sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Friskare tänder - till rimliga kostnader – till rimliga kostnader av Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av , FA/kommittéservice Till statsrådet och chefen för Med stöd av den förra regeringens bemyndigande tillkallade dåvarande statsrådet en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Den nuvarande regeringen beslutade om till- läggsdirektiv som skulle gälla för det fortsatta utredningsarbetet och som ersatte de tidigare direktiven. förordnades undertecknad, general- direktören för , , som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades kanslirådet vid . Som utred- ningssekreterare förordnades försäkrings- ansvarige , , stabs- juristen , , ekonomen , och kanslirådet , . Ekono- men , , var utredningssekre- terare –och ekonomen , LO, –. F.d. lagmannen har biträtt sekre- tariatet i författningsarbetet – förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren, senare kanslirådet, , och departementssekreteraren, senare kansli- rådet, , . Rättssakkunniga , var sakkunnig – och departementssekreteraren , –. Som experter förordnades övertandläkaren , , övertandläkaren , , utvecklingschefen , Folktandvården i län och universitetslektorn , Hög- skolan i . förordnades avdel- ningschefen , , och försäkringsdirektören , , som experter. Utredningens assistent är . Jag överlämnar härmed slutbetänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. Utredningsarbetet är härmed slutfört. Begrepp och definitioner .................................................... Uppdraget och utredningens arbete............................ Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet ..................... Det offentliga tandvårdsstödet ............................................. Det statliga tandvårdsstödet.................................................. Tandvårdens totala kostnader ............................................... Att mäta tandhälsa.................................................................. Tandhälsan hos ungdomar.......................................... Tandhälsan hos äldre................................................... 3.3.3 Antal kvarvarande tänder, löständer och Tandlossning (parodontit) ......................................... Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) ................... Tillfredsställelse med tänderna................................... Snedfördelning av tandhälsan..................................... Summering och slutsatser ...................................................... Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader............. Tandvårdsstödets kostnadsutveckling –2005 ............... Hur många besöker tandvården?........................................... 4.2.1 Avtagande besöksfrekvens ............. 4.2.2 Hur ofta besöker patienter tandvården?.................... Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet... 4.3.1 Vilken vård utförs av folktandvården respektive privata vårdgivare?....................................................... De vanligaste åtgärderna............................................. 4.3.3 Några specifika behandlingars utveckling – 4.3.4 Vilka åtgärder kostar mest för tandvårdsstödet? Vårdgivarpriser och patientpriser............................... 4.4.2 Hur har tandvårdskonsumtionen förändrats?........... Sammanfattning och slutsatser.............................................. Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden ................... Prisutvecklingen i stort.......................................................... Analys av prisutvecklingen.................................................... Orsakerna till prisökningen ....................................... Prisutvecklingen för olika åtgärder....................................... 5.3.1 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd..................... 5.3.2 Prisutveckling hos olika vårdgivare ........................... 5.3.3 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika Prisutvecklingen i relativt i omvärlden .................... Marknaden för tandvård ............................................ Ojämnt fördelad information .................................... Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård................ Modeller för ersättning av tandvård ............................ Ersättning per patient (capitation) ....................................... Olika ersättningssystem i praktiken ..................................... 7.5.1 Ersättningssystem i olika länder ................................ 7.5.2 Ersättningen till vårdgivare i .......................... Garantier inom tandvårdsområdet............................... Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. .................. Summering och slutsatser ...................................................... Tandvård till fast pris ................................................ Motiv för tandvård till fast pris ............................................. Utformning av en nationell modell....................................... Hur fungerar en försäkring?.................................................. Finns det en försäkringsbar risk inom tandvård?................. 9.5Kan tandvård till fast pris utvecklas som en Vad skall försäkras?..................................................... 9.5.2 Vem skall vara försäkringsgivare? 9.5.3 Obligatorisk eller frivillig försäkring? 9.5.4 Hur skall premierna sättas? 9.5.5 Offentlig och privat tandvård..................................... Utveckling av abonnemangstandvården ............................... Syfte med abonnemangstandvården .......................... Mål och principer för det nya tandvårdsstödet.............. Det nuvarande tandvårdsstödet............................................. Mål för det nya tandvårdsstödet............................................ 10.3.1 Enkel och sammanhållen modell ............................... 10.3.2 Hälsofrämjande inriktning......................................... 10.3.3 Förutsägbara kostnader.............................................. 10.3.4 Komma patienten till del............................................ Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande Förslag till definition av ersättningsberättigande 11.5.1 Struktur och utgångspunkter..................................... 11.5.2 Förslag till ersättningsberättigande tandvård............ Mål med tandvårdschecken ................................................... Utformning, administration och kontroll............................ Regleringen av abonnemangstandvården.............................. Ersättning för abonnemangstandvård................................... Ett skydd mot höga kostnader.................................... Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot 14.3.1 Dagens regler............................................................... 14.3.2 Vad startar en ersättningsperiod? 14.3.3 Definitionen av ersättningsperioden ......................... Behov av reglering för kostnadskontroll .............................. Effekter av 65+reformen....................................................... 15.2.1 Konstruktionen av högkostnadsskyddet................... 15.2.2 Åldersgränsen skapar trösklar.................................... 15.2.3 Effekter på behandlingsval ......................................... 15.2.4 Effekter på prisutvecklingen ...................................... 15.2.5 Hur används dagens högkostnadsskydd?.................. 15.3.1 Vilka regler skall gälla för åldersgruppen och äldre?..................................................................... Summering och slutsatser ...................................................... Administration, kontroll och uppföljning ..................... Uppföljning och utvärdering................................................. Uppgifter från vårdgivare ...................................................... 16.5.1 Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? 16.5.2 Formen för uppgiftslämnandet .................................. 16.5.3 Tidsgräns för inrapportering av uppgifter................. 16.5.4 Vad händer om vårdgivare inte fullgör sin skyldighet att lämna uppgifter?.................................. Uppgifter till vårdgivare ...................................................... Återkrav vid omgörning ...................................................... Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand....... IT-stöd och informationssäkerhet...................................... Vård i annat EU-land........................................................... 17.2Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat Kallelse till nytt tandvårdsbesök ......................................... Uppgifter på patientens kvitto............................................ Information om tandhälsa................................................... Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet.... Genomförandeaspekter och ikraftträdande................. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser... Översikt av kostnadsberäkningar ....................................... Graden av skydd mot höga kostnader ................................ Patientens pris för några olika behandlingar ........................ 19.3.2 Bedömning av konsekvenserna .................................. 19.4.4 Effekten av justerade referenspriser och 19.5.1 Kostnader för tandvårdschecken ............................... 19.5.2 Kostnader för att inkludera visst material i skyddet mot höga kostnader ...................................... 19.5.3 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter av att fler besöker tandvården .................................... 19.5.4 Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter till följd av förändrade konsumtionsmönster............ Konsekvenser för konkurrensen på tandvårdsmarknaden och små företags villkor ..................... 20.1.2 Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och 20.1.3 Förbättringar av tandvårdsmarknadens 20.1.4 Vårdgivarnas administrativa kostnader...................... 20.1.5 Små företags villkor .................................................... Konsekvenser för den statliga styrningen............................. Konsekvenser för brottslighet, fusk och missbruk av Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män..... Konsekvenser för möjligheten att nå de Konsekvenser för personlig integritet .................................. Förslaget till lag om statligt tandvårdsstöd .......................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) .. Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799) .............................................................................. 21.6Förslaget till lag om ändring i lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor.................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om Förslaget till lag om ändring sekretesslagen (1980:100) ..... Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................ Tilläggsdirektiv (Dir. 2006:112)................................. Sammanställning av svar i enkätundersökning om förekomsten av garantier inom tandvården............... Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga ... Förslag till bilaga A till förordningen om statligt Förslag till bilaga B till förordningen om statligt Förteckning över remissinstanser .............................. Lagen (1962:381) om allmän försäkring Forskningsgruppen för Samhälls- och informations- Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Kunskapscenter för dentala material Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- Personuppgiftslagen (1998:204) Utredningen om samordning av socialförsäkrings- Lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter Socialförsäkringslagen (1999:799) Tandvårdslagen (1985:125) Unit of Dental Activity SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Dagens bestämmel- ser innebär att patienten får tandvård till ett fast pris, ofta angivet som ett pris . Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning). Begreppet behandlingsomgång används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit . En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader. Utredningen använder begreppet besöksfrekvens i betydelsen hur stor andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården. Utredningen använder i detta betänkande begreppet capitation som en beskrivning av ett tandvårdssystem där vårdgivaren får en fast summa per patient den har behandlingsansvaret för. Med data mining menas att man med hjälp av datorprogram sö- ker efter mönster i stora datamängder. Med stora mängder data kan dataprogram tolka och presentera resultat i form av samband, tren- der och mönster som kan tyda på felaktigheter eller oegentligheter i t.ex. ersättningssystem som det statliga tandvårdsstödet, men som också kan peka på var regelverket innehåller otydligheter. Med begreppet ersättningsperiodTPF1FPT menar utredningen en period under vilken en patients tandvårdskostnader läggs samman för att beräkna hur mycket tandvårdsersättning han eller hon är berättigad till. Med latituder menas i detta betänkande att vårdgivaren har olika priser för samma åtgärd beroende på svårighetsgraden vid utföran- det. 1TP PT I tidigare delbetänkanden har utredningen i stället använt begreppet karensperiod. När utredningen använder begreppet patientens pris är det i bety- delsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet. Med pulpakirurgisk behandling menar utredningen åtgärderna 41, 42 och 43 i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa. Med revisionsintervall menas hur ofta en patient besöker tand- vården för återbesök och kontroll. Med statlig styrning menas i detta betänkande bindande och icke- bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. Med begreppen 65+reformen eller 65+systemet menar utred- ningen i detta betänkande den reform som genomfördes och som innebär att det infördes ett högkostnadsskydd för patien- ter . Detta högkostnadsskydd innebär att för perso- ner som det år vården ges fyller minst lämnas tandvårdser- sättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder. Undantaget från detta är kostnader för bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren samt kostnader för gjut- och ädelmetaller. Från tandvårdsersättningen skall det under en behandlingsomgång räknas av ett karensbelopp på . Tandvårdsersättning lämnas högst med ett belopp som då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. När utredningen i detta betänkande använder begreppet stycke- prisersättning syftar utredningen på ett ersättningssystem där vård- givarens ersättning baseras på hur många och vilka åtgärder den utför. Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta betänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När be- skrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av används begreppet det statliga tandvårdsstödet. Begreppet tandvård till fast pris används i detta betänkande som en beskrivning av ett tänkt försäkringsliknande system där vårdgi- varen får en fast statlig ersättning per patient och år samt patienten betalar en fast avgift till vårdgivaren. Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De per- soner som får tandvård kallas i detta betänkande för patienter. I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i betydel- sen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga. I detta betänkande används begreppet åtgärd med respektive åt- gärdsnummer. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod. Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur mun- nen och sätta tillbaka. Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder, rotbehandlingar, akuttandvård och viss kirurgi. Bro – fast sittande protetisk konstruktion för ersättning av tand- förlust och som enbart belastar patientens egna tänder alterna- tivt implantat. Dentinkaries – karies som tränger igenom emaljen och når in till tandbenet. Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling. Erosion – substansförlust eller defekt uppkommen genom kemisk och/eller mekanisk påverkan Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Gingivit – tandköttsinflammation. Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke. Infektionsfri – munhåla som är fri från karies, tandlossning eller in- fektioner i käkben eller munslemhinna. Immediatteknik – en teknik varvid de tänder som skall ersättas med en protetisk konstruktion dras ut precis innan tandprotesen kan användas. Implantat – skruvar som opereras in i käkbenet och som konst- gjorda tänder kan förankras vid. Intakta tänder – orörda, oskadade tänder. Karies – hål i tänderna. Krona – tandkrona, den synliga emaljklädda delen av tanden. En konstgjord tandkrona är vanligen tillverkad av porslin eller porslinsöverdragen metall. Molar – bakre kindtand, oxeltand. Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat med förlust av tandens stödjevävnader, s.k. tandlossningssjukdom. Partialprotes – partiell protes, löstagbar mindre tandprotes som an- vänds när flera tänder saknas. Pelare – vanligen ett gjutet metallstift som tjänar som stöd för en tillverkad tandkrona Plack – den mjuka bakteriebeläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies. Primärkaries – hål i tand på tidigare olagad tandyta. Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden. Protetik – oral protetik. Den del av odontologin som behandlar problem rörande ersättning av tänder och käkar. Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver. Rehabilitering – återskapande av funktion. Restaurerande insatser – se reparativ tandvård (återupprätta, åter- ställa). Reparativ tandvård – lagning och reparation av tänder. Revision – återbesök, upprepad kontroll. Sekundärkaries – hål i tand i anslutning till tidigare lagning. Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Kan delas upp i salivsten – synlig tandsten, tandsten över tand- köttsranden och subgingival tandsten – finns under tandkötts- randen. Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling. Utredningen lämnar förslag till ett nytt statligt tandvårdsstöd för personer i åldrarna och uppåt. Stödet består av en tandvårds- check, stöd till abonnemangstandvård och ett skydd mot höga kostnader. Tandvårdschecken föreslås uppgå till för alla i åldrarna 30–och till för personer i åldrarna 20–samt . Checken kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist, eller som delbetalning för abonnemangstandvård. I förslaget till skydd mot höga kostnader lämnas ersättning av patientens tandvårdskostnader, som baseras på s.k. referenspriser, och av kostnader som överstiger . Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den övre beloppsgränsen är i stället för . Den statliga kostnaden för det nya tandvårdsstödet beräknas i huvudalternativet uppgå till ca , varav tandvårdschecken utgör ca och skyddet mot höga kostnader ca . Kostnadsberäkningarna är gjorda prisläge. Utredningen lämnar förslag om en förtydligad definition av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet. Förebyggande insatser och sjukdomsbehandling skall vara prioriterat. Reparativ och rehabiliterande tandvård skall berättiga till ersättning i rimlig omfattning. Ersättningsberättigande tandvård skall vara kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv. För att åstadkomma nödvändig kontroll av ersättningen föreslås ett system med s.k. referenspriser. Dessa utgör grunden för beräk- ningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader. Referenspriserna skall även fungera som ett stöd för patienten genom att tjäna som jämförelsepriser. Referenspriserna bör därmed få en prisstyrande effekt samt skapa möjligheter för prispress och utvecklad konkurrens på tandvårdsmarknaden. Den fria prissätt- ningen bibehålls och patienternas pris kan, som , variera bero- ende på vilken vårdgivare man väljer. Utredningen föreslår att kostnaden för standardmaterial, även i form av ädel- och gjutmetaller, skall ingå i referenspriserna och på så sätt omfattas av tandvårdsersättningen. Regeringen föreslås fatta beslut om kriterier för ersättnings- berättigande tandvård och referenspriser. Utredningen föreslår att en särskild statliga tandvårdsstödet inrättas, placerad inom , med uppgift att till regeringen lämna underlag och vid behov förslag till beslut. Utredningen anser att patienter som är eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och gett upphov till en tids- och resurs- krävande administration. Konstruktionen har ett antal brister, främst på följande punkter. Dagens högkostnadsskydd för äldre utgör inget reellt högkost- nadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av materialkostnader. Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnadsskyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan . Detta riskerar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för individen och samhällsekonomisk ineffektivitet. Genom att åldersgruppen eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp sammantaget blir i princip oförändrad.