sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Regeringen ger i uppdrag att i samråd med Kommuner och Landsting samt annan myndighet eller organisation som regeringen finner lämplig, att på vetenskaplig grund utveckla ett sådant nationellt instrument samt en till- hörande manual. Instrumentet ska valideras. Utredningen har funnit att det finns behov i äldreomsorgen av bedömningsinstrument som stöd för verksamheten. Ett bedöm- ningsinstrument systematiserar information, underlättar tydliga och individuella biståndsbeslut och ger möjligheter till individbase- rad statistik som underlättar uppföljningar. Utredningen lämnar därför ett förslag om att ett nationellt instrument för behovs- bedömning tas fram. Förslaget bygger på de intressen, behov och brister som förknippas med ansökningar om bistånd enligt social- tjänstlagen (2001:453; SoL) och som redovisas i detta kapitel. Handläggning av bistånd enligt socialtjänstlagen är en grund- läggande funktion då handläggaren tar emot den äldres ansökan, utreder hans eller hennes behov av insatser och rätt till bistånd, beslutar om bistånd samt överlämnar ett beslut till den offentliga eller privata utförare som ska verkställa det. I handläggningen av ett biståndsärende ingår också ansvaret för att utifrån ett positivt Nationellt instrument för behovsbedömning biståndsbeslut följa upp personens situation och eventuellt nya eller förändrade behov. Det är med andra ord positiva beslut om bistånd som genererar all äldreomsorg. I de flesta kommuner finns särskilda biståndshandläggare som har rätt att fatta biståndsbeslut om att ge enskilda personer hjälpinsatser, alternativt rätt att helt eller delvis avslå deras ansökan. Biståndshandläggningen är en nyckelfunktion inom äldre- omsorgen och omfattar flera olika arbetsmoment som ska utföras i ett samspel med den som ansöker om bistånd, med närstående samt med utföraren av omsorgen och vården. De äldre och deras när- stående är helt beroende av att biståndshandläggningen genomförs på ett professionellt sätt. Handläggningen kan underlättas betydligt genom bl.a. väl utarbetade bedömningsinstrument, men handlägga- ren måste vara medveten om att utredningsmetoderna inte får bli ett självändamål. Att få till stånd ett bra möte mellan den enskilde personen och handläggaren har avgörande betydelse för bägge parter. Utredningen konstaterar att kommuner och enskilda hand- läggare kan ha olika uppfattningar om biståndshandläggningens uppgifter och innehåll. Utredningen har även tagit emot synpunk- ter som innebär tveksamhet till om biståndshandläggning och behovsbedömning överhuvudtaget behövs i sina nuvarande former. Ett sådan tveksamhet kan bl.a. bero på att få personer får avslag på sina ansökningar eller att de äldres inflytande är alltför begränsat. En lösning utan biståndsbeslut skulle dock gå emot den gällande lagstiftningen eftersom socialtjänstlagen anger att rätten till bistånd ska prövas. Om utredningen visar att en person har ett hjälpbehov ska handläggaren också fatta ett biståndsbeslut om en lämplig hjälpinsats. Biståndsbeslutet är ett myndighetsutövningsbeslut som kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol och bistånds- handläggningen är alltså en förutsättning för att beslutet ska kunna överklagas. Det går därmed inte att finna en lösning utan bistånds- beslut, utan att stora förändringar genomförs i socialtjänstlagen. Utredningen anser att en sådan lösning inte är önskvärd, eftersom detta leder till en försämrad rättssäkerhet för den äldre. Möjlig- heten att överklaga beslut är viktig för att kunna ge den äldre en möjlighet att få rätten till bistånd överprövad. Däremot måste arbetssätt vid biståndshandläggning vara flexibelt utformade utifrån den äldres aktuella situation och behov. Nationellt instrument för behovsbedömning 13.2Allmänna motiv för ett nationellt instrument för behovsbedömning. Syftet med ett nationellt instrument är att professionalisera och kvalitetssäkra handläggningen av ansökningar om bistånd enligt socialtjänstlagen. Med hjälp av instrumentet bör det kunna bli lättare att göra rättssäkra behovsbedömningar samt utforma biståndsbeslut utifrån en enhetlig och systematisk utredning av en människas funktionsförmåga och behov. Målet är att standardisera informationsinsamlingen som ligger till grund för biståndsbeslut. Instrumentet bör också kunna öka förutsättningarna för att utred- ningsarbetet bedrivs likartat över hela landet. Behovsbedömning- arna kommer dock även i fortsättningen att vara en lokal fråga och framför allt baserade på varje individs aktuella livssituation. 13.3Specifika motiv för att utveckla och tillämpa ett nationellt instrument Ett nationellt instrument ska säkerställa att utredningarna och bedömningarna utförs så likvärdigt som möjligt för samtliga äldre, för att på så vis minska risken för godtycklighet. Med hjälp av ett sådant instrument ska de äldres intressen säkras på en rad punkter, som t.ex. äldres möjligheter att påverka hjälpinsatsernas innehåll, omfattning och utförande, välja boende, omvårdnadspersonal och utförare samt välja vad de närstående vill och kan utföra. Dessutom kan instrumentet underlätta dialogen mellan biståndshandläggaren och den äldre och hans eller hennes närstående om hur insatserna ska utformas och senare eventuellt prövas på nytt. Instrumentet ska också minska risken att en människas individuella behov bara beskrivs utifrån de insatser som ingår i kommunens utbud av tjänster. Dessutom är det önskvärt med rutiner för förenklade utredningar när behoven av insatser endast omfattar praktiska hjälpinsatser. Ett standardiserat bedömningsinstrument ska fungera som ett stöd för biståndshandläggaren i utredningen av den äldres funk- tionsförmåga och behov, och för bedömningen av vilken insats som kan tillgodose behovet. De faktorer som ingår i utredningen för- väntas bli utredda och bedömda så likvärdigt som möjligt för samt- liga som ansöker om bistånd. Utredningar, bedömningar och beslut som rör sköra personer kräver särskild noggrannhet, vilket också Nationellt instrument för behovsbedömning ska kunna underlättas av ett nationellt instrument. Detta måste tas in i planeringen när instrumentet ska utformas. Äldres känsla av otrygghet är också viktig att ta hänsyn till i utredningar, bedömningar och beslut om bistånd. Vidare ska instrumentet göra det lättare att utreda och bedöma äldres funk- tionsförmåga samt sociala, psykiska, kulturella och etniska behov i ett sammanhang och i samarbete med olika berörda yrkesgrupper. Här kan det finnas en risk för att utredningar i alltför hög grad fokuserar på medicinska diagnoser och fysiska brister framför beskrivningar av andra förhållanden och behov. När flera personer eller organisationer är delaktiga i bedömningar och utförande av olika insatser behövs samordning och en gemensam genomförande- plan för den äldre. Instrumentet ska därför också underlätta sam- arbetet med t.ex. den personal som gör vårdbedömningar av medi- cinska behov. Med hjälp av ett nationellt instrument kan handläggaren und- vika att biståndsbeslut saknar tydliga underlag eller är otydligt utformade och därmed svåra att följa upp. Alltför detaljerade beslut om insatser kan dock göra att utförandet blir mindre flexibelt. Ett instrument som underlättar ett standardiserat utredningsarbete innebär att det blir tydligt för den äldre och dennes närstående vad som ligger till grund för biståndsbeslutet eftersom behovsbedöm- ningsprocessen blir mer synlig. Detta bidrar i sin tur till de äldres rättssäkerhet. Utredningen har kunnat konstatera att det finns brister i äldre- omsorgens resultatuppföljning på individ- och kommunnivå samt på nationell nivå. Det blir lättare för biståndshandläggare, omsorgspersonal och den äldre att ha en saklig och faktabaserad dialog om insatsens effekter ifall de utvärderas i förhållande till den utredning som gjorts med stöd av ett standardiserat bedömnings- instrument. Instrumentet kan också göra det lättare för verksam- heterna att fördela de kommunala resurserna på ett lämpligt sätt. får kommunen bättre möjligheter att analysera systema- tiska skillnader mellan de insatser som beviljas och utförs. Möjlig- heterna att i analyser relatera olika insatsers effekter på brukarnivå till funktionsförmåga kan förbättras, liksom samband mellan beho- vet och den beviljade insatsen. Standardiserade metoder för behovsbedömning kan även användas för att följa upp vilka effekter insatserna får inom verksamheten. De analyser som nämnts här kan också underlätta den betydelsefulla återkopplingen mellan hand- läggare och kommunledning. Nationellt instrument för behovsbedömning Instrumentet kan också ge bättre möjligheter för forskare att analysera olika frågeställningar. T.ex. kan resultaten av en standar- diserad behovsbedömning registreras tillsammans med de beslutade insatserna. Bedömningar och beslut på individnivå kan kopplas ihop , dvs. Ett nationellt instru- ment kan vidare göra det lättare att ta fram sakliga och fakta- baserade nationella analyser av äldreomsorgens förändringar och förbättringar. För ytterligare beskrivningar med motiveringar hänvisas till bilaga 5 Förutsättningar för att utveckla och validera ett nationellt standardiserat bedömningsinstrument. Vem avgör vad som är ett behov? Vilken makt eller inflytande har den äldre över så grundläggande saker som att välja boende, vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna samt hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Vad händer om den äldre och biståndshandläggaren har olika uppfattningar om behovet och om vad som är en lämplig insats? Ansökningar om bistånd kan också leda till avslag. Tanken med utredningens olika förslag är att stärka de äldres inflytande över sitt eget liv, att de ska kunna leva utifrån sin identitet och personlighet, men också att förstärka äldreomsorgens förmåga att anpassa sig till äldre som individer i vardagsnära situationer. Människor ska kunna göra så aktiva val som möjligt i sin vardag i äldreomsorgen, vilket kräver tydlighet i samband med utredning och bedömning av behov men också de äldres inflytande redan vid behovsbedömningen. Många kommuner arbetar med att förändra och förbättra biståndshandläggarnas arbete, funktion och förutsättningar. De brister i biståndshandläggningen som utredningen redovisar kan delvis förklaras av faktorer som t.ex. verksamhetens traditioner och rutiner samt personalens attityder, värderingar, förhållningssätt och bristande kunskaper. En annan viktig förklaring är att handläggarna har en komplex yrkesroll och ibland alltför dåliga förutsättningar att bedriva ett professionellt arbete, t.ex. på grund av kommunens ekonomi, brist på tolkningsstöd och brist på stöd i form av tid till reflektion samt kunskaps- och kompetensutveckling genom utbildning och handledning. är det viktigt att påpeka att Nationellt instrument för behovsbedömning dessa brister är mer eller mindre vanliga. De är alltså inte generella eller giltiga överallt och alltid. Rutinerna för att handlägga ansökningar om bistånd bör förbättras och grundas på de värderingar och synsätt som uttrycks i den nationella värdegrunden. Värdegrundens innehåll berör därmed äldreomsorgens hela verksamhet, vilket innebär att värdegrunden är kopplad till all den äldreomsorg som kommunen är ansvarig för enligt socialtjänstlagen, oavsett vem som utför insatserna. En för- utsättning för att äldre kvinnor och män ska uppleva ett värdigt liv inom äldreomsorgen är att det finns ett gemensamt förhållningssätt som utgår från värdegrunden, oavsett personalens yrke och uppgift eller verksamhetens organisationsform. Värdegrunden ger både offentliga och privata utförare verktyg för en individuellt anpassad äldreomsorg, och den ska vara ett stöd för personalen i den fort- satta förändringen av olika verksamheter – inklusive funktionen för behovsbedömning och biståndsbeslut. Denna funktion är central för både den äldre och utföraren eftersom den lägger grunden för äldreomsorgens olika verksamheter och påverkar dess inriktning, innehåll, kvalitet, omfattning och kostnader. 13.4.2Utrymme för individuella bedömningar och beslut I utredningar om bistånd enligt socialtjänstlagen ska behovs- analysen göras utifrån personens livssituation och därmed sam- manhängande funktionsförmåga, med sociala, psykiska, kulturella och etniska behov. De äldre ska kunna påverka utredningsarbetet, beslutet och insatserna, och kunna lita på att alla steg utförs på ett bra och rättssäkert sätt. Det innebär att de äldre ska kunna känna sig trygga trots att de är beroende av hjälpinsatser.1 Finns det några hinder för individuella lösningar i regelsyste- men, eller i de attityder, synsätt och traditioner som råder inom äldreomsorgen? En undersökning som gjort visar att biståndsbesluten främst styrs av kommunens ekonomi och det befintliga utbudet av insatser, snarare än av individens behov.2 Två 1Wikström, E. Brukarinflytande i . 2SKTF, Kommunens ekonomi väger tyngre än de äldres behov, del 2, under- sökningsserie om den framtida äldreomsorgen, . Nationellt instrument för behovsbedömning tredjedelar av de tillfrågade biståndshandläggarna uppgav att kom- munens ekonomi i olika grad var viktigare än den äldres behov när biståndsbesluten skulle fattas. Det finns också ett tydligt samband mellan kommunstorlek och ekonomins betydelse på så sätt att ekonomin styrde mer ju större kommunen var. I samma under- sökning uppgav av handläggarna att de ibland tog hän- syn till vad som är politiskt möjligt när de lade fram ett förslag till beslut, även om den äldres behov var större än de föreslagna biståndsinsatserna. Study on Ageing and Care (SNAC) inom Stiftelsen gör också datainsamlingar, men i samband med dem finns dock inga direkta belägg för att ekonomin går före i samband med bistånds- beslut. 13.4.3Olika behov i ett sammanhang Ett starkt individfokus förutsätter att biståndshandläggaren har förståelse och respekt för personens behov som helhet, och hur de bäst kan tillgodoses. Problem kan uppstå när behovsbedömningen måste involvera flera yrkesgrupper från olika vårdgivare. Biståndshandläggningen styrs av socialtjänstlagen och omfattar därför bara kommunens ansvar när det gäller insatser enligt denna lag. Kommunen ansvarar dock även för hälso- och sjukvårdsinsat- ser i särskilda boenden och i dagverksamheter. Drygt hälften av landets kommuner har också ansvar för hemsjukvården. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser är det hälso- och sjukvårds- personalen som har ansvaret för att bedöma insatserna. En persons olika behov kan därför bedömas inom två olika verksamheter (kommunens äldreomsorg och /regionens hälso- och sjukvård). Bedömning kan även ske av både omsorgspersonal och hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunens verksamhet. I bägge fallen kan sådana bedömningar skilja sig åt, och frågan är då hur de olika yrkesgrupperna kan arbeta för att se helheten i den äldres livssituation. har i utredningen på flera sätt påtalat behovet av att kunna hantera helheten – kulturellt, socialt och medicinskt – utifrån personens perspektiv, inte utifrån hur de olika verksamheterna är organiserade. Samarbete är en nyckelfråga i det sammanhanget. Drygt hälften av landets kommuner har ansvar för hemsjukvården vilket underlättar helhetsbedömningar av en persons behov och samarbete. Dessutom är kopplingen mellan den Nationellt instrument för behovsbedömning slutna och öppna hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen av särskilt stor betydelse för äldre eftersom de i hög grad är beroende av insatser från dem alla. Det finns ett tydligt behov av gränsöver- skridande samarbete. Biståndshandläggningen har inget ansvar för att de äldres medi- cinska behov tillgodoses eller att medicinska insatser blir utförda, utan det är hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar. Biståndshand- läggaren kan dock begära upplysningar hos hälso- och sjukvården om den äldre inte själv kan berätta om sitt hälsotillstånd. Eftersom dessa uppgifter omfattas av sekretess måste handläggaren först få personens medgivande. I sådana situationer och om den äldre med- ger det, kan biståndshandläggaren kontakta eller regi- onen och begära de uppgifter som är viktiga för personen ifråga. Ett enhetligt och nationellt bedömningsinstrument kan göra äldre- omsorgen mer likvärdig över landet och minska skillnaderna i vil- ket stöd olika kommuner ger till de äldre. Det framgår bl.a. av en undersökning bland medlemmar. av biståndshandläggarna anser att det skulle vara bra med nationella manualer eller instrument för behovsbedömningen, men att de inte får bli alltför styrande.3 De handläggare som var negativa till natio- nella riktlinjer svarade att alla bedömningar ska göras utifrån indi- videns behov och att detta skulle bli svårare om nationella riktlinjer infördes. Det verkar dock som att biståndshandläggarna är överens om behovet av riktlinjer, något som beskriver vad som är en skälig levnadsnivå som aldrig får underskridas. Flera är dock kluvna i frågan eftersom nationella riktlinjer kan bli normerande och leda till att de äldre bara får biståndsinsatser som ligger på denna mini- minivå. Utredningen ser ingen anledning att definiera termen skälig levnadsnivå eftersom det bl.a. skulle motverka syftet med ramlagstiftningen och dessutom inkräkta direkt på det kommunala självstyret (se kapitel 4 Värdighetsgaranti). Att definiera skälig levnadsnivå skulle även kunna motverka syftet med den individuella behovsbedömning som ska ske i varje enskilt fall. Utredningen anser dock att det behövs lokala riktlinjer för handläggningen som ett stöd och en trygghet i handläggarens yrkesutövning. 3 , Kommunens ekonomi väger tyngre än de äldres behov, del 2, under- sökningsserie om den framtida äldreomsorgen, . Nationellt instrument för behovsbedömning Detaljerade riktlinjer riskerar dock att begränsa det utrymme som socialtjänstlagen ger för professionella bedömningar i det enskilda fallet.4 Enligt känner biståndshandläggarna ett behov av stöd i att göra individuella och professionella bedömningar och vill dessutom ha stöd i att kunna agera professionellt. Handläggarnas stora handlingsfrihet innebär också att de behöver ett tydligt stöd för sin handläggning i lagstiftningen. Biståndshandläggarna har olika åsikter om behovet av systematiska metoder för behovsbedömning. De som är positivt inställda ser fördelar som t.ex. mer enhetliga bedömningar, bättre struktur i informationsinsamlingen och att hela bedömningsförfarandet blir tydligare för de äldre. De som är negativt inställda oroar sig fram- för allt för att bedömningsinstrument ska leda till ett fyrkantigt bemötande eller till kränkningar av den personliga integriteten. Andra är rädda för att standardiserade bedömningsinstrument kan medföra en likriktning i vilka insatser som beviljas. Ett argument som framförts är att människors sociala och psykiska behov är svåra att standardisera och att de därför kan få lägre prioritet i bedömningsprocessen. förekommer relativt många olika arbetssätt och även bedömningsinstrument av skiftande karaktär runt om i landet. Många kommuner arbetar med att utveckla egna system för behovsbedömning medan andra kommuner använder etablerade och standardiserade bedömningsinstrument av olika slag. Biståndsbeslutet bör visa att det är personens behov som styrt valet av insats och inte ett förutbestämt utbud av insatser. Med hjälp av ett standardiserat bedömningsinstrument blir det lättare att visa vilka insatser som är lämpliga i förhållande till personens behov. Instrumentet kan också delvis se till att helhetsperspektivet i behovsbedömningarna omfattar både funktionsförmåga och sociala, psykiska, kulturella, etniska och praktiska behov utifrån varje människas livssituation. Det råder dock delade meningar om den saken. Standardisering med ett bedömningsinstrument passar bra för att bedöma funktionsförmågor, men knappast för att 4 Stadsrevisionen, , Uppdraget som biståndshandläggare inom äldre- omsorgen, revisionsrapport 03 26. Nationellt instrument för behovsbedömning beskriva en persons sociala behov eller nätverk. Detta är aspekter som inte låter sig fångas i ett detaljerat bedömningsinstrument. För att få struktur på sådana frågor i en utredning är det bättre att utforma preciserade frågeområden. I bilaga 6 finns ett exempel på ett bedömningsinstrument som togs fram . Instru- mentet ska användas i fem kommuner som deltagit i utvecklingen av instrumentet under ledning av . Lokalt utformade och mer etablerade instrument kan ha delvis olika fokus när det gäller typen av frågor eller frågeområden. Anställda som har erfarenheter av behovsbedömning anser att det ofta finns ett för stort medicinskt fokus på hälsa och funktionsnivå i förhållande till sociala och kulturella behov. Denna slutsats stöds också av forskning inom området. Lagstiftningen ger dock inget stöd för en sådan obalans utan behovsbedömningen ska utgå från helheten i människans situation. Detta pekar på behovet av att vissa bedömningar görs av team med olika yrkesgrupper från olika vård- givare. Enligt utredningens undersökningar anser både bistånds- handläggare, , FoU-enheter och fackliga organisa- tioner att äldreomsorgen kräver bättre sociala utredningar som fångar människans sociala och kulturella behov. Handläggare kan ha svårt att förstå och ta ställning till kulturella, psykiska och exis- tentiella behov när de gör sina utredningar och bedömningar. Det är också färre handläggare som har kompetens inom sådana områ- den jämfört med medicinska områden. Biståndshandläggarens bedömningar påverkas naturligtvis av hans eller hennes bakgrund, kunskaper, attityder och värderingar samt inte minst av kommu- nens ekonomi. Behovsbedömningarna bör också tydligt kunna skilja ut de personer som enbart behöver praktisk hjälp, från de personer som har mer omfattande och varierande behov, främst sociala och medicinska, vilket underlättas av ett strukturerat instrument för behovsbedömning. Förslag: Ett statligt ekonomiskt stimulansbidrag om totalt ska införas som ska användas till kunskaps- och kompetensutveckling för kommunernas biståndshandläggare främst med tanke på intentionerna i den nationella värdegrund som också föreslås. Kommunerna ansöker om stimulansbidraget hos den myndighet som regeringen finner lämplig. De kommuner som beviljas bidrag ska redovisa hur stödet har använts. Bedömning: Det finns ett långsiktigt behov av erfarenhets- och kunskapsutbyte för biståndshandläggare på regional nivå för att utveckla deras kompetens. Utredningen bedömer att initiativ till sådana satsningar bäst tas lokalt eller regionalt t.ex. i samarbete med en FoU-enhet utifrån behov. Motiv för utredningens förslag Utredningen har konstaterat att biståndshandläggarens yrkesroll är komplex och att handläggarna utsätts för förväntningar från flera olika håll. De ska både ta hänsyn till människors individuella behov och till kommunens krav på att klara budgeten, vilket kan vara en svår balansgång. Handläggarna har ett stort ansvar gentemot de äldre och deras närstående, vilket medför omfattande kunskaps- och kompetenskrav delvis nya. Dit hör kunskaper om utredningens förslag (särskilt förslag om nationell värdegrund, se kapitel 6), om äldre och åldrande, om etik, förhållningssätt och bemötande, om utrednings-, intervju och samtalsmetodik, om att kunna analysera och bedöma situationer och tillstånd, samt kunskaper om insatser och genomförande, aktuella lagar, samarbete, uppföljning, utvärde- ring och förbättringsarbete. Biståndshandläggaren ska förhålla sig till både den äldres behov och till regelsystem och politiska beslut. Hur väl står sig exempelvis professionens kunskaper i förhållande till politiska beslut och administrativa eller ekonomiska beslut i kommunen? Mot den här bakgrunden föreslår utredningen ett statligt ekono- miskt stimulansbidrag som kommunerna ska använda till kun- skaps- och kompetensutveckling för biståndshandläggarna. Yrkesrollen som biståndshandläggare kräver expertkunskap inom flera områden vilket ställer krav på god kompetens för upp- giften.