sou · GVB388 · 2008-01-01 00:00:00 — Kommittén har i enlighet med uppdraget genomfört omfattande informationsinsatser och givit kommuner råd och stöd inför användandet av utbildningsvikariat. Kommittén har även haft i uppdrag att ta fram modeller för introduktionsut- bildningar och handledningsprogram i syfte att underlätta för kommuner, landsting och alternativa utförare av omsorg och vård att introducera vikarier i verksamheten. Det övergripande syftet med detta betänkande är att redovisa hur kommittén har genomfört uppdraget att genom stöd till kommu- ner och deras entreprenörer främja kvalitetsutveckling inom vården och omsorgen om äldre genom kompetensutveckling för persona- len. Kommitténs egna arbete redovisas i kapitel 3 Hur har kom- mittén genomfört uppdraget? Kommittén har därutöver valt att be- skriva kommunernas arbete med ett antal former och modeller för kompetensutveckling som tillämpas med stöd av satsningen samt, avslutningsvis, redovisa några slutsatser baserade på erfaren- heterna av arbetet. Kommunernas arbete beskrivs i kapitel 4 Vad sker i kommunerna? och slutsatserna återfinns i kapitel 5 Över- väganden och slutsatser. Kommitténs uppdrag rymmer flera olika dimensioner och kan beskrivas utifrån delvis olika utgångspunkter. Uppdraget kan be- skrivas som en satsning på omsorgen och vården av äldre, vilket motiverar en bakgrundsbeskrivning av verksamheten och de utma- ningar den står inför. Uppdraget kan också ses som en satsning på lärande och utbildning i den meningen att kärnan i kommitténs uppdrag handlar om formerna och metoderna för kompetensut- veckling. Detta synsätt gör det nödvändigt att teckna en bakgrund som beskriver teoretiska utgångspunkter för informellt och for- mellt lärande med anknytning till arbetslivet. Slutligen är det, enligt kommitténs uppfattning, nödvändigt att problematisera de två be- grepp som uppdraget är uppbyggt kring, nämligen kvalitet och kompetens samt det eventuella sambandet mellan dessa. Mot denna bakgrund har kommittén valt att inledningsvis i be- tänkandet presentera en bakgrundsbeskrivning i tre delar – aktuell situation när det gäller kompetens- och personalförsörjning, sam- bandet mellan kompetens och kvalitet i omsorg och vård av äldre samt några teoretiska perspektiv på lärande i arbetet. Vissa avsnitt är av öppet resonerande karaktär, medan andra är mer faktainrik- tade eller har formen av kunskaps- eller forskningsöversikt. Det övergripande syftet är att ge läsaren av betänkandet en grund inför den kommande beskrivningen av kommitténs respektive kommu- nernas arbete. 2.1Kostnader för omsorg och vård av äldre samt kompetens- och personalförsörjning – aktuell situation Den demografiska utvecklingen präglad av en successivt ökande andel äldre i befolkningen brukar ofta lyftas fram som en av de främsta utmaningarna när det gäller den framtida omsorgen och vården av äldre. De kommande femton åren är det framför allt gruppen yngre äldre (65–) som kommer att öka. Därefter kommer en period med en ökande andel som är . Årtiondet 2020–2030 kommer att präglas av stora behov av omsorg och vård bland 40-talisterna i kombination med att 60-talisterna börjar uppnå pensionsålder. Dessa förändringar kommer utan tve- kan att innebära nya förutsättningar och högre krav på kommu- nerna när det gäller uppgiften att kunna erbjuda alla äldre med be- hov av omsorg och vård tjänster av god kvalitet. En bakgrundsteckning av äldreomsorgens utmaningar bör emellertid inte begränsas till ett resonemang om befolkningsut- vecklingen. Förutsättningarna påverkas också av en rad andra fak- torer. Den medicinska utvecklingen innebär förbättrade möjlighe- ter att behandla sjukdomar i allt högre ålder. överlever männi- skor sjukdomar som var dödliga. Detta innebär i sin tur att kraven och förväntningarna på omsorgen och vården ökar, efter- som många äldre lever med bestående funktionshinder och allvar- liga och vårdkrävande sjukdomar eller sjukdomssymptom. Det ar- bete som utförs av personalen närmast den äldre förändras på grund av den medicinska och tekniska utvecklingen och genom att de äldre därmed lever men med sammansatta vårdbehov. Detta i sin tur leder till förändrade kompetenskrav för stora yrkes- grupper inom verksamheten. En annan utmaning handlar om det som kan beskrivas som konkurrens om arbetskraften. Med stora framtida rekryteringsbe- hov är det nödvändigt att det, utifrån den enskilde individen som överväger att investera i en utbildning, upplevs som meningsfullt, utvecklande och stimulerande att arbeta inom omsorgen och vår- den av äldre. Begreppen omsorg och vård I kommunens insatser för äldre är det sociala omsorgsarbetet i de flesta fall helt dominerande i förhållande till medicinsk vård i för- hållande till insatsernas omfattning totalt. Ändå är det vedertagna uttrycket för att beskriva den verksamhet som bedrivs ofta äldre- vården eller vård och omsorg. Uttryckssättet att människor blir alltmer vårdbehövande är ett exempel på att ett grundläggande be- grepp i dessa sammanhang användas på ett otydligt sätt. Vid när- mare granskning kan det mycket väl visa sig att vad som egentligen avses är behov av mer sociala insatser. Begreppen omsorg och vård används inte bara på många olika sätt utan sammanblandas ofta med varandra. används de som synonymer för varandra, nå- gon gång som om vård skulle vara en del av det större begreppet omsorg. Mest problematisk blir sammanblandningen för den verk- samhet som kommunerna bedriver, där omsorgen styrs av Social- tjänstlagen (2001:453) och vården av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).1 Tolkningen av begreppen får betydelse bland annat för synen på åldrande, på hur verksamheter bör byggas upp och organi- seras och inte minst på behoven av kunskaper och kompetenser. Socialtjänstlagen är en rättighetslag som har fokus på individens rättigheter. Hälso- och sjukvårdslagen är en skyldighetslagstiftning som fokuserar på sjukvårdshuvudmannens skyldigheter när det gäller hälsa och sjukdomar. Synen på vad som är vad har direkt be- tydelse för bland annat personalens behov av kunskapsutveckling. I praktiken sammanblandas vård med omsorg, hälsa med vardagsliv, patienten med människan, sjukrollen med livsrollen, sjuksköters- kan med enhetschefen och mål med medel.2 Kommittén har valt att, om inte annat anges, konsekvent be- skriva den verksamhet som bedrivs med begreppet omsorg och vård av äldre, främst för att markera att det sociala omsorgsarbetet utgör den dominerande delen av arbetsinnehållet för den absoluta majoriteten av den personal som arbetar närmast den äldre. 1Westlund, och , . Antonovsky inte – för en salutogen omsorg och vård. 2Westlund, och , . Antonovsky inte – för en salutogen omsorg och vård. är på intet sätt ett underskattande av behovet av sjukvårdskompe- tens, utan ett medvetet val av uttryck som bättre speglar förhållan- det i verksamheten. Nedan redovisas vissa grundläggande fakta och utvecklingsten- denser när det gäller kommunernas kostnader samt kompetens- och personalförsörjningen inom omsorgen och vården av äldre. Omsorg och vård av äldre är en resurskrävande och personalinten- siv del av det svenska välfärdsystemet. är det land som läg- ger mest pengar på äldreomsorg inom EU, sett som andel av BNP. Kostnaderna uppgick av BNP, vilket kan jämföras med genomsnittet inom EU som är . är emellertid också det land i som har högst andel personer som är eller äldre. Andelen uppgår till och beräknas öka till 2050.3 Merparten av kommunernas totala kostnader för omsorg och vård av äldre finansieras av skatter och generella statsbidrag. De av- gifter äldre betalar till kommunen för de tjänster som utförs, svarar för av kostnaderna totalt. För personer med låga pensioner finns ett skydd mot höga avgifter. Ett maxbelopp för hemtjänst inklusive hemsjukvård har därför införts oav- sett insatsernas omfattning. En annan aspekt av frågan om kostnader är hur stor del omsor- gen och vården av äldre utgör av kommunernas sammanlagda bud- get. Eftersom omsorg och vård är ytterst personalintensiva verk- samheter är personalen den helt dominerande resursen. Kommu- nernas kostnader för omsorg och vård om äldre har sjunkit de se- naste fem åren i relation till kommunernas totala kostnader, exklu- sive deras affärsverksamhet. De totala kostnaderna minskade från till 2005 (priser). Äldreomsorgens andel av kommunernas totala kostna- der har successivt sjunkit från 2005. Av de totala kostnaderna för äldreomsorgen fördelar sig på omsorgs- och vårdinsatser i särskilt boende och 34 pro- cent på omsorgs- och vårdinsatser i ordinärt boende. Det finns inte uppgifter om den kommunala hemsjukvårdens andel av kommu- 3 Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser – äldreomsorg 2007. nernas totala kostnader för omsorg och vård. Studier visar dock att cirka 15–av de kommunala kostnaderna för omsorg och vård av äldre går till sjukvård4. har en ökande andel av driften av om- sorgen och vården av äldre lagts ut på entreprenad. hade totalt 92 kommuner alternativa utförare. 74 av de 269 kommuner som detta år besvarade Svenska Kommunförbundets enkät uppgav att de hade särskilt boende som drevs av alternativa utförare. Sam- manlagt 62 kommuner svarade att de hade alternativa utförare inom hemtjänsten.5 Ett antal kommuner har infört valmöjligheter för de äldre i form av kundval för både hemtjänst och särskilt boende. Utöver entreprenader förekommer det också att kommuner köper enstaka platser i främst särskilt boende som drivs av alternativa utförare. Andelen verksamhet som utförs av alternativa utförare ökade från till . Kostnaden för den köpta verksamheten var 2005.6 Enligt Kommuner och Landstings personalstatistik7 uppgick antalet sysselsatta inom omsorg och vård i kommunerna till 219 400 personer. Därutöver var 66 500 timavlö- nade, vilket innebär att det totala antalet sysselsatta uppgick till cir- ka 286 000 personer. I kategorin sysselsatta är inte de totalt 35 400 anställda som är föräldralediga, sjukskrivna eller lediga för studier inkluderade. Därutöver var cirka 25 000 anställda hos privata entre- prenörer. Någon motsvarande uppgift om anställda i relation till sysselsatta i privat verksamhet framgår inte av tillgänglig statistik. Det bör också understrykas att merparten av den tillgängliga stati- stiken inte skiljer på anställda inom omsorg och vård av äldre och omsorg och vård av funktionshindrade. Kommuner och Landsting gör bedömningen att 60–av ovan nämnda personalgrupp arbetar med äldre. Baserat på ovan nämnda upp- skattningar av antalet sysselsatta i verksamhet och an- ställda i privat verksamhet skulle detta innebära att cirka 200 000 4Socialdepartementet, Sammanhållen hemvård. 5Sveriges Kommuner och Landsting, Aktuellt om äldreomsorgen. 6Socialstyrelsen, Konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen. Utvecklings- läget 2003. 7Sveriges Kommuner och Landsting, Aktuellt om äldreomsorgen. personer arbetar inom omsorg och vård av äldre.8 Det bör un- derstrykas att detta är en uppskattning som kommittén gjort i syfte att illustrera ungefär hur många personer som arbetar inom omsorg och vård av äldre. Andra sätt att beräkna personalgruppen kan vara mer relevant i andra sammanhang, exempelvis om det handlar om kompetensutvecklingsbehov då det är naturligt att även inkludera exempelvis tjänstlediga och sjukskrivna. För att ge en bild av relationen mellan anställda och brukare kan nämnas att det totala antalet personer som fick insatser av något slag uppgick till 239 000. Drygt 140 000 personer beviljades hemtjänst och cirka 98 000 personer bodde permanent i särskilt boende.9 Anställda inom omsorg och vård av äldre brukar beskrivas utifrån yrkesgrupperna arbetsledare, undersköterskor/vårdbiträden, sjuk- sköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och övrig personal (till exempel biståndshandläggare). Den övervägande delen utgörs av un- dersköterskor och vårdbiträden, vilka enligt kommitténs beräkningar uppgår till cirka 146 000. Antalet sjuksköterskor uppskattas på mot- svarande sätt till cirka 9 600 personer och antalet arbetsledare till cirka 8 000 personer.10 –2005 har antalet arbetsle- dare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster ökat me- dan antalet undersköterskor och vårdbiträden minskat. arbetar tillsvidareanställda vårdbiträden och underskö- terskor i genomsnitt av en heltid – en ökning . Ökningen i sysselsättningsgrad motsvarar nästan 10 000 heltidsanställningar. av må- nadsanställda vårdbiträden och undersköterskor har heltidsanställ- ning.11 Bristen på utbildad personal beskrivs ibland som ett av de största hoten mot god kvalitet inom äldreomsorgens olika verksamheter. Ur den senast tillgängliga officiella statistiken finns följande uppgifter om nuläget samt tillgången till och rekryteringen 8Siffran bygger på antagandet att andelen sjukskrivna, föräldralediga och lediga för studier är ungefär densamma i privat verksamhet som i () samt att 65 pro- cent av det sammanlagda antalet sysselsatta arbetar med omsorg och vård av äldre. 9Regeringens proposition 2007/08:1, utgiftsområde 9. 10I tillgänglig statistik redovisas antalet kommunalt anställda inom respektive yrkeskategori inklusive omsorg och vård av funktionshindrade men exklusive sjukskrivna, föräldralediga eller lediga för studier. Anställda inom privat verksamhet ingår inte heller. Uppskattningarna ovan är kommitténs egna och baseras på motsvarande procentandel av totalsiffran 200 000 (se not 7). 11Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. Kommuner och Landsting. Aktuellt om äldreomsorgen. av utbildad personal. Det bör observeras att eftersläpningen i stati- stiken medför att satsningar efter 2005, däribland Kompetensste- gen och det arbetsmarknadspolitiska programmet utbildningsvika- riat, inte avspeglas i statistiken. Andelen personal med högskolekompetens, det vill säga sjuk- sköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, har ökat inom den kommunala hälso- och sjukvården. Av ut- bildningsstatistik framgår att andelen vårdbiträden och underskö- terskor med en formell gymnasieutbildning inom omsorg och vård har varit oförändrad –2005 (såväl äldre som befintligt gymnasieprogram har tagits med i beräkningen liksom motsvarande kurser inom vuxenutbildningen ). hade av undersköterskorna och av vårdbiträ- dena utbildning enligt ovan. Motsvarande andelar var 2001. Antalet vårdbiträden har minskat och motsvarande ökning har skett av antalet undersköterskor. En- ligt Kommuner och Landsting hade en vård- och omsorgsinriktad grundutbildning inkluderande även kortare vård- och omsorgsutbildningar. Störst andel med relevant utbildning har de som arbetar på särskilda boenden, lägst andel har de som arbetar i och i storstadsregionerna.12 I en av undersökningar / 2007 uppger av kommunerna att det är ganska eller mycket lätt att rekrytera utbildad omvårdnadspersonal. hade av alla månadsavlönade vårdbiträden och under- sköterskor som rekryterades en omvårdnadsutbildning medan motsvarande andel 2004 var . En betydande andel av ar- betet utförs av timavlönad personal. Bland dem är andelen med re- levant yrkesutbildning ännu lägre än bland de månadsanställda. Det kan alltså konstateras att trots att det är relativt lätt att rekrytera yrkesutbildad omsorgs- och vårdpersonal, har fortfarande endast drygt hälften av de nyrekryterade detta, vilket tenderar att sänka andelen av personalen som har adekvat yrkesutbildning.13 Trots att många kommuner har ambitionen att all personal ska ha minst gymnasial yrkesförberedande utbildning går utvecklingen inte i den riktningen. Den fortsatt låga andelen yrkeskompetent personal inverkar enligt negativt på kvalitetsutveck- lingen. Det är, enligt , angeläget att lägga fast kraven på att all personal ska ha en definierad lägsta yrkeskompetens, att 12Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. 13Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. utbildningssystemet ses över och att förutsättningarna för lärande knutet till arbetsplatserna förbättras.14 finns inga föreskrifter på nationell nivå om en lägsta utbild- ningsnivå och inte heller några nationella föreskrifter för yrkes- /kvalifikationskrav för arbete inom omsorg och vård av äldre. En- ligt en intervjuundersökning från /2007 har dock i stort sett alla kommuner som krav att till tillsvidarean- ställningar endast rekrytera personal med adekvat grundutbildning, det vill säga åtminstone vårdlinje, social servicelinje, omvårdnads- programmet eller liknande.15 Gymnasieskolans omvårdnadsprogram är ett yrkesförberedande program som ger en bred kompetens för arbete inom människo- vårdande yrken. När det gäller programmålen poängteras ofta att omsorg och vård inte är knutet till ett visst yrke utan kan finnas inom en mängd olika sammanhang, att ett stort utrymme har läm- nats till lärarnas professionella förmåga att omtolka programmål och kursplaner till konkret undervisning och att abstraktionsnivån därför är generellt hög. I programmet ingår kärnämneskurser mot- svarande 750 gymnasiepoäng, gemensamma karaktärsämneskurser motsvarande 650 gymnasiepoäng, projektarbete 100 gymnasiepo- äng samt valbara kurser 700 gymnasiepoäng16. Därtill kommer, för att uppnå en fullständig utbildning på ett nationellt program, 2 500 gymnasiepoäng, ett individuellt val som motsvarar 300 gym- nasiepoäng. På omvårdnadsprogrammet ingår arbetsplatsförlagd utbildning som ska vara minst 15 veckor.17 – 2005 har cirka 2 200 elever avslutat omvårdnadsprogrammet (omvårdnadsprogrammet, specialutformade program med anknyt- ning till omvårdnadsprogrammet samt utbildning vid fristående skolor).18 14Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. 15Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. 16Med karaktärsämnen avses de ämnen genom vilka programmet får sin karaktär exempelvis social omsorg, medicinsk grundkunskap, etik och livsfrågor. Med kärnämnen avses de ämnen som ingår i alla nationella och specialutformade program, det vill säga svenska eller svenska som andraspråk, engelska, samhällskunskap, religionskunskap, matematik, naturkunskap, idrott och hälsa samt estetisk verksamhet (Gymnasieförordningen SFS 1999:844.) 17Skolverket, Omvårdnadsprogrammet, programmål, kursplaner, betygskriterier och kommen- tarer. 18Skolverkets statistik, , Betyg och studieresultat i gymnasieskolan läsåren 2002/2003–2005/2006, tabell 4.4. Av en rapport från Socialstyrelsen19 framgår att flera kommuner menar att grundutbildningen i alltför hög grad är inriktad på att utveckla vad som kan kallas elevernas uppgiftsrelaterade förmågor, det vill säga personlig omvårdnad, hälsa och funktionsförmåga. Kommunerna menar att grundutbildningen inte i tillräcklig ut- sträckning innehåller moment som utvecklar personliga förmågor i betydelsen samarbetsförmåga, gott omdöme och lyhördhet och re- spekt för den enskilde. Av detta skäl redovisar flera kommuner att de hellre anställer personer som de bedömer har fallenhet och in- tresse för yrket och sedan erbjuder dem fortbildning, än tillämpar ett strikt grundutbildningskrav. En annan relevant utbildningsväg när det gäller arbete inom om- sorg och vård av äldre är gymnasial vuxenutbildning. Denna syftar till att ge vuxna kunskaper och färdigheter motsvarande dem som ungdomar får i gymnasieskolan. Den gymnasiala vuxenutbild- ningen kännetecknas av att vuxna ska kunna välja de kurser som de behöver för att bli behöriga till vidare studier eller för att kunna ut- vecklas i arbetslivet. Utbildningen för vuxna anordnas därför i form av kurser med samma kursmål som för gymnasieskolan men där kursernas innehåll, omfattning och tyngdpunkt i stor utsträckning kan anpassas till de studerandes förutsättningar, behov och in- tresse. De programmål som gäller för ungdomsskolan är inte aktu- ella för gymnasisal vuxenutbildning och något fastlagt antal lärar- ledda undervisningstimmar finns heller inte för den gymnasiala vuxenutbildningen. I vuxenutbildningen finns inget krav på att viss del av utbildningen ska vara arbetsplatsförlagd. Exempel på kurs- beteckningar är Omvårdnad, Vård och omsorgsarbete, Medicinsk grundkurs, Etik- och livsfrågor och Social omsorg. För att illustrera omfattningen av den gymnasiala vuxenutbildningen kan nämnas att kursen Omvårdnad studerades av drygt 18 000 personer /2006 och kursen Social omsorg av cirka 12 500.20 Antalet vuxna som studerar en eller flera kurser inom omvård- nadsprogrammet kan antas vara närmare fyra-fem gånger så många som de som studerar på gymnasieskolans omvårdnadsprogram. Statistiken ger ingen beskrivning av innehållet i kurserna, som kan vara inriktade mot olika typer av yrken med social karaktär, men sannolikt är ändå att vuxenutbildningen är den utbildningsform 19Socialstyrelsen, Kompetensförsörjning inom kommunernas vård och omsorg om äldre. 20Skolverkets statistik, , Komvux. Kurser med flest deltagare per utbild- ningsnivå /06, tabell 5.4. som i stor utsträckning förser omsorgen och vården av äldre med utbildad personal. Vissa av dem som studerar en eller flera kurser är också redan anställda inom omsorgsområdet exempelvis inom om- sorg och vård av äldre eller som personliga assistenter och studerar på arbetsgivarens bekostnad för att erhålla en grundläggande kom- petens som motsvarar de krav som arbetsgivaren har. Som tidigare redovisats förmedlar kommuner att det är relativt lätt att rekrytera människor till ett arbete inom äldreomsorgen, men att det är en verksamhet som attraherar arbetssökande med mycket va- rierande bakgrunder. Detta påverkar i sin tur behoven av fortbild- ning och kompetensutveckling. Många olika grupper av arbetssö- kande med helt olika utbildningsbakgrund kan urskiljas, till exem- pel unga med omvårdnadsutbildning, det vill säga en yrkesförbere- dande utbildning som de kan behöva komplettera på arbetsplatsen, unga med annan gymnasial utbildning eller unga med ofullständig gymnasieutbildning. Det kan också handla om vuxna med fullstän- dig omvårdnadsutbildning, det vill säga formell yrkesutbildning som ofta bygger på erfarenhet av omsorgs- och vårdarbete, vuxna med omvårdnadsutbildning som är begränsad till karaktärsämnen eller vuxna med kortare vårdutbildning, exempelvis vårdbiträdesut- bildning. Ytterligare kategorier kan vara vuxna med annan vårdbak- grund (exempelvis från handikapp- eller barnomsorg, psykiatri eller kriminalvård), vuxna med annan gymnasial utbildning eller vuxna med utländsk vårdutbildning med varierande innehåll och som be- höver komplettering av yrkesutbildning och/eller yrkessvenska. Det ses numera som naturligt att vi byter yrke eller bransch under livet. Det kan innebära byten till en helt ny verk- samhet, men också vidareutbildning till en annan nivå eller uppgift i samma verksamhet. Avgångarna kan därför vara större än de pen- sionsavgångar som är relativt lätta att förutse. En grundläggande fråga är om det kan förväntas att ungdomar i i någon större utsträckning kommer att välja att ut- bilda sig för arbete inom omsorg och vård av äldre. Andra avgö- rande frågor är vilka konsekvenser det medför att gå direkt från gymnasieutbildning till arbete inom omsorg och vård av äldre och vilken betydelse livserfarenhet har för arbetet med äldre. Det förefaller som åtminstone storstadskommunerna i allt högre utsträckning rekryterar personal med annan språklig och etnisk bakgrund. Det ställer särskilda krav på utbildning och kom- petensutveckling i en verksamhet som i så hög grad bygger på kommunikation mellan personal och mellan personal och brukare och anhöriga och där korrekt social dokumentation är viktig för kvalitet och säkerhet. Tillräckliga kunskaper i svenska är också nödvändiga för att kunna tillgodogöra sig kompetensutveckling. är flerspråkighet och kulturkompetens viktiga tillgångar i omsorgen om äldre med annan etnisk bakgrund. 2.2Samband mellan kompetens och kvalitet i omsorg och vård av äldre Kompetens och kvalitet är två centrala begrepp i kommitténs upp- dragsbeskrivning.