sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — Centrala Samrådsgruppen för Sjöräddning (CSS) är ett nationellt forum på central nivå för utveckling av i . I CSS-gruppen diskuteras övergripande policy-, utbildnings- och samordningsfrågor, internationella sjöräddningsövningar samt erfarenheter från sjöräddningsfall. innehar ordförandeposten i CSS-gruppen. Övriga deltagare i CSS-gruppen är , Kustbevak- ningen, Försvarsmakten, Viamare (kustradio), , , , och Kommuner och Landsting. 13.4.4Delegationen för samordning av räddningstjänst är enligt sin instruktion skyldiga att ha en dele- gationen för samordning av räddningstjänst som ska vara knuten till verket. Delegationen sammanträder normalt . Bl.a. diskuteras gränsdragningsfrågor mellan olika typer av räddningstjänst. Representanter från följande myndigheter och organisationer deltar i delegationen: , , Sjö- fartsverket, Luftfartsstyrelsen, Länsstyrelserna, Kommu- ner och Landsting, Försvarsmakten, , SOS Alarm, Social- styrelsen, och . har identifierat flera problemområden som rör den operativa koordineringen av flygande resurser. 13.5.1Man väjer inte alltid den närmaste och lämpligaste resursen Eftersom det inte finns någon gemensam lägesbild över var olika flygande enheter befinner sig finns en risk att man inte använder sig av den enhet som är närmast och bäst lämpad för uppgiften. Ett illustrativt exempel är en händelse som inträffade i : En fjällräddare har av polisen i begärt helikopterstöd för att kunna transportera en nödställd person till sjukhus. ser fjällräddaren en militär helikopter närma sig. Helikoptern flyger dock förbi. kommer en norsk räddningshelikopter från och hämtar den nödställde. Den militära helikoptern som passerade förbi var på övning och besättningen hade ingen aning om att en fjällräddningsinsats pågick. Polisen i visste heller inte om att den militära helikoptern befann sig i området. En annan faktor som bidrar till att rätt resurs inte alltid väljs är att det i flera organisationer finns negativa ekonomiska incitament för att välja andra organisationers resurser. För en polismyndighet är det t.ex. kostnadsfritt att använda polishelikoptrar. Väljer man istället att använda en får man betala . Felaktiga instruktioner till larmoperatörerna, samt okunskap hos larmoperatörerna om vad olika resurser kan användas till kan också vara faktorer som hindrar att den lämpligaste resursen väljs. har träffat SAR-piloter som berättat att SOS Alarm ofta larmar ambulanshelikoptern först, för att larma . Man har då konstaterat att ambu- lanshelikoptern inte kan vinscha, och således inte kan användas för det aktuella uppdraget. Det har bland annat gällt sjöolyckor som sker närmare än från strandkanten. 13.5.2Kommunikation mellan olika centraler har tagit del av många kritiska synpunkter på hur kommunikation och samarbete fungerar mellan olika kommunikations- och ledningscentraler. Flera aktörer som deltar i flyg- och sjöräddning framhåller att det finns brister i samverkan mellan . En åter- kommande uppfattning är att det råder viss konkurrens mellan de båda enheterna, bland annat till följd av att ARCC dirigerar de som upphandlas av MRCC:s huvudman . säger många att samarbetet fungerat bättre . kommer ARCC och MRCC att slås ihop till JRCC som blir en enhet under . ARCC/MRCC och SOS Alarm Kommunikationen mellan MRCC/ARCC och SOS Alarm sker med fast telefoni. MRCC/ARCC har inte tillgång till SOS Alarms ledningsstödsystem Zenit. I samband med den stora skridskoolyckan vid i deltog två ambulanshelikoptrar och två . Vidare deltog flera kommunala räddningstjänster, polis, ambulans från två landsting, samt privata resurser i form av hydrokoptrar. Två olika SOS-centraler var involverade i räddningsinsatsen. I samband med insatsen uppstod en rad lednings- och kommunikationsproblem, bland annat mellan ARCC/MRCC och SOS Alarm. Händelsen har utretts av såväl som . SOS Alarm och Norrlandsflyg har var för sig gjort interna utredningar av händelsen. skriver i sin rapport att resursmässiga och operationella förutsättningar fanns för att genomföra en snabb och effektiv räddningsinsats. Undersökningen har emellertid visat att den totala räddningsinsatsen inte fungerade så snabbt och effektivt som borde ha varit möjligt. Till viss del kan detta förklaras med vissa olyckliga omständigheter i samband med utlarmningen, men resultatet beror, enligt uppfattning, också på brister i ledning och samverkan mellan berörda räddningsorga- nisationer. Här följder två av de problem som identifierat i samband med insatsen: Utlarmningen av de olika resurserna gjordes parallellt och utan riktig samordning av MRCC, ARCC och två SOS-centraler. Resultatet blev att ingen instans hade någon total överblick varken över händelseförloppet eller över larmade och insatta resurser. Under insatsen flög samtliga helikoptrar till sjuk- huset. dirigerades dit av ARCC, medan ambulanshelikoptrarna flög tid efter eget beslut, i enlighet med deras standardrutin. Detta ledde till köbildning i luften och problem för sjukhuspersonalen att hantera de om- händertagna personerna. Om hade kallat in sin Tjänsteman i beredskap (TiB) hade man sannolikt kunnat förbereda de särskilda sjukvårdsresurser som behövdes och kunnat anvisa de ankommande helikoptrarna att flyga till mest lämpliga sjukhus. skriver att det planerade kommunikations- systemet förhoppningsvis kommer att förbättra möjlig- heten till effektiv samverkan mellan olika räddningsresurser . Man konstaterar också att SOS Alarms ledningsstöd- system Zenit inte var fullt operativt under . Om Zenit hade varit operativt hade sannolikt överflyttningen av ansvaret mellan SOS-centralen i och SOS-centralen i gått enklare. utredning av innehåller flera rekommendationer. När det gäller samverkan mellan föreslår man bland annat följande: Översyn och utveckling av rutiner, kommunikationer och samverkan mellan skall påbörjas . och Alarm har samma kartsystem – Carmenta vilket möjliggör att kartpresentation kan överföras digitalt mellan SOS Alarm och MRCC. tas tillvara och utvecklas gemensamt mellan SOS Alarm och (). Det nya systemet Zenit på SOS Alarm är nationellt och innebär att MRCC kan få positionsangivelser från hela landet omedel- bart. Om man på MRCC får tillgång till Zenit, kan SOS Alarm sända medlyssning till MRCC, vilket förbättrar larmkedjan i inledningsstadiet avsevärt. I ett andra steg som utvecklas, ges också möjlighet att på kartpresentationen se var alla tillgängliga resurser finns, samt att man via radio och RAKEL-systemet kan kommunicera direkt med räddnings- enheterna. bör initiera och utveckla samarbete med SOS Alarm i dessa frågor. Sedan händelsen har ett samarbete inletts mellan SOS Alarm och MRCC/ARCC. SOS Alarm och ARCC ska nu informera varandra när helikopter är engagerade i en insats. Man har också kommit överens om att konferera om vilken typ av helikopter som ska användas. inträffade en händelse utanför i som involverade i och ambulanshelikoptern i . Ett antal samverkansproblem mellan enheterna uppstod under insatsen. Enligt ledde dessa till en tidsfördröjning för behandlingen av patienten. Insatsen gällde en evakuering av en person som fått en allergisk reaktion ombord på en fritidsbåt. vinschade upp patienten och började sedan flyga mot . läkare meddelade då över radio att han ville se patienten, varför han gav direktiv till att landa på en äng. planerade för landning, men fick då ett motbud om att istället fortsätta till . Det har inte gått att fastställa varifrån motbudet kom. landade på Akademiska sjukhusets tak. har efter uppmaning från utrett händelsen. I skriver man att de båda helikoptrarna engagerades av två olika lednings- centraler. MRCC/ARCC larmade i syfte att utföra en sjuktransport från ett fartyg i , vilket per defi- nition är en sjöräddningsinsats. SOS Alarm i engagerade ambulanshelikoptern för ett sjukvårdsuppdrag, men konstaterade också att olyckan inträffat på statligt ansvarsområde och varför man också meddelade MRCC om det inträffade. Ingen av helikoptrarna och heller ingen av de båda lednings- centralerna visste om vilka andra resurser som larmats av den andra parten eller vilka som engagerats i insatsen. På ARCC förstod man i och för sig att en ambulanshelikopter var engagerad, men man visste inte var de befann sig eller om den överhuvudtaget fort- farande var aktuell för insatsen. Sammantaget innebar detta att den planering, som i första hand de båda helikoptrarna gjorde för sin respektive insats, plötsligt vid varseblivningen om den andres närvaro radikalt förändrades. , som var helt inställd på en sjukvårdande insats, fann att en annan helikopter hade tagit hand om patienten. , som fått uppdraget att utföra en sjuktransport från en båt till ett sjukhus, upptäckte plötsligt att en annan helikop- ter fanns i dess omedelbara närhet och gav direktiv till SAR- helikoptern om ett annat förfaringssätt en det planerade. Kommu- nikationen mellan de två helikoptrarna var till en början bristfällig, till stor del på grund av att inte svarade på anrop från ambulanshelikoptern, eftersom de var sysselsatta med vinsch- ningsförfarandet. innehåller fyra rekommendationer: Den handbok om samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och och som framtagits av och bör introduceras på ett bättre sätt hos samtliga SOS-centraler. De operativa rutiner som MRCC och SOS Alarm tagit fram med anledning av handboken bör få en större spridning bland SOS-centraler, sjukvårdshuvudmän och resurser. När det pågår en sjöräddningsinsats eller sjuktransport från fartyg och sjukvårdspersonal har utlarmats, måste rutiner etableras mellan SOS-centralerna och MRCC/ARCC med innebörden att man meddelar varandra om vilka resurser som varje part engagerat. Kommunikationen mellan samtliga parter och engagerade enheter bör förstärkas genom RAKEL-systemet i enlighet med tidigare rekommendation i samband med utredningen om Ridö- olyckan. Under flygräddningsövningen i län övades användningen av ambulanshelikoptrarna i och , tillsammans med i , samt en polishelikopter i . Av övningsutvärderingen från i län framgår att det uppstod vissa problem i flygsamordningen mellan SOS Alarm i och ARCC. Det ledde till att insatsen av två helikoptrar fördröjdes med . Vidare fungerade inte kom- munikationen mellan ambulanshelikoptern i och ARCC, trots att tre sambandskanaler prövades. i län skriver i sin utvärdering av övningen att helikopterresurser ska ses som en naturlig del av ett rädd- ningstjänstuppdrag, och rekommenderar utbildning och informa- tion till berörda organisationer, samt utveckling av samband och sambandsrutiner. ARCC/MRCC och RKC I samband med flyg- och sjöräddningsinsatser har MRCC och ARCC en skyldighet att informera . finns det ingen teknisk integration mellan ARCC/MRCC och RKC ledningsstödsystem. Larmen från ARCC och MRCC skickas till RKC via fax. SOS Alarm och LKC Inom fjällräddningen finns en särskild problematik som närmare beskrivs under kapitel 9. Till problemen hör att de geografiska gränsdragningarna mellan vad som är statlig fjällräddningstjänst och är otydliga. Räddningsledare vid eller ARCC har rätt att ianspråkta Försvarsmaktens helikoptrar för räddningsinsatser som rör flyg- och sjöräddning. När andra räddningsledare, alternativt andra användare begär hjälp från Försvarsmakten med helikopter har en särskild beslutsväg införts. När besökte Försvarsmaktens heli- kopterskvadron i framkom att sällan användes i samband med civila räddningstjänstinsatser. Man trodde att ett skäl för detta är den långa beslutsvägen från det att en lokal räddningsledare begär hjälp, fram till att en helikopter faktiskt sätts in. Proceduren kan ta uppemot . När en helikopter väl är larmad för insats kan räddningsbehovet ha upphört. 13.5.3Ledning av flera enheter på en plats Vid räddningsinsatser där helikoptrar från organisationer deltar finns flera saker att beakta: Det uppstår ett koordineringsbehov för att säkerställa att respektive helikopterenhet löser den uppgift som man är bäst lämpad för. Helikoptrarna använder ibland olika sambandsmedel. Om det blir för många samtidiga flygrörelser inom ett begränsat område påverkar detta flygsäkerheten. ger i sin rapport från bland annat följande rekommendation: I samband med sjöräddningsinsatser skall kommunikationen, dels mellan deltagande helikoptrar och dels mellan dessa och MRCC, ske på en och samma i förväg etablerad radiofrekvens. Diskussioner och övningsverksamhet bör omgående påbörjas mellan och berörda helikopteroperatörer för att säkerställa att detta fungerar. Behov av ACO och betonar i sin rapport från vikten av att utse en On-Scene Co-ordinator () för alla resurser på platsen, eller en Aircraft Co-ordinator (ACO) för de flygande resurserna. skriver att även om samtliga berörda parter var eniga om att det var MRCC i som hade det operativa ledningsansvaret kom detta aldrig att utföras i praktiken. MRCC upplevde att man hade begränsad information om situationen på plats. menar att om man hade haft en ACO eller på platsen hade MRCC haft större möjlighet att förmedla information och dirigera befintliga resurser optimalt. Varför en ACO eller inte utsågs har inte gått att få fram. Enligt kan förklaringen vara den osäkra ledningsfunktionen samt att MRCC inte visste om det fanns någon person på olycksplatsen som hade möjlighet och formell kom- petens att axla ansvaret som eller ACO. rekommenderade och Luft- fartsstyrelsen att: förbättra rutiner och instruktioner för tillsättande av och så att möjligheten lättare kan utnyttjas vid komplicerade räddningsoperationer har träffat som menar att ACO och borde utses oftare. Man har påpekat detta i flera haverirapporter. föreslår i sin utvärdering av att ett särskilt OSC-koncept för isolyckor bör diskuteras och framtagas. Extra komplexitet tillförs en räddningsinsats när helikoptrar som flyger på olika regelverk deltar i samma insats. Det kan medföra att man har olika säkerhetsminima m.m. att förhålla sig till. flyger SAR- och ambulanshelikoptrarna huvudsakligen på JAR OPS 3. ska övergå till LFS 2007:49, samt i vissa delar JAR OPS 3. Försvarsmaktens helikoptrar flyger på Regler för Militär Luftfart. Vidare förekommer det att man t.ex. i sjörädd- ningsinsatser ska samarbeta med enheter från andra länder som flyger enligt nationella regelverk. Kommunikation mellan flygande enheter Under uppstod problem med kommunikation mellan och ambulanshelikoptrar. skriver i sin rapport att av de båda ambulanshelikoptrarna under hela insatsen inte hade någon direktkommunikation med MRCC, utan endast med SOS Alarm. Räddningsledningen vid MRCC försökte via SOS Alarm få ambulanshelikoptrarna att gå över från sitt ordinarie System 80 till det maritima VHF-bandet för att möjliggöra direktkommunikation, men det misslyckades. Detta berodde delvis på att den anbefallna VHF-kanalen 67 av ambu- lanshelikoptrarna uppfattades som System 80, Kanal 67. Besättningarna i ambulanshelikoptrarna kände inte heller till SAR- helikoptrarnas samverkansfrekvens, . Haverikommis- sionen skriver att detta var olyckligt och resulterade i att heli- kopterresurserna till viss del tvingades att agera autonomt utan operativ ledning och koordinering med övriga resurser. I samband med bussolyckan i Rasbo utanför 2007 deltog ambulanshelikoptrarna från och . Enligt hade ingen information om att larmats och att den deltog i samma insats, när den landade på olycksplatsen. Den informationen hade enligt tjänstgörande pilot varit värdefull ur säkerhetssynpunkt med tanke på vädersituationen som vid tillfället medförde dåliga siktförhållanden. har erfarit att markenheter från , polis och ambulans ofta har svårt att samverka med helikoptrar. Man vet inte alltid hur man ska kommunicera med helikoptrarna, eller hur man ska bete sig när en helikopter behöver landa vid en olycksplats. Ofta fungerar kommunikationen relativt väl när den sker inom ett system, t.ex. mellan en vägambulans och en ambulanshelikopter. Det blir genast mycket svårare om t.ex. en vägambulans ska kommunicera med en , eller om en brandbil ska kommunicera med en polishelikopter. Samverkans- problemen är oftast störst i början av en insats, då många olika enheter kan vara på väg till samma plats. Helikopterbesättningarna är mycket känsliga för störningar under inflygningsprocedurer för att påbörja en räddningsinsats, speciellt vid dåligt väder och i mörker. När helikoptern påbörjat inflygningen bör all onödig radiokommunikation undvikas av flyg- säkerhetsskäl. Det finns flera haverier i med både civila och militära helikoptrar som inträffat just vid anflygning för att påbörja en räddningsinsats under kritiska väderförhållanden. I samband med bussolyckan i Rasbo i län 2007 uppträdde två helikoptrar på olycksplatsen. har utrett händelsen. Enligt förekom det ingen kontakt mellan insatspersonal på marken och någon av heli- koptrarna i samband med landningen på olycksplatsen. De försök till kontakt som gjordes misslyckades sannolikt på grund av att fel radiokanal användes. Piloterna valde själva de landningsplatser som bedömdes lämpliga. Det innebar att man landade mitt i området där olyckan hade inträffat. En mängd föremål från bussarna, både större och mindre, fanns spridda på platsen och det fanns också personer i närheten. Det är väl känt att det både bullrar och blåser i närheten av en helikopter som landar. Lösa föremål kan flyga upp i rotorn eller flyga iväg och skada personer i närheten. Under vinter- förhållanden kan också lös snö virvla upp och försvåra referenserna för piloten. Flygoperatören hade vid tillfället egna riktlinjer för samverkan med , men de var inte kända av de mark- enheter som deltog i insatsen. skriver att det ur säkerhetssynpunkt borde finnas nationellt enhetliga och väl kända anvisningar och rutiner för samverkan med helikopter. rekommenderade därför att: Tillsammans med berörda myndigheter och företag i branschen utarbeta riktlinjer och rutiner för säker helikoptersamverkan i luften och på olycksplatsen i samband med rädd- ningstjänst. Baseringschefen för ambulanshelikoptern i har berättat om svårigheter för vägambulanser att få kontakt med t.ex. SAR- helikoptrar. Baseringschefen har föreslagit att man i Stockholms- området ska ha en särskild samverkanskanal med ständig passning för regionens olika helikopterenheter. På så sätt skulle det alltid finnas en möjlighet för markpersonal att kontakta en helikopter som finns på en olycksplats. Såväl som Luftfartsstyrelsen menar dock att det inte är möjligt att ha ständig passning på en sådan samverkanskanal. En försvårande faktor är att verkar över hela landet, och därmed har svårt att ha särskilda regionala system för samverkan. finns en etablerad rutin som innebär att mark- enheter ska ta kontakt med flygande enheter via ARCC, SOS Alarm eller RKC. Om man frångick denna ordning skulle det enligt bli svårt för kommunikations- och lednings- centralerna att ha kontrollen över sina helikoptrar. Särskilda problem vid isolyckor har i sin utvärdering av lämnat följande rekommendation: I samband med isolyckor då människor gått igenom isen är det särskilt viktigt att hänsyn tas till den nedkylande effekt rotor- vinden har. Helikoptrar bör därför inte onödigtvis befinna sig i närheten av nedkylda personer. Särskilda problem vid flygolyckor har av uppmärksam- mats på de problem som kan uppstå i samband med flyghaverier. Moderna helikoptrar och flygplan är ofta till del byggda av kolfiber. Materialet har även börjat användas i vissa fartyg, hus och broar. Vid brand i kolfibret uppstår partiklar som är extremt farliga att andas in, och som gör att området omkring blir kontaminerat . Kolfibret är enligt betydligt farligare än asbest och kan ge upphov till en motsvarighet till asbestlunga. Därför är det viktigt att ett stort område kring olycksplatsen spärras av för att skydda allmänheten. Om man flyger med en helikopter över en olycksplats riskerar man att riva upp partiklarna och förvärra situationen. Enligt Haverikommis- sionen har och polis ofta bristfällig kunskap om riskerna med brand i kolfiber. Särskilda problem vid CBRN-händelser Händelser som involverar kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen kan ställa särskilda krav helikopterbesättningars kunskap och utrustning. Exempel på händelser som kan involvera CBRN är: en sjöolycka som involverar en fiskebåt som fått upp ammu- nition innehållande senapsgas i nätet en tågvagn med ammoniak välter en helikopter behöver användas för att transportera fåglar som misstänkts avlidit av fågelinfluensa har erfarit att det saknas rutiner för att hantera CBRN-händelser vid flera av de offentligt finansierade helikopterverksamheterna. Helikoptrar från media finns ofta med i samband med större olyckor för att ta bilder och rapportera. Vid sidan av att det kan finnas pressetiska aspekter på att man tar foton på skadade, kan helikoptrarnas närvaro vara problematisk ur andra perspektiv: Flygsäkerheten påverkas om det finns flera helikoptrar över ett begränsat geografiskt område. kan då kon- kurrera om luftrummet med ambulanshelikoptrar och rädd- ningshelikoptrar. kan störa räddningsinsatsen genom buller m.m. kan skapa förvirring när räddningsenheter på marken ska samverka med flygande enheter. Vid flygolyckor finns en risk att helikoptrar från media river upp kolfiberpartiklar, som är mycket skadliga. skriver i sin rapport från om att en efter att ha lämnat skadade vid sjuk- huset fick sällskap av två nyhetshelikoptrar som följde efter dem tillbaka till olycksplatsen. personal uppfattade detta som störande. Det skedde dock efter att den akuta rädd- ningsinsatsen avslutats. Hade mediehelikoptrarna dykt upp under den pågående räddningsinsatsen, menar att insatsen hade kunnat försvåras. skriver i sina rekom- mendationer från olyckan att i samband med sjöräddningsinsatser med helikopter bör ARCC i samråd med MRCC överväga att inrätta flygrestriktionsområden. I samband med bussolyckan i Rasbo i län fanns en heli- kopter från media på plats innan den första ambulanshelikoptern anlänt. Under insatsen fanns det lika många mediehelikoptrar som ambulanshelikoptrar i luftrummet över olycksplatsen (två från media och två ambulanshelikoptrar). Forskaren , som är docent i trafikmedicin har i olika sammanhang uppmärksammat medias användning av heli- koptrar. Han skriver i en artikel i att helikoptrarna ofta uppfattas som störande av räddningspersonalen på olycks- platsen. Han pekar också på erfarenheter från som visar på risker med mediehelikoptrar i luftrummet. inträffade exempelvis en kollision mellan två mediehelikoptrar där totalt fyra personer omkom. Vid en händelse i fanns sex helikoptrar från media över en brottsplats. Lundälv menar att man i ökad utsträckning bör överväga att avlysa luftrummet över olycksplatser. En räddningsledare kan begära att ARCC lyser av luftrummet över en olycksplats enligt luftfartsförordningen (1986:171), 3 §. Enligt förordningen får Luftfartsstyrelsen föreskriva att ett område skall vara restriktionsområde, om så behövs med hänsyn till militär verksamhet eller om allmän ordning och säkerhet kräver det. ARCC går då ut med ett meddelande till de helikoptrar man kan nå via radio. Det är dock långt ifrån säkert att man når alla helikoptrar som är på väg till olycksplatsen. ARCC försöker även nå ut med information via flygtrafikledningar samt meddelandesystemet NOTAM. 13.6Operativ koordinering i andra länder Funktionerna för operativ koordinering av helikoptrar i , och beskrivs närmare under kapitel 2. Enligt personer från den brittiska som Heli- kopterutredningen talat med har man i stora svårig- heter med att koordinera helikoptrar vid större olyckor. Kust- bevakningens och försvarets helikoptrar kommu- nicerar med sambandsmedel som ambulans- och polishelikoptrarna inte är utrustade med. Varje lokal polismyndighet svarar för sin egen helikopterorganisation, vilket försvårar den nationella sam- ordningen. I och drivs ambulanshelikoptrarna av ett tjugotal ideella stiftelser, vilket leder till motsvarande samordnings- problem som inom polisen.