sou · GWB391 · 2008-10-06 00:00:00 — Det är enligt utredningens mening mycket viktigt att Försvars- makten i sin planering under pågående och inför kommande insat- ser säkerställer att angivna tidsmål för medicinskt omhänderta- gande kan innehållas i insatsområdet. Utredningen har även kunnat notera att trots generalläkarens påpekanden om brister i detta avseende kom någon ändring för att möta tidsmålen inte till stånd i närtid utan först efter upprepade påpekanden från generalläkaren. Angivna förhållande tyder på att generalläkaren bör intensifiera sitt tillsynsarbete och säkerställa att uppmärksammade brister inom tillsynsområdet åtgärdas. Utred- ningen bedömer att generalläkaren redan har nödvändiga befogen- heter, varför några ytterligare inte föreslås. De olyckor eller andra allvarliga händelser som drabbat Försvarsmaktens enheter i olika insatsområden har medfört ett mindre antal dödsfall och skadade. Även om varje förlust av människoliv i sig är en tragisk händelse som innebär svåra påfrest- ningar för anhöriga, arbetskamrater och vänner, har skadeutfallet i dessa fall – i jämförelse med vad andra länder erfarit – varit av för- hållandevis begränsad omfattning. Försvarsmaktens sjukvårdsinsat- ser och övriga insatser har i dessa fall väsentligen handlat om att ge sjukvård i insatsområdet och ombesörja medicinsk evakuering av ett mindre antal skadade soldater och hemtransport av avlidna. Försvarsmakten har således i sin internationella militära verksam- het ännu inte drabbats av någon större olycka eller annan större allvarlig händelse som medfört ett större skadeutfall och där natio- nella resurser i någon större omfattning behövt tillföras insats- området. Det är svårt att exakt ange vilka större olyckor eller andra all- varligare händelser som kan aktualisera insats av att nationella stödinsatser, t.ex. i form av katastrofmedicinska insatser eller kuerings- och transportinsatser. En större flygolycka som drabbar Försvarsmaktens egen personal eller sprängattentat mot en svensk förläggning kan dock förutses vara sådana händelser som med stor sannolikhet kräver att nationella resurser behöver tas i anspråk för stöd i insatsområdet. Denna typ av händelser medför normalt all- varliga påfrestningar på enskilda individer och personalen samt anhöriga i . Erfarenheterna av tidigare större olyckor och andra allvarligare händelser visar att påfrestningarna medför att olika behov uppstår för de drabbade och anhöriga, bland annat vad avser information och krisstöd samt sjukvårds-, evakuerings- och transportresurser. De slutsatser som kan dras av allvarliga olyckor och andra allvarliga händelser som inträffat i andra sammanhang är att evakuering av skadade och avlidna från skadeplatsen och transport från insats- området till samt stöd till anhöriga kommer att vara priori- terade åtgärder. Även om det prioriterade önskemålet för de drabbade är att snabbt evakueras från platsen och att en evakuering kan sägas vara målet för en nationell stödinsats, krävs även andra åtgärder. Pro- blemet är att det är svårt att i förväg exakt ange vilka åtgärder som kan behövas. Eftersom händelseförloppen vid större olyckor och allvarligare händelser är förenat med stor osäkerhet är det inte heller möjligt att på planeringsstadiet ange exakt vad som kan komma att krävas vid en stödinsats. Styrande för att bestämma omfattningen av en stödinsats är vilka behov av åtgärder och hjälp som uppstår för enskilda och den militära styrkan som helhet. Tidiga insatser bidrar som regel till att rädda liv och förhindra att människor drabbas av allvarliga skador. Det är därför viktigt att insatserna inte fördröjs. Det är också vik- tigt att insatserna samordnas för att bli så effektiva som möjligt. För att åstadkomma den samordningen krävs att kriterierna för att inleda de olika delarna av de totala insatserna är desamma. Omfatt- ningen av insatsen hänger också samman med hur behoven kan mötas av övriga internationella militära förband i insatsområdet. Säkerhetsläget i insatsområdet har också stor betydelse för stöd- insatsen utformning och möjligheter att genomföra verksamhet. I sammanhanget är det angeläget att betona vikten av att svenska staten och andra nationella myndigheter samarbetar med övriga aktörer i insatsområdet. Genom samarbete och upparbetade rutiner skapas också förutsättningar för att resurser och kunskap tillvaratas på bästa sätt, vilket i sig är ett villkor för en väl fungerande stöd- insats. Ett visst mått av improvisation för att genomföra stödinsat- sen är dock ofrånkomligt. Utredningen vill dock betona att beredskapen inför och organi- sationen av en katastrofinsats är helt avgörande för att katastrof- insatsen ska fungera väl. Det måste därför finnas en fungerande beredskap och struktur för hur en stödinsats ska verkställas. Det är därför viktigt att verksamheten planeras tillsammans med andra centrala aktörer som ska stödja Försvarsmakten i händelse av en större allvarlig olycka eller annan allvarlig händelse. Det är också viktigt att det finns ett fungerande samarbete mellan Försvars- makten och övriga ansvariga myndigheter och andra aktörer och att arbetet löpande får fortgå och utvecklas. Utredningen erfar att Försvarsmakten och övriga centrala aktö- rer inte har genomfört någon mer genomgripande gemensam plan- läggning eller löpande övar för hur en stödinsats med nationella resurser vid ett större skadeutfall ska genomföras i ett insats- område. Enligt utredningens mening måste en mer övergripande gemensam planläggning ske och större övningar genomföras regel- bundet för att säkerställa att organisation och rutiner fungerar om behov uppstår av stöd med nationella resurser i insatsområdet. I frågan hur det medicinska omhändertagandet av fysiskt och psykiskt skadade soldater i kan utvecklas kan utredningen konstatera att det föreligger positiva erfarenheter av samarbetet mellan det danska försvaret och i . Genom detta samarbete samlas medicinsk kompetens i frågor som rör skador som soldater typiskt sett drabbas av till en vårdinstans. Utredningen kan konstatera att det även i vårt land, på samma sätt som i och andra länder, finns ett uttalat behov av tillgänglig medicinsk kompetens för behandling av sådana fysiska och psykiska skador som är vanligen förekommande bland veteransoldater, särskilt psykiska besvär och skador. Utredningen utgår ifrån att avtalen mellan och utvärderas. Utredningen anser dock att frågan om behovet av en samlad medicinsk kompetens- och vårdinstans, t.ex. i form av ett militärt rikssjukhus, bör utredas och föreslår därför att denna fråga utreds i särskild ordning. Utredningen vill också framhålla vikten av att det sker ytterligare forskning kring skador som veteransoldater typiskt sett drabbas av. 11Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. -Försvarsmakten ska ha ett särskilt uppföljningsansvar för personal som tjänstgjort i internationella militära insatser. -Försvarsmakten ska utreda om den som tjänstgjort i en internationell insats drabbats av skada eller sjukdom till följd av tjänstgöringen i insatsen. -Försvarsmakten ska stödja den som skadats eller drabbats av sjukdom till följd av tjänstgöringen i insatsen. Någon tidsgräns ska inte gälla för sådana stödåtgärder. I direktiven till utredningen framhålls att den fredsfrämjande verk- samhetens betydelse för samlade säkerhet och de särskilda riskerna är grunden för att samhället ska förstå och acceptera ett långtgående ansvar för personalen i internationella militära insatser. I direktiven anges att utredningen ska belysa Försvarsmaktens ansvar i förhållande till den allmänna sjukförsäkringen och den all- männa sjukvårdens ansvar när det gäller rehabilitering av personer som skadats fysiskt eller psykiskt vid en insats och klargöra vilka gränsdragningar som gäller. Utredningen ska också belysa För- svarsmaktens ansvar i förhållande till den allmänna sjukförsäkr- ingen, t.ex. när det gäller sjukpenning samt sjuk- och aktivitets- ersättning för personer som skadats vid en insats. I delbetänkandet har översiktligt redovisats de generella socialförsäkringsrättsliga bestämmelser som närmare reglerar Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. samhällets och eventuell arbetsgivares generella rehabiliterings- ansvar samt den särskilda reglering av det subsidiära rehabiliterings- ansvar som Försvarsmakten har för personal som är eller har varit anställda i utlandsstyrkan. I delbetänkandet framkom att det kan föreligga olika förut- sättningar för möjligheten till en effektiv rehabilitering för den enskilde som skadas i tjänsten, allt beroende på om den enskilde har en tillsvidare anställning i Försvarsmakten, en tidsbegränsad anställning i Försvarsmakten, annan arbetsgivare eller saknar anställning. I delbetänkandet framhölls att frågan om hur rehabiliterings- ansvaret för personal som skadats i en internationell militär insats bör vara utformat bör bli föremål för djupare analys och över- väganden. Vidare framhölls att omfattningen av rehabiliterings- ansvaret, dess tidsmässiga utsträckning och eventuella retroaktiva verkan bör belysas särskilt i det fortsatta utredningsarbetet. Utredningen redovisar i detta kapitel inledningsvis en över- siktlig redovisning av bestämmelserna om arbetsskada och eko- nomisk ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskade- försäkring. (LAF). Därefter lämnas en översiktlig redogörelse för ekonomiska förmåner i form av sjukpenning samt sjuk- och aktivi- tetsersättning för personer som skadats vid en insats, m.m. Avslut- ningsvis redogörs för Försvarsmaktens ansvar i förhållande till den allmänna sjukförsäkringen och den allmänna sjukvårdens ansvar när det gäller rehabilitering av personer som skadats fysiskt eller psykiskt vid en insats. Som framgår av kapitel 3 kan uppgiften att verka för fred och säkerhet i avlägsna konfliktområden i riskhänseende knappast jämföras med något annan statligt verksamhet. I direktiven påpekas också att riskerna för den som deltar i en internationell militär insats är sådana att staten i jämförelse med sina övriga anställda måste anses ha ett särskilt ansvar, ett ansvar som är större och mer direkt än det som en arbetsgivare normalt har för sina anställda. Trots långtgående ansträngningar från Försvarsmaktens sida att förebygga risker kan inriktningen mot mer kvalificerade och komplexa uppgifter i den fredsfrämjande verksamheten göra att riskerna för att den anställde skadas efterhand snarare ökar än Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. I de fall en skada inträffar är möjligheten till effektiv rehabilitering en väsentlig förutsättning i arbetet med att skapa ett bättre omhändertagande av den insatta personalen som eftersträvas. Samhällets och eventuell arbetsgivares generella arbetslivs- inriktade rehabiliteringsansvar och formerna för detta ansvar utgör utgångspunkten för den fortsatta analysen av hur statens – och särskilt Försvarsmaktens – framtida ansvar bör vara utformat för den som skadats eller blivit sjuk i tjänsten i en internationell militär. 11.3Gällande bestämmelser, m.m. har man ansett att en förvärvsarbetande som skadas i sitt arbete bör ha ett starkare skydd än den som skadar sig utanför arbetet. Detta bygger på uppfattningen att den som förvärvsarbetar löper större risk än andra att skadas. Arbetsskadeförsäkringen utgör ett särskilt skydd för den som drabbas av arbetsskador. Bestämmelser om denna försäkring finns i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF), som trädde i kraft den 1 juli 1977.TPF1FPT LAF har ett vidsträckt tillämpningsområde. Arbetsskadeskyddet enligt LAF gäller för alla som förvärvsarbetar i . Den som är statligt anställd och som blir utsänd av sin arbetsgivare till ett annat land omfattas av LAF . En förutsättning för ersättning från arbetsskadeförsäkringen är att den försäkrade har en arbetsskada. LAF har ett generellt skade- begrepp, som innebär att med arbetsskada avses skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. Med annan skadlig inverkan avses i princip varje i arbetsmiljön förekommande faktor som kan påverka den fysiska eller psykiska hälsan på ett ogynnsamt sätt. En skada anses ha uppkommit av sådan orsak om övervägande skäl talar för det.TPF2FPT Även olycksfall vid färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes av och stod i 1TP PT upphörde lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) att gälla. Yrkes- skadeförsäkringen omfattar dock fortfarande skador som har inträffat före ikraftträdandet av LAF. 2TP PT 2 kap. 1 § LAF. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. nära samband med arbetet. För skada som framkallats av smitta gäller särskilda regler. En försäkrad har rätt till ersättning från arbetsskade- försäkringen, om han eller hon har en arbetsskada som medför nedsättning av förmågan att försörja sig genom arbetsinkomst. Sedan arbetsskadesjukpenningen i princip avskaffades 1993 är det numera främst livränta som utges från arbetsskadeförsäkringen. Vid bestående nedsättning av arbetsförmågan på grund av arbetsskada utges livränta för den inkomstförlust som uppkommer. Som arbetsskada anses inte en skada av psykisk eller psyko- somatisk natur som är en följd av en företagsnedläggelse, en arbetstvist, bristande uppskattning av den försäkrades arbets- insatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden.TPF3FPT LAF gäller för alla arbetsskador som har visat sig . Det spelar alltså ingen roll om den skadliga inverkan har pågått före ikraftträdandet av LAF. Skadan anses ha inträffat den dag skadan visade sig.TPF4FPT Olycks- fallsdagen är alltid också visandedagen. Vid skada till följd av annat än olycksfall gäller däremot en särskild regel. Enligt praxis anses skadan visa sig när en person söker läkare för sina sjukdomssymptom. Förutsättningen för att få ersättning enligt LAF är att skadan godkänds som arbetsskada. En person som är arbetsskadad och sjuk- försäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) har rätt till samma förmåner från den allmänna sjukförsäkringen som vid annan sjukdom. Vid sjukdom utges vanlig sjukpenning enligt AFL till både arbetsskadade och icke-arbetsskadade sjuka. En arbetsskadad person som är sjukförsäkrad enligt AFL har även rätt till ersättning för läkarvård, sjukvårdande behandling, sjukhusvård och läkemedel i enlighet med den allmänna försäkr- ingens (AFL:s) bestämmelser. Det är endast sådana kostnader som inte ersätts enligt AFL som ska ersättas enligt LAF. Sjukpenning enligt LAF ska inte utges till en arbetstagare som har undantagits från rätt till sjukpenning vid sjukdom enligt 3TP PT 2 kap. 1 § LAF. 4TP PT 2 kap. 4 § LAF. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. bestämmelsen i 3 kap. 16 § första stycket AFL. Det nämnda undan- taget avser bland annat arbetstagare som har rätt till lön under sjukdom enligt statliga bestämmelser. Ersättning vid bestående nedsättning av arbetsförmågan Den som har drabbats av en arbetsskada kan få ersättning enligt LAF först när sjukdomstillståndet har upphört och skadan gett en bestående nedsättning av arbetsförmågan. Den ersättning som då kan komma i fråga är livränta enligt LAF. En livränta kan tids- begränsas eller utges tills vidare. Livränta utges om arbetsförmågan är nedsatt med minst en femtondel, och om inkomstbortfallet för år räknat uppgår till en fjärdedel av det basbelopp som gällde vid början av det år från vilket livränta ska börja utgå. Arbetsskadeförsäkringen tar sikte på den faktiska nedsättningen av den skadades förmåga att skaffa sig inkomst genom förvärvs- arbete. Ersättning för arbetsskada i form av livränta ska i princip utgöra skillnaden mellan den inkomst som den arbetsskadade kan antas ha haft om han inte hade skadats och den inkomst som han trots skadan kan beräknas få. Det är med andra ord fråga om full kompensation av inkomstbortfallet till följd av arbetsskada. För livränteunderlaget gäller samma högsta gräns som för sjukpenninggrundande inkomst enligt AFL, dvs. 7,5 gånger bas- beloppet. För personer som blivit arbetsskadade innan de fyllt finns det särskilda beräkningsregler som ska ge en kompensation för den sannolika framtida inkomsten som oskadad. En uppräkning av underlaget görs vid 18, vid 21 och . 11.3.2Sjuk- och aktivitetsersättning m.m. En försäkrad vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan kan beviljas sjukersättning eller akti- vitetsersättning. Den medicinska faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett följdtillstånd efter sjukdom.TPF5FPT 5TP PT Bestämmelser om sjukersättning och aktivitetsersättning återfinns huvudsakligen i 7–9 och 16 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Regeringen har i prop. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. Vid bedömningen av i vilken mån arbetsförmågan är nedsatt tas hänsyn till den försäkrades förmåga att försörja sig själv genom sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbets- marknaden eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. Bedömningen ska göras efter samma grunder, oavsett arten av den föreliggande nedsättningen av prestations- förmågan. För rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning krävs vidare att ned- sättningen av arbetsförmågan kan antas bestå under . Rätten till försäkringsersättning ska baseras på medicinska kriterier utan att särskilda arbetsmarknadsmässiga eller sociala förhållanden vägs in i bedömningen av om sjukdom föreligger. Fyra olika nivåer av sjukersättning och aktivitetsersättning kan beviljas med hänsyn till arbetsförmågans nedsättning. Sjukersättning och aktivitetsersättning kan beviljas tidsbegränsat eller icke tidsbegränsat. Bedöms arbetsförmågan varaktigt nedsatt får den försäkrade sjukersättning eller aktivitetsersättning tills vidare. Bedöms arbetsförmågan nedsatt , dock , får den försäkrade tidsbegränsad ersättning. Den period under vilken den försäkrade kan få tidsbegränsad sjuk- ersättning eller aktivitetsersättning varierar mellan 12–36 månader. Ersättningen beviljas icke tidsbegränsad när ett mer definitivt medicinskt tillstånd har inträtt och arbetslivsinriktade åtgärder inte bedöms aktuella. för prövningen ska det också vara klarlagt att det inte finns några möjligheter till arbetslivsinriktad eller medicinsk rehabilitering som kan förbättra arbetsförmågan. Sjukersättning och aktivitetsersättning utges både i form av en inkomstrelaterad ersättning och en. Det huvudsakliga syftet med en inkomstrel garantiersättning aterad sjuk- eller aktivitetsersättning är att ge den försäkrade ett skydd mot det bortfall av förvärvs- inkomster som blir följden av en långvarig eller varaktig medicinskt betingad arbetsoförmåga.TPF6FPT Den inkomstrelaterade sjukersättningen och aktivitetsersättningen baseras på en uppskattning av den inkomst den försäkrade skulle ha haft om inte nedsättningen av arbetsförmågan inträffat. En försäkrad som har rätt till sjuk- ersättning eller aktivitetsersättning och har låg eller ingen sådan ersättning har rätt till ett grundskydd i form av garantiersättning.TPF7FPT Från sjukersättning till arbete föreslagit delvis ändrade regler för sjukersättning och aktivitetsersättning. de nya reglerna gäller från 1m . 6TP PT Den inkomstrelaterade sjukersättningen och aktivitetsersättningen regleras i 8 kap. AFL. 7TP PT Vad som gäller för garantiersättning regleras i 9 kap. AFL. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. En arbetsskadelivränta som betalas ut enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) minskar inte sjukersättningen och aktivitetsersättningen, utan det är nämnda ersättningar som minskar arbetsskadelivräntan. Har den försäkrade både rätt till arbetsskadelivränta och sjuk- eller aktivitetsersättning ska livräntan endast betalas ut i den mån den överstiger sjuk- eller aktivitets- ersättningen. 11.3.3Övriga ekonomiska förmåner vid sjukdom eller skada m.m. Under tjänstgöring i har den som anställd i utlandsstyrkan rätt till sjukvårdsförmåner motsvarande vad som gäller för andra anställda i Försvarsmakten. Under tjänstgöring utomlands har den anställde rätt till fri sjukvård och akut tandvård i den mån motsvarande förmån inte bereds honom eller henne i annan ordning. Vid skada som medför nedsatt arbetsförmåga under anställ- ningstiden har den anställde rätt till bibehållna anställningsförmåner. Den anställde har därvid inte rätt till sjukpenning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Vid sådan skada som omfattas av och som inträffar under tid som avses i 5 § lagen (1999:568) om utlandsstyrkan inom Försvars- makten och som medför nedsatt arbetsförmåga efter anställnings- tidens slut ska Försvarsmakten, från anställningstidens slut och så länge sjukdomsfallet varar, som tillägg till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring eller lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring (LAS) betala en andel av den grundlön den anställde hade under den sista hela anställningsmånaden i utlands- styrkan. Tillägget ska utgöra av lönen till den del denna motsvarar en årslön som inte överstiger den högsta sjukpen- ninggrundande inkomst som kan beräknas enligt 3 kap. 2 § AFL och högst av lönen till den del den motsvarar en årslön som överstiger samma belopp. Motsvarande gäller om den tidigare anställde till följd av sjukdomen eller skadan uppbär ersätt- ning enligt 3 kap. 7 b § eller 22 kap. 7 § AFL. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. 11.3.4Ersättning enligt statens riskgaranti vid arbetsskada Utöver ovan angivna ekonomiska ersättningsförmåner vid arbets- skada utgår även en statlig riskgaranti, som är ett dödsfalls- och invaliditetskapital, för anställda i utlandsstyrkan som erhållit arbets- skada enligt 5 § lagen (1999:568) om utlandsstyrkan inom Försvars- makten under tjänstgöring utomlands.TPF8FPT Vid fullständig invaliditet betalas ersättning enligt riskgarantin ut med tjugotvå prisbasbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Vid annan invaliditet betalas ersättning ut med det lägre belopp som svarar mot invaliditetsgraden. 11.4.1Försäkringskassans ansvar för rehabilitering m.m. Enligt 22 kap. 5 § lagen om allmän försäkring (AFL) ska Försäkr- ingskassan samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten. har således ett generellt ansvar för att rehabiliteringsbehovet klarläggs för en försäkrad som drabbats av sjukdom eller skada och därför får ersättning från . ska vidare medverka till att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta ansvar omfattar alla försäkrade, både de som har en arbetsgivare och de som saknar anställning. I ansvaret ingår att vara ett stöd för den försäkrade och motivera och stimulera denne till en aktiv medverkan i rehabili- teringen. Rehabiliteringen ska syfta till att den försäkrade får tillbaka sin arbetsförmåga och sina förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. ska i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. ska, om den försäkrade medger det, samverka med dennes arbets- givare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, arbets- förmedlingen, och andra myndigheter som kan vara 8TP PT Vid dödsfall betalas ersättning enligt riskgarantin ut med tjugotvå prisbasbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring till dödsboet, om den avlidne efterlämnar arvingar som nämns i 2 kap. 1 och 2 §§ . Dessutom utgår tre prisbasbelopp till varje efter- levande barn som vid dödsfallet är . Har ersättning tidigare betalats ut som ersättning vid invaliditet, ska ersättningen till dödsboet minskas med motsvarande belopp. Försvarsmaktens särskilda uppföljningsansvar m.m. I detta sammanhang ska verka för att berörda aktörer, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.