sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — I huvudsak har resurstillskotten skett genom att stats- bidragsnivån till landstingen generellt har höjts. Också tillfälliga stimulansbidrag har efterhand omvandlats till en allmän nivåhöj- ning. De styrinstrument som staten förfogat över för att tillse att resurstillskotten används för att nå mål inom vårdgarantin har varit begränsade. Överenskommelser, handlingsplaner, uppföljningar och öppna redovisningar har inte lett till annat än generella initiativ från statens sida. Emellertid har den nu sittande regeringen aviserat att tillkommande statsbidrag för kommer att ges en incita- mentsstruktur som utgår från de resultat som respektive landsting uppnår. Det är vid en samlad bedömning uppenbart att landstingen har haft och har olika ambitionsnivåer när det gäller att informera patienter om de möjligheter till vård inom den tid som vårdgarantin anger, vilket uppföljningar visar. Också lands- tingens egen överenskommelse om medborgarnas möjligheter att fritt välja vårdgivare har en svag spridning och det är för patienter inte alldeles lätt att hitta relevant information kring vad som gäller i det egna . Kunskapen hos vårdgivare och behandlande vårdpersonal kring överenskommelsernas räckvidd är svag och oklarheter råder kring vem som bär ansvaret för att informera och stödja patienten. Det finns visserligen ofta allmänt informations- material som är framtaget för att informera medborgare och patienter, men kompletterande initiativ som särskilda stödfunk- tioner och andra avsatta resurser för att underlätta patienters vård- val och rätt att få vård är dåligt utvecklade. Vårdgarantin verkar inte ha påverkat landstingens prioriterings- arbete i någon större utsträckning. Befarade undanträngnings- effekter av vårdgarantin har i stort uteblivit och kan inte kvanti- fieras i de analyser som görs. Det finns dock anledning att även fortsättningsvis följa utvecklingen för att kunna vidta de åtgärder som eventuellt kan behövas för att de med störst vård- behov eller med särskilda behov också fortsättningsvis omfattas av rätt prioritering. En utveckling av vårdgarantin kommer att i en annan utsträck- ning än tidigare behöva ta hänsyn till individens möjligheter att välja vårdgivare. Det är också viktigt att den rätt vi har som patienter inom hemlandstinget och för val av vårdgivare inom landet harmoniserar med de rättigheter som vi har som medborgare inom Europeiska unionen. Den nationella vårdgarantin och det har ansett att hälso- och sjukvårdstjänster ska omfattas av samma reglering som gäller för andra varor och tjänster som upphandlas av offentliga organ. Det medför att möjligheterna att forma verktyg som ger patienten förstärkta möjligheter att välja måste relateras till konkurrens- och upphandlingslagstiftning. Nuvarande lagstiftning medför därmed att patientens val i huvud- sak måste organiseras inom den upphandling som landstingen gör. I sak innebär det att ett utnyttjande av resurser som finns hos privata vårdproducenter i huvudsak kan integreras till den offent- liga finansieringen genom landstingen. Bristerna inom vårdgarantin aktualiserar en diskussion om hälso- och sjukvårdssystemets legitimitet. Om de offentliga utfästelserna ständigt skiljer sig från vad man faktiskt kan förvänta sig, riskerar det att försvaga medborgarnas lojalitet till systemet. Med en relativt liten andel alternativa vårdgivare utanför den offentliga finansieringen och produktionen är medborgarnas möjligheter till att rösta med fötterna begränsade. Man har helt enkelt inte särskilt många andra än utbud att vända sig till. Det i sig ställer särskilda krav på systemets förvaltare. Möjligen skulle de senaste årens tillväxt inom privata sjukvårdsförsäkringar kunna tas som en indikation på att oron för att inte få vård eller inte den vård man själv bedömer sig vara i behov av har ökat. Utredningen har inte till sin uppgift att fördjupa en sådan diskussion, men det finns all anledning att observera behovet av en sådan. Det är uppenbart att medborgarnas osäkerhet eller oro inte bäst hanteras genom att begränsa eller förbjuda för- säkringsalternativ. Det är i stället lämpligare att tydliggöra det offentliga åtagandet, förbättra dess resultat och säkerställa rätt resurstillgång. En fortsatt diskussion kring vårdgarantin måste även inkludera en diskussion kring målen med den. Ursprungligen var garantin tänkt att vid sidan av att stärka patientens ställning, även fungera som ett verktyg för att effektivisera landstingens hälso- och sjuk- vård. Alla landsting skulle kunna erbjuda vård som motsvarar de egna medborgarnas behov i rimlig tid. Det är uppenbart att flera landsting inte längre klarar en sådan ambitionsnivå, om rätten till lika vård på lika villkor oavsett var i landet man bor ska upprätt- hållas. (SOU 2007:10) visade att flera landsting nu har en så svag skattebas att man är beroende av kompletterande finansiering. skisserade på en utveckling med Den nationella vårdgarantin och det större regioner och en koncentration av den mest specialiserade vården. Utredningen kan konstatera att en nationell vårdgaranti successivt kommer att ställa allt större krav på landstingen att ha kapacitet och resurser, finansiering och kompetenser, som saknas. Med den medicintekniska utvecklingen som pågår, är det svårt att se hur en vårdgaranti som omfattar alla behandlingar kommer att kunna organiseras inom landstingens nuvarande struk- tur. Vårdgarantin kan därför komma att allt mer övergå till ett nationellt organiserat och finansierat system. En sådan framtida utveckling leder till att nya överväganden måste göras kring ansvar och finansiering. Vi kan konstatera att Kommuner och Landsting också aktualiserat frågor kring den framtida finansi- eringen genom att tillsätta en programberedning kring välfärds- finansieringar. Utredningen har inte heller i det här avseendet upp- draget att slutföra en sådan diskussion, och utgår från att frågan kommer att diskuteras i andra sammanhang. Strukturer, Resurser, Drivkrafter - Sjukvårdens förutsättningar. , , och Per . Valfrihet i vården. En empirisk undersökning av preferenser hos allmänhet och vård- personal. Valfrihet och jämlikhet i vården. betänkande (2001/02:FiU12), Offentlig upphandling. Kommittédirektiv (2008:87). Tilläggsdirektiv till Utredningen om patientens rätt. Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård. Den nationella vårdgarantin och det Vårgaranti - både hot och möjlighet. Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av priori- teringsarbete och analys av principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (1989/90:81), Om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m.m. Regeringens proposition (1996/97:60a), ekonomiska vårproposition. Regeringens proposition (1996/97:60b), Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (1997/98:189), Patientens ställning. Regeringens proposition (1999/00:1), Budgetpropositionen . Regeringens proposition (1999/2000:149), Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (2000/01:1), Budgetpropositionen . Regeringens proposition(2001/02:142a), Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. Regeringens proposition (2001/02:142b), Ändringar i lagen om offentlig upphandling, m.m. Regeringens proposition (2008/09:29), Lag om valfrihetssystem. Regeringens proposition (2008/09:64), Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare, m.m. Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? Regeringens styrning och uppföljning. Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer. med vårdgaranti - erfarenheter och effekter. följer upp och utvärderar. En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården – Förutsättningar och konsekvenser. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Den nationella vårdgarantin och det Prioriteringar i hälso- och sjukvården. analys och slutsatser utifrån rapporten svåra val". Var vårdas patienten? En analys av patientströmmar mellan landstingen. Vårdens alltför svåra val. Hälso- och sjukvårdspersonal 1995-2006. Uppföljning av den nationella vårdgarantin. Uppföljning av överenskommelserna om en fortsatt satsning på primärvård, äldrevård och psykiatri. och Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effek- tivitet: Jämförelser mellan landsting 2008. betänkande (1998/99:SoU3), verk- samhet /99. betänkande (2002/03:SoU3), Hälso- och sjukvård m.m. betänkande (2008/09SoU5), Valfrihetssystem. SOU 1995:5, Vårdens svåra val. 1996:163, Behov och resurser i vården - En analys. 1997:154, Patienten har rätt. 2001:8, Prioriteringar i vården. 2003:23, Vårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa. 2006:100, Ambition och ansvar. 2008:15, LOV att välja - Lag Om Valfrihetssystem. 2008:37, Vårdval i . Reglering och andra styrmedel - En studie av hur staten styr kommuner och landsting. Kommuner och Landsting. Uppföljning av två Genombrottsprojekt i vården I och II. Vård av patienter från andra landsting samt EU- vård. Den nationella vårdgarantin och det Landstingsanställd personal 2007. Från beslut till verklighet. Läkarnas roll vid implementering av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården, Acta Universitatis Upsaliensis, . Hur hamnade vårdgarantin på den politiska dagordningen? Vrangbaek, , , Hans Okkels och . Patient reactions to hospital choice in , , and . Health Economics, Policy and 2 (Pt 2):125-52. 5Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning Den statliga utredningen och sjukvårdsberedningen (SOU 1979:78) deklarerade för nästan två decennier sedan att Patienter har bristande möjligheter att påverka sin egen behandling. Detta konstaterandes mot bakgrund av dåvarande sjukvårdslag . I betänkandet Mål och medel för hälso- och sjukvården framfördes att det var angeläget att stärka patientperspektivet, vilket också delvis var grunden till hälso- och sjukvårdslagens tillkomst 1983. HSL kom att innehålla ett antal regler om patienters rätt till inflytande i vården och att vården ska bedrivas så att den främjar goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen. Kravet på kontinuitet och samordning är, såsom berörts i tidigare kapitel, en del av begreppet god och säker vård. fick behovet av samordning och kontinuitet dessutom allt större betydelse. En orsak till detta var demografiska föränd- ringar. En annan viktig orsak var viktiga strukturförändringar såsom Ädelreformen 1992 (prop. 1990/91:14), Handikapp- reformen 1994 (Ds. 1989:27) och Psykiatrireformen 1995 (prop. 1993/94:218). Dessa strukturförändringar innebar också att kommunerna blev hälso- och sjukvårdshuvudmän och fick ett större ansvar för vården och omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättningar. Genom kommunallagsreform möjliggjordes även en friare utförarorganisation för vård- och omsorgshuvudmännen. En konsekvens av ovan nämnda strukturförändringar var att samverkan försvårades genom nya organisatoriska gränser, sekre- tess och dataskyddsregler. Frågor rörande ansvarsgränser mellan huvudmännen har också debatterats mot bakgrund av dessa reformer. Ett särskilt fokus har varit omfattningen av läkarinsatser i kommunernas särskilda boendeformer för äldre och personer med funktionsnedsättningar samt hur kommunernas ansvar enligt HSL Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning upp till sjuksköterskenivå ska betraktas, då behov finns av mer specialiserade yrkesutövare inom den kommunala sektorn. Då bestämmelserna i till stor del är uppbyggda kring sjukvårdshuvudmännens, andra vårdgivares och personalens skyldigheter, har de kritiserats för att de mestadels ger uttryck för ett systemperspektiv och att patientens ställning ofta ska utläsas indirekt. Mot bakgrund av detta samt de strukturreformer som nämnts ovan har flera särskilda regler införts i HSL och LYHS för att stärka patientperspektivet. Rätten till fast läkarkontakt i primär- vården, förtydliganden i bestämmelsen om den patientansvarige läkaren () samt rätten till förnyad medicinsk bedömning (så kallad second opinion), är alla exempel på lagstiftning som syftat till att stärka patienters ställning. Den statliga övervägde 2000 att ålägga huvudmännen en skyldighet att inrätta en funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskilde patientens samlade vårdbehov (SOU 2000:114, 151). Denna funktion skulle finnas utöver den samordningsfunktion som primärvårdsläkaren och innehar genom HSL. Utredningen stannade emellertid vid att nya lag- bestämmelser eller införande av nya rättigheter inte skulle lösa samordningsproblemen mellan kommuner och landsting, en upp- fattning regeringen delade (prop. 2002/03:20). Sedan tillkomsten av vårdgaranti har ett flertal landsting på frivillig basis inrättat särskilda funktioner (vårdlots, vårdsluss, etc.) med syfte att hänvisa patienter till alternativa enheter då garantins tidsgränser inte kan uppfyllas. Dessa funktioner har emellertid inte haft något bredare samordningsansvar. Den rättsliga regleringen av bestämmelserna kring fast vård- kontakt, förnyad medicinsk bedömning, vårdlots och finns närmare beskriven i kapitel 3. Det grundläggande syftet med dessa bestämmelser är att de på olika sätt ska stärka patientens ställning genom att bidra till ökad kontinuitet och trygghet i vården. Avsikten med detta kapitel är att diskutera vilka problem som finns med de verktyg som finns tillgängliga samt hur de kan utvecklas. Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning 5.1Kontinuitetsfrågan: Fast läkarkontakt och patientansvarig läkare 5.1.1Praxis och problem med nuvarande verktyg Fast läkarkontakt tillämpas inte så som det var avsett I propositionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189) framhölls att samtliga landsting i formell mening infört generösa regler för val av fast läkarkontakt i primärvården, men att erfarenheterna på vårdcentraler visat på svårigheter att kombinera patienters valfrihet med områdesansvar. Att organisera verksamheterna genom områdesansvar har varit ett sätt att hantera bristen på specialister inom allmänmedicin. Sammantaget ansågs detta ha lett till bety- dande inskränkningar på möjligheten att välja en fast läkarkontakt. Vidare konstaterades att informationen om valfrihet tonades ned i flera landsting efter att husläkarreformen upphörde. Studier påvisade också att befolkningen i många landsting inte hade tillräcklig kunskap om vilka regler som gällde. I HSU:s betänkande Patienten har rätt (SOU 1997:154) konsta- terades att patienternas val inte respekterades då patienten valde en läkare utanför den egna vårdcentralens upptagningsområde. Detta tolkades som tecken på att vissa vårdgivare skapade lokala regelverk som bröt mot de politiska intentionerna i de aktuella landstingen. HSU 2000 betraktade detta också som ett uttryck för att fattade beslut inte genomsyrade hela landstingsorganisationen med tillräcklig kraft. genomförde 2003 en utvärdering av de förutsätt- ningar huvudmännen och andra vårdgivare erbjuder för att pati- enters rätt till information, delaktighet och medinflytande ska kunna uppnås. Rapporten visade att det i landet fanns många exempel på insatser för att stärka patienters ställning, men att det behövdes ytterligare insatser innan lagstiftningen och de bakom- liggande intentionerna uppfyllts. De enkätundersökningar Social- styrelsen genomförde 2001 och 2003 visade att närmare hälften av landstingen saknade centrala insatser för att utbilda och informera personalen om frågor som rör patientens rätt till information, delaktighet och medinflytande. Av de utbildnings- och informa- Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning tionsinsatser för personalen som genomfördes, följdes nästan tre fjärdedelar inte upp. Utvärderingen visade vidare att alla landsting informerade om patientens rättigheter på något sätt, några dock bara på sin webbplats. Ett flertal landsting hänvisade till information om val- frihet i vården (rekommendationen om valmöjligheter i vården) som svar på frågan om man informerar om rätten att välja behandlingsalternativ. Patientorganisationerna hade uppfattningen att många patienters erfarenhet var att möjligheten till val av behandling begränsades av brist på resurser (2003b). Brist på specialister i allmänmedicin i uppdraget att följa upp den Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (Social- styrelsen. 2003b) visade att vissa landsting, på grund av bristen på specialister i allmänmedicin, prioriterade de som hade störst behov och nytta av en fast läkarkontakt. Det fanns även exempel på att landsting erbjöd invånarna att lista sig vid en vårdcentral eller att man införde områdesansvar, något som alltså inte har stöd i gällande lagstiftning. Betoningen av fast läkarkontakt var heller inte lika framträdande i diskussionerna om närsjukvård som i den nationella handlingsplanen (2003a). Många goda initiativ till trots tycks således inte tillräckligt mycket ha förändrats under det senaste årtiondet. I slutrapporten från uppföljning av den Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården redovisades att antalet patienter med fast läkarkontakt tvärtemot minskade i flertalet landsting. I den befolkningsenkät som genomfördes framkom även att hälften av befolkningen inte fått någon information om möjligheten att ha en fast läkarkontakt när de besökt vårdcentralen. kunde inte minnas huruvida de fått någon sådan information eller ej. Andelen av befolkningen som ansåg sig ha en fast läkarkontakt uppgick till . Skillnaderna mellan landstingen var emellertid stora Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning och andelen varierade mellan (2005a). Patientansvarig läkare eller patientansvarig verksamhet? har haft regeringens uppdrag att utvärdera PAL- verksamheten. genomförde en granskning av hur lagstiftningens krav på patientansvarig läkare efterlevts vid kliniker där patienter med tumörsjukdom vårdas (1996). Där konstaterades att PAL-funktionen haft betydelse när det gäller att öka förståelsen för att kontinuitet och samordning är nödvändiga delar av en god vård och i regel en förutsättning för en bra patientsäkerhet. Rapporten visade emellertid att kontinuitet och samordning i vården och behand- lingen av en patient inte var något som bars upp enbart av en person i personalkollektivet, läkaren. Ansvaret för patienten upp- fattades snarare falla på ett behandlingsteam än på en enskild läkare. Det var även tydligt att uppgiften som patient- ansvarig läkare ofta uppfattades enbart som ett behandlingsansvar inom ramen för läkarens specialitet. Ingen av läkarna uppfattade sig ha ett sådant övergripande ansvar för kontinuitet, samordning och information som var tänkt att ligga i PAL-funktionen. redovisade en ytterligare och bredare utvärdering till regeringen (dnr S2000/2567/HS). Utvärderingen behandlade hur regeln om patientansvarig läkare tillämpats inom offentlig och enskild hälso- och sjukvård och uppfattats av pati- enter. Resultaten från denna utvärdering presenteras i de fyra följande avsnitten. Oklarhet kring vem som bör utgöra Utvärderingen visade att det inte alltid var tydligt vilka läkare som kan vara . Vid små sjukhus blev överläkaren automatiskt patientansvarig. Vid större sjukhus där det vid sidan av överläkaren även förekom specialistläkare (avdelningsläkare eller biträdande överläkare) kunde sådana läkare fylla uppgiften som . Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning verksamhetschefen var läkare med kliniskt arbete vid sidan av arbetet som chef hade denne också det ansvar som tillkommer en . En del av de intervjuade i utvärderingen framhöll att sjukvården är så specialiserad att läkarna och övrig personal inom den enskilda specialiteten inte är lämpade att ta något generellt ansvar för information och samordning. Det innebär att det ansvar som en ska ha enligt uttalandena i propositionen kommit att avse endast den vård och behandling som ges inom den egna specialiteten. Många av de intervjuade sjuksköterskorna framhöll att de uppgifter som anges i propositionen lika gärna kunde utföras av sjuksköterskor. I utvärderingen konstaterades det att begreppet inte alltid användes. Lika vanligt förekommande i journalen var beteckningen ansvarig läkare. Begreppet var i regel okänt hos patienterna. Den patientansvarige läkarens uppgifter var normalt inte preci- serade i någon form av dokumentation. Vanligen fick varje nyin- skriven patient vid sjukhusens kliniker en särskild läkare utsedd som ansvarig för patienten. I mindre utsträckning utsågs sådan läkare genom ett formellt beslut. Vid akutkliniker, liksom vid mottagningsenheter där det sker en genomströmning av patienter till andra kliniker, förekom ibland att en viss läkare av rent formella skäl utsågs till , utan att kunna ta ansvar som en sådan. Utvärderingen visade att det förekom att utsågs först i samband med en slutförd vårdepisod. Epikrisundertecknande läkare antecknades då automatiskt som . Emellertid förutsätter digitala journalsystem ofta att en finns namngiven i journalen för att det ska kunna vara möjligt att göra anteckningar i denna. Med avseende på samordningsansvar och rätten för patienten att få träffa samma läkare vid återbesök i vården framhöll flera av de som intervjuats i utvärdering att detta inte alltid kunde säkerställas bara av läkaren av praktiska skäl. Det var i stället teamet – som består av flera olika yrkesgrupper, såsom sjuksköterskor, psykologer (inom psykiatrin), undersköterskor, arbetsterapeuter, kuratorer, sjukgymnaster, m.fl. – som kunde bidra till säkerhet, kontinuitet och samordning för den enskilde patienten. Det finns inga fastställda, allmängiltiga regler om vad som gäller då en patient på grund av sin hälsosituation eller annan Verksamhetsnära verktyg för att stärka patientens ställning omständighet måste flytta till en annan vårdenhet eller annan vårdinrättning med avseende på ett tidigare etablerat PAL-för- hållande. Utvärderingen visade att frågan löstes genom de rutiner eller den praxis som tillämpades på den enskilda enheten. I utvärderingen påvisades att i de fall patienter återintogs på sjukhus vid akut uppkomna symtom så var det inte självklart att patienten får samma som . Vid några besökta enheter strävade man dock efter att i dessa fall försöka styra patientens intagning till samma enhet som tidigare eller till och med till samma avdelning inom enheten. Det innebar då att man försökte upprätthålla kontinuiteten genom att patienten fick träffa samma personal som tidigare, dock inte alltid samme läkare. Kontinuiteten sågs som en fråga för teamet, enheten eller avdelningen, och inte som en fråga som specifikt rörde läkarinsatserna. utvärdering av behandlade även hur regeln om patientansvarig läkare tillämpats inom hälso- och sjukvård i enskild regi. Vid de privata vårdhem som besöktes bedrevs behövlig hälso- och sjukvård under permanent läkarmedverkan. Patienter som skrivits ut från sjukhus till boende i dessa vårdhem fick hemmets läkare som , såvida inte den enskilde patienten önskade få behålla sin tidigare och denna begäran kunde tillmötesgås. Inom den öppna vården förekom nästan inte alls att man övervägde behovet av eller tillsättandet av . Den läkare som patienten valt eller tilldelats som den särskilda fasta läkarkontakten enligt 5 § andra stycket HSL ansågs ha de uppgifter som ankommer en utan att det särskilt anges eller markerats. Beslut enligt 27 § HSL att utse förekom alltså inte vid de primärvårdsenheter som besöktes. ansågs patienten ha två , dels den distriktsläkare som var patientens fasta läkarkontakt dels den specialist som patienten besökte på sjukhuset för vård och behand- ling av en viss sjukdom. Inom den enskilda hälso- och sjukvården var förhållandet likartat med det inom primärvården.