sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — I direktiven under- stryks dels att fri etablering syftar till att stärka rätten till valfrihet för patienten, dels att utredningen ska eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. Det är följaktligen problematiskt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter som ska komma alla patienter till del utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas. En förstärkt lagstiftning om en nationell fri etablering innebär i sig att utrymmet för den kommunala självbestämmande- rätten minskar. Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att före- slå att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalmodell som i huvudsak utformas av , men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Förslaget har flera fördelar. Det innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja mellan. Genom rätten till vårdval där ersätt- ningen följer patienternas val förtydligas och förstärks patienternas valmöjligheter ytterligare. blir ingreppet i landstingens självstyrelse begränsat. Förslaget lämnar handlingsutrymme till varje enskilt landsting att utforma systemet efter sina egna förut- Fri etablering i primärvården sättningar och motverkar inte den pågående utvecklingen i lands- tingen. Ytterligare en fördel är att förslaget kan genomföras på , eftersom det inte medför några systemförändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalmodeller kan exi- stera parallellt och prövas mot varandra. Efter det att de regionala vårdvalsystemen varit i kraft och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frå- gan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling. Som tidigare redovisats innebär ett nationellt system bl.a. en mer enhetlig primärvård över landet och ett tydligare offentligt åtagande. Nationellt fastlagda kompetens-, kvalitets- och säkerhetskrav gynnar också kvalitetsutvecklingen. Patientens rätt kan dessutom tydliggöras enhetligt som vårdgivarna ges enhetliga regler att verka inom. Utredningens förslag kan mot den bakgrunden ses som ett led i en handlingslinje där regionala och lokala system alltmer övergår till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. Handlingslinjen illustreras i nedanstående figur. system för vårdgivare. ny lag, LOV. Lag om obligatoriskt vårdval och möjlighet till fri etablering. Landsting bestämmer villkor. Villkor för fri etablering inom primärvård och övrig öppen vård regleras genom nationella bestämmelser. Regionalt godkännande av vårdgivare. Landstingen bestämmer formerna för Regionala system övergår alltmer patientinflytande och villkor för producenter. till ett nationellt enhetligt hälso- och sjukvårdssystem. Utredningens förslag innebär att man nu går halvvägs på den skis- serade handlingslinjen. 8 Närmare om vårdvalmodellen I kapitel 7 har utredningen föreslagit att ett system med fri eta- blering i primärvården ska införas genom en skyldighet för lands- tingen att införa en regional vårdvalmodell. Modellen ger lands- tingen stor frihet att själva utforma ett vårdvalsystem utifrån lokala förutsättningar. I detta kapitel behandlas närmare vissa frågor i modellen. Utredningens förslag: Ett grunduppdrag för primärvården ska fastställas nationellt. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ska meddela föreskrifter om grunduppdraget. Primärvårdens uppdrag definieras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som att primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medi- cinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabili- tering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvårdens uppdrag är således övergripande uttryckt i lagen. Som tidigare konstaterats har inte heller landstingen i särskilt stor utsträckning arbetat med att precisera primärvårdens uppdrag. Området skiljer sig på så sätt mot vad som t.ex. gäller för den kommunala vården och omsorgen där insatser ges efter en indi- viduell biståndsbedömning. Biståndsbedömningen är en myndig- hetsuppgift som inte kan läggas ut på privata vårdgivare. Först efter det att en person bedömts ha rätt till viss hjälp kan man låta olika SOU 2008: 37 offentliga och privata vårdgivare utföra hjälpen, t.ex. inom ramen för ett valfrihetssystem. Även på skolans område (se kapitel 5) är en friskolas åtagande mer explicit uttryckt än vad som gäller för primärvården. I en vårdvalmodell i primärvården som ger vårdgivare rätt att fritt etablera sig behövs det på motsvarande sätt fastställas ett enhetligt grunduppdrag som vårdgivaren ska uppfylla, oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Relativt självklara inslag i ett grunduppdrag är att det omfattar mottagningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, sam- verkan med andra vårdgivare och serviceorgan samt kvalitets- säkring. Detta innebär att det i primärvårdens grunduppdrag ingår att ansvara för att: utreda, behandla och kontrollera sjukdomar samt behandla ska- dor som inte kräver sjukhusvård. Om patientens tillstånd så kräver ska uppgifterna utföras i patientens hem, den enskilde vid behov kan nå vården dygnet runt, hjälpa den enskilde att få sådan vård och behandling som primärvården inte själv kan erbjuda, utfärda intyg såsom vårdintyg och dödsbevis, bedriva sådant individuellt förebyggande arbete som naturligt ingår i patientkontakterna, samordna åtgärder som patienten är i behov av, samverka med andra service- och vårdgivare liksom med arbets- platser, försäkringskassa och andra myndigheter etc. när det är av betydelse för den enskilde patienten eller ur folkhälso- synpunkt, medverka till att den egna verksamheten följs upp såväl kvalita- tivt som kvantitativt. Det grundläggande primärvårdsuppdraget liksom de olika kompe- tenser som behövs för att fullgöra uppdraget behöver emellertid definieras ytterligare. Den medicinska och medicintekniska utveck- lingen går snabbt. Ansvarsgränsen mellan sluten vård, öppen specialistvård och primärvård förflyttas kontinuerligt. Det är mot den bakgrunden inte lämpligt att i lagstiftning definiera primär- SOU 2008: 37 vårdens grunduppdrag utan lämpligare att denna uppgift åläggs regeringen eller efter regeringens bemyndigande ett statligt organ. Med dagens myndighetsstruktur ligger det närmast till hands att , som expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens område, ges ett sådant uppdrag. I detta arbete är det av största vikt att beakta att primärvårdsuppdraget inte knyts till en viss yrkes- grupp utan att det utgår från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka kompetenskrav som krävs för uppgiften. Med det nationellt beslutade grunduppdraget som utgångspunkt kan formulera tilläggsuppdrag utifrån lokala förutsätt- ningar när man bestämmer hur vårdvalsystemet ska utformas i det enskilda . Andra krav som kan ställa gäller exempelvis följsamhet till läkemedelsrekommendationer, fortbild- ning av läkare m.fl. samt deltagande i vårdinformationssystem. Krav kan också ställas på ekonomisk stabilitet etc. ska emellertid inte kunna ställa sådana krav som systematiskt utesluter andra aktörer än egna verksam- heter. Alla de krav som ställs ska i så stor utsträckning som möjligt garantera konkurrensneutralitet mellan olika aktörer. 8.2Privata vårdgivares rätt att etablera sig Utredningens förslag: Privata vårdgivare ska ha rätt att etablera sig i om de uppfyller kraven i det av beslutade vårdvalsystemet. ska tillämpa lagen (2008:xx) om valfrihetssystem för sådana tjänster som omfattas av vårdval. Enligt utredningens förslag har landstingen – som framgår ovan – stora möjligheter att utforma ett vårdvalsystem efter lokala förut- sättningar. Landstingens vårdvalsystem måste emellertid minst omfatta det statligt fastställda grunduppdraget. Det av fastställda uppdraget ska utgöra underlag för privata vårdgivares ansökan om att delta i vårdvalsystem på primär- vårdens område. Privata vårdgivare som bedöms klara uppdraget ska antas av och få rätt att etablera sig i , s.k. fri etablering. Med fri etablering avses i detta sammanhang, som SOU 2008: 37 framgår av kapitel 7, att en vårdgivare har rätt att etablera sig med rätt till offentlig ersättning. har överlämnat betän- kandet LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) till regeringen. Den nya lag om valfrihetssystem (LOV) som där före- slås ska kunna vara ett medel för kommuner och landsting att på frivillig väg införa ett valfrihetssystem inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. I förslaget till lagtext finns bestämmelser om bl.a. annonsering och tidsfrister, tekniska specifikationer, ansökan, kommunikation och information, uteslutning av sökande, tilldel- ning av kontrakt samt överprövning m.m. bedömer att dess förslag till en ny lag om valfrihetssystem kan användas även inom hälso- och sjukvården. Utredningens betän- kande remissbehandlas f.n. Det har mot denna bakgrund inte varit aktuellt att i Utred- ningen om patientens rätt överväga frågor kring upphandling i den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår. Utredningen har i sina förslag utgått från att den lag om valfrihetssystem (LOV) som föreslår kan användas i det föreslagna vårdvalsystemet inom primärvården. Genom LOV uppfylls de EG- rättsliga principer som gäller i detta sammanhang, dvs. icke-diskri- minering, öppenhet, förutsägbarhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Utredningens förslag: Kravet i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i all- mänmedicin tas bort. Utredningens bedömning: Utredningen återkommer i slut- betänkandet till frågan om fast vårdkontakt och andra åtgärder för att stärka patienternas valmöjligheter. Det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalsystem i pri- märvården är att stärka patienternas valmöjligheter. Makten att välja utförare överlämnas från till patienten. Ett vård- valsystem med fri etablering ökar dessutom möjligheten för fler SOU 2008: 37 vårdgivare att etablera sig. Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer. I ett vårdvalsystem tar enskilda vårdgivare således en ekonomisk risk om de inte väljs av ett tillräckligt antal patienter. Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). konsta- terar dock att landstingen inte har gjort några generella framsteg för att underlätta en fast läkarkontakt i primärvården (Socialstyrel- sen 2008). Få landsting uppgav till att man aktivt arbetar med frågan. Andelen av befolkningen som uppger att de har en fast läkarkontakt har legat på åren 2005–2007, enligt den nationella befolkningsundersökningen Vårdbarometern. Variationen mellan landstingen är stor, mellan () och (). En orsak kan vara att antalet specialister i allmänmedicin är för få, eftersom det enbart är dessa specialister som enligt dagens lagstiftning kan utgöra den fasta läkarkontakten. Vårdvalsystem innehåller emellertid ytter- ligare komponenter som stärker patientens valmöjligheter genom att ersättningssystemet utformas så att det understödjer patientens val och en fri etablering medverkar till en ökad mångfald av vård- givare att välja emellan. I utredningens fortsatta uppdrag ingår också att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som en vård- lots, framför allt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. Redan nu föreslås emellertid att bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen om att den fasta läkarkontakten i primär- vården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort. Regelns syfte har varit att garantera tillgång till en viktig kompetens inom pri- märvården och att säkerställa kontinuiteten för den enskilde pati- enten genom en fast läkarkontakt. I praktiken har regeln inte tillämpats på det sätt som avsetts och de faktiska möjligheterna att erbjuda alla invånare en fast läkarkontakt genom en specialist inom allmänmedicin är inte realistiska. Därmed riskerar den nuvarande formuleringen enbart att skada primär- vårdens trovärdighet. Den nuvarande regleringen kan också komma att begränsa utvecklingen av vårdvalsystem. Ambitionen att rekry- tera fler läkare till en allmänmedicinsk specialisering och att forma samhällets stöd till allmänmedicinens utveckling måste ges andra uttryck. Det är enligt utredningen orimligt att ha kvar en över tio SOU 2008: 37 år gammal lagstiftning som på flertalet håll i landet inte fungerar eller tillämpas. Förslaget innebär inte att betydelsen av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården minskar eller omvär- deras. Allmänläkarspecialisten kommer även framöver att vara en central resurs och en nödvändig kompetens i primärvården. Men vägar att stimulera en fortsatt betoning av allmänläkarens sär- ställning inom primärvården kan ske genom ersättningars utform- ning och genom särskilt stöd till vidareutbildning. För att olika valsystem verkligen ska ge patienterna utökade valmöjligheter är det viktigt att patienterna förses med verknings- fulla redskap så att de kan tillvarata sina valmöjligheter. Bland annat är information av stor betydelse för att man ska kunna göra väl- grundade val. Utredningens uppdrag är emellertid att i ett första led föreslå hur fri etablering kan införas i primärvården så att pati- enternas möjlighet att välja bland olika vårdgivare kan öka. I utred- ningens fortsatta uppdrag ingår bl.a. att lämna förslag om hur det fria vårdvalet och vårdgarantin ska lagregleras. Utredningen kom- mer också att i övrigt diskutera hur patienten kan ges ett ökat stöd och ökat inflytande. Utredningens förslag: Varje landsting beslutar om ersättningen till primärvården. Grunderna i ersättningssystemet ska vara att pengarna följer patientens val. Privata och offentliga vårdgivare ska behandlas lika. Ersättningssystemen är en viktig del i styrningen av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Ersättningssystemen kan stödja en utveckling i önskad riktning och ge incitament till förbättrad effektivitet och produktivitet. Grundförutsättningen i ett vårdvalsystem är att den offentliga ersättningen ges till den vårdgivare som patienten väljer. Ersätt- ningen kan utformas på olika sätt. Som framgår av kapitel 3 har de landsting som infört vårdvalsystem också konstruerat ersättningen på olika vis. har valt en stor del med fast ersättning som utbetalas till de vårdenheter som patienten väljer. SOU 2008: 37 Närmare om vårdvalmodellen däremot valt en hög besöksersättning och en lägre andel fast ersättning. Den fasta ersättningen kan också viktas på olika sätt. I och bestäms den fasta ersättningen utifrån den listade personens ålder. Ett alternativ kan vara att också ta hänsyn till socioekonomiska faktorer. Det förekommer även målrelaterade ersättningar som komplement till fast ersättning och besöksersätt- ning. Lokala förhållanden och olika ekonomiska teorier ligger bakom skillnader i ersättningssystemens konstruktion mellan landstingen. Regeringen beslutade att ge Kommuner och Landsting (SKL) och i uppdrag att bedriva ett pro- jekt med syfte att stimulera och underlätta landstingens arbete med system för ersättningar inom hälso- och sjukvården. Projektet ska skapa en plattform för ett internationellt och nationellt kunskaps- utbyte när det gäller hur ersättningssystem kan stödja en positiv utveckling av hälso- och sjukvården sett ur såväl ett organisations- som befolkningsperspektiv. Inom projektet utarbetas även en kun- skapssammanställning med erfarenheter och utvecklingslinjer, från såväl den internationella arenan som från landstingens arbeten. I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedöm- ning naturligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssystemets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv. Några av dem diskuteras i bilaga 3. En viktig grundprincip är att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika ur ersättningssynpunkt och att man eftersträvar konkurrensneutralitet. Det behöver inte innebära ett enhetligt ersättningssystem i hela landstingsområdet. Det kan t.ex. finnas skäl att betala högre ersättning i glest bebyggda delar av för att stimulera till etableringar just i dessa områden. Det är dock av central betydelse att samma ersättning gäller inom området, oav- sett driftsform. I direktiven till utredningen anges att en fri etableringsrätt ska föreslås med beaktande av att konkurrens ska ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredningen ska föreslå åtgärder som befrämjar detta. 9.2Utredningens överväganden och bedömning Utredningens bedömning: bör bli den myn- dighet som svarar för att följa och granska hur konkurrens- neutralitet upprätthålls i det av utredningen föreslagna systemet för fri etablering i primärvården. Produktionsformerna inom dagens primärvård domineras av lands- tingens egenregiverksamhet, även om vissa landsting som läns landsting har en majoritet av privata utförare inom primärvården. Det betyder att många landsting saknar erfarenhet av att organisera de institutionella förhållandena på ett sådant sätt och i sådana former där konkurrensneutralitet är en prioriterad diskussion. I flera aktiviteter från konkurrensvårdande myndigheter har detta påtalats som en brist. Exempel på åtgärder som påpekats vara icke tillräckliga eller svåra att tillämpa har gällt kravet på korrekta fördelningsnycklar vid beräkning av indirekta kostnader, samt kravet på uppfyllande av ekonomiska mål (t.ex. full kostnadstäckning) i offentlig konkurrensutsatt verksamhet. En del av förklaringen till bristerna ligger i den ringa erfaren- heten av att arbeta med tillgång till olika aktörer och leverantörer, SOU 2008: 37 vilket inneburit att man inte haft tillräckliga möjligheter att bygga upp kunskap och erfarenhet kring hur man etablerar konkurrens- neutrala förhållanden. Den begränsade erfarenheten förklarar också att många dialoger och relationer som annars hade varit normala att bygga på en marknad aldrig kommit att mogna eller fördjupas. För en utförligare diskussion kring hur marknader uppstår och formas hänvisas till det resonemang som förs av och C-F i bilaga 3 till utredningen. Alla förslag som ändrar reglerna för hur etablering inom primär- vården kan ske, utan att förändra landstingens ansvar för planering och finansiering, kommer att innebära att landstingen dels kommer att ha rollen som finansiär och beställare av vårdtjänster, dels rollen som producent eller utförare av tjänsterna i konkurrens med externa aktörer. har påpekat riskerna för att landstingen gynnar sina egna utförarenheter, exempelvis genom att subventionera dessa på olika sätt utöver den förutbestämda ersättningen för utförda prestationer. Av detta kan följa en snedvriden konkurrens mellan aktörerna. Den kan minska förutsättningarna för en effektiv resursanvändning och kvalitets- utveckling till nackdel för vårdtagare och konsumenter, liksom för det allmänna. Erfarenheterna visar att det är svårt att komma till rätta med den här formen av konkurrenssnedvridning med stöd av gällande konkurrenslagstiftning. För utförligare diskussion kring rollkonflikter för landstingen och negativ påverkan på konkurren- sen hänvisas till betänkandena Konkurrens i balans (SOU 1995:105) och Konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor (SOU 2000:117 samt Ds 2001:17). Utredningen anser därför att olika former av stödåtgärder behöver utvecklas för att underlätta landstingens övergång till en situation där man ska etablera och upprätthålla konkurrensneutrala förhållanden mellan landstingens egen verksamhet och andra aktörer som ansluter sig till den offentliga finansieringen. Förut- sättningar för ett sådant arbete har skisserats av och i ett gemensamt projekt som redovisas i rapporten : Vård och omsorg – en framtidsbransch (). SOU 2008: 37 9.2.1Uppföljning och tillsyn kring frågor om konkurrensneutralitet Utredningen vill framhålla att det är angeläget att den föreslagna vårdvalreformen följs upp och utvärderas även från konkurrens- och konsumentsynpunkt. En sådan uppföljning underlättar en snabbare observans av eventuella oönskade effekter och möjliggör korrigering genom nya eller ändrade regler. Husläkarreformen medförde att fick hantera ett stort antal klagomålsärenden som gällde konkurrensproblem mellan aktörerna. Det kan därför förutsättas att utredningens föreslagna vårdvalmodell, som medför ökad konkurrens inom primärvården, får till följd att aktörerna initierar klagomål som gäller dels ifråga- satta konkurrensbegränsade ageranden, dels att tillämpade regler på området fått oförutsebara effekter och konkurrenssnedvridningar. har meddelat utredningen att myndigheten är villig att ta på sig en tillsyns- eller uppföljningsroll inom ramen för den föreslagna reformen. kan i olika avseenden granska hur landstingen inför reformen med avseende på bl.a. för- utsättningarna för konkurrensneutralitet mellan berörda aktörer. Här är det angeläget att landsting t.ex. inte gynnar egna vård- enheter så att konkurrensen snedvrids till nackdel för vårdtagare eller konsumenter. En annan viktig fråga kan bli att bestämma vilka ytterligare åtgärder som krävs för att stimulera nyetablering och mångfald inom primärvården för att skapa goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens och därmed en effektiv resurs- användning till nytta för det allmänna och brukarna av tjänsterna. har framfört till utredningen att verket måste tillföras särskilda resurser för att klara de uppgifter som verket kan få på grund av den föreslagna reformen inom primärvården. Utredningen delar bedömningen att föreslagen reform kräver särskilda insatser från för att tillse att aktörerna ges lika förutsättningar att konkurrera om att få utföra berörda vårdtjänster och för att området ska komma att utmärkas av en mångfald av aktörer och en effektiv konkurrens. Utredningen anser att det eventuella resurstillskott som behöver, får beredas i anslutning till att regeringen uppdrar till verket att följa reformen och därvid närmare preciserar tillsynens och upp- följningens omfattning och inriktning. I det sammanhanget till- kommer en prövning om kompletterande reglering krävs för att ska kunna fullgöra avsedda uppgifter. SOU 2008: 37 9.2.2Särskilda uppgifter för landstingen I hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) anges specifika uppgifter för landstingen, som kan vara inbäddade i den verksamhet som bedrivs av enheter inom primärvården. En genom- gång av landstingens ansvar som huvudman för hälso- och sjuk- vården görs av (SOU 2008:15, kapitel 15.3). För landstingen kan ytterligare vissa myndighetsuppgifter eller mot- svarande skyldigheter enligt särskild reglering tillkomma, som inte kan vidaredelegeras till andra vårdgivare. För dessa uppgifter utgår oftast ingen särskild ersättning, utan de förutsätts ingå i det generella bidrag som tilldelar sina enheter. Det är lämpligt att landstingen beräknar dessa kostnader särskilt och redovisar dem på ett sådant sätt att de kan granskas av utom- stående. Utredningen bedömer att detta i huvudsak kan ske utan större svårigheter för landstingen, även om det kan behövas ett visst utrednings- och förberedelsearbete. Ett tydliggörande av sådana kostnader är inte till nackdel för landstingen, utan kan snarare motivera varför viss landstingsverksamhet behöver omgärdas av särskilda villkor och ersättningar. Utredningen föreslår att landstingen utifrån ett nationellt beskrivet åtagande för primärvården preciserar och anger de regionala villkor som ska gälla för vårdgivare som vill verka inom landstingsområdet.