sou · GVB395 · 2008-01-01 00:00:00 — tandvård, starr, ortopediska Allmän kirurgi, kärlkirurgi, ögonsjukvård, ortopedi, gynekologi, Hjärtoperationer, blodbehandling, matsmältning, neurologi, Kärlkirurgi, höft- och knäoperationer, ögonsjukvård, alternativ medicin Kärlkirurgi, ryggradsbehandling, Plastikoperationer, hudbehandlingar, ögonsjukvård, höft- och Anm.: I tabellen redovisas medicinska behandlingar som ges till utländska medborgare som har rest till annat land i syfte att få behandling för ett urval av länder. Informationen avser ett genomsnitt av och . Källa: Mattoo, A. & Rathindran, R. [2005]. 35TP PT I handelsstatistik redovisas sjukvårdstjänster bara för den del av handeln som inte sker mellan filialer till samma företag. Uppgifterna ovan bygger på att den handel som sker mellan filialer antagits fördelas på tjänster på samma sätt som den del som redovisas uppdelat på olika tjänster. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Tabell 4.4 redovisar uppskattningar av planerad vård i ett antal turistländer. Dessa länder kombinerar låga kostnader (se tabell 7.3) med behagligt klimat. I absoluta tal är siffrorna imponerande, men volymerna är mycket små relativt alla behandlingar som görs runt om i världen. 4.2Direktinvesteringar inom vård och omsorg Att köpa upp eller etablera ett nytt företag i ett annat land är ett alternativ till att exportera varor eller tjänster till landet i fråga. Inom industrin och den privata tjänsteproduktionen är utlands- etableringar vanligt förekommande. Inom produk- tionen av välfärdstjänster har utlandsetableringar med svenska intressen inblandade förekommit , men omfattningen är fortfarande liten. I detta avsnitt beskrivs utveck- lingen av utlandsetableringar inom framför allt sjukvård och omsorg , både vad gäller utlandsägda företags verksamhet i och svenskägda företags verksamhet utomlands. Att produktionen av offentligt finansierade välfärdstjänster är konkurrensutsatt är en förutsättning för att utlandsetableringar ska kunna äga rum. av BNP bestod av offentligt finansierade välfärdstjänster som tillhandahölls av privata producenter (se diagram 6.1). Inom hälso- och sjuk- vården upphandlades av verksamheten genom anbudsförfaranden. Av 1 100 vårdcentraler var 300 privata, och ett privat företag, , drev två större sjukhus.TPF36FPT Dessutom fanns ett par mindre stiftelseägda sjukhus, bl.a. Sophiahemmet i . För att företagsetableringar ska äga rum krävs det dessutom att det, åtminstone , är möjligt att tjäna pengar på verksamheten. För del har den så kallade stopplagen samt dess temporära föregångare (åren 2000–2002) kommit att innebära ett hinder i detta avseende, både för svenskägda och utlandsägda företag. Stopplagen, som är avskaffad, innebar att om ett landsting köpte 36TP PT i och i . Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar tjänster av ett privat sjukhus så fick sjukhuset inte drivas i syfte att ge vinst. Det fick inte heller sälja tjänster till andra än stat, landsting och kommuner. Stopplagen innebar också ett förbud för landsting att sälja regionsjukhus och regionkliniker. Lagen har varit i kraft , men avvecklades . En översiktlig bild av konkurrensutsättningen inom produk- tionen av vissa viktiga välfärdstjänster ges i tabell 4.5. Andelen av samtliga anställda inom produktionen av dessa välfärdstjänster som var verksamma i privat ägda företag var . Inom hälso- och sjukvården liksom inom vård och omsorg var andelen privat anställda . Sammantaget arbetade omkring 100 000 personer i i privat ägda företag inom sjukvård och omsorg, vilket kan jämföras med det totala antalet anställda inom dessa branscher, som uppgick till omkring 660 000 personer. Tabell 4.5 Förvärvsarbetande 2005 Källa: SCB, Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik. Som framgår av diagram 4.1 ägde en stadig uppgång i antalet privat anställda i vårdföretag rum fram . var nedgången av antalet anställda i privat ägda vårdföretag speciellt kraftig inom den slutna hälso- och sjukvården, men även den öppna hälso- och sjukvården uppvisade en minskning. Övriga verksam- heter verkar ha stagnerat i sin utveckling. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Diagram 4.1 Anställda i privata vårdföretag i –2005 Sluten hälso- och sjukvård Öppen hälso- och sjukvård Vård och omsorg i särskilt boende Källa: SCB. I fanns det drygt 70 utlandsägda företag inom vårdsektorn med sammanlagt knappt 4 000 anställda. Som framgår av tabell 4.6 var ägandet spritt på en rad europeiska länder samt . svarade för det klart största antalet företag, men dessa hade förhållandevis få anställda. Det största antalet anställda återfanns i danskägda vårdföretag. Det fanns också ett betydande antal anställda i vårdföretag ägda i och på . Det ena hade i själva verket svenska ägare. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Anställda i utlandsägda vårdföretag Källa: ITPS, . Det totala antalet anställda i utlandsägda företag nådde en topp 1999 och sjönk därefter kraftigt, se diagram 4.2. Det gäller framförallt vård och omsorg i särskilt boende, en verksamhet som inte påverkades direkt av stopplagen. Den utländska närvaron i den slutna hälso- och sjukvården nådde sin topp ännu tidigare och började gå tillbaka . Sjukvård utan läkare fortsatte att växa ytterligare men har sedan stagnerat. Tandvård fortsätter dock att expandera och gör det mycket kraftigt . Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Diagram 4.2 Anställda i utlandsägda vårdföretag i –2005 Sluten hälso- och sjukvård Öppen hälso- och sjukvård Vård och omsorg i särskilt boende Anm.: I den slutna hälso- och sjukvården ingår sluten primärvård, specialiserad sluten somatisk vård och specialiserad sluten psykiatrisk vård. Vård och omsorg i särskilda boendeformer avser dels äldre och funktionshindrade samt heldygnsvård för barn och ungdomar respektive vuxna med missbruksproblem. I den öppna hälso- och sjukvården ingår öppenvårdsmottagningar, återbesök och dagsjukvård på sjukhus samt privata praktiker och allmänpraktiserande läkare och specialister som inte verkar på sjukhus. I sjukvårdsverksamhet utan läkare ingår bland annat medicinsk laboratorieverksamhet, ambulans- transporter och ambulanssjukvård, vård vid sjukhem o. dyl. utan läkare samt mödra- och barnavårdscentraler, sjukgymnastik och paramedicinsk vård. Källa: ITPS, . Andelen privat anställda i utlandsägda företag inom sjukvård och omsorg som helhet sjönk , för att därefter öka något. Inom vård och omsorg i särskilt boende sjönk andelen från år . Också inom den slutna hälso- och sjukvården har andelen sjunkit kraftigt, från till och framåt. Inom övriga verksamheter inom sjukvård och omsorg har andelen som är anställda i utlandsägda företag däremot ökat något. Störst var den inom sjukvårdsverksamhet utan läkare, där den uppgick till . Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Möjliga förklaringar till utvecklingen Att döma av den redovisade utvecklingen har den så kallade stopplagen haft stor effekt på omfattningen av den privat ägda, slutna hälso- och sjukvården, vilket också var avsikten. Det förefaller också som att de utlandsägda företagen reagerade snabbare på de restriktioner som infördes, dvs. stopplagen och dess temporära föregångare. På samma sätt verkar det som att de utlandsägda vårdföretagen reagerade snabbare på de nya möjligheter för privat verksamhet som öppnade sig när vissa landsting började konkurrensutsätta vården. Uppgången efter 2002 av både antalet och andelen anställda i utlandsägda vårdföretag skulle möjligen också kunna förklaras med att dessa reagerade snabbare på att det kom signalerar om att restriktionerna för vinstdrivande företag i vården inte skulle bli fullt så restriktiva som debatten och det så kallade 121- punktsprogrammet, som låg till grund för samarbetet mellan den dåvarande regeringen och dess samarbetspartier, hade givit anledning att förmoda.TPF37FPT Att de utlandsägda företagen har reagerat snabbare än de svenskägda företagen på förändrade förutsättningar skulle i sin tur kunna bero på att de har varit större och mer kapitalstarka än svenska vårdföretag och dessutom haft fler alternativ eftersom de redan varit verksamma på en internationell marknad. När möjligheter öppnats har de snabbt kunnat etablera sig genom köp av inhemska företag. När utsikterna försämrats har de lika snabbt kunnat lämna marknaden. En alternativ förklaring skulle kunna vara att svenska vård- företag är så konkurrenskraftiga att de trängt ut de utländska företag som till en början etablerade sig i . Etableringarna av utländska företag är intressant att följa, men det är svårt att tolka betydelsen och svårt att förstå faktorer som styr. Att utländska företag etablerar sig tyder på en tro på möjligheterna att tjäna pengar inom området – åtminstone . Men när svenska företag tar över utländska företag behöver det inte betyda att denna tro har försvagats. Det kan vara tvärtom. En översikt av företagsetableringar och köp inom vårdområdet ges i faktaruta 4.3. 37TP PT Den mindre negativa synen på vinstdrivande företag inom vården manifesterades bland annat i Vårda vården, SOU 2003:23. Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Faktaruta 4.3 Utländska företagsetableringar på vårdområdet i etablerade sig i . Med undantag för åren 1996- 1999 och 2005 har danska företag svarat för en stor majoritet av antalet anställda i utlandsägda vårdföretag. Under 1996-1999 hade tre franskägda vårdföretag som mest 3 261 anställda. och etablerade sig som betydande ägarländer först – var endast fyra personer i anställda i vårdföretag från dessa länder. Inom den slutna hälso- och sjukvården, där vården sker under direkt överinseende av läkare, etablerade sig de första två utlandsägda företagen . Antalet anställda var drygt 600 personer. Denna nivå upprätthölls under de två följande åren, men därefter övergav de utlandsägda företagen mer eller mindre fullständigt den slutna hälso- och sjukvården i . uppgick antalet anställda endast till 25 personer fördelat på två företag. som helhet var som mest fyra utlandsägda företag verksamma inom den slutna hälso- och sjukvården. Inom vård och omsorg med särskilt boende har utvecklingen varit likartad även om antalet anställda har legat på en betydligt högre nivå. De tre första utlandsägda företagen etablerade sig . Antalet anställda i dessa företag, som var danskägda, var då knappt 400. Därefter följde en kraftig expansion. Som mest uppgick antalet anställda i utlandsägda företag inom vård och omsorg med särskilt boende till omkring 4 700 personer. Detta inträffade , då sex utlandsägda företag var verksamma inom området. Störst var det franskägda Partena Care med nära 3 000 anställda. Partena Care ingick i serviceföretaget , med rötter i det statliga . Företaget hade köpts av det franska servicebolaget , som därmed etablerade sig på den svenska vårdmarknaden. Efter att Partena Care sålts till det , Attendo Care, sjönk antalet utlandsanställda inom vård och omsorg med särskilt boende kraftigt. Också försäljningen av aktiemajoriteten i danskägda ISS Carepartner, som hade nära 2 500 anställda i inom äldreomsorgen, till den svenska ledningen medförde en kraftig nedgång av antalet utlandsanställda. hade antalet utlandsägda företag minskat till två med sammanlagt omkring 1 000 anställda. Störst av dessa var det danskägda Förenade Care, som etablerade sig i och därefter har byggt upp en relativt omfattande äldreomsorgsverksamhet. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Faktaruta 4.3 Utländska företagsetableringar på vårdområdet i , fortsättning Öppen hälso- och sjukvård samt sjukvårdsverksamhet utan läkare uppvisar ett annat mönster. Inom dessa områden var tre företag verksamma med sammanlagt 13 anställda. Därefter ökade antalet anställda gradvis 2004 uppgå till omkring 500 inom den öppna hälso- och sjukvården och till omkring 600 inom sjukvårdsverksamhet utan läkare. , när sålt i till riskkapitalbolaget och ägandet av detta företag förlagts till , ökade antalet anställda i utlandsägda företag inom den öppna hälso- och sjukvården kraftigt. Också antalet företag ökade och uppgick till 19 inom den öppna hälso- och sjukvården och till 17 inom sjukvårdsverksamhet utan läkare. Inom sjukvårdsverksamhet utan läkare var störst med 443 anställda . Företaget etablerades i , då med 119 anställda. Också inom tandvården har ökningen av antalet anställda och företag inom den utlandsägda verksamheten varit mer eller mindre kontinuerlig. Omfattningen har emellertid varit blygsam. var antalet anställda 123 personer fördelade på 31 företag. Många av dessa var nederländska. Inom området öppna sociala insatser, som bland annat omfattar hemtjänst, dagcenterverksamhet och annat stöd som inte omfattar boende, har antalet anställda i utlandsägda företag varit försumbart . Källa: ITPS och intervjuer. Inom EU finns det en betydande marknad för privata vårdföretag. Ett antal länder inom EU har en betydligt större andel privat produktion av offentligt finansierade välfärdstjänster än . I drivs all primärvård, dvs. öppen hälso- och sjukvård, i privat regi. Den är konkurrensutsatt genom att patienterna fritt kan välja vårdgivare. Av sjukhusvården, dvs. den slutna hälso- och sjukvården, svarar icke vinstdrivande, privata organisationer för och privata vinstdrivna företag för av omsättningen. Eftersom den privatpraktiserande läkaren remitterar patienter till sjukhusen uppstår en viss konkurrens. Hälften av äldrevården drivs av privata, icke vinstdrivande organisationer. 38TP PT Alla länderuppgifter kommer från länderrapporter, in Transition, framtagna av European Observatory on . Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Inom långvården dominerar dessa också, men en allt större andel drivs av privata, vinstdrivande företag. uppgick denna andel till omkring en tredjedel. Också i sköts all primärvård av privatpraktiserande läkare. Även här kan patienterna fritt välja läkare. av sjukhusvården sker på privata, vinstdrivande sjukhus, och på privata, icke vinstdrivande organisationers sjukhus.TPF39FPT I drevs av sjukhusen av privata, vinstdrivna företag kring . Dessa sjukhus andel av sängplatserna var dock . I drivs nästan all primärvård i offentlig regi utom i där en femtedel drivs av privata företag. Av sjukhusen är hälften och av sängplatserna en tredjedel privata, med en mycket stor andel i stiftelser och icke vinstdrivna företag. Anställda utomlands i internationellt verksamma Källa: ITPS, . Andelen privata vårdgivare i de andra nordiska länderna är betydligt lägre än i . I drivs alla vårdcentraler och nästan alla sjukhus i offentlig regi. av vårddagarna utförs på privata sjukhus. I drivs nästan all vård i offentlig regi. 39TP PT Enligt obekräftade källor är av äldreomsorgen i privat regi i , är i offentlig regi och i stiftelseregi. I är av äldreomsorgen i stiftelseregi, privat och i offentlig regi. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar privatpraktiserande läkare, och sängplatserna finns på privata sjukhus. helstatliga sjukvård släpper heller inte in privata vårdgivare, men en mindre andel av bland annat äldreomsorgen bedrivs i privat regi. Statistiken över anställda i svenskägda företag som är verksamma utomlands är mindre detaljerad än den för utlandsägda företag som är verksamma i . För sjukvården och omsorgen som helhet, men inte för dess verksamhetsgrenar, finns det emellertid statistik tillgänglig. I tabell 4.7 redovisas läget , då det fanns fem internationellt verksamma svenska vårdkoncerner. Det sammanlagda antalet anställda i deras verksamhet utomlands uppgick till ca 7 500 att jämföra med ca 13 000 anställda i . Flest anställda i svenska vårdföretag utomlands fanns i och , där en förhållandevis stor del av vården är konkurrensutsatt, med omkring 3 200 respektive 2 300 anställda. Också i , och var antalet anställda i svenskägda vårdföretag förhållandevis stort, trots att utrymmet för privata vårdföretag är mindre i dessa länder. Diagram 4.3 Anställda i svenskägda vårdföretag i vissa länder, 1996–2004 Anm.: För finns endast data –2004. Källa: ITPS, . Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Diagram 4.3 redovisar utvecklingen –2004. De svenska företagen etablerade sig först i de nordiska länderna. Detta följer det generella mönstret för utlandsetableringar, eftersom företag som etablerar sig utomlands tenderar att först göra det i ett närliggande land med liknande förhållanden. Först därefter kom expansionen i och . Faktaruta 4.4 Ett svenskt vårdföretag etablerat utomlands Det svenska vårdföretaget , som är det största privata vårdföretaget i , var tidigt ute och etablerade sig i och , då genom förvärv. De svenska vårdföretagens expansion har varit måttlig i eftersom endast en mindre del av såväl sjukvården som omsorgen har drivits i privat regi. förvärvade Attendo omsorgsdelen av . Denna integrerades inom Attendo Care, som därmed etablerades på den norska marknaden. Attendo Care bedrev verksamhet i . Försäljningen var ett led i renodlingen av Capios verksamhet, som från att också ha bedrivit äldrevård och företagshälsovård har fokuserats på sjukhusvård, såväl planerad som akut, och diagnostisk verksamhet. Eftersom har begränsat sig till sjukhusvård har de i , där den offentligt finansierade sjukhusvården är stängd för privata aktörer, fått inskränka sig till patienter som har privata sjukförsäkringar eller betalar privat. Medan utrymmet för privata vårdgivare har varit begränsat i de nordiska länderna har det varit desto större i framför allt och . De svenska företagen, framför allt , har utnyttjat detta utrymme till en förhållandevis snabb expansion. etablerade sig i genom köp av en större sjukvårdskoncern. hade i genomsnitt 2 900 anställda i . Genom förvärv av en sjukvårdskoncern och ett privat sjukhus respektive 2003 etablerade sig också i . var medelantalet anställda i 2 400 personer. Källa: Årsredovisningar och intervju. De svenskägda vårdföretagens internationaliseringsgrad, dvs. andelen som var anställda utomlands, var . framgår av diagram 4.4 innebär detta en Uppgången följde på en mindre nedgång , då företagen i gengäld expanderade kraftigt i . har hela expansionen skett utomlands medan antalet anställda i har sjunkit med knappt 3 000 personer. En möjlig förklaring till denna utveckling är att stopplagen och dess temporära föregångare samt den generellt sett negativa Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar inställningen till vinster inom vården har påverkat de internationellt verksamma svenska vårdkoncernernas lokaliserings- och dimensio- neringsbeslut i riktning mot expansion utomlands. Diagram 4.4 Anställda i svenskägda internationella vårdföretag i respektive utomlands –2004 Källa: ITPS, och egna beräkningar. I diagram 4.5 jämförs antalet anställda i svenskägda vårdföretag utomlands med antalet anställda i utlandsägda vårdföretag i . Som framgår av diagrammet nådde de utlandsägda företagens verksamhet i en betydande omfattning . De svenskägda företagens expansion utomlands kom igång senare, men var desto kraftigare och framåt. Efter den kraftiga nedgången för de utlandsägda företagen var antalet anställda i svenskägda vårdföretag utomlands närmare så stort som antalet anställda i utlandsägda vårdföretag i . Denna utveckling tyder på att den svenska vårdmarknaden inte har varit tillräckligt attraktiv, för vare sig svenska eller utlandsägda företag . Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 Diagram 4.5 Anställda i svenskägda vårdföretag utomlands respektive utlandsägda vårdföretag i –2005 Källa: ITPS, . 4.2.4Internationella direktinvesteringar inom sjukvård Direktinvesteringarna inom sjukvård har vuxit mycket snabbt internationellt. Medan direktinvesteringarna för tjänster överlag fyrdubblats har de blivit 16 gånger större på sjukvårdsområdet. Direktinvesteringarna inom sjukvården uppgår till av stocken av världens alla direktinvesteringar i tjänsteföretag. Det är visserligen inte så mycket men väsentligt mycket mer än på utbildningsområdet där direktinvesteringar är mycket små (se tabell 3.4) En förhållandevis stor andel – en tredjedel – av direktinvesteringarna på sjukvårdsområdet har skett i utvecklingsländer. Det är nästan en lika stor andel som inom företagstjänster och en mycket större andel än inom finansiella tjänster. Bilaga 4 till LU 2008 Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar 4.3Personalrörlighet – mode 4 Ett land kan sägas exportera sina produktionsfaktorer när det exporterar varor och tjänster som framställts i landet med dessa faktortillgångar. Landet kan också exportera produktions- faktorerna som sådana. Ett land som är rikt på kapital exporterar kapital. Det har för sjukvårdsområdet belysts i föregående avsnitt om direktinvesteringar. Är landet rikt på kvalificerad arbetskraft kan det på samma sätt exportera denna. Uttrycket är missvisande eftersom det är människor som själva avgör var de vill arbeta. Det kan också vara arbetsgivare som avgör var anställda ska arbeta. Men det är samma drivkrafter som styr detta slag av export som andra slag. Riklig tillgång på kvalificerad arbetskraft i ett land kommer till uttryck i relativt låga löner eller i värsta fall arbetslöshet. I länder med knapp tillgång på samma slags arbetskraft är de relativa lönerna högre och det är lätt att få arbete, t.ex. därför att personal med vissa kvalifikationer överhuvudtaget inte går att få tag på. Därmed finns det incitament som kan förmå arbetskraft att vilja flytta från ett land till ett annat eller för företag som arbetar i flera länder att skicka arbetskraft utomlands. Någon statistik över alla svenska anställda som tillfälligt (mindre än ) arbetar utomlands eller all utländsk arbetskraft som tillfälligt arbetar i finns inte. De totala löne- inkomsterna och löneutbetalningarna i betalningsbalansen kan dock säga någonting om storleksordningen. Än mindre finns naturligtvis sådan statistik över antalet sjukvårdsanställda. Det finns heller inte någon statistik över antalet svenskar som arbetar utomlands överhuvudtaget eller utlänningar som arbetar i . Den enda statistik som finns att tillgå gäller antalen som flyttar ut ur och in i . De kan brytas ned på utbildningskategorier, vilket kan ge oss en uppfattning i vilken riktning personal- rörligheten inom vård- och omsorgsområdet går. förekom en ganska omfattande nettoutflyttning av arbetskraft inom hälso- och sjukvård och omsorg (se diagram 4.6). Det var då ekonomi var i kris och kraftiga personalminskningar ägde rum inom vården, liksom i andra delar av den offentliga sektorn. Men både perioden före och perioden efter karaktäriseras tvärtom av en nettoinflyttning. Dessa perioder kan betraktas som mer normala och ger uttryck för en långsiktig import av arbetskraft inom detta område. Importen gäller läkare och sjuksköterskor. Inom den forskarutbildade kategorin är nettoutvandringen tvärtom Vård och omsorg – handel och direktinvesteringar Bilaga 4 till LU 2008 synes således importera läkare, tandläkare och sjuksköterskor som landet exporterar forskar- utbildade inom medicin. Diagram 4.6 Nettoutvandring av hälso- och sjukvårdsutbildade 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Eftergymnasial utbildning < 3 år Eftergymnasial utbildning > 3 år Anm.: Avser nettoutvandring till andra utvecklade länder. Källa: SCB, Befolkningsstatistik. Detta ska ses i ljuset av att hade ett positivt nettoinflöde totalt av arbetskraft under alla år, även under de svåra åren . är alltså nettoimportör av arbetskraft och har så varit under många decennier. Det ger upphov till löneutbetalningar och transfereringar till utlandet.