sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet: Jämförelser mellan landsting 2008. : och , sid. 194. och redovisa storleken på sådana s.k. undanträngningseffekter till följd av vårdgarantin. Vårdgarantin verkar inte ha påverkat landstingens prioriterings- arbete i någon större utsträckning. Befarade undanträngnings- effekter av vårdgarantin förefaller i stort ha uteblivit. Trots detta finns det anledning att även fortsättningsvis följa utvecklingen för att kunna vidta de åtgärder som eventuellt kan behövas för att de med störst vårdbehov eller med särskilda behov också fortsätt- ningsvis omfattas av rätt prioritering. Det är tydligt att landstingen har haft och har olika ambitions- nivåer när det gäller att informera patienter om de möjligheter till vård som vårdgarantin anger, vilket uppfölj- ningar visar. Också Landstingsförbundets rekommendation om patienternas möjligheter att fritt välja vårdgivare har en svag spridning. Det är för patienter inte alldeles lätt att hitta relevant information kring vad som gäller i det egna . Kunskapen hos vårdgivare och behandlande vårdpersonal kring överenskom- melsernas räckvidd är svag och oklarheter råder kring vem som bär ansvaret för att informera och stödja patienten. Bristerna inom vårdgarantin aktualiserar en diskussion om hälso- och sjukvårdssystemets legitimitet. Om de offentliga utfästelserna ständigt skiljer sig från vad man faktiskt kan förvänta sig, riskerar det att erodera medborgarnas lojalitet till systemet. Med en relativt liten andel alternativa vårdgivare utanför den offentliga finansieringen och produktionen är medborgarnas möjligheter till att rösta med fötterna begränsade. Man har helt enkelt inte särskilt många andra än utbud att vända sig till. Det i sig ställer särskilda krav på systemets förvaltare. Möjligen skulle de senaste årens tillväxt inom privata sjukvårds- försäkringar kunna tas som en indikation på att oron för att inte få vård eller inte den vård man själv bedömer sig vara i behov av har ökat. Utredningen har inte till uppgift att fördjupa en sådan diskussion, men det finns all anledning att observera behovet av en sådan. Det är uppenbart att svaret på medborgarnas osäkerhet eller oro inte ges av att begränsa eller förbjuda försäkringsalternativ, utan snarare genom att tydliggöra det offentliga åtagandet, för- bättra dess resultat och effektivitet samt säkerställa rätt resurs- tillgång. En fortsatt diskussion kring vårdgarantin behöver inkludera en diskussion kring målen med densamma. Vid sidan av att stärka patientens ställning var garantin ursprungligen tänkt att fungera som ett verktyg för att effektivisera landstingens hälso- och sjuk- vård. Lagstiftningens utgångspunkt har varit att alla landsting skulle kunna erbjuda vård som motsvarar de egna medborgarnas behov. Flera landsting förefaller inte längre klara att upprätt- hålla en ambitionsnivå med lika rätt till lika vård oavsett var i landet man bor. En längre presentation av uppföljningar rörande den nationella vårdgarantin och överenskommelsen om valfrihet återfinns i kapitel 4 (avsnitt 4.4 respektive 4.3). I kapitlet presenteras även framväxten av dessa överenskommelser (avsnitt 4.2) liksom en längre diskus- sion om relationen mellan vårdgaranti och prioriteringar inom hälso- och sjukvården (avsnitt 4.5). Kapitlet innehåller även en redogörelse av några upphandlingsjuridiska frågor i relation till fritt vårdval (avsnitt 4.6). Nuvarande tillämpningar av patientnära stödfunktioner samt utredningens värdering av desamma Det finns flera olika former av patientnära stödfunktioner för att på olika sätt stödja patientens ställning. Vad avser patientens behov av kontinuitet finns sålunda rätten till fast vårdkontakt samt att en patientansvarig läkare ska utses om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Det finns också stöd i form av rätten att under vissa förutsättningar få en förnyad medicinsk bedömning. Många landsting har vidare en funktion som syftar till att hjälpa patienter i de fall vårdgarantins tidsramar inte kan hållas, en funktion som ibland går under beteckningen vårdlots. Det kan även finnas stöd för samordning mellan enheter inom ramen för att patienters behandling involverar flera enheter. Uppföljningar av såväl statliga utredningar som av Social- styrelsen har visat att rätten till fast läkarkontakt inte tillämpats så som det var avsett. har även haft till uppdrag att utvärdera efterlevnaden av lagstiftningens krav på en patient- ansvarig läkare. Sammantaget visar dessa utvärderingar att det finns en oklarhet om vem som bör utgöra , att inte alltid används inom hälso- och sjukvårdsverksamheterna samt att begrep- pet i regel var okänt hos patienterna. Läkare uppfattar dessutom sällan att innefattar ett ansvar för kontinuitet, samordning och information. I likhet med är rätten till förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion, enligt utvärderingar åtmin- stone delvis okänd för stora grupper av patienter och även hos vårdpersonal. Bland dem som känner till rättigheten är dess innebörd oklar. Den samlade bilden över hur dessa olika stödfunktioner till- lämpas är att det föreligger stora regionala skillnader som inte enbart kan förklaras av olika förutsättningar. Det finns också betydande oklarheter i hur de ska tillämpas och kännedomen om dessa är varierande bland såväl vårdpersonal som patienter. Utredningen gör bedömningen att det finns tungt vägande skäl att försöka stärka patientens ställning på dessa områden. vill utredningen understryka att många av de formella förut- sättningarna för stödfunktioner i flera avseenden redan finns på plats. Förutom ovan nämnda stödfunktioner finns även den i lag reglerade skyldigheten för landsting och kommun ha en patientnämnd som har i uppdrag att hjälpa patienter att få den information de behöver och främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal m.m. Utöver de förslag som läggs i detta betänkande anser utredningen att det finns anledning att återkomma bland annat i frågan om hur patientens ställning i dessa avseenden kan stärkas genom att i ökad omfattning tillvarata de olika patient- organisationernas kunskap och engagemang. Vi vill också understryka den fara som kan ligga i att genom lagstiftning i detalj utforma åligganden om hur stödfunktioner ska organiseras. Regleringar som avser att förbättra patientens ställning måste vara utformade så att de ger goda förutsättningar för ett verksamhetsnära förbättringsarbete lokalt och regionalt. En längre presentation av genomförda utvärderingar på dessa områden återfinns i kapitel 5. Där utvecklas även ovan förda diskussioner kring möjligheter och svårigheter i att utforma sådana stödfunktioner. Utredningens överväganden bakom förslagen Såsom framgått av den ovan redovisade sammanfattningen är behovet av åtgärder tydliga. finns det flera aspekter att ta hänsyn till vid formuleringen av förslag på åtgärder. Vi har redan berört det faktum att en svag patientställning kan ha flera grunder och att det är nödvändigt att se på olika föreslagna åtgärder som nödvändiga komplement till varandra. Vi har också berört att lämnade förslag måste ge goda ramar för en verksamhetsnära utveckling. Utredningen vill i det här sammanhanget understryka att vi inte ser att det finns en principiell motsättning mellan att vidta åtgärder för att stärka patientens ställning och att värna det gemensamt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet. I själva verket utgör åtgärder för att stärka patientens ställning nödvändiga åtgärder för att försvara den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. Det gäller inte minst frågan om att stärka patientens ställning så att en utlovad tillgänglighet till beslutade behandlingar och besök motsvaras i en faktisk tillgänglighet. I frånvaron av ett sådant närmande mellan utfästelse och realitet riskerar tilliten till den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården att urholkas. Det finns betydande brister i hur landsting lever upp till den överenskomna vårdgarantin. Det är utredningens bestämda upp- fattning att ett sådant bestående gap mellan vad som utlovas och i realiteten erbjuds underminerar allmänhetens förtroende för den gemensamt finansierade sjukvården. Utredningens förslag innebär att varje landsting måste besluta om en vårdgaranti utifrån vissa i lag angivna grundkomponenter och det som meddelas genom förordning och med iakttagande av vad man överenskommit med staten. Utredningen har inte haft till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgarantin eller i den överenskommelse som finns kring val av vårdgivare mellan landstingen. Emellertid förutsätts att all planerade vård ingår i behandlingsgarantin, således även högspecialiserad vård. Likaså finns det av olika skäl anledning att förkorta vårdgarantins yttre tidsgräns . Andra modeller med mer långtgående nationell styrning har också över- vägts och två sådana ytterligare modeller presenteras i kapitel 6 jämte den modell som utredningen valt att föreslå i betänkandet. Patientens tillgång till information är en mycket betydelsefull faktor. Han eller hon måste på ett bra sätt kunna få information om rådande väntetider, valmöjligheterna när det gäller offentligt finansierad vård inom landet och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar. Dagens brister på detta område är ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga informationsskyldigheten i lagstiftningen. Utöver de lämnade förslagen förordar vi att regeringen där- utöver använder olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen, för att stimulera landsting att prestera enligt gjorda utfästelser inom vårdgarantin. Utredningen föreslår som ovan redovisats en stärkt skyldighet att vid behov ge patienter en fast vårdkontakt. Verksamhetschefen föreslås ha ansvaret att så sker. Denna vårdkontakt kan exempelvis ha en samordningsroll för de olika kontakter som en vårdprocess omfattar. Det är utredningens uppfattning att det alltid ska vara vårdgivarens uppgift att garantera patienten det stöd som man tillsammans med patienten bedömer kommer att krävas för att en vårdprocess ska kunna genomföras med beaktande av medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. Förslaget ligger därför i linje med detta och med det ansvar verksamhetschefen har enligt HSL och i föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Utredningen anser således att det är lämpligt att utgå från dessa ansvarsförhållanden och införa en tydlig regel i HSL som ålägger verksamhetschefen att ha ett särskilt ansvar både hos huvudmän och hos de vårdgivare som verkar med uppdrag från landsting eller med offentlig finansiering på annat sätt. På så sätt blir det en tydlig reglering av att en stärkt fast vårdkontakt ska utses för patienter som av olika anledningar behöver extra stöd. Med ett tydligt ansvar för verksamhetschefen behövs ingen särskild PAL-bestämmelse. Utredningen finner att det inte heller är nödvändigt att införa några motsvarande regler om patientansvar för andra yrkesgrupper. Den bästa ordningen är otvivelaktigt att verksamhetschefen avgör hur kontinuitet, samordning och patientsäkerhet vid hans/hennes enhet ska tillgodoses. Brister vårdgivaren i denna sin uppgift är det landstingens ansvar att ha organiserat ett lättåtkomligt stöd. Detta stöd ska sörja för de patienter som inte fått den hjälp av vårdgivaren som patienten ansett är befogad. Landstingen kan också i samband med fast- ställande av reglemente och arbetsordning för patientnämnderna tillse att nämnderna blir en tydlig och resursstark kontaktyta för de patienter som behöver ökat stöd. Patientnämndernas uppgifter regleras i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Utredningen föreslår en utvidgad skyldighet att med- verka till förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Denna bestämmelse är inte särskilt känd och det uppfattas ofta som oklart när den gäller. Dagens begränsning till fall där veten- skap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning bidrar till möjliga oklarheter. Den begränsningen ställer krav på en värdering av vad som i den specifika patientsituationen avses med entydig vägledning innan det uppstår en skyldighet att bistå med förnyad bedömning om patienten så önskar. Genom att avskaffa denna begränsning blir innebörden i skyldigheten klarare för såväl vård- personal som patienter. Det är uppenbart att patientens ställning stärks om denna begränsning kan tas bort. Kompetensen att göra en situations- och patientanpassad medicinsk bedömning på basis av vetenskap och beprövad erfaren- het ska alltid vara kärnan i det vårdprofessionella yrkesutövandet. En vidgad möjlighet till en andra bedömning kan också underlätta för att skapa en delaktighet och ökat patientengagemang som ytterst också kan påverka de medicinska resultaten i en positiv riktning. En utförlig beskrivning av förslagen och utredningens över- väganden återfinns i kapitel 7. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningens förslag siktar på att ge den enskilde större inflytande. Detta föreslås ske på ett sätt så att den offentliga hälso- och sjukvårdens mål om en vård på lika villkor för hela befolkningen kan iakttas. Ett införande av en lagstadgad nationell vårdgaranti innebär att det som är ett frivilligt åtagande från landstingens sida blir obligatoriskt. I och med detta måste den kommunala finansierings- principen beaktas. En vårdgaranti behöver dock inte innebära att landstingens kostnader långsiktigt ökar. Om vårdbehov väl konstaterats, så blir kostnaderna för inte lägre av att man förskjuter starten av den beslutade åtgärden eller behandlingen och på motsvarande sätt naturligtvis inte heller högre om vården ges . Alla behandlingar och andra åtgärder som görs inom vårdgarantin ingår redan i det åtagande som har mot den egna befolkningen. Landstingens egna systematiskt genom- förda förbättringsarbeten har visat att det finns betydande potential att tillvarata, vad avser möjligheter till att förbättra vårdprocesser, och därmed nå såväl bättre medicinska resultat som mer kostnads- effektiv vård. Utredningens ambition har varit att lämna förslag med utgångs- punkt från analyser kring hur den offentligt finansierade hälso- och sjukvården kan bibehålla trovärdigheten hos medborgarna. sådan trovärdighet är avgörande för de anspråk på finansiering som hälso- och sjukvården har. Frågan om trovärdighet är på samma sätt relevant i relation till det stora utrymme som hälso- och sjukvården ianspråktar av samhällets totala resurser. Betänkandets konsekvensbeskrivning återfinns i kapitel 8. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) dels att 27 § och rubriken närmast före 27 §2 ska upphöra att gälla, dels att 2 a, 2 b och 3 a §§ ska ha följande lydelse, dels att det i lagen ska införas två nya paragrafer, 3 f och 29 a §§, samt närmast före 29 a § en ny rubrik av följande lydelse. Hälso- och sjukvården skall Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. kraven på en god vård. innebär att den skall särskilt innebär att den ska särskilt 1. vara av god kvalitet med en 1. vara av god kvalitet med en tillgodose patientens behov av tillgodose patientens behov av 2. vara lätt tillgänglig, 2. vara lätt tillgänglig, 1Lagen omtryckt 1992:567. 2Senaste lydelse av 27 § 1996:787 rubriken närmast före 27 § 1996:787. 3Senaste lydelse 2006:493. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de meto- der för undersökning, vård och behandling som finns.Bestämmelser om individuellt anpassad information beträffande vårdgaranti, vilka vårdgivare som finns att tillgå m.m. finns i 3 f § tredje stycket.Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5.tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5.tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården, 6.tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Bestämmelser om fast vårdkontakt eller likvärdig rutin finns i 29 a §. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. 2 b §4 Patienten skall ges indivi- duellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till en närstående 4 Senaste lydelse 1998:1660. dock inte lämnas till patienten dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller i 2 kap. 8 § andra stycket (1998:531) om yrkesverksamhet (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens på hälso- och sjukvårdens behandlingsalternativ som står i behandlingsalternativ som står i möjlighet att välja det alternativ möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. som han eller hon föredrar. den valda behandlingen om det den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till sjukdomen eller skadan och till framstår som befogat. framstår som befogat. Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en och beprövad erfarenhet. ska ge en patient skada möjlighet att inom eller möjlighet att inom eller utom utom det egna få en det egna få en förnyad medicinsk bedömning i 5 Senaste lydelse 1998:1660. tagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida eller har stor betydelse för das den behandling den för- nyade bedömningen kan för- behandling den förnyade bedöm- ningen kan föranleda. ska besluta om en vårdgaranti som innehåller föl- jande delar: 1. tillgänglighetsgaranti för den enskildes kontakt med pri- märvården, 2. besöksgaranti för patientens planerade besök hos läkare i pri- märvården, 3. besöksgaranti för patientens planerade besök inom den specia- liserade vården, och 4. behandlingsgaranti för lands- tingets planerade vård av patien- ten. Om inte förmår uppfylla kraven enligt första stycket 3 eller 4 ska ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare. ska ge patienten individuellt anpassad informa- tion om 1. innehållet i vårdgarantin, 2. rådande kösituation, och 3. patientens valmöjligheter av- seende offentligt finansierad vård inom riket. ska inrapportera uppgifter om väntetidsdata enligt de närmare föreskrifter som regeringen eller den myndighet regeringen utser bestämmer. Regeringen eller den myndighet regeringen utser får också med- dela föreskrifter om längsta god- tagbara väntetider och ytterligare föreskrifter om vårdgarantins inne- håll. Verksamhetschefen ansvarar för att en fast vårdkontakt utses eller att en likvärdig rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. En fast vård- kontakt ska även utses på begäran av patienten om det inte är obe- hövligt med hänsyn till patient- säkerheten. 1.Denna lag träder i kraft med undantag för bestämmelserna om individuellt anpassad information enligt 2 b § andra stycket och 3 f § tredje stycket, vilka föreslås träda i kraft den 2.Landstingets skyldighet enligt 3 f § att inrätta en vårdgaranti inträder inte fullt ut förrän . lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 och 2 a §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska ha följande lydelse. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skall se till att patienten ges individuellt anpassad infor- mation om sitt hälsotillstånd och om de metoder för under- sökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten ges individuellt anpassad infor- mation om sitt hälsotillstånd och om de metoder för under- sökning, vård och behandling som finns. Bestämmelser om individuellt anpassad information om vård- garanti m.m. finns i 3 f § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket i detta kapitel. 6 Senaste lydelse 2003:418. att anmäla till socialnämnden att att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens ett barn kan behöva nämndens socialtjänstlagen (2001:453). socialtjänstlagen (2001:453). När det finns flera behand- När det finns flera behand- lingsalternativ som står i öve- lingsalternativ som står i öve- och beprövad erfarenhet ska den den som har ansvaret för hälso- som har ansvaret för hälso- och och sjukvården av en patient sjukvården av en patient med- medverka till att patienten ges verka till att patienten ges möj- möjlighet att välja det alternativ lighet att välja det alternativ som som han eller hon föredrar. han eller hon föredrar. Den som har ansvaret för Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en hälso- och sjukvården av en patient skall medverka till att en patient ska medverka till att en skada får en förnyad medicinsk skada får en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger eller har stor betydelse för den- nes framtida livskvalitet. patienten eller har stor bety- delse för dennes framtida livs- paragraf omfattar inte tandvård paragraf omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125). enligt tandvårdslagen (1985:125). Denna lag träder i kraft såvitt gäller ändringen 2 kap. 2 a § och i övrigt . 7 Senaste lydelse 1998:1661. 1Utredningens uppdrag och genomförande Regeringen beslutade (dir. 2007:90) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Enligt direktiven ska utredningen göra en övergripande beskrivning av de skyldig- heter som vårdgivarna har gentemot patienten och hur detta regleras i nuvarande lagstiftning. Utredningen ska särskilt se över hur patientens möjligheter att fritt välja vårdgivare efterlevs samt lämna förslag till lagreglering av det fria vårdvalet. Vidare ska utredningen analysera tillämpningen av den nationella vårdgaranti som infördes , samt lämna förslag till lagreglering av densamma. I uppdraget ligger också att föreslå nödvändiga kompletteringar av det förslag till patientlag som lämnades i betänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10). I uppdraget ingår vidare att lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt.