sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — Slutsatsen blir då att det är vad som finns kvar, förmågan, och inte vad som gått förlorat, oförmågan, som måste bedömas. Den förmåga som gått förlorad kanske inte krävs i det nya hypotetiska arbetet. Det egentliga problemet finns dock kvar. Oavsett om man försöker bedöma vad som gått förlorat eller vad som finns kvar, så uppstår frågan vad som är tillräckligt, vad är det normala? Rätten till ersättning bygger fortfarande på en förlust eller avsaknad av något som de icke ersättningsberättigade har. Det kan också vara problematiskt att fjärma sig allt för mycket från själva händelsen, från förlusten av det som tidigare fanns. En försäkring bygger på att någonting har hänt. I sjukförsäkringen är denna händelse sjuk- dom eller skada. Förmågan att arbeta kan förändras av helt andra skäl, åldrande till exempel. I sjukförsäkringens sjukdomsbegrepp ligger en idé om en avvikelse från det normala, en sjuklig avvikelse. Att mäta och bedöma arbetsförmåga helt skilt från en förlust till följd av sjukdom riskerar att beröva försäkringen dess skade- begrepp och att vidga den till tillstånd bortom det som ger sjuk- försäkringen dess särskilda moraliska legitimitet. 2 Det finns också de som föds med en sjukdom eller skada. I sådana fall görs jämförelsen inte mellan före och efter utan med andra i motsvarande ålder. Sjukdom eller skada är ett nödvändigt kriterium för ersättning från sjukförsäkringen men inte ett tillräckligt; sjukdomen eller skadan skall också ha lett till nedsatt arbetsförmåga. Från Försäkrings- kassan har man arbetat med att sprida budskapet att det är arbetsförmågan som är det avgörande. Det har också skett en utveckling av sjukskrivningsprocessen för att tydligare fokusera på de aspekter, funktionstillstånd och arbetsförmåga, som är avgö- rande för rätten till ersättning.3 Att fokus flyttas från frågan om vem som är sjuk till frågan om vem som saknar arbetsförmåga är en positiv utveckling så länge som det inte underminerar betydelsen av kopplingen mellan de olika begreppen. Rätten till ersättning måste fortfarande beskrivas utifrån en bild av sjukdom och dess eventuella konsekvenser. En relativt stor del av befolkningen kan beskrivas som sjuka (se figur 1.2). Den som vill ha ersättning från sjukförsäkringen måste finnas i denna grupp, men den består huvudsakligen av personer som arbetar och inte har för avsikt att göra något annat. Det är fullt möjligt att vara sjuk utan att för den skull besväras nämnvärt av sjukdomen. En del av dem som är sjuka har dock någon form av symptom från sin sjukdom. Dessa kan vara av varierande art och behöver inte leda till några större begränsningar i det dagliga livet. För vissa människor kan symptomen beskrivas i form av funktionsnedsättningar. Förmågan att utföra eller delta i vardagliga aktiviteter har påverkats. I den sista gruppen finns personer med påverkan på arbetsförmågan. Funktionsnedsättningarna är då av sådan art att de har en negativ påverkan på personens förmåga att utföra olika arbetsuppgifter. Arbetsförmågan är nedsatt. Den som inte kan återfinnas i denna sista delgrupp har inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen. 3 Ett exempel på detta är det nya läkarintyget där det förväntas en tydlig redogörelse för vad exakt det är i sjukdomen och dess följder som medför begränsningar av förmågan att utföra arbetet. Sjukdom Symptom Funktionsnedsättning Arbetsoförmåga De fyra grupperna kan översättas till en kedja av tillstånd där det krävs en koppling mellan de olika tillstånden. För att ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen måste man ha en arbetsoförmåga men en bedömning av rätten till ersättning måste också ta hänsyn till de andra delarna av kedjan. Det krävs ett rimligt samband mel- lan de olika delarna för att bevisa att det föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom. De senaste årens utveckling av den svenska sjukskrivnings- processen kan beskrivas som en rörelse högerut i arbetsförmåge- kedjan. Mer fokus läggs på att inte bara diagnostisera sjukdom utan på att också kartlägga funktionstillstånd och arbetsförmåga. Till viss del är detta en del av en internationell trend. I flera länder arbetar man med olika instrument och scheman för att beskriva och värdera de högra leden av kedjan. Gemensamt för de instrument vi intresserar oss för i det här fallet är att de används för att bedöma rätten till ersättning. Det finns också instrument som är mer inriktade på att utreda behov av stöd och rehabilitering men de kommer huvudsakligen att studeras och behandlas i ett senare skede av utredningens arbete.4 Instrument för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga kan i sin tur grovt delas upp i två olika grupper; de som används som ett underlag för att väga en persons tillstånd mot reglerna för rätt till ersättning och de där själva instrumentet direkt mäter rätten till ersättning. De förstnämnda kan t.ex. ge en bild av en persons funktions- tillstånd som sedan i ett andra led översättas till arbetsförmåga och på så sätt värderas mot kriterierna för ersättningsrätt. De andra bygger på att funktionstillståndet poängsätts och stäms av mot en förutbestämd poänggräns för när någon är berättigad till ersättning. En central del av de olika modeller som vi har studerat är bedömning och mätning av funktionstillstånd. Eftersom detta är ett förhållandevis nytt begrepp i den svenska diskussionen kan det finnas anledning att något närmare beskriva den teoretiska grunden för begreppet. Det finns ett internationellt vedertaget synsätt på hälsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)5. Syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk som grund för att vetenskapligt undersöka människors hälsa och hälsorelaterade tillstånd och för att kunna göra jämförelser, också mellan länder. Den nomenklatur som WHO skapat kommer sannolikt att vara vägledande för ett even- tuellt nationellt arbete inom området också i . ICF beskriver mänskliga funktionstillstånd och deras begräns- ningar (relaterade till hälsa) i en struktur som avser att ge möjlig- heter att se samband och sammanhang. Nationella tillämpningar kan utnyttja fler eller färre av de faktorer som omfattas. Att ett klassifikationsschema, eller ett språk, av det slag som ICF repre- senterar, innebär en viss tolkning av verkligheten och gällande samband kan vara viktigt att vara medveten om. 4I fyller ofta ett och samma instrument båda dessa syften. 5World 2001, översatt till svenska och tillgänglig på webplats. I ICF skiljer man på två aspekter, nämligen (1) funktions- tillstånd och funktionshinder och (2) kontextuella faktorer. Var och en av de två aspekterna innehåller två komponenter; Kroppskomponenten funktioner struktur/anatomi ordnade från närmaste till allmän omgivning (Personliga faktorer) klassificeras inte i ICF på grund av stora sociala och kulturella variationer Märk att ICF inte enbart gäller personer med funktionshinder, utan kan tillämpas på alla människors hälsotillstånd och hälsorela- terade tillstånd som sammanhänger med olika hälsobetingelser. Varje komponent kan uttryckas såväl positivt som negativt. En persons funktionstillstånd och funktionshinder uppstår i ett rörligt samspel mellan hälsobetingelser och kontextuella faktorer. De kontextuella faktorerna innefattar såväl personliga faktorer som omgivningsfaktorer, men i ICF ingår enbart omgivningsfaktorer. En grundläggande utgångspunkt när det gäller omgivningsfaktorer är att de kan såväl underlätta som hindra funktion genom (hälso- relaterade) företeelser i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen. ICF har mer eller mindre tydligt präglat de instrument från olika länder som finns för att klarlägga hälsorelaterad funktions- tillstånd och arbetsförmåga, om än mera som ett bakomliggande raster än som en utforma systemen. Det gäller t.ex. för det norska förslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig sykefravaer og ved vedtak om langtidsytelser. I det norska förslaget till instrument görs en viktig distinktion mellan olika användningsområden för värderingar av funktionstill- stånd och arbetsförmåga. Ska värderingen användas för a)förvaltningsbeslut om rätt till eller avslag av en försäkrings- ersättning, b)planering eller vägledning tillbaka till arbete, eller Därmed närmar man sig en av de glidningar som finns i tillämp- ningen av existerande instrument. För förvaltningsbeslut blir värden som rättssäkerhet, lika- behandling, förutsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det är då viktigt att tydligt bortse från sådant som inte ger rättigheter (t.ex. andra orsaker till bristande arbetsförmåga än sjukdom om det handlar om sjukförsäkringen). Eftersom myndig- heten har behov av att strängt vakta porten till försäkringen och stänga ute dem som inte har rätt till långvarig ersättning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i förmåga som hamnar i fokus. Om det däremot i första hand handlar om att hitta vägar tillbaka till arbete blir allt viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse . Annat än det som kan knytas till sjukdomen kan vara det viktigaste. I det fallet är det inte myndigheten, utan individen själv, som är huvudägare till resultatet. Det kan finnas stöd att få från myndigheter, arbetsgivare och andra, men sist och slutligen är det individen som måste ta ansvar för vad hon/han vill och kan. Individualisering, olikhet, fantasi och inte minst individens egen aktiva medverkan blir då viktigast. Påtagligt är, att många instrument glider mellan dessa två upp- drag. En internationell trend är att man i olika länder ger uttryck för ambitionen att inte koncentrera sig på vad människor inte kan, utan istället identifiera det som finns av förmåga och av kapacitet att försörja sig själv. Detta är en i högsta grad relevant hållning när det gäller planering och vägledning tillbaka till arbete, dvs. det som brukar kallas arbetslivsinriktad rehabilitering eller arbetsmarknads- politiska insatser. Det finns då ingen anledningen att inskränka sig enbart till faktorer som är direkt hälsorelaterade. Faktorer som t.ex. utbildning, språkkunskaper, intressen, motivation eller boendeortens arbetsutbud kan då vara högst relevant. Om syftet mera utpräglat är att fatta myndighetsbeslut och avgöra om rätt föreligger till förtidspension på grund av sjukdom och därav följande oförmåga är det däremot svårt att undvika att tala om oförmåga. Personliga förhållningssätt som motivation och intresse tillhör det som då ska sorteras bort som skäl för ersättning. Även om syftet är att komma till beslut om en sjukrelaterad förmån innebär emellertid synsättet i ICF att det inte går att bortse från att omgivningsfaktorer kan ha betydelse för hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan i det individuella fallet. Att avgränsa vilka omgivningsfaktorer som ska få spela en roll vid beslut om förmån tillhör den nationella lagstiftningens sfär. En person med grava funktionsnedsättningar kan t.ex. vara fullt arbetsför givet att arbets- givaren hjälper till med anpassning av arbetsplatsen men helt arbetsoförmögen utan sådan anpassning, den typen av omgivnings- faktorer spelar en viktig roll i den svenska lagstiftningen. En person som är HIV-positiv kan helt sakna funktionsnedsättningar men ändå hindras allvarligt när det gäller aktiviteter och delaktighet på grund av omgivningens attityder, den typen av problem kompen- seras dock inte för inom ramen för den svenska sjukförsäkringen. 2Metoder som används i andra länder Utredningen har i uppdrag att göra en inventering av de metoder, i och andra länder, som finns för att bedöma arbetsförmåga och funktionstillstånd. Detta kapitel syftar till att ge en översiktlig bild av några sådana metoder. Alla länder har i någon mening metoder för att bedöma rätten till ersättning men vårt urval bygger på ett intresse för de länder där lagstiftaren har beslutat om användning av vissa specifika instru- ment för att beskriva funktionstillstånd och/eller arbetsförmåga. Dessa instrument utgör en politisk normering av hur ersättnings- rätten ska bedömas och utgör därmed komplement till de mer allmänna lagar och regler som kan finnas om vem som har rätt till ersättning. För del är det främst denna typ av normering som är intressant och som skulle utgöra ett principiellt nytt inslag i den svenska lagstiftningen. De länder (, , , ) som belyses extra ingående lyfts ofta fram som intressanta exempel och är länder där vi på den korta tid som stått till förfogande kunnat hitta tillräcklig information för att teckna en bild av metoderna.1 Några andra länder nämns mera översiktligt därför att de är intressanta ur någon specifik aspekt. 1 Information om de olika ländernas system och tillvägagångssätt har erhållits från olika OECD-dokument (t.ex. från publikationsserien Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers och Transforming Disability into Ability) samt information som finns att tillgå på OECDs webplats om förtidspensioner . Vi har också använt ländernas lagtexter samt personliga kontakter i de olika ländernas administrationer. Metoder som används i andra länder Gemensamt för alla de aktuella ländernas metoder är att de används vid prövning av rätten till mer eller mindre varaktiga ersättningar av förtidspensionstyp. Det görs en tydlig åtskillnad mellan hante- ringen av sjukpenning och förtidspension. I sjukpenningärenden spelar den behandlande läkaren som regel en viktigare roll medan förtidspensionsbesluten i högre grad bygger på andra aktörers bedömningar. gäller nya regler för förtidspension i . För vår del är det arbetsförmågebegreppet (arbejdsevnekriteriet) och meto- den för att bedöma arbetsförmågan (arbejdsevnemetoden) som är av störst intresse. Det finns dock även andra iakttagelser som är värda att omnämna. I och med en förtidspensionsreform avskaffades partiella ersättningar, vilka tidigare hade beviljats personer med minst 50 procents arbetsoförmåga. Förtidspension ges numera endast som hel och kan beviljas till den vars arbetsförmåga inte räcker för att personen ska kunna försörja sig själv på arbetsmarknaden. Arbetsförmågan måste vara permanent reducerad till mindre än en tredjedel och i sådan omfattning att inte ens arbete i ett så kallat Fleksjobb är möjligt.2 inkomst eller sysselsättning tillmäts ingen betydelse vid bedömningen. Pensio- nen utgår med ett enhetligt belopp. Samma metod för att bedöma arbetsfömåga används vid pröv- ning av yrkesinriktad rehabilitering, fleksjobb och förtidspension (metoden kan, men måste inte, användas vid beslut om sjuk- penning). Arbetsförmågemetoden bygger på en standardiserad mall med 12 faktorer (lika i hela ) och innebär en kartläggning av vilka resurser en person har och hur de kan användas på arbets- marknaden, en så kallad resursprofil. Resursbegreppet är brett och omfattar långt mer än bara personens hälsostatus. 2 Ett fleksjobb innebär att arbetsgivaren erhåller en permanent lönesubvention som kompen- sation för personens produktivitetsförlust till följd av en reducerad arbetsförmåga. Denna subvention kan uppgå till två tredjedelar av lönen. Den anställde i fleksjobbet erhåller en standardlön. Metoder som används i andra länder Resursprofilen behandlar följande områden: –Boende och ekonomi Alla områden behöver inte vara relevanta i varje ärende och hand- läggaren ska fokusera på dem som har betydelse för arbets- förmågan.3 Arbetet med att ta fram en resursprofil sker naturligen stegvis eftersom den ska användas vid flera på varandra följande bedöm- ningar. Utmärkande för den danska modellen är en nära samverkan mellan handläggaren och den försäkrade, resursprofilen ska vara resultatet av en dialog. Individens medverkan i arbetsförmåge- bedömningen anses vara av sådan vikt att den regleras i lag. Undersökningar har visat att denna delaktighet uppskattas av de inblandade. Man har även sett en halvering av antalet över- klaganden, vilket antyder att legitimiteten i besluten har stärkts. Den färdiga resursprofilen utgör grunden för bedömningen av kommunens beslutsfattare. I den mån den försäkrade anses vara arbetsförmögen ska det i beslutet ges exempel på vilka arbeten som motsvarar resursprofilen. I används ett instrument som kallas för Personal Capability Assessment (PCA) för att avgöra rätten till förtidspension (Long Term Incapacity Benefit). 3 Även om det finns en tydlig ambition att komma bort från en fokusering på hälsofaktorer visar det sig att dessa fortfarande betonas långt mer än andra resurser när det gäller de reella bedömningarna. Metoder som används i andra länder Personer som genomgår PCA har som regel erhållit så kallad Short Term Incapacity Benefit , vilket är den ersättning som tar vid då arbetsgivarens sjuklöneperiod upphör. PCA används således inte under sjuklöne- perioden. En prövning av rätten till förtidspension kan däremot göras direkt för arbetslösa personer och för egenföretagare. En betydande andel av alla ansökningar om Incapacity Benefit (IB) godkänns utan att en PCA behöver genomföras. PCA är ett omfattande formulär med frågor som syftar till att klargöra fysiska och mentala funktionstillstånd och där resultatet redovisas som en sammanlagd poängsumma. För de fysiska funk- tionerna krävs 15 poäng för att ha rätt till IB (ges endast som hel ersättning) och för de mentala krävs 12 poäng. Den fysiska bedöm- ningen omfattar 14 olika områden och beskriver olika vardagliga aktiviteter där varje grad av begränsning ges en specifik poäng. Den mentala delen omfattar fyra områden men utan graderade begräns- ningar, även här ges specifika poäng för varje form av begränsning. Avsaknaden av gradering på det mentala området gör att det krävs flera olika typer av begränsningar för att nå upp till 12 poäng. Den del av formuläret som rör fysiskt funktionstillstånd fylls i av den försäkrade själv medan den mentala delen behandlas i dialog med särskilda försäkringsläkare. Ett möte med läkaren blir aktuellt om läkaren bedömer att det är önskvärt, om det finns anledning att värdera de mentala förmågorna eller om det finns risk för avslag på ansökan. Beslutet om förtidspension fattas av en Benefit Decision Maker på Jobcentre Plus (en så kallad one-stop-shop) och baseras på det frågeformulär som personen måste fylla i vid ansökan om en pension, information från den behandlande läkaren samt från PCA. PCA har i sin nuvarande utformning huvudsakligen handlat om att utifrån fysiska funktioner (såsom att kunna gå i trappor etc.) bedöma rätten till ersättning från förtidspension. Man har således inte haft fokus på att bedöma arbetsförmågan i sig och vad personen kan tänkas klara av istället. I Welfare Reform Act 2007 (som antogs av parlamentet ) uttrycks bland annat att PCA ska utvecklas i linje med förändringarna i samhället. Kort innebär detta att man striktare ska beakta vad personen verkligen kan göra trots eventuella funk- tionsnedsättningar samt ett fokus på bland annat psykisk ohälsa och arbetsrelaterade insatser. kommer därför en ny version av att användas, den så kallade Work Capability Metoder som används i andra länder Assessment (WCA). Analyser indikerar att WCA kommer att innebära att färre personer får ersättning jämfört med i dag.4 I och med införandet av WCA kommer poängbedömningen av psykiska besvär att ändras och likställas med bedömningen för fysiska besvär, vilket inte var fallet med PCA. Vidare kommer en ny ersättningsform (Employment and Support Allowance, ) att ersätta dagens IB.5 En WCA ska pröva rätten till och kommer att pågå från det att en ansökan görs. Av de personer som blir beviljade , och därmed bedöms ha en funktionsnedsättning som inte gör det möjligt att arbeta, kommer WCA också att bedöma om deras funktionsnedsättning är av sådan karaktär att den även begränsar möjligheten att delta i arbetsrelaterade aktiviteter. Man uppskattar att av alla personer kommer kunna delta i någon form av arbetsaktivitet (uteblir man från sådan så minskar ersättningen). Grundtanken med WCA är att i stort sett alla kan utföra någon form av arbete om de får rätt stöd. Vid bedömningen av rätten till förtidspension (IVA) används i ett formulär som kallas Functionele Mogelijk- hedenlijst (FML). Bedömningen påbörjas efter en sjuklöneperiod och görs av en särskild försäkringsläkare hos UWV, som är Neder- ländernas motsvarighet till . Försäkringsläkaren undersöker endast hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan, inte vad som kan göras för att komma till rätta med sjukdomen. Försäkringsläkarens bedömning börjar med en genomgång av den redogörelse som gjorts av tidigare vidtagna åtgärder för återgång i arbete från såväl den försäkrades som från arbetsgivarens och före- tagshälsovårdens sida. Denna redogörelse ska tydligt visa varför en återgång i arbete ej varit möjlig. Därefter fyller försäkringsläkaren i FML-formuläret. Formu- läret beskriver den försäkrades möjligheter och begränsningar att utföra arbete. Försäkringsläkarens bedömning ligger till grund för 4Transformation of the Personal Capability Assessment. 2Evaluation Report, , . 5Explanatory memorandum to the Employment and Support Allowance Regulations 2008, 2008 No. 794 and the Employment and Support Allowance (transitional provisions) Regula- tions 2008, 2008 No. Metoder som används i andra länder ett ställningstagande från UWVs sida till om det gjorts tillräckliga ansträngningar för att personen skulle ha kunnat återgå i arbete. FML omfattar följande sex områden och inkluderar fysiska, kognitiva, emotionella och sociala aspekter: Personliga (mentala) funktioner Anpassning till fysiska omgivningskrav Dynamiska, fysiska funktioner Statiska, fysiska funktioner Terminologin ansluter till ICF. Varje område är uppdelat i en rad olika aktiviteter och funktioner. Den försäkrades möjligheter och begränsningar graderas, i regel från 05. Graderingen 0 innebär en avsaknad av begränsningar. Det görs inte någon sammanlagd poängberäkning. Om försäkringsläkaren bedömer att personen kan arbeta helt eller delvis hänvisas han eller hon till en s.k. arbetssakkunnig på UWV, som matar in uppgifterna från FML i en databas ().6 Med utgångspunkt i individens möjligheter presenterar databasen en lista på lämpliga arbeten samt lönerna för dessa arbeten. Denna lista ligger sedan till grund för bedömningen av den resterande intjäningsförmågan. Den nederländska sjukförsäkringen har således inte samma arbetsförmågebegrepp som t.ex. den svenska. Arbetsförmåge- begreppet uttrycks i stället som en intjäningsförmåga, vilken är skillnaden mellan en persons inkomst före sjukfallet och vad per- sonen kan antas tjäna därefter. Om intjäningsförmågan understiger av den tidigare inkomsten kan hel förtidspension beviljas (IVA). Med en intjäningsförmåga på betalas en ersättning ut som beräknas på mellanskillnaden mellan den gamla inkomsten och den antagna nya inkomsten (WGA)7. 6Databasen innehåller information om den nederländska arbetsmarknaden, såsom en lista på arbeten, löner och de fysiska och psykiska krav som ställs i olika arbeten. 7Schweiz använder sig också av begreppet intjäningsförmåga. Den arbetsmarknad som beak- tas vid beslutet om eventuell förtidspension är en så kallad teoretisk balanserad arbets- marknad. Denna definition är en kompromiss mellan att enbart se till faktiska vakanser och att bortse från arbetsmarknadsläget helt och hållet. På så sätt fås också en mer rättvis bedömning mellan individer över tiden. Ett annat element i bedömning är att intjäningsförmågan måste vara rimlig i förhållande till personens tidigare inkomst, utbild- ning etc. Om intjäningsförmågan anses vara reducerad med erhålls en partiell pension och vid en hel pension. Metoder som används i andra länder I används något som heter (JCA). I stort sett alla som ansöker om en förtidspension (Disability Support Pension, DSP) eller som begär undantag från aktivt arbets- sökande på grund av hälsoskäl måste genomgå JCA, vilket är nytt . förtidspensionssystem har radikalt förändrats från att ha varit ett passivt bidragssystem till att mer och mer likna en arbetslöshetsförsäkring.