sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Soci- alstyrelsen har också utfärdat ett fåtal föreskrifter och allmänna råd som gäller både inom och hälso- och sjukvården vilka därför även publicerats i serien medicinalförfattningar. I serien publiceras också föreskrifter från . Många föreskrifter har utfärdats med stöd av förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela före- skrifter m.m. men även frågor om smittskydd och om behörighet för olika yrkeskategorier m.m. har föranlett ett flertal föreskrifter. Även inom ett flertal andra områden har utfärdat föreskrifter, såsom psykiatrisk tvångsvård, vapenlagen, patientjour- nallagen, medicintekniska produkter, biobanker, högkostnads- skydd och karantän. 6.3Styrning av mål, resultat och resurser Vid sidan av regelstyrning fyller styrning genom mål, resultat och resurser en viktig roll för att myndigheter ska kunna fullgöra de uppgifter riksdag och regering ålägger. Målen kan formuleras och ska ange inriktning samt förväntat resultat. Till målen kopplas krav på återrapportering av resultat . Målstyrning kan också innebära att uppdrag formuleras för uppgifter av mer komplicerad eller angelägen karaktär där reger- ingen och/eller vill styra inriktning och resultat mer i detalj. Kommuner kan dock endast styras genom lag. De viktigaste styrmedlen i resursstyrningen inom statsförvaltningen är anslag, avgifter och ramar för lån eller krediter. För resursstyrning riktad mot den kommunala sektorn, organisationer och enskilda verk- samheter används ofta statsbidrag. Bidrag och förmåner till enskilda anvisas som regel över anslag på statsbudgeten via en utbetalande myndighet. Resursstyrning sker också via omför- delning av resurser inom ramen för bl.a. skattesystemet och det kommunalekonomiska utjämningssystemet. uppgår de totala allmänna statliga bidragen till (brutto). Medlen anvisas över anslaget Kommu- nalekonomisk utjämning och avser bidrag och avgifter enligt lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. Syftet med bidra- gen är främst att ge kommuner och landsting goda och likvärdiga ekonomiska förutsättningar men bidraget fungerar också som ett instrument för ekonomiska regleringar mellan staten och kommun- sektorn. Bidraget innehåller poster för såväl inkomst- som kost- nadsutjämning mellan kommuner. av bidraget avser utjämning inom kommunsektorn och tjugo procent utjämning inom landstingssektorn. tillämpas den s.k. finansie- ringsprincipen som innebär att kommuner och landsting ska kom- penseras för statligt beslutade åtgärder som direkt tar sikte på den kommunala verksamheten. Principen gäller när riksdag, regering eller myndigheter fattar bindande beslut om ändrade regler för en verksamhet. Regleringar sker som huvudregel genom en ökning av nivån på anslaget Kommunalekonomisk utjämning. nernas och landstingens uppgifter till följd av ett beslut i stället för- ändras på ett sådant sätt att deras kostnader minskar ska en mot- svarande minskning av anslaget ske. (cirkulär 2004:10). De ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn som avser socialtjänst och verksamheter i gränslandet mellan soci- altjänst och hälso- och sjukvård har omfattat verk- samheter inom främst äldreomsorg och äldrevård. Bl.a. har medel tillförts anslaget för finansiering av maxtaxan inom äldreomsorgen. Vidare har till anslaget förts medel för satsningar inom bl.a. äldre- sjukvård och äldrepsykiatri inom ramen för den nationella hand- lingsplanen för hälso- och sjukvård. Under senare delen av 1990- talet tillfördes vid ett antal tillfällen medel för allmänna kvalitets- och personalförstärkningar inom vård och omsorg. har uppskattningsvis tillförts anslaget för olika vård-, stöd- och omsorgsändamål. Regleringar som avser hälso- och sjukvård har främst avsett insatser inom ramen för den nationella handlingsplanen för sjuk- vården som beslutades (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53). Sammanlagt har avsatts för att bl.a. långsiktigt förbättra tillgängligheten och förkorta väntetiderna i såväl primärvården som i sjukhus- vården. Härutöver har medel avsatts bl.a. för genomförande av en nationell vårdgaranti med 2005 och 500 miljo- ner kronor . Ett tillfälligt sysselsättningsstöd har utgått till kommuner och landsting – 2006 med sammanlagt cirka 25 miljar- der kronor. Syftet med satsningen har varit att upprätthålla syssel- sättningen samt göra det möjligt för kommuner och landsting att tidigarelägga nyanställningar inom bl.a. vård och omsorg. De specialdestinerade bidragen riktas till olika verksamheter inom kommuner och landsting. fördelades totalt drygt 45 mil- jarder kronor till kommunsektorn via ett betydande antal anslag på statsbudgeten. En sammanställning från visar att medel från stat till kommunsektorn (inkl. landstingen) anvisas på mer än 100 anslag inom ett flertal utgiftsområden.3 3 Regeringens skrivelse 2006/07:102 Utvecklingen inom den kommunala sektorn Bidrag till socialtjänst och hälso- och sjukvård finansieras främst inom ramen för anslag inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. I budgetpropositionen som beslutat (prop. 2006/07:1, bet. 2006/07:SoU1, rskr. 2006/07:59) anvisas inom detta utgiftsområde 37 anslag på sammanlagt . av anslagsmedlen avser verksamheter inom området hälso- och sjukvård. av anslagsmedlen avser socialtjänst. Resterande medel avser verk- samheter inom främst folkhälsoområdet. Inom utgiftsområde 9 anvisas 2007 för olika sociala ändamål fördelat på 17 olika anslag. Medlen riktas främst till myndigheter, kommuner, organisationer och enskilda. Omfattningen av resursstyrningen varierar mellan olika politik- områden. Inom handikappolitiken anvisas på sammanlagt 10 anslag. Huvuddelen av detta belopp, cirka 14,5 mil- jarder kronor, avser kostnader för statlig assistansersättning. Andra bidrag inom området är bl.a. stöd till verksamheter med personliga ombud, bilstöd, utbildningsstöd bl.a. vid folkhögskola, statsbidrag till landsting för råd och stöd enligt LSS och tolktjänst och bidrag till utrustning för elektronisk kommunikation. Inom politikom- rådet finansieras också verksamheten vid Myndigheten för handi- kappolitisk samordning. Inom politikområdet barnpolitik anvisas sammanlagt på tre anslag. Medlen finansierar verksamheten vid dels () dels Myndigheten för inter- nationella adoptionsfrågor. Medlen avser också vissa insatser för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i . Inom äldrepolitiken utgår på ett anslag. Medlen syftar bl.a. till att åstadkomma en utveckling när det gäller antalet äldrebostäder, vård av personer med demenssjukdom, läkares medverkan i äldreomsorgen samt det sociala innehållet i vård och omsorg. Inom politikområdet socialtjänstpolitik finns tre anslag upptagna till ett sammanlagt belopp på drygt 1,4 miljarder. Cirka hälften av medlen avser verksamheten vid Statens institu- tionsstyrelse. Härutöver lämnas vissa bidrag för utveckling av det sociala arbetet, bl.a. tillsynen av den sociala barn- och ungdoms- vården, skydd och stöd till våldsutsatta kvinnor, brottsoffer- verksamheter inom samt medel för utveckling av insatser riktade mot hemlösa personer. Bidrag till hälso- och sjukvård Resursstyrningen inom hälso- och sjukvården omfattar nio anslag till ett sammanlagt belopp på . Medlen avser följande: xett statsbidrag till landstingen för deras kostnader för läke- medelsförmånerna xett statligt tandvårdsstöd som finansieras av xvissa riktade satsningar för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet xverksamheten vid () xverksamheten vid () xersättningar för sjukvårdsförmåner i internationella förhål- landen De två förstnämnda bidragen svarar för den helt övervägande delen av resurserna inom politikområdet. Bidraget till läkemedels- förmånerna svarar för av medlen eller . Bidraget syftar till att säkerställa att enskilda kan förskrivas ändamålsenliga och säkra läkemedel till en rimlig kostnad. Statens stöd till tandvården uppgår till vilket motsvarar av bidragen inom politikområdet. Bidrag till verksamheter i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Inom utgiftsområde nio utgår tio anslag inom folkhälsoområdet till ett belopp om , bl.a. inom områden som hiv/aids, tobak, alkohol- och narkotikapolitik, smittskydd, hälsoskydd samt spelberoende. Inom området finansieras också verksamheten vid ett antal myndigheter och institutioner främst , samt . Inom utgiftsområdet finansieras vidare viss forskning inom välfärds- och arbetslivsområdet via Forsknings- rådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) till en summa mot- svarande . Regeringens och tilldelning av resurser för tillsyn inom hälso- och sjukvård sker inom utgiftsområde 9 via anslaget för verksamhet. Anslaget uppgår 2007 i sin helhet till . Tillsynen inom finansieras främst inom utgiftsområde 1 via anslaget för läns- styrelsernas verksamhet samt utgiftsområde 9 via anslaget för Sta- tens institutionsstyrelse. Anslagen uppgår 2007 i sin helhet till 2,4 miljarder respektive . Samtliga anslag avser all verksamhet som bedrivs inom myndigheterna. Tillsynen svarar endast för en mindre andel. Regeringens och styrning av resurser till social och medicinsk tillsynsverksamhet inom ramen för dessa anslag är mycket begränsad. Den omfattar företrädesvis tillfälliga satsningar inom prioriterade områden. Regeringen anvisade 1997 medel, , till för en förstärkt tillsyn av omsorgen av äldre stödet till personer med funktionshinder. I sam- band med behandlingen av regeringens handlingsplan för äldre- politiken avseende perioden - 2001 beslutade att och länsstyrelserna skulle tillföras 20 miljoner kro- nor för en förstärkt och intensifierad tillsyn över omsorgen av äldre och stödet till personer med funktionshinder. beslutade att respektive länsstyrelserna skulle tillföras sammanlagt för utökad tillsyn inom äldreomsorgen. har också i 2006 beslutat tillföra länsstyrelserna medel för att förstärka tillsynen av familjehem samt hem för vård eller boende för barn och unga. utgår för detta ändamål. har vidare i samband med behandlingen av budgetpropositionen beslutat om medel för att förstärka och utveckla kommu- nernas arbete med kvinnor som utsatts för våld och barn som bevittnat våld eller andra övergrepp av eller mot närstående vuxna. Inom ramen för denna satsning tillförs länsstyrelserna för en förstärkt tillsyn inom området. Den helt övervägande delen av resursstyrningen inom tillsyns- verksamheten beslutas av myndigheterna själva med utgångspunkt från främst egna prioriteringar samt mål och resultatkrav som ställs på tillsynsverksamheten från regering och riksdag i bl. a. regleringsbrev. Mål- och resultatstyrning med inriktning mot socialtjänst och hälso- och sjukvård omfattar ett stort antal verksamheter inom flera olika utgiftsområden. Styrningen är nära sammankopplad med resursstyrningen. Den tar sin början när fastställer belopp och ändamål för anslag och verksamheter som tas upp i budgetpropositionen. har förslagen behandlats inom ramen för utskottsväsendet. Det är som behandlar förslag som rör verksamheter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. Under /06 lämnade utskottet ifrån sig 32 betänkanden samt 8 utskottsyttranden i frågor om socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vidare behandlades 563 riksdagsmotioner. Det är inte ovanligt att överlåter åt regeringen och berörda myndigheter att besluta om det närmare innehållet i medels- och verksamhetsfrågor inom vård, stöd och omsorg. Ett skäl till detta kan vara att det på många områden inom hälso- och sjukvården och finns ett stort behov av fortlöpande dialog och överenskommelser mellan statens företrädare och huvudmännen för vård, stöd och omsorg. Många myndigheter har också i uppdrag att självständigt vaka över kvalitet och säkerhet i vård och omsorg med utgångspunkt från befintlig lagstiftning och andra regelverk på området. Det är regeringen som svarar för den huvudsakliga mål- och resultatstyrningen av verksamhet som har bäring på och hälso- och sjukvården, främst via sina myndigheter. Styrningen sker främst via mål, återrapporteringskrav samt uppdrag inom ramen för regleringsbrevet. De myndigheter som svarar för den huvudsakliga tillsynen, norme- ringen, uppföljningen samt kunskapsförmedlingen inom social- tjänsten samt hälso- och sjukvården är länsstyrelserna, Social- styrelsen, , samt (). Myndigheternas redskap för att förverkliga intentionerna i de beslut som regering och riksdag förmedlar via mål- och resultat- styrningen är även de givna av regering och riksdag, främst via lagar och andra regelverk samt via myndigheternas instruktion och regleringsbrev. arbetar i huvudsak med tillsyn, nor- mering, kunskapsförmedling, utvecklingsverksamhet inkl. stats- bidragshantering samt viss myndighetsutövning - uppgifter som delvis också utgör grund för myndighetens indelning i verksam- hetsgrenar samt struktur för återrapportering av mål- och resultat- styrningens resultat och effekter till regeringen. Länsstyrelsernas huvuduppgift inom det sociala området är social tillsyn och till- ståndsgivning, uppgifter som i sig omfattar bl.a. granskande tillsyn såväl med som utan sanktionsmöjligheter, främjande verksamhet och utvecklingsverksamhet inkl. statsbidragshantering samt vissa myndighetsuppgifter. planerar, leder och driver de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen samt utövar tillsyn över dessa. Myndigheten har också en kunskaps- utvecklande och kunskapsförmedlande roll. huvuduppgift är att tillse att läkemedel är effektiva, säkra och av god kvalitet vilket sker bl.a. genom tillsyn av tillverkare och pro- dukter inom det medicintekniska området. har också en kunskapsförmedlande roll i det att myndigheten ska verka för att läkemedel används på ett ändamålsenligt och kostnads- effektivt sätt inom hälso- och sjukvården. ansvarsnämnd prövar frågor om disciplinpåföljd samt behörighets- frågor avseende personal inom hälso- och sjukvården. Myndigheterna har också - vid sidan av det egna ansvaret och de egna insatserna gentemot verksamheter och brukare/patienter inom socialtjänst och hälso- och sjukvård - mer eller mindre utta- lade stabsuppgifter i förhållande till regeringen. Dessa handlar bl.a. om att förmedla kunskap och information om olika förhållanden inom och hälso- och sjukvården, bl.a. inom ramen för de uppdrag som regeringen lägger på myndigheterna. , regeringens och myndigheternas möjligheter att påverka och förändra verksamheter inom och hälso- och sjukvården begränsas av det faktum att det är kommunerna respektive landstingen som formellt svarar för såväl finansiering som utförande av den helt övervägande delen av verksamheterna. Det är endast inom den statliga ungdoms- och missbrukarvården som staten har kontroll över hela styrkedjan, alltifrån beslut om resurser och verksamhet till de prestationer och insatser som lämnar till brukare och klienter. Regering och riksdag kan genom att ändra statliga myndigheters organisation påverka deras verksamhet. Organisationsstyrningen kan handla om att inrätta eller avskaffa statliga myndigheter eller om att förändra en myndighets inre organisation genom att t.ex. inrätta nya avdelningar eller enheter. Organisationsstyrning kan också handla om att förändra styrnings- och ledningsformer inom myndigheten. Under framför allt har det vid ett flertal tillfällen förekommit att riksdag och regering har ändrat de organi- satoriska förutsättningarna för myndigheter verksamma inom vård och omsorg. Ett antal nya myndigheter har tillskapats, andra har lagts ner eller fått se delar av sin verksamhet flyttas till andra myn- digheter. Några myndigheter har ombildats. () har t.ex. fått förstärkt mandat och befogenheter, bl.a. har verksamheten fått ett starkare lagstöd. Regering och riksdag har också beslutat att BO ska arbeta för ett förverkligande av FNs barnkonvention i allt beslutsfattande som rör barn i kommuner, landsting och statliga myndigheter. () har tillförts tillsynsansvar över ett par nya diskrimineringslagar och i samband med bildandet av Myndigheten för handikappolitisk samordning (Handisam) flyttades HO:s särskilda center för tillgänglighetsfrågor över till Handisam. Läke- medelsverket bildades genom en utbrytning av läkemedels- avdelningen vid . flyttades även Social- styrelsens medicintekniska verksamhet över till den nya myndig- heten. Vid länsstyrelserna som svarar bl.a. för den operativa till- synen av har satsningar skett som påverkat tillsynens inriktning, innehåll och omfattning. När Handisam bildades flyttades delar av verksamheten vid , och utbildnings- stöd (Sisus) över till den nya myndigheten. Verksamheten vid Sisus, som har i uppdrag att främja möjligheterna till utbildning för unga och vuxna med funktionshinder, flyttades över till där den bedrivs i stort sett oförändrad. I samband härmed upphörde Sisus som självständig myndighet men organisatoriskt har Sisus en relativt fristående ställning inom Social- styrelsen. Verksamheten vid har förändrats vid ett flertal tillfällen sedan myndigheten bildades . Förändringarna kännetecknas bl.a. av tillkomsten av ett antal kun- skapscentrum inom myndigheten – (EPC), metoder i socialt arbete (IMS) samt utbildningsstöd (Sisus). Vidare har det skett en vidareutveckling av den regionala organisationen för tillsyn inom hälso- och sjukvård som inrättades 1990. Kunskapsstyrning innebär att staten styr olika aktörers beteenden genom att sprida kunskap om bl.a. forskning och erfarenheter. Kunskapsstyrning kan riktas till alla sektorer och aktörer i sam- hället men de mest vanligt förekommande målgrupperna är verk- samhetsansvariga inom olika områden samt allmänheten. Exempel på områden med stark kunskapsstyrning är bl.a. trafiksäkerhets-, folkhälso- samt miljöområdet. Behovet av kunskapsutveckling inom och hälso- och sjukvården är stort - av flera skäl. En förklaring är verksam- heternas betydande omfattning. uppgick kommunernas bruttokostnader för till vilket motsvarade av BNP. Knappt 240 000 personer arbetade i någon av kommunernas vård-, stöd- och omsorgs- verksamhet. Cirka 300 000 personer erhöll någon form av fysisk insats inom . Härutöver bevil- jades nästan en halv miljon människor försörjningsstöd . Bruttokostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård inkl. tandvård uppgick till vilket mot- svarar av BNP. Härtill ska läggas kommunernas åta- ganden för hälso- och sjukvård motsvarande . Cirka 263 000 personer hade anställning inom hälso- och sjukvården. Knappt 60 miljoner vårdbesök registrerades hos läkare eller annan sjukvårdspersonal inom primärvård, specialiserad somatisk vård inkl. psykiatri. Cirka 880 000 patienter vårdades inom slutenvården. Insatserna inom och hälso- och sjukvården är mångskiftande. Det handlar om insatser för människor med ofta unika behov av medicinsk vård och behandling, socialt stöd eller omsorgsinsatser, rehabilitering och habilitering, tekniska hjälp- medel, försörjningsstöd, familjerättsligt stöd, bistånd i adoptions- frågor m.m. Den helt övervägande delen av insatserna inom och hälso- och sjukvården är frivilliga för den enskilde men det finns också situationer när enskilda kan behöva tvångsinsatser. Lagar och regelverk inom är inte omfattande men dess utformning gör att de kan vara svåra att tillämpa i enskilda situationer. Socialtjänstlagen ger enskilda rätt till bistånd i olika former samt rätt att överklaga biståndsbeslut till förvaltnings- domstol. Lagar, regler och inte minst normeringen inom hälso- och sjuk- vården är betydligt mer omfattande än inom och i många avseenden också mer detaljerad men ger å andra sidan inte den enskilde automatiskt rätt till insatser och ej heller rätt att över- klaga beslut till förvaltningsdomstol. Däremot finns ett betydligt starkare regelverk som gör det möjligt att vidta disciplinära åtgär- der om personal gör sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Verksamheten inom både och hälso- och sjuk- vården styrs också av många föränderliga yttre förutsättningar. Dit hör lagstiftningen men kanske i ännu högre grad samhälls- ekonomiska förutsättningar, den demografiska utvecklingen, utvecklingen av folkhälsan samt inte minst politiska ambitioner och ställningstaganden inom stat, landsting och kommuner. Antalet utförare uppgår till flera tusen, inräknat kommuner, landsting, enskilda vårdgivare, kooperativ m.m. vilket ställer stora krav på system och strukturer för finansiering, styrning, ledning, samt uppföljning och utveckling av verksamheten. Bl.a. dessa och andra förhållanden genererar ett omfattande behov av kunskaper av olika slag hos regering och riksdag, sek- torsmyndigheter, verksamhetsföreträdare, tillsynsansvariga m.m. om , hälso- och sjukvården och dess skilda verksam- heter. Det handlar bl.a. om kunskaper om styrning och ledning, finansiering och resursutnyttjande, organisationsfrågor, kompe- tensutveckling av personal, behandlingsmetoder, frågor om kli- ent/brukarperspektiv, biståndsbedömning, tillsyn, uppföljning, utvärdering m.m. Härutöver finns också behov av kunskaper om och hälso- och sjukvårdens olika relationer och kopplingar till världen utanför så som allmänhet, andra aktörer såväl inom som utanför sektorn samt inte minst regering och riksdag. Många kommuner, framför allt mindre kommuner, har inte eko- nomiska förutsättningar att svara för en egen kunskapsutveckling annat än i mycket begränsad utsträckning. Bl.a. av detta skäl har många av de myndigheter som verkar inom område fått i uppdrag av regering och riksdag att svara för en kunskaps- spridning. Exempel på sådana myndigheter inom område är , , Myndigheten för handikappolitisk samordning, , Barn- ombudsmannen samt för arbetsliv och social- vetenskap (FAS). FAS finansierar forskning bl.a. inom omsorgs- området. Kommuner och Landsting (SKL) är en arbets- givarorganisation för kommuner och landsting. SKL driver sina medlemmars intressen och erbjuder dem olika former av service. SKL svarar bl.a. för kunskapsutveckling, erbjuder stöd till verk- samhetsutveckling, sprider information samt bildar opinion i frågor av vikt för kommuner och landsting. epidemi- ologiska centrum (EPC) följer, analyserar och rapporterar om utbredning och utveckling av bl.a. befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjuk- domar och sociala problem. för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) förser det sociala området med systematiska kunskapsöversikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet. inrättades 20 regionala FoU-centrum med uppdrag att svara för forskning och utveckling inom äldreområdet. bildades för FoU-miljöer inom väl- färdsområdet som vänder sig till FoU-miljöer med inriktning mot individ- och familjeomsorg och äldre- och handikappomsorg. Föreningen har ca 40 medlemmar. Inom framför allt handikappområdet finns ett flertal ideella intresseorganisationer som bl.a. utvecklar och sprider kunskap om villkoren för personer med funktionshinder. De arbetar också med opinionsbildning. Kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom hälso- och sjukvården är av en betydligt större omfattning än inom social- tjänsten, inte minst inom landstingen där det bedrivs såväl kvali- ficerad forskning som utbildning, främst vid de stora universitets- sjukhusen. Statliga myndigheter svarar också för värdefulla bidrag. epidemiologiska centrum (EPC) har nämnts ovan. bedriver informationsverksamhet bl.a. gentemot vårdgivare och allmänhet om läkemedel och dess användning. () är en forsknings- myndighet som utvecklar och värderar psykosociala och psykoso- matiska aspekter på olika hälso- och sjukdomsprocesser. som har i uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. är en statlig myndighet med ansvar att stödja och främja utveckling av svensk grundforskning bl.a. inom det medicinska området. Även stödjer forskning och forskarutbildning med inriktning mot vårdområdet samt mot aller- gier och annan överkänslighet.