sou · GWB346 · 2008-05-06 00:00:00 — Med sällskaps- djur avses djur som används för sport, hobby och rekreation, t.ex. katt och hund. Vad gäller hästar används numera nästan alla för sport, hobby och rekreation och knappast några används i produk- tionen.4 Delmarknaderna drivs av olika logik. Lantbruksdjuren ägs och sköts av professionella djurägare som bedriver näringsverksamhet. I djursjukvårdsfrågor gör innehavare av lantbruksdjur även företags- ekonomiska överväganden. Kostnader som de har för djursjukvård belastar deras företag. I dessa fall kan det vara fråga om behandling av enskilda djur men även av hela besättningar. Djursjukvård och läkemedel som konsumeras av sällskapsdjur betalas av privatpersoner. Många ägare av sällskapsdjur har försäk- ringar som täcker kostnader för djursjukvård och det finns även vissa möjligheter att teckna försäkring som täcker kostnader för djurläkemedel. Innehavare av lantbruksdjur och sällskapsdjur resonerar typiskt sett olika när det gäller hur stora kostnader man är villig att lägga på läkemedel för djuren. Den känslomässiga aspekten i förhållandet till sällskapsdjuren innebär att de djurägarna i många fall kan vara relativt okänsliga för kostnader för djursjukvård och läkemedel. Det förekommer bl.a. att sällskapsdjur står på stadigvarande medi- cinering. En stor andel av de svenska hushållen har sällskapsdjur. Här kan nämnas att antalet hästar som används för hobby och rekreation har ökat kraftigt . Marknaden för veterinärmedicinska läkemedel utgörs till största delen av patentskyddade originalläkemedel. Det finns dock ett antal generiska (ca 20 olika substanser) läkemedel och parallellhan- del förekommer med ett fåtal produkter. Det finns på den svenska marknaden ca 20 leverantörer som säljer drygt 400 läkemedelspro- dukter för djur. har ensamrätt att i detaljistledet sälja läkemedlen. Även inköp av läkemedel som veterinärer gör för bruk i den veterinära verksamheten utgör detaljhandel och omfattas av Apo- teket AB:s ensamrätt. Inköpen görs genom s.k. rekvisition. Försäljningen av veterinärmedicinska läkemedel uppgick till totalt (AUP exkl. moms). Det mot- svarar av totala försäljning under 4 Se SOU 2007:24 Veterinär fältverksamhet i nya former. Till detta kommer att humanläkemedel försäljs för använd- ning till djur. uppgick försäljningen av förskrivna humanläkemedel som skulle användas till djur till 40 miljoner kro- nor. Total försäljning av veterinärmedicinska läkemedel uppdelat per kundtyp5 Av de förskrivna veterinärmedicinska läkemedlen (totalt 322 mil- joner kronor ) hänförde sig läkemedel för 88 miljoner till stordjur, till smådjur och 53 miljoner kro- nor var läkemedel för häst. Av de receptfria veterinärmedicinska läkemedlen (totalt ) avsåg läkemedel för stordjur, smådjur och häst. Det kan konstateras att en övervägande del av försäljningen avser läkemedel till sällskapsdjur (smådjur och häst). Egenvårdsförsäljningen ökade med jämfört med (från ca till ca 137 miljoner konor). Antiparasitära medel, insektsdödande medel och repelle- rande medel (bl.a. medel mot fästingar) utgör av den totala egenvårdsförsäljningen av veterinärmedicinska läkemedel. receptbelades avmaskningsmedel till livs- medelsproducerande djur och häst. De medlen stod för ca 20 pro- cent av den totala omsättningen för receptfria veterinärmedicinska 5 Uppgifterna kommer från . läkemedel (ca av totalt ). 2.2.3Detaljhandel med läkemedel för djur hos Läkemedel till djur, i likhet med läkemedel till människor, säljs i princip enbart av . har verksamhet vid cirka 990 apotek runt om i landet, varav 76 för sjukhusleveranser och 36 . är butiker som bara säljer receptfria läkemedel och handelsvaror, men som ska ha farmacevter som kan ge rådgivning i egenvårdsfrågor. För att säkra tillgången till läkemedel i glesbygden finns det ca 900 apoteksombud. Därut- över erbjuds distanshandel. Läkemedel för behandling av djur har som huvudregel inte fun- nits till försäljning hos apoteksombuden. I några få undantagsfall har försäljning förekommit efter lokal överenskommelse mellan och veterinär. Läkemedel för djur ingår inte i Apote- ket Shops ordinarie sortiment. På vissa håll ingår det i ett tilläggs- sortiment baserat på vad kunderna efterfrågar. har enligt avtalet med staten en tillhandahållande- skyldighet avseende samtliga läkemedel och andra varor som ingår i ensamrätten. Bolaget ska enligt verksamhetsavtalet lägga in samt- liga läkemedel som är godkända för försäljning i i sitt cen- trala artikelregister och datasystem. Samtliga läkemedel som är godkända för försäljning i ingår därmed i bolagets sorti- ment. Lokala apotek och apoteksombud ska enligt avtalet lagerhålla läkemedel enligt objektiva kriterier som gäller lika för inhemska och importerade produkter, exempelvis efterfrågan, förskrivnings- mönster och den lokala sjukvårdens rekommendationer. Alkohol och läkemedelssortimentsnämnden6 har till uppgift att pröva om produkturval följer vad som sägs i avtalet. Drygt 100 av apotek har utökad service till djurägare. På dessa apotek finns ett utökat lager av efterfrågade läkemedel för djur samt personal med fördjupad far- macevtisk kompetens inom djurläkemedelsområdet. avser även att etablera ett 50-tal särskilda lantbruksapotek. har koncentrerat ordermottagningen och skick- ningsverksamheten för landets veterinärer och professionella djur- ägare till ett apotek. På i , som är det nationella 6 Förordning (1994:2048) med instruktion för . skickningsapoteket för djurläkemedel, lagerhålls ett fullsortiment av djurläkemedel. har som målsättning att kunden ska erhålla läkemedlet från det att beställningen kommit in. av de läkemedel som veterinärer rekvire- rade för användning i verksamheten levererades från i , av de förskrivna läkemedlen levererades därifrån och av de receptfria läkemedlen. Övriga läkemedel såldes vid olika humanapotek. har ca 80 artikelnummer avseende receptfria läkemedel för djur. Det är främst antiparasitära medel till hund och katt, både invärtes och utvärtes. Bolaget har utarbetat hälsoråds- häften för hund, katt och häst, samt foldrar med egenvårdsråd kring områdena mask hos katt och mask hos hund. Veterinärinrättningar kan indelas i djursjukhus, djurkliniker, vete- rinärstationer och mindre mottagningar. Veterinär fältverksamhet avser ambulerande verksamhet med bil. En annan indelning avser primär, respektive specialiserad, djur- sjukvård. Djursjukvården kan vara öppen eller sluten. Sluten vård avser vård av inneliggande djur/patienter. Den veterinära fältverk- samheten, är en del av den primära, öppna djursjukvården. Den utnyttjas främst av de som har hästar och andra stordjur eftersom de är svåra att transportera till en mottagning. Fältverksamheten kan förutom djursjukvård även omfatta besättningsgenomgångar och andra åtgärder som utförs i samband med gårdsbesök. Efter- som det inom djursjukvården finns mycket begränsad tillgång till inrättningar som motsvarar humansjukvårdens akutmottagningar, omhändertas även akut- och olycksfall ofta i den primära djursjuk- vården. Det gäller särskilt de stora djurslagen. Vårdinrättningar för djursjukvård finns av olika storlek, med olika inriktning och med varierande grad av service och specialise- ring. De mest kvalificerade vårdresurserna finns vid landets fyra regiondjursjukhus i , och samt mellan och . Det finns utöver region- djursjukhusen, ett tjugotal djursjukhus i . Öppen djursjuk- vård erbjuds, förutom av djursjukhusen, också av djurkliniker och veterinärstationer samt av enmansföretagande veterinärer. Kapaci- tet för sluten djursjukvård finns i regel bara vid djursjukhusen. Delvis är indelningen som beskrivits ovan ett resultat av de krav som ställs för medlemskap i branschorgan, t.ex. . Av veterinärstatistik framgår att det i finns ca 2 600 veterinärer. Av dessa är ca 1 400 sysselsatta med djursjukvård inom primär – och specialistvårdssegmenten. Omkring 330 är statligt anställda distriktsveterinärer och omkring 500 är egna företagare. Drygt 600 är anställda i privat sektor vanli- gen vid djurkliniker och djursjukhus. Den veterinära fältverksamheten tillhandahålls av både distrikts- veterinärer och privatpraktiker. Det gäller både verksamhet med lantbruksdjur och med häst. Distriktsveterinärerna svarar för en något större andel av lantbrukets behov av veterinärtjänster än pri- vatpraktikerna. Distriktsveterinärerna är anställda av och verk- samheten bedrivs i en separat avdelning inom verket. Personalen omfattar ca 330 praktiserande veterinärer och ett trettiotal centralt placerade medarbetare med bl.a. administrativa arbetsuppgifter. Uppdraget till de statliga distriktsveterinärerna innefattar bl.a. att svara för riks- och dygnstäckande akut djursjukvård och djurhälso- vård. De ska som första prioritet inom djurhälsovården svara för lantbrukets djur och för hästar inom jord- och skogsbruket. Verksamheten är uppbyggd kring ett sjuttiotal distriktsveteri- närstationer och ytterligare ett tjugotal filialer. Verksamheten bedrivs alltså på ett nittiotal orter i . Ett hundratal privatpraktiserande veterinärer bedriver en verk- samhet som från ett kundperspektiv är i allt väsentligt jämförbar med de statliga distriktsveterinärernas. Det innebär bl.a. att de inom sitt praktikområde upprätthåller en dygnstäckande service med veterinär fältverksamhet. I regel håller de jour enligt samma typ av schema som de statliga distriktsveterinärerna. I själva verket skulle man kunna tala om privatpraktiserande distriktsveterinärer. En skillnad mot de statliga distriktsveterinärerna är dock att privat- praktikerna inte får något statligt stöd för sin verksamhet. Den måste med andra ord bedrivas fullt ut på marknadens villkor och finns därför företrädesvis i djurtäta områden.7 Veterinärutred- ningen har i sitt betänkande Veterinär fältverksamhet i nya former 7 Se SOU 2007:24 Veterinär fältverksamhet i nya former. (SOU 2007:24) identifierat en rad konkurrensproblem som uppstår i möten mellan statliga och privata veterinärer. Av betänkandet framgår att, vid sidan av nämnda frågor, har problemen ett sam- band med att har både rollen att bedriva myndig- hetsuppgifter, inklusive tillsynsuppgifter, på veterinärområdet och att vara producent av veterinärtjänster i konkurrens med privata veterinärer. I betänkandet, som bereds inom Jordbruksdeparte- mentet, lämnas en rad förslag för att lösa problemen. Av 6 § första stycket föreskrifter (LVFS 1997:10) om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter) framgår att veterinär som har legitimation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt 1 § lagen (1994:844) om behörighet att utöva veterinäryrket är behörig att förordna läkemedel samt teknisk sprit för behandling av djur. Vete- rinärer får således inte förskriva läkemedel till människor. Veterinärer får som ovan nämnts inte förskriva läkemedel till män- niskor. Veterinärer förskriver dock ofta läkemedel som är god- kända endast för humanmedicinskt bruk. För vissa djurslag och många ovanliga indikationer saknas godkända veterinärmedicinska alternativ helt. Veterinärs rätt att förskriva humanmedicinska läkemedel begränsas av bestämmelser (SJVFS 2001:116) om val av läkemedel vid behandling av djur (C22). I dessa bestämmelser har den så kallade kaskadprincipen införlivats. Enligt denna princip får veterinär i undantagsfall av djurskyddsskäl förskriva läkemedel godkänt för annan indikation eller annat djur- slag än det avsedda samt humanmedicinska läkemedel och läkeme- del godkända i annat land (efter licensansökan). Kaskadprincipen gäller dock bara när ett godkänt alternativ för indikationen och djurslaget i fråga saknas. Det är därför inte tillåtet för veterinär att förskriva humanmedicinska läkemedel av till exempel ekonomiska skäl och apotekspersonal får heller inte byta ut läkemedel för- skrivna av veterinär utan att veterinären godkänt detta. Se vidare avsnitt 3.6. Vid delegerad läkemedelsanvändning får en djurhållare ge läkeme- del till djur utan att veterinär har undersökt djuret eller djurgrup- pen. Veterinärer får förskriva läkemedel för delegerad läkemedelsan- vändning till djurhållare för att behandla symtom eller förebygga sjukdom hos djur under vissa förutsättningar. Bl.a. ska djurhållaren ha genomgått en särskild utbildning och djurhållaren måste föra journal över behandlingen. Förskrivningen måste avse nötkreatur, svin, får, get, fjärderfä, ren, pälsdjur eller odlad fisk. 3.1Lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. I lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. finns bestäm- melser om handel med läkemedel och om läkemedelsförsörjning. Lagen omfattar både läkemedel för människor (humanläkemedel) och läkemedel för djur (veterinärmedicinska läkemedel). En redo- görelse över lagens innehåll finns i utredningens huvudbetänkande (SOU 2008:4 s. 123 ff). 3.2Läkemedelslagen (1992:859) Läkemedelslagen (1992:859) innehåller de grundläggande bestäm- melserna om läkemedel. Utredningen har även redogjort för läke- medelslagen i huvudbetänkandet (SOU 2008:4, s. 125 ff). Utred- ningen vill dock i detta betänkande särskilt lyfta fram följande bestämmelser. Av 1 § framgår att med läkemedel avses varje substans eller kombination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur eller som kan användas på eller tillföras män- niskor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysi- ologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. Ett läkemedel ska enligt 4 § vara av god kvalitet och vara ända- målsenligt. Ett läkemedel är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. Ett läkemedel ska vidare vara fullständigt deklarerat, ha godtagbar och särskil- jande benämning samt vara försett med tydlig märkning. ska ett läkemedel godkännas för försäljning om det uppfyller dessa krav. Det är som prövar frågor om godkännande och om erkännande av ett godkännande som har meddelats i en annan medlemsstat i Europeiska unionen. Enligt 5 § första stycket 1 och 2 får ett läkemedel säljas först sedan det godkänts för försälj- ning (nationellt godkännande), eller sedan ett godkännande som har meddelats i en annan stat i EES, har erkänts här i landet (ömse- sidigt erkännande). Av bestämmelsens tredje stycke framgår att läkemedel som tillverkas på apotek för viss patient (extempore) och läkemedel som får lämnas ut från apotek efter särskilt försälj- ningstillstånd, s.k. licens, får säljas utan godkännande. Med tillverkning avses enligt 15 § första stycket framställning, förpackning eller ompackning av läkemedel. Tillverkning av läke- medel ska enligt andra stycket äga rum i ändamålsenliga lokaler och utföras med hjälp av ändamålsenlig utrustning. En sakkunnig med tillräcklig kompetens och tillräckligt inflytande ska se till att kraven på läkemedlens och mellanprodukternas kvalitet och säkerhet uppfylls. Yrkesmässig tillverkning av läkemedel och mellanprodukter får enligt 16 § endast bedrivas av den som har till- stånd. Utan sådant tillstånd får läkemedel för ett visst tillfälle till- verkas på apotek. Den som yrkesmässigt tillverkar, importerar, säljer, transporte- rar, förvarar eller på annat sätt yrkesmässigt hanterar läkemedel ska enligt 19 § första stycket vidta de åtgärder och i övrigt iaktta sådan försiktighet som behövs för att hindra att läkemedlen skadar män- niskor, egendom eller miljö samt se till att läkemedlens kvalitet inte försämras. Veterinärer som annars tjänstgör i en annan stat i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet får enligt 17 c § från en sådan stat till föra in dagsbehovet av veterinärmedicinska läkemedel, även om förutsättningarna för försäljning enligt 5 § läkemedelsla- gen inte är uppfyllda. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter om sådan införsel. har meddelat sådana föreskrifter i Läkemedels- verkets föreskrifter om veterinärers införsel av läkemedel till djur (LVFS 2006:10) (se avsnitt 3.5). Enligt 22 § ska den som förordnar eller lämnar ut läkemedel sär- skilt iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på SOU 2008:46 Gällande rätt upplysning till och samråd med patienten eller företrädare för denne. Av lagens 21 § framgår att sådan information om läkemedel som har särskild betydelse för att förebygga skada eller för att främja en ändamålsenlig användning av läkemedel ska lämnas skriftligen när ett läkemedel tillhandahålls konsumenten. Då läkemedlet expedie- ras till konsumenten ska det därför finnas en s.k. bipacksedel i för- packningen. Det är tillverkaren eller importören som ansvarar för detta. Det är vanligtvis också nödvändigt att ge patienten eller företrädare för denne viss muntlig information. Lagen innehåller vidare bestämmelser om tillsyn, ansvar för brott enligt läkemedelslagen och överklagande. 3.3Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter, LVFS 1997:10) I utredningens huvudbetänkande (SOU 2008:4, s. 131 f) finns en allmän genomgång av receptföreskrifterna. I detta delbetänkande redogörs för de bestämmelser som bedömts vara särskilt väsentliga för läkemedelshanteringen avseende djur. Av 2 § receptföreskrifterna framgår att i dessa föreskrifter avses med jourdos läkemedel som vid behandlingstillfället lämnas ut i mindre antal doser för att täcka patientens/djurets behov till dess läkemedlet kan expedieras från apotek. Det framgår vidare att läkemedel till djur får lämnas ut vid behandlingstillfället även för en begränsad behandlingsperiod med hänsyn till ändamålet med behandlingen samt till djurägarens möjlighet att erhålla läkemedlet från apotek. Receptutfärdaren får enligt 15 § endast lämna ut jour- dos av sådant läkemedel som rätten att förordna omfattar. Bestämmelsen stadgar även att läkemedelsprov inte får lämnas ut. Enligt 16 § får utlämnande av jourdos från receptutfärdare eller profylax från tandläkare/tandhygienist endast ske i samband med behandling och får inte äga rum i form av detaljhandel, det vill säga läkemedlen får inte försäljas. Vid jourbehandling av ett flertal djur vid samma behandlingstillfälle får dock ersättning för direkta läke- medelskostnader tas ut i enlighet med före- skrifter om avgifter vid förrättning utförd av distriktsveterinär (2007:66). Av 6 § första stycket framgår bl.a. att veterinär som har legiti- mation för yrket eller som har ett särskilt förordnande enligt 1 § lagen (1994:844) om behörighet att utöva veterinäryrket är behörig att förordna läkemedel samt teknisk sprit för behandling av djur. Veterinärer får således inte förskriva läkemedel till människor, men får dock förskriva humanläkemedel till djur. Förskrivning av humanläkemedel till djur regleras bland annat i verks föreskrifter om val av läkemedel vid behandling av djur (SJVFS 2001:116) (se avsnitt 3.7). Läkemedel och teknisk sprit förordnas eller rekvireras enligt 21 § på blanketter fastställda av . Enligt samma paragraf 3 ska recept för djur användas vid förordnande av läkeme- del, särskilda läkemedel och teknisk sprit för behandling av djur. Föreskrifterna innehåller också en bestämmelse (26 §) om att vid förordnande av läkemedel för veterinärt bruk ska djurslag, djurets identitet samt ändamålet med behandlingen uppges på receptet. Recept får enligt 41 § expedieras från apotek endast om det utfärdats av person som är behörig att utfärda recept i eller om det utfärdats skriftligen av behörig förskrivare inom EU/EES. Det sistnämnda gäller dock inte recept på läkemedel avsedda för livsmedelsproducerande djur. 3.4Läkemedelsverkets föreskrifter om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter, LVFS 2008:1) I dessa föreskrifter finns bestämmelser om tillstånd till försäljning av inte godkänt läkemedel med stöd av 5 § tredje stycket läkeme- delslagen (1992:859) – licensförsäljning. Enligt 1 kap. 1 § första stycket får licensförsäljning ske efter tillstånd från Läkemedelsver- ket för att tillgodose särskilda behov av läkemedel inom hälso- och sjukvården eller den veterinärmedicinska verksamheten. Av 1 kap. 1 § andra stycket framgår vidare att bestämmelser om val av läke- medel i de fall det inte finns något godkänt veterinärmedicinskt läkemedel för ett tillstånd som drabbar ett djurslag finns i föreskrifter om val av läkemedel vid behandling av djur (SJVFS 2001:116) (se avsnitt 3.7). Vidare hänvisas i tredje stycket bl.a. till föreskrifter om hantering av livsmedel från djur som behandlats med läkemedel (LIVSFS 2005:3) avseende bestämmelser om karenstider för livsmedelspro- ducerande djur (se avsnitt 3.8). I 1 kap. 2 § definieras licens som ett tillstånd att sälja ett läkeme- del som inte är godkänt för försäljning i . Vidare framgår att med enskild licens avses en licens som tillgodoser behovet av licensläkemedel för en enskild patient, ett enskilt djur eller en enskild djurbesättning. Generell licens definieras som en licens som tillgodoser behovet av licensläkemedel på en klinik eller därmed likvärdig inrättning och beredskapslicens definieras som en licens som tillgodoser hela behov av licensläkemedel. Med extemporeläkemedel avses ett inte standardiserat läkemedel som till- verkas av ett apotek för viss patient, visst djur eller viss djurbesätt- ning. En licens medges enligt 2 kap. 1 § första stycket i form av enskild licens, generell licens eller beredskapslicens om behovet av läkemedel inte kan tillgodoses genom i godkänt läkemedel. En licens som avser ett livsmedelsproducerande djurslag förut- sätter enligt 2 kap. 2 § att de farmakologiskt aktiva substanserna finns upptagna i bilagorna I, II eller III i rådets förordning (EEG) nr 2377/90 av om inrättandet av ett gemenskaps- förfarande för att fastställa gränsvärden för högsta tillåtna rest- mängder av veterinärmedicinska läkemedel i livsmedel med anima- liskt ursprung. Paragrafen innehåller även särreglering vad avser hästar. Ansökan om licens ska enligt 2 kap. 4 § göras av ett apotek. Ansökan ska sändas in elektroniskt till och ska åtföljas av en motivering från förskrivaren som styrker behovet av läkemedlet. Av 2 kap. 5 § första stycket framgår att i fråga om läkemedel för livsmedelsproducerande djur ska motiveringen inne- fatta uppgift om djurslag, dosering, ändamålet med behandlingen samt huruvida läkemedlet är godkänt i en annan medlemsstat inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. I fråga om läkeme- del för livsmedelsproducerande djur fastställs enligt andra stycket en karenstid. beslut i licensärende meddelas enligt 2 kap. 6 § det sökande och till beslut om licens för läkemedel avsedda för livsmedelsproducerande djur fogas uppgift om karens- tid. 3.5Läkemedelsverkets föreskrifter om veterinärers införsel av läkemedel till djur (LVFS 2006:10) I dessa föreskrifter anges under vilka förutsättningar veterinärer för sin yrkesutövning enligt vad som anges i 17 c § läkemedelslagen (1992:859) och 5 kap. 2 § läkemedelsförordningen (2006:272) får föra in läkemedel för behandling av djur i . Av 4 § framgår att det urval och den mängd läkemedel som införs inte får överstiga vad som är nödvändigt för att täcka ett normalt dagsbehov av läkemedel, samt att veterinären ska förvara medhavda läkemedel i tillverkarens originalförpackningar. 3.6Statens föreskrifter om veterinärers rätt att förskriva och tillhandahålla läkemedel i anslutning till djursjukvård och djurhälsovård (SJVFS 2002:57) Enligt 2 § ska läkemedelsanvändning ske med återhållsamhet och enbart när behov föreligger. Vidare ska enligt 3 § vid val och dose- ring av läkemedel följande beaktas: Riskerna för de personer som hanterar läkemedlet, restsubstanser i livsmedel, biverkningar, upp- komsten av resistens mot anthelmintika och antibiotika, ekologiska effekter, och risken för andra negativa sidoeffekter.