sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Textbearbetning och layout har utförts av och , Regeringen beslutade att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen (dir. 2003:10). Som ordförande förordnade regeringen landshöv- dingen . förordnades som ledamöter f.d. riksdagsledamoten (), kommunalrådet (), riksdagsledamoten (), f.d. finansborgarrådet (), kommunalrådet (), f.d. landstingsrådet (), riksdagsledamoten (), riksdagsledamoten (), europaparla- mentarikern (), riksdagsledamoten (), partisekreteraren () och f.d. kommunalrådet (). förordnades riksdagsledamoten (). förordnades riksdagsledamoten (). för- ordnades riksdagsledamoten (). Kommittén har antagit namnet . Som sakkunniga i kommittén förordnades ämnes- rådet , departementsrådet , kanslirådet , ämnesrådet , ämnesrådet , ekonomen och projektledaren . förordnades som sakkunnig budgetchefen . förordnades som sakkunnig departementsrådet . Som experter förordnades direktören och biträdande avdelningschefen . förordnades som expert departementsrådet . Som huvudsekreterare förordnades överdirektören . Som sekreterare förordnades docenten , utredaren och kommundirektören . förordnades som assistent . förord- nades förbundssekreteraren som sekreterare. Organisa- tionsdirektören , Statskontoret, ingick i sekretariatet som stabsbiträde –. förordnades rättssak- kunnige som sekreterare. Vidare har fr.o.m. utredaren , Statskontoret, ingått i sekretariatet som stabsbiträde. förordnades som assistent . beslutade regeringen om tilläggsdirektiv till kom- mittén (dir. 2004:9). Kommittén har hållit 36 egna sammanträden, anordnat ett flertal semi- narier dit experter och forskare inbjudits för att framföra synpunkter samt 9 konferenser med ett brett deltagande från stat, kommun och landsting samt andra intresserade. överlämnade kommittén delbetänkandet Utvecklings- kraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123). Kommittén överlämnar härmed sitt slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). med slutbetänkandet publiceras i särskild ord- ning tre sekretariatsrapporter (SOU 2007:11–13). Till slutbetänkandet har fogats sex särskilda yttranden. Vårt uppdrag är därmed slutfört. Kommitténs avgränsningar och val av metod ........................ Genomförande av utredningsarbetet ...................................... Grundläggande utgångspunkter för en framtida Behov av en reform .................................................................. Förändringar i de nordiska grannländerna ............................. – principer och frågeställningar ...... Grunddrag i ett samlat reformförslag..................................... Staten och den kommunala sektorn ............................. 3.1Grundläggande principer för den kommunala 3.2 Den statliga styrningen av kommunsektorn .......................... Dagens statliga styrning brister i tydlighet och Normering och kunskapsstyrning för likvärdighet och En nationell informationsförsörjning ................................... Ett tydligt mål och en samlad strategi för statens 3.3En fastlagd ordning för samråd mellan staten och Dagens samspel mellan staten och den kommunala Ordningar för samråd i andra nordiska länder ..................... Det behövs en fastlagd ordning för samråd också i Hälso- och sjukvården ............................................... principer för ansvarsfördelning........... Det sammantagna systemet – förslagens samspel med Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården ................ Renodling av den statliga styrningen av hälso- och En statlig styrning med inriktning mot medborgarens möjlighet till likvärdig sjukvård............................................. Ökad tonvikt på kunskapsstyrning....................................... Ett ramverk för statlig kunskapsstyrning ............................. Samordning på den nationella nivån – den statliga Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården........ Medborgarens kontakt med första linjens sjukvård............. Medborgarens möjlighet till insyn ........................................ System för utvecklingskraft................................................... Ett fåtal regionkommuner med ansvar för merparten av hälso- och sjukvården............................................................. Samspel med näraliggande system......................................... Flera sektorer har ansvaret för hälso- och sjukvård ............. Barns och ungdomars psykosociala ohälsa........................... Hälsa i arbetslivet................................................................... Uppgifter med anknytning till regional utveckling ........ Uppgifter med anknytning till regional utveckling ............. Det regionala utvecklingsansvaret ........................................ Ansvarsfördelningen mellan staten och den kommunala Regional samhällsorganisation – staten ................................ Regional samhällsorganisation – den kommunala Regionkommunernas regionala utvecklingsuppdrag........... Regionala utvecklingsprogram (RUP) ................................. Regional naturvård och regionala miljömål.......................... Tänkbara framtida förstärkningar av det regionala En utvecklad kunskapsstyrning ............................................ Samverkan och samråd........................................................... Uppföljning och utvärdering samt redovisning ................... Den samlade statliga styrningen............................................ Behov av helhetsperspektiv.................................................... Kunskapsbildning och lärande kring den statliga Den statliga organisationen ................................................... Den statliga organisationsstrukturen.................................... De nationella sektorsmyndigheterna .................................... Behov av en mer samordnad stat på regional nivå................ Dagens länsstyrelser som motvikt till sektorisering ............ Ett territoriellt perspektiv inom staten................................. – en mer tydlig företrädare för staten ........... Behov av översyn.................................................................... En gemensam geografi inom staten ...................................... En tilltagande geografisk splittring ....................................... Länsprincipen satt under press .............................................. Behovet av en ny länsindelning och en gemensam statlig Tillsynen i den framtida samhällsorganisationen ................. Kommitténs definition av tillsyn........................................... Tillsyn skall vara ett statligt ansvar ....................................... Länsstyrelserna ges ansvar för att samla statlig tillsyn......... Den kommunala sektorn............................................ 7.1Primärkommunerna – uppdrag, förutsättningar och De primärkommunala uppgifterna bör fokuseras ................ De små kommunernas situation............................................ Framtida kommunsammanläggningar?................................. Kommuner i samverkan ......................................................... 7.2 Regionkommunerna – uppdrag och utformning.................. Det regionala organets utformning....................................... Ett nytt politiskt uppdrag...................................................... En ny regional geografi ............................................. Kriterier för läns- och regionkommunindelning ................. En geografisk exposé från norr till söder ............................. 9.2Konsekvenser för jämlikhet, integration och hållbar 9.3 Konsekvenser för självstyrelse ........................... Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................. Bilaga 2 Tilläggsdirektiv.................................................................. Bilaga 3 Inhämtade synpunkter på delbetänkandet utveck- lingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123)..................... Bilaga 4 Kontakter inklusive konferenser och seminarier ................................................... Bilaga 5 Utlagda uppdrag................................................................ uppdrag har bestått i att analysera dagens sam- hällsorganisation och bedöma om det krävs förändringar av upp- giftsfördelning och struktur för att klara de utmaningar som de offentliga verksamheterna kommer att ställas inför. Många av de problem som kommittén observerat har andra orsaker än strukturella och kräver därför andra typer av lösningar. Kom- mittén har endast lämnat förslag i de delar där den funnit att för- ändringar av uppgiftsfördelning och struktur är nyckeln till en bätt- re fungerande samhällsorganisation. Utredningsarbetet har bedrivits i löpande och i många fall i mycket nära kontakt med förtroendevalda och andra representanter för offentlig verksamhet och andra delar av samhället. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorga- nisation (kapitel 2) I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd (SOU 2003:123) presenterade kommittén sin analys av de utmaningar som samhällsorganisationen kommer att ställas inför. I fokus stod växande anspråk på offentliga insatser till följd av demo- grafiska förändringar, teknisk och vetenskaplig utveckling, nya vär- deringar, bättre informerade medborgare och nya politiska frågor. Också globaliseringen, det europeiska samarbetet och förmågan till en vidmakthållen vital demokrati utgör utmaningar. Kommittén har identifierat fyra förutsättningar för att hantera dessa utma- ningar: utvecklingskraft (förmåga till utveckling och förnyelse), ett ökat medskapande, –helhetssyn och minskad sektorisering, samt –ökad tydlighet i ansvars- och uppgiftsfördelningen. Kommittén har också identifierat sex principer för ansvarsfördel- ning i samhällsorganisationen: –demokrati och legitimitet, –hushållning och effektivitet samt –lägsta effektiva nivå. Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat åt vikten av ett medborgarperspektiv och behovet av likvärdighet. Mycket av kommitténs analysarbete har rört sektoriseringen och dess problem. Sektorisering är resultatet av en nödvändig, fort- gående specialisering för att utveckla de offentliga verksamheterna och hantera en alltmer komplex omvärld. Sektoriseringen har dock avigsidor, inte minst för individer som har behov av insatser från flera sektorer . Också inom tillväxt- och utvecklings- politiken och i styrningen av kommuner och landsting skapar sek- toriseringen problem. Sektoriseringen måste därför balanseras med tvärsektoriella, territoriellt baserade arbetssätt och perspektiv. Ett tvärsektoriellt arbetssätt är en förutsättning för att kunna hävda horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration. I fokus för ansträngningarna att åstadkomma ett mer tvärsekto- riellt arbetssätt står den regionala samhällsnivån. Jämfört med den nationella och den lokala nivån är den oöverskådlig och splitt- rad, med ett stort antal aktörer med oklara och ofta överlappande uppgifter och en regionindelning som skiftar från sektor till sektor och som ytterligare försvårar samordning. har behovet av en fungerande regional nivå ökat, som ett sätt att åstadkomma ett tvärsektoriellt och territoriellt baserat arbetssätt. För att råda bot på dessa strukturella svagheter föreslår kom- mittén en ny regional samhällsorganisation med tydligare roller och uppgiftsfördelning och en gemensam regionindelning för staten och den kommunala sektorn. Vad gäller regional utveckling har ett utvecklingsuppdrag av självstyrelsekaraktär skiljts från ett mer ren- odlat statligt myndighetsuppdrag. Som en följd av detta föreslås att landstingen ersätts av direktvalda regionkommuner med ett sam- manhållet ansvar för regional utveckling och hälso- och sjukvård. får nya länsstyrelser, som statens företrädare i länet, i uppdrag att samordna statliga verksamheter, bedriva tillsyn och redovisa tvärsektoriella kunskapsunderlag till regeringen. En förut- sättning för dessa reformer är en ny, gemensam läns- och region- kommunindelning med väsentligt färre enheter än . En hållbar välfärd kräver långsiktighet. vill kommittén understryka vikten av att ett strukturellt betingat förändringsarbete inleds omgående, så att en reformerad samhällsorganisation är på plats och har hunnit etableras när de demografiska och samhälls- ekonomiska förutsättningarna blir akuta med början 2020 och framåt. Staten och den kommunala sektorn (kapitel 3) En effektiv användning av offentliga resurser kräver utrymme för lokala och regionala avvägningar och prioriteringar. Ett stort mått av självstyrelse är därför avgörande för att det offentliga välfärdsåtagandet också på skall kunna fullföljas. Sam- tidigt finns det ett starkt och legitimt nationellt intresse av att styra den kommunala verksamheten. Det gäller inte minst behovet av att värna och vidareutveckla likvärdigheten i välfärdstjänsterna. Det medför att ansvaret för de flesta välfärdstjänster i praktiken delas av staten och den kommunala sektorn. Relationen mellan staten och den kommunala sektorn uppvisar vissa brister i tillit och dialog. Statens styrning av kommuner och landsting är sektoriserad, dåligt samordnad och oprioriterad. Kunskapen om dess effekter är bristfällig. Få avvägningar görs av hur enskilda styrmedel påverkar andra verksamheter. Ett stort antal styrmedel används parallellt utan kunskap om vilka effekter de har. upplevs också styrsignalerna som motstridiga. För att lösa dessa strukturella problem föreslås att den statliga styrningen inriktas på normering, som användningen av andra styrmedel begränsas. Den statliga styrningen av välfärds- tjänsterna bör ta tillvara de fördelar som ligger i en utvecklad kunskapsstyrning. Det kräver utvecklade system för nationell informationsförsörjning, vilket i sin tur förutsätter att staten tar ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och utvärdering av väl- färdstjänsterna. För att uppnå en god effektivitet bör informa- tionsförsörjningen ske i nära samverkan med den kommunala sek- torn och andra aktörer. Regeringen bör också utarbeta en samlad och sektorsöver- gripande strategi för styrningen av den kommunala sektorn. sättningen bör vara en ändamålsenlig statlig styrning som värnar om likvärdighet, bidrar till att de kommunala verksamheterna kan uppnå nationella mål samt ger goda förutsättningar för en effektiv lokal och regional anpassning och utveckling. Regeringen bör vidare låta utreda hur den nationella informationsförsörjningen för kommunala verksamheter kan utvecklas. För att förbättra samspelet föreslår kommittén en fastlagd ord- ning för samråd mellan staten och den kommunala sektorn. Sam- rådet skall behandla principiellt viktiga frågor som rör –relationen mellan staten och kommunerna, –kommunernas ekonomi och finansiering samt För genomförandet av samrådet inrättas en delegation inom . Regeringen bör till redogöra för delegationens verksamhet. Hälso- och sjukvård (kapitel 4) Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem där olika huvudmän prövar olika lösningar och sprider risker och kostnader för utveck- lingsarbetet främjar såväl utvecklingskraft som effektivitet. Sam- tidigt är det av vikt att huvudmännen har en viss storlek för att klara de utmaningar de kommer att ställas inför, inte minst vad gäller kunskapsbildning, kunskapsspridning och lång- siktigt utvecklingsarbete. Därför föreslås att landstingens uppgifter inom hälso- och sjukvården övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner. Varje regionkommun bör ha ett regionsjukhus eller, om detta inte är möjligt, etablera ett institutio- naliserat samarbete med en regionkommun som har det. Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bör renodlas mot normering. Antalet styrformer begränsas, särskilt styrformer med oklar status som överenskommelser, handlingsplaner och till- fällig projektfinansiering. Styrningen bör inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården föreslås stärkas genom att ett ramverk inrättas: 1.Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Myndigheternas arbete med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling sam- ordnas för att öka tydligheten gentemot kommuner och lands- Förslaget innebär förändringar av respektive myndighets instruktion. 2.Regionala kunskapscentra skapas, som skall svara för kunskaps- bildning och kunskapsspridning och samspela med den natio- nella nivån. De föreslås regleras genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. 3.Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning och ut- värdering. Kommittén föreslår att en utredning tillsätts med uppgift att tydliggöra rollfördelningen på nationell nivå och förbättra den nationella uppföljningen av hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och resultat. Vidare bedömer kommittén att det finns skäl att bryta ut tillsynen över hälso- och sjukvården från . En ökad samord- ning bör ske med tillsynen över . Kommittén föreslår också att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i hälso- och sjukvården förs samman i en patientlag. Syftet med lagen är att öka överskådligheten, främja kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt stärka respekten för den enskilda patientens integritet, själv- bestämmande och människovärde. Lagförslaget innehåller bestäm- melser om –patientens självbestämmanderätt och inflytande över vården, –fast läkarkontakt, –medicinsk bedömning med mera, –skyldighet att informera patienten, –patientens rätt att ta del av sin journal, –rättelse och förstörande av patientjournal, –skyldighet att utfärda intyg om vården, –patientens rätt till ersättning för skador. Liksom nuvarande lagstiftning anger lagförslaget främst de skyl- digheter som vårdgivarna har gentemot medborgarna. Endast ett fåtal bestämmelser innehåller för patienterna utkrävbara rättigheter. Rätten att välja en fast läkarkontakt föreslås bli stärkt och utvid- gad genom att medborgarna även skall kunna välja andra läkare än specialister i allmänmedicin. Medborgarnas möjligheter att ta del av information om hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet, process- kvalitet och effektivitet bör stärkas, som informationens användbarhet utvecklas. Den statliga styrningen bör innebära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även ger dem handlingsfrihet. På så sätt kan olika lösningar prövas för samverkan mellan hälso- och sjuk- vård och företagshälsovård, liksom mellan skola, socialtjänst och primärvård. Likaså kan det bli aktuellt med samverkan mellan myndigheter för att samordna bemötandet av medborgare utanför arbetsmarknaden som även har andra behov av vård och stöd. Det finns vidare skäl att överväga en ändrad uppgiftsfördelning inom missbruksvården för att ge det övergripande ansvaret för vård och behandling. Regional utveckling (kapitel 5) Ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling är splittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar från län till län. Därtill är dagens länsindelning dåligt av- passad för en effektiv regional utvecklingsplanering, och regionin- delningen skiljer sig åt från sektor till sektor. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklingspolitik samt en svag och svår- överskådlig regional samhällsorganisation. Därför vill kommittén föra samman ett antal uppgifter till ett bredare, mer tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag, som ett komplement till den domi- nerande sektorspolitiken och som en förbindelse mellan sektorer av betydelse för hållbar utveckling och tillväxt. Detta regionala utvecklingsuppdrag vill kommittén ge till de ny- bildade regionkommunerna. renodlas länsstyrelsernas uppgifter till ett utvecklat myndighetsuppdrag med fokus på statlig samordning, tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning samt uppföljning, utvärdering och tvärsektoriell kunskapsbildning (jämför med Staten nedan). Härigenom förtydligas rollerna, och grunden läggs för ett legitimt regionalt ledarskap, direkt demokra- tiskt förankrat i länet. Det är att se som en del av den kommunala självstyrelsen. Detta innebär dock inte att regionkommunerna, konstitutionellt eller i något annat avseende, är överordnade kom- munerna. Det regionala utvecklingsuppdraget spänner över ett flertal poli- tikområden och berörs av en rad författningar. För att tillgodose behovet av en sammanhållen och överblickbar reglering har kom- mittén utarbetat ett förslag till lag om regionalt utvecklingsarbete, med fokus på regionkommunernas uppgifter. Dessa föreslås vara: 1.att utarbeta och besluta om regionalt utvecklingsprogram (RUP) för länet, samt att leda och samordna arbetet med detta; RUP skall -ange geografiska regionintressen, ett icke juridiskt bindande regionplaneinstrument samt -innehålla en indikativ regiontrafikplan, 2.att utarbeta förslag till regionala program inom den europeiska sammanhållningspolitiken samt att överta upp- giften att bereda och ta ställning till ansökningar om bidrag från strukturfondsprogram; bör också program- strukturen anpassas efter regionkommunindelningen, 3.att besluta om användningen av det regionala utvecklingsanslag som föreslås ersätta det så kallade länsanslaget, 4.att leda och samordna arbetet med regionala tillväxtprogram, 5.att i samverkan med främst verka för att lands- bygdspolitiken integreras i det regionala utvecklingsarbetet, 6.att besluta om länsplan för regional transportinfrastruktur, 7.att bedriva lokal och regional kollektivtrafik, 8.att bedriva regionalt folkhälsoarbete, 9.att bedriva regional naturvård, vilken, utöver landstingens åtaganden inom området, föreslås bestå i planering och fri- luftsliv, skötsel av statliga naturreservat och annat fältarbete, 10.att regionalt anpassa, konkretisera och verka för de nationella miljömålen, 11.att bedriva regional kulturmiljövård genom att bland annat be- sluta om användningen av den del av kulturmiljövårdsanslaget som fördelas regionalt, 12.att bedriva regional kulturverksamhet, vilket, förutom lands- tingens omfattande åtaganden inom området, består i att fatta beslut om statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt 13.att bedriva regionalt jämställdhetsarbete. Därutöver förutsätts regionkommunerna, i minst samma utsträck- ning som landstingen , ta egna initiativ inom ramen för de all- männa befogenheter som kommunallagen ger och överta lands- tingens åtaganden vad gäller folkhögskolor, naturbruksgymnasier, delägande i regionala ALMI-bolag och länsturismorgan med mera. På bör möjligheten prövas att tillföra regionkom- munerna ytterligare uppgifter, som ett sätt att ytterligare stärka och samordna det regionala utvecklingsarbetet. Tänkbara bestånds- delar i ett sådant vidgat regionalt utvecklingsuppdrag kan vara –en förstärkning av den regionala utvecklingspolitiken genom att uppgifter och resurser överförs från andra politikområden, –ett sammanhållet regionalt utbildningsuppdrag till högskolan och andra anordnare av eftergymnasial utbildning med fokus på yrkesutbildningar samt –huvudmannaskap för gymnasieskolan och för gymnasial vuxen- utbildning. Regionkommunerna skall i det regionala utvecklingsarbetet sam- verka med länets kommuner, och andra statliga myndigheter och samråda med företrädare för näringslivet och andra organisationer. Det är av avgörande vikt att kommuner och regionkommuner finner former för dialog och samverkan inom det regionala utvecklingsområdet. Dessa former måste dock få variera efter skiftande regionala förutsättningar och ambitioner.