sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — På utförandenivå i orga- nisationerna finns ofta arbetsplaner och handlingsplaner som beskriver tjänsternas innehåll. För att få underlag för bedömningar av vilka egenskaper som indikerar en god kvalitet behövs exakta beskrivningar om vilka tjänster som ska utföras på olika nivåer och formulerade mål för dessa. För kommunledningen är det i princip samma kvalitetsaspekter som för den nationella nivån som är centrala för de olika verksam- heter och tjänster kommunen har ansvar för, men frågan om hur kommunen organiserat sin verksamhet är också relevant. Förutom de nationella målen kan kvaliteten omfatta frågor om tillgänglighet till verksamheten, information och kompetensförsörjning. Det till- kommer dessutom aspekter som hur väl kommunen tillvaratar just sina medborgares intressen och liknande, dvs. en aspekt som ligger nära vad som ovan kallas profil och varumärke. På förvaltningsnivå och på utförandenivå är det mer detaljerade verksamhetsbeskrivningar som ligger till grund för vilka aspekter som är viktiga för att kunna beskriva kvaliteten vid en viss tid- punkt. Verksamheterna beskrivs ofta i termer av flera specificerade tjänster som var och en har sina mål att uppfylla. Så omfattar t.ex. verksamheten vid ett visst givet särskilt boende olika aktiviteter som måltider, promenader utomhus, kontakt med anhöriga med mera. För att bedöma en verksamhets kvalitet behöver flera aspekter beaktas och därmed också flera mätetal. Svårigheten är att väga samman dem till ett sammanfattande uttalande om kvaliteten. Rent generellt gäller då att kombinera olika mått som uttrycker de goda egenskaperna. Ofta försöker man väga samman måtten till ett sam- lingsmått, ett kvalitetsindex. Men detta är problematiskt dels för att de olika delarna har olika betydelse och därmed bör ges olika vikt i indexet, dels därför att sambanden mellan de olika delmåtten är mer eller mindre kända. I många fall, då ett fenomen är svårt att definiera och mäta, använder man istället andra uppgifter som kan anses påvisa det underliggande mer svårfångade fenomenet. Med hjälp av sådana indikatorer önskar man få information om förändringar i de feno- men som beskrivs. Eftersom kvalitetsbegreppet är ett svårfångat begrepp kan ett sätt vara att följa kvalitet och kvalitetsförändringar i en viss verksamhet utifrån vissa fastställda indikatorer. Vilka indi- katorer på kvalitet som är relevanta är beroende av den aktuella verksamheten. Sektorsmyndigheterna är, som tidigare nämnts, ansvariga för den statistik som behövs på nationell nivå för att kunna följa upp och utvärdera verksamheterna och dess kvalitet. Denna statistik, som utgår från de uppgifter kommuner och landsting är skyldiga att lämna, kan också användas på olika nivåer i kommunens uppfölj- nings- och utvärderingsarbete. Sektorsmyndigheterna redovisar resultat från sina uppföljningar av verksamheten i jämförel- setal för skola, vård och omsorg. Dessa redovisningar kan vara en utgångspunkt för verksamhetsansvariga nämnder och förvaltningar i kommunerna vid uppföljning och analys av aktuella förhållanden i den egna kommunens verksamhet. För att få fram tillförlitliga indi- katorer som ska kunna redovisas på kommunnivå behöver kunskap och erfarenheter från sektorsmyndigheterna, kommunsektorn, forskarvälden och brukarorganisationer tas tillvara. I kommuner genomförs ofta specialdesignade brukarunder- sökningar i form av enkätundersökningar som omfattar de frågor som är betydelsefulla för just den aktuella verksamheten. De som utför tjänsten tillsammans med dem som är brukare har oftast en god uppfattning om vad som är viktigast i det aktuella fallet. Även andra metoder har utformats inom de olika verksamhetsområdena, t.ex. fokusgrupper och intervjuer, och observationer av olika slag. De aspekter på kvalitet som oftast beaktas vad gäller process- kvalitet är hur brukaren känner sig bemött, vilken delaktighet denne har i tjänstens utförande, informationen omkring tjänsterna och hur utförandet av tjänsterna praktiskt fungerar, t.ex. vad gäller tidhållning, noggrannhet och liknande. Inom hälso- och sjukvården har man bedrivit ett arbete för att ta fram kvalitetsindikatorer för olika verksamheter. Tanken är att genom dessa indikatorer mäta och följa upp vårdens kvalitet, i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter inom hälso- och sjukvården. Det bakomliggande syftet är att initiera kvalitetsförbättringar. Kvalitetsindikatorerna har också legat till grund för publiceringen av de s.k. öppna jämförelser som med början redovisas av och Kom- muner och Landsting. inledde och Kommuner och Landsting ett arbete för att ta fram kvalitetsindikatorer även för . En kvalitetsindikator visar på kvaliteten i en social tjänst och är avsedd att användas i arbetet med att förbättra verksamheten inom . Indikatorn ska också användas för att mäta och följa upp kvaliteten i syfte att tydliggöra kvaliteten för olika intressenter. En första uppgift inom ramen för det arbetet var att ta fram en modell för att utveckla kvalitetsindikatorer i socialtjänsten13. Modellen knyter an till den som praktiseras inom hälso- och sjukvården, men ambitionen har också varit att ta hän- syn till särskilda villkor och förutsättningar. Strävan har varit att lägga grunden för en framtida nära samverkan mellan hälso- och sjukvården och inom detta område. Kvalitetsindikatorerna ska kunna belysa flera aspekter på de sociala tjänsternas kvalitet och och Kom- muner och Landsting har urskiljt fem kvalitetsområden som en vägledning för arbetet med att utveckla kvalitetsindikatorer. God kvalitet i verksamhet kan beskrivas i termer av att tjänsterna svarar mot de mål (lagar, förordningar och föreskrifter) som beslutats samt att de bygger på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet, utgår från en helhetssyn, är samordnade och präglade av konti- nuitet, är kunskapsbaserade och effektivt utförda, är tillgängliga, och är trygga och säkra och präglas av rättssäkerhet i myndighets- utövningen. Genom formuleringen att tjänsterna ska bygga på respekt för män- niskors självbestämmanderätt understryks vikten av att de genom- förda insatserna utgår från, och bidrar till, att den enskilde klienten eller brukaren både kan och vill styra sitt eget liv. I och med att insatser på ett genomgripande sätt påverkar den enskildes livsvillkor, är det också 13 Modellen beskrivs i rapporten för utveckling av kvalitetsindikatorer i social- tjänsten. väsentligt att insatserna utformas med respekt för den enskildes integritet. Inom verksamhetsområde ryms ett stort antal tjänster och flera av dem är inriktade mot särskilda avgränsade behov. Trots detta är det angeläget att tjänsterna utgår från en hel- hetssyn, med hänsyn till den enskildes samlade livssituation. På samma sätt bör man också se hur olika insatser på bästa sätt kan verka förebyggande. I den mån den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter och av olika utförare, är det viktigt att de är samordnade på ett bra sätt. Det är också viktigt att de samlade insatserna präglas av konti- nuitet, så att olika insatser kompletterar varandra på ett bra sätt och att det finns en kontinuitet i kontakten mellan anställda och klien- ter/brukare. Här ligger också ett ansvar på att följa upp vad enskilda tjänster betytt för den enskilde och om det finns behov av ytterligare insatser. Då man anger att tjänsterna ska vara kunskapsbaserade menar man att de ska baseras på bästa tillgängliga kunskap (eller evidens) om utformning, innebörd och förväntade resultat. Det innebär att de, så långt det är möjligt, bör bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. De sociala tjänsterna bör också vara effektivt utförda. Det inne- bär att de (med de resurser som avsatts) bör utföras på ett effektivt sätt, något som t.ex. kan innebära en snabb och ändamålsenlig handläggning. Att de sociala tjänsterna ska vara tillgängliga handlar om att det ska vara lätt att få information om vilka tjänster den enskilde kan få av och även att det ska vara lätt att vid behov ta kontakt med och få del av deras tjänster. På liknande sätt som inom sjukvården är en viktig kvalitets- aspekt för de sociala tjänsterna att de är trygga och säkra, dvs. att den enskilde brukaren inte löper någon risk att drabbas på något negativt sätt. När det gäller verksamhetsområde menar man också att det är viktigt att understryka att kvalitet i tjänsterna också handlar om att de präglas av rättssäkerhet i myndighetsutövningen. Kvaliteten i insatser berör flera intressenter. Om man utgår från att kvalitetsbegreppet rymmer flera olika dimensio- ner blir det rimligt att utgå från att olika intressenter lägger olika vikt vid olika aspekter av kvalitetsbegreppet, och kanske också att de definierar kvalitet olika. Målsättningen är att kvalitetsindikatorerna ska spegla olika aspekter av kvaliteten i insatser, och att de ska vara intressanta ur olika intressenters perspektiv och tillgodose deras behov av information. Kvalitetsmätningar inom måste ta hänsyn till samtliga de fem kvalitetsområden som angivits ovan. Avsikten är att kvalitetsindikatorerna för olika verksamheter ska vara balanserade mått. 6.5.1Vilka krav ska ställas på kvalitetsindikatorerna? Vid utvecklingen av mått på kvalitet bör man ställa krav på egen- skaper hos måtten som gör att de blir trovärdiga och praktiskt användbara. Måtten ska kännetecknas av: Vetenskaplig rimlighet/validitet. Validitet handlar om hur väl indikatorn verkligen mäter kvaliteten i den aktuella sociala tjänsten. En indikator som är valid bygger på en kunskapsbas om vad som utmärker kvalitet i tjänsterna för en viss grupp av brukare. I avsaknad av en erkänd kunskapsbas kan en indikator också anses valid om det råder konsensus om att indikatorn speglar kvalitet i tjänsterna. Validiteten hos en indikator hänger också samman med i vilken mån måttet verkligen återspeglar det som indikatorn sägs mäta och om uppföljning av indikatorn leder till förbättringar i verksamhet. Vikt/relevans. En indikators vikt eller betydelse avgörs av i princip tre faktorer. 1.Indikatorn belyser ett viktigt område därför att det finns problem eller ett glapp mellan det aktuella tillståndet och ett möjligt, nåbart tillstånd eller välbefinnande för en grupp brukare. 2.Politiker och klienter eller brukare är av olika skäl ange- lägna att se förbättringar på det här området. 3.Socialtjänsten kan påverka det som indikatorn mäter, så att resultatet av ett förändrat arbetssätt tydligt avspeglas i mät- ningarna. Indikatorn måste vara beskriven så att den kan mätas på ett tillförlitligt sätt. Tolkningsbarhet/entydighet. Indikatorn måste skilja mellan vad som är acceptabel kvalitet och vad som är icke-acceptabel För att möjliggöra jämförelser måste indikatorn kunna standardiseras när det gäller bakgrundsfaktorer som påverkar mätningen. Andra felkällor bör också identifieras och beskrivas så att man kan ta hänsyn till dem vid analys och tolkning. 6.5.2En modell i tio steg för att ta fram kvalitetsindikatorer i Utifrån ovanstående resonemang, som här återgivits kortfattat, föreslår och Kommuner och Landsting följande modell för hur arbetet med att ta fram nationella kvali- tetsindikatorer ska gå till: 1.Den verksamhet som kvalitetsindikatorerna ska belysa speci- ficeras och avgränsas. 2.Olika intressenters perspektiv och intressen analyseras. 3.En kartläggning görs av vilket underlag som finns för att ta ställning till vad som ska anses vara kvalitet inom den valda verksamheten. 4.En bedömning görs av vilka som är de viktiga dimensionerna för att kunna mäta vad som är god kvalitet inom den valda verksamheten. 5.Val av arbetsmetod. 6.Arbete med att ta fram en uppsättning indikatorer. 7.Test av indikatorerna. Tidsåtgången när det gäller arbetet med att ta fram kvalitets- indikatorer avgörs av det kunskapsunderlag som finns, om det bedrivits något direkt kvalitetsarbete tidigare inom området etc. Det finns uppenbara beröringspunkter mellan arbetet med kvali- tetsindikatorer och med det arbete som bedrivits för att ta fram nationella bedömningskriterier för den sociala tillsyn som genomförs av länsstyrelserna i samarbete med . I många fall kan det till och med finnas en direkt överensstämmelse mellan enskilda kvalitetsindikatorer respektive bedömningskriterier. Skillnaden mellan en kvalitetsindikator och ett bedömningskriterium ligger dock i hur de är tänkta att användas; medan en kvalitets- indikator syftar till att beskriva en verksamhets kvalitet används ett bedömningskriterium för att avgöra om en verksamhet uppfyller ett (eller flera) på förhand uppställda kvalitetskrav.14 Bedömningskriterierna uttrycks i form av ett mål eller önskat tillstånd som kan härledas direkt ur lagstiftningen och dess bakom- liggande intentioner. Detta mål har operationaliserats i ett antal variabler som anger vilka aspekter som är viktiga att observera för att kunna avgöra om ett bedömningskriterium ska anses vara upp- fyllt. Det måste dock finnas en möjlighet att uppfylla kriteriet på annat sätt än de som pekas ut i variablerna. Ett undantag är de bedömningskriterier vars variabler baseras på mer detaljerade bestämmelser i lag eller föreskrift och som pekar ut ett särskilt till- vägagångssätt som inte går att ersätta med något annat. 6.6.2Kvalitetsbedömning vid tillståndsgivning enligt socialtjänstlagen För att få bedriva viss enskild verksamhet, bl.a. boenden för äldre och personer med funktionsnedsättning, krävs tillstånd av läns- styrelsen. gör vid sin tillståndsgivning en kvalitets- bedömning av verksamheten och det ligger nära till hands att göra jämförelser mellan de krav som ställs vid dessa bedömningar och de nationella kvalitetskrav som enligt sina direktiv ska lämna förslag på. Av socialtjänstlagens bestämmelser framgår att tillstånd bara beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och 14 Se , Länsstyrelserna: Nationella bedömningskriterier för den sociala tillsynen – En handledning. Länsstyrelserna har tillsammans utarbetat skriften Bedömningsgrunder för enskild verksamhet enligt socialtjänst- lagen15 som är en vägledning för en mer enhetlig handläggning av tillståndsärenden. I vägledningen anges att grundläggande förut- sättningar för verksamheten och för god kvalitet och säkerhet är att mål finns för verksamheten, målgruppen/målgrupperna är tydligt definierade, verksamhetens innehåll är anpassat till målgruppens behov, huvudmannen och verksamhetsansvariga är lämpliga, kompetens och resurser överensstämmer med målen för verk- samheten och målgruppen, lokalerna har lämplig utformning, utveckling och säkring av god kvalitet sker kontinuerligt, verksamheten följs upp och utvärderas, resultat av uppföljning och utvärderingar återförs till verksam- heten och eventuella missförhållanden åtgärdas, samverkan sker med uppdragsgivare, finansieringen av verksamheten är realistisk, samt att 6.7Arbete med kvalitetsfrågor pågår inom området pågår ett intensivt arbete med kvalitetsfrågor både inom och Kommuner och Landsting – här kan endast en mindre del redovisas. arbetar bl.a. med ett regeringsuppdrag att utveckla ett system för öppna jämförelser inom vården och omsor- gen om äldre. Uppdraget ska slutredovisas vid utgången av 2009 och genomföras i samråd med Kommuner och Landsting. De öppna jämförelserna ska ge olika intressenter information om vårdens och omsorgens kvalitet, kostnad och effektivitet. Social- styrelsen har till att börja med prioriterat att ta fram uppgifter rik- tade till brukare och närstående. I en första rapport, publicerad i 15 Bedömningsgrunderna har antagits av länsstyrelsernas socialdirektörer . december 2007,16 redovisas uppgifter om verksamhetens struktur- och processkvalitet. För att göra material mer lättillgängliga för allmänheten har utvecklat en databas med tillhörande webb- presentation. Den kommer att benämnas Äldreguiden och bli till- gänglig på webbplats . På Äldreguiden kommer besökaren kunna jämföra kvalitets- uppgifter för såväl kommuner och stadsdelar i storstäderna som för äldreboenden i landet. har för avsikt att upprepa de öppna jäm- förelser som redovisats i den första rapporten och myndigheten planerar också ytterligare enhetsredovisningar. Inom ramen för uppdraget öppna jämförelser pågår också en utveckling av resultatkvalitetsindikatorer och metoder för beskriv- ning av insatser och behov. har också uppdraget att utveckla och genomföra nationella brukarundersökningar bland äldre. Vidare har uppdraget att genomföra en per- sonnummerbaserad verksamhetsstatistik. Dessa aktiviteter sam- ordnas och förväntas möjliggöra en mer allsidig och tillför- litlig redovisning av kvalitet, kostnader och effektivitet inom vår- den och omsorgen om äldre. avser också att ta fram indikatorer för social- tjänstens insatser för psykiskt funktionshindrade och målsättningen är att gå vidare med att ta fram kvalitetsindikatorer för ytterligare områden. Kommuner och Landsting publicerade sin första rapport om öppna jämförelser av äldreomsorg.17 Rapporten bygger på uppgifter ur officiell statistik, patient- register och läkemedelsregister samt en mindre enkät. Rapporten redovisar skillnader i resultat av och resurser för kommunernas äld- reomsorg men också effekter av samverkan mellan kommuner och landsting i vården av äldre. Redovisningen sker på kommunnivå. Rapporten är ett led i förbundets arbete med att öppet redovisa och jämföra olika verksamheters kvalitet och effektivitet. Syftet med jämförelserna är att stimulera kommuner att i samverkan med landstingen utveckla och förbättra vården och omsorgen om äldre. Tanken är att öppna jämförelser av äldreomsorgen ska åter- komma och utvecklas med tillgången på uppgifter. 16 Öppna jämförelser inom vården och omsorgen om äldre. 17 Öppna jämförelser 2007. är ett samarbete mellan Kommuner och Landsting, och Rådet för främjande av Kommunala Analyser (RKA). Projektet, som är treårigt, påbörja- des . Projektets primära syfte är att ta fram effektiva arbetsmodeller där jämförelser i olika nätverk, bestående av ledande politiker och tjänstemän, leder till praktiska förbättringar i verk- samheten. Inriktningen kommer att vara att försöka finna samban- det mellan kostnader och kvalitet. En uttalad ambition är också att skapa en arbetskultur där kontinuerliga jämförelser blir ett bestå- ende inslag i kommunernas arbete med att förbättra sina verksam- heter. Av de nätverk som var verksamma var det sex, med totalt 50 deltagande kommuner, som arbetade med jämförelser som rörde och fem nätverk, med totalt 39 deltagande kommuner, som arbetade med jämförelser som rörde särskilda boendeformer. Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA) är en ideell förening bildad av staten och Kommuner och Landsting i samarbete, som har till uppgift att förvalta och utveckla Kommundatabasen, främja jämförelser mellan kommuner och landsting, och främja analyser av kommunernas och landstingens verksamheter och förhållanden. Föreningens verksamhet startade . Bildandet av RKA bygger på förslag som presenterades i delbetänkandet Jäm- förelsevis. Styrning och uppföljning med nyckeltal i kommuner och landsting.18 Kommundatabasen tillhandahåller nyckeltal om bl.a. vård och omsorg, och ger en möjlighet att följa utvecklingen och göra jämförelser mellan kommuner och landsting på de viktigaste välfärdsområdena. Kommundatabasen har över 150 nyckeltal för kommuner och ett 50-tal för landsting. Av ett Meddelande från kommissionen framgår att kommissionen, via kommittén för socialt skydd, kommer att stödja utvecklingen av ett frivilligt med riktlinjer för metoder som kan användas för att fastställa, övervaka och utvärdera kvalitet. Via Pro- gressprogrammet kommer kommissionen vidare att stödja gräs- rotsinitiativ inom hela , som syftar till att utveckla frivilliga kvalitetsnormer och erfarenhetsutbyte.19 6.7.2Kvalitetskontroll i en kommun Utredaren ska enligt sina direktiv redovisa goda exempel på hur kommuner som infört valfrihetssystem följer upp och kontrollerar kvaliteten i verksamheten. Utredaren har valt exemplet från kommun. Kommunen har utvecklat ett system för att kontinuerligt följa upp och utvärdera utförarnas verksamhet inom . Uppföljningen sker bl.a. genom tillsynsbesök, intervjuer och enkäter till utförare och brukare. Systemet omfattar i huvudsak följande moment: görs en övergripande uppföljning av utförarnas verksamhet. Den övergripande uppföljningen bygger på skrift- liga uppgifter som utförarna lämnat. Dessutom görs regel- bundet fördjupade granskningar av utförarnas verksamhet. Vid fördjupad granskning besöker kommunens verksamhets- controller utföraren och träffar ledning och personal. Vid denna granskning inhämtas även synpunkter från brukare och anhöriga. Kommunen genomför regelbundet brukarenkäter. Brukarna får då möjlighet att lämna synpunkter på den hjälp som de bevil- jats. Resultatet av brukarenkäterna och annan uppföljning redovisas till social- och äldrenämnden. En viktig del av kvalitetsuppföljningen är klagomål, synpunkter och allvarliga händelser, som rapporteras till kommunen. 19 KOM(2007) 724 slutlig Kommunens rutiner och system för kvalitetsuppföljning framgår av dokumentet Kvalitetsuppföljning av hemtjänstinsatser, ett förvaltningsspecifikt styrdokument, som återfinns som bilaga 4. 6.8Utredarens bedömning och förslag då utredningens direktiv skrevs rådde delade meningar om huruvida utförare i ett valfrihetssystem måste upp- handlas eller ej. Vissa hävdade att det var den enskilda individen som var avtalspart till den externa utföraren medan andra menade att uppdragsförhållandet istället förelåg mellan den externa utföra- ren och kommunen. Med hänsyn tagen till den totala osäkerhet om rättsläget som rådde formulerades önskemål i utredningens direktiv om förslag på nationella krav och kvalitetskriterier som ska vara uppfyllda för att en utförare ska bli godkänd i ett valfrihetssystem. En brukare ska kunna känna sig trygg i att en verksamhet uppfyller gällande kvalitetskrav, oavsett om avtal finns eller inte, och oavsett vem som driver verksamheten. Som framgår i kapitel 3 anser utredaren att det föreligger ett uppdragsförhållande mellan kommunen och den externa utföraren. I den föreslagna lagen om valfrihetssystem finns också ett krav på att myndigheten ska ingå kontrakt med de utförare som uppfyller kommunens krav. Kommunen är huvudman för och det obliga- toriska huvudmannaskapet gör att ett avtal är nödvändigt när kommunen låter någon annan utföra kommunens uppgifter. När en kommun sluter sådana avtal med annan förblir verksamheten en angelägenhet och det är även fortsättningsvis kommu- nen som bär huvudansvaret. Den verksamhetsansvariga nämnden har ett ansvar för att all verksamhet bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som kommunfullmäktige fastställt och att de före- skrifter som gäller för verksamheten följs. Det gäller oavsett om verksamheten drivs i egen regi eller av annan genom avtal med externa utförare – och oavsett om dessa avtal slutits efter en upp- handling enligt eller med stöd av den föreslagna lagen om valfrihetssystem. Det kontrollsystem som finns genom bland annat kommunallagens bestämmelser, vilket redovisas i kapitel 2, ska garantera att så är fallet. I och med att det, genom ett införande av den föreslagna lagen om valfrihetssystem, inte kommer att råda någon tvekan om huruvida ett avtalsförhållande föreligger eller inte mellan kommunen och ut- föraren, anser utredaren att önskemålet om särskilda nationella krav och kvalitetskriterier för valfrihetssystem inte längre har samma aktualitet. Utredaren har därför valt att avstå ifrån att pre- sentera något förslag i den frågan. Ett syfte med att införa ett valfrihetssystem är att öka mång- falden i serviceutbudet. Hur stor ökningen blir är bl.a. beroende av de krav som kommer att ställas på leverantörerna i de förfrågnings- underlag som sedan ligger till grund för kommunernas avtal med de externa utförarna.