sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — Utred- ningen föreslog ett nationellt ambulanshelikoptersystem om 12 läkarbemannade helikoptrar som skulle kunna täcka av befolkningen. Systemet skulle bestå av enhet- ligt utrustade helikoptrar och finnas i en nationell organisation som låg utanför landstingen. Systemet bedömdes kosta cirka 200 mil- joner kronor . Utredningen innehöll ett längre hälso- ekonomiskt avsnitt. Där räknade man med att ett utbyggt helikoptersystem skulle kunna rädda cirka 50 personer från att dö i trafiken . Varje räddat människoliv bedömdes samhälls- ekonomiskt motsvara en vinst på cirka 11 , varför satsningen borde vara samhällsekonomiskt lönsam. Utred- ningen ledde till att frågan etablerades hos Kommunikations- departementet. I samband med riksdagsbehandlingen av propositionen Nollvision och det trafiksäkra samhället gav regeringen styrelsen i uppdrag att utreda möjligheterna att införa ett riks- täckande ambulanshelikoptersystem. Ärendet handlades av Kom- munikationsdepartementet. Utredningen sammanhängande ambulanshelikoptersystem, som överlämnades till regeringen , föreslog ett införande av 15 ambulanshelikoptrar i landet. Heli- koptrarna skulle placeras så att de skulle nå av landets befolkning från larm. Sjukvårdsregionerna skulle vara huvudmän för verksamheten. Reformen beräknades kosta och man föreslog att kostnaderna skulle delas mellan staten och landstingen. Landstingen visade intresse för en utbyggd ambulanshelikopterverksamhet, men enligt utredningen, menade landstingen att de inte kunde prioritera denna insats . Utredningen studerade även möjligheten att använda läkarbemannade akutbilar i tät- befolkade områden, som ett alternativ till ambulanshelikoptrar. Beräknat på skulle transportorganisationens kost- nader vara lika stora, som fler läkare och sjuksköterskor skulle behöva vara engagerade i den bilburna verksamheten. När lämnade sin rapport hade Kommunikations- departementet gått upp i , och i det nya departementet rönte frågan inte samma intresse. Näringsdeparte- mentet lade ärendet till handlingarna utan åtgärd 1999. Beslutet motiverades bl.a. med att med att inte var villigt att bidra till finansieringen av systemet. publicerade 2004 på uppdrag av utredningen och vattenburna ambulan- stransporter. Rapporten är en nulägesbeskrivning som bl.a. be- handlar ambulanstransporter med helikopter, flygplan och Försvarsmaktens luftfartyg. Enligt rapporten finns det oklarheter i regelverket för sjukvårdsinsatser när flera huvudmän är inblandade, såsom landstingen, , polisen och rädd- ningstjänst. Man pekar också på att det saknas en nationell målbild för inom vilken tidsrymd en akut sjuk eller skadad person ska nås, oavsett om det är på sjön eller på marken. Varje landsting har sin egen ambitionsnivå, vilket medför en stor variation nationellt. Vissa landsting har tydliga riktlinjer till SOS Alarm, medan andra landstings riktlinjer är diffusa eller saknas helt. I rapporten kon- stateras vidare att det inte finns några nationella kompetenskrav för personalen i ambulansflygplan och ambulanshelikoptrar avseende de särskilda krav som ställs i en flygmiljö, bland annat avseende vibrationer och lufttryck. Sådana kompetenskrav är särskilt viktiga vid kuvöstransporter. När det gäller medicinteknisk utrustning i flygplan och helikopter menar man att det finns tydliga regler avseende utrustningens påverkan på flygsäkerheten. Flygmiljön kan dock även påverka den medicintekniska utrustningen, vilket är problematiskt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Enligt rapporten finns det inte några tydliga regler eller någon utpekad tillsyns- myndighet för detta område. lade 2006 fram rapporten och räddning i gles- och landsbygder. I den konstaterades det att av landets befolkning har tillgång till ambulans inom 10 minuters körtid med bil, och av befolkningen kan nås . Tiderna avser endast körtid med bil. Övrig tidsåtgång för t.ex. larmning är inte inräknad. I gles- och landsbygder är tillgäng- ligheten betydligt sämre, och för 260 000 innevånare tar det än 20 minuters körtid för att nås av ambulans. fyller flera olika funktioner. Helikoptrar har ofta en topp- hastighet /h. Vid vissa typer av skador och sjukdomsfall är det av avgörande betydelse att snabbt komma under behandling. Det gäller t.ex. truamapatienter, patienter med hjärnblödning, samt patienter med svåra skallskador. Betydelsen av hastigheten ökar över långa avstånd, i otillgänglig terräng och under besvärliga trafikförhållanden. Läkarbemannade ambulanshelikoptrar har funktionen att snabbt kunna föra ut hög medicinsk kompetens till patienten. Därmed kan man tidigt påbörja diagnos och behandling av patienten. Knutet till ambulanshelikoptern brukar det finnas en akutbil som kan användas som ett alternativt transportmedel för läkaren om helikoptern inte kan flyga på grund av t.ex. väderbegräns- ningar. En viktig funktion hos ambulanshelikoptrar är att man kan spara tid genom att hoppa över vårdled. En vägambulans tar ofta patienten till det lokala akutsjukhuset för undersökning. Om patienten är i behov av specialistvård för t.ex. en skallskada kan det krävas en ny transport till ett läns- eller regionsjukhus. Sammantaget kan det ta innan en svårt skadad patient hamnat hos rätt vårdinstans. Om ambulanshelikoptern är bemannad med läkare kan denne bedöma vilken typ av behandling patienten är i behov av, varefter man snabbt kan transportera patienten direkt till rätt vårdinstans. I den brittiska rapporten : Who Cares? som 2007 gavs ut av National Confidential Enquiry into Patient and Death (NCEPOD) konstaterades att av de svåra traumapatienter som ingick i studien och som transporterades med vägambulans hamnade inledningsvis på fel vårdnivå. Patienterna behövde senare transporteras vidare till ett annat sjukhus. Av de patienter som hämtades i ambulanshelikopter hamnade samtliga direkt på rätt vårdnivå. är viktiga katastrofmedicinska verktyg. Vid händelser med stort skadeutfall kan läkaren prioritera vilka patienter som ska avtransporteras först. Det kan också vara nödvändigt att transportera svårt skadade patienter till flera olika sjukhus. Sådana transporter kan snabbt ske med heli- kopter. kan även användas för vissa räddnings- tjänstuppdrag, t.ex. inom flygräddning, sjöräddning, fjällrädd- ning och efterforskning av försvunna personer. Vissa ambulans- helikoptrar använder den s.k. Static Rope-metoden, som innebär att man lyfter nödställda från otillgängliga platser med hjälp av ett rep som är förankrat under helikoptern. Man kan även evakuera personer på bårar med Static . har betydelse för möjligheterna att rekrytera personal till ett sjukhus. Arbete i ambulanshelikopter betraktas som intressant och är eftertraktat. kan också ses som en logistikfunktion i ett sjukvårdssystem. -i är specialiserad på intensiv- vårdstransporter. En uppgift för helikoptern är transportera patienter från andra landsting till . Med hjälp av helikoptern säkerställer att man har ett tillräckligt stort patientunderlag för att kunna upprätthålla sina specialiteter. -Vissa landsting sparar in vikarie- kostnader och täcker brister för specialistfunktioner genom att i större utsträckning anlita . Man flyger då patienter som är i behov av specialistvård direkt till eller annat sjukhus i landet. -I vissa landsting har man i ett stort upptagningsområde bara en vägambulans som ska svara för täckningen. För att undvika att man tömmer området på ambulanser används ambulanshelikoptrar även vid enklare sekundärtransporter. Alternativt kan ambulanshelikoptrarna täcka upp ett område när vägambulanserna utför längre sekundärtransporter. I används ambulanshelikoptrarna som ett strategiskt verktyg för att rationalisera och specialisera sjukvårdssystemet. I och med att sjukvården blir mer teknikintensiv och kompetens- krävande kommer behandlingen av allt fler sjukdomar att behöva koncentreras till större sjukhus. Det gäller i synnerhet under det skede då nya medicinska rön ska implementeras i vården. För en del svåra medicinska tillstånd kan vårdresultat och livskvalitet för patienten förbättras radikalt om denne snabbt förs till ett sjukhus med mer kvalificerade resurser. blir då en nödvändighet för att säkerställa att de skadade får snabb tillgång till rätt vårdnivå. De norska erfarenheterna visar även att man kan spara in dyrbara jourlinjer. beskrivs ambulanshelikoptrarna som ett hot mot de lokala sjukhusen, men helikoptertransporter kan bara användas för att ersätta vissa funktioner vid ett sjukhus. Huvuddelen av verksamheterna vid ett sjukhus påverkas inte. Det finns olika uppfattningar när det gäller bemanningen av ambulanshelikoptrar, både vad gäller flygoperativ besättning och medicinsk bemanning. Den flygoperativa besättningen kan bestå av en eller två piloter. Tvåpilotsystemet består av en kapten och andrepilot, ofta kallad styrman. Kapten och styrman har ofta samma utbildning, men kaptenen har i regel längre erfarenhet. Luftburen ambulanssjukvård SOU 2008:129 verket JAR OPS 3 fastställer minimikraven på erfarenhet hos kapten och styrman. De båda piloterna har en tydlig rollfördelning och ska följa ett strukturerat arbetssätt. En viktig funktion i ett tvåpilotsystem är att man ska kunna avlasta varandra under svåra situationer. Om något inträffar med den för tillfället flygande piloten kan den andre piloten ta över flygningen av helikoptern. Tvåpilotsystem är ett grundkrav för ambulansuppdrag , men operatören kan få flyga med en pilot om man uppfyller en likvärdig säkerhetsnivå. Bl.a. ställs något högre krav . Ett annat säkerhetskrav är att man då måste ha en så kallad HEMSTPF4FPT Crew Member som bistår piloten med navigering och andra flygoperativa uppgifter. En HEMS Crew Member har även en sjuk- vårdsutbildning, i regel som på samma nivå som en ambulans- sjukvårdare. Systemet med HEMS Crew Member används i t.ex. och . Där får HEMS Crew Member en omfattande flygutbildning som gör att de kan nödlanda en helikopter om något händer piloten. I opererar ambulanshelikoptrarna dock i regel endast . De tyska helikoptrar som flyger natt- uppdrag har två piloter. I flyger man dygnet runt med en pilot och HEMS Crew Member. I är tvåpilotsystem vanligast på ambulanshelikoptrar (se tabell 4.1). Kritiker av tvåpilotsystemet menar att fokus lätt hamnar på att kaptenen ska lära upp styrman. Vidare är det dyrare att ha två piloter. 4TP (). SOU 2008:129 Luftburen ambulanssjukvård Bemanning av ambulanshelikoptrar i Källa: Enkät från . Kritiker av systemet med en pilot och HEMS Crew menar att HEMS Crew har en kluven roll. När man hämtat en patient kan HEMS Crew behöva hjälpa till med det medicinska omhänder- tagandet bak i helikoptern. Därmed lämnas piloten ensam, vilket försämrar flygsäkerheten. Enligt nya föreskrifter från Luftfarts- styrelsen måste HEMS Crew Member finnas i cockpit under flygning i mörker. De som förespråkar ett tvåpilotsystem anser att två piloter ger bäst flygsäkerhet. Man menar att ett utvecklat tvåpilotsystem ger en effekt där 1+1=3 ur ett flygsäkerhetsperspektiv. Det har dock påpekats att huvuddelen av de haverier som inträffat med ambulanshelikoptrar i , har gällt helikoptrar som flugits med två piloterTPF5FPT. Det gäller följande haverier: 1998, Kamasjaura 1999, 2001 och Skräckskär 2004 (ambulansuppdrag med ). Av rapporter kan man utläsa att brister i samarbetet mellan piloterna varit en genomgående faktor vid haverierna. Enligt flygsäkerhetsexpertis som varit i kontakt med kan man dra slutsatsen att ett väl fungerande tvåpilot- system alltid är säkrare än ett väl fungerande enpilotsystem. Däremot är ett dåligt fungerade tvåpilotsystem sämre än ett väl fungerande enpilotsystem. Ett väl fungerande tvåpilotsystem förut- 5TP PT I sammanhanget bör nämnas att två piloter inte nödvändigtvis är det samma som ett tvåpilotsystem. sätter att man har en tydlig arbetsfördelning i cockpit, samt att man regelbundet övar besättningssamarbete (Manage- ment, CRM). Även den medicinska bemanningen varierar mellan olika ambulans- helikoptrar. I är det vanligt att en ambulanshelikopter bemannas av en sjuksköterska och en paramedic, som har en utbildning som motsvarar en ambulanssjukvårdare. I har en helikopter i regel en läkare ombord. I är det t.ex. otänkbart att man skulle flyga utan läkare. I finns det till och med en lag som anger att man ska ha läkare ombord. I är den vanligaste bemanningen en läkare och en sjuksköterska, som båda ofta är specialiserade inom anestesi. Undantagen är Öster- sund, och som har en anestesisjuksköterska som grundbemanning, medan läkare medföljer vid behov. Det finns olika uppfattningar om värdet av att ha en läkare med ombord på helikoptern. Vissa poängterar att det bara är läkaren som får ställa diagnos, vilket gör att man snabbt kan få patienten till rätt vårdnivå. I vissa fall kan läkaren från helikoptern begära att en operation förbereds. Andra menar att det ofta är svårt att ställa en fullständig diagnos i helikoptern. Så snart patienten kommit in till akutmottagningen görs ändå en fullständig undersökning, t.ex. enligt konceptet Advanced Trauma Life Support (ATLS). I likhet med vad som gäller inom övrig ambulanssjukvård kan många situationer hanteras av en narkossjuksköterska. Det råder dock stor enighet om att läkaren har en viktig roll i mer komplexa situationer, t.ex. om man måste prioritera patienter vid händelser med stort skadeutfall. Läkare är också viktiga vid behandling av svårt sjuka patienter, samt vid behandling av barn. Läkaren har vidare en viktig funktion vid transporter över långa avstånd då man måste behandla patienten i helikoptern. Den medicinska nyttan av att ha läkarbemanning ombord på ambulanshelikoptrar har varit föremål för en rad vetenskapliga studier. 4.2.5Medicinteknisk utrustning i ambulanshelikoptrar De flesta svenska ambulanshelikoptrarna är utrustade med defibrillator, ventilator med syrgas (som är en enklare form av respirator), övervakningsutrustning och sprutpumpar för intra- venös tillförsel av vätska och läkemedel. Undantaget är den lätta helikoptern i som inte har plats för sprutpumpar. Sprutpumparna används dock huvudsakligen vid sekundärtran- sporter, vilket inte utför. Ambulansheli- koptrarna har också möjlighet att skicka vissa data såsom EKG via telemedicin. Den medicintekniska utrustningen ombord på ambulans- helikoptrarna ägs av respektive landsting. Eftersom inköpen sällan sker samordnat nationellt blir priserna höga. Enligt medicinteknisk expertis som varit i kontakt med är tillverkarna sällan intresserade av att lämna anbud på upphandlingar från enstaka landsting, då vinsterna inte motsvarar det arbete man måste lägga på offerter för att uppfylla alla de krav som ställs. Regelverken kring medicinteknisk utrustning ombord på luft- fartyg beskrivs i bilaga 11. 4.2.6Medicinsk nytta av ambulanshelikoptrar Ända sedan har begreppet Golden hour varit centralt inom traumavården. Det innebär att traumapatienten bör komma under specialistbehandling . I annat fall försämras patientens prognos markant. Golden hour-begreppet har varit ett viktigt argument för uppbyggnaden av ambulanshelikoptersystem. har begreppet Golden period istället börjat användas, då man vid många diagnoser inte har på sig om man ska ge patienten tillgång till optimal vård enligt de moderna metoder som finns. Under 1970- har ett stabiliseringsparadigm dominerat inom traumavården (även kallat Stay and play). Det utgår från huvudprincipen att man ska hålla uppe syrenivån på patienten genom att intuberaTPF6FPT och koppla på intravenösa vätskor. Det har funnits flera vetenskapliga studier som har givit stöd för detta paradigm. Nyare studier har dock visat att dödligheten ökar för patienter som intuberas . 6TP PT Man för ned ett rör i halsen på en patient för att säkerställa ventilationen. att behandlingen tar tid, vilket fördröjer att blödande trauma- patienter kommer under specialistbehandling på sjukhus. Vidare leder tillförsel av vätskor till att blödningen ökar. Det nya kon- kurrerande paradigmet kallas Scoop and run och går ut på att man så snabbt som möjligt ska föra patienten till specialistvård på sjukhus. Intravenösa vätskor ska användas sparsamt, och endast för vissa medicinska tillstånd. (Bouillon, 2008, , 2008) har inte kunnat göra en egen genom- gång av den vetenskapliga litteratur som finns om nyttan med ambulanshelikoptrar, avseende såväl trauma som akutmedicinska tillstånd.TPF7FPT har heller inte kunnat bistå utredningen med detta. kan konstatera att i såväl som har vetenskapliga studier av nyttan med ambulansheli- koptrar fått ligga till grund för förslag om nationella ambulans- helikoptersystem. Under kapitel 2.2.3 beskrivs den finska studien som utfördes av FinOHTA . I har man bl.a. gått igenom nyttan med ambulanshelikoptrar i Stortingsmedling nr. 43, 1999 2000, Om akuttmedisinsk beredskap. I många länder är ambulanshelikoptrarna en välkänd vårdresurs, och det finns ofta ett starkt engagemang för helikoptrarna. Det gäller t.ex. i , och . I har stiftelsen 820 000 betalande medlemmar. I hör de olika stödföreningarna för ambulanshelikoptrar till landets mest kända varumärken. I står frivilliga donationer för huvuddelen av finansieringen av landets ambulans- helikoptrar. Motsvarande intresse och engagemang finns inte i . I har helikoptrarna varit offentligt finansierade. 7TP PT En genomgång av publicerade vetenskapliga artiklar har gjorts av , 2004. Ordinarie ambulanshelikopter i , samt sommarhelikopter, båda av modellen EC 135, vid basen på . Det finns inga starka krafter som bedriver opinionsarbete för att etablera fler ambulanshelikoptrar i . De opinions- yttringar som förekommer när det gäller ambulanshelikoptrar leds ofta av intressenter i verksamheten och gäller i regel redan befint- liga ambulanshelikoptrar. Ett exempel är debatten kring Stockholms- helikopterns bemanning, samt förekomsten av en extra sommar- helikopter. Det förekommer också lokala protester mot buller från ambulanshelikoptrar. Det har t.ex. förekommit opinionsbildning mot etablerandet av en ambulanshelikopterbas på Myttinge utanför . För att fullt ut kunna använda ambulanshelikoptrarna måste det finnas en fungerande infrastruktur i form av helikopterflygplatser i anslutning till sjukhusen. I tabellen 4.2 kan man se de 24 heli- kopterflygplatser vid sjukhus som är godkända av Luftfartsstyrel- sen. beslutade att Univer- sitetssjukhuset i ska få en helikopterplatta. Luftburen ambulanssjukvård SOU 2008:129 Godkända helikopterflygplatser vid sjukhus 2008 Källa: Luftfartsstyrelsen. På grund av ett mycket kostnadskrävande regelverk har inrättandet av helikopterflygplatser vid sjukhus hämmats. Det har gjort att man istället använt ett stort antal landningsplatser som varken varit godkända flygplatser eller över huvud taget varit iordningställda för ändamålet. Detta har enligt vad erfarit varit problematiskt ur flygsäkerhetssynpunkt och inneburit att opera- törerna ibland tvingats flyga utanför regelverket för att kunna genomföra sina ambulansuppdrag. I och med att landningsplatserna inte varit formella flygplatser har det t.ex. heller inte funnits någon organisation eller rutiner för bevakning av hindersituationen runt landningsplatsen (uppvuxna träd, nybyggda skorstenar m.m.). Nytt regelverk underlättar för landstingen har Luftfartsstyrelsen tagit fram särskilda föreskrifter (LFS 2008:25) för markbaserade helikopterflygplatser med färre än 125 landningar , avsedda för ambulanstransport, sjuktransport eller annan samhällsnyttig verksamhet. De nya föreskrifterna syftar till att öka möjligheterna att etablera nya helikopterflygplatser till lägre investerings- och driftskostnader, för att därigenom öka tillgängligheten till sjukvården och för andra samhällsnyttiga insatser. Genom etablering av fler sjukhusflyg- platser, som uppfyller de grundläggande säkerhetskraven, erhålls totalt sett en högre flygsäkerhet inom ambulanshelikopter- verksamheten. Bland annat innebär föreskrifterna att kravet på räddningstjänst ändras till att enbart gälla för flygplatser på bygg- nad, samt på flygplatser avsedda för instrumentflygning. i , AS 365 N2 . Nätverk för helikopterverksamhet vid sjukhus För att företräda landstingens intressen har flygplatsansvariga vid ett antal landsting inrättat ett Nätverk för helikopterverksamhet vid sjukhus. Nätverket har inte någon formell status. Enligt nätverket vore det en fördel om det fanns en central rådgivningsfunktion som landstingen kunde vända sig till vid inrättandet av helikopterflygplatser. På grund av avsaknad av kunskap bygger landstingen ofta flygplatser till ett betydligt högre pris än vad som är nödvändigt. En central rådgivnings- funktion skulle kunna spara pengar åt landstingen och medföra att fler flygplatser kunde inrättas. Med rätt kunskap kan man enligt nätverket bygga en flygplats för , som annars skulle kunna kosta . En central rådgivningsfunktion skulle också kunna samordna upp- rättande och distribution av de kartor som måste finns över hinder m.m. vid sjukhusflygplatser. Ett problem som är kopplat till helikopterflygplatserna är klagomål på buller, vilket kan komma att begränsa möjligheten att landa och starta med ambulanshelikoptrar. Vid i har man fått ett krav på sig att undersöka alla fastigheter som utsätts för buller över . Om blir skyldigt att genomföra bullerisolering på ett stort antal fastigheter kan det medföra höga kostnader. Ett sätt att minska bullerproblematiken är att använda heli- koptrar som har en låg ljudnivå. Det är dock av stor vikt att man redan i den fysiska planeringen bevakar den luftburna ambulans- sjukvårdens intressen. I Luftfartsstyrelsens rapport riksintressen där flygplatser av riksintresse listas nämns inte helikopterflygplatser. Ur ett katastrofmedicinskt perspektiv bör man vid helikopter- flygplatserna på de större sjukhusen ha en uppställningsplats så att man vid behov kan landa med flera helikoptrar. Under diskoteks- branden i flög flera helikoptrar till Sahlgrenska , men man kunde bara ta ner en helikopter åt gången. Detta blev en flaskhals i sjukvårdslogistiken. Övriga helikoptrar fick stå och hovra, vilket inte är bra ur säkerhetssynpunkt. I och har man på vissa platser infört möjligheten att med hjälp av GPS göra instrumentlandningar vid helikopterflyg- platser vid sjukhus. Detta förutsätter särskild teknik, samt att man har stora hinderfria ytor vid sjukhuset. Om denna möjlighet ges kan tillgängligheten för ambulanshelikoptrarna öka ytterligare. Helikoptrar som instrumentflyger blir då inte längre beroende av att ta sig till en nattöppen instrumentflygplats. har i samband med resor i , och mött tre olika sätt att styra flygsäkerheten inom ambulanshelikopterverksamheten. I tillämpar flygregelverket JAR OPS 3 på ett mycket strikt sätt. Man har bland annat infört den hårdaste tillämpningen av prestandakrav på ambulanshelikoptrar i EuropaTPF8FPT. Myndigheten tvekar inte att ställa operatörer som bryter mot regler inför rätta. Understödsföreningarna som upphandlar helikoptertjänsterna ställer dock inga egna flygsäkerhetskrav. För- eningarna, som får besked om de ska få statligt stöd, upphandlar verksamheten på nytt , vilket gör att operatörer och anställda kan ha svårt att planera för framtiden. Avsaknad av stabilitet och långsiktighet är sällan en positiv faktor för flyg- säkerheten. I har Luftfartstilsynet tillämpat JAR OPS 3 striktare än vad Luftfartsstyrelsen i gjort. Från Luftfartstilsynet framhåller man dock att den kraftiga förbättring som skett av flygsäkerheten inom ambulanshelikoptertjänsten ska tillskrivas den mycket aktiva och krävande beställaren, i form av Luftambulanse- tjensten. Luftambulansetjensten har mycket detaljerade kravspeci- fikationer som ställer höga krav på flygsäkerhet. Vidare lägger Luftambulansetjensten mycket kraft på att följa upp verksamheten ute på baserna. I ställer operatörerna själva mycket höga krav på sin flygsäkerhet. Det gäller den federala operatören /Bundes- polizei, samt de icke-vinstdrivande organisationerna ADAC och