sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — 2.3Sammanfattande kommentar om medborgar- perspektivet Det saknas i stor utsträckning underlag för att uttala sig om vad medborgaren och medborgaren i egenskap av patient anser om viktiga frågor som hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet och förmåga till likvärdiga insatser. Många av de studier som gjorts har dessutom brister, eftersom de utesluter de allra äldsta och inte heller inkluderar ungdomarna, där specifika vårdbehov finns. Det är uppenbart att det finns ett behov av att låta pati- enten i ökad utsträckning yttra sig om hälso- och sjukvårdens kvalitet. Det som är tydligt utifrån de medborgar- och patientstudier som här redovisats är att primärvården brister i så kallad pro- cesskvalitet, framför allt när det gäller tillgänglighet. Det är värt att notera att de synpunkter som framfördes di- rekt till kommittén från patient- och handikapporganisationerna innehåller hård kritik gentemot hur hälso- och sjukvården pres- terar och hur den styrs. Den bild som tonar fram om man utgår från undersökningar som riktar sig till allmänheten är dock be- tydligt ljusare. Där finns en nöjdhet. Väsentliga redskap för att diskutera hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv saknas. Ett sådant är begreppen, som ofta utgår från ett producentperspektiv, där byggnaderna, utbud, diagnoser och inte patienten står i fokus. Begreppen som an- vänds reflekterar tanken och påverkar därmed även diskussio- nens innehåll. I ett perspektiv som sträcker sig framåt är det viktigt att utgå från att medborgaren kommer att ha en star- kare position i kraft av längre utbildning och större förmåga att söka och använda information. som många medbor- gare kommer att ta ett ökat ansvar för sin hälsa, så kommer kra- ven på sjukvården att blir fler. Det gäller bland annat krav på likvärdig kvalitet. Det finns heller inte trovärdigt scenario, där medborgaren ytterligare avlastar hälso- och sjukvården genom insatser som anhörigvårdare. Hälso- och sjukvårdssystemet kommer både under kostnadspress och press på att prestera en hög kvalitet. 2.4Utmaningar och problem ur ett medborgar- perspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras I följande avsnitt tas ett antal problem upp, som utgår från med- borgarens perspektiv. Det går inte att rangordna problemen och utmaningarna, eftersom angelägenhetsgraden för den enskilda medborgaren varierar beroende på vilka behov man har. Medborgarens kontakt med första linjens sjukvård Den enskilda individen föredrar att välja till vem och vart hon/han skall ta vägen när hon/han behöver hälso- och sjukvård. Detta har ofta skapat en konflikt mellan sjukvårdshuvudmännen som önskar styra patienterna till rätt kompetens/nivå och den vårdsökande medborgaren som önskar välja ingång till vården. Styrningen har, från sjukvårdshuvudmannens sida, skett genom både mer handfasta åtgärder, som avgifter och remisstvång, liksom genom uppmunt- ran, där bland annat information och ökad tillgänglighet till den vårdnivå man önskar lotsa till varit viktigt. Styrningen har flera motiv, bland annat förväntas vården bli mer kostnadseffektiv om primärvården utgör huvudentrén för medborgaren. Det finns skäl att anta att det inte finns någon enhetlig önskan från medborgarens och patientens sida om vilken kompetens och vilken vårdnivå som skall väljas vid nedsatt hälsa. Önskemålen är individuella. Det visar de studier som finns när det gäller till exempel fast allmänläkarkontakt, där önskemålen varierar bland annat med ålder, kön och utbildningsnivå. Frågan kvarstår dock att den enskilde individen önskar ett stort inflytande över vilken vårdnivå/vilken kompetens som skall utgöra första-kontakt i det enskilda fallet. Skall hon/han välja en specialist i allmänmedicin, en öron-näsa-halsmottagning, en akutmottagning eller en sjukgymnast eller skall hon/han hänvisas till en viss vård- nivå eller till en viss kompetens? Medborgarbetyget är förhållandevis lågt ur ett internationellt perspektiv vad gäller primärvårdens tillgänglighet. En sjukvård som vill höja medborgarbetyget i detta avseende behöver förbättra till- gängligheten till primärvården. Att medborgarna önskar högre till- gänglighet är dock inte samma sak som att det finns en allmän medborgerlig önskan om att specialisten i allmänmedicin skall utgöra första-kontakt för medborgaren. System där specialisten i allmänmedicin utgör första-kontakt, innefattar ofta någon form av remisstvång eller är system som inte grundas på teamarbete (jämför det norska där allmänläkaren utför många av de uppgifter som faller inom sjuksköterskans kompetensområde i den svenska hälso- och sjukvården). Ett framtida system bör dels ha en flexibilitet som möjliggör att valet av första-kontakt, i stor utsträckning, utgår från det behov som medborgaren upplever sig ha. Det ställer krav på att hälso- och sjukvårdssystemet, oavsett vilken kontakt som är medborgarens första, förmår att länka samman vården. Medborgare som har mycket dålig hälsa/långvariga behov Från handikapp- och patientorganisationernas sida framhölls att hälso- och sjukvården inte fungerade tillfredställande för personer med stora behov. Exempel är barn med omfattande funktionshin- der. Andra exempel är personer som har aids. Multisjuka äldre bör också nämnas, eftersom gruppen är stor i sjukvårdssammanhang och bilden av hur sjukvården brister i bemötandet av denna grupp skildras i många studier. Det handlar ofta om att enskilda delar håller en mycket hög kvalitet, men att samordningen inte fungerar väl. Även när patienten/brukaren och hennes/hans anhöriga påpe- kar behov av samordning finns små möjligheter för systemet att hörsamma behovet. För barn och ungdomar med omfattande funktionshinder är det i praktiken föräldrarna som har ansvaret för att samordna alla stödinsatser. Föräldrarna behöver för detta upp- drag en stor kunskap om det offentliga systemet och om olika re- gelverk.TPF46FPT När ungdomarna sedan blir vuxna uppstår brister i sam- ordning, eftersom ingen tar över ansvaret för den samordning som föräldrarna stått för. 46TP och (2005) Ansvar för samverkan. Där mycket stora, långvariga och ibland komplexa behov föreligger kan medborgaren ha önskemål om ett särskilt gott bemötande. Det handlar då inte bara om mängden insatser, utan också om att sär- skilda behov föreligger. Sådana kan vara: behov av samordning, behov av hörsamhet gentemot individens önskemål, behov av nära samarbete med anhöriga, behov av kontinuitet. Det är uppenbart att det hos medborgaren finns olika behov som i högsta grad är beroende av om individen är tillfälligt sjuk eller om långvarig och svår sjukdom föreligger. I det förstnämnda fallet är frågor som Måste jag ta ledigt från jobbet en hel dag, bara för att få handen undersökt? och Varför kommer jag inte fram i telefonen? av yttersta vikt. I det senare fallet är Varför kan inte vårt barn få ta med sitt hjälpmedel från hemmet till skolan för att klara av undervisningen? och Varför måste jag åka in till aku- ten igen? I det förstnämnda fallet är inte frågor om gränssnitt mellan vårdens olika delar det mest centrala. I det sist- nämnda fallet kan kvaliteten på vården bli sämre om inte sjukvårds- systemets olika delar och huvudmän förmår att samordna vården utifrån den enskildes behov. Sammantaget ställer detta krav på att vården har delvis olika lo- giker för olika patientgrupper. En av de mest oroande hälsotrenderna är den negativa trenden för psykisk hälsa, som framför allt kan noteras för unga flickor. Ohäl- san har ökat dramatiskt visar ett antal olika studier. Undersök- ningen Ung i visar att andelen flickor som ofta eller alltid känner sig ledsna har ökat från till . undersökning Skolbarns hälso – vanor har inrymt frågan Hur trivs du med livet just nu?. För flickor kan en klart negativ hälsotrend no- teras.TPF47FPT 47TP PT (2005) Folkhälsorapport . Någon sådan negativ trend vad gäller ohälsa kan inte noteras på något annat område i . Situationen är mycket oroande, ef- tersom systemets förmåga att möta detta behov är begränsat. I detta avseende har hälso- och sjukvården inte förmått att utgå från individperspektivet. Den kommunala hälso- och sjukvården och den landstingskommunala primärvården inriktar sig på den soma- tiska ohälsan, medan den psykiska ohälsan ökar snabbt. Andelen barn och ungdomar som sökte hjälp inom barn- och ungdomspsy- kiatrin ökade påtagligt andra hälft, bland annat på grund av att elevvården minskat på många av landets skolor. Behovet av barn- och ungdomspsykiatrisk vård har ökat och det har också skett en markant ökning av konsumtionen av psykofar- maka. Andelen självmordsförsök tros ha ökat något.TPF48FPT För ungdomar är det tydligt att det saknas någon form av ingång till vården. Det gäller särskilt för barn och ungdomar som går på högstadiet och gymnasiet, då elevhälsans insatser tunnas ut kraf- tigt.TPF49FPT Det är svårt för ungdomarna att själva ta ansvar för sina be- hov av hjälp. Skolsköterskans roll som första-kontakt betonas, men detta gäller framför allt för barn på låg- och mellanstadiet. Som- martid är dessutom både elevhälsan och eventuella ungdomsmot- tagningar stängda. Primärvården har en mycket begränsad uppgift i ungdomarnas värld. Ytterst lite är dock känt om ungdomars primärvårdskontak- ter.TPF50FPT Ungdomsmottagningar bedrivs på mycket olika premisser och ofta under osäkra förhållanden. De arbetar dock i stor ut- sträckning på ungdomars villkor. Skolhälsovården har unika möjligheter att förebygga och åtgärda ohälsa i ett tidigt stadium, inte minst på grund av den nära kontakten med elevens vardag i skolan. En möjlig lösning är därför att diskutera en uppgiftsväxling för skolhälsovården. Skolhälso- vården skulle kunna övergå till att ägna sig mer åt primärpreventivt arbete, men också betona – i ökad utsträckning – den psykosociala ohälsan. Primärvården skulle i sin tur kunna ta ansvar för de upp- 48TP PT Op.cit. 49TP PT (2005) Ungdomars behov av samhällets stöd. 50TP PT (2005) Folkhälsorapport . Medborgarens perspektiv SOU 2007:12 gifter som är skolhälsovårdens fokus – vaccinationer och liknande somatisk vård. En annan lösning är ett tvingande samarbete mellan primärvård och skolhälsovård samt . På detta sätt skulle en så kallad one-stop-shop-lösning kunna konstrueras, där barnet inte behövde söka sig runt i vårdorganisationen, utan där vård och stöd gavs med utgångspunkt från elevens närvaro i skolan. Medborgarens ansvar för att samordna vården Medborgaren har ett stort samordningsansvar för de olika vårdinsatserna. Detta är en uppgift som faller på medborga- ren, eftersom sjukvården ofta brister i detta avseende. Medborgaren måste själv föra information mellan de olika kontakterna och pussla ihop insatserna så att en sammanhållen vård kan ges. Det kan handla om cirka femtio kontakter med kommunen, och staten som ska hanteras för en flicka med omfattande funktions- hinder. De individer som har stora vårdbehov har också ofta stora samordningsbehov. Individer med stora vård- och omsorgsbehov har en ofta begränsad autonomi, som gör att de är beroende av att någon annan ansvarar för samordningen. I det fall samordningen inte kan skötas av en anhörig så riskerar den att utebli. Så är fallet ofta för till exempel den grupp av medborgare som har långvarig psykisk sjukdom och även för multisjuka äldre. Lösningar som har aktualiserats för att åtgärda detta problem är bland annat lotsfunktioner. Det finns dock inga hinder för att in- rätta lotsfunktioner inom befintlig struktur. Det är viktigt att påpeka att det endast är ett fåtal av den totala gruppen patienter som har behov av denna lotsfunktion. I huvud- sak handlar det om personer som har långvariga och sammansatta behov. Framför allt har lotsfunktioner diskuterats för multisjuka äldre. En annan metod för att öka samordningen är ett sammanhållet journalsystem, där journalen är garanten för att informationen finns tillgänglig där patienten finns och för att de olika insatserna i vårdprocessen är länkande till varandra.TPF51FPT Likvärdighet har angetts som ett grundläggande kriterium för ansvarsfördelning i kommitténs delbetänkande.TPF52FPT I delbetänkandet konstaterar kommittén att höga krav på likvärdighet är en utgångs- punkt oavsett ansvarsfördelning. Frågan om likvärdighet och brister i densamma har framförts av patient- och handikapporganisationerna. Det är väl belagt att det finns stora brister i likvärdighet. Bristerna finns till exempel i fråga om avgifter, utbud, prioritering, resultat, tillgänglighet och köer. Brister i likvärdighet uppstår inte bara i form av oönskade skillnader mellan olika kommuner och landsting, utan även inom kommunen och . Kön, etnicitet, utbildningsnivå, in- komstnivå med mera spelar också in. För den enskilda individen kan det gestalta sig på följande sätt. En person som har en måttlig hörselnedsättning på bägge öronen och bor i får betala för hör- apparaterna samt en eller flera besöksavgifter för att hörapparaterna skall fungera på . I gäller andra taxor. Vård och hjälpmedel är fria från avgift vid nedsatt hörsel.TPF53FPT En person som fått bröstcancer, opererat bort bröstet och skall utföra en bröstrekonstruktion får, om hon bor i Västra Götalands- regionen vänta . En person bosatt i i Upp- sala län kan få operationen utan att köa.TPF54FPT Vid stroke varierar möjligheten att få snabb behandling och reha- bilitering stort. Bor personen till exempel i i Krono- berg har hon/han mycket goda chanser att få vård på en strokeav- delning. Bor hon/han i är chansen betydligt mindre att få vård vid en strokeavdelning och därmed minskar chanserna att goda resultat nås.TPF55FPT En person som har hög inkomst har större faktisk tillgång till specialistvården. Låginkomsttagare och personer med lägre utbild- 51TP PT Möjligheten till ett nationellt journalsystem utreds av (direktiv 2003:42 och 2004:95). 52TP PT SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd. 53TP PT De stora skillnaderna i avgifter har uppmärksammats i en statlig utredning , som också lagt förslag med anledning av dessa (SOU 2004:83 Hjälpmedel). 54TP PT (2005) Orättvist lång väntan på nytt bröst av egen vävnad nr 20. 55TP PT (2005) Stora regionala skillnader i hur hjärninfarkt behandlas nr 4. ning söker sig oftare till primärvården.TPF56FPT Den faktiska valmöjlighe- ten är betingad av social och ekonomisk bakgrund. Genomgående finns det stora sociala skillnader i vårdutnyttjande, där inkomst- skillnader spelar störst roll. Personer ur högre inkomstgrupper har ett vårdutnyttjande som, i förhållande till behov, är större än lågin- komsttagarnas.TPF57FPT Det finns fog för att säga att bristande likvärdighet är ett pro- blem . Det är dock inte synliggjort. Däremot finns det anledning att anta att bristande likvärdighet kommer att bli ett större problem framöver. Orsaken till detta är inte att skillnaderna kommer att öka, utan att medborgarens möj- lighet att jämföra resultat, kvalitet och tillgänglighet kommer att öka. Det är också huvudmännens avsikt att öppna redovisningar av kvalitet, prioriteringar och utbud skall ske. Brister i likvärdigheten kommer således framöver att bli mer synliga. Ett framtida system bör ge förutsättningar för ökad likvärdighet vad avser i första hand resultatkvalitet, men även vad avser andra kvalitetsaspekter på vården. För att detta skall kunna ske krävs bland annat en mer systematisk och heltäckande uppföljning och utvärdering från ett nationellt perspektiv. Detta ger professionen möjlighet att jämföra resultat, men det ger också medborgaren möjligheter att styra vården mot ökad likvärdighet. Staten får för- bättrad kunskap om hälso- och sjukvårdens prestanda, som kan ut- göra underlag för styrning. Ett ökat statligt engagemang framförs som en lösning från pati- ent- och handikapporganisationerna. Bland annat vill man att de nationella riktlinjerna får ökad verkningsgrad. Ett förstatligande av finansierings- och tillhandahållaransvaret är också en tänkbar lösning. Det ger inte automatiskt mer likvärdig- het, men ger en legitim grund för staten att styra verksamheten mot ökad likvärdighet. 56TP PT Walander, A. m.fl. (Vård på lika villkor. Rapport 2004:1) Sociala skillnader i vård- utnyttjande. 57TP PT Op.cit. I följande avsnitt beskrivs systemperspektivet. Det innebär inte att ett medborgarperspektiv saknas. Ofta sammanfaller perspektiven. Hos både medborgare och ansvariga för hälso- och sjukvårdssy- stemet finns en önskan om effektivitet, förmåga att styra efter be- hov och önskan om och strävan efter en hög vårdkvalitet. Ytterst styr ju medborgaren genom att hon/han väljer representanter till riksdag, landstings- och kommunfullmäktige, som i sin tur styr (eller snarare deltar i styrningen av) hälso- och sjukvården. De olika perspektiven är dock fruktbara att använda eftersom de kan innebära att utmaningar och problem belyses på olika sätt. Den del av systemperspektivet som fokuseras i denna rapport är vårdens övergripande organisation. Detta illustreras i första hand genom de utmaningar och problem som tas upp i kapitlet. Systemperspektivet är förhållandevis ingående skildrat i statliga utredningar, forskningsrapporter och studier av andra slag. Texten utgår i första hand från denna litteratur. Först sker en presentation av svensk hälso- och sjukvård i ett dagsaktuellt perspektiv. I denna presentation finns även en genom- gång av tidigare reformer som berör ansvars- och uppgiftsfördel- ning samt en genomgång av sektorer som angränsar till hälso- och sjukvården. Därefter skildras faktorer som påverkar hälso- och sjukvården i ett längre perspektiv. Huvuddelen av kapitlet ägnas åt att beskriva och diskutera ut- maningar och problem ur ett systemperspektiv. I följande texter ges en faktabakgrund. Först sker en allmän genomgång av vården, sedan en genomgång av tidigare svenska re- former och förslag som berört ansvarsfördelning och slutligen en genomgång av angränsande sektorer. Svensk sjukvård i ett internationellt perspektiv När svensk sjukvård återfinns i internationella jämförelser konsta- teras att den svenska vården är kostnadseffektiv och presterar mycket goda medicinska resultat. Tillgängligheten är hög på så sätt att många medborgare kommer i åtnjutande av hälso- och sjukvår- dens behandlingar. Statistik visar bland annat att i ett inter- nationellt perspektiv har mycket hög tillgänglighet mätt som antal operationer. Bland annat kommer en stor andel av befolkningen i åtnjutande av vanligt förekommande operationer som höftleds- och kranskärlsoperationer.TPF1FPT Jämförande internationella studier visar att olika system preste- rar olika väl på olika områden. Det går således inte att bryta ut ett område för diskussion utan att notera att det kan få återverkningar på andra områden. Ett exempel är statistiken på hur många patienter läkarna tar emot. Svenska läkare har i jämförelse med andra länders läkare få patientbesök. En förklaring till detta är att sjuksköterskor i sköter många av de uppgifter som sköts av läkare i andra länder. Detta faktum har i sin tur återverkningar på bland annat kostnads- nivån. Kostnaden för sjukvårdsinsatsen, för till exempel diabetes- kontrollen, blir lägre med den svenska modellen. En annan faktor är att läkarbesök i kan ha ett innehåll som skiljer från andra länder. I till exempel tar den absoluta huvuddelen av läkarbesöken per patient medan endast en procent av besöken i är så korta. Antalet patientbesök per läkare kan hänga samman med hur be- hov prioriteras och vilka möjligheter som finns att fördela arbets- uppgifter mellan professionerna. Den svenska befolkningen avviker också i jämförelse med andra länder på så sätt att få läkarbesök görs. En invånare gör i genomsnitt endast 2,8 läkarbesök . har ungefär hälften så många besök per invånare som länder med remisstvång, till exempel och Storbritannien.TPF2FPT I går av BNP till hälso- och sjukvården. Denna andel ligger i nivå med övriga . Det finns ett fåtal länder som avviker, däribland , som anses ha höga kost- nader på grund av höga administrationskostnader, högt löneläge, juridiska kostnader och ett komplext system. Även Storbritan- nien har avvikit genom att en lägre andel av landets 1TP PT Kommuner och Landsting (2005) Svensk sjukvård i internationell belysning. 2TP PT (2002) Vårdens värde. BNP har gått till hälso- och sjukvård. har dock tagit beslut som innebär att hälso- och sjukvårdens kostnader – och även antalet prestationer – ökar . Hälso- och sjukvården har från första början, även när kyrkan stod för vården, varit kollektivt finansierad och producentstyrd. Landstingen hade från början inte det uttalade hälso- och sjuk- vårdsansvar som de har . kom dock alltfler uppgifter inom sjukvården att föras över till landstingen. Bland an- nat avvecklades provinsialläkarsystemet och den öppna mottagningen vid sjukhusen överfördes till landstingen. Di- striktssköterskorna, mödra- och barnhälsovården blev ansvar . Vården av psykiskt sjuka låg länge kvar som en statlig uppgift och överfördes först till landstingen. beslutade om en regionindelning av sjukvården. Beslutet innebar bland annat att det i vart och ett av regionerna skulle finnas ett regionsjukhus med specialiteter. Ansvaret för universitetssjukhusen överfördes till landstingen . Kostnadsansvaret för yrkesutövare som arbetar enligt nationella taxan och kostnadsansvaret för läkemedel fick ett ändrat huvudmannaskap , då också ett antal huvudmanna- skapsgränser ändrades mellan landsting och kommun. Bland annat skedde detta genom Ädelreformen och psykiatrireformen. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är format av regering och riksdag och på så sätt ett sammanhållet nationellt system. Ut- förandet är dock decentraliserat. Riktningen har gått mot en ökad decentralisering, genom att landsting och kom- muner fått ett större ansvar för vården. Att tolka riktningen i utvecklingen är dock inte lätt. som det funnits en ambition att föra uppgifter från landstingen till kommunerna och att överföra statligt ansvar till landsting och kommuner, så har statens styrning ökat i olika avseenden. Både decentralisering och centralisering har rymts i reformerna. Heltäckande verksamhetsuppföljning saknas inom hälso- och sjuk- vården. Det går därför inte att yttra sig om den samlade effektivi- teten och produktiviteten. Dock visar, som tidigare nämnts, olika internationella studier att den svenska sjukvården i sin helhet är kostnadseffektiv. Mycket talar ändå för att det finns utrymme för effektiviseringar. Inte minst därför att det finns stora variationer i sjukvårdskostna- der och resursutnyttjande mellan bland annat landstingen. Tydliga förklaringar till variationerna saknas.TPF3FPT Sjukvården kostade lands- tingen i genomsnitt per medborgare. Men spännvidden är . Dyrast är sjukvården i . Även när man skalar bort olika strukturella faktorer kvarstår skillnaderna. Kommuner och Landsting har mätt effektiviteten i den somatiska vården och gjort jämförelser mellan de olika landstingen. Jämförelsen visar att har en hög effektivitet och att Jämt- land, och ligger under riksgenomsnittet. De landsting som är minst kostnadseffektiva är och Väs- terbotten.TPF4FPT För separata verksamheter eller separata delar av vården är det möjligt att mäta produktivitet. Det gäller till exempel starropera- tioner, där påtagliga produktivitetsökningar skett. Ett område som ofta lyfts fram som mer kritiskt är antalet patientbesök per läkare. Det är dock svårt att uttala sig om detta är bra eller dåligt, om man inte kan se antalet besök i relation till hela vårdprocessen. För att kunna mäta effektivitet och produktivitet och göra jämförelser mellan olika verksamheter krävs bland annat ge- mensamma begrepp och kvalitetsindikatorer. Ett arbete för att ta fram dessa pågår inom sjukvården. En nationell strategi har utarbetats av Kommuner och Landsting och , som innebär att nationella indikator- set för jämförelser av effektivitet och kvalitet tas fram . Dessa skall bland annat ligga till grund för en jämförelse mellan landstingen. 3TP PT Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting.