sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den princi- utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser därför inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivare och patient. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmark- naden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning. 9 Tandvård till fast pris I detta avsnitt analyseras förutsättningarna för ett försäkrings- liknande system inom tandvården, s.k. tandvård till fast pris. Ett antal centrala frågeställningar för utvecklingen av ett sådant system beskrivs. Avslutningsvis redogörs för utredningens bedömningar av den fortsatta utvecklingen av abonnemangstandvården. 9.1Motiv för tandvård till fast pris Utredningen har i ett delbetänkandeTPF1FPT analyserat frågan om hur den statliga finansieringen av tandvård kan förändras för att skapa tydligare incitament för patient och vårdgivare att agera förebyg- gande samt att skapa en bättre förutsägbarhet och kontroll över patientens och statens utgifter. Utredningens slutsats är att ett nationellt system med tandvård till fast pris, även kallat capitation, har ett antal egenskaper som är att föredra framför alternativet, ett styckeprisbaserat system. Ett ersättningssystem som bygger på att vårdgivaren får en viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför på patienten innebär att vårdgivaren inte har ekonomiska incitament att överbehandla patienten. Systemet skapar tydliga ekonomiska incitament för vårdgivarna att prioritera förebyggande insatser. Dessutom innebär ett sådant system bättre förutsättningar för att få förutsägbara tandvårdskostnader för patienter och staten. En renodlad capitationslösning skulle även, förutsatt god kon- kurrens, innebära bättre förutsättningar för att vårdresurserna fördelades efter var befolkningen bor. Med ett styckeprisbaserat system fördelas istället vårdresurserna efter var det är möjligt för vårdgivaren att utföra flest åtgärder. Om marknaden fungerar dåligt och vårdgivarna skapar sin egen efterfrågan så underlättar ett 1TP PT SOU 2006:71. Tandvård till fast pris styckeprisbaserat system det för vårdgivarna att själva välja var de skall lokalisera sig. Detta riskerar försämra möjligheterna att få en tandvård på lika villkor över hela landet. I den allra enklaste formen av ersättning per capita betalas vårdgivaren en fast summa per patient oavsett patientens tandhälsa. Om antalet patienter hos varje vårdgivare är tillräckligt stort så sker en riskspridning. Hur stort antalet patienter behöver vara beror på spridningen i patienternas vårdbehov. Ju större spridning desto fler patienter krävs för att nå riskspridning. Om vårdgivaren får lika mycket betalt för patienter med olika behandlingsbehov får vård- givaren starka incitament att endast ta hand om patienter med litet behandlingsbehov. För att minska problemen med patientselektion och underbehandling används ofta riskberoende capitationsbelopp, dvs. att summan per individ varierar beroende på individens risk. Förutom angivelsen av vissa grundläggande egenskaper i ett system med tandvård till fast pris har den närmare utformningen av systemet inte definierats. Utredningen angav dock i delbetänkandet att ett sådant system bör utformas på ett sätt som renodlar försäk- ringsmässigheten så långt som möjligt. Andra viktiga aspekter är bl.a. finansiell hållbarhet och förutsägbarhet samt en hälsobefräm- jande inriktning. I detta avsnitt beskrivs den grundläggande frågan om hur förut- sättningarna för ett försäkringsliknande system ser ut inom tand- vården samt identifieras ett antal centrala frågeställningar för att ett sådant system skall kunna utvecklas. Utredningen menar att ett system med tandvård till fast pris utformat enligt försäkrings- mässiga principer är ett intressant alternativ till styckeprisbaserad finansiering av tandvård. Tilläggsdirektiven till utredningen anger dock att den huvudsakliga inriktningen för det nya tandvårdsstödet skall vara att ersättning lämnas per utförd åtgärd, men att möjlig- heterna att erbjuda abonnemangstandvård skall finnas kvar. Mot bakgrund av detta avstår utredningen från att lämna några förslag kring utvecklingen av tandvård till fast pris och koncentrerar i stället analysen på förutsättningarna för en fortsatt utveckling av den befintliga abonnemangstandvården. Då utredningens bedömning är att frågor kring incitaments- struktur och tandhälsoeffekter kommer att vara fortsatt aktuella även i det reformerade tandvårdsstödet görs en genomgång och analys av frågan om en försäkringsliknande utformning av det stat- liga tandvårdsstödet. Utredningens förhoppning är att detta under- Tandvård till fast pris lag skall kunna bidra till en fortsatt utveckling av dessa frågor på . En generell iakttagelse är att det finns behov av att utvärdera effekterna, såväl i kostnads- som i hälsotermer, av olika sätt att finansiera tandvård. Detta gäller både styckeprisbaserade system och capitationsbaserade system. Utredningen har därför lämnat ett antal förslag som handlar om insatser för bättre uppföljning och utvärdering. 9.2Utformning av en nationell modell Ett försäkringssystem för tandvårdskostnader, av utredningen benämnt tandvård till fast pris, är ett sätt att hantera osäkerhet för både patienter och det offentliga. För personer som ogillar osäker- het är tandvård till fast pris, förutsatt att premien är aktuarisktTPF2FPT satt, välfärdshöjande eftersom patienternas risktagande minskar. För att tandvård till fast pris skall vara ett effektivt skydd mot höga kostnader för alla patienter måste systemet kraftigt subven- tionera kostnaden för avtalen för de patienter som har de största tandvårdsbehoven. Annars kommer många patienter med hög risk inte ha råd att betala sin premie. Ett system med tandvård till fast pris måste alltså konstrueras så att det kan omfatta patienter inom alla riskklasser. Utredningen anser att ett heltäckande system med tandvård till fast pris bör utformas på ett sätt som så långt som möjligt renodlar försäkringskaraktären i tandvårdsstödet men också möjliggör att alla individer skall kunna omfattas. Ingen skall behöva avstå från tandvårdsförsäkring av ekonomiska skäl. Grundprincipen bör därför vara att de som har de största riskerna och tandvårds- behoven skall få den största subventionen. Subventionen bör därmed vara differentierad efter vårdbehovet, för att möjliggöra att avtalen omfattar fler än dem med relativt litet vårdbehov. En diffe- rentiering av de statliga subventionerna kräver enhetliga och kontrollerbara riskgrupper. Vidare behöver tandvård till fast pris utformas med utgångs- punkten att modellen skall vara lämplig för såväl privata som offentliga vårdgivare och innehålla komponenter som underlättar 2TP PT Med aktuariskt satta avses att premierna sätts utifrån den sannolikhet varje försäkrings- tagare har att råka ut för skada. Tandvård till fast pris t.ex. riskspridning för enskilda vårdgivare. För patienter som flyttar måste möjligheten finnas att flytta sitt avtal till en ny vårdgivare. 9.3Hur fungerar en försäkring?TPF3FPT En försäkring hanterar risk, dvs. sannolikheten för att något skall inträffa. Försäkringen övertar individens risk genom att den ger försäkringstagaren en ekonomisk kompensation för den skada som uppstår. En försäkring sprider risker. Idén med försäkringar är att många delar på risken men bara några drabbas. Det ligger en stor vinst i att inte samtliga individer behöver ha ett sparande som täcker kostnaden om exempelvis huset skulle brinna ned. Risken för detta är liten men de ekonomiska konsekvenserna om detta händer kan bli allvarliga. I stället kan ett försäkringskollektiv tillsammans betala i proportion till hur stor risken är. Enligt försäkringsteori brukar en optimal försäkring karaktäri- seras genom att den uppfyller tre kriterier. För det första antas fri konkurrens på försäkringsmarknaden vilket medför att försäk- ringsbolagens vinst, justerat för normal kapitalavkastning, blir noll. Alternativt finns det ett monopolföretag där premierna regleras så att den långsiktiga vinsten blir noll. Ett andra villkor är att premierna är aktuariskt satta. Det innebär att de som försäkringstagarna betalar skall motsvara försäkringstagarens för- väntade skadekostnad. Det tredje kriteriet som en optimal försäkring skall uppfylla är att försäkringstagaren skall kunna försäkra sig mot hela risken. Det innebär att den enskilde individen får fullständig kompensation för den skada som denne lidit. Teorin kring den optimala försäkringen vilar på två viktiga antaganden. För det första antas individen inte kunna påverka sannolikheten att drabbas av en skada, dvs. individens beteende påverkas inte av att försäkringen har tecknats. För det andra antas att försäkringsgivaren känner till den enskilde individens risk för att drabbas av en skada, åtminstone lika bra som den enskilde, och därmed kan sätta rätt premie på försäkringen. Förutsättningarna för dessa antagande diskuteras under avsnitten moral hazard ex ante och adverse selection. 3TP PT Principresonemangen i avsnittet är hämtade från (2004). Tandvård till fast pris Moral hazard ex ante Den optimala försäkringen bygger på antagandet att risken för att drabbas av en skada inte kan påverkas av försäkringstagaren. I praktiken är dock detta mycket ovanligt. Det finns exempelvis en rad kunskaper om hur kost- och motionsvanor påverkar männi- skors hälsa. Dessa kunskaper kan anses vara så välkända att i princip varje individ vet hur deras beteende påverkar hälsan. Om preventiva aktiviteter har en direkt kostnad för individer har deras beteende en viss tendens att förändras när någon annan, helt eller delvis, bekostar konsekvenserna av deras handlande. Den optimala försäkringen får därför endast ses som en teoretisk beskrivning. Vilka blir då de försäkringsmässiga konsekvenserna av förekoms- ten av moral hazard? Eftersom individers agerande förändras när kostnaden för ett riskfyllt beteende minskar kommer tecknandet av en försäkring att leda till att sannolikheten för en skada ökar. Därmed ökar även försäkringspremien. De ekonomiska konsekven- serna blir en välfärdsförlust eftersom onödigt mycket resurser används till försäkringen. Problemet med moral hazard förkommer oavsett om försäk- ringen erbjuds på en frivillig försäkringsmarknad eller i form av en obligatorisk offentlig försäkring. Ett faktum som gör att problemet med moral hazard inte behöver vara lika stort inom hälsoförsäkringar som sakförsäkringar är att bristande prevention har i sig självt ett pris för patienten. Individen möter således inte bara en finansiell risk utan även en hälsorisk. Om individen upplever att obehaget av en bristande prevention är tillräckligt stort behöver därför inte moral hazard vara ett så stort problem i en hälsoförsäkring. Att en patient har en sjukförsäkring eller tandvårdsförsäkring behöver därför inte leda till att dennes beteende förändras när försäkringen tecknats. Kunskapen om förekomsten av moral hazard är dock fortfarande för liten för att på ett säkert sätt kunna uttala sig om vilka effekter detta har på försäkringstagarens agerande. Moral hazard ex post Inom den hälsoekonomiska litteraturen skiljer man vanligtvis på moral hazard ex ante och moral hazard ex post. När individen har tecknat en försäkring innebär det att priset på vård minskar då Tandvård till fast pris Därmed kan individens vårdkonsumtion förväntas öka. Om försäkringsgivaren inte har strikta kriterier för vad som skall göras inom ramen för försäkringen kan den asymmetriska informationen mellan vårdgivare och patient leda till moral hazard ex post. Det innebär att individen konsumerar mer och dyrare vård än vad som var tänkt när försäkringen tecknades. Moral hazard ex post kan enklast beskrivas genom ett exempel där en patient har en försäkring som ger fullständigt skydd. I händelse av skada är patientens pris på vård noll. Om det finns ett flertal olika behandlingar i varierande prisklass som kan vara lämpliga för patienten kommer denne att efterfråga den dyraste och bästa behandlingen för att få så stor nytta som möjligt av sin försäkring. Försäkringen undanröjer därmed patientens exponering för risk men ökar vårdkonsumtionen. Därmed blir inte försäkringen samhällsekonomiskt effektiv eftersom mer vård än nödvändigt produceras. Vid en frivillig försäkring innebär konsum- tionsökningen högre . Resonemanget kring moral hazard ex post bygger på att indivi- den själv kan bedöma värdet av sin vårdkonsumtion. Om patienten däremot underskattar värdet av sin konsumtion behöver den ökade konsumtionen inte vara ett lika stort problem. Den optimala försäkringen bygger också på antagandet att försäk- ringsgivaren känner till den enskilde individens risk för att drabbas av skada och därigenom kan sätta ett relevant pris på premien. Vanligtvis förekommer dock asymmetrisk information dvs. att försäkringstagaren känner till mer om den egna risken än vad försäkringsgivaren gör. Försäkringsgivaren får därmed svårt att sätta som är relaterade till individens risk. Problemet med adverse selection kan enklast illustreras med ett exempel med två olika riskgrupper, där en grupp har en hög risk för att en skada skall inträffa och en grupp har en låg risk. Om försäkringsgivaren inte kan identifiera vem som hör till respektive grupp kommer denne erbjuda en försäkring där premien baseras på den genomsnittliga risken. För högriskgruppen kommer försäk- ringen att framstå som mycket fördelaktig eftersom den förväntade avkastningen är större än den betalda premien. På motsvarande sätt blir en sådan försäkring ogynnsam för lågriskgruppen, som får Tandvård till fast pris betala en premie som är högre än den förväntade avkastningen. På en marknad där det är frivilligt att ansluta sig till försäkringen, kan endast de med hög risk komma att teckna försäkringen, vilket gör att försäkringsgivarens intäkter blir lägre än de förväntade utgif- terna då premien är för lågt satt. På en försäkringsmarknad med frivilliga kontrakt blir kon- ekvensen av adverse selection att försäkringsgivaren måste försöka teckna separata kontrakt med grupper av individer som represen- erar samma risk. Om detta inte är möjligt tvingas försäkrings- bolagen erbjuda en försäkring som inte är optimal och i sämsta fall misslyckas marknaden med att erbjuda en försäkring. Hur kan en tandvårdsförsäkring hantera moral hazard och adverse selection? Hur en försäkring skall utformas för att hantera problemet med moral hazard beror i stor utsträckning på vilken information försäkringsgivaren har om den enskilde individens riskbeteende. Om försäkringsgivaren har perfekt information kan en optimal försäkring som ger fullt skydd till alla erbjudas. I det fall försäk- ringsgivaren inte har perfekt information om försäkringstagaren, dvs. försäkringsgivaren och försäkringstagaren har olika kunskaper om individens sannolikhet för att drabbas av skada, kan försäkringen utformas så att försäkringstagaren blir mindre risk- benägen. Detta löses vanligtvis genom att låta försäkringstagaren teckna en försäkring som inte ger fullt skydd, dvs. försäkrings- tagaren får betala en självrisk/egenandel då en skada inträffar. Ett viktigt komplement till självrisken är att försäkringsgivaren kontrollerar att de villkor som satts upp för försäkringen efterlevs. Är kontrollen inom försäkringen svag tenderar självrisken i försäkringen att öka. I extrema fall kan en svag kontroll leda till en mycket hög självrisk. Försäkringen urholkas då eftersom individer själva tvingas bära en del av den risk de vill undvika. Försäkringen får i detta fall mer karaktären av ett bidrag. Ett effektivt kontroll- system möjliggör således en lägre självrisk. Problemet med adverse selection kan hanteras på flera olika sätt. Alla sätt är dock förknippade med en kostnad. En lösning är att teckna separata kontrakt med respektive riskgrupp. Separata kontrakt kommer dock endast att fungera om hög- och lågrisk- grupper går att separera. Sådana kontrakt leder därför till en Tandvård till fast pris kostnad för fördjupad riskbedömning. Om hög- och lågrisk- grupper är svåra att separera kan kontrakt utformas så att indivi- derna själva avslöjar vilken riskgrupp de tillhör. Kontraktet för lågriskgruppen måste då genom en självrisk göras oattraktivt för högriskgruppen. Det kan t.ex. ske genom olika premiestrukturer för de olika riskgrupperna. Självrisken innebär dock att försäk- ringslösningen inte blir optimal eftersom individen inte tillåts att försäkra hela risken. Ytterligare ett sätt att hantera problemet med adverse selection är att en försäkringsgivare erbjuder en gruppförsäkring till ett specifikt försäkringskollektiv eller att staten gör försäkringen obligatorisk. Även detta medför att försäkringen inte kan betraktas som en optimal försäkring då välfärdsförluster uppkommer genom att individen inte själv kan välja vilket försäkringsskydd hon eller han vill ha, utan tvingas in i den kollektiva lösningen. 9.4Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård? En risk kan sägas finnas när man vet att en händelse kan inträffa men inte om och när den kommer att göra det. Det är bara sådana händelser som lämpar sig för en försäkring. Tandvården kan grovt sägas karaktäriseras av två typer av konsumtion. Den ena avser de rutinundersökningar som alla patienter behöver genomgå. Alla behöver inte gå lika ofta, men alla behöver gå regelbundet. Denna tandvårdskonsumtion kan inte sägas vara en risk, eftersom det inte finns någon osäkerhet om denna händelse skall inträffa eller ej. Denna del av tandvård lämpar sig mot en sådan bakgrund inte för en försäkringsliknande modell. Den andra typen av tandvårdskonsumtion avser insatser för att reparera uppkomna skador och rehabilitera funktioner i munhålan. Hur omfattande tandvårdsbehoven blir och när de kommer att uppstå är mer eller mindre svårt att förutsäga. Ett sådant tand- vårdsbehov kan sägas vara en risk, dvs. risken för att drabbas av problem som kräver omfattande och därmed kostnadskrävande tandvårdsinsatser. Vi vet att vi kan drabbas av sjukdom eller annan skada i munnen, men vi vet inte om och när detta inträffar. Det finns i huvudsak två sätt att skydda patienten mot risken att drabbas av höga tandvårdskostnader. Ett sätt är att staten finansie- rar en viss del av kostnaden genom ett styckeprisbaserat skydd mot höga kostnader. Ett sådant system är enkelt och väletablerat inom Tandvård till fast pris Tredjepartsfinansiering skapar dock incitaments- problem. När två parter skall komma överens om vad som skall göras och en tredje skall betala huvuddelen av detta är risken stor att mer och dyrare vård utförs än vad som är nödvändigt. Detta problem är särskilt påtagligt inom tandvården då antalet möjliga behandlingsalternativ i samma situation kan vara flera och alterna- tiven skilja sig kraftigt åt i kostnader. Ett annat sätt att skydda patienten mot höga kostnader är att ha ett försäkringssystem som hanterar riskerna, av utredningen benämnt tandvård till fast pris. Fördelen med ett sådant system är att det sprider risker och, rätt utformat, undviker incitaments- problemen som förknippas med tredjepartsfinansiering. En uppen- bar nackdel är dock att något sådant system inte existerar och att det finns behov av produktutveckling, dvs. skapa en balans mellan marknadsmässighet och socialförsäkringsmässighet (försäk- ringen skall vara tillgänglig för många/alla). Utifrån det förda resonemanget kan följande slutsatser dras. 1.Det finns en risk inom tandvården, nämligen risken att drabbas av höga tandvårdskostnader. Denna risk bör patienten kunna försäkra sig mot. 2.Risken varierar kraftigt mellan patienterna. Ett objektivt kriterium är ålder, därutöver finns ett stort antal subjektiva kriterier. 3.Om tandvård till fast pris skall fungera som en försäkring skall modellen åstadkomma två centrala saker: (i) skydda mot höga kostnader och (ii) sprida riskerna. 4.En sådan försäkring behöver vara tillgänglig för många/alla. Detta gör att frågan om balansen mellan marknadsmässighet och socialförsäkringsmässighet behöver vägas. 9.5Kan tandvård till fast pris utvecklas som en försäkringslösning? Utredningen kan konstatera att processen för att utveckla tandvård till fast pris på nationell basis omfattar ett stort antal i sig komplexa frågeställningar. Nedan redovisas de centrala frågeställningar utredningen menar är grundläggande för en fortsatt diskussion. Tandvård till fast pris 9.5.1Vad skall försäkras? Ett grundläggande ställningstagande för en försäkringsmässig tand- vårdsförsäkring är att bestämma vad försäkringen skall omfatta. Existensberättigandet för en försäkring vilar på förekomsten av risk. Finns det ingen risk finns det inte heller något behov av en försäkring eftersom individen då enkelt kan överblicka sina kostnader. Förekomsten av risk bygger på att vi inte vet om en händelse kommer att inträffa. Om det finns en risk är en försäkring ett samhällsekonomiskt effektivt sätt hantera denna. Varje enskild individ behöver inte spara pengar till oförutsedda händelser som inträffar relativt sällan eller aldrig men som om de inträffar innebär stora kostnader för individen. Idén med försäkringen är således att många delar på risken men bara några få drabbas. Inom tandvården kan tandvårdskonsumtionen delas upp i två olika komponenter. En del består av kontinuerliga besök av under- sökande och förebyggande karaktär som alla patienter behöver genomgå. Här finns knappast något inslag av risk då kostnaden för individen är välkänd och lätt att förutsäga. Den andra delen av tandvårdskonsumtionen består av insatser för att reparera och rehabilitera uppkomna skador i munnen. För detta tandvårdsbehov är det svårare att förutsäga vem som kommer att drabbas och när det i så fall kommer att inträffa. Denna typ av tandvård kan sägas bestå av ett riskmoment och är således lämpad för att hanteras inom ramen för en försäkring. En slutsats av detta resonemang är att man inom tandvården bör kunna försäkra sig mot risken för höga tandvårdskostnader och inte försäkra den tandvård som har karaktären av nödvändig baskonsumtion. Kostnaderna kan dock vara så höga att statliga subventioner kan behövas för att uppnå en konsumtionsnivå som är samhällsekonomisk nyttig. Inom tandvårdsområdet kan exem- pelvis en subvention av förebyggande tandvård bidra till att sådan vård inte underkonsumeras. 9.5.2Vem skall vara försäkringsgivare? Ett andra ställningstagande som behöver göras är vem som skall vara försäkringsgivaren. Att staten på ett eller annat sätt är involverad i en tandvårdsförsäkring får nästan ses som en själv- klarhet men det behöver inte nödvändigtvis vara staten som är Tandvård till fast pris En tandvårdsförsäkring skulle kunna erbjudas via privata försäkringsbolag med tydliga statliga riktlinjer för vad försäkringen måste innehålla. I den ekonomiska litteraturen brukar en statlig intervention på en marknad motiveras utifrån två olika argument. Ett argument har fördelningspolitiska grunder där en marknadslösning kan leda till en skev fördelning av levnadsstandarden i vid bemärkelse. På en försäkringsmarknad där det finns liten informationsasymmetri mel- lan försäkringsgivare och försäkringstagare kan separata kontrakt erbjudas till personer i olika riskgrupper. Det medför dock att om det finns stora skillnaderna mellan gruppernas sannolikhet att drabbas av en skada kommer premierna mellan riskgrupper variera förhållandevis mycket.