sou · GVB34 · 2008-01-01 00:00:00 — beslutade med anledning av propositionen Nollvisionen och det trafiksäkra samhället och betänkande med samma namn om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet i genom att slå fast ett långsiktigt mål, nollvisionen.TPF4FPT Nollvisionen innebär att målet för trafiksäkerhetsarbetet skall vara att ingen skall dödas eller skadas allvarligt till följd av trafikolyckor inom vägtransportsystemet och att vägtrafiksystemets utformning och funktion skall anpassas till de krav som följer av detta mål. I propositionen Transportpolitik för en hållbar utveckling bedömde regeringen att minskningen av antalet döda och allvarligt skadade inom vägtrafikområdet borde kunna ske i en sådan takt att ett etappmål fastställdes, innebärande att antalet omkomna till följd av trafikolyckor 2007 skulle vara högst 270 personer. fastslogs att nollvisionen skulle gälla som ett långsiktigt mål för samtliga transportslag, alltså inte bara för vägtransportsystemet. Etappmål infördes också för luftfarten, handelsjöfarten och för plankorsningsolyckor mellan järnväg och väg. ställde sig bakom propositionen.TPF5FPT Etappmålet för vägtrafiken har bekräftats i flera senare propositioner som har antagit.TPF6FPT Se vidare i avsnitt 9.2.1. angående hur nollvisionen behandlas i regleringsbreven för de olika trafikslagen. 3TP PT Se prop. 1992/93:2, om vissa organisatoriska frågor inom trafiksäkerhetsområdet, bet. 1992/93:TU4, rskr. 1992/93:58 och prop. 1995/96:131 sektorsansvar inom vägtransportsystemet m.m. 4TP PT Se prop. 1996/97:137, Nollvisionen och det trafiksäkra samhället, bet. 1997/98:TU4 och rskr. 1997/98:11 samt Ds 1997:13 På väg mot det trafiksäkra samhället. 5TP PT Se prop. 1997/98:56, Transportpolitik för en hållbar utveckling, bet. 1997/98:TU10 och rskr. 1997/98:266. 2001/02:20, Infrastruktur för ett långsiktigt hållbart transportsystem, 2001/02TU2, rskr. 2001/02:126, prop. 2003/04:160 Fortsatt arbete för en säker vägtrafik, bet. 2004/05TU2, rskr. 2004/05:63 och prop. 2005/06:160 Moderna transporter, bet. 2005/06TU5, rskr. 2005/06:308. Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. Nollvisionen innebär inte att alla olyckor förutsätts kunna undvikas, utan att dödsfall och allvarliga skador skall undvikas. För att nollvisionen skall kunna uppnås krävs ett delat ansvar för trafiksäkerheten enligt följande principer.TPF7FPT 1.Systemutformarna, dvs. väghållare, myndigheter, fordons- tillverkare m.fl., har alltid det yttersta ansvaret för vägtransportsystemets utformning, skötsel och användning och har därmed tillsammans ett ansvar för hela systemets säkerhetsnivå. 2.Trafikanterna har ansvar för att följa de spelregler som system- utformarna ställer upp för användningen av vägtransport- systemet. 3.Om trafikanterna inte följer spelreglerna – på grund av t.ex. bristande kunskap, acceptans eller förmåga – eller om person- skador uppstår, måste systemutformarna vidta ytterligare åtgärder i den mån detta krävs för att motverka att människor dödas eller allvarligt skadas. Det nya synsätt som kan sägas ha etablerats genom nollvisionens antagande innebär att ansvaret för trafiksäkerheten borde delas mellan trafikanten och systemutformarna i stället för att, såsom tidigare, vila på trafikanten till största delen. Europeiska kommissionen har i vitboken transportpolitiken fram till 2010:Vägval föreslagit att EU skall anta ett mål för trafiksäkerhetsarbetet på europeisk nivå innebärande en halvering av antalet döda i trafiken till år 2010.TPF8FPT Kommissionen föreslår i ett åtgärdsprogram bland annat insatser för att främja ett säkrare beteende bland trafikanterna och bättre grundutbildning för förare samt insatser för att bekämpa vårdslöst beteende i trafiken.TPF9FPT Omarbetningen av rådets direktiv 7TP PT Se prop. 1996/97:137 s. 16–17. 8TP PT Den gemensamma transportpolitiken : Vägval , KOM (2001) 370 slutlig. 9TP PT Kommissionens meddelande Europeiskt åtgärdsprogram för trafiksäkerhet, 2.6. 2003, KOM (2003) 311 slutlig. Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. 91/439/EEG av om körkortTPF10FPT är en annan åtgärd som bl.a. förväntas höja trafiksäkerheten i medlemsländerna. Kommissionen tillsatte 2003 en oberoende expertgrupp för rådgivning till kommissionen om en strategi för behandling av olyckor inom transportsektorn. Gruppens roll är att ge råd till kommissionen om behovet av förbättrad lagstiftning och, om så behövs, ta fram nya initiativ för alla transportslag, inklusive transport av energi (pipelines för olja och gas). Tillkallandet av expertgruppen är i enlighet med de tankegångar som presenterades i kommissionens vitbok. 7.4.3Gällande etappmål för säker trafik I propositionen Moderna transporter, prop. 2005/06:160, gör regeringen bedömningen att etappmålet även i fortsättningen skall ha följande lydelse: Antalet dödade och allvarligt skadade till följd av trafikolyckor inom alla trafikslag bör, i enlighet med nollvisionen, fortlöpande minska. Särskilt bör åtgärder som syftar till att förbättra barns trafiksäkerhet prioriteras. Antalet personer som dödas till följd av vägtrafikolyckor bör minska med hälften räknat års nivå (dvs. till 270 personer). Vidare anför regeringen bl.a. följande. är ett av de mest framgångsrika länderna i världen i termer av antalet trafikdödade per invånare. En rad åtgärder kommer att vidtas på europanivå, inte minst inom övervakningsområdet. Dessa åtgärder är alla länder beroende av för att nå sina respektive mål. Det nu uppsatta EU- målet, en halvering av antalet döda års nivå till 2010, är minst lika ambitiöst som det svenska målet . För svenskt vidkommande, om vi skall vara minst lika ambitiösa som EU-målet, skulle det innebära högst 250 dödsfall . har fått i uppdrag av regeringen att föreslå ett nytt etappmål för trafiksäkerhetsutvecklingen. skall en oberoende instans utvärdera arbetet med att nå nollvisionen och dess tidigare etappmål. Detta uppdrag skall redovisas . För järnväg, sjöfart och luftfart kommer ambitionsnivåer och prioriteringar liksom tidigare att ske som en del av myndighets- styrningen.TPF11FPT 10TP PT EGT L 237, 24.8.1991, s. 1. 11TP PT Se prop. 2005/06:160 s. 31–32. Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. Utredningens arbete aktualiserar generella frågor om statlig tillsyn och tillsynsprinciper m.m. Frågor om statlig tillsyn i allmänhet har också fått stor uppmärksamhet . Utredningen har bl.a. tagit del av rapporterna Tillsyn inom transportområdet Informationsrapport /03:3 från revisorer och Gemensam trafikinspektion – slutrapport från riktad områdesbevakning från samt Att se till eller titta på om tillsynen inom miljöområdet, rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Ds 1998:50, samt två betänkanden. tillsattes 2000 och hade till uppgift att utreda hur den statliga tillsynen kunde göras till ett tydligare och effektivare förvaltningspolitiskt instrument som bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av demokratiskt fattade beslut. Utredningen har lämnat två betänkanden, dels delbetänkandet Statlig tillsyn – Granskning på medborgarnas uppdrag (SOU 2002:14), dels slutbetänkandet Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100). De förslag som lagts fram av behandlas inom och en proposition om principerna för tillsyn m.m. planeras att läggas fram för . I delbetänkandet resonerar bl.a. kring begreppet tillsyn varvid vissa allmänna principer samt uttrycken tillsyn och inspektion bl.a. analyserades. Följande är av intresse för utredningens uppdrag. konstaterade bl.a. att ett objekt kan ha olika tillsynsrelationer med olika tillsynsorgan och att tillsyns- relationerna bör grundas på lag. Bland de cirka 70 statliga tillsyns- organ som tillsynsutredningen har undersökt var det vanligt att tillsynsorganet också hade ett normgivningsansvar. Normgivningen består i att t.ex. utfärda myndighetsföreskrifter och ge tillstånd och auktorisation med därtill knutna villkor. Även rådgivning i generella och i enskilda fall räknas av till normgivning, om än till en mjukare form av normgivning. Det finns exempel på tillsynsorgan som enbart sysslar med tillsyn, dvs. Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. enbart med granskning, och det finns också organ som har ett uppdrag som innefattar tillsyn, föreskrifter, allmänna råd, tillstånd och råd i enskilda fall. Däremellan finns flera blandformer.TPF12FPT Tillsyn i betydelsen granskning utesluter sådana element som rådgivning och information m.m. Det finns flera exempel på tillsynsorgan som utöver tillsyn har ett uppdrag som kan kallas ett överblicksuppdrag över ett visst område. Ett sådant uppdrag formuleras ofta så att myndigheten skall följa upp och utvärdera ett visst område. En sådan utvärdering kan sedan ligga till grund för en tillsyn i egentlig mening och det kan också vara så att den formella tillsynens resultat kan leda till en efterföljande uppföljning inom överblicksuppdragets ram. Ett överblicksuppdrag är vanligtvis inte – till skillnad från ett formellt tillsynsuppdrag – förenat med några maktmedel i form av rätt till tillträde till lokaler, möjlighet att förelägga vite etc.TPF13FPT I sitt slutbetänkande föreslog bl.a. att en särskild generell tillsynslag skulle inrättas. Begreppet tillsyn föreslogs också få en enhetlig definition som en oberoende och självständig granskning av tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige. Betänkandena har remissbehandlats varvid remissinstanserna framfört bl.a. följande synpunkter som här är av intresse. En definition av tillsynsbegreppet är principiellt viktig. Vissa svårigheter med en gemensam definition förutses eftersom de olika tillsynsmyndigheterna lägger olika innebörd i begreppet tillsyn. Förhållandet mellan begrepp som kontroll, övervakning, inspektion och besiktning bör uppmärksammas. Den föreslagna definitionen är snävare än begreppets praktiska innebörd eftersom rådgivning och information ingår i tillsyn enligt nu gällande allmänt förekommande synsätt men inte i den föreslagna definitionen. Tillsyn enligt är ett exempel på ett bredare begrepp som inkluderar rådgivning och information. Tillsynsorganets oberoende ställning gentemot tillsynsobjektet välkomnas generellt av remissinstanserna som dock uppger att en sådan oberoende ställning inte råder . 12TP PT Se SOU 2002:14 s. 61–66. 13TP PT Se SOU 2002:14, s. 145–151. Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. påpekar i sitt remissvar att viss tillsyn som sker av inte uppfyller kraven på att tillsynsorganet skall vara fristående gentemot objektet och att inte heller Vägtrafikinspektionen med sin anknytning till uppfyller dessa krav varför en sektorslag förordas med hänvisning till betänkandet Ett gemensamt ansvar för trafiksäkerheten (SOU 2000:43), se avsnitt 6.5.1. 7.6Utredningens utgångspunkter avseende tillsyn och objektivitet Uppdragen för de fyra inspektionsverksamheterna ser olika ut beroende på olika faktorer, vilka utvecklas i de olika avsnitten om respektive transportslag. Det område som utredningen har att behandla är den inspektionsverksamhet som rör säkerhet och skydd inom respektive transportslag. Det innebär att relationerna mellan verken och inspektionsverksamheterna på andra områden i vissa fall skiljer sig från det område som utredningen behandlar. Den helt grundläggande tanken när det gäller principerna för hur inspektionsmyndigheternas uppdrag skall avgränsas mot verkens är att tillsynsorganet skall ha en oberoende ställning gentemot verket. Denna tanke har sin grund i det krav på rättsäkerhet som medborgarna har rätt att ställa på en tillsynsmyndighet. Kärnan i tillsynen är att det är en från tillsynsobjektet fristående aktör som utövar den. De principer som tillsynsutredningen förordade och som också stämmer överens med allmänna principer på området kan illustreras på följande sätt. Det kan sägas finnas fyra element i ett tillsynssystem. Det första elementet är medborgaren, vilken är berörd av en verksamhet, t.ex. en anläggning, vars egenskap skall uppfylla vissa normer som fastställs av staten. Medborgaren har rätt att ställa krav på att en anläggning uppfyller en viss standard. Det andra elementet är tillsynsobjektet. Härmed menas den verksamhet, produkt eller anläggning som är föremål för de av staten fastställda normerna. Det tredje elementet är den objektansvarige, vilken i vissa fall kan vara identisk med tillsynsobjektet. Den objekt- ansvarige är den fysiska eller juridiska person som är ansvarig för att ett tillsynsobjekt uppfyller statens krav. Slutligen finns tillsynsorganet med vilket avses den myndighet eller det organ som på statens uppdrag granskar att objektet uppnår ställda krav och om så inte är fallet har kommunikation med den objektsansvarige Gemensamma förhållanden för inspektionsverksamheterna m.m. för att eventuellt detta skall åtgärdas. Denna beskrivning av de olika parternas ansvar och roller finner utredningen användbara som grund för de förslag som presenteras. Enligt direktiven skall utredningen belysa kopplingen mellan verksamheten hos , , och de olycks- utredningar som genomförs hos inspektionsverksamheterna samt vid behov föreslå förändringar. Anledningen till att avsnittet är omfattande är att det krävs en grundlig genomgång av bestämmelserna i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor för att kopplingen skall framgå. I detta avsnitt tar utredningen också upp de bestämmelser som gäller för de fyra olika trafikslagen i fråga om rapportering av olyckor. Databaser för olyckrapportering och liknande hjälpmedel berörs också. I enlighet med sina direktiv redogör utredningen också för ansvarsförhållandena i fråga om räddningstjänst. Bedömningar och förslag redovisas i avsnitt 11–13. , , inrättades 1978 och har i uppdrag att göra undersökningar av olyckor och tillbud till olyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Haveri- kommissionen skall följa den nationella och internationella utvecklingen på de områden som omfattas av kommissionens verksamhet och samarbeta med berörda säkerhetsmyndigheter i deras olycksförebyggande verksamhet.TPF1FPT Motivet för att inrätta var behovet av en fristående opartisk instans som vid utredning av olyckor och tillbud inom civil och militär luftfart inte kunde misstänkas ta otillbörlig hänsyn eller agera i egen sak. utreder SHK alla typer av olyckor och tillbud. 1TP PT Se 1 och 2 §§ förordningen (1996:282) med instruktion för . De utredningar som SHK genomför skall inte syfta till att slå fast straffrättslig skuld. SHK:s uppdrag innebär att man skall fastställa orsaker till en olycka eller ett tillbud och därmed klarlägga de brister som kan finnas i säkerheten. Brister i föreskrifter och tillsyn, svagheter i samspelet människa, teknik och organisation, brister i konstruktioner och sätt att manövrera det aktuella fordonet osv. När det är påkallat lämnar SHK rekommendationer så att nya olyckor och tillbud kan undvikas. Regeringen har i regleringsbrevet för SHK bl.a. angett att kommissionen med sin verksamhet främst skall bidra till att uppfylla det transportpolitiska delmålet om en säker trafik, dvs. att ingen skall dödas eller allvarligt skadas till följd av trafikolyckor inom transportsystemet. 8.3Obligatorisk undersökning för vissa olyckor Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, LUO, och den tillhörande förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor, FUO, pekar ut SHK som den myndighet som skall undersöka allvarliga olyckor och tillbud. Möjlighet finns också för SHK att överlåta åt annan att göra sådana undersökningar.TPF2FPT Syftet med undersökningen av en olycka skall enligt 6 § LUO vara att 1.så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförloppet och orsaken till händelsen som skador och effekter i övrigt, 2.ge underlag för beslut om åtgärder som har som mål att förebygga en upprepning av händelsen eller att begränsa effekten av liknande händelser, 3.ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl därtill, för förbättringar av räddningstjänsten. Vid vissa typer av olyckor och tillbud finns en föreskriven obligatorisk undersökningsplikt för SHK. Det gäller sådana olyckor och tillbud som kan anses som allvarliga enligt de kriterier som gäller för respektive olyckstyp. För de mindre allvarliga olyckorna gäller att det är tillsynsmyndigheten som ansvarar för utredningar av olyckor och tillbud. Se avsnitt 8.5. 2TP PT Se 1 och 5 §§ LUO och 1 och 2 §§ FUO. I 2 § LUO och 1 § FUO fastställs obligato- riska undersökningsområde. Grundläggande för det obligatoriska undersökningskravet är att den inträffade olyckan skall ha nått en bestämd grad av allvarlighet. I lagen har de olyckstyper som skall undersökas samlats i fyra huvudtyper; luftfartsolyckor, sjöolyckor, järnvägsolyckor och andra allvarliga olyckor. LUO kompletteras på vissa områden av speciallagstiftning. Personskador, sakskador och miljöskador kan föranleda undersökningsplikt. Regeringen får föreskriva eller i enskilda fall besluta att en under- sökning skall göras enligt LUO även om olyckan eller tillbudet inte ingår i det område som är obligatoriskt för SHK att utreda. SHK har obligatorisk undersökningsplikt i fråga om tre olika sorters luftfartsolyckor. Den första kategorin är olyckor vid användning av luftfartyg som har medfört att någon antingen har omkommit eller blivit allvarligt skadad. Definitionen av allvarlig skada på luftfartsområdet har sin grund Chicago- konvention som har tillträtt. Konventionen definierar en allvarlig kroppsskada som en skada som innebär att det krävs intagning på sjukhus eller motsvarande och vård i . Som exempel på allvarlig kroppsskada kan nämnas brutna armar och ben. Den andra typen av luftfartsolycka som kräver undersökning av SHK är en olycka som har lett till att luftfartyget eller egendom som inte transporterats med detta har fått betydande skador, eller omfattande miljöskador har uppstått. Den tredje typen av olycka som innebär obligatorisk undersökningsplikt är när luftfartyget är oåtkomligt eller har försvunnit under flygning och inte kunnat återfinnas. Enligt en lagändring som trädde i kraft skall olyckor som har inträffat med lättare luftfartyg som saknar luftvärdighetsbevis, t.ex. flygskärmar, hängglidare och liknande mindre luftfartyg med en totalvikt om högst , bara utredas om man kan anta att utredningen har betydelse från säkerhetssynpunkt. Bestämmelsen har tillkommit för att SHK inte inom det obligatoriska utredningsområdet skall behöva hantera dessa olyckor som sällan resulterar i säkerhetsföreskrifter. SHK:s obligatoriska undersökningsskyldighet inom sjöfartssektorn inträder vid olyckor varvid handelsfartyg, fiskefartyg eller statsfartyg har använts. Det krävs också att flera människor avlidit eller blivit allvarligt skakade eller att fartyget eller egendom som inte transporteras med fartyget har fått omfattande skador eller att omfattande skador uppkommit i miljön. Vidare gäller att SHK skall undersöka händelsen om fartyget försvunnit eller övergivits i sjön. Av förarbetena till bestämmelsen framgår det att begreppet flera människor som regel avser minst fem människor, om inte omständigheterna är sådana att en undersökning framstår som motiverad trots att antalet offer är lägre.TPF3FPT Förslag som påverkar definitionen av en allvarlig sjöolycka Det finns ett förslag till direktiv om olycksutredningar inom sjötransportsektorn, vilket ingår i det s.k. tredje sjösäkerhets- paketet.TPF4FPT I förslaget ingår bl.a. tankar om att olycksbegreppet allvarlig olycka skall harmonieras med det som gäller för luftfarten och som kommer att gälla inom järnvägssektorn när det andra järnvägspaketet genomförs. SHK:s obligatoriska undersökningsskyldighet vid järnvägsolyckor omfattar olyckor vid järnvägs-, tunnelbane- eller spårvägsdrift och inträder vid olyckor som har medfört att flera människor har avlidit eller skadats allvarligt eller olyckor som lett till att ett spårfordon, spåranläggning eller egendom som inte transporteras med spårfordonet har fått omfattande skador eller omfattande skador har uppstått i miljön. Begreppet flera människor avser enligt förarbetena minst fem.TPF5FPT 3TP PT Se Proposition om undersökning av olyckor, prop. 1989/90:104 s. 35. 4TP PT Se 2005/0240(COD). 5TP PT Se prop. 1989/90:104 s. 35. Pågående lagstiftningsarbete avseende järnvägsolyckor LUO och JVL är under omarbetning till följd av det s.k. järnvägssäkerhetsdirektivet.TPF6FPT Nya bestämmelser till följd av direktivet kommer enligt vad utredningen har erfarit att träda i kraft . Regeringen har beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över upprättade lagförslag i ämnet. Järnvägssäkerhetsdirektivets bestämmelser om undersökning av järnvägsolyckor medför att den nuvarande definitionen av vad en allvarlig järnvägsolycka är kommer att ändras på så sätt att SHK kommer att få utreda olyckor som medfört att minst en person omkommit eller minst fem personer har skadats svårt. Det ingår inte i SHK:s undersökningsplikt att utreda händelser som inte utgör en olycka, t.ex. brott, terroristattacker eller där någon medveten har tagit sitt liv. Det obligatoriska undersöknings- området för SHK kommer alltså att utvidgas och Järnvägs- styrelsens undersökningsområde kommer att bli mindre. Den skyldighet som gäller för Järnvägsstyrelsen att ställa experter till SHK:s förfogande (6 § första stycket FUO) bedöms i lagrådsremissen inte helt förenlig med direktivet som föreskriver att det utredande organet skall vara oberoende av tillsynsmyndig- heten. Den generella rätt som SHK har att delegera undersökningen av en allvarlig olycka till Järnvägsstyrelsen, se avsnitt 8.3.6, är inte förenlig med direktivet. Däremot kommer SHK att i det enskilda fallet kunna delegera en undersökning, efter att ha prövat saken utifrån ett antal kriterier. Det gäller sådana olyckor och tillbud som regleras i 2 § andra stycket LUO och sådana där en undersökning är påkallad ur säkerhetssynpunkt enligt 3 § FUO. Enligt järnvägssäkerhetsdirektivet skall den undersökande myndigheten få ta med sig och granska handlingar eller föremål som kan antas ge upplysningar av betydelse för utredningen. En uttrycklig bestämmelser om rätten för undersökningsmyndigheten att föra med sig vrakdelar och annat från olycksplatsen föreslås införas i LUO för att bestämmelserna skall överensstämma med direktivets. I lagrådsremissen föreslås också en bestämmelse om samarbete med utländska utredande organ för de fall en händelse som berör spårfordon i internationell trafik inträffar på eller nära den svenska gränsen. 6TP PT Se och rådets direktiv /49/EG om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv /18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv /14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet och utfärdande av säkerhets- intyg. Se även avsnitt 3.5.1. När det gäller SHK:s undersökningsskyldighet avseende andra allvarliga olyckor krävs att sådana olyckor skall undersökas om flera människor har omkommit eller blivit allvarligt skadade eller om omfattande skador uppstått på egendom eller i miljön. Dessutom krävs, till skillnad mot vad som gäller för tidigare nämnda olyckor, att undersökningen är av betydelse från säker- hetssynpunkt. Bland andra olyckor som SHK kan undersöka ingår bl.a. vägtrafikolyckor och bränder. Att en utredning är av betydelse från säkerhetssynpunkt kan sägas innebära att fokus skall vara på säkerhetsmässiga aspekter och om olyckan eventuellt kan leda till nya säkerhetsmässiga rekommendationer av något slag som kan tänkas förebygga liknande olyckor . Omständigheterna skall med andra ord vara sådana att olyckan inte beror på rena missbedömningar eller t.ex. slarv hos en förare.