sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Tonvikten i betänkandet låg vid hur landstingen planerat och genomfört reformen. reformen och en del andra frågor hade delegationen ännu inte klarlagt. Delegationen konstaterade bland annat att 21 av de då 321 lands- tingen hade tillämpat aktivt val (dvs. man fick själv uppge namnet på önskad läkare), medan 8 valt att erbjuda en namngiven läkare utifrån befintlig kontakt eller baserat på områdesansvar. Av befolk- ningen hade valt husläkare. Bara tre landsting hade fattat beslut om att avvakta med genomförandet av reformen. Till- gången på allmänläkare hade ökat och spridningen var jämn i lan- det. Delegationen hade därför skrivit till reger- ingen och begärt att dispensreglerna enligt förordningen om behö- righet som husläkare skulle skärpas. Reformens påverkan på tillgängligheten och kontinuiteten ansåg delegationen att det var för tidigt att dra några slutsatser om. Man hade heller inte kunnat bilda sig någon heltäckande uppfattning om reformens betydelse för balansen mellan primärvård och sluten vård. Ett problemområde var att utförar- och konkurrensneutrali- teten i vissa fall kunde ifrågasättas. Det hade till exempel hänt att privatpraktiserande husläkare bara marknadsfördes i dagspressen medan befolkningserbjudandet från helt inriktats på de offentligt anställda husläkarna. I de fall vårdenheterna själva getts ansvaret för att sköta erbjudandet, framhöll delegationen att de landstingsdrivna enheterna sannolikt hade haft en konkurrens- fördel genom tillgång till större ekonomiska resurser. Husläkardelegationen lämnade i uppdrag åt () i att analy- sera husläkarreformens effekter när det gällde producent- och kon- kurrensneutralitet. IHE:s rapport (IHE 1994) baserades bland annat på tre genomförda enkätstudier: en landsomfattande studie av utifrån en enkät /– 1994; en landsomfattande snabbenkät av Husläkardelegationen om hur långt genomförandet kommit samt en lands- omfattande enkätstudie som IHE genomförde bland landstingen september/, den sistnämnda med tonvikt på konkur- rensneutraliteten. Härutöver gjorde IHE fallstudier. IHE konstaterade i rapporten att stora variationer i husläkar- systemen förekom mellan landstingen. Knappt hälften av lands- tingen hade utvidgat det lagstiftade grundåtagandet vilket hade inneburit att det blivit svårare att etablera sig. 1 De kommuner som bedrev försöksverksamhet enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård ingår i siffran och benämns här landsting. skilde sig åt vad gällde de poster som ingick i kapitationen (individ- ersättningen), hur stor andel av den totala ersättningen som utgjordes av kapitation etc. De vanligaste posterna som inte inklu- derades i kapitationen var laboratorie- och röntgenkostnad samt hyreskostnad. I storleksordningen 60–av huvudmännen hade inkluderat kostnader för försäkringar, pensioner och kapital samt ersatte privata husläkare för momskostnader. Den offentliga primärvården styrdes enligt IHE i huvudsak som antingen traditionella anslagsstyrda enheter eller resultatenheter. Bara ett fåtal tillämpade så kallade intraprenadlösningar. En intra- prenadenhet är i grunden en resultatenhet inom den förvaltnings- bedrivna verksamheten med utökade befogenheter samt utökat ansvar för verksamhet, ekonomi och personal. Någon direkt kopp- ling mellan den offentliga husläkarens lista och lönen fanns inte, utan samtliga landsting betalade fast månadslön enligt kollektiv- avtal till läkarna. Bara 2 av 32 landsting kommenterade enkätsvaren med att lönesättningen var individuell och att hänsyn då togs till bland annat antalet listade patienter. Flertalet offentliga primär- vårdsenheter hade möjlighet att anställa personal utöver läkare, men studierna pekade på att befogenheterna var något över- skattade. Primärvårdsenheterna fick vanligen besluta om invester- ingar inom en given budgetram, medan större investeringar beslu- tades centralt. Det fanns inga klara regler i landstingen om primärvårds- enhetens hantering av över- eller underskott. Såväl enkätsvar som fallstudier visade skillnader i ekonomiskt ansvar och finansiell risk mellan privata och offentliga husläkare. De offentliga husläkarna behandlades i princip som en stor grupp medan de privata aktö- rerna behandlades var för sig; olika spelregler gällde. När det gällde tilläggsåtagandena – de arbetsuppgifter för hus- läkare som ingick om och läkaren kommit överens om det – framkom att de vanligen inte utgjorde av den totala budgeten. Anbudsupphandling tillämpades bara av ett par landsting. Det var vanligen de läkare som redan tidigare utfört denna typ av tjänster som hade fått tilläggsåtaganden. Fyra av fem offentliga husläkare hade sådana, medan motsvarande andel bland de privata husläkarna bara var en dryg tredjedel. Detta förstärkte enligt IHE intrycket av att husläkarmarknaden bestod av olika spelplaner. Problemen vid införande av husläkarsystemen tycktes inled- ningsvis till största delen hänga ihop med listningsförfarandet, ibland med anmälningar till som följd. Det fanns ingen på förhand fastställd strategi för att hantera frågor om kon- kurrens- och producentneutralitet. Den kritik som framfördes beträffande kapitationen rörde oftast inte enskilda kostnadsposter, utan snarare nivån på den totala kapitationsersättningen. I övrigt framkom mest kritik från privata aktörer, som kände sig förförde- lade gentemot det offentliga systemet. I redovisades sammanfattningsvis ett antal fak- torer som bidrog till att skapa skevheter vad gäller konkurrens- och producentneutraliteten. Den fria etableringen och ansvaret för den listade individens hälsa stod i kontrast till primärvårdens traditionella geografiska områdes- ansvar. Privatpraktiserande husläkare riktade in sig på de uppgifter och villkor husläkarsystemet innebar, medan de offentliga hus- läkarna erbjöd de tjänster som primärvården traditionellt hade inkluderat. Tjänster som låg utanför husläkarsystemet behövde enligt IHE identifieras och antingen kvarstå som tilläggsåtaganden eller tas bort från husläkarnas åtaganden. Lagstiftarens intention var att lika ersättning skulle betalas för samma åtaganden oavsett driftsform. Eftersom vissa kostnader var aktuella för privatpraktiserande men inte offentliga husläkare, kunde skevheter uppstå om landstingen inte byggde upp kalkyler där alla relevanta poster ingick. IHE:s studier visade att landstingen i första hand hade utgått från tidigare års primärvårdsbudget, sna- rare än en kalkyl av uppbyggnadskaraktär. Utgångspunkten blev då den totala ersättningsnivån och inte en kalkylerad ersättning för respektive kostnadsslag. Diskussionen hade således handlat om huruvida särskild ersättning skulle betalas till privata husläkare för till exempel moms och försäkringar, snarare än hur enskilda kost- nadsposter faktiskt beräknats. Skillnader i organisatoriska förutsättningar mellan offentlig och privat husläkarverksamhet hade lett till kontraktsmässiga skillnader som kunde vara svåra att hantera från neutralitetssynpunkt. Inte minst gällde detta ekonomiskt ansvar och befogenheter att fatta beslut. Den offentligt bedrivna mottagningens ekonomiska ansvar var begränsat jämfört med den privata mottagningens. Detsamma gällde för befogenheter att fatta beslut. IHE:s analys pekade på att den offentliga husläkarmottagningen kunde tydliggöras och göras mer jämställd med privat verksamhet, till exempel genom huvud- mannens beslut att mottagningen alltid ska bära verksamhetens över- eller underskott och att listan måste ha en viss minimilängd. Att lägga över verksamheten i ett kommunalt bolag kunde enligt IHE vara ett sätt att tydliggöra ansvarsförhållandena. Ansvaret för husläkarverksamhetens genomförande och finansie- ring som var den klart största producenten kunde innebära att husläkarsystemet anpassades till den egna pro- ducentens villkor. bedömning av inkomna anmälningar visade till exempel att förutsättningarna för listningen inte alltid ansågs likvärdiga mellan offentliga och privata husläkare. Också IHE:s studier pekade på att de privata husläkarna inte sällan ifrågasatte huvudmännens neutralitet. Även om kriterierna enligt huvudmannens kravspecifikation var desamma oavsett driftsform, kunde misstanke om skevheter förekomma så länge finansiären var den största producenten. IHE menade att det krävdes att finansie- ringen helt separerades från produktionen för att lösa detta. 3Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården För att få en övergripande lägesbild bl.a. av ersättningsprinciper i primärvården genomförde ekonomi (IHE) på uppdrag av en enkätundersökning. Undersökningen, som redovisades i Social- styrelsens lägesrapport om hälso- och sjukvården, visade att det i de flesta landsting fanns en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (2007). konstaterade att det gemensamma geografiska ansvaret är grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. Ersättningsprinciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma landsting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersätt- ning per listad individ. I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersättning per besök kompletterad med ersättning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade andra ersättningsprinciper var kombinationer av kapitering och rörlig ersättning den van- ligaste principen. noterade att andelen rörlig ersätt- ning är förhållandevis låg i jämfört med andra länder. I jämförbara länder med listning till vårdgivare i primärvården (, , och ) är upp emot av primärvårdens intäkter baserade på en rörlig ersätt- ning. Ersättning baserad på resultat eller måluppfyllelse tillämpa- des, som framgår ovan, endast i fyra landsting . Flera lands- ting uttryckte dock intresse för att utveckla denna typ av ersätt- ning. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården För primärvård i privat regi återfanns enligt enkätsvaren samma typ av lösningar och variation i ersättningsprinciperna som för offentliga vårdcentraler. Den viktigaste skillnaden var att den pri- vata verksamheten hade fullt ansvar för det ekonomiska resultatet. Sedan IHE:s undersökning har , och Väst- manland introducerat någon form av vårdvalmodell i primärvården. har infört en modell för auktorisation av vårdcentra- ler. Beslut om att införa vårdvalmodeller har fattats i och på . Ytterligare några landsting utreder frågan. I detta kapitlet följer en mer utförlig beskrivning av grund- komponenterna i de vårdvalmodeller som införts i , och . I redovisningen används de begrepp och beteckningar som landstingen själva använder sig av i sin information. För ytterligare information om dessa hänvisas därför till landstingens egna handlingar. Vårdval infördes (2007). Systemet innebär att alla invånare i väljer en vårdenhet som ska svara för all vård som inte kräver sjukhusens resurser. Målsättningen är att av all öppen hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusens resurser ska ges i primär- vården/närsjukvården. Detta grundas på en strävan att patientens vård ska ske i patientens eget närområde så långt det är medicinskt relevant. Mottagningen är också tänkt att fungera som en lots till annan sjukvård. Varje vårdenhet har ansvar för att organisera verk- samheten på ett sådant sätt att de kan fullgöra uppdraget. Vidare ska varje vårdenhet ta emot och ge vård till akut sjuka och skadade, oavsett om dessa individer har valt den specifika vård- enheten eller inte. Följande punkter ingår i vårdenhetens åtagande gentemot de invånare som valt vårdenheten: Råd om egenvård och hälsa. Barnhälsovård enligt gällande riktlinjer och utifrån barnets och familjens behov. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Hemsjukvård enligt gällande avtal med kommuner. Medicinsk service i enlighet med gällande vårdöverenskommel- ser. Utfärdande av intyg såsom vårdintyg, rättsintyg, dödsbevis, samt i förekommande fall utlåtande till , och utfärdande av övriga patientrelaterade intyg. Delta i jour- och beredskapstjänstgöring. Samverka med sjukhus, psykiatri, habilitering och andra för patienten viktiga aktörer inom exempelvis kommun och försäk- ringskassa. Bistå med avseende på handledning av vårdpersonals kliniska utbildning. Delta i övergripande uppföljnings- och utvecklings- arbete enligt tillämpningsanvisningarna för Vårdval . Att och senast ta emot de invånare som väljer vårdenheten. Hjälpmedel ska föreskrivas enligt upprättade föreskrifter, men finansieras separat. För att vårdenheten ska kunna tillgodose patientens behov av hälso- och sjukvård krävs nödvändig kompetens såsom legitimerad hälso- och sjukvårdsutbildad och/eller psykologiskt/psykosocialt utbildad personal. och vårdenheten kan även komma överens om särskilda uppdrag utöver åtagandet, t.ex. mödrahälso- vård, ungdomsmottagning, stöd och handledning av personal vid särskilda boenden, läkarinsatser vid kommunens korttidsboenden samt ST- och AT-utbildning, handledning m.m. 3.1.2Patientens anslutning till systemet samt patientinformation Alla invånare måste välja en vårdenhet. De som inte gör ett aktivt val tilldelas en vårdenhet. Inledningsvis har invånarna erbjudits ett passivt val baserat på historisk konsumtion, där de har placerats om de inte gjort ett aktivt val. Patienten har möjlighet att byta vård- Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården enhet upp till . Ingen vårdenhet får neka att ta emot en patient, däremot får vårdenheten på sig att bereda plats för patienten. Nyinflyttade invånare erbjuds att välja vårdenhet så snart de folkbokförs i länet. De föreslås då en vård- enhet i det egna närområdet, men har möjlighet att välja bland de vårdenheter som ingår i Vårdval . kan patienterna, om de inte har någon personlig kännedom om vårdenheten, göra sina val utifrån vårdenheternas lokalisering och öppettider. Planer finns på att framöver kunna redovisa måluppfyllelse inom olika områden som stöd för patien- ternas val. För att kunna välja vårdenhet måste man ha fyllt . För barn och ungdomar väljer vårdnadshavaren. kan även ske genom ombud (gäller bland annat svårt sjuka). Invånare med skyd- dad identitet ska kunna välja vårdenhet utan att registreras i befolkningsregistret. Asylsökande kan dock inte välja vårdenhet, men ska tas emot och bedömas och i förekommande fall behandlas. 3.1.3Vårdgivarens anslutning till systemet Vårdaktören måste vara ackrediterad, godkänd av . I ackrediteringen ligger, förutom att vårdaktören ska kunna klara åtagandet, krav på kompetens och kvalitetssystem samt ytterligare grundläggande krav såsom ekonomisk stabilitet och teknisk för- måga samt att vårdenheten ska följa vårdprogram. Varje vårdaktör har möjlighet att ansöka om ackreditering för en eller flera vård- enheter. Ackrediteringsbeslutet bygger på en granskning av den doku- mentation som skickas in tillsammans med ansökan samt på den försäkran som vårdaktören ger om att följa krav och förutsättningar. Ackrediteringen kan återkallas om vårdaktören bryter mot upp- ställda krav och förutsättningar. Ackrediteringen förfaller då en vårdenhet inte utnyttjat sin ackreditering . Det krävs också en överenskommelse med om geografisk placering. Vårdval innebär således inte någon fri etablering, har dock ingen som önskat etablera sig nekats. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Åtagandet och ersättningen är lika för privata och offentliga vård- givare. Privata vårdenheter får momskompensation. Huvudpunkterna i ersättningsmodellen bygger på att samtliga invånare har valfrihet och väljer sin vårdenhet. Ersättningen är enhetlig för alla vårdenheter och utgörs av en hälso- och sjukvårds- peng som följer patienten till den vårdenhet han eller hon valt. Pengens storlek varierar med åldern. Ingen viktning sker efter vårdtyngd, även om uppger att ett utvecklingsarbete ska påbörjas för att se om andra variabler än ålder ska kunna beaktas framöver. Hälso- och sjukvårdspengen har för fastställts till: 0–6 år 7–64 år 65–79 år Förutom hälso- och sjukvårdspengen får vårdenheten tillgodoräkna sig patientavgifterna, avgiftsbefriade besök, ersättning förutom- länspatienter, ersättning för akuta besök som görs av invånare som inte valt vårdenheten samt ersättning för särskilda uppdrag. Då en invånare gjort ett val godkänner denne även att hälso- och sjuk- vårdspengen utbetalas till den valda vårdenheten och att han eller hon främst ska vända sig till den vårdenheten. Hälso- och sjuk- vårdspengen styr inte vilken yrkesgrupp inom vårdenheten som ska sköta behandlingen. Det åligger varje vårdenhet att använda olika kompetenser för att på bästa sätt ta hand om patientens behov. Vårdenheten får ersättning för sitt åtagande inom närsjukvården och ska betala för denna, oavsett vem som utför vården. Kostna- derna täcks av hälso- och sjukvårdspengen. Det innebär att vård- enheten ska betala när den egna invånaren får vård av andra vård- givare. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Hälso- och sjukvårdspengen ska täcka de kostnader som är för- knippade med åtagandet: löner, utrustning, lokaler, köpta tjänster, medicinsk service (labb och röntgen), de besök som vårdcentralens invånare gör hos andra när- sjukvårdsenheter och hos läkare och sjukgymnaster med s.k. nationell taxa, primärvårdsbesök som vårdenhetens invånare gör hos lands- tingets samverkansregioner. Tolkkostnader ersätts utanför hälso- och sjukvårdspengen. Även vård av asylsökande ersätts i särskild ordning. Hälso- och sjukvårdspengen kommer att vara målrela- terad. Mål finns för områdena; tillgänglighet, täckningsgrad, medi- cinsk kvalitet, läkemedel (följsamhet till läkemedelskommitténs rekommendationer m.m.) och hälsofrämjande arbete. Den vård- central som inte uppfyller målen ska få avdrag på sin ersättning. var ersättningssystemet enbart kopplat till målet om täckningsgrad. kopplas ersättningen också till målet om medicinisk kvalitet i och med att hälso- och sjukvårdspengen reduceras om vårdenheten inte deltar i det nationella kvalitets- registret för diabetes. ställer krav på en sammanhållen journal för invånarna. Journalen ska följa patienten i vårdprocessen för att skapa kvalitet i vården och för att ge den enskilde patienten hög säkerhet. Kravet på en sammanhållen journal ställs på alla vårdenheter som levererar vård till och enheterna ska följa de termer och begrepp som fastställs av . garanterar tillgång till journalsystem i etableringsfasen för en ny vårdenhet, men vård- enheten svarar för den löpande driftskostnaden. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Vårdval infördes för husläkarverk- samhet, barnavårdscentraler, fotsjukvård, mödravårdscentraler och logopeder. Nedan beskrivs det fria vårdvalet för husläkarverksam- heten. Den ska vara förstahandsvalet av hälso- och sjukvården enligt LEON-principen.1 mottagningsverksamhet, rådgivning och hembesök, psykosociala insatser med särskild kompetens, läkare i beredskap. Uppdraget beskrivs ingående i för Husläkarverksamhet 2008 (2007). Medicinsk-, omvårdnads- och beteendevetenskaplig kompetens krävs för uppdraget. Verksamheten bör enligt vara bemannad med minst tre läkare. Läkarna ska vara specialister i allmänmedicin eller kan i vissa fall vara specialist i geriatrik eller pediatrik. Sjuksköterska som ansvarar för distriktssköterskeuppgifter ska vara specialistutbildad distriktssjuksköterska. Personal som utför psykosociala insatser med särskild kompetens ska vara psykolog, socionom eller ha annan sjukvårdsutbildning med kompetens motsvarande tidigare steg 1. Patienterna indelas i tre olika målgrupper: För denna målgrupp gäller samtliga delar av uppdragsbeskriv- ningen. I målgruppen ingår: Personer som är listade hos vårdgivaren. Personer som kontaktar vårdgivaren och som ännu inte är lis- tade hos någon vårdgivare. 1 Principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Personer som har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom enligt vad som följer av förordning EEG nr 1408/71 om till- lämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egen- företagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom EU. Detta gäller likaså för EU-medborgare som är registrerade som arbets- sökande i . För de två första grupperna gäller att personerna ska vara folkbok- förda i eller kvarskrivna enligt 16 § folkbok- föringslagen (1991:481). Målgrupp 2 och 3 För dessa två målgrupper ska oplanerade mottagnings- och hem- besök genomföras när personer som vistas tillfälligt i kontaktar vårdgivaren och bedöms vara i behov av medicinskt motiverade oplanerade hälso- och sjukvårdsinsatser. Planerad vård i form av hemsjukvård kan även erbjudas om patienten eller vård- givaren har gjort en överenskommelse med hemlandstinget om ekonomisk ersättning. Vårdgivaren ska kunna utföra: Inhalationsbehandling av akut astma/obstruktiv bronkit/KOL. Lilla kirurgin (planerat och oplanerat i alla åldrar). Recto- och proctoscopi. Hjärt-lungräddning med hjärtdefibrillering. Utfärda medicinska utlåtanden och intyg enligt gällande lagstift- ning. Arbeta för förebyggande, tidig upptäckt, stöd och behandling av livsstilsrelaterad ohälsa samt utveckla det förebyggande arbetet mot bl.a. övervikt, rökning, alkohol och psykisk ohälsa. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Ge kunskap om och stöd till egenvårdare. Medverka till tidig upptäckt av barn som far illa. Prioritera äldre med stora och sammansatta vårdbehov samt kroniskt sjuka patienter till fasta och kontinuerliga vård- kontakter. Erbjuda hälsosamtal till listade patienter som fyller under kalenderåret. Hälsosamtalen ska utföras av distriktssköterska i samverkan med kommunen enligt metoder som beställaren anvisar. Följa de regler och rutiner kring utskrivningsklara patienter som är fastställda av beställaren. Vid behov hjälpa patienten vidare till rätt instans i hälso- och sjukvårdssystemet eller rätt huvudman/myndighet och aktivt bidra till samordning av dessa. För sina listade patienter konstatera dödsfall i hemmet och kon- takta anhöriga/närstående såvida inte annan myndighet gör detta samt utfärda dödsbevis eller tillse att annan gör detta. För sina listade patienter skyndsamt initiera/genomföra under- sökning och bedömning av eventuellt behov av tvångsvård om inte annan överenskommelse gjorts med psykiatrin. Vårdgivaren har rätt att fatta sådant beslut om omhändertagande som behövs för undersökning för vårdintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och som inte kan utföras med patientens samtycke. Efter behovsbedömning och i förekommande fall vårdplanering, förskriva hjälpmedel, förbrukningsmaterial och näringsproduk- ter liksom upprätta ansökan om hemsjukvårdsbidrag enligt landstings anvisningar och regler. Tillse att delegeringar genomförs så att patienters samlade vård- behov tillgodoses på bästa sätt. Vårdgivaren ska ta emot patienter på mottagningen minst mel- lan –17.00 vardagar. ska vårdgivaren också vara tillgänglig per telefon. Valmöjligheter och ersättningssystem i primärvården Vårdgivaren bör delta i det befolkningsinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som bedrivs lokalt av kom- muner och andra aktörer. För basal hemsjukvård ska vårdgivaren säkerställa att distrikts- sköterska eller läkare i verksamheten ansvarar för att bedöma patientens behov av hemsjukvård. Vid utskrivning från sluten- vården ska utskrivande läkare ansvara för en sådan bedömning. Vidare ska det framgå för samtliga hemsjukvårdspatienter vem som är ansvarig distriktssjuksköterska och läkare. Distrikts- sjuksköterskan tar ansvar för att, i samverkan med andra yrkes- kategorier, samordna instanser för patientens totala vårdbehov. En vårdplan ska även upprättas där vårdens planering, genom- förande och resultat ska beskrivas.