sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — Ju mer pressad den ekonomiska situationen är, desto mer ac- centueras problemet. Det finns ett flertal konkreta exempel på insatser som är svåra att genomföra eftersom vissa sektorer och huvudmän kan få högre kostnader till följd av en insats medan andra kan få lägre kostnader eller omvänt – hur besparingar hos en huvudman leder till kost- nadsökningar hos en annan.TPF94FPT Ett exempel där investeringar och utfall av dessa inte hänger samman är de personliga ombuden för psykiskt funktionshindrade. Beräkningar visar att personliga om- bud minskar kostnaderna avsevärt. som följer ef- ter att en klient fått ett ombud minskar samhällskostnaderna med , vilket i pay-off-temer motsvarar cirka 17 gånger pengarna.TPF95FPT Dessutom förskjuts insatserna mot mer rehabilitering och mindre institutionsplacering, vilket möjliggör ett mer normaliserat liv i enlighet med psykiatrireformens intentioner. Trots att det är visat att personliga ombud totalt sett innebär en besparing av de offentliga resurserna så dras nu denna tjänst/åtgärd in på många håll. För kommunen kan det vara ett rationellt beslut, eftersom kommunen är kostnadsansvarig för det personliga ombu- det. Vinsten med ombudet tillfaller i första hand . Den aktör som förlorar mest på reformen har således ansvaret för dess genomförande, medan den stora vinnaren – – inte har några åtaganden i processen. Ett annat exempel är de så kallade fix- artjänsterna. Olika studier visar lönsamheten i denna tjänst. Den första kommunen att införa denna tjänst var kommun 93TP PT Op.cit. 94TP PT , och (2004) Tänk långsiktigt – En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. 95TP PT och i län (2006) Det lönar sig - ekonomiska effekter av verksamheter med personligt ombud. och där minskade, som en följd av detta, fallolyckorna med 30–per år.TPF96FPT Kommunens investering i fixartjänsten resulterar också i väsentlig besparing för sjukvård. De flesta kommuner har dock avstått från denna typ av fallskadeprevention, trots att den visat sig kostnadseffektiv totalt sett. Ett väsentligt problem med det dubbla huvudmannaskapet är just det faktum att det ger upphov till ideliga gränsdragningsdis- kussioner, som i sig bromsar utveckling och framför allt ansvarsta- gande. Eftersom det både aktualiseras möjliga förändringar av hu- vudmannaskapet och eftersom förändringar sker från och till, så finns det inte skäl att slutligt definiera ansvarsgränser. Det tjänar ett ändamål i sig att lägga fast en tydlig ansvarsfördelning som gäller och som inte öppnar för någon alternativ ansvarsfördelning, som kan siktas runt hörnet. Ett system som genomför upprepade förändringar kan ge individer som slutar att ta eget ansvar. Det visar både beteendeforskning och organisationsforskning. Det dubbla huvudmannaskapet där ansvaret för vårdens finansie- ring och tillhandahållande delas mellan kommun och landsting le- der till problem, som ytterst kan få negativa konsekvenser för bru- karen. Resurser kan inte användas där de gör störst sammantagen nytta. En lösning är naturligtvis att tänka sig en huvudman i likhet med bland annat den finska ordningen. Nackdelen med detta är dock att många små kommuner saknar resurser och befolkningsunderlag för att fullt ut ansvara för hälso- och sjukvården. Samverkan i större enheter krävs. På så vis kommer stora delar av hälso- och sjukvår- den att hanteras av indirekt valda organ. Fördelen är naturligtvis att det enhetliga ansvarsförhållandet ger positiva ekonomiska incita- ment. Eftersom ett tydligt ansvar skall eftersträvas förutsätter en kommunalisering av hälso- och sjukvården väsentligt större kom- muner än de som finns i . Ett förstatligande av hela hälso- och sjukvården är ett annat al- ternativ. Här finns dock inga nordiska förebilder. Den norska sjuk- husreformen gav inga förändringar i det delade huvudmannaskapet. Stat och kommun delar ansvaret för hälso- och sjuk- 96TP PT Dagens Samhälle (2005) Fixare – en yrkesgrupp på stark frammarsch nr 5. I kommer stat, kommun och region att dela hu- vudmannaskapet. Ett förstatligande i syfte att undvika problem som hänger samman med det dubbla huvudmannaskapet, skulle innebär att Ädelreformen och psykiatrireformen fick ses över. Den kommunala hälso- och sjukvården måste även den förstatligas om det dubbla huvudmannaskapet skall upphöra. Då återstår frågan om nya huvudmannaskapsgränser mellan kommun och landsting kan minska problemen för medborgaren. Delvis kan detta antagligen förbättra situationen. Hemsjukvården är ett sådant exempel. I huvudsak ligger dock sannolikt lösningarna i att huvudmännen hittar system för att överbrygga gråzonerna. Det handlar om budgetsystem, incitamentsstruktur, ledarskap, kultur och andra frågor som inte faller inom ramen för kommitténs uppdrag. Utifrån analysen att revideringar av huvudmannaskapsgränserna bromsar systemets förmåga att tydligt definiera ansvarsgränser och leder till att man avhänder sig ansvar, är det mer intressant att reso- nera om en modell som lägger fast huvudmannaskapsgränser per- manent än en modell som är öppen för ständiga huvudmannas- kapsförändringar. Även om kommun och landsting delar ansvaret för hälso- och sjukvården är det viktigt att den statliga uppföljningen och tillsy- nen sker utifrån ett helhetsperspektiv. Så sker inte , eftersom en stor del av uppföljningen inte sker över huvudmannaskapsgrän- serna. Utgångspunkten blir därmed inte patientens eller medborga- rens. Även en mer samlad tillsyn kan bidra till att samverkan mellan och hälso- och sjukvården stärks till förmån för den enskilde. Styrning av sjukvården med fokus på landstingens styrning Det finns ingen styrmodell som löst problemet med den svårstyrda sjukvården. Att en verksamhet är svårstyrd är dock inte samma sak som att en verksamhet är obenägen att förändras. Sjukvården har genomgått stora förändringar. I ett längre tidsperspektiv går det att konstatera att sjukvården har haft en enorm förmåga att omsätta ny kunskap och nya metoder i en ny organisation. Den snabba för- skjutningen från slutenvård till öppenvård är ett exempel. I denna utveckling har flera aktörer varit drivande. kussionen om sjukvårdens svårstyrbarhet delvis i det faktum att det är många aktörer inblandade och att styrningen och styrmodellerna inte förmått att ta hänsyn till det. Som de två viktigaste faktorerna som påverkar förutsättningen att styra hälso- och sjukvården brukar nämnas den så kallade tredje- partsfinansieringen och det faktum att det finns många starka aktö- rer, som är delaktiga i styrningen av hälso- och sjukvården. Patienterna betalar, i den svenska modellen, inte direkt för de tjänster som vårdgivarna utför, utan den huvudsakliga betalningen sker genom en tredje part. Endast en mindre del betalas direkt.TPF97FPT Detta innebär att varken patient eller vårdgivare behöver beakta kostnaden när val av diagnos och behandlingsmetod görs. Ansvaret för att begränsa kostnaderna faller främst på finansiären. Systemet med tredjepartsfinansiering kan innebära problem med kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. De aktörer som medverkar i styrningen brukar delas i tre katego- rier, vilka är politiker, administration och profession.TPF98FPT Professio- nen ses som mycket stark inom sjukvården där medarbetarnas kompetens är det centrala. Verksamheten domineras i huvudsak av den medicinska kompetensen och läkarprofessionen. Läkarna har en professionell autonomi, som dock anses ha minskat under de senaste femton åren.TPF99FPT Det är viktigt att påtala att det finns fler professioner inom vår- den, som har en påverkan på utvecklingen. Hitintills har dock sjuk- sköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, farmaceuter med flera professioner haft ett relativt sett mer begränsat inflytande än läkar- professionen. Positionen, i den hierarki som finns på många ställen inom hälso- och sjukvården, är kopplad till utbildningens längd och status.TPF100FPT Trots vetskapen om att styrningen av hälso- och sjukvården är komplex och beroende av flera aktörers insatser är det många för- sök till styrning som inte tagit hänsyn till detta. Ett exempel är de nationella riktlinjerna som i första hand har varit riktade mot läkar- professionen. En förklaring till att de inte gett önskvärd effekt kan 97TP PT Patientavgifterna står för av landstingens inkomster. 98TP PT , B. och , S. (2002) Jakten på den goda styrningen. 99TP PT Op.cit. 100TP PT Op.cit. vara att tillämningen av riktlinjerna även krävt politiska beslut, nå- got som inte varit möjligt, eftersom politikerna, på den landstings- och primärkommunala nivån, i början inte var en målgrupp för riktlinjerna. Utgångspunkten tas här i att styrningens effektivitet inte endast beror på ovanstående tre aktörer. Ytterligare en aktör är nödvändig att ta hänsyn till om styrningen skall vara effektiv. Den aktören är den enskilde individen i egenskap av medborgare, anhörig eller pa- tient. Styrningen kan således sägas vila på fyra ben – politiker, pro- fession, administration och patient/medborgare. I den styrning som sker och den styrning som utvärderas räknas inte patienten med som en aktör. En rad olika styrmodeller har provats inom framförallt lands- tingen . Dit hör prestationsfinansie- ring, beställar-utförarmodell och valfrihetsreformer. Dessa re- former brukar kategoriseras som marknadsreformer. Huvuddelen av forskningen kring styrning och organisation har koncentrerats på marknadsreformerna. En genomgång av befintlig forskning visar att marknadsreformerna inte medfört några tydliga vinster vad gäller effektivitet och rättvisa.TPF101FPT Marknadsreformerna har i begrän- sad utsträckning påverkat hälso- och sjukvårdsverksamheten. Dock har ett annorlunda förhållningssätt till ekonomi utvecklats. Marknadsreformerna har också, liksom sagts, fått bety- delse i form av att de definierat patienten som en kund. Med den diskursiva förskjutningen av patientens position följer också att patienten fått en ökad möjlighet att efterfråga hälso- och sjuk- vårdstjänster och att agera som en aktör på en marknad. Avsikten med patientens kundposition är att patienten får ett ökat ansvar och fler rättigheter och även ekonomisk makt. Vissa konflikter kan även finnas mellan de olika aktörerna. En studie av överläkares inställning till nya organisatoriska arrange- mang visar att denna grupp har en utpräglat kritisk hållning.TPF102FPT Det politiska och det administrativa ledarskapet är starkt ifrågasatt av professionen. Studien visar att det finns en risk för att organisato- riska reformer genomförs, men att ingen bryr sig om detta i verk- samheten. Verksamheten blir på så sätt frikopplad från den organi- satoriska styrningen. 101TP PT Op.cit. 102TP PT Brorström, B. (2001) Kontinuitet och förändring. Landstingens politiska styrning av vården Hälso- och sjukvården hamnar ofta i topp när väljarna skall ange vilka politiska frågor som är viktiga.TPF103FPT Den hamnar också i topp när medborgarna skall ange vilket område de känner förtroende för. Däremot nås inte en toppnivå när det gäller medborgarnas förtroende för landstingspolitiken. Tvärtom är anonymt i många medborgares ögon. Det medborgerliga intresset för landstingen är väsentligt mindre än det medborgerliga intresset för kommunen. Det finns exempel på en rad undersökningar där en mycket stor andel av medborgarna inte kan ange majoritetsförhål- landena i och till och med undersökningar där medbor- garna angett att är en statlig myndighet. Om medbor- garna har låg kunskap om uppgifter och den politik som förs får naturligtvis detta konsekvenser för möjligheten att utkräva ansvar på hälso- och sjukvårdens område.TPF104FPT Landstingens anonyma position beror sannolikt på flera faktorer. Det kan bland annat ha en koppling till att politiker ofta uppfattar att hälso- och sjukvården är svår att styra. Möjligheten att styra verksamheten är en viktig fråga ur demokratisynpunkt, eftersom landstingen är politiskt och demokratisk styrda.TPF105FPT kan till och med landstingen präglas av en schism, där den politiska ledningen befinner sig i en relation med profes- sionen som karaktäriseras av misstro, vilket kan få olyckliga effek- ter. Alla landsting befinner sig dock inte i samma situation, utan det finns såväl positiva som negativa exempel. I en fallstudie av två landsting visas att det ena har en kultur som känne- tecknas av en hög grad av förtroende mellan politiker, läkare och sjukvårdsadministration medan distans och till och med misstro karaktäriserar det andra landstinget.TPF106FPT Det ena har byggt upp en känsla av som gemensam organisation. I det andra lever de olika aktörerna långt ifrån varandras verklighet. Det säger sig självt att detta påverkar förmågan till styr- ning. Det konstateras i studien att en av de viktigaste förutsättning- arna för att få fungerande beslutssystem är utvecklade förtroende- relationer mellan aktörer. Det är många relationer som behöver 103TP PT Se till exempel , L. (red.) (2004) Svensk samhällsorganisation i förändring. 104TP PT , L. (2003) Konflikt eller harmoni? Individuella rättigheter och ansvarsutkrävande i svensk och brittisk sjukvård. 105TP PT , M. och , K. (2003) Ledning på distans. 106TP PT Prioriteringscentrum 2004:2 Förutsättningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård. Det är mellan företrädare för de politiska partierna, mellan politiker och administratörer, mellan politiker och profession och mellan politiker och företrädare för patientgrupper.TPF107FPT Även här finns således samma resonemang om att flera aktörer är delaktiga och att kvaliteten på relationen mellan aktörerna är avgörande. Ytterligare ett problem som ofta lyfts fram är det faktum att be- slutssystemen inte är anpassade efter nya politiska behov som finns av att omfördela resurser och genomföra besparingar. Be- slutssystemen utformades då nya ekonomiska tillskott var det som diskuterades och återfanns på den politiska agendan. De befintliga politiska systemen har, som de konstruerats, till och med byggt in starka hinder för beslutsfattande i avsikt att spara och omfördela. De politiska kostnaderna för sådana beslut är höga. Landstingens kultur och organisation kan dock skapa förut- sättningar för att dessa kostnader blir mindre.TPF108FPT Återigen är rela- tionen mellan aktörerna betydelsefull. Utifrån ovanstående resonemang uppkommer bland annat en offentlig diskussion där landstingens existens ifrågasätts. Om poli- tikerna inte kan styra vården bättre, skall de då styra alls på denna nivå? Det finns ett missnöje med landstingen och landstingens styrning. Detta missnöje visar sig hos befolkningen genom att landstingen åtnjuter en lägre legitimitet än till exempel kommunerna som de- mokratisk institution. Hos den medicinska professionen finns en misstro. Det kan visa sig i form av att man tar avstånd från formella förändringar som sker inom och på så sätt frikopplar sig från reformerna. Studier visar att det finns en utpräglat kritisk inställning till hur reformer lanseras och genomförs. Skepsis mot ny styrning har blivit en naturlig reaktion hos många inom profes- sionen.TPF109FPT Det finns stora problem med att styra vården. Sjukvården är en verksamhet som är kompetensmässigt bottentung.TPF110FPT Det finns flera aktörer som är delaktiga i styrningen och som bör verka åt samma håll. Relationen mellan aktörerna är betydelsefull. 107TP PT Op.cit. 108TP PT Op.cit. 109TP PT Brorström, B. (2005) Den stora vändningen. 110TP PT , M. och , K. (2003) Ledning på distans. Ett alternativ som tas upp i kapitel 5 är att avskaffa dagens landsting. Styrproblemen kvarstår dock oavsett politisk nivå som ansvarar för sjukvården. Slutsatserna som presenteras ovan visar att problemen till stor del hänger samman med ledarskap, förtroende- relationer och andra faktorer som inte i första hand är strukturella. Likväl är det ett faktum att landstingen saknar legitimitet både hos många medborgare och hos delar av professionen, vilket kan utgöra ett motiv för att avskaffa landstingen. Hälso- och sjukvårdens förmåga att möta individer med stora vårdbehov Något tillspetsat kan man säga att det finns en omvänd logik inom hälso- och sjukvården i jämförelse med andra verksamheter, där man också använder sig av begrepp som kund och tjänster. Perso- ner som har omfattande och långvariga behov och som tar mycket resurser i anspråk skulle, om de betraktades som kunder, benäm- nas som guldkunder. De är trogna kunder, de har behov av en hög sjukvårdskonsumtion och de har omfattande kontakter med den som levererar tjänsten. De skulle, i egenskap av viktig kund- grupp, förtjäna det bästa bemötandet och det största intresset från hälso- och sjukvårdens sida. Så är dock inte alltid fallet inom hälso- och sjukvården. Det är för denna grupp som de stora problemen finns. Den som drabbas av halsfluss en gång får ofta en hög kvalitet på vården. Det gäller även den i övrigt friska personen som drabbas av lunginflammation, hjärtstillestånd med mera. Den psy- kiskt sjuka missbrukaren ser däremot flera kvalitetsbrister på den vård hon/han får. De enskilda insatserna håller en hög kvalitet, men för den som har långvariga och stora behov kan ändå den samman- tagna kvaliteten, där också förmåga till samtida insatser och konti- nuitet är viktigt, brista. Resonemanget ovan är till för att illustrera att det finns problem för förhållandevis små grupper i befolkningen, som dock svarar för en stor del av hälso- och sjukvårdens kostnader. Det har visat sig svårt att skapa en hälso- och sjukvård av hög kvalitet för individer som har komplexa och långvariga behov. Det är också svårt att som politisk förtroendevald styra verksamheten så att individer med komplexa och långvariga behov och kanske både somatiska och psykiatriska behov erhåller en lika bra vård som de med enklare somatiska behov.TPF111FPT Den professionella utvecklingen inom medicinen och den starkt specialiserade organisationen korresponderar inte med behovet hos personer med multisjuklighet. Hälso- och sjukvårdens utgångs- punkt från enskilda diagnoser gör att dessa individer inte bemöts utifrån hela sin situation och sina behov. Hälso- och sjukvårdslagen är tydlig när det gäller hälso- och sjukvårdshuvudmännens skyldighet att prioritera efter behov. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges förtur till vården.TPF112FPT Ändå finns det brister. Problemet beror sannolikt till viss del på ledarskap – både politiskt, administrativt och professio- nellt. I detta avsnitt ges exempel på två olika grupper som inte får vård efter behov eller helt avvisas från delar av systemet. Dessa är så kallade multisjuka äldre och psykiskt sjuka personer med långvariga vårdbehov. Multisjuka äldre, ett exempelTPF113FPT Den svenska hälso- och sjukvården fungerar på många sätt bra för äldre personer. Framför allt fungerar den mycket bra för äldre som har väl avgränsade behov. Har man som äldre en kognitiv funk- tionsnedsättning eller behov olika typer av insatser parallellt är dock bilden mer splittrad. Äldre har som grupp betydligt högre sjukvårdskostnader än yngre. Framför allt går en större andel av kostnaderna för sluten- vård till äldre, medan de står för en mindre andel av kostnaderna för primärvård. Det är svårt att säga om detta är en medveten prio- ritering från hälso- och sjukvårdens sida. som äldre har relativt sett låg tillgång till primärvården, så har man visat ett tyd- ligt samband mellan förebyggande hälso- och sjukvård (som är en av primärvårdens uppgifter) och behov av slutenvård. Samarbetet mellan äldreomsorg och hälso- och sjuk- vård å ena sidan och akutsjukvård å andra sidan fungerar bristfäl- ligt. Ett förbättrat samarbete är oerhört betydelsefullt, eftersom det 111TP PT Stycket baseras på ett anförande av , ordförande i beredningen, Kommuner och Landsting, vid kommitténs hälso- och sjukvårds- internat 20–. 112TP PT 2 § Hälso- och sjukvårdslagen. 113TP PT Avsnittet baseras på (2004) Vård och omsorg om äldre. för många äldre är normalt med en vårdprocess som omfattar såväl hemvård som besök på akutmottagning. Psykisk sjuka personer med långvariga vårdbehov och missbruk, ett exempelTPF114FPT av hälso- och sjukvårdskostnaderna går till psyki- atrisk vård. Primärvården har dock ett första linjens ansvar. Perso- ner med lätt och medelsvår psykisk sjukdom återfinns oftast inom primärvården. De flesta av dessa patienter är okända för psykiatrin. Personer med svår psykisk sjukdom löper hög risk att dö i för- tid. Personer med psykisk sjukdom, som därutöver har missbruk tillhör en av de mest utsatta grupperna i samhället. Detta har både regeringens narkotikasamordnare och regeringens psyki- atrisamordnare framhållit. Trots detta finns det få vård- och be- handlingsinsatser som är anpassade till dessa personer. Dessa per- soner har också oftare än andra odiagnosticerade kroppsliga sjuk- domar som förblir obehandlade. Mer än hälften av personerna med denna dubbeldiagnos har gjort ett eller flera självmordsförsök. Misshandel och sexuella övergrepp är vanligt förekommande bland kvinnorna. Gruppen är beroende av samordnade och samtida insatser från psykiatrin, beroendevården, övrig hälso- och sjukvård och social- tjänsten. Flera studier visar dock att gruppen inte nås av samhällets insatser. Informationsutbyte mellan kommunen och saknas ofta och var vid en mätning, som genom- fördes , kända hos båda vårdgivarna. har, till skillnad från de flesta andra länder, definierat missbruk som en social fråga. Missbruk är en uppgift för social- tjänsten, men förutsätter medicinska stödinsatser. I internationellt perspektiv är det mer vanligt att betrakta missbruk som en medi- cinsk fråga. Även behandlingsmässigt har medicinen vunnit fram- steg. införde en reform av missbruksvården, som innebar att staten tog över missbruksvården och inlemmade den i hälso- och sjukvården. Detta innebär bland annat att läkare kan re- mittera personer med missbruksproblem till specialiserade behand- 114TP PT Avsnittet baseras på en skrivelse till från . Social- styrelsen (2003) Utredning av händelserna i och och dess möjliga brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och verksamhet – Skrivelse till regeringen. Den norska modellen kan vara intressant att stu- dera vidare.TPF115FPT Hälso- och sjukvården för individer med sammansatta och långva- riga behov måste, för att ge goda resultat, grundas på ett omfat- tande samarbete mellan kommunerna och landstingen. Detta sam- arbete fungerar på många ställen bristfälligt. Samordningen mellan den landstingskommunala primärvården och den sjukhusbaserade vården fungerar även den bristfälligt i många fall. Det finns inga strukturella hinder för landstingen att inom sin egen organisation öka samarbetet till den enskildes fördel. Äldres brist på läkartillgång är ett väl dokumenterat problem. En åtgärd är att kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla läkarin- satser. Kommuner har inte kommunalrättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Kommunerna tillhandahåller dock läkarinsatser inom skol- hälsovården. När förslag om att häva detta förbud har aktualise- rats har de bägge huvudmännen – kommuner och landsting – haft bland annat följande invändningar. Om kommunerna ges möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser innebär det en betydande risk för oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. Det kan även bli rekryteringsproblem för kommunerna. En annan åtgärd, som kan bidra till att öka tillgången på läkare för äldre, är att överföra primärvård till kommunerna. Detta har prövats i en försöksverksamhet och gav dock inga noter- bara effekter på samarbetet eller på äldres läkartillgång. En tredje åtgärd är att, i likhet med vad föreslår, genom tvingande avtal förpliktiga landstingen att leverera läkartimmar till äldre som får vård i den kommunala hälso- och sjukvården.TPF116FPT