sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — ger uttryck för en viss oro när det gäller den arbetsinsats och de investeringar som kommer att krävas av tandvården för att leverera underlag till olika databaser som staten behöver för uppföljningen av tandhälsan. Skälen för utredningens förslag: Tillgången till samlad statistik på nationell nivå inom tandvårdsområdet är mycket begränsad. När det gäller uppgifter på individnivå om tandhälsa, tandvårds- konsumtion, tandvårdskostnader eller nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet finns ingen heltäckande statistik alls. Det finns heller inga heltäckande undersökningar om det offentliga tand- vårdsstödets påverkan på tandhälsan eller tandvårdskonsumtionen. Administration, kontroll och uppföljning För att staten skall kunna styra tandvården på ett effektivt sätt krävs att staten har tillräcklig information om utvecklingen samt har tolkat denna information korrekt. En förutsättning för en för- stärkt styrning är därmed att det genomförs systematisk uppfölj- ning och utvärdering inom tandvårdsområdet. Detta förutsätter löpande statistikinhämtning. En förstärkt uppföljning och utvärde- ring krävs både för att utvärdera effekterna av reformeringen av tandvårdsstödet och för att löpande följa utvecklingen på tand- vårdsmarknaden. Erfarenheterna från 65+reformen visar på riskerna med att ha en alltför svag uppföljning och utvärdering av reformer av tandvårdsstödet. För att det skall kunna ske en meningsfull uppföljning och utvärdering måste informationsinhämtandet förbättras. Uppfölj- ning och utvärderingen bör ske på nationell basis, vilket förutsätter att informationen från vårdgivarna är enhetlig och kan samman- ställas på nationell nivå. Tandvården behöver följas upp och utvärderas på nationell nivå. Det finns därför behov av att se till att det finns enhetlig informa- tion om tandvården som utförs hos alla vårdgivare och om tand- hälsan hos alla patienter. får lämnandet av uppgifter för statistik inte innebär en orimlig administrativ börda för vård- givarna. Utredningen anser att elektronisk kommunikation mellan vårdgivarna och är en förutsättning för att administration, kontroll och uppföljning skall kunna göras kost- nadseffektivt, och det är nödvändigt att utveckla ett nytt IT-stöd för det statliga tandvårdsstödet. Utredningen anser att det framför allt är information om tand- hälsa, utförd tandvård, priser och vårdkvalitet som behöver samlas in. Eftersom kommer att svara för kommunika- tionen med vårdgivarna via det nya IT-stödet är det Försäkrings- kassan som bör ha huvudansvaret för insamlandet av information om tandvården i . Bearbetningen av denna information bör dock delas mellan flera myndigheter. Den myndighet som i sitt uppdrag ansvarar för frågan skall också vara ansvarig för att bearbeta information i frågan. Det är dock viktigt att de ansvariga SOU 2007:19 Administration, kontroll och uppföljning myndigheterna samverkar så att en helhetsbild av tandvårds- området kan skapas. råder det stor brist på uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Bristen beror delvis på otillräckligt statistiskt under- lag och delvis på otydlighet om vem som är ansvarig för att följa tandhälsan. Utredningen lämnar förslag som åtgärdar båda dessa brister. Utredningen anser att tandhälsa bör följas såväl avseende själv- upplevd tandhälsa som genom kliniska bedömningar och data. Utredningens bedömning är att de enkätundersökningar som regelbundet utförs av bl.a. SCB och ger ett visst underlag för att löpande följa utvecklingen av den självupplevda tandhälsan. De största bristerna inom tandhälsouppföljningen anser utredningen gäller de kliniska uppgifterna, varför detta bör prioriteras. Utredningen anser att bör vara ansvarig myndig- het när det gäller uppföljning av tandhälsa. Utredningen föreslår att ges ett förtydligat ansvar för statistik om tandhälsan hos vuxna. För att kunna göra detta på ett bra vis anser utred- ningen att det finns behov av ett tandhälsoregister. Detta för att bättre kunna följa utvecklingen över tiden och jämföra tandhälsan mellan individer med olika egenskaper, såsom kön och ålder. Ett tandhälsoregister skulle ge stora möjligheter att kunna följa upp effekterna av det nya tandvårdsstödet på ett meningsfullt sätt. Uppgifterna om tandhälsa bör lämnas av vårdgivarna i samband med den löpande uppgiftslämningen i övrigt inom det nya tand- vårdsstödet, se avsnitt 16.5 samt 16.7. Vid sidan av den föreslagna löpande uppgiftslämningen bör det med jämna tidsintervall göras mer omfattande kliniska studier som möjliggör fördjupade analyser av utvecklingen av tandhälsan. Det gäller bl.a. att mäta tandhälsan hos de individer som inte regel- bundet besöker tandvården. Detta anser utredningen faller väl inom ramen för det ansvar och den roll som redan har, varför utredningen avstår från att lämna detaljerade förslag om hur detta skall gå till. Administration, kontroll och uppföljning Det är ur ett statligt perspektiv viktigt att på den avreglerade tand- vårdsmarknaden nära följa både de kostnader patienterna har för sin tandvård och de statliga kostnaderna för tandvårdsstödet. Det innebär att staten måste följa utvecklingen av dels tandvårds- konsumtion, dels tandvårdspriser. bör få ansvaret för uppföljning av tandvårds- konsumtion genom främst de uppgifter kring utförd vård som För- säkringskassan får från vårdgivarna i syfte att beräkna tandvårds- ersättningens storlek. Det är alltså utredningens bedömning att de uppgifter som samlas in för att beräkna tandvårdsersättningen i stor utsträckning kommer att utgöra tillräcklig grund för att kunna följa upp och utvärdera tandvårdskonsumtion och tandvårdspriser. Endast på någon punkt bör ytterligare uppgiftsskyldighet över- vägas, se avsnitt 16.5. Uppföljningen bör inriktas på att upptäcka om tandvårdsstödet leder till en förskjutning mellan olika behandlingar som vårdgivarna utför. Detta för att tidigt kunna bedöma huruvida en eventuell vårdförskjutning endast är en följd av det förändrade tandvårds- stödet eller om den har odontologiska eller andra orsaker. När det gäller prisutvecklingen bör vara ansvarig myndighet för att följa denna. Syftet med att följa pris- utvecklingen är att se om ökad statlig subvention leder till att priserna för patienterna sänks i motsvarande utsträckning. Ett annat syfte är att öka transparensen i tandvårdspriserna för patienterna. Eftersom vårdgivarna har ett informationsövertag gentemot patienterna är det mycket viktigt att övervaka prisut- vecklingen inom tandvårdsmarknaden. Utredningen föreslår att vårdgivarna löpande bör lämna upp- gifter till om sina priser för tandvård på två sätt. Dels via underlaget för beräkning och uppföljning, se avsnitt 16.5, med uppgifter om vårdgivarpris för de utförda åtgärder som ligger till grund för beräkning av tandvårdsersättning, dels genom att vårdgivarna lämnar prisuppgifter på hela åtgärdslistan till Försäk- ringskassan. De senare uppgifterna skall vidare- befordra till för presentation på den föreslagna prisportalen, se avsnitt 17. Administration, kontroll och uppföljning För att utvärdera olika aspekter inom tandvårdsområdet krävs olika lång tidshorisont. Priser och tandvårdskonsumtion kan utvärderas över relativt kort tidshorisont medan det tar att se för- ändringar av tandhälsan. För att en utvärdering skall vara meningsfull måste den göras med en sådan tidshorisont att det är möjligt att undersöka huruvida reformeringen av tandvårdsstödet påverkat utfallet eller inte. är det önskvärt att få resultat så snabbt som möjligt för att kunna åtgärda eventuella brister. Det innebär att det krävs en kombination av kort- och långsiktiga utvärderingar. Utredningen lämnar förslag som dels syftar till att åstadkomma löpande statistik som blir föremål för regelbunden bearbetning och resultatredovisning av de ansvariga myndig- heterna, dels syftar till att ge underlag för ett särskilt utvärderings- program för det reformerade tandvårdsstödet. Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet följs upp och utvärderas i särskild ordning. bör ges i uppdrag att utforma och samordna ett utvärderingsprogram för tand- vårdsreformen. Utvärderingen bör i stor utsträckning genomföras av oberoende forskare. bör utvärderingen koncentreras på prisutveck- lingen och besöksfrekvensen vad gäller regelbundna tandvårds- besök i förebyggande syfte. När det gäller priserna bör det finnas en tydlig kontrollstation , då det görs en bedömning av huruvida de kraftigt ökade statliga resurserna till tandvård inne- burit lägre priser för patienterna. Om så inte skett anser utred- ningen att en skärpt reglering av tandvårdsmarknaden återigen måste övervägas, eventuellt med inslag av prisreglering. Utredningen anser att det är viktigt att använda tiden fram till införandet av det nya tandvårdsstödet till att samla data om främst tandvårdskonsumtion och tandhälsa. Detta för att kunna skapa ett jämförelsematerial att utvärdera utfallet av reformen mot. Utredningen har pekat på behovet av att utvärdera effekterna av olika sätt för staten att finansiera tandvård genom styckeprisbase- rad ersättning eller capitationsersättning. En sådan utvärdering bör genomföras inom ramen för det särskilda utvärderingsprogrammet. Administration, kontroll och uppföljning Kvalitetsregister är en viktig källa till information om vårdens kva- litet. Den möjlighet till jämförelse med uppgifter på riksnivå samt trendanalyser som registren ger är ett viktigt stöd för lokal kvali- tetsutveckling och uppföljning av tand- och sjukvårdens nytta för patienterna. Registren är kraftfulla instrument för kvalitetsarbetet. Ett av de viktigaste syftena med dem är att bidra till kvalitets- utveckling och till utjämnande av de skillnader som finns i vården. finns drygt 60 register inrättade inom hälso- och sjukvård. Inget av dessa rör specifikt tandvård. Ett register för implantat (Swedish Dental Implant Register) är dock under uppbyggnad. Vidare är ett register över förekomst av karies och parodontit under planering. Det finns stora kunskapsluckor avseende långsiktigt behand- lingsresultat och förekomst av komplikationer vid implantat- behandling. Nya implantat och nya behandlingstekniker introduce- ras utan någon känd systematisk kvalitetskontroll. Syftet med implantatregistret är att kartlägga omfattningen av implantat- behandlingar samt att registrera patientupplevelser och patient- tillfredsställelse, implantatförluster och andra tekniska och biolo- giska komplikationer. Utredningen bedömer att behovet av kvali- tetssäkring inom detta område är mycket stort. Uppgifter från ett nationellt kvalitetsregister beräknas kunna bidra till kvalitets- utveckling inom detta område, som står för en stor del av tand- vårdskostnaderna för patient och staten genom det statliga tand- vårdsstödet. Som första register inom tandvården får detta register också som ett sekundärt syfte att visa på vilka möjligheter till kvalitetsför- bättring inom odontologi som ett nationellt kvalitetsregister kan ge. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att resurser avsätts för utveckling och drift av implantatregistret. Medlen bör kanaliseras via . Efterhand bör det skapas möjlighet för inrät- tande av nya register inom andra angelägna fält på tandvårdens område. De ekonomiska konsekvenserna av förslaget redovisas i avsnitt 19. Administration, kontroll och uppföljning De uppgifter som utredningen föreslår att vårdgivarna löpande skall lämna till kommer att användas av de mottagande myndigheterna till olika former av redovisningar av tandvårdens utveckling och resultat. En viktig mottagare för dessa redovisningar är regeringen. Utredningen anser dock att de som lämnar uppgifterna, vårdgivarna, bör ha intresse av att få särskild och anpassad återrapportering av statistik från de databaser som byggs upp vid . Det kan till exempel handla om återrapportering av diagnos- och åtgärdskoder eller genomsnitts- priser där den egna vårdgivarens data redovisas i förhållande till ett genomsnitt för riket. Sådan information bör vara till nytta för vårdgivarna genom att den möjliggör fördjupade analyser av den egna patientstocken och den vård som vårdgivaren utför samt möj- liggör jämförelser av priser för olika åtgärder. Informationen bör även kunna komma till användning inom ramen för vårdgivarnas kvalitetsutvecklingsarbete. bör ges ansvar för att ge återkoppling till vårdgivarna. Utformningen av återkopplingen bör ske i samråd med vårdgivarna. Utredningens förslag: Med vårdgivare enligt lagen om statligt tandvårdsstöd skall förstås fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Vårdgivare som bedriver verk- samhet vid mer än en mottagning skall få uppdra åt en befatt- ningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. Delbetänkandet 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till del- betänkandet. Skälen för utredningens förslag: Ägare- och driftsförhållandena inom den svenska tandvården ser mycket olika ut. Den offentliga eller allmänna vården bedrivs huvudsakligen av landstingen genom folktandvården. Det betyder att det inom samma landsting kan finnas många olika kliniker, som alla har samma huvudman. Folk- tandvården svarar till allra största delen för barn- och ungdoms- tandvården, som enligt tandvårdslagen (1985:125) skall vara avgiftsfri, men också för en betydande del av vuxentandvården. Administration, kontroll och uppföljning Inom enskild verksamhet, där den större delen av vuxentandvården bedrivs, finns ett stort antal mindre privat ägda mottagningar, ofta drivna av endast en eller ett par tandläkare men också ett stort antal större eller mindre mottagningar som är anknutna till Praktiker- tjänst AB, som svarar för de anslutna mottagningarna i juridisk mening. De regler som utredningen föreslår för det framtida statliga tandvårdsstödet bygger i stor utsträckning på att det är den enstaka tandvårdsmottagningen som vänder sig till när det gäller såväl anslutningen till det elektroniska systemet för tand- vård som rättigheter och skyldigheter inom ersättningssystemet. De mycket olikartade ägare- och driftsförhållandena blir då ett problem. Inom hälso- och sjukvården använder man ett vårdgivarbegrepp. Enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS) – som gäller all hälso- och sjukvård, också tandvård – avses med vårdgivare i lagen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Patientdata- utredningen föreslår i sitt huvudbetänkande (SOU 2006:82), som f.n. remissbehandlas, följande definition av Vård- givare för användning i lagen: Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk eller fysisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Detta är således en definition som nära ansluter till den som ges i LYHS. Enligt 29 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skall det inom hälso- och sjukvård finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Detta gäller oavsett om verk- samheten är allmän eller enskild. Verksamhetschefen behöver inte tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra en annan yrkeskategori. Någon motsvarighet till detta finns emellertid inte inom tandvården. Utredningen har för de syften som följer av den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd övervägt att tillskapa en egen definition av begreppet vårdgivare, som skulle ansluta nära till begreppet verksamhetschef i HSL. Utredningen har övergivit denna tanke, eftersom den skulle riskera att skapa förvirring i förhållande till hur vårdgivarbegreppet används på andra ställen inom hälso- och sjuk- vården. Administration, kontroll och uppföljning Utredningen föreslår i stället att det också i lagen om statligt tandvårdsstöd skall med vårdgivare förstås fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. Detta betyder för folktandvårdens del att det är den juridiska personen som är vårdgivare, eftersom det är den som svarar för den allmänna tandvården, och inte kliniken där tandvården utförs. Utredningen föreslår dessutom en särskild regel enligt vilken vårdgivare som bedriver verksamheten vid mer än en mottagning får uppdra åt en befattningshavare inom verksamheten att fullgöra de uppgifter som åligger vårdgivaren enligt lagen. Det blir därmed möjligt att knyta ansvaret för att verksamheten vid varje särskild tandvårdsmot- tagning följer reglerna enligt lagen till en bestämd person, en verk- samhetschef om man så vill. En annan sak är att vårdgivaren är den som i strikt juridisk mening svarar för exempelvis mottagningens ekonomiska förpliktelser. 16.5.1Vilka uppgifter skall vårdgivare lämna? Utredningens förslag: Vårdgivaren skall upprätta underlag för uppföljning och beräkning av statligt tandvårdsstöd för all ersättningsberättigande tandvård som vårdgivaren utfört på en patient och ge in underlaget till . Av under- laget skall framgå patientens personnummer och datum när åtgärden slut- förts, diagnos- och åtgärdskod, tandnummer eller vid tandförlust motsvarande position, vårdgivarens pris för utförd åtgärd, datum för nyttjande av tandvårdscheck, om det finns ett abonnemangsavtal med patienten. I samband med utbetalning av tandvårdscheck skall vårdgivaren lämna uppgift om patientens antal kvarvarande och intakta tänder. Uppgift skall även lämnas om den prislista som vårdgiva- ren tillämpar. skall få behandla personuppgifter om tand- hälsa som behöver för att framställa statistik om detta. Administration, kontroll och uppföljning Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. Skälen för utredningens förslag: Utformningen av det nya tandvårdsstödet förändrar kraven på vårdgivarnas skyldighet att löpande lämna uppgifter till . Den största för- ändringen orsakas av att det i det nya tandvårdsstödet införs ett skydd mot höga kostnader där ersättningen baseras på storleken av patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Av detta följer att vård- givarna behöver lämna uppgifter om all ersättningsberättigande tandvård redan från det första behandlingstillfället, trots att ersätt- ning lämnas först när patientens tandvårdskonsumtion överstiger karensbeloppet. De uppgifter som vårdgivarna har att lämna är dock i stor utsträckning desamma som i dagens system. Den tydli- gaste förändringen består i att uppgifterna nu måste lämnas för all ersättningsberättigande tandvård, i elektronisk form och senast . Därutöver förändras vårdgivarnas uppgifts- skyldighet genom de förslag som utredningen lämnar som avser löpande statistik i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av tandvårdsområdet. Uppgifter för att beräkna ersättningens storlek Till att börja med ställer ett system där ersättningen från tand- vårdsstödet baseras på patientens samlade tidigare tandvårds- konsumtion krav på samlad och löpande registrering av tandvårds- konsumtionen på patientnivå. Utformningen kan jämföras med andra högkostnadsskydd, t.ex. inom läkemedelsförmånen, där löpande registrerar läkemedelskostnaderna på indi- vidnivå för att veta när patienten nått karensnivån. Som framgår ovan anser utredningen att registreringen bör göras genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter om all utförd ersättnings- berättigande tandvård. För att tillgodose behovet av att kunna beräkna den ersättning en patient kan ha rätt till behöver uppgifter om när behandlingen ägt rum, vilken diagnos- och åtgärdskod som det är fråga om samt tandnummer på behandlad tand eller behandlade tänder (vid tandlöshet motsvarande region). Slutligen behövs upp- gift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden. Uppgifterna behövs för all utförd ersättningsberättigande tandvård redan från Administration, kontroll och uppföljning tidpunkten för slutförandet av den första ersättningsberättigande åtgärden. Behovet av att få reda på datumet för behandlingen är orsakat av att skyddet mot höga kostnader avser en ersättningsperiod , varför rätten till ersättning är kopplad till datum. Behovet av att få uppgift om diagnos- och åtgärdskod är kopplad till regelverket för den tandvård som är ersättningsberättigande, se vidare avsnitt 11, där definitionen av ersättningsberättigande tandvård är uppbyggd dels kring vilken diagnos som ställts, dels vilka åtgärder som man har rätt att få ersättning för kopplat till den aktuella diagnosen. De uppgifter om åtgärd som lämnas behöver omfatta både den åtgärd som är ersättningsberättigande för aktuell diagnos och den åtgärd som är den faktiskt utförda. Det senare är en konsekvens av att utredningens förslag medger att annan åtgärd än den ersätt- ningsberättigande kan utföras om vårdgivare och patient så önskar. I sådana fall får värdet av den ersättningsberättigande åtgärden till- godoräknas i tandvårdsstödet. För att säkerställa möjligheterna till kontroller av de uppgifter som ligger till grund för utbetalningen behövs dock uppgift både om åtgärd för vilken ersättning begärs och om faktiskt utförd åtgärd. Vidare behöver uppgift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden, eftersom ersättningen baseras på det av staten angivna referenspriset, dock högst vårdgivarens faktiska pris. Slutligen behöver uppgift om datum för pati- entens nyttjande av tandvårdschecken samt i förekommande fall uppgift om förekomst av abonnemangsavtal med aktuell patient. I de fall utförd tandvård omfattas av ett abonnemangsavtal finns det ingen skyldighet att lämna uppgift om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden. Närmare redovisning av uppgiftsskyldigheten beträffande abonnemangstandvård, se nedan. Förutsättningar för kontroll av uppgifter som ligger till grund för utbetalning Det nya tandvårdsstödet skall utformas på ett sådant sätt att risken för felaktigt utnyttjande minimeras samt att de uppgifter som lig- ger till grund för utbetalning kan kontrolleras. Utredningen anser att det finns behov av en förbättrad statlig kontroll av utbetald ersättning från tandvårdsstödet, främst mot bakgrund av erfaren- Administration, kontroll och uppföljning heterna av kontrollen , se avsnitt 15. Ett ytterligare skäl för att förbättra kontrollen är att statens utgifter för tandvård kommer att öka kraftigt genom det nya tandvårdsstödet. För att göra kontroller behöver uppgifter från vårdgivarna som visar om den vård som utförts är ersättnings- berättigande. Kontrollinsatser i efterhand, baserade på slumpmäs- siga urval och misstankar om missförhållanden, bör prioriteras högre medan förhandsprövningar bör avgränsas till svårbedömda fall. Utredningen anser att den uppgiftsskyldighet som vårdgivarna får med anledning av utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt vad som ovan anges är tillräcklig för att skapa förutsättningar för en effektiv kontroll av de statliga utgifterna. En avgörande faktor för att de ovan angivna uppgifterna på ett effektivt sätt skall kunna nyttjas för kontrollinsatser är att de lämnas elektroniskt, se avsnitt 16.5.2. Genom att uppgifterna finns samlade i en databas kan automatiserade kontroller genomföras i betydligt högre utsträckning än vad som görs i det befintliga tand- vårdsstödet. Effektivare automatiserade kontroller höjer minimi- nivån på de kontroller som omfattar varje utbetalning av det stat- liga tandvårdsstödet. Utöver detta behöver effektiva kontroll- instrument utvecklas som omfattar kontroller på slumpmässiga urval och kvalificerade riktade kontroller. Uppgifter för utvecklad uppföljning och utvärdering De uppgifter som vårdgivarna har att lämna i syfte att möjliggöra för att beräkna storleken av den statliga ersätt- ningen kommer att kunna användas i syfte att göra uppföljningar och utvärderingar av tandvården. Utvecklingen av regelverket för den ersättningsberättigade tandvården bygger på angivelser av pati- entens diagnos och denna löpande inrapportering av förekom- mande diagnoser kommer att ge underlag för analyser av tand- hälsans utveckling.