sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — En avslutande kommentar beträffande informationen kring de ärenden som handläggs på de sex RT-enheterna rör problemen med att få fram bra information. Det förefaller finnas olika rutiner på de olika enheterna beträffande vad som registreras och vad det går att söka på i diariet. På någon enhet registreras att det handlar om prö- votid, vilken yrkeskategori yrkesutövaren tillhör och vad prövoti- den grundar sig på. På andra enheter förefaller det endast registre- ras att det är ett prövotidsärende det handlar om. Variationerna i kvaliteten på den information som registreras gör att det är svårt att skapa en tydlig helhetsbild av den samlande mängden prövotids- ärenden. För all förvaltning gäller att det är viktigt att skapa en transparens i bemärkelsen att verksamheten är öppen för gransk- ning eftersom det leder till ett ökat förtroende i samhället i stort. Att göra redovisningen av verksamheten tillgänglig är en viktig del i ansträngningarna att skapa en verksamhet som är öppen för granskning (Rombach och 2006). 4.Respondenternas utsagor om prövotidsinstitutet I detta avsnitt redovisas resultatet av den intervjustudie som genomfördes. Den presentation som sker kan betraktas som en del i uppfyllandet av delsyftet eftersom beskrivningarna visar hur intervjupersonerna resonerar kring tillämpningen av prövotid. För att läsaren själv skall kunna bedöma rimligheten i den analys som följer på detta avsnitt har målet med återgivandet av intervjuerna varit att visa bredden och nyanserna i de uppfattningar som fram- fördes. Respondenterna fick under intervjuerna inledningsvis beskriva hur de upplevde motiv och syften bakom prövotid. De flesta menade att prövotid tillkommit eftersom den tidigare lagstift- ningen lämnat ett för stort mellanrum mellan återkallelse av legiti- mation och varning. Tillsynen var för fyrkantig menade en respondent. Flera respondenter pekade på att beviskraven för en återkallelse av legitimation är högt ställda och att en åtgärd som är kraftfullare än varning fyller en viktig funktion. Det framhölls också att en varning för vissa yrkesutövare inte betyder särskilt mycket och att prövotid är tänkt att vara mer verkningsfullt. En annan aspekt som lyftes fram beträffande införandet av prö- votid var att det bäddar för en mer human behandling av indivi- derna som anmäls. Genom prövotiden får de en andra chans. Med den rådande utformningen av prövotidsinstitutet skapas både en piska och en morot som fungerar som incitament för yrkesutöva- ren att fungera i rollen som legitimerad yrkesutövare. Fördelar för samhället framhölls också eftersom prövotiden innebär att välut- bildade personer kan fortsätta att använda sin kompetens vilket är samhällsekonomiskt effektivt. Respondenterna ombads också beskriva processen från det att ett ärende initieras till att prövotiden avslutas. Processen inleds i regel med att en anmälan sker till eller att initierar en granskning. Det finns också en rapporteringsskyldighet för vissa aktörer. Väl ett ärende initierats sker en utredning där uppgifter krävs in och den berörde yrkesutövaren kontaktas. Under denna utredning framhöll vissa handläggare att de alltid träffar dem som utreds medan andra inte träffar dem eller endast gör det . Vid träffar med yrkesutövaren är det i regel två representanter från Socialsty- relsen närvarande. Ofta är flera handläggare involverade i ett ärende och experter inom olika områden konsulteras som exempelvis psy- kiatriker. På flera RT-enheter arbetar man också med så kallade individgrupper där handläggare som arbetar med individärenden träffas och diskuterar olika ärenden. En respondent på en enhet beskrev det som att processen fram till ett yrkande kännetecknas av att arbetet är inriktat på att nå konsensus inför ett yrkande. När utredningen, som kan ta åtskilliga månader (det finns ett uttalat mål om att det inte skall ta mer än ) är färdig fattar enhetschefen för respektive RT-enhet beslut om vad Social- styrelsen skall yrka hos . En del handläggare uppgav att yrkesutövaren innan behandlar ärendet informeras om vad det innebär. I regel fattar beslut som ligger i linje med vad som yrkats när det handlar om prövotid. Det hade emellertid hänt, vilket flera handläggare uttryckte en förvåning över, att beslutat om prövotid istället för återkallelse av legitimation trots att ingen yrkat på det. När ett beslut om prövotid föreligger öppnas ett nytt ärende hos och handläggarna tar kontakt med den prövade. I regel avvaktas emellertid avgöranden i eventuella överklaganden innan någon vidare kontakt tas. Bland respondenterna uttryckte flera en frustration över att det kan förflyta mellan det att fattat beslut och ett aktivt prövande inleds. I beskrivningar av olika ärenden framkom det att det ibland tar innan en plan upprättas och uppföljningar inleds. På vissa enheter sker alltid en träff med den som prövas, på andra enheter sker det ibland och på några enheter sker en träff både i samband med utredningen och i samband med att prövoti- den planeras efter beslut. Någon enhetlig rutin som alla enheter följer för hur en prövotid skall inledas finns inte. enheter är det praxis att det är två handläggare som sitter med vid träffarna. I regel är det samma handläggare som handlägger själva prövotiden som utredde ärendet, men . Det är enhets- cheferna som fördelar ärendena mellan handläggarna. En fördel som framhölls med att det är samma handläggare som följer upp prövotiden som utredde ärendet är att handläggaren är väl insatt i den specifika problematiken. En nackdel som framhölls var att det rimligtvis är lättare att etablera en förtroendefull relation mellan den prövade och handläggaren om det inte är samma person som utrett och yrkat på en viss påföljd. En situation där detta i synnerhet gäller och som lyftes fram var när Socialsty- relsen yrkat på återkallande av legitimation i första hand och prö- votid först i andra hand. Enligt resonemanget har i de fallen signalerat att det inte är av uppfattningen att yrkesutöva- ren bör vara kvar i yrket, vilket inte är en bra inledning på en god relation. Flera respondenter påpekade att det utvecklats en praxis men att det egentligen finns få formaliserade riktlinjer för hur prövotiden skall handläggas. En respondent formulerade det som att varken förarbeten eller de egna () rutinerna säger något om hur det egentligen skall gå till. Den manual som utarbetats av (RT:10 Handläggning efter beslut om prövotid) ger få konkreta råd. En central komponent i det utformade regelverket kring prövo- tid är att det åligger den enskilde yrkesutövaren, alltså den prövade, att presentera en plan för hur problemen, exempelvis missbruk, skall åtgärdas. På frågan om det är en bra ordning framhöll samtliga respondenter att det är bra och att det är viktigt att det bygger på ett engagemang från den prövade. Det klargör en tydlig ansvarsför- delning. Flera av de intervjuade handläggarna betonade också att de värnar om engagemanget bland annat genom att de försöker und- vika att kontakter tas över huvudet på den prövade med exem- pelvis arbetsgivare och behandlande läkare. Men fungerar det i praktiken inte alltid problemfritt och kvaliteten på planerna och engagemanget hos de prövade som skall presentera planerna varierar. Någon enhetlig rutin för hur planerna skall se ut eller ruti- nerna kring upprättandet av planerna finns inte. Vid missbruk följs emellertid vissa procedurer som av en respondent beskrevs som standardrutiner. Dessa beskrevs på ett likartat sätt av respondenter som representerade de sex enheterna. Bland annat skall prover tas och läkarintyg visas upp med jämna Detta för att styrka en drogfrihet. Vid andra grunder som exempelvis oskicklighet existerar inte samma standardförfa- rande. Återkommande uppföljningar av den uppgjorda planen görs efter det att den upprättats. Några av respondenterna beskrev uppföljningarna som något mycket prioriterat och hänvisade till interna riktlinjer. Andra beskrev uppföljningarna som viktiga men att det hände att det ibland skedde mindre systematiskt. Flera handläggare menade emellertid att alla planer som presen- teras inte godkänns. Frågan restes också under intervjuerna om det inte kunde ges tydligare riktlinjer om vad som är en acceptabel plan och vad som inte är det. Ett annat problem vid påbörjandet av en prövotid som lyftes fram var att gränsen för vad kan kräva är oklar. Ett exempel på en problematik som lyftes fram var vilka kompetenskrav som kan ställas på behandlande läkare i miss- bruksärenden eftersom kompetensen och erfarenheten av miss- bruksärenden varierar mycket. Att ställa krav på en viss kompetens kan vara viktigt eftersom missbrukare kan vara förslagna vad beträffar döljandet av missbruket. En annan fråga som restes under intervjuerna var om alla handläggare har rätt kompetens att bedöma om de planer som presenteras för att komma till rätta med miss- bruket kan anses vara tillräckliga. Handläggarna har olika bakgrund beträffande utbildning och yrkeslivserfarenheter och kan därför förväntas ha olika kompetens att bedöma alternativa åtgärders kva- liteter. Eftersom vissa behandlingar har visat sig vara effektivare än andra borde kanske också krav ställas på att sådana behandlingar utnyttjas i en större utsträckning. Både vad handläggarna får kräva och vilken kompetens den enskilde handläggaren har att bedöma olika åtgärder ifrågasattes. Skillnader mellan ärendetyper och förutsättningar En problematik som vidrördes under intervjuerna var att det är skillnad på de ärenden som handlar om sjukdom eller missbruk å ena sidan och de ärenden som handlar om oskicklighet eller olämp- lighet å andra sidan. Beträffande missbruk och sjukdom är prövo- tidsinstitutet relativt oproblematiskt enligt flera respondenter. Redan före lagstiftningen om prövotid fanns det en informell praxis som tillämpades där yrkesutövare med missbruksproblem följdes med provtagningar. Införandet av prövotid har för de ärendena inneburit att en informell ordning formalise- Vid missbruk finns det också relativt väl etablerade rutiner för vad prövotiden bör fyllas med för innehåll beträffande drogtester etcetera. Alla instämde emellertid inte i att prövotid var det mest lämpliga i missbruksärendena. Detta eftersom missbruksproblem ofta består och att återfall ofta sker. Att ge personer som är grova missbrukare en prövotid kan leda till risker för patienterna och ett sådant förfa- rande är inte förenligt med uppdrag. På den här punkten skilde det sig tydligt åt mellan olika handläggare. Under intervjuerna pekade exempelvis en av de intervjuade handläggarna på de ärenden där arbetsgivaren redan gjort ansträngningar genom att exempelvis göra löpande drogtest eller utandningsprov och menade att i de fallen är det lönlöst med en prövotid. pekade en annan av de intervjuade på att i just sådana situationer kunde fungera som en tydligare markering på hur allvarlig problematiken är och att det kunde tala för att det faktiskt var meningsfullt att yrka på prövotid. Men vad beträffar oskicklighet framhöll flera att det är proble- matiskt, inte minst ur uppföljningshänsyn. Flera av de intervjuade handläggarna hade inte själva handlagt några oskicklighetsärenden och på vissa enheter hade endast ett fåtal oskicklighetsärenden handlagts. Flera ställde sig frågande till hur ärendena egentligen skulle följas upp under själva prövotiden. Ett problem rör innehål- let i vad som skall göras för att yrkesutövaren (åter) skall bli skick- lig. Bland annat måste det gå att identifiera inom vilket område kompetensen brister och sedan måste det också gå att fastställa ett sätt som detta kan åtgärdas på. En sak som flera vidrörde under intervjuerna var att arbetsgi- varna ofta fyller en viktig funktion på olika sätt. De utgör i regel en kontrollinstans som kan signalera om utveck- lingen inte är positiv. Arbetsgivarna kan också sköta en del av den uppföljning som skall göras. Ett sådant exempel som gavs var arbetsgivare som rutinmässigt kontrollerade kvaliteten på journa- lerna. Men den viktigast funktionen framhölls arbetsgivarnas roll vara i oskicklighetsärendena. För en ensampraktiserande läkare eller tandläkare kan det dels vara svårt att förkovra sig eftersom kompetenshöjande insatser inte sällan kräver praktik och utbild- ning av kollegor inom samma områden. Att hjälp och stöd ges åt kollegor inom en organisation kan kanske förväntas av exempelvis en offentlig vårdgivare men det finns ingen skyldighet att bistå en ensampraktiserande som funnits sakna rätt kompetens. finns en arbetsgivare kan därför i vissa fall förväntas försvåra och eventuellt omöjliggöra att prövotiden fylls med ett lämpligt och relevant innehåll. Under intervjuerna gavs emellertid inga konkreta exempel på fall där prövotid för oskicklighet inte fungerat på grund av att den prövade varit ensampraktiserande. Att prövotiden bygger på den prövades engagemang har också en baksida som flera av respondenterna pekade på. En respondent beskrev det som att för den som vill går det bra men för den som inte vill hjälper prövotiden föga. Flera av respondenterna beskrev det som frustrerande att vissa som föreskrivits prövotid kan und- slippa åtgärder genom att hålla sig undan. Det kan handla om utlandsvistelser, sjukskrivningar eller helt enkelt ett kringflackande mellan olika arbetsgivare. Det kan också röra sig om att överkla- ganden sker för att dra ut och att beslut inte delges. tvingas handläggare att ägna sig åt en uppspårande verksamhet. avskrivs sådana ärenden när prövotiden löpt ut. Ett problem som lyftes fram var att prövotidsinstitutet är tandlöst eftersom det inte är kopplat till sanktionsmöjligheter. Steget mellan prövotid och återkallelse av legitimation beskrevs som för långt. Ett annat problem som lyftes fram kopplat till prövotidsperio- den var att det skapar en ny arbetsbörda för handläggarna. Varje nytt prövotidsärende innebär att en ny treårsperiod med återkom- mande uppföljningar initieras. Det utgör en skillnad jämfört med disciplinärenden och återkallelse av legitimation där beslut utgör en slutpunkt för handläggarna om inte ärendena överklagas. Flera av respondenterna menade att de hade svårt att hinna med. Uppföljningen klassades av flera som en prioriterad syssla och reglerna om uppföljning med tre till sex månaders inter- vall följdes. Andra menade att uppföljningen i viss mån fick ske i mån av tid och en av respondenterna visste inte om att det fanns rekommenderade intervall. Uppfattningen framfördes att om prö- votidsinstitutet skulle komma att användas i än större utsträckning skulle det göra arbetssituationen orimlig. Förslag som framkom under intervjuerna var att prövotiderna skulle följas upp av sär- skilda handläggare eller kanske av någon från utom- stående. Kopplat till den nya karaktären som prövotid innebär proble- matiserades också handläggarnas roll. Risken framhölls att hand- läggarna skulle kunna komma att involvera sig för mycket i de enskilda fallen och inta terapeutens eller kuratorns roll. Detta skulle vara negativt eftersom handläggarna skall kunna fatta beslut som är negativa för den prövade. Som regelverket är , menade en respondent, både dömer vi och verkställer. Att skilja mellan utred- ning av prövotidsärende och handläggande av själva prövotiden skulle då kunna vara ett sätt att hålla isär rollerna. När de tre åren löpt ut avslutas prövotiden. Om den som prö- vats redovisat en plan och sedan genom uppföljningar visat att pla- nen följts avslutas ärendet. Handläggarna har i regel ingen kontakt med dem därefter. Har däremot inte prövotiden fungerat av någon anledning kan ärendet fortfarande avskrivas om det inte föreligger grund för att gå in med nya yrkanden. Det kan handla om prövotid eller återkallande av legitimation. Respondenterna fick också svara på frågor om regelverket är tydligt och lätt att tillämpa. De flesta menade att regelverket var enkelt att tillämpa. Gränsdragningsproblem kopplat till om det skulle yrkas på varning eller återkallelse av legitimation istället för prövotid uppstod sällan. Eftersom det inom enheterna sker en diskussion kring de olika ärendena sker en normering som gör att likartade beslut fattas inom enheterna, vilket också gynnas av att det är enhetschefen som fattar det slutgiltiga beslutet i samtliga ärenden. Mellan enheterna menade flera att det säkert kunde variera beträf- fande hur prövotid används och regelverket uttolkas. Att det sker olika tolkningar hävdade flera respondenter eftersom antalet prö- votidsärenden varierar mellan de olika enheterna. Att det kan skilja sig åt mellan enheterna upplevdes som problematiskt för rättssä- kerheten. En granskning av utsagorna kring regelverkets tillämpbarhet visar att många av de problem som knyts till utformningen av prö- votidsperioden också reser frågetecken kring om prövotid är en lämplig åtgärd eller ej. Vissa ärenden ansågs passa bättre för prövo- tid än andra. Flera respondenter menade att trots att prövotid när det infördes främst varit avsett för oskicklighet kommit att i störst utsträckning användas i missbruksärenden. Detta eftersom prövo- tid är enklare att utforma för missbruksärenden men är svårare att tillämpa vid oskicklighet, vilket behandlas mer ingående nedan. Denna svårighet ansåg kunna vara en anledning till att oskicklig- hetsärendena var färre till antalet. En annan förklaring som lyftes fram var att missbruksproblematiken är mer utbredd eller eventu- ellt rapporteras oftare. En annan problematik som kopplades till om prövotid var en lämplig åtgärd eller ej framhölls under intervjuerna vara om förut- sättningarna för en lyckosam prövotid kunde anses föreligga. En sådan förutsättning handlar om den legitimerade yrkesutövarens inställning. Eftersom prövotiden bygger på att den prövade uppvi- sar ett engagemang är det problematiskt om engagemanget saknas. Ett exempel som framhölls var läkare som tillämpade behand- lingsformer som ej var beprövade men där läkaren förefaller vara övertygad om att det är en god behandlingsform. Ytterligare ett exempel som framhölls var missbrukare där ett eget engagemang kan förväntas vara avgörande för en långvarig drogfrihet utan åter- fall. Den ovan vidrörda problematiken med yrkesutövare som saknar arbetsgivare och kolleger lyftes även fram i anslutning till bedöm- ningen om prövotid kunde vara aktuellt eller ej. Flera respondenter pekade på att en aktiv medverkan från arbetsgivarnas sida inte sällan är avgörande för om prövotiden skall bli meningsfull eller ej. Om det inte existerar någon arbetsgivare försvinner en viktig kon- troll- och stödfunktion, inte minst beträffande oskicklighetsfall där hjälp från kollegor kan vara avgörande både som stöd i arbetet med att täppa igen kompetensluckorna och som kontroll att resultat faktiskt uppnås. Intervjumaterialet indikerar också en skillnad i inställning till att använda prövotid både mellan olika enheter och mellan olika hand- läggare. Framförallt på RT-enheten i fanns det en uttalad vilja att använda prövotid i så stor utsträckning som möjligt och ett återkommande argument under intervjuerna var att det är viktigt att få upp personerna på banan igen. Men också mellan handläg- garna skiljer sig inställningen åt kring hur bra prövotid är och i vil- ken utsträckning prövotid skall användas. Något som återkom under intervjuerna var problemet om yrkesutövarens väl och ve ställs mot patientsäkerhet i vissa situationer. Det gick att märka en tydlig skillnad mellan några av respon- denterna som ansåg att prövotid egentligen lämpar sig i ganska få ärenden och några som ansåg att prövotid borde kunna tillämpas i större utsträckning än vad som görs . En respondent menade exempelvis att det vore mycket olyckligt om det exempelvis for- mulerades mål kring en viss mängd ärenden. En respondent beskrev skillnaden i förhållningssätt som att vissa ser på sin funktion som en där det handlar om att först samla på sig så mycket bevis som möjligt för att sedan gå in med ett yrkande, medan andra är snab- bare att påbörja en dialog. Exemplet som lyftes fram var överför- skrivningsärenden där vissa handläggare arbetar systematiskt för att bygga upp en så kraftfull bevisning som möjligt för att sedan gå in med ett yrkande medan andra tidigt vid en indikation försöker starta en dialog. Det senare förfarandet leder enligt respondenten till att personen snabbare kan fås upp på banan igen. En annan respondent menade att mycket av överförskrivningen är ren över- lagd verksamhet som syftar till att tjäna pengar. Under intervjuerna lyftes också uppfattningen fram att förefaller gå på prövotid i allt större utsträckning. Det visar sig dels när yrkat på återkallelse av legitimation i första hand och prövotid i andra hand, dels att fattat beslut om prövo- tid utan att yrkat på det. En farhåga som lyftes fram under intervjuerna var att prövotid inneburit att det blivit svårare att återkalla en legitimation sedan införandet av prövotid. Under intervjuerna ombads respondenterna att lyfta fram för- och nackdelar med prövotid och peka på vad som blivit bättre och vad som blivit sämre sedan prövotiden infördes. En rad för- och nack- delar lyftes fram. En fördel som flera respondenter lyfte fram var att prövotiden inneburit ett mellansteg mellan återkallande av legitimation och varning, vilket ansågs som positivt. En annan positiv aspekt som lyftes fram var att prövotiden stärker patientsäkerheten i och med att personerna följs upp och hamnar under övervakning. Efter- som det krävs mindre för ett beslut om prövotid kan en starkare markering göras än tidigare mot vissa yrkesutövare som inte gjorts sig skyldiga till förseelser som räcker till ett återkallande av legiti- mation. I och med det minskar risken för att patienter utsätts för fara. Flera använde uttrycket att man har tummen i ögat på dem så att de sköter sig och att den prövades ansvar accentueras. En annan fördel med prövotid som framhölls var att det underlättar för en framtida återkallelse av legitimation om en person misskött sig . Men fördelarna handlade inte om bara om en ökad kontroll utan också om att prövotidsinstitutet kan fungera som ett stöd för den En uppfattning som framkom under intervjuerna var att återkallelse av legitimation för en missbrukare förvärrar situa- tionen och leder till en acceleration av missbruket. Prövotid inne- bär istället en tydlig markering och kan därför fungera motive- rande. Att en prövotid beslutas kan också leda till en tydligare mar- kering än vad arbetsgivarnas ansträngningar innebär. En förhopp- ning uttrycktes också under intervjuerna om att prövotid därmed skulle kunna leda till att färre sägs upp eftersom det är lättare att följa upp en prövotid om personen har en arbetsgivare. Flera av de intervjuade framhöll att de fått positiv respons från personer som haft prövotid och som menat att det varit ett stöd i deras ansträng- ningar för att bli drogfria. Men prövotid är inte bara positivt för den enskilde yrkesutöva- ren som slipper bli av med sin legitimation utan även för samhället finns det en vinst i att yrkesutövarna kan fortsätta arbeta. Genom att legitimationen inte dras in och personen förhoppningsvis åtgär- dar de problem som föreligger görs en samhällsekonomisk vinst eftersom mycket resurser satsats på yrkesutövarens utbildning. En annan fördel som lyftes fram var att eftersom införandet av prövo- tid till viss del handlat om att formalisera en informell praxis hade införandet av den nya lagen stärkt rättssäkerheten. I och med att det krävs ett beslut från kan besluten också överklagas. Men en rad nackdelar eller problem med prövotid lyftes också fram under intervjuerna. En nackdel som lyftes fram var att prövo- tiden i stor utsträckning förutsätter yrkesutövarens engagemang. Om yrkesutövaren saknar insikt om problematiken eller helt enkelt inte vill underkasta sig prövotiden riskerar den att bli verkningslös.