sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Bildandet av och – vilket innebar att huvudmännen blev större befolknings- och resurs- mässigt – uppges ha haft positiva effekter på hälso- och sjukvårds- verksamheten. Bland annat har regionernas storlek medgett gynn- samma organisatoriska lösningar som hade varit för komplicerade och för kostsamma att genomföra om ansvaret för hälso- och sjuk- vården varit fortsatt uppdelat på flera mindre huvudmän. De båda regionerna har också kunnat samordna hela vårdkedjor och även stärka metodutvecklingen, för vilken regionsjukhusen har haft en mer framträdande roll. Storleken har i detta fall – sett ur ett utvecklingsperspektiv – visat sig vara av väsentlig betydelse. Man har haft tillgång till resurser i form av bland annat kompetens och finansiell styrka. Härigenom har systemövergripande lösningar kunnat genomföras. I sammanhanget bör dock påpekas att de konkreta erfarenheterna från och inte har redo- visats på en generell nivå i någon studie. Inte heller visar en genom- gång av den ekonomiska utvecklingen inom landstingen något samband mellan storlek och ekonomi. Det finns såväl mindre som större landsting som uppvisat och uppvisar goda ekonomiska resultat.TPF70FPT Detta är dock inte samma sak som att såväl små som större landsting är likvärdigt rustade i ett utvecklingsperspektiv. Kommittén har under arbetets gång prövat flera alternativ för vilken nivå som skall ges ansvar för finansiering och tillhanda- hållande av hälso- och sjukvården. I fokus för denna diskussion har varit den hälso- och sjukvård som landstingen ansvarar för. Kommittén har inte funnit skäl för att på allvar aktualisera ett för- ändrat huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som kom- munerna ansvarar för. En sådan förändring skulle innebära en åter- gång till den ansvarsfördelning som rådde mellan kommun och 70TP PT Det finns ingen enskild faktor som kan förklara varför vissa landsting uppvisar positiva ekonomiska resultat. Förklaringen berör så olika faktorer som befolkningens hälsa, sjukvårdens struktur etcetera. landsting innan ÄDEL-reformen och psykiatrireformen genom- fördes.TPF71FPT Ett alternativ har varit ett förstatligande av ansvaret för hälso- och sjukvården. Kommittén anser, liksom tidigare i delbetän- kandet, att finansierings- och tillhandahållaransvar skall hållas ihop. Ett förstatligande innebär som konsekvens av detta att staten även får tillhandahållaransvaret för en verksamhet som omfattar upp- emot en tiondel av BNP. Tillhandahållaransvaret är dock på intet sätt nödvändigtvis detsamma som utföraransvaret. Utredningen om högspecialiserad vård konstaterade att det fanns stor risk att ett förstatligande skulle medföra kostnadsökningar utan att mot- svarande förbättringar av vårdkvaliteten uppnåddes.TPF72FPT Även förstat- ligandet av den norska sjukhusvården har studerats av kommittén. Kommittén har inte funnit någon anledning att i nuvarande läge föreslå ett statligt ansvar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Ett annat alternativ skulle kunna vara en kommunalisering av hälso- och sjukvården. Detta diskuterades av HSU 2000. föreslår inte en indelningsreform som inne- bär färre kommuner, än mindre en radikal storkommunsreform. En kommunalisering av hälso- och sjukvården förefaller i den situationen inte hållbar. Särskilt tydligt blir detta i ett längre per- spektiv. De beräkningar som kommittén tagit fram visar att det redan om drygt två decennier kommer att finnas ett hundratal kommuner med ett invånarantal som underskrider 10 000. Ett ytterligare alternativ som kommittén prövat är att genomföra en ny gränsdragning inom hälso- och sjukvården, som innebär att primärvården övertas av kommunerna. Primärvården omfattar cirka en femtedel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Den framtida befolkningsutvecklingen i landets kommuner är inte samma avgörande argument på detta område. Däremot finns det andra skäl som talar emot ett förslag i denna riktning. Flertalet av dagens landsting arbetar för att utveckla en närsjukvård som innebär att sjukvårdens processer prioriteras i stället för organisa- toriska gränssnitt. Närsjukvården innebär dessutom att första linjens hälso- och sjukvård vidgas till att omfatta flera medicinska kompetenser än allmänläkarens. Den får ett väsentligt större utbud 71TP PT Den kommunala kostnaden för hälso- och sjukvården uppgår till . Landstingens kostnad uppgår till . Källa: (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport . 72TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. än det primärvården tillhandahåller. De olika modellerna för närsjukvård kan ses som försök att anpassa systemet efter med- borgarens behov. Den framtida utvecklingen av sjukvårdssystemet, inte minst för att möta de ständigt ökade kraven utan att de till- gängliga resurserna ökar i motsvarande takt, kommer sannolikt att inte minst handla om såväl samarbete som uppgiftsförskjutning mellan primärvård, övrig öppenvård och slutenvård. En kommuna- lisering av primärvården understödjer inte denna utveckling. Kommittén har inte sett sig föranledd att pröva ett förstatligande av universitetssjukhusen. Skälet till detta är att frågan ut- retts.TPF73FPT Dagens universitetssjukhus bedriver en verksamhet med en stor andel bassjukvård och därför skulle svårhanterliga gränsdragningsproblem mellan staten och landstingen uppstå. Frågan om förstatligande av enbart den högspecialiserade vården prövades också av utredningen, men det bedömdes att även detta skapade mycket svårhanterliga gränssnitt i vårdkedjan. Sådana delade ansvarsförhållanden ser vi inte som kvalitetshöjande eller förbilligande eller på annat sätt ägnade att tillföra sjukvården något.TPF74FPT Inte heller har tidigare utredningar sett några möjligheter eller vinster med att förstatliga den högspecialiserade vården. Däremot lämnades förslag om en samordning av rikssjukvården, vilken kom till stånd i och med att en rikssjukvårdsnämnd inrättades den 1 januari 2007.TPF75FPT I kapitel 7 och 8 föreslås att regionkommuner inrättas, som till sin storlek är väsentligt större än dagens normallandsting. Som på- pekas i kapitlet har fler aspekter än hälso- och sjukvårdens vägts in i kommitténs diskussionen om den framtida regionala indelningen. Kommittén bedömer det som angeläget att huvudmännen blir mer resursstarka, inte minst i ett framtidsperspektiv. Kommittén anser att dagens landsting har en alltför skiftande storlek, vilket ger ojämlika förutsättningar. De är också små i förhållande till de krav som kommer att ställas på hälso- och sjukvården framöver. Det handlar i första hand om att hälso- och sjukvården står inför en allt intensivare kunskapsutveckling. skall patienten, oavsett bostadsort, ha tillgång till likvärdig vård av hög kvalitet, baserad på tillgänglig forskning, kunskap och erfarenhet. En förstärkt kun- skapsstyrning, där regionala är en nyckel, är en väg att möta denna utmaning. Det förutsätter i sin tur en väsentligt 73TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 74TP PT Ibid., sidan 163. 75TP PT Ibid. säger, i en rapport till kommittén, att det mot bakgrund av en intensiv kunskapsutveckling torde vara utomordentligt svårt att skapa tillräckligt starka miljöer för kun- skapsbildning och kunskapsspridning på dagens länsnivå. Inrättandet av regionkommuner innebär även att huvudmännen ges förmåga och flexibilitet som möjliggör inomregionala organi- satoriska förändringar framöver. Kommittén anser därför att regionkommuner skall inrättas, som är väsentligt större än dagens normallandsting.TPF76FPT Det förbättrar förutsättningarna för en kunskapsstyrd hälso- och sjukvård, som i högre utsträckning baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket i sin tur ökar likvärdigheten. Kunskapsstyrningen är en del av ett större kunskapssystem som innefattar internationella aktörer såväl som nationella myndigheter, huvudmän och universitet. Innovation, implementering, utvärdering och uppföljning är delar av denna styrning. Det ger huvudmän som har förutsättningar att använda de bästa kompetenserna – ekonomiskt, systemmässigt, ledningsmässigt och medicinskt. Kvalificerade verksamheter kan samlas i resursstarka organisationer. Förutsättningar kan skapas inte minst för lång- siktigt utvecklings- och förändringsarbete. Kraftfulla regionkom- muner öppnar nya förutsättningar för goda processer när det gäller den framtida utvecklingen av samarbetet mellan regionkommunen som sjukvårdshuvudman och primärkommunerna som ansvariga såväl för viktiga delar av sjukvården som för insatser i social- tjänsten. Det ger förutsättningar för att utveckla sjukvårdssystemets alla komponenter och dessas samspel. Nya IT-lösningar, nya kontakt- vägar med medborgare och patienter, såsom sjukvårdsupplys- ningen, ambulanssjukvården etcetera kan utvecklas med resurs- starka huvudmän. förekommer större geografiska områden inom hälso- och sjukvården. Enligt 9 § HSL får regeringen föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. En indelning har skett genom förord- ning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjuk- vård som berör flera landstingskommuner. Dessa regioner har en befolkning på mellan cirka en och två miljoner invånare och är så- 76TP PT Förslaget återfinns i kapitel 7 och 8. ledes väsentligt mer jämnstora än dagens landsting. Samtliga regioner har regionsjukhus. Till viss del är regionerna etablerade geografiska områden. Formerna för samverkan är upparbetade. Den formella basen för samverkan är den högspecialiserade vården, men även annan samverkan har etablerats. Nämnas bör den sam- verkan som finns kring klinisk forskning, som stärkts . Flera regioner avsätter betydande belopp för denna forskning. En utveckling av nära relationer mellan de medicinska fakulteterna och landstingens lokala FoU-organisationer växer fram i många sjukvårdsregioner.TPF77FPT Dessutom har flera sjukvårdsregioner tagit organisatoriska initiativ för stärkt samverkan. Landstingen i Syd- östra regionen har en gemensam nämnd. Landstingen i Norra sjuk- vårdsregionen har bildat ett kommunalförbund vid namn Norr- landstingens regionförbund, som är ett samverkansorgan inriktat på hälso- och sjukvård, utbildning och forskning. De i Västsvenska regionen ingående landstingen har gått samman i en organisation, som innefattar hela hälso- och sjukvården utom norra sjukvårdsregioner är en av flera geografiska aspekter, som återfunnits i kommitténs diskussion. Regionsjukhus och regional struktur Kommittén föreslår att regionkommunen i normalfallet bör ansvara för ett regionsjukhus.TPF79FPT Tillgången till ett regionsjukhus möjliggör för regionkommunen att utveckla vårdstrukturen. Det innebär att regionkommunen kan svara för befolkningens vårdbehov fullt ut och därigenom får goda förutsättningar att styra hälso- och sjukvården utifrån behov som tillgodoses genom vård- och stödinsatser från flera olika delar av vårdsystemet. Tillgången till regionsjukhus är också en viktig för- utsättning för att de regionala , som beskrivs i avsnitt 4.1, skall kunna arbeta med kunskapsspridning och kun- skapsbildning. Dessa centrum bör ha en koppling till den kompe- 77TP PT (skriftserie 2006) God vård på lika villkor Geografi, demografi,, volym & kvalitet. 78TP PT Ibid. 79TP BegreppetPT regionsjukhus tillämpas i detta avsnitt, eftersom detta begrepp, till skillnad från begreppet universitetssjukhus, återfinns i lagstiftningen (3 § HSL). Regionsjukhus och universitetssjukhus är dock i praktiken utbytbara begrepp. tens som finns i form av de samlade FoU-resurserna vid region- sjukhusen.TPF80FPT Regionsjukhusens centrala roll för utvecklingen av hälso- och sjukvården poängteras även i rapporten sjukvård – kartläggning och förslag (DS 2003:56). Regionsjukhusen bör, enligt rapporten, vara drivande när det gäller etablering av nya vårdmetoder, vårdkvalitet och effektivitet. De bör dessutom vara ett centralt nav för den högspecialiserade vården i regionen. Det innebär att bedriva samordnad regionsjukvård samt bedriva forskning i anslutning till denna. Även i fråga om klinisk forskning spelar regionsjukhusen en viktig roll. Därutöver skall de tillse att den högspecialiserade vården finns tillgänglig i hela vårdkedjan. Kommittén har i sina diskussioner om regional geografi utgått från befintliga regionsjukhus. Kommittén bedömer att det inte är realistiskt eller inte på något sätt önskvärt att inrätta ytterligare regionsjukhus. Resurser – professionella och finansiella – skulle splittras på allt för många institutioner. Däremot ser kommittén att det finns möjligheter till ett institutionaliserat samarbete mellan regionkommunerna i det fall någon regionkommun saknar region- sjukhus. I vilken mån detta samarbete är nödvändigt avgörs i den senare processen, när regionkommunernas geografiska utformning bestäms. I samband med detta bör också utredas hur ett institutio- naliserat samarbete praktiskt skall utformas. Ett regionsjukhus kräver ett relativt stort befolkningsunderlag för att klara åtaganden inom utbildning och forskning. Vidare ut- vecklas den medicinska tekniken, vilket får till följd att viss utrust- ning är så dyr att en koncentration krävs till ett fåtal ställen. Den nuvarande strukturen – i form av antalet regionsjukhus med de resurser detta innebär och deras geografiska placering – är en av flera viktiga faktorer att ta hänsyn till när regional geografi skall diskuteras. Det finns åtta regionsjukhus i . Dessa är , , Universitets- sjukhuset i , , , i , Universi- tetssjukhuset och . De svenska regionsjukhusen svarar för en väsentlig del av svensk sjukhusvård – i vissa län av vården. 80TP PT (skriftserie 2006) God vård på lika villkor Geografi, demografi, volym & kvalitet. svarar dessa sjukhus för av hela rikets sjukhusvård.TPF81FPT Regionsjukhusens nuvarande sjukvårdsverksamhet omfattar vid sidan av regionvård även länsdelssjukvård till närboende och läns- sjukvård för det egna (länssjukvården utgör ofta av vårdvolymen). 4.4Samspel med näraliggande system Kommitténs bedömning: En ökad samordning är önskvärd mellan de sektorer i samhället som bedriver hälso- och sjukvård och även med andra näraliggande sektorer. Detta kan ge upphov till ekono- miska vinster, kvalitetsvinster, möjligheter till ny finansiering av hälso- och sjukvården och en ökad rättsäkerhet för den enskilde. Det är angeläget att få till stånd en ökad samverkan mellan skola, socialtjänst och primärvård för att möta barn och ungdomar med bristande psykosocial hälsa. Det kan finnas vinster med att ge företagshälsovården en vidare roll. Med resursstarka huvudmän i form av regionkommuner, finns det större möjligheter att pröva olika lösningar för samverkan mellan företagshälsovård och hälso- och sjukvård. Det är angeläget att följa resultatet av reformerna i , och , vars syfte är att samordna bemötandet av medborgare som står utanför arbetsmarknaden och som därut- över har en rad andra behov av vård och stöd. En motsvarande sam- verkan mellan myndigheter och/eller samlokalisering av myndig- heterna kan behöva aktualiseras för del. Den statliga styrningen bör innebära att huvudmännen ges ett väldefinierat ansvar, som även poängterar huvudmännens möjlig- heter till handlingsfrihet. Med en sådan är det svårt att vidmakthålla dagens förbud för kommunerna att tillhandahålla läkartjänster. är landstingen skyldiga att till kommunerna avsätta de läkarresurser som behövs. Landstingen skall sluta avtal med kom- munerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om ett landsting inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från . Kommittén bedömer att denna ordning som införts kan ge positiva effekter, som bör följas upp som ett första steg. 81TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. Det finns skäl att överväga en ändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen inom missbruksvården i syfte att ge region- kommunen det övergripande ansvaret för vård och behandling. Det preventiva och hälsofrämjande arbetet bör öka inom hälso- och sjukvården. För att detta skall kunna ske krävs bland annat att arbetet utgår från vetenskap och beprövad erfarenhet och att arbetet bedrivs systematiskt. Flera sektorer har ansvaret för hälso- och sjukvård En viktig fråga för hälso- och sjukvården är hur samarbetet kan förbättras mellan sektorerna och hur en samverkan i större ut- sträckning än kan utgå från den enskilda individen (patienten/klienten/brukaren) och i mindre utsträckning hämmas av gränserna mellan sektorerna. Hälso- och sjukvård bedrivs inom flera sektorer. Det finns dess- utom sektorer i samhället som ligger hälso- och sjukvården nära. Vid sidan av den hälso- och sjukvård som bedrivs inom landstingen och kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen finns tandvården, skolhälsovården, kriminalvården, företagshälsovården, och folkhälsoinsatser. Som kommittén konstate- rade i sitt delbetänkande riskerar sektoriseringen att motverka en helhetssyn på medborgarens behov. En konkret illustration på detta är den enskilde vars vård upphör under pågående behandling, exempelvis därför att kriminalvården och bedömer vårdbehovet olika. När patienten/klienten rör sig mellan olika system, och betalningsansvaret därmed växlar, kan vårdinsatser för- ändras dramatiskt utan att detta beror på att patientens/klientens behov har förändrats. En annan illustration är personer, ofta med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, för vilka sambandet mellan munhälsa och övrig hälsa är starkt, men där behandling ändå sker efter olika logik, eftersom systemen är åtskilda. Kommittén bedömer att en ökad samordning är angelägen. Kommittén har dock inte, inom ramen för sitt uppdrag, haft möj- lighet att belysa alla systemets olika delar för att konkret ange hur den ökade samordningen skall komma till stånd. Förslaget om att sammanföra social tillsyn och hälso- och sjukvårdstillsyn, förslag om tvärsektoriella kunskapsunderlag, uppföljning ur ett med- borgarperspektiv och även andra förslag som läggs i betänkandet är dock steg i önskad riktning. En ökad samordning kan medföra ekonomiska vinster, kvalitetsvinster, möjligheter till ny finansiering av sjukvård och ökad rättssäkerhet för den enskilde. Barns och ungdomars psykosociala ohälsa Den negativa utvecklingen av barns och ungdomars psykosociala hälsa har få paralleller på andra områden. Den utgör ett oros- moment i den svenska hälsoutvecklingen. Vilka effekter den kan få är okänt, men antalet barn och ungdomar som uppger att de är nedstämda, har sömnsvårigheter, lider av värk etcetera ökar. Väsentligt fler flickor än pojkar uppger att de har denna typ av problem. Situationen är särskilt oroande, eftersom systemets förmåga och resurser att möta just dessa problem är be- gränsade. Detta utgör skäl för kommittén att särskilt uppmärk- samma frågan. Primärvården har en begränsad roll i ungdomarnas värld även om ytterst lite är känt om ungdomars primärvårdskontakter.TPF82FPT Kom- mittén anser att primärvården bör ges ett mer uttalat uppdrag för att tillgodose barns och ungdomars psykiatriska behov. Skolhälso- vården bör ges ett tydligare uppdrag att arbeta före- byggande mot psykosocial ohälsa vilket kan kräva att skolhälso- vården avlastas andra uppgifter. Kommittén har också diskuterat behovet av samordningsinsatser när det gäller socialtjänst, lands- tingets hälso- och sjukvård och skolhälsovården. Regeringen avser emellertid att initiera ett antal pilotprojekt för att pröva vägar till en ökad samverkan i syfte att stärka det förebyggande arbetet för bättre hälsa hos barn och ungdomar. har där- med valt att inte behandla just denna fråga. I betänkandet Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder påpekas att ekonomiska resurser inte är det som i första hand brister.TPF83FPT Problemet är snarare att de metoder som används ofta inte är verkningsfulla. Hälso- och sjukvården bör dessutom erbjuda mer förebyggande insatser i stället för att be- handla mindre allvarliga psykiska problem. Utredningen anser inte att brister inom hälso- och sjukvården förklarar ökningen av ohälsan. I stället framhålls som förklaring att det blivit betydligt svårare för ungdomar att få arbete. Utredningen knyter även de ökade psykiska problemen till den individualisering som är en del av den moderna utvecklingen och som ställer mycket höga krav på ungdomars kognitiva förmåga. Kommittén har inte haft möjlighet att på allvar fördjupa över- vägandena när det gäller barn och ungdomars psykosociala hälsa. 82TP PT (2005) Ungdomars behov av samhällets stöd. 83TP PT SOU 2006:77 Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder. Men i princip har kommitténs allmänna överväganden samma relevans här som för hälso- och sjukvården i övrigt. En kombina- tion av kunskapsstyrning, minskad sektorisering och statlig upp- följning skall kunna fånga de problem som faktiskt finns. Kun- skapsstyrningen bör även komma barn och ungdomar till del i form av att verkningsfulla metoder får ett ökat genomslag inom verk- samheter som ger vård och stöd till barn och ungdomar. Kom- mittén vill dock understryka att den vidare samverkan mellan skola, socialtjänst och primärvård här är av särskild betydelse. Stor möda har lagts ned på att åstadkomma en tydlig boskillnad mellan företagshälsovård och övrig hälso- och sjukvård. Enligt svensk lagstiftning har företagshälsovården inte någon uppgift inom hälso- och sjukvården.TPF84FPT Att företagshälsovården har ett hälso- och sjukvårdsansvar är dock fallet i många andra länder. I , som anses ha mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad på , har företagshälsovården sjukvårdande uppgifter. Ungefär hälften av företagshälsovårdstjänsterna avser sjukvård. Även om man från statligt håll anser att detta är en hög andel, finns det en bestämd uppfattning att företagshälsovård som enbart är preventiv inte kan fungera.TPF85FPT Sjukvårdsansvaret anses ha bidragit till att den finska företagshälsovården blivit mer inriktad på förebyggande arbete. Även i är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården stort. Där spelar företagshälsovården en roll under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns ett krav på obligatorisk an- slutning till företagshälsovården. Den tydliga bodelningen i innebär dock inte att det saknas exempel på företagshälsovård som bidrar till att avlasta primärvården. Kommittén anser att det kan finnas vinster med att företags- hälsovården ges en mer aktiv roll i sjukskrivningsprocessen. Ut- gångspunkten är att den arbetsrelaterade ohälsan utgör en stor andel av ohälsoproblematiken och företagshälsovården är en viktig aktör i hälsovårdssystemet i detta avseende. 84TP PT SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder. 85TP PT Ibid. skulle även kunna utgöra ett inslag i bassjukvården för den för- värvsarbetande delen av befolkningen och i större utsträckning kunna tillgodose efterfrågan på hälsokontroller, hälsovård och förebyggande hälso- och sjukvård, som dagens primärvård inte har utrymme för. Kommitténs förslag syftar till en tydligare statlig styrning, men också till att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall ha en stor frihet att utveckla verksamheten. Den statliga styrningen bör således skapa frihet inom systemets ram. I detta sammanhang har frågan om företagshälsovården behandlats. Kommittén ser att olika lösningar kan prövas inom ramen för den statliga styrningen. Kommittén har även diskuterat andra lösningar med syfte att möta problemet med den växande ohälsan och dess negativa kon- sekvenser för arbetsmarknaden. Skälet till att kommittén valt att alls beröra denna i sig synnerligen komplexa och omfattande fråga är den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron i . Sjukfrånvaron har ökat kraftigt .