sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Landsting kan inte hindra den vårdgivare som uppfyller villkoren att etablera verksamhet på de villkor som angivits av . Ersättning till vårdgivare ska utgå på det sätt som beslutat. Ersättningen ska vara lika oavsett i vilken form och regi som verksamheten bedrivs. Utredningen anser att en sådan konkurrensneutral form för anslutning till den offentliga finansieringen gagnar mångfalden och möjligheterna till utveckling och högre kvalitet i verksamheterna. Sammantaget med de initiativ som regeringen vidtagit (bl.a. genom uppdrag till ) för att anställda inom en offentligt driven verk- samhet får ta över och driva den vidare på egen hand, skapas förut- sättningar för patienter att välja mellan olika vårdgivare. SOU 2008: 37 Regeringen har uppdragit åt Statskontoret att se över rättsläget kring avknoppningar av offentlig verksamhet till personal. Stats- kontoret ska till analysera dels i vilken omfatt- ning svensk rätt och om statstöd fordrar att kommuner och landsting tillämpar vissa principer för prissättning när kom- munala fastigheter och verksamheter överlåts till personal, dels diskutera om faktorer som exempelvis goodwill ska anses ingå i prissättningen. Avsikten från regeringen är att skapa regler för avknoppning så att det sker enligt likvärdiga regler i hela landet. Med hänvisning till dessa aktiviteter finner utredningen inga skäl till att för sin egen del fördjupa resonemanget kring hur etablering genom avknoppning kan ske i primärvården. Förslaget till etablering genom en regional modell innebär att villkor och ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill etablera sig gäller att det finns olika villkor i olika landsting. En omständighet som gör att verksamheten måste anpassas till de lokala förhållanden som anges, vilket ur mångfalds- perspektiv inte behöver vara en nackdel då det förmodligen gynnar lokala aktörer och mindre företag. Utredningen kan konstatera att olika villkor i olika landsting innebär att patienter har svårare att överblicka de skilda villkor som kan gälla inom primärvården i olika delar av landet. Också för möj- ligheterna att fritt välja vårdgivare oberoende av geografisk begränsning kan det ha betydelse. För flertalet människor som väljer vårdgivare eller vårdenhet inom primärvården saknar det betydelse då man förmodligen oftast väljer med utgångspunkt från närhetsprincipen. då vårdresultat och övrig kvalitet presenteras mer öppet kan andra urvalskriterier bli mer gällande. Utredningen kommer att återkomma till denna diskussion i samband med kommande betänkande som mer utförligt kommer att diskutera medborgarens och patientens möjligheter till val av vårdgivare. Genom etableringsvillkor kan landstingen komma att sträva efter att nå den specifika kompetens och profil som är efterfrågad. För att undvika att regler kommer att vara konkurrenshämmande är det nödvändigt att vårdgivare som vill etablera sig har möjlighet att pröva villkoren i rättslig instans. Efter en leverantörs begäran SOU 2008: 37 om rättelse kan villkoren komma att överprövas av allmän förvalt- ningsdomstol enligt förslag till lag om val- frihetssystem (SOU 2008:15). Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjlig- heter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet. Ersättningssystemens utform- ning har även stor betydelse för vilka vårdgivare som kan tänkas ha intresse för etablering inom primärvården. En utformning som utsätter aktörer för stora ekonomiska osäkerheter utesluter med stor sannolikhet mindre aktörer, med små möjligheter att ta ekonomiska risker . I samband med skattereformen infördes en generell avdrags- rätt för ingående skatt för kommuner och landsting i det ordinarie mervärdesskattesystemet. Den generella avdragsrätten för kom- muner och landsting togs bort till följd av inträde i EU. I stället infördes en särskild kompensa- tionsordning som regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Kommuner och landsting har efter ansökan till rätt till ersättning för ingående skatt som inte får dras av enligt mervärdes- skattelagen (1994:200), eller för vilken de inte har rätt till åter- betalning enligt mervärdesskattelagen. Privata aktörer som är verksamma inom de ej mervärdesskatte- pliktiga områdena vård, omsorg och skola (utbildning) påförs kost- nader för mervärdesskatt som gäller deras inköp av varor och tjänster. Ett privat företag som erbjuder vård- och omsorgstjänster och vars kostnader för mervärdeskattebelagda inköp uppgår till 20– av företagets totala kostnader medan kostnader för löner utgör resterande del, vilket kan anses vara ett rimligt antagan- de, har vid en skattesats på i genomsnitt 4–högre kostnadsnivå än när dessa tjänster utförs av kommuner och landsting. För att åstadkomma konkurrensneutralitet vid valet mellan att bedriva verksamhet i egen regi eller genom en extern utförare har kommuner och landsting rätt till ersätt- ning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling av verksamhet inom SOU 2008: 37 sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning m.m., vilket också regleras i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. Rätt till ersättning har kommunen och även när de lämnar bidrag till när- ingsidkare för dennes verksamhet inom nämnda områden. Stor- leken av ersättningar beräknas enligt schablon. Regeringen har i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting fastställt ersättningen till av kostnaden vid upphandling och bidragsgivning eller, om det fram- går att viss del avser lokalkostnad, för denna del och för resterande del. I betänkandet Kommunkontosystemet och rättvisan – momsen, kommunerna och konkurrensen (SOU 1999:133) redovisades bland annat en utvärdering av konkurrensneutraliteten. Utredaren konstaterade vissa tillämpningsproblem, men pekade på att EG-rätten utgör ett hinder för ändringar av de svenska mer- värdesskattebestämmelserna. I betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) gör utredaren bedömningen att begreppet upphandling och bidragsgivning i lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, samt i förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdes- skatt för kommuner och landsting, även omfattar anskaffning enligt förslaget till lag om valfrihetssystem, varför någon författ- ningsändring inte behöver föreslås. Det finns enligt utredaren dock tolkningsproblem förknippade med hanteringen av schablon- ersättningen som har att göra med att det föreligger oklarheter, både inom den kommunala sektorn men också hos externa leve- rantörer om hur syftet, att tillskapa konkurrensneutralitet, bäst tillgodoses. Synpunkter finns även när det gäller ersättningens nivå. Med hänsyn härtill är det angeläget, utifrån vikten av att det råder konkurrensneutralitet mellan vårdenheter och privata utförare inom ramen för utredningens föreslagna vårdval- modell, att landstingen beaktar de skilda momsreglerna för aktörer- na vid beräkning av ersättningen till sistnämnda utförare för utförd vård. Det kan framhållas att detta redan görs av vissa landsting vid tillämpning av vårdvalsystem inom primärvården. SOU 2008: 37 För att det ska uppstå en reell konkurrens som patienterna har nytta av och som leder till att primärvården utvecklas krävs, att det finns ett antal olika aktörer med profilerade tjänsteutbud och dess- utom att patienter är informerade exempelvis kring den kvalitet som vårdgivarna erbjuder. Statskontoret har i rapporten , skola och omsorg; Vilken information behöver brukaren för att välja? (Statskontoret 2007) på regeringens uppdrag analyserat den infor- mation som brukaren har behov av. Mot bakgrund av Statskontorets rapport finns det för utred- ningen ingen anledning att göra en självständig analys av infor- mationsfrågorna, även om det finns anledning att påpeka att information om tjänsterna också är en viktig del av konkurrens- förutsättningarna. Utredningens förslag innebär att landstingen har ett stort ansvar för att ta fram och presentera den information som medborgaren behöver för att kunna göra aktiva val. Med en situation som innebär att fler aktörer än har andra ägare än , så måste också en diskussion följa kring hur de relationer mellan staten och landstingen, som upprätthålls av SKL (Kommuner och Landsting), ska organiseras. För arbeten med öppna redovisningar, kvalitetsregister och vissa andra uppföljningsfrågor gäller det att skapa förhållanden som av privata vårdgivare inte uppfattas som uteslutande eller misstänks ha former som missgynnar dem. gäller det för samhället att finna former som inkluderar och ökar intresset hos privata vårdgivare att delta i nationella och lokala utvecklings- arbeten. Vad avser vårdgivarnas skyldigheter att lämna uppgifter kring verksamheten anser utredningen att det ska råda lika villkor för alla som vill arbeta med offentlig finansiering. Associationsformen ska därvid sakna betydelse. Alla vårdgivare som verkar med offentlig finansiering förutsätts ha lika villkor. Det gäller även i de fall som engagerar primärvårdsenheter i forsknings- och utvecklingsuppgifter eller exempelvis i grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Sådana uppgifter förutsätts tillkomma genom dialog och samsyn SOU 2008: 37 och ersättas på lika villkor oavsett om vårdgivaren är privat eller ingår i organisation. Utredningen finner inga skäl till att ur konkurrenssynpunkt föreslå särskilda reglerande åtgärder för privata vårdgivares del- tagande i FoU eller utbildningsaktiviteter eller liknande aktiviteter, utan förutsätter att det föreligger ett omfattande gemensamt intresse från olika parter att ta ansvar för detta. 10Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag Om förslag i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska enligt § 14 kommittéförordningen (1998:1474) en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Vid eventuella kostnadsökningar och kostnadsminskningar för staten, kommuner och landsting ska utredningen lämna förslag om hur dessa kan finansieras. Om förslaget får konsekvenser enligt § 15 kommittéförord- ningen ska också dessa anges. Det gäller om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brotts- förebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags villkor i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möj- ligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I detta delbetänkande föreslår utredningen att det ska bli en skyldighet för landstingen att införa en regional vårdvalmodell, dvs. varje landsting blir skyldigt att införa en vårdvalmodell inom sitt landstingsområde. Dessutom föreslår utredningen att kravet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på att den fasta läkarkontak- ten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin ska tas bort. Enligt utredningens bedömning är det framför allt ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, små företags villkor samt för jämställdheten mellan kvinnor och män som aktualiseras med förslaget. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag I en vårdvalmodell enligt utredningens förslag ska landstingen konstruera ersättningssystemet så att ersättningen följer patientens val, oavsett om vården utförs i offentlig eller privat regi. Grunden i ett sådant ersättningssystem är en kapitationsersättning, dvs. en fast ersättning utbetalas per invånare till den vårdgivare som in- vånaren väljer. Kapitationsersättningen kan kompletteras med andra ersättningar, t.ex. för prestation eller för uppnådda kvalitets- mål. Utredningens förslag innebär att ersättningens sammansätt- ning bestäms av det enskilda . Som framgår av kapitel 3 har flera landsting konstruerat ersättningssystem på detta sätt. Det är som beslutar om primärvårdens budget, liksom den totala budgeten för hälso- och sjukvården. I en vårdvalmodell fastställs en kapitationsersättning och eventuella andra ersättningar till vårdgivaren utifrån de resurser som avsatts i budgeten. Invånarnas vårdtyngd kan viktas på olika sätt, vanligtvis utifrån ålder. En vårdvalmodell i primärvården innebär således inte i sig att kostnader för primärvården behöver öka. Vilket resursutrymme som avsätts till primärvården blir – liksom – ett politiskt ställningstagande i varje enskilt landsting. En vårdvalmodell innebär inte heller att landstingens finan- sieringsansvar utvidgas. Modellen kan dock innebära ökade admi- nistrations- och informationskostnader för landstingen, särskilt initialt. Utredningen har dock inte kunnat bedöma storleken på eventuella kostnadsökningar. Utredningen har inte övervägt frågor kring upphandling i den regionala vårdvalmodell som utredningen föreslår, eftersom Fritt- valutredningen lämnat betänkandet LOV att välja, Lag om Valfrihetssystem (SOU 2008:15) till regeringen. Frittvalutred- ningen gör bedömningen att det förslag till en ny lag om valfrihets- system som utredningen föreslår i betänkandet kan användas även inom hälso- och sjukvården. redovisar i betän- kandet ekonomiska konsekvenser av ett valfrihetssystem för dom- stolsväsendet (SOU 2008:15, s. 272). Lagen om valfrihetssystem innehåller nämligen ett kapitel som reglerar möjligheten för sökande att hos allmän förvaltningsdomstol begära rättelse eller överprövning. gör sammantaget bedömningen att antalet överprövningar enligt lagen om valfrihetssystem torde bli ganska få i förhållande till dem som skett enligt bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), vilket inne- Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag bär en besparing för domstolsväsendet. En ny lag (2007:1091) om offentlig upphandling trädde i kraft . 10.3Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen I kapitel 7 redovisar utredningen sina överväganden om förslagets påverkan på den kommunala självstyrelsen. Av kapitlet framgår att utredningens förslag innebär en viss begränsning i landstingens självstyrelse genom att det blir en skyldighet för landstingen att organisera primärvården i ett regionalt vårdvalsystem. har utredningen valt att föreslå att fri etablering ska införas i primär- vården genom en modell som tar stor hänsyn till landstingens själv- styrelse. I utredningens förslag ges landstingen frihet att utforma vården utifrån lokala förutsättningar. kan, vid sidan av det statligt fastställda grunduppdraget för primärvården, besluta om vilka tjänster som ska ingå i vårdvalet, hur tjänsterna ska utfö- ras, utformningen av ersättningssystemet, hur medborgarna ska anslutas till och informeras om systemet, hur verksamhetsuppfölj- ning ska ske etc. ökar landstingens möjlighet att styra verksamheten genom utredningens förslag om att kravet på att den fasta läkar- kontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin tas bort i lagstiftningen. Landstingen får genom detta större möjlighet att använda tillgängliga resurser på ett effektivare sätt. 10.4Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service Tillgången till vårdpersonal är olika i skilda delar av landet. I vissa landsting eller delar av landsting är det svårt att rekrytera framför allt läkare. Det är inte ovanligt att landstingen måste använda sig av s.k. stafettläkare i dessa områden. i ett historiskt perspektiv är detta ingen ny utveckling utan problemet har funnits . Det är enligt utredningens bedömning inte troligt att utredningens förslag kommer att förmå att vända denna utveckling. Det är många fak- torer som avgör var i landet personer väljer att vara yrkesverk- samma. Det handlar om en eventuell partners möjlighet att få sysselsättning, om barnomsorg, skola etc. Det har också visat sig Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag att många personer stannar kvar på studieorten, eftersom de rotat sig där . Förslaget om att den fasta läkarkontakten inte måste vara speci- alist i allmänmedicin kan förbättra för andra läkarspecialiteter att etablera sig som fast läkarkontakt i primärvården. Vidare innehåller modellen en begränsning mot överetablering i befolkningstäta områden, eftersom en vårdgivare behöver ett visst antal patienter för att ekonomiskt kunna driva verksamheten. Eftersom utred- ningen inte föreslår en centralt reglerad ersättningsmodell har landstingen också möjlighet att betala högre ersättning i områden som det är svårare att få vårdpersonal till. Ur ett befolkningsperspektiv är det ofrånkomligt att det offent- liga serviceutbudet inte kan erbjuda lika stora valmöjligheter i mer glest bebyggda områden i landet som i tätorter. Valet att bosätta sig i sådana områden styrs förmodligen av andra kvaliteter än ett brett serviceutbud. 10.5Konsekvenser för små företag I kapitel 9 redogör utredningen för bedömningar rörande kon- kurrensfrågor. Generellt kan konstateras att en fri etablering i primärvården medför förbättrade möjligheter för företag att verka och utvecklas genom att kunna konkurrera med egenregiverksamhet. Utredningens förslag till regional vårdval- modell innebär också att villkor och ersättningar huvudsakligen bestäms av landstingen. För aktörer som vill etablera sig kommer olika villkor att gälla i olika landsting. En omständighet som gör att verksamheten måste anpassas till lokala förhållanden, vilket ur ett mångfaldsperspektiv förmodligen gynnar lokala aktörer. Förslaget ligger i linje med regeringens initiativ att ge Verket för näringslivsutveckling () för att myndig- heten ska stimulera till mångfald inom hälso- och sjukvård samt omsorg (dnr. S2007/11030/HS). Detta ska enligt regeringen ske genom att bjuda in organisationer, såsom näringslivsorganisationer och fackliga organisationer, privata utförare och andra aktörer som arbetar med utbildning och rådgivning till personer eller grupper som är intresserade av att driva verksamhet i privat regi inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Aktiviteterna ska genomföras . Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag redovisar i sitt betänkande också konse- kvenser av ett valfrihetssystem för små företag och andra utförare (2008:15, s. 274). De kontakter som Frittvalutredaren har haft med företrädare för olika intressenter har inte visat att utred- ningens förslag till lag om valfrihetssystem skulle medföra några negativa konsekvenser för externa utförare. Tvärtom har före- trädarnas bedömningar varit att förslagen medför en regelför- enkling för företagen, vilket ses som en mycket positiv effekt. 10.6Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män I utvärderingar av det norska husläkarsystemet har det uppmärk- sammats att kvinnliga läkare i mindre omfattning än manliga läkare väljer att arbeta som husläkare (se bilaga 2). Till skillnad från där av allmänläkarkåren är kvinnor upp- går andelen kvinnliga husläkare i till . Så har det sett ut sedan reformens genomförande. Två anledningar till detta som lyfts fram i utvärderingarna är det större antalet äldre manliga husläkare som fanns redan vid reformens inledning och befarade farhågor kring att arbetsvillkoren för husläkare passar sämre för kvinnor än män. Till skillnad mot den regionala vårdval- modell som utredningen föreslår innebär dock det norska husläkar- systemet att det är enskilda läkare som är den centrala resursen i systemet. I utredningens förslag knyts inte den fria etableringen till en enskild individ, utan till ett bredare primärvårdsuppdrag. Utredningen avser att mer samlat återkomma med en konse- kvensanalys för jämställdheten mellan män och kvinnor i samband med förslagen i det kommande slutbetänkandet. Utredningen har i denna del att lägga flera förslag till hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Utredningens förslag: Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783) föreslås träda i kraft . Vid utgången av ska vårdvalsystem i primärvården ha införts i samtliga landsting. Entreprenadavtal om primärvård som har ingåtts innan ikraftträdandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. De föreslagna ändringarna i 3 och 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:783), varigenom vårdvalsystem görs obligatoriska för lands- tingen, bör träda i kraft . krävs ett förberedelsearbete hos landstingen i egenskap av sjukvårdshuvud- män, vårdgivare i övrigt, regeringen och , förutsatt att regeringen ger uppdraget att fastställa primär- vårdens grunduppdrag. Eftersom ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen innebär krav att tillämpa den lag om valfrihetssystem (LOV) som Frittvalutred- ningen föreslagit (SOU 2008:15), är det tidigaste möjliga ikraftträdandet den tidpunkt LOV föreslås träda i kraft, dvs. Trots att ett antal landsting redan genomfört eller är på väg att införa vårdvalsystem i primärvården, bedöms det inte vara realistiskt att kräva att samtliga landsting ska ha fungerande vårdvalsystem enligt utredningens förslag. Lik- som vid husläkarreformens införande bör vårdvalsystem successivt få växa fram under en övergångstid. Utredningen be- dömer det vara rimligt att genomförande ska ha skett efter bestämmelsernas ikraftträdande. Vårdvalsystem skulle därmed vara fullt utbyggda i landet vid utgången av . Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts innan ikraft- trädandet, ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Avtal om förlängning av sådana avtal får inte träffas efter utgången av . Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen kan behöva revideras beroende på hur beredningen av betänkande LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15), utfaller. En ny andra mening förs in i paragrafens tredje stycke. Genom tillägget markeras att det i 5 § finns särskilda bestämmelser vad gäller primärvård och hur den ska organiseras genom vårdval- system. Paragrafen justeras genom att skall i samtliga stycken ersätts med ska. Ändringarna i paragrafens andra stycke innebär bland annat att det nuvarande kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för den fasta läkarkontakten inom primärvården tas bort. Skälen redovisas i avsnitt 8.3. Kravet på att inrätta vårdvalsystem inom primär- vården och statens mandat att fastställa grunduppdrag för sådan vård uttrycks genom dels tillägg i paragrafens andra stycke, dels ett nytt tredje stycke. Vad som förstås med vårdvalsystem, grund- uppdrag och skälen till förslagen i dessa delar framgår av kapitel 7 och 8. De nya bestämmelserna innebär ett åliggande för att inrätta vårdvalsystem med vårdenheter både inom förvaltningsorganisation och hos privata vårdgivare, vilka i andra stycket gemensamt benämns utförare. En central aspekt i vårdval- system är ansvar att se till att den enskildes möjlig- heter att själv bestämma utförare inte begränsas. ska även tillgodose att ickevalsalternativ finns för dem som inte kan eller vill välja. Det av fastställda uppdraget ska utgöra underlag för privata vårdgivares ansökan om att delta i vårdvalsystem på primär- vårdens område, enligt den lag om valfrihetssystem (LOV) som föreslagit i betänkandet LOV att välja, Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15). Vårdvalsystemet ska åtminstone omfatta det grunduppdrag som regeringen, eller den av regeringen utsedda myndigheten, fastställt. kan i för- frågningsunderlag ställa upp krav utöver grunduppdraget, så länge förutsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), LOV och andra författningar uppfylls. Den närmare utformningen av vårdvalsystem inom primärvården har att bestämma om i egenskap av sjukvårdshuvudman.