sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Särskilt tyngdpunkt bör läggas på information till och utbildning av vårdpersonalen, dels för att ersättningssystemet och inrapporteringen av data skall fungera smidigt, men också för att det är vårdpersonalen som i stor utsträckning kommer att förklara innebörden av det nya ersätt- ningssystemet för patienterna. En allmän upplysningskampanj i massmedia riktad till allmänheten för att sprida kunskaperna om det nya tandvårdsstödet bör också övervägas. För att säkerställa att alla ovan redovisade förberedelser genomförs och med rätt inriktning anser utredningen att genomförandet bör ledas och hållas samman inom . Utredningens förslag är beroende av att det principiella upplägget vidmakthålls och att inte enstaka delar bryts ut eller ändras väsentligt. Ingen myndighet har ensam ansvar för att genomföra de olika förberedelserna som kommer att krävas, vilket innebär att genom- förandeorganisationen bör ligga på och inte på respektive myndighet. Myndigheterna har att leverera resultat utifrån de uppdrag de har. Samordningen inom får inte innebära att myndigheterna lägger över ansvaret på eller att detaljstyr de uppgifter myndigheterna har att lösa. Uppgiften går huvudsakligen ut på att ge nödvändiga uppdrag till myndigheter och att följa upp genom- förandet. Med tanke på att förslagen leder till krav på relativt omfattande förändringar av berörda myndigheters verksamhet inom tandvårdsområdet bör särskild uppmärksamhet ägnas sådan uppföljning. En helt central och relativt omfattande uppgift är att genomföra det arbete som nämnden efter ikraftträdandet kommer att ansvara för, nämligen att vidareutveckla reglerna för ersättnings- berättigande tandvård och att fastställa åtgärder och referenspriser. Dessa uppgifter finns inte och kan inte läggas på en myndig- het. Eftersom det är lämpligt att nämnden inte inrättas innan ett riksdagsbeslut fattats om det nya tandvårdsstödet, bör en före- gångare till nämnden skapas inom ramen för genomförande- organisationen. 19Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser I detta avsnitt redovisas utredningens kostnadsberäkningar av för- slagen om nytt tandvårdsstöd, inklusive känslighetsberäkningar. Vidare redogörs för de ekonomiska konsekvenserna för patienterna genom olika typfallsberäkningar. Avslutningsvis lämnas beräk- ningar av kostnadskonsekvenserna för berörda myndigheter m.m. Den totala kostnaden för det statliga tandvårdsstödet beräknas i utredningens huvudalternativ till ca per år.TPF1FPT Av detta utgör kostnaden för tandvårdschecken ca 1,1 miljarder kostnaden för skyddet mot höga kostnader ca för åldersgruppen 30–och för åldersgrupperna 20–samt . Inom skyddet mot höga kostnader lämnas ersättning av tandvårdskostnader, beräknat enligt referenspriserna, som ligger och av kostnader som överstiger . Utredningen har också kostnadsberäknat ett sidoalternativ där den totala kostnaden för tandvårdsstödet uppgår till ca 5,5 miljar- der kronor. I detta alternativ blir kostnaden för tandvårdschecken lika stor som i huvudalternativet, ca , medan kostnaden för skyddet mot höga kostnader uppgår till ca . Inom sidoalternativet finns således möjlighet att höja checkbeloppet mer än i huvudalternativet, vilket utredningen redovisar beräkningar för nedan. Inom skyddet mot höga kostnader lämnas i sidoalternativet ersättning 1TP PT Kostnaderna är beräknade priser. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser av kostnader och av kostnader som överstiger . Utredningen bedömer att kostnaden för att inkludera vissa standardmaterial i referenspriserna uppgår till ca i huvudalternativet och ca i sido- alternativet. Den högre kostnaden i huvudalternativet motiveras av att de dynamiska effekterna inom skyddet mot höga kostnader i detta alternativ bedöms bli större än i sidoalternativet. När det gäller konsekvenserna för berörda myndigheter, främst och , innebär utredningens för- slag ökade kostnader med 2007, och . Huvuddelen av kostnaderna avser ett nytt IT-stöd, en särskild stat- liga tandvårdsstödet, utveckling av nationella riktlinjer samt för- stärkt uppföljning och utvärdering av tandvården. En detaljerad redovisning av de administrativa kostnaderna framgår av avsnitt 19.6. Tabell 19.1 Statlig årlig bruttokostnad för det nya tandvårdsstödet avseende patienter () (kan även utgöra ersättning för abonnemangs- Skydd mot höga kostnader 4 035–4 790 3 665–4 360 (Nya patienter i tandvården) 1 200–1 850 1 000–1 600 (Förändrat konsumtionsmönster för dagens Anm. Huvudalternativ: ersättning för kostnader , ersättning för kostnader . Sidoalternativ: ersättning för kostnader , ersättning för kostnader . Källa: Egna beräkningar. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser 19.2Graden av skydd mot höga kostnader De alternativ till skydd mot höga kostnader som utredningen före- slår i avsnitt 14 skyddar mot höga kostnader i varierande grad. I figur 19.1 redovisas patientens pris för olika behandlingar beroende på vårdgivarpriset. Figur 19.1 Patientens pris vid olika vårdgivarpriser i intervallet 0–i utredningens två alternativ till skydd mot höga kostnader Vårdpris (Kronor) Anm. Huvudalternativ: ersättning för kostnader , ersättning för kostnader . Sidoalternativ: ersättning för kostnader , ersättning för kostnader . Källa: , egna beräkningar. Av figuren framgår att båda alternativ ger ett likvärdigt skydd för kostnader . Därefter ger huvudalternativet en högre grad av skydd mot höga kostnader, dvs. patientens pris blir lägre. Skillnaden mellan patientens pris i de båda alternativen blir dock aldrig större än . Denna nivå uppnås vid en tand- vårdskonsumtion motsvarande . Det innebär att en patient som utför tandvård till en kostnad av i huvudalternativet betalar och i sidoalternativet Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Vid dyrare vård förblir skillnaden mellan alternativen oförändrad. För vård som kostar betalar patienten i huvudalternativet och i sidoalternativet. 19.3Patientens pris för några olika behandlingar För att tydliggöra skillnaderna mellan dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag har patientens pris för ett antal vanliga behandlingssituationer jämförts i tabell 19.2. I tabellen redovisas patientkostnaden för patienter i alla åldrar. Typfallsberäkningarna har gjorts under förutsättning att pati- enter utnyttjar tandvårdscheckens fulla värde, enligt vad som före- slås i avsnitt 12, dvs. för patienter i ålders- gruppen 30–respektive för patienter som är 20–samt . Det bör dock påpekas att ersättningen i form av grundbelopp i dagens system kan utgå , medan tandvårdschecken endast kan utgå en gång eller en gång . I beräkningarna har hänsyn tagits till att patienten själv betalar kostnaden för ädel- och gjutmetaller. Utredningen har såle- des i möjligaste mån försökt redovisa den faktiska kostnad som patienten själv betalar i dagens system och beräknad kostnad i det nya tandvårdsstödet. Behandlingspaket 1 omfattar en undersökning och en förebyg- gande åtgärd. Kostnaden för denna behandling kan beräknas uppgå till ca . I dagens system subventioneras undersök- ningen med för patienter som är 20–och för pati- enter som är . För övriga patienter utgår ingen ersättning för denna åtgärd. För den förebyggande åtgärden är ersätt- ningen för patienter 20–och för patienter . I utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd utgår ingen tand- vårdsersättning för behandlingskostnader som understiger , dock lämnas ersättning i form av en tandvårdscheck. Om checken används som delbetalning för behandlingspaket 1 blir utredningens förslag mer förmånligt än dagens system. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser enter i åldrarna 20–innebär det att kostnaden för behand- lingspaket 1 sjunker med ca . I de fall som patienten redan nyttjat sin tandvårdscheck och behöver få tandvård enligt behandlingspaket 1, blir skillnaderna mellan dagens system och utredningens förslag mycket små. Behandlingspaket 4 har stora likheter med behandlingspaket 1, men med den skillnaden att patienten även gör en fyllning. För patienter i åldrarna 20–utgår en total subvention för detta behandlingspaket med ca . Det innebär att patienten i dagens system betalar ca för denna behandling. Med den tandvårdscheck som utredningen föreslår skulle patienten i åldersgruppen 20–i det nya tandvårdsstödet betala ca för motsvarande behandling. Det innebär att kostnaden för patienter i denna åldersgrupp minskar med . Behandlingspaket 7 omfattar två tandkronor och ett hängande broled. Därtill kommer en tandutdragning och erforderlig under- sökning. Priset för en sådan behandling uppgår till ca . Till detta kommer kostnaden för material i form av ädel- och gjutmetaller, vilket gör att vårdgivarens totala pris uppgår till ca . I dagens system betalar patienten beroende på ålder omkring 10 000–för en sådan behandling. I det nya tandvårdsstödet blir denna behandling betydligt billigare för samtliga patienter, både yngre och . Skillnaden mellan vad behandlingen kostar och i det nya systemet uppgår till . Behandlingspaket 11 omfattar ett delimplantat. I dagens system, där det finns ett högkostnadsskydd för protetik för patienter , är kostnadsskillnaderna relativt stora beroende på om patienten är yngre eller . För patienter 20–kostar en sådan behandling . För patienter är kostnaden i dagens system . I det nya tandvårdsstödet kan motsvarande behandling beräknas kosta ca . För patienter blir skillnaden mellan de båda systemen inte så stor, men för patienter sjunker kostnaden för en delimplantatsbehandling med . Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Vårdgivarpris och patientpris i dagens system och i utredningens 2*62 Krona 3*55 Flerytsfyllning 6*70 Prefabricerade tänder 4*13 Röntgen Undersökning, 15 Röntgen Titankomp., 84 Operation Tillägg per fixtur, 62 Krona Helkäksimp., 85 Operation 68*5 Titankomp. Anm. Vårdgivarpriserna utgår från utredningens preliminära referensprislista, se avsnitt 19.4.2. Uppskattad materialkostnad, se avsnitt 19.5.2. Källa: Egna beräkningar. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Behandlingspaket 12 omfattar implantat i en helt tandlös käke. Kostnaden för denna behandling kan beräknas uppgå till ca . För de protetiska delarna av en sådan behandling betalar en patient som är eller äldre, under förutsättning att vårdgivaren håller folktandvårdens pris, exklusive ädel- och gjut- metaller och titankomponenter. Titankomponenterna subventione- ras med styck, vilket skall täcka hela kostnaden för dessa komponenter. Patienten betalar då plus kostna- den för bastandvård. Totalt blir det en kostnad för patienten på . Till detta skall läggas kostnaden för material som i detta fall kan beräknas uppgå till ca 5 000–beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. Det innebär att en patient som är eller äldre betalar omkring 13 100–för en implantatbehandling av en helt tandlös käke. För- slaget till skydd mot höga kostnader där hälften av kostnaden och av kostnaden ersätts från staten, innebär att patienten i det nya systemet själv betalar cirka 12 800–för denna behandling. Det innebär att det nya systemet blir något förmånligare för patienter som är eller äldre. För patienter blir det nya systemet betydligt förmånligare. En generell slutsats av ovanstående typfallsanalys är att många pati- enter genom förslaget om nytt tandvårdsstöd kommer att få sänkta tandvårdskostnader, dock inte alla. För patienter innebär det föreslagna skyddet mot höga kostnader att all tandvård som kostar mer än 4 000–kommer att bli betydligt billigare. För tandvård som kostar mindre än detta blir förändringarna inte särskilt stora. För patienter som är eller äldre blir tandvårdskostnaderna i princip oförändrade för tandvård i kostnadslägena samt . Däremot blir kostnaderna för dessa patienter avseende tandvård i kostnadsläget 3 000–betydligt lägre än . av patienterna har i dag årliga kostnader som är lägre än , vilket betyder att det nya tandvårdsstödet inte innebär några större förändringar för dessa patienters tand- Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Detta ligger i linje med den övergripande priorite- ring som uttrycks i utredningens tilläggsdirektiv, där det anges att de största behoven bör ges den högsta prioriteten och att den viktigaste åtgärden är att skapa ett rimligt högkostnadsskydd. Utredningen vill särskilt peka på att förslaget om skydd mot höga kostnader syftar till att just skydda mot höga kostnader, inte att ge ett generellt bidrag till alla patienter. Höga tandvårdskostna- der är något som de flesta patienter drabbas av någon eller några få gånger i livet. Det är som det är viktigt att det finns ett skydd mot höga kostnader som gör det möjligt för flera att få omfattande tandvård när behov uppstår. Det är därför rimligt att konsekvenserna av utredningens förslag blir att patienter med en årlig tandvårdskostnad lägre än får i princip oför- ändrade kostnader, men att patienter som får en årlig kostnad som är högre än detta får en väsentlig subvention från staten. Utredningen kan vidare konstatera att de patienter som förlorar på det nya tandvårdsstödet förlorar mycket lite i kronor räknat, i flertalet fall högst . I stället vinner de patient- er som gynnas av förslaget mycket, i de flesta fall flera . Vilka patienter som vinner respektive förlorar beror i stor utsträckning på vilket tandvårdsbehov patienten har och hur ofta hon eller han besöker tandvården. Patienter som förlorar i det nya tandvårdsstödet återfinns bland de som har tandvårdskostnader på 2 000–. Det är dock inte alla i denna grupp som förlorar, utan exempelvis patienter som har upprepade behov av förebyggande behandlingar eller en rotspetsoperation enligt behandlingspaket 10. Förlusten för dessa patienter är dock relativt begränsad och uppgår som mest till . Huruvida en patient blir vinnare eller förlorare i det nya tand- vårdsstödet måste dock också ses i ett dynamiskt perspektiv. Även om en patient förlorar något under de år då tandvårdsbehoven är små, kommer patienten under det eller de år i livet som han eller hon drabbas av höga tandvårdskostnader att få ett betydligt bättre skydd mot höga kostnader i det nya tandvårdsstödet än i dagens system. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Utredningens kostnadsberäkningar bygger på statistik över tand- vårdskonsumtionen . Statistiken är hämtad från Försäk- ringskassans databas för det statliga tandvårdsstödet. En närmare beskrivning av datamaterialet och utredningens analyser av tand- vårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna framgår av avsnitt 4. I databas finns uppgifter om tandvårdskostna- den för cirka 1,6 miljoner patienter. Av dessa är cirka 1,2 miljoner personer och cirka 0,4 miljoner personer . Utredningens beräkningar av de statsfinansiella konsekvenserna av det nya tandvårdsstödet baseras på ett antagande om att pati- enter som inte finns registrerade i databas följer samma tandvårdskonsumtion som de patienter som finns registre- rade. Utredningen kan följa tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå för 1,23 miljoner personer. Därutöver finns 1,47 miljo- ner personer som får del av det statliga tandvårdsstödet, men som inte finns registrerade på individ- och åtgärdsnivå i Försäkringskas- sans databas. Det ovan angivna antagandet innebär att utredningen antar att de 1,47 miljoner personer har samma konsumtions- mönster som de 1,23 miljonerna personer. Detta antagande medför sannolikt en viss överskattning av tandvårdskostnaderna, eftersom det är rimligt att anta att en viktig förklaring till att de 1,47 miljo- ner personerna inte finns redovisade på individnivå i Försäkrings- kassans databas är att dessa inte genererar höga ersättningar från det statliga tandvårdsstödet. Givet detta antagande och med beräkningar baserade på den pre- liminära referensprislista som utredningen tagit fram, redovisas i tabell 19.3 fördelningen av patienternas totala tandvårdskonsum- tion i olika vårdgivarprisintervall. I tabellen är antalet patienter uppdelat utifrån om de finns redovisade på individnivå i Försäk- ringskassans databas eller inte. Andelen patienter som konsumerar tandvård till ett värde som understiger är . De flesta patienter, , konsumerar tandvård till ett vårdgivarpris som ligger i intervallet 1 000–. av patienterna finns i intervallet 500–. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Tabell 19.3 Antal patienter med vårdgivarpris i olika intervall och medianvårdgivarpriset i respektive intervall som inte är redo- 500–1 000 1 000–3 000 3 000–5 000 5 000–7 000 7 000–10 000 10 000–15 000 15 000–20 000 20 000–25 000 25 000–30 000 30 000–50 000 50 000–75 000 * Tandvårdskonsumtionen för denna grupp bygger på utredningens antagande. De preliminära referenspriserna tar dock ej hänsyn till kostnaden för de standardmaterial som utredningen föreslår skall omfattas av det statliga stödet. Källa: , egna beräkningar Utredningen föreslår att tandvårdsersättningen inom skyddet mot höga kostnader beräknas utifrån patientens tandvårdskostnader, dock ej patientens faktiska pris utan de av regeringen bestämda referenspriserna, se avsnitt 14. Referenspriset för varje behandling (åtgärd) skall vara kostnadsbaserat och motsvara en skälig ersätt- ning till vårdgivaren för den behandling som utförs. En närmare beskrivning av referensprissystemet framgår av avsnitt 11. Underlag och förslag till regeringen inför beslut om referens- priserna skall lämnas av den statliga tandvårdsstödet som utredningen föreslår skall inrättas. Referensprislistan bör base- ras på nya kostnadsberäkningar av de ersättningsberättigande åtgärderna och i förekommande fall inkludera kostnaden för ett Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser standardmaterial i form av ädel- och gjutmetaller. För vissa åtgärder kan nya tidsstudier vara nödvändiga att göra. Utredningen lämnar inte något förslag till referenspriser, men har för att kunna beräkna kostnaderna för det nya tandvårdsstödet utarbetat en preliminär referensprislista med utgångspunkt i de priser vårdgivarna har . De kostnadsberäkningar som utred- ningen redovisar behöver således justeras när den slutliga referens- prislistan har fastställts av regeringen. Som utredningen konstaterar i avsnitt 5 är spridningen mellan vårdgivarnas priser stor, vilket försvårar arbetet med att fastställa relevanta referenspriser. Utredningen har utgått från priserna inom . Skälet till detta är att priserna kan anses representera ett rikssnitt. För att hantera problemet med latituder har utredningen i första hand hämtat prisuppgifter från de uppgifter som rapporterat till Försäk- ringskassans databas. Dessa prisuppgifter täcker en majoritet av åtgärderna och utgör det pris som debiterats patienterna. Därmed avspeglar priserna det faktiska prisläget oavsett hur normallatitu- derna är angivna. För de åtgärder där prisuppgifter saknas i Försäk- ringskassans databas har uppgifter från Försäkringskassans pris- jämförelse använts. I de fall där prisuppgifter i dessa båda källor saknas har uppgifter hämtats från prislistan hos Folktand- vården i , där normalpriset (normallatitud) använts. Utredningens kostnadsberäkningar av det nya tandvårdsstödet baserar sig på kostnaderna när det nya systemet införts fullt ut. Eftersom det nya tandvårdsstödet föreslås träda i kraft kommer kostnaderna för tandvårdsstödet av naturliga skäl inte att uppgå till , vilket är den angivna utgiftsramen enligt budgetpropositionen . Ett rimligt antagande är dock att kostnaderna för det nya tandvårds- stödet inte utgör hälften av den angivna ramen, utan att något mer än hälften av de som tillförs anslaget för kommer att tas i anspråk. Utredningen menar att det, under förutsättning att reformen aviseras före införandet, kan finnas patienter som avvaktar med sin tandvård under andra hälften av och första hälften av , för att utföra nödvändiga behandlingar när det nya Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser systemet är infört. Det innebär att kostnaderna för tandvårds- reformen , dvs. och , kan komma att överstiga de budgeterade medlen. Utredningen ser detta som en naturlig effekt vid införandet av en ny reform, men bedömer att reformkostnaden, när denna initiala effekt klingat av, ryms inom ramen för de budgeterade medlen. 19.4.4Effekten av justerade referenspriser och karensbelopp Den nämnd för det statliga tandvårdsstödet som föreslås inrättas kommer att behöva följa prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden kontinuerligt. Utredningen föreslår att nämnden ges i uppdrag att till regeringen lämna underlag och vid behov förslag till beslut avse- ende justering av referenspriserna i syfte att följa kostnads- och prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden. I samband med detta är det för de statsfinansiella konsekvenserna viktigt att även belopps- gränserna för tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnad- er ses över, så att de motsvarar det penningvärde som de har vid in- förandet. Om inte beloppsgränserna justeras i motsvarande utsträckning kommer reviderade referenspriser att leda till en kost- nadsökning för staten. Utredningen menar att en justering av referenspriserna därför behöver åtföljas av justerade karensbelopp så att dessa effekter tar ut varandra, i vart fall . Under dessa förutsättningar kommer inte prisökningar inom tandvården att på- verka statens kostnader för tandvårdsstödet. 19.5Känslighetsberäkningar och detaljerade kostnadsberäkningar Utredningen lämnar i detta avsnitt en detaljerad beskrivning av de kostnadsberäkningar som gjorts avseende tandvårdscheck och materialkostnad. I avsnittet redovisas också de dynamiska kost- nadseffekterna till följd av att fler besöker tandvården och ett för- ändrat konsumtionsmönster. Utredningen gör även en översiktlig känslighetsanalys av hur det nya tandvårdsstödet påverkas av bete- endemässiga förändringar. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Utredningen bedömer att kostnaden för införandet av en tand- vårdscheck på till hela den vuxna befolk- ningen uppgår till . Utredningen har då antagit att av befolkningen i samtliga åldersgrupper kommer att besöka tandvården en gång . Det innebär att antalet personer som besöker tandvården kommer att öka med cirka 550 000 personer jämfört med dagens situation. Antagandet bygger vidare på att antalet besök fördelar sig proportionellt , dvs. att hälften av patienterna besöker tandvården ett och den andra hälften två. Avvikelser från detta besöksmönster innebär att kostnaderna kommer att fördela sig ojämnt mellan åren och att kostnaden för tandvårdsstödet får en cyklisk variation. Utredningen bedömer dock att det, innan man vet något närmare om hur patienterna kommer att besöka tandvården för nyttjandet av tandvårdschecken, är rimligt att anta att besöken kommer att fördela sig jämt över tiden. Skulle det senare visa sig att besöksmönstret har ett annorlunda utseende bör detta beaktas vid fastställandet av anslaget för det statliga tandvårdsstödet respektive år. Som framgår av avsnitt 12 föreslår utredningen att tandvårds- checken utformas på ett sådant sätt att den i första hand påverkar besöksfrekvensen bland de grupper där besöksfrekvensen är låg. Genom en riktad insats till dessa grupper kan tandvårds- checken höjas till en nivå som utredningen bedömer kan påverka dessa gruppers benägenhet att besöka tandvården i större utsträck- ning än . Utredningens förslag är därför att tandvårdschecken utgår med för hela den vuxna befolk- ningen, men att detta belopp fördubblas för patienter i ålders- grupperna 20–och för patienter . För dessa åldersgrupper kommer således en tandvårdscheck att utgå med . Kostnaden för denna reform beräknar utredningen, under antagandet att av patienterna i respektive ålders- grupp besöker tandvården av , till ca 1,1 miljarder kronor.TPF2FPT Det innebär alltså att kostnaden för tand- vårdschecken blir ca högre än vad som skulle 2TP PT I de åldersgrupper där besöksfrekvensen överstiger antar utredningen att besöksfrekvensen ligger kvar på samma nivå som . Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser vara fallet om en tandvårdscheck utgick med till alla.