sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Inom hälso- och sjukvården meddelar tillstånd enligt flera olika lagar såsom lagen (2006:496) om blodsäkerhet, lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m., abortlagen (1974:595), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar och sterilise- ringslagen (1978:580) samt när det gäller rikssjukvård. Enligt utredningens mening bör tillsynsmyndigheten ansvara för tillstånd till eller godkännande av viss verksamhet, t.ex. blodverksamhet och sjukvårdsinrättning för utförande av abort och sterilisering, medan även i fortsättningen bör ha ansvaret för tillstånd till viss bestämd åtgärd, t.ex. medgivande till abort efter utgången av artonde havandeskapsveckan. Bestämmelserna om rikssjukvård har införts fr.o.m. och för tillståndsgivningen har en särskild nämnd inrättats. Utredningens förslag påverkar inte den lösning som härvid valts. Det finns skäl som talar för att tillståndsgivningen och den därpå följande tillsynen av verksamheten bör skötas av olika enheter inom tillsynsmyndigheten och den frågan bör övervägas av Social- styrelsen inför det första steget och senare av den organisations- kommitté som får uppdraget att förbereda den nya myndigheten. Utredningen föreslår ingen förändring av den anmälningsplikt som finns inom hälso- och sjukvården men tillsyns- myndigheten bör vara mottagare av sådana anmälningar. I avsnitt 19.11.6 tar utredningen upp det register över vårdgivare som finns inom hälso- och sjukvården och detta, liksom den för- teckning över enskilda och kommunala verksamheter som utred- ningen föreslagit i avsnitt 19.4.3, bör vara en uppgift för tillsyns- myndigheten. Vid bedömningen av vilka uppgifter som en ny renodlad tillsyns- myndighet ska ha har utredningen funnit skäl att överväga frågan om ansvaret för norm- och tillsynsarbetet bör skiljas åt eller om det bör åvila en och samma myndighet. I förarbetena till soci- altjänstlag (prop. 1979/80:1) behandlas föreskrifter m.m. som en del av tillsynen och även när det gäller hälso- och sjukvården har det varit en allmän uppfattning att normering och tillsyn hör samman. Utredningens utgångspunkt är att den nya tillsynsmyndigheten ska vara en renodlad tillsynsmyndighet vars primära uppdrag är att utöva tillsyn över och hälso- och sjukvården. Härut- över ska som framgått ovan tillståndsgivning och sådan verksamhet i form av information och stödjande åtgärder som har anknytning till tillsynen ingå i uppdraget. Frågan om en tillsynsmyndighet bör ha ansvaret för norm- givningen inom sitt verksamhetsområde har varit föremål för över- väganden även inom andra områden. Inom trafikområdet har de utredningar27 som behandlat frågan ansett att normgivning och övrig tillsyn bör hållas samman. På skolområdet är uppdrag inte begränsat till tillsyn utan innehåller även tillstånds- givning, styrdokument i form av kursplaner och betygskriterier m.m., information genom nationella prov och prognoser på perso- naltillgång m.m. samt nationella utvärderingar. uppdrag innebär förutom tillsyn bl.a. även ansvar för officiell arbetsskade- och arbetsmiljöstatistik och ett informationssystem om arbetsskador och att utarbeta och sprida information. Både och utfärdar också föreskrifter och allmänna råd inom sitt område. Inom skolområdet har regeringen tillsatt en utredning som bl.a. ska överväga om inspektionen ska bli en självständig myndighet för kvalitetsgranskning och tillsyn (dir. 2007:28). Utredningen har haft många kontakter med dem som arbetar med tillsyn på länsstyrelserna och . De som arbetar på med tillsyn över hälso- och sjukvården har i stor utsträckning framfört att det finns ett samband mellan normering och tillsyn som inte bör brytas. De framhåller att erfarenheterna vid tillsynen ofta ligger till grund för de föreskrifter som tas fram 27 i betänkandet En översyn av luft- sjö- och spårtrafikens tillsynsmyndigheter (SOU 1996:82) och i betänkandet Trafikinspektionen – en myndighet för säkerhet och skydd inom transportområdet (SOU 2007:4) och är ett incitament för att ta fram sådana. När det gäller tillsynen över finns inte den anknytningen mellan den tillsyn i praktiken som utförs av länsstyrelserna och Social- styrelsens normeringsarbete på socialtjänstområdet. Den tillsynsmyndighet som utredningen föreslår ska inrättas ska så långt möjligt vara en renodlad tillsynsmyndighet. ska även i fortsättningen vara expertmyndigheten inom social- tjänst- och hälso- och sjukvårdsområdet. De föreskrifter som utfärdas med stöd av de bemyndiganden som finns i socialtjänst- lagen och förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. riktar sig till verk- samheterna. Bakgrunden till bestämmelserna är i de flesta fall vad som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet utgör god vård och god kvalitet inom , vilket är en del av expert- myndighetens uppdrag. Det finns en risk för konflikt mellan olika roller när en myndig- het både utfärdar de föreskrifter som ska gälla och sedan kontrol- lerar om de följs28. Det finns dock också fördelar med en nära koppling mellan tillsyn och normering där de erfarenheter som till- synen ger utgör ett viktigt underlag för fortsatt normering. För- ändringen av tillsynsbegreppet och tillsynsrollen som föreslås innebär enligt utredningens mening att det samband som finns mellan tillsyn och normering försvagas. Detta är en utveckling som kan ses inom flera områden där tillsynen alltmer ges en kontrol- lerande funktion i motsats till tidigare då tillsynens uppgift till stor del varit att stå för utveckling inom området. Utredningen anser att önskemålet att skapa en oberoende tillsynsmyndighet som har all- mänhetens förtroende och som också de som är föremål för tillsyn respekterar är viktigt för att stärka tillsynen inom och hälso- och sjukvården. Den koppling som finns mellan norme- ring och tillsyn finns kvar även om dessa uppgifter ligger hos olika myndigheter och det måste vara en uppgift för dessa att tillse att den tas till vara. För att på bästa sätt skapa en oberoende tillsyns- myndighet och ge utrymme för dess kärnverksamhet anser utred- ningen således att normeringen inte bör vara en uppgift för till- synsmyndigheten. Om ansvaret för normeringen inte ligger på till- synsmyndigheten ökar möjligheterna att stärka tillsynen och göra den oberoende. 28 Se även slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), s. 139 Det är i första hand kunskapsläget som bör driva normeringen framåt och , som också enligt förslag, har en stark ställning när det gäller den statliga kunskaps- styrningen inom området, är enligt utredningens uppfattning den myndighet som är lämpligast att ansvara för normeringen inom socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsområdet. De erfarenheter som tillsynsmyndigheten får i sitt arbete och som kan innebära att det finns skäl att se över de föreskrifter som finns på ett visst område är viktiga för uppdrag att ansvara för normeringsarbetet. Det finns därför skäl för att utveckla en formaliserad samverkan mellan och till- synsmyndigheten inom det området. Den organisationskommitté som bör föregå bildandet av tillsynsmyndigheten bör överväga formerna för en sådan samverkan. Sådana föreskrifter som rör tillsynsmyndighetens eget arbete såsom närmare bestämmelser om tillståndsgivningen avseende enskild verksamhet, hur en anmälan enligt och ska göras, vilka handlingar som ska bifogas ansökningar och anmälningar m.m., har ett naturligt samband med tillsynen. Att utfärda sådana verkställighetsföreskrifter är därför en naturlig del av tillsynsmyndighetens uppdrag. som – i enlighet med utredningens förslag om ett första steg i sammanförandet av tillsynen över hälso- och sjukvården och är tillsynsmyndighet – anser utredningen i enlighet med ovanstående slutsatser att ansvaret för tillsynen och för normeringen bör ligga på olika avdelningar inom . Tillsynsverksamheten bör ges en organisatoriskt fristående ställning inom . 19.10.3 Tillsynen näraliggande uppgifter Inom område har staten även andra uppgifter än tillsyn. Det är då fråga om andra styrmedel än tillsyn såsom kun- skapsstyrning och statsbidrag (se kap. 6). Det finns också andra områden som kan anses ha beröringspunkter med och som främst på regional nivå kan ha samband med den sociala tillsynen (se avsnitt 10.1.4). Utredningen redogör nedan för hur dessa uppgifter kan påverkas av utredningens förslag och hur ansvaret för dessa enligt utredningens uppfattning bör fördelas. Utvecklingsverksamhet och fördelning av statsbidrag Länsstyrelsernas utvecklingsverksamhet inom det sociala området är en del i uppdraget att bistå kommunerna med råd och stöd som länsstyrelserna har enligt socialtjänstlagen. Verksamheten bedrivs i många olika former såsom seminarier, hearingar, informations- träffar och utbildningsdagar m.m. Dessa kan ha olika innehåll t.ex. information om ny lagstiftning eller diskussion kring aktuella frå- gor. Det kan också bedrivas verksamhet för att skapa en enhetlig syn i vissa frågor inom länet. I avsnitt 19.6.2 har utredningen angett att det i tillsynsrollen också ligger ett uppdrag att sprida de erfa- renheter som fås genom tillsynen vilket måste kunna ske i många olika former. Utvecklingsverksamhet som inte har något uttalat samband med tillsynsuppgiften bör däremot vara en del av den kunskapsstyrning i övrigt som staten använder. Denna verksamhet bör därför vara en uppgift för den myndighet, , som har det uppdraget. Både och länsstyrelserna fördelar statsbidrag och utvecklingsmedel till olika verksamheter och följer upp hur de används. fördelar t.ex. stimulansbidrag till kommu- ner och landsting för insatser inom vård och omsorg om äldre per- soner29 och bidrag till t.ex. lokala kvinnojourer och mansmot- tagningar, anhörigorganisationer m.m. Länsstyrelserna fördelar medel till kommunerna för utveckling av drogförebyggande insat- ser och öppenvårdsinsatser till ungdomar och missbrukare samt stimulansmedel till kommunerna för att skapa en vårdkedja för en förstärkt missbrukarvård. Utvecklingsmedel fördelas även av läns- styrelserna till kommunerna för att förstärka kvinnojours- verksamheten och kvalitetsutveckla stödet till våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Bidrag utgår vidare till kommunerna för deras arbete med att förstärka stödet till anhöriga som hjälper och vårdar närstående. Uppföljning sker både genom krav på åter- rapportering och genom personliga besök. Anledningen till att regering och riksdag ger statsbidrag i form av utvecklingsmedel, stimulansmedel m.m. inom olika områden är ofta brister och behov som uppmärksammats på olika sätt och där regering och riskdag vill styra utvecklingen i en viss riktning. Upp- giften att fördela medel för utveckling av olika former av verk- samhet till kommuner, landsting och organisationer har dock enligt utredningens mening inte något sådant samband med tillsyn att det 29 Meddelandeblad 2007. bör vara en uppgift för tillsynsmyndigheten. förde- lar sådana medel och bör kunna överta den uppgiften i sin helhet inom det sociala området. Den uppföljning som sker på regional nivå t.ex. genom besök för att se verksamheten i praktiken måste enligt utredningens uppfattning vara möjlig att genomföra inom ramen för uppdrag. Personliga ombud () ska se till att kvinnor och män () som lever med omfattande psykiska funktionshinder får sina behov tillgodosedda och att deras insatser planeras, samordnas och genomförs. Verksamheten är frivillig. Kommunerna är huvudmän men staten bidrar med ett riktat statsbidrag till de kommuner som inrättat ombud. Statsbidraget uppgår till . har tillsammans med länsstyrelserna haft i uppdrag att bygga upp och därefter utveckla verksamhet med PO i hela landet. har bl.a. i uppdrag att följa och stödja verksamheten och att redovisa hur verksamheten utvecklas. Länsstyrelserna fördelar medlen till kommunerna och utför även andra viktiga uppgifter i samverkan med . Man kan säga att länsstyrelserna är länk till PO- verksamheterna. I de län där det finns kommuner som saknar PO arbetar aktivt för att de ska starta en sådan. Läns- styrelserna bidrar även på annat sätt till utvecklingen och upp- följningen av verksamheter med PO. Utredningen anser att bör kunna överta alla stat- liga uppgifter som hör samman med PO-verksamhet. De uppgifter som ligger på länsstyrelserna måste enligt utredningens upp- fattning vara möjliga att genomföra inom ramen för Socialsty- relsens samlade uppdrag. Länsstyrelserna har uppdrag inom ett stort antal olika områden och har också ett generellt samordningsuppdrag inom staten. Inom det sociala området ska länsstyrelserna enligt nu gällande regler om till- syn enligt socialtjänstlagen främja samverkan mellan kommunerna och mellan kommunerna och andra samhällsorganisationer. Som en del i samordningsuppdraget skapar länsstyrelserna ofta nätverk där olika statliga myndigheter ingår tillsammans med kommunerna. Vissa länsstyrelser har också bildat sådana nätverk inom olika delar av det sociala området. Vid de besök som utredningen gjort vid samtliga länsstyrelser har framkommit att det främst när det gäller alkohol- och tobakstillsyn och folkhälsoarbetet finns berörings- punkter med tillsynen över . Dessa verksamheter till- hör i många fall de sociala enheterna. Det finns därutöver också ett tvärsektoriellt samarbete inom länsstyrelserna. Där kan man bl.a. behandla olika tvärperspektiv såsom jämställdhet och integration och man kan även beakta de sociala frågorna inom andra verksamhetsområden. Länsstyrelserna har också i uppdrag att bidra till en hållbar utveckling i länet vilket involverar flera aktörer i länet och där frågor om bl.a. folkhälsa, miljö, kulturarv m.m. ingår. Även när det gäller uppdrag avseende bostads- och samhällsplanering bidrar den sociala enheten med sin expertis. Inom det sociala området ska länsstyrelserna enligt de nuvarande reglerna om tillsyn enligt socialtjänstlagen verka för att kommu- nerna planerar för att tillgodose behov av bistånd i form av hem- tjänst och boende för äldre och personer med funktionshinder. Denna uppgift har anknytning till uppdraget att ansöka om sank- tionsavgift när kommuner inte verkställt beslut och domar. Länsstyrelsernas uppdrag när det gäller alkohol- och tobaks- tillsyn och folkhälsoarbetet har ofta ansetts ha samband med till- synen över . Detta synes dock enligt utredningen till stor del ha sin grund i den omständigheten att de frågorna i kom- munerna av tradition handlagts av personal inom . Handläggningen av serveringstillstånd för restauranger och till- synen över dessa liksom tillsynen över detaljhandel med tobak har svag anknytning till arbetet med tillsyn över . Läns- styrelsernas arbete med tillsyn enligt alkohol- och tobakslagarna måste dock anses vara en del av folkhälsoarbetet. Enligt utred- ningens mening innebär uppdrag när det gäller håll- bar utveckling att folkhälsofrågorna även måste finnas kvar på . Även alkohol- och tobakstillsynen bör därför vara kvar på . Det generella samordningsuppdrag som länsstyrelserna har inne- bär att de måste ha tillgång till kompetens inom det sociala områ- det. Enligt utredningens uppfattning är det dock inte tillsyns- kompetens som i första hand krävs för de uppgifter som det upp- draget för med sig. Länsstyrelserna bör därför även sedan tillsynen över har lämnat myndigheten kunna beakta de soci- ala frågorna i arbetet med bostads- och samhällsplanering och det tvärsektoriella arbetet, t.ex. genom samhällsplanerare som också har social kompetens. Även vid arbetet med tvärperspektiven bör ha tillgång till erforderlig kompetens i sociala frågor inom myndigheten. Inom de olika regionerna bör också ett tvärsektoriellt samarbete utvecklas med tillsynsenheter. 19.10.4 Ledningsform för en ny tillsynsmyndighet träder en ny myndighetsförordning (SFS 2007:515) i kraft. Den nya förordningen anger tre ledningsformer; enrådighetsmyndighet, styrelsemyndighet och nämndmyndighet. Samtliga myndigheters instruktioner ska ses över med utgångs- punkt från den nya förordningen och i det sammanhanget ska även respektive myndighets ledningsformer reformeras. Det finns i huvudsak tre typer av ledningsformer för myndigheter under regeringen; styrelse med fullt ansvar, sty- relse med begränsat ansvar och enrådighetsverk. Regeringen har i budgetpropositionen (prop. 2006/07:1) angett att ambi- tionen är att styrelser med begränsat ansvar inte längre ska före- komma. I styrelsemyndigheter har styrelsen det yttersta ansvaret för alla beslut som rör verksamheten utom i frågan att utse general- direktör, vilken utses av regeringen, normalt efter samverkan med styrelsen. Myndighetschefen har en VD-liknande funktion och ska sköta den löpande verksamheten enligt styrelsens direktiv och rikt- linjer. Myndigheter med affärsliknande förhållanden eller stort finansiellt ansvar, varierat verksamhetsinnehåll och komplicerad organisation kan behöva den ledningsförstärkning som denna led- ningsform innebär. Enrådighetsmyndigheter leds av myndighetschefen ensam. Denna ledningsform förekommer i de sammanhang där det finns behov av en mer direkt och tydlig styrning av myndigheten och där politiska beslut måste genomföras utan fördröjning. Exempel på verksamheter där en sådan ledningsform väljs är sådana som inne- bär oberoende och opartisk myndighetsutövning och som i hög grad är styrd av lag. Enrådighetsmyndigheter kan också ha ett insynsråd med ledamöter som utses av regeringen. Ett insysnråd inrättas för att tillgodose behovet av insyn och medborgerligt inflytande. Den nya tillsynsmyndighetens uppdrag innebär att den ska vara en förvaltningsmyndighet med ansvar för tillsynen över social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Inom dessa områden är det angeläget med en direkt och tydlig styrning. Verksamheten är i hög grad styrd av lag och innebär oberoende och opartisk myndighets- utövning. Enligt utredningens bedömning framstår det som mest ändamålsenligt att organisera den nya tillsynsmyndigheten som en enrådighetsmyndighet. Det inom och hälso- och sjukvården viktiga medborgarperspektivet bör enligt utredningens mening kunna tillgodoses genom ett insynsråd. Ett sådant råd kan också tillföra sakkunskap från t.ex. intresseorganisationer. I instruktionen för tillsynsmyndigheten bör framgå att den är en förvaltningsmyndighet för tillsyn över och hälso- och sjukvården. Det bör ankomma på den organisationskommitté som måste tillsättas inför bildandet av myndigheten att lämna för- slag på den närmare utformningen av instruktionen. Utredningen behandlar i detta avsnitt vissa frågor som bör framgå av myndig- hetens instruktion. Utredningen ska utgå från att tillsynen ska fungera med ett tyd- ligt jämställdhetsperspektiv. Av avsnitt 13.2.5 framgår hur läns- styrelserna och arbetar med jämställdhets- perspektivet i tillsynen. Socialtjänstlagen utgår från begreppet jäm- likhet i levnadsvillkor och hälso- och sjukvårdslagen utgår från alla människors lika värde. Dessa formuleringar inkluderar även jäm- ställdhet och tillsynen har genom dem stöd i lagstiftningen för att också granska jämställdheten i socialtjänst- och hälso- och sjuk- vårdsverksamhet på olika sätt. För att tydliggöra jämställdhets- perspektivet som en självklar och grundläggande del i den nya till- synsmyndighetens arbete bör i instruktionen anges att myndig- heten ska integrera ett jämställdhetsperspektiv i tillsynsarbetet. Förslag med anledning av det tilläggsdirektiv som utredningen fått när det gäller åtgärder för att stärka tillsynen över barns och ungas rättigheter inom olika områden behandlas i I instruktionen bör anges att myndigheten ska integ- rera ett barnperspektiv i sitt tillsynsarbete. ska under ett första steg svara för tillsynen både över hälso- och sjukvården och och det bör därför även framgå av instruktion att ett jämställdhets- perspektiv och ett barnperspektiv ska integreras i tillsynsarbetet. Utredningens förslag om en renodlad tillsynsmyndighet innebär att det naturliga sambandet mellan olika funktioner inom Social- styrelsen, såsom t.ex. tillsyn och normering, som tidigare funnits inte längre bör bestå. För att utveckla en god socialtjänst och en god hälso- och sjukvård är det uppenbart att de båda myndig- heterna behöver varandras erfarenheter och kompetens. Efter en organisationsdelning måste därför särskilt övervägas på vilket sätt ett sådant erfarenhetsutbyte kan säkerställas. Utredningen anser att det av båda myndigheters instruktion bör framgå att ett erfaren- hetsutbyte ska ske då det ger en formell styrning av vikten av sam- arbete. Detsamma gäller det erfarenhetsutbyte som och har med . 19.11Myndighetens uppgifter centralt och regionalt Utredningens bedömning: En ny sammanhållen tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst med regionala tillsynsenheter skapar förutsättningar för en enhetlig och likvärdig tillsyn över hela landet. För att säkerställa en sådan tillsyn krävs dock att myndighetens centrala och regionala uppgifter tydliggörs och regleras. Även rollfördelningen och relationerna i övrigt mellan de centrala och regionala funktionerna bör klargöras. Av särskild vikt är att ansvaret för styrning och ledning av verksamheten blir tydligt. En ökad användning av riskanalyser och frekvensmål i tillsynen och en utveckling av systemtillsyn avseende kvalitetssystem är önskvärd. bör särskilt ansvara för tillgången till ett ändamålsenligt teknikstöd för tillsynen. Tillsynen inom hälso- och sjukvården kännetecknas av en relativt långtgående decentralisering av ansvar och uppgifter. Till- synen inom bedrivs inom en organisation helt i avsaknad av central styrning. Utredningen har konstaterat att det finns vissa fördelar med en sådan tillsyn, bl.a. när det gäller möjlig- heterna att anpassa tillsynen efter regionala och lokala förhållanden och behov. Utredningen har dock också funnit att nuvarande till- syn inte kan säkerställa en socialtjänst och en hälso- och sjukvård med god och likvärdig kvalitet i landets alla kommuner och lands- ting. Detta eftersom det framför allt inom den sociala tillsynen, men delvis också inom tillsynen över hälso- och sjukvården, finns alltför stora skillnader mellan olika länsstyrelser/tillsynsenheter när det gäller bl.a. tillsynsmetoder samt arbetsmetoder i stort, kriterier för urval samt bedömning av olika verksamheter, tillsynsbeslutens innehåll, återkopplingens utformning och innehåll samt tillämp- ningen av vägledning, råd och stöd i tillsynen. Skillnaderna inom dessa och andra områden är delvis ett resultat av bristande incitament i tillsynen för nationell samordning inom områden som bl.a. metodutveckling, resultatuppföljning och jäm- förelser, kunskapsspridning, kompetensförsörjning etc. Utred- ningen har också konstaterat brister i samverkan och samarbete mellan tillsynen inom och tillsynen inom hälso- och sjukvården, både vad gäller omfattningen av denna samverkan samt formerna för och innehållet i samverkan. Mot denna bakgrund anser utredningen att de centrala tillsynsfunktionerna inom den nya myndigheten bör ges ett huvudansvar för alla de uppgifter som syftar till att skapa, upprätthålla och utveckla en nationellt sam- manhållen och enhetlig tillsyn inom och hälso- och sjukvården. Den regionala tillsynsorganisationens huvudsakliga uppgifter bör främst omfatta operativ tillsyn och tillståndsgivning samt stödjande insatser som hör samman med tillsyn och till- ståndsgivning. 19.11.2 Myndighetens uppgifter centralt Bl.a. följande funktioner och uppgifter bör inordnas/utföras cent- ralt i den nya myndigheten: -frågor om styrning av resurser och verksamhet (fördelning av resurser för tillsyn, utveckling av mål, uppdrag, redo- visningskrav m.m. för den regionala organisationen, gemensam verksamhetsplan), -frågor om regelstyrning (bl.a. utveckling av praxis för rätts- tillämpning, vägledning i vissa rättsfrågor m.m.), -utvecklingsarbete när det gäller tillsynsmetoder och bedöm- ningskriterier (i samverkan med tillsynsenheter inom myn- digheten),