sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — Även andra aktörer som till exempel patienter och anhöriga har ett in- flytande, men har betraktats ha en mer perifer roll i utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Nämnas skall också industrin och 75TP PT Annan styrning är ett begrepp som används i en rapport om statlig styrning ställd till kommittén. (Statskontoret 2005:2 Modeller för styrning). privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård på uppdrag av hu- vudmännen. Samspelet kan ses som en tillgång och som nödvändigt att ta hänsyn till i styrningssammanhang. Inte minst professionernas styrka ger förutsättningar för en avsevärd utvecklingskraft inom hälso- och sjukvården. Den mesta forskningen och utvärderingen pekar på att staten och huvudmännen är beroende av professionernas stöd, i första hand läkarprofessionens, för att kunna påverka hälso- och sjukvår- dens utveckling. Staten måste således ha som utgångspunkt att en effektiv statlig styrning förutsätter ett fungerande samspel med professionerna och huvudmännen. Denna utgångspunkt existerar . vidtog staten en rad åtgärder som resulterade i ett minskat statligt inflytande över hälso- och sjukvår- dens inriktning och utveckling. I och med kommunallagsreformen och hälso- och sjukvårdslagen gavs sjukvårdshu- vudmännen frihet att sätta sin prägel på den lokala verksamheten. Även kommunallag förstärkte friheten.TPF76FPT har staten dock visat ett allt större intresse för att styra sjukvårdens inriktning och utveckling. Exempel på detta är Dagmar-överenskommelsernas utveckling, lagen om läkemedelskommittéer, den nationella psykiatrisam- ordnaren och den nationella handlingsplanen för hälso- och sjuk- vården. Det finns problem med den ökade statliga styrningen, som i för- sta hand skett i form av ökad informativ styrning, ekonomisk styr- ning med mera. Styrningen blir ofta kortsiktig och statens ambitio- ner framstår som tillfälliga.TPF77FPT Det finns ett flertal exempel på stat- liga styrförsök som inte satt något avtryck i verksamheten eller som gett endast tillfälliga effekter. Statskontoret kan, i en utvärdering på uppdrag av kommittén, inte se någon strategi i den statliga styrningen när det gäller vilka styrformer man väljer.TPF78FPT För att åtgärda detta anser Statskontoret att den huvudsakliga styrningen skall ske genom normering. Annan styrning skall därmed förekomma i minskad utsträckning. 76TP PT (2002) Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjuk- vården? 77TP PT Statskontoret (2004) Statens styrning av hälso- och sjukvården. 78TP PT Op.cit. Om den statliga styrningen fortsätter att öka i form av att flera olika styrformer tillämpas kan det innebära att mottagarna för styrning – kommuner och landsting (profession, administratörer, politiker) – inte har kapacitet att hantera och förhålla sig till den samlade statliga styrningen. Statens intentioner och prioriteringar riskerar att framstå som otydliga för huvudmännen. Det finns också risk för att en obalans skapas där staten satsar resurser på att säga hur och vad som skall göras, men betydligt mindre resurser på att ta reda på vad som faktiskt blir gjort. Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårdshu- vudmännens och personalens skyldigheter. Vad en patient kan för- vänta sig kan endast indirekt utläsas ur lagtexten. Hälso- och sjuk- vårdslagen ändrades dock , då ett antal bestämmelser trädde i kraft i syfte att förstärka patientens ställning. Dessa har dock haft begränsad effekt (se kapitel 2). Även skyldigheten att ge alla till- gång till och möjligheten att välja en fast läkarkontakt (som skall vara specialist i allmänmedicin) uppfylls bristfälligt.TPF79FPT De första bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen är inrik- tade på de övergripande målen för och kraven på hälso- och sjuk- vården. De avslutande bestämmelserna syftar till stor del till att garantera vårdens kvalitet. Däremellan finns särskilda bestämmelser om landstingens respektive kommunernas hälso- och sjukvård. Utöver hälso- och sjukvårdslagen finns, som nämnts ovan, en rad andra lagar, bland annat lagstiftning som vänder sig direkt till personalen inom sjukvården (lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531)). Frågan om att samla hälso- och sjukvårdens bestämmelser i en särskild balk har aktualiserats . Normering och tillsyn är länkade till varandra. Tillsynen skall vara förutsägbar och utgå från de normer som styr verksamheten. Statens tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvår- dens personal sköts av . Tillsynens syfte är att ge- 79TP PT 5 § Hälso- och sjukvårdslagen. nom stöd och kontroll förebygga vårdskador och eliminera risker i hälso- och sjukvården.TPF80FPT Tillsynen har alltmer fått en stödjande karaktär, där man i tillsy- nen betonar vikten av hälso- och sjukvårdens eget arbete med sä- kerhetsfrågor, riskhantering, avvikelserapportering etcetera. Detta är också en utveckling som efterlysts av bland annat Riksrevisions- verket.TPF81FPT har sex regionala tillsynsenheter, som svarar för den operativa tillsynen. Dessa samarbetar med länsstyrelserna som svarar för den operativa tillsynen av . Denna gräns- dragning var mindre problematisk innan delar av hälso- och sjuk- vården kommunaliserades och integrerades i den kommunala om- sorgen. vållar gränsdragningen olika problem. Förslag har väckts av bland annat , om att genomföra en översyn av den statliga tillsynen över socialtjänst och hälso- och sjukvård i syfte att samla tillsynsansvaret på en myndighet.TPF82FPT föreslår en rad förändringar i verksamheten, som även omfattar tillsynen över hälso- och sjukvården.TPF83FPT Bland annat föreslår man en att en ny allmän tillsynslag stiftas. Samverkan mellan tillsynsorgan blir med denna lag obligatorisk. vill också ha snävare definition av tillsynen. Den snävare definitionen ligger inte i linje med den utveckling som sker inom tillsynen över hälso- och sjukvården. Om tillsynen över hälso- och sjukvården tidigare var mer repressiv till sin art betonas numera den förebyggande tillsynen, som bygger både på stöd och granskning. Det generella statsbidraget påverkar landstingens ekonomiska för- utsättningar att verka. Nuvarande statsbidrag utgör storleksmässigt 15–av verksamhetens kostnader. De specialdestinerade statsbidragen riktar sig till speciella verksamheter och är av tidsbe- gränsad karaktär. Olika utvärderingar visar att effekterna även är tillfälliga. 80TP PT (2005) Tillsynsavdelningens verksamhetsberättelse 2004. 81TP PT (1996) Statens tillsyn över hälso- och sjukvården. 82TP PT Op.cit. 83TP PT SOU 2004:100 Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn. Ekonomiska incitament behöver inte alltid innebära att den stat- liga styrningen får avsedda effekter på verksamheten.TPF84FPT Regeringen aviserade en satsning på till lands- tingen i syfte att öka tillgängligheten i sjukhusvården. Regeringen ansåg att väntetiderna för planerad vård vid sjukhus på många håll var oacceptabelt långa. En förutsättning för att statsbidraget skulle utbetalas var att det reglerades i avtal mellan regeringen och . Regeringen ställde i detta fall starkare krav på styrning och upp- följning av bidragen än vad som är fallet med allmänna bidrag till kommunerna. De villkor som ställdes i överenskommelsen påver- kade dock inte tilldelningen av resurser. Trots att medlen skulle fördelas efter prestation kom de att fördelas utifrån invånarantal och fungerade därmed som ett allmänt bidrag till landstingen. Uppföljning kom heller inte att ske. Någon systematisk sam- manställning gjordes inte inom . Den samman- ställning som gjorde visar på stora luckor i landstingens redovisningar, varför det inte varit möjligt att bedöma vilket resultat satsningen gett. Även det resurstillskott som utdelades i samband med den na- handlingsplanen har haft en begränsad verkan. Socialstyrel- sen konstaterar följande i utvärdering av handlingsplanen. Vid en samlad bedömning tycks handlingsplanen med dess olika kompo- nenter haft begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveck- ling. I kommunerna förefaller kännedomen om handlingsplanen varit bristfällig.TPF85FPT Styrning genom avtal och överenskommelser Den ekonomiska styrningen åtföljs ofta av att ett avtal eller en överenskommelse tecknas mellan staten och huvudmännen. Huvudmännen representeras i de flesta fall av sin organisatoriska sammanslutning (Kommuner och Landsting). Erfaren- heterna från överenskommelser är framför allt tre.TPF86FPT Det är svårt att bedöma resultaten. Där dessa är mätbara finns stora variationer. 84TP PT 2005:7 Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? 85TP PT (2005) Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. 86TP PT Slutsatserna är hämtade från f.d. statssekreteraren , som höll ett anförande på kommitténs hälso- och sjukvårds internat 20–. Vid en gemensam uppfattning mellan parterna kan överens- kommelser få ett stort genomslag. Följsamheten är snabbt avklingande. Det finns dock exempel på områden, där den ekonomiska styr- ningen i kombination med ett avtal mellan staten och landstingen, har lett till goda resultat. Dagmar-överenskommelserna brukar framhållas i dessa sammanhang. För medborgarna kan denna form av styrning vara problematisk. Överenskommelser kan få ett stort politiskt genomslag, men de är inte gällande i någon juridisk bemärkelse. Konsekvenserna av att en överenskommelse bryts är politiska och inte juridiska. Den informativa styrningen är en viktig del av statens styrning gentemot huvudmännen. Det finns dock många oklarheter i styr- ningen. Vilket resultat förväntar sig staten av den informativa styr- ningen? Inom vilken tidsrymd skall resultaten visas? Vad finns det för koppling till tillsynen? Vilken grad av frivillighet är accepterad? HSU 2000 konstaterade att det är nödvändigt med en översyn av den informativa styrningen. En översyn har sedan skett i Riksrevi- sionsverkets regi. Den informativa styrningen är förenlig med en decentralisering av ansvar och därmed med nuvarande ansvarsfördelning mellan stat och huvudmän. är det svårt för staten att på ett effektivt sätt samspela med huvudmän och professioner. För att lösa dessa problem behöver staten tydliggöra sina ambitioner och utveckla en sammanhållen strategi för sin styrning. Det finns problem med obalansen mellan statens informativa styrning och hälso- och sjuk- vårdens förmåga att hantera denna. Särskilt stor är obalansen om den statliga styrningen får som konsekvens att huvudmännen måste genomföra organisatoriska förändringar. Behov av en enhet- lig mottagarorganisation hos huvudmännen framhålls. Kommitténs sekretariat förde, med utgångspunkt från ovanstå- ende slutsatser om obalansen i styrningen, en diskussion med Statskontoret om möjligheterna att belysa hur mottagarkapacite- 87TP PT 2002:4 Att påverka utan att styra. ten för den statliga informativa styrningen såg ut.TPF88FPT Hur ser pro- cesserna ut från ett mottagarperspektiv, det vill säga från kom- muners, landsting och även privata vårdgivares perspektiv? Denna studie kom dock inte till stånd, bland annat eftersom det ansågs finnas stora metodmässiga svårigheter. Frågan kvarstår dock. Om den statliga styrningen skall spela en större roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården krävs det även att man granskar huvudmännens förmåga att omsätta den statliga styrningen i resultat. Obalansen mellan statens informativa insatser och hälso- och sjukvårdens mottagningsförmåga är ett dilemma. Ett alternativ som föreslog är att det byggs upp en relativt enhetlig mottagarorganisation i form av terapi- och/eller behandlingskommittéer.TPF89FPT Även har lanserat ett liknande förslag. Till den informativa styrningen hör även uppföljningen och möjligheten att använda uppföljningen i styrningen. Många studier redovisar stora brister med denna styrning. När det gäller till ex- empel uppföljningen har påpekat att det endast är i undantagsfall som utvärderingar åberopas i proposi- tionerna inom hälso- och sjukvårdsområdet.TPF90FPT Den resultatinfor- mation som finns, men som inte används, kan ses som en möjlig potential. Nationella riktlinjer – ett exempel på informativ styrning har regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården. Dessa riktlinjer är en del av den informativa styrningen och utfärdade som rekommen- dationer till huvudmännen. De kriterier som skall följa vid val av sjukdomsgrupper för vilka riktlinjer skall utarbetas är 88TP PT I kommitténs slutbetänkande SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklings- kraft beskrivs i kapitel 4 hur systemet med kunskapsbildning och kunskapsspridning fungerar. Så kallade mottagare kan inte sägas finnas, eftersom alla aktörer kan fungera som givare och mottagare i systemet. Hälso- och sjukvården genererar mycket kunskap, varav en del uppstår inom gränser. Även inom landets gränser är aktörerna som löpande bidrar till den kvalificerade kunskapsutvecklingen många. Utgångspunkten är inte ett uppifrån- och nedifrånperspektiv. 89TP PT 2002:4 Att påverka utan att styra. 90TP PT 2002:27 Hur fungerar utvärderingsfunktionen inom hälso- och sjuk- vården? sjukdomar som drabbar många, sjukdomar med höga vårdkostnader, diagnoser och sjukdomstillstånd där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och behandlingsåtgärder Avsikten är att stärka medborgarnas möjlighet att få likvärdig och kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. De nationella riktlin- jerna är, enligt en tidigare Dagmar-överenskommelse, tänkta att ut- göra en grund för regionala och lokala vårdprogram. I en senare Dagmar-överenskommelse tillkom även uppdraget att successivt komplettera de nationella riktlinjerna med ställningstaganden till prioriteringar. Både på kommitténs hälso- och sjukvårdskonferenser och på mötena med patient- och handikapporganisationerna framfördes att de nationella riktlinjerna håller en hög kvalitet, men att de ofta blir hyllvärmare. Det finns stora problem att implementera rikt- linjerna. De studier som gjorts ger en liknande bild. Ansvaret för implementeringen blev, enligt Dagmar-överenskommelsen, lands- tingens. har dock den nationella nivån, i form av Soci- alstyrelsen och Kommuner och Landsting, ökat sitt enga- gemang i arbetet med implementering. Utgångspunkten är att fler aktörer, vid sidan av professionen, måste delta för att statens rikt- linjer skall få genomslag. Uppföljning och utvärdering är en viktig del av den statliga styr- ningen. Uppföljningen av hälso- och sjukvårdens kvalitet är dock heterogen och fragmentarisk även om den förbättrats väsent- ligt. Delar av sjukvården, såsom psykiatrin och primärvården, sak- nar systematisk uppföljning. Ett annat problem är att uppfölj- ningen i alltför liten utsträckning sker utifrån ett medborgarper- spektiv. Exempel på detta är att det inte går att följa, från en natio- nell nivå, vårdprocessen för en enskild patient som både har varit på akuten och får hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet av kommu- nen, vilket inte är en ovanlig situation för en äldre patient. Andra problem är att arbetet mot öppna redovisningar tar långt tid. Öppna redovisningar gagnar såväl jämförbarhet och konkurrens i systemet, som medborgarnas möjlighet till insyn. Samtliga aktörer strävar dock mot att öka öppenheten och åstadkomma en mer hel- täckande bild av hälso- och sjukvårdens resultat, tillgänglighet och effektivitet. Med en annan typ av uppföljning så kan staten växla tyngdpunkt i sin relation med kommunerna. Då kan uppföljning komma att styra praxis istället för riktlinjer. En effektiv uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården förutsätter nationella system för insamling av data på lokal och re- gional nivå. Ansvaret för informationsförsörjningen vilar på ett flertal aktörer. Hälsodataregister har funnits i vårt land . Det äldsta, cancerregistret, kom till . En lagreglering av dessa re- gister kom dock till stånd först . Genom lagen (1998:543) om hälsodataregister ges central för- valtningsmyndighet inom hälso- och sjukvården möjlighet att ut- föra automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodatare- gister. Hälsodataregister förs av och Social- styrelsen. Personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för fram- ställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård samt forskning och epidemiologiska under- sökningar. Registren får alltså inte användas för andra ändamål, som tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. För att tydligt mar- kera denna begränsning förs vid en från övrig verksamhet inom avskild avdelning, . Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården är skyldig att lämna uppgifter till ett hälsodataregister för de ändamål som registret har. Hälsodatalagen kompletteras med förordningar som bland annat närmare preciserar det aktuella registrets ändamål och de uppgifter som det får innehålla. Exempel på sådana förordningar är förord- ningen (2001:707) om patientregister hos , förord- ningen (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrel- sen, förordningen (2001:709) om cancerregister hos samt förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos Social- styrelsen. är en särskild kategori uppgiftssam- lingar inom hälso- och sjukvården. De äldsta registren som fortfa- rande är i drift startades och finns ett drygt åt- tiotal register, främst inom medicinska specialiteter. har byggts upp som frivilliga initiativ av specialistföreningar för läkare för att användas som stöd för kvalitetsutveckling i det kliniska arbetet. De har sedan vuxit och kommit att omfatta hela landet och därmed kunnat användas för nationell uppföljning. Registerhållarna finns spridda bland olika kliniker och vårdgivare. Samtliga som förs förutsätter att de deltagande enheterna frivilligt rapporterar in uppgifter till regist- ren. Någon rapporteringsskyldighet liknande den som gäller för hälsodataregistren finns alltså inte. Kommuner och Landsting och samver- kar på central nivå och lämnar ekonomiskt och på andra sätt aktivt stöd för skapande och utvecklande av de nationella kvalitetsregist- ren. Staten styr även genom sina myndigheter. Följande myndigheter är verksamma inom hälso- och sjukvårdsområdet. är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade, hälsoskydd och smittskydd. ansvarar för godkännande och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Lä- kemedelsverket skall bland annat ta fram kunskapsunderlag för ändamålsenlig läkemedelsterapi. Ett omfattande EU-samarbete förekommer. SBU, , har till upp- gift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur ett samlat ekonomiskt, medicinskt, socialt och etiskt perspektiv. är ett nationellt för metoder och strategier på folkhälsoområdet. Myndigheten an- svarar även för sektorsövergripande uppföljning och utvärde- ring av insatser inom folkhälsoområdet och för viss tillsyn. är central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smitt- samma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. skall pröva frågor om disciplinpåföljd samt behörighetsfrågor. beslutar om receptbelagda läke- medel och förbrukningsartiklar skall omfattas av samhällets subvention. Myndigheten har i uppdrag att gå igenom hela lä- kemedelssortimentet och pröva om produkterna klarar de krav som ställs på subventionerade läkemedel. Högre utbildning – en del av den statliga styrningen Staten styr även sjukvården genom det statliga ansvaret för högre utbildning och de statliga forskningsanslagen. I denna rapport dis- kuteras läkarnas specialistutbildning och hur den kan påverka vår- den styrning. Frågan behandlas tidigare i kapitlet. Statens försök att styra hälso- och sjukvården har blivit fler . Det är dock svårt att uttala sig om vilket samlat genomslag den statliga styrningen fått. Någon systematiskt genom- gång av den statliga styrningen har inte kunnat ske inom ramen för kommitténs arbete, utan analysen nedan förlitar sig på tidigare gjorda studier. Dessa visar att det ofta inte går att uttala sig om effekter av den statliga styrningen utifrån den uppföljning som gjorts. Särskilda problem finns med annan statlig styrning än norme- ring. Frågan om styrformer kan dock inte behandlas lösryckt från frågan om vad staten skall styra. Först efter att ha definierat vilka områden som den statliga styrningen bör omfatta kan man välja styrformer. Statens styrning bör även fortsatt inrikta sig på vad medborgaren kan och bör förvänta sig av hälso- och sjukvården. Främjandet av en likvärdig hälso- och sjukvård bör vara en central fråga för staten. Inom ramen för den statliga styrningen bör sedan huvudmännen ges en stor frihet att besluta om organisatoriska lösningar, ersätt- ningssystem med flera frågor som inte direkt anknyter till natio- nella värden såsom likvärdighet. Staten bör således minimera den styrning som i detalj anger hur huvudmännen skall organisera sig, vilka utvecklingsprojekt de skall bedriva, hur de förlägger sina ut- bildningssatsningar etcetera. Den statliga styrningen bör viktas på ett annat sätt framöver. Riktlinjer, handlingsplaner och annan statlig styrning som är av tillfällig eller av oklar karaktär för huvudmännen bör minska i om- fattning. Normeringen bör ges en ökad relativ tyngd. Dessutom bör uppföljningen och utvärderingen stärkas. En förskjutning av tyngdpunkten kan också ske mot bakgrund av just det faktum att hälso- och sjukvården i stor utsträckning baseras på det professio- nella ansvaret, där uppföljning och utvärdering kan förväntas leda till direkta förändringar i verksamheten. Om uppföljning och ut- värdering sker i form av öppna redovisningar kan även medbor- garna bidra till att stärka den självreglerande kraften hos professio- nen. Även en samlad patientlagstiftning kan bidra till att stärka medborgarens roll som aktör i styrningen. Det dubbla huvudmannaskapet – kommun och landsting Det dubbla huvudmannaskapet skapar många gråzoner, som med- för att den enskilda individen inte får en vård och behandling av hög kvalitet. Bland annat detta problem har föranlett ett antal för- ändringar av huvudmannaskapsgränser mellan de två huvudmännen för hälso- och sjukvården. Syftet har varit att förtydliga ansvaret och förbättra för den enskilde patienten/brukaren. Psykiatrire- formen förändrade gränserna mellan huvudmännen för den psy- kiatriska vården och omsorgen. En forskarstudie, som bland annat studerar den svenska psykiat- rireformens implementering visar att reformen medfört att ansvaret för vissa insatser blivit tydligare.TPF91FPT Gråzonsområden existerar dock fortfarande när det gäller vem som skall anses som psykiskt funk- tionshindrad och när en person är så psykiskt sjuk att ansvaret för vården är och inte kommunens. Forskarstudien pekar också på ett fenomen som bland annat dis- kuterats på de nationella konferenserna om hälso- och sjukvård som kommittén arrangerade . Så länge det finns ekono- miska medel för att bedriva en verksamhet tycks ansvarsfrågan inte särskilt komplicerad – då kan aktörerna agera generöst.TPF92FPT Kon- flikterna mellan huvudmännen uppstår i ett kärvare ekonomiskt 91TP PT , U. (2003) Den svenska psykiatrireformen. 92TP PT Op.cit. läge och i frånvaron av statliga stimulansmedel. Då upplever man att den egna organisationen gör för mycket, som initiati- ven inom gråzonsområdena tycks bli färre.TPF93FPT Det finns anledning att tro att det dubbla huvudmannaskapet le- der till allt större problem, eftersom det inte finns några indi- katorer som tyder på att det ekonomiska läget kommer att bli mindre kärvt framöver, snarare tvärtom. Ett annat sätt att uttrycka det är att det dubbla huvudmannaska- pet bidrar till att resurser inte kan styras så att de ger optimal ut- delning. Åtgärder som sammantaget innebär en förbättrad hushåll- ning med resurser dyker ofta upp som en kostnad för den ena hu- vudmannen, medan vinsten visar sig hos den andra huvudmannen.