sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — 37SOU 1997:51 Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre. 38SOU 2001:6, Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. 39Sveriges Kommuner och Landsting SKL 2006, KommunDirekt, hur skapar vi en organisation som fokuserar på medborgare och brukare? 40Sveriges Kommuner och Landsting SKL 2006, KommunDirekt, hur skapar vi en organisation som fokuserar på medborgare och brukare? 3.9Kommunen handlägger ansökan om bistånd Kommunen ansvarar för att handlägga bistånd enligt socialtjänst- lagen. Det är den grundläggande funktion som tar emot ansökan, utreder personens behov av insatser, beslutar om bistånd eller avs- lår ansökan samt överlämnar ett gynnande beslut till en utförare som ska verkställa biståndet. Biståndsbeslutet är ett myndighets- beslut och i handläggningen ingår också att följa upp varje beslut. Det är med andra ord kommunens biståndshandläggning som genererar all äldreomsorg. Biståndshandläggning omfattar flera olika arbetsprocesser i ett samspel med den som ansöker om bistånd, de närstående samt utförarna av omsorg och vård. Handläggning av en ansökan om bistånd beskrivs i föreskrifter och allmänna råd Dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS [SOSFS 2006:5 (S)], men också i skrift Socialt arbete med äldre41. 3.9.1Biståndshandläggningens uppgifter och funktioner Utredningen anser att de olika momenten i handläggningen i huvudsak omfattar följande uppgifter: Skilja mellan förfrågan och ansökan. Mottagande av ansökan. Utredning av individuella behov bl.a. med hjälp av bedömnings- instrument. Analys och bedömning av behov samt möjliga insatser utifrån utredningen. Skriftligt och muntligt biståndsbeslut både för positiva beslut och avslag. Överlämna beslutet till en utförare som verkställer det, och genomgång av beslutets innebörd tillsammans med utföraren. Uppföljning av den äldres situation och biståndsbeslut. Omprövning av biståndsbeslutet om det behövs. Eventuellt ett nytt biståndsbeslut. 41 2006, Socialt arbete med äldre – förslag till kompetensbeskrivning för handläggare inom äldreomsorg. 3.9.2Handläggning styrs av flera lagar Handläggningen styrs främst av socialtjänstlagen (2000:453), men andra lagar som påverkar arbetet är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), kommunallagen (1991:900), förvaltningslagen (1986:223) och sekretesslagen (1980:100). Biståndshandläggningen styrs även av ett antal kommunala riktlinjer och regelsystem. Handläggningen är en komplex funktion som kräver en hög grad av kompetens och professionell integritet, bl.a. eftersom socialtjänst- lagens konstruktion som ramlag ger biståndshandläggarna en ovan- ligt stark självständighet i sina bedömningar och myndighets- beslut.42 Forskning, länsstyrelsernas tillsyn och kommunala revi- sioner redovisar olika problem och brister när det gäller behovs- bedömning, dokumentation, beslut och helhetssyn, samt att äldres sociala och psykiska behov inte alltid utreds och bedöms. I utred- ningsdirektiven tas upp att länsstyrelsernas sociala tillsyn över äldreomsorgen relativt ofta konstaterar allvarliga brister i utred- ningarna om bistånd enligt socialtjänstlagen. Därför redovisar vär- dighetsutredningen i detta kapitel de problem och brister som tydliggjorts under utredningsarbetet. Kommunens biståndshandläggning är i huvudsak organiserad på två olika sätt. är handläggarna organiserade tillsammans, centralt i förvaltningen nära ledningsfunktionen och skilda från utförarna. Denna modell är nödvändig i de kommuner som har både kommunala och privata utförare, men finns även i kommuner med endast kommunala utförare. Den andra modellen innebär att handläggaren också är chef för en utförarenhet, vilket innebär en större närhet till äldreomsorgens verksamhet. Det finns förespråka- re för båda modellerna. I kommuner med sammanhållna funktioner för handläggning och utförande är biståndshandläggningen närmare den äldre, särskilt efter en tids insatser när det kan bli aktuellt att ompröva det tidigare beslutet. Genom ett nära sam- arbete med omsorgs- och vårdpersonalen kan det vara lättare att göra nya prövningar av tidigare beslut, men detta sätt att organisera 42 2006, Socialt arbete med äldre – förslag till kompetensbeskrivning för handläggare inom äldreomsorg. handläggningsfunktionen är ingen garanti för att det är så. En nackdel kan vara att handläggaren har flera olika roller . Administrativa uppgifter tenderar att ta tid från rollen som ledare. 3.9.4Biståndshandläggning – en sammansatt yrkesroll Genom delegation av kommunen är biståndshandläggaren en myn- dighetsutövare som har rätt att fatta beslut enligt socialtjänstlagen. Beroende på hur verksamheten är organiserad kan handläggaren också ha rollen som beställare av service, omsorg och vård till kommunala och privata utförare. Dessutom har handläggaren den viktiga rollen som konsumentupplysare om äldreomsorgens olika verksamheter som utgör den enskilde personens valmöjligheter. I de kommuner där äldre kan välja mellan olika utförare av omsorg och vård ska biståndshandläggaren vara en neutral informatör, dvs. kunna beskriva de olika utförarnas inriktningar, arbetssätt och övriga förhållanden som kan vara intressanta och betydelsefulla för den äldre. I de fall biståndshandläggare även är driftsansvariga för äldreomsorgen tillkommer rollen som arbetsledare. Handläggaren måste också kunna balansera en persons behov och krav med ansvaret att klara kostnaderna utifrån det aktuella budgetläget. Denna balansgång kan dock lätt skapa lojalitetsproblem mellan olika intressen och den professionella bedömningen kan också leda till svåra ställningstaganden i förhållande till politiska beslut. Full beslutsdelegation, frihet med stort ansvar Biståndshandläggaren har oftast full beslutsdelegation och har genom socialtjänstlagens ramlagstiftning stor formell handlings- frihet att göra individuella bedömningar. Denna frihet innebär dock också att handläggarna behöver stöd vid bedömningen av vad de kan besluta om. Möjligheterna att få vägledning i bedömningen av om ett beslut är rätt eller fel har blivit bättre genom och dokumenta- tion43. Förutom rätt eller fel gäller bedömningarna av beslut också om beslutet är lämpligt eller inte.44 Många handläggare anser att de behöver tolkningsstöd när det gäller termen skälig levnadsnivå i 43Socialstyrelsen 2007, om handläggning och dokumentation. 44Lindelöf, M och , E. Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. 41, 2004. socialtjänstlagen, och det får därför stå som ett exempel på att handläggarna har begränsat stöd eller att detta stöd inte når ut i tillräcklig utsträckning. Detta gäller särskilt i jämförelse med ekonomiskt bistånd för vilket det finns tydliga riktlinjer med bl.a. en norm för ekonomiskt bistånd.45 Generella tolkningar av termen skälig levnadsnivå försvåras också av att den individuella situa- tionen kan ändras relativt snabbt. Vad som är en skälig levnadsnivå förändras dessutom med tiden genom ekonomisk utveckling, atti- tyder och synsätt m.m. Därför går det inte att närmare definiera denna term utan att socialtjänstlagen förändras på den punkten. Det skulle strida mot grundprincipen med en ramlag som kan stå sig . Någon sådan förändring av socialtjänstlagen är inte aktuell utifrån utredningens uppdrag. Handläggarna har ovanligt stora befogenheter för att vara på tjänstemannanivå, och därför är det viktigt med regelbundna åter- kopplingar från biståndshandläggarna till kommunens chefer och politiska ledning. Dessa återkopplingar från handläggarna och de verksamhetsansvariga utförarna kan fungera som underlag för kommunens olika beslut och är en av de mer betydelsefulla förut- sättningarna för att leda och styra äldreomsorgen. För att underlätta handläggarnas arbete finns en hel del studie- litteratur, och de har även tillgång till föreskrifter och allmänna råd, handboken och dokumenta- tion, skriften Socialt arbete med äldre – förslag till kompetens- beskrivning för handläggare inom äldreomsorg, föreskrifter och allmänna råd som Dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS [SOSFS 2006:5 (S)], samt slutligen allmänna råd som Om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer [SOSFS 2007: 17 (S)]. För kvalitetssäkring kan kommunen få stöd av Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt socialtjänstlagen, lagen om vård av unga (LVU), lagen om vård av missbrukare (LVM) samt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). Ledningssystemet föreskriver bland annat att det enligt socialtjänstlagen ska finnas fastställda och uppföljningsbara mål. 45 , M. och , E. Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. 41, 2004. 3.9.5Risk för standardiserat tjänsteutbud Enligt 4 kap 1 § socialtjänstlagen ska alla ansökningar om bistånd prövas individuellt utifrån biståndsparagrafens kriterier. Om handläggaren beviljar en insats ska den vara individanpassad och inte förutbestämd. Socialtjänstlagens ramlagskonstruktion gör det nödvändigt med tillämpningsanvisningar och riktlinjer som stöd i handläggningsprocessen, och för att säkerställa korrekta bedöm- ningar och beslut. Riktlinjer behövs som vägledning men det är viktigt att de fungerar som just riktlinjer och inte blir helt styrande.46 Det är viktigt att socialtjänstlagens handlingsutrymme används. I vissa fall riskerar handläggarna att i alltför stor utsträck- ning strikt följa formella och informella kriterier och rutiner i stäl- let för att göra en helhetsbedömning utifrån socialtjänstlagens intentioner. Riktlinjer som ska vara vägledande riskerar att i stället bli alltför styrande. Samhällspolitiska mål om självbestämmande och individuella önskemål finns uttryckta i bl.a. socialtjänstlagen och dess förarbe- ten. Trots detta uppfattas omsorg och vård om äldre som funk- tions- eller utbudsstyrd, och som på ett fragmentiserat sätt baseras på ett antal standardiserade och separata tjänster.47 Detta bekräftas i både forsknings- och revisionsrapporter. Av dessa framgår att det finns en risk att en standardiserad bedömning ersätter den profes- sionella behovsbedömningen utifrån socialtjänstlagens möjligheter till handlingsfrihet.48 Risken är stor att biståndshandläggarna standardiserar och kategoriserar de som söker hjälp och deras behov utifrån det tillgängliga utbudet av tjänster.49 Socialtjänstlagen ger utrymme för individuella bedömningar och handläggarna har därför stora möjligheter att välja olika lösningar för att tillgodose ett utrett behov av hjälp. Många kommuner har ett starkt producentperspektiv som utgår från den egna organisationens insatskatalog. Detta är dock en inställning som försvårar och riskerar att hindra olika individuella lösningar eftersom de kan försvinna bakom ett förbestämt tjänste- utbud. Det händer att beslutsunderlagen främst fokuserar på Uppdraget som biståndshandläggare inom äldre- omsorgen . 47Lindelöf, M. och , E. Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. 41, 2004. Uppdraget som biståndshandläggare inom äldre- omsorgen . 49Lindelöf, M. och , E. Att fördela bistånd, om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. 41, 2004. åtgärder i stället för på analyser av faktiska behov, och att det sak- nas beskrivningar av vilka effekter och resultat den äldre ska få med olika insatser. I sådana situationer riskerar mål och medel att sam- manblandas med varandra eller att inte alls bli tydliggjorda. En slut- sats är att många handläggare behöver stöd för att underlätta tillämpningen av socialtjänstlagens ramlagstiftning. 3.9.6Omprioriteringar utifrån tillgängliga resurser Många kommuner har av ekonomiska skäl tvingats göra olika prio- riteringar och har i vissa fall blivit mer restriktiva i sina bedöm- ningar av de äldres behov, fortfarande med stöd av socialtjänst- lagen. Som redan nämnts förändras tolkningarna av denna lag med tiden vilket kan ta sig uttryck på flera sätt. Definitionen av vilka behov som ligger inom kommunens ansvarsområde kan snävas in som man vidgar definitionen av hur behoven kan till- godoses på något annat sätt än genom kommunens försorg. Det finns också gråzoner mellan vad som är hälso- och sjukvård och vad som är social omsorg. Dessutom kan behov omformuleras mellan huvudmännen för att flytta ansvaret och därmed de tillhörande kostnaderna. Innebörden av olika termer förändras också . De problem och brister som förknippas med äldreomsorg är ofta kopplade till diskussioner om ekonomiska och personella resurser – framför allt till bristen på resurser. Antalet personer har ökat mycket snabbt genom minskad dödlighet och fler och bättre behandlingsmetoder. var det en större andel äldre personer som fick hjälpinsatser jämfört med , och framför allt var det fler personer med mindre omfattande behov som beviljades hjälpinsatser. får färre personer sina behov tillgodosedda inom äldreomsorgen men de har i gengäld mer omfattande om- sorgs- och vårdbehov. Den snabba medicinsktekniska utvecklingen innebär nya möjligheter till hjälp, vård och behandling, men utvecklingen leder också till ökade kostnader eftersom allt fler per- soner med omfattande omsorgs- och vårdbehov behöver såväl hemtjänst som hälso- och sjukvårdsinsatser. Utifrån de tillgängliga resurserna har kommunerna därför tvingats till olika ompriori- teringar. Eftersom äldreomsorg är en ytterst kunskaps- och kom- petensintensiv verksamhet innebär det stora krav på personal- utvecklingen, men personalen behöver också organisatoriskt och ekonomiskt goda förutsättningar för att fullgöra sina uppgifter. Detta är en särskilt påtaglig faktor som påverkar biståndshand- läggarnas möjligheter. Deras roll innebär att ständigt göra avväg- ningar mellan den äldres behov, de politiska besluten och kommu- nens ekonomiska förutsättningar. är det lätt att fastna i kostnads- och finansieringsfrågor och glömma människan det gäller. Ett av uppdrag är att analysera behovet av ett gemensamt nationellt instrument för att bedöma äldre männi- skors behov. Om det bedöms lämpligt ska utredningen dessutom lämna förslag till ett sådant instrument. Utredningsdirektiven anger att länsstyrelserna i sin sociala till- syn över äldreomsorgen relativt ofta kan konstatera allvarliga bris- ter i utredningarna om bistånd enligt socialtjänstlagen. Socialstyrel- sen redovisar bl.a. problem med att ansökningar inte behandlas, att kommunala riktlinjer snarare än den äldres behov riskerar att styra behovsbedömningen, att skriftliga avslagsbeslut saknas och att behovsbedömningen ibland enbart omfattar medicinska och praktiska behov, medan de psykiska och sociala behoven inte alls beaktas. Otydliga beslut gör det svårt att bedöma om den enskilde personen får den hjälp som hon eller han har rätt till.50 En tydlig behovsbedömning ska enligt utredningens direktiv bygga på enhetliga termer. Detta är en viktig grund i kvalitetsarbetet så att verksamheten kan bli bättre på att upptäcka, rätta och förebygga fel och brister. Flexibla former för utredning Biståndshandläggare upplever i många fall en stark tidspress i sitt arbete. Utredningarna kan vara komplicerade och tar i vissa fall t.ex. genom hembesök och ibland genom ett stort antal kontakter med personer i den äldres omvärld som är viktiga för utredningen. Runt om i landet pågår olika försök att förenkla vissa handläggningsrutiner, särskilt när det tidigt står klart att behoven endast rör enklare hushållsgöromål samt trygghetslarm. Det finns anledning att skilja på olika typer av biståndsansökningar och 50 , Social tillsyn, rapport . handlägga dem enligt olika rutiner. Följande är exempel på olika typer av ansökningar: Ansökan om hjälp med enbart enklare hushållsgöromål samt trygghetslarm. Ansökan om plats i särskilt boende. Ansökan om annat bistånd än särskilt boende och av mer omfat- tande karaktär än enbart enklare hushållsgöromål samt trygg- hetslarm. Ansökan om praktiska hjälpinsatser Det är angeläget att förenkla handläggningen så mycket som möj- ligt så att processen blir flexibel och ändamålsenlig utifrån de olika typerna av ansökningar. Utredningen vill därför framhålla kommu- nernas nuvarande möjligheter att tillämpa ett enklare utrednings- förfarande för biståndsbeslut som enbart gäller praktiska hjälp- insatser i form av matinköp, matdistribution, städning och trygg- hetslarm. Det innebär en enkel och snabb handläggning men med krav på bibehållen god kvalitet för den enskilde personen. Hand- läggningen ska ske så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts (jfr 7 § förvaltningslagen [1986:223]). Lägre kostnader för kommunen är en annan viktig effekt. Även vid för- enklade rutiner för handläggning av ansökningar m.m. ska detta leda fram till biståndsbeslut. Det ska dock tydligt framgå av ansö- kan att den äldre inte efterfrågar mer än praktiska hjälpinsatser. Om handläggaren bedömer att personen ifråga behöver mer stöd och hjälp än vad ansökan anger bör han eller hon erbjudas en utred- ning om ytterligare bistånd. Enligt lagen (2006:492) om befogenhet att tillhanda- hålla servicetjänster åt äldre får en kommun tillhandahålla service- tjänster åt personer som fyllt , utan någon föregående indivi- duell behovsprövning. Innan den lagen tillämpas ska dock – om den äldre begär det – hans eller hennes behov prövas enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. För att underlätta en enhetlig och rättvis behovsbedömning finns utöver författningarna också kommunala riktlinjer för behovs- Till biståndshandläggarens hjälp finns också olika sorters bedömningsinstrument, ofta lokalt utformade. I en del fall är de starkt strukturerade i en metodik med stor detaljrikedom och olika blanketter för att underlätta utredningsarbetet. har det utvecklats olika systematiska instru- ment för att beskriva de äldres funktionsförmåga och begräns- ningar. Instrumenten har ofta tillkommit genom forskning och de har en systematisk konstruktion med gemensamma termer och bedömningsvariabler. Ett exempel är WHO:s klassifikation av häl- sorelaterade funktionsförmågor och begränsningar i klassifika- tionssystemet ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). För att ett sådant instrument ska kunna användas som underlag för statistik krävs att alla använder samma bedömningsfaktorer. kartläggning av systematiska bedömningsinstrument visar dock att sådana instrument sällan används inom äldreomsorgen.51 Även om av de inter- vjuade enheterna inom äldreomsorgen var positiva till standardi- serade instrument, så var det som använde eller planerade att använda något sådant instrument. I bilaga sex redovisas ett exempel på ett genomarbetat instru- ment för att utreda och bedöma människors behov av hjälpinsatser. Instrumentet arbetades fram av tillsammans med biståndshandläggarna i kommunerna . Instrumentet ska nu testas i dessa kommuner . Bedömningsinstrument i andra länder Flera länder har infört standardiserade bedömningsmetoder för att bedöma äldres behov av omsorg. har t.ex. ett nationellt bedömningsinstrument som är kopplat till det försäkringssystem som finansierar äldreomsorgen. Instrumentet är omfattande med en stor mängd variabler som ska bedömas. Biståndsbesluten fattas i två steg, först ett rambeslut om tid och därefter anpassas innehållet till de behov som tydliggjorts vid bedömningen. Jämförelser mellan system och de som tillämpas i en svensk vårdsystemstudie visar att de flesta bedömningsvariabler som används i korre- 51 2004, Systematisk bedömning inom , artikel nr 2004-131-10. lerar med varandra på ett tydligt sätt.52 Detta kan innebära att endast ett fåtal variabler är nödvändiga för att uppnå en god bedömning av en persons omsorgs- och vårdbehov. Även Dan- mark, och har nationella bedömningsinstrument. 3.10Samarbete över professions- och organisationsgränser God kvalitet för den enskilde personen handlar bl.a. om perso- nalens förmåga att samarbeta över yrkes- och organisationsgränser. Målet är att den äldre kan uppfatta att personalen utgår från hans eller hennes samlade behov, trots att personen ifråga kan ha en svår livssituation med insatser från flera håll.53 Oavsett hur olika verksamheter är organiserade med olika ansvarsfördelning behövs ett nyskapande samarbete mellan kommunens äldreomsorg och eller regionens öppna och slutna hälso- och sjukvård.54 Behovet av individuellt anpassade insatser har redo- visats i ett stort antal forskningsrapporter, otaliga lokala utvecklingsprojekt, utvärderingar, årsrapporter om äldreomsorgen, revisionsrapporter samt betänkande Sammanhållen hemvård55. Sammanhållen hemvård i olika former genomförs i varierande utsträckning och på olika sätt i landet för att komma tillrätta med splittrade ansvarsförhållanden. Förändringar går dock än så länge långsamt och införs endast i blygsam skala. I skrift Socialt arbete med äldre konstateras återigen att samverkan mellan kommun och landsting behöver förbättras för att kunna tillgodose de äldres behov som ofta är komplexa.56 För att effektivt kunna arbeta för en uppenbart nödvändig inte- grering av olika verksamhetskulturer måste man starta med det uppdrag som förenar de olika yrkesrollerna och verksamheterna, dvs. den enskilde personens behov. Ytterst styrs ett sådant samar- bete bl.a. av inriktningen på och innehållet i kommunens utred- 52The Study on Ageing and Care (SNAC) vid Stiftelsen . 53Gurner, U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. 54Gurner, U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. 55SOU 2004:68, Sammanhållen hemvård, , 2004. 56Socialstyrelsen 2006, Socialt arbete med äldre – förslag till kompetensbeskrivning för handläggare inom äldreomsorg. ningar om bistånd, samt genom biståndsbesluten. Till detta ska läggas eller regionens vårdbedömningar av de personer som får hälso- och sjukvård. När en person berörs av bedömningar och insatser från flera organisationer behövs en samordning med exempelvis en gemensam handlingsplan för personen ifråga. När det behövs bör handläggningen och bedömningen göras i så nära anslutning till vårdbedömningarna inom eller regio- nens hälso- och sjukvård som möjligt. Den vårdplanering som görs i samband med att en person skrivs ut från sjukhus innebär ofta en svår tidspress för de äldre och deras närstående, men även för biståndshandläggaren. Situationen kan innebära att avgörande beslut om människors fortsatta liv ska fattas omgående i en situation som är stressad för alla inblandade. De äldre och de närstående har ofta mycket begränsade möjligheter att delta i processen och kunna värdera olika alternativ, främst bero- ende på tidspressen att snabbt skriva ut de äldre från den slutna hälso- och sjukvården. Ett positivt exempel på viljan att genomföra förändringar utifrån vad som är bäst för de personer som berörs av både kommunens och insatser, är initiativen i kommun. Kom- munen och har slagit samman kommu- nens äldreomsorg och hälso- och sjukvård till en gemensam förvaltning under namnet . Syftet är att för medborgarnas bästa komma ifrån de olika stup- rör som olika verksamheter tidigare befunnit sig i, stuprör med beslut inom var och en av dessa verksamheter. Detta arbetssätt har haft en negativ inverkan på de äldre som lätt faller mellan stup- rören. I den nya gemensamma förvaltningen utvecklas i stället alternativa former för hur arbetet kan bedrivas över de traditionella gränserna, en förvaltning som engagerar sjukhuset, primärvården och äldreomsorgen. I finns goda förutsättningar för att biståndshandläggning och vårdbedömning kan ske i direkt sam- verkan i de fall där det behövs. är ett exempel på att det finns organisationsformer som kan utgöra ett gott stöd och göra det lättare att ta ett helhetsansvar för äldre, inte minst för de sköraste personerna som har omfattande och lång- variga behov av hjälpinsatser och medicinsk vård. Ett annat positivt exempel på förändring utifrån de äldres bästa är hämtat från län.