sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Flera respondenter pekade på problemet med de som under prövo- tiden håller sig undan eller kanske är sjukskrivna och därför inte kan följas upp också slipper vidta åtgärder. En respondent beskrev det som att prövotid inte är ett hinder för de riktiga busarna. En annan svaghet som lyftes fram var att det är svårt att fylla oskicklighetsärendena med ett bra innehåll. Detta var något som flera upplevde som problematiskt och en omständighet som lyftes fram som förstärker problematiken är om yrkesutövaren är ensam- praktiserande eftersom det då är svårt dels att få tillgång till de åtgärder som kan leda till en kompetenshöjning, dels att följa om en kompetenshöjning verkligen avspeglar sig i yrkesutövandet. Ett annat problem som framhölls var att det förefaller vara så att blivit mindre benägen att fatta beslut om återkallelse. Om det säkert var så ville emellertid ingen uttala sig om. bevisbördan redan är tung menade flera att det för patientsäkerhe- ten är negativt om fler som inte borde vara kvar i yrket blir det på grund av att det blir ännu svårare att återkalla legitimationen. Något som också uppfattades som en nackdel var att tillämp- ningen av prövotidsregelverket förefaller variera mellan de olika enheterna. Som intäkt för detta togs jämförande statistik som indi- kerar att vissa enheter har fler prövotidsärenden än andra. Om regelverket tillämpas olika innebär det att samma förseelse kan leda till olika påföljder, vilket karaktäriserades som rättsosäkert. Ytterligare en nackdel som lyftes fram var att prövotidsärendena är resurskrävande och att inga nya medel tillskjutits för hanterandet av ärendena. Eftersom prövotidsärendena slukar mycket tid för handläggarna finns risken dels för att uppföljningen inte hinns med dels för att prövotidsärendena tar mycket tid från övriga aktiviteter. På frågan om för- och nackdelar följde en fråga om vad som kan göras för att förbättra prövotidsinstitutet. Flera förbättringsförslag lyftes fram. Ett sådant var att regelverket, både lagstiftning och interna riktlinjer, kring prövotid borde kunna förbättras och för- tydligas på flera sätt. Lagstiftningen borde tydliggöra vad Socialsty- relsen egentligen kan kräva . En respondent pekade på att ålägger handläggarna ofta den prövade att följa ett visst program för att visa drogfrihet men att detta agerande från handläggarnas sida knappast har lagstöd. En utveckling av regelverket skulle också kunna ske beträffande vad som skall ske och vad som kan anses vara ett meningsfullt innehåll. Det kan exempelvis handla om att de åtgärder mot drog- missbruk som den prövade genomgår skall vara evidensbaserade eller att de behandlande läkarna skall ha rätt kompetens. En respondent pekade exempelvis på att vissa distriktsläkare knappast har kompetens att bedöma och hantera alla missbruksärende. Ett annat utvecklingsområde som lyftes fram var att den pröva- des skyldigheter gentemot borde artikuleras tydligare i lagen. Det borde framgå tydligare att en plan skall presenteras och följas. I anslutning till detta menade flera respondenter att en tydligare koppling till återkallelse av legitima- tion skulle kunna tydliggöra den prövades ansvar. Om inte prövo- tiden följs på ett sätt som är föreskrivet skall legitimationen lättare Flera av förbättringsförslagen handlade om just relationen mellan de olika åtgärder som finns. Ett förslag som lyf- tes fram var att efter ett visst antal varningar, tre stycken nämndes som ett lämpligt antal, skall ett prövotidsförfarande automatiskt inledas. Ett annat förslag var att finna en åtgärd för dem som före- skrivits prövotid men som inte är yrkesverk- samma på grund av exempelvis sjukskrivning. Eftersom det då är svårt att följa upp prövotiden och bedöma om de aktuella yrkesut- övarna utgör en patientrisk eller ej borde det kanske finnas en bortre parentes där legitimationen dras in. Andra förbättringsområden som lyftes fram var att arbetsgivar- nas roll bättre skulle klargöras eftersom arbetsgivarna ofta är en viktig aktör under själva prövotiden. har arbetsgivarna ett otydligt ansvar och ibland avskedas personen som prövas, vilket försämrar möjligheterna till en välfungerande prövotid. Uppfattningen framfördes också att det är viktigt att tydligt definiera när det passar med prövotid och när det är något annat som passar bättre, som exempelvis återkallande av legitimation. En farhåga uttrycktes för att prövotid skulle komma att användas i allt större utsträckning men att det är viktigt att använda prövotiden selektivt. Men motsatsen framhölls också att genom ett tydligare regelverk beträffande oskicklighetsärendena borde prövotid kunna användas i större utsträckning. Några exempel på prövotidsärenden Respondenterna ombads under intervjuerna att beskriva några av de prövotidsärenden de handlagt och här presenteras ett urval av dessa. Urvalet skall inte betraktas som statistiskt representativt men det ger en bild av vilka olika karaktärsdrag prövotidsärendena har. Missbruk: Sjuksköterska anmäldes av verksamhetschef för att ha stulit morfin. Sjuksköterskan var samarbetsvillig och berättade även själv för kollegor. Uppföljningen skedde genom att personen gick i terapi hos kommunens missbruksenhet samt genom tox-prover. Sjuksköterskan var sjukskriven men började arbeta igen. Prövotiden har löpt ut utan anmärkning och personen har uppgivit att prövotiden fungerat som ett stöd. Oskicklighet: En läkare anmäls av chefsläkaren och fat- tar beslut om dels prövotid, dels indragen förskrivningsrätt. nalföringen konstaterades vara undermålig. bytte läka- ren arbetsplats. Kontakt etablerades med den nya arbetsgivaren och handläggaren träffade både den prövade och arbetsgivaren på den nya arbetsplatsen. En plan gjordes upp för hur kontrollen av jour- nalföringen skulle ske som byggde på ett engagemang från arbets- givarens sida. Missbruk: Sköterskan missbrukade alkohol. När handläggaren började utreda ärendet hade arbetsgivaren initierat insatser för att problemet skulle avhjälpas. Bland annat genom dagliga utandnings- kontroller, som visade på ett fortsatt missbruk. yrkade på prövotid. Sjusköterskan blev uppsagd och omskolade sig till ett föraryrke. Fick emellertid arbete inom vården. Uppfölj- ningen skedde genom läkarutlåtanden och personen genomgick ett behandlingsprogram. Oskicklighet: Läkare anmäldes eftersom journalföringen ansågs bristfällig. Läkaren accepterade inte beslutet, överklagade utan framgång och undvek kontakt med genom att inte svara på brev. Uppföljningen av prövotiden skedde medelst genomgång av journaler. Ett aktivt uppspårande av personen som saknade fast arbetsgivare var emellertid nödvändigt. Prövotiden hade löpt ut och handläggaren beskrev uppföljningssituationen som omöjlig. På grund av att inga nya indikationer inkom som indikerade misskötsel samt att inte tillräcklig grund ansågs före- ligga för återkallelse av legitimation avskrevs ärendet. Missbruk/olämplighet: Läkare med alkoholmissbruk. Körde rattfull samt misshandlade hustru. Låg i skilsmässa. Gick ej att fast- ställa att läkaren arbetat berusad. Accepterade först inte prövotiden och överklagade men opererade sedan in antabus. Uppföljning sker en gång då intyg kontrolleras. Olämplighet: Tandläkare dömdes för narkotikabrott och smuggling. beslutade sedan om prövotid. Tandläkaren accepterade inte och överklagade. Det tog innan domarna vunnit laga kraft. Verksamheten som var en privatpraktik med flera praktiserande tandläkare granskades och uppföljning av receptre- gistret skedde. Prövotiden har löpt ut men tandläkaren är åter föremål för en utredning. Missbruk/sjukdom: Läkare med eget missbruk samt psykisk sjukdom. Läkaren var väl införstådd med vad beslut om prövotid innebar och var aktiv i kontakterna med Social- styrelsen. Uppföljningen skedde genom provtagning som företags- hälsovården genomförde samt aktivt bistånd från arbetsgivaren. Prövotiden har löpt ut. Missbruk: Sjuksköterska stal medicin samt missbrukade. Efter prövotidsbeslutet valde sjuksköterskan att genomgå behandling. fortsatte emellertid missbruket, vilket uppdagades vid en journalgranskning. Sjuksköterskan förlorade sitt arbete men fick en ny anställning. Kontakt etablerades mellan handläggaren och den nya arbetsgivaren. Utvecklingen av ärendet var sedan positiv. Oskicklighet: Läkare som funnits oskicklig på grund av bristande journalföring, överförskrivning, brist beträffande remit- tering samt undermåliga diagnoser. Läkaren undlät emellertid att hämta ut beslutet varför det inte vunnit laga kraft. efter beslut har ingen kontakt etablerats mellan Socialstyrelse och den prövade. Missbruk/Återkallelse: Sjuksköterskan hade tidigare fått legiti- mationen återkallad men fått tillbaka den. Flyttade till annan ort men på det nya arbetet misstänktes sjuksköterskan för stöld, vilket aldrig bekräftades. Prövotid inleddes men sjuk- sköterskan var inte samarbetsvillig och kom ej till avtalade prov- tagningar. Legitimationen återkallades åter. Missbruk: Sjuksköterskan stal narkotika för eget bruk och arbetsgivaren anmälde det till . Behandling inleddes med stöd av arbetsgivaren före det att fattade beslut om prövotid. Men återföll sjuksköterskan i missbruk. Soci- alstyrelsen yrkade därför på återkallelse av legitimation, vilket beslutade om. Oskicklighet: Tandläkare anmäldes på grund av brister i yrkes- utövandet. Handläggare inspekterade verksamheten och journaler. yrkade på återkallande av legitimation men beslutade om prövotid. Uppföljningen består bland annat av granskning av journaler samt att mentorer följt arbetet och intygat att förbättringar skett. Missbruk/Olämplighet: En läkare som tidigare haft prövotid körde rattfull efter det att prövotiden löpt ut. Personen hade haft långvariga alkoholproblem. fattade beslut om en ny prövo- tid. 12-stegsprogram inleddes och intyg krävdes från behandlande läkare. Läkaren ville emellertid inte lämna prover. Anledningen till att det yrkades på en ny prövotidsperiod var för att inga indikatio- ner fanns på att arbetet misskötts. Missbruk: En läkare missbrukade alkohol och beslutade om prövotid. Mannen förflyttades och utvecklingen var positiv. Genomgick bland annat ett tolvstegprogram. Återföll sedan i miss- bruk och blev avskedad och hade varit sjukskriven. Oskicklighet: Misskötsel av journalföring, felaktiga diagnoser samt användande av icke beprövade behandlingsmetoder (alternativ medicin) konstaterades. Läkaren fann sig inte i beslutet och över- klagade. hade domen fortfarande inte vunnit laga kraft på grund av att läkaren återkommande begärt uppskov med att komma in med handlingar rörande överklagandet. Oskicklighet: Läkare anmäld efter ett dödsfall i samband med en avgiftning. Läkemedlen hade använts på ett felaktigt sätt och läka- ren saknade erfarenhet inom områden och hade en annan speciali- tet. Läkaren planerade att tjänstgöra på en bero- endeklinik på ett universitetssjukhus med handledare och kontakt hade etablerats. Beskrivningarna av ärendena visar att det går att urskilja vissa typmönster men att prövotidsärendena kan se väldig olika ut. Vad som förefaller vara det mest vanligt förekommande ärendet är missbruksärenden som ofta initieras genom att en stöld av läkeme- del uppdagas. Men även missbruksärendenas förlopp skiljer sig mycket åt. leder det till att personen upp- visar en drogfrihet, ibland förvärras missbruket och legitimationen återkallas. Vad gäller oskicklighetsärendena uppvisar de över lag än mindre likheter med varandra och om det är något som är utmär- kande för dem är att de är få till antalet. Under intervjuerna var detta en återkommande kommentar bland det intervjuade. Att trots att prövotidsinstitutet främst tillkom för oskicklighetsären- dena har det mest kommit att tillämpas i missbruksärenden. Som avslutning på presentationen av de genomförda intervjuerna görs några reflektioner. En första sak är att respondenterna varit positivt inställda till att studien genomförts och flera uttryckte att det var . Sammantaget ger intervjuerna en god bild av hur respondenterna tänker och resonerar kring prövotidsärendena. Utifrån den bild som ovan målats upp framgår det att inställ- ningen till prövotid skiljer sig både mellan enheter och enskilda handläggare. Ofta är det också samma sak eftersom enheterna i regel är så pass små att en eller ett fåtal handläggare har hand om merparten av prövotidsärendena. Vissa var mycket positivt inställda till prövotid och ansåg att det borde kunna komma ifråga i fler fall än medan andra var mer negativt inställda och utryckte en rädsla för att prövotid skulle komma att tillämpas i större utsträckning. Sammantaget ger de ovan gjorda beskrivningarna en grund för fortsatt analys av hur tillämpningen ser ut och vad för skillnader som finns både mellan enheter och mellan regelverk och praktik. Analysen som sker i denna och de följande delarna fokuserar tre olika teman som är sprungna ur de delsyften som lyftes fram inled- ningsvis. Det första temat rör hur tillämpningen av prövotidsinsti- tutet ser ut i praktiken. Det andra temat fokuserar vad som kan utvecklas och förbättras och det tredje temat rör frågan huruvida prövotid som det tillämpas svarar mot de motiv och tankar som ledde till införandet av prövotidsinstitutet. I denna del fokuseras det första temat. Bilden som ges av hur arbetet med prövotid sker på de olika RT- enheterna visar dels likheter men också att det finns skillnader. I detta avsnitt lyfts ett antal skillnader och likheter fram. Utgångs- punkten är den process som ett prövotidsärende kan beskrivas som: Utredning, yrkande och beslut Utredningsförfarandet förefaller gå till på ett relativt likartat sett på de olika enheterna. En punkt de skiljer sig åt på förefaller vara om de som regel träffar personen som utreds eller ej. På vissa enheter är det en etablerad praxis att alltid träffa yrkesutövaren medan andra gör det som undantag. De som regelmässigt träffar yrkesut- övaren upplever det som positivt och givande för handläggningen av ärendet. En fråga beträffande utredningsfasen är om enheterna i olika stor utsträckning yrkar på prövotid och att det därmed skulle ha etablerats olika praxis. Den statistik som presenterades i del tre visar att det finns skillnader. Den genomgång som gjorts av antalet ärenden visar att tillsynsenheten i har flest prövotidsären- den. Detta oavsett om den totala mängden ärenden sedan införan- det av prövotid tas som utgångspunkt för jämförelsen eller om antalet prövotidsärenden relateras till enhetens storlek. som både geografiskt och sett till antalet ärenden som handlar om enskilda yrkesutövare är större än har klart färre prövotids- ärenden. Den iakttagna skillnaden mellan enheterna kan ha flera olika förklaringar. En förklaring som ligger nära till hands att det kan bero på tillämpningen av regelverket och att handläggarna i i större utsträckning än på andra enheter ser prövotiden som en lämplig påföljd. Denna förklaring finner också stöd i den genom- förda intervjustudien. Handläggarna på Örebroenheten var över lag positivt inställda till prövotid och lade också stor vikt vid möjlig- heten att hjälpa yrkesutövarna tillbaka på banan. På de övriga enheterna var det inte så att man överlag uttryckte någon negativ inställning men däremot varierade handläggarnas entusiasm i större utsträckning. Tolkningarna av intervjumaterialet måste emellertid göras med en viss försiktighet eftersom det handlar om att upp- skatta kvalitativa värden som inställning. Men empirin stödjer i varje fall snarare än motsäger att inställning är en möjlig förklar- ingsgrund. Utöver det finns det andra förklaringsfaktorer som kan bidra till att förklara skillnaderna. Exempelvis framstår storstads- faktorn som en möjlig förklaring eftersom de tre storstäderna upp- visar samma andel prövotider som också är den lägsta andelen av de sex enheterna. Huvudfokus för utredningen är emellertid vad som händer efter det att fattat beslut och en prövotid inleds. Vad gäller själva prövotiden, alltså den period och det förfarande som inleds efter det att föreskrivit en prövotid, ger den gjorda studien en grund för att jämföra skillnader och likheter mellan olika enheter. Möjligheten ges också att uttala sig om den praktiska tillämpning- ens förhållande till regelverket. Enligt riktlinjerna skall prövotiden börja löpa från och med beslut. Prövotiderna öppnas som nya ärenden hos efter beslut och kontakt tas med yrkesut- övaren som prövas. När prövotiden fylls med ett innehåll som sedan följs upp, vilket är den centrala och avgörande komponenten i prövotidsinstitutet, kan emellertid variera avsevärt. Eftersom handläggarna i regel inväntar överklaganden och dessa kan dra ut väsentligt kan den faktiska prövotiden bli väsentligt kortare än . Detsamma gäller om den prövade undlåter att inkomma med en plan och på det viset förhalar inledandet av prövotiden. Men exempel på raka motsatsen gavs också nämligen att ett prö- vande påbörjats redan innan fattat beslut. Exempel på det som framgår av intervjumaterialet var att provtagningar i miss- bruksärenden inletts redan före det att fattat beslut. Rutinerna kring prövotidens inledande reser frågor ur ett pati- entsäkerhetsperspektiv. Först har handläggarna gjort bedömningen att den som föreskrivits prövotid utgör en risk ur ett patientsäker- hetsperspektiv. Därefter har funnit farhågan tillräckligt styrkt för att fatta beslut om prövotid. Mot den bakgrunden går det att ställa sig frågan om det är rimligt att det kan dröja efter det att fattat beslut innan några åtgärder sker med syfte att åtgärda problemen. Den tid som följer efter det att fattat beslut skall också adderas till den tid som redan förflutit sedan ärendet började utredas, vilket mycket väl kan vara före det att fattar beslut. Sammantaget kan det innebära att efter det att en anmälan inkommit om att en person kan utgöra en pati- entrisk kan det dröja innan några faktiska åtgärder sker för att minska eller eliminera risken. En annan fråga som infinner sig är om införandet av prövotid i missbruksärenden inneburit en förbättring eller försämring av pati- entsäkerheten jämfört med tidigare då en informell prövotid till- lämpades och inleddes utan de väntetider ett beslut i för med sig. Med de tidigare rutinerna förefaller prövandet ha inletts snabbare. Problemet som lyfts fram är knutet till att olika centrala värden krockar vid tillämpningen av prövotid. Å ena sidan måste patient- säkerheten säkerställas och å andra sidan måste den enskilde yrkes- utövarens rättsäkerhet beaktas. som konfliktsituationen är problematisk framgår det av intervjumaterialet att just stärkan- det av rättsäkerheten är något som av handläggarna upplevs som positivt. Lätta och svåra ärenden att fylla med innehåll En central komponent är vad för slags innehåll den skall fyllas med. Prövotiden är utformad som den är för att det under själva prövotiden skall vidtas åtgärder så att det som identifi- erats som ett problem avhjälps. Det är den som prövas som själv skall ställa samman en plan för hur det skall gå till. Enligt Socialsty- relsens egna riktlinjer är det avgörande för om en prövotid skall kunna komma ifråga om det går att fylla den med ett relevant inne- håll. Av intervjumaterialet framgår det att missbruksärenden framstår som mindre problematiska att fylla med ett relevant innehåll. I princip förefaller det i regel vara så att ett standardförfarande följs beträffande provtagning som görs i syfte att styrka drogfrihet. Däremot kan det variera i större utsträckning beträffande vad för övriga åtgärder som vidtas. Det finns en mängd olika behandlings- former och program som kan komma i fråga. Det är upp till varje handläggare att sedan godkänna den plan som presenteras. En viss osäkerhet fanns emellertid hos handläggarna beträffande vilka behandlingar som kunde anses som rimliga och vilka som inte borde komma i fråga. Något som framstår som mer problematiskt är hur oskicklig- hetsärendena skall fyllas med ett relevant innehåll, vilket gjorde att vissa handläggare ställde sig tveksamma till om prövotid egentligen lämpar sig för oskicklighet. Det förefaller också vara så att denna tveksamhet kan förklara de relativt få fallen med prövotid som föreskrivits på grund av oskicklighet. Till skillnad från missbruks- ärendena finns det inget standardförfarande vad gäller oskicklighet. Eftersom ärendena dels är få och dels uppvisar en speciell/unik problematik är avsaknaden av rutinförfarande mindre förvånande. De exempel som gavs på initierade och avslutade prövotider visar emellertid att det går att finna olika sätt att följa upp skickligheten på även om flera handläggare under intervjuerna betonade de svå- righeter som kan uppstå. Men att det är få ärenden och att de kun- nat fyllas med ett relevant innehåll kan vara ett uttryck för att prö- votid endast tillämpas i de oskicklighetsärenden där det kan för- väntas fungera. En faktor som påverkar lämpligheten i att yrka på prövotid är om det handlar om en yrkesutövare som är ensampraktiserande. Under intervjuerna vidrördes detta ofta. Eftersom arbetsgivare och kollegor utgör viktiga förutsättningar för att förkovran skall kunna ske och dessutom bistår i kontroll och övervakning är avsaknaden av både arbetsgivare och kollegor ett problem. Eventuellt kan det omöjliggöra en fruktbar prövotid. Denna försiktighet i att före- skriva prövotid i oskicklighetsärendena har stöd i egna riktlinjer som betonar att prövotid endast bör komma ifråga om det finns rimliga förutsättningar för uppföljning. Bilden som tonar fram av hur prövotiderna fylls med innehåll indikerar att i vissa ärenden handlar det om ett standardförfarande medan i andra är det specifika åtgärder som endast kan komma i fråga under vissa förutsättningar. Några enhetliga riktlinjer eller mallar för hur det skall gå till eller hur olika problem skall hanteras finns inte. Istället utformar var enhet sina egna rutiner, vilket gör att det skiljer sig åt enheterna emellan. Handläggarna kräver för mycket och för lite En annan närliggande problematik handlar också delvis om vad prövotiden skall fyllas med men också om hur det går till när inne- hållet bestäms och följs upp. Frågetecken kan resas kring handläg- garnas roll i utformandet av själva prövotiden. Innehållet i planen, som skall fungera som utgångspunkt för uppföljningarna, skall enligt regelverket bestämmas av den prövade som skall presentera relevanta åtgärder. Av intervjuerna framgår det att för flertalet av ärendena, nämligen missbruksfallen, har det etablerats en rutin för vad som krävs av planen och hur uppföljningen skall gå till. Exem- pelvis måste provtagningar göras under vissa former. Existensen av ett rutinförfarande indikerar att utrymmet för den prövade att påverka innehållet är begränsat. Det framgår också att presenterade planer ibland underkänns om handläggarna inte finner dem till- räckliga. förefaller det råda osäkerhet kring både vad en handläggare kan kräva och om något kan krävas överhuvudtaget. finns det goda argument för att vissa krav skall kunna ställas. I intervjuerna lyftes bland annat problemet med att vissa läkare knappast har kompetens att behandla missbrukspatienter och att vissa metoder inte kan förväntas bidra till drogfrihet i någon större utsträckning. Eftersom det finns vissa läkare som har mer specialiserad kunskap om missbruksproblematik och vissa metoder visat sig ha större effekt än andra ställs frågan om det inte är rimligt att handläggarna kan ställa krav på vissa insatser. Detta ställs mot vikten av att det är den prövade som själv måste bevisa att han eller hon är villig och intresserad av att undanröja den iden- tifierade problematiken. Något som också ter sig problematiskt är att vissa yrkesutövare kan undslippa prövotiden genom att på olika sätt hålla sig undan. Ett sätt att undvika uppföljning är genom att flytta inom eller utanför landet. Exempel gavs på läkare som flyttat och undvikit kontakt och inte svarat på brev och på det viset försvårat uppfölj- ningen.