sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — Landstingen bedriver ett arbete för att sprida metoder för förebyggande arbete inom sin organisation. I detta arbete finns de samhällsmedicinska enheterna som stöd. Dessa varierar dock verk- samhetsmässigt och det finns framför allt problem för de mindre landstingen att försörja med kompetens, kvalitet och utbildning på området.TPF55FPT På den primärkommunala nivån finns inte samma tradi- tion av att bedriva förebyggande arbete. Det är dock på den kom- munala nivån som ansvaret finns för politikområden som har bety- delse i det folkhälsopolitiska arbetet. Det saknas dock incitament för att bedriva ett mer systematiskt förebyggande arbete inom den kommunala och landstingskommu- nala hälso- och sjukvården.TPF56FPT Det statliga stöd som finns är projekt- baserat och som styrning inte fullt så verkningsfullt, eftersom verk- samheten ofta läggs ned när projektstödet upphör. De förebyg- gande projekten pågår fläckvis och har mycket skiftande kvalitet. Även en kartläggning från visar att ett systema- tiskt arbete med rutiner och program för förebyggande arbete en- dast finns i begränsad utsträckning inom hälso- och sjukvården. Medan landstingen i sina övergripande styrdokument lyfter fram betydelsen av att påverka alkohol- och tobaksvanor så saknar, trots detta, av landets vårdcentraler rutiner och program för alkoholvanor och saknar rutiner och program vid rök- stopp. Det förebyggande arbetet saknas i uppdragsbeskrivningar och efterfrågas inte i landstingens uppföljning av vården.TPF57FPT Sammanfattningsvis kan man konstatera att den kommunala och landstingskommunala sjukvården har skäl att utveckla sin förebyg- gande verksamhet. Förebyggande insatser hos en huvudman kan dock uppvisa sig om en vinst hos en annan (kommunen som före- bygger höftledsfrakturer minskar antal patienter för ). Av detta skäl uppmuntrar inte det dubbla huvudmannaskapet det förebyggande arbetet. De samhällsmedicinska enheterna har en problematisk upp- gift. De skall verka för en förbättrad hälsa i befolkningen, men kommunerna, som i första hand förfogar över medlen, har ingen 55TP PT , S-E. och , U. (2005) Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa. 56TP PT Som ett exempel på incitament kan nämnas ersättningssystem som finns i där allmänläkaren får ekonomisk ersättning om han/hon tillfrågar patienten om dennes alkoholvanor. 57TP PT (2005) Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? skyldighet och ibland ingen kapacitet att samarbeta med de lands- tingskommunala enheterna. Inte heller är de tillräckligt stora för att själva kunna svara för den kunskap och den information som de samhällsmedicinska enheterna står för. 3.2Framtida förändringar ur ett systemperspektiv Kommittén utgår från ett perspektiv som sträcker sig två till tre decennier framåt i tiden. Nedan finns resonemang om de trender som ett sådant perspektiv måste bygga på. Fokus finns på utveck- lingslinjer som kan ha konsekvenser för uppgifts- och ansvarsför- delning. EU och hälso- och sjukvården Det finns skäl att anta att valmöjligheterna för patienter kommer att öka på europeisk nivå och att samordningen av de europeiska sjukvårdssystemen kommer att öka. En anledning är bland annat ett antal avgöranden i , som gjort det enklare för patienter att söka planerad vård utomlands. Ett annan anledning att förvänta sig ett ökad utbyte av hälso- och sjukvårdstjänster inom EU är den öppna samordningsmetod som EU tillämpar för vårdområdet. Samordningen inriktas bland annat på frågor om patientsäkerhet, professioners rörlighet och e- hälsovård. Denna samordning påminner om den jämkning av sy- stemen som pågår i genom öppna kvalitetsjämförelser och rekommendationer i form av nationella riktlinjer. De ökade valmöjligheterna kommer sannolikt att utnyttjas av individerna i större utsträckning än . Ökad kunskap, rörlig- het och förbättrade kommunikationer bidrar till detta. Fram till har dock medlemskapet i EU haft ett begränsat inflytande på svensk hälso- och sjukvård och på svenska patienters valfrihet. Antal försäkrade svenskar som söker planerad vård utomlands är inte många (ett 80-tal).TPF58FPT Betydligt fler får akutvård i samband med resa utomlands (12–14 000).TPF59FPT 58TP PT Uppgiften avser . Källa: (2003) Gränsöverskridande vård inom EU. 59TP PT På detta område finns tydliga regler vad avser rättigheter. När det gäller den omvända strömmen av vårdsökande är det svårt att få en bra överblick.TPF60FPT Mellan –2002 fick nära 600 patienter planerad vård i . kom ett europeiskt sjukförsäkringskort. Detta förenklade individens möjlighet att söka vård även vid längre vis- telse utomlands. Syftet med de nya reglerna är att den enskilde inte skall behöva avbryta vistelsen för att söka vård i hemlandet. I ett längre perspektiv kommer det, som ovan angetts, sannolikt bli fler EU-medborgare som utnyttjar den fria rörligheten även inom hälso- och sjukvården. Det nuvarande systemet att staten fi- nansierar vården för den som söker vårdgivare i ett annat EU-land, medan landstingen och kommunerna finansierar övrig vård kan då bli inkonsekvent. Kostnaderna är en fråga för sjuk- vårdsförsäkringen. praxis har således inga ekono- miska konsekvenser för landstingen, utan för socialförsäkringssy- stemet. Problemet är inte stort , men om man blickar framåt blir frågor om ekonomi och resurser viktiga. Något som också kan te sig inkonsekvent är att medlemsstaten företräds av regeringen i de politiska samtal på EU-nivå som formar hälso- och sjukvården. Huvudmannaskapet för verk- samheten vilar dock på kommuner och landsting. Kommitténs tilläggsdirektiv anger att kommuners och landstings inflytande i det svenska EU-arbetet bör uppmärksammas. Hälso- och sjukvården är ett område där samspel mellan den kommunala nivån och den nationella måste finnas för att dialogen med EU skall fungera, även om beslutskompetensen för sjukvården skall finnas kvar hos medlemsstaterna och sjukvården är ett av de områden som inte skall harmoniseras. Det är viktigt att utforma fungerande strukturer för ett sådant samspel. Framstegen på det medicintekniska området beräknas vara den faktor som har störst påverkan på hur hälso- och sjukvårdens kost- nader utvecklas (BNP undantaget). I backspegeln har konstaterats att medicinteknologin har påverkat kostnadsutveckling mer än de- mografin. Teknologiförändringar (där även läkemedel inkluderas) beräknas både kunna minska kostnaderna och öka dem. Den sam- mantagna effekten bedöms dock vara ett ökat resursbehov. 60TP PT (2003) Gränsöverskridande vård inom EU. finns ett antal olika länder som försökt att göra nationella bedöm- ningar och kommit till likartade slutsatser.TPF61FPT Utifrån forskningen finns det skäl att anta att den förtida död- ligheten i befolkningen minskar ytterligare.TPF62FPT Allt fler kommer dock att leva med en eller flera sjukdomar . Även föl- jande allmänna slutsatser kan dras. Det är de stora folksjukdomarna som kommer att ta absolut mest resurser i anspråk. Oavsett hur forskningen utvecklas kommer även fortsättnings- vis sjukvården i livets slutskede, som omfattar såväl medicinsk vård, omvårdnad som omsorg, att utgöra en viktig del av vården och vårdens kostnader. Utifrån dagens utveckling kan antas att hälso- och sjukvårdens tyngdpunkt kommer att ligga mer på sekundärprevention än primärprevention. Hälso- och sjukvården kommer att kunna lindra och uppskjuta sjukdomsförlopp, men inte helt förhindra dem. Patienterna kommer huvudsakligen att behandlas inom öppen- vården. Detta förutsätter ett gott samarbete mellan vårdens olika delar, inte minst mellan högspecialiserad vård och annan vård. Specialiseringen inom sjukvården ökar, vilket även det ställer krav på kontakt mellan forskningsfront och öppenvård. Behandlingen kommer att bli mer individualiserad. Detta med- för mycket stora fördelar för den enskilde individen. Det är viktigt att skapa så kallade kritiska massor för att kunna bedriva forskning och behandling på ett framgångsrikt sätt. Så kallade centrumbildningar är en lösning. Dessa trender som beskrivs har implikationer på samhällsorganisa- tionens utformning. De antyder bland annat ökade krav på hälso- och sjukvårdens förmåga att samarbeta utifrån den enskilda pati- entens behov. Den koncentration av forskning och behandling som förutskickas ovan aktualiserar frågan om hur ansvaret för hälso- och sjukvården fördelas. Behövs det en viss resurs- och befolk- ningsstorlek för att kunna ge god medicinsk vård och skapa ut- vecklingskraft? 61TP (2002) Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov. 62TP PT , P. (red.) (skriftserie 2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens hälso- och sjukvård. Den statliga utredningen 2000, som hade i uppgift att ut- reda hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, lade ned ett omfattande arbete på att analysera den medicinska utvecklingen. Utredningen drog likartade slutsatser som ovan. Särskilt poängte- rade man förskjutningen av allt mer avancerade medicinska insatser till den kommunala hälso- och sjukvården. Eftersom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård är kommunicerande kärl innebär de kortare vårdtiderna och den fortsatta förskjutningen mot öppna vårdformer att övrig vård svarar för alltmer avancerade medicinska insatser. är det dock så att den kommunala hälso- och sjuk- vården spelar en undanskymd roll, när hälso- och sjukvård skall diskuteras. Diskussion om framtida förutsättningar och utveck- lingskraft berör dock även denna sektor. Sammantaget kommer de ökade medicinska möjligheterna i kombination med en ansträngd offentlig ekonomi innebära en an- spänning på samhällsorganisationen. Kommittén har i sin demografiska framskrivning utgått från befolkningsprognos.TPF63FPT Den visar att ande- len äldre i befolkningen kommer att öka. Särskilt kraftig är ök- ningen mellan . ligger dock förhållandevis tidigt i utvecklingen och ökningen för de flesta andra länder blir mer dramatisk. kommer återigen ha en ung be- folkning i jämförelse med många andra i-länder. Demografin har konstaterats ha en betydligt större effekt på hur omsorgens kostnader utvecklas än på utvecklingen av hälso- och sjukvårdskostnader. Redan HSU 2000 konstaterade att den demo- grafiska utvecklingen medför finansieringsproblem som är betyd- ligt större för äldreomsorgen än för hälso- och sjukvården.TPF64FPT Även om den demografiska utvecklingen får effekter på både vård och omsorg så har det konstaterats att demografiska framskrivningar är ett ofullständigt instrument för att bedöma hur kostnaderna för hälso- och sjukvård och omsorg kommer att ut- vecklas. 63TP PT SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd. 64TP PT SOU 1996:163 Behov och resurser i vården. Ett förhållande som indikerar en måttlig kostnadsutveckling är att utvecklingen av äldres hälsa och funktionsförmåga länge har varit gynnsam. har dock forskare börjat ifrågasätta om denna utveckling kommer att fortgå. Mycket pekar på att den po- sitiva utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga inte kommer att fortgå på samma sätt som skett under . Bil- den är motsägelsefull, framför allt när det gäller äldres självskattade hälsa. Kvinnor rapporterar ofta sämre hälsa än män. Det är också vanligare att kvinnor har kombinationer av problem med hälsan och funktionsförmågan.TPF65FPT finns ett antal tänkbara scenarion. Det ena handlar om att ökningen av medellivslängden avspeglar sig i att friska levnadsår ersätter sjuka levnadsår, vilket innebär att den pe- riod som den äldre behöver stora insatser av vård och omsorg blir allt kortare. Det andra scenariot innebär att sjukligheten skjuts upp och att tiden då man är sjuk innan döden är och senare- läggs på grund av ökad livslängd. har flera studier pre- senterats som stödjer hypotesen om uppskjuten sjuklighet.TPF66FPT Oavsett scenario är det sannolikt att det kommer fortsätta att vara ovanligt att man dör plötsligt utan föregående sjukdomspe- riod. Det stora flertalet kommer att ha omfattande vård- och om- vårdnadsbehov i livet. Detta kan ses som ett normaltillstånd. Den kommunala sjukvården och omsorgen av äldre utgör i av BNP. Det är avsevärt mycket mer än för övriga . har, i ett internationellt perspektiv en förhållandevis god situation, eftersom det finns ett välfärdssystem som är uppbyggt och har beredskap för att fungera även när en stor andel av befolkningen är äldre. pekar på att den svenska välfärdsmodellen står inför stora prövningar framöver.TPF67FPT Medan en stark tillväxt för- väntas ske av den privata konsumtionen, förutses den offentliga konsumtionen växa betydligt långsammare. Frågan ställs om det är rimligt att räkna med att invånarna nöjer sig med en i stort sett 65TP PT , U. och , M. (2003) Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. 66TP PT Op.cit. 67TP PT SOU 2004:19 /04. oförändrad konsumtion av välfärdstjänster när konsumtionen av andra tjänster och varor växer i omfattning. Svaret är att det inte är rimligt och att det inte heller finns stöd för att anta att medbor- garna kommer att acceptera detta. Istället kommer efterfrågan på bland annat hälso- och sjukvård att öka när den materiella välfärden förbättras. I ett kortare perspektiv är det möjligt att hantera situationen, men i ett längre tidsperspektiv uppstår en spänning i systemet. Även om det finns en potential för effektivitetsförbättringar i offentlig sektor är den inte av sådan omfattning att den ensam kan bidra till att välfärdstjänsterna utvecklas i den takt som krävs. San- nolikt är det flera åtgärder som krävs. Frågor som berör priorite- ring och utbud kommer att bli viktigare framöver. På den skala som finns mellan effektiviseringspotential och andra nödvändiga åtgärder som prioriteringar och utbudsbegränsningar finns det många positioner att inta. Kommuner och Landsting brukar ofta beskriva problematiken i effektiviserings- termer medan andra aktörer betonar nödvändigheten av att defini- era det offentliga utbudet.TPF68FPT Även Kommuner och Lands- ting har dock betonat vikten av att förtydliga och begränsa det offentliga uppdraget.TPF69FPT Många bedömare anser, i likhet med , att en ökad sysselsättning är nödvändig för att underlätta finansieringen av den offentliga välfärden. Den trend som råder till- baka går dock mot att arbetsutbudet minskar och att en större an- del av befolkningen hamnar vid sidan av arbetsmarknaden. En allt större del av befolkningen studerar och en stor grupp utgörs av ar- betsoförmögna.TPF70FPT Trenden mot ett minskat arbetsutbud är tydlig även för den grupp som brukar betraktas som en kärngrupp, män mellan . Även om det finns en potential i att öka ar- betsutbudet så kräver det sannolikt omfattande åtgärder. Väsentligt höjda skatter är, enligt de flesta bedömare, ingen möj- lig lösning. I den kommunala långtidsutredningen finns ett scena- rio där den offentliga sektorns behov av ökade resurser finansieras genom skattehöjningar. Kommunal- och landstingsskatt beräknas stiga till från nuvarande om den offentliga konsumtionen skall stiga lika mycket som den privata i volym. 68TP PT Kommuner och Landsting (2005) Hälso- och sjukvården till . 69TP PT (2003) Kommunernas ekonomiska läge. 70TP PT SOU 2004:19 /04. Den svenska befolkningen har en god hälsa. Medellivslängden har utvecklats positivt och dödligheten har minskat inom viktiga sjuk- domsgrupper, i första hand gäller det hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns skäl att ha en positiv bild av hälsoutvecklingen i som det finns tecken på försämringar. Ett sådant handlar om den självrapporterade psykiska hälsan. Särskilt alarme- rande är utvecklingen för barn och ungdomar. Ett annat är att alltfler människor lever med långvarig sjukdom. Övervikt är ett av de hälsoproblem som uppmärksammats. Mer än hälften av männen och drygt en tredjedel av kvinnorna i åldern 16–74 är överviktiga. Fetma ökar risken för besvär i rörelseorganen och hjärt- och kärlsjukdom, blodtryck och diabetes typ 2. Alltfler personer lever med diabetes. Bra behandlingsresultat har sam- tidigt lett till att dödligheten har minskat. Ökningen av allergisjukdomar fortsätter. Dödligheten minskar dock på grund av bättre behandlingsmetoder. Det finns många könsskillnader i sjuklighet. Skillnader mellan män och kvinnor finns i stort sett på alla områden. Det finns även påtagliga skillnader i både hälsa och överlevnad mellan olika sociala grupper. En högre social position är kopplad till mindre hälsoris- ker, bättre hälsa och lägre dödlighet. Även de regionala skillnaderna är stora. Detta beror bland annat på att levnadsvanor och livsvillkor ser olika ut. Flera olika rapporter pekar på att se hälso- och sjukvården bör be- traktas som en motor i svensk tillväxt. och Samhälle (SNS) har genom sitt välfärdspolitiska råd lyft fram hälso- och sjukvården som exportvara. Specialiseringen inom vår- den kan förväntas leda till mer samarbete och konkurrens mellan aktörer i olika länder. Detta kan i sin tur ge förutsättningar för en exportmarknad. exporterar universitetssjukhusen i be- gränsad utsträckning sjukvårdstjänster.TPF72FPT har dock landstingens export minskat, eftersom den lediga kapaciteten kraftigt reducerats. 71TP PT Avsnittet baseras i huvudsak på (2005) Folkhälsorapport . 72TP PT , B. m fl. (2004) Hälsa, vård och tillväxt. Svenska bolag har även haft framgångar med att sälja vårdtjänster utomlands. Det gäller till exempel . Vårdtjänstmarknaden är, i jämförelse med läkemedelsmarknaden, liten på exportmarkna- den. I det lokala och regionala perspektivet utgör sjukvården en verk- samhet med stor ekonomisk omslutning och många anställda. Landstingen köper varor och tjänster för 30 respektive per år.TPF73FPT Läkemedel inhandlas för 20 miljarder . Den viktigaste tillväxtdimensionen är dock det värde som hälso- och sjukvården skapar genom att förbättra befolkningens hälsa. Detta värde finns sällan definierat, varför hälso- och sjukvården så gott som uteslutande benämns som en verksamhet som orsakar kostnader. fanns en samstämmig bild av att svensk hälso- och sjukvård låg långt framme på IT-området. Orsakerna kan sägas vara två. Den tidiga starten med IT inom vården som gav en tät- position skapades tack vare en decentraliserad hälso- och sjukvård, där det fanns stor möjlighet att dra igång projekt lokalt. har också en IT-van befolkning, som snabbt var på arenan, vilket bi- drog till att höll sig väl framme. har dock andra länder kommit ifatt och passerat . Det decentraliserade systemet som var gynnsamt visade sig bli omsprunget av länder som har centraliserade system. Centraliserade system har normalt en långsam start, men kan se- nare i processen fungera effektivt. EU har engagerat sig inom området IT i vården och ställer krav på att länderna skall ha en e-health-policy. I är det oklart vem som ansvarar inför EU på detta område – är det staten eller huvudmännen? Kommissionens beställning kan sägas belysa an- svarsfrågorna i det svenska sjukvårdssystemet. Det svenska svaret – på liknande beställningar – blir att frågorna skall lösas med hjälp av den svenska samförståndsandan, där stat och kommuner och lands- ting (genom Kommuner och Landsting) gemensamt svarar gentemot EU. De riktigt stora effekterna av de IT-investeringar som skett kommer först när IT-systemen kan kommunicera med varandra. 73TP PT Op.cit. De förändringar som kan komma som resultat av kommunicerande system kommer att ha stor påverkan på hälso- och sjukvårdsyste- met. Några av dem är en nationell patientjournal och förbättrade möjligheter för huvudmän, stat samt medborgare att avläsa vårdens kvalitet och effektivitet. Regeringen har tillsatt en statlig utredning, Patientdatautred- ningen, som skall se över möjligheterna att bland annat införa en elektronisk patientjournal, där information från olika huvudmän kan samlas.TPF74FPT Sammanfattningsvis kan man konstatera att statens styrning av detta område inte har varit omfattande. Frågan har på många sätt överlämnats till huvudmännen. I senare resonemang om statlig styrning föreslås att statens styrning skall renodlas. En starkare statlig styrning vad avser uppföljning och utvärdering föreslås ske, vilket kan få som effekt att IT-systemen och de data som där be- handlas tvingas till samordning. En annan väg är att staten i större utsträckning agerar som en koncernledning och därmed anger hur strukturen för IT inom vår- den skall se ut. Krav som att IT-systemen skall kommunicera fram- står i detta sammanhang som självklara. 74TP PT Dir. 2004:95 Tilläggsdirektiv till Utredningen om författningsreglering av nationella kvalitets- register inom hälso- och sjukvården, m.m. (S 2003:03). 3.3Sammanfattande kommentar om systemperspektivet har ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem, men an- svaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården är decentraliserat. Detta medför att förmågan till utveckling och innovation är stark, medan förmågan till samordning är mindre utvecklad, vilket märkts bland annat på IT-området. Det har också lett till brister i likvärdigheten. Det faktum att både landsting och kommun ansvarar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård har vållat pro- blem. Dessa problem kan förväntas bli mer synliga, när den of- fentliga ekonomin blir ansträngd. Hälso- och sjukvårdssystemet kommer att ställas inför stora prövningar framöver. Framför allt handlar det om att klyftan mellan tillgängliga resurser i det offentliga systemet å ena sidan och å andra sidan möjligheter som står till buds, efterfrågan och behov kommer att vidgas. Det finns sannolikt stora möjligheter att öka effektiviteten och att också förbättra styrningen inom nuvarande system. Hälso- och sjukvården är ett sektoriserat område. Det finns dels starka revir inom sjukvården, dels mellan sjukvården och angränsande sektorer. En utgångspunkt som tar sin ansats i in- dividen och inte systemen, skulle troligtvis kunna höja kvalite- ten och effektiviteten på vården. Det kan i stor utsträckning ske . Till viss del begränsar dock systemet möjligheterna. Det handlar inte så mycket om legala hinder, som att det hand- lar om att det sektoriserade systemet inte möjliggör att resurser allokeras dit de ger störst sammantagen nytta. 3.4Utmaningar och problem ur ett systemperspektiv – vilka är de och vilka överväganden bör göras I kommande avsnitt granskas utmaningar och problem ur ett sy- stemperspektiv. De utmaningar och problem som tas upp anknyter direkt till en promemoria som diskuterades på kommitténs sam- manträde och som i sin tur utgick från diskussionerna på det hälso- och sjukvårdsinternat, som kommittén deltog i vid årets början. Följande problem togs i första hand upp. Statens styrning av hälso- och sjukvården varierar i verknings- grad. Landstingen har problem med sin styrning. Det finns en bristande förmåga att svara mot de sammansatta behoven. Primärvården har inte gett önskvärda resultat. Hälso- och sjukvården är inte likvärdig. Det bedrivs och efterfrågas för lite systematiskt kvalitetsarbete. I huvudsak disponerar dessa problem varsitt avsnitt nedan. Statens styrning av hälso- och sjukvården Staten har ökat antalet försök att styra utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det har i första hand inte kommit till utryck genom en ökad normering, utan i form av annan styrning, såsom informativ styrning, avtal och överenskom- melser.TPF75FPT Den informativa styrningen anses som en väl lämpad styrform för hälso- och sjukvården. Bland annat för att det finns starka själv- reglerande mekanismer hos de professioner som är verksamma inom hälso- och sjukvården. är ett exempel på ett land som medvetet gått från nor- mativ styrning till informativ styrning. Detta avsnitt om statlig styrning kommer i första hand att foku- sera på så kallad annan styrning och diskutera hur den kan för- ändras för att få en ökad tydlighet. Hälso- och sjukvårdssektorn betraktas som svår att styra. Sektorns storlek och det faktum att både kommunen och är hu- vudmän skapar komplexitet. Sektorn utvecklas i ett samspel mellan staten, lokala och regionala huvudmän och professioner.