sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — 7Seven steps to patient safety, The full reference guide, NPSA, NHS 2004. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde olika aktiviteter och förutsättningar.8 En god säkerhetskultur, kän- netecknas bl.a. av att någon form av försiktighetsprincip tillämpas på alla nivåer i organisationen. På den strategiska nivån konkretise- ras försiktighetsprincipen i form av en uppmaning till uppmärk- samhet på risk och säkerhet och motorn för denna uppmärk- samheten bör finnas i en värdegrund (etiska principer), som värnar om människor och som stödjer ett systematiskt och uppmärksamt problemfinnande. På den taktiska nivån bör försiktighetsprincipen stödja utveckling av institutionella arrangemang och metoder för att upptäcka och analysera risker. På den nivån ligger också att övervaka att beslut som stödjer säkerheten verkligen realiseras. På den operativa nivån slutligen innebär försiktighetsprincipen att ta det säkra före det osäkra. Säkerhetskultur i allmänhet och patientsäkerhetskultur i synnerhet går inte att beskriva på något enkelt sätt, framför allt för att det inte finns en säkerhetskultur. Säkerhetskulturen är en del av organisationskulturen, som i sin tur baseras på såväl skrivna som oskrivna regler, uttalade och outtalade uppfattningar och värder- ingar vilka styr individers och gruppers handlande. används termen säkerhetsklimat synonymt med säkerhetskultur, men med klimat avses vanligtvis bara en del av kulturen som är tillgänglig genom direkta observationer och frågor om vad personalen observerar och anser om olika förhållanden. När man är nyanställd på en arbetsplats ingår t.ex. att lära sig hur man gör på den här arbetsplatsen i olika avseenden. Ju fler oskrivna regler och outtalade värderingar som råder, desto tar det och desto svårare är det att komma in i arbetsgruppen och i arbets– uppgifterna. Det handlar om att lyssna in vem som säger vad, notera vem som gör vad, uppfatta vad som uppmuntras respektive ogillas på arbetsplatsen. Säkerhetsklimat mäts ofta med enkäter, där personalen får uppge i vilken grad de upplever olika attityder och stämningar i organisationen. Kulturbegreppet är bredare, mer bestående, tar att påverka och omfattar hela organisa- tionen inklusive hur ledningen styr och leder säkerhetsarbetet. Studier av kulturen görs ofta genom deltagande observation och har sin grund i antropologin. 8 , RX Media 2005. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde Hur säker vården är beror således inte bara på om det finns dokumenterade riktlinjer och rutiner för olika åtgärder, utan också på vilka attityder till och kunskap om säkerhet som råder på arbetsplasten och i hela organisationen. Ett fenomen som påverkar säkerheten och som utgör en del av säkerhetskulturen är t.ex. i vil- ken grad skrivna regler och rutiner följs eller inte. Det kan till och med finnas oskrivna regler på en arbetsplats om att inte alltid följa alla skrivna regler. Det senare är en företeelse som inte bara före- kommer inom vården utan också i andra verksamheter. Grovt förenklat kan det beskrivas som att personalen med eller utan led- ningens vetskap successivt men ofta i långsam takt ändrar någon rutin, hoppar över eller glesar ut vissa kontrollaktiviteter, tar genvägar på ett eller annat sätt för att få arbetet gjort. Glidningen innebär att säkerhetsmarginalerna blir mindre och mindre. När säkerhetsgränsen är passerad och olyckan är ett faktum kan ingen förklara hur glidningen började eller varför regler och rutiner inte följts. Förklaringen kan vara att det utvecklats en lokal rutin, som lärs ut av gamla till nya medarbetare. Det är delar av detta fenomen som ibland beskrivs som kulturkrockar, när unga nyutexaminerade medarbetare fyllda med regel- och faktakunskap kommer ut och upptäcker att det i verkligheten inte går till såsom de har lärt sig under sin utbildning. Vården är ett komplext system, vilket i sig också är en risk– faktor. Med komplext avses att olika verksamheter, moment och förloppet i vårdprocesserna påverkar och är beroende av varandra. Skeendet är inte linjärt och helt förutsägbart. När något görs i en del av systemet, påverkas en annan del utan att det var avsikten. I komplexa system kan inte en enda person kontrollera hela syste- met, utan det krävs en tydligt fastställd ansvarsfördelning och att alla är på det klara med vilket ansvar och vilka befogenheter de har. Komplexiteten påverkar inte bara ansvarsfördelningen utan även kommunikationen mellan individer och verksamheter. Att säker- ställa att alla har den information de behöver – när de behöver den – är därför en viktig komponent i säkerhetsarbetet. Felaktig eller bristande kommunikation mellan individer och verksamheter visar sig också i händelseutredningar vara en bidragande och vanligt förekommande orsak till negativa händelser och tillbud. För att något kunna beskriva varför vårdens säkerhetskultur beskrivs underutvecklad eller annorlunda än andra högrisk- branschers har utredningen tagit del av några svenska uppsatser som skrivits i samband med kurser på universitet och högskolor. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde en uppsats framhålls t.ex. att professionell autonomi är ett uttalat fenomen inom hälso- och sjukvården, medan man inom luftfarten har utvecklat riskhanterings- program som minskar piloternas auktoritet och gjort flyget säkrare.9 Författaren anser att det är för mycket fokus på den enskilda yrkesutövaren, när det istället borde vara fokus på verk- samhetens samlade kompetens. Ytterligare en skillnad menar han är att de olika administrativa nivåerna i vårdsystemet som helhet har olika fokus och ser olika sorts risker, varför det saknas en patient- säkerhetsstrategi som genomsyrar hela vården. I en annan uppsats jämförs hur man i vården ser på misstag och disciplinpåföljder jämfört med hur man inom militär flygverk- samhet ser på detsamma.10 Författaren beskriver att signalerna från centralt militärt håll har varit tydliga allt vad gäller synen på flygsäkerhetsarbete. En medveten strategi inom militär- flyget har varit att skapa förtroende och trygghet för händelse- rapporteringssystemet och att skapa ett öppet klimat omkring misstag. En grundtanke med rapporteringssystemet är att trender med mycket strul ska uppmärksammas, då strul kan komma att ses som normaltillstånd, som förr eller senare resulterar i allvarliga tillbud eller haverier. 6.2.3Vården har varit långsam med att anamma och tillämpa säkerhetskunskap Hälso- och sjukvårdens sätt att förhålla sig till risker och säkerhet beskrivs, som tidigare nämnts ofta som reaktivt dvs. det är mycket fokus på avvikelserapportering och åtgärder sätts in först när nega- tiva händelser och allvarliga tillbud har inträffat. En tänkbar för- till detta reaktiva förhållningssätt framförs av Rollenhagen i den tidigare nämnda boken . I boken beskrivs säker- hetskunskapens framväxt och att studier av olyckor till en början bedrevs med epidemiologiska statistiska tekniker. Den forskartra- ditionen tycks haft stor inverkan på patientsäkerhetsområdet, som enligt honom i huvudsak tycks ha beaktat statistik och erfarenhets- återföring som det primära redskapet för att analysera risk. Detta till skillnad från andra branscher där proaktiv systematisk kvantita- 9Varför är det säkrare att flyga än att få sjukvård, ; magisteruppsats, , 2007. 10Är det mänskligt att fela, , D-uppsats, , och forskning, 2002. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde tiv och kvalitativ riskanalys haft större inslag (dessa två strategier är beroende av varandra och ska inte ses som isolerade institutioner). Detta menar han har fördröjt tillämpning av alternativa synsätt på patientsäkerhet och delvis inneburit att patientsäkerhetsområdet har varit relativt underutvecklat i förhållande till andra bran- scher. Den positivistiskt orienterade traditionen inom hälso- och sjukvården har många fördelar, menar , men den måste kompletteras med andra synsätt för att nå framgång i säkerhetsar- betet. 7Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? Det görs ofta jämförelser mellan vårdens patientsäkerhetsarbete och skydds- och säkerhetsarbetet i andra branscher och verksam- heter. I sådana jämförelser beskrivs vården som reaktiv, eftersom säkerhetshöjande åtgärder vanligtvis vidtas först efter det att något hänt. Vårdens patientsäkerhetsarbete beskrivs vidare som alltför individfokuserat. Med det avses att det framför allt är yrkesut- övarna i frontlinjen som är föremål för tillsyn och påföljder och inte vårdgivarna och de som har ansvar för vårdsystemet som hel- het. Säkerhetsarbetet inom exempelvis transportsektorn känne- tecknas däremot av en bred systemsyn, varför utredningen anser att det finns anledning att i korthet beröra detta område. I transportsektorn finns en lång tradition av statlig styrning, till- syn, utredning, forskning och utveckling samt inte minst samver- kan mellan statliga organ och sektorns olika aktörer i syfte att upp- rätthålla en hög säkerhet till skydd för människors hälsa. Det finns också en av fastställd nationell vision för vad säkerhets- arbetet inom vägtrafiken på lång sikt ska leda till nämligen Nollvi- sionen. Visionen har blivit vägledande för andra transportområden och innebär att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av vägtrafikolyckor. Med allvarlig avses i detta sammanhang att ska- dan ska ha föranlett sjukhusvård eller liknande i . Vägtrafiksystemets utformning och funktion ska anpassas till de krav som följer av Nollvisionen.1 1 /1997:137 Nollvisionen och det trafiksäkra samhället. Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? beslutade om en nollvision, vilken innebar att den långsiktiga ambitionen var och alltjämt är, att ingen ska dödas eller skadas allvarligt i vägtrafiken. Enligt tidigare synsätt låg så gott som hela ansvaret på den enskilde trafikanten. Med Nollvisionen fick systemutformarna ett större ansvar för att skapa ett säkert vägtransportsystem. Det delade ansvaret mellan trafikanterna och systemutformarna blev därför en viktig del i det nya synsättet. Bil- industrin har t.ex. utifrån sitt ansvar bidragit till att utforma bilarna säkrare genom antisladdsystem, krockkuddar, olika varningssystem som föraren ser eller hör t.ex. om vägbanan är hal eller om det finns föremål i bilens omedelbara närhet etc. Nollvisionens etappmål för var högst 270 dödade i väg- trafiken. Det trafiksäkerhetsarbete som bedrevs efter beslut har utvärderats och utvärderingen pekade på en kombination av orsaker till att etappmålet inte uppnåddes. Den främsta anledningen ansågs vara att inte tillräckligt effektiva åtgär- der hade genomförts. Enligt utvärderingen var målet om högst 270 dödade inte förankrat. Det beslutades utan något samråd med eller åtaganden från övriga aktörer. Det gav inte heller till- räcklig vägledning åt de olika aktörerna i deras verksamhetsplane- ring. 7.3Utredning, förbättringsarbete och regelstyrning Nollvisionen skapade ett behov av att utveckla nya kvalitetssäk- ringssystem. har t.ex. genomfört djupstu- dier av alla dödsolyckor. Syftet med dessa är att få en bättre förstå- else för och kunskap om orsaker till olyckorna. Detta för att om möjligt utröna vad som skulle kunnat förhindra dem och därmed få underlag till ett riskreducerande trafiksäkerhetsarbete. Eftersom det ofta finns mer än en orsak till en dödlig vägtrafikolycka, stude- ras den kedja av händelser som ledde fram till dödsfallet. Döds- olyckorna kan bero på en kombination av orsaker t.ex. vägens utformning, fordonets hastighet, skyddsutrustningen i fordonet, räddningsinsatsen och vården efter olyckan. Djupstudierna har varit viktiga för att kvalitetssäkra trafiksäkerhetsarbete men har också varit viktiga för att andra aktörer såsom kommuner, SOU 2008:117 Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? organisationer, myndigheter och företag ska bidra till ökad trafik- säkerhet. För att öka trafiksäkerheten har normgivning, tillståndsgivning och tillsyn kompletterats med t.ex. olika fysiska förändringar i tra- fikmiljön och trafiksäkerhetskampanjer. En av de första effekterna av Nollvisionen var att kommunerna fick utökade möjligheter att begränsa hastigheten i tättbebyggt område. Den hastighetsgränsen var ingen nyhet i tätorter, men med Nollvisionen betonades att där går gränsen för när oskyddade trafikanter har en chans att överleva om de blir påkörda. Andra säkerhetshöjande åtgärder är viltstängsel längs vägarna och cirkulationsplatser (ron- deller) i korsningar, framför allt i tättbebyggda områden. Med ron- deller dämpas trafikrytmen och om kollisioner trots rondellen inträffar, blir konsekvenserna lindrigare än i en vanlig vägkorsning eftersom kollisionsvinklarna blir annorlunda och farten är lägre. De så kallade 2+1–vägarna, en vägtyp som bara finns i , med mitträcke är en annan påtaglig fysisk förändring i trafikmiljön. Denna konstruktion inleddes som ett försök på en sträcka som hade drabbats av många dödsolyckor. Lösningen visade sig förhindra mötesolyckor och utbyggnaden av vägar med mittbarriär har accelererat. Stora insatser har också gjorts för att mildra per- sonskadorna när bilar kör av vägen. Räcken har satts upp och sido- områden har städats från farliga föremål som stenblock och träd. , , inrättades och har i upp- drag att genomföra undersökningar enligt lagen om undersökning av olyckor (1990:712) och att samarbeta med berörda säkerhets- myndigheter i deras olycksförebyggande verksamhet.2 Olyckor som avses i lagen är luftfartsolyckor, sjöolyckor, järnvägsolyckor samt andra allvarliga olyckor om de har medfört att flera människor avlidit eller har blivit allvarligt skadade eller om omfattande skador har uppkommit på egendom eller i miljön. ska följa den nationella och internationella utvecklingen på de områden som omfattas av kommissionens verksamhet och samar- beta med berörda säkerhetsmyndigheter i deras olycksförebyg- gande verksamhet. 2 Förordning med instruktion för (2007:860). Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? Vägtrafikinspektionen tillkom efter ett förslag från Trafikansvars- utredningen år 2003.3 Inspektionens arbete syftar huvudsakligen till att skapa säkerhet och där goda nivåer av säkerhet har uppnåtts att vidmakthålla dessa. Inspektionens arbetssätt är process- och utvecklingsinriktat. Fokus är på de verksamheter och problem- områden som har potential att långsiktigt bidra till att trafiksäker- hetsmålen kan uppnås. Verksamheten är inriktad på att följa och analysera trafikskadeutvecklingen och viktiga säkerhetsrelaterade tillstånd i vägtransportsystemet. Inspektionen analyserar och utvärderar hur säkerhetsarbetet bedrivs av olika aktörer. Eventuella brister påpekas i en dialog med dessa och uppföljning av att bris- terna åtgärdas sker. I uppdraget ingår emellertid inte att utreda olyckor. Samverkan med andra aktörer t.ex. andra transportinspektioner och organisationer med liknande uppgifter inom andra samhälls- sektorer sker i strukturerad form genom fasta nätverk. Inom ramen för sin utvärderande roll ska inspektionen initiera forskningspro- jekt och följa sådan forskning som har anknytning till dess roll som oberoende utvärderare. Inspektionen ska också verka för att rele- vant forskning inom trafiksäkerhetsområdet kommer till stånd genom annan aktörs finansiering och följa sådan forskning såväl nationellt som internationellt. I uppdraget ingår även att svara för både nationell och internationell omvärldsbevakning. Statens väg – och transportforskningsinstitut , , är ett oberoende och internationellt framstående forskningsinstitut inom transport- sektorn. Med omkring 190 medarbetare är VTI den största trans- portforskningsmiljön i . Av institutets cirka 200 uppdrags- givare är den största. VTI bedriver tillämpad forsknings- och utvecklingsverksamhet som rör samtliga transportslag. Institutet har en bred kompetens- profil med kärnkompetens inom områdena säkerhet, ekonomi, miljö, trafik- och transportanalys, kollektivtrafik, beteende och 3 Ett gemensamt ansvar för trafiksäkerheten, SOU 2000:43. SOU 2008:117 Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? samspel mellan människa – fordon – transportsystem samt inom vägkonstruktion, drift och underhåll. VTI ska bidra till besluts- underlag hos aktörerna inom transportsektorn och forsknings- rönen ska kunna tillämpas i internationell och nationell transport- politik.4 Hur staten ska organisera sina tillsynsmyndigheter inom trans- portområdet för att uppnå en effektivare inspektion, har varit föremål för en utredning. , överlämnade sitt betänkande.5 I betänkandet beskrivs bl.a. olika myndigheters uppdrag vad gäller normering, tillståndsgivning och tillsyn samt framförs argument varför dessa uppdrag bör vara åtskilda. Vidare beskrivs i betänkandet interna- tionell utveckling och forskning inom transportsäkerhetsområdet och internationella regelverk som ska uppfyllas. Dessutom klargörs syftet med avvikelserapportering och olycksutredningar samt redo- visas samarbetsformer mellan olika aktörer och intressenter – inte minst mellan myndigheterna själva. berör luftfarten, sjöfarten, järn- vägs – och vägtransporterna, av vilka luftfarten och vägtrafiken ofta framhålls som exempel på branscher som bedriver ett systematiskt säkerhetsarbetet, som vården skulle kunna lära av. följdes av en Transportstyrelseut- redning, som gavs i uppdrag att förbereda och genomföra bildandet av en samlad trafikinspektionsorganisation. Utredningen har dels lämnat delbetänkandet Transportinspektionen – En myndighet för all trafik (SOU 2008:9), dels huvudbetänkandet – Ansvarslag för väg- trafiken m.m. (SOU 2008:44). Med förslag ska ansvaret för tra- fiksäkerheten bli tydligare. För varje vägprojekt ska väghållaren göra en trafiksäkerhetsanalys. Analysen ska innehålla en beskriv- ning av effekterna på trafiksäkerheten och de överväganden som gjorts. I en förordning ska de närmare kraven på en sådan analys anges. För varje vägprojekt ska väghållaren, om vägen ingår i TEN- vägnätet, utse en trafiksäkerhetsrevisor som är godkänd av 5Trafikinspektionen- en myndighet för säkerhet och skydd, SOU 2007:4. Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? tillsynsmyndigheten.6 Denne ska följa den fysiska planeringen av vägen, göra en trafiksäkerhetsgranskning och upprätta en revisions- rapport. I förordningen och myndighetsföreskrifter regleras det närmare förfarandet samt revisorns verksamhet och uppgifter. Väghållaren ska systematiskt och fortlöpande vidta de åtgärder som behövs för att förebygga skador till följd av användningen av vägen. Kravet gäller i den utsträckning som det inte kan anses orimligt att uppfylla det. Vid denna bedömning ska särskilt beaktas den omedelbara risken för skador, nyttan av skyddsåtgärder jäm- fört med kostnaderna för sådana åtgärder samt möjligheten att minska risken för skador genom trafikreglerande åtgärder. I förordningen bestäms att väghållaren ska upprätta en säker- hetsdokumentation. Denna ska innehålla en översiktlig beskrivning och analys av vägnätet och en plan för åtgärder. Inom transportområdet finns ett antal myndigheter med norme- rande, tillståndsgivande och kontrollerande uppdrag, alla med expertkunskaper inom sin gren av transportväsendet. Därtill finns institutioner och myndigheter med uppdrag att bl.a. bedriva, initi- era och/eller stödja forskning, utveckling och utbildning som kan öka säkerheten, att utreda olyckor och att göra s.k. djupstudier när människor omkommer i samband med trafikolyckor. Även om myndighetsstrukturen inom transportsektorn är under omdaning, finns mycket att lära av hur arbetet för att öka säkerheten har bedrivits. Regelstyrning, kontroll och tillsyn har kompletterats med opinionsbildning riktad mot trafikanterna, fysiska skydds- barriärer i form av räcken och stängsel, vägkonstruktioner som tvingar trafikanterna att minska hastigheterna, utbildning av bli- vande bilförare t.ex. obligatorisk halkkörning, konstruktion av säk- rare bilar etc. Olycksutredningar görs med tydliga syften och skil- jer sig åt beroende på vilken myndighet eller aktör som gör den. Rättsvårdande myndigheter och försäkringsbolag utreder olyckor för att avgöra ansvarsfrågor eller för att fastställa eventuell rätt till ekonomisk ersättning till den skadelidande. Andra utreder för att förstå händelseförlopp och förhållanden som lett fram till olyckan, vilka kan behöva förändras, för att säkerheten ska förbättras. Noll- visionen har fungerat som kommunikationsbudskap och 6 TEN betyder Trans European Transport. SOU 2008:117 Säkerhetsarbete i vägtrafiken och tillsyn i transportsektorn – vad kan vården lära? viljeinriktning, även om den ibland har ansetts orealistisk och omöjlig att uppnå. Cirka 400 omkomna i trafiken är naturligtvis 400 för många, men ställt i relation till att det kan vara så många som 3 000 patienter som avlider till följd av en vårdskada och att minst 75 000 drabbats av en mer eller mindre allvarlig vårdskada, finns det enligt utredningen all anledning att fundera över vad vårdsektorn kan lära av trafiksäkerhetsarbetet. Helt uppenbart är att det behövs insatser på många fronter för att vården ska bli säkrare. Det behövs en betydligt högre riskmedvetenhet i hela vårdsystemet. Det behövs en kraftsamling på nationell nivå för att utveckla och driva på patientsäkerhetsarbetet. Det finns många risker i vården som måste hanteras och kontrolleras genom samverkan och samarbete mellan flera olika aktörer och vårdgivare. Ett tydligt nationellt pati- entsäkerhetsmål skulle kunna samla dessa till både gemensamma och enskilda insatser, för att detta mål ska uppnås. Utredningen återkommer i avsnitt 24 till ett förslag om en stödstruktur för en sådan kraftsamling. 8.1Allmänt om det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverkets framväxt Fram var det i i princip fritt för vem som helst oavsett kompetens att ägna sig hälso- och sjukvård.1 Det infördes visserligen en lag i vilken det fanns bestämmelser som förbjöd andra än läkare att behandla vissa sjukdomar samt angavs vilka regler som gällde för att få etablera sig som läkare.2 Lagen innebar dock inte någon betydande begränsning av gemene mans möjlighet att utöva hälso- och sjukvård. Bristen på författningsbestämmelser innebar dock inte att det saknades ambitioner och möjlighet att i vart fall i viss utsträckning kontrollera och styra läkekonstens utveckling. Framför allt två faktorer hade stor betydelse. Den ena faktorn var läkarkårens vilja att stärka sin roll i hälso- och sjukvården. I har den offentliga tillsynen av sjukvården sitt ursprung i en grupp läkares grundande av i . Dessa läkares önskemål var att kontrollera och sanktionera allt obehörigt utövande av läkarkonsten och bestämma läkarnas utbild- ning och för att nå detta mål tilldelades kollegiet skråmässiga pri- vilegier. förlorade läkarna dock kontrollen över den medicinska praktiken då uppgiften att kontrollera yrket anförtroddes Kongliga Sund- hetscollegium (1813) som sedermera blev Kungliga Medicinalsty- relsen . Den senare sammanslogs med Kungliga (inrättad ) och tillsammans bildade dessa myndigheter nuvarande . Den andra faktorn av betydelse var fattigdomen i . De offentliga myndigheterna medverkade 1Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område trädde i kraft . lag om behörighet att utöva läkaryrket. mycket tidigt till att finansiera vården. Vissa kommuner började betala läkare för deras vård av kommunens befolkning , som staten betalade läkarna för deras arbete på landsbygden. Detta innebar en möjlighet för det allmänna att ställa krav på vilken kompetens de som arbetade med hälso- och sjukvård inom den offentligt finansierade vården skulle ha.3