sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Det, kombinerat med en snabb och effektiv administration skulle förbättra konsumenternas ställning. Kommuner och Landsting (SKL) anser att det bör prövas ytterligare om det finns motiv för att införa en särskild instans i form av en rådgivningsbyrå eller inte. SKL anför att det finns flera instanser som hanterar information, rådgivning m.m. i tandvårdsfrågor. I utredningen till (SOU 2002:53) föreslogs att landstingens patient- och förtroendenämnders verksamhet skall omfatta all den tandvård som bedrivs eller betalas av landsting. Patient- och förtro- endenämnderna skulle då kunna hantera frågor kring barn- och ungdomstandvård, nödvändig tandvård och tandvård som led i sjukdomsbehandling. De befintliga instanserna för rådgivning och upplysning inom tandvårdsområdet kommer sannolikt även fort- sättningsvis att behålla sina roller, även om rådgivningsbyrån införs. SKL ställer sig därför frågan om det ändå finns motiv för att inrätta en särskild instans med generell kunskap kring hela tand- vårdsområdet. Denna åsikt delas av flera av de landsting som lämnat remissvar. anser att det är en god tanke med en Konsumenternas tandvårdsbyrå som skall kunna ge vägled- ning i tandvårdsfrågor. Regionen menar dock att det patienterna är mest intresserade av är kostnader och ekonomiska spörsmål runt den egna behandlingen. Regionen anser att det trots invändningen är positivt att byrån inrättas men det måste göras en noggrann uppföljning av hur den fungerar. anser det inte vara nödvändigt att skapa en rådgivningsbyrå efter- som nödvändiga upplysningar kan ges via andra kanaler. Lands- organisationen i (LO) menar att förslaget att inrätta en råd- givningsbyrå kan vara bra men att det självklart behöver utvärderas . Skälen för utredningens förslag: En viktig åtgärd för att stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden är att ge patienten bättre möjligheter att få information och kunskap om tandvårds- marknaden och tandvårdsstödet. Utredningen menar att det finns starka skäl för att samla dessa frågor i den föreslagna byrån i stället för att hänvisa patienter till olika befintliga instanser för att få information och råd. Den tandvård som ges regleras av en mängd olika författ- ningar. Ersättning från det allmänna kan lämnas av Försäkrings- kassan, landstingen eller en kommun. Patient och vårdgivare har alltså flera olika regelverk och huvudmän att förhålla sig till. Det finns också flera olika instanser en patient kan vända sig till om han eller hon har frågor om eller klagomål på tandvården. Dessa är knutna till en viss huvudman eller ett viss regelverk. Men det saknas en samlad funktion för att hantera patienters frågor kring tandvården. Utredningen anser att det skulle underlätta för patienterna att kunna få all denna information samlad och från ett ställe. Det torde leda till att patienterna får bättre information och kunskap om tandvården. De instanser som en patient kan vända sig till har inte till uppgift att ge patienten vägledning i fråga om rimligt pris för en behandling. Ett viktigt led i att stärka patienten på tandvårds- marknaden är att göra det möjligt för honom eller henne att få vägledning i hur mycket ett rimligt pris för en behandling kan vara. Utredningen menar att detta troligen kommer att vara en viktig uppgift för rådgivningsbyrån, även med beaktande av de övriga för- slag utredningen lämnar för att stärka patientens ställning, exem- pelvis prisjämförelsetjänsten. Utredningen förslår därför att det inrättas en rådgivningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet. Verksamheten på en sådan byrå bör omfatta all tandvård. Utredningen menar alltså att det inte skall ha någon betydelse enligt vilket regelsystem som tandvården ersätts eller om den utförs av privata eller offentliga vårdgivare. Detta är något som de nuvarande instanserna inte kan till- handahålla. Patienten skall kunna vända sig till tandvårdsbyrån när han eller hon inte är nöjd med den information vårdgivaren har lämnat, när det finns frågor kring det statliga tandvårdsstödet eller frågor kring eller kommunens ansvar för tandvården. Det kan exempelvis gälla tolkningen av regelverket, information om vart man kan vända sig för att begära omprövning eller överklaga ett beslut om ersättning och stöd för att jämföra priser mellan olika vårdgivare. En annan viktig roll för tandvårdsbyrån bör vara att fånga upp problem inom branschen och föra dem vidare till huvudmännen för tandvårdsbyrån. Den hjälp och vägledning pati- enten får från byrån bör vara avgiftsfri. Det kan finnas en risk för att patienterna uppfattar tandvårds- byrån som ett organ som värnar vårdgivarnas intressen mer än patienternas. Utredningen anser därför att det är nödvändigt att tandvårdsbyrån har en uttalad integritet och självständighet. Bland de rådgivningsbyråer som finns inom andra branscher garanteras detta genom att det i respektive styrelse finns repre- sentanter för både staten och branschen och att statens represen- tanter har majoritet i styrelsen. Utredningen tar dock inte ställning till vilken organisatorisk lösning som bör väljas. Utredningen menar dock att det är viktigt att löpande utvärdera verksamheten. I betänkandet Starka konsumenter i en gränslös värld (SOU 2000:29) görs bedömningen att utvecklingen av organ som är finansierade av branschen för hantering av klagomål från konsu- menter bör uppmuntras. I betänkandet påpekas att det är en fördel om branschen finansierar verksamheten eftersom den då får ta ett eget ansvar för att skapa förtroende mellan marknadsaktörer och konsumenter. På detta sätt tar branschen ett större samhällsansvar. Utredningen delar denna bedömning. Utredningen anser även att när man bildar en tandvårdsbyrå bör man ta del av de erfarenheter som finns från befintliga konsumentbyråer. har lång erfarenhet av samverkan med branschföreträdare inom olika områden när det gäller liknande råd- givningsbyråer. Utredningen föreslår därför att får i uppdrag att ta initiativ till att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet. Detta bör göras i samverkan med företrädare för branschen. Utredningens förslag: skall få ett särskilt uppdrag att informera allmänhet och vårdgivare om det nya tandvårdsstödet. Förslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Överensstämmer med förslaget. Remissinstanserna: tillstyrker förslaget att de särskilda informationsinsatserna skall kompletteras med en mera kontinuerlig information och att bör överväga särskilda insatser för att nå grupper som har svårt att ta till sig information via exempelvis broschyrer eller hemsidor. i stödjer förslaget men vill peka på möjligheten att utnyttja andra informationsvägar än brev för att nå ut bredare med informationen. anser att det innebär en omotiverat stor kostnad att skicka information till samtliga 21-åringar. Regionen menar att en begränsning till kanske borde räcka för att det svenska folket hunnit lära sig vad som gäller. i (LO) anser att det kommer att behö- vas informationsinsatser. LO anser att informationen bör göras tillgänglig även på andra språk än svenska och att det bör ges riktad information till nyanlända invandrare och flyktingar. Skälen för utredningens förslag: Kännedomen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad. gare studier har visat att få personer jämför priserna för behand- lingar mellan vårdgivare.TPF12FPT är den myndighet som har ansvar för att informera medborgarna om dagens statliga tandvårdsstöd. Myndigheten har haft flera informationskampanjer om olika delar av socialförsäkringen. Utöver detta har en hem- sida där det finns information om bland annat priser för tandvården i de olika länen. Det är naturligt att också får i uppdrag att informera om det nya tandvårdsstödet. Utredningen anser därför att regeringen bör ge ett särskilt uppdrag att informera om det nya tandvårdsstödet. Ett sådant upp- drag bör så långt som möjligt genomföras i samverkan med vård- givarna. Utredningen anser att en informationskampanj kan öka kunska- pen om hur tandvårdsstödet fungerar och på så sätt stärka patientens ställning på tandvårdsmarknaden. Det är viktigt att patienterna i samband med införandet informeras om hur exempel- vis ersättningsperioden räknas, vilken tandvård som ingår i stödet och hur referenspriserna fungerar. Även vårdgivarna är en viktig målgrupp för en informationsinsats. De behöver få utbildning i t.ex. vilken tandvård som ersätts inom det statliga tandvårdsstödet och information om hur det kommer att administreras. Utred- ningen anser alltså att det bör genomföras en informationsinsats i samband med att det nya tandvårdsstödet träder i kraft. Utöver detta menar utredningen att det kan behövas särskilda, riktade insatser mer kontinuerligt till vissa grupper, exempelvis 20-åringar och nyinflyttade invandrare. Besöksfrekvensen inom tandvården sjunker kraftigt mellan grupperna 19- och 21-åringar. Det finns därför behov av att under- lätta övergången mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården och vuxentandvården. En handling som tydligt visar vilken ersättning som kan betalas ut från tandvårdsstödet och ungefär hur mycket en undersökning kan kosta för den enskilde kan ha en stimulerande effekt. Ett sätt att uppnå denna effekt är att skicka ett brev med information om det statliga tandvårdsstödet som beskri- ver exempelvis vad som ingår i stödet samt hur ersättningen beräk- nas och betalas ut. I samband med att det nya tandvårdsstödet införs bör, som tidigare nämnts, informera alla som omfattas av det. Detta kan göras via kampanjer eller personliga 12TP PT FSI (2005). Därefter bör informationen främst riktas till nyanlända invandrare och till de som lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, lämpligen 20-åringarna. Dessa grupper bör få särskild information om bland annat betydelsen av regelbundna besök i tandvården för att behålla en god tandhälsa, vad det statliga tandvårdsstödet för vuxna omfattar och ersätter samt om möjlig- heten att jämföra priser mellan olika vårdgivare. Utöver de informationsinsatser som behövs i samband med införandet av det nya tandvårdsstödet och den särskilt riktade informationen behövs det en mer kontinuerlig information, exem- pelvis på hemsida och i form av broschyrer. bör även överväga om det krävs särskilda infor- mationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. Utredningens förslag: De redovisade förslagen skall träda i kraft . Regeringen bör tillskapa en särskild genomförandeorganisation inom för att sam- manhållet leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet. Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Det nya tand- vårdsstödet bör införas i sin helhet vid ett och samma tillfälle. Utredningen föreslår att införandet sker tidigast . Remissinstanserna: anser att ett nytt tand- vårdsstöd bör genomföras så snart det är praktiskt möjligt. Hänsyn måste dock tas till en nödvändig omställning för vårdgivare och systembyggare. Att skjuta införandet till 2008 kan medföra att många väntar med att få vård vilket innebär köer till vården efter ikraftträdandet. Privattandläkarna delar utredningens uppfattning att stödet bör införas i sin helhet och vid ett och samma tillfälle, bl.a. för att undvika hamstring av tandvårdsbehov. understryker att förslaget knappast kan sjösättas tidigare än av 2008 om ett nytt IT-system skall utvecklas, varför ett ikraftträdande enligt utredningens förslag kan vara rimligt. Kommuner och Landsting delar utredningens bedömning att det föreslagna tandvårdsstödet i sin helhet bör genomföras vid en och samma tidpunkt. ifrågasätter tidpunkten för införandet, med tanke på det IT-stöd som måste utvecklas, men är positiva till förslaget om ett samlat genomförande. är positiv till ett samlat genomförande och anser att frågan annars blir svårkommunicerad utåt. anser att reformen måste genomföras samlat och att information vid ikraftträdandet är viktig. Skälen för utredningens förslag: Regeringen har i budgetproposi- tionen (prop. 2006/07:1) aviserat en tandvårdsreform och uppgett att det hade varit önskvärt om denna hade kunnat genom- föras , men konstaterar att detta inte är praktiskt möj- ligt. har regeringen beräknat resurser för att fullt ut finansiera reformen. Utredningen föreslog i sitt andra delbetänkande att det nya tandvårdsstödet borde införas tidigast . Mot bakgrund av de tilläggsdirektiv regeringen beslutade anser utredningen att ikraftträdandet bör ske . Även om detta datum ger en snäv tidsrymd med tanke på de för- beredelser som krävs och som redovisas i det följande, anser utred- ningen att det är motiverat. Erfarenheterna av tidigare reformer på tandvårdsområdet är att patienter avvaktar med tandvårdsinsatser i väntan på ett bättre stöd. Detta beteende riskerar att leda till att vårdbehov ackumuleras fram till ikraftträdandet och att det blir köer till tandvården efter ikraftträdandet. Förutom att skapa problem hos vårdgivarna innebär detta att patienter inte söker vård i rätt tid, vilket kan leda till oönskade hälsoeffekter. Därför bör ikraftträdandet inte ske för långt efter det att reformen aviserats och bör inte skjutas upp längre än nödvändigt. Det kan upplevas som en risk att införandet störs av att det sker och att beredskapen för införandeproblem skulle bli besvärlig att hantera under semestertid. Utredningen anser inte att detta är ett tillräckligt skäl att välja en annan införandetidpunkt utan ser istället införandet som en klar fördel. Ett införande kan ge en smidigare övergång till det nya systemet då besöksfrekvensen hos vårdgivare sannolikt är lägre, vilket skulle ge förutsättningar för ett mer ordnat införande. Förslagen som utredningen presenterar i detta betänkande är omfattande och införandet måste vara väl förberett, hos både vård- givare och myndigheter, för att det nya tandvårdsstödet skall vinna acceptans och kunna fungera som det är tänkt. Trots att tidpunkten för föreslaget ikraftträdande ligger efter det att utred- ningen lämnar detta slutbetänkande är tidsramen snäv. Ett flertal insatser kommer att krävas och behöver vidtas parallellt med remissbehandling och propositionsarbete. I huvudsak krävs att följande insatser genomförs för att tand- vårdsstödet skall kunna införas: Definitionen av ersättningsberättigande tandvård måste vidare- utvecklas, vilket inbegriper en systematisk genomgång av diagnoser och diagnoskoder samt överväganden om behovet av ytterligare begränsningar och vilka åtgärder som kopplas till olika diagnoser. Ett referenspris behöver fastställas för varje åtgärd. Uppsättningen åtgärder som är ersättningsberättigande behö- ver eventuellt justeras beroende på utfallet av ovanstående två punkter. Ett nytt IT-stöd behöver utformas och lanseras av Försäkrings- kassan före ikraftträdandet. behöver utforma nationella riktlinjer för tand- vård. behöver utveckla effektiva arbetsformer för kontrollinsatser. Den nämnd som föreslås i avsnitt 11.4 behöver tillsättas och kanslifunktionen upprättas. Informations- och utbildningsinsatser om det nya tandvårds- stödet, bl.a. utbildning av myndighets- och vårdpersonal och information till allmänheten, behöver planeras och genomföras. behöver utforma den elektroniska prisjäm- förelsetjänst inom tandvårdsområdet som föreslås i avsnitt 17. Verket behöver också vidta åtgärder för att inrätta den rådgiv- ningsbyrå för patienter på tandvårdsområdet som föreslås i samma avsnitt. Merparten av dessa aktiviteter behöver ske . Utforman- det av nationella riktlinjer bör ha påbörjats vid ingången av 2008. Utöver detta bör i princip inget annat än informations- och utbild- ningsinsatser och tillsättande av nämnden återstå vid ingången av 2008. Utredningen lämnar i bilaga 5 förslag till en allmän struktur för det detaljerade regelverket avseende vilken vård som skall berättiga till tandvårdsstöd. Förslaget i denna del behandlar i stor utsträckning behovet av definition av ersättningsberättigande tandvård, men är inte helt fullständigt. Bilagan redovisar utredningens förslag till indelning i avdelningar och vilken prioritering som bör prägla regelverket. Där pekas också ut ett antal vanliga diagnoser och vilken vård som för dessa är ersättningsberättigande. Det ges vidare förslag till begränsningar som kommer att vara viktiga för att stödet skall fungera. Bilagan är dock inte uttömmande och behöver kompletteras med diagnoser och begränsningsregler som anger vid vilka situationer olika åtgärder är ersättningsberättigande när dessa diagnoser ställts. Även de förslag i bilaga 5 som utredningen lämnat kan behöva definieras tydligare för att regelverket skall kunna till- lämpas. I samband med att regelverket vidareutvecklas bör även utökade krav på dokumentation som krav för vissa behandlingar syftande till att ge bättre underlag för efterhandskontroller övervägas. Utredningen pekar i bilaga 5 på att krav bör ställas på utökad dokumentation vid vissa behandlingar för att de skall vara ersätt- ningsberättigande. Dessa krav bör utvecklas och specificeras i den slutliga bilagan till förordningen. Även uppsättningen av åtgärder kan behöva utvecklas. Utred- ningen gör vissa mindre förändringar i uppsättningen av åtgärder i dagens regelverk (bilagan till förordning (1998:1337) om tand- vårdstaxa) och redovisar resultatet i bilaga 6. Bilagan bör tjäna som utgångspunkt till den referensprislista som skall ingå i den före- slagna förordningen om statligt tandvårdsstöd. Eventuellt bör upp- sättningen åtgärder förändras genom att nya åtgärder tillförs eller att åtgärderna i bilagan definieras annorlunda. Sådana ställnings- taganden kommer att bli aktuella dels när regelverket kring vilken vård som berättigar till ersättning vidareutvecklas, dels när referenspriser för respektive åtgärd skall fastställas. Referenspriser skall fastställas för varje åtgärd. Utredningen lämnar inga förslag till referenspriser. Utredningen har som underlag för de kostnadsberäkningar som presenterats tagit fram en preliminär referensprislista som bygger på priserna inom , men bedömer att denna inte är tillräckligt genomarbetad för att utgöra grund för de slutliga referenspriserna. Vidare behöver referenspriserna, enligt utredningens förslag, räknas så att de inkluderar nödvändigt material, även i form av ädel- och gjutmetaller. I detta ingår även att definiera vilket material som vid varje åtgärd skall berättiga till ersättning. Arbetet med att fastställa referenspriser förutses bli omfattande och innebär att en stor mängd information behöver samlas in och systematiskt bearbetas. Eventuellt behöver också tidsstudier av vissa åtgärder genomföras. Referenspriserna är en central del av det nya tandvårdsstödet och det måste finnas fastställda referenspriser vid ikraftträdandet. En annan förutsättning för att tandvårdsstödet skall fungera i enlighet med utredningens förslag är att ett nytt IT-stöd för inrap- portering och lämnande av uppgifter finns på plats vid ikraft- trädandet. Ansvaret för att planera och bygga upp IT-stödet liksom det framtida ägarskapet bör ligga hos . Som utredningen redovisat är det dock viktigt att vårdgivarna finns med i arbetet med att ta fram ett IT-stöd så att det blir både säkert från de enskilda patienternas perspektiv och användarvänligt ur ett vårdgivarperspektiv. utvecklingsarbete behöver ske i sådan takt att vårdgivarna ges tillräcklig tid för att anpassa sina respektive IT-system. Regeringen har givit i upp- drag att vidta de förberedelser som krävs för att kunna administrera tandvårdsstödet efter genomförandet av tandvårdsreformen, bl.a. skall utveckla ett nytt IT-stöd för administra- tionen av det nya tandvårdsstödet. En delrapport som redovisar hur arbetet fortskrider och vilka resultat som uppnåtts skall lämnas . Därmed har genomförandet i denna del påbörjats. Det är av största vikt att detta arbete noggrant följs av regeringen och att får ytterligare direktiv och de resurser som krävs för att slutföra arbetet. Kunskapsstyrning och nationella riktlinjer I syfte att öka kunskapsbasen inom tandvården och för att få en säker grund för den ersättningsberättigande vården måste kun- skapsstyrningen inom tandvården förbättras. Primärt handlar det om att utnyttja den kunskap som finns på ett effektivt sätt och inte i första hand om att ny kunskap behöver tas fram. I detta ligger att systematiskt utarbeta riktlinjer för kunskapsbaserad tandvård och att sprida denna kunskap bland vårdgivare och patienter. Utred- ningen anser att inte varit tillräckligt aktiv när det gäller kunskapsstyrningen av tandvården och ser det som en viktig uppgift för regeringen att följa upp det uppdrag som Social- styrelsen har tilldelats att utarbeta nationella riktlinjer. Att höja nivån på kunskapsstyrningen är ett långsiktigt arbete, men för ikraftträdandet skall åtminstone preliminära riktlinjer på ett antal områden kunna finnas framtagna. För det föreslagna tandvårds- stödet är det mest angeläget att riktlinjer först tas fram för de områden som avser de mest kostsamma behandlingarna dvs. implantatbehandlingar och annan protetik. På är det viktigt att även riktlinjer för t.ex. kariesbekämpning och tandloss- ningsbehandling utarbetas, eftersom kostsamma behandlingar inom kan bli följden av att dessa sjukdomstillstånd inte hante- ras. Utredningen föreslår att tandvårdsstödet i huvudsak skall vila på ett tydligt regelverk där vårdgivaren kan avgöra i vilka situationer och för vilka behandlingar ersättning lämnas. Därmed kommer behovet av förhandsprövningar att minska. Istället kommer För- säkringskassan att i större utsträckning göra kontroller i efterhand. Utredningen förordar att resurser som är avsatta för kontrollinsatser behålls, men att inriktningen av kontrollerna ändras. Denna nya inriktning kräver ett aktivt utveck- lingsarbete hos . Utredningen förutser att För- säkringskassan kommer att arbeta aktivt med s.k. data mining och genomföra kontroller baserade på slumpmässiga urval och miss- tankar om missförhållanden. Det kan inte uteslutas att detta ställer krav på förändrad kompetens och organisation inom Försäkrings- kassan. Utredningen lämnar i avsnitt 11.4 förslag till en tandvårdsstöd. Regeringen bör före ikraftträdandet planera för att inrätta nämnden. Formellt sker tillskapandet av nämnden genom att instruktion ändras i enlig- het med utredningens förslag. Detta bör ske först när tagit ställning till regeringens förslag om det nya tandvårdsstödet. Före ikraftträdandet skall beslut fattas om tillsättande av nämndens ordförande och övriga ledamöter. Av central betydelse för att nämnden skall kunna fungera är att kanslifunktionen finns på plats, vilket är en annan uppgift som bör ges prioritet. Som framgått tidigare i detta avsnitt måste nämndens uppgifter att ta fram förslag till ersättningsberättigande tandvård och refe- renspriser hanteras i annan ordning fram till reformens ikraft- trädande. Det nya tandvårdsstödet innebär stora förändringar för samtliga involverade. Vårdgivarna kommer att styras av ett nytt regelverk, deras ersättning kommer att kontrolleras på ett annat sätt och kommunikationen med kommer att ske i en ny miljö. kommer att ha att förvalta ett nytt regel- verk och ett nytt IT-system, lämna information och meddela före- skrifter utifrån nya regler samt tillämpa en ny kontrollfilosofi i tandvårdsärenden. Patienterna kommer att få ersättning på nya grunder, och bättre information om priser, tandhälsa och möjliga behandlingsalternativ. tandvårdsstöd kommer att ha en helt ny normerande roll för vad som ingår i det statliga tandvårdsstödet och kommer att utöva en mer aktiv roll i att definiera god tandvård generellt. För att detta skall kunna hända och för att alla aktörer skall förstå sina respektive roller och hur olika delar hänger ihop kommer informations- och utbildningsinsatser att krävas. Huvuddelen av dessa insatser bör genomföras av och de viktigaste mottagarna kommer att vara patienterna och vårdgivarna.