sou · GVB353 · 2008-01-01 00:00:00 — De uppgick , enligt skattningar, till . Landstingen upphandlar i normala fall läkemedlen till slutenvården direkt från industrin och erhåller rabatter visavi de förmånsgrundande pris som fastställts för samma läkemedel vid försäljning i öppenvårdsapotek. Rabatten grundas på att landstingen kan ge säkrare volymer sam- tidigt som industrin värdesätter att få sina preparat exponerade vid klinisk användning. Slutenvårdens läkemedel expedieras av 76 sjukhusapotek, som utöver bastjänsten har ett varierat utbud av tjänster som fast- ställs efter förhandlingar mellan och respektive lands- ting. Kostnaderna för slutenvårdskonsumtionen av läkemedel utgjorde av den totala läkemedelskonsumtionen i landet (i slut- konsumtionsledet). Diagram 1 Läkemedelsförsäljningen 2006 fördelad på olika försäljningssätt, procent (Källa: ) Konsumtionen av slutenvårdsläkemedel har ökat då andelen endast var . Utvecklingen framgår av nedanståen- de diagram. Diagrammet visar ett index för utvecklingen med 1992 som basår. Läkemedelsförsäljningen 2000–2006 fördelad på olika (Källa: ) Läkemedel sluten vård Läkemedel mot recept Läkemedel utan recept Allmänna konsekvenser av en omreglering av distribution av läkemedel till sjukhus finns inga aktörer etablerade på den svenska marknaden som konkurrerar med när det gäller ett samlat tjänste- utbud. Landstingen räknar dock med att sådana kommer att etableras . En av de fördelar som vårdgivarna ser med omregleringen är att de får en starkare förhandlingsposition och därmed kan få sänkta kost- nader för sin försörjning av läkemedel. Beställarna av farmacevtiska tjänster stärks av att konkurrensen öppnas mellan fler aktörer. Det finns bland vårdgivarna intresse av att utveckla nya koncept och logistiska lösningar som är bättre anpassade efter vårdgivarnas behov och organisation. T.ex. finns intresse av att ta emot direktleveranser från industri/grossist. Det är utredningens förhoppning att utvecklingen ska gynna en ökad samverkan mellan medicin och farmaci inom sjukhusen. För- väntade effekter av förslaget är att fler aktörer genom erbjudanden ska bana väg för nya lösningar som är väl anpassade efter de kliniska förutsättningarna. Under förutsättning att vårdgivarna utnyttjar de föreslagna friheterna kan resultatet bli en ökad tillgång till farma- cevtisk kompetens, bättre uppföljning och bättre förutsättningar för kvalitetsutveckling, kvalitetsregister m.m. På så sätt öppnar för- slaget för en bättre läkemedelsanvändning som kommer patienten till godo. Konsekvenserna av lagändringen torde inträffa först . har avtal med samtliga landsting, som löper till och 2008–2011. Förändringstakten kommer även att hänga samman med vilka andra förändringar som sker på den svenska apoteksmarknaden och vilken branschstruktur som därmed etableras. Läkemedel som används inom slutenvården omfattas inte av läke- medelsförmånen. Den tillsyn som bedrivs av när det gäller verksamhet relaterad till slutenvårdens läkemedelshan- tering finansieras av avgifter som fastställs av regeringen. Förslaget om omregleringen av sjukhusens läkemedelsförsörjning bedöms inte påverka statens kostnader för tillsyn. Konkurrensutsättning av som leverantör av farmacevtiska tjänster kan enligt leda till en sänkning av bolagets avkastning till staten med 30–efter en femårsperiod. Den sam- mantagna samhällsekonomiska effekten kan bedömas bli gynnsam med positiva effekter för läkemedelsanvändningen och lägre kost- nader för tjänster genom ökad konkurrens. debiterar en tillsynsavgift om för sjukhusapotek och ytterligare om sjukhusapoteket bedriver tillverkning. Verket tar även ut ansöknings- och årsavgifter för partihandlare. Avgifterna har baserats på en reglerad tillsyns- frekvens om samt en viss del av verkets overheadkost- nader samt kostnader för besvarande av frågor och utökad tillsyn av företag som inte lever upp till kraven på verksamheten. Det är omöjligt att bedöma vilka dynamiska konsekven- ser omregleringen av sjukhusens läkemedelsdistribution kan få. Till- synsarbetet kan komma att öka vid det lagda förslaget. Sannolikt tillkommer fler aktörer, t.ex. fler partihandlare, och de organisatoriska lösningarna kan få en större spännvidd än de har . verkar i motsatt riktning är att sjukvårdshuvudmännen sannolikt kommer att organisera sin expediering i färre punkter än . Flera landsting överväger även möjligheten att samarbeta i sin läkemedels- försörjning. Grundprincipen för tillsynen kommer även efter om- regleringen att kunna baseras på egenkontrollsystem. Den tillsyn ska utöva kan komma att bli både mer komplex och omfatta fler tillsynsobjekt. Vid en sådan ökad tillsyn bör avgifter- nas storlek ses över för att tillgodose en fortsatt effektiv tillsyn. Förslaget om omreglering av sjukhusens läkemedelsförsörjning har ingen nämnvärd påverkan uppgifter. Landstingen har möjligheter att själva ansvara för de farma- cevtiska uppgifterna inom slutenvården. De har i samtliga fall valt att upphandla och teckna avtal med för att ombesörja dessa tjänster. Avtalen omfattar läkemedelsförsörjningen (basavtal) och i flertalet fall tilläggstjänster, som tillverkning, kunskapstjänster, utbildning, kvalitetsgranskning, läkemedelskommittéarbete, läkemedelsplan, läke- medelsgenomgångar m.m. Avtalen består av själva varuvärdet och värdet av omsättning från försäljning till avtals- kunder, främst tjänsteförsäljning till landstingen. för- säljningsintäkter för så kallade avtalstjänster var 2006 , varav tjänster som ej påverkas av omregleringen som dos- dispensering, APL etc. omfattar . Resterande verksamhet bedöms bli påverkade direkt eller indirekt av förslaget till omreglering. Hit hör bl.a. läkemedelskostnader (varuvärdet), läke- medelsförsörjning, hyror, tillverkning och tjänsteintäkter. förädlingsvärde för dessa uppgick till ca . Effekterna av omregleringen torde komma . Effekten kan dels bestå i generellt sänkta priser för de berörda tjänst- erna, dels i att vid upphandling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () förlorar marknadsandelar. Hur stora dessa effekter blir beror på branschutvecklingen i , vårdgivarnas beslut om hur man vill organisera sin försörjning av läkemedel och affärsmässiga förmåga. Om skulle förlora av sin marknadsandel motsvarar det 8 genomsnittliga sjukhusapotek, motsvarar 16 apotek och motsvarar 40 sjukhusapotek. AB:s direkta bortfall av ersättning (tjänsteersättningen) skulle i dessa fall uppgå till ca 50, 100 resp. . Dessutom finns enligt risk för ytterligare bortfall om 35, 70 resp. avseende verksamhet som indirekt kan komma att påverkas. Bortfallet i täckningsbidrag skulle bli 18, 36 resp. 90 mil- joner kronor långsiktigt dvs. när samtliga kostnader avvecklats. Mot- svarande bortfall för den verksamhet som indirekt kan komma att påverkas är 9, 18 resp. . Sammanfattningsvis kan sägas att vid enskilt förlorad affär förlorar täckningsbidrag hänförligt till att täcka för sjukhusaffär- en gemensamma system och företagsgemensamt stöd etc. Effekten på resultat kan vid en 20 procentig minskning av mark- nadsandelen, enligt egen analys, variera beroende på vilka de indirekta effekterna blir. kan även få räkna med avvecklingskostnader. Landstingen räknar med vissa momentana merkostnader för chefs- farmacevt och för upphandlingar. Utredningen delar landstingens bedömning att nyttan kommer att överstiga kostnaderna för de föreslagna förändringarna. Möjligheter till utveckling och effektivisering identifieras även av privata aktörer inom sluten vård om de tjänster som endast får tillhandahålla kan konkurrensutsättas. De privata vårdgivarna omfattas tillsvidare av landstingens ramavtal med läke- medelsindustri och . Vissa av de större privata vårdgivar- na kan komma att ha egna chefsfarmacevter, medan mindre bedöms hyra in tjänsten eller få uppgiften hanterad via vårdavtal med lands- tingen. Vårdgivarna i , privata och offentliga, varierar i storlek och komplexitet och har därmed olika behov av lösningar på läkemedels- försörjning och tillhörande tjänster. förslaget om att omreglera sjukhusens läkemedelsförsörjning är att det bedöms bidra till en högre samhällsekonomisk effektivitet. Förslaget kan komma att innebära att högre krav på tillsynsverk- samheten ställs. För kan sänkta priser för tjänster och lägre marknadsandel bli följden av förslaget . Vid en minskning av AB:s marknadsandel kan bolagets årliga resultat komma att sänkas med 36–. Som fördelar kan anges att förslaget kan medverka till att bana väg för en bättre beställarorganisation hos vårdgivarna. Det rör bl.a. inte- gration mellan farmaci och hälso- och sjukvård för en bättre klinisk användning av läkemedlen. Bättre förutsättningar för utveckling ska- pas genom sannolik utveckling av större mångfald på leverantörs- sidan. Kundernas – hälso- och sjukvårdens – ställning på marknaden stärks genom ökad konkurrens. Kostnaderna för berörda tjänster kan förväntas bli lägre genom en stärkt förhandlingsposition för landstingen och de privata vårdgivarna. Utvecklingen bör komma slutenvårdens patienter till del genom ett större tjänsteutbud, kvali- tetsutveckling och bibehållen säkerhet. Utredningens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Med hänsyn till den tid som kan beräkna att gå åt för remissför- farandet, beredningen inom samt riksdagsbehand- lingen, bör lagändringarna kunna träda i kraft . Några övergångsbestämmelser behövs inte. 11.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4. Bestämmelsen är ny. Genom bestämmelsen åläggs vårdgivare att till sitt förfogande ha en chefsfarmacevt som ska vara legitimerad apotekare eller receptarie. Det bör vara upp till respektive vårdgivare att avgöra hur många chefsfarmacevter man behöver för att farmacevtens ansvar ska kunna utövas på ett tillfredsställande sätt. Vid större sjukhus kan det komma att behövas mer än en sådan befattningshavare. Små sjukhus kan komma att ha en sådan farmacevt tillsammans. Syftet med bestämmelsen är att vårdgivaren genom chefsfarma- cevten ska ges insyn i alla delar av sjukhusens läkemedelsförsörjning och att delarna är väl samordnade. Chefsfarmacevten bör ha en roll som liknar den som en chefläkare har. Det åligger chefsfarmacevten att anmäla allvarliga brister, incidenter eller avvikelser eller risk för detta till och . Det kan t.ex. vara fråga om missförhållanden som har betydelse för patienternas säker- het eller för läkemedlens kvalitet. Vad som ska anses vara tillräcklig erfarenhet för en chefsfarmacevt får avgöras från fall till fall. Detta kan naturligtvis variera med om- fattningen av verksamheten. Det väsentliga är att chefsfarmacevten har den erfarenhet som krävs för att kunna tillgodose kravet på en hög patientsäkerhet för läkemedelsförsörjningen. Faktorer som bör kunna ha betydelse är tidigare erfarenhet från sjukhusfarmaci och förmåga att i ett längre perspektiv kunna bedöma sjukhusens behov inom läkemedelsförsörjningens ram. Att chefsfarmacevten ska ha tillräckligt inflytande innebär att chefsfarmacevten på ett naturligt och regelbundet sätt ska ges tillfälle att rapportera till vårdgivaren hur läkemedelsförsörjningen fungerar och vilka eventuella åtgärder som kan behöva vidtas. 11.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3. Bestämmelsen är ny. Genom bestämmelsen åläggs vårdgivare att till an- mäla vem eller vilka som bedriver verksamhet avsedd att tillgodose läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhus. Anmälan ska göras senast en månad innan verksamheten påbörjas. En anmälan är avsedd att kunna ge kännedom om hur olika vårdgivare har organiserat sin läkemedelsförsörjning och kunna se om försörjningen är väl ordnad. Denna anmälningsskyldig- het bör gälla i stället för den nuvarande skyldigheten att anmäla när det inrättas sjukhusapotek. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3. Bestämmelsen är ny. Genom bestämmelsen åläggs vårdgivare att till anmäla om verksamhet för läkemedelsförsörjning inom eller till sjuk- hus helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas. En sådan anmälan ska ske inom efter genomförandet. Om en verksamhet läggs ned ska det utan dröjsmål anmälas till . Anmälan enligt denna bestämmelse är avsedd att ge Läkemedels- verket kännedom om väsentliga förändringar av de verksamheter som är en del av läkemedelsförsörjningen. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4. Bestämmelsen är ny. I paragrafen anges en skyldighet för chefsfarmacevten att till Läke- medelsverket anmäla om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister, incidenter eller avvikelser i verksamhet avsedd att tillgodose läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhus. Chefs- farmacevten har också en skyldighet att göra en sådan anmälan till . Denna anmälningsskyldighet föreslås bli reglerad i 6 kap. 4 b § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med allvarliga brister avses främst brister som är av den karak- tären att det finns anledning att anta att kravet på en hög patientsäker- het inte kan uppfyllas. Sådana brister kan också vara att läkemedels- försörjningens olika delar inte är samordnade på ett sätt som gör att försörjningen i dess helhet kan fungera eller att hanteringen av läkemedel vid upprepade tillfällen sker på ett felaktigt sätt. En all- varlig brist kan också vara att de läkemedel som det finns behov av vid upprepade tillfällen inte finns tillgängliga inom rimlig tid från det att behovet uppstod. Allvarliga incidenter och avvikelser är händelser mer av engångs- karaktär. Det kan t.ex. röra sig om felaktigheter i hanteringen av läke- medel som får eller riskerar att ge stora konsekvenser för patienten, t.ex. en allvarlig sjukdom eller betydande funktionsnedsättning. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3. Bestämmelsen är ny. Genom paragrafen blir det straffbart att uppsåtligen eller av oakt- samhet påbörja verksamhet eller i väsentlig del ändra tidigare verk- samhet utan att ha gjort föreskriven anmälan till enligt 6 a eller 6 b §. Påföljden kan endast bestämmas till böter. Mot- svarande bestämmelse gällande underlåtenhet att göra föreskriven anmälan när det gäller verksamhet inom hälso- och sjukvården finns i 8 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 11.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4. Bestämmelsen är ny. I paragrafen anges en skyldighet för chefsfarmacevten att till Social- styrelsen anmäla om det uppstår eller riskerar att uppstå allvarliga brister, incidenter eller avvikelser i verksamhet avsedd att tillgodose läkemedelsförsörjningen inom eller till sjukhus. Chefs- farmacevten har också en skyldighet att göra en sådan anmälan till Denna anmälningsskyldighet föreslås bli reglerad i 6 c § lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. Med allvarliga brister avses främst brister som är av den karak- tären att det finns anledning att anta att kravet på en hög patient- säkerhet inte kan uppfyllas. Sådana brister kan också vara att läke- medelsförsörjningens olika delar inte är samordnade på ett sätt som gör att försörjningen i dess helhet kan fungera eller att hanteringen av läkemedel vid upprepade tillfällen sker på ett felaktigt sätt. En allvarlig brist kan också vara att de läkemedel som det finns behov av vid upprepade tillfällen inte finns tillgängliga inom rimlig tid från det att behovet uppstod. Allvarliga incidenter och avvikelser är händelser mer av engångs- karaktär. Det kan t.ex. röra sig om felaktigheter i hanteringen av läkemedel som får eller riskerar att ge stora konsekvenser för patien- ten, t.ex. en allvarlig sjukdom eller betydande funktionsnedsättning. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4. Bestämmelsen är ändrad. Ändringen innebär att en ny punkt införs i paragrafen, vilket medför att en anmälan om att bedriva hälso- och sjukvård också ska innehålla uppgift om vem som är chefsfarmacevt. Avsikten med bestämmelsen är att ska få kännedom om detta för att kunna utöva sin tillsyn. Beslut vid regeringssammanträde . I syfte att åstadkomma effektivisering, bättre tillgänglighet för kon- sumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedels- användning skall apoteksmarknaden omregleras. En särskild utredare skall i ett första steg lämna förslag som möjliggör även för andra aktörer än att bedriva detaljhandel med receptbelagda och receptfria läkemedel. En grundförutsättning för att denna handel skall få bedrivas är att tillstånd beviljas. Ett villkor för att tillstånd skall beviljas är att den som bedriver verksamheten har tillgång till farmacevtisk kompetens. Uppdraget skall i denna del redovisas . I ett andra steg skall utredaren lämna förslag som möjliggör för- säljning av ett begränsat sortiment receptfria läkemedel på andra plats- er än på apotek. Farmacevtisk kompetens hos ägare, driftansvarig eller personal på försäljningsställena skall inte vara nödvändig för denna handel. Uppdraget skall slutredovisas . Det är av vikt att utredarens förslag medverkar till sänkta kon- sumentpriser på läkemedel utan att det leder till ökade utgifter för det allmänna. Om utredaren bedömer att prissättningsmodellen av läkemedel bör förändras redan före omregleringen av apoteksmark- naden är utredaren fri att när som helst före redovisningen av det första delbetänkandet komma in med ett sådant förslag. Utredaren skall också lämna förslag som möjliggör för andra än att distribuera godkända läkemedel och prövnings- läkemedel till slutenvården. Utredaren skall också lämna förslag på hur andra än skall få driva sjukhusapotek. Även be- träffande dessa områden kan utredaren när som helst inkomma med förslag. Utredaren skall utgå ifrån ett patient- och konsumentperspektiv i sitt arbete. Ytterligare en förutsättning är att den höga kompetens, säkerhet och kvalitet som utmärker handeln med läkmedel bibehålls. Det är av vikt att tillgängligheten till detaljhandel med läkemedel i bl.a. glesbygd tryggas. Det är också av stor betydelse att handeln även fortsättningsvis bedrivs på ett sådant sätt att människor, djur, egendom eller miljö inte skadas och att läkemedlens kvalitet bibehålls. Läkemedelsförsörjningen skall bedrivas rationellt och främja en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Utredaren skall också be- akta att förslag som berör enskilda företag utformas så att företagens administrativa börda blir så liten som möjlig. Utredaren skall dessutom bedöma vilka konsekvenser en om- reglering av apoteksmarknaden får när det gäller kompetensförsörj- ningen av apotekare och receptarier. I utredarens uppdrag ingår vidare att analysera och lämna förslag inom bl.a. följande områden. Hur delar av verksamhet, såsom vaccinations- försörjning, drift av Giftinformationscentralen, tillhandahållande av licens- och extemporeläkemedel och dosdispensering skall organiseras och finansieras. Hur en översyn av prissättningen på läkemedel kan bidra till sänkta konsumentpriser på läkemedel samt vilka effekter detta kan få på förmånssystemet. Hur distanshandeln med läkemedel skall vara utformad. Om en åldersgräns för inköp av receptfria läkemedel i detalj- handeln bör införas. Hur kasserade läkemedel bör tas om hand. Utredaren skall analysera och beskriva vilka ekonomiska konsekven- ser omregleringen får för . Utredaren skall lämna förslag till författningsändringar som krävs. Läkemedel utgör en viktig del av hälso- och sjukvården eftersom en stor del av de behandlingar som erbjuds patienter består av olika läkemedelsterapier. Kvaliteten hos och tillgängligheten till parti- och detaljhandeln med läkemedel har följaktligen stor betydelse för såväl enskilda personer som andra aktörer inom hälso- och sjuk- Handeln med läkemedel präglas av hög kompetens, säkerhet och kvalitet. Vid en omreglering av apoteksmarknaden är det av stor vikt att den höga nivån bibehålls i dessa avseenden. Detaljhandeln med läkemedel kan dock förbättras, framförallt ifråga om tillgängligheten för konsumenterna. finns cirka 900 öppen- vårdsapotek i . Med en folkmängd om cirka nio miljoner män- niskor innebär det att varje öppenvårdsapotek har att ombesörja läkemedelsförsörjningen för i genomsnitt cirka 10 000 personer. Antalet invånare per apotek varierar i . Jämfört med flera EU-länder har förhållandevis många invånare per apotek. Befolkningsunderlaget i är så pass stort att det finns utrym- me för fler apotek. En ökad konkurrens på apoteksmarknaden kan leda till förbättra- de öppettider, fler öppenvårdsapotek, lägre läkemedelspriser och ökad service. Erfarenheten från andra länder som förändrat lagstiftning- en på detta område är positiv. I har antalet apotek ökat sedan omregleringen av apoteksmarknaden. I har priserna på receptfria läkemedel sjunkit efter omregleringen. Regelverket för handel med läkemedel är emellertid mycket kom- plext och mångfacetterat. Många delar av apoteksmarknaden måste ses över noga innan den kan förändras. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild ut- redare med uppdrag att utarbeta förslag till en särskild författnings- reglering av inom hälso- och sjukvården (dir. 2003:42). Utredningen antog inledningsvis namnet Kvalitets- registerutredningen (S 2003:03). Namnet ändrades till Patientdata- utredningen efter det att regeringen beslutat om tilläggsdirektiv till utredningen (dir. 2004:95). Enligt tilläggsdirektiv- et skall utredaren bl.a. göra en generell översyn av lagen (1996:1156) om receptregister. Vidare skall utredaren redovisa hur landstingens möjligheter till uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring kan tillgodoses utifrån utredningens förslag om behandling av person- uppgifter. skall lämna sitt slutbetänkande . De förslag som utredningen kan komma att lämna i dessa delar kan få betydelse för detaljhandeln med läkemedel och skall därför beaktas av utredaren. 3 Författningsreglering på läkemedelsområdet Läkemedelslagen (1992:859) innehåller bl.a. bestämmelser om läke- medels kvalitet och ändamålsenlighet och om försäljning av läkemedel. Lagen definierar vad ett läkemedel är och vad som menas med t.ex. prövningsläkemedel och generiska läkemedel. Syftet med lagen är att värna om den enskilda konsumentens in- tressen och säkerställa att läkemedlen är säkra, effektiva och av god kvalitet. Läkemedel avsedda för livsmedelsproducerande djur måste uppfylla högt ställda krav för att undanröja risker till följd av restsub- stanser i livsmedel från behandlade djur. Krav ställs även på hantering av läkemedel. Enligt läkemedelslagen skall den som yrkesmässigt hanterar läkemedel bland annat vidta de åtgärder och i övrigt iaktta sådan försiktighet som behövs för att hindra att läkemedlen skadar människor, djur, egendom eller miljö. Läkemedelslagen innehåller också bestämmelser om bl.a. försäljning av läkemedel, import av läkemedel, förordnande och utlämnande av läkemedel samt krav på skriftlig information om läkemedel till kon- sumenter. beslutar om ett läkemedel skall vara recept- belagt eller receptfritt. Receptförskrivna läkemedel avsedda för män- niskor är i stor utsträckning subventionerade av staten, till skillnad från receptfria läkemedel till människor, som sällan faller inom ramen för förmånssystemet. Inte heller läkemedel till djur omfattas av läkemedelssubventionerna. Lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. innehåller be- stämmelser om handel med läkemedel och om läkemedelsförsörjning. Staten eller den juridiska person i vilken staten äger ett bestämman- de inflytande har enligt denna lag ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel gentemot konsumenterna. Regeringen bestämmer av vem och på vilka villkor sådan handel får bedrivas. Regeringen har träffat avtal med om att bolaget med ensamrätt skall bedriva sådan handel. Vissa läkemedel som t.ex. godkända naturläkemedel och vissa utvärtes läkemedel ligger emellertid utan- för ensamrätten och får säljas i bl.a. hälsokostbutiker.