sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Likaså konstaterade HSU 2000 i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) att de formella möjligheterna att välja sjukhus och specialistmottagning var generösa i alla landsting, men att det fanns en diskrepans mellan formella och reella valmöjligheter. Vidare beskrev utredningen att det funnits väsentliga skillnader mellan olika landsting i möjligheter att utnyttja valfriheten. Remissregler och ekonomiska styrsystem lyftes fram som vanligt förekommande hinder för patienter att utnyttja valmöjligheterna. Kommittén betonade också att det var en avgörande trovärdig- hetsfråga för landstingen att de regler som man beslutat om de facto efterlevdes. Dessa slutsatser ledde till att regeringen, genom Dagmaröverenskommelsen , underströk betydelsen av pati- enters valmöjligheter. En rapport från bekräftade ytterligare bilden av att utformningen av valmöjligheterna i praktiken vari- erade stort mellan landsting och att det ofta var otydligt vilka regler som gällde i det aktuella (1999). budgetproposition (prop. 1999/00:1, 27s.) Den nationella vårdgarantin och det särskilt att genom Dagmaröverenskommelsen åtagit sig att medverka till ett tydliggörande av valmöjligheterna och att lagstiftaren därför avstått från att författningsreglera rätten att välja sjukhus eller specialistmottagning. har i samband med sin granskning av statens styrning utvärderat landstingens satsningar på förbättrad informa- tion till patienter om valmöjligheter och väntetider genom till- gänglighetsöverenskommelsen år 2002-2004. I utvärderingen fram- kom att knappt en tredjedel av landstingen hade skickat ut någon form av broschyr, katalog eller tidning till befolkningen gällande valmöjligheterna. Fem landsting hade dock inrättat speciella kanslier för kö- och valfrihetsfrågor och ytter- ligare fem landsting hade specialutbildat personal för att fungera som informationskanaler till sina kollegor. slutsats var att informationen varit bristfällig och otillräcklig, att lands- tingen inte själva genomfört någon uppföljning över effekter av de informationsinsatser som genomförts samt att regeringens styrning brustit. En anmärkningsvärd ytterligare slutsats var att det dittills inte funnits några möjligheter för staten att följa upp hur de resur- ser som tilldelats använts (2005). har frågat ett stort antal personer om de känner till att de har möjlighet att välja sjukhus. Mätning- arna visade att av medborgarna kände till möj- ligheterna, vilket är en relativt låg siffra i jämförelse med befolk- ningens medvetenhet i exempelvis () och Dan- mark () (Vrangbaek et al. En viktig aspekt för frågan om patienters valfrihet är att deras preferenser inte enbart grundar sig på att få vård så snabbt som möjligt. Behov av vård och omsorg varierar mellan olika individer och skillnader finns likaså bland annat i relation till socioeko- nomisk tillhörighet. Förutom behov varierar även förväntningar på vården mellan dessa grupper. I allmänna termer ställer individer med högre utbildning och höga inkomster högre krav på tillgäng- lighet, service och bemötande. Den kulturella tillhörigheten och egna erfarenheter sägs även ha en inverkan på förväntningar av vården. Studier har visat att ifråga om val är äldre mer positiva till sådana än yngre patienter (2004). Yngre patienter har dock visat sig mer positiva till ett ökat inflytande vid beslut om behand- lingsalternativ (och 1996). Resultaten ger uttryck för de värderingar som gällde som studierna genom- fördes. Värderingsförskjutningar i dessa sammanhang kan ske Den nationella vårdgarantin och det snabbt beroende på en rad olika faktorer. Det finns skäl att tro att om sjukvården förmår möta patientens förväntan och hantera gapet mellan det som är möjligt att göra och det som faktiskt görs, så kvarstår medborgarnas tillit till hälso- och sjukvården. I vårdas patienten redo- visas patientströmmar . Motsvarande rapport utgavs där behandlades. Resultaten visar att andelen registrerade vårdtillfällen i andra landsting var . Av dessa utgjorde andelen planerad vård som utförts utanför hemlandstinget 2005 , vilket var en något högre siffra än för då den utgjorde . Den oplanerade vården utgjorde . Väntetidsåtgärderna utgjorde av utomlänsvårdtillfällena. , , och sålde markant mer utomlänsvård än vad de köpte. De landsting som främst köpte mer vård än vad de sålde var , och . hade ett nästintill jämnt nettoflöde (2007a). Kommuner och Landsting har följt utvecklingen av knä- och höftledsoperationer . Denna uppföljning påvisar en ökning 2002 av antalet knäledsopererade i ett landsting utanför det egna med och en ökning av antalet höftledsopererade med . minskade dock andelen patienter som valde att operera sig utanför hemlandstinget återigen; knäledsoperationerna minskade och höftledsoperationerna med . fanns tillgänglig statistik över antalet patienter som valt att starroperera sig i andra landsting, de uppgick till 7 pro- cent (Kommuner och Landsting 2006b). 4.3.2Utredningens undersökning av det fria vårdvalet Utredningen har /2008 genomfört en under- sökning av hur rekommendation om möjlig- heter att välja vårdgivare över landstingsgränser tillämpas. Den nationella vårdgarantin och det sökningen visar, i likhet med tidigare uppföljningar, att mycket skulle kunna göras för att förbättra de faktiska möjligheterna för patienter att utnyttja rekommendationen om valmöjligheter i vår- den. Kunskapen i sjukvårdsorganisationen om vad regelverket kring rekommendationen innebär var varierande och i många fall låg. Framför allt framträder en betydande oklarhet mellan rekom- mendationen om valfrihet och den nationella vårdgarantin samt om vad rekommendationen de facto innebär och vad den reglerar. Trots att en majoritet av företrädarna för såväl landsting som sjukhus uppger att rekommendationen är mycket eller ganska tillämpbar är det en betydligt mindre andel som anger att rekom- mendationen haft effekter på verksamheten. Undersökningen visar att även landstingens uppföljning av det fria vårdvalet kan betraktas som bristfällig. I de fall uppföljning skett har det oftast varit i sam- band med allmän uppföljning eller uppföljning av vårdgarantin. Remissregler, ekonomiska styrmedel och ofullständig informa- tion har återkommande lyfts fram i tidigare uppföljningar som ett hinder för implementeringen av valfrihetsrekommendationen. Utredningens undersökning visar att viktiga faktorer även är tids- brist och oklara rutiner. Uttalanden från verksamhetsföreträdare som att personalen är fullt upptagna med att behandla patienters sjukdomstillstånd exemplifierar detta. En företrädare betecknar detta uttryckligen som en diskrepans mellan vision och verklighet. Den otydlighet kring rekommendationens innebörd som fram- träder i utredningens undersökning har konsekvenser för lands- tingens roll som informationsförmedlare. I undersökningen fram- håller ett flertal verksamhetsföreträdare att det aldrig får bli så att de bättre informerade slutligen får tillgång till en sjukvård med bättre kvalitet än de med sämre förutsättningar att göra dessa jäm- förelser och val. Implementeringshinder är emellertid inte enbart av praktisk natur. Undersökningen visade att det också kan finnas ett principiellt motstånd gentemot valfriheten. Några företrädare uttrycker att det öppnar möjligheter för resursstarka patienter att ta sig fram snabbare i vården. Undersökningen visar en samstämmighet i synen på att val- friheten i stor utsträckning uppfattas som en generationsfråga. Två olika synsätt framträder emellertid på generationsfrågan under intervjuerna, dels de företrädare som anser att yngre generationers annorlunda krav kommer att utveckla vården ifråga om kvalitet och tillgänglighet, dels de företrädare som anser att valfriheten kunde betraktas som ett uttryck för egocentrism. Den nationella vårdgarantin och det Två perspektiv framträder likaså på hur valfriheten värderas i relation till andra viktiga förändringar. Dels betraktas valfriheten som en nödvändig del av utvecklingsarbete, dels anses valfriheten ha lägre prioritet. En slutsats av detta är att för att vara fram- gångsrik med implementeringen av valfrihetsrekommendationen krävs en konstruktion som inte uppfattas stå i motsatsförhållande till annan utveckling. Företrädare för glesbygdslandsting förordar att valfrihetsrekommendationen knyts till och därmed övertas av vårdgarantin. Grunden till detta är att valfrihetsfrågan inte anses vara aktuell utanför storstadsområdena på grund av otillräckliga alternativ samt att den även uppfattas som stötande i mångas ögon. Ståndpunkten kan betraktas som en återspegling av den diskrepans som återkommande konstateras mellan de formella och de reella valmöjligheterna. har staten avstått från att juridiskt fastställa rätten att välja sjukhus eller specialistmottagning. I utredningens undersök- ning återspeglas två motsatta synsätt på frågan om en lagreglering av rekommendationen. De företrädare som ställde sig kritiska till en sådan reglering anför framför allt att vad som behövs är ett för- bättrat implementeringsarbete. De företrädare som är negativt inställda till valfriheten motsätter sig lagreglering av grundläggande principiella skäl. De företrädare som förordar en lagreglering argumenterar för att det skulle vara en viktig politisk markering, samt ge ett ökat politiskt tryck. En slutsats, med hänvisning till tidigare gjorda avvägningar kring en eventuell lagreglering av val- friheten är att den typ av mjuk normgivning som tillämpats genom överenskommelser, inte har gett utrymme för tydliga utvärd- eringsinsatser och inte heller medfört några sanktionsmöjligheter. Ifråga om möjliga förbättringar och förändringar av valfriheten anser en majoritet av de företrädare som ser positivt på densamma, att förbättrade möjligheter till jämförelser skulle leda till ökade incitament för vårdgivarna att framstå som attraktiva inför befolk- ningen. I intervjuerna efterfrågas även ökade skyldigheter för vård- givarna att se till att ha en fungerande organisation i valfrihets- avseenden. Bland de mer skeptiskt inställda företrädarna framförs återkommande att glesbygdsorter i praktiken inte skulle kunna omfattas av samma perspektiv som storstadsområdena. Bland dessa framhåller ett flertal återigen att det vore önskvärt att valfriheten knyts till en tidsgräns så att den därmed övertas av vårdgarantin. Den nationella vårdgarantin och det 4.4Socialstyrelsens uppföljning av den nationella vårdgarantin fick 2006 i uppdrag av regeringen att följa upp implementeringen av den nationella vårdgarantin och den fortsatta satsningen på förbättrad tillgänglighet. Uppföljningen innefattar bland annat en analys av effekterna av vårdgarantin för olika patient- grupper och hur väntetiderna i vården utvecklats. Nedan följer en sammanfattande redovisning av framkomna resultat (Socialstyrel- sen 2008b). Uppgifter från Kommuner och Landsting visade på en märkbar förkortning av väntetider till den specialiserade vården direkt efter införandet av den utvidgade vårdgarantin . Osäkerhet råder dock om jämförbarheten av väntetidssiffrorna på nationell nivå . Den positiva bilden av väntetidernas minskning baseras framför allt på uppgifter från de landsting som hade en bra inrapporteringsfrekvens och hög kvalitet på uppgifterna. Förbättringstakten därefter har emellertid stannat av och skedde även en påtaglig försämring. De senaste uppgifterna tyder på en stabilisering vad gäller väntetider för behandling men inte vad gäller väntetider för besök till den specialiserade vården. Variationen i tillgänglighet inom den specialiserade vården är stor. var det län som hade lägst andel patienter som väntade än vad vård- garantin föreskriver (), högst andel fanns i (). Utvecklingen av väntetider inom primärvården har varit jämn- are, siffrorna har länge fluktuerat mellan med avseende på patienter som fick träffa en läkare från sin första kontakt med vårdcentralen. var denna siffra i genomsnitt . Variationen mellan landstingen var mindre för besökstillgängligheten än för de övriga tillgänglighets- mätningarna. Lägst siffror återfanns i () och högst i (). Telefontillgängligheten var något mer ojämn mellan landstingen och man kan se ett mycket tydligt samband mellan svarsfrekvens och datorisering. I de landsting där svarsfrekvensen var mellan 90 Den nationella vårdgarantin och det och hade nästintill alla vårdcentraler datoriserade tele- fonväxlar. Andelen besvarade samtal varierade mel- lan () och (och Gävle- borg). konstaterar att väntetiderna inom den planerade vården inte minskat så snabbt som förväntat och att vissa vänte- tider till och med ökar. Därmed är det bedömning att vårdgarantin i allmänna termer har haft begränsade effekter på väntetiderna. Emellertid anses att detta inte bör tolkas som att till- gänglighetssatsningarna inte har gett något resultat, situationen varierar stort mellan landstingen och i flera landsting finns exempel på bestående effekter och en tydlig minskning av väntetider för såväl besök som behandling. Vad som framkommit i uppföljningen är att landsting som arbetar systematiskt med förbättringsarbete på alla nivåer även har bättre tillgänglighet än de landsting som inte har ett lika systematiskt arbetssätt. framhåller att dessa olikheter i hanteringen av vårdgarantin mellan olika landsting i kombination med stora skillnader i medicinsk praxis medför att vårdgarantin inte kan betraktas som nationell. betonar att de redovisade väntetiderna ska tolkas med försiktighet. Väntetidsdatabasen baseras på uppgifter som sammanställs inom varje landsting och sedan skickats till vänte- tidsdatabasen. Varje landsting ansvarar för att kvalitetskontrollera de levererade uppgifterna. Landstingens förmåga att leva upp till de rapporteringskrav som ställs inom ramen av projektet i vården har dock varierat kraftigt sedan början av mätningarna. redovisade en majo- ritet av landstingen väntetidsuppgifter för av samtliga vårdgivare och specialister i . Variationerna mellan landsting med hög svarsfrekvens och landsting med låg svarsfrekvens var dock fortsatt stor. Storstadsområdena och sär- skilt där flest patienter finns, har alla förhållandevis låg inrapportering. betonar att för en fortsatt för- bättring av jämförbarheten av siffrorna måste landstingen fortsätta arbeta för att inrapporteringen av väntetidsuppgifterna ska täcka samtliga enheter och att uppgifternas kvalitet är så hög som möj- ligt. Den nationella vårdgarantin och det 4.4.2Vilka utnyttjar vårdgarantin? Att yngre, förhållandevis friska patienter är överrepresenterade bland dem som använder möjligheten att få vård i annat landsting är en bild som framkommit och som även bekräftas i Vårdbaro- metern 2006. En av förklaringarna som anges till detta är dels att yngre och relativt friska patienter har större möjligheter att använda sig av dessa möjligheter än äldre och sjukare personer, dels att patienterna förhållandevis ofta skickas till privata vårdgivare med förhållandevis små kliniker. Dessa mindre kliniker har inte alltid nödvändig utrustning (till exempel intensivvårdsavdelning) som krävs för att vårda äldre eller patienter med flera diagnoser och hög komplikationsrisk. Rapporten uppmärksammar frågan om huruvida vårdgarantin medför en risk för undanträngning av den gällande prioriteringsordningen. analyserade på uppdrag av regeringen för- utsättningar för och konsekvenserna av en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården. I fokus var då hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbeslutet om prioriteringar i vården. slutsats då var att införandet av en tre månaders behandlingsgaranti i svensk sjukvård skulle dels medföra risker för felaktiga priori- teringar, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orealistisk med hänsyn till bristen på specialistutbildad personal. De risker och konsekvenser som beskrevs i utredningen var framför allt tre typer av undanträngning: 1)undanträngning inom samma patientgrupp genom att de som närmar sig eller redan har passerat tidsgränsen i garantin priori- teras framför allvarligt sjuka patienter som väntat , 2)undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vård- garantin, 3)undanträngning av patienter i den del av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin. Ett av skälen till att garanti upphörde var farhågor för dessa undanträngningseffekter. Det har emellertid visat sig svårt att statistiskt påvisa den egentliga omfattningen av problemet. Det underlag som uppföljningen bygger på visar att omprioriteringar Den nationella vårdgarantin och det av patienter sannolikt har förekommit. Omfattningen av undan- trängningarna tycks dock vara begränsad, konstaterades i den utredning 1999 gjorde av vårdgarantin. kom alltså regeringen och att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också innefattar väntetider till behandling. uppföljning av vårdgarantin har det framhållits av landsting, verksamheter och patienter att det sker avvikelser från gällande prioriteringsriktlinjer och att undanträngning därmed förekommer. har emellertid inte heller i denna uppföljning bedömt det möjligt att kvantifiera undanträngningseffekterna till följd av vårdgarantin. visar att det finns sex huvudsakliga kate- gorier av brister eller begränsningar: 1.Bristande vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor 2.Brister i arbetssätt (rutiner och processer inom hälso- och sjuk- vården) 3.Effektivitetsbrister i organisationskultur och ledningssystem 4.Vissa strukturella IT-relaterade begränsningar 6.Brist på hälso- och sjukvårdspersonal Framgångsfaktorer har, som tidigare nämnts, samhörighet med landstingens mer generella utvecklingsarbete. Landsting som har ett systematiskt förbättringsarbete lyckas i regel också bra med att skapa engagemang och förändringsvilja bland hälso- och sjukvårds- personalen. En slutsats drar är att landstingens olika organisationskulturer samt de stora skillnader som finns mellan landstingens IT-system och IT-miljöer påverkar möjligheterna att utveckla och införa gemensamma, landstingsövergripande verktyg och att nationella projekt därmed blir svårgenomförbara i prak- tiken. inledde ett antal pilotprojekt med syfte att förbättra bland annat till- Den nationella vårdgarantin och det gängligheten i vården. Projekten rubricerades som Genombrott och bygger på en metod där medarbetare genom deltagande obser- vation ska identifiera orsaker till brister och där processer ska för- ändras genom omsatta förbättringar och i sin tur leda till nya observationer om ytterligare förbättringar. Det centrala stödet som gavs av har fullföljts av SKL. Pro- jekten har redovisats i olika rapporter (se bland annat Kommuner och Landsting 2006a). Flera av initiativen till förbättringsarbete har kommit från de överenskommelser som staten och landstingen har slutit. Ett sådant exempel är projekt enligt Genombrott som pågått inom psykiatrin Vård i rätt tid - för människor med psykisk ohälsa där nio team deltog och där projekten avrapporterades . Avsikten med de centrala initiativen har varit att sprida metod- kunskap och erfarenheter. Ingen central uppföljning har skett kring hur många lokala projekt som startat, men man kan anta att det sammantaget är av betydande omfattning numerärt, även om det ingalunda ännu omfattar merparten av den vård som produceras. Flera sjukhus har också påbörjat systematiska genomgångar av vårdprocessernas organisation, sådana exempel är de arbeten enligt lean-produktion koncept som startat vid Universitetssjuk- huset i och i . Som utred- ningen redovisar på annan plats har några landsting organiserat mer omfattande stöd för förbättringsarbete och även anvisat resurser till uppföljning och i vissa fall även till forskning. Utredningen avser att i sitt slutbetänkande återkomma till behovet av kunskapsbildning sker kring sjukvårdens organisering och hur sådan kunskap kan spridas. 4.5Relationerna mellan vårdgaranti och prioriteringar i hälso- och sjukvården Det finns, som redan framgått i tidigare avsnitt, en diskussion om hur en vårdgaranti förhåller sig till olika former av prioriterings- arbete inom vården. Syftet med detta avsnitt är att fördjupa den diskussionen. I detta syfte görs först en kortare inledande precisering av några centrala begrepp. Därefter görs en översiktlig beskrivning av framväxten av prioriteringsarbetet på nationell nivå under de senaste dryga 10 åren. De två avslutande delarna berör explicit gränsytan mellan vårdgaranti och prioriteringsarbete. Den nationella vårdgarantin och det näst sista delen ger exempel på hur relationerna mellan vårdgaranti och prioriteringar har diskuterats. I den sista delen presenterar utredningen några egna överväganden i frågan. 4.5.1Vad avses med prioriteringar i hälso- och sjukvården? Med prioritering avses den handling eller det beslut där något väljs och något annat väljs bort. Det är en nödvändig del av hälso- och sjukvården och sker på många olika nivåer. En vanligt före- kommande distinktion är den mellan vertikala och horisontella priori- teringar (se till exempel PrioriteringsCentrum 2007). Med vertikala prioriteringar avses prioriteringar inom ett område såsom en sjuk- domsgrupp eller klinik. Med horisontella prioriteringar avses i stället prioriteringar mellan områden såsom mellan olika sjukdoms- grupper eller kliniker. I ett enskilt fall är distinktionen mellan vertikal och horisontell prioritering inte skarp. I regel ligger dock vertikala prioriteringar närmare den konkreta verksamheten och kan exempelvis ta sig i uttryck i behandlingsriktlinjer för en sjukdomsgrupp. De horisont- ella prioriteringarna är på motsvarande sätt i regel av en mer över- gripande natur och kan röra politiska frågeställningar om resursför- delning mellan olika områden inom hälso- och sjukvården. Ett beslut som drar en yttre gräns för det offentliga åtagandet kan därmed sägas vara ett tydligt exempel på en horisontell prioritering. Ett beslut av () om att inte inkludera läkemedel för en viss indikation inom läke- medelsförmånen kan sålunda ses som ett uttryck för en horisontell prioritering. En annan vanlig distinktion är den mellan öppna och dolda prioriteringar. Med öppna prioriteringar brukar avses att de är resul- tatet av tydliga beslut vars grunder är tillgängliga (se 2002). Med dolda prioriteringar avses prioriteringar där motsatsen föreligger. Det kan handla om prioriteringar som uppstår genom otydliga beslut eller genom tydliga beslut där grunderna för besluten inte är tydligt redovisade. Det finns en stor enighet om det önskvärda i att sträva mot öppna prioriteringar. har det konsta- terats att dolda prioriteringar är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. Den nationella vårdgarantin och det 4.5.2Framväxten av prioriteringsarbetet på nationell nivå tillsattes 1992 som en parlamentarisk utredning med uppdrag att utarbeta riktlinjer för prioriteringar. I utredningens slutbetänkande, Vårdens svåra val (SOU 1995:5) presen- terades tre bärande principer med syfte att fastställa en värdegrund vid prioriteringar i vården. Principerna definierades och rang- ordnades så som följer; Människovärdesprincipen (alla människor har lika värde). Behovs/solidaritetsprincipen (resurser bör gå dit behoven är störst). Kostnadseffektivitetsprincipen (vid val mellan bl.a. olika åtgär- der bör en rimlig relation mellan kostnad och effekt efter- strävas). Mot bakgrund av de etiska principerna i slutbetänkandet beslöt 1997 att ställa sig bakom regeringens proposition Priori- teringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60b). I pro- positionen redovisades allmänna riktlinjer med fyra prioriterings- grupper, dessa finns närmare beskrivna i kapitel 3.2. I såväl Priori- teringsutredningens slutbetänkande som i propositionen fanns där- utöver ett antal kompletterande ställningstaganden och riktlinjer. Efter det att 1997 beslutat om att anta propositionen inrättade regeringen en Prioriteringsdelegation.