sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Den kanadensiske hälsoekonomen har vidareut- vecklat analysen av ägandeformer inom hälso- och sjukvården, främst utifrån erfarenheter från men även . Den ojämna kunskapsfördelningen (informations-asymmetri) mellan producent och konsument inom sjukvården har varit ett motiv för att skydda individen från exploatering. Detta kan förklara varför vinstdrivande sjukvårdsföretag haft en marginell roll i flertalet sjukvårdssystem. Enligt (1984) hanteras sjukvårdskonsu- menternas transaktioner med renodlat vinstmaximerande företag, t.ex. läkemedelsindustrin, via mellanled, distributionsgrossister, apotek och förskrivande läkare. Även regleringar av inträdet till sjukvårdsmarknaden är till för att skydda konsumenten. Självklar- heter som legitimationskrav och regler för marknadsföring av läkemedel och tjänster inom vården är en funktion av patienternas kunskapsunderläge. (1984) diskuterar även de olika driftsformer som finns inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är uppdelningen i icke-vinstdrivande och vinstdrivande organisationer. Större delen av sjukhussektorn i och är exempel på ickevinstdri- vande enheter, medan läkemedelsindustrin står som modell för vinstdrivande företag. En sektor som faller mellan dessa är den tra- ditionella läkarpraktiken som (ibid.) menar visserligen oftast drivs i enskild firma eller aktiebolag (motsvarande) men ändå inte kan likställas med t.ex. läkemedelsindustrin. I analysen benämns denna sektor som not-only-for-profit, vilket motiveras med att vinstmotivet delas med andra målsättningar och begränsningar som t.ex. läkaretiken. Enligt (1984, kap. 8) finns empiriska bevis för att det pri- vata läkarkollektivet accepterat en typ av självreglering vilket mins- kat effekterna av konkurrens och minskat risken för att exploatera vårdkonsumenten. Om en motsättning finns mellan producent- och konsumentintresset kan detta även leda till minskad konsu- mentsuveränitet. Det finns även exempel där vårdgivare inom denna mellanform avstår från vinst p.g.a. andra målsättningar och etiska restriktioner. I flera studier har jämförelser gjorts rörande skillnader i kostna- der och produktivitet mellan privata icke-vinstdrivande och vinst- drivande sjukhus. Devereaux et al. (2004) granskade i en meta- analys studier i och fann att ersättningen till icke-vinstdri- vande sjukhus var signifikant lägre än för vinstdrivande sjukhus. Från den amerikanska sjukvården erhålls olika resultat. Kessler & McCellan (2001) fann att vinstdrivande sjukhus hade lägre kostna- der och likvärdiga behandlings resultat för akuta hjärtinfarktspati- enter. Silverman et al. (1999) analyserade kostnaderna för den offentliga försäkringen för de äldre i (Medicare) och fann lägre kostnader i geografiska områden där icke-vinstdrivande sjuk- hus hade störst marknadsandel. En tolkning av befintliga studier är att ägandeformerna är sekundära för kostnader, kvalitet och pro- duktivitet. Vårdgivarnas beteende påverkas i större utsträckning av ersättningssystem från finansiärer och de incitament som uppstår via regleringar och marknadssituationen. 3Finansiering och organisation av idéburna vårdgivare inom EU/EES Hälso- och sjukvården skiljer sig från flertalet andra samhällssekto- rer genom att de finansiella transaktionerna mellan konsument (patient) och producent (läkare/sjukhus) är begränsade. Före- komsten av en tredjepartsfinansiär innebär att sjukvårdens finansie- ring liknar en försäkringsmarknad, där den tredje parten, försäk- ringsgivaren, kan vara privat eller offentlig. Eftersom sjukdom är en risk som drabbar ett fåtal individer med relativt stora ekonomiska konsekvenser är det en försäkringsbar risk som vi vill undvika genom att dela på den. Detta kan ske genom privata eller offentliga försäkringar. Indelningen av olika länders sjukvårdssystem är ofta baserad på hur de finansiella arrangemangen har utformats. Som nämndes i inledningen finns i i huvudsak två traditioner, dels de skat- tefinansierade systemen (Beveridge-systemen) och socialförsäk- ringssystemen (Bismarck-systemen). Denna indelning kan i princip tillämpas för samtliga OECD-länder2. Det finns emellertid undan- tag i länder som förlitat sig på privata försäkringar, det är främst samt den schweiziska sjukvården i . Dessa system är dock långt ifrån renodlade privata system då minst halva finansie- ringen kommer från offentliga medel. Egenskaperna hos de skattebaserade och socialförsäkringsbase- rade systemen har diskuterats med avseende på om finansieringen ska betraktas som offentlig eller privat. råder i stort konsensus om att även de socialförsäkringsbaserade systemen i grunden är offentligt finansierade då premierna i regel tas ut efter inkomst utan koppling till risk, är obligatoriska samt att de täcker samma typ av vård för samtliga medborgare. Här finns vissa undantag som möjligheter att lämna socialförsäkringarna och istället teckna en 2 Man ska naturligtvis vara medveten om att en stor del befolkningen i utvecklingsländer saknar system för riskspridning och där patienten konfronteras med hela sjukvårdskostnaden vid sjukdom via patientavgifter (user-fees). privat försäkring som i bl.a. . I OECDs sammanställ- ningar betraktas dock huvuddelen av finansieringen i socialförsäk- ringssystem som offentlig. Tabell 1 visar utvecklingen av den offentliga finansieringens andel av de totala sjukvårdskostnaderna för länder med olika finansieringssystem. Tabell 1 Offentliga sjukvårdsutgifter som andel av de totala sjukvårdsutgifterna 19702004 i olika sjukvårdssystem System med blandad finansiering Källa: Health Database I tabellen redovisas inledningsvis socialförsäkringssystemen, sedan de skattefinansierade systemen och sist länder med flera finansie- ringskällor. Den offentliga finansieringen har varit något högre i länder med skattefinansierade system, men som framgår av tabellen har dessa skillnader minskat under senare årtionden. Inom OECD- gruppen utgör främst , men även till viss del , undan- tag. Siffran för är dock underskattad då de privata sjukvårds- försäkringarna subventioneras genom skatteavdrag. Vi kan således konstatera att det inte föreligger några större skillnader mellan skattefinansierade och socialförsäkringsfinansierade system när det gäller formerna för finansieringen. Det betyder att huvuddelen av de finansiella strömmarna som slutligen når vårdgivarna går via tredjepartsfinansiärer. Vare sig offentliga producenter, icke-vinst- drivande eller vinstdrivande företag erhåller intäkter direkt från patienterna i någon större omfattning. De patientavgifter som tas är i regel reglerade och lika stora oberoende av vårdgivarnas drifts- former. Det kan dock finnas skillnader hur dessa betalningar utformas. Om finansieringsformerna uppvisar ett homogent mönster mel- lan länderna finns emellertid stora skillnader hur sjukvårdens pro- duktion är utformad i olika system. En grundläggande skillnad mellan skattebaserade- och socialförsäkringsbaserade system har just varit driftsformerna för vårdproduktionen. Tyvärr är den offi- ciella statistiken kring fördelningen av privata vårdgivare (med eller utan vinst) och offentliga vårdgivare inte tillgänglig. Fram till 1990- talet publicerades dock fördelningen av vårdplatser beroende på driftsform. Det kan ge viss vägledning och beskrivning av de histo- riska förhållanden som påverkar vårdens utformning (se figur 1). Figur 1 Vårdplatser efter ägande, 1990-tal I de sjukvårdssystem som har en lång historia med skattefinansie- ring har finansieringen och vårdproduktionen integrerats under en och samma huvudman. Det gäller främst de skandinaviska länderna och det brittiska NHS. I dessa länder har vissa privata vårdgivare införlivats i den offentliga sektorn, men framförallt har sjukvårdens expansion uteslutande ägt rum där. I de länder där skattefinansie- ring införts relativt sent förekommer dock en större privat sektor bland vårdproducenterna. Det gäller bl.a. Medelhavsländer som , och . Inom socialförsäkringssystemen kom finansiärerna, sjukkassorna, i ett tidigt skede att få en renod- lad roll som finansiär. En tydlig separation av finansiering och utförande har varit regeln i flertalet Bismarck-länder. I flertalet av dessa dominerar de icke-vinstdrivande organisationerna. Detta gäller även i sjukvårdssystem med blandad finansiering, som t.ex. . Idéburna och icke-vinstdrivande vårdgivare i ett antal länder I litteraturen finns ett antal sammanställningar av hälso- och sjuk- vårdssystemens finansiering, reglering och produktion (1991, Hurst 1993, 1994). Detaljnivån när det gäller idéburna och icke-vinstdrivande organisationer är dock bristfällig. Nedan följer ett antal iakttagelser kring reglering och finansiering av dessa organisationer inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen tar inte upp den övergripande strukturen, finansie- ringen och organisationen utan hänvisar till en delrapport av Sven- där dessa aspekter behandlas. Det franska systemet är baserat på ett nationellt socialförsäkrings- system kompletterat med viss skattefinansiering och frivilliga för- säkringar. Produktionen utgörs i huvudsak av egenpraktiserande privatläkare, lokala offentliga hälsocentraler samt sjukhussektorn. Av samtliga vårdplatser inom sjukhussektorn är inom den offentliga sektorn, i den privata icke-vinstdrivande och i den privata vinstdrivande sektorn (Sandier et al. De vinstdrivande sjukhusen har främst satsat på mindre komplicerad elektiv kirurgi, medan de icke-vinstdrivande sjukhusen tillsammans med offentliga sjukhus bedriver akutverksamhet, reha- bilitering, kronisk och psykiatrisk vård. Ersättningssystemen är komplexa och där offentliga enheter främst har en fast budgettilldelning och de privata olika kombina- tioner av fast tilldelning och prestationsersättning främst för läkar- tjänster. Beträffande skillnaderna i ersättningsformer mellan privata vinstdrivande och icke-vinstdrivande finns vissa skillnader där de icke-vinstdrivande även kan ges fast anslag liknande de offentliga producenterna. En förmån de privata icke-vinstdrivande sjukhusen har är att de kan välja mellan olika ersättningsformer. Det franska systemet har ett starkt inslag av regional och natio- nell reglering som motverkat konkurrensutsättning och inträdet till marknaden för nya producenter. har bl.a. de privata icke- vinstdrivande vårdgivarna skyddats från t.ex. offentlig upphandling. Härtill finns regleringar som ställer olika villkor för produktion av sjukvårdstjänster. Ett exempel är produktionen av laboratorie- tjänster där en nationell lagstiftning stipulerar att om att tjänsterna (analyser) utförs av företag utanför landet så ersätts inte tjänsten om möjligheter finns att den kan utföras inom landet. Det franska systemet utmärks även av en långtgående valfrihet för patienterna när det gäller val av läkare och sjukhus. Även de privatpraktiserande läkarna har en långtgående frihet när det gäller etablering och yrkesutövning. Beträffande ersättningssystem finns det inget som talar för en diskriminering av de privata icke-vinst- drivande vårdgivarna, snarare tvärtom för t.ex. sjukhusen som kan välja mellan ersättningsprinciper. har en lång tradition med privata icke-vinstdrivande vårdgi- vare. Från enandet av landet svarade katolska kyrkan och andra välgörenhetsorgansationer för ett stort utbud av vårdtjänster. Under den senare delen av kom dessa att delvis inkorporeras i det offentliga systemet, genom regleringar om rättigheter och skyldigheter. Genom dessa regleringar fick man även del av den offentliga finansieringen. Administrativt har man dock bibehållit en hög grad av självständig- het. Det statliga systemet i är relativt nytt då () etablerades. NHS kom att succes- sivt ersätta det tidigare socialförsäkringssystemet, men utgjorde socialförsäkringsavgifter av den totala finansieringen. svarar skatter och obligatoriska social- försäkringsavgifter för huvuddelen av finansieringen. Ett central syfte med systemet har varit att utjämna skillnaderna i villkoren för medborgarna, inte minst de regionala skillnaderna mellan nord och syd, vilka dock är stora. Vårdgivarna består dels av allmänläkare och vissa andra specia- lister i egen regi (bl.a. barnläkare) som har kontrakt med NHS. Dessa fungerar även som gate-keepers för annan specialist- och sjukhusvård. Specialiserad sjukvård ges av lokala hälsocentraler och sjukhus där är offentliga och övriga privata, främst icke-vinstdrivande. Ersättningen till sjukhusen baseras på anslag eller budget där även prestationer anges. För allmänläkare består ersättningen i huvudsak av kapitering baserad på antal listade pati- enter Den offentliga upphandlingen inom sjukvården är relativt liten, vilket delvis kan förklaras av regleringar som gynnar icke-vinstdri- vande organisationer. genomfördes en reform för att samordna och koordinera vårdproduktionen. I sam- band med detta infördes även en generell lag för att reformera den sociala sektorn (382/2000). Den stipulerade nya förmåner för handikappade och invånare med andra svårigheter, genom att för- bättra rätten till integrerad hemsjukvård, finansiella bidrag till familjer med låga inkomster m.m. I reformen ingick även att sub- ventionera icke-vinstdrivande organisationer för tjänster inom den sociala sektorn. De regionala myndigheterna har ett ansvar för att reformen implementeras och fokus är att stödja äldre med svårig- heter att klara sig själva, handikappade, barnfamiljer med låga inkomster och invandrare. I reformen ingår att de privata icke- vinstdrivande organisationerna ska subventioneras för att ges speci- ella uppgifter för dessa ändamål. Den icke-vinstdrivande sektorn i , inklusive sjukvården, är delvis integrerad med den offentliga sektorn. Det finns emellertid flera lagstiftningar som både ger olika fördelar och subventioner för frivillighetsorganisationer och andra organisationer som produ- cerar vad som benämns sociala värden. Definitionen vad som ingår är ofta inte helt tydlig utan avgörs av myndigheter på lokal nivå. Det brittiska hälso- och sjukvårdsystemet, (), har stått modell för ett statligt finansierat sjukvårdsystem. Fram till den senare delen av var NHS till stor del ett helintegrerat system med offentlig finansiering och offentlig pro- duktion ungefär som de skandinaviska systemen. Ett viktigt undantag var allmänläkarna, , som var privata. kom det helintegrerade systemet att kritiseras i samhällsdebatten. Tatcher-regeringen var först ut i med att införa ett system med beställare och utförare som drevs igenom av dåvarande sjukvårdministern . Modellen var inspi- rerad av amerikanske hälsoekonomen som ifråga- satte den automatiska modellen med offentlig finansiering och offentlig produktion. Med en separation mellan beställare och utfö- rare kom dels den offentliga vården att få en större autonomi och dels kontrakterades en ökad andel på privata vårdgivare. Under och ledning tonades konkurrensutsätt- ningen inledningsvis ned. Primärvården omorganiserades till större enheter och integrerades med den kommunala sociala sektorn. har dock dessa större enheter fått en roll för upphandling av sjukhusvård som börjar att konkurrensutsättas igen. Inom sjukhussektorn dominerar fortfarande den offentliga vår- den eller de s.k. trust hospitals dvs. de offentliga sjukhus som överfördes till trusts . Denna driftsform kan betraktas som en blandning mellan offentligt ägda aktiebolag och offentligt reglerade stiftelser. Dessa sjukhus kom att få en mer autonom ställning med eget kapital, egen personalpolitik och möj- ligheter att påverka intäktssidan. Den privata sektorn har dock ökat och motsvarar av samtliga vårdplatser. De vinst- drivande företagen äger av vårdplatserna i den privata sektorn. Den är en ökning då mot- svarande siffra var av en mindre sektor. Välgörenhets- organisationer och religiösa stiftelse svarar för av den privata sektorn. Denna sektor har en minskning som motsvarar trenden inom det offentliga systemet. har en riktad satsning gjorts inom det brittiska NHS i syfte att korta ned köerna till främst elektiv kirurgi. Detta sker inom vad som kallas Pro- gramme. Syftet med satsning är att bygga upp en extra kapacitet för att snabbt tillgodose behov inom kliniska specialiteter med långa En del av programmet genomförs via offentlig upp- handling av s.k. Independent sector-run . Huvud- delen av dessa upphandlingar har gått till privata vinstdrivande sjukhuskedjor, bl.a. det svenskägda bolaget . Även om dessa upphandlingar fortfarande utgör en mindre andel av sjukhusvården har de kommit att utgöra en viktig strategi för expansion av efter- satta områden. Det är viktigt att notera att den offentliga upphand- lingen inte omfattar all privat vård. Det gäller bl.a. systemet med allmänläkare som baseras på individernas val av GPs. En ledstjärna i den tyska författningen är den så kallade subsidiari- tetsprincipen. Innebörden är att ingenting i samhället ska skötas på en högre administrativ nivå än vad som är nödvändigt. Inom flera områden, inte minst sjukvården, har principen lett till en decentra- lisering av ansvar och beslutsfattande. Hälso- och sjukvården i fick sin grundstruktur då den tyske kanslern under började bygga upp ett välfärdssystem som blev en förebild för flera länder. Det tyska systemet har ofta varit en förebild för de s.k. socialförsäkringssy- stemen. Efter 1989 uppstod även ett intresse inom de Östeuropeiska länderna för den tyska modellen då man började förändringen av den statligt styrda sjukvården. Inte minst i det forna DDR kom sjukvårdsystemet att förändras radikalt. Inom det tyska systemet har både finansiering och produktion decentraliserats till fristående organ. Ansvaret för finansieringen handhas av lokala sjukkassor, medan produktionen har överlåtits på privatläkare och självstyrande sjukhus. Den direkta politiska styr- ningen har varit begränsad då Förbundsdagen och delstatsregeringarna kom att ta ett större grepp för att kon- trollera kostnadsutvecklingen. Det gällde bl.a. förändringar av ersättningssystemen där de tidigare kostnadsdrivande betalningssy- stemen baserade på ersättning per vårddag ersattes. Även har direkt politisk styrning förekommit genom att delstaterna beslutat om sjukhusinvesteringar och ersättningsnivån för delar av läkemedelsmarknaden. På produktionssidan har en mix av offentliga, privata icke-vinst- och vinstdrivande sjukhus. Denna struktur har varit relativt stabil och kom inte att ändras förrän . reducering av vårdplatser som förekom drabbade främst de offent- ligt ägda sjukhusen. Den privata delen av vårdplatser har varit rela- tivt oförändrad, dock med en mindre ökning av de privata vinstdri- vande sjukhusen. Figur 2 Utvecklingen av vårdplatser för sjukhus efter driftsform, 19912004 Ökningen av de vinstdrivande sjukhusens andel av marknaden för- av privatiseringar av de offentliga sjukhusen. Detta har främst förekommit i den östra delen av landet (tidigare DDR), där huvuddelen av vården tidigare sköttes av offentliga sjukhus. Ökningen av akuta vårdplatser inom den privata vinstdrivande sektorn var dubbelt så stor i östra jämfört med västra landsdelen. Mer än hälften av de privata vårdplatserna ägs av sjuk- huskedjor i bolagsform som utvecklat ett koncept inom den vinst- drivande delen. Det finns flera skäl till utvecklingen mot större andel privat vård. Problemen inom den offentliga ekonomin i har lett till minskade offentliga investeringar. Avtal mellan arbetsgivare och fackföreningarna är mindre flexibla och dyrare inom den offentliga sektorn. Där finns även ett starkare motstånd mot förändringar som leder till personalminskningar (WHO 2006, Busse & Riesberg 2004). Finansieringen av sjukhusen ersattes med ett prestations- relaterat system baserat på klassificeringen Diagnos Relaterade Grupper (DRG). har sjukhusen ersatts på basis av antalet vårddagar vilket ledde till långa vårdtider och ineffektivitet. Del- staterna i har dessutom kontroll över investeringskostna- der via ett planeringssystem. Även för driftkostnaderna måste sjukhusens verksamhet vara godkänd via delstaternas planer för att erhålla ersättning. Det är intressant att konstatera att de icke-vinstdrivande sjukhu- sen inte drabbats av minskningarna som den offentliga vården. Expansionen av de vinstdrivande sjukhusen har skett på bekostnad av den offentliga vården. Privatiseringen av den offentliga vården, har främst skett genom offentlig upphandling. Där kan vi konsta- tera att de vinstdrivande företagen tagit huvuddelen av en ny mark- nad. Däremot har de icke-vinstdrivande sjukhusen kunnat skydda sin marknadsandel. Det är inte helt enkelt att förklara denna utveckling. En förklaring är dock att de icke-vinstdrivande sjukhu- sen har en lång tradition och är väletablerade på marknaden. Man har även en autonomi som innebär att man inte behöver utsättas för utförsäljning som man har större förutsättningar och frihetsgrader än de offentliga sjukhusen för att attrahera nytt inve- steringskapital. kan vi konstatera att de icke-vinstdri- vande sjukhusen har svårigheter att expandera och ta sig in på nya marknader. 4Styrning och prissättning inom europeiska sjukvårdsystem Relationen mellan tredjepartsfinansiärer och vårdgivare varierar såväl över tiden som mellan sjukvårdsystemen. I de skattebaserade systemen finns en tradition att tillämpa olika typer av anslagsmo- deller eller budgettilldelning. Inom socialförsäkringssystemen har i regel ersättningar för delprestationer utgått, t.ex. ersättning per vårddag, lab.prover, undersökningar m.m. Gemensamt för dessa äldre ersättningssystem var att vårdgivarna var garanterade intäkter som täckte deras kostnader som incitament för ett effek- tivt resursutnyttjande saknades. Överskridande av budgetramar kompenserades i regel inom de offentliga systemen, medan sjuk- kassor i socialförsäkringssystemen hade små möjligheter att ifråga- sätta arvodesbelopp från sjukhus och läkare baserade på utförda åtgärder. inleddes en process där finansiärer i olika system tog ett mer aktivt grepp om ersättningen med syfte att kontrollera kostnadsramen, men även för att styra inriktning av vården och följa upp kvalitetsaspekter. Aktivitetsbaserad ersättning (t.ex. DRG) för specialister och sjukhus samt kapitationserssätt- ning för primärvården blev allt vanligare. fick patienter- nas val av vårdgivare effekt på hur resurserna fördelades. Principen att Patienten följer Pengarna ersattes med principen att Peng- arna följer Patienten. Även om principen inte är genomförd fullt ut har den fått ökat utrymme i flera sjukvårdsystem. Skillnader i ersättning har även påverkats av driftsformerna. Anslag eller budget har främst tillämpats för offentligt ägda vårdgi- vare. För privata vårdgivare har ersättning baserat på deltjänster varit vanligast (fee-for-service). Dessa taxe-ersättningar har i regel varit lika för alla vårdgivare som haft tillträde till marknaden, vilken dock reglerats i olika omfattning. Införandet av beställar- utförarmodeller i offentliga system har dock lett till en harmonise- ring av ersättningen mellan vårdgivare med olika driftsformer. DRG-ersättningen för sjukhus är densamma oavsett ägarformen i flera system. Även kapitationsersättningen inom primärvården är ofta densamma för privata och offentliga allmänläkare. Vid offent- liga upphandlingar sluts speciella kontrakt där det formellt inte finns skillnader mellan vårdgivare med olika driftsformer och där eventuella skatteskillnader regleras och kompenseras i avtal. I tabell 2 nedan görs ett försök att summera ersättningsprinciperna bero- ende på driftsform och typ av vård. Tabell 2 Ersättning för olika vårdsektorer och driftsformer Lön (ev prestation) Budget (ev. DRG) Avtal (ev. DRG) Avtal (ev DRG) (lab, röntgen) Budget (ev DRG) Avtal (ev DRG) (ev DRG) Inom primärvården tillämpas alltmer kapitationsprincipen i olika former. Det innebär att vårdgivarna erhåller ersättning baserad på antal invånare i upptagningsområdet eller antal listade patienter vid ett fritt val av vårdgivare.