sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Enligt var korrelationen mellan folktandvår- dens och privattandvårdens priser i hela landet, , relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behand- lingspaketen.TPF6FPT Korrelationen var större för storstadslänen men framförallt för mellersta och övre än i riket. Konkurrens- verket menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. För tandvård avgörs patienternas priser dels av vårdgivarens pris, dels av den ersättning inom tandvårdsstödet som staten betalar. Den statliga subventionsgraden minskade under början av 1980- talet men framförallt . Från slutet av 1990- talet har de statliga subventionerna av patienternas tandvårdskost- nader ökat i varierande grad för olika grupper. 4TP PT RFV (2004). 5TP PT ibid. 6TP PT (2004). Konsumentprisindex (KPI) mäter de priser som konsumenterna möter. Som framgår av figur 5.1 har tandvård under de flesta år haft en högre prisökningstakt jämfört med den genomsnittliga prisökningstakten. Den höga prisökningstakten 1981 och 1982 förklaras av en uppskrivning av taxan 1981 och minskade subventioner 1981–1982. När ökningstakten i KPI totalt och för tjänster växlade ner i och med det nya inflationsmålet tycks KPI för tandvård inte ha följt med i samma utsträckning. minskade statens subventioner av tandvård och därmed ökade priserna för patienterna. Efter att den statliga prisregleringen för tandvårdsmarknaden avskaffades från steg patientpriserna kraftigt . steg de, enligt SCB, . Prisökningstakten har därefter fortsatt att ligga över KPI totalt och även KPI för tjänster, men har minskat. För hela har prisökningen för tandvård varit medan den för totala KPI varit och KPI för tjänster . Efter den mycket höga ökningstakten 1999 finns en trend mot lägre prisökningstakt för tandvård mätt enligt KPI. Årlig förändring av KPI för tandvård, totalt och för tjänster, procent, Källor: , SCB samt egna beräkningar. I detta avsnitt analyseras vårdgivarnas pris. När man studerar pris- utvecklingen på en marknad så är enligt den enklaste modellen: Förändring i pris = Förändring i pris på produktionsfaktorer – Förändring i produktivitet + Förändring av vinst Med hjälp av denna enkla uppställning går det att analysera utvecklingen av vårdgivarnas pris på tandvård. Huvudfrågan är om vårdgivarna använt sin starka ställning gentemot patienten för att tillskansa sig orimligt höga ersättningar. Om det förekommer orimligt höga ersättningar kan dessa tas ut antingen i form av pengar eller i form av minskad arbetsbelastning, exempelvis färre patienter . För tandvård är den huvudsakliga insatsvaran arbete, av kostnaden för tandvård uppges vara personalkostnader.TPF7FPT Lönerna för en yrkesgrupp bestäms i huvudsak av utbudet och efterfrågan på denna. bedömer att arbetsmarknaden för tand- läkare är i obalans i och med att efterfrågan överstiger utbudet.TPF8FPT För tandhygienister anser att marknaden är i balans. Arbetslösheten bland tandläkare är mycket låg, enligt Socialsty- relsens undersökning . Den är något högre bland tandhygienister men fortfarande låg jämfört med de flesta andra yrken. Eftersom såväl tandläkare som tandhygienister är legitima- tionsyrken är det svårt att snabbt öka det inhemska arbetsutbudet. Enligt SCB:s strukturlönestatistik har lönerna för dem som är utbildade till tandläkare och tandhygienister ökat med totalt (figur 5.2).TPF9FPT Denna ökning är ungefär lika stor som för många andra yrkes- grupper, exempelvis dem som är utbildade till läkare. Enligt SKL har lönerna för tandläkare och tandhygienister i landstingen ökat med 50–. Den totala ökningen av lönerna för tjänstemän i privat sektor har varit 48 procent.TPF10FPT Tandläkare har under denna 7TP PT Kommuner och Landsting (2006a). 8TP PT (2006d). 9TP PT Det går att få denna statistik men inte . 10TP PT Denna statistik är inte strukturrensad, vilket innebär att sammansättningsförändringar kan påverka förändringstakten. period således, enligt SCB:s strukturlönestatistik, haft en löneök- ningstakt som legat cirka en halv procentenhet högre än genomsnittet för tjänstemän i privat sektor. Figur 5.2 Utvecklingen av medellönen för de som är utbildade till tandhygienist, tandläkare respektive läkare 1995–2004. Källor: SCB:s lönestatistisk årsbok, 1995–2003, SCB samt egna beräkningar. På den svenska arbetsmarknaden steg lönerna snabbt i nominella tal men för de flesta mycket lite i reala termer. Efter övergången till låg inflation har reallönerna ökat kraftigt för de flesta grupper, särskilt för vissa tjänstemannagrupper. Löneökningar innebär ökade kostnader i produktionen som antingen måste finansieras av höjda konsu- mentpriser, sänkta vinster eller ökad produktivitet. Det har skett ett skifte uppåt i produktivitetstillväxten, vilket har möjliggjort stigande reallöner kombinerat med låg prisökningstakt totalt sett. Löneökningstakten för tandvårdspersonal i påverkas av den internationella rörligheten av arbetskraft. Svenska tandläkare har uppvisat en relativt hög internationell rörlig- het. Det har framförallt handlat om migration till 11TP PT Det är viktigt att påpeka att figuren visar lönen för dem som är utbildade till tandläkare och inte för dem som arbetar som tandläkare. Egna företagare finns med i statistiken. Deltidslöner har räknats upp till heltidslöner och endast de finns med i statistiken. Bara de med känd arbetstid finns med. fanns 5 600 personer med utbild- ning till tandläkare enligt denna statistik. Den svenska tandläkarsammanslutningen i , , uppgav för att 847 svenska tandläkare var yrkesverksamma där.TPF12FPT Migrationen av svenska tandläkare har dock minskat i och med att arbetsmarknaden för tandläkare förbättrats i . Istället har migrationen av tandläkare in i ökat, framförallt från och . Nettomigrationen var negativ men den har därefter gått mot noll eller överskott . Det finns inga, av utredningen, kända undersökningar av produktivitetsutvecklingen i tandvårdssektorn. Enligt Nationalrä- kenskaperna har den bransch privat tandvård ingår i, Utbildnings-, hälso- och sjukvårdsföretagTPF13FPT, haft en oförändrad produktivitet . Tandvård utgör dock endast omkring en tiondel av omsättningen i denna bransch. Det finns många likheter i produktionen av tandvård och sjukvård. SKL har genomfört ett omfattande arbete för att mäta produktiviteten inom sjukvården. Detta görs genom att använda data som klassificerar olika sjukdomar beroende på hur resurs- krävande de är. SKL:s mätningar med denna metod liksom studier för andra länder visar på en låg eller sjunkande produktivitets- tillväxt för sjukvård.TPF14FPT Utredningen anser att erfarenheterna för sjukvård tyder på att det är rimligt att anta en relativ låg eller sjunkande produktivitetstillväxt även för tandvård. Utredningen anser att prisskillnaderna mellan olika vårdgivare tyder på att det finns ett utrymme för att effektivisera många verksamheter och därigenom minska kostnaderna. 12TP PT SOU 2002:53. 13TP PT SNI-kod 80–95. 14TP PT Kommuner och Landsting (2005) samt review (2005). Om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut onormalt höga ersättningar borde detta synas i antingen högre löner eller högre vinster. Som visats ovan har tandvårdspersonalen inte haft uppseendeväckande höga löneök- ningar . Enligt SCB:s företagsstatistik så hade företagen inom näringsgrenen för tandvård en högre rörelsemar- ginalTPF15FPT än näringslivet i stort (tabell 5.2). Rörelsemarginalen tycks ha ökat efter 1999 men var även 1997 och 1998 på en högre nivå än i övriga näringslivet. Rörelsemarginalen är starkt beroende av vilken typ av produktion det handlar om. Det är därför viktigt att vara försiktig i jämförelser av rörelsemarginalen mellan sektorer. Då det är stora variationer mellan åren är det svårt att se en tydlig trend. Rörelsemarginal, procent, 1997–2003 Källa: SCB samt egna beräkningar. En tänkbar förklaring till de ökade vinsterna inom tandvårds- sektorn är att de tidigare var allt för låga. När marknaden pris- reglerades 1974 sattes de reglerade priserna på en relativt hög nivå, dvs. de flesta vårdgivare fick till följd av prisregleringen möjlighet att höja sina priser.TPF16FPT Uppskrivningen av de reglerade priserna skulle vara baserad på kostnadsökningarna i produktionen av tandvård. Vårdgivarna menade dock att priserna skrevs upp i en allt för långsam takt och därmed innebar en låg lönsamhet. Såväl Privattandläkarna som SKL menar att prisnivå inte avspeglade kostnaderna för att producera tandvård. Om vårdgi- varna inte kunde få en rimlig vinstnivå så var priserna för låga. Utredningen 2000 menade att arvodesnivån innan avregleringen inte avspeglade de verkliga kostnaderna för väl anpassade lokaler, välutbildad personal och god arbetsmiljö.TPF17FPT anser dock inte att den kraftiga prisökningen 15TP PT Rörelsemarginalen visar rörelseresultatet som andel av omsättningen. 16TP PT Brinck (2004). 17TP PT SOU 2002:53. åren närmast efter slopandet av prisregleringen kan förklaras av att det fanns ett uppdämt behov av investeringar och kompetens- utveckling.TPF18FPT Dessa utgör nämligen en relativt liten del av kostna- derna inom tandvården, exempelvis av Praktiker- tjänsts omsättning . Informationen om prisutvecklingen efter att prissättningen släpptes fri 1999 är bristfällig. Ökningen i vårdgivarnas priser har varit kraftig men det är svårt att säga exakt hur stor. Enligt SKL ökade folktandvårdens priser mellan . Patientpriserna har ökat mindre till följd av att det 1999 och infördes ökade statliga subventioner för vissa åtgärder. De stora prisökningarna behöver inte nödvändigtvis innebära att vårdgivarnas priser ökat för mycket. Priset på en vara skall avspegla kostnaden för att producera denna. Det finns tre tänkbara huvud- förklaringar till utvecklingen av vårdgivarnas priser : 1.De reglerade priserna var på en allt för låg nivå – när prissätt- ningen släpptes fri så anpassades priserna till de verkliga kost- naderna. 2.Kostnaderna för att producera tandvård har ökat kraftigt. 3.Vårdgivarna har använt sin starka ställning gentemot patienten till att ta ut orimligt höga ersättningar. Utredningen menar att det inte är klarlagt huruvida det fanns ett uppdämt behov av prisökningar vid avregleringen 1999. De kraftiga ökningarna av priserna tyder på detta men det är svårt att belägga i siffror hur stort detta uppdämda behov skulle ha varit. Att priserna därefter har ökat snabbare än i totala ekonomin kan i huvudsak förklaras av att lönekostnadsökningarna för tandvård slagit igenom på priset. Löneökningarna i tandvårds- sektorn, är med tanke på arbetsmarknadsläget för tandläkare och tandhygienister, inte anmärkningsvärda. Det är svårt att med tillgänglig information dra några klara slutsatser om vinstnivåerna i tandvårdsbranschen. 18TP PT (2004). En tolkning av prisutvecklingen på tandvård är att det fanns ett högt effektiviseringstryck på tandvårdssektorn så länge det fanns en prisreglering som inte medgav kostnadsökningar. När prisregle- ringen försvann kunde vårdgivarna övervältra kostnaderna på patienterna istället för att fortlöpande effektivisera verksamheten. En annan tänkbar förklaring till prisökningarna efter 1998 är att landstingens subvention av folktandvårdens vuxentandvård minskade en övergång till självfinansiering gav högre priser. Att folktandvården inte längre kompenseras för ingående moms är en form av subvention som minskat. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna. Det är dock ännu inte säkerställt om detta kan förklara hela prisökningen eller om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut orimligt höga ersätt- ningar. Prisökningstakten på tandvård har minskat betydligt . På grund av att tandvård är en personalintensiv verksamhet är det emellertid troligt att ökningstakten även kommer att vara högre än i många andra sektorer. Därtill kan en brist på tandläkare pressa upp löneökningstakten för denna grupp, ett ökat utbud av tandhygienister kan dock motverka en sådan utveckling. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmarknaden kom- mer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, detta förut- satt att omfattningen av patient- och personalrörlighet över grän- serna ökar. 5.3Prisutvecklingen för olika åtgärder SKL har den mest omfattande statistiken över prisutvecklingen för olika åtgärder och har dessutom tagit fram vägningstal som gör det möjligt att beräkna den sammanvägda prisökningen. Denna statistik omfattar endast landstingens priser för allmän tandvård och inte inom specialisttandvården där huvuddelen av implantant- vården bedrivs. Statistiken måste därför användas med viss försik- tighet. Enligt SKL har den sammanvägda prisökningen 1998 till 2006 varit för allmäntandvården. Skillnaden i ökningstakt mellan olika åtgärder är stor, som visas i figur 5.3. Den klart högsta prisökningstakten har åtgärd 32 (tand- uttagning, varje ytterligare inom samma kvadrant och vid samma behandlingstillfälle) haft medan åtgärd 11 (undersökning) haft den lägsta prisökningen . Åtgärderna inom grupp 3 (Oralkirurgi) och 5 (Konserverande behandling) har haft de generellt högsta prisökningarna medan grupperna 1 (Undersökningar), 2 (Förebyggande åtgärder) och 4 (Pulpakirurgi) haft de generellt lägsta prisökningarna. Prisökning per åtgärd 1998–2006, procent Källa: Kommuner och Landsting (2006a), egna beräkningar. 5.3.1Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd Utredningen ser minst fyra potentiella förklaringar till de stora skillnader i prisökningstakten för olika åtgärder 1.felaktiga prisrelationer i den reglerade taxan, 2.skillnader i utvecklingen av produktionskostnader, 3.prisdifferentiering efter patienternas betalningsvilja och 4.socialpolitiska ambitioner att öka efterfrågan på vissa åtgärder. Priserna i den reglerade tandvårdstaxan härrörde från en tidsstudie som gjordes . Även om vissa förändringar gjorts över tiden så gjordes det inga större förändringar av relatio- nerna mellan olika åtgärder . Den tekniska och odontologiska utvecklingen kan därför ha inneburit att de relativa kostnaderna för att utföra olika åtgärder förändrats över tiden. Med den fria prissättningen kan det därmed ha skett en anpassning till mer rimliga relationer. Vårdpersonalens tid är den största kostnaden för i stort sett all tandvård och mängden tid som behövs för olika åtgärder varierar. Så länge det inte sker strukturella förändringar av mängden tid som behövs eller av vilken personal som utför vården skall förändringar av priset på tid inte påverka prisrelationen mellan olika åtgärder. Det används olika typer av material för olika åtgärder. Föränd- ringar i priset på dessa samt förändringar i vilka material som används kan förändra relationen mellan olika åtgärder. Vårdgiva- rens pris för en behandling består av priset för själva behandlingen, priset för tandteknikerns arbete och priset för material. Skillnaden i pris mellan olika vårdgivare kan alltså bero på priserna på material och på att tandteknikerna har olika priser för sina produkter. har undersökt skillnaderna i materialpriser inom privattandvården 2005.TPF19FPT Man fann stora skillnader i såväl vårdgivarpriserna för gjut- och ädelmetaller samt titankompo- nenter. har föreslagit sänkta ersättningar för titankomponenter i implantatbehandlingar eftersom man menar att priserna på den internationella marknaden sjunkit.TPF20FPT Bland de åtgärder som ökat mest i pris finns relativt få åtgärder där inslaget av material är relativt stort. Det förefaller därmed som eventuella prisökningarna på material inte kan förklara de skilda prisök- ningarna på olika åtgärder. En tredje möjlighet är att vårdgivarna sätter priser efter betal- ningsvilja snarare än produktionskostnad. Betalningsviljan för olika åtgärder kan skilja sig åt och om konkurrensen är otillräcklig så kan vårdgivarna ha priser som inte avspeglar kostnaderna. En hypotes är att priserna höjts mest där det känns minst, dvs. på åtgärder med ett relativt lågt pris. Figur 5.4 visar att det inte finns någon tydlig samvariation mellan prisnivån 1998 och öknings- takten fram till 2006.TPF21FPT Intressant är dock att det är åtgärder med relativt lågt pris som haft prisökningar , men det finns även åtgärder med relativt lågt pris som haft en relativt låg prisökningstakt. Utredningen menar därmed att vårdgivarna inte kan sägas ha höjt priserna mest varken för relativt billiga eller för relativt dyra åtgärder. Här är det viktigt att beakta att vissa 19TP PT (2005b). 20TP PT (2006a). 21TP PT Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög. implantatbehandlingar som är relativt dyra inte finns med i SKL:s statistik. Prisökning i landstingen 1998–2006 samt priset 1998, per åtgärd Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar. En annan tänkbar hypotes är att landstingen höjt priserna mest på de åtgärder som patienterna sällan har behov av att få utförda. Figur 5.5 visar samvariationen mellan hur vanligt förekommande en åtgärd är och prisökningen.TPF22FPT Inte heller här finns det något tydligt mönster. De högsta prisökningarna har skett för relativt sällan förekommande åtgärder men i denna grupp finns även åtgärder som haft en relativt låg prisökningstakt. Det är här viktigt att komma ihåg att en relativt liten prisökning på en åtgärd som utförs ofta kan ge en större intäktsökning än en relativt stor prisökning på en åtgärd som utförs sällan. 22TP PT Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög. Prisökning i landstingen 1998-2006 samt andel av åtgärder 2002, Andel av åtgärder 2002 Källa: SKL (2006a) samt egna beräkningar. Utredningen anser att det är svårt att se något tydligt mönster i vilka åtgärder som haft relativt höga respektive relativt låga prisök- ningstakter. Det är troligt att priserna 1999 inte motsvarade de verkliga kostnaderna för olika åtgärder och att den efterföljande prisspridningen därmed varit en anpassning till priser som bättre motsvarar kostnaderna för olika åtgärder. Dessutom har vissa vårdgivare av socialpolitiska skäl satt olika priser på olika typer av åtgärder. 5.3.2Prisutveckling hos olika vårdgivare Detta avsnitt behandlar främst prisutvecklingen i olika landsting men också landstingens påverkan på de privata vårdgivarnas priser. hade landstingen samma priser men efter prissätt- ningen släpptes fri har priserna ökat olika mycket i landstingen. Om samma vikter används för de enskilda landstingen som används för landstingen totalt så skiljer sig prisökningen mellan olika landsting sig åt mellan 50 och (figur 5.6). I 16 av 21 landsting ligger prisökningen mellan . SKL anser att de angivna värdena är ett uttryck för den ungefär- liga, men inte exakta, nivån på prisökningarna inom respektive landsting. De pekar på att det finns en viss osäkerhet i beräk- Detta eftersom det används samma vikter, svårigheten att ta hänsyn till latituder och att alla landsting inte uppnår kostnads- täckning under enskilda år. Figur 5.6 Total prisökning i landstingen 1998–2006, procent Källa: Kommuner och Landsting (2006b). redovisar prisskillnader mellan olika vårdgivare i både privat och offentlig regi.TPF23FPT Med hjälp av redovisningen av priset för olika behandlingspaket går det att ge en grov bild av prisskillnaderna. Figur 5.7 visar att skillnaden mellan första och tredje kvartilen är högre för de privata vårdgivarna än för landstingen. Till viss del är denna skillnad en följd av att det bara finns 21 landsting. Om man istället tittar på ytterfallen av lands- tingen så är skillnaden betydande. slutsats är att prisskillnaden mellan merparten av vårdgivarna är relativt liten. 23TP PT (2005a). Figur 5.7 Procentuell skillnad mellan högsta och lägsta patientpris för olika behandlingspaket för åldrarna 30–, Privata vårdgivare, kvartiler Landsting, min–max Källa: (2005a) samt egna beräkningar. RFV och har undersökt prisutvecklingen för olika vårdgivare och finner att de privata vårdgivarnas priser gene- rellt ökat mer än landstingens priser. RFV fann inget tydligt sam- band mellan landstingens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå.TPF24FPT Det finns tendenser till att landstingen skulle vara prisledande men det går inte att klarlägga. finner däremot i en studie att landstingens prissättning för olika behandlingspaket påverkar de privata vårdgivarnas priser och att landstingen därmed är prisstyrande.TPF25FPT Korrelationen mellan folktandvårdens och privattandvårdens priser i hela landet var 2003 relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behandlingspaketen.TPF26FPT Den var högre än i riket i storstadslänen men framförallt i mellersta- och övre Norr- land. menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. 24TP PT RFV (2004). 25TP PT (2004). 26TP PT (2004). 5.3.3Orsaker till prisskillnaderna mellan olika vårdgivare Priserna i olika landsting har ökat med väldigt skilda ökningstakter . En del av förklaringen uppges vara att folktandvården i , som haft den lägsta prisökningen, har ett underskott i sin budget för folktandvården, har skjutit upp investeringar och i stort sett upphört med kompetensutveckling av personalen. Folk- tandvården i som haft de högsta prisökningarna uppges ha genomfört ett omfattande investeringsprogram för digitalisering och använder inte latituder, vilket ger högre registrerade priser än andra folktandvårdsorganisationer. Utredningen bedömer dock att dessa faktorer knappast kan förklara de stora skillnaderna i prisökningstakt över en så pass som . Investeringarna utgjorde , enligt SKL:s statistik, 4–av nettokost- naderna för tandvård.TPF27FPT Utgifterna för kompetensutveckling kan knappast vara så höga att de på lång sikt kan skapa så stora pris- skillnader mellan olika landsting. RFV har analyserat prisskillnaderna mellan olika åtgärder hos landstingen år 2004.TPF28FPT Skillnaden mellan det dyraste och det billigaste var för olika åtgärder i genomsnitt . Vilket landsting som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika åtgärder. RFV (2004) menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkost- nader. Utredningen anser att skillnaderna i priser till viss del kan förklaras av skilda kostnader, exempelvis högre lokalkostnader och löneläge i storstäderna samt olika investeringsmönster. Detta kan dock bara förklara en liten del av dem. Prisskillnaderna kan då förklaras av antingen skillnader i effektivitet eller i beteendet på marknaden. Det senare innebär att vissa vårdgivare tar ut högre priser än vad som hade varit möjligt på en marknad med god konkurrens. har undersökt förekomsten av utbudsstyrd efter- frågan inom högkostnadsskyddet för äldre.TPF29FPT Hans resultat visar på förekomst av utbudsstyrd efterfrågan på ett av tre undersökta fall. Det går därmed inte att utifrån hans undersökning dra några tydliga slutsatser om utbudsstyrd efterfrågan inom 65+. 27TP PT Statistik om hälso- och sjukvård, olika år. 28TP PT RFV (2004). 29TP PT (2006). har också undersökt om län med ett relativt stort antal tandläkare har högre priser än län med ett relativt litet antal tandläkare. Hans resultat ger ett visst stöd för denna hypotes. Tidigare studier visar på liknande resultat när det gäller sanno- likheten att besöka tandläkare och tandvårdskonsumtionen.TPF30FPT Inom sjukvården finns det stora skillnader i effektivitet mellan landstingen. Utredningen anser att ingenting talar för att detta inte skulle gälla även för tandvård.