sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Utredningens förslag om en fördubblad tandvårdscheck till personer som är syftar till att uppmuntra regel- bundna tandvårdsbesök och förebyggande insatser. Därigenom skapas förutsättningar att öka besöksfrekvensen i denna grupp. Se avsnitt 12. Förslaget om en förtydligad definition av vad som är ersätt- ningsberättigande tandvård syftar till att säkerställa att de statliga medlen används effektivt och att kostnadskontrollen i det nya systemet blir god. Omfattningen av det statliga tandvårdsstödet blir därmed tydligare, vilket innebär begränsningar av i vilka situa- tioner som olika åtgärder är ersättningsberättigande. På aggregerad nivå innebär utredningens förslag att subventio- nen till gruppen är oförändrad. De förändrade karensbeloppen och ersättningsgraderna gör dock att fördelningen av den totala subventionen förändras, innebärande att subventionen kommer fler till del. Konsekvensen av utredningens förslag blir att patientens pris för mer omfattande protetiska behandlingar inte förändras i någon större utsträckning. För mindre omfattande protetiska behand- lingar, t.ex. en tandkrona eller en bro, blir utredningens förslag till skydd mot höga kostnader betydligt förmånligare. Sammantaget anser utredningen att de förslag som lämnas väl tillgodoser de äldres behov av ett tillräckligt tandvårdsstöd. För- slagen omhändertar de brister vad gäller felaktig incitaments- struktur som finns i dagens system. 16Administration, kontroll och uppföljning Utredningens förslag: Det nya tandvårdsstödet skall betalas ut i efterhand till vårdgivarna av . Administra- tionen skall ske genom att vårdgivarna löpande lämnar uppgifter i elektronisk form om all utförd ersättningsberättigande tand- vård. Vårdgivarna skall upprätta och till lämna underlag för beräkning av ersättning och uppföljning respektive begäran om ersättning. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen föreslog att ersättningen inom grundstödet skulle betalas ut av till vårdgivaren i efterhand. Vårdgivarens under- lag till borde lämnas elektroniskt till Försäk- ringskassan. Remissinstanserna: Privattandläkarna menar att man bör ta möjligheten att göra tandvårdsförsäkringen mer lik andra socialför- säkringar, som en affär mellan patient och . Skälen för utredningens förslag: Av utredningens tilläggsdirektiv framgår att det nya tandvårdsstödet skall administreras av Försäk- ringskassan. Vid utformandet av förslagen skall hänsyn tas till de administrativa kostnaderna och redogörelse skall lämnas för hur stödet skall administreras, så att exempelvis handläggningstiderna hos kan hållas nere. Administration, kontroll och uppföljning Mottagare av ersättningen från tandvårdsstödet Utredningen har att ta ställning till när och till vem det statliga tandvårdsstödet skall betalas ut. Den första frågan är om stödet skall betalas ut i förväg eller i efterhand. Det är grundläggande för utredningens förslag att säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. För att åstad- komma detta måste ersättningen liksom betalas ut i efterhand. Det är centralt att utbetalning i ett system som bygger på ersätt- ning per åtgärd endast sker när en åtgärd faktiskt är utförd sam- tidigt som omfattningen av de kontrollsystem som byggs upp är rimliga. Det statliga tandvårdsstödet administreras av , men utgör i egentlig försäkringsmening inte någon socialför- säkring. Det kan dock argumenteras för att utbetalning bör ske till patienten, då denna är den ersättningsberättigade. Om ersättningen inom tandvårdsstödet skulle betalas ut till patienten i efterhand innebär det att patienten behöver ligga ute med pengar som det tar för att besluta om och betala ut ersättning. Ett sådant system skulle sannolikt medföra att en del patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Detta skulle motverka syftet med det nya tandvårdsstödet. Mot en sådan bak- grund menar utredningen att ersättningen inom det statliga tand- vårdsstödet även fortsättningsvis skall betalas ut till vårdgivarna i efterhand. Utformningen av det nya tandvårdsstödet förändrar kraven på administrationen av stödet, vilket påverkar både och vårdgivarna. Förändringen orsakas främst av att det nya tand- vårdsstödet innehåller stödformer som bygger på patientens tidi- gare och totala tandvårdskonsumtion samt att dessa stödformer omfattar hela den vuxna befolkningen och all ersättningsberättigande tandvård. De stödformer som avses är tandvårdschecken samt skyddet mot höga kostnader. Administra- tion av abonnemangstandvården kommenteras särskilt nedan i förekommande fall. Administration, kontroll och uppföljning I det nuvarande tandvårdsstödet utgörs den mest frekventa ersättningsformen av fasta ersättningsbelopp per utförd åtgärd, s.k. grundbelopp. Rätten till grundbelopp föreligger så snart den aktu- ella åtgärden utförts, varför inte har behov av att få uppgift om något annat än just den genomförda åtgärden. Alla åtgärder berättigar inte till något grundbelopp, varför vårdgivaren i dagens system inte behöver rapportera något annat än utförda åtgärder som berättigar till grundbelopp. Inom högkostnadsskyddet för äldre, det s.k. 65+systemet, base- ras dock ersättningen för protetiska åtgärder på de totala kostna- derna för en given behandlingsomgång. Alla beslut om ersättning inom detta system sker efter förhandsprövningar, vilket betyder att vårdgivarna har att lämna omfattande underlag till Försäkrings- kassan i varje enskilt fall. Vissa behandlingar med tandreglering respektive omfattande protetik förhandsprövas även för personer . Administrationen är tung och tidskrävande, och har inom 65+systemet haft handläggningstider som under vissa perioder överstigit . Som angivits tidigare administreras dagens tandvårdsstöd genom att vårdgivarna till lämnar s.k. tandvårds- räkningar och samlingsräkningar. Dessa upprättas av vårdgivarna enligt föreskrifter och lämnas i av fallen på frivillig grund elektroniskt och i i pappers- format.TPF1FPT Det har framförts kritik mot bristen på användarvänlighet i det elektroniska system som tillhandahåller och mot den administrativt betungande processen av förhands- prövningar. I det nuvarande tandvårdsstödet finns det alltså vissa delar (65+systemet) där ersättning utgår baserad på patientens totala tandvårdskonsumtion. Denna ersättning omfattas av kravet på för- handsprövning, varefter beslut om utbetalning fattas. Frågan är hur utbetalningar inom det nya tandvårdsstödet bör administreras, vilket delvis är kopplat till frågan om utformningen av kontrollerna inom det nya tandvårdsstödet. Som framgår nedan, avsnitt 16.2, bör kontrollerna av det nya tandvårdsstödet förändras genom att antalet förhandsprövningar mycket kraftigt reduceras till förmån för ökade efterhandskontroller. Detta betyder att information om ersättningsberättigande tandvård som utförs inte kommer att lämnas till via förhandsprövningsunderlag, utan 1TP PT och (2006a) Administration, kontroll och uppföljning SOU 2007:19 genom löpande registrering av uppgifter i samband med att behandlingen utförs. Skyddet mot höga kostnader är utformat på ett sådant sätt att ersättningen baseras på patientens totala tandvårdskonsumtion, vilket förutsätter tillgång till aktuella uppgifter om tandvårds- kostnader och tandvårdsåtgärder för varje patient hos olika vård- givare . Det är teoretiskt tänkbart att uppgifter om den egna tandvårds- konsumtionen skulle kunna bäras av patienten. En sådan lösning skulle kunna utformas genom någon form av kort som patienten har och där uppgifter om aktuell nivå registreras och lagras i sam- band med tandvårdsbesök. Den lösning som är mest naturlig att överväga är s.k. smarta kort, som kan innehålla en stor mängd information. För att information om genomförda tandvårdsåt- gärder skall kunna lagras på ett sådant kort förutsätts att vårdgiva- ren har teknisk utrustning som kan hantera kommunikationen med korten. Noteras bör att vårdgivaren ändå behöver tillgång till utrustning som kan kommunicera med IT-stöd så att vårdgivaren kan registrera uppgifter och begära ersättning från tandvårdsstödet. Eftersom krav på utrustning hos vårdgivaren i form av kortläsare etc. skulle bli en ytterligare och, enligt utred- ningens bedömning, relativt kostnadskrävande investering har utredningen förkastat detta alternativ. Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen av patientens tandvårdskonsumtion så att vårdgivarna elektroniskt lämnar uppgifter till . För att åstadkomma detta lämnar utredningen förslag om förtydligande av skyldigheten för vårdgivarna att löpande rapportera uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion till , se avsnitt 16.5. Genom att av regeringen givits i uppdrag att utveckla ett ändamålsenligt och användarvänligt IT-stöd för tandvården finns det förutsättningar för att uppgiftslämnandet kan ske till lägre administrativa kostnader än . Utredningen har vid utforman- det av förslagen beaktat regeringens mål om att sänka företagens administrativa kostnader för de statliga regelverken. En analys av konsekvenserna för småföretagare av utredningens förslag framgår av avsnitt 20. Av befintlig statistik om tandvårdskonsumtionens storlek fram- går att av patienterna har årliga tandvårdskostna- der , se avsnitt 4. Detta skulle kunna leda till en tolkning att den löpande registreringen av tandvårdskostnaderna på Administration, kontroll och uppföljning individnivå kan avgränsas till de av patienterna som kommer att bli berättigade till statlig ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Detta är dock en felaktig tolkning, eftersom de inte är samma patienter . Varje patient kan komma att bli ersättningsberättigad inom skyddet mot höga kostnader, och det är inte möjligt att på förhand avgöra vilka patienter som under den aktuella ersättningsperioden kommer att drabbas av tandvårdsbehov som överstiger . Konsekvensen av detta blir att vårdgivarna har att lämna upp- gifter om tandvårdskonsumtionen för varje patient från tillfället då den första ersättningsberättigande åtgärden slutförts, eftersom det inte är känt på förhand om patienten faktiskt kommer att konsu- mera tandvård till ett värde och därmed kommer att bli berättigad till ersättning under aktuell ersättningsperiod. Denna utformning är jämförbar med utformningen av andra hög- kostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen eller inom den öppna hälso- och sjukvården. Värdet av tandvårdschecken kan, enligt utredningens förslag, nyttjas av patienten eller . Som alternativ kan patienten även välja att nyttja checken som delbetalning för abon- nemangstandvård. För att veta om patienten har rätt till tandvårds- check och till vilket värde förutsätts att tid- punkten då patienten senast nyttjade checken finns registrerad och lagrad samt i förekommande fall uppgift om patienten nyttjat checken som delbetalning för abonnemangstandvård. En närmare beskrivning av utredningens förslag när det gäller checken framgår av avsnitt 12. Utredningen gör bedömningen att det mest kostnadseffektiva sättet att administrera tandvårds- checken och hålla aktuella uppgifter om patientens nyttjande av checken är att vårdgivarna i IT-stödet lämnar uppgifter om när checken nyttjas. Den nu angivna utformningen av administrationen innebär att de blanketter som vårdgivarna skall upprätta och lämna till Försäk- ringskassan måste ändras i förhållande till dagens administration. Dagens blanketter för tandvårdsräkningar och samlingsräkningar bör slopas och ersättas av två nya, som båda lämnas i IT-stödet: Administration, kontroll och uppföljning underlag för beräkning och uppföljning samt begäran om ersätt- ning. Underlag för beräkning och uppföljning bör upprättas av vård- givarna och lämnas till för all ersättnings- berättigande tandvård som utförts, oavsett om det föreligger rätt till ersättning vid det enskilda tillfället eller inte. Detta är nöd- vändigt för att uppfylla kravet på att ha aktuella uppgifter om värdet av patienternas tandvårdskonsumtion. Vilka uppgifter som skall lämnas på underlaget för beräkning och uppföljning redovisas i avsnitt 16.5. Som framgår i det följande föreslår utredningen att underlaget för beräkning och uppföljning även bör innehålla ett begränsat antal uppgifter som syftar till uppföljning och utvärdering, främst såvitt avser tandhälsa och prisutveckling inom tandvården. Dessa uppgifter bör samla in för att vidarebefordra till respektive . Genom att samtliga uppgifter som vårdgivarna löpande skall lämna till staten omfattas av underlaget för beräkning och uppföljning minimeras vårdgivar- nas administrativa kostnader. Vårdgivarnas administration under- lättas också genom att all uppgiftslämning sker samlat i ett IT-stöd. Begäran om ersättning är en formell begäran från vårdgivaren om ersättning som blir aktuell i de fall patientens tandvårdscheck nyttjats eller patienten har en tandvårdskonsumtion över karens- beloppet och det därmed föreligger rätt till ersättning inom skyd- det mot höga kostnader. Begäran om ersättning skall leda till beslut av och i förekommande fall utbetalning av ersättning. Utredningens förslag: resurser för kontroll skall behållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efterhand baserade på elektronisk databearbetning, slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden skall prioriteras högre, medan förhandsprövningar kraftigt skall begränsas. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Överensstämmer med förslaget. Remissinstanserna: De remissinstanser som har yttrat sig över förslaget är positiva till det. Administration, kontroll och uppföljning Skälen för utredningens förslag: Statens kontroll av utbetalning- arna inom 65+reformen har, som beskrivits tidigare, varit otill- räcklig. I och med det nya tandvårdsstödet kommer staten att öka sin andel av tandvårdskostnaderna. Dessa två faktorer visar på behovet av en förbättrad kontroll av utbetalningarna inom det nya tandvårdsstödet. Det nuvarande tandvårdsstödet administreras genom att vård- givarna lämnar s.k. tandvårdsräkningar till . När en tandvårdsräkning kommer till myndigheten på elektronisk väg hanteras den i IT-stöd för tandvårdsstödet. Inom IT-stödet görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att de åtgärder som vårdgivaren begär ersättning för är förenliga med varandra och att patienten omfattas av tandvårds- stödet. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör inga systematiska kontroller. Därutöver kontrolleras all utförd vård inom 65+systemet samt tandreglering och vissa protetiska behandlingar för personer genom förhandsprövningar. Förhandsprövningarna syftar till att skydda den enskilde och den offentliga försäkringen för onödigt stora kostnader samt till att garantera patienten en odon- tologiskt riktig behandling.TPF2FPT effekter har främst kommit att prövas inom ramen för 65+systemet. Det är den stödform inom det nuvarande tandvårdsstödet som är ett högkostnadsskydd och har de starkaste kostnadsdrivande effekterna. Behovet av att ha effektiva instrument för att kontrollera de kostnadsdrivande effekterna är som störst här. Av granskningTPF3FPT av 65+reformen framgår att för- handsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig. anser att Försäk- ringskassans normering av vad som skall räknas som nödvändig tandvård inte är tillräckligt tydlig. Avslagsfrekvensen har legat kring i de förhandsprövningar som gjorts inom 65+systemet. Den förhandsprövning som görs tar inte ställning till om behandlingsförslaget är kostnadseffektivt. Prövningen om behandlingsförslaget är ersättningsberättigande eller ej görs inte mot något tydligt regelverk, varför den absoluta merparten av behandlingsförslagen anses vara ersättningsberättigande. Vidare framhålls att förhandsprövningen inte avgör om priset för behand- 2TP PT Prop. 3TP PT (2006). Administration, kontroll och uppföljning lingen är skäligt, utan det görs i respektive landsting, eftersom den statliga ersättningen beräknas på aktuellt pris inom folktandvården, som fastställs av . När det gäller förhandsprövningarnas syfte att garantera en odontologiskt riktig behandling har utredningen erfarit att det finns brister i tillämpningen. Det finns exempel på fall där behand- lande tandläkare blivit varnad av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () för behandlingar som blivit godkända i förhands- prövningenTPF4FPT. Även om detta får antas vara enstaka exempel, anser utredningen att det sammantaget finns tillräckligt tydliga indika- tioner på att förhandsprövningarnas effekt när det gäller att garantera en god vård inte kan anses tillräckliga. Utredningen anser också att det är tveksamt att utöka ansvaret för att garantera en god vård till den instans som administrerar det statliga tandvårdsstödet, nämligen . Ansvaret åvilar den myndighet som inom ramen för sitt uppdrag har att utöva tillsyn över och normera tandvården, vilket är Socialstyrel- sen. ansvar avser kontroller av att de utbetal- ningar som görs inom ramen för det statliga stödet är förenliga med gällande regelverk. Förhandsprövningarna åstadkommer alltså inte i tillräcklig utsträckning de effekter som de syftar till. Vidare kräver prövning- arna mycket omfattande administrativa resurser, både av vårdgivare och , vilka inte kan anses vara motiverade med hänsyn till den eventuella effekt som de uppnår. Utredningen anser mot denna bakgrund att förhandsprövningsinstitutet inte kan anses vara ett bra instrument för att kontrollera utbetalningarna inom det statliga tandvårdsstödet. Som framgår av avsnitt 11 om förslagen till utformning av regel- verket för att definiera ersättningsberättigad tandvård är ambitio- nen att ett tydligare regelverk skall ge förutsättningar för vård- givare och patient att på förhand kunna tolka vilken tandvård som är ersättningsberättigande i olika situationer. Ett tydligare regelverk är därmed grunden för att omfattningen av förhandsprövningar skall kunna minskas. Utredningen förordar att de resurser inom som är avsatta för kontrollinsatser, främst genom förhands- prövningar, behålls, men att inriktningen av kontrollinsatserna ändras. Kontrollinsatser i efterhand baserade på slumpmässiga urval 4TP PT RFV Dnr 07423/2204. Administration, kontroll och uppföljning och misstankar om missförhållanden bör prioriteras högre, medan förhandsprövningar kraftigt bör begränsas till särskilt svårbedömda fall. En utformning av kontrollerna utifrån dessa principer skulle stärka kontrollen av den tandvård som inte förhandsprövas och göra de förhandsprövningar som blir kvar mer effektiva. En viktig förutsättning för en bättre fungerande kontroll av tandvårds- stödet är dock ett förtydligat regelverk kring vad som är ersätt- ningsberättigande tandvård. Kontroller bör göras genom systematisk bearbetning av elektro- nisk data, s.k. data-mining, där uppgifter som vårdgivarna lämnar i samband med behandling och som av någon anledning avviker från vad som kan anses normalt eller av andra skäl bör uppmärksammas, kontrolleras särskilt. Kontroller bör vidare göras utifrån särskilda kontrollprogram, där utpekade åtgärder eller åtgärdsgrupper grans- kas särskilt under en viss kontrollperiod. Slutligen bör riktade kontroller göras i högre utsträckning av vårdgivare som tidigare uppgivit felaktiga uppgifter eller försökt få statlig ersättning på fel- aktiga grunder. I sådana fall bör också kunna besluta om förhandsprövning av alla vårdgivarens behandlingar som det begärs ersättning för. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård som utred- ningen föreslår kommer att ställa utökade krav på dokumentation i vissa fall, se avsnitt 11 och bilaga 5. Eftersom efterhandskontroller kommer att tillämpas i större utsträckning är det viktigt att kunna bedöma den situation vårdgivaren stod inför när behandlingsform valdes. Generellt måste diagnos och behandlingsval vid Försäk- ringskassans kontroller kunna verifieras genom t.ex. patient- journaler. Därför måste journalföringen hålla så hög kvalitet att detta är möjligt. I vissa fall kommer regelverket som anger ersätt- ningsberättigande tandvård att ställa ytterligare krav på dokumen- tationen kring en behandling för att den skall berättiga till ersätt- ning. Dokumentationen kan t.ex. bestå av fotografering av tänder, utökad beskrivning av situationen och utförlig motivering av tera- pival. Gipsmodeller kan också vara ett alternativ. Vid tandlöshet som motiverar protetik kommer beskrivning av historiken bakom tandlösheten att krävas framför allt för att visa att behandlingsbara eller friska tänder inte dragits ut för att ge plats för en protetisk konstruktion. Denna typ av dokumentation skall inte bifogas begäran om ersättning utan finnas tillgänglig i patientjournalen för kontroll och lämnas till när så krävs. Administration, kontroll och uppföljning Utredningen anser att möjligheten att kräva förhandsprövning bör finnas kvar, men att det bör införas en mycket snävare gräns än för vilka fall som skall förhandsprövas i syfte att åstadkomma en ökad effektivitet i kontrollen. De bör bara kunna användas i sär- skilt svårbedömda fall, där det inte bedöms som möjligt att utforma en tillräckligt tydlig definition av vad som är ersättnings- berättigande tandvård i det föreslagna regelverket. Utredningen har inte kunna identifiera några sådana fall och lämnar därför inga kon- kreta förslag i denna del. Det bör dock ligga på den föreslagna tandvårdsstöd att lämna sådana förslag till regeringen. Eventuella sådana fall, där det i förhand skall prövas om behandlingen är ersättningsberättigande, bör anges i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Det är dock viktigt att säkerställa att förhandsprövningar inte införs utan att andra kontrollformer övervägts. Alternativa kontrollformer måste alltid prövas först. För att förhandspröv- ningar skall vara meningsfulla krävs att de görs mot ett väldefinierat och tydligt regelverk som tydligt anger när kan avslå en begäran och när den skall bifallas. Svårigheter att tydligt definiera vad som är ersättningsberättigande tandvård kan alltså inte uteslutande hanteras genom att frågan förhandsprövas, efter- som för att kunna avslå en begäran om ersätt- ning behöver ett tydligt författningsstöd. Utredningen lämnar dock förslag om förhandsprövning i vissa andra situationer. I avsnitt 16.5.4 föreslår utredningen att för- handsprövning skall kunna beslutas när det kan antas att en vård- givare inte följer bestämmelserna. Vidare föreslår utredningen att dagens förhandsprövning av om en protetisk behandling behöver göras om bibehålls, se avsnitt 16.8. Administration, kontroll och uppföljning Utredningens förslag: skall ges förtydligat ansvar för statistik, uppföljning och utvärdering om tandhälsa för vuxna och få i uppdrag att svara för ett tandhälsoregister för vuxna. skall ges förtydligat ansvar för stati- stik, uppföljning och utvärdering om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det skall genomföras ett utvärderingsprogram avseende det nya statliga tandvårdsstödet. Särskilda kvalitetsregister skall inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat skall prioriteras. Vårdgivarna skall få en särskild återkoppling från den löpande uppföljningen. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget om särskild återkoppling till vårdgivarna av den löpande uppföljningen är nytt i förhållande till delbetänkandet, i övrigt överensstämmer förslaget med principförslaget. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna bekräftar behovet av bättre uppföljning och utvärdering av tandvården och tillstyrker därför förslaget. i menar att det känns angeläget att följa upp utvecklingen inom områdena tand- hälsa, vårdkvalitet, konsumerad volym och priser. anser dock att detta bör göras på ett sådant sätt att den administra- tiva bördan för vårdgivarna minimeras. Statskontoret påpekar att det är viktigt att tydligt särskilja respektive Försäk- ringskassans ansvar för uppföljning och utvärdering.