sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — 19.9Normering, bedömningskriterier och kvalitetsindikatorer som stöd för tillsyn Utredningens förslag: Ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela sådana före- skrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inom hela bör införas i socialtjänstlagen. Ett sådant bemyndigande bör även införas i LSS när det gäller alla insatser enligt 9 § LSS. bör få i uppdrag att kartlägga beho- vet av ytterligare normering inom och hälso- och sjukvården och utreda hur sådan normering i så fall lämpligen bör ske. Arbetet bör även omfatta sådan styrning som sker genom rikt- linjer, allmänna råd m.m. Utredningens bedömning: bör vid metodutveckling för tillsynsarbete utarbeta bedömningskriterier och ta till vara det stöd som olika kvalitetsindikatorer kan vara för tillsynen. I kapitel 6 redogör utredningen för den statliga styrningen inom och hälso- och sjukvårdens område. En viktig del av styrningen är den regelstyrning som sker genom lagar och förord- ningar inom dessa områden. Tillsynen är en del av den styrning som sker genom kontroll och utgångspunkten är då de lagar och förordningar som finns liksom de ytterligare föreskrifter som Social- styrelsen utfärdat. Härutöver utgör allmänna råd ett stöd vid tillsynen då de innehåller uttalanden till ledning för tolkningen av vissa bestämmelser. De bedömningskriterier som en tillsynsmyndighet utarbetar utgör en operationalisering av den lag- stiftning och andra normer som utgör grunden för tillsynen (se avsnitt 7.11). Inom hälso- och sjukvården pågår arbetet med att ta fram kvalitetsindikatorer vilka är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsor- gens kvalitet (se avsnitt 8.9). Även inom kan kvali- tetsindikatorer användas och och Kommu- ner och Landsting har tagit fram en modell för utveckling av sådana (se avsnitt 7.9). Vid tillsyn är således normering, bedömnings- kriterier och kvalitetsindikatorer viktiga utgångspunkter och hjälpmedel i arbetet och i detta avsnitt finns utredningens över- väganden och förslag inom detta område. Begreppet normera betyder enligt , fastställa regel eller rättesnöre för att reglera. avsåg med normering generella föreskrifter i form av lagar, förord- ningar och kompletterande myndighetsföreskrifter. Tillstånds- givning och auktorisation med därtill knutna villkor utgör enligt tillsynsutredningen också normering. Även rådgivning både i gene- rell form och i enskilda fall ansågs vara en form av normering, om än av mjukare slag.21 Utredningen avser i detta avsnitt med begreppet normering sådana föreskrifter som är bindande. Övrig styrning utgörs av sådana riktlinjer, allmänna råd m.m. som är en del av den statliga kunskapsstyrningen. 21 Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), s.. 63 Socialtjänstlagen, som är en ramlag, tillhör i stora delar det obliga- toriska lagområdet enligt 8 kap. 5 § och 7 § regeringsformen och det är då inte möjligt att överlåta åt regeringen att meddela ytterli- gare föreskrifter utöver de verkställighetsföreskrifter som inte krä- ver något bemyndigande. Regeringen och i vissa fall den myndighet som regeringen bestämmer, har bemyndigats att meddela före- skrifter inom fyra områden. har av regeringen bemyndigats att meddela föreskrifter för insatser inom omsorger om äldre människor eller människor med funktionshinder som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa (5 kap. 12 §) och om vård i familjehem och hem för vård eller boende (6 kap. 4 §). I socialtjänstlagen anges särskilt att utfärdar allmänna råd till ledning för tillämpningen av den. har meddelat föreskrifter enligt bemyndigandet och också allmänna råd vilka publicerats i en serie kallad social- författningar (S). Serien innehåller föreskrifter (7 st.) och allmänna råd (10 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (8 st.), se avsnitt 6.2.2. I regleringsbrev har , inom verk- samhetsområdena Stöd och service, Vård och omsorg om äldre och Individ- och familjeomsorg, angetts att ska utveckla sin normering inom områden där det finns behov av statlig väg- ledning. har ålagts att redovisa behoven av norme- ring och myndighetens åtgärder för att tillgodose dessa. Inom vissa områden har även angetts att särskild vikt bör läggas vid upp- följning av den vidgade rätt att ge ut föreskrifter som Social- styrelsen erhöll . Under en följd av år har Social- styrelsen därför prioriterat att ta fram föreskrifter och allmänna råd inom hela socialtjänstområdet, inklusive LSS. utfär- dades föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid hand- läggning av ärenden och genomförande av insatser enligt social- tjänstlagen, LVU, LVM och LSS vilka kompletteras med en hand- bok. publicerades föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS vilka kommer att kompletteras med en hand- bok . har i en skrivelse till regeringen påpekat vissa konsekvenser av gällande lagstiftning och pekat på behovet av vissa förtydliganden. Inom myndigheten har också en intern utredning initierats för att kartlägga och analysera Social- styrelsens bemyndiganden inom hela socialtjänstområdet.22 Med anledning av den utredningen har hos regeringen hemställt om ytterligare bemyndiganden inom om- råde23. Dessa ska bl.a. vara till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa för verksamhet inom individ- och familjeomsorgen i social- tjänsten som avser ärenden som rör enskilda samt genomförandet av beslutade insatser. Inom LSS bör bemyndigandet till skydd för enskildas, liv, personliga säkerhet eller hälsa avse alla särskilda insatser enligt 9 § LSS. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) behandlar sjukvårds- huvudmännens skyldigheter och lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område reglerar personalens skyldigheter. Hälso- och sjukvårdslagen faller inom det område som primärt ska regleras i lag men där delegation kan förekomma till regeringen. Regeringen har bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda eller hälso- och sjukvårdens bedrivande i övrigt. Även kan bemyndigas att utfärda föreskrifter och i för- ordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. har regeringen överlåtit åt Social- styrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Social- styrelsen har i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter om utbildning och praktisk tjänstgöring m.m. för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. har i sin författningssamling publicerat före- skrifter och allmänna råd i en serie kallad medicinalförfattningar (M). Serien innehåller både föreskrifter (39 st.) och allmänna råd (34 st.) samt föreskrifter och allmänna råd (39 st.), se avsnitt 6.2.3. Utgångspunkten vid tillsyn är de regler som finns i lagar, för- ordningar föreskrifter m.m. och de är därför av stor vikt för tillsynsmyndighetens arbete. Det har från flera håll framförts till utredningen att det inom finns behov av ytterligare normering inom socialtjänstområdet. Även har rap- porterat om sådana propåer och har också kartlagt och analyserat bemyndiganden och hemställt om att regeringen ska utfärda ytterligare sådana. 23Socialstyrelsens skrivelse Dnr 60-6471/2007 Den föreslagna snävare definitionen av tillsynsbegreppet (se avsnitt 19.5) och den väntade propositionen kan också komma att innebära ett ökat fokus på bindande föreskrifter. Det ingår inte i utredningens uppdrag att analysera behovet av ytterligare normering inom specifika områden. Normeringen utgör dock utgångspunkten för tillsynen och utredningen har därför fun- nit skäl att överväga om det finns behov av en översyn för att säkerställa att de regler som behövs för en enhetlig och väl funge- rande socialtjänst och hälso- och sjukvård finns eller kan tas fram om de skulle saknas. Enligt utredningens mening är det väsentligt att se till de skillnader som finns mellan olika verksamhetsområden och ta hänsyn till att och hälso- och sjukvården vän- der sig till människor med olika behov som inte är möjliga att mäta och kategorisera. Det är därför inte möjligt, eller önskvärt, att genom föreskrifter i detalj reglera olika insatser enligt socialtjänst- lagen eller inom hälso- och sjukvården. Utredningen anser att sta- tens behov av att påverka kommunerna att anordna och genomföra och hälso- och sjukvården på visst angivet sätt kan, och måste, mötas även på andra mjukare sätt än genom reglering t.ex. genom särskilda villkor vid tillståndsgivning och rådgivning och också genom kunskapsstyrning24. Med hänsyn till att många som arbetar med tillsyn till utred- ningen framfört att det inom socialtjänstområdet finns ett behov av ökad normering i form av föreskrifter och allmänna råd och den betydelse som normeringen kan förväntas få för tillsyns- myndighetens kontrollerande arbete anser utredningen att en över- syn bör ske av normeringen inom socialtjänstområdet. Inom hälso- och sjukvården har utredningen inte nåtts av sådana propåer men ur ett tillsynsperspektiv är det värdefullt om en översyn även sker inom det området. Bra normering är enligt utredningens mening ett viktigt stöd vid tillsynen och betydelsefull för tillsyns- myndighetens arbete. har i sin utredning25 också pekat på de problem som den skillnad i möjligheterna att meddela föreskrifter som finns mellan och hälso- och sjuk- vården inneburit inom områden där verksamhet har gemensamma utgångspunkter. har då fått utfärda föreskrifter som riktar sig mot hälso- och sjukvården och allmänna råd som rör . Enligt regeringsformen kan ett bemyndigande för 24Ansvarskommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10) s. 98 ff. 25Socialstyrelsens skrivelse Dnr 60-6471/2007 regeringen, eller en myndighet som regeringen bestämmer, inom socialtjänstområdet endast ske enligt bestämmelsen i 8 kap. 7 § regeringsformen som avser skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. I samband med att det nu gällande bemyndigandet inom området för insatser för äldre personer och personer med funk- tionshinder infördes angav regeringen i propositionen26 att social- tjänstens insatser generellt sett inte kan sorteras in under bestäm- melsen om att regeringen kan bemyndigas att utfärda föreskrifter till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. Den integration av tillsynsverksamheten inom de båda områdena som utredningen föreslår utgör enligt utredningens mening ett starkt skäl för att om möjligt även försöka samordna regler i form av föreskrifter och nå en enhetlighet. Utredningen delar uppfattning att det inom andra områden än insatser inom omsorger om äldre män- niskor eller människor med funktionshinder finns behov av att kunna meddela närmare föreskrifter till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Den omständigheten att det inom förekommer många insatser där det inte finns utrymme för att meddela sådana föreskrifter utgör inte skäl att begränsa bemyn- digandet till vissa områden inom utan begränsningen utgörs av kravet på att föreskrifterna ska syfta till att skydda liv, personlig säkerhet eller hälsa. Utredningen föreslår därför att ett bemyndigande införs i socialtjänstlagen som ger regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, möjlighet att utfärda före- skrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa när det gäller ärenden och insatser som rör enskilda inom hela . Inom LSS bör bemyndigandet till skydd för enskildas, liv, personliga säkerhet eller hälsa avse alla särskilda insatser enligt 9 § LSS. De möjligheter att samordna normeringen inom och hälso- och sjukvården som finns är viktiga förutsättningar för en samordnad tillsyn och utredningen föreslår därför en översyn av all normering inom myndighetens verksamhetsområden. En sådan översyn bör även omfatta den styrning som sker genom riktlinjer, allmänna råd m.m. 1997/98:113 s. 94 och länsstyrelserna har arbetat för likartade bedöm- ningar i tillsynens granskande delar och som en del i det arbetet används bedömningskriterier (se avsnitt 7.11). Bedömnings- kriterier utgör en operationalisering av de regler och andra rikt- linjer som finns inom ett visst område och utgör ett stöd för till- synsmyndighetens arbete. Gemensamma kravnivåer och likabe- handling är en viktig utgångspunkt vid tillsynen och bedömnings- kriterier utgör en del i tillsynsmyndighetens arbete att uppnå detta. Enligt utredningens mening bör arbetet med att ta fram generella bedömningskriterier fortsätta. Inom flera områden finns många beröringspunkter mellan och hälso- och sjukvården, t.ex. när det gäller personer med missbruk och personer med psy- kiska funktionshinder. En gemensam tillsynsmyndighet för till- synen över och tillsynen över hälso- och sjukvården bör underlätta arbetet med att ta fram bedömningskriterier inom sådana områden med utgångspunkt från den reglering som finns inom båda områdena. I det arbetet bör barnperspektivet särskilt beaktas och det innehåller i sig flera olika perspektiv såsom t.ex. barn med funktionshinder och barn med utländsk bakgrund. Barn i olika ålder kan också påverka hur kriterier utformas. Inom hälso- och sjukvården bedriver ett arbete med att ta fram indikatorer avseende kvalitet (se avsnitt 8.9) och Social- styrelsen arbetar tillsammans med Kommuner och Lands- ting med att ta fram sådana även inom (se avsnitt 7.7). Indikatorerna är avsedda att användas i arbetet med att för- bättra vården och omsorgen men de synliggör också kvaliteten för olika intressenter. I tillsynsarbetet utgör kvalitetsindikatorerna ett verktyg för att identifiera sådana verksamheter som bör bli föremål för tillsyn. Enligt utredningens mening bör tillsynsmyndigheten vid utvecklingen av metoder för tillsyn ta till vara de möjligheter som indikatorerna har för att utgöra ett stöd för tillsynen. Man bör även överväga om man vid framtagandet av indikatorerna kan beakta deras betydelse för tillsynen och hur tillsynsmyndighetens kunskaper kan tas till vara i samband med det arbetet. Ett arbete har påbörjats för att utveckla ett nationellt system för öppna jäm- Inom hälso- och sjukvården bedriver och Kommuner och Landsting ett arbete med jämförelser (se avsnitt 7.9 och 8.9). Sådana jämförelser kan användas även vid till- synen bl.a. för att göra riskanalyser. Dessa möjligheter måste enligt utredningens mening användas som ett stöd i tillsynsarbetet. 19.10Instruktion och uppdrag för tillsynsmyndigheten Utredningens förslag: Myndighetens uppdrag, vilket i ett första steg anförtros , ska vara att utöva tillsyn över social- tjänsten och hälso- och sjukvården samt den verksamhet som bedrivs vid SiS institutioner. Tillståndsgivning enligt socialtjänst- lagen och LSS ska också vara en uppgift för myndigheten liksom att vara mottagare i de avseenden som anmälningsplikt föreligger enligt socialtjänstlagen, LSS och LYHS. Av instruktionen ska tillsynsmyndighetens uppdrag att integrera ett barn- och jämställdhetsperspektiv i tillsynsarbetet framgå. ska ha ett formaliserat samarbete med , och i det andra steget även med , för erfarenhetsutbyte och normeringsfrågor. Samarbetet med Soci- alstyrelsen bör också avse utvecklingsfrågor. Kravet på samarbete bör framgå av respektive myndighets instruktion. Utredningens bedömning: Den nya tillsynsmyndigheten som inrättas i ett andra steg bör organiseras som en enrådighets- myndighet. Utredningen har i avsnitt 19.1 föreslagit att tillsynen inom hälso- och sjukvården och ska föras samman till en myn- dighet. I ett första steg ska länsstyrelsernas tillsyns- och tillstånds- verksamhet inom det sociala området föras över till och sammanföras med regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården och i ett andra steg ska en renodlad tillsyns- myndighet för tillsyn över och hälso- och sjukvården bildas. Uppdraget att stärka tillsynsansvaret och göra det tydligare samt att underlätta och regeringens styrning innehåller frågor som bör belysas ytterligare. Det handlar främst om det när- mare uppdraget för i det första steget och i det andra steget för tillsynsmyndigheten, vilken ledningsform på cen- tral nivå som bör väljas för tillsynsmyndigheten och vad instruk- tionen för respektive tillsynsmyndigheten bör inne- hålla samt hur samarbete med andra myndigheter inom vissa områ- den kan säkerställas. Frågan hur funktioner och uppgifter bör för- delas mellan den centrala och den regional nivån inom tillsyns- myndigheten behandlar utredningen i avsnitt 19.11.2-3. Enligt direktiven ska utredningen även analysera hur andra till den statliga tillsynen näraliggande uppgifter inom område kan påverkas av förslagen och också vid behov överväga förändringar i organisation och ansvarsfördelning av dessa uppgifter. Det finns anledning att överväga om tillsynsmyndigheten utöver tillsyn i enlighet med utredningens förslag om en definition och vad som enligt utredningens mening ska ingå i tillsynsrollen (se avsnitt 19.5 och 19.6) även bör ha vissa andra uppgifter. Det rör sig då om tillståndsgivning och det främjande arbete som är en del av länsstyrelsernas och tillsyn. I detta avsnitt beskrivs närmare utredningens uppfattning om vad tillsynsmyn- dighetens uppdrag bör innehålla. Den nya tillsynsmyndigheten, som ska bildas i ett andra steg enligt utredningens förslag, ska vara en självständig myndighet direkt under regeringen med uppgift att utöva tillsyn över och hälso- och sjukvården. huvuduppgift ska vara att svara för tillsynen över och hälso- och sjukvården. Detta innebär en granskning av att verksamhet enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvård uppfyller de krav som framgår av lagar, förordningar och föreskrifter samt de målbestämmelser som finns i dessa lagar och även villkor som meddelats i beslut i enlighet med lag, förord- ning eller föreskrift (se avsnitt 19.5). ska länsstyrelserna enligt socialtjänstlagen härutöver följa socialnämndernas till- lämpning av lagen, informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör , biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på område mellan kommunerna och andra samhällsorgan, verka för att kommunerna planerar för att kunna tillgodose framtida behov av bistånd i form av hemtjänst, särskilda boenden m.m. Enligt LSS ska läns- styrelserna förutom granskningen av verksamheter enligt lagen informera och ge råd till allmänheten i frågor som rör verksam- heten, ge kommunerna råd i deras verksamhet, verka för att kom- munerna och landstingen planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov samt främja samverkan i planering mellan kommunerna, landstingen och andra samhällsorgan. Inom hälso- och sjukvården ska myndigheten genom sin tillsyn stödja verksam- heten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder för att före- bygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. I avsnitt 19.6 behandlar utredningen vilka uppgifter som bör ligga i tillsynsrollen. Utredningen tar i detta avsnitt ställning till vilket uppdrag tillsynsmyndigheten därutöver bör ha med hänsyn till de uppgifter som enligt nu gällande bestämmelser, se ovan, är en del av tillsynsuppdraget. Förvaltningsmyndigheterna har en serviceskyldighet enligt reg- lerna i förvaltningslagen som innebär att de i viss utsträckning ska lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Till- synsmyndigheten kommer således att ha ett sådant ansvar inom sitt område. Även samverkan med andra myndigheter är ett ansvar som åligger dem inom ramen för den egna verksamheten. Rådgivning och information bör enligt utredningens mening vara en del av till- synsmyndighetens uppdrag i den utsträckning som den har anknytning till tillsynsverksamheten. Det innebär att de erfaren- heter som fås vid tillsynen utgör en naturlig grund för att också stödja verksamheter och personal för att förebygga skador och eli- minera risker i hälso- och sjukvården och förbättra förut- sättningarna för en god kvalitet i . Myndigheten måste enligt utredningens mening således sprida dessa erfarenheter på olika sätt för att nå ut med information både till verksamheterna och till allmänheten. Detta har utredningen angett som en del i till- synsrollen (avsnitt 19.6). har enligt socialtjänstlagen och LSS även ansvar för vissa frågor som rör personakter inom såsom beslut om utlämnande och omhändertagande av sådana akter. Detta är uppgifter som enligt utredningens mening har visst samband med tillsynen. Den personal som arbetar med tillsyn har också de nöd- vändiga kunskaperna för att besluta i sådana frågor. som har avseende personakter bör därför utföras av tillsynsmyndigheten. Inom hälso- och sjukvården har Social- styrelsen ansvar för motsvarande frågor avseende patientjournaler och de handläggs av de regionala tillsynsenheterna. Utred- ningen anser att även dessa bör vara en uppgift för tillsyns- myndigheten. När kommuner inte kan komma överens i fråga om huruvida ett visst ärende beträffande en enskild, enligt socialtjänstlagen, ska överlämnas från en kommun till en annan eller inte beslutar läns- styrelsen vilken kommun som ska ansvara för ärendet. Sådana beslut bör enligt utredningens mening vara en uppgift för den nya tillsynsmyndigheten. Det arbete som pågår både inom hälso- och sjukvården och soci- altjänsten för att skapa förutsättningar för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet har enligt utredningens mening en nära koppling till arbetet med kvalitetsindikatorer. Dessa indi- katorer har också i stor utsträckning samband med de bedöm- ningskriterier som används inom tillsynen. Ett kvalitetsregister blir också en viktig utgångspunkt för tillsynsmyndighetens arbete bl.a. när det gäller riskanalyser. Regeringen har i propositionen Utveck- ling av den social barn- och ungdomsvården (prop. 2006/07:129) aviserat ett uppdrag till att utarbeta system för att upprätta för den sociala barn- och ung- domsvården. Ett sådant register är enligt utredningens mening angeläget och bör omfatta hela . Det är viktigt att det blir möjligt för tillsynsmyndigheten att få del av sådana uppgifter ur ett kvalitetsregister som kan användas för riskanalyser och andra uppgifter i samband med tillsyn. Som angetts i kapitel 18 är utredningens uppfattning att tillsyns- myndighetens uppgifter, vid bildandet av en självständig tillsyns- myndighet, bör renodlas och ha fokus på tillsyn och tillstånd. Det finns i många fall ett så starkt samband mellan tillsyn och till- ståndsgivning att det är naturligt att dessa uppgifter utförs av samma myndighet. Motivet för den anmälningsplikt för sådan kommunalt driven verksamhet, som i enskild regi kräver tillstånd, som utredningen föreslagit i avsnitt 19.4 är att underlätta för till- synsmyndigheten att få vetskap om vilka tillsynsobjekten är och att få viss kunskap om dessa. Nedan redovisas utredningens över- väganden när det gäller tillsynsmyndighetens uppdrag avseende anmälningsplikt och tillståndsgivning. Inom krävs tillstånd för viss enskild verksamhet och sådana tillstånd meddelas av . Antalet med- delade tillstånd för enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen och LSS är cirka 2 000. Dessa tillstånd hör enligt utredningens uppfattning samman med tillsynen över verksamheten på ett sådant sätt att de bör handläggas av tillsynsmyndigheten. Med hänsyn till det behov av viss närhet till de objekt som ansöker om tillstånd som kan finnas vid handläggningen av ansökningar fram- står det som lämpligt att den regionala organisationen ansvarar för tillståndsgivningen.