sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Tillgänglighetskoordinatorerna har förutom ovanstående även till uppgift att kommunicera med berörda verksamheter kring uppdragsvolymer och tillgänglighets- arbetet i stort. I behov av särskilda stödfunktioner I kapitel två fördes en diskussion kring hur olika patientgrupper kan behöva olika typ av stöd i vårdprocesser. En patientgrupp som ofta befinner sig i särskilt svag ställning är äldre, ofta med flera diagnoser och med vård- och omsorgsbehov som rör sig över huvudmannagränser. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning genomfört cirka 400 fallstudier av multisjuka eller multisviktande (och 2003). Den studien visade att den genom- snittliga åldern för multisjuka har varit , att andelen kvinnor var högre än andelen män samt att kvinnorna var ensam- boende i högre utsträckning än männen. I den statliga slutbetänkande, Samman- hållen hemvård (SOU 2004:68), redovisas att andelen män som 2002 hade hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende (i län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvård) var och motsvarande andel för kvinnor var . Vid en genomgång av cirka femtio studier som genomförts i olika delar av landet pekades ett antal problem för dessa patientgrupper ut (och 2003). Såväl den akut- somatiska som den geriatriska slutenvården har svårt att tids- mässigt hantera äldres behov i relation till deras totala livssituation. Rapporten konstaterade att äldre multisviktande som är kvar- boende i ordinärt boende ofta är i behov av insatser från såväl läkare, distriktssköterska, rehabiliteringspersonal som hemtjänst samt att dessa insatser ofta är splittrade och att ett helhetsansvar saknas (och 2003). I en rapport från Social- styrelsen konstaterades att sjukhusvården har kommit att bli allt mer finjusterad vilket medfört att möjligheterna till fysisk och psykisk återhämtning för äldre innan det är dags att lämna sjuk- huset är små (2002). hänvisade i sitt slutbetänkande till Stiftelsens och framhävde likaså brister i samverkan mellan vårdnivåer (SOU 2004:68). Det handlade då om avsaknad av helhetssyn, bristande samordning mellan sjukhus, primärvård samt vård och omsorg. förslag syftade bland annat till att tydliggöra att kommunerna ska ansvara för att de samlade sociala och medicinska insatserna samt för att rehabilitering och hjälp- medelsinsatser sker på ett sammanhållet sätt. Äldrevårds- utredningen efterfrågade även en nationellt enhetlig grundstruktur med en enhetlig ansvarsfördelning för att motverka oklarheter om ansvar och resurser mellan lansting och kommuner. En annan patientgrupp som också ofta är i behov av särskilt stöd är patienter inom den psykiatriska vården. I och med psykiatrireform infördes i detta syfte en försöksverksamhet med personliga ombud på tio platser i landet. utvär- dering av försöksverksamheterna visade på flera positiva effekter Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning för de klienter som ingick i verksamheten, bland annat minskad slutenvård, ökad stabilitet i boendet, och fler beviljade insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (2005b). Dessa goda resultat ledde till ett reger- ingsbeslut om ett finansiellt stöd till verksamheter med personligt ombud. Regeringen beslutade att via statsbidrag stödja kommunerna för att bygga upp och driva permanenta verksamheter med personligt ombud. fick i uppdrag att tillsammans med länsstyrelserna utveckla och följa verksamheterna. I regeringsuppdraget ingick att villkoren för verksamheterna skulle arbetas fram av en beredningsgrupp sammansatt av , , brukarorganisationerna, , , länsstyrelserna och . Utvärderingen från visade att av landets kommuner hade personliga ombud () . Det personliga ombudet stödjer den psykiskt funktionshindrade genom att tillsammans med klienten planera, genomföra och följa upp uppdrag som definierats av klienten. Personligt ombud kan sökas av den psykiskt funktionshindrade själv eller av en annan person i samråd med den psykiskt funktionshindrade. Kommunen är huvudman för verksamheter med personligt ombud och är tillsynsansvarig. föreslog en särskild lagstiftning för att tillse att personer med psykiska funktionshinder även fortsättningsvis får denna insats. En särlagstiftning för denna verksamhet ansågs göra det möjligt att bevara och förtydliga verk- samhetens särprägel och det starka klientperspektivet. Social- styrelsen bedömde att en sådan lagstiftning skulle behöva innehålla en bestämmelse om huvudmannaskap samt ett åläggande till kommunerna att tillhandahålla insatsen. Vidare föreslogs en reglering av ombudets uppdrag samt regleringar kring anmäl- ningsplikt, dokumentation och sekretess (2005b). I slutbetänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100) från den statliga utredningen psykiatrisamordning, bedömdes att verksamheterna med personligt ombud även fortsatt bör finansieras med statliga medel samt att deras fristående ställning gentemot vårdgivare och myndigheter bör bevaras. Det framfördes att den fristående karaktären i verksamheten medför andra kvaliteter än samhällets ordinarie utbud. Vidare framhölls det i slutbetänkandet att man såg fördelar med förslag till lagstiftning, främst genom att det ansågs bidra till en ökad Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning legitimitet för insatsen och klargöra dess rättsliga förutsättningar. Dessutom ansågs det att det skulle garantera ombudens fristående ställning. Emellertid betonade man även att lagstiftning inte får ersätta statsbidraget för verksamheten, då man ansåg att ett uteblivet statsbidrag skulle hota att urholka verksamheten i tider av dålig ekonomi för en kommun. Den sammantagna bedömningen från Nationell psykiatrisamordning var att frågorna om lagstiftning och huvudmannaskap för personligt ombud är komplexa och att de därför bör avvaktas men att det var angeläget att lösa finansi- eringsfrågan. Mycket talar för att de erfarenheter man har med stöd- funktioner såsom det personliga ombudet inom den psykiatriska vården skulle kunna överföras till den somatiska vården. 5.4Patientnämndernas ställning i övriga frågor Såsom beskrivits i kapitel 3 ska det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en patientnämnd inom varje landsting och kommun. Patientnämndernas uppdrag innebär att de ska hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, att främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, att hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Genom Patientnämndernas uppdrag har således de möjlighet att aktivt stödja patienter i olika vårdprocesser. Det kan exempelvis handla om situationer där det inte finns något tillräckligt stöd i form av lotsfunktion eller samordningsfunktion och där patient- nämnderna då kan betraktas som synnerligen lämpade att vägleda patienter. Dessa situationer kan exempelvis uppstå då patienter inte erbjudits vård inom vårdgarantins tidsgränser, då samordning mellan huvudmän brister eller då patienter på annat sätt behöver ytterligare aktivt stöd. Värdet av en särskild lagreglering av sådana åligganden för patientnämnderna kan emellertid diskuteras eftersom det kan hävdas att de har denna stödjande funktion. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Hälso- och sjukvårdens verksamhetsutveckling har som mål att förbättra vården för den enskilda patienten. Förbättringsområdena omsluter såväl medicinska resultat och kvalitet som de processer som krävs för att uppnå god vård. Vad som ska känneteckna god vård framgår av -hälso- och sjukvårdslagen (2 a §), -till föreskrifterna om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), och -den strategi för God vård som antagits av och Kommuner och Landsting och som också beskrivs i Dagmaröverenskommelserna och 2008. En god vård ska kännetecknas av att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och att den ges i rimlig tid. I pågående regeringsuppdrag att utarbeta nationella indikatorer för God vård kommer bland annat innebörden av de sex kvalitetsområdena att förtydligas, myndig- heten ska också ta fram generella indikatorer för olika uppfölj- ningsområden samt sjukdomsspecifika indikatorer kopplade till nationella riktlinjer för vård och omsorg. I regeringsuppdraget lyfts psykiatri och primärvård fram som särskilt prioriterade när det gäller att utveckla indikatorer. De nationella indikatorerna ska användas för: -uppföljningar av vårdens processer, resultat och kostnader ; lokalt, regionalt och nationellt. -jämförelser av vårdens processer, resultat och kostnader ; lokalt, regionalt, nationellt och internationellt. Dessa uppföljningar och jämförelser ska i sin tur vara underlag för att initiera förbättringar av vårdens kvalitet samt öka tillgäng- ligheten till information (öppna redovisningar) om vårdens processer, resultat och kostnader för olika intressenter (med- borgare, patienter/närstående, riksdag, regering, huvudmän, enskilda verksamheter m.fl.) första version av nationellt indikatorset för God vård kommer att publiceras i en rapport Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning 2009 och ger därmed möjlighet att i nationella uppföljningar ytterligare identifiera kvalitetsbrister och ge underlag till för- bättringsarbete och eventuella behov av reglering. Rapporten kommer också att innehålla förslag på områden där utveckling av uppföljningsbara indikatorer är önskvärda. Ett sådant område är patientfokuserad vård, där indikatorer föreslås för uppföljning av individuellt bemötande samt patientens delaktighet i den egna vården. Ett omfattande utvecklingsarbete pågår också i hälso- och sjuk- vårdens verksamheter och genom landstingsövergripande initiativ med syfte att åstadkomma en vård som har patienten i fokus. Inte minst den av landstingen gemensamt beslutade nationella patient- enkäten kommer att ge ett viktigt underlag till förbättringsarbetet. , , och . Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning. : Natur och kultur. Regeringens proposition (1990/91:14) Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m. m. Regeringens proposition (1993/94:218) Psykiskt stördas villkor. Regeringens proposition (1997/98:189) Patientens ställning. Regeringens proposition (2002/03:20) Samverkan mellan kommu- ner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Ansökan om second opinion. Phrenicus (4). Patientansvarig läkare, . Rapport från granskningen . Hälso- och sjukvårdsrapport . Läkemedel i användning – förändringar och ten- denser. Läkemedelsanvändning hos äldre . Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Patienters rätt till information, delaktighet och medinflytande. Läget efter lagändringarna . Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Hälso- och sjukvårdsrapport, 2005. Personligt ombud 2000–2004. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Beslutsstöd för prioriteringar. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Besluts- stöd för prioriteringar. betänkande (1998/99:SOU3) Stärkt patientin- flytande m.m. SOU 1979:78 Mål och medel för sjukvården. 1997:154 Patienten har rätt. 2000:114 Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. 2004:68 Sammanhållen hemvård. 2006:100 Ambition och ansvar. 2008:37 Vårdval i . 6Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter I det här kapitlet beskrivs tre olika sätt att nationellt reglera vårdgarantin och det fria vårdvalet. Utgångspunkten för beskriv- ningarna är de i direktiven angivna riktlinjerna att stärka patientens rätt att få vård . Resonemanget fullföljs i kapitel sju, där utredningen konkretiserar diskussionen till ett sammanhållet för- slag. Avsikten med diskussionen i detta kapitel är att visa att olika val av innehåll och form leder till vitt skilda konsekvenser vad avser hur verksamheten måste organiseras och vilken reglering som krävs. Utredningens val att här beskriva och diskutera tre modeller ska inte tolkas som att det saknas andra sätt att organisera en stärkt ställning för patienten. Alla de olika former som kan konstrueras måste emellertid analyseras mot bakgrund av den arbetsfördelning mellan kommuner1 och staten som finns angiven i regeringsformen (1974:152), övrig lagstiftning, som den i kommunallagen (1991:900), samt på vilket sätt tänkta arrangemang överensstämmer med olika EU-direktiv, särskilt de delar som har med offentlig upphandling och statsstöd att göra. 6.1Vårdgaranti och vårdval: Viktiga bakomliggande aspekter Rekommendationen om valmöjligheter och den nationella vård- garantin har valmöjligheter respektive tillgänglighet som huvud- syfte. Såsom beskrivs i kapitel 4 finns ett antal brister när det gäller 1 Med kommuner avses i regeringsformen (1974:152) såväl primärkommuner som landstingskommuner. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter befolkningens möjligheter att få vård respektive utöva inflytande över valet av vårdgivare från och med dag ett. Dagens brister i hur sjukvården lever upp till utlovad tillgänglighet är allvarlig för de patienter som berörs. Ett bestående gap mellan utfästelse och realitet riskerar därutöver att underminera allmän- hetens förtroende för den offentligt finansierade sjukvården. Tilläggsdirektiven (Dir. 2008:72, se bilaga 2) nämner att möjlig- heten att med bibehållen offentlig finansiering vända sig till valfri vårdgivare, med eller utan avtal med , om inte klarar att hålla tidsgränserna för besök hos specialist eller för beslutad behandling ska undersökas. Utredningen har tidigare diskuterat hur organisering genom vårdval kan ses som ett av flera möjliga verktyg för att stärka patientens ställning. I detta kapitel förs diskussionen vidare till hur vårdval också kan användas för att öka patienters möjligheter att tillgodogöra sig vårdgarantin. Utredningen har vidare utgått från hypotesen att om patienten garanteras en stark ställning när det gäller valmöjligheter och får rätt att få vård , minskar behovet av att införa juridisk överprövning eller juridiska sanktioner i övrigt. Det hindrar inte huvudmännen från att själva införa sanktionsliknande styrinstru- ment. Sådant kan regleras genom avtal med vårdgivare och landsting eller möjligen anges i former som kompenserar patienter ekonomiskt vid försenade vårdinsatser. Att nationellt lagstifta om sanktionsformer innehåller emellertid betydande komplexitet i förhållande till den ansvarsfördelning som gäller för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Det gör att utredningen avstår från förslag i denna del. En effektiv vårdgaranti och reella valmöjligheter förutsätter att patienter får relevant information och övrigt stöd i mån av behov. Särskilda överväganden krävs också för personer med nedsatt autonomi. Utan erforderligt stöd riskerar en möjlighet till vårdval i realiteten att upplevas som en ansvarsförskjutning från hemlands- tinget och vårdgivare till patienten själv. Något som om man lämnas utan stöd kan uppfattas som en försvagning av patientens ställning. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter 6.2Innehåll och form samt konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisering m.m. Ett vårdval kopplat till vårdgarantin kan utformas på ett antal olika sätt och med olika utformning av den statliga styrningen. Formen för den statliga styrningen avgör de möjligheter som lokalt kommer att finnas för hälso- och sjukvårdens organisering. Fortsatt reglering genom överenskommelser, liknande dem som finns , lämnar landstingen stort utrymme att själva utforma verksamheten Omvänt bidrar en detaljerad lagstiftning till gemen- samma villkor över hela landet och färre möjligheter till variationer i organiseringen. En fråga att beakta vid utformningen är om vårdgarantin, till skillnad mot , också ska reglera vilken vård som ska ges. Med innehåll avses i vilka situationer som vård ska ges och i sådana fall vilken vård som ska ges. Landstingens utrymme för att arbeta med regionala olikheter i garantins innehåll minskar förstås i motsvarande grad som en nationell beskrivning ökar lik- heten över landet. För den enskilde medborgaren och patienten är det en fördel att veta att villkoren är lika oberoende av bostadsort. Ur systemperspektivet kan kommuner och landsting hävda att en reglering på nationell nivå är en inskränkning i den kommunala självstyrelsen och en förändring av ansvarsförhållandena mellan staten och de lokala samt regionala samhällsorganen. Dagens vårdgaranti anger enbart inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas den vård som behörig vårdpersonal beslutat att hon eller han ska få. Ett kännetecken i dagens vårdgaranti är vidare att det vårdutbud som patientens hemlandsting erbjuder sina invånare sätter en yttre ram för vad garantin omfattar. Beslutet om en remiss eller vårdinsats styr i det här sammanhanget hemlands- tingets skyldighet att se till att den enskilde får vård hos annan namngiven vårdgivare. Ett sätt att öka valmöjligheterna för den enskilde kan vara att ställa krav på landsting att anordna särskilda vårdvalsystem, för att leva upp till vårdgarantins väntetider för beslutade specialistläkar- besök och behandlingar. Två av de modeller som beskrivs nedan, modell B och C, bygger på detta. I det ena fallet genom att landstingen åläggs tillämpa lagen (2008:962) om valfrihetssystem, i det andra genom en av staten anordnad vårdvalorganisation som liknar en friskolemodell. Modell A, innebär att initiativet till att ge information om bland annat valmöjligheterna och ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare, om inte kan Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter efterleva vårdgarantins väntetider för beslutade besök i specia- liserad vård respektive behandling, blir en uppgift för respektive landsting att organisera. Det bör noteras att patientens möjligheter att välja vårdgivare enligt landstingsförbundets rekommendation om valmöjligheter (A 00:56, se kapitel 3.3) inte gäller bland annat regionsjukvård och rikssjukvård. Däremot omfattas planerade vård av den nationella vårdgarantin och då även region- och högspecialiserad sjukvård via avtal med andra vårdgivare. Det finns i dagens situa- tion inga särskilda skäl varför det som anges som regionsjukvård och rikssjukvård inte ska ingå i patientens möjligheter till vårdval. Hur den högspecialiserade vården ska organiseras bestäms ytterst av andra kriterier än de patientströmmar som ett vårdval skulle generera. Oavsett utredningens kommande förslag finns och parallellt möjligheten för patienter att söka vård direkt i annat EU/EES-land enligt rättspraxis eller EU-förord- ning 1408/71. Det offentliga sjukvårdsåtagandet får direkt genom- slag när det gäller svenskars valmöjligheter vid vård inom EU/EES- området, se kapitel 3.4 (se även 2007; Försäkrings- kassan 2007). Om innehållet i vårdgarantin formuleras på lands- tings- eller nationell nivå har således flera implikationer. Vilken eller vilka parter som definierar vårdgarantins tidsramar och former är viktiga dimensioner. Styrning från statens sida kan ske genom beslut i , lagreglering och därefter precisering i föreskrifter av regeringen eller den myndighet som regeringen utser. Alternativt att landstingen själva beslutar eller med staten överenskommer om de tider och närmare åtagande gentemot med- borgarna som ska gälla. Om staten ensidigt lägger fast tidsfrister för tillgången till vård, kan diskussioner om ersättning enligt den så kallade finansieringsprincipen aktualiseras. Med form avses sådant som hur information ska göras tillgäng- lig och av vem. Förekomsten av ett vårdgarantikansli eller liknande dit patienter kan vända sig är exempelvis delar av formdimensionen. I ökande utsträckning inrättar landstingen särskilda funktioner för vårdgaranti- och tillgänglighetsfrågor vilket också tillhör form- frågorna, liksom hur olikheter i hanteringen och skillnader i medicinsk praxis gör att förutsättningarna för att utöva fritt vårdval och få vård inom vårdgarantins tidsgränser varierar mellan lands- tingen. I det fortsatta arbetet finns diskussioner som berör såväl innehåll som form. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter En viktig fråga rör hur vårdval, utöver det i primärvården, påverkar landstingens lagstadgade planeringsansvar för hälso- och sjukvård och möjligheter till kostnadskontroll. I den mån hem- har en tillgänglighet inom den utlovade garantin, skulle ett vårdval enbart knutet till hemlandstingets brister i vårdgarantin inte innebära några konsekvenser för möjlighet till planering och kostnadskontroll. Dessvärre är den faktiska tillgängligheten ofta sämre än den utlovade (se kapitel 4). Det innebär att de förstärkningar i vård- garantin och informationskrav som diskuteras kan ha effekter på landstingens möjlighet till planering och kostnadskontroll. Sam- tidigt är det viktigt att komma ihåg att en ökad tillgänglighet inte per automatik behöver leda till ökade kostnader för verksamheten. Det finns dessutom skäl att anta att en ökad genomströmning och kortare kötider faktiskt bidrar till en högre kostnadseffektivitet. Ett svåranalyserat område rör hur upphandlingslagstiftningen och annan gemenskapsrättslig lagstiftning påverkar den diskussion som förs i det här kapitlet. Om hemlandstinget blir skyldigt att betala vårdkostnader, kopplat till patientens helt fria val av vårdgivare (det vill säga utanför utbud av förvaltnings- och entreprenadbedriven verksamhet), får valet antas resultera i att offentliga tjänstekontrakt ofta uppstår. Då gäller lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () eller motsvarande från gemen- skapsrätten härledda krav på likabehandling, icke-diskriminering och öppenhet i samband med tjänstekoncession. Det är knappast möjligt att i lag institutionalisera ett helt fritt vårdval, knutet till en vårdgaranti, genom en schablonmässig hänvisning till synnerliga skäl för direktupphandling. Se även tidigare resonemang i kapitel 4 om upphandlingslagstiftningen sett utifrån ett fritt vårdval inom . Att landsting inte får gynna en eller flera enskilda eller enskilda företag är en del i det kommunalrättsliga regelverket, primärt 2 kap. kommunallagen (1991:900). Om så sker kan ett beslut som lands- tinget fattat komma att undanröjas, efter så kallat laglighetsbesvär enligt 10 kap. kommunallagen. Härutöver måste EU:s statsstöds- regler beaktas (artiklarna 87 och 88 i fördraget). Reglerna gäller inte bara staten utan också när till exempel landsting köper utförande av allmännyttiga tjänster från privata leverantörer. EU- regelverket bygger på en princip om att konkurrensbegränsande statsstöd inte är tillåtet. Sådant ogiltigt stöd kan återkrävas från mottagaren. Visst statsstöd är tillåtet men medlemsländerna måste Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter anmäla alla nya stöd och få dem godkända av kommissionen innan utbetalning får göras. Kommuner och landsting är enligt svensk lag skyldiga att lämna upplysningar till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer om alla former av stöd som planeras och som kan bli föremål för prövning av kommissionen.2 Utredningen bedömer det vara mindre sannolikt att en konflikt med per automatik skulle uppstå, vad gäller de alternativa konstruktioner av vårdgarantier och vårdval som beskrivs nedan. 6.3Alternativa konstruktioner av vårdgarantier och ökade valmöjligheter Vid diskussioner inom utredningen har ett antal modeller för reglering av en vårdgaranti övervägts. Flera av dessa har byggt vidare på dagens nationella vårdgaranti, genom att koppla förstärkta valförmåner till väntetiderna för beslutade specialist- läkarbesök respektive behandling (första och andra 90:an i dagens vårdgaranti, men innehållet i garantin kan självklart för- ändras till andra gränser).