sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — En uppskattning utifrån nuvarande förhållanden, som baseras på antagandet att ett motsvarande antal patienter och anhöriga som anmäler till kommer att vända sig till Social- styrelsen innebär att kommer att överta cirka 4 400 ärenden från . En realistisk beräkning av hur mycket resurser som behöver tillföras för att hantera dessa ärenden förutsätter en uppfattning om hur hand- läggning av ärendena kommer att vara utformad. Vissa av ärendena kommer att avse klagomål mot enskild yrkesutövare, andra kommer att avse klagomål mot hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan. ska, till skillnad mot , inte vara bunden av vad den klagande begär att myndigheten ska utreda vilket betyder att ett ärende som initialt kategoriseras som klago- mål mot enskild efter viss utredning kan vissa sig erfordra en betydligt bredare utredning. En av poängerna med att ska utreda klagomål från patienter och anhöriga är att myndigheten ska ha möjlighet att ur ett brett perspektiv utreda händelser. Eftersom det är omöjligt att exakt veta vilka utredningsåtgärder som ärendena kommer att erfordra får en upp- skattning baseras på kostnaderna för handläggning av några av nuvarande ärendegrupper inom tillsynen. uppgick kostnader för tillsyn inom verksamhetsgrenen Hälso- och sjukvård till 95 506 tkr. belopp ingår alla OH-kostnader dvs. kostnader för kompetens- utveckling, lokaler, utrustning och stödfunktioner som administra- tiva avdelningen, informationsavdelningen och verksledningen. avslutades 5 590 ärenden avseende tillsyn över hälso- och sjukvården, vilket ger en genomsnittlig ärendekostnad på /ärende inkl all OH. Det ska observeras att denna siffra innefattar alla typer av ärenden som till exempel större verksam- hetsinsatser som kan vara ett ärende fast de är gemensamma för samtliga tillsynsenheter och där kostnaden för ett enda ärende kan uppgå till 1–. Den styckkostnad för några olika ärendetyper inom tillsynen som redovisas nedan är en totalkostnad som inkluderar alla OH- kostnader (dvs. de regionala tillsynsenheternas, Tillsynsavdel- ningens och de verksgemensamma OH-kostnaderna). Tabell 1 I tabellen redovisas totala kostnad för handlägg- ning av de valda ärendetyperna för Kostn per ärende tkr inkl OH Yttranden till , domstolar Av årsredovisning för framgår att den genom- snittliga ärendekostnaden aktuellt år uppgick till /ärende. Av detta belopp utgjorde /ärende personalkostnader (inkl expertis) och resterande /ärende kan betraktas som OH- kostnader. fattades beslut i 4 500 ärenden. Av dessa var 666 s.k. nämndbeslut, 2 517 ordförandebeslut där ärendet prövats i sak och 1 375 ordförandebeslut där ärendet avvisats. ärendehantering kostar givetvis på samma sätt som olika mycket beroende på bl.a. vilka som deltagit i handläggningen och beroende på om de utretts i sak eller inte. Då hänsyn tas till att relativt många ärenden avvisas och många tas som ordförandebeslut efter begränsade utredningsåtgärder bedömer utredningen att skillnaden mellan och genomsnittskostnad är rimlig. Om antagandet baseras på vad som sagts ovan samt på antagandet att av 4 500 ärenden kommer hälften av de ärenden som är nämndbeslut i (666 minus cirka 100 behörighetsärenden som även fortsätt- ningsvis kommer att handlägga) att behandlas som anmälningar rörande hälso- och sjukvårdspersonal och resterande cirka 280 ärenden kommer att utredas med samma insatser som lex Maria- ärenden tar i anspråk, samt nära hälften av ärendena att handläggas med en resursåtgång som motsvarar journalförstöringsärenden. I tabellen nedan framgår kostnader för en handläggning som baseras på ovanstående antaganden. Kostnaden för ärenden som kommer att avvisas har beräknats till 1 tkr/styck, vilket innebär att högst 1–läggs ner i arbetstid på varje ärende. Antal ärenden som kräver handlägg- Andel av 4 400 Anmälningar rörande hälso- och sjuk- Det sagda innebär således att kommer att behöva tillföras för att hantera den motsvarande mängd ärenden som tar emot från enskilda . Kontroll av belastnings- och misstankeregister I avsnitt 27 föreslås att förordningen (1999:1134) om belastnings- register och förordningen (1999:1135) om misstankeregister ändras så att det blir möjligt för att – när myndigheten prövar en ansökan om legitimation eller när det i ett tillsynsärende beträffande en legitimerad yrkesutövare finns särskild anledning – kontrollera om den sökande/legitimerade förekommer i belast- nings- respektive misstankeregistret. Det föreslås att Social- styrelsen ska ha möjlighet till s.k. direktåtkomst till registret. utfärdar i genomsnitt ungefär 10 000 legitima- tioner (–13 882). Varje ansökan beräknas i snitt ta i anspråk, vilket motsvarar en kostnad om per ansökan (jfr ovan). Motsvarande mängd kontroller av om sökanden förekommer i belastnings- och misstankeregistren ska göras. Det får förutsättas att kommer att utnyttja möjligheten till direktåtkomst till registren eftersom detta möjliggör en snabb handläggning som det betyder att RPS inte behöver administrera utdragen ur registren. Utredningen har haft kontakt med andra myndigheter som har motsvarande direktåtkomst till registren och därvid erfarit att en kontroll tar ungefär i anspråk. En rimlig utgångspunkt är att det absoluta flertalet kontroller inte kommer att kräva ytterligare åtgärder. En lika rimligt utgångspunkt är att de gånger det väl finns uppgifter om brott eller åtal kommer handläggningen av legitimationsansökan att ta betydligt . Brottmålsdomar ska rekvireras, en värdering ska göras och upp- gifterna i ärendet ska kommuniceras med den sökande m.m. Om man utgår från antagandet att det i en procent av legitimations- ärendena kommer att finnas anledning till en utvidgad prövning av den sökandes lämplighet skulle det resursmässigt betyda följande. Genomsnittligt antal legitimationsansökningar uppgår till 10 000. En procent av dessa ärenden, dvs. 100 kräver utvidgad utredning, vilket i genomsnitt torde erfordra åtta timmars arbete per ärende. Det antal individtillsynsärenden, i vilka det kan antas finnas anledning att företa en registerkontroll är i jämförelse med antalet legitimationsärenden förhållandevis få. Någon beräkning av vad ifrågavarande handläggning skulle komma att innebära resursmässigt har därför inte gjorts. SOU 2008:117 Konsekvenser av förslagen Tidsåtgång och kostnader för registerkontroll Enkla legitimationsärenden x 9 900 Utvidgade legitimationsärenden x 100 Tidsåtgång och resursbehov baserat på en kostnad om berörs, som konstaterats ovan, på ett eller annats sätt av de flesta av utredningens förslag. När de gäller övriga för- slag, dvs. de förslag som inte kostnadsberäknats ovan, exempelvis ändrad inriktning av tillsyn är dessa förslag av den karaktären att de enligt utredningens uppfattning genom ändrad inriktning på tillsyn m.m. ska hanteras inom nuvarande budgetram. Utredningen bedömer således att totalt sett bör tillföras . Utredningens förslag om ett avskaffande av det hälso- och sjuk- vårdsrättsliga disciplinansvaret innebär att dessa ärenden inte längre kommer överprövas i allmän domstol. DV har bistått utredningen med uppgifter om vad förslaget får för ekonomiska konsekvenser. Av uppgifterna framgår att det genomsnittliga antalet inkomna ärenden till länsrätten uppgår till 929. Den genomsnittliga styckkostnaden för ett mål i länsrätten beräknas uppgå till (i siffran ingår ej DV:s övergripande kostnader för administration). Det genomsnittliga antalet ärenden som prövats av kammarrätten är 279 mål . Styckkostnaden för mål i kammarrätt beräknas uppgå till i genomsnitt . Domstolarnas totala kostnader för hanter- ingen av disciplinärenden kan således summeras till . Förslaget i avsnitt 19 om ändrade bestämmelser både vad gäller prövotid, interimistisk återkallelse av legitimation och annan behörighet kan antas leda till att både fler föreskrifter om prövotid och fler återkallelser kommer att beslutas efter reformen. Detta kommer givetvis också leda till fler överklaganden till förvaltnings- domstol. Exakt hur många är omöjligt att förutsäga men om antagandet är att det kommer att ske en fördubbling av antalet beslut i behörighetsärenden och att överklagandefrekvensen kommer att vara ungefär densamma som (över- klagades totalt av beslut, dvs. både disciplinärenden och behörighetsärenden till förvaltningsdomstol) kan antas att nämnda förslag kommer att generera cirka 25–30 nya ärenden i förvaltningsdomstolarna. Om cirka en tredjedel av dessa även prövas i kammarrätt skulle detta generera en kostnad om (länsrätt) plus , dvs. Sammanfattningsvis kan således uppskattas att utredningens förslag i denna del kommer att leda till ett minskat resursbehov för domstolsväsendet i storleksordningen . Utredningens förslag om registerkontroll kommer att medföra ökade kostnader för RPS. Förslaget att införa krav på register- kontroll av personal i hälso- och sjukvården kommer att medföra ett ökat uttag av registerutdrag från belastningsregistret med omkring 45 000. Beräkningen har skett med följande underlag och en viss uppräkning har skett med hänsyn till att underlaget är begränsat vad avser de privata vårdgivarna och att det saknas upp- gifter om hur många personer som genom uppdrag har anlitats för sådant arbete att de är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt uppgift från SKL nyanställdes 30 805 personer som kan anses tillhöra hälso- och sjukvårdspersonal i landsting och kommuner till . Med hänsyn till hur beräkningen görs ingår inte sådan personal som nyanställts, men avslutat anställningen före periodens utgång. Med uppgifter från SKL beträffande storleken av kostnadsposten för inhyrd personal i landsting och kommuner () har en uppskattning gjorts av hur många personer som hyrs in som hälso- och sjukvårdspersonal i landsting och kommuner. Vad gäller nyanställningar av hälso- och sjukvårdspersonal hos privata vårdgivare finns endast statistik från att tillgå. Denna statistik är begränsad till uppgifter om läkare, sjuksköterskor, röntgensjuksköterskor, barnmorskor, tandläkare och tandhygienister. Enligt den statistik som finns nyanställdes hos privat vårdgivare totalt 4 582 respektive 5 087 personer i dessa yrkesgrupper. RPS har uppgett att kostnaden för ett utdrag kan beräknas uppgå till . Utredningens förslag kan således i denna del antas innebära en kostnadsökning för RPS om (45 000 utdrag à ). Vad avser förslaget om att vid prövning av legi- timation ska få direktåtkomst till uppgifter i belastnings- och misstankeregister kommer enligt RPS detta förslag endast att kräva en anpassning av RPS:s system för att möjliggöra åtkomst för ytterligare en myndighet. Kostnaden för denna systemanpassning har under förutsättning att de tekniska förutsättningarna är desamma hos respektive myndighet beräknats till (à ). Sistnämnda kostnad bör rimligtvis kunna hanteras inom myndighetens generella anslag. Sammanfattning – konsekvenser för staten Syftet med flertalet av utredningens förslag är att regeländringarna ska leda till ökad patientsäkerhet och färre vårdskador. Det skulle, som redovisats ovan, leda till avsevärda samhällsekonomiska vinster, bl.a. genom minskade (kvalitetsbrist)kostnader för hälso- och sjukvården och minskade kostnader i sjukförsäkringssystemet. De ökade kostnader för staten som förslagen innebär är i detta sammanhang obetydliga i jämförelse med de minskade kostnader för kvalitetsbrister som ökad patientsäkerhet medför. Det ska dock understrykas att de minskade utgifterna för kvalitetsbristkostnader som hälso- och sjukvårdshuvudmännen och andra vårdgivare kan göra på att öka patientsäkerheten inte per automatik kan omsättas i sparade kronor. Hälso- och sjukvården är ett komplext system och det krävs insatser på alla olika nivåer för att uppnå ökad patient- säkerhet. Det kan krävas investeringar och de direkta effekterna kan dröja. Det är vidare givetvis så att den vårdplats som tas i anspråk på grund av att patientsäkerheten har brustit inte kommer att stå tom utan den kommer att nyttjas av andra patienter. Finansiering bör kunna ske dels genom omdisponeringar inom utgiftsområde 9: Hälsovård, sjukvård och social omsorg, dels genom en överföring av medel från utgiftsområde 4: Rättsväsendet. 28.2.3Konsekvenser för landsting och kommuner Bedömning: Förslagen om systematiskt patientsäkerhetsarbete m.m. innebär inga nya arbetsuppgifter för landsting och kommuner. Förslaget om registerkontroll för personal inom hälso- och sjukvården innebär en ny arbetsuppgift för de flesta hälso- och sjukvårdsverksamheter och kommer att medföra ökade kostnader för såväl landstingen som kommunerna. Även förslaget om utvidgade arbetsuppgifter för patientnämnder medför ökade kostnader. Nämnda kostnader understiger dock totalt sett kraftigt de kvalitetsbristkostnader som uppstår på grund av brister i patientsäkerheten Även kostnaderna till Patientförsäkringen bör minska väsentligt . Oavsett huruvida minskade kostnader för kvalitetsbrister leder till besparingar i reda kronor eller om vinsterna nyttogörs genom ökad kvalitet och tillgänglighet saknas emellertid skäl att föreslå finansiering. Utredningen föreslår att det i den nya lagen – lagen (2010:000) om patientsäkerhet m.m. – förs in bestämmelser om skyldighet för vårdgivare att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete m.m. samt att det i lagen uttryckligen ska anges att vårdgivarna är skyldiga att både arbeta aktivt för att reducera risker och att utreda tillbud och negativa händelser som inträffat i verksamheten samt att vidta åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten. Vårdgivarna är jämlikt bestämmelserna i och TvL skyldiga att tillhanda en god och säker hälso- och sjukvård och tandvård och det finns i föreskrifter från författningskrav om bl.a. systematiskt patientsäker- hetsarbete samt om anmälningsskyldighet när patientsäkerheten kan antas vara i fara.7 Utredningens förslag i dessa delar innebär således inte att vare sig landsting eller kommuner påförs några nya arbetsuppgifter. Det förslag som däremot kommer att påverka kostnaderna för landsting och kommuner är förslaget i avsnitt 27 om att det ska införas krav på registerkontroll för personal inom hälso- och sjuk- vården. Det är den enskilde som enligt förslaget inhämtar register- 7 Se föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården samt föreskrifter (SOSFS 2004:12) om anmälan av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande p.g.a. sjukdom m.m. utdraget, men skyldigheten att göra en kontroll åvilar den verk- samhet som erbjuder ifrågavarande arbete. De flesta registerutdrag kommer sannolikt inte att innehålla några uppgifter varför arbets- insatsen vid kontroll av dessa kommer att vara försumbar. I de fall registerutdragen däremot innehåller uppgifter om brott kommer detta att medföra visst merarbete. Om man utgår från samma antagande som vid kostnadsberäkningen för hand- läggning av legitimationsärenden, att det i en procent av registerut- dragen skulle finnas uppgifter om brott, skulle det resursmässigt innebära följande. Med ett uppskattat antal av 35 000 registerutdrag i landsting och kommuner, skulle det medföra en ökad tids- åtgång i förfarandet vid en anställning eller motsvarande i 350 fall. En jämförelse kan göras med tidsåtgången i de legitimations- ärenden i vilka brottsuppgifter finns. Även om de överväganden som ska göras i vissa avseenden är desamma, finns det dock skillnader mellan ett anställningsförfarande och hanteringen av ett behörighetsärende. Med beaktande av de skillnader som finns, skulle tidsåtgången kunna uppskattas uppgå till i genomsnitt . Med en timkostnad om skulle kostnadsökningen uppgå till . Även de förslag som lämnas i avsnitt 25 beträffande patient- nämndernas verksamhet kommer att medföra ökade kostnader för landsting och kommuner. Utredningens förslag innebär att patient- nämndernas ansvarsområde utvidgas att omfatta all landstingsfi- nansierad tandvård. ingår i patientnämndernas ansvarsområde den tandvård enligt TvL som bedrivs av . Däremot ingår inte sådan tandvård som finansieras av , men som utförs av privat vårdgivare. I den landstingsfinansierade tandvården ingår allmän tandvård för vuxna, barn och ungdomar, specialisttandvård samt tandvård för patienter med särskilda behov. Nettokostnaden för den landstingsfinansierade tandvården uppgick till totalt . Av denna kostnad avsåg tandvård som utförts av annan vårdgivare än . I den landstingsfinansierade tandvården behandlades 3 733 000 patienter och av dessa behandlades 224 000 av privat vårdgivare. Av patientnämndernas totala ärendemängd avser uppskattningsvis tandvård. Tandvårdsärenden är inte registrerade så att det är möjligt att se hur de fördelar sig mellan respektive delområde i den landstingsfinansierade tandvården. Med hänsyn till hur stor andel av patientnämndernas ärenden som utgörs av tandvårds- ärenden och till hur stor andel av den landstingsfinansierade tand- vården som ingår i patientnämndernas ansvarsområde, kan dock en uppskattning göras av den ökning av ärenden som för- slaget i denna del kan förväntas medföra. Patientnämnderna får genom förslaget om att ska informeras om risker för patientsäkerheten som nämnderna genom sin verksamhet får kännedom om en ny uppgift. Genom ett annat förslag tydliggörs också att det i patientnämndernas huvud- sakliga uppgifter ingår att informera om verksamheten. Även det senare förslaget, liksom förslaget om att vårdgivare ska ha en skyldighet att säkerställa att patienter som drabbats av vårdskada informeras om patientnämndernas verksamhet, kommer att med- föra ett ökande antal ärenden. Det utökade ansvarsområdet, den pålagda uppgiften och förtydligandet av nämndernas ansvar att informera om verksamheten samt förslaget om vårdgivares skyldighet att säkerställa att information lämnas om patient- nämndernas verksamhet kan enligt utredningens uppfattning antas medföra ett behov av en förstärkning av ifrågavarande verksam- heter med i genomsnitt 1,5 tjänstemän per nämnd. Den genom- snittliga kostnaden för en handläggare uppgår till inklusive sociala avgifter. Med 35 patientnämnder i landet kan kostnaderna för förslagen uppskattas till totalt . Det ska understrykas att de minskade utgifterna för kvalitets- bristkostnader som hälso- och sjukvårdshuvudmännen och andra vårdgivare kan göra på att öka patientsäkerheten inte per automatik kan omsättas i sparade kronor. Hälso- och sjukvården är ett komplext system och det krävs insatser på alla olika nivåer för att uppnå ökad patientsäkerhet. Det kan krävas investeringar och de direkta effekterna kan dröja. Det är vidare givetvis så att den vård- plats som tas i anspråk på grund av att patientsäkerheten har brustit inte kommer att stå tom utan den kommer att nyttjas av andra patienter. Oavsett huruvida minskade kostnader för kvali- tetsbrister leder till besparingar i reda kronor eller om vinsterna nyttogörs genom ökad kvalitet och tillgänglighet saknas emellertid skäl att föreslå finansiering. 28.2.4Konsekvenser för företag eller andra enskilda Bedömning: Förslagen om systematiskt patientsäkerhetsarbete m.m. innebär inga nya arbetsuppgifter för företag eller andra enskilda. Förslaget om kontroll av registerutdrag vid anställning är en ny arbetsuppgift som kommer att medföra ökade kost- nader. Nämnda kostnader understiger dock totalt sett kraftigt de minskade utgifter som ett systematiskt patientsäkerhets- arbete kommer att leda till i form av minskade utgifter för bl.a. undvikbar vård. Av utredningens samtliga förslag är det enbart förslaget om kontroll av registerutdrag som kan sägas utgöra nya arbetsuppgifter för dem som bedriver hälso- och sjukvård. Som redovisats ovan finns beträffande nyanställningar av hälso- och sjukvårdspersonal hos privata vårdgivare enbart statistik från att tillgå. Denna statistik är begränsad till uppgifter om läkare, sjuksköterskor, röntgensjuksköterskor, barnmorskor, tandläkare och tandhygienister. Enligt den statistik som finns nyanställdes hos privata vårdgivare totalt 4 582 respektive 5 087 personer i dessa yrkesgrupper. Om samma modell används för beräkning av kostnaderna som använts ovan skulle det betyda en årlig kostnad för ifrågavarande anställningar i den privata vården om . Även med tillkommande kostnader för motsvarande kontroll av inhyrd personal och personer som genom uppdrag anlitas för sådant arbete att de är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal, är kostnaderna fördelat på samtliga privata vårdgivare i landet högst marginella. Förslag: Den nya lagen och övriga författningsändringar bör träda i kraft . Den nya lagstiftningen bör träda i kraft . Med hänsyn till den tid som kan beräknas behövas för remissförfarande, fortsatt beredning inom och riksdagsbehandling bör bestämmelserna kunna träda i kraft . Förslag: Äldre bestämmelser om prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet samt begränsning i förskriv- ningsrätten ska alltjämt tillämpas i ärenden som grundar sig på omständigheter hänförliga enbart till tid före ikraftträdandet av den nya lagen (2010:000) om patientsäkerhet m.m. Däremot kommer disciplinpåföljd inte att kunna åläggas någon efter ikraftträdandet. ska i stället överlämna sådana ärenden till . Beträffande såväl sakliga som processuella ändringar är huvudregeln inom förvaltningsrätten att nya bestämmelser tillämpas vid ikraftträdandet. De ska således tillämpas även i pågående mål eller ärenden såvida inte annat särskilt angetts eller följer av omständigheterna. Det sagda innebär att den föreslagna lagen om patientsäkerhet m.m. i princip ska tillämpas fullt ut efter ikraftträdandet. Detta gäller såväl enskildas möjligheter att anhängiggöra ärenden i som de förfaranderegler som i den föreslagna lagen föreskrivs i ärenden rörande ingripanden mot hälso- och sjukvårdspersonal. När det gäller de föreslagna bestämmelserna om prövotid med- för emellertid legalitetsprincipen att dessa inte bör tillämpas i över- gångsfall. Detsamma gäller de föreslagna reglerna om återkallelse av legitimation och behörighet samt begränsning av förskrivnings- rätten. Eftersom bestämmelserna både vad gäller prövotid, återkallelse av legitimation och annan behörighet samt begränsning i förskrivningsrätten i vissa delar innebär en skärpning jämfört med vad som gäller , följer av legalitetsprincipen att de föreslagna bestämmelserna inte bör tillämpas för förseelser begångna innan bestämmelserna trätt i kraft, jfr 2 kap. 10 § regeringsformen och 5 § lagen (1964:163) om införande av . Med hänsyn till det sagda bör de föreslagna bestämmelserna om prövotid, återkallelse och begränsning i förskrivningsrätten inte tillämpas i fall där de omständigheter som åberopas enbart hänför sig till tid före ikraft- trädandet. Undantag bör dock göras för återkallelse av legitimation i fall av nya förseelser under prövotid eftersom de föreslagna bestämmelserna i de fall som kan förekomma inte skiljer sig från de tidigare bestämmelserna. Legalitetsprincipen innebär emellertid också att om nya regler införs som leder till frihet från påföljd för förfaranden som tidigare medförde en reaktion, ska de nya bestämmelserna tillämpas också på förseelser som inträffat före ikraftträdandet. Utredningen har föreslagit att bestämmelserna om disciplinpåföljder ska utmönstras. Detta bör således leda till att disciplinpåföljder inte heller bör kunna åläggas för förseelser som inträffat före ikraftträdandet av de föreslagna bestämmelserna. Från ett patientsäkerhetsperspektiv är det dock inte tillfredsställande om en patient som gjort anmälan till före lagens ikraftträdande inte ska kunna få sin sak prövad. Utredningen föreslår därför att befintliga ärenden hos i samband med ikraftträdandet lämnas över till . De föreslagna övergångsbestämmelserna kommenteras utförligt i författningskommentaren (avsnitt 31.2). 30.1Förslaget till lag om patientsäkerhet m.m. Enligt utredningens förslag ersätts LYHS med en ny lag – lag om patientsäkerhet m.m.