sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Dessa rapporter visar sammantaget att det behövs ytterligare studier som belyser påverkan av psykosociala faktorer och beteen- den för tandhälsan hos ungdomar, för att kunna förbättra kost- nadseffektiviteten av förebyggande tandvård och möjliga styr- effekter av tandvårdsstödets utformning. Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler natur- liga tänder kvar. Detta kan tolkas som förbättrad tandhälsa, men eftersom endast begränsad förebyggande tandvård har kommit denna generation till del, har de en mängd fyllningar och kronor eller broar som kräver underhåll och ofta omgörning. 5TP PT (2006b). 6TP PT et al (2006). 7TP PT (2005). tidigt är kunskapen otillfredsställande om anpassade diagnos- instrument och behandlingsmetoder för dessa äldre. De allvarligaste orala sjukdomarna drabbar omvårdnadsberoende och äldre. Muntorrhet är en biverkan av högt läkemedelsintag och är till stor del förklaringen till denna problematik. I tandvårds- reformen 1999 uppmärksammades de omvårdnadsberoende patientgrupperna särskilt, med utökade möjligheter till uppsökande verksamhet och subventionerad nödvändig tandvård. Innan dessa förmåner blir aktuella har oftast av sviktande hälsa och funktionsnivå passerats. karaktäriseras bland annat av att tandvårdskontakterna inte upp- rätthålls i samma omfattning som . Detta gör att individens tandohälsa oftast inte uppmärksammas förrän i ett akut skede, eller i samband med att underlag utfärdas om rätt till uppsökande vård. för av den upp- sökande tandvården visar att endast hälften av de berättigade indi- viderna fått del av förmånerna efter reformens införande.TPF8FPT En stor del av de som inte får del av den uppsökande verksamheten är äldre som är i behov av vård och omsorg och bor i ordinärt boende. 3.3.3Antal kvarvarande tänder, löständer och implantat Både karies och tandlossning kan leda till tandförluster. Därför är information om antal tänder och tandersättningar i en befolkning en viktig uppgift för att bedöma tandhälsotillståndet. Av /05 framgår att tand- hälsan, mätt som antalet kvarvarande tänder, genomgått stora för- ändringar . Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, från till i befolkningen i åldersgruppen 30–. Även i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen helt tandlösa. Antalet helt tandlösa i åldern 75–har minskat från 1980/2004/05. Bland de har andelen helt tandlösa minskat från 1996/2004/05. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. 8TP PT (2006a). visar att andelen som helt saknar egna tänder är låg. Av de regionala studierna i JönköpingTPF9FPT, DalarnaTPF10FPT och Väster- bottenTPF11FPT framgår att antalet kvarvarande tänder hos personer i de olika åldrarna ökat över tiden. Personer i åldrarna har i genomsnitt fler än 26 tänder kvar i samtliga dessa studier och i åldrarna 65–70 har man i genomsnitt fler än 19 tänder kvar. I klinisk odontologi brukar anges att 20 tänder är tillräckligt för acceptabel tuggfunktion. Figur 3.1 Antal egna tänder bland individer i i olika åldersgrupper –2003 Källa: Oral health of individual aged 3–80 years in during 30 years 1973–2003, vol. 29 issue 4 2005. Vad gäller förekomst av löständer och implantat finns endast begränsad statistik att tillgå. Förekomsten av personer med enbart löständer i åldrarna 20–har minskade från år år år 1985.TPF12FPT ULF-undersök- ningen /97 visar att förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. . I åldersgruppen 45–uppger att de har någon typ av implantat medan före- 9TP PT et al (2005). 10TP PT Uhrbom, (2003). 11TP PT Wänman et al (2004). 12TP PT (1991). komsten ökar till i åldrarna 65–. Det är troligt att förekomsten av implantat är betydligt högre till följd av att högkostnadsskyddet för protetik, som gäller från och med det kalenderår man fyller , infördes . Det finns dock inga undersökningar om detta. Förekomst av karies har registrerats kliniskt i de ovannämnda regionala undersökningarna. Bedömning av vad som är karies eller ej är förenat med stora variationer mellan olika undersökningar och det som visas nedan gäller enbart kariesangrepp som innebär behov av behandling med fyllning. Av Jönköpingsstudien framgår att andelen tänder med fyllda tandytor har minskat kraftigt bland individer i åldersgrupperna . Västerbottenstudien visar att antalet karierade tandytor ökat mellan . Bland 35-åringar ökade antalet primärkarierade tandytor, vilket avser karies på tidigare ofyllda tandytor. För övriga åldersgrupper ökade medelvärdet för sekundärkarierade tandytor (tandytor som tidigare haft karies) jämfört med undersökning. Sammanfattningsvis framgår av de nämnda undersökningarna att kariessituationen hos personer i åldrarna förbättrats, vilket för med sig att antalet fyllda tandytor har minskat. Det finns dock indikationer på ökad andel primärkarierade tandytor i ålders- gruppen 30–. För övriga åldersgrupper är andelen karies- angrepp relativt oförändrad eller något minskad, undantaget Västerbottenundersökningen. Det bör dock påpekas att diagnos- kriterierna för när karies skall behandlas har ändrats under , varför jämförelser bör göras med viss för- siktighet. 3.3.5Tandlossning (parodontit) De kliniska mått som används för att diagnosticera tandlossning är bl.a. djupet på tandköttsfickor, höjden på benet runt tandroten och förekomsten av tandsten under tandköttskanten. Av Jönköpingsstudien framgår att förekomsten av tandsten under tandköttskanten minskat kraftigt. I flera åldersgrupper har förekomsten mer än halverats under den undersökta 30-års- perioden. Då det gäller antalet personer med tandköttsfickor över- stigande har det skett en viss förbättring. I åldersgrup- perna upp till har dock förbättringstakten avtagit . Studien i undersökte hur många tänder som behövde dras ut på grund av tandlossning. 1991 gällde detta av 35-åringarnas tänder, av 50 åringars tänder och av 65-åringarnas tänder. Motsvarande siffra 2001 är var av 35- och 50 åringarnas tänder och av 65- åringarnas tänder. De studier som gjorts visar att förekomsten av tandlossning ökar med stigande ålder. kan nämnas att de yngre individer som får tandlossning diagnostiserad kommer att behöva upp- följande behandling . från 2004TPF13FPT visar att av de tillfrågade upplevde att de hade problem med tandlossning. De upplevda besvären var betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Resultatet visade inga större skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper. Figur 3.2 Andel personer som upplever att de har problem med tandlossning Källa: (2004). 13TP (2004). Inflammationer i käkbenet är oftast infektiöst betingade och kräver behandling i form av rotbehandling eller rotspetsoperation. Utdragning av tanden är också ett behandlingsalternativ. Den enda studien av de ovan nämnda som studerat behov av rot- behandlingar är Jönköpingsundersökningen. Man fann där att antalet rotfyllda tänder var lägre i alla ålders- grupper än . Andelen rotfyllda tänder med infektion i benet var , vilket var något lägre än andelen vid tidigare års undersökningar. 3.3.7Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) Käkledsbesvär och störd bettfunktion kan yttra sig som muskel- ömhet, ömhet i tänder, käkledsljud, gapsvårigheter, smärta vid rörelse och som huvudvärk. Orsaken till störd funktion kan ofta relateras till bettförhållanden och livssituation där olika typer av stress kan ha betydelse. I Norrbottenstudien fann man att av den undersökta populationen ibland upplevde käkledsbesvär. uppgav att de hade besvär ofta, vanligen i form av knäppningar/ljud från käklederna. I studerade man symptom och tecken på belastningsskador i käkarna. Totalt uppgav att man en gång eller oftare under den haft värk eller upplevt trötthetskänslor i käkarna. angav att man hade frekventa besvär av käkledsljud eller upphakningar i käkleden. Symptomen var vanligare i de yngre än i de äldre åldrarna. I de enkätundersökningar som genomförts av SCB och finns flera frågor som avser individens uppfattning om de egna tändernas utseende och funktion. Frågorna omfattar bl.a. nöjdhet med tändernas utseende, självskattad tandhälsa och tugg- förmåga. Hur vi tror att de egna tänderna uppfattas i umgänget med andra människor är en fråga som har betydelse för de flesta personer. Missnöjet med de egna tändernas utseende är, enligt ULF-under- sökningen, mest utbrett i åldrarna 20–, där uppger att de inte är nöjda. Tillfredsställelsen med tänderna ökar med åldern. Vidare framgår att upplevda besvär från tänder eller proteser minskar ju äldre individerna blir. I den nationella folkhälsoenkäten uppger att de har mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa. Det finns inte några stora skillnader mellan åldersgrupperna men den självskattade tandhälsan är något sämre i åldrarna och däröver, vilket står i kontrast med den ovan nämnda ULF-undersökningen. Nedsatt tuggförmåga definieras i ULF-undersökningarna som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda födo- ämnen som hårt bröd eller äpple. Tuggförmågan i åldersgrupperna är förhållandevis god och upplever att de har en nedsatt tuggförmåga. I åldrarna har tugg- förmågan förbättrats , även om en viss försämring skett i åldersgrupperna 45–respektive 76–mellan 1996/97 och 2004/05. Figur 3.3 Andel personer som uppger sig ha nedsatt tuggförmåga INKLISTRAD SOM BILD. Källa: (2006). En undersökning som gjordes av och Social- styrelsen visar att av de svarande i åldern anger att man har en synlig tandlucka. Svaren för- delat på ålder visas i figur 3.4. Figur 3.4 Andel personer som anger att man har synlig tandlucka Källa: och (2006c). presenterade en rapportTPF14FPT som dokumenterar folkhälsopolitik. En rikstäckande enkät- undersökning genomfördes och har därefter genomförts . I rapporten anges att tandhälsa är en viktig bestämningsfaktor för god folkhälsa. Dålig tandhälsa minskar livs- kvaliteten, försämrar sociala relationer och är ett hinder för goda matvanor samt en god allmän hälsa. enkät visar att dålig tandhälsa var ungefär fem gånger vanligare bland personer med stora ekonomiska svårig- heter, jämfört med personer utan ekonomiska svårigheter (jämfört ). Trots att personer med ekono- miska svårigheter hade en sämre tandhälsa och ett större behov av tandvård än personer utan ekonomiska svårigheter avstod fler i denna grupp från att söka tandvård (jämfört ). 14TP (2005b). drar slutsatsen att tandhälsan är snedfördelad i . Vidare konstateras att en stor grupp av yngre personer avstår från att söka tandvård trots behov. Detta uppges innebära stora framtida folkhälsoproblem. och studieTPF15FPT visar att det finns samband mellan att besöka tandvården minst och att ha en god tandhälsa. De som besöker tandvården minst vart- annat år har betydligt större sannolikhet att kunna tugga hårda saker och att ha egna tänder. Det finns också ett samband mellan att kunna klara en oväntad tandvårdsutgift och att ha god tand- hälsa. Invandringen till kan komma att påverka tandhälso- utvecklingen och innebära en särskild utmaning när det gäller att nå ut med budskap om behovet och värdet av god egenvård för bättre tandhälsa. För ungdomsgrupper och i ett mångfaldsperspektiv är det angeläget att öka förståelsen för hur psykosociala faktorer och beteende påverkar ett hälsoinriktat beteende. Tandhälsoutvecklingen har varit gynnsam . Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Tillskapandet av det offentliga tand- vårdsstödet har inneburit ekonomiska möj- ligheter för fler personer att få tillgång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättringarna av tandhälsan hänförs främst . är förbättringstakten inte lika tydlig och det finns indikationer på att den avstannat. Det finns som visats ovan stora skillnader i tandhälsa beroende på ålder. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen 20–dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen 40–i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Detta blir än mer uttalat i gruppen och 15TP PT och (2006c). äldre, i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. Den s.k. fyllningsgenerationen har ett stort antal fyllningar med amalgam eller plastmaterial. Dessa material utsätts för ständiga påfrestningar och behöver bytas ut . Vissa material är mindre beständiga än andra och även om det inte blir nya hål upp- kommer materialrelaterade skador som måste åtgärdas. En lagad tand är alltid försvagad. Antalet individer med lagade tänder är stort. Detta betyder att reparativa insatser kommer att utgöra en stor del av tandvården framöver. För de yngre åldersgrupperna gäller att den tidigare fortlöpande förbättringen av tandhälsan nu tycks avta. Ovan refererade under- sökningar från och visar att mun- hygienen är dålig i stora ungdomsgrupper. Detta riskerar att i längden leda till försämrad tandhälsa och ökade tandvårdsbehov. Enkätundersökningarna visar att andelen unga som anser att de har problem att tugga hårda saker ökar, även om andelen är låg och lägre än . I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Tand- hälsoförbättringen leder dock till att de ökade tandvårds- behoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på förebyggande insatser, vilket är mindre kostsamma tandvårds- åtgärder och därmed bör bidra till minskade tandvårdskostnader för individen och det offentliga. Patientkraven har efterhand ökat vad avser utformning och kvalitet på fast tandersättning. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som efterfrågan måste prioriteringsfrågorna inom tandvården uppmärksammas. Bristerna i nationell epidemiologi inom tandvårdsområdet är betydande. Det är angeläget att utveckla tandhälsostatistiken, oav- sett framtida utformning av tandvårdsstödet. Behovet av ett för- bättrat statistiskt underlag för hälsoekonomiska utvärderingar inom tandvården är uppenbart. Utredningen lämnar förslag om detta, se avsnitt 16. I detta avsnitt lämnas en redovisning av tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna –2005. Inledningsvis ges en över- gripande beskrivning av det statistikunderlag som använts. Därefter redovisas statistik över besöksfrekvensen till tandvården och stati- stik över tandvårdskonsumtionen fördelad på olika typ av tandvård. 4.1Tandvårdsstödets kostnadsutveckling –2005 Vid utformningen av ett reformerat tandvårdsstöd är det centralt att ha god kunskap om hur tandvårdskonsumtion och tandvårds- kostnader fördelar sig i befolkningen. Detta är även en nödvändig grund för att kunna beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förslagen till nytt tandvårdsstöd. Utredningen har i sina analyser av tandvårdskonsumtionen utgått från uppgifter i databas för tandvård. I databas finns statistik över de statliga utgifterna i tandvårdsstödet och hur de fördelar sig mellan privata och offentliga vårdgivare. Det finns emellertid ingen samlad stati- stik över tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader på individ- eller åtgärdsnivå. I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårdskonsumtionen ser ut inom folktandvårdens område, men statistik på nationell nivå saknas. Den mest heltäckande statistik- källan som finns avseende tandvårdskonsumtionen på åtgärdsnivå är därför databas för tandvård. Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19 Utgifter i det statliga tandvårdsstödet, Utgifter som går att följa på Andel av utgifterna som går (miljarder kronor) att följa på individ- och (miljarder kronor) 2,85TPF FPT Antal patienter som går att Andel av patienterna som går följa på individ- och åtgärds- att följa på individ- och Källa: , egna beräkningar. Den statistik som finns i databas går att följa på individ- och åtgärdsnivå för av de totala statliga utgifterna. Statistiken går att följa på individ och åtgärdsnivå för av alla patienter, vilket motsvarar omkring 1,6 miljoner individer (tabell 4.1). Orsaken till att statistiken representerar en högre andel av utgifterna än av andelen patienter är att det i data- basen registreras mer uppgifter om kostsam vård än om mindre kostsam. Detta förklaras av att kostsam vård, främst protetiska behandlingar, i stor utsträckning förhandsprövas och därmed regi- streras i databasen. Mindre kostsam vård registreras däremot i mindre utsträckning på individ- och åtgärdsnivå. Tandvårds- konsumtionen hos de som inte finns registrerade i databasen består främst av patienter med mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken som presenteras på individ- och åtgärds- nivå ger en överskattning av andelen patienter med höga tand- vårdskostnader. Kostnaderna inom det statliga tandvårdsstödet har ökat kraftigt –2006. Den mest markanta ökningen har skett –2004, dvs. i samband med införandet av hög- kostnadsskyddet för patienter . Kostnadsökningen kan uteslutande hänföras till patienter som är 1TP PT Utfallet på anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. är dock på grund av förändrade redovisningsprinciper endast . medan kostnaderna för patienter som är 20–i princip har varit . Mellan ökade de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet med samt mellan med ytterligare . Högst var de statliga utgifterna , varefter de minskat något och 2006. En förklaring till detta kan vara att det initialt fanns en relativt hög efterfrågan på protetiska behandlingar. Vartefter dessa patienter har behandlats har efterfrågan minskat och kostnaden avtagit. Tabell 4.2 Det statliga tandvårdsstödets totala kostnader –2006 (miljarder kronor) Källa: , egna beräkningar. 4.2Hur många besöker tandvården? Andelen personer som besöker tandvården har undersöks i en rad olika enkätundersökningar av bland annat SCB och Försäk- ringskassan. Någon total besöksstatistik som omfattar hela riket finns dock inte att tillgå. Utredningen har använt SCB:s undersök- ning om levnadsförhållanden () för att studera hur besöks- frekvenserna förändrats över tiden. För att studera hur ofta pati- enterna besöker tandvården har utredningen använt Försäkrings- kassans enkätundersökning.TPF2FPT Skillnaderna mellan de båda undersökningarnas resultat är små och det enda som motiverar att använda olika statistikkällor är att åldersgrupperingen i ULF- undersökningen bygger på en, ur tandvårdssynpunkt, delvis inoptimal indelning. 2TP PT och (2006b). Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården. –ökade andelen patienter som besökte tandläkare eller tandhygienist med . Ökningen har skett för att sedan falla tillbaka . har besöksfrekvensen minskat med . Den generellt ökade besöksfrekvensen – 2005 har dock inte fått genomslag i alla åldersgrupper. För pati- enter har besöksfrekvensen ökat medan den minskat för patienter . Utvecklingen har varit särskilt negativ –2005 då andelen som besöker tandvården i åldersgruppen 20–har minskat med . har besöksfrekvensen även avtagit för pati- enter i åldersgruppen 45–. Den enda åldersgrupp där besöks- frekvensen ökat –2005 är patienter , där besöksfrekvensen ökat med . Trots detta har åldersgruppen lägre besöksfrekvens än åldersgruppen 65–. Den lägsta besöksfrekvensen finns i åldersgrupperna 20–och 25–, där ca 52–besöker tandvården. Besöksfrekvensen är också relativt låg i gruppen 35–och för patienter , där respektive besökte tandvården . Ett stort fall i besöksfrekvensen sker mellan åldersgruppen 16–, som omfattas av den avgiftsfria barn och ungdomstandvården, och gruppen 20–24 åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. Utöver besöksfrekvensen kopplat till ålder visar Försäkrings- kassans och att personer som inte besöker tandvården minst löper en påtagligt större risk att få tandhälsoproblem än de som besöker tandvården minst vartannat år.TPF3FPT De som uppger att de inte går regelbundet till tandvården eller inte varit hos tandvården tillhör i stor utsträckning socioekonomiskt svaga grupper. Enligt ULF- undersökningen är besöksfrekvensen särskilt låg för personer med arbetarbakgrund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med ca 7 procent- enheter . 3TP PT och (2006b). Tabell 4.3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker tandvården Källa: SCB, ULF-undersökningen. 4.2.2Hur ofta besöker patienter tandvården? Den årliga besöksfrekvensen hos tandvården var enligt Försäk- ringskassans undersökningTPF4FPT , vilket skall jämföras med ULF-undersökningens . Ur under- sökning kan även utläsas hur många som besöker tandvården vart- annat år respektive mer sällan än . Resultaten visar att besöker tandvården eller oftare. Fördelat på åldersgrupper är besöksfrekvensen lägst i åldersgruppen 20–29 där besöker tand- vården . I åldergrupperna 30–och 40–49 är besöksfrekvensen medan av patienterna mellan 50–74 besöker tandvården vart annat år eller oftare. För patienter sjunker besöksfrekvensen till . Alla besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte. Utred- ningen har i tidigare betänkande redovisat uppskattningar om att av den vuxna befolkningen besöker tandvården i före- byggande syfte . Motsvarande siffra för en tolvmånadersperiod är . Det innebär att hälften av de patienterna som besöker tandvården får tandvård som inte primärt är av förebyggande karaktär.TPF5FPT 4TP PT och (2006b). 5TP PT SOU 2006:27. Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader SOU 2007:19 Andelen patienter som besökt tandvården , 1–2 år Utredningen kan således konstatera att då besöksfrekvenserna studeras över ett längre tidsintervall minskar skillnaderna mellan de olika åldersgrupperna. Det är dock samma åldersgrupper som har de lägsta besöksfrekvenserna oavsett om det är andelen besök under en ett- eller tvåårsperiod som studeras. 4.3Tandvårdskonsumtion inom det statliga tandvårdsstödet Tandvårdsstödet brukar vanligtvis delas in i bastandvård och protetisk vård. Bastandvård är sådan tandvård som omfattar under- sökningar samt förebyggande och reparativ vård av befintliga tänder. Protetiska åtgärder omfattar behandlingar med inriktning på ersättning av förlorade tänder och förutsätter tandtekniska åtgärder. I en statistisk indelning brukar även tandreglering föras till de protetiska åtgärderna. Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Som andel av det utbetalda tandvårdsstödet utgjorde bastandvården . –2005 har bastandvårdens andel av det utbetalda tandvårdsstödet minskat kraftigt. Minskningen beror dock inte på att bastandvården har minskat i vare sig volym eller kostnad utan på att det utbetalade tandvårdsstödet för protetik ökat kraftigt. Protetiska åtgärder svarade för cirka 25–av det utbetalda tandvårdsstödet –2002. Åren 2003–2005 har dock en kraftig förändring av tandvårdskonsumtionen skett. Den andel av tandvårdsstödet som betalats ut för protetiska åtgärder har ökat till och uppgick som högst till . Figur 4.1 Andel bastandvård och protetik inom det statliga tandvårdsstödet –2005 Källa: , egna beräkningar. Den kraftiga ökningen av protetiska åtgärder sammanfaller tids- mässigt med införandet av 65+reformen. Reformen är en viktig faktor för att förklara den förskjutning av tandvårdkonsumtionen som skett .