sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — (2005a) pekar på att av samtliga norska apotek tillhör en av tre kedjor, som var och en ägs av en europeisk läke- medelsgrossist.14 Det är således endast en mindre andel av apotek 13Kartläggningen genomförde av für Gesundheitswesen (ÖBIG)/på uppdrag av den europeiska branschorganisationen of Union. () är en FoU-enhet som skapades genom en sammanslagning av ÖBIG and Fonds Gesundes Österreich (FGÖ). GÖG ägs till av den österrikiska staten genom hälso- ministeriet. 14Anell (2005a) beskriver att en liknande utveckling följt i spåren av den omreglering av apoteksväsendet på som genomfördes . Efter denna reform ökade nyetable- ringen kraftigt; mindre än efter reformens genomförande hade antalet apotek ökat . Denna ökningstakt har avtagit, även om nyetableringar fortfarande sker i som ägs och drivs som fristående bolag av farmaceuter. En mång- fald av producenter har således inte uppstått på den norska apo- teksmarknaden; den har snarare utvecklats från ett statligt kontrollerat monopol till ett kommersiellt oligopol (, Arts och Habl 2006). I har inslaget av en större andel av privata vårdgivare som inleddes än så länge visat på en koncentration till ett fåtal stora vårdföretag – trots tal om mångfald (SOU 2007:37 s. 142). Upphandlingsförfarandet, så som det tolkats av många landsting, har beskrivits som ett skäl till denna utveckling: tillspetsat kan sägas att tolkningen och tillämpningen av reglerna för upphandling tycks hämma framväxten av nya vårdgivare och därmed bromsa en politiskt önskvärd utveckling (ibid). Det finns också empiriskt stöd för att småföretag upplever hinder att delta i upphandlingar t.ex. i form av kostnader förknippade med att ta fram anbud och den ökade risk som kan uppstå då företagen blir bundna av de anbud som lagts och tvingas binda upp resurser utan att vara säkra på intäkternas storlek. Man har även lyft fram praktiska problem med att hantera de många krav som ställs och den korta tid som företagen får på sig att ta fram anbud (). diskussion av de två i vanliga upp- handlingsmodellerna – entreprenad- respektive kundvalsmodellen15 – ger ytterligare vägledning i principiella orsaker till och riskerna för en utveckling mot begränsad mångfald sett till antalet vård- producenter (2007). Inom ramen för upphand- ling enligt en kundvalsmodell beskrivs två olika sätt att ge tillträde huvudstaden – men då på bekostnad av apotek i närliggande, men mindre befolkade om- råden. Omregleringen har också medfört ett mycket starkt konsolideringstryck och av samtliga apotek drivs direkt av två kedjor, eller ingår i ett inköpssamarbete med dessa. 15 Den traditionella entreprenadmodellen innebär att en given verksamhet upphandlas utifrån i förväg preciserade objekt, där utföraren vanligen garanteras en viss produktionsvolym. Företag konkurrerar sedan om att få ingå ett kontrakt med beställaren i samband med en anbudstävlan. Det företag som vinner kontraktet har sedan rätt att bedriva den specificerade verksamheten mot den ersättning som fastställts i anbudet. En avgörande skillnad vid en valfrihetsmodell är att utförare inte på förhand garanteras någon produktionsvolym. Till skillnad från entreprenadmodellen, där företagen kan sägas kon- kurrera om marknaden, skulle alltså upphandling enligt valfrihetsmodell vara konkurrens på marknaden (2007 s. 69). Syftet med detta är att skapa incitament för utförarna att anpassa tjänsterna efter uttryckta önskemål från kunderna. Liksom i entre- prenadsmodellen är ersättningen/priset för tjänsterna bestämda genom upphandlingen. Där- emot kan utförarna påverka innehållet i tjänsterna som erbjuds, samt den egna kostnads- strukturen. Den principiella tanken är således att kundvalsmodellen ska skapa kvalitets- konkurrens – inom ramen för den givna prissättningen. till marknaden: genom auktorisation eller via upphandling. Det förra utmärks av bristen på volymgaranti, något som antyds leda till att inträdet på marknaden förenklas som etableringen på marknaden fördröjs för nya aktörer. När inträde på marknaden sker genom ett upphandlingsförfarande begränsas inträdesmöjlig- heten till ett specifikt upphandlingstillfälle. Här verkar det finnas ett tolkningsutrymme rörande volym. Den upphandlande organisa- tionen kan antingen låta de företag som godkänts vid upphand- lingen få en initial kundstock tilldelad eller låta dem etablera verk- samheten från grunden såsom vid ett auktorisationsförfarande. Dock påpekas att när man i upphandlingen inte garanteras någon initial produktionsvolym kan det i praktiken ändå betyda att de redan etablerade företagen behåller den kundstock som upparbetats (2007 s. 79). Detta kan med- föra att företag som kommer in som nya på en marknad de facto får en längre startsträcka än verksamheter som funnits på plats före införandet av det nya systemet, men kanske i en annan ägandeform. Att detta kan vara en möjlig utveckling i antyds av en studie av listlängd och inkomstutveckling för norska husläkare –2003 (med en särskild analys av utvecklingen ). I denna studie finns det tecken på en tröghet i etableringen för de läkare som inte verkade som husläkare vid införandet av reformen i de fyra försökskommunerna (Godager, och Lurås 2005). Att det tidigare skett en vertikal integration och konsolidering av verksamheter på andra områden inom hälso- och sjukvården i och utomlands antyder att det kan finnas såväl operativa som finansiella fördelar med samordning. Det finns få uppenbara systemiska motmedel till ett sådant konsolideringstryck. De för- delar som kan komma att föreligga med att vara en större aktör utgör därmed ett hot mot önskan att uppnå en ökad mångfald i antalet aktörer på en tänkt marknad för primärvårdstjänster i . En fråga är dock om det är en mångfald av utövare eller en mångfald i utbudet av tjänster som i första hand eftersträvans. Vad gäller det senare kan det finnas fog för tanken att just större aktö- rer har bättre möjligheter att tillhandahålla ett bredare utbud av tjänster. Bra tillgänglighet – men inte för alla Ett övergripande syfte med Fastlegeordningen var att ge patienter ökad tillgänglighet genom en listning hos en av individen känd och aktivt vald husläkare. Att vara listad hos en läkare var dock ingen radikal nyhet i det norska sammanhanget. I en undersökning (genomförd inom ramen för en av Statisisk sentralbyråns årliga befolkningsundersökningar) uppgav att de hade en fast all- mänläkare före införandet av Fastlegeordningen och angav att de hade en fast specialistläkarkontakt. Resterande angav att de saknade en fast läkarkontakt. Av dem som deltog i undersök- ningen uppgav att man heller inte önskade någon fast vård- kontakt (Finnvold, Svanlund och 2005). Efter reformens genomförande har nästan alla en fast allmän- läkare och mycket få personer står utanför systemet. NAVs senaste uppföljning (NAV 2008) visar att andelen av befolkningen som står utanför Fastlegeordningen har sedan reformens genomförande varit varje kvartal (som mest och som ). Av dem som deltar i Fastlegeordningen har plats på en läkares lista. Denna siffra är stabil sedan slutet på 2002, och något högre än vid Fastlegeordningens införande. Då var andelen invånare på besatta läkarlistor . Ökningen kan förklaras med att färre individer står på obesatta listor (4,vid starten, jämfört vid den senaste mätningen). Färre deltagare saknar även plats på någon lista (1,, jämfört vid slutet av ). Att nästan alla invånare har en fast läkarkontakt ger emellertid ingen indikation om andra tillgänglighetsaspekter, t.ex. väntetider och upplevd tillgänglighet. I forskningsråds utvärderings- program har flera tillgänglighetsdimensioner studerats mer ingå- ende. Givet syftet att öka husläkares tillgänglighet visar en enkätstudie av och (2004) på såväl förbättrade som försämrade upplevelser. Mellan sjönk andelen patienter som uppgav att de försökt kontakta läkare per telefon en eller utan att lyckas från till . Andelen som angav ett stort förtroende för att få läkarhjälp vid behov steg från till . Andelen respondenter som vid ett läkarbesök haft en eller fler oinfriade förväntningar sjönk också något, från till . Emellertid fanns vissa tendenser till minskad nöjdhet med läkares tillgänglighet för hembesök och via telefon, i och med att andelen mycket nöjda respondenter sjunkit från (telefonkontakt) och (hem- besök) till respektive . Överlag beskriver dock författar- na att andelen mycket nöjda ökat för en rekke aspekter rörande relationen läkare – patient. Dock noteras, med hänvisning till en annan text av en medförfattare (2003) att denna utveckling med ökad nöjdhet inte uppvisats på samma sätt i mindre kommu- ner. Att tillgängligheten upplevs vara både bättre och sämre visar även resultaten av den tidigare nämnda undersökningen av Finnvold, Svalund och (2005). Här visar en jämförelse av data på att grupper upplevt såväl en positiv () som negativ () utveckling i upplevd väntetid att få träffa läkare (se figuren nedan, återgiven från s. 110). Tabell 2 Endringer i opplevelse av tiden det tar å få time hos legen fra 2000 til 2003 Var misfornøyd og har blitt fornøyd Var fornøyd og har blitt misfornøyd Misfornøyd i hele perioden Totalt (N) antyder denna studie att en majoritet () av patienterna inte upplevt någon förändring av sin väntetid, och att en något större andel blivit mer nöjda än de som blivit mindre nöjda. Ett viktigt syfte med Fastlegeordningen var att öka läkares till- gänglighet. Men reformen innebär också de facto att tillgänglig- heten till husläkaren har blivit viktigare, eftersom remissreglerna till specialister stramades upp som Fastlegeordningen infördes. I och med att det nu formellt föreligger remisskrav till specialist i innebär Fastlegeordningen att tillgänglighet till hälso- och sjukvård mycket mer är avhängigt tillgänglighet till den egna husläkaren (2006 s. 124). Därtill har Fastlegeord- ningens struktur och ersättningssystem till syfte att varje husläkare i första hand ska prioritera sina listade patienter. Patienter som står på andra listor blir därför mer ofta avvisade. Det finns alltså färre vägar in i hälso- och sjukvården än den egna husläkaren. En konsekvens av att husläkarkontakten upplevs viktigare efter Fastlegeordningens införande lyfts fram i en studie som visar på att läkare verkar uppleva en ökad press på sig att vara tillgängliga för att möta patienters krav, givet den konkurrens som uppstått om patienter, särskilt i storstäder (och 2003; och 2003). Det verkar även som om patienters krav på läkares tillgänglighet ökat efter reformen, vilket kan få som kon- sekvens att de är mer missnöjda med tillgängligheten trots objektiva förbättringar. Det är en intressant betraktelse att för- väntningar kan ändras över tiden, också till följd av ökad uppmärk- samhet och höjda ambitioner på ett område. Det är något para- doxalt att en reform som har till syfte att öka tillgänglighet faktiskt inte måste leda till ökad nöjdhet, trots förbättringar i just tillgäng- lighet. Att upplevelsen av väntetid kan skilja sig från den faktiska väntetiden visar även studier från , t.ex. en studie av patien- ters erfarenheter av väntetid till tre ortopedkirurgiska ingrepp (2003). En liknande tolkning kan göras av rikstäckande studier om tillgänglighet via telefon och Internet till vårdcentraler i som genomfördes (2005b). Mätningen påvisade ingen förändring i telefontillgängligheten jämfört med . Inte heller väntetiderna i telefon hade förändrats . En skillnad var dock att vårdcentralerna enligt under- sökningarna använde s.k. telefonpassningssystem i ökad utsträck- ning; hade antalet fördubblats från till 36 %.16 Emellertid visade befolkningsenkäter att befolkningen tyckte att det har blivit lättare att komma fram på telefon till vårdcentralen. tyckte av befolkningen att det var ganska eller mycket lätt, motsvarande andel var . Slutsatsen som dras i en annan rapport är att dessa resultat kan tolkas som att telefonpassningssystem har bidragit till att befolkningen upplever att tillgängligheten har förbättrats (2005a s. 184– 185). 16 Telefonpassningssystem innebär att patientens telefonsamtal till vårdcentralen tas emot av en telefonsvarare som uppmanar patienten att knappa in sitt telefonnummer. När detta är gjort anger telefonsvararen vilken tid patienten kommer att bli uppringd av någon från vård- centralen. Den genomsnittliga väntetiden till dess att vårdcentralen ringde upp var och . Nöjda patienter – men inte alltid En tydlig ambition med Fastlegeordningen var att patientnöjdheten skulle förbättras. Förväntningen vid genomförandet var tydlig att så också skulle ske. Till grund för detta låg bland annat uppfölj- ningar av det s.k. Fastlegeförsöket som genomfördes i fyra kom- muner . Dessa utvärderingar visade på ökad patientupplevd nöjdhet (Heen, Mo och 1996). är det viktigt att framhålla att utgångsläget inte var katastrofalt. Resultatet av en enkätstudie som gjordes 2000 – alltså innan Fast- legeordningen genomfördes – var att en stor andel (85,) av patienterna var nöjda eller mycket nöjda med läkare i primärvården (2003). En landsomfattande som genomfördes inom ramen för Forskningsråds utvärdering visade även på en (fortsatt) hög och ökad nöjdhet med primärvården efter reformen. Detta gällde dock inte för jourtjänsten (legevakten) som fick betydligt sämre betyg (TNS Gallup 2003).17 Ytterligare en enkätstudie av patienterfarenheter före och efter Fastlegeordningen undersökte mer i detalj patienters tillfredsställ- else med olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet (och 2004). Ett utskick av vardera 1 000 enkäter till en slumpvis vald del av befolkning i respektive Østlandet gjordes – 2000 respektive 2003.18 Som svar på de fem frågor som rörde upplevelsen av tjänste- tilbudet (stabilitet i läkartäckning, läkarens kunskaper, väntetiden, och lätthet med att få telefonkontakt eller läkartid ) före och efter Fastlegeordningen svarade av respon- denterna att de upplevde situationen som oförändrad (beroende på fråga). uppgav att de upplevde situationen som bättre; som 2–svarade att de upplevde en försämring efter införandet av Fastlegeordningen. Som anges nedan (se Tabell 3 återgiven från och 2004, s. 656) är det en något större procentandel som beskriver en förbättring av tillgänglighet (väntetider och läkarkontakt via tele- fon och besök) än som anger en upplevd försämring. 17En genomförd studie (TNS Gallup 2006) pekar dock på tydliga förbättringar i den dagliga jourens tillgänglighet (såväl svarsfrekvens som svarstid) jämfört med . 18Studien var ej gjord som en uppföljningsstudie på samma population, men båda utskick gjordes med utgångspunkt från liknande urvalsprinciper och erhöll en mycket snarlik profil avseende såväl svarsfrekvens som sammansättning av respondenter (t.ex. vad avser kön, ålder, utbildning). Tabell 3 Folks opplevelser i 2003 av primaerlegetjenesten för og etter innföringen av fastlegeordningen. Prosent av respondenter (N=1 141) Bedre (%) Uendret (%) Dårligere (%) Primaerlegens faglige kunnskaper og ferdigheter Hvor lett det er å få snakke med legen per telefon Hvor lett det er å komme til legen samme dag Dock är det relevant att notera, givet att ett syfte med reformen var att ge patienter en fast läkarkontakt, att av respondenterna i studien angav att de vid införandet av Fastlegeordningen mist en stabil läkarkontakt som de önskat behålla. Detta ska ställas mot att en större andel patienter angav att de vid flera läkarbesök varit hos samma läkare, från (2000) till (2003). Antalet respondenter som upp- gav att den läkare som de senast varit på besök hos som sin fasta läkarkontakt, steg till enkät från av respon- denterna enkät. Givet att ett vidare syfte med reformen var att öka patient- inflytandet genom möjligheten att välja husläkare, är det intressant att av respondenterna angett att de bytt läkare sedan Fastlegeordningens införande. Av dessa hade merparten () bytt på grund av flytt och bytt till följd av missnöje. Ytter- ligare en intressant observation är att av respondenterna angav att de inte bytt läkare, trots en önskan om att göra det. Som skäl till det uteblivna bytet angav mer än hälften att de hade så få kontakter med sjukvården att de inte bemödat sig att byta. Den senaste datan från NAV pekar på att förändringsbenägen- heten hos deltagarna i Fastlegeordningen är relativt stabil, om man ser till antalet läkarbyten som genomförts p.g.a. individers egna önskemål. som ledde fram till införandet av Fastlegeordningen gjordes flest byten (drygt 276 000) av vilka en tydlig majoritet () gjordes på individens eget initiativ (NAV 2008 s. 10–12). har antalet byten (och andelen egen- initierade byten) minskat. Fjärde kvartalet genomfördes knappt 150 000 byten, av vilka drygt 80 000 initierades av indivi- den. Av det totala antalet invånare med plats så har kvartals- statistiken för dem som byter (med undantag för maj–) legat på en relativt stabil nivå – mellan 1,5 och per kvartal.19 Bytesbenägenheten per kvartal har också samvarierat på ett liknan- de sätt över åren: tendensen är att flest byten sker i första och tredje kvartalet. Patienter har också tvingats till läkarbyte till följd av avslutande eller reducerade praktiker. Dessa bytens andelar av det totala anta- let personer med plats på en lista har varierat något sedan reformens början men aldrig överstigit per helår. Detaljerad statistisk (sedan fjärde kvartalet 2005) visar att andelen som byter läkare efter att det tilldelats en ny husläkare i samband med att den tidigare praktiken avslutats (denna grupp uppgör av de påtvingade bytena) ligger relativt lågt. Utan att ta hänsyn till eventuella fördröjningseffekter mellan kvartal så uppgår antalet egenvalda byten av husläkare till av de totala antalet tvångsbyten som följt av en avslutad praktik (NAV 2008 s. 11). I diskussionen av och (2004) samlade enkätdata lyfter författarna fram att en jämförelse av svar mellan visar på en ökad patientnöjdhet, och minskning av upplevda problemområden hos respondenterna. Emellertid är bilden inte fullt så positiv vid beaktande av de frågor som ställdes enkät, då respondenterna själva uppmanades bedöma primärvården före och efter Fastlegeordningen. Dock poängteras redan inled- ningsvis att graden av tillfredsställelse var hög redan innan Fast- legeordningens genomförande, samt att två av tre invånare redan innan Fastlegeordningen angav att de hade en fast läkarkontakt i primärvården, vilket innebærer at forbedringspotensialet var begrenset (och 2004, s. 655). Författarna kom- menterar även att tolkningen av studiens resultat inte är entydig. Det kan vara så att husläkare har blivit mer tillgängliga och bättre på att bemöta och behandla patienter. Men det är inte uteslutet att en del av den ökade nöjdheten och tryggheten härrör från en ökad tilltro till systemet. och (2004 s. 657) noterar att Fastlegeordningen har fått mycket positiv uppmärksamhet och 19 Eventuellt är bytesbenägenheten något överskattad sedan övergången till nya registerings- rutiner för den Internetbaserade tjänsten MinFastlege (NAV 2008 s. 10). marknadsförts med utgångspunkt från patientorientering och kva- litetsförbättring och då grad av tilfredshet er ulösligt knyttet til forventninger. I den grad festlegeordningen har bidratt til å endre folks forventninga, kan den altså ha endret deres tilfredshet. Fri etableringsrätt kan försvåra samordning I har man tillämpat en modell där olika professionella grupper samarbetat under ett tak på vård- centraler. I har den breda multikompetenta primärvården (i form av samlokaliserade vårdcentraler) bara funnits som försöks- verksamhet på vissa orter. Förutom provtagning utför läkaren i stort sett allt arbete själv medan många uppgifter i sköts av distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor och annan personal. Som exempel kan nämnas regelbunden uppföljning av patienter med diagnoser som diabetes, hypertoni och astma. En annan skillnad mellan och är att det i finns en organisatorisk åtskillnad mellan den kurativa primärvården och det offentliga läkararbetet, i form av vård vid sjukhem, på BVC och i skolan. Det senare är fortfarande kommunens operativa och ekonomiska ansvar (2006 s. 102). Den rådande organiseringen av hälso- och sjukvårdsaktiviteter i påverkar hur utvärderingarna av Fastlegeordningen har strukturerats. Ett fokusområde har varit hur samordningen med andra hälso- och sjukvårdsverksamheter utvecklats. Detta har stu- derats direkt, och via undersökningar av samarbete rörande patien- ter med sammansatta och komplexa vårdbehov. Samordning mellan hälso- och sjukvårdsverksamheter Det är ett återkommande påstående att det offentliga läkararbetet i är eftersatt , delvis på grund av de för- hållandevis mindre förmånliga villkor som finns vid lönearbete jäm- fört med avtalsbaserat arbete som husläkare (se t.ex. , , och 2003). Vissa studier antyder att Fastlegeordningen inte märkbart har förbättrat eller försämrat denna situation.20 Utvecklingen verkar skilja sig åt något 20 I en landsomfattande studie av kommuner som genomfördes av norska Riksrevisjonen svarande att de la lika mycket tid som innan Fastlegeordningen på sjukhem, skol- hälsovård och mödravård. angav att det inte var någon ändring i svårigheten mellan olika verksamhetsområden. Exempelvis visar data från Statistisk sentralbyrå på en 19-procentig minskning i andelen läkare (motsvarande heltid och procent av totalt antal läkare inom primärvården) vid s.k. helsestasjoner och skolor (Statistisk sentralbyrå 2007b). Samma statistik pekar dock på en relativ ökning av andelen läkare verksamma inom institu- tioner för äldrevård och vård av funktionshindrade. Ser man till hur samarbetet mellan husläkare och kommunala verksamheter utvecklats sedan Fastlegeordningen antyder Riks- revisjonens enkätundersökning hos landets alla kommuner att Fastlegeordningen på en övergripande nivå överlag medfört inga, eller vissa positiva förändringar. I enkäten uppgav av respon- denterna att de upplevde en förbättrad möjlighet att samarbeta angående patienter, uppgav att situationen var oförändrad och att den hade försämrats (Riksrevisjonen 2005). Studier av sjukhemspersonalens upplevelse av Fastlegeord- ningen nyanserar dessa resultat något. Här beskrivs hur reformen har medfört att husläkare prioriterar direktkontakt med sina listade patienter. Det är positivt, så till vida att listningen inneburit att det på ett tydligare sätt än tidigare framgår vilken husläkare som har ansvaret för patienten vid utskrivning från sjukhus, eller i kontakter från hemsjukvården. Men husläkarsystemet ställer ökade krav på sjukhemspersonalen, som måste kontakta de olika husläkare som de boende har. Ett annat samordningshinder är att husläkaren endast får ersättning för konsultation med personal vid serviceboende eller dylikt om det angår en specifik patient. Detta medför att tvärpro- fessionellt samarbete försvåras (2006 s. 240). Vanligt före- kommande samordningsproblem, t.ex. rörande medicinering, före- kommer också i . Dessa samordningsproblem är dock inget som Fastlegeordningen som reform är särskilt inriktad mot att av- hjälpa (, , och 2003). Andra studier visar att det kan föreligga olika förvänt- ningar om husläkarens roll i samarbetet med den kommunala omsorgen. Exempelvis gav en studie av läkare och kommunanställ- das upplevelse av samarbete kring barn med psykisk sjukdom väl- digt olika resultat. Medan läkarna ansåg att samarbetet fungerade att rekrytera läkare till offentlig läkartjänst efter Fastlegeordningen, angav att det blivit svårare och att rekryteringen underlättats (Riksrevisjonen 2005). bra, delades inte denna uppfattning av de kommunanställda (Heian 2004). Dock verkar det finnas större samordningsproblem mellan husläkare och sjukhus än mellan husläkare och sjukhem t.ex. gällande informationsöverföring (Kværner, Tjerbo, Botten och Aasland 2005). Här har dock förändringar gjorts i de formella reglerna för informationsöverföring, i syfte att underlätta sam- arbetet mellan husläkare, sjukhus och jourverksamheten (lege- vakten).