sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — Det kan visas i teorin att en marknad med perfekt konkurrens leder till maximal välfärd i den meningen att ingen kan få det bättre utan att någon annan får det sämre. Nedan redovisas de förutsättningar teorin ställer upp för maxi- mal välfärd. Många säljare och köpare Ett centralt antagande är att det ska finnas många säljare och köpare på marknaden. Anledningen är att ingen ska vara tillräckligt stor för att påverka marknaden och därigenom priset. Med en stor mängd säljare och köpare utgör var och en så liten andel att ingen kan styra marknaden. Priset blir marknadsbestämt och alla aktörer har att rätta sig efter det. Det är viktigt att marknaden är öppen för nya aktörer, dvs. att det råder etableringsfrihet för såväl säljare som köpare. Ingen etable- ringskontroll får alltså förekomma. Det är också viktigt att det inte finns andra hinder i form av byråkratisk kontroll eller byråkratiskt krångel. Höga initialkostnader kan också utgöra etableringshinder. Frihet att lämna marknaden Vare sig producenter eller konsumenter ska kunna tvingas kvar på marknaden. Vill de av olika skäl sluta med verksamheten eller avstå från vidare konsumtion så är det upp till dem själva. Fullständig information om priserna Alla köpare och säljare har fullständig information om priserna. Homogena varor och tjänster Om hushållen uppfattar alla varor eller tjänster på en marknad som identiska, spelar det ingen roll vilken säljare de väljer. Alla varor och tjänster uppfattas då som homogena och likvärdiga. I verkliga livet är det svårt att hitta marknader med fullständig konkurrens. Det normala är att de varor och tjänster som förs ut på marknaden i specifikation avviker något ifrån varandra. Produk- terna kommer att uppfattas som olika och marknadsformen vi då får är monopolistisk konkurrens. Företagen kan välja både pris och variant av varan, t.ex. bilmodell. Konsumenterna har en diversifierad mängd produkter eller tjänster att välja mellan inom samma bransch. Valsituationen har blivit mer komplex och valen står mellan kombinationer av priser och differentierade varor. Detta är en verklighet vi känner igen. Stora delar av konsumtionsmarknaden fungerar på detta sätt. Fritt inträde och utträde antas råda, dvs. det innebär relativt låga kostna- der att etablera sig på marknaden och relativt lätt att gå ur den. Transaktionskostnader är kostnader som uppkommer för att en transaktion ska kunna genomföras och för att få systemet att fun- gera. De kan vara kostnader som läggs ovanpå priset varje gång en vara eller tjänst säljs eller köps, dvs. kostnader som tillkommer för att utföra en ekonomisk transaktion. Sammanfattningsvis kan det vara kostnader för att samla information, förhandla, skriva kon- trakt, utvärdera alternativ, juridiska processkostnader vid eventuella tvister m.m.1 Alternativt kan transaktionskostnaderna sammanstäl- las i huvudgrupperna: I en banbrytande artikel2 förklaras själva förekomsten av företag med just transaktionskostnader. I en ekonomi utan företag skulle allt ekonomiskt utbyte ske mellan individer direkt på marknaden. Ett komplext nätverk av kontraktsrelationer skulle behövas. Före- taget innebär en avvikelse från marknaden i så motto att de interna relationerna mer har karaktären av hierarkier och ordergivning. Företaget sänker därmed transaktionskostnaderna. Det framgår av studier att ökad specialisering leder till ökade transaktionskostnader som andelar av BNP3. Detta är en mycket viktig iakttagelse eftersom ju högre utvecklad en ekonomi är desto högre blir transaktionskostnaderna. Man kan säga att en ökad spe- cialisering ökar avståndet mellan säljare och köpare och en ökad specialisering kan leda till mindre spridd kunskap om olika förhål- landen vad gäller t.ex. produktionen av en nyttighet. Detta kan göra det svårt att bedöma de villkor som bör gälla i en transaktion mellan säljare och köpare. Dessa svårigheter ökar behovet av att lägga ner resurser på att säkra transaktionen som sådan och trans- aktionskostnaderna har härigenom ökat. Upprepade kontakter mellan brukare och utförare medför minskade transaktionskostnader och kan mer eller mindre radikalt minska kostnaderna genom det förtroendekapital som byggs upp. Bristande tillit och osäkerhet medför att parterna måste gardera sig på olika sätt. Naturligtvis medför detta ökade kostnader. Att binda upp parterna till varandra är ett annat sätt att minska kostnaderna, men detta sker till priset av minskat handlingsutrymme. 1Coase R (1960) The Problem of Social Cost, , 3. 2Coase R (1937) The Nature of the Firm, Economica 4:386-405 3Matthews, R.C.O. (1986), "The Economics of Institutions and the Source of Growth," N° 96. Det är inte alltid lämpligt att helt använda marknaden som meka- nism för resursskapande och fördelning i en ekonomi. Det före- kommer marknadsmisslyckanden och ibland blir marknadsutfallet fördelningsmässigt oacceptabelt. Dessa förhållanden kan utgöra grunden för offentliga åtaganden. Teoretiskt är alltså fri konkurrens det ideala tillståndet. I verk- ligheten råder oftast monopolistisk konkurrens på konsumtions- marknaderna. Olika förhållanden kan leda till att en markand inte fungerar. Sammanfattningsvis benämner vi dem marknadsmisslyck- anden. Nedan följer ett antal sådana. En negativ extern effekt är en negativ påverkan som säljare och köpare inte tagit hänsyn till vid transaktionen. Utan reglering är risken att verksamheten bedrivs i för stor omfattning. Genom t.ex. handel med utsläppsrättigheter kan den som släpper ut koldioxid påföras den faktiska kostnaden för samhället och därmed anpassa sin verksamhet till en nivå som är hållbar på . Man kan säga att en sådan handel internaliserar de negativa externa effek- terna. Här handlar det om effekter som inte ingår i marknadstransaktio- nen, men som är till fördel för en eller båda avtalsparter. Ett klas- siskt exempel är biodlaren som har nytta av fruktodlingen intill som i sint tur har nytta av biodlingen. Det är troligt att samlokali- sering skulle ge fördelar till båda verksamheterna men det kan vara svårt att finna avtalsformer som förverkligar detta. Kollektiva nyttigheter kännetecknas av icke-rivalitet och öppenhet. Detta innebär att en persons konsumtion av en nyttighet inte minskar tillgängligheten för någon annan. Ett exempel är radiout- sändningar, där en persons konsumtion inte påverkar någon annans möjligheter att konsumera. Många kollektiva nyttigheter kännetecknas av icke-rivalitet upp till en viss gräns. Exempel på detta är vägtrafik, upp till den gräns där trängsel börjar råda. Andra kollektiva nyttigheter kan känne- tecknas av öppenhet. I sådana fall är det svårt eller omöjligt att ute- stänga någon, ett bra exempel är gatubelysning. Det kan vara svårt att rätt värdera kostnader och intäkter som lig- ger långt fram i tiden. I det ideala tillståndet diskonteras dessa och utgör därmed grund för rationella beslut. Dessvärre finns det starka belägg för att individen har en tendens att övervärdera kortsiktiga intäkter etc. Besluten blir därigenom inte optimala. Ett speciellt problem är hur man ska behandla konsekvenser som visar sig först efter beslutsfattarens död eller som påverkar framtida generationer. Ett annat är beslut som har mer eller mindre irreversibla effekter, t ex exploatering av naturtillgångar. Det finns ofta störningar mellan den enskildes önskan om kortsiktig vinst och det allmännas krav på långsiktighet. Ett exempel på detta är återplanteringstvånget inom skogsvårdslagstiftningen. Information har den egenskapen att vissa aktörer – hushåll eller företag – kan hamna i situationer av stabil och permanent underför- sörjning, med lägre välfärd som följd. Alla är inte lika bra informe- rade om vad en tjänst bör innehålla eller vilka valmöjligheterna är. De kan då inte heller förväntas att alltid maximera välfärden för sig själva eller för samhället. Den ekonomiska grundmodellen förutsätter autonoma aktörer. Innebörden är att individerna inte bara ska fatta självständiga beslut utan också realisera dem. Om förmågan till detta inte finns eller har gått förlorad, bör den ersättas respektive restaureras. Exempel är alkohol- och drogmissbruk. Andra exempel kan hämtas från utbildningsområdet. Barn kanske inte rätt uppskattar värdet av utbildning eller skolobligatoriet kan stå i konflikt med eleven som efterfrågad, outbildad arbetskraft. En viktig anledning för samhället att gripa in är när konkurrensen inte fungerar. För en fungerande konkurrens får det på en marknad t.ex. inte finnas hinder mot nya producenter. I värsta fall kommer de som är inne på marknaden att ha så stora fördelar gentemot de som står utanför att man kan tala om naturligt monopol. Detta talar för och utgör argument för offentliga ingripanden. För att häva naturliga monopol krävs ofta betydande offentliga insatser, t.ex. direkt genom statligt ägande och förvaltning eller indirekt genom olika regleringar av marknaderna. Vissa delar av energimarknaden kan betraktas som naturliga monopol. Decentraliserat beslutsfattande leder inte alltid till en av flertalet acceptabel fördelning av välfärden. Det kan finnas situationer då samhället behöver gripa in för att påverka välfärdsfördelningen även om detta leder till att den enes välfärd ökar på bekostnad av att den andres minskar, t.ex. genom inkomstbeskattning. Det kan t.ex. handla om att det är etiskt oacceptabelt att perso- ner med mycket låga inkomster måste avstå ifrån äldreomsorg som ett resultat av otillräcklig betalningsförmåga. De budgetmässigt tyngsta transfereringarna gäller omfördel- ningar över individens livscykel (barnomsorg, utbildning, sjukvård, äldrevård). En annan typ av omfördelningar är av försäkrings- karaktär och gäller områden som sjukdom, arbetslöshet etc. De flesta försäkringstjänster kan produceras på den privata marknaden, men vissa med kända höga risker kan vara svåra att försäkra p.g.a. mycket höga . Marknadsinslag i offentlig verksamhet Ovan har vi dels gått igenom marknaders funktionssätt och dels angivit skäl att avstå från marknader. De senaste decenniernas utveckling har inneburit en privatiseringstendens vad gäller offent- lig verksamhet. Dels gäller detta en fullständig privatisering och dels ett experimenterande med vissa marknadsslag i en i övrigt offentlig verksamhet. Nedan resonerar vi om byråkratin som styrform med hierarki och ordergivning och om det vi har valt att benämna planerade marknader. Frikonkurrensmodellen visade ett idealtillstånd där det är omöjligt att öka välfärden för en person utan att sänka den för någon annan. För offentlig verksamhet finns en motsvarande ide- almodell. Den tyske sociologen formulerade regler för fungerande byråkratier. Frikonkurrensmodellen och Webers teori kan ses som två motstående teorier. menade att byråkratin har utvecklats i samband med och parallellt med kapitalismen. Båda systemen har rationaliteten som bärande synsätt och tyngdpunkterna ligger på tillväxt och produk- tivitet. I Webers modell innebar utvecklingen en förlust av tradi- tioner och personliga hänsyn. utvecklade olika komponen- ter för organisationen byråkrati. En första komponent är arbetsdelning och specialisering, där förvaltningen ska uppdelas i avdelningar och medarbetarna ska ha olika specialiseringar och kompetenser. En andra komponent är en hierarkisk struktur. Denna innebär att det finns ett ordnat system av över- och underordnade, där de överordnade har en högre befo- genhet än de underordnade. En tredje komponent är generella reg- ler, där producenten har regelsamlingar att följa. Slutligen är en fjärde komponent ett karriärsystem, där de anställdas vilja och duglighet ska belönas med avancemang i karriären. 4 Utvecklingen av idealtyper gjordes av och var vanligt förekommande i hans egen forskning. (, , Korsnes. : Natur och kultur. Men missnöje med kvalitet och effektivitet i den byråkratiskt bedrivna offentliga verksamheten har lett till ett intresse för utökade marknadsinslag i offentlig verksamhet. Det kan handla om upphandling i konkurrens eller om användning av t.ex. värde- checkar, kopplade till fritt val. Vi kan använda begreppet planerade marknader som beteckning på offentligt bedriven verksamhet där man använder marknads- inslag i olika omfattning. Verksamheten på en planerad marknad sker under andra förutsättningar än på en ordinarie marknad. Det förekommer på dessa marknader åtminstone någon väsentlig avvi- kelse ifrån det som gäller en ordinär marknad. Det offentliga, i form av stat eller kommun, begränsar marknadens funktionssätt i åtminstone något avseende. Priset på en marknad för fritt val kan t.ex. vara centralt betstämt. Den åldrande befolkningen kan vara en bakgrund till ett ökat intresse för mekanismer som förväntas leda till en effektivare användning av tillgängliga resurser. En marknadsanpassning av välfärdstjänsterna har i det sammanhanget setts som ett realistiskt alternativ till en produktion helt i offentlig regi. Planerade markna- der kan bidra till ökad effektivitet i produktionen, som brukarnas inflytande över verksamheten kan öka. Tanken är alltså att det offentliga ska minska sin roll som utförare och i stället låta privata aktörer sköta delar av själva produktionen. Konkurrensen mellan utförarna ska öka effektiviteten i produktionen. Detta är exempel på en typ av planerad marknad som växte fram i Storbri- tannien . Det är bl.a. dessa tankegångar som är bakgrunden till fritt val i äldreomsorgen. 5 Planerade marknader är ett begrepp vi har valt. I litteraturen förekommer också begreppet kvasimarknader. Möjligheter och problem kring planerade marknader med fritt val Förhoppningen är att konkurrensen ska skapa effektivitet. Bara de företag som klarar av att organisera sin verksamhet kan stanna kvar på marknaden. Det är dessutom så, möjligen utom för egenregi, att om de samlade kostnaderna överstiger de samlade intäkterna får företagen själva stå för uppkomna underskottet. Ett misslyckande drabbar alltså inte på kort sikt kommunen, såvida inte leveranserna upphör, vilket skulle innebära att kommunen med sitt yttersta ansvar skulle behöva garantera tjänsten. Det sannolika på en planerad marknad med fritt val är att priset är administrativt bestämt, t.ex. av kommunen. Producenterna har alltså att anpassa sig till det givna priset. Det närmast till hands liggande konkurrensmedlet blir då att försöka variera kvaliteten på de utbjudna tjänsterna. Förhoppningen är naturligtvis att kvaliteten hålls uppe genom den rådande konkurrensen. Företag med lång- siktiga ambitioner att öka sin marknadsandel kan attrahera brukare på det sättet. måste det konstateras att företagets vinst är skillnaden mellan intäkter och kostnader, ju större skillnad desto större vinst. Intäkterna är ju genom ett fast pris, vid en viss verk- samhetsvolym, givna. På kort sikt är det genom låga kostnader vinsten kan öka. Låga kostnader kan innebära låg kvalitet. Det kommer inte att råda etableringsfrihet på en planerad marknad med fritt val. Upphandling och/eller certifiering av företag är ett närmast självklart inslag. Å andra sidan råder inte fri prisbildning. Fri prisbildning skulle med etableringshinder kunna driva upp pri- set. Etableringskontrollen kan snarare ses som en mekanism för att upprätthålla kvaliteten på en viss nivå och att hålla borta lycksö- kare. Det är dock viktigt att etableringskontrollen inte blir för sträng. Det är också viktigt att den administrativa bördan (det byråkratiska krånglet) inte blir för stort. Det skulle kunna utgöra ett etableringshinder. Tjänsterna kommer inte att vara homogena men troligen likartade. Det är dock troligt att det av konkurrensskäl kommer att uppstå en differentiering av tjänsterna. Det kan t.o.m. bli så att vissa företag specialiserar sig. T.ex. kan man tänka sig att kunskaper i vissa språk utgör grund för specialisering. I idealfallet har alla med biståndsbeslut den omvårdnad de efterfrå- gar och alla producenter är sysselsatta. I verkligheten blir sannolikt bilden en annan. Det kan uppstå obalanser åt det ena eller åt det andra hållet. För verkliga valmöjligheter behöver det finnas en viss överkapa- citet på en planerad marknad. Om all kapacitet är upptagen finns det på kort sikt inga valmöjligheter. Ännu mer bristfällig blir situationen om det råder underkapaci- tet, vilket ju leder till att de behov som råder inte kan tillfredsställas ens utan brukarval. Kapacitetsnivån ska därför snarare ses som ett politiskt över- ordnat beslut än något som handlar om hur planerade marknader fungerar. Det finns också en teoretisk risk för att stora aktörer tar över stora delar av marknaden och kanske t.o.m. kan påverka priset genom sin dominerande ställning. Marknaden har gått mot monopol, produk- tionen sker inte längre optimalt. En verksamhet i egen regi skulle också minska risken för en sådan utveckling. Genom förekomsten av verksamhet i egen regi har kommunen en möjlighet att motverka en sådan utveckling. Införandet av planerade marknader leder sannolikt till högre trans- aktionskostnader än vid renodlad egenregi. De ökade transaktions- kostnaderna behöver matchas av sänkta totala produktionskostna- der för att de totala kostnaderna ska hållas nere. En central komponent i antagandet om den fria konkurrensens fördelar är att individen har fullständig information om tillgängliga alternativ och förmåga/ möjlighet att fatta de beslut som maxime- rar den egna nyttan. Det är långt ifrån säkert att detta är uppfyllt inom äldreomsorgen. Orsakerna är flera. Målgruppen är äldre personer, kanske vitala och pigga som unga åldringar, men med tiden påverkade av negativa åldersförändringar. Det är inte säkert att dessa personer kan/ vill/ orkar sätta sig in i och påverka sin egen valsituation. De uppfyller därigenom inte för egen del kravet på att vara välinformerade och de är kanske inte heller fullt kapabla att fatta rätt beslut. Anhöriga och biståndshandläggaren får därmed en nyckelroll som ett led mellan producenten och brukaren. Brukarens funk- tionsförmåga kan vara så nedsatt att biståndshandläggaren får en maktposition som stör villkoren för fri konkurrens. Vårdtagaren kan komma att mer eller mindre överlåta valet på andra. Bilden kan kompliceras av att biståndshandläggaren är kommunalt anställd och att kommunen också ofta är med som en av producenterna. Fritt val kan ses som en strävan bort från den byråkratiska model- len i riktning mot modellen fri konkurrens. Som framgår av vår framställning lyckas och misslyckas såväl byråkratier som markna- der. Det finns dock skäl att tro att planerade marknader har poten- tial att bli framgångsrik, i vart fall om problemet med transaktions- kostnaderna kan bemästras. Det offentliga får i ett system med pla- nerade marknader rollen som marknadsskapare. Det offentliga får också en viktig roll som upprätthållare av den institution som den planerade marknad utgör. Styrdokument upprättat av , kommun Myndighetsenheten/ respektive biståndshandläggare För alla nya kunder Utföraren ska skicka in en individuell arbetsplan för att utbetalning ska påbörjas Arbetsplanen ska undertecknas av både kund och utförare Kunden ska godkänna den utförda tiden efter varje besök på särskild blankett, som sparas ska utföraren redovisa till myndighetsenheten: ut- förd tid/kund till myndighetsenheten Verksamhetscontroller gör en avtalsuppföljning, som inne- håller följande områden: -Antal kunder, timmar dag/kväll -Hur dokumenteras arbetet kring varje kund? -/metod för individuell arbetsplan och ansvar för dess upprättande -Antal personer som har/respektive inte har en individuell arbetsplan. Orsak anges, om plan saknas -Personalomsättning, antal personer som slutat -Redovisning av det gånga årets kompetensutveckling -Plan för det kommande årets kompetensutveckling -Rutiner för klagomålshantering, anmälan om missförhållan- den och avvikelsehantering -Redovisning av resultat för eventuella brukarundersök- ningar -Antal kunder som avbrutit sitt uppdrag på grund av: –att behovet inte kvarstår –val av annan utförare -Redovisning av verksamhetsinnehåll -Förändringar i verksamheten under föregående år och pla- ner för utveckling Samtliga uppgifter inlämnas . En fördjupad granskning görs vid besök i verksamheten en gång eller vid stickprovskontroller på förekommen anledning. SOU 2008:15 Bilaga 4 Målgrupp: verksamhetens ledning och personal samt bistånds- handläggare Synpunkter ska inhämtas på lämpligt sätt från brukare och ev. närstående. Rutiner för dokumentationen kring den enskilde -Vilka har tillgång till den? -Hur förvaras den? -Vem ansvarar för att den görs? -Framgår det vem som dokumenterar? -Hur många har? -Om det saknas, varför? -Hur ser de ut och hur följs de upp? -Vilka deltar och godkänner planen? Vad händer med dokumentationen efter avslutat uppdrag? Utbildning och erfarenheter. Kompetensutveckling, föregående år och ? Tillgång till handledning? (extern/intern) Kunskap om lagar som berör verksamheten? Antal personer kring varje kund Kvalitetssystem och rutiner för att säkra kvaliteten -Hur är kvalitetssystemet dokumenterat ? -Finns kunskap om och involveras medarbetarna i kvali- tetsarbetet? -Rutiner för klagomåls- och avvikelsehantering samt om anmälan om missförhållanden -Antalet klagomålshantering, andra synpunkter, missförhål- landen och avvikelser Finns mätbara mål? Hur följs resultatet upp av brukarundersökningar? Hur redovisas detta? Verksamhetens mål och inriktning Förändringar som har skett Rutiner för säkerhet för brukaren? -Har personalen tjänstekort eller legitimation? -Hur introduceras ny personal? -Hantering av nycklar och brukarens egna medel -Hur får personalen kännedom om regler och rutiner? -Hur följs rutinerna upp? Allvarliga händelser (missförhållanden, klagomål och avvikelser) -Har något hänt? -Hur åtgärdades det? -Ev. nya rutiner med anledning av en allvarlig händelse? -Kriterier för ett gott bemötande? -Gott bemötande för närstående? -Hur diskuteras detta i personalgruppen? -Vilka åtgärder vidtas, om någon inte lever upp till detta? Vilka former finns? Hur tas synpunkter tillvara? Hur ser samverkan ut med beställaren? genomför brukarundersökningar enligt kvalitetsplanen – . Resultatet av den övergripande uppföljningen presenteras för ansvarig nämnd, på kommunens hemsida och i kundvalskatalogen. Vårdval – , och införde en kundvalsvals- modell för hela sin primärvård. Modellens grundtankar är att invå- narna i väljer en leverantör som ska tillhandahålla dennes primärvård, en hälso- och sjukvårdspeng (vårdcheck) följer invå- narnas val. Hälso- och sjukvårdspengen är differentierad utifrån ålder och är oberoende av hur de enskilda individerna uppsöker primärvården . Leverantörer som vill delta i modellen kan hos få ett godkännande, en ackreditering, enligt av beslutade ackrediteringskrav. Utöver detta godkännande krävs, för att vara en del av utbudet, att leverantören dessutom träffar en överenskom- melse med . som huvudman, för hälso- och sjukvården, kommunicerar behovet av etableringar på sin hemsida samt via e-post med viss frekvens . För att säkra att invånarna får den vård som motsvarar deras behov och att vården har hög kvalitet, har satt upp mål, som varje leverantör skall uppfylla. Om leverantören inte uppnår målen får den avdrag på hälso- och sjukvårdspengen. som huvudman för hälso- och sjukvården har att säkerställa att behovet av sjukvård tillgodoses. analyse- rar behovet av nya etableringar och begär in ansökningar minst en gång . Detta sker genom tillkännagivande i hem- sida samt via e-post. Leverantören prövas och ackrediteras och ska ha en överenskommelse med För att få agera som leverantör i kundvalsmodellen prövas och godkänns leverantören av . Leverantören ska uppfylla s.k. ackrediteringskrav samt teckna en överenskom- melse med . Leverantörer som vill agera på kundvalsmarknad kan löpande ansöka och bli godkänd som leve- rantör samt därjämte erhålla överenskommelse med . Ett första krav för att vara en del av Vårdval är att aktö- ren ackrediteras.