sou · GVB391 · 2008-01-01 00:00:00 — Genom skriften lyftes sjukvårdsuppdraget fram ur en skuggtillvaro för att istället betraktas som en naturlig arbetsplats- nära verksamhet. Benämningen företagshälsovård på tre ben används återkommande i detta betänkande. LO:s och Svenskt Näringslivs gemensamma skrivelse den 27 ok- tober 2006 till statsrådet , kan bedömas som viktig för frågans utveckling. I skrivelsen tas upp att företagshälsovården kan bli en verksam samarbetspartner till hälso- och sjukvården och all- mänt sett medverka till viktiga förbättringar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt att företagshälsovården bör bli en nyckelaktör i arbetet med att minska sjukfrånvaron. LO och föreslår att statens stöd till företagshälsovården bör inriktas på medicinska åtgärder i syfte att bedöma, återställa och bibehålla arbetsförmåga samt åtgärder som leder till ökad forskning och utveckling inom företagshälsovården. 4N2004/9367/ARM. 5Betänkandet (SOU 2006:86) Mera försäkring och mera arbete. Ytterligare en fråga av betydelse för FHV-branschens utveckling är den ovanligt påtagliga kommande generationsväxlingen. Att företagshälsovårdens framtida roll, uppgifter och förutsättningar blir tydliga är av stor betydelse för branschens attraktionskraft och möjligheten att locka nya medarbetare. Denna kommitté har ett begränsat utredningsuppdrag om huvudmannaskapet för FHV-utbildningarna till följd av avveck- lingen av samt att också bedriva utbildningarna till dess en ny huvudman kan ta över. Vilken roll företags- hälsovården kommer få påverkar dock givetvis den framtida utbild- ningen. Kommittén har därför diskuterat en framtidsbild av före- tagshälsovården. Diskussionen sammanfattades i sina huvuddrag och redovisades till regeringen . I budgetpropositionen redovisar regeringen sin syn på hur företagshälsovården bör vidareutvecklas och ställde sig där bakom huvudlinjerna i kommitténs augustiskrivelse. Regeringen framhåller att möjligheten bör öppnas att företagshälsovården får en fullvärdig första linjens kontakt med sjukvården samt att lands- tingen, staten och arbetsgivarna bör stå för kostnaden för sjuk- vården för anställda med godkänd företagshälsovård. Varje lands- ting väljer om man vill ansluta sig till modellen. Arbetsgivaren i samverkan med de anställda väljer om man vill upphandla företags- hälsovård med sjukvård. Individen väljer om han/hon vill anlita sin FHV-enhet för första linjens sjukvård. Statens intresse via sjuk- försäkringen motiverar visst finansieringsstöd om bland annat viktiga uppgifter som prövning av arbetsförmåga och koordinering av insatser kan förbättras. Koordineringen gäller i första hand åtgärder från sjukvård, arbetsplats och Försäkringskassa. Individen skulle därmed få tillgång till en personlig koordinator som genom tidiga sjukvårdskontakter väl känner personen. En sådan vidareutveckling förutsätter enligt regeringens mening att en överenskommelse träffas mellan staten och Kom- muner och Landsting som medverkar till att vidareutvecklingen tillgodoser såväl statens intresse av en bättre fungerande sjukför- säkring som landstingens intresse av en väl fungerande primärvård. Ställningstagandena i budgetpropositionen 2008 bör kunna svara mot en stor del av de behov som formulerats från olika håll. FHV-branschen är emellertid i en i högsta grad oreg- lerad bransch. Något obligatorium finns inte och är inte aktuellt. Vad som de facto kommer att efterfrågas regleras genom kontrakt mellan arbetsgivare och FHV-företag. De verkliga ägarna till frågorna måste anses vara parterna på arbetsmarknaden och vad som faktiskt kommer att ske till följd av nya förutsättningar be- stäms i praktiken av dem. Att LO och i sitt brev och övriga arbetsmarknadsparter på annat sätt har uttryckt att de är positiva till viss sjukvård i anslutning till företagshälsovården är därför en viktig förutsättning för framgång. Orden års överenskommelse mellan kan sägas ha fortsatt hög aktualitet: Utan stödet av en aktiv samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare leder inte ens den bästa arbetarskyddslag till åsyftat resul- tat. Även andra intressenters medverkan och engagemang kommer emellertid att ha stor betydelse. Staten har som sjukförsäkringens huvudman ett egenintresse i att stödja utvecklingen av en del av sjukvården som kan fungera som en frontorganisation för att tillämpa och bidra till utvecklingen av de försäkringsmedicinska riktlinjerna och för kvalificerade arbetsförmågebedömningar. Indi- viden kan få en naturlig koordinator för insatser från sjukvården, arbetsplatsen och . Landstingen skulle för sin del kunna vara intresserade av en reform om den utformas så att före- tagshälsovården kan bidra till tillgänglighet och valfrihet när det gäller första linjens sjukvård, som primärvården skulle kunna bidra till att den nya företagshälsovården i praktiken blir till- gänglig för flera grupper och över hela landet. Och för branschens egna anställda öppnar naturligtvis ett mera omfattande uppdrag nya möjligheter. Det faktum att många grupper har egna intressen i att branschen utvecklas åt det håll som antyds i propositionen gör det sannolikt att en snabb förändring skulle kunna förväntas, vilket i så fall kom- mer att påverka behovet av utbildning. Men motsatt orsakssam- band gäller sannolikt också. Om utbildning och annan kunskaps- produktion kring företagshälsovården fungerar väl och blir attrak- tiv kommer det att ha strategisk betydelse för på vilket sätt och i vilken takt som utveckling sker. För att den i grunden lokala och marknadsstyrda utvecklings- processen ska få kraft förutsätts att de olika aktörernas aktiviteter hakar i varandra på rätt sätt. Vi kommer därför i det följande att åter redovisa vad vi redan i augustiskrivelsen uppfattade som de olika aktörernas intressen. Därefter beskriver vi vilka insatser som efter ställningstagandena i budgetproposition 2008 enligt utred- ningens uppfattning kommer att vara av betydelse för ett fram- gångsrikt samspel i den kommande utvecklingsprocessen. 2.2Olika aktörers intresse av en reform Primärvården kostar i genomsnitt ca per person och år. De i aktiv ålder kostar mindre, kanske per person. är det den gruppen som genererar sjukskrivningskostnader, ca per person i aktiv ålder. Sjukfallen har blivit successivt allt längre. Det har skett parallellt med att förtidspensioneringarna/sjuk- ersättningarna har blivit så många. De sjukskrivnings- orsaker som står för merparten är fysiska ryggproblem och psykiska/psykosociala problem utan att det rör sig om svåra psyki- atriska diagnoser, som inte har ökat. När dessa båda diagnos- grupper leder till allt längre sjukskrivningar och till slut till sjuk- ersättning/förtidspension kan man ganska säkert säga att under- behandling, för sena insatser och för lite psykologiskt stöd har varit för handen. Varken ur mänsklig synvinkel eller för de samlade offentliga finanserna är fördelningen optimal. Tillräckligt mycket görs inte tillräckligt tidigt i sjukfallen. är det begripligt att en hårt trängd primärvård, med sjuka äldre och barn som sina medicinskt självklart mest priori- terade grupper, har svårt att göra plats för de tidskrävande tidiga insatser som skulle behövas, särskilt som det till en början inte är helt enkelt att avgöra vilka fall som riskerar att bli långa. För tillgänglighet och resursavvägning kan en lösning där före- tagshälsovården övertar primärvårdsansvar för (delar av) den aktiva befolkningen vara av godo. Att delar av kostnaden skulle betalas av sjukförsäkringen och arbetsgivarna kan avlasta landstingen utan att tillgången till sjukvård behöver bli mera ojämlik. Företagshälsovården gäller alla anställda på en arbetsplats och de resurser som frigörs i landstingens primärvård kan användas för att säkerställa att också de som saknar företagshälsovård kan få en god primärvård. Primärvård i nära anslutning till arbetsplatsen kan också skapa en naturlig samordning kring individen av det slag som Försäk- ringskassan har haft svårt att leva upp till med effekt att individen ofta känt sig övergiven eller med ett ofta använt uttryck ha hamnat mellan stolarna. Företagshälsovård med första linjens sjukvårdsuppdrag blir naturlig samordnare med arbetsplatsen och med sjukvården i övrigt. Därmed bör också initiativet till samord- ning med lyftas dit. marknaden utanför företaget kan bli ytterligare en uppgift om parterna väljer att träffa omställningsavtal eller på annat sätt arbeta med anställda som kan behöva byta arbete på grund av sin hälsa. Bättre tillgänglighet till först linjens sjukvård och bättre sam- ordning och stöd i processen tillbaka till arbete är önskvärda effekter för individen och dennes fackliga företrädare. Arbetsgivarna har ett grundläggande intresse i medarbetarnas hälsa, arbetsglädje och effektivitet. Därtill har de ett omfattande ansvar för såväl det förebyggande syste- matiska arbetsmiljöarbetet som för de första två veckornas sjuklön och för rehabilitering och omställning för dem som blir sjuka. Ett samlat stöd nära arbetsplatsen för arbetsförmågebedömning, sjukskrivning och rehabilitering bör därför kunna upplevas både som allmänt önskvärt och effektivt. En effektiv företagshälsovård kan bidra till att minimera de negativa konsekvenserna av sjukdom både för individ och arbetsplats och till att tidigt uppmärksamma arbetsrelaterade exponeringar som kan kopplas till medarbetares besvär och sjukdom. Den kan därmed hjälpa arbetsgivaren att ta sitt personal- och arbetsmiljöansvar. Enligt arbetsmiljölagen är det arbetsgivaren som ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att till- gå. Det vill säga, det är arbetsgivaren som har huvudansvaret för att upphandla/anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp. Företagshälsovården ska vidare vara en oberoende expert- resurs och kunna utnyttjas både av arbetsgivare och arbetstagare. Behovet av tjänster från och uppdrag till företagshälsovården be- handlas inom ramen för det systematiska arbetsmiljöarbetet på arbetsplatsen i samråd mellan arbetsgivare och arbetstagare. Att det är den lokale arbetsgivaren som i samråd med de anställda tecknar avtal om företagshälsovård säkerställer att den lokala arbetsplatsens behov får styra. I centrum av all försäkringshantering finns skaderegleringen. Kärnfrågan i sjukförsäkringen är bedöm- ningen av rätten till ersättning. Rätt till ersättning har den som på grund av sjukdom är oförmögen att utföra – på kort sikt – det arbete han eller hon har eller kan få hos sin arbetsgivare, eller – på lång sikt – något på arbetsmarknaden vanligt förekommande arbete. Själva arbetsförmågebedömningen är alltså synnerligen viktig. Den är också individuell med avseende på såväl individ som arbets- plats. Det är mötet mellan en (sjuk) individ i befintligt skick och en faktisk arbetsplats som ska avgöra det individuella fallet, åtminstone på kort sikt. På är det, under förutsättning att den anpassning på arbetsplatsen som är möjlig har gjorts, mötet mellan individens sjukdom, därav föranledd oförmåga och hela arbetsmarknaden som ska avgöra. I en väl fungerande försäkring med kvalificerad skadereglering borde man förvänta sig dels ett tydligt utfall av sjukskrivningarnas längd koncentrerat kring normalvärden för olika diagnoser, dels en systematisk variation kring medelvärdena beroende på variationer hos såväl individernas reaktion på sjukdomen, eventuella komplika- tioner, etc., som arbetskrav hos egen eller andra arbetsgivare. I den svenska sjukförsäkringen fungerar ingen av bedömnings- processerna väl. Det finns ingen professionell koncensus kring frågorna om normaltider för sjukskrivning, något som dock kan tänkas åtgärdas genom beslutsstöd i form av för- säkringsmedicinska riktlinjer. Inte heller finns i praktiken någon systematisk bedömning av den enskilda individens förmåga i för- hållande till den enskilda arbetsplatsen eller arbetsplatser i allmän- het. Läkarna, som är de som möter individen och ska intyga brist- ande arbetsförmåga, känner i praktiken mycket sällan till de fak- tiska arbetskraven. tjänstemän, som har att fatta de formella besluten, träffar i allmänhet vare sig individen eller känner till den enskilda arbetsplatsen. Dessutom får de i allmänhet inte ögonen på det enskilda ärendet förrän cirka efter det att sjukfallet påbörjats. Längre fram i sjukfallet, när stöd och rehabilitering tillbaka till arbete blir aktuellt, upplever därtill arbets- givarna ofta att de saknar kompetens och redskap för de insatser som enligt arbetsmiljölagen är deras ansvar. har identifierat de extremt långa sjukskrivningstiderna som något av kärnproblemet i den svenska sjukförsäkringen. Alla typer av sjukskrivningar är långa. Alla – läkare, arbetsgivare, arbetskamrater, chefer, och individerna själva – har efter hand kommit att betrakta alla sjuk- domssymptom som liktydiga med sjukfrånvaro. På kuppen har ar- betsmarknaden vant sig av med att se det som naturligt att arbets- livet måste kunna fungera också för dem som för ögonblicket eller mera långvarigt drabbats av någon funktionsnedsättning. Det finns därtill en diskussion om inlåsningseffekter, dvs. att människor blir kvar för länge på arbeten som inte är långsiktigt förenliga med deras hälsotillstånd. För att verkligen förändra praxis i sjukförsäkringen krävs alltså tämligen genomgripande förändringar av många inblandades för- väntningar och föreställningar liksom av stödsystemen som ska ge sjukskrivna reella möjligheter att hitta de arbeten de kan klara av med sina sjukdomar. Därav behovet av en genomgripande reform på många fronter och med kopplingar till a-kassa och arbets- marknadspolitik. Bristerna i systematiken i bedömningen av den enskilda indi- videns faktiska arbets(o)förmåga är emellertid något som med säkerhet måste åtgärdas oavsett reformambitioner i övrigt. En professionell utvecklingsprocess, som hur som helst kommer att ta sin tid, bör komma igång. Det är här som en utbyggd och utökad användning av företagshälsovården framstår som önskvärd. Med sin kombination av närhet till arbetsplatsen och inte bara medicinsk, utan också annan kompetens, borde företagshälso- vården ha särskilda förutsättningar att utvecklas till specialister på arbetsförmågeprövning. Företagshälsovården bör kunna göra en god bedömning av sjukskrivningsbehovet vad gäller omfattning och längd samt utifrån sin kunskap om individen och arbetsplatsen även bedöma behov av och föreslå åtgärder för arbetsanpassning. Själva uppdraget som företagshälsovården har att genom preven- tivt hälso- och arbetsmiljöarbete främja produktivitet och goda arbetsförhållanden gör att det borde finnas naturliga drivkrafter att utveckla optimala sjukskrivningstider; inte för korta med hänsyn till individens långsiktiga hälsoutveckling, men heller inte onödigt långa, med den urholkning av motivation, kompetens och själv- förtroende som alltför lång passivitet och identifikation med sjuk- rollen alltid riskerar att medföra. En väl placerad resurs som kan bli en grupp med särskilt för- valtningsansvar för de medicinska riktlinjerna och därmed utveckla specialister på sjukskrivning och arbetsförmågeprövning är av sådant värde för sjukförsäkringen att det motiverar delfinansiering av primärvårdsuppdraget från försäkringen. Det kan i sin tur ses som återbäring av en del av sjukförsäkringsavgiften till de arbets- givare som väljer att ha en ambitiös företagshälsovård som hjälp i sitt arbete med att förebygga och hantera sjukskrivningar. En starkt subventionerad verk- samhet utan självklar mättnad måste ransoneras. Svårast och akut sjuk går först. Det är självklart och rätt. Men det förklarar en del av det problem med tillgängligheten som terroriserar de sjukvårds- system som lyckas hjälpligt med kostnadskontrollen. Den aktiva delen av befolkningen är de som (för ögonblicket i sina liv) använder minst och betalar mest för sjukvården. De har i allmänhet behov av första linjens sjukvård för inte alltför allvarlig sjukdom. Men de har ont om tid och kan utveckla långvarig sjuk- dom och frånvaro om de inte får det stöd de behöver. I den allmänna sjukvården är det ofta svårt att bedöma vilka krav olika arbeten ställer och det upplevs också ofta som en betungande del av sjukvården att skriva intyg och göra uttalanden om arbets- förmåga. För sjukvården borde det därför kunna vara en tillgång med en företagshälsovård som en specialiserad del av första linjens sjukvård med särskilda förutsättningar att bedöma vilka krav olika arbeten ställer och när särskilda insatser krävs för att sjukskriv- ningen inte ska utvecklas till en långtidssjukskrivning i onödan. Här kan finnas skäl att återge den finska argumenteringen för varför man finner att en företagshälsovård med sjukvård är en vik- tig del av hälsopolitiken. Man möter i ofta argumentet att förhållandet mellan individ och arbete är den viktigaste folkhälso- frågan för den aktiva befolkningen. Därav behovet av såväl före- byggande som behandlande arbete från en företagshälsovård som är specialist på just detta. I har det emellertid visat sig svårt i praktiken att göra företagshälsovården till en integrerad del av landstingens primär- vårdsstrategi. Det mest principiella argumentet är att företagshälsovård med primärvård inte passar inom en befolkningsmässigt sammanhållen primärvård, vilket länge varit den förhärskande vårdideologin. Så gott som all primärvård har ett ansvar för att ta emot vem som helst i befolkningen. Det anses också viktigt att hela familjen kan välja samma vårdenhet och att kontinuitet kan gälla över livet. Att FHV-driven primärvård kommer att leda till viss speciali- sering mot särskilda befolkningsgrupper är närmast oundvikligt. Dock bör det bli naturligt att företagshälsovård med primärvård, i landsting där fri etablering blir en del av strategin, också kommer att överväga att bli en av aktörerna på primärvårdsmarknaden, lik- som att privat drivna vårdcentraler kommer att överväga att erbjuda företagshälsovård. Regeringen har också uttalat att man undersöker möjligheten att även landstingsdriven primärvård ska kunna ges möjligheter att erbjuda företagshälsovård. Landstingen har ett självklart behov av en ordning som gör före- tagshälsovården till naturlig samverkanspart med sjukvården i övrigt och som säkerställer att sjukvård genom företagshälsovården verkligen avlastar landstingen. Det är bakgrunden till regeringens ställningstagande för ett regionalt råd som under led- ning ska hantera den detaljutformning som behövs i varje lands- tingsområde. En väl genomtänkt ordning bör medverka till att företags- hälsovården kan spela en positiv roll för valfrihet och tillgänglighet till första linjens sjukvård, liksom till att primärvården kan spela en roll för en förstärkt företagshälsovård som kan förbättra och specialisera sjukskrivningsprocessen. Tillsammans med delfinansi- ering från försäkring och arbetsgivare skulle det avlasta sjukvården i övrigt. 2.3Olika aktörers roll i utvecklingsprocessen Den definition av företagshälsovård som finns i svensk lagstiftning återfinns i arbetsmiljölagen (AML 3 kap 2b §): "Arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabili- tering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identi- fiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, pro- duktivitet och hälsa." Det som framför allt ger företagshälsovården karaktär och identitet är alltså inriktningen på hälsofrämjande och förebyggande arbete på organisatorisk nivå och de multidisciplinära teamen, som kan innebära ett allsidigt expertstöd i det systematiska arbetsmiljö- arbetet. Däri ingår bland annat att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen, att kartlägga risker, göra riskbedömningar och föreslå förebyggande åtgärder (t.ex. tekniska, ergonomiska, utbild- nings- och informationsinsatser). Genom att sluta avtal om företagshälsovårdens innehåll och om- fattning äger alltså arbetsgivarna i samverkan med de anställda i praktiken också frågan om företagshälsovårdens samlade utveck- ling. Hur lokala parter och deras centrala företrädare kommer att svara på nya förutsättningar blir av avgörande betydelse. En farhåga som från tid till annan framförs inför en utveckling av sjukvård inom företagshälsovården är att det individualiserade arbetet i efterhand kan riskera att äta upp det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Att säkerställa arbetsmarknadens parters inflyt- ande bland annat över utbildningsfrågorna kan bli ett sätt att främja balansen mellan olika delar av verksamheten och skapa förutsätt- ningar för att företagshälsovårdens särart som en resurs i det före- byggande arbetsmiljöarbetet bibehålls. Om företagshälsovården får en viktigare roll i sjukskrivnings- processen är det angeläget att parterna gemensamt bevakar att arbetsmiljöuppdraget inte trängs tillbaka av det individualiserade sjukuppdraget. Å andra sidan kan arbetsmiljöuppdraget anses väl etablerat och bland annat genomsyra branschens certifierings- system. Ett utvidgat uppdrag borde därmed kunna ytterligare utveckla också arbetsmiljöuppdraget genom den ökade insikt om samspelet mellan individ och miljö som bör uppstå. Av avgörande betydelse kommer emellertid beställarkompetensen att vara. För att den fulla utvecklingspotentialen ska komma till sin rätt när det gäller en företagshälsovård med specialiserad kompe- tens i förhållande till branscher, företag och lokala arbetsplatser är det viktigt att beställningsarbetet utgår från arbetsplatserna och deras behov. Först sedan de egna specifika behoven och önske- målen formulerats bör de brytas mot FHV-företags tjänsteutbud och utvecklingsförslag. Att utveckla beställarkompetens är en fråga för arbetsmark- nadens parter. Att parterna får en central roll i det sammanhållande nav för kunskapsutvecklingen i branschen, som kommer att diskuteras i detta betänkande, kan emellertid fungera befruktande i processen att utveckla beställarkompetens. Diskuterade lösningar har inriktningen att lands- tingen, staten och arbetsgivarna ska kunna stå för var sin del av kostnaden för en första linjens sjukvårdskontakt för anställda som väljer och har möjlighet att välja godkänd företagshälsovård. Det enskilda väljer om man alls vill ansluta sig till modellen eller en med hänsyn till det enskilda primärvårds- upplägg modifierad samfinansieringsmodell. I de regionala råd som landstingen inrättar kommer sam- arbetsfrågor att kunna behandlas allteftersom de dyker upp. Den första viktiga uppgiften blir emellertid att lägga fast de villkor som krävs för att företagshälsovården ska passa in i den regionala primärvårdsstrukturen, om än med en mera speciell pati- entgrupp än annan primärvård. Frågor som bör lösas är kriterier för kvalitet, regler för samverkan, faktisk uppgiftsfördelning och hur finansieringslösningar utformas i praktiken. redas ut vad som händer när någon ansluten till företagshälso- vårdens sjukvård vänder sig till annan öppen vård, om besöks- ersättning ska vara (del av) ersättning, etc. Det är också lämpligt att lägga fast att högst avgifter får tillämpas och att de samordnas med högkostnads- skydd. Det fria läkarvalet gäller. Rutiner för att klargöra vilka individer som valt företagshälsovård respektive någon annan första linjens kontakt måste finnas för att ersättningen från landsting och ska bli rätt. I praktiken är det genom krav på företagshälso- vårdens vård och samverkan med övrig vård som kvalitetskri- terierna för vården utformas. FHV-företag som vill ha del av ersätt- ningen från landsting och måste därför till förbinda sig att tillämpa de riktlinjer som under lands- tingets ledning läggs fast i det regionala rådet.