sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Detta talar emellertid inte för att ett sådant fenomen inte har existerat eller existerar, utan det beror snarare på att myndighetsåldern kommer tidigare än i den västerländska civilisationen, att ungdomar har större rörelsefrihet och att avvikelse från tolereras i större utsträckning och betraktas som ett övergående stadium, samt slutli- gen att unga inte är av primärt intresse för antropologisk forskning.TPF13FPT 2.9Behandling och utredning av transsexuella En persons könsidentitet kan i de flesta fall inte förändras i vuxen ålder, utan behandlingen måste i stället syfta till att i största möjliga mån få den transexuelles kropp att likna det önskade könets. Detta sker genom farmakologisk och kirurgisk behandling. De allra flesta länder som tillåter könsbyten på ett eller annat sätt kräver att sökanden skall genomgå någon form av utredning. Ut- redningarna följer i regel de rådgivande Standards of Care som utarbetats av For Transgender Health, Inc, tidigare känd under namnet (). I av- snitt 6.1.12 redovisar vi innebörden av dessa riktlinjer såvitt gäller unga personer. I har råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (vanligen kallat Rättsliga rådet) utarbetat råd för utredningsgången avseende transsexuella. Innebörden av dessa beskrivs i det närmast följande. När en transsexuell person söker hjälp inom vården i re- mitteras han eller hon till någon av de psykiatriska kliniker i landet som utreder könstillhörighetsändringar. Dessa finns i , , , och . En mottagning som tidigare haft verksamhet i har () ingen verksamhet. Mottagningarna drivs på olika sätt. bedrivs arbete av inblandade läkare m.fl. på området för att få till stånd gemensamma riktlinjer för TS-vård, som skall följas av alla mottagningar i landet. I har man valt att förlägga all verksamhet i TS-frågor till en psykiatrisk klinik. På kliniken arbetar flera olika 13TP PT P.T. Cohen-Kettenis & F. Pfäfflin: Transgenderism and Intersexuality in Childhood and Adolescence, , Thousand Oaks, 2003, s. 21 Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar personer på deltid med frågorna. I teamet ingår tre läkare med specialistkompetens, en s.k. ST-läkare, två psykologer, en kurator och en sekreterare. Kliniken har särskilda anslag för att arbeta med TS-frågor och tar emot patienter på remiss, från hela . Verksamheten bedrivs som en beställarorga- nisation, där de inremitterande klinikerna betalar för de resurser de tar i anspråk. Teamet arbetar utifrån en utredningsmanual och har ett behandlingsprogram för de patienter som konstateras vara trans- sexuella. Planering och samarbete sker med endokrinologer och kirurger samt med särskilda specialister för epilering och röstträning. Kontakten med patienterna upphör i princip efter könstillhörighets- ändringen, även om patienterna ibland återkommer för rådgivning. I liksom på andra mottagningar i landet pågår utred- ningen av en transsexuell patient i regel och omfattar såväl psykiatrisk bedömning som psykologisk undersökning och somatisk utredning. Man måste exempelvis fastställa att det verk- ligen rör sig om en äkta transsexuell problematik och inte om ett annat psykiatriskt tillstånd. I det första steget ställs en diagnos baserad på en formell psykia- trisk utvärdering enligt DSM-IV-TR eller ICD-10 (se ovan). Den ansvarige vårdgivaren samlar information om sökandens allmänna och psykosexuella utveckling genom att undersöka typen av crossdressing (att patienten klär sig i motsatta könets kläder), sexuell läggning, sexuellt beteende och kroppsbild. För att förhindra orealistiskt höga förväntningar på livet efter en könskorrigerande operation infor- meras patienterna noga om vilka möjligheter och begränsningar som finns med dagens operationer. Den psykiatriska bedömningen syftar till att få en uppfattning om diagnosen: är kriterierna för transsexualism uppfyllda? graden av psykisk och social stabilitet förutsättningar både i den fysiska och psykiska framtoningen för övergång i motsatt könsroll, och grad av insikt om vad en ändring av könstillhörigheten innebär i olika avseenden. Alla som ansöker om ändrad könstillhörighet visar sig inte vara trans- sexuella. Det kan ligga andra diagnoser bakom, exempelvis könlöshet eller schizofreni. Om kriterierna för transsexualism inte är helt upp- fyllda används beteckningen ej specificerad störd könsidentitet. För mindre uttalade störningar finns i ICD-10 tre ytterligare kate- Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar gorier utöver transsexualism: tvårollstransvestism (när någon bär det motsatta könets kläder för att uppnå tillfällig, men inte perma- nent, tillhörighet i den andra könsrollen), störd könsidentitet av annan typ samt störd könsidentitet, ospecificerad. I ett första steg görs också en psykiatrisk, psykologisk och social utredning, som syftar till att kartlägga global skattning av funktionsförmåga. Den somatiska utredningen innefattar en allmän hälsoundersökning samt undersökning av könsorganen. Vissa prover tas och ibland görs även en kromosomodling för att undersöka om patienten lider av något intersexuellt tillstånd. På ett relativt tidigt stadium men efter fastställd diagnos remit- teras den transsexuelle patienten till plastikkirurg för bedömning inför könskorrigerande kirurgi. Kirurgen ger då information om vad som kan respektive inte kan åstadkommas med ingreppen. I utförs samtliga könskorrigerande operationer på Plastikkirurgiska kliniken på i och på . I ett andra steg testas och utvärderas patientens drivkraft och förmåga att leva i sin önskade könsroll. Man behöver nämligen göra en riskbedömning för sannolikheten att ändringen av könstillhörig- heten misslyckas, eftersom även patienter som uppvisar en extrem identifikation med det motsatta könet kan misslyckas med att genomföra de drastiska livsstilsförändringar som följer efter opera- tionen.TPF14FPT I denna fas måste patienten leva permanent på heltid i den önskade könsrollen. Någon fast rekommenderad tidsgräns för hur länge skall pågå finns sannolikt inte, men åtminstone verkar vara en riktlinje. I samband med att patienten börjar ett Real Life Experience påbörjar en del patienter hormonbehand- ling, medan andra behandlingscentra kräver en period av fram- gångsrikt liv i den nya könsrollen innan sådan behandling påbörjas. Ett krav för att hormonbehandling skall sättas in är att det är sanno- likt att patienten kommer att fullfölja processen. görs epilering (hårborttagning på oönskade ställen) på man-till-kvinna-transsexuella och mastektomi (bröst- 14TP PT Cohen-Kettenis och Gooren, a.a. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar reducering) på kvinna-till-man-transsexuella. Kostnaden för epile- ring, som kan bli relativt hög, skall enligt ett uttalande av dåvarande belasta sjukvården. Dock har det framkommit att praxis i denna fråga skiljer sig åt mellan de olika landstingen. Eftersom en transsexuell persons kropp inte producerar hormo- ner av rätt sort måste man tillföra sådana utifrån. För både man-till- kvinna-transsexuella och kvinna-till-man-transsexuella gäller att infertilitet normalt uppträder efter en tids hormonterapi. Hormo- nerna omfattas av högkostnadsskyddet för mediciner. Hormonbehandlingen medför för man-till-kvinna-transsexuella bl.a. mer underhudsfett på kvinnliga ställen, viss brösttillväxt, minskad kroppsbehåring, muskelmassa och ämnesomsättning, för- ändring av könsdriften, tunnare och känsligare yttre hudlager, m.m. För kvinna-till-man-transsexuella medför hormonbehandlingen vanligen ökad muskelmassa och kroppsbehåring, mörkare röst, skäggväxt, tillväxt av klitoris, ökad könsdrift och upphörande av menstruationer. Hormonbehandlingen gör dock inte att man-till- kvinna-transsexuella får ljusare röst eller minskad ansiktsbehåring. Den minskar inte heller brösten hos kvinna-till-man-transsexu- ella.TPF15FPT De flesta transsexuella får därför genomgå både epilering och röstträning (man-till-kvinna-transsexuella) och mastektomi (kvinna- till-man-transsexuella) för att fullt ut passera i den önskade köns- rollen. Den underliggande tanken med den utredningsgång som tilläm- pas i är att sökanden skall få tillräckligt med möjligheter att i fantasin och i praktiken uppleva de olika konsekvenserna av en ändring av könstillhörigheten. skall han eller hon få tid att bearbeta eventuella tvivel och olösta personliga frågor innan man sätter in oåterkallelig behandling. Än så länge finns det inga objektiva kriterier för att diagnostisera transsexualism. Diagnosen grundar sig på patientens uppgifter till- sammans med de bedömningar och testningar som görs under ut- redningen. På grund av den subjektiva karaktären hos den tillgäng- liga informationen blir den diagnostiska proceduren omfattande och tidskrävande.TPF16FPT Den diagnostiska proceduren för ungdomar är i stort sett den- samma som för äldre sökande, men den är mer utförlig och därför ännu mer tidskrävande. I gäller en åldersgräns för att få ansöka om fastställelse av könstillhörighet, och i många län- 15TP PT Basfakta om TS-vården, 16TP PT Cohen-Kettenis och Gooren, a.a. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar der har man som policy att ungdomar inte får genomgå behandling inför en önskad könstillhörighetsändring. En närmare beskrivning av hur vården av unga transsexuella bedrivs i återfinns i avsnitt 6.1.11. De uppgifter som framkommit i den utredning som beskrivits ovan anges i ansökningen till Rättsliga rådet om ändring av könstill- hörighet. Vid sidan av de tidigare nämnda variablerna, diagnos etc., skall vägas in resultaten av psykologundersökningen, den somatiska utredningen, den plastikkirurgiska konsultationen samt de objek- tivt och subjektivt skattade resultaten av hormonbehandlingen. Den sökande skall konsekvent ha uppträtt i den nya könsrollen ute bland andra människor och upplevelsen av detta är ytterligare en faktor som bör vägas in i den samlade bedömningen. Läkaren skall i ett utförligt utlåtande beskriva anamnes (med särskild tonvikt på den psykosexuella utvecklingen), status, de somatiska undersök- ningarna, den psykologiska undersökningen samt observationer . I ett sammanfattande omdöme skall läkaren lägga fram sin syn på den sökandes önskemål om könsbytande åt- gärder. Det kan sägas att en första prövning av om patienten bör beviljas ändring av könstillhörigheten görs av den läkare som utfär- dar det intyg som skall bifogas ansökningen, även om det är Rätts- liga rådet som fattar beslutet. Om föredragande läkare i Rättsliga rådet finner underlaget ofull- ständigt, begärs ytterligare komplettering innan ärendet tas upp i rådet. Till läkarutlåtandet fogas en ansökan på fastställt formulär, se bilaga 2. Blanketten fylls i av den behandlande läkaren och under- tecknas av den sökande. Personbevis där svenskt medborgarskap och sökandens civilstånd framgår bifogas ansökan. Ansökan om fastställande av annan könstillhörighet ställs till Rättsliga rådet och omfattar tillstånd till 2.sterilisering – krävs för sökande under 25 år 4.borttagande av könskörtlarna (kastrering) Den absolut största majoriteten av sökande ansöker om tillstånd enligt samtliga punkter ovan. Det bör dock noteras att det är en- dast steriliseringen som är obligatorisk med dagens lagstiftning. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar tveksamma fall kan Rättsliga rådet i en första omgång tillstyrka endast namnbyte och begära ytterligare observation . Rättsliga rådet fattar beslut i frågor om ändring av könstillhö- righet i samband med ett sammanträde, vid vilket sökanden ges tillfälle att närvara. Hans eller hennes ansökan och bakgrund har föredragits av en av de föredragande läkarna. De när- varande ledamöterna ges tillfälle att ställa frågor och bilda sig en personlig bild av sökanden. Efter överläggning avkunnas rådets be- slut, som inte närmare motiveras. Vid avslag på ansökan kan rådets beslut överklagas till Länsrätten i . Länsrättens dom kan i sin tur överklagas till Kammarrätten i . För att målet skall prövas där krävs emellertid prövningstillstånd. Rättsliga rådet skall enligt instruktion avgöra ett antal särskilt angivna slag av ärenden. Rådet fungerar i princip som en från fristående egen myndighet och fattar som sådan egna beslut samt avger utlåtanden på begäran av domstol och andra myndigheter. Rådet har delvis olika sammansättning bero- ende på vilken ärendegrupp som handläggs, men oavsett ärendeslag är ordföranden jurist med domarerfarenhet. Rådets ledamöter är förordnade . I psykiatriska ärenden som könstillhörig- hetsärenden är rådet sammansatt av ordföranden och tre läkare, varav en är föredragande, samt en beteendevetare och en lekman. –2002 ansökte sammanlagt 426 personer om könsbyte hos Rättsliga rådet. Nästan alla ansökningar vann bifall. I regel förklaras beslutet om juridisk ändring av könstillhörighet vilande i avvaktan på att den könskorrigerande operationen utförs. När operationsberättelsen kommer till Rättsliga rådet ses den som ett kvitto på att operationen är utförd och beslutet om ändrad könstillhörighet går från att vara vilande till att träda i kraft. Hand- lingar går därefter vidare till för registrering av ny identitet. Därefter följer livslång behandling med hormoner. I tabell 2.1 redovisas statistik över antalet ansökningar om änd- ring av könstillhörighet som behandlats av Rättsliga rådet , 2004 och 2005. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar SOU 2007:16 Statistik över ansökningar hos Rättsliga rådet, åren 2003–2005 1 (2003) (2004)* 0 (2004) 1 (2005) 1 (2003) 0 (2004) 1 (2005) 2 (2003) 0 (2004) 2 (2005) * 1 ärende avslutat/återkallat har antalet ansökningar stadigt ökat. Fram hade det inkommit 55 ansökningar . De könskorrigerande operationerna är ofta 3–6 stycken, inklu- sive ingrepp i annat än genitalier. Kvinna-till-man-transsexuella genomgår i allmänhet bröstreducering före den stora operationen, som omfattar borttagande av inre könsorgan och plastikkirurgisk korrigering av yttre könsorgan så att de i möjligaste mån ser ut som det önskade könets. Ingreppet kallas vanligen Sexual Reassignment Surgery (SRS). Man-till-kvinna-transsexuella kan välja att genomgå en struphuvudoperation efter sin könskorrigerande operation (som har samma syfte som kvinna-till-man-transsexuellas stora opera- tion). De genomgår också ofta en förstorande bröstoperation. Eftersom testosteron under puberteten påverkar ansiktets ben- struktur efterfrågas ofta plastikoperationer av näsa, haka, panna, kindben och hårfäste, s.k. facial feminization surgery (FFS), av man-till-kvinna-transsexuella. Behovet av sådana ingrepp är inte vedertaget av behandlande personal i och ingreppen sker så gott som uteslutande utomlands och på egen bekostnad av den transsexuelle. För man-till-kvinna-transsexuella är resultaten av den stora köns- korrigerande operationen i allmänhet goda både utseendemässigt och funktionellt. Testiklar och svällkroppar i penis avlägsnas och en hålighet skapas i bäckenbotten för att på så sätt ge plats för en s.k. neovagina. Denna kan skapas genom att penishuden vänds ut och in och omvandlas till slemhinna i den nya vaginan eller att en Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar bit av patientens tjocktarm används. Av ollonet skapas en klitoris. Detta innebär bl.a. god känslighet och förmåga till orgasm. Inre och yttre blygdläppar skapas av befintlig hud. Utseendemässigt är en neovagina med yttre blygdläppar och klitoris vanligen så bra att den inte går att skilja från en biologisk kvinnas yttre könsorgan.TPF17FPT Resultaten för kvinna-till-man-transsexuella är sämre vad gäller både funktion och utseende. Inledningsvis tas äggstockar och liv- moder bort, men slidan behålls – igensydd – för att komplikationer inte skall tillstöta. De operationsmetoder som finns i ger antingen en penis i normal storlek utan förmåga till sexuell känsel eller erektion eller en mycket liten penis som har sexuell känsel och erektiv förmåga. Vid en ljumsklambå (phalloplastik) som ger den normalstora penisen, tas hud från ljumsken till en ny penis. För- sök har också gjorts att applicera ett odlat urinrör men resultaten är ännu osäkra. Vid det andra operationsalternativet friläggs den för- storade klitorisen, vilket resulterar i en micropenis. Kostnaderna för en könsbytesoperation är för en man-till-kvinna ca och för en kvinna-till-man ca 800 000 kr.TPF18FPT 2.10Efter den könskorrigerande operationen Transsexualitet är en övergående diagnos. Efter den könskorrige- rande operationen lider patienten inte längre av tillståndet utan an- ser sig befinna sig i rätt kön. I en studie som utförts i Neder- ländernaTPF19FPT konstaterades att den stora majoriteten av 162 vuxna transsexuella som genomgått behandling fungerade relativt bra, såväl psykologiskt och socialt som sexuellt. Endast två hetero- sexuella man-till-kvinna-transsexuella uttryckte ånger över beslutet. Efter den könskorrigerande operationen verkade kvinna-till-man- transsexuella homosexuella patienter fungera bättre än man-till- kvinna-transsexuella heterosexuella. En slutsats som författarna drar av studien är att man-till-kvinna-transsexuella som har psykopato- logi och könsöverskridande symptom i barndomen men mindre könsidentitetsstörningar vid ansökningstillfället är mest benägna att hoppa av utredningen. Heterosexuella sökande med stor andel 17TP PT TS-vården, 18TP PT : Rätten i ett sällsamt gränsland, examensuppsats i medicinsk rätt, 19TP PT Y. L. , S. H. van Goozen, A. J. Kuiper & P. T. Cohen-Kettenis: Sex reassignment: outcome and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals, Journals Online, Psychological Medicine (2005), 35:89–99 Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar psykopatologi och missnöje med kroppen rapporterades ha sämst resultat efter operationen. I har en studie gjorts i avsikt att undersöka samtliga ansök- ningar till –. Studien finns redovisad i avhandling från år 1999TPF20FPT. Det årliga antalet ansökningar var i genomsnitt 11,6. Könskvoten man-till-kvinna-/kvinna-till-man-transsexuella var 1,4/1. Förutom en ökning av antalet ansökningar i samband med tillkomsten av könstillhörighetslagen låg antalet nya fall rela- tivt stabilt . har dock an- talet ansökningar ökat (jfr tabell 2.1 ovan). Studien visade att det fanns betydande olikheter mellan kvinna-till-man- och man-till- kvinna-transsexuella. Man-till-kvinna-transsexuella hade vid tiden för ansökan i större utsträckning haft familj och hade oftare hetero- sexuella erfarenheter. Kvinna-till-man-transsexuella rapporterade oftare störd könsidentitet redan som barn. Man skiljer inom forsk- ningen på primärt och sekundärt transsexuella. Vi kommer att be- handla frågan närmare i avsnitt 6.6. Det kan dock konstateras att vissa författare hävdar att, om enbart primärt transsexuella skulle räknas i statistiken, prevalensen mellan man-till-kvinna- och kvinna- till-man-transsexuella skulle vara ungefär densamma, eftersom det nästan uteslutande är man-till-kvinna-transsexuella som faller inom gruppen sekundärt transsexuella. Av de 233 undersökta fallen i avhandling hade 8 personer ångrat sig och ansökt om en återgång till ursprungligt kön. Att närstående inte stöder eller motarbetar könstillhörighets- ändringen samt att sökanden tillhör gruppen sekundärt transsexu- ella utgjorde negativa prediktorer. I de fall där den f.d. transsexuelle har ångrat sig har han eller hon återfått sin gamla könstillhörighet genom att ansöka om resning hos Regeringsrätten (se /81, RÅ 1991 not 552, RÅ 1993 not 379, RÅ 1994 not 670 och RÅ 1996 not 198). Grunden för resningsansökan har i sådana fall varit att beslutet om ändring av könstillhörighet har fattats på ett felaktigt underlag. I ett fall (/82) ansågs emellertid resningsansökan grunda sig i en besvikelse över utfallet av den ändrade könstillhörigheten. I det fallet avslogs ansökningen. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar En annan väg att gå för en person som önskar byta tillbaka torde vara att genomgå en ny utredning och observation och därefter lämna in en ny ansökan om ändring av könstillhörighet till Rättsliga rådet. är forskare vid endokrinologmottagningen, plastik- och vid univer- sitetssjukhuset i färd med att göra en uppföljningsstudie av samtliga personer som genomgått könstillhörighetsändring . Denna studie syftar till att kontrollera kroppslig och psykisk hälsa samt livskvalitet hos dessa personer. Avsikten med studien är att försöka få ett svar på om utredningen och behandlingen inför en könskorrigering kan förbättras, vilka medicinska uppföljningar som behövs och hur patienten mår efter en könskorrigering. Mottagningarna för transsexuella i och har tillsam- mans drivit ett uppföljningsprojekt där man studerat 42 patienter som genomgått ändring av könstillhörigheten. Patienterna har testats och intervjuats och bl.a. själva fått skatta sina upplevelser efter be- slutet om könstillhörighetsändring. I rapporten, som för närvar- ande () ännu inte har publicerats, redovisas hur patienternas sociala situation är i fråga om bl.a. arbete, partners, vänner, behov av psykiatrisk vård, m.m. Vi kommer i detta kapitel att beskriva dels det regelverk som reg- lerar processen vid ändring av en persons könstillhörighet, dels sådan lagstiftning där en persons kön tillmäts betydelse. Vidare kommer vi att redovisa relevanta bestämmelser om hälso- och sjukvård, diskri- minering, namnändring, folkbokföring och sekretess. 3.1Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (könstillhörighetslagen) aktualiserades i frågan om lagstiftning angående ändring av könstillhörighet. lämnades direktiv till en utredning bestående av fyra sakkunniga. Enligt direktiven hade frågan om könstillhörighet i åtskilliga fall aktualiserats genom att personer gjort framställning om utbyte av förnamnet mot sådant namn som brukar användas av det motsatta könet och i allmänhet också om ändrad anteckning i kyrkobokföringen angående kön. Detta avsåg i regel personer som önskade leva i en könsroll motsatt den biologiskt betingade. Det angavs vidare att dessa personer ibland underkastade sig sådan medicinsk eller kirurgisk behandling som var ägnad att underlätta övergången, vilket gjorde att önskemålet att tillhöra det motsatta könet blev tillfredsställt så långt detta är möjligt ur medicinsk synpunkt. I socialt hänseende var emellertid anpass- ningen svårare. Eftersom anteckningar i kyrkobokföringen om kön och förnamn stred mot den önskade könsrollen, uppkom svårigheter för de transsexuella på det privata planet och i arbetslivet, något som inte sällan ledde till allvarliga psykiska konflikttillstånd. Stor osäker- het rådde i frågan huruvida ändringar i kyrkobokföringen om namn och kön kunde göras. En huvudfråga som nämndes i direktiven var rättsverkningarna av att en person kom att tillhöra annat kön än tidigare och därmed alltså spörsmålet om en könsväxling skulle få verkan i alla de hän- seenden där könstillhörigheten har rättslig betydelse. De sakkun- nigas direktiv omfattade även att lämna förslag till hur en eventuell ändring av könstillhörigheten skulle handläggas och vilka kriterier som skulle ställas upp för att en sådan ändring skulle tillåtas. Upp- märksamhet skulle också ägnas frågorna vilken betydelse bestående äktenskap samt existerande eller möjliga moder- eller faderskap skulle ha när det gäller att avgöra om en omregistrering skall tillåtas. De fyra sakkunniga överlämnade betänkandet Inter- sexuellas könstillhörighet (SOU 1968:28) till statsrådet och chefen för . I betänkandet lämnades förslag till lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall och till följdändringar i annan lagstiftning. Den proposition som därefter följde (prop. 1972:6) avvek endast i några hänseenden från de sakkunnigas förslag. Dessa gällde bl.a. prövningen av könstillhörighetsärendena, som förlades till i stället för till en av de sakkunniga föreslagen sär- skild nämnd. Lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (nedan könstillhörighetslagen) trädde i kraft .