sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar försla- gen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det all- männa. Utredaren skall redovisa uppdraget . Tilläggsdirektiv till Utredningen om patientsäkerhet och tillsyn, m.m. (S 2007:06) Regeringen beslutade direktiv till utredningen om Patientsäkerhet och tillsyn m.m. S 2007:06 (dir. 2007:57). Utred- ningen har tagit namnet . överlämnade ett förslag om ett för- ändrat till regeringen (dnr S2006/1437/HS). Rapporten innehöll bl.a. förslag om att avvikelserapporterings- systemet bör förstärkas genom att det ställs krav på att all rappor- tering om avvikelser ska ske från att det inträffade blivit känt. För att stimulera rapporteringsviljan hos vårdpersonalen föreslog också att lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) ändras så att Socialstyrel- sen inte behöver föra disciplinärenden vidare till när avvi- kelseanmälan skett inom föreskriven tid. Skrivelsen har remitterats. Ett antal remissinstanser har varit tveksamma till förslag och i stället påtalat behovet av att se över bestämmelserna om i ett större samman- hang och då tillsammans med hela påföljdssystemet inom hälso- och sjukvården. Utdrag ur belastningsregistret vid prövning av lämplighet för legitimation I lagen (1998:620) om belastningsregister anges för vilka ändamål registret ska föras. Enligt 2 § första stycket 4 ska belastnings- registret föras för att ge information om sådana belastningsuppgif- ter som behövs i verksamhet hos polismyndigheter och andra myndigheter vid sådan lämplighetsprövning, tillståndsprövning eller annan prövning som anges i författning. I 6 § första stycket 4 anges att personuppgifter ur belastnings- registret ska lämnas ut om det begärs av myndighet i övrigt i den utsträckning regeringen för vissa slag av ärenden föreskriver det eller för ett särskilt fall ger tillstånd till det. Regeringen har i förordningen (1999:1134) om belastnings- register beslutat vilka myndigheter som har rätt att få uppgifter ur belastningsregistret. Enligt 10 § ska bl.a. ha sådan rätt i fråga om den som myndigheten vid lämplighetsprövning enligt lagen (1998:493) om trafikskolor och förordningen (1998:978) om trafikskolor överväger att ge tillstånd eller godkänna samt i ärenden om körkortstillstånd, körkort, traktorkort, taxiförarlegitimation, tillstånd till yrkesmässig trafik, biluthyrning och transporttillstånd, i fråga om den som ärendet gäller. Enligt 11 § har bl.a. Järnvägsstyrelsen rätt att få ut uppgifter ur belastningsregistret om brott som föranlett någon annan påföljd än penningböter, i fråga om den som myndigheten vid lämplighets- prövning enligt 4 § lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg eller 3 kap. 2–4, 6 och 8 §§ järnvägslagen (2004:519) överväger att ge tillstånd. prövar ärenden om legitimation för yrken inom hälso- och sjukvården. Enligt 3 kap. 2 § LYHS ska den som avlagt angiven högskoleexamen eller som har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring, efter ansökan få legitimation för yrket. Enligt bestämmelsens andra stycke får dock legitimation inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden hade varit legitimerad. En prövning i varje enskilt fall måste således göras för att utröna om förutsättningarna är sådana som beskrivs i 3 kap. 2 § andra stycket LYHS. har inte rätt att få uppgifter ur belastningsregistret för denna prövning. Utredaren ska beakta förslag och remissinstanser- nas yttranden om ändrade inom ramen för den generella översyn av lagstiftningen på området som beslutades i dir. 2007:57 samt överväga i vad mån förslagen bör föranleda författningsändringar. Utredaren ska också se över behovet och lämpligheten av att i förordningen (1999:1134) om belastningsregister ge möjlighet att få uppgifter ur belastningsregistret i ärenden där Soci- alstyrelsen ska göra en lämplighetsprövning vid beslut om legiti- mation för yrke inom hälso- och sjukvården och föreslå de författ- ningsändringar eller andra åtgärder som är nödvändiga för att möta detta behov. Utredaren ska redovisa tilläggsuppdraget . Uppenbar olämplighet på grund av grov oskicklighet i yrket RÅ 1989 ref.67. yrkade återkallelse av L:s legitima- tion efter flera felbehandlingar. Arbetsgivaren uppgav att om arbetsrättsliga principer gällt hade L. blivit fråntagen anställningen på grund av bristande yrkesskicklighet. L. kunde inte anförtros jourarbete. återkallade legitimationen då L. vid åtskilliga tillfällen dokumenterat brister i yrkesutövningen såväl när det gäller direkta medicinska kunskaper som omdöme. Till detta kom L:s svårigheter att få till stånd samarbete med patienter och perso- nal. Kammarrätten ändrade inte beslut Regeringsrätten upphävde beslut. Domstolen slog fast att det för återkallelse krävs att det på ett otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett allvarligt missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre allvarlig art. Det måste också tydligt kunna visas att så skett. har emellertid enbart redovisat två exempel på missgrepp och anfört att det därut- över finns exempel på ytterligare missgrepp utan att direkt anvisa vilka dessa är. Allmänna uttalanden från arbetsgivaren duger inte som bevis för att den legitimerade varit grovt oskicklig. Regerings- rätten slog fast att endast de omständigheter som direkt går att styrka kan läggas till grund för bedömningen av om återkallelse får ske. Vad som anfört som direkta exempel på oskicklighet höll således inte för att besluta om återkallelse. 1177–1991. Läkare förskrev totalt 12 800 tabletter Ketogan till en patient. Journalföringen var dessutom bristfällig. ansåg det anmärkningsvärt att läkaren förskrivit Ketogan utan att ta kontakt med patientens Läkaren hade försummat att iaktta bestäm- melsen i föreskrifter och bestämmelsen i all- männa läkarinstruktionen om vetenskap och beprövad erfarenhet. fann dock att vad lagt läkaren till last inte utgjorde tillräcklig grund för att återkalla legitimationen. Läkaren tilldelades en varning. Av läkaren utfärdade recept på narkotiska medel innehållande ämne upptaget i förteckningarna II, III, IV och V i föreskrifterna fick inte expedieras. 1080–1995. Läkaren hade kraftigt överdiagnostiserat astma- och allergisjukdomar. , som begärde att läkarens legitimation skulle återkallas, ansåg att läkarens bedömningar – att hänföra symtom från övriga kroppsor- gan eller psykiska symtom till astmatisk sjukdom – saknade veten- skaplig grund. Vid de anställningar som läkaren haft hade man tidigt uppmärksammat hans överdiagnostiseringar och haft ingå- ende samtal med honom för att ändra beteende samt infört olika former av restriktioner. Trots detta hade han fortsatt med över- diagnostiseringarna och förklarat olika sjukdomar och symtom som beroende på astma. Denna bristande förmåga att på rätt sätt analysera och värdera medicinska fakta innebar enligt Soci- alstyrelsen en betydande risk för patienterna. I endast ett av 30 fall som redovisat fann diagnosen astma styrkt. såg mycket allvarligt på läkarens fel. Vid en samlad bedömning fann nämnden dock att läkaren vid utövning av sitt yrke inte kundes sägas ha varit i lagens mening grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. biföll därför inte yrkande om återkallelse av legiti- mationen men ålade läkaren en varning. RÅ 1998 ref. 41 I. En legitimerad sjukgymnast skyltade i fönstren till sin praktik att hon även ägnade sig åt reflexologi och zonterapi. Vid förfrågan från förklarade hon att hon helt slutat med traditionell sjukgymnastik och bara ägnade sig åt reflexologi och zonterapi där hon ansåg sig ha gedigna medicinska kunska- per. yrkade att hennes legitimation skulle återkal- las. I andra hand yrkade styrelsen att hon ålades disciplinpåföljd. angav i sitt beslut att det för återkallelse av legitimation krävs att det på ett otvetydigt sätt är utrett att den legitimerade genom konkreta åtgärder eller brist på åtgärder visat uppenbar olämplighet. Nämnden ansåg att s.k. alternativmedicinsk verksam- het under vissa förutsättningar kan godtas även när den ges av en legitimerad yrkesutövare. Det krävs då att initiativet tas av patien- ten. Behandling får endast ske om annan verksam behandling sak- nas eller i vart fall parallellt med sådan behandling. Någon egentlig risk får inte heller finnas med den alternativa behandlingen. Efter- som utredning inte gett tillräcklig klarhet i frågan ansåg att styrelsens förstahandsyrkande inte kunde bifallas. överklagade inte beslut medan däremot sjukgymnasten överklagade varningen. Kammarrätten ändrade inte beslut. Regeringsrätten fastställde Kammarrättens dom varför varningen stod fast. RÅ 1998 ref. 41 II. anmälde en legitimerad sjuk- sköterska till och yrkade att hennes legitimation skulle återkallas. Sjuksköterskan använde sig av behandlingsmetoder som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Hon hade struntat i att besvara de frågor som ställt till henne angående hennes verksamhet. Av utredningen framgick att hennes verksam- het bestod av 5–10 patientbehandlingar där hon utövade konsultativ och rådgivande verksamhet samt zonterapi, kiroprak- tik, akupunktur, vegetarisk kost och näringslära, syra/bas-behand- ling, Biotronbehandling, Biolight, homeopati, massage m.m. Hon använde sig av kostråd, ändrad livsstil, vitaminer, mineraler och professor homeopatiska immunologiska medel, rekom- mendationer att sanera tänder (mot amalgam/kvicksilver). Grund- idén i behandlingen var att reglera och balansera kropps- funktionerna enligt Enderleins teorier. Nämnda teorier går ut på att sjukdom uppstår på grund av förskjutning mellan baser och syror i kroppen som en följd av icke biologisk kost och livsföring. Sjuksköterskan rekommenderade även vissa stolgångsundersök- ningar i 2–i förebyggande syfte. Allt innebärande råd och behandling mot vetenskap och beprövad erfa- renhet. återkallade sjuksköterskans legitimation och anförde i beslutet att det redan av sjuksköterskans egna uppgifter klart framgick att hon med uteslutande av etablerade behandlings- metoder gav råd och behandlingar som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Kammarrätten fastställde beslut. Regeringsrätten anförde i domen att det var styrkt att sjukskö- terskan inte handlat i överensstämmelse med vad ålegat henne som legitimerad sjuksköterska. Rätten ansåg emellertid att rättsläget i fråga om legitimerad personals möjligheter att använda alternativa metoder delvis var oklart. Det osäkra rättsläget innebar enligt dom- stolen att det inte var uppenbart olämpligt att i yrkesutövningen använda de aktuella behandlingsmetoderna. Med upphävande av kammarrättens dom avslog Regeringsrätten därför talan om åter- kallelse av sjuksköterskans legitimation. LR 18801–1999. Till hade en verksamhetschef anmält en läkare som i sex fall hade ställt diagnosen glaukom där vård och behandling inte överensstämde med vetenskap beprövad erfarenhet. Ett lex Maria-ärende inkom där behandlingen stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren hade tidigare en gång fått en varning av och ytterligare en gång en erinran. Vid inspektion granskades 57 fall där 19 blev föremål för en fördjupad granskning. anförde i beslutet att läkarens handlande och hans vårdprogram för glaukompatienter avsevärt avvek från oftalmologisk praxis. Den av honom valda trycknivån låg högt över vad man inom ögonsjukvården var beredd att accep- tera. Läkarens uppfattning om vad som utgjorde vetenskap och beprövad erfarenhet stod i väsentliga avseenden i strid med den samlade expertisens uppfattningar. Till detta kom att läkaren i bemötandet av patienterna brustit i respekt. beslutade att återkalla läkarens legitimation men beslutade inte om omedelbar verkställighet. Länsrätten avslog läkarens överklagande. LR 4249–2002. En läkare anmäldes av sex patienter för att inte ha fullföljt påbörjad EDTA-behandling, för otillräcklig undersökning och för åsidosättande av patientsäkerheten. Läkaren erhöll en var- ning. Kammarrätten ändrade inte beslut. anmälde läkaren med yrkande i första hand om återkallelse av legi- timationen. Läkaren hade dels fortsatt med den felaktiga EDTA- behandlingen, dels överförskrivit beroendeframkallande läkemedel. konstaterade i beslutet att läkaren fortsatt med den fel- aktiga behandlingen och att han uppenbarligen inte hade förstått den kritik som riktats av mot denna. Genom den felaktiga behandlingen har patientsäkerheten satts i fara. konstaterade också att läkaren överförskrivit beroendeframkallande läkemedel, främst bensodiazepiner, och därigenom bidragit till underhåll av missbruk hos patienter. ren varit grovt oskicklig vid utövningen av yrket och återkallade legitimationen. Länsrätten efterlyste ett klargörande av vad som avses med uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet och att det inte var helt klart om läkarens handlande verkligen stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Eftersom det ska ställas stränga krav på åter- kallelse av legitimation måste det finnas full och säker bevisning att den legitimerade gjort sig skyldig till den handling och försum- melse som lagts honom till last. Dock konstaterade domstolen att läkaren gjort sig skyldig till missbruk av förskrivningsrätten. Sam- manfattningsvis menade domstolen att läkaren möjligtvis inte hade varit grovt oskicklig men att han i varje fall var uppenbart olämplig att utöva yrket. Domstolen avslog läkarens överklagande. LR 18318–2004. yrkande i anmälan till att läkarens legitimation skulle återkallas då denne begått ett flertal fel och försummelser i yrkesutövningen genom alltför generösa för- skrivningar. Trots påpekanden från hade läkaren fortsatt med förskrivningarna. Läkaren angav att dessa hade trappats ned. Nedtrappningen hade dock varit mycket försik- tig och kravlös. Många av läkarens patienter var narkotikamissbru- kare. Framför allt var det fråga om förskrivningar av bensodiazepi- ner. Läkaren hade dessutom allvarligt brustit i journalföringen. återkallade läkarens legitimation. Läkaren överklagade men länsrätten avslog överklagandet. LR 4862–2004. En läkare försåg en kvinnlig patient med förbrukning av ett starkt beroendeframkallande läkemedel. I sam- band med att behandlingskontakten avslutades upprättade läkaren en intim sexuell kontakt med den f.d. patienten. Han förskrev då till kvinnan och i stället för att helt hänvisa henne till kontakt med den behandlande läkaren, som hade ordine- rat nedtrappning av läkemedlen. Därmed underhöll han kvinnans missbruk och blandade ihop sin privata relation med kvinnan med sin yrkesroll på ett oetiskt sätt. Läkaren hade inte heller dokumen- terat förskrivningarna i patientens journal. Han hade även fört brisfälliga journaler beträffande två andra patienter. Till sin f.d. hustru hade han förskrivit beroendeframkallande läkemedel i allt för höga doser. återkallade läkarens legitimation. Länsrätten upphävde beslut. Domstolen anförde att även om det som kan läggas läkaren till last är allvarligt kan det inte anses vara av sådan svårighetsgrad att de motiverar en så ingripande åtgärd som återkallelse av läkarens legitimation. Ärendet återförvi- sades till för beslut om ev. disciplinpåföljd. LR 1429–2007. hade handlagt 17 ärenden som rörde framställning från läkaren att få bedriva alterna- tivmedicinsk verksamhet eller redovisning av sina beredningars användning och effekter. fann vid granskning av nio patientjournaler där patienterna behandlats för glaukom, katarakt och maculadegeneration att läkaren hade använt bl.a. honung och socker som läkemedel eller för att förstärka andra läkemedel. Han hade även förordnat Viagra på icke godkänd indikation. Tre av patienterna hade därigenom kommit till direkt skada. Trots uppre- pad information från att hans behandling inte stod i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet hade han fortsatt. Han hade därigenom visat bristande omdöme genom att inte inse det orimliga i sina behandlingsmetoder. Han hade även brustit i journalföringen. yrkade i första hand att legitimationen skulle återkallas och i andra hand återkallelse på den grunden att läkaren på grund av sjukdom inte kunde anses utöva sitt yrke tillfredsställande. ansåg att läkaren varit grovt oskicklig och återkallade hans legitimation. Nämnden motiverade beslutet i huvudsak med vad anfört och konstate- rade att läkaren utfört behandling i strid med vetenskap och beprö- vad erfarenhet. Han hade även i flera fall dröjt för länge med att ordinera kontinuerlig behandling och uppföljning. Läkaren överklagade men länsrätten avslog överklagandet. KR 7133–06. konstaterade att läkaren visat ett arbets- sätt som markant avvek från vad som är vedertaget inom den på vetenskap och beprövad erfarenhet grundade medicinen. Han hade systematiskt ställt diagnoserna elallergi och tungmetallförgiftning utan att ha stöd i sjukhistoria eller undersökningar. Han hade upp- repade gånger ordinerat infusioner med askorbinsyra och Etylen Diamin Tetra Acetat (EDTA) gentemot förmodad elallergi alter- nativt tungmetallskada. Han hade i stor utsträckning ordinerat andra behandlingar, tillsynes med förmodad antioxidativ effekt, utan adekvat underlag. För två patienter med allvarlig neurologisk sjukdom hade han ordinerat infusioner med askorbinsyra och EDTA med motiveringen att deras sjukdomar sannolikt förvärrats av tungmetallexposition och därmed förknippade oxidativa proces- Han hade vidare brustit i försiktighet vid förskrivning av nar- kotiska läkemedel och upprättat intyg utifrån osäkert medicinskt underlag. fann att EB varit grovt oskicklig vid utövningen av yrket och återkallade hans legitimation. EB överklagade till länsrätten som upphävde beslut. EB tilldelades en varning. överklagade länsrättens dom att inte återkalla legitimationen. EB överklagade varningen. Kammarrätten ansåg att EB gjort sig skyldig till allvarliga brister i yrkesutövningen men menade att inte visat tillräckligt underlag för att förutsättningarna för återkallelse av legitimationen var uppfyllda. (Det kan dock konstateras att det i funnits en omfattande beskrivning av EB:s verksamhet. Inte heller har kammarrätten angett vad som fattats i underlag.) Kammarrätten ändrade inte länsrättens varning. har överklagat kammarrättens dom och ansökt om prövningstillstånd. Grunden för prövningstillstånd är dels att kammarrätten i domen inte gett rimlig vägledning när det gäller kraven på bevisningen och dess omfattning och vad som styrt utgången i målet, dels att det inte finns andra möjligheter än åter- kallelse av legitimationen för att komma till rätta med en läkare som driver privat verksamhet. anser att EB inte bara åsidosatt grundläggande krav vid vård av patienter utan även kom- mer att fortsätta härmed trots att han ålagts disciplinpåföljd. Pröv- ningstillstånd har meddelats. Uppenbart olämplig att utöva yrket av annat skäl än oskicklighet 1243–1998. En sjuksköterska dömdes för stöld av läkeme- del och narkotikabrott till skyddstillsyn med särskild föreskrift att underkasta sig viss behandling. Stölderna hade begåtts i hennes yrkesutövning vid ett äldreboende där hon stulit läkemedlen från de boende. Hon hade dessutom dömts till villkorlig dom för förskingring. Hon hade emellertid börjat genomgå behandling för sitt narkotikamissbruk. biföll inte Socialsty- relsens yrkande om att återkalla sjuksköterskans legitimation, framför allt med tanke på den rehabilitering som inletts och att hon efter domen avhållit sig från brott. Ordföranden och tre övriga ledamöter i ville dock återkalla legitimationen. RÅ 2000 ref. 10. KB dömdes till fängelse och för grovt olaga tvång, hemfridsbrott, grov våldtäkt, sexu- ellt tvång och stöld. Sedan KB avtjänat straffet utbildade han sig till sjuksköterska och arbetade i , och . dömdes han i för grov stöld, narkotikabrott och urkunds- förfalskning till 75 dagars fängelse med prövotid. Brotten bestod i stöld av läkemedel ur medicinskåp och förfalskning av medicinloggboken. Därefter anställdes han vid sjukhus i . Han avskedades därifrån för att inte ha visat tillräckligt engagemang, initiativ och kvalitet i arbetet som sjuksköterska. Därefter har han haft en anställning vid sjukhus i där han arbetat varefter han avstängdes från tjänstgöring efter misstanke om narkotikastölder, trots att man från sjukhuset haft en förtroendefull inställning till honom och hans sätt att arbeta. KB har vitsordat uppgifterna men förklarat att han är kemiskt beroende av en sjukdom som är behandlingsbar och beredd att underkasta sig den behandling som nämnden kan finna lämplig. beslutade att återkalla KB:s legitimation med stöd av både punkt 1 och 2. Att han påbörjat rehabilitering menade nämn- den hade ingen betydelse i sammanhanget. KB överklagade beslutet. Kammarrätten tog i domen upp både frågan om återkallelse på grund av uppenbar olämplighet (utan att egentligen skilja på om detta berott på grov oskicklighet eller annan olämplighet) och frågan om KB på grund av missbruk inte kunnat utöva yrket tillfredsställande. Kammarrätten ansåg emellertid att de brott KB dömts för (grov stöld, narkotikabrott och urkundsför- falskning) i samband med tjänstgöring i inte var av sådan karaktär att de ensamt utgjorde tillräckliga skäl för återkallelse av legitimationen. De starka beviskrav, som måste uppställas i fråga om händelser som kan läggas någon till last, medförde även att vad som förevarit i samband med tjänstgöringarna i och inte kunde läggas till grund för återkallelse av legitima- tionen. Kammarrätten tog inte upp till bedömning betydelsen av de våldsbrott m.m. som KB dömts för . Kammarrätten tog även upp frågan om KB:s missbruk var av sådan art att han inte kunde utöva yrket tillfredsställande. Dom- stolen konstaterade att KB i vart fall inte haft något pågående missbruk. Inte heller ansågs det tidigare missbruket vara av sådan art att han därigenom kunde sätta patientsäkerheten i Kammarrätten fann därför inte skäl att återkalla legitimatio- nen på den grunden. överklagade kammarrättens dom. Regeringsrät- ten ansåg att samtliga omständigheter som lagts KB till last skulle beaktas vid bedömningen av huruvida hans legitimation borde åter- kallas. Regeringsrätten menade att när KB efter det att han blivit legitimerad 1996 begick brott på arbetsplatsen och sam- tidigt hade ett pågående missbruk, det fanns skäl att bedöma honom som uppenbart olämplig att utöva sjuk- sköterskeyrket. Regeringsrätten konstaterade också att det fram- kommit att KB före kammarrättens dom ertappats av polis i sam- band med förvärv av kokain. Enligt Regeringsrätten fanns det där- för skäl att såväl för beslut som kammar- rättens dom återkalla KB:s legitimation. Regeringsrätten menade emellertid att det vid tiden för Regeringsrättens avgörande inte var givet att legitimationen borde återkallas. KB hade till- baka gjort allvarligt menade försök att komma till rätta med sitt narkotikamissbruk och det finns tillräcklig grund för antagande att han, med ett eller ett par kortvariga återfall, lyckats frigöra sig från missbruket och även i övrigt komma till rätta med de problem som aktualiserat frågan om återkallelse. Domstolen bedömde KB:s situ- ation så stabil att han inte längre vid tiden för domen kunde betraktas som uppenbart olämplig att utöva sjuksköterskeyrket. Regeringsrätten avslog överklagande. Två av fem regeringsråd var skiljaktiga och ville bifalla över- klagande. LR 20129–2002. dömdes en sjuksköterska för narkoti- kabrott och undandräkt till villkorlig dom och dagsböter. Hon hade för eget bruk tillägnat sig narkotiska preparat som hon skulle leverera till sjukhuset. yrkade att sjuksköterskans legitimation skulle återkallas och åberopade dels den nämnda domen, dels ett antal anmälningar till att sjukskö- terskan tillgripit narkotiska preparat vid ett par sjukhem.