sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — föreslår, vid en indelning av landet i regioner, att dessa utgår från dagens sex sjukvårdsregioner. Formerna för sam- verkan inom sjukvården är, enligt , väl upparbetade inom sjukvårdsregionerna. Stora investeringar som genomförts kan tas tillvara. Varje sjukvårdsregion omfattar, inom tidsspannet 2005– 2030, cirka en till två miljoner invånare. Nordregio/EuroFutures använder andra kriterier än Socialstyrel- sen och förordar en indelning i nio regioner som varierar i storlek från 364 000 invånare till 2 749 000 invånare. Regionerna skulle med denna geografiska indelning ha mycket skiftande förutsätt- ningar för kunskapsbildning och kunskapsspridning på grund av varierande resursstyrka och varierande koppling till utbildning och forskning. Tre av nio regioner skulle sakna eget universitetssjuk- hus. Det gäller de regioner som Nordregio/Eurofutures kallar , och . som det är tydligt att de två förslagen inte är förenliga så finns det sannolikt utrymme för att både inrymma sjukvårdens behov av mer jämnstora och resursstarka regioner med regionala och de regionala utvecklingsfrågornas behov av sin geografi i en ny regional indelning. Därutöver skall andra hän- syn vägas in som demokratisk närhet, styrningsmöjligheter, rela- tion mellan stat och regional nivå, kultur, identitet etcetera. Ett andra alternativ är att låta antalet landsting vara oförändrat jämfört med . Det förutsätter dock ett ökat samarbete mellan landstingen, enligt den utveckling som sker och en ökad sam- ordning mellan vissa typer av sjukvårdverksamhet, utbildning och forskning och politiska beslut om bland annat prioriteringar. Det som talar för att behålla dagens landsting är att kommittén vill be- tona andra frågor än de framtida förutsättningarna för kunskaps- styrning och utvecklingskraft. Ytterligare ett skäl för att inte göra förändringar kan vara att kommittén anser att det inte finns till- räckligt faktaunderlag, som talar för en förändring av denna stor- leksordning. Ytterligare en viktig faktor är att det finns stora skill- nader i hur kunskap sprids även inom respektive landsting mellan olika enheter. Svårigheter med effektiv kunskapsspridning kan så- ledes ses snarare som ett generellt styrproblem. Detta resonemang kan ses som ett skäl till att inte göra någon förändring i rådande landstingsgränser. Med en modell som utgår från dagens landsting får landstingen, precis som , en mycket varierande storlek. Vid ett eventuellt inrättande av regionala får de små landstingen, som saknar sådana, repliera på de stora landstingen. Ett system med många små landsting förutsätter sannolikt också en starkare statlig styrning. För bägge dessa alternativ (få jämnstora regioner eller dagens landsting) finns frågan om vilka andra verksamhetsområden lands- tingen eller regionerna skall ansvara för. Det finns även frågan om det skall finnas flera direktvalda organ på regional nivå. Dessa frå- gor behandlas dock inte i denna rapport. En tredje alternativ är att avskaffa landstingen och övergå till en samhällsorganisation, där primärkommuner och stat utgör de två nivåerna. Detta skulle innebära att en beskattningsnivå försvann. I en sådan samhällsorganisation kan staten överta stora delar av det ansvar som landstingen har för hälso- och sjukvården. Så har till exempel skett i , där staten övertagit ansvaret för sjukhusvården. För hälso- och sjukvården innebär ett förstatligande dock fortfarande att det finns ett dubbelt huvudmannaskap inom sjukvården. Både stat och kommun får finansierings- och tillhanda- hållaransvar för hälso- och sjukvården och gränsytorna och pro- blem som härrör till dessa inom psykiatri, äldrevård, missbruksvård med mera består på samma sätt som . Ett förstatligande av hälso- och sjukvård skulle in- nebära en mycket stor förändring i den statliga verksamheten. Staten skulle få ansvar för en verksamhet som omfattar av bruttonationalprodukten. Förslag om ett förstatligande måste således studeras även utifrån ett statligt perspektiv; vilken struktur behövs för att staten skall kunna överta ansvaret, hur re- lateras sjukvården till övrig statlig verksamhet, hur fördelas ansva- ret på den statliga nivån? Ett förstatligande skulle ge staten direkta möjligheter att verka för ökad likvärdighet. Utifrån norska erfarenheter kan också anta- ganden göras om att de offentliga resurserna till hälso- och sjuk- vården kan förmodas öka. Motsatta resonemanget är att lands- tingen har haft en återhållande effekt på kostnadsutvecklingen och om dessa avskaffas kan återhållsamheten minska. Om krav inte finns på att finansierings – och tillhandahållaran- svar skall hållas ihop kan man även tänka sig en modell där staten övertar finansieringsansvaret och direktvalda organ på regional nivå har tillhandahållaransvaret tillsammans med kommunerna. En så- dan modell liknar den danska. Detta innebär en samhällsmodell med endast två beskattningsnivåer. Landstingsskatten avskaffas, men direktvalda politiker finns. De regionala organen kan i denna modell även styras av en indi- rekt vald församling. Ett avskaffande av landstingen skulle, utifrån de problem som här beskrivs, vara ett sätt att svara på den brist på legitimitet som finns, men också på de problem som finns med likvärdigheten. Alternativet som innebär att ansvaret för hela hälso- och sjuk- vården överförs till kommunerna belyses inte här. Skälen är att da- gens 290 kommuner får betraktas som för små för att överta ansva- ret för den samlade hälso- och sjukvården. Om ett förstatligande aktualiseras av kommittén bör en bred analys utföras, där hälso- och sjukvården ingår som ett av flera del- områden. En samhällsmodell med endast primärkommuner och stat bör inte fattas beslut om enbart utifrån ett hälso- och sjuk- vårdspolitiskt perspektiv. När det gäller den statliga styrningen av hälso- och sjukvården är ett första alternativ att den renodlas, både i fråga om vad staten skall styra och hur den skall styra. Antalet styrformer är många och det finns skäl att låta vissa styrformer minska i förekomst. Det gäller bland annat sådana styrformer som är av oklar karaktär för huvudmännen. Är de bin- dande eller inte? Hur förhåller de sig till befintlig lagstiftning? Oklarheten kan även finnas för medborgaren. Genom att minska antalet styrformer ges ökad relativ vikt åt styrning genom norme- ring och styrning genom tillsyn. När en rad styrformer minskar i förekomst betyder det att verktygslådan för regeringen ändrar innehåll. nella samordnare och riktade ekonomiska satsningar – som exem- pel – kan vara effektiva för att tydliggöra en politisk linje. Dessa möjligheter minskar med en mer renodlad styrning. Det betyder att andra sätt att formulera politik och uttrycka politisk handlingskraft behövs. En övergripande fråga är hur kan åstad- komma en mer effektiv och strategisk styrning. Ett sätt, av flera, kan vara en förändrad myndighetsstyrning. Formuleringen av re- gleringsbrev kan bli en mer strategisk uppgift ur ett politiskt per- spektiv. Det kan innebär att regleringsbreven i ökad utsträckning koncentreras på färre och mer centrala politiska frågor. Ett annat sätt kan vara att se över hur ansvarsfördelningen ser ut mellan myndigheterna och när det gäller att formulera problem, föra offentliga diskussioner och värdera kunskap. En viktig nationell fråga, som bör ges ökat utrymme i den stat- liga styrningen är medborgarens möjlighet att få vård av likvärdigt hög kvalitet. I detta inrymmes att vården skall vara säker, effektiv, kunskapsbaserad etcetera oavsett medborgarens bostadsort, kön, etnicitet, ålder med mera. Staten bör främja likvärdigheten genom att stärka kunskapsstyr- ningen av hälso- och sjukvården. Ett viktigt led i kunskapsstyr- ningen är uppföljningen. Uppföljningen bör ha både ett verksam- hetsperspektiv och ett medborgarperspektiv samt ske på en nationell nivå, vilket ställer krav på att informationen från de olika vårdgivarna/huvudmännen skall kunna sammanställas på nationell nivå. Det betyder att staten avgör hur uppföljningen utformas och vilken information som samlas in. Hälso- och sjukvården är ett område där kraven på likvärdighet kommer att öka. Även om det finns krafter hos profession, pati- enter och de olika huvudmännen för att åstadkomma en ökad lik- värdighet är det nödvändigt att också den nationella nivån, staten, inriktar sin styrning på detta. Styrningen är i sin tur beroende av hur situationen ser ut hos huvudmännen. Vilka förutsättningar finns för att hantera den statliga styrningen? Hur kan staten stödja kunskapsspridning och kunskapstillväxt på regional och lokal nivå? Ett andra alternativ är att staten utvecklar en styrning som skulle kunna benämnas koncernstyrning. Det innebär att staten mer ope- rativt styr utvecklingen. En statlig styrning kan då ske av bland an- nat hälso- och sjukvårdens informationsstruktur (kommunicerande IT-system, nationella patientjournaler), uppföljning och utvärde- ring, ersättningssystemens utformning och liknande. koncernmodell är det också naturligt att staten i ökad utsträckning engagerar sig i det systematiska förbättringsarbetet. I ett sådant scenario kan målkonflikter uppstå om man inte tyd- ligt definierar rollerna. Med en koncernstyrd sjukvård kan man de- finiera staten som uttolkare och försvarare av medborgarens intres- sen, medan landsting och kommuner ser till patientintresset och definieras som producenter. Det skulle dock även finnas svårig- heter med att hävda denna uppdelning, emedan landstingen och kommunerna styrs av befolkningens representanter, som per de- finition representerar medborgarna och inte patienterna. Under denna rubrik återfinns också ett tredje alternativ, där staten styr hälso- och sjukvården genom att ansvaret för finansie- ring och tillhandahållande förs från landstingen till staten. Vid ett förstatligande av huvuddelen av hälso- och sjukvården finns det möjligheter för staten att styra mycket operativt. Bland annat kan beslut om hälso- och sjukvårdens struktur – om till exempel antalet akutsjukhus – komma att fattas på nationell nivå. Det finns olika skäl, inte minst utifrån ett medborgarperspektiv, att diskutera framtida vägval för primärvården. Det första alternativet är en utvecklad närsjukvård. Den utveck- lingen pågår i majoriteten av landstingen . En utvecklad närsjukvård har förutsättningar för att bättre till- godose individuella önskemål om vilken kompetens som skall ut- göra förstakontakt med sjukvården, eftersom närsjukvården inte bara erbjuder allmänläkarens kompetens, utan inkluderar en rad andra kompetenser och även i stor utsträckning bygger på ett mångprofessionellt arbete. Modellen är, med hänsyn till medborga- rens valfrihet, mer kundanpassad. Den innebär också en närmare knytning mellan kommunens och hälso- och sjukvård samt är anpassad efter den svenska hälso- och sjukvårdens faktiska resursfördelning, där förhållandevis stor andel av resurserna åter- finns i öppenvård som inte utgår från den allmänmedicinska speci- aliteten. En utvecklad närsjukvård kan också markeras genom att staten, genom lag, ger medborgaren rätt att lista sig hos läkare med annan medicinsk specialitet än den allmänmedicinska. Utvecklingen kan också stimuleras genom att staten följer upp och utvärderar hälso- och sjukvården utifrån processer som sträcker sig genom flera vårdnivåer – länssjukvård, primärvård och kommunens hälso- och sjukvård. Ett andra alternativ, som skall ses som kontrast till att utforma en närsjukvård som bassjukvård, är att lägga tonvikten på medbor- garens möjlighet till fast kontakt med en allmänläkare. För att detta skall få effekt, krävs sannolikt en modell som påminner om den norska. Det handlar inte bara om att få huvudmännen att utforma ett hälso- och sjukvårdssystem som betonar detta, utan även om att få dem att resursmässigt föra medel till den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkare. Även om landstingen vill prioritera den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkarna genom att föra resurser till denna del av vården så uppstår ändå problem, eftersom tillgången till denna specialistkompetens är begränsad. En föränd- ring i likhet med den norska, som innebär att man inte kräver spe- cialistkompetens kan också bli nödvändig om antalet hus-/familje- läkare skall öka. Den norska modellen innebär att staten anger hur ersättningen skall utformas. Den tidigare svenska husläkarlagen (1993:588) innehöll också bestämmelser som rörde ersättning. Med en statlig reglering av den hälso- och sjukvård som utförs av allmänläkarna är ett alternativ att den övriga primärvården kommu- naliseras. En uppdelning av primärvården på detta sätt avviker dock från den svenska traditionen, där teamarbete poängteras och sjuksköterskor och andra professioner, förutom den medicinska (läkarna), ansvarar för flertalet besök inom den svenska pri- märvården. En sådan modell kan komma i konflikt med landstingens ut- veckling av närsjukvården, till exempel resursmässigt. Det är dock viktigt att framhålla att den med stor sannolikhet innebär att med- borgarnas tillgång till allmänläkare väsentligt förbättras. Denna förbättring skulle i sin tur möta medborgarens önskemål om fast läkarkontakt. Ett tredje alternativ är en kommunaliserad primärvård. Det kan dock konstateras att många av kommuner sannolikt är för små för att ta över ansvaret för primärvården. Detta kan lösas ge- nom samarbete i kommunalförbund eller genom en asymmetrisk modell där endast kommuner över en viss storlek tar över primär- vården. En lösning med ett i huvudsak kommunalt huvudmannas- kap ger förutsättningar för att samordna primärvården med social- tjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Om kommunerna skulle överta närsjukvården blir det kommu- nala ansvaret än större. Eftersom närsjukvården definieras på olika sätt i olika landsting, är det svårt att säga hur stor omfattningen är på verksamheten, men det kan röra sig om upp till 60–av hälso- och sjukvården som i ett sådant scenario skall kommuna- liseras. Kraven på mellankommunalt samarbete ökar vid en sådan huvudmannaskapsförändring. Behov av en ökad statlig styrning kan uppstå för vissa delar av sjukvården. Oavsett om kommunerna övertar primärvård eller närsjukvård så uppstår ett nytt gränssnitt i den svenska hälso- och sjukvården. Konsekvenserna av detta är inte kända. Den framtida utformningen av primärvården/närsjukvården kan sannolikt ha jämställdhetspolitiska dimensioner. För det första be- rör frågan kvinnor i större utsträckning än män, därför att kvinnor, framför allt när det gäller öppenvården, har ett högre vårdutnytt- jande än män. Bland faktorer som kan förklara detta finns kvinnors längre livslängd, behov av vård till följd av kvinnors reproduktiva funktioner, skillnader i beteenden samt skillnader i könsspecifik sjuklighet. Det finns också skäl att tro att kvinnor har önskemål om att ha möjlighet att vända sig till specialistgynekologi och inte endast vara hänvisade till specialisten i allmänmedicin. Som redovisats i inledningen av kapitlet har de senaste huvudman- naskapsförändringarna inneburit att verksamhet förts från lands- tingen till kommunerna. Oavsett om landstingen finns kvar och oavsett hur den statliga styrningen sker kan kommittén välja att föreslå att ytterligare verksamheter kommunaliseras. Primärvården nämndes i avsnittet ovan. Den statliga utredningen som hade till uppgift att utvärdera Ädelreformen, har lagt förslag som bland an- nat innebär att hemsjukvården skall flyttas från landstingen till kommunerna. Även detta förslag kan aktualiseras av kommittén. Hur relationen mellan kommunstorlek och hälso- och sjukvår- dens kvalitet ser ut återstår att studera. Även den kommunala hälso- och sjukvården har ett kunskapsbaserat arbetssätt och är be- roende av att kunskapsbildning och kunskapsspridning fungerar för att verksamheten skall hålla en hög kvalitet. Kommunernas situation kan även påverkas av vilken geografisk bas som väljs för /regionens verksamhet. Staten kan komma att bedriva sin styrning på olika sätt gentemot den kom- munala sektorn om landstingen blir väsentligt större. I en modell med sex landsting/regioner kan man tänka sig att staten i flera fall väljer att kommunicera direkt med landstingen/regionerna och skriva till exempel avtal med respektive landsting/region. Gent- emot de 290 kommunerna får staten styra på ett annat sätt och i ökad utsträckning låta annan styrning än normering ske genom kommunikation och överenskommelser med organisationen och Landsting. En modell med få och stora landsting/regioner innebär också att betydligt fler kommuner kommer att vända sig till ett och samma landsting (till en och samma region) för samarbete. Det kan upplevas som positivt, vilket bland annat skildrat, men det kan också upplevas som negativt, eftersom stora variationer kan uppstå inom lands- tinget/regionen. Utifrån den problembild som kommittén diskuterat kan ett alter- nativ med en samlad patientlagstiftning som reglerar patientens rättigheter och ställning i sjukvården vara ett tänkbart förslag. Den politiska ambitionen att förstärka patientens position har länge funnits, men gett små resultat. En samlad lagstiftning skulle tydliggöra de ambitioner som finns. Den kan också innebära en reglering av vad som är frivilliga åtaganden. Den bygger fortfarande på att lagstiftningen utgår från de skyldigheter som huvudmännen och vårdgivarna har gentemot medborgaren. Att lagstiftningen samlas kan dock inne- bära ett tydliggörande gentemot den enskilda och även ha en styrande effekt på hälso- och sjukvården. En samlad patientlagstiftning, beroende på hur den utformas, kan verka pådrivande för att utveckla närsjukvården eller för att öka likvärdigheten, genom att till exempel reglera rätten till fritt vårdval. Eftersom den samlade patientlagstiftningen inte är en rät- tighetslagstiftning, utan fortfarande baseras på huvudmännens och personalens skyldigheter så finns dock en risk att lagstiftning blir allmän och svår att använda som ett redskap för medborgaren i kontakterna med sjukvården. Som alternativ till en samlad patientlagstiftning står dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning samt de olika frivilliga åtaganden som finns i form av överenskommelser mellan landsting och stat och som vänder sig till medborgaren. 5.6Vägval som rör angränsande sektorer Kommittén har i delbetänkandet påtalat den långt gångna sektori- seringen i den offentliga verksamheten. Detta avspeglas också tyd- ligt i sjukvården. Hälso- och sjukvård bedrivs inom flera samhälls- sektorer. Sektorerna har behov av samarbete, men det kan också vara aktuellt att samordna resurser och även föra uppgifter mellan sektorerna. Ett antal vägval tas upp här. Dessa är översiktligt be- skrivna. Den första frågan rör tandvården. Rent principiellt finns det mycket som talar för en helhetssyn på individens hälsa och att frågor om tand- och munhälsa inte hamnar i en särskild sektor. Den andra frågan berör gränssnittet mellan och och kommunens hälso- och sjukvård. Den frågan belysas i en senare rapport. Det finns stora fördelar med ett ökat samarbete mellan systemen och kan finnas skäl att i större utsträck- ning möjliggöra ett samarbete som omfattar en samordning av de ekonomiska resurserna. Till denna fråga är också företagshälsovården kopplad. Här är möjligt att tänka sig en annan ansvarsfördelning mellan företagshäl- sovård och sjukvård, när det gäller sjukskrivning och rehabilitering. Det är även möjligt att företagsvården utvecklar hälsovården och det förebyggande arbetet. Den tredje frågan rör skolhälsovården. På detta område kan en uppgiftsväxling mellan primärvård och skolhälsovård vara en tänk- bar modell. En annan modell är att inrätta one-stop-shoplösningar, där skola, primärvård och socialtjänst ger eleven ett samlat bemö- tande. Den fjärde frågan rör gränssnitten för personer med dubbeldia- gnos (psykisk sjukdom och missbruk). Det finns anledning att överväga ett mer samlat huvudmannaskap för denna grupp för att bättre resultat skall uppnås framöver. Den norska modellen bör studeras på detta område, där sjukhusvården (staten) är ansvarig för vårdinsatserna för personer med tungt missbruk. När det gäller gränssnitten gentemot äldreomsorgen får dessa anses utredda i och med slutbetänkande. Det förslag om huvudmannaskapsförändring (beskrivet ovan) som återfinns i denna utredning kan aktualiseras av kommittén om det inte föranleder ett riksdagsbeslut. Riksdagstryck, propositioner och regeringens skrivelser Regeringens proposition (1997/98:189) Patientens ställning Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande Regeringens proposition (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition (2005/06:73) Nationell samordning av rikssjukvården betänkande 1998/99:SoU03 Stärkt patientinfly- tande m.m. promemoria (2004) Läkarnas specialistutbild- ning och strukturen för de medicinska specialiteterna – Konsekvenser för den kliniska forskningen m.m. Ds 1992:41 Husläkare – för kontinuitet och trygghet i vården Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreom- sorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvali- tet? Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting (2003) Gränsöverskridande vård inom EU. Kartläggning och förslag till handlingslinjer Dir. 2003:42 Författningsreglering av inom hälso- och sjukvården, m.m. Dir. 2003:133 En nationell psykiatrisamordnare Dir. 2004:93 Tilläggsdirektiv till kommittén Dir. 2004:178 En stärkt och tydligare tillsyn inom område SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården – tre modeller SOU 1994:95 En allmän sjukvårdsförsäkring i offentlig regi SOU 1996:133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor SOU 1996:138 Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys SOU 1997:119 En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälso- arbetet SOU 1997:154 Patienten har rätt SOU 1998:31 Det gäller livet – stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården Bilaga De nya styrsystemen inom hälso- och sjukvården till SOU 1999:66 God vård på lika villkor? SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan SOU 2000:114 Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet Bilaga Sjukskrivning i väntan på vård till SOU 2000:121 Sjukfrån- varo och sjukskrivning – fakta och förslag SOU 2001:8 Prioriteringar i vården SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet SOU 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar SOU 2002:53 Tandvården till SOU 2003:52 Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden SOU 2003:123 Utvecklingskraft för hållbar välfärd SOU 2004:19 /04 SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård SOU 2004:100 Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare of- fentlig tillsyn SOU 2004:112 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder SOU 2004:118 Beviljats men inte fått SOU 2005:54 Framtidens kriminalvård SOU 2005:66 Makt att forma samhället och sitt eget liv – jämställd- hetspolitiken mot nya mål SOU 2005:82 Personer med tungt missbruk , K. m.fl. (2005) Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning , G. m.fl. (2003) Uppdrag: Hälso- och sjukvård (2004) Strukturer, resurser, drivkrafter (2005) Primärvård i förändring (red.) (kommitténs skriftserie 2005) Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? (Prioriteringscentrum 2004:2) Förutsätt- ningar för politiska prioriteringar i offentlig sjukvård – en jämförelse mellan landstingen i och och , U. (2005) Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa Blank, R. H. och Burau, V. (2004) Comparative Health Policy , M. och , K. (2003) Ledning på distans. Att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård , D. och Klintemo, A.