sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Sjukfallen har blivit längre och kvinnornas sjukfrånvaro har stigit snabbare än männens. Ohälsan har också delvis ändrat karaktär. Diagnoser som depressioner och utbrändhet har kommit till. Det är framför allt det faktum att den långa sjukskrivningen har ökat som oroar. Detta avviker från mönstret under tidigare konjunkturuppgångar.TPF86FPT Sektoriseringen av den svenska samhällsorganisationen har all- deles uppenbart skapat mycket stora problem såväl när det gäller att analysera problemet med den ökande sjukfrånvaron som att formulera strategier för att hantera det. Detta blir närmast över- tydligt när man försöker uppfatta företagshälsovården som en del av hälso- och sjukvården i den riktigt vida bemärkelsen. Kommittén har genomfört en egen kartläggning av den särskilt besvärliga situationen för medborgare som saknar arbete och har behov av samhällets stöd i flera avseenden. En intervjustudie har genomförts som också innefattar en problemanalys.TPF87FPT Kartlägg- ningen visar att det finns brister i det samordnade agerandet utifrån medborgarens behov. Det kan handla om behov av sjukvårdande insatser, sociala insatser, försörjningsstöd och andra former av stöd. En av de mest påtagliga brister som beskrivs är att varje aktör bemöter individen utifrån sitt perspektiv och sin enskilda uppgift. Ett annat problem är återkommande målkonflikter, och att det 86TP PT Ibid. 87TP PT , E. m.fl. (skriftserie 2006) Medborgarna och den offentliga väl- färdens organisering. finns regler i ett system som krockar med regler i andra system. De nationella uppföljningssystemen mäter inte effekterna av sam- verkan mellan olika aktörer. Det går inte heller att följa individer mellan de olika försörjningssystemen. Liknande brister har uppmärksammats i flera länder. I kom ett stort antal personer utan försäkringsrättigheter att stå utanför arbetsmarknaden. av för- söksverksamhet med samverkan mellan försäkringskassa, arbets- marknadsmyndighet och kommun har man i valt att genom- föra en genomgripande reform. och har slagits samman. Bemötande, åtgärder och uppföljning i förhållande till individen skall bli koordinerade. De statliga resurserna skall användas effektivare och det skall skapas gemensamma mål och regelsystem som inte krockar. Ytterligare ett inslag i den norska reformen är att lokal samverkan och samlokali- sering mellan den nya statliga aktören och kommunens socialtjänst blir reglerad i lagstiftningen. Även i har man funnit det nödvändigt med en mer genomgripande reform. Pilotförsök med samordnad service när det gällde försörjningsstöd och stöd för att komma ut på arbetsmarknaden visade att en dörr in för individen inte var tillfyllest. Ett nytt departement med ansvar både för arbetsmarknadspolitik och socialförsäkringar har skapats. I kommer, inom ramen för den där pågående struktur- reformen, vissa förändringar att göras inom området. Ett viktigt inslag är att den statliga aktören inom arbetsmarknadspolitiken och kommunen som svarar för viss arbetsmarknadspolitik samt social- tjänst skall erbjuda sina tjänster genom ett gemensamt kontor. Dessa förändringar bör följas noga för att se vilka lärdomar som kan dras i det svenska perspektivet. Reformerna motiveras genom- gående av problem som också finns i och som ytterst beror på oförmåga att verka över sektorsgränser. Utöver ett direkt med- borgarbehov kan reformerna motiveras av behovet av förbättrad samverkan mellan de statliga myndigheterna i syfte att upprätthålla en god lokal service (se vidare kapitel 6). Kommittén har, i likhet med en rad andra utredningar, identifierat problem i gränsområdet mellan socialtjänst och hälso- och sjuk- vård. Kommittén vill särskilt peka på de ytterst stora problem som finns för äldre med långvariga och komplexa behov. Ingen syste- matisk samordning av hälso- och sjukvården och sker utifrån den äldres behov. Ett särskilt problem som uppmärk- sammats är tillgången till läkare och läkarkontakt för äldre med multisjuklighet. Inte minst är problemen svåra för äldre som är så sjuka att de vårdas hemma (inom hemsjukvården) eller på särskilt boende. En tillsynsrapport visar att det i praktiken är omöjligt att få hembesök av en läkare på de flesta ställen i Sverige.TPF88FPT På vissa ställen kan det dock gå, men tillgängligheten är starkt be- roende av vem som tjänstgör. Tillgängligheten, där den före- kommer, är således inte kopplad till den enskilde patientens behov. Åtgärder i projektform förekommer, exempelvis mobila läkare, i syfte att ge multisjuka äldre möjlighet till läkarinsatser i hemmet. Detta har gett goda resultat, men insatserna förekommer ändå fläckvis över landet. har, med anledning av problemen på området, beslutat att skall bli betalningsskyldigt gentemot kommunen, om inte tillhandahåller läkarin- satser i särskilda boenden och i dagverksamhet. En form av tvingande läkarsamverkan skall införas i syfte att förbättra läkartill- gången för äldre. Den nya bestämmelsen, som förts in i hälso- och sjukvårdslagen, trädde i kraft . Den nya regleringen har sitt ursprung i de förslag som presente- rades av utredningen som hade i uppdrag att följa upp ÄDEL- reformen.TPF89FPT Utredningen studerade bland annat samspelet mellan hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Merparten av utredningens förslag kom att ingå i propositionen om Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.TPF90FPT fattade beslut om planen i maj 2006.TPF91FPT Kommittén har inte funnit att det finns behov att på nytt behandla frågan om samverkan mellan äldreomsorgen och hälso- och sjukvården med anledning av den förutvarande ut- redningen och med anledning av det riksdagsbeslut som fattades. Dock har kommittén, i ljuset av ovanstående problematik med bristande tillgång till läkarinsatser, diskuterat andra sätt att öka läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. 88TP PT (2005) Borta bra men hemma bäst? En nationell granskning av hemsjuk- vården i . 89TP PT SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. 90TP PT Regeringens proposition (2005/06:115) Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 91TP PT betänkande 2005/06:SoU26 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. Kommittén har diskuterat det faktiska förbud som finns i nu- varande lagstiftning för kommunerna att tillhandahålla läkarin- satser. En kommun som önskar möta problem med till exempel patientsäkerhet och brister i det medicinska omhändertagandet har inte möjlighet att besluta om att använda läkarkompetens i detta arbete. Kommittén vill poängtera att som den statliga styr- ningen stärks och inriktas mot viktiga nationella värden, bör huvudmännen ges stor frihet inom ramen för systemet att utforma lösningar och utveckla verksamheten. Statlig styrning som för- hindrar detta kan, i ljuset av ovanstående ambition, ifrågasättas. Kommittén har därför resonerat om det riktiga i att kommunerna inte har rättslig kompetens att tillhandahålla läkarinsatser inom den hälso- och sjukvård de själva ansvarar för. En ändring av detta skulle kunna medföra att kommunerna får en möjlighet att använda fler åtgärder i syfte att förbättra säkerhet, kvalitet och tillgänglighet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Förslaget har utretts grundligt av en tidigare statliga utredning.TPF92FPT Det resulterade inte i någon ändring av lagen. Kommittén anser att det är väsentligt att följa utfallet av den nya bestämmelse som införts i HSL i syfte att förbättra läkartillgången för äldre. När det gäller missbruksvården har kommittén initierat en mindre studie, som pekar på att stora problem finns i samspelet med sjukvården.TPF93FPT Syftet med studien var att ge underlag för en prövning av om rådande uppgiftsfördelning mellan huvudmännen är lämplig. har, till skillnad från de flesta andra länder, defi- nierat missbruk som en social fråga. Kommunerna har, genom , det yttersta ansvaret för att personer som miss- brukar får vård, behandling och stöd.TPF94FPT Även har, ge- nom hälso- och sjukvården, ansvar för vård och behandling. Kom- mittén har haft skäl att överväga om ansvaret för vård och behand- ling bör överföras till hälso- och sjukvården. Även om det råder en samsyn om att det finns stora brister i missbruksvården kan kom- mittén, mot bakgrund av det underlag som föreligger, inte ta ställ- ning till om en förändring av huvudmannaskap vore lämplig. En rad åtgärder, i syfte att förbättra samarbetet är möjliga att vidta och har även vidtagits, dock utan att de gett de eftersträvade resultaten för 92TP PT SOU 2000:114 Samverkan – om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet. 93TP PT , L. (2006) Ändrat huvudmannaskap för personer med tungt missbruk? 94TP PT 9 § socialtjänstlagen. den sammantagna missbruksvården. Kommittén anser att det finns skäl att identifiera även gränserna för ansvaret mellan huvud- männen som ett problem. Tänkbara effekter av en förändring av befintlig lagstiftning, som ger hälso- och sjukvården ansvar för vård och behandling och kommunen ansvar för stöd och sociala insatser, har inte varit möjliga att belysa tillräckligt inom ramen för kom- mitténs arbete. Kommittén har, som redovisas i avsnitt 5.3, övervägt större strukturella förändringar, såsom att låta en huvudman – kommunen – ansvara för både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Eftersom kommittén väljer att föreslå att regionkommuner inrättas, som skall ha det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården, ställer det fortsatta krav på samarbetet mellan kommun och lands- ting/regionkommuner kring den enskilda patienten/klien- ten/brukaren. Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden. Dessa lades fast av 2003.TPF95FPT Ett av dessa mål riktas direkt till hälso- och sjukvården och formuleras som en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Landstingen arbetar med förebyggande folkhälsoarbete inom sina organisationer. Inte minst handlar det om metodstöd. Landstingen har samhällsmedicinska enheter som stöd. Dessa varierar dock verksamhetsmässigt och det finns fram- för allt problem för de mindre landstingen att försörja denna verk- samhet med kompetens, kvalitet och utbildning.TPF96FPT Det saknas incitament för att bedriva ett mer systematiskt före- byggande arbete inom den kommunala och landstingskommunala hälso- och sjukvården. En kartläggning från visar att ett systematiskt arbete med rutiner och program för förebyggande arbete endast förekommer i begränsad utsträckning. Till exempel saknar flertalet av landets vårdcentraler rutiner och program för att påverka alkoholvanor.TPF97FPT 95TP PT För förslag som rör folkhälsopolitiken, se kapitel 5. 96TP PT , S-E. och , U. (2005) Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa. 97TP PT (2005) Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? En kartläggning av hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser. Sammanfattningsvis bedömer kommittén att det finns starka skäl och goda möjligheter att utveckla de förebyggande insatserna inom den kommunala och landstingskommunala sjukvården. 5Uppgifter med anknytning till regional utveckling Ett antal samverkande faktorer har sammantaget ökat den regionala nivåns betydelse för arbetet med att skapa goda och hållbara till- växt- och utvecklingsförutsättningar. Ansvaret för detta arbete är dock splittrat på alltför många aktörer, och uppgiftsfördelningen varierar dessutom från län till län. Därtill är dagens länsindelning dåligt avpassad för en effektiv regional utvecklingsplanering. Till på köpet skiftar regionindelningen från sektor till sektor. Följden har blivit en fragmenterad tillväxt- och utvecklingspolitik och en svag och svåröverskådlig regional samhällsorganisation. För att komma till rätta med dessa problem vill kommittén föra samman ett antal uppgifter till ett bredare, tvärsektoriellt regionalt utvecklingsuppdrag, som ett komplement till den dominerande sektorspolitiken och som en förbindelse mellan sektorer av bety- delse för hållbar tillväxt och utveckling. Den närmare uppgiftsför- delningen handlar om att förtydliga roller och skapa utrymme för ett legitimt regionalt ledarskap. Därmed utkristalliserar sig i själva verket två parallella uppdrag: Ett utvecklingsuppdrag som handlar om att utifrån ett regionalt perspektiv prioritera, samordna och genomföra utvecklingsin- satser inom ramen för en hållbar, sammanhållen strategi. Detta uppdrag är politiskt till sin karaktär. Ett myndighetsuppdrag som handlar om tillsyn, tillstånd och annan rättstillämpning, samt uppföljning, utvärdering och tvär- sektoriell kunskapsbildning, bland annat som grund för en mer samlad stat på regional nivå. Någon fullständig renodling av ansvar mellan staten och den kom- munala sektorn är dock vare sig möjlig eller önskvärd. Snarare syftar kommitténs förslag till att lägga grund för ett samspel med tydliga roller och för en kontinuerlig reformprocess. Uppgifter med anknytning till regional utveckling Kommittén skall bland annat lämna förslag till hur ansvaret för uppgifter med anknytning till regional utveckling skall fördelas mellan staten och den kommunala sektorn samt hur den regionala samhällsorganisationen bör utformas. Kommittén har tagit sig an denna uppgift genom att i tur och ordning försöka besvara sju frågor: 1.Hur skall begreppet regional utveckling definieras och avgrän- sas? 2.Vilka problem skall kommittén lösa inom området? 3.Vilka uppgifter med anknytning till regional utveckling bör hanteras på en nivå mellan den nationella och den lokala? 4.Hur bör ansvaret för dessa uppgifter fördelas mellan staten och den kommunala sektorn? 5.Vilken geografisk indelning är önskvärd för att hantera dessa uppgifter? 6.Hur bör staten organisera sig på regional nivå för att lösa sin del av dessa uppgifter? 7.Hur bör den kommunala sektorn organisera sig på regional nivå för att lösa sin del av dessa uppgifter? Dessa frågor diskuteras översiktligt i avsnitt 5.1. Till grund för detta avsnitt ligger den kartläggning och analys av utredningsom- rådet som kommitténs sekretariat har gjort. Den presenteras i sekretariatsrapport nr 3 till Regional utveckling och regional samhällsorganisation (SOU 2007:13). Uppgifter med anknytning till regional utveckling I propositionen 2001/02:4 En politik för tillväxt och livskraft för hela landet framhålls att åtgärder av betydelse för den regionala utveck- lingen ryms inom i princip alla politikområden. I budgetpropo- sitionen , liksom i tidigare budgetpropositioner, utpekas 18 politikområden som särskilt viktiga för regional utveckling: Regional utvecklingspolitik, Näringspolitik, Arbetsmarknads- politik, Utbildningspolitik, Transportpolitik, de delar av Forsk- ningspolitiken som avser utveckling av innovationssystem, Lands- bygdspolitik, politikområdena inom de areella näringarna, Kultur- politik, Miljöpolitik, politikområdet IT, elektronisk kommunika- Uppgifter med anknytning till regional utveckling tion och post, Utrikeshandel, handels- och investeringsfrämjande, Storstadspolitik, Konsumentpolitik, Regional samhällsorganisation, Integrationspolitik och Allmänna bidrag till kommuner. Kommittén har inte funnit någon anledning att frångå denna breda avgränsning av begreppet regional utveckling, som dessutom synes vara tämligen väl etablerad. Tvärtom är den en förutsättning för det tvärsektoriella arbetssätt inom det regionala utvecklingsom- rådet som krävs för att kunna tillgodose horisontella perspektiv som hållbarhet, jämställdhet och integration. En mer utförlig analys av begreppet regional utveckling görs i avsnitt 1.2.1 i SOU 2007:13. Den andra frågan handlar om vilka problem kommittén skall lösa inom området. Flera faktorer har lett till att den regionala nivån tillmäts särskild betydelse i tillväxt- och utvecklingspolitiken och att strävan efter ökat regionalt självstyre har blivit så stark. Männi- skors tilltagande rörlighet har inneburit att lokala arbetsmarknader vuxit och flätats in i varandra, den företeelse som brukar kallas regionförstoring. Det ställer krav på ett betydligt vidare perspektiv än den enskilda kommunen för att planera infrastruktur och kollektivtrafik, utbildning och kultur samt andra samhälleliga insatser som avgör en regions dragningskraft på människor och företag. har insikten vuxit om att villkoren varierar mellan olika landsändar, liksom att man lokalt och regionalt själv måste bidra till att skapa förutsättningar för hållbar tillväxt och utveck- ling. EU-medlemskapet och de regionala utvecklingsinstrument det tillfört har ytterligare drivit på den regionala medvetenheten. De flesta torde numera vara överens om att en framgångsrik utveck- lingsstrategi måste utgå från varje regions unika förutsättningar och prioriteringar. Regional delaktighet och förankring ökar dessutom möjligheterna att mobilisera inneboende utvecklingsresurser. Den regionala nivåns ökade betydelse har i sin tur blottlagt en rad strukturella brister i det regionala utvecklingsarbetet och i den regionala samhällsorganisationen: Ansvaret för att skapa hållbara tillväxt- och utvecklingsförut- sättningar är redan på nationell nivå uppdelat på ett stort antal sektorsmyndigheter och andra offentligfinansierade aktörer, Uppgifter med anknytning till regional utveckling som dessutom sorterar under olika departement och politikom- råden. Dessa nationella myndigheter tillämpar olika regional indelning som sällan överensstämmer med länsindelningen, vilket ytter- ligare försvårar samordning av de statliga insatserna. På regional nivå finns, utöver länsstyrelser och andra statliga myndigheter, en rad kommunala organ, som landsting, sam- verkansorgan, andra kommunalförbund och kommunförbund, med omfattande åtaganden inom området. Vid sidan av dem finns också ett stort antal andra aktörer, helt eller delvis offent- ligt finansierade, med uppgift att stimulera företagande och ut- veckling. Dessutom varierar uppgiftsfördelningen från län till län: i två län har landstingen genom försökslagstiftning ett regionalt utvecklingsansvar, i 13 län har kommunala sam- verkansorgan liknande uppgifter och i övriga sex län har läns- styrelsen denna roll.TPF1FPT Dagens län överensstämmer dåligt med funktionella regioner för regional utvecklingsplanering, vilken i allmänhet skulle underlättas av större geografiska områden än dagens normallän. Detta är särskilt påtagligt i storstadsregionerna, men skapar även problem i andra delar av landet. Konsekvensen av dessa strukturella brister är en avsaknad av hel- hetssyn och sammanhållning samt överlappande och ibland direkt konkurrerande ansvarsområden, med brister i utvecklingskraft och effektivitet som följd. Denna fragmentering försvårar överblick och politisk styrning av det samlade utvecklingsarbetet och skapar där- med också ett demokratiskt underskott. Den regionala utvecklingspolitiken återspeglar dessa strukturella svagheter. Dess ansats är att efter skiftande regionala förutsätt- ningar bidra till tillväxt i hela landet. Den griper därför över när- mare ett tjugotal andra politikområden. Dess främsta verkställare – länsstyrelserna, de regionala självstyrelseorganen och samverkans- organen – saknar dock instrument för att påverka flertalet av dessa politikområden. Den regionala utvecklingspolitikens egna resurser fördelas dessutom snarare efter kompenserande principer och 1TP PT I SOU 2007:13 Regional utvecklingen och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 3 till ), avsnitt 3.3.1 beskrivs dessa tre modeller närmare, liksom de reformer som lett fram till dagens differentierade uppgiftsfördelning. Uppgifter med anknytning till regional utveckling behov av medfinansiering än för att tillvarata tillväxtmöjligheter i alla delar av landet. En mer utförlig problemanalys görs i avsnitt 3.1 i SOU 2007:13. Den tredje frågan handlar om att avgöra vilka uppgifter med an- knytning till regional utveckling som bör anförtros åt regionala organ, snarare än åt lokala eller nationella organ. Det är långt ifrån alla sådana uppgifter med den breda definition av begreppet regio- nal utveckling som kommittén valt. Såväl nationella myndigheter som enskilda kommuner har omfattande uppgifter med anknytning till regional utveckling och kommer även framgent att ha det. I en enhetsstat som har staten det yttersta ansvaret för den regionala utvecklingen och besitter på nationell nivå också de mest kraftfulla tillväxt- och utvecklingsverktygen, så som att utforma de institutionella förutsättningarna för utveckling, fastställa nationella strategier och utvecklingsmål, följa upp och utvärdera insatserna för att nå dessa mål, svara för utvecklingsstödjande nationella strukturer, samt genom resursfördelning utjämna utvecklingsförutsättningarna mellan olika delar av landet. Redan problemanalysen indikerar dock att fler uppgifter med an- knytning till regional utveckling än bör hanteras samman- hållet på regional nivå. Till den slutsatsen kommer även () samt Nordregio och Euro- Futures i de studier som de gjort för kommitténs räkning.TPF2FPT Syftet med att på detta sätt samla befogenheter och resurser till regional nivå är att skapa utrymme för ett tvärsektoriellt, territoriellt anpassat arbetssätt, som ett komplement till den dominerande sektorspolitiken. Detta, att genom regionalisering skapa en förbindelse mellan sektorer av betydelse för en hållbar tillväxt och utveckling, är något av nyckeln till hela regionfrågan. Ett tvärsektoriellt arbetssätt ger rimligen också ökat utrymme för horisontella mål som jämställdhet, hållbarhet och integration, vilka annars riskerar att fragmenteras och försvinna i de enskilda 2TP PT ITPS (2005) Sektor möter region – men hur och var? och Nordregio och EuroFutures (skriftserie 2006) regionala indelning – om tillväxtperspektivet får råda. Uppgifter med anknytning till regional utveckling I själva verket kan ett sammanhållet regionalt utveck- lingsuppdrag visa sig vara ett effektivare instrument för att åstad- komma en hållbar, jämställd och inkluderande utveckling än aldrig så klarsynta och ambitiösa handlingsplaner. Det krävs förmodligen en långtgående regionalisering av uppgifter med anknytning till regional utveckling för att ett sådant tvär- sektoriellt arbetssätt skall få verkligt genomslag. Därför förutsätter det också en långsiktig, kontinuerlig reformprocess. Det viktigaste på kort sikt är att lägga en stabil grund i form av kraftfulla regionala organ med legitimitet att mobilisera och samla den egna regionens utvecklingskraft. En sådan grund anser sig kommittén lägga med de förslag till ny regional samhällsorganisa- tion som presenteras längre fram i betänkandet. I avsnitt 5.2 anges vilka uppgifter med anknytning till regional utveckling som kan axlas av den nya regionala samhällsorganisationen redan i samband med att den införs. Jämfört med innebär det bland annat att de regionala utvecklingsprogrammen (RUP) kompletteras med ett rumsligt planeringsinstrument och en regiontrafikplan samt en för- stärkt territoriellt baserad kunskapsbildning. I övrigt föreslås främst omfördelning av uppgifter som redan hanteras på regional nivå, om än uppdelat på ett flertal aktörer och med olika uppgifts- fördelning i olika delar av landet. På bör det prövas om den regionala samhällsorgani- sationen kan axla ytterligare uppgifter med anknytning till regional utveckling. I avsnitt 5.2, under rubriken framtida för- stärkningar av det regionala utvecklingsuppdraget, anges några tänk- bara uppgifter. Dessa innebär långtgående reformer, vilka kräver fördjupade utredningsinsatser, utöver vad kommittén haft möjlig- het till, för att fullt ut bedöma fördelar och nackdelar med en ändrad uppgiftsfördelning. De bör därför övervägas efter hand som den nya regionala samhällsorganisationen finner sina former och behovet av ett tvärsektoriellt, regionalt baserat arbetssätt blir tydli- gare. Uppgifter med anknytning till regional utveckling Ansvarsfördelningen mellan staten och den kommunala sektorn Den fjärde frågan handlar om hur ansvaret för detta regionala ut- vecklingsuppdrag skall fördelas mellan staten och den kommunala sektorn.