sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Utredningen har tagit hjälp av sin expertgrupp samt forskningschefer i landstingen för att identifiera intervjupersonerna. Ett tätt urval har gjorts på universitetssjukhusen, men även intervjupersoner från övriga verksamheter ingår(se bilaga 3). Utredningen har haft som målsättning att ha en jämn fördelning mellan män och kvinnor bland de intervjuade. Likaså har vi önskat en geografisk spridning, samt att det bland intervjupersonerna skulle finnas representanter från såväl offentlig som privat sektor. Detta för att få med så många olika perspektiv som möjligt. Fyra av intervjupersonerna är inte längre verksamhetschefer, men har varit det till och har mångårig erfarenhet av att vara verk- samhetschef. Tjugofyra intervjuer har genomförts per telefon. De har följt en given frågeguide som har utarbetats i samråd med Utredningen (bilaga 3). Intervjupersonerna har utlovats anonymitet i resultat- redovisningen. Citaten i resultatredovisningen bygger på de intervjuades egna ord, men har i vissa fall förkortats eller dragits samman. har även något klargörande ord lagts till för att sammanhanget ska bli tydligt. Ett politiskt ställningstagande krävs En majoritet av intervjupersonerna menade att den kliniska forsk- ningen under de senaste 5–15 åren41 har minskat i både volym och kvalitet. Det har skett en försvagning. Ett flertal personer lyfte fram att de inte upplever att den kliniska forskningen är en politiskt prioriterad verksamhet, varken nationellt eller på lands- tingsnivå. Klinisk forskning ses inte heller som en nyckelfråga inom svensk hälso- och sjukvård. En verksamhetschef uttryckte det så här: Den kliniska forskningen, man skiljer den från sjukvården i vardagen, både i organisation och i finansiering och det är inte bra. Vi betalar er för att producera evidensbaserad vård, säger de. Men hur ska man skapa evidensen? Man måste se att det här är av intresse för vår nation, att det är en överlevnadsfråga och att det synsättet genomsyrar all hälso- och sjukvård, menade flera intervjupersoner. En annan omständighet som nästan samtliga intervjupersoner förde fram är hur landstingens hårt ansträngda ekonomi och de ökade kraven på produktivitet och ekonomiskt utbyte i ren sjuk- vård påverkar förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning. Många menade att det inte finns någon luft alls i systemet längre. För att lösa denna situation menar cheferna att det krävs ett politiskt ställningstagande både på nationell nivå och på landstings- nivå. Det måste finnas en politisk vilja, menade många. Så här sa en verksamhetschef: Att man bestämmer sig nationellt för att vi måste ha sjukhus där det är lika viktigt att den akademiska apparaten fungerar som vårdapparaten. 41 Vissa talade om , andra om de senaste 10–15 åren. Som det är nu så koncentrerar man sig bara på kostnadseffektiviteten och strömlinjeformningen kring vårdprocesser. Man måste ha en nationell enighet om att universitetssjukvården inte kan sättas under samma kostnadseffektiva lupp som enskilda vårdaktörer. Ett bra utgångsläge – men forskningen är för osynlig goda utgångsläge lyftes fram av många verksam- hetschefer. Med vårt sammanhållna hälso- och sjukvårdssystem, våra patientregister, våra och andra data- baser, har vi förutsättningar som är världsledande. Verksamhets- cheferna menade dock att inte nyttjar förutsättningarna i den utsträckning som vi skulle kunna och - inte minst – vi lyfter inte fram allt det som landets forskare åstadkommer. Om det sist- nämnda sa en verksamhetschef så här: Möjligen kan det här med våra få upp ögonen på fler att det är guldgruvor vi sitter på. En artikel på barn- leukemi i – det nordiska arbetet, det borde vara golden standard skriver man. Sådana guldkorn förmår vi inte riktigt tydliggöra i . Flera verksamhetschefer menade att det på olika sätt behöver skapas en infrastruktur för att lyfta fram och informera om den kliniska forskningens resultat. De menade också att vi måste tydliggöra våra unika förutsättningar, både nationellt och interna- tionellt. Vi måste lära oss att konkurrera. Mer tid för forskning genom fler tjänster Två tredjedelar av intervjupersonerna lyfte som tidigare nämnts fram avsaknaden av luft i systemet som en orsak till varför det ser ut som det gör . Det behövs långt fler tjänster med en liknande konstruktion som de som utlyser. Verksamhets- cheferna menade att det måste till mer resurser – den prioriteringen måste göras. I sammanhanget nämndes också det delade ersätt- ningssystemet och ett förslag om hur man skulle kunna avhjälpa problemet: Man kanske måste ha ett nationellt perspektiv på detta och koppla fasta tjänster till det här. Där finansiering och tjänst är garanterad, men personen som får tjänsten, det är där det är konkurrensutsatt. Det finns en oerhört stor samstämmighet kring att det saknas karriärmöjligheter för forskare. Det behövs fler tjänster och tjänster med ett annat innehåll. Flera efterfrågar kombinations- tjänster eller överbryggande tjänster. Tjänster där man kan ägna sig åt både klinisk verksamhet och forskning. Flera av de mest konkreta förslagen rör hur en extra tjänst kan lösa svårigheterna med att finna ersättare för dem som forskar. Svårt att slå sig in med nya idéer Nästan hälften av intervjupersonerna talade om att det har skett en förskjutning från klinisk forskning mot mer preklinisk forskning. De menade att de prekliniska institutionerna har fått ett mycket större inflytande på det som har legat på klinikernas bord och ansvar. Detta har medfört en förskjutning av medel över till prekliniska institutioner och att det har blivit allt mindre patient- nära forskning. Dominansen av de stora forskargrupperna diskuterades också, att det blir allt mindre pengar i systemet som fås av allt färre och större forskningsgrupper. Intervjupersonerna är oroade över att det är svårt att slå sig in. Jag skulle gärna vilja se att man vred tillbaka klockan lite grann. För att skapa en pott för omöjliga eller hopplösa projekt. Så att man sätter av ett riskkapital. Så att man får chans att prova. Kanske definierar att en så här stor andel av våra fripreparerade forskningsmedel, av den delen som går att söka, så här stor andel ska gå till kliniska försök. Att bara ta sig igenom den första fasen, dvs. ansökan, kräver tid, men också stöd och kunskap. Det är nödvändigt att bygga upp en infrastruktur kring detta. Andra förslag kring anslagsfinansieringen var att riktlinjerna måste vara tydligare, att mer av anslagen ska fördelas lokalt, att man i större utsträckning måste regionalisera forskningen och att ALF-medel är ett bra sätt att stärka den regionala utvecklingen. Det är viktigt att det finns en mångfald av källor att söka från menade två intervjupersoner. Ett konkret förslag till åtgärd för att stärka den kliniska forsk- ningen är en satsning på forskningsenheter, vilket fördes fram av flera av verksamhetscheferna. Genom forskningsenheten ska forskarna få stöd i form av forskningsdesign, statistikbearbetning, administration och kunskap. Chefens forskningsansvar måste bli tydligare Flera intervjupersoner konstaterade att integrering av klinisk forskning i verksamheten på lång sikt är nödvändigt, en överlevnadsfråga. De menade också att miljön och ledarskapet spelar en enormt stor roll. Det måste finnas forskningsmotorer. Synen att forskning är positivt måste förmedlas, så att man kan underlätta och skapa förutsättningar för dem som önskar ägna sig åt detta. Behovet av goda ledare lyftes av flertalet intervjupersoner. Ledare som tar ansvar för den kliniska forskningen, som sätter tonen, som stöttar, uppmuntrar och entusiasmerar. En verksam- hetschef föreslog mentors- och ledarskapsutbildningar: Vi måste satsa ännu mera på att utbilda goda ledare. Ledarskapsut- vecklingen är inte genomförd inom den här världen kan man säga. () Ledarskap är kraftigt underskattat och det har allt större betydelse i vårt samhälle. Satsa mycket mer på mentorsutbildning, ledarskaput- bildning, handledarutbildning. Sedan också på dem som inte har en forskarutbildning – tjänstemän, politiker och även då verksamhets- chefer som inte har en forskningsbakgrund. Finns avgrunder i förståelse. Samtliga verksamhetschefer ser sin uppgift kring den kliniska forskningen som mycket viktig. De underströk alla att den kliniska forskningen måste vara en integrerad del i den sjukvård som bedrivs. Några personer såg det som ett problem när verksamhets- cheferna själva inte har en forskarutbildning: Jag märker stor skillnad på kliniker där man har kliniska forskare på plats. Skillnader med verksamhetschefer som tycker att det är viktigt, det ger en annan höjd på verksamheten. Det handlar inte bara om universitetskliniker, det handlar om överallt. Samtliga verksamhetschefer vid universitetskliniker ansåg att om man är på en universitetsklinik, så missar man en del av sitt uppdrag om man inte fokuserar också på klinisk forskning. Majoriteten av verksamhetscheferna menade att det är universi- teten och landstingen som har det huvudsakliga ansvaret för att driva frågan om den kliniska forskningen. Det finns också de som menar att för vissa nyckelområden kanske staten ska ta ett större ansvar. Många menade att ansvaret för vissa särskilda förutsätt- ningar för klinisk forskning såsom register och databaser borde vara ett nationellt. Det övriga ansvaret ska ligga lokalt, annars tappar man den lokala kännedomen. Professionens ansvar nämndes bara av ett fåtal. En person menade att professionen har ett lika stort ansvar att avveckla gammalt som att implementera nytt. Fem av intervjupersonerna påpekade vikten av att regelverken fungerar. Både de regelverk som specifikt avser den kliniska forskningen, men också de som i första hand berör andra områden och som på olika sätt påverkar förutsättningar för klinisk forskning: Fatta vissa beslut som skulle underlätta klinisk forskning. En av de diskussionerna gäller databaser av olika slag. Organiserad patientdata i journaler. Hur man hanterar patientjournaler. Eftersom vi har så oerhört olika system över hela landet och inom landsting. Det är ett väldigt störande faktum för den kliniska forskningen. Två tredjedelar av intervjupersonerna svarar spontant ja på frågan om det finns skillnader i mäns och kvinnors förutsättningar att bedriva klinisk forskning. De flesta menade att det är samma mönster som finns i samhället i övrigt. För många kvinnor (och män) sammanfaller forskningen tidsmässigt med den perioden i livet då kvinnor är gravida, föder barn, ammar och är föräldralediga. Kvinnor har också, menade de, fortfarande ett större ansvar för hem och barn. Det är vanligare att kvinnor går ner på deltid och får en tempoförlust i sitt forskningsarbete. Av dem som svarade att det finns skillnader menade många att situationen har förbättrats avsevärt. En person menade att som det var tidigare, att om du inte hade markservicen hemma så skulle du inte ha kunnat forska, så är det inte längre. Men det finns fortfarande skillnader: Ja, det gör det. Traditionellt så att arbetet inte är jämlikt fördelat. Den kvinna som vill forska – måste kunna bortse från dammet i vrårna. Att forska är ett större personligt val för en kvinna än en man. Hur ska vi få de unga intresserade av att forska? Flera intervju- personer menade att unga forskningsintresserade inte är beredda att forska som de själva gjorde, då de satt och nätter för att skriva ihop sina resultat. De allra flesta välkomnar dock denna utveckling. De menar att det också är en återspegling av hur mycket arbetet värdesätts. Utvecklingen förändrar dock förutsättningarna för de som leder verksamheten. En person uttryckte det så här: Jag måste kunna erbjuda drägliga arbetsformer och tydliggöra en karriärgång. Att det måste löna sig att forska för den enskilde var det många intervjupersoner som återkom till igen och igen. Det handlar inte bara om ekonomi utan om tjänster, större flexibilitet etc. Något som flera av verksamhetscheferna ger uttryck för på olika sätt är att meritvärdet i sig har sjunkit. Nitton av verksamhetscheferna svarade spontant att värdet av att en person är disputerad vid rekrytering är väldigt stort. Oerhört värdefullt, menade många. Fyra intervjupersoner menade dock att en disputation inte har något egenvärde i sig. Så här uttryckte en av dem det: Jag tycker att det är väldigt värdefullt, men i kombination med att det är en person som kan använda och nyttja den kunskapen i den kliniska vardagen. En person som kan sprida den nyfikenheten och stringensen i sitt vardagsarbete. Det är ej examen i sig utan hur man omsätter den som är värdefullt. Intervjupersonerna upplevde generellt att de inte i tillräcklig utsträckning har möjlighet att ekonomiskt premiera de som har disputerat eller gått vidare med forskning, på ett sådant sätt som de skulle önska. Flertalet av intervjupersonerna menade att det per automatik blir lönepåslag vid disputation och sedan vid en docentur. Det har bland de intervjuades verksamheter rört sig om mellan 500–för en disputation eller en docentur. Flera av dem som berättade att det finns ett schablonpåslag menade att detta äts upp inom loppet av för den enskilde. Ur ett individperspektiv är det ofta en dålig ekonomisk idé att forska, menade många. De flesta vittnade också om att det är svårt att premiera de yngre disputerade på något annat sätt. Ett par berättade att de försöker skicka personer på intressanta kurser, kongresser, stödja dem med statistikprogram etc. En flexiblare tid var det väldigt få som ansåg att de kunde ge. Två personer betonade även att det är viktigt att också premiera dem som arbetar på tappert på kliniken. Viktiga faktorer för framgång Den bild som verksamhetscheferna ger av den kliniska forsk- ningens situation sammanfaller i stora delar även med övriga aktörers. Framförallt gäller detta i fråga om tiden, som genom- gående beskrivs som den stora bristvaran i dagens hälso- och sjuk- vård. Det gäller även frågan om hur den nya generationen kliniska forskare ska rekryteras till verksamheten. I en nyligen publicerad rapport från för klinisk forsk- ning och sjukvårdens organisation42 intervjuas flera av de verksamhetschefer som också ingår i Utredningens undersökning. De berättar i olika reportage om hur de lyckats övervinna brist- fälliga villkor och skapat en kreativ miljö på kliniken, där medarbetarna får lov att ställa de omöjliga frågorna och där tiden för forskning är fredad. Utifrån dessa intervjuer och Utredningens egen undersökning kan följande nyckelfaktorer identifieras när det gäller att stärka den kliniska forskningen: Verksamhetschefen måste ha ledningens mandat och förtroende för att driva forskningsfrågorna i samverkan med . Forskningsansvaret ska följas upp kontinuerligt. Framgångsrik forskning kräver en kreativ miljö med kritisk massa, där kliniska frågor kan samverka med forskningsfrågor. Gemensamma mötesplatser för akademin och vården är mycket viktiga. Forskningsenheter som erbjuder administrativt stöd ger mer tid för själva forskningen. Forskningsintresserade läkare måste rekryteras aktivt och tjänsterna bli fler. Forskningen ska ha ett meritvärde och tydliga karriärvägar finnas för dem som valt en forskarutbildning. Ett aktivt handledarskap måste finnas. Kliniken måste ha tillräckligt många anställda – annars är risken stor att det är forskningen som väljs bort. 42 Bättre hälsa kräver klinisk forskning – vad kännetecknar de goda exemplen? 4Den kliniska forskningens kvalitet Flera olika aktörer har pekat på förhållanden som tyder på att den svenska kliniska forskningen har sådana svårigheter att den även tappat i kvalitet. Forskarna pekar på problem i form av brist på tid, lågt meritvärde för forskningen, dåliga karriärmöjligheter och en tung administration. Näringslivet pekar på brist på forskande läkare och ett sviktande intresse för samarbete kring kliniska prövningar. Sjukvårdshuvudmännen belyser svårigheterna med att implementera forskningens resultat. Universiteten efterlyser ökade resurser och pekar på den splittrade finansieringen som ett betydande problem. Hur mäts då forskningens kvalitet? Att se vilket avtryck forsk- ningen ger inom olika områden är ett sätt. Forskningens kvalitet kan mätas genom dess genomslag inom forskarsamhället, genom hur resultaten kommer till användning i hälso- och sjukvården samt genom näringslivets intresse för att omvandla resultaten till pro- dukter och tjänster. Genomslag i vård och industri syns först i efterhand, medan bibliometriska analyser ger en internationell jämförelse liksom en bild av forskningens standard av . I Utredningens slutbetänkande kommer en internationell utvärdering av den svenska kliniska forskningen att kompletteras med en hälsoekonomisk analys. 4.1Resultat från en bibliometrisk analys hamnar på en åttondeplats bland världens nationer när det gäller citering av vetenskapliga artiklar inom den kliniska forsk- ningens område. och visar en positiv trend, men som helhet har den kliniska forskningen i inte stärkt sin position . Den kliniska forskningens kvalitet verkliga spetsen försvagats. Det visar en bibliometrisk analys som () gjort för Utredningens räkning. Bibliometri är ett verktyg för att mäta pågående forsknings genom- slag inom forskarsamhället. Det ger också en bild av hur ett land ligger till i internationell jämförelse. har på upp- drag av Utredningen genomfört en sådan analys för att få en bild av det avtryck som svensk klinisk forskning ger i omvärlden, vilket utgör ett mått på forskningens kvalitet. arbetar vidare med en djupare analys av materialet, vilken kommer att pre- senteras som en rapport från myndigheten . I den här presenterade analysen görs en internationell jäm- förelse, men även en jämförelse mellan de sex svenska lärosäten som har medicinsk fakultet. Studien är baserad på publikationsdatabas som utgår från samma grundmaterial som finns i Web of Science. I publikationsdatabasen har alla tidskrifter en ämnesprofil med ett eller flera mikroämnesområden1. Dessa mikroområden har i sin tur grupperats till större makroområden2. Klinisk medicin är här definierat efter tidskrifternas inriktning, inte de enskilda publikationernas ämnesinriktning. En mer detaljerad beskrivning av metodiken finns i 13:2006. Statistiken är baserad på publikationer tryckta mellan åren 1982–2003. Antalet citeringar är summerade till och med . All statistik som presenteras är vidare baserad på: 1.Artiklar och översiktsartiklar (dvs. articles och reviews). Inga andra typer av publikationer har tagits med. 2.Fraktionaliserade publikationer, vilket innebär att respektive land eller lärosäte har tillgodoräknats en andel av respektive publika- tion i proportion till deras andel av alla adresser som finns angivna på publikationen. 3.Citering redovisas som fältnormaliserad medelcitering efter publiceringsåret där självcitat inte räknats. Fältnormaliseringen innebär att antalet citeringar divideras med världsgenomsnittet 1Tidskrifternas mikroämnesklassning görs av . 2Grupperingen av makroämnen har utförsts av SPRU, Science and , , UK. Den kliniska forskningens kvalitet inom respektive mikroämnesfält, år och publikationstyp (artiklar eller översiktartiklar). En publikation som citeras i samma omfattning som världsgenomsnittet får en fältnormali- serad citering på 1,0. Om publikationen citeras hälften så mycket som världsgenomsnittet blir den fältnormaliserade citeringen 0,5 och den blir 1,5 om publikationen citeras över världsgenomsnittet. Inledningsvis jämförs de svenska publikationerna i klinisk medicinska tidskrifter i ett internationellt perspektiv. De 25 största eller högst citerade länderna inom klinisk medicin inkluderas i figurerna (bland länder med minst 1 000 publikationer inom klinisk medicin –2003, dvs. i genomsnitt minst 333 publi- kationer ). världens 11:e största producent De 25 största länderna i världen står för av världspro- duktionen av klinisk medicin. andel av världsproduktionen inom klinisk medicin är (figur 4.1), vilket gör till världens 11:e största producent av kliniskt medicinska publikationer, att jämföra och en 12:e plats inom biomedicin. Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.1 De 25 största ländernas relativa bidrag till världsproduktionen av publikationer inom klinisk medicin. Även volymen för EU15- gruppen redovisas Andel av världsproduktionen (%) N A S S T S B B A P ERRA ALANETUSPAW UREOWI R AI OUELRAUS NL DIENREUS E L N H U L RI N Svensk klinisk forskning nummer 8 i världen på en klar första plats med en medelcitering 1,33). Därefter följer en rad europeiska länder med (1,16) och (1,13) bland de högst citerade. återfinns på en 8:e plats och de svenska kliniskt medicinska publikationerna citeras över världsgenomsnittet (1,04). Den kliniska forskningens kvalitet De högst citerade länderna inom klinisk medicin (bland alla länder med > 1000 publikationer –2003. Även medelvärdet för EU15 gruppen redovisas B A N N E A S S H S N K W E E E R E G U N U Citeringarna är mycket skevt fördelande bland publikationerna; många får få eller inga citat medan antalet högt citerade publika- tioner är lågt. Andelen högt citerade publikationer påverkar därför medelvärdet relativt kraftigt. Nedan redovisas andelarna av respek- tive lands publikationer som finns med bland de högst citerade i världsproduktioner. Topp är definierade som publika- tioner som citerats mer än den . Den svenska basen är välciterad, men spetsen saknas I figur 4.3 ses förklaringen till särställning när det gäller medelcitering, då av publikationer inom klinisk medicin återfinns bland topp . De svenska publikationerna ligger under världsgenomsnittet beträffande andelen bland topp . ligger på 10:e plats, efter länder som , , och . Detta betyder att den svenska basen citeras relativt väl, men producerar färre högt citerade artiklar än världsge- nomsnittet. Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.3 Länder med den högsta andelen publikationer bland topp av världsproduktionen av publikationer inom klinisk medicin. Endast länder med > 1000 publikationer – 2003 har beaktats U N S D C B U A S N E S S H C A E U R N U W E U N O U H På grund av citeringarnas skeva fördelning, med många lågt citerade och några få högt citerade, påverkar andelen högt citerade publika- tioner landsmedelvärdena relativt kraftigt. Denna effekt illustreras i figur 4.4. Effekten av de högst citerade publikationerna (topp av världsproduktionen) för respektive lands medel- citering framgår av den övre, mörkare övre delen av staplarna. Om- vänt framgår medelciteringen av forskningsbasen, dvs. de lägst citerade publikationerna av den nedre, ljusare delen av figurerna. Rangordningen bland länderna är i stort sett den samma om den baseras på basens medelcitering (den lägre ljusare delen av staplarna) som för helheten, men skillnaden mellan länderna minskar betydligt. Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.4 De högst citerade länderna inom klinisk medicin (bland alla länder med > 1000 publikationer –2003) där betydelsen av de högst citerade publikationerna (topp ), respektive basen (de lägst citerade) redovisas med mörka respektive ljusa färger B A N N A Många länder visare en vikande trend Internationellt sett har många länder visat ett eller svagt minskande antal publikationer sedan omkring (figur 4.5). Antalet publikationer från EU15 -gruppen passerade dock position . var EU15-gruppens produktion större än . De markerade förändringarna åren 1996–1998 beror troligen till stor del på att databasen utökades med framförallt europeiska tidskrifter . Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.5 Antal fraktionaliserade publikationer per land och år för ett urval länder Ingen klar trend för I fråga om citeringen av kliniskt medicinska publikationer är klart världsledande (figur 4.6). Publikationerna från och Stor- citeras dock i minskande utsträckning, medan många andra länder visar en positiv utveckling. För svensk del har antalet citeringar av kliniskt medicinska publikationer åren 1980–2005 varierat mellan 0, 98 och 1, 08 utan att visa någon klar trend.