sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Det finns en rad krav som kan ställa upp, så länge dessa är förenliga med de grundläggande gemenskapsrättsliga principerna om bland annat proportionalitet, insyn, icke-diskriminering och likabehandling. Sådana kan exempelvis avse utbildning och fortbildning av läkare samt annan vårdpersonal, deltagande i forsknings- och utvecklings- projekt, medverkan i kvalitetsregisterarbete, följsamhet till läke- medelskommittés rekommendationer, deltagande vid medicinsk revision, samverkan genom IT-vårdinformationssystem etc. Etableringsfriheten garanteras genom att vad gäller vårdvalsystem måste tillämpa bestämmelserna i och att grunderna för ersättningen är att pengarna följer den enskildes val av utförare. Till följd av de nya reglerna i 5 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) kan inte välja att inrätta vård- valsystem genom att – i stället för att sluta avtal efter ett förfarande enligt LOV – tillämpa traditionell entreprenadupphandling, t.ex. genom att teckna ramavtal med ett antal leverantörer enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Egenregiverk- samheten konkurrensutsätts genom LOV:s krav på löpande annons- ering och avtal med samtliga vårdgivare som efter ansökan blir godkända av . Eftersom måste godkänna samtliga vårdgivare som uppfyller kraven i annonsen eller förfråg- ningsunderlaget finns ingen konkurrenssituation mellan dessa om att få teckna kontrakt (8 kap. 1 § förslaget till LOV). som har för avsikt att tillhandahålla primärvård inom ramen för vårdvalsystem ska på samma villkor som privata vårdgivare ansöka om att delta i sådant. denna skyldighet får endast göras om det i enlighet med EG-dom- stolens praxis föreligger ett s.k. in house-förhållande mellan parterna (se exempelvis C-107/98 Teckal, C-26/03 Stadt , C-231/03 Coname, C-458/03 Parking Brixen). ansvarar för att befolkningen informeras om vårdvalsystemet. Invånarna ska få så fullgod information som möj- ligt om de alternativ som står till buds och på vilket sätt val kan göras. Informationen till invånarna om vårdvalet ska självfallet omfatta samtliga aktuella utförare, både de som finns inom lands- tingets förvaltningsorganisation och de i privaträttsliga former organiserade vårdgivare som anlitats efter förfarande enligt LOV. Informationen ska vara saklig, lätt tillgänglig och begriplig utifrån de skiftande förutsättningar att ta den till sig som finns hos befolk- ningen. Någon särskild bestämmelse om information i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bedöms inte nödvändig. Bemyndigandet i 5 § andra styckets inledande mening har avgränsats till primärvårdens område. Befogenheten att delegera normgivningsmakt vad gäller grunduppdrag bedöms vara förenlig med 8 kapitlet 5, 7 och 11 §§ regeringsformen (1974:152). Paragrafen justeras slutligen genom att ska ersätter skall. Lagen föreslås träda i kraft , se kapitel 11. Lands- tingets skyldighet enligt 5 § andra och tredje stycket att organisera primärvård genom vårdvalsystem inträder dock inte fullt ut förrän vid utgången av . Entreprenadavtal om primärvård som ingåtts före ikraftträdandet ska fortsätta att gälla för den tid som överenskommits i avtalet. Sådana avtal får efter inte förlängas till att gälla efter utgången av . Fakta om friskolor. Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index, EHCI 2007 report. Helse- og omsorgsdepartementet. Evalueringsrapport – Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Veileder i behandling av pasientrettighetsklager. Sty- rende dokument. Statens helsetilsyn, 2007. Husläkare i offentlig och privat regi – en studie om producent- och konkurrens- neutralitet. Öka konsumentnyttan inom vård och omsorg – förslag för konkurrens och ökat företagande, rapportserie 2007:3. Vårdval – Vårdval sätter hallänningen i centrum – Modellbeskrivning, 2007. Vårdval – Vårdval sätter hallänningen i centrum – Modellbeskrivning, 2008. Vårdval , Ekonomi 2007. Evaluering av fastlegereformen 2001–2005. forskningsråd, 2006. Framtidens näringsliv: Vård- och omsorg – en framtids- bransch. Riksrevisjonens undersøkelse om forvaltning av og måloppnåelse i fastlegeordningen. Riksrevisjonens administrative rapport nr. 1/2005, 2005. Rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor. Lika villkor mellan kommunala grundskolor och fristående skolor? Rapport (dnr 26/03). Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Lägesrapport , Hälso- och sjukvård – primär- vård. Uppföljning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri. Vård, skola och omsorg – vilken information behöver brukaren för att välja? Statskontoret, 2007. för Husläkarverksamhet 2008. för allmänmedicin (SFAM). För- slag inlämnat till . Kommuner och Landsting. Avknoppning av skolor – juri- diska aspekter. Bilaga 1: Kommunala åtgärder för att främja upp- komsten av ett enskilt huvudmannaskap inom skolan – skolrättslig bedömning. Kommuner och Landsting, 2008. Kommuner och Landsting. Sjukvård och äldreomsorg. Kommuner och Landsting, 2007. Kommuner och Landsting, Vårdbarometern, befolkningens syn på vården, Rapport 1, 2007 m.fl. I . Uppfölj- ning av överenskommelsen om en fortsatt satsning för utveckling av primärvård, äldrevård och psykiatri. Kommuner och Landsting & . Öppna jäm- förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet – Jäm- förelser mellan landsting 2006. Kommuner och Lands- ting och , 2006. Kommuner och Landsting & . Öppna jäm- förelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet – Jäm- förelser mellan landsting 2007. Kommuner och Lands- ting och , 2007. Vård nära patienten som inte kräver den fullt utrustade sjukhusvårdens resurser. Avdelningen för politik och profession, 2006. TNS Gallup , TNS Gallups kommuneundersøkelse 2003. Evaluering av fastlegereformen 2001– 2005. forskningsråd, 2006. Patientens rätt i vården Beslut vid regeringssammanträde . Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att lämna förslag till nödvändiga kompletteringar av det lag- förslag om patientlagstiftning som lämnats i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Alla medborgare skall känna sig trygga i att vården finns lätt till- gänglig när den behövs. Det är därför viktigt att fortsätta och intensifiera det arbete som pågår med att förbättra tillgängligheten och stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. En förut- sättning för detta är en god tillgång och närhet till hälso- och sjuk- vård. Patienternas valfrihet skall öka och personalens engagemang skall tas till vara. De som inte kan föra sin egen talan skall särskilt värnas. Trygghet, tillgänglighet och en helhetssyn på patientens behov skall prioriteras i hela vårdkedjan. Vården skall utgå från individens rätt till bästa uppnåeliga hälsa. Patienten skall ha rätt att välja såväl läkare och vårdenhet som tidpunkt för behandling. Många insatser har gjorts för att förtydliga och förstärka patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Till exempel genom ny lagstiftning, såsom införande i hälso- och sjuk- vårdslagen av regler om patientens rätt till en så kallad second opinion och rätten till fast läkarkontakt, men också genom nationella överenskommelser och rekommendationer om fritt vårdval och en nationell vårdgaranti. Utvärderingar visar dock på bristande tillgänglighet och att patienterna trots dessa insatser i vissa delar fortfarande saknar tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Tillgången till läkare är en viktig förutsättning för en stark primärvård och möjligheten att erbjuda patienterna en fast vårdkontakt. råder brist på läkare inom vissa specialiteter, t.ex. läkare med allmänmedicinsk kompetens. Ett sätt att förbättra situationen är att införa fri etableringsrätt inom primärvården. Patientens möjligheter att få vård och att själv välja vård- givare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren. är en förutsättning för ett väl fungerande fritt vårdval och en väl fungerande vårdgaranti det pågående utvecklingsarbete som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen för att korta köer och organisera vården på ett effektivt sätt. En annan förutsättning är det utvecklings- och uppföljningsarbete som bedrivs av de centrala myndigheterna, t.ex. när det gäller evidensbaserad vård och natio- nella riktlinjer för behandling och prioritering i vården. För att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på samma sätt i hela landet är det också viktigt att arbetet med att ta fram medicinska indikatorer för olika behandlingar fortsätter. cinska indikatorer i kombination med öppna redovisningar av väntetider och kvalitet i vården utgör grunden för likabehandling och ger patienterna den information som de behöver för att fatta rationella beslut om var i landet de vill söka vård. Den lagstiftning som rör patienten regleras genom flera olika lagar. Detta bidrar till att lagstiftningen blir svåröverskådlig både för patienter och vårdgivare. För att tydliggöra vilka regler som gäller har i sitt betänkande Hållbar sam- hällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10), avsnitt 4.2 Medborgaren och den framtida hälso- och sjukvården, lämnat för- slag om att bestämmelser som har betydelse för patientens ställning skall samlas i en egen lag, patientlagen. Lagen skall syfta till att stärka patientens ställning samt öka överskådligheten och tillgäng- ligheten för medborgarna. Lagen skall också syfta till att ge en mer patientfokuserad hälso- och sjukvård. Den föreslagna lagen, som är under beredning i , kommer att behöva kom- pletteras med bestämmelser på ett antal områden. I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om patient- ansvarig läkare (). Syftet med patientansvarig läkare är att främja kontinuiteten och säkerheten för patienterna genom att en särskilt utsedd läkare har ansvar för patienten genom hela vårdpro- cessen. En utvärdering från (S2000/2567/HS) tyder på att bestämmelserna i lagstiftningen och tillämpningen av den- samma i vissa fall brister. I samband med utvärdering av PAL- bestämmelsen föreslog att 2 a § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL, skulle kompletteras med bestämmel- ser om att god vård skall innebära att den tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet samt att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I samband med propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (2005/06:115) föreslog regeringen att dessa bestämmelser skulle införas i HSL. Bestämmelserna trädde i kraft . Det finns dock behov av att överväga ytterligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare. Utredaren skall lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. I uppdraget ingår att göra en övergripande beskrivning av de skyldigheter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur de regleras i nuvarande lagstiftning. I denna del bör utredaren även beakta hur relevant lagstiftning är utformad i t.ex. avseende sådant som rätt till fri etablering. Utredaren skall även studera och analysera utformningen av olika svenska modeller för organisering av primärvården. Utredaren skall särskilt granska hur de ändringar som gjorts i hälso- och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning, såsom rätten till fast läkarkontakt, second opinion m.m., efterföljs av sjukvårdshuvudmännen. Utredaren skall även lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten skall vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framförallt för äldre och multisjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. För att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta. Dessutom skall utredaren överväga vilka krav som kan ställas på läkare med annan specialisering än allmänmedicin som skall kunna etablera sig fritt inom primärvården och verka som fast vård- kontakt samt huruvida andra yrkesgrupper inom sjukvården, till exempel sjuksköterskor, kan ges motsvarande möjligheter. Utredaren skall särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare skall utredaren analysera tillämpningen av den nationella vårdgarantin som regleras i en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting (tidigare ), samt lämna förslag till lagreglering av densamma. Förslagen till lag- reglering skall ta sin utgångspunkt i överenskommelserna om fritt vårdval och nationell vårdgaranti. Regleringen skall också omfatta vårdgivarens skyldighet att informera patienten om valmöjligheter och kösituation samt om behandlingsalternativ som är av betydelse för patientens möjlighet att fritt välja vård och utnyttja vårdgaran- tin. Utredaren skall därutöver analysera vilka kompletteringar som behöver göras av den patientlagstiftning som föreslagits av i betänkandet Hållbar samhällsorganisation med ut- vecklingskraft (SOU 2007:10), samt lämna förslag till sådana nöd- vändiga kompletteringar i syfte att ytterligare stärka patientens ställning. I utredarens uppdrag ingår vidare att överväga behovet av ytter- ligare ändringar i lagstiftningen om patientansvarig läkare () samt om utredaren finner det befogat föreslå sådana ändringar. Utgångspunkt för utredningens arbete skall vara sjukvårdshuvud- männens rätt att i huvudsak lokalt besluta om organisations- och finansieringsmodeller för sjukvården och därigenom möjliggöra utveckling av hälso- och sjukvården genom att olika modeller prö- vas mot varandra. Utredaren bör därför noga följa den utveckling av hälso- och vårdens organisation som sker hos sjukvårdshuvud- männen och eftersträva att förslagen på ett ändamålsenligt sätt understödjer det lokala utvecklingsarbetet. Utredaren skall i arbetet samråda med myndigheter, intresse- organisationer och huvudmän inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren skall beakta det pågående arbetet med att bereda de förslag om en samlad patientlagstiftning som lämnats i Ansvars- kommitténs betänkande Hållbar samhällsorganisation med utveck- lingskraft (SOU 2007:10). Vidare skall utredaren beakta det pågående arbetet med en ny i enlighet med förslagen i betänkandet (SOU 2006:82), samt beakta det arbete som bedrivs av utredningen om Fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (dir. 2007:38). Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen. Utredningen skall lämna delbetänkande rörande etablerings- frihet , dock . Utredning- ens arbete skall slutredovisas . Att införa ett primärvårdssystem med fri etableringsrätt Erfarenheter av den norska Score, för forskning om offentlig sektor Bilaga 2 SOU 2008:37 Bakgrund, syfte och begrepp ............................................. Införandet av s.k. fri etableringsrätt ................................ i ett svenskt historiskt sammanhang (kort om husläkarreformen 1994).............................................. i det norska sammanhanget (om Fastlegeordningen Erfarenheter av Fastlegeordningen ..................................... Etablering är inte fri, utan bestäms på lokal nivå.............. Ersättningssystemet är detaljstyrt på central nivå................ Fri etableringsrätt leder till ökad etablering och Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en geografiskt jämt fördelad etablering .......................... Fri etableringsrätt leder inte med automatik till en mångfald av driftsformer ............................................ Bra tillgänglighet – men inte för alla ..................................... Nöjda patienter – men .......................................... Fri etableringsrätt kan försvåra samordning......................... Fri etableringsrätt kan medföra särskilda utmaningar för Fri etableringsrätt kan vara kostnadsdrivande...................... Ansvar för tillsyn och uppföljning finns på central och Utmaningar i efter Fastlegeordningen ....................... Utvecklingen av patientavgifter och risken för ojämlikhet i hälso- och sjukvården ............................ Erfarenheterna från framstår överlag som Genomförandet av en primärvårdsreform i ............. Kostnad för allmänläkartjänster 2000–2008......................... Min Fastlege: ett verktyg för val av husläkare i ........ Bakgrund, syfte och begrepp Kommittédirektivet (dir. 2007:90) ger uttryck för idén att en förändring av primärvårdens organisering och ett ökat inslag av patientval har förutsättningarna att förbättra verksamhetens utfall, t.ex. i form av ökad tillgänglighet, kvalitet, innovation och effekti- vitet. Att dylika reformer förväntas ge sådana konsekvenser följer av en grundläggande (nationalekonomisk) idé om marknaders funktionssätt: att högre aggregerad nytta kan uppnås genom enskilda kunders nyttomaximerande val bland konkurrerande utförare. I detta dokument ligger fokus inte på att utreda princi- förtjänster och brister med olika organisationsmodeller för primärvården. Ambitionen är i stället att diskutera vilka praktiska organisatoriska konsekvenser som införandet av ett offentligt finansierat husläkarsystem (och tillhörande organisatoriska struk- turer) medfört. Dokumentet tar avstamp i två breda frågor: Hur har husläkarsystem tidigare iscensatts? Med vilka organisatoriska konsekvenser? Diskussionen tar sin utgångspunkt i empiriska studier av sjuk- vårdssystem som organisatoriskt liknar det som eftersträvas enligt kommittédirektivet. Särskild uppmärksamhet riktas mot den omfattande nationella reform av primärvården som sjösattes i . Då kommittédirektivet pekar ut att utredaren skall föreslå hur en fri etableringsrätt kan införas i primärvården riktas särskilt intresse mot de förändringar som gjorts i reglerna rörande etablering och ersättning. Att utan närmare precisering beskriva att det råder fri etableringsrätt inom den norska primärvården är emellertid problematiskt. Vad menas med fri etableringsrätt? Det finns inga organiserade sjukvårdssystem som helt saknar etableringshinder, t.ex. i form av krav på legitimerade utövare samt avtal om åtaganden och ersättning eller, i förekommande fall, krav på följsamhet till det som är marknadens villkor. Det går heller inte att entydigt definiera vari den s.k. friheten ligger med utgångs- punkt från tidigare försök att införa något som benämnts fri etableringsrätt. (I kommittédirektivet antyds att friheten ska ligga i att vårdproducenter har möjlighet att etablera sig i valfritt landsting utifrån enhetliga etableringskrav.) Att den norska primärvården ändå kommer betecknas som ett system med fri etableringsrätt i detta dokument ska förstås mot bakgrund av att de svenska landstingen kontrollerar all offentligt finansierad (ny)etablering inom sitt geografiska område och all- mänläkares ersättning, antingen genom avtal eller genom löne- sättning. En legitimerad läkare som vill verka i som allmänläkare1 måste vara anställd av eller en privatägd vårdproducent, vinna ett anbud för att mot vårdavtal driva en vårdcentral/husläkarmottagning (tillsammans med andra vårdpro- fessionella) och/eller sluta samverkansavtal med ett landsting. I jämförelse har den norska primärvården regler för etablering och ersättning som ger sjukvårdshuvudmännen (de norska kommu- nerna) mindre inflytande över vilken nyetablering som sker, och vilken ersättning som utgår för vårdinsatser. innebär reformen en omfattande central reglering av bl.a. ersättningsnivåer. Betäckningen fri etableringsrätt kommer användas för att beskri- va den norska primärvårdsreformen, men det ska alltså förstås som att reformen medförde en uppluckring snarare än ett avskaffande av de befintliga etableringsreglerna. Vilka slutsatser går det att dra utifrån andras erfarenheter av organisationsreformer? En diskussion som tar sin utgångspunkt i de norska erfarenheterna av fri etableringsrätt måste också förstås mot bakgrund av att denna strukturförändring sällan kan genomföras som ett fristående reforminitiativ. Såväl i som utomlands är idén om fri etable- ringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkar- system, och ingår som en del av ett mer omfattande reformpaket. Det är därför svårt att avgränsa en diskussion av fri etableringsrätt från närliggande frågeställningar, exempelvis införandet av en generell kundvalsmodell. Att det är svårt att lyfta ut en del av ett reformpaket ur sitt sammanhang har konsekvenser för vilka slut- satser som kan dras av en genomgång som denna. Hälso- och sjukvården är ett komplext system vars funktion i sin helhet inte enkelt och entydigt kan förstås med utgångspunkt från en sammantagen bedömning av avgränsade delars funktion, t.ex. 1 I texten kommer beteckningen allmänläkare att användas för de läkare som är verksamma i den svenska primärvården. Ordet husläkare kommer framför allt användas för att beskriva läkare verksamma i den norska, brittiska eller danska primärvården. enskilda organisationer, specifika aktörsgrupper, kritiska processer eller ens stora reformförsök. Det är därför viktigt att betona att denna genomgång inte kan ge entydiga svar om vilka konsekvenser införandet av ändrade regler för etablering och ersättning inom ramen för ett husläkarsystem haft i – eller skulle ha i ett svenskt sammanhang. Det är relevant att påminna om att en reforms principer oftast framstår som betydligt mer enkla, rimliga och lyckade än den betydligt mer problematiska, komplexa och miss- lyckade verklighet som utgör föremål för reformen (se Brunsson och 1998). Glappet som finns mellan tanke och verklighet har visat sig vara ett sätt genom vilket man upprätthåller hoppet till ständigt nya reformer, trots bristande bevis för att de verkligen realiserat de goda ting som eftersträvats. Att en reform har miss- lyckats kan (bort)förklaras med de särskilda förutsättningar som förelegat då reformen implementerats. På samma sätt kan tidigare svårigheter att implementera en reformidé tonas ner med hänvis- ning till att dessa erfarenheter inte är av relevans givet de särskilda förutsättningar som kommer att råda då den implementeras på nytt (Brunsson 2006). Det är erkänt svårt att förändra hälso- och sjukvården. En tänkbar förklaring till det är att hälso- och sjukvården är en sektor med omfattande institutionalisering. Med detta menas att verksam- heten lever med många institutionaliserade föreställningar – för- givet-tagna idéer om hur saker bör göras vilka är starkt samman- vävda med organisatoriska, ekonomiska, juridiska och materiella resurser.