sou · GVB311 · 2008-01-01 00:00:00 — Av praktiska skäl har det varit nödvändigt att göra vissa avgräns- ningar. Kommittén har ännu inte tagit ställning till några av de avgörande inslagen i den framtida samhällsorganisationen som enstaka frågeställningar kan uppfattas som mer eller mindre avgjorda. Det har inte varit möjligt att skissera önskvärda utveck- lingslinjer eller förslag med hänsyn tagen till alla tänkbara varianter på samhällsorganisation som fortfarande kan utkristalliseras. För att göra arbetet hanterbart har sekretariatet valt att arbeta med vissa antaganden. Dessa är för det första att direktvalda regionala själv- styrelseorgan fortfarande kommer att ha hand om de stora delarna av hälso- och sjukvården. Vidare förutsätts att primärkommunerna också fortsättningsvis är sjukvårdshuvudmän vid sidan av lands- ting/regioner, att några förslag om att väsentligen ändra kommu- nernas uppgifter inte kommer att läggas samt att kommunernas antal och därmed storlek inte blir föremål för förändringsförslag. Det förutsätts också att regionala politiska organ har det över- gripande ansvaret för frågor med anknytning till regional utveck- ling som ett mer samlat statligt uppträdande på regional nivå eftersträvas. Ett antagande är också att hälso- och sjukvårds- uppgifter och ansvaret för regional utveckling samlas hos samma organ. Dessa antaganden ska inte betraktas som ett föregripande av kommitténs slutliga diskussioner och ställningstaganden när det gäller ansvarsfördelningen mellan nivåerna, framför allt inte när det gäller sjukvården. De är att betrakta som praktiskt valda förutsätt- ningar för att sekretariatets arbete skall kunna föras vidare. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn uppenbart att förutsättningarna för statlig styrning och för relatio- nen i stort mellan sektorn och staten kommer att gestalta sig olika beroende på vilken övergripande struktur kommittén väljer. Sålunda skulle till exempel styrningen av hälso- och sjukvården självfallet te sig annorlunda för det fall kommittén lägger förslag om ett förstatligande av den landstingskommunala hälso- och sjuk- vården. Vad menar vi med relationen? Relationen eller förhållandet mellan staten och den kommunala sektorn består av olika komponenter. Dialogen mellan staten i dess olika skepnader och företrädare för den kommunala sektorn utgör en del av relationen. Den statliga styrningen – i form av ekonomiska villkor, reglering och olika riktade satsningar – av kommunerna och deras olika verksamheter, av landstingen som huvudmän för hälso- och sjukvården och som ansvariga för vissa utvecklingsfrågor är en viktig komponent. Även den statliga styrningen av befintliga kommunala samverkansorgan utgör en del av relationen mellan staten och den kommunala sektorn. Det tredje inslaget i relationen är styrning i form av den tillsyn som staten bedriver av de olika kommunala och landstingskommunala verksamheterna. Slutligen utgör uppföljningen och utvärderingen av de olika verksamheterna också en väsentlig del av styrningen och av relationen. I tidigare underlag som behandlade relationen stat/kommun konstaterades att den nuvarande relationen präglas av en viss brist på tillit. Statens roll som ytterst ansvarig för det offentliga åtagan- det visavi medborgarna å ena sidan och den kommunala sektorns ambitioner att värna utrymmet för egna avvägningar, prioriteringar och lokal anpassning å andra sidan kommer alltid att utgöra en källa till intressebrytningar. Det bör dock konstateras att relationen mellan staten och lands- tingssektorn respektive kommunsektorn har olika karaktär. För- hållandet mellan staten och landstingssektorn präglas inte på samma sätt av friktion som den mellan staten och kommunsektorn. Detta kan ha sin bakgrund i att landstingens antal är förhållandevis litet. Det har gjort det möjligt för staten att föra en dialog med landstingen och att ge landstingen rätt stora möjligheter att påverka vissa slag av styrning. Innehållet i den statliga styrningen till exem- pel i form av handlingsplaner och ekonomiska satsningar har Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn således haft förutsättningar att tas emot på ett relativt positivt sätt. Detta innebär dock inte att utfallet alltid blivit det som eftersträ- vats. När det gäller reformer av eller satsningar på olika primär- kommunala verksamheter finns det på grund av det stora antalet kommuner, dessas skiftande storlek och karaktär betydligt mindre möjlighet att föra en liknande dialog och förankringsprocess. Det är också svårare för staten att utforma styrpaket anpassade till fler- talet kommuners förutsättningar att ta emot och implementera. Landstingens mottagarkapacitet för styrning är av naturliga skäl mer likartad och större än många kommuners. Dels handlar det om stora organisationer dels handlar det om organisationer med mer renodlade uppdrag. Statskontoret har i ett antal rapporter till kommittén analyserat den statliga styrningen av kommuner och landsting. Den statliga styr- ningen delas där upp i reglering och annan styrning. Reglering består av lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter som innehåller påbud om kommuners och landstings handlande. Staten utnyttjar sitt offentligrättsliga mandat för att ålägga kommuner och lands- ting att bedriva vissa verksamheter samt ger anvisningar om verk- samhetens innehåll på olika sätt. Det handlar således om ensidigt initierade bestämmelser som är bindande. Vid sidan av bindande föreskrifter finns också allmänna råd utfärdade av myndigheter. Allmänna råd är generella rekommendationer om tillämpningen av en författning som inte är bindande. Det händer dock att domsto- lar i sina domsskäl hänvisar till allmänna råd utgivna av myndighe- ter. Under samlingsbeteckningen annan styrning placerar Statskon- toret flera former av styrning. Annan styrning är exempelvis hand- lingsplaner, statsbidrag av olika slag, överenskommelser eller natio- nella samordnare. Dessa styrmedel är inte tvingande. Vissa kräver någon form av motprestation eller åtminstone en ansökan. riktar de sig till alla aktörer inom den kommunala sektorn men det förekommer också att de bara avser en viss grupp av kommuner eller landsting. Kommuner och landsting med vikande befolk- ningsunderlag eller kommuner som önskar genomföra större mil- jöinvesteringsprojekt är exempel från senare år på sådana angivna målgrupper. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Vi betraktar också tillsyn och uppföljning/utvärdering som inslag i statens sätt att styra den kommunala sektorn. Ytterligare en form av statlig styrning och statliga insatser som i hög grad påverkar kommuners och landstings förutsättningar att bedriva sina verksamheter men som inte direkt riktar sig till sek- torn är statens roll som utbildningsanordnare. Innehållet i och dimensioneringen av utbildningen av ett stort antal yrkesgrupper, med kommuner och landsting som huvudsakliga avnämare, utgör en avgörande förutsättning för dessa att bedriva sin verksamhet. Statens styrning av landsting som huvudmän för hälso- och sjukvård I sin styrning av hälso- och sjukvården tillämpar staten många styrformer. I första hand används reglering, det vill säga lagstift- ning, föreskrifter och allmänna råd utfärdade av myndighet. Andra vanliga former är informativ styrning, avtal och överenskommelser träffade med företrädare för landstingens intresseorganisation riges Kommuner och Landsting. Nationella handlingsplaner och nationella samordnare är andra former. Staten styr över landstingens möjligheter att ta ut avgifter inom hälso- och sjukvården främst genom regler om högkostnadsskydd. Ytterligare en form av styrning av betydelse som inte riktar sig mot landstingen men som direkt påverkar hälso- och sjukvården är den roll som staten har i genomförandeansvaret för högskoleut- bildningarna av läkare, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker och andra grupper. Utfärdande av legitimation för vissa yrkesgrup- per är också ett styrmedel. Myndigheter med centrala funktioner för styrningen av hälso- och sjukvården är , (), , Läkemedelsförmånsnämn- den, () samt . svarar för tillsyn av hälso- och sjukvården genom en regional organisation. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Statens styrning av landsting och kommunala samverkansorgan som aktörer inom regional utveckling Förutom uppgifter med anknytning till regional utveckling som alla landsting har ansvar för, ansvarar kommunala samverkansorgan samt och för ett antal i grunden statliga uppgifter. Ur styrningssynpunkt är det naturligt att dela in dessa uppgifter i tre olika grupper. I den ena gruppen finns planering och programmering i form av RUP (regionalt utvecklingsprogram), RTP (regionalt tillväxtpro- gram), regional infrastrukturplan (länstransportplan) och i före- kommande fall strukturfondsprogram. Dessa är uppgifter som övertagits från staten. Regleringen är inriktad på form snarare än innehåll och är densamma för kommunala organ som för de läns- styrelser som i övriga län har kvar dessa uppgifter. I nästa grupp återfinns utbetalning av företagsstöd, (med)- finansiering av projekt och annan extern verksamhet av betydelse för den regionala utvecklingen (så som stöd till högskolor, förskot- tering av medel till väginvesteringar, bidrag till folkrörelser etce- tera). Företagsstödet är en statlig uppgift, finansierad med statliga medel och med ett detaljerat regelverk för på vilka villkor stöd får betalas ut. Det så kallade länsanslaget kan även användas till med- finansiering av projekt. Därutöver avsätter flertalet landsting och samverkansorgan inom ramen för den så kallade allmänna kom- petensen egna medel till medfinansiering av externa insatser. I den tredje gruppen slutligen finns drift av hel- eller delägda kommunala verksamheter med anknytning till regional utveckling (kollektivtrafik, regionala kulturinstitutioner, naturbruksgymnasier och folkhögskolor, länsturismorgan) samt delägarskap i de regio- nala ALMI-bolagen. Även om flera av dessa verksamheter är speci- alreglerade lämnar den statliga styrningen i allmänhet betydande utrymme för de kommunala organens egna prioriteringar. Den statliga styrningen varierar således högst avsevärt från detaljreglerade statliga uppgifter, som företagsstödet, till kommu- nal medfinansiering av projekt inom ramen för den allmänna kom- petensen. I de flesta fall ges dock jämförelsevis stort utrymme för egna prioriteringar. Någon tillsyn i strikt mening förekommer inte, annat än över utbildningsverksamheterna. Uppföljning och utvär- dering av program förekommer däremot och tjänar i grunden samma syfte. Striktast är kontrollen över strukturfondsprogram- men, men där är i gengäld kommunala organ sällan programägare. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Såväl regeringen som statliga myndigheter som och använder sig av strategier och program, med eller utan medfinansie- ring, som styrinstrument, liksom av kunskapsbaserad styrning i form av program med mera. Statens styrning av primärkommuner De primärkommunala uppgifterna är delvis artskilda och den stat- liga styrningen av de olika verksamheterna varierar därför också mycket. När det gäller skolverksamheten finns det en omfattande styr- ning genom reglering, skollagen, de olika skolformsförordningarna samt läro- och kursplaner. Inom ramen för regleringen finns styr- ning som i form av befogenheter och skyldigheter riktar sig direkt mot lärare och skolledare. Annan vanlig styrning är till exempel riktade statsbidrag för personalförstärkning eller för kompetensut- veckling av de anställda. Ytterligare exempel är projektsatsningar och försöksverksamheter av olika slag. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattas av samma regel- system och styrs på samma sätt som landstingens hälso- och sjuk- vård. , som innefattar ett flertal verksamheter till exem- pel individ- och familjeomsorg, invandrar- och flyktingfrågor, missbruksvård och förebyggande missbruksarbete, äldre- och han- dikappomsorg, styrs av en ramlag med vissa inslag av rättighetsre- gering. Denna kompletteras av ett flertal föreskrifter och allmänna råd. Nationella handlingsplaner samt olika riktade statsbidrag före- kommer också. Styrning genom att staten anger en maximal nivå för vilka taxor kommunen tillåts ta ut finns inom äldreomsorgen och inom för- skolan. Exempel på myndigheter med centrala funktioner för styrning av de olika kommunala verksamheterna är , , Myndigheten för skolutveckling, , , , och . Arbets- miljöverket har genom sin regelgivning och sin tillsynsroll också stor betydelse inte minst för kommunala kärnverksamheter såsom utbildning och vård och omsorg. svarar för tillsyn av vissa verksamheter såsom soci- altjänst och räddningstjänst. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn enheter för tillsynen av kommunernas hälso- och sjukvård och svarar genom sina regionala enheter för tillsynen av det kommunala skolväsendet. Det finns gemensamma drag i den statliga styrningen av kommu- ners och landstings olika ansvarsområden men det finns också sär- skiljande drag. Inom hälso- och sjukvården utfärdar staten legitimation för läkare, sjuksköterskor och andra grupper. En del av den statliga styrningen riktar sig direkt till professionerna. Professionsstyr- ningen inom hälso- och sjukvården är kombinerad med att det finns en möjlighet för patienter att utkräva ansvar direkt mot en enskild anställd inom verksamheten. Något liknande system finns inte visavi anställda inom andra verksamheter. Styrningen inom det kommunala skolväsendet direkt mot lärare och skolledare är omdiskuterad. Det finns ingen möjlighet för elever och föräldrar att kräva ut ansvar direkt mot en anställd i verksamheten. Staten styr skolverksamheten genom att finansiera och organi- sera skolledarutbildning. Styrning i form av kontinuerlig chefs- eller ledarutveckling förekommer inte inom någon annan kommu- nal verksamhet. Styrning genom riktade ekonomiska projektbidrag för att för- stärka eller initiera en viss typ av verksamhet är betydligt vanligare visavi kommunerna än visavi landstingen. Den statliga styrningen av den kommunala sektorn består av ett mycket komplicerat mönster av olika sätt att styra. Den höga gra- den av komplexitet är delvis naturlig, det rör sig om verksamheter av helt olika karaktär, verksamheter för vilka behovet av att styra är olika tungt och där det finns delvis olika traditioner inom olika po- litikområden. Statens sätt att styra till exempel hälso- och sjukvår- den skiljer sig från sättet att styra skolan som i sin tur skiljer sig och från sättet att styra . För uppgifter inom områ- dena samhällsplanering, miljö eller regional utveckling finns ytterli- gare andra styrpaket. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn Staten minskade sitt inflytande över utvecklingen i hälso- och sjukvården . Hälso- och sjukvårdslagen som kom 1983 gav landstingen frihet att sätta sin prägel på verk- samheten. Även den nya kommunallagen som kom 1991 förstärkte friheten. har staten dock visat ett allt större intresse för att styra sjukvårdens inriktning och utveckling. Några exempel på detta är de så kallade Dagmaravtalens utveckling, skapandet av SBU, lagen om läkemedelskommittéer, den nationella psykiatrisamordnaren samt den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. skedde också en påtaglig decentralisering när det gäller primärkommunerna. Kommunerna fick större utrymme att själva styra över verksamheternas utveck- ling. Ett exempel är att det dubbla huvudmannaskapet för skolans undervisande personal upphörde. Därmed försvann ett omfattande och komplicerat regelsystem. Statsbidragsreformen med avskaf- fande av ett stort antal specialdestinerade statsbidrag är ett annat exempel på att kommunernas självständighet utvidgades kraftigt. Men även i förhållande till primärkommunala verksamheter har statens ambitioner när det gäller att styra ökat . Ett viktigt inslag i denna utveckling är att det skett en ökning av de verksamhetsdestinerade statsbidragen och av olika projektbidrag. Ett annat exempel är den nationella handlingsplanen för äldrepoli- tiken som kom 1998. Det kan finnas olika skäl till att vi ser en form av återgång till mer omfattande och i vissa fall mer detaljerad styrning. Ett skäl kan vara att statsmakterna inte fullt ut var klara över vilka konsekven- serna av decentraliseringen skulle bli i förhållande till uppfyllandet av nationella mål i kommunala verksamheter. Det var inte heller möjligt att inse vilka påfrestningar decentraliseringen skulle komma att innebära för stat/kommunrelationen. Ett annat och kanske minst lika avgörande skäl till statens ökade styrambitioner ligger i själva samhällsutvecklingen. Medborgarna är mer upplysta och kunniga och de ställer större krav på politisk handlingskraft. Det har växt fram större möjligheter för medborgarna att göra jämförel- ser. Massmedia spelar en mer betydelsefull roll när det gäller att sätta fokus på de offentliga verksamheterna och på att göra jämfö- relser mellan utfallet i olika delar av landet. Oavsett vad som är skälet till att staten ökat sina styrambitioner riskerar det, om denna utveckling fortsätter, att uppstå betydelse- fulla problem. Problemen kan antas bli av två slag. Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn förutsättningarna för att styrningen ska kunna tas emot och där- med ge effekt. Mängden styrsignaler i form av bland annat regler och riktlinjer, handlingsplaner och mer eller mindre kortvariga ekonomiska resurstillskott blir svår att hantera för kommuner och landsting (olika professionella- och yrkesgrupper, administratörer och förtroendevalda). Ryckig verksamhet med dålig kvalitet, fru- strerade anställda och förtroendevalda kan bli en följd. Det andra problemet består i att det uppstår en obalans i statsmakternas age- rande. Staten riskerar att satsa allt mer resurser på att uttrycka vad som ska göras och hur det ska göras men betydligt mindre resurser på att ta reda på vad som faktiskt blir gjort. Dagens problem med styrningen Statens ökade ambition när det gäller att styra många av de kom- munala verksamheterna har tagit sig uttryck i att det vuxit fram en flora av andra styrmetoder än klassisk reglering. Statskontoret kon- staterar i sina rapporterF1F att många nya former vuxit fram . Det har skett en förskjutning från lagstiftning och föreskrifter till mer av tillfälliga satsningar. Genom att många olika styrsignaler skickas kommer tyngden av regleringen att minska. Det blir svårare för mottagaren av styrningen att avgöra vad det är som staten bedömer som viktigast. I följande punkter sammanfat- tas några av de väsentligaste problem som sekretariatet ser med dagens statliga styrning av den kommunala sektorn. Mångfalden av styrformer och den tilltagande volymen av så kallade annan styrning bidrar till otydlighet. Ansvarsförhållan- dena mellan huvudmän och staten blir oklara, inte minst blir detta besvärande utifrån ett medborgarperspektiv. De många olika styrformerna leder till att mottagarna av styr- ningen, särskilt de mindre organisationerna, får problem med att på ett systematiskt sätt ta emot och implementera styr- ningen. De olika kommunala verksamheterna styrs huvudsakligen sek- , det vill säga enbart med utgångspunkt i bedömningar av behovet i en specifik verksamhet. Det görs egentligen inte 1 Varför begränsar eller ökar staten kommunernas handlingsutrymme, Statskontoret (pm 2004: 129) Modeller för styrning, Statskontoret (2005:2).Reglering och andra styrmedel, Stats- kontoret (2005:28) Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn några avvägningar mot hur den sektorsvisa styrningen påverkar helheten eller andra angränsande verksamheter. Inom ramen för annan styrning återfinns ett antal styrformer som leder till initiala effekter men som inte ger långsiktiga och varaktiga effekter vilket innebär att statens ambitioner framstår som tillfälliga. Det finns bristande förmåga att utforma styrning som tar sikte på innehållet i och resultatet av en verksamhet. Istället sker styrningen med utgångspunkt i formkrav till exempel regionala utvecklingsprogram, jämställdhetsprogram eller krav på att huvud- männen upprättar andra former av handlingsplaner. Andra exempel kan vara krav på inrättande av vissa funktioner eller vissa organisatoriska lösningar i stället för krav på att invånare som har ett visst problem ska få stöd. Det finns en bristande kunskap om vilka styrformer som ger önskad effekt och vilka som passar för en viss verksamhet. Det är oklart varför en viss styrform väljs framför en annan. Det finns en tendens till överstyrning, styrmetoder behålls och nya lanseras utan att det finns kunskap om huruvida den redan befintliga styrformen lett till önskat resultat. Det finns också exempel på att styrsignaler till samma verksamhet rent av är motstridiga. Inom några områden, exempelvis hälso- och sjukvård och äldre- omsorg finns många, tidsbegränsade och överlappande styr- medel vilket framstår som ett ineffektivt sätt att styra på. De allmänna råden har en otydlig status och får i vissa fall en inte avsedd styrande effekt. Regeringen kan inte begränsa myndigheternas utfärdande av allmänna råd och det förkommer att de åberopas av domstolar. Myndigheternas olika sätt att kungöra allmänna råd, ibland tillsammans med bindande före- skrifter, kan leda till feltolkningar och till onödig statlig styr- ning. Sammantaget innebär detta att allmänna råd får en semi- rättslig status de inte borde ha och till en otydlighet i den stat- liga styrningen. Uppföljningen och utvärderingen inom vissa områden har generella brister och den har ofta tyngdpunkt på producentper- spektiv. Brukarperspektivet är mera sällan belyst. Inom områden där statliga och kommunala aktörer möter samma individer och har ett delat ansvar, främst gruppen med- borgare med så kallade sektorövergripande behov, finns inte en Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn adekvat uppföljning som tar sikte på helheten, det vill säga utfallet utifrån ett medborgarperspektiv. Det finns normalt sett ingen systematisk koppling mellan den uppföljning/utvärdering som sker och den statliga styrningen, detta innebär att kunskap om en verksamhets utveckling ofta inte ligger till grund för val av styrmetod. I detta avsnitt utvecklas tankegångar om hur statens styrning av kommuner och landsting bör utvecklas . Det har visat sig komplicerat att finna ett begränsat antal styrmodeller som skulle kunna appliceras på flera verksamheter. Det bedöms dock som angeläget att det sker en utveckling mot någonting som kan sägas motsvara förvaltningspolitiken när det gäller de statliga verksam- heterna. Inom en sådan ram bör det ske en renodling som innebär medvetna val mellan ett begränsat antal styrinstrument. Befintliga former av så kallad annan styrning bör användas i mindre omfatt- ning. En koncentration till styrning genom reglering förordas. Uppföljning och utvärdering måste av flera skäl prioriteras för att kunna bli en del av en fungerande styrningskedja. Staten bör allt- mer och inom fler områdens gå över till kunskapsstyrning. Den statliga styrningen utgår ifrån vissa nationella värden som den är till för att gagna. Det finns ett antal sådana, tämligen självklara, värden som det är viktigt att kommunerna och landstingen själva förverkligar eller bidrar till förverkligandet av. Dessa är främst samhällsekonomisk stabilitet, rättssäkerhet, likvärdighet i allmän service och individuella tjänster. Det finns andra värden som har att göra med lokal och regional demokrati. I tidigare underlag om primärkommunerna redovisades med utgångspunkt i det arbete som utförts av StatskontoretF2F för kom- mitténs räkning tankegångar kring att söka skapa en modellansats för den statliga styrningen av den kommunala sektorn. 2 Modeller för styrning, Statskontoret (2005:2). Relationen mellan staten och den samlade kommunala sektorn