sou · GWB3126 · 2008-12-16 00:00:00 — Vidare framgår att etniska, språkliga och religiösa minoriteters möjlighet att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv bör främjas. Där tydlig- görs också att det allmänna ska motverka diskriminering bl.a. på grund av ålder. har, som tidigare nämnts under yrkeskravet Värdegrund, förhållningssätt och värderingsförmåga, tillträtt en rad konventioner som betonar alla människors lika värde och rättighe- ter. De mänskliga rättigheterna reglerar förhållandet mellan stats- makten och enskilda människor. De utgör en begränsning av sta- tens makt över individen och slår fast vissa skyldigheter för staten gentemot individen. Kommunalt finansierad omsorg och vård för äldre styrs av ett omfattande regelverk i form av lagar, förordningar och föreskrifter. De övergripande lagarna är SoL och HSL. SoL brukar beskrivas som en ramlag med vissa rättighetsinslag. Vid sidan av rätten till försörjningsstöd (ekonomiskt bistånd) kan enskilda personer beviljas bistånd i form av stöd och hjälp, t.ex. genom hemtjänst och boende. En förutsättning är att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Det anges inte särskilt i lagen hur ett behov bör tillgo- doses. Lagstiftaren har för att skapa flexibilitet lämnat frågan öppen för kommunen och den enskilde att komma överens om. Det som ger lagen en karaktär av rättighetslag är möjligheten för den enskilde att överklaga biståndsbeslut till förvaltningsdomstol. I HSL anges bl.a. olika krav som hälso- och sjukvårdens huvudmän (landstingen och kommunerna) är skyldiga att uppfylla. Det hand- lar i huvudsak om vilken hälso- och sjukvård som ska bedrivas. HSL har inget inslag av rättigheter. Till dessa båda övergripande lagstiftningar finns olika regelverk vars syfte är att mer i detalj styra verksamheterna. I t.ex. LYHS finns ytterligare regler om hälso- och sjukvård och i första hand om hälso- och sjukvårdspersonal. Det handlar bl.a. om olika behörig- hetsfrågor inom hälso- och sjukvården och tillsyn av denna, både på verksamhets- och individnivå. Utöver dessa lagar styrs också arbetet av andra lagar som perso- nalen måste förhålla sig till, t.ex. sekretesslagen, smittskyddslagen, livsmedelslagen, patientdatalagen och arbetsmiljölagen. Om vikten av kompetens avseende regelverket I de tre olika dokumenten om kompetens som , Sve- riges Kommuner och Landsting samt Kravmärkt Yrkesroll tagit fram framhålls behovet av att personalen inom omsorg och vård för äldre har kunskap om de lagar som styr verksamheten. Socialstyrel- sen talar om att vara orienterad om lagstiftarens intentioner. Alla tar upp förmåga att dokumentera enligt gällande författningar, t.ex. planerade och utförda insatser, brukarens hälsoläge samt att kri- tiskt granska och utveckla egen dokumentation. Vikten av kunskap om lagar och regler har även framhållits vid de samtal som förts med chefer och personal inom omsorg och vård för äldre. Cheferna inom offentligt bedriven omsorg och vård har också påtalat att det ofta finns en omedvetenhet bland omsorgspersonalen om vilken typ av organisation man arbetar inom, t.ex. att den ytterst är poli- tiskt styrd. Vi har i det följande valt att lyfta fram två områden avseende regelverket som det finns kompetensbrister inom och som vi bedömer kommer att bli ännu viktigare att omsorgsper- sonalen har kunskap om och förmåga att applicera i det dagliga arbetet. Det handlar om att verka inom såväl som hälso- och sjukvården samt om kvalitets- och kunskapsutveckling. Att verka inom två lagområden Den som arbetar inom kommunalt finansierad omsorg och vård för äldre utför ofta både socialtjänstinsatser och hälso- och sjuk- vårdsinsatser. Av framförallt patientsäkerhetsskäl är skyldigheter och ansvarsförhållanden mer omfattande och specificerade för hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är därför centralt för omsorgs- personalen att ha kunskap om hur lagarna förhåller sig till varandra, likheter och skillnader samt de gränsdragningsproblem som finns. Det är inte alltid uppenbart att omsorgspersonal som utför sjukvårdande uppgifter i det enskilda fallet är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Vilka som är hälso- och sjukvårds- personal styrs av 1 kap. 4 § LYHS. Inom kommunalt finansierad omsorg och vård för äldre handlar det i praktiken om omsorgsper- sonal som biträder legitimerad personal (punkten 3)34. Det är i stora delar oklart vad som avses med att biträda. I de ursprungliga förarbetena beskrivs detta som en individuellt anpassad åtgärd som görs på anvisning. Detta utvecklas i praxis, bl.a. genom att () driver disciplinärenden. Att utföra en arbetsuppgift på delegation i den äldres ordinära boende eller i ett särskilt boende anses vara att biträda. En delega- tion ska vara personlig och skriftlig och den som ger en delegation är ansvarig för att den som mottar delegationen har kompetens för uppgiften. Den som mottar en delegation blir också ansvarig enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningarna. Den som däremot ger den äldre läkemedel, t.ex. en värktablett, på den äldres begäran har dock troligen inte biträtt i lagens mening. Likaså om en uppgift utförs enligt generella lokala föreskrifter är det inte alls säkert att detta medför att personalen definieras som hälso- och sjukvårdspersonal. Det betyder att det finns en osäkerhet om omsorgspersonalen i dessa fall omfattas av det ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal har. En annan otydlighet är att det inte alltid går att avgöra om en enskild insats är en socialtjänstinsats eller en hälso- och sjuk- vårdsinsats. Här kan personalen dessutom ha olika uppfattningar i frågan.35 har skrivit om problemet och anger att I varje enskilt fall och beträffande varje enskild insats får man ta ställ- ning till om den är att hänföra till det ena eller andra vårdområdet då insatsen ges. En insats kan ju uppenbarligen ändra karaktär beroende på om medicinska kunskaper är nödvändiga eller inte.36 1997/98:109, Prop. 1993/94:149 och Prop. 1978/79:220. Handlingsplan för kompetensförsörjning inom vård och omsorg. 36Lagstiftning inom vården och omsorgen om äldre. Likheter och skillnader mellan socialtjänst- och hälso- och sjukvårdslagstiftning. Förbättrad kvalitet och kunskap Vikten av kvalitetsutveckling inom omsorg och vård för äldre har betonats det senaste årtiondet. I SoL anges att insatserna ska vara av god kvalitet (3 kap. 3 §) och i HSL finns krav på god vård (1 kap. 2 e §). I motiven till införandet av en kvalitetssäkringspa- ragraf i SoL anges att insatser för äldre och funk- tionshindrade är särskilt angelägna för att äldre människor ska kunna känna trygghet även när deras egna krafter sviktar37. har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS.38 Utöver de generella riktlinjerna för kvalitetsutveckling har omsorgspersonalen två konkreta verktyg som ska användas för att bl.a. säkerställa kvalitet och rättssäkerhet samt bidra till att utveckla kvaliteten i verksamheten. Den första är anmälningsplikten och den andra är skyldigheten att dokumentera insatserna för den äldre. När det gäller anmälningsplikten, finns en sådan reglerad både i SoL och i HSL. I SoL finns den s.k. bestämmelsen (14 kap. 2 § SoL). Enligt denna ska allvarliga missförhållanden i verksamheten anmälas. Innebörden är att omsorgspersonalen har ett personligt ansvar. trädde nya föreskrifter och all- männa råd i kraft om . I dessa lyfts även uppgiften fram att vaka över att enskilda får god omvårdnad, gott stöd och god service samt lever under trygga förhållanden.39 En motsvarande bestämmelse som finns i LYHS (2 kap. 7 §), den s.k. I Länsstyrelsernas tillsynsrapporter har det framkommit brister avseende kunskapen om . Personalen känner ibland inte till men framförallt är de okunniga om dess innebörd och vad som ska anmälas. De är också okunniga om lokala rutiner för anmälan.40 Det finns därutöver svårigheter med att särskilja hanteringen av och med 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 38SOSFS 2006:11 (S). Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt Äldrepolitik för framtiden. 39SOSFS 2008:10 (S). Tillämpningen av 14 kap. 2 § SoL. i , 2006:6; Kännedom men ganska liten kunskap om lex . i , 2006:10; Årsrapport , i . i , 2006:8; i län. i län, 2007:17. 41Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport . de nya föreskrifterna avseende är bl.a. att göra mer tydlig än tidigare.42 När det gäller dokumentation har omsorgspersonalen en sådan skyldighet enligt bestämmelser i 11 kap. SoL. Det står bl.a. att genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen ska t.ex. visa de åtgärder som vidtas i ärendet samt omständigheter och händelser av betydelse. Enligt Länsstyrelsernas tillsynsrapporter är dokumentation om genomförandet av beslutade insatser ofta otillräcklig och ofullstän- dig. De anför att bristande dokumentation riskerar att försämra såväl kvaliteten som rättssäkerheten.43 I en tillsynsrapport av enskild verksamhet från sägs att Överlag är kompetensen bristfällig inom det regelverk som styr soci- altjänsten. Det medför bl.a. att dokumentationen har stora brister. saknas uppgifter om den enskildes omsorgsbehov och vilka önskemål den enskilde själv har. På vilket sätt den enskilde har haft inflytande eller varit delaktig i sin planering framgår inte heller. Det saknas uppgifter om vad som ska göras, vem som ska göra vad och när och hur.44 Nära sammanhängande med kvalitetsutveckling är framtagandet av en mer kunskapsbaserad omsorg och vård för äldre. Utredningen om kunskapsutveckling inom socialtjänsten45 anger följande: Det är mycket angeläget att förutsättningarna för att utveckla social- tjänstens kunskapsbas förbättras. Enligt vår bedömning behövs mer forskning om det sociala arbetets resultat och effekter. Likaså behövs bättre förutsättningar att dokumentera och systematisera de profes- sionella erfarenheter som görs i det sociala arbetet och att skapa bättre förutsättningar för uppföljning av, och jämförelser mellan, olika verk- samheter. En förstärkt kunskapsanvändning förutsätter med andra ord såväl tillgång till relevanta kunskaper, som en förmåga att använda dessa. I praktiken är dessa två aspekter av kunskapsanvändningen tätt sammanvävda, och det är t.ex. en självklar uppgift för grundutbild- ningen att förmedla de sakkunskaper som är nödvändiga, men också; att förmedla färdigheter när det gäller att tillämpa dessa kunska- per//Avslutningsvis är det också viktigt att se till i vilken mån de 43Se t.ex. Årsrapport , i . i , 2006:8; . i , 2006:6; Tillsyn av äldreomsorg inom - . i , 2008:25; Vård och omsorg om äldre - Lägesrapport . , 2007; Tillsyn av enskilda verksamheter. i , faktablad 2008:03. 44Tillsyn av enskilda verksamheter 2007. i , faktablad 2008:03. 45Evidensbaserad praktik inom – till nytta för brukarna. anställda har den kompetens som är nödvändig för att de själva ska kunna bidra till en aktiv kunskapsutveckling. För att få till stånd en mer evidensbaserad praktik lyfter utred- ningen fram vikten av att personalen har kunskap och förmåga att tillämpa sådan kunskap. Men den tar också upp vikten av att perso- nalen har kompetens att själva kunna bidra till kunskapsutveckling där det bl.a. måste ges bättre förutsättningar för att dels doku- mentera och systematisera yrkeserfarenheterna, dels följa upp insatserna. 4.4Det friska (normala) åldrandet Vårt förslag till yrkeskrav: Äldreassistenten ska ha kunskap om hur åldrande påverkar människan socialt, psykiskt och fysiskt. Äldreassistenten ska ha förmåga att med en positiv syn på ålder och åldrande se det friska hos den äldre. 4.4.1Våra argument för och en precisering av yrkeskravet Grundläggande kunskaper om hur åldrande påverkar människan socialt, psykiskt och fysiskt är en av förutsättningarna för att Äld- reassistenten ska kunna bidra till och stödja en aktiv ålderdom. Äldreassistentens kunskap och egna föreställningar om hälsa och det friska (normala) åldrandet kommer att påverka den omsorg och det stöd som hon eller han bidrar med. Med en positiv syn på ålder och åldrande och om en äldre person uppfattas som klok, vis och livserfaren ökar förutsättningarna för att Äldreassistenten bidrar till att den äldre får möjlighet att bibehålla ett aktivt, stimulerande liv med god livskvalitet även långt upp i hög ålder. förekommer negativa föreställningar om äldre vilket ris- kerar att osynliggöra behov av stimulans, aktivitet och socialt umgänge. Detta kan bidra till en försämrad hälsa som leder till onödigt stort omsorgs- och vårdbehov. Kunskap om det friska åldrandet bidrar till att ändra negativa attityder till åldrande och äldre personer och därmed skapa förutsättningar för att omsorg och vård för äldre kan bedrivas utifrån den äldres verkliga behov och inte utifrån stereotypa föreställningar om hur äldre ska vara. De allmänna attityderna i samhället utgör ofta hinder för ett bra åldrande. Om äldre ses som inkompetenta och hjälplösa är risken att överbeskydda stor och den äldre får då inte delta i och göra sådant som yngre personer gör. Bristande kunskaper och oriktiga föreställningar om åldrandet kan bidra till att vanliga åldersföränd- ringar betraktas som sjukdom, men kan också bidra till att tillstånd som går att behandla eller lindra felaktigt bedöms vara normala. Risken med detta är att den äldre inte får den omsorg och vård som hon eller han behöver. Kunskap om det friska (normala) åldrandet är därför nödvändigt. Många av de äldre som Äldreassistenten kommer i kontakt med befinner sig i den s.k. fjärde åldern där behovet av omsorg och vård är omfattande och där individen är beroende av andra för att klara av det dagliga livet. En förändring av fysiska eller psykiska funktio- ner kan ske snabbt eller utvecklas långsamt . Förmågan att uppmärksamma en sådan förändring förutsätter kunskaper om människokroppen och dess funktioner samt om hur åldrandet påverkar människan socialt och psykiskt. Kunskap om det friska (normala) åldrandet är också en nödvändig utgångspunkt för att kunna uppnå andra yrkeskrav såsom Funktionsbevarande omsorg, Emotionell och social omsorg och Åldrandets sjukdomar. Sammanfattningsvis ska Äldreassistenten ha kunskap om hur åldrande påverkar människan socialt, psykiskt och fysiskt. Äldreas- sistenten ska ha förmåga att med en positiv syn på ålder och åld- rande se det friska hos den äldre. Vad innebär åldrande? Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med variation mellan olika människor. En vanlig indelning av ålder är att skilja mellan kronologiskt, biologiskt, psykologiskt och socialt åld- rande. Det vanligaste sättet att ange ålder är den kronologiska åldern dvs. avståndet från födelsen, men den säger inget om funktions- förmågan. Biologisk ålder berättar hur prestationsförmågan eller funktionsförmågan i olika avseenden står i relation till livslängden. Funktionen i kroppens olika organ är ett mått på den biologiska åldern. Psykologisk ålder anger en persons förmåga att anpassa sig till sin omgivning och förändringar i denna. är intelligens, minne, inlärningsförmåga och personlighet. Social ålder beskriver funktionen inom sociala system exempelvis skol- barn, vuxen eller pensionär. Den sociala åldern anger hur våra rol- ler och positioner förändras under årens lopp.46 De mest kända definitionerna av normala biologiska föränd- ringar ställdes . För att räknas som åldrande hos människor eller andra organismer måste förändringarna upp- fylla följande krav: de måste vara skadliga och progressiva, de måste vara inre och kan inte bero på olika yttre miljöfaktorer och de ska vara universella; dvs. alla individer i en art får en liknande gradvis försämring med ökande ålder.47 Åldrande är normalt och ingen sjukdom, men det kan vara svårt att skilja mellan normalt åldrande och sjukdom. Biologiskt åldrande innebär en nedgång av funktion och kapacitet i celler, vävnader, organ och organsystem hos individen. Under en stor del av livet kan denna nedgång kompenseras genom att kroppen har stor reservkapacitet. Enligt många äldreforskare är biologiskt åldrande detsamma som försämrad reservkapacitet. Homeostas, jämvikt, innebär att kroppens olika system hålls i balans inom vissa bestämda gränser. Det gäller t.ex. kroppstemperatur och olika kemiska värden. När reservkapaciteten minskar blir det svårare att bibehålla jämvikten och olika påfrestningar får då större effekter. En lättare influensa, kyla eller stark värme innebär ökad risk för den äldre. Exempel på biologiska åldersförändringar är att den fysiska prestationsförmågan minskar, nedbrytningen av föda och upptag av näring går långsammare, njurarnas renande förmåga minskar, immunförsvaret förändras, lungfunktionen blir mindre effektiv och syn och hörsel försämras.48 Även munnens vävnader och tänderna får olika normala åldersförändringar. Tänderna nöts av normalt slitage, munslemhinnan blir tunnare och salivavsönd- ringen minskar.49 Det psykologiska åldrandet påverkas både av grundläggande biologiska förändringar och av den omgivande miljön. De normala förändringar som med stigande ålder sker i hjärnan och nervsyste- met har relativt liten betydelse för olika psykiska funktioner. Den psykiska snabbheten försämras med stigande ålder och reaktionsti- 46Dehlin, O., m.fl., Gerontologi. Åldrandet i ett biologiskt, psykologiskt och socialt perspektiv. : Natur och kultur, 2000. 47Berg, S., Åldrandet. Individ, familj, samhäll., : Liber, 2007. 48Berg, S., Åldrandet. Individ, familj, samhälle. : Liber, 2007. 49Nordenram, G. & , G., Äldretandvård. : Förlagshuset , 2000. den blir längre. En vanlig föreställning är att åldrande innebär en nedgång av intelligensen. Detta har inte kunnat bekräftas i under- sökningar. Faktorer som utbildning, arbete och tidigare och nuva- rande intressen och aktiviteter har däremot stor betydelse för möj- ligheterna att behålla och utveckla den intellektuella förmågan.50 Det sociala åldrandet påverkas till del av den kronologiska åldern. Att exempelvis gå i pension innebär en förändring av det sociala innehållet. Traditionellt brukar man räkna med att ålderdo- men börjar någonstans i slutet av 60-årsåldern. Om man räknar på detta sätt utgör ålderdomen nästan en tredjedel av livet. En indel- ning som blivit vanligare är yngre äldre respektive äldre äldre. Som äldre äldre räknas då personer . Det är först då som man i någon större utsträckning kan se ålders- förändringar.51 Ett annat sätt är att beskriva förändringar med utgångspunkt i funktionsförmågan. Den första åldern, är då uppväxten som präglas av beroende av andra, skola och utbildning och att bli vuxen. Den andra åldern präglas av arbetsliv, oberoende, socialt och familje- mässigt ansvar. Därefter kommer den tredje åldern som är den del av pensionärstillvaron som präglas av en arbetsfri period utan nämnvärda begränsningar av aktiviteter på grund av ohälsa och funktionsnedsättning. Den fjärde åldern är den period då sjukdo- mar och funktionsnedsättningar sätter gränser för vad man kan göra och orka med. Man blir återigen beroende av andra.52 Varför behövs kunskap om det friska (normala) åldrandet? En av de viktigaste faktorerna för äldres möjligheter till utveckling och framgångsrikt åldrande är samhällets och människors attityder till åldrande och äldre. En attityd brukar definieras som en stadig- varande beredskap att tänka, känna och handla på ett visst sätt inför en viss företeelse. Det är vanligt att den som exempelvis tycker att äldre är intressanta och har värdefulla livserfarenheter också gärna träffar äldre personer.53 De allmänna attityderna i samhället utgör ofta hinder för ett bra åldrande. En föreställning om äldre personer som sjuka, svaga, inkompetenta och tämligen hjälplösa kan yttra sig i överbeskydd så 51Berg, S., Åldrandet. Individ, familj, samhälle. : Liber, 2007. 52Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar. 53Berg, S., Åldrandet. Individ, familj, samhälle. : Liber, 2007. att den äldre inte får göra det som är vanligt att yngre personer gör. Det kan bli ett slags omyndighetsförklaring i stället för stöd till självständighet och oberoende.54 För att kunna frigöra och utveckla enskilda och gruppers resur- ser (1 kap. 1 § SoL) eller att ge företräde till den som har störst behov (2 § HSL) krävs kunskaper om vilka resurser och behov som en människa har. En förutsättning för att göra en sådan bedömning är att ha kunskap och förstå vad som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet tillhör åldrandet. Vad som anses som friskt och normalt i olika frågor varierar beroende av personens ålder men också från tid till annan exempelvis på grund av nya vetenskapliga rön och förändringar och är också beroende av de attityder och värderingar som är generellt förhärskande i ett sam- hälle. Därutöver måste också hänsyn tas till den enskildes egna subjektiva bedömning av sin hälsa. Det finns föreställningar i samhället om att det är naturligt att äldre är ledsna, nedstämda och trötta på livet. Synen på psykisk ohälsa har under olika tider bidragit till utanförskap. Även om det nu finns en ökad öppenhet och tolerans så kan den enskildes känsla av skam utgöra ett hinder för att berätta om sin åkomma och söka hjälp. Även vårdpersonal kan ha olika föreställningar både om psy- kisk ohälsa och åldrande, hur åldrandet ska gestalta sig eller hur en äldre person ska vara. Sådana föreställningar kan utgöra hinder i kontakten mellan människor och bidra till att äldre inte alltid blir korrekt diagnostiserade eller får adekvat behandling.55 Risken för fysisk och psykisk sjukdom och handikapp ökar med stigande ålder, men det innebär inte att åldrande och sjukdom är liktydiga begrepp utan många bibehåller en god hälsa även högt upp i åren.56 Förutom till ålder är ohälsa också kopplad till socioekono- miska faktorer. Ju högre inkomst och utbildning, desto större är sannolikheten för god hälsa, enligt en rapport från Folkhälsoinsti- tutet57. I de dokument om kompetenskrav som gjorts av Kommuner och Landsting och Kravmärkt Yrkesroll framgår att en grundläggande förutsättning för vård- och omsorgsarbete är att ha kunskap om människans utveckling under hela livsperioden från 54Berg, S., Åldrandet. Individ, familj, samhälle. : Liber, 2007. 55Äldres psykiska ohälsa – en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. 56Äldres psykiska ohälsa – en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. 57Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar. födelse till död samt kunskap om människokroppens uppbyggnad och funktion. beskriver förmågor och har inget spe- cifikt yrkeskrav på kunskaper om det friska åldrandet, men anger att vård- och omsorgsassistenten ska ha förmåga att stödja bruka- rens hälsa och funktionsförmåga. Vårt förslag till yrkeskrav: Äldreassistenten ska ha kunskap om vanligt förekommande sjukdomar och hälsoproblem hos äldre samt hur dessa påverkar behovet av omsorg och vård. Äldreassi- stenten ska ha förmåga att bedöma förändringar i den äldres psykiska och fysiska tillstånd. 4.5.1Våra argument för och en precisering av yrkeskravet Med åldrandets sjukdomar avser vi somatiska och psykiska sjuk- domar samt hälsoproblem som är vanligt förekommande bland äldre. Allt fler äldre med alltmer komplexa sjukdomstillstånd och omsorgsbehov kommer att vårdas i hemmet. Ett antal vanligt förekommande sjukdomstillstånd, funktionsnedsättningar och hälsoproblem hos äldre kräver särskilda kunskaper och förmå- gor hos omsorgspersonalen för att omsorgen och vården ska kunna utföras med hög kvalitet. Ett exempel kan vara en äldre person med demenssjukdom och där personligheten förändrats, vilket kräver särskilda kunskaper om bemötandets betydelse vid demenssjuk- dom. Ett annat exempel kan vara hur måltidssituation utformas om den äldre är halvsidigt förlamad efter en stroke och har svårigheter att svälja. Många arbetsuppgifter som utförs av omsorgspersonal kommer att utföras av Äldreassistenten.