sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — I det följande beskrivs tre av modellerna närmare. Modell A: Statlig reglering och regionalt ansvar Huvuddrag: Varje landsting åläggs enligt en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att besluta om en vårdgaranti. Den ska innehålla: 1) tillgänglighetsgaranti för allmänhetens kontakter med primärvården, 2) besöksgaranti för patientens planerade besök hos primärvårdsläkare, 3) besöksgaranti till den specialiserade vården samt 4) en behandlingsgaranti, som gäller planerade vård. Patienten ska utan extra kostnader kunna få vård hos en annan vårdgivare, om det vid tiden för remissen till specialistläkaren resp. beslutet om planerad vård – eller därefter – är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överträdas. 2 6 § lag (1994:1845) om tillämpningen av Europeiska gemenskapernas konkurrens- och statsstödsregler. har i den så kallade Altmarkdomen C-280/00 slagit fast under vilka förutsättningar ersättning för en allmännyttig tjänst inte utgör statligt stöd i den mening som avses i artikel 87.1 i EG-fördraget. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter delegerar enligt den nya bestämmelsen i HSL viss normgivningsmakt till regeringen eller den myndighet rege- ringen utser. I författning av lägre valör än lag kan innehållet i vårdgarantin preciseras såsom längsta tillåtna väntetider, sär- bestämmelser inom barn och ungdomspsykiatri m.m., inrappor- tering av aktuell väntetidsdata m.m. Ett krav förs in i HSL att patienten ska ges individuellt anpassad information om rådande väntetider, valmöjligheter när det gäller offentligt finansierad vård och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar. Någon särskild bestämmelse härutöver om information till allmänheten tas inte in i HSL. Endast indirekt lagreglering sker av de åtaganden som samt- liga landsting iklätt sig enligt landstingsförbundets rekommendation om valmöjligheter (A 00:56). Frånsett den informationsplikt om valmöjligheter som beskrivits ovan, sker det genom slopande av nuvarande 3 a § andra stycket HSL. Av bestämmelsen framgår att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utvärderingar får avgöra om vidare lagreglering behövs. Patientperspektivet: En patient kommer att inom vårdgarantins väntetider få vård av sitt hemlandsting eller hos annan vårdgivare. Varje landsting måste besluta om en vårdgaranti som innehåller de grundkomponenter som finns i den föreslagna nya regeln i HSL och som närmare anges i den förordning som regeringen fastställer. För att patienten ska kunna tillvarata sin rätt måste han eller hon vara välinformerad. Informationskrav förs därför in om vänte- tidsläget, valmöjligheterna och innehållet i den regionala vård- garantin. Att information lämnas blir en del av yrkesutövar- ansvaret. Den information som lämnats och de beslut som fattas ska antecknas i patientjournalen. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs. En utgångspunkt är att all planerade vård ingår i behandlingsgarantin, således även högspecialiserad vård. Liksom i den vårdgaranti som gäller , sätter vårdutbudet i Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter patientens hemlandsting gränsen för garantins innehåll, även om det är utredningens uppfattning att landstingen själva bör tillse att vårdutbudet endast undantagsvis skiljer sig åt mellan huvudmännen och att skälen till sådana skillnader i så fall tydligt anges. Patientens valmöjligheter och önskemål om vårdgivare ska tillmätas stor betydelse. Beroende på omständigheterna i det enskilda fallet och hur utformar åtagandet gentemot medborgarna, kan patienten ges rätt att själv välja en vårdgivare. Andra vägar kan vara att anordnar särskilda vårdvalsystem till exempel för olika läkarspecialiteter. Reskostnader m.m. ersätts på ett schablo- niserat sätt av hemlandstinget. Utredningen förordar att det övergripande innehållet i vård- garantin bestäms till en del av staten och till en annan del genom överenskommelser mellan staten och landstingen. Närmare regler utöver vad som anges i förordning fastställs av respektive landsting. Exempel på sådant som kan ingå i överenskommelsen är orga- nisering av öppen redovisning av väntetidsdata, hur informationen till medborgarna ska ges kring val av vårdgivare, ramar för sank- tionsförfarande, samverkan kring nationella presentationsformer m.m. Utredningen förordar att regeringen dessutom använder olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen för att stimulera landsting att förverkliga mål inom vårdgarantin. Regeringen befogenhet att utfärda föreskrifter kan ses som ett parallellt styrmedel. Direkt författningsreglering sker inte av landstingsför- bundets/SKL:s rekommendation om valmöjligheter från dag ett (A 00:56). När det gäller möjligheterna att från dag ett till exempel söka öppenvård i andra landsting, möjlighet att välja sjukhus etc., kan incitament ges i en sådan överenskommelse mellan och staten som beskrivits. Beträffande patientens valmöjligheter från och med dag ett får uppföljning och utvärdering avgöra om en vidare lagreglering krävs. Modell B: Obligatoriska vårdvalsystem Huvuddrag: Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska varje landsting följa en vårdgaranti, vars former och innehåll staten definierar. Grundkomponenterna är desamma som enligt modell A. Patienten ska ges vidgade valmöjligheter när vänte- tiden, räknat från beslut om remiss eller behandling, överstiger Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter Landstingen blir skyldiga att inrätta särskilda vårdvalsystem för ändamålet och ska då tillämpa lagen (2008:962) om valfrihetssystem eller i förekommande fall lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Pengarna följer valet av vårdgivare. Kravet i modell A på individuellt anpassad information om rådande väntetider, valmöjligheter när det gäller offentligt finansierad vård och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar har motsvarande relevans i detta fall. Också när det gäller de åtaganden som samtliga landsting iklätt sig enligt landstingsförbundets rekommendation om valmöjligheter (A 00:56), gäller detsamma som enligt modell A. Patientperspektivet: Patienten kommer att inom vårdgarantins väntetider få vård av sitt hemlandsting eller hos vissa på förhand bestämda vårdgivare, som anlitats i särskilda vårdvalsystem. Det som skiljer denna modell från den föregående är att graden av statlig styrning är större och att det blir obligatoriskt för att skapa ett utbud av utförare, vid sidan av ordinarie förvaltnings- och entreprenadbedriven verksamhet. Som huvud- regel bör landstingen tillämpa lagen (2008:962) om valfrihets- system (LOV) för att anlita dessa utförare. Den kravspecifikation som respektive landsting tar fram ligger till grund för löpande annonsering enligt LOV. Allteftersom utförare anmäler sig, teck- nas avtal med alla som uppfyller kraven. Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , får också tillämpas. Patienten ska villkorslöst erbjudas möjlighet att välja sådana särskilt anlitade vårdgivare från och med dag 90. Valmöjligheterna gäller de utförare som finns i systemet och utgör en yttre ram för vad patienten kan kräva. Graden av statlig styrning kan göras mer eller mindre långt- gående i modellen. Exempelvis kan regeringen eller den myndighet regeringen utser definiera ett grundåtagande eller motsvarande. Modellen kan kompletteras med att en statlig vårdgarantinämnd inrättas, lämpligen organiserad inom befintlig myndighet eller som självständig enhet. Nämndens syfte skulle primärt bli att definiera vilka typer av verksamheter som ska ingå i de vårdgaranti- valsystem, som landstingen obligatoriskt måste anordna. Liksom i modell A kan särskilda avgränsningar göras, till exempel för barn och ungdomspsykiatri. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter Modellen kan förenas med krav på särskilt statligt tillstånd för vårdgivare i privat regi. Ett tillstånd som också kan fungera som inträdesbiljett till vårdvalsystem, förutsatt att vård- givaren ansöker hos och uppfyller de krav staten och i övrigt ställer. Proceduren vid anlitande av utförare innebär att egenregiverksamheten konkurrensutsätts. De nya lagreglerna ges karaktär av minimikrav på landstingen, som alltså får skapa mer generösa vårdvalsystem, till exempel kortare väntetider för specialistläkarbesök respektive planerad vård jämfört med riksnormen. Inte heller i denna modell sker författningsreglering av rekommendationen om valmöjligheter, A 00:56. Modell C: Nationell anslutning av vårdgivare och valfrihet för patienten Huvuddrag: Patienten ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förstärkta valmöjligheter – en portfölj av privata vårdgivare utanför vårdutbud – om hemlandstinget inte kan uppfylla vårdgarantins väntetider för specialistläkar- besök eller behandling. Staten avgör vilka vårdgivare de för- stärkta valmöjligheterna gäller hos. Ett särskilt ansöknings- och godkännandeförfarande skapas. I och med statens godkännande omfattas vårdgivaren av ett offentligt bidragssystem och ställs under särskild statlig tillsyn. Ersättningen administreras av landstingen och följer patientens val. Vårdgivarna är privata huvudmän som bedriver bidragsfinansierad enskild verksamhet. Patienten ska ges individuellt anpassad information om rådande väntetider, valmöjligheter när det gäller offentligt finansierad vård och innehållet i den vårdgaranti som gäller. Liksom i modell A och B sker endast indirekt lagreglering av de åtaganden som samtliga landsting iklätt sig enligt rekommendation om valmöjligheter (A 00:56). Nuvarande 3 a § andra stycket HSL upphävs. Patientperspektivet: Patienten kommer att inom vårdgarantins väntetider få vård av sitt hemlandsting eller hos vissa på förhand bestämda vårdgivare, som staten godkänt. Hemlandstinget betalar kostnaderna. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter Utöver utbud av förvaltnings- och entreprenad- bedriven verksamhet och förekommande valmöjligheter i andra landsting, ges patienten i den här modellen rätt att välja bland vissa av staten i särskild ordning godkända vårdgivare. Detta förutsatt att väntetiderna för beslutat specialistläkarbesök respektive planerad vård överstiger de maximitider staten angett. De vidgade valmöjlig- heterna gäller samtliga vårdgivare som staten godkänt vid ett givet tillfälle. Offentlig finansiering följer patientens val. Oavsett detta tänks valmöjligheterna från dag ett kvarstå enligt Landstingsför- bundets rekommendation (A 00:56). En avgörande skillnad jämfört med alternativ B är att de privata aktörer som får möjlighet att etablera sig här inte ingår i lands- tingets huvudmannaskap. De är privata huvudmän och är således inte entreprenörer åt patientens hemlandsting. Det huvudmanna- ansvar landsting har enligt HSL och kommunallagen (1991:900) gäller därför inte dessa utförare. Därför betonas kraven på staten att följa upp att vårdgivaren verkligen har förmåga att leva upp till långsiktighet, kvalitet, kontinuitet m.m. Närmare förutsättningar och krav på vårdgivare avgörs alltså av staten, som inrättar ett godkännande- och tillsynsförfarande för ändamålet. Liksom i modell B kan det vara lämpligt att ett särskilt statligt organ inrättas, exempelvis i formen av en nämnd. Dess syfte skulle bland annat vara att fastställa vilka specialiteter/verk- samheter som kan etablera sig med offentlig ersättning, pröva ansökningar m.m. Eftersom landstingen har kvar befolknings- ansvaret sätts en nedre gräns för vårdutbudet inom huvudmannaskap. Precis som i friskolesammanhang påverkar det etableringen av privata vårdgivare. Väl godkänd berättigas vård- givaren till bidrag från patientens hemlandsting och ställs även under särskild statlig tillsyn. I likhet med vad som gäller i fri- skolesammanhang gäller som huvudregel att ersättningsnivåerna beslutas på lokal nivå, av respektive landsting. (För en närmare beskrivning av friskolor och kommunala bidrag, se utredningens första delbetänkande: Vårdval i , SOU 2008:37, s. 71ff) Graden av statlig styrning när det gäller ersättningsbelopp, före- kommande överprövning m.m. kan diskuteras och variera. Olika modeller för en förstärkt vårdgaranti och ökade valmöjligheter Fri rörlighet för välfärd? Rättsutvecklingen gällande den fria rörligheten för sjukvårdstjänster. Svar på regeringsuppdrag Gränsöver- skridande vård inom EU/EES – Planerad och nödvändig vård . Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. SOU 2008:37 Vårdval i . 7Förslag för att stärka patientens ställning 7.1Introduktion till utredningens förslag I detta betänkande lämnar utredningen några förslag för att stärka patientens ställning. Ett är en lagreglering av vårdgarantin och det fria vårdvalet (avsnitt 7.2). De andra förslagen handlar dels om rätt till en stärkt fast vårdkontakt som vid behov ska kunna fungera som stöd till patienten, i direktiven till utredningen benämnd som vårdlots (kap. 7.3), dels om en utvidgad rätt till förnyad medicinsk bedömning, så kallad second opinion (kap. 7.4). I avsnitt 7.5 förs en diskussion kring patientperspektivet och hur det uttrycks i dagens lagstiftning och effekterna av om man skulle övergå till en lagstiftning som ger juridiskt utkrävbara rättigheter för patienten m.m. I ett avslutande avsnitt (kap. 7.6) diskuteras vilka konsekven- ser utredningens förslag kan medföra i relation till det förslag om en patientlag, som presenterade i sitt slut- betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Utredningen diskuterar med utgångspunkt från att patientens individuella ställning ska stärkas inom ramen för ett hälso- och sjukvårdssystem som omfattar alla. Utredningen vill understryka att det inte finns någon principiell motsättning mellan att vidta åtgärder för att stärka patientens ställning och att värna det gemensamt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet. I själva verket utgör åtgärder för att stärka patientens ställning nödvändiga åtgärder för att försvara och utveckla den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Det gäller inte minst frågan om att stärka patientens ställning så att en utlovad tillgänglighet till beslutade behandlingar och besök motsvaras av en faktisk tillgänglighet. Om sådana utfästelser inte infrias riskerar tilliten till den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården att urholkas. Förslag för att stärka patientens ställning Behovet av åtgärder är tydligt. finns det flera samman- satta utmaningar som behöver hanteras. En sådan utmaning är att patientens ställning kan variera mellan olika situationer och bero av flera orsaker. Vidare kan en enskild åtgärd avsedd att förstärka patientens ställning i vissa situationer få motsatt effekt. Således kan exempelvis en åtgärd som förutsätter att patienten har kompetens för eget agerande, försvaga patientens ställning i de fall sådan kompetens saknas. Utredningen har således funnit att de olika föreslagna åtgärderna är nödvändiga komplement till varandra. Nedan lämnade förslag behöver därför ses som en helhet. En annan utmaning för utredningen har varit att relatera olika åtgärder och ta hänsyn till vårdens behov av verksamhets- utveckling. Det handlar om hur pass väl tänkta åtgärder både kan ge märkbara resultat och lämna nödvändigt utrymme för en lokal och regional verksamhetsutveckling. Avsikten med de lämnade förslagen är att bidra till en verksamhetsnära utveckling som stärker patientens ställning och bidra till att utveckla verksamheten på ett sunt sätt. Föresatsen med utredningens förslag är med andra ord att nå en bra balans mellan olika former av central styrning och att ge stöd för en verksamhetsnära utveckling. Nedan redovisade förslag hämtar stöd från och bistår andra processer och initiativ som tidigare berörts. Det berör inte minst arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer, öppna jämförelser och andra åtgärder så att patienten kan ställa krav och göra informerade val. Det rör också arbetet som strävar mot att göra prioriteringar inom hälso- och sjukvården mer öppna samt den därtill kopplade diskussionen kring att tydliggöra gränserna för det offentliga åtagandet. Utredningen anser att en löpande uppföljning och utvärdering av föreliggande förslag och dess effekter för att stärka patientens ställning bör organiseras. Utvärderingen får avgöra om vidare lagreglering behövs, bland annat när det gäller det fria vårdvalet. Förslag för att stärka patientens ställning 7.2Frågan om en nationellt reglerad vårdgaranti och fritt vårdval Utredningens förslag: Varje landsting ska enligt en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 3 f §, besluta om en vårdgaranti. Lagrummet pekar ut de moment som vårdgarantin obligatoriskt ska innehålla, nämligen angiven: 1)Tillgänglighetsgaranti för den enskildes kontakter med primärvården. 2)Besöksgaranti för patientens planerade besök hos primär- vårdsläkare. 3)Besöksgaranti till den specialiserade vården. 4)Behandlingsgaranti inom planerade vård. ska enligt bestämmelsens andra stycke se till att patienten utan extra kostnader kan få vård hos en annan vårdgivare om inte förmår uppfylla kraven enligt nämnda p. 3 eller 4. Ett krav förs in i HSL om att patienten ska ges individuellt anpassad information om rådande kösituation, valmöjligheter när det gäller offentligt finansierad vård inom riket och inne- hållet i den vårdgaranti som tillämpar, 3 f § tredje stycket HSL. Att sådan information ges blir en del av ansvaret för yrkesutövare som är verksamma inom den hälso- och sjukvård som är huvudman för, 2 b § andra stycket HSL och 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. åläggs att inrapportera uppgifter om väntetids- data enligt de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet regeringen utser bestämmer. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får också meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins innehåll, 3 f § fjärde stycket HSL. Bestämmelsen i 3 a § andra stycket HSL som inte ger patienten rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlandstinget kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, föreslås utgå. Ett tillägg görs också i 2 a § HSL med innebörd att i begreppet god vård ligger att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Förslag för att stärka patientens ställning Utredningens bedömning: Utredningen förespråkar att vård- garantins yttre ram sätts . Utredningen förordar vidare att regeringen använder sig av så kallad mjuk norm- givning och olika former av incitament i den statliga bidrags- givningen för att stimulera landsting att förverkliga mål inom vårdgarantin och tillgängligheten i övrigt. I kapitel 3 och 4 har beskrivits hur dagens nationella vårdgaranti och det fria vårdvalet landstingen emellan vuxit fram, närmast genom en växelverkan mellan stimulansbidrag från statens sida samt frivilliga åtaganden från landstingens sida. Detta till trots finns stora skillnader mellan vad som utfästs och vad som upprät- thålls. När det gäller valfrihetsrekommendationen har till exempel flera undersökningar visat att dess innehåll inte är tillräckligt känt bland vårdpersonalen. Det sätter gränser för patientens möjligheter att få kännedom om och tillvarata sin rätt att välja annan vård- givare. Dagens brister i hur sjukvården lever upp till utlovade utfästelser om valmöjligheter från dag ett respektive vårdgaran- tins längsta godtagbara väntetider är allvarlig för de patienter som berörs. Ett bestående gap mellan utfästelse och realitet riskerar också att bädda för ett allmänt missnöje, där allmänhetens för- troende för den offentligt finansierade sjukvården undermineras. Det förslag utredningen presenterar innebär att varje landsting i måste besluta om en vårdgaranti utifrån förordning och eventuella överenskommelser mellan staten och landstingen. All planerade vård förutsätts ingå i behandlingsgarantin, således även högspecialiserad vård. Liksom i den nationella vårdgaranti som gäller , sätter vård- åtagandet i patientens hemlandsting gränsen för garantins innehåll. Detta för att landstingens eventuella prioriteringar inte ska kunna hävas genom ett enskilt agerande. Närmare villkor rörande hur organiserar och ger allmänheten information om vårdgarantin bör till viss del få bestämmas av respektive landsting. Liksom gällt enligt överenskommelse bör vårdgarantin uttrycka en lägsta godtagbara nivå, där de landsting som så önskar kan ge invånare mer omfattande förmåner, exempelvis genom att förkorta längsta godtagbara väntetider för behandling (se kapitel 4.2.4). Utredningen anser emellertid att sådant som att låta tiden för utredningar ingå i vårdgarantins tidsgränser bör vara en del av ett nationellt lika garantiåtagande. Förslag för att stärka patientens ställning En regional implementering ger större utrymme för lokal- demokratiska variationer än exempelvis den modell C, som beskrivits i kapitel 6. Utredningen kan emellertid se behov av större samordning inom och mellan landstingen. Bland annat för att kontinuerligt bedöma hur olikheter påverkar befolkningens hälsa och även vilka hälsoekonomiska effekter som kan observeras. Det arbete som inletts genom samarbete mellan och Kommuner och Landsting (SKL) och som lett till publicering av öppna jämförelser är lovande. Det är dock inte tillräckligt. Utredningen ser att det, utöver det som sker genom traditionell tillsyn, finns behov av mer strukturerad oberoende granskning och utvärdering av hälso- och sjukvården men avstår från att lägga konkreta förslag kring detta eftersom inget sådant uppdrag lämnats till utredningen. Om vårdgarantins längsta godtagbara väntetider för beslutat besök i specialiserad vård respektive behandling inte kan hållas, ska se till att patienten, utan extra kostnader, kan få vård hos en annan vårdgivare oavsett om denne är privat eller offentlig. I många fall blir det då naturligt att patienten ges vård i ett annat landsting, varvid ersättningen i efterhand regleras enligt bestäm- melserna i riksavtalet för utomlänsvård. Patientens valmöjligheter och önskemål om vårdgivare ska tillmätas avgörande betydelse. För landsting finns möjligheter att anordna särskilda valfrihetssystem med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, eller lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Beroende på omständigheterna i det enskilda fallet och hur utformar åtagandet, kan patienten också ges rätt att välja en vårdgivare som saknar föregående avtal med hemlandstinget. Lagregleringen i HSL är emellertid inte så preciserad att den lägger fast någon för alla landsting tvingande form i nämnda avseenden. Trots att det övergripande innehållet i vårdgarantin bestäms av staten genom lag, föreslås ingen lagreglering av exakta tidsgränser m.m. En smidigare och mer flexibel lösning är att väntetider och ett antal andra viktiga premisser kan preciseras i närmare föreskrifter av regeringen eller, för det fall att vidaredelegation bedöms vara lämplig, den myndighet regeringen utser. Härtill kan också så kallad mjuk normgivning övervägas, det vill säga annan statlig styrning än genom lagar och författningar. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får enligt ett särskilt bemyndigande i vårdgarantibestämmelsens fjärde stycke meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider, vård- Förslag för att stärka patientens ställning garantins närmare innehåll och inrapportering av väntetidsdata.