sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — 1TP PT har i sitt betänkande (SOU 2008:53) Styra rätt! Den beskrivning av som följer i detta avsnitt bygger till del på texter. Aeronautical and Search and Rescue). Manualen består av tre olika delar där följande moment beskrivs: administration (management) operativ ledning (mission co-ordination) rörliga resurser (mobile facilities) Sjöräddning författningsregleras nationellt i lagen om (2003:778) skydd mot olyckor och i förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. I förordningen regleras ansvar för sjörädd- ningen och att verket ska tillhandahålla en sjöräddningscentral. har ansvar för sjöräddning. Ansvaret omfattar Sveriges sjöterritorium och ekonomiska zon. Dessutom svarar man för räddningen i , och . Rädd- ning i andra insjöar, vattendrag, kanaler och hamnar och är ett ansvar för den kommunala räddningstjänsten och benämns vatten- livräddning. uppgifter är att efterforska och rädda människor som är eller kan befaras vara i sjönöd, samt att genomföra sjuk- transporter från fartyg. har ett ansvar som innebär både förberedande åtgärder, operativt arbete under pågående sjö- räddningsinsatser, samt arbete med att följa upp, utöva tillsyn och utveckla verksamheten. I regleringsbrevet anges som ett av målen att efter- forskning och räddning av människor i sjönöd samt sjuktransporter från fartyg ska kunna utföras dygnet runt inom de områden som lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt internationella överenskommelser anger. ska på svenskt territorialvatten i av alla fall kunna undsätta en nödställd då positionen är känd efter det att besättningen på räddningsenheten har larmats av sjöräddningscentralen. Motsvaran- de mål för larm som avser internationellt vatten som ingår i den svenska sjöräddningsregionen (Search & Rescue Region, SRR) är Utöver internationella konventioner och svensk lagstiftning har själva eller tillsammans med andra myndigheter teck- nat nationella avtal om sjöräddning, avseende bl.a.: resursavtal, t.ex. med Frivilliga flygkåren och kommunala rädd- ningstjänster tillhandahåller utifrån sitt räddningstjänstansvar sjö- räddningsutbildning i form av en grundkurs () samt utbild- ning till On Scene Co-ordinator (), vilket är en ledningsfunk- tion ute på själva olycksplatsen som bistår räddningsledaren på sjöräddningscentralen. Båda utbildningarna bekostas av Sjöfarts- verket och är öppna för deltagare från alla berörda myndigheter, samt . Kurserna ges vid utan- för . 8.1.4Rörliga resurser (Mobile facilities) Genomförande av sjöräddningsinsatser bygger på samverkan mellan sjöräddningscentral (MRCC) och de aktörer som har lämpliga resurser för sjöräddningsuppdrag. Dessa aktörer är (med lotsbåtar, arbetsfartyg och SAR-helikopt- rar), , , Försvarsmakten, polisen och den kommunala räddningstjänsten. Även fartyg i närheten av en olycksplats har enligt sjölagen skyldighet att bistå vid sjöräddningsinsatser. Dirigeringen av utförs av flygräddningscentralen (, ARCC) på uppdrag av MRCC. Vid sidan av används även andra flygresurser för sjöräddning: flygplan används för att söka efter nödställda. Man kan också fälla nödflottar från flygplanen. Flygplanen kan vidare användas för ledningsuppgifter som On Scene Co-ordinator eller Aircraft Co-ordinator (ACO). används för att söka efter nödställda. Heli- koptrarna är utrustade med värmekamera, vilket i vissa situationer kan vara ett effekt verktyg för att hitta nödställda i havet. också tillgång till Night Vision Goggles, vilket ökar förmågan att verka i mörker. kan i vissa situationer utföra Aircraft Co-ordinator-uppgifter. Helikoptrarna är inte utrustade för att kunna vinscha över hav. Försvarsmaktens helikoptrar används allt mer sällan för sjörädd- ningsuppdrag, eftersom de flesta helikoptrarna inte är beredskaps- satta. Det finns dock en helikopter i som under militär övningstid har beredskap för militär flygräddning. I det fall även andra helikoptrar med övad personal finns tillgängliga kan de användas för sjöräddningsuppdrag. Frivilliga flygkåren (FFK) har avtal med om att delta i sjöräddningsuppdrag. Avtalet reglerar att FFK ska ha beredskap för sjöräddning i vissa län. Totalt finns 58 piloter som har genomgått en särskild utbildning hos . I respek- tive län finns alltid en enhet i beredskap, med två timmars anspän- ningstid. Piloterna bär överlevnadsdräkt och det finns livflottar i flygplanen. FFK deltar i samverkansövningar med SAR-helikopt- rarna. Flygplan från FFK har använts för skarpa sjöräddningsupp- drag över , då man sökt efter nödställda. används relativt ofta i samband med sjö- räddningsinsatser. i och används för att hämta patienter på passagerarfärjor, vilket klassas som sjöräddning. kan också bistå med vård i samband med andra sjöräddningsinsatser. Helikoptrarna används även för eftersök. Flera ambulanshelikoptrar är utrustade med Night Vision Goggles. Helikoptrarna är inte utrustade med vinsch. Flygpersonal inom de ovan nämnda verksamheterna erbjuds att kostnadsfritt genomgå grundutbildning i sjörädd- ning () och utbildning för On Scene Co-ordinator (). 8.1.5Administration (management) Inom ligger ansvaret för handläggningen av admi- nistration och policyfrågor avseende sjöräddning inom avdelningen Sjöfart och Samhälle. Här sköts kontakter med andra myndigheter och organisationer verksamma inom räddningstjänsten. Avdel- ningen deltar vidare i det internationella arbetet inom området och träffar avtal i sjöräddningsfrågor på såväl nationell som inter- nationell nivå. Funktionen utvärderar sjöräddningsfall av särskilt intresse och sammanställer årlig statistik över utförda sjörädd- ningsinsatser. Sjötrafikavdelningen ansvarar för att organisera ledning och resurser så att sjöräddningsmålen uppfylls. Avdelningen ansvarar för ett register över tillgängliga sjöräddningsresurser. Registret uppdateras kontinuerligt och finns tillgängligt för räddningsledaren vid sjöräddningscentralen. För samordning av de olika aktörerna som deltar i sjörädd- ningsinsatser finns en nationell central samrådsgrupp. I gruppen som leds av deltar , Kust- bevakningen, , , kommu- ner och landsting, Luftfartsstyrelsen, , Försvars- makten, SOS Alarm och Viamare (kustradio). Gruppen behandlar övergripande policy-, utbildnings- och samordningsfrågor, inter- nationella sjöräddningsövningar samt med att utvärdera och samla erfarenheter från genomförda sjöräddningsfall. Gruppen samman- träder . På regional nivå sker samverkan i grupper som leds av Sjö- fartsverkets sjötrafikområdeschefer. Områdeschefen har till upp- gift att bedöma resursbehovet inom respektive sjötrafikområde. Denne svarar också för att planera regionala övningar. 8.1.6Operativ ledning (Mission co-ordination) Den operativa ledningen och samordningen av sjöräddningsinsats- erna sker från sjöräddningscentralen (MRCC) vid Käringberget i . Centralen är samlokaliserad med flygräddningscent- ralen, Regionledning Väst och Försvarsmaktens sjöinformationskompani för . De huvudsakliga upp- gifterna för MRCC är: utlarmning av lämpliga enheter avslutning och vilandeförklaring av sjöräddningsinsatserna Centralen drivs helt i regi och är organisatoriskt underställd Sjötrafikavdelningen. Vid MRCC arbetar 21 personer och centralen är bemannad dygnet runt och har kontinuerlig nöd- passning på den internationella nödfrekvensen. Vid omfattande insatser eller händelser av speciell karaktär har MRCC möjlighet att kalla in experter av olika slag. Det kan till exempel vara en brandingenjör, polis, fartygsinspektör eller läkare. MRCC har också tillgång till kustradionätet som fjärrmanövreras för att kunna upprätthålla radiosamband med sjöfarten. publicerar en rapport med statistik för . ledde MRCC 1 287 sjöräddnings- uppdrag, vilket var 295 fall fler än året innan. Nästan hela ökningen, 292 fall, var hänförlig till olyckor med fritidsbåtar. Sjö- fartsverket har gjort en utredning av detta och funnit att ökningen i stor utsträckning var hänförlig till väderförhållanden. kunde man konstatera en märkbar minskning av olyckorna, jämfört med året innan. Av tabell 8.1 framgår i vilken utsträckning olika enheter har deltagit i sjöräddningsinsatser . Redovisningen är uppdelad på ytenheter, det vill säga fartyg och båtar och flygande enheter. Flera enheter kan delta vid ett räddningsuppdrag. Tabell 8.1 Antal enheter från olika organisationer som har medverkat vid sjöräddning Kommuner och landsting, ytenhet Kommuner och landsting, flyg Samordningen av resurser för sjöräddning är geografiskt in- delad i 15 så kallade SAR-områden. Antalet räddningsenheter som har varit aktiva inom de olika områdena framgår av tabell 8.2. Tabell 8.2 Antal räddningsenheter som har varit aktiva inom respektive SAR-område 2007 Sjöräddningsinsatsernas fördelning på de olika trafikantkategorier- na framgår av tabell 8.3. Tabell 8.3 Procentuell fördelning av samtliga sjöräddningsinsatser på olika trafikantkategorier, 2006 Procent av antal sjöräddningsinsatser Internationellt finns riktlinjer för flygräddningstjänsten i , 12. har tillsammans med IMO utarbetat en gemen- sam manual för sjö- och flygräddning, som benämns IAMSAR.TPF2FPT Enligt förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor ansvarar Luftfartsstyrelsen för flygräddningstjänst. Organisatoriskt tillhör flygräddningen Avdelningen för flygplats, flygtrafiktjänst och luft- fartsskydd inom Luftfartsstyrelsen. Förutom förordningen om skydd mot olyckor styrs flygräddningstjänstens uppgifter och åligganden av följande svenska författningar: lagen (2003:778) om skydd mot olyckor luftfartslagen (1957:297) luftfartsförordningen (1986:171) förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet Luftfartsstyrelsens föreskrifter om flygräddningstjänst (LFS 2005:1) Verksamheten omfattar både civil och militär flygräddningstjänst. Flygräddningens ansvarsområde innefattar allt svenskt territorium över land samt internationellt vatten till gränsen för våra grann- länders flygräddningsregioner. Ansvarsområdet över vatten är detsamma som för . Flygräddningens uppgifter är att: efterforska och lokalisera såväl civila som militära luftfartyg svara för insatser mot skador när ett luftfartyg är nödställt eller när fara hotar lufttrafiken undsätta nödställda i luftfartyg som havererat i havet samt i , och . 2TP PT har i sitt betänkande (SOU 2008:53) Styra rätt! beskrivit flygräddningen i . Den beskrivning av flygräddningen som följer i detta avsnitt bygger till del på texter. Luftfartsstyrelsens ambitionsnivå för efterforskning och lokalise- ring av saknade luftfartyg är att av: saknade luftfartyg med sändande Emergency Locator Transmitter (ELT) skall vara lokaliserade efter fastställt nödläge. saknade luftfartyg utan sändande ELT skall vara lokaliserade efter fastställt nödläge. När haveriplatsen är lokaliserad över land och i övriga insjöar, vattendrag, kanaler och hamnar överlämnas ansvaret för räddnings- insatsen till den kommunala räddningstjänsten. Flygräddningen finansieras genom den så kallade undervägs- avgift som tas ut av brukarna i form av resenärer och flygbolag. Avgiften hanteras centralt för stora delar av genom den gemensamma organisationen för flygtrafiktjänst, Eurocontrol. 8.2.3Rörliga resurser (Mobile facilities) Flygräddningen har inga egna operativa resurser utan har genom avtal med tillförsäkrat sig tillgång till SAR-helikopt- rarna. Övriga resurser tas i anspråk med stöd av lagen om skydd mot olyckor. Luftfartsstyrelsen använder en egen indelning av räddningsresurser, enligt nivå 1 och 2, samt övriga flygande räddningsresurser. nivå 1 utgörs av flygande räddningsresurser som är utrustade, utbildade och övade för att genomföra efterforskning och lokalisering i svåra väderförhållanden, pejla nödsändare samt genomföra undsättning med vinsch. De resurser som klassas som nivå 1 är: Försvarsmaktens helikoptrar för FRÄD nivå 2 utgörs av flygande räddningsresurser som är utrustade, utbildade och övade för att efterforska och lokalisera nödställda luftfartyg samt pejla nödsändare. De resurser som klassas som nivå 2 är: Övriga flygande räddningsresurser utgörs av helikoptrar och flyg- plan som inte är utrustade med pejl, men som i vissa situationer kan användas för efterforskningsföretag. Försvarsmaktens övriga helikoptrar och flygplan 8.2.4Operativ ledning (Mission co-ordination) leds från ARCC som är samlokaliserat med MRCC i . Centralen bemannas dygnet runt med två räddningsledare. Samtliga i personalen har tidigare tjänstgjort inom flygsektorn som flygledare, flygledarassistenter, stridsledare, heli- kopteroperatörer eller helikopterpiloter. Utbildningen till flygrädd- ningsledare sker internt inom Luftfartsstyrelsen. har den dock skett gemensamt med utbildning av sjöräddningsledare. Eftersom flygräddningscentralen måste vara bemannad dygnet runt sköter personalen vid ARCC även en del andra uppgifter som kräver bemanning dygnet runt. Bland annat har man delegering att vid akuta behov kunna upprätta restriktionsområden i svenskt luftrum, samt handläggning av ärenden avseende flygtillstånd för utländska statsluftfartyg som ska landa i eller flyga över svenskt luftrum. Enligt en överenskommelse med Försvarsmakten svarar ARCC för dirigering av Försvarsmaktens flygräddningsheli- koptrar (FRÄD). Även dirigeras av ARCC. Vidare förmedlar ARCC förfrågan om SNAM till jourhavande Point of contact. ARCC svarar även för Luftfartsstyrelsens TiB- funktion (Tjänsteman i beredskap). Uppgifter om nödställda luftfartyg och fara som hotar luft- trafiken inkommer oftast till ARCC från flygtrafikledningsenheter som ansvarar för alarmeringstjänst. Övriga larm inkommer från satellitsystemet Cospas-Sarsat, från allmänheten via SOS Alarm, från grannländer och från andra räddningstjänstansvariga myndig- heter. ARCC och flygtrafikledningstjänsten har ett nära samarbete om larmförfaranden i alarmeringstjänsten där ARCC utgör ett stöd, speciellt för flygledningsenheter som bemannas av en person. ARCC tilldelar även efterforskningsuppgifter till flygtrafik- ledningstjänsten. Luftfartsstyrelsen genomför med medel från Krisberedskaps- myndigheten utbildningen av Aircraft Co-ordinators (ACO). ACO-funktionen ska kunna användas vid räddningsinsatser då flera flygande enheter finns inom samma område. Personal från Försvarsmakten, , Polisflyget, Kustbevakningsflyget och har genomgått ACO-utbildningen. Totalt rör det sig om cirka 250 personer. hanterades 1 118 flygräddningslarm vid ARCC, varav 182 resulterade i helikopterinsats. Vidare hanterade ARCC 360 fall som rörde helikopterstöd till sjöräddning, annan statlig räddnings- tjänst, och sjuktransporter. Av tabell 8.4 framgår hur fördelningen av larm mellan civil och militär luftfart. Larm inom flygräddningen 2007 Källa: Luftfartsstyrelsen. Av tabell 8.5 framgår hur de olika flygräddningslarmen fördelades . Endast 62 larm avsåg verkliga haverier. Varningslarm utfärdas när man av något skäl på olika sätt höjer beredskapen inför en landning. Uteblivet landningsmeddelande uppstår när ett luft- fartygs färdplan av någon anledning inte har blivit avslutad på ett korrekt sätt. Ett vanligt skäl är att piloten glömt att meddela avslutande av färdplanen till en öppen flygledning. Utlöst nöd- sändare beror i regel på tekniska fel på nödsändare som finns i luftfartyg. SOU 2008:129 Flyg- och sjöräddning Larm inom flygräddningen 2007 Källa: Luftfartsstyrelsen. Tabell 8.6 beskriver antalet haverier fördelade på olika typer av flyg. Ultralätta flygplan är en olycksdrabbad kategori, som vid haverier ofta ger upphov till kroppsskador. Haverier 2007 fördelade på typ av flyg Källa: Luftfartsstyrelsen. 8.3Integrering av den operativa ledningen av flyg- och sjöräddning Frågan om en integrering av flyg- och sjöräddningstjänsterna har varit aktuell . Flera utredningar har studerat möjligheten att slå ihop ARCC och MRCC till en enhet. De tidigare utredningarna beskrivs mer ingående i Transport- styrelseutredningens delbetänkande (SOU 2008:9) Transportinspek- tionen, samt i slutbetänkande (SOU 2008:53) Styra rätt!. I och med att Luftfartsstyrelsen upphör från och med 31 har det blivit nödvändigt att hitta en ny huvudman för flygräddningstjänsten, samt för dess operativa ledning. Regeringen angav i budgetpropositionen (Prop. 2008/09:1) att ett inordnande av den operativa flygräddnings- tjänsten i ter sig logiskt. Detta mot bakgrund av att flygräddningstjänstens operativa räddningsansvar vid sidan om lokalisering av haverister gäller flygplan som har störtat över havet. Regeringen angav vidare att räddningsinsatser till havs är likartade oberoende av om den som ska räddas har befunnit sig i ett flygplan eller ombord på ett fartyg. Regeringen föreslog därför att MRCC och ARCC bör bilda en integrerad enhet som inordnas i . Enligt den inriktning som gäller kommer ansvara för såväl sjöräddningstjänst som flygräddningstjänst. ARCC och MRCC kommer då att integreras och framöver benämnas JRCC (). använder därför genomgående beteckningen JRCC när det gäller förslag som berör dagens ARCC eller MRCC. Transportstyrelsen kommer att ges föreskriftsrätt för flyg- och sjöräddning, samt även tillsynsansvaret för verksamheterna. Försvarsmakten har utifrån sin egen flygverksamhet ett behov av flygräddning som benämns FRÄD. Andra beställare av FRÄD är för sin provflygverksamhet av JAS 39 , samt FMV för sin testverksamhet, bl.a. på . ARCC bistår Försvarsmakten med att administrera FRÄD-beredskapen, enligt den så kallade Cefyl-uppgiften (centrala flygledningen). Den innebär att ARCC alltid har en aktuell lägesbild av de resurser som används för FRÄD. hade Försvarsmakten flera helikoptrar som stod i beredskap för FRÄD i anslutning till olika flygflottiljer. används huvudsakligen för FRÄD. Försvars- makten har tecknat ett samverkansavtal med om detta. Försvarsmakten bedriver bara egen FRÄD på F 21 i . Där finns under ordinarie militär övningstid en (AS 332 ) i beredskap för FRÄD. Helikoptern är bemannad med ytbärgare. har en försteförare inom Heli- kopterflottiljen en flygtidstilldelning , samt i simulator. Försvarsmakten har stora resursproblem inom sin heli- kopterverksamhet. Om Försvarsmakten kunde överlåta FRÄD- uppgiften till en civil operatör skulle militär helikopterkapacitet kunna frigöras för andra uppgifter. bad För- svarsmakten därför att utreda möjligheten att överta FRÄD även på F 21. För att lösa en sådan uppgift har Sjöfarts- verket meddelat att man behöver framförhållning. Därför har Försvarsmakten beslutat att planera för att Helikopter- flottiljen ska bedriva FRÄD på F 21 . Försvars- makten väntas fatta beslut om man även ska överlämna FRÄD vid F 21 till . har upphandlat helikoptertjänster för fem SAR- helikoptrar av Norrlandsflyg. Helikoptrarna står med 15 minuters anspänningstid dygnet om. Baserna finns i: , , F 17 G De röda cirklarna inom vilken yta helikoptern från larm ska kunna undsätta en nödställd. Bilden presenteras med tillstånd av . 8.5.1Bakgrund och tidigare utredningar har använt sig av Försvarsmaktens helikoptrar i samband med sjöräddningsinsatser, vilket kunnat ske utan kostnad för Sjöfartsverket.TPF3FPT Den bered- skap och det antal helikopterstationeringar som Försvarsmakten tillhandahöll för sin egen verksamhet var tillräcklig även för behov. Då Försvarsmaktens eget behov av helikopterberedskap minskade täckte man inte längre behov. Efter att påtalat vilka följder detta medförde för , gav regeringen en beställarroll med uppdrag att inrätta en särskild helikopterbered- skap. fick ett uppdrag att samordna de tjänster som upphandlades med andra offentliga aktörer med helikopterbehov. träffade avtal med Försvarsmakten om helikoptertjänster för behov. Det första avtalet som träffades 1993 gällde helikopterstatione- ringar på fyra platser i : , , och . Anspänningstiden var under tjänstetid och efter tjänstetid. Kostnaden för helikopterberedskapen uppgick till en början till , en summa som sedan kom att successivt höjas. Med anledning av den snabbt ökande kostnads- belastningen på ställde myndigheten frågan om det fanns fler intressenter som hade behov av helikoptertjänster i sin verksamhet. För flygräddningens del kunde då konstateras att kravbilden var oklar och oprövad. och Luftfarts- verket enades därför om att se över sina behov i syfte att undersöka om det förelåg gemensam behovsbild, helt eller delvis. Den gemensamma utredningen av helikoptertjänster för flyg- och sjöräddning redovisades 1997. Mot bakgrund av den för och gemensamma kravbilden etablerades 1998 genom ett nytt avtal mellan och Försvarsmakten även en helikopter- basering i . I samband med detta förbättrades anspän- ningstiden än tjänstetid på samtliga baser. Det nationella systemet Helikoptertjänster med en yttäckande kapacitet och förmåga för sjö- och flygräddning var därmed etablerat. åtog sig genom särskilt avtal med 3TP PT beskriver i sin rapport för av försvars- beslut den historiska utvecklingen av SAR-systemet i . Den nedan följande texten bygger till del på beskrivningen i . att betala av den totala kostnaden för den samlade helikopterberedskapen, som då uppgick till cirka 18 mil- joner kronor. Den beredskap som betalade för användes i relativt stor utsträckning av i samband med bl.a. räddningsinsatser och skogsbrandsläckning. Därför anslöt sig även till avtalet mellan Sjöfarts- verket och genom att för sin del betala av den totala kostnaden. meddelade Försvarsmakten att man på grund av bristande personella resurser inte längre kunde upprätthålla bered- skapen på fem platser. Detta medförde att helikopterberedskapen på stängdes under ett drygt år. stod det klart att beredskapen på och framöver inte skulle kunna upprätthållas på grund av kapacitetsbrist. Försvarsmakten kunde endast upprätthålla beredskap och tillhandahålla helikoptertjänster på de platser där normal förbands- produktion skedde, vilket var , och . För att även fortsättningsvis kunna tillgodose krav på kapacitet och yttäckning, upphandlade därför motsvarande funktion av den civila operatören . Norrlandsflyg övertog baser i och med helikoptrar av modell Sikorsky 76 C med en anspän- ningstid dygnet om. Då denna helikopter- typ dessutom var snabbare än de som Försvarsmakten tidigare tillhandahöll, innebar detta att även yttäckningen förbättrades. Tjänsten som upphandlades av Norrlandsflyg kostade inled- ningsvis per basering och år. I det ingick heli- kopter, besättning, utbildning m.m. Det tillkom dock en rörlig timersättning för insatser. kostnader för avtalet med de tre baserna som Försvarsmakten stod för uppgick samman- lagt till , inklusive samtliga stödfunktioner. Det förmånliga avtalet med grundade sig på att man merutnyttjade den kapacitet som Försvarsmakten tillhandhöll inom sin egen förbandsproduktion. träffade samverkansavtal med såväl Västernorr- lands läns landsting som om nyttjande av de helikoptertjänster som tillhandahålls av Norrlandsflyg. det att avtalet tecknades med Norrlandsflyg sade upp avtalet med . I samband med att ansvaret för flygräddningen övergick från till Luftfartsstyrelsen /2005, sade upp sitt avtal med . Ett nytt avtal tecknades senare med Luftfartsstyrel- sen. presenterade sin utredning Flyg- räddningstjänstens krav på helikopterberedskap. Utredningen ut- gjorde underlag för fastställande av ambitionsnivå samt pekade på olika behov av förbättrad samordning kring den svenska helikopterberedskapen. inträffade ett haveri med på som vid det aktuella tillfället genomförde ett akut ambu- lansuppdrag i mörker enligt visuella flygregler. Besättningen klarade sig undan med lättare skador, medan helikoptern total- förstördes sedan den sjunkit i havet. Haveriet orsakades enligt av att det saknades tillräckliga rutiner och procedurer för den aktuella verksamheten, samt att de procedurer som fanns inte till fullo följdes. rekommenderade bl.a. att Luftfartsstyrel- sen skulle verka för att flygföretag som flyger enligt visuella flyg- regler med två piloter eller med en HEMS Crew Member utvecklar och följer någon form av besättningssamarbete för visuell flygning, motsvarande det som används vid instrumentflygning.