sou · GVB34 · 2008-01-01 00:00:00 — Den som är ansvarig för säkerheten inom en verksamhet måste se till att få återkoppling av olyckor och tillbud i sådan utsträckning att skadeförebyggande arbete kan bedrivas. Till viss del utreds samma ärende på flera håll, vilket är oundvikligt. För de olika trafikslagen definieras en allvarlig olycka till viss del olika vilket innebär att SHK:s undersökningsplikt ser olika ut för de olika transportslagen. Som framgår ovan beror detta till stor del på internationella regleringar. Tillsynsmyndigheternas ansvar för att utreda mindre allvarliga olyckor varierar också mellan transportslagen. Ansvarsförhållandena för räddningstjänst framgår av lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, LSO och förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor, FSO. Med räddningstjänst avses i lagen de räddningsinsatser som staten eller kommunen skall ansvara för vid olyckor och vid överhängande fara för olyckor för att hindra eller begränsa skador på människor, egendom eller miljön. Till räddningstjänsten hör också vissa räddningsinsatser som staten gör även om det inte har inträffat någon olycka eller föreligger överhängande fara för olycka. Enligt 1 kap. 2 § LSO skall staten eller en kommun ansvara för en räddningsinsats endast om det är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omständigheterna i övrigt. Ansvaret ligger alltså i första hand på den enskilde. Det finns särskilda bestämmelser för ägare och nyttjanderättshavare till byggnader och anläggningar avseende främst brand. Statens skyldigheter finns på områdena för fjällräddningstjänst, flygräddningstjänst, sjöräddningstjänst samt efterforskning av försvunna personer i andra fall och miljöräddningstjänst. vid utsläpp av radioaktiva ämnen och sanering vilar på länsstyrelserna. Kommunen ansvarar i övrigt i de fall som avses i 4 kap. för räddningstjänsten samt förebyggande arbete. Länsstyrelserna skall genom rådgivning och information stödja kommunerna i detta arbete. Tillsyn över att LSO och föreskrifter meddelade med stöd av lagen efterlevs sker av kommunen inom sitt område och av inom länet samt av centralt. Enligt 3 kap. 10 § LSO skall kommunen efter en avslutad räddningsinsats se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. Syftet med utredningen är att bedöma effektiviteten av räddningsinsatsen. Regeringen har tillsatt två utredningar som bl.a. arbetar med området skydd mot olyckor. I det ena fallet (dir. 2006:80) skall en särskild utredare göra en översyn av verksamheterna vid , och Styrelsen för psykologiskt försvar i syfte att lämna förslag till en preciserad uppgifts-, ansvars- och resursfördelning mellan myndigheterna. Syftet är att lägga samman relevanta delar av myndigheterna till en myndighet för frågor om samhällets beredskap och säkerhet samt att pröva om övriga delar eventuellt bör föras över till andra befintliga myndigheter. Förslag till bl.a. en preciserad ansvarsfördelning för myndigheterna ingår i uppdraget som skall redovisas . I det andra fallet (dir. 2006:81) skall en särskild utredare analysera och lämna förslag till den närmare utformningen av ett system med en krisledande myndighet utifrån prop. 2005/06:133 Samverkan vid kris. Detta uppdrag skall också redovisas . 9Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan Av utredningsdirektiven framgår att utredningen skall jämföra de uppgifter som de fyra inspektionsverksamheterna har avseende sådan verksamhet som består av normgivning, tillståndsgivning och tillsyn. Utredningen skall också enligt direktiven analysera om det finns olika uppfattningar om säkerhetsnivåer dels inom de olika trafikslagen, dels i förhållande till andra områden som exempelvis elförsörjning, kärnkraft eller arbetsmiljö. En annan fråga som skall belysas är beroendet av IT-system och förutsättningarna för informationssäkerhet i det övergripande säkerhetsarbetet inom transportsektorn. Utredningen skall också göra en genomgång av det samarbete mellan de fyra olika inspektionsverksamheterna som tidigare förekommit och studera resultaten av den fördjupade samverkan som inleddes . I avsnitten 3–6 finns redogörelser för vilka bestämmelser som styr de fyra inspektionsverksamheternas verksamhet avseende norm- givning, tillståndsgivning och tillsyn. Uppdragen finns dels i myndigheternas instruktioner, dels i olika materiella föreskrifter samt i internationella överenskommelser och andra rättsakter. Den rättsiga grunden för myndigheternas och inspektionernas verksamhet återfinns alltså i olika slag av dokument. Mellan vissa bestämmelser kan man finna likheter trots att det rör sig om olika transportslag. Det gäller dock inte på alla områden. De regelsystem som inspektionsverksamheterna tillämpar materiellt är alltså inte enhetliga. Vissa av bestämmelserna är helt beroende av internationella åtaganden och andra kan beslutas utan sådana hänsynstaganden. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan De fyra transportslagen järnväg, luftfart, sjöfart och vägtransport har en av och regeringen beslutad nollvision som yttersta mål för sitt säkerhetsarbete. Detta är ett övergripande mål som arbetats in i de olika verksamheternas egna planer och styrdokument. Målet för säkerheten kan alltså sägas vara samma för transportslagen. Vägarna att nå målet får myndigheterna själva bestämma. Genom nollvisionen kan målet för säkerheten anses vara fixerat på ett likartat sätt för de olika transportslagen och det framstår inte som att det är mer accepterat att ett visst transportslag är farligare än ett annat. 9.2.1Jämförelser avseende säkerhet i regleringsbreven I direktiven nämns att utredningen skall jämföra regleringsbreven för de fyra verksamheterna. Följande framgår vid en jämförelse av regleringsbreven beträffande området säkerhet. För Järnvägsstyrelsens verksamhetsgren säker järnväg, spårväg och tunnelbana anges följande säkerhetsmål. Järnvägsstyrelsen skall verka för en hög säkerhet i järnvägs-, spårvägs- och tunnelbane- systemet. Rapportering skall ske av antalet olyckor, dödade, allvarligt skadade, tillbud, tillsyner, rapporter till olycksjouren, begärda olycksutredningar, antalet olycksutredningar som följs, antalet egna utredningar och antalet avslutade olycksärenden. För sjöfarten anges följande avseende målet en säker sjöfart. Antalet dödade och svårt skadade i handelssjöfarten till följd av olyckor –2007 bör halveras. Samma mål gäller för trafiken med fiske- och fritidsbåtar. Målet för färjetrafiken och övrig passagerarsjöfart är att inga allvarliga olyckor skall inträffa. Åtgärder som särskilt syftar till att förbättra barns säkerhet i sjöfarten skall prioriteras. En ökad avvändning av teknik som främjar ett säkert sjötransportsystem skall eftersträvas. Efterforskning och räddning av människor i sjönöd samt sjuktransporter från fartyg skall kunna utföras dygnet runt inom de Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan områden som lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och internationella överenskommelser anger. skall med en flyg- eller ytenhet i av fallen kunna undsätta en nödställd från det att larm inkommit till sjöräddningscentralen. innehåller också bl.a. ett återrapporteringskrav för avseende statistik över antalet dödade och svårt skadade inom såväl handelssjöfart, fiske- och fritidsbåttrafik, färjetrafik och övrig passagerartrafik, samt inspektionsstatistik över olika fartygsbesiktningar. Åter- rapporteringen skall också omfatta översiktligt vad har gjort för att uppnå målen. För Luftfartsstyrelsen anges att följande mål skall gälla under verksamhetsgrenen flygsäkerhet. En säker civil luftfart där ingen dödas eller allvarligt skadas inom flygtransportsystemet genom att flygtransportsystemets utformning och funktion anpassas till de krav som följer av detta. Flygsäkerhetsstandarden skall vara lägst i nivå med den som finns i övriga välutvecklade luftfartsnationer. För den tunga kommersiella luftfarten skall målet vara att minst halvera haverifrekvensen –2007. Vidare skall målet för privatflyget vara att antalet haverier halveras . Luftfartsstyrelsen skall redovisa de åtgärder som vidtagits i syfte att uppnå målen samt tillståndet i ett urval av jämförbara länder. För anges ett långsiktigt mål och två kortsiktiga mål med återrapporteringskrav under verksamhetsgrenen en säker trafik. Det långsiktiga målet är att antalet svårt skadade till följd av vägtrafikolyckor skall minska och antalet dödade i vägtrafikolyckor skall understiga 270 personer 2007 inom hela vägtransportsektorn. Det första kortsiktiga målet är att skall genomföra kostnadseffektiva trafiksäkerhetsåtgärder på det statliga vägnätet som leder till att antalet dödade i vägtrafikolyckor minskar med minst 20 personer jämfört med . Åter- rapporteringskravet avseende detta mål innebär att skall Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan redovisa antal dödade och svårt skadade personer i vägtrafiken och beräknat antal färre dödade och färre skadade till följd av åtgärder. Det andra kortsiktiga målet är att åtgärder som särskilt syftar till att förbättra trafiksäkerheten för barn skall prioriteras. Återrapporteringskravet avseende detta mål omfattar att olyckor med barn skall redovisas och att skall redovisa åtgärder som vidtagits för att öka barns säkerhet i vägtransportsystemet samt uppnådda resultat av vidtagna åtgärder. De skillnader som finns i regleringsbreven har sin bakgrund i att de har utformats utan samordning och behöver inte betyda att det i praktiken finns skillnader i ambitionsnivåerna för säkerheten. Luftfartsstyrelsens regleringsbrev ger genom formuleringen uttryck för den högsta säkerhetsnivån. Skillnaderna i återrapporteringskrav för de ansvariga myndig- heterna inom luft-, sjö, järnväg- och spårbunden trafik visar att för vägtrafikens del, vilken förtjänar särskild uppmärksamhet i detta sammanhang, saknas ett krav på att redovisa vilka åtgärder som vidtagits kortsiktigt för att minska antalet dödade i trafiken i det kortsiktiga målet. Även inom järnvägstransportsystemet saknas krav på att redovisa vidtagna åtgärder. Rapporteringsskyldigheten till regeringen är framför allt inriktad på statistiska uppgifter om antal olyckor och utredningar. 9.2.2Några karaktäristiska drag i tillsyns- och normeringsverksamheten hos trafikinspektionerna Normgivning i form av föreskrifter och tillståndsgivning samt tillsyn riktar sig mot järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare. Det görs ingen skillnad på som infrastrukturförvaltare på annat sätt än att inte behöver tillstånd för att vara infrastrukturförvaltare. Detta kommer dock att krävas när det andra järnvägspaketet genomförs. Normgivningen riktar sig mot den yrkesmässiga användningen av järnvägssystemet. EU får en allt större påverkan på de nationella systemen. En viktig princip i EU-sammanhang är att det organ som prövar tillståndsfrågor inte Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan också utövar sådan verksamhet som kräver tillstånd. Både systemtillsyn och objekttillsyn förekommer. Tillsynen sker utifrån riskbedömningar som tar sikte på konsekvenserna av en olycka. Periodiskt återkommande tillsyn sker hos alla företag med olika frekvens och detaljeringsgrad. De myndigheter inom transport- sektorn som har beröringspunkter med Järnvägsstyrelsen är avseende plankorsningar samt vid markplanering av infrastrukturprojekt. Normgivning och tillsyn riktar sig både mot enskilda objekt (exempelvis redare) och mot offentligt objekt (som farledsinnehavare). Normgivning riktar sig också mot fritidsbåtanvändare genom sjötrafikreglerna. Det är framför allt objektstillsyn som förekommer, dvs. inspektion av fartyg, vilket beror på att fartyg är individer och inte serietillverkade enheter som lämpar sig för typgodkännanden etc. Inspektionerna resulterar i tillstånd och certifikat. har ingen naturlig kontaktyta med de andra inspektionsmyndigheterna. Den största gränsytan i tillsynsverksamhet är mot klassificeringssällskapen som efter avtal svarar för regelgivning och tillsyn av fartygs skrov, maskin- och elinstallationer. Bland andra viktiga myndighetskontakter kan nämnas , med vilket tillsyn över arbetsmiljön ombord sker i samverkan, Polis- myndigheterna, och . Internationell normgivning påverkar i hög grad normgivningsarbetet och tillsynen. Normgivning och tillsyn riktar sig både mot t.ex. flygföretag, utbildare, tillverkare och leverantörer av tjänster och mot i fråga om bl.a. flygtrafiktjänst. Normgivning riktar sig också mot privata användare (t.ex. certifikat). Tillsynen utgörs nästan uteslutande av systemtillsyn. Några naturliga kontaktytor med de andra tranportslagen finns inte utom vid markplanering av infrastrukturprojekt. EU och internationella organ påverkar i hög grad normgivning och tillsyn. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan Vägtrafikinspektionen sysslar inte med normgivning, tillstånds- givning eller tillsyn. Generell normgivning sker bl.a. av . Den riktar sig mot offentliga objekt (och kommuner i fråga om tekniska egenskapskrav på vägar och gator) och privata objekt såsom exempelvis trafikskolor och innehavare av olika behörigheter. Tillståndsgivning sker på olika sätt. Länsstyrelserna hanterar på regional nivå ärenden såsom körkortstillstånd och trafiktillstånd, hanterar tillstånd till trafikskolor, trafikövningsplatser etc. och är central körkortsmyndighet. AB godkänner fordon. Tillsyn sker av av viss verksamhet och av av annan verksamhet. Både systemtillsyn och objektstillsyn förekommer. Vägtransportsystemet karaktäriseras av att det är öppet för privat nyttjande utan annat tillträdesbeslut än ett körkortsinnehav för vissa brukare, att olika delar av systemet är organiserat på olika sätt med olika tillstånds- och tillsynsmyndigheter, att trafiksäkerheten är en faktor som ingår implicit i flertalet tillstånds- och tillsyns- bestämmelser och att tillsynen över den offentliga infrastruktur- hållningen inte är utvecklad . Påverkan från EU och internationellt har traditionellt varit förhållandevis liten men är nu utvecklad avseende vissa krav på förare och på fordon. Krav på trafiksäkerhet i infrastrukturhållningen är något som håller på att utvecklas.TPF1FPT I en rapport görs på Statens kärnkraftinspektions, SKI, uppdrag en genomgång av bl.a. vilka tillsynsstrategier åtta svenska tillsynsmyndigheter arbetar efter.TPF2FPT I rapporten jämförs tillsyns- arbetet hos , , Kemikalie- inspektionen, , , , och , . Jämförelsen är gjord innan Järnvägsstyrelsen och Luftfartsstyrelsen blev självständiga 1TP PT Se förslag till direktiv, KOM(2006) 569 slutlig. 2TP Inspect, A comparative Study of Inspection Policies in , SKI 2003:36, , , m.fl. s. 21–26. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan myndigheter men har ändå ett intresse för övergripande frågor om tillsynsmetoder, mål och prioritering. I rapporten diskuteras hur målsättningen ser ut för de studerade tillsynsmyndigheternas tillsynsverksamhet, dvs. vad det är som styr hur tillsynsarbetet går till, vilka tillsynsobjekt och vilka förhållanden hos objekten som skall studeras och på vilket sätt det skall ske. Fyra olika modeller för prioritet mellan tillsynsobjekt har visats förekomma och de kan sammanfattas på följande sätt. 3.Bästa möjliga användning av myndighetens resurser 4.Bästa möjliga användning av sociala resurser Av de åtta studerade myndigheterna använde sig av den första principen. Antalet människor som påverkas av konsekvenserna av en olycka påverkade prioriteringen av tillsynsobjekt. Kemikalieinspektionen prioriterade tillsyn hos stora verksamheter med stora volymer, många produkter och farliga substanser utifrån modell 1 och 2. var den myndighet som var närmast modell 2, på så sätt att risk vägs mot effekter och företagets vilja att rätta sig efter föreskrifter. prioriterade efter modell 2, dvs. prioriterade de företag och de verksamheter som hade störst effekt på trafiksäkerheten. SKI fokuserade inte så mycket på prioritering av objekt utan inspekterade alla objekt regelbundet. Verksamheter med hög risk och potentiell risk samt ny teknologi hade företräde, modell 1 användes. inspekterade alla objekt och hade inte någon särskild prioritetsordning för valet mellan objekt. Sammanfattningsvis fann utredarna bakom rapporten att det var stora olikheter mellan de studerade myndigheternas sätt att prioritera. De bedömde att valet av prioriteringsgrunder var mycket viktiga för tillsynsresultaten och kom fram till att frågorna skulle behöva diskuteras gemensamt. När det gäller självrapportering framkommer det i rapporten att rådande säkerhetskultur inom branschen är viktig. Exempelvis framhöll både och att större företag har bättre förutsättningar för självrapportering. Även kunskapsnivå och ansvarskänsla angavs som viktiga komponenter. Sammanfattningsvis fann författarna bakom rapporten att det fanns betydande skillnader mellan myndigheterna i deras sätt att Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan utöva tillsyn, deras prioritering av tillsynsobjekten, deras frekvens för tillsyn, deras rutiner för att se över och förnya sina egna föreskrifter och deras benägenhet att anmäla regelöverträdelser till polisen eller åklagaren. Det som förenade dessa myndigheter och även andra myndigheter angavs vara att de alla var involverade i olika stadier av europeisk harmonisering av verksamheterna. Det gemensamma i detta arbete består i att ett stort antal regler ofta av ramkaraktär skall införas i verksamheterna till följd av EU- bestämmelser. Erfarenheter av sådant arbete borde kunna utvecklas genom samverkan mellan myndigheterna och på så sätt borde den svenska lagstiftningen kunna förstärkas. Ett annat gemensamt område för dessa och andra myndigheter är att utvärdera och följa forskningen av självrapporteringssystem. Även metodfrågor avseende tillsyn ansågs lämpliga för samverkan. Genom samarbete med andra myndigheter kunde passande former för utbildning i tillsynsmetodik utvecklas. 9.3.1Jämförelser med andra myndigheter I korthet kan området för kärnkraft i sägas regleras på följande sätt. Ansvaret för att kärnkraftsproduktionen sker på ett säkert och strålskyddsmässigt riktigt sätt vilar i enlighet med internationellt vedertagna principer på den som har tillstånd att driva anläggningen. Tillsyn utövas av nationella myndigheter. Det är alltså företagens uppgift att vidmakthålla säkerheten och strålskyddet i verksamheten och ta initiativ till förbättringar när erfarenheter från driften eller tillgång till ny teknik och nya metoder ger anledning till det. Myndigheternas uppgift är att utforma krav och att förvissa sig om att företagen har förutsättningar att uppfylla dem, men inte att ange de tekniska lösningarna. Kärnkraftsföretagen arbetar med säkerhets- och strålskyddsfrågor på alla nivåer och har system och strukturer för detta som också granskas av tillsynsmyndigheterna. Tillsyns- myndigheterna på kärnkraftsområdet är Statens kärnkraft- inspektion, SKI och , . Även länsstyrelserna har en tillsynsroll genom regler om tillsyn. SKI övervakar all kärnteknisk verksamhet i , dvs. 3TP PT Se SOU 2003:100 Kärnkraftverkens säkerhet och strålskydd. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan kärnbränsletillverkning, drift vid kraftverken och övriga kärntekniska anläggningar samt transporter och avfallshantering. SSI har ansvaret för tillsyn över att kärnkraftverken bedriver sådant strålskyddsarbete att de skadliga effekterna av strålning på människor och miljö i är så små som möjligt. Båda myndigheternas verksamheter finansieras av avgifter som tillsynsobjekten betalar. Inom området reaktorsäkerhet och strålskydd pågår ett brett internationellt samarbete. Myndigheter och företag deltar i informations- och erfarenhetsutbyte, forskning, metodutveckling m.m. Internationella organ såsom har bl.a. beträffande säkerhet rådgivande grupper och ger ut rekommendationer m.m. för att öka samsynen på säkerheten inom kärnkraftsområdet. Svenska kärnkraftverk ingår i stora energiproducerande koncerner. Tillståndshavaren, dvs. kärnkraftföretaget, har ansvaret för säkerheten. Det finns övergripande riktlinjer för säkerhetsarbetet på koncernnivå. På de enskilda företagen styrs verksamheten av ledningssystem som anger dels de egna kraven på verksamheten, dels externa krav, såsom lagar och föreskrifter. Ledningssystem utvärderas regelbundet för att utröna om de är effektiva och ändamålsenliga. Varje kärnkraftverk har en egen säkerhetspolicy. Det finns också en verksamhetsplan för säkerhetsarbetet. En viktig förutsättning för hög säkerhet och gott strålskydd är att organisationen och personalen som arbetar med kärnteknisk verksamhet genomsyras av en god säkerhetskultur. Betydelsen av god säkerhetskultur uppmärksammades framförallt efter och har blivit föremål för forskning, studier och erfarenhetsuppbyggnad i och i omvärlden. har försökt att precisera vad som avses med säkerhetskultur och definierar det såsom den samling av kännetecken och attityder hos organisationer och hos individer som i alla situationer garanterar att säkerheten får den uppmärksamhet som den förtjänar.TPF4FPT Grundläggande för en god säkerhetskultur är att organisationen har en öppen attityd i alla frågor som har en säkerhetsaspekt och att värderingen av säkerheten som högsta prioritet genomsyrar organisationen på alla nivåer. En viktig del av 4TP PT Fritt översatt ur Safety Culture, Safety Serier No 75-INSAG-4, 1991. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan säkerhetskulturen är att lärdomar dras av inträffade händelser och erfarenheter. En god säkerhetskultur förutsätter därför att det finns ett system med erfarenhetsåterföring från den egna verksamheten. Inträffade händelser analyseras metodiskt för att identifiera grundorsakerna, prioritera, åtgärda och följa upp resultat. De egna erfarenheterna förmedlas till andra intressenter och på motsvarande sätt tar man till sig andras erfarenheter. En väsentlig del av säkerhetsarbetet sker genom säkerhets- analyser och säkerhetsredovisningar. Dessa beskriver bl.a. anläggningarnas konstruktion, system som används och haveri- analyser. Man arbetar både med deterministisk säkerhetsanalys och problematisk säkerhetsanalys. Den deterministiska analysen går ut på att man utgår från en systematisk inventering av händelser, händelseförlopp och förhållanden som kan påverka säkerheten. Händelserna indelas i säkerhetsklasser. Den problematiska säkerhetsanalysen går ut på att man för tänkta driftsstörningar tar reda på alla kombinationer av ytterligare fel i en anläggning som måste inträffa för att ett haveri eller skador på härden skall inträffa. Tillsynsmyndigheterna SKI och SSI utför tillsyn genom inspektioner av anläggningar för att granska om krav är uppfyllda och genom anläggningsbevakning, vilket är en form av löpande tillsyn som används för att gå igenom inträffade händelser, pågående projekt etc. tillsammans med personalen i syfte att tidigt fånga upp problem och frågeställningar. Erfarenhetsåterföring sker bl.a. genom att SKI har en expert- grupp som har till uppgift att analysera svenska och internationella störningsrapporter på ett systematiskt sätt. SKI bedömer utifrån flödet av rapporter om det finns behov av ytterligare utredningar eller åtgärder. Expertgruppens bedömningar kan också leda till att SKI begär in redovisning från andra tillståndshavare som kan tänkas ha liknande problem. Informationen från tillståndshavarnas rapportering tillsammans med bedömningar och ställningstaganden lagras i en särskild databas och utgör underlag för myndighetens övriga arbete. Jämförelser mellan inspektionsverksamheterna och utvärdering av samverkan