sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Däremot får det nya stödet konsekvenser på individnivå. till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, , mot dagens . Det gör att ersättningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tandvårdsbehov. Ersättningsgraden blir lägre än i dagens högkost- nadsskydd, men ersättningen kommer att omfatta kostnader för vissa material som inte omfattas av tandvårdsstödet, vilket innebär förbättringar jämfört med dagens system. Dessutom kommer all tandvård, även bastandvård, att omfattas av skyddet mot höga kostnader. Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden och stärka patientens ställ- ning. Förslagen omfattar ökade krav på särredovisning av folktand- vården samt förslag om förbättrad information till patienterna om tandhälsa, tandvårdskostnader och behandlingsalternativ. Utred- ningen föreslår även att en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet inrättas, en s.k. Konsumenternas tandvårdsbyrå. Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad, och lämnar ett flertal förslag om utvecklad styr- ning och uppföljning av tandvården samt förbättrad statistik om tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader. Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs samlat och att en särskild genomförandeorganisation inrättas inom för att samlat leda de insatser som behöver föregå ikraftträdandet. Utredningen har vid utformandet av förslagen beaktat regering- ens mål om att sänka företagens kostnader för de statliga regel- verken och bedömer att konsekvenserna av förslagen sammantaget innebär sänkta administrativa kostnader för vårdgivarna. Utredningen lägger fram flera författningsförslag, främst till en ny lag om statligt tandvårdsstöd och en förordning i samma ämne. Utredningens uppdrag, enligt de tilläggsdirektiv som regeringen lämnade , är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, som består av ett skydd mot höga kostnader samt en tand- vårdscheck som kan användas för delbetalning för abonnemangs- tandvård eller regelbundna förebyggande besök hos tandläkare eller tandhygienist. Skyddet mot höga kostnader skall innebära att ersättning lämnas av kostnader och av kostnader . Utredningen får även beräkna andra nivåer på stödet. Tandvårds- checken skall uppgå till eller högre. En utgångspunkt skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte skall försvåra möjligheterna att erbjuda abonnemangstandvård. En översyn av reglerna om återkrav av tandvårdsersättning när fast och avtagbar protetik görs om skall genomföras. Utredningen skall föreslå hur företagens administrativa börda till följd av reglerna kan minskas. Förslagen skall finansieras inom den i budgetpropositio- nen angivna kostnadsramen för tandvårdsstödet för , . När det gäller personer som har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder gör regeringen följande bedömning. Det nya skyddet mot höga kostnader som utredningen skall föreslå kommer att innebära ett bättre skydd för många som har behov av omfattande och kostsamma behandlingar. För den som i första hand behöver regelbunden förebyggande behandling kan det bli en viss ökning av tandvårdskostnaderna. Enligt regeringens bedömning är den mest angelägna reformen dock ett rimligt skydd mot höga kostnader för alla vuxna som saknar ett sådant skydd. Regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjuk- dom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Denna fråga omfattas dock inte av den pågående utredningen utan kommer att hanteras i annan ordning. Utredningen har utifrån de ursprungliga direktiv som den tidi- gare regeringen lämnade lämnat två delbetänkan- den. I det andra delbetänkandet redovisades analyser och lämnades principförslag till utformning av ett nytt tandvårdsstöd, som i stor utsträckning ligger till grund för de förslag som lämnas. Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontals- belopp per åtgärd. För personer som är finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktions- hinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonne- mangstandvården, som erbjuds inom flera landsting. Abonne- mangstandvården innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år. Tandhälsoutvecklingen i har varit gynnsam sedan 1970- talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få till- gång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättring- arna av tandhälsan hänförs främst . är förbätt- ringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen 40–i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Detta blir än mer uttalat i gruppen , i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoför- bättringen leder dock till att de ökade tandvårdsbehoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på före- byggande insatser. Besöksfrekvensen har i ett långsiktigt perspektiv ökat inom tand- vården, men minskat. har besöksfrekvensen minskat med . Ett stort fall sker mellan åldersgruppen 16–, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24-åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. av den vuxna befolkningen besöker tand- vården eller oftare. Besöksfrekvensen är lägst i ålders- gruppen 20–och gruppen eller äldre. Bastandvården svarar för den övervägande delen av tandvård, mätt som antalet utförda åtgärder. Mellan har det dock skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Förändringen förklaras uteslutande av en ökning av protetiska behandlingar och beror inte på att det utförs mindre bastandvård . Utredningen ser ett tydligt samband mellan tandvårdskonsum- tionens utveckling och utformningen av tandvårdsstödet. Införan- det av högkostnadsskyddet för personer som är eller äldre för protetik har medfört en betydande ökning av tandvårdskonsumtio- nen för denna patientgrupp, som konsumtionen minskat för patienter i åldersgruppen 60–. Sannolikt avvaktar patienter som är 60–med protetiska behandlingar till det år de fyller 65. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt . Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar dock att huvuddelen av pris- ökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tand- vård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och uppdämt behov av prisökningar innebär att prisutveck- lingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa. Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader , dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga. Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av mark- nadsmakt och ojämnt fördelad information. Vid en tandvårds- reform skulle staten ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offent- liga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funk- tionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. All reglering riskerar dock att skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utvecklingen av marknaden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att finna ett väl fungerande regelverk. Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Undersökningar visar att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om för- hållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att för- bättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna. Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och offentliga sektorn på tandvårdsmarknaden. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör skärpas. För att kunna bedöma graden av konkurrensneutralitet behöver transparensen i redovisningen av folktandvården öka. Modeller för ersättning av tandvård Det finns två huvudsakliga former för ersättning av tandvård: ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt. Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att över- behandla patienterna. Dessutom ger ett capitationssystem förut- sägbara tandvårdskostnader för såväl patienten som staten. Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. Där- emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med stycke- prisersättning. Förekomsten av garantier, såväl muntliga som skriftliga, är vanli- gast när det gäller protetiska behandlingar, där i stort sett alla vård- givare ger garanti på utfört arbete. Garantins längd motsvarar den period då inte betalar ut någon ersättning för omgörningar, dvs. för avtagbar protetik och för fast protetik. Vårdgivarnas garantier omfattar inte alltid omgörningar hos annan vårdgivare. Detta kan innebära en viss otrygghet för pati- enten eftersom frågan om kostnaden för en omgörning hos en annan vårdgivare delvis är oreglerad. Privattandläkarnas överens- kommelse med innebär dock att patienten hålls skadeslös vid omgörning av annan vårdgivare såvitt avser protetiska behandlingar. Ur ett konsument- eller patientperspektiv är det centralt att det finns tillräckliga garantier. Även om konsumenttjänstlagen inte är tillämplig på tandvårdstjänster anser utredningen att den principi- ella utgångspunkten bör vara att regelverket gällande garantier inom tandvården inte på något avgörande sätt bör skilja sig från regelverket gällande garantier för övriga tjänster. Utredningen anser inte att det bör regleras om obligatoriska garantier inom tandvården, utan att garantier i stället bör vara en fråga mellan vårdgivaren och patienten. Konsumenttjänstlagens andemening bör gälla även inom tandvårdsområdet och patienten skall givetvis ha en möjlighet att reklamera en tjänst som han eller hon inte är nöjd med. Frågan om förekomsten av garantier på tandvårdsmarknaden bör dock följas noga och åtgärder vid behov vidtas om det skulle visa sig att patientsäkerheten inte tryggas i tillräcklig utsträckning. Tandvård till fast pris Utredningen redovisar analyser av förutsättningarna för en försäk- ringslösning inom det statliga tandvårdsstödet, s.k. tandvård till fast pris. En sådan lösning bör vara ett generellt system som är anpassat för och kan tillämpas av såväl privata som offentliga vård- givare på ett konkurrensneutralt sätt. Systemet behöver omfatta nationellt definierade och enhetliga riskgrupper för att skapa förut- sättningar för flyttbarhet av avtal och rörlighet på marknaden. Utredningens slutsats är att dagens abonnemangstandvård inte fyller de krav som måste ställas på en generell försäkringsmodell för tandvård. Möjligheterna att på kort sikt utveckla dagens abon- nemangstandvård till ett sådant system torde vara relativt begränsade. På bör det dock finnas möjligheter att utveckla försäkringslösningar. Utredningen pekar på fyra grund- läggande frågor som behöver lösas för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen. Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade . När dessa frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av kraven på konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter och som det kan utgå statligt stöd för. Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsofrämjande profil inom Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patienten periodiserar sina tandvårdskostnader och avtalet knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården bör ges fortsatta möjlig- heter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offent- liga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. Den nuvarande utformningen av det statliga tandvårdsstödet omfattar inget egentligt skydd mot höga kostnader för patienter som är 20–. Dagens stöd lämnas med relativt små belopp till ett stort antal patienter, vilket gör att den statliga subventionen i mycket liten utsträckning leder till att göra tandvård mer ekono- miskt tillgänglig. För patienter som är eller äldre finns ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar, vilket analyseras närmare nedan. Den statliga styrningen av tandvården är enligt utredningens uppfattning svag och splittrad. Tillgången till statistik på nationell nivå om tandhälsa, tandvårdskostnader och tandvårds- konsumtion är mycket begränsad, vilket försvårar uppföljning och utvärdering. Kunskapsstyrningen av tandvården är relativt outvecklad. Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen om god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen är grundläggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utred- ningen att ett nytt tandvårdsstöd skall utgöra en enkel och sammanhållen modell, ha en hälsofrämjande inriktning, medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan för- utses och komma patienten till del. Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt mer stat- liga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kost- nadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Skälet till att över huvud taget förse ersättningssystemet med begränsningar är alltså ekonomiskt. I en situation med begränsade resurser till tandvård, om än väsentligt förstärkta, och i en ersättningsmodell som till sin konstruktion är kostnadsdrivande, är det centralt att ha ett regel- verk som anger omfattningen av och gränserna för statens åtagande. Dagens och framtidens tandvård erbjuder alltmer avance- rade och kostsamma terapiformer. Detta i kombination med ökande krav från patienter på mycket god estetik och funktion, under- stryker behovet av tydlig prioritering av statens resurser. Utredningen anser att ersättningsberättigande vård skall avse behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat risk- bedömning och en behandlingsplan som grund. Utifrån en diagnos som vårdgivaren ställer eller ett i förväg definierat tillstånd skall vissa åtgärder omfattas av tandvårdsstödet. Däremot bör t.ex. byte av tidigare gjorda arbeten såsom fyllningar eller protetik enbart av estetiska skäl inte vara ett tillstånd som omfattas av ersättning från tandvårdsstödet. Regelverket som definierar den tandvård som berättigar till ersättning bör understryka att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. Utredningen lämnar förslag till definition av en del av den ersättningsberättigande tandvården. Förslaget bör tjäna som utgångspunkt för vidare utveckling av regelverket. Förslaget delar upp den ersättningsberättigande vården i fem avdelningar: 1.Undersökningar, utredningar och diagnostik 3.Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd 5.Rehabiliterande och habiliterande vård Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas, då den varken återspeglar någon prioritering eller något som är menings- fullt för vården. För varje diagnos skall det finnas en eller flera ersättnings- berättigande åtgärder. Om vårdgivaren vidtar en annan åtgärd till följd av diagnosen, t.ex. med en annan typ av material eller terapi, räknas enbart värdet av den ersättningsberättigande åtgärdens refe- renspris in i tandvårdsstödet. Om flera olika åtgärder berättigar till ersättning bör åtgärden med lägst referenspris ligga till grund för ersättningen. Staten lägger därigenom inga hinder för att en dyrare behandling utförs, men begränsar den statliga finansieringen till en viss, på förhand bestämd, standard. Tandvårdschecken föreslås uppgå till till patienter i åldrarna 30–och till till patienter i åldersgruppen 20–respektive eller äldre. Patienten kan välja att nyttja checken en gång , då till ett värde av 150 respektive , eller en gång , då till ett värde av 300 respektive . Tandvårdschecken skall kunna användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos valfri tandläkare eller tandhygienist eller som delbetalning för abonnemangstandvård. Checken föreslås utformas som ett tillgodohavande hos Försäk- ringskassan, inte som en egentlig värdehandling. Administrationen föreslås ske genom det IT-stöd för det nya tandvårdsstödet som har i uppdrag att utveckla. En fortsatt utveckling av den särskilda tandvårdsmodell som benämns abonnemangstandvård skall möjliggöras inom det nya tandvårdsstödet. Ett led i detta är att den föreslagna tandvårds- checken skall kunna användas som delbetalning för abonnemangs- tandvård. Checken ersätter därmed dagens grundbelopp till abon- nemangstandvård. Det föreslagna beloppet på checken innebär att den statliga ersättningen till abonnemangstandvård försämras marginellt för patienter i åldersgruppen 30–, men förbättras väsentligt för patienter i gruppen 20–och eller äldre. I det s.k. sidoalternativet till skydd mot höga kostnader finns utrymme att höja checken ytterligare, vilket skulle leda till för- stärkt ersättning av abonnemangstandvården. Regleringen av abonnemangstandvården föreslås bli i princip densamma i det nya tandvårdsstödet som i dagens system. Utred- ningen lämnar dock förslag på några punkter i syfte att förbättra uppföljning och utvärdering av abonnemangstandvården, samt stärka möjligheterna till kontroll av utbetald ersättning. Skyddet mot höga kostnader Utredningen föreslår som huvudalternativ att skyddet mot höga kostnader skall lämna en ersättning för kostnader och för kostnader . Utredningen har även kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den högre beloppsgränsen uppgår till . Beräkningen av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader baseras på de föreslagna referenspriserna, inte patientens faktiska kostnad. Beräkningen omfattar inte den del av kostnaden som betalats med tandvårdschecken och inte patientens avgift för abonnemangsavtal i förekommande fall. Skyddet mot höga kostnader gäller . Ersättningsperioden startar vid det tillfälle då en ersätt- ningsberättigande åtgärd slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare perioden har löpt ut. Utredningen anser att patienter som är eller äldre fullt ut skall omfattas av det nya statliga tandvårdsstödet. Detta innebär att dagens högkostnadsskydd för protetiska behandlingar för denna åldersgrupp ersätts av det föreslagna skyddet mot höga kostnader. Det nuvarande högkostnadsskyddet har haft en okontrollerad kostnadsutveckling och en tidskrävande administration. Konstruk- tionen har ett antal brister, främst på följande punkter. Dagens högkostnadsskydd utgör inget reellt högkostnadsskydd, eftersom patientens verkliga kostnader inte har blivit de som var grundtanken vid införandet. I stället har konstruktionen lett till att blivit en lägsta nivå, ett golv, till vilket ytterligare kostnader kommit, främst i form av Vidare har högkostnadsskyddets begränsning till endast protetiska behandlingar inneburit att den viktiga bastandvården blivit ekonomiskt missgynnad. Patienten ges ekonomiska incitament att vidta protetiska behandlingar före bastandvård, vilket strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att vårda originaldelar än att ersätta dem med reservdelar. Avslutningsvis kan konstateras att högkostnads- skyddets nuvarande konstruktion leder till tröskeleffekter, genom att patienter i åldrarna 60–avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av högkostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan . Detta riske- rar ackumulera vårdbehov och leda till en välfärdsförlust för indivi- den och samhällsekonomisk ineffektivitet. Genom att åldersgruppen eller äldre omfattas av det nya tandvårdsstödet åtgärdas dessa incitamentsproblem. De ekono- miska konsekvenserna innebär att subventionen till denna ålders- grupp på aggregerad nivå blir i princip oförändrad. Däremot får det konsekvenser på individnivå. Genom utredningens förslag till skydd mot höga kostnader lämnas tandvårdsersättning från en lägre nivå, , mot dagens . Det gör att ersätt- ningen kommer fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov, utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov.