sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — ersätter abonnemangstandvård enligt två åt- gärder. Åtgärd 97 som avser avtal för och åtgärd 98 som avser avtal för de . Båda dessa ersätts med per Modeller för ersättning av tandvård patient och år. För att få denna ersättning krävs att avtalen skall omfatta all bastandvård och löpa . All tandvård ingår således inte nödvändigtvis i abonnemangstandvården. erbjuder de flesta landsting någon form av abonnemangs- tandvård inom folktandvården. Hur dessa är konstruerade varierar dock mellan olika landsting. I de flesta landsting finns en ålders- begränsning som ligger lägre än . Antalet riskgrupper, sprid- ningen i avgiftsnivåer och vad som ingår i avtalen skiljer sig markant mellan olika vårdgivare. Det finns därmed inget enhetligt system för abonnemangstandvård i utan villkoren varierar beroende på i vilket län patienten är bosatt. finns, sett till hela landet, av befolk- ningen i åldrarna i någon form av abonnemangstand- vård. Andelen skiljer sig dock kraftigt åt mellan olika län. Såsom visas i tabell 7.3 finns det stora skillnader i hur abonnemangen i olika landsting är konstruerade. Det gäller framförallt antalet risk- grupper och vilka åldrar som erbjuds teckna abonnemang. Modeller för ersättning av tandvård Tabell 7.3 Antal patienter 2007, antal riskgrupper, årlig patientavgift samt tillåten ålder 20–29 år 510–1 300 456–4 980 400–5 100 600–9 240 480–9 980 495–8 635 20–TPF FPT 480–10 200 420–9 600 516–14 124 420–13 200 420–4 788 516–16 320 480–9 000 537–5 382 468–4 932 280–6 000 Inom barn- och ungdomstandvården betalar landstingen en viss summa per barn till vårdgivarna, dvs. en ren capitationslösning. Det finns ingen tillgänglig statistik över hur stor denna summa är i olika landsting och hur den utvecklats över tiden. SKL menar att jäm- förelser mellan landstingen av denna ersättning är svåra att göra, eftersom innehållet i ersättningen skiljer sig markant åt mellan olika landsting. 8TP PT I finns det ingen övre åldersgräns men abonnemang erbjuds inte till patienter med hög risk. I detta avsnitt redogörs för det skydd som patienter inom tand- vården har samt redovisas en kartläggning av förekomsten av garantier m.m. inom tandvården. Slutligen analyseras situationen när det gäller garantier inom tandvårdsområdet ur ett patientsäker- hetsperspektiv. Det finns ett flertal författningar som innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter och patientens rättigheter när det gäller tandvård, bl.a. tandvårdslagen (1985:125), lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientjournal- lagen (1985:562) och lagen (1998:1656) om patientnämndsverk- samhet m.m. Även förordningen om tandvårdstaxa innehåller bestämmelser angående detta. Patientskadelagen (1996:779) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivaren att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Förutsättningen för att ersättning skall kunna ges är att skadan som uppkommit varit möjlig att undvika, att det varit fel på tandvårdsutrustningen, att diagnosen varit felaktig, att infektion tillförts behandlingen, eller att ett olycksfall inträffat i samband med tandvården eller medicin ordinerats felaktigt. Om skadan har skett vid behandling inom folktandvården anmä- ler patienten skadan till . Om vården skett hos en privat vårdgivare anmäler patienten skadan till det försäk- ringsbolag där vårdgivaren är försäkrad. Vårdgivaren är skyldig att upplysa patienten om i vilket försäkringsbolag vårdgivaren har sin patientförsäkring. Om patienten inte är nöjd med bedömningen hos respektive försäkringsbolag kan hon eller han vända sig till patientskadenämnden som har rätt att pröva ärenden från alla försäkringsbolag.TPF1FPT En viktig konsumentaspekt vid köp av tjänster är kunskapen om hur man kan reklamera köpet. I menten och tandvårdsmarknadenTPF2FPT uppges att bara cirka en fjärdedel av alla tandvårdskonsumenter vet hur de skall reklamera en tandvårdstjänst som de anser är felaktig. Konsumenttjänstlagen (1985:716) omfattar arbete på lösa saker, dock ej behandling av levande djur, arbete på fast egendom och förvaring av lösa saker. Tandvård och annan hälso- och sjukvård omfattas inte av lagen. För tjänster som omfattas av konsument- tjänstlagen gäller att tjänsten skall anses felaktig om resultatet avviker från vad konsumenten kan förvänta sig om tjänsten utförts fackmässigt. Detta gäller även om avvikelsen beror på olycks- händelse eller motsvarande, sådana föreskrifter eller myndighets- beslut som väsentligen syftar till att säkerställa att föremålet för tjänsten är tillförlitligt från säkerhetssynpunkt eller vad som därut- över är avtalat. Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. skall det i varje landsting finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom den tandvård som enligt tand- vårdslagen (1985:125) bedrivs av landstingen. En patient hos folk- tandvården som inte är nöjd med den behandling hon eller han fått vänder sig direkt till den behandlande tandläkaren. Om frågan inte kan lösas direkt med tandläkaren kan patienten vända sig till patientnämnd. försöker lösa tvisten och kan lämna rekommendationer på hur den skall kunna lösas. Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. omfattar inte den privata tandvården. Privattandläkarna har dock byggt upp en organisation med förtroendenämnder som liknar patientsäkerhets- nämnderna på den offentliga sidan. Om frågan inte kan lösas direkt med tandläkaren kan patienten vända sig till Privattandvårds- upplysningen som förmedlar kontakt med någon av Privattand- läkarnas lokala förtroendenämnder. försöker lösa tvisten och kan lämna rekommendationer till parterna. Om en fråga inte kan lösas av den lokala förtroendenämnden kan ärendet överlämnas till Privattandläkarnas centrala förtroendenämnd. har ett tillsynsansvar över tandvården. Om anser att det bör utdelas någon disciplinpåföljd till 1TP PT (2007). 2TP PT (2003). vårdpersonal inom tandvårdsområdet kan myndigheten anmäla detta till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, . är en statlig myndighet, som prövar om en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämn- den kan i sådana fall ålägga yrkesutövaren en disciplinär påföljd. Även den som är eller varit patient kan göra en anmälan till . Om patienten inte själv kan göra anmälan, får anmälan i stället göras av en närstående. Fram innehöll tandvårdsförsäkringen en garanti gällande protetiska arbeten. Den innebar att en tandläkare inte fick ta ut arvode när vissa protetiska arbeten behövdes göras om . Såväl försäkringen som patienten garanterades alltså ett skydd mot kostnader som uppkom när protetiska arbeten behövdes göras om inom tiden för garantin. Efter det att prissättningen släpptes fri reglerar förord- ningen om tandvårdstaxa enbart förhållandet mellan vårdgivare och Försäkringskassa. Förhållandet mellan vårdgivare och patient regle- ras av vanliga civilrättsliga regler. Det innebär att alla bindande regler om vårdgivarens pris, inklusive reglerna om vårdgivarens pris för behandlingar som måste göras om, togs bort ut tandvårdstaxan. Dock anges i 26 § förordningen om tandvårdstaxa att det av prislistan skall framgå om vårdgivaren har en försäkring för att göra om protetiska arbeten. Utöver det försäkringsskydd som enligt patientskadelagen skall ges vid felbehandlingar erbjuder vårdgivarna patienterna garantier för vissa behandlingar, vanligen protetiska behandlingar. I betän- kandet Tandvården till föreslås att vårdgivarna bör utforma en garanti även när det gäller vissa delar av bastandvården.TPF3FPT Skälet till förslaget var att denna utredning erfarit att det ibland uppkommer missnöje hos patienter som fått betala för en åtgärd inom bastand- vården som sedan inte fungerat på avsett sätt . Det kan till exempel röra sig om en fyllning som lossnat. 3TP PT SOU 2002:53. Om en behandling inom bastandvården måste göras om berättigar den nya behandlingen till ersättning från . Ersättningen betalas ut även om behandlingen måste göras tätt efter det att den ursprungliga behandlingen gjordes eller om vårdgivaren har lämnat en garanti på behandlingen. Under vissa förutsättningarTPF4FPT betalar inte ut ersättning till vårdgivaren för omgörningar vid protetiska arbeten, vilket regleras av förordningen om tandvårdstaxa. I de fall omgör- ningen görs av en annan vårdgivare än den som gjort den ursprung- liga behandlingen lämnar ersättning till den nya vårdgivaren men får återkräva motsvarande belopp från den första vårdgivaren. Vård i annat EU-land En person har med stöd av EG-fördraget rätt att få ersättning i efterhand för tandvård utförd i annat EU/EES-land om tandvården hade varit ersättningsberättigad i Sverige.TPF5FPT I dessa fall betalas ersättningen ut till patienten i efterhand. En person är bara skyldig att återbetala utbetald ersättning från om ersätt- ningen lämnats med ett för högt belopp om någon genom att bl.a. lämna oriktiga uppgifter eller genom underlåtenhet förorsakat att det lämnats ett för högt belopp.TPF6FPT Om har beviljat ersättning för tandvård som är utförd i annat EU/EES-land och den behandlingen måste göras om saknar således möjlighet att kräva tillbaka den tidigare betalda ersättningen från patienten. kan inte heller neka ersättning för omgörningen om den överensstämmer med kraven i 6 § för- ordningen om tandvårdstaxa, dvs. är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. 4TP PT En vårdgivare får inte tillgodoräkna sig ersättning när en behandling med avtagbar protetik helt eller delvis måste göras om från den dag protesen lämnades ut till patienten eller om fast protetik helt eller delvis måste göras om efter det att protesen slutligen sattes fast. Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om protesen utförts med immediatteknik, protesen var avsedd endast för tillfälligt bruk, patienten kan lastas för att behandlingen måste göras om eller om protesen utsatts för yttre våld. 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 5TP PT RÅ 2004 Ref 41. 6TP PT 20 kap 4 § lagen (1962:381)om allmän försäkring. 8.2Kartläggning av förekomsten av garantier m.m. Enligt utredningens tilläggsdirektiv skall utredningen kartlägga i vilken mån vårdgivarna lämnar garantier för utförd behandling och analysera situationen ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Utredaren skall vidare göra en analys av de regler som gäller för återkrav av tandvårdsersättning när behandlingar med fast eller avtagbar prote- tik måste göras om och bedöma hur denna fråga skall regleras i det nya tandvårdsstödet. För att kartlägga förekomsten av garantier har utredningen låtit genomföra en enkätundersökning bland vårdgivarna angående vilka garantier som lämnas för utförd vård (se bilaga 3). Ur Försäkrings- kassans register över vårdgivare har ett slumpmässigt urval på 1 000 vårdgivare gjorts, varav 700 privata mottagningar och 300 folktand- vårdskliniker. Enligt en överenskommelse mellan mentverket lämnar medlemmar i garanti för avtagbar protetik samt garanti för fast protetik. Garantin omfattar ersättning för den ursprungliga behandlingskostnaden för protetik. Därutöver får patienten betala mellanskillnaden. Den enkätundersökning som utredningen låtit genomföra visar att av alla privata vårdgivare erbjuder någon form av garanti för någon del av de behandlingar vårdgivaren utför. Undersökningen visar att skriftliga garantier inom behandlings- områdena konserverande och pulpakirurgiska behandlingar är ovanliga. Dock lämnar av vårdgivarna någon form av muntlig garanti på pulpakirurgiska behandlingar och på konserverande behandlingar. Medianlängden på de muntliga garantierna är 12 månader. Av de muntliga garantierna gäller 10–fullt ut hos annan vårdgivare. Det innebär att 4–av vårdgivarna ger muntliga garantier som gäller fullt ut hos annan vårdgivare för dessa behandlingar. Ytterligare av vårdgivarna ger muntliga garantier som delvis gäller hos annan vårdgivare. Vid behandlingar med protetik lämnar av vård- givarna garanti, av dessa lämnar cirka hälften en skriftlig garanti. Det är något vanligare med skriftlig garanti vid behandlingar med fast protetik än vid behandlingar med avtagbar protetik. Av garantierna gäller helt eller delvis hos annan vård- givare. Cirka hälften av vårdgivarnas garantier gäller fullt ut även hos annan vårdgivare. Inom området tandreglering är det ovanligt med garantier, såväl muntliga som skriftliga. Att patienten inte är nöjd med behandlingen och önskar få den omgjord på grund av bristande kvalitet är vanligast när det gäller konserverande behandlingar, där av vårdgivarna uppger att de har haft någon patient som önskat få en behandling omgjord. Inom de andra behandlingsområdena har 10–av vårdgivarna haft någon patient som önskat få någon behand- lingen omgjord på grund av bristande kvalitet. När man tittar på hur många vårdgivare som gjort om en behandling på grund av bristande kvalitet har av vårdgivarna gjort om en konserverande behandling. Inom de andra behandlingsområdena har mellan av vårdgivarna gjort om någon behandling. I de fall en behandling är omgjord på grund av bristande kvalitet har patienten inte behövt betala någon del av kostnaden för den nya behandlingen. Detta gäller i stort sett hos alla vårdgivare oavsett behandlingsområde och om behand- lingen omfattas av en formell garanti eller inte. av alla tillfrågade vårdgivare har en garantiför- säkring som gäller vid protetiska arbeten. Försäkringen innebär att vårdgivaren är återförsäkrad mot kostnader som uppstår på grund av den garanti vårdgivaren ger patienten. Inom övriga behandlings- områden är det av vårdgivarna som har en garanti- försäkring. Enligt den genomförda undersökningen lämnar av alla folktandvårdskliniker någon form av garanti till patienten för någon del av de behandlingar vårdgivaren utför. Skriftliga garantier inom behandlingsområdena konserverande- och pulpaki- rurgiska behandlingar är ovanliga. Dock lämnar av klinikerna någon form av muntlig garanti på pulpakirurgiska behandlingar och lämnar muntliga garantier på konserverande behandlingar. Medianlängden på de muntliga garan- tierna är 12 månader. Av de muntliga garantierna gäller mellan fullt ut hos annan vårdgivare. Det innebär att 4– av klinikerna ger muntliga garantier som gäller fullt ut hos en annan vårdgivare. Ytterligare av vårdgivarna ger muntliga garantier som delvis gäller hos en annan vårdgivare. Vid protetiska behandlingar lämnar så gott som alla kliniker som utför dem garanti på arbetet. Cirka hälften lämnar muntlig garanti och cirka hälften lämnar skriftlig garanti. av de givna garantierna gäller helt eller delvis om behandlingen utförs av annan vårdgivare. Hos av klinikerna ges garantier som gäller fullt ut hos någon annan vårdgivare. Det behandlingsområde där det är vanligast att patienter önskar få behandlingen omgjord på grund av bristande kvalitet är konser- verande behandling. av klinikerna har haft någon patient som önskat få behandlingen inom behandlingsområdet konserverande behandling omgjord. Inom övriga behandlingsom- råden har 20–av klinikerna haft någon patient som velat ha en behandling omgjord på grund av bristande kvalitet. När man tittar på de folktandvårdskliniker som gjort om behandlingar på grund av bristande kvalitet så är det vanligast inom behandlingsområdet konserverande behandling, av klinikerna har gjort om en sådan behandling. Inom de övriga behandlingsområdena har 26–av klinikerna gjort om någon behandling. I de fall en behandling har gjorts om på grund av bristande kvalitet behöver patienten inte betala något för det. Detta gäller på av alla kliniker och oavsett om behand- lingen omfattades av en formell garanti eller inte. av folktandvårdsklinikerna har en försäkring mot kostnader i samband med garantier. I de fall klinikerna saknar en sådan försäkring belastar eventuella kostnader i samband med garantier verksamhetens totala budget. Patienternas syn på garantier inom tandvårdsområdet Det finns inget samlat underlag gällande patienternas syn på förekomsten av garantier inom tandvårdsområdet. Antalet tvister som blivit föremål för hantering av tandvårdsorganisationernas respektive centrala förtroendenämnd är dock relativt få, vilket kan tyda på att de flesta tvister löses lokalt eller att det är fråga om relativt få tvister. hade Privattandläkarnas centrala förtro- endenämnd tolv ärenden som avsåg ekonomiska tvister mellan vårdgivare och patient. Dessa ärenden handlade inte uteslutande om garantier, utan avsåg även andra tvister angående priset för utförd vård. I sammanhanget kan också påpekas att både den privata tandvården och folktandvården får ett betyg över genomsnittet i Svenskt Kvalitetsindex.TPF7FPT Privattandvården får högst kvalitetsindex av alla tjänstemarknader. Antalet ärenden hos som gäller förhandspröv- ningar på grund av att protetiskt arbete behöver göras om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behand- lingen, är relativt och har uppgått till drygt 170 ärenden . fattade beslut i 176 ärenden om utbetalning av tandvårdsersättning vid omgörningar. Av dessa beviljades ersättning i 139 ärenden. Försäk- ringskassan avslog 23 ärenden och 14 ärenden avskrevs eller avvisades. Även om antalet omprövningsärenden varit har tandvårdsförsäkringens kostnad för omgörningar ökat, då den beviljade ersättningen för omgörningarna ökat. var medianersättningen , vilket ökat till . betalade ut för omgörningar. I de ärenden där förhandsprövning beviljats och omgörningen utfördes av annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen, riktade återkrav på motsvarande summa mot den ursprungliga vårdgivaren. Inte i något ärende riktade ett högre krav mot den ursprungliga vårdgivaren än vad som utbetalats till den nya vårdgivaren. 7TP PT Svenskt Kvalitetsindex (2007). Fram var det obligatoriskt för de tandtekniska laborato- rierna att ha en garanti och ett återförsäkringsansvar. Den obligato- riska garantin omfattade på avtagbar protetik och på fast protetik. Efter det att obligatoriet togs bort rekommenderar och sina medlemmar att lämna sådan garanti som var obliga- torisk, dvs. för avtagbar protetik och för fast protetik. En del av de tandtekniska arbetena inhandlas från tandtekniska laboratorier i andra länder, vilka inte omfattas av dessa rekommen- dationer. Utredningen skall enligt tilläggsdirektiven analysera vad dagens situation gällande garantier innebär ur ett patientsäkerhetsperspek- tiv. Frågor som är kopplade till patientens medicinska säkerhet regleras av tandvårdslagen, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och patientskadelagen och hanteras på samma sätt inom tandvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Utred- ningen har därför valt att tolka frågan om vad garantier skulle innebära för patientsäkerheten utifrån ett ekonomiskt perspektiv. Den genomförda enkätundersökningen visar att vårdgivarna anser att de i relativt stor utsträckning gör om behandlingar som inte motsvarar förväntad kvalitet utan att patienten behöver betala något för omgörningen. Detta gäller oavsett om behandlingen omfattats av en formell garanti eller inte. Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vårdgivare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. för avtagbar protetik och för fast protetik. Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för patien- ten eftersom frågan om kostnaden för en omgörningen hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar. Utredningen anser att det är viktigt ur ett patientsäkerhets- perspektiv att patienten har möjligheten att välja att en annan vårdgivare, än den som utförde den ursprungliga tandvårdsbehand- lingen, skall göra om behandlingen. En förutsättning för att patienten skall ha denna möjligheten är att frågan om den nya vårdgivarens ersättning för omgörningen är löst. Den nya vårdgi- varen skall få betalt för behandlingen men patienten skall inte behöva betala något för den. är det rimligt att den ursprungliga vårdgivaren blir återbetalningsskyldig till patient och . Om vårdgivaren har en garantiförsäkring hanteras frågan om regleringen av kostnaden för omgörningen av det protetiska arbetet genom att den ursprunglige vårdgivarens försäkringsbolag faststäl- ler om ärendet omfattas av omgörningsgarantin eller inte. Försäk- ringsbolaget kan använda förhandsprövning gällande omgörningsbehovet som beslutsunderlag. När försäkringsbolaget fastställt att omgörningen omfattas av försäkringen behöver patienten inte betala något för omgörningen, oavsett om behandlingen görs om av den ursprungliga vårdgivaren eller en annan vårdgivare. I det senare fallet betalar Försäkrings- kassan, efter förhandsprövning, ut ersättning från tandvårdsstödet till den nya vårdgivaren. Patienten betalar mellanskillnaden mellan vårdgivarens pris och ersättning, men får tillbaka det hon eller han betalat för den ursprungliga behandlingen från den ursprunglige vårdgivaren. I de fall där vårdgivaren saknar en garantiförsäkring är osäker- heten större såvitt avser omgörning som utförs av annan vårdgivare än den som ursprungligen utförde behandlingen. I dessa fall betalar , efter förhandsprövning, ut ersättning till den nya vårdgivaren. Patienten får betala den nya vårdgivaren för mellanskillnaden mellan den nya vårdgivarens pris och ersättningen från tandvårdsstödet. Därefter får patienten kräva den ursprungliga vårdgivaren på ersättning motsvarande patientavgiften för den ursprungliga behandlingen. Om parterna inte kommer överens måste frågan lösas genom gängse civilrättsliga regler. Försäkrings- kassans beslut att omgörningen skall berättiga till ersättning, kan naturligtvis vara ett stöd för patienten i dessa fall. Enligt enkätundersökningen är det relativt vanligt att patienter önskar få en behandling omgjord på grund av att den inte mot- svarar förväntad kvalitet, främst inom behandlingsområdet konser- verande behandling. Det bör dock påpekas att enkätundersök- ningen inte fångar upp hur många patienter som önskat få en behandling omgjord och som verkligen har fått en omgörning. När utredningen studerar i vilken utsträckning vårdgivarna anser att de gjort om behandlingar på grund av bristande kvalitet överstämmer dessa siffror relativt väl med siffrorna för när vårdgivarna anser att patienten vill ha en behandling omgjord. Noterbart är dock att en större procentuell andel vårdgivare har gjort om någon behandling än motsvarande siffra för patientens missnöje. Detta tyder på att vårdgivare även gör om behandlingar då de i senare undersökningar upptäcker att en tidigare behandling inte motsvarat förväntad kvalitet, även om patienten inte upptäckt det . Det som berörs i den genomförda enkätundersökningen är i vilken utsträckning vårdgivarna ger garantier på utfört arbete samt hur vårdgivarna ser på förekomsten av behandlingar som måste göras om på grund av bristande kvalitet. Någon motsvarande undersökning om hur patienterna upplever situationen finns inte. Utredningen konstaterar dock att antalet ärenden som inte löses lokalt är relativt litet. Tandvården i allmänhet och privattandvården i synnerhet får mycket höga värden i Svenskt Kvalitetsindex, vilket är ytterligare en faktor som indikerar att dagens reglering av garantier inte kan anses vara otillräcklig i någon större utsträck- ning. Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns en grundtrygghet vid genomförandet av tandvårdstjänster och tillräckliga garantier.