sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Allt oftare är infrastrukturen av sådan omfattning att den inte kan byggas av enskilda grupper eller universitet, utan kräver större gemensamma insatser. Inom många områden samarbetar man därför i allt större sammanhang, nationellt, internationellt eller globalt. Universiteten och Veten- skapsrådet (VR) understryker att i ett litet land som är det också nödvändigt med en nationell samordning och finansiering av den mest dyrbara infrastrukturen. Staten finansierar genom VR dyrbar utrustning, nationella anläggningar för forskning samt avgifter för medlemskap i europeiska och andra internationella forskningsanläggningar. Inom VR är det infrastruktur, KFI som hanterar dessa frågor. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg På europeisk nivå finns en samarbetsorganisation för forsk- ningsinfrastrukturfrågor, on Research Infrastructures (ESFRI). 2004 gav EU:s forsknings- ministrar ESFRI i uppdrag att skapa en gemensam långsiktig plan för europeisk infrastruktur inom alla områden. 2006 publicerades den första europeiska vägvisaren för gemensam forskningsinfra- struktur. Många av ESFRIS förslag på infrastruktur är intressanta också för svenska forskare. Av de 35 förslag till infrastruktursats- ningar som ESFRI lanserat, deltar VR i sju som medsökande. VR står bl.a. som medsökande till EATRIS (Infrastructure in Medicine) som är ett projekt för translationell forskning. Den svenska motsvarigheten till den europeiska guiden utgörs av guide till forskningens infrastruktur. Denna behandlar frågan om hur svenska forskare ska få tillgång till infra- struktur för forskning av högsta kvalitet. Tillgången till en god infrastruktur kan tryggas genom nyinvestering eller utveckling, på nationell eller internationell basis. Det kan också i vissa fall vara aktuellt att avveckla infrastrukturer som är konkurrenskraftiga för att få utrymme för nya satsningar. VR har bestämt att de forskningsinfrastrukturer som man stödjer ska helt eller delvis uppfylla följande kriterier. vara av brett nationellt intresse, ge förutsättningar för världsledande forskning, utnyttjas av ett flertal forskargrupper/användare med högt kvalificerade forskningsprojekt, vara så omfattande att enskilda grupper inte kan driva dem på egen hand, ha en långsiktig planering för vetenskapligt mål, finansiering och utnyttjande samt vara öppna och lätt tillgängliga för forskare och ha en plan för hur tillgängligheten ska förbättras.6 VR:s stöd till forskningsinfrastruktur samt bidrag till internatio- nella samarbeten uppgick till och 2007 till 650 miljoner kronor.7 Enligt VR:s bedömning gick (2006) respektive (2007) till 6Vetenskapsrådets guide till forskningens infrastruktur, version 2, 2007. 7Enligt uppgift från . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg SOU 2008:7 infrastruktur inom klinisk forskning; dyrbar vetenskaplig utrust- ning samt planeringsbidrag. Av VR:s bidrag till internationella samarbeten finns det ett antal som används av biomedicinska forskare. I detta sammanhang är värt att nämna de internationella forskningsorganisationerna European Molecular Biology Labo- ratory (EMBL)och for Research on Cancer (IARC). VR finansierar EMBL med och IARC med . En av VR:s senaste infra- struktursatsningar avser stöd till ett centrum för molekylärmedi- cinsk infektionsforskning vid . VR finansierar detta centrum med . Sammanlagt utgör den svenska delen av dessa infrastruktursatsningar 47 miljoner kro- nor . () har varit den helt dominerande finansiären i av avancerad utrustning och infrastruktur för forskningsändamål. Stiftelsen avser nu att ändra fokus på sina satsningar från dyrbar utrustning till ökade program- och projektstöd. Detta beslut kommer att få avgörande betydelse för hur infrastrukturstödet ska utformas framöver. Utöver VR och KAW bidrar även andra forskningsfinansiärer till forskningsinfrastrukturen. Bland annat finansierar FAS natio- nella och internationella databaser som utgör ett viktigt stöd för epidemiologisk forskning. Andra finansiärer är , och . Långsiktiga infrastruktursatsningar inom medicin har främst finansierats av landstingen i form av utrustning till universitets- sjukhusen och uppbyggnad av biobanker. Integrationen mellan biologi och medicin ställer dock nya krav på organisation och finansiering. VR har tagit flera olika initiativ som tar sikte på att stärka infra- strukturen för medicin och livsvetenskap. I den senaste guiden till infrastruktur, som även FAS, Formas och står bakom, har man pekat ut angelägna europeiska projekt. Förutom att delta i europeiska satsningar planerar man även för finansiering av svensk bioinformatikinfrastruktur (BILS), förstärkning av de svenska bio- banksresurserna (BBMRI) och utveckling av den svenska banken för transgena möss, SweIMP. VR har bedömt att det krävs en kraftig resursförstärkning för investeringar i nya infrastrukturer 8 guide till forskningens infrastruktur, Version 2, . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg och för drift av dessa. Vad gäller ämnesområdet medicin och livs- vetenskaperna uppskattas behovet av svenska investeringar i ny strategiskt viktig infrastruktur uppgå till . Därutöver finns ett stort antal planerade infrastrukturer, både av betydande och mindre omfattning. VR:s finansiering av infrastruktur riktar sig till stor del mot stora organisationer med europeisk förankring. De svenska projekt som bedrivs för att t.ex. organisera biobanker och databaser ska kunna länkas till de europeiska motsvarigheterna. Kunskapsgapet mellan grundläggande experimentell forskning och klinisk forskning och implementering har ökat, bland annat beroende på förändringar inom sjukvården, bristande samordning och ändrade karriärvägar för forskare, framförallt inom den kliniska forskningen. Kunskapsgapet anses också vara en av orsakerna till att läkemedels- och bioteknikindustrin har en sämre utveckling i än i . Translationell forskning är den kunskapsöverföring som sker mellan grundläggande forskning via klinisk forskning till hälso- och sjukvården och till industrin, samt det samspel som sker mellan dessa forskningsaktiviteter. Den kliniska forskningen behöver få tillgång till forskningstekniker inom genomik, bioinformatik och bildbehandling, som den experimentella forskningen måste få tillgång till kliniskt material och relevanta frågeställningar. En utveckling av translationell forskning ger tillgång till gemen- samma teknikplattformar, databaser, biobanker och forsknings- kompetens. Ett gott exempel på framgångsrik translationell forskning utgör Swedish Brain . Inte mindre än 36 forskningsprojekt över hela landet ingår i detta nationella tvärvetenskapliga konsortium. Syftet är att utveckla den tidiga diagnostiken, behandlingen och omvårdnaden av patienter med neurodegenerativa sjukdomar. I sitt arbete knyter man samman den ledande expertisen inom området i och skapar ökad integrering mellan basal, klinisk och om- vårdnadsforskning. Man arbetar med att attrahera nationellt och internationellt industriellt samarbete och har medverkat till att ett antal kliniska prövningar kommit att förläggas till . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Figur 6.1 Organisation – Swedish Brain Det är enligt VR nödvändigt för svensk klinisk forskning med en kraftfull satsning på nationell infrastruktur för translationell forsk- ning. Stora infrastruktursatsningar inom translationell forskning utförs vid NIH i , och inom () och EU har man beslutat stödja translationell forskning. I projektet planerar man fem translationella forskningsen- heter inom viktiga folksjukdomar; metabola sjukdomar, cancer, infektionssjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och neuropsykiatriska sjukdomar. är ansvarig för området metabola sjukdomar. Målet är att stödja en effektivare kunskapsöverföring för utveckling av preventiva åtgärder, diagnostik och behandling. Detta kräver bl.a. utveckling av djurfaciliteter, patientdatabaser, biobanker, GMP faciliteter och resurser att genomföra tidiga kliniska prövningar. Inom ramen för dessa program ska också forskarskolor och forskarutbildning ske. VR menar att det finns vetenskaplig grund för att utveckla nationell infrastruktur, vilket bör ske i form av core-faciliteter9 för att öka utdelningen av forsk- ningsinvesteringar, för att effektivare introducera forsknings- resultat inom vård och omsorg och för att förbättra utnyttjandet av grundläggande forskningsmetoder inom klinisk forskning. Den infrastruktur som behövs utgörs av teknikplattformar, tematiska 9 Med core-faciliteter avser man resursplattformar med tillgång till spetskompetens och avancerad utrustning som sammanfogar den biomedicinska forskningen. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Vidare fordras ökad tillgänglighet till forskningstekniker, databaser och material. För att stimulera translationell och multidisciplinär forskning stödjer VR/ämnesrådet för medicin 11 samverkansprojekt, där forskare inom olika discipliner och kunskapsområden samverkar. Intresset för programmet var mycket stort (140 ansökningar). De medicinska fakulteterna har också på olika sätt gjort strategiska satsningar av translationell karaktär. VR:s Linnéstöd inom medicin- området har även det en translationell inriktning. 6.4ALF-landstingens satsningar på infrastruktur Vid de besök som Utredningen har gjort på orterna med har satsningarna på infrastrukturen diskuterats. Som framgått av kapitel 3 går en stor del av landstingens egna FoU-medel till detta område(se figur 3.10), framförallt till universitetssjukhusen. Vissa orter använder även stora delar av ALF-medlen till infrastruktur. och lägger t.ex. nära hälften av resurserna på detta område. Samtliga orter beskriver infrastrukturen som en mycket kost- nadskrävande faktor – men nödvändig för framgången. () vid i är ett intressant exempel. Detta nya kliniska forsk- ningscentrum är ett samarbete mellan och och syftar till att ge bästa möjliga förutsättningar för att nya medicinska upptäckter ska omsättas i förbättrad diagnostik och behandling och förebyggande hälsovård. Den experimentella forskningen vid CRC har tillgång till välutrustade laboratorier lik- som patienter och biobanker. Patienter som ingår i kliniska studier av olika slag tas emot på CRC för till exempel undersökning och provtagning. Här möter patienterna specialistläkare med kunskap om de senaste forskningsrönen sam- tidigt som patienterna själva är en del av utvecklingen av ny dia- gnostik och behandling. För att underlätta steget från forsknings- rön till kommersiell produkt samverkar CRC med i , ett centrum för redan etablerade och nystartade företag inom medicin- och hälsoområdet. Företag inom medicin- teknikområdet hyr även lokaler vid CRC. Samtliga fakulteter har framhållit att vissa strukturella satsningar är så stora att de bör vara ett nationellt intresse, t.ex. biobanker, Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg kvalitetsregister och olika typer av försöksdjursresurser som t.ex. transgena djurbanker och primater. Man pekar också på behovet av att utveckla kompatibla IT-system som stödjer ett smidigt framtagande av patientdata och understryker att stora effektivitetsvinster skulle vara möjliga att uppnå med detta. Även representanter för sjukvårdshuvudmännen efterlyser ett ökat nationellt ansvar för området och motiverar detta med att investeringar i infrastruktur ofta är till nytta för hela landet. 6.5Universitetssjukhusen – ett nav för den kliniska forskningen Universitetssjukhusen står för av all sluten sjuk- vård i Sverige10. Genom sin mycket betydelsefulla roll i den svenska sjukvården är universitetssjukhusen också ett nav för den kliniska forskningen och en arena för samverkan. Universitetssjukhusens ansvar för att sprida kunskap till den övriga hälso- och sjukvården är inte minst viktigt. 6.5.1Verksamheten vid ett universitetssjukhus används i dagligt tal som benämning på sjukhus där man genom avtal mellan huvudmannan och staten knutit sjukhuset till ett universitet och skapat möjligheter att bedriva medicinsk forskning samt undervisning av bl.a. blivande läkare. I formell mening finns dock inte detta begrepp. Genom lagen om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. reglerar staten vissa villkor för sådana läkare med specialist- kompetens som är anställda vid enheter som är upplåtna för utbild- ning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkar- utbildning och berörda landsting. Det finns åtta svenska universitetssjukhus: 10 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag, , Ds 2003:56 sid. 48. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg , (saknar egen grundutbildning för läkare) Vid universitetssjukhusen bedrivs grund- och specialistutbildning av bl.a. arbetsterapeuter, logopeder, läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster samt forskarutbildning, allmän- och specialisttjänst- för läkare och kompetensutveckling till alla yrkesgrupper inom vården. Klinisk forskning bedrivs inte enbart av kliniskt verksamma forskare. Forskare med olika perspektiv och kompetens forskar utifrån samma övergripande frågeställning, men på olika nivåer och med olika metoder. Tillsammans kan dessa forskare skapa goda forskningsresultat. Därtill behövs kringkompetens för att stötta stora forskningsprojekt. har här en viktig funktion att fylla genom att samla dessa forskarresurser och skapa en god forskningsmiljö. Universitetssjukhusen har ett tredelat uppdrag: vård, forskning och utbildning. Dessa uppgifter kan sammanfattas med att man ska bedriva vård på alla nivåer; närsjukvård och högspecialiserad vård samt akut och elektiv sjukvård, vara centrum för utbildning av läkare och annan sjukvårds- personal, utveckla och sprida nya metoder för diagnostik, behandling och rehabilitering, utvärdera gamla metoder för diagnostik och behandling, vara en bro mellan medicinsk grundforskning och patientnära forskning, vara konsult för andra sjukvårdsinrättningar, stå till myndigheternas tjänst i samhälleliga frågor samt överföra kunskap till vårdgivare och allmänhet, främst inom egna regionen. Dessa uppgifter genomförs som regel parallellt på universitetssjuk- husets kliniker och laboratorier.11 Ledning och styrning av all verksamhet vid universitets- sjukhuset karakteriseras av att två huvudmän (/staten och sjukhuset/) samverkar i samma verksamhet. 11 Ds 2003:56, sidan 245. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Systemet är komplext genom att huvudmännen har ansvaret för olika delar i uppdraget. På möts de med olika styrsystem, organisation, beslutsprocedur, mål och kulturer. har låtit genomföra en översyn av verksamhet.12 I rapporten under- stryks universitetssjukhusens särpräglade roll och man uppehåller sig bl.a. kring dess svårigheter att nå budgetmål. Man pekar på att det tredelade uppdraget och det uttalade målet att omsätta ledande forskning till vård medför att landstingen betalar mer för vård producerad vid universitetssjukhus jämfört med vård vid andra sjukhus. Denna premie uppskattar man till . En del av denna merkostnad kommer både patienter och samhället tillgodo. Patienter får tillgång till nya och förbättrade behand- lingsmetoder och forskningsresultat. Vidare gagnar produktut- vecklingen samhället. I utvärderingen sägs att det är en utmaning att med nuvarande finansierings- och beställningsmodell effektivt, rättvist och med hög grad av transparens finansiera universitets- sjukhusen. I rapporten förklarar man att det kan finnas anledning att hitta nya och bättre metoder för ersättning till och styrning av de svenska universitetssjukhusen. beräknas samtliga universitetssjukhus utom Sahl- grenska i att uppvisa ett under- skott; med och Universitets- sjukhuset med . 6.5.2Privata vårdgivare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården Huvuddelen av den offentligt och solidariskt finansierade hälso- och sjukvården utförs av landstingsägda och landstingsdrivna enheter. Det har emellertid blivit allt vanligare att hälso- och sjuk- vård utförs av privata aktörer på uppdrag av landstingen. Oavsett om en verksamhet utövas av , kommunen eller en privat vårdgivare skall vården bedrivas så att den uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård på lika villkor. Vidare utövar tillsyn över all hälso- och sjukvård, oavsett driftsform eller ägande. 12 En genomlysning av verksamheten vid , , genomförd av . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Omsättningen hos de privata företagen inom vård- och omsorgsbranschen har ökat . Sammanlagt har landstingens köp av verksamhet från privata företag, ideella före- ningar och stiftelser samt hushåll och individer inom hälso- och sjukvård ökat från till . motsvarade detta 9,8 pro- cent av landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård exklusive tandvård. Andelen av den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården som köpts från privata vårdgivare varierar dock kraftigt mellan länen. Den ökade omsättningen hos de privata före- tagen kan framförallt ses inom den öppna hälso- och sjukvården. Inom primärvården har antalet vårdcentraler som drivs av andra än landstingen fördubblats sedan år 2000.13 har, även om driften av verksamheten överlåts, kvar huvudmannaskapet och därigenom också det yttersta ansvaret för verksamheten och ska se till att den anlitade entreprenören upp- fyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Även om driften överlåts till privat vårdgivare ansvarar således för att verksamheten lever upp till kravet i 26 b § hälso- och sjuk- vårdslagen om att medverka vid finansiering, planering och genom- förande av kliniskt forskningsarbete. Av 3 kap. 19 § kommunallagen (1991:900) framgår att innan ett landsting lämnar över vården av en angelägenhet till någon annan än ett landstingsägt bolag ska fullmäktige se till att tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. är vid sidan av den associations- rättsliga lagstiftningen och tillämpliga delar i hälso- och sjuk- vårdslagen samt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, det som styr verksamheten sedan den överlämnats. 2006/07:52 sid. 6. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Förslag: En nationell strategi för den kliniska forskningens infrastruktur saknas. inom Veten- skapsrådet (KFI) bör därför ges ett tydligare ansvar och ökade resurser för att finansiera området. Utveckling av kraftfulla bio- banker, teknikplattformar och stöd till translationella forsk- ningsprogram bör prioriteras. Även de regionala centra för stöd till kliniska prövningar som byggts upp på universitetsorterna bör stärkas. De nationella kvalitetsregistren behöver ett förstärkt eko- nomiskt stöd från staten för att de ska kunna utnyttjas på ett effektivt sätt i forskningen och implementeringsarbetet. Universitetssjukhusens roll som unik forskningsmiljö måste stärkas. För detta krävs en tydligare satsning på universitets- sjukhuset som forskningscentrum i nära samverkan mellan universitet och sjukvårdshuvudman. Ett tydligare gemensamt ansvarstagande mellan landstingen och staten är nödvändigt. Risken att den kliniska forskningen försvagas vid en ökad privatisering av vården är uppenbar och måste därför noga regleras i gemensamt avtal. Öka stödet till translationell forskning, biobanker och teknikplattformar Den moderna medicinska forskningen ställer allt högre krav på dyrbar infrastruktur i form av högteknologisk apparatur, teknik- plattformar inom genomik, proteomik och bildåtergivning, olika former av datastöd, försöksdjursfaciliteter och biobanker etc. Frågan om finansiering och uppbyggnad av infrastruktur är helt avgörande för vilken forskning som kan bedrivas vid universiteten. Som framgått av det ovan beskrivna krävs en nationell samord- ning och finansiering av såväl gemensam som regional infrastruktur för att ge de bästa förutsättningarna för excellent forskning. Kom- mittén för infrastruktur (KFI) inom har fått det nationella uppdraget att genomföra och finansiera sådana infra- struktursatsningar. Området är underfinansierat och riskerar att hamna i ett än sämre läge om tunga finansiärer som drar sig ur infrastrukturprojekt. Vid utredarens kontakter med universitet och landsting har framgått att Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg man därifrån efterfrågar nationella insatser och ökad samverkan på detta område. Detta kräver resurstillskott samt långsiktiga och strategiska överväganden med nationell och internationell över- blick. Ett sådant samlat grepp kan tas genom att KFI ges ett tydligare ansvar och tillförs ökade resurser för att finansiera den infrastruk- tur som nyttjas för klinisk forskning. KFI ska kunna lämna bidrag till infrastruktur oavsett forskningsfas, dvs. allt ifrån grundläggande forskning till implementering. Även de regionala centra för stöd till kliniska prövningar som byggts upp på universitetsorterna ska ha möjlighet att söka medel från KFI. KFI fördelar för uppbyggande av svensk forskningsinfrastruktur. Det medicinska området har dock haft en svag tilldelning, av KFI:s resurser, trots tilltagande behov av satsningar på kostsam infra- struktur. senaste guide till forskningens infrastruktur innehåller en samlad bild av vilka behov som finns av framtida forskningsinfrastruktur. Den translationella forskningen beskrivs som central och man vill skapa resursplattformar, – core-faciliteter som ger tillgång till spetskompetens och avancerad utrustning. Stora satsningar görs internationellt inom translationell forskning, biobanker och bioinformatik. För att ska kunna medverka i denna utveckling krävs ett tydligt nationellt åtagande. Särskilda satsningar bör därför ske på biobanker och translationell forskning för att stärka den kliniska forskningen. bedömning är att det krävs statliga investeringar i nationell infrastruktur med till ämnesom- rådena medicin och livsvetenskaper. Denna bedömning är enligt min uppfattning en miniminivå. En förstärkning med skulle ge det nödvändiga stöd som krävs. Finansieringen av denna åtgärd förutsätter att nya medel tillförs VR/KFI för att förslaget ska kunna genomföras. Förädla kvalitetsregistren och gör dem mer tillgängliga Kvalitetsregistren är i kombination med hälsodata- register en unik tillgång för . Kvalitetsregistren används framförallt för uppföljning av vårdens insatser, men har potential att i mycket större utsträckning användas för forsknings- Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Det bör därför finnas ett starkt statligt intresse av att dessa tas till vara och används på ett optimalt sätt. bör också kunna profilera sig ännu mer i EU-sammanhang genom sats- ningar på kvalitetsregister i som kan länkas till motsvarande satsningar som under en följd av år gjorts inom ramen för rampro- grammet från sida. Trots att de nationella kvalitetsregistren bidrar till att förbättra och effektivisera sjukvården är stödet från stat och landsting otill- räckligt. De belopp som delas ut räcker inte enligt den enkätunder- sökning som Cancerfonden gjort. På grund av underfinansiering går huvuddelen av resurserna åt till att bygga upp registren och mata in data. Det som blir lidande är arbetet med att bearbeta, analysera och använda informationen för förbättringsarbete i vården. När pengarna ska fördelas blir det de största, mest etablerade och kvalitativt bästa registren som får mest bidrag. Flera register har vänt sig till läkemedelsindustrin för att kunna fullborda arbetet. Detta är mindre lyckat eftersom jävssituationer kan uppstå. En årlig ansökningsprocess ger en kortsiktig och osäker finansiering som inte befrämjar forskningen. Registren har ofta startats och drivits av vårdpersonal för att höja kvaliteten på vården vid deras egna kliniker. Detta har varit ett viktigt arbete som genomförts tack vare entusiastiska individer. I takt med att registren blir allt mer omfattande och kraven på till- gänglighet ökar behövs ett starkare administrativt stöd. Med ökade resurser skapas det bättre förutsättningar för professionell hantering av registren.