sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Den första lagstadgade inskränkningen i envars möjlighet att utöva hälso- och sjukvård kom emellertid som nämnts tidigare först genom införandet av lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I och med denna lag blev det förbjudet för dem som inte hade läkarlegi- timation att kalla sig läkare och det ställdes krav på läkarlegiti- mation för att få operera, söva, injicera, förskriva receptbelagda läkemedel och behandla vissa smittsamma sjukdomar. Nämnda lag- stiftning, vilken har sin motsvarighet i 4 kapitlet LYHS (se nedan avsnitt 8.5.5) är fortfarande i allt väsentligt den enda begränsning som finns i svensk lagstiftning vad gäller möjligheten för icke hälso- och sjukvårdsutbildad personal att i egen regi utöva hälso- och sjukvård. (SFS 1937:6) var ytterligare ett av de kontrollinstrument som staten tidigt hade till sitt förfogande för insyn i och kontroll av hälso- och sjukvården.4 Till den historiska tillbakablicken hör också ett konstaterande av att ansvaret för patientsäkerheten tidigare av nödvändighet var intimt sammankopplat med enskilda yrkesutövares yrkesutövning. Sjukvården bedrevs nämligen ända till stora delar av fria yrkesutövare – praktiserande läkare, tandläkare, apotekare m.fl. – som var ensamföretagare och andra yrkesgrupper i hälso- och sjukvården hade i huvudsak en strikt assisterande roll. Det var då naturligt att knyta ansvaret för patientsäkerheten till det personliga medicinska yrkesansvaret hos den enskilde yrkesut- övaren. Ansvaret vid inträffade vårdskador hänfördes helt till yrkesutövaren personligen. Bestämmelserna om legitimation och disciplinpåföljd är tydliga uttryck för betoningen av det personliga individuella medicinska yrkesansvaret. 3Än finns författningsbestämmelser av nämnda slag som reglerar behörighet till vissa anställningar inom landsting och kommun. Se bl.a. förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m., föreskrifter (SOSFS 2000:6) om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare samt föreskrifter (SOSFS 2000:9) om undantag från kravet på legitimation för vikarie på anställning som sjuksköterska. 4Se vidare avsnitt 8.6. har antalet författningar som syftar till att på olika sätt säkerställa kvalitet och säkerhet i hälso- och sjukvården ökat kraftigt. Det finns både generell lagstiftning som gäller över- gripande för all hälso- och sjukvård oavsett om den bedrivs enskilt eller i offentlig regi och det finns ett stort antal författningar som detaljreglerar olika områden. Två viktiga förändringar av betydelse för patientsäkerheten var införandet av en lagstadgad skyldighet för alla som bedriver hälso- och sjukvård och tandvård att fort- löpande och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i sin verk- samhet, samt införandet av lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m.5 Införandet av nämnda regelverk har, även om många vårdgivare givetvis också arbetade med att för- bättra kvaliteten i sin verksamhet, haft stor betydelse för att få i gång ett aktivt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården.6 De tidigare förtroendenämnderna fick i och med lagen om patient- nämndsverksamhet m.m. ett uttryckligt uppdrag att utifrån syn- punkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården. Detta lagstadgade uppdrag gav patientnämnderna en helt ny plattform att agera utifrån vilket har lett till ökad dialog mellan patienter och vårdgi- vare – till gagn för patientsäkerhetsutvecklingen.7 När det gäller bestämmelsen om kvalitetssäkring har denna dessutom haft betydelse för hur och fram till har bedrivit sin verksamhets- inriktade tillsyn. I förarbetena uttalades nämligen att vårdgivarnas kvalitetssäkring bör kompletteras av den statliga tillsynen på så sätt att tillsynsmyndigheten kan koncentrera sig på granskning av systemen – t.ex. i vad mån huvudmannen har ett fungerande egen- kontrollprogram – i stället för detaljkontroll.8 utfär- dade i samband med nämnda bestämmelses ikraftträdande före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) om kvalitetssystem i 5Se 31 § HSL och 16 § TL. Beträffande lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., se prop. 1998/99:4. 6Under 1990-talets början togs flera olika initiativ för att förstärka sjukvårdshuvudmännens kvalitetssäkerhetsarbete. Som exempel kan nämnas att sjukvårdshuvudmännen inom ramen för överenskommelserna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen (de s.k. Dagmar- överenskommelserna) åtog sig att kontinuerligt följa upp verksamheten som ett led i egenkontrollen. Se t.ex. betänkande 1991/92:SoU05. 7Patientnämndernas verksamhet och deras betydelse för patientsäkerhetsutvecklingen redo- visas i avsnitt 11 och 25. 1995/96:176. hälso- och sjukvården. I ingressen till denna angavs att Social- styrelsen kommer i sin verksamhetstillsyn att bevaka att hälso- och sjukvården samt tandvården har ändamålsenliga kvalitetssystem för egenkontroll i sin verksamhet. Nämnda föreskrifter och allmänna råd har reviderats och är ersatta med föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Föreskrifterna är ett av viktigaste instrument när den bedriver verksam- hetstillsyn. Det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Förutom ett flertal lagar och förordningar finns dess- utom närmare tvåhundra föreskrifter och allmänna råd från Social- styrelsen och andra myndigheter som berör hälso- och sjukvården. Lagarna kan något förenklat delas in i två kategorier. Den ena kate- gorin är lagar av generell karaktär. Dit kan hänföras lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), patientdatalagen (2008:355) samt tandvårdslagen (1985:125) (TvL). Den andra katego- rin består av en rad lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården, exempelvis lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1993:584) om medicintekniska produk- ter. Gemensamt för de flesta författningar på hälso- och sjukvårds- området är att de, även om det inte alltid framgår av författnings- texterna, ytterst syftar till att säkerställa en god och säker vård för patienterna. När det gäller redovisningen av den nuvarande lagstiftningen kommer framställningen, mot bakgrund av utredningens uppdrag, att fokusera på LYHS medan HSL och TvL och andra författningar redovisas översiktligt. Utredningens andra delfrågor berör till viss del författningar som inte kommenteras i följande redovisning. Dessa kommer i stället att redovisas i anslutning till respektive delfråga. HSL har varit i kraft då den ersatte den tidigare sjukvårdslagen (1962:242). HSL är till skillnad från den mycket detaljerade sjukvårdslagen en målinriktad ramlag. I förar- betena anges att tanken med HSL var att landstingskommunerna skulle få stort utrymme att utforma vården efter lokala och regio- nala behov och förutsättningar.9 HSL innehåller de grundläggande bestämmelserna och målen för hur sjukvården ska vara utformad. Dessa bestämmelser riktar sig främst till sjukvårdshuvudmännen. I lagen anges de övergripande nationella målen för hälso- och sjukvården och vilka krav som kan ställas på vården. Bestämmelserna i 1–2 f §§ och 27–33 §§ gäller all hälso- och sjukvård, både offentlig och enskild. I övrigt reglerar HSL kraven på den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens verksamhet. I lagen anges att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Med god vård menas bl.a. att vår- den ska vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen (2 a § 1). För att uppnå målet om en god vård ställer samhället olika krav på hälso- och sjukvården. Det gäller såväl krav på hälso- och sjuk- vårdens organisation som krav på t.ex. att kvaliteten i verksamheten systematisk och fortlöpande ska utvecklas och säkras (28–31 §§). I HSL finns ytterligare en bestämmelse som förtjänar att nämnas särskilt i detta sammanhang och det är bestämmelsen i 29 § som anger att det inom hälso- och sjukvården ska finnas någon som sva- rar för verksamheten – verksamhetschef. Bestämmelsen trädde 1997 och motiverades av behovet av att skapa tydlighet i ledningsstrukturen inom hälso- och sjukvården. Departements- chefen menade att det ska finnas en tydligt utpekad person (verk- samhetschef) i hälso- och sjukvårdsverksamheten som patienter, anhöriga och tillsynsmyndigheten kan vända sig till rörande frågor kring verksamheten.10 Verksamhetschefen ska därför bl.a. ansvara för den löpande verksamheten och upprätthålla och bevaka att hälso- och sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och kostnadseffektivitet inom det verksam- hetsområde som bestäms. 1981/82:97. 1995/96:176. Hälso- och sjukvårdspersonalen har givetvis en nyckelfunktion i uppfyllandet av målen inom vården. Det allmänna har därför i sär- skild lagstiftning närmare bestämt under vilka former hälso- och sjukvården ska bedrivas av den som är yrkesverksam inom vården. De grundläggande bestämmelserna om detta finns intagna i LYSH, se nedan avsnitt 8.5. TvL har i huvudsak samma uppbyggnad som HSL. Den innehåller regler som gäller all tandvårdsverksamhet oavsett huvudman och regler som enkom riktar sig till den offentliga tandvården. Lagen reglerar enligt samma principer som HSL mål för, och krav på, tandvården. Tandvården ska sålunda bl.a. tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen (3 § 2) och kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas (16 §). TvL innehåller emellertid till skillnad från HSL inte någon bestämmelse om verksamhetschef. 8.5Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område LYHS trädde i kraft . Den reglerar på olika sätt yrkesverksamheten inom hälso- och sjukvården. Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om ansvar, behörighet och legitimation samt bestämmelser om tillsyn och om Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnds verksamhet (). Lagen är, frånsett vissa nyheter i sak, resultatet av en samordning av fem tidigare gäl- lande lagar, nämligen lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår- den m.m., lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (ÅL), lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (DL) samt lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (TL). Lagens bestämmelser om behörighet och legitimation bygger, förutom på ovan nämnda lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., i huvudsak på de förslag och principer som behörighetskommitté presenterade i sitt betänkande , i vilket det också föreslogs att de olika lagarna borde sam- ordnas i en lag.11 Ett av skälen till tillsättandet av behörighetskommitté var den kritik som hade framförts mot dåvarande legitimations- regler. Kritiken grundade sig främst på åsikten att reglerna inte till- räckligt effektivt skyddade patienterna från yrkesutövare som missköter sig. Det framfördes bl.a. att dåvarande behörighets- och legitimationsregler inte innebar någon reell kontroll av en persons lämplighet för ett visst yrke utöver kontrollen av att personen genomgått den utbildning och i vissa fall den praktik som är en förutsättning för legitimationen. Kritikerna menade att ur det per- spektivet utgjorde legitimationen inget annat än ytterligare en bekräftelse på att personen genomgått utbildningen, vilket lika gärna skulle kunnat ske enbart genom utfärdandet av examens- eller utbildningsbeviset. I betänkandet angav kommittén att patientsäkerheten borde vara ledstjärna och utgångspunkt för en framtida behörighets- reglering, vilket regeringen tog fasta på i efterföljande lagstiftnings- arbete.12 förslag resulterade, förutom i en sam- manslagning av de olika lagarna, i flera lagändringar. Det tillkom nya yrkesgrupper och det infördes som ett komplement till legiti- mation ett skydd för yrkestiteln för vissa av legitimationsyrkena. Däremot skedde ingen förändring vad gäller vilken kontroll som ska göra i samband med utfärdande av legitimation av den sökandes allmänna lämplighet för yrket.13 Andra nyheter i sak när LYHS trädde i kraft var bestämmelserna om möjlighet att föreskriva prövotid för legitimerad personal samt möjligheten till interimistiskt återkallande av legitimation vid fall av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet. Dessutom förlängdes den absoluta preskriptionstiden för åläggande av disciplinpåföljd till och ordföranden i erhöll utökade möjligheter att ensam fatta beslut i ärenden. Bestämmelserna om prövotid och 11 Se betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m.(SOU 1996:138), s. 291 ff. samt s. 431 ff. 1997:98:109, s. 74 f. 13Av 3 kap. 2 § LYHS framgår att legitimation inte får meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 5 kap. LYHS om sökanden hade varit legitimerad. Enligt uppgift som inhämtats från sker ingen syste- matisk kontroll av allmän lämplighet vid utfärdande av legitimation. möjlighet till interimistiskt återkallande av legitimation härrörde från förslag som hade lämnats av Utredningen om förbätt- rad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen.14 LYHS bestämmelser om tillsyn är i övrigt i allt väsentligt direkt överförda från den tidigare lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården. Nämnda lag, som trädde i kraft , tillkom efter det att behovet av förändrade tillsynsregler hade uppmärksammats i flera utredningar och sammanhang under 1990- talet.15 Genom lagen infördes enhetliga bestämmelser om tillsyn för all hälso- och sjukvård med undantag för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten. Det infördes dessutom en anmälningsskyldighet till för den som vill bedriva hälso- och sjukvård och ett sanktionssystem gentemot den som bedriver hälso- och sjukvård innebärandes, att om hälso- och sjukvårdsverksamhet påbörjas eller ändras utan anmälan till , så kan böter utdömas. fick också i sin tillsynsverksamhet rätt att ta del av handlingar och erhålla upplysningar samt att göra inspektioner. Vidare infördes möjlighet för att dels meddela förelägganden med vite, dels förbjuda hälso- och sjukvårdsverksamhet. LYHS har ändrats ett flertal gånger sedan lagen trädde i kraft.16 1 – Tillämpningsområde och definitioner LYHS är indelad i åtta kapitel. Det första kapitlet innehåller dels en redovisning av lagens innehåll och tillämpningsområde, dels defini- tioner av begreppen vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. 2 – Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter Det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket innehåller ett stort antal bestämmelser som innefattar skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen. Det finns bestämmelser både i LYHS, i andra lagar, förordningar och i myndighetsföreskrifter som hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att följa i sin yrkesverksamhet. 14Se betänkandet Förbättrad tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal (SOU 1995:147). 15Se t.ex. betänkandet Tillsyn över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63), betänkande 1994/95:SoU22, revisorers rapport i praktiken – Infor- mationsbesök med anledning av klagomål på laboratorieföretaget samt Departementsstencilen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds 1995:35). 16Framför allt 3 kap. Övriga ändringar har till övervägande del varit redaktionella. av de bestämmelser som förtjänar framhållas särskilt är emellertid den grundläggande bestämmelsen i 2 kap. 1 § LYHS som anger att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet är centralt i ansvarshänseende och ett agerande i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet kan leda till ansvarsutkrävande. Det finns dock ingen definition av begreppet vilket är förståeligt men också dis- kutabelt. Förståeligt därför att den medicinska vetenskapen stän- digt utvecklas. Det kommer ständigt nya forskningsrön och nya behandlingsmetoder som gör att det som var accepterat som en adekvat behandlingsmetod kanske betraktas som direkt fel . Att det är diskutabelt att det inte finns någon definition har sin utgångspunkt i att brott mot vetenskap och beprövad erfarenhet är ansvarsgrundande. Det är nämligen en allmänt vedertagen rättsprincip att straff ska bygga på förutsebarhet – man ska i förväg veta (kunna ta reda på) att ett visst agerande är otillåtet. Kravet på att agera i enlighet med vetenskap och beprövad erfa- renhet är inte absolut. Det har i rättspraxis exempelvis ansetts till- låtet att tillgripa alternativmedicinska metoder när alla vanliga behandlingsmetoder har prövats, behandlingen är riskfri och pati- enten själv önskar detta (halmstrå-principen). Paragraferna 2, 2 a, 3 och 4 reglerar patienternas rätt till informa- tion och möjlighet att under vissa förutsättningar välja behandlings- metod samt vad personalen ska iaktta vid dödsfall och vid utfärdande av intyg. Nästföljande två bestämmelser, 5 och 6 §§, är centrala i ansvars- hänseende. I 5 § stipuleras att den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter. Bestämmelsen, som vanligtvis benämns det medicinska yrkesansvaret, har inte närmare kommenterats i förarbetena till LYHS, men är identisk med 6 § i den tidigare gällande ÅL. I förar- betena till ÅL anfördes följande.17 Var och en som är verksam inom hälso- och sjukvården har, oavsett utbildning, yrke, ställning i organisationen eller anställningsförhållande, ett personligt yrkesansvar. I paragrafen fastslås att var och en inom hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han fullgör sina arbets- uppgifter. Detta är en kodifiering av rådande praxis. Bestämmelsen ute- sluter inte att ansvar för ett visst fel kan läggas även på annan än den som 17 Se prop 1993/94:149, s. 67. gjort sig skyldig till det omedelbara felet, t.ex. en överordnad med ansvar för vårdrutinerna på en avdelning. I 2 kap. 6 § anges de grundläggande villkoren för hälso- och sjuk- vårdspersonalens möjlighet att överlåta eller, som det står i förar- betena, delegera medicinska arbetsuppgifter. Bestämmelsen är identisk med 7 § första stycket ÅL och i förarbetena till nämnda lag anfördes som skäl för bestämmelsen att delegering av medicinska arbetsuppgifter måste äga rum i väl organiserade former och under vissa bestämda förutsättningar.18 I förarbetena angavs vidare att det förutsattes att i föreskrifter eller allmänna råd skulle precisera de närmare förutsättningarna för delegation i olika fall. Så har också skett.19 Frågan om delegering av arbetsuppgifter har nära koppling till bestämmelsen om det personliga yrkesansvaret. När en person utför arbetsuppgifter som överförts till honom eller henne genom delegering så utförs dessa under eget yrkesansvar. Den som delegerat arbetsuppgifter ansvarar i den situationen inte för uppgifternas fullgörande men däremot för sitt beslut att dele- gera dem. I 2 kap. 7 § stadgas att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen är skyldiga att rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada. Bestämmelsen är ett komplement till 6 kap. 4 § LYHS, den s.k. lex Maria-bestämmelsen som kommente- ras nedan. Syftet med bestämmelsen är att vårdgivaren ska få kännedom om händelser inom den egna verksamheten och möjlig- het att fullgöra sin anmälningsskyldighet.20 2 kap. 8–11 §§ innehåller bestämmelser om tystnadsplikt och uppgiftsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmel- serna om tystnadsplikt avser enskilt bedriven hälso- och sjukvård, medan reglerna om uppgiftsskyldighet är generellt tillämpliga inom all hälso- och sjukvård. 3 – Behörighets- och legitimationsregler Kapitel 3 innehåller grundläggande bestämmelser om behörighets- och legitimationsregler. Delar av den nuvarande regleringen har varit föremål för en avgränsad utredning och för lagstift- 1993/94:149, s. 70. 19Se t.ex. SOSFS 1997:14, 2000:12 och 2002:12. 1995/96:176, s. 105. ningsåtgärder, nämligen legitimationsreglerna och reglerna om skyddad yrkestitel.21 I övrigt bygger bestämmelserna i allt väsent- ligt på tidigare gällande bestämmelser i lagen (1984:542) om behö- righet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. och på de förslag som behörighetskommitté lämnade. Ytterligare detaljerade föreskrifter återfinns i förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS). Det är som utfärdar legitimation för olika yrken inom hälso- och sjukvården. Det finns , vilket fram- går av 3 kap. 2 §, 21 yrkesgrupper som kan erhålla legitimation. Legitimationen är ett uttryck för att den legitimerade står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser. Av nämnda lagrum framgår vidare vilka förutsättningar som i huvudregel ska vara uppfyllda för att legitimation ska utfärdas (se dock 3 kap. 13 § av vilken följer att legitimation även kan utfärdas om adekvat kompetens har förvär- vats på annat sätt än vad som sägs i 3 kap. 2 §). Förutom adekvat utbildning krävs att personen i fråga är lämplig att utöva yrket och har förmåga att utöva yrket. Bedömningen av lämplighet och för- måga ska göras mot bakgrund av återkallelsegrunderna i 5 kap. 7 § LYHS. Beteckningen legitimerad får endast användas av den som har erhållit legitimation (3 kap. 3 §). Apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare är de enda yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som har ensam- rätt till sina respektive yrken (3 kap. 4 §). Övriga legitimations- yrken har vad som kallas för skyddad yrkestitel vilket innebär att yrkestiteln bara får användas av den som har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring för yrket (3 kap. 5 §). Den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel får heller inte, om han eller hon yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård, använda sig av en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel (3 kap. 7 §).22 Av 3 kap. 8 § följer att legitimerad läkare som genomgått av regeringen föreskriven praktisk utbildning har rätt att efter ansö- kan få kompetens som allmänpraktiserande läkare, s.k. Europa- läkarkompetens, vilket är en skyddad beteckning för Europaläkare. 21Se Departementsstencilen Legitimation och skyddad yrkestitel (Ds 2004:28) och prop. 2005/06:43. 22Se Ds 2004:28 och prop. 2005/06:43 för en fullständig redogörelse för bestämmelserna om legitimation, ensamrätt till yrket och skyddad yrkestitel. 3 kap. 9 § innehåller bestämmelser om dels specialistkompetens för läkare och tandläkare, dels skyddad specialistbeteckning för sjuksköterskor. 4 – Begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder I finns ett grundlagsskydd för yrkes- och näringsfriheten vilket får begränsas bara för att skydda angelägna allmänna intres- sen.23 I enlighet därmed är det som huvudregel tillåtet för vilken person som helst oavsett kompetens att vara verksam på hälso- och sjukvårdens område. Kapitel 4 i LYHS innehåller i huvudsak de undantag från huvudregeln som finns beträffande hälso- och sjuk- vårdsverksamhet.24 Bestämmelserna motsvarar i allt väsentligt de regler som tidigare fanns i den s.k. kvacksalverilagen.25 Av 4 kap. 1 § följer två viktiga begränsningar. Bestämmelserna i kapitlet gäller bara dem som enligt 1 kap. 4 § LYHS inte är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och bara vid yrkes- mässig verksamhet.