sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — prisutvecklingen på marknaden. I högkostnadsskyddet ingår inte ersättning för de titankomponenter som krävs vid en implantat- behandling. I stället subventioneras dessa åtgärder med ett fast belopp som uppgår till för enstegsbehandling och för tvåstegsbehandling oavsett vad vårdgivaren betalar för dessa komponenter. Detta belopp fastställdes vid högkostnads- skyddets införande och har inte justerats . Sedan hög- kostnadsskyddet infördes har det dock skett en utveckling på marknaden för titankomponenter och priserna pressats betydligt. Det är inte ovanligt att priserna på titankomponenter mycket kraftigt understiger den ersättning som betalas ut från Försäk- ringskassan.TPF10FPT Mot denna bakgrund anser utredningen att ersätt- ningen för titankomponenter bör anpassas till en nivå som bättre svarar mot de kostnader som vårdgivarna har för inköp av dessa för att undvika översubvention. 15.2.5Hur används dagens högkostnadsskydd? Det totala antalet förhandsprövningar avseende högkostnads- skyddet för protetiska åtgärder uppgick –2006 till ca 140 000. Den största delen av förhandsprövningarna har gällt patienter i åldrarna 65–. Drygt hälften av alla förhandspröv- ningar avsåg patienter i denna åldersgrupp. har andelen som sökt förhandsprövning ökat i de yngre åldersgrupperna medan andelen minskat i de äldre. Antalet förhandsprövningar fördelar sig relativt jämt mellan könen med en viss övervikt för antalet ansökningar avseende kvin- nor. av samtliga förhandsprövningar avser kvinnor och män. Den beslutade ersättningen för den förhandsprövade vården är dock högre för män än för kvinnor. var den genomsnittliga beslutade ersättningen ca för män och för kvinnor. Andelen helt eller delvis beviljade förhandsprövningar har –2006 uppgått till av de totala antalet inkomna förhandsprövningarna. Mäns och kvinnors ansökningar beviljas respektive avslås i samma omfattning. 10TP PT (2006a). således konstatera att en mycket liten del av förhandsprövningarna avslås. Den genomsnittliga tiden från inkommen ansökan till slutreglering, dvs. då behandlingen är slutförd, har ökat från . Ökningen beror främst på att Försäkrings- kassans handläggningstid har mer än fördubblats under den stude- rade perioden. Detta kan förklaras av att antalet kompletteringar i ärenden har ökat kraftigt. Det innebär att det är svårt att på ett korrekt sätt mäta den genomsnittliga genomströmningstiden. Tabell 15.1 Antal inkomna förhandsprövningar avseende hög- kostnadsskyddet för protetiska åtgärder efter kön och år Andel helt eller delvis beviljade förhandsprövningar Genomsnittlig beslutad ersättning (kronor) Antal dagar från ansökan till slutreglering Anm. Uppgifterna avser januari–oktober. Källa: , egna beräkningar. All vård som förhandsprövas utförs av olika skäl . Att studera antalet förhandsprövningar och beviljade ersättningsbelopp ger därmed inte en rättvisande bild av vilken vård som faktiskt utförs inom ramen för högkostnadsskyddet. I tabell 15.2 redovisas antalet patienter som fått tandvård utförd inom ramen för hög- kostnadsskyddet och som betalat det fulla karensbeloppet –2006. Högkostnadsskyddet för patienter infördes . utfördes dock mycket få behandlingar inom högkostnadsskyddet till följd av den förhandsprövningsprocess som krävs innan behandlingen kan påbörjas. Antalet behandlade patienter har efter 2002 varierat mel- lan drygt 20 000 och knappt 40 000 . Flest patienter behand- lades respektive 2006. Kvinnor har i större utsträckning än män genomgått behandlingar inom ramen för hög- kostnadsskyddet. var det ca 19 100 kvinnor som behandla- des inom ramen för högkostnadsskyddet medan antalet män upp- gick till 15 700. Tabell 15.2 Antal personer som fått del av högkostnadsskyddet, genomsnittligt vårdgivarpris samt genomsnittligt utbetald ersättning Vårdgivarpris (kronor) Ersättning (kronor) Källa: , egna beräkningar. Den genomsnittliga tandvårdkonsumtionen skiljer sig mellan kvin- nor och män. Kvinnor har konsumerat tandvård för ca medan männens konsumtion legat på ca 27 000 kronor.TPF11FPT Det genomsnittliga beloppet som patienter konsumerade vård för har sjunkit för både kvinnor och män. var det genomsnittliga beloppet ca för män och ca 27 000 för kvinnor. hade konsumtionen sjunkit till 11TP PT Tandvårdskonsumtion är i detta sammanhang synonymt med det som i tabell 15.2 benämns vårdgivarpris. för män och ca för kvinnor. Samma utveckling gäller för den utbetalda ersättningen. En slutsats av detta är att kvinnor i större utsträckning än män utfört behand- lingar inom ramen för högkostnadsskyddet men att kostnaden för den vård som kvinnor konsumerat har varit lägre än männens. Totalt sett är det ca 123 000 patienter som fått behandlingar inom ramen för högkostnadsskyddet. Det representerar av befolkningen . Fördelningen av patienterna mellan olika konsumtionsintervall framgår av figur 15.2. Skillna- derna mellan åren 2002–2005 är relativt små. Omkring 20– av patienterna genomgår vård motsvarande ett värde av 10 000–. av patienterna genomför vård som kostar mer än . Sammanlagt innebär det att knappt 30 000 patienter fått vård som kostar mer än –2005. Figur 15.2 Andel patienter i olika konsumtionsintervall av de som fått del av högkostnadsskyddet Källa: , egna beräkningar. De vanligaste åtgärderna som utförs på patienter med ersättning från högkostnadsskyddet framgår av tabell 15.3. Skillnaderna mel- lan de olika åren är relativt små och de tio vanligaste åtgärderna är i princip samma även om ordningen byts mellan åren. Den absolut vanligaste åtgärden på denna patientgrupp är tandkronor (åtgärd 62). Omkring 100 000 behandlingar med tandkrona utförs inom ramen för högkostnadsskyddet. Detta är mer än så många som antalet hängande broled, som är den näst vanligaste åtgärden för dessa patienter. För många av patienterna i denna kategori utnyttjas högkostnadsskyddet för någon typ av implantatbehandling. Detta återspeglas i att åtgärderna operation för käkbensförankrade implantat (åtgärd 84 och 85) och titan- komponenter (åtgärd 681 och 682) finns med bland de vanligaste åtgärderna. En förklaring av de olika åtgärdernas koder och innehåll finns i bilaga 4. Tabell 15.3 De tio vanligaste åtgärderna (åtgärdskoder) bland patienter som får del av högkostnadsskyddet Åtgärd 62 omfattar en tandkrona, åtgärd 65 ett hängande broled och åtgärd 682 titankomponenter tvåstegsbehandling. Förklaringar till övriga åtgärdskoder finns i bilaga 4. Källa: , egna beräkningar. 15.3.1Vilka regler skall gälla för åldersgruppen ? Utredningen har att ta ställning till på vilket sätt dagens högkost- nadsskydd för personer som är står i överensstäm- melse med de i avsnitt 10 angivna utgångspunkterna. Som tidigare beskrivits var intentionen vid genomförandet av 65+reformen att högkostnadsskyddet borde omfatta hela den vuxna befolkningen. De ekonomiska möjligheterna medgav dock inte detta. Hur väl står sig då argumenten för att åldersgruppen generellt skall anses ha en sämre tandhälsa och därmed större behov som motiverar en särlösning inom det statliga stödet? Tandhälsan har tydliga generationsskillnader, vilket bl.a. redo- visas i avsnitt 3. De äldre generationerna har vuxit upp med sämre förutsättningar än de yngre när det gäller förståelse för vikten av god egenvård, tillgång till fluorpreparat och tillgång till barn- och ungdomstandvård. Detta har lett till att tandhälsan generellt sett är sämre i äldre åldersgrupper med en högre grad av tandlöshet och omfattande protetik. Av avsnitt 4 framgår att höga tandvårds- kostnader primärt är kopplat till höga åldrar. Det är således rimligt att säga att äldre åldersgrupper generellt sett har sämre tandhälsa, även om det inte är tydligt vid vilken ålder detta skall anses gälla. Som framfördes redan i utredningen 2000TPF12FPT finns klara argument för åldern , snarare än . De tandvårdsbehov som förekommer bland äldre kan dock inte begränsas till att avse behandling av tandlöshet genom protetik. Tandvårdsbehoven omfattar även behov av regelbundna undersök- ningar, förebyggande insatser och reparativ tandvård. Utredningen anser att det inte finns motiv för att subventionera protetisk tand- vård i högre grad än annan tandvård och menar därför att äldres behov av tandvårdsstöd skall omfatta all typ av tandvård. Skyddet mot höga kostnader skall skydda mot just höga kostnader, obero- ende av vilken typ tandvård som orsakat den höga kostnaden. Nästa fråga att ta ställning till är om dagens subvention till äldre är av en rimlig omfattning. En för generös subvention kan anses föreligga om systemet ger starka incitament till överbehandling. En alltför begränsad subvention kan leda till underbehandling och till att personer avstår från nödvändig tandvård. Som framgått tidigare finns det endast begränsad fakta att tillgå i denna analys. Utred- ningen har dock erfarit att det finns indikationer på att dagens situation ger ekonomiska incitament för överbehandling inom protetiken, t.ex. att för många patienter behandlas med implantat när konventionell protetik hade varit möjlig, samt vissa incitament för underbehandling inom bastandvården, dvs. att patienter avstår från åtgärder inom bastandvården till förmån för protetisk behand- ling. Mot denna bakgrund anser utredningen att det inte går att dra några säkra slutsatser om graden av subvention i dagens ersätt- ningsnivåer till gruppen . 12TP PT SOU 2002:53. att ambitionen bör vara att på en aggregerad nivå bibehålla subven- tionens omfattning, men att undanröja de incitamentsproblem som finns i dagens system. Det förslag till skydd mot höga kostnader som utredningen läm- nar syftar till att rikta tandvårdsstödet till de patienter som har de största behoven. Konstruktionen med ett karensbelopp och olika ersättningsgrader för kostnader över karensen medför att patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader, t.ex. i form av omfat- tande protetik, ges ett skydd mot höga och extremt höga kostna- der. Ersättningen till åldersgruppen kommer på aggregerad nivå i princip att vara oförändrad med utredningens för- slag till nytt tandvårdsstöd. Utformningen av skyddet mot höga kostnader kommer dock att leda till förbättringar för ålders- gruppen , genom att det kommer fler till del och omfattar all ersättningsberättigande tandvård, inte bara protetik. Skyddet mot höga kostnader tar också hänsyn till hela behand- lingskostnaden inklusive materialkostnad, inte enbart tandläkar- arvodet. Utredningens samlade bedömning är att förslaget till skydd mot höga kostnader väl tillgodoser behovet av att ge ett tillfredsstäl- lande skydd för personer med omfattande tandvårdsbehov, oavsett ålder. Av detta följer att utredningen inte anser att det går att moti- vera att gruppen skulle ha andra karensbelopp eller ersättningsgrader än övriga befolkningen. Utredningen föreslår att kostnaden för material inkluderas i de referenspriser som skall fastställas för de ersättningsberättigade åtgärderna. Det innebär att ersättning delvis kommer att utgå för det som helt finansieras av patienten. Utredningens bedöm- ning är att denna generella reform kommer de äldre patienterna till nytta i stor utsträckning, då behoven av omfattande protetiska arbeten generellt sett är som störst i de äldre åldersgrupperna. För- slaget om materialkostnader är således generellt, men har en selek- tiv effekt mot den typ av behandlingar som är vanligast bland äldre. En närmare beskrivning av utredningens förslag på denna punkt framgår av avsnitt 11. Som framgår av avsnitt 12 föreslås som en del av det nya tand- vårdsstödet en tandvårdscheck, som är ett stöd till undersökningar och förebyggande åtgärder. Enligt utredningens direktiv skall checken lämnas som en ersättning med . Utredningen anser att målet med tandvårdschecken bör vara att öka besöksfrekvensen i de åldersgrupper där besöksfrekvensen är lägre än genomsnittet. Som framgår av avsnitt 4 är besöksfrekvens- en i åldersgruppen klart lägre än genomsnittet. I syfte att öka denna anser utredningen att det är motiverat att checkens belopp är högre till denna grupp. Utredningen anser att övergången till det nya systemet inte motiverar några särskilda övergångsregler. Utredningen förutsätter att reformens ikraftträdande aviseras . Därmed har en patient som föredrar att utföra behandlingar i det gällande högkostnadsskyddet god tid på sig att ansöka om förhands- prövning för de behandlingar som denne är i behov av. Dagens system kommer att gälla fram till dess att det nya träder i kraft. De förhandsprövningar som inkommit till fram till ikraftträdandet av den nya reformen föreslås behandlas enligt det gällande systemet. Den genomsnittliga tiden från det att för- handsprövningen lämnas till dess att behandlingen är slutreglerad är . Enligt dagens regelverk har vårdgivaren på sig att påbörja en beviljad förhandsprövad behandling och därefter på sig för att slutföra den. Sammantaget innebär dessa regler att det befintliga högkostnadsskyddet kommer att fasas ut som kan komma att sträcka sig upp till . Utredningens bedömning är att detta kommer att medge en till- räcklig anpassningsperiod för de patienter som påverkas av föränd- ringarna. Ytterligare övergångsregler behövs inte. För att tydliggöra skillnaderna mellan dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd har patientpriset för ett antal vanliga protetiska behandlingssituationer jämförts i tabell 15.4. För att jämförelsen skall bli så rättvis som möjlig har i dessa beräkningar även kostnaderna för material inkluderats. I dagens system betalas ädel- och gjutmetaller av patienten. Utredningen föreslår att dessa kostnader inkluderas i det referenspris som ligger till grund för beräkningen av ersättningen i det nya tandvårds- stödet. Utredningens antagande om referenspriser grundar sig på branschuppgifter från den tandtekniska sektorn och skall endast ses som en översiktlig bedömning av dessa kostnaders storlek, inte en uppskattning om vilket standardmaterial som bör omfattas av det statliga stödet. Referenspriser för material i olika behandlings- situationer bör den föreslagna tandvårdsstöd närmare studera, se avsnitt 11. Behandlingspaket 5 omfattar en undersökning, omfattande före- byggande åtgärder, rotfyllning, pelare och en tandkrona. Priset för denna behandling uppgår till 7 710 kronor.TPF13FPT Utöver denna kostnad skall patienten även betala materialkostnaden. En uppskattning av materialkostnaden i detta fall är ca 740 kronor.TPF14FPT I dagens system betalar en patient för denna behandling dvs. det mesta betalas av patienten. I utredningens förslag till skydd mot höga kostnader kommer patienten att betala ca , dvs. Utöver detta kan patienten utnyttja sin tandvårdscheck, vilket betyder att kostnaden minskar ytterligare i det system som utredningen föreslår. Behandlingspaket 7 omfattar två tandkronor och ett hängande broled. Därtill kommer en tandutdragning och nödvändig under- sökning. Priset för en sådan behandling uppgår till . Därtill kommer kostnaden för material, vilket gör att det totala priset uppgår till ca 11 480 kronor.TPF15FPPPT I dagens system betalar patienten för en sådan behandling. Eftersom denna behandling även innehåller bastandvård blir patientens kostnad betydligt högre än de som är karensnivån i dagens högkostnadsskydd. I utredningens förslag till skydd mot höga kostnader inkluderas även bastandvård i skyddet mot höga kostna- der, vilket gör att kostnaden för motsvarande behandling blir betydligt lägre i utredningens förslag. Kostnaden för patienten i utredningens förslag kan beräknas uppgå till ca , vilket är ca lägre än i dagens system. I dessa beräkningar har inte värdet av tandvårdschecken inkluderats. Läggs denna till blir utredningens förslag ytterligare något förmånligare. Behandlingspaket 11 omfattar ett enstaka implantat (singel- implantat). I dagens system betalar patienten själv för det protetiska arbetet under förutsättning att vårdgivaren följer folktandvårdens prislista. I högkostnadsskyddet ingår inte kostna- den för titankomponenterna, ädel- och gjutmetaller samt den bastandvård som genomförs. I detta exempel subventioneras bas- tandvården med för en undersökning och för en röntgenundersökning, vilket totalt blir . 13TP PT I samtliga beräkningar har prislistan inom använts. 14TP PT Ca för en pelare och ca för en tandkrona i guld. 15TP PT Utredningen uppskattar materialkostnaden för ädel- och gjutmetaller till ca för två stycken tandkronor och för ett hängande broled. komponenterna subventioneras med och skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Den totala kostnaden för patienten blir ca exklusive materialkostnaden. En rimlig uppskattning är det vid en insättning av ett singelimplantat tillkommer en kostnad på ca avseende materialet i implantatkronan. Det innebär att den totala kostnaden för patienten uppgår till ca . Med utredningens förslag till skydd mot höga kostnader blir den totala kostnaden , dvs. ca lägre än . Då har dock inte värdet av tandvårdschecken tagits med i beräkningen. Behandlingspaket 12 omfattar implantat i en helt tandlös käke. Kostnaden för denna behandling beräknas till ca . För de protetiska delarna av en sådan behandling betalar patienten under förutsättning att vårdgivaren håller folktandvårdens pris , exklusive ädel- och gjutmetaller och titankompo- nenter. Titankomponenterna subventioneras med per styck, vilket skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Patienten betalar då plus kostnaden för bastandvård. Totalt blir det en kostnad för patienten på ca . Till detta skall läggas kostnaden för material som i detta fall kan beräknas uppgå till ca 5 000–beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. Det innebär att en patient betalar omkring 13 100–för en implantatbehandling av en helt tandlös käke. Med utredningens förslag till skydd mot höga kostnader, där hälften av kostnaden och av kostnaden ersätts av staten, innebär det att patienten i det nya systemet själv betalar ca 12 800–för denna behandling. Det innebär att det nya systemet blir något förmånligare för patienten. Sammanfattningsvis kan det konstateras att patientens pris för mer omfattande protetiska behandlingar inte förändras i någon större utsträckning i utredningens förslag. För mindre omfattande protetiska behandlingar, t.ex. en tandkrona eller en bro, blir utred- ningens förslag till skydd mot höga kostnader betydligt förmån- ligare än i dagens system. Tabell 15.4 Vårdgivarpris och patientpris i dagens system och i utredningens förslag (huvudalternativet) 5 000–10 000 13 100–18 100 12 810–17 760 * Uppskattad kostnad för material som inte omfattas. Kostnadsbedömningen är dock inte någon bedömning av vilka material som skall omfattas av det nya stödet. Värdet av tandvårdschecken har inte medtagits i jämförelsen. Beaktas checken blir patientpriset lägre. Källa: Egna beräkningar. Dagens högkostnadsskydd till äldre har betydande brister på främst följande punkter. Högkostnadsskyddet omfattar endast personer som är . Statistik över tandvårdskonsumtionen visar att patienter i åldersgruppen 60–har en klart lägre tandvårdskonsumtion än åldersgruppen strax över och strax under. Detta tyder på att 60–64- åringarna avvaktar med tandvård i väntan på att omfattas av hög- kostnadsskyddet. Detta medför att vård inte utförs när behovet uppstår, utan . Detta riskerar att ackumulera vårdbehovet och innebär en välfärdsförlust för individen och sam- hällsekonomisk ineffektivitet. Antalet individer som är uppgår till ca 1,5 miljoner. Ersättning från högkostnadsskyddet för äldre kommer endast drygt 30 000 individer till del . Övriga ca 1,47 miljoner indi- vider träffas inte av högkostnadsskyddet i dess nuvarande utform- ning. Högkostnadsskyddet omfattar endast protetiska behandlingar, vilket har medfört en förskjutning av vårdmönstret från bastand- vård till protetisk tandvård. Konstruktionen av högkostnads- skyddet gör att det för patienten blir mer ekonomiskt lönsamt att ta bort egna tänder och ersätta dem med implantat. Detta strider mot den självklara hållningen att det oftast är bättre att bevara originaldelarna än att ersätta dem med reservdelar. Det är också uppenbart att problemet med vävnadsförstörande inflammation kring implantat (peri-implantit) inte har uppmärksammats i nöd- vändig utsträckning. När väl implantat har placerats i tandlösa områden krävs ett omfattande program för uppföljning och stöd- behandling. Det är oklart i vilken utsträckning detta görs. Patientens verkliga kostnader har inte blivit de som var grundtanken vid införandet av högkostnadsskyddet. I stället har konstruktionen lett till att blivit en lägsta nivå – ett golv – till vilket ytterligare kostnader kommit. Främst avses kostnader för nödvändigt material i form av ädel- och gjutmetaller samt, i förekommande fall, skillnaden mellan folktandvårdens pris och den privata vårdgivarens pris. De kostnadsdrivande effekterna i högkostnadsskyddet har inte kunnat hanteras genom systemet med förhandsprövningar. De statliga utgifterna har ökat på ett okontrollerat sätt. Förhandspröv- ningarna har också lett till tidskrävande administration. Riks- revisionen pekar i sin granskning av 65+systemet på att systemet har sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns betydande risk för fortsatt kostnadsökning. Omfattande administration och otillräcklig uppföljning Administrationen av 65+systemet, främst förhandsprövningarna, är tidskrävande och inte tillräckligt effektiv. De mycket långa handläggningstiderna hos drabbar såväl pati- enter som vårdgivare. Uppföljningen av vilken vård som utförts och dess effekter samt uppföljningen av de statliga utgifterna inom 65+systemet är bristfällig. Slutsatser för det framtida stödet Utredningen anser att följande punkter är centrala för övervägan- den av hur frågor som rör gruppen skall behandlas inom ramen för det nya tandvårdsstödet. Utformningen bör utgå från principen om vård efter behov. Ålder är en viktig förklaringsfaktor till stora tandvårdsbehov, men det är svårt att motivera en omfattande särlösning för en viss åldersgrupp. Särskilda stöd till en viss patientgrupp riskerar leda till negativa tröskeleffekter. Stöd som endast omfattar viss typ av tandvård riskerar leda till negativ vårdstyrning. Särlösningar av detta slag bör undvikas så långt som möjligt. Tandvårdsstödet bör utformas på ett sätt som tar hänsyn till patientens kostnader för hela behandlingen. Tandvårdsstödet bör stimulera till förebyggande insatser och regelbunden kontakt med tandvården, särskilt bland grupper som har lägre besöksfrekvens än genomsnittet. En tydligare definition av vilken tandvård som omfattas av stödet är nödvändig för att säkerställa god kostnadskontroll och en effektiv användning av de statliga resurserna. Utredningen anser att åldersgruppen fullt ut skall omfattas av förslaget till nytt tandvårdsstöd som lämnas i detta betänkande. Detta innebär att denna grupp får förbättringar enligt följande punkter. Med utredningens förslag ges åldersgruppen ett skydd mot höga kostnader som omfattar all typ av ersättnings- berättigande tandvård, såväl bastandvård som protetik. Därmed skyddas patienter som är även mot höga kostnader inom bastandvården, vilket undanröjer risken för den negativa vårdstyrning som kan märkas i dagens system. Se avsnitt 14. Utredningens förslag till skydd mot höga kostnader innebär att tandvårdsersättning lämnas från en lägre nivå, , mot dagens . Detta gör att skyddet mot höga kostnader kommer att komma fler till del, dvs. inte endast de som har mycket omfattande tandvårdsbehov utan även de som har måttliga tand- vårdsbehov. En patient som är eller äldre, som har behov av en tandkrona träffas inte av dagens högkostnadsskydd, men får en väsentlig förstärkning genom utredningens förslag. Vidare innebär det föreslagna skyddet mot höga kostnader för- bättringar genom att standardmaterial inkluderas i ersättningen. På detta sätt tas hänsyn till patientens hela kostnad för en tandvårds- behandling. Se avsnitt 11.