sou · GWB320 · 2008-03-14 00:00:00 — En läkare måste inte sällan för sin medi- cinska bedömning av patienten ta reda på omständigheter om t.ex. patientens ursprung för att kunna avgöra huruvida de symptom som patienten uppvisar kan tyda på en sjukdom som företrädesvis drabbar personer ur vissa populationer. Detsamma gäller om en patient önskar genomgå en genetisk undersökning för att utröna huruvida han eller hon löper risk att drabbas av en viss genetiskt betingad sjukdom. Den omständigheten att läkaren, om han eller hon får veta att patienten tillhör en population är hänvisad till att, eventuellt i kombination med andra icke patenterade gentester, använda ett patenterat gentest som tar sikte på denna population kan visser- ligen av patienten uppfattas som en särbehandling av honom eller henne i förhållande till patienter ur andra populationer. Denna sär- behandling kan vara negativ för patienten, om hälso- och sjukvår- den på grund av knappa resurser inte anser sig ha råd att betala för det aktuella gentestet. Enligt kommitténs mening kan emellertid dessa negativa effekter inte anses utgöra någon direkt följd av patentet på gentestet. Etiska frågeställningar i samband med patent Patentering av biologiskt material som härrör från försökspersoner Bioteknisk forskning på mänskligt biologiskt material innebär ofrån- komligen att människor i något sammanhang lämnar blodprov eller andra vävnadsprover som sedan blir föremål för analys. Om det blir aktuellt att patentera t.ex. ett läkemedel som bygger på forskningsresultat erhållna genom analys av mänskligt biologiskt material, uppkommer frågan huruvida de enskilda försökspersoner- nas integritet riskerar att kränkas genom patentet som sådant eller genom patenteringsprocessen. Den farhåga som har framförts är att ett vävnadsprov används för forskning och därefter, utan försökspersonens vetskap, ingår som en del av underlaget för en patentansökan. Grundforskning och tillämpad forskning En forskare är enligt etikprövningslagen skyldig att informera en försöksperson bl.a. om syftet med det aktuella forskningsprojektet och den övergripande planen för forskningen. När det gäller frågan om innehållet i den information som rör forskningens syfte torde denna variera beroende på vilken form av forskning det handlar om. Rör det sig om grundforskning, är kanske syftet att hos en viss patientgrupp leta efter genetiska av- vikelser som kan tänkas ha med sjukdomen att göra. I detta läge kan det vara svårt, för att inte säga omöjligt, för de ansvariga bakom projektet att ha någon uppfattning om vad de eventuella forsk- ningsresultaten kan få för betydelse . Om forskningen leder till intressanta resultat, t.ex. att många patienter med en viss sjukdom har en genetisk avvikelse som inte förekommer hos friska referenspersoner, kan det tänkas att resul- taten läggs till grund för ett nytt forskningsprojekt i vilket man försöker finna ett läkemedel som hindrar den aktuella genen från att uttryckas och som därmed kan förebygga eller lindra den aktu- ella sjukdomen. I detta projekt, som inte nödvändigtvis behöver drivas av samma personer som i det tidigare projektet, kan det bli aktuellt att engagera nya försökspersoner för de kliniska försöken. När dessa försökspersoner vidtalas torde informationen rimligen innehålla en uppgift om att syftet med forskningen är att ta fram ett läkemedel, vilket annars torde vara uppenbart för försöksper- sonerna. Etiska frågeställningar i samband med patent En annan fråga som uppkommer är emellertid huruvida den som vill använda resultaten från grundforskningen som underlag för en patentansökan bör kontakta de försökspersoner som ingick i denna studie och informera dem alternativt begära samtycke från dem för att kunna använda forskningsresultatet i patentsammanhang. Dessa försökspersoner har kanske ställt upp i projektet under helt andra premisser och med andra bevekelsegrunder än dem som ingår i de kliniska studierna av ett tilltänkt läkemedel. Syftet med den ur- sprungliga studien kan ha begränsats till att avse en ökad förstå- elsen för de processer som har betydelse för en viss sjukdom och någon läkemedelsutveckling behöver således inte ha varit på tal. Det kan visserligen hävdas att de flesta försökspersonerna sanno- likt hade ställt upp i projektet också för det fall syftet hade varit att i förlängningen försöka ta fram ett nytt läkemedel. En sådan reflek- tion kan emellertid vara vansklig, eftersom den utgör ett hypo- tetiskt resonemang och förbiser det centrala problemet, nämligen att det kan finnas personer som känner sig kränkta av att inte ha blivit tillfrågade när kunskap som bygger på studier av biologiskt material från deras kroppar ska användas för andra syften än dem som ursprungligen var kända. Möjliga åtgärder i patentlagen I avsnitt 7.7.4.2 har kommittén diskuterat för och nackdelar med ett formellt samtycke från försökspersoner till att resultat från forskning som involverar biologiskt material från dem används som underlag för en patentansökan. Kommittén konstaterar i detta sammanhang att ett patenträttsligt samtycke inte är någon lämplig lösning för att hindra att en försökspersons personliga integritet kränks. En sådan reglering skulle för det första bli mycket kom- plicerad och tillämpningen skulle sannolikt leda till stora problem för berörda patentmyndigheter och domstolar. En sådan lagstift- nings nackdelar skulle helt enkelt inte vägas upp av det ökade skydd för försökspersonernas integritet som eventuellt skulle kunna bli följden av en reglering. Det är enligt kommitténs mening vidare viktigt att så långt möjligt renodla en lagstiftning. Patenträttens syfte är härvid att reg- lera under vilka förhållanden en uppfinning anses vara för handen och hur denna skyddas. Hur uppfinningen har utvecklats utgör en omständighet som ligger utanför patenträtten. Etiska frågeställningar i samband med patent under vilka förhållanden en uppfinning får användas något som inte regleras av patenträtten. Möjliga åtgärder i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor Enligt kommitténs mening är det mot bakgrund av vad som sagts mer rimligt att använda sig av den forskningsetiska lagstiftningen för att stävja situationer där en försökspersons integritet riskerar att kränkas. En lösning som kommittén har övervägt är att utöka innehållet i den information som en forskningsperson ska ges enligt 16 § etikprövningslagen till att omfatta också kommersiella syften, inbegripet patentering av uppfinningar, med forskningen. Kommittén har emellertid kommit till slutsatsen att sådana syften torde täckas in redan med nuvarande utformning av ifrågavarande lagrum. Om det således finns en förhoppning om att kunna ut- veckla ett läkemedel med ledning av forskningsresultaten, bör försökspersonen få information om det. Som har framgått ovan har grundforskningsprojekt sällan något sådant uttalat syfte. I de fall det inte är säkert att forskningsresultaten kommer att användas för kommersiella syften skulle man kunna tänka sig en bestämmelse i etikprövningslagen som innebär att en försöksper- son alltid ska tillfrågas huruvida han eller hon samtycker till att forskningsresultat används i syfte att utveckla en kommersiell pro- dukt och att denna produkt begärs patentskyddad. En sådan be- stämmelse innebär en form av godkännande in , dvs. försöks- personen godkänner alla former av kommersialiseringar av forsk- ningsresultaten. En sådan lösning är tveksam enligt kommitténs uppfattning. Samtycket i etikprövningslagen bygger på ett infor- merat samtycke, vilket innebär att försökspersonen ska ges möjlighet att sätta sig in det som han eller hon ger sitt samtycke till. Endast vaga uppgifter eller spekulationer om hur en kommersialisering skulle kunna gå till är sannolikt inte tillräckligt för att försökspersonen ska anses ha haft möjlighet att ge ett informerat samtycke. En bestämmelse i etikprövningslagen som innebär att en forsk- are som avser att använda forskningsresultat för något annat syfte än det som har meddelats försökspersonen inom ramen för den information som ska ges enligt 16 § etikprövningslagen måste gå tillbaka till försökspersonerna och informera dessa om sina nya avsikter och eventuellt efterfråga samtycke till denna användning är Etiska frågeställningar i samband med patent också en hypotetisk lösning. Denna lösning har emellertid samma problem som en samtyckesbestämmelse inom patenträtten. Ett första problem är hur ska man göra om en försöksperson inte längre lever eller på grund av sjukdom inte kan ta till sig informationen eller lämna något samtycke. Ett andra problem uppkommer då en del försökspersoner vill medan andra inte vill ge sitt samtycke till att forskningsresultaten används på det föreslagna sättet, t.ex. som underlag för en patentansökan. Ett tredje problem är vilka följderna av ett brott mot bestämmelsen ska innebära. Att ersätta försökspersonernas samtycke i efterhand med ett godkännande från t.ex. en forskningsetisk nämnd som innebär att forskningsresultaten får användas för nya ändamål skulle möjligen delvis minska problematiken men man kommer inte ifrån den om- ständigheten att det fortfarande kan finnas personer som känner sig kränkta över den nya användningen. Vidare kan en sådan lag- stiftning inte hindra att en forskare trots allt ansöker om patent med forskningsresultatet som underlag. Kommittén gör sammanfattningsvis bedömningen att det är ange- läget att hela den forsknings- och utvecklingsprocess som leder fram till en bioteknisk uppfinning som involverar mänskligt bio- logiskt material präglas av så stor transparens som möjligt. Detta är viktigt för förtroendet för såväl den biotekniska forskningen som patentsystemet. är det viktigt att finna lösningar som utgör rimliga avvägningar mellan individens intresse av skydd för sin integritet och en forskares intresse av att kunna utvärdera sitt forskningsmaterial och gå vidare med de möjligheter till teknisk utveckling som resultatet ger förhoppningar om. Det senare är inte enbart ett enskilt intresse hos forskaren utan också ett intresse för samhället. Den integritetskränkning som det skulle kunna innebära för en försöksperson att forskningsresultat utan hans eller hennes känne- dom läggs till grund för en patentansökan får ses som en del i en integritetskränkning som har sin grund i att nämnda forsknings- resultat över huvud taget kommersialiseras utan att försöksper- sonen har informerats härom. Kommittén har därför svårt att se att åtgärder som specifikt fokuserar på patent skulle utgöra någon framkomlig väg för att förhindra att enskilda individers integritet Etiska frågeställningar i samband med patent Redan den omständigheten att grundforskningsmaterial, utan försökspersonernas vetskap, läggs till grund för vidare forsk- ning som syftar till att utveckla en uppfinning torde utgöra en om- ständighet som vissa försökspersoner skulle kunna betrakta som en integritetskränkning. Enligt kommitténs mening finns det en reglering i form av etikprövningslagen som ålägger den ansvarige för ett forsk- ningsprojekt att informera försökspersonerna om projektets syfte. Det behov som kan föreligga för att stärka försökspersonernas rätt till information innan samtycke lämnas bör därför lämpligen lösas inom ramen för etikprövningslagen. Kommittén föreslår dock inga ändringar i den lagstiftning som rör etikprövning. 8Patent på uppfinningar som involverar stamceller Kommittén ska när det gäller tillämpningen av det etiskt motiverade undantaget från patentering särskilt följa upp och redovisa möjlig- heterna till patent på stamcellsområdet. 8.1Vad är stamceller? Olika typer av stamceller Stamcell är benämningen på en omogen cell. Stamcellen kan när den delar sig ge upphov till nya omogna celler. Cellen kan emellertid också vid delning påbörja en specialisering (differentiering) mot en viss typ av cell som kan bilda organ, vävnad etc. Stamceller kan utvecklas i olika grad. Ett befruktat ägg är en form av stamcell. En sådan cell kan utvecklas till nytt mänskligt liv och brukar därför ibland kallas den ultimata stamcellen – den är totipotent. Andra stamceller kan bilda i stort sett alla celltyper som finns i kroppen, dock inte en mänsklig individ. Sådana stamceller kallas pluripotenta. En tredje typ av stamceller som är begränsade till ett visst om- råde inom vilket de kan bilda olika typer av celler kallas multi- potenta. Multipotenta stamceller finns i kroppens olika delar, där de utvecklar och ersätter organ och vävnader. Ett exempel är blod- stamceller, som kan bilda alla typer av blodceller. Stamceller brukar också karakteriseras utifrån var de hämtas. I huvudsak finns det tre kategorier. Stamceller som hämtas från (födda) individer kallas adulta, de som hämtas från kallas fetala och de stamceller som hämtas gamla befruktade ägg Patent på uppfinningar som involverar stamceller Dessa olika kategorier av stamceller har skilda egenskaper, bl.a. skiljer sig deras utvecklingspotential. Adulta stamceller finns i olika vävnader i kroppen. De synes i allmänhet endast vara multipotenta och tjänar som reservoar för nybildning av celler som går förlorade genom olika former av för- slitning. Adulta stamceller finns som regel endast i en liten mängd och de kan vara svåråtkomliga. Om de transplanteras från en indi- vid till en annan, finns det risk för avstötningsreaktioner. Denna risk föreligger inte om individens egna stamceller kan användas. har en ny klass av adulta stamceller upptäckts i benmärgen, s.k. mesenkymala stamceller. Forskning tyder på att dessa stamceller kan vara pluripotenta. Dessa celler skulle i labora- torium kunna genomgå specialisering och härvid förmås att bilda många typer av vävnader. Om praktiska försök visar sig lycko- samma, kan dessa mesenkymala stamceller utgöra ett viktigt medi- cinskt universalredskap. En kategori av adulta stamceller som redan används inom sjukvården för behandling av leukemi är de stam- celler som finns i benmärg och blod. Fetala stamceller framställs ur vävnader från aborterade . Möjligheten att använda fetala stamceller utnyttjas restriktivt och användandet omgärdas av stränga regler. Fetala stamceller har an- vänts i försök att behandla patienter med Parkinsons sjukdom. Könsceller från är pluripotenta, medan övriga fetala stam- celler synes vara multipotenta. Embryonala stamceller kan isoleras från den inre cellmassan i en s.k. blastocyst, dvs. ett gammalt befruktat ägg. Dessa embryonala stamceller kan odlas vidare i laboratorium i en stamcells- linje (dvs. en cellodling som utgår från en och samma blastocyst) och på så sätt erhållas i stor mängd. Embryonala stamceller som utvinns ur en blastocyst är pluripotenta, vilket gör dessa celler särskilt intressanta från forskningssynpunkt. Ett annat sätt att framställa embryonala stamceller är genom somatisk cellkärnöverföring eller terapeutisk kloning som det ibland benämns. Vid ett sådant förfarande används obefruktade eller befruktade ägg, varvid cellkärnan i ägget tas bort och ersätts med cellkärnan från en annan, född, individ. Ägget odlas sedan i laboratorium så att blastcyststadiet uppnås, varefter stamcellerna isoleras på samma sätt som ovan. Dessa stamceller har samma arvsmassa som den individ från vilken den överförda cellkärnan har hämtats, vilket är en fördel i de fall den embryonala stamcellen är avsedd att föras in i den födda individen, t.ex. i behandlande syfte. Patent på uppfinningar som involverar stamceller Den omständigheten att arvsmassan är identisk minskar nämligen risken för avstötningsprocesser. Den embryonala stamcellen kan differentieras till i princip alla former av kroppsceller. Denna differentieringsprocess sker via olika steg där stamcellen går från att vara pluripotent till att bli en multi- s.k. progenitor, dvs. ett förstadium till en begränsad typ av celler för att sedan bli en specialiserad cell. Utöver den uppdelning som har gjorts ovan bör man skilja mellan å ena sidan enstaka, utvunna stamceller och å andra sidan stam- cellinjer. Stamceller som har utvunnits ur något organ eller någon vävnad utgör stamcellens grundtillstånd. Dessa stamceller kan sedan odlas, varvid det skapas s.k. stamcellinjer. Ur dessa cellinjer kan man sedan hämta stamceller för olika ändamål, t.ex. forskning. När man talar om stamcellinjer brukar dessa delas upp i icke modi- fierade och modifierade stamcellinjer. Icke modifierade stamcellinjer är cellinjer som har odlats med utgångspunkt i en färsk stamcell från någon typ av vävnad. Den färska stamcellen har före odlingen inte varit föremål för någon modifiering. Modifierade stamcellinjer är cellinjer som består av celler som har modifierats genom att den ursprungliga stamcellen varit före- mål för genetisk förändring eller någon behandling som har med- fört att stamcellen före odlingen har differentierats på något sätt. Distinktionen mellan icke modifierade och modifierade stam- celler har betydelse i diskussionen kring vilka stamcellinjer som bör kunna patenteras. Den mänskliga kroppen är uppbyggd av mer än 200 olika typer av celler, t.ex. leverceller, nervceller, hudceller och benceller. I många av kroppens vävnader och organ finns ett litet antal adulta stam- celler. Dessa stamceller är mestadels inaktiva, men om kroppen skulle råka ut för en skada eller sjukdom kan de aktiveras för att skapa ny vävnad. Patent på uppfinningar som involverar stamceller De stamcellsrelaterade behandlingsmetoder som prövas inom hälso- och sjukvården avser i första hand användning av adulta stamceller. Exempel på sjukdomstillstånd där stamcellsteknik prövas i behandlingssyfte är hjärtsjukdomar (stamceller från benmärg injiceras i hjärtartärerna hos infarktpatienter för att förbättra hjärt- funktionen), leukemi (stamceller från benmärg eller blod används i botande syfte), non-Hodgkins lymfom, cancer i bukspottskörtel och äggstockar, ledgångsreumatism och Parkinsons sjukdom (patientens nervstamceller lockas att utvecklas till nervceller som kan produ- cera det dopamin som behövs för att behandla sjukdomen). Även om användningen av adulta stamceller har inneburit stora framsteg i behandlingen av olika sjukdomstillstånd, innebär be- handling med sådana stamceller vissa svårigheter. För det första finns det endast små kvantiteter av adulta stamceller i kroppen och det är förhållandevis komplicerat att utvinna dessa. För det andra är det besvärligt att odla fram de stora mängder adulta stamceller som krävs för att behandlingen ska ha effekt. För det tredje kan adulta stamceller användas endast inom ett relativt smalt område, dvs. stamcellerna kan inte utvecklas till särskilt många olika typer av celler. För det fjärde finns det beträffande donerade adulta stam- celler från andra individer en risk för att patientens kropp stöter bort dessa. I de exempel på behandlingsmetoder med hjälp av adulta stam- celler som har angetts ovan är det stamceller från födda individer som används, ibland patientens egna stamceller. Det är alltså kroppens egna celler som utnyttjas. Som framgått har användningen av adulta stamceller i behand- lande syfte vissa begränsningar. Det optimala utgångsmaterialet vore i stället att ha en cell som dels kan utvecklas till var och en av de ca 200 olika celltyper som finns i kroppen, dels är lättare att odla än de adulta stamcellerna. Dessa kriterier passar in på de embryo- nala stamcellerna. Dessa cellers förmåga att utvecklas till alla sorters celler kan enligt många bedömare komma att revolutionera den medicinska forskningen. Med hjälp av de embryonala stam- cellerna hoppas man kunna odla ny vävnad som kan ersätta sådan som har gått förlorad till följd av sjukdom. Patent på uppfinningar som involverar stamceller Med hjälp av s.k. somatisk cellkärnöverföring kan man, som framgått ovan, skapa stamceller med patientens egen arvsmassa. Härigenom minskar man risken för bortstötningsreaktioner när stamcellen, efter att ha differentierats till en viss celltyp, injiceras i patienten. I laboratorieförsök har man med hjälp av embryonala stamceller lyckats utveckla hjärtceller, dvs. den form av celler som bygger upp hjärtmuskeln. Sedan dessa hjärtceller injicerats i försöksdjur har man kunnat konstatera att de nya cellerna ersätter sjuka och döda hjärtceller hos djuret. Förhoppningen är att kunna skapa en behandling för människor där skadad och död hjärtvävnad ersätts av ny med hjälp av stamcellsteknik. Detta skulle, anser många bedömare, skapa helt nya förutsättningar för behandlingen av patienter som har drabbats av hjärtinfarkt. Pågående studier väcker förhoppningar att embryonala stam- celler möjligen skulle kunna användas på liknande sätt för att behandla bl.a. multipel skleros (MS), ryggmärgsskador och diabetes. Teknik som involverar embryonala stamceller är emellertid inte utan problem. Odifferentierade embryonala stamceller bildar tumörer, s.k. teratom, om de injiceras i en levande organism. Det är därför viktigt att säkerställa att odlingar av differentierade celler skapade ur embryonala stamceller är helt fria från odifferentierade celler innan de differentierade cellerna används för terapeutiska ändamål. Vissa studier tyder på att differentierade celler som har skapats ur embryonala stamceller är mindre stabila än de kroppsceller som den förändrade stamcellen ska ersätta. Hypoteser har framförts att dessa transplanterade differentierade cellerna trots allt inte har varit helt differentierade eller att dessa celler har tappat sin differen- tiering efter transplantationen. En viktig uppgift för stamcellsforsk- ningen är således att undersöka vilka processer som kan få en på konstgjord väg skapad vävnadscell att dela sig okontrollerat och, om möjligt, säkerställa att transplanterade differentierade celler inte utvecklar teratom. Till skillnad från adulta stamceller förutsätter en användning av mänskliga embryonala stamceller tillgång till mänskliga äggceller, befruktade eller obefruktade. Vanligtvis används i forskningen en- bart befruktade äggceller som har blivit över från IVF-behandling, dvs. provrörsbefruktning, av barnlösa par. Mannen och kvinnan måste härvid ge sitt samtycke till att de överblivna befruktade äggen används för sådan forskning. I avses med samtycke Patent på uppfinningar som involverar stamceller ett informerat samtycke, vilket innebär att mannen och kvinnan ska informeras om allt kring forskningen som rimligtvis kan tänkas på- verka deras ställningstagande i donationsfrågan. 8.2Etiska frågeställningar beträffande embryonal stamcellsteknik Frågor kring stamceller, och då särskilt embryonala stamceller, väcker mycket debatt. När det gäller de embryonala stamcellerna handlar debatten ofta om synen på livets början och om risken för att människan instrumentaliseras, dvs. människokroppen och dess beståndsdelar ses som ett medel för att nå ett visst mål, t.ex. fram- tagandet av ett visst läkemedel. Det kanske vanligaste argumentet mot olika former av aktivi- teter som involverar embryonala stamceller är att utvinningen av embryonala stamceller ytterst förutsätter att ett befruktat ägg som kunde ha utvecklats till en människa förstörs och att detta kan an- ses innebära en kränkning av respekten för livet. En närliggande etisk betänklighet är att människovärdet riskerar att urholkas, om man tillåter patent på teknik som ytterst involv- erar utnyttjandet av vävnad från en människa, t.ex. stamceller eller gener. Andra bedömare anser att även om det är etiskt känsligt, så är det acceptabelt att använda befruktade ägg som har blivit över från IVF-behandlingar för att ta fram embryonala stamceller. Dessa över- blivna ägg kommer nämligen annars att förstöras när IVF-behand- lingen är avslutad och därmed omintetgörs ändå dessa äggs möjlig- het att utvecklas till mänskligt liv. Andra betänkligheter hör samman med det fenomen som inter- nationellt brukar benämnas slippery slope argumentet.