sou · GWB3126 · 2008-12-16 00:00:00 — En matlåda motsvarar av det dagliga näringsbehovet. Att få hjälp i form av lagad mat i det egna hemmet är möjligt i ca hälften av landets kommuner. I en klar majoritet av dessa får matlagningen högst ta i anspråk.137 136Mat för äldre. , Nr 15 2007. 137Mat för äldre. , Nr 15 2007. Vikten av att aktivt arbeta med kost och näring men också själva måltiden har uppmärksammats på olika sätt . I pro- jektet Healthy Ageing – A challenge for Europe (2006) rekom- menderar de att man ska verka för hälsosam mat och sunda matva- nor bland äldre.138 Bland äldre är undervikt och undernäring en hälsorisk. Det sak- nas tillförlitlig nationell kunskap om hur utbredd förekoms- ten av undernäring är inom omsorg och vård för äldre. Detsamma gäller i vilken mån undernäringen är en del i ett naturligt åldrande, sjukdom eller i vilken mån den hade kunnat förebyggas. Det är dock välbelagt att undernäring förekommer bland äldre inom omsorg och vård och att det förekommer undernäring och felnär- ing som kan förebyggas och behandlas.139 Undernäring har visats sig vara en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och symptom som nedsatt immunförsvar, kognitiv nedsättning, depression, funktionsnedsättning och synbesvär. Dessa symptom förknippas ofta med åldrandeprocessen och upp- märksammas därför inte i anknytning till kosten.140 Aptiten kan minska som en följd av det friska (normala) åldrandet men också beroende på sjukdom och/eller läkemedelsbiverkningar.141 Matlus- ten kan t.ex. också utebli för dem som har minskad förmåga att äta på grund av problem med rörelse i händer och armar eller problem med munhälsan.142 Trasiga tänder, skavsår, illapassande tandprote- ser, svampinfektioner och muntorrhet kan leda till tuggsvårigheter och undernäring.143 Ätandet påverkas också av måltidsordningen, dvs. antalet måltider , hur stora måltiderna är och hur de är fördelade över dygnet. Även måltidsmiljön påverkar, exempelvis bordsplacering, dukning, färgsättning, ljudnivå och om man äter ensam eller tillsammans med andra.144 En utmaning för . Kortversion av Healthy . , S 2007:2. 139Regeringens uppdrag att ge nationellt stöd för kvalitetsutveckling inom måltids- och näringsfrågor inom vård och omsorg om äldre. 140Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar, En kunskapssammanställning. En utmaning för . Kortversion av Healthy . , S 2007:2; Tema patientsäkerhet. Äldre och läkemedel nr 1. 142Kvalitetssäkring av mat och måltider inom äldrevården. Mat för äldre inom vård och omsorg nr 7, , 2006. 143Mål i mun – en artikel om äldre och mat. Mat för äldre nr 20. 144Kvalitetssäkring av mat och måltider inom äldrevården. Mat för äldre inom vård och omsorg nr 7, , 2006. Även vätskeintaget har betydelse för den äldres hälsa. Födo- och vätskeintaget kan variera mycket från dag till dag, men i normalfal- let kan kroppen reglera detta. Särskilt hos äldre personer fungerar inte organismen så snabbt och ändamålsenligt och trots att krop- pen behöver vätska så kanske den äldre ändå inte känner sig törstig. Omsorgspersonal behöver därför förklara varför det är viktigt med vätska, hur mycket man behöver dricka och behovet av näring i flytande eller passerad form om den äldre har svårt att äta vanlig mat.145 Det finns vissa grupper som löper ökad risk för näringsbrist och viktnedgång – t.ex. äldre ensamboende män, äldre med låg socio- ekonomisk status, de som blivit änkor eller änklingar, de fysiskt och socialt inaktiva samt socialt isolerade eller ensamma personer.146 I en rapport från poängteras att alla orsaker till viktminskning inte går att påverka. De argumenterar dock för att en ökad medvetenhet hos vård- och hemtjänstpersonal om förekomsten av och riskfaktorer för näringsbrist och vikt- minskning kan förhindra uppkomsten av dessa hos en del äldre i riskzonen.147 Länsstyrelserna har i sina tillsynsrapporter tagit upp några pro- blem kring mat, t.ex. att nattfastan på särskilda boenden överstiger det av rekommenderade uppehållet, att de äldres möjligheter att själva få välja vilken mat man vill äta är starkt begränsad och att det brister i de äldres möjligheter att delta i för- beredelserna av och ha inflytande över måltidssituationen. De tar också upp att kommuner saknar rutiner för att systematiskt följa de äldres näringsstatus i ordinärt boende, att kunskap om personlig hygien och livsmedelshygien är eftersatt bland personalen samt att personalen vill ha mer kunskap om specialkost, näringsinnehåll, dukning etc. rapporteras också att personalen ofta lyckas skapa måltider som höjdpunkter på dagen.148 145Dulong, J. & , C., i omvårdnad. : , 1997. 146Bättre hälsa för äldre! Tidningen , 3/2006. 147Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar. i , 2006:6; Är det tillräckligt med mat - kost och måltider inom äldreomsorgen. i , 2006:3; i och . i , 2005; på särskilt boende för äldre. i , 2005; i län, 2005:2; Meningsfullhet livet ut. Tillsyn av särskilda boenden för personer med demens. i län, 2007. Måltidssituationen i det ordinära boendet har av länsstyrelserna framhållits som ett angeläget utvecklingsområde men också av die- tister, regionala tillsynsenheter och pensionärsor- ganisationerna. Pensionärsorganisationerna efterfrågar allmänt en kvalitetsförbättring avseende matens smak och doft och en mins- kad torftighet i mat- och måltidssituationen. De framför också en oro över i vilken mån äldre med nedsatt autonomi erbjuds hjälp med att förebygga risken för undernäring.149 Med stöd av genombrottsmetoden har hemtjänstpersonal observerat att äldre personer med hemtjänst i eget boende ofta har dålig matlust och ibland riskerar undernäring. Personalen har genom att planera inköp och måltider i samråd med de äldre kunnat föreslå nya lösningar som inneburit att de äldre motiverats att äta mer eller annan mat . Det finns indikationer på att förut- sättningarna för att lyckas ökat om hjälpen anpassats till den äldres omsorgs- och vårdsituation i övrigt och om hänsyn tagits till den äldres individuella behov och önskemål. Stöd från specialister med kunskap om kost, näring och hälso- och sjukvård har bidragit till att förbättra kvaliteten. Det har dock visats att sådan kunskap måste kopplas ihop med kunskap om den äldre personens specifika behov.150 Andra lokala försök har visat att måltidssituationen i sär- skilt boende blivit bättre när de t.ex. som i har låtit en personal finnas med vid varje bord, maten har lagts upp i karotter så att de äldre själva har kunnat lägga upp sin mat och de har haft en dvd-film med en flammande brasa.151 har funnit att det är ovanligt att forskning om hur undernäring kan förebyggas och behandlas också tar hän- syn till den äldres möjlighet till självbestämmande och att få bibe- hålla tidigare vanor. En följd är att det saknas kunskap om hur självbestämmandet kan integreras med den medicinska behand- lingen och i omsorgsarbetet när den äldre har både sociala och medicinska behov. Personalen måste i många fall göra svåra över- väganden när det gäller kost och näring – om vad som är lämpligt, hur långt den äldres självbestämmande sträcker sig, vad som är per- sonalens ansvar, vad som är försummelse och vad som är 149 Regeringens uppdrag att ge nationellt stöd för kvalitetsutveckling inom måltids- och näringsfrågor inom vård och omsorg om äldre. 150Mat för äldre. 151Glädjetips på seminarium i . Äldreportalen, 2006. Många personalgrupper beskriver sådana frågeställ- ningar som svåra.152 Endast i dokumentet om kompetenskrav från Kravmärkt Yrkes- roll har både maten och måltidssituationen framhållits. De kunska- per och förmågor de tar upp handlar minst lika mycket om att skapa en god måltidsmiljö med respekt för individens önskemål och eventuella problem att äta själv som att servera näringsriktig och medicinskt adekvat mat. Exempelvis tar de upp vikten av att servera och ge ett bra bemötande så att bra måltidssituationer ska- pas, att med respekt och känsla hjälpa till att mata, att ha kunskaper i näringslära samt kännedom om specialkost för t.ex. diabetes och matallergier. tar upp att bereda måltider och att beakta specifika behov samt att arbeta hygieniskt riktigt när det gäller t.ex. mat och dryck. Mer allmänt lyfter de också fram förmå- gan att beakta miljöns betydelse för hälsa och livskvalitet, t.ex. med hänsyn till ljus och färg. Kommuner och Landsting tar inte upp mat och måltid specifikt. De tar däremot upp kunskap om betydelsen av god miljö i omsorg och vård för patienten/brukaren liksom estetiska och ekologiska aspekter i vårdmiljön. I våra kon- takter med chefer, omsorgspersonal i verksamheten och pensio- närsorganisationer har måltidssituationen lyfts fram som särskilt viktig att uppmärksamma. 4.10Omsorg och vård i livets slut Vårt förslag till yrkeskrav: Äldreassistenten ska ha kunskap om omsorg och vård i livets slut. Äldreassistenten ska i den svåra situation som är vid livets slut ha förmåga att stödja den äldre och dennes närstående. 4.10.1Våra argument för och en precisering av yrkeskravet Många äldre kommer att avsluta sina dagar i det egna hemmet och en del av dem behöver kvalificerad omsorg och vård. Som vi tidi- gare visat kommer denna trend att förstärkas . Det innebär att de som arbetar med omsorg och vård för äldre ofta 152 Regeringens uppdrag att ge nationellt stöd för kvalitetsutveckling inom måltids- och näringfrågor inom vård och omsorg om äldre. kommer att möta personer som befinner sig i livets slutskede. Det ställs särskilda krav på den som arbetar närmast den äldre att kunna hantera frågor kring döden och döendet och vara ett stöd för såväl den äldre som dennes närstående. är det vanligt att använda begreppen vård i livets slut eller palliativ vård, men vår bedömning är att just Äldreassistentens arbetsuppgifter dock främst består i omsorg om den äldre och den- nes närstående. Vi vill betona vikten av god omsorg även i detta sammanhang och kallar därför detta yrkeskrav för Omsorg och vård i livets slut. Omsorg och vård i livets slut som grundar sig på den engelska hospicerörelsen avser att ge god omsorg, symtomlindring och stöd till hela familjen. Döendet ses som en naturlig process som avslutar livet och den omsorg som erbjuds bidra till att individen kan leva ett så aktivt liv som möjligt fram till sin död. Vid livets slut kan döende drabbas av ångest, nedstämdhet och smärta. Den omsorg som ges måste vara väl anpassad till den enskildes behov så att god livskvalitet kan upprätthållas. Det kan handla om små positiva, enkla inslag som vacker och välsmakande mat och dryck, sköna kläder, en hand att hålla i eller vänliga, förstå- ende ord. En Äldreassistent som känner den döende och dennes närstående väl har en unik möjlighet att tidigt lägga märke till för- ändringar och behov och kan därmed ge individuellt anpassad omsorg. Att vara ett stöd i den svåra situation som döendet innebär är en viktig uppgift som kräver kunskap och inlevelseförmåga. Äld- reassistenten behöver ha förmåga att värdigt bemöta den äldre och att pedagogiskt förklara och att trösta såväl den äldre som dennes närstående. Äldreassistent behöver också ha kunskap om att döende, död och hur man tar hand om avlidna varierar i olika kulturer och olika religioner. Det är naturligtvis inte möjligt att ha detaljerad kunskap om detta men det är viktigt att Äldreassistenten är medveten om att skillnader finns och hon eller han ska ha förmåga att vid behov inhämta information som sedan kan omsättas i det arbetet. Den omsorg som ges har delvis medicinsk karaktär t.ex. god smärtlindring och kvalificerad omvårdnad och ansvaret vilar då på läkare och sjuksköterska, men naturligtvis kommer även Äldreassi- stenten att utföra vissa vårduppgifter. Därför behöver Äldreassi- stenten ha kunskap om hur kroppen reagerar i slutfasen och kunna bidra med lindrande behandling. Sammanfattningsvis anser vi att Äldreassistenten ska ha kunskap om omsorg och vård i livets slut och förmåga att i den svåra situa- tion som är vid livets slut stödja den äldre och dennes närstående. Palliativ kommer av latinets palliatus som betyder bemantlad och är en medicinsk term som betyder lindrande. Det kan handla om en åtgärd som är riktad mot att lindra ett symtom (t.ex. smärta) utan att sjukdomens förlopp påverkas. Palliativ vård är en aktiv helhets- vård av personer med sjukdomar där bot är att vänta. Målet är bästa möjliga livskvalitet, både fysisk och psykisk, för både patient och närstående. Många delar av den palliativa vården kan också tillämpas under det tidiga sjukdomsförloppet och i samband med den kurativa behandlingen av exempelvis tumörsjukdomar. Den palliativa vården har växt fram ur hospicerörelsen. Modern hospicevård har sina rötter i och är en vårdform för svårt sjuka och döende människor. Den grundar sig på respekt för den enskildes integritet och avser att ge god omvårdnad, symtomlind- ring och psykosocialt stöd till hela familjen. Döendet ses som en naturlig process och den palliativa vården varken påskyndar eller fördröjer döden. Vården som erbjuds ska ge stöd till patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden och ska stödja närstående, både under patientens sjukdomstid och under de när- ståendes egna sorg- och bearbetningsperiod. Palliativ vård är en internationellt vedertagen sammanfattande benämning på den vård i livets slutskede som ges när bot är att vänta. WHO har definierat begreppet palliativ vård enligt följande: Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärfackligt vårdlag när förväntningarna är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet åt både patienten och de närstående. Palliativ vård ska till- godose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet. 2004/05:166 Vård i livets slutskede. Resonemanget i hela avsnittet om palliativ vård är i huvudsak hämtat från regeringens skrivelse. Palliativ vård kan ges under en mycket , månader och år, parallellt med kurativ behandling, vilket brukar betecknas som en tidig fas. eller senare inträffar den tidpunkt då den kurativa behandlingen inte längre ger effekt. Då går den palliativa vården in i en sen fas. Oavsett sjukdom är det i stort sett samma symtom döende människor drabbas av i slutfasen. Exempel på sådana är ångest, nedstämdhet, smärta, illamående, orkeslöshet, hosta, för- stoppning, diarré och muntorrhet. Även om man traditionellt talar om palliativ vård så framgår av exemplen att det inte bara är vård som krävs utan i högsta grad även omsorg om den döende och dennes närstående. Med omsorg och vård i livets slut avser vi det som WHO defini- erar som palliativ vård, dvs. en aktiv omsorg och vård av den sjuke och dennes närstående när förväntningarna är att för- länga livet. Målet för omsorg och vård i livets slut är att bidra till högsta möjliga livskvalitet både för den äldre och dennes närstå- ende. Omsorgen och vården ska tillgodose fysiska, psykiska, soci- ala och andliga behov och även kunna bidra med stöd i sorgearbete. God omsorg i livets slut Enligt en kunskapsöversikt, publicerad av 2004, förefaller kriterierna för en god och värdig död vara desamma oav- sett ålder, även om vissa förhållanden runt döendet är åldersrelate- rade, t.ex. döendets utsträckning och de kognitiva förändringar som kan följa med hög ålder. Oberoende av ålder och diagnos är symtomlindring, självbestämmande, delaktighet och det sociala nätverket viktiga för en persons livskvalitet och möjligheter till en god död. Dessa kännetecken kan betraktas som generella kriterier på en god eller värdig död, men det är dessutom viktigt att utgå från den enskildes unika situation och lyssna till den äldres berät- telser om sitt liv och till närståendes erfarenheter. Samtalet har stor betydelse i dessa sammanhang. Forskning talar för att många dör i enlighet med hur de levt tidigare. Den äldre strävar efter att bevara sin värdighet, sin själv- bild och sin identitet. Genom att komma ihåg vad den icke kom- municerbara äldre tidigare värderat, kan personen få en omsorg och vård som så långt det är möjligt är i enlighet med vad personen tidigare värderat. God omsorg i livets slut förutsätter också en god avvägning mellan vila och aktivitet, särskilt om den äldre är mycket Det är rimligt att anta att en skön säng, rena sängkläder, god kroppslig omvårdnad, tyst samvaro med någon som den äldre upp- skattar och att få vila i en kärleksfull omsorg bidrar till ökat välbe- finnande.154 Lag, föreskrifter och allmänna råd I kommunernas hälso- och sjukvård ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska ().155 Det åligger att upprätt- hålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det kvalitetssystem som ska finnas i verksamheten. ska utöva sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumen- tera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I ansvar ingår också att se till att författningsbestäm- melser och andra regler är kända och efterlevs. Hon ska också se till att det finns behövliga direktiv och instruktioner för sjukvårds- verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten.156 De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har därmed en viktig roll för kvaliteten i den palliativa vården. Till hälso- och sjukvården hör även att ta hand om avlidna. När någon har avlidit ska hälso- och sjukvårdens uppgifter fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande ska visas hänsyn och omtanke.157 har gett ut allmänna råd – Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede158. De bygger på de etiska principerna om självbestämmande, att göra gott, att inte skada och att vara rättvis. I råden framhålls att beslutskompetenta patienter alltid har rätt att vägra en behandling och det gäller även en livsuppehållande behandling. I föreskrifter och allmänna råd159 om informa- tionsöverföring och samordnad vårdplanering anges att 154God vård i livets slut, En kunskapsöversikt om vård och omsorg om äldre. 155SOSFS 1997:10 allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. 156Regelverk och föreskrifter. 2004/05:166. Vård i livets slutskede. 158Socialstyrelsens allmänna råd 1992:2 Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. 159SOSFS 1996:32 föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering. vårdinsatser i livets slutskede måste samordnas på ett optimalt sätt. Planering och samverkan av medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetad, individuell vårdplan, i vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten. Palliativ vård – nuläge Sjukvårdsreformerna , främst Ädelreformen, har medfört ändrade förhållanden för var och hur palliativ vård ges. har alltfler äldre fått sin omsorg och vård i hemmet. dog de flesta människor på akutsjukhus, men har det skett en väsent- lig förskjutning av dödsplats från sjukhus till särskilda boendefor- mer och det egna hemmet.160 Kommunen ansvarar för den hälso- och sjukvård som ges inom kommunens särskilda boendeformer och i dagverksamheter upp t.o.m. sjuksköterskenivå. Vården i livets slutskede är en del av hälso- och sjukvården och många av de patienter som befinner sig i livets slutskede har behov av insatser från både landsting och kommun. Hur huvudmännen samverkar är därför av största bety- delse för omsorgens och vårdens kvalitet. God samverkan och väl sammanhållna vårdkedjor medför högre vårdkvalitet för patienten. En annan faktor som påverkar kvaliteten är hur väl de olika per- sonalgrupperna kring den döende patienten samverkar. En svårig- het som framhållits i detta sammanhang är hur, när och av vem markeringen om övergång från tidig till sen palliativ vård ska göras. Läkaren har det medicinska ansvaret för patienten och ska ta ställ- ning till patientens behandling. Olika utvärderingar har dock visat att de som tidigast lägger märke till en förändring om att döden är nära är sjuksköterskor och omsorgspersonal, men också närstå- ende. Samverkan mellan personalgrupperna är därför extra viktig. Målet är att patienten ska ges möjlighet att avsluta sitt liv på ett värdigt sätt och att de närstående ska ges tillfälle att förbereda sig på att slutet är nära och att hantera sorgen. konstaterar att kvaliteten på omsorgen och vår- den i livets slutskede skiftar. En förklaring till detta är skillnader i tillgång på välutbildad personal. På många håll i landet är det svårt att rekrytera personal med adekvat utbildning. 160 Vård i livets slutskede, bedömning av utvecklingen i landsting och kommuner, , 2006. tillsammans med landsting och regioner har genomfört utbild- ningar i palliativ vård, men trots utbildningarna är bristande kun- skaper i vårdfrågor, etik och bemötande fortfarande ett påtagligt problem. Detta förstärks, enligt av att palliativ vård är ett lågprioriterat område i grundutbildningarna för vård- och omsorgspersonal.161 Specialiserad palliativ vård utgör ofta en del av den avancerade hemsjukvården som utförs under ledning av läkare. Den basala pal- liativa vården ges av omsorgspersonal under ledning av sjukskö- terska.162 För den grupp svårt sjuka som har många symtom och som får problem , ibland behövs kvalificerade insatser dygnet runt. Denna typ av insatser gavs tidigare oftast på akutsjukhus, men allt oftare ges dessa nu i särskilda boendeformer eller det egna hemmet. Förutsättningarna för att få basal palliativ vård är bättre i särskilt boende än i ordinärt boende. En förklaring till detta kan vara att sjuksköterskebemanningen är högre och att kontinuiteten ofta är bättre på särskilda boenden än i ordinärt boende. Om omsorgspersonalen har bristande kunskaper finns det en risk att den personal som skulle kunna ge specialiserade insatser inte uppmärksammas på behoven. Detta är ett problem som bör uppmärksammas, med tanke på bristerna i grundutbildningen och den otillräckliga vidareutbildningen. I kursplanerna för grundut- bildning av läkare, sjuksköterskor och omsorgspersonal m.fl. benämns ämnesområdet palliativ vård oftast vård i livets slutskede. I flertalet kursplaner saknas enhetliga mål för detta kursmoment.163 I , Kommuner och Landstings och Kravmärkt Yrkesrolls dokument om omsorgspersonalens kompe- tens finns få beskrivningar som specifikt inriktar sig på omsorg och vård i livets slut. Kravmärkt Yrkesroll är tydligast med att betona området genom att under yrkeskravet Aktivitets- och relationsska- pande behandla Vård i livets slutskede och ange innehåll som reak- tioner hos den döende, omvårdnad i livets slut, värdig miljö, närstå- endes reaktioner och olika kulturer och livsåskådningar. Det senare behandlas dessutom som ett eget kompetensområde. 161Vård i livets slutskede, bedömning av utvecklingen i landsting och kommu- ner, , 2006. 162Vård i livets slutskede, bedömning av utvecklingen i landsting och kommu- ner, , 2006. 163Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport . Vårt förslag till yrkeskrav: Äldreassistenten ska ha kunskap om sjukvårdande insatser. Äldreassistenten ska ha förmåga att utföra kontroller, provtagningar och behandlingar. Äldreassi- stenten ska ha kunskaper om smitta och smittspridning och förmåga att utföra sina arbetsuppgifter med beaktande av hygie- niska principer. Äldreassistenten ska också ha förmåga att administrera läkemedel. 4.11.1Våra argument för och en precisering av yrkeskravet Omfattningen av sjukvårdande insatser kommer att öka därför att allt fler äldre med olika sjukdomstillstånd och med kom- plexa och omfattande omsorgsbehov kommer att behöva omsorg och vård i hemmet. Dessutom uppger många äldre att de helst vill bo hemma och många önskar även få avsluta sina dagar där. En hel del sjukvårdsuppgifter och behandlingar utförs av undersköterskor. Ofta utgör dessa arbetsupp- gifter enstaka insatser som mycket väl kan genomföras i samband med andra omsorgsuppgifter , vid morgontoaletten eller i samband med toalettbesök.