sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — I vissa kommuner finns så kallade kommunläkare, som har medverkat till att minska inläggningsfrekvens och förkorta vistelser på sjukhusen.TPF117FPT kallas dessa läkare för mobila läkare. Det är upp till landstingen att besluta om man vill ha denna typ av läkar- tjänst. Det förekommer i liten utsträckning. 115TP PT SOU 2005:82 Personer med tungt missbruk. 116TP PT SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. 117TP PT Johannson, R. och , G. (2004) Vad styr patienten genom vården? För den mycket utsatta gruppen som har både psykisk sjukdom och missbruk är en reform, som den norska Rusreformen, intres- sant att studera. Bortsett från ovanstående förändringar så finns även andra åt- gärder som kan bidra till att höja kvaliteten på vården för individer med sammansatta och långvariga vårdbehov. Dessa kan vara inrik- tade på ledarskap, kontinuerligt förbättringsarbete och tydliga prio- riteringar. Även ersättningssystem, budgetsystem med mera måste stödja samarbete utifrån patienten. På de ställen där lotsliknande system har införts fungerar detta bra. För den psykiskt sjuka handlar det om personliga ombud, något som föreslås lagregle- Tanken om att en utbyggd och väl fungerande primärvård skall göra det samlade hälso- och sjukvårdssystemet mer effektivt har funnits . Det bygger på en förväntan på att primär- vården, utöver att leverera medicinsk kompetens, också skall sor- tera och organisera patientströmmarna. Frågan är om inte detta borde vara en uppgift för hela systemet och inte endast för primär- vården.TPF119FPT Med utgångspunkt från tanken om primärvården som ansvarig för systemeffektiviteten har det funnits en politisk prioritering av primärvården. Detta har dock inte kommit att avspegla sig i re- sursfördelningen. har den politiska ambitionen varit att öka andelen resurser till primärvården, men det har gått trögt. Primärvården är ett exempel på område där den politiska styr- ningen inte gett önskat resultat. Många landsting utvecklar en närsjukvård, där primärvården in- går som en del. Konceptet varierar mellan de olika landstingen, men utmärkande för närsjukvården är att den inkluderar fler medi- cinska kompetenser än primärvården gör. Det handlar således om en utökad samverkan mellan fler kompetenser. Utmärkande för svensk primärvård är också ett utvecklat teamarbete, där ett flertal yrkesgrupper och professioner deltar. Sådana är distriktssköterskor, kuratorer, arbetsterapeuter, sjuk- 118TP PT (2005) Personligt ombud. 119TP PT (2005) Om primärvårdens domän och strategier. gymnaster, psykologer med flera. Det är bland annat den utveck- lade arbetsfördelningen mellan yrkesgrupperna och professionerna som bidragit till kostnadseffektivitet och flexibilitet inom sjukvår- den. Som konstaterats i kapitel 2 finns det ingen uppfattning om pri- märvården som delas av alla medborgare. Uppfattningarna skiljer beroende på kön, ålder, utbildningsnivå etcetera. Majoriteten av medborgarna önskar dock en fast läkarkontakt. Olika försök att styra medborgaren, genom bland annat remisstvång, har dock inte rönt uttalad uppskattning. Närsjukvården är ett sätt att anpassa sig efter medborgarnas önskemål. Ofta betonas kontinuiteten i vårdprocesserna, som är viktig ur ett medborgarperspektiv. Gemensamt för , och är det samlade kommunala ansvaret för och den lokala hälso- och sjukvården. Kommunen är ansvarig för hela primärvården i och . I har kommunerna ansvar för den samlade hälso- och sjukvården, medan har valt ett statligt ansvar för den så kallade sjukhusvården. Specialister i allmänmedicin är i allmänhet egna företagare i och , medan de i i huvudsak är kommunalt anställda. De norska allmänläkarna var i huvudsak kommunalanställda, men kom genom den så kallade fastlegeord- ningen att bli egna företagare. Det geografiska områdesansvaret avskaffades och befolkningen fick lista sig. Allmänläkaren är också, precis som i , en grindvakt och det krävs remiss för att komma till specialistsjukvård. Ersättningen till de norska allmänlä- karna är statligt reglerad. Den norska modellen innebär att allmänläkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal, som finansieras av kommunen, befinner sig i olika organisationer. De norska allmänläkarna har mycket sällan till exempel anställda sjuksköterskor, utan utför uppgifter som i utförs av andra personalgrupper, som sjuksköterskor. Den norska fastlegeordningen har radikalt förbättrat tillgången på läkare. En stor andel av dessa läkare är dock inte allmänläkare, utan saknar specialistutbildning. Rekryteringen av allmänläkare har underlättats väsentligt, men är fortfarande ett problem för många Nackdelen är att kostnaderna har ökat avsevärt. Allra störst har kostnadsökningarna varit för små kommuner. Lä- karnas inkomster har ökat väsentligt och därmed också möjligheten att välja nivå på arbetsinsatsen. Dessutom vållar jourtider och se- mester ibland problem.TPF120FPT Det finns problem med primärvården. Medborgarna ger ett förhål- landevis lågt betyg till denna del av vården. Ur ett ansvarsperspek- tiv är det oklart för medborgaren vilken nivå som anger villkoren för primärvårdens utveckling. Staten anger i den nationella hand- lingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården att målet är att öka andelen allmänläkare med 170 . Då skulle komma upp i en nivå på 6 000 specialister 2010.TPF121FPT Majo- riteten av landstingen brottas dock med rekryteringsproblem och arbetar för att utveckla en närsjukvård som inte har samma ut- gångspunkt som den nationella handlingsplanen. Tre scenarier för primärvården skall här målas upp. Det ena byg- ger på en framskrivning av dagens utveckling. Det sannolika är då att landstingen fortsätter att utveckla en närsjukvård, som innebär att fler verksamheter än primärvården kommer att utgöra bassjuk- vården för medborgaren. Hur utvecklingen ser ut och i vilken fart den sker kommer även fortsättningsvis att variera från landsting till landsting. Medborgaren förutsätts i detta fall vända sig till sin när- sjukvård vid en första kontakt. Vad närsjukvården omfattar skiftar från landsting till landsting. I detta scenario intar inte primärvården den systemsamordnande rollen, utan medborgarna kan, som , ha olika ingångar i vården (allmänläkare, geriatriker, barnläkare, sjukgymnast eller annan profession) och samordningsansvaret kan läggas på en större del av hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården får därför i första hand till uppgift att leverera sin medicinska kompetens. Den allmänme- dicinska kompetensen är dock av särskild tyngd även i en närsjuk- vårdslösning. I scenariot ovan kan staten även på olika sätt ange villkoren för utveckling av närsjukvården. 120TP PT SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. 121TP PT Regeringens proposition (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Det andra scenariot bygger på att primärvården kommunaliseras. Om kommunerna behåller sin nuvarande storlek blir övertagandet ett problem för mindre kommuner. Inget är känt om frågan om geografisk bas för primärvården. Även på detta område intar kunskapsbildning och kunskapsspridningen dock en central posi- tion och länken till forskning och utveckling behövs. Detta kan lösas genom kommunalförbund eller genom en asymmetrisk mo- dell där endast kommuner över en viss storlek övertar primärvår- den. Det skulle ge bättre förutsättningar för samordning av den kommunala sjukvården och primärvården. Det bidrar även till att den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till läkarkompe- tens. Ett tredje scenario bygger på att staten övertar finansiering och/eller styrning av allmänläkarna. Ett exempel är den tidigare gällande husläkarlagen (lag (1993:588) om husläkare) som angav hur landstingens relation med allmänläkarna skulle se ut. Även den norska lagstiftningen har bestämmelser som rör ersättningsnivåer. Hur ersättningssystem och övrig reglering utformas påverkar möj- ligheterna att rekrytera allmänläkarna. Detta scenario inrymmer också alternativ, där allmänläkarna blir egenföretagare på samma sätt som i och . Ersättningssystemets utformning får konsekvenser för frågan om personalsammansättning etcetera. En statlig styrning som inriktar sig på ersättningssystem och lik- nande villkor kan således vara en lösning på ett problem som utgår från att sjukvården har för få allmänläkare i relation till befolk- ningsmängden. Staten ges då en direkt möjlighet att styra utveck- lingen av primärvården. Detta scenario innebär dock att detaljerade beslut fattas på statlig nivå som finansieringsansvaret fortfarande åvilar kommunsektorn. Hälso- och sjukvårdens geografiska bas Frågan om geografisk bas för hälso- och sjukvården är inte väl be- lyst i svensk forskning och svenska utredningar. Detta hindrar inte att det finns en aktuell offentlig diskussion om att många landsting är för små befolkningsmässigt. Diskussionen vilar dock inte på några omfattande empiriska fakta. Avsaknaden av empiri som bevi- sar att litenhet skulle vara ett problem har säkerligen många för- klaringar. Det viktigaste empiriska material som här tas upp är Socialstyrel- sens studie om geografisk bas i vården.TPF122FPT Även är viktig, men också den baseras på antaganden, som utgår från en övergripande nivå.TPF123FPT Litenhetsproblem upplevs inte bara finnas hos landstingen, utan även hos kommunerna i deras egenskap av hälso- och sjuk- vårdshuvudmän. Eventuella problem med kommunernas storlek i relation till deras åtagande på hälso- och sjukvårdsområdet har dock inte belysts här. Det beror dock inte på att frågan saknar rele- vans. I denna sekretariatsrapport kommer främst litenheten att dis- kuteras ur ett verksamhetslogiskt perspektiv. Det finns en rad andra faktorer som påverkar frågan om landstingens storlek. Dels finns det andra verksamheter som landstingen ansvarar för utöver hälso- och sjukvården, dels finns demokratiska, kulturella med flera aspekter som måste vägas in i diskussionen. Vilka av dessa aspekter som är styrande för diskussion och beslut är en politisk fråga. De tre nationella konferenserna om hälso- och sjukvården På de nationella konferenser som kommittén anordnade framfördes det som ett väsentligt problem att många landsting är alltför små befolkningsmässigt. Uppfattningen delades av många. Litenheten uppfattades som ett problem ur ett verksamhetsper- spektiv. Följande konkreta exempel lyftes fram. Landstingen har inte den kritiska massa som krävs för att göra effektiva investeringar inom sjukvården. Den kritiska massan saknas för att kunna bedriva forskning och vård av hög kvalitet. Landstingen bedöms inte vara tillräckligt stora för att kunna bära och utveckla spetskompetens och inte heller tillräckligt stora för att svara för kompetensförsörjningen. Storleken påverkar förmågan att ta emot och omsätta ny kun- skap samt utmönstra gamla metoder. De medicinska fakulteterna begränsas av att vara hänvi- sade till ett landsting. 122TP PT Rapporten fanns endast som arbetsmaterial vid tillfället för sekretariatsrapportens färdig- ställande . Den fick senare namnet God vård på lika villkor Geografi, demografi, volym & kvalitet. 123TP PT (2005) Economic Survey of . En liten storlek på ett landsting kunde dock ha fördelar ur andra perspektiv än de rent verksamhetsmässiga. Till exempel upplevdes det ha fördelar ur ett demokratiskt perspektiv och man framförde att det var möjligt att ha relativt sett nära kontakter mellan för- troendevalda och väljare i ett litet landsting. Dessutom troddes styrbarheten vara bättre i ett litet landsting. om geografisk bas för hälso- och sjukvårdenTPF124FPT fick i uppdrag av kommittén att studera vilken geo- grafisk bas som hälso- och sjukvården kräver. Bland annat gavs i uppdrag att studera hur kunskapsbildning och kunskapsspridning och kvalitet relaterade till befolkningsunderlag och verksamhets- storlek. har haft kontakt med en rad aktörer för att samla in material som kan belysa uppdragets frågeställningar. Utifrån faktorer som kunskapsbaserad hälso- och sjukvård, kun- skapsstyrning och utvecklingsmöjligheter är dagens 21 huvudmän på regional nivå för många för att ge bra förutsättningar för att klara framtida uppgifter inom hälso- och sjukvården. Bättre förut- sättningar skulle ges om varje huvudman omfattade fler invånare och därmed en större verksamhet, som även inkluderar forskning och utbildning. pekar på att dagens sex sjukvårdsregioner skulle ge ett jämnare befolkningsunderlag än dagens landsting. Varje geo- grafiskt område skulle omfatta cirka en till två miljoner invånare. Kopplingen till högre utbildning, forskning och utveckling skulle finnas inom varje område. Varje geografiskt område skulle dess- utom omfatta ett universitetssjukhus. påpekar också att sjukvårdsregionerna utgör samarbetsområden för hälso- och sjukvården. 124TP PT studie fanns i form av ett arbetsmaterial, när denna sekretariatsrapport skrevs. Skulle vården utgå från de sex sjukvårdsregionerna skulle varje re- gion vara nästintill självförsörjande. av befolk- ningen skulle kunna få sina sjukvårdsbehov tillgodosedda inom området. Det är viktigt att notera att det handlar om förutsättningar. Ett landsting med över en miljon invånare innebär inte per automatik att hälso- och sjukvården erhåller en högre kvalitet och effektivitet. Däremot är förutsättningarna – med den större storleken – bättre för att, med hjälp av kunskapsbildning och kunskapsspridning, åstadkomma kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. har även, med hjälp av en framskrivning av be- folkningsutvecklingen, studerat hur befolkningsunderlaget skulle se ut 2030. Även i ett längre perspektiv skulle regionerna vara förhållandevis jämnstora vad avser befolk- ningsunderlag i jämförelse med dagens landsting. Upps a la/ (1 989 941) (1 900 215) (2 239 880) (1 836 574) (1 018 759) 2005 och 2030 (inom parentes) studie utgår från ett verksamhetsperspektiv. Studien berör således inte frågan om vilken nivå – stat, landsting eller kom- mun – som skall styra hälso- och sjukvården. Sex geografiska områ- den kan formas till regioner, som styrs av direktvalda politiker, men de kan även utgöra geografiska områden i en vård som staten har finansierings- och tillhandahållaransvar för. Nordregios/EuroFutures studieTPF125FPT Nordregio fick i samarbete med konsultföretaget ett uppdrag av kommittén som bestod i att utifrån politikområden som anknyter till regional utveckling diskutera lämplig geografi. Nordregios rapport bygger på ett antal faktorer som ligger utanför kompetensområde. En sådan är frågan om med- borgarnas möjlighet att identifiera sig med det geografiska områ- 125TP PT Norderegios/Eurofutures studie fanns i form av ett arbetsmaterial, när denna sekretariats- rapport skrevs. Rapporten fick senare namnet regionala indelning – om tillväxt- perspektivet får råda. Utifrån en sammanvägning av faktorerna föreslår Nordregio nio regioner. Medan förordar ett större och jämnare befolk- ningsunderlag, så innebär Nordregios förslag på regionindelning att ojämnheten blir stor, eftersom storleken på befolkningen varierar mycket mellan de tänkta nio regionerna(se nedan). Förutsättning- arna – i form av resurser och kunskapsutveckling – blir mycket olika för dessa regioner. Befolkningen i 9 sjukvårdsregioner 2030 Att granskningar som tar sin utgångspunkt i två olika verksamheter landar i olika slutsatser är väntat. gör en översikt av medlemsländernas ekonomi. Un- der kom en rapport om , där även en analys av den svenska hälso- och sjukvården fanns med.TPF126FPT granskade en rad frågor och bland annat ifrågasattes gra- den av decentralisering i det svenska sjukvårdssystemet. Utgångspunkten i studien är att i ett internationellt per- spektiv har en hälso- och sjukvård som håller en hög kvalitet. Hälso- och sjukvårdssystemet betraktas som mycket decentralise- 126TP PT (2005) Economic Survey of . rat och landstingen ses som små med en medianbefolkning på 275 000 invånare. Endast tre landsting har en befolkning som över- stiger 500 000 invånare konstaterar . anser att problem som härrör från litenheten redan har blivit synliga. Frågan delas upp i två aspekter – landstingens storlek och storleken på sjukhus och kliniker. Även om det är svårt att säga något om optimal sjukhusstorlek, så hänvisar till Socialsty- relsens beräkningar att akutsjukhus behöver upptagningsområden på minst 80 000 till 90 000 invånare. Många små akutsjukhus har stängts (eller omvandlats till sjukhus av annat slag), men fortfa- rande har ett av tre akutsjukhus ett upptagningsområde som under- stiger denna miniminivå. Hanteringen av bland annat detta problem skulle förenklas om landstingen blev färre och därmed större, efter- som större enheter ger bättre förutsättningar för att använda re- surserna rationellt och till exempel öka specialiseringen mellan sjukhusen, och även i vissa fall stänga dem. Det decentraliserade systemet med 21 huvudmän (20 landsting samt ) innebär också att mycket arbete dubble- ras. pekar på det faktum att det finns 21 läkemedelskom- mittéer. De många landstingen bidrar också till att det är svårt att styra resurser till öppenvården och primärvården, instabilitet när det gäller finansiering och svårigheter med att ge likvärdig kvalitet i vården till medborgarna i de olika landstingen. anser att befolkningen inte accepterar brister i likvärdig- heten just inom hälso- och sjukvården, som synliggörs i form av skillnader i kvalitet och utbud. Därför bör kravet på likvärdighet väga tungt i relation till behov av en hög grad av decentralisering i syfte att öka det lokaldemokratiska inflytandet. Sammanfattningsvis anser att mycket talar för att redu- cera antalet landsting till perhaps half a dozen or fewer. I rapporten föreslås dock inte ett förstatligande av hälso- och sjukvården, även om fördelar kan finnas med detta. Skälet är att det finns en risk för att , med en sådan systemförändring som ett förstatligande innebär, kan mista en av sina stora fördelar; näm- ligen förmågan till innovation och flexibilitet. För att belysa hur en ökad landstingsstorlek har påverkat förmågan att styra och använda hälso- och sjukvårdens resurser har kommit- téns sekretariat tillfrågat och Västra Götalandsregio- nen om underlag. Kommittén har inte haft möjlighet att, inom ra- men för sitt arbete, själva utföra en studie. Inte heller finns det nå- gon tidigare granskning som visar hur hälso- och sjukvården påver- kats av bildandet av och i det avseende som är aktuellt här. Så gott som samtliga utvärde- ringar fokuserar på frågor som berör ett annat politikområde, regi- onal utveckling. Det som rapporteras här är således baserat på underlag som er- hållits från de respektive huvudmännen. Både och anger att den ökade storleken på lands- tinget i huvudsak har haft genomgående positiva effekter på verk- samheten. Det helhetsperspektiv som bildandet av medgav har gett möjlighet till regiongemensamma lösningar inom hälso- och sjukvården, som annars inte hade varit möjliga. Regionens storlek har i flera fall medgett gynnsamma organisatoriska lösningar som hade varit för komplicerade och kostsamma att genomföra om an- svaret för hälso- och sjukvården hade fortsatt att vara fördelat mel- lan tre landsting. Skånsk Livskraft är det projekt som de flesta förändringar ut- går från. Målet för projektet har varit att sudda ut gränserna mellan olika vårdgivare och finna nya strukturer som är effektivare. Pro- cessen har bedrivits i samverkan mellan och de 33 kommunerna. Arbetet har förutsatt en samling på en skåneövergri- pande nivå. Det antas att de tre tidigare sjukvårdshuvudmännen hade haft svårt att klara denna uppgift på motsvarande sätt. Hälso- och sjukvården delas, i Skånsk Livskraft, upp i fyra vård- logiker. Det är närsjukvården där all primärkommunal hälso- och sjukvård, regionens primärvård samt delar av den sjukhusbundna vården ingår (bland annat psykiatri). Det är den specialiserade 127TP PT Avsnittet är baserat på ett arbetsmaterial som författats av på förfrågan från kommitténs sekretariat. ((2005) Underlag till kommittén: Hur hälso- och sjuk- vården i har påverkats, utvecklats och förbättrats efter regionens bildande). akutsjukvården som har genomgått en koncentration. Tio akut- sjukhus har blivit fyra akutsjukhus. Koncentrationen bygger på ett befolkningsunderlag som i många fall överskrider de gamla lands- tingsgränserna. Den koncentrerade akutsjukvården planeras utifrån hela befolkningsunderlaget i och inte enbart utifrån de lokala förutsättningarna. Den specialiserade vården är den tredje logiken. Förändringsar- betet inom den specialiserade vården har bidragit till ökad plane- ring, specialisering och koncentration. Strukturen utformas utifrån ett regionperspektiv. En avgörande faktor i utvecklingen är att be- folkningsunderlaget i ger bättre förutsättningar för utveckling. Som följd av koncentrationen har betydande effektivi- tetsökningar skett. Den högspecialiserade vården är den fjärde logiken. Samord- ningen mellan de bägge universitetssjukhusen har inte varit enkel, men det gemensamma huvudmannaskapet som finns genom bil- dandet av har underlättat samarbetet mellan sjukhu- sen. som bildades påbörjades också arbetet med att utveckla en gemensam ambulanssjukvård. hade respektive huvudman sin egen organisation. Samordningen av am- bulanssjukvården har lett till en förbättrad koordination och även ett utvecklat samarbete med . Storleken på verksamhet har bidragit till att avtal med har kunnat slu- tas. Även katastrofberedskapen har samordnats inom regionen. Samtliga förändringar som presenteras ovan har mer eller mindre regionens storlek och verksamhetsomfattning som utgångspunkt. Storleken har även bidragit till att sårbarheten minskat, eftersom regionen inte är beroende av verksamheten på endast ett sjukhus, utan fullgoda alternativ finns i regionen. Även före bildandet av förekom samar- bete mellan de fyra sjukvårdshuvudmännen (landstingen). Detta samarbete berörde främst regionsjukvården och länssjukvården. Genom regionbildningen skapades nya och bättre förutsättningar för samordning och utveckling av hälso- och sjukvården. Bildandet av har gett positiva förutsättningar för hälso- och sjukvården. Regionen har kunnat ta ett samlat grepp över vårdkedjan. Det stora () har fo- gats in i ett sammanhang. Patienterna får vård på rätt nivå, eftersom hela kedjan kan samordnas. En förutsättning för att detta har kun- nat ske har varit det sammanhållna ansvaret för hälso- och sjukvår- den i den större regionen som är. Det finns större möjligheter till metodutveckling genom att bland annat nya metoder och kunskaper förs ut från regionsjukhu- set till länssjukhusen.TPF129FPT Särskilt dyr utrustning kan utnyttjas effek- tivare med större patientunderlag. Medicinska sektorsråd, med ledande medicinska företrädare för regionens sjukhus och primärvård, har tillskapats. Sektorsråden arbetar bland annat med kvalitetsutveckling och gemensamma me- dicinska indikationer för diagnostik och behandling samt värderar nya och befintliga medicinska metoder. Ett regiongemensamt prio- riteringsarbete har inletts i samspel mellan den medicinska profes- sionen och den politiska nivån. Den större regionens bredd och kompetens i medicinskt avseende har på dessa områden haft avgö- rande betydelse. Genom regionbildningen har skapats ökad kapacitet och en bre- dare bas för inomregional uppföljning och jämförelser. Regionens storlek har gett möjlighet till större och mer kvalifice- rade projekt kring medicinsk utveckling och utveckling av hälso- och sjukvården i stort. Utredningskapacitet har skapats på ett sätt som kompletterar den nationella nivån. I viss utsträckning har det funnits svårigheter att genomföra strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. 128TP PT Avsnittet är baserat på ett arbetsmaterial som författats av på förfrågan från kommitténs sekretariat. ((2005) Hälso- och sjuk- vårdsfrågor i Västra Götalandsregionen-erfarenheter).