sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — En orsak till att patientnämndens ärenden får begränsad betydelse för kvalitetsarbetet som framförs från olika håll är att uppgifterna ofta inte är tillräckligt detaljerade för att kunna härledas till en viss verksamhet. Det framhålls från annat håll att all återkoppling av patienters upplevelser av vården är av stor vikt för arbetet med att förbättra patientomhändertagandet. Patientsäkerhetssamordnaren i uttrycker att en förutsättning för att patientnämndernas ärende- statistik ska kunna tas till vara är att verksamheterna förstår att fakta om patienters upplevelser har betydelse i förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet. Det uttalas att man inom är på god väg att vinna denna insikt. Sammanställning av enkätsvar från medicinskt ansvariga sjuksköterskor Flertalet medicinskt ansvariga sjuksköterskor har uppgett att de utöver kontakter i enskilda ärenden träffar patientnämnden en gång tillsammans med övriga medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Det finns dock ett inte obetydligt antal sjuksköterskor som uppger att de inte har någon kontakt över huvud taget. Det kan överlag konstateras att antalet kommunala ärenden hos patient- nämnderna är mycket lågt. Mot den bakgrunden uppger några sjuksköterskor att det är en fördel att träffas gemensamt med övriga medicinskt ansvariga sjuksköterskor för att på så sätt få del av kommunala ärenden i hela länet. En majoritet uppger att de har positiva erfarenheter av de kontakter som förekommit. På frågan hur patientnämnden uppfyller sitt uppdrag att främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal svarar flertalet att det behövs ökade insatser. En samverkan med fackliga organisa- tioner som , och Ledarna föreslås. Det konstateras att enbart skriftliga kontakter i enskilda ärenden inte främjar kontakterna. Det framhålls från något håll att det faktum att patientnämnden endast förmedlar patientens version av det inträffade utan att ta ställning till om patienten har rätt eller fel är väsentlig för främjarrollen. Det konstateras överlag att det finns behov av ökade informa- tionsinsatser. De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna anses utgöra en lämplig kanal för information. För målgrupperna äldre och handikappade föreslås information kunna förmedlas genom intresseorganisationer. Information särskilt riktad till närstående efterlyses. Information föreslås också kunna lämnas genom t.ex. biståndshandläggare och anhörigrådgivare. Det framhålls att infor- mation till vårdpersonal bör lämnas regelbundet då personalgenom- strömningen är hög. Det föreslås att kommunernas vårdpersonal skulle kunna informeras om patientnämndernas verksamhet i anslutning till utbildning i avvikelserapportering. Det framförs att det möjligen kan vara så att de som bor och vistas i verksamheten sällan definierar sig som patient och av den anledningen inte ser kopplingen till patientnämnden. Från något håll framhålls att en ökad användning av e-post skulle underlätta informationssprid- ningen. Såvitt avser informationsmaterial från landstingens patient- nämnder bör det tydligare framgår att patientnämnds- verksamhet också omfattar den kommunala vården. Kommunerna föreslås göras mer delaktiga vid framtagandet av informations- material. Utifrån de svar som lämnats kan den slutsatsen dras att i de fall patientnämndsärenden förekommer finns det rutiner för hur dessa hanteras i verksamheten. I ett fall upplyses att patientnämnds- ärenden alltid registreras i verksamhetens synpunkts- eller avvikel- På frågan i vilken utsträckning innehållet i ett patient- nämndsärende förmedlas vidare inom verksamhetsområdet framgår av svaren att så skulle kunna ske i större utsträckning än . Patientnämndernas statistikuppgifter används – med hänvisning till det begränsade antalet kommunala ärenden – endast i begränsad omfattning. Det framställs önskemål om att verksamhetsberättel- serna borde finnas tillgängliga på Internet på en för alla patient- nämnder gemensam hemsida. Detta skulle underlätta för kom- munerna att dra lärdom av avvikelser från hela landet. Det framkommer av svaren att kommunerna har en egen syn- punkts- och klagomålshantering i verksamheterna. I övrigt framhålls att det generellt sett tar innan information om en iakttagen risk eller brist som skulle kunna inträffa inom flera verksamheter når ut till alla berörda. Det saknas någon form av alertsystem. Ett förslag som lämnas är att det i patientnämndsärenden skulle finnas en bedömning av allvarlighets- grad och sannolikhet för att det som hänt ska inträffa igen. Sammanställning av enkätsvar från handikappförbund anslutna till HSO Utredningen har sänt ut ett enkätformulär till samtliga handi- kappförbund som är anslutna till HSO. Svarsfrekvensen har varit mycket låg. Neurologiskt har uttryckt att patientnämndernas verksamhet inte är tillräckligt känd hos de patientgrupper som företräds. Det har framförts önskemål om att mer information lämnas genom Länshandikappråden och de kommunala handikappråden. Enligt förbundet fungerar patient- nämndsverksamheten bra. Patientnämndernas oberoende ställning ifrågasätts dock. har uttalat att patientnämnderna saknar tillräckliga kunskaper om medlemmarnas sjukdomsbild. har på motsvarande sätt uttalat att patientnämnderna saknar tillräcklig kunskap i tand- vårdsfrågor. Amalgamsjuka, kvicksilverförgiftade, metall-, kom- posit- och sulfaöverkänsliga som fått problem med tandvårds- behandlingar får inte den hjälp de behöver. För många patienter är det geografiska avstånden till patientnämnderna för stora. Ett bättre samarbete med patientorganisationerna efterfrågas. Patient- nämndernas opartiskhet ifrågasätts. Föreningar anslutna till Bröst- cancerföreningarnas har skilda erfarenheter av På vissa håll i landet har kontakt etablerats med patientnämnderna, medan det på andra håll helt saknas kontakt. Det finns mycket olika synpunkter på tillgänglig- het och utformning av den information som lämnas om patient- nämndernas verksamhet. En förening menar att patientnämnderna har ett bra utformat informationsmaterial och att det är positivt att materialet kan erhållas på . En annan förening uttrycker att information om patientnämndens verksamhet finns på sjukhusen och att det är lätt att hitta uppgifter om verksamheten i telefonkatalogen. Föreningar som inte har kännedom om verk- samheten menar att information om patientnämndernas verksam- het borde vara mer lättillgänglig. En del föreningar anslutna till förbundet menar att det finns medlemmar som ifrågasätter patient- nämndernas oberoende ställning. har uppgett att endast 3 av 24 distrikt i landet, , och har besvarat enkäten. Övriga distrikt har inte några kontakter med patientnämnderna och i en del fall inte ens kännedom om deras existens. Förbundet, som uppger sig vara det största handikappförbundet i landet, konstaterar att det är en stor brist att informationen om patientnämndernas verksamhet inte har nått ut. i uppger att man har goda kontakter med patientnämnden. Det finns inga synpunkter på informationsmaterialets tillgänglighet eller utformning. När det gäller frågan om patientnämndens oberoende ställning uttalas att det i nämnden förekommer partipolitiska skiljaktigheter. Det finns enligt distriktet behov av att stärka patientnämndens ställning. Det anses vara en brist att nämnden saknar disciplinära befogenheter. Företrädare för uppger att det förekommer få kontakter med patientnämnden. har dock i de fall kontakt funnits uppfattats före- träda medlemmar på ett bra sätt. Det framhålls att uppfattningen är att patientnämnden har tillräcklig kompetens för att fullgöra sitt åtagande såvitt avser samtliga verksamhetsområden. Det uttalas vidare att patientnämnderna möjligen borde ha större befogen- heter. Företrädare för distriktet i uttalar att man bevakar att informationsmaterial från patientnämnderna är tillgängligt för personer med funktionshinder. Det har inte inkommit några synpunkter på att patientnämnderna inte skulle inta en oberoende ställning. för dem som kan och vill I rapporten presenteras en utvärdering av prövotid. finns möjligheten för att utöver erinran, varning och återkallande av legitimation yrka på prövotid. Beslut om prö- votid fattas av (). Syftet med utvärderingen var att generera kunskap om hur det förändrade regelverket fungerat i praktiken och vilka utvecklings- möjligheter som finns. Fokus har varit på handläggarnas arbete med prövotidsärendena. Studien omfattar dels en intervjustudie dels en genomgång av befintligt material. Sammanlagt genomfördes 16 intervjuer varav 14 med handläggare och två med enhetschefer. Handläggarna repre- senterade samtliga sex RT-enheter. Vid urvalet togs också hänsyn till att handläggarna har olika bakgrund. Vad gäller övriga data användes statistik som hämtades från diariet på respektive enhet samt tidigare gjorda studier och interna riktlinjer. Några av slutsatserna som dras är att i mångt och mycket till- lämpas regelverket som det var tänkt men att det finns avvikelser som kan vara värda att beakta. Ett exempel på en sådan är att i vissa ärenden påbörjas uppföljningen av prövotiden efter det att en avse- värd tid av de tre åren förflutit. Ett annat exempel på en avvikelse är att vissa av de yrkesutövare som föreskrivits prövotid kan slippa undan utan att behöva utsätta sig för den granskning som skall ske. I rapporten konstateras det också att det finns skillnader mellan enheterna inte minst beträffande antal prövotidsärenden. Det framgår också att regelverket upplevs som otydligt av många hand- läggare, inte minst beträffande hur prövotiderna skall fyllas med ett innehåll. Fler möjliga områden för utveckling lyfts fram. Bland annat kan ett utvecklingsarbete inriktas på att förtydliga och konkretisera regelverket på punkter som handläggarnas befogenheter att ställa krav på dem som prövas, den prövades skyldigheter, vilka sank- tionsmöjligheter som finns att tillgå samt när det är aktuellt att yrka på prövotid. Det sistnämnda inte minst mot bakgrund av att enheterna förefaller yrka på prövotid i olika stor utsträckning. Utöver det lyfts fler punkter fram som kan uppmärksammas i ett förbättringsarbete. I rapporten dras också mer övergripande slutsatser. Det konstateras bland annat att i många ärenden fungerar regelverket som det var tänkt. Men det konstateras också att när vissa förut- sättningar inte föreligger som exempelvis ett engagemang hos den som prövas eller att den prövade inte har några kollegor eller över- ordnade fungerar det sämre. I vissa fall undslipper den prövade att redovisa en plan som sedan följs upp och sådana ärenden avskrivs ibland efter det att de tre åren löpt ut. Rapportens titel syftar på iakttagelsen som görs nämligen att i de fall den prövade kan och vill fungerar prövotidsinstitutet medan i de ärenden där den prövade yrkesutövaren inte kan eller vill fun- gerar det sämre. I denna rapport presenteras en utvärdering av prövotid. Utvärde- ringen har skett på uppdrag av . finns möjligheten för att utöver erinran, varning och återkallande av legitimation yrka på prövotid. Prövotid utgör en mildare påföljd än återkallande av legitimation men är kraftfullare än varning. har liknat det vid en villkorlig dom. Beslut om prövotid fattas av (). För den legitimerade yrkesutövaren innebär det att en prövotid initieras. Den legitimerade skall själv, eventuellt i samråd med någon annan, lyfta fram de åtgärder som anses vara nödvändiga för att risker i yrkesutövandet skall kunna minimeras. För innebär prövotiden att ett ärende öppnas och att de prövade följs som prövotiden löper. Sedan införandet av prövotid har det inte skett någon utvärdering av rådande praxis beträffande tillämpning av regelverket. Syftet med utvärderingen är därför att generera mer kunskap om hur det förändrade regelverket fungerar i praktiken och vilka utvecklings- möjligheter som kan lyftas fram. En tydlig fokusering sker på handläggarnas arbete med prövotidsärendena. Tre frågeställningar kan utkristalliseras: En första fråga handlar om hur regelverket tillämpas i praktiken. Hur fylls prövotiden med innehåll, vilken roll har handläggaren och vad som skall ske vid prövotidens slut? Det finns bland annat indi- kationer på att prövotid används olika mycket vid olika enheter, vilket reser frågan om det verkligen förhåller sig så och i så fall varför? Frågan handlar om att skapa en tydlig bild av hur prövotid som process, från början till slut, ser ut. En andra fråga handlar om hur prövotid kan utvecklas och för- bättras både för att ytterligare stärka patientsäkerheten men också för att stödja den legitimerade. Den tredje frågeställningen handlar om huruvida prövotid fungerar bra och uppfyller de mål och syften som finns med åtgärden. Det råder en okunskap kring vad introduktionen av prövotid inneburit. Frågor i anslutning till detta är om prövotiden som åtgärd är lika lämpad för exempelvis oskicklighet och missbruk. Denna frågeställning är svår att besvara av olika skäl. Bland annat eftersom prövotid är relativt ny som företeelse och att antalet ärenden är relativt få. Dessutom är det som alltid inom samhällsvetenskapen svårt att isolera kausalsam- band. Det resonemang som förs avslutningsvis i rapporten kring denna fråga är därför tentativt. Genom att fokusera de tre frågeområdena är förhoppningen att ett underlag genereras som kan ligga till grund för fortsatta diskus- sioner kring hur en utveckling kan ske. I nästa avsnitt sker en redo- görelse för hur tillvägagångssättet sett ut. Därefter sker en intro- duktion till det regelverk som styr handläggarnas arbete med prö- votid. I avsnittet som följer därefter presenteras en bild av antalet prövotidsärenden sedan starten , vilken grund som är vanligast för prövotiden samt hur de fördelar sig över sex tillsynsenheter. Den intervjustudie som genomförts presenteras i det därpå följande avsnittet. I rapportens näst sista del sker en dis- kussion som tar sin utgångspunkt i de tre frågeområdena och sist följer en del där några sammanfattande slutsatser dras. Avslut- ningsvis dras några mer övergripande slutsatser. Studien omfattar dels en intervjustudie, dels en genomgång av befintligt material och statistik. Tillvägagångssättet karaktäriseras därför av så kallad triangulering eftersom data från flera olika sor- ters källor använts. Den främsta fördelen med att triangulera är att information från olika källor inte bara kompletterar varandra utan också bidrar till en fördjupad förståelse. Sammanlagt intervjuades 16 personer. Av dessa var 14 handläg- gare och två enhetschefer. Minst två representanter för var och en av de sex RT-enheterna intervjuades. Urvalet gjordes också så att handläggare med olika bakgrund beträffande utbildning omfatta- des. Resultatet av intervjuerna presenteras i del fyra. Presentationen har gjorts på ett sådant sätt att läsaren skall få en inblick i bredden i materialet och de olika nyanserna. Avsnittet där intervjuerna pre- senteras utgör i sig en del i uppfyllandet av syftet som handlar om att tydliggöra hur prövotid fungerar i praktiken. Vad gäller statistik bygger den presentation som görs främst på uppgifter som hämtats ur diariet. Registratorerna på respektive enhet har bidragit med uppgifter vilket gör att det kan finnas vissa felkällor. Främst gäller detta då inga enhetliga rutiner fanns för hur prövotidsärendena skulle registreras. Det vik- tigaste syftet med att ta del av statistikinformation var för att erhålla en bild av om det skiljer sig åt mellan olika enheter beträf- fande hur många prövotidsärenden de har och hur det har utveck- lats . Utöver det har även annan befintlig dokumentation gåtts igenom. Det handlar om förarbeten, interna riktlinjer och sammanställda rapporter. En viktig utgångspunkt för utvärderingen är att det är relationen mellan regelverk och den praktik som etablerats som står i fokus när tillsynens effektivitet bedöms (). Lagen utgör därmed en viktig normativ referens men också de interna instruk- tioner som utarbetats. I Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 5 kap, 6§, står det att läsa: En prövotid kan föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma ifråga enligt 2 eller 4§. Prövotid kan även föreskrivas legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Vidare framgår det av 7§ första stycket 4. att: (Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade) ålagts prövotid enligt 6 § första stycket och på nytt varit oskicklig eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. I förarbetet tilldelas prövotid också en tydlig position mellan varning och återkallelse av legitimation och att prövotid skall vara aktuellt då varning inte anses vara en tillräckligt ingripande åtgärd. I propositionen (1997/98:109) framhålls att: Tanken bakom förslaget är att den legitimerade skall göras medveten om att den förseelse som lagts honom till last är så allvarlig att åter- kallelse av legitimation automatiskt blir aktuell om en ny förseelse inträffar . Vad som i första hand nämns är att prövotid skall rikta in sig på oskicklighet men även sjukdom och missbruk nämns explicit som grunder för att det skall kunna bli aktuellt med prövotid. Det tas också fasta på att prövotiden till skillnad från andra åtgärder skall syfta till att brister i yrkesutövandet åtgärdas. Det framgår också tydligt att det åligger den prövade yrkesutövaren att presentera en plan för vilka åtgärder som skall vidtas. har också utarbetat egna riktlinjer för vad som gäller vid prövotidsärenden. I en promemoria () sker en introduktion till vad den nya lagstiftningen om prövotid innebär. I promemorian framgår det att prövotiden skall börja löpa fattar beslut även om besluten överklagas. Efter det att beslut fattats bör handläggarna ta kontakt med yrkesutövaren som prövas. Det framgår också att prövotiden bör följas upp med tillsynsåtgärder från sida och att tillsynen bör anpassas till det enskilda ärendet, men att ett lämpligt intervall är . Promemorian avslutas med uppmaningen att: Om det finns anledning befara att problem uppkommer för Socialsty- relsen att följa upp verksamheten med tillsynsåtgärder bör socialstyrel- sen noga överväga lämpligheten att yrka prövotid. I dokumentet RT:10 Handläggning efter beslut om prövotid () fastslås en policy för hur prövotiden skall handläggas. I policyn betonas bland annat den prövade yrkes- utövarens ansvar att presentera en plan för prövotiden. Det tydlig- görs också med vilka intervall uppföljning skall ske, när kontakt med den enskilde bör tas och att det kan vara aktuellt att involvera arbetsgivare i uppföljningen. Den samlade bilden av lagen, förearbetena och de interna rikt- linjerna som utarbetat ger en likartad bild av när det kan vara aktuellt med prövotid, hur prövotiden skall läggas upp och hur ansvarsfördelningen ser ut. Fortsättningsvis används begreppet regelverk som samlingsbeteckning på de lagar och de instruktioner som utarbetat och som skall styra handläggarnas arbete med prövotid. I de båda nästföljande avsnitten ges en bild av hur regelverket kommit att tillämpas i praktiken. Först sker en genomgång av antal ärenden och fördelning mellan de olika enhe- terna. Därpå följer en presentation av det material som genererats genom genomförandet av intervjuer med företrädelsevis handläg- gare. 3.Prövotidsärendenas kvantitet och utbredning Redan inför starten av föreliggande projekt fanns misstanken hos vissa handläggare att antalet prövotidsärenden skilde sig åt mellan de olika tillsynsenheterna. En genomgång av antalet nyöppnade ärende per enhet indikerar också att så är fallet. Uppgifterna som presenteras nedan är hämtade ur diariet på respektive enhet. bör på grund av olikheter i rutiner vid diarieföringen läsas med viss försiktighet. I tabellen (1) nedan framgår fördel- ningen av antalet öppnade prövotidsärenden och fördel- ningen mellan de sex tillsynsenheterna: Tabell 1 Prövotidsärenden per enhet och sedan införandet Något som framgår av tabellen är att det totala antalet ärenden ökat . Därefter förefaller antalet prövotidsärenden ha planat ut. En rimlig tolkning är att det tar innan en ny lagstiftning får genomslag. En annan sak som framgår är att antalet ärenden per enhet skiljer sig åt mellan de sex enheterna. Örebroenheten redovisar klart flest ärenden. och som har näst flest prövotidsärenden är 20 ärenden. Slutsatserna som kan dras om skillnader mellan enheterna är emellertid begränsade eftersom enheterna varierar i storlek. Eftersom både och är relativt stora enheter sett till upptagningsområde förefaller det föga förvånansvärt att de också redovisar flest prövotidsärende. För att mer stringenta jämförelser skall kunna göras mellan de olika enheterna måste hänsyn därför tas till deras storlek. I tabell 2 har detta skett genom att enheterna klassificeras utifrån den mängd ärenden som berör enskilda yrkesutövare, så kallade dossnr 42 ärenden. För att undvika den problematik med stora variationer mellan de enskilda åren som blir tydliga i tabell 1 har antalet ären- den valts som utgångspunkt. Tabell 2 Antalet prövotidsärenden i relation till antalet dossnr 42 ärenden *Antalet dossnr 42 ärenden **Antalet prövotidsärenden När antalet prövotidsärenden relateras till antalet 42:or framgår det att har klart störst andel som slutar i prövotid. av ärendena som rör enskilda yrkesutövare slutar med prövotid. Näst efter kommer och därefter . De tre enheter som omfattar landets tre största städer ligger samtliga på . Jämförs med som ligger närmast storleksmässigt sett till antalet 42:or framgår det att hade 18 fler prövotidsärenden . Om haft en lika stor andel prövotidsären- den som hade enheten redovisat 27 ärenden istället för tio. För hade antalet ärenden om andelen varit densamma som i legat på 50 stycken. Jämförelserna görs endast för att påvisa skillnaderna mellan enheterna och inte för att peka på någon norm. Men det står tämli- gen klart att enheterna skiljer sig åt. Det är emellertid viktigt att ha i åtanke att det kan finnas olika faktorer som påverkar och som kan hjälpa till att förklara skillnaderna. En möjlig förklaring är att handläggarna på de sex enheterna arbetar olika med ärendena. En annan förklaring kan vara att det finns en variabel som är kopplad till en storstadsproblematik. De tre enheter som uppvisar lägst andel prövotider ligger i storstäderna. Men det kan också finnas andra förklaringar som att arbetsgivarna i olika hög utsträckning anmäler vissa sorters ärenden och att det exempelvis i sker fler anmälningar som gäller sådant som kan leda till prövotid. Utöver det finns det också en risk för att den data som hämtats ur diariet innehåller felkällor på grund av olikheter i registreringen av ärenden och där ärenden av samma typ kan ha registrerats som annat än 42:or. Den redovisade statistiken säger ingenting om vad som utgjort grunden för prövotid eller frekvens bland olika grupper av yrkesut- övare. En genomgång av detta har emellertid gjorts i en tidigare utredning. I av arbete med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Slutrapport från (2004) redovisas en genomgång av samtliga så kallade dossnr 42 ärenden, alltså anmälningar mot enskilda yrkesutövare, fram . Av genomgången framgår det att sammanlagt 68 yrkesutövare föreskrivits prövotid och av dem var 45 sjuksköters- kor, 18 tandläkare och 1 psykolog/psykoterapeut. Undersökningen omfattade också grunden för prövotid. I 58 () av ärendena var det missbruk, sjukdom eller stöld av läkemedel som utgjorde grund för prövotid. I fyra av fallen handlade det om olämplighet och i sex av fallen om oskicklighet i yrkesutövningen.