sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — 3.Att ett nationellt instrument för behovsbedömning används (se förslag i kapitel 13 Nationellt instrument för behovsbedöm- ning). 4.Att socialnämnden i en plan (genomförandeplan) beskriver vad som ska uppnås med insatsen för den äldre och hur den beslu- tade insatsen ska genomföras på individnivå (se förslag i kapitel 12 Fokus på resultat av insatserna). 5.Att uppföljning av verksamhet sker på enhetsnivå t.ex. genom värdegrundsmärkning (se förslag i kapitel 15 Värdegrunds- märkning). 6.Att socialnämnden offentliggör sitt arbete med den nationella värdegrunden (se förslag i kapitel 9 Information till medbor- garna). En garanti kan också kompletteras med utfästelse om ersättning till enskilda personer (se förslag i kapitel 16 Ersättning till enskilda personer) och om möjligheter till fria val av utförare (förslag läm- nas ej eftersom det inte ingår i utredningsuppdraget). För att garantin ska få genomslagskraft anser utredningen att den bör vara lokal och tillämpas på kommun- och arbetsplatsnivå. Garantin kan tillämpas av såväl alla kommunala som privata utfö- rare. Att garantin bör vara lokal bärs upp av det faktum att garantin är utförarens utfästelse gentemot den äldre personen. Garantin handlar således om relationen mellan utföraren och den enskilde. Alternativet med en nationell garanti skulle innebära att staten garanterade en verksamhet för vilken kommunen är ansvarig, vilket inte är möjligt utifrån nuvarande regelsystem. Utredningen be- dömer att de lokala garantierna bör innehålla de lagreglerade natio- nella kraven enligt punkterna 1, 2, 4 och 6 ovan. För att uppfylla garantin bör kommunen utarbeta det nationella instrument för behovsbedömning som utredningen föreslår (punkt 3). Frivillig värdegrundsmärkning kompletterar garantin (punkt 5). Värde- grundsmärkning innebär att en verksamhet har granskats och bedömts enligt specificerade kriterier vilket innebär att den garan- terar en viss fastställd kvalitetsnivå som redovisas öppet. En garanti genom värdegrundsmärkning skiljer sig därmed från de lokala garantier som utlovar vilka insatser som kan erbjudas. I kapitel 3 Äldreomsorg-nulägesbeskrivning redovisas olika exempel på lokalt utformade kommunala garantier. 4.4Äldreomsorgens kvalitetsnivåer är kommunens ansvar Allmänt hållna och positivt laddade begrepp som t.ex. en god mål- tidsmiljö eller möjlighet att få fortsätta att bo med sin livspartner är svåra att invända mot. är det lätt att hålla med om att de äldres behov ska tillgodoses. kan det vara ännu lättare att ta ställning till och definiera negativa begrepp, dvs. det kan vara lättare att definiera vad som är en ovärdig omsorg och vård. Exempelvis att det inte ska lukta kiss i bostaden, att äldre inte ska behöva ligga i blöjor som inte bytts på länge, att man inte ska behöva vänta alltför länge efter att man larmat eller att det ska finnas så god tillgång till personal att ingen behöver dö i ensamhet. Ytterligare exempel på ovärdig vård och omsorg är att måltiderna är olämpligt fördelade över dygnet, att personalen inte kommer när de lovat och att de äldre och de äldres närstående inte vet vem det är som kommer. Andra exempel är brist på kontinuitet när det gäller personal samt omsorgens och vårdens inriktning eller att det inte finns tid att komma ut från bostaden. Andelen kvinnor och män som kan få omsorg i form av hem- tjänst eller särskilt boende varierar stort mellan kommu- ner. Denna variation kan bara delvis bero på att äldre i de olika kommunerna har olika behov av omsorg. Förklaringen är snarare att de lokala huvudmännen bestämmer graden av generositet i respektive kommun och vilka typer av behov som ska beviljas bistånd. och var det en betyd- ligt större andel äldre som beviljades hemtjänst eller plats i ålder- domshem eller pensionärshem avsevärt högre (det är först i och med Ädel-reformen 1992 som termen särskilt boende inför- des). Baserat på olika studier från blir slutsatsen att en del av besluten om att bevilja bistånd var felaktiga – sett utifrån per- spektivet att flera av de äldre som beviljades omsorg helt eller delvis själva skulle kunnat klara av det som man fick hjälp med. Därför kan man säga att många kommuner hade ett överutbud av resurser inom äldreomsorgen. Däremot finns få resultat från som visar att de äldre tvingades in i omsorgen. De flesta ville faktiskt få den omsorg man ansökte om. I vissa fall var de äldre dock inte insatta i vad t.ex. en flytt till ålderdomshem eller pensionärshem skulle innebära – dvs. de äldre och deras närstående ansökte och valde utan att känna till alternativen. Slutsatsen måste ändå bli att valfriheten var avse- värt större än när det gällde möjligheten för de äldre att själva avgöra om de ville ha någon form av äldreomsorg, inklusive en plats i ett särskilt boende. Detta gällde framför allt kvinnor och män med små behov. För personer med stora behov är bilden inte lika tydlig. Forskning har visat att skillnaderna mellan kommunerna varit i stort sett oförändrade , trots att bistånds- bedömningen blivit alltmer restriktiv. Andelen personer som fått hemtjänst eller beviljats plats i ett särskilt boende har genomgående minskat i hela landet.1 Denna utveckling har varit likartad i de flesta av kommuner oavsett vilken generosi- tetsnivå kommunerna utgått från. Detta innebär att många av de kommuner som har flest resurser i relation till antalet äldre i befolkningen hade en tätposition i detta avseende också . Utifrån det lokala självstyret är det i princip den lokala huvud- mannen som måste bestämma vilka behov av omsorg och vård som ska prioriteras. Detsamma gäller i vilken utsträckning de äldre och deras anhöriga ska kunna välja mellan t.ex. att bo kvar hemma eller flytta till ett särskilt boende, ett trygghetsboende eller något 1 Trydegård G-B (2000). Tradition, change and variation. Past and present trends in public old-age care. Studies of Social Work, . annat seniorboende.2 Avvägningen mellan behov som kan bedömas objektivt och enhetligt med hjälp av skattningsskalor rörande fysisk och kognitiv funktionsförmåga, läkarintyg etc. och ambi- tionen att erbjuda den äldre och de närstående valfrihet är svår. Denna avvägning måste dock göras lokalt. Ansvaret för att konkret och tydligt göra klart för de äldre och deras närstående vad de kan och inte kan förvänta sig från äldreom- sorgen ligger alltså i huvudsak på den lokala huvudmannen. 4.5Personalens förutsättningar att ge en värdig omsorg Personalen är den kanske mest avgörande faktorn när det gäller god och värdig omsorg och vård i vid bemärkelse. Flera andra faktorer har också stor betydelse, som kunskaper och kompetenser, perso- nalens möjligheter till kompetensutveckling och stöd i arbetet genom handledning, samt tid för reflektioner. Personalrörlighet är en annan avgörande faktor för möjligheterna att ge en värdig omsorg. En alltför stor rörlighet innebär svårigheter att få stabilitet i synsätt, värderingar och förhållningssätt. Dessutom kan betydel- sen av stöd från arbetsledare i verksamheten inte nog understrykas. En rimlig bemanning i äldreomsorgen är en förutsättning för att personalen ska kunna orka och hinna med det goda bemötandet. Men den svåra frågan är: vad är rätt bemanning? Till och från har införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning diskuterats. Framförallt har diskussionerna gällt ett behov av att fastställa miniminivåer som inte ska få underskridas. I avsnitt 4.2 har redovisats varför sådana miniminivåer inte är möjliga att fastställa. Hur uttrycks ambitionsnivåer i den gällande lagstiftningen? Ramlagens karaktär innebär oprecisa och allmänt formulerade begrepp samt definitioner som kan tolkas på olika sätt och förändras . Ett exempel på förändrad ambitionsnivå är hur ordet behov fått en annan definition . 2 Överväganden från Äldreboendedelegationen SOU 2007:103 Bo för att leva, seniorbostäder och trygghetsbostäder. tillgodoses av huvudmännen har fått nya definitioner vilket i praktiken inneburit att ambitionsnivån har sänkts sedan soci- altjänstlagen infördes . Men vilken är den minsta bemanning som behövs för att förverkliga lagens intentioner som de kan tolkas ? Hur många vårdbiträden och undersköterskor behövs för att t.ex. hjälpa åtta äldre som bor i ett gruppboende för dementa med att komma upp ur sängen, samt hjälpa dem med toalettbestyr och påklädning, medicinering, fru- kost osv.? Även om vårdtyngden varierar mellan enheter och räcker det knappast med ett vårdbiträde eller en undersköterska, knappast heller med två för att ens klara av de mest grundläggande aktiviteterna. Vad krävs då för att genomföra lagens och olika riktlinjers intentioner? Räcker det med tre anställda? Hur ska bemanningen se ut vid lunch, och för att förverkliga intentionerna om en omväxlande vardag och ute- vistelser för den som vill? Är det acceptabelt att beman- ningen ska vara lägre ? Utredningens slutsats är att det inte är möjligt eller lämpligt att enas om en nationell kvalitetsnivå om t.ex. bemanning för någon form av äldreomsorg, varken för hemtjänst, hemsjukvård, särskilda boenden eller för dagverksamhet. En sådan bestämd nivå ökar risken för att den största uppmärksamheten kommer att ägnas åt bemanning och mindre åt andra viktiga kvalitetsfaktorer som kom- petens, ledarskap, fortbildning, handledning och tid för reflektion. Det viktiga kan bli att bemanna, oavsett med vem och oavsett hur omsorgen och vården bedrivs i övrigt. Frågan om bemanning kan inte betraktas som statisk, dvs. bemanningen måste påverkas av de förändringar som rör de äldres behov, och de förändringar som sker . Utredningen anser att det finns en lägsta nivå för bemanning under vilken det är möjligt att upprätthålla en tillfredsställande kvalitet i verksamheten. Bemanningsfrågor är dock till största delen av lokal karaktär. Det finns alltså flera skäl till att utredningen inte redovisar några förslag om miniminivåer för bemanningen inom olika former av äldreomsorg. 4.6Arbetsledarnas förutsättningar att leda arbetet Utredningens genomgång av äldreomsorgen visar hur viktigt det är att personalen får handledning och återkoppling från sina chefer och arbetsledare. I all äldreomsorg, oavsett inriktning, ambitions- nivå och omfattning, har cheferna och arbetsledarna en mycket viktig roll. Detta gäller inte minst arbetet med att utveckla den etiska dimensionen i omsorgsarbetet samt att föra diskussioner i arbetslagen, i dagverksamheten och på de särskilda boendena till- sammans med medarbetarna. En ledare ska vara bärare av etiska synsätt och förhållningssätt i en värdegrund som han eller hon ska bistå och handleda den underställda personalen. Dessa uppgifter ställer särskilda krav på kompetens men också på att varje arbetsledare har ett rimligt antal personer under sig. Spännvidden är stor i detta avseende. Många arbetsledare upplever att admi- nistrativa uppgifter tenderar att dominera arbetet i förhållande till möjligheter att leda förändrings- och förbättringsarbete eller att få tid till att handleda personal. Alltför många medarbetare kan vara ett annat hinder för arbetsledare att få tid till att vara ett stöd för dem. Utredningen gör bedömningen att arbetsledare kommer att behöva ta ett stort ansvar för att en enhetlig och tydlig värdegrund ska kunna införas och få genomslag hos personalen. Eftersom dagens arbetsledare inom äldreomsorgen ofta leder en mycket stor perso- nalstyrka ser utredningen det som nödvändigt att väsentligt öka antalet arbetsledare. Detta är en förutsättning för att de ska få en rimlig möjlighet att t.ex. ge regelbunden handledning och åter- koppling till sin personal. Även om utredningen anser att antalet ledare har stor betydelse, lägger utredningen inte fram förslag att öka antalet eftersom det inte ingår i uppdraget. Dagens chefer och arbetsledare behöver själva mer utbildning i samband med att utredningens förslag ska implementeras. Mer utbildning kan dock inte lösa det uppenbara problemet med att det finns för få arbetsledare inom äldreomsorgen. Detta är i första hand inte ett problem som rör utredningens uppdrag, utan ett struktu- rellt och eftersatt problem för hela äldreomsorgen och som framför allt kan hänföras till utvecklingen . Det var som de tidigare hemvårdsassistenternas arbetsuppgifter delades upp i två funktioner; bedöma bistånd respektive ansvara för och leda arbetet inom äldreomsorgen. Indel- ningen fick till följd att antalet arbetsledare minskade. En starkt bidragande orsak till minskningen av arbetsledare var också 1990- talets ekonomiska åtstramningar där färre chefer skulle ge lägre kostnader. Sannolikt fanns också på många håll en övertro på platta organisationer dvs. organisationer med få arbetsledare och med många medarbetare vilka kan ha delegation att fatta vissa beslut. Oavsett skälen till denna minskning gör utredningen bedöm- ningen att äldreomsorgen behöver fler arbetsledare. Deras nuva- rande arbetsbelastning är ett allvarligt hinder för genomförandet av en ökad och tydligare värdighet i svensk äldreomsorg. 5Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet Bedömning: För att äldre människor med insatser från äldre- omsorgen, så långt det är möjligt, ska kunna leva utifrån sin identitet och sin personlighet ska det finnas ett medvetet för- hållningssätt inom äldreomsorgen som både tar hänsyn till indi- videns rätt till ett värdigt liv och behov av välbefinnande i till- varon. Värdighet för äldre är ett centralt tema i utredningens direktiv. Utredningen har därför undersökt vad värdighet kan vara för äldre människor och vilken betydelse värdighet har för äldre när de får insatser från äldreomsorgen. Utredningen har därefter dragit slut- satser om på vilka sätt behovet av värdighet för äldre ska inverka på inriktningen av äldreomsorg och vilka förhållningssätt som ska gälla. 5.1Värdighet i insatser för äldre Enligt utredningen bör värdighet för äldre kvinnor och män vara att så långt som möjligt kunna leva utifrån sin identitet och sin per- sonlighet även det blir aktuellt med insatser från äldre- omsorgen. Med identitet avses en medvetenhet om sitt jag, dvs. att kunna bestämma över sina tankar och handlingar och att i grunden vara densamma trots förändringar som inträffar under livet. Iden- titeten består även av en medvetenhet om den egna personligheten, dvs. om innehållet i alla erfarenheter under livet som format per- sonligheten. Med personlighet avses helheten av de psykiska egen- skaper som utmärker en person.1 Termen identitet har en något Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet bredare betydelse än termen personlighet och begreppen har delvis olika innebörd även om personlighet uppfattas som en del av iden- titeten. Utredningen anser att båda begreppen är viktiga för att beskriva jaget, dvs. upplevelsen av den egna personen. Därför har utredningen valt att lyfta fram båda begreppen. Utredningen anser att det behövs ett nytt sätt att se på äldre människor och på åldrandet. Utredningen vill bidra till ett per- spektivskifte i synen på äldre nämligen att ålderdomen är ett natur- ligt förlopp där samhällets uppgift blir att stödja den äldre till att kunna leva sitt liv utifrån vem han eller hon är. Äldre människor ska inte behöva göra avkall på sin identitet eller personlighet bara för att det uppstår behov av stöd, omsorg och service. Utredningen anser att äldreomsorgen i allt för hög grad använder standardiserade utbud och alltför ofta underlåter att ta hänsyn till sociala behov. Inte överallt och . Det finns många goda exempel på individanpassad äldreomsorg. Den nu- lägesbeskrivning utredningen gjort visar dock på att det kan finnas en oförmåga att se den äldre och anpassa insatserna efter den unika individen och hans eller hennes behov. Värdighet i betydelsen att en människa även vid hög ålder ska ha rätt att leva sitt liv utifrån sin identitet och personlighet innebär att han eller hon ska få stöd för att behålla sina intressen och vanor. En konsekvens av detta synsätt är att äldreomsorgen behöver betona det sociala innehållet i sina verksamheter så att äldre kvinnor och män kan uppleva menings- fullhet och livslust. För att tillgodose behovet av värdighet i denna betydelse bedö- mer utredningen att det måste finnas ett medvetet förhållningssätt inom äldreomsorgen som både tar hänsyn till individens behov av ett värdigt liv och till välbefinnande i tillvaron. Insatserna ska där- för utformas utifrån ett sådant synsätt. Utredningens uppdrag är att öka förutsättningarna för att äldre behandlas och bemöts med värdighet. Begreppet värdighet och hur ordet används i denna utredning behöver därför förklaras och tyd- liggöras. Ordet värdighet kan ha flera olika betydelser. Inom ramen för ett EU-projekt har , professor i hälso- och Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet sjukvårdens teori och etik vid , klargjort några olika betydelser.2 I en betydelse är människans värdighet detsamma som männi- skovärdet. Enligt har alla människor denna värdighet i samma utsträckning och den kan inte gå förlorad . Detta innebär främst att alla har samma mänskliga rättigheter, vil- ket även uttrycks i FN:s deklaration om de mänskliga rättig- heterna. Den första artikeln har följande lydelse: Alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. De är utrustade med förnuft och samvete och bör handla gentemot varandra i en anda av broderskap. En annan värdighetsterm är meritvärdighet. En sådan värdighet är beroende av en persons formella eller informella hierarkiska ställning och status i samhället. Värdighet kan enligt också komma till uttryck genom en persons moraliska resning. Den moraliska resningens värdighet skapas genom attityder och handlingar och den uttrycker både självrespekt och aktning för andra. En person kan ha vari- erande meritvärdighet och värdighet genom moralisk resning, men värdighet i betydelsen människovärde kan inte graderas. En annan betydelse av värdighet är den personliga identitetens värdighet. Centrala nyckelord i detta värdighetsbegrepp är integri- tet, självbestämmande samt fysisk och kulturell identitet. Denna form av värdighet kan reduceras, skadas och till och med gå för- lorad på grund av sjukdom, olyckor eller andra människors hand- lande. Med utgångspunkt i de ovanstående fyra värdighetsdefini- tionerna har , teologie doktor i tro- och livsåskåd- ningskunskap och forskningsledare vid , föreslagit att det kallar den personliga identitetens vär- dighet i stället ska delas upp i två termer: Ett värdigt liv eller integritet (som en rättighet). Självidentitetens värdighet (som är beroende av personens egen självkänsla). I betänkandets bilaga 4 Värdegrund för äldreomsorgen – underlag och kommentarer finns en utförligare beskrivning av olika aspek- ter av begreppet värdighet. 2 Bilaga 4 Värdegrund för äldreomsorgen underlag och kommentarer. Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet Utredningen har valt att använda och Blennbergers definitioner av värdighet. Främst används termen värdighet i bety- delsen av det unika värde varje människa har bara genom att vara människa samt den personliga identitetens värdighet, dvs. den vär- dighet som är kopplad till den egna identiteten. Värdighet som en rättighet kan också kallas för rätten till ett värdigt liv. Ett värdigt liv innebär en serie värdighetsaspekter som en per- son kan anses ha rätt till bara genom att tillhöra ett visst samhälle med dess resurser och ideal. Utredningen anser att följande sex aspekter hör till ett värdigt liv:3 Integritet såsom rätt till ett privatliv och kroppslig integritet Insatser av god kvalitet För att visa respekt för människors integritet kan samma aspekter behöva beaktas som för ett värdigt liv. Om någon av dessa värdig- hetsaspekter saknas kan detta innebära en kränkning av en persons integritet. Integritet kan ibland jämställas med ordet värdighet men används ofta i den snävare betydelsen rätt till en privat sfär. Det innebär bland annat att vissa personuppgifter inte är allmänt till- gängliga och att den äldre kan bestämma i frågor som rör den kroppsliga omsorgen, dvs. en rätt till kroppslig integritet. Integritet är ett mångtydligt ord vilket försvårar diskussionerna. Därför anser utredningen att termen värdighet bör användas framför integritet som den övergripande termen i en värdegrund. 5.1.2Värdigt liv och välbefinnande – utgångspunkter för äldres värdighet De ovan angivna aspekterna som enligt utredningen ingår i rätten till ett värdigt liv är viktiga förutsättningarna för att äldre personer ska kunna leva på det sätt de själv önskar och i enlighet med sin identitet och personlighet. Välbefinnande kan vara ytterligare en förutsättning för den äldres möjlighet att kunna leva i enlighet med sin identitet och personlighet med bibehållen mänsklig värdighet. 3 Bilaga 4. Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet Med välbefinnande bör menas att personen känner trygghet och meningsfullhet. Eftersom välbefinnandet grundar sig på personens känslor är det naturligtvis ingenting som äldreomsorgen kan utlova eller garantera. Däremot anser utredningen att äldreomsorgen kan skapa förutsättningar för och bidra till den äldres välbefinnande. För att tillgodose behovet av värdighet i betydelsen att en människa även vid hög ålder ska ha rätt att leva sitt liv utifrån sin identitet och personlighet anser utredningen således att det måste finnas ett medvetet förhållningssätt inom äldreomsorgen som både tar hän- syn till individens behov av ett värdigt liv och till välbefinnande i tillvaron. 5.2Gemensam värdegrund förtydligar behovet av värdighet för äldre Utredningen anser att en gemensam värdegrund för äldreomsorgen kan bidra till att tydliggöra äldre människors behov av och rätt till värdighet när de får insatser inom äldreomsorgen. Uttrycket värdegrund började användas allmänt i svenska språ- ket och betyder enligt de grundläggande värderingar som formar en individs normer och handlingar. Det är vanligt att enskilda företag, organisationer och institutioner formulerar en egen värdegrund som kan bestå av etiska regler och riktlinjer för exempelvis jämställdhet, mångfald och miljöarbete. Syftet med att formulera en värdegrund inom en organisation är att tydliggöra de etiska värden och normer som ska vara grunden för arbetet och styra hur en verksamhet bedrivs. Den ska också överensstämma med lagstiftningen och bidra till en ökad tydlighet för ledningen, de anställda, kunderna eller samhällets medborgare. Enligt utredningens direktiv behövs det en värdegrund även för äldreomsorgen. Ett införande av en nationell värdegrund kommer inte att kunna garantera den äldre värdighet men innebär ett tydligt krav på organisationens och personalens skyldighet att utforma äldreomsorgens innehåll så att äldre kvinnor och män i största möjliga utsträckning kan fortsätta att leva utifrån sin identitet och personlighet. Flera av de yrkesgrupper som arbetar inom omsorg och vård arbetar redan efter särskilda yrkesetiska koder. Bland medborgarna finns det också en förväntan på att offentlig verksamhet ska leva Att kunna leva utifrån sin identitet och personlighet upp till vissa värden och normer. En värdegrund för äldreomsorgen måste därför ta hänsyn till de befintliga yrkesetiska koderna och till medborgarnas förväntningar. I lagar och internationella konventioner m.m. finns grundläggande värden uttryckta som utgör utgångspunkten för offentlig verk- samhet. Dessa värden kan sägas stå för en övergripande värdegrund för offentlig verksamhet. De konventioner som har ratifi- cerat måste vi efterleva. FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna antogs av . I dess inledande avsnitt anges bl.a. följande: Eftersom folk i stadgan åter har bekräftat sin tro på de grundläggande mänskliga rättigheterna, den enskilda människans värdighet och värde samt mäns och kvinnors lika rättigheter och har beslutat att främja sociala framsteg och bättre levnadsvillkor under större frihet tillkännager generalförsamlingen denna allmänna förklar- ing ().