sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Trossamfunden bedriver endast omsorgsverksamhet för vuxna missbrukare. Många av handels- bolagen driver verksamhet för funktionshindrade. Offentlig eller privat finansiering? Lite av företagen har ingen offentlig finansi- ering. Det är framförallt bland enskilda firmor (), stiftel- ser () och aktiebolag () som andelen företag utan offentlig finansiering är störst. Bland aktiebolagen samt ekonomiska föreningar är mönstret att för dem som har offentlig finansiering, är detta en dominerande del av intäkterna. Bland stiftelser, ideella föreningar och trossamfund är det vanligare att man blandar olika inkomstkällor, vilket kan ses i figuren nedan. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.12 Grad av offentlig finansiering Formerna för offentlig finansiering Ungefär hälften av aktiebolag, handelsbolag, enskild firma eller ekonomisk förening har uteslutande offentlig finansiering. Mot- svarande siffra för stiftelser, ideella föreningar och trossamfund är . Av de 240 svarande som har offentlig finansiering är det vanligast att få betalt per besök/plats genom ett ramavtal. Över hälften har denna ersättningsform. Därnäst kommer entreprenad- avtal, vilket har. En mindre del, ,3 av 3 22 personer har svarat att de får Projektbidrag och/eller öppet verksamhets- eller organisationsbidrag. Kartläggning av omfattning och utveckling i företagen, får bidrag till hela eller delar av sin verksamhet. Ofta kombineras bidrag med andra former av offentlig ersättning. av företagen har svarat att de får annan offentlig finansiering. En stor del av dessa företag har i kommentarer angett att det rör sig om ersättning från i form av , assistansersättning, och ramavtal för arbetsrelaterad rehabilitering. De övriga som svarat annan finansiering anger att det handlar om EU-bidrag, generella bidrag till organisationen och statsbidrag. Former för icke-offentlig finansiering Bland de 129 företag som har privat finansiering är den vanligaste formen genom avgifter som betalas av patienten själv, via försäk- ringar eller företag. Tittar vi närmare på stiftelser, ideella föreningar och trossamfund är den främsta finansieringskällan gåvor. Hälften så många får inkomster från medlemsavgifter och ungefär lika många via anslag från huvudmännen eller från stiftelsekapital. Några få i denna grupp får även intäkter från patientavgifter eller från annan verk- samhet. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.13 Företags- och finansieringsform Förekommer frivilliga arbetsinsatser i verksamheten? En tredjedel av företagen har svarat att det förekom frivilliga arbetsinsatser i verksamheten. Av företagen som drivs som ideell förening har frivillig medverkan. I det flesta fall () rör det sig om av den totala arbets- tiden. I tre verksamheter () utgjorde de frivilliga insatserna mer än hälften av den totala arbetstiden, men ingen var beroende av oavlönat arbete. rekryterade den frivilliga arbetskraften nästan enbart från en medlems- eller intresse- förening. Kartläggning av omfattning och utveckling i Figur 3.14 Frivilliga insatser Sammanfattning av enkäten till företagen Tack vare enkäten till företagen har vi fått svar på frågor som inte kunnat besvaras genom att studera offentlig statistik eller andra undersökningar. Svaren gör det också möjligt att bekräfta eller dementera antaganden och hypoteser som förs fram av olika parter i andra delar av betänkandet. Kortfattat är slut- satserna av studien följande: Det är andra faktorer än vinstutdelning som driver de flesta småföretag. De företag som ägs av de ideella organisationerna är vare sig små eller betydelselösa. Det verkar vara betydligt färre aktiebolag som ägs av brukar- eller patientorganisationer, etniska grupper, religiösa eller humanitära organisationer än vad som tidigare antagits. En tredjedel av företagen redovisar överhuvudtaget inte något överskott i sin verksamhet. Kartläggning av omfattning och utveckling i De företag som redovisar vinst använder främst vinsten för att utveckla verksamheten. Många företag har frivilliginsatser i sin verksamhet. Nästan alla som drivs som ideell förening har sådan meddverkan. Inget av de företag som tar del av frivilliginsatser i sin verk- samhet är beroende av denna obetalda arbetskraft. 3.7Vill organisationer medverka? Delegationen har i ett brev frågat ett urval av organisationer; patientföreningar, humanitära och religiösa organisationer, invandrar- organisationer och patientorganisationer om de har eller har intresse av att etablera vård- och omsorgsverksamhet. Häften av de 30 organisationer som svarat har angett att de har etablerat egen verksamhet och att de har intresse att utveckla sin verksamhet. Sju organisationer har svarat att de inte nu har någon verksamhet, men intresse av att utveckla sådan verksamhet. Organisationer som redan har verksamhet samt de som angett intresse att etablera egen verksamhet har dessutom lämnat namn på kontaktpersoner för fortsatt dialog. Tio organisationer, bl.a. två av pensionärsorganisationerna, anger att de inte har några planer på egen vård- och omsorgsverksamhet. Varför är andelen av kooperativ, föreningsdrivna och små privata lokalt förankrade vårdföretag så jämförelsevis liten i i för- hållandet till många andra länder? Finns hinder i form av begränsande regler, formella inträdeskrav eller attityder hos poli- tiker och beställare? Vi söker utöver beskrivning av verksamheternas omfattning att också kartlägga hinder och villkor som kan ge förklaringar. Vi granskar bl.a. skillnader dels i relation till vårdsystem i länder med större mångfald av utförare och dels till samhällssektorer i där variationen av företagsformer är större, det gäller främst för- skola och skola. Det finns också betydande skillnader mellan landsting och kommuner när det gäller formerna för hur man engagerar privata Kartläggning av omfattning och utveckling i Påverkar sådana skillnader mångfald och sammansättning av de privata vårdgivarna? Kartläggningen och den aktuella politiska debatten behöver även ses i ett tidsperspektiv. Historia, kultur och tradition är i regel den tyngst vägande orsaken till att länders vårdsystem är som de är. Villkor och hinder genom historia och tradition När nu privat eller offentligt driven vård lyfts fram, som en politisk vattendelare mellan partierna, så är debatten av relativt färskt datum. Hälso- och sjukvårdens olika institutioner har i med endast få undantag byggts upp i offentlig regi. Det gäller allt från primärvårdens embryo i provinsialläkarsystemet till länslasaretten och universitetssjukhusen. Få institutioner har etablerats i privat form och det har funnits en stark politisk samsyn och uppslutning kring en gemensamt finansierad och offentligt driven vård och omsorg. Den politiska kontroversen är bara ett par årtionden gammal och i sak relativt begränsad. Alla partier har uttalat sig och verkat för en ökad andel av privata vårdgivare och större mångfald. Den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården, som antog , innehöll t.ex. ett riktat stöd till landstingen med villkor att de i primärvården fick in mångfald genom privata vårdgivare. Motsättningarna i angående lagstiftning har begränsat gällt privata entreprenader för sjukhus, främst driften av akutsjukhus och universitetssjukhus. För äldrevården finns ett liknande, men något mer splittrat mönster. Även här har ett kollektivt, offentligt ansvar historiska rötter, men fler privata institutioner har startats och drivits av olika typer av organisationer. Åtskilliga sådana institutioner finns kvar, men många har lagts ner eller övertagits av kommunerna. De politiska motsättningar som uppstått i uppbrottet från en gemensam historia och tradition handlar till en del om i vilken omfattning och i vilken takt som förändringar skall ske. En andra fråga gäller vilka privata företag och utförare som skall träda in när de offentligt finansierade verksamheterna öppnas för andra vårdgivare. Debatten och föreställningar om det önskvärda har knutit an till internationella schabloner. En pol har varit sjukvården i som marknadsstyrd, ojämlik och med en stor del av befolkningen utan försäkringsskydd. Några kanske minns valfilmer Kartläggning av omfattning och utveckling i En andra pol har varit länder i där möjlig- heterna till val mellan olika vårdgivare varit större. I synnerhet har man då fäst sig vid att organisationerna haft och har viktiga upp- gifter inom vård och omsorg. Frågan hänger kvar – i vilken riktning går förändringarna? (och de nordiska länderna) har få privata, sociala och ideella aktörer engagerade i hälso- och sjukvården. Det är ett historiskt och egentligen ointressant faktum. Den mer angelägna frågan är för del varför den tillväxt av privata vårdföretag som sker i så hög grad koncentreras till ett relativt fåtal stora vårdföretag. Villkor och hinder i systemuppbyggnad internationell jämförelse De nordiska länderna har likartade, men långt ifrån identiska, vård- och omsorgssystem. Länderna har skattefinansiering och en stor andel av vård- och omsorgsverksamheten drivs i offentlig regi. Vid jämförelse med övriga gäller också att ideella organisationer och det civila samhället i mycket liten omfattning är engagerade i den offentligt finansierade vården och omsorgen. (I bilagorna 5 och 6 ges utförligare internationella beskrivningar och jämförelser.) En grundläggande skillnad mellan vårdsystemen är i vilken utsträckning finansiering och utförande av vård och omsorg är samordnat eller skiljt från varandra. Medan landstingen och kommunerna i både finansierar och genomför merparten av vård och omsorg är t.ex. i försäkringsbolagen som finansierar vård i lag förbjudna att själva bedriva vårdverksamhet. Rollfördelning mellan beställare och utförare som lands- tingen i började introducera finns som i länder där finansieringen sker genom obligatoriska för- säkringar. Separationen mellan finansiering och utförande är en viktig förklaring till den större mångfalden och variationen av utförare. Men det bör också nämnas att utvecklingen i , och andra länder med försäkringssystem i vissa avseenden går mot en mer integrerad landstingsmodell. Det handlar om att hålla kostnaderna under kontroll. Av det skälet söker försäkrings- bolagen att med försäkringsvillkor och avtal begränsa patienternas tidigare mer fria val av vårdgivare. Den tidigare större mångfalden kan på det sättet komma att begränsas. Kartläggning av omfattning och utveckling i Även i sker en liknande utveckling där tidigare mer öppna försäkringar ersätts av mer integrerade arrangemang (, HMO:s) där de försäkrade endast har rätt att söka vård hos en avtalad, mer begränsad krets av vårdgivare. Att gå från ett system till ett annat är med andra ord inte enkelt. Försäkringsmodellen har främjat mångfald och valmöjligheter. Sammanhållen finansiering och utförande har uppenbart inneburit bättre kostnadskontroll. Men försäkringsmodellen är en viktig förklaring till den större mångfalden av vårdföretag. Villkor och hinder genom former för att ersätta vård- och omsorgsgivare Formerna för ersättning till vårdgivarna varierar. Det kan vara ersättning per besök, per utförd behandling eller per vårddygn. I andra fall baseras ersättningen på listade patienter eller befolk- ningen i det område man skall betjäna. Förenklat kan sägas att relationen mellan finansiär och utförare i det försäkringsbaserade vårdsystem baseras på en ersättning per styck vare sig det är ett läkarbesök, en operation, ett vårddygn eller annat. Kalkylerna och avtalen med vårdgivarna bygger på att ersättningen skall bidra till att täcka vårdgivarnas både fasta och rörliga kostnader. Systemet är inte invändningsfritt bl.a. för att det tenderar att bli kostnadsdrivande. När varje insats ger en intäkt så tycks det också blir fler av just dessa insatser. Läkarbesöken blir fler när läkare ersätts per patientbesök. De genomsnittliga vårdtiderna är i regel längre när sjukhus får sin ersättning efter antal vårddygn. Om ersättning till sjukhusen i stället ges per operation eller annan behandling så blir som regel behandlingarna fler och vårdtiderna kortare. (SOU 2002:31) Inget säger heller att många läkarbesök, eller frekvent bruk av kirurgiska ingrepp, verkligen bidrar till bättre hälsa, men ersätt- ningar som är mer direkt knutna till besök och behandlingar gynnar tillgängligheten. Någon enhetlig ersättningsmodell finns inte i de svenska landstingen. Formerna för att ersätta vårdgivarna varierar mellan olika typer av verksamheter men även mellan landstingen. Till tidi- gare finansiering i form av årliga verksamhetsbudgetar, har efter- hand olika former av prestationsrelaterade ersättningar tillkommit. Kartläggning av omfattning och utveckling i När sådana ersättningar införts har behandlingarna snabbt blivit fler och då riskerat att spräcka landstingens kostnadsramar. Därför kombineras prestationsersättning i många fall med ett kostnadstak. För den kommunala äldreomsorgen är ersättningen för särskilt boende i regel anpassat efter vårdtyngd. För hemtjänst är ersättningarna vanligtvis beräknade med anpassning till dag-, kvälls- och helgtider. Enhetliga ersättningar eller priskonkurrens? En tydlig skillnad i jämförelse med andra länder är förekomsten av upphandling och priskonkurrens i fråga om vård- och omsorgs- tjänster. Oberoende av ersättningsform är grundregeln att stor- leken på ersättningen i regel fastställs enhetligt genom framför- handlade taxor. (SOU 1999:149, bilaga 6) Flera utredningar har i uppmärksammat de specifika svårigheter som upphandlingssystemet skapar i synnerhet för de små privata företagen, kooperativen och de ideella organisa- tionerna. (SOU 2003:23). Formerna för att fastställa ersättningar är därför också en faktor som påverkar möjligheten till mångfald bland vårdgivarna. De små privata företagen, kooperativen och ideella organisationerna kan klara att driva vård- och omsorgsverksamhet effektivt och med god kvalitet. Men de är i flera avseenden i underläge när det gäller att konkurrera med de stora vårdföretagen vid konkurrensupp- handlingar. Hinder genom de i valda formerna för upphandling Medan det stora företaget är verksamt nationellt (och inter- nationellt) gäller för såväl det mindre privata vårdföretaget som det medlemsbaserade kooperativet eller den ideella organisationen att de är lokalt bundna. En förlorad upphandling kan det stora företaget ta igen på annan ort, men för de lokalt bundna företagen är den förlorade upphandlingen lika med nedläggning. Som det svenska upphandlingssystemet utvecklats tillkommer ytterligare konsekvenser för de små ideella aktörerna. Kraven i anbudsunderlagen har blivit så omfattande att kostnaderna för att lämna anbud nu kan uppgå till mycket stora belopp. Kartläggning av omfattning och utveckling i och andra krav är överkomliga för de större företagen som dess- utom kan sambruka kompetens, skrivningar och beräkningar från andra anbud, men svåra att klara för de mindre företagen. Resul- tatet blir allt färre anbud. För att locka några att lämna anbud och för att slippa egna besvär (även hos beställarna tar en upphand- lingsprocess mycket tid i anspråk) låter uppdragsgivarna sina upp- handlingar omfatta allt större uppdrag och volymer, vilket i sin tur ytterligare begränsar konkurrensen till det fåtal företag som kan konkurrera på dessa villkor. Att länder med försäkringssystem och mångfald av vårdgivare inte tillämpar konkurrensupphandling inom vård- och omsorgs- sektorn är en förklaring till den större mångfalden av aktörer. I bilagorna 4 och 5 finns mer utförliga jämförelser med andra länders vårdsystem. Perspektiv genom jämförelse med förskola och skola När det gäller de privat drivna förskolorna och de fristående grund- skolorna står fördelningen mellan olika associationsformer i stark kontrast till vad som gäller inom vård och omsorg. Av de privata förskolorna drivs närmare häften () av föräldrakooperativ, av enskilda huvudmän som eller andra organisationer. Något över 20 pro- cent av förskolorna drivs som bolag. av de privata fristående grundskolorna drivs som aktiebolag, medan ekonomiska föreningar, ideella före- ningar och stiftelser svarar vardera för mellan 15–av samtliga fristående skolor. De flesta fristående gymnasieskolorna, , drivs som aktiebolag. Ytterligare drivs av enskilda personer eller enkla bolag. Få drivs av organisationer, ekonomiska före- ningar, stiftelser eller trossamfund. För förskolan och grund- och gymnasieskolan finns, liksom i fråga om rätten till personlig assistent, en form av fritt val. I båda exemplen visar det sig att det fria valet innebär en större mångfald av utförare och även en större variation av företagsformer. Elevernas eller brukarnas individuella val skapar för utförarna mer av kontinuitet och långsiktighet i jämförelse med vård- och omsorgssektorns upphandling och entreprenader. Kartläggning av omfattning och utveckling i En jämförelse med kommuner med fritt val i äldreomsorgen Drygt 20 av landets kommuner har infört någon form av fritt val inom äldreomsorgens hemtjänst. Ett tiotal har också infört motsvarande valmöjlighet för särskilt boende. Ytterligare ett antal kommuner har på förfrågan från Kommuner och Landsting uppgett att de förebereder införande av fritt val inom hela eller delar av äldreomsorgen. SCB har på delegationens uppdrag också tagit fram uppgifter om antalet företag verksamma inom äldreomsorgen och fördelningen mellan associationsformer i de kommuner som har infört val- system. Resultatet förvånar inte. Antalet privata företag är fler och variationen av företagsformer är större i kommuner, som infört val- frihetssystem i jämförelse med övriga kommuner. Å andra sidan tillhör flera av de kommuner som har fritt valsystem de kommuner som redan tidigare satsat på att ha en stor andel privata utförare inom äldreomsorgen (liksom andra offentliga tjänster). Det finns också skillnader mellan de dryga 20-tal kommuner som infört valsystem. Vissa kommuner, t.ex. och vissa stadsdelar i har infört fritt val där alla företag som uppfyllt ställda krav har fått möjlighet att söka uppdrag. Andra, t.ex. kommun, har mer strikt begränsat antalet företag och i vilka delar av kommunen som de kan erbjuda hemtjänst. Om ett obegränsat antal företag kan söka uppdrag inom hem- tjänsten kommer t.ex. mycket tid att gå åt till transport mellan glest utspridda vårdtagare. Resultatet blir en självsanering och utslagning så att antalet företag kommer i rimlig proportion till uppdragens omfattning. Å andra sidan kan en från början beslutad begränsning av antalet företag leda till att uppdragen delas mellan de redan stora privata omsorgsföretagen. Formerna för fritt val kommer inte att kunna stöpas i en form. Regler och uppläggning måste ställas i relation till befolkning, boendeformer, geografi osv. Möjligheterna är t.ex. helt annorlunda i en stad jämfört med glesbygd. Det måste också finnas kvalitets- uppföljning och kontroll av tjänsternas innehåll men också så att systemet inte missbrukas. Ett val av hemtjänst eller personlig assi- stent kan omfatta betydande ersättningar till utförarna. Det får inte finnas otillbörlig påverkan när den enskilde väljer. Kartläggning av omfattning och utveckling i 3.9Ett exempel inom hälso- och sjukvården Fritt val inom vård och omsorg har i första hand främst diskuterats och utvecklats för just äldre- och handikappomsorgen, men möjlig- heten till fritt val finns också inom hälso- och sjukvården och i synnerhet inom områden med längre eller återkommande vård- förlopp som kroniska sjukdomar eller former av rehabilitering. En tidigare utredning Vård vid livets slut föreslog motsvarigheten till fritt val för palliativ vård. Från har i infört en form av fritt val för hela primärvården. Möjlighet att välja vårdenhet, en hälso- och sjukvårdspeng som följer varje invånare och lika arbets- villkor oavsett driftsform är grundtankar i de politiska besluten om Vårdval . Det är samverkan för god vård som skall prioriteras, inte ersättning och antal patientbesök. Den av beslutade och startade ersättningsmodellen skiljer ut sig bland de få modeller av fritt val inom hälso- och sjukvården som ett fåtal landsting fattat beslut om. I gäller det till skillnad mot alla andra landsting, hela primärvården och hela närsjukvården samt särskilda uppdrag såsom ungdomsmottagning och mödrahälsovård. Hallänningen, som skall stå i fokus, får välja sin vård- enhet och om hon inte är nöjd har hon rätt att byta . Aktörer som vill delta kan hos få en ackreditering, enligt av beslutade ackrediteringskrav. Varje hallänning får en av beslutad hälso- och sjukvårdspeng. Denna peng kommer vårdenheten tillgodo genom hallänningens aktiva val. På så sätt får alla vårdenheter lika förutsättningar för sin verksamhet oavsett om de drivs i egen regi eller av privata vårdaktörer. För att säkra att hallänningarna får den vård som motsvarar deras behov och att vården har hög kvalitet, har satt upp mål som varje vårdenhet skall uppfylla. Målen gäller tillgänglighet, täckningsgrad, medicinska resultat, kvalitet, följsamhet mot läke- medelsrekommendationer och hälsofrämjande arbete. Om vård- enheten inte uppnår målen får den avdrag på hälso- och sjukvårds- pengen. Varje vårdenheten får med de nya reglerna i praktiken ett större ansvar för att göra det bästa för sina vårdtagare. Kartläggning av omfattning och utveckling i tenser skall användas, och när de inte räcker skall vårdenheten fungera som en lots vidare till annan vård. Sammanfattningsvis syftar beslutet i till: Verklig valfrihet för hallänningen. Kvalitetskonkurrens istället för priskonkurrens. En åldersviktad hälso- och sjukvårdspeng som följer invånarens val. Ökad valfrihet för vårdenheternas medarbetare att utforma vården. Fler specialister i den nära vården. Kvalitetskrav i form av mätbara mål. 3.10Utveckling av vård och omsorg i EU-perspektiv Genom den inre marknadens utveckling, Lissabonstrategin och beslut påverkas de sociala och vård- och omsorgs- frågorna alltmer av EU. Detta trots att vård och omsorg formellt är en nationell angelägenhet. /åren med bl.a. initia- tiv om lagstiftning (eller inte) av vård- och omsorgssektorn som undantogs från tjänstedirektivet blir avgörande för hur utveck- lingen och framtiden inom sektorn kommer att se ut. Den sociala sammanhållningen, de sociala och hälsorelaterade frågorna har funnits på Europiska gemenskapens (EG) därefter Unionens (EU) dagordning . Redan i finns skrivningar om att främja ett nära samarbete mellan medlems- staterna inom det sociala området och folkhälsan. I artikel 117 sägs uttryckligen att den gemensamma marknadens funktion kommer att främja en harmonisering av de sociala systemen. Det första socialpolitiska åtgärdsprogrammet lades fram . Med utvidgat samarbete på alltfler områden har det ansetts nöd- vändigt att på allvar försöka hitta gemensamma lösningar på medlemsländernas olika sätt att organisera sin socialpolitik och att godkänna varandras system för sjukvård, omsorg och hälsovård, samt för pensions- och ersättningssystemen. har diskussionen och besluten bl.a. gällt huruvida tjänster i allmän- hetens intresse, som t.ex. sjuk- och hälsovård, skall upphandlas och konkurrensutsättas och i så fall vilka tjänster. Kartläggning av omfattning och utveckling i Sociala agendan – att modernisera den europeiska sociala modellen En social agenda antogs av vid mötet i . Den är inte ett bindande dokument för medlemsländerna men eftersom alla har skrivit under och godkänt den har den ett stort politiskt värde. Den nya Agendan för tiden –2010 pre- senterades av Kommissionen i samband med att Lissabonstrategin reviderades och är också en del av denna strategi (Lissabonstrategin har till mål att göra EU till världens mest konkurrenskraftiga och dynamiska kunskapsbaserade ekonomi). Syftet är att modernisera den europeiska sociala modellen som anses stå inför stora utmaningar. Kommissionen pekar på den ökade konkurrensen på världsmarknaden, den tekniska utveck- lingen och på åldrande befolkning.