sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — För det andra möjliggör detta en sammanföring av tillsynen över hälso- och sjukvården och som enligt kommittén är ange- lägen av flera skäl. En samordnad tillsyn tydliggör svagheter i vård- kedjan mellan kommunernas och landstingens insatser. Den kan ge underlag för en harmonisering av regelverken där behov finns. Den underlättar för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra kla- gomål eller anmäla insatser inom eller hälso- och sjukvården. Rätten att klaga är en viktig aspekt i ett rättssäkert samhälle. Kommittén lyfter också särskilt fram vikten av att i till- synen uppnå en önskvärd helhetssyn på de insatser som ges till medborgarna. Samordning ger också enligt tydlighet gentemot huvudmännen. Hälso- och sjukvård och social- tjänst är verksamheter som ofta bedrivs i nära anslutning till var- andra och ibland inom samma organisation och en samordning medför att tillsynen blir mer förutsägbar och mindre sårbar. Ett tredje skäl att flytta tillsynen från är enligt att det finns risker för konflikter till följd av olika uppdrag. kan sägas ha dubbla roller. Myndigheten utfärdar föreskrifter och har således en normerande roll. Dessutom bedriver myndigheten en omfattande verksamhet både med att definiera vad som är god vård genom till exempel nationella riktlinjer och med att följa upp och utvärdera verksamheter. granskar genom sin tillsyn att verksamheterna följer vad myndigheten har fastställt ska gälla. Sammantaget bedömer således att det finns flera skäl att flytta tillsynen över hälso- och sjukvården från Social- styrelsen och att det är angeläget att tillsynen över samordnas med tillsynen över hälso- och sjukvården. 19.1.2Enhetlig och likvärdig tillsyn Enligt utredningens direktiv ska tillsynen över fun- gera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jäm- ställdhetsperspektiv. Utredningen har på olika sätt granskat hur tillsynen fungerar med avseende på just dessa aspekter (se kap. 10). En viktig del av en väl fungerande tillsyn är metoder för tillsynen, dvs. hur tillsynen utformas och genomförs. Genom sys- tematiska och strukturerade nationella metoder för tillsyn ges för- utsättningar att skapa tydlighet både för det egna arbetet men också för de verksamheter som blir föremål för tillsyn. Genom enhetliga metoder för tillsynen ges också förutsättningar för att tillsynen nationellt sker på ett så likvärdigt och enhetligt sätt som möjligt. Detta är inte minst en grund för en hög rättssäkerhet i till- synen. Utredningen kan konstatera att det finns skillnader i hur till- synen över bedrivs mellan länsstyrelserna. De inter- vjuer med företrädare för länsstyrelserna som utredningen genomfört, ger en bild av att det inom vissa områden förekommer stora skillnader i metoder och arbetssätt i tillsynen och hur man tolkar sitt uppdrag. Utredningen har bl.a. visat på länsstyrelsernas olika tolkning av sitt tillsynsuppdrag när det gäller missbrukar- vården1. Utredningen har också kunnat påvisa skillnader i ansvars- fördelningen mellan och kommunerna när det gäller tillsynen över HVB (se 10.1.3 och 13.16). För det senare konsta- terade även 2002 att det fanns skillnader i hur länsstyrelserna tolkade sin tillsynsroll när det gällde tillsynen av HVB för barn och unga (se avsnitt 2.1). Senast har i en granskningsrapport över den statliga tillsynen av LSS-insatsen bostad med särskild service för vuxna påtalat att länsstyrelsernas tillsyn inte är likvärdig i landet, att tillsyn sker mycket sällan och 1 En bättre tillsyn av missbrukarvården (SOU 2006:57), s. 54 att kommunerna inte alltid rättar sig efter den kritik de får (se avsnitt 2.5). Med nuvarande tillsynstakt kommer det att ta innan samtliga boenden varit föremål för verksamhets- tillsyn . nämner också att har ansvar för den centrala tillsynen av LSS men det är oklart vad denna roll innebär i praktiken. Ansvarig riksrevisor menar i ett uttalande med anledning av granskningsrapporten att tillsynen måste fungera för att garantera rättssäkerheten för de personer som omfattas av LSS och måste regeringen agera så att tillsynen blir ett mer kraftfullt instrument. Samma riksrevisor har i ett generellt uttalande med hänvisning till 16 olika rapporter från påtalat att statens kontroll över olika myndigheter, landsting och kommuner har allvarliga brister. De generella iakttagelser som återkommer i rapport efter rapport är att det är för lite, att det är för olika och att man inte använder de sanktionsmöjligheter som finns i tillräckligt hög utsträckning. Utredningen konstaterar också att det inom såväl läns- styrelsernas som tillsynsområden finns ett stort antal tillsynsobjekt som får vänta mellan tillsyns- besöken. Inom individ- och familjeomsorgen och handikapp- området har det funnits stora skillnader i tillsynsfrekvens mellan länsstyrelserna. Utredningen har fått information om att verksam- hetstillsyn inom t.ex. missbruksområdet på vissa länsstyrelser helt har saknats på grund av kompetens- och resurs- brist. Detta är inte acceptabelt. Utredningen har också noterat att länsstyrelserna vid tillsyn kan ha olika bedömningsgrunder och kriterier som verktyg, vilket ris- kerar att leda till olika slutsatser mellan länsstyrelserna kring t.ex. vilka förhållanden som ska föranleda kritik eller påpekanden av olika slag. Alltför stora regionala skillnader av detta slag i metoder och arbetssätt, tolkning av tillsynsuppgifter, vad som föranleder kritik, definition av tillsynskriterier eller hur ofta en verksamhet blir föremål för tillsyn, kan inte anses som acceptabla utifrån ett med- borgar-, brukar-, patientsäkerhets- och rättssäkerhetsperspektiv. Däremot anser utredningen att skillnader kan få förekomma i valet av tillsynsobjekt om det grundar sig på specifika regionala förut- sättningar och behov. Utredningen anser vidare att det måste fin- nas en kontinuitet i tillsynen och en diskussion bör föras om vilken nivå som bör utgöra en acceptabel lägsta nivå för tillsynens omfattning och frekvens. Att lämna områden utan tillsyn en längre tid drabbar allra mest de som erhåller vård och omsorg, stöd och service – barn som placerats i annat hem än det egna, personer med funktionshinder eller äldre kvinnor och män – dvs. utsatta grupper i samhället. I förlängningen drabbar det också förtroendet för sta- tens och kommunernas förmåga att klara de tillsynsuppgifter som ålagts dem. Utredningens bild är att tillsynen av hälso- och sjukvården bedrivs på ett relativt enhetligt sätt över landet. Tillsynen bedrivs av en central myndighet, , med egna regionala till- synsenheter och det finns en tillsynsplan för hela landet. Begrepp inom tillsynen är enhetligt definierade och tillsynsarbetet bedrivs utifrån ett strukturerat frågeschema som alla handläggare ska följa. resurser för hälso- och sjukvårdstillsyn är dock klart otillräckliga och tillsynsfrekvensen alltför låg. Hälso- och sjukvårdstillsynens största problem är att den när det gäller egen- initierad tillsyn är alltför otillräcklig. När det gäller är det inom äldreomsorgsområdet som länsstyrelserna har kommit längst vad gäller samordning, struktur och likvärdigt arbetssätt. Här har regeringen också styrt tydligt både i fråga om resurser och metoder genom uppdraget till länsstyrelserna (2003) om att införa äldreskyddsombud (se avsnitt 9.2). Andra delar av tillsynen över har inte utvecklats på samma sätt. Det är också i dessa delar utredningen konstaterar de största skillnaderna. Som utredningen har visat finns skillnader i hur länsstyrelserna ser på sin tillsynsroll t.ex. när det gäller samtal med placerade barn i hem för vård eller boende. I och med det två- åriga regeringsuppdraget för tillsyn över den sociala barnavården, har insatser gjorts för att göra tillsynen mer enhetlig. En projektgrupp med företrädare från länsstyrelser och Social- styrelsen har bedrivit ett arbete med att ta fram mallar och bedöm- ningskriterier för en gemensam nationell tillsyn när det gäller hem för vård eller boende för barn och unga (se avsnitt 13.4.2). Den här typen av insats måste dock enligt utredningens uppfattning perma- nentas för att få bestående effekt. Tillsynen av hem för vård eller boende för barn och unga måste bli mer frekvent och enhetlig över landet (se vidare förslag i avsnitt 19.13). Länsstyrelserna och har arbetat för att ta fram underlag för gemensamma tillsynsmetoder. Det s.k. SLUG-arbetet (och länsstyrelsernas utvecklings- grupp) påbörjades och genom det nationella program- met för tillsyn som sjösattes , formaliserades myndigheternas samverkan ytterligare genom bildandet av samverkansgruppen (se avsnitt 7.10). Samarbetet mellan länsstyrelserna och har bl.a. resulterat i nationella initiativ, gemensamma riktlinjer och gemensamma bedömningskriterier inom vissa områden när det gäller tillsynen över . Inom ramen för samverkans- gruppens arbete har också samordningen av tillsynen över social- tjänsten med tillsynen över hälso- och sjukvården vidareutvecklats. Utredningen anser dock att samordningen mellan hälso- och sjuk- vårdstillsynen och socialtjänsttillsynen är alltför dåligt utvecklad. Det är bl.a. hälso- och sjukvårdstillsynens bristande resurser som utgör hinder för ökad samverkan. Fortsatta krav på ökad samverkan inom ramen för nuvarande struktur framstår som otillräckliga. Länsstyrelserna anser att samverkansgruppen har bidragit till att utveckla tillsynen och att skapa systematik i tillsynsarbetet. Många länsstyrelser anser emellertid att arbetet med gemensamma bedömningskriterier och riktlinjer tenderat att öka i omfattning, stjäl mycket tid från det egentliga tillsynsarbetet och att de inte heller har tilldelats de resurser som krävs för detta arbete(se avsnitt 10.1.3). Några länsstyrelser nämner också att när det tar att nå fram till gemensamma ståndpunkter tvingas den enskilda att hitta egna lösningar för att klara det löpande till- synsarbetet. Även regionala tillsynsenheter anser att arbetet med gemensamma bedömningskriterier, t.ex. när det gäller psykiskt funktionshindrade, har tagit alltför och mycket resurser i anspråk från det egentliga tillsynsarbetet. Utredningen menar att trots allt arbete som läggs ned på myn- dighetssamverkan, saknas det i slutänden en garanti för att den enskilda faktiskt väljer att följa de anvisningar som samverkansgruppen, i konsensus, har kommit fram till. Det finns risk för att de enskilda länsstyrelserna ändå fortsätter att arbeta som tidigare när metoder och riktlinjer ska omsättas i praktiken. bestämmer själv utifrån sina förutsättningar hur man arbetar och vad man prioriterar. Detta är enligt utredningens uppfattning ett inbyggt strukturfel i organiseringen av den sociala tillsynen om strävan är att uppnå en ökad enhetlighet och rätts- säkerhet över hela landet. Att helt döma ut de skillnader som finns i arbetssätt och meto- der mellan länsstyrelserna vore fel. Olika traditioner och arbetssätt kan berika metodutvecklingen under förutsättning att ett erfaren- hetsutbyte sker. Utredningen kan konstatera att samarbetet och samordningen länsstyrelserna emellan är olika utvecklat. Vissa läns- styrelser samarbetar mer och bättre än andra. Vissa är sig själv nog. Utredningen konstaterar också att ansvaret för metodutveckling vid den enskilda ofta är otydligt eller saknas helt. Någon gemensam utbildning, fortbildning eller kompetens- utveckling vad gäller innehållet i social tillsyn finns inte. Detta är enligt utredningens uppfattning anmärkningsvärt. Länsstyrelsernas tillsyn av har enligt utred- ningens uppfattning allvarliga brister. Kritiken kan sammanfattas i att det är för lite, för svagt, för sårbart, för dåligt samordnat och för olika. Denna kritik av hur tillsynen av fungerar har framförts av flera utredningar, revisionsrapporter och inte minst tillkännagivanden från . Trots att en del förbättringar har skett är dessa enligt utredningens uppfattning inte tillräckliga. Tillsynen bör vara förutsägbar och tydlig. Med det menar utred- ningen att det bör vara tydligt för den som blir föremål för tillsyn vad som är syftet med tillsynen, vad det är tillsynsmyndigheten granskar och vilken eller vilka utgångspunkter i regelverket man har då man uttalar kritik. I detta ligger också att tillsyns- myndigheten är tydlig med vad som är tillsyn och vad som inte är tillsyn; det bör inte råda något tvivel om vad som är en granskning av efterlevnad av lagar och bestämmelser och vad som är råd och förslag på förbättringsområden som tillsynsmyndigheten väljer att ge utifrån egen kunskap och erfarenhet. Tillsynskritik bör innehålla krav på åtgärder som ska vidtas därför att tillsynsobjektet har age- rat fel utifrån gällande rättsregler. Om kraven inte följs så bör de i sista hand åtföljas av sanktioner. För att verksamheter ska uppfylla de krav som ställs i lag- stiftningen är detta vilande hot om sanktioner ett viktigt påtryck- ningsmedel. Syftet med sådana sanktioner kan vara att hindra fort- satt verksamhet i strid mot gällande bestämmelser men också att ingripa när regler har överträtts men det som förekommit inte kan göras ogjort. Sanktioner kan både rikta sig mot verksamheten i sig, vilken t.ex. kan förbjudas att fortsätta, som mot dem som är ansva- riga för att regler inte har följts, vilka kan åläggas ansvar t.ex. för tjänstefel. har inte någon i lag uttalad tillsyns- vägledande roll utan uppgiften som central tillsynsmyndighet grundas helt på samverkan och frivilliga överenskommelser mellan länsstyrelserna och . Med detta förfarande blir metodutvecklingen och beslutsprocessen en lång process där 22 samverkande myndigheter ska vara överens i alla steg innan meto- der, arbetssätt, teman, inriktning etc. kan verkställas nationellt, vil- ket inte kan anses som särskilt resurseffektivt. Enligt regerings- formen gäller att ingen myndighet får bestämma hur en annan myndighet ska besluta i ärenden som rör myndighetsutövning mot enskild eller mot kommun eller som rör tillämpning av lag. Detta begränsar möjligheter att styra länsstyrelserna när det gäller tillsyn som utgör myndighetsutövning. Inom flera olika områden, t.ex. miljöområdet, har den centrala, och även de regionala, tillsynsmyndigheterna ansvar för tillsyns- vägledning gentemot de operativa tillsynsmyndigheterna (se avsnitt 15.3). Tillsynsvägledning består då i utvärdering, uppföljning och samordning av den operativa tillsynen samt stöd och råd till de operativa tillsynsmyndigheterna. Tillsynsutredningen2 föreslog att begreppet samordning av tillsyn skulle användas för den verksamhet som innebär att en myndighet ska eller får samordna, styra och påverka andra organ vilka har tillsynsuppdrag inom ett tillsyns- område (se avsnitt 3.6). Det finns även exempel på områden där den centrala myndigheten getts rätt att meddela föreskrifter om hur tillsyn ska bedrivas och att allmänna råd kan meddelas även för arbetet med tillsyn. , och tidigare Riksrevisions- verket, har i olika rapporter3 pekat på brister när det gäller tillsyns- vägledning och att ansvarsfördelningen när det gäller sådan väg- ledning ofta är oklar i de fall både en central myndighet och läns- styrelserna har en sådan uppgift. Inom det sociala området skulle kunna ges en mer uttalad tillsynsvägledande uppgift gentemot länsstyrelserna än den som finns inom ramen för det nationella programmet för tillsyn (se avsnitt 7.10). Ett sådant för- slag skulle visserligen bidra till att göra tillsynen mera strukturerad men har liten betydelse för utredningens övriga utgångspunkter för att skapa en bättre tillsyn över och näraliggande områden (se avsnitt 18.2). Med hänsyn härtill, och att det inom flera av de områden där tillsynsvägledning finns har visat sig svårt att använda denna på ett tillfredsställande sätt, anser utred- ningen att ett sådant förslag inte är tillräckligt för att uppfylla de krav på en stärkt och tydligare tillsyn som anges i direktiven. 2 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) s. 55 3 Se t.ex. tillsynsvägledning – fallet PCB i fogmassor (RRV 2003:3) och Mer kemikalier och bristande kontroll – tillsynen av tillverkare och importörer av kemiska produkter (RiR 2006:4) Länsstyrelserna har ett generellt uppdrag att verka för att natio- nella mål får genomslag i respektive län och de ska också svara för den statliga förvaltningen i respektive län i den utsträckning detta inte åligger någon annan myndighet. Detta utgör idén om den stat- liga samordnade länsförvaltningen där avsikten är att stärka den regionala överblicken och minska sektoriseringen. Tanken är att länsstyrelserna ska svara för helhetssynen men också för sektors- perspektivet på den regionala nivån. De allvarliga brister som finns när det gäller tillsynen över , som bl.a. innebär att den är alltför svag, sårbar och olika, är enligt utredningens mening inte möjliga att åtgärda med länsstyrelserna som tillsyns- myndighet med hänsyn till att länsstyrelserna är 21 självständiga myndigheter. Inom det sociala området som rör behoven hos soci- alt och ekonomiskt utsatta människor är det enligt utredningens mening väsentligt med en tillfredsställande statlig tillsyn. Även och har som tidigare nämnts uttalat att tillsynen över måste förbättras. Alla de åtgärder som vidtagits t.ex. inom ramen för det nationella programmet för att stärka tillsynen har inte varit till- räckliga för att åstadkomma en tillsyn som uppfyller de krav som utredningen angett i kapitel 18. Utredningen anser därför att det inte är möjligt att upprätthålla principen om den samordnade länsförvaltningen inom det sociala området om kraven i direktiven på en starkare statlig tillsyn ska uppfyllas. Den problembild som utredningen beskriver måste ses som en logisk följd av den organisatoriska struktur som den sociala tillsy- nen är placerad i. Det strukturfel i organisationen av tillsynen som utredningen pekar på motverkar syftet att uppnå ökad enhetlighet över landet och ökad rättssäkerhet för medborgarna. En utveckling av samverkan för att förbättra situationen har visserligen skett, men inom ramen för nuvarande organisation finns en gräns för hur långt som kan nås. 22 självständiga myndigheter med relativt vida ramar för hur den sociala tillsynen ska bedrivas och vilka prioriteringar som bör göras utgör ett organisatoriskt hinder för vad som kan uppnås. Det visar även de brister som fortfarande finns trots de närmare tio årens försök att förbättra och effektivisera sam- ordningen. Och det finns inga garantier att de framsteg som even- tuellt sker snart kan återgå till det gamla. De brister som finns med att tillsynen över är för svag, sårbar, dåligt samordnad med hälso- och sjukvården och olika över landet skulle enligt utredningens uppfattning kunna åtgärdas genom att bilda en ny samordnad tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och . Utredningen anser liksom och flera tidigare utredningar att det finns starka skäl för att bilda en ny samman- slagen tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och social- tjänsten med en egen regional tillsynsorganisation. En sådan sam- ordnad tillsynsmyndighet har enligt utredningens uppfattning bäst förutsättningar att skapa en tillsyn över och hälso- och sjukvården som är tydlig, mindre sårbar och fungerar sam- ordnat, strukturerat och effektivt. Utredningen anser också att det bör finnas en tydlig gränslinje mellan kunskapsstyrning, normering och tillsyn. En sådan åtskillnad ger störst tydlighet och oberoende och därmed legitimitet åt tillsynsarbetet. Utredningen ser flera fördelar med att tillsynen över hälso- och sjukvården och slås samman. En samordning av till- synen medför bättre förutsättningar för en mer enhetlig och förut- sägbar tillsyn genom att samma bedömningsgrunder kan tillämpas över hela landet för verksamheter som alltmer involveras i varandra. När det gäller äldreomsorg, stöd till funktionshindrade, psykiatrisk vård, missbrukarvård, barn- och ungdomsvård är det särskilt tydligt att gränserna för vad som är socialtjänst och hälso- och sjukvård alltmer suddas ut och det är en utveckling som kommer att fort- sätta. Även i övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet involveras soci- altjänstverksamhet alltmer i en sammanhållen vårdkedja där behov av rehabiliteringsinsatser och socialt stöd i olika former är nöd- vändiga komplementära insatser för ett gott vårdresultat. En sam- ordnad tillsyn bidrar till att uppmärksamma och tydliggöra svag- heter som finns i vårdkedjan mellan kommunernas och lands- tingens insatser. Vi kan också se en utveckling mot en ökad privatisering och mångfald i vården där gränssnitten mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst blir alltmer otydliga. Denna utveckling kräver en sam- ordnad, strukturerad och effektiv tillsyn från samhällets sida som kan garantera en god kvalitet i vård, stöd och omsorg. Den till- synsorganisation som bör organiseras måste kunna klara de utma- ningar som vården och omsorgerna ställs inför såväl som i I ett sådant utvecklingsperspektiv är en samordnad till- syn för socialtjänst och hälso- och sjukvård nödvändig. En samordnad tillsynsmyndighet ger förutsättningar att kon- centrera resurserna för tillsyn och därmed riskeras inte att resurser tas i anspråk för andra uppgifter än tillsyn. Tillsyn blir på det sättet en renodlad kärnverksamhet som inte kan nedprioriteras av andra uppgifter. Förutsättningarna för att åstadkomma en mindre sårbar och mer långsiktigt planerad tillsyn ökar därmed. En samordnad tillsyn underlättar också för medborgarna att hitta rätt när de vill framföra klagomål eller anmäla brister som gäller både hälso- och sjukvård och socialtjänst. En samordning kan också bidra med underlag för att harmonisera dagens skilda regelverk, kulturer, traditioner och förutsättningar. En samman- hållen tillsyn kan också bidra till att tillsynen utövas med mer lång- siktig planering, tydligare prioriteringar, ett mer strategiskt inriktat arbete och att möjligheter till gemensamma beslut och rapporter skapas, dvs. möjliggör en effektivare tillsyn. Mycket av dagens dubbelarbete med framtagning av varsin till- synsplan, bedömningskriterier och andra styrinstrument kan und- vikas. I stället för 22 olika styrdokument behöver enbart ett sådant tas fram. Resurser kan omfördelas snabbare och effektivare om en myndighetsledning har mandat att besluta över tillsynens alla resurser. Kunskapsutbyte mellan socialtjänst och hälso- och sjuk- vård kan också leda till att bättre metoder, strategier och planer utvecklas. Det blir också tydligare för tillsynsobjektet vem som har ansva- ret för tillsynen om den är samordnad. Utredningen bedömer att med en tillsynsaktör kommer tillsynen att bli mer förutsägbar, mindre sårbar och mer enhetlig. Sammanfattningsvis anser utredningen att en ny samlad till- synsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst: -ger störst tydlighet för såväl brukaren (patient, klient och anhöriga) som tillsynsobjekt när det gäller vem som har ansvaret för tillsynen över hälso- och sjukvården och social- tjänsten, -ger störst oberoende gentemot tillsynsobjekten och där- med legitimitet åt tillsynsverksamheten, -ger bäst förutsättningar för att skapa en ur rättssäkerhets- synpunkt enhetlig tillämpning av gällande regelverk, -ger regeringen bäst förutsättningar att kunna styra till- synens resurser via anslag till myndigheten, -minskar sårbarheten i verksamheten genom att det bildas en större och sammanhållen organisation, -ger bäst förutsättningar för tillsynen att fungera samordnat, strukturerat och effektivt, -ger bäst förutsättningar att möta framtida utmaningar där hälso- och sjukvårds- och socialtjänstverksamhet blir allt- mer involverade i varandra, -ger bäst förutsättningar att klara en ökad privatisering och mångfald av huvudmän inom vård och omsorg. 19.1.4Integration av hälso- och sjukvårdens och tillsyn och länsstyrelsernas verksamheter inom hälso- och sjukvårdens och områden visar på en bred variation av uppgifter där ansvarsfördelningen delvis är otydlig. Strävan mot samordning av tillsynen mellan och hälso- och sjuk- vård har av såväl riksdag som regering påtalats .