sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — fortsatta roll inom den hög- specialiserade vården förutsätter fortsatt aktivt forskningsarbete och att visionen av som lärdomsstad bibehålls. Landsting och universitet har ett ömsesidigt beroende, vilket bägge parter är medvetna om. Fortsatt framgång för förut- Den kliniska forskningens kvalitet sätter ett starkt universitet med ett starkt medicinskt vetenskaps- område och vice versa. En stark medvetenhet om detta förhållande präglar samarbetet på olika ledningsnivåer. Den forskning och utveckling som sker i Västra Götalands- regionen (VGR) har sin tyngdpunkt i ett, som det beskrivs, dynamiskt samarbete mellan vid () och i . Kring denna kärna finns flertalet forsknings- och utveck- lingskompetenser vid högskolor och institut i regionen som VGR samverkar med; och högskolor med vårdvetenskapliga och biotekniska inriktning. Den ALF-finan- sierade forskning som bedrivs vid Sahlgrenska universitets- sjukhuset har en central betydelse för hela hälso- och sjukvården inom VGR. Den grundas inte enbart på samspelet mellan vården och den medicinska forskningen, utan också på samarbetet med näringslivets aktörer. Dess resultat implementeras genom införande av nya metoder, terapier och teknologier i vården. Mellan och Hälsouniversitetet sker ett nära samarbete inom utbildning och forskning inom alla vårdområ- den. Via gemensamma multidisciplinära strategiska forskning- programområden och fakultetsövergripande institutioner sker också en samverkan med hela . Kontaktytorna i länet och regionen har breddats. Hela är så kallad upplåten enhet och har tillgång till ALF-medel. Ett regional samarbete sker med , och både inom läkarutbildning och forskning. ser som sin uppgift att stödja breddforsk- ning inom hälso- och sjukvården, medan spetsforskningen i första hand stöds via fakultet och externa källor. Gränserna suddas ut – helheten betonas Samarbetet mellan universiteten och landstingen rör sig generellt mot ett mer sömlöst system, där gränserna mellan forskning och utveckling blir allt mindre viktiga liksom mellan olika professioner. Det är patientnyttan som står i fokus. Man ser forskning respektive utveckling som kommunicerande kärl, vilka båda förutsätter varandra för att helheten ska bli bra. Man ser i hög utsträckning den samlade medicinska forskningen i stället för att tala om grundforskning respektive klinisk forskning. Vårdforskningen inkluderas också. Ambitionen är att forskningsresultaten ska landa Den kliniska forskningens kvalitet i en miljö där utvecklingstänkandet är högt utvecklat och prioriterat och olika professioner samverkar för att ge bästa vård till patienten. Framgången avgörs av vardagen på kliniken – om man lyckas erbjuda en akademisk miljö liksom hur man fungerar tillsammans. Ett konsekvent arbete med utveckling och utbildning kan fungera som plog, menar företrädare för såväl landsting som universitet överlag. Generellt är inställningen till forskning hos ansvariga politiker mycket positiv. Den politiska ledningen uppfattar forskningen som en strategisk tillgång och engagerar sig i dess utvecklingsmöjlig- heter. Vårdens effektivitetskrav förutsätter dock att personalen fokuserar sitt arbete på vården. Det är därför en stor utmaning att kunna upprätthålla och skapa goda förutsättningar för att förena vårdverksamhet med forskning och utbildning. I det samman- hanget är lönsamhetsfrågan viktig för den politiska ledningen. Representanterna för hälso- och sjukvården nämner genomgående att tiden för forskning är en bristvara. nämns även en negativ attityd till forskning på kliniken. Samtliga sjukvårdshuvudmän betonar att FoU är nyckelfrågor för att klara sjukvården och i detta sammanhang betonas verksamhets- chefens viktiga roll för verksamhetens kvalitet. I har man t.ex. kommit överens om att för en chefs- befattning i universitetssjukvården erfordras god kunskap om och förståelse för de krav som gäller för forskning och universitetsut- bildning. av verksamhetscheferna uppges vara docent eller professor. Även i lyfts verksamhets- chefens attityd till forskning fram som en nyckelfaktor. Att ha för- ståelse för forskningen är meriterande vid rekrytering och företrädare för finns alltid med i rekryteringsgruppen. I och har verksamhets- cheferna ett tydligt forskningsuppdrag och man har där funnit att det finns en flexibilitet i verksamheten som gör att det skapas tid för forskning. I sker en återrapportering om man inte kan utnyttja sin forskningstid. I och av Akademiska sjukhusets policy framgår att disputation är ett krav för överläkar- tjänst. Man menar att en forskarutbildning som baskompetens Den kliniska forskningens kvalitet bland alla ledande personer i verksamheten är en viktig förutsätt- ning för framgångsrikt kliniskt forskningsarbete. Två modeller för fördelning ALF-medlen utgör med sina nära den största finansieringskällorna för den kliniska forskningens del. Av detta följer att fördelningskriterier och uppföljning av dessa medel i hög grad påverkar den kliniska forskningens kvalitet. Utredningen har därför närmare analyserat detta. Som framgått av tidigare avsnitt går den största delen av ALF- medlen till projektverksamhet. Två modeller används vid beslut om hur medlen ska fördelas: mått på tidigare aktivitet (t.ex. antal publiceringar, disputationer, externa anslag) och/eller peer-review. Den första modellen dominerar starkt, då fem av universiteten och landstingen/regionerna (, , , och ) i sitt samarbete valt någon form av bastilldelning av resurser till klinikerna. Denna till- delning grundar sig på tidigare aktiviteter som t.ex. de senaste årens produktion av vetenskapliga artiklar, antal doktorander och för- måga att attrahera externa medel. Bastilldelningen till klinikerna kombineras med en centralt avsatt andel för särskilda satsningar, ibland benämnda strategiska satsningar. Dessa medel är i regel konkurrensutsatta och ansök- ningarna granskas av nationellt respektive delvis nationellt sammansatta grupper. och har en relativt hög andel konkurrensutsatta medel. I är omkring 11 av av ALF-medlen avsatta till särskilda satsningar. I är hela ALF-resursen för forskning konkurrens- utsatt och kvalitetsaspekten är vägledande vid tilldelning. Man använder fyra kriterier: frågeställning, metodik, genomförbarhet och patientnytta. Det finns en enighet om att satsa på kvalitet och samverkan, men krävs medelstilldelning även till de svagare områdena för att upprätthålla en miniminivå i enlighet med ett universitetssjukhus utbildningsuppdrag. Detta har lett till att antalet ansökningar reducerats från 600 till 250. Ansökan om ALF-medel måste i innehålla en tydlig redogörelse för hur sjukvårdens resurser ska användas i arbetet och vilken roll sjukvårdsanställd personal ska spela. Den kliniska forskningens kvalitet ska även finnas för hur kunskaperna ska överföras och tillämpas i hälso- och sjukvården. Ett särskilt starkt fokus på implementeringen redan vid ansök- ningstillfället finns även i . För att främja och värdesätta arbetet med omsättningen och implementeringen av forsknings- resultat i klinisk tillämpning har man infört den s.k. implemente- ringsfaktorn. I denna ingår olika sorters mätbara aktiviteter för delar av det systematiska utvecklingsarbetet, med fokus på klinisk prövning och arbete med att sammanställa rapporterade resultat till kritiskt granskade, genomarbetade behandlingsrekommendationer och vårdprogram. De orter som använder den aktivitetsrelaterade modellen för fördelning av resurser beskriver överlag denna metod som väl fungerande: den går inte att manipulera och styr resurserna till de forskare som presterar mest. På så sätt är en fördelningsmodell som baseras på tidigare aktivitet kvalitetsdrivande, menar användarna. Dessutom innebär denna modell en automatisk uppföljning av hur resurserna använts. Kritikerna menar däremot att modellen är kvantitetsdrivande och att hög aktivitet inte är detsamma som god kvalitet. Bedöm- ning och prioritering sker bara i konkurrens mellan och inom respektive klinik. Det faktum att omkring 1 500 projekt stöds med av ALF-medlen (/projekt) visar att resurserna fördelas till många mindre projekt. Kritikerna menar även att den aktivitetsrelaterade modellen försvårar för nya projekt att få anslag. Även om man på de orter som tillämpar modellen också har en andel där projekt konkurrerar om medel, så är det en relativt liten del av den totala ALF-resursen som i strikt mening är föremål för en konkurrensutsatt kvalitetsgranskning. Psykiatrin pekas av alla orter generellt ut som ett svagt forsk- ningsområde. Det finns exempel på kliniker som inte kan ta forsk- ningsmedel i anspråk då det saknas innehavare av tjänster. Psykiatrin är det verkliga krisområdet när det gäller klinisk forsk- ning. Sjukdomar som kostar samhället så stora resurser borde bli föremål för särskilda insatser är ett citat från en universitets- representant. Den kliniska forskningens kvalitet Skiftande former för uppföljningen På samtliga orter med betonas vikten av uppföljning – med bra system för detta kan man stödja den framgångsrika forsk- ningen bättre. uttrycker flera personer som deltagit vid mina besök att det fortfarande finns mycket kvar att göra på denna punkt. De inblandade måste känna att de är underkastade kon- troll säger en representant från den politiska sidan. Systemet skulle må väl av ett tydliggörande. Vi ska ha mandatet, men staten ska följa upp säger en sjukhusdirektör och de formulerar därmed vad även andra representanter för universiteten och hälso- och sjukvården gett uttryck. Formerna för uppföljning och utvärdering skiftar över landet och någon enhetlig modell för redovisning finns inte. Den aktivitetsrelaterade fördelningsmodellen som tillämpas i , , , och Västra Göta- land är i sig en form av uppföljning. Genom den aktivitetsrelaterade modellen får sjukvårdshuvudmannen en uppfattning om vilka resultat som uppnåtts. I arbetar man dessutom med att ta fram en modell som ska kunna fungera som forskningsbokslut i årsredovisningen. En dialog mellan forskningschef och klinikchef där ALF-med- lens användning diskuteras är en modell som tillämpas i t.ex. , men även i där ALF-medlen är kon- kurrensutsatta. Verksamhetscheferna på i uppmanas att i sin verksamhetsberättelse beskriva vilka forskningsresultat och utvecklingsarbeten som kunnat implemen- teras i vården. I har Beredningsgruppen för forskning och utveck- ling lagt fram ett förslag om innehåll och utformning av rapporte- ringen från beviljade projekt. Slutrapporten ska, förutom populär- vetenskaplig sammanfattning och resultat, innehålla uppgifter om t.ex. forskarutbildning, referee-bedömda artiklar, offentliga rapporter, patent, annan förmedling av projektresultat t.ex. seminarier samt föreläsningar, behandlingsprogram, imple- mentering i klinisk praxis etc. Denna information ska publiceras på webben. finns sammanfattningar av beviljade projekt publicerade där. Region har tillsammans med tagit fram en projektdatabas där kontinuerligt inrap- Den kliniska forskningens kvalitet portering av projektstatus sker. kompletteras denna databas med en kontinuerlig bibliometrisk analys. Samtliga orter gör ekonomiska uppföljningar av de projekt som beviljats ALF-medel. Fördelning av forskningsmedel till män respektive kvinnor Det finns olika strategier över landet även då det gäller att arbeta med en eventuell obalans när det gäller fördelning av forsknings- medel till män respektive kvinnor. Kvinnorna är ofta i majoritet när det gäller antalet doktorander och disputationer, men ju längre upp i systemet man kommer desto mer blir de en minoritet. Ålder- strukturen inom forskarvärlden är en del av problematiken. När nu andelen kvinnor ökar bland de disputerade, förväntas fler kvinnor ta även de högre posterna i anspråk . I har man fastställt att all verksamhet inom forsk- ning, utbildning och utvecklingsarbete enligt det regionala ALF- avtalet ska tillföras ett tydligt genusperspektiv och jämställdhets- aspekter ska integreras i alla beslut som fattas. Inom ramen för projektverksamheten ska bevillningsfrekvensen för kvinnor minst stå i proportion till andelen kvinnliga sökande. Vid lika vetenskaplig värdering ska jämställdheten vara utslagsgivande. Genusperspektivet ingår i den samlade bedömningen av förslagen till bevillning respektive avslag på ansökan om projektmedel. Nedanstående tabell 4.3 från ansökningsomgången 2006 visar fördelningen av inkomna ansökningar på kvinnliga respektive manliga huvudsökande samt beviljade ansökningar fördelat på kvinnliga respektive manliga huvudsökanden. Fördelning av inkomna ansökningar samt bevillning för kvinnor SOU 2008:7 Den kliniska forskningens kvalitet Medelanslaget 2007 för kvinnor var och för män . I säger man att prioriteringskommittén i görligaste mån ska bestå av lika många män som kvinnor och spänna över olika vetenskapliga områden. Projekten bedöms utifrån kvalitet. Resultaten från ansökningsomgången gällande ALF-medel – som var stor med 238 sökanden – visar att av ansökningarna kom från män och från kvinnor. Utfallet vad gäller beviljade medel blev för männens del och för kvinnorna. Ansökningsomgången var en liten mellanomgång och omfattade totalt 75 sökande. Av dem var män och kvinnor. Här blev utfallet för beviljade medel i enlighet med söktrycket – till männen och till kvinnorna. I slår man fast att fördelningen av ALF-medlen ska vara – och är – proportionellt lika mot söktrycket. har framför allt bland de nya sökande fler kvinnor än män erhållit anslag. I fördelar sig ansökningarna om klinik-ALF från män och från kvinnor. Kvinnorna tilldelas av dessa medel. När det gäller de mer konkur- rensutsatta centrala medlen erhåller kvinnor av dessa. I gör man en särskild satsning med centralt avsatta medel, då det visat sig att yngre och kvinnliga forskare har haft svårt att konkurrera om ALF-medlen. kommer att införa en variant av denna modell . Fördelning av landstingens egna FoU-medel ALF-landstingens egna satsningar på FoU-verksamhet utgör den andra stora finansieringskällan för den kliniska forskningens del med . Dessa används huvudsakligen för att bekosta infrastrukturen på universitetssjukhusen samt till tjänster. av dessa FoU-medel används även till olika former av projekt och s.k. särskilda satsningar. När detta innebär utlysning av projektmedel sker prioriteringen i konkurrens. De kriterier som används för att fördela FoU-anslagen () i landstingen utanför berör i regel projektets angelägenhetsgrad, metodik, genomförbar Den kliniska forskningens kvalitet och kompetens hos sökande. Dessa FoU-medel används också i rekryteringssyfte, särskilt inom områden med strategisk betydelse och när de saknar en stark forskningsbas. Både interna verksam- hetsföreträdare och externa forskare kan medverka vid gransk- ningen. Uppföljningen är av ekonomisk natur tillsammans med någon form av vetenskaplig rapport till beslutande organ. Den kan även innefatta redovisningar i verksamhetsberättelser och på webben. Förslag: Ett system för nationell uppföljning och utvärdering av ALF-finansierad forskning bör skapas. ALF-medlen för forsk- ning omfattar nära och är därmed den enskilt största finansieringskällan för den kliniska forsk- ningen. Därför är det viktigt att noga följa hur denna resurs används. () och () bör få i uppdrag av regeringen att bygga upp ett system för periodiskt återkommande uppföljning och utvärdering av sådan klinisk forskning som finansieras helt eller delvis genom ALF-medel. Forskningen måste följas upp på alla nivåer. Landstingens egna satsningar på FoU kan uppskattas till och är därmed den andra stora finansieringskällan för den kliniska forskningen. bör få regeringens uppdrag att samla in, sammanställa och publicera forsk- ningsbokslut från samtliga landsting. En utvärdering bör sedan ske inom ramen för () respektive () verksamhet. I hälso- och sjukvården behöver verksamhetschefens roll för den kliniska forskningen utvecklas och förtydligas. Han eller hon måste ha ledningens tydliga uppdrag att driva forskningen i samverkan med akademin. Nationell uppföljning och utvärdering av ALF-medlen Den bibliometriska analysen visar att den svenska kliniska forsk- ningen fortfarande har en god kvalitet på bredden, medan forsk- ning med verkligt högt internationellt genomslag har minskat. Den kliniska forskningens kvalitet har passerats av länder som t.ex. , , Neder- länderna och . Gemensamma nämnare för dessa länder är att de har en högre grad av samordning och nationell prioritering av resurserna och att ansvaret för universitetssjukhusen är samlat under ett gemensamt huvudmannaskap. Huvuddelen av resurserna till den kliniska forskningen i fördelas däremot i lokal konkurrens. Ett system för nationell prioritering saknas. hårdnar nu den internationella konkurrensen, både om forskare och om finansiering. Genom att forskningsfinansiärerna avstår från att efter- fråga uppföljande information går miste om ett viktigt instrument för att kunna ge stöd till den bästa forskningen. Såväl ALF-medel som landstingens egna investeringar utgörs av allmänna medel. En tydlig redovisning av hur pengarna används är nödvändig för att bibehålla medborgarnas förtroende för forskningen. ALF-medlen är med sina nära den enskilt största finansieringskällan för den kliniska forskningen. Därför är användningen av dessa medel av central betydelse för forskningens kvalitet. Att merparten av ALF-medlen fördelas utan eller i enbart lokal konkurrens är till nackdel för den kliniska forskningen. Den dominerande modellen för att fördela ALF-medlen leder till att breddforskningen får det huvudsakliga stödet, medan den bästa forskningen underfinansieras. Min uppfattning är att den forskning som finansieras bör vara den bästa i - inte enbart den bästa på kliniken eller i . Den aktivitetsrelaterade fördel- ningsmodellen driver inte i tillräcklig utsträckning forskningen framåt, eftersom den utgår från och premierar tidigare uppnådd kvalitet. Anslag ges utifrån vad som redan åstadkommits medan ingen bedömning görs av det innovativa inslaget i projektet. Problemet blir då att ge incitament för och fånga upp de verkligt nya och framåtsyftande projektidéerna. Den aktivitetsrelaterade modellen kan däremot vara en god grund för att upprätthålla en bra bas för undervisningen. Som jämförelse kan nämnas att fördelar sin motsvarig- het till ALF-medlen genom en aktivitets- och kvalitetsbaserad nationell modell, vilket har klara fördelar. Liknande tankar förs fram i betänkandet Resurser för kvalitet11 som överlämnades till högskole- och forskningsministern. 11 SOU 2007:81. Den kliniska forskningens kvalitet slås ett nytt system för resurstilldelningen till universitet och hög- skolor. Den föreslagna modellen innebär att lärosätenas presta- tioner avgör hur anslagsmedlen ska fördelas mellan dem. Kvalitet och aktivitet i forskningen ska premieras genom att anslagen till forskning konkurrensutsätts och omfördelas enligt kvalitets- och aktivitetsbaserade kriterier. En modell med kvalitetsutvärderingar föreslås införas för universiteten. Utredningen föreslår vidare att ALF-avtalen ska sägas upp, och att universiteten själva bör förfoga över dessa medel och ingå lokala överenskommelser med berörda sjukvårdshuvudmän. I syfte att stärka kvaliteten i forskningen och forsknings- resultatens implementering föreslår jag att () och () får i upp- drag av regeringen att bygga upp ett system för årlig åter- kommande uppföljning och utvärdering av sådan klinisk forskning som finansieras helt eller delvis genom ALF-medel. Genom periodiskt återkommande rapporter ska prioriteringsprocesser, antalet projekt, tjänster, publiceringar och disputationer redovisas liksom hur implementeringsarbetet bedrivs och vilka effekter som kan påvisas. Rapporterna ska ligga till grund för framtida beslut när det gäller utformning och principer för medlens för- delning inom och mellan landstingen. Åtgärden bör finansieras inom ramen för myndigheternas verk- samhet. Uppföljning måste ske på alla nivåer Den andra stora finansieringskällan för den kliniska forskningens del utgörs av landstingen egna FoU-satsningar. Dessa kan upp- skattas till , varav ALF-landstingen står för 1,1 miljarder. Det är självfallet viktigt att finansiärerna även här får en bild av hur dessa medel används och kommer till nytta. I flera landsting pågår också ett ambitiöst arbete med att ta fram s.k. forskningsbokslut. Detta bör tydliggöras på en nationell nivå. Jag delar den uppfattning som sjukvårdshuvudmännen gett uttryck för, nämligen att uppföljning krävs för att kunna stödja den bästa forskningen. System måste utvecklas och finnas på flera nivåer: på kliniken, i och nationellt. Särskilt viktigt är att verksamhetschefernas rapporter till landstingsledningen även Den kliniska forskningens kvalitet innefattar uppgifter om forskningsaktiviteter och måluppfyllelsen för denna på kliniken. tillsynsansvar över hälso- och sjukvården bör även omfatta landstingens forskningsansvar enligt 26 b § Hälso- och sjukvårdslagen. Regeringen bör ge myndigheten ett uppdrag att samla in, sammanställa och publicera forskningsbokslut från samtliga landsting. En utvärdering bör sedan ske inom ramen för () resp. () verksamhet. Åtgärden bör finansieras inom ramen för myndigheternas verk- samhet. Utveckla och förtydliga ledarskapet Min uppfattning är att den kliniska forskningens framgång i mycket hög utsträckning beror på hur vardagen på kliniken ser ut – att den politiska ledningen har en positiv inställning och ett stort intresse räcker inte hela vägen. Att hälso- och sjukvårdens uppdrag även omfattar ett ansvar för forskning är inte tillräckligt tydligt på kliniknivå. Även om alla lyfter fram betydelsen av forskningsverk- samhet får denna ofta stå tillbaka vid prioriteringar av olika slag. Det krävs därför en tydligare koppling mellan sjukvården och det akademiska perspektivet. Ansvaret för att driva forskningen och därmed förbättra vårdens kvalitet måste understrykas. Inom hälso- och sjukvården är verksamhetschefens roll för den kliniska forskningens kvalitet mycket viktig eftersom han eller hon ansvarar för rekryteringen av nya medarbetare och för att skapa en stimulerande miljö på kliniken. Detta förutsätter ett tydligt upp- drag och mandat från ledningens sida som gör det möjligt för verk- samhetschefen att utveckla forskningen i samverkan med . Fler verksamhetschefer med egen, självständig forskarmeritering behöver rekryteras och för en verksamhetschef på ett universitetssjukhus ska detta vara en självklarhet. Allas kreativitet behövs i konkurrensen Tillvaratagandet av såväl mäns som kvinnors kompetens måste vara en självklarhet i forskningen. behöver allas kreativitet för att kunna hävda sig i den globala konkurrensen. Jag anser att ett Den kliniska forskningens kvalitet minimikrav bör vara att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt tar fram statistik över medelstilldelningen för män respektive kvinnor, så att det blir möjligt att följa utvecklingen . En sådan statistik är ett nödvändigt beslutsunderlag då behovet av eventuella åtgärder diskuteras. Medicinsk forskning bör få en större del av resurserna Att den globala konkurrensen hårdnar dag för dag är uppenbart. Bland de länder som har ambitioner när det gäller FoU är trenden att samtliga ökar forskningsfinansieringen andel av BNP. I de kontakter som jag haft med företrädare för forskningsfinansiärer och näringsliv understryks behovet av ökade statliga satsningar mycket tydligt. Min uppfattning är att statens satsning på den medicinska forskningen bör öka generellt sett och även att medicin bör få en större andel av det totala forskningsanslaget. En förstärkt finansiering är nödvändig för vår konkurrenskraft. Att vara en av de allra främsta forskningsnationerna är inte viktigt för prestigens skull – det är nödvändigt för en hälso- och sjukvård av högsta kvalitet och för en långsiktigt hållbar samhällsekonomisk tillväxt. Fakultetsanslagen har urholkats under en serie av år och befinner sig på en internationellt sett relativt låg nivå.