sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Även om det skett vissa förbättringar i samverkan finns stora brister. Ett viktigt hinder som fram- förts för bättre samordning är den nuvarande tillsyns- organisationen med splittrat ansvar mellan olika myndigheter och olikheter i tillsynskultur och områdesindelning. Inom ett flertal områden uppstår gränsdragningsproblem i det praktiska tillsynsarbetet, t.ex. inom de särskilda boendeformerna för äldre och i bostäder med särskild service för personer med funktionshinder. Även i de kommuner som frivilligt tagit över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende uppkommer gräns- dragningsproblem i tillsynsarbetet. De boende har ofta behov av såväl medicinska insatser och omvårdnadsinsatser som sociala insatser. Problem med samordning av den medicinska och sociala tillsynen förekommer även inom t.ex. missbrukarvården och den öppna vården av psykiskt sjuka liksom inom vården av barn och unga. Utredningen föreslår att tillsynen av hälso- och sjukvården och integreras såväl organisatoriskt som metodmässigt i det konkreta operativa tillsynsarbetet. En sådan integrering bör omfatta all verksamhet inom de båda områdena. Den sociala till- synen omfattar även verksamhet enligt LSS. När det gäller tillsynen över personlig assistans har (avsnitt 3.4) lagt fram förslag om att staten ska ha det samlade ansvaret för tillsynen över sådan verksamhet. En integrerad tillsyn av hälso- och sjukvården och ger bättre förutsättningar att arbeta med en hel- hetssyn utifrån den enskilda vårdtagarens behov. Det ger även för- utsättningar att bättre svara upp mot vårdkedjetänkandet inom t.ex. missbrukarvården, vården och stödet till personer med psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder eller vården av barn och unga med såväl medicinska som sociala behov. De hotbilder som ibland framförs, bl.a. risken för att tillsynen av får en prägel av sjukvårdstänkande ser utredningen som överdrivna. Utredningen vill i stället lyfta fram de fördelar som en integrering kan medföra. Tillsynen kan ske samordnat och mer effektivt än vad som är fallet . De olika verksamhets- områdena kan befrukta varandra, t.ex. när det gäller möjligheterna att utveckla gemensamma metoder för tillsynsarbetet. Organisatoriskt bör integrationen av den medicinska och den sociala tillsynen inom en ny myndighet kunna gå relativt långt. Naturligtvis finns vissa områden inom såväl hälso- och sjukvården som inom som är strikt avskilda från varandra som då kan kräva särskild specialistkompetens och fristående organi- sation inom myndigheten. Att närmare precisera den gemensamma tillsynsmyndighetens organisation och behov av kompetens bör i det första steget ankomma på . Tillsynskulturen hos regionala tillsynsenheter och länsstyrelsernas sociala enheter är olika. När man slår samman tillsynen över hälso- och sjukvården och är det vik- tigt att identifiera eventuella kulturskillnader för att få till stånd ett gemensamt synsätt så att tillsynen fungerar på ett integrerat sätt. Att slå samman tillsynen mellan de båda områdena och ändå fort- sätta att arbeta i parallella organisationer med tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst ger inte mycket vinst. Syftet bör vara att de områden som har beröringspunkter med varandra också arbetar integrerat med tillsyn t.ex. när det gäller äldreomsorg, psy- kiatri, missbrukarvård, barn- och ungdomsvård, rehabilitering, etc. Vid en sammanslagning är de mentala hindren att samarbeta de största problemen för att förändringen ska bli framgångsrik. Skill- nader i attityder, i invanda arbetsmönster och rutiner, revir- tänkande, skillnader i teoretiska utgångspunkter, skillnader i synen på kunskap, vetenskap och beprövad erfarenhet, etc. kommer att bli viktiga att överbrygga och kan vara direkt avgörande för att nå framgång med en sammanslagen organisation. Detta är en genom- förandeprocess som måste förberedas väl. Det blir också en viktig uppgift för myndighetens ledning att hantera på ett seriöst och kompetent sätt. Det finns enligt utredningens mening starka skäl för att samla reglerna om tillsyn inom hälso- och sjukvården och det sociala området i en särskild lag. En sådan lag skulle ge tillsynen en gemen- sam utgångspunkt. När tillsynen över hälso- och sjukvården och integreras bör man därför enligt utredningens mening arbeta för att också skapa en gemensam lagstiftning för denna tillsyn. Med hänsyn till att en utredning har tillsatts för att bl.a. göra en översyn av LYHS (dir. 2007:57) har utredningen inte ansett det ingå i uppdraget att föreslå en sådan tillsynslag. Utred- ningen har tagit fram ett förslag till lag om tillsyn inom det sociala området m.m. En särskild tillsynslag bör dock omfatta hela till- synsmyndighetens verksamhetsområde och utredningens författ- ningsförslag utgörs därför av ändringar i befintliga lagar. Utred- ningens utkast till förslag om en lag om tillsyn inom det sociala området m.m. bifogas betänkandet som bilaga 10. föreslår att en tillsynsdelegation inrättas vid varje länsstyrelse för att ytterligare stärka samverkan mellan å ena sidan den tillsyn som de nya större länsstyrelserna ska bedriva och å andra sidan den som sektorsmyndigheter, som t.ex. , och , ansvarar för. Tillsynsdelegationen ska enligt förslaget – i likhet med de vatten- delegationer som finns inom länsstyrelserna – ledas av lands- hövdingen eller annan företrädare för . I övrigt ska den bestå av representanter för , sektorsmyndigheterna, de nya regionkommunerna och länets kommuner. Tillsyns- delegationens huvudsakliga uppgift ska vara att samordna och pla- nera sådan tillsyn som riktar sig mot ett och samma tillsynsobjekt. Den ska också enligt kommittén vara ett forum för dialog och erfa- renhetsutbyte. Tillsynsdelegationen har ingen överprövande roll om olika tillsynsinsatser riskerar att kollidera med varandra men inom delegationen är avsikten att olika aspekter av en fråga ska kunna diskuteras i syfte att åstadkomma ändamålsenliga avväg- ningar och god samverkan mellan olika sektorsintressen. En ytter- ligare uppgift för tillsynsdelegationen ska vara att rapportera till regeringen om hur eventuella konflikter i regelverk och mellan myndighetsbedömningar ser ut i den praktiska tillämpningen. Om Ansvarskommitténs förslag om en tillsynsdelegation inrät- tas anser utredningen att representanter för den nya tillsyns- myndigheten bör ingå i denna när de nya regionerna har bildats med uppgift att under ledning samordna och planera sådan statlig tillsyn som vänder sig mot ett och samma tillsyns- objekt. menar att sektorsmyndigheternas regionala kontor bör samlokaliseras med länsstyrelserna för de nya regio- nerna. Lokalförsörjningen är naturligtvis en uppgift för respektive myndighet men där en samlokalisering är möjlig och ekonomiskt lämplig är det en fördel om de olika statliga regionala tillsyns- myndigheterna kan samlokaliseras. Att slå samman den operativa statliga tillsynen av hälso- och sjuk- vården och är angelägen ur såväl ett verksamhets- som medborgarperspektiv och bör genomföras möjligt. Det ter sig allt tydligare att raden av propåer allt bör tas på allvar. Ett revirtänkande bör inte utgöra ett hinder för en sådan reform. Det här är verksamheter som inom vissa områden är alltmer involverade och beroende av varandra. Nuvarande organisering och utformning av den sociala tillsynen i 21 självständiga regionala myndigheter är inte ändamålsenlig. Den är resursslukande och ineffektiv. Medborgarna ska kunna lita på att bestämmelser om säkerhet, likabehandling eller rätten till en viss service, vård och omsorg också efterlevs och att och hälso- och sjukvården utvecklas i medborgarnas tjänst. Tillsyn av att lagstiftningen, oavsett var du bor i landet, tillämpas på ett riktigt och enhetligt sätt, likvärdigt för alla och på det sätt som är avsikten enligt riksdagsbeslut är en viktig demokrati- och rättssäkerhets- fråga och en grundförutsättning för den politiska legitimiteten för den vård och omsorg, stöd och service som samhället erbjuder. Då måste enligt utredningens uppfattning tillsynen av och hälso- och sjukvården centralt och regionalt organiseras i en gemensam myndighet. Utredningen har därvid övervägt två alternativ till organisa- toriska förändringar. Antingen att inrätta en självständig gemensam tillsynsmyndighet för de båda områdena eller att över- föra länsstyrelsernas socialtjänsttillsyn till regio- nala tillsynsenheter för hälso- och sjukvård. Att ha kvar den nuva- rande organisationsstrukturen med ansvaret för splittrat på 21 länsstyrelser och ansvaret för hälso- och sjukvården i är inget alternativ om avsikten är att stärka den statliga tillsynen inom dessa områden. Det krävs ett omfattande förberedelsearbete när en ny myndighet ska byggas upp, inte minst när många myndigheter är berörda av organisationsförändringen. Att föra samman verksamheter från olika myndighetskulturer är en grannlaga fråga i sig. Att integrera tillsynen inom hälso- och sjuk- vården och såväl organisatoriskt som i det operativa arbetet kommer att kräva noga genomtänkta ställningstaganden. ska tillsynen bedrivas utifrån ett nytt, gemensamt till- synsbegrepp. Dessa omständigheter sammantagna gör att bildandet av en ny tillsynsmyndighet måste betraktas som extra komplicerad. Organisationsförändringen bör därför genomföras i två steg, inte minst för att i största möjliga utsträckning undvika störningar i verksamheten. Som ett första steg bör länsstyrelsernas sociala till- syn föras över till som därmed blir såväl central som regional tillsynsmyndighet för både och hälso- och sjukvården. När verksamheten blivit stabil och fungerande bör förberedelser vidtas för att bryta ut tillsynen från och bilda en ny självständig och renodlad tillsynsmyndighet. Om Ansvars- kommitténs förslag om förändringar av verksam- het till mer av kunskapsmyndighet och om bildandet av nya regi- onkommuner med regionala kompetenscentra och nya regioner genomförs bör skapandet av en renodlad tillsynsmyndighet ske i samband därmed. Enligt utredningens mening är dock de argument som framförts för att skapa en fristående renodlad tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvården och så starka att förslaget om en sådan bör genomföras oavsett om Ansvars- kommitténs förslag genomförs eller inte. Tillsynsarbetet bör stå självständigt från normerings- kunskaps- och utvecklings- arbetet. Detta är en fråga om oberoende, legitimitet, rättssäkerhet och demokrati som enligt utredningens uppfattning måste värnas. Genom att föra över länsstyrelsernas sociala tillsyn till Socialsty- relsen och integrera denna med regionala tillsyns- enheter för hälso- och sjukvård undanröjs det nuvarande organisa- toriska systemfelet med ett splittrat ansvar och förutsättningar för en effektivisering av tillsynen skapas. bör få i upp- drag att i samråd med länsstyrelserna mer i detalj lämna förslag till hur genomförandeprocessen ska ske. bör då också ges i uppdrag att närmare utveckla hur den medicinska och den so- ciala tillsynen ska integreras och organiseras i . En utgångspunkt bör vara att tillsynsverksamheten ges en fristående organisatorisk ställning i förhållande till annan verksamhet inom . En viktig uppgift blir att identifiera kultur- skillnader i de olika tillsynskulturerna och lämna förslag till hur dessa skillnader ska hanteras i syfte att få till stånd ett gemensamt synsätt när det gäller tillsyn. Hur dessa skillnader hanteras kan vara direkt avgörande för hur snabbt den sammanslagna tillsyns- verksamheten kommer igång och fungerar så optimalt som möjligt. Att hantera dessa skillnader på rätt sätt blir en viktig uppgift för ledning. Inför bildandet av en ny renodlad tillsynsmyndighet bör en organisationskommitté inrättas och om för- slag om regionkommuner inte genomförs bör en sådan kommitté också överväga hur den nya myndigheten bör regionaliseras. Utredningens förslag i följande avsnitt har alla den utgångs- punkten att i ett första steg ska utgöra tillsyns- myndighet både för hälso- och sjukvården och men att det därefter ska bildas en fristående tillsynsmyndighet. När det i förslagen anges tillsynsmyndigheten avses därför i ett första skede som sedan i ett andra steg ska ersättas av en fristående renodlad tillsynsmyndighet. 19.2En patient- och och socialtjänst Utredningens förslag: De patientnämnder som ska finnas i varje landsting och kommun ska också stödja och hjälpa människor som är aktuella inom . Lagen bör därför anges omfatta patient- och brukarnämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården och . Utredningens bedömning: Det är önskvärt att nämnden organi- seras på ett likartat sätt över landet. Patientnämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att -hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården, -främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, -hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt -rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för pati- enterna till vårdgivare och vårdenheter. Patientnämndernas ansvarsområde gäller även vissa tjänster inom äldreomsorgen som avser sådan allmän omvårdnad som inte anses vara hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämnderna ska inte handlägga sådana biståndsbeslut inom social- tjänsten som kan överklagas till domstol. Kommuner och landsting är ålagda enligt lag att ha en patientnämnd och man har valt olika sätt att anordna dessa (se avsnitt 8.10). har i sitt slutbetänkande lagt fram ett förslag som innebär att en ny patientlag ska införas, vilken bl.a. ska inne- hålla bestämmelser om patientnämnder (se avsnitt 3.9). Regeringen har tillsatt en utredning om patientsäkerhet och tillsyn m.m. (dir. 2007:57) som bl.a. ska, i syfte att stärka patientperspektivet och kvalitetsutvecklingen, överväga hur patientnämnderna uppfyller sitt åtagande och vad detta åtagande bör omfatta. I direktiven anges att det är viktigt att patienterna kan få samma hjälp och stöd från patientnämnderna oavsett i vilket landsting de är bosatta och utredaren ska därför lämna förslag till hur detta ska kunna säkerställas. Patientnämnderna utgör ett komplement till tillsynen och kom- munernas och landstingens egna kvalitetssäkringssystem, vilka oftast även innehåller klagomålshantering. Nämnderna arbetar främst med olika frågor om bemötande och () och regionala tillsynsenheter har möjlighet att till nämnden överlämna sådana ärenden. Utredningens utgångspunkt är en integrering av tillsynen över med tillsynen över hälso- och sjukvården där en ny gemensam tillsynsmyndighet ska ha tillsynsansvaret för båda områdena (se avsnitt 19.1). Förutsättningarna för myndighetens arbete bör därför så långt möjligt vara lika för de båda områdena. Utredningens olika förslag innebär därför att tillsynen över social- tjänsten och tillsynen över hälso- och sjukvården ska ha en gemen- sam utgångspunkt i form av ett tillsynsbegrepp, enhetliga regler för sanktioner m.m. De skäl som anfördes för att utvidga nämndernas verksamhetsområde till att även omfatta vissa socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen gör sig enligt utredningens mening även gäl- lande inom andra områden där enskilda tar del av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Personer med fysiska och psykiska funk- tionshinder och personer med missbruksproblem är exempel där både socialtjänst och hälso- och sjukvård gör insatser och där det är en fördel om patientnämnderna kan bistå med hjälp oavsett om den aktuella frågan avser hälso- och sjukvård eller socialtjänst. I förarbetena till lagen om förtroendenämndsverksamhet som föregick den nu gällande lagen behandlades frågan om att utvidga verksamheten till att omfatta även omsorgsverksamheten enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklings- störda m.fl.4 Sådan verksamhet ansågs då ha en annan karaktär än den vård som avsågs ingå i förtroendenämndernas ansvarsområden bl.a. med hänsyn till att patientkontakterna inom andra vård- områden oftast var av mera tillfällig natur än inom omsorgs- verksamheten. Om nämndernas ansvar även skulle innefatta de sär- skilda omsorgerna skulle det kunna innebära att verksamheten blev alltför omfattande och därmed också svårhanterlig. 1991/92:148, s. 16 f. Patientnämnderna har utvecklat sin verksamhet och vissa delar av den kommunala äldreomsorgen där brukar- kontakterna oftast är allt annat än tillfälliga har redan inkluderats i patientnämndernas uppdrag. Erfarenheterna från denna utvidgning av nämndernas verksamhet visar såvitt utredningen erfarit inte på några sådana svårigheter som förväntades proposition. Utredningen anser därför inte att det på grund av dessa omständig- heter finns några hinder för att patientnämnderna även ska kunna ta hand om frågor som rör övrig socialtjänst. Den skillnad som finns mellan och hälso- och sjukvården när det gäller möjligheten att överklaga beslut till för- valtningsdomstol ställs patientnämnderna redan inför när det gäller psykiatrisk tvångsvård. Den föreslagna utökningen av ansvars- området bör därför inte innebära någon större svårighet. Inte heller för medborgarna torde möjligheten att kunna framföra sina klago- mål även till patientnämnden göra det svårt att veta vart man ska vända sig. När beslut inom går att överklaga är detta säkert i de flesta fall en naturlig väg för den som är missnöjd. Pati- entnämnderna har också ett särskilt uppdrag att hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. bör på samma sätt som finns på hälso- och sjukvårdsområdet, utveckla klara och tydliga rutiner för vilka ärenden som kan överlämnas till patient- nämnden. 19.2.3En brukar- och patientnämnd Enligt utredningens mening finns inga hinder för att låta nuvarande patientnämnders verksamhet omfatta också hela inklusive verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Tvärtom kan gränsdragnings- frågor när det gäller nämndernas verksamhet undvikas och de kan komplettera tillsynen inom hela tillsynsmyndighetens ansvars- område. Utredningen föreslår därför att de patientnämnder som ska finnas i varje landsting och kommun också ska stödja och hjälpa brukare inom inklusive verksamhet enligt LSS. En viktig uppgift för nämnderna måste vara frågor som rör bemö- tandet inom och hälso- och sjukvården liksom att bistå med hjälp när det gäller vart man ska vända sig i olika frågor. Förutsättningarna för tillsyn bör så långt möjligt vara lika för de båda områdena och en möjlighet för patienter och brukare att vända sig till en patient- och brukarnämnd är en del av en framtida integration. Det ankommer på kommunerna eller landstingen själva att besluta om nämndernas benämning men enligt utredningens mening bör av lagen framgå att den också omfattar hela social- tjänsten. Utredningen föreslår därför att lagens rubrik ändras till lagen om patient- och brukarnämndsverksamhet för hälso- och sjukvården och . Det framstår också som lämpligt att kommuner och landsting om möjligt benämner nämnden på så sätt att det framgår att dess verksamhet omfattar både hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. Det utvidgade ansvarsområdet för nämnden kan komma att kräva viss annan sammansättning av nämnderna och att den kanslifunktion som stödjer nämnden tillförs ytterligare kompetens inom och verksamhet inom LSS-området. Nämnden bör även göras tillgänglig för barn och unga och den bör därför också ha tillgång till personer med kompetens att prata med barn som vänder sig dit. För att kunna upprätthålla kompetens inom alla områden, även inom , och det oberoende som är en förutsättning för förtroendet för verksamheten är det nödvändigt att patient- och brukarnämnderna inte är alltför små. Kommunerna har i stor utsträckning utnyttjat den möjlighet som lagen ger att ansluta sig till landstingens patientnämnder, något som framstår som positivt med den utgångspunkt som utredningen har. En särskild utredning om patientsäkerhet och tillsyn m.m. har fått i uppdrag att bl.a. undersöka och lämna förslag till hur patientens möjligheter att få hjälp och stöd av patientnämnden kan säkerställas oavsett var i lan- det denne är bosatt (dir. 2007:57). Det är, enligt utredningens uppfattning, önskvärt att nämnden organiseras på ett likartat sätt över landet. 19.3Tillsyn av Statens institutionsstyrelses institutioner Utredningens förslag: Tillsynen av Statens institutionsstyrelses (SiS) institutioner ska vara en uppgift för tillsynsmyndigheten vars regionala enheter ska ansvara för tillsynen över de SiS-institutioner som finns inom respektive region. Tillsynen ska avse verksamhet vid institutionerna som sker enligt socialtjänstlagen, inklusive LVM och LVU, lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdoms- vård (LSU) samt hälso- och sjukvård. Det förändrade tillsyns- ansvaret innebär dock ingen förändring av SiS ansvar för kvalitets- kontrollen av myndighetens verksamhet. Tillsynen över vården enligt lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) utförs av SiS som är central förvaltningsmyndighet för de hem där sådan vård sker. Enligt instruktionen för SiS ska myndigheten särskilt svara för planering, ledning och drift av samt tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. Tillsynen över verksamheten vid de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen utövas av SiS tillsynsstab och sker, dels i form av ordinarie/planerad tillsyn, som kan vara anmäld eller oanmäld, dels när det på grund av inträffade händelser finns en speciell anledning för tillsyn. Utredningen ska enligt direktiven analysera de problem som finns med att (SiS) har ansvaret för tillsynen av sina institutioner och lämna förslag på hur tillsynsverksamheten kan organiseras. Bak- grunden till uppdraget är en rapport från revisorer, . 2002/03:RR9, som låg till grund för ett tillkännagivande från (se avsnitt 2.4). uttalade att regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Enligt revisorerna är en trovärdig tillsyn särskilt viktig när det gäller tvångsvård, eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters agerande. 19.3.2Behovet av förändrat tillsynsansvar Frågan om huruvida det bör vara ett krav vid tillsyn att denna ska vara oberoende uppmärksammades av tillsynsutredningen (se avsnitt 3.6). Det tillsynsbegrepp som föreslogs i dess slutbe- tänkande innehåller ett krav på att tillsyn ska innebära en obero- ende granskning. Utvecklingen pekar också på att man inom allt fler områden strävar efter att skapa en organisatoriskt oberoende tillsyn. Ett exempel på detta är att regeringen tillsatt utredningar med sådana uppdrag inom olika områden såsom socialförsäkringar (dir. 2007:24) och skolväsendet (dir. 2007:28). Den omständigheten att en myndighet har ansvaret för tillsyn över sin egen verksamhet innebär ett hinder för oberoende och också svårigheter att inom organisationen skapa en från övrig verk- samhet fristående tillsynsfunktion. Utredningen har därför valt att inte närmare analysera de problem som kan finnas med att SiS har ansvaret för tillsynen över sina institutioner utan delar den upp- fattning som revisorer framförde i sin rapport (se avsnitt 2.4). SiS dubbla roller med ansvar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid institutionerna innebär ett tro- värdighetsproblem. När det gäller tvångsvård är en trovärdig tillsyn särskilt viktig, eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myn- digheters agerande. Utredningen anser därför att en oberoende och trovärdig tillsyn av SiS verksamhet vid institutionerna måste utövas av en instans utanför myndigheten. 19.3.3Tillsynsmyndigheten ska ha tillsynsansvaret SiS verksamhet omfattar i huvudsak vård enligt LVM, LVU och LSU.