sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — har utifrån sina erfarenheter från tillsynsverk- samheten identifierat några vanligt förekommande vårdskador samt riskområden och riskfaktorer för patientsäkerheten. Vanliga vård- skador är vårdrelaterade infektioner och fallskador. Riskfyllda områden är läkemedelshantering, informationsöverföring och kommunikation och slutligen är en identifierad riskfaktor de i vården frekventa inslagen med alla risker som detta innebär på grund av den mänskliga egenskapen att förväxla, glömma, se fel, höra fel, tolka fel etc.12 10Med tematisk verksamhetstillsyn avses i detta sammanhang tillsynsaktiviteter som initi- erats av de regionala tillsynsenheterna och som avser viss verksamhet eller andra avgränsade frågor, t.ex. vilka remisshanteringsrutiner som finns inom hälso- och sjukvården och tandvården. publikationen Riskronden som finns tillgänglig via webb- portal om patientsäkerhet, /patientsakerhet 12Se information på webbportal om patientsäkerhet. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov En viktig informationskälla om risker och brister i patientsäker- heten är det material som vårdgivarna själva har samlat i sina respektive avvikelserapporteringssystem. Utformningen av de regionala och lokala avvikelsesystemen varierar kraftigt. Avvikelse- rapportering baseras på alltifrån enkla blanketter till avancerade IT- baserade system, vilket gör att det inte på något enkelt sätt går att göra en sammanställning på nationell nivå över frekvensen av rap- porterade avvikelser eller en klassificering av vårdskadorna och deras bakomliggande orsaker. regionala tillsynsenheter genomförde en nationell tematisk verksamhetstillsyn rörande avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården.13 Avvikelserapporter för en halvårs- period inhämtades från 267 vårdenheter runt om i landet (95 sjuk- husenheter, 23 psykiatriska öppenvårdsenheter, 50 primärvårdsen- heter, 49 kommunala äldreboenden samt 50 tandvårdsenheter). Urvalet bedömdes motsvara en procent av det totala antalet vård- enheter med sådan verksamhet i landet. Drygt 4 300 avvikelser hade rapporterats , vilket om dessa var representativa för alla vårdenheter i landet, skulle innebära att knappt en miljon avvikelser rapporterades i avvikelsehanterings- systemen i hälso- och sjukvården . Detta ställt i relation till vårdens totala omfattning – cirka 10 miljoner vårddagar vid sjukhusen, cirka 50 miljoner boendedagar i kommunernas särskilda boenden, cirka 50 miljoner öppenvårds- besök hos läkare, tandläkare, sjukgymnaster m.fl., cirka 40 miljoner läkemedelsförskrivningar osv. betyder att antalet rapporterade avvikelser relativt sett är få. Den vanligaste typen av avvikelse i det aktuella materialet var fallolyckor (inkl. tillbud), som svarade för en dryg tredjedel av avvikelserna och inom den kommunala hälso- och sjukvården (äldreboenden) för så många som . Avvikel- serna i samband med läkemedelshantering utgjorde cirka 20 pro- cent. Avvikelser som var kopplade till diagnostik/behandling/ omvårdnad (t.ex. missad/försenad diagnos, skada efter operation, trycksår, sårinfektion m.m.) utgjorde medan avvikelser från vårdrutiner och andra administrativa rutiner (t.ex. felaktig hantering av laboratorieprover och remisser, förväxlingar av identiteter, patienter som kallats till fel tidpunkt etc.) svarade 13 Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvård – Resultat av nationell tematisk verksam- hetstillsyn, Artikelnr: 2002-109-3. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov för av de rapporterade avvikelserna. Avvikelser som hängde samman med teknik (fel på eller fel hantering av medicintekniska produkter, datorfel samt fel på dörrar, hissar, brandlarm etc.) svarade för och brister i samband med journaldokumentation låg på samma nivå. Brister i samverkan mellan vårdenheter utgjorde av avvikelserna. Ytterligare en informationsskälla om patientsäkerhet och patient- säkerhetsarbete inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård är kommunernas och landstingens egna revisionsrapporter. () har t.ex. på uppdrag från både kommuner, landsting, Regionen och genomfört en rad granskningar av hur uppdragsgivare arbetar med olika aspekter av patientsäkerhet, exempelvis avvikelsehantering i sina respektive organisationer.14 Revisionsrapporterna innehåller i varierande utsträckning informa- tion om både pågående aktiviteter för att öka patientsäkerheten och information om identifierade brister.15 I har granskningar t.ex. gällt information om och användning av språktolk i vården, vårdflöden och vårdprocesser inkl. läkarkompetensen i primärjouren på akutmottagningen samt avvikelsehantering. I har revisionsfrågan varit Är organisation, ansvarsfördelning och rutiner inom området vårdhygien ändamålsenlig/a och effektiv/a samt Bedrivs vård, behandling och bemötande av äldre sjuka vid sjukhusens akutmottagningar ändamålsenligt och med en tillräcklig patientsäkerhet?. Revisionsrapporterna redovisar såväl fungerande strukturer och processer som förbättringsmöjligheter i olika avseenden.16 Landstingsrevisorerna i har granskat patientsäkerhetsarbete , vilket var en uppföljning av vad vidtagit 14Se t.ex. publikationen Rapportbank landsting 2007, (). 15Se t.ex. Revisionsrapport – Granskning av Patientsäkerhetsarbete – med fokus på av- vikelsehantering i , (), i vilken bl.a. konstateras att attityden till att rapportera avvikelser skiljer sig åt mellan läkare och sjuksköterskor. 16Revisionsrapporter gällande , samt och gällande . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov för åtgärder efter en revisionsrapport Säker vård – att lära av misstag. Sammanfattningsvis säger revisorerna rapport följande, risknivån i sjukvården bedöms av professionen generellt som hög. Undvikbara misstag i vården görs i stor utsträckning, men ett arbete för förbättring pågår, behöver utveckla en säkerhetskultur med hög risk- medvetenhet och ett mer aktivt riskreducerande arbete. Ett positivt säkerhetstänkande med helhetssyn är viktigt, vårdavtalen är ett viktigt instrument för bättre patientsäkerhet. Dessa behöver utvecklas med mer relevant information om bl.a. avvikelser och misstag, styrning mot högre säkerhet är viktig. Ett sätt att uppnå detta är att mer strukturerat ta upp frågor om patientsäkerhet på styrels- enivå för att lättare nå genomslag för de förbättringsåtgärder som behöver vidtas och markera styrelsens ansvar, en central funktion för uppföljning av avvikelsefrekvens, händ- elseanalys, utvärdering, utbildningssatsningar m.m. bör över- vägas. Den medicinska ansvarsorganisationens effektivitet måste kunna överblickas, samt flera beslut har fattats i syfte att minska och förebygga misstag och avvikelser i vården bl.a. upphandlingen av ett gemensamt avvikelsehanteringssystem. Ytterligare satsningar inom området är dock angelägna vilket bör få betydande både mänskliga och ekonomiska positiva effekter.17 för ett nationellt register över spontanrappor- terade läkemedelsbiverkningar. Syftet med registret är att upptäcka säkerhetsproblem för att så snabbt som möjligt kunna vidta åtgärder för att skydda allmänheten mot läkemedelsbiverkningar som är möjliga att undvika. 17Projektrapport nr 7/2005, Landstingsrevisorerna i . 18Uppgifterna om har inhämtats från (och ). Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov analyseras vid sex regionala biverkningscentra. I granskningen ingår bl.a. en sambandsbedömning för att avgöra hur troligt det är att en enskild händelse har samband med läkemedlet i fråga. är det svårt att fastställa ett samband utifrån en enskild händelse. Sammanställningar av flera liknande händelser i och i andra länder och av mängden använt läkemedel läggs till grund för bedömning av samband och biverkningsriskens storlek. Inkomna rapporter bedöms fortlöpande för att kunna upp- täcka biverkningar som inte varit kända för ett visst läkemedel eller en ändring i mönstret av en misstänkt biverkan över tiden. I utredningen av en misstänkt läkemedelsbiverkning ingår en genomgång av den vetenskapliga litteraturen och ofta konsultation med ämnesexperter. Bedömningen av enskilda biverkningsrap- porter förs tillbaka till den som rapporterat biverkningen. Om utredningen bekräftar misstanke om ett säkerhetsproblem med- delas detta genom informationsskrift och hemsida samt eventuellt via tillägg till produktinformationen (produktresuméer, bipacksedlar, ). I enstaka fall, då biverk- ningen bedöms vara allvarlig i jämförelse med läkemedlets nytta, kan försäljningstillståndet dras in. uppmanas även alla sjuksköterskor att rapportera in biverkningar. Utbildningsmaterial har introducerats på Läke- medelsverkets webbsida och undervisningsaktiviteter har införts i samarbete med regionala centra. Beslut om införande av spontanrapportering av biverkningar från konsu- menter togs efter utvärdering av ett regionalt projekt som pågick –2007. Arbetet med att genomföra detta pågår. Arbetet med bidrar främst med kunskap om sällsynta biverkningar. Det kompletterar därmed kunskapen om de vanligaste biverkningarna av läkemedel, vilken normalt hämtas från kliniska vetenskapliga studier. sker denna verksamhet även i samarbete med övriga EU i den gemen- samma databasen där systematiska statistiska verktyg används för signalarbete. Utöver detta arbetar Läkemedels- verket med s.k. riskhanteringsplanering inför godkännande av läkemedel där en skräddarsydd strategi för varje nytt läkemedel som kommer på marknaden tas fram. Det kan då förutom spontan- rapportering även inbegripa registeruppföljning eller riktade studier samt förslag till informationsinsatser. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Antalet spontantrapporter har ökat från cirka 3 000 rapporter till cirka 4 000–5 000 rapporter . –2007 inkom således knappt 40 000 biverkningsrap- porter. Av dessa bedömdes ha ett samband med läke- medelsbehandlingen. Vanligast är lokala biverkningar av vacciner, blödningar vid användningen av blodförtunnande medel och biverkningar av de nya biologiska läkemedlen mot reumatoid artrit. I avsåg rapporterna kvinnor, dvs. motsvarande andelen av vårdkonsumtionen. I av fallen tillfrisknade pati- enterna utan bestående men. I av rapporterna bedömdes biverkningen som allvarlig dvs. den ledde till bestående men, för- anledde sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård. I knappt två pro- cent erhöll patienterna bestående men. I hade pati- enterna inte blivit besvärsfria när rapporteringen gjordes. I bedömdes biverkningen ha lett till att patienten avled. Ungefär hälften av dödsfallen orsakades av blödningar till följd av behandling med blodförtunnande medel. Föreningen (huvudsakligen sjukhusens medicintekniska avdelningar) har utvecklat en nationell databas – (Rikstäckande Elektronisk InformationsDatabas för Avvikelser Rörande MedicinTekniska Produkter) för avvikelser som har att göra med medicintekniska produkter. Rapporteringen, som kan göras via Internet är frivillig. Uppgifterna i de rapporter som genereras av materialet i databasen är avidentifierade. En del av de rapporterade händelserna finns även i risk- databas genom att de också anmälts som lex Maria-ärenden. –2008 rapporterades till databasen fler än 1 000 olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Rapporterna gällde främst apparatur och annan teknisk utrustning som används vid diagnostik och behandling. I 11 fall avled patienten och i 66 uppstod övergående besvär för patienten. Orsakerna i fallen som ledde till vårdskada var felaktigt handhavande av utrustningen, konstruktions/tillverkningsfel eller bristande underhåll och slitage. I klassificeras orsaken till en avvikelse enligt den s.k. MTO – modellen, dvs. Orsakerna till de ovan rapporterade avvikelserna har i primärt Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov bedömts bero på människan, i på tekniken och i på organisationen. När en patient skrivs ut efter slutenvård vid sjukhus rapporteras uppgifter om bl.a. ett antal utskrivningsdiagnoser och kirurgiska ingrepp till ett nationellt patientregister hos . tillförs registret uppgifter om cirka 1,3 miljoner vård- tillfällen . Registeruppgifterna utgör underlag för löpande nationell vårdstatistik och för forskning m.m. Vid varje dödsfall utfärdar läkare intyg om dödsorsaken. Intyget ska ange omedelbar dödsorsak och underliggande sjukdomar/ skador som lett till döden. Dessa uppgifter samlas i dödsorsaks- registret vid . Registeruppgifterna utgör underlag för den officiella statistiken för dödsorsaker. Utskrivningsdiagnoser och dödsorsaksuppgifterna kodas i enlig- het med det detaljerade internationella klassifikationssystemet ICD; gäller ICD 10. Utöver de koder som avser sjukdomens/skadans natur (t.ex. hjärtinfarkt, gallsten, höftleds- fraktur) ska också eventuell yttre orsak till skadan, sjukdomen eller dödsfallet anges. Det stora flertalet diagnoser/koder i detta system ger ingen direkt information om huruvida patienten drabbats av en vård- skada. Det finns dock ett avsnitt (Y60–Y82) som specifikt gäller missöden som inträffat med patienter under kirurgisk och medi- cinsk vård och missöden orsakade av medicinska instrument i diagnostiskt och terapeutiskt bruk, som alltså avser de vårdtillfällen då det alldeles uppenbart inträffat en vårdskada. Men även andra diagnoser/koder som gäller t.ex. vård till följd av läkemedels- påverkan kan vara indikationer på att patienten fått en vårdskada och kan således belysa riskmoment av patientsäkerhetsnatur. Antalet patienter som vårdats i sluten vård med sådana miss- ödesdiagnoser har enligt rapporteringen till patientregistret mellan och varierat mellan cirka 3 500 till cirka 4 600. 19 Källa, (). Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Figur 1 Totalt antal rapporterade missödesdiagnoser –2006 Källa: , . I tabellen kan en något stigande tendens av rapporterade diagnoser noteras fram . Det är nästan dubbelt så många kvinnliga som manliga patienter som får dessa diagnoser. Olika typer av rapporterade missödesdiagnoser Fel på utrustning och skada (totalt) Källa: , . Cirka 2 000 av missödesdiagnoserna är skärskador, perforationer och blödningar som uppkommit under kirurgisk eller medicinsk behandling. Cirka 800 gäller fel på utrustning och instrument som använts vid behandlingen och som bidragit till en vårdskada. Bristande sterilitet utgör orsak till ett hundratal vårdskador och kvarglömda föremål redovisas vid ett fyrtiotal vårdtillfällen . Patienterna har primärt vårdats för hela spektrumet av grundsjuk- Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov domar, som t.ex. cirkulationsorganssjukdom, tumörsjukdom och lungsjukdom. Tabell 2 Missödesdiagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak Skärskada/perforation/ Källa: , . I dödsorsaksstatistiken anges missödesdiagnoser som underlig- gande dödsorsak för ett tjugotal avlidna ; cirka tio avser skärskador/perforation/blödning och mera enstaka gäller t.ex. fel på utrustning/instrument eller bristande sterilitet. Ogynnsam effekt av läkemedel inklusive dödsfall Antal rapporterade fall av ogynnsam Avlidna där läkemedel bidragit till eller orsakat (Suicid ingår ej) Källa: , . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Diagnoser som indikerar läkemedelsrelaterade vårdskador (själv- mord och annan avsiktlig felaktig läkemedelsanvändning har ute- slutits) rapporteras för cirka 7 000 patienter . Flertalet typer av läkemedel anges som orsaker, men mer omfattande grupper är hjärt-kärlläkemedel, lugnande medel, febernedsättande läkemedel och antibiotika. Läkemedel som orsak eller bidragande dödsorsak är som framgår av tabellen betydligt vanligare än övriga missödes- diagnoser. Antal avlidna till följd av fall Fall från säng eller rullstol Varav på institutionellt boende, sjukhus eller annan offentlig lokal Källa: , . Vårdskador till följd av fallolyckor under pågående vård vid sjukhus och andra vårdinstitutioner är svåra att urskilja från fallskade- diagnoser som helhet i patientregistret och andra källor. Enligt dödsorsaksstatistiken är det cirka 50 personer som avlider till följd av fall från säng eller rullstol. Cirka hälften av dessa bör kunna hänföras till vård på sjukhus eller särskilt boende och kan därmed vara en vårdskada. fanns det 64 så kallade i drift med ekonomiskt stöd från landstingen/SKL och staten. Ytterligare register planeras eller är under uppbyggnad. Ekonomiskt bidrag ges också till tre kompetenscentra som stödjer start, drift och använd- ning av registren nämligen EyeNet, Nationellt Kompetenscenter för Rörelseorganens Sjukdomar samt . Alla tre är kompetenscentra för ett antal kvalitetsregister, Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov SOU 2008:117 varav det senaste för register inom hjärtkärlområdet. Registren innehåller individbaserade uppgifter om problem/diagnos, behandl- ing, och resultat. Uppgifterna möjliggör uppföljning av olika patientgrupper och vilka resultat som uppnås för dessa. Registren möjliggör också jämförelser mellan vårdenheter och/eller behandlingsformer. Att de är nationella innebär att det inom berörd specialitet finns enighet om vad som indikerar god vård och vad som ska följas upp, samt att de får centralt ekonomiskt stöd. Detta stöd fördelas av Beslutsgruppen för Nationella Kvalitets- register vid Kommuner och Landsting (SKL). Förutom av representanter från SKL och landstingsledningarna ingår represen- tanter från , och i gruppen. fördelades till registren. Det söks ekonomiskt stöd för såväl etablerade som nya register. Huvudansvaret för kvalitetsregistrens innehåll och utveckling har de professionella yrkesgrupper som själva använder och ska ha nytta av dem i sin yrkesvardag. Databaserna för respektive register finns utspridda på olika kliniker och vårdenheter runt om i landet, vilket är en del av förklaringen till registrens framgångsrika utveck- ling både vad gäller antal och innehåll. Uppgifter i registren sammanställs och publicerar i årsrapporter och översikter för längre perioder och har legat till grund för för- djupade studier, och ett stort antal vetenskapliga artiklar. En del av de uppgifter som systematiskt samlas in och analyseras ger infor- mation om risker och brister inom behandlingsområdet t.ex. om andel registrerade patienter som drabbas av komplikationer och som måste opereras om eller avlider i samband med eller efter behandlingen. Sådana patientsäkerhetsrelaterade variabler finns särskilt i register från opererande specialiteter där man av tradition är observant på postoperativa komplikationer och för- hållandevis lätt och entydigt kan registrera t.ex. blödningar eller infektioner i efterförloppet. Svensk ortopedi har t.ex. tack vare den uppföljning som gjorts via kunnat reducera omoperationsfrekvensen efter höftproteskirurgi så att den är lägst i världen. Detta beräknades ha inneburit en samlad besparing för sjukvården på 1,5– enbart i direkta operationskostnader.20 Ett annat exempel är som startades av åtta 20 Kommuner och Landsting; inom hälso- och sjuk- vården . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov kirurgkliniker och som har 96 anslutna kliniker. Nästan alla 20 000 ingrepp på patienter som opereras för bråck , finns med i registret. Databasen innehåller nu drygt 150 000 registrerade operationer. För varje bråckoperation registreras 38 kvalitets- indikatorer och utgjorde omoperationerna av alla operationer, vilket kan jämföras . Ytterligare ett exempel är – som registrerar av de 10 000 kärlingrepp som görs vid 35 svenska sjukhus. Kärlkirurgin omfatta av allmänkirurgin i . Med utgångspunkt från i registret påvisade kvalitetsbrister har lokalt förbättringsarbete vid flera kliniker bl.a. lett till kortare väntetider till operation vid för- trängning av halspulsådern, vilket har stor betydelse för att redu- cera risken för att patienterna ska insjukna i slaganfall. Kvalitets- registrens primära fokus är att öka patientnyttan, dvs. att vården genom bättre och säkrare praxis ska uppnå bättre behandlings- resultat. Men registerdata kan också användas för att identifiera risker och är därmed av intresse i patientsäkerhetsarbetet. Många av de indikatorer som används av och i de senaste årens Öppna jämförelser (jfr avsnitt 4.3.4) av vårdens kvalitet och effektivitet är hämtade ur de nationella kvalitetsregistren. Möjligen tillhandahåller kvalitetsregistren det mest tillförlitliga faktaunder- laget vad gäller följsamhet till diagnostiska och terapeutiska rikt- linjer samt över vilka resultat som uppnås på patientnivå. De utgör därför en viktig datakälla om patientsäkerhet på såväl lokal som nationell nivå. 4.3.4Öppna jämförelser av vårdens kvalitet och effektivitet Under vinjetten Öppna jämförelser bedriver och Kommuner och Landsting ett gemensamt arbete för att öppet redovisa vissa kvalitetsparametrar i den vård som landsting och regioner ansvarar för. I en återkom- mande rapport redovisas ett antal indikatorer, – 56 indika- torer, – 75 indikatorer, – 101 indikatorer, indelade under rubrikerna Medicinska resultat, Patienterfarenheter, Tillgäng- lighet och kostnader.21 Data, som redovisas på landstingsnivå och i några fall på sjukhusnivå, är hämtade ur olika befintliga register och 21 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, och Kommuner och Landsting, . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov När könsuppdelad statistik finns redovisas och kom- menteras eventuella könsskillnader i rapporten. Rapporterna är endast beskrivande och innehåller inga analyser som t.ex. skulle kunna förklara utfall och skillnader. Syftet med att sammanställa data och publicera dessa rapporter är att öka insynen i och ge olika intressenter information om vårdens kvalitet och effektivitet. Redovisningen ger underlag för landstingsledningarna, för den hälso- och sjukvårdspolitiska debat- ten på såväl nationell som regional nivå och för vårdverksamheterna själva i deras förbättringsarbete. Uppgifterna ger dock inte – och är heller inte avsedda att ge – kvalitetsinformation till patienter som t.ex. inför ett planerat ingrepp vill veta något om olika klinikers resultat och kvalitet, eftersom data huvudsakligen redovisas på landstingsnivå. rapport finns dock data på sjukhusnivå för några indikatorer och för ett antal indikatorer redovisas utvecklingen , vilket innebär att såväl förbättringar som försämringar lättare kan ses. Förutom ovan redovisad rapport publicerar SKL och Social- styrelsen var för sig olika rapporter i vilka vårdens kvalitet granskas och jämförs. har i uppdrag att löpande rapportera förhållanden i hälso- och sjukvården och utgav t.ex. en rapport om strokesjukvården, i vilken jämförelser av olika para- metrar görs på sjukhus eller kliniknivå.22 Därtill tar fram nationella riktlinjer för hur olika sjukdomsgrupper ska behandlas, vilket i sig också innebär en utveckling av vilka indi- katorer som ska användas för att uppföljningen av kvaliteten i processer och resultat ska vara möjlig. Exempel på sådana riktlinjer är de för stroke, hjärtinfarkt, cancer och diabetesvård. Uppgifterna om medicinska resultat i de öppna jämförelserna av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet är hämtade ur de , som tidigare beskrivits. Många av de redovisade indikatorerna är högst relevanta ur ett patientsäkerhets- perspektiv och flera kvalitetsregister redovisar öppet i sina års- rapporter data på sjukhus- och kliniknivå. Det gäller t.ex. Riks- Stroke, hjärtsjukvårdsregistret , Nationella Diabetes- registret och Nationella Höftprotesregistret.23 Styrgruppen för Öppna jämförelser av vårdens kvalitet och effektivitet har följt upp hur landstingen tagit emot och använt 22Strokesjukvården i – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/ regioner, 2007. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Uppföljningen visade att rapporten har bidragit till att medicinska resultat vid sidan av ekonomi, produktion och personal följs upp mer systematiskt av vårdgivarna.