sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Även och Hjärt-Lungfonden utlyser kliniska forskartjänster. Förslag: i ljuset av de stora pensionsavgångarna bland doktors- examinerade läkare och bristande karriärmöjligheter för unga måste återväxten av kliniska forskare säkras genom följande åtgärder: Inrätta 10 nationella kliniska forskarskolor genom att Veten- skapsrådet tilldelas medel för att bekosta driften av dessa. Två av forskarskolorna bör ha sitt fokus på allmänmedicin respektive psy- kiatri. Ge AT- och ST-tjänster på universitetssjukhusen en tydlig forskningsprofil genom Forskar-AT och Forskar-ST. Skapa ett program med 160 nya tjänster som ger disputerade kliniskt verksamma medarbetare inom hälso- och sjukvården tid för forskning. 20 av tjänsterna bör reserveras för psykiatrin och 10 för allmänmedicin. Rekryteringssituationen gällande kliniska forskare har förändrats. Det råder brist på tjänster som ger unga kliniska forskare utrymme för forskning. Läkare saknar motivation att genomgå forskarut- bildning till följd av dess otydliga meritvärde, avsaknad av karriär- vägar och även negativa ekonomiska konsekvenser för den enskilde. Många disputerade och kliniskt verksamma läkare lämnar forskningen då de saknar en långsiktighet i finansiering och möj- lighet att utveckla sin forskning. Rekryteringen av läkare till klinisk forskning från preklinisk forskning har upphört. Disputerade inom olika vårdyrken efterfrågas inte i vården och saknar integrerade karriärvägar. Enligt min och många andras uppfattning utgör bristen på unga forskande läkare ett av den kliniska forskningens huvudsakliga problem. Jag föreslår därför ett antal åtgärder som förväntas leda till att personer med läkar- eller vårdexamen påbörjar och avslutar sina forskarstudier tidigare än vad som gäller . Detta är inte minst viktigt för att få till stånd ett effektivare utnyttjande av utbildningsresurserna. Utbildning och ökad kompetens påverkar välståndet både för samhället i stort och den enskilde individen. När arbetskraftens kompetens förbättras ökar produktiviteten antingen genom att mer kan produceras eller genom att kvaliteten höjs. Det kan även ha positiva spridningseffekter i den verksamhet man befinner sig eftersom det är lättare att prestera ett bra arbete om de man arbetar med är välutbildade och nyfikna. Det är svårt att säga vilken medianålder som är eftersträvans- värd. Med utgångspunkt från grundutbildningens och forskarut- bildningens längd samt antal personer med läkarexamen i åldern är det inte orealistiskt att sträva efter en disputations- ålder som ligger under . är det endast 38 personer med läkarexamen (eller ) som disputerat innan de fyllt . Detta innebär att bland de 4 71520 () legitimerade läkare som är , så är det som disputerat. Behovet av mer tid för forskning för den kliniskt verksamme samt fler forskartjänster har också lyfts fram för att förbättra för- utsättningarna att bedriva klinisk forskning. Den ökade kompetens som personal inom vården innehar måste tas tillvara genom att man i första hand möjliggör fortsatt forskning. Långa utbildningar bör ses som en samhällsekonomisk investering som ska ge bästa möj- 20 Statistik över Hälso- och sjukvårdspersonal, , . Att låta den som genomgått denna utbildning också få möjlighet att bedriva fortsatt forskning måste tvivelsutan ge bäst utdelning. Vad gäller klinisk forskning och den kliniskt verksamme forskaren ger detta samhällsekonomiska vinster inte bara i rent vetenskapliga resultat utan även i sjukvården. Det är därför välgrundat att föreslå åtgärder som främjar forskningen. En rad olika insatser har redan vidtagits i syfte att öka intresset för forskning hos unga samt för att ge forskande läkare möjlighet att fortsätta med sin forskning efter disputation. Behovet av åtgär- der som medför att läkare efter postdokperioden stannar kvar inom forskningen har också uppmärksammats. Åtgärderna måste nu breddas till att avse fler individer och omfatta alla från student till docent. Endast så kan vi möta det framtida behovet av fler fors- kare som har sin förankring i sjukvården. Det handlar också om att på olika sätt skapa ett generellt intresse för forskning bland de unga. En lockande och tydlig karriärväg är en av de viktigaste ingredienserna i ett sådant åtgärdspaket. Inrätta 10 nationella forskarskolor En attraktiv forskarutbildning kan förväntas få en ökad tillström- ningen av läkare och annan vårdpersonal. Detta utgör ett nödvän- digt led i den rekryteringssatsning som jag menar bör genomföras. Att öka inflödet av unga forskande läkare är den enskilt mest efterfrågade åtgärden från landstings-, universitets- och industri- håll. Mot denna bakgrund finns ett behov av att förstärka forskarut- bildningen genom att regeringen fortsätter sin satsning på natio- nella forskarskolor med inriktning på ämnesområdet medicin/hälsa. Utöver att dessa för hög kvalitet i doktorsutbildningen ger de en god grund för nätverksbygge och handledning samt tid för forskning och utbildning. Med tanke på att unga forskare ofta kän- ner sig ensamma i sitt forskningsarbete kan forskarskolan ge det stöd som de saknar ute på kliniken. Framgångsrika forskarskolor har bland annat av dessa skäl förutsättningar att locka till sig unga begåvningar. Nationella forskarskolor kan även fylla en funktion vad det gäller forskningsanknytningen för läkare under specialist- utbildning t.ex. genom gemensamma kurser. Med forskarskolornas nära koppling till specialistutbildningen ökar tillgänglighet till forskningen vilket befrämjar de unga läkarnas intresse. Utvärdering av forskarskolornas betydelse för den kliniska forskningen bör ske med vissa tidsintervall. Jag anser att 10 nya forskarskolor bör inrättas med cirka 40 nya doktorander i varje då verksamheten är utbyggd. Det innebär att cirka 10 doktorander kan examineras från varje forskarskola och totalt i landet ger denna satsning 100 nya doktorsexamina . Finansieringen av forskarskolor kräver ett resurstillskott av statliga medel. Ett lämpligt sätt att hantera resurstillskottet är att medlen anvisas VR som fördelar dessa efter utlysning och bedöm- ning. De anslag som på detta sätt delas ut bör avse att täcka kost- nader för kurser, infrastruktur, ledning, medel för utveckling av kurser och seminarier, samt för doktoranders och handledares resor. Baserat på erfarenheter från tidigare forskarskolor beräknas varje forskarskola kosta och skola och finansieringen bör löpa . Anslaget avser inte att täcka lönekostnad för doktorander. Finansieringen av forskarskolan i psykiatri omfattande bör ske genom statsbudgetens utgiftsom- råde 9. Hälsovård, sjukvård och social omsorg (ökad kvalitet i psy- kiatrin). Övriga forskarskolor kräver en finansiering som inte kan åstadkommas genom omfördelningar eller inom nuvarande ramar. Om åtgärden ska genomföras behövs således ett resurstillskott om till VR. För att stimulera och utnyttja universitetssjukhusens särskilda roll som nav för den kliniska forskningen bör AT- och ST-tjänster på universitetssjukhusen ha en tydlig forskningsprofil. En sådan pro- filering skulle bidra till ett ökat intresse för klinisk forskning bland unga läkare. Forskningen ska bedrivas under goda arbetsförhållan- den då det i tjänsten ges tid för forskning. Genom att tjänsterna ges ett attraktivt innehåll har de förutsättningar att skapa högt merit- värde, vilket lockar unga duktiga läkare att söka sig till universitets- sjukhusen. Denna åtgärd bör bidra till att forskningen kommer mer i fokus för verksamheten på universitetssjukhusen och ställer krav på att dessa kan erbjuda en stimulerande forskningsmiljö. Den för- väntas även medföra att medelåldern för disputerade läkare och vårdutbildade sjunker, vilket är särskilt angeläget mot bakgrund av den höga åldern hos nydisputerade kliniker. Detta förutsätter dock att löneutvecklingen inte är sämre för kliniker som väljer att forska framför en renodlad klinisk karriär. Utifrån ovan beskrivna kontakter med landstingen angående intresset hos unga läkare för forskartjänster, kan efterfrågan på Forskar-AT och Forskar-ST förväntas bli hög. 160 nya tjänster med tid för forskning För att skapa tid för klinisk forskning är det viktigt att man satsar på tjänster som innebär att disputerade kliniker på alla nivåer kan bedriva och utveckla sin forskning parallellt med klinikarbete. Denna typ av tjänst kan även övervägas för disputerade med annan biomedicinsk bakgrund än läkar- eller vårdexamen. Tjänsterna har förutsättningar att vara attraktiva och gör att man kan bygga upp och behålla kompetens inom sjukvården samt skapa ett ökat meritvärde åt forskning. De utgör också en grund för att forskning ska kunna bedrivas under goda arbetsvillkor. Intresset för kliniska tjänster med forskartid har visat sig stort. Som framgår ovan låg beviljningsgraden avseende tjänster för kliniker kring . Att konkurrensen om tjänster för yngre forskare ute i landstingen är stor framgår av de svar som landstingen lämnat till utredningen. I erhåller i genomsnitt av de sökande en ST-forskartjänst. I /får av de sökande en ST-forskar- tjänst. Med detta stora intresse riskerar man inte tjänstesatsningar som lämnar tomma platser eller medför en kvalitetsförsämring bland de antagna. Flera av de verksamhetschefer som yttrat sig till Utredningen har efterfrågat kombinationstjänster eller överbryggande tjänster som man uttryckte det. Under intervjuerna har också framgått att man ser behov av fler tjänster med en liknande konstruktion som de utlyser. Utifrån uppgifter från SCB angående antalet disputerade läkare samt läkares disputationsfrekvens gjorde 2006 en granskning av behovet av forskande läkare21. För att ge möjlighet att kombinera forskning med kliniskt arbete föreslog man att det skulle skapas nya tjänster på olika nivåer. 21 Brist på forskande läkare – Hotar det sjukvårdens utveckling, 2006. gen inrätta 100 forskar-AT, 300 forskar-ST samt 150 anställningar med hälften forskning och hälften kliniskt arbete för fördjupning efter doktorsexamen. Vidare ville man inrätta särskilda anställ- ningar för forskarutbildade specialistläkare. Jag delar av tidigare anförda skäl upp- fattning att behovet av tjänster är stort och att det behövs ett pro- gram för nya tjänster på olika nivåer. Förslaget utgör en bra utgångspunkt för att bestämma omfattningen av en sådan åtgärd. Ett program med 160 tjänster, som ger kliniker anställda av landstingen tid för forskning, bör skapas. Programmet ska rikta sig till såväl unga nydisputerade forskare som till mer etablerade. Det ska ha en bred och långsiktig ansats och tjänsterna ska tillsättas genom utlysningar i konkurrens. Programmet bör omfatta en bas- nivå med 30–tid för forskning och varaktigheten för varje tjänst bör vara tre till . En särskild satsning bör göras på områden som brottas med stora svårigheter, därför bör 20 tjänster reserveras för psykiatrin. Av samma anledning bör 10 av tjänsterna reserveras för allmänmedicin. I övrigt ska tjänsterna inte vara ämnesspecifika, utan sökas i öppen konkurrens. Tjänsteprogrammet ska komplettera och förstärka effekten av de goda initiativ som redan tagits av flera landsting när det gäller satsningar på tjänster. Det är mycket angeläget att dessa fortsätter. Staten bör å sin sida ta ett ökat ansvar i fråga om att säkra återväx- ten av kliniska forskare inom den akademiska medicinen. Den totala kostnaden för tjänsteprogrammet kan beräknas till . Tjänsterna behöver inte med nödvändighet tillsättas under ett och . De 20 tjänster som är knutna till psykiatrin bör finansieras via statsbudgetens utgiftsområde 9. Hälsovård, sjukvård och social omsorg (ökad kvalitet inom psykiatrin). Den resterande delen av programmet bör finansieras via fakultetsanslagen, som jag menar behöver höjas. Detta kan inte åstadkommas genom omfördelningar eller inom nuvarande ramar. Om åtgärden ska kunna genomföras behövs således ett resurstillskott, fördelat efter kvalitetskriterier, till de medicinska fakulteterna. Fakulteterna har möjlighet att i samverkan med landstingen överblicka rekryteringsbehovet utifrån bl.a. beräknade pensionsav- gångar. Formerna för samverkan är redan väl etablerade genom och det gemensamma intresset av satsningar på yngre har redan manifesterats i inrättandet av olika former av tjänster med forskningsutrymme. 6Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Infrastrukturen är både den miljö och de lokaler som forskaren arbetar i och de verktyg som verksamheten är beroende av. Infra- strukturen är därför av stor strategisk betydelse för forskningens kvalitet. är många satsningar så kostnadskrävande att de är svåra att bära för ett enskilt landsting eller universitet. Biobanker, bioinformatik, nationella teknikplattformar för genomik, proteomik och avbildning, transgena djurfaciliteter, kvalitetsregister och väl fungerande kompatibla IT-system är exempel på sådana nödvändiga men kostsamma åtaganden som har ett nationellt, och i många fall internationellt, intresse. Särskilt kvalitetsregistren – som i kombination med persondatabasen är en av viktigaste konkurrensfördelar – lider av en osäker och otillräcklig finansiering. Dessutom är de alltför otill- gängliga. För att registren ska förbli en konkurrensfördel krävs en förädling. Det betonas ofta att det är forskningsmiljön som är nyckeln till framgångsrik forskning. Vad gäller klinisk forskning finns denna gynnsamma miljö framförallt vid universitetssjukhusen där sjuk- vården är integrerad med forskningen. Här finns sjukhusmiljö, forskningskunnig personal, närhet till akademisk miljö, patienter, patientdata och utrustning. uppdrag är dock komplext eftersom man har tre olika parallella uppdrag (sjukvård, forskning och utbild- ning). Till denna bild hör även att det är olika huvudmän (staten och ) som har det yttersta ansvaret för de olika delarna av uppdraget samt att den medicinska forskningens infrastruktur befinner sig i ett gränsland mellan forskning och vård. Den samverkan som måste ske för att fullgöra nämnda uppdrag sker inte på ett optimalt sätt. Eftersom universitetssjukhusen utgör en del av landstingens resurser ser man sjukvårdsproduktion som Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Det finns därför behov av att lyfta fram univer- sitetssjukhusen som en central del av forskningssystemet och som för hög forskningskvalitet. 6.1Exempel på viktig infrastruktur Modern forskningsteknik, ny kommunikationsteknologi, avancerade och alltmer storskaliga laboratoriemetoder samt djup kunskap om våra gener har skapat unika förutsättningar att studera uppkomst av sjukdom. Tack vare olika sjukdomsregister och bio- banker, finns goda förutsättningar att förebygga sjukdom och för- bättra folkhälsan. Biobankerna innehåller stora mängder biomedicinsk data om den svenska befolkningen och ger möjlighet till storskaliga studier och uppföljning. Mellan 50–100 miljoner () biologiska prover finns sparade i och växer antalet med 3–4 miljoner.1 Biobanksmaterial av hög kvalitet är ett ovärderligt verktyg vid forskning. Många sjukdomar grundläggs före sjukdomsut- brottet, och för att hitta orsaker är det viktigt att kunna undersöka prover tagna flera decennier tidigare. Den största forskningsbiobanken i är den medicinska biobanken i med 135 000 blodprover insamlade från friska personer . Tack vare den långa insamlingstiden kan biobanken ge svar på frågor kring både vanliga och ovanliga sjuk- domar. Biobanken i , som ursprungligen inriktades mot kost och cancer, är en annan värdefull resurs som används inom flera forskningsområden. Det svenska tvilling- registret vid är en annan viktig resurs för svensk epidemiologisk och genetisk forskning. Finansieringen av biobanker sker utan samordning mellan landstingen och andra finansiärer. Genom ett samarbete mellan de medicinska fakulteterna, Svenska Nationella Biobanksprogrammet (aktivt 2002–2006) har man försökt koordinera den svenska bio- banksverksamheten. Programmet finansierades av via Swegene och 1 Informationsmaterial från Svenska Nationella Biobanksprogrammet, . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg North och ledde fram till samordning av flertalet av de främsta biobankerna i . Det skapades gemensamma rutiner och standarder för kvalitetssäkring och försök gjordes att skapa speciella biobanksregister. En biobankslag trädde i kraft . De initiativ som tidigare tagits kring nationella strukturer runt biobanker har inte alltid vunnit gehör i alla läger varför Vetenskaps- rådet nu utreder hur biobanker bäst vårdas och organiseras så att de kommer forskningen till godo som patientsäkerheten respekteras. Man ska även analysera vilka resurser som behövs, vilka nationella och internationella initiativ som är på gång och vilka initiativ som behöver tas av myndigheterna. Detta ska leda fram till att man i vart fall identifierar vad man behöver satsa på i form av gemensamma infrastrukturer. VR har i sitt arbete inhämtat synpunkter från forskarsamhället och funnit att alla ser ett behov av nationell samordning och att det skapas fler kontaktytor mot internationella projekt och satsningar. har startat ett nationellt projekt kallat som syftar till att kartlägga folkhälsan. Mellan 2001–2014 kommer blodprov från en halv miljon svenskar att samlas in till- sammans med uppgifter om livsstil, exponeringar och symtom. Därefter kommer de att kontaktas regelbundet för att man ska kunna följa förändringar. Projektet avser att studera de vanligaste och för samhället mest kostsamma sjukdomarna. För att genom- föra insamlingsdelen av projektet krävs en finansiering om . finns 642 så kallade i drift med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvud- männen och staten. Huvudansvaret ligger dock på sjukvårds- huvudmännen. Det finns också tre kompetenscentra till stöd för start, drift och användning av . På så sätt kan registren dela på kostnader som de inte kan bära själva. Ett av dessa är () med nära en tredjedel av landets kvalitetsregister. UCR erbjuder förutom stöd till nationella register också service för klinisk forskning i läns landsting. Registercentrumet har särskilt fokuserat på hjärt- kärlsjukdomar. Sammanlagt har man byggt upp 16 register, varav 2 Enligt uppgift från Kommuner och Landsting. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg 10 stycken är s.k. nationella register och två är internationella register. Alla innehåller personbundna upp- gifter om problem/diagnos, behandling, och resultat. Genom dessa register kan man följa upp och utvärdera vården för patienter i landet på det område registret omfattar. Kvalitetsregistren möjlig- gör lärande och ständigt förbättringsarbete och de är således en nödvändig ingrediens i ett modernt hälso- och sjukvårdssystem. Registren ger även unika möjligheter till forskning. För den kliniskt bedrivna forskningen utgör kvalitetsregistren en av grund- pelarna. I stället för att utföra dyra kliniska studier, kan man t.ex. jämföra effekten av olika behandlingar med hjälp av registren. Representanter från Kommuner och Landsting (SKL), , och Svensk sjuksköters- keförening beslutar i en gemensam Beslutsgrupp hur stödet för de nationella kvalitetsregistren skall fördelas. ställdes till registerområdets förfogande att fördelas till register och kompetenscentra. Det administrativa arbetet med ansökningar och medelsfördel- ning handhas av Kommuner och Landsting. De medel som fördelas av Beslutsgruppen kommer från Dagmar- överenskommelsen3, sjukvårdshuvudmännen och . får registren från de s.k. Dagmar- medlen. Från sjukvårdshuvudmännen kommer och från . Ytterligare ekono- miskt stöd från t.ex. industrin och forskningsfonder förekommer men kanaliseras då direkt till enskilda register. Kravet är att dessa externa aktörer inte får påverka hur registret utformas, vilken rapportering som ska ingå och hur detta ska redovisas. En samman- ställning som SKL gjorde 2006 visar att sponsring från industrin då uppgick till cirka 3,6 miljoner kronor.4 Enligt uppgift från SKL anser man att registren är underfinansierade. Man har vid en genomgång av kvalitetsregistren uppskattat det totala behovet till . Man arbetar med att förstärka psykiatriregistren. Dessa förväntas erhålla medel från den särskilda psykiatrisatsning som staten gör. Cancerfonden gjorde 2006 en enkätundersökning bland regis- terhållarna till 16 av de 18 nationella cancerregistren. 12 av 15 svarande registerhållare ansåg att finansieringen är bristfällig. 3Ett statligt stöd till särskilda projekt för att utveckla hälso- och sjukvården. 4Kvalitetsregister finansieras av läkemedelsindustrin, . Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg ansåg att bristen framförallt ligger ute hos klinikerna, eftersom det inte finns tid avsatt för personal att registrera och följa upp resul- tat. Registret för cellprovskontroll, som övervakar hela den svenska livmoderhalsscreeningen, får varken stöd från SKL eller de onkologiska centrumen. I stället har registret fått förlita sig på forskningsmedel från ett läkemedelsbolag som tilldelats . Ett annat exempel är som fått medel från regionala, onkologiska fonder och ALF-medel. För att åskådliggöra den finansiella situationen refererar Cancerfonden i sin rapport ett uttalande från en registerhållare.5 Finansieringen är helt otillräcklig. Vi har inga medel för statistik hjälp eller programmeringsarbete. Vi har inga medel att utveckla en webbsida med återrapportering. Vi har inga medel till att sätta upp en hemsida för det . Det innebär sammantaget att potentialen i det inte kan utnyttjas så som det borde. Användningen av IT i den svenska vården är präglad av det decentraliserade sjukvårdssystemet. Landstingen har valt olika plattformar, system och applikationer, vilket har resulterat i svårig- heter att kommunicera och effektivisera IT-användningen. Behovet av en samordning har vuxit i takt med att IT kommit att spela en allt viktigare roll i vården. På denna punkt pågår ett intensivt arbete i landstingen. 2005 tillsatte socialministern en nationell ledningsgrupp för IT i vård och omsorg. I ledningsgruppen ingår bland andra Socialde- partementet, SKL och . Ledningsgruppen presenterade 2006 en nationell IT-strategi, vilken i en andra etapp av arbetet ska godkännas av huvudmännen och staten. Den nationella IT-strategin utgår från att det behövs ett nytt grundläggande synsätt på IT inom vården – ett strategiskt verk- samhetsperspektiv. Många aspekter på IT-användningen i vården måste lösas gemensamt för att den ska kunna utvecklas, effektivi- seras och förnyas i olika avseenden. Att det finns ett stort behov av en nationell IT-strategi är samtliga berörda parter överens om. Kraven på vården ökar i takt med förändrade ekonomiska och demografiska förut- Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Målen med samordningen är bland annat konsolidering av landstingens teknik, terminologi, säkerhet, informations- struktur, organisation, finansiering samt beslutsstruktur inom dessa områden. Samordningen omfattar områden som information och tjänster på webben, samt sjukvårds- rådgivning på telefon. För att skapa goda grundförutsättningar för den fortsatta IT- utvecklingen sker även förändringar i lagstiftningen. Man arbetar bl.a. med en sammanhållen journalföring där ambitionen är att journalen ska följa patienten, oavsett vilken vårdgivare du vänder dig till. har här lämnat ett förslag om att möjliggöra en samlad vårddokumentation som kan följa patienten även om man byter vårdgivare. Det är av största vikt att samma information kan användas såväl för vård och behandling som för styrning och uppföljning av verk- samheten samt för utveckling och forskning. Totalt satsar regeringen på detta. En bättre infrastruktur ska underlätta kommunikation och åtkomst till och kommunikation med centrala myndigheter och nationella register eller databaser för uppföljning och forskning. Industrin pekar på betydelsen av tillgängliga register för att under- lätta samarbete kring kliniska prövningar. De instrument som forskarna använder blir allt mer avancerade och utnyttjas ofta av flera forskargrupper.