sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne, vilka ersätter nuvarande regler om tandvårdsersättning i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Avsnitt 21 innehåller en författningskommentar. I detta avsnitt beskrivs i korthet hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här finns också en redogörelse för olika myndigheters roll inom tandvårdsområdet samt en översikt av de totala tandvårdskostnaderna. 2.1Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet infördes det i en allmän tandvårdsförsäkring. Syftet var att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla med- borgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäk- ringen omfattade alla typer av behandlingar och den statliga ersätt- ningen omfattade alla åtgärder. Arvodet för åtgärderna reglerades av en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttand- vården. Tandvården var prisreglerad fram då det genomfördes en omstrukturering av ersättningssystemet för vuxentandvården. Tandvårdsförsäkringen skulle inriktas på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Dessutom infördes ett särskilt högkostnadsskydd för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och vid tandreglering. Stödet för bastandvården innebar att tand- vårdsersättning lämnades för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa. Ersättningen motsvarade då av arvodena för den då gällande tandvårdstaxan. Vårdgivarna skulle fastställa patient- avgiften. För bastandvården infördes också en möjlighet att teckna abonnemang, vilket gav patient möjlighet att få sitt behov av bastandvård tillgodosett till en fast avgift som vårdgivaren fastställer.TPF1FPT Det statliga tandvårdsstödet sågs senast över i utredningen 2000.TPF2FPT I utredningens uppdrag låg att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde i kraft . De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkandeTPF3FPT låg till grund för införandet av ett högkostnadsskydd för äldre, den s.k. 65 + reformen. Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författ- ningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövarna inom tandvården finns bestämmelser om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Utöver detta har och utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårdsområdet. I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid före- byggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårds- personalen. Vårdgivaren skall så långt som möjligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vård- givaren skall också upplysa patienten om hans eller hennes tand- hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivare börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta. Av tandvårdslagen framgår att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . 1TP PT Prop. 1997/98:112. 2TP PT SOU 2002:53. 3TP PT SOU 2001:36. skall även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämp- ning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.TPF4FPT Lands- tingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell råd- givning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling och som behöver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen. Dagens statliga tandvårdsstöd regleras främst i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård och ett visst stöd för prote- tiska åtgärder. lämnar ersättning för åtgärder inom bastandvården och den betalas ut med fasta krontalsbelopp för varje åtgärd, grundbelopp.TPF5FPT Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. I dessa fall kan lämna ersättning med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på per behandlingsomgång.TPF6FPT Det finns även i det statliga tandvårdsstödet ett särskilt hög- kostnadsskydd för personer som är . Detta innebär att, för en person som omfattas av detta högkostnadsskydd, lämnar tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger karensbeloppet på . Från detta högkostnadsskydd är bastandvård, implantat- stödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och ädel- metaller undantagna. Tandvårdsersättning lämnas med ett belopp, som då beslutar om behand- lingsförslaget, motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.TPF7FPT Om vårdgivaren anser att det finns 4TP PT 5 och 5 a §§ tandvårdslagen (1985:125). 5TP PT 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 6TP PT 12 § förordningen om tandvårdstaxa. 7TP PT 13 a § förordningen om tandvårdstaxa. skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten, eftersom förordningen inte reglerar förhållandet mellan vårdgivare och patient. Utöver detta finns det ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. De kan få ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp när det gäller det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering.TPF8FPT Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemenTPF9FPT ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES. Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäk- ringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i . 8TP PT 9 och 13 § förordningen om tandvårdstaxa. 9TP PT Rådets förordning 1408/71 (EEG) av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemen- skapen – (EGT) L149, ; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. inom tandvården i är förhållandevis normala är möjlig- heterna att få förhandstillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tand- vård inom EU/EES. har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 och 50 i EG-fördraget.TPF10FPT Den fria rörligheten av tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått utomlands, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos . Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i , dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tand- vårdsförsäkringen. Den ersättning som betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. undersökning, förebyg- gande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akuttandvård. Administrationen av det statliga tandvårdsstödet För att skall kunna betala ut ersättning från tandvårdsstödet skall vårdgivaren skicka in en tandvårdsräkning till . En tandvårdsräkning kan skickas till Försäk- ringskassan upp till efter utförd behandling. Vårdgivaren kan skicka flera tandvårdsräkningar som omfattar många olika patienter, en så kallad samlingsräkning. Tandvårdsräkningarna kan komma till elektroniskt eller manuellt. av tandvårdsräkning- arna kommer in till elektroniskt. När en tand- vårdsräkning kommer till myndigheten elektroniskt hanteras den i IT-stöd för tandvårdsstödet och där görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att det åtgärder som vårdgivaren begär ersättning för är förenliga med var- andra. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör För- säkringskassan inga systematiska kontroller. betalar även ut ersättning för vård som utförts i ett annat EU/EES-land. När en person begär ersättning för vård enligt kontrollerar om den 10TP PT Se mål C-158/96, Kohll och RÅ 2004 ref. 41. utförda vården skulle ha varit berättigad till ersättning om den utförts i . Om så är fallet, och patienten kan styrka kost- naden för behandlingen med faktura eller kvitto, beräknar Försäk- ringskassan hur mycket ersättning som skall betalas ut och beviljar den enskilde ersättning. är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. När det gäller tandvården ingår det bland annat i myndighetens uppdrag att ange normer genom att publicera tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. stödjer vidare kvali- tetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. tillsynsarbete innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. Man har att ta ställning i frågor som bl.a. berör utförandet av tandvård och om vårdpersonalen i sitt arbete följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall arbeta för att vård- givarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. I tillsynen ingår däremot inte att ta ställning i frågor som berör kostnader för tandvård. har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informationsmateria- lets kvalitet. har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS. är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen, vilket innebär att den administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersätt- ningen enligt förordningen om tandvårdstaxa. utreder, beslutar om och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. ansvarar även för kunskaps- uppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättning inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län. får meddela de föreskrifter som behövs för verkställighet och ta fram allmänna råd för tillämpning av förord- ningen om tandvårdstaxa. har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. arbetar med konsumentfrågor av skiftande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinforma- tion, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intresse inom EU. De övergripande målen för arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden. På finns information om prissätt- ningen av tandvården och hur en enskild skall gå tillväga om han eller hon är missnöjd med behandlingen. är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrens- verket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, sär- skilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regel- ändringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv konkurrens. har yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssitua- tionen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.TPF11FPT , , har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Bered- ningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lätt- fattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.TPF12FPT har ansvar för godkännanden och kontroll av läkemedel, naturläkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten skall se till att den enskilda patienten och hälso- och sjukvården får tillgång till säkra och effektiva produkter och att dessa används ändamålsenligt och kostnadseffektivt. Till Läke- medelsverkets uppgifter hör även tillsyn av tillverkare och produkter inom det medicintekniska området, till vilket dentala produkter (exempelvis implantat) räknas. Tillsynsansvaret inne- fattar: 11TP PT (2004). 12TP PT Exempelvis Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behand- ling (2004) samt Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). kontroll av företagens hantering av produktsäkerheten uppföljning av olyckor och tillbud med medicintekniska utrust- ningar granskning av planerade kliniska prövningar inom området. Tandvårdens totala kostnader kan delas upp i tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tandvårds- stödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat och uppgick till . Patienterna stod 2004 för av den totala finansie- ringen, landstingen för och staten för . I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I nettokostnad ryms kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förord- ningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 2.1, som är hämtad ur budgetpropositionen . Tabell 2.1 Tandvårdens totala kostnader, 1999–2004, , löpande priser Miljoner kronor, löpande priser Patientavgifter som andel av Statsbidrag till landstingen för Årlig förändring av de totala 13TP PT Preliminära uppgifter. I detta avsnitt redogörs inledningsvis för begreppet tandhälsa och hur tandhälsan kan mätas och följas upp. Därefter följer en över- siktlig beskrivning av det befintliga datamaterial som avser tand- hälsoutvecklingen bland den vuxna befolkningen samt en redo- visning av resultaten från berörda undersökningar. En summering och utredningens slutsatser lämnas sist. års forskning har belyst det faktum att sjukdomar i munnen och tänderna har emotionella och psykosociala följder som är lika allvarliga som för andra sjukdomar. Nya rön om sambanden allmänhälsa – tandhälsa visar dessutom att dålig tandhälsa kan utgöra en hälsorisk för redan belastade individer. Detta är viktigt att beakta inte minst vid fördelning av offentliga resurser till tand- vården. För vårdplanering och prioriteringar krävs tandhälsodata för att kunna göra jämförelser mellan olika sjukdomsgrupper och sjuk- domstillstånd.TPF1FPT Samhället och individen satsar betydande resurser på tandvård. Det är därför angeläget att kunna mäta utfallet av gjorda insatser och att visa på maximering av nyttoeffekter med tillgängliga resurser. 1TP PT (2006). TandhälsaTPF2FPT kan definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- sättningar samt frånvaro av sjukdom.TPF3FPT Det finns därmed både objektiva och subjektiva perspektiv på tandhälsa. Bedömningen av tandhälsotillståndet bör ske som en syntes av en odontologisk bedömning grundad på undersökning och diagnostik samt indivi- dens bedömning av sin egen tandhälsa. Den objektiva bedömningen är en klinisk odontologisk bedöm- ning som förutom protesförekomst, antal egna tänder och dessas status även inbegriper diagnostik av munhålans samtliga vävnader. För att beskriva tandhälsosituationen i en befolkning på ett objek- tivt sätt behöver därför flera mått nyttjas, exempelvis antalet felfria egna tänder, förekomst av kariesangrepp och tandlossnings- sjukdom samt förekomst av och status på protetik. Den subjektiva bedömningen av tandhälsa anger hur patienten själv uppfattar sin tandhälsosituation. En sådan bedömning kan bygga på vilka problem personen har eller har haft med sina tänder och hur personen uppfattar sin tandstatus i jämförelse med omgiv- ningens. Den allmänna uppfattningen om vad som är en acceptabel tandstatus är betydelsefull för den individuella tillfredsställelsen med tändernas utseende och funktion. Synsättet på tandstatus skiljer sig åt mellan olika individer och mellan olika länder, vilket exempelvis kan uttryckas i olika acceptans för t.ex. förekomst av löständer eller förekomst av en synlig tandlucka. Det saknas samlad epidemiologisk information på riksnivå om tandhälsan i den vuxna befolkningen och det finns ingen samstäm- mighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Såvitt avser tandhälsan bland barn och ungdomar följer dock löpande utvecklingen. Sedan den första tandvårdsförsäkringen infördes har Riks- försäkringsverket och senare följt nyttjandet av tandvårdsförsäkringen, men det finns inga undersökningar som 2TP PT I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 3TP PT et al (2003). visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folk- hälsan som tandvårdsförsäkringen haft. I de löpande undersökningar av levnadsförhållanden () som utförs av () finns viss information om den självskattade tandhälsan hos vuxna. Dessa undersökningar är riksomfattande avseende befolkningen och innehåller ett flertal frågor där den tillfrågade gör en självskattning av sin tand- hälsa utifrån ett antal parametrar. Vidare finns information om tandhälsa i den nationella folkhälsoenkäten som Statens folkhälso- institut genomför, där man använt liknande frågor som de som ingår i ULF-undersökningarna. Det finns endast ett fåtal riksomfattande epidemiologiska under- sökningar angående tandstatus bland den vuxna befolkningen. Den senaste undersökningen av detta slag genomfördes och publi- cerades år 1991.TPF4FPT Därutöver finns flera regionala undersökningar avseende tandhälsa och tandvårdsvanor. Undersökningarna omfat- tar både objektiva data från kliniska undersökningar och subjektiva data från enkät- eller intervjuundersökningar. I de s.k. Jönköpingsundersökningarna, som genomförts med mellanrum –2003 har tandhälsa och faktorer relaterade till tandhälsa och -ohälsa studerats hos omkring 1 000 slumpmässigt utvalda individer . Den stude- rade populationen är jämnt fördelad på åldersgrupper . Studierna baseras på enkäter och kliniska undersökningar. I har det genomförts regelbundna intervju- och kliniska undersökningar av 35-75-åringar. I respektive har flera undersökningar av personer i åldrarna 35, 50, 65 och genomförts genom enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar. har följt utvecklingen av karies hos barn och ungdomar. Den karies som registreras är s.k. dentinkaries, det vill säga karies som tränger igenom emaljen och når in till tand- benet. Detta innebär att individer registreras som kariesfria om de uppvisar kariesangrepp som är begränsade till emaljen. 4TP PT (1991). vider är i egentlig mening inte utan kariesskador, men skadorna föranleder inte reparativ behandling utan endast förebyggande åtgärder.TPF5FPT har det skett en kraftig förbättring avseende karies hos barn och ungdomar. Förbättringen avser andelen som bedöms som kariesfria i mjölktandsbettet, procentuell andel kariesfria 12- åringar och antalet 19-åringar som är approximalt kariesfria. Stati- stiken från antyder dock att det finns en tendens till avmattning vad avser tandhälsoförbättringen. Till exempel har andelen kariesfria 12-åringar minskat mellan och . () har satt upp ett antal tandhälsomål för barn och ungdomar. uppnår målet för 12-åringar men ännu inte målet om kariesfria 6-åringar. Enligt en studie har av 19-åringar i bakterie- beläggningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > ) och en tredjedel av ungdomarna i denna grupp uppvisade inflammerat blödande tandkött.TPF6FPT har låtit genomföra en uppföljning av ungdomstandvården och redovisat resultaten i en rapportTPF7FPT. I denna undersökning uppgav av de tillfrågade att de inte avser att besöka tandvården igen förrän de får ont eller får andra akuta besvär. Profylaxframgångarna kan därmed vara i farozonen.