sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Vid könstillhörighetslagens tillkomst förmodades kastrering mycket sällan komma i fråga beträffande transsexuella. En person som ansökte om fastställande av könstillhörighet i det motsatta könet kunde, liksom , få tillstånd till ingrepp i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det motsatta könets. Ett sådant ingrepp fick dock inte innebära en kastrering, dvs. att könskörtlarna av- lägsnades. I praktiken visade det sig att de allra flesta som ansökte om ändring av könstillhörigheten också ansökte om kastrering, vilket då fick ske med stöd av bestämmelserna i kastreringslagen. I fanns olika meningar i vad mån bestämmelserna i kastreringslagen kunde tillämpas i fråga om kastrering av trans- sexuella. Med anledning härav utarbetade ett förslag som innebar att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna kunde lämnas även enligt könstillhörighetslagen. Ändringen i könstill- hörighetslagen trädde 1994 och i kastreringslagen anges numera uttryckligen att den inte är tillämplig på ingrepp som görs efter tillstånd enligt könstillhörighetslagen. Lagen tillämpas inte heller i fråga om ingrepp som är påkallade av kroppslig sjukdom. I samband med ändringen av könstillhörighetslagen diskuterades i förarbetena (prop. 1992/93:197 s. 10) frågan om kastreringslagens fortsatta bestånd. I det förslag som Socialsty- relsen utarbetade och som omnämnts ovan föreslogs att kastre- ringslagen skulle utmönstras som föråldrad och obehövlig. Förslaget remissbehandlades och de flesta remissinstanserna, där- ibland de medicinskt sakkunniga instanserna samt SMER tillstyrkte att kastreringslagen upphävdes. Flera andra instanser ansåg dock att tillräckliga skäl för att upphäva lagen saknades och att en konsekvens- utredning av ett sådant förslag saknades. Synpunkter som härvid framfördes var bl.a. att det kunde finnas behov av möjligheten till kastrering på grund av humanitär indikation (Justitiekanslern). Det ansågs också att avsaknad av bestämmelser om kastrering kunde tolkas antingen som att kastrering blir tillåten, alternativt att varje kastrering utanför könstillhörighetslagen blir förbjuden (Riksåkla- garen). Det anfördes av att det borde finnas möjlighet för en person att på egen begäran få sina könskörtlar bort- tagna även i fall som inte har något samband med en framställning om ändring av könstillhörigheten. Eftersom kastrering i sådana fall inte kan få ske utan stöd av lag kan man inte bortse från risken av att ett upphävande av kastreringslagen skulle leda till olyckliga kon- sekvenser. En omarbetad lag om kastrering med en moderniserad utformning av den humanitära indikationen skulle vara mest ända- målsenlig. Föredragande statsrådet ansåg att frågan behövde övervägas ytter- ligare innan kastreringslagen kunde upphävas. , som hade i uppdrag bl.a. att lägga fram förslag om ersättning till de personer som blivit steriliserade mot sin vilja med stöd av 1934 och steriliseringslagar, anförde i sitt delbetänkande Steriliseringsfrågan i –1975 Ekono- misk ersättning (SOU 1999:2) att utredningen delade tidigare fram- förda uppfattningar att kastreringslagen inte längre fyller någon funktion utan bör upphävas. Utredningen pekade särskilt på att det i kastreringslagens 2 § alltjämt finns en bestämmelse om möjlighet att kastrera en person utan samtycke om denne på grund av rubbad själsverksamhet saknar förmåga att lämna samtycke, dvs. samma typ av tvångs-bestämmelse som fanns i 1934 och sterili- seringslagar. Utredningen ville även uppmärksamma regeringen på att arkivmaterial som utredningen studerat tydde på att kastreringar ibland genomfördes som ett alternativ till sterilisering på nästan uteslutande män som varit tvångsintagna på vissa anstalter, varvid kastrering ställts som villkor för att de skulle få bli utskrivna från anstalten. Sammanfattningsvis ansåg att ännu gällande kastreringslag företer flera likheter med den avskaffade steriliseringslagen, vilket motiverade att överväganden görs om kastrerade skulle kunna komma i fråga för någon form av ekonomisk ersättning motsvarande den som utred- ningen föreslog för de steriliserade. Genom lagen (1999:332) om ersättning till steriliserade i vissa fall har denna ersättning bestämts till per individ. Enligt en uppgift som redovisats i det nämnda delbetänkandet hade det inom utarbetats ett för- slag till upphävande av kastreringslagen. Förslaget motiverades med att lagen var föråldrad och inte längre fyllde någon funktion. Något lagförslag har emellertid inte offentliggjorts. förekommer kastrering endast som medicinsk behandling på grund av sjukdom samt i samband med ändring av könstillhörig- heten. Båda dessa förfaranden är uttryckligen undantagna från kastreringslagens tillämpningsområde. Den kategori personer som tidigare kastrerades med stöd av kastreringslagen kan numera be- handlas med mediciner, s.k. kemisk kastrering. Kemisk kastrering innebär att man genom läkemedel sänker halten av testosteron i syfte att minska könsdriften. Behandlingen förekommer – i kombination med psykologisk eller psykotera- peutisk behandling – i på patienter inom bl.a. rättspsyki- atrisk vård för att eliminera risken för återfall i sexualbrottslighet. Ärenden enligt kastreringslagen är mycket ovanliga. Vid kontakt med Rättsliga rådet har vi erfarit att något sådant ärende inte har förekommit under i vart fall . Sterilise- ringsutredningen pekade i sitt delbetänkande SOU 1999:2 på att, enligt statistik över inkomna rapporter om utförda kastreringar, –1970 kastrerades knappt 400 perso- ner i landet, varav endast 6 kvinnor. Under remissbehandlingen av förslag anförde att något ärende om kastrering, där giltigt samtycke inte förelegat, inte hade förekommit . Uttalandet omfattade endast per- soner som vårdades enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) eller lagen (1985:568) om särskil- da omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. LSPV har numera ersatts av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), men ingen av dessa båda lagar innehåller bestämmelser som innebär att kastrering kan ske med tvång. Det kan visserligen förekomma fall av kastrering som inte kräver tillstånd av och som därför inte anmäls, nämligen kastrering på grund av humanitär indikation av en person som fyllt och som samtyckt därtill (1 § andra stycket kastreringslagen). Eftersom inga officiella statistikuppgifter föreligger beträffande denna grupp är det omöjligt att säga hur många patienter som får sådan behandling. Allmänt sett kan det dock antas att det rör sig om en mycket liten grupp. Frågan om kemisk kastrering som särskild rättsverkan i brottmål rörande sexualbrott uppmärksammas i den kriminalpolitiska debattenTPF21FPT. I finns ett förslag att personer som dömts för sexualbrott som riktats mot barn skall kastreras kemiskt som en särskild rättsverkan, medan inställningen i den svenska kriminalvårdenTPF22FPT är att sådan behandling måste kombineras med annan behandling, psykologisk eller psykoterapeutisk, för att vara effektiv fullt ut. 6.8.5Våra överväganden och förslag Vårt förslag: Kastreringslagen upphävs. Kastrering kan förekomma i fyra olika fall, nämligen vid ändring av könstillhörigheten, på grund av kriminalpolitisk indikation, och på grund av humanitär indikation. I de två första fallen anges uttryckligen i kastreringslagen att den lagen inte är tillämplig. Kastrering vid sjukdom sker med stöd av hälso- och sjukvårdslagen samt allmänna etiska principer om hälso- 21TP PT Se exempelvis fråga 2005/06:637 jämte svar från justitieministern 22TP PT Se exempelvis intervju med psykologen på och sjukvård, och kastrering vid ändring av könstillhörigheten görs med stöd av könstillhörighetslagen. I de båda andra fallen krävs att den person som åtgärden skall utföras på samtycker till den, såvida han eller hon inte lider av rubbad själsverksamhet och inte kan lämna samtycke. Av vad som framgick i remissyttrandena 1992 och på grundval av delbetänkande har ärenden om kastrering utan samtycke inte förekommit sedan 1960- talet. Även i övrigt synes kastreringsärenden vara mycket sällsynta. En tydlig skiljelinje kan sägas gå mellan kastrering på egen be- gäran och tvångsmässig kastrering, vilka ingrepp kan utföras med stöd av kastreringslagen. Tvångsmässiga medicinska ingrepp mot enskilda förekommer i några enstaka andra fall i svensk lagstiftning. Exempelvis finns i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård bestämmelser som möjliggör medicinering med tvång samt bältesspänning under kortare tidsrymder. Annan lagstiftning innehåller bestämmelser som under vissa omständigheter kan tvinga en individ att genomgå kroppsbesiktning och kropps- visitation. Kastrering innebär ett oåterkalleligt kroppsligt ingrepp, som inte har någon motsvarighet bland övriga tvångsåtgärder. Debatten kring de s.k. tvångssteriliseringar som ägde rum i med stöd av 1934 och steriliseringslagar har varit mycket intensiv. Det rashygieniska synsätt som den lagstift- ningen präglades av är något som det moderna samhället tar mycket starkt avstånd från. Genom lagen om ersättning till steriliserade i vissa fall har samhället också på ett tydligt sätt markerat att de som blivit offer för ingreppen har rätt till upprättelse och en gottgörelse från staten. I 2 kap. 6 § regeringsformen anges att varje medborgare är gente- mot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Enligt 2 kap. 12 § första stycket får dock denna frihet begränsas genom lag. Begränsningen får enligt paragrafens andra stycke ske endast för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt sam- hälle och får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och ej heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsning får ej göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. Det kan enligt vår uppfattning ifrågasättas om en tvångsmässig kastrering numera kan antas ligga inom ramen för de begränsningar som får göras i detta grundlagsskydd. Det är i svensk lagstiftning ovanligt med särskild reglering av medi- cinsk behandling. Sådan anses generellt kunna ske med stöd av de allmänna bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och i övrigt de allmänna etiska principer som gäller för all hälso- och sjukvård. Redan denna iakttagelse ger anledning till betänklighet i frågan om kasteringslagen. Det kan också konstateras att flertalet medicinska remissinstanser, däribland SMER, tillstyrkte förslaget att kastrerings- lagen skulle upphävas när detta presenterades av (se prop. 1992/93:197 s. 10). Som vi redogjort för ovan har det inte förekommit något kastreringsärende hos Rättsliga rådet . Det har inte heller framkommit uppgifter som tyder på att kastrering på egen begäran med stöd av s.k. tvåläkarintyg (se avsnitt 6.8.2) är vanligt förekommande i . En riktig slutsats synes därför vara att kastrering på grund av kriminalpolitisk eller humanitär indika- tion i princip inte längre förekommer i och att kastrer- ingslagen därför kan betraktas som obehövlig. Frågan är då om det ändå finns ett behov av en särskild lagstiftning som rör kastrering eller om ett sådant behov skulle kunna tänkas uppstå . Detta kan givetvis inte uteslutas. Även om ingreppet är sällsynt förekommande, anser vi att möjligheten till frivillig kastrering bör finnas kvar. Det skulle exempelvis kunna tänkas att behov uppstod att kastrera en person på grund av att denne hade en abnorm könsdrift som innebar ett lidande för honom eller henne. Ett sådant tillstånd torde dock alltid kunna betraktas som ett sjukligt tillstånd, där avlägsnande av könskörtlarna skulle kunna ske med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och allmänna medicinska principer. Det finns enligt vår uppfattning i en sådan situation inte något behov av en särskild kastreringslagstiftning. I situationer där kastrering skulle kunna komma i fråga på humanitär eller kriminalpolitisk indikation torde kastrering kunna ske på grundval av en medicinsk bedömning enligt sedvanliga principer. Detta talar med styrka för att kastrer- ingslagen är obehövlig och att den bör upphävas. Ytterligare en aspekt som talar i denna riktning är den otids- enliga ordning som innebär att kastrering under vissa förutsätt- ningar kan ske med tvång med stöd av den nuvarande lagstift- ningen. Som kommenterade i sitt del- betänkande SOU 1999:2 företer sådana bestämmelser stora likheter med den tidigare gällande steriliseringslagen, som avskaffades . Det framstår som uteslutet att det skulle kunna före- komma fall där det skulle finnas behov av att kunna kastrera en person med tvång. Ett förslag om upphävande av kastreringslagen bör inte tolkas som att kastrering förbjuds eller tillåts fritt (jfr Riksåklagarens remissvar i lagstiftningsärendet prop. 1992/93:197; se ovan). Vårt förslag till ny könstillhörighetslag innebär, som vi beskrivit i av- snitt 5.4 ovan, att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna alltid skall sökas när åtgärden skall ske som ett led i en könstillhörighets- ändring. I övrigt är, som ovan anförts, HSL tillämplig. Avlägsnandet av könskörtlarna är en medicinsk åtgärd som kräver en bedömning av en läkare innan åtgärden utförs. För det fall att en person skulle önska att få sina könskörtlar avlägsnande och det inte föreligger något godtagbart medicinskt skäl för hans eller hennes begäran, kan således läkaren neka till att utföra åtgärden. Detta torde dock vara mycket ovanligt förekommande eftersom det för de allra flesta måste vara främmande att begära avlägsnande av könskörtlarna utan att det finns en medicinsk grund för detta – fysisk eller psykisk. Det skulle kunna argumenteras att saken behöver utredas ytter- ligare innan något förslag läggs fram. Som nämnts i det föregående kan dock konstateras att kastrering i princip inte förekommer i annat än i sådana fall som redan är undantagna från kastrerings- lagens tillämpningsområde. Sammanfattningsvis anser vi att det behov av kastrering som finns och som kan antas finnas är täckt genom den lagstiftning (HSL) och de etiska och medicinska principer som styr verksamheten inom hälso- och sjukvården. De situationer som kastreringslagen tar sikte på förekommer i princip inte längre men skulle, om behovet skulle återuppstå, kunna täckas genom den ovan angivna lagstiftningen m.m. Kastreringslagen kan därför betraktas som obehövlig och otidsenlig, och vårt förslag är att den upphävs. 7Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag En utredning är skyldig att redovisa vilka konsekvenser förslagen i ett betänkande kan få i en rad olika avseenden. Bland dessa ingår förslagens betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brotts- ligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsför- utsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan män och kvinnor och för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Utredning- en skall också redovisa kostnadsmässiga konsekvenser av förslagen. 7.2Konsekvenser av utredningens förslag Våra förslag får enligt vår bedömning inga konsekvenser i de hän- seenden som omnämns i avsnitt 7.1. Någon sådan redovisning som begärs i de generella kommittédirektiven är därför inte påkallad. Vi föreslår inte några ändringar när det gäller det medicinska omhändertagandet av transsexuella eller intersexuella patienter eller något annat som kan antas få betydelse för verksamheten vid TS- vård eller landstingens ekonomi. Vårt förslag innebär i princip en- dast en förändring av de villkor personer som ansöker om ändrad könstillhörighet skall uppfylla. De förändrade villkoren för bifall i könstillhörighetsärenden kommer med största sannolikhet inte att påverka antalet sökande. Man har sett en ganska markant ökning av antalet sökande och det är möjligt att denna ökning kommer att fortsätta, men det kommer sannolikt inte att föranledas av att villkoren för sökandenas rätt till tillstånd till ändrad könstillhörighet förändras genom ny lagstiftning. Det kan i stället antas att de personer som är transsexuella redan har anpassat sig efter de krav som uppställts i Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens förslag lagstiftningen och alltjämt kommer att göra det, även om kraven ändras. Vårt förslag innebär att utländska medborgare, som varit bosatta i , kommer att kunna få sin könstillhörighet ändrad i . Det kan antas att detta kommer att innebära en mycket liten ökning av antalet sökande, men vi bedömer att förslaget i denna del inte kommer att föranleda mätbara ökade kostnader. De förslag till ändringar i övrig lagstiftning, dvs. , lagen om registrerat partnerskap, folkbokföringslagen, namnlagen och steriliseringslagen, är inte av sådan art att de kan antas medföra några ökade kostnader för staten. Detsamma gäller förslaget om upphävande av kastreringslagen. I enlighet med de överväganden som vi redovisat i det föregående har vi upprättat förslag till en ny lag om ändring av könstillhörighet och till erforderliga ändringar i andra lagar som berörs av våra över- väganden och förslag i detta betänkande. Härutöver föranleder emel- lertid förslagen ändringar i några andra författningar. Våra lagför- slag innebär att följdändringar kan behöva göras i förordningen (1988:1236) med instruktion för och i förordningen (1987:1022) om äktenskapsregistret och att kungörelsen (1944:285) med tillämpningsföreskrifter till lagen (nr 133) om kastrering bör upphävas. Några konkreta författningsförslag härom har vi inte funnit anledning att redovisa här. I det följande kommenterar vi närmare de författningsförslag som vilägger fram i detta betänkande. Vi föreslår att den nya lagen skall träda i kraft . ligt vårt förslag skall då lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall upphöra att gälla. 8.1Förslaget till lag (2008:000) om ändring av könstillhörighet I paragrafen anges innehållet i lagen, nämligen villkor för ändring av könstillhörighet samt verkan av ett sådant beslut. Bestämmelsen har ingen motsvarighet i lagen (1972:119) om änd- ring av könstillhörighet i vissa fall (lag). Paragrafen har delvis sin motsvarighet i 1 § lag. Första stycket i bestämmelsen motsvaras av 1 § första stycket lag, dock med ett något annat innehåll. Andra stycket är nytt och tredje stycket motsvarar 1 § andra stycket lag. Förslaget har behandlats i avsnitt 5.4 (villkor för ändring av köns- tillhörigheten) och i avsnitt 6.1 (åldersgränsen). Fastställelse av ändrad könstillhörighet kan ske om det av sökan- den eftersträvade könet är motsatt det som registrerats för honom eller henne i folkbokföringen. Frågan om så är fallet får bedömas på grundval av vad folkbokföringen upptar. I första stycket anges uttryckligen att sökanden skall vara konsta- terat transsexuell. De diagnosinstrument som används inom vården är ICD-10 och DSM-IV-TR. Båda dessa instrument är fortlöpande föremål för revision, varför det inte framstår som lämp- ligt att binda diagnosen transsexualism till något av dem. Vi anser det lämpligare att i stället betona att diagnosen skall vara ställd enligt rådande medicinsk klassifikation. Den utredning som patienten skall genomgå innan diagnosen transsexualism kan ställas, s.k. TS-utredning, bör utformas i samråd med de delar av den medicinska professionen som möter patienter i denna grupp. Vi anser att det inte är lämpligt att det i lagstiftningen intas några föreskrifter om hur en sådan utredning skall bedrivas. I 12 § föreslår vi dock att skall bemyndigas att lämna riktlinjer för hur TS-utredningar skall ske. De krav som är kopplade till sökandens upplevelse av könsiden- titet är oförändrade års lag, med undantag för det tidigare gällande kravet att upplevelsen skall ha funnits sedan ungdomen. Detta krav har ersatts med uttrycket sedan avsevärd tid, vilket indikerar att känslan av transsexualism skall vara beständig och kon- stant men inte utesluter s.k. sekundärt transsexuella, dvs. sådana som kommit till insikt om sin transsexualitet i vuxen ålder, från att få ändrad könstillhörighet. Våra överväganden i detta hänseende har vi utvecklat i avsnitt 6.6. I bestämmelsen anges, förutom de rekvisit som kommenterats ovan, att personen uppträder i enlighet med den önskade könsrollen och även måste antas leva i en sådan könsroll. I praktiken innebär dessa rekvisit ett krav på att sökanden i enlighet med den rekommenderade behandlingsgång som används inom i och som vi har redovisat i avsnitt 2.9 har levt i ett s.k. Real Det bör överlämnas till den medicinska professionen och att avgöra hur skall ha pågått för att sökanden skall anses ha uppfyllt det angivna kravet. Genom 12 § bemyndigas att lämna närmare föreskrifter bl.a. i denna fråga. Vidare krävs att sökanden kan antas fortsätta leva i den önskade könsrollen även . Formuleringen innebär att det inför varje ansökan om ändrad könstillhörighet skall göras en prognos över sökandens möjligheter att leva permanent och fullt ut i det andra könet. Prognosen skall ställas av den läkare som är ansvarig för sökan- dens utredning inom ramen för TS-vården. I prognosen ingår en be- dömning av sökandens förutsättningar att genomgå borttagande av könskörtlarna. Kan sökanden av någon anledning inte genomgå en sådan operation, skall han eller hon bedömas inte uppfylla lagens krav enligt 2 §. Kriterierna som anges i 2 § är tillämpliga också på personer som genomgått behandling för transsexualitet utomlands, exempelvis en eller flera könskorrigerande operationer. De gäller även för personer som fått ändrad juridisk könstillhörighet genom ett beslut av en utländsk myndighet. Undantaget härvidlag är personer som fått änd- rad könstillhörighet genom ett lagakraftvunnet beslut i den stat där han eller hon är medborgare eller där han eller hon då var bosatt (jfr 13 §). Ett sådant beslut skall alltid anses giltigt i utan särskild fastställelse. Om en person har genomgått behandling för transsexualitet utom- lands och omfattas av den ovan angivna huvudregeln, dvs. fall där prövning av frågan om ändrad könstillhörighet skall göras i , skall sökanden således bedömas på samma sätt som en person som genomgått utredning och behandling i . Ett nytillkommet krav för att sökanden skall kunna erhålla ny könstillhörighet är det som anges i andra stycket, nämligen att han eller hon har fått sina könskörtlar borttagna. Detta är ett krav som motiverats med att det får betraktas som rimligt att kräva att en person som har en viss könstillhörighet inte har könskörtlar som motsvarar det motsatta könets. Enbart s.k. kemisk kastrering, dvs. upphävande av könsdriften genom behandling med läkemedel, är inte tillräcklig för att uppfylla lagens krav. En sådan behandling är nämligen reversibel och kan vara svårkontrollerad. Enligt vårt för- slag skall undantag inte kunna meddelas från kravet på borttagande av könskörtlarna. Våra närmare överväganden i detta hänseende har vi redovisat i avsnitt 5.4. En person som fått sina könskörtlar borttagna blir per automatik steril. Det finns därför inte längre behov av att ha kvar den nuva- rande regeln i 1 § andra stycket lag att sökanden skall ha undergått sterilisering eller av annan orsak sakna fortplantningsför- måga. I praxis har detta krav dessutom tolkats som att sökanden inte har uppfyllt kravet på upphävd fortplantningsförmåga om han eller hon har sparat könsceller i nedfryst skick innan könstillhörighets- ändringen. Vi anser att några sådana restriktioner inte bör gälla för f.d. transsexuellas möjligheter att senare i livet bli föräldrar genom assisterad befruktning. lag anges i 4 § andra stycket att tillstånd till bort- tagande av könskörtlarna får meddelas en person som inte har fyllt endast om synnerliga skäl föreligger.