sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — I övrigt sätts gränser för samverkan upp enligt kommunallagens allmänna kom- petensregler, exempelvis vad gäller kommunernas möjligheter att låna ut personal till fristående skolor (Kommuner och Landsting 2008). Friskolorna utför i juridisk mening bidragsfinansierad enskild verksamhet; en driftform där det inte är kommunen utan enskilda som är huvudmän för verksamheten. Exempel på sådan verksamhet utöver friskolor kan vara ideella föreningar inom kultur- och fri- tidsområdet. Företaget får offentligt bidrag i relation till antalet elever som valt den aktuella friskolan. Avtal med ekonomiska vill- kor mellan den fristående skolan och kommunen saknas. Upp- handlingslagstiftningen anses inte vara tillämplig1. Att relationen mellan kommun och friskola inte innebär en upphandlingssituation beror på flera faktorer, bland annat: 1 Se bland annat betänkande Mera värde för pengarna (SOU 2001:31), s. 242 f., betänkande Skola & samhälle (SOU 2006:1), s. 65 f., Rapport från Kommuner och Landsting, Avknoppning av skolor – juridiska aspekter, bilaga 1, s. 13 f. samt betänkande LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) s. 87. Fristående skolor och kommunala bidrag godkännande av friskolan enligt objektiva och enhetliga grunder. Det fria skolvalet. Skolpengen som betalas av kommunen och följer elevens (för- äldrarnas) val av skola. Friskolorna är beroende av kommunernas bedömning av hur stor ersättningen per elev ska bli, utom i sådana speciella fall då Skol- verkets riksprislista gäller. Olikheter mellan kommuner vad gäller deras ersättning för momsutgifter, lokalkostnader, administrativa kostnader m.m. påverkar etableringsförutsättningarna och har kommenterats i olika sammanhang. studerade i betänkandet Likvärdiga villkor (SOU 1999:98) kommunernas tillämpning av de då ändrade bidragsreglerna till fristående grundskolor. Vissa problem noterades för friskolornas del. Bland dessa nämndes att moms- ersättningen varierade i storlek mellan kommunerna, att bidrag till lokalkostnader inte gick att ge efter samma grunder som till de kommunala skolorna och att många kommuner hade så kompli- cerade resursfördelningssystem att det var svårt för de fristående skolorna att förstå dem. I slutbetänkandet Fristående gymnasieskolor – hot eller tillgång (SOU 2001:12) uppmärksammade kommittén bland annat att kon- kurrensen mellan offentliga och fristående gymnasieskolor inte skedde på lika villkor, men ansåg att det i första hand var en skolas möjlighet att optimera sin organisation och göra urval bland de sökande som ledde till avgörande konkurrensfördelar och inte om skolan hade en eller fristående huvudman. Det bästa för fastställande av bidragens storlek ansåg kommittén vara att behålla den då gällande ordningen med en av regeringen fastställd prislista, som skulle gälla om inte skolan och kommunen kom överens om annat. Modellen med en tvingande prislista om inte överens- kommelse nåddes, slopades dock som en följd av ändringar i skol- lagen (prop. 2001/02:35, bet. 2001/02:UbU7). Fristående skolor och kommunala bidrag Konkurrensen på område analyserades av (2003)2. I rådets rapport kart- lades hur olika kommuner försökt lösa frågan om konkurrensneut- ralitet. Rådet konstaterade att det fanns en relativt stor skillnad mellan kommunerna och de fristående skolorna i synen på konkur- rensneutraliteten. Kommunerna ansåg allmänt att villkoren var lik- värdiga, medan de allra flesta fristående skolor ansåg att de fick arbeta under sämre villkor än de kommunala. Det var främst den ekonomiska redovisningen som kritiserades, många ansåg att redo- visningen dolde indirekta stöd till de kommunala skolorna. av kommunerna behövde inte den kommunala ta med sig underskott till nästkommande budgetår. Om den kommunala tilläts överskrida budget och underskottet avskrevs, framhöll rådet att det uppstod en klar risk för att de kommunala grundskolorna de facto fick en högre sam- mantagen ersättning än de fristående skolorna, vars ersättningar baserades på de kommunala skolornas budgeterade kostnader. Vad gällde lokalkostnaderna noterade rådet olikheter; endast en mindre andel av kommunerna tillämpade marknadsmässiga hyror på de skollokaler man själv ägde och där kommunala grundskolor bedrev verksamhet. Skillnader fanns också på andra områden, till exempel i hanteringen av indirekta kostnader som löneadministration m.m. Regeringen tillsatte en utredning (dir. 2007:33) med uppgift att föreslå hur lagstiftningen på några områden, bland annat bidrags- och ansökningsprocessen, ska ändras så att offentliga och fristående skolor ska kunna bedriva verksamhet på lika villkor. I betänkandet Bidrag på lika villkor (SOU 2008:8) föreslår utred- ningen bland annat att det ska bli möjligt för en förvaltnings- domstol att pröva nivån på kommunens bidrag till verksamheten. 2 Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor – – inrättades (dir. 1997:145) och fungerade bland annat som ett forum för diskussioner mellan företrädare för offentlig och privat sektor. 6 Förslag på vårdmodeller Flera organisationer har presenterat förslag på modeller om hur primärvården kan organiseras. Nedan presenteras förslag från Sve- riges läkarförbund och . har presenterat en närsjukvårdsmodell där basen och kärnan utgörs av ett familjeläkarsystem (läkar- förbund 2006). Denna modell anser läkarförbundet uppfyller målen om en tillgänglig, säker och kostnadseffektiv vård baserad på hög professionell kompetens. Förbundet betonar att de olika närsjuk- vårdsmodeller som prövas i många landsting inte kommer att fun- gera utan en bärande bas av allmänläkarverksamhet. har identifierat ett antal styrningsprinciper vilka man anser bör utgöra grunden för en reform av den svenska sjuk- vårdens styrning och organisation. Särskilt viktiga punkter bedöms vara principerna om vård på lika villkor – allas lika möjlighet att ta del av den offentligt finansierade sjukvårdens tjänster; separata beställare och utförare – beställning och produktion utförd av skilda organisationer och juridiska personer; kunskapsstyrning – såväl beställares som utförares beslutsfattande ska utgå från aktuell evidens om behandlingsmetoder inom vårdens olika områden; fritt vårdval – patienten ska ges stort inflytande över valet av vårdgivare; öppen verksamhetsredovisning – information om vårdens verk- samhet från enhetsnivå till nationell nivå ska redovisas öppet och finnas tillgänglig. anser att nödvändig utbyggnad av primärvården i stort sett har uteblivit. Brist på ekonomiska resurser har orsakat svårigheter med rekrytering. Primärvårdens uppdrag har varit otydligt och gränslöst vilket man anser har gjort det svårare att få läkare att bli intresserade av att specialisera sig inom allmänmedicin samt lett till att många yrkesverksamma valt att pensionera sig . Även nödvändig utbyggnad av den öppna specialistvården anser förbundet har uteblivit. Man menar att inflödet av nya läkare har varit för litet genom att landstingen sällan sluter nya avtal. De ned- kortade vårdtiderna på sjukhus har inneburit att anspråken på kva- lificerad vård och omsorg utanför sjukhus blivit betydligt större än beräknat då Ädel-, handikapp-, och psykiatrireformerna planerades. Ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka med stora omvårdnads- behov fördes då över till kommunernas vård och omsorg samt primärvård, som såväl kommunerna och primärvården ålades stora besparingskrav. anser att särskilt äldre och andra patientgrupper med omfattande vårdbehov har drabbats av denna ofullständiga strukturomvandling, i kombi- nation med bristande samverkan mellan olika vårdnivåer och huvudmän. Man menar även att det delade huvudmannaskapet mellan landsting och kommuner har inneburit att de reella möjlig- heterna för läkare att delta och påverka i äldrevården minskat. Enligt läkarförbundet ökar bristerna i såväl kommunikation som kapacitet sannolikheten för att dessa patientgrupper behöver upp- söka specialistvård på sjukhus och akutmottagningar, trots att de inte behöver sjukhusets alla resurser. 6.1.2Närsjukvårdsmodellens styrning och finansiering modell för styrning och finansiering presenteras på detta vis: Alla driftsformer: Landsting, privata företag, stiftelser och kooperativ Familjeläkarna är tänkta att verka inom ett nationellt reglerat kundvalssystem där etablering är möjlig så långt det finns patient- underlag. anser att invånarna har goda möjligheter att tillgodogöra sig den information som krävs för att själva välja vårdgivare och ur det perspektivet bör familjeläkarvården ses som en försäkringstjänst på individnivå. Familjeläkarvården inkluderar här även sammanhängande vård av t.ex. sjuksköterska, psykolog, kurator och sjukgymnast. För dessa betalas ersättningen ut av För- säkringskassan. Alla invånare erbjuds en vårdpeng som följer deras val av läkare. Grunduppdrag och ersättningssystem regleras sålunda nationellt. I grunduppdraget ingår rådgivning, undersökning, bedömning och behandling. Därutöver åtar sig familjeläkarvården regionala tilläggsuppdrag, som exempelvis handledning av personal i särskilda boenden. Samtliga läkare med specialistkompetens i all- mänmedicin ska ha möjlighet att etablera sig inom systemet. Genom listningsförfarandet ska risken för överetableringar elimi- neras. Den konkurrenssituation systemet medför är tänkt att sti- mulera familjeläkarna att finna nya lösningar och anpassa sin verk- samhet efter hushållens önskemål och behov, vilket i förlängningen även anses medverka till en jämn spridning av allmänläkare över landet. anser att den vård och omsorg som tillhandahålls i hemmet bör upphandlas av patienter och anhöriga själva. Förbun- det bedömer att ingen professionell kompetens är nödvändig för att välja vårdgivare och det finns heller inga tydliga stordrifts- fördelar med en centraliserad upphandling. Efter biståndsbedöm- ning bör alltså en vård- och omsorgspeng erbjudas patienten. Förutom dagens öppna specialistvård omfattar den specialiserade närsjukvården även närsjukhus i modellen. Förbundet anser att närsjukvårdens vårdplatser bör konkurrensupphandlas av regionala beställarorganisationer. Utformning och finansiering av närsjuk- husen kommer därmed att variera. Anbudsförfrågan, vilken ska riktas till såväl landstingsdrivna som privata sjukhusföretag, kan även komma att omfatta vanligt förekommande medicinska behandlingar. Regionen har således möjlighet att avgöra vilka speci- aliteter som ska erbjudas på närsjukhusen. I vårdavtalen ska vårdens inriktning, innehåll, olika volymtal och kvalitetskrav anges, liksom omfattningen av ST- utbildning. Beställaren får även till uppgift att precisera kraven på samverkan med den primära närsjukvården och den öppna specialistvården. Specialistläkarnas ersättningar ska i modellen regleras nationellt, motsvarande dagens nationella taxa. Taxan kan vidareutvecklas i regionala tilläggsuppdrag utifrån lokala förhållanden. Genom den nationellt reglerade ersättningen är det tänkt att kvalitet blir det främsta konkurrensmedlet mellan företag/specialistläkare. anser att ett bättre sätt att utforma samverkan mellan landsting och kommun är att uppnå situationer vilka påminner om förhållandet mellan köpare och säljare, snarare än att genom lagstiftning driva fram samverkansavtal. Slutsatsen är att hela betalningsansvaret för samverkansvårdens patienter bör föras över på kommunerna, detta betalningsansvar ska upphöra först vid inläggning på sjukhus och återgå då patienten skrivs ut. Detta för att motverka den splittring av vård- och finansieringsansvar som uppstod i och med Ädel- och handikapp-reformerna. Förslaget betonar kommunernas roll för att samordna och upprätthålla en god och kostnadseffektiv vård till patientgrupper med varaktiga vård- och omsorgsbehov. Förbundet räknar med att man i mindre kommuner troligtvis kommer att ha svårt att bygga upp en egen beställarkompetens på detta område och man förutsätter därför samarbete med andra kommuner eller med statliga beställarkanslier på regional nivå. Då betalningsansvaret överförs på kommunerna bedömer läkarförbundet att en modell baserad på statsbidrag är nödvändig genom samverkansvårdens kostsamma karaktär. Det föreslagna statsbidraget ska baseras på schablonkostnader för olika vårdtyngd och utbetalas efter ansökan från en kommun. 6.1.3Oberoende revision samt öppen verksamhetsredovisning anser att det är problematiskt att den nuvarande landstingskommunala revisionen utförs av förtroendevalda reviso- rer vilka själva är en del av det system de granskar. Förbundet bedömer, för att revisionen av hälso- och sjukvården ska bli mer tillförlitlig, att det krävs en betydligt större grad av oberoende i förhållande till finansiären. förslag är att upp- draget istället åläggs revisionsorgan, . Dock anser man att genom den föreslagna sjukvårdsmodellen som helhet kommer en sådan förändring av revisionsuppdraget ske automatiskt, genom att blir den yttersta beställaren eller finansiären. Därmed kommer att ha ett naturligt intresse av att ha insyn i de regionala beställarorganisationernas verksamhet. Förbundet efterfrågar bättre system för öppen verksamhets- redovisning. Alla verksamheter som bedriver vård bör åläggas att tillhandahålla enhetliga och jämförbara uppgifter som kan utgöra bas för värdering av vårdens kvalitet. Här innefattas information om vilka tjänster och dess omfattning enheten levererar och de resultat man uppnår i form av tillgänglighet och utfall av olika behandlingar. Information om vårdens kvalitet ska publiceras öppet och lättillgängligt på ett sätt som underlättar jämförelser mellan vårdgivare. 6.1.4Framtidens forskning inom hälso- och sjukvård vill motverka missuppfattningen att klinisk forsk- ning främst är av intresse inom den högspecialiserade vården. De anser att det i deras modell för framtidens närsjukvård genereras nya möjligheter för att skapa kunskap om naturalförlopp, etiologi och primärprevention för olika folksjukdomar, genom den plane- rade integrationen av familjeläkare, specialister i öppenvården och sjukhusvård. Utrymme ska också skapas för att pröva skilda studier, såväl primärpreventiva som andra interventioner i stora oselekterade patientmaterial. Därutöver har man förhoppningen om att skapa möjligheter att studera effekter av skilda organisa- tionsstrukturer för omhändertagande av patienter. Genom popula- tionsbaserade studier ska forskningen även kunna följa utveck- lingen vad gäller såväl incidens som förändringar i sjukdomsförlopp. För att forskningen inom närsjukvården ska uppnå hög kvalitet anser läkarförbundet att projekten bör bedrivas som processer och vara kopplade till fakulteten eller lokala FoU- enheter knutna till en fakultet, snarare än av enstaka personer som isolerade projekt. Man betonar som särskilt viktigt att den kliniska behandlingsforskningen stärks med avseende på äldre patienter, där utvärderingar visat att det vetenskapliga underlaget med avseende på behandling är som sämst. framhåller vikten av att den framtida närsjuk- vårdens struktur och styrning blir effektiv även ur utbildnings- synpunkt. Man eftersträvar att i grundutbildningen, med univer- sitetssjukhusen som utgångspunkt, kunna förbättra möjligheterna att föra ut stor del av undervisningen till närsjukvården. En strävan är att en ST-läkare exempelvis under den senare delen av specialist- tjänstgöringen ska kunna leda en öppen mottagning i nära sam- arbete med sjukhusvården. En förutsättning för detta är en kvali- tetssäkrad handledarfunktion, exempelvis i form av handledarledda parallella mottagningar som ST-läkaren kan konsultera. I modellen ligger ansvaret på de regionala beställarkontoren (övergångsvis landstingen), för att dimensionera och budgetera för ST-utbild- ningen. Dessa beställarkontor ska kunna skatta det framtida behovet av läkare inom olika specialiteter. även närsjukhusen och de fullt utrustade sjukhusen budgetera för sina läkarstudenter och ta upp dessa utbildningsposter samt tjänster i prisförhandlingarna med beställarkontoren. Vidare anser man att specialisterna i den specialiserade närsjuk- vården bör beredas möjlighet att deltidsarbeta inom sjukhusvården, på samma sätt som läkare med anställning på sjukhus bör beredas möjlighet till viss tjänstgöring inom olika delar av närsjukvården. Kommunen ska ha möjlighet att anställa läkare, men det bör även vara möjligt att kombinera en anställning hos de två huvudmännen. Därutöver ska kommunerna kunna sluta avtal direkt med familje- läkarna och specialisterna i den specialiserade närsjukvården om viss produktion på exempelvis äldreboende eller sjukhem. 6.2Vårdförbundets idé om Närvård har i en skrivelse till utredningen presenterat en idé om Närvård (dnr. 2008/3). Förbundets definition av Närvård är betydligt bredare än vad som utgör primärvården. Det är den vård som ska finnas nära människorna och vara tillgänglig då den utnyttjas av många, behövs ofta och ibland även . Med denna definition utgör Närvården av den vård som efterfrågas. Förbundet anser att Närvården ska omfatta allt mellan barnafödande, åldrande och död. Närvården ska också ha till uppgift att utbilda och stödja personer med kroniska sjuk- domar, missbruksvård, hemsjukvård och ge stöd och service till personer med funktionshinder. 6.2.1De bärande principerna i Närvården En grundläggande utgångspunkt för är att vården utgår från individens specifika behov i varje situation. För att skapa en vård som är effektiv och gör verklig nytta måste den enligt för- bundet i första hand planeras och drivas utifrån de behov som upp- står hos en individ utifrån ålder och livssituation. Vården kan då inte organiseras utifrån befintliga byggnader, olika medicinska discipliner eller yrkesgrupper. Förbundet anser att det allt för ofta har varit professionernas snarare än individernas behov som varit styrande i de förändringar som skett . kunna bemötas utifrån den kompetens som behövs och organisa- tionen ska vara anpassad till detta. Därför menar förbundet att det är viktigt att kompetenser kan nås, kopplas samman och kombi- neras på ett naturligt sätt – att Närvårdens kompetenser ska kunna nyttjas inom ramen för ett sammanhängande system. Förbundet poängterar att Närvården ska vara tillförlitlig för indi- viden. Att vården ska ges när den behövs och när man vill ha den. Självklart ska alternativa vårdinsatser presenteras på ett sådant sätt att vårdtagarna kan välja så att deras behov och förväntningar till- godoses. Närvården ska vara tillgänglig dygnet runt. Det ska vara tydligt var och när man kan få den vård som behövs. Tillförlitlighet innebär också att vård ges på det sätt som bäst lämpar sig för indi- viden, exempelvis att vården i många fall kommer till individen istället för tvärtom. Det handlar om att använda de bästa lösning- arna och att vara resultatorienterad. God kvalitet ställer krav på mer än det enskilda vårdtillfället. Det ställer också krav på att systemet kan leverera en för individen sammanhängande process av vård och omsorg, information och lärande, uppföljning och utvärdering. I detta ingår också att främja och förebygga hälsa alltså inte enbart återställa hälsa, lindra och bota sjukdom. För att främja kvalitet menar förbundet att det är viktigt att det finns olika alternativ för medborgarna när det gäller valen av vård- givare och former av vårdtjänster. Förbundet anser att systemet därför bör sträva efter att tillhandahålla en mångfald för att ta hänsyn till de olika behov som finns. Det är, enligt förbundet, sannolikt att detta gynnar effektiviteten i systemet och dessutom att mångfald kan leda till att skapa de bästa lösningarna för medborgarna. Den goda sidan av mångfald menar förbundet vara att den gynnar konkurrens i bemärkelsen tävlan om att få goda resultat för dem man är till för – individen och dennes rätt till vård på lika villkor – och inte bara svara på efterfrågan. Att vården ska bedrivas så att resurserna nyttjas optimalt, lyfts fram i modellen. anser att det mest effektiva sättet att bedriva vård är att utgå från individens behov och organisera kompetenserna utifrån detta. Individens behov och situation ska utgöra grund för hur tjänsterna överförs, exempelvis genom vård i hemmet, vård på mottagningar eller vård via nätet. Ett för individen hälsofrämjande vårdsystem Vården och vårdens tjänster ska utgå ifrån att främja hälsa för indi- viden i Närvårdsmodellen. Systemet ska tillhandahålla tjänster som kan ge medborgarna, och speciellt dem som är vårdtagare, betydligt mer av upplysning och inslag som leder till ett ökat lärande om hälsa, i synnerhet utifrån den egna situationen, men också med koppling till närmaste omgivning och samhälle. Man anser att det är viktigt att kompetenser och tjänster finns som stödjer vårdtaga- rens egen involvering och engagemang i sin situation, vilket i de flesta fall är önskvärt för individen själv. Vårdformer som engagerar vårdtagarens egna insatser är enligt förbundet anser även att egenvården bör stärkas. f. Ett vårdsystem som är demokratiskt styrt Förbundet anser att vården ska vara demokratiskt styrd och utgå från medborgarnas behov vilket innebär att alla medborgare ska ha tillgång till god vård. För att uppnå detta anser man att vården ska vara offentlig finansierad. Vården ska vara solidariskt finansierad men vilka aktörer som utför tjänsterna är inte avgörande. Det vik- tiga är i stället att de aktörer som får förtroendet att leverera de tjänster som behövs motsvarar de krav som ställs utifrån ett med- borgarperspektiv. Dessa sex principer leder till ett antal viktiga grunder för När- vårdsmodellen. För att vårdsystemet ska fungera på ett effektivt sätt är det viktigt att det finns en tydlig skillnad i ansvar mellan att vara medborgarnas ombud – vårdvägledare och att organisera och förmedla medicinsk vård, omvårdnad och social omsorg – fast vårdkontakt. Ett sammanhängande system som tar hänsyn till många olika behov måste organiseras och drivas så att det främjar samverkan mellan varierande kompetenser. Det kräver gemensamma stan- dards, delade infrastrukturer och en mångfald av fristående lös- ningar som är småskaliga. Att bedriva vård är i vid bemärkelse mångfacetterat och behöver renodlas för att uppnå en bättre precision i individorienteringen, effektivare hushållning med resurser, ökad kvalitet främst när det gäller tillgänglighet och tillförlitlighet. Gränssnitten mellan olika kompetenser ska tydliggöras och bidra till en ökad konti- nuitet dvs. en bättre samverkan över ansvars- och kompetens- gränser. Det sätt som vård ges på behöver utvecklas för att skapa kvalitet och effektivitet för såväl vårdtagare som de som arbetar i vården. Informations- och kommunikationsteknik ska användas för att skapa bättre samverkan mellan vårdtagare och vårdgivare, samt mellan olika vårdgivare. Min – en samlad dokumenta- tion som är tillgänglig för och följer individen och dessutom är gemensam för alla som förmedlar varierande insatser av vård. 6.2.2Vårdförbundets beskrivning av Närvården Närvårdsmodell handlar om att flytta fokus från organisation till individ och därmed bygga ett system som är anpas- sat till individen. Förbundet framhåller att det i dagens system inte är helt ovanligt att en vårdtagare med komplexa behov själv tvingas vända sig till både kommun, landsting och olika professioner för att få den hjälp som behövs. I modell ska vårdtagaren få hjälpen i ett och samma system. Vårdportalen – Vårdtagarens första kontakt när vård behövs. Vårdportalen ska ha en helhetssyn på det vårdbehov som finns i olika regioner och ansvara för att vården organiseras med utgångs- punkt i de regionala vårdbehoven. Vårdportalen ska svara för information om Närvårdens utbud, tillgänglighet, kvalitetskrav etc. Den ska också svara för att ge information, allmänna råd och upp- lysning som främjar egenvård och att all information är lättillgäng- lig via Internet, telefon och informationsblad. Den kan även jäm- föras med en kvalificerad kundtjänst.