sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — De svenska ambulanshelikopteroperatörerna har framfört till Heli- kopterutredningen att de anser att vinstmarginalen i verksamheten är låg. Företagen önskar sig en vinstmarginal om , men säger sig i bästa fall nå . Både Norrlandsflyg och Scandinavian MediCopter uppger att de på vissa kontrakt har gått med förlust. Enligt operatörerna beror detta bl.a. på att dagens avtal inte i tillräcklig utsträckning kompenserar operatören för de ökade priserna för reservdelar, pilotlöner och räntor för att leasa helikoptrarna. Det råder svag konkurrens mellan operatörerna. Vid de senaste två upphandlingarna i lade t.ex. bara en operatör bud. kan företagen tjäna pengar på att köpa loss de helikoptrar man leasat och sedan sälja dessa. Företagen söker också kompletterande verksamheter. Norrlands- flyg håller t.ex. på att investera i en simulator för helikoptertypen Sikorsky 76. En sådan simulator finns bara i , varför man hoppas på att attrahera piloter från stora delar av världen. Ur ett flygsäkerhetsperspektiv är det viktigt att det finns en viss lönsamhet i verksamheten. Det finns en risk att operatörer med dålig lönsamhet nedprioriterar flygsäkerhetsfrågor. 4.3.4Övriga landstings användning av ambulanshelikopter har fått följande information om heli- kopteranvändningen i de landsting som saknar egen ambulans- helikopterTPF36FPT: använder i för sekundärtransporter. Vid behov anlitar man även ambulans- helikoptrarna i , och för sekundär- transporter. använder den norska ambulanshelikoptern i Dombås vid vissa primärtransporter. Man använder även ambulans- helikoptern i för såväl primär- som sekundärtran- sporter. används för sekundärtransporter. har utrett möjligheten att utveckla samarbetet med , samt de svenska ambulans- helikoptrarna. Vidare har man fört en dialog med , som utreder möjligheten att inrätta en egen ambulans- helikopter. använder Akademiska sjukhusets ambulanshelikopter för sekundärtransporter. anlitas även ambulanshelikoptern i . flögs 62 transporter från i , samt cirka 15 transporter från sjukhuset i . I vissa situationer används även SAR- helikoptern i för sekundärtransporter. har också haft ett avtal med norska Luftambulansetjensten som inneburit att ambulanshelikoptern i Lørenskog utanför utfört primärtransporter i västra land. Uppdragen har ofta gällt trafikolyckor. Patienterna har sedan flugits till , som har ett traumacenter. 36TP PT Flera har inte svarat på den enkät som SKL för räkning skickat ut. utfördes 37 uppdrag, medan frekvensen var nere på 12 uppdrag. sades avtalet upp från norsk sida, då inte längre har kapacitet att ta emot intensiv- vårdspatienterna. Uppsägningen av avtalet kommer att försämra möjligheterna för framförallt traumapatienter att snabbt nå rätt vårdnivå. Istället kommer man nu att bli tvungen att köra patienterna i ambulans till ett värmländskt sjukhus. Om patienten behöver vård vid ett universitetssjukhus måste man beställa , som behöver för att flyga till . inledde en utredning om att inrätta en egen ambulanshelikopter i . I utredningsupp- draget ingår att söka samarbete med och läns landsting. använder ambulanshelikoptrarna i , och för både primär- och sekundärtransporter. Totalt rör det sig om cirka 100 uppdrag . En konsultrapport föreslog att skulle skaffa en egen ambulans- helikopter med bas i (Bejrum, 2006). valde att avstå från satsningen och i stället dubblera användningen av ambulanshelikoptrar från och , som efter en omförhandling av avtalen kraftigt har sänkt sina priser. använder ambulanshelikoptern i för 10 12 uppdrag . Det handlar uteslutande om sekundär- transporter, varav huvuddelen gäller barn. har inget avtal för tjänsterna. använder på ad hoc-basis ambulans- helikoptrarna i och för sekundärtransporter. Lands- tinget har även ett visst katastrofmedicinskt samarbete med Försvarsmaktens helikopterflottilj på Malmen i . anlitar ambulans- helikoptern i för sekundärtransporter. i län använder ambulanshelikopter för 12 15 sekundärtransporter . Då använder man i regel helikopter. använder man även helikoptern i . Det har diskuterats om bör skaffa en egen ambulans- helikopter, men det är inte aktuellt. i kommer framöver att använda SAR-heli- koptern i , framförallt avseende sekundärtransporter till i , samt för primärtransporter ut på öarna i . har använt läkarbilar, som 2004 omvandlades till fyra stycken läkarbemannade prehospitala akut- team (PHAT). Systemet var omdebatterat, då akutteamen ansågs ha en oklar roll. beslutade regionen att systemet skulle avvecklas, då man ansåg att verksamheten inte gav ett mervärde som motiverade den årliga kostnaden på 43 miljoner kro- nor. På tjänstemannanivå finns tankar om att inleda ett samarbete med om ambulanshelikopter, i det fall en sådan inrättas i Region . 4.3.5Ambulanshelikoptrar i andra länder Den absoluta majoriteten av världens ambulanshelikoptrar finns i och i . En relativt omfattande verksamhet bedrivs också i länder som och . är det endast ett fåtal EU-länder som saknar utbyggda ambulanshelikoptersystem. Bland dessa länder finns , , , , och . I de aktuella länderna används militära helikoptrar och för vissa ambulanstransporter. Systemen för ambulanshelikoptrar i , och beskrivs mer ingående under kapitel 2. Både ett aktörs- och strukturperspektiv är relevant när man ska beskriva förekomsten av ambulanshelikoptrar i ett land. Enskilda individer har ofta haft en stor betydelse för att verksamheten har etablerats. Sedan har sjukvårdens finansiering och organisation varit avgörande för vilken omfattning och struktur ambulansheli- koptersystemen fått. Det finns några huvudsakliga modeller för finansiering: Medlemsbaserad finansiering: Ett exempel på en medlemsbaserad ambulanshelikoptertjänst är organisationen i . REGA har 2 miljoner medlemmar som betalar en med- lemsavgift för ambulanstjänster och bergräddning med heli- kopter. Finansiering genom sjukförsäkring: I både och Öster- rike finansieras ambulanshelikoptrarna genom den obligatoriska sjukförsäkringen. Operatörerna får sin ersättning från försäk- ringskassorna för varje fluget uppdrag. En stor del av de amerikanska ambulanshelikoptrarna finansieras på samma sätt. Till skillnad från i är sjukförsäkringen i och allmän. Finansiering genom donationer: I och opereras ambulanshelikoptrarna av 17 olika frivilligorganisationer som finansierar sin verksamhet genom donationer, arv och lotterier. har haft ett system som i stor utsträckning byggt på privata insamlingar, men verksamheten finansieras huvud- sakligen med offentliga medel. Finansiering genom avgifter: har en privat ambulansheli- kopter som finansieras genom avgifter från de som hämtas av helikoptern. Denna modell förekommer även i . Offentlig finansiering genom anslag: , , och är exempel på länder där staten eller regionerna står för finansieringen av ambulanshelikopterverksamheten. SOU 2008:129 Luftburen ambulanssjukvård I började ambulanshelikoptrar användas efter erfarenheterna från . skedde en stark utveckling, då både offentliga aktörer och privata sjukhus skaffade sig ambulanshelikoptrar. blev verksamheten allt mer kommersiellt styrd, och flera större regionala operatörer började flyga ambulansuppdrag utan koppling till något speciellt sjukhus. har det skett en mycket kraftig expan- sion av verksamheten. finns det cirka 850 ambulans- helikoptrar i landet. Denna expansion förväntas enligt bedömare mattas av . Helikoptrarna är i regel bemannade av en sjuksköterska och en paramedic. Läkarbemanning är sällsynt. Till skillnad från i används ofta enmotoriga ambulansheli- koptrar, då flygsäkerhetskraven är lägre i . Helikoptrarna är inte jämt fördelade över landet, utan finns främst i tätbefolkade delar där det finns möjligheter för de kom- mersiella företagen att gå med vinst. Stora operatörer är , , , , Metro Avia- tion och EraMED. Det finns en rad olika drifts- och finansierings- former för ambulanshelikoptrar i , som skiftar beroende på delstat och operatör. (Hutton, 2008) beskrivs som fragmenterat och med svag koppling till det övriga sjukvårdssystemet. De amerikanska operatörerna av ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan företräds av Association of (AAMS). Knutet till AAMS finns även (). inträffade många haverier med ambulans- helikoptrar. Den negativa säkerhetsutvecklingen har fortsatt . 2006 lade () fram en rapport med särskilda flygsäkerhetsrekommendationer för ambulanshelikoptrar. Bland annat rekommenderade man att flygsäkerhetsreglerna för ambulanshelikoptrar ska skärpas, samt att operatörerna ska arbeta med flygsäkerhet mer systematiskt. Vidare föreslogs att ambulanshelikoptrar ska utrustas med radarhöjd- mätare och hindervarningssystem. () har givit ut ett antal rekommendationer för ambulanshelikoptrar, bl.a. att mörkerhjälpmedel ska användas. Myndigheten aviserade att skärpta flygregler kommer att införas för ambulanshelikoptrar. 2008 hade det inträffat 7 fatala haverier med ambulanshelikoptrar som resulterat i 28 dödsfall. beskrevs ofta som en förebild avseende ambulans- helikoptrar, men bedöms många europeiska länder hålla en högre kvalitetsnivå, framförallt flygsäkerhetsmässigt. I och opereras ambulanshelikoptrarna av 17 olika frivilligorganisationer som finansierar sin verksamhet genom dona- tioner, arv och lotterier. Varje förening styr självständigt sin verk- samhet och det finns t.ex. ingen samordning av helikoptertyper. Frivilligorganisationerna har bildat of () som ska företräda verksamhetens intressen. var staten relativt ointresserad av ambulanshelikoptrarna och de fick inget statligt stöd. har frivilligorganisationerna märkt av ett ökat intresse från statens sida att gå in med finansiering av verksamheten, bl.a. till följd av de omstruktureringar som sker av akutsjukvården i . I finns en offentligt finansierad ambu- lanshelikopter. har 46 baser med ambulanshelikoptrar, av vilka hälften är utrustade med vinsch för att genomföra räddningsuppdrag, ofta i bergsmiljö. Sjukvården i är en regional angelägenhet, och varje region avgör om de vill ha ambulanshelikoptrar och hur de ska drivas. På så sätt finns det likheter mellan och när det gäller organisationen för ambulanshelikoptrar. (Marinangeli, 2007) har tre offentligt finansierade ambulanshelikopterverk- samheter. är en civil myndighet under hälsoministeriet som står för av flygtiden för ambulansuppdrag i . har uppdragit åt 6 olika kommersiella operatörer att operera 31 heli- koptrar året om, samt 5 helikoptrar under högsäsong. Alla heli- koptrar är tvåmotoriga och utrustade med läkare. myndighet står för av flygtiden för ambulansuppdrag. Myndigheten har 40 helikoptrar, men de används för en rad olika uppgifter, såsom skogsbrand- bekämpning och bergräddning. Gendarmerie svarar för av flyg- tiden för ambulansuppdrag. Gendarmernas 44 helikoptrar används mest för polisiära uppdrag, men de utför även ambulansuppdrag. (Daouk, 2008) Enligt EHAC har sammantaget 60 dedikerade ambu- lanshelikoptrar. har haft ett stort nät av ambulans- helikoptrar. organiserades verksamheten om, och drivs numera av hälsoministeriets bolag (). LPR har 17 stycken Mi 2 Plus, en 109 och två ambulansflygplan av modell 180. Bolaget genomförde cirka 5 700 primärtransporter och cirka 1 500 sekundärtransporter med helikopter. De äldre Mi 2-helikoptrarna kommer att ersättas av 23 stycken EC 135. Därmed kommer att ha en modern och relativt stor ambulanshelikopterflotta. har sex ambulanshelikoptrar som opereras av kommer- siella operatörer på uppdrag av hälsoministeriet. Två operatörer används, som flyger en mixad flotta av helikoptrar. Systemet finansieras av sjukförsäkringsföretagen. har inga ambulanshelikoptrar. En tysk ambulans- helikopter genomför uppdrag i södra . Vidare används försvarets helikoptrar för ambulansuppdrag. förde försvaret 461 akuta uppdrag. av upp- dragen gällde transporter från . kom med rapporten akutberedskap. I rapporten föreslås ett nationellt system med 3 4 läkarbemannade ambulanshelikoptrar. Verksamheten ska bedrivas som ett samarbete mellan sjukvårdsregionerna. Vidare diskuteras möjligheten att stationera ett ambulansflygplan på . Några beslut har ännu inte fattats avseende förslagen. Region har i en rapport skrivit att regionen ska ingå i det föreslagna ambulanshelikoptersystemet, givet att man kan få statlig finansiering för verksamheten. Vidare skriver man att Region bör samarbeta med övriga danska regioner om verksamheten, samt eventuellt även med . Det finns flera exempel på gränsöverskridande samarbeten kring ambulanshelikoptrar i . De flesta samarbetena sker mellan och dess grannländer. Viktiga aktörer är de tyska operatörerna ADAC och DRF. De helikopterbaser som arbetar över gränserna benämns och kan ha sin placering i eller i ett grannland. finns gemensamma baser med , , , , , , och . Smidigast fungerar samarbetena mellan länder som har gemensamt språk och liknande sjukvårdsstruktur (Tysk- land, och ). Samarbetena har inkluderat utveck- ling av gemensamma kartor och kvalitetssäkringssystem, samt teknisk samverkan kring sambandssystem. (Schlechterimen, 2008) Samarbetet med är av särskilt intresse då det till viss del varit finansierat med EU-medel från Interreg III. Samarbetet sker mellan en helikopterbas i norra och vägambulanser i södra . pågick och hade en budget på 925 000. Till aktiviteterna hörde gemensam planering, samverkan kring teknisk infrastruktur, samt utbildning av tysk-danska ambulansteam. () Ett liknande Interreg-III samarbete håller nu på att inledas mellan och . Ett annat EU-finansierat projekt har initierats av EHAC och gäller utveckling av samarbetet mellan den flygande besättningen och den medicinska personalen ombord på ambulanshelikoptrar. Samarbetet finansieras till del av för yrkesutbildning. Ytterligare ett intressant samarbete gäller ett avancerat centrum för bergsräddning med helikopter som ska etableras av den bayerska bergsvakten, tillsammans med partners i och . Samarbetet syftar till att öka säkerheten i bergsrädd- ningen genom att ta fram gemensamma standarder och utbild- ningskoncept. Centret kommer bl.a. att ha av en stor inglasad hall med helikoptrar hängande i vajrar i taket. Från helikoptrarna ska man kunna öva vinschning mot klätterväggar. som finns på fem platser i , som kan användas för vissa sjuktransporter (SAR-systemet beskrivs närmare under kapitel 8). Det gäller dels i samband med sjöräddningsuppdrag, och dels när helikoptrarna används för vanliga primär- och sekundärtransporter. Evakuering av sjuka personer från fartyg betraktas enlig lagen om skydd mot olyckor som sjöräddning. har ansvaret för transporterna till och från fartyget. Om sjukvård bedrivs under transporten är det ett ansvar för respektive landsting. Samma princip gäller vid sjöräddningsuppdrag som gäller nödställda som ligger i havet. Ansvarsförhållandena fastställdes i och gemensamma rapport vid sjuktransporter . I rapporten konstaterades att det finns en oklarhet om vem som står för vård- och kostnads- ansvaret när insatser sker utanför territorialgränsen, och därmed utanför gräns. Rapporten föreslår att sådana insatser bör vara ett statligt ansvar och att bör sluta ett avtal med berörda landsting. och avser att ta ett initiativ i frågan. 4.4.2Sjukvårdsinsats till sjöss (SITS) har övervägt möjligheten att bygga upp särskilda grupper för Sjukvårdsinsats till sjöss (SITS) med medicinsk personal som ska kunna användas vid svårare sjöolyckor. Grupperna ska kunna transporteras antingen i båt eller i . För att kunna göra en sjukvårdsinsats till sjöss krävs att den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar är specialutbildad, har särskild utrustning för uppgiften och har beredskap. Några kust- nära landsting har byggt upp resurser för detta och skulle kunna vara en resurs även för andra landsting. Dessa resurser skulle även kunna användas för att på statens uppdrag göra sjukvårdsinsatser utanför territorialgränsen. Likaså skulle SITS-grupperna kunna användas vid händelser med stort skadeutfall som inträffar på land. För landstingens del finns inget krav på att bemanna SAR- helikoptrarna med någon särskild medicinsk personal. Dock har olika landsting skrivit avtal eller gjort muntliga överenskommelser med avseende sjöräddningsuppdrag, samt i vissa fall även för vanliga primär- och sekundärtransporter. I , och kan personalen på ambulans- helikoptrar vid behov följa med på ett SAR-uppdrag. Fördelen är att man har personal som är i hög beredskap och som är van att arbeta ombord på en helikopter. Nackdelen är att man vid sådana larm försämrar beredskapen hos ambulanshelikoptrarna. Dessutom är ambulanshelikoptrarna ofta upptagna med andra uppdrag, varför det kan vara svårt att få loss sjukvårdspersonalen. I och hämtar medicinsk personal på sjukhus. Enligt operativa kravspecifikation för SAR- helikoptrarna ska vinschoperatör och ytbärgare kunna utföra första hjälpen bl.a. avseende hjärt-lungräddning och L-ABCDE-nivå.TPF37FPT Vidare bör ytbärgaren ha formell sjukvårdsutbildning motsvarande lägst undersköterska med reell akutmedicinsk yrkeserfarenhet. Dessutom ska helikoptrarna ha sjukvårdsutrustning bestående av syrgas, pulsoximeter,TPF38FPT ventilator och halvautomatisk defibrillator. 37TP PT L-ABCDE står för , Breathing, Circulation, Disability, Exposure. 38TP PT Pulsoximeter används för att mäta blodets syrehalt. Första hjälpen ska kunna ges . Operatören av helikoptrarna behöver inte själv ha delegering för syrgas och defibrillator. Flera landsting har börjat utbilda ytbärgare, vinschoperatör och piloter i viss akutsjukvård. Det finns dock ingen centralt fastställd utbildningsnivå, utan den varierar mellan olika landsting. Eftersom har två piloter kan man ibland flyga i mörker- och väderförhållanden då ambulanshelikoptrar med en pilot inte får användas. Det gör att ibland används som en reserv när ingen annan kan flyga, av väderskäl eller p.g.a. tekniska stillestånd. Vid längre transporter kan den här typen av uppdrag konkurrera med SAR-beredskapen, då piloterna riskerar att få slut på flygtid. 4.4.4Medicinsk bemanning av i andra länder I utgör , som opereras av försvaret, en integrerad resurs i den statliga Luftambulansetjensten. Det innebär att helikoptrarna är bemannade med läkare och räddningsman, som har medicinsk kompetens motsvarande en undersköterska. Dess- utom har man samma medicintekniska utrustning som i ambulans- helikoptrarna. De kommersiella som används inom offshoreindustrin brukar ha sjuksköterska ombord. används för att genomföra sekundärtransporter av patienter över långa avstånd. Flygplan är snabbare än helikoptrar, och är dessutom mindre känsliga för dimma, isbildning och andra väderbegränsningar. begränsas användningen av flygplan av att man måste ha tillgång till bemannade flygplatser. Flygplan från Svensk flygambulans, Beech 200. Huvuddelen av ambulansuppdragen med flygplan är planerade, men mellan är akuta. Transporterna kan genom- föras med eller utan intensivvård. Vid transporter i ambulansflygplan finns särskilda flyg- medicinska aspekter att ta hänsyn till. Patienter och medicinteknisk utrustning kan bl.a. påverkas av lufttryck, G-krafter, temperatur- förändringar, vibrationer och turbulens. Vid evakueringar efter bombattentatet i upptäckte man att av intensivvårds- patienterna påverkades negativt av sådana faktorer. Flygmiljön ställer särskilda krav på utbildning hos den medicinska personalen på ambulansflygplan. De ambulansflygplan som används i är utrustade så att man upp till flyghöjd på 14 000 fot kan bibehålla samma lufttryck som på marken. flyger på lägre höjd, varför förändringar i lufttrycket inte är ett lika stort problem. Det finns olika uppgifter om när det blir ekonomiskt kost- nadseffektivt att använda flygplan istället för vägambulans. Enligt vid är flygplan kostnadseffektiva vid transporter som är längre än (se tabell 4.10). Då utgår man från att helikopter även finns att tillgå som transportalternativ. Tabell 4.10 Kostnadseffektivitet vid olika typer av ambulanstransporter Upp till 15 mil Källa: , . Enligt operatören Svensk flygambulans blir flygplan kostnads- effektiva vid transporter som är längre än , om man jämför med vägtransporter. I dessa räknar man in totalt 5 mil av marktransport till och från flygplatserna. Den typ av propellerdrivna ambulansflygplan som används i , 200, är kostnadseffektiva att använda för transporter inom och till grannländerna. Enligt Svensk flygambulans är det mer kostnadseffektivt att använda jetflygplan vid transporter som tar än att genomföra med Beech 200. När man resonerar kring val av transportsätt är det viktigt att komma ihåg att ekonomisk kostnadseffektivitet bara är en aspekt som ska beaktas jämte t.ex. patientens behov och miljökonse- kvenser. 4.5.2En underutnyttjad resurs? har stött på uppfattningen att ambulans- flygplanen är en underutnyttjad resurs, och att allt för många längre transporter görs med vägambulanser eller med helikopter. Ett skäl för detta kan vara svag styrning av transporterna, samt att det inom vägambulansföretagen finns ekonomiska incitament att köra långa transporter. Utredningen kan inte värdera om detta stämmer. har inte funnit någon oberoende analys av landstingens behov av längre sekundärtransporter, där olika transportsätt ställs mot varandra. Operatören Svensk flygambulans har gjort en egen analys av vårdas patienten . Enligt före- tagets analys vore det kostnadseffektivt att transportera 12 000 patienter med flygplan . Det kan jämföras med att det transporterades 2 400 patienter med flygplan. 4.5.3Samordnad upphandling i norra Norra sjukvårdsregionen, som består av landstingen i , , och , har upphandlat ambulansflygplan . Det senaste avtalet gäller och 5+2 år framåt. Scandinavian AirAmbulance har för i rad vunnit upphandlingen. Avtalet innebär att landstingen kan avropa flygtransporter till en fast kostnad om , givet att antalet flygtimmar hamnar inom ett visst intervall. I den kostnaden ingår en sjuksköterska med specialisering inom anestesi eller intensivvård. Vid inten- sivvårdsuppdrag tillkommer kostnader för läkare, intensivvårdsbår, samt vid behov extra sjuksköterska. Två flygplan av modell Beech 200 står baserade i . Flyg- planen kan ta två liggande patienter och två sittande. Man har en anspänningstid dygnet runt. Scandinavian AirAmbulance köper dirigeringen av flygplanen av SOS Alarm i , som planerar alla rutter utifrån ett mål att sam- transportera i så hög grad som möjligt. Kopplat till verksamheten finns en flygläkarjour hos i som används vid intensivvårds- transporter. Jouren består av anestesiläkare och anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor som står i beredskap dygnet runt med 30 minuters inställelsetid. Personalen som ingår i jouren har genomgått en särskild flygmedicinsk utbildning. Många är också knutna till det statliga Svenska nationella ambulansflyget (SNAM). För intensivvårdspatienter finns en särskild intensivvårdsbår. Vid neonataltransporter är det speciella kuvösteam som ansvarar för transporten. De har ingen jourlinje utan inkallas vid behov. medicintekniska utrustningen som används ombord på flygplanen är certifierad både ur flygsäkerhets- och patientsäkerhetssynpunkt. Enligt de landsting som varit i kontakt med var det en mödosam process för landstingen att komma överens om villkoren för upphandlingen. Bland annat var det stora diskussioner om var flygplanen skulle placeras. Totalt flygs 1 597 patienter från de fyra nordliga landstingen (se tabell 4.11). Totalt kostar verksamheten cirka 34 mil- joner kronor . Tabell 4.11 Uppdrag med ambulansflygplan i de fyra norra landstingen 2007 Källa: Scandinavian AirAmbulance. I övriga råder en spotmarknad för ambulanstransporter med propellerflygplan. Marknaden domineras av Svensk flyg- ambulans i . ägde som utförde ambulansflygningar åt landstingen. 1997 började norra sjukvårdsregionen göra egna upphandlingar av ambulansflygningar. 2003 förlorade SOS Flygambulans upphand- lingen i till . Därmed försvann halva marknaden för SOS Flygambulans.