sou · GVB322d2 · 2008-01-01 00:00:00 — Av de allmänna bestämmelserna skulle framgå att tvång i syfte att genomföra vården endast får användas om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka. Vidare skulle de allmänna bestämmelserna till- godose att tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassades till vad som är nödvändigt. I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning ansåg regeringen att det i allmänna bestämmelser också skulle slås fast att användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingri- pande åtgärder skulle användas om de var tillräckliga. Regeringen diskuterade också frågan om lagreglering av vissa behandlingsformer eller behandling med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av patienterna upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande, däribland särskilt huruvida elektrokonvulsiv behandling skulle få användas. I detta sammanhang framhöll regeringen att de riktlinjer för tvångs- behandlingen som regeringen nu föreslog innebar att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och genom- förande av vård och behandling. Enligt regeringen fanns det inte tillräckliga skäl för att införa särskilda bestäm- melser om den medicinska behandlingen under tvångsvård. Liksom dittills skulle gälla att behandling under tvångsvård skulle ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Regeringen erinrade också om den förändring av patientjournal- lagen som trätt i kraft , med innebörden att det av journallagen skall framgå att patienten informerats om behand- ling, patientens inställning till behandlingen och om patienten för- stått vad behandlingen innebär och vilka effekter den får. Särskilda tvångsåtgärder före intagningsbeslut Enligt 6 § första stycket LPT får en patient, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Om andra åtgärder inte är till- räckliga, får det tvångs användas som nödvändigt för att hindra patienten att lämna den del av vårdinrättningen där patienten vistas, för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att till- godose säkerheten i vården. patienten kvarhålls får inga andra tvångsågärder vidtas än de som är tillåtna enligt rätten att hålla kvar denne (a. prop. s. 57 f.). Med stöd av denna rätt får patienten alltså inte tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå behandling. Om det finns behov av omedelbar behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas. Däremot föreskrivs i 6 § andra stycket LPT att patienten får kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas sedan beslut om att hålla kvar denne har fattats, om det är nödvändigt för kontroll av att denne bär på sig egendom som enligt 21 § inte får innehas (exempelvis narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel). I lagen om psykiatrisk tvångsvård fanns tidigare inte några bestämmelser om vilka tvångsåtgärder som var tillåtna före intagningsbeslut. Den ovan nämnda bestämmelserna i 6 §, samt ytterligare bestämmelser om bältesläggning och tvångsbehandling, infördes i samband med reformen i syfte att reglera det fysiska tvång som skulle få användas för att hålla kvar patienter och upprätthålla ordningen vid frihetsberövanden enligt både LPT och LRV. tillgreps tvångsåtgärder med stöd av allmänna bestämmelser om ansvarsfrihet i 24 kap. BrB, exempelvis bestäm- melserna om rätt till nödvärn. I förarbetena till de nu gällande bestämmelserna konstaterade regeringen att tillämpningen av dessa bestämmelser innefattade uppenbara svårigheter, eftersom de endast angav de allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet (a. prop. s. 58 f.). Av de granskningar som JO och hade gjort av psykiatrisk verksamhet framkom att tillämpningen av dåvarande bestämmelse om rätt att kvarhålla patienter i LPT inne- fattade en uppenbar risk för att patienter utsattes för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta berodde fram- för allt på att det i lagen inte angavs vilka tvångsåtgärder som fick användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skulle var uppfyllda. Regeringen ansåg därför att frågan om befogenheten att använda tvång för att kvarhålla patienten och för att upprätthålla ordningen borde regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. De föreslagna ändringarna skulle på intet sätt uppfattas som att området för tvångsåtgärder utvidgades. För att säkerställa att änd- ringarna inte skulle leda till att tvångsåtgärderna ökade, skulle enligt regeringen skulle de tvångsåtgärder som vidtas innan beslut om intagning, i likhet med vad som redan gällde för sådana åtgärder som vidtas efter intagningsbeslutet, rapporteras till . Regeringen förutsatte att genom föreskrifter skulle ålägga chefsöverläkaren en sådan skyldighet. Att som Social- styrelsen föreslagit underställa domstol samtliga frihetsberövande åtgärder som föregått intagningsbeslutet skulle enligt regeringen föra alltför långt. I stället borde inom ramen för sin ordinarie tillsynsverksamhet ägna frågan särskild uppmärksamhet. I 22 § LPT första stycket föreskrivs att chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som enligt 21 § inte får innehas. Granskningen får dock inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Om en ankommande försändelse inne- håller egendom som inte får innehas enligt 21 §, får egendomen omhändertas. Enligt 23 § LPT får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kropps- besiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 21 §. Om möjligt skall ett vittne närvara när åtgärden utförs. Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kropps- besiktning. Bestämmelsen behandlar kroppsvisitation och ytlig kropps- besiktning efter det att intagningsbeslut har fattats. Åtgärderna kan med stöd av denna bestämmelse således vidtas när en patient kom- mer till den vårdinrättning där han skall vistas eller när denne åter- kommer dit efter permission eller annan vistelse utanför vård- inrättningen eller under vistelsen på inrättningen. Den allmänna proportionalitetsregeln i 2 a § skall tillämpas vid användningen av nu aktuella åtgärder. förarbetsuttalanden om inskränkningar i rätten till skydd av förtrolig kommunikation I förarbetena till de ovan beskrivna reglerna om möjlighet att kontrollera och kvarhålla försändelser till patienten anförde regeringen att den dåvarande möjligheten att granska innehållet i försändelser från en patient kunde ifrågasättas, eftersom strävan borde vara att ge tvångsvård under så öppna former som möjligt (prop. 1990/91:58 s. 147 f.). Brevcensur borde, framför allt av hänsyn till patientens integritet, inte vara tillåten i en ny lag- stiftning. En patient som gavs tvångsvård borde sålunda få sända försändelser utan kontroll. Förutsättningarna var däremot andra när det gällde försändelser till en patient. En försändelse kunde innehålla t.ex. narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel. Vidare kunde försändelsen innehålla vapen eller annat som kunde användas för att skada patienten själv eller andra. Enligt regeringen torde behovet av att upprätthålla ordning och säkerhet på en vård- inrättning sammanfalla med behandlingshänsyn för en enskild patient. Ett brev eller en annan försändelse till en patient borde därför få öppnas och granskas för kontroll av att den inte innehåller sådan skadlig egendom. Med hänsyn till patientens integritet borde granskningen av försändelser dock inte få avse det skriftliga inne- hållet. Regeringen konstaterade vidare att nära sammanhängande med rätten att kommunicera skriftligen var rätten till muntlig kommu- nikation, dvs. rätten att telefonera och rätten att ta emot besök. Enligt dåvarande lagstiftning var huvudprincipen att telefonering och besök var tillåtna. Det fanns emellertid en möjlighet att avlyssna en patient som telefonerade och att förvägra denne att ta emot besök. Dessa åtgärder fick vidtas endast om det ansågs nöd- vändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Enligt regeringen borde en patient ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner. Undantag borde göras endast om behandlingshänsyn krävde det. Av sådana skäl borde det vara möjligt att besluta om restriktioner beträffande besök hos en patient, medan motsvarande skäl inte torde föreligga beträffande telefonering. Regeringen ansåg att någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon i fort- sättningen därför inte borde kunna beslutas, och telefonavlyssning borde inte vara tillåten. Frågan om möjligheten att inskränka patientens rätt att använda telefon och annan elektronisk kommunikation behandlades också i proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Där anfördes, med hänvisning till att patientens behandlings- situation lika väl kunde förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud, att det inte fanns tillräckliga skäl att från behand- lingssynpunkt besluta om inskränkningar i patientens rätt att ringa eller att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kom- municera via telenätet. Skälen för en sådan åtgärd kunde därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden skulle innebära för den enskilda människan. Detta gällde också möjligheten att med dator kommunicera via telenätet eller på annat sätt. Det borde enligt regeringen därför inte införas någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patientens rätt att telefonera. Regeringen erinrade vidare om att möjligheten att telefonera eller att med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över tele- nätet eller på annat sätt under tvångsvården, t.ex. med mobil- telefon, bestäms i övrigt av de interna regler som gäller vid vård- enheten av ordningsskäl. Sådana regler kunde vara nödvändiga för att vården skulle uppfylla de krav på god vård som anges 2 a § hälso- och sjukvårdslagen. Det hade upplysts att vid granskningar av psykiatrisk verksamhet hade konstaterat att det fanns stora skillnader mellan vårdinrättningar vad gällde använd- ningen av sådana restriktioner i form av lokala ordningsregler. Mot den bakgrunden kunde det antas att skillnaderna i användningen av restriktioner av detta slag främst berodde på olika kulturer, attityder och förhållningssätt i vården. I sämsta fall fick detta till följd att patienter utsattes för inskränkningar i sina grundlags- skyddade fri- och rättigheter som inte var motiverade från ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte var godtagbara med hänsyn till de krav som ställs på en god vård i hälso- och sjuk- vårdslagen. Regeringen ansåg det därför vara angeläget att sjuk- vårshuvudmännen gav direktiv och säkerställde att de kvalitets- system som skall finnas i verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möjlighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utom- stående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att kunna bedriva god vård. Regeringen förutsatte att Social- styrelsen skulle komma att uppmärksamma detta problem genom allmänna råd och inom ramen för ordinarie tillsyn. Hälso- och sjukvård SOU 2007:22 Ytterligare inskränkningar i patientens rätt till skydd av förtrolig kommunikation Genom ett lagstiftningsärende infördes ytterligare inskränkningar i patienters rätt till skydd av förtrolig kommunika- tion vid psykiatrisk tvångsvård och 2005/06:195, bet. 2005/06:SoU28). inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikations- tjänster, dels möjlighet att övervaka försändelser från en patient. Sistnämnda rätt gäller dock inte försändelser till en svensk myn- dighet, advokat, patientens offentliga biträde eller ett internatio- nellt organ som har av erkänd behörighet att ta emot klagomål från enskilda. De nya bestämmelserna infördes i 20 a § och 22 a § LPT respektive i 18 § första stycket 6 och 7 LRV. Lag- ändringarna trädde i kraft . Grunden för ett beslut om inskränkning i patientens kommuni- kationsmöjligheter skall vara att åtgärden är nödvändig med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Chefsöverläkaren fattar beslut om sådan åtgärd. Beslutet får gälla . I proposition 2005/06:195 Elektroniska kommunikationstjänster m.m. inom psykiatrisk tvångsvård anförde regeringen att det i de allra flesta fall är av stort värde att patienterna gavs möjlighet att använda modern kommunikationsteknik och i övrigt hålla kontakt med omvärlden (s. 22 f.). Det förekom dock fall där denna möjlig- het till kommunikation missbrukades. I många fall handlade det om att patienten hade kunnat fortsätta med ett beteende som var en följd av hans eller hennes sjukdomstillstånd. Patienter som t.ex. gjort sig skyldiga till barnpornografibrott hade fortsatt med sådan verksamhet under pågående tvångsvård genom att använda dator med Internetuppkoppling. Vidare hade det förekommit att patienter genom telefonsamtal, e-postmeddelanden eller brev trakasserat eller hotat anhöriga, målsägande eller andra. Det hade även förekommit att patienter skuldsatt sig genom att göra inköp långt utöver sin betalningsförmåga. Regeringen påpekade att en sådan användning av möjligheterna att kommunicera kunde vara till skada för den enskilde patienten genom att det motverkar ett positivt vårdresultat och fördröjer rehabiliteringen. Kommunika- tionen kunde dessutom vara till skada för annan, t.ex. på grund av det psykiska lidande som brottsoffer eller andra kunde utsättas för i form av trakasserier m.m. I vissa fall kunde kommunikationen utgöra brottslig gärning. Regeringen framhöll att problemen kunde vara störst inom den rättspsykiatriska vården, men de hade även aktualiserats inom den vård som bedrivs med stöd av LPT. hade vid en genomförd granskning av landets kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård funnit att det vid en relativt stor andel av den granskade enheterna förekom problem med att patienternas kommunicerande över telenätet ibland var till direkt skada för patienten och kontraindicerande för vårdresultatet. Mot bakgrund av vad som framkommit om de problem som obegrän- sade kommunikationsmöjligheter i vissa fall hade orsakat tvångs- vårdade patienter och deras omgivning var det enligt regeringen nödvändigt att det gavs möjlighet att under vissa förhållanden begränsa patienternas möjligheter att kommunicera eller att inhämta eller ge ut information. Regeringen ansåg att patientens integritet och rättigheter när det gäller möjligheterna att kommuni- cera eller att inhämta eller ge ut information i vissa fall måste stå tillbaka när detta inverkar negativt på vården eller innebär att någon annan lider skada. Därför borde det införas en möjlighet att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunika- tionstjänster, bl.a. telefon och dator. En möjlighet att övervaka för- sändelser från en patient borde också införas. Inom begreppet övervaka skulle rymmas åtgärder för att öppna, ta del av och kvar- hålla försändelser från patienten. När det gällde frågan om vilken beslutsordning som skulle gälla vid beslut om nu aktuella åtgärder hade JO anfört att den svåra avvägning som måste ske mellan hänsynen till patientens grund- lagsfästa rättigheter och behovet av en inskränkning i visst fall av dessa rättigheter är av sådan art att den lämpligen bör anförtros domstol. Regeringen erinrade om att chefsöverläkaren i samtliga fall har befogenhet att fatta beslut om de olika tvångsåtgärder som kan vidtas . De föreslagna besluten hade till sitt huvudsakliga syfte att motverka att vården eller rehabiliteringen av en patient försvåras genom att patienten missbrukar sin frihet att kommunicera. Ett ytterligare syfte var att motverka att någon annan lider skada, vilket i praktiken ofta sammanföll med behand- lingshänsynen. Regeringen framhöll att åtgärderna således främst hade karaktären av sådana tvångsåtgärder som chefsöverläkaren beslutar om inom ramen för behandlingen. Det var också att viktigt att kunna fatta beslut skyndsamt för att snabbt avskära möjligheten för patienten att fortsätta att använda kommunikationsutrustning eller att skicka försändelser. Kravet på skyndsamhet tillgodosågs enligt regeringen lämpligast genom att beslut fattas av chefsöver- läkaren. Av 2 § 8-10 förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att det skall lämnas uppgift i patientjournalen om tvångsåtgärd som har vidtagits och om skälen för åtgärden. I 32 och 33 §§ LPT regleras patientens rätt att hos länsrätten över- klaga chefsöverläkarens beslut enligt denna lag. Denna rätt omfattar bl.a. beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 b § och förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av omhän- dertagen egendom (sådan egendom som avses i 21 och 22 §, dvs. bl.a. narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel). Någon rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut om särskilda tvångsåtgärder som rör tvångsbehandling, kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning eller kontroll av försändelser till patienten finns inte. Det har inte ansetts lämpligt att en rad olika frågor angående vårdens innehåll skall bli föremål för prövning av domstol (prop. 1990/91:58). Däremot kan beslut om inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster eller om över- vakning av försändelser från en patient överklagas. Skälet till detta är att dessa tvångsåtgärder skiljer sig från de övriga tvångsåtgärder som kan vidtas inom ramen för vården. De kan beslutas inte endast utifrån behandlingshänsyn utan även för att undvika att någon annan lider skada (prop. 2005/06:195 s. 31 f.). Vidare är giltighets- tiden väsentligt längre än för andra tvångsåtgärder. I 18 § LRV ges motsvarande möjligheter att överklaga chefs- överläkarens beslut om tvångsåtgärder. 36 Forskning och statistik 36.1Hantering av uppgifter om forskningspersoner i forskningen 36.1.1Lagen om etikprövning av forskning som avser människor Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, etikprövningslagen, är tillämplig på forskning som innefattar behandling av känsliga personuppgifter enligt 13 § PuL (3 §) i de fall forskningspersonen inte har lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen (jfr 15 § PuL). Detsamma gäller forskning där behandling sker av personuppgifter som innefattar brott, domar i brottmål, straffprocessuella tvångsmedel eller administrativa frihetsberövanden enligt 21 § PuL. Lagen är också tillämplig på forskning som innebär ett fysiskt ingrepp på en forskningsperson eller utförs enligt en metod som syftar till att påverka forskningspersonen fysiskt eller psykiskt (4 §). Även forskning som avser studier på biologiskt material som har tagits från en levande människa och kan härledas till denna människa omfattas. Därutöver är lagen tillämplig på forskning som avser avlidna personer i vissa fall, nämligen då den innebär ett fysiskt ingrepp på en avliden människa eller avser studier på biologiskt material som har tagits för medicinskt ändamål från en avliden människa och kan härledas till denna människa. Den forskning som avses i lagen får utföras bara om den har god- känts vid etikprövning (6 §). Ett godkännande får förenas med villkor. Forskningen får endast innefatta behandling av känsliga personuppgifter eller uppgifter om lagöverträdelser m.m. om behandlingen har godkänts vid etikprövningen. I förarbetena (prop. 2002/03:50 s. 87 f.) anfördes att flera skäl talade för att det behövdes en rättslig reglering av etikprövning av de slag av forskning som lagen omfattar. Skyddet för försöks- personerna var enligt regeringen centralt. Det var befogat att allmänheten gavs insyn i och inflytande över den forskningsetiska verksamheten, eftersom det finns ett allmänintresse av att människovärdet skyddas, att människors integritet värnas och att forskningen är godtagbar ur etisk synvinkel. Regeringen ansåg att en rättslig reglering som garanterar att företrädare för allmänheten ges möjlighet att delta i etikprövningen torde långsiktigt stärka allmänhetens förtroende för forskningen. Ett annat skäl till en rättslig reglering var att värna både fors- karnas och forskningspersonernas rättssäkerhet. Regeringen påpekade att de medicinska forskningskommittéernas arbete hade haft karaktär av myndighetsutövning och hade de även sådana uppgifter enligt lag (t.ex. 19 § PuL). Sådan verksamhet borde ha författningsmässigt stöd. Avsaknaden av en reglering på detta område innebar enligt regeringen dels att de nuvarande kommittéernas organisation, arbetssätt och beslut- fattande var mindre enhetligt och förutsebart för bl.a. forskare och forskningspersoner, dels att viss icke-medicinsk forskning, där fråga uppkommer om skydd för människor som deltar, inte blir föremål för etisk granskning annat än i samband med vissa finansieringsbeslut. Regeringen framhöll att skyddet för människor som deltar i medicinsk forskning också hade aktualiserats genom undertecknande av konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin (DIR/JUR [96] 14). För att skulle kunna ratificera konventionen, som uppställer vissa krav på hur etikprövning av medicinsk forskning skall gå till och hur forsk- ningen skall bedrivas, krävdes en rättslig reglering av den forsk- ningsetiska granskningen. Svensk lagstiftning behövde också anpassas till EG-direktivet om tillämpning av god klinisk sed vid kliniska prövningar av läkemedel avsedda för människor (2001/20/EG). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva om undantag från kravet på godkännande vid etik- prövning för forskning eller av behandling av personuppgifter, där det står klart att forskningen inte innebär någon beaktansvärd risk för enskilds hälsa eller säkerhet eller för intrång i enskilds person- liga integritet (40 §). I förarbetena sades att bestämmelsen torde bli aktuell främst för forskning inom sådana vetenskapliga områden där någon etik- granskning dittills inte hade skett (a. prop. s. 208). I 12 § förordningen (2003:615) om etikprövning av forskning som avser människor sägs att får föreskriva om undantag från kravet på godkännande i de ovan angivna fallen. I etiksprövningslagen anges vissa allmänna utgångspunkter som skall gälla för prövningen. För det första får forskning bara god- kännas om den kan utföras med respekt för människovärdet (7 §). Vidare skall mänskliga rättigheter och grundläggande friheter alltid beaktas som hänsyn skall tas till intresset av att ny kunskap kan utvecklas genom forskning. Människors välfärd skall ges företrädare framför samhällets och vetenskapens behov (8 §). I förarbetena anförs att denna prövning bör ske mot bakgrund av mer allmänna överväganden om att grundläggande fri- och rättigheter skall iakttas i samband med forskning (a. prop. s. 98 f.). Vid etikprövningen bör man se längre än till de direkta riskerna för de medverkande. Som exempel nämns genetisk forskning som kan ha påverkan på kommande generationer. Forskning får bara godkännas om de risker som den kan medföra för forskningspersonernas hälsa, säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde (9 §). Denna regel om avvägning innebär alltså att forskningspersonen får utsättas för vissa risker beträffande hälsa, säkerhet och personliga integritet, men att dessa måste stå i proportion till det vetenskapliga syftet.