sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — På grund av de begränsade forsk- ningsresurserna har det funnits ett intresse av att avgränsa defini- tionen. Vissa forskningsområden har därmed kommit att uteslutas från medel riktade till den kliniska forskningen. Den kliniska forskningen var initialt sammanvävd med läkarut- bildningen och sjukvården vid undervisningssjukhusen. Det fanns prekliniska institutioner, men en stor del av den medicinska forsk- ningen bedrevs i patientnära miljöer. Begreppet klinisk forskning hade då liten relevans. De medicinska fakulteterna hade stort inflytande på undervisningssjukhusens verksamhet och organisa- tion. Fakulteternas verksamhet dominerades av professorer i kliniska ämnen som i regel också var klinikchefer på sjukhusen. Kliniken och institutionen kom att ledas av en och samma person, och sjukvård samt utbildning och forskning förenades i den var- dagliga verksamheten. Några skarpa gränser dem emellan fanns inte, varför klinisk forskning var en naturlig del i universitets- sjukhusens läkartjänster.11 Kopplingen till industrin var också stark. Den medicinska forskningsfronten har kommit att utvecklats i en allt mer preklinisk, experimentell riktning och främst är det genombrott inom molekylärbiologin och genomiken som har lett in i denna nya era. Detta har lett till att universitetens medicinska forskning distanserat sig från sjukvården och kunskapsutvecklingen inom denna. kan man nu se en trend som visar att det är relevant att klassificera forsk- ning som preklinisk eller klinisk. bedrivs medicinsk sjuk- domsorienterad forskning inte enbart av kliniskt verksamma forskare. Forskare med olika perspektiv och kompetens forskar utifrån samma övergripande frågeställning, men på olika nivåer och med olika metoder, s.k. translationell forskning. 11 SOU 2004:42 s. 42. 3.1.4Starka forskningsområden och goda exempel I rapporten inom Hälsoforskning12 pekar Vetenskaps- rådets ämnesråd för medicin på en rad forskningsområden där intar en ledande position. I rapporten beskrivs även viktiga forskningsgenombrott som gjorts av svenska forskare . Några av exemplen återges i det följande. Regenerativ medicin, d.v.s. att reparera skador genom att bilda nya celler, bygger i mycket stor utsträckning på en nära samverkan mellan grundforskare och klinik. Forskarna vet nu att inte bara hjärnan, utan även hjärtat, har en regenerativ förmåga. är en av de främsta forskningsnationerna när det gäller forskning om stamceller och behandling med cellterapi och verksamheten är i hög grad inriktad på att utveckla stamceller som kan användas för behandling av de stora folksjukdomarna. Starka svenska områden är cellterapi vid leukemier och broskskador, att kunna etablera nya humana embryonala stamcellslinjer som kan bilda förstadier till nervceller och hjärtmuskelceller samt helt nya odlingssystem utan komponenter från djur. Detta är en förutsättning för att kunna behandla patienter med embryonala stamceller. Stora framsteg har även gjorts när det gäller hjärnans sjukdomar, som orsak till och behandling av Alzheimer, Parkinson och stroke. Svenska forskare upptäckte två gener som styr utveck- lingen av embryonala stamceller så att dessa bildar dopamin- producerande celler. Man hoppas nu kunna få fram tillräckligt många celler för att behandla patienter med Parkinsons sjukdom. Svenska forskare är också framgångsrika inom molekylär- genetiken, där man arbetar med att koppla ärftliga faktorer till psykisk sjukdom. Detta är viktigt för att kunna förbättra diagnostik och behandling. Andra starka grenar är beroende- forskning och avancerad teknik för att kunna avbilda hjärnan (fmri, funktionell magnetresonanstomografi). befinner sig vid den absoluta frontlinjen när det gäller studier av receptormolekyler i hjärnan för signalämnen som dopamin och serotonin. Inom hjärt-kärlområdet har svenska forskare i hög grad bidragit till de nya behandlingar som används världen över . Blodprov kan visa om det finns en ökad risk för hjärtinfarkt och i stora 12 Framsteg inom hälsoforskning. VR, 2007. kliniska studier, omfattande tusentals patienter, kartläggs genetiska förändringar som tillsammans med riskfaktorer som rökning kan öka risken för hjärtsjukdom. I internationella samarbeten arbetar svenska forskare t.ex. med att få fram ett vaccin mot åderförkalk- ning liksom försök med genterapi för att stimulera nybildning av blodkärl efter en infarkt. Inom cancerområdet har allt fler behandlingsalternativ utvecklats tack vare den nära kopplingen mellan grundforskning och klinik. Många nya läkemedel finns , och strålbehandlingen har utvecklats och blivit bättre. I byggs nu ett nationellt centrum för jon- och protonstrålning, där man räknar med att kunna ta emot omkring 2 000 patienter med bl.a. hjärntumör eller prostatacancer. Starka svenska forskningsområden är t.ex. molekylära studier på cellers okontrollerade tillväxt, tumör- immunologi och tumörens mikromiljö. Även inom cancerområdet utnyttjas ovanligt goda förutsättningar för genetiska och epidemiologiska studier där det gäller att kartlägga sambanden mellan arv och miljö. De svenska biobankerna och tillgången till olika register är en viktig faktor också bakom den helt nya kunskap som finns inom området reumatiska sjukdomar. Forskarna studerar sambandet mellan arv och miljö och har kartlagt faktorer som leder till led- gångsreumatism och tidig upptäckt av sjukdomen. Starka svenska forskningsgrenar är kartläggning av molekylära mekanismer och faktorer som styr inflammationsprocessen vid olika reumatiska sjukdomar. Flera nya läkemedel som dämpar inflammationen i lederna finns numera, vilka inneburit att patienterna har mindre ont och fått en ökad rörlighet. Diabetes och fetma är ytterligare två starka svenska forsknings- områden. Patientnära klinisk forskning och basala studier av molekylära mekanismer har tillsammans bidragit till den kunskap som finns . Särskilt starka områden för del är genetiska studier av typ 1- och typ 2-diabetes liksom transplanta- tion av betacelller. Den svenska forskningen är också framgångsrik när det gäller kirurgisk behandling av fetma. Mycket av forsk- ningen är även inriktad på fettväven och hur den regleras. Inom området allergi och astma arbetar svenska forskare fram- gångsrikt med utveckling av nya typer av vaccin och ny diagnostik. Ett vaccin mot björkpollen respektive katt ligger inom räckhåll. En ny form av immunterapi finns nu dessutom i form av en tablett att lägga under tungan, i stället för en spruta. kan forskarna göra långtidsuppföljningar och epidemiologiska studier ger kunskap om samspelet mellan gener, livsstil och yttre miljöfaktorer. Genom vårt lands unika tillgång till data i personregister och biobanker är svenska forskare generellt sett framstående när det gäller epidemiologiska studier. De driver också utvecklingen av nya informationsverktyg. Studier av hur utformningen av vård och omsorg påverkar individens hälsa liksom tvärvetenskapliga studier av faktorers betydelse för folkhälsan är ytterligare exempel på forskningsområden där intar en ledande position. Forskning som gett avtryck I detta avsnitt följer några korta exempel på klinisk forskning vars resultat givit avtryck i form av förändrad vård och behandling, viktiga beslutsunderlag, minskade kostnader och framförallt ökad livskvalitet. Avsikten är att mer konkret illustrera hur resultaten av klinisk forskning har kunnat omsättas. Rätt behandling av varje enskild patient får mer än 50 000 människor i någon form av cancerdiagnos. Av dem har omkring 10 000 drabbats av mag- och tarmcancer. Tack vare resultaten av svensk klinisk forskning har dock både överlevnaden och livskvaliteten för dem som lider av tjock- och ändtarmscancer ökat betydligt. Professorerna vid i har samarbetat inom flera olika områden när det gäller att hitta en så skonsam och skräddarsydd behandling som möjligt för varje patient. Deras forskning har visat att alla patienter inte ska ha all behandling, vilket i sin tur lett fram till att patienterna får en bättre utred- ning och sedan behandlas med en kombination av operation, strålning och cytostatika. Det kan t.ex. handla om fem strål- behandlingar i stället för 25, ett forskningsresultat som inte enbart mötts av uppskattning. I de länder där sjukvården fått sin vinst från så många behandlingstillfällen som möjligt har forskningsresultaten haft svårt att få acceptans. Det gäller dock inte här hemma, där metoden – liksom i stora delar av världen – fått stort genomslag och förändrat vården. Genom att inte ge alla patienter all behand- ling sparas givetvis resurser, men framförallt får patienten en individanpassad vård och slipper påfrestande behandlingar som inte gör stor nytta. Att få fram bättre och mer skräddarsydda behand- lingsmetoder kräver investeringar i den kliniska forskningen, understryker och lägger till att även om forsk- ningsresultaten leder till att sjukvårdens kostnader stiger, så kan patientens livslängd och livskvalitet öka betydligt. Detta är av mycket stor betydelse också för familj och anhöriga. Minskade bilavgaser skulle ge färre hjärtinfarkter Att luftföroreningar är till generell skada både för människa och miljö är väl känt . Men finns det någon direkt koppling mellan bilavgaser, hjärtinfarkter och därmed sjukvårds- kostnader? Klinisk forskning vid har visat att så är fallet. Dieselavgaser innebär en förhöjd risk för hjärtinfarkt och är därmed en direkt dödsfara för hjärtsjuka människor. Politiska beslut som minskar avgaserna skulle löna sig på flera sätt, både genom att liv räddas och genom att sjukvårds- kostnaderna minskar, berättar professor vid lung- och allergikliniken, , som lett studien i ett samarbete med forskare i . Efter noggranna överväganden när det gäller etiska aspekter och ett omfattande arbete med att hitta försökspersoner har 20 hjärt- sjuka individer, som tidigare haft en mindre hjärtinfarkt, utsatts för dieselavgaser som de cyklade på träningscyklar. Bilavgaserna motsvarade nivån vid normal rusningstrafik. Att hjärt- sjuka personer har stela blodkärl som inte utvidgar sig som de ska vid fysisk ansträngning visste man , men kunde forskarna konstatera att dieselavgaserna startade processer som ytterligare ökade risken för att drabbas av en infarkt. har forskning visat att bilavgaser är en riskfaktor också för friska personers blodkärl. Slutsatsen av den nu aktuella forskningen är att hjärtsjuka personer inte ska anstränga sig i miljöer där det finns mycket bilavgaser, och man arbetar nu vidare med att studera om avgaser från bilar som har ett s.k. partikelfilter innebär lika stora risker. Oavsett kommande resultat, har forskarna visat att kopplingen mellan hälsa och luftföroreningar har mycket stora konsekvenser för samhället. Svensk behandling av endokrina tumörsjukdomar är världsledande Överlevanden för patienter med endokrina tumörsjukdomar har ökat dramatiskt . avled en patient med denna typ av cancer i regel , är medelöver- levanden i för de svårast sjuka. Professor verksamhet är förlagd till kliniken för onkologisk endokrinologi vid i . Kliniken är en så kallad speciell resultatenhet, vilket innebär att en viss procent av vinsten går tillbaka till forskningen. Hit kommer patienter med hormonproducerande tumörer från hela landet – upptäckts omkring 150 nya fall. På kliniken möter de den samlade svenska expertisen, och att vården koncentrerats till en plats i landet är en viktig faktor för att behandlingen ligger i den absoluta världstoppen. I länder som , där vården och forsk- ningen är utspridd, är den genomsnittliga överlevanden fortfarande . Bakom den världsledande behandling som ges på kliniken ligger resultaten från translationell forskning och det arbete som och hans medarbetare bedriver. Som tidigare klinisk forsk- ningschef för etablerade ett grund- forskningslaboratorium som en avdelning byggdes upp på kliniken. Detta gav en god grund för att ta problemen från patienterna till laboratoriet och tvärtom. Forskningen har lett fram till nya diagnostiska metoder, som användning av PET-teknik och regelbundna analyser av prover från tumören för att följa behand- lingen. Detta innebär att varje patient får ett skräddarsytt omhändertagande. Att ha en fot i laboratoriet och den andra på kliniken menar är avgörande för det lyckade arbetet med att nå fram till nya behandlingsmetoder. Det måste finnas ett intresse för båda sidorna och de måste utveckla tillsammans. Att flera olika kompetenser samverkar i så kallade multiteam på kliniken är också en mycket viktig faktor. understryker även de yngres betydelse – flera doktorander har kommit tillbaka efter sin postdok för att fortsätta sin forskargärning på kliniken. De har då haft med sig färsk kunskap och ett brinnande engagemang för uppgiften. Neurointensivvård av hjärnskadade räddar liv och ger färre komplikationer Svensk neurointensivvård är internationellt ledande och svenska forskare har bidragit starkt till dess utveckling . Möjlig- heten att rädda svårt hjärnskadade personer har ökat markant. avled av patienterna med medelsvår traumatisk hjärnskada (THS) i , och förmågan att leva ett självständigt liv efter skadan har för- dubblats . Det är bland annat nya metoder för att övervaka en skadad hjärna som bidragit till denna förbätt- ring av överlevnaden och återhämtningen. Professor har varit drivande för utvecklingen av neurokemisk övervakning i och hans arbete representerar den så kallade translationella forskningen. Som forskare och läkare inom klinisk neurokemi är han verksam inom . Han studerar där tillsammans med andra forskare problematiken kring traumatisk hjärnskada på bred front, från molekyl till människa. Forskningen rör sig mellan laboratoriet och kliniken och handlar både om iakttagelser hos patienten och studier av djurmodeller. Genom att kombinera resultat från båda dessa miljöer har nya metoder att förhindra en sekundär hjärnskada efter t.ex. THS kommit vården och patienten till del. En sådan ny metod är neurokemisk övervakning (mikrodialys) som gjort det möjligt att följa och övervaka neuro- kemiska förändringar i den skadade hjärnan och därmed få signaler om en försämring i t.ex. energiomsättningen i hjärnan innan det är . Förebyggande åtgärder kan därmed sättas in. Metoden används över hela världen. Neurointensivvårdsavdelningen i () med professor som chef var den första i sitt slag i . Avdelningen erbjuder en förnämlig plattform för den translationella forskningen, menar . Här finns nybyggda lokaler av hög internationella klass, men också en stark forskningstradition. För den framtida utvecklingen av neurointen- sivvården i och för att bibehålla dess ledande ställning internationellt är det av största betydelse med en fortsatt stark samverkan mellan och medicinska fakulteten, understryker vidare. Det stora problemet inom den kliniska forskningen är att kunna ge forsknings- intresserade kliniker tid för forskning, liksom att hitta finansiärer för denna forskningstid. För framtiden skulle gärna se ett utvidgat samarbete med industrin, framförallt då det gäller att mäta vilka effekter läkemedel har i hjärnan. Metoden med neurokemisk övervakning öppnar många intressanta möjligheter för utvecklingen av nya hjärnskyddande läkemedel. Enkelt test mäter risken att drabbas av blodpropp , professor vid , bedriver världsledande forskning om blodkoagulationssystemet och dess betydelse för blödnings- och blodproppssjukdomar. Hans forsk- ning har lett till att vi känner till den viktigaste ärftliga orsaken till venös blodpropp, den s.k. APC-resistensen. intresse för området sträcker sig , då han anställdes vid avdelningen för klinisk kemi vid UMAS. Han var just klar med sin AT-tjänstgöring och kom till en miljö där professorerna byggt upp internationellt framstående forskning kring blodets koagulation och där 1976 gjort upptäckten av protein C. Proteinet, som finns naturligt i kroppen och har till uppgift att stänga av koagulationssystemet, blev utgångspunkten för forskning. När protein C aktiveras stängs koagulationen av i precis rätt tid genom att aktiverat protein C (APC) hämmar koagulations- processen. sysslade med grund- läggande frågor kring protein C-systemet och genom ett nära sam- arbete med det kliniskt inriktade koagulationslaboratoriet på UMAS kom han på så sätt APC-resistensen på spåret. APC- resistensen är en ärftlig defekt som ökar risken för att få en blod- propp, men som tidigare i människans historia skyddat henne mot blödningar vilket kan vara förklaringen till att den är så pass vanlig i befolkningen. utvecklade en prototyp till blodtest för att påvisa APC-resistens, och när han presenterade sina forsk- ningsresultat blev intresset enormt stort. Eftersom redan fått kontakt med ett företag som var intresserat av att utveckla testet och marknadsföra det, kunde vården genom ett enkelt blodprov börja testa om en patient löpte ökad risk att drabbas av blodpropp eller ej. Testet används över hela världen och används framförallt för att undersöka patienter med blodpropp men också i förebyggande syfte, t.ex. inför operationer eller beslut om p-piller. Att forskningen bedrevs i nära samverkan mellan laboratorium och klinik menar var en förutsättning för forskningsgenombrottet och för att hitta nya diagnostiska metoder. Han ser det som en stor fördel att läkare även är grund- forskare och menar att den splittring som finns mellan rutin- sjukvård och akademisk forskning är oroande. En viktig faktor för att forskning ska bli framgångsrik är att den inte befinner sig i den ena eller andra sfären, utan att den står i ständig kontakt både med laboratoriet och kliniken, understryker han. Den ideella föreningen () undersöker opinionen i på det vetenskapliga området. undersökning13, som gjordes med hjälp av vid , gick 3 000 enkäter ut till ett riksrepre- sentativt urval av den svenska befolkningen. genom- fördes en enkätundersökning bland samtliga riksdagsledamöter. har VA också låtit /Synovate intervjua 1 000 personer. De senaste resultaten är . Sammanfatt- ningsvis visar undersökningarna att högutbildade tror mer på forskningen än lågutbildade och politiker mer än svenskarna i all- mänhet. Ska vi lyckas få de många människorna att via skatten eller insamlingspengar betala forskning måste vi behålla deras förtroende skriver professorerna i rapporten . Medborgarna har också ett mycket högt förtroende för forskningen, men en svagt negativ tendens syns i undersökningen. Medicin – som är det område som sedan mätningarna startade alltid haft det högsta förtroendet – visar undersökning ett resultat på . Det ska jämföras . Medicinsk forskning har därmed tappat något mer i förtroendet än de övriga undersökta områdena (teknik, 13 2007:2 Vetenskapen i Samhället – resultat från SOM-undersökningen 2006. naturvetenskap, samhällsvetenskap, utbildningsvetenskap och humaniora). Förtroendet för forskare som yrkesgrupp finns på fjärde plats , efter grundskollärarna, poliserna och sjukvårdens personal. Den senare gruppen åtnjuter högst förtroende bland allmänheten . Just sjukvårdens personal har legat högst, men 2002 kom forskarna på en klar andraplats efter dem. Ett högt forskarförtroende är därmed inte lika unikt och självklart längre. Hälso- och sjukvårdspolitiken påverkas mest Riksdagsledamöternas förtroende för forskningen är mycket högt – har ett mycket eller ganska stort förtroende för just den medicinska forskningen. Här finns alltså en överensstämmelse mellan folket och de valda. Det är kanske inte så konstigt att medicinsk forskning har mång- dubbelt större forskningsanslag än humanistisk och utbildnings- vetenskaplig forskning. Vill man ha stora anslag måste man ha förtroende hos dem som betalar, det vill säga hos medborgarna och deras valda representanter skriver och . Vetenskap & Allmänhet har även låtit intervjua 595 riksdagsledamöter och kommunpolitiker14. Landstingspolitikerna saknas i undersökningen, men det kan ändå vara intressant att nämna några av dess tendenser och resultat. Politikerna menar att kontakten med forskare både är inspirerande och givande, men att det behövs begriplig information om forskningsresultat som är enkel att hitta och som går att koppla samman med verklighetens utmaningar. Störst inflytande anses forskningen ha på hälso- och sjukvårdspolitiken. Trots detta är det resultat från samhälls- vetenskap och humaniora som man oftast säger sig använda i sitt uppdrag. Politikerna i denna undersökning uppger vidare att de har ett väsentligt lägre förtroende för forskare vid företag än för forskare vid universitet och högskolor. De har också mindre kontakt med den förstnämnda gruppen. Undersökningen redovisar de intervjuades partifärg och visar att de borgerliga är mer positiva till forskare vid företag än representanterna för s, v och mp. 14 2006:2 Politikers syn på Vetenskap. Upplevd nytta och viljan att satsa hänger samman VA har även undersökt svenska folkets vilja att satsa på forskning inom ett antal områden. Sammantaget visar studierna även här en svagt negativ tendens. svarar dock fortfarande att det är mycket eller ganska viktigt att har forskning på världsbästanivå inom cancerområdet och tycker detsamma när det gäller reumatiska sjukdomar, medan menar att det är viktigt att vi har det inom allergi och inom genteknik. Viljan att satsa hänger samman med hur nyttig forskningen upplevs vara. svarar att det är viktigt att satsa på forskning inom genteknik av betydelse för t.ex. behand- ling av sjukdomar vilket är avsevärt fler än om frågan enbart gäller området genteknik. Rapporter om forskningsfusk och skandaler, larmrapporter och etiska tveksamheter kan vara några förklaringar bakom den svagt negativa opinionen runt forskningen, enligt Vetenskap & Allmän- hets senaste intervjuundersökning.15 3.2.1Forskningen drivs av individer I har den kliniska forskningen haft en tradition av att vara en integrerad del av hälso- och sjukvården. Läkarna har jämsides med arbetet med patienterna också utvecklat behandlingsmetoder, prövat läkemedel, studerat biverkningar och fört patientregister för kvalitetskontroll. Till följd av de senaste årens krympande ekono- miska resurser har dock patienternas akuta behov prioriterats framför den långsiktiga forskningen. Många läkare har vittnat om att bristen på tid gör att forskningen får stå tillbaka för sjukvårdens krav. Forskningsgenombrott görs av individer – enskilda eller till- sammans i ett forskarlag. Den enskilde forskarens situation är därför den faktor som är viktigast att påverka när det gäller kvaliteten i den kliniska forskningen. Finansiering, anställningsför- hållanden, ansvarsstrukturer och attityder påverkar i positiv eller negativ riktning den vardag där forskningsresultaten ska presteras. 15 2007:3: Allmänhetens syn på Vetenskap. Ansvaret för att ge forskningen goda förutsättningar delas av flera aktörer. Studier från bland annat har visat att det skett en attitydförändring bland yngre läkare och att allt färre är intresserade av klinisk forskning (se vidare kapitel 5). Många yngre läkare uppfattar inte att lön, status och meritvärde motsvarar den arbetsinsats en kombinerad klinisk och vetenskaplig utbildning kräver. Ofta beskrivs den kliniska forskarens arbete som ensamt och präglat av tidsbrist och negativa attityder. finns många nydisputerade kliniker och nya personalkategorier etablerar sig som forskare inom sjukvården. Intresset för en forskarutbildning är t.ex. mycket stort bland sjuk- gymnaster och sjuksköterskor. Figur 3.1 Översikt av ansvaret för klinisk forskning och dess finansierings- källor Förlaga till figuren: Cancerfondsrapporten . Statens ansvar för finansiering och utbildning Statens övergripande styrning av svensk forskning sker genom de återkommande forskningspropositionerna. I den senaste forsk- ningspolitiska propositionen (prop. 2004/05:80 s. 9) har regeringen lagt fast ambitionen att: skall vara en ledande kunskaps- och forskningsnation där forskning bedrivs med hög vetenskaplig kvalitet.