sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Som nämnts ovan säger dagens reglerTPF3FPT avseende 65+systemet att kost- naden för ädel- och gjutmetallerTPF4FPT inte ingår i tandvårdsersättningen. Denna kostnad får patienten stå för själv och den debiteras denne direkt. Frågan om kostnaden för material är relevant för tandvårdsersättningen enbart för 65+systemet eftersom ersätt- ningen i denna del lämnas för hela den faktiska kostnaden för behandlingen. I andra delar av tandvårdsstödet lämnas ersättning enbart med grundbelopp och med den ersättningsnivån är frågan vad som ingår och inte ingår i beloppen inte relevant. Eftersom det föreslagna tandvårdsstödet kommer att utgå från referenspriser för olika åtgärder som skall spegla hela kostnaden måste frågan om huruvida materialkostnader ingår i denna totalkostnad lösas. Eftersom ädel- och gjutmetaller inom 65+systemet skall betalas av patienten får material som inte är ädel- eller gjutmetall 3TP PT 13 a § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa 4TP PT eller annat material som föreskriver. har dock inte föreskrivit något om annat material. anses ingå i respektive åtgärd och ersätts därmed inom det befint- liga tandvårdsstödet. Inom protetiken utförs en stor del av det som ingår i behandlingen av dentallaboratorier, i t.ex. en helkäksprotes ingår både arbetskostnader och olika typer av material, av vilka vissa kan vara ädel- och gjutmetaller och vissa kan vara andra material t.ex. keramiska komponenter. Dentallaboratorierna speci- ficerar sin fakturering till vårdgivarna så att arbete, metaller och andra material framgår. Eftersom det råder fri prissättning är det dock upp till vårdgivaren att bestämma patientens pris på i behand- lingen ingående ädel- och gjutmetallerTPF5FPT. Det som vårdgivaren debiterar patienten för ädel- och gjutmetaller behöver alltså inte vara detsamma som vårdgivarens kostnader för ädel- och gjutmetaller, därmed blir frågan om vilket material som verkligen ingår i åtgärden, och till vilket belopp, i realiteten teoretisk. I den nya modellen för ersättning från tandvårdsstödet skall referenspriser bestämmas för samtliga åtgärder som ingår i stödet. Utredningens direktiv slår fast att: Utredaren skall överväga i vilken mån kostnader för olika material skall omfattas av tandvårdsstödet och därvid presentera flera alternativa förslag till hur detta kan regleras. Utredningen har svårt att se varför just ädel- och gjutmetaller skall behandlas på ett visst sätt. Ädel- och gjutmetaller kan ersättas med t.ex. keramiska material, som dessutom kan vara mer kost- samma. Frågan är om dessa skall ingå i åtgärden. Nya material till- kommer ständigt och dessutom har andra faktorer än materialvalet betydelse för priset på tandtekniska komponenter. En sådan faktor är tillverkningsmetoderna, t.ex. kan en fräst krona kosta mer än en gjuten trots att materialet är detsamma. Eftersom skälen för att exkludera just ädel- och gjutmetaller från ersättning från tandvårdsstödet är oklara och troligen också ovid- kommande för den vård som utförs menar utredningen att en sådan uppdelning bör undvikas. Ett alternativ vore att exkludera allt kost- samt material från åtgärden och referenspriset. Detta skulle göra ersättningen enklare att administrera och göra ersättningen obero- ende av materialvalet. Patienten skulle dock inte ha någon vägled- ning av referenspriserna när det gäller priset på en behandling. Det alternativ som utredningen föreslår är att inkludera allt nöd- vändigt material i respektive åtgärd och sätta referenspris för åtgärden, inklusive komponenter och material av normalstandard. 5TP PT Med beaktande av tandvårdslagens 4 § om att ersättningen skall vara skälig. Nämnden skulle då definiera komponenter och material som är lämpliga och prisvärda och lämna förslag till referenspris för åtgärden inklusive dessa standardkomponenter. Patienter skulle med sådan ordning erhålla högre ersättning från staten för kostsamma behandlingar. Det skulle även bli enklare att jämföra priser för hela behandlingar. Utredningens kostnadsberäkningar av detta redovisas i avsnitt 19. Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att en del av det nya tand- vårdsstödet skall vara ett stöd till regelbundna undersökningar och förebyggande åtgärder i form av en tandvårdscheck. Checken skall även kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård. Utredningen redovisar i avsnitt 4 analyser av tandvårds- konsumtionen bland den vuxna befolkningen. Enkätundersök- ningarTPF1FPT visar att av den vuxna befolkningen besö- ker tandvården . Det är dock inte alla som genomgår en fullständig undersökning eller får en förebyggande behandling. Utredningen uppskattar att av dem som besöker tandvården gör det på grund av att det uppstått ett akut tandvårdsbehov och inte i förebyggande syfte. Den genomsnittliga besöksfrekvensen är alltså relativt hög, men bland några grupper märks en klart lägre besöksfrekvens som dess- utom i vissa fall är avtagande. De grupper som avses är den yngsta (20–) och den äldsta (). Utöver dessa generella skillnader i besöksfrekvens finns inom alla åldersgrupper en viss andel som inte regelbundet besöker tandvården. Enligt SCB:s ULF-undersökningar gäller detta särskilt för ensamstående kvinnor med barn, för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund.TPF2FPT Det finns flera förklaringar till den i vissa grupper låga och fallande besöksfrekvensen. Personer med god tandhälsa kan upp- fatta sig ha ett litet behov av att besöka tandvården, vilket medför att man inte prioriterar besök i förebyggande syfte. Bland socio- ekonomiskt svagare grupper bedömer utredningen att en huvud- 1TP PT och (2006c) samt SCB (2006) 2TP PT SCB (2006) orsak till den låga besöksfrekvensen är svårigheter att finansiera tandvårdskostnaderna. Det övergripande målet med tandvårdschecken bör vara en ökad besöksfrekvens bland den vuxna befolkningen. Detta bör även leda till ökad medvetenhet om vikten av och det egna ansvaret för en god egenvård. Utredningen bedömer att checken kan leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tand- vården i förebyggande syfte ökar. Det viktigaste motivet för att införa en tandvårdscheck är att en underkonsumtion av förebyggande tandvård riskerar att leda till att de stora grupper som har en god tandhälsa inte bibehåller denna. Detta skulle leda till ökade tandvårdsbehov och ökade tand- vårdskostnader för individen och för det offentliga. Regelbundna tandvårdsbesök gör det möjligt att upptäcka och åtgärda tecken på karies eller tandlossningssjukdom på ett tidigt stadium, vilket minskar de framtida behoven av tandvård. Förebyggande insatser som minimerar vårdbehoven är på lång sikt det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader. Tandvårds- checken är den del av det nya tandvårdsstödet som stödjer ett beteende hos patienterna som minskar tandvårdsbehoven . Detta gäller för hela den vuxna befolkningen, varför checken bör vara generell och lämnas till alla som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet. I syfte att höja besöksfrekvensen i grupper där den är särskilt låg menar utredningen att det finns anledning att särskilt beakta behoven av förebyggande tandvård i dessa grupper. Som framgått tidigare anser utredningen att utgångspunkten bör vara att inte åldersdifferentiera tandvårdsstödet. Särlösningar för vissa grupper riskerar att skapa marginaleffekter och trösklar. Sådana negativa effekter riskerar dock att bli mest påtagliga i delar av tandvårdsstödet där ersättning lämnas beroende av storleken på patientens samlade tandvårdskonsumtion, dvs. skyddet mot höga kostnader. När det gäller tandvårdschecken, som är ett generellt bidrag till tandvårdskostnader, och med de belopp som föreslås bedömer utredningen att en åldersdifferentiering inte riskerar leda till negativa effekter. I enskilda gruppers tandvårdskonsumtion märks i åldersgruppen 20 en klart lägre besöksfrekvens än genomsnittet och trenden är avtagande, se avsnitt 4. Denna grupp har generellt sett en god tandhälsa, men den låga och fallande besöksfrekvensen är ett oroande tecken. Skillnaden mellan besöksfrekvensen bland 16 19-åringarna, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården, och 20 29-åringarna är stor. Besöksfrekvensen minskar med när patienterna lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.TPF3FPT Kariessituationen hos personer i åldrarna har för- bättrats , men det finns indikationer på ökad andel karies i åldersgruppen 30 , se avsnitt 3. I genomförda undersökningar redovisas förekomst av dålig mun- hygien och inflammerat tandkött hos ungdomar som just skall lämna den organiserade barn- och ungdomstandvården. Enligt en studieTPF4FPT har av 19-åringarna i bakteriebelägg- ningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > ) och en tredjedel inflammerat blödande tandkött. I en undersök- ningTPF5FPT gjord inom 2005 om ungdomstandvården uppgav av de tillfrågade att de inte avsåg besöka tandvården igen förrän de fick ont eller andra akuta besvär. Förändringar av tandhälsan sker långsamt och gradvis. Det märks inte några klara försämringar av tandhälsan bland de yngre åldersgrupperna, men det finns indikationer på försämrad tand- hälsoutveckling, se avsnitt 3. Den låga och fallande besöks- frekvensen är också en tydlig varningssignal. Alla behöver inte besöka tandvården lika ofta, men statistik över besöksfrekvensen visar att en förhållandevis stor andel i vissa åldersgrupper inte besöker tandvården alls. Förklaringarna till att unga vuxna inte besöker tandvården är att man inte uppfattar sig ha ett stort tand- vårdsbehov, men även ekonomiska skäl nämns som förklaring i olika undersökningarTPF6FPT. Utredningen drar utifrån detta slutsatserna att det bland unga vuxna är viktigt att dels öka förståelsen för behovet av regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte för att bibehålla en god tandhälsa, dels ge ett förstärkt ekonomiskt 3TP PT SCB (2006) 4TP PT et al (2006) 5TP PT (2005) 6TP (2006) stöd så att majoriteten av patienterna inte uppfattar kostnaden som ett hinder. Utredningens bedömning är att införandet av tand- vårdschecken kan bidra till att dessa syften kan nås. Unga vuxna med generellt sett god tandhälsa är inte en primär målgrupp för det föreslagna skyddet mot höga kostnader eftersom dessa personer i liten utsträckning kommer att ha tandvårdsbehov av sådan omfattning att man kommer över karensbeloppet, se avsnitt 14. är det avgörande att uppmuntra och stödja unga människors medvetenhet om tandhälsan för att minska tandvårdskostnaderna för både individen och det offentliga. Tidig diagnostik är viktig, särskilt beträffande tandlossningssjukdom, vilket förutsätter att patienterna besöker tandvården för regel- bundna undersökningar. Tandvårdschecken blir det viktigaste instrumentet inom det nya tandvårdsstödet för att uppnå det angivna syftet och att nå denna grupp. Den genomsnittliga besöksfrekvensen är relativt hög i ålders- grupperna upp till . Efter märks dock en tydlig försämring, se avsnitt 4. Ett skäl är att en viss del av denna ålders- grupp faller inom ramen för landstingens ansvar för uppsökande tandvård till äldre med stort omsorgsbehov. Den del av gruppen som inte omfattas av landstingens ansvar har dock en klart lägre besöksfrekvens än åldersgruppen 65 . Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler naturliga tänder kvar. De har en mängd fyllningar, kronor och broar som kräver underhåll och ofta behöver göras om. Förebyg- gande insatser är dock centralt även bland grupper som har tidigare behandlade tänder, eftersom uppkomst av nya sjukdomsangrepp på redan fyllda tänder kan förhindras eller upptäckas på ett tidigt stadium och därigenom minska behoven av mer omfattande behandling. Förebyggande tandvård är alltså viktig i de äldsta åldersgrupperna för att bibehålla munhålan sjukdomsfri livet ut. Som en effekt av den s.k. 65+reformen har t.ex. gruppen patienter med implantat ökat. Implantat i munnen förutsätter egenvård och förebyggande tandvård i minst lika stor omfattning som hos personer med naturliga tänder. Tandhälsan i de äldsta åldersgrupperna är generellt sämre än . Tandvårdschecken kan därför vara ett viktigt komplement för de äldre, eftersom den innebär ett statligt stöd för förebyggande insatser som inte självklart kan antas komma att uppgå till sådana belopp att ersättning inom skyddet mot höga kostnader lämnas. Checken fyller samma funktion för äldre som för övriga åldersgrupper när det gäller den signalmässiga effekten av att poängtera vikten av regelbundna tandvårdsbesök i före- byggande syfte. Vid sidan av en avtagande besöksfrekvens efter märks även ett ökat läkemedelsintag, vilket ofta leder till muntorr- het som innebär en ökad risk för sjukdomsutveckling i munhålan. Detta understryker vikten av att säkerställa goda förutsättningar för dessa grupper att få förebyggande tandvård. Utredningens förslag: Som ett stöd till regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder skall var och en som är berät- tigad till statligt tandvårdsstöd ha rätt till en tandvårdscheck. Statligt tandvårdsstöd i form av en tandvårdscheck lämnas med . Patienten kan använda checken, som utgår , senast från det att den ställdes ut, så att det totala värdet av checkarna kan uppgå till . För personer som fyller lägst och högst eller lägst under det år vården ges gäller tandvårdschecken med dubbla belopp. I utredningens direktiv anges att tandvårdschecken skall uppgå till , men att alternativ där checkens värde är högre även skall analyseras. Frågan är på vilken nivå checkens värde bör ligga för att angivna syften skall kunna uppnås. Ett vanligt pris för en undersökning och viss förebyggande vård är knappt 800 kronorTPF7FPT. Om tandvårdschecken används uppgår den till och patientens pris för ett besök blir då efter subventionen . Om patienten genomför två besök är ersättningen och patientens pris per besök. Den totala kostnaden för en ersättning på denna nivå uppgår enligt utredningens bedömningar till . 7TP PT Medianpriset för behandlingspaket 2 2005 är . Utredningens kostnadsberäkningar av tandvårdschecken redo- visas i avsnitt 19. Utredningens bedömning är att en ersättning på denna nivå har svårt att till fullo nå den effekt om ökad besöksfrekvens som tand- vårdschecken syftar till. Utredningen anser att checkens belopp sannolikt behöver ligga på en nivå om för att ge verklig effekt. Utredningen har därför kostnadsberäknat ett alternativ där checkens värde är högre. En generell höjning till för hela den vuxna befolkningen beräknas kosta . Inom den i tilläggsdirektiven angivna utgiftsramen finns inte ekonomiskt utrymme för en sådan generell höjning, givet det huvudalternativ till skydd mot höga kostnader som utred- ningen föreslår i avsnitt 14. Utredningen har därför valt att kostnadsberäkna ett alternativ där checkens värde är högre för de åldersgrupper där ökningen av besöksfrekvensen är mest önskvärd. Detta avser åldersgruppen 20 samt . Ett alternativ där checkens belopp till dessa grupper är och till befolkningen i övrigt (30 ) är beräknas kosta . Utredningen föreslår att checkens belopp utformas i enlighet med detta alternativ. Utredningens bedömning är att den valda utformningen kan leda till att det angivna målet med tandvårds- checken uppfylls, som förslaget ryms inom den angivna utgiftsramen. Om det sidoalternativ till skydd mot höga kostnader som utred- ningen redovisar i avsnitt 14 väljs så finns det möjligheter att höja checkens belopp ytterligare inom den angivna kostnadsramen. Bedömningen av de angivna beloppsstorlekarna är giltig även för de fall att tandvårdschecken används som delbetalning för abonne- mangstandvård, varför detta inte kommenteras särskilt. Såvitt avser utformningen av ersättningen till abonnemangstandvård i övrigt hänvisas till avsnitt 13. Behovet av att regelbundet besöka tandvården för att få en under- sökning av tandhälsan och vid behov förebyggande åtgärder är generellt och gäller hela befolkningen. Hur ofta man behöver genomföra dessa besök är dock individuellt. Tidsperioden mellan besöken, det s.k. revisionsintervallet, varierar i normalfallet mellan ett och , se avsnitt 4. Därutöver förekommer både kortare och längre revisionsintervall. Tidsintervallet för att nyttja checken bör så långt som möjligt ta hänsyn till variationen av revisionsintervall. Detta för att möjlig- göra för patienten att få en ersättning vid de tillfällen då tandvårds- besöken faktiskt äger rum. Flexibiliteten i nyttjandet av checken behöver dock vägas mot ambitionen att utforma en enkel modell som är lätt att begripa och administrera. Majoriteten av patienterna har revisionsintervall som är kortare än . En utformning av tandvårdschecken där ersättning endast lämnas skulle kunna ge dessa patienter ekonomiska incitament att sträcka ut revisionsintervallet till . Detta skulle, enligt utredningens bedömning, riskera leda till underkonsumtion av förebyggande tandvård. Utredningen har därför valt att utforma modellen så att checkens värde lämnas en gång . Patienten kan dock välja att nyttja checken en gång eller en gång vart- annat år. Rätten till tandvårdscheck inträder i samband med reformens ikraftträdande, enligt utredningens förslag . Då har var och en som omfattas av tandvårdsstödet rätt till en check om , med undantag för personer i åldern 20 samt , för vilka beloppet är . Därefter inträder rätt till ett nytt checkbelopp . Patienten kan välja tidpunkt för när checken nyttjas. Patienten kan använda checken, som utgår , från det att den ställdes ut. En ny check utgår , vilket inne- bär att de samlade checkarnas värde, om det första årets check inte nyttjats , uppgår till . Checkarnas samlade värde kan alltså högst uppgå till . För personer i åldern 20 samt gäller dubbla belopp. På detta sätt utgör checken ett stöd till patientens regelbundna tandvårdsbesök oavsett om patientens behov av revisionsintervall är ett eller . Skälet till att checkbelopp inte kan ackumuleras till högre belopp om den används mer sällan är att checken syftar till att uppmuntra till regelbundna besök. Utredningen anser därför att det inte skall vara möjligt att ackumulera ett större belopp för att finansiera större tandvårdsåtgärder. För de fall där checken används som delbetalning för abonne- mangstandvård gäller att checkens värde utgör den statliga ersätt- ningen för abonnemangsavtalet som lämnas i ett fast ersättnings- belopp per patient och år. I dessa fall kommer även ersättningen, i form av checken, att betalas ut till vårdgivaren en gång som abonnemangsavtalet löper. 12.3Utformning, administration och kontroll Utredningens förslag: Tandvårdschecken skall utformas som ett tillgodohavande för patienten hos . Tandvårdschecken ges som ett stöd till regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder men skall även få användas för att betala annan tandvård. Om patienten önskar det kan tandvårds- checken användas som delbetalning för abonnemangstandvård. skall ansvara för information till allmänheten om rätten till tandvårdscheck. Information skall riktas till de grup- per som inte nyttjat sin check samt till 20- åringarna. Principförslaget i delbetänkandet: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. Skälen för utredningens förslag: Målgruppen för tandvårdschecken är hela den vuxna befolkningen, cirka 6,7 miljoner individer. En första fråga att ta ställning till är hur checken praktiskt skall utformas. Det är teoretiskt tänkbart att utforma checken som en formlig värdehandling, där själva checken ger rätt till det aktuella värdet vid ett tandvårdsbesök. En sådan lösning innebär att löpande skulle skicka ut 6,7 miljoner värdehandlingar i form av tandvårdscheckar. De admi- nistrativa kostnaderna för utskick till så många människor och för hantering av frågor i samband med t.ex. förlorade värdehandlingar skulle bli mycket höga. Mot en sådan bakgrund anser utredningen att en annan lösning bör sökas. Ett alternativ är att tandvårdscheckens värde finns som ett till- godohavande för patienten hos . Detta skulle förenkla hanteringen för både patienterna och . En sådan utformning medger vidare att de olika delarna inom det nya tandvårdsstödet administreras samlat och på likartat sätt. Sammantaget innebär en sådan utformning att de administrativa kostnaderna för vårdgivarna och blir så låga som möjligt. Utredningen föreslår därför att checken utformas på detta sätt. En förutsättning är att administrationen av det nya tandvårds- stödet utformas så att vårdgivarna enkelt kan få tillgång till aktuella uppgifter om vilken rätt till tandvårdscheck som patienten har. Utredningens förslag om administration lämnas i avsnitt 16. Den angivna utformningen av tandvårdschecken förutsätter att varje individs aktuella rätt till ersättning i form av tandvårdscheck registreras löpande och att vårdgivaren får del av dessa uppgifter i samband med att vårdgivaren skall beräkna patientens pris. Detta står i överensstämmelse med förslagen om administration av skyd- det mot höga kostnader, se avsnitt 16. Enligt tilläggsdirektiven skall tandvårdschecken kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård eller ett förebyggande tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist. Inrikt- ningen bör i första hand vara att checken skall användas som betal- ning för undersökning och förebyggande vård, men utredaren skall enligt direktiven belysa för- och nackdelar med att ge patienten möjlighet att använda checken som betalning även för annan tand- vård. Utredningen anser som framgår tidigare att målet med checken bör vara att öka besöksfrekvensen hos den vuxna befolkningen. Ett problem i dagens situation är att en alltför stor andel av befolk- ningen avstår från att regelbundet besöka tandvården för under- sökning och vid behov förebyggande insatser och i stället väljer att besöka tandvården endast när akuta besvär uppstår. De tandvårds- åtgärder som vidtas i ett sent skede av sjukdomsförloppet riskerar att bli mer omfattande och kostsamma än de åtgärder som vidtas när tecken på sjukdomsangrepp uppmärksammas i ett tidigt skede. Mot en sådan bakgrund bör det främsta användningsområdet för checken vara undersökningar och förebyggande åtgärder. Utred- ningen anser dock att det även bör vara möjligt att använda tand- vårdschecken som betalning för annan tandvård. Detta av följande skäl. För det första bör all form av kontakt med tandvården uppmunt- ras hos personer som helt avstår från tandvårdsbesök. Tandvårds- checken har förutsättningar att bli allmänt känd och stimulera till tandvårdsbesök. En utformning som komplicerar och begränsar checkens användningsområde riskerar att skapa negativa effekter hos ovana tandvårdsbesökare. Checken bör därför så långt som möjligt vara enkel och generell. En patient som inte regelbundet besöker tandvården bör som exempel även kunna nyttja checken som delbetalning för ett akutbesök. Utredningens bedömning är att ett ekonomiskt stöd även till sådan tandvårdskonsumtion indirekt stödjer målet med tandvårdschecken, genom att det finns möjligheter för tandvårdspersonalen att vid besöket informera om tandvårdsstödet och poängtera vikten av regelbundenhet. Tandvårdschecken skall enligt tilläggsdirektiven kunna användas som delbetalning för abonnemangstandvård. Ett abonnemangsavtal omfattar all nödvändig tandvård som avser undersökning och före- byggande vård, men även behandling av smärt- och sjukdoms- tillstånd och reparativ vård. kan även omfatta ytterligare tandvård, t.ex. i form av rehabiliterande och habilite- rande vård. I de fall checken används som delbetalning av abonne- mangstandvård kan alltså konstateras att användningsområdet inte är begränsat till undersökning och förebyggande vård. Vidare uppgår checken inte till så höga belopp, se nedan, att ett begränsat användningsområde kan motiveras och kontrolleras. De allra flesta patienter genomgår en undersökning eller förebyggande åtgärd under en ett- eller tvåårsperiod.