sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — En viss osäkerhet har uppmärksammats om vilken principiell syn staten har på sin styrning och därmed också en tveksamhet om den kommunala självstyrelsens roll i förhållande till nationella utjämningsambitioner. En kritik som väckts är att staten kommit att i för hög utsträckning detaljreglera verksamheten (se exempelvis slutbetänkandet från Hälso- och sjukvårdsutredningen, HSU 2000: SOU 1999:66). En annan har varit att statens styrning varit otydlig och föga framgångsrik (2005). Förtjänsterna med en mer renodlad statlig styrning framhölls särskilt i slutbetänkande (SOU 2007:10). Kommittén menade att statens styrning av kommunsektorn som helhet var dåligt samordnad, otydlig och att kunskapen om dess effekter var bristfällig. Inom bland annat hälso- och sjukvården fanns många, tidsbegränsade och överlappande styrmedel. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag mantaget framstod detta som ett ineffektivt sätt att styra på. Mot denna bakgrund hävdades att styrningen över kommunsektorn som helhet borde inriktas mot normering, det vill säga lagar och andra författningar samt kunskapsstyrning. Det ligger utanför utredningens uppdrag att på djupet diskutera frågor om statens styrning av hälso- och sjukvården. Vi ser det emellertid mot bakgrund av utredningens uppdrag som viktigt att göra två kommentarer till denna pågående diskussion. En första sådan kommentar rör det faktum att de i denna utredning aktuella tillgänglighets- och kontinuitetsfrågorna har bäring på en lång rad av försök till styrning där staten är involverad. Det inkluderar lagstiftning (såsom HSL), överenskommelser, olika former av nationella riktlinjer (för behandling, prioritering, etc.), tillgänglighetsmätningar, utformning av ersättningssystem, yrkes- koder och så vidare. Detta gör att förslag för att förbättra patien- tens ställning inom tillgänglighets- och kontinuitetsområdena har att förhålla sig till många olika former av styrning. En andra kommentar rör det faktum att de aktuella frågorna förutsätter behovet av flera kompletterande åtgärder. Dessa åtgär- der bör vidare sammantaget ge ramar som främjar en sund verksamhetsutveckling. Utredningen kan därvidlag inte undvika att göra den reflek- tionen att en renodlad form av statlig styrning inte med nödvändighet är den som ger bäst effekt med minst detaljreglering. Givet att det finns flera verktyg förefaller det lämpligt att även se på vilka möjligheter ett samspel av olika former av styrning kan ge. Det bör enligt utredningen vara möjligt att använda flera former av styrning utan att detta med nödvändighet behöver leda till dålig samordning eller en onödig detaljreglering. 2.7Europeisk utblick: initiativ för att stärka patientens rätt i , , , och I en längre bilaga till betänkandet (bilaga 4) beskrivs några av de europeiska initiativ som syftar till att stärka patienters inflytande inom hälso- och sjukvården. I utblicken ingår två försäkringsbase- rade hälso- och sjukvårdssystem (och ), två kommunala system (och ) samt två nationella system (och ). Urvalet baserades på två utgångs- Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag För det första är alla systemen offentligt finansierade men med olika former av försäkringssystem. För det andra representerar urvalet hälso- och sjukvårdssystem som organiserats på såväl nationell som regional nivå. I utblicken skönjs en utveckling med allt större fokus på att stärka patienters ställning genom bland annat olika former av patienträttigheter, vårdval och vårdgarantier. Två av hälso- och sjukvårdssystemen har i domstol utkrävbara rättigheter (och ). Värt att notera är emellertid att även i dessa system finns ett antal procedurer som syftar till att möjliggöra hantering av klagomålsärenden på lägre nivåer. Även om graden av direkt utkrävbara rättigheter varierar, har alla hälso- och sjuk- vårdssystem utom det brittiska en patienträttighetslag. I Stor- infördes en så kallad Patients Charter, en slags politisk viljeförklaring snarare än ett författningsdokument. ersattes den likväl med ett alternativt informationsdokument med motiveringen att Chartern hade varit svåranvändbar och skapat orealistiska förväntningar på vården. I infördes en patienträttighetslag redan för sedan. upphörde dock denna lag och motsvarande bestämmelser ingår nu istället i Sundhedsloven. Formaliserad rätt till second opinion finns endast i och , i de övriga systemen finns emellertid utrymme för icke-formaliserad sådan genom vårdval. Formaliserad rätt att få tillgång till egen journal finns i alla hälso- och sjukvårdssystem utom det brittiska. I fråga om patienters möjligheter till vårdval har patienter möj- lighet att välja vårdgivare inom såväl primärvård som specialistvård i , , och . I har betoningen legat på vårdgaranti snarare än vårdval och i finns möjlighet till val inom specialistvården men inte inom primär- vården. Det system som möjligen utmärker sig mest bland dessa är det franska, genom den fria tillgången till specialistvård. I det franska systemet finns således ingen grindvaktsfunktion, det vill säga ett krav på föregående remiss eller motsvarande, även om man försökt införa incitament för patienter att frivilligt välja en husläkare. Detta är bland annat ett sätt att införa kostnadskontroll och ska ses i ljuset av att ökande kostnader har varit och är ett avsevärt problem i det franska hälso- och sjukvårdssystemet. Vårdgarantier finns i , , och . I har vårdgarantin varit i kraft och Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag dess uttalade syfte är, utöver att förbättra vårdens tillgänglighet, att utjämna regionala skillnader i såväl tillgänglighet som medicinsk praxis. Garantin stipulerar längsta väntetider till såväl primärvård som specialistvård. Grundprinciperna är att den vårdsökande under kontorstid ska komma i omedelbar kontakt med primärvården, att en bedömning ska ske och att sådan vård som inte kan utföras i primärvården ska ske . Om en läkare konstaterar att patienten är i behov av sjukhusvård ska vården inledas senast . I det danska systemet är vårdval och vårdgaranti nära samman- länkat. I den nu gällande väntelistgarantin, som inrättades , har patienter med väntetider rätt att söka vård på antingen privata kliniker/sjukhus eller utomlands. kortades ner till en månad och gäller från den dag sjukhuset tar emot en remiss. har tillämpat en vårdgaranti . I den ursprungliga föreskriften garanterades patienter med livshotande tillstånd omedelbar behandling, medan tidpunkten för mindre allvarligt sjuka patienter skulle vara beroende av ledig kapacitet. tillkom en väntetidsgaranti som garanterar patienter som remitterats till specialistmottagning en medicinsk bedömning från att remissen tagits emot. En särskild vårdgaranti inom psykiatrin för barn och ungdomar trädde i kraft . Garantin innebär att barn och ungdomar har rätt till specialistbedömning och att behandling ska erbjudas inom maximalt . I har olika former av vårdgarantier funnits inom NHS . De första ansatserna visade emellertid att insatser för att korta väntetider möttes av en ökad efterfrågan. infördes en vårdgaranti som innebär att patienter ska få träffa sjukvårdspersonal och en allmänläkare . ska behandling i specialistvården ske från remiss- utfärdandet. I de övriga hälso- och sjukvårdssystemen anses möjlig- heten att välja vårdgivare alternativt försäkringsgivare garantera tillgänglighet. Utgångspunkter för utredningens överväganden och förslag Coulter, , och , red. patient of the future. Kommittédirektiv Dir. 2007:57. Patientsäkerhet och tillsyn m.m. Kommittédirektiv Dir. 2007:171. Tilläggsdirektiv till Utredningen om patientsäkerhet och tillsyn m.m. , inter-organisational relationships and control: A case study of domestic care of the elderly. : vid i . Styrningsdilemman i äldre- vården. : vid i i samarbete med . Le Grand, . The other invisible hand: Delivering public services through choice and competition. The logic of care: Health and the problem of patient choice. Oxon: Routledge. Porter, , och . Redefining health care: Creating value-based competition on results. Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? Rege- ringens styrning och uppföljning. och Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effekti- vitet: Jämförelser mellan landsting 2008. : Social- styrelsen och SKL. SOU 1999:66 God vård på lika villkor? Om statens styrning av hälso- och sjukvården. 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. 3Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården I detta kapitel ges en övergripande beskrivning av de skyldigheter som landsting och andra vårdgivare har gentemot patienten och hur de regleras i nuvarande lagstiftning (3.1–2). Vissa landstings- åtaganden utöver lagens krav tas upp härutöver, bland annat den nationella vårdgarantin (3.3). En kort överblick ges sedan över vilka möjligheter svenskar har att välja planerad vård inom EU/EES- området (3.4). Det avslutande avsnittet rör patientens möjlighet till rättslig överprövning (3.5). 3.1Central lagstiftning för patientens ställning inom hälso- och sjukvården En stor mängd lagar och författningar påverkar patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Här beskrivs några mer väsentliga lagar. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL beskrivs ibland som en målinriktad ramlag. Med det förstås att den innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten – främst hos de s.k. sjukvårdshuvudmännen – och alltså inte är särdeles detaljerad. Skälen är bland annat lokal- demokratiska, att huvudmännen ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Även verksamhetens inriktning bör, enligt förarbetena, kunna variera något mellan olika landstingsområden. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet (prop. 1981/82:97, s. 17). HSL har ändrats vid ett femtiotal Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården tillfällen sedan tillkomsten och innehåller numera ett ganska stort antal detaljregler. Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna (1 §). En allmän målsättning för hälso- och sjukvården om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen uttrycks i 2 § HSL: Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Detta är den regel som säger att prioriteringar ska göras utifrån medicinska behov – att hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd. I HSL finns också grundläggande bestämmelser om mål och åligganden för hälso- och sjukvården (2 a–f §§ HSL). I 2 a § anges att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och till- godose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen, tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården, utformas och genomföras i samråd med patienten så långt det är möjligt (2 a §). I ett särskilt stycke av bestämmelsen nämns dels att behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten, dels att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Härtill finns för vårdgivare gemensamma bestämmelser om patientens rätt till information (2 b §), före- byggande hälsovård (2 c §), respekt för avlidna (2 d §), krav på vårdgivare att ha erforderlig personal, lokaler och utrustning (2 e §) samt samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa (2 f §). Slutligen finns i HSL också bestämmelser om patient- Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården ansvarig läkare, om ledningen av hälso- och sjukvård, verksamhets- chef och kvalitetssäkring (27–31 §§). Även dessa bestämmelser gäller för all hälso- och sjukvård. Preciseringar av vilka vårdförmåner den enskilde har att vänta sig av sjukvårdshuvudmännen finns i 3–6 §§ HSL (landstingen) och 18–18 c §§ HSL (kommunerna). För en översiktlig redogörelse av den enskildes vårdförmåner, främst gentemot sjukvårdshuvud- männen, se avsnitt 3.2. HSL bygger på frivillighet. Förutsättningar för att använda tvångsåtgärder i hälso- och sjukvården regleras i särskilda lagar. Bland annat kan nämnas lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM; lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT och smittskyddslagen (2004:168). Att patienten under vissa förhållanden måste informera andra om sin smitta regleras också i smittskyddslagen. Tandvårdslagen (1985:125) Tandvården är en del av hälso- och sjukvården, men regleras av olika skäl i en särskild lag. Liksom HSL är den en ramlag. I 2 § tandvårdslagen förklaras att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Dessutom ska tandvården uppfylla kravet på en god tandvård, vilket specificeras på liknande sätt som god vård i HSL (3 §). Det finns bestämmelser om bland annat information om tandhälso- tillståndet och de till buds stående behandlingsmetoderna (3 §), rätten att få besked om kostnaden och att få intyg (4 §), samt krav på ändamålsenliga lokaler m.m. (4 a §). Landstingen ansvarar för att tillhandahålla länsinvånarna tand- vård (5 § ff). Den tandvård själv bedriver kallas folktandvård. Folktandvården ska bland annat svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller , specialisttandvård för vuxna och viss uppsökande verksamhet, bland annat för dem som ingår i LSS personkrets (7–8 §). Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folk- tandvård ansvarar för. ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Planeringen ska avse även den tandvård som erbjuds av annan än . Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område LYHS – LYHS – trädde i kraft och är till stor del en sammanslagning av fem tidigare lagar, bland annat kvacksalverilagen, disciplinpå- följdslagen och åliggandelagen. I korthet innehåller lagen bestäm- melser om skyldigheter, begränsningar, behörighets- och legitima- tionsregler samt disciplinpåföljder för hälso- och sjukvårds- personal. Dessutom ingår regler om tystnadsplikt för privat verksamma yrkesutövare, om tillsyn samt verksam- heten hos (). tillsyn ska främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom ska vårdgivaren anmäla detta till , s.k. lex Mariaanmälan (6 kap. 4 § LYHS). Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av tillsyn ska anmäla detta till vård- givarregister senast en månad innan verksamheten påbörjas. Anmä- lan ska också göras om verksamheten förändras, flyttas eller blir nedlagd. får förelägga vårdgivare att avhjälpa missförhål- landen om en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra. Anmälan till ska göras om anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården eller begränsning av förskrivningsrätt. Tillkomsten av LYHS var ett steg i arbetet med att göra regelverket tydligare och mer tillgängligt. Regeringen uttalade bland annat att det från patientens synvinkel är av särskilt värde att samla bestämmelserna i en lag. Om man i en lag tydligt särskiljer de olika delfrågorna, genom att dela in lagen i flera kapitel så som är fallet med LYHS, förbättras överblickbarheten avsevärt även om lagen blir omfångsrik (prop. 1997/98:109, 78f). Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Patientdatalagen (2008:355) Patientdatalagen trädde i kraft och innehåller bestämmelser om all patientjournalföring inom hälso- och sjuk- vården, pappers- såväl som elektronisk (lagen är s.k. teknikneutral). Syftet med patientdatalagen är att få en samlad reglering avseende informationshanteringen inom hälso- och sjukvården och stärka den enskildes integritetsskydd. Lagen gäller både inom allmän och enskild hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Vid lagens ikraft- trädande upphävdes patientjournallagen (1985:562), vars bestäm- melser i princip fullt ut förts över till 3 kap. patientdatalagen. I lagen finns en helt ny reglering av regionala och , d.v.s. register som används för att hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska kunna utveckla och säkra vårdens kvalitet. Patienten ges rätt att säga nej till att bli registrerad i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister. En nyhet är vidare bestämmelserna om s.k. sammanhållen journalföring – en möjlighet för vårdgivare att under vissa förutsättningar få elektro- nisk tillgång till varandras journaluppgifter i form av s.k. direkt- åtkomst (6 kap.). Sammanhållen journalföring är frivillig för patienten och vårdgivarna. Lagen innebär också en ny möjlighet för vårdgivare att ge patienten tillgång till journaluppgifter elektro- niskt, exempelvis via Internet, förutsatt att vårdgivaren kan identi- fiera patienten säkert. Patientinflytandet ägnas särskild uppmärk- samhet. I ett särskilt kapitel behandlas patientens rättigheter (8 kap.). Patientskadelagen (1996:799) Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patient- skadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en patient- försäkring som täcker sådan ersättning. Försäkringen är en s.k. no fault försäkring. Med det förstås att patienten inte behöver bevisa att skadan orsakats genom att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande fel eller försummelse för att ha rätt till ersättning. Patientskadeersättning lämnas för person- skador, som drabbar patient i samband med hälso- och sjukvård i . I korthet kan sägas att ersättning lämnas för skada som orsakas av undersökning, vård och behandling, oriktiga diagnoser, fel hos Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården eller felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjuk- vårdsutrustning, smittämnen som överförts i samband med vården och som lett till infektion, olycksfall som inträffat i samband med vården samt oriktig hantering av läkemedel. Lagen (1998:1656) om patientnämnder Det finns olika statliga instanser som en patient kan vända sig till om hon eller han är missnöjd med vården; och är exempel på sådana. Härutöver finns möjlighet att vända sig till patientnämnden, en självständig nämnd som hälso- och sjukvårdshuvudmän måste inrätta enligt lagen om patientnämnder. Kommuner kan träffa avtal om att överlåta sina uppgifter till det landsting inom vars geografiska område de är belägna. Så har skett i de allra flesta fall. ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. ska också förordna stödperson till patienter som tvångsvårdas enligt lagarna om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård eller isoleras enligt smittskyddslagen. Ansvars- området för den eller de nämnder som avses i paragrafen omfattar all hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen oavsett om vården utförs av landsting, kommuner eller av privata vårdgivare genom entreprenad. omfattar regleringen vissa frågor inom äldreomsorgen. Nämnden har inga disciplinära befogenheter och gör inga egna medicinska bedömningar utan arbetar som en rådgivande instans. En statlig utredning har föreslagit att uppdraget för de patientnämnder som finns i varje landsting och kommun ska utvidgas till att även omfatta att stödja och hjälpa människor som är aktuella inom (SOU 2007:82). Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Sekretesslagen (1980:100) och tryckfrihetsförordningen (1949:105) Sekretesslagen innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar. Bestämmelserna avser förbud att röja uppgift, vare sig det sker muntligen eller genom att allmän handling lämnas ut. Sekretess gäller, med vissa undantag, enligt 7 kap. 1 c § inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. Av bestämmelsen framgår att skadeprövningen ska göras med ett s.k. omvänt skaderekvisit, vilket innebär att presumtionen är för sekretess. Normalt gäller inte sekretessen gentemot patien- ten själv. Sekretessen kan vanligen helt eller delvis efterges av den enskilde (14 kap. 4 § sekretesslagen). Sekretesslagen gäller bara sådan verksamhet som bedrivs av det allmänna. För den som arbetar i enskild (privat) tjänst inom hälso- och sjukvården gäller särskilda regler om bland annat tystnadsplikt i LYHS. Innebörden av dessa bestämmelser är dock i huvudsak densamma som inom offentlig verksamhet. Tryckfrihetsförordningen (TF) berör frågor om tryckfrihet, dess definition och restriktioner. Dessutom innehåller TF regler om meddelarskydd och – inte minst viktigt – allmänna och offent- liga handlingar. Journalhandlingar upprättade inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården omfattas av offentlighetsprincipen, låt vara att sekretesskydd normalt gäller gentemot utomstående. Patienten har också själv med stöd av offentlighetsprincipen rätt att begära att få ta del av journalhandlingar. Frågan om utlämnande ska prövas skyndsamt. Vid avslag kan den som begärt utlämnandet överklaga beslutet till kammarrätten. 3.2Den enskildes vårdförmåner enligt svensk lag Huvudansvaret för hälso- och sjukvården vilar på . Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom och åt vissa personer som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481), 3 § HSL. Samma ansvar gäller gentemot dem som, utan att vara bosatta i , har rätt Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården till vårdförmåner i enligt EU-förordning 1408/71, 3 c § HSL (se vidare avsnitt 3.4). Vad den enskilde har att vänta sig av landstingen framgår närmare av 3 a–6 §§ HSL. Här klargörs att patienten i mån av behov ska få allt från primärvård och planerad vård i övrigt till akutsjukvård m.m. För kommunernas del utvecklas ansvaret närmare i 18 § och framåt. Förenklat kan sägas att det handlar om att ge hälso- och sjukvård vid främst de särskilda boendeformerna för äldre och personer med funktionsnedsättning. Ansvaret omfattar dock inte läkarinsatser, verksamhet som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I ett flertal län har överenskommelser träffats om att kommunerna ska svara för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommunerna har även ansvar för skolhälsovården enligt 14 kap. skollagen (1985:1100). Både kommuner och landsting har ett visst ansvar inom habilitering, rehabilitering och på hjälpmedelsområdet. Inom vissa ramar kan utförandet av offentlig hälso- och sjukvård anförtros vårdgivare i privat regi, dvs. entreprenörer, 3 och 18 §§. De krav som gäller för egenregin måste då avtalsvägen säker- ställas i den entreprenadbedrivna verksamheten.