sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Att genomgå ändring av könstillhörigheten är en så ingripande och livsavgörande handling att det måste ställas upp mycket stränga krav både på den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full insikt i vad ändringen innebär. kräver stor eftertanke och personlig mognad och det är möjligt att de fulla konsekvenserna av en sådan åtgärd inte riktigt kan över- blickas av en person som inte besitter ett relativt stort mått av livs- erfarenhet. Det sagda talar enligt vår uppfattning starkt för att åldersgränsen inte sätts under myndighetsåldern. Å andra sidan kan hävdas att det är endast individen själv som kan vara expert i fråga om sina egna upplevelser av könstillhörighet och att det bör vara förbehållet varje enskild individ att fatta ett sådant beslut. Mognad hos en person är också individuell. Det finns mogna 16-åringar och omogna 21-åringar. Detta skulle tala mot en fixerad åldersgräns och för en ordning som innebar att endast ett antal kriterier hänförliga till den sökandes transsexuella tillstånd och upplevelsen av detta skulle vara avgörande för om en ändring av könstillhörigheten kan ske eller inte. Det skulle också kunna vara så, att ålder och livserfarenhet är en överskattad tillgång när det gäller förutsättningarna för att genom- föra en lyckad förändring av könstillhörigheten. har i sin avhandling funnit att en av riskfaktorerna för ånger senare i livet är att patienten har genomfört könstillhörighetsändringen i en något högre ålder än genomsnittet. Det torde dock vara så att dessa patienter var s.k. sekundärt transsexuella, en omdiskuterad diagnos som inte är lätt att ställa och som vi kommer att behandla närmare i avsnitt 6.6. Enligt vår uppfattning går det därför inte att dra slut- satsen att förutsättningarna för en lyckad könstillhörighetsändring är bättre ju yngre patienten är utifrån de erfarenheter som redovisat. Det är givetvis av stort intresse att jämföra åldersgränsen i en könstillhörighetsprocess med andra åldersgränser i svensk lagstift- ning. De åldersgränser som lagstiftaren angett för underårigas be- hörighet att fatta beslut i olika angelägenheter som angår dem själva varierar, som framgått, avsevärt från rättsområde till rättsområde. Ett beslut om ändrad könstillhörighet rör den underåriges person. Det kunde därför ligga nära till hands att söka förebilder för gräns- dragningen bland de regler som gäller på vårdnadsområdet. är att märka att en könskorrigering utgör ett kroppsligt ingrepp som är fullt jämförbart med sterilisering och kastrering, för vilka gäller högre åldersgränser för den enskildes beslutanderätt än . Det bör emellertid noteras att en person som lider av ett inter- sexuellt tillstånd kan få sin könstillhörighet ändrad vid betydligt yngre ålder än . Även om denna process inte är fullt jämförbar med den som föranleds av att sökanden är transsexuell kan det konstateras att vårdnadshavarna getts befogenhet att ansöka om ändrad könstillhörighet för den intersexuelle om han eller hon är och att det i sådana fall krävs samtycke från den unge om han eller hon har fyllt . Detta gäller emellertid i situationer när det intersexuella tillståndet gör det svårt att avgöra vilket kön den unge tillhör men utvecklingen av könsrollen skett mot en viss könstillhörighet. Med beaktande av de riktlinjer för behandling av intersexuella barn som tillämpas i torde sådana fall dessutom vara mycket ovanliga, eftersom de barn som föds med oklar könstillhörighet får en könstillhörighet fastställd i mycket ung ålder på medicinsk väg. För det fall det tidigare valts en köns- tillhörighet för den unge men denna upplevs som felaktig av indivi- den gäller samma åldersgräns och bestämmelser som för trans- sexuella. Som vi redan diskuterat i kapitel 5 anser vi att det finns ett stort värde i att utredningen av transsexuella är likartad och följer en viss ordning samt att den är förutsägbar för samtliga brukare, dvs. både för de transsexuella själva och för vårdpersonalen. Även om ett visst mått av flexibilitet ryms inom ramen för en sådan utredning har vi funnit det lämpligast att förespråka att utredningen och själva köns- tillhörighetsprocessen följer vissa ramar. Av denna anledning har vi, efter noggranna överväganden, bl.a. förkastat att helt avskaffa en åldersgräns för ändring av könstillhörigheten. Det kan emellertid ifrågasättas om åldersgränsen behöver vara så hög som den är . Vid våra överväganden i åldersgränsfrågan har vi därför laborerat med två huvudalternativ: 1.Bibehållen 18-årsgräns, eventuellt med undantag om synnerliga skäl föreligger, och 2.En viss bestämd åldersgräns som understiger myndighetsåldern. Under arbetets gång har framkommit argument som talar för att det borde vara möjligt även för personer som ännu inte fyllt att ansöka om och ges tillstånd att ändra sin könstillhörighet. Det har exempelvis sagts att de allra flesta av dem som lider av primär transsexualitet har insikt om detta redan i förskoleåldern och lider svårt av sin könsidentitetsstörning under hela uppväxten. Det har vidare framgått att möjligheterna till en lyckad övergång till det önskade könet kraftigt ökar om den transsexuelle slipper genomgå puberteten i sitt biologiska kön. Detta kan, för en biologisk man, innebära att hans röst inte blir djupare och att han inte utvecklar skäggväxt eller typisk manlig kroppsbehåring, något som i sin tur skulle kunna innebära att han slapp röstterapi och operationer av struphuvudet samt långvarig och plågsam epilering. För en biolo- gisk kvinna skulle det innebära att bröstens tillväxt minskas och att hon eventuellt skulle kunna slippa genomgå mastektomi. Ytter- ligare ett argument som framförts som skäl för att låta unga trans- sexuella personer få ändra könstillhörighet är att en sådan person kan uppleva att han eller hon inte kan inleda en sexuell relation förrän han eller hon har fått en kropp som motsvarar den upplevda könstillhörigheten. En klar fördel med att kräva att sökanden skall vara myndig vid ansökan är att man slipper ta ställning till frågorna om krav på sam- tycke från vårdnadshavarna och verkan av deras eventuella negativa inställning till en ansökan av en omyndig person. Det kan med rätta argumenteras för att könstillhörigheten är en så fundamental egen- skap hos en person att det borde vara uteslutet att en annan person ges inflytande över den (jfr våra överväganden i fråga om civil- ståndet i avsnitt 6.3). princip om vårdnadshavarens ansvar för den unge gör det emellertid uteslutet för oss att överväga att låta en underårig ensam besluta beträffande en ansökan om könstillhörighetsändring, även om den unge skulle kunna ha en relativt hög grad av beslutsförhet i personliga angelägenheter. Vård- nadshavarens medverkan reser ytterligare spörsmål, bl.a. hur man skulle förfara i ett fall då båda vårdnadshavarna inte har samma inställning. Det skulle aldrig kunna komma i fråga att en ändring av en ung persons könstillhörighet görs på begäran av enbart vårdnadshavarna. Skulle det vara så att vårdnadshavarna och den unge inte är överens i frågan torde detta i samtliga fall bero på att vårdnadshavarna mot- sätter sig en ändring av könstillhörigheten och inte tvärtom. Trans- plantationslagstiftningen har bestämmelser med innehåll att ingrepp på en underårig för tagande av biologiskt material får göras endast om samtliga vårdnadshavare har medgett det och det inte står i strid med den underåriges vilja. En person som inte fyllt kan inte själv lämna ett sådant medgivande som utgör enda förutsätt- ning för att ett ingrepp skall få göras. Enbart den omständigheten att ett barn inte oberoende av sina vårdnadshavarens uppfattning kan tillåta ett ingrepp utesluter inte att barnet ges en absolut rätt att säga nej till ett ingrepp. En sådan vetorätt är tvärtom nödvändig för att tillgodose kravet på skydd mot påtvingade kroppsliga in- grepp. Ett barns negativa inställning skall utgöra hinder mot ingrepp oavsett vad den grundar sig på och oberoende av hur den kommit till uttryck. Det behöver således inte vara en s.k. informerad negativ inställning. I de länder som har specifik könstillhörighetslagstiftning är det vanligast med en åldersgräns . Den allmänna myndighets- åldern varierar relativt kraftigt mellan olika länder. Det är mycket sällsynt att ändring av könstillhörigheten kan göras avseende någon som är . Som vi redovisat i avsnitt 6.1.4 är det i bara som har regler som tillåter ändring beträf- fande unga . och argumenterar i sin bok om transgenderism och intersexua- litet hos barn och ungaTPF16FPT mot myndighetsåldern som nedre gräns för ändring av könstillhörigheten just på grund av denna variation i olika länders myndighetsåldrar. Det kan i detta sammanhang noteras att myndighetsåldern vid könstillhörighetslagens tillkomst var och att åldersgränsen då motiverades, inte med att den mot- svarade myndighetsåldern, utan av att det inte torde komma i fråga att en person som inte fyllt hade den erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konsekvenser som det här är fråga om (prop. 1972:6 s 23). Såväl i HBIGDA Standards of Care som i riktlinjer (avsnitt 6.1.12) poängteras vikten av en noggrann utredning av den unge transsexuelle. Det anges också att andra fasens hormonbehandling, dvs. irreversibla behandlingar, inte bör komma i fråga och att könskorrigerande kirurgi inte bör utföras på personer som inte har fyllt . Tillgänglig forskning har klarlagt att det är långt ifrån alla barn som lider av någon form av könsidentitetsstörning () under barn- domen som senare visar sig vara transsexuella. Tvärtom framgår av tillgängliga forskningsresultat att de flesta av dessa barn i vuxen ålder har en könsidentitet som överensstämmer med den biologiska kroppen. En stor del av dem är emellertid homosexuella, vilket för- siktigtvis skulle kunna antyda att det för somliga unga personer kan vara svårt att skilja på sexuell läggning och könstillhörighet. För personer med en klar transsexualism kan ett sådant resonemang möjligen uppfattas som kränkande. Det är inte vår avsikt att för- ringa någons upplevelse av könstillhörighet. Däremot vill vi peka på att alla fall inte är lika klara och att ett stort mått av försiktighet kan vara påkallat för att urskilja de genuina fallen från de personer 16TP PT , a.a. som inte är transsexuella utan som lider av övergående eller rentav inte har någon sådan störning alls. Utredningsgången för unga transsexuella är densamma som för dem som är . Detta innebär att patienten alltid genomgår en utredning under och därefter ett Real Life Experience under ytterligare . Det har visserligen fram- kommit att det förekommer att patienter så unga som söker sig till TS-vården, men erfarenheter visar att de flesta unga patien- terna är minst när de kommer. Detta innebär att det torde vara endast ett mycket litet antal som skulle kunna vara färdigutredda och klara för ett rättsligt beslut om ändrad könstillhörighet . Den ålder när en person kan anses mogen att fatta ett så ingrip- ande beslut som en könstillhörighetsändring innebär varierar, som vi angett ovan, från person till person. Det skulle ställa mycket höga krav på utredarna att, utöver den svåra frågan om patienten är transsexuell och bör få genomgå könskorrigerande behandling, även avgöra om personen är tillräckligt mogen för att förstå konse- kvenserna och kunna fatta ett välavvägt beslut. Vid övervägande av de fördelar och nackdelar som finns med de båda angivna huvudalternativen anser vi att övervägande skäl talar för ett bibehållande av 18-årsgränsen, särskilt med beaktande av att tidig hormonbehandling och stöd till den unge transsexuella och hans eller hennes omgivning kan ges i avvaktan på 18-årsdagen. Vi anser således att behovet av väl övervägda och genomtänkta beslut kräver att sökanden uppnått minst denna ålder. Det är dock inte självklart att alla transsexuella är mogna för ett sådant beslut ens när de har fyllt . Det är en sak som respektive utredare får ta ställning till under gång. Sammanfattningsvis anser vi därför att åldersgränsen för ändring av könstillhörigheten alltjämt bör vara . Vi vill dock poängtera att ingenting hindrar att en ung trans- sexuell person inleder behandling och får stöd i mycket unga år. Tvärtom är det angeläget att en ung människa i en sådan situation kommer i kontakt med kompetent personal och får hjälp. Inget hindrar heller att han eller hon genomgår hormonbehandling för att stoppa upp den kroppsegna puberteten eller genomgår ett Real Life Experience i sådan tid att ansökan om ändring av könstillhörig- heten kan ges in till 18-årsdagen. Detta skulle innebära att de fördelar som finns med en tidig behandling och intervention skulle kunna komma den unge till godo, med undantag för den köns- korrigerande operationen och borttagandet av könskörtlarna. Skulle en sådan person få hormonbehandling som stoppade den egna puber- teten, stöd i vardagen samt praktiska möjligheter att få byta namn och leva i den önskade könstillhörigheten skulle det med all sanno- likhet underlätta situationen för den transsexuelle. Vinsten med ett bibehållande av åldersgränsen kan möjligen vara svår att uppfatta för den enskilde unge men det innebär att det ges bättre förutsättningar att låta endast rätt personer genomgå könstillhörig- hetsändringar. Situationen ser typiskt sett något annorlunda ut för en man-till- kvinna-transsexuell. För en sådan person är i regel den könskorri- gerande operationen av betydligt större betydelse än för en kvinna- till-man-transsexuell. Det kan därför inte uteslutas att en man-till- kvinna-transsexuell skulle må sämre än en kvinna-till-man-trans- sexuell av att invänta 18-årsdagen. Å andra sidan är det ju inte heller självklart att en sådan person ändå har den erforderliga per- sonliga mognaden före myndighetsåldern. Åldersgräns för borttagande av könskörtlar och könskorrigerande operation Vi har i avsnitt 5.4 föreslagit att ett villkor för att tillstånd till änd- rad könstillhörighet skall kunna meddelas är att sökandens köns- körtlar har borttagits. Som vi redovisat ovan innehåller nuvarande lagstiftning ett krav på att den person som åtgärden gäller skall ha fyllt för att tillstånd skall kunna lämnas till ett sådant ingrepp, om inte synnerliga skäl föreligger. Det har emellertid också fram- kommit att 23-årsgränsen i realiteten inte tillämpas av Rättsliga rådet. Vi anser därför att denna åldersgräns nu bör utmönstras från lagstiftningen och att åldersgränsen bör gälla även för till- stånd till borttagande av könskörtlarna. Mot bakgrund av de överväganden som vi redovisat ovan i fråga om åldersgränsen för den rättsliga könstillhörighetsändringen anser vi emellertid att det inte kan komma i fråga att tillstånd till bort- tagande av könskörtlarna, eller till könskorrigerande operationer, kan meddelas en person som inte har fyllt . Den åldersgräns som vi förespråkar bör således gälla såväl den rättsliga könstillhörighetsändringen som tillstånd till borttagande av köns- körtlarna och till könskorrigerande operationer. Däremot bör andra kirurgiska åtgärder, såsom exempelvis mastektomi, kunna komma i fråga redan före 18-årsdagen för det fall diagnosen transsexualism kunnat ställas med säkerhet. Sådana åtgärder faller inte under köns- tillhörighetslagens tillämpningsområde utan omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och de allmänna medicinskt-etiska principer som styr denna verksamhet. Undantag från 18-årsgränsen? Vi har noga övervägt om det finns anledning att öppna dörren för undantag i mycket speciella fall från 18-årsgränsen, och vi har i denna del gjort följande överväganden. Det som skulle kunna vara aktuellt som ett undantag är om det föreligger synnerliga skäl att frångå 18-årsgränsen i något fall. Det skulle då krävas samtycke av vårdnadshavarna och en prövning av de synnerliga skälen av Rättsliga rådet. Vi skulle här kunna tänka oss en ung person med transsexualism, där diagnosen är helt klar och där den innebär ett mycket stort lidande för patienten. Det skulle i så fall också innebära att patienten hade en sådan personlig mognad att han eller hon hade möjlighet att fatta ett så genomgripande be- slut som en ändring av könstillhörigheten innebär. Vi anser att stor försiktighet är påkallad i frågan om undantag från 18-årsgränsen. Det kan antas att det skulle uppstå svårigheter för utredarna att dels definiera vilka personer som skulle kunna komma i fråga, eftersom samtliga unga själva kan antas önska en tidig köns- tillhörighetsändring, dels att kunna upprätthålla en positiv kontakt med patienten för det fall att en tidig ändring inte kunde under- stödjas. Det förekommer att mycket unga patienter åker till före- trädesvis för att bli opererade . En farhåga är att, om det ges möjlighet till undantag från 18-årsgränsen, ett ökande antal patienter skulle se det som ett incitament att genomgå könskorrigerande behandling utomlands och därefter kräva att få könstillhörigheten juridiskt ändrad i . Det kan antas att pressen på vårdpersonalen skulle bli mycket stor att tillråda en rättslig könstillhörighetsändring för en sådan ung person, även om personen i övrigt kanske inte var lämplig för en sådan pro- cess. I samtliga andra länder som har lagstiftning rörande ändring av könstillhörigheten, utom , finns också åldersgränser som motsvarar den svenska. Det skulle därför kunna antas att en möjlighet att i något fall frångå åldersgränsen skulle innebära ett ökat tryck på sökande från utlandet, särskilt om man, som vi kommer att föreslå i avsnitt 6.4, slopar det nuvarande kravet på att sökanden skall vara svensk medborgare. Vården av unga transsexuella i är koncentrerad till i huvudsak en klinik i landet. Detta talar i och för sig för att möjlig- heterna att få en enhetlig praxis är goda såvitt gäller behandling och tillämpning av eventuella undantag från åldersgränsen. Det får emellertid ses som en förhoppning att vård av denna patientgrupp kommer att förekomma på flera platser i landet. En sådan utveckling skulle kunna medföra risker för olikheter i tillämpningen av ett eventuellt undantag. Sammanfattningsvis anser vi att – även om det är tänkbart att antalet mycket unga patienter kommer att öka framöver, en obser- vation som gjorts av flera personer som vi talat med – det kan, mot bakgrund av vad som anförts om möjligheten att sätta in behand- ling och stöd i tidig ålder och med hänsyn till vad som anförts ovan, inte anses motiverat att ha något undantag från huvudregeln att sökanden skall vara myndig. Åldersgränsen skall därför enligt vårt förslag vara absolut. 6.2Kravet på avsaknad av fortplantningsförmåga Kravet på att den som ansöker om fastställelse av könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen skall ha blivit steriliserad eller av annan orsak sakna fortplantningsförmåga grundar sig enligt förarbetena på en vilja att förebygga att en transsexuell person efter fastställelse av den nya könstillhörigheten får egna barn, dvs. att den som offici- ellt har manligt kön blir mor och den som officiellt har kvinnligt kön blir far. Kravet på sterilisering är enligt förarbetena motiverat för att helt eliminera risken för den förvirring i släktskapsförhållan- dena som skulle uppstå om en transsexuell person som fått sin köns- registrering ändrad skulle få egna barn. Enligt direktiven åligger det utredaren att överväga hur de vid lagens tillkomst framlagda argumenten för sterilisering bör betrak- tas och om kravet på sterilisering skall finnas kvar också fort- sättningsvis. Utredaren skall ta ställning till om den som ansöker om fastställelse av könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen måste ha blivit steriliserad eller av annan orsak sakna fortplantnings- förmåga samt analysera vilka konsekvenser ett bibehållande respek- tive avskaffande av lagens krav skulle medföra. Enligt 1 § andra stycket könstillhörighetslagen får fastställelse enligt lagen meddelas endast för den som undergått sterilisering eller av annan orsak saknar fortplantningsförmåga. Bestämmelsen är oförändrad sedan lagens tillkomst . I förarbetena till könstillhörighetslagen (prop. 1972:6 s. 49) disku- terades om ett krav på upphävd fortplantningsförmåga egentligen var nödvändigt, eftersom det ansågs praktiskt taget uteslutet att en transsexuell person efter att ha fått ändrad könstillhörighet av fri vilja skulle inleda ett sexuellt förhållande med någon som hör till samma officiella kön som han själv. Risken för ett faderskap respek- tive en graviditet betraktades därför som utomordentligt liten. Dock ansåg föredragande statsrådet det nödvändigt att helt eliminera risken för den förvirring i släktskapsförhållandena som skulle upp- stå om en transsexuell person som fått sin könstillhörighet ändrad skulle få egna barn. Den enda invändning mot sterilisering som fram- ställdes var att en sådan inte var helt riskfri som ingrepp, i vart fall inte för kvinnor. Förarbetena berörde också frågan hur de transsexuella som redan vid ansökan har barn skall behandlas. Detta ansågs inte ha någon självständig betydelse, men man menade att det möjligen kunde tyda på att genuin transsexualism inte förelåg. I sammanhanget kan det vara av intresse att se på dels det regelverk som gäller för upphävandet av en persons fortplantningsförmåga, dels bestämmelserna om föräldraskap och särskilt föräldraskap genom s.k. assisterad befruktning. Kastrering innebär ett avlägsnande av könskörtlarna, dvs. äggstock- arna hos kvinnor och testiklarna hos män. Medicinskt berättigat är detta ingrepp endast vid sjukdomar i könskörtlarna, i synnerhet vid cancer. Kastrering får i övrigt enligt 1 § kastreringslagen (1944:133) ske om någon kan antas begå brott som medför allvarlig fara eller skada för annan på grund av sin könsdrift (den s.k. kriminalpolitiska indikationen) eller om någon på grund av könsdriftens abnorma riktning eller styrka åsamkas svårt själsligt lidande eller annan all- varlig olägenhet (den s.k. humanitära indikationen). Kastrering får inte ske, annat än om synnerliga skäl föreligger, om personen inte har fyllt . förekommer åtgärden i princip enbart i samband med änd- ring av könstillhörigheten och vid behandling av olika sjukdomar, främst cancer. Den kategori personer som tidigare kastrerades på kriminalpolitisk eller humanitär indikation kan numera behandlas med mediciner. Vid könstillhörighetslagens tillkomst förmodades kastrering mycket sällan komma i fråga beträffande transsexuella. En person som ansökte om fastställande av könstillhörighet i det motsatta könet kunde, liksom , få tillstånd till ingrepp i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det motsatta könets. Ett sådant ingrepp skulle dock inte få innebära en kastrering, dvs. att könskörtlarna av- lägsnades. I praktiken visade det sig att de allra flesta som ansökte om ändring av könstillhörigheten också ansökte om kastrering, vilket då fick ske med stöd av bestämmelserna i kastreringslagen. I fanns olika meningar i vad mån bestämmelserna i kastreringslagen kunde tillämpas i fråga om kastrering av trans- sexuella. Med anledning härav utarbetade ett förslag som innebar att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna kunde lämnas även enligt könstillhörighetslagen. Ändringen i könstillhörig- hetslagen trädde 1994 och i kastreringslagen anges numera uttryckligen att den inte är tillämplig på ingrepp som görs efter till- stånd enligt könstillhörighetslagen. Lagen tillämpas inte heller i fråga om ingrepp som är påkallat av kroppslig sjukdom. Sterilisering utgör ett kirurgiskt ingrepp som utan att innebära kastrering medför ett varaktigt upphävande av fortplantningsför- mågan. Hos män skärs sädesledarna av så att spermier från testik- larna inte kan passera. Sterilisering på kvinnor genomförs på så sätt att passagen genom äggledarna blockeras så att spermier inte kan nå äggcellerna. Sterilisering får enligt steriliseringslagen (1975:580) ske på egen begäran för den som fyllt och är svensk medborgare eller bo- satt i riket. Nekas personen sterilisering kan över- pröva beslutet.