternativ som innebär att patienten betalar ett karensbelopp på och att ersättning lämnas av tandvårdskostnader och av kostnader som överstiger .