sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — är det uppenbart att den relativa arbetsförmågan hos individen också beror på vilka anpassningar som kan göras på arbetsplatsen. Exempelvis kan en person med ryggsmärtor ha svårigheter att sitta på en stol framför sin dator , men om han har möjlighet att stå kan han kanske ha tillräcklig arbetsförmåga för att klara av sitt arbete. Olika anpassningar, bland annat av ergonomisk och organisatorisk karaktär kan öka den relativa arbetsförmågan hos individen. Också arbetsgivaren har ett ansvar för vilken arbetsförmåga individen har, och anpassningar kan vara mera effektiva än åtgärder riktade mot individens hälso- tillstånd. Mera komplicerat blir det om funktion och arbetsförmåga ska relateras till något på marknaden normalt förekommande arbete1. Det är då den absoluta förmågan som ska värderas, vilket kräver en heltäckande bild av fysisk, psykisk och social förmåga/oförmåga. Något som egentligen inte ska spela roll, vare sig det gäller att identifiera arbetsförmåga eller att utnyttja den, är individens egen motivation. I själva verket är behovet av system för att objektivt mäta förlust av funktions- och arbetsförmåga delvis betingad av försäkringsadministrationens behov att hantera den s.k. moral hazardrisken. Hur skilja dem som drabbats av oförmåga på grund av sjukdom från dem som överdriver sin oförmåga för att få tillgång till ersättningen? Ändå är det självklart att självtillit och motivation är av avgö- rande betydelse, kanske de mest avgörande frågorna av alla, för om personen kommer att arbeta. För att ytterligare komplicera bilden är motivation inte bara en personlig fråga, utan något som i hög grad skapas och förändras i mötet med omgivningen. 1 I lagstiftningen om rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:36) används inte längre uttrycket normalt förekommande arbete utan istället arbete på den reguljära arbetsmarknaden. mycket svåra funktionshinder men som inte ger sig förrän hon eller han har ett arbete har naturligtvis ett starkt personligt driv, möj- ligen rent av starkare än vad som är rimligt att kräva i normalfallet. Men varken hos den personen eller hos en betydligt mindre dri- vande person är det bara personliga förhållningssätt och egenskaper som spelar roll. Människor måste mötas av positiv respons och positiva förvänt- ningar i någon omfattning för att bygga och behålla självför- troende, självkänsla och egen drivkraft. Den som ständigt upplever sig få budskapet att inte duga har sannolikt mycket närmare till egen övertygelse att funktionsnedsättningar som följer av sjuk- domen är omöjliga att övervinna än den, som med kanske större funktionsproblem, av sin omgivning uppskattas och uppmuntras. Så kommer det sig, att bland de förtidspensionerade både kan saknas en del som ingen skulle ha protesterat mot att finna där och finnas en del som inte tycks vara drabbade av värre besvär än många som arbetar. Det senare behöver inte bero på fusk eller individens bristande ambition eller ansvarskänsla. Ett problem är dock att det kan göra det och att försäkringen måste hantera detta. I extremfallen och på kort sikt är det självklart att arbetsför- mågan gått förlorad. Hög feber, akut traumatillstånd efter en olycka eller sjukdom som kräver sjukhusvistelse är sådana fall. Men även så svåra tillstånd har sina förlopp. De förändras vanligen och blir i allmänhet mindre dramatiska. Vid någon punkt har förbätt- ringen gått så långt att man kan påstå att arbets- förmågan är fullständigt eller alls nedsatt. Även om sjukdomen eller skadan leder till varaktiga problem i förhållande till tidigare arbetsförmåga kommer förr eller senare den tidpunkt när medicinska insatser inte längre kommer att förbättra tillståndet. Förändringen är kronisk och individen måste inrikta sig på att livet har förändrats. Man kommer att få leva med sin smärta eller funktionsnedsättning och tvingas bestämma sig för vad man vill med resten av sitt liv. 4.2Övergången mellan tillfälligt och varaktigt Vid tillfällig sjukdom ska arbetsförmågan bedömas i relation till det egna tidigare arbetet. Frågorna är ofta mera renodlat medicinska. Vilka funktionsnedsättningar följer av sjukdomen som kan ha bety- delse i arbetet och vad kan ur läkningssynpunkt antas vara till nytta Individen har i allmänhet ett arbete med givna arbetsuppgifter att jämföra emot. Med den nya lagstiftningen ska senast prövas om det finns andra möjliga arbets- uppgifter hos arbetsgivaren. Läkaren har den medicinska behand- lingen och prognosen i sin hand och om han eller hon med hjälp av beslutsstöd och efter bästa förmåga fyller i läkar- intyget, dvs. blanketten Medicinskt underlag om förmåga att arbeta vid sjukdom, eller ett särskilt läkarutlåtande, SLU, har Försäkrings- kassan i princip ett gott beslutsunderlag på kort sikt. När är tillståndet inte längre medicinskt påverkbart till det bättre? När kan tillståndet sägas ha blivit varaktigt? För både läkare och individ är det naturligtvis viktigt att inte ge upp hoppet om en förbättring för . Det är svårt både att ge och ta emot beskedet att någon egentlig bot är att räkna med. Ofta kan det konkreta beskedet skjutas framåt i tiden, även när läkaren egentligen känner att det inte finns mycket mer att göra annat än att möjligen fortsätta lindra kroniska symptom. Med långa sjukskrivningstider riskerar emellertid den påverkan att inträffa som själva sjukskrivningen i sig tenderar att ha. Efter en inte alltför kommer de flesta som i början av sjukskriv- ningsperioden såg sig själva som aktiva arbetande människor med tillfälliga sjukdomsproblem att alltmera identifiera sig själva som präglade av sin sjukdom och allt mera arbetsoförmögna. De går in i en sjukroll. Särskilt om symptomen består och diagnosen är vag har ju heller inte tillståndet förändrats från den tidigare tidpunkt när man var sjukskriven till den senare när frågan ska avgöras om man kanske kan arbeta trots sina kvardröjande symptom. Inte heller för läkaren har symptombilden förändrats sedan sist och det kan vara svårt att bestämma sig för att just nu är tiden att ta det svåra samtalet om att anpassa sig till att sjukvården nu sannolikt inte har mera att erbjuda av bot. För läkaren kan det också kännas svårt att ta sin hand ifrån patienten och överlåta åt att göra bedöm- ningen om en varaktig arbetsoförmåga eller ej. Övergång mellan tillfällig och varaktig nedsättning av arbets- förmågan på grund av sjukdom kan ofta inte på något säkert sätt hänföras till en bestämd tidpunkt. Det finns ett gränsland och en tidszon när individen, läkaren och ska bli över- ens om att bättre än så här blir antagligen individen inte och att innebörden av det är att (tills vidare) funktionsförmågan är nedsatt på visst sätt, men att det också kan finnas viss arbetsförmåga kvar. Med lagstiftningen om rehabiliteringskedjan ska de som inte kan arbeta hos sin gamla arbetsgivare senast söka annat arbete om de i sjukförsäkringens mening har någon arbets- förmåga. För de flesta sjukdomstillstånd där frågan blir aktuell bör det enligt beslutsstöd vanligen vara möjligt att ha en uppfattning om den medicinska prognosen och sannolikheten för varaktiga problem. Figur 4 Principskiss över ansvarsförskjutning mellan sjukvård och sjukförsäkring vid sjukskrivning Vi tror att det är viktigt att tydligare göra skillnad mellan tillfällig sjukdom, under vilken sjukvården och läkarna har sina huvud- uppgifter i förhållande till försäkringen2, och varaktig nedsättning av arbetsförmåga, som en mera renodlad försäkringsfråga, knuten till tolkningen av lagstiftningens krav för att varaktigt befrias från skyldigheten att (försöka) försörja sig själv (se figur 4). Mellan de båda tillstånden ligger beslutsprocessen, som förut- sätter medverkan från sjukvården när det gäller att tydliggöra att tillståndet knappast kommer att förbättras av ytterligare medi- cinska insatser. Därmed har försäkringen inte bara det formella ansvaret utan bör också kunna stå för en större del av det praktiska 2 Dessutom finns arbetsgivarens ansvar för att om möjligt anpassa arbetsuppgifter och förutsättningar för att den anställde ska kunna fortsätta arbeta. Även arbetsgivarens ansvar kan understödjas av läkarens aktiva medverkan (Jfr företagshälsovårdsreformen). underlaget för beslutet om fortsatt rätt till ersättning. Läkarens fortsatta insatser blir att stå för vad som kan göras medicinskt för att lindra de kroniska besvären och stödja patienten. En särskild problematik föreligger om den kroniska sjukdomen ger sig till känna i skov som leder till nedsatt arbetsförmåga medan man däremellan kan ha partiell eller t.o.m. full arbetsförmåga. Vid sådana sjukdomar kan det vara nödvändigt med upprepade sjuk- skrivningsperioder. Det är viktigt att detta inte uppfattas som en medicinsk angelägenhet utan som en försäkringsfråga, där det gäl- ler att göra plats för dessa gruppers speciella villkor i tillämpnings- föreskrifterna. Ju snabbare en person med en kronisk sjukdom som visar sig i regelbundet eller oregelbundet återkommande arbets- oförmåga får sin försäkringssituation klarlagd, desto större är förutsättningen att kunna fortsätta arbeta. Enbart medicinska insatser i kombination med fortsatt sjukskrivning kan rent av vara skadligt eftersom det försenar den försäkringsmässiga handlägg- ningen. Att bli överens om ansvarsfördelningen och gemensamt se vem som praktiskt har huvudansvaret i olika skeden av sjukskrivnings- processen skulle kunna komma till rätta med en av många läkare upplevd irritation, nämligen att de ofta känner sig underutnyttjade i början av sjukskrivningsprocessen (svårigheter att få kontakt med , krav på återkommande intyg, misstro, etc.) och överutnyttjade i slutet (med krav på förmåga att avgöra försäk- ringens krav på omställning, kunskap om arbetsmarknadens krav, etc.) 4.3Tillfällig sjukdom ett kärnuppdrag för hälso- och sjukvården Det är som formellt avgör om nedsättningen av arbetsförmågan är tillräcklig för ersättning från försäkringen också vid tillfällig sjukdom. Vi har i tidigare kapitel visat att Försäkrings- kassan har ett flertal metoder för sina bedömningar med allt mera tydlig inriktning på funktionstillstånd och arbets- förmåga. Ofta är dock ett personligt möte förutsättningen för att få kvalitet i bedömningen av effekten av sjukdomen på individens arbetsförmåga i det arbete individen oftast har. Den person som patienten alltid möter är läkaren (eller möjligen någon annan sjukvårdspersonal). Det kommer in omkring en halv miljon läkar- intyg för nya sjukfall till och det finns inga förutsättningar för tillräckligt tidiga personliga möten med för alla försäkrade. Läkarintyget är också det dokument som, åtminstone i början, utgör det viktigaste beslutsunderlaget för . Det är mycket ovanligt, särskilt historiskt, att inte följer läkarintygets rekommendationer. Om de ifrågasätts är det vanligt att läkarens legitimitet är mycket större än Försäkrings- kassans. Både individen och läkaren tenderar att känna sig över- körda och dåligt respekterade om ifrågasätter läkarens utlåtande. För är det helt enkelt inte möjligt att med bevarad auktoritet på bred front ifrågasätta läkar- intygen. Den strategi av samverkan mellan hälso- och sjukvården och som har utvecklats är därför lyckosam. Det är genom försäkringsmedicinsk utveckling och delaktighet från läkarna i sjukskrivningsprocessen och särskilt dess inledningsskede som de stora vinsterna står att hämta. De nya läkarintygen, försäkringsmedicinska beslutsstöd, utbildningarna kring SLU (Särskilda LäkarUtlåtandet) och den s.k. sjukvårdsmiljarden, som går till landstingen för att förbättra kvali- teten i arbetet med sjukskrivningsfrågorna, är exempel på insatser som har bidragit till ökad försäkringsmedicinsk professionalisering i sjukvården och sannolikt till att sjukskrivningstiderna nu förkortas, liksom till att inflödet i sjukförsäkringen är lägre. Det är viktigt att den konstruktiva samverkan fortsätter, liksom att nya insatser i samma anda tillkommer. Det som där ligger närmast i tiden är att möjligheten öppnas för företagshälsovården (FHV) att bli de anställdas första läkarkontakt. För den arbetande delen av befolkningen är sjukskrivningsproblematiken den kanske viktigaste folkhälsofrågan. Tanken bakom FHV-reformen är att ge den del av hälso- och sjukvården som har relationen indi- vid/arbete/hälsa som sin särskilda kompetens en större roll. Med en ökad närhet till individen, sin närhet till arbetsplatsen, och sina multidisciplinära team bör FHV kunna utvecklas till särskilda specialister på arbetsförmågebedömningar. Ju tidigare i sjukprocessen som realistiska förväntningar om framtiden kan etableras, desto större är förutsättningarna att inte i onödan förlänga sjukskrivningen eller fördröja anpassningen till nya förväntningar på vad individen kan eller inte kan göra i fortsättningen. Desto större blir då förutsättningarna att individen kan komma tillbaka till sitt eller annat arbete. De första kontak- terna mellan individ och sjukvård är därför särskilt betydelsefulla. Det framstår därför som önskvärt att hälso- och sjukvården i sin utveckling av kvalitetssäkrad medverkan i sjukskrivningsprocessen lägger särskild vikt vid inledningsskedet. Det är emellertid också ett viktigt utvecklingssteg i medicinsk praxis om läkarna tar ett medvetet ansvar för att avsluta den akuta sjukskrivningsperioden där läkning och förbättring av funktions- tillståndet förväntas. Att tydligt klargöra för patienten att det inte är sannolikt att kända behandlingsmetoder kommer att förbättra funktionsförmågan på något avgörande sätt är en viktig del av ett professionellt medicinskt förhållningssätt och behöver inte alls innebära att överge patienten i de delar där sjukvården ändå behövs i relation till det kroniska tillståndet. Vid den prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som med den nya lagstiftningen ska ske kommer frågeställningen om individen med stor sannolikhet och kommer att kunna återvända till sin tidigare arbetsplats att akut utlösa frågan om tillfällig eller varaktig sjukdom mellan individ, läkare och försäkringsadministration. Bara om särskilda skäl föreligger kan prövningen mot hela arbetsmarknaden skjutas upp. Det förutsätts att det av det medi- cinska underlaget ska framgå om det finns välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren och att det finns en plan för återgång om prövningen skjuts upp. Särskilda skäl förutsätter vidare tydliga diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser torde det vara svårt att ha en välgrundad uppfatt- ning om att en viss terapi har önskad effekt eller vilket läknings- förlopp som kan förväntas.3 Det kan förutses att perioden kring blir när risk finns för konflikter mellan sjukskrivande läkares uppfattning och tolkning av vad den nya lagstiftningen kräver. kommer en förtroendefull samverkan mellan sjukvård och försäkring att spela stor roll för hur individen kom- mer att uppleva situationen. Att etablera en fungerande praxis på området som bygger på en tydlig rollfördelning mellan sjukvård och Försäkringskassa framstår därför som nästa viktiga försäk- ringsmedicinska uppgift. Det är i det sammanhanget som behovet 2007/08:136. av ett formaliserat instrument för att bedöma funktions- och/eller arbetsförmåga möjligen kommer att visa sig. I avvaktan på ett sådant finns i verktygslåda åtminstone ett instrument, som enligt vår mening bör kunna användas mera systematiskt . Det s.k. SLU kan ses som en second opinion från en läkare med särskild försäkringsmedicinsk kompetens. En sådan kan komma att behövas i de fall Försäk- ringskassan finner oklarheter i underlaget. För individen är det ett stort steg i livet att avkrävas att söka ett annat arbete eller rent av förutsättas byta yrke. Om det kan upplevas framtvingat i strid med behandlande läkares uppfattning är det rimligt att individen får träffa en annan läkare som har särskilda förutsättningar att förklara sambandet sjukdom/försäkring. Också för är det önskvärt att inför ett så genomgripande beslut för den försäkrade ha ett väl genomarbetat försäkringsmedicinskt underlag som bygger på ett personligt lite längre möte, som särskilt ägnats åt individens arbetsförmåga. 4.4Varaktigt nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ett kärnuppdrag för försäkringen Tolkningen av vad lagstiftaren menat är den nivå som ger individen rätt att slippa försöka försörja sig själv är inte i första hand en medicinsk fråga utan en tolkning av försäkringsvillkoren.4 Defini- tionen ser olika ut i olika länders lagstiftning. tycks det vara inför myndigheternas beslut om rätt till varaktig ersättning som man i andra länder använder särskilda instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga. I gäller t.ex. att prövning av varaktighet bara kan ske om det medicinska tillståndet är fullständigt diagnostiserat, behandlat och stabiliserat (osannolikt att det uppstår någon funk- tionell förbättring med eller utan rimlig behandling). arbetsförmågebedömning (JCA) ska användas inför beslut om förtidspension. Ett exempel på att försäkringsvillkoren specificerar omställningskraven är att den person som bedöms kunna ta ett annat arbete på arbetsmarknaden än det han eller hon tidigare haft får en rättighet att ta del av arbetsmarknadsinsatser 4 Dock behövs, såsom sagts, i övergångsfasen inför det varaktiga tillståndet ett avslut medicinskt, där läkaren medverkar till att bekräfta varaktigheten i det medicinska tillståndet och därav föranlett funktionstillstånd. SOU 2008:66 Tillfälligt eller varaktigt som andra inte har och JCA syftar till att identifiera vilka stödåtgärder som behövs. Däremot kan upp till utbildning till annat arbete krävas utan att försäkringen tar ansvar för för- sörjning eller utbildningskostnader. I ska det framgå av dokumentationen att ingen realistisk behandling som kan ges utan fara för liv och säkerhet skulle kunna förbättra tillståndet. Ett strukturerat sätt att upprätta en resursprofil ska alltid användas inför beslut om varaktig ersätt- ning. Även annan arbetsoförmåga än den som följer av sjukdom prövas och särskilt intyg från läkare är inte nödvändigt om inte kommunen särskilt begär det. Någon deltidspension finns inte, men däremot vid behov rätt till delvis subventionerat arbete i form av s.k. flexjobb eller anpassat arbete. Särskilda instrument för bedömning måste, om de ska kunna spela en roll i beslutsprocessen, bli en spegling av rättigheter och skyldigheter i försäkringen. Instrument som mäter funktionstill- stånd i förhållande till något normaltillstånd blir avgörande för arbetsförmågebedömningen bara om lagstiftaren direkt beslutar att funktionsnedsättningen som sådan är det som avgör vilka krav som ställs på individen. Om lagstiftaren däremot menar att individuella särskilda förhållanden ska spela roll för utfallet krävs något därutöver. Funktionsbedömningar som det brittiska PCA, mäter och sam- manväger nedsättning av förmåga sammanfattat i en poängsumma, som om den uppgår till 15 medför rätt till varaktig ersättning. Den bakomliggande synen på rätten till ersättning blir då att förmågan jämförs med ett normaltillstånd. Den som har funktionsnedsätt- ningar som tillräckligt mycket avviker från det normala har rätt till ersättning och den vars funktionstillstånd inte tillräckligt avviker från det normala har det inte. PCA blir själva för vem som anses ha rätt till varaktig ersättning och därmed ett direkt uttryck för lagstiftarens intentioner. Ett lite annorlunda synsätt, vanligt i försäkringssammanhang, är att det eller den försäkrade är försäkrad i befintligt skick. Grund- läggande för känslan av att vara väl försäkrad är att man kan få ersättning för den faktiska förlusten. Den som har gatans dyraste och senast för dyra pengar moderniserade hus blir inte nöjd om han 5En annan fråga gäller instrumentets pålitlighet i praktiken. Har handläggarna verkligen samma föreställning om vad som är det normala och hur stor avvikelsen är? Gör handläggarna verkligen samma bedömning av samma fall? Och hur påverkas bedömningarna av vissheten att den avgörande gränsen är just 15 poäng? Men detta är frågor som måste säkerställas vid konstruktion och implementering av instrumentet. får ersättning efter genomsnittsvärdet på gatan om huset brinner. Och försäkringsbolaget har svårt att tänka sig att betala för ett nytt betydligt bättre hus än det mest nedgångna och renoveringsfärdiga huset om det brinner, särskilt som det i så fall skulle föreligga en viss risk för oförsiktighet med eld i det huset. Det naturliga blir att varje hus är försäkrat i förhållande till sitt eget skick. För individers arbetsförmåga skulle synsättet kunna betyda att man i livet måste se till den individuella livs- historien och de personliga egenskaperna. Bedömningen av ned- sättningen av arbetsförmågan bör då göras i förhållande till den person man är och inte i förhållande till en normal person eller i än mindre grad till en särskilt socialt eller kompetensmässigt gynnad person. En person med ett tränat intellekt och stor social förmåga torde ha en större restarbetsmarknad än en lågutbildad person utan sam- ma sociala förmåga om båda drabbas av samma funktionsförluster. Det kan då ses som naturligt att utifrån sjukförsäkringen eller a- kassan ställa högre krav på den första personen, vilket förutsätter en omfattande och mera komplicerad sammanvägning än en ren funktionsbedömning av olika förmågor till ett slutligt beslut om ersättning eller krav på egen försörjning. I andra änden av skalan skulle det också kunna betyda att den som från början har en mycket smal kompetens och drabbas av en sjukdom som sätter ned den förmåga som finns skulle kunna få ersättning som inte vore rimlig för den som har bredare personliga förutsättningar. En mera individualiserad arbetsförmågebedömning kan vara mer eller mindre strukturerad och fungera som ett tillägg till en funktionsbedömning () eller som ett självständigt instru- ment, men då med mindre koppling till sjukdom (). I görs först en formell funktionsbedömning. Funk- tionsbedömningen är knuten till diagnosområde och blir därmed ett mått på att det är sjukdomen som leder till funktionsnedsätt- ningen. Minst 20 poäng i testet är ett nödvändigt men inte till- räckligt villkor för att beviljas ersättning. För att komma vidare till själva arbetsförmågebedömningen görs ytterligare individuella överväganden. Om några särskilda personliga förhållanden före- ligger som gör att personen trots omfattande funktionsnedsättning på grund av sjukdom kan tänkas ha förmåga att försörja sig själv fattas inget beslut om varaktig ersättning. 6 Ohälsoförsäkringen, Trygghet och Aktivitet, SOU:166 (1997), s. 95. I tillämpas ett strukturerat sätt att identifiera indivi- duella resurser som kan vara till nytta på arbetsmarknaden. Efter- som varaktig ersättning inte är specifikt knuten till sjukdom behövs ingen särskild bedömning av funktionsnedsättning på grund av sjukdom. Instrumentet är mera avsett som ett hjälpmedel att hitta lämpligt arbete och som dess mest sympatiska drag framstår den konsekvens med vilken medverkan från individen förutsätts. Det holländska systemet är en speciell variant på att vara försäkrad i befintligt skick. I en inkomstrelaterad försäkring kan det framstå som naturligt att tänka sig att det är den intjänings- förmåga man har som är försäkrad mot påverkan från varaktig sjukdom. Om individen till följd av sjukdom får ett arbete med betydligt lägre inkomst än förut kan han eller hon känna sig snuvad på försäkringens löfte om inkomsttrygghet vid sjukdom. Särskilt kan det vara fallet om den som helt förlorar sin arbetsförmåga (eller kan övertyga om att så är fallet) kan få en bättre ersättning än den som, trots sjukdom och funktionsproblem, tar ett sämre betalt arbete och försörjer sig själv.