sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Det anordnas vidare, vilket har redovisats i avsnitt 5, regelbundet nationella patientsäkerhets- konferenser samt ett stort antal lokala seminarier runt om i . Utvecklingen är således mycket positiv. Det är emellertid av största vikt att nuvarande uppmärksamhet på patientsäkerhetsfrågor inte tillåts falna med tiden eftersom hög patientsäkerhet förutsätter Statens tillsyn över hälso- och sjukvården och tandvården är viktig för att kontrollera att det bedrivs ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete av vårdgivarna. Staten bör dock göra mer än så för att bidra till högre patientsäkerhet. Det har tidigare framhållits att en viktig förklaring till att hälso- och sjukvården som bransch ligger efter andra säkerhetskritiska branscher vad gäller säkerhetsarbete är att hälso- och sjukvården inte har tagit till sig kunskap som utvecklats inom säker- hetsforskningen. Det som är särskilt angeläget är att vården som bransch och system börjar tillämpa mer proaktiva strategier i sitt patientsäkerhetsarbete. Ingen enskild myndighet, vårdgivare eller aktör förfogar på egen hand över eller kan överblicka det totala vårdsystemet, av vilket de själva bara utgör en liten del. Det behövs arenor och drivkrafter för att få alla delar i detta system att se sig just som en del av helheten. Det krävs även system- och säkerhets- kunskap hos alla aktörer om hur de påverkar patientsäkerheten hos varandra i detta dynamiska och komplexa system. I en så kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård är kunskapsstyrning, som komplement till regelstyrning en nödvän- dighet. Staten bör därför inte bara ansvara för att det finns förut- sättningar för att bedriva patientsäkerhetsforskning, utan även att redan existerande säkerhetskunskap och nya forskningsrön fortlö- pande sammanställs och kommuniceras till relevanta aktörer. Viktiga mottagare och konsumenter av sådan kunskap är förutom vårdgivare och tidigare nämnda aktörer också de universitet och högskolor som utbildar morgondagens medarbetare i vården. Patientsäkerhetsarbetet bör baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet på samma sätt som vårdens övriga insatser, när så är möjligt. Beprövad erfarenhet och information om risker finns hos kom- muner, landsting, vårdgivare av olika slag, LÖF och olika intresse- organisationer – inte minst patientorganisationer. Erfarenheter, kunskap och information som måste tas tillvara på ett bättre sätt och ligga till grund för ett strukturerat patientsäkerhetsarbete på alla nivåer och i alla delar av vårdsystemet. Information om risker, tillbud och negativa händelser måste sammanställas och analyseras. Genom att t.ex. aggregera data från olika källor och kan riskmönster uppdagas som annars inte observeras i bruset av alla data som samlas in hos en enskild aktör. Patientsäkerhet är en global fråga varför internationellt sam- arbete och aktiv omvärldsbevakning blivit allt viktigare. och har ställt sig bakom rekommendationer och initiativ som de menar behövs för att öka patientsäkerheten. Utvecklingen i hälso- och sjukvården går snabbt och många av de risker som följer med införandet av nya behandlingsmetoder och tekniker samt t.ex. olika elektroniska stödsystem som e-recept och digital bildanalys är desamma i som i andra länder. Det är svårt – kanske inte ens möjligt – för en enskild aktör att ha överblick och vara aktiv på alla områden. Utredningens bedömning är – och som flera andra patientsäker- hetsaktörer både i och internationellt har förespråkat – att det skulle gagna patientsäkerheten om det fanns ett nationellt forum med tydligt uppdrag att vara en koordinerande, inspirerande och pådrivande aktör på patientsäkerhetsområdet. har relativt inrättat en funktion inom myndigheten som till viss del svarar upp mot det behov av ett nationellt forum som utredningen har identifierat. Funktionen, som organisatoriskt är placerad inom tillsyns- avdelning, går under namnet Patient- och klientsäkerhets- funktionen. Patient- och klientsäkerhetsfunktionen arbetar med säkerhetsfrågor som rör både hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Funktionen ska bl.a. samordna och utveckla Socialstyrel- sens egna patientsäkerhetsarbete samt föra ut myndighetens samlade kunskaper och erfarenheter från såväl analyser av inrap- porterade lex Maria-händelser som av tillsynen till personal och ledningsansvariga i vården. Funktionen ger också vägledning om metoder och förmedlar praktiska råd för ett framgångsrikt patient- säkerhetsarbete. Den bevakar också utvecklingen nationellt och internationellt, för att kunna förmedla trender och information om aktuella projekt och forskningsresultat inom patientsäkerhets- området. Funktionen svarar vidare för s.k. Risk- DataBas som funnits och som innehåller lex Maria- ärenden samt avgöranden från . Utredningens bedömning är att Patient- och klientsäkerhets- funktionen är ett mycket lovvärt initiativ. Satsningen har rönt upp- skattning i hälso- och sjukvården och skapat bättre förutsättningar för myndigheten att stödja vårdgivare och hälso- och sjukvårds- personal i deras patientsäkerhetsarbete. Vad den däremot inte gör är att tillhandahålla ett forum för regelbunden samverkan och regelbundet erfarenhetsutbyte mellan olika hälso- och sjuk- vårdsaktörer, forskare m.fl. som utredningen bedömer skulle vara till gagn för patientsäkerhetsarbetet. om myndigheten så önskar kunna anordna regelbundna möten med vårdens aktörer för att få till stånd erfarenhetsutbyte m.m. Detta skulle dock inte, bedömer utredningen, få samma effekt som om forumet var en plats där alla aktörer möttes på lika villkor och där alla deltagare var lika ansvariga för resultatet. Utredningen har ytterligare en invändning och det är att funktionen organisatoriskt tillhör . Invändning tar sikte på den grundläggande principen att statens tillsyn ska stå fri i förhållande till sina tillsynsobjekt. Det kan ifrågasättas både ur ett medborgerligt förtroendeperspektiv och ur rättssäkerhets- perspektiv om det är lyckat att den statliga tillsynen är för nära lierad med dem myndigheten ska utöva tillsyn mot. Utredningen bedömer mot nämnda bakgrund att det är viktigt att det finns en självständig organisation som i nära samarbete med vårdens aktörer, forskningsinstutioner m.fl. har uppdraget att vara en pådrivande, rådgivande och stödjande resurs i patient- säkerhetsarbetet. Nationella kompetenscentra för patientsäkerhet finns t.ex. i , , och . Inom det norska Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som är statligt finansierat, finns en särskild nationell enhet för patientsäkerhet. Kunskapscentret är en nationell resurs och samarbetspartner till vårdens alla aktörer. Centret bidrar bl.a. med kunskapssammanställningar, kunskapsförmedling och under- visning, kvalitetsuppföljningar, identifierar kunskapsbehov och prioriterar forskningsbehov, driver förbättringsprojekt samt deltar i internationella samarbeten inom sina arbetsområden. I finns den ideella organisationen for Patientsikkerhed, som bildades . Organisationen har som uttalat mål att verka för hög patientsäkerhet genom att bl.a. vara opinionsbildande, samla in och distribuera kunskap om patientsäkerhet, initiera och delta i olika projekt på området samt att utveckla olika metoder i det praktiska patientsäkerhetsarbetet. Såväl individer som organisationer av olika slag och forsknings- institutioner är medlemmar i det danska Selskapet, som har sitt kansli på ett av . I finns som nämnts tidigare – NPSA. Nämnda organisations uppdrag var från början att skapa ett nationellt system för rapportering och lärande av händelser och tillbud som skadat eller kunde ha skadat en patient, men uppdraget har därefter som redovisats tidigare NPSA beskriver sig själv som en organisation som bidrar till bättre och säkrare vård genom att informera, stödja och påverka såväl organisationer som människor i vårdsektorn. I finns redan några exempel på nationella kunskaps- centra, t.ex. Nationellt för prioritering inom vård och omsorg som startade sin verksamhet . Centrets uppdrag omfattar forskning och utveckling av processer, att bidra till kunskapsöverföring mellan akademi och praktisk vård och omsorg, att skapa forum för kunskaps- och erfarenhetsutbyte samt att stimulera till ökad medvetenhet och debatt om prioriteringar. Ett annat exempel är Svenskt demenscentrum, som invigdes . Syftet med centret är att samla in, strukturera och sprida kunskap inom demensområdet och att vara en lättillgänglig kunskapsbank, som kan ge vägledning och hjälp i frågor som rör demens. Målet för centret är bl.a. att stärka banden mellan forskning och praktik och att påskynda en positiv utveckling av vården och omsorgen av demenssjuka. Utredningens bedömning är således att det bör inrättas ett sär- skilt forum (ett patientsäkerhetscentrum)med uppdrag att vara en resurs för hela vårdsystemet. Det har av tidsskäl inte varit möjligt för utredningen att lämna ett detaljerat och hos olika aktörer för- ankrat förslag rörande uppdrag, organisation och finansiering av ett dylikt forum. Ska förslaget kunna genomföras med framgång krävs en bred förankringsprocess hos alla som kan komma att beröras. Utredningens förslag är därför att det tillsätts en organisations- utredning med representanter från staten, Kommuner och Landsting samt andra intressenter och aktörer på nationell nivå med uppdrag att utarbeta ett konkret förslag rörande ett dylikt centrum. Gällande rätt samt en beskrivning av patientnämndernas framväxt, författningsändringar m.m. redovisas ovan i avsnitt 8.10 respektive avsnitt 11. har i en skrivelse till föreslagit att man vid en översyn av nuvarande anmälningssystem även bör fundera på om det finns skäl att ytterligare stärka patientnämnder- nas roll (dnr S2006/7734/HS). anger att detta dock förutsätter att patientnämnderna arbetar på liknande sätt och att patienterna kan förvänta sig att få samma hjälp och stöd oavsett var i de är bosatta. Landstingen avsätter olika mycket resurser för patientnämndernas verksamhet. När det gäller tandvård omfattar patientnämndernas uppgifter endast tandvård som bedrivs av ett landsting. Det innebär att tand- vård som utförs av en privat vårdgivare faller utanför tillämpnings- området för lagen om patientnämndsverksamhet. Utredningen 2000 föreslog i sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53) att lagen om patientnämndsverksamhet skulle utvidgas till att även omfatta tandvård som betalas av ett landsting. Förslaget innebär att barn- och ungdomstandvård samt tandvård för särskilda patientgrupper enligt 8 a § TvL skulle omfattas av patientnämndsverksamheten oavsett vem som utför vården. Enligt utredningen skulle lagen fortfarande inte omfatta sådan privat tandvård som helt finansieras med patientavgifter och ersättning från . 25.3Hur uppfyller patientnämnderna sina åligganden? Utredningen har inhämtat och granskat samtliga patientnämnders reglementen och verksamhetsredogörelser för och genom en enkätundersökning riktad till nämnderna kompletterat den information som härigenom inhämtats. En enkät om patient- nämndernas verksamhet har vidare riktats till regionala tillsynsenheter, chefsläkare, medicinskt ansvariga sjuk- sköterskor och handikappförbund anslutna till HSO. Sammanställ- ningar av enkätsvaren redovisas i betänkandets bilaga 4. 25.3.1Patientnämndernas reglementen samt verksamhetsredogörelser för Enligt lag ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera patientnämnder. Det fanns 35 patientnämnder i landet. Antalet patientnämnder var 46 respektive 41.1 Flertalet av landets kommuner har överlåtit uppgifterna enligt överenskommelse till . Således var det endast 12 kommuner som själva svarade för patientnämndsverksamheten. Det fanns bland dessa både stora kommuner och små glesbygds- kommuner. Vid en rundringning framkom följande beträffande vilka överväganden som gjorts när verksam- hetsform valts. Företrädare för en patientnämnd utta- lade att man diskuterar frågan hur patientnämnds- verksamheten framöver ska lösas med anledning av det förslag som lagts fram av Utredningen om tillsynen inom socialtjänsten.2 Före- trädare för andra kommunala patientnämnder uppgav besparings- krav och verksamhetens mycket begränsade omfattning som skäl till att avtal inte träffats med . Någon företrädare ansåg att det med hänsyn till att det fanns andra klagomålssystem inom den kommunala vården inte fanns behov av att överlåta verksam- heten. Ytterligare någon menade på att den förväntade ökningen av ärenden rörande den kommunala vården hade uteblivit hos de patientnämnder i landstingen som övertagit kommunernas upp- gifter. Det var således inte ett skäl att överlåta uppgifterna. 1Se Att förebygga vårdskador, Statliga åtgärder för patientsäkerhet, RiR 2002/03:20. 2SOU 2007:82, Samordnad och tydlig tillsyn av , slutbetänkande av utred- ningen om tillsynen inom S 2004:12. i var fram kommunens patientnämnd. Enligt träffad över- enskommelse med i bedrivs numera verksam- heten vid en gemensam patientnämnd. Bland landets övriga pati- entnämnder är det endast patientnämnden i som också är gemensam. Patientnämnderna i landet hade sammanlagt cirka 25 000 registrerade ärenden. Patientnämnderna uppvisar sinsemel- lan stora skillnader i antal registrerade ärenden ifrågavarande år. i och patientnämnden i hade 5 062 respektive 3 071 registrerade ärenden. I som har fyra patientnämnder uppgick det sammanlagda antalet ärenden till 3 643. Minst antal registrerade ärenden hade de kommunala patientnämnderna. Patientnämnderna i , och hade inte något registrerat ärende alls. Omfattningen på patientnämndernas verk- samhet varierar dels beroende på hur stora områden nämnderna ansvarar för, dels beroende på vilka kansliresurser som finns. Patientnämndernas kansliresurser skiljer sig åt. i hade 17 anställda. i hade 11 anställda. Patientnämnderna i landstingen i län, och i hade däremot endast en till två anställda. De flesta kommunala patient- nämnderna hade inga särskilda kanslier, utan arbetet sköttes av per- soner som även hade andra arbetsuppgifter. De reglementen som utredningen har tagit del av överensstäm- mer med några undantag med lagen om patientnämndsverksamhet m.m. I två fall som avser kommuner som själv svarar för verksam- heten är uppgifterna inte särskilt angivna och det saknas en hänvis- ning till lagen. I ett tredje fall som också avser en pati- entnämnd finns en hänvisning till tidigare gällande lag. Ifrågava- rande kommun har dock uppgett att reglementet är föremål för översyn. Kommuner som själva bedriver patient- nämndsverksamhet har också i hög utsträckning valt att inte inrätta särskilda nämnder för verksamheten. I kommun bedrivs patientnämndsverksamheten av kommunstyrelsen. I och är socialnämnden också patientnämnd. I kommun bedrivs patientnämndsverksamheten av . Ett par patientnämnder i landstingsregi har utökade uppgifter. Förtroendenämnderna i landstingen och är således också Etiska nämnder. I förarbetena till lagen om patientnämndsverksamhet m.m. har betonats vikten av patientnämndernas oberoende ställning. Patient- nämnderna i och samt i har när verksamhetsredogörelse och regle- mente inhämtats ingett organisationsplaner som visar att nämnd- erna organisatoriskt placerats direkt under region- respektive . Patientnämnderna ska enligt lag till inge en redogörelse över verksamheten. Det finns stora variationer i sättet som patientnämnderna valt att redogöra för sin verksamhet. I förarbetena till lagen om patientnämndsverksamhet m.m. har utta- lats att nämnderna i samarbete med bör komma överens om formerna för rapporteringen. Som en integrerad del av redogörelserna redovisar patientnämnderna ärendestatistik. En särskild utsedd arbetsgrupp för patientnämnderna tog fram riktlinjer för hur ärenden ska registreras och en blankett för detta ändamål. Uppgifterna som lämnades skulle avse inkomna ärenden. Ärendena skulle fördelas på patientens kön och ålder. Ärendena skulle vidare delas upp efter verksamheter. Avsikten var vidare att de kvantitativa uppgifterna skulle komplet- teras med en kvalitativ del. Ärendena skulle registreras under huvudrubrikerna Vård- och behandlingsfrågor, Bemötande-kom- munikation, Organisation, regler och resurser, samt Övrigt. Ett antal underrubriker angavs för varje huvudrubrik. Det kan konstateras vid en genomgång av ingivna verksamhetsredogörelser att de framtagna riktlinjerna inte används av samtliga patientnämnder. En arbetsgrupp för patientnämnderna har utsetts för att revi- dera riktlinjerna. Det finns skillnader såväl beträffande hur ärenden registreras som vilka rubriker/underrubriker som används. I ären- dedefinitionen ingår begreppet vårdkedja. Sjukvårdsverksamhetens organisatoriska uppbyggnad skiljer sig åt mellan landstingen och innehållet i en vårdkedja är därför inte alltid detsamma. Efter samråd med och beslutade att patientnämndernas verk- samhetsredogörelser för skulle innehålla en övergripande beskrivning av nämndens arbete, uppgift om patientnämnden uppmärksammat allvarliga problem som framstår som oroande ur patientsäkerhetssynpunkt, uppgift om patientnämnden uppmärksammat allvarliga problem avseende tillgänglighet och bemötande, uppgift om patientnämnden handlagt ärenden där patienter nekats förnyad medicinsk bedömning, uppgift om vilka åtgärder som vidtagits av nämnden samt ärendestatistik avseende ärendetyper, vårdverksamhet m.m. på en bilaga som i stora drag överensstämde med den blankett som patientnämndernas arbetsgrupp tidigare tagit fram. Totalt antal ärenden i landet skulle redovisas fördelade på ärende- typer. Ärendena fördelades vidare enligt följande. Ärenden som avsåg Landstingens/motsv. sjukvård (inkl. avtal med privata vård- givare), Folktandvård (samt viss annan tandvård) och vård (inkl. avtal med privata vårdgivare). Ärendena som avsåg Landstingens/motsv. sjukvård redovisades även fördelat på Primär- vård och Psykiatri. skulle patientnämndernas rappor- tering även avse stödpersonsverksamheten, främst om nämnderna klarat att rekrytera de stödpersoner som behövs samt frågor om hur nämnden informerar allmänheten, patienter/anhöriga och vård- personal om nämndens arbete, hur återföringen till vårdverksam- heten sker och exempel på förändringar som skett i vården p.g.a. nämndens ärenden. Beslutet togs i anledning av att enligt regleringsbrev skulle redovisa effekterna av de lagändringar som trätt i kraft . Ifrågavarande år avsåg av ärendena Vård- och behand- lingsfrågor, Bemötande, kommunikation, information, Organisation, regler och resurser samt Övrigt.3 Vid en genomgång av statistikuppgifterna i verksamhetsredogörel- serna för framgår att ingen större förändring skett vad gäller ärendefördelningen. Det kan i detta sammanhang anmärkas att företrädare för patientnämnderna uppgett att de ofta stöter på den felaktiga föreställningen att nämndernas ärenden i huvudsak rör bemötandefrågor. 3 Se Patientnämndernas rapportering till , 2003. En mycket liten del av patientnämndernas ärenden avser den kommunala vården. Nämnderna har uppmärksammat att så är fallet. När det gäller de gemensamma patientnämnderna i landstingen och som på grund av sin ledamots- sammansättning bör ha bättre förutsättningar att nå ut i verksam- heten på den kommunala sidan kan följande noteras. Antalet kommunala ärenden i patientnämnden i är fortfarande lågt i förhållande till det totala antalet ärenden. Av 1 081 registrerade ärenden avsåg endast 39 den kommunala hälso- och sjukvården. Det innebar dock en ökning sedan föregående år. har en person anställd på halvtid som arbetar med riktad information om nämndens verksamhet till kommunernas politiker och tjänstemän, till särskilda boenden och . Information hade lämnats till ledningsgrupper i de olika handikapp- och äldreomsorgsavdelningarna i kommunerna. Information hade vidare getts till pensionärs- och handikappföre- ningar liksom till kommunala handikappråd och olika grupper av anhörigföreningar och intressegrupper. Informationsinsatser hade även riktats till goda män och förvaltare. De medicinskt ansvariga sjuksköterskornas () nätverk hade använts som ett forum för informationsutbyte. För att underlätta informationsflödet hade kontaktpersoner utsetts i varje kommun. Anmälningarna domi- nerades av synpunkter och klagomål på området Vård och behand- ling följt av klagomål som rörde Organisation, regler och resurser. Också i patientnämnden i var antalet kommunala ärenden lågt. Av totalt 656 ärenden avsåg 8 kommunären- den. Nämnden noterar att kommunerna byggt upp en egen organi- sation för att ta emot synpunkter på vården och att det är möjligt att synpunkter och klagomål på vården hanteras där. En annan tänkbar förklaring som framförs är att aktuella personer kan stå i ett starkt beroendeförhållande till personalen och av det skälet avstår från att framföra kritik. Det kan även konstateras att ett kla- gomål på en läkare som vårdar de som bor i särskilt boende inte registreras som ett kommunalt ärende, eftersom en sådan insats inte omfattas av kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL. När det gäller den kvalitativa delen av verksamhetsredogörel- serna är det svårt att dra några generella slutsatser beträffande skill- nader i kansliernas och nämndernas arbetssätt. Det kan dock all- mänt sägas att rollfördelningen mellan nämnder och kanslier är tydligast hos patientnämnder med större ärendemängd. nämnderna i , läns lands- ting, och har utvecklat modeller för systematisk återföring till verksamheterna och sjuk- vårdshuvudmännen. Patientnämndernas i och Lands- tinget ansvarsutövande har på uppdrag av landstingens revisorer granskats av som funnit att nämnderna på ett tillfredsställande sätt fullgjort sitt uppdrag.4 i läns landsting ansvarsut- övande har granskats av samma revisionsfirma år 2006.5 Revisions- firman har gjort följande bedömning. arbetar utifrån lagstiftning och fastställt reglemente. verk- samhet att stödja och hjälpa enskilda patienter fungerar bra. Nämndens verksamhetsredogörelse skulle kunna presenteras i en mer lättillgänglig och pedagogisk form. För att en bedömning av antalet ärenden som en nämnd hanterar ska kunna göras måste det finnas en samsyn i landet vad som ska registreras som ett ärende. verksamhet bör i större utsträckning vara utåt- riktad. Det behövs ett större inslag av kompetens i hälso- och sjuk- vårdsfrågor i nämnden. Det kan konstateras att patientnämndernas verksamhet trots för- hållandevis stora informationsinsatser fortfarande inte är tillräckligt känd. Det gäller särskilt den kommunala vården. Hälso- och sjuk- vårdspersonal tycks också generellt sett i behov av mer kunskap om patientnämndernas verksamhet. En kanal till patienter som inte förefaller ha utnyttjats i tillräcklig omfattning är patient- och handikapporganisationer. Det har inte framkommit några egentliga skillnader beträffande hur enskilda patientärenden hanteras. Det kan konstateras att de i lag preciserade arbetsuppgifterna har haft avsedd effekt nämligen att åstadkomma ett mer enhetligt arbetssätt hos patientnämnderna över landet. När det gäller hur patientnämnderna återför sina erfa- renheter till vårdgivare och vårdenheter finns däremot skillnader. 4Se , , , och Revisionsrapport, , , . 5Se , , läns landsting, . några håll i landet har utarbetats systematiska modeller för hur återföringen ska ske. Ärendemängdens storlek kan i viss mån sägas ha betydelse för möjligheterna till en effektiv återföring. Bland de nämnder som utvecklat metoder för en mer systematisk återföring finns dock även nämnder med en mindre ärendemängd. Patient- nämnderna i och , och kan tjäna som goda exempel på hur verksamheten i detta avseende kan fungera. Det pågår ett samarbete mellan patientnämnderna i , Krono- berg, läns landsting, samt förtroende- nämnden i . Överlag kan sägas att patient- nämnderna utvecklar verksamheten i enlighet med de uttalanden som gjorts i förarbetena. Det erfarenhetsutbyte som blir följden av samarbetet får antas bidra till en större enhetlighet. Det finns lik- nande samarbeten mellan patientnämnder i andra delar av landet.