sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Statistiken redovisar företagen efter juridisk associationsform. De kan vara; aktiebolag, kommandit- handelsbolag, ekonomisk förening, ideell förening, stiftelse eller enskild firma (fysisk person med F-skattesedel). Sedan millennie- skiftet finns även registrerat trossamfund som en juridisk associa- tionsform. Dessutom finns också möjlig- heten att registrera aktiebolag utan vinstsyfte. Endast ett (1) sådant bolag är registrerat, och det är ett av kommuner samägt näringslivsbolag i . Det finns kopplingar mellan typer av huvudmän/ägare och val av associationsform. Idealbilden skulle kunna se ut så här: Aktiebolag, Handelsbolag eller Aktiebolag eller Enskild firma/ F-skatt Ursprung från donation, filantropi Tyvärr speglar den valda associationsformen inte alltid typen av huvudman. Såväl ideella organisationer som kooperativ väljer ibland att driva verksamheten i bolagsform. Omvänt finns aktiebolag som driver verksamhet t.ex. i form av stiftelse. Denna osäkerhet bör hållas i minne när kartläggningen baseras på den offentliga stati- stiken. Kartläggning av omfattning och utveckling i Offentlig statistik speglar offentlig/privat verksamhet Systemen för den svenska statistiken är främst uppbyggda för att tillgodose behoven i nationalräkenskaperna och i dessa har inte verksamheter inom det civila samhället haft någon framskjuten plats. Vidare bygger den officiella svenska statistiken inom hälso- och sjukvård och omsorg till stor del på föreställningen att sådan verksamhet nästan uteslutande såväl finansieras som produceras i offentlig regi. Denna del av den offentliga statistiken är också väl utvecklad. Statistiken om offentligt finansierad vård och omsorg som utförs av icke offentliga aktörer är inte lika god, men fullt tillfredställande om kravet endast är att få veta vad som drivs i offentlig respektive privat regi. Det går dock t.ex. i statistiken inte att särskilja på privata företag med vinstutdelning som främsta drivkraft och privata företag som har andra drivkrafter än vinstutdelning. Det går alltså endast i mycket begränsad utsträckning att uttala sig om i vilken utsträckning de kommersiella och icke kommersiella aktö- rerna påverkar utformandet och genomförandet av olika välfärds- tjänster. Forskaren beskrev hur statistiken kan förbättras i syfte att kunna urskilja civilsamhällets aktörer (Ds 1995:30). I en studie på uppdrag av och i samarbete med Kommuner och Landsting, har och (publicerad ) kartlagt vilka statistiska kunskapskällor som finns tillgängliga och förfinat de tidigare upprättade förslagen hur statistiken kan förbättras och därmed sektorn avbildas på ett mer adekvat sätt. Förslag till för- bättrad statistik bygger dels på det internationella klassifikations- systemet ICNPO (International Classification of Non-Profit Orga- nizations), dels på för nationalräkenskaper (SNA ) och benämns satelliträkenskaper. Även om den statistik som används inom nationalräkenskaperna i inte enbart är baserad på juridisk form, så är det svårt att kartlägga en sektor som snarare skall baseras på verksamhetens syfte och resultat och inte på juridisk form. Den ideella föreningen i bedriver t.ex. såväl stora hotell som äldreomsorg i den juridiska formen aktiebolag och bostadskooperativa HSB driver äldreomsorgsverksamhet genom . Delegationen har därför fått ägna sig åt upp- finningsrikedom och fotarbete för att med rimlig säkerhet ge en Kartläggning av omfattning och utveckling i bild av i vilken omfattning företag inom det civila samhället och lokala småföretag är verksamma inom sektorn. Det blir i det närmaste en omöjlig uppgift för politiker att fatta beslut och svårt för tjänstemän att arbeta fram underlag om inte det finns ett tillförlitligt grundmaterial i form av bra statistik. Det är därför ett absolut måste att utveckla former för insamling av bra statistiska underlag. Många vård- och omsorgsföretag, men hur många är verksamma? Företagen är hos skatteverket och bolagsverket alltså registrerade i juridisk form och den offentliga statistiken fångar sedan upp före- tagens angivna verksamhetsområden som anges av en s.k. SNI-kod (Svensk Näringsgrensindelning). SCB:s Företagsdatabas omfattar registrerade företag i samtliga juridiska former. fanns där mer än 22 000 företag registrerade för verksamhet inom vård och omsorg. Det förefaller att vara många, men motsvarar endast av landets samtliga registrerade företag, trots att 16 pro- cent av landets anställda finns inom vård- och omsorgssektorn. Vid sidan av Företagsdatabasen redovisar SCB genom den registerbaserade arbetsmarknadsstatistiken (RAMS,) alla företag där minst en person har sin huvudsakliga sysselsättning. Antalet vård- och omsorgsföretag enligt RAMS är något över 12 000. Nära hälften av Företagsdatabasens registrerade vård- och omsorgs- företagen är alltså vilande eller endast registrerade för bisysslor. Av de ca 12 000 vårdföretagen enligt RAMS sysselsätter något mer än hälften endast en person. Där finns enmansföretagare i form av läkare, psykologer, sjukgymnaster m.fl. som driver egen verksamhet eller har uppdrag inne i en vårdcentral eller annat företag. Här finns också många som arbetar med komplementär eller alternativ medicin. medicin har t.ex. drygt 2 000 medlemmar, de flesta verksamma som enmansföre- tagare. har över 700 verksamma medlemmar, de flesta enmansföretagare. Antalet vård- och omsorgsföretag där mer än en person hade sin huvudsakliga sysselsättning var drygt 5 000 och av dem sysselsatte något mer än hälften högst 5 personer. Av de ursprung- ligen 22 000 registrerade vård- och omsorgsföretagen visar det sig att det endast är ungefär en tiondel av de registrerade företagen som sysselsätter mer än 5 personer. Kartläggning av omfattning och utveckling i Företag som drivs i form av ideella föreningar har i genomsnitt 21 anställda, de som drivs som ekonomiska föreningar 25 anställda och för verksamheter som drivs som stiftelser är genomsnittet 41 anställda. var i genomsnitt 3,4 personer sysselsatta i handelsbolagen. Företag som drivs i form av stiftelse eller ekono- misk eller ideell förening har därmed genomsnittligt fler anställda än handelsbolagen och även jämfört med aktiebolagen, som i genomsnitt har 15 anställda. (SCB, ) Vård- och omsorgsföretagen som drivs som ekonomiska- eller ideella föreningar eller stiftelser har genomsnittligt fler sysselsatta men de är få. Enligt Nuteks studie svarade ekonomiska föreningar för av sysselsättningen i de privata vård- och omsorgsföretagen. Stiftelser och fonder svarade för nära sex pro- cent av den privata sysselsättningen och de ideella föreningarna för . Sammantaget innebär det att ca 20 000 personer var sysselsatta i den typen av företag. Är det mycket eller litet? Det motsvarar av de privat anställda inom vård- och omsorgsverksamhet, men enbart av de totala antalet anställda. En internationell jämförelse gjord av norska Institutt for samfunnsforskning ger liknande svar. Jämfört med andra länder svarar det civila samhället i de nordiska länderna för en mycket liten andel av sysselsättning inom välfärdsområdet. Den norska studien anger även den att andelen i är . I en internationell jämförelse är alltså andelen liten. Vi åter- kommer i det följande till olika typer av jämförelser för att söka orsaker till skillnaderna. Vi skall emellertid först beskriva utvecklingen från det att lands- ting och kommuner i ökad grad öppnade sina verksamheter för privata företags medverkan. Andelen privata vårdgivare – utvecklingen Först i samband med den samhällsekonomiska krisen inleddes en utveckling där landsting och kommuner lade ut mer av sin verksamhet till privata utförare. Kartläggning av omfattning och utveckling i Den samhällsekonomiska krisen och de åtstramningar som tvingades fram innebar att antalet anställda inom landstingens slutna hälso- och sjukvård minskade med närmare 70 000. Cirka 12 000 fick annan arbetsgivare när sjukhus omvandlades till lands- tingsägda bolag, men nettominskningen av landstingens anställda i slutenvården var ändå drygt 50 000. Antalet anställda i organisations- eller stiftelsedrivna sjukhus var i stort sett oförändrat, men anställningarna vid de stora privata vårdföretagen mer än fördubblades till drygt 6 000. (SOU 2002:31 ). En liknande, men mindre stark tendens, fanns inom andra välfärdsområden. Kommuner och landsting bantade i den egna verksamheten, men öppnade för nya privata aktörer. (Välfärdsbokslut för 1990-talet SOU 2001:79) En studie anger att sysselsättningen inom de privata vård- och omsorgsföretagen ökade från 41 1993 till 104 2004. (, Företagens framväxt i vård- och omsorgssektorn). I takt med att samhällsekonomin förbättrats har minskningen av antalet offentligt anställda inom vård och omsorg upphört, men det pågår en fortsatt omfördelning mellan verksam- hetsformer. Såväl inom hälso- och sjukvården som äldreomsorgen sker en övergång från slutna till öppna vårdformer. De privata företagen inom hälso- och sjukvård har haft en fort- satt stark ökning av ekonomisk omsättning, från ca till 2005. 3.2Hälso- och sjukvården – alla landsting engagerar privata vårdgivare Delegationen har i en enkät direkt till landstingen (se bilaga 9 a) sökt närmare uppgifter om och i vilken omfattning landsting väljer att lägga ut verksamheter till privat utförare. Enkäten har upprättats i samverkan med , som är ett frivilligt nätverk bestående av tjänstemän som arbetar med beställningar och uppdrag inom landstingen. Enkäten presenterades vid ett möte med nätverket och skickades därefter ut via nätverket till kontaktpersoner i 18 lands- ting/regioner. Delegationen tog sedan själv kontakt med resterande tre landsting. Totalt skickades alltså enkäten ut till samtliga 21 landsting. Kartläggning av omfattning och utveckling i Efter två påminnelser har samtliga svarat. Ett svar är dock så brist- fälligt att det inte går att använda. Vi bad i enkäten landstingen att bifoga förteckningar över de verksamheter som har privata utförare, alternativt ange exempel på verksamheter. Det är få landsting som bifogat en sådan lista och det framgår av svaren att landstingen har valt skilda system för att lista privata företag. Det är därför vare sig möjligt eller meningsfullt att sammanställa dem. Av listorna och förtecknade exempel kan vi dock utläsa att det rör sig om sjukhus (, och sjuk- hem, Vidarkliniken, Röda Korstes sjukhus, sjukhusen i Kristine- hamn och ), husläkare, vårdcentraler (här finns många angivna), BVC, MVC, familjeläkarmottagningar, paramedicin, uro- logi, sjukgymnaster, logopeder, fotvård, och cancerrehabilitering (Lydiagården). Av materialet går det med andra ord inte att dra mycket mer långtgående slutsatser av omfattningen av verksamheter som har privata utförare än vad SCB:s, , eller Kommuner och Landstings källor anger. Ser man till all vård som bedrivs är det generellt sett alltså få offentligt finansierade verksamheter som läggs ut på privata utfö- rare, av all verksamhet. Ungefär två tredjedelar av de privata verksamheterna finns i de tre storstadsregionerna. Alla landsting har lagt ut någon verksamhet, (primärvård, rehabi- litering och somatisk specialistvård) på någon privat genomförare. Enkätens fråga 1 berör den hälso- och sjukvård som lagt ut på en privat entreprenad. Nitton av de tjugo svarande lands- tingen har lagt ut primärvård på minst en privat vårdgivare. Tretton har lagt ut somatisk specialistvård, tio rehabilitering och nio psykiatri/socialpsykiatri. I spännvidden 2–6 landsting har lagt ut ambulansverksamhet, komplementär/alternativmedicin, sjukhus, behandlingshem, friskvård, företagshälsovård för egen personal och annan verksamhet. Kartläggning av omfattning och utveckling i Tabell 3.1 Har /regionen lagt ut någon av följande delar av hälso- och sjukvården på privat entreprenad? *Företagshälsovård, Ambulansverksamhet, Komplementär/Alternativ medicin, Sjukhus, Behandlingshem, Friskvård. Fråga 2 handlar om har tecknat ramavtal med privat vårdgivare. Elva landsting har ramavtal med somatisk specialistvård och lika många landsting uppger att de har avtal med taxeläkare. Åtta har avtal med rehabiliteringsföretag och sju med psykiatri/social- psykiatri. I spännvidden ett till fem landsting har ramavtal med primärvård, företagshälsovård (egen personal), annan verksamhet, behandlingshem, komplementär/alternativmedicin och sjukhus. Inget landsting har ramavtal för verksamheterna friskvård och ambulansverksamhet. Tre landsting har i en kommentar angett att de inte gör någon skillnad på fråga ett och två. Av fler andra svar och kommentarer misstänker vi att flera av dem som svarat på enkäten haft liknande funderingar. Tabell 3.2 Har /regionen tecknat ramavtal med privata vårdgivare för någon av följande delar av hälso- och sjukvården? *Sjukhus, Behandlingshem, Primärvård, Komplementär/Alternativ medicin, Friskvård, Ambulansverksamhet, Företagshälsovård. Fråga 3 gäller huruvida gett bidrag, projektmedel eller annan liknande finansiering till privata vårdgivare av hälso- och sjukvård. Endast tre landsting har genom bidrag anslagit medel till specialistvård, somatisk specialistvård, rehabilitering, friskvård och annan verksamhet (missbruksvård). Landstingen upplever alltså det tryggare att upphandla även i de fall där det är möjligt att ge bidrag. Kartläggning av omfattning och utveckling i Politik för mångfald? Nio av landstingen anger att de har ett styrande policydokument som anger en strävan att engagera patientorganisationer, ideella organisationer, kooperativ eller lokala småföretag som vårdgivare. Ett par landsting har i en kommentar preciserat att det handlar om mer eller mindre kraftfulla skrivningar i budgetdokumentet. Tre landsting säger att de vid upphandling värderar om avtalsparten är ett lokalt förankrat företag. Tre landsting värderar särskilt huruvida företaget är en vård- givare utan privat vinstintresse, det vill säga är en vårdgivare som återinvesterar eventuell vinst i verksamheten. Tolv landsting har former/system för uppföljning och jämförelse av medicinska vårdresultat för de verksamheter som lämnas till privata vårdgivare. De flesta landstingen använder samma system som för uppföljning av den egna verksamheten. Sjutton landsting har former/system för uppföljning och jäm- förelse av kvaliteten i omhändertagandet och bemötande av verk- samhet som lämnas till privat utförare. Även här handlar det om samma system som använder för den egna verksam- heten. Av kommentarerna går det att utläsa att det ofta rör sig om de uppgifter som skall lämnas till de nationella vårdregistren. Två till tre landsting har utvecklat egna, mer omfattande system. Åtta landsting säger sig ha en efterfrågan av vård som specifikt betjänar etniska, språkliga eller religiösa grupper. Det handlar om verksamheter såsom psykolog/psykoterapi på annat språk, vård- central för flyktingar/asylsökande och omskärelse av små pojkar. Elva landsting svarar att de inte har mött en sådan efterfrågan. Sammanfattning av enkäten till landsting Enkäten till landstingen ger endast en indikation om hur de väljer att hantera de företag som anlitas för att utföra offentligt finan- sierade tjänster. Det går alltså inte att dra alltför långtgående slut- satser. Vi har noterat följande fyra punkter: Det är tydligt att få av landstingen vid upphandling fäster vikt vid frågan om ett företag genererar vinst eller inte. Sådana urvalskriterier används nästan inte alls. Kartläggning av omfattning och utveckling i Mycket få landsting väljer att använda sociala kriterier vid upphandling av verksamheter. Skälet är troligen att de upplevs svårare att utvärdera. Det är få landsting som använder tekniken att ge bidrag istället för att upphandla vård. Det är få landsting som fattat beslut om ett särskilt policy- och styrdokument i syfte att engagera patientorganisationer, ideella organisationer, kooperativ eller lokala små företag. 3.3En mer detaljerad bearbetning av SCB-statistik Enkäten till landstingen gav begränsad information om hur för- delning mellan olika typer av privata utförare har utvecklats. SCB har för delegationens egna beräkningar bearbetat och uppdaterat material som låg till grund för rapporten , vård och omsorg i privat regi (SCB 2006:5). Materialet är nedbrutet till en så låg nivå att uppgifterna får betraktas som relativt osäkra för vissa associationsformer och näringsgrenar. En förändring med ett litet antal personer kan ge dramatiska effekter i indexdiagram i tidsserien. Översiktsdiagrammet över sysselsättningsutvecklingen inom hälso- och sjukvården visar dels den markanta minskningen åtstramning men också att den offentligt drivna vården dominerar. Sysselsättningen hos de privata företagen ligger fortsatt på en låg nivå. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.1 Hälso- och sjukvården, antal förvärvsarbetande Källa: SCB, Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik, RAMS. För att något närmare se fördelningen mellan olika typer av privata utförare har vi också tagit fram uppgifter om sysselsättning och associationsform för sjukhusvården respektive den öppna hälso- och sjukvården. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.2 Sluten sjukvård, antal förvärvsarbetande Källa: SCB, Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik, RAMS. Trendbrottet för den övre kurvan i diagrammet avser bolagisering och återtagande av landstingssjukhus till drift i förvaltningsform. I övrigt visar materialet att sysselsättningsökningen inom den privat drivna sjukhusvården varit relativt måttlig, att den främst gällt aktiebolagen och, att som tidigare nämnts, ökningen av sysselsätt- ning bromsats upp. För de privata utförarna inom den öppna sjukvården gäller mot- svarande tendens. Ökningen i sysselsättning sker huvudsakligen i aktiebolagen. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.3 Öppen sjukvård, antal förvärvsarbetande Källa: SCB, Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik, RAMS. Andelarna av sysselsättning i ekonomiska föreningar, ideella orga- nisationer och stiftelser är så begränsade att förändringarna inte går att utläsa i ett översiktligt diagram. Utvecklingen redovisas därför även i tabellform. Kartläggning av omfattning och utveckling i SOU 2007:37 Tabell 3.3 Öppen hälso- och sjukvård antal anställda i privata företagsformer Källa: SCB, Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik, RAMS. 40-talisternas vårdbehov blir stora omkring 2020–2030 och det sammanfaller då med att 60-talisterna börjar uppnå pensionsåldern. Detta innebär att pensionskostnaden ökar som andelen förvärvsarbetande minskar. I en internationell jämförelse förefaller de demografiska förändringarna i ändå som måttliga och har i motsats till övriga , en betyd- ligt gynnsammare situation då mindre årskullar närmar sig åldrarna då de kommer att behöva omsorg. Ett klokt beslut är därför att vi vidtar ett antal åtgärder för att kunna klara de ökade behoven i nästa fas. Ökning av privata utförare inom äldreomsorg bromsas upp Även inom äldreomsorgen svarar kommunerna för en helt domine- rande andel av såväl hemtjänst som särskilda boenden. Men för- hållandena varierar. I svarar enskilda vårdgivare för en tredjedel av äldreomsorgen, medan andelen i och är . (: Konkurrensen i ) Kartläggning av omfattning och utveckling i På kommunnivå har några av förortskommuner (, , ) mer än häften av äldreomsorgen utlagd till privata vårdgivare. Endast 12 kommuner redovisar att äldreomsorgen helt och hållet sköts i egen regi, men i många kommuner är den privata andelen mycket liten. Ca 100 av landets kommuner anger att mindre än en procent av äldreomsorgens kostnader avser privata köp. (Lika olika socialtjänst? I kommunernas äldreomsorg ökade andelen anställda hos privata vårdföretag, från år vid millennie- skiftet, men det finns också liksom inom hälso- och sjukvården en tendens att ökningen av andelen privata utförare bromsats upp. Andelen köp av huvudverksamhet, dvs. omsorgstjänster, från pri- vata företag inom äldreomsorgen ökade fram för att därefter minska. (Se tabell: ) Tabell 3.4 Andel huvudverksamhet inom äldreomsorg köpt från privata företag Andel köp från privat Vilken form av privat utförande? Vilka privata företag? Inom äldreomsorgen i form av särskilda boenden finns som för sjukvården två typer av privata företag; privata företag som genom entreprenadavtal tar över driften av kommunala anläggningar respek- tive privata företag som erbjuder särskilt boende i egna anläggningar. Enskilt ägda anläggningar har funnits , men den nu vanligaste formen är entreprenader där kommunen efter upp- Kartläggning av omfattning och utveckling i handling överlåter driften av en eller flera enheter. Avtalet gäller en begränsad avtalsperiod och följs av ny upphandling, som kan leda till skifte till en ny entreprenör eller att kommunen återtar verksamheten. När små privata företag, kooperativ eller ideella organisationer själva etablerat, äger och driver ett äldreboende finns i regel ett ramavtal med kommunen (eller flera kommuner) från vilket vård- platser sedan avropas styckevis. Ersättningen som i regel är per vårddygn fastställs vanligtvis i ramavtal med nivåer efter vårdbehov. Modellen passar utmärkt för kommuner med någon form av fritt valsystem, men enskilt drivna äldreboenden finns även i andra kommuner. Plats söks då efter de äldres eller anhörigas önskan eller genom att kommunen anvisar plats, vilket sker framförallt när man saknar egna platser. Det händer, enligt uppgifter från de berörda företagen, inte allt för sällan att kommuner motsätter sig placering i enskilt boende för att i första hand utnyttja platser i egna anlägg- ningar. Den som har skäl att ändå vidhålla sin önskan om plats kan överklaga kommunens beslut till länsrätten och i andra instans till kammarrätten. För de enskilt ägda anläggningarna ansvarar läns- styrelserna för både tillstånd och tillsyn. Formerna för upphandling och ägandet av anläggningar har uppenbart stor betydelse för de små privata företagens, kooperati- vens och de ideella organisationernas vilja och möjlighet att med- verka i den del av äldreomsorgen som inkluderar boende. För de flesta större sådana verksamheter gäller att de själva äger anlägg- ningarna. Även för de kooperativa initiativen och för äldreomsorg i glesbygder finns samma tendens; de som byggt och äger anlägg- ningar har en tryggare framtid än de som valt att gå in i entre- prenader. För är förhållandena annorlunda. Verksamheten är ambulerande. Arbetet utförs hos vårdtagarna och behovet av egna lokaler och anläggningar är begränsat. Kommuner som infört former av fritt val har större variation och fler typer av vårdgivare inom . När det gäller äldreomsorgen bidrar privat finansiering till enbart av kommunernas kostnader. Men det är svårt att trots det ange en exakt uppdelning mellan offentlig eller privat Kartläggning av omfattning och utveckling i Det ena väver in i det andra. Den privata finansi- eringen varierar från individ till individ beroende av omsorgsbehov, disponibel inkomst och i vissa fall även av ekonomiska tillgångar. Äldre med låg inkomst men hög hyra (i eget boende eller särskilt boende) kan få bostadstillägg från , tilläggs- tjänster i både offentlig och privat regi, fixarservice innebär ytter- ligare åtaganden som utgår från såväl den äldres privatekonomi som den kommunala omsorgen. Cirka en kvarts miljon äldre var beviljade stöd i form av hemtjänst eller särskilt boende. Det motsvarar av de som är eller äldre. De flesta, , är kvinnor. (Lika olika socialtjänst? Innan kvinnorna själva har behov av omsorg har de i många fall som anhöriga svarat för omsorgen av sina män. På liknande sätt som för sjukvården har vi för äldreomsorgen sökt motsvarande uppgifter om hur sysselsättningsutvecklingen för- ändras inom de olika associationsformerna. Den översiktliga bilden är även här att den kommunala driften är helt dominerande. Sysselsättningen i kommunerna fortsätter att öka inom , men har däremot bromsats upp i den slutna äldreomsorgen med särskilt boende. Ändringen i sysselsättning speglar kommunernas minskning av antalet platser.