sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av broder- skap. Det finns också en gemensam värdegrund för EU som återfinns i och stadga, som bland annat klargör följande: – unionen bygger på värdena respekt för människans värdighet, frihet, demokrati, jämlikhet, rättsstatsprincipen och respekt för de mänskliga rättigheterna, inklusive rättigheter för personer som tillhör minori- teter. Dessa värden är gemensamma för medlemsstaterna i ett samhälle där mångfald, icke-diskriminering, tolerans, rättvisa, solidaritet och principen om jämställdhet mellan kvinnor och män råder. Det finns också en bejakelse av grundläggande värden och normer i inledningen till viss samlad lagstiftning. Ett uttryck för det är portal- paragrafen i Socialtjänstlagen (SoL 1 kap, 1 §): Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i lev- nadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. När åtgärder rör barn skall sär- skilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Utöver att det kan finnas direkta uttryck för en värdegrund i lag- text finns det också underförstådda värden som är en förutsättning för lagstiftningen. En del av dessa värden kan vara artikulerade i utredningar och förarbeten. Värdegrund, vårdkultur och medborgarnas förväntan En värdegrundstext för t.ex. vård och omsorg bör också relateras till ledande värden och normer bland de professioner som bär upp arbetet. Sådana värden kommer bland annat till uttryck i yrkesetiska koder för olika yrkesgrupper. Det finns också bland medborgarna en förväntan på vilka värden och normer som ska utmärka en viss offentlig verksamhet. När man formulerar en värdegrundstext bör också denna förväntan beaktas. Värdegrundens tolkning på olika aktörsnivåer Det ligger i själva begreppet värdegrund att den inte innehåller olika detaljföreskrifter och konkreta anvisningar för hur olika be- rörda verksamheter ska bedrivas. Det som anges i värdegrundstexter behöver tolkas och en sådan tolkning kan göras på olika nivåer. En tolkning kan göras i form av mer detaljerad lagstiftning eller genom nationellt giltiga råd och anvisningar som har betydelse vid värde- grundens implementering. Den tolkningen klargör och konkretiserar vad värdegrunden innebär i fråga om hur olika verksamheter be- drivs. Till denna tolkningsnivå kan vi också räkna den utredning som lanserar en värdegrundstext. I en sådan utredning bör det ges exempel på vad värdegrundens principer och normer innebär – inte minst bör det framgå vilka förhållanden som är oförenliga med värdegrunden. Sådana exempel är viktiga som antydningar om värde- grundens innebörd, men de är inte en del av själva värdegrunden. En annan tolkningsnivå – som är relevant med avseende på äldre- omsorg – är den kommunala politiska nivån genom kommun- fullmäktige och socialnämnd. Ytterligare tolkningar görs på arbets- ledarnivå samt på direkt utförarnivå i det vardagliga arbetet. Vi kan också tala om en tolkning av värdegrunden på medborgarnivå – i synnerhet den tolkning som görs av den som tar emot omsorg och av berörda närstående. Vilka värden och normer kan och bör ingå i en värdegrund för äldreomsorgen? Det finns många olika etiska principer, värden och normer som kan beaktas i en värdegrundstext för vård och omsorg om äldre. En lista över sådana tänkbara värden eller teman för en värdegrund blir alltså ganska omfattande och kan förslagsvis ha följande varierande innehåll: Värdighet – ett värdigt liv, självbestämmande och autonomi, (val)frihet, individualisering/individanpassning, rätt till en privat sfär/rätt till privatliv, skademinimering – skydd mot skada, vård- och omsorgsinsatser av god kvalitet, jämlikhet, jämställdhet, icke-diskriminering, mänskliga och medborgerliga rättigheter, Ett värdigt liv och välbefinnande som nyckelbegrepp I arbetsprocess angavs att det främst är följande begrepp som bör ingå i eller utgöra utgångs- punkter för en värdegrund för vård och omsorg om äldre: egenmakt/självbestämmande, bemötande med respekt, En särskild arbetsgrupp tillsattes inom utredningens ram för att arbeta fram ett förslag till värdegrundstext med dessa utgångs- punkter. i processen utvecklades en samstämmighet i arbetsgruppen om att en värdegrund för vård och omsorg om äldre kan få en tydlig och relevant utgångspunkt i de två övergripande begreppen ett värdigt liv och välbefinnande. Flera andra av ovan- stående begrepp får betydelse för att klargöra viktiga aspekter av dessa två nyckelbegrepp. Viktiga aspekter av ett värdigt liv är sådant som rätt till en privat sfär, självbestämmande, delaktighet, individualisering/individanpass- ning, insatser av god kvalitet samt ett gott bemötande. Dessa aspekter är också viktiga förutsättningar för välbefinnande. Till själva begreppet välbefinnande hör sådant som en känsla av trygghet samt upplevelse av meningsfullhet. I detta underlag till en värdegrundstext finns det kortfattade klargöranden av hur dessa begrepp tillsammans kan utgöra en värdegrund för vård och omsorg om äldre. En värdegrund i samklang med utredningens direktiv och viktiga normdokument Dessa värden eller teman för en värdegrund för äldreomsorgen står i samklang med utredningens direktiv och svarar mot en allmän förståelse av äldreomsorgens uppdrag. Vid utformningen av detta underlag för en värdegrundstext har också aktuell lagstiftning be- aktats, liksom andra centrala texter och normdokument av relevans för äldreomsorgens inriktning. Det är bland annat slutbetänkandet av Utredningen om bemötande av äldre (SOU 1997:170), Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (Prop. 1997/98:113), Äldrebered- ningens särskilda etikbilaga; Etik för politik – med äldrepolitik som exempel. Bilaga A till SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden. Senior 2005 och Nationell handlingsplan för vård och omsorg om äldre (Prop. 2005/06:115). Viktiga värden och normer från dessa riktnings- givande dokument för äldreomsorgen har beaktats i detta underlag till en värdegrundstext. Utöver denna bakgrundsbeskrivning innehåller denna bilaga dels ett mer kortfattat förslag till en värdegrundstext, dels en något längre text där de viktigaste etiska begreppen kommenteras. I den texten ges också argument för innehållet i det kortfattade förslaget och den innehåller även förslag till konkreta implikationer av vär- degrunden. Dessa texter är alltså avsedda att ge uppslag för utred- ningens formulering av en värdegrundstext. Underlaget och kommentarerna har utformats av undertecknad i samråd med ovan nämnda arbetsgrupp inom ut- redningen. Arbetsgruppen leddes av och vid gruppens sammanträden deltog , , , och . Värdegrund för äldreomsorgen – ett underlag Äldreomsorgens värdegrund bör ta sin grundläggande utgångspunkt i de två innehållsrika begreppen ett värdigt liv och välbefinnande. Det finns vissa villkor som i vårt samhälle allmänt uppfattas som viktiga för ett värdigt liv – av relevans för vård och omsorg om äldre. Ett sådant villkor är att man har rätt till en privat sfär. Andra viktiga aspekter av ett värdigt liv är självbestämmande och delaktighet. Äldre- omsorg som bedrivs med inriktning på ett värdigt liv utmärks dess- utom av en individualisering i betydelsen 'individanpassning' – en lyhördhet inför varje persons unika villkor och förutsättningar. Ytterligare viktiga aspekter av ett värdigt liv är att de insatser man får är av god kvalitet samt att man får ett gott bemötande. Begreppet ett värdigt liv kan ha samma innebörd som begreppet integritet. Utöver denna inriktning på ett värdigt liv är välbefinnande ett andra centralt begrepp för äldreomsorgen. Ovanstående aspekter av ett värdigt liv är viktiga förutsättningar för välbefinnande. En viktig del av själva begreppet välbefinnande är främst sådant som känsla av trygghet samt upplevelse av meningsfullhet. Varje människa har en grundläggande värdighet i den betydelsen att alla människor har ett lika och högt värde. Utifrån detta människo- värde har alla rätt att få leva ett värdigt liv, en rätt till integritet. Begreppet ett värdigt liv har en övergripande karaktär och inne- fattar flera andra värden och förhållanden med avseende på äldres livsvillkor samt den vård och omsorg de får. Dessa värden kan kort- fattat beskrivas på följande sätt: 1 Rätt till en privat sfär Till ett värdigt liv hör att äldreomsorgen värnar och respekterar vars och ens rätt till en privat sfär, till ett privat liv med dessa olika aspekter. Det innebär bland annat att vissa personuppgifter inte är allmänt tillgängliga och att man har en särskild observans när man ger vård och omsorg i vårdtagarens eget hem. Till detta tema hör också en finkänslighet och diskretion i den kroppliga omsorgen. Rätten till självbestämmande är en viktig del av ett värdigt liv. Äld- reomsorgen ska respektera och stödja den enskildes självbestäm- mande och autonoma livsföring – möjlighet att ha en makt över sin vardag. Den äldre och de anhöriga ska också kunna påverka den omsorg och service den äldre får. Det medför bland annat ett inflytande över omsorgens dagliga innehåll. Självbestämmandet inne- bär även en rätt att säga nej till den omsorg som erbjuds. Som norm för äldreomsorgen behöver begreppet självbestämmande kompletteras med det besläktade begreppet delaktighet. En hänvis- ning till delaktighet visar på vikten av samråd och samförstånd kring omsorgens utförande. En ambition om delaktighet är inte minst relevant i en situation då en person har nedsatt beslutsförmåga och ett verkligt självbestäm- mande knappast är möjligt. Även i en sådan situation gäller dock en ambition om delaktighet. Det betyder att en begränsning av en persons självbestämmande eller att påverkan på en person bör göras på ett sätt som personen själv eller de närstående kan bejaka i ett samförstånd och finna acceptabel. Människor har olika behov, önskemål och intressen. Till ett värdigt liv av relevans för äldreomsorgen hör därför en inriktning på indi- vidualisering – en individuellt anpassad vård och omsorg. Det för- utsätter en lyhördhet inför varje persons unika förutsättningar. Till en sådan personanpassning hör bland annat en observans på olika kulturella och etniska förhållanden samt på olikheter i fråga om kvinnors och mäns behov och önskemål. Ett individanpassat arbetssätt betyder också att uppmärksamma och stärka de resurser en person har. Det innebär även en särskild observans på att personer som inte kan föra sin egen talan får den vård och omsorg de behöver. Kraven på individanpassning – liksom kraven på självbestämmande och delaktighet – medför att det bör finnas en betydande variation, valfrihet och flexibilitet i omsorgens insatser. 5 Insatser av god kvalitet I ett samhälle med avancerad kunskap och stora resurser är det en del av ett värdigt liv att få en vård och omsorg av god kvalitet. Det betyder att omsorgen om äldre ska ha tillräckliga resurser, att verk- samheten bedrivs utifrån god kunskap och av personal med hög kompetens. Vård och omsorg som har låg kvalitet är en kränkning av den som får insatsen. Det har också karaktär av kränkning att man inte alls får del av en insats som man har stort behov av och som enligt demokratiska beslut ska tillgodoses i det offentliga systemet. Ytterligare en aspekt av ett värdigt liv som särskilt bör artikuleras är att de äldre och deras närstående får ett gott bemötande. Mot bakgrund av de värden och normer som utgör viktiga aspekter av ett värdigt liv innebär ett gott bemötande en grundläggande respekt, med artighet och hänsyn. Ett bemötande som särskilt svarar mot en individualisering utmärks av empati – uppmärksamhet och lyhördhet. Till ett gott bemötande hör också vänlighet och generositet, i vissa situationer även stöd och uppmuntran. Andra aspekter av ett värdigt liv: Skälig levnadsnivå och skydd mot skada Det är självklart att ett värdigt liv också betyder att man har en skälig levnadsnivå i olika avseenden. Var och en ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå och få del av välfärdens resurser med de möjlig- heter till en social och kulturell delaktighet som det ger. Detta kan också räknas till den femte av ovanstående värdighetsaspekter. Dessutom finns det en aspekt av ett värdigt liv som handlar om att man skyddas mot skada i flera avseenden, även mot risken att man utsätter sig själv för obehag till följd av nedsatt besluts- förmåga. Ett sådant värnande kan leda till att omsorgen söker hindra en person från att handla på ett sätt som uppfattas vara förnedrande för personen. Ett värdigt liv och integritet Ovanstående aspekter av ett värdigt liv kan också ses som uttryck för vad respekt för människors integritet kräver. Avsaknad av någon av dessa värdighetsaspekter utgör då en kränkning av en per- sons integritet. Denna breda förståelse av vad det betyder att det offentliga visar respekt för en persons integritet tycks svara mot hur uttrycket ofta används. Men ordet integritet används också i snävare betydelser med innebörden att rätt till integritet i första hand är detsamma som den första – eller kanske de två första – av ovanstående värdighets- aspekter: Rätt till en privat sfär och självbestämmande. Utöver inriktningen på ett värdigt liv är välbefinnande ett andra centralt begrepp för äldreomsorgen. Ovanstående aspekter av ett värdigt liv är viktiga förutsättningar för välbefinnande, men ett vär- digt liv och välbefinnande är olika begrepp. Ett värdigt liv av relevans för vård och omsorg är något som den enskilde kan tillförsäkras genom att vissa villkor uppfylls. De för- hållanden som utgör ett värdigt liv kan undanröja hinder och för- stärka möjligheterna till välbefinnande. Men välbefinnande avser upplevelsen av den egna livssituationen och kan därför inte tillför- säkras. Det är dock en central uppgift för äldreomsorgen att vara uppmärksam på och försöka förstärka välbefinnandet och upplevel- sen av livskvalitet. Det medför i synnerhet en observans på vad som kan ge en känsla av trygghet samt stöd och stimulans att uppleva meningsfullhet i livet. En viktig del av välbefinnandet är en känsla av trygghet. Det förut- sätter en kontinuitet och pålitlighet i hur omsorgen bedrivs och i dess dagliga rutiner, att omständigheter som kan skapa ovisshet och oro undviks. Välbefinnande innebär också en upplevelse av meningsfullhet i vid mening. En upplevelse av meningsfullhet kan ha ett samband med att se och känna sammanhang i livet. Äldreomsorgen bör ge stöd och stimulans för att de äldre ska kunna uppleva en meningsfullhet i den betydelsen. Det kan bland annat leda till en strävan efter att skapa olika former för samhörighet och gemenskap samt att söka stärka den enskildes självkänsla. Ett arbete för ökad meningsfullhet bör också innebära att den äldre får möjligheter att samtala om sitt liv och får stöd att leva efter sin kultur, livsåskådning och tro. Till upplevelse av meningsfullhet hör också vardagliga upplevelser av livsmod och lust. En ambition om att ge möjligheter till menings- fullhet i denna mening kan kräva ett nytänkande och en fantasi- rikedom kring äldreomsorgens vardag. De etiska begrepp som föreslås för en värdegrund för äldreomsor- gen kan relateras till varandra på olika sätt och i olika turordning. Dessa begrepp kan också kommenteras i relation till ett flertal andra viktiga etiska begrepp som inte uttryckligen omnämns i ovanstående underlag för en värdegrundstext. Med tanke på utredningens beteckning är det relevant att starta i en analys av hur uttrycken värdighet och värdig kan användas: Vilka olika begrepp och föreställningar betecknas med uttrycket värdig- het och hur förhåller sig dessa olika värdighetsbegrepp till varandra? Ett av dessa värdighetsbegrepp formuleras bäst med uttrycket ett värdigt liv och det är detta värdighetsbegrepp som kommer till ut- tryck i underlaget till värdegrunden. Vad är då innebörden av ett värdigt liv av relevans för äldreomsorgen? Och hur kan vi argumen- tera för de aspekter av ett värdigt liv som anges i underlaget för värdegrunden? Utöver denna diskussion om värdighet och ett värdigt liv rela- teras begreppet välbefinnande till andra närliggande begrepp. Vilken innebörd har begreppet välbefinnande av relevans för äldreomsorgen? Det värdighetsbegrepp som kommer till uttryck i underlaget för en värdegrund formuleras bäst med uttrycket ett värdigt liv och det knyter an till uttryck som en värdig vård och en värdig död. Men ordet värdighet kan ha flera olika betydelserF1F. 1 En idéhistorisk eller internationell översikt över begreppet värdighet är inte möjlig att göra inom ramen för uppdraget att ge underlag till en värdegrundstext för äldreomsorgen. Men både klassiska och internationellt uppmärksammade aspekter av begreppet värdighet finns med på ett förtjänstfullt sätt i det som skrivit i ämnet. I andra samman- hang har jag knutit an till värdighetsbegrepp som klargjort, men också föreslagit vissa korrigeringar eller kompletteringar av begreppstolkning. I följande text tas utgångspunkten i olika värdighetsbegrepp och i min egen fortsatta bearbetning av dessa begrepp. Jag väljer – med visst motstånd – att tala om mig själv i tredje person i texten. Hänvisningar till bygger på följande publikationer: 2003: Om mänsklig värdighet. I ; 2003: Dignity of the Elderly: An Introduction. I Medicine, Health Care and Philosophy 2003:6, pp 99–101. Kluwers Academic Publishers; 2004: The Varieties of Dignity. I Health Care Analysis: 2004, vol. 12 (2), pp 69–81. 2007: Om mänsklig värdighet. I Silfverberg G (red): Hemmets vårdetik. Om vård av äldre i livets slutskede. (fortsättning på nästa sida) Inom ramen för Dignity and Older Europeans har klargjort några olika betydelser av uttrycket värdighet och motsvarande uttryck i andra europeiska språk, till exempel engelskans dignity. I en första betydelse är människans värdighet detsamma som (1) människovärdet. I engelskan finns uttrycket human dignity som liksom formuleringarna sanctity of life och inner value kan användas på ett sätt som motsvarar vårt uttryck människovärde. menar att alla människor har denna värdighet i samma utsträck- ning och den kan inte gå förlorad . Detta innebär främst att alla har samma mänskliga rättigheter. Ett helt annat värdighetsbegrepp anges med uttrycket (2) merit- värdighet. En sådan värdighet är beroende av en persons formella hierarkiska ställning och status i samhället. räknar också med meriter som inte leder till en viss formell position, till exempel den status som en framstående författare eller artist kan ha. Dessutom erinrar om en värdighet som kommer till uttryck genom (3) en persons moraliska resning. Den moraliska resningens värdighet skapas genom attityder och handlingar och den innebär både självrespekt och aktning från andra. Denna vär- dighet kan variera beroende på om den bedöms av personen själv eller av andra betraktare. Både meritvärdighet och den moraliska resningens värdighet kan man ha i olika grader, men värdighet i betydelsen människovärde kan inte graderas. Ytterligare en betydelse av värdighet/dignity betecknar som (4) den personliga identitetens värdighet. Denna form av värdig- het kan reduceras och till och med förloras oberoende av personens eget agerande. Centrala element i detta värdighetsbegrepp är integritet, fysisk och kulturell identitet och autonomi. Med utgångspunkt i denna begreppsbestämning har föreslagit sex olika betydelser för uttrycket värdighet. En (ganska diskret) kritik av värdighetsbegrepp finns hos P & 2008: On different types of dignity in nursing care: a critique of . I Nursing Philosophy 2008:9, pp 46–54. Jag har behandlat begreppet värdighet i följande publikationer: Blennberger E: Etik för politik – med äldrepolitik som exempel. Bilaga A till Äldrepolitik för framtiden. Blennberger E 2005: Etik för socialt arbete. I , (red): Socialt arbete – en grundbok. Blennberger E 2005: Etik i socialpolitik och socialt arbete. , och Blennberger E: Värdighet, frihet, rättvisa, jämlikhet, rättigheter och goda konsekvenser. Kommentarer om etiska värden och normer av relevans för uppdrag. I SOU 2005:100. På den assistansberättigades uppdrag. Detta förslag är delvis en differentiering och korrigering av begreppsförslag. Blennberger föreslår bland annat att fjärde värdighetsbegrepp delas upp i två olika begrepp: ett värdigt liv/integritet (värdighet/integritet som en rättighet) samt självidentitetens värdighet. Liksom framhåller Blennberger en första betydelse av värdighet som en slags grundvärdighet för det mänskliga livet och som är identiskt med människovärdet. Denna grundvärdighet syftar på det höga, lika och obetingade värde som varje människa har. Att värdet är obetingat uttrycker att det inte är beroende av en persons meriter eller egna livskänsla. Av denna grundvärdighet följer vissa rättigheter. Alla människor ska i en grundläggande mening få del av lika respekt, omsorg och inflytande. Den grundvärdighet som utgörs av människovärdet är utgångspunkten för rätten till ett värdigt liv, vars närmare innebörd utgör ett annat värdighetsbegrepp (se nedan). Meritvärdighet i tre varianter Det värdighetsbegrepp som avser med uttrycket merit- värdighet är främst beroende av en persons formella hierarkiska ställning och status i samhället. Det finns alltså stora skillnader mellan människor med avseende på deras meritvärdighet. En person kan också ha en meritvärdighet som inte leder till en viss formell position. Blennberger använder också uttrycket meritvärdighet, men i en mer övergripande betydelse än . Uttrycket meritvärdig- het blir en samlingsbenämning på tre former av värdighet: hierar- kisk värdighet, etisk värdighet och estetisk värdighet. Dessa tre for- mer av värdighet är sådant som människor får eller tillskrivs av andra på grund av personliga egenskaper, handlingar och förhållan- den i deras liv. Det är värdighetsomdömen som kan förtjänas genom meriter och prestationer eller i vissa fall genom att ha tur, till exempel genom att födas till en viss status eller genom att ärva en förmögenhet. Med hierarkisk värdighet avses i huvudsak samma begrepp som kallar meritvärdighet. Det är den status och aktning som tillfaller en person i kraft av en viss formell samhällsställning eller som en följd av vissa framstående prestationer. Denna värdig- het är knuten till en viss roll eller funktion som en person har. Det kan vara en roll som man kan ärva – till exempel i en arvsmonarki – men de flesta former av hierarkisk värdighet har man erövrat på något sätt. Inom arbetslivet finns många exempel på en hierarkisk värdig- hetsidé. Den speciella värdigheten knuten till rollen klingar vanligt- vis av när man lämnar sin befattning. Inom vissa branscher och på vissa statusnivåer kan dock yrkesrollens anseende förknippas med en person även sedan personen avslutat sitt yrkesliv. På liknande sätt har till exempel elitidrottare och artister ofta en uppburen ställning och vissa prestationer kan garantera en livslång hierarkisk värdighet, med åtföljande respekt och beundran. Med etisk värdighet avses samma begrepp som kallar den moraliska resningens värdighet. Det är främst en etisk värdighet som avses med påståendet att en person har integritet. Det finns ett moraliskt förtroende för en sådan person och det ger personen en värdighet. Det finns en förväntan på en etisk mognad och värdighet inom yrkeslivet. En sådan förväntan finns inte minst inför yrkesområden som vård och omsorg. I synnerhet de professioner och yrkesutövare som möter människor i utsatta och svåra livssituationer behöver en etisk medvetenhet och värdighet.