sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — För att öka läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjuk- vården i syfte att får en trygg och säker medicinsk vård och få en medicinsk konsult vid vårdplanering, utbildning och handledning föreslås kommunerna få en befogenhet att själva tillhandahålla lä- karinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de ansvarar för. föreslås ha fortsatt skyldighet på detta område samti- digt som kommunerna får denna befogenhet. Utredningen övervägde att ge huvudmännen ökade möjligheter att träffa avtal med varandra om att föra över olika uppgifter till varandra. Sådana uppgifter kan vara barnhälsovård och ungdoms- psykiatri. Utredningen konstaterar dock att det inte finns dessa förutsättningar, utan denna typ av överväganden bör istället ske av en parlamentariskt sammansatt kommitté.TPF30FPT När det gäller möjlighet till gemensam dokumentation, är de lagtekniska svårigheterna betydande. Dock kan man lösa många frågor praktiskt i samråd med den enskilde. Också där avstod ut- redningen från att lägga fram förslag. Strukturförändringar ur ett genusperspektiv De förändringar som skett av strukturen har sällan eller aldrig ana- lyserats ur ett genusperspektiv. Ingen av reformerna, som nämns ovan, har för avsikt att leda till skilda konsekvenser för män och kvinnor, vilket inte hindrar att detta kan komma att hända. I Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården diskuterades bland annat ett antal systemföränd- ringar ur ett genusperspektiv.TPF31FPT Även där konstaterades att refor- mer sällan följs upp så att könsspecifika effekter kan studeras. 30TP PT Betänkandet SOU 2000:114 Samverkan togs fram av en så kallad särskild utredare. 31TP PT SOU 1996: 133 Jämställd vård. Olika vård på lika villkor finns inte ens frågan om att olika grupper, däribland kvinnor och män, kan komma att påverkas på olika sätt. Bland annat diskutera- des husläkarreformen i betänkandet. Reformen kom att innebära en marginalisering av distriktssköterskorna och hade på det sättet en indirekt en könsaspekt, eftersom så gott som samtliga i den grup- pen är kvinnor. När det gäller kvinnliga patienter antogs att reformen kunde ge negativa effekter hos kvinnor på grund av den särställning som kvinnosjukvården intar för denna hälft av befolkningen. Gyne- kologisk kompetens, kombinerad med kontinuitet, är sannolikt av särskild betydelse för kvinnor. Den enkät, som redovisades i betänkandet, visade att kvinnor som besökt gynekologmottagning var den grupp som var mest nöjd med den medicinska behandlingen liksom med det allmänna bemötandet. Husläkarreformen kan ha inneburit att kvinnor fick sämre tillgång till gynekologisk vård. En fråga som blivit förhållandevis väl belyst ur ett könsperspek- tiv är anhörigvården. Här föreligger en ett antal rapporter som visar att det råder obalans ur ett könsperspektiv. Även Jämställdhetspo- litiska utredningen konstaterar i sitt slutbetänkande, med ut- gångspunkt från delvis nya datasammanställningar, att män utför en oproportionerligt låg andel av arbetet med att hjälpa äldre och funktionshindrade, både som anhöriga – och i ännu högre grad – som anställda....TPF32FPT har anhörigarbetet ökat under de se- naste decennierna parallellt med att även ersättningen till denna grupp har minskat. Det är svårt att tolka ökningen av anhörigom- sorgen på annat sätt än att det handlar om en påtvingad situation – ett tvång som särskilt berör kvinnor konstateras i en forskar- rapport till Jämställdhetspolitiska utredningen.TPF33FPT Sammanfattningsvis saknas i de allra flesta fall könsspecifika analyser av reformers effekter, däribland reformer som berör hu- vudmannaskap. 32TP PT SOU 2005:66 Makt att forma samhället och sitt eget liv. 33TP PT SOU 2005:66 Forskarrapporter till Jämställdhetspolitiska utredningen. I detta avsnitt redovisas olika sektorer som hanterar vård- och om- sorgsfrågor. Hälso- och sjukvård ges inom flera sektorer och den enskilda individen kan behandlas på olika sätt beroende på vilken sektor hon/han befinner sig i. Hälso- och sjukvården besitter sammantaget stora resurser. En viktig fråga är hur samarbete kan förbättras mellan sektorerna och hur ett gemensamt arbete i högre utsträckning kan utgå från den enskilda individen (patienten/klienten/brukaren) istället för systemet. Samma person kan befinna sig mer eller mindre sam- tidigt som patient i beroendevård, som klient i kom- munens missbruksvård och som patient/klient inom den hälso- och sjukvård som bedrivs av Kriminalvården. Kommittén pekade i sitt första delbetänkande på att sektorise- ringen kan motverka en helhetssyn på medborgarens behov. , som överlämnade sitt slutbetänkande , har bland annat studerat gränssnittet mellan hälso- och sjukvård och kriminalvård.TPF34FPT Det fungerar bra konstaterar kommittén och föreslår att den allmänna sjukvården även i fort- sättningen bör stå till förfogande för dem som verkställer en krimi- nalvårdspåföljd. Detta skall dock inte hindra att Kriminalvården på frivillig grund utför och bekostar vissa vård- och behandlingsinsat- ser. ansvarar Kriminalvården för viss primärvård till de intagna på anstalt, trots att och kommunen enligt lag är skyldiga att ge detta. Den praktiska ansvarsfördelning som uppstått anses dock fungera bra. Kriminalvården har ca 130 anställda för att ge de intagna vårdin- satser.TPF35FPT Till största delen är dessa sjuksköterskor. Dessutom hyrs läkare in på konsultbasis. Detta kan variera från anstalt till anstalt. Majoriteten av de intagna har missbruksproblem. Det är också inom missbruksvården som det finns uttalade problem. För den enskilde har detta som konsekvens att vårdkedjan ofta avbryts, när 34TP PT SOU 2005:54 Framtidens kriminalvård. 35TP PT Fakta i avsnittet är till stor del hämtade från en intervju med , medicinskt sakkunnig på Kriminalvården, . Kriminalvården och kommunens social- tjänst gör inte samma bedömning av behovet. Med anledning av detta föreslår också att kriminalvården får ett utökat betalningsansvar för kontraktsvården. Detta kan medföra att den enskilda individen inte, i samma utsträckning, kommer i kläm därför att olika huvudmän gör olika prioriteringar. Hälso- och sjukvårdsverksamheten inom tillses på samma sätt som övrig hälso- och sjukvård. Ytterligare en statlig utredning, , har granskat det straffrättsliga ansvaret för psykiskt störda lagöverträdare samt formerna för ingripanden mot dem. Utredningen konstaterade att det finns en rad problem med da- gens system.TPF36FPT Det system som finns med särskild utskrivnings- prövning medför att personer hålls kvar i slutenvård och att rätts- psykiatrin kan bli en maskerad förvaring där psykiatrin används för andra syften än vård och behandling. kan man konstatera att vårdinsatserna fördelas ojämlikt och inte alltid efter behov. Många personer som är intagna på kriminalvårdsanstalt har psy- kiska problem som inte tillgodoses. Som en följd av problembilden föreslås förhållandevis omfat- tande förändringar i nuvarande system. Ett system skall kunna till- godose vårdbehovet oavsett vilken straffrättslig reaktion som följer på brottet. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård föreslås avskaf- fas som särskild påföljd. Staten föreslås överta finansieringen av rättspsykiatrin. Kriminalvården behöver bli bättre på att hantera frågor kring psykiskt sjuka konstateras i betänkandet. Därför skall ansvaret yt- terligare betonas i lagstiftningen. Mycket möda har lagts ned på att få en tydlig boskillnad mellan företagshälsovård och övrig hälso- och sjukvård. Enligt svensk lag- stiftning har företagshälsovården inte någon uppgift inom hälso- och sjukvården.TPF37FPT Att företagshälsovården har ett hälso- och sjukvårdsansvar före- kommer dock i många andra länder. I , som anses ha mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad 36TP PT SOU 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar. 37TP PT SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård. på , har till exempel företagshälsovården sjuk- vårdande uppgifter. Ungefär hälften av företagshälsovårdstjäns- terna avser sjukvård. Även om man från statligt håll anser att detta är en hög andel, så finns en bestämd uppfattning att företagshälso- vård, som enbart är preventiv inte kan fungera.TPF38FPT Sjukvårdsansvaret anses ha bidragit till att den finska företagshälsovården blivit mer inriktad på förebyggande arbete. Även i är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården stort. Där spelar företagshälsovården en roll under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns ett krav på obligatorisk an- slutning till företagshälsovården. Även om det finns en tydlig bodelning i så finns det ex- empel där företagshälsovården bidrar till att avlasta primärvården. I en rapport av föreslås företagshälsovården få ett ökat ansvar för primärvården för de anställda, för att kunna få för- utsättningar att styra undan från hotande sjukskrivningar och för- tidspensioneringar.TPF39FPT Skälet är att det är i relationen till den egna ar- betsplatsen som de stora vinsterna förutsätts hämtas i form av färre och kortare sjukskrivningar. Förslaget baseras på ett sjukpenning- system som enbart omfattar de förvärvsarbetande som genom sjukdom förhindras att få sin ordinarie inkomst. Sjukintyget bör skickas från läkaren till företagshälsovården, där det diskuteras mellan den enskilda och företagsläkaren. Detta system finns i lik- nande utformning i , där den sjukskrivne är skyldig att kontakta sin företagshälsovård. Liknande frågor ställer sig den senaste statliga utredningen om företagshälsovård. Kan företagshälsovården ges en tydligare roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen?TPF40FPT Hur mycket hälso- och sjukvård bör ingå i företagshälsovården? Utredningen föreslår dock inte att några krav skall införas på obligatorisk användning av företagshälsovården, men vill att staten tillsammans med övriga aktörer lägger fram en strategi för långsik- tig utveckling av företagshälsovården. Även om företagshälsovår- den har en stor potential när det gäller sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen föreslås inte dessa områden bli några huvudom- råden för företagshälsovården. För att stimulera samverkan mellan hälso- och sjukvården och företagshälsovården förslås att reger- ingen inrättar en samverkansgrupp mellan landstingen och före- 38TP PT Op.cit. 39TP PT Bröms, J. (2004) Makten över behoven. 40TP PT SOU 2004:113 Utveckling av god företagshälsovård. Arbetsgruppen skall bland annat ta fram riktlinjer för samarbete. Med anledning av den genomförda utredningen och den tydliga färdriktningen mot en företagshälsovård som bibehåller sitt nuvarande ansvar och mot ett förbättrat samarbete med hälso- och sjukvården inom befintlig struktur dras här slutsatsen att det inte finns någon efterfrågan på förändringar liknande de som bland annat föreslås i rapport. Alternativa modeller är dock tänkbara. En möjlighet är att före- tagshälsovården erbjuder primärvårdstjänster och får en roll i sjuk- skrivningsprocessen. Utgångspunkten i ett sådant förslag är att en stor andel av befolkningens hälsoproblem är relaterade till arbets- platsen. Företagshälsovården skulle kunna erbjuda bassjukvård för den förvärvsarbetande delen av befolkningen och även i större ut- sträckning kunna tillgodose den efterfrågan som kan finnas på häl- sokontroller, hälsovård och förebyggande hälso- och sjukvård, som dagens primärvård inte har utrymme för. Tänkbart är också att olika landsting/regioner prövar olika lösningar. Oavsett dessa två vägval, så är det tydligt, precis som betänkan- det Utveckling av god företagshälsovård pekar på, att det behövs ett förbättrat samarbete med hälso- och sjukvården. Nästan alla europeiska länder har valt att ekonomiskt stödja bastandvården. Det svenska stödet innebär bland annat att barn och ungdomar erbjuds gratis tandvård. Landstingen ansvarar för denna avgiftsfria barn- och ungdomstandvård. Landstingen har enligt 8 § i tandvårdslagen (1985:125) ett planeringsansvar för befolkningens tandvårdsbehov. Landstingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade med stort omsorgsbehov, samt till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling. Stödet till vuxentandvården inom den allmänna försäkringen är in- riktat på att ge vuxna stöd för den så kallade bastandvården och ett visst stöd för protetiska åtgärder. Den svenska tandvården har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsutvecklingen har varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som nya behandlingsmetoder. Tandvården brukar lyftas fram som den del av det svenska sjuk- 41TP PT Avsnittet baseras i huvudsak på SOU 2002: 53 Tandvården till . vårdssystemet som varit lyckosamt i sina preventiva åtgärder. I detta avseende är tandvården intressant att studera för hälso- och sjukvården. Det är även ett område som finansieras av patienten själv till största delen. Patientavgifterna uppgick till . Övriga delar finansieras av staten och lands- tingen. Landstingens kostnader uppgick till och staten betalade för tandvårdsför- säkringen och till landstingen i statsbidrag. Totalt uppgick kostnaderna till för . Försäkringen infördes , men har omfattande förändringar ägt rum. Ett flertal utredningar tillsattes för att förändra tandvårdsstödet. En större för- ändring genomfördes då ett reformerat tandvårdsstöd infördes. Efter att denna reform trätt i kraft tillsattes en ny statlig utredning. Den resulterade i betänkandet Tandvården till . Där påpekas bland att prisutvecklingen på tandvårdstjänster har ökat kraftigt och att den del av tandvården som är avsedd för patienter som har långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inte kommer patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten. Det finns stora skillnader i tandhälsa inte minst regionalt och det finns en social snedfördelning vad beträffar tandvårdsutnyttjandet. Utredningen föreslår omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar eller funktions- hinder genom att sådan tandvård förs till ett och samma förmåns- system och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjuk- vård. Förslaget innebär en avsevärd ekonomisk förbättring för dessa patienter. Det innebär dessutom att kvinnor inte längre miss- gynnas, eftersom många sjukdomar som leder till väsentligt ökat tandvårdsbehov, som ätstörningar och reumatoida sjukdomar, är starkt könsrelaterade på så sätt att fler kvinnor än män drabbas. I betänkandet redovisas också stora brister i det uppsökande arbetet som landstingen bedriver och betänkandet hänvisar till Social- styrelsen som anser att en rättsosäkerhet föreligger. Därför föreslås ett förtydligande av tandvårdslagen i detta avseende samt att föreskrifter och allmänna råd utfärdas. Förslaget innebär att hälso- och sjukvården och tandvården in- tegreras till del. För unga vuxna, det vill säga personer som fyllt och inte längre omfattas av den avgiftsfria tandvården, föreslås ett särskilt subventionssystem gälla. Det finns beröringspunkter mellan tandvården och hälso- och sjukvården. Den medicinska forskningen har visat på samband mellan den orala hälsan och hälsan i övrigt. Dels kan sjukdomar i sig medföra skador i munnen liksom medicinering och annan be- handling, dels kan dålig oral hälsa påverka övriga hälsan och leda till undernäring med mera. Ur medicinsk synpunkt finns således skäl att hålla samman tandvård och övrig sjukvård. Inte minst gäller detta inom äldrevården. Vägval på detta område kan inriktas på hur samarbetet mellan tandvård och hälso- och sjukvård skall öka och hur delar av verk- samheterna kan integreras. Frågan om att integrera hela tandvården i sjukvårdens högkostnadsskydd har även aktualiserats i den of- fentliga debatten. Det som förefaller viktigast ur behovssynpunkt är dock en integration för den grupp som har stora behov på grund av långvarig sjukdom och/eller funktionsnedsättning samt att öka samarbetet mellan den kommunala hälso- och sjukvården och tandvård. har sjukskrivningskostnaderna fördubblats som andel av BNP.TPF42FPT har det svenska folket blivit friskare. Hur problemet med de höga sjukskrivningskostnaderna skall hanteras råder det ingen enighet om. Den sittande Socialförsäk- ringsutredningen betonar bland annat det faktum att sjukförsäk- ringssystemet är en försäkring och inte en social rättighet.TPF43FPT Det handlar dock inte bara om attityder, kultur och normer, utan de flesta analyser visar att nivåerna på sjukskrivningen samvarierar med en annan faktor, nämligen den ekonomiska konjunkturen. Även studier som utgår från de sjukskrivnas egna upplevelser vi- sar att sjukskrivningen inte i första hand har orsaker som hälso- och sjukvården kan åtgärda. Över hälften av dem som är sjuk- skrivna eller längre anser själva att deras sjukdom helt eller delvis har sin grund i förhållanden på arbetet och inte i rena hälso- problem.TPF44FPT Men så finns också en annan bild, som visar att hälso- och sjuk- vården i stor utsträckning påverkar nivån på sjukskrivningarna. 42TP PT Bröms, J. (2004) Makten över behoven. 43TP PT Dir. 2004:129 Översyn av socialförsäkringarna. 44TP PT Bröms, J. (2004) Makten över behoven. forskningsprojekt i har bland annat landat i slutsatsen att lä- karna har ett stort inflytande över utvecklingen. När de inte kan bota patienter eller få tillbaka dem i arbete väljer de långtidssjuk- skrivning.TPF45FPT Det finns även studier som visar att väntetider till operationer förklarar en liten del av sjukskrivningen. En studie från Statskonto- ret, som hade som syfte att visa i vilken utsträckning som sjuk- skrivning orsakas av väntetider i vården visar dock att de flesta per- soner inte är sjukskrivna . I studien konstateras att det finns en brist på kunskap på detta område. Statskontoret anser att det borde finnas grundläggande information om sjukskrivning i väntan på vård på regional nivå.TPF46FPT Sjukfrånvaron ses således här som ett resultat av flera faktorer, där sjukligheten, arbetsmarknad, lagar och regler om ersättning, hälso- och sjukvård och konjunktur påverkar statistiken. Frågan om sjukskrivningar har inte varit en prioriterad fråga inom hälso- och sjukvården och är ett förhållandevis obeforskat område. Detta medför att det saknas goda kunskaper om hälso- och sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen, konsekvenser av sjukfrånvaro – positiva och negativa – etcetera. Nästan samtliga studier som görs på området handlar om orsakerna till att män- niskor sjukskrivs och inte om följderna av att vara sjukskriven.TPF47FPT Men precis som vid annan medicinsk behandling är det viktigt att även beslut om sjukskrivning är grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet. påtalade behovet av lokala riktlinjer för sjukskrivning och behovet av bättre dokumentation. Även SBU har gjort en rapport som sammanställer kunskapsläget vad avser sjukskrivningens konsekvenser.TPF48FPT Internationella jämförelser visar att olika sätt att hantera frågan om sjukskrivning kan ge stora effekter. I bland annat har sjukskrivningspraxisen ändrats. Läkarna har bland annat möjlighet att, utan att komma i konflikt med patienten, sjukskriva på heltid, men till (Trygdeetaten) ange att det inte finns tungt vägande medicinska skäl för sjukskrivningen. 45TP PT Hetzler, A. m.fl. (2005) Sjuksverige. , rehabilitering och utslagningen från arbetsmarknaden. 46TP PT Statskontoret (2000) Sjukskrivning i väntan på vård. Bilaga i SOU 2000:121. 47TP PT SBU (2003) Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteratur- översikt. 48TP PT Op.cit. således inte arbetsoförmögen på grund av sjukdom.TPF49FPT Det ger för- säkringskassan möjlighet att göra en egen bedömning. I nekar sjukskrivning endast i en pro- cent av fallen. I är motsvarande siffra , och i 50 procent.TPF50FPT I senaste granskning av den svenska ekonomin konsta- teras att toppar den internationella statistiken med 25 sjuk- dagar per anställd och år. I granskningen dras slutsatsen att den höga nivån på sjukskrivningen inte orsakas av vare sig demografi, arbetsmarknad eller hälsostatus, utan av att det svenska systemet är för mjukt. Det är för lätt att bli och förbli sjukskriven. åtgärdsförslag är i huvudsak möjliga att genomföra utan förändrade huvudmannaskap eller nya organisationer. Att en annan typ av prövning från de sjukskrivande läkarnas sida är möjlig, utan föränd- rade ansvarsförhållande, visar bland annat det norska exemplet. Det finns en stor förbättringspotential för hälso- och sjukvården på sjukskrivningens område. De problem som finns handlar till stor del om brister i ledning, kunskap och samverkan. Konse- kvenserna av dessa brister framstår som extra stora inom primär- vården jämfört med andra vårdnivåer, konstateras i en forskarrap- Ledningsproblemen handlar om att sjukskrivningen inte fram- ställts som en prioriterad fråga för medarbetare från landstingens sida. Det saknas en helhetsstrategi för arbetet. Kunskapen brister i flera avseenden, bland annat om vad som är optimal sjukfrånvaron och om frånvarons konsekvenser. Samverkansproblem finns både inom hälso- och sjukvården och externt med andra aktörer såsom företagshälsovård, arbetsförmed- ling och Försäkringskassa. De olika åtgärder som vidtagits för att hantera problemen har sällan utvärderats, varför det är svårt att dra några slutsatser som deras effekt. Sammanfattningsvis går det att konstatera att det inte finns nå- gon entydig bild av vad som är effektiva åtgärder för att minska sjukskrivningsnivån. Det krävs sannolikt ett samspel mellan fler aktörer där hälso- och sjukvården är en av dem. 49TP (2005) Norska läkare nöjda med ny sjukskrivningspraxis nr 22. 50TP PT (2005) Economic Survey of . 51TP PT , K. m.fl. (2005) Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. En möjlig väg framåt är den som inletts och som möjliggör för läkarna att vara mer restriktiva med sjukskrivningen och att även låta sjukskrivningsprocessen bli baserad på evidens och beprövad erfarenhet. Andra modeller är mer strukturinriktade lösningar i likhet med Finsam och Socsam. Den rådande lag som finns om finansiell sam- ordning av rehabiliteringsinsatser (2004:793) ger viss möjlighet till samordning mellan , länsarbetsnämndens, kom- munens och resurser. av be- folkningen i arbetsför ålder beräknas tillhöra målgruppen. Stats- kontoret har i uppgift att följa upp verksamheten. I den första rap- porten dras ett antal slutsatser som visar på en risk för att lagen får begränsade effekter för målgruppen. En annan modell bygger på att sammanföra de ekonomiska sy- stemen, i syfte att minska antalet sjukskrivningar. Ett annat sätt att är införa en form av ekonomiska incitament för sjukvården att minska sjukskrivningsnivån.TPF52FPT För en mer sammantagen bild bör kommittén avvakta kom- mande underlag från sekretariatet. Först då finns underlag för att diskutera om det skall tas fram förslag på detta område eller om kommittén bedömer att befintlig uppgifts- och ansvarsfördelning fungerar väl och problemet snarare bör kopplas samman med andra faktorer, såsom tillämpning av reglerna i det befintliga systemet. Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden. Dessa lades fast av . Det nationella folkhälsoarbetet har en lång tradition i . I första hand har det handlat om åtgärder och policys som inte om- fattat hälso- och sjukvården i första hand. Kampen mot alkohol (där spelade en viktig roll), kampen mot in- fektioner, där vatten-avloppssystem spelade en viktig roll är exem- pel på folkhälsoframgångar. kom dock hälsofrågorna att medikaliseras och professionaliseras och hälsopolitiken kom att handla om sjukvårdspolitik.TPF54FPT De folkhälso- 52TP PT I budgetpropositionen föreslås landstingen få för detta ändamål. 53TP PT Avsnittet baseras på en intervju med generaldirektör , Statens folkhälso- institut, . 54TP PT (2003) Den nya folkhälsopolitiken. politiska målen är på sätt och vis en återgång till den tidigare politiken, där folkhälsan i första hand berör andra politikområden.