sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — 9I nya organisation som etableras , uppger myndigheten att cirka 4 600 årsarbetare kommer att arbeta med att handlägga sjukpenning och SA. 10Försäkringskassan publicerar ingen statistik över antal nya sjukpenning fall. Detta är ett ungefärligt antal. SOU 2008:66 Metoder som används i Antal ärenden respektive utbetalade ersättningar fördelade på 2007** (mkr) Inflöde, sjukp. SA inflöde, 2007 Pågående ärenden, SA *Antalet är bruttosiffror, dvs. partiella förmåner har inte räknats om till hela. **I sjukpenningens ersättningar 2007 ingår här rehabiliteringspenning (1 492), närståendepenning (71) och statlig ålderspensionsavgift för var och en av de tre förmånsslagen (2 083, 147, respek- tive ). Vidare ingår köp av köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (782). I kostnaderna för SA ingår här kostnader för statlig ålderpensionsavgift med . Källa: årsredovisning 2007 samt egna beräkningar. Den beskrivning av resurser inom sjukförsäk- ringsområdet som tabell 3.2 och 3.3 utgör ger intrycket att myn- digheten totalt sett har relativt omfattande resurser till sitt för- fogande. Av våra beräkningsar framgår också att förvaltningskost- naden inom sjukförsäkringen är av den utbetalda ersättningen, inklusive den statliga ålderspensionsavgift m.m. som belöper på ersättning. Utöver denna kostnad för sjukförsäkrings- administrationen finns betydande kostnader för hälso- och sjuk- vården samt de försäkrades arbete med att ansöka om ersättning m.m. Huruvida kostnaden är försvarlig eller inte beror bl.a. på om förvaltningens arbete leder till färre och kortvarigare skadefall samt på de försäkrades värdering av försäkringen; dess ersättningsvillkor och dess tillämpning i form av ersättning, avslagna ersättningar, information, service och bemötande. I den mån det minskade ohälsotalet har samband med de ökade resurser per sjukpenning- ärende som fått, bl.a. genom att ärendemäng- derna minskat påtaglig , har det gynnat de försäkrade och staten ekonomiskt. Metoder som används i 3.8Utvecklade metoder för kunskapsuppbyggnad I många har andelen personer i befolkningen som fått ersättning från sjukförsäkringssystemen långsiktigt ökat. Det förefaller finnas en majoritetsuppfattning bland forskare och socialförsäkringsadministratörer att denna ökning inte har medi- cinska förklaringar. En – av många – alternativa förklaringar till utvecklingen som förts fram är att det skett förändringar i de sjuka försäkrades, deras läkares, arbetsgivares och arbetskamraters samt socialförsäkringsadministrationens syn på vilka kroppsliga och själsliga problem som medför arbetsoförmåga eller i vart fall rätt till ersättning från socialförsäkringen.11 Denna attitydförändring kan i sin tur ha orsakats av hur försäkringsadministrationen har handlagt – har skadereglerat – dessa ärenden. För att söka vända utveck- lingen har, både i och ännu mer uttalat i vissa andra länder, olika metoder för att mäta dels funktionstillstånd och dels arbets- förmåga utvecklats. Om de ökande kostnaderna beror på att ersättningar utgår till personer som trots sina problem inte är arbetsoförmögna är det logiskt att söka åtgärda detta fel med att utveckla instrument som bättre klarar av att sortera dem som är berättigade till ersättning från dem som inte är det. Inget av instrument har samma hårt struk- turerade utformning som t.ex. det brittiska Personal Capability Assessment (PCA) eller vissa av de metoder som används i andra länder och har beskrivits i föregående kapitel. olika metoder för att bedöma om rätt till försäkringsersättning föreligger eller inte har förmodligen inte heller utformats med utgångspunkt från att karaktäriseras som instrument. De har haft en mer pragmatisk, eller om man så vill, mindre ambitiös utgångs- punkt. Flera av instrumenten söker även minska skadeutfallet från försäkringen genom att på olika sätt förkorta skadeärendet – i enlighet med gällande lag. Införandet av de gemensamma metoderna på sammanfaller med en kraftig minskning – en halvering – av antalet pågående sjukpenningfall. har också antalet SA-fall först stabiliserats för att senare marginellt minska. Enligt föreliggande prognoser kommer antalet SA-fall att minska i snabbare takt, även om lagen hade varit oförändrad. Med de lag- förändringar som föreslås i prop. 2007/08:136 bedöms minsknings- 11 Socialförsäkrings utredningen försäkring och mera arbete, SOU 2006:86, Waddell & Aylward The Scientific and Conceptual Basis of Incapacity Benefits. Metoder som används i takten öka ytterligare. Minskningen sker dock från en i historias och jämfört med många andra länder hög nivå. Införandet av de gemensamma metoderna utgör en del av arbete med att ändra på de försäkrades, hälso- och sjukvårdens, arbetsgivarnas och den egna personalens beteenden i samband med och syn på sjukförsäkringsärenden. Budskapen har bl.a. varit att försäkringen endast ersätter arbetsoförmåga till följd av sjukdom och att långa sjukskrivningsperioder kan vara hälsovådliga eller ha andra negativa konsekvenser för den sjukskrivne. har sökt utvärdera effekten av de flesta av de instrument myndigheten använder. Något försök till utvärdering av effekten av myndighetens attitydpåverkande arbetet har dock inte gjorts. konstaterar att myndigheten inte lyckats tillämpa sina metoder i den omfattning och som antingen lagstiftaren eller myndigheten själv beslutat, samt att det inte går att fastställa några orsakssamband mellan de använda metoderna och det minskade utfallet från försäkringen. Gemensamt för utvärderingar, liksom många andra länders utvärderingar av instrument för att fastställa funktionstillstånd och arbetsförmåga, är att de inte kan svara på vilken effekt instrumentet haft. Majoriteten av de utvärderingar som gjorts av beskriver hur utfallet i olika avseenden ändrats i samband med att ett visst instrument eller en viss metod använts. Exempel på sådana utfall är andelen personer som fått avslag på ansökan, andel där sjukpenningärendet avslutas med resultatet att den försäkrade återgått till arbete, är arbetssökande eller annat. Sådana förändringar i utfall mellan före och efter kan dock bero på en mängd förhållanden som inte har med instrumen- tet eller metoden att göra. Eftersom det inte går att utesluta att instrumentets införande sammanföll med en annan förändring, t.ex. en konjunktur- eller kanske attitydförändring, som skulle medfört ett förändrat utfall för försäkringen oavsett om det nya instru- mentet införts eller ej, kan inte iakttagna förändringar i utfall likställas med metodens effekt. För att kunna konstatera orsakssamband mellan att använda ett visst instrument och utfall i försäkringen måste instrumentets användning utvärderas med mer vetenskapliga metoder. Till de viktigaste sådana metoderna hör de som finns inom gruppen av s.k. randomiserade kontrollerade studier. Med randomiserade kontroll- erade studier avses förfaranden där den metod som skall utvärderas används för vissa slumpmässigt utvalda individer. Metoder som används i kan vara en grupp där samtliga ingående individer är aktuella för en viss sorts vanligen använd åtgärd/metod. Sedan görs ett slump- mässigt urval där hälften av individerna (testgruppen) utsätts för den nya metod som ska studeras medan den andra halvan (kontroll- gruppen) utsätts för den vanliga åtgärden/metoden. En korrekt genomförd randomiserad kontrollerad studie innebär att man kan utgå från att det enda som skiljer testgruppen från kontrollgruppen är skillnaden i metod (interventionen) eftersom övriga faktorer som påverkar utfallet – t.ex. en konjunktur eller attitydförändring – kan antas ha påverkat test- och kontrollgruppen i samma utsträck- ning. Denna egenskap hos randomiserade kontrollerade studier gör det möjligt att uttala sig om vilken effekt ett instrument eller en metod haft. Den kunskap som behövs är inte enbart kunskap om effekter av metoder och instrumentet utan också kunskaper kring hur de tillämpas, t.ex. när och på vilka grunder som olika metoder används, och även analyser av olika instruments reliabilitet och validitet. En fråga som är av särskilt intresse är i vilken grad som olika metoder ger olika stort utrymme för de försäkrades egen delaktighet i utredningsarbetet. Olika frågeställningar kräver olika former av studier. Randomiserade kontrollerade studier är viktiga för att utvärdera effekt men andra frågor kan kräva andra typer av undersökningar. Det viktiga är att i varje läge tillämpa den bästa tillgängliga utvärderingsmetodiken och att ställa höga krav på utförandet. Inom hälso- och sjukvården, med dess långa och nära koppling till naturvetenskaplig forskning, har det varit vanligt att effekter av behandlingsmetoderna studeras och utvecklas med hjälp av randomiserade kontrollerade studier. Hälso- och sjukvårdens behandlingsmetoder ska grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Idealet är att metoderna vilar på en stabil vetenskaplig grund. Där så inte är möjligt söker man sig till det näst bästa eller näst näst bästa alternativet. Det finns ett såväl individuellt som gemensamt ansvar för att både basera sitt agerande på bästa möjliga kunskap/erfarenhet och för att ständigt förbättra den kun- skap/erfarenhet som finns. Inom den statliga förvaltningen har det inte funnits någon mot- svarande tradition att arbeta med vetenskapliga studier för att utveckla sina arbetsformer. Enligt vår uppfattning är det viktigt att socialförsäkrings- och arbetsmarknadsadministrationen nu struktu- rerat och långsiktigt ansluter till hälso- och sjukvårdens mer veten- Metoder som används i skapliga arbetssätt för att förbättra sina metoder. Vi ser inga, vare sig juridiska eller etiska hinder för en sådan utveckling, förutsatt att de metoder som personer i de olika studierna blir föremål för samtliga är sådana som det skulle anses rimligt att använda i gängse verksamhet, dvs. utanför kontrollerade studier. Däremot kan det anses såväl oetiskt som oförnuftigt att år utsätta stora grupper av personer för metoder vilkas effekter inte utvärderats med bästa möjliga vetenskapliga metodik. Inom hälso- och sjukvården har med få undantag lagstiftaren valt att avstå från att bestämma vilken eller vilka behandlings- metoder som ska användas. Istället har lagstiftaren valt att kräva att de metoder som används ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vår uppfattning är att lagstiftaren bör ge motsvarande frihet och kräva motsvarande ansvarstagande inom andra offentliga verksamheter. En sådan utveckling ligger i linje med den pågående och önskvärda utveckling där lagstiftaren alltmer avstått från att ange vilka metoder skall använda och det ligger i linje med den likaledes positiva utvecklingen inom sjukskrivnings- processen. Det försäkringsmedicinska beslutsstöd, som Social- styrelsen nu utformat, utgör en ny och betydligt fastare grund för den fortsatta kunskapsuppbyggnaden om särskilt de kortare sjuk- skrivningarnas betydelse för de försäkrades återhämtning och hälsa. För den kunskapsuppbyggnaden anser vi det naturligt och nöd- vändigt att sedvanlig vetenskaplig metodologi används. Vår bedömning att t.ex. randomiserade kontrollerade studier bör användas för att utvärdera effekter av instrument och andra metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken innebär inte att vi inte är medvetna om de brister som också sådana studier har. Även vid studier av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården, som i normalfallet är betydligt enklare att kontrollera, kan sådana studier ofta kritiseras för problem avseende slumpurvalet (randomiseringsprocessen), bortfall, interventionens konsistens, val av effektmått, bedömning av effektstorlek etc. Sådana problem kommer t.o.m. att kunna vara större när det gäller utvärdering av instrument och metoder inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken än vad de är inom hälso- och sjuk- vården. Vår kommande bedömning av om ett instrument för att bedöma arbetsförmåga ska införas och hur det i så fall ska vara utformat måste ske med tillräcklig kunskap om dess egenskaper. Metoder som används i Det kommer bland annat att kräva analyser av metodens till- förlitlighet (reliabilitet) och träffsäkerhet (validitet) samt av effekterna av dess användning i myndighetsarbetet. Det är ett omfattande och tidskrävande arbete att skaffa denna kunskap. Vetenskapliga studier bör bl.a. kunna ge svar på hur många fler eller färre som anses vara berättigade till ersättning med ett visst instrument jämfört med ett annat. Det bör därmed vara möjligt att uttala sig om vilken effekt instrumentet kan förväntas ha för försäkringsutfallet. Dock skulle inte heller vetenskapliga studier, i sig, ge svar på hur effektiva instrumenten är. För att fastställa effek- tiviteten krävs bl.a. att det går att avgöra andelen felaktiga beslut som instrumentet leder till. Felaktiga beslut kan dels bestå av att försäkrade som inte har rätt till ersättning enligt instrumentet får det, dels att instrumentet nekar personer ersättning trots att de har rätt till det. Det är ett av sjukförsäkringens, liksom många andra samhälliga verksamheters, dilemman att det inte går att entydigt avgöra om resultatet av en process blev rätt eller fel. Dock finns möjligheter att söka utvärdera en metods resultat i dessa termer genom att acceptera bedömningar av högt ansedda experter. Man kan t.ex. låta ett antal experter analysera och värdera resultatet av den metod som prövas. I viss mening är det detta som domstolarna gör, men den rättsliga prövningen ger en ofullständig information om använda metoder givit fel resultat. Bland annat finns en naturlig tendens att enbart, eller till övervägande del, pröva fall där ersätt- ning nekats. Andelen fel i form av, enligt domstolens bedömning, felaktigt nekade ersättningar kan då konstateras. Möjliga fel i form av felaktigt beviljade ersättningar prövas normalt inte i domstol. Detta är ett viktigt skäl att genomföra systematiserade expert- bedömningar som kan ge ett kvalificerat underlag för diskussionen om förekomsten av sådana fel. Även om det är svårt – omöjligt om vetenskaplig precision är bedömningsgrunden – att fastställa om administrationen fattat rätt beslut i enskilda ärenden är det förhållandevis lätt att fastställa om det samlade resultatet av hälso- och sjukvårdens och försäkrings- administrationens arbete är godtagbart. Den stora variation som sjukförsäkringen i uppvisat och geografiskt – utan att rimliga förklaringar till motsvarande variationer i sjuklighet kunnat presenteras – är inte ett godtagbart resultat. Stabilitet i försäkringsutfall och små geografiska skillnader är således ett enkelt och tydligt mål för sjukförsäkringen. Metoder som används i Sammantaget måste försäkringsadministrationen fortlöpande söka utveckla sin verksamhet och sina metoder, för att minimera de ekonomiska och mänskliga kostnader som uppstår genom att försäkringsersättning beviljas personer som inte ska ha det samt nekas personer som ska ha det. I likhet med varje försäkringsgivare ska administrationen naturligtvis också verka för att förebygga skador samt begränsa deras effekter när de väl inträffat. En allt för stark tilltro till att ett välutformat mätinstrument mer eller mindre i sig klarar att avgöra vem som är berättigad till ersättning och vem som inte är det, skulle rent av kunna minska snarare än öka den professionalism som är nödvändig för att skapa och upprätthålla den typ av välskött riskförsäkring som sjukförsäk- ringen ska vara. Beskrivning av vissa metoder som används inom (Medicinskt underlag för att arbeta vid sjukdom) (Individ, Omgivning, arbetsf., behov givare/fack. Strukturerad, mer styrd (SLU), komplement till intervju (än SASSAM). stående aktör, ex. läkare Kravet på denna utred- 2007 – men mot- ska inhämtas av FK Läkare, ofta den Metoder som används i Källor och kommentarer till Tabell 3.4. Beskrivning av vissa metoder som används inom Det förs ingen statistik över antalet medicinska underlag som inkommer till . har dock gjort en snabb analys av frågan för att få en skattning av hur ofta i ett sjukfall som ett nytt medicinskt underlag – läkarintyg – inkommer. En sammantagen bedömning utifrån denna förfrågan är att ett nytt medicinskt underlag inkommer i genomsnitt var sjätte vecka i ett pågående sjukfall. pågick 867 079 sjukfall vilka till- sammans genererade 13 (Statistik och resultat databas – Store). Under förutsättning att ett nytt medicinskt underlag inkommit var sjätte vecka i dessa ärenden har 2 616 331 medicinska underlag inkommit till . Denna uppskattning har i tabell 3.4 avrundats till 2 400 000 stycken läkarintyg, avrundningen nedåt motiveras av att antalet sjukfall minskat . Utöver vanliga medicinska underlag inkommer till Försäkrings- kassan Läkarutlåtanden om hälsotillstånd (LUH). Dessa begärs i allmänhet in inför prövning av sjuk- och aktivitetsersättning. nybeviljades sjuk- eller aktivitetsersättning för 60 308 indi- vider. av dessa prövas på initiativ av Försäkrings- kassan. Dessa 44 000 fall motsvaras i många fall av ett LUH. Resterande har själva ansökt om sjuk- eller aktivitets- ersättning. I det sistnämnda fallet är det vanligtvis individen som skickar LUH till . I tabellen har dessa uppgifter lett till en uppskattning att omkring 55 000 LUH inkommer till . Observera att även andra än För- säkringskassan kan begära denna typ av utlåtanden, i huvudsak Arbetsförmedlingen, varför antalet LUH som utfärdas av hälso- och sjukvården är större än det antal som inkommer till Försäk- ringskassan. Enligt en rapport av och av Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH) och andra intyg – en studie av tid och resursåtgång (Delrapport 1. ) är mottagare av av utfärdade LUH. Metoder som används i Uppskattningen att tidsåtgången är för att utfärda ett läkarintyg, och att undersökningen i samband med detta tar läkaren kommer från och [1], s. 5. Observera att denna uppskattning enbart avser läkarens tid med patienten. Därtill kommer i varierande omfattning tid för sjuk- sköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare. och gör ingen beräkning av genomsnittlig tidsåtgång för dessa kompetenser per patient i samband med att läkarintyg utfärdas. har ingen uppgift om när i ett sjukfall SASSAM- kartläggning vanligen genomförs, och vi har inte kunnat beräkna ett medelvärde för detta. Dock finns följande information i För- säkringskassan Redovisar 2007:8, s. 10. har (2006) en SASSAM kartläggningen endast gjorts för av icke anställda – trots att detta borde vara gjort för av fallen. har en SASSAM kartläggning endast gjorts för av icke anställda. För gruppen anställda och icke anställda har en SASSAM kartläggning gjorts i av fallen. Uppgiften att den genomsnittliga tidpunkten för avstämningsmöte är avser de avstämningsmöten som registrerades 2006, Redovisar 2007:8K, s. 8. I rapporten anges att av avstämningsmötena gjordes under sjuk- fallets första . Uppgiften om antalet avstämningsmöten kom- mer från årsredovisning. Uppgiften att den genomsittliga tidpunkten för Särskilt Läkar- utlåtande är i sjukfallet kommer från Försäkrings- kassan analyserar 2005:15, s. 29. 4 Tillfälligt eller varaktigt Vi har tidigare konstaterat att arbetsförmåga är ett svårfångat och komplext begrepp, men att vi ändå tvingas bestämma hur vi bedö- mer att arbetsförmågan är så påverkad av sjukdom att sjukför- säkringen ska träda in. För att tala försäkringsspråk är det sjuk- domen och dess effekter som utgör själva skadan. För att kunna fatta rätt beslut måste den identifieras och ställas mot försäk- ringens villkor för ersättning. Skadan kan vara tillfällig eller varaktig. En varaktig skada innebär i allmänhet ett beslut med betydligt större konsekvenser än en tillfällig och ställer särskilda krav på beslutsunderlaget. Men det kan också vara så att den tillfälliga, större skadan – oförmåga att utföra sitt arbete – övergår i ett tillstånd där man, åtminstone under vissa villkor, skulle kunna arbeta även om vissa sjukdomsproblem kvarstår. I sjukförsäkringen gäller som villkor, att den som kan utföra annat arbete inte längre har rätt till ersättning. En förutsättning för att kunna utföra ett annat arbete kan ibland vara att den varaktigt sjuke får del av någon särskild insats. För försäkringens del kan det vara en god affär att stå för en sådan insats, och det är något som ett privat försäkringsbolag ofta i rent egenintresse prövar. Rehabiliteringsinsatsen är då inte en rättighet för den enskilde, men en möjlighet för försäkringsbolaget. Eftersom den allmänna sjukförsäkringen inte på samma sätt har en egen ekonomi och samhällsapparaten är indelad efter sektor- ansvar landstingen har ansvaret för all hälso- och sjukvård, Arbetsförmedlingen för alla arbetsmarknadsinsatser och kommu- nerna för de sociala uppgifterna – finns inte samma försäkrings- logik att pröva det lönsamma i individuella insatser för att mini- mera skadan för . Däremot har Försäkrings- kassan, för att kunna fatta beslut, anledning att klarlägga om det krävs någon form av omställning för att den sjuke ska kunna utföra annat arbete. Det är försäkringsvillkoren, i den allmänna sjuk- försäkringen grundade i politiskt fattade beslut, som avgör om det ska anses rimligt med omställning för den enskilde eller om varaktig ersättning ska betalas från försäkringen. Hur rimlig omställningen kan te sig har ett naturligt samband med vilka möjligheter som erbjuds den enskilde. Det beror i sin tur både på rättigheter/möjligheter som faktiskt finns tillgängliga i samhället och på allmänna föreställningar i det samhälle försäk- ringsvillkoren ska tillämpas i. Den svenska lagstiftningen är formellt sett mycket hård i kraven på omställning. Dock har försäkringsbeslut som leder till krav på omfattande förändringar av livet, som byte av yrke eller flyttning till annan del av landet, mycket sällan förekommit i praktiken. De flesta har sannolikt upplevt att försäkringen är en yrkesförsäkring, vilket den enligt lagens ordalydelse inte är. Den nya lagstiftningen om den s.k. rehabiliteringskedjan syftar till att tydliggöra att för- säkringen med sjukpenning kommer att kräva också arbetsplats- och yrkesbyte. Den som fortsatt är sjuk men kan utföra annat arbete har ändå drabbats av skada. Något vi kan konstatera att den svenska sjuk- försäkringen inte har men, som den i likhet med vad som gäller i en del länder, skulle kunna ha för att underlätta omställning till annat arbete, är särskilda rättigheter till omställningsinsatser för den som på grund av sjukdom behöver byta arbete. Att försäkringens villkor då säger att man visserligen inte har rätt till fortsatt försörjning hela livet, men har en annan särskild rättighet att få hjälp till omställning, som t.ex. särskilt förmedlingsstöd, viss kortare utbild- ning eller annan arbetsmarknadspolitisk insats är kanske att betrakta som en effektivare försäkring. Och det skulle sannolikt underlätta för individen att känna sig väl försäkrad, även om försäkringen inte erbjuder den varaktiga försörjningen. I det fortsatta arbetet i denna utredning har vi uppgiften att närmare analysera arbetsförmågebegreppet och tanke- och besluts- strukturen kring begreppet. Dessa frågor kommer då att åter- komma. Det vi här konstaterar är återigen att arbetsförmåga inte är ett fristående begrepp som låter sig fångas av enkla mätinstrument utan hänsyn till beroenden och avvägningar av olika slag. Det finns gränsland och gråzoner, där man begreppsligt, rättsligt och moraliskt måste bestämma sig. Varken frågan om var gränsen ska dras för vad som ska betraktas som tillräcklig oförmåga för att utlösa försäkringsbetalning eller frågan om tillfällig/varaktig nedsättning av arbetsförmågan är trivial. Den som blivit sjuk och på grund av sjukdomen förlorat någon tidigare förmåga kan sannolikt någorlunda väl beskriva sin funk- tionsförlust, och betydelsen av den för att utföra tidigare arbete. Den relativa funktionsförmågan i förhållande till sig själv och det egna arbetet bör väl och uttömmande kunna mätas hos individen.