sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Om flera olika organisationer ska göra bedömningarna blir de heller antagligen inte helt likvärdiga över hela landet trots gemen- samma bedömningskriterier. Värdegrundsmärkningens trovärdig- het beror också till stor del på hur väl måtten på de olika bedöm- ningskriterierna är utarbetade. Vidare kan betydelsen av värdegrundsmärkningen avta i takt med att antalet verksamheter som erhållit märkningen ökar. Frågan är då när värdegrunds- märkningen riskerar att bli mindre intressant, dvs. när märkningen inte är ett lika starkt konkurrensmedel som . Metoder för granskning och bedömning anses dock som kvalitetsdrivande i många andra verksamheter och branscher som omfattar en stor mängd varor och tjänster. Därför måste den huvudsakliga slutsatsen ändå bli att en värdegrundsmärkning är positiv för medborgarna, äldreomsorgens brukare, deras närstående och utförarna. 16 Ersättning till enskilda personer Förslag: En ny lag införs som ger kommunerna befogenhet att lämna ersättning till en enskild person om kommunen inte inom skälig tid verkställt ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller om kommunen inte kunnat ge en enskild person det bistånd som socialnämnden garanterat. I utredningsuppdraget ingår att lämna förslag på en ordning som ger kommunerna incitament att åtgärda brister vid utförandet av en biståndsinsats och belysa olika sätt som en kommun på frivillig basis kan kompensera den enskilde för brister i utförandet av olika tjänster. Ett sätt för kommunen att ersätta den enskilde för sådana brister är att ekonomiskt eller på annat sätt kompensera honom eller henne för en brist i utförandet av en viss uppgift. En kommuns möjligheter att lämna ersättning till enskilda per- soner eller att kompensera dem på annat sätt begränsas av bestäm- melserna i kommunallagen (1991:900) om kommunernas och lands- tingens befogenheter. Kommuner och landsting har enligt 2 kap. 1 § kommunallagen en allmän befogenhet att ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommu- nens eller område eller deras medlemmar och som inte handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I den grundläggande kompetensbestämmelsen för kommunerna och landstingen ligger ett principiellt förbud mot att ge understöd åt enskilda, eftersom det inte kan vara ett allmänt intresse att sådant understöd lämnas. Undantag gäller för det fall det av lag framgår att kommunerna och landstingen har en skyldighet (t.ex. i 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL) eller en befogenhet att ekonomiskt eller på annat sätt understödja enskilda (t.ex. i 4 kap. 2 § SoL). Ersättning till enskilda personer Det faller alltså utanför den allmänna kompetensen för kommu- nerna att göra vederlagsfria prestationer till enskilda personer, om inte kommunen eller enligt offentligrättslig eller civil- rättslig lag är skyldig att göra en sådan prestation eller på någon särskild kommunalrättslig grund har rätt att prestera1. En kommun kan alltså inte ekonomiskt eller på annat sätt kom- pensera en enskild för brister i verkställigheten av beslut om bistånd utan att det av lag framgår att kommunen har en sådan skyldighet eller befogenhet2. I fråga om biståndsinsatser enligt socialtjänstlagen är det framför allt i två olika situationer där det kan framstå som en brist att kom- munen inte har någon befogenhet att ersätta den enskilde, ekonomiskt eller på annat sätt. Enligt 16 kap. 6 a § SoL ska en kommun, som inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL som någon är be- rättigad till enligt beslut av socialnämnden eller avgörande av en domstol, åläggas att betala en särskild avgift. Detsamma gäller om kommunen inte inom skälig tid på nytt tillhandahåller biståndet efter det att verkställigheten av beslutet eller avgörandet har avbrutits. Den särskilda avgiften ska enligt 16 kap. 6 b § första stycket SoL fastställas till lägst tio tusen och högst . Frågor om särskild avgift ska enligt 16 kap. 6 c § SoL prövas av länsrätten efter ansökan av . Den avgift som fastställs tillfaller staten. Den person som drabbats av förseningen av verkställigheten har således inte någon rätt att med stöd av dessa bestämmelser få ersättning, ekonomisk eller på annat sätt, t.ex. genom sänkta avgifter eller genom extra stöd eller hjälp. Enligt utredningen är det en brist. Det kan därför finnas anledning att ge en kommun möjlighet att kunna kompensera en person för att ett beslut om bistånd inte tillhandahållits i skälig tid. Det andra fallet, då det finns anledning att ge en kommun möjlig- het att kunna kompensera personen, är om socialnämnden i beslut enligt 4 kap. 1 eller 2 § SoL garanterat att personen eller på visst sätt ska få stöd och hjälp och det utlovade biståndet inte utges inom den tid som utlovats eller om det inte går att utge bistånd på det sätt eller i den omfattning som utlovats. Utredningen har i annat sammanhang föreslagit att olika verksam- heter inom omsorgerna för äldre som visats sig ha en särskild kvalitet 1Se Kommunallagen: , , . 2Utredningen behandlar inte den möjlighet som finns för enskilda att i vissa fall kunna kräva en kommun på skadestånd enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. Ersättning till enskilda personer ska kunna få en värdegrundsmärkning. Genom värdegrundsmärk- ningen kan den som svarar för verksamheten anses ha garanterat en särskilt hög kvalitet på utförandet av tjänsterna. Om den utlovade kvaliteten, som värdegrundsmärkningen innebär, inte kan upprätt- hållas kan det innebära att de enskilda personerna inte får det stöd och den hjälp som utföraren genom värdegrundsmärkningen utlovat. Av 8 kap. 5 § regeringsformen framgår att kommunernas befogen- heter och åligganden måste regleras i lag. Det är inte aktuellt att föreslå någon skyldighet för kommunerna att lämna ersättning till enskilda som drabbats av olika brister i utförandet av sociala insatser. Ett åliggande för kommunerna med den innebörden skulle enligt utredningen leda alltför långt och med säkerhet medföra svåra tillämpningsproblem. Det skulle krävas relativt detaljerade före- skrifter i lag för att kunna upprätthålla en likvärdig nivå i hela landet. Dessutom skulle det säkerligen behövas statliga medel till kommu- nerna för att kunna införa en sådan skyldighet. Utredningen föreslår därför endast att det i lag ges en befogenhet för kommunerna att lämna ersättning till personer som, enligt vad nu sagts, drabbats av brister i den kommunala . Utredningens uppdrag begränsas i och för sig enbart till äldre. Det kan dock knappast vara möjligt att låta en befogenheten av detta slag enbart avse brister i insatserna för äldre. Det skulle kunna strida mot likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § kommunallagen att begränsa kommunernas befogenhet till personer över en viss ålder, eftersom det knappast finns sakliga skäl för en sådan begränsning. Den be- fogenhet som utredningen föreslår bör därför ha generell räckvidd och gälla möjligheten att kompensera för brister i verkställandet eller utförandet av alla sociala tjänster. Om och när, i vilken omfattning och på vilket sätt ersättning ska kunna utgå måste varje kommun själv ta ställning till. Likställighets- principen i 2 kap. 2 § kommunallagen innebär att kommunen därvid ska behandla sina medlemmar lika. Även om det i och för sig kan vara förenat med svårigheter att kunna avgöra vilka fall som ska bedömas som lika så får det inte stå i vägen för en rationell lösning av den aktuella frågan. Den kom- mun som vill införa en möjlighet att kompensera personer för brister i utförandet av sociala insatser bör inte behöva ha några problem att kunna fastställa riktlinjer för tillämpningen med iakttagande av be- stämmelsen i 2 kap. 2 § kommunallagen. Skulle det uppkomma problem med tillämpningen finns möjlig- heten för varje kommunmedlem, att med åberopande av att de kom- Ersättning till enskilda personer munala riktlinjerna inte tillämpats korrekt, angripa det enskilda be- slutet med laglighetsprövning enligt kommunallagen. Laglighetspröv- ning innebär att domstolen enbart kan upphäva beslutet men inte sätt nytt beslut i dess ställe. Den ersättning som utges kan avse ekonomisk ersättning direkt i kronor. Men även annan form av kompensation kan införas, t.ex. nedsättning av avgiften för den aktuella sociala tjänsten eller er- bjudande om extra stöd eller hjälp utan särskild avgift. Det bör inte ankomma på att i lag fastställa hur stora belopp som ska kunna utges i olika fall eller på vilket sätt kompensationen i annan form ska kunna utgå. Kommunen bör i sina riktlinjer kunna ange under vilka förhållanden och till vilka belopp i olika förekommande fall ersättning ska utges, hur olika avgifter ska kunna sätta ned eller hur kompensationen ska ske på annat sätt. Det bör även vara möjligt att kunna kompensera för brister i utförandet av olika insatser som inträffat innan kommunen beslutat att införa ett kompensationssystem. En särskild befogenhetsregel behövs då om detta. Ersättning ska till och med kunna utgå för brister som hänför sig i tiden före lagens ikraftträdande. Varje kom- mun kan själv avgöra hur långt tillbaka i tiden som kompensation ska ges för olika brister i utförandet av sociala insatser. En fråga som blir aktuell i sammanhanget är om en föreslagen befogenhet att lämna ersättning enbart ska gälla kommunmedlem- mar. Beslut om bistånd – t.ex. med stöd av 2 kap. 3 § SoL – kan avse även icke kommunmedlemmar. Bistånd kan även ges till den som vistas i kommunen utan att vara folkbokförd där. Eftersom socialtjänstlagen har en räckvidd som i vissa fall avser personer som inte är kommunmedlemmar kan det knappast finnas något hinder för en kommun – förutsatts att det i lag öppnas en möjlighet härför – att även kompensera den som inte är kommun- medlem i de fall socialnämnden i kommunen fattat beslut som rör denne. Utredningens samlade förslag och bedömningar syftar till att för- tydliga för alla vad äldreomsorgen ska erbjuda och vad de äldre och deras anhöriga kan förvänta sig när de behöver äldreomsorg. Vidare ska förslagen och bedömningarna ge verksamheterna drivkrafter att skapa en värdig äldreomsorg och att bedriva ett kontinuerligt arbete med att säkerställa god kvalitet (jfr 3 kap. 3 § tredje stycket social- 1tjänstlagen [2001:453]) och ökad anpassning av verksamheten till individuella behov. I betänkandet lämnar utredningen förslag om; En nationell värdegrund. Stimulansbidrag för att utbilda äldreomsorgens ledare i värde- grundsarbete. Handlednings och informationsmaterial om värdegrundsarbete. Redovisning och information till medborgare om kommunens arbete med värdegrunden. Bedömningskriterier för tillsyn av värdegrundens tillämpning. Ökat inflytande för äldre över insatser i äldreomsorgen. Krav på att det i en plan (genomförandeplan) ska framgå vad som ska uppnås med hjälpinsatser och hur de ska genomföras. Nationellt instrument för behovsbedömning. Stimulansbidrag för kompetensutveckling för biståndshandläggare. Stimulansbidrag för att införa värdegrundsmärkning av verksam- heter inom äldreomsorgen. befogenhet att utge ersättning till enskilda personer. Utredningen redovisar även bedömningar kring frågor om värdig- hetsgarantier, möjligheterna att få leva utifrån sin identitet och per- sonlighet, värdegrundsmärkning och den äldres möjligheter till ökat inflytande när det gäller att lämna synpunkter och klagomål som rör de vardagliga insatserna. 17.1Investeringar i kvalitet kan leda till kostnadseffektivitet I ekonomiska termer kan förslagen som utredningen lämnar upp- fattas som investeringar i högre kvalitet. Investeringsutgifterna går i princip att beräkna för de aktörer som får dessa utgifter, men till att börja med stannar dock utredningen vid de teoretiska och möjliga ekonomiska konsekvenserna av en höjd kvalitet i äldreomsorgen. Om investeringarna verkligen leder till höjd kvalitet kan man dra slutsatsen att det inte finns något entydigt samband mellan kvalitet och kostnad. En alltför låg kvalitet kan medföra kostnader för att t.ex. rätta till komplikationer, brister eller andra följder som annars hade kunnat undvikas. Inom äldreomsorgen kan t.ex. fallskador upp- komma till följd av en allmän svaghet, som i sin tur beror på att den äldre har otillräckliga möjligheter till motion. Fallskador orsakar stora kostnader som delvis kan bero på dålig eller låg kvalitet, s.k. kvalitets- bristkostnader. Sådana kostnader bör dock avta i takt med att kvalite- ten ökar. är det mycket troligt att högre kvalitet medför en ökad kostnad, en kvalitetskostnad. Om man utökar de äldres möjlig- heter till promenader kan man förvänta sig ökade kostnader.1 Det är summan av kvalitetsbristkostnaderna och kvalitetskost- naderna som utgör sambandet mellan kvalitet och kostnader. Rent teoretiskt kan man därför hävda att kostnaderna bildar en U-kurva på så sätt att de minskar när kvaliteten ökar från en låg nivå. Kost- naderna når sedan ett minimum innan de ökar igen med stigande kvalitet. 1 Vårdens värde – vad får vi för pengarna i vård och omsorg? 2002, s. 76–77. Slutsatsen av resonemanget ovan är att kostnaderna påverkas olika beroende på var man befinner sig i kvalitetshänseende. Om kvali- tetsnivån i utgångsläget är mycket låg kan kostnaderna t.o.m. sjunka vid en måttlig kvalitetsökning. Det går inte att på teoretisk väg avgöra var äldreomsorgen befinner sig i sambandet mellan kvalitet och kostnader. Det finns empiriska belägg för kvalitetsbrister, men också belägg för god kvalitet. Sammantaget är det oklart vilka kostnadseffekter en kva- litetshöjning skulle få. Resonemanget kompliceras dock något av i vilken mån man talar om kvalitet vid en given verksamhetsvolym, eller om verk- samhetsvolymen också påverkas som ett resultat av höjd kvalitet. Det kan vara en kvalitetsbrist att en person får avslag på sin ansö- kan om bistånd. Om kvalitetshöjningen består i att den personen i stället får hjälp, är sannolikheten betydligt högre att kvalitets- höjningen faktiskt innebär kostnadsökningar. Utredningen konstaterar att man inte vet hur de samlade kost- nadseffekterna påverkas av högre kvalitet. Det är dock sannolikt att investeringar i förbättrad kvalitet leder till kostnadseffek- tivitet. 17.1.1Höjd kvalitet – ambitionshöjning som kan leda till lägre kostnader Syftet med att arbeta utifrån en nationell värdegrund och lokala värdighetsgarantier är att förtydliga och förbättra kvaliteten i äld- reomsorgen. Det kan uppfattas som en ambitionshöjning med kon- sekvenser för äldreomsorgens chefer och personal. Att förändra och förbättra är själva poängen med utredningens bedömningar och förslag. Det är dock viktigt att konstatera att en sådan möjlig ambitionshöjning inte är kopplad till fler eller nya insatser för de äldre. Utredningen lämnar inga förslag till materiella förbättringar avseende insatser inom äldreomsorgen och formulerar heller inga miniminivåer som ska uppfyllas. De bedömningar och förslag som utredningen lägger fram har fokus på etiska frågor som i stället handlar om att påverka attityder, synsätt, värderingar och förhåll- ningssätt i arbetet. Att påverka de äldres förutsättningar att kunna leva ett värdigt liv med insatser från äldreomsorgen handlar i stor utsträckning om bemötande och förhållningssätt. De behov av förändringar som blir följden av utredningens bedömningar och förslag ställer krav på var och en som i olika rol- ler arbetar inom äldreomsorgen, särskilt i ett inledande skede av implementering. Exempel på konsekvenser är behov av kompe- tensutveckling, tid för förändring, handledning och tid för reflek- tion. Utredningen tar konsekvensen av detta genom att föreslå statligt stimulansbidrag till kommuner och privata utförare till utbildning och implementering av värdegrunden, till utbildning av biståndshandläggare samt till att planera och implementera ett system för värdegrundsmärkning (se vidare under bedömningar och förslag i respektive kapitel). Utredningen föreslår dessutom statlig finansiering av handlednings- och informationsmaterial för arbetet med att implementera värdegrunden. Utredningens bedömning är att förslagen därmed är kostnadsneutrala för kom- munala och privata utförare, men att de leder till statliga kostnader. I det längre perspektivet kan varken förändrade attityder eller förhållningssätt i arbetet anses öka äldreomsorgens kostnader. Dessutom finns redan krav på god kvalitet i en bestämmelse i socialtjänstlagen. Däremot kan brister i kvalitet leda till betydande Frånvaron av insatser eller felaktigt utförda insatser riskerar att öka kostnaderna. Hög frånvaro i arbetet liksom hög personalomsättning är andra exempel på att kostnader kan öka av flera olika skäl. Sådana faktorer kan på goda grunder antas påverka kostnader i betydligt större utsträckning än investeringar i att påverka etik och förhållningssätt i arbetet. Flera kommuner kan redovisa betydelsen av att investeringar i ökad kvalitet är positiva sett både ur den äldres perspektiv och ur kostnadssynpunkt. Ett positivt exempel på detta är kommun som investerar i ökad och förbättrad rehabilitering för äldre. Initialt innebär det ökade kostnader, men leder till förbättrad livskvalitet för den äldre och till lägre kostnader som annars skulle ha uppstått på annat sätt. 17.2Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag Den fortsatta framställningen handlar om de åtgärder och inve- steringar som kommuner och privata utförare förväntas göra. Utredningen gör också bedömningar av hur förslagen kommer att påverka investeringsutgifterna, och vilka aktörer som påverkas. Nedan redovisas de olika insatser som utredningen föreslår och som kan betraktas som investeringar i en högre kvalitet i äldre- omsorgen. Insatserna följs av ekonomiska bedömningar. Utredningen bedömer att det i socialtjänstlagen inte bör införas service- eller kvalitetsnivåer som inte får underskridas. Bedöm- ningen motiveras av flera olika skäl. Sett ur kostnadssynpunkt skulle s.k. miniminivåer kunna leda till ökade kostnader i de fall andra prioriteringar gjorts lokalt. Utredningens formulering av innehållet i lokala värdighetsgarantier med nationella inslag är i princip att betrakta som en sammanställning av hur flera av utred- ningens olika förslag bör kunna tillämpas på ett samlat sätt, varför konsekvenser redovisas under respektive förslag. 17.2.2Att kunna leva utifrån sin personlighet Utredningen föreslår en ny bestämmelse i socialtjänstlagen om att äldre människor ska, så långt det är möjligt, kunna leva utifrån sin identitet och personlighet. Bestämmelsen ska befästa utgångspunkten att värdighet är att den äldre inte ska behöva göra avkall på sin identitet eller personlighet. Bestämmelsen leder inte till nya eller ökade kostnader. Bestämmelsen om en nationell värdegrund innebär både ett förtyd- ligande av de krav som ställs på kommuner och andra utövare av äldreomsorg, men även en delvis ny inriktning för äldre- omsorgen. En implementering av värdegrunden handlar alltså både om att det blir tydligare för kommunerna att de ska leva upp till krav som i princip redan gäller men även att de ska tillgodo- göra sig en delvis ny inriktning för äldreomsorgen med fokus på förändrade attityder och förhållningssätt i arbetet. När det gäller den del av värdegrunden som innebär att verk- samheterna ska leva upp till de krav som ställs så inne- bär bestämmelsen alltså i strikt mening inga nya krav och därmed ingen statlig finansiering. De verksamheter som inte lever upp till kraven i den nuvarande lagstiftningen kan dock få ökade kost- nader när de implementerar värdegrunden. Detta är egentligen inga kostnader som staten borde kompensera för. Utredningen föreslår dock att det initialt bör införas ett statligt ekonomiskt stimulans- bidrag för de verksamheter som anser sig ha behov av detta. När det gäller den nya inriktningen på äldreomsorgen som vär- degrunden syftar till, dvs. att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande, anser utredningen att det inte ska behöva kosta mer att tillämpa ett sådant synsätt. Värdegrunden syftar i denna mening till att tydliggöra attityder och förhållningssätt i omsorgen om äldre kvinnor och män, inte till att ställa krav på nya insatser. Denna inriktning behöver därför inte innebära ökade kostnader. Det kan handla om relativt små medel som till exempel att den äldre har möjlighet att lyssna på musik som han eller hon uppskattar eller att ha möjlighet till samvaro med andra. I ett initialt skede när en verksamhet börjar tillämpa värde- grunden kan dock ökade kostnader uppstå. ningen ett statligt ekonomiskt stöd för att implementera värde- grunden. 17.2.4Att leda ett värdegrundsarbete Utredningen föreslår att regeringen avsätter totalt som stöd till ledarskapsutveckling för att implementera värdegrunden. Äldreomsorgens chefer och arbetsledare är nyckel- personer i samband med implementeringsarbetet varför stödet avgränsas till dessa yrkesgrupper. Det är rimligt att bidraget villkoras med en tydlig motprestation från mottagaren. Bidraget ska kunna betalas ut till både kommunala och privata utförare av äldreomsorg, och blir därmed ett ekono- miskt incitament för alla utförare att bedriva ett värdegrundsarbete. Stödet för att implementera värdegrunden kan beräknas och fördelas enligt olika metoder. Utredningen anser dock att utförarna själva måste få avgöra hur implementeringen ska gå till, oavsett vil- ken stödformen blir. Ett statligt ekonomiskt stöd skulle kunna fördelas 1.som ett generellt bidrag enligt en schablonberäkning 2.efter ansökan från kommunala och privata utförare 3.som ett riktat statsbidrag till kommuner och privata utförare. 1.Ett sätt att beräkna den totala kostnaden är att använda en schablon utifrån antalet berörda anställda. Enligt Kommuner och Landstings personalstatistik för arbetar cirka 5 000 personer som chefer och arbetsledare inom och privat äldreomsorg. Utredningen uppskattar därför att cirka 5000 personer berörs totalt. Med denna modell finns en risk att bidraget inte når de berörda och att värdegrundsarbetet därför inte påskyndas på det sätt som är avsikten. Det kan vara svårt för staten att följa upp hur stödet används. Alternativet med ett ansökningsförfarande är motiverat efter- som det skulle kunna stimulera kommuner och privata utförare till att formulera mål, strategier och förväntade effekter. En nackdel är dock att detta förfarande kräver ganska stora administrativa resur- ser hos både utförare och staten i förhållande till stimulansbidra- gets storlek. Bidraget kan även fördelas enligt en schablon utifrån t.ex. antalet brukare i kommunen eller antalet äldre . Denna metod har delvis använts i Kompetensstegen, men då i kombina- tion med ett ansökningsförfarande. En fördel med metoden är att den kräver relativt liten administration och att den är relativt enkel och obyråkratisk att tillämpa. Utredningen föreslår att det ekonomiska stödet fördelas efter en schablonberäkning enligt modell 3 ovan. 17.2.5Värdegrund – handledning och information För att underlätta implementeringen av värdegrunden bedömer utredningen att det behövs ett informationsmaterial om värde- grunden. Ett sådant informationsmaterial föreslås distribueras till samtliga kommuner och privata utförare. Landstingen bör få informationen för kännedom. Kostnaden för produktion och dis- tribution beräknas till . Utredningen föreslår även att ett handledningsmaterial utformas för värdegrundens implementering. Oavsett vilken aktör som får uppgiften att utforma denna handledning utgår utredningen ifrån att det blir en statlig kostnad. Uppgiften att ta fram handlednings- materialet ska upphandlas, varför kostnaden för denna produkt inte går att fastställa i förväg. Utredningen föreslår att kommunernas socialnämnder ska offentliggöra hur nämnderna utvecklat och säkrat kvaliteten i äld- reomsorgen utifrån värdegrunden (jfr 3 kap. 3 § tredje stycket soci- altjänstlagen).