sou · GVB3103 · 2008-01-01 00:00:00 — 1.3Äldreomsorgens andel av BNP 2006–2050 Kostnadsutvecklingen som utgår från antalet äldre i befolkningen har jämförts med olika utfall av ekonomisk tillväxt. Vilken tillväxt krävs för att äldreomsorgens andel av BNP inte ska öka jämfört med nivå? Detta år uppgick andelen till . Av figur 3 framgår att vid en BNP-tillväxt på blir äldreomsorgens andel av samhällsekonomin ungefär lika stor som . Om tillväxten blir lägre ökar äldreomsorgens andel och vice versa. Figur 3 Äldreomsorgens andelar av BNP vid olika tillväxtantaganden BNP (+/-) BNP (+1,) BNP (+3%) –uppgick den reala BNP-till- växten till . Perioden är representativ eftersom den innehåller med ekonomisk tillbakagång och därefter med mer normala tillväxtförhållanden. Tillväxten under den mer högkonjunkturbetingade tioårsperio- den –uppgick realt till . Ur detta perspektiv är det inte på något sätt orimligt att räkna med en real tillväxt på 1,5. 1.4Äldreomsorgens kostnadsutveckling –2004 I fast penningvärde har totalkostnaderna för äldreomsorgen för- dubblats –2006. Detta visar en specialbearbet- ning som SKL har gjort. Kostnadsandelen för personer i särskilt boende har ökat några procentenheter från vid perio- dens början. 1.4.1Skillnad mellan prognos och utfall En framskrivning av kostnaderna som baserar sig på antalet äldre i befolkningen är ett trubbigt instrument, men olika sofistikerade antaganden är mycket svåra att motivera över en så . Det är t.ex. omöjligt att ha någon seriös uppfattning om konjunk- tursvängningar. Dessutom är produktivitetsutvecklingen i offentlig sektor svår, för att inte säga omöjlig, att mäta på något menings- fullt sätt. Äldreomsorgens kostnadsförändring har däremot beräk- nats utifrån olika antaganden om såväl BNP som reallöneutveck- ling. SKL:s studie över äldreomsorgens kostnader till har tidigare redovisats. Av den framgår att prognoser, som endast använder antalsförändring som förklaring, påtagligt underskattar kostnadsutvecklingen . De prognoser som gjordes har underskattat den faktiska utvecklingen fram till början av 2000- talet med . Figur 4 Beräknad kostnad enligt konsumtionsmönster 1974 jämfört med faktiskt utfall Kostnad i mkr, 2004-års pris 1.4.2Kan skillnaden förklaras? Förklaringarna till skillnaden mellan prognos och utfall är många. Satsningarna på pensionärsgruppen har t.ex. blivit större än vad som antogs. Vidare har det skett en omfördelning inom pensio- närskollektivet från yngre, friskare pensionärer till mer vårdkrä- vande äldre. Detta har naturligtvis medfört ökade kostnader. Antalet personer med omsorg har minskat kraftigt, som antalet timmar per person med omsorg har ökat. En enkel statistisk modell har skapats för att belysa orsakerna till skillnaden mellan den faktiska kostnadsutvecklingen och den kostnadsutveckling som hänger samman med antalsutvecklingen i befolkningen. Det visar sig att anpassningen till faktiska reala kost- nader är god när de totala reala kostnaderna får utgöra den bero- ende variabeln och en uppsättning befolkningsanknutna variabler får utgöra förklarande variabler tillsammans med några indikatorer över real BNP per capita. I figur 5 redovisas såväl den faktiska kostnadsutvecklingen som den modellbestämda kostnadsutvecklingen. Det framgår att det råder en god samstämmighet mellan serierna under periodens bör- är samstämmigheten sämre. Särskilt åren närmast efter ädelreformen (1993) uppvisar dålig samstäm- mighet. Figur 5 Reala (prisnivå) kostnader (heldragen linje) och modellbestämda reala kostnader (streckad linje) för den kom- munala äldreomsorgen Resultatet antyder att kostnadsutvecklingen varit hyggligt följsam mot den allmänekonomiska utvecklingen under de studerade åren. Även aktuella prognoser kan självfallet underskatta kostnadsök- ningen. Den ökning av äldreomsorgens kostnader som skett har dock varit förenlig med den samhällsekonomiska utvecklingen i övrigt. 2.Faktorer utöver antalsutvecklingen som påverkar kostnaderna Äldreomsorgens kostnadsutveckling påverkas av ett stort antal faktorer utöver antalsutvecklingen i befolkningen. Det är inte möj- ligt att här gå igenom alla dessa möjliga faktorer. I detta avsnitt redovisas komponenter som sannolikt kan ha inverkan på kost- nadsutvecklingen utan anspråk på att vara uttömmande. Begreppet försörjningskvot är ett mycket gammalt begrepp i eko- nomiska sammanhang, som visar förhållandet mellan den försör- jande och den försörjda delen av befolkningen. För att förenkla de följande beräkningarna definieras i detta sammanhang den för- sörjda delen som ungdomar (0–) och pensionärer (65+). Den försörjande delen blir då resterande befolkning, dvs. alla i åldrarna 20–. Försörjningskvoten för pensionärskollektivet ökar i stort sett hela perioden från 1968 till 2050, dvs. Försörjningskvoten för ungdomsgruppen går åt andra hållet. uppgick den till och väntas framöver minska till . Sammantaget har försörjningskvoten ökat från ca 70 till mot periodens slut. Försörjningskvoter för olika åldersgrupper Verkligheten är naturligtvis mycket mer komplex än den som redo- visas ovan. Vissa i gruppen försörjande är t.ex. sjukpensionerade eller förtidspensionerade, medan många ungdomar förvärvsarbetar 3 Med försörjningskvot avses här de studerade grupperna (pensionärer 65+ respektive ung- domar 0–) i relation till den förvärvsarbetande befolkningen (20–). innan de fyllt tjugo. Tecken tyder på att pensionärerna förvärvs- arbetar längre upp i åldrarna, dvs. även efter pensioneringen. I detta sammanhang bortses från detta. Försörjningskvoten för pensionärerna som grupp uppgår för närva- rande till och kommer att öka till mot periodens slut. För att bibehålla försörjningskvoten på måste -utträdet från arbetsmarknaden senareläggas till dryga sjuttioårs- åldern () eller -inträdet för ungdomarna tidigareläggas till som pensionärernas utträde senareläggs till . I båda dessa fall blir försörjningskvoten . En sådan utveckling verkar osannolik. 2.2De äldres sociala och ekonomiska förhållanden Livslängd, hälsa och funktionsförmåga har förändrats kraftigt . Det finns anledning att tro på fortsatta för- ändringar. Olika hypoteser har formulerats för hur hälsan (och där- med hälso- och sjukvårdens kostnader) kommer att förändras som ett resultat av fortsatt ökad livslängd. Beroende på hypotes blir förutsägelserna om hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling mycket olika. Sambandet mellan behov av hälso- och sjukvård kan heller inte på ett enkelt sätt korreleras till behovet av äldreomsorg. Personer som vårdas på sjukhus behöver inte hem- tjänst . Personer som är friska men som har någon funktionsnedsättning har däremot sannolikt behov av hem- tjänst om de bor hemma. En optimistisk hypotes är att ökningen av livslängd följs av fort- satt god hälsa och funktionsförmåga. En sådan utveckling skulle ha en tillbakahållande effekt på kostnadsutvecklingen. I en doktorsav- handling från universitet4 sägs att det ökade antalet äldre balanseras av en ändrad populationssammansättning i form av 4 Demografics and Future Needs for Public Long Term Care and Services among the Elderly in , Ilija Batljan, Studies in Social Work 24, 2007. en ökad andel med högre utbildning. Det skulle kunna leda till lägre kostnader för åtminstone hälso- och sjukvården, eftersom högre utbildade har en lägre prevalens för ohälsa. En mer pessimistisk hypotes är att ökad livslängd följs av för- sämrad hälsa och funktionsförmåga. Den allmänna standardförbätt- ringen i kombination med en effektivare hälso- och sjukvård gör att fler personer överlever som tidigare skulle ha avlidit . Detta kan medföra att en högre andel personer med servicebehov blir gamla. I en studie från OECD5 framgår det att medan samtliga andra länder i studien har fått en minskad andel, har tre länder (, och ) fått en ökad andel med allvarlig funk- tionsnedsättning i befolkningen . Begreppet normkostnad härrör från den kommunala kostnads- utjämningen och avses spegla vårdbehoven för den äldre befolk- ningen i kommunerna. Beräkningen av normkostnaderna bygger på en indelning av den äldre befolkningen i delgrupper. Med hjälp av kostnadsdata och data som avser delgruppens utnyttjande av äldre- omsorg får vi en beräknad normkostnad per delgrupp. Indelningen av invånarna har gjorts efter åldersgrupp, kön, civil- stånd, etnicitet och socioekonomisk grupp.6 Av beräkningarna framgår att kostnaderna generellt stiger mycket kraftigt med ökande ålder. Vidare har arbetare högre norm- kostnader än lägre tjänstemän, som i sin tur har högre normkost- nader än högre tjänstemän. Detta gäller för varje åldersgrupp. Dessa samband gäller generellt, dvs. för män och kvinnor, gifta och ogifta samt för pensionärer av olika etnicitet, vilket framgår av figur 7. 5Trends in Severe Disability Among Elderly People:Assesing the Evidence in 12 countries and the Future Implications, 26, health working papers. 6För en detaljerad redogörelse av normkostnader hänvisas till Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn. Figur 7 Normkostnader för äldreomsorg per person givet ålder, kön, civil- stånd, etnicitet och socioekonomisk grupp. Exemplet gifta kvin- nor med nordisk härkomst. Mellan/högre tjänstemän För att tydliggöra normkostnadernas socioekonomiska samband har underlaget i figur 8 nedan indexerats. Gruppen med den lägsta normkostnaden, Mellan-/högre tjänstemän, har tilldelats index 1 för varje åldersgrupp. Som framgår är skillnaderna avsevärda för de yngre pensionärsgrupperna, men de minskar med stigande ålder för att nästan ha upphört för de allra äldsta. Figur 8 Normkostnader, samma som figur 7. Index mellan/högre tjänste- män = 1. Exemplet gifta kvinnor, nordisk härkomst. Mellan/högre tjänstemän Bland yngre personer är det inte ovanligt att man bor ensam. Ett ökat ensamboende också i den äldre befolkningen kan påverka kostnaderna för äldreomsorgen. De sociokulturella förändringar som leder till ett ökat ensamboende kan rimligen få ett genomslag också i ett ökat ensamboende bland framtidens äldre. I tabell 2, med uppgifter från den kommunala kostnadsutjäm- ningen, visas procentrelationen mellan övriga och gifta, där övriga till övervägande del är ensamboende. Upp till hög ålder är kostna- derna för de ensamboende högre än för de gifta. Tabell 2 Relationen mellan övriga (ogifta) och gifta kvinnor av nordisk härkomst med hänsyn tagen till socioekonomisk grupp och ålder (%). Mellan/högre tjänstemän 2.4(O)möjlig förbättring av funktionsförmågan?7 För att ge en bild av vilka krav på funktionsförbättring som kan krävas för att kostnadsutvecklingen ska hållas tillbaka redovisas här ett räkneexempel. Med hjälp av data om befolkningsantal, omfattningsdata när det gäller äldreomsorgen och egna antaganden och beräkningar har volymen äldreomsorg i olika åldrar bland de äldre skattats för start- . Den fråga som ska belysas är i vilken utsträckning voly- men service i varje åldersgrupp behöver förändras för att kostna- derna 2050 ska vara på samma nivå som startåret. Volymen hemtjänst och särskilt boende enligt egna beräkningar, som baseras på statistik från , framgår av figur 9. Figur 9 Hemtjänst respektive särskilt boende. Utnyttjande per ålders- grupp. Antal timmar (vänstra skalan) respektive andelar (högra skalan). Av räkneexemplet framgår att den volym service en 80–81-åring skulle få i äldreomsorg 2050 ligger på samma nivå som den en 75– 76-åring fick 2006, dvs. förskjutningen av kurvorna behöver vara 4– . Detta framgår schematiskt av figur 10. 7 Vid beräkningarna har följande prislappar använts. Äldreomsorgens kostnader : ca , Antal hemtjänsttimmar : 52 miljoner, Pris : , Antal boende i särskilt boende: 98 200, Kostnad för en boende i särskilt boende: , Delningstal särskilt boende/hemtjänst: 0,65/0,35. Figur 10 Schematisk bild över förskjutning av servicebehovet Produktiviteten utvecklas olika i olika sektorer av ekonomin. Det finns också skäl att räkna med reallöneökningar för personal inom äldreomsorgen. Betydelsen av dessa förhållanden belyses i det föl- jande. Om äldreomsorgens kostnader fryses på dagens nivå kan vi i fram- tiden inte räkna med samma verksamhetsnivå som . Omvänt gäller att för att få samma verksamhetsnivå som kommer kostnaderna att öka. Kostnader = reala kostnader, dvs. i fasta pri- ser. Förklaringen till detta är att olika sektorer i samhället har olika produktivitetsutveckling, medan löneutvecklingen antas vara den- samma i sektorerna. För enkelhetens skull talar vi här om två sek- torer, privat och offentlig. Den offentliga sektorn finansieras ge- nom beskattning av båda sektorerna. Eftersom produktivitetsut- vecklingen är snabbare i den privata sektorn kommer den offentliga sektorns tjänster med tiden att bli relativt sett dyrare. sieringen ska måste skatteuttaget öka även för offentlig pro- duktion på samma nivå som . Kostnaderna i äldreomsorgen är mycket löneintensiva. I den fort- satta analysen antas att av kostnaderna utgörs av löner, resten av annat. Även relativt måttliga antaganden om reallönehöjningar får stora konsekvenser för kostnadsutvecklingen. Om reallönerna skulle öka kommer äldreomsorgens kostnader att tredubblas medan de knappt fördubblas utan reallöneutveckling (figur 11). Figur 11 Kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen vid olika antaganden om reallöneutvecklingen Olika antaganden om reallöneutveckling får omedelbara följder för äldreomsorgens utrymme i samhällsekonomin. Vid en ekonomisk tillväxt på ökar äldreomsorgens andelar av BNP från ca 3 till drygt 4 respektive vid en reallönetillväxt på (se figur 12). Figur 12 Äldreomsorgens andelar av BNP vid en tillväxt på och vid olika antaganden om reallöneutveckling Flera bedömningar av den svenska ekonomiska utvecklingen fram till mitten av innevarande århundrade förutsäger kraftiga ökningar av hushållens disponibla inkomster. Detta förhållande leder till ökad efterfrågan av nära nog alla varor och tjänster. Vissa varor/tjänster brukar emellertid betecknas som inkomstelastiska. En sådan vara/tjänst utmärks av att den efterfrågas ännu mer än vad som motsvaras av en inkomstökning. När medborgarna får en given andel högre inkomster ökar deras efterfrågan av en sådan vara/tjänst med mer än denna andel. Frågan är då om service till äldre är inkomstelastisk. Service av olika slag tenderar rent generellt att vara det. Internationella jäm- förelser visar också att andelen hälso- och sjukvård ökar med länders BNP per capita. Detta talar för att också service till äldre är av det slaget. Det finns därför skäl att tro att efterfrågan på service till äldre kommer att öka mer än inkomsterna framöver. Kostnaderna för äldreomsorgen fram kommer nästan att fördubblas enbart som ett resultat av att antalet äldre i befolk- ningen ökar. En sådan utveckling leder dock inte till att äldreom- sorgens andel av BNP ökar – inte ens vid en förhållandevis måttlig BNP-ökning. Utvecklingen av antalet äldre i befolkningen i sig medför emel- lertid redan vid en inte alltför hög reallöneökning inom äldreom- sorgen att kostnaderna ökar väsentligt mer. Detta leder till att äld- reomsorgens andel av BNP ökar betydligt. Faktorer utöver antalsutvecklingen i befolkningen kan dock sammantaget förväntas leda till en ännu större kostnadsökning. Förbättrad hälsa och en gynnsam utveckling av funktionsförmågan hos äldre människor kan dock hålla tillbaka kostnadsökningen. Den förväntade kostnadsutvecklingen sätter sannolikt tryck på skattefinansieringen av äldreomsorgen. Kanske blir det nödvändigt att överväga en högre andel privat finansiering av servicen till äldre. En ökad privat finansiering kan i sin tur förväntas leda till ökade fördelningsproblem. Flyttning till särskilt boende med heldygnsomsorg från s.k. serviceboende jämfört med ordinärt boende Äldreboendedelegationen har bland annat i uppdrag att följa och analysera behoven av boende för äldre personer. En viktig fråga i sammanhanget är att bedöma hur fler äldre skall få tillgång till bostad i s.k. mellanboendeformer eller trygghetsboende. Inom svensk äldreomsorg har tillämpats en s.k. kvarbo- endeprincip – äldreomsorgen skall inriktas på att göra det möjligt för den äldre personen att kunna stanna kvar i sitt vanliga, ordinära boendet. För många personer inträffar dock ett läge där detta är möjligt. Det skall då för dessa personer finnas särskilda boendeformer anpassade till perso- ner med stora omsorgsbehov. har antalet platser i dessa kommunala boenden minskat och detta har utlöst en debatt kring frågan hur många sådana platser som behövs. Särskilda boendeformer har i kommunerna varit av två slag – dels sådana där omsorgen ges på dygnet-runt basis utan något sär- skilt biståndsbeslut som reglerar insatsernas omfattning, dels sådana där insatserna beslutas på samma sätt som för . De senare typen av boenden har tidigare betecknats serviceboende. De flesta kommuner har avvecklat denna boendeform. Dessa har antingen lagts ner eller klassats om till ordinärt boende. I några kommuner, bland annat finns dock boendeformen kvar. De s.k. mellanboendeformer som diskuteras inom Äldrebo- endedelegationen företer många likheter med det som förut betecknats serviceboende. Det handlar om ett boende med en högre grad av trygghet än i det ordinära boendet. Genom att de äldre är samlade inom ett hus är det lättare att tillgodose behovet av insatser kvälls- och . Det finns också möjlighet att till huset ansluta olika aktiviteter och service. Serviceboendet i skiljer sig sålunda från det ordinära boendet genom bättre tillgänglighet till bostaden, varje bostad är utrustad med larm med personal tillgänglig i huset dygnet runt, det finns vissa gemensamma aktiviteter, tillgång till restaurang med möjlighet att få maten uppsänd och bättre möjlighet till social kontakt med övriga boende. Hälso- och sjukvården i boendet orga- niseras av kommunen. Bostäderna på ett rum och kök är handi- kappanpassade med egen toalett och badrum. Särskilt boende med heldygnsomsorg är en dyr omsorgsform och den är förenad med en hel del nackdelar för den enskilde. Det kan vara svårt för en gammal person, som är van att sköta sig själv, att hamna i en miljö, som oundvikligen medför inskränkningar i den personliga livet. För äldre personer, som är helt klara, kan det också vara svårt att leva tillsammans med personer som är svårt kognitivt nedsatta. är det många äldre som har svårt att klara att leva ensamma i ett ordinärt boende när krafterna sinar. Det kan därför finnas goda skäl att söka mellan- former av boende, som bättre motsvarar behoven hos många äldre och som kan uppskjuta eller eliminera behovet av flyttning till ett särskilt boende med heldygnsomsorg. En viktig fråga är då att försöka uppskatta inverkan av ett sådant mellanboende på möjligheterna till kvarboende. Som framhållits ovan kan det s.k. serviceboendet betraktas som en approximation av ett mellanboende av det slag som diskuteras av Äldreboende- delegationen. Genom , som bedrivs inom stadsdel, , har ett datamaterial insamlats som kan användas för att belysa denna fråga. I det föl- jande kommer att presenteras en analys av flyttningar från ordinärt boende respektive serviceboende till särskilt boende med heldygns- omsorg. Analysen är inriktad på att identifiera faktorer som verkar vara utlösande för flyttning och att belysa skillnader mellan de båda boendeformerna med avseende på möjligheterna till kvarboende. Utifrån denna analys skisseras sedan möjligheterna att kvantitativt beräkna platsbehov i mellanboende och särskilt boende med hel- dygnsomsorg givet olika antaganden. stadsdel i har omkring 8 000 personer . Av dessa fick 1 050 (13,) hemtjänst och/eller långvarig hemsjukvård i ordinärt boende, 204 (2,) fanns i serviceboende och 542 (6,) i särskilt boende med heldygnsomsorg. Andelen personer med vård och omsorg är högre än riksgenomsnittet, men detta förklaras av åldersfördel- ningen bland de äldre på . Andelen av dessa som är är mycket hög på – jämfört i riket. För analyserna utnyttjas data som insamlats inom SNAC- , vårdsystemdelen – . Dessa data omfattar dels löpande registreringar i samband med biståndsbeslut eller insättande av långvarig hemsjukvård, dels tvärsnittsundersökningar per inom det särskilda boendet. De som registrerats är personer och boende på inklusive . I SNAC-K-datasetet registreras ett stort antal uppgifter om den äldre personen och dennes förhållanden av betydelse för bistånds- beslutet. Av dessa uppgifter har i här redovisade analyser använts följande: Personnummer (som ger ålder och kön), sam-/ensamboende och civilstånd. Tillgång till informella service- och omvårdnadsinsatser. Personligt vårdberoende: ADL-beroende (instrumentell och personlig), kognitiv nedsättning, rörelsehinder, oro, nedstämd- het, beteendestörningar. Registreringen omfattar också beslutade insatser, såsom hemtjänst inklusive insatser kväll och natt, särskilt boende (serviceboende, heldygnsomsorg). De löpande registreringarna är sammanförda i ett kumulativt register. På detta förs de data, som insamlas i den årliga tvärsnittsundersökningen i det särskilda boendet. innebär att för det särskilda boendet uppgifterna för ett visst år är aktuella och avser läget detta år, medan för det ordinära boendet uppgifterna i allmänhet avser en något tidigare tidpunkt än året ifråga. För detta är det möjligt att kompensera, men så har inte skett i här redovisade beräkningar1. Detta bedöms dock inte påverka resultatet nämnvärt. Metodiken för registrering av data och sammanställningen av registren beskrivs närmare i rap- porter om i Äldrecentrums skriftserie, t.ex. SNAC-K rapport nr. 12) (et al. Utgående från de kumulativa registren har skapats fem dataset avseende läget per , 2003, 2004, 2005 och 2006 och omfattande alla personer, som vid dessa resp. tidpunkter fanns i ordinärt boende eller serviceboende (särskilt boende med beslut om hemtjänstinsatser). Dessa dataset har sedan samkörts parvis 2002/2003, 2003/2004 osv. på individnivå och de erhållna dataseten har sedan lagts samman i ett dataset omfattande totalt 4 536 obser- vationer. Detta dataset gör det möjligt att följa de registrerade per- sonernas flyttningar från en boendeform till en annan från till nästa och även avläsa förändringar i personligt vårdberoende m.m. . På grund av att registreringarna förutsätter den registrerade per- sonens samtycke finns ett visst bortfall – . Detta bedöms dock inte på något sätt påverka huvudslutsatserna i här presenterade analyser. Det finns också ett visst bortfall på enskilda variabler. Detta gäller framför allt registreringen av informella insatser, där bortfallet uppgår till . Dessa variabler har för den skull utelämnats i regressionsanalyserna (jfr nedan). För övriga variabler är bortfallet betydligt mindre – 5–. Detta bedöms inte heller ha någon betydelse för resultatens tillförlitlig- het. En följd av bortfallet är att det totala antalet observationer, som redovisas i de olika tabellerna nedan, varierar beroende på vil- ken variabel det är fråga om. Mätningen av vårdberoendet med dess olika dimensioner är vik- tig för att kunna avgöra vad det är som förefaller vara utlösande faktorer för en flyttning till boende med heldygnsomsorg och om det finns skillnader därvidlag mellan det ordinära boendet och ser- viceboendet. Som nämnts ovan registreras i vård- systemdel ett antal olika variabler som beskriver personens vårdbe- 1 Genom att det för varje registrering finns angivet vilken månad denna skedde och det är känt hur mycket olika vårdberoendevariabler som genomsnitt förändras med personens ålder kan man beräkna en justering, som beror av hur långt tillbaka registreringen ligger. De s.k. IADL-variablerna (instrumentella aktiviteter för dagligt liv) omfattar städning, tvätt, matinköp, matlagning, trans- port allmänna kommunikationer, de personliga variablerna ADL- variablerna bad och dusch, på- och avklädning, toalettbesök, för- flyttning inklusive uppstigning och sänggående samt födointag. För samtliga dessa anges oberoende (0), delvis beroende (1) samt beroende (2).