sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Kvalitets- arbete sker i något högre utsträckning inom äldreomsorg jämfört med övriga verksamhetsområden. Skillnaderna mellan olika kom- muner är dock stora. I de större kommunerna och särskilt i de tre storstadskommunerna förekommer kvalitetsarbete i betydligt högre utsträckning än i de mindre kommunerna. Utbildningar om kvalitet inom I stort sett samtliga kommuner uppger att personalen inom social- tjänsten har möjlighet att medverka i utbildningar eller annan kom- petensutveckling som handlar om hur man kan arbeta för att utveckla kvaliteten i verksamheten. I en tredjedel av kommunerna har personalen ofta möjlighet att medverka i sådana utbildningar, oavsett inom vilket verksamhetsområde man är verksam. I reste- rande kommuner har personalen möjlighet att medverka . Skillnaderna mellan kommunerna är dock påfallande stora. I de större kommunerna och särskilt i de tre storstads- kommunerna är möjligheterna att medverka i utbildningar eller an- nan kompetensutveckling upp till tre, fyra gånger större än i de mindre kommunerna. I av kommunerna tillämpas något kvalitets- system för hela eller delar av verksamheten. Med kvalitetssystem avses då system som omfattar aktiviteter som syftar till att säkra och utveckla kvaliteten i en verksamhet, allt ifrån att formulera mål för verksamheten till att utvärdera dess resultat och genomföra utvecklingsinsatser. Kvalitetssystemens innehåll och omfattning kan variera. Några exempel på system som brukar tillämpas inom offentlig verksamhet är ISO 9000 samt (). Kvalitetssystem tillämpas i något högre utsträckning inom både äldre- och handikappomsorg jämfört med individ- och familje- omsorg. Skillnaderna mellan kommunerna är stora. Kvalitetssystem är betydligt mer vanligt förekommande i de tre storstads- kommunerna jämfört med övriga kommuner. Minst före- kommande är sådana system i de minsta kommunerna. I av kommunerna används någon form av kvali- tetsindikatorer inom och i tre fjärdedelar av dessa förekommer indikatorer i stor utsträckning. Skillnaderna mellan verksamhetsområden är små. De tillämpas i något högre utsträck- ning inom äldreomsorg jämfört med övriga verksamhetsområden. Minst förekommande är indikatorer inom individ- och familje- omsorg. Skillnaderna mellan kommunerna är stora. I mer än en tredjedel av de stora kommunerna och de tre storstads- kommunerna är indikatorer vanligt förekommande. Motsvarande andel för medelstora och små kommuner är . Utvecklingen av kvaliteten inom Bemötandet av den enskilde Dokumentation av utredning, Rutiner för intern/extern Hantering av synpunkter och Att identifiera och åtgärda Analys/bedömningar av risker Kommunerna ombads uppskatta hur kvaliteten inom ett antal områden i har utvecklats under de senaste två, tre åren. Huvudintrycket av deras svar är att kvaliteten har förbättrats inom samtliga områden som de har haft möjlighet att värdera. Sär- skilt stora förbättringar uppges ha inträffat inom områdena doku- mentation av utredning, beslut och insatser samt när det gäller rättssäkerhet i handläggning/beslut respektive hantering av synpunkter och klagomål. Minst förbättringar uppges ha skett inom området upphandlings/inköpskompetens av varor och tjänster. I huvudsak samma svarsmönster framträder när svaren bryts ner på verksamhetsområde, åtminstone gäller detta för verk- samheter inom äldre- och handikappomsorg. Inom individ- och familjeomsorg är det inom områdena rutiner för intern/extern samverkan respektive förhållningssätt och metoder i arbetet, tillsammans med det tidigare nämnda dokumentationsområdet, som de största kvalitetsförbättringarna uppges ha inträffat. Det kan också konstateras att kvalitetsförbättringarna inom individ- och familjeomsorg överlag inte upplevs lika påtagliga som inom de två andra verksamhetsområdena. Fler svar hamnar här i kategorin Ingen större förändring jämfört med såväl äldre- som handikapp- området. Några större skillnader i svarsmönster med utgångspunkt från kommunstorlek framträder inte, dock med några undantag. I de större kommunerna inkl. de tre storstadskommunerna är det fler kommuner jämfört med övriga kommuner som uppger kvalitets- förbättringar inom framför allt områdena förhållningssätt och metoder i arbetet, personalens kompetens, analys/bedömning av risker samt uppföljning och utvärdering. Tabell 11.2 Största utmaningarna i kvalitetsarbetet Tolka/tillämpa statliga regelverk, Utveckla egna regelverk/riktlinjer Formulera mål och strategier för rutiner/arbetsformer för utvärdering, analys av kvaliteten Utveckla återkoppling av resultat brukar/klientmedverkan i Utveckla samarbete/samverkan Utveckla samarbete/samverkan Utveckla samarbete/samverkan Att få tid/möjlighet att medverka i utbildningar om kvalitet Att få tid/möjligheter att ägna sig Kommunerna ombads att utifrån en uppräkning av möjliga alter- nativ ange inom vilka områden de största utmaningarna finns när det gäller att utveckla kvalitetsarbetet inom . Maxi- malt fem alternativ fick anges. Möjlighet fanns att förteckna egna alternativ. Den största utmaningen såväl sammantaget som inom de olika verksamhetsområdena uppges vara att utveckla indikatorer för att kunna mäta kvaliteten. Nästan lika stora utmaningar uppges vara att utveckla uppföljning, utvärdering och analys av verksamhetens kvalitet liksom brukar-/klientmedverkan i kvalitetsarbetet. Några av de svarsalternativ som räknades upp i frågan anser endast ett mindre antal kommuner utgör någon utmaning i kvalitetsarbetet. Det gäller bl.a. arbetet med att tolka statliga regelverk, allmänna råd och andra föreskrifter som handlar om kvalitetsarbete. Det gäller också samarbetet och samverkan med liksom möjlig- heterna att medverka i kvalitetsutbildningar. Påfallande är också att skillnaderna i svarsmönster mellan olika verksamhetsområden är förhållandevis små. Man upplever i stort samma typ av utmaningar oavsett verksamhet. Svarsmönstret ger om möjligt ett ännu mer homogent intryck då svaren bryts ner på kommungrupper. Man kan dock utläsa att upp- giften att tolka statliga regelverk och annan statlig styrning i kvali- tetsfrågor upplevs som en större utmaning i de mindre kommu- nerna jämfört med de större där detta inte förefaller ge upphov till några svårigheter överhuvudtaget. I de mindre kommunerna upp- levs också arbetet med att kunna skapa utrymme för kvalitetsarbete som en större utmaning jämfört med de större kommunerna. Det omvända förhållandet råder när det gäller arbetet med att utveckla brukarmedverkan i kvalitetsarbetet liksom utvecklingen av samar- bete och samverkan med huvudmännen, dvs. dessa frågor upplevs som en större utmaning i de större kommunerna jämfört med de mindre. 12Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård 12.1Vad kostar kommunernas verksamhet?1 uppgick kommunernas samlade externa intäkter till 451 mil- jarder kronor. Den huvudsakliga intäktskällan är kommunalskatt som uppgick till vilket motsvarar av de totala intäkterna. Bidrag från utjämningssystemen (netto) samt generella statliga bidrag svarade för (10,). Driftbidrag och andra bidrag uppgick till (6,) Denna post avser främst bidrag från staten via olika myndigheter bl.a. AMS och . Drygt 80 pro- cent av intäkterna utgörs således av skatter samt olika bidrag från staten. Intäkter från kommunala taxor och avgifter uppgick till sammanlagt vilket motsvarar av de totala intäkterna. Resterande intäkter härrör främst från hyror och arrenden samt försäljningar av vissa tillgångar och verksamheter. De sammanlagda kostnaderna för kommunernas verksamhet uppgick till . Störst var kostnaderna för vård och omsorg, stöd och service till äldre och personer med funktionshinder – . Lika mycket kostade verksamheter inom utbildningsområdet. Kostnaderna för förskole- verksamhet och skolbarnsomsorg uppgick till och verksamhet inom infrastruktur, skydd m.m. kostade . Kommunernas samlade kostnader för socialtjänstverksamheter uppgick till vilket motsvarar av kommunernas samlade kostnader. Fördelningen av kostnaderna på olika verksamheter framgår av tabell 12.1. 1 Statistiska meddelanden OE 25 samt Nationalräkenskaperna Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård Tabell 12.1 Kommunernas kostnader för 2005, miljarder kronor (bruttokostnader exkl. interna intäkter samt försäljningar till andra kommuner och landsting) Vård och omsorg om äldre och funktionshindrade Insatser enligt SoL och HSL därav i ordinärt boende Insatser enligt SoL & HSL därav i ordinärt boende Insatser enligt LSS & därav boende enligt LSS personlig assistans LSS & Övrig individ- och familjeomsorg Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård Huvuddelen av de verksamheter som alla kommuninvånare har tillgång till finansieras med skatter eller statliga bidrag i någon form. Det gäller också i hög grad verksamheter inom även om vissa marginella variationer förekommer mellan olika verksamhetsområden. Verksamheter inom individ och familje- omsorgen finansieras till av skatter och bidrag. Motsvarande andel inom äldre- och handikappomsorgen uppgår till . 12.2Vad kostar landstingens verksamhet?2 uppgick landstingens samlade intäkter till 213 miljarder kro- nor varav intäkter från skatter uppgick till () och intäkter från generella statsbidrag till (). av intäkterna utgörs således av intäkter från skatter och generella bidrag. Resterande intäkter motsvarande eller av de totala intäkterna utgörs av intäkter i verksamheten. De största intäktskällorna här är intäkter från försäljningar (16,8 miljarder), patientavgifter och andra avgifter (5,8 miljarder), samt vissa bidrag m.m. (5,9 miljarder). Landstingens samlade bruttokostnader uppgick till . Nettokostnaderna uppgick till . Hälso- och sjukvård inkl. tandvård svarade för av dessa kostnader, dvs. Resterande kost- nader hänförs till trafik och infrastruktur (4,), kultur (1,), allmän regional utveckling (0,) och utbildning (0,). 2 Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Kommuner och Landsting; 2006 Intäkter och kostnader för socialtjänst och hälso- och sjukvård Tabell 12.2 Kostnader för hälso- och sjukvård 2005, miljarder kronor (netto, löpande priser) övrig hälso- och sjukvård Summa hälso- och sjukvård Den helt övervägande delen av hälso- och sjukvårdskostnaderna finansieras via skatter och bidrag. Patienternas andel av finansie- ringen i form av patientavgifter och läkemedel uppgår till . Avgifter har störst betydelse som finansieringskälla inom tandvården och minst inom den specialiserade somatiska vården. 13Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen En av utredningens uppgifter enligt direktiven är att fördjupa sig i jämställdhets- och barnperspektiven inom ramen för tillsynen över . De mänskliga rättigheterna är den gemensamma utgångspunkten för utredningens arbete i denna del och inleder därför detta kapitel. I två egna avsnitt behandlas därefter jämställd- het mellan kvinnor och män samt barnets perspektiv i social- tjänsten och hälso- och sjukvården. De mänskliga rättigheterna är de rättigheter som staterna genom internationella överenskommelser garanterar den enskilda männi- skan.1 De mänskliga rättigheterna innebär att hela den offentliga sektorn – ytterst sett regeringen – har skyldigheter gentemot enskilda människor. FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna är ett av de viktigaste internationella doku- menten om mänskliga rättigheter. I förklaringens första artikel uttrycks den grundläggande principen alla människor är födda fria och lika i värde och rättigheter. Sedan förklaringen antogs har det internationella systemet för skydd av de mänskliga rättigheterna byggts ut och utvecklats genom en rad konventioner och andra dokument. antog en nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna (Skr. 2005/06:95). tillsattes en delegation, Delegationen för mänskliga rät- tigheter i (MR-delegationen) (dir. 2006:27, 2007:114). Delegationens huvuduppgift är att stödja det långsiktiga arbetet 1 135 åtgärder för mänskliga rättigheter i – En förkortad version av regeringens nationella handlinsplan för de mänskliga rättigheterna. Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen med att säkerställa full respekt för mänskliga rättigheter i . Detta görs bl.a. genom stöd i form av information, kunskap och debatt i ämnet. MR-delegationen beräknas slutföra sitt arbete . De mänskliga rättigheterna delas ofta in i dels medborgerliga och politiska rättigheter, dels ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter. De medborgerliga och politiska rättigheterna är till för att skydda enskilda människors frihet när det gäller t. ex. tankar, åsik- ter, religion och föreningstillhörighet. De medborgerliga och poli- tiska rättigheterna ställer även krav på staten i politiska och rätts- statliga avseenden, t. ex. när det gäller fria, regelbundna och hem- liga val och tillgång till domstolsprövning. De medborgerliga och politiska rättigheterna skyddar också enskilda människor mot olika former av övergrepp. De ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heterna ska tillgodose enskilda människors grundläggande behov av exempelvis arbete, utbildning, en tillfredsställande levnadsstandard och hälsa. De ger också etniska, religiösa och kulturella minoriteter och urfolk rätten att behålla och utveckla en egen identitet. Vissa principer är centrala i politiken för de mänskliga rättig- heterna och dessa gäller både på internationell och nationell nivå. En av principerna är att de mänskliga rättigheterna är universella; dvs. de gäller för alla människor, utan åtskillnad och ska respekteras över hela världen, oavsett land, kultur eller specifik situation. Nationellt får denna princip den konsekvensen att företrädare från stat, landsting och kommuner aldrig får tolka rättigheterna olika eller ge dem olika vikt beroende på den kränkta personens kultur eller religion. En annan central princip är de mänskliga rättigheternas odel- barhet, vilket innebär att alla mänskliga rättigheter är lika viktiga, ömsesidigt samverkande och en del av samma helhet. En tredje central princip är principen om likabehandling. Detta innebär att alla människor ska tillerkännas de mänskliga rättig- heterna utan diskriminerande åtskillnad på grund av kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller annan omständighet som gäller den enskilde som person.2 Arbetet med att bekämpa diskriminering är således centralt. 2 Nationell handlingsplan för de mänskliga rättigheterna 2006-2009, regeringens skrivelse 2005/06:95, s. 16-17 Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen Den svenska diskrimineringslagstiftningen är uppdelad på sju olika lagar. De täcker olika diskrimineringsgrunder och samhälls- områden. Fyra av dem är inriktade mot arbetslivet, två av dem mot verksamhet och utbildning enligt skollagen, en mot högskole- området och en mot ett stort antal områden, däribland social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Den senare är lagen (2003:307) om förbud mot diskriminering som har som syfte att motverka diskriminering som har samband med någon av diskriminerings- grunderna kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros- uppfattning, sexuell läggning eller funktionshinder. Statens ombudsmän mot diskriminering, , , Ombudsmannen mot diskrimi- nering på grund av sexuell läggning, samt har tillsynsansvar enligt diskrimineringslagstiftningen. Mål om tillämpningen av förbuden mot diskriminering ska handläggas enligt reglerna om rättegången i tvistemål. föreslår i sitt slutbetänkande En sammanhållen diskrimineringslagstiftning (SOU 2006:22) att en ny diskrimineringslag ersätter de sju olika lagarna. Den nuva- rande lagen (2003:307) om förbud mot diskriminering gäller diskrimineringsgrunderna kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder och sexuell läggning. Kommittén konstaterar dock att varken diskrimineringsgrunden kön eller funktionshinder gäller för området socialtjänst m.m. För området hälso- och sjukvård gäller inte heller diskriminerings- grunden kön. Kommittén föreslår därför att både kön och funk- tionshinder ska omfattas som diskrimineringsgrunder för området m.m. samt det förstnämnda även för området hälso- och sjukvård. När det gäller diskrimineringsgrunden kön inom skriver dock kommittén följande: Förbudet mot könsdiskriminering gäller dock inte i fråga om insatser inom soci- altjänsten, om olika behandling av kvinnor och män kan motiveras av ett berättigat mål och de medel som används för att uppnå målet är lämpliga och nödvändiga.3Kommittén föreslår således ett gene- rellt undantag för skyddet av kön. Här handlar det om situationer där olika insatser eller behandlingsmetoder erbjudits kvinnor respektive män och som kan komma i strid mot likabehandlings- principen. Detsamma gäller rimliga särbehandlingar av kvinnor och 3 SOU 2006:22, s. 510 Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen män och som med andra ord kan komma att stå i strid med diskri- mineringsförbudet. Det gäller t.ex. skyddat boende för kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer, eller särskilt utformade insatser för hemlösa kvinnor med missbruksproblem. När det gäller diskrimineringsgrunden funktionshinder menar kommittén att det inte föreligger något behov av undantag, så som när det gäller kön. Här handlar det om att formella eller andra sak- liga förutsättningar för att t.ex. få en viss insats eller viss behand- ling vid handläggningen av ärendet ska vara uppfyllda för att diskriminering ska kunna konstateras. Kommittén anser att man inte har funnit några bestämmelser inom hälso- och sjukvårdens område eller andra skäl som skulle motivera ett undantag från könsdiskriminering. förslag bereds inom . Flera forskningsstudier har visat att många barn och ungdomar i invandrarfamiljer lever i särskild utsatthet. har familjerna dålig ekonomi och sämre villkor på både arbets- marknaden och bostadsmarknaden. Oavsett vad utsattheten beror på kan den leda till en ökad risk för att barnen behöver särskilda vård- och omsorgsinsatser från samhället. Barn och unga med invandrarbakgrund är överrepresenterade i den sociala barn- och ungdomsvården, framförallt när det gäller vård utanför hemmet.4 Frågan om bristen på och behovet av kulturkompetens hos tjänstemän inom som möter familjer med utländsk bakgrund har länge varit aktuell. Kritik har bl.a. riktats mot social- tjänsten för att inte ha tilltro till invandrarföräldrars förmåga att ta hand om sina barn och för att invandrarfamiljer sällan anlitas av som familjehem eller för att lösa problemen. En av publicerad studie Omhänder- taganden av romska barn, ger ytterligare stöd för ovanstående. 5 Studien belyser omhändertagandet av romska barn för vård enligt LVU och initierades bl.a. efter att representanter för regeringens råd för romska frågor hade påpekat att omhändertagandet av romska barn hade ökat . 4 Rapport 2005, bilaga Institutionella praktiker och den andre – en studie om ungdomar med utländsk bakgrund och mötet med välfärdsstatliga institutioner i , . 5 Omhändertaganden av romska barn. Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen som finns att tillgå, menar att det är svårt att uttala sig om det skulle ha skett någon ökning av antalet omhändertagna romska barn eller om de skulle vara överrepresenterade bland de barn som omhändertagits för vård enligt LVU. Däremot konsta- terar styrelsen att brister i att tillgodose barnens rätt till att behålla och utveckla sin kulturella identitet och sitt språk. Detta blir av särskild vikt då romer är en erkänd svensk minoritet och bl.a. har rätt att lära sig sitt minoritetsspråk. anser att bör se de romska organisationerna som en resurs och utveckla samarbete med dem. Man bör dessutom oftare och bättre använda sig av familjens sociala nätverk som finns runt om det enskilda barnet. arbete kring hedersrelaterat våld och patriarkala familjestrukturer, ställer också särskilda krav på kunskap och kom- petens. metoder i socialt arbete (IMS) vid , konstaterar dock i en internationell kart- läggning över arbete med hedersrelaterat våld, att såväl tillgången till och efterfrågan på empiriskt baserat metodstöd kring dessa frå- gor har varit svag.6 Samhällets insatser på området har varit relativt begränsade, men har ökat ; bl.a. med anled- ning av statsmakternas beslut om särskilda medel för uppbyggnad av verksamheter. Länsstyrelserna och har erhållit medel för insatser i form av fler skyddade boenden och förebyggande insatser (t.ex. utbildningsinsatser och nätverksbyggande). I den senaste uppföljningsrapporten konstaterar och läns- styrelserna att det har skett en tydlig utveckling och att medveten- heten om hedersrelaterat våld och hedersrelaterade frågor har blivit större. Såväl i perspektivet insatser som i resultat har det gjorts framsteg. När det gäller insatser för pojkar/unga män noteras också en större uppmärksamhet och medvetenhet . Däremot är uppmärksamheten mot de ungdomar som riskerar att utsättas för hedersrelaterat våld på grund av sin sexuella läggning, fortsatt låg.7 I en rapport från har man genom en enkät- undersökning till ett stort antal gymnasieungdomar försökt att kartlägga förekomsten av hedersrelaterat hot och våld mot ung- domar från nära anhöriga. Även om resultatet ska tolkas med för- 6 Insatser mot hedersrelaterat våld – resultatutvärderingar i andra länder. IMS, ; 2006 7 Uppföljning av medel för insatser mot hedersrelaterat våld, delrapport avseende medel till länsstyrelserna 2004-2005. Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen siktighet (p.g.a. ett stort bortfall) tyder undersökningen på att mellan av flickorna (cirka 1 400) och av pojkarna (cirka 1 100) tror att anledningen till att de har varit utsatta för kränkande behandling, hot och/eller våld, beror på att de vuxna tycker att ungdomarna har dragit skam över familjen.8 I regeringens proposition Från patient till medborgare - en nationell handlingsplan för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79) anges de handikappolitiska målen. –en samhällsgemenskap med mångfald som grund, –att samhället utformas så att människor med funktionshinder i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet, –jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder. –Det handikappolitiska arbetet ska inriktas särskilt på: –att identifiera och undanröja hinder för full delaktighet i sam- hället för människor med funktionshinder, –att förebygga och bekämpa diskriminering mot personer med funktionshinder, –att ge barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder förut- sättningar för självständighet och självbestämmande.Arbetet ska bedrivas med ett medborgarperspektiv. I propositionen, som är en handlingsplan för handikappolitiken, föreslås ändringar i LSS och socialtjänstlagen. Länsstyrelserna ska i sin tillsynsfunktion verka för att kommuner och landsting planerar för att kunna tillgodose framtida stöd- och servicebehov. Läns- styrelsen får vidare förelägga en kommun eller ett landsting vid vite att följa en lagakraftvunnen dom som ger en enskild rätt till vissa insatser enligt respektive lag. Förslagen beslutades av . Den senare bestämmelsen har därefter ändrats på så sätt att möjlig- heten att förelägga vite har ersatts av att under vissa förutsättningar får ansöka om en särskild avgift (s.k. sanktions- avgift) hos länsrätten. 8 Frihet och ansvar, En undersökning om gymnasieungdomars upplevda frihet att själva bestämma över sina liv. Jämställdhets- och barnperspektiv m.m. i tillsynen för funktionshindrade personers rättigheter antog med konsensus konventionen om rättigheter för personer med funktions- hinder och tillhörande fakultativa protokoll om individuell klago- rätt. Konventionen bygger på icke-diskriminering och betonar betydelsen av tillgänglighet för att göra det möjligt för personer med funktionshinder att leva oberoende och fullt ut delta på alla livets områden.