sou · GVB391 · 2008-01-01 00:00:00 — blir som förvaltare av sjukförsäkringen företrädare för statens intresse av att delta i fi- nansieringen för att få tillgång till en frontorganisation för dels tillämpning av de medicinska riktlinjer som ut- formar för sjukskrivning, dels arbetsförmågeprövning. Därtill blir företagshälsovården en naturlig samordnare för individens räkning mellan sjukvård, arbetsplats och . har fått i uppdrag att utforma ett system för godkännande för statens räkning som tar sin utgångspunkt i dessa tre uppgifter. Eftersom det är önskvärt att såväl riktlinjerna för sjukskrivning som arbetsförmågeprövningen utvecklas på ett syste- matiskt och evidensbaserat sätt bör relationen mellan företags- hälsovården och kunna utvecklas kring rap- portering, återrapportering och fortsatt kunskapsbyggande. För- säkringskassan bör därför utarbeta ett elektroniskt rapporterings- system som godkänd företagshälsovård använder, men som också från kan återföra bearbetad kunskap om enskild FHV-enhets utfall jämfört med andra. I förlängningen kan förutses att kan bli en medspelare i företagshälsovårdens kvalitetsutveckling, liksom förhoppningen är att företagshälso- vården ska medverka till att försäkringens beslutsprocess ska för- bättras. Eftersom många intressenter är inblandade i processen innan en FHV-enhet är framme vid avtal med sjukvårdsuppgifter med en arbetsplats är det viktigt att saker sker i rätt ordning och att alla inte förhandlar om allt. I så fall kan avtalsprocessen gå in i en loop som riskerar att inte ta slut. För arbetsgivare som ska upphandla företagshälsovård måste förutsättningarna för vad som ska gälla sjukvårdsuppdraget vara klara. Uppgörelsen med är där- för grundläggande. För gäller enbart att konsta- tera om sådan uppgörelse föreligger eller inte. Om företagshälsovården får de tre nämnda uppdragen skulle det inte bara innebära en förstärkt professionali- sering i kraft av utvidgade uppgifter. Det skulle också skapa för- utsättningar för en utvecklad professionell styrka och integritet i kraft av flera uppdragsgivare och därmed flera professionella lojali- teter. För det första skulle uppdraget att fungera som individens fasta sjukvårdskontakt skapa en självklar lojalitet med individen och sätta hela sjukvårdsetiken på plats. Det löser upp en förekom- mande mer eller mindre sann föreställning om företagshälsovården som enbart arbetsgivarens förlängda arm. Primärvårdsuppdraget skapar också professionella band till och vården i regionen samt som bärare av föreskrifter, råd och rekommendationer inom hälso- och sjukvården. För det andra skulle försäkringsuppdraget och ett godkännande från innebära en knytning till samhällsuppdraget att bidra till att arbetslinjen upprätthålls på det sätt som socialför- säkringslagstiftningen och arbetsgivaransvaret för rehabiliteringen i arbetsmiljölagstiftningen förutsätter. För det tredje bör även arbetsmiljöuppdraget kunna förstärkas av det faktum att sjukbilden i företaget/på arbetsplatsen blir mera totaltäckande, som företagen till sin hjälp får in reell kompetens på områden där samhället ställer krav via sjukför- säkrings- och arbetsmiljöbestämmelser. Relationen till de lokala parterna och särskilt arbetsgivarna är självklart stark i kraft av att de står för upphandling och kontrakt. Men att det också finns tydliga samhällsuppdrag med i bilden kan ge ett förstärkt professionellt oberoende som kan vara till nytta i kontakter om anpassning, om- ställning och arbetsförhållandenas utveckling. En företagshälsovård på tre ben har förutsättningar att bli den oberoende expertresurs som arbetsmiljölagen talar om och som har samspelet mellan människa och arbete som sin kärnkompetens, vare sig det gäller det förebyggande arbetet eller de insatser som är de rätta när det förebyggande arbetet inte har kunnat förhindra sjukdom och arbetsoförmåga. I takt med stigande ålder ökar för alla människor risken att drabbas av ohälsa som påverkar arbets- För såväl individen och företaget som för sam- hällsekonomin i stort är det då viktigt med ett kraftfullt expertstöd med insikter om hur arbetsförmågan kan tas tillvara. 3Företagshälsovård - ett kunskapsområde Vi föreslår att de långa FHV-utbildningarna successivt överförs till det ordinarie högskolesystemet och att denna överföring genom- förs senast . För företagsläkarna gäller en ny specialiseringstjänstgöring under implementering varför nu- varande företagsläkarutbildning avvecklas successivt med beakt- ande av detta. Vi föreslår att en särskild treårig utbildningssatsning genomförs med start för att främja företagshälsovårdens utveckling. En ny huvudman föreslås fortsätta att övergångsvis upphandla FHV-utbildningar och främja ett skifte av utbildningssystem samt få i uppdrag att samordna den treåriga utbildningssatsningen. Huvudmannen föreslås även få till uppgift att främst för utbild- ningarna främja en kvalificerad kunskapsproduktion och utveckla ett kvalitetsarbete till stöd och vägledning för god praxis grundad på evidens. En ny huvudman föreslås ta över ansvaret för FHV- utbildningarna tidigast . Medelsnivån för de traditionella FHV-utbildningarna m.m. föreslås ligga kvar på . Härutöver föreslås med början för den särskilda utbildningssatsningen till stöd för företagshälsovårdens utveckling. Mot bakgrund av den bristande kunskapsförsörjningen sam- tidigt som företagshälsovården förväntas få en allt större betydelse och delvis nya roller föreslår vi att en professur inrättas för före- tagshälsovården som ett multidisciplinärt kunskapsområde. Ett program för forskning, utveckling och utvärdering för området bör utvecklas. Företagshälsovård - ett kunskapsområde Efter att företagshälsovården (FHV) har varit föremål för ett antal utredningar och översyner tecknar nu rege- ringen en utvidgad och viktig roll för företagshälsovården i budget- propositionen . som företagshälsovården anses vara betydelsefull kan man konstatera att det generellt sett saknas kunskapsunderlag, forskning eller utvärdering som kan påvisa nyttan med företagshälsovården i förhållande till hälsotal, arbets- miljö och samhällsekonomi. Fördjupad och systematiserad kun- skap om verksamhetens metoder, arbetsprocesser och effektivitet lyser också med sin frånvaro. Det är inte så att det saknas forskning och utveckling (FoU) inom arbetslivsområdet och av betydelse för ohälsoarbetet, men företagshälsovård i sig verkar inte ha varit ett till- räckligt intressant och samlande område för fördjupning. En väsentlig del i kunskapsförsörjningen är tillgången till en adekvat utbildning. Vi tar därför i detta kapitel upp en lägesbeskrivning av utbildningarna för företagshälsovårdens personal efter nedlägg- ningen av . Kvalificerade FHV-utbildningar kan emellertid inte bedrivas och utvecklas utan närhet till forskning, utveckling och beprövad empiri, varför FoU i detta kapitel berörs som en del av kunskapsproduktionen för företagshälsovården. I detta avsnitt redogörs framför allt för läget för FHV-utbild- ningarna i . I och med avveckling har verksamheten fått en annan karaktär genom att beställar- och ut- förarrollerna separerats, något som regeringen pekar på som viktigt i sina direktiv (dir. 2007:19) till utredningen. En nordisk utblick görs som bland annat omfattar vilket är särskilt intressant för den svenska utvecklingen. Företagshälsovård - ett kunskapsområde Enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) svarar arbetsgivaren för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Enligt lagens definition är företagshälsovården en oberoende expertresurs inom arbetsmiljö och rehabilitering. Företags- hälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. utövar tillsyn enligt lagen och har att meddela närmare föreskrifter. Företagshälsovård är inte obliga- toriskt. Svensk företagshälsovård består av ca 600 enheter spridda över hela landet. De drivs av drygt 200 huvudmän i olika juridiska former. Branschen sysselsätter ca 5 000 personer. FHV-enheterna har huvudsakligen medicinsk, teknisk och beteendevetenskaplig kompetens i form av anställda eller kontrakterade arbets- miljöingenjörer, ergonomer, beteendevetare, företagsläkare och företagssköterskor. De största grupperna utgörs av företags- sköterskor (), administratörer (), företagsläkare och ergonomer (vardera). Sedan följer beteendevetare/psyko- loger och arbetsmiljöingenjörer (vardera) och en resterande blandgrupp av hälsoakademiker, friskvårdare, arbetsterapeuter och övriga (tillsammans ). Enligt , , pågår en strukturomvandling, dels i form av sammanslag- ningar av mindre FHV-enheter och uppköp, dels en ökad frivillig samverkan. Strukturomvandlingen innebär i sig en koncentration mot större enheter, men ofta med lokala verksamheter. Utveck- lingen bedöms medföra ökade krav på framtida investeringar i kompetens och (IT-)teknik. 1 Betänkandet (SOU 2004:113) Utveckling av god företagshälsovård; C , U Kindenberg, Företagshälsovårdens vägval, SALTSA-sammanfattar, 2004; : , dnr 2005-0303; Utredningens (S 2007:01) skrivelse : Företagshälsovården inför beredningen av BP 08; Företagshälsovård - ett kunskapsområde Det finns ett antal långa utbildningar för företagshälsovården vilka vänder sig till fem olika yrkesgrupper. Utbildningarna pre- senteras helt kort här: Utbildningen riktar sig i första hand till yrkes- verksamma personer med ansvar för arbetsmiljö- och/eller yttre miljöfrågor inom företag och organisationer. Även utbildade skyddsingenjörer kan delta i delkurser som fortbildning. Därutöver finns andra kategorier som kan ha intresse av att genomgå hela eller delar av utbildningen, t.ex. annan personal inom företags- hälsovården, produktionstekniker och andra inom företagens linje- organisation. Utbildningen går på deltid (halvfart), genomförs under två läsår och motsvarar inklusive ett individuellt projekt- arbete 60 högskolepoäng (hp). utbildades knappt 150 be- teendevetare för företagshälsovården. Därefter låg utbildningen nere men återupptogs 2002. Kursen och förändringsarbete riktas till anställda inom företagshälsovården, som har företräde, eller personer sysselsatta med personalfrågor i andra organisationer. Utbildningen går på deltid (kvartsfart), genomförs under ett läsår och motsvarar inklusive ett individuellt projekt- arbete 15 hp. Utbildningen utgör den teoretiska delen av specialistutbildningen för blivande företagsläkare. Utbildningen går på deltid (halvfart), genomförs under två/tre terminer och mot- svarar inklusive ett individuellt projektarbete 22,5 hp. För att ha relevant specialistkompetens i företagshälsovård fordras godkänd företagsläkarkurs motsvarande 22,5 hp, annan patientintensiv huvudspecialitet, svensk läkarlegitimation och tjänstgöring i specialiteten företagshälsovård under handledning. Den nya läkar- specialiteten Arbets- och miljömedicin tas upp nedan. Utbildningen bedrivs på deltid (halvfart) under ett läsår, riktar sig främst till legitimerade sjukgymnaster/er- gonomer men också arbetsterapeuter som är verksamma inom företagshälsovården eller arbetar med arbetslivsinriktad rehabili- tering, och motsvarar inklusive ett individuellt projektarbete 30 hp. För att bli företagssköterska ska man vara legitimerad sjuksköterska. krävs vidareutbildning i före- tagshälsovård till vilken företagssköterskor anställda i företags- hälsovården har företräde. Företagssköterska är inte en skyddad Företagshälsovård - ett kunskapsområde Utbildningen inklusive ett individuellt pro- jektarbete går på deltid (halvfart), genomförs under två läsår och motsvarar 60 hp. Vid genomfördes FHV-utbildningar och två kortare kurser (FHV-administratörer respektive handledare för företagsläkare). Utbildningarna berörde ca 210 kursdeltagare. Dessutom upphandlades och genomfördes under det året ytterligare fyra långa utbildningar genom samverkan med externa utbildningsanordnare. Dessa berörde ca 120 deltagare. Inräknas dessutom utbildningen i Organisations- och hälsoveten- skap, vars huvudsakliga målgrupp var FHV-sektorn, omfattade utbildningsverksamheten totalt ca 350 deltagare. övertog kommittén ansvaret från för sju långa FHV-utbildningar som var igång. Av dessa slutförs sex och en . Utbildningarna genomförs i , , och och rör ca 120 kursdeltagare. Utbildningarna finansieras genom reser- verade medel för . Kommittén beslöt att gå vidare med planering av nio långa FHV-utbildningar i syfte att teckna avtal för start under: Detta medger ca 270 nya utbildningsplatser 2008. Kostnaderna beräknas till . En hand- ledarutbildning för företagsläkarutbildningen planeras också. Utbildningarna förutsätter i princip anställning vid företagshälso- vården och är kostnadsfria för deltagarna. Företagshälsovård - ett kunskapsområde Utbildningsbehovet för personal inom företagshälsovården har belysts av företagshälso- vårdsutredning (SOU 2004:113) för . Administrativ personal2 har störst utbildningsbehov men det ligger även högt för företagsläkare och företagssköterskor. Föreningen Svensk Företagshälsovård, FSF, har ställt frågan om utbildningsbehovet av befintlig personal och personal under an- ställning inom branschen Hur många medarbetare kommer ni att skicka på företagshälsovårdsutbildningar som startar och 2008? Av svaren kan man dra slutsatsen att det finns ett kvarvarande söktryck på utbildningar för framför allt företags- sköterskor men även för företagsläkare och beteendevetare utöver vad som kan tillgodoses genom de beslut som tagits. Kvarvarande söktryck omsatt i antal utbildningsomgångar: Trots utredningens start av nya FHV-utbildningar för täcks alltså inte behovet för dessa tre yrkesgrupper. Kommittén har medel att besluta om utbildningar till och med . De ytterligare utbildningar som kan hinnas med är för före- tagsläkare och beteendevetare - givet att också reserverade medel får föras mellan åren. För den mest angelägna gruppen, företags- sköterskorna med sin utbildning under fyra terminer, är det nu inte möjligt att planera start eftersom utbildningen då skulle avslutas . finns heller ingen ytter- ligare kapacitet för tidigare starter. Det är därför av stor vikt att medel får föras mellan åren och att nya medel ställs till förfogande för FHV-utbildningarna m.m. . Den nya specialiteten Arbets- och miljömedicin företagshälsovårdsutredning pekade på det förändrings- arbete som var på gång och som berörde företagsläkarna. 2 För den administrativa personalen har tidigare funnits en kortare, avgiftsfinansierad, kurs genom försorg. Företagshälsovård - ett kunskapsområde handlade om att lägga samman specialiteterna Företagshälsovård och Yrkes- och miljömedicin till en ny specialitet med benämningen Arbets- och miljömedicin. menade att den nuvarande företagsläkarutbildningen måste finnas kvar åt- minstone övergångsvis då konsekvenserna vid det läget var oklara. har utvecklingen fortskridit så att Arbets- och miljömedicin har blivit en av de nya läkarspeciali- teterna. Den ersätter Företagshälsovård och Yrkes- och miljö- medicin. Den nya specialistutbildningen omfattar hel- tidstjänstgöring. beräknas vara klar med nya före- skrifter om specialiseringstjänstgöring . För specia- listkompetensen krävs både praktisk tjänstgöring under hand- ledning och teoretisk utbildning. Tjänstgöringen kan förväntas ske vid yrkes- och miljömedicinsk klinik, företagshälsovårdsenhet och sidoutbildande kliniker. Övergångsbestämmelserna innebär att alla med läkarlegitimation före ovan nämnda datum har rätt att få bevis enligt de gamla reglerna om kompetensansökan görs senast den 31 december 2013.3 Vår bedömning är att man tidigast kan förvänta sig att den nya utbildningen börjar generera färdiga specia- lister inom Arbets- och miljömedicin till gagn för företagshälso- vården. ser vi att nuvarande företagsläkarutbildning kan avvecklas men att den kommer att behöva bedrivas parallellt medan den nya specialistutbildningen byggs upp. Företagshälsovårdens nya roll i sjukskrivningsprocessen kommer att påverka behovet av utbildning, såväl av volym som innehåll. Utvecklingen kan gå ganska snabbt, under förutsättning att ut- bildad personal finns att tillgå. Även generationsväxlingen kommer att påverka personalförsörjningen inom företagshälsovården. Det är av stor betydelse att företagshälsovårdens framtida roll, upp- gifter och förutsättningar blir tydliga och attraktiva för nya med- arbetare. För att tillgodose efterfrågan kan det behövas ett relativt högt utbildningsutbud under . Inriktningen mot en utvecklad företagshälsovård behöver om- sättas till utbildning och kompetenshöjande åtgärder. Vi har i skrivelsen till regeringen föreslagit att staten av- sätter med början Företagshälsovård - ett kunskapsområde för en extra utbildningssatsning till stöd för företagshälsovårdens utveckling (se avsnitt 3.1.3). Denna satsning bör göras vid sidan av de långa FHV-utbildningarna, vilka avser kunskapsförsörjning för det traditionella uppdraget. För den långsiktiga kunskapsuppbyggnaden kring en utvecklad företagshälsovård behöver också forskning, utveckling och ut- värdering komma till stånd (se avsnitt 3.2). Bedriftssundhedstjenesten (BST), motsvarigheten till företags- hälsovården i , har i främst arbetat förebyggande. Lagen har krävt att en sådan typ av enhet ska ha kompetens för att kunna hantera fysiska, kemiska, biologiska, ergonomiska och psykiska arbetsmiljöförhållanden. Därför har de största yrkesgrup- perna inom företagshälsovården varit ergonomer () och ingen- jörer (); därnäst kommer miljö- och laboratorietekniker () och psykologer (). Den medicinska personalen (läkare, sköterskor) har utgjort en mycket liten del (). infördes en arbetsmiljöreform som innebär att det danska företagshälsovårdssystemet i sin nuvarande form ska avvecklas . Begreppet BST försvinner därmed ur lag- texten. Den nya ordningen innebär att den statliga myndigheten, Arbejdstilsynet, efter inspektion, kan förelägga en arbetsgivare att anlita externa experttjänster (arbetsmiljörådgivare). Under peri- oden ska samtliga 180 000 arbetsställen med minst en anställd inspekteras, därefter ska arbetsställena inspek- teras . Inspektionen ska ske genom oanmält besök. Inspektioner kan göras som screening, efter en viss turordning, eller vid klagomål eller olyckor. 4 Betänkandet (SOU 2004:113) Utveckling av god företagshälsovård; C , U Kindenberg, Företagshälsovårdens vägval, SALTSA-sammanfattar, 2004; Intervju med , Arbejdsmiljörådgiverne, ; Företagshälsovård - ett kunskapsområde Reformens krav är av sex olika slag: 1.allmänt krav på rådgivning 2.krav på undersökning av den psykiska miljön 3.undersökning om andra arbetsförhållanden än den psykiska arbetsmiljön 4.krav på rådgivning i samband med plan över säkerhet och hälsa på byggarbetsplatser 5.krav på rådgivning efter upprepad överträdelse rörande samma ämne i skilda produktionsenheter 6.generella krav på arbetsmiljörådgivning En ny auktoriseringsordning skapas för att säkra kompetensen hos rådgivarna. Man kan auktoriseras inom ett eller flera områden och för att utföra rådgivning inom samtliga områden eller för råd- givning om verksamhetens samlade arbetsmiljöinsats. Från början kommer det att vara Arbejdstilsynet som auktoriserar och kont- rollerar rådgivarna. Av de ca 100 arbetsmiljörådgivare som finns i är omkring hälften auktoriserade. Arbejdstilsynet, som auktoriserar arbetsmiljörådgivare, ställer allmänna, icke specifika, utbildningskrav. Man ska ha en mellanlång (vaere normeret til tre-fire år efter studentereksamen) vidare- utbildning, som är relevant i förhållande till området. Dock speci- ficeras inom vilka områden man ska ha kompetens. För att t.ex. vara ämnesrådgivare inom det kemiska området ska man kunna hantera: inomhusklimatproblem orsakade av otillräcklig eller brist på ventilation; luftföroreningar från arbetsprocesser; arbete med cancerframkallande ämnen; substitution av giftiga och mycket giftiga eller cancerframkallande ämnen. På liknande sätt beskriver man krav för att kunna arbeta som rådgivare inom det ergo- nomiska, biologiska, fysiska och psykosociala området. En rekommenderad utbildning i sammanhanget är den master- utbildning i teknisk miljöledning som ges vid i . Utbildningen är en deltidsutbildning och innehåller huvudområden som verksamheten och miljön; offentlig reglering och lagstiftning; förändringsarbete; organisatorisk handlingsberedskap; miljöstrategier ifrån råvara till Företagshälsovård - ett kunskapsområde soptippen; verksamhetskulturens betydelse. För att bli antagen ska man ha arbetslivserfarenhet inom miljö- och/eller arbetsmiljöområdet. Som utbildningskrav anges teknisk/natur- vetenskaplig utbildning med minst bachelor eller mellan- tekniker-utbildning med inriktning mot miljö/arbetsmiljö (t.ex. miljötekniker, livsmedelstekniker, laboratorieassistent). Högst 32 studerande antas. För att öka bredden vid diskussioner i under- visning och vid nätverksuppbyggandet önskas vid antagningen en jämn fördelning mellan privat och offentligt anställda personer lik- som personer inom varu- och tjänsteproducerande företag. Ut- bildningen kostar /termin, därtill kommer kostnader för litteratur (ca /termin) och resor/uppehälle. Man kan läsa enstaka terminer och i valfri ordning. För att få genomföra avslutande projektarbetet krävs att man läst alla tre föregående terminer. Företagshälsovården är reglerad i lag (senast ändrad 2001). Kon- sensus och nära samarbete råder mellan Social- och hälsovårdsmini- steriet, arbetsmarknadens parter, Folkpensionsanstalten och . Förebyggande företagshälsovård (FHV) är obligatorisk och ska omfatta alla yrkesverksamma, både anställda och egna företagare. Ersättning av arbetsgivarens kostnader utgår med från Folkpensionsanstalten. Detta gäller både förebyggande företagshälsovård och hälso- och sjukvård, som på- verkar arbetsförmågan. Professionell personal med multidisciplinär inriktning, framför allt företagsläkare, hälsovårdare och fysioterapeuter, krävs för före- tagshälsovården. Andra specialister (sakkunniga) som yrkes- hygieniker, ergonomer, arbetspsykologer, tekniker m.fl. kan knytas till företagshälsovården. fanns en fysioterapeut vid av FHV-enheterna och en psykolog vid cirka var tredje enhet. Totalt arbetar i ca 5 300 personer och som genom- 5 C , U Kindenberg, Företagshälsovårdens vägval, SALTSA-sammanfattar, 2004; Betänkandet (SOU 2004:113) Utveckling av god företagshälsovård; M och P Melart, En kort presentation av () behörighetsutbildning av yrkesutbildade. AHI, 2006; Intervju med , , , . Företagshälsovård - ett kunskapsområde gått yrkesutbildning inom företagshälsovården (1 800 läkare, 2 000 hälsovårdare, 600 fysioterapeuter, 200 psykologer och 700 sak- kunniga/övriga).6 fanns 760 FHV-enheter med sammanlagt 969 filialer i . Enheterna är alltjämt förhållandevis små, räk- nat efter antalet personkunder (median 1340), och fluktuationerna i antalet personkunder stora. Läkar- och hälsovårdscentralerna är de största leverantörerna av företagshälsovård. De svarade samman- lagt för av personkunderna. De inbyggda FHV-central- erna hanterade och gemensamt ägda enheter ca 6 pro- cent av antalet personkunder. Även egenföretagare kan ansluta sig till företagshälsovården. Egenföretagarna är en relativt liten grupp (ca 60 000), varav den största delen utgörs av jordbrukare. Sammantaget innebär det att ca 1,82 miljoner (av arbetskraften) nås av företagshälso- vården. För arbetstagare är täckningsgraden . Den finska företagshälsovården anses därmed vara den mest utvecklade i . Den har också en lång tradition av god samsyn mellan alla inblandade aktörer. Täckningsgraden är fortfarande ökande. Den varierar något geografiskt och är lägst i norra och östra Förebyggande företagshälsovård omfattar utredningar och utvärdering av hälsoaspekter, säkerhet och risker i arbetet. Före- tagshälsovården ska föreslå åtgärder för förbättringar och ge in- formation och råd i hälso- och säkerhetsarbetet.