sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Förslaget om att använda tandvårdschecken som ett stöd till abon- nemangstandvård har beskrivits i den allmänna motiveringen i av- snitt 13. Det innebär att checken kan utnyttjas som delbetalning när patienten sluter ett avtal med vårdgivaren om abonnemangs- tandvård. skall gälla och innehålla ett fast pris för den ersättningsberättigande tandvård som patienten behöver . I paragrafen räknas upp vilken vård som måste ingå i avtalet, nämligen 1. undersökning och utredningar, 2. hälsofrämjande insatser, 3. behandling av sjukdoms- och smärttill- stånd samt 4. reparativ vård. Som framgår av andra stycket utesluter inte detta att avtalet också omfattar rehabiliterande vård. Det är upp till vårdgivaren att komma överens med patienten om vilket pris som skall gälla för abonnemanget. Av den förordning om statligt tandvårdsstöd som utredningen föreslår skall även framgå vilka uppgifter som måste finnas i avtalet. Det gäller uppgifter om abonnemangsperioden, den tandvård som omfattas av avtalet och avgiften för abonnemanget. Om det beror på någon extraordinär händelse att avtalet inte kan fullföljas, t.ex. att vårdgivaren upphör med sin verksamhet, bör det kunna godtas av . Det bör framgå av förord- ningen om statligt tandvårdsstöd att vårdgivaren skall meddela För- säkringskassan när ett avtal om abonnemangstandvård har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet. kommer enligt förslaget till förordning att få bemyndigande att meddela ytterligare föreskrifter om abonne- mangstandvård. Dessa kan bl.a. behandla på vilket sätt avtalet om abonnemangstandvård skall presenteras för och vad som gäller om abonnemangsavtalet sägs upp. I förslaget till förordning finns en övergångsbestämmelse enligt vilken tandvårdschecken inte får användas som delbetalning av avtal om abonnemangstandvård, om patienten vid avtalets ingående re- dan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal. För ersättning en- ligt det äldre avtalet gäller bestämmelserna i förordningen om tand- vårdstaxa. Detta betyder att om patienten exempelvis har ingått ett avtal , alltså innan det nya tandvårds- stödet föreslås träda i kraft , så har patienten rätt till ersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa med , medan ett avtal som ingås efter ikraftträdandet kan betalas med checkbelopp enligt de nya bestämmelserna. Skyddet mot höga tandvårdskostnader skall gälla under en ersätt- ningsperiod . Motiveringen till detta framgår av avsnitt 14, där skyddet beskrivs närmare. Som även framgår av första stycket skall skyddet bestå av en tandvårdsersättning som motsvarar en viss andel av patientens sammanlagda tandvårdskostnader under perio- den. Enligt reglerna för det statliga tandvårdsstödet skall priset för utförd tandvård kunna bestämmas fritt av vårdgivaren – så länge ersättningen uppfyller kravet i 4 § tandvårdslagen på att ersätt- ningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfatt- ning och utförande samt övriga omständigheter. Men enligt andra stycket skall vid beräkningen av tandvårdsersättningen patientens tandvårdskostnader högst beräknas enligt en åtgärdslista med refe- renspriser som fastställs av regeringen. Om vårdgivarens pris för en åtgärd är högre än det pris som anges i referensprislistan, måste mellanskillnaden räknas från när de sammanlagda tandvårdskostna- derna läggs till grund för att beräkna tandvårdsersättningen. Denna mellanskillnad får patienten helt stå för själv. Om å andra sidan vårdgivaren tar ut ett lägre pris än det som framgår av referenspris- listan, får enligt bestämmelsen i andra stycket den sammanlagda tandvårdskostnaden högst beräknas efter det lägre priset för åtgär- den. Utredningens förslag innebär att regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd skall bestämma såväl de åtgärder som kan berättiga till statligt tandvårdsstöd som referenspriserna. I förord- ningen skall regeringen också lägga fast med vilken andel av pati- entens sammanlagda tandvårdskostnader som det skall lämnas tandvårdsersättning. Utredningen föreslår att när det nya statliga tandvårdstödet träder i kraft tandvårdsersätt- ning skall lämnas för kostnader för ersättningsberättigande tand- vård som överstiger av den del som överstiger 3 000 men inte och av den del som överstiger . Tandvårdschecken är som nämnts avsedd att vara ett stöd till re- gelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder men den kan också användas för att betala annan tandvård. I förslaget till för- ordning om statligt tandvårdsstöd föreslås en bestämmelse som innebär att om patienten väljer att betala en del av kostnaden med tandvårdscheck, så skall det belopp han eller hon är berättigad till dras av från den beräknade sammanlagda kostnaden för ersätt- ningsberättigande tandvård. I tredje stycket föreskrivs att ersättningsperioden påbörjas i och med att en första ersättningsberättigande åtgärd slutförts. Men pa- tienten kan begära att vårdgivaren skall anmäla hos Försäkringskas- san att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Detta kan vara förmånligare för patienten om han eller hon står i begrepp att börja en mer omfat- tande och kostsam behandling som kräver flera behandlingstillfäl- len under en längre tidsrymd. Man får förutsätta att vårdgivaren är patienten behjälplig med att räkna ut när det är mer förmånligt att påbörja en ny ersättningsperiod än att först avsluta den pågående perioden. Den nya ersättningsperioden gäller från det anmälan har kommit in till , och den kan därmed inte få ret- roaktiv verkan. Det statliga tandvårdsstödet innebär att viss ersättning kan lämnas för abonnemangstandvård genom att tandvårdschecken används som betalningsmedel. Det har därför i denna paragraf föreskrivits att tandvårdsersättning inte lämnas för tandvård som omfattas av ett avtal om abonnemangstandvård. Däremot kan tandvårdsersätt- ning lämnas för tandvårdsåtgärder som ligger utanför abonne- mangsavtalet, t.ex. protetiska arbeten. I sådana fall måste patienten komma upp i för sådana åtgärder innan någon ersätt- ning lämnas. Patientens pris för abonnemangstandvård enligt 2 § kan inte läggas till grund för patientens totala kostnader för att be- räkna tandvårdsersättningen. Gemensamt för all tandvård som delvis bekostats med hjälp av det statliga tandvårdsstödet gäller att om vårdgivaren har fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vad vårdgi- varen räknat med, så får enligt första stycket vårdgivaren inte kräva ut mellanskillnaden av patienten. Det har ansetts att vårdgivaren normalt sett har betydligt bättre förutsättningar än patienten att beräkna vilken ersättning som kan komma att lämnas i tandvårds- stöd. Om vårdgivaren därför har räknat ut ett för lågt pris för det patienten skall betala, bör vårdgivaren få bära det ekonomiska an- svaret för detta. I 4 kap. 5 § har vårdgivaren uttryckligen tillerkänts en egen klagorätt över beslut av som rör beräk- ning och utbetalning av tandvårdsstöd. Det får förutsättas att i lämpliga former kommer att ge vägledning i svårbedömda situationer om vilka åt- gärder som kan vara ersättningsberättigande. Vårdgivaren kan gi- vetvis också behöva rådgöra med om vilka åt- gärder som kan vara ersättningsberättigande vid en given diagnos. Några direkt bindande förhandsbesked kan det dock inte bli fråga om. I andra stycket har gjorts undantag från bestämmelsen i första stycket om att vårdgivaren inte får kräva ut mellanskillnaden när vårdgivaren fått lägre ersättning än som begärts i statligt tandvårds- stöd. Om det lägre ersättningsbeloppet beror på att patienten har lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter gäller inte regeln i för- sta stycket. Liksom enligt tandvårdsförsäkringen, se 16 § förordningen om tandvårdstaxa, skall det statliga tandvårdsstödet inte ersätta behandlingar som behöver göras om därför att de upp- hört att fungera som de normalt borde göra. Inte heller bör patienten behöva betala för att göra om åtgärden. Av- sikten är att regeringen i listan över ersättningsberättigande åtgär- der enligt bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd skall ange när omgörningar av protetiska arbeten är ersättningsberät- tigande. I förordningen föreslås en bestämmelse om att det av den prislista som vårdgivaren skall lämna enligt 3 kap. 3 § lagen skall framgå vilka garantier vårdgivaren lämnar för sina arbeten. I gällande tandvårdstaxa finns bestämmelser om att Försäkrings- kassan vid omgörning under vissa förutsättningar får återkräva av den som först utfört ett vårdarbete det belopp som kassan lämnat för en ny behandling. I förevarande paragraf föreslås nu i stället att skall få återkräva det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behandlingen. Det administ- rativt enklaste sättet att verkställa ett beslut om återkrav torde vara att drar av beloppet i samband med en senare utbetalning till vårdgivaren. En bestämmelse om detta har tagits in i andra meningen. skall betala ut ett belopp mot- svarande det återkrävda beloppet som ersättning för den omgör- ning som utförs av en annan vårdgivare. Enligt andra stycket skall förhandspröva be- hovet av omgörning, innan denna utförs av en annan vårdgivare än den som först utförde behandlingen. Skälen till detta har angetts i avsnitt 16.8. Förutsättningar för statligt tandvårdsstöd Det föreslagna statliga tandvårdsstödet bygger i hög grad på att vårdgivare och kan kommunicera med varandra på ett så enkelt och arbetsbesparande sätt som möjligt. ningen har funnit att detta bäst kan ske genom att varje tandvårds- mottagning kopplas in på ett elektroniskt system som drivs av För- säkringskassan. I förevarande paragraf har därför föreskrivits att tandvårdsmottagningen skall vara ansluten till elektroniska system för tandvårdsstöd för att vården skall kunna berättiga till statligt tandvårdsstöd. Det betyder att varje folktand- vårdsklinik likaväl som varje privat tandvårdsmottagning måste vara ansluten till systemet för att tandvårdsstöd skall kunna betalas ut. I stället slopas den nuvarande förteckningen över enskilda vårdgi- vare. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. , skall enligt 4 kap. 7 § bemyndigas att meddela föreskrifter beträffande anslutningen till det elektroniska systemet för tandvårdsstöd. I förslaget till förordning har getts närmare be- stämmelser om anmälan för att bli ansluten till systemet och att vårdgivaren själv skall vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandlä- kare eller tandhygienister samt att vårdgivare i enskild verksamhet skall ha F-skattsedel. Kravet på F-skattsedel i enskild verksamhet gäller alla former av företagsassociationer. I förslaget till förordning har vidare getts vissa föreskrifter om att vid förändringar av verksamheten m.m. kan föra av mottagningen från anslutningen till det elektroniska syste- met. Under denna rubrik har samlats en rad allmänna bestämmelser som utredningen har ansett bör gälla för vårdgivare som utför tandvård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet. Flera av dessa har sin motsvarighet i den gällande förordningen om tandvårds- taxa. Av 1 kap. 3 § andra meningen framgår att vårdgivare som be- driver verksamheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. Det betyder att den befattningsha- varen kan göras ansvarig för de uppgifter som framgår av föreva- rande paragrafer, om vårdgivaren har uppdragit detta åt honom el- ler henne. Se också kommentaren till 1 kap. 3 §. Vårdgivaren skall enligt denna paragraf vara skyldig att tillhanda- hålla en prislista som patienten kan ta med sig. Det finns då inte längre anledning att som i nuvarande förordning om tandvårdstaxa föreskriva att förordningens åtgärdslista med referenspriser skall hållas tillgänglig på vårdgivarens mottagning. I utredningens förslag till förordning om statligt tandvårdsstöd finns bestämmelser om att vårdgivaren på patientens kvitto för er- lagd betalning skall ange såväl referenspriset som sitt pris för varje utförd åtgärd och den ersättning som lämnas i tandvårdsstöd. Har tandtekniskt arbete ingått i behandlingen, skall till kvittot fogas en kopia av det underlag som det tandtekniska laboratoriet lämnat över kostnaderna för det tandtekniska arbetet. Vidare skall vårdgi- varen lämna ett undersökningsprotokoll till patienten efter varje undersökning som inte enbart avser en akut behandling. Bestämmelsen att vårdgivaren efter utförd undersökning eller be- handling skall erbjuda patienten att få en kallelse till en ny under- sökning gäller inte undantagslöst. Skulle patienten exempelvis vara på väg att bosätta sig utomlands eller vårdgivaren att upphöra med sin verksamhet, är givetvis ett sådant erbjudande uppenbart obe- hövligt. Vårdgivaren kan komma överens med patienten om vilken behandling som helst som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om en behandling emellertid till någon del ligger utanför den ram av åtgärder som kan grunda rätt till ersätt- ning från det statliga tandvårdsstödet, så har det ansetts vara en skyldighet för vårdgivaren att upplysa patienten om detta. Enligt 4 § tandvårdslagen – som gäller alla vårdgi- vare innanför och utanför det statliga tandvårdsstödet – skall vård- givaren innan en undersökning eller viss behandling påbörjas upp- lysa patienten om kostnaden för åtgärden. Enligt vad utredningen erfarit efterlevs denna skyldighet inte alltid av alla vårdgivare. För att säkerställa att patienten får veta vad behandlingen kostar för att möjliggöra prisjämförelser och för att det inte skall råda någon tve- kan mellan parterna om det totalt överenskomna priset, föreslås i första meningen ett skärpt krav inom det statliga tandvårdsstödet. Behövs det behandling skall prisuppgiften vara skriftlig. Kravet i andra meningen på att vårdgivaren skall lämna en skrift- lig behandlingsplan gäller i de fall patienten behöver en mer om- fattande behandling. Vad som är mer omfattande skall ses ur pati- entens perspektiv. Om patienten t.ex. behöver minst tre behand- lingar till en beräknad kostnad av säg per gång, kan man med patientens ögon tycka att det blir fråga om en mer om- fattande behandling. Men kan även en komplicerad be- handling som kan vid två behandlingstillfällen räknas som mer omfattande. Å andra sidan kan en behandling som av särskilda skäl behöver tre behandlingstillfällen, men som hade kunnat på endast två, kanske bedömas som mindre omfattande. Kravet på skriftlig behandlingsplan skall också ses med patien- tens ögon. Behandlingsplanen bör ofta kunna göras förhållandevis enkel. Huvudsaken är att patienten förstår vad han eller hon kan vänta sig av vårdgivarens förslag. Det kan finnas anledning för att i föreskrifter eller allmänna råd närmare precisera kravet på skriftlig behand- lingsplan vid mer omfattande behandlingar. I utredningens förslag till förordning om statligt tandvårdsstöd finns en bestämmelse om vad en behandlingsplan skall innehålla. Där anges att det av behandlingsplanen bl.a. skall framgå skälen för behandlingen. I första hand är det givetvis de odontologiska skälen som avses men även andra, medicinska skäl är tänkbara. Av den allmänna motiveringen, bl.a. i avsnitt 16.2, framgår skälen till bestämmelsen om uppgiftsskyldighet i förevarande paragraf. En motsvarande bestämmelse finns nu i förordningen om tandvårds- taxa. I den allmänna motiveringen, avsnitt 16.2, 16.3 och 16.5, har sär- skilt beskrivits det behov som finns att få ett bättre underlag för att följa tandvården och tandhälsans utveckling i landet. I avsnitt 17.7 lämnas förslag om hur patienten skall få en förbättrad information om sin tandhälsa. För att åstadkomma förutsättningar för admi- nistration och kontroll av det nya tandvårdsstödet samt uppfölj- ning och utvärdering av tandhälsan föreskrivs i denna paragraf att vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter om sina patienters tand- hälsa och utförd tandvård enligt föreskrifter som meddelas av re- geringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. Föreskrifterna får givetvis anpassas efter den stödform det gäller. Vid abonnemangstandvård skall exempelvis vårdgivaren inte ange priset för utförda åtgärder. Utredningen föreslår att det skall upprättas ett tandhälsoregister hos och lägger fram ett förslag till en förordning om tandhälsoregister. Av förordningen skall framgå vilka uppgifter som får registreras. Hit hör främst uppgifter som vårdgivaren skall lämna enligt 9 § förslaget till förordning om statligt tandvårdsstöd, men föreslås också få registrera uppgifter om bland annat folkbokföringsort, födelseland och medborgarskap. Sådana uppgifter skall inhämtas från . 4 kap. Övriga bestämmelser För att kunna beräkna patientens pris för tandvården behöver den behandlande tandläkaren eller tandhygienisten få tillgång till vissa uppgifter som normalt är sekretesskyddade. Det gäller främst om och i vilken utsträckning patienten har använt sin tandvårdscheck och den aktuella karensnivån. Förslaget till sekretessbrytande be- stämmelse i förevarande paragraf har motiverats i avsnitt 16.6. Förslaget bygger på att till vårdgivarna endast lämnar de uppgifter som är nödvändiga för att göra en korrekt prisberäkning. Avsikten är givetvis att endast den behandlande tandläkaren eller tandhygienisten och annan berörd personal skall få ta del av uppgifterna. Det kan här erinras om att Patientdataut- redningen i ett betänkande (SOU 2006:82) har föreslagit att pati- entjournallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister skall ersättas av en ny . lag- förslag – som också innefattar tandvården – innebär bl.a. att nuva- rande reglering i 7 § första stycket patientjournallagen om att varje journalhandling skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den skall behållas men dels vidgas till att omfatta alla dokumenterade personuppgifter om patienter eller andra enskilda registrerade, dvs. vårddokumentation, kvalitetsregisteruppgifter m.m. som behandlas enligt patientdatalagen, dels förtydligas genom tillägget att den som arbetar hos en vård- givare får ta del av uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar både manuellt och elektroniskt behandlade patientuppgifter. betänkande remissbehandlas för närva- rande. utgår från att förslagen kommer att lösa de frågor kring den s.k. inre sekretessen som ev. skulle kunna uppstå som en följd av förevarande förslag till sekretessbrytande regel. Bestämmelsen om återbetalningsskyldighet i första stycket har sin motsvarighet i 20 kap. 4 a § första stycket AFL. Förslaget till statligt tandvårdsstöd innebär att vårdgivaren åläggs en tämligen omfattande uppgiftsskyldighet, låt vara att denna skall underlättas av att uppgifterna skall lämnas på elektronisk väg, se 4 kap. 4 § andra stycket. För att säkra efterlevnaden av uppgifts- skyldigheten föreskrivs i andra stycket att får innehålla ersättning från det statliga tandvårdsstödet i avvaktan på att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt lagen. I 4 § andra stycket tandvårdslagen och i förordningen om tand- vårdstaxa finns bestämmelser om förhandsprövning. Som har fram- gått av den allmänna motiveringen, avsnitt 16.2, bör inte förhands- prövningen återfinnas inom det statliga tandvårdsstödet, annat än i undantagsfall. Ett undantag görs i förevarande paragraf, enligt vilken Försäk- ringskassan kan förelägga en vårdgivare som kan antas inte följa bestämmelserna för statligt tandvårdsstöd att en begäran om er- sättning för en viss behandling alltid skall prövas av Försäkrings- kassan, innan behandlingen utförs. Har vårdgivaren exempelvis upprepade gånger begärt ersättning för en behandling som inte överensstämmer med de förutsättningar för statligt tandvårdsstöd som anges i bilaga A till den föreslagna förordningen om statligt tandvårdsstöd eller åsidosatt skyldigheten att lämna uppgifter en- ligt 3 kap. 7 §, kan det finnas skäl för att föran- stalta om förhandsprövning av begäran om ersättning för varje be- handling av visst slag som vårdgivaren utför. Föreläggandet om förhandsprövning, som får gälla högst , har sin motsvarighet i 20 § förordningen om tandvårdstaxa. Det får ankomma på att överväga om den nu föreslagna förhandsprövningen bör föranleda att meddelar föreskrifter som motsvarar bestämmelserna i 21 § förordningen om tandvårdstaxa beträffande den verkan ett beslut i ett ärende om förhandsprövning kan ha i olika situationer. Som framgår av kommentaren till 7 § bör ut- över förhandsprövning enligt denna paragraf också ha möjlighet att vid behov besluta att ersättningen för svårbedömda behandlingar skall prövas i förväg. Utbetalning av statligt tandvårdsstöd Bestämmelsen i första stycket om att begäran om ersättning från tandvårdsstödet skall komma in till från det åtgärden slutförts har motiverats i avsnitt 16.5.3. Om det finns särskilda skäl kan betala ut ersätt- ning även om begäran kommer in . Vårdgivaren kan t.ex. av personliga skäl ha blivit förhindrad att färdigställa begäran inom föreskriven tid. Stor arbetsbörda eller liknande omständigheter bör dock inte räknas som skäl för att inte komma in med begäran . En motsvarande skyldighet bör gälla för att betala ut tandvårdsstöd till vårdgivaren senast . Det bör enligt utredningens mening ankomma på att lägga fast denna tidsram i sina föreskrifter. I avsnitt 16.1 och 16.5 har utförligt motiverats bestämmelsen i andra stycket om att begäran om ersättning och de uppgifter som behövs för att styrka denna samt övriga uppgifter som Försäk- ringskassan behöver skall lämnas till på elektro- nisk väg. Till de övriga uppgifterna hör underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd. bör få ge föreskrifter beträffande uppgifter som inte kan lämnas elektro- niskt. Beslut om statligt tandvårdsstöd skall liksom inom dagens tandvårdsförsäkring kunna överklagas av patienten. Han eller hon är juridiskt sett att anse som part i ett ärende om statligt tandvårdsstöd. Det har däremot i praxis ansetts oklart vilken ställning vårdgiva- ren intar när ett beslut inom tandvårdsförsäkringen inneburit mindre ersättning än patienten/vårdgivaren begärt. I andra stycket har föreskrivits att även vårdgivaren får överklaga ett beslut om beräkning och utbetalning av tandvårdsstöd. Det system för rätt till tandvårdsstöd som föreslås innebär att vårdgivaren är den som sköter kontakten med . Enligt 2 kap. 5 § får vårdgivaren inte kräva ut mellanskillnaden av patienten om Försäk- ringskassan betalar ut en lägre ersättning än vårdgivaren begärt. Det har mot den här bakgrunden ansetts naturligt att vårdgivaren också ges en uttryckligt rätt att överklaga beslut som går vårdgivaren emot. Enligt 20 kap. 4 § AFL kan den bli återbetalningsskyldig som ge- nom oriktiga uppgifter e.d. förorsakat att ersättning utgått obehö- rigen eller med för högt belopp. Bestämmelsen föreslås bli tillämp- lig också inom det statliga tandvårdsstödet. Bestämmelsen i 20 kap. 5 § AFL innebär att ersättning som inte lyfts från det beloppet förfallit till betalning skall vara förverkad, dvs. Utredningen har ansett att bestämmelsen bör ha motsvarande tillämpning för tandvårdsstödet, även om enligt förslaget till bestämmelse i 4 § första stycket föreva- rande lag begäran om utbetalning normalt sett skall ha kommit in till från behandlingstillfället. Också förutsätts betala ut tandvårdsstödet , se kommentaren 4 §. I 20 kap. 6 § AFL föreskrivs att en försäkrads fordran på ersätt- ning enligt AFL som innestår hos inte får ut- mätas. Den försäkrades rätt till ersättning får inte heller överlåtas, innan ersättningen är tillgänglig för lyftning. Bestämmelsen bli nu också tillämplig på patients rätt till ersättning enligt lagen om stat- ligt tandvårdsstöd. Bestämmelsen kan dock inte tolkas så att även