sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — I riktlinjerna klargörs att styrelsen som vårdgivare har ett särskilt ansvar för att kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet och säkerhet. Med ett systemperspektiv ska en lärande organisation skapas. Säkerhetskulturen ska kännetecknas av en tydlig ansvarsfördelning och av ett ledarskap för säkerhet på alla nivåer i . Ett nätverk av chefläkare och vårdutvecklare finns för kvalitet och patientsäkerhet. Nätverket samordnas av en landstingsöverläkare i hälso- och sjukvårdens ledningsstab. Risk- analyser har gjorts eller kommer att göras inför förändringar som t.ex. sommarstängning, införande av Tele-Q och inför verk- ställande av sparpaket. Personalens följsamhet till basala vård- hygienrutiner mäts regelbundet i hela . Vid ett av sjuk- husen finns ett kliniskt träningscenter för att som ett led i patient- säkerhetsarbetet ge studenter och sjukhusets personal ökade möjligheter att t.ex. träna olika praktiska moment på dockor. På hemsida ges patienter råd om hur de kan medverka till att göra vården säkrare. En chefläkare är programansvarig för patientsäker- hetsarbetet i hela . Inrättandet av en patientsäkerhets- enhet planeras och verksamhetschefer och motsvarande utpekas som nyckelpersoner för att patientsäkerhetsarbetet ska fungera. På externa webb beskrivs vad en vårdskada är och det finns länkar till såväl , som till , Patientför- säkringen och . läns landsting har utbildat cirka 300 chefer i patient- säkerhet. arrangerar kvalitets- och patientsäkerhets- dagar för ledningsansvariga läkare och ska starta patientsäkerhets- dialoger ute i verksamheten, för att samla och sprida olika idéer och erfarenheter. har också arbetat framgångsrikt för att förebygga fallskador i vården. Ett långsiktigt delmål i verksamhetsplan för åren 2008–2010 är att eliminera förekomsten av patientskador. Ett första steg är att fram till och med halvera antalet skador jämfört med hur det var . Strategierna för detta är att identifiera omfattningen och typ av förekommande patientskador, att identifiera risker för patientskador och att arbeta förebyggande för att förhindra att skador inträffar. ska aktivt med- verka i nationellt arbete och genom seminarier och förbättrings- arbeten öka medarbetarnas kunskap om patientsäkerhet och metoder för att förbättra patientsäkerheten. Systematiska läkeme- delsgenomgångar ska genomföras. I landstingsdirektörens stab finns en funktion för att hantera landstingsövergripande patientsäkerhetsfrågor. I uppdraget ingår också att vara ordförande i patientsäkerhetsråd som består av representanter från samtliga divisioner. Rådet är ett råd- givande organ till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp, vilken leds av landstingsdirektören. Som en del av ledningssystem har landstingsdirektören bl.a. fastställt riktlinjer för klagomåls- hantering. I riktlinjerna slås fast att det ska vara enkelt för patient och närstående att klaga och att dessa för att kunna tillvarata sina intressen alltid ska få den information de behöver om , , och patientförsäkringen. Lands- tinget har också tydliggjort att förhållningssättet till patient- säkerhet ska baseras på en systemsyn och att medarbetare som varit inblandade i händelser som medfört att patient drabbats av en vård- skada ska ges stöd.13 13 Medarbetarstöd vid vårdskada, i har en lokal handlingsplan för patientsäkerhetsarbetet, som utgår från inriktningen i den landstingsgemensamma patientsäkerhetssats- ningen. Handlingsplanen är förankrad i lasaretts lednings- grupp. Verksamhetscheferna är ansvariga för att förbättrings- åtgärderna verkställs. Till sin hjälp har de resurspersoner från kvalitets- och utvecklingsenheten. Resultaten av förbättrings- arbetet rapporteras från verksamheterna till sjukhus- ledningen, som i sin tur rapporterar till förvaltningens lednings- grupp. Även i kommunernas regi pågår en mängd projekt, aktiviteter och utbildningsinsatser för att öka personalens kompetens och därmed vården och omsorgens kvalitet.14 Därutöver pågår många projekt som ligger i gränslandet mellan folkhälsoarbete, samhälls- medicinskt arbete och klient- och säkerhetsarbete. Det senare är ofta riktat till de äldre i kommunerna och syftar till att förebygga olyckor ock skador hos befolkningen, snarare än hos dem som redan är patienter. besvarade 228 av landets 290 kommuner en enkät från och Kommuner och Landsting i vilken kommunerna ombads redovisa sitt säker- hetsarbete riktat till äldre. Enkätsvaren visade att det hos av kommunerna fanns politiskt antagna riktlinjer för det skadeförebyggande arbetet och uppgav att de planerade att anta sådana riktlinjer. Drygt hälften av kommunerna hade skrivna handlingsprogram för det skadeförebyggande arbetet och ungefär lika många hade ekonomiska medel avsatta. Av kommunerna uppgav att de använder avvikelserapportering och att de använder olycks- och tillbudsrapportering för att hitta risker, som äldre kan utsättas för. Många av kommunerna hade sökt och använt statliga stimulans- bidrag som fanns tillgängliga för insatser inom vården och omsorgen och medlen användes bl.a. till förebyggande hembesök, utbildning av personal, riskronder, läkemedels- genomgångar, fallprevention, information om äldresäkerhet, rehabilitering, kost och nutrition.15 Det är betydligt svårare att få en uppfattning om och i så fall i vilken utsträckning kommunerna arbetar för att den hälso- och sjukvård, som kommunerna ansvarar för ska vara säker. Utredningens intryck är att patientsäkerheten – ibland kallad klient- eller äldresäkerheten – framför allt verkar vara en fråga som hanteras av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i kommunerna. Flera projekt och utvecklingsarbeten genomförs gemensamt av landsting och kommuner, ofta i syfte att utveckla bättre samverkan, säkrare kommunikationskanaler och säkrare informationsöver- föring när personer/patienter är i behov av insatser från både kommun och landsting.16 LÖF har ägarnas uppdrag och mandat att arbeta skadeföre- byggande. Bolaget har ökat sina insatser på patient- säkerhetsområdet. LÖF medverkade i framtagandet av handboken i Risk- och händelseanalys och av utbildningsmaterialet Säker Vård. Bolaget använder bl.a. ekonomiska incitament för att stimulera vården att göra händelseanalyser. Detta för att vården ska få underlag till sitt förbättringsarbete, men också för att LÖF ska få ett underlag att sprida till andra som ett led i sitt patientsäkerhets- arbete. LÖF har också medfinansierat och deltagit i olika verksam- hets- och ledarutvecklingsprogram för att öka patientsäkerhets- kunskapen hos såväl chefer och ledare som hos de i vården direkt verksamma. LÖF är som framgått tidigare en av huvudarrangörerna av de nationella patientsäkerhetskonferenserna. Mot bakgrund av de mycket allvarliga skador som drabbar ett 20-tal barn i samband med förlossning har LÖF med- verkat till att , Svenska Barnläkarföre- ningen och i Obstretik och Gynekologi till- sammans har utvecklat en metod för att öka säkerheten i samband med förlossning. Ett liknande arbete har med stöd av LÖF påbörjats av för att minska vårdskadorna i samband med ortopediska åtgärder. 15 Skadeförebyggande arbete bland äldre, Kommuner och Landsting och , NCO 2008:2. 16 När patienter möter flera vårdgivare, och informationsöverföring mellan kommun och landsting, , kommun och , 2007. LÖF:s medarbetare anlitas ofta som föreläsare och deltog i mer än 60 sådana aktiviteter runt om i landet. LÖF ordnar själv regelbundet chefläkarkonferenser och ger ut elektroniska nyhetsbrev. Privata vårdgivare avgränsas i detta sammanhang till att omfatta vårdgivare som är finansierade med offentliga medel och som vanligtvis har någon form av avtal med finansiären/landstingen. Utredningen har sökt på olika privata vårdgivares hemsidor efter information om deras patientsäkerhetsarbete. Någon sådan infor- mation har emellertid inte hittats, vilket dock inte behöver betyda att systematiskt patientsäkerhetsarbete inte bedrivs. Att kvalitets- och patientsäkerhetsarbete kan pågå utan att företaget särskilt framhåller det i sin information till allmänheten är Tandvård exempel på. Verksamheten har utvecklat en intern kvalitetsmodell bestående av ett internt webbaserat kvalitetssystem. Detta ger den enskilda verksamheten möjlighet att i olika avseenden jämföra sig med genomsnittet i företaget. Systemet innehåller också interna kvalitetssystem och länkar till författningar som styr tandvården. I en del av systemet ska verksamhetens rutiner dokumenteras bl.a. gällande ansvar och kompetens, hygien samt säkerhet. Vidare ges tips och råd hur verksamheten skulle kunna agera för att uppfylla myndig- hetskrav och därmed hålla en hög kvalitet. Det finns också en risk- och avvikelsehanteringsmodul. Systemet är utformat så att den enskilda verksamheten kan dokumentera och följa upp avvikelser, men också så att detta kan följas på företagsnivå, vilket ger företaget möjligheten att sprida erfarenheter från enskilda verk- samheter till samtliga enheter i företaget. har krav på att det sker en kontinuerlig kvali- tetsutveckling inom verksamheterna. Kraven innebär bl.a. att verk- samheterna aktivt ska arbeta med risk- och avvikelsehantering och att samtliga tandläkare – i dialog med speciellt utvalda tandläkare – diskuterar möjliga förbättringsåtgärder avseende kvalitet. Dessutom får alla nyanställda tandläkare under sitt första verksamhetsår ett besök av särskilt utsedda kvalitetstandläkare. Syftet är att ge de nya tandläkarna en god start i sin kvalitetsut- veckling. Som ett bevis på verksamheternas aktiva kvalitetsarbete certifierar Tandvård verksamheten . Ett mot- svarande utvecklingsarbete pågår inom Hälso- och sjukvård. 6Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde Kunskap och erfarenheter som behövs för att öka patientsäker- heten kan hämtas från andra branscher och från säkerhetsforskning inom olika områden. års forskning har bl.a. bidragit med kunskap om mänskligt beteende och människans kognitiva funk- tioner. Kognition handlar om hjärnans funktioner för att ta emot, bearbeta och förmedla information. Om de kognitiva funktionerna av något skäl, t.ex. på grund av stress eller trötthet är nedsatta, påverkas till exempel minne, tidsuppfattning och problemlös- ningsförmåga. Denna kunskap förknippas ofta med epitetet den mänskliga faktorn som är något som alltid måste beaktas i alla sammanhang där hög säkerhet eftersträvas. Således måste strukt- urer och processer designas och konstrueras så att de så långt möjligt stödjer ett säkert arbetssätt och skapar feltolerans mot den mänskliga faktorn. Aktuell säkerhetsforskning fokuserar dock inte enbart på den mänskliga faktorn utan även på hur människor och teknik kan förstås i sitt organisatoriska och kulturella sammanhang (säkerhetsvetenskap). Hur dessa faktorer samspelar har beskrivits under begreppet MTO, vilket innebär att man tar hänsyn till sam- spelet mellan människan (M), teknologin/tekniken (T) och organi- sationen (O) när man utformar arbetsplatser och arbetsuppgifter, men också när man gör riskbedömningar och utreder olycks- fall/tillbud. Den enskilde människan påverkar aktivt det som sker, men är påverkad av sammanhanget som beror på både teknik och organisation. Den tekniska utrustningen påverkar möjligheterna att utföra arbetsuppgifterna. Val av teknik ställer krav på den anställdes kompetens och färdighet men också indirekt Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde krav på anpassning genom sin ergonomiska utformning. Tekniken växelverkar också med organisationen t.ex. genom krav på under- håll, bemanning och produktionsplanering. Organisationen påver- kar genom sina olika chefer och ledare hur arbetsuppgifter utformas. Teknik och organisation växelverkar genom den tekniska utrustning som köps in, de personer som blir tilldelade olika arbetsuppgifter, genom bemanning, uppdatering av kompetens, produktionstempo och arbetstidsförläggning m.m. Organisation innefattar också kollegor och relationer vilket kan påverka den enskilde såväl positivt som negativt. Med ett MTO-perspektiv vid riskbedömningar och händelseanalyser avses således att det komplexa samspelet mellan alla ingående delar beaktas och att påverkande faktorer i hela planeringskedjan och organisationen så långt möjligt identifieras.1 Andra branscher som generellt anses ha tagit till sig säkerhets- kunskap i större omfattning än vad vården har gjort är bl.a. kärnkraftsindustrin, flyget, vägtrafiken och offshore branschen (oljeplattformarna). Dessa benämns ofta som högriskbranscher, med vilket i detta sammanhang avses en bransch där en eventuell olycka kan medföra katastrofala konsekvenser för människor, miljöer och stora geografiska områden. I dessa branscher har några mycket katastrofala olyckor inträffat, vilka blev väckarklockor och upprinnelsen till dessa branschers numera utvecklade säkerhetsar- bete. Mycket av senare års säkerhetsforskning har bedrivits inom dessa branscher, vilket bl.a. har ökat insikten om varför människor utför handlingar med negativa konsekvenser, vilket därmed också ökat kunskapen om vad som kan göras för att i första hand för- hindra människor från att begå sådan misstag, i andra hand om vad som kan göras för att upptäcka misstag, innan de leder till olyckor och i vårdsammanhang orsakar vårdskador. Det är bl.a. denna kunskap som patient–säkerhetsrörelsen vill se tillämpad även inom hälso- och sjukvården, som av säkerhetsforskare ibland beskrivs som reaktiv och individ–fokuserad till skillnad från de mer proaktiva och systemfokuserade högriskbranscherna. Med indi- vidfokuserad menas att orsaker till misstag och olyckor i huvudsak söks hos och förklaras av enskilda individers handlingar. Detta kallas populärt för ett synda–bockstänkande. Med systemfokuserad avses däremot att orsaker till risker och olyckor söks i och förkla- 1 Se t.ex. Riskanalys i ett MTO – perspektiv – summering av metoder för industriell tillämpning, , SKI Rapport 96:63. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde ras av brister i hela systemet, av vilket individerna visserligen är delar, men där så mycket mer ingår. För att vården som helhet ska vara säker krävs att alla aktörer och intressenter som kan påverka säkerheten bidrar med att göra sin del av helheten så säker som möjligt. Det gäller industrin som levererar varor och tjänster, inklusive läkemedel och all utrustning som används. Det gäller universitet och högskolor som levererar personal till vården och vårdgivarnas ansvar för att redan anställd personal ges nödvändig träning och kompetensutveckling. Det gäller dem som fattar beslut om t.ex. finansiering, prioriteringar och strukturförändringar. Det är således många som har ansvar för säkerheten och säkerhetsarbetet i ett system, inte minst den högsta ledningen. Synen på och kunskap om vad som utgör risker och kan orsaka olyckor har avgörande betydelse för säkerhetsarbetets effektivitet. Det finns många olika teorier och modeller om varför olyckor inträffar. I grova drag kan man notera en utveckling från teknikin- riktade förklaringsmodeller, över modeller som också betonar människans bidrag (human factors) till modeller som sätter in människan och tekniken i sitt organisatoriska och kulturella sam- manhang dvs. I en viss fas av en branschs säker- hetsmognad kan man se hur begreppet den mänskliga faktorn börjar nyanseras bl.a. genom att det som ofta kallas felhandlingar analyseras djupare. Ett exempel på detta är Reasons bidrag.2 Mänskliga felhandlingar kan enligt Reason vara av många olika slag. Han delar – utifrån sitt beteendevetenskapliga perspektiv – in dessa i två grupper, dels sådana där själva handlingsplanen för att lösa problemet var korrekt, men där det avsedda resultatet av något eller några skäl inte uppnås – populärt uttryckt: något går snett – dels sådana där planen var fel mot bakgrund av problemet som skulle lösas, även om handlingen i sig var korrekt. Att inse varför en fel- handling kunde ske, är viktigt för att förstå vad som behöver göras för att förhindra fler felhandlingar av liknande slag. Vissa felhand- lingar kan förebyggas genom att strukturer och processer på olika sätt förändras. Det ska vara svårt att göra fel och när felhandlingar ändå görs ska de fångas upp av olika skyddsmekanismer som 2 Human , , , Första utgåvan . Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde stoppar upp händelseförloppet. Ett klassiskt exempel på struktur- förändring som gör det svårt att göra fel är våra bankomater. De är konstruerade så att bankkortet måste tas ur apparaten innan några sedlar matas ut. Det är för att ta ut pengar kunden är där, därför står man kvar och väntar på pengarna när man tagit sitt kort. När processen var den motsatta – pengarna kom först och kortet sedan – hände det ofta att bankkortet glömdes kvar, eftersom kunden gick när pengarna matats ut. I vården finns en mängd apparater och utrustning av olika slag. Genom att förenkla och standardisera när så är möjligt t.ex. att ha en apparattyp i stället för fler, behöver per- sonalen bara lära sig manövrera en i stället för flera. Genom att t.ex. skapa olika stödsystem för minnet, installera olika typer av larm- signaler, använda checklistor kan människor hjälpas att göra rätt. Det kallas att bygga in säkerhet i strukturerna och processerna. En viktig kunskap som säkerhetsforskningen bidragit till är att handlingen måste ses i förhållande till den information och de för- utsättningar som förelåg när den utfördes. Med facit i hand är det i efterhand lätt att se vad som borde ha gjorts, men i situationen när problemet skulle lösas fanns det ett antal olika möjligheter. Vid en aktiv felhandling går det ofta att peka ut vilken individ som utförde den. Det går dock sällan att dra några slut- satser om varför felhandlingen gjordes. Om en händelseutredning därför stannar vid att bara konstatera vem eller vilka som utförde felhandlingen, går möjligheterna till lärande om de verkliga orsa- kerna till händelsen förlorade. Om förbättringsåtgärder bara riktas mot människan som utlöste händelseförloppet finns systemfelen kvar. Det finns i enstaka fall mänskliga felhandlingar, som är plane- rade och avsiktliga trots att de kan vara förbjudna eller t.o.m. brottsliga. Sådana handlingar måste hanteras som de regelbrott de är och ska inte blandas ihop med det man i patientsäkerhetssam- manhang kallar mänskliga misstag. Latenta tillstånd är till skillnad från aktiva felhandlingar potenti- ella faror i systemet. Går det t.ex. att koppla syrgas i fel uttag eller i e-receptsystemet ordinera ett läkemedel en gång/dag i stället för en gång/vecka kommer någon förr eller senare att göra det. Reason beskriver i dessa fall människorna som begår felhandlingarna som arvtagare till systemfel snarare än anstiftare av misstaget.3 Reason har myntat metaforen med i vilken schweiziska ostskivor liknas vid skyddsbarriärer i en verksamhet. Ostskivorna med sina hål är i 3 Se kapitel 6 av i Rättvisans namn, redaktör , 2007. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde ständig rörelse och i vissa korta ögonblick hamnar hålen på en linje, vilket innebär att just kan ett händelseförlopp passera genom alla hål och utvecklas till en olycka. Det som finns latent är hålen, men så länge dessa inte ligger på rad stoppas händel- seförloppet av nästa ostskiva. Bristerna i säkerhetssystemet kan vara av olika slag, alltifrån bristande kunskap och otillräckliga eller obefintliga regler och rutiner till dåligt utformad utrustning, avsak- nad av direkta skydd eller bristande förutsättningar av annat slag. Att skapa säkra system innebär att täppa till så många hål, som möjligt (barriärtänkande) samt att förhindra att de återstående hålen hamnar på rad och möjliggör att ett händelseförlopp utveck- las till en olycka. Reason har också nyanserat bilden av människan som riskfaktor genom att även beskriva att det är människor som reder upp situa- tioner när problem dyker upp eller när oförutsedda saker inträffar. Han har i sin forskning visat att det av hälso- och sjukvårds– personal krävs något mer än de rätta teoretiska kunskaperna, nämligen en förmåga att snabbt agera, när något oplanerat och/eller oönskat inträffar.4 Detta förutsätter i sin tur möjligheter till prak– tisk träning för det oväntade t.ex. i simulerade miljöer och situationer, vilket regelbundet sker inom exempelvis flyget, men än så länge inte är obligatoriskt i vårdens grund-, vidare- och fortbild- ning. Reason har också visat på nödvändigheten av att uppmärk- samma och så långt möjligt eliminera även de mindre avvikelserna, då en mindre avvikelse i mängden av många andra kan få bägaren att rinna över, dvs. utlösa ett händelseförlopp som går över styr. En annan forskare som uttryckt liknande tankar är . Han har i en handbok om utredningsmetodik vid olyckor beskrivit att det sällan finns linjära samband mellan ett mänskligt misstag och en olycka.5 Istället sker misstagen i en komplex dyna- misk miljö, där direkta orsakssamband sällan kan påvisas eller är vaga. Han beskriver däremot ett samband mellan förbättrings- åtgärders effektivitet och hur mycket ansträngningar det krävs för att genomföra dem. Ju svårare att genomföra, desto effektivare är åtgärderna och tvärtom. Åtgärder som anses enkla att genomföra är sådana som riktas mot enskilda individer eller att ledningen beslutar om en ny rutin dvs. sådana som enligt Dekker riktas mot symtomen på dålig säkerhet snarare än mot de verkliga orsakerna. Som exempel på effektiva åtgärder nämner Dekker struktur- 4James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate 1997. 5Sidney Dekker, to Human , Ashgate 2002. Risk och säkerhet – ett tvärvetenskapligt forsknings- och kunskapsområde förändringar och resursomfördelning, som ofta måste beslutas på högre nivåer dvs. upstreams i organisationen och som har stor betydelse för säkerheten, men är betydligt svårare att genomföra. Det förekommer också enligt honom att de som befinner sig långt ifrån den operativa verksamheten, inte anser sig kunna påverka säkerheten eller ens ha med den att göra och att organisationer är duktiga på att hitta ursäkter för att inte genomföra de förändringar som t.ex. en olycksutredare föreslår. I patientsäkerhetsdebatten framhålls ofta att hälso- och sjukvård inte präglas av samma goda säkerhetskultur, som säkerhetsforskare menar är kännetecknande för andra högriskbranscher. I många rekommendationer och handlingsprogram för att öka patient– säkerheten finns därför rekommendationen att förbättra säkerhets– kulturen. Klassiska exempel på högriskbranscher är, som tidigare nämnts, bl.a. kärnkraftsindustrin, oljeplattformarna, det civila och det militära flyget. Andra områden som har beforskats ur ett säker- hetsperspektiv, men inte omnämns lika ofta är vägtrafiken samt bygg- och konstruktionsbranschen, från vilka det också finns kun- skap att hämta som är relevant i patientsäkerhetsarbetet.6 Vad säkerhetskultur är, hur den tar sig uttryck i olika branscher, hur den kan påverkas, om och i så fall hur den kan mätas etc. har många säkerhetsforskare intresserat sig för. Den brittiska organi- sationen () beskriver i sin rapport steps to patient safety nyckelfaktorer i en god säker- hetskultur. Dessa är att all personal ständigt är medveten om att något kan gå fel, att såväl personalen som organisationen har förmåga att erkänna misstag samt att lära av dem och agera för att ställa saker tillrätta. Att öppet och fritt dela information och att behandla personal rättvis (fair) när något har hänt anses grund- läggande både för patientsäkerheten och för välbefinnandet hos dem som utför det konkreta sjukvårdsarbetet.7 Den svenske säkerhetsforskaren sätter säker- hetskulturbegreppet i relation till motivet att upprätthålla frånvaro av incidenter, olyckor och katastrofer, vilket sker genom närvaro av 6Susanna ; Construting safety, Avhandling vid , 2008.