sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — På flera ställen i texten berörs personalens bristande förutsättningar för att kunna utföra sitt arbete. En rimlig bemanning är en förutsätt- ning för att man ska kunna orka och hinna med det goda bemötandet. I utredningen förs ingen diskussion om de nuvarande förutsätt- ningarna när det gäller personalens arbetssituation är rimliga eller optimala. De förslag som utredningen lägger fram för att förbättra värdighet och välbefinnande för de äldre och deras anhöriga handlar i allt väsentligt om att påverka personalens attityder, synsätt och värderingar – dvs. om bemötande och förhållningssätt gentemot de äldre och de anhöriga. Utredningen redovisar inga förslag till resurs- förstärkning utan bedömningen är att det utvecklingsarbete som rör merparten av personalen kan sägas ingå i det kommunala åtagandet – en bedömning jag delar. Cheferna har – som utredningen tydligt framhåller – en mycket viktig roll när det gäller att utveckla den etiska dimensionen i omsorgsarbetet. De ska kunna vara bärare av ett etiskt synsätt och förhållningssätt i en värdegrund. Detta som de ska kunna arbetsleda, ge återföring och handledning till underställd personal. Utredningen pekar på att dagens chefer (ca 5 000 i riket) har i genomsnitt ett mycket stort antal underställd personal och att det är nödvändigt att väsentligt öka antalet chefer – detta för att ge dem rimliga förutsättningar att arbetsleda och handleda. Min be- dömning är att det skulle behövas ett nettotillskott av kanske ytter- ligare 2 000 chefer för att på ett mer acceptabelt sätt än kunna hantera såväl strategiska överväganden som att aktivt styra och kunna ge handledning och stöd till personalgruppen. Införandet av en nationell värdegrund och det lokala genom- förandet kommer till mycket stor del att ligga på äldreomsorgens chefer som alltså har mycket stora åtaganden. Utred- ningen avstår dock från att föreslå någon förstärkning när det gäller antalet chefer med motiveringen att man inte fått något sådant uppdrag. Utredningen föreslår i stället att dagens chefer skall ges utbildning – ett förslag som jag ser som orealistiskt för att klara av ett så stort åtagande som införandet av en värdegaranti och en gemensam värdegrund för all personal skulle innebära. Självfallet är utbildning nödvändig men jag är rädd för att det föreslagna stats- bidraget på inte kommer att göra någon större nytta för en arbetsgrupp där många har stora problem med att fullgöra sina arbetsuppgifter. Jag har förståelse för att utredningen valt att vara lojal med den generella instruktionen till statliga utredningar att inte föreslå ytter- ligare kostnadskrävande förslag. Chefernas aktiva medverkan är dock helt nödvändig för att höja kvaliteten inom svensk äldreomsorg – både när det gäller att leva upp till socialtjänstlagens ambitioner som de är formulerade och när det gäller att höja ambitions- nivån som införandet av en värdighetsgaranti skulle innebära. Min bedömning är att utan en rejäl förbättring av chefernas situation kommer det bli svårt att uppnå dessa mål. har haft ett svårt och i viss mån otydligt uppdrag innefattande frågor av såväl existentiell som vårdideologisk och juridisk karaktär. Arbetet har även bedrivits under stor arbets- och tidspress. Att överväganden kring eventuell ny lagstift- ning bygger på ett fullgott underlag är dock ett oavvisligt krav. Regler är aldrig mål i sig utan endast medel för att lösa problem. Att i lag reglera sådana förhållanden som inte låter sig styras av regler och där resultatet därför inte heller går att mäta mot inne- hållet i lagstiftningen är mycket betänkligt. Enligt min uppfattning bidrar inte den föreslagna värdegrunden till det tydliggörande ut- redaren eftersträvar. Tvärtom riskerar förslaget att leda till ökad oklarhet kring vissa av lagstiftningens grundläggande begrepp och principer. Förslaget om lagfäst värdegrund för den del av social- tjänstens verksamhet som avser äldre människor innebär vidare en, i mitt tycke, svårbegriplig och omotiverad åtskillnad mellan de olika grupper som erhåller insatser enligt socialtjänstlagen. Jag redogör nedan för mina viktigaste invändningar. Allmänt om utredningens problembeskrivning Under rubriken stor utvecklingspotential sammanfattar utre- daren i tio punkter de brister och utvecklingstendenser inom äldre- omsorgen som enligt utredarens uppfattning kan sägas vara så all- mängiltiga eller vanligt förekommande att de utgör anledning till nationella åtgärder. Vid en närmare granskning kan dock konstateras att flertalet av de punkter som av utredaren betecknas som brister knappast kan anses verifierade på ett sådant sätt att det är möjligt att uttala sig i termer som allmängiltighet eller ens att de skulle vara vanligt förekommande. Utredaren förbigår enligt min mening den problematik som hänger samman med begränsade offentliga resurser. Ingenstans i be- tänkandet ges utrymme för en förutsättningslös diskussion kring det offentliga åtagandet och det härmed sammanhängande behovet av att precisera och avgränsa de uppgifter som en skattefinansierad sektor förmår att klara. Lagstiftad värdegrund för äldreomsorgen Utredaren föreslår att socialtjänstlagen tillförs en särskild bestäm- melse om nationell värdegrund för äldreomsorgen. Enligt förslaget är kärnan i värdighet för äldre möjligheten att kunna fortsätta att leva utifrån sin identitet och personlighet. Denna utgångspunkt för en värdegrund ter sig märklig. Äldre människors personlighet och identitet kan i många fall ha genomgått dramatiska förändringar till följd av t.ex. demenssjukdom, en omständighet som ofta kan vara själva orsaken till att de har behov av insatser. Hur i dessa fall ska förhålla sig till värdegrundens huvudprincip är svår- begripligt – vilken är egentligen den personlighet och identitet som ska utgöra grunden för värdighet? Då denna princip således kan antas vara av tveksamt värde i förhållande till stora delar av den grupp bestämmelsen avser att omfatta måste starkt ifrågasättas om den är en rimlig utgångspunkt för en nationell värdegrund. En grundläggande utgångspunkt i socialtjänstlagen är vidare allas lika värde och att ingen grupps behov ska vara starkare skyddat än andras. Lagstiftaren har utgått från att det inte kan vara rimligt att personer med behov av olika vårdinsatser inte ges samma rättstrygg- het som t.ex. äldre (se bl.a. prop. 2000/01:80 s 90). Det lagförslag utredaren lämnar innebär enligt min mening ett obefogat uppbrott från denna grundläggande princip. Det kan inte vara rimligt att skilda etiska utgångspunkter ska gälla beroende på när i livet en person drabbas av t.ex. en demenssjukdom. I vilken mån den föreslagna värdegrunden egentligen har någon självständig innebörd blir dock mycket otydligt genom den precise- ring som görs i den föreslagna bestämmelsens tredje stycke. Värde- grundens närmare innehåll avgränsas i förslaget till att endast bestå av en dubbelreglering av vissa av socialtjänstlagens grundläggande begrepp och principer. Varför det finns behov av att för verksam- het i form av äldreomsorg reglera generella utgångspunkter som självbestämmande, integritet, god kvalitet etc. på flera ställen i samma lag är svårt att se. Enligt min mening riskerar denna dubbelreglering att leda till en olycklig förvirring kring begreppens innebörd för olika grupper. Den tydlighet som utredaren eftersträvat går därmed förlorad. Sammanfattningsvis anser jag således att utredarens förslag avse- ende den nationella värdegrunden inte kan tjäna som underlag för utformning av en ny bestämmelse i socialtjänstlagen. Jag vill dock framhålla att jag delar utredarens bedömning att etiska aspekter i viss mån inte är synliggjorda i socialtjänstlagen och att detta är en brist. För att undvika orimlig särbehandling av skilda grupper, och även för att undvika förvirrande dubbelreglering, har jag dock i ut- redningen förespråkat att förändringar på detta område görs genom en begränsad justering av lagens portalparagraf. Detta kan t.ex. åstadkommas genom ett tillägg i 1 kap. 1 § tredje stycket social- tjänstlagen genom vilket tydliggörs att verksamheten ska bygga på respekt för den enskilda människans värdighet. Härigenom kommer regleringen även att harmoniera med motsvarande bestämmelse i 2 § hälso- och sjukvårdslagen, något som är av stort värde då äldreom- sorgen, liksom även handikappomsorgen, till stora delar är integre- rad med hälso- och sjukvården. En sådan bestämmelse kan tjäna som utgångspunkt för handledningsmaterial, goda exempel etc. där det praktiska handlandet, värderingar och attityder i verksamheten lyfts fram och diskuteras lokalt. Ersättning till enskilda personer Utredaren föreslår att kommunerna genom en ny kompetensvid- gande lagstiftning ges möjlighet att lämna ersättning till enskilda personer då dessa inte inom skälig tid tillhandahålls bistånd efter beslut av socialnämnden eller avgörande av en domstol. Ersättning ska enligt förslaget vidare kunna lämnas när nämnden inte kunnat fullgöra en garanti gentemot den enskilde. Jag är av flera anledningar tveksam till en sådan lagstiftning. Svårigheter med att tillhandahålla insatser beror till helt övervägande del på en obalans mellan det offentliga åtagandet och de offentliga resurserna. Att under sådana förhållanden söka lösningar genom ytterligare ekonomiska påtryckningar förefaller därför inte rimligt. Utgångspunkten måste i stället att vara se över en lagstiftning som i vissa fall visat sig omöjlig att efterfölja. finns ett system med sanktionsavgifter vid dröjsmål med verkställighet. De kommuner som dömts att betala sådana av- gifter på grund av dröjsmål inom äldreomsorgen befinner sig i många fall i en ansträngd ekonomisk situation. Att i sådana fall öppna för att ytterligare medel fråntas verksamheten framstår inte som väl- betänkt. De offentliga resurserna bör i dessa fall rimligen läggas på att bygga ut och utveckla verksamheten och dess kvalitet. Det kan också ifrågasättas vilka incitament utredarens förslag innebär för kvalitetsarbetet. finns en positiv utveckling där kom- munerna tydliggör tjänsternas innehåll för medborgarna. Utredarens förslag riskerar enligt min mening att leda till ett olyckligt fokus på ekonomisk kompensation istället för det viktiga och framåtsyftande arbetet med att tydliggöra tjänsterna på ett enkelt och konkret sätt så att medborgarna kan ha rimliga förväntningar på dessa. Värdighetsgaranti – en äldreomsorg med respekt för människovärdet En särskild utredare tillkallas för att lägga fram förslag om en värdig- hetsgaranti för vård och omsorg om äldre kvinnor och män. Värdig- hetsgarantin skall syfta till att tydliggöra för alla vad äldreomsorgen skall erbjuda och vad de äldre och deras anhöriga kan förvänta sig när de behöver äldreomsorg. –utgå ifrån att äldreomsorg i huvudsak är ett kommunalt ansvar och i sina överväganden ha den kommunala självstyrelsen som en utgångspunkt, –överväga förslag på service- eller kvalitetsnivåer som inte får under- skridas, –i sina överväganden analysera olika vägar att öka tryggheten och förvissningen om att kvinnor och män, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund får den vård och omsorg de har behov av i rätt tid och att vården och omsorgen är av god kvalitet, –i sitt arbete ta särskild hänsyn till hur en värdig omsorg tillför- säkras de sköraste individerna, de som inte själva kan göra sin röst hörd, –föreslå åtgärder som ger verksamheterna incitament att skapa en värdig äldreomsorg och att bedriva ett kontinuerligt arbete med kvalitetsförbättringar och ökad anpassning av verksamheten till individuella behov, –föreslå metoder som säkerställer att alla verksamheter som ansvarar för omsorgen om äldre präglas av ett etiskt förhållningssätt, –ge förslag på hur individen enkelt skall kunna framföra klagomål om service- och kvalitetsnivåer inte uppfylls samt hur eventuella tvister mellan den enskilde och utföraren skall avgöras på ett så enkelt och obyråkratiskt sätt som möjligt, –överväga hur de åtgärder som föreslås för att tydliggöra innehållet i äldreomsorgen bäst bör införas, följas upp och rapporteras, samt –analysera behovet av ett gemensamt nationellt bedömningsinstru- ment för biståndsbedömning samt, om det bedöms lämpligt, lämna förslag till ett sådant instrument. I uppdraget ingår att föreslå i vilka avseenden värdighetsgarantin skall vara nationellt respektive lokalt utformad. Vidare skall utredaren analysera vilka typer av brister som förekommer vid utförandet av beslutade biståndsinsatser inom äldreomsorgen, omfattningen av bristerna samt av vilka skäl bristerna uppkommit. Utredaren skall vidare redovisa olika förslag till hur det går att komma till rätta med brister i utförandet av beslutade biståndsinsatser. Utredaren skall därvid lämna förslag till en ordning som ger kommuner incitament att åtgärda brister vid utförandet av en biståndsinsats och belysa olika sätt som en kommun på frivillig basis kan kompensera den enskilde för brister i utförandet av beviljade tjänster. Utredaren skall samråda med representanter för bland annat pensionärs- och anhörigorganisationer, Kommuner och Lands- ting, berörda statliga myndigheter, fackliga organisationer, ideella organisationer och andra berörda. Utredaren skall analysera om det finns behov av författnings- ändringar och i så fall lägga fram fullständiga förslag till sådana. Utredaren kan även föreslå andra åtgärder som bedöms nödvändiga. Utredaren skall också beräkna eventuella ekonomiska och andra konsekvenser av förslagen för den enskilde och för kommuner, lands- ting eller andra berörda. Om förslagen medför kostnadsökningar för stat, landsting eller kommuner skall utredaren föreslå en finan- siering. De flesta människor värderar trygghet under ålderdomen högt och förväntar sig att välfärdssystemen skall bidra till det. Tilltron till vård och omsorg om äldre är en kärnfråga inom ramen för äldre- politiken. Det behövs en gemensam och tydlig värdegrund inom äldre- omsorgen. Människosyn, värderingar och ett etiskt förhållningssätt behöver göras tydligt i den dagliga verksamheten för att kvaliteten i innehållet skall utvecklas och tilliten till äldreomsorgen öka. Värde- grunden behöver delas av såväl brukare och allmänhet som politiker och anställda. I socialtjänstlagen (2001:453) framhävs respekten för människo- värdet genom begrepp som självbestämmanderätt, integritet, jämlik- het i levnadsvillkor och trygghet. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sägs att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. För vård och omsorg om äldre finns bestämmelser om anmälningsplikt vid allvarliga miss- förhållanden, i socialtjänstlagen, den s.k. , och i hälso- och sjukvården anmälningsplikt vid risk för allvarlig skada, lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. Regeringens uppfattning är att ytterligare åtgärder krävs för att tilltron till vård och omsorg om äldre skall kunna bevaras och stärkas. Det skall inte råda någon tvekan om att alla får den vård och omsorg de är i behov av. Den parlamentariska utredningen 2005 framhöll i sitt slut- betänkande Äldrepolitik för framtiden (SOU 2003:93) att det i grund och botten handlar om hur man kan förena tydlighet i vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre med flexibilitet i förhållande till den enskildes behov och samhällets resurser. En långsiktig utfästelse om vad de äldre kan förvänta sig från den offentligt finansierade vården och omsorgen skulle bidra till trygghet för den enskilde och hans eller hennes anhöriga. Sam- tidigt finns det önskemål om flexibilitet i förhållande till individuella behov. Senior 2005 pekade på ett behov av att tydliggöra och säker- ställa det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre. Som motiv redovisade Senior 2005 att det offentliga åtagandet uppfattas som otydligt, att förtroendet brister och att det finns stora regionala skillnader trots nationell lagstiftning. Sådana skillnader har påvisats t.ex. när det gäller täckningsgrad, personaltäthet, kostnad per person, anhöriginsatser och valmöjligheter för den enskilde. Ytterligare ett skäl är att hemtjänst tilldelas allt mer restriktivt och att insatserna som ges är alltför standardiserade. Förändringarna av innehåll och utformning har skett utan att socialtjänstlagen, som är en ramlag, har ändrats. fyller ramlagens avsaknad av precise- ring funktionen att skapa utrymme för individuell anpassning och allmänna förändringar i samhället. I rapporten socialtjänst? visar hur kvinnors och mäns erfarenheter av äldreomsorgen skiljer sig åt. Mycket tyder på att kvinnor vid bedömning av hjälpbehov i högre grad än män förutsätts klara sig själva. Som anhöriga står kvinnor oftare än män ensamma med sitt ansvar för omsorg om anhöriga. Det är vanligare att kvinnor är missnöjda med den hjälp som utförs. Delvis kan det bero på att kvinnor oftare än män är ensamboende och därför är mer utlämnade till den offentliga omsorgen. Det är inte ovanligt att länsstyrelserna i sin sociala tillsyn över äldreomsorgen kan konstatera allvarliga brister i utredningarna om bistånd enligt socialtjänstlagen. Det kan handla om att ansökningar om bistånd inte utreds och att beslut inte fattas. saknas skriftliga beslut eller också innehåller beslutet så otydliga formule- ringar att det är oklart vad den sökande har beviljats. I vissa kom- muner fattas inga beslut om särskilt boende i ärendet förrän plats finns ledig. En följd av otydliga beslut är att det blir svårt att avgöra om den enskilde får all nödvändig hjälp som hon eller han har rätt att få hjälp med. I många utredningar tas medicinska aspekter upp medan sociala aspekter saknas. I rapporten 2005 lyfter bland annat fram problemen med att ansökningar inte behandlas, att kommunala riktlinjer styr behovsbedömningen i stället för den enskildes behov, att skriftliga avslagsbeslut saknas och att behovsbedömningen ibland enbart omfattar medicinska och praktiska behov medan psykiska och sociala behov inte beaktas alls. Detta visar att man inte ser indi- viden ur ett helhetsperspektiv, vilket kan leda till att den enskilde inte får de insatser som han eller hon behöver. Ansökningarna be- gränsas i många fall till de insatser som finns enligt kommunens riktlinjer. Regeringen menar att det finns behov av att på nationell nivå precisera vilka aspekter som kan innefattas i biståndsbedömningen. Det förekommer att dokumentation under genomförandet av insatser till äldre saknas eller är ofullständig. En följd av detta är att uppföljning av om den enskilde får tillräckliga eller rätt insatser försvåras och att omprövning inte kan ske med stöd av sådan infor- mation. Länsstyrelserna rapporterar även att många kommuner genom- för omfattande program för att komma till rätta med brister i hand- läggning, individuell planering och dokumentation under genom- förandet. Det finns fortfarande ett stort antal särskilda boenden där de boende måste dela rum med någon de inte själva valt att bo tillsam- mans med eller där standarden för övrigt är låg. Dubbelrummen har dock minskat kraftigt sedan Ädelreformen 1992. Enligt länsstyrelserna rapporteras, om än inte ofta, problem som gäller allvarliga händelser där det inte kan uteslutas att låg nattbeman- ning har samband med händelserna. Länsstyrelsernas tillsyn visar att möjligheter till sociala aktiviteter för dem som bor i särskilt boende är begränsade. Det är inte ofta hjälp vid promenader beviljats i biståndsbeslutet och vid genomförandet av insatser prioriteras ofta andra uppgifter. De akti- viteter som bjuds är vanligen av kollektivt slag. I konstateras brister i kontinuitet. Insatser för om- vårdnad prioriteras högre än sociala insatser vilket leder till att beviljade insatser inte alltid utförs. På flera håll uppges stressen hos personalen vara stor. Länsstyrelserna konstaterar att äldre utan an- höriga, personer med demenssjukdom, de som har behov av stöd för att känna sig trygga och personer med sammansatt behovsbild är exempel på grupper som har svårt att få sina behov tillgodosedda. I de mätningar som , opinion och massmedia () vid gör, ges äldreomsorgen låga betyg. Förtroendet för verksamheten är lågt medan personalen ges högt betyg. Av Statskontorets med- borgarundersökning framkommer att äldreomsorgen i jämförelse med andra offentliga verksamheter fick lägst betyg i fråga om rättssäker- het, förtroende och nöjdhet. Svenskt kvalitetsindex är en återkommande undersökning som redovisar ett sjunkande förtroende för äldreomsorgens serviceboende. Den enskildes möjligheter att klaga Möjligheten att överklaga beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § social- tjänstlagen gäller i princip själva beslutet. Möjligheten att överklaga beslut om bistånd inom äldreomsorg används av få personer. De flesta av dem som överklagar har haft hjälp av någon anhörig att överklaga. finns särskilda bestämmelser i social- tjänstlagen som syftar till att kommunerna skall verkställa sina beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen inom skälig tid. Som yttersta på- trycksmedel finns en möjlighet att ålägga kommunen en sanktions- avgift. Vid brister i utförandet av en biståndsinsats finns endast be- gränsade möjligheter att få saken prövad av domstol. Många kommuner arbetar med att utveckla lokala servicegarantier eller kvalitetsgarantier. På många håll finns klagomålshantering. Det finns också kommuner som har strukturerade system för kvalitets- säkring och egenkontroll som bygger på en uttalad prioritering av personlig omvårdnad framför t.ex. social samvaro, hälsofrämjande eller förebyggande uppgifter. Regeringen menar att systematiska brister i eller ovisshet om vad äldreomsorgen skall utföra riskerar att skada tilltron till samhällets förmåga att skapa grundläggande förutsättningar för äldres trygghet. En särskild utredare tillkallas för att lägga fram förslag om en värdig- hetsgaranti för vård och omsorg om äldre kvinnor och män. Värdig- hetsgarantin skall syfta till att tydliggöra för alla vad äldreomsorgen skall erbjuda och vad de äldre och deras anhöriga kan förvänta sig när de behöver äldreomsorg. Det behöver utredas hur ytterligare principer eller garantier för äldres trygghet skall formuleras och förankras. Målet är att skapa förutsättningar för en ökad samsyn om det kvalita- tiva innehållet i vård och omsorg för äldre. –utgå ifrån att äldreomsorg i huvudsak är ett kommunalt ansvar och i sina överväganden ha den kommunala självstyrelsen som en utgångspunkt, –överväga förslag på service- eller kvalitetsnivåer som inte får under- skridas, –i sina överväganden analysera olika vägar att öka tryggheten och förvissningen om att kvinnor och män, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund får den vård och omsorg de har behov av i rätt tid och att vården och omsorgen är av god kvalitet, –i sitt arbete ta särskild hänsyn till hur en värdig omsorg tillför- säkras de sköraste individerna, de som inte själva kan göra sin röst hörd, –föreslå åtgärder som ger verksamheterna incitament att skapa en värdig äldreomsorg och att bedriva ett kontinuerligt arbete med kvalitetsförbättringar och ökad anpassning till individuella behov, –föreslå metoder som säkerställer att alla verksamheter som ansvarar för omsorgen om äldre präglas av ett etiskt förhållningssätt, –ge förslag på hur individen enkelt skall kunna framföra klagomål om service- och kvalitetsnivåer inte uppfylls samt hur eventuella tvister mellan den enskilde och utföraren skall avgöras på ett så enkelt och obyråkratiskt sätt som möjligt, –överväga hur de åtgärder som föreslås för att tydliggöra innehållet i äldreomsorgen bäst bör införas, följas upp och rapporteras, samt –analysera behovet av ett gemensamt nationellt bedömningsinstru- ment för biståndsbedömning samt, om det bedöms lämpligt, lämna förslag till ett sådant instrument. I uppdraget ingår att föreslå i vilka avseenden värdighetsgarantin skall vara nationellt respektive lokalt utformad.