sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — har i sin avhandling om transsexualismTPF15FPT konsta- terat att det är främst två faktorer som ligger bakom ett negativt resultat av en könskorrigering. Lever den transsexuelle i en familj som inte accepterar hans val uppges risken för senare ånger vara . Har den transsexuelle dessutom s.k. sekundär transsexualism, dvs. insikten om transsexualiteten har kommit relativt sent i livet, är san- nolikheten för senare ånger enligt avhandlingen . En miss- lyckad ändring av könstillhörigheten har således snarare samband med en sen behandling än med en som påbörjats tidigt i livet. 15TP PT : Transsexualism, akademisk avhandling vid , 1999 6.1.12Medicinska riktlinjer för behandling av unga transsexuella For Transgender Health, Inc (HBIGDA):s Standards of Care For Gender Identity Disorders For Transgender Health, Inc, som var känt under namnet The national () är en inter- nationell sammanslutning av professionella som arbetar med vård av transsexuella. Denna sammanslutning har utarbetat och publice- rat riktlinjer som syftar till att artikulera organisationens profes- sionella konsensus beträffande den psykiatriska, psykologiska, medi- cinska och kirurgiska behandlingen av könsidentitetsstörningar (). Riktlinjerna skiljer mellan behandling av barn och behandling av ungdomar. När det gäller barn är det vårdgivarens uppgift att genomföra en bedömning av barnet genom att bedöma det individuella barnets könsidentitet och -beteende, familjedynamiken, tidiga traumatiska upplevelser och generell psykologisk hälsa. Hormonbehandling eller operation bör aldrig komma i fråga för patienter i denna åldersgrupp eftersom många av de barn som bedöms som gender- disturbed inte kommer att fortsätta utvecklas på det hållet. Behand- ling av sådana barn kan innefatta familjeterapi, parterapi för för- äldrarna, hjälp och stöd i föräldrarollen, terapi för barnet eller olika kombinationer av sådana behandlingar. Även vid behandling av unga personer bör behandlingen ske var- samt, eftersom könsidentitetsutveckling kan ske mycket snabbt och oväntat i denna ålder. Den unge bör följas för att stöd- jas i sin utveckling. Ungdomar kan bli föremål för hormonbehand- ling så tidigt som , men då med fördel med föräld- rarnas samtycke. I många europeiska länder ligger den medicinska myndighetsåldern och något samtycke från föräldrarna är då inte nödvändigt. Hormonbehandling av unga transsexuella sker i två steg och endast efter det att puberteten är väl etablerad. I ett inledande skede bör patienten få endast sådan behandling som blockerar de naturliga hormonerna och inte är irreversibla. Vissa unga patienter kan på- börja ett Real Life Experience, med eller utan hormonbehandling, . Man bör vara försiktig med hormoner till så unga patienter och behandling med sådana bör komma i fråga endast efter kontakt med en barnendokrinolog. För att hormonbehandling skall komma i fråga så tidigt krävs a)att barnet genom hela sin barndom har uppvisat ett mönster av könsöverskridande och motvilja mot förväntade könsrolls- beteenden b)motviljan mot det biologiska könet har ökat i samband med puberteten c)barnets sociala, intellektuella, psykologiska och interpersonella utveckling har begränsats till följd av dess d)ingen psykopatologi föreligger e)familjen har lämnat sitt samtycke och deltar. bör inte andra fasens hormonbehandling komma i fråga. För att bli aktuell för ett Real Life Experience eller hormonbehand- ling bör den unge och hans eller hennes familj ha varit i kontakt med psykiatrisk expertis . För att komma i fråga för könskorrigerande ingrepp eller mastektomi måste kontak- ten ha pågått . är en sammanslutning av psyki- atriker i och vars syfte är att bl.a. främja forskning inom psykiatrin. Sammanslutningen var den första som, i samråd med en internationell grupp av personer verksamma i sådan vård, publicerade riktlinjer för behandlingen av unga med (Gender identity disorders in children and adolescents, Guidance for management, Council report CR63, January 1998). Av riktlinjerna framgår bl.a. följande. hos barn och ung- domar är ett ovanligt och komplicerat tillstånd, som ofta är för- knippat med emotionella problem och beteendesvårigheter. Till- ståndet är vanligare hos pojkar än hos flickor och karakteriseras av önskemål att tillhöra det motsatta könet cross-dressing (användande av klädesplagg som normalt för- knippas med det motsatta könet) lek med leksaker och föremål som vanligen förknippas med det motsatta könet och undvikande att leka med saker som för- knippas med det tillhörda könet förkärlek för vänner eller lekkamrater av det kön som barnet identifierar sig med motvilja mot det egna könsorganet Det är viktigt att hålla i minnet att hos barn och ungdomar är något annat än hos vuxna, eftersom det finns en utvecklingsprocess att ta hänsyn till (fysisk, psykologisk och sexuell) och en större variabilitet i utgången än hos vuxna, eftersom endast en liten del av barn med är transsexuella. På samma sätt måste man skilja mellan barn och ungdomar före och efter puberteten, eftersom det är större sannolikhet att den förra gruppen kommer att förändras än den . Följande behandlingsmodell är föreslagen: 1.Full utvärdering av familjen är ofta nödvändig eftersom andra emotionella problem och beteenderubbningar är vanliga och olösta problem i barnets värld. 2.Terapi bör användas för att hjälpa utvecklingen. 3.Att erkänna och acceptera barnets och inte dölja det kan medföra betydande lättnader för barnet. 4.Beslut i frågan om barnet skall tillåtas anta en könsroll som inte överensstämmer med det biologiska könet är svåra och barnet och familjen behöver stöd för beslutet. Detta innefattar spörs- mål som hur man informerar andra om barnets tillstånd och hur andra, exempelvis i skolan, skall behandla barnet (exempel- vis om barnet skall kallas vid ett annat namn och tillåtas bära motsatta könets kläder). Såväl som HBIGDA skiljer mellan tre stadier av fysisk intervention, nämligen reversibla, delvis rever- sibla och irreversibla behandlingar. Enligt riktlinjerna från bör kirurgisk behandling inte förekomma och inte innan patienten har levt i ett Real Life Experience under . Åldersgränsen bör inte betraktas som en gräns för när könskorrigerande kirurgi bör utföras. Även vuxna transsexuella behöver genomgå innan en sådan åtgärd kan komma i fråga. 6.1.13Andra medicinska eller motsvarande behandlingar Vid överväganden om åldersgränsen för ändring av könstillhörighet kan jämförelser göras med vad som gäller angående självbestäm- manderätt vid andra medicinska behandlingar. Det som ligger närmast till hands att redovisa är reglerna för transplantation, omskärelse, abort, sterilisering och kastrering, men även sådana behandlingar som piercing, tatuering och estetisk plastikkirurgi. Lagen (1995:831) om transplantation m.m. innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (transplantation) eller för annat medicinskt ändamål. Lagen gäller inte i fråga om transplanta- tion av könsceller eller organ som producerar könsceller. Enligt 8 § i lagen får ingrepp för att ta biologiskt material för transplantationsändamål från en levande person som är underårig göras endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Samtycke till ingreppet skall beträffande den som är underårig lämnas av vårdnadshavare. Ingrepp får inte ske mot givarens vilja. Ingrepp får dessutom göras endast med Social- styrelsens tillstånd. Avser tagandet biologiskt material som inte återbildas, får tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får göras av vårdnadshavare. I förarbetena till lagen (prop. 1994/95:108 s. 35) anges bl.a. följ- ande. När det gäller underåriga givare är det i första hand tagande av benmärg eller smärre hudpartier som kommer i fråga. Även om ingreppet inte innebär att barnet självt har någon direkt nytta av det, kan det på ett annat plan innebära något positivt för barnet att donera exempelvis benmärg till ett syskon, som på så vis får möjlig- het att överleva. Dessa konsekvenser av ett transplantationsingrepp kan, åtminstone i ett längre perspektiv, väga väl så tungt för barnet som de risker och det fysiska obehag som kan följa av ingreppet. Vidare sägs i propositionen att det, med hänsyn till de positiva verkningar ett ingrepp indirekt kan ha, borde vara möjligt för vårdnadshavaren att besluta att ingrepp skall göras på en under- årig. Att vårdnadshavaren ger sitt tillstånd ansågs vara ett nöd- vändigt villkor för ingrepp. Fråga var sedan i vilken omfattning den underårige själv skulle kunna inverka på beslutet. Ett beslut om organdonation kan vara mycket svårt även för en vuxen. Det kan vara svårt att överblicka konsekvenser och risker. En rimlig garanti för välgrundade och genomtänkta överväganden ansågs erhållas om man behöll den 18-årsgräns som gällde . Den som inte hade fyllt borde således inte kunna själv lämna ett med- givande som utgör enda förutsättning för att ett ingrepp skall kunna ske. Den allmänna principen att barns önskemål bör beaktas allt- mer i takt med stigande ålder och ökad mognad bör gälla även på detta område. Om barnet förstår vad ingreppet innebär och vill att det skall göras, bör det naturligtvis vara en omständighet av stor betydelse för vårdnadshavarnas ställningstagande. Att ett barn inte oberoende av sina vårdnadshavares uppfattning kan tillåta ett in- grepp, utesluter inte att barnet ges en absolut rätt att säga nej till ingrepp. Ingrepp på en underårig får således ske endast om vård- nadshavaren har medgett det, men inte mot den underåriges vilja. Lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar är tillämplig på kirur- giska ingrepp i syfte att helt eller delvis avlägsna förhud runt penis. Sådana ingrepp anses inte utgöra hälso- och sjukvård i den mening som avses i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lagen är tillämp- lig på pojkar . Omskärelse får enligt 3 § i lagen utföras på begäran av eller efter medgivande av pojkens vårdnadshavare och efter det att vårdnads- havaren har informerats om vad ingreppet innebär. Sådan informa- tion skall ges också till pojken, om han har uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå informationen. Pojkens inställning till ingreppet skall så långt möjligt klarläggas. Ett ingrepp får inte utföras mot pojkens vilja. I förarbetena till lagen (prop. 2000/01:81 s. 22) diskuteras frågan i vad mån en pojke själv skall kunna inverka på beslutet, när han uppnått sådan ålder och mognad att han kan tillfrågas om sin in- ställning. Det anförs här att den allmänna principen att ett barns vilja bör beaktas i takt med stigande ålder och mognad bör gälla även på detta område. Om pojken förstår vad ingreppet innebär och vill att det skall göras, bör det vara en omständighet av stor betydelse. En pojke bör dock inte självständigt, dvs. vårdnadshavarens inställning, kunna få en omskärelse gjord. Detta utesluter inte att pojken ges en absolut rätt att säga nej till ett in- grepp. Respekten för pojkens person och ingreppets art talar tvärtom starkt för att han tilläggs en sådan rätt. Det strider inte mot reg- lerna i att ge pojken en sådan vetorätt. Regler som begränsar vårdnadshavarens bestämmanderätt finns bl.a. i föräldra- balken när det gäller adoption liksom i lagen om transplantation m.m. och i den s.k. kvacksalverilagen (lagen [1998:531] om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område) när det gäller alter- nativ vård och behandling. Lagrådet ansåg vid sin behandling av lagrådsremissen att den föreslagna lydelsen att omskärelse får utföras endast på begäran av pojkens vårdnadshavare inte står i god överensstämmelse med de principer som i övrigt gäller enligt svensk rätt i fråga om förhål- landet mellan barn och deras vårdnadshavare och om ungas sam- tycke till medicinska åtgärder. Ungas rättshabilitet i frågor som rör högst personliga angelägenheter utvecklas successivt och det kan i sådana frågor inte dras någon klar gräns . Mycket unga kvinnor kan exempelvis få abort utan vårdnadshavarens vet- skap eftersom sjukvårdssekretessen kan gälla även gentemot dem. Lagrådet anförde vidare följande. Familjerättsligt sett finns det inte något hinder mot att lagstiftaren bestämmer sig för att reglera frågan och dra en klar gräns i lagstiftningen på ett visst sätt. Huvud- regeln i när det gäller bestämmanderätten säger att det är vårdnadshavarens rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Detta hindrar inte att barn på vissa områden i praxis tillerkänns självbestämmanderätt. När det gäller t ex vävnadsdonation har dock vårdnadshavaren en veto- rätt och en mogen tonåring får inte bestämma själv (8 § lagen om transplantation). Namnlagen kräver också att vårdnadshavaren gör anmälan/ansöker om namnbyte om barnet inte har fyllt (48 § namnlagen [1982:670]). Omskärelse av flickor, dvs. ingrepp i de kvinnliga yttre köns- organen i syfte att stympa dessa eller åstadkomma andra bestående förändringar av dem, är enligt lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor förbjudet, oavsett om samtycke har lämnats till ingreppet eller ej. I abortlagen finns inte uppställt någon åldersgräns för när abort tidigast får göras på en kvinna. Även en helt ung flicka anses kom- petent att fatta beslut om abort och kan på eget initiativ beviljas sådan åtgärd utan samtycke från vårdnadshavarna. På samma sätt anses flickan normalt kompetent att avböja abort, innebärande att sådan åtgärd inte får genomföras enbart på vårdnadshavarens be- gäran. har lämnat föreskrifter och allmänna råd om aborter (SOSFS 2004:4) och i dessa angett följande beträffande aborter för kvinnor . En kvinna bör uppmanas att i första hand själv berätta om graviditeten och den önskade aborten för sin eller sina vårdnadshavare eller, om detta inte är möjligt, för någon annan vuxen närstående person. Vid behov bör hon få hjälp med detta. Om den unga kvinnan motsätter sig att vårdnadshavaren kon- taktas, måste vårdpersonalen utifrån bestämmelser om vårdnadshavarens allmänna omvårdnadsansvar bedöma, med hänsyn till kvinnans ålder och mognad, om det är lämpligt att ändå informera denne. Även om den unga kvinnan inte har nått en sådan ålder och mognad att hon har fått ett integritetsskydd gentemot vårdnadshavaren kan det ändå finnas en skyldighet att hemlighålla uppgifter om henne för vårdnadshavaren enligt 14 kap. 4 § andra stycket sekretesslagen (1980:100), nämligen om det kan antas att hon lider betydande men om uppgifterna röjs för denne. I de situa- tioner då information om graviditeten och aborten ges varken till vårdnadshavaren eller till någon annan vuxen närstående person bör kvinnan få särskilt stöd före, under och efter aborten. Av 14 kap. 1 § socialtjänstlagen följer att vårdpersonalen är skyl- dig att överväga om en anmälan till socialnämnden skall göras. Estetisk plastikkirurgi, tatuering och piercing Plastikkirurgi av könsorganen, s.k. intimkirurgi, synes bli allt van- ligare i . De vanligaste åtgärderna för kvinnor är förminsk- ning av de inre blygdläpparna, fettsugning av venusberget, åtstram- ning av ingången till slidan samt hymenrekonstruktion. De ovan angivna principerna i för vårdnadshavarens sam- tycke torde vara tillämpliga även på denna form av plastikkirurgi. I har vid ett flertal tillfällen väckts motioner om en åldersgräns för plastikkirurgi utan medicinsk indikation (se exem- pelvis motion 2005/06:So359). () fick i uppdrag av regeringen att ta fram etiska riktlinjer för information och inhämt- ande av samtycke från vårdnadshavare vad avser skönhetsoperatio- ner på underåriga. I SMER:s yttrande (dnr 12/2001) framgår att skönhetsoperationer på underåriga är mycket ovanliga. SMER:s uppfattning är att icke medicinskt indicerade skönhets- operationer faller inom den för vårdnadshavaren i föreskrivna bestämmanderätten, dvs. vårdnadshavaren skall vara informerad och ha samtyckt till ingreppet. Emellertid kan ett in- grepp få genomföras på den underåriges begäran om det är föran- lett av att han eller hon mår psykiskt dåligt av sitt utseende och vårdnadshavaren inte samtycker till ingreppet. Ett operativt ingrepp på grund av psykiskt lidande kan bedömas vara medicinskt indice- rat. Om den underårige i ett fall av detta slag har uppnått sådan ålder och mognad att han eller hon förstår innebörden och kan över- blicka konsekvenserna av sitt beslut, torde det inte vara uteslutet att ett ingrepp kan genomföras även om vårdnadshavaren inte har samtyckt till det. Kännedom om vårdnadshavarens inställning bör alltid finnas tillgänglig. När det gäller tatueringar och piercing finns i ingen specifik lagstiftning för sådan verksamhet, utan och till denna kopplade förordningar är tillämpliga. Någon åldersgräns för när sådana åtgärder får utföras finns inte angivet i författningstext. har kartlagt de hälsorisker som är relate- rade till tatuering, piercing och andra former av kroppssmyckning och har i detta arbete undersökt vissa andra länders lagstiftning i frågan (publikation med dnr 00-2306/2003). då undersökningen gjordes visade det sig att det endast är , , , och som har en specifik lagstiftning för piercing och/eller tatuering. Åldersgräns förekommer i ett par länders lagstiftning, oklart vilka. Ytterligare några länder håller på att se över sin lagstiftning. Steriliseringslagen (1975:580) reglerar sådant ingrepp i könsorga- nen som utan att innebära kastrering medför varaktigt upphävande av fortplantningsförmågan. Sterilisering får ske på egen begäran av den som fyllt och är svensk medborgare eller bosatt i riket (3 §). Nekas personen sterili- sering kan han eller hon begära överprövning av . Är personen under måste tillstånd alltid sökas hos Socialstyrel- sen. Sterilisering är förbjuden för en person som är . beslut får inte överklagas. I förarbetena till steriliseringslagen (prop. 1975:18 s 24 ff) anges att ett beslut om sterilisering fordrar inte enbart en intellektuell utan även en emotionell och sexuell mognad, vilken erfarenhets- mässigt ofta inte utvecklas förrän i 20–25-årsåldern och i viss utsträckning först . Sterilisering gäller också ett avgörande beslut att för resten av livet avstå från möjligheten att få egna barn. Av denna anledning och i brist på svenska och tillförlitliga ut- ländska erfarenheter ansågs att gränsen för fri sterilisering borde sättas till . I propositionen angavs vidare att det även för personer borde finnas vissa möjligheter till sterilisering. I för- arbetena ansågs att genetisk och medicinsk indikation borde utgöra grund för sterilisering. Vad gäller den medicinska indikations- beskrivningen ansågs att den borde omfatta sjukdom eller kropps- fel som vid en kommande graviditet kunde innebära allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa. Svaghet i betydelsen svag hälsa, bräck- lig kroppskonstitution eller neurastenisk läggning borde också ingå i den medicinska indikationen. , vars betänkande Fri sterilisering (SOU 1974:25) låg till grund för lagstiftningen, övervägde frågan om en absolut minimiålder för sterilisering och ansåg skäl föreligga att begränsa möjligheterna till sterilisering till dem som är eller äldre. Därigenom undvek man de svårigheter som annars skulle upp- komma genom krav på giltigt samtycke, vårdnadshavarens ställning m.m. Sterilisering av den som är borde kunna ske endast av rent terapeutiska skäl, dvs. som ett led i behandlingen av kroppslig sjukdom. Vi kommer att behandla kastreringslagen och frågan om denna lag bör upphävas i avsnitt 6.8. Det bör här endast noteras att ålders- gränsen för kastrering är men att undantag kan göras om det föreligger synnerliga skäl. Till sådana räknas enligt specialmotiver- ingen (prop. 1992/93:197 s. 13) t.ex. att den sökande kan befaras få allvarliga psykiska problem om han eller hon tvingas att vänta på kastrering. Att en så hög åldersgräns som valts beror på att lagstiftaren velat tillförsäkra att den sökande nått sådan mognad att han eller hon helt inser konsekvenserna av åtgärden samt att individen är fullt fysiskt utvecklad. 6.1.14Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Den som ansöker om ändrad könstillhörighet på grund av att han eller hon är transsexuell skall ha fyllt . Nuvarande åldersgräns skall alltså kvarstå oförändrad. Behandling av en ung transsexuell person bör dock kunna påbörjas tidigare. Åldersgräns för rättslig könstillhörighetsändring I den gällande könstillhörighetslagen anges i 4 § andra stycket sista meningen att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna för en person som inte har fyllt får meddelas endast om det finns synnerliga skäl. Borttagande av könskörtlarna är visserligen inte obligatoriskt enligt nu gällande lag, men det har under vårt arbete framkommit att så gott som samtliga sökande i könstillhörighets- ärenden ansöker om sådant tillstånd. Detta innebär att dagens lagstiftning i själva verket innefattar en åldersgräns för ändring av könstillhörigheten vid inte utan . har vi erfarit att Rättsliga rådet i sin faktiska tillämp- ning regelmässigt gör undantag för 23-årsgränsen och generellt sett beviljar även personer som är tillstånd till borttagande av könskörtlarna och till ändring av könstillhörigheten. Den rätts- liga 23-årsgräns som alltså i princip finns tillämpas således inte alls av Rättsliga rådet, varför den i realiteten kommit att bli obsolet, dvs. kvarstår enbart i lagtexten men inte i verkligheten. Vi utgår alltså vid våra fortsatta överväganden från att det faktiskt gäller en 18-årsgräns för rätten till ändring av könstill- hörigheten inkluderande tillstånd till borttagande av könskörtlarna. Det är inte bara samhället och rådande värderingar som har för- ändrats , när könstillhörighetslagen trädde i kraft. Myndighetsåldern har sänkts och dessutom torde åldern för puber- tetens inträde ha sänkts. Frågan om vilken ålder en person som ansöker om ändrad köns- tillhörighet skall ha uppnått för att kunna ges tillstånd härtill är mycket svår och har föranlett omfattande överväganden från vår sida. Olika personer som vi har talat med har gett uttryck för ganska skilda uppfattningar i frågan. Generellt kan sägas att de transsexu- ella och f.d. transsexuella själva anser att 18-årsgränsen är något för hög och förespråkar en åldersgräns på 15–eller ingen ålders- gräns alls. De personer som är verksamma inom har generellt gett uttryck för en försiktigare hållning och i de flesta fall förespråkat ett bibehållande av den nuvarande åldersgränsen . De har också anfört att framgångsrika operationer i regel kräver en fullvuxen kropp, vilket generellt sett kan inträda först vid 15–. Klart är emellertid att det på många håll råder den miss- uppfattningen att en transsexuell person måste ha fyllt för att vara berättigad till TS-vård, dvs. utredning och hormonbehandling. Så är inte fallet. Personer är berättigade till sådan vård med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Det är av stor vikt att barn med könsidentitetsstörningar får stöd och behandling . Den vård som på grundval av könstillhörighetslagen är begränsad till personer är således endast avlägs- nande av könskörtlarna och kirurgisk korrigering av könsorganen för att få dem mer lika det biologiskt motsatta könets. Vid våra överväganden i frågan om åldersgränsen har beaktats dels vårdnadshavarens ansvar enligt för den unge, principen om den unges ökande beslutsförhet i takt med stigande ålder och utveckling samt allmänna principer om samtycke inom hälso- och sjukvården. Vi har redogjort för dessa principer i av- snitt 6.1.5.