sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Detta kan, enligt Saltman, leda till ökad kvalitet. Evidensen för detta är dock fortfarande svag. I är det sociala entreprenörskapet en tydlig beståndsdel av den företagsinriktade grenen av den sociala ekonomin och tar sig uttryck som sociala, brukar-, personal-, föreningsdrivna företag vars mål är att bereda målgruppen vård- omsorg och arbete. 6.2Påverkan av kontraktsstyrning? Kontraktering har traditionellt funnits i system med social- försäkring, men kontrakten har inte i någon högre grad varit resultatet av någon upphandling eller syftat till styrning av verksamheten. Kontrakten har mer fungerat som ett sätt att reglera förhållandena, i första hand ersättningen, mellan försäkringskassa och vårdgivare. är det framför allt länder med nationella hälso- och sjukvårdssystem som utvecklat kontraktslösningar. Dessa syftar till decentralisering av ledning och styrning; bättre kontroll av utförarnas prestationer; bättre planering samt ökat lokalt inflytande. Skälen för att arbeta med kontraktstyrning är enligt et al. (1998): Decentralisering av ledning och styrning Två mekanismer bedöms som väsentliga i detta sammanhang. Den ena är att kontrakten innehåller en specifikation av åtagan- dena. Den andra är att de leder till delad risk mellan beställare och utförare. Kontrakten kan knytas till tillgängliga resurser och innebär att försäkraren inte bara betalar ut pengar. Detta förutsätter en viss autonomi hos utföraren. Beställaren koncentrerar sig i en kontraktstyrning på behovs- sidan. Genom att inte vara bunden av producenten kan be- ställaren kontraktera även andra än lokala utförare. Bättre kontroll av utförarnas prestationer Kontrakten innebär ett mer specificerat och tydligare ansvar. Betalaren kan precisera kraven. I kontrakten anges även hur upp- följning och utvärdering skall ske. Gammaldags planering har råkat i vanrykte. Kontraktstyr- ningen kan vara ett sätt att bryta det dödläge som uppstått. Kontrakten är en väg att översätta och implementera planeringen till operationella termer. Dessutom kan utvecklingen av nöd- vändiga informationssystem främjas. Kontrakten kan ses också som ett sätt att bryta utförarnas dominans. Den administrativa styrningen innebär att mer formella aspekter dominerar. Kontrakten är tänkta att främja diskussioner, förhandlingar och informationsutbyte kring behov och kring utförarnas prestationer. Kontraktsstyrning kan ses som en mekanism för att implementera målen för hälso- och sjukvårdspolitiken. Den är ett alternativ till den traditionella direktstyrningen i ett integrerat system. Kon- traktsstyrning ger en möjlighet till mer marknadsliknande inslag om så önskas, t.ex. genom att skilja på beställare och utförare. Genom kontraktet binds finansiären och vårdgivaren till uttryck- liga åtaganden och kontrakten ger också ekonomiska incitament att fullfölja dessa åtaganden (WHO, 1997). I finns schematiskt två ansatser i utvecklingen av kon- traktsstyrning. Den ena är en planeringsmodell där kontrakten ses som ett instrument för planering i såväl konkurrensutsatta som icke kon- kurrensutsatta miljöer. Kontrakten är en del av planeringsproces- sen, oberoende av vilken roll marknadsmekanismer spelar för resursallokeringen. Den andra en konkurrensmodell där kontraktstyrningen är tänkt främja övergången till en mer genuin marknad. då ett verktyg för att på ett informerat sätt selektera vårdgivare. Genom upphandling under konkurrens kan befolkningen ges ökad valfrihet. Dessa båda modeller behöver inte utesluta varandra. Kraven på beställarna under processen att upphandla i konkurrens kan också inkludera moment för att förbättra planering och management. Själva kontraktstyrningen kan alltså anpassas till och utnyttjas i olika system. I den meningen kan den inte sägas leda till att villkoren för olika typer av vårdgivare direkt påverkas. Däremot kan kontraktsmodellerna påverka hur associering av vårdgivare sker till systemet. 6.3Påverkan av marknadsinslag, konkurrens och upphandling? gjordes i många länder försök att utveckla mer marknadsliknande system inom sjukvården. I Beveridgeländerna gällde detta främst den interna marknaden i och olika former av beställar – utförar modeller i . Mer begränsade förändringar i marknadsliknande riktning skedde i , och . Bland Bismarckländerna ar det framför allt i och man försökte stärka konkurrens- inslagen. () lät en forskargrupp gå igenom vilken inverkan marknadsreformerna hade haft i . Projektet finasierades av EU- kommissionen som en del i underlaget för . Underlagsrapporter togs fram av koordinatörer i flertalet av EU 15-länderna och analyserades sedan av en vetenskaplig grupp under ledning av professor , , UK. Sammanfattningsvis framkom följande bild (Paton, 2000): Bilaga 5 SOU 2007:37 Inga bevis för att marknadsme- (än så länge). Belägg för ökade administrations- Folkhälsopolitiken har ut- formats åtskilt från marknads- reformerna, som haft andra mål. Folkhälsan har saknats i debatten om införande av marknadsmeka- nismer. Marknadsreformer har ofta begränsats, modererats eller (del- vis) upphört som en följd av oro för ökad ojämlikhet i hälsa. Separeringen av beställare och utförare samt införandet av kontrakt har lett till att folkhälsofrågorna fått ökad vikt. Det finns inga belägg för att bättre och mer jämlik folkhälsa varit ett mål för reformerna eller att dessa lett till ökad markering av folkhälsofrågorna. Marknadsreformerna har minskat autonomin hos de professionella i vården, särskilt för läkarna, genom att skärpa uppsplittringen på beställare och utförare. Beställar – utförar uppdelningen har varierat påtagligt i form; gene- rellt dock minskat inflytande för de professionella vid kontrakteringen. Marknadsreformer har begränsat tillgängligheten i den offentliga sektorn, men universellt tillträde för alla har fortsatt att upprätt- hållas. De försäkrades val av vårdgivare har begränsats som ett resultat av marknadskrafterna. Ingen uttalad ransonering i något system. Avgifterna har ökat på några håll, men detta har inte varit en del av marknadsreformerna. Ingen tydlig tendens. De marknadsliknande lösningarna kom till stor del att överges . Förklaringen till det kan delvis vara de erfarenheter, som redovisats. Av stor betydelse hade dock säkert dessutom de ekonomiska problem, som många länder drabbades av . Enda sättet att kontrollera, och som i fall reducera, kostnaderna bedömdes vara en utbudsstyrning. Samverkan snarare än konkurrens blev ledord. Oavsett orsakerna till denna utveckling, och oavsett hur man värderar den, är det intressant att fråga sig vad dessa båda perioder kom att betyda för de idéburna utförarna. En hypotes skulle kunna vara att villkoren för de idéburna utförarna utvecklades negativt; att pengarna tog över idéerna. En annan kunde vara att de idéburna utförarna skulle kunna dra fördel av den öppenhet som marknadslösningarna strävar efter. Det är inte möjligt att inom ramen för den här studien kunna verifiera eller förkasta någon av hypoteserna. På den nivån vi här analyserat den idéburna sektorns utveckling kan inte några definitiva slutsatser dras. Det gör det dock inte ointressant att reflektera över vad utveck- lingen av makrostrukturerna kan komma att betyda framöver. Vilka utvecklingar kan urskiljas och vilken betydelse kan de komma att få för den idéburna vården. En utvecklingslinje kan betecknas som en förnyad satsning på marknadsliknande lösningar. Tydligast framkommer detta i Neder- länderna, som f.ö. redan tidigare kunde betraktas som mest marknadsinriktade system. Här eftersträvas nu konkurrens mellan kassorna. Dessa skall i sin tur genom selektiv kontraktering öka konkurrensen mellan utförarna och stimulera fram mer privata utförare. DRG-liknande ersättningar införs. Försäkringspremien blir nominell, dvs. Försök görs med självrisk samt med bonusincitament om försäkringen ej utnyttjas. Kontur- erna i den tyska reformen är inte lika klara, men går åt samma håll. I är slagordet patients choice and voice. Upphandlingen av independent (privata) utförare ökar, främst för att korta köerna till elektiv (planerad, icke akut) kirurgi. I EU 16-27, länder i central och , finns strävanden mot större marknadsinslag. Slut- ligen kan man konstatera att i , som tidigare kunnat betecknas som det kanske mest immuna landet mot marknads- tänkande, börjar motståndet luckras upp på delstatsnivån. En annan utvecklingslinje kan benämnas reformerad ansvars- fördelning mellan nationell och regional/lokal nivå (et al, 2006). Den kan mycket väl kombineras mer marknadisering. De norska reformerna är oss näraliggande. Genom husläkarreformen och sjukhusreformen försvann fylkenas roll i sjukvården. På likartat sätt förändras det organisatoriska mönstret i , där fem sjukvårdsregioner utan beskattningsrätt tar över uppgifter från amtsråden. går försiktigare fram genom att överväga uppgiftsfördelningen mellan stat och kommun. I kan man kanske tala om en nygammal konfiguration med Primary Care Trusts som beställare och i viss mån utförare, försök att involvera husläkarna i beställningsprocessen, mer fristående sjuk- hus samt ökad styrning och uppföljning från central nivå. I Neder- länderna drar sig staten tillbaka medan utvecklingen i inte är lika entydig, eftersom staten där går in med ekonomiska tillskott för att förhindra att industrins internationella konkurrenskraft inte försämras. Återigen kan det konstateras att denna utveckling (ökade mark- nadsinslag och/eller starkare nationell styrning) kan innebära såväl möjligheter som hot för de idéburna utförarna. Ett försök att kort spalta detta är: Minskad offentlig produktion. Mer utrymme för kreativa lösningar. Lägre kostnader (inget krav på vinst). Hög kvalitet genom patientcentrering av tradition. Kapitalstarka vinstsyftande konkurrenter. Lönsamhetstänkande kan vara svårt kombinera med sociala mål. och kan just nu ses som bålverk i ett mer marknadsinriktat europeiskt mönster. I båda länderna strävar man efter en minskad offentlig produktion eller ser åtminstone en sådan utveckling som oundviklig. De privata (for profit) utförarna stär- ker alltså sin position på de offentligas bekostnad, inte på de idéburnas. verkar det inte som om dessa senare kan (eller vill?) vara med i uppstyckningen av den offentliga sektorn. Inte heller i synes non-profit utförare utgöra ett alternativ till for profit när mer independent utförare nu skall komplettera NHS. lAssurance maladie en ligne. besökt 2007- 02-26. , A., Brinkmo, B-M., , I., , L. & , J. Kontraktssyrning i svensk hälso- och sjukvård. I: Kommuner och Landsting. Nationellt forsk- ningsprogram om sjukvårdens förändringar: En antologi. & Maarse, H. Health insurance reform in the . Eurohealth 12:2:7–10. & , U. Ersättningsmodeller – en kart- läggning inom hälso- och sjukvården. Rapport nr 2. News: German health reform is finally agreed. Myter och fakta om privat driven Elola, J. Reforms in Western European Countries: The Relevance of . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . European Observatory on . Grosse-Tebbe, S. & Figueras, J. Snapshots of health systems. European Observatory on . Ham, C. The reforms need reform. Hoogervost, H. Health reform in the : a model for ? , , , E. & Brommels, M. Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från , , och . , B., , G., , L-Å. & , C. Hälsa, vård och tillväxt. Välfärdspolitiska rådets rapport . Kerrison, S.H. & Pollock, A.M. Caring for older people in the private sector in . BMJ 323:566–569. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. Lisac, M. & Slette, S. 2006. Health care reform in : is going ? Eurohealth 12:3:10–11. McIntosh, T. : to Chaoulli, and the Politics of . Midtunn, L. Private or public? An empirical analysis of the importance of work values for work sector choice among Norwegian specialists. Social Science & Medicine 64:6:1265–1277. & , J. Ersättningsmodeller inom hälso- och sjukvården. En uppföljning av tidigare kartläggning. Or, Z. & de Pouvourville. French hospital reforms: a new era of public-private competition?. 12:3:21–24. Paton, C. The Impact of Market Forces on . A Review of Evidence in 15 European Union Member States. Rodwin, V.G. et al. in : How sustainable? Essays on the . de Roo, A. (Lecture to visiting group ). de Roo, A. Saltman, R.B. (Föredrag 2007-01- 18). , S., Sheiman, I., Tragakes, E. & Maarse, H. Contracting models and provider competition. In: Saltman, R.B., Figueras, J. & Sakellarides, C. Critical challenges for health care reform in Europe. Bury , : . Tuffs, A. privatises university hospital. Tuffs, A. proposes radical plans to tackle financial crisis in health care. European health care reform. Analysis of current strategies. WHO Regional Publications, European Series, No.72. Wörz, M. & Busse, R. Privatisation of hospitals in – Opportunities and Threats of Entrepreeneurial Behaviour. Jämförelse av förutsättningar för idéburna vårdgivare inom EU/EES- området En redogörelse av finansiering, former för prissättning och konkurrensupphandling Av , docent i hälsoekonomi, De olikheter som existerar rörande hälso- och sjukvårdens finansie- ring och organisation i olika länder kan till stor del förklaras av historiska förutsättningar. Svensk hälso- och sjukvård och äldre- omsorg har traditionellt varit uppbyggd kring offentliga vårdgivare. fanns en politisk samsyn om att en offentligt finansierad vård även skulle produceras inom den offent- liga sektorn. Vissa undantag fanns för privata specialistläkare i öppenvård, främst i större städer, samt ett mindre antal institutio- ner och sjukhus i icke-vinstdrivande form med historiskt lång verk- samhet. Hit räknas bl.a. och Röda Korsets sjukhus i och i . Vinstdri- vande vårdgivare har varit sällsynta med ett viktigt undantag; utbu- det av privatpraktiserande läkarmottagningar som drivits i aktiebo- lagsform. Hälso- och sjukvårdssystemen i har i flera jämförelser karakteriseras som skattebaserade respektive socialförsäkringsbase- rade system. Detta benämns ibland respektive Beveridge- system.1 De skandinaviska länderna och räknas till de förstnämnda och , , , m.fl. till de sistnämnda. har den sistnämnda gruppen felaktigt benämnts försäkringssystem men i flertalet analyser betraktas sjukvården i dessa länder som offentligt finansierade. 1 (1815-1898), rikskansler i som under sin senare period lade grunden till det tyska socialförsäkringssystemet genom ett antal reformer strax . (1879-1963), brittisk ekonom och arkitekt till välfärdsystemet i och speciellt the (). ringen följer i stort samma princip som i de skattebaserade syste- men, dvs. medborgarna erlägger en obligatorisk premie baserad på inkomst. En skillnad som ibland framhålls är att finansieringen är öronmärkt för hälso- och sjukvården. har olika jämförande analyser mellan sjukvårdssystemen gjorts av olika forskare och institutioner (Abel- 1984, Hurst 1993, 1994). Dessa analyser har haft olika fokus på finansieringen eller produktionsaspekter. Beträf- fande finansieringen har en slutsats varit att utvecklingen gått mot en heltäckande offentlig finansiering som omfattar samtliga med- borgare. Även om inslag av patientavgifter och privata försäkringar varierar är den totala finansieringen via skatter och socialförsäk- ringspremier av de totala sjukvårdskostnaderna. Den andelen har varit stabil . Beträffande produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster finns stora variationer mellan länderna. Traditionellt har finansiering och produktion varit åtskilda i länder med socialförsäkringssystem. Ett utbud av privata icke-vinstdrivande vårdgivare har i regel svarat för produktionen. Inom de skattefinansierade systemen var regeln att finansiering och produktion var integrerad inom samma huvudman. inleddes inom de offentliga skattebaserade systemen, främst de svenska landstingen och det statliga NHS i , en utveckling där den interna organisationen delades i en beställardel och en utfö- rarenhet. I detta sammanhang inleddes även en process där vård- produktionen började kontrakteras ut på privata vårdgivare. Denna privatisering av sjukvårdstjänster startade från en låg nivå men har visat en ökning. Ägarformerna bland de privata vårdgi- varna följer dock inte samma mönster som inom socialförsäkrings- systemen utan här finns en blandning av olika vinst och icke-vinst- drivande sjukvårdsföretag. Lagstiftningen och reglering av offentlig upphandling har även påverkat hur denna privatisering utformats. I debatten har en diskussion förts om hur mångfal- den av vårdgivare utvecklats och påverkas av system för kontrak- tering och offentlig upphandling. Utifrån uppdragsbeskrivningen är syftet med denna delstudie att i ett systemperspektiv belysa skillnader i förutsättningar för idé- burna organisationer internationellt mellan ett antal EU-länder och analysera konsekvenser av: Former för finansiering (skatt versus socialförsäkring) Organisatorisk tillhörighet mellan finansiering och produktion Former för prissättning och upphandling EU-reglering (upphandling) Avsikten i denna studie är inte att redogöra för sjukvårdssektorn aktörer och dess marknadsförutsättningar (för en översikt se bilaga 4 av , i SOU 2002:31 samt för en översikt av hälso- och sjukvårdssystem). 2Begreppet idéburna vårdgivare – anknytning till teoretisk och empirisk forskning Begreppet idéburna vårdgivare är inte etablerat i någon vetenskap men kan kopplas till teorier om ägandeformer inom såväl ekono- misk som annan samhällsvetenskaplig forskning. I direktiven anges att begreppet inkluderar frivilligorganisationer, ideella organisatio- ner, kooperativ, folkrörelser och andra organisationer utan vinst- intressen. I direktiven nämns även små företag utan närmare preci- sering. Den sistnämnda gruppen kan tolkas som mindre företag med driftsformer som enskild firma eller aktiebolag utan att ingå i en större koncern. Enskilda läkarmottagningar och läkarhus kan räknas hit, men även andra mindre vårdgivare som bedriver verk- samhet i aktiebolagsform. Inom litteraturen finns en uppdelning av privata organisationer i vinstdrivande respektive icke-vinstdrivande enheter. Det är fram- förallt inom vård, omsorg, utbildning och biståndsverksamhet där icke-vinstdrivande organisationer har en framträdande roll. En klassisk frågeställning är varför icke-vinstdrivande organisationer dominerar inom vissa samhällssektorer. Finns det rationella skäl till att vinstdrivande organisationer existerar vid sidan av offentliga producenter och vinstdrivande företag inom vissa sektorer? Utgångspunkten i jämförelsen har ofta varit den vinstdrivande sektorn där flera företag erbjuder sina varor och tjänster på en marknad där företagen försöker maximera vinsten medan konsu- menterna som efterfrågar varan/tjänsten strävar efter att maximera sin nytta eller välfärd. En viktig utgångspunkt för en effektiv marknadslösning är en mångfald av producenter, fritt inträde till marknaden samt att konsumenterna har tillgång till information om pris och varan/tjänstens kvalitet. Om dessa villkor är uppfyllda förväntas ett jämviktsläge uppstå där företagen gör en vinst som täcker produktionskostnader och ersättning för insatt kapital samt att konsumenterna maximerar sin nytta givet deras preferenser och inkomst. När uppstår då situationer där varor och tjänster produceras av offentliga producenter och icke-vinstdrivande organisationer? Inom den ekonomiska teorin är svaret att det existerar s.k. mark- nadsmisslyckanden när marknadsmekanismer leder till att främst tjänster (men ibland även varor) inte produceras i en omfattning som samhället behöver. Försvarsmakten, polis och rättsväsende, grundforskning betraktas som s.k. kollektiva varor som marknaden inte kan leverera. Ett annat skäl för det offentliga att träda in är att förse individer med låg inkomst och betalningsmöjlighet att kon- sumera vissa tjänster: det kan ske dels genom inkomstomfördel- ningar (t.ex. barnbidrag) men även genom att offentliga myndig- heter direkt producerar tjänster till ett lågt pris. Det sistnämnda kan även kontrakteras ut till en privat entreprenör som utför pro- duktionen enligt uppdrag. Förekomsten av kollektiva varor samt fördelningsaspekter för- klarar varför marknadslösningar ersätts med offentliga ingripanden. Detta resonemang är emellertid otillräckligt för att förklara varför individer och konsumenter ibland väljer att köpa varor och tjänster av privata icke-vinstdrivande organisationer. Dessa organisationer skiljer sig från såväl ett privat vinstmaximerande företag som en offentlig myndighet. Till skillnad från vinstdrivande företag kan de inte dela ut vinsten till ägare som investerat kapital utan vinsten måsta återinvesteras i företaget. Detta innebär dock problem när det gäller tillgång på investeringskapital för att utveckla eller expandera verksamheten där man begränsas av de medel man själv tjänar in. Till skillnad från offentlig verksamhet kan man inte heller luta sig mot skatteinkomster för att finansiera verksamheten. Finansieringen kan dock ske med två typer av intäkter; a) försälj- ning av tjänster till ett pris som täcker produktionskostnaderna, b) intäkter via donationer m.m. Försäljningen kan ske till individer, företag eller den offentliga sektorn. Många icke-vinstdrivande organisationer kombinerar dessa intäktskällor. Det finns ett antal teorier som försöker förklara existensen av icke-vinstdrivande organisationer. Hansmann (1980) har ställt frå- gan inom vilka samhällssektorer existerar dessa organisationer. Enligt honom finns ett mönster inom sektorer där individer kunnat välja mellan olika producenter av tjänster. Han noterar att privata icke-vinstdrivande organisationer haft en större marknadsandel inom sektorer som skola, sjukvård och välgörenhet. Den förklaring han ger är att inom sektorer där konsumenten har små möjligheter att avgöra kvaliteten på varan eller tjänsten så tenderar man att und- vika producenter som har möjlighet att exploatera konsumenten. Ett exempel är den amerikanske sjukvårdsmarknaden där t.ex. de icke-vinstdrivande sjukhusen under större delen av utgjort av marknaden. Enligt denna teori tende- rar icke-vinstdrivande organisationer att dominera marknader där det föreligger stor osäkerhet och komplexitet att fastställa kvalite- ten på tjänster eller produkter som produceras. En brist i denna teori är att det inom sektorer som äldreomsorg i många länder förekommer en blandning av vinst och icke-vinstdrivande företag (, Ben-Ner 1983). Det finns även mycket komplexa produkter som uteslutande tillverkas inom vinstdrivande företag. En alternativ teori är att icke-vinstdrivande uppstår som en respons till att vissa konsumenter har önskemål om att vilja kon- trollera och även själva driva verksamheten. Ett exempel är föräld- rakooperativ inom daghemsverksamhet och skola (Ben-Ner 1983). Detta ger konsumenterna kontroll över kvalitet och verksamhetens inriktning. Weisbrod (1988) behandlar flera av ovanstående aspekter men utvecklar även en teori som istället för att utgå från problem inom marknaden, ser icke-vinstdrivande organisationer som en respons på misslyckanden inom den offentliga sektorn. Enligt honom tvingas den offentliga sektor att utforma ett utbud som tillgodoser efterfrågan eller önskemål hos den genomsnittlige medborgaren. Denna genomsnittliga nivå av utbudet när det gäller kvantitet och kvalitet understiger den efterfrågan som finns hos vissa medbor- gare. Det kan gälla en privat skola som startas för att höja efterfrå- gan på högre kvalitet eller annan inriktning av verksamheten base- rad på alternativ pedagogik, religiös inriktning eller andra preferen- ser. Enligt denna teori uppstår icke-vinstdrivande organisationer för att möta en heterogen efterfrågan hos konsumenter av offentlig service, vilken inte tillgodoses av det standardiserade offentliga utbudet av tjänster.