sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Vidare bibehålls patienternas rättig- heter att göra anmälningar till patientnämnden och få sin sak prö- vad i fullt ut. Skrivelsen har remitterats och beredningen av ärendet kommer att fortgå . Vårdrelaterade sjukdomar är sjukdomar, som uppkommer i sam- band med vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna eller den vårdande persona- len drabbas (se prop. 2005/06:50 s. 13). Av 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 3 § tand- vårdslagen (1985:125) framgår att vården skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåt- gärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han eller hon verkar (se 6 kap. smitt- skyddslagen [2004:168]). I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Behandlande läkare och viss annan hälso- och sjuk- vårdspersonal skall anmäla misstänkta eller konstaterade fall av all- mänfarliga sjukdomar eller andra anmälningspliktiga sjukdomar till smittskyddsläkaren och . Då en vårdgivare inte vidtar tillräckliga åtgärder för att förebygga smittspridning skall smittskyddsläkaren påtala för vårdgivaren vilka åtgärder som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smitt- skyddsläkaren anmäla detta till . Behovet av en generell översyn av regelverket Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, trädde i kraft . I lagen regleras skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal, behörighets- och legitimationsfrågor, begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpåföljder och behörighetsinskrän- kande åtgärder, tillsyn och verksamheten i . I LYHS har fem tidigare gällande författningar på området förts samman: lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område, lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvår- dens område och lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjuk- vården. LYHS innehåller vissa nya bestämmelser i sak, men i stort är bestämmelserna sammanförda i oförändrad form i propositionen Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1997/98:109). En generell översyn av LYHS kan vara av värde mot bakgrund av att många bestämmelser varit i kraft utan närmare översyn. Det kan dessutom finnas anledning att mer specifikt utreda om bestämmelserna om tillsyn och disciplinansvar speglar den utveckling på patientsäkerhetsområdet som skett i och internationellt, och om de är ändamålsenliga och accepterade. Den koppling som finns i LYHS mellan anmäl- ningsplikt och roll som tillsynsmyndighet å ena sidan och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds () roll som dömande instans å andra sidan, har av många kritiserats för att hämma sjuk- vårdspersonalens villighet att anmäla allvarliga händelser som sker i hälso- och sjukvården och därigenom riskera att äventyra patient- säkerheten. överlämnade en begäran om översyn av den lagstiftning som reglerar verksamhet (S2006/4962/HS) till . menar att regelsystemet är sam- mankopplat med bestämmelserna om anmälan om allvarliga avvi- kelser – – till . Med anledning av att Soci- alstyrelsen lämnade en skrivelse till regeringen med förslag på ändrade bestämmelser om uppstår ett antal frågor som enligt bör ses över. pekar också på att det har visat sig vara svårt för patien- ten att agera som självständig part i processen. ifrågasätter om inte den enskildes roll som part snarare minskar patientsäker- heten än stärker den. Rapporteringssystem och patientsäkerhetsarbete i andra länder trädde den danska patientsäkerhetslagen i kraft (LOV nr 429 af 10/06/2003 om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet). I lagen anges bl.a. en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera avvikelser i vården. Hälso- och sjukvårdspersonal som rapporterar avvikelser kan inte, till följd av sin avvikelserap- port, underkastas disciplinära påföljder, tillsynsmässiga reaktioner från tillsynsmyndigheten eller straffrättsliga sanktioner. I har en ny myndighet för patientsäkerhet, () ansvar för att bl.a. samla in och analysera information om allvarliga händelser i hälso- och sjukvår- den. Myndigheten säkerställer sedan att åtgärder vidtas ute i vården för att identifierade risker skall åtgärdas. Ett anonymt system för att rapportera avvikelser inrättades och genererar ca 60 000 rapporter . Både hälso- och sjukvårdspersonal och patienter rapporterar till systemet. Det finns anledning att närmare titta på hur man i andra länder, bland andra och , arbetar med patientsäkerhets- frågorna och ta lärdom av goda exempel på området. Är ansvarssystemet ändamålsenligt? Bestämmelserna i 5 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) reglerar bl.a. förutsättning- arna för att ålägga någon disciplinpåföljd, återkalla legitimation, besluta om begränsad förskrivningsrätt samt föreskriva prövotid. Bestämmelsen i 5 kap. 6 § LYHS innebär att en prövotid kan föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och var- ning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga av andra skäl. Prövotid kan även föreskrivas en legitimerad yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon lik- nande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Enligt 5 kap. 7 § LYHS skall legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Legitimationen skall återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande eller själv begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från allmän synpunkt. Om den legitimerade ålagts prö- votid och på nytt varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket skall legitimationen också återkallas. Möjligheten att återkalla legitima- tionen omfattar dock inte de fall då yrkesutöva- ren på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet befaras inte komma att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Kraven för att återkalla legitimation har kritiserats för att vara för högt ställda och det har utvecklats en praxis som innebär att legitimerad perso- nal måste visa sig vara exceptionellt oskicklig och olämplig för att en återkallelse skall kunna komma i fråga. Med anledning av ovan- stående finns det skäl att dels utvärdera institutet med prövotid, dels se över om ansvarssystemet och de förutsättningar som gäller för att återkalla legitimation m.m. är ändamålsenliga och patient- säkra. Om finner att det finns skäl för disciplinpåföljd, skall styrelsen enligt 6 kap. 18 § LYHS anmäla detta till . skall således göra en egen bedömning innan en eventuell anmälan sker. Enligt 6 kap. 19 § LYHS skall styrelsen under vissa förutsättningar göra anmälan till åtal, om den mot vil- ken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskri- vet. I 5 kap. 4 § andra stycket LYHS anges att om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt förfarande inle- das eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott. bristande bevisning har gett upphov till tolkningssvårigheter. Soci- alstyrelsen har i en skrivelse till regeringen uppgett att den tolkning som och domstolarna har gjort enligt styrelsens uppfatt- ning är oacceptabel från patientsäkerhets- och rättssäkerhetssyn- punkt (S2000/5580/HS). När behandling inom sjukvården anmäls till åtal är det som regel fråga om misstanke om vållande till kroppsskada, misshandel eller vållande till annans död. I de fall där förundersökning läggs ned brukar detta kortfattat motiveras med att "brott inte kan styrkas" eller liknande. Enligt skrivelse har och domstolarna i dessa fall inte ansett att anmälan kan prövas i disci- plinär ordning. Nuvarande lagtillämpning kan därför i vissa fall leda till att en handling som inte ansetts brottslig i mening, men som från medicinsk synvinkel är helt oacceptabel, inte kan prövas överhuvudtaget. Förbudet mot dubbelbestraffning gäller dock inte i de fall där en gärning först prövats disciplinärt i och sedan leder till åtal. lämnade i sin skrivelse bl.a. förslag på författ- ningsändringar. Styrelsens skrivelse remitterades. Remissinstan- serna var delvis kritiska till förslaget. Regeringen bedömer därför att denna fråga bör utredas ytterligare. Patientnämndernas roll och funktion I alla landsting och kommuner skall det finnas en eller flera pati- entnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter (lag [1998:1656] om patientnämndsverksamhet m.m.). Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål bl.a. bidra till kvalitetsut- vecklingen i hälso- och sjukvården genom att bl.a. främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, och rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vården- heter. Antalet ärenden till patientnämnderna har ökat . tog t.ex. patientnämnden i emot fler ärenden som handlade om akutsjukvården än året innan. har i en skrivelse till pekat på möjligheten att, ifall en översyn av nuvarande anmälningssystem skulle komma till stånd, ytterligare stärka patientnämndernas roll (dnr S2006/7734/HS). Detta förutsätter dock att patientnämn- derna arbetar på liknande sätt och att patienterna kan förvänta sig att få samma hjälp och stöd oavsett var i de är bosatta. Pati- entnämnderna i landstingen avsätter dock olika mycket resurser till att uppfylla sitt uppdrag. Nämnderna är viktiga för patientsäker- heten och för patienternas möjligheter att få sina klagomål och synpunkter tillgodosedda. Det är därför angeläget att säkerställa att patientnämnderna skall kunna hålla samma nivå nationellt, framför- allt i fråga om kompetens. När det gäller tandvård omfattar patientnämndernas uppgifter endast tandvård som bedrivs av ett landsting. Det innebär att tand- vård som utförs av en privat vårdgivare faller utanför tillämpnings- området för lagen om patientnämndsverksamhet. Privattandvården har emellertid en organisation med egna förtroendenämnder som kan granska tvister mellan patienter och tandläkare som är med- lemmar i . Utredningen vårdsöversyn 2000 föreslog i sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53) att lagen om patientnämndsverksamhet skulle utvidgas till att även omfatta tandvård som betalas av ett landsting. Förslaget innebär att barn- och ungdomstandvård samt tandvård för särskilda patientgrupper enligt 8 a § tandvårdslagen skulle omfattas av patientnämndsverksamheten oavsett vem som utför vården. Enligt utredningen skulle lagen fortfarande inte omfatta sådan privat tandvård som helt betalas med patientavgifter och ersättning från . Patientnämndernas uppgift och avgränsningen emot den statliga tillsynen är inte alltid helt tydlig för patienterna. Det finns därför anledning att se över patientnämndernas verksamhet, göra en bedömning av hur de uppfyller sina åligganden enligt gällande författning i stort samt vad nämndernas åtagande bör omfatta. Detta för att stärka patientperspektivet och kvalitetsutvecklingen i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Skall tillsynen utökas till att omfatta förtroendeläkare och andra läkare? Sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas av försäkringsbolag eller , s.k. förtroendeläkare respektive försäk- ringsläkare, omfattas inte av tillsyn i utövningen av ett sådant uppdrag. I socialutskottets betänkande SoU 1984/85:2 framhöll utskottet att regeringen borde överväga om reglerna om ansvar för förtroendeläkare (numera försäkringsläkare) i försäk- ringskassor och privata försäkringsbolag är lämpligt utformade och tillräckliga med hänsyn till patienternas intressen. konstaterade att läkarna inte arbetar i den direkta vården, men att de ändå har sin tjänsteställning och sina uppgifter just på grund av sin läkarbehörighet. Det fanns enligt utskottets mening anledning att ifrågasätta avgränsningen av den krets som omfattades av dåva- rande tillsynslagens ansvarsregler. Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att se över bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. Bl.a. skulle utredaren överväga om den personkrets som omfattades av dåvarande lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) borde utvidgas till att även avse andra personalgrupper t.ex. viss personal med vårdutbildning som är administrativt verksam. (S 1987:03) lämnade betänkandet Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:36) . Utred- ningen konstaterade att om förtroendeläkarna och tandläkarna vid försäkringskassorna och de privata försäkringsbolagen skulle omfattas av statens tillsyn, skulle det innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde och att denna skulle ske utanför lagens huvudsyfte, dvs. att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och säkerhet i vården. Utredningen fann därför att dessa läkare och tandläkare i sin yrkesutövning vid för- säkringskassor och försäkringsbolag inte heller skulle omfattas av den dåvarande tillsynslagen. Utredningen framhöll dock att om en förtroendeläkare inom ramen för sådan verksamhet personligen undersöker en enskild person för att bedöma dennes hälsotillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som kan betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att betrakta som patient till förtroendeläkaren, vilket i sin tur medför att förtroen- deläkaren i den situationen skulle omfattas av tillsynslagen. I regeringens proposition Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. (prop. 1993/94:149) gjorde regeringen bedömningen att förtroendeläkare och tandläkare skulle omfattas av den föreslagna disciplinpåföljdslagen endast i den utsträckning de personligen undersökte någon, eller då en sedvanlig patient- läkarrelation på annat sätt uppstått. I regleringsbrev för gav regeringen sen i uppdrag att göra en översyn av sin roll beträffande tillsynen av de sakkunniga läkare som anlitas i försäkringsärenden och att se över om det finns behov av att göra förändringar av det tillsyns- ansvar som gäller försäkringsläkarna vid . Social- styrelsen rapporterade uppdraget (S2004/1454/HS). Regeringen har inte vidtagit några åtgärder med anledning av sty- relsens förslag. Regeringen bedömer att det finns skäl att på nytt se över om sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas i försäkringsärenden samt försäkringsläkarna och -tandläkarna vid skall stå under statlig tillsyn. Det faktum att läkaren eller tandläka- ren i kraft av sin legitimation gör medicinska bedömningar som sedan kan ligga till grund för hur enskilda ersättningsärenden skall avgöras, gör att det i allmänhetens ögon kan te sig anmärkningsvärt att staten inte har några möjligheter att granska läkarens eller tandläkarens medicinska utlåtanden och inte heller utdöma disci- plinpåföljd eller återkalla legitimation i de fall han eller hon agerat grovt oskickligt. Det är allvarligt om detta förhållande leder till att medborgarnas förtroende för läkarprofessionen blir lidande. I en skrivelse från , som inkom till Socialdeparte- mentet , begärde styrelsen att regeringen vidtar vissa lagstiftningsåtgärder för att åstadkomma en effektivisering av tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen (S2004/8703/HS). hänvisade till den översyn av de rättsliga förutsättningarna för och utformningen av styrelsens arbete med individtillsyn som genomfört på eget initiativ. Särskild uppmärksamhet ägnades åt problemen med läkare och tandläkare som missbrukar sin förskrivningsrätt när det gäller narkotika och beroendeframkallande läkemedel. Ur patientsyn- punkt är det viktigt att så snabbt som möjligt får kännedom om sådana riskpersoner, dvs. förskrivare som inte iakt- tar den särskilda försiktighet som krävs vid förskrivningar av de aktuella läkemedlen. För att säkra informationsflödet föreslog att en författningsreglerad skyldighet införs för apotekspersonal att anmäla läkare eller tandläkare, vars förskrivningar av beroende- framkallande läkemedel kan ifrågasättas. Även Regeringens narkotikapolitiska samordning har uppmärksammat behovet av en författningsre- glerad anmälningsskyldighet för apotekspersonal. Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel – analys och åtgärder, som överlämnades till föreslås regeringen att detta skall genomföras. Vid ett anställningsförfarande i skola, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg skall den som erbjuds anställning själv lämna ett utdrag ur belastningsregistret. Den som inte lämnar ett sådant utdrag får inte anställas. Regeringen har föreslagit att detta skall gälla även i fråga om personer som erbjuds anställning, uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande vid hem för vård eller boende (HVB) enligt socialtjänstlagen (2001:453) som tar emot barn (prop. 2006/07:37 Registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn). Kontrollen skall avse såväl belastningsregistret som misstan- keregistret. Registerutdraget skall innehålla uppgifter om domar, beslut eller strafförelägganden där påföljd har dömts ut för bl.a. mord, sexual- brott och barnpornografibrott. Detta följer av lagen (2000:873) om registerkontroll av personal inom förskoleverksamhet, skola och skolbarnsomsorg och förordningen (1999:1134) om belastningsre- gister. I förarbetena till lagen framgår att det under beredningen från vissa håll anförts att ytterligare verksamheter borde omfattas av registerkontrollen (prop. 1999/2000:123 Lämplighetsprövning av personal inom förskoleverksamhet, skola och skolbarnsomsorg). Bland annat ansåg att frågan om lämplig- hetsprövning borde ses ur ett större perspektiv och omfatta alla verksamheter som rör särskilt utsatta grupper. Från andra håll framfördes farhågor att införande av registerkontroll på skolans område skulle komma att innebära att arbetsgivare även på andra områden börjar begära in utdrag från arbetssökande utan uttryck- ligt stöd i lag. Regeringen fann att en sådan smittoeffekt skulle skada de arbets- sökandes personliga integritet. Förslaget om registerkontroll avsåg till alldeles övervägande del obligatoriska verksamheter med ansvar för barn och unga människor med svagt eget skydd eller verksam- heter som, utan att vara obligatoriska, utnyttjas av den absoluta majoriteten av alla barn. Det var därför enligt regeringen särskilt angeläget att just dessa verksamheter skulle omfattas av register- kontroll. Det har ifrågasatts om det inte bör införas samma eller liknande förfarande vid anställning inom hälso- och sjukvården gällande all personal som kan tänkas komma i kontakt med patienter. Denna fråga bör därför övervägas inom ramen för utredningen. Det erin- ras i detta sammanhang om att barn och personer med omfattande funktionshinder är särskilt utsatta grupper inom hälso- och sjuk- vården. Andra utredningar vars förslag kan påverka utredningens uppdrag Utredningen om tillsynen inom (S 2004:12) har i uppdrag att se över och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen inom den statliga tillsynen på socialtjäns- tens område, dir. 2004:178. (Ju 2000:06) har lämnat två betänkanden, ett delbetänkande Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14) och slutbetänkandet Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100). Båda betänkandena har remissbehandlats och förslagen bereds för närva- rande inom . Regeringen anger i budgetproposi- tionen att den avser att i en riktlinjeproposition presentera grundläggande och tydliga principer för tillsyn. Den tillsyn som utförs inom olika sektorer skall bli tydligare och effektivare. Tillsyn som rör myndighetsutövning skall avgränsas från myndighetens information och rådgivning. Avsikten är att regler för tillsyn även i fortsättningen skall finnas i lagar som är specifika för varje samhällssektor. Utredningen om personlig integritet i arbetslivet (N 2006:07) har bl.a. i uppdrag att se över frågan om utdrag ur belastningsre- gistret vid anställningsförfaranden, dir. 2006:55. presenterade sitt slut- betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). Under avsnittet om hälso- och sjukvården behandlas frågor som rör bl.a. tillsyn. (S 2003:03) lämnade sitt huvudbetän- kande (SOU 2006:82) till regeringen . Utredningens förslag innefattar en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvården i en helt ny lag, patientdatalagen. Den föreslagna regleringen inne- bär att patientjournallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister ersätts av den nya lagen. Utredaren skall utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv göra en generell översyn av lagstiftningen på området. Särskilt de bestäm- melser som reglerar Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds () verksamhet skall ses över. Förslag skall lämnas både när det gäller lagstiftningens innehåll och dess struktur. Utredaren skall inom ramen för uppdraget studera de system för rapportering och patientsäkerhet som finns i andra länder, t.ex. och . En översyn av ansvarssystemen inom hälso- och sjukvården skall göras. Utredaren skall utvärdera institutet prövotid och överväga om de förutsättningar som uppställs för bl.a. återkallelse av legiti- mation är ändamålsenliga ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Utre- daren skall också se över om förbudet mot dubbelbestraffning i 5 kap. 4 § andra stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område är ändamålsenligt. Det är viktigt att patienterna kan få samma hjälp och stöd från patientnämnderna oavsett i vilket landsting de är bosatta. Utreda- ren skall därför lämna förslag till hur detta skall kunna säkerställas. Utredaren skall även överväga hur patientnämnderna uppfyller sina åligganden enligt gällande författning samt vad nämndernas åta- gande bör omfatta. Utredaren skall överväga frågan om till exempel sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas i försäkringsärenden samt försäk- ringsläkarna och -tandläkarna vid försäkringskassorna skall stå under statlig tillsyn. Utredaren skall se över förutsättningarna för att införa en för- fattningsreglerad skyldighet för apotekspersonal att anmäla läkare eller tandläkare vars förskrivning av beroendeframkallande läkeme- del kan ifrågasättas. Utredaren skall överväga om ett förfarande med registerkontroll vid anställning inom hälso- och sjukvården bör införas. Utredaren skall i sitt arbete beakta den fortsatta beredningen av förslag om ändrade . Utredaren skall lämna de författningsförslag som bedöms ända- målsenliga. Utredaren skall samråda med de andra utredningar vars uppdrag påverkar utredarens arbete och ta hänsyn till förslag och bedöm- ningar som andra utredningar har lämnat. Utredaren skall också samråda med företrädare för berörda intressenter inom hälso- och sjukvårdens område samt, när det gäller frågor om registerkontroll, med företrädare för arbetstagar- och arbetsgivarorganisationerna. I frågan om sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas i försäk- ringsärenden samt försäkringsläkarna och -tandläkarna vid Försäk- ringskassan skall samråd ske med företrädare för försäkringsbola- gen respektive . Förslagens konsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474).