sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Kommittén anser att staten skall ta ett mer samlat ansvar för den informationsförsörjning som blir en nödvändig bas för uppfölj- ningen av verksamhet. Även om effektiva nationella uppföljnings- och utvärderingssystem är ett tydligt statligt ansvar, är det nödvändigt att systemen utvecklas i samspel med huvud- männen för den kommunala verksamheten. Frågor kring den samlade informationsförsörjningen bör mot denna bakgrund behandlas regelbundet vid överläggningarna. Det samrådsförfarande som kommittén föreslår ger på intet sätt den kommunala sektorn någon vetorätt i förhållande till regeringen eller . Men politiska företrädare för kommuner och landsting får en fastlagd form för överläggningar där de får möjlig- het att regelmässigt ge sin syn på och diskutera utvecklingen ur ett helhets- och sektorsövergripande perspektiv. Staten åtar sig genom kommunministern att initiera och delta i överläggningar samt att svara för att resultaten av överläggningarna blir offentliga. Som ett organ inom är det naturligt att delegationen finns inom det departement som har ansvaret för kommunala frågor. Det framstår även som naturligt att regeringen i en skrivelse till redogör för delegationens verksamhet. Redogörelsen kan med fördel tas in som en del av den återkommande skrivelsen om utvecklingen inom den kommunala sektorn. När frågor som rör kommunernas ekonomi har diskuterats, bör det särskilt anges vad som har framkommit om finansieringen av uppgifter som staten ålägger kommunerna. Kommittén är förvissad om att samrådsförfarandet kommer att vara till gagn inte bara för den kommunala sektorn utan också i hög grad för statsmakterna. Regeringen får ett återkommande forum för diskussioner med politiska företrädare för kommuner och landsting om måluppfyllelsen inom olika politikområden, om genomslag av enskilda reformer och om den samlade utvecklingen inom sektorn. Staten och den kommunala sektorn Samrådet bör kunna understödja statens ambition att utveckla en mer ändamålsenlig styrning. En fastlagd ordning för samråd vilar på den tradition som finns inom många områden i av att så långt det är möjligt bygga på samförståndslösningar. Protokollen från sammanträden och den årliga redovisningen omfattas av offentlighetsprincipen. Detta innebär att det skapas möjligheter inte bara för statliga företrädare och kommunalt aktiva utan också för en bredare allmänhet att följa frågor som rör relationen mellan staten och den kommunala sektorn. Både kommuners och landstings verksamheter skall omfattas av samrådsförfarandet. Kommittén föreslår i avsnitt 7.2 att lands- tingen ersätts av ett mindre antal regionkommuner, vilket kan komma att möjliggöra mer av direktkontakter mellan staten och dessa huvudmän. Trots detta anser kommittén att det är motiverat med en gemensam ordning för samråd också kring framtida regionkommunala frågor. Utfallet av många individuella välfärds- tjänster för medborgarna är starkt beroende av att de båda huvud- männen samverkar. Likaså finns det viktiga kopplingar mellan kommuners och regionkommuners uppgifter när det gäller lokala och regionala utvecklingsfrågor. Överläggningar mellan staten och de föreslagna regionkommunerna om förutsättningar för finansie- ring, former för styrning, utformning av lagstiftning samt om önskvärda prioriteringar bör därför föras i samma forum. En ny ordning kompletterar befintligt samrådsförfarande Förslaget om att en fastlagd ordning för samråd utvecklas innebär inte att de kontakter i olika former som äger rum skall upp- höra. Kontakter mellan företrädare för regeringen, och myndigheter respektive för Kommuner och Landsting och enskilda kommuner kring olika sakfrågor, oftast på tjänstemannanivå, behövs även framöver. De mest formali- serade kontakterna är de som äger rum om hur finansierings- principen skall tillämpas. Befintliga samrådsrutiner blir även fort- sättningsvis viktiga. Kommitténs förslag ger en fastlagd ordning för överläggningar på politisk nivå vid sidan av det löpande samråd som redan sker. Staten och den kommunala sektorn I samband med reformen då de special- destinerade statsbidragen till kommuner och landsting avskaffades tillkom finansieringsprincipen. Principen innebär att den kom- munala sektorn inte bör åläggas nya uppgifter utan att den sam- tidigt får möjlighet att finansiera dessa på annat sätt än genom höjda skatter. Principen tillämpas i samband med statliga beslut som ålägger kommuner eller landsting nya uppgifter eller beslut som gör tidigare frivilliga uppgifter obligatoriska. Den tillämpas också när ambitionsnivån för befintliga kommunala uppgifter höjs eller sänks genom statliga beslut och när regler ändras som på- verkar kommuners och landstings möjlighet att ta ut avgifter eller deras möjlighet till andra inkomster. När principen blir tillämpbar innebär det att en ekonomisk reglering skall göras mellan staten och den kommunala sektorn. De så kallade allmänna bidragen till kommuner i statsbudgeten minskas eller ökas. Finansierings- principen innebär således att kommuner och landsting skall kom- penseras, alternativt att statsbidragen minskas, när statliga beslut direkt påverkar den kommunala verksamheten. När det gäller för- ändringar som mer indirekt påverkar den kommunala sektorn, såsom ändrade arbetsgivaravgifter eller ändringar i transfererings- system som ger effekter på det kommunala skatteunderlaget med mera, tillämpas principen inte. Finansieringsprincipen har behandlats i vid två till- fällen dels genom proposition 1991/92:150 dels genom proposition 1993/94:150. Båda propositionerna var knutna till kommunaleko- nomiska kommitténs arbete och betänkande.TPF18FPT I kommitténs för- slag ingick att finansieringsprincipen skulle lagfästas. I den första propositionen gjorde regeringen bedömningen att det saknades skäl att i lag uttryckligen lägga fast principen. Där uttalades också att regeringsformens regler om den kommunala självstyrelsen innebär att det åvilar riksdag och regering ett mycket stort ansvar för att de ekonomiska ramarna för den kommunala verksamheten fastställs och utformas med urskillning och varsamhet. Vid be- handling av den andra propositionen ställde sig bakom själva finansieringsprincipen.TPF19FPT 18TP PT SOU 1991:98 ekonomi i samhällsekonomisk balans – statsbidrag för ökat hand- lingsutrymme och nya samarbetsformer. 19TP PT betänkande 1993/94 FiU19 Den kommunala ekonomin (Rskr. 1993/94:442). Staten och den kommunala sektorn Ett av huvudmotiven för att införa finansieringsprincipen var att en sådan ordning skulle ge mer stabila och långsiktiga planerings- förutsättningar för kommunsektorn. Behovet av anpassning av de kommunala verksamheterna till befintliga ekonomiska resurser be- dömdes föra med sig större krav på prioriteringar . I huvudsak måste huvudmännen inom sektorn själva stå för sådana prioriteringar. Men det konstaterades att även statsmakterna måste ta ansvar för övergripande prioriteringar på så sätt att statens krav på olika kommunala verksamheter måste rymmas inom den till- gängliga resursramen. Principen ansågs innebära att kunde besluta om reformer och garantera att nödvändiga resurser kom att finnas för den praktiska tillämpningen. Inom ramen för det fastlagda samråd som kommittén föreslår kommer de ekonomiska förutsättningarna att utgöra återkom- mande inslag. Av särskild vikt blir diskussioner om den ekono- miska utvecklingen satt i relation till förutsättningarna att utifrån tillgängliga resurser uppnå nationella mål. Enligt dagens praxis sker samråd om tillämpning av finansieringsprincipen i förhållande till konkreta förslag i kommande propositioner på tjänstemannanivå mellan och Kommuner och Landsting. Det är naturligt att mer övergripande frågor om hur reformer skall finansieras kommer upp inom ramen för det föreslagna reglerade samrådsförfarandet. Mot denna bakgrund föreslås att det i den år- liga redovisningen från regeringen till beträffande dele- gationen särskilt skall anges vad som har framkommit om finansie- ringen av uppgifter som staten ålägger kommunerna och lands- tingen. Finansieringsprincipen innebär att kommuner och landsting skall kompenseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Principen gäller när , regeringen eller myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för en verksamhet. När det gäller myndighetsbeslut om bindande föreskrifter som påverkar kommuner finns det ingen ordning för hur detta skall hanteras. Kommittén anser att det är lämpligt att någon form av rutiner för tillämpningen av principen även i förhållande till myndighetsföreskrifter utarbetas. Principens generella tillämpning på myndighetsföreskrifter bör därefter åter- kommande stämmas av inom ramen för samrådet. Sammantaget kommer det genom samrådsförfarandet att skapas en väl fungerande praxis kring tillämpningen av finansieringsprincipen. 4 Hälso- och sjukvården Syftet med kommitténs förslag på hälso- och sjukvårdsområdet är att skapa goda förutsättningar för den framtida vården. Förslagen skall understödja hälso- och sjukvårdssystemets innovationsför- måga, främja kostnadseffektivitet och beredskap för att möta ut- maningar i form av medborgaranspråk, främja hälsa, understödja medicinteknisk utveckling och detta allt under villkor som präglas av offentliga resursbegränsningar. Kommitténs förslag behandlar endast systemövergripande frågor. En rad viktiga frågor som är avgörande för hälso- och sjuk- vårdens framtida utveckling – såsom huvudmännens styrning, ledarskap, finansiering – faller utanför kommitténs uppdrag. Förslagen hänför sig till fyra områden: I avsnitt 4.1 föreslås att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården renodlas. Förslag om ett ramverk för kunskapsstyr- ning läggs. I avsnitt 4.2 förslås en samlad patientlagstiftning och en i övrigt stärkt position för patienten. I avsnitt 4.3 diskuteras framtida regionkommuner. Dessa bör bli väsentligt färre än dagens landsting. I avsnitt 4.4 föreslås en ökad samordning mellan hälso- och sjukvården och de angränsande systemen. Två principer har varit vägledande för kommitténs förslag. De rör kravet på hushållning och effektivitet samt kravet på likvärdighet. Medborgarperspektivet har varit viktigt och i ett antal avseenden avgörande vid utformningen av kommitténs förslag. Kommittén utgår från att väsentliga förändringar kommer att ske inom hälso- och sjukvårdsystemet . En sådan förändring kan bli verklighet till exempel om nationella IT-baserade patientjournaler införs. Likaså kommer medborgarens förstärkta position att påverka förutsättningarna för utvecklingen. Förslagen som presenteras i detta kapitel grundar sig på den be- skrivning och analys av hälso- och sjukvården som återfinns i SOU 2007:12.TPF1FPT En beskrivning ges där av såväl dagens situation som den möjliga utvecklingen. SOU 2007:12 avspeglar kommitténs diskus- sion om aktuella vägval i förhållande till uppdraget. Vidare redo- visas källor som har legat till grund för de slutsatser som återfinns i detta kapitel. Motiv till kommitténs förslag och bedömningar redovisas dock i detta kapitel. Kommittén har till stor del utgått från faktaunderlag som tagits fram av tidigare statliga utredningar och projektgrupper. Dessa är i första hand Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)TPF2FPT, Sam- verkansutredningens betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet (SOU 2000:114), rapporten från en projektgrupp i Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56), betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) samt den inom utarbetade rapporten står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarunder- sökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23).TPF3FPT Kommittén har valt att anlägga ett tydligt medborgarperspektiv på hälso- och sjukvården. Medborgarperspektivet kan innebära att andra problem lyfts fram än när hälso- och sjukvården granskas ur ett systemperspektiv. Kommittén har noterat att redan de begrepp som används i diskussionen om hälso- och sjukvården utgår ifrån ett producentperspektiv, där sådant som byggnader, utbud, diagnoser, men mycket sällan patienten står i fokus. Begreppen som används återspeglar de föreställningar och perspektiv som är bestämmande i sjukvården och styr diskussionen bort från med- borgarperspektivet. Ett annat exempel på det undanskymda med- 1TP PT SOU 2007:12 Hälso- och sjukvården (Sekretariatsrapport nr 2 till ). 2TP PT Utredningen pågick och resulterade i åtta betänkanden. 3TP PT För en kompletterande källförteckning, se sekretariatsrapporten. borgarperspektivet är att uppföljning och utvärdering ofta sker ut- ifrån en enstaka vårdinsats, medan det inte går att följa den enskilda patienten genom vårdprocessens olika steg. Kommittén vill särskilt lyfta fram följande brister ur ett med- borgarperspektiv: Medborgaren har i praktiken själv ett stort samordningsansvar för de olika vårdinsatserna. Uppgiften faller på medborgaren, eftersom hälso- och sjukvården ofta brister i detta avseende. Någon systematisk samordning förekommer inte. Särskilt svåra kan samordningsproblemen bli för den som har omfattande och långvariga vårdbehov. Medborgare med omfattande, långvariga och ibland komplexa vårdbehov ställer specifika krav på hälso- och sjukvården. Det handlar om behov av kontinuitet, hörsamhet gentemot indivi- dens önskemål, nära samarbete med anhöriga etcetera. I rela- tion till behoven hos dessa personer finns stora brister inom hälso- och sjukvården. Bristerna finns i första hand när det handlar om personer som har en psykisk sjukdom, ibland sam- tidigt med missbruk eller med somatisk sjukdom, samt personer i hög ålder med multipla sjukdomar. Det finns fog för påståendet att bristande likvärdighet är ett problem . Framöver kommer bristerna att bli allt tydligare för medborgaren, eftersom dennes möjlighet att jämföra resultat, kvalitet och tillgänglighet kommer att öka. Medborgarna ger, i ett internationellt perspektiv, ett lågt betyg till primärvårdens tillgänglighet. En hälso- och sjukvård som vill höja medborgarbetyget i detta avseende behöver förbättra tillgängligheten, men också vara flexibel och ge medborgaren möjlighet att påverka sin första kontakt med vården. Oavsett vilken kontakt som är medborgarens första, bör systemet kunna länka samman vårdens olika delar. I delbetänkandet Utvecklingskraft för hållbar välfärd diskuterade kommittén principer som skall kunna användas vid överväganden om struktur och ansvarsfördelning i samhällsorganisationen.TPF4FPT Vid användningen av dessa principer visar det sig ofta att det ryms mål- konflikter i tillämpningen. Det är ofrånkomligt att man måste väga olika intressen mot varandra. Kommittén vill därför så tydligt som möjligt redovisa vilka hänsyn som bör vara utslagsgivande. Kommitténs förslag på uppgifts- och ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården sätter i första hand två principer i centrum. Den första principen rör kravet på hushållning och effektivitet. De offentliga resurserna skall användas effektivt och ändamåls- enligt. Häri ligger sannolikt den stora framtidsutmaningen för hälso- och sjukvården. Förslaget att regionkommuner bildas och att dessa ges det huvudsakliga finansierings- och tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården bygger på tanken att förekomsten av flera huvud- män garanterar jämförbarhet och mångfald i systemet.TPF5FPT Det finns skäl att anta att detta bidrar till kostnadseffektiviteten.TPF6FPT Region- kommunerna bör vara förhållandevis jämnstora och få för att hälso- och sjukvården i det långsiktiga perspektivet skall kunna bibehålla sin utvecklingskraft och låta verksamheten kunskapsstyras. Regionkommunerna kan samla hälso- och sjukvården i resursstarka organisationer och har därför goda förutsättningar att utveckla sjukvårdssystemet. Inte minst av detta skäl föreslås att de 21 sjukvårdshuvudmännen (20 landsting samt ) ersätts av regionkommuner. Den andra principen rör likvärdighet.TPF7FPT Förekomsten av flera olika huvudmän får som resultat att det finns olikheter i utform- ningen av verksamheten. Olikheter i sig behöver inte vara något problem. Tvärtom kan olikheter stimulera utvecklingen. Om olik- het också innebär brist i likvärdighet är det emellertid ett problem, inte minst sett ur medborgarens perspektiv. Likvärdighet innebär i princip att en verksamhet skall ge samma nytta över hela landet. Kommittén anser att det för hälso- och sjukvården ställs synner- ligen höga krav på likvärdighet. Även denna princip väger således tungt i kommitténs förslag. 4TP PT SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd. 5TP PT Förslaget presenteras i kapitel 7 och 8. 6TP PT (2005) Economic Survey of . 7TP PT För en definition av principen likvärdighet, se kapitel 2 samt avsnitt 4.1. Bristerna i likvärdighet spelar fortfarande en förhållandevis undanskymd roll i den svenska sjukvårdsdebatten. Kommittén be- dömer att frågan om likvärdig vård kommer att få större betydelse . För att främja utvecklingen mot ökad likvärdighet före- slås den statliga styrningen i ökad utsträckning utgå från uppgiften att ge medborgaren likvärdig hälso- och sjukvård. Kommittén ser detta som ett nationellt uppdrag i ett decentraliserat system. Lik- värdighet kopplas i förslaget till statlig styrning – kunskapsstyrning och uppföljning – och inte till statligt huvudmannaskap. Det sammantagna systemet – förslagens samspel med varandra De förslag som presenteras i detta kapitel bör ses som en helhet. Ett mindre antal regionkommuner föreslås få det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården. Det främjar bland annat utveck- ling och effektivitet. Kommunerna föreslås behålla huvudmanna- skap för delar av hälso- och sjukvården. Systemet kommer således, precis som , att ha två huvudmän – regionkommuner och kommuner – som är ansvariga för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården. För att främja likvärdigheten föreslås staten lägga ökad vikt vid kunskapsstyrning. Därutöver föreslår kom- mittén att de bestämmelser som har störst betydelse för patientens ställning samlas i en ny patientlag. Lagen motverkar icke önskvärda skillnader mellan huvudmännen och kan även motverka inlåsnings- effekter som drabbar den enskilde patienten. 4.1Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården Kommitténs förslag: Den statliga styrningen skall renodlas mot normering. Antalet styrformer begränsas. Det gäller särskilt styr- former av för huvudmännen oklar karaktär såsom överenskom- melser, handlingsplaner och tillfälliga statliga projektbidrag. Den statliga styrningen skall i ökad utsträckning inriktas på medborgarens rätt till likvärdig hälso- och sjukvård. Kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården skall stärkas. Häri inbegripes också uppföljning och utvärdering. Ett ramverk för kunskapsstyrning som innehåller tre delar inrättas. Den statliga kunskapsstyrningen samordnas. Det innebär att en samordning sker av myndigheternas arbete med kunskapsut- veckling och kunskapsförmedling. Syftet är bland annat att öka tydligheten gentemot kommuner och landsting i deras egen- skap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Förslaget innebär förändringar i respektive myndighets instruktion. Dessa centrum skall svara för kunskapsbildning och kunskapsspridning samt samspela med den nationella nivån. De regleras genom en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Staten ges ett tydligare mandat för nationell uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat. En utredning föreslås bli tillsatt med uppgift att tydliggöra rollför- delningen och lämna förslag som ger bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering på nationell nivå. Utredningen skall se över regelverket på området, bland annat lagen (1998:543) om hälsodataregister. Som ett första steg skall ut- redningen lämna förslag om inrättande av ytterligare hälsodata- register och en utbyggnad av befintliga register. Förslaget syftar också till att den öppna redovisningen av hälso- och sjukvårdens resultat skall bli mer heltäckande. Kommitténs bedömning: Det finns skäl att flytta tillsynen över hälso- och sjukvården från . En regional samordning bör ske liksom en samordning med tillsynen över . Renodling av den statliga styrningen av hälso- och sjukvården Staten har ökat försöken att styra hälso- och sjukvården. Det har inte i första hand kommit till uttryck i ökad normering genom lagar och andra författningar. I stället har man i stor utsträckning använt sig av andra former av styrning såsom tillfälliga statliga bidrag, överenskommelser mellan regeringen och , nationella samordnare och handlingsplaner. Denna utveckling är inte oproblematisk. Den kortsiktighet som dessa former av styrning innebär påverkar verk- samheten. Det är oklart för huvudmännen vilken status styrningen har – vad är bindande och vad icke-bindande? – samt vad staten önskar prioritera. För medborgaren kan oklarheter uppstå om vem som är ansvarig för hälso- och sjukvården. Staten har haft styrambitioner på ett flertal områden, som utvärderingar visat att styrning saknats på andra områden som alldeles uppenbart är av stor vikt. Det kanske främsta exemplet på detta var avsaknaden av nationell IT-struktur. Även avsaknaden av riktlinjer för prioritering har lyfts fram som ett område, där statlig styrning saknas. framstår som oklara. De problem som kommittén identifierat härrör från ökningen av en rad olika styrformer vid sidan av normering. Problemen kan i korthet sammanfattas på följande sätt: Det är oklart varför en viss styrform väljs framför en annan. Mångfalden av styrformer och den rikhaltiga förekomsten av annan styrning bidrar inte till tydlighet i styrningen. Ansvars- förhållanden mellan huvudmän och stat blir oklara. Inte minst gäller detta sett från ett medborgarperspektiv. Det är otydligt för huvudmännen vilka frågor staten prioriterar i sin styrning. Ökningen av annan styrning än normering innebär att verk- samheten ofta styrs kortsiktigt och att statens ambitioner framstår som – och de facto är – tillfälliga. Kommittén föreslår att staten renodlar sin styrning. Detta bör ske genom att regering och riksdag blir mer återhållsamma i sina val av styrformer och att av olika styrformer minskar. Den statliga normeringen och den statliga tillsynen bör ges en ökad vikt i för- hållande till andra styrformer som tillfälliga statliga projektbidrag, handlingsplaner och överenskommelser. Renodlingen leder till att båda dessa styrformer, som är grundläggande för den statliga styr- ningen, framträder tydligare. En statlig styrning med inriktning mot medborgarens möjlighet till likvärdig sjukvård I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastställs övergripande mål för svensk hälso- och sjukvård. I bestämmelsen anges att målet för hälso- och sjukvården är en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Bestämmelsen riktar sig till sjukvårdshuvudmännen, men också staten har ett särskilt ansvar för att främja likvärdigheten i hälso- och sjukvården. Skälet är det tidigare angivna. Det finns stora brister i likvärdigheten vilket inte är försvarbart ur ett med- borgarperspektiv. Kommittén väljer att betrakta begreppet likvärdighet ur ett dynamiskt perspektiv. Det innebär att hälso- och sjukvårds- systemet skall främja både utvecklingskraft och likvärdighet. Ständig utveckling sker bland annat genom att huvudmännen ges möjlighet att jämföra sig med varandra vilket kan bädda både för konkurrens och samarbete. De som presterar bättre i systemet bidrar genom möjligheter till jämförelser, men också genom ömse- sidigt lärande, till utveckling av hela sjukvårdssystemet. Konse- kvensen är att fullständig likvärdighet momentant inte uppnås. Skillnader i kvalitet med mera kommer att förekomma. Statens uppgift bör vara att förhindra att bestående brister i likvärdigheten uppstår samt att skillnaderna i likvärdighet inte är så stora att de leder till oacceptabla konsekvenser för medborgarna.