sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — I den norska Fastlegeordningen kombineras exempelvis en relativt stor tolkningsflexibilitet rörande åtagandet som avtalas om mellan kommun och husläkare, med ett centraliserat och detaljerat ersätt- ningssystem. Det senare bidrar sannolikt till att likrikta innehållet i husläkares arbete, enligt diskussionen ovan. som tydliga uppföljningssystem bidrar till att säkra en önskad implementering, genom att t.ex. rikta uppmärksamhet mot oönskade utvecklingstendenser, finns det även en fara med att hårdkoppla system i alltför stor utsträckning. Att en reform omtolkas (i större eller mindre utsträckning) kan vara högst önskvärt.32 Det är genom omtolkningar som reformen blir relevant i det sammanhang där den implementeras. Det finns dock en mot- 32 Ett exempel på värdet av bristande koppling i uppföljningen av regler och beslut är det svenska läkemedelssubventionssystemet (se även 2006). Detta system är inte hård- kopplat så att endast produkters formellt godkända användningsområden subventioneras. Detta måste betraktas som mycket lämpligt, i och med att det tillåter att förskrivningen av läkemedel kan anpassas till den enskilda patienten, t.ex. genom att en annan dosering för- skrivs än den som är formellt godkänd. Vissa patientgrupper skulle också i praktiken stängas ute från användning av subventionerade läkemedel om systemet var hårdkopplat. Ett exempel på detta är barn. I och med att det sällan genomförs kliniska prövningar på barn av etiska skäl, saknas det ofta den typ av systematisk vetenskaplig kunskap om de medicinska effekterna som krävs för att produkter ska formellt godkännas för sådan användning. sättning mellan att tillåta flexibilitet och anpassning av en reforms innehåll för att den alls ska implementeras i praktiken (jämför sär- koppling ovan), och att förändra praktiken på ett sätt som ligger i linje med reformens intentioner. I samband med husläkarreformen uppmärksam- mades exempelvis problem kring utformning av ersättningssyste- men. Bland de problem som identifierades av den särskilt tillsatta Husläkardelegationen var att vissa lokala tolkningar skapade skilda incitament för olika driftsformer, som de facto skulle medfört att den presentationsersättning som offentligt anställda genererade skulle tillfalla arbetsplatsen, snarare än individen (2003). Därmed skulle idén om ersättning efter presentation omkull- kastas. Det är inte osannolikt att dylika oplanerade och oönskade tolkningar uppstår vid genomförandet av en ny primärvårdsreform. Därför torde det finnas behov av en uppföljningsapparat som kan vara uppmärksam på utvecklingstendenser, och vara lyhörd för behovet av anpassningar i primärvårdens organisering, om och när det framkommer oväntade positiva och negativa konsekvenser. Ett mer öppet och flexibel reforminitiativ torde kräva en mer flexible uppföljning, eftersom det kan finnas många fler möjliga konse- kvenser av en sådan reform och det är svårare att avgränsa och på förhand entydigt bestämma vilken typer av uppföljningsmått som kommer att vara precisa och rättvisande. (En centralt genomförd men i grunden pluralistisk reform, som innebar att medborgare väljer såväl primärvårdsorganisering som primärvårdsutförare (se diskussion 2005b) vore ur detta perspektiv än mer svårstyrd). I detta avsnitt har jag fört ett resonemang om möjligheter och utmaningar vid en svensk primärvårdsreform, med utgångspunkt från den norska Fastlegeordningen som genomfördes . Den genomgång som gjorts av reformens konsekvenser målar samman- taget upp en övergripande positiv bild av Fastlegeordningen som omorganisation av den norska primärvården. visar genomgången på att reformen var en i sammanhanget lämplig organisationsförändring, som låg i linje med flera tidigare reform- initiativ. Med andra ord, så var det få – om några – inslag i Fastlege- ordningen som på ett radikalt sätt bröt mot tidigare föreställningar och/eller strukturer i den norska primärvården. det redan en hög andel medborgare med fast läkarkontakt, och en klar majoritet av privatpraktiserande läkare. Att Fastlegeordningen inte var en radikal reform bekräftas av flera studier där stora grupper anger få upplevda förändringar sedan reformen. Att Fast- legeordningen är en tydligt norsk reform (där mer generella idéer om listningssystem har översatts till det aktuella sammanhanget) är betydelsefullt vid en diskussion om en framtida omorganisation av den svenska primärvården. Det är också relevant att påminna om att Fastlegeordningen genomfördes i anslutning till en generell kapacitetsökning inom den norska primärvården, som sannolikt bidragit till att förbättra exempelvis tillgänglighet. I ovanstående diskussion har jag berört ett antal övergripande frågeställningar rörande hur en svensk reform skulle kunna struk- tureras och genomföras. Flera av diskussionerna har utmynnat i resonemang om ersättningssystemets utformning och vilka incita- ment som kan uppstå för olika (marknads)aktörer givet olika strukturlösningar. Bland annat har ett resonemang förts kring avvägningen mellan precision och komplexitet i utformningen av styrsystem, samt avvägningen mellan incitament och styrning på individ- respektive organisationsnivå. Emellertid är denna foku- sering på ersättningssystem delvis avhängig den starkt styrande effekt som (prestations)ersättning har haft i Fastlegeordningen, och den betydelse som tillmäts tillsyn och övervakning av t.ex. kvalitet via marknadselement som ersättning och avtal. Sammanfattningsvis har jag argumenterat för att Fastlege- ordningens idéer och strukturella element inte är utformade med utgångspunkt i den svenska primärvårdens nuvarande – och i viss mån – historiska struktur. Vissa anpassningar torde vara lämpliga och nödvändiga för att göra reformen genomförbar i det svenska sammanhanget. innebär dessa eventuella anpassningar att konsekvenserna av en eventuell reform blir mer osäkra. ., D.U. , B. Kramvig och M. Moilanen. stillingsstabilitet som utfordring for Fastlegeordningen i Finnmark og . Rapport nr 6. , O. och A. . Kommunelege- tjenesten i 199597. Tidsskr 119(9): 1296-8. Deregulating the pharmacy market: The case of and . Health Policy 75(1): 917. Primärvård i förändring. from Payment by Results. : Audit Commission. Tillgänglig via commission.gov.uk/reports Pengarna eller livet? Sjukvårdande professioner och yrkesgrupper i mötet med en ny ekonomistyrning. (Publi- cerad avhandling). 2007 (red.). Vem styr vården? Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård. Reviewing PMS contractual agreements: Guidance for PMS practices (only). GP contract and workload: General practitioners - the General contract. Personal services (PMS) agreements: Guidance for GPs. Borgquist, L., I.-M, och S. . Vad kan lära av Fastlegeordningen i ? enheten för primärvård och psykiatri, i Öster- götland. , S. 2007. Payment by Results in . Eurohealth 13(1): 1216. Mechanisms of Hope. , N. och J. Callon, M. och F. Muniesa. Economic markets as calculative collective devices. Organization Studies 26(8): 122950. , B. och . Introduction of the patient- list system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role. 21: 20913. Coase, R. The Nature of the Firm. Economica 4(16): 386- 405. Cyert, R. och J. A Behavioral Theory of the Firm. Engelwood , NJ: . , B. och G. Sevón. Translating Organizational Change. : de Gruyter. , R. och M. Skilbrei. Fastlegeordningen og pasienter med store legebehov. NOVA Rapport 3/2003. : Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Den norske lægeforening. Fastlegetariffen – normaltariff for allmennleger i Fastlegeordningen og i legevakt 20072008. Dataset and Business Rules Asthma Indicator . Tillgänglig via Feiring, E. Forgubbingstendens blant fastlegene. Lægeforen 125(11):1467. Fernler, K. Mångfald eller likrikning: Effekter av en avregle- ring. : Nerenius & Santérus Finnvold, J.E. och J. Svalund. Kronikere og personer med symptomer på lettere psykiske plager: bruk og vurdering av allmennlegetjenesten før og etter Fastlegeordningen. Återgiven i , . Evaluering av fastlege- reformen 20012005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Finnvold J.E., J. Svalund och B. . Etter innføring av Fastlegeordning - brukervurderinger av allmennlegetjenesten. Rapport 2005/1. : Statistisk sentralbyrå. Primary care in the : primary care gatekeeoing and referrals: effective filter or failed experiment? , 326: 692-5. Godager G., T. och H. Lurås. Utviklingen i fastlegenes listelengder, driftsinntekter og takstbruk. Hero skriftserie 2005:3. : Helseøkonomisk forskningsprogram, . Grimsmo A., E. , E. Faiko, L. Matthiessen och T. Njalsson. Patients, diagnoses and processes in general practice in the Nordic countries. An attempt to make data from computerised records available for comparable statistics. 19(2): 7682. Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Legenes arbeidssituasjon etter med Fastlegeordningen. Tidsskr 124(3):358-61. Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Fastlege- reformen - En analyse av fastlegenes arbeidsbelastning og tjeneste- tilbud. Bergen: Institutt for offentlige styringsformer, . Grytten J., I. , R. Sørensen och O.G. Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner? Tidsskr 120(26):31349. Grytten J., I. , R. Sørensen. Kjennetegn ved solo- og gruppepraksiser i norsk allmennmedisin. Tidsskr 125(10): 135760. Grytten J., I. och . Arbeidsbelastning blant kvinnelige og mannlige fastleger. Tidsskr 125: 18502. , I.-M., S. och L. Borgquist. Norsk Fastlegeordning sedd med svenska ögon. : FoU-enheten för primärvård och psykiatri, . , I., E. och A. Bærheim. Bruk av legevakt før og etter fastlegeordningen. Tidsskr 127: 157. Hasvold T. och R. . Fastlegeforsøket: Evaluerings- rapport. : Institutt for samfunnsmedisin, . , C.-F., H. och A. . Den där marknaden: Om utbyten, normer och bilder. : Student- litteratur. Helse- og omsorgsdepartementet (). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller 2006-2007 (St.meld. Helse- og omsorgsdepartementet (). 1 (2006–2007) for . Helse- og omsorgsdepartementet (). Rundskriv I- 6/2005 Endringer i polikliniske takster og egenandeler fra 1. . Heen, H., T.O. Mo och E. . Forsøk med Fastlege- ordning. Evaluering av et forsøk i fire kommuner. Skriftserie 2/96. Heian, F. 2004. Tverretatlig samarbeid i kommunene. I Gylseth, G., F. Heian, A. Skiri och B. Torkildson Grotle (red.) Rapport fra prosjektet Samarbeid i Utvikling. Helse Nordmøre och Romsdal. Husom, N. Med distriktslegen gjennom dype daler og store høyder. Tidsskr 120: 2588-9. Indenrigs- og (). Kommunal- reformen – Kort Fortalt. Innstilling fra sosialkomiteen om endringer i statsbudsjettet for 2001 som følge av fastlegereformen. A study of income-motivated behavior among general practitioners in the Norwegian list patient system. Working Paper 8. : Programme, . , T. och H. Lurås. Forsøk med Fastlegeordning. Økonomievaluering av forsøkskommunene. : Senter for helseadministrasjon, . Janbu, T. Pasientbetaling for helsetjenester 125: 2679. , T. Øien, G. och R. . Feil i medikamentkortene en helserisiko? Tidsskr 123(24): 35989. Policyspridning som översättning. Den politiska översättningen av metadonbehandling och husläkare i . (Publicerad avhandling vid Stats- vetenskapliga institutionen, ). Egenandeler i helsetjenesten i ulike land. Bergen: Program for helseøkonomi, . KL, Kommunernes . medfinan- siering af det regionale sundhedsvæsen – vejledning i økonomi- styring. Små kommuner har høyest utgifter til primærlege- tjenesten. Samfunnsspeilet (2): 347. Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg - förslag för konkurrens och ökat företagande. Konkurrens- verkets rapportserie 2007:3. : CM Gruppen. , inter-organisational relationships and control – a case study of domestic care of the elderly. (Publicerad avhandling vid i ). Kungl Maj:ts proposition 1969:125. proposition till med förslag till lag om ändring i lagen (nr 381) om allmän försäkring m.m. : . Kvamme, O.J., L. och P. . Praksisform, legekarakteristiska og pasientvurdert kvalitet i norsk allmenn- praksis. Tidsskr (120): 2499502. Kværner K.J., T. Tjerbo, G. Botten och O.G. Epikrisen som samhandlingsverktøy. Tidsskr 125(20): 28157. Lakhani, M. och M. Baker. Visions of primary care in 2015. Good general practitioners will continue to be essential 332: 413. Att vänta på vård. En analys av till- gängligheten i svensk hälso- och sjukvård. Framtidens primärvård : delrapport om familjeläkare / husläkare. : Avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik, . , O. S. och T. Wilsgaard. Patienterfaringer i primærlege- tjenesten før og etter Fastlegeordningen. Tidskr 6(124): 6558. , O. S. 2003. Pasienterfaringar i primærlegetjenesten før og etter fastlegereformen. ISM skriftserie nr 70. : Institutt for samfunnsmedisin, . Lurås, H. Fastlegeordningen gir ryddigere økonomiske for- hold. Differensiert basistilskudd i Fastlege- ordningen. Tidsskr 4(123): 1400. , J. W. och B. . : Formal Structure as Myth and Ceremony. 83(2): 34063. NAV, Arbeids- og velferdsetaten. Styrningsdata for fastlege- ordeningen, 4. Tillgänglig via NAV, Arbeids- og velferdsetaten. Konsultasjonsstatistikk for 2006. NKL, Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. Rapport fra en registerstudie. Bergen: Natjonalt kompetanssesenter for legevaktmedisin. och B. . Legens doble rolle som advokat og portvakt i Fastlegeordningen. Bergen: Rokkansenteret. NOU 2005:11 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet. Et godt tilbud til de som trenger det mest. Offentliga upphandlingar inom vård och omsorg. Rapport 2007: 24. Småföretag och offentlig upphandling. ODowd, A. Cost of out of hours care was higher than predicted in . 332: 1113. Evaluering av fastlegereformen: Effektivitet. Underlag till presentation vid konferens i . Om lov om endringer i lov 19. nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen). , B., T. Harsvik, T. och L. . Bemanning og tjenestetilbud i sykehjem. : SINTEF Helse. Seks år med Fastlegeordning hva mener fastlegene? Tidsskr 120(7): 788-91. Landsoverens- komsten 01-04-2006. Proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. Proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i Fastlegeordningen. Riksrevisjonens administrative rapport nr. , E.M. och P. Hjortdahl. Continuous and integrated health care services in rural areas. A literature study. Rural and Remote Health 7: 766. Evaluering av fastlegereformen 20012005. Sam- menfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Fastlegeordningen: forventninger og erfaringer. Tidsskr 123: 131921. , . och S. Hunskår. Hvilke leger mottar trygde- refusjon for legevaktarbeid? Tidsskr 127: 134750. , W. R. Institutional Change and Healthcare Orga- nizations: From Professional Dominance to Managed Care. Scottish Executive Health Department. A National framework for service change in the NHS in – Vol 2. Secretary of State for Health (). The new NHS: modern, dependable. : Stationery Office. Making Decisions with Ambiguous Knowledge. (Publicerad avhandling vid i ). Hälso- och sjukvårdsrapport . Hur tillgänglig är vårdcentralen. Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal. Vinst för vården (Del 2). Betänkande från Vårdens ägarformer. Vård med omsorg möjligheter och hinder. Dele- gationen för mångfald inom vård och omsorg. Helsetilsynets bidrag til statusrapport om fastlegeordningen. Rapport 8/2003. av legar med ulike avtaleformer i kommunehelsetenesta. , etter virkeområde. (Functions of Care Trusts and Administration Arrangements). , S. 2000. Fastlegeordningen nærmer seg er du forberedt? Utposten 29(2): 203. Årsredovisning för Norra sjukvårdsområde. TIllgänlig via , T. Ny henvisningsordning skaper storm. Lægeforen 121: 17423. Allmennmedisinen i skrøpelig forfatning. Tidsskr 118: 40001. Kartlegging av tilgjengeligheten till lege når hjelpen kan vente litt Rapport til Nasjonalt Kompetansesenter for Legevaktmedisin. Tranvik, T. och A. L. Fimreite. decentralisering ett fiasko? Likhet eller likvärdighet? : , s 55-63. , S., D. Arts och C. Habl. Community Pharmacy in Europe. Lessons from deregulation – case studies. : /für Gesund- heitswesen. Från beslut till verklighet: Läkarnas roll vid implementeringen av valfrihetsreformer i hälso- och sjuk- vården. (Publicerad avhandling). Ådnanes M., T. Hatling och L. Grut. Fastlegens tilbud og samarbeid vedrørende personer med en alvorlig psykisk lidelse. : SINTEF Helse. Kostnad för allmänläkartjänster 2000–2008 Sammanställningen av kostnadsdata bygger på material från den norska budgetpropositionen för , 2006 och 2008. Beräk- ningen har gjorts på den totala summan av samma kostnadspost (kap. 2755 nr. 70), med benämningen Refusjon allmennlegehjelp. I dokumentet visas den totala summan och även summan exklusive kostnaden för jourtjänsten (den s.k. legevakten), då denna verk- samhet inte stått i fokus i Fastlegeordningen. 1 (2003–2004) s. Utgifter til privatpraktiserende allmennleger i 2000–2002: (i mill.kr) -14,3 -66,6 Sum kap.2755 post 70 1 (2005–2006) s. 258 Utgifter til allmennleger i 2003 og 2004: (i mill.kr) Allmennleger med avtale/fast løn -8,0 -30,8 -14,7 -100,0 -15,2 Sum kap.2755 post 70 -17,5 1 (2007–2008) s. Utgifter til allmennleger i 2005 og 2006: (i mill.kr) Sum kap.2755 post 70 Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i MinFastlege är en nätbaserad tjänst som tillhandahålls av Arbeids- og velferdsetaten (NAV) där varje norsk invånare kan logga in med en personlig kod, och välja eller byta husläkare. Utan att logga in går det även att söka efter vilka husläkare som har plats på sin lista inom ett visst geografiskt område. Endast läkare med lediga platser på sin lista kan väljas. Nedan framgår vilken information som är tillgänglig vid en sökning efter läkare med ledig plats. Utöver infor- mation om namn, kön och adress, får sökande upplysning om huruvida läkaren är medlem av en gruppraktik, om hon är med på en gemensam lista (s.k. felleslista), hur många personer som f.n. står på listan samt antalet lediga platser. Om marknader och marknadsprocesser docent och docent i samt Score (för forskning om offentlig sektor) Några av de egenskaper som förknippas med marknaden som form för samordning i samhället. Marknader karaktäriseras i regel av utbyten mellan parter som under konkur- rens fritt väljer att ingå avtal med varandra. Marknadsliknande inslag har också blivit populära även i organisationer där mer hie- rarkisk samordning har varit förhärskande, såsom inom företag eller offentlig förvaltning. I det senare fallet har tendensen kommit att beskrivas med begrepp som avreglering, omreglering eller marknadsreformer. Vad avser reformer i offentlig sektor har betecknats som marknadens decennium (2000). Det finns inga direkta tecken på att denna tendens skulle ha mattats av inledande år. Bilagan tar avstamp i denna samtida tendens att införa inslag av marknadslösningar på områden som tidigare organiserats på andra sätt inom offentlig sektor. Dessa förändringar införs ofta med hän- visning till argument om att marknadslösningar ger värdefulla effekter i termer av valfrihet, tillgänglighet, entreprenörskap och mer effektiv resursanvändning. Kort sagt, att en marknadslösning är bättre för såväl samhället som verksamhetens avnämare. Mot- ståndare till förändringarna framför på motsvarande sätt kritik som framhåller möjliga nackdelar med marknadslösningar. Kritiken handlar ofta om att centrala värden som ska värnas av det offentliga går förlorade om marknadslösningar införs. Ett sådant argument är att en marknadslösning ger valfrihet för vissa som andra grupper helt exkluderas från tillgång till centrala samhällstjänster. Ett annat är att avregleringar leder till en situation som snarare utmärks av prissamordning mellan ett fåtal dominerande säljare än av intensiv priskonkurrens. Kort sagt, att en marknadslösning är sämre för såväl samhället som (åtminstone vissa utav) verksam- hetens avnämare. Vi intar i den här bilagan en pragmatisk syn på marknads- lösningars effekter snarare än en som främjar en polariserande debatt. Två centrala antaganden ligger till grund för denna prag- matiska hållning. För det första antar vi att varje form av eko- nomisk organisering ger externa effekter utöver de önskade (och avsedda). Detta gäller alltså oavsett om de ekonomiska utbytena samordnas på en marknad med perfekt konkurrens, genom en planerad ekonomi, eller inom ramen för långsiktiga utbytesrela- För det andra antar vi att införandet av en marknad eller en marknadsliknande organisering av en viss sektor av ekonomin, inte per automatik har den ena eller andra effekten. Vi ser marknader som en organiseringsform som varken automatiskt löser en mängd problem utan att skapa några nya, eller som alltid skapar fler oönskade än önskade konsekvenser. Bilagans perspektiv är baserat på en framväxande forsknings- tradition som betraktar marknader som resultat av pågående prak- tik (se t.ex. Callon 1998b; och 2002; och 2003; , , och 2004b; Preda och 2005; 2006; MacK- enzie, Muniesa och 2007). Utgångspunkten i denna forsk- ningstradition som kan kallas konstruktivistiska marknadsstudier är att betona marknadspraktik, med vilket avses de konkreta och upprepade aktiviteter som skapar och formar marknader. Det kan vara aktiviteter som krävs för att genomföra ett specifikt utbyte mellan en köpare och en säljare, men också exempelvis aktiviteter som syftar till att avbilda en viss marknad genom olika samman- ställningar (, , och 2004a). Därmed ses marknader som resultatet av en ständigt pågående organisering. Det gör vidare att en enskild marknads egenskaper och effekter inte ses som givna utan som kontinuerligt formade av den pågående marknadspraktiken. Den externt mest uppmärksammade aspekten hos konstruk- tivistiska marknadsstudier är att denna tradition har intresserat sig för hur olika teorier och teoretiskt grundade verktyg kan bidra till att forma marknader. Studier har till exempel visat hur national- ekonomisk marknadsteori bidrog till att forma en marknad för för- säljning av jordgubbar (Garcia-Parpet 2007), och hur , och teori om optionsprissätt- ning bidrog till att forma den framväxande marknaden för optioner i (och 2003). Detta fenomen har kommit att kallas att teorier kan ha en performativ effekt på marknader, vilket innebär att de bidrar till att forma den verklighet de beskriver. I situationer där utformningen av mark- nadsreformer diskuteras understryker den här observationen beho- vet av att explicit reflektera över vilka teorier och teoretiskt grundande verktyg som används vid utformningen av en reform. Avsikten med den här bilagan är att introducera begrepp och tankeverktyg för reflektioner kring utformningen av marknads- reformer. Den grundsyn på marknader som presenteras här ser marknader som resultat av en ständigt pågående praktik. Att reformera samordningen inom en sektor ses därmed som ett enga- gemang i att forma en pågående process. Vi kommer därför att lägga särskilt stor vikt vid att diskutera och introducera begrepp relaterade till förståelsen av hur marknader formas . Framställningen fortsätter härnäst med en diskussion om vilka som är aktörer på marknader och inte minst vilka förmågor som olika aktörer på marknader har och kan få. Därefter följer ett omfattande avsnitt om de processer som formar marknader. Avsnittet innehåller tre delar. I en första del presenteras en typo- logi som särskiljer mellan olika typer av aktiviteter som bidrar till organiseringen av marknader. I en andra del diskuteras förekoms- ten av externa effekter på marknader och hur dessa kan hanteras. I en tredje och avslutande del diskuteras hur teorier om marknader kan påverka den praktiska organiseringen av marknader. I det därpå följande avsnittet diskuteras vilka värden som realiseras på markna- der. Avsnittet inleds med en diskussion om utefter vilka dimen- sioner det som presteras på marknader ska värderas och avslutas med en diskussion om balanseringen av motstridiga värden.