sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Tandvårdsreformen kommer att leda till beteendemässiga förändringar hos patienter och vård- givare och andra förändringar på tandvårdsmarknaden. Utred- ningen redovisar en bedömning av de tänkbara effekterna i detta betänkande, men den verkliga utvecklingen behöver följas löpande och åtgärder vid behov vidtas. Om utvecklingen trots allt skulle visa att det krävs ytterligare reglering, anser utredningen att i första hand följande åtgärder för att begränsa tandvårdsstödets omfattning bör övervägas. Höja beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader eller sänka ersättningsgraden. Slopa tandvårdschecken, om den inte uppfyller målet om ökad besöksfrekvens. Slopa eller begränsa möjligheten för patienten att välja en mer kostsam behandlingsåtgärd än den ersättningsberättigande och bekosta mellanskillnaden mellan den ersättningsberättigande åtgärden och den faktiskt utförda. En begränsning kan omfatta slopad valmöjlighet för hela tandvårdsstödet eller för vissa specifika åtgärder, t.ex. implantatbehandlingar. Införa ytterligare begränsningar i regelverket om ersättnings- berättigande tandvård, t.ex. begränsningar av hur många behandlingar av ett visst slag som det är möjligt att få inom tandvårdsstödet inom . Detta skulle vara ett effektivt instrument för att hålla den konsumerade volymen under kontroll, men skulle till viss del innebära att principen om vård efter behov överges. Ett skydd mot höga kostnader Utredningen vill avråda från att använda nivån på referenspriserna för att dämpa kostnadstrycket i tandvårdsstödet. Referenspriserna är visserligen grund för beräkningen av tandvårdsersättningen och har därmed en direkt koppling till utgifterna i tandvårdsstödet. Men referenspriserna syftar även till att fungera som jämförelse- priser för patienterna och därmed ge grund för prispress och utvecklad konkurrens. Om referenspriserna bestäms på nivåer som inte har någon egentlig koppling till de verkliga priserna förfelas detta syfte och riskerar leda till att prispress och konkurrens på tandvårdsmarknaden försvagas. Av utredningens direktiv framgår att analyser skall göras av hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till personer som är eller äldre. Förslag skall lämnas till hur denna åldersgrupp skall behand- las inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Detta skall ske med utgångspunkt i dels att de äldre skall tillförsäkras ett tillfreds- ställande skydd mot höga tandvårdskostnader, dels att tandvårds- stödet så långt som möjligt bör utgöra en sammanhållen modell. Utredningen skall särskilt beskriva effekterna på de äldres tand- vårdskostnader jämfört med det nuvarande tandvårdsstödet. Utgångspunkten är att den grundläggande konstruktionen av stödet skall vara densamma för alla åldersgrupper, medan belopp och procentsatser kan skilja sig åt. En bedömning skall göras om särskilda övergångsbestämmelser kan vara ett lämpligt sätt att underlätta övergången till ett nytt system för dem som är eller äldre. genomfördes stora förändringar av tandvårdsstödet till personer som är . Dessa förändringar benämns i det fortsatta 65+reformen. Det är denna reform som utredningen i det följande analyserar i syfte att skapa underlag för utredningens för- slag om hur gruppen skall hanteras inom ramen för det nya tandvårdsstödet. För förståelsen av 65+reformen är det viktigt att beskriva läget i tandvårdsstödet och de motiv och syften som låg bakom reformen. Som tidigare nämnts avreglerades tandvårdsmarknaden och prissättningen släpptes fri. Det statliga tandvårdsstödet utgjordes av en styckeprisbaserad modell, där ersättning lämnas per utförd åtgärd. Ersättning lämnas i form av s.k. grundbelopp som är fasta krontalsbelopp. De olika tandvårdsåtgärderna delades upp i två huvudgrupper: bastandvård respektive protetik. Med bastand- vård avsågs vardaglig hälsobefrämjande tandvård. Med protetik avsågs ersättning av förlorade tänder, dvs. åtgärder vid hel eller del- vis tandlöshet, eller del av tand.TPF1FPT Syftet med att subventionera bastandvården var att ge tandvårds- stödet en tandhälsoinriktning. Denna inriktning skulle bidra till att tandvårdsbehovet i befolkningen minskade och därigenom kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället. Protetik är tandvård som är inriktad på att åtgärda redan upp- komna skador, varför detta inte subventionerades i lika hög grad som bastandvården. Protetisk tandvård är dock betydligt mer kost- sam än bastandvård, varför patienter med behov av omfattande protetik kan drabbas av mycket höga tandvårdskostnader. Efter avregleringen ökade priserna mycket kraftigt, både inom folktandvården och privattandvården, vilket ledde till att den offentliga subventionen ganska snabbt urholkades. Sammantaget blev konsekvensen att patienterna fick betala allt mer själva för sin tandvård. Det är viktigt att påpeka att de problem som konstaterades inför 65+reformen är giltiga för större delen av den vuxna befolkningen, dvs. För åldersgruppen innebar dock reformen 2002 stora förändringar. tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att utvärdera tandvårdsreformen och lämna förslag till förbättringar av tandvårdsstödet. Denna utredning lämnade i ett del- betänkande förslag till förstärkningar av stödet. Utredningen ansåg att tandvårdsstödet i första hand skulle syfta till att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov, varmed avsågs att den största subventionen skulle ges till bastandvård. anförde utredningen att denna inriktning inte skulle medföra att patienter med stora behov av protetik drabbades av mycket höga tandvårdskostnader och tvingades avstå nödvändig protetik. Utredningen ansåg att förstärkningar av tandvårdsstödet borde komma alla vuxna till del, men eftersom det ekonomiska utrymmet var begränsat föreslogs att förstärkningarna i ett första steg skulle inriktas på de äldre. Som åldersgräns föreslogs . 1TP PT Prop.1997/98:112. Regeringen angav i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (2001/02:51) att det bör införas ett högkostnadsskydd för alla vuxna, men att de ekonomiska möjligheterna inte vid den aktu- ella tidpunkten medgav detta. Därför riktades förbättringarna till de äldre, då det bedömdes att denna grupp har stora tandvårds- behov och små resurser. Regeringen ansåg att en lämplig ålders- gräns var . Stödet till bastandvård förstärktes genom att personer 65 och år äldre fick ett och ett halvt grundbelopp för vissa åtgärder. Högkostnadsskyddet för protetiska behandlingar utformades så att den statliga ersättningen var över kostnader om , exklusive kostnader för ädel- och gjut- metaller. Regeringen konstaterade i propositionen att den valda kon- struktionen var starkt kostnadsdrivande och att det behövdes en effektiv kontroll av två faktorer, priset respektive behandlingsvalet. Det sistnämnda bedömdes kunna hanteras genom att behand- lingsförslaget skulle förhandsprövas. Regeringen bedömde att För- säkringskassan med stöd av 6 § i förordningen om tandvårdstaxa, som anger att endast tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat skall ersättas, skulle kunna definiera vilken tandvård som omfattades av det statliga stödet. Regeringen hän- visade till att den nivå (standard) för ersättningsberättigad tandvård som gällde generellt inom det statliga tandvårdsstödet även skulle gälla inom ramen för det föreslagna högkostnadsskyddet. Det faktum att förstärkta subventioner skulle kunna stimulera ökad efterfrågan och därmed ändra nivån kommenterades inte. Riksför- säkringsverket (RFV) förtydligade genom ett allmänt rådTPF2FPT vilka implantatbehandlingar som skulle omfattas av högkost- nadsskyddet. Begränsningarna var dock inte särskilt omfattande. När det gäller priskontrollen angavs att även detta skulle ske genom förhandsprövningar. skulle göra en skälighetsbedömning av vårdgivarens ersättningsanspråk. Jämförel- ser skulle göras med folktandvårdens pris och i regel skulle inga markant högre priser än folktandvårdens godtas. I ett allmänt råd angav RFV att ersättningen borde uppgå till högst folktandvårdens pris i det landsting där aktuell behandling genom- fördes. Regeringen ändrade fr.o.m. förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, varigenom vårdgivarens ersättnings- 2TP PT RAR 2001:5. anspråk inte längre skulle förhandsprövas. I stället skulle Försäk- ringskassan ersätta vårdgivaren med högst det belopp som för beslutet motsvarade folktandvårdens priser i det landsting där vården utförts. överklagade beslut som fattats med stöd av denna bestämmelse och anförde att regeringen inte kunde reglera vilket pris en vårdgivaren skulle ta för en behandling. Regeringsrätten slog fast att regeringen, med nuvarande lagstiftning, endast kan förordna om ersättning till vårdgivaren, inte om vårdgivarens pris. Vårdgivaren får därmed ta ut mellanskillnaden mellan sitt pris och folktandvårdens pris av patienten, dock förutsatt att vårdgiva- rens pris är skäligt.TPF3FPT Efter riksdagsbehandlingen av propositionen Bättre tandvårds- stöd för äldre m.m. tillkännagav för regeringen att det är angeläget att följa utvecklingen med avseende på huruvida valet av behandlingsinsatser påverkas till följd av högkostnadsskyddets konstruktion. Det uttrycktes från flera partier oro för att kon- struktionen skulle få en vårdstyrande effekt så att mer kostsamma och omfattande behandlingar valdes samt att patienternas pris inte skulle stanna vid den angivna nivån om eftersom väsentliga materialkostnader inte omfattades. Vikten av uppföljning av reformen underströks särskilt av flera partier, som angav att man avsåg att återkomma i frågan om de befarade negativa effekterna skulle inträffa. RiksrevisionenTPF4FPT angav i sin granskning av 65+reformen att det inte går att utläsa någon praxis om vad som är ett skäligt pris från de förhandsprövningar gjort. Den av staten önskvärda nivån på tandvården har inte definierats och kan sägas ha förändrats i samband med att patientpriset för omfattande protetik sänktes i och med införandet av reformen. Utredningen anser att konstruktionen av 65+reformen där de kostnadsdrivande faktorerna pris och behandlingsalternativ (volymkomponenten) skulle kontrolleras genom förhandspröv- 3TP PT RÅ 2005 ref. 91. 4TP PT (2006). ningar har betydande brister. De negativa effekter när det gäller behandlingsval och patientens kostnader som det framfördes far- hågor om i remissbehandlingen av det ursprungliga utredningsför- slaget samt i riksdagsbehandlingen av propositionen har inträffat i stor utsträckning. Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienterna att hålla tillbaka efterfrågan när de kommit över karensbeloppet. Inte heller vårdgivarna har några incitament att hålla behandlingskostnaderna nere. Priskontroll är nödvändig i ett system som bygger på att den statliga ersättningen beräknas på vårdgivarens pris. Det behövs dock ett tydligare ramverk för hur priskontrollen skall gå till. I 65+reformen bestämdes initialt att priskontrollen skulle ske genom förhandsprövning av vårdgivarens ersättningsanspråk. Detta sattes ur spel 2004 och ersattes av en ny bestämmelse om att den statliga ersättningen högst skulle beräknas utifrån det pris för aktuell åtgärd som gällde inom den folktandvård i vilket landsting vårdgivaren bedrev sin verksamhet. Denna reglering medför där- med att patientens tandvårdsersättning varierar beroende på var i landet man får sin tandvård. En tydlig definition av vilken tandvård som omfattas av stödet är helt nödvändig. Tandvården utvecklas ständigt och allt fler avance- rade och kostsamma behandlingar erbjuds. Det finns oftast flera alternativa behandlingar för att åtgärda ett och samma problem i munnen och kostnaderna för de olika behandlingarna skiljer sig kraftigt åt. Beslutet om vilken standard på tandvårdsåtgärderna som skall omfattas av det statliga stödet bör givetvis inte helt överlåtas åt vare sig patienten eller vårdgivaren, eftersom båda dessa har visst intresse av att erhålla så mycket stöd som möjligt från staten och vidta en så kvalificerad åtgärd som möjligt. Särskilt ur ett patient- perspektiv finns krav på att standarden på tandvårdsåtgärderna är den högsta möjliga. Utredningen anser att dagens reglering av vilken tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet är alltför otydlig. Lydelsen i 6 § förordningen om tandvårdstaxa, där omfattningen av det stat- liga stödet bestäms, innebär en så vid definition av ersättnings- berättigande tandvård att den inte ger ett tillräckligt stöd för att avslå behandlingsförslag som t.ex. innebär att implantat väljs före konventionell protetik. Detta eftersom båda behandlingsalternativ är förenliga med kraven på med vetenskap och beprövad erfarenhet och inget av dem strider mot bestämmelsen i 6 §. som konsekvens att mycket kostsamma behandlingsalternativ god- känts i förhandsprövningarna, vilket lett till kraftiga utgifts- ökningar inom högkostnadsskyddet. Restriktionen för implantat bakom andra premolaren kan antas ha begränsat kostnaderna till viss del, men inte tillräckligt. Ur ett samhällsekonomiskt och statsbudgetperspektiv är det centralt att de statliga resurserna används så effektivt som möjligt och att en prioritering sker så att ersättningen lämnas till de mest angelägna behoven. Standarden på den ersättningsberättigande tandvården skall vara god, men inte nödvändigtvis den allra högsta i alla situationer. Kostnadsutvecklingen för protetiska behandlingar De statliga utgifterna för protetiska behandlingar har ökat kraftigt . uppgick de totala kostnaderna för prote- tisk vård till . var kostnaden ca och ca . Kost- nadsökningen avseende protetiska behandlingar har skett för både patienter yngre respektive . Ökningen har dock såväl i procentuella termer som mätt i antalet kronor varit betydligt större bland patienter som omfattas av 65+systemet än bland patienter . Kostnaden för 65+reformen blev nästan större än vad regeringen prognostiserade när reformen infördes.TPF5FPT Riksförsäk- ringsverket (RFV) har konstaterat att högkostnadsskyddet för personer medfört en märkbar förskjutning mot ett ökat antal implantatbehandlingar i förhållande till behandlingar med konventionell protetik.TPF6FPT Antalet implantat tredubblades . Utredningen kan konstatera att denna utveckling fortsatt även , om än inte i lika stor utsträckning. Utredningens analyser av tandvårdskostnaderna och tandvårdskonsumtionen redovisas i avsnitt 4. 5TP PT (2006). 6TP PT RFV (2003). Högkostnadsskyddet omfattar endast personer som är eller äldre, vilket gör att skillnaderna i patientpris för protetiska behandlingar för gruppen 20–respektive blir mycket stora. Därmed ges patienter ekonomiska incitament att avvakta med viss tandvårdsbehandling till det år de fyller 65. Detta leder till risk för att patienten inte söker tandvård när behovet upp- står, utan . Därigenom riskerar vårdbehov ackumuleras. När väl behandlingen görs kan vårdinsatsen behöva bli mer omfattande än vad den hade behövt vara om den vidtagits på ett tidigare stadium. Detta innebär en välfärdsförlust för den enskilde individen och riskerar leda till samhällsekonomisk ineffektivitet. Ett exempel på detta är att den genomsnittliga tandvårds- konsumtionen avtar för patienter mellan , för att sedan öka kraftigt det år patienten fyller 65, se figur 15.1. Detta indikerar att en betydande andel av patienterna avstår från tandvård i väntan på att de skall kvalificera sig för ersättning från högkostnads- skyddet. Genomsnittlig tandvårdskonsumtion för patienter Källa: , egna beräkningar. Någon vetenskaplig utvärdering av 65+reformens effekter har ännu inte genomförts. Av statistik från databas framgår att det skett en tydlig förändring av kostnaderna för tand- vårdsstödet i samband med reformens införande genom en för- skjutning av kostnaderna från bastandvård till protetik. Kostnads- ökningarna har skett både inom bastandvården och den protetiska vården. Vad avser bastandvården har dock kostnadsökningen varit begränsad, medan kostnaderna för protetik ökat med . Detta har medfört att den totala kostnadens fördelning mellan bastandvård och protetik har förändrats. Bastandvården svarade innan reformens införande för av tandvårdsstödets kostnad, en andel som sjunkit till . I stället har den protetiska vården ökat från 2003 till 2006. De mest avancerade protetiska behandlingarna har ökat kraftigt, särskilt antalet implantatbehandlingar. Om hela denna förändring är effekter av reformen kan utred- ningen inte säkert fastställa, men att reformen haft avgörande betydelse för den kraftiga kostnadsutveckling som skett efter reformens införande står dock helt klart. Reformens konstruktion innebär således en incitamentsstruktur som styr vården mot mer avancerad tandvård och dyrare behandlingar, till en för patienten mycket liten merkostnad, men för staten omfattande kostnader. Genom att högkostnadsskyddet endast omfattar protetiska behandlingar blir effekten att det för patienten kan bli billigare att dra ut en tand och sätta in ett implantat, än att genomföra bastand- vård, t.ex. rotfyllning, och därmed bevara den naturliga tanden. De starka ekonomiska incitament som 65+reformens utformning givit både vårdgivare och patienter att styra vården på detta sätt innebär inte endast oönskade kostnadsmässiga konsekvenser för staten. Det kan också ifrågasättas om den vård som utförs verkligen i alla lägen är att anse som nödvändig tandvård och förenlig med veten- skap och beprövad erfarenhet. Till att börja med kan utredningen konstatera att det instrument som valts för att definiera vilken tandvård som skall omfattas av högkostnadsskyddet, dvs. förhandsprövningarna av Försäkrings- kassan, inte kan anses fungera i tillräcklig utsträckning för att garantera att den tandvård som ersätts är nödvändig tandvård och inget annat. Dels finns endast i begränsad utsträckning författ- ningsstöd för att avslå begäran om förhandsprövning, dels har utredningen erfarit att tillämpning av regel- verket brister, se avsnitt 16.2. Det har inte gjorts några heltäckande studier av konsekvenserna av den kraftigt ökade volymen av implantatbehandlingar , men det finns indikationer som tyder på att det kan finnas problem. Det finns anledning att tro att den kraftiga expansionen av antalet implantatbehandlingar kan ha skett för snabbt och utan tillräcklig kontroll av behandlingsmetoder och krav på uppfölj- nings- och stödbehandlingsprogram. När käkbensförankrade implantat introducerades omkring av professor , användes metoden i huvudsak vid rehabilitering av helt tandlösa individer. Under senare årtionden har metoden i ökande utsträckning också använts vid behandling av individer som endast delvis saknar egna tänder (partiellt tandlösa) eller vid enstaka tandförluster (singelimplantat). Ofta redovisas mycket höga siffror för andelen lyckade behand- lingar, uppåt . Dessa goda behandlingsresultat hänför sig till behandling av helt tandlösa underkäkar och efter behandling utförd i två steg, där implantaten (skruvarna i käkbenet) först får läka in , innan en fastsittande bro- konstruktion placeras på implantaten. har dessa lyckade behandlingar utförts av särskilt utbildade specialister med lång erfarenhet och på särskilt utvalda patientgrupper. Den ursprungliga behandlingsmetoden var dessutom vetenskapligt väl utvärderad i kliniska långtidsstudier. är förutsättningarna annorlunda. Betydligt fler implantat- behandlingar görs. Urvalet av patienter som får implantat är större och många behandlingar är del- eller singelimplantat. utförs även implantatbehandling alltmera i allmän praktik. Redo- visningar av behandlingsresultaten under dessa nya förutsättningar saknas i princip helt. Vidare introduceras nya implantatmodeller och behandlingskoncept löpande på marknaden, ofta utan före- gående dokumenterad långtidsuppföljning. har uppkomsten av tandlossningsliknande förändringar runt implantat, s.k. peri-implantit, visats. Detta tillstånd kan leda till att käkbenet runt implantatet bryts ned och i värsta fall kan implantatet helt förloras. Peri-implantit är ett svårbehandlat tillstånd. Nya studier pekar på att det troligen tar för sjukdomen att utvecklas, på samma sätt som tandlossningssjukdom. Det är därför viktigt att slemhinnan runt implantat vårdas väl genom mycket god munhygien och att implantatbehandlingar regelbundet följs upp inom tandvården. Den kraftiga ökningen av antalet individer som har omfattande implantatstödda rekonstruktioner leder till ökade krav på uppfölj- nings- och stödbehandlingsinsatser samt god egenvård. Det finns ingen samlad uppföljning av i vilken utsträckning som detta sker. Förekomsten av peri-implantit tycks vara särskilt hög hos patienter som inte deltar i särskilda uppföljnings- och stödbehandlings- program.TPF7FPT Effekten av 65+reformen har för patienterna blivit betydligt lägre kostnader för omfattande protetiska behandlingar . Enligt dåvarande () hade större behandlingar inom ramen för högkostnadsskyddet blivit mellan billigare för patienten . Reformens effekt på patientens pris har dock minskat över tiden. visar att vårdgivarpriset för implantatbehandlingar inom den privata tandvården höjts med mellan 50–mellan . Prisökningen inom folktandvården var 20–40 procent.TPF8FPT Utifrån Försäkringskassans prisundersökning avseende kan det konstateras att prisökningen för protetiska åtgärder varit betydligt högre för patienter som omfat- tats av högkostnadsskyddet än för andra patienter. Priserna för patienter som inte omfattas av högkostnadsskyddet har ökat med för bastandvård och för protetik. För patienter som omfattas av hög- kostnadsskyddet har patientpriserna för mindre omfattande prote- tiska åtgärder ökat med . 7TP PT , M et al (2007). 8TP PT (2005a). baserad på de av fastställda prislistorna för folktandvården och den prisökningstakt som genom enkätundersökning kunnat konstatera hos privata vård- givare. menar att en bidragande orsak till de ökade patientpriser är Regeringsrättens dom som klargjorde att privata vårdgivare kan ta ut ett högre patientpris än folktandvårdens pris för samma behandling, så länge det är skäligt.TPF9FPT Då prisökningen baserat på folktandvårdens prislistor varit och den genomsnittliga prisökningen i Försäkrings- kassans enkät har varit , kan utredningen konstatera att prisökningen mätt på detta sätt varit högre hos privata vårdgivare än hos folktandvården. En korrekt bedömning av prisutvecklingen inom högkostnadsskyddet har dock inte kunnat göras då Försäk- ringskassan i sin undersökning inte fått uppgifter från folktand- vården om hur de tillämpar sina prislistor (med avseende på latitu- der) och tillhörande debiteringsföreskrifter på de individer som behandlats . Genom att privata vårdgivare kan debitera patienten skillnaden mellan folktandvårdens pris och det egna priset har patienten fått bära en allt högre kostnad. Tillsammans med bestämmelsen om att kostnaden för ädel- och gjutmetaller inte omfattas av högkostnads- skyddet har detta lett till att skyddet allt mer har kommit att urholkas. För patientens del innebär det att karensbeloppet på inte har blivit någon maximal begränsning av kost- naden för protetiska arbeten. Istället utgör det en miniminivå till vilken övriga kostnader sedan tillkommer. Av Försäkringskassans prisundersökning framgår att den genomsnittliga patientkostnaden för ett implantat i en hel käke är . Till detta kom- mer sedan kostnaden för material. Enligt vad utredningen kunnat konstatera kan kostnaden för material variera relativt mycket bero- ende på fabrikat, materialval och tillverkningsmetod. En rimlig bedömning är att materialkostnaden för implantat i en hel käke, lågt räknat, kan uppgå till ca 5 000–. Det innebär att patientkostnaden för ett helkäksimplantat i genomsnitt uppgår till minst 18 000–. Den verkliga kostnaden för patienten överstiger således vida . En faktor som gör att priset på implantatbehandlingar är onödigt högt är att ersättningsnivån för titankomponenter inte följt med 9TP PT RÅ 2005 ref. 91.