sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Fin- land, och har tydligt stärkt sin position, även om gått tillbaka något . Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.6 Fältnormaliserad medelcitering för ett urval länder (glidande 3-årsmedelvärden). Notera den brutna skalan i den första delfiguren Variationer mellan ämnen och lärosäten för svenska publikationer Ämnes- eller lärosätesuppdelad statistik över de svenska publika- tionerna baseras på betydligt färre publikationer än den internationella statistiken i föregående avsnitt. I arbetet med biblio- metrin har därför valt att öka den summerade tidsperioden med . I det följande presenteras medelvärden för perioden –2003. Uppdelningen av statistiken på lärosäte redovisas för de sex lärosäten som har en medicinsk fakultet (se tabell 4.1 och figur 4.7). Universitetssjukhusens publikationer har räknats till respektive lärosäte, för inkluderas , , och . Medelvärdena för svenska lärosäten inkluderar förutom publikationer i kliniskt medicinska tidskrifter även publikationer i multidisciplinära tidskrifter (som Nature och Science) från författare vid medicinska fakulteter. Den klart största producenten av kliniskt medicinska publikationer är , som står för av de svenska publikationerna inom området. De sex lärosäten som redovisas i tabell 4.1 står tillsammans för av den svenska produk- tionen. Den kliniska forskningens kvalitet SOU 2008:7 Svenska publikationer inom klinisk medicin 2000–003 Fem områden citerades över världsgenomsnittet: medicin, allmän- och internmedicin (fältnormaliserad medel- citering 1, 55), transplantation (1, 39), ortopedi (1, 38), toxikologi(1, 26), odontologi, oral kirurgi och medicin (1, 24). Samtliga dessa områden låg över världsgenomsnittet när det gäller andelarna högt citerade publikationer. Ytterligare 10 mikroämnen låg över världsgenomsnittet. Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.7 De analyserade lärosätenas publikationsvolym inom klinisk medicin. Positiv trend för KI och Figur 4.8 visar trender i fältnormaliserad citering . Tren- derna är signifikantstestade med hjälp av en korrelationsanalys mellan år och fältnormaliserad citering. Endast två svenska lärosäten visar en positiv trend beträffande fältnormaliserad medel- citering – och . har en dominerande ställning bland de sex medicinska fakulteterna. Framförallt gäller detta citeringsgraden, medan antalet publikationer är lägre () än resurstilldel- ningen (, se figur 3.4 i finansieringsavsnittet). Detta kan tolkas som en satsning på kvalitet snarare än kvantitet. Den kliniska forskningens kvalitet Figur 4.8 Variation i fältnormaliserad medelcitering för lärosäten med medicinsk fakultet (glidande 3- årsmedelvärden). Notera den brutna skalan på y-axeln Den bibliometriska analysen visar sammanfattningsvis att är att betrakta som en stark forskningsnation inom den kliniska forskningens område. befinner sig dock inte längre i den absoluta toppen, istället har vi passerats av länder som saknar många av våra konkurrensfördelar som , , Neder- länderna och . Basen i den svenska kliniska forskningen håller visserligen god kvalitet, men spetsen är inte längre lika skarp. som bibliometrin avser, har andra nationer kontinuerligt stärkt sina positioner medan den svenska har stagnerat. 4.2Slutsatser från några internationella utvärderingar har ett antal internationella utvärderingar gjorts på uppdrag av universitet, forskningsråd och forskningsstiftelser. Trots att flera av granskningarna gjordes för Den kliniska forskningens kvalitet , beskrivs situationen för den kliniska forskningen i stort sett på samma sätt av de ansvariga aktörerna. Flertalet utvärderare pekar på en likartad problembild: hög medelålder på doktorander och forskare, bristande finansiering och tjänstestruktur, problem med att tillämpa ny kunskap från andra områden än det egna, vissa utvärderingar pekar på att användningen av ALF-medlen inte är optimal. Även de lösningar som utvärderarna föreslår sammanfaller i hög utsträckning: fler tjänster som skapar stabilitet för unga lovande forskare, utökad samverkan och förbättrade nätverk. Nedan sammanfattas de övergripande resultaten från några utvär- deringar som berör områden med kliniskt fokus. Den färskaste i raden av internationella utvärderingar rör och resultaten från denna publicerades . Syftet var att mäta forskningens kvalitet i ett internationellt perspektiv och att identifiera områden som är bra och utvecklings- bara. Totalt har 176 experter från 20 länder besökt universitet för möten med forskningsföreträdare. Även en bibliometrisk analys har gjorts. Materialet används i arbetet med mål och strategier 2007/2008 och för att ta fram universitets forsknings- profiler inför den forskningspolitiska propositionen. Generellt får goda omdömen av utvärderarna. Mer än 50 projekt fick t.ex. omdömet världs- ledande och för den kliniska forskningens del återfinns bl.a. kirurgi inom ortopedi och endokrinologi samt klinisk immunologi i denna grupp. – som bl.a. ansvarar för några av de största kvalitetsregistren i landet – utnämns till en guldklimp av utvärderarna. 3 Kvalitet och förnyelse, KoF 2007. Den kliniska forskningens kvalitet Utvärderarna menar att den kliniska forskningen vid utgör en enastående nationell referenspunkt, men att universitet borde överväga att koncentrera insatserna till sina allra starkaste områden i syfte att bli än mer framgångsrikt. Mer eko- nomiska resurser bör också styras till de internationellt fram- stående grupperna. För att skapa excellens rekommenderar utvärderarna även att minska fragmenteringen och istället arbeta för att närma olika forskargrupper till varandra. Särskilt lovande doktorander och nydisputerade måste identifieras, menar utvärderarna. En satsning på karriärrådgivning kan vara ett verktyg för att hitta framtidens forskningsledare. Även användningen av ALF-medlen behandlas. Rekommenda- tionen är att en större andel av dessa medel ska fördelas i konkur- rens, åtminstone omkring hälften. ALF-medlen bör även kunna användas för att doktorander på kliniken ska få av sin tid förlagd till forskningen. Utvärdering av svensk folkhälsoforskning En internationell grupp folkhälsoexperter utvärderade den svenska folkhälsoforskningen på uppdrag av för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och Statens folkhälsoinstitut4. Panelen var mycket imponerad av den svenska folkhälsoforsk- ningen. beskrevs som ett föregångsland generellt och intog även en ledande ställning inom flera områden som exempelvis epidemiologi och registerbaserad forskning, arbetslivs- och miljö- forskning samt forskning om ojämlikhet i hälsa. De internationella granskarna konstaterade att detta är resultatet av en föredömlig datainfrastruktur, en upplyst offentlig sektor och en produktiv arbetsstyrka inom folkhälsoforskningen. Man sa vidare att forsk- ningssamhället inom folkhälsan generellt sett är lyhörda för landets politiska behov och bidrar med forskning och utredningar som stödjer ett evidensbaserat policyskapande inom folkhälsan. Med tanke på utomordentliga bidrag till den internationella kunskapsnivån är det svårt att förstå varför det svenska samhället har givit så mycket större prioritet åt biomedicin och klinisk grundforskning, skriver utvärderarna. De rekommenderade det svenska samhället att ompröva dessa prioriteringar och ändra 4 Internationell utvärdering av svensk folkhälsoforskning. för arbetslivs och socialvetenskap, , 2004. Den kliniska forskningens kvalitet balansen till förmån för betydligt större satsningar på folkhälso- forskningen. Utvärderarnas rekommendation var att folkhälso- forskningens budget borde fördubblas under den kommande fem- årsperioden. En omfördelning av ALF-anslagen kunde övervägas så att dessa användes mer strategiskt, menade man. De svagheter som utvärderarna fann handlade om en otillräcklig och alltför splittrad finansiering. Rekryteringen, befattningsut- budet och karriärstrukturerna beskrivs som otillfredsställande och antalet små forskningsenheter som för stort. Vidare kunde det internationella utbytet och samverkan varit bättre. Med hänsyn till forskningsresultaten menade man att det fanns utrymme för en högre produktivitet inom ett antal forskargrupper när det gäller vetenskapliga artiklar och bättre förmedling av forskningsresultat till svenska folkhälsoforskare, beslutsfattare och allmänhet. Inter- ventionsforskningen beskrivs som mindre utvecklad än beskrivande studier och studier om sjukdomsorsaker. Forskningen om hälsofrämjande interventioner beskrivs som allmänt svag och forskningen om hälsotjänster hade allvarligt försvagats. Forsk- ningens tematiska balans var inte den bästa med tanke på de mål som satts för den svenska folkhälsan, påpekade utvärderarna. Den tvärvetenskapliga forskningen menade man också kunde utvecklas och förbättras inom flera institutioner. Utvärdering av medicinska fakulteten vid publicerade medicinska fakulteten vid en utvärdering5 som gjorts under ledning av professor , . Uppgiften var att granska medicinska fakulteten i sin helhet och kommentera kvalitet, inriktning och framtidsutsikter för den vetenskapliga verksamheten samt organisation och personalstruktur. Utvärderarna kom med flera rekommendationer när det gäller förändring och även i denna utvärdering låg ett fokus på tjänste- strukturer och finansiering. Bland annat menade utvärderarna att fakulteten var för stor och att för många medarbetare var komna. Genom att minska den fast anställda personalen borde medel kunna frigöras för strategiska initiativ och programområden liksom satsningar riktade till yngre forskare i form av post- doctjänster. rekommenderade man en minskning av 5 , medicinska fakulteten 2003. Den kliniska forskningens kvalitet Som ett led i moderniseringen av fakultets- strukturen borde antalet storinstitutioner minskas till omkring sex och organiseras kring teman som onkologi eller hjärt-kärlsjuk- domar med både kliniker och icke-kliniker. Man rekommenderade vidare fakulteten att inrätta en forskningsstrategisk kommitté (vilket man gjorde) bestående av framstående forskare vid och framstående internationella företrädare för bio- medicinsk vetenskap. När det gällde användningen av ALF-medel och egna FoU-resurser rekommenderade utvärderarna att regionens egna medel skulle öronmärkas för säkra tjänster till kvalificerade kliniska forskare, vars uppdrag skulle vara att leda klinisk forsk- ningsverksamhet. ALF-medlen borde kunna sökas av varje forskare som ägnar sig åt translationell forskning och borde avsättas för strategiska initiativ. Fördelningen av dessa medel skulle grundas på forskningens höga standard och inte på forskarens kliniska bakgrund. En sträng extern utvärdering rekommenderades och för att säkerställa kvaliteten borde enbart av ansökningarna beviljas. ALF-medlen borde även kunna finansiera ett post-docprogram (alternativt genom att spara på institutionen) och tjänsterna inom detta skulle vara sök- bara för alla forskare . Tjänsterna skulle vara fullt finansierade . Professor och hans panel rekommenderade även den medicinska fakultet att uppvakta den för att försöka få upp de statliga forskningsanslagen till internationellt konkurrenskraftiga nivåer. Utvärdering av forskningen inom allergi och annan överkänslighet Svensk allergiforskning har utvärderats av en internationell gransk- ningsgrupp på uppdrag av ämnesrådet för medicin (VR) och . Resultaten publicerades i en rapport år 20036. Överlag var expertgruppen imponerad av den höga standarden på biomedicinsk forskning i och framhöll att den svenska forskningen inom allergi och överkänslighet fortfarande har en stark ställning internationellt. Den kliniska forskningen ansågs komma med viktiga bidrag i utvecklingen av nya diagnostiska 6 Survey of allergy and hypersensitivity reserach in , rapportserie 2003:4. Den kliniska forskningens kvalitet verktyg och nya läkemedel – ofta i samverkan med industrin. De epidemiologiska studierna som gjorts bedömdes vara av hög kvalitet. Expertgruppen pekade dock på flera problem och brister i den svenska allergiforskningen, bl.a. att svenska forskare har en hög medelålder. Man tog också upp bristen på karriärvägar för unga forskare och den negativa trenden för statlig finansiering av medicinsk forskning . Utvärderarna framhöll vidare att svensk allergiforskare varit sämre än flera andra länders forskare på att utnyttja de möjligheter som den moderna molekylärbiologin och kartläggningen av det mänskliga genomet erbjuder. Man uppmärksammade också att ny kunskap som kommer fram inom ett forskningsområde inte används inom andra fält, t.ex. följdes inte forskningsrön som görs inom epidemiologi upp i experimentella sammanhang. Utvärderarna påpekade vidare att allergi och överkänslighet väntas bli allt vanligare, och om inte medlen för allergiforskning ökar i motsvarande grad kommer sam- hället inte att kunna möta invånarnas krav på förebyggande åtgärder, tidig diagnos och en effektiv behandling. För att skapa bättre förutsättningar för allergiforskningen före- slog granskningsgruppen bl.a. att attraktiva tjänster inrättas för unga forskare som ger dem mer tid att forska. Man uppmanade också de svenska forskarna att ta tillvara de möjligheter som kart- läggningen av det mänskliga genomet gett och att använda sig av de kunskaper som kan hämtas ur epidemiologisk forskning och de svenska hälsoregistren. Utvärdering av svensk psykiatrisk forskning tog () initiativ till en utvärdering av den svenska psykiatriska forskningen7. Utvärderarna konstaterade att svensk psykiatrisk forskning har varit och är bland de absolut främsta i , särskilt inom områden som neurokemi, psykofarmakologi och epide- miologi. Den svenska psykiatriska forskningen har på ett påtagligt sätt bidragit till förståelsen av psykisk sjukdom och utvecklingen av nya tekniker som neuroimaging och framgången inom området aminofarmakologi är välkänd. Om ville behålla denna fram- skjutna position var det emellertid nödvändigt att vidta en rad 7 , MFR report 7, 2000. Den kliniska forskningens kvalitet åtgärder, framhöll utvärderarna. Karriärstrukturer, finansiering och samarbete hörde till de områden som behövde förbättras. Man konstaterade att medelåldern bland forskarna var hög, även jämfört med andra europeiska länder. Svensk psykiatrisk forskning står inför en kris om den inte förmår attrahera unga forskare konstate- rade man. Utvärderarna erfor att yngre forskare t.o.m. lämnade för att fortsätta sitt arbete utomlands, mycket till följd av det låga löneläget och dåliga villkor för forskningen. MFR borde därför satsa på åtgärder som gynnade de yngre, menade utvärderarna. Gruppen rekommenderade också att satsa på regionala centers of excellence som skulle kunna serva all psykiatrisk forsk- ning i landet. Dyr utrustning skulle kunna finansieras på detta sätt och ett ökat samarbete bli resultatet. Just en ökad samverkan mellan forskargrupperna ansågs viktig, särskilt i ljuset av den bristande finansieringen. Man var förvånad över att inte de mycket gynnsamma möjligheterna till epidemiologiska studier togs tillvara bättre: det verkar som om dessa underbara möjligheter uppskattas mer i andra länder än i . Granskarna var vidare överraskade av den låga aktiviteten inom hälso- och sjukvårdsforskningen liksom att antalet forskningsprojekt inom psykoterapi var så lågt. Trots svårigheterna menade utvärderarna dock att vissa områden inom den kliniska forskningen fortfarande var internationellt konkurrenskraftiga. Utvärdering av svensk kardiovaskulär forskning () och Hjärt-Lungfonden tog initiativ till en internationell utvärdering av den svenska kardiovaskulära forskningen8. Expertgruppen bedömde att svensk hjärt-kärlforskning var av mycket hög internationell kvalitet. Utvecklingen inom forsk- ningsfältet hade varit intensiv under och svenska forskare bidragit på ett väsentligt sätt, både inom grund- forskning och klinisk forskning. Exempel är forskningsgenombrott gällande kunskapen om koagulering, utvecklingen av kirurgiska metoder, ultraljudsdiagnostik och av pacemakern liksom samarbete med industrin i stora kliniska prövningar. Man pekade även på det 8 , MFR report 4, 1998. Den kliniska forskningens kvalitet mycket goda internationella utbytet och på ett väl fungerande samarbete mellan universitet och industri. Utvärderarna underströk vikten av att enskilda forskare får möjlighet att utveckla hela sin potential, men konstaterade sam- tidigt att man iakttagit flera hinder för en sådan utveckling i . Som ett övergripande hinder nämndes en otillräcklig finansiering och granskarna rekommenderade både MFR och Hjärt-Lungfonden att prioritera området mer. Utvärderarna pekade också på stora brister i tjänstestrukturen och beskrev situationen som kaotisk, särskilt den postdoktorala perioden uppfattades som svår. Man rekommenderade starkt en satsning på kombinationstjänster i samband med att man uppmärk- sammade den kliniska forskningens svårigheter. Om inget aktivt gjordes för att komma över dessa problem riskerade det mycket givande samarbetet mellan forskare, kliniker och patienter att gå förlorat. En företeelse som överraskade granskningsgruppen var forskargruppernas isolering och bristen på samarbete mellan olika konstellationer. Förslag som skulle kunna leda till en ökad kontakt innefattade bl.a. startfonder. Slutligen underströk de internatio- nella granskarna att den kardiovaskulära forskningen i erbjuder positiva möjligheter i ekonomiskt hänseende, både för samhället och för industrin. Utvärdering av svensk odontologisk forskning inledde en internationell utvärdering av den odontologiska forskningen. Bakgrunden till att utvärderingen gjordes var de påtagliga för- ändringar som skett för odontologins räkning . Kraftiga neddragningar hade gjorts på fakulteterna till följd av en minskad grundutbildning. Personalneddragningarna drabbade i huvudsak yngre forskare i början av sina karriärer. I sin rapport konstaterar dock utvärderarna att svensk odontologisk forskning fortfarande var bland de ledande i världen. Detta gällde både omfång och kvalitet. Forskningens resultat hade haft stor betydelse för befolkningens tandhälsa och fått positiva konsekvenser för samhällsekonomin, överstigande de investeringar som gjorts i forskningen. Även när det gäller kommersialisering av forsknings- resultat menade granskarna att varit framgångsrikt. Den nya och kärvare situationen hade dock medfört att de faktiska Den kliniska forskningens kvalitet villkoren för forskningen påverkats, liksom framtidstron och entusiasmen. Granskarna menade även att det fanns en inbyggd konservatism i systemet som hade försvårat anpassningen till de nya villkoren. Forskningsenheterna hade blivit för små och verk- samheten för splittrad. För att behålla forskningens höga kvalitet rekommenderade granskningsgruppen bl.a. förstärkta karriär- möjligheter för unga forskare och bättre möjligheter för kliniker att forska. kom en uppföljande rapport från Vetenskaps- rådet med . Som namnet antyder, är flera av de tidigare farhågorna beträffande den odontologiska forskningens framtid i fortfarande aktuella. Forskningen håller visserligen fortfarande en hög internationell kvalitet, men behovet av en ökad finansiering av tjänster kvarstår liksom av ett internt strategiskt arbete och utökat nationellt och internationellt samarbete, enligt rapporten. De organisatoriska och ekonomiska villkor som omger forskningen påverkar i hög grad dess kvalitet. En viktig fråga för Utredningen har därför varit att studera effekterna av de nya regionala som började gälla och som hade som genomgående intention att förbättra universitetens och landstingens samarbete kring forskningen i syfte att förbättra vården genom fortlöpande kunskaps- och kompetensutveckling. Jag har genom besök och intervjuer skapat mig en bild av hur denna samverkan mellan landsting och universitet ser ut och hur den upplevs . De orter som besökts är , , , , och /. Universitet och landsting har inkommit med skriftliga redogörelser och led- ningarna inom respektive organisation har genomgående deltagit vid mötestillfällena. De geografiskt och befolkningsmässigt olika profilerna för orterna präglar givetvis även förutsättningarna för organisationen och samarbetet kring den kliniska forskningen. I nedanstående tabell ges en översikt för ett antal nyckeltal som påverkar villkoren för hälso- och sjukvården på respektive ort. 9 Allvarligt läge – en rapport om svensk odontologisk forskning. SOU 2008:7 Den kliniska forskningens kvalitet Befolkningsstatistik (2006)10 i förhållande till antal Samarbetet har utvecklats och fördjupats Sammanfattningsvis kan sägas att samarbetet mellan universitet och landsting förefaller fungera väl, och på samtliga orter strävar man efter att fördjupa det ytterligare. På flera av orterna understryker parterna att samverkan har fördjupats och att ansvarförhållandena blivit tydligare genom det nya avtalet. Såväl utvecklingen mot en ökad kvalitetsgranskning genom konkurrens- utsättning vid medelstilldelning som graden av samverkan skiljer sig dock väsentligt åt mellan orterna. Samarbetet mellan () och () är det mest långtgående i landet. Denna samverkan manifesteras genom ett nytt lokalt , som undertecknades varefter en ny organisation trädde i kraft . I och med detta synliggörs och samlas alla forsk- ningsmedel (såväl ALF- som övriga statliga medel och egna FoU-medel). En forskningsstrategisk kommitté inrättas under ledningsgruppen KI/SLL där övergripande strategier och resursfördelning beslutas. Ett gemensamt infrastrukturråd finns för att garantera ett system för god planering, prioritering och ett effektivare utnyttjande av resurser för infra- struktursatsningar. och har valt att konkurrens- utsätta hela ALF-resursen och kvalitetsaspekten är vägledande för tilldelningen. Detta är ett exempel på en stor förändring som blivit möjlig att genomföra tack vare en god och nära samverkan mellan Den kliniska forskningens kvalitet Vidare har de gjort gemensamma utvärderingar av forsk- ning och klinisk verksamhet inom primärvård och psykiatri, vilka har följts av gemensamma satsningar. Från sida finns en bärande vision om att klinisk forskning kräver nära samverkan med . Samarbetet mellan och akademin i karaktäriseras av ett starkt gemensamt engagemang kring de geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar som präglar regionen. Det lokala avsiktsförklaring poängterar de särskilda utmaningar som Norrlandstingen brottas med och parterna ser ett fördjupat samarbete mellan hälso- och sjukvård, utbildning och forskning som viktigt för att kunna möta dem på ett framgångsrikt sätt. Det handlar om problem som en minskande och allt äldre befolkning, ojämlikheter i hälsan, livsstilsrelaterade sjukdomar och en teknikutveckling som är kostnadsdrivande. Beslut om ALF-medlens fördelning och användning fattas av parterna på jämbördig nivå. Man är överens om att samarbetet och synliggörandet av resurser även omfattar de resurser utöver ALF- ersättningen som parterna förfogar över i form av statliga bidrag till för medicinsk forskning, läkarutbildning och övriga vårdutbildningar, landstingsmedel för forskning och utveckling (FoUU) samt externa forskningsmedel. Longitudinella databaser är en viktig struktur för forskningen i och totalt i form av sökbara ALF- medel har avsatts för att stödja utvecklingen inom området . Samverkan mellan och i län präglas av Akademiska sjukhusets speciella roll. Det egna upp- tagningsområdet är förhållandevis litet och inget annat universitets- sjukhus i landet har så många utomlänspatienter. har också en central roll vad gäller den kliniska forskningen i . Vid flera läns- sjukhus (, , och ) finns kliniska forskningscentra. Dessa centra är formellt likställda med institu- tioner vid medicinska fakulteten och har en Uppsala-knuten professor som biträdande föreståndare. Vid dessa kliniska forsk- ningscentra drivs klinisk forskning – ofta i samarbete med forskare vid .