sou · GWB366 · 2008-06-23 00:00:00 — Det holländska systemet bygger på försäkring av intjänande- förmåga genom att det ersätter mellanskillnaden mellan tidigare inkomst och inkomsten i (det mellersta av) de tre bäst betalda arbeten som individen antas kunna utföra med de funktions- begränsningar som följer av sjukdomen. Tydligt är, att respektive lands instrument för att bedöma funktion och/eller arbetsförmåga speglar det egna landets lagstift- ning och synsätt. Det är därför svårt att tänka sig att rakt av importera något system, särskilt som varje introduktion av ett handfast och normerande instrument måste föregås av noggranna vetenskapliga studier av att det mäter det som avses. Introduk- tionsperioden har som framgår i kapitel 2 i allmänhet varit åtskilliga år. Vi har i uppdrag att i nästa fas av utredningens arbete djupare analysera det svenska arbetsförmågebegreppet. Först därefter finns förutsättningar att på allvar överväga att konstruera en svensk motsvarighet till de system andra länder valt att tillämpa för att underlätta en rättssäker och likformig bedömning av vem som har rätt till varaktig försörjning från den allmänna försäkringen. Ju flera skyldigheter att ställa om sitt liv som faktiskt knyts till socialförsäkringssystemen, desto större blir kraven på tydlighet, logik och förutsebarhet i regelverk och administration. Och ju flera särskilda rättigheter som följer med individer som tvingas till omställning på grund av sjukdom, desto högre bör ribban för försörjning från sjukförsäkringen kunna sättas och ändå upplevas som legitim. Det är när försäkringens villkor innebär en balans mellan skyldigheter och rättigheter som svarar mot den svenska välfärdsmodellens kultur och krav som människor kommer att anse att de har en bra sjukförsäkring. 5 Slutsatser och förslag Utredningens slutsatser: Utredningens slutsats är att besluts- processen inom sjukförsäkringen har mycket att vinna på att bedömningar om rätt till ersättning i ökad utsträckning foku- seras på att klargöra individers funktionstillstånd och hur detta är relaterat till arbetsförmågan. Detta ligger också väl i linje med det arbete som redan pågår inom ramen för sjukskrivnings- processen. En lärdom av den internationella översynen av metoder och instrument är att de mer standardiserade undersökningar av funktionstillstånd som används på olika håll framför allt är inriktade på bedömning av rätten till varaktiga ersättningar. Utredningens bedömning är också att det främst är vid prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden som sådana lösningar eventuellt bör bli aktuella. Det är dock för tidigt för utredningen att ha någon mer bestämd uppfattning i frågan om huruvida detta är något för och hur en sådan lösning i så fall bör se ut. När det gäller prövning av rätten till sjukpenning av ett sjukfall är det visserligen viktigt att fokusera på funktion och arbetsförmåga men utredningen ser ingen egentlig nytta med att introducera något nytt bedöm- ningsinstrument. Här finns i stället anledning att betona en nära samverkan med hälso- och sjukvården och ett fortsatt arbete med utvecklingen av ett strukturerat försäkringsmedicinskt för- hållningssätt. Rätten till ersättning inom ramen för sjukförsäkringen bygger på en nedsättning av arbetsförmågan till följd av sjukdom eller skada. Det är bara personer med nedsatt arbetsförmåga som har rätt till ersättning. Nedsättningen måste dock vara kopplad till sjuk- dom/skada och en bedömning av rätt till ersättning kräver en bedömning av den kopplingen. har arbetat med att tydlig- göra att sjukdom i sig inte är tillräckligt för att ha rätt till ersättning. Detta har gjorts både genom informationskampanjer till befolkningen och genom att kraven ökat på en tydlig dokumen- tation av hur sjukdomen specifikt påverkar funktionstillstånd och förmåga att utföra ett befintligt eller hypotetiskt arbete. Fokuseringen på leden längst till höger i vad vi har benämnt arbetsförmågekedjan utgör en viktig del i arbetet med att skapa en bättre fungerande försäkring där man på ett likformigt och rättssäkert sätt upprätthåller lagstiftarens intentioner när det gäller vem som har rätt till ersättning. uppdrag är att: i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns , i och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. I vår undersökning av metoder i andra länder framgår att det finns många exempel på angreppssätt och metoder som på olika sätt skulle kunna vara intressanta för . har undersök- ningen tydliggjort att det krävs ett genomtänkt förhållningssätt till frågan om vilka grundläggande principer som ska ligga till grund för val av metoder. Även mycket närliggande instrument för bedömning av till exempel funktionstillstånd kan spela högst olika roller vid själva bedömningen av rätten till ersättning. Scheman för att beskriva funktionstillstånd kan i sig utgöra själva arbetsförmågeprövningen men de kan också utgöra ett av flera olika underlag för att i ett senare skede göra arbetsförmåge- prövningen. Det är därför viktigt att skilja på instrument för bedömning av funktionstillstånd respektive bedömning av arbets- förmåga. Instrument för bedömning av funktionstillstånd finns på flera samhällsområden. De instrument som används inom ramen för olika socialförsäkringar förefaller främst användas vid bedömningar av rätt till mer varaktiga ersättningar. Det är främst då som det uppstår ett större behov att beskriva de försäkrades funktions- tillstånd på ett mer standardiserat och likformigt sätt. Orsaken är att det är då arbetsförmågan ska relateras till hela arbetsmarknaden i stället för till ett specifikt befintligt arbete. En beskrivning av funktionstillstånd utifrån vissa avgränsade specifika funktioner är inte lika meningsfull när det gäller helt olika arbetsuppgifter med olika krav på vilka funktioner som krävs för utförandet. Detta blir särskilt tydligt i system där man, som i t.ex. , också har ett standardiserat sätt att väga samman och summera funk- tionstillståndet. Att koppla arbetsförmågebedömningen till en given funktionsnivå är bara rimligt om man också utgår ifrån en given generell kravnivå som får uttrycka vad som anses vara rimligt för den som ska försöka försörja sig på den reguljära arbetsmark- naden. För svensk del är det möjligt att det vid prövning av arbets- förmågan mot hela arbetsmarknaden, alltså i princip senast efter sex månaders sjukskrivning för den som har en anställning, skulle kunna vara aktuellt med någon form av mer standardiserad bedöm- ning av funktionstillstånd. Att ta ställning till den frågan och att i så fall också ta ställning till hur instrumentet bör se ut kräver dock en klar bild av vilken roll det ska spela vid bedömningen av arbets- förmåga. Även om funktionsbedömningen bara ska utgöra ett underlag för en senare bedömning av arbetsförmågan utgör urvalet av vilka funktioner som ska ingå ett politiskt ställningstagande av vad som ska vara relevant för arbetsförmågebedömningen. Vi är inte på det här tidiga stadiet i utredningen beredda att ta ställning till frågan om vad som eventuellt kan finnas att vinna på att introducera ett instrument för bedömning av funktionstillstånd inom ramen för den nuvarande lagstiftningen. Det är en allt för komplex frågeställning att klara av på den mycket begränsade tid utredningen har haft till förfogande. Det är inte heller uppenbart utifrån vår internationella översyn att det finns någon befintlig modell som helt klart är att föredra. Att direkt importera ett befintligt instrument skulle dessutom vara av tvivelaktigt värde eftersom varje instrument är beroende av den specifika miljö som det tagits fram för. När vi i ett andra steg av utredningen ska behandla själva arbetsförmågebegreppet kommer vi också att behöva återvända till frågan om vilken roll som nya metoder för att bedöma funktionstillståndet eventuellt skulle kunna spela. Ser man till modeller för bedömning av varaktig arbetsförmåga som inte inkluderar någon form av bedömning av funktionstill- stånd och som inte liknar det arbetssätt vi redan har i är det främst som sticker ut som ett intressant exempel. Där finns en tydlig mall för hur arbetsförmågan ska beskrivas och bedömas. Den danska modellen bygger dock på ett annat synsätt än det svenska och man har släppt kravet på att arbetsförmågan ska vara nedsatt på grund av sjukdom eller skada. Det är i stället individens hela arsenal av resurser som ska bedömas och arbets- förmågan tillåts bli en funktion av många faktorer som i andra system explicit uteslutits från det som ska spela roll för bedöm- ningen. Det danska systemet förefaller kunna visa på goda resultat när det gäller de försäkrades delaktighet och beslutens legitimitet. Vi kan konstatera att flera länder tycks ge ett större utrymme för den försäkrades egen medverkan i arbetet med att beskriva sjukdomens konsekvenser än vad som är fallet i . Även i ett så pass hårt strukturerat system som det brittiska bygger mycket på den för- säkrades egen bild och när administrationen nekar den försäkrade ersättning ska det alltid föregås av ett personligt möte. Att två så olika system som det danska och det brittiska båda rymmer en betydande grad av delaktighet från den försäkrade antyder att detta i många länder ses som ett värde i sig. Det är en insikt som bör ha betydelse för det fortsatta arbetet med metoder och instrument i . Bland de befintliga svenska instrument vi studerat förefaller det särskilda läkarutlåtandet (SLU) rymma en del av de egenskaper och kvaliteter som på olika sätt dyker upp i andra länders instrument. Det har ett tydligt fokus på funktioner och det ger utrymme för den försäkrade själv att beskriva sin syn på situationen. I den mån det upplevs att det finns ett mer brådskande behov av ett nytt instrument är det vår bedömning att en utökad användning av SLU skulle kunna fylla en positiv roll och då främst som ett stöd vid de svåra vägval som måste göras senast efter sex månaders sjuk- skrivning. Vid bedömning av arbetsförmåga inom ramen för system med tillfälliga ersättningar som den svenska sjukpenningen förefaller de flesta länder använda metoder som ligger relativt nära det arbetssätt som också finns i . Så länge frågan gäller arbetsoförmåga i ett befintligt arbete blir det naturligt och önskvärt med en närmare koppling till arbetsgivaren och sjukvården. Här har det i gjorts ett omfattande arbete för att på ett bättre sätt fokusera bedömningarna på funk- tionstillstånd och arbetsförmåga. Det har skett en dramatisk utveckling av samverkan med hälso- och sjukvården bl.a. genom införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet och det pågår ett arbete med en förnyad företagshälsovård för att under- lätta inte minst samverkan med arbetsgivaren. Vi ser inget behov av att införa några nya bedömningsinstrument i denna fas av sjukskrivningsprocessen. Det är snarare viktigt att låta det arbete som pågår fortsätta och att på olika sätt bygga vidare på de förändringar som gjorts och är på gång samt att se till att skaffa vetenskaplig kunskap om effekter av dem. Det vi kan se är ett behov av att på olika sätt öka professionaliseringen av Försäkrings- kassans arbete och att myndigheten ges utrymme att bygga upp kunskapen kring de egna instrumenten och metoderna. Utredningens förslag: ges i uppdrag att genom vetenskapliga studier utveckla och utvärdera effekter av de instrument som används inom verksamheten för att bedöma rätten till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersätt- ning. Det finns inte någon större tradition i av att genomföra vetenskapliga studier av de metoder och instrument som olika myndigheter arbetar med. utgör på den punkten inget undantag. Vi anser att det finns mycket att vinna på att mer systematiskt undersöka vilka effekter som de olika bedömnings- instrumenten i sjukskrivningsprocessen egentligen har. Ger till exempel en SASSAM-kartläggning och ett Särskilt läkar- utlåtande olika svar på liknande frågeställningar om de genomförs på samma individ? Blir det samstämmiga bedömningar om olika personer använder samma instrument för att bedöma samma individ? I vilken grad används resultaten från olika undersökningar i praktiken när det gäller de beslut som fattas? Det finns många typer av frågeställningar där det saknas svar och där förmod- ligen såväl rättsäkerheten och likformigheten som resursanvänd- ningen skulle kunna förbättras om kunskapen ökade. En aspekt som kan vara av särskilt intresse är i vilken grad olika metoder ger olika stort utrymme för den försäkrades egen med- verkan och delaktighet. Ett intryck från de internationella jämförelserna är att den försäkrade själv i många länder spelar en mer aktiv roll i utredningar och bedömningar än i . möjligt att en sådan medverkan kan ha flera olika positiva effekter och detta bör höra till det som ska undersökas. Randomiserade kontrollerade studier bör göras där man skapar behandlings- och kontrollgrupper för att mäta effekten av olika åtgärder och de instrument som används bör prövas med avseende på mätkvalitet av olika slag. bör ges i uppdrag att inleda ett arbete med en systematisk utvärdering av de instrument som används inom sjuk- skrivningsprocessen. Översyn av begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning En särskild utredare får i uppdrag att i ett första steg göra en inventering av de olika metoder som finns , i och andra länder, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/eller funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidare föreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstöd ska genomföras. I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppet arbetsförmåga och presentera en begreppsapparat. Utredaren ska analysera vad som läggs i begreppet och hur det används inom såväl socialförsäkringen, arbetsmarknadspolitiken som handikappoliti- ken. Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppet sjuk- dom ur sjukförsäkringens perspektiv. I uppdraget ingår även att närmare redovisa och analysera skill- naderna mellan kraven på individers omställning i socialförsäk- ringen och motsvarande krav inom arbetsmarknadspolitiken. Utgångspunkten för uppdraget är att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. Begreppsapparat, bedömningskriterier och metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken ska också bli mera enhetliga. Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar som översynen motiverar. Den första delen av uppdraget ska redovisas . Utredaren ska slutligt redovisa hela uppdraget . Sjukdomsbegreppet har inte definierats i lag och kan skilja sig åt beroende på ur vems perspektiv begreppet diskuteras. Ur indivi- dens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av sjukdom, t.ex. smärta, trötthet, nedsatt funktionsförmåga, är det avgörande. Ur professionens perspektiv kan det sägas vara objek- tivt i den meningen att man då utgår från det faktiska tillståndet, från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ett normalt tillstånd eller ett onormalt tillstånd som resulterar i en diagnos. Sjukdomsbegreppet kan också variera över tiden. I och flertalet andra länder används inom hälso- och sjukvården det klassifikationssystem för sjukdomar som utarbetats av WHO ICD (International Classification of Diseases) vilket omfattar medfödda och förvärvade sjukdomar och även skador. Klassifikationen, som bl.a. används för diagnossättning inom sjukvården, har översatts till svenska och uppdateras löpande. bedriver därutöver ett arbete för att normera och rekommendera användningen av begrepp och termer, i syfte att värna om patientsäkerheten respektive rättssäkerheten. Vidare har regeringens uppdrag att ansvara för översättning och harmonisering av ett internationellt begreppssystem för kliniska begrepp och termer, SNOMED CT (Systemized Nomen- clature of Medicine Clinical Terms). Avsikten med systemet är att, genom ett enhetligt bruk av begrepp och termer, få en entydig information i all vård- och omsorgsdokumentation. Detta arbete medför förbättrade förutsättningar för vårdgivare vad avser t.ex. tydlighet och enhetlighet, liksom för uppföljning och styrning av verksamheten. Härigenom kan även bättre beslutsunderlag för sjukskrivning åstadkommas. Begreppen sjukdom och arbetsförmåga är centrala för sjukför- säkringen. Begreppen är emellertid vaga och kan ha både en smalare och vidare betydelse än inom sjukförsäkringen. Det medicinska sjukdomsbegreppet behöver således inte fullständigt överens- stämma med det sjukförsäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet. Även begreppet försäkringsmedicin är tämligen otydligt, men skulle till exempel kunna beskrivas som kunskapen om den ned- satta arbetsförmåga som har sin grund i sjukdom och kunskapen om den tid under vilken arbetsförmågan är nedsatt och som under olika förutsättningar bör ge rätt till ersättning från sjukförsäk- ringen. Försäkringsmedicin kan inte betraktas som en etable- rad akademisk disciplin. Området är till stora delar outforskat och det finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap. Bristen på evidensbaserad kunskap om medicinskt grundad funk- tionsnedsättning och nedsatt arbetsförmåga och lämpliga sjuk- skrivningstider bidrar till olikheter i tillämpningen av sjukför- säkringen och geografiskt. Det finns inte heller underlag för att avgöra om skillnaden i tillämpningen mellan kvinnor och män är motiverad. Behovet av att utveckla den evidensbaserade kunskapen inom försäkringsmedicin är därför stort. Ett steg på vägen är det uppdrag som och har fått (dnr. S2005/9201/SF) att utforma nationella försäkringsmedicinska riktlinjer i form av ett beslutsstöd för sjukskrivning. Beslutsstödet kommer i huvudsak att grundas på beprövad erfarenhet. Genom förbättrad kunskap kommer beslutsstödet att successivt behöva utvecklas. Försäkringsmedicinen kan därmed sägas ha fått sitt första konkreta vetenskapliga uppdrag med framtida klinisk användbarhet. Det färdigställda och kvalitetssäkrade beslutsstödet kommer att presenteras . Delar av beslutsstödet har emellertid presenterats , i form av en vägledning, och stödet har börjat användas. För begreppen arbetsförmåga och arbetsoförmåga, liksom metoderna för bedömning av dessa saknas ett motsvarande upp- drag. Begreppen och bedömningen av dessa behöver konkretiseras. WHO:s klassifikation ICF (International Classification of Functioning) är grundläggande för begreppsbildningen i samman- hanget. Svårigheterna och de rådande problemen med att bedöma arbetsförmåga är av så fundamental art att en grundlig utredning är nödvändig för att utveckla och förankra ett gemensamt synsätt och gemensamma metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. Ett arbete för att utveckla och förankra ett synsätt och sådana metoder behöver därför initieras. Detta är avgörande för att arbetslinjens krav på omställning bättre ska tillgodoses som olikheten i tillämpningen av sjukförsäkringen minskar. Regeringen har i budgetpropositionen angett att den anser att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. De bedömningskriterier som används inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken lik- som metoderna för att bedöma funktions- och arbetsförmåga måste enligt regeringen bli mera enhetliga. De ska tillsammans främja en snabbare återgång till arbete. Regeringen aviserar att en översyn ska göras för att dels fastställa metoder för bedömning av arbetsförmåga och/eller funktionstillstånd, dels tydliggöra det sjukdomsbegrepp som ska gälla i sjukförsäkringen. Detta direktiv baserar sig på regeringens avisering. Grundläggande kriterier för ersättning enligt AFL För sjukförsäkringen finns den grundläggande bestämmelsen rörande sjukdom och arbetsförmåga i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Enligt AFL är det för rätt till sjukpenning, aktivitetsersättning eller sjukersättning två grundläggande kriterier som ska bedömas; dels om sjukdom eller skada föreligger, dels om denna sjukdom eller skada lett till nedsättning av personens arbetsförmåga med . Beroende på graden av nedsatt arbetsförmåga kan sjukpenning lämnas med hel, tre fjärdedels, halv eller med en fjärdedels ersättning. Med sjukdom jämställs, enligt AFL, ett till- stånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken sjukpenning lämnats och som fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört. Vid bedömning av om sjukdom föreligger ska enligt AFL bortses från arbetsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Det är en sjukdoms konsekvens för funk- tionstillstånd och arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. Sjukdomsbegreppet saknar en definition i AFL trots att inne- börden av begreppet har en avgörande betydelse vid bedömningen av rätten till ersättning. Det är istället uttalanden av allmän karaktär i betänkandet (SOU 1944:15) som är vägledande. Uttalandet lyder Som sjukdom torde kunna betecknas varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket inte sammanhänger med den normala livsprocessen. Kommittén har framhållit två omständigheter som viktiga vid bedömning av om sjukdom föreligger, nämligen läkarens uppfattning och möjligheten till skälighetsöverväganden. I förarbetena till nuvarande lagstiftning uttalas beträffande sjukdomsbegreppet att utvidgningar av sjukförsäkringens ersätt- ningsområde kan ske genom att domstolarna skapar eller ändrar rättspraxis eller genom att fattar beslut om att ändra regelverket. Vad som avses med sjukdom har successivt utvecklats genom praxis av framförallt den tidigare Försäkringsöverdomstolen. Även förändringar av det medicinska sjukdomsbegreppet har lett till förändringar i det sjukförsäkrings- rättsliga sjukdomsbegreppet. Exempel på hur sjukdomsbegreppet har utvidgats i praxis är den utveckling som skett beträffande synen på störningar under gravi- diteten samt operativa ingrepp. Tillstånd under graviditeten som inte gett rätt till sjukpenning men som enligt nuvarande rättspraxis anses göra det är bl.a. hotande förtidsbörd, hotande missfall och otillräcklig fostertillväxt. Exempel på operativa ingrepp som ger rätt till sjukpenning är t.ex. abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdonation. Även sorg- och trötthetstillstånd kan ge rätt till sjukpenning. När det gäller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats så att anledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att bedöma sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det tillstånd som det operativa ingreppet medfört. Arbetsförmåga och bedömning av denna AFL innehåller ingen definition av begreppet arbetsförmåga. Lagen innehåller däremot en regel för hur arbetsförmåga ska bedömas. Regeln innebär att enbart medicinska kriterier som huvudregel ger rätt till ersättning. Regeln har dock undantag (3 kap 7 § resp. 7 kap. 3 § AFL) som anger att om det finns särskilda skäl för det får vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäk- rades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksam- het och andra liknande omständigheter. Det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning enligt AFL skiljer sig något när det gäller rätten till sjukpenning respektive rätten till aktivitets- och sjukersättning. För rätt till hel sjuk- penning krävs i princip att arbetsförmågan är fullständigt nedsatt. Detta innebär att till exempel en begränsad arbetsinsats i en förening eller ett politiskt mindre omfattande uppdrag i regel alltid minskar sjukpenningen.