sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Utredningens uppfattning är sammanfattningsvis – med de förändringar som föreslås vad gäller prövotid och begränsning av förskrivningsrätt – att det ska finnas adekvata och ändamålsenliga åtgärder att tillgripa i de fall legitimerade yrkesutövare på grund av oskicklighet eller olämplighet i yrkesutövningen utgör en fara för patientsäkerheten. 9 Se prop. 1997/98:109, s. 115. Uppenbar olämplighet utan direkt koppling till yrkesutövningen Som redovisats ovan framgår av förarbetsuttalanden att även förfa- randen utanför yrkesutövningen kan utgöra grund för återkallelse av legitimation. Utgångspunkten för återkallelse i dessa fall är att förfarandet har undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till den legitimerade. I förarbetena nämns som exempel allvarligt brott mot annans hälsa.10 I bilaga 3 redovisas ett antal ärenden där aktuell fråga har prövats. Av fallgenomgången kan dras flera slut- satser. För det första kan konstateras att det finns en diskrepans mellan vilka brott och anser utgör skäl för återkallelse av legitimation och vilka brott domstolarna anser kan läggas till grund för återkallelse. Vidare är det uppenbart att dom- stolarna tillmäter den tid som passerat mellan brottet och när frågan om återkallelse av legitimation prövas slutligt, stor betydelse. Regeringsrätten har vidare i rättsfallet RÅ 2007 ref. 10 II gjort uttalanden som tyder på att det måste – med undantag för allvarliga brott mot annans liv och hälsa – finnas någon form av samband mellan brottet och den legitimerades yrkesutövning. Utredningens uppfattning, vilken delas av de flesta utredningen har träffat under utredningsarbetet, är att nuvarande praxis inte är allmänt accepterad av vare sig dem som arbetar inom hälso- och sjukvården eller av patienter. Det finns en bred konsensus både inom hälso- och sjukvårdsprofessionerna och bland landets pati- entorganisationer om att brott utanför yrkesutövningen i betydligt större utsträckning än bör leda till återkallelse av legitimation. Utredningen ansluter sig till denna uppfattning. Den fråga som därvid infinner sig är hur nuvarande regelverk bör ändras för att åstadkomma aktuell förändring. Flera frågor aktualiseras. Är det t.ex. lämpligt att i lagtext ange exakt vilka brott som ska leda till återkallelse och hur bör en sådan reglering i så fall korrespondera till dels bestämmelsen om utfärdande av legitimation, dels bestäm- melsen om ny legitimation. I förstnämnda bestämmelse (3 kap. 2 § andra stycket LYHS) anges att legitimation inte får meddelas om förhållandena är sådana att legitimation skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. om sökande hade varit legitimerad. I bestämmelsen om ny legitimation (5 kap. 13 § LYHS) anges att ny legitimation ska meddelas när förhållandena medger det. Här aktualiseras också en fråga av kriminalpolitisk karaktär, nämligen 10 Se prop. 1978/79:220, s. 53. Frågan berörs även i bl.a. SOU 1991:63, s. 236. hur man ska se på tidssambandet mellan brott och beslut om återkallelse respektive ansökan om ny legitimation. Ska den som gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet för alltid vara fråntagen möjligheten att få legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården eller bör det finnas någon form av karenstid mellan brott och möjligheten att få eller behålla legitimation. En uppfattning som framförts till utredningen i olika sammanhang är att den som gjort sig skyldig till vissa mycket allvarliga brott, exempelvis mord och allvarliga sexuella övergrepp för alltid bör vara utestängd från möjligheten att inneha legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Ytterligare en fråga är om och i så fall på vilket sätt nu diskute- rade regler bör korrespondera med de förslag som utredningen lägger beträffande utdrag ur belastningsregistret i samband med anställning respektive i samband med legitimering, se avsnitt 27. Utredningen föreslår följande. Det bör i regelverket tydliggöras att vissa brott – oavsett om brottet har begåtts i samband med yrkesutövningen eller inte – är grund för återkallelse av legitima- tion. Legitimationens funktion är inte enbart att vara en garanti för att yrkesutövaren har en viss kompetens utan, såsom bl.a. framhållits i proposition 1983/84:179 även en garanti för att yrkes- utövaren har sådana personliga egenskaper att han eller hon är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Som framhålls i nämnda proposition fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten som behöver en lättfattlig varudeklaration av olika yrkesutövares yrkeskvalifika- tioner, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövaren t.ex. ifråga om recept och intyg samt gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som är uppenbart olämpliga att utöva yrket. Legitimationen uppfattas också som ett bevis för att innehavaren är i åtnjutande av det allmännas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Enligt utredningens uppfattning bör huvudregeln vara att allvarlig brottslighet mot annans liv eller hälsa alltid ska leda till återkallelse av legitimation. En sådan regel får också konsekvens för när legitimation kan meddelas. Det bör emellertid finnas en ventil som gör det möjligt att beakta om det förflutit så från det att brottet begicks till dess att frågan om legitimation prövas att det kan hållas för troligt att brottet har inverkan på förtroendet för yrkesutövaren. Exakt hur som ska ha passerat låter sig svårligen anges i lagtext utan måste bli en fråga för och domstolarna att avgöra utifrån omständigheterna i det enskilda fallet och beroende på vilket för brott det är fråga om. Vidare bör framgå att även annan brottslighet ska kunna leda till återkallelse av legitimation, nämligen sådana brott varigenom den legitimerade visat personliga egenskaper som kan anses oförenliga med yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården. Ett typiskt sådan brott är ekonomisk brottslighet. I författningskommentaren, avsnitt 30.1 redovisas närmare hur den nya bestämmelsen är avsedd att tillämpas. 19.4.5Återkallelse då den legitimerade inte kan utöva yrket tillfredsställande Enligt nuvarande bestämmelse ska legitimationen återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande (punkten 2). Utredningen har inte funnit skäl att överväga några materiella förändringar i denna bestämmelse. Om det finns grundad anledning anta att legitimationen bör återkallas får den legitimerade föreläggas att låta undersöka sig av läkare. Har den enskilde inte följt ett sådant föreläggande får legitimationen återkallas. Utredningens uppfattning är att huvudregeln även i dessa ärenden bör vara att återkallelse ska ske om ett föreläggande om läkarundersökning inte har följts inom föreskriven tid. Som framgår av vad som sägs ovan föreslår utredningen att disci- plinpåföljderna utmönstras ur regelverket och att möjligheten till prövotid i stället utvidgas. Prövotid ska, som framgår av förslagen i avsnitt 19.3, kunna meddelas av fyra olika anledningar. Prövotid ska för det första kunna meddelas om den legitimerade uppsåtligen eller genom oaktsamhet brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten och det kan befaras att åsidosättandet av skyldigheten beror på en bristande vilja eller förmåga att rätta sig efter de bestämmelser som gäller i patienternas eller patientsäkerhetens intresse (punkt 1). meddelas om den legitimerade varit oskicklig vid utövningen av yrket och det kan befaras att oskickligheten har betydelse för patientsäkerheten (punkt 2) eller om yrkesutövaren på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att inneha legitimation (punkt 4). Dessutom ska, precis som , prövotid kunna meddelas om yrkesutövaren på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte kunna utöva sitt yrke tillfredsställande (punkten 3). Har den legitimerade föreskrivits prövotid enligt någon av punkterna 1, 2 eller 4 bör enligt utredningen legitimationen åter- kallas om han eller hon på nytt gör sig skyldig till något som hade kunnat föranleda prövotid. Det bör därvid på samma sätt som inte ha någon betydelse om det som inträffar inte är liktydigt med det som föranledde prövotiden. Har prövotid beslutats av den anledningen att den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande omständighet befaras inte kunna utöva yrket tillfredsställande (punkt 3) gäller, som tidigare, inte någon särskild regel om återkallelse på grund av omständigheter som inträffar (se föregående avsnitt). om prövotid ska kunna kombineras med föreskrift om plan för prövotidens genomförande, se vidare avsnitt 19.3. Det bör ankomma på att besluta om planen och på att upprätta förslag till plan efter hörande av den för vilken föreskrift om prövotid övervägs. I planen bör kunna uppställas de villkor som tillsynsmyndigheten anser bör gälla . Grundar sig prövotiden t.ex. på missbruk bör således krav ställas på att yrkesutövaren ska genomgå viss behandling för sitt missbruk. Ett annat krav kan vara att yrkesutövaren med viss regelbundenhet ska kontakta tillsynsmyndigheten eller, om prövo- tiden gäller oskicklighet, att yrkesutövaren ska genomgå viss utbildning. Bestämmelsen är avsedd att sätta press på den legitime- rade att vidta de åtgärder som anser nödvändiga för att han eller hon inte ska utgöra en fara för patientsäkerheten. Avsikten med en plan är att den ska gälla för den som ålagts prövotid. Om den som ålagts prövotid inte följer planen bör som huvudregel gälla att legitimationen ska återkallas. Liksom bör emellertid återkallelse kunna underlåtas om det finns särskilda skäl för detta. Det som är avgörande för om återkallelse kan underlåtas är att patientsäkerheten då inte får sättas i fara. Utredningen har inte funnit skäl att föreslå några ändringar av vare sig återkallelsegrunden egen begäran (punkten 3) eller i den återkallelsegrund som gäller om legitimationen grundar sig på en auktorisation från en annan stat inom EES eller i (tredje stycket) och auktorisationen i den staten har återkallats. 19.4.8Återkallelse av annan behörighet I 5 kap. 10 § första stycket LYHS föreskrivs att annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården får återkallas om den enskilde varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket eller om han eller hon på grund sjukdom eller liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfreds- ställande. Enligt utredningens mening bör även denna bestämmelse kompletteras med en motsvarande regel beträffande allvarlig brottslighet som inte har samband med yrkesverksamheten som föreslås för legitimerad personal. Dessutom bör även beträffande sådana behörigheter som avses i 5 kap. 10 § första stycket LYHS utgångspunkten vara att behörigheten ska återkallas. Återkallelse bör dock kunna underlåtas om det kan ske utan fara för patientsä- kerheten. 19.4.9Ny legitimation eller behörighet gäller att ny legitimation eller ny behörighet ska meddelas så snart förhållandena medger det. Av den genomgång av rättsfall som redovisas i bilaga 3 kan dras slutsatsen att det är synnerligen svårt för en delegitimerad att få ny legitimation, i varje fall då återkallelsen skett på grund av uppenbar olämplighet. Utredningen har övervägt om bestämmelsen bör ändras så att den tydligare ger besked om när ny legitimation eller behörighet kan meddelas. På samma sätt som gäller vid återkallelse av legitimation möter det dock svåra hinder att i lagtexten närmare ange exakt vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att ny legitimation eller behörighet ska meddelas. En prövning måste ske utifrån omstän- digheterna i det enskilda fallet. Utredningen avstår därför från att föreslå någon ändring av ifrågavarande bestämmelse. Förslag: En yrkesutövares legitimation eller annan behörighet eller förskrivningsrätt bör som huvudregel återkallas interimis- tiskt då talan förs om att legitimationen eller behörigheten ska återkallas eller att förskrivningsrätten ska begränsas. Ärenden om återkallelse av legitimation eller annan behörighet kräver normalt skyndsam handläggning. Dröjsmål med att dra in en legitimation eller annan behörighet kan medföra stora risker för patientsäkerheten. måste rättssäkerheten för den yrkes- utövare som talan riktas mot tillgodoses. Huvudprincipen måste därför vara att handläggningen av ärendet inriktas på att snabbt genomföra en utredning som möjliggör slutligt beslut i återkallel- seärendet. Utredningen har tagit del av ett antal ärenden rörande återkallelse av legitimation och återkallelse av behörighet att för- skriva narkotiska preparat. Denna genomgång ger vid handen att handläggningstiden inte sällan kan dra ut . Handläggnings- tiden från det att påbörjade sin utredning till dess att fattade beslut varierade mellan i de ärenden som har granskats. Detta är en oacceptabelt sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Utredningen har även kontrollerat i hur många av dessa ärenden som frågan om interi- mistisk återkallelse har prövats av . Kontrollen gav vid handen att relativt sällan yrkar på interimistisk återkallelse. Anledningen till detta uppger vara att det krävs lika mycket utredningsarbete för att nå upp till det beviskrav som gäller för interimistisk återkallelse som det krävs för att få fram ett underlag som möjliggör slutligt beslut i återkallelse- ärendet. LYHS innehåller fyra bestämmelser om interimistisk återkallelse. Den första återfinns i 5 kap. 8 § första stycket och avser återkallelse av legitimation enligt 5 kap. 7 § p. 1 eller 4. I dessa fall får legitima- tion återkallas för tiden till dess att frågan om återkallelse av legiti- mation har prövats slutligt, om det finns sannolika skäl för återkallelse och det är påkallat ur allmän synpunkt. Av andra stycket nämnda lagrum framgår att det interimistiska beslutet är giltigt , men att det kan förlängas med ytterligare om det finns särskilda skäl. Den andra bestämmelsen återfinns i 5 kap. 9 § andra stycket och avser fall då föreläggande om läkarundersökning har beslutats. Har sådant föreläggande utfärdats får interimistisk återkallelse ske. För att föreläggande om läkarundersökning ska få utfärdas krävs att det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör återkallas. Aktuell bestämmelse innehåller ingen tidsgräns. Den tredje bestämmelsen återfinns i 5 kap. 10 § andra stycket och gäller inte- rimistisk återkallelse av annan behörighet. Enligt denna får interi- mistisk återkallelse ske om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör återkallas. Slutligen finns enligt 5 kap. 12 § möjlighet att interimistiskt besluta om indragning eller begränsning i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Precis som vid interimistisk återkallelse enligt 5 kap. 8 § första stycket finns här en begränsning vad gäller beslutets giltighet med möjlighet till förlängning med ytterligare om särskilda skäl föreligger. Beviskravet enligt denna bestämmelse är sannolika skäl. Däremot finns på motsvarande sätt som i 5 kap. 8 § inget krav på att beslutet ska vara påkallat ur allmän synpunkt. Det är viktigt att det finns ett fullgott beslutsunderlag när anmälan görs om återkallelse av legitimation eller annan behörighet. Yrkes– utövare ska inte behöva bli föremål för maktingripanden från samhället med mindre än att det finns tillräckliga bevis för att ett sådant ingripande är motiverat. När det gäller återkallelse av legitimation och återkallelse av annan behörighet måste dock beaktas att det kan finnas ett starkt allmänt intresse av att yrkesutövaren förhindras från att utöva sitt yrke och/eller att missbruka sin förskrivningsrätt. Lagstiftaren har i detta syfte bestämt att staten ska ha en möjlighet att interimistiskt fatta beslut om återkallelse. Det har ovan redovisats att Socialsty- relsen förefaller utnyttja denna möjlighet relativt sällan vilket kan ifrågasättas ur ett patientsäkerhets- och brottspreventivt perspektiv. Myndigheten har, som redovisats ovan, förklarat detta med att det krävs lika mycket utredningsarbete för att nå upp till det beviskrav som gäller för interimistisk återkallelse som det krävs för att få fram ett underlag som möjliggör slutligt beslut i återkallelseärendet. Utan att närmare ha studerat hur och de allmänna domstolarna har resonerat i varje enskilt fall kan konstateras att det inte krävs samma bevisning för interimistisk återkallelse som för slutligt beslut. Både för interimistisk åter– kallelse av legitimation (5 kap. 8 § LYHS) och för interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt (5 kap. 12 § LYHS) gäller bevis– kravet sannolika skäl, medan det för interimistisk återkallelse av annan behörighet (5 kap. 10 §) är tillräckligt att det finns grundad anledning. Beviskravet grundad anledning gäller även när beslut om läkarundersökning har fattats med stöd av 5 kap. 9 §. Således gäller ett väsentligt lägre beviskrav för att beslut om interimistisk återkallelse ska kunna fattas än vad som gäller om talan avser slutligt beslut. Utredningens uppfattning är att – i ärenden om återkallelse av legitimation eller annan behörighet – i princip alltid ska begära interimistisk återkallelse när myndigheten bedömer att patientsäkerheten är i fara eller då det föreligger stark misstanke om missbruk av förskrivningsrätt och förutsättningarna i övrigt är uppfyllda. Utredningen har härvid övervägt huruvida det finns anledning att föreslå någon ändring vad gäller de beviskrav som gäller , men förkastat sådana tankar. gällande beviskrav är väl anpassade till den avvägning som måste göras mellan å ena sidan skyddsbehov och å andra sidan den enskildes rättssäkerhet. Vad utredningen däremot föreslår är att det i samtliga bestämmelser rörande interimistiskt återkallelse anges att om det behövs för att säkerställa patientsäkerheten eller om det annars är påkallat från allmän synpunkt ska återkallelse ske. Beslut om interimistisk återkallelse enligt nuvarande 5 kap. 8 § och 5 kap. 12 § gäller men kan förlängas med ytterligare om det finns särskilda skäl. Samma ordning bör gälla även fortsättningsvis. Utredningen återkommer i författ- ningskommentaren (avsnitt 30.1, föreslagna bestämmelser i 8 kap.) till hur bestämmelserna lämpligen kan utformas. Bedömning: Det saknas anledning att föra över bestämmelsen i 5 kap. 4 § andra stycket LYHS om förbud mot dubbelbestraff- ning till lag (2010:000) om patientsäkerhet m.m. I direktiven har angivits att utredningen ska överväga om förbudet mot dubbelbestraffning i 5 kap. 4 § andra stycket LYHS är ända- målsenligt. I avsnitt 19.2 har föreslagits att det disciplinära ansvaret ska utmönstras ur det hälso- och sjukvårdsrättsliga ansvars– systemet. I konsekvens därmed bör även nämnda bestämmelse utmönstras ur lagen eftersom den efter reformens genomförande kommer att vara obsolet. 20Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Bedömning: Det bör även fortsättningsvis finnas en särskild nämnd som prövar frågor om prövotid, återkallelse av legitima- tion, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, begränsning av förskrivningsrätt samt ansök- ningar om ny legitimation. Nämnden bör precis som vara en självständig myndig- het. Förslag: I lagen om patientsäkerhet m.m. införs bestäm- melser som i allt väsentligt motsvarar nuvarande bestämmelser i om nämndens arbetsformer, beslutsfattande m.m. Bestämmelserna ska anpassas till att myndigheten inte längre ska pröva frågor om disciplinpåföljd. Det har i föregående avsnitt föreslagits att påföljderna varning och erinran ska utmönstras ur regelverket och att institutet prövotid i stället ska aktualiseras när det finns skäl att befara att en legitimerad yrkesutövare kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Förslaget får betydande konsekvenser för verksamhet eftersom de flesta ärenden som behandlar utgörs av anmäl- ningar från enskilda patienter. Förslaget får även konsekvenser för enskildas möjlighet att klaga på hälso- och sjukvården eftersom denna möjlighet – såvitt gäller anmälan till – är knuten till talan om disciplinpåföljd. Flera frågor behöver sålunda diskuteras. Ska uppdrag i övrigt vara oförändrat? Ska även fortsättningsvis kunna pröva anmälningar från patienter? skäl att behålla som självständig myndighet om myndig- heten inte längre ska pröva frågor om disciplinpåföljd? Det allmänna tillhandahåller flera olika vägar för den som vill klaga på hälso- och sjukvården. Det finns för det första lagkrav på att det i varje kommun och landsting ska finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter.1 Patienter har vidare möjlighet att vända sig till både som är till- synsmyndighet för hälso- och sjukvård samt tandvård och till som bl.a. prövar frågor om disciplinpåföljd för legitimerade yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. En patient eller anhörig kan dessutom framföra klagomål mot hälso- och sjukvården genom anmälan till JO, JK eller polismyndighet. Det finns inga regler som säger att patienten ska välja ett av de alternativ som står till buds utan en patient kan anmäla en och samma händelse till både patientnämnd och samtliga myndigheter om han eller hon så önskar.2 Att det ska finnas flera olika myndigheter och organisa- tioner för patienter och anhöriga att vända sig till har i sig inte varit en medveten strategi från lagstiftarens sida. Nuvarande ordning är i stället resultatet av att lagstiftaren på olika sätt velat stärka patientens ställning. Som tidigare beskrivits har , och patientnämnderna olika uppdrag. De ska alla verka för hög patientsäkerhet, men de bestämmelser som reglerar deras verksamheter är olika utformade vilket styr respektive myndighets handläggning av anmälningar etc. Detta får till följd att en anmälan behandlas på olika sätt beroende på om den ges in till en patientnämnd, till eller till (se vidare avsnitt 12.3). Att patientnämndernas uppdrag och regelverk skiljer sig från de regler som styr och är givet. Patientnämndernas uppdrag är att stödja och hjälpa patienterna på olika sätt och de sysslar med ett undantag inte med myndighetsutövning.3 Det är även givet att de regler som styr respektive verksamheter är olika 1Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 2Observera dock 5 kap. 4 § LYHS av vilken bestämmelse följer att inte får inleda ett disciplinärt förfarande mot den som anmälts till åtal. 3Utseende av stödperson, se vidare avsnitt 11. utformade eftersom dessa myndigheter har olika uppdrag och befogenheter. Utredningens förslag beträffande en utmönstring av påföljderna varning och erinran får till konsekvens att inte längre kommer att ha något uppdrag att pröva anmälningar från patienter eftersom detta är knutet till frågor om disciplinpåföljd. Vilka konsekvenser får detta för patienterna – försämras deras möjlighet att få till stånd en oberoende utredning, deras insyn och deras möjlighet att bidra till utredningen? Både och har påtalat att patientens ställ- ning vid anmälningar av vårdskador är svag. Riksre- visionen har i syfte att förbättra patientens möjligheter att få sin sak prövad föreslagit att kravet i LYHS på att patienten ska peka ut vilken person som var ansvarig för den vård som anmäls ska mildras. har vidare föreslagit att ska få ett större ansvar för att utreda frågan om vem som varit ansvarig för vården, bl.a. genom att utifrån anmälan göra efterforskningar inom hälso- och sjukvården om vem den ansvarige var. Utredningen delar uppfattning, att alltför stora krav inte bör ställas på patienter och närstående som vill anmäla brister i hälso- och sjukvården. Det vore betydligt bättre för patienter och närstående om de – i de fall de vill få sin sak prövad av staten – enbart behövde anmäla händelsen i sig utan att behöva peka ut en viss yrkesutövare och att det sedan var statens sak att förutsättningslöst utreda det inträffade.