sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Trenden är därför att gå mot breda avtal och över- enskommelser. Att beställare och producenter fortfarande i huvud- sak tillhör samma juridiska person – – innebär i prakti- ken bland annat att avvikelser från ingångna avtal inte leder till sanktioner och att underskott i verksamheten tilläggsfinansieras. Kontraktstyrning i har således mer kommit att innebära ett förändringsarbete med att utveckla uppdrag/uppdragsbe- skrivningar på ett modulärt sätt, som kan byggas in i olika SOU 2007:37 Bilaga 5 organisationer och olika styrsystem samt att utveckla ersätt- ningssystemen. Uppdragsbeskrivningar formuleras för att styra med kunskap. Det arbete med hälso- och sjukvårdsprogram/medicinskt program- arbete som bedrivs i flera landsting används också som underlag för uppdragsbeskrivningar. Uppdragen tar sin utgångspunkt i befolk- ningens/olika behovs- och sjukdomsgruppers behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Utvecklingen av ersättningssystemen har inte gått särskilt snabbt när några landsting införde en presta- tionsersättning baserad på DRG4. Anslagsfinansiering har fortsatt att dominera. I landsting som tidigt utvecklade ersättningssystem med separerade beställare och utförare, har inflytandet över ersätt- ningen flyttats upp i organisationen som politiken inrik- tats mer på befolkningsföreträdarrollen. De landsting som tidigt införde decentraliserade modeller och därefter lämnade dem har inte återinfört dessa modeller. har andra frågor fått ökat utrymme t.ex. prioriteringar och strukturfrågor. De flesta landsting stävar nu efter att hitta modeller som kan integerera stöd för effektivt resursutnyttjande, strukturutveckling, horisontella prio- riteringar, ökad tillgänglighet och uppföljning av det medicinska innehållet. har några landsting, främst de större, tagit steg i riktning mot förändringar av såväl sjukhusen som primärvården. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); et al, 2006. , 2001; Einevik- , 2006; European Observatory, 2005b; , 2005. 4 – diagnosrelaterade grupper. Ett system från som klassificerar vårdtillfällen i medicinskt definierade grupper, som även har skapats med hänsyn till förväntat resursbehov. Det engelska5 systemet är nationellt, skattefinansierat och omfattar alla medborgare. Det finns också privata försäkringar, som drivs av en mix av vinstdrivande och icke vinstdrivande företag. 10–av befolkningen täcks av privat försäkring (duplikat, supplementär); vilket motsvarar av kostnaderna.6 och första utveck- lades i marknadsliknande lösningar med köpare och säljare på en intern marknad. När Labour kom till makten övergavs denna inriktning till förmån för integrerad vård, partnerskap och långsiktiga överenskommelser mellan utförare och uppdragsgivare. har inslagen av marknadstänkande återigen ökat. Viktiga förändringar har varit att öka sjukvårdens andel av BNP. Dessutom har inriktningen varit att öka vårdens till- gänglighet samt stärka konsumenternas ställning. har den centrala styrningen i den engelska hälso- och sjukvården utökats. Flera oberoende institut har fått ansvar för tillsyn, uppföljning och utvärdering. Det statliga inflytandet ligger inbäddat i systemets nationella karaktär. Regeringen fastställer budgeten för NHS. Särskilda insat- ser för att värdera ny teknologi görs genom (). Stora satsningar har också skett på att följa upp kostnader och kvalitet (The Healthcare Commission). Den offentligt finansierade vården produceras i huvudsak i offent- lig regi. Den slutna vården produceras till vid statligt ägda sjukhus. Sjukhusen utvecklas nu mot s.k. Foundations Trusts med en större självständighet i ekonomiska frågor . Detta kan ses som en utveckling av den ökade självständighet, som redan i 5Här avses bokstavligen systemet i , inte i . , och avviker från det engelska systemet. Det skotska systemet, exempelvis, är mer traditionellt integrerat och kallsinnigt till marknadsliknande lösningar. Vissa statistiska uppgifter gäller dock de Förenade Konungadömena (UK). Detta framgår av texten. 6Privata försäkringar brukar indelas i följande kategorier: 1) Duplikat, som duplicerar offentliga försäkringar. 2) Substitut, som för en person som mält sig ut täcker vad som annars skulle täckts av offentliga försäkringar.3) Komplementär, som täcker det som inte täcks av försäkringen, t.ex. patientavgifter. 4) Supplementär, som ger snabbare tillgång till vård eller ökad valfrihet. (Definitionerna i huvudsak efter et al, 2005.) Detta har därigenom blivit ett av de mer bestående inslagen i det långsiktiga reformarbetet. Trusts och Foundation Trusts kan ses som not-for-profit orga- nisationer inom NHS. Privat vård bedrivs i huvudsak vid privata vårdenheter, men det finns privat verksamhet även inom sjukhus som drivs av NHS. Det är vanligt att seniora läkare (consultants) är verksamma i båda sek- torerna inte minst i opererande specialiteter. Privata läkare sätter sina egna taxor fee-for-service. fanns det 230 oberoende sjukhus i , dvs. sjukhus utanför NHS. Marknaden domineras av ett fåtal stora for-profit kedjor, varvid bör noteras att det finns en betydande vertikal integ- ration mellan försäkringsbolag och sjukhus. Antalet vårdplatser vid dessa sjukhus uppgick till 11 000, varav for-profit bolag svarade för två tredjedelar och idéburna organisationer för en tredjedel. Inom NHS fanns ungefär 3 000 vårdplatser, som engelsmännen betecknar som amenity beds (förmånsplatser). Drygt hälften av dessa finns vid vanliga vårdavdelningar och ger NHS patienter mot betalning tillgång till särskilda förmåner. Den andra hälften finns i s.k. privata flyglar, dvs. vårdavdelningar vid NHS sjukhus upplåtna för enbart privata patienter. NHS har i ökad utsträckning upphandlat privat vård, främst elektiv (planerad, icke akut) kirurgi, vid för att minska väntetiderna. Den öppna vården produceras dels i olika öppna vårdformer med bl.a. sjuksköterskor för hemsjukvård och förebyggande arbete, community health service (samhällsbaserad vård), dels av hus- läkare, GPs. Dessa är egenföretagare vars verksamhet regleras detaljerat genom standardkontrakt med NHS. Vissa sköterskor är anställda av husläkare som mottagningssköterskor. GPs organiseras i primärvårdsenheter, Primary Care Trusts (PCTs), som har bud- getansvaret för huvuddelen av vården. och framåt har utvecklingen av en privat sektor för sjukhem och annan långtidsvård uppmuntrats som alternativ till institutioner som drivs av NHS eller kommuner. Mer än hälften av långvårdplatserna drivs nu av privata utförare, flertalet vinstdri- vande men också av icke vinstdrivande organisationer. Flertalet GPs betalas direkt av NHS centralt genom en kombina- tion av lön, kapitering och fee-for-service. Några är lokalt anställda. Ett nytt kontrakt för GP:s är under införande. Det innebär bl.a. en ökad lokal anpassning. Genom utvecklingen av s.k. Practice based Commissioning söker man också engagera husläkarna i beställ- ningsprocessen på ett liknande sätt som under thatcherreformernas GP Fundholders, där husläkarna fick ett ekonomiskt ansvar och beställaransvar för en viss del av akutsjukvården Sjukhusen har kontrakt med Primary Care Trusts och ersätts i ökad utsträckning genom DRG. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 1994; et al, 2006; Kerrison & Pollock, 2001. Socialförsäkringen täcker alla legalt boende i landet. av befolkningen täcks av Couverture Maladie Universelle (CMU), som omfattar personer utan lön; anslutningen sker inte automa- tiskt utan man måste ansöka. Systemet arbetar med en återbä- ringstaxa. Mellanskillnaden täcks till stor del av en kompletterande frivillig försäkring. reform innebär en mindre ej återbä- ringsberättigad avgift () för läkarbesök. Den obligatoriska försäkringen finansieras i huvudsak med en form av löntagaravgift från arbetsgivaren och till en mindre del av den enskilde. av befolkningen täcks av en privat försäkring (komplementär, supplementär); motsvarar av kostnaderna. Den frivilliga tilläggsförsäkringen tillhandahålls av olika typer av försäkringsgivare, även kommersiella försäkringsbolag. Anslutna via CMU (se ovan) får gratis frivillig tilläggsförsäkring. I det franska systemet finns en spänning mellan försäkringskas- sorna och staten på regionnivån. Den s.k. Juppéreformen 1996 stärkte de regionala statliga organen. Det finns också ett starkt nationellt ministerium med ett omfattande planeringssystem. Någon konkurrens mellan olika försäkrare eftersträvas inte. Det starka statliga inflytandet ger de tekniska instrumenten för kostnadskontroll. Nationalförsamlingen sätter ett tak för utgifterna i försäkringssystemet (ONDAM7). Dessa mål har konti- nuerligt överskridits. Ökad vikt har successivt lagts på utbudsstyr- ning. Det franska systemet karakteriseras av pluralism. Läkarna är i huvudsak egenföretagare, som betalas fee-for-ser- vice. Den s.k. Douste-Blazy reformen 2004, innebar att fransmän- nen skall ha en fast läkare (un médicin traitant), som har en viss grindvaktsfunktion, dock utan att vara husläkare. Denne läkare behöver dock ej vara allmänläkare. För att stimulera allmänläkarna att ta på sig en vägledningsfunktion får de ett tillägg för registre- rade patienter. Privatläkarna omhuldar i hög grad vad som går under beteck- ningen la médecine libérale. I det begreppet ligger patientens valfri- het av läkare; läkarens rätt att praktisera var han vill; patientavgifter i ett återbäringssystem. Sjukhusen i är antingen offentliga (av vårdplatserna), icke-vinstdrivande (av vårdplat- serna) eller vinstdrivande (av vårdplatserna).8 De offentliga sjukhusen står i huvudsak för akutvård, rehabilitering, långvård och psykiatri, medan de privata är inriktade på avgränsade delar, exempelvis kirurgi. Den privata icke-vinstdrivande sektorn svarar för runt en tredje- del av eftervård och rehabilitering samt av långtids- vården. En nationell taxa förhandlas fram mellan försäkringskassorna och läkarnas organisationer; det finns flera. Vissa öppningar för indivi- duella kontrakt har öppnats . Offentliga sjukhus har tidigare ersatts efter en global budget. Vinstdrivande privata sjukhus har fått en fast ersättning för alla 7Objectif national des dépenses dassurance maladie. 8Inom det kirurgiska området svarar for-profit-sjukhusen för hälften av vårdplatserna. kostnader utom för läkarkostnaderna, som betalats fee-for-service. Det finns avtal mellan sjukhuset och doktorn, vilket har lett till stora skillnader mellan doktorer, specialiteter och sjukhus. Icke vinstdrivande sjukhus har kunnat välja mellan de båda ersättnings- systemen. 2004 införs dock successivt under en relativt lång över- gångstid ett enhetligt, aktivitetsbaserat ersättningssystem. Kontrakt sluts mellan regionerna och sjukhusen. För de offent- liga sjukhusen finns ingen nationell enhetlighet när det gäller kon- trakten. Ambitionsnivåerna varierar mellan regionerna. Avtalen med vinstdrivande sjukhus är däremot enhetliga och begränsade till i huvudsak tariffer. Någon konkurrens mellan utförare föreligger inte. Det franska systemet bjuder starkt motstånd mot konkurrens- och marknads- tänkande. Det finns inte heller någon selektiv kontraktering. Läkarna är i huvudsak anställda, med lön. har de dock tillåtits att deltid ta emot privata patienter på sjukhuset. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); amelie.fr (lAssurance maladie en ligne); European Observatory, 2004a; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004; Or & de Pouvorville, 2006; Rodwin et al., 2006. Det kanadensiska sjukvårdssystemet karakteriseras av att det omfattar alla; är tillgängligt för alla; samt är heltäckande. Delsta- terna svarar för all sluten och öppen vård, minimum enligt den federala regeringens krav. Delstaterna kan härutöver själva utöka tjänsterna med exempelvis läkemedel, tandvård, hemvård etc. Den offentligt finansierade vården svarar för av kost- naderna. Delstaterna finansierar detta med generella och riktade skatter. Till detta kommer federala bidrag, som styrs av folkmängd och några andra faktorer. I syfte att undvika uppkomsten av parallella hälso- och sjuk- vårdssystem är det i förbjudet att ha privata sjukvårdsför- säkringar som täcker den vård som ligger inom ramen för Act. Likaså är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom de verksamheter som ingår. Genom ett domstolsutslag , Chaoulli v. , att förbudet mot privat sjukförsäkring strider mot författningen i de fall någon får vänta så länge på vård att det allvarligt sätter ner hälsan. Detta har lett till en intesifierad debatt om mer privata inslag i systemet. Tilläggsförsäkringar som täcker kostnader för viss extra service, t.ex. enkelrum, är däremot tillåtna. Ungefär två tredjedelar av befolkningen har en privat gruppförsäkring av tilläggskaraktär, som täcker tandvård, läkemedel, privat rum etc. Privat försäkring svarar för av kostnaderna. av de kanadensiska sjukhusen är icke vinstsyftande och drivs bl.a. av frivilliga organisationer och kommuner. Sjukhusen har egna styrelser som utses av ägarna. Styrelsen och sjukhusledningen har ansvar för drift och ekonomi men måste hålla sig inom den årliga budget som man förhandlat sig fram till med . Sjukhusen verkar inom ramen för givna budgetar med viss pre- stationsersättning. Delstaterna reglerar utförarna. I praktiken dele- geras detta till colleges; professionellt självreglerande organ som ger tillstånd och sätter standards. Den öppna läkarvården bedrivs av privatpraktiserande läkare som arbetar i egna mottagningar. En ökad satsning sker på primärvår- den, med allmänläkare och nurse practioners, liknande våra distriktssköterskor och dispensärsköterskor. En stor del av de privata specialisterna har också rätt att lägga in och behandla sina patienter vid sjukhus när de behöver sådan vård. Även privata lättakuter har etablerats. Något formellt remisstvång för att söka specialistvård finns inte. I praktiken kräver ofta specialisterna att patienterna har en remiss från allmänläkare eftersom deras taxa är konstruerad så att de får en högre ersättning för patienter som har en remiss än för andra pati- enter. Sjukhem och andra institutioner för långtidsvård drivs antingen direkt av de regionala organen (Regional Health Autority, RHA) eller så har de kontrakt med RHAs. I praktiken har flertalet RHAs en varierande kombination av egna och kontrakterade institutioner. Liknande arrangemang finns för hemsjukvård. Inom denna sektor finns det såväl offentliga som privata (vinstsyftande och icke-vinst- syftande) utförare. Sjukhemmen ligger utanför Act och bryter därför inte förbudet mot privat konkurrens till vård som täcks av denna lag. Flertalet läkare är privata och ersätts fee-for-service; c:a en fjärdedel får dock någon form av ersättning från det offentliga, motsvarande av kostnaderna. Förhandlingar om taxan sker på del- statsnivån mellan läkarorganisationerna och delstatsregeringarna. Om privatläkare vill sätta sina egna taxor måste de lämna det offentliga ersättningssystemet. Provinsens styrning av verksamhetens inriktning sker främst i budgetförhandlingar. En väsentlig princip när det gäller finansie- ring av sjukhusen är att pengar för driften och pengar för invester- ingar hålls isär och beviljas var för sig efter särskild prövning på provinsnivå. Även om reglerna för finansiering av investeringar varierar mellan provinserna så är det vanligt att det krävs tillstånd från sjukvårdsministern i provinsen för att få göra investeringar. Varje provins beslutar själv hur man vill ersätta sjukhusen. Gemensamt är att kostnaden för läkarnas löner inte ingår i den budget som sjukhusen får från . Det hänger samman med att läkarna som regel inte är anställda vid sjukhusen. Läkarna ersätts enligt läkarvårdstaxan även för den vård man utför inom sjukhuset. började man på de flesta håll använda system med rambudgetar, global budgets, som gav ökad flexibilitet för sjukhusen att själva avgöra hur medlen användes jämfört med det tidigare systemet som innehöll stark centralstyrning från provin- sen. Det finns på några sjukdomsområden inslag av prestationser- sättningar (vissa cancerformer, katarakt, knä- och höftledsopera- tioner etc), i syfte att korta väntetider. I råder etableringsfrihet för läkare. Läkarnas ersättning fastställs genom förhandlingar mellan och läkar- nas fackliga organisation. På en del håll har man för allmänläkarna ersatt fee-for-service med alternativa ersättningssystem, exempelvis för att förbättra tillgängligheten utanför kontorstid. Ersättnings- systemen och formerna för att försöka åstadkomma kostnadskon- troll när det gäller kostnaderna för läkarvård varierar mellan pro- har allt fler provinser infört tak av något slag på ersättningen till läkarna. Kostnaderna kontrolleras genom obligatoriska, årliga globala budgetar för sjukhus och regioner; förhandlade taxor; läkemedels- listor; begränsningar av spridningen av medicinsk teknologi. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2005a; McIntosh, 2006. Det spanska hälso- och sjukvårdssystemet var under Francotiden försäkringsbaserat och centraliserat. Det är skattefinansie- rat och decentraliserat. De 17 regionerna har successivt fått allt större betydelse. Nästan alla täcks av systemet; vissa statstjänste- män och fristående företagare kan stå utanför. Privata försäkringsbolag erbjuder komplementär försäkring och i ökad utsträckning täcker de tjänster utanför basutbudet. De kan också erbjuda kortare väntetider. Mellan och (beroende på hur man avgränsar och på källan) av befolkningen köper privata försäkringar. Arbetsgivarköpta försäkringar ger skattereduktion. Ett utmärkande drag för de privata försäkringarna är ett de är integrerade med ett privat tillhandahållande. Utförarna är i huvudsak offentliga. Flertalet läkare är offentligt anställda och har fast lön. Det finns dock parallella utförarsystem, i vilka ingår exempel militär sjukvård och fängelsesjukvård. Trots ansträngningar att stärka primärvården är det spanska systemet i hög grad sjukhusbaserat. Det finns också ett omfattande nätverk av fristående öppen vård, även om strävandena är att integ- rera dessa i sjukhusen. Traditionellt har 15–av sjukhusvården kontrakterats ut till icke vinstdrivande utförare. har man implementerat en lagstiftning som gradvis skall skilja funktionerna som beställare och utförare genom ett kontraktssystem med mål knutna till Det förekommer dock ingen konkurrens mellan utförarna. var av vårdplatserna offentliga (325 sjukhus), privata for-profit (322 sjukhus) och privata not-for-profit. reducerades antalet vård- platser i den privata sektorn påtaglig; 185 sjukhus med 6 000 vård- platser. Resultatet blev en relativ ökning av de offentliga vårdplat- serna. var 319 sjukhus offentliga, motsvarande mindre än sjukhus men med två tredjedelar av vårdplatserna. De allmänna sjukhusen är således vanligen större än de privata. I en region, , är situationen radikalt annorlunda. Där svarar not-for-profit sektorn för två tredjedelar av sjukhusvården. Detta har djupa historiska rötter i den katalanska traditionen av ömsesidigt stöd i det civila samhället. Sjukhem och ålderdomshemmen ligger i under arbets- marknads- och , vilket speglar den tidigare kopplingen till socialförsäkringen. I ökad utsträckning har dock institutionerna förts över till regionerna. Omkring en tredjedel av platserna ägs av den offentliga sektorn, resterande köps genom kontrakt med privata institutioner. De olika regionerna har skilda ersättningssystem till sjukhusen. Traditionellt har de ersatts retroaktivt, men på vissa områden används nu kontraktering med prospektiv betalning av vissa målin- riktade program. Budgeten är dock global. Sedan mitten av 1990- talet har dessa program i ökande utsträckning omfattat privata utförare för att få ner väntetiderna. Patienter, som väntat mer än , har rätt välja ett annat (offentligt eller privat) sjukhus. Introduktionen av denna typ av kontrakt har uppmuntrat till förbättringar av informationssystemen, bl.a. för att kunna mäta kvalitet och jämföra sjukhus. Andra spin-off effekter är bättre avgränsning av vad som ingår i programmet samt utveckling av managementhjälpmedel. Den har också lett till ökat kostnadsmed- vetande och på det sättet förändrat kulturen. Hälso- och sjukvårdslagen 1986 öppnade möjligheter för de katalanska (not-for-profit) sjukhusen att ingå långsiktiga överens- kommelser med det offentliga systemet under speciella, medvetet vagt formulerade omständigheter. Vanligtvis förnyas dock kon- I har arbetet med de nya kontrakten varit prioriterat. I har kontraktsprogrammen utvecklats till långvård och psykiatri. I har också öppnats möjligheter att kontraktera ut ledningen av offentliga vårdcentraler eller knoppa av sådana cen- traler till privat drift. Den självständiga kommunen har kontrakterat ut sjukhusvården vid två nya sjukhus till privata for- profit utförare. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2000 och 2006b; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004 . Upp till en viss inkomst måste alla anställda tillhöra en sjukförsäk- ringskassa, som alla ger i princip samma täckning. Detta täcker av befolkningen och inkluderar även familjemedlemmar, arbetslösa och studerande. Personer ovanför inkomstgränsen har rätt mäla sig ur systemet och ordna privat täckning. av befolkningen har utnyttjat den rätten. Det finns ungefär 280 sjukkassor. Dessa är självständiga, icke vinstdrivande. Sedan ett tiotal år har den försäkrade möjlighet välja kassa och kassorna är, i sin tur, förpliktigade att acceptera varje medlemssökande. Denna förpliktelse stärks med den reform av systemet, som genomförs. Kassorna är offentligt reglerade och har en hög grad av självstän- dighet. De finansieras med en obligatorisk löneskatt i storleksord- ningen . Traditionellt har denna delats lika mellan arbetsgivare och arbetstagare, men är den något högre för arbets- tagarna. Kassorna svarar för av sjukvårdskostnaderna. skjuter staten till pengar till kassorna; 1,5 miljarder och 3 miljarder . (Tuffs, 2006). Den senaste reformens konturer är inte till alla delar helt klara även om förbundsrådet () trots betydande reservatio- ner nu godkänt den nya lagen. Delar av reformen har skjutits till 2009, för övriga pågår implementeringen. Generellt kan man dock säga att utvecklingen, om än rätt långsamt och långtifrån oemot- sagd, går mot ett mer marknadsliknande system med inslag av kon- kurrens på såväl finansierings- som utförarsidan. Privat försäkring är frivillig och individuell. (inkl. de ovan nämnda ) av befolkningen täcks av privat försäkring, varav hälften substitut och hälften komplementärt/supplementärt. De privata försäkringarna svarar för av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Hushållen själva står för (out of pocket); det gäller främst läkemedel, men finns det också en besöksavgift i öppen vård. Sjukhusen är i huvudsak icke vinstdrivande; allmänna och privata. svarade den offentliga sektorn för av vårdplatserna, icke vinstdrivande organisationer för och den privata sektorn för . Här sker dock nu snabba och drastiska förändringar, där även () universitetssjukhus privatiseras. En av anledning- arna till detta är det mycket besvärliga ekonomiska läget för dessa sjukhus, med stora finansieringsunderskott. Förändringarna går så fort att de är svåra att belysa med den löpande statistiken. Det är framförallt stora privata for-profit kedjor, som växer snabbt genom att köpa sjukhus som ägs av kommuner. De fyra största kedjorna har av den privata marknaden. Läkarna är anställda vid sjukhuset. Överläkare har rätt ta privata patienter. Traditionellt har det i funnits en skarp gräns mellan sluten och öppen vård. Sjukhusen har, med undantag från universitetssjukhusens polikliniker inte haft någon annan öppen- vård än överläkarnas verksamhet. Den strikta gränsen börjar nu dock luckras upp, bl.a. vad gäller dagsjukvård. Allmänläkarna är egna företagare. De har ingen egentlig gate- keeperfunktion, men det finns strävanden att utveckla ett husläkar- system. Patienterna har fritt val.