sou · GWB318 · 2008-03-20 00:00:00 — Efter att Nationell psykiatrisamordning slutfört sitt uppdrag tar ansvar för det fortsatta stödet till utvecklingen inom sektorn genom att ge ett praktiskt och verksamhetsnära stöd till och hälso- och sjukvården. har för detta ändamål skapat en ny organisation med ett särskilt projekt direkt under generaldirektören – Nationellt utvecklingsstöd till verksamheter för personer med psykiska sjukdomar och funktions- hinder (). Projektet har i uppdrag att både samordna myndighetens arbete och bedriva utvecklingsinsatser. Vår bedömning: Kunskapsstyrning i handlar om hur kommuner och huvudmän systematiskt dokumenterar och följer upp sitt arbete liksom om hur de förmår tillägna sig rele- vant kunskap, men också; om hur staten genom olika insatser kan bidra till utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Detta förutsätter med andra ord insatser på såväl lokal som nationell nivå, liksom det förutsätter ett långsiktigt engagemang från samtliga berörda parter. I direktiven till utredningen anges bl.a. att utredaren ska lämna för- slag på (hur) staten kan utveckla sin kunskapsstyrning och sitt stöd till effek- tivitet och kvalitet i det sociala arbetet t.ex. genom nationella riktlinjer, kunskapssammanställningar samt öppna redovisningar av kvalitet och resultat. Med detta knyter man direkt an till den diskussion som bl.a. förs i slutbetänkande Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10, se avsnitt 3.2), där man mycket starkt argumenterar för att den statliga kunskapsstyrningen av välfärdstjänsterna bör stärkas. understryker att kunskapsstyrning inte rör sig om någon ny styrform, och att den inte heller ersätter någon existerande modell eller enskild styrform: Det handlar istället om att i allt högre grad, oavsett vilka former som kommer till användning, utveckla, sprida och tillämpa kunskaper om vad som ger önskad effekt i en specifik verksamhet eller i förhållande till en viss målgrupp, det vill säga åstadkommer en kunskapsbaserad verksamhet (sid. 102). I sin diskussion bygger framför allt vidare på det utredningsarbete som redovisades i Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisations betänkande God vård på lika villkor (SOU 1999:66, se framför allt bilaga 6). Liknande dis- kussioner förs också i de utredningar som Statskontoret genom- förde på uppdrag av (se t.ex. Statskontoret 2005b). 6.2Den statliga styrningens olika former Inom ramen för det utredningsarbete som Statskontoret genom- förde på uppdrag av (se ovan) görs en åtskill- nad mellan reglering och annan styrning (sid. 69), och man lyfter också fram att regleringen består av olika delar med olika syften. I rapporten och andra styrmedel. En studie av hur staten styr kommuner och landsting, urskiljer man fyra former av statlig styr- ning (sid. 71–75): strukturskapande styrning, dvs. bestämningar av vilket ansvar och vilka befogenheter som kommuner och landsting har för verk- samheten, styrning genom form- och handläggningskrav, dvs. reglering genom krav på hur ärenden ska handläggas och/eller på vilka interna rutiner, planer m.m. som ska finnas i verksamheten samt direkt respektive indirekt innehållsstyrning, dvs. reglering med syfte att (direkt eller indirekt) påverka innehållet i slutpresta- tionerna. I rapporten för styrning. Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting (Statskontoret 2005a, se även Statskonto- ret 2005b sid. 95–98) föreslår Statskontoret även tre övergripande huvudmodeller för den statliga styrningen av kommunala verksam- heter. Dessa tre modeller bygger på att kommunerna ges ett utföraransvar, ett genomförandeansvar alternativt ett verksam- hetsansvar. I modellen med kommunalt utföraransvar är det staten som anger målen för och ambitionen med den aktuella verksam- heten. Staten är således den som bestämmer vad som ska uppnås med verksamheten och kommunens roll är att se till att detta utförs på bästa möjliga sätt. Den kommunala handlingsfriheten är starkt begränsad. Kommunens beslut avseende enskilda slut- prestationer överklagas normalt med förvaltningsbesvär. I modellen med kommunalt genomförandeansvar fastställer staten målet för verksamheten på en generell nivå, exempelvis i form av ett antal eftersträvansvärda tillstånd. Dessa värde- omdömen kan vid behov kompletteras med ett antal principer som också ska tillämpas inom verksamheten. Någon ytterligare precisering av målen anges inte i regleringen. Genom regle- ringen ger staten en allmän anvisning om målen och ambitionen för verksamheten, men lämnar ett utrymme för kom- munerna att själva påverka verksamhetens innehåll och utform- ning. I den mån kommunens beslut inom verksamheterna kan överklagas sker detta med laglighetsprövning (s.k. kommunal- besvär). I modellen med verksamhetsansvar inskränker sig staten i stort till att i regleringen ge kommunerna en skyldighet att svara för en viss verksamhet. Kommunerna får själva bestämma målen och ambitionerna för verksamheten och det kommunala hand- lingsutrymmet är mycket stort. Överklagande av eventuellt förekommande beslut sker genom laglighetsprövning. Om man söker beskriva med utgångspunkt från denna begreppsram framstår det till att börja med som rimligt att peka på att den statliga styrningen av inte präglas sär- skilt mycket av reglering, utan snarare av annan styrning. I linje med detta är det också möjligt att hävda att den statliga styrningen mer präglas av strukturskapande styrning och av styrning ge- nom form- och handläggningskrav, än av direkt (och indirekt) innehållsstyrning. Den styrningsmodell som bäst beskriver statens styrning av är en modell baserad på kommunalt (genomförande- och) verksamhetsansvar, snarare än en modell som bygger på kommunalt utföraransvar. 6.3En ömsesidig relation mellan kunskap och praktik Relationen mellan kunskap och praktik är varken enkel eller enkel- riktad. Kunskap ska spridas och/eller implementeras i praktiken och det är angeläget att så sker i ökad utsträckning, men det är också viktigt att erfarenheter från praktiken utgör underlag för – och blir en del av – en kontinuerlig och kumulativ kunskapsutveck- ling. Relationen mellan kunskap och praktik är med andra ord – eller bör åtminstone vara – dubbelriktad. Det kan också vara svårt att överföra kunskap mellan olika aktö- rer. I uppsatsen vetande – Statens roll vid kunskapsstyr- ning av hälso- och sjukvården gör och (1999) en åtskillnad mellan data, information respektive kunskap. Med data avses fakta av olika slag utan några krav på en samman- hängande presentation, medan information är data som organiserats och sammanställts – men som mottagaren ännu inte tagit till sig och bearbetat med hjälp av sin föreställningsram. Kunskap, slut- ligen, är information som mottagaren absorberat, bearbetat och tolkat med hjälp av sin egen föreställningsram. Utifrån denna distinktion närmar de sig begreppet kunskapsstyrning, och de menar att kunskap inte kan överföras förpackad av en part för att nyttjas av en annan. Man styr således inte genom någon färdig eller given kunskap som överförs till en mottagare. Däremot kan man påverka mottagaren i dennes kunskapsbildningsprocess. Med kunskapsstyrning avser vi en planerad överföring av relevant information och/eller systematiska förändringar av verksamhetens villkor så att kunskapsbildningen underlättas. (1999, sid. 256). Med utgångspunkt från framstår kunskaps- styrning med andra ord som ett relevant begrepp för hur man från såväl nationellt som lokalt håll kan påverka en verksamhets orga- nisation och inriktning. Kunskapsstyrning i handlar om hur kommuner och huvudmän systematiskt dokumenterar och följer upp sitt arbete liksom om hur de förmår tillägna sig relevant kunskap, men också; om hur staten genom olika insatser kan bidra till utvecklingen av en evidensbaserad praktik. Detta förutsätter insatser på såväl lokal som nationell nivå, liksom det förutsätter ett långsiktigt engagemang från alla berörda parter. 6.4Insatser på många områden – och från många aktörer – nödvändiga En framgångsrik kunskapsstyrning handlar med andra ord om hur man på olika nivåer – såväl lokal som statlig – förmår tillägna sig kunskap och hur man låter denna ligga till grund för de sociala insatsernas utformning. Det handlar om insatser inom många områden, som bör bedrivas på ett sådant sätt att de understödjer varandra. Inför förhandlingarna om den s.k. Dagmaröverenskommelsen arbetade en styr- och arbetsgrupp med representanter för , Kommuner och Landsting, () och med att se över inriktningen på och användningen av Dagmar- medlen. För att förbättra samordningen av de olika satsningar som finansierades med hjälp av Dagmarmedlen utarbetades ett förslag till en mer långsiktig nationell strategi för god vård. I den nationella strategin för God vård slås fast att verksam- heten inom hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet – det vill säga säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, evidensbaserad och ändamålsenlig samt ges inom rimlig tid. har därför Dagmaröverenskommelsen inordnats i en ny struktur, där satsningar görs inom de områden som är nödvändiga för att upp- fylla målet om en god vård. De olika områdena omfattar bl.a. sys- tematiska kunskapsöversikter, nationella riktlinjer och priori- teringar, liksom lokalt förbättringsarbete på lokal respektive regio- nal nivå. En viktig poäng med strategin är att den tydliggör hur arbetet inom olika områden stöder varandra, liksom att den under- stryker betydelsen av att insatser inom olika områden sker utifrån gemensamma utgångspunkter. Det principiella synsätt som ligger till grund för den nationella strategin för God vård är i långa stycken relevant också för social- tjänsten. Det innebär inte att strategin skulle vara direkt överförbar till verksamhetsområde, men väl att det skulle vara möjligt att formulera en liknande strategi för . Enligt vår mening bör en strategi för God kvalitet i utgå från ett synsätt där forskning och annan kunskap ligger till grund för systematiska kunskapsöversikter, och där dessa används i arbetet med nationella riktlinjer och kvalitetsindikatorer. Tillsam- mans med Allmänna råd och handböcker ligger dessa till grund för ett systematiskt lokalt förbättringsarbete, vilket i sin tur bedrivs på ett sådant sätt att det lägger grunden för en kontinuerlig verksam- hetsuppföljning, där målsättningen är att utveckla kvalitets- register inom viktiga områden. För att skapa bättre förutsättningar för detta arbete pågår också ett kontinuerligt arbete med utveck- lingen av en personnummerbaserad statistik, termer och begrepp och en – för alla parter – gemensam informationsförsörjnings- struktur. I en sådan strategi framstår det också som självklart att tydliggöra hur brukarperspektivet ska ges reellt utrymme. För att utveckla en evidensbaserad praktik är det också nödvän- digt att de anställda i ges möjlighet att utveckla en professionell expertis, och att kunskapsutveckling – inte bara kun- skapsanvändning – blir en naturlig del i det vardagliga sociala arbe- tet. Vår bedömning är att en sådan kunskapskultur är svagare utvecklad inom än inom exempelvis hälso- och sjuk- vården, och som vi kommer att ta upp mer utförligt i ett kom- mande kapitel (se avsnitt 8.3) är detta ett av de viktigaste utveck- lingsområdena. Kunskapsöversikter, nationella riktlinjer, utveck- lade system för verksamhetsuppföljning m.m. är viktiga delar som stöd för en kunskapsbaserad socialtjänst – men en evidensbaserad praktik förutsätter också att detta stöd används på ett bra sätt. Sammanfattningsvis menar vi att en strategi för God kvalitet i skulle utgöra ett viktigt stöd för en utveckling där insatser i högre utsträckning baseras på kunskap om det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet vilket kräver insatser på flera områden. Det handlar om att få en bättre kunskap om det sociala arbetets resultat, men också om att sprida dessa kunskaper och att omsätta dessa i praktiken. Ett sådant arbete för- utsätter insatser på såväl lokal () som nationell (statlig) nivå, liksom det förutsätter ett långsiktigt engagemang från samt- liga parter. Detta, menar vi, är ett synsätt som är relevant också för , och en övergripande strategi för kunskapsstyrning av bör formuleras med detta som utgångspunkt. 7Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar på kunskapsutveckling 7.1Hur omfattande är det statliga stödet för utveckling av verksamhet? har staten genom särskilda beslut anslagit olika for- mer av ekonomiska bidrag till kommunerna för kunskaps- och metodutveckling inom olika verksamhetsområden. I vissa fall har det statliga stödet inneburit att man anslagit medel för inrättandet av nationella kunskaps- respektive (se avsnitt 5.3). Det är svårt att få en överblick över den samlade omfattningen respektive inriktningen av statsbidragen. I Personer med tungt miss- bruk (SOU 2005:82) redovisas bedömningen att de särskilda stats- bidragen till missbruksområdet uppgick till för . Bidragen disponerades av ett antal statliga myndigheter (, 21 länsstyrelser, Kriminalvårds- verket, , Nationella narkotikasam- ordnaren, Nationella Psykiatrisamordnaren, ) och avsåg allt från droginformation i skolor och finansiering av kommunala drogsamordnare till projekt för att pröva nya behand- lingsmetoder. Bidragen löpte också , från till , men ändå (sid. 7576). I betänkandet framhölls att statsbidragens utformning innebar svårigheter för kommunerna: Från kommunalt håll framhålls svårigheterna för den enskilda kom- munen att förstå och fullfölja statens intentioner med dessa snarlika men inte samordnade bidrag. För kommunen innebär det dessutom en stor administrativ börda att ansöka om, följa upp och redovisa hur Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar olika bidrag, större eller mindre, utnyttjas och dess effekter till olika myndigheter. (sid. 76) Liknande invändningar formuleras i en studie som genomförts av Statskontoret, Statsbidragen till kommuner och landsting. En kart- läggning och analys. Statskontoret 2003:5, och som ställer frågan om det verkligen är en statlig uppgift att finansiera utvecklings- insatser inom rent kommunala verksamhetsområden. Statskontoret refererar i detta avseende till Kommunalekonomiska kommitténs betänkande ekonomi i samhällsekonomisk balans (SOU 1991:98) där man argumenterade för (att) den kommunala sektorn bör ta ansvar för det utvecklingsarbete som syftar till att förbättra den egna verksamheten. Det bör inte vara statens ansvar att bevilja medel till projekt, som syftar till att utveckla och förnya verksamheter för vars utformning den kommunala sektorn ansvarar eller att bidra till kostnaderna för utbildningsinsatser för kommunalt anställd personal. Nuvarande medel för utvecklings- och förnyelseverksamhet m.m. bör därför överföras till den kommunala sektorn i den utsträckning om de går till verksamhet (a.a., sid. 131). 7.1.1Statskontorets kartläggning av de verksamhetsanknutna statsbidragen redovisade Statskontoret en studie av vilka effekter verksamhetsanknutna statsbidrag haft för kommuner och landsting i förhållande till de mål som statsmakterna fastställt för dessa bidrag. I det uppdrag som låg till grund för studien ingick att Stats- kontoret skulle bedöma hur respektive statsbidrag påverkat de aktuella huvudmännens egen styrning av verksamheten. Utifrån undersökningen var det möjligt för Statskontoret att ge rekom- mendationer om hur specialdestinerade statsbidrag bör utformas, dels för att vara möjliga att följa upp och utvärdera, dels för att ge planerade effekter. Uppdraget begränsades till beloppsmässigt större specialdestinerade statsbidrag som funnits och som helt eller till betydande del avsåg transfereringar till kommuner och/eller landsting avseende konsumtion. Den genomgång som redovisas i Statskontorets studie visade att det utgick 38 verksamhetsanknutna statsbidrag (större än ) till kommuner och landsting, och totalt var det 30 anslag på statsbudgeten som innehöll denna typ av Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar Av statsbidragen återfanns 13 stycken inom utgiftsområdet Hälsovård, sjukvård och social omsorg (utgiftsområde 9) och tolv stycken inom området Utbildning och universitetsforskning (utgiftsområde 16). Totalt utgick från de 38 statsbidragen. Statsbidragen inom utgiftsområde 9 innehöll de största beloppen, främst beroende på att där fanns ett bidrag (till läkemedelsförmånerna) som ensamt stod för . I den bedömning av statsbidragens inriktning och utformning som redovisas i studien tar Statskontoret sin utgångspunkt i de kriterier som formulerats av (), och som preciserar de fall då det kan anses motiverat att använda specialdestinerade – till skillnad från generella – stats- bidrag. Statskontoret konstaterar också att flera verksamhets- anknutna statsbidrag utgår i enlighet med KEK:s kriterier: Huvuddelen av de statsbidrag som ingår i vår kartläggning kan dock hänföras till kategorin stimulansbidrag, som utgår inom verksamheter som är kommunala verksamhetsområden. Enligt KEK borde sådana statsbidrag antingen vara tidsbegränsade eller inordnas i det generella statsbidragssystemet. Vi har dock sett flera exempel på att dessa aspekter, om tidsbegränsning eller inordning, inte har beaktats i bestämmelserna om de aktuella statsbidragen. (Statskontoret 2007:105) 7.1.2En bedömning av det statliga stödet till kunskaps- utveckling och utvecklingsarbete inom Inom ramen för utredningsarbetet har vi sökt göra en uppskattning av omfattningen av de olika former av statliga bidrag till kommuner och huvudmän i syfte att stödja kunskapsutveckling och utveck- lingsarbete inom . Det ska med en gång understrykas att det inte är lätt att kartlägga de medel som anslagits för detta ändamål. I vissa fall har man från statligt håll tydligt markerat att anslagna medel ska användas exempelvis för kompetensutveckling, medan man i andra fall snarare talat om att stimulera tillkomsten av vissa verksamheter (och där ambitionen att stärka kunskapsutveck- lingen utgjort en viktig bakgrundsfaktor).1 Den bedömning vi redovisar ska därför ses som en kvalificerad uppskattning, och som 1 Detta är något som i sig talar för att det i många fall saknas en sammanhållen strategi från statens sida när det gäller stödet till kunskapsutveckling inom område. Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar ett försök att komplettera den bild som redovisas i Statskontorets studie (av detta skäl har vi valt samma undersökningsår, ). För att göra vår uppskattning har vi inledningsvis gått igenom regleringsbreven för för de statliga myndigheter vars verk- samhet berör verksamhetsområde (, , , , Nationella narkotikasamordnaren samt Ungdoms- styrelsen) med ambitionen att identifiera de anslagsposter som inneburit att man i statsbudgeten avsatt medel för bidrag till kom- munernas kunskapsutveckling och utvecklingsarbete inom social- tjänsten. Även länsstyrelsernas regleringsbrev har gåtts igenom på liknande sätt. Denna genomgång har därefter kompletterats genom att vi eftersökt statsbidrag som beslutats genom särskilda reger- ingsbeslut och/eller som handlagts direkt av . I vissa fall har även uppföljnings- eller utvärderingsrapporter av olika satsningar har dessa använts. Avslutningsvis har vi – i första hand genom kontakt med berörda myndigheter m.fl. – sökt komplettera den sammanställning vi erhållit så långt vi bedömt det möjligt. Det bör understrykas att den uppskattning vi redovisar inte gör anspråk på att vara vare sig fullständig eller exakt, utan det är tvärtom rimligt att utgå från att vi inte lyckats få med samtliga de specialdestinerade statsbidrag som fördelats . Det är också så att vi i vissa fall endast haft tillgång till uppgifter om hur stora medel som avsatts för ett visst bidrag, medan vi inom ramen för utredningen inte kunnat ta reda på hur stora medel som faktiskt betalats ut. motsvarar ett anslag som helhet ett statsbidrag till kommuner och landsting, medan i andra fall statsbidraget mot- svaras av en anslagspost alternativt delar av ett anslag eller en anslagspost (Statskontoret 2007:18). Statskontoret (2007:17) tvingas inledningsvis konstatera att (det) inte är möjligt att få fram säkra uppgifter om transfereringarna till kommuner och landsting genom kontakter direkt med och de olika ansvariga myndigheterna. Till en viss del beror detta på att det finns skillnader mellan hur myndigheterna registrerar och internt använder siffror över budgeterade medel och utfall. Detta innebär att vår redovisning inte bör betraktas som mer än en kvalificerad uppskattning. Dessa reservationer till trots menar vi att den ger en överblick över omfattningen av de specialdestinerade statsbidrag som riktades till . Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar Utredningens kartläggning har resulterat i att vi kunnat identi- fiera sammanlagt 15 fall där man från statens sida () avsatt medel som fördelats till kommuner och huvudmän för kun- skapsutveckling respektive utvecklingsarbete inom område. Totalt uppgår de medel som anslagit till nära (1 ). En stor del av dessa medel riktades till äldreomsorgen, som var föremål för flera omfat- tande satsningar. En rimlig bedömning är att det funnits fler än de 15 satsningar vi identifierat, vilket innebär att den uppskattning vi redovisar är för låg. har det inte varit möjligt att kontrollera hur stor del av de anslagna medlen som gått ut till kommunerna, vilket talar för att summan av utbetalda medel i praktiken är lägre än den summa som anslagits. Dessa två osäker- hetsfaktorer pekar med andra ord i motsatt riktning, vilket innebär att de torde kompensera för varandra. Mot denna bakgrund gör vi bedömningen att det är rimligt att hävda att det utgått från staten till kommunerna för kunskapsutveckling och utvecklingsarbete. Även om vi baserar vår uppskattning på uppgifter från ett enskilt år, finns det ingenting som talar 2006 skulle vara något exceptionellt år i detta avseende. 7.2Det statliga utvecklingsstödet ur kommunalt perspektiv Vilken roll spelar då dessa särskilda statsbidrag för den enskilda kommunen? Inom ramen för utredningen genomfördes en hearing med företrädare för kommunernas socialtjänst, vilka inbjudits för att ge sin syn på vilken betydelse statsbidragen har för den kommunala verksamheten och för hur de påverkar det kommunala planeringsarbetet. Vid denna hearing deltog före- trädare för Föreningen , Kommuner och Landsting samt för ytterligare ett antal inbjudna kommuner. Inledningsvis kunde konstateras att de särskilda medel staten fördelar för olika projekt spelar en viktig roll för de kommunala budgetarna. I den inbjudan som gått ut inför hearingen hade de medverkande ombetts att göra en inventering av vilka projekt- bidrag man erhållit samt en uppskattning av omfatt- ningen av dessa (sammanlagt och i relation till den samlade budge- ten för ). Vi kan naturligtvis inte göra anspråk på att Utredningens bedömning av statens särskilda satsningar kunna ge någon fullständig bild av vilken betydelse de särskilda statliga projektmedlen har för kommunerna, men mycket talar för att det i detta avseende är stora skillnader mellan de stora resp. de små kommunerna. Ett exempel från en medelstor kommun (cirka 20 000 invånare) visade att man beviljats stöd för sex-tio olika projektverksamheter, samt att av totala budget kommit att utgöras av särskilda pro- jektmedel. Det kan synas som om de statliga medlen endast står för en liten del i de kommunala budgetarna. Men i och med att en stor del av den kommunala budgeten är låst för fasta åtaganden har de särskilda projektmedlen stor betydelse för vilka förändringar som är möjliga att genomföra. Om vi antar att kommunens budget för till består av mer eller mindre fasta åta- ganden (vilket inom parantes torde vara en låg uppskattning), innebär det att de statliga projektmedlen står för en tiondel av de resurser som kan användas för att styra och utveckla verksamheten. Från kommunernas sida var man angelägen om att göra en skill- nad mellan olika typer av projektsatsningar.