sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — konstaterade då att läkaren inte vidtagit några som helst åtgärder för att förkovra sig och förbättra sin verksamhet. Styrelsens läkemedelskontroll visade förskrivningar av anabola steroider till en ung man, morfin- preparat till 13 patienter, förskrivningar vilka stred mot kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, tre förskrivningar med alltför höga dygnsdoser, 11 förskrivningar där dokumentation saknades för bedömning huruvida skäl fanns för att förskriva läkemedel, två fall där journal helt saknades, 21 fall där journalföringen var brist- fällig samt ett fall där läkaren brustit i uppföljningen av patienten. delade i stort kritik av läkarens för- skrivningar av beroendeframkallande medel, dennes vidlyftiga och aningslösa förskrivningar av OxyContin, vilket klart avviker från vetenskap och beprövad erfarenhet. Övriga ordinationer hade inte heller skett på ett godtagbart sätt. Läkaren hade inte tagit rättelse av beslutet om prövotid utan fortsatt med felaktiga förskrivningar. beslutade därför att återkalla läkarens legitimation slutligt. LR 21706–2002. En läkare som vårdats med stöd av lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) förelades prövotid. yrkade på läkarundersökning och interimistisk återkallelse av legitimationen. uppgav i beslutet att läkaren redan i början av prövotiden återfallit i missbruk och vart fall senast druckit alkohol samt att han inte genomfört den provtagning som Social- styrelsen föreskrivit. Det fanns grundad anledning anta att han på grund av sjukdom inte kunde utöva sitt yrke tillfredsställande. beslutade om läkarundersökning och interimistisk åter- kallelse av legitimationen. Länsrätten avslog läkarens överklagande och anförde som grund för domen att legitimationen är en skyddsåtgärd i patientsäkerhe- tens intresse. Länsrätten konstaterade att krav för ingripande i form av återkallelse inte behöver förutsätta att misskötsamhet dokumenterats utan det är tillräckligt med den risk som föreligger redan genom underlåtenheten att följa rehabiliteringsplanen. LR 497–2004. beslutande att en läkare skulle åläggas prövotid på grund av hennes beroendeproblematik och att läkemedelsberoendet påverkat hennes tjänstgöring som läkare. Om hon inte fortsatte påbörjad behandling fanns det risk för att hon inte skulle kunna utöva sitt yrke tillfredsstäl- lande. anmälde läkaren till och yrkade åter- kallelse av legitimationen. Läkaren hade haft återfall i läkemedels- beroende eller missbruk – . Hon förskrev till sig själv Sobril, Stesolid, Rohypnol, Treo Comp, Citodon och Cocillana Etyfin. Flera behandlingsinsatser hade gjorts men trots detta hade hennes förmåga att utöva yrket försämrats på grund av missbruket och därmed sammanhängande sjukdomsbild. delade bedömning och återkallade legitimationen då hon ansågs inte kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Länsrätten, som delade bedömning, avslog läkarens överklagande. 3428–2007. beslutade att inte bifalla yrkande om återkallelse av legitimationen för en sjuksköterska utan beslutade i stället om prövotid. Sjuksköterskan hade haft ett alkoholberoende och hade haft regelbunden kontakt med beroendemottagning och regelbundet deltagit i AA-möten. Hon hade varit påverkat på sin arbetsplats och gripits misstänkt för rattfylleri. Hon hade haft två återfall i alkoholmissbruk vilka varat i c:a . anmäldes till att sjuksköterskan ånyo uppträtt alkoholpåverkad på sin arbets- plats. yrkade nu att legitimationen skulle återkallas slutligt. Sedan prövotidens början hade hon återfallit fem gånger i missbruk. Vid ett av tillfällena föranledde återfallet avgiftning i sluten vård, då hon vid ankomsten till akutmottagningen hade 2,69 promille alkohol i kroppen. återkallade legitimationen eftersom hon inte ansågs kunna utöva yrket tillfredsställande. 2377–2002. Ärendet rörde en läkare som fått sin legitimation återkallad då han genom förskrivning och utdelande av beroendeframkallande läkemedel och bristande journalföring visat sig grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke. avslog en framställning från mannen att återfå legitimatio- nen. Beslutet vann laga kraft varefter mannen gjorde en framställan till om att tidigare beslut och dom skulle undanröjas. yttrade i beslut att det för bifall krävs att yrkesutövaren visar att det finns förutsättningar att han kan betros med legitima- tion och att bevisbördan härför i princip vilar på den enskilde själv. I fråga om hur lång anmärkningsfri tid som ska ha förflutit innan frågan om ny legitimation kan bli aktuell har Regeringsrätten i RÅ 2000 ref. 10 anfört att det i allmänhet bör ha förflutit . I förevarande fall har förflutit varför andra faktorer måste tas upp till bedömning om förutsättningarna för att utfärda ny legiti- mation är uppfyllda. I detta fall konstaterade att läkaren vidhållit att han inte gjort något fel utan att han i sina yttranden uppehållit sig vid att han utsatts för ett rättsövergrepp. gjorde den bedömningen att det inte kunde förutsättas att mannen skulle komma att rätta sig efter de föreskrifter som gällde för för- skrivning och dokumentation om han återfick legitimationen. Nämnden biföll därför inte mannens ansökan. LR 19692–2003. En läkare dömdes för miss- handel genom att ha utfört omskärelser av pojkar utan tillräcklig bedövning samt för brott mot abortlagen och läkemedelslagen. I anledning av detta återkallade hans legitima- tion då han genom de nämnda gärningarna samt felaktiga förskriv- ningar och brister i journalföring och intygsskrivning visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Han ansökte om ny legi- timation och åberopade att han arbetat som läkare i där han vid ett utbildningssjukhus utfört ett stort antal operationer. Han åberopade även ett intyg från en läkare i . Av detta framgick att läkaren utfört sitt arbete seriöst i såväl öppen som sluten sjukvård. ansåg att läkaren varken genom de uppgifter som han själv lämnat eller det intyg som han bifogat utredningen visat att han tillägnat sig nödvändiga kunska- per för att kunna återfå legitimationen. anslog därför man- nens ansökan om ny legitimation. Länsrätten fann inte skäl att göra annan bedömning än och avslog mannens överklagande. LR 21698–2002. återkallade en läkares legi- timation (som läkare och sjuksköterska) då han på grund av sjuk- dom ansågs inte kunna utöva yrkena tillfredsställande. ansökte han om ny legitimation. Han bifogade ett utlåtande från en professor och två domar från respektive om att han blivit psykiatriskt tvångsomhändertagen. Han ansåg att hans hälsotillstånd hade förbättrats. fann det inte visat att förhållandena hade ändrats så att mannen kunde medges ny legitimation och avslog dennes ansökan. Länsrätten avslog mannens överklagande och anförde att det ålåg mannen att själv visa att förhållandena ändrats så att ny legiti- mation kunde meddelas. Vad mannen åberopat i ärendet visade inte att förhållandena hade ändrats så att detta var möjligt. LR 10377–2003. En läkare som haft legitimation fick den återkallad på grund av att han genom grov oskicklighet visat sig olämplig att utöva yrket. Ärendet gick ända upp till Regeringsrätten som inte meddelade prövningstillstånd. Han ansökte om ny legitimation och åberopade då intyg om auskultationer vid olika sjukhus samt ett intyg av en professor vid Sahlgrenska som anförde att mannen visat att han besatt så goda kunskaper i modern urologi att han borde kunna återfå legitimationen men att en ny verksamhet måste ske under mer lugna former . anförde att även om mannen kunde besitta goda kunskaper i urologi var det framför allt i det praktiska patientarbetet som han gjort sig skyldig till uppre- pade allvarliga missbedömningar. Den auskultation som han åbero- pade omfattade inte heller sammanlagt. En verk- samhetschef bedömde det inte meningsfullt att låta mannen auskultera vid sin klinik. ansåg att mannen inte kunnat visa att det fanns förutsättningar för att han skulle kunna återfå legiti- mationen och lämnade ansökan utan bifall. I länsrätten åberopade mannen två intyg från dels professorn vid Sahlgrenska, dels en verksamhetschef vid i . Professorn angav att han fått det intrycket att mannen tillägnat sig ett sådant förhållningssätt till yrkesutövningen att han borde kunna betros med legitimation. Verksamhetschefen ansåg att de diskus- sioner han genomfört med mannen haft formen av ett ömsesidigt utbyte mellan två likvärdiga, erfarna urologkollegor utan att någon formell kontroll skett. ansåg i genmäle att intygen varken utvisade att mannen tillägnat sig de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som krävs för legitimation eller att han på ett patientsäkert sätt i praktiken kunde utöva klinisk urologi. Länsrät- ten avslog överklagandet under åberopande av att mannen inte kunnat visa att förutsättningar för ny legitimationen var uppfyllda. 1867–2005. En sjuksköterska ansökte själv att hennes legi- timation skulle återkallas. biföll hennes ansökan . ansökte hon om att få ny legitimation. Hon uppgav att hon kommit ifrån sitt tablettmissbruk som ursprungligen uppstått till följd av att hon lidit av ulcerös colit och därför tagit mängder av smärtstillande läkemedel. Hon lämnade sin anställning i samband med att hon dömdes till skyddstillsyn för narkotikabrott. inleddes behandlingen mot tablettmiss- bruket och hon ansökte då också om återkallelse av legitimationen. Efter en operation hade hon vid ansökan om ny legitimation inte längre några magbesvär och var drogfri . Sex övervakade och oförberedda prover hade varit utan anmärkning. Hon var arbetsför och sökte arbete som behandlings- assistent. I ett läkarintyg anfördes att hon i egentlig mening aldrig varit narkotikamissbrukare utan att hon använt narkotika för att komma till rätta med sina smärtor. tillstyrkte hennes ansökan och biföll denna. Sammanställning av patientnämndernas enkätsvar Det finns en stor samstämmighet beträffande hur patient- nämnderna uppfattar sitt uppdrag. Tillfrågade om det finns någon skillnad mellan hur patientnämnderna uppfattar sitt uppdrag och hur det regleras i lag är svaret med några enstaka undantag nej. Patientnämnderna i , och framhåller att verksamheten även har betydelse för patientsäkerheten. I princip samma kanaler används för att informera om verksam- heten. Information lämnas således i telefonkataloger, på Internet och intranät samt i tidskrifter, broschyrer och foldrar. Det lämnas information på utbildningar till bl.a. undersköterskor, sjuk- sköterskor, läkare, sjukgymnaster och socionomer. anordnas presskonferenser i anslutning till den årliga verksamhets- redogörelsen. Pressuttalanden förekommer i enskilda patient- ärenden. Det uttalas att det generellt är svårt att nå ut med infor- mation om verksamheten till allmänheten. En mottaglighet för informationen finns först då behov uppstått. Det framhålls därför att det är väsentligt att den information som finns är lättillgänglig. Det är utifrån de svar som lämnas svårt att dra några slutsatser om hur effektiva informationsinsatserna är. I princip samtliga patientnämnder menar dock att det finns behov av utökade insatser. Ett område som de flesta anser borde prioriteras är den kommunala vården. Det framhålls dock att det finns behov av utökad information till vårdpersonal rent generellt. Endast ett mindre antal patientnämnder har upparbetade kontakter med patient-, handikapp- och pensionärsorganisationer. En nationell samordning av informationsinsatserna efterfrågas. När det gäller frågan om det finns skillnader i arbetssätt, organi- sation och tillgång till kansliresurser varierar svaren. Det fram- kommer inga större skillnader såvitt avser arbetet med enskilda patientärenden. Däremot finns det skillnader när det gäller hur återföringen sker till vården och sjukvårdshuvudmännen. Flera nämnder har uppgett att arbetsfördelningen mellan nämnd och kansli utvecklats på så sätt att kansliet arbetar med enskilda patient- ärenden medan nämnden återför brister och tendenser som kan utläsas ur den samlade mängden ärenden. Det framhålls att en större enhetlighet kan uppnås genom det erfarenhetsutbyte som sker mellan nämnderna. När det gäller frågan om skillnader i patientnämndernas organisation och dess tillgång till kansliresurser framgår av svaren att det inte finns så stora skillnader vad avser den organisatoriska lösningen men däremot vad avser kansliernas resurser. En majoritet av patientnämnderna uppger trots de skill- nader som finns att verksamheten får anses likvärdig med andra. Ett mindre antal nämnder är av uppfattningen att verksamheten inte kan anses likvärdig med hänsyn till kansliernas skiftande storlek. Det föreslås att kanslierna bemannas utifrån befolknings- underlaget i länet. Eftersom en del administrativa uppgifter inte påverkas av ansvarsområdets storlek föreslås vidare en viss grund- bemanning. Patientnämnderna har generellt svårt att uppskatta hur stor del av verksamheten som ägnas åt rapportering av iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vård- enheter. Ett övervägande antal av nämnderna uppger att endast en mindre del av verksamhetstiden ägnas åt rapporteringen. Flera patientnämnder menar att det är svårt att bedöma vilka effekter återkopplingen till vården får. i framhåller att ett markeringssystem i Vårdsynpunkter gör det möjligt att markera ärenden där åtgärder vidtagits av vårdgivaren.1 i uppger att divisions- ledningarna följer upp verksamheten med frågor hur ärenden från patientnämnden används i kvalitetsarbetet och att nämnden därefter får svaren för kännedom. Utifrån de svar som lämnats är det sällsynt att vårdgivare inte ger patientnämnderna den information och de svar på skrivelser som begärs. Ett antal nämnder har erfarenhet av att det förekommer att privata vårdgivare inte efterkommit en begäran. 1 Webbaserat system för registrering av patientklagomål och ärenden om stödperson. Uppfattningen om huruvida det behövs en i lag reglerad skyldighet för vårdgivaren att svara är delad. Samtliga patientnämnder uttalar att gränsdragningen mellan patientnämndernas uppgift och tillsyn är klar. Sammanställning av enkätsvar från regionala tillsynsenheter De regionala tillsynsenheternas kontakter med patientnämnderna ser förhållandevis lika ut över landet. Patientnämnderna inbjuds en gång i anslutning till att verksamhetsredogörelsen färdig- ställts. Vid mötet sker ett utbyte av erfarenheter från respektive verksamhet. Gemensamma frågor som t.ex. rör patientsäkerhet diskuteras. Därutöver förekommer kontakter i varierande omfatt- ning i enskilda patientärenden. Tillsynsenheterna i , Jön- och uttrycker särskilt att de har positiva erfaren- heter av det samarbete som förevarit. Tillsynsenheten i har fler regelbundna kontakter med patientnämnden i där handläggare för varje sakområde (primärvård, slutenvård, psykiatri och äldrevård) träffas en gång per halvår. Till- synsenheten i bjuder också in patientnämnderna i regionen en gång till ett möte för anmälningsansvariga enligt lex . Också tillsynsenheten i har ett mer utvecklat samarbete med patientnämnderna i regionen. Företrädare för till- synsenheten deltar i de konferenser som patientnämnderna i regionen anordnar. Vidare medverkar tillsynsenheten tillsammans med patientnämnderna på seminarier och konferenser som riktar sig till hälso- och sjukvården. När det gäller hur väl patientnämnder på olika håll i landet uppfyller sitt åtagande kan följande syn- punkter noteras. Tillsynsenheten i konstaterar att kon- takterna med patientnämnden i är något färre och att deras samverkan är under utveckling. Tillsynsenheten i konstaterar att kontakterna med patientnämnden i är sporadiska. Tillsynsenheten i har i princip inga kontakter i enskilda patientärenden med de kom- munala patientnämnderna i regionen. Patientnämndernas verksamhetsredogörelser används av till- synsenheterna med något undantag som underlag i tillsynsverk- samheten. Tillsynsenheten i nämner som ett exempel att enheten ur verksamhetsredogörelsen kunde utläsa en problembild för ett specifikt verksamhetsområde nämligen akut- sjukvården. Det medförde att tillsynsenheten genom- förde tillsynsaktiviteter på området. Tillsynsenheten i noterar att patientnämndernas verksamhetsredogörelser har visat på samma problemområden som enheten funnit i tillsynen. Till- synsenheten i och uppger däremot att patient- nämndernas verksamhetsredogörelser används endast i begränsad omfattning. Tillsynsenheten i tillägger dock att det förekommit att en större mängd klagomål på en viss typ av verk- samhet föranlett en tillsynsinsats. Tillsynsenheten i anser att verksamhetsredogörelserna är informativa och lättillgängliga. Tillsynsenheten i konstaterar att verksamhetsredogörel- serna inte är standardiserade och därför inte helt kongruenta. Till- synsenheten i anmärker att patientnämnden i har en mindre omfattande verksamhetsredogörelse och att den till skillnad från verksamhetsredogörelsen från patient- nämnden i inte innehåller några fallbe- skrivningar. Såvitt avser frågan hur tillsynsenheterna uppfattar patientnämn- dernas roll är svaren förhållandevis entydiga. Patientnämnderna anses ha en viktig roll när det gäller bemötandefrågor och att slussa patienter till rätt instans eller vidare i vårdprocessen. De uppfattas vidare som en viktig länk mellan patient/anhörig och verksamhet. När det gäller frågan om det finns några gränsdragningsproblem mellan tillsyn och patientnämndernas verksamhet är meningarna delade. Tillsynsenheterna i och anser att patientnämndens uppdrag är tydligt definierat. Tillsyns- enheten i framhåller att patientnämnderna inte ska utöva tillsyn. Tillsynsenheten i uttrycker att det är möjligt att patientnämnderna hanterar ärenden som rör behandling och diagnostisering som borde hanteras av tillsynsenheten. Tillsyns- enheten i anser att det finns gränsdragningsproblem och att patientnämnderna ibland handlägger ärenden som borde vara anmälda till tillsynsenheten som lex Maria-ärenden. Tillsynsenheterna i och uppger att patient- nämnderna i regionerna är väl etablerade. Tillsynsenheten i tillägger att de skulle kunna utvecklas och förstärkas. Till- synsenheten i menar att patientnämnden i jämfört med andra patientnämnder har större kansliresurser och därför kan ha specialistkompetens som mindre kanslier saknar. Eventuella konsekvenser för patienters möjligheter att få likvärdig hjälp och stöd oavsett var i regionen de är bosatta kan inte anses särskilt påtagliga. Tillsynsenheten i uppger att patient- nämnden i är väl etablerad, men har svårare att uttala sig beträffande patientnämnden i . Enligt tillsynsenheten i är patientnämnderna i landstingen väl etablerade med undantag för den verksamhet som bedrivs inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det finns inte några större skillnader vad avser organisation och arbetssätt för patientnämnderna i landstingen. De kommunala patient- nämndernas verksamhet kan däremot inte anses etablerad. Tillsyns- enheten framhåller att det är nödvändigt att patientnämnderna inte är för små om de ska kunna upprätthålla tillräcklig kompetens och en oberoende ställning. Tillsynsenheten i framhåller att många patienter inte känner till patientnämnderna trots att dessa funnits . Tillsynsenheten i är av uppfattningen att det finns resurs- och kompetensskillnader mellan patient- nämnderna i regionen. Skillnader som kan påverka patienters möjligheter att få hjälp och stöd. Tillsynsenheten har noterat att det också finns skillnader i hur landstingsledningen värdesätter patientnämndernas verksamhet t.ex. i vilken omfattning de ges tillfälle att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Tillsyns- enheten i anser att patientnämnderna behöver profilera sig tydligare särskilt när det gäller kommunernas hälso- och sjukvård. Sammanställning av chefsläkarnas enkätsvar Chefsläkarna har med några enstaka undantag uppgett att kontakterna med patientnämnderna är regelbundna. Chefsläkare på , i , i Norr- tälje och i får rapporter med ärendestatistik månads- eller kvartalsvis. Chefsläkare på Mälar- sjukhuset i uppger att företrädare för patientnämnden tillsammans med chefsläkare och andra deltagit i utbildning i händelse- och riskanalys samt medverkar vid händelseanalyser. Kontakterna med patientnämnderna beskrivs generellt i mycket positiva ordalag. Chefsläkare på och samt inom primärvården i uppger däremot att kontakterna med patientnämnderna är sporadiska. Även chefs- läkare på efterfrågar fler kontakter. Med några få undantag anser chefsläkarna att det behövs ökade informationsinsatser beträffande patientnämndernas verksamhet till patienter och personal. Det betonas att det är viktigt att infor- mation sker kontinuerligt. Det uttrycks att informationen i större utsträckning borde vara nationellt samordnad. Det framhålls på något håll att det av informationen tydligare bör framgå begräns- ningarna i patientnämndernas ärendehantering. Det framgår att patientnämndernas ärenden på flera håll i landet som t.ex. vid länssjukvården i , sjukhusen i och i inkluderas i sjukhusens egna avvikelsehanteringssystem. På så sätt återförs den kunskap och erfarenhet som finns hos patient- nämnderna på ett effektivt sätt till vården. Patientnämndernas ärenden som rör bemötande- och informationsfrågor kompletterar de avvikelser som sjukhusen själva registrerar och bidrar till en mer samlad bild av de kvalitetsproblem som finns. Det finns händelser som borde ha registrerats i vårdens avvikelsehanteringssystem men endast anmälts till patientnämnden. En majoritet av chefsläkarna anser att patientnämnderna på ett bra sätt uppfyller sin uppgift att främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Chefsläkare vid primärvården i Norr- bottens läns landsting menar dock att samarbetet med patient- nämnderna borde utökas. Chefsläkare på i och på efterfrågar fler informella kontakter. Även chefsläkare på framför önskemål om att rapporteringen i större omfattning ska ske informellt i dialogform och inte genom skrivelser. Det framgår av svaren att formerna för rapporteringen utveck- lats och blivit mer ändamålsenliga på många håll efter större samverkan mellan patientnämnderna och chefsläkarna. Chefs- läkarna i uppger att det finns utrymme för förbättringar av rapporteringen från patientnämnderna genom ett infört gemensamt avvikelsehanteringssystem och efterfrågar samverkan med patientnämnderna i de former som förekommer i och . Av svaren framgår vidare att det i verksamheterna finns upparbetade rutiner för vem som har ansvar för patientnämndernas ärenden. Det är vanligtvis sjukhusens verksamhetschefer som efter begäran från patientnämnderna yttrar sig i ett ärende. Vid över- gripande frågor är det chefsläkarna som har ansvaret för utred- Generellt sett kan utläsas att chefsläkarna får kännedom om samtliga ärenden hos patientnämnderna, men att kunskap om ärendena därutöver i mycket begränsad omfattning sprids utanför den direkt berörda verksamheten. Av svaret från patientsäkerhets- samordnare i framgår att det i en nyligen genomförd säkerhetskulturmätning konstaterats att sjuk- huset kan bli bättre på en strukturerad återföring av avvikelse- rapporter och lex Maria-ärenden samt ärenden i patientnämnderna, LÖF och . Det finns, även om det kan sägas vara en övervikt för uppfatt- ningen att patientnämndsärendena bidrar till kvalitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, en stor spridning när det gäller vilken betydelse chefsläkarna tillmäter ärendena. Chefsläkare på Mälar- sjukhuset i i , i och patientsäkerhetssamordnare i menar att patientnämndernas rapportering har stor betydelse för kvalitetsarbetet. Chefsläkare på och uppger däremot att patientnämn- dernas ärenden helt saknar betydelse för kvalitetsarbetet. En upp- fattning som förekommer är att patientnämnden bör inrikta sig på sin patientstödjande verksamhet och att vården själv har bättre verktyg för kvalitetsutveckling.