sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn verkan kring överförmyndarfrågorna och den tillsyn som läns- styrelserna ansvarar för inom detta område. När det gäller den sociala tillsynen ger intervjuerna med läns- styrelserna vid handen att den står på egna ben och sköter sig själv. Flera länsstyrelser menar också att sett ur ett metodperspektiv har den sociala tillsynen inte något större utbyte med andra tillsyns- verksamheter inom . Tvärtom uppfattar man snarare att den sociala tillsynen har kommit längre i systematik och metod än andra områden. För övriga verksamheter kan därmed den sociala tillsynen bidra till andra tillsynsområdens metodutveckling. 11 länsstyrelser anger att den sociala tillsynens metoder och systematik efterfrågas av andra delar av organi- sationen eller lyfts fram av länsledningen som ett bra exempel på väl utvecklad tillsynsverksamhet. Representanter från de sociala funktionerna finns därför ofta med i, eller är de som ansvarar för, interna projekt där man vill utveckla hela tillsyns- verksamhet på en övergripande nivå. Ett exempel på detta är Läns- styrelsen i beslut om att inrätta ett tvärsektoriellt tillsynssekretariat med placering vid den sociala avdelningen. Sekretariatet är tänkt att fungera som metodstöd i till- synsfrågor för hela . Utredningen har också frågat hur personalen vid de sociala enheterna upplever sin plats i , som en integrerad del eller självständig. Hälften av länsstyrelserna menar att de är integ- rerade i myndigheten och att länsledningarna visar eller har börjat visa ett större intresse för frågorna . Framför- allt gäller detta länsstyrelsernas arbete med hållbar utveckling. Just arbetet kring hållbar utveckling nämns av flera länsstyrelser som viktigt för den sociala tillsynen men något som i de flesta fall ännu bara befinner sig i sin linda. Socialenheten vid fyra länsstyrelser upplever sig arbeta mycket självständigt. Samtliga av dessa är organiserade i egna enheter direkt underställda länsledningen. Ett par länsstyrelser menar att de inte känner sig som en del av myndigheten, även om det förekommer samarbete internt. Man kunde lika gärna sitta för sig själv på stan. Man upplever också att intresset hos länsledningen i första hand ligger på andra frågor, t.ex. regional utveckling. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn 10.1.5Ökad samordning mellan tillsynen av och hälso- och sjukvården Utredningen har diskuterat med länsstyrelserna om hur tillsynen över och hälso- och sjukvården skulle kunna sam- ordnas mer än vad som är fallet . De flesta länsstyrelser har framförallt nämnt de olika förutsättningar som råder för de olika områdena; regelverket, professionen kontra brukare i fokus och det geografiska område som ska täckas. Flera länsstyrelser menar att man skulle kunna åstadkomma mycket mer av samordning om man också till länsstyrelserna fick personal med hälso- och sjukvårds- kompetens, t.ex. på sjuksköterskenivå. Om man tillförde sådan kompetens vore det möjligt för länsstyrelserna att ta över tillsynen över den kommunala hälso- och sjukvården. Flera länsstyrelser anser att det finns en viss risk med att sam- manföra tillsynen över med densamma över hälso- och sjukvården. Man tror att hälso- och sjukvårdsperspektivet skulle bli alltför dominerande och minska betydelsen av de sociala omvårdnadsinsatserna. Flera länsstyrelser ser också negativt på att man riskerar att förlora i kunskap som närheten till tillsyns- objekten ger, om tillsynsfrågorna skulle flytta över till Social- styrelsens regionala enheter som har mycket färre kontor över lan- det. Flera nämner också att en sådan organisationsförändring skulle kunna innebära en risk för att man tappar de sociala aspekterna på det tvärsektoriella arbetet inom . Mål, uppdrag och återrapporteringskrav Regleringsbrev är benämningen på de regeringsbeslut som utfärdas i syfte att styra verksamhet som statliga myndigheter utför. rymmer både en finansiell del och en verksam- hetsdel. Verksamhetsdelen består av verksamhetsstyrning, organi- sationsstyrning och uppdrag. ska alltid innehålla målbeskrivningar så att det klart framgår vad verksamheten syftar till. Inom verksamhetsgrenen social tillsyn har det funnits tre till fyra mål som berör socialtjänstområdet. Ett åter- kommande mål anger tillsynens huvudinriktning, att se till att påtalade brister och missförhållanden också åtgärdas inom den tids- Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn ram som beslutat. Ett annat återkommande mål är att vidareutveckla samverkan med och mellan läns- styrelserna. finns dessutom ett mål som går ut på att tillsynen inom äldreomsorgen ska bedrivas strukturerat, samordnat och enhetligt. Detta syftar på den förstärkning av tillsy- nen som skett i och med reformen om införandet av äldreskydds- ombud 2003. har även funnits mål om bl.a. individu- ella planer och jämställdhet i tillsynen. Dessa återfinns numera som återrapporteringskrav liksom även barnperspektivet i tillsynen. Därtill kommer återrapporteringskrav på ett antal nyckeltal om till- synens omfattning. För att samordna återrapporteringen har både 2006 och 2007 i uppdrag att redovisa insatser när det gäller målet inom tillsynen av äldreomsorgen. Återrapporteringen av samver- kansmålet genomförs i samråd med som har mot- svarande mål. Länsstyrelsernas synpunkter på styrningen från statsmakterna är huvudsakligen av kritisk karaktär. Visserligen anger ett par läns- styrelser att styrningen har blivit bättre och är ganska bra, framför allt tydligare till sin karaktär. Ett par länsstyrelser anger också att styrningen ger myndigheterna möjligheter att prioritera mellan den egna tillsynsverksamheten och uppdrag m.m. som läm- nas av regeringen. anger att uppdrag som ges också ger tyngd åt aktuella frågor. Huvuddelen av övriga syn- punkter som lämnas handlar dock om styrning som fungerar dåligt eller styrning som borde kunna förbättras. Främst är det reger- ingens styrning som fokuseras. Många av länsstyrelserna har synpunkter på det årliga styr- dokumentet, regleringsbrevet. En majoritet av länsstyrelserna anser att regleringsbrevet är alltför omfattande; det innehåller frågor både i stort och i smått, och uppfattas ibland som spretigt. Nästan hälf- ten av länsstyrelserna menar att regleringsbrevet styr en mycket stor del av deras verksamhet och med ett regleringsbrev som blir mer och mer omfattande minskar möjligheten för att ta egna tillsynsinitiativ utifrån det egna länets behov. Framförallt är det uppdragen i regleringsbrevet som har blivit mer omfattande och därmed resurskrävande. Flera uppdrag har också varit mer av karaktären kartläggningar och uppföljningar. Sådana uppdrag är givetvis viktiga ur ett nationellt kunskapsperspektiv, då det ges möjlighet att skapa en nationell ögonblicksbild av hur något ser ut, Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn men det påverkar inte kommunernas socialtjänst, menar några läns- styrelser. kan det också vara så att ett område som inte nämnts i regleringsbrevet kan komma att nedprioriteras . Så har t.ex. skett på missbruksområdet. Resurserna prioriteras i stället om till de områden som återkommande nämns. Annan vanligt förekommande kritik mot uppdragen handlar om att de är för kortsiktiga, ges med för kort varsel, är för otydliga eller kräver för mycket samordning, inte minst i de fall då de läm- nas både till länsstyrelserna och . Några länsstyrelser anger att det även lämnas uppdrag, ofta kortsiktiga sådana, vid sidan av regleringsbrevet vilket försvårar myndig- heternas verksamhetsplanering. Kritik riktas också mot återrapporteringskraven i reglerings- brevet. Cirka hälften av myndigheterna anger att kraven är för många, för otydliga eller för svåra att uppfylla. Några länsstyrelser anger att särskilt de krav på effektredovisningar som ofta före- kommer är svåra att tillgodose, åtminstone i det korta perspektivet. I anslutning till denna kritik anger cirka en tredjedel av läns- styrelserna att regeringens styrning måste utformas så att myndig- heterna ges möjlighet att göra egna prioriteringar mellan sina olika uppgifter. Flera länsstyrelser pekar på att det krävs ständiga ompriori- teringar för att få verksamhetsplaneringen att gå ihop. Det kan t.ex. betyda att vissa tillsynsområden/frågor delvis måste prioriteras ner och vissa uppdrag utföras med en lägre ambitionsnivå. Någon myndighet efterlyser därför en gemensam verksamhetsplanering mellan centrala aktörer – –– läns- styrelserna. Ett par, tre länsstyrelser anger att det finns brister i vad gäller sakområdeskompetens och/eller samordning. Ett flertal länsstyrelser anger att regleringsbrevet beslutas alltför sent för att man på ett bra sätt ska kunna beakta dess innehåll i verksamhetsplaneringen inför nästkommande verksamhetsår. Cirka hälften av länsstyrelserna efterlyser också tydligare lag- stiftning och förordningar eller mer av föreskrifter och allmänna råd inom olika sakområden. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn När det gäller resurser ger såväl enkäten som intervjumaterialet, en samlad bild av ett uttryckt behov av utökade resurser, framförallt inom individ- och familjeomsorgsområdet och handikappområdet. Ett par länsstyrelser anser också att resurstilldelningen bör bli tyd- ligare och styras hårdare. Länsledningens intresse för social tillsyn har avgörande betydelse för resurstilldelningen på den enskilda . I enkäten har också frågan ställts om länsstyrelserna anser att man klarar av att utföra de uppdrag som statsmakterna ålagt dem, givet den resursram som man har vid den egna . Endast ett par länsstyrelser anger att de i stort klarar detta. En läns- styrelse uttrycker generellt att man inte riktigt klarar sina åtagan- den. En annan anger att man måste köpa hjälp från en grannläns- styrelse för att hjälpligt klara sina åtaganden. De flesta länsstyrelser gör en beskrivning och bedömning av sina insatser, område för område. Så anger t.ex. mer än hälften av myndigheterna att de väl klarar sina åtaganden inom äldreområdet, främst tack vare resurstillskottet 2003 inom detta område. Det omvända förhål- landet råder inom individ- och familje- samt handikappområdet. Nästan samtliga länsstyrelser anger här att det finns brister av mer eller mindre allvarligt slag och att resurserna inte räcker för att bedriva en verksamhetstillsyn som kan anses vara tillfyllest. Särskilt tillsynen av missbrukarvården och LSS-boenden brister. Några av de mindre länsstyrelserna anger också att man är väldigt sårbar vid längre tids sjukdom och vakanser. Ett antal länsstyrelser anger att regeringen ofta lägger ut nya uppdrag på länsstyrelserna som helt eller delvis saknar finansiering. Detta försvårar planeringen och tvingar myndigheterna till omprio- riteringar som kan drabba angelägna tillsynsområden. Särskilt bekymmersamt förefaller detta vara när uppdragen är kortsiktiga och läggs med kort varsel utanför regleringsbrevet. Utredningen har också frågat om personalen har förslag om hur tillsynen skulle kunna stärkas givet nuvarande organisation och resursramar. Flertalet länsstyrelser beskriver att det finns ett behov av ökad samverkan, såväl internt inom myndigheten som mellan olika länsstyrelser. Ökat samarbete efterlyses också dels mellan länsstyrelserna och hälso- och sjukvårdstillsyn dels med andra tillsynsmyndigheter samt mellan länsstyrelserna och kommuner inom respektive län. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn Flera länsstyrelser anger att det behövs ett fortsatt utvecklings- arbete när det gäller gemensamma bedömningskriterier och tillsyns- metoder. Flera myndigheter anger att den genomförda pilotutbildningen i tillsynsmetodik på universitetsnivå bör perma- nentas. Dessutom bör en egen tillsynsutbildning i social tillsyn anordnas. Några länsstyrelser anger att de behöver utveckla sin kompetens när det gäller bl.a. systematisk uppföljning, analys och utvärdering av resultat från tillsynen. Några länsstyrelser påtalar behovet av tydligare regelverk och ökad normering. Några talar om behov av tydligare definitioner, riktlinjer, kriterier etc. för tillsyn. Ett par länsstyrelser anser att länsstyrelsernas egen hälso- och sjuk- vårdskompetens bör utvecklas. 10.2Så arbetar med tillsynen av hälso- och sjukvården Utredningen har besökt och intervjuat personal vid samtliga Social- styrelsens regionala tillsynsenheter och personal på centralt samt även i övrigt genom bl.a. enkäter, verksamhetsplaner, rapporter etc. samlat in material om hur arbetar med tillsynen över hälso- och sjukvården. I detta avsnitt redogörs för de iakttagelser som utredningen har gjort. Den regionala tillsynsenheten i (RT-U) granskar hälso- och sjukvårdsverksamhet i , , och . Den sammanlagda ytan uppgår till vilket motsvarar av yta. Den sam- manlagda befolkningen uppgår till drygt 880 000 invånare vilket motsvarar av befolkning. I regionen finns 44 kommuner. Tillsynsobjekten omfattar bl.a. 12 sjukhus, 135 vård- centraler, 120 apotek, 750 särskilda boenden, 135 folktandvårds- kliniker, 190 privatpraktiserande läkare samt 125 övrigt privatprak- tiserande hälso- och sjukvårdspersonal. Den regionala tillsynsenheten i (RT-S) utövar tillsyn över verksamheter i och . Regionens yta uppgår till vilket motsvarar av yta. Befolkningen uppgår till drygt 1 970 000 invånare (21 Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn procent av befolkning). I regionen finns 27 kommuner. Tillsynsobjekten omfattar bl.a. ett universitetssjukhus, sex akut- sjukhus, 14 närakuter, cirka 180 husläkarmottagningar och 800 privatpraktiserande läkare. I området sker cirka 800 000 besök till akutsjukvården och cirka en miljon till närsjukvården. En fjärdedel av alla förlossningar i landet sker inom området. Antalet anställda inom hälso- och sjukvården överstiger 40 000 personer. Den region som tillsynsenheten i (RT-Ö) utövar tillsyn i omfattar sju län – , , , , , och . Regionens yta uppgår till 103 165 km2 vilket motsvarar cirka en fjärdedel av yta. Befolkningen uppgår till 1 930 000 personer (av befolkning). I regionen finns 80 kommuner. Tillsyns- objekten omfattar bl.a. 25 sjukhus varav två universitetssjukhus, 245 vårdcentraler, 220 apotek, 300 allmänna tandvårdskliniker, 240 privatläkare och 550 privattandläkare. Den regionala tillsynsenheten i (RTJ) granskar verk- samhet i , och län. Ytan uppgår till (av yta). Regionen har cirka 1 miljon invånare vilket motsvarar knappt en tiondel av lan- dets befolkning. Antalet kommuner uppgår till 38. I regionen finns bl.a. 9 sjukhus varav ett är universitetssjukhus, drygt 100 vård- centraler och 380 äldrevårdsinrättningar, 100 apotek, 150 privat- läkare och 300 privattandläkare. Upptagningsområdet för den regionala tillsynsenheten i (RTG) omfattar och . Ytan uppgår till knappt (av yta). Befolkningen uppgår till 1 825 971 invånare vilket motsvarar en femtedel av den totala befolkningen. I regionen finns 55 kommu- ner. Tillsynsobjekten omfattar bl.a. 13 sjukhus varav ett universi- tetssjukhus, cirka 420 primärvårdsinrättningar och 620 äldre- vårdsinrättningar, 1 000 privatläkare och sjukgymnaster, 190 folk- tandvårdsinrättningar samt 665 privattandläkare. Den regionala tillsynsenheten i (RTM) granskar verk- samhet i , och . Ytan uppgår till (av yta). Befolkningen uppgår till 1 512 531 invånare vilket motsvarar av den totala befolkningen. Antalet kommuner uppgår till 46. I regionen finns 13 sjukhus varav två universitetssjukhus samt cirka 400 primär- vårdsinrättningar. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn Inom den regionala tillsynsverksamheten arbetar drygt 100 perso- ner. Flest anställda har enheten i , 23 personer. Minst är Jönköpingsenheten med 13 medarbetare. Huvuddelen av perso- nalen har hälso- och sjukvårdskompetens. På varje enhet finns flera sjuksköterskor och minst en läkare och på flertalet enheter också tandläkare. Samtliga enheter har några jurister anställda. Härutöver finns i viss utsträckning också personal med annan kompetens, bl.a. socionomer, medicintekniker, samt administrativ personal. Utöver den fast anställda personalen anlitas regelmässigt arvodesanställda medicinska experter inom olika områden som föredragande. Vid behov begärs också expertutlåtanden från många vetenskapliga råd. Dessutom finns viss kompetens knuten till verk- samheten på deltid, t.ex. . 10.2.2Tillsynens roll och syfte Tillsynens roll och syfte är att förebygga skador och eliminera ris- ker i hälso- och sjukvården. ska i sin tillsyn både stödja och granska verksamheter samt hälso- och sjukvårds- personalens åtgärder. Tillsynen omfattar också läkemedel och medicintekniska artiklar som används inom hälso- och sjukvården. Tillsynens inriktning och innehåll Tillsynens inriktning och innehåll påverkas i hög grad av de resurs- ramar och prioriteringar som generaldirektören lägger ut på olika avdelningar i samband med verksamhetsplaneringen. Dessa direktiv bryts därefter ner på avdelningens olika verksamheter, bl.a. de regionala tillsynsenheterna. Med utgångspunkt från direktiven utformar RT-enheterna sina egna verksamhetsplaner. Det utrymme som inte omfattas av de centrala direktiven kan RT-enheterna disponera efter egna behov och prioriteringar men även dessa aktiviteter ska planläggas och därefter godkännas centralt. Vad som fokuseras i tillsynen bestäms av flera olika faktorer. Påverkar gör bl.a. anmälningar enligt , medicintekniska anmälningar samt beslut från Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd. Information om sådana händelser samlas i den rikstäckande Riskdatabasen som RT-enheterna har tillgång till. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn ska fungera som ett stöd i planeringen av den egeninitierade till- synen. Inom RT-enheterna finns dock kritik mot att databasen är svårtillgänglig och föråldrad. Detta gör att det endast är ett fåtal personer som faktiskt kan nyttja dess fulla potential. Påverkar gör också anmälningar från bl.a. patienter samt anhö- riga. Verksamheter där risken för brister i patientsäkerheten är större eller verksamheter där en brist eller ett missförhållande får större konsekvenser för patienten prioriteras före andra verk- samheter. Det gäller bl.a. primärvård och verksamheter vid vissa sjukhuskliniker. RT-enheterna försöker också identifiera hälso- och sjukvårdspersonal som utgör risk för patienterna på grund av missbruk eller andra omständigheter och som gör att de kan bli föremål för behörighetsinskränkande åtgärder, såsom begränsad förskrivningsrätt eller återkallelse av legitimation. RT-enheterna försöker också vid tillsynen särskilt uppmärksamma patienter med starkt nedsatt autonomi, barn, personer med funktionshinder samt personer med utländsk bakgrund. Hälso- och sjukvård som ges inom ramen för verksamheter som drivs av och prioriteras i regel inte i tillsynen. Det främsta skälet anges vara att de granskningar som trots allt genomförs visar att hälso- och sjuk- vården i dessa verksamheter i allmänhet är av god kvalitet och har en hög tillgänglighet. Det faktum att inslaget av hälso- och sjuk- vård inom de olika vård- och behandlingsformerna är relativt begränsat påverkar också. De geografiska förutsättningarna för tillsynen varierar. I den norra regionen där Umeåenheten bedriver sin tillsyn samt i den mellersta regionen som utgör Örebroenhetens upptagningsområde är avstånden mellan tillsynsobjekten längre än i andra regioner. Med något undantag påverkar dock inte avståndsfaktorn tillsynen, d.v.s. verksamheter längre bort i regionerna tillsynas lika ofta som mer centralt belägna verksamheter. För den nationella tillsynen gäller delvis andra prioriterings- grunder. Här är det inte behoven i varje enskild region som är avgörande utan det är mer generella problembilder som styr. Ett visst mått av politisk styrning finns också genom de mål, uppdrag och återrapporteringskrav som formuleras i främst reglerings- brevet. Tillsynens inriktning och innehåll påverkas också av problem i tiden, dvs. verksamheter inom hälso- och sjukvården som från tid till annan har visat sig ha brister av olika slag. Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn medias rapportering en viss roll. Som exempel kan nämnas senare års uppmärksamhet kring brister och tillkortakommanden inom psykiatri, primärvård och äldrevård. Påverkar gör också antalet till- synsobjekt i en region och sammansättningen av olika typer av vårdgivare ställt mot bl.a. tillgängliga tillsynsresurser. Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning utgör av all tillsyn. Den avser främst utredning av hälso- och sjukvårdspersonal där sjukdom eller missbruk anses kunna utgöra risk för patientsäkerheten eller förekomsten av risk- beteende i samband med förskrivning av läkemedel, främst beroen- deframkallande preparat eller där sjukvårdspersonal kan misstänkas vara oskickliga eller olämpliga i sin yrkesutövning. Det normala förfarandet är att berörd vårdgivare kontaktas innan inspektion. I samband härmed lämnar RT-enheten ut infor- mation till de som ansvarar för verksamheten om bakgrunden till granskningen, vilka områden som ska granskas, med vilka metoder detta kommer att ske samt vilken typ av beslut myndigheten har möjlighet att fatta. I sällsynta fall förekommer att en föranmälan av ett tillsynsbesök kan försvåra syftet med tillsynen. I dessa fall sker ingen föranmälan. Sådan tillsyn måste dock, bl.a. av rättssäkerhets- skäl, först tillstyrkas av chefen för tillsynsavdelningen. I verksamhetstillsynen granskas vanligen styr- och policydo- kument, system för egenkontroll samt metoder och rutiner som är av betydelse för patientsäkerheten. Granskning av patientjournaler utgör också ett viktigt led i tillsynen. Enheterna genomför också regelmässigt intervjuer med befattningshavare på olika nivåer i organisationen, såväl enskilt som i grupp. Även patienter kan erbjudas att yttra sig. Det förekommer också att enheterna talar med närstående och företrädare för patientorganisationer. Detta kan också ske innan tillsynsbesöket. Syftet är då att få en bättre bild av vilka förhållanden som bör granskas i tillsynen. Strukturerade granskningsinstrument används både som under- lag för intervjuer och för granskning av dokument. Frågor av cen- tral betydelse för patientsäkerheten är återkommande, exempelvis frågor om hur vårdgivaren utformat sina rutiner för avvikelse- hantering. Härutöver anpassas frågorna efter den eller de verksam- heter som ska granskas. All verksamhetstillsyn avslutas med en Länsstyrelsernas och arbete med tillsyn skriftlig redovisning som bl.a. omfattar enheternas iakttagelser och slutsatser. Efter genomförd granskning fattas även ett formellt till- synsbeslut. I regel är det respektive enhetschef som fattar detta beslut. Beslutet kan innehålla såväl positivt omdöme som negativ kritik. Om brister påträffas påtalas detta och därmed förutsätts att bristerna åtgärdas. Om bristerna är av sådan karaktär att patien- ternas säkerhet anses hotad ställs krav på att verksamheten ska redogöra för de åtgärder man avser vidta för att eliminera bristerna. En förnyad granskning kan också genomföras för att följa upp att åtgärder verkligen vidtagits, s.k. repristillsyn. Patienternas egna utsagor är av stor betydelse, framför allt i de fall en patient har kommit till skada och skadan ska utredas inom ramen för en anmälan. Utvecklingen har gått mot allt mer av verksam- hetstillsyn och allt mindre av individtillsyn. Detta förklaras delvis av en ökad och tydligare ambition från statsmakternas sida att komma tillrätta med systemfel och generella brister i vården. Det som bedöms vara gemensamma angelägenheter i tillsynen och som ska tillsynas nationellt bestäms gemensamt av cheferna inom tillsynsavdelningen. När ett tillsynsämne/område har fast- ställts tillsätts en arbetsgrupp med uppdrag att utarbeta en arbets- plan för tillsynen. Planen ska därefter tillämpas på samma sätt av alla RT-enheter. Tillsynen och återkopplingen till vårdgivare sker i princip med samma metoder och efter samma rutiner som en vanlig verksamhetstillsyn. Kunskaperna från tillsynen tas dock mer nog- grant tillvara och sammanställs senare i en särskild rapport.