sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Värdighetsgarantin ska tydliggöra för alla vad äldreomsorgen ska erbjuda och vad de äldre och deras anhöriga kan förvänta sig när de behöver äldreomsorg. Ytterligare principer eller garantier för hur äldres trygghet ska formuleras och förankras behöver utredas. Målet är att öka samsynen om det kva- litativa innehållet i vården och omsorgen för äldre. beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2008:30). Beslutet innebär att utredningstiden förlängdes och att uppdraget ska lämnas . Utredaren har utfört uppdraget i enlighet med kommittédirektivet som anger att utredaren ska utgå från att äldreomsorg i huvudsak är ett kommunalt ansvar och i sina överväganden ha den kommunala självstyrelsen som en utgångspunkt överväga förslag på service- eller kvalitetsnivåer som inte får underskridas i sina överväganden analysera olika vägar att öka tryggheten och förvissningen om att kvinnor och män, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund, får den vård och omsorg de behöver, i rätt tid och att vården och omsorgen är av god kvalitet i sitt arbete ta särskild hänsyn till hur en värdig omsorg tillförsäkras de sköraste individerna, de som inte själva kan göra sin röst hörd föreslå åtgärder som ger verksamheterna incitament att skapa en värdig äldreomsorg och att bedriva ett kontinuerligt arbete med kvalitetsförbättringar och ökad anpassning till individuella behov föreslå metoder som säkerställer att alla verksamheter som ansvarar för omsorgen om äldre präglas av ett etiskt förhåll- ningssätt ge förslag på hur individen enkelt ska kunna framföra klagomål om service- och kvalitetsnivåer inte uppfylls samt hur eventuella tvister mellan den enskilde och utföraren ska avgöras på ett så enkelt och obyråkratiskt sätt som möjligt överväga hur de åtgärder som föreslås för att tydliggöra inne- hållet i äldreomsorgen bäst bör införas, följas upp och rappor- teras analysera behovet av ett gemensamt nationellt bedömnings- instrument för biståndsbedömning samt, om det bedöms lämp- ligt, lämna förslag till ett sådant instrument Direktiven redovisas i sin helhet i bilaga 1 Kommittédirektiv Utredningens uppdrag är komplext och utifrån den tid som givits för att lämna slutbetänkandet har utredningen valt att fokusera sitt arbete på följande förslagsområden: Införande och tillämpning av en nationell värdegrund Nationellt instrument för behovsbedömning Äldres inflytande och flexibilitet i äldreomsorgens utförande Möjligheter till värdegrundsmärkning av äldreomsorg Rutiner för att behandla synpunkter, klagomål och tvister Kommunens befogenhet att frivilligt ge ersättning till en enskild person i samband med ett beslut om bistånd kommunala och privata utförare för ledarskapsutveckling för att implementera en nationell värdegrund kunskaps- och kompetensutveckling av biståndshandläggare utifrån en nationell värdegrund utveckling av system för värdegrundsmärkning Statlig finansiering av: handlednings- och informationsmaterial för implementering av nationell värdegrund Eftersom flera av värdighetsutredningens frågor på olika sätt haft koppling till andra arbeten, har samarbetat med utredningarna Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (S 2007:04) och som lämnat betänkandet LOV att välja – Lag Om Valfrihetssystem (SOU 2008:15), Äldreboendedelegationen (S 2006:03) och En stärkt och tydligare tillsyn inom område som även lämnat betänkandet Samordnad och tydlig tillsyn av (SOU 2007:82). Utredningens arbete har också genomförts i en öppen dialog med politiker och tjänstemän i kommuner, privata utförare av äldreomsorg, Kommuner och Landsting, branschorganisationerna Vårdföretagarna och Famna, , pensionärsorganisationerna PRO, Spf och Sprf, regeringens pensionärskommitté, fackliga organisationer, sty- relser i patientnämnder, FoU enheter samt enskilda forskare. I möten med företrädare för olika intresseorganisationer har utred- ningen dessutom tagit del av angelägna frågor som har koppling till utredningens uppgifter. Utredningen har vidare tagit initiativ till och genomfört seminariet Vem ska bestämma över mitt liv när jag blir gammal och behöver hjälp? under Almedalsveckan i . Dessutom har utredningen i samarbete med i socialt arbete (IMS) vid genomfört en seminariedag om biståndshandläggning tillsammans med fem kommuner och forskare. Utredaren och utredningens kansli har även medverkat med information och diskussioner i olika konfe- rensprogram som arrangerats av bl.a. patientnämnder, , Region , SPF, PRO, Falu kommun, samt (Äldreomsorgsdagarna på ). En arbetsgrupp har tagit fram underlag till utredningens förslag om en nationell värdegrund. I den gruppen har följande personer deltagit: , ; , ; , ; , ; samt och från utredningens kansli. , studerande, har svarat för minnesanteckningar och sammanställningar från arbets- gruppens möten. I utredningen har flera personer medverkat med underlags- material, främst och vid IMS på , vid Stiftelsen äldrecentrum (SNAC), vid Hög- skola samt på . Konsulterna på har medverkat i utredningskansliets arbete med mål och strukturer för utredningsarbetet. Dessutom har , studerande svarat för minnesanteckningar och sammanställningar från sakkun- nigmöten och en arbetsgrupp. Utredningen har valt följande definitioner av några centrala termer: moment i kommunens handlägg- ningsprocess: mottagande av ansö- kan om bistånd, utredning av den bedömning av den äldres rätt till ny prövning av biståndsbeslut. av den äldres behov av hjälpinsatser samt bedömning av rätten till Identitet och personlighet: Med identitet avses en medvetenhet om sitt jag, dvs. över sina tankar och handlingar och att i grunden vara densamma trots Identiteten består även av en medvetenhet om den egna person- ligheten, dvs. om innehållet i alla erfarenheter under livet som format avses helheten av de psykiska egen- skaper som utmärker en person.1 Anställd inom äldreomsorgen, t.ex. på ett särskilt boende, som på fri- villig och informell väg utses att vara den äldres kontakt i frågor som rör omsorgen och vården. En kontaktperson kan utses av nämnden enligt 3 kap. stycket socialtjänstlagen för att bistå den enskilde vid särskilda behov. Detta tillämpas i princip inte stället för anhörig. menas vanligen den man är släkt med samt make eller maka, sambo eller registrerad partner. stående avses den som man själv uppfattar som närstående, vilket kan vara make/maka, sambo eller regi- strerad partner, eget barn eller barn till sambo/registrerad någon nära släkting, vän eller gående begreppet omsorg och inte det mer traditionella uttrycket vård De grundläggande värderingar som Termen används ofta för centrala värderingar som uttryck för organisation eller verksamhet. Utredningen föreslår att en verk- samhet inom äldreomsorgen frivil- ligt ska kunna bli granskad och bedömd efter specificerade kriterier. Vid ett godkännande ska verksam- heten kunna bli värdegrundsmärkt. Värdighet för äldre: Enligt utredningen är värdighet för äldre kvinnor och män att de ska kunna leva utifrån sin identitet och Till ett värdigt liv hör enligt utred- ningen hänsyn till den äldres integ- ritet såsom rätt till ett privatliv och upprätthålla självbestämmande, indi- beslut och insatser, insatser av god kvalitet samt ett gott bemötande av den äldre och dennes närstående. Till välbefinnande hör enligt utred- ningen att den äldre känner trygghet omsorg och vård om äldre. När tog över det särskilda boendet i hamn rev hon resolut ner skylten mot gatan som förklarade att här bor gamla människor. På personalens initiativ brändes arbetskläderna på bål och personalrummet togs bort. För- klaringen var enkel; i ett hem behövs varken arbetskläder eller per- sonalrum. Likaså förklarar hon enkelt att överskotten i verksam- heten går till allas gemensamma semesterresa utomlands, inköp av cigaretter, vin och god mat till festerna. Föreliggande betänkande handlar inte om förbättringar utan om förändring. Man kan mycket väl måla om personalrummet på ett äldreboende och kalla det för förbättring och man kan säkert köpa nya och trevligare arbetskläder till personalen, men om sådana för- bättringar handlar inte de kommande sidorna. Jag vill plädera för ett förändrat tänkesätt som handlar om att de år som återstår av livet där vi av någon anledning behöver hjälp, oavsett det handlar hemtjänst eller dygnet runt omhänder- tagande i ett särskilt boende, ska präglas av lust att leva. Jag tror att livet kan levas meningsfullt och rikt även när begränsningarna blir märkbara. Men för att detta ska ske krävs ett annorlunda tänkande hos oss alla. Innan föll trodde alla på en världsbild som innehöll en mur, är den tanken främmande och avlägsen. Samma sak gäller synen på åldrande och hur livet kan gestaltas . Förhoppningsvis lyckas detta betänkande visa värdet av att påskynda den maktförskjutning som pågår vare sig vi vill det eller inte. Värdigt liv och värdighetsgaranti är i stor utsträckning en fråga om tydlig egenmakt. Makten över vardagen, över valen, makten över mattider, läggtider, intressen, makten över privatliv såväl som makten över gemenskap och delaktighet. Jag väljer dock att inte aktivt ta upp detaljerna. Med mitt synsätt är det ingen nyhet eller något märkvärdigt att på det särskilda boendet få dricka vin, ta med sin hund eller lyssna på rockmusik. Lika självklart som det är att få lämna livet tillsammans med åtmin- stone en annan människas sällskap, utan smärta och ångest lika självklart är det att få leva med mening och innehåll precis som tidigare i livet. Jag tror att ambitionen hos svensk äldreomsorg behöver föränd- ras. För många handlar ambitionsnivå om materiell sådan. Mycket tänkande vad gäller äldreomsorg har sysslat med frågan om skälig levnadsstandard i en materiell mening. Detta är inte fel men jag tror att några perspektiv kommit i skymundan. Kanske handlar det om att nu våga komplettera definitionen av äld- reomsorg med ett socialt och ett existentiellt perspektiv. Att bli gammal är ingen sjukdom utan en högst naturlig del av livet. För de allra flesta människor är livet gott när vardagen är hanterbar och den egna existensen är någorlunda meningsfull. Genom mina förslag vill jag peka på vikten av att äldreomsorgen får en starkare social och existentiell dimension. Av forskningen kan man lära att vår individualitet ökar ju äldre vi blir. Därför blir det än mer viktigt att äldreomsorgen individanpassas. Även om vi hamnar i en situation där våra fysiska, själsliga, psykiska och men- tala förmågor begränsas, så tror jag att det är möjligt att leva ett värdigt och meningsfullt liv. I många kulturer är åldrande detsamma som möjligheten till vis- het och klokskap. De äldre är den tillgång ett samhälle behöver för att förädlas och kultiveras. Om detta betänkande kan bidra till ett sådant synsätt är mycket vunnet. Respekten för livet och varje människas rätt att utvecklas i sin egen takt hela livet kräver en genomtänkt värdegrund inom äldreomsorgen. Inte minst i mötet med alla fantastiska människor som i vårt land hängivet arbetar inom det vi kallar äldreomsorg har jag förstått att en vär- dighetsgaranti, oavsett hur jag väljer att beskriva en sådan, kommer att underlätta framväxten av en äldreomsorg som skapar lust att leva och mod att dö när den dagen kommer. Precis som bilden på betänkandets framsida förhopp- ningsvis säger något om min avsikt så kan denna dikt hjälpa till att förstå vad värdighetsgaranti ytterst handlar om. Vad ser Ni systrar, vad ser Ni säg? Tänker Ni inom Er, när Ni tittar på mig: En knarrig gammal gumma, inte särskilt kvick, osäker om vanor, med frånvarande blick. Som spiller ut maten och inte ger svar när Ni muttrar om henne som aldrig blir klar. Som inte ser ut att märka vad Ni gör och ständigt tappar käppen och inte ser sig för, som viljelöst låter Er göra som Ni vill med matning och tvättning och allt som hör till. Är det så Ni tänker när Ni ser mej, säg. ÖPPNA ögonen systrar, titta närmare på mig. Jag ska tala om vem jag är som sitter här så still, som gör vad Ni ber mig om, äter när Ni vill. – Jag är ett tioårs barn med en far och en mor som älskar mig och min syster och min bror. En sextonårsflicka, smäcker och grann, med drömmar om att snart möta en man. En brud nästan tjugo, mitt hjärta slår en volt, vid minnen av löften jag givit och hållt. Vid tjugofem – nu har jag mina egna små som behöver hemmets trygga vrå. En kvinna på trettio. mina barn växer fort och hjälper varandra i smått och i stort. Vid fyrtio är de alla vuxna och alla flyger ut. Men maken är kvar, och glädjen är ej slut. Vid femtio kommer barnbarn och fyller vår dag, åter har vi småttingar, min älskade och jag. Mörka dagar faller över mig, min make är död. Jag går mot en framtid i ensamhet och nöd. De mina har nog att ordna med sitt, men minnet av åren och kärleken är mitt. Naturen är grym, man blir gammal och krokig, får en annan att verka en aning tokig. är jag bara en gammal kvinna, som sett krafterna tyna och försvinna. Men inuti denna gamla kropp bor ännu en ung flicka. Då och då uppfylls mitt medtagna hjärta. Jag minns min glädje, jag minns min smärta, och jag älskar och lever om livet på nytt, Om Ni ÖPPNAR ögonen systrar, så ser Ni ej bara en knarrig gumma. Kom närmare, se MIG. Denna nulägesbeskrivning innehåller främst uppgifter om antalet äldre och hur befolkningsutvecklingen kommer att påverka antalet, samt statistik om äldre med äldreomsorg avgränsat till hemtjänst och särskilt boende. Målen för äldrepolitiken beskrivs i ett särskilt avsnitt som kompletteras med den aktuella lagstiftningen utifrån värdegrundsbegreppet. I bilaga 3 finns en sammanställning av de aktuella författningarna som rör insatser för äldre. Vidare inne- håller detta kapitel en beskrivning av kommunens ansvar för äldre- omsorgen liksom de anhörigas omfattande insatser, äldreomsorg i privat drift samt fördelningen mellan äldreomsorg i offentlig och privat drift. Det finns ett stort engagemang för att förändra och förbättra äldreomsorgen som har en stor förbättringspotential. Det pågående värdegrundsarbetet inom äldreomsorgen redovisas också här, liksom exempel på förbättringsarbeten i , Storbritan- nien och som har koppling till utredningens uppdrag. Nulägesbeskrivningen är avgränsad så att fokus ligger på frågor utifrån utredningsdirektiven. 3.1Äldre personer med äldreomsorg I är cirka 1 581 500 personer , vilket mot- svarar av befolkningen. Av dessa är , cirka 1 091 200 personer, och , cirka 490 200 personer är och däröver.1 1 webbsida Befolkningsstatistik . Många äldre är vitala men deras behov av hjälp ökar i takt med stigande ålder, vilket också framgår av uppgifterna nedan som är hämtade från från 2006.2 Nära 239 000 personer som är bodde permanent i särskilt boende eller var beviljade hemtjänst i ordinärt boende . Det motsvarar av befolkningen i denna åldersgrupp. De anhöriga svarar för den största delen av omsorgen om äldre, men samhällets insatser är också betydande. Huvuddelen av sam- hällets insatser genomförs i regi, men av samtliga perso- ner som beviljades hemtjänst fick hemtjänst som i huvudsak utfördes i enskild regi. Med enskild regi menas den hemtjänst som kommunen har det yttersta ansvaret för, men som utförs av någon annan än kommunen, t.ex. ett bolag eller en stiftelse. var motsvarande siffra . Bland personer 65–hade hemtjänst i ordi- närt boende eller bodde i särskilt boende. Motsvarande andel i åldersgruppen var . Bland de allra äldsta, , var beviljade hemtjänst i ordinärt boende eller bodde i särskilt boende. I förhållande till befolkningen i åldrarna 65–var andelen hjälptagare bland kvinnor större än andelen hjälptagare bland män. Denna skillnad utjämnades dock bland de äldsta, dvs. de som är . Åren 2000–2006 minskade andelen personer som bodde perma- nent i särskilda boendeformer med för ålders- gruppen . ökade andelen som fick hemtjänst i ordinärt boende med . Därutöver ökade antalet personer med hemtjänst i åldersgruppen successivt . Drygt hälften av landets kommuner ansvarar helt eller delvis för hemsjukvården i ordinärt boende. De 145 kommuner som besvarat en fråga om hemsjukvård i ordinärt boende har redovisat att cirka 48 600 äldre var registrerade som mottagare av hemsjukvård . av dessa var eller äldre. 2Socialstyrelsen, Äldre – vård och omsorg . Kommunala insatser enligt socialtjänst- lagen samt hälso- och sjukvårdslagen, statistik, socialtjänst 2007:3. 3.2Att ta särskild hänsyn I detta avsnitt uppmärksammas betydelsen av att ta särskild hänsyn till att många äldre som är i behov av hjälpinsatser befinner sig i en svår livssituation och därför är särskilt sårbara. Sköra personer är ingen liten grupp inom äldreomsorgen, särskilt med tanke på att av de som bor i särskilt boende har någon form av demenssjukdom eller kognitiv svikt. Andra förutsättningar för ett värdigt liv i äldreomsorgen är hänsyn till äldres upplevelser av otrygghet, till deras behov av en omsorg som kan ge en meningsfull vardag, liksom äldreomsorgens anpassning till kvinnors respektive mäns behov och till olika kulturella bakgrunder. Lika grund- läggande är de äldres inflytande över sitt eget liv i kontakterna med äldreomsorgen. I bland annat förarbeten till socialtjänstlagen3 har tre grundläggande utgångspunkter för samhällets service, omsorg och vård lyfts fram. 1.Människors rätt att själva bestämma och få behålla sin integritet och identitet, vilket innebär en självklar rätt att besluta om hur hon eller han vill leva sitt fortsatta liv. 2.Människor måste ges förutsättningar att få känna sig trygga. Det är den enskilde som själv kan avgöra under vilka förhållanden hon eller han känner sig trygg. 3.Äldre människor ska inte behöva utsättas för begränsningar i möjligheterna att utforma sitt eget liv, att kunna välja bostad samt att kunna påverka innehåll i och utformning av service, omsorg och vård. Många äldre behöver särskilt stöd för att kunna ta tillvara sina intressen och rättigheter i samband med både handläggning av ärenden och genomförande av insatser. I tillsynsrapporten 20054 lyfts fem grupper fram som har svårt att få sina behov tillgodosedda inom äldreomsorgen. En grupp som har särskilt svårt är äldre som saknar närstående och ett socialt nätverk. 3Propositionen Äldreomsorg inför 90-talet (prop. 1987/88:176), se även Vård och omsorg, bilagedel C, SOU 2003:91 s. 172 f. uppstår främst när en person inte kan föra sin egen talan och ingen företrädare är utsedd. Två andra grupper som kan ha svårt att få sina behov tillgodosedda är personer med demenssjukdom och de som väntar på en plats i särskilt boende. En fjärde grupp är de som inte beviljats plats i särskilt boende för att de inte har några medi- cinska eller andra skäl, utan främst ett behov av trygghet. Den femte gruppen är äldre med sammansatta behov, och för dem behövs lösningar som är bättre anpassade till den enskilde perso- nens behov än de standardiserade lösningar som finns. De äldre ser det som naturligt med individuell anpassning av insatser och inflytande över sin vardag, samt inflytande över vil- ken hjälp de får, över hur och när hjälpinsatserna ges och vem eller vilka som ger denna hjälp. Ett stort antal äldre med främst olika kognitiva funktionsnedsättningar har dock begränsade möjligheter till inflytande, och i många fall är möjligheterna ytterst begränsade. Det finns också en risk att personer med t.ex. demenssjukdomar betraktas som en grupp och inte som de individer de är. På våning ett bor de demenssjuka är exempel på ett uttryckssätt som suddar bort individerna. Alla personer har inte möjlighet att beskriva sina problem eller uttrycka sina behov, främst beroende på olika kognitiva funktions- nedsättningar. Det gäller inte minst personer med någon form av demenssjukdom. De kan även sakna anhöriga eller andra närstå- ende, vilket ytterligare försvårar möjligheterna att göra bedöm- ningar av behov och lämpliga insatser samt att kommunicera beslut m.m. Antalet personer med nedsatta kognitiva funktioner ökar med stigande ålder. är det de allra äldsta som prio- riteras inom äldreomsorgen, och därför får frågan om individuali- sering och särskild anpassning extra stor betydelse. Många äldre kvinnor och män är i behov av hjälp av någon person som kan biträda eller företräda henne eller honom. Flera kommuner beskriver dock problem med att det tar alltför att få god man utsedd. Frågan om god man behandlas vidare i kapitel 11.3.2. Vid utredningar av behov och inför beslut om lämpliga insatser kan man i de flesta fall anta att handläggaren tar hänsyn till de äldres upplevelser av otrygghet. Frågan är mer hur tungt skäl som otrygg- het väger i utredningar och bedömningar av de äldres behov. När gamla människor uttrycker att de inte orkar bo kvar hemma för att de känner en stark otrygghet i vardagen, är deras otrygghet ett till- räckligt skäl för att få flytta till särskilt boende? Otrygghet bör kunna ha lika stort värde i bedömningen som t.ex. medicinska dia- gnoser. Otrygga äldre personer som anser att de inte längre orkar med eller klarar ett eget boende riskerar dock ofta att få avslag på sin ansökan om plats i särskilt boende. Socialtjänstlagens intention är att bedömningen av rätten till bistånd ska baseras på den äldres egen beskrivning och bedömning av sin livssituation. Det är inte troligt att äldre personer utlämnar sig i en utredning om sin egen ofta svåra livssituation utan att det är befogat. Det är inte heller troligt att de vill bryta upp från sin invanda hemmamiljö utan starka skäl. Vilket reellt inflytande har egentligen äldre personer vid bedömningar och inför beslut? Vad styr det som betraktas som behov och vem avgör vad som är behov? Otrygghet är en väsentlig faktor att ta hänsyn till vid bedömningar och beslut. 3.2.3Äldres inflytande över sitt eget liv Den verksamhet som bedrivs enligt socialtjänstlagen ska enligt 1 kap. 1 § bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Även äldre personer som behöver omsorg och vård har alltså rätt till inflytande över sitt eget liv. Lokala kommunala prio- riteringar, sättet biståndsbedömningar sker på och personalens för- hållningssätt är exempel på faktorer som är betydelsefulla för de äldres möjlighet till inflytande. Det är därför relevant att fundera över de äldres möjlighet till självbestämmande och integritet i dagens äldreomsorg. Vem avgör vad som är behov? Vilken makt och vilket inflytande har den enskilde personen över att kunna påverka vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna? Kan äldre bestämma hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Kan de välja sitt boende? Var i beslutsprocessen kan de äldre påverka vilka insatser som beviljas och hur de utförs? Vad tycker de äldre själva om den äldreomsorg som samhället tillhandahåller? Enligt olika rapporter och utredningar brukar äldreomsorgen få bra betyg i lokala brukarundersökningar, men det finns brister bland annat i den individuella anpassningen av beslut om insatser. Insatser måste bli mer flexibla i förhållande till den enskilde per- sonens behov. Vidare anges i brukarundersökningarna att omsor- gen och vården uppfattas som byråkratisk och att de äldre vill ha bättre möjligheter att påverka den egna situationen (se 3.8 Pågående värdegrundsarbete). Vilka möjligheter har de äldre att välja äldreboende? Beslut om en plats i särskilt boende innebär ett stort ekonomiskt åtagande för kommunen, och på många håll finns det inget överskott på platser. Därför är det i flera fall troligen kommunens ekonomi som över- ordnas det individuella önskemålet eller behovet. Två tredjedelar av biståndshandläggarna uppger att ekonomin väger tyngre än beho- ven enligt en undersökning av SKTF.5 Gamla personer kan inte fritt välja var och hur de vill bo, i vissa fall tvingas de bo tillsammans med en okänd person och det är inte självklart att makar eller sammanboende får bo tillsammans trots att de haft ett långt gemensamt liv. Ser situationen likadan ut för kvinnor och män? Rapporten ställd socialtjänst6 visar att kvinnors och mäns erfarenheter av skiljer sig åt.