sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Vi bedömer att en viss sådan dubbelreglering blir ofrånkomlig också när det gäller de bestämmelser utredningen föreslår. Exempelvis kan vårdgarantibestämmelsen sannolikt behöva återspeglas såväl i HSL och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område som i patientlagen. Eventuella problem från metodsynpunkt anser utredningen är av underordnad betydelse. Det har nämligen ett mycket starkt egenvärde att patienten lyfts fram och synliggörs i en särskild patientlag. Det är dock viktigt att komma ihåg att en patientlag med sitt juridiska språk inte självklart innebär att medborgare, patienter och närstående får större kunskap och möjligheter att bli delaktiga och utöva sin rätt eller möjlighet till inflytande. För detta krävs tillgänglig, lättförståelig och anpassad information om vårdens generella skyldigheter, kontaktvägar, klagomöjligheter och Förslag för att stärka patientens ställning En sådan information bör finnas såväl på nationell nivå som regionalt och lokalt. På nationell nivå finns information om lagstiftningen riktad till allmänheten på webbplats (Din trygghet och säkerhet som patient) och på under Rättigheter och hjälpmedel. Det behövs dock en bredare satsning från statens och huvudmännens sida för att denna information ska bli lätt tillgänglig för alla medborgare, patienter och närstående och utifrån befolkningens olika förutsättningar, till exempel i tryckt form, via Internet, via telefon, på olika språk och anpassat till personer med olika funktionsnedsättningar. Coulter, , och Jo Ellins. Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients. BMJ 335 (7609):24-7. Coulter, , och . The patient's perspective regarding appropriate health care. I The Handbook of Social Studies in Health & Medicine, redigerad av . , och . Scrimshaw, 454–464. Ds 2008:17 Remissammanställning – betänkande (SOU 2007:10) Ds 2008:55 Bör konsumenttjänstelagen utvidgas? En diskussions- promemoria. Fernler, , , och . Utan tvivel är man inte klok: Kunskapsstyrningens problem. Detta borde vårddebatten handla om, redigerad av och , 114–132. : EFI och IFL vid i . Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. Madell, Tom. Kvalitetsgarantier inom verksamhet. (5-6):483–513. From the Citizens Charter to Guarantees – the Swedish Model. European Public 11:261– 282. Förslag för att stärka patientens ställning Regeringens proposition (1992/93:43) Ökad konkurrens i kommu- nal verksamhet. Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. Regeringens proposition (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer. Utvärdering av PAL-verksamheten (Dnr 10382/1999). Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. SOU 1997:154 Patienten har rätt. 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. 2008:37 Vårdval i . 8Konsekvenser av utredningens förslag Enligt 15 a § kommittéförordningen (1998:1474) ska det i ett betänkande som innehåller nya eller ändrade regler också anges konsekvenser av dessa. Förordningen föreskriver att en sådan konsekvensanalys ska genomföras om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsätt- ningen och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Konsekvensdiskussioner kring utredningens förslag återfinns i flera av betänkandets kapitel. I detta avsnitt redogörs i korthet för utredningens konsekvensbedömning vad gäller landstingens orga- nisering och finansiering (och autonomi), konsekvenser för gles- bygd, för konkurrensförhållanden, för sysselsättning och småföre- tagande, samt för jämställdhet. 8.1Landstingens organisering och finansiering (och autonomi) Ett införande av en lagstadgad vårdgaranti innebär att det som är ett frivilligt åtagande från landstingens sida blir obligatoriskt. I och med detta måste den kommunala finansieringsprincipen beaktas. En vårdgaranti behöver dock inte innebära att landstingens kostnader långsiktigt ökar. Om vårdbehov väl konstaterats, så blir kostnaderna för inte lägre av att starten av den beslutade åtgärden eller behandlingen senareläggs. På motsvarande sätt blir kostnaderna inte heller högre om vården ges . Alla behandlingar och andra åtgärder som görs inom vårdgarantin ingår Konsekvenser av utredningens förslag redan i det åtagande som har mot den egna befolkningen. Landstingens egna systematiskt genomförda förbättringsarbeten har visat att det finns betydande potential att tillvarata, vad avser möjligheter till att förbättra vårdprocesser, och därmed nå såväl bättre medicinska resultat som mer kostnadseffektiv vård. Kostnaderna kan också påverkas av vad som ofta beskrivs i form av ambitionshöjningar relaterade till den medicintekniska och den demografiska utvecklingen, samt möjligen till en förändrad för- väntansbild hos befolkningen. Sådana kostnadsökningar är emeller- tid i sig inte i första hand knutna till diskussionen om vårdens tillgänglighet eller till väntetider. Ett införande av en vårdgaranti med tidsgränser och specificerat innehåll kan dock medföra tillfälliga kostnadsökningar. Utred- ningen bedömer att de insatser som gjorts genom särskilt riktade statsbidrag för att förverkliga vårdgarantins mål har varit betydande i relation till de resultat som åstadkommits (en särskild redovisning över hur statsbidragen utvecklats återfinns i kapitel 4.) Det i sig utesluter inte att det också framöver kan komma att behöva tillskjutas kompletterande finansiering från statens sida. Regeringen har i budgetpropositionen angett en betydande nivåhöjning i detta avseende. Den av regeringen dekla- rerade uppfattningen att tillkommande statsbidrag ska innehålla incitament till att nå på förhand fastställda mål, är enligt utred- ningens uppfattning viktig också ur perspektivet att stärka patien- tens ställning. I utredningens övriga förslag för att stärka patientens ställning kan det finnas kostnadsdrivande faktorer eller skyldigheter, såsom en stärkt skyldighet att vid behov ge patienter en fast vårdkontakt och krav på inrapportering av uppgifter om väntetider. Utred- ningen har försökt att bedöma kostnadseffekterna, men det har inte varit möjligt att närmare analysera dessa. Detta är något som därför bör beaktas i den fortsatta beredningen av utredningens förslag. Utredningen konstaterar dock att en vård som involverar patienten och använder sig av patientens delaktighet, visserligen kräver nya arbetssätt och ibland nya strukturer, men inte behöver leda till ökade kostnader. Utredningens förslag om att patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska ges möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, inom något vidare ramar än vad lagstiftningen medger, är enligt utredningens Konsekvenser av utredningens förslag bedömning inte mätbart kostnadsdrivande. Vid de tillfällen, även om det blir fler än , då detta ska kunna vara tillämpligt är det ändå av stor vikt att patienten aktivt förstår och deltar i behand- lingen för att vården ska kunna ha avsedd verkan, nå bästa slutresultat och effektivitet. Studier inom andra områden, som den som gjordes av kring Kasserade läkemedel visar att patientens förståelse och delaktighet är av avgörande betydelse för effektiv vård, i detta fall rätt läkemedelsanvändning (Social- styrelsen 2004). I rapporten uppskattades den totala mängden läkemedel som blir över till storleksordningen av försäljningsvärdet. Det finns anledning till att tro att motsvarande kvalitetsbrister och ekonomiska förluster skapas även i andra delar av hälso- och sjukvården om patientens delaktighet inte kan nås. Utredningens förslag förtydligar landstingens befintliga åtaganden inom den offentliga hälso- och sjukvården och därigenom kan två aspekter av konsekvenser av dessa förtydliganden urskiljas. Genom att tydliggöra landstingens skyldigheter stärker den föreslagna vårdgarantin förutsättningarna för en jämlik tillgång till vård även för invånare i glesbygdslandsting. Om det finns brister i hur landstingens åtaganden fullgörs kan förslagen ha ekonomiska konsekvenser för de landsting som upplever ökade betalnings- strömmar för patienter som vårdas i andra landsting med stöd av vårdgarantin. I de fall landstingen till fullo uppfyller sina åtaganden ger den föreslagna överenskommelsen om en lagreglerad vård- garanti i sig inte ett ökat finansieringstryck på landstingen i relation till nuvarande förhållanden. Utredningen bedömer att det kan finnas skäl att diskutera glesbygdens övergripande förutsättningar att organisera hälso- och sjukvården, såväl ur ett finansieringsperspektiv som med utgångs- punkt i en likvärdighetsprincip. Denna diskussion ligger emellertid utanför utredningens uppdrag och utredningen hänvisar därför i denna fråga till det resonemang som förts av i betänkandet Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens förslag betonar landstingens skyldigeter att utnyttja hela den kapacitet som kan finnas för att fullgöra det offentliga åtagandet. En ökad konkurrens kan åstadkommas genom utred- ningens föreslagna möjlighet att anordna vårdvalssystem genom lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, alternativt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Hur konkurrensen organiseras är en fråga för landstingen och utredningen utgår från att landstingen följer de regleringar som finns. 8.4Konsekvenser för sysselsättning och småföretagande Det är inte troligt att det skulle ske en betydande etablering gentemot utredningens föreslagna vårdgaranti som har konsekven- ser för sysselsättning och småföretagande. Utredningen kommer i ett senare skede återkomma till en bedömning av behovet av att stimulera nyetableringar inom hälso- och sjukvården. Om en framtida utveckling visar på ett behov av att gå vidare utefter den handlingslinje som presenterats i betänkandet, kan en sådan utveckling tänkas ha positiva effekter för sysselsättning och små- företagande. Utredningens förslag i detta delbetänkande förändrar dock inte situationen för sysselsättning eller småföretagande. Såsom beskrivet i betänkandet är den patientgrupp som befinner sig i särskilt svag ställning de äldre. De har ofta flera diagnoser och ett vård- och omsorgsbehov som rör sig mellan huvudmannagränser. Utredningen har föreslagit ett förtydligade av verksamhetschefens ansvar och en stärkt vårdkontakt, som bland annat kan innefatta en samordningsroll för de olika kontakter som en vårdprocess omfattar. En övervägande andel av denna äldregrupp, i behov av exempelvis hemsjukvård, utgörs av kvinnor.1 1 I den statliga slutbetänkande, Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68), redovisas att andelen män som har hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende (i län där kommunerna har ansvaret för hemsjukvård) var och motsvarande andel för kvinnor var . SOU 2008:127 Konsekvenser av utredningens förslag Därför bidrar förslagen till att öka jämställdheten genom att förbättra stödet för dessa patienter. Nuvarande tillgänglighetsstatistik möjliggör inte en analys av tillgänglighet fördelat på kön. Det är därför inte möjligt att se vilka konsekvenser en förbättrad tillgänglighet kan ha för jämställdheten i befolkningen som helhet. Utredningens bedömning är dock att förslagen som syftar till att förbättra tillgängligheten inte kan anses ha en negativ inverkan på jämställdheten. Utredningen anser att framtida uppföljningar av tillgänglighet bör möjliggöra en analys fördelat på kön, då det kan finnas dolda prioriteringar i tillgäng- lighetsstrukturer. För utredningen är det en angelägen uppgift att sådant i så fall tydliggörs så att hävande åtgärder kan diskuteras. Kasserade läkemedel: Förslag på åtgärder för att minska mängden överblivna läkemedel. SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Utredningens förslag: Författningsförslagen vad gäller hälso- och sjukvårdslagen (1982:783) och lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område föreslås i allt väsentligt träda i kraft . En övergångs- bestämmelse föreslås beträffande vårdgarantin, med innebörd att nationella vårdgaranti successivt ska ersättas med av varje landsting beslutade vårdgarantier . I konsekvens med detta träder det vidgade informations- ansvaret om vårdgarantin m.m. enligt dessa båda lagar i kraft . Författningsförslagen bör träda i kraft . krävs ett förberedelsearbete hos främst landstingen i egenskap av sjukvårdshuvudmän. Lagförslagen påverkar emellertid också vårdgivare i övrigt, verksamhetschefer och deras under- lydande personal. Med hänsyn till de bemyndiganden som föreslås i 3 f § HSL sista stycket påverkas även regeringen, Kommu- ner och Landsting och möjligen . Mot den bakgrunden bedömer utredningen att de presenterade författningsförslagen inte bör träda i kraft förrän . Undantaget utgörs av bestämmelsen i 3 f § tredje stycket HSL om informationsskyldighet och det korresponde- rande ansvar som föreslås bli uttryckt i 2 b § andra stycket HSL och 2 kap. 2 § LYHS, beträffande att yrkesutövarna måste ge patienten individuellt anpassad information om innehållet i vård- garantin, rådande kösituation och vilka valmöjligheter som finns. Detta sammanhänger med att utredningen föreslår en särskild övergångsbestämmelse när det gäller vårdgarantin, som innebär att nationella vårdgaranti successivt ska ersättas med regionalt Därför bör det vidgade informationsansvaret om vårdgarantin m.m. träda i kraft . 10.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) I första stycket förs in en ny punkt (p. Tillägget har berörts i kap. 7.2 och innebär att i begreppet god vård ligger att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Härigenom betonas att hälso- och sjukvården så långt möjligt ska tillmäta valmöjligheter och önskemål om vård- givare en avgörande betydelse. En ny tredje mening förs in i paragrafens andra stycke. Genom tillägget markeras att det för alla vårdgivare finns bestämmelser om fast vårdkontakt eller likvärdig rutin i en särskild bestämmelse, 29 a §. Skälen redovisas i avsnitt 7.3. Paragrafen justeras genom att skall i samtliga stycken ersätts med ska. Genom ett nytt andra stycke tydliggörs att det, beträffande den hälso- och sjukvård som är huvudman för, finns en skyldighet att ge individuellt anpassad information också om vårdgarantin och vissa andra i 3 f § tredje stycket angivna förhållanden. Bakgrunden till förslaget beskrivs i kapitel 7.2. Paragrafen justeras genom att skall ersätts med ska. Nuvarande andra stycke i 3 a § ska upphävas. Det som bestäm- melsen anger är att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Skälen till att bestämmelsen upphävs har behandlats i avsnitt 7.2. I det nuvarande tredje stycket finns en reglering av skyldighet att i vissa fall ge patienten en förnyad medicinsk bedömning, så kallad second opinion. Som berörts i avsnitt 7.4 ska den nuvarande inskränkningen att rätten till förnyad medicinsk bedömning enbart gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning utgå. För berörda yrkesutövare marke- ras motsvarande åligganden genom en ändring i 2 kap. 2 a § andra stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område. Paragrafen justeras genom att skall ersätts med ska. Paragrafen är ny och behandlas i kap. 7.2. Den innebär att obligatoriskt måste besluta om en vårdgaranti som består av fyra delar: 1)Tillgänglighetsgaranti för den enskildes kontakter med primärvården. 2)Besöksgaranti för patientens planerade besök hos primär- vårdsläkare. 3)Besöksgaranti till den specialiserade vården. 4)Behandlingsgaranti inom planerade vård. Garantin ska därmed täcka i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. Tillgänglighetsgarantin enligt p. 1 uttrycker primärvårdens skyldighet att erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök som vården kontaktas. Besöks- garantin till primärvårdsläkaren enligt p. 2 gäller den tid man som längst ska behöva vänta på avtalade besök. Patienten bör inte få vänta mer än maximalt från det att besöket inbokats. Utredningen föreslår dock inte en lagreglering av maximitiden. Inte heller när det gäller besöksgarantin till den specialiserade vården och behandlingsgarantin beträffande den planerade vården (p. 3–4 ovan) innebär lagförslaget någon fixering av längsta godtagbara väntetider m.m. I alla dessa fall förutsätter utredningen att rege- ringen genom föreskrift meddelar vårdgarantins yttre tidsramar enligt ett särskilt bemyndigande, se också kommentar till bestäm- melsens fjärde stycke. Det konkreta innehållet i vårdgarantin ska framgå av det beslut som fattar. Vårdgarantin förutsätts omfatta all behandling inom lands- tingets planerade vård, således även region- och högspecialiserad vård via avtal med andra vårdgivare. Vårdutbudet i patientens hemlandsting sätter en gräns för garantins innehåll. Landstingen bör sträva efter att innehållet harmoniseras och att skälen till eventuella skillnader och begränsningar i vårdutbud tydligt anges. Bestämmelsen uttrycker i andra stycket ett krav på att ombesörja att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare i vissa fall. Detta gäller om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården resp. beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överträdas. Självfallet ska detsamma gälla om sannolikheten för att vårdgaran- tins längsta godtagbara tider överträds inträder först när det gått efter det att beslut om remiss eller planerad vård fattats. Patienten ska kunna lita på att han eller hon får besök till specialiserad vård och beslutad behandling inom de tider och andra förutsättningar som bestäms. ska hjälpa till med kontakter och det får inte innebära extra kostnader för patienten. I formuleringen att ska ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare ligger ett lagstöd för att besluta om ersättning för exempelvis merkostnader i samband med garantin. Patienten kan liksom medge att den längsta godtagbara väntetiden överskrids i ett enskilt fall. Patientens valmöjligheter och önskemål om vårdgivare ska tillmätas avgörande betydelse. Beroende på omständigheterna i det enskilda fallet och hur genomför de krav staten ställer, se nedan, kan patienten ges rätt att själv och mer fritt välja en vårdgivare, kopplat till vårdgarantin. Lagregleringen i HSL är emellertid inte så preciserad att den lägger fast någon tvingande form i detta avseende. Skälen för detta liksom att rättighets- baserade förmåner inte föreslås när det gäller vårdgarantin och det fria vårdvalet behandlas i kap. 7.2 och 7.5. Att patienten ska ges individuell information om vårdgarantin, rådande kösituation och de valmöjligheter tillämpar när det gäller offentligt finansierad vård inom riket framgår av tredje stycket i 3 f §. Motsvarande åligganden för berörd hälso- och sjukvårdspersonal skrivs in i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Härutöver förutsätts också ge publik information om vårdgarantin Informationen ska vara saklig, lätt tillgänglig och begriplig utifrån de skiftande förutsättningar att ta den till sig som finns hos befolkningen. Någon särskild bestämmelse om sådan allmän information till invånarna i bedöms dock inte vara nödvändig. I bestämmelsens fjärde stycke förs en skyldighet in för att inrapportera uppgifter om väntetidsdata enligt de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet rege- ringen utser bestämmer. sker denna rapportering till Kommuner och Landsting. Slutligen ges regeringen ett bemyndi- gande att meddela föreskrifter om längsta godtagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins närmare innehåll. Bemyndigandena bedöms vara förenliga med 8 kap. 5, 7 och 11 § regeringsformen (1974:152). Nuvarande bestämmelse i 27 § om patientansvarig läkare upphävs. Skälen anges i kap. 7.3. Som en konsekvens tas också rubriken närmast före 27 § bort. Bestämmelsen är ny. Dess första mening innebär att verk- samhetschefen får ett i HSL tydligt utsagt ansvar att se till att patienten får antingen en fast vårdkontakt eller tillgång till en likvärdig rutin, till exempel ett för patienten anvisat team, för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Häri ligger att patienten utan att först själv framställa en begäran ska kunna få en fast vårdkontakt eller en likvärdig rutin. Sådan fast vårdkontakt ska enligt andra meningen även utses på direkt begäran av patienten, men kan i ett enskilt fall underlåtas om det inte behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Förekommande önskemål från patienten om en viss behand- lare/yrkesutövare som fast vårdkontakt ska så långt möjligt respekteras. Skälen för förslaget behandlas i kap. 7.3. Genomförandeaspekter och ikraftträdande har berörts i kap. 9. Förslagen ska träda i kraft . Enligt en övergångsbestämmelse ska senast före utgången av inrätta en vårdgaranti enligt 3 f §. 10.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 kap. 2 § Ett nytt andra stycke föreslås. Ändringen har berörts i kap. 7.2. De yrkesutövare som är verksamma inom ramen för sådan hälso- och sjukvård som bedrivs med som huvudman ska enligt bestämmelsen lämna patienten information om vårdgarantin, rådande väntetidsläge och de valmöjligheter som till- lämpar. Genom tillägget harmonierar yrkesutövarnas åligganden med de ökade krav som ställs på enligt förslaget till 3 f § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2 kap. 2 a § Andra stycket ändras för att yrkesutövarnas åligganden vad gäller förnyad medicinsk bedömning ska överensstämma med den förändrade lydelsen i 3 a § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Skälen har berörts i kapitel 7.4. I kap. 9 behandlas genomförandeaspekter och ikraftträdande. Förslaget till ändring av 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska träda i kraft . Förslaget till ändring av 2 kap. 2 a § samma lag ska träda i kraft . Patientens rätt i vården Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lag- förslag om patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt till- gänglig när den behövs.