sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Vi började sedan förklara vad vi tänkte göra (det krävdes en massa möten för detta). Det blev vårt tredje fel: vi var överambi- tiösa. Vi talade om att grunda ett för italienare, med en långvårdsavdelning. Fint hus, fin utsikt, italiensktalande personal, tillgång till italiensktalande läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, Motiven för mångfald – och hindren italiensk matlagning med vin till maten, italienskt bibliotek och videotek samt närhet till en italiensk förening. Vi gjorde en ny kartläggning och intresset var stort, men önske- målen var mycket olika. Några ville ha ett rum, några ville ha två, några ville flytta genast och andra planerade att göra det , t.o.m. . Några ville äga lägenheten och andra, majori- teten, ville hyra den. Men alla tyckte att del , som vi hade kallat drömhuset, var en riktig dröm. Med stor entusiasm och lite kunskap började vi besöka en serie redan fungerande eller lokaler som kunde användas för ändamålet. Vi pratade med kommunalpolitiker i , i kommun, osv. Vi skrev till många instanser och beskrev projektet. började vi sänka vår ambitionsnivå. Vårt underlag var kvantitativt för litet för ett helt . Vi började planera en italiensk avdelning i ett redan fungerande . Vi besökte några där vi fick veta att föreståndarna var intresserade. upptäckte vi de första hindren. Vår kartläggning gällde hela landet, men vi var tvungna att begränsa intagningsområdet till . Många från Väs- terås och hade sagt att de gärna skulle flytta till om det blev något. Sedan fann vi att det t.o.m. i inte var lätt att ta emot en Stockholmsbo i eller tvärtom. När vi äntligen upprättade en lista med intresserade från och besökte ett vars föreståndare var intresserad av att ha en italiensk avdelning, dök det upp ett annat hinder: plats i kön. Vi kunde inte sätta femton italienare före i kön. De fick komma en i taget. Och med detta försvann hela projektet med en italiensk avdelning. Vi vet inte om vi orkar att driva det i en gång till. Tre-fyra av de ursprungliga intresserade har hun- nit gå bort . Vi hade entusiasm men inte tillräcklig kun- skap. Vi vet ungefär vad vi skulle behöva för att kunna driva projektet på nytt: Att det finns en politisk vilja. Att myndigheterna i kommuner och landsting ser det som nödvändigt och bra, som en mänsk- lig rättighet, att en grupp italienare lever nära varandra . Och att myndigheterna finner ett sätt att underlätta detta, både när det gäller intagningsområden, olika köer eller andra problem. Motiven för mångfald – och hindren Att det upprättas ett register om vårdpersonal, från läkare till undersköterska, fotvårdare, osv., som talar italienska. Att detta utgör en merit i yrkeskarriären och lönesättningen. Att det upprättas ett språkregister för äldre italienare, så att vi får ett bättre underlag. Källa: Rapport om projektet nätverk för äldre med invandrarbakgrund, SIOS, 2003. Det italienska exemplet pekar på flera hinder. Ett exempel gäller samverkan mellan kommunerna och möjligheterna att välja omsorg i en annan kommun. En kommun kan köpa vårdplats i en annan kommun, men en kommun är också ansvarig för att erbjuda omsorg om en äldre person med behov av hemtjänst eller särskilt boende flyttar dit. Vilka är rättigheterna och vilka är reglerna? Ett annat – svårigheten att ta initiativ som grupp när bistånds- bedömningen är högst individuell. Andra synpunkter från SIOS Äldreomsorgen är anpassad till en majoritet av befolkning, menar SIOS i sin rapport. Det är svensk husmanskost, svenska högtider och det svenska språket som gäller. På nationell nivå verkar det som om det finns en mångfald av erbjudanden, men för den enskilde är alternativen få. Studier visar att etniska grupper är underrepresenterade bland hemtjänsters vårdtagare. Det har tolkats som uttryck för kulturella skillnader, att man i olika grupper ser det som familjens skyldighet att ta hand om de äldre. Det finns dock alternativa förklaringar – språket. De som inte talar svenska söker hemtjänst i mindre utsträckning än de borde göra och skälet torde, som den finska studien visat, ligga i att kommunernas utbud på hemtjänster inte anpassats till dessa äldres förutsättningar. SIOS pekar i rapporten också på att relationerna mellan de etniska organisationer och pensionärsorganisationer präglats av försiktighet. Det är viktigt att på riksnivå etablera en dialog om de gemensamma frågorna för att främja kontakter och dialog på lokal- nivå. Motiven för mångfald – och hindren Att människor skall kunna kommunicera på ett språk som andra förstår ligger till grund för att de skall få sina omvårdnadsbehov tillgodosedda. Detta gäller organisationens alla led, från kom- munens biståndsbedömare till hemtjänstassistenten. Behovet av språkkunnig personal börjar bli uppenbart och blir efter hand en allt viktigare fråga. Det är därför viktigt att kommunerna aktivt arbetar med rekrytering av språkkunnig personal och utarbetar rutiner kring detta. Varje kommun eller t.o.m. varje stadsdel har utvecklat olika former för äldreomsorg eller verksamhet för äldre. Många av dessa verksamheter kräver biståndsbedömning som regleras av olika föreskrifter. Det är svårt för den enskilde som inte kan svenska att få information om vilka rättigheter respektive skyldigheter som gäller. I projektet har SIOS märkt att anordnandet av öppen dagverk- samhet är något som etniska minoritetsföreningar kan göra med framgång. Den öppna dagverksamheten ligger nära det som för- eningarna sysslar med , fast den kräver mer resurser. Social samvaro förebygger psykisk ohälsa och främjar fysiskt välbefinnande. Öppen dagverksamhet eller ett dagcenter för äldre är en verksamhetsform som bidrar till att äldre träffas, umgås och får information och kunskap om olika frågor. Detta kan kombi- neras med förebyggande besök av sjuksköterskor och läkare som talar de äldres modersmål. Öppen dagverksamhet avlastar även sjukvården. Dokumenterade erfarenheter finns. Äldre som ofta deltar i dagcenterverksamhet har mindre behov av sjukvård. Kring en sådan verksamhet är det lätt att utveckla olika former av lokala nätverk eller väntjänst som bryter den isolering som många äldre hamnar i. Etniska minoritetsföreningar berättar i SIOS rapport att de i sina kontakter med myndigheter mött liten förståelse för sina planer för att starta öppen dagverksamhet. Samma erfarenheter redovisades i ett av delegations seminarier från två som arbetade bland finsk- språkiga respektive assyriska äldre i (Bilaga 8). Föreningar uppger dessutom att när de organiserar verksamhet för äldre i en kommundel eller kommun kommer det folk från Motiven för mångfald – och hindren andra delar av kommunen eller länet. Det innebär att en kommun eller kommundel finansierar hela verksamheten. Etniskt äldreboende är omdiskuterat. I den offentliga debatten befarar man att det kan leda till ännu större isolering och avskärm- ning. I projektet tyckte man att ett lyckat etniskt äldreboende kan ha positiva effekter som främjar integreringen av de äldre och kan därigenom vara ett led i samhällets insatser som tillförsäkrar allas rätt till en värdig ålderdom. Etniskt äldreboende kan organiseras på olika sätt. Det kan finnas separata ålderdomshem, avdelningar eller mer eller mindre struk- turerade grupper i befintlig verksamhet, beroende på hur den lokala strukturen i kommunen eller stadsdelen ser ut. Det som är viktigt är att det finns alternativ att välja mellan och att kommunerna tar hänsyn till de etniska minoritetsgruppernas behov och införlivar det i sin verksamhetsplanering. De etniska organisationerna kan då också vara viktiga partners både som kun- skapskällor och för informationsförmedling. 5.12Drivkraft att arbeta för det allmännas bästa För all verksamhet behövs motivation. För vinstsyftande verk- samhet är just vinsten en tydlig drivkraft. I länder där s.k. not-for- profit-organisationer spelar en större roll för välfärdstjänsterna främjas på olika sätt människors engagemang i organisationerna. I t.ex. ingår medverkan i socialt frivilligt arbete som en del i gymnasieskolans scheman. Där och även i utgör frivilligt arbete i sociala organisationer en merit för högre studier och värde- ras också av arbetsgivarna. Även i svenska organisationer nämner man nu att unga männi- skor i ökad grad engagerar sig i verksamheter av intresse, men också för att arbetet ger viktiga erfarenheter som värderas av andra arbetsgivare. Motiven för mångfald – och hindren 5.13Utbildning och kontakt med forskning Även de små vård- och omsorgsföretagen behöver närhet till och kontakt med forskning och ett utvecklingsarbete som tar sikte på specifika vårdinriktningar och behandlingsformer. Det sker också i många fall. samarbete med insti- tutet som bl.a. innebär att patientorganisationen gett möjlighet att bygga upp ett unikt patientregister är ett exempel. Andra patient- organisationer har liknande viktiga roller. Samverkan och kontakt med den statliga forskningen och med universitetssjukhusen bör vara till ömsesidig nytta. Intressanta forsknings- och utvecklingsmiljöer kan utvecklas i kontakt med likartade institutioner i andra länder och i med de fristående högskolor som etablerats med olika organisationer som huvudmän. Forskningen om ideella organisationer och det sociala frivillig- arbetet som bedrivs vid Ersta-Sköndals högskola i samverkan med i och med forskningsorgan i andra länder är ett exempel på vad som är möjligt. Det behövs också särskild kunskap och utbildning för att leda företag som har bas i en medlemskrets eller inkluderar inkluderar kompletterande frivilliga insatser till det professionella arbetet. Särskilda utbildningar för entreprenörskap inom vård och omsorg utvecklas i olika former. Omsorgs- och entreprenörs- programmet i () och entreprenör- utbildningen i är två exempel. Ett annat är det program för ledarutveckling genom . 6Hinder för företagande på lika villkor 6.1Upphandling i konkurrens – medel eller hinder för mångfald? Efter våra samtal med en rad jurister och företrädare för delega- tionens intressegrupper, står det utom allt tvivel att frågan om upp- handling av vård och omsorg enligt Lagen (1992:1528) om Offent- lig Upphandlig () är en synnerlig komplicerad fråga. Området verkar vara ett juridiskt paradis, där många inblandade jurister tar tillfället i akt att tolka och beskriva hur frågan egent- ligen skall tolkas och besvaras. På den ena kanten finns uppfatt- ningen att i stort sett allt skall upphandlas inom vård och omsorg och på den andra kanten sägs att detta är en grov misstolkning och att kommuner och landsting själv kan fatta beslut om vad som är lämpligt att upphandla eller inte. Båda parter hänvisar till landets främsta experter inom området. Många av de organisationer och myndigheter som valt att lämna yttrande på upphandlingsutredningen (Nya upphandlingsregler SOU 2006:28) betonar också att det är nödvändigt att frågan om upphandling av vård och omsorg utreds ytterligare. offentliga inköpare föreslår t.ex. i sitt remissvar på SOU 2006:28 om att välfärdstjänster bör undantas från reglerna om offentlig upphandling. Likaså framhåller flera av aktörerna inom delegationens arbete att det bör vidare utredas huruvida det är lämpligt eller inte att upphandla vård och omsorg. Det är sannolikt också skälet till att regeringen valt att ge i uppdrag att utreda de legala inträdeshindren på vård- och omsorgsmarknaderna. I uppdraget till ingår att särskilt studera de regelverk som innehåller hinder vilka kan hämma en utveckling. Rapporten skall lämnas till regeringen . Utredningen om fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (dir. 2007:38) har dessutom i uppdrag att utreda förutsättningarna för ökad valfrihet när det gäller vård, Aktörernas hinder för företagande på lika villkor omsorg, stöd och service, inklusive särskilt boende som ges till äldre. I direktiven sägs vidare att förslagen skall främja en mångfald av utförare, både i fråga om storlek och inriktning. I denna utredning har vi därför endast sökt klarlägga vissa fakta om lagen (se kapitel 1) samt relativt ingående beskriva det som framkommit i samtal med de parter och intressenter som ingår i delegationens arbete. Fakta om lagen baserar sig främst på de faktauppgifter som vi hämtat ur PM av , i (se bilaga 6), respektive advokaterna , i (se bilaga 7). Utvecklingen mot en större andel av privata vårdgivare, som inleddes visar att utvecklingen, trots allt tal om mångfald, går mot koncentration till ett fåtal stora vårdföretag. En allmän uppfattning som vi mött är att om inte villkoren förändras lär den utvecklingen fortsätta, vilket i sin tur kan få som resultat att landsting och kommuner blir mer restriktiva att lämna ut verksamheter till upphandling. Både avseende hälso- och sjuk- vård och kommunernas äldreomsorg finns en tendens att ökningen av de privata företagens andel av de vård- och omsorgstjänsterna har bromsats upp och planat ut och 2002. Landsting och kommuner anger skilda orsaker, i vissa fall är det brist på anbudsgivare, i andra fall ovilja att bidra till ytterligare koncentration bland de privata företagen. Upphandlingsförfaranden har i sig också visat sig så komplicerade att landsting/kommuner av den orsaken hellre avstår. Avknoppning till nya företag genom att personalen tar över har i flera fall avbrutits med hänvisning till krav på upphandlings- förfarande. I några fall har överföring av verksamhet från förvalt- ningsdrift till kommunalägt bolag stoppats eller återtagits med hän- visning till att bolagsbildningen i nästa steg leder till krav på upp- handling. Tillspetsat kan sägas att tolkningen och tillämpningen av reg- lerna för upphandling tycks hämma framväxten av nya vårdgivare och därmed bromsa en politiskt önskvärd utveckling. Flera utredningar har tagit upp problematiken med upphandling inom vård- och omsorgssektorerna vilket också varit vårt uppdrag. Vi har valt att göra djupintervjuer med en rad aktörer. Särskilt tongivande är de tre arbetsgivarorganisationerna Vårdföretagarna, . Dessa tillsammans organiserar ca 2 400 företag. Dessa och andra i referenslistan nämnda aktörer Aktörernas hinder för företagande på lika villkor pekar på att upphandlingsunderlagen alltför ofta sätter ett för starkt fokus på priset och det direkt mät- och jämförbara. Anbuds- underlagen är dessutom så detaljrika att det krävs omfattande arbete, juridisk och ekonomisk kompetens för att kunna besvara dem. Företagen talar om att det kan kosta allt ifrån 15 000 till att hantera ett anbudsunderlag. Många av de ideella organisationerna, kooperativen och de små privata företagen har inte sådana resurser att avsätta för anbudsgivning, vilket leder till att vissa leverantörer slås ut ur upphandlingen eller väljer att inte lägga anbud. De menar vidare att kommuner och landsting nästan aldrig väljer att ta hänsyn till att lokalt verksamma privata företag, kooperativ och organisationer kan tillföra vårdverksamheten såväl komplette- rande värden som förankring i lokalsamhället, medlemmars fri- villiga insatser, kopplingar till annan social eller kulturell verk- samhet osv. Sådana kvaliteter, sociala kriterier, efterfrågas i regel inte i underlagen och ingår därför inte heller i bedömningen av anbud. Många menar att landsting och kommuner vid upphandling av vård- och omsorgstjänster i ökad utsträckning bör, som merite- rande villkor, kunna lyfta fram sådana och andra liknande sociala värden för verksamheten. Aktörerna konstaterar också att ett ofta politiskt uttalat mål är att låta medborgarna få ta del av ett varierat utbud av varor och tjänster där flera företag av olika storlek och med olika inriktning kan konkurrera. Ett sådant mål, menar aktörerna, går inte att uppnå med nuvarande tillämpning av lagen. I SOU 2006:28 redogörs för en rapport som låtit göra. Av rapporten framgår att små företag vanligtvis har svårt att vinna upphandlingar. De främsta hindren handlar om: kostnaderna för att ta fram anbud, den korta tid som företagen får på sig att ta fram anbud, de krav som ställs på företaget, att olika upphandlande enheter använder olika utvärderings- modeller, att anbud kan bli underkända av formella skäl som inte har betydelse för den vara eller tjänst som upphandlas och att företagen blir bundna av de anbud som läggs, vilket kan medföra att de tvingas binda upp resurser utan att vara säkra på att få ett kontrakt. Aktörernas hinder för företagande på lika villkor Frågan om upphandlig är som tidigare nämnts ett av de hinder som sticker ut bland andra av företagen upplevda hinder. Fritt tolkat har de intressenter som delegationen mött i sitt arbete fört fram tre olika lösningar. Underlagen för följande tre alternativ är alltså anteckningar från djupintervjuer, intressentmöten, seminarier och olika dokument som aktörerna försett oss med. Vi har valt att ge texten en juridisk utformning. Låt kapitel 6 i övergå till att vara en separat lag är en formalistisk lagstiftning och det finns därför stort utrymme för att göra misstag vid anbudsgivning. Lagstiftningen upplevs som krånglig och svårtillgänglig. Det föreligger ett behov av att förenkla och förtydliga regelverket. Särskilt måste det tydliggöras om och i så fall när en kommun eller landsting måste upphandla vård och omsorg samt hur sociala kriterier kan och bör tillämpas på området. Genom att lyfta ut kapitel 6 från och placera regelverket i en separat lag åskådliggörs att det föreligger skillnader för denna typ av upphandling i förhållande till vad som gäller för de upp- handlingar som helt styrs av EG-rättsliga direktiv. Det bör även ge större utrymme för mer flexibla förfaranderegler. En dylik lag- stiftning skulle också kunna ta sin utgångspunkt i kommuners och landstings behov vad gäller såväl varor som tjänster i stället för det utpräglade leverantörsperspektivet som EG-rätten bygger på. Förtydliga hur nuvarande lag skall användas Kommuner och landsting har en grundlagsstadgad skyldighet att iaktta likabehandlingsprincipen. Vidare följer direkt av kommunallagen att kommuner och landsting har skyldighet att ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet, vilket får anses tillförsäkra att kommuner och landsting gör affärsmässiga upp- handlingar. Av bl.a. SOU 2002:31 och 2003:23 framgår att det kan ifråga- sättas om delar av den vård och omsorg som landsting och kommuner bedriver lämpar sig för att upphandla, eftersom det finns en risk att ett upphandlingsförfarande kan motverka att Aktörernas hinder för företagande på lika villkor andra, för politiken och medborgarna, viktigare mål och värden går till spillo. Lagstiftningen bör därför ge utrymme för att överlåta frågan om en viss tjänst inom sektorn skall upphandlas eller inte till det kommunala självstyret. Det har också diskuterats om direktupphandling skall få tillämpas om kostnaderna för själva upphandlingsförfarandet över- stiger värdet av upphandlingen eller om en upphandling av tjänster som innefattar hälso- och sjukvårdstjänster eller socialtjänst inte är ändamålsenlig eller riskerar att försämra kvaliteten i vården eller omsorgen för en enskild individ. Ett visst stöd för att vidta direktupphandlingar för hälso- och sjukvårdstjänster finns i propositionen 2001/02:142. Det är dock oklart i vilken utsträckning som det är möjligt att göra direkt- upphandling med stöd av detta. Det är ändå mycket som talar för att det finns skäl för att i lag tydligt uttrycka och utöka möjligheten att använda direktupphandlingar avseende hälso- och sjukvårdstjänster. Ytterligare ett alternativ är att utreda om det finns möjlighet att i lagen föra in en föreskrift med innebörden att det i de fall det med hänsyn till kvaliteten i vården eller omsorgen för en enskild individ kan anses särskilt betydelsefullt att vid utförande av tjänsten endast begära anbud från en anbudsgivare. I SOU 2006:28 presenteras också förslag om att upphandlande myndigheter och enheter bör ställa sociala krav vid upphandling i den utsträckning det är påkallat med hänsyn till upphandlingens art. Det bör utredas i vad mån man i detta avseende kan ställa som krav, eller värdera vid utvärderingen, att en verksamhetsutövare bedriver sin verksamhet utifrån vissa värden eller liknande (exem- pelvis brukarorganisationer). En modell som återfinns i , men som i veterligen inte är prövad, är att i en äldre- vårdsplan bestämma att en viss del (exempelvis ) av äldreomsorgen i kommunen skall bedrivas av ideella organisationer eller små företag. Att därefter hänvisa till äldreomsorgsplanen i för- frågningsunderlaget bör kunna accepteras utifrån upphandlings- juridiska principer. Det finns ett tydligt behov av ökad utbildning och information inom området. Detta gäller såväl för upphandlande enheter som för anbudsgivare. Genom bättre utbildning till de upphandlande enheterna kan de upprätta tydligare förfrågningsunderlag. Ett rätt utformat förfrågningsunderlag gör det enkelt och förutsebart för anbudsgivarna att lämna anbud. Det är därför viktigt att den upp- Aktörernas hinder för företagande på lika villkor handlande enheten är noggrann och eftertänksam vid utformandet av detta underlag. Det är även i samband med utformningen av förfrågningsunderlaget som det är möjligt för politiker, användare och andra intressenter att påverka innehållet i den upphandlade tjänsten. Det är viktigt att arbeta fram gemensamma råd för upp- handlingsprocessen, t.ex. vad som gäller för att kunna tillämpa sociala kriterier vid upphandlingar och i vilken utsträckning poli- tiska överväganden och politiska policys skall beaktas. Detta alternativ (lite olika motiverat) stöds av bland annat av , Västra , kommuner och landsting, och Coompanion Kooperativ utveckling. Runda lagen genom fritt val Alternativ tre är egentligen inget eget alternativ och kan med fördel kombineras med alternativ ett eller två ovan, vilket också påpekas av många av företagen och intresseorganisationerna som vi talat med. Det handlar om att underlätta för landstingen och kommunerna att finna alternativa metoder för att leverera vård och omsorg för att tillgodose krav från brukare och vårdtagare om kontinuitet och önskan om att själv få välja leverantör av den tjänst de önskar eller behöver. Landstingen bör kunna snegla på reglerna i när de olika nya systemen skall utformas. I detta utvecklingsarbete är det ett par punkter som bör beaktas. 1.Ett fritt val kommer inte att fungera om det saknas en av tjänstemän utarbetad, hos intressentgrupper förankrad och av politiker beslutad plan, policy eller motsvarande, där förut- sättningar tydligt är utredda och fastställda. 2.Det behövs betydligt bättre kvalitetsuppföljningar för att den enskilde skall kunna göra ett vettigt val och för att rätts- säkerheten skall tryggas. Det är uppenbart att avsaknaden av bra utvärderingar och uppföljningar innebär att det är svårt att säga vilken utförare som bäst kan tillgodose olika enskilda behov. Dessutom visar erfarenheten att det är svårt för den enskilde individen att framföra klagomål på grund av den beroendeställning som de befinner sig i till såväl den som ger hjälpen som den som skall betala den. Aktörernas hinder för företagande på lika villkor 3.Det har i olika utredningar framhållits att det är väsentligt att inte begränsar möjligheten för slutanvändaren, vårdtagaren, att bestämma vilken leverantör som skall utföra tjänsten, dvs. det fria valet av tjänst. Vi noterar att den tillsatta utredningen om fritt val har som huvudfokus att lämna konkreta förslag till hur denna fråga kan lösas. Vi noterar också att frågan om det är möjligt att över huvud taget förfara så som ovan beskriv inte rättsligt är prövat enligt nuvarande lagstiftning. Företrädare för den ovan beskrivna linjen är bl.a. Riksorganisa- tionen för vård och omsorg utan vinstsyfte (Famna), och . Effekter av lagen om offentlig upphandling är en lagstiftning som gynnar tillkomsten av nya småföretag stimulerar en mångfald av metoder, utförare befrämjar lokal utveckling, långsiktigt underlättar avknoppning till personalen understödjer medborgarens behov av kontinuitet