sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — De skillnader som förekommer är inte sådana att nämndernas verksamhet inte kan anses likvärdig. När det gäller de landstingskommunala patientnämndernas organisatoriska placering finns inte några större skillnader. De brister som tidigare förekommit beträffande nämndernas obero- ende i förhållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården kan således inte sägas föreligga . Vad som kan sägas fortfa- rande vara ett problem är de skillnader som finns såvitt avser kansliernas storlek. I föregående avsnitt har uppgifter lämnats beträffande hur storleken på patientnämndernas kansliresurser skiljer sig åt. Det kan konstateras att folkmängden i var 1 918 257. var folkmängden i , och 233 776, 127 020 och 243 978. Med utgångspunkt i befolkningsunderlaget i länen är skillnaderna mellan kanslierna inte anmärkningsvärda. Det kan dock konstateras, liksom framhållits av någon patientnämnd, att vissa uppgifter av administrativ karaktär inte volymmässigt påverkas av ärendemängden. Bemanningen på kansliet måste vara sådan att det är möjligt att erbjuda en god tillgänglighet. I lagen räknas nämndernas huvudsakliga uppgifter upp. Bland dessa ingår att hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, att främja kontak- terna mellan patienter och vårdpersonal, att hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt att rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vården- heter. Patientnämnderna handlägger utöver enskilda patientärenden även ärenden i vilka stödperson ska förordnas. Vad gäller de senare ärendena ingår i kansliets uppgifter både att rekrytera och utbilda personer som ska förordnas för ett sådant uppdrag. Ifrågavarande uppgifter utgör exempel på uppgifter som inte preciserats i lagen som reglerar verksamheten, men som likväl ingår i denna. Kansliet har också ett ansvar för de förhållandevis stora informationsinsat- ser som har förutsatts ska göras. För att på ett godtagbart sätt kunna fullgöra sina uppgifter måste kanslierna därför ha en viss grundbemanning. En majoritet av patientnämnderna har trots de skillnader som finns uttryckt att verksamheten får anses likvärdig med andra. Inte heller utifrån de enkätsvar som lämnats av regio- nala tillsynsenheter och chefsläkare framgår att det skulle finnas några mer avgörande skillnader beträffande den verksamhet som bedrivs. Det har sedan lagen tillkom förutsatts att de lokala förutsättningarna för verksamheten kan variera. Även på större kanslier som i och finns en uttalad hållning att tjänstemännen inte ska arbeta specialise- rat. Hållningen är präglad av förvaltningschefernas syn på patient- nämndernas uppdrag och uppdragets begränsningar. Det har från patientnämnderna uttalats att kompetensen möjligen skulle bli mer enhetlig om man nationellt enades om en befattningsbeskrivning och gemensamma fortbildningsinsatser. Utredningen gör samman- fattningsvis bedömningen att de landstingskommunala patient- nämnderna uppfyller sina åligganden enligt gällande rätt. Såvitt avser de kommunala patientnämnderna är utredningen av uppfattningen att de varken har organisatoriska eller resursmässiga förutsättningar att leva upp till lagstiftarens intentioner. bedriver endast 11 kommuner av landets 290 kommuner sin pati- entnämndsverksamhet på egen hand. har kom- muner i allt större omfattning valt att överlåta patientnämndsupp- gifterna till landstingen. Det finns inte någon anledning att tro att denna utveckling skulle hejdas. Också en förändrad syn på vikten av brukarperspektiv i kvalitetsarbetet inom den kommunala vården kan tänkas bidra till en större vilja inom kommunerna att prioritera verksamheten. 25.4Vad bör patientnämndernas åtagande omfatta? Enligt 7 § TvL ansvarar för tandvård för barn och ung- domar till och med det år de fyller , specialisttandvård för vuxna och övrig tandvård för vuxna i den omfattning som lands- tinget bedömer lämpligt. Av 15 a § TvL framgår att tandvården för barn och ungdomar är avgiftsfri. får dock ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseende- mässigt godtagbart resultat. Såvitt avser övriga patienter enligt 7 § TvL får ta ut vårdavgifter enligt grunder som lands- tingsfullmäktige bestämmer. Enligt 8 a § TvL ska sär- skilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) samt bland dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket HSL, eller får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer som omfattas enligt ovan. De grupper av personer som avses är somatiskt eller psykiskt långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service, stöd och omvårdnad, yngre personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har hemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS samt personer som i övrigt har sådana behov av vård, omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård.6 ska också svara för att nödvändig tandvård erbjuds dessa patienter. Vidare ska se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling . Exempel på vad som avses är behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet eller ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material samt behandling av tand- skada som uppkommit vid epileptiskt anfall hos patient med epilepsi.7 Vid tandvård som avses i 8 a § TvL gäller bestämmelser om vårdavgifter i den öppna vården enligt HSL. Enligt 5 § tredje 1997/98:112 s 30 f. 1997/98:112 s. 32. stycket TvL får ett landsting sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folktandvård ansvarar för. föreslog i en skrivelse till regeringen en ändring av lagen om patientnämndsverksamhet m.m. Landstingen hade efter en reformering av tandvårdsstödet fått ett ansvar för uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. hade konstaterat att det fanns möjlighet för den som var missnöjd med ett landstings ställningstagande till möjlig- heten att få nödvändig tandvård eller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, att vända sig till patientnämnden med sitt klagomål. Patientnämnderna hade dock inte någon skyldighet att behandla andra frågor om tandvård än de som rör tandvård som bedrivs av själv. Det föranledde att i skrivelsen föreslå att all tandvård som finansieras av lands- tingen skulle omfattas av patientnämndernas ansvar. Förslaget behandlades av Utredningen 2000 som i sitt slutbetänkande Tandvården till föreslog att patientnämnds- verksamheten skulle utvidgas att omfatta också den tandvård som betalas av . Utredningen ansåg inte att patientnämnds- verksamheten borde utökas till att omfatta all offentligt finansierad tandvård. En övervägande majoritet av remissinstanserna har ställde sig positiva till förslaget. Bland dessa var bl.a. och , , , , Socialsty- relsen och ett flertal landsting. Några remissinstanser ställde sig kritiska till förslaget med bl.a. argumentet att det skulle underlätta med en minskning av de olika klagoinstanserna. De ansåg att det skulle vara ännu bättre om patientnämndsverksamheten skulle omfatta all offentligt finansierad tandvård. Dessa remissinstanser var , i län, STHF och patientnämnden i . – vård och bemötande ställde sig i slutbetänkandet Dentala material och hälsa, SOU 2003:53, bakom förslag att all tandvård som finansieras av landstingen borde ingå i patientnämndernas ansvar. Härigenom ansågs en viktig del av den privata tandvården komma att ingå i nämndernas verksamhet. Utredningen uttalade vidare att det ur patienternas synvinkel hade varit till fördel om all offentligt finansierad tandvård hade omfattats av förslaget. Detta var emel- lertid inte en fråga som ingick i utredningens uppdrag. Patientnämndernas ansvarsområde för tandvård är enligt 1 § p. 3 lagen om patientnämndsverksamhet m.m. begränsad till den tandvård enligt TvL som bedrivs av landsting. Det finns således en skillnad vad gäller den vård som omfattas av patientnämndernas verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive inom tand- vården. Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bygger i väsent- liga delar på bestämmelser i den tidigare gällande lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Genom den nya lagen utvidgades nämndernas kompetensområde till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Ett utredningsarbete i Kommittén om hälso- och sjuk- vårdens organisation (HSU 2000) föregick tillkomsten av lagen om patientnämndsverksamhet. Kommitténs uppdrag omfattade inte tandvården och något förslag lämnades därför inte heller beträf- fande denna. I regeringens proposition 1998/99:4, Stärkt patientin- flytande, förklarade regeringen att den inte var beredd att då, utan att frågan utretts, ta ställning till en utvidgning av patientnämnder- nas verksamhet till att på samma sätt som inom hälso- och sjukvår- den omfatta all offentligt finansierad tandvård. Nämndernas kom- petensområde beträffande tandvården ändrades därför inte med anledning av den nya lagen. Av de totalt cirka 25 000 ärenden som inkom till patientnämn- derna 2006 avsåg cirka 1 tandvård. Flest tandvårdsärenden rörde tandvårdsavgifter och garantifrågor. Vid patientnämnden i uppgick tandvårdsärendena till av nämndens totala ärende- mängd. Nämnden handlägger enligt särskilt träffat avtal också ärenden som rör privata tandhygienister i länet. Vidare kan nämnden efter beslut från hand- lägga ärenden som avser tandvård som finansieras av . Samma möjlighet fick patientnämnden i . Enligt patientnämnden i rör tand- vårdsärenden med barn och ungdomar huvudsakligen tand- regleringsfrågor. När det gäller tandvård för särskilda patient- grupper enligt 8 a § TvL rör ärendena oftast oklarheter kring regel- verket för tandvård med öppenvårdsavgift. 25.4.3Privattandvårdens hantering av synpunkter och klagomål från patienter Privattandläkarna, en intresseorganisation för tandläkare i privat verksamhet, har lokala förtroendenämnder till vilka patienter kan vända sig rörande behandlingen eller ekonomiska mellanhavanden, dock inte skadestånd. av landets privattandläkare är medlemmar. Förtroendenämndsverksamheten regleras i en branschöverenskommelse mellan mentverket. Även en tandläkare kan vid konflikt med en patient vända sig till förtroendenämnderna. Privattandläkarna tillhandahåller också tjänsten Privattand- vårdsupplysningen. Privattandvårdsupplysningen mottar cirka 5 500 samtal. Via Privattandvårdsupplysningen vidare- befordras klagomålen till kontaktpersoner för förtroendenämn- derna. Ytterligare en tjänst, Fråga tandläkaren, finns på Privat- tandläkarnas hemsida. ställs där mellan 750–900 frågor av allmänheten om tandvård. På sidan finns cirka 7 000 frågor och svar samlade i olika kategorier. Ett klagomål som avser en behandling som avslutats före anmälan behandlas inte av förtroendenämnderna såvida inte särskilda skäl föreligger. Förtroendenämnderna kan också utan att tvist föreligger ge medlemmar och patienter råd i tandvårdsfrågor. Medlem är enligt föreningens stadgar skyldig att följa förtroende- nämndens beslut eller rekommendation. Nämndernas ledamöter är kliniskt verksamma tandläkare. Det kan också, även om det är mindre vanligt, ingå en lekmannarepresentant. behandlades cirka 850 ärenden vid de lokala för- troendenämnderna. Av dessa utgjorde cirka 620 telefonärenden och cirka 230 behandlades vid nämndsammanträde. De flesta klago- målen avsåg behandling, ekonomi och bristande information. Av de ärenden som behandlades vid nämndsammanträde avgjordes till patientens fördel och till tand- läkarens fördel. Resterande ärenden förliktes i nämnderna. Det finns också en central förtroendenämnd som kan överpröva de lokala förtroendenämndernas ställningstaganden. behandlades cirka 85 ärenden av den centrala förtroendenämnden. förtroendenämnden har samma sammansättning som de lokala förtroendenämnderna. Det finns dock ett krav på lekmanna- representation. Dessa utses av styrelsen för på förslag av Konsumenter eller annan konsumentorganisation. Varken de lokala förtroendenämndernas eller den centrala för- troendenämndens ställningstaganden offentliggörs. Någon strukt- urerad återföring till verksamheten av de erfarenheter som erhållits genom klagomålen sker inte. Vissa nämnder informerar om ärenden i brevutskick till sina medlemmar. Några ärenden publiceras i Privat- tandläkarnas medlemstidning. På den del av Privattandläkarnas hemsida som endast medlemmar har tillgång till finns också exempel på ärenden som behandlats i nämnderna. Varje lokal förening insänder tillsammans med verksamhetsberättelse statistik- uppgifter för sin förtroendenämndsverksamhet. Ett arbete med att förändra förtroendenämndsverksamheten inleddes av Privattandläkarna. Företrädare för Privat- tandläkarna har upplyst att arbetet bl.a. inriktats på antalet förtro- endenämnder, deras placering i organisationen och formerna för en systematisk återföring av nämndernas erfarenheter till verksam- heten. En fråga som särskilt uppmärksammats är hur verksamheten ska kunna bedrivas mer öppet än . Bedömning och förslag: Patientnämndernas uppdrag bör inte i något avgörande avseende förändras. För att patientklagomål i högre grad än ska användas som informationskälla i arbetet med patientsäkerhet behöver vissa ändringar i den lag som regle- rar verksamheten göras. Det finns ett samband mellan patient- nämndernas uppgifter och en hög patientsäkerhet. I beskriv- ningen av nämndernas uppgifter bör detta samband framgå. Det är väsentligt att information fortlöpande lämnas om patient- nämndernas verksamhet. I lagen bör särskilt klarläggas att pati- entnämnderna ska informera om sin verksamhet. Det finns behov av ett utökat erfarenhetsutbyte mellan och patientnämnderna. Information om patientsäkerhetsrisker som uppmärksammats i verksamheten bör vidareförmedlas till regionala tillsynsenheter inte som enbart genom de verksamhetsredogörelser som upprättas en gång per år, utan kontinuerligt när det finns anledning att så sker. Informationen som på detta sätt ska vidareförmedlas ska vara på övergripande nivå och inte avse enskilda patientärenden. I en bestämmelse bör därför framgå att patientnämnderna ska göra uppmärksam på förhållanden som faller inom den statliga tillsynen. Patientnämndsverksamheten ska omfatta den tandvård som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting. Utredningen anser inte att patientnämndsverksamheten bör utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad tandvård. För förslagen nödvändiga ändringar görs i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. När utredningen tagit ställning till patientnämndernas framtida roll och funktion har nämndernas organisatoriska placering haft en avgörande betydelse. Placeringen har inneburit såväl möjligheter som begränsningar när överväganden gjorts beträffande hur nämn- dernas ställning ska kunna förstärkas. Patientnämnderna ingår i den landstingskommunala eller kommunala organisationen. Med den placering nämnderna har kan de väl fylla den funktion de har , nämligen att stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kva- litetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. Närheten till vården bidrar till att nämnderna kan hjälpa patienter att tillvarata sina intressen och få den information de behöver. Den är också en för- utsättning för att nämnderna ska kunna främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Nämnderna kan med sin placering på ett naturligt sätt återföra de erfarenheter som erhålls genom pati- enterna till såväl sjukvårdshuvudmän som verksamhet. Mot denna bakgrund bör patientnämndernas uppdrag inte något avgörande avseende förändras. Med hänsyn till vad som framkommit vid utvärderingen av pati- entnämndernas verksamhet finns det enligt utredningen skäl att tydliggöra sambandet mellan denna och en hög patientsäkerhet. I beskrivningen av nämndernas uppgifter i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. bör detta samband framgå. Det har liksom vid tidigare utvärderingstillfällen konstaterats att det är väsentligt att information fortlöpande lämnas om patient- nämndernas verksamhet. Informationsinsatser får direkta följder för verksamhetens omfattning. En större ärendemängd ger bättre förutsättningar för en strukturerad återföring till vårdgivare och vårdenheter. I en särskild bestämmelse bör enligt utredningen därför klargöras att patientnämnderna ska informera allmänhet och patienter om sin verksamhet. Nämnderna bör enligt utredningens mening inte ha någon upp- gift av tillsynskaraktär. Det är väsentligt för nämndernas funktion att gränsen mot den statliga tillsynen upprätthålls. Av det skälet föreslår utredningen inte några särskilda förändringar vad avser arbetssättet. En samverkan som bygger på förtroende och dialog bör liksom tidigare eftersträvas. Ett utökat erfarenhetsutbyte mellan patientnämnderna och skulle emellertid kunna bidra till en säkrare vård. Genom den årliga verksamhetsredogörelsen kommer nämndernas erfarenheter till användning i tillsyns- arbetet på regional nivå. Utredningen anser att denna informations- källa ska användas även på nationell nivå. och patientnämnderna bör gemensamt svara för att verksamhets- redogörelserna utformas på ett för detta ändamål lämpligt sätt. kontroll av hälso- och sjukvården ska främst inriktas på granskning av att vårdgivare systematiskt planerar, leder och kontrollerar sina verksamheter på ett sätt som leder till att kra- vet på god vård och hög patientsäkerhet uppfylls. Information om risker för patientsäkerheten som patientnämnderna genom sin verksamhet får kännedom om bör vidareförmedlas till Social- styrelsen inte enbart som genom verksamhetsredogörelsen, utan när anledning härtill föreligger. Information bör lämnas av patientnämnderna till regionala tillsynsenheter. Information som på detta sätt ska förmedlas ska vara av över- gripande slag och inte avse enskilda patientärenden. Med en sådan begränsning upprätthålls enligt utredningens mening fortfarande gränsen mot tillsynen. I lagen bör anges att patientnämnderna ska göra uppmärksam på förhållanden som faller inom den statliga tillsynen. Utredningen om tillsynen inom har i sitt slut- betänkande Samordnad och tydlig tillsyn av , SOU 2007:82, föreslagit att patientnämndernas verksamhet ska omfatta i sin helhet inklusive verksamheten enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Förslaget påverkar inte utredningens ställningstaganden. Patienters klagomål på tandvårdsområdet rör ofta ekonomiska frågor. Inom tandvården råder fri prissättning och priserna för tandvård har ökat kraftigt under senare år.8 Patientavgifterna har trots tidigare gällande tandvårdsförsäkring varit höga i jämförelse med de avgifter som skulle betalats om tandvården inrymts inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Patienter som fått avslag på en begäran om sådan vård har således av flera skäl haft anledning att vara missnöjda. När det gäller barn- och ungdomar, där den vård som omfattas av ansvar är helt avgiftsfri, har skillna- derna blivit ännu större. Patienterna har då fått betala hela arvodet för sådan vård som inte ansett sig ansvara för. Tand- vårdsförsäkringen gällde först under det år en person fyllt . Patienter har således, liksom Utredningen 2000 konstaterat, haft starka ekonomiska skäl att så långt det är möjligt få att svara för tandvårdskostnaderna.9 Även med dagens tandvårdsstöd för vuxna är skillnaderna mot vad som skulle erlagts i patientavgifter i hälso- och sjukvården förhållandevis stora. Vad som ovan nämnts kan utgöra en förklaring till den förhål- landevis stora andel tandvårdsärenden som patientnämnderna handlägger. Av patientnämndernas totala ärendemängd avsåg som tidigare nämnts tandvård. Med hänsyn till att praktiskt taget all hälso- och sjukvård faller inom patient- nämndernas ansvarsområde, medan all vuxentandvård som utförs av privat vårdgivare ligger utanför får andelen anses stor. Patientnämnderna har en längre erfarenhet av att utreda ärenden beträffande barn- och ungdomstandvård. De särskilda patient- grupper som faller in under 8 a § TvL omfattar personer som har omfattande kontakter med hälso- och sjukvården. Ett utvidgat ansvarsområde skulle möjliggöra för nämnderna att utreda hela behandlingskedjan. Patientnämndernas oberoende ställning innebär också vid en jämförelse med Privattandläkarnas förtroendenämnder en fördel för patienterna. Såsom Privattandläkarnas förtroende- nämndsverksamhet ser ut finns inte heller någon möjlighet till insyn. har i egenskap av finansiär och huvudman ett ansvar enligt TvL för verksamhetens innehåll. Det får därför anses väsentligt för att ha insyn i den verksamhet som bedrivs. 8Se Lagrådsremiss Statligt tandvårdsstöd s. 42. 9Se SOU 2002:53 s. 272. Utredningen anser mot denna bakgrund att det är motiverat att patientnämndernas ansvarsområde utvidgas till att omfatta all tand- vård som helt eller delvis finansieras av landstingen på samma sätt som gäller hälso- och sjukvård. Ur ett patientperspektiv kan på samma sätt argumenteras för att all offentligt finansierad tandvård ska omfattas av patient- nämndernas ansvarsområde. En uppfattning som uttalats i slut- betänkandet av – Vård och bemötande, Dentala Material och hälsa.10 Utredningen 2000 ansåg att patientnämndsverksamheten inte borde omfatta sådan privat tandvård som helt betalas med patientavgifter och ersätt- ningar från Försäkringskassan.11 Det framhölls att det för den pri- vata tandvården fanns förtroendenämnder i privattandläkarföre- ningarnas regi och en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om all- män försäkring när det gällde tandvårdsersättning. Vidare tog och emot klagomål på personal inom tand- vården. Utredningen ansåg därför inte att en ytterligare instans att vända sig till skulle förbättra patienters möjligheter att få stöd och hjälp. Patientnämnderna utgör en del av den landstingskommunala organisationen. Nämnderna har utöver sin patientstödjande funk- tion till uppgift att bidra till kvalitetsutvecklingen i vården genom att återföra sina erfarenheter av patientklagomålen till huvud- männen för hälso- och sjukvården respektive tandvården. Lands- tingen har inte något huvudmannaansvar för all offentligt finansi- erad tandvård. Möjligheterna för patientnämnderna att fullgöra sina uppgifter beträffande sådan tandvård som finansieras av patient och staten skulle därför vara begränsade. Det är vårdgivaren som är ansvarig för kvalitetsutvecklingen och patientsäkerheten i en verk- samhet. tillsynsansvar omfattar även den privat bedrivna tandvården. Statens möjligheter att kontrollera att kravet på god vård och patientsäkerhet uppfylls inom verksamheterna får även utan den information som skulle kunna erhållas om patient- nämndernas ansvarsområde utvidgades att omfatta all tandvård anses tillräcklig. Utredningen delar därför Utredningens Tand- vårdsöversyn 2000 bedömning att en ytterligare utvidgning av ansvarsområdet är mindre lämplig. Regleringen i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. bör i enlighet med förslaget av Utredningen översyn 2000 formuleras så att patientnämndsverksamheten ska omfatta den tandvård enligt TvL som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting. 26Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Utredningen ska enligt direktiven se över om sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas i försäkringsärenden samt försäkrings- medicinska och -odontologiska rådgivare vid ska omfattas av tillsynsansvar.