sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — I övrigt hade familj och släkt fram till relativt huvudansvaret för den sociala omsorgen. I back- och undantagsstugorna och genom andra arrangemang fanns de äldre kvar i nästa generations närhet. De bidrog med vad de klarade av och fick hjälp när det behövdes. Begrep- pet subsidiaritet var inte känt men ändå i bruk. Relationen mellan det civila samhället och den offentliga sektorn kan ses som ett stegvis överlämnande av ansvar och uppgifter. Industrialisering, urbanisering, det gamla samhällets upplösning, kvinnofrigörelse och effektivare arbetsdelning har i förening med nya möjligheter till vård och behandling efter hand lett till att det offentliga åtagandet omfattat allt mer och dessutom alla. Den sociala omsorgen begränsas inte längre till de annars oförsörjda utan omfattar med den generella välfärden alla som behöver. Uttryckt på annat sätt har det offentliga åtagandet vidgats och den informella ekonomin, omvårdnaden i familjen, frivilliginsatserna avlastats. Trots det sköts fortfarande många sociala uppgifter genom familj och frivilliga insatser. Merparten av äldreomsorgen bedöms skötas av anhöriga. Pensionärs- och patientorganisationer och annat före- ningsliv driver dagverksamheter, skapar gemenskap och sociala miljöer. Fanns inte de anhörigas och det civila samhällets insatser skulle kraven Mångfald, vård, omsorg och värdegrund på kommunernas omsorg raskt bli övermäktiga. (Ingelstam, Wijkström, m.fl.) Blir det lika med lika villkor? I olika sammanhang, i upphandlingar och även i delegationens ursprungliga direktiv betonas att villkoren för det civila samhällets aktörer skall vara lika och icke-diskriminerande i relation till andra privata vårdgivare. I diskussionen med det civila samhällets aktörer framhålls skillnaderna i förutsättningar och grundvillkor i statens/offentliga sektorns relation till de större företagen och dess relation till det civila samhällets små företag och organisationer. Det bör hållas i minne när de offentliga organen från sin sida formar villkoren för samverkan. Relationen till den privata marknaden Medan relationen mellan stat och det civila samhället i fråga om vård och omsorg utgör en följetong genom historien är i de offentliga organens kontakt med företag och marknad för vård- och omsorgstjänster av mycket färskt datum. Det är först som vårdföretag i någon större omfattning genom entreprenader började ta över driften av olika verksamheter. Det handlade sällan om att investera i nya anläggningar. Tvärtom hade landsting och kommuner med tanke på att antalet vårdplatser snabbt minskade i många fall ett överskott av moderna anlägg- ningar och antal vårdplatser. För företag öppnades en marknad, med möjlighet att utan större egna investeringar ta över omfattande tjänsteuppdrag. New public management är en av flera teoribildningar inom ramen för governance-begreppet. Den går ut på att offentlig verksamhet kan effektiviseras om den utvecklas i mer marknadslika villkor. Praktiska förebilder etablerades i första hand genom reformer i och delvis av president reformer i . Mångfald, vård, omsorg och värdegrund I fick genomslag i form av privatiseringar och överlåtelser av verksamhet främst inom tran- sporter, telekommunikation och statliga industrigrenar. För hälso- och sjukvården har reformerna där huvudsakligen gällt marknads- reformer inom ramen för ett fortsatt statligt ägande. För del drogs tillämpningen av den nya management- teorin längre än i andra länder bl.a. när från inkluderade även de mjuka tjänsterna som hälso- och sjukvård i den nationella upphandlingslagstiftningen. Oklarheter på flera plan Upphandlingslagstiftningen öppnar för olika förfaranden, men betraktar i princip alla vård- och omsorgstjänster som likartade med samma förutsättningar för upphandling i konkurrens. I verkligheten är förstås tjänsternas form och innehåll, de geografiska förutsätt- ningarna och andra grundvillkor för upphandling mycket olika. Lagstiftningen är mycket komplicerad och därmed svår att tillämpa. Det gäller för företagen, men även för de som i kommuner och i landsting gör upphandlingarna. Flera utredningar har uppmärksammat problemen och pekat behovet av att hitta mer lämpade former för engagera vårdgivare. I synnerhet har utvecklingen inom äldreomsorgen noterats. (SOU 1999:149, SOU 2003:23). Problemen, som uppmärksammats för äldreomsorgen, har emellertid direkta motsvarigheter inom åtskilliga delar av hälso- och sjukvården. Det gäller vårdformer med långvarig patient- kontakt och därmed större behov av kontinuitet. Exempel kan vara vård för kroniska sjukdomar, psykisk och fysisk rehabilitering och geriatrik. Även för primärvården finns behov av kontinuitet och en fast etablerad vårdkontakt. Representanter från ett landsting har pekat på motsättningen mellan hälso- och sjukvårdslagen som uttalar rätten till en kontinuerlig, fast läkarkontakt och upphand- lingslagstiftningen som i grunden utgår från att vårdtjänster åter- kommande skall öppnas för konkurrensupphandling för eventuellt byte av vårdgivare. När den yrkesaktiva delen av befolkningen minskar medan andelen äldre ökar knyts förhoppningar till ökade frivilliga arbets- insatser som kan komplettera och avlasta det professionella vård- och omsorgsarbetet. Delegationens företagsenkät visar att det är de Mångfald, vård, omsorg och värdegrund medlemsbaserade företagen som i större omfattning engagerar medverkan av kompletterande frivilliga arbetsinsatser. Men engagemang genom frivilliginsatser kan helt enkelt inte upphandlas. Relationen mellan den offentliga sektorn och det civila samhället måste vara av annan art. Om stat och kommun vill dra nytta av ideella organisationer för att de har andra egenskaper än den offentliga förvaltningen bör det eko- nomiska stödet få en annorlunda och mindre styrande karaktär. Stödet bör i så fall inriktas på att säkra organisationens och dess verksamhets existens, inte att stödja en viss på förhand uppgjord produktion. (, : Självständiga rörelser eller kommunala under- leverantörer?) från organisationernas och de små lokala aktörernas sida är det viktigt att de offentliga organen i lagstiftning och på andra sätt tar hänsyn till skillnaderna i funktionssätt mellan marknaden och det civila samhället. 4.3Vård och omsorg – verksamheterna är mer och mindre marknadslika Landsting och kommuner ansvarar för många typer av vård- och omsorgsverksamhet. I vissa delar är uppdragen eller behandlingarna relativt standardiserade och resultaten lätt avläsbara. I andra delar som akutsjukvård eller högspecialiserad vård med nära koppling till forskning är uppdragen närmast omöjliga att i förhand definiera. I vissa vårdsituationer saknar relationen mellan vårdgivare och vård- tagare egentligen all betydelse. I andra fall är den relationen den kanske mest avgörande för vårdresultatet. Kort sagt: förutsättningarna för marknadsmässiga jämförelser varierar mellan skilda vård- och omsorgsverksamheter och därmed förutsättningarna och villkoren för konkurrens och marknads- lösningar. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Fritt val – av särskilt värde för viss vård och för omsorg Omsorg, omvårdnad, rehabilitering och behandling av kroniska sjukdomar är exempel på verksamheter som i regel omfattar längre vårdtider och därtill ofta förutsätter patientens eller vårdtagarens medverkan. Anhörigas och andras frivilliga insatser samverkar löpande med den professionella vården och omsorgen. Kontinuitet i kontakten med vårdgivaren har mycket stort värde. Tidsaspekter, delaktighet och önskan om autonomt ansvar talar för att vårdtagaren, patienten eller dennes anhöriga så långt det är möjligt skall kunna välja vårdgivare. Tidsbegränsade vårdavtal och återkommande upphandlingar är då inget ideal. Upphandlingen kan, om den skall ske, för fritt val bli en fråga om parallella ramavtal med olika utförare som sedan utgör alter- nativ för den enskildes fria val. Inslaget av konkurrens blir en kvali- tetskonkurrens i vilken patienten och vårdtagaren har sista ordet. Tillsyn och kvalitetssäkring skall göras fristående från huvud- mannen. Ersättningarna avtalas generellt och lika för alla vård- givare. Huvudmannen kan ha möjlighet att hindra överetablering och för stort utbud och å andra sidan möjlighet att sätta tak för antal vårdtagare hos en enskild vårdgivare för att säkra en mångfald. Skyddet så att de mest vårdkrävande inte väljs bort av vårdgivare kan i första hand säkras genom variation i ersättningar så att de mest behövande får den omvårdnad, omsorg och rehabilitering han eller hon behöver. I andra hand bör regeln vara att vårdgivare inte har rätt att avvisa någon om där finns plats. Kontinuitet och långsiktig patientkontakt är viktiga också för primärvården. Intressant är därför att olika former för sådant fritt val nu också är på väg inom primärvården i genom bl.a. Vårdval och planerna i . Före- bilder finns internationellt i många länder – geografiskt närmast i och i . Vård och omsorg – upphandling i konkurrens Inom annan öppenvård och specialistsjukvård finns verksamheter där vårdinsatsen är relativt väl definierad och därmed möjligheten till marknadsmässiga jämförelser större. Patienternas kontakt med vårdgivaren är ofta tidsmässigt begränsad och behovet av kontinui- tet därför mindre. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Det kan gälla planerad kirurgi för patienter med tydliga diagno- ser, röntgen- och laboratorieteknik. Här sker en medicinsktekno- logisk utveckling som gör det möjligt att föra mer av dessa behand- lingar till dagkirurgi och till mindre vårdenheter närmare patien- terna. Många exempel har lämnats som visar hur entreprenörer, patientorganisationer och andra aktörer kan bidra med nya lös- ningar som är kostnadseffektiva och gör vården mer till- gänglig. Det kan vara verksamheter som utvecklas inom ramen för ett sjukhus men också i egna kliniker eller i olika former av närsjuk- vård. Akutsjukhus, högspecialiserad vård – planering (samordning) Med ökad komplexitet ökar också behovet av planering och sam- ordning. Generellt visar, såväl internationella som svenska erfaren- heter, att det för denna del av vården främst är planering, bättre samordning och ansvarsfördelning mellan vårdgivarna som ökar vårdens effektivitet. Den högspecialiserade vården har efter hand utvecklats i allt mer avgränsade specialiteter. En följd av det är att många av speciali- teterna betjänar relativt få patienter. Ekonomiska skäl men också patientsäkerhet talar för behovet av samordning och begränsning till färre enheter. Det är ju också vad som sker genom en sam- ordning av rikssjukvård. Var passar fritt val, upphandling eller planering? Den svenska upphandlingslagstiftningen sträcker sig längre än vad den gör i de flesta andra länder. Den omfattar med de alternativ den anger alla typer av vård- och omsorgstjänster utan hänsyn till att tjänsterna i sig är av skiftande karaktär. För vissa tjänster är tidsaspekter, kontinuitet och långsiktig kontakt mellan patient/vårdtagare och vårdgivare av mycket stor betydelse, i andra fall knappast alls. I andra fall är den vårdtjänst som skall utföras jämförelsevis standardiserad och därmed möjligheterna större att renodlat jäm- föra kostnader och uppnådda resultat. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Ytterligare en aspekt avser på vilka sätt det är möjligt att nå bättre kostnadseffektivitet. Även här varierar förutsättningarna. Inom områden som rehabilitering, äldreomsorg, den öppna psykvården handlar kostnadseffektivitet till stor del om att skapa bra samverkan med egen- och anhörigvård eller med stödjande sociala nät och frivilliginsatser. På liknande sätt kan kontinuitet i kontakten med primärvården skapa tillit och trygghet som i sig kan spara kostnader. I andra fall uppstår effektivitetsvinster genom nya och smidigare processer. Initiativet till en sammanförd enhet för bröstcancer- diagnos (bröstklinik) har kortat tiden för diagnoser till timmar istället för veckor, och kraftigt reducerat kost- naderna och tidsmässigt och psykologiskt förenklat livet för pati- enten. Ögonkirurgi och många andra former av standardiserad planerad vård är exempel på hur innovativa förändringar gett stor besparingar och underlättat för patienterna. kliniker för behandlingar av psoriasis och andra hudsjukdomar är ett liknande exempel. För den avancerade sjukhusvården är det främst struktur- rationalisering i form av planering och ansvarsfördelning som ger kostnadseffektivitet och dessutom bättre vårdresultat. Det är ju också grunden för samverkan för rikssjukvården. Den avslutningsvis redovisade tablån kan ses som en öppen, indikativ karta för att visa hur skilda delar av vård och omsorg relaterar gentemot bedömningar av tidsaspekter, värdet av konti- nuitet, möjligheter att avläsa kostnader och resultat samt en form av bedömning av i vilka former man kan uppnå högre kostnads- effektivitet. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund Typ av vård/omsorg Omsorg, Rehab, I regel kort, tillfällig (möjliga jämförelser) Störst värde av fritt (t.ex. Rikssjukvården) val, kundval etc. I huvudsak offentliga – Aktörer från det civila Tablån, som sammanfattar resonemang med aktörer, skall inte ses som en exakt karta. Den ger ändå en indikation inom vilka delar av vård- och omsorgsverksamheter som olika aktörer har sina möjlig- heter och mervärden. (SOU 2003:23, , och ) Kartläggningen i tidigare avsnitt visar att jämförelsevis få vård- företag i drivs av små privata företag, kooperativ eller organisationer. När välfärdstjänster sedan ett par årtionden i ökade omfattning öppnats för privata utförare har förändringen främst skett genom utvecklingen av ett fåtal större företag. I det här kapitlet söker vi att från olika synvinklar belysa motiven för ökad mångfald, men också hindren. Diskussionen förs från samhällsperspektiv med fokus på behov, organisationernas och politikens roll och de villkor som vårdsystem skapar. I kapitel 6 följer en redovisning av mer företagsnära synpunkter angående villkor och hinder som framkommit i delegationens intervjuer och samtal med de berörda företagen och deras intresse- organisationer. 5.1Samhällsförändringar ger motiv för mångfald av aktörer Skall vården och omsorgen i utvecklas mot mångfald finns starka skäl att förbättra villkoren för de små privata företagens, organisationernas och kooperativa företagens medverkan: Mångfalden behövs i form av alternativa utförare men också i form av varierande metoder och arbetsformer för att ge valfrihet för såväl patienter/brukare som för personal. Genom stimulans till de små vårdmiljöerna skapas möjligheter att pröva och utveckla nya arbetssätt. Vårdverksamheter som drivs genom föreningar och organisa- tioner kan i högre grad mobilisera kompletterande, frivillig insatser. Motiven för mångfald – och hindren Möjligheterna att möta behoven hos skilda etniska, språkliga och religiösa grupper ökar om deras egna organisationer får möjlighet att direkt bidra genom egen verksamhet. I takt med vårdens specialisering och större avstånd mellan politiker och väljare har sambanden mellan medborgarnas ansvar och rättigheter försvagats. Vårdverksamhet som ägs och utvecklas nära patienter och brukare eller genom medlems- baserade organisationer kan bidra till att återskapa delaktighet och ansvar. (Dir. 2006:42) Mångfald skall innebära variation av verksamhetsformer och öppenhet för nya idéer och arbetssätt. Istället för betoningen av lika villkor bör villkoren för de små företagens och organisa- tionernas medverkan i vård och omsorg ta större hänsyn till skillnader i identitet och grundläggande motiv. Mångfald blir då även en möjlighet att bättre möta patienters och vårdtagares skiftande behov. Uppdrag för sin egen grupp eller allmänt? Patientföreningar och patientkooperativ har som en självklar utgångspunkt att ge vård och utveckla vårdformerna för sin egen patientgrupp. Invandrarorganisationers drivkraft är att på liknande sätt tillgodose specifika vårdbehov hos t.ex. de äldre i den egna gruppen. Organisationer som utgår från en specifik egen vårdideologi eller metod har ingen annan ambition än att vända sig till de som söker just den vårdformen. I andra fall t.ex. ett äldreboende kan motivet vara att forma en specifik profil och vårdmiljö anpassad främst till specifika intressen. Det civila samhällets aktörer kan bidra till mångfald och möta specifika behov, men många av dem anser att deras möjligheter minskar om uppgiften avgränsas till att driva entreprenader. Men bilden är inte entydig. Det finns också personalkooperativ, gemenskapsföretag, humanitära och religiösa organisationer som driver verksamheter för en vid och allmängiltig målgrupp – eller i andra fall för att ge stöd till särskilt utsatta grupper; hemlösa, papperslösa, flyktingar med särskilda trauma. Genom lagstiftningen och formerna för upphandling har rela- tionen mellan beställare och utförare i huvudsak utvecklats Motiven för mångfald – och hindren Landstingen och kommunerna defi- nierar i ett anbudsunderlag den uppgift som man vill överlämna till en privat vårdgivare. Men hur påverkar rollen som entreprenör organisationens idémässiga identitet, anknytningen till medlems- kretsen och annat som utgör organisationens ursprungliga kärna. Kan man upphandla antroposofisk vård i konkurrens? Skall villkoren för nya företag förändras och förbättras behövs en grundligare diskussion, i första hand hos beställarna, om inne- börden i begreppet mångfald. Mångfald bidrar till verklig valfrihet när aktörer med skilda arbetsformer, verksamhetsidéer eller vård- ideologier får forma alternativ som möter individers och gruppers skiftande intressen och behov. Hur värdesätts demokratisk delakt- ighet, värdet av kompletterande frivilliga insatser eller specifika arbetsformer i ett upphandlingsförfarande? Starka skäl talar för lösningar som öppnar för patienternas och brukarnas egna val. Det är ju också till mycket stor del inom områden där värdet av fritt val är stort som organisationer, före- ningar och de små lokala företagen har eller vill utveckla sin verk- samhet. 5.2Folkrörelser, föreningsliv och det civila samhället Organisationer och folkrörelser har i främst agerat som intresseorganisationer, som samlat upp och fört fram sina önskemål och krav till politiker och de offentliga organen. Rollerna som intressebevakare och kravställare har efter hand ytterligare accentu- erats inte minst genom medias roll för opinionsbildning och påverkan. Eftersom vården varit och är en del av samhällets kollektiva åtagande har rollen som företrädare och kravställare varit den naturliga. Offentliga organ skall leverera de grundläggande väl- färdstjänsterna. Undantagen där organisationerna trätt in har varit när nya sociala eller andra behov framträtt och lämnats olösta. Där- för inrättades 1800-talets privata sociala inrättningar som och Sophiahemmet och i nutid t.ex. Röda korsets traumacenter för asylsökande, Noaks ark för stöd till AIDS-drabbade, kvinno- jourerna och många organisationer för stöd till hemlösa. Under det senaste 10–15 åren har emellertid relationen mellan den offentliga sektorn och organisationerna förändrats. Motiven för mångfald – och hindren Befolkningsutvecklingen och prognoser för samhällsekonomi har väckt frågor om den möjliga omfattningen av samhällets åtagande. Ny betoning av individuell valfrihet förutsätter fler och alter- vårdgivare. Sedan blev medlem av Europeiska unionen har vi, som nämnts, kommit i närmare kontakt med social ekonomi och med vårdsystem där små privata företag, kooperativ och orga- nisationer har viktiga roller. I FN och andra internationella organ betonas i ökad grad civilsamhället och de ideella organisationernas roll. Det civila samhället uppmärksammas och efterfrågas i större omfattning. Gentemot folkrörelsetraditionen att organisationer driver sina gruppers intressen gentemot det offentliga och krav är det nu samhällsorganen som vänder sig till organisationerna med olika uppdrag och önskemål. Delegationens brevenkät till riksorganisationer visar på ett vak- nande intresse. Ett drygt 20-tal organisationer svarade att de redan har eller har planer på egen verksamhet inom hälso- och sjukvården eller äldreomsorgen. 5.3De politiska partierna – och synen på det civila samhället Hos alla partier tycks finnas en stark tilltro till medborgarnas egen organisering och till att det civila samhället skall kunna spela en större roll i vård- och omsorgsarbetet. Trots ett samlat politiskt stöd för det civila samhället har emellertid mellan partierna funnits och finns preferenser och därmed också tveksamhet och motstånd till civilsamhällets olika delar. Åena sidan har vänstern och socialdemokratin i första hand haft sina kollektiva folkrörelser. , arbetarekommunen och formade lokalt arbetarrörelsens civila samhälle och offentlighet. har andra delar av civila samhället ifrågasatts som allmosor och välgörenhet och socialt frivilligt arbete ibland till och med setts som strejkbryteri. Åandra sidan av har borgerligheten på motsvarande sätt haft mer anknytning till sina delar av civilsamhället; frikyrkligheten, de humanitära och sociala föreningarna, och Motiven för mångfald – och hindren producentkooperationen och kritiskt betraktat de andra delar av civilsamhället som frihetskränkande kollektivism. Det har funnits och kanske fortfarande finns en kamp om begreppen. Det civila samhället omhuldas, men selektivt för sin åtråvärda politiska och ideologiska nytta. Återkommande i dialogen med parterna är behovet av tydliga och långsiktiga spelregler. En tydligare samsyn om civilsamhällets möjligheter bör kunna växa fram när dess olika delar tydligare ser sina likheter. Vilket bl.a. sker när de gemensamt hotas av att en utveckling där identitet och egenart ställs åt sidan av roller som tjänsteleverantörer under beställarkontrakt. 5.4Makt inom vård och omsorg – institutionella låsningar Mångfald innebär omfördelning av ekonomiska resurser, makt och inflytande. Vi har inte möjlighet att här närmare gå in på i vilken form makt och institutionella låsningar blir ett hinder för förändring, men många exempel finns även inom den offentligt drivna vården och omsorgen. Det kan gälla hur resurser och inflytande fördelas mellan primärvård och sjukhus. Hur ansvars- och rollfördelning sker mellan specialistvård och specialisten i form av hus- eller allmänläkaren. Hur man från den medicinska pro- fessionen ser på olika former av komplementär eller alternativ medicin. Hur man i den kommunala omsorgen ser på resurs- fördelningen mellan egen verksamhet och uppköp. På det ekonomiadministrativa planet uppkommer många liknande avvägningar mellan verksamhet i egen regi och vårdupp- drag som läggs till andra utförare. Makt, resursfördelning och remisser är olika sätt att påverka var och hur offentligt finansierad vård blir tillgänglig. En större möjlighet för patienten eller vårdtagaren att välja vårdgivare innebär även det en förskjutning av makt. 5.5Fritt val gynnar mångfald Motiven att införa fritt val i vård och omsorg är att öka vård- tagarnas valfrihet avseende utförare, innehåll och inriktning. Fritt val innebär dessutom ökade möjligheter för små privata och Motiven för mångfald – och hindren kooperativa företag samt frivilligorganisationer att ta sig in på marknaden. Fritt val ses också som ett system som tar fasta på en långsiktig kontinuitet, vilket inte minst brukarna inom t.ex. äldre- omsorgen anger som det viktigaste kravet på bra omsorg. Valet främjar alltså konkurrens med fokus på kvalitet och bemötande och för vård- och omsorgstagare ökar möjligheten till kontinuitet i kontakten med vårdgivaren. Relationen består så länge vårdgivaren uppfyller kvalitetskraven och väljs av tillräckligt många för att klara sin ekonomi. Fritt val är till uppenbar fördel för små företag och organisationer som är geografiskt bundna. Drygt 20 kommuner har infört fritt val inom äldre- omsorgen och intresse för liknande system finns inom hälso- och sjukvården.