sou · GVB382 · 2008-01-01 00:00:00 — Uppföljning är en kontinuerlig eller regelmässig produktion av data om en viss verksamhet. Den som svarar för uppföljningen mäter och beskriver behov, verksamheter och resurstillgång i ter- mer av behovstäckning/tillgänglighet, prestationsvolymer, kvali- tetsindikatorer samt personella och ekonomiska nyckeltal såsom personaltäthet, styckkostnader etc. För uppföljning behövs verk- samhetsstatistik samt personal- och kostnadsredovisning. Den ska ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och kunna tjäna som signalsystem för att uppmärksamma avvikelser gentemot tidi- gare verksamhet eller verksamhet hos andra huvudmän och leda till särskilda tillsynsprojekt. Tillsynen å sin sida kan bidra med signaler om vad som behöver följas upp. Utvärdering är att analysera och värdera kvalitet, effektivitet och resultat av verksamhet i relation till de för verksamheten fastställda målen. Utvärderingen grundas på uppgifter som samlats in under uppföljningen och vid tillsyn av verksamheten. Dessa uppgifter kan dock behöva kompletteras och fördjupas för att utvärderingen skall bli användbar. Operativ tillsyn är den direkta tillsyn som utförs av den för till- synen närmast ansvariga myndigheten. Tillsynsvägledning är att samordna, följa upp och utvärdera den tillsyn som sker genom den operativt ansvariga myndigheten samt att utveckla enhetliga tillsynssystem och strukturer för tillsyn. Vägledningen kan bestå av råd och stöd till den operativt ansvariga myndigheten eller i vissa fall föreskrifter. Kvalitetssystem är en systematisk ordning för att planera, utföra och följa upp verksamheten med målet att kvaliteten i denna kan säkras och utvecklas. 1 SOU 1999:97 s. 343 ff. utredningar angående tillsynen inom m.m. Kvalitetssäkring sker genom egenkontroll och värdering av den egna verksamheten. Resultaten av den egna värderingen ska pre- senteras på ett sådant sätt att man skapar tilltro till att verksam- heten har uppfyllt och kommer att uppfylla de krav på kvalitet som är uppställda. Utredningen föreslog att en bestämmelse skulle införas i social- tjänstlagen som klargjorde vad tillsyn är. Tillsyn skulle enligt utredningens förslag vara kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individärenden och verksamheter i förhållande till lagens mål och bestämmelser enligt följande lydelse. Tillsyn i denna lag är kontroll av laglighet och rättssäkerhet i individ- ärenden i och enskild verksamhet som svarar för uppgifter inom samt att verksamheten uppfyller de krav som anges i 7 §2. Den föreslagna laglighetskontrollen skulle omfatta även kontroll av att insatserna inom är av god kvalitet, att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I motiven till förslaget anförde utredningen bl.a. att ett viktigt styrinstrument för staten är den övervakning och påtryckning som sker genom tillsyn, särskilt om tillsynen är kombinerad med någon form av sanktion. Tillsyn anses ibland vara varje form av kontakt från ett statligt organ med den som har det operativa ansvaret inom ett visst verksamhetsområde. I vissa sammanhang ses då även nor- mering, information, uppföljning och utvärdering, rådgivning samt utveckling som tillsyn. Utredningen jämförde med hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården är vetenskap och beprövad erfarenhet avgörande för utformningen av den vård och behandling som enskilda personer kan få. Huvudmännens prioriteringar och de enskilda yrkesutövarnas professionella kompetens som hälso- och sjukvårdspersonal spelar stor roll i fråga om säkerheten för patien- terna och möjligheterna att kunna ge dem god vård. Dessa faktorer är därmed primära föremål för statens tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Socialtjänstlagen är utformad med ett antal skyldigheter för kommunerna och vissa rättigheter för enskilda personer. Kontrol- len riktas i första hand mot frågan huruvida kommunerna uppfyller sina skyldigheter enligt lagen samt om kommunerna och de enskilda verksamheter som svarar för socialtjänstinsatser genomför 2 I 7 § socialtjänstlagen (1980:620) angavs allmänna riktlinjer för socialnämndens verksamhet utredningar angående tillsynen inom m.m. dessa på ett sätt som står i överensstämmelse med lagen. Hur lagen tillämpas och om de enskilda klienternas rättssäkerhet är tillgodosedd blir därmed de primära faktorerna för statens tillsyn över social- tjänsten. Tillsynen över inriktas mer mot frågan huruvida verksamheten är utformad och utförs så att den ger de enskilda människorna det stöd och den hjälp de behöver i olika livssituationer. Tillsynen i socialtjänstlagen innebär granskning av att verksamheten uppfyller de krav på laglighet och rättssäkerhet som följer av lag, förordning eller myndighetsföreskrifter. En vik- tig uppgift för kommunerna är att säkra att insatserna inom social- tjänsten är av god kvalitet. Laglighetskontrollen innebär därmed också kontroll av att verksamheterna uppfyller socialtjänstlagens krav på kvalitet, personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt system för kvalitetssäkring. Enligt direktiven skulle utredningen inte bara lämna förslag om hur tillsynen över kunde förbättras och effektiviseras. Även förutsättningarna för en bättre samordning av tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjukvård skulle analyseras. Utred- ningen skulle dessutom analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till personer med psykiska funktionshinder. Utredningens förslag rörde i första hand tillsynen över verksam- heter som avser äldre personer och personer med funktionshinder. Utredningen redovisade flera alternativ som man övervägt. Länsstyrelserna som ansvariga för all tillsyn Ett alternativ till en samlad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård som utredningen övervägde var att låta länsstyrelserna svara för tillsynen över båda områdena. Enligt utredningens upp- fattning var en förutsättning för en optimal tillsyn över hälso- och sjukvårdens alla delar att de enheter som ska bedriva den tillsynen inte är för små – inte mindre än de områden som regionala enheter har ansvar för. Utredningen ifrågasatte också om tillsynen över den hälso- och sjukvård som bedrivs på sjukhus borde ske på länsnivå vilket innebar att länsstyrelserna 3 SOU 1999:97 s. 351 ff. utredningar angående tillsynen inom m.m. enbart skulle kunna svara för tillsynen över den kommunala hälso- och sjukvården och i så fall också samordna tillsynen över den verksamheten med tillsynen över . Utredningen ansåg dock att detta skulle innebära en icke önskvärd splittring av den statliga tillsynen över hälso- och sjukvården. En möjlig lösning för att samordna tillsynen över och hälso- och sjukvården skulle enligt socialtjänstutredningen kunna vara att styra den regionala tillsynen över såväl som hälso- och sjukvården till vissa länsstyrelser. Dessa skulle då få ansvaret för den samlade tillsynen över i princip samma geografiska områden som regionala tillsynsenheter har . Med nuvarande länsstyrelseindelning skulle det dock innebära att flertalet länsstyrelser inte skulle få något ansvar alls för den sociala tillsynen. Utredningen ansåg då att det skulle uppstå en obalans mellan länsstyrelserna, vilket med nuvarande regionala indelning och förutsättningar för länsstyrelsernas roll inte var rimligt. Om länsstyrelserna skulle överta ansvaret för tillsynen över hälso- och sjukvården måste även frågan om samordning på nationell nivå lösas. Mot en förändring där tillsyn över hälso- och sjukvård och socialtjänst samordnas hos länsstyrelserna talade också enligt utredningen att de regionala tillsynsenheterna rörande hälso- och sjukvården var välfungerande och relativt nyetablerade. En samlad tillsynsorganisation på nationell nivå En lösning som skulle ge den nationella nivån ett direkt inflytande på tillsynen över i kommunerna och i enskild verk- samhet och en direkt möjlighet att samordna den medicinska och den sociala tillsynen, vore att lägga allt ansvar på en nationell till- synsmyndighet. Utredningen ansåg att en sådan ordning skulle vara till gagn framför allt för möjligheterna att kunna ha en effektiv till- syn över äldre- och handikappomsorgerna i kommunerna. Om granskningen vid boendeformer för äldre eller särskilda bostäder för personer med funktionshinder eller hemtjänstinsatser för äldre eller personer med funktionshinder kunde ske i ett sammanhang utifrån såväl medicinska som sociala aspekter skulle det vara mer rationellt både för den statliga tillsynen och för vårdgivarna. Det vore en fördel att kunna ha en samordnad tillsyn över social- tjänst samt hälso- och sjukvård och två olika lösningar skulle kunna ge en sådan samordnad statlig tillsyn. Den ena möjligheten som utredningar angående tillsynen inom m.m. utredningen såg var att lägga allt ansvar på , den andra att tillskapa ett särskilt statligt tillsynsverk för socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Båda lösningarna ansågs ha fördelar och nackdelar. Fördelen med att ha som ansvarig för all tillsyn över nu nämnda verksamheter var enligt utredningen att man därigenom kunde upprätthålla samordningen med den verk- samhet som innebär uppföljning och utvärdering. Att den som ska svara för tillsyn över en viss verksamhet kan ha direktkontakt med andra verksamheter inom samma område gör det möjligt för till- synsorganisationen att få idéer och uppslag om vad som kräver till- syn. På motsvarande sätt kan tillsynen ge uppslag och idéer till den som ska svara för uppföljning och utvärdering. Det ansågs vidare vara en fördel att slippa slå sönder en väl fun- gerande tillsynsverksamhet över hälso- och sjukvården och det torde inte vara förenat med några större problem att inordna den sociala tillsynen i nuvarande organisation. Vissa nackdelar fanns dock enligt utredningen med att skulle vara ansvarig för den samlade tillsynen över socialtjänst samt hälso- och sjuk- vård. Det kunde finnas en risk att resurserna för tillsynen togs i anspråk för andra uppgifter i en sådan organisation och tillsynen kunde komma att få stå tillbaka för andra angelägna uppgifter hos myndigheten. Det ansågs inte heller utan vidare givet att en sam- ordning av tillsyn och normgivning var lyckad. Även om regel- bundna kontakter mellan de tjänstemän som svarade för dessa olika uppgifter kunde bidra till utvecklingen av såväl tillsynen som normgivningen, kunde det ligga en poäng i att ha dessa verksam- heter åtskilda. Utredningen såg också en risk för medikalisering av social- tjänsttillsynen om den integreras med den medicinska tillsynen i . De nuvarande regionala tillsynsenheterna i Social- styrelsen är enbart inriktade på tillsyn över hälso- och sjukvård och vid dessa enheter finns en dominans av hälso- och sjukvårds- personal. Om socialtillsynen inordnades i en sådan organisation kanske den inte skulle få den uppmärksamhet, de resurser och den ställning som var nödvändig för en tillräckligt effektiv tillsyn. Om enbart övertog den statliga tillsynen över äldre och handikappverksamheterna i kommunerna skulle det inte medföra riktigt samma problem då hälso- och sjukvårdsinsatserna är mer framträdande än inom övrig socialtjänst. Att förstärka Social- styrelsens regionala enheter med experter på dessa sociala frågor skulle vara en relativt liten administrativ åtgärd. utredningar angående tillsynen inom m.m. anknytningen i fråga om den sociala tillsynen skulle i och för sig vara mindre tydlig än men inte mindre än den anknytning som föreligger inom den medicinska tillsynen. Att bryta ut en del av den sociala tillsynen från länsstyrelserna och föra över den till skulle emellertid medföra vissa nackdelar. Det finns en positiv betydelse i sig att all statlig social tillsyn sorterar under en och samma myndighet. Fördelen med att tillskapa ett särskilt fristående tillsynsverk var enligt utred- ningen framför allt att man därigenom kunde samla alla resurser för tillsyn till en särskild organisation där man inte behövde riskera att resurserna togs i anspråk för annat än tillsyn. Det ansågs också vara en fördel att inte behöva ha tillsyn över hur den egna norm- givningen av och hälso- och sjukvården tillämpas. Med ett särskilt tillsynsverk skulle den samlade tillsynen över soci- altjänsten samt hälso- och sjukvården kunna starta från början och tillsynen över skulle inte behöva inordnas i ett redan fungerande system av tillsyn över hälso- och sjukvård med den risk för dominans för hälso- och sjukvårdstillsynen som en samordning i innebär. Nackdelarna med ett särskilt tillsynsverk var enligt utredningen framför allt att den risk för slutenhet som kan uppkomma i en sådan organisation. När det inte finns möjligheter till direkta kon- takter med de verksamheter som svarar för uppföljning, utvär- dering och normgivning kan kompetensen hos personalen komma att urholkas. Utredningen ansåg att en så omfattande omorga- nisation av den statliga tillsynen över samt hälso- och sjukvården krävde att frågan belystes av en parlamentariskt sam- mansatt kommitté. Nuvarande ordning med utökad roll för ansåg att det fanns klara fördelar med att har ansvaret för tillsynen över all hälso- och sjuk- vård i riket. Ansvaret omfattar dels verksamheter inom hälso- och sjukvården (med undantag för försvarets hälso- och sjukvård) och all hälso- och sjukvårdspersonal. Genom denna ordning kan en bra kompetens upprätthållas i fråga om tillsynsverksamheten. Social- styrelsens tillsyn genom de regionala enheterna hade också visat sig fungera bra. Enligt utredningen tydde mycket på att det skulle vara till väsentlig fördel såväl för vårdgivarna som för de enskilda vård- utredningar angående tillsynen inom m.m. tagarna om den statliga tillsynen över äldre- och handikapp- omsorgerna kunde utföras genom en och samma statliga myndig- het. Detta talade för att antingen eller läns- styrelserna skulle ha det samlade ansvaret för tillsynen över sär- skilda boendeformer för äldre, bostäder med särskild service för personer med funktionshinder och hemtjänst för äldre och per- soner med funktionshinder. En sådan lösning skulle dock innebära att antingen tillsynen över hälso- och sjukvården eller tillsynen över delades mellan två olika myndigheter. Utredningen ansåg inte att det skulle vara till gagn för staten, vårdgivarna och de enskilda vårdtagarna om på detta sätt tillsynen inom de nämnda verksamheterna blev delad och föreslog därför att den nuvarande ordningen med Social- styrelsen som operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjuk- vården och länsstyrelserna som operativt ansvariga för tillsynen över tills vidare skulle bibehållas. borde dock ges möjlighet att samordna sin tillsyn med den tillsyn som ska utföras av länsstyrelserna inom boende- former för äldre, bostäder med särskild service för personer med funktionshinder och hemtjänst för äldre och personer med funk- tionshinder. Utredningen föreslog därför att skulle ha en formell rätt att kunna styra länsstyrelserna så att samordning kan ske om när och hur tillsyn ska ske i nu nämnda verksamheter. En sådan tillsynsvägledning från sida gentemot länsstyrelserna skulle göra det möjligt att tillgodose de önskemål i fråga om att samordna tillsynen över samt hälso- och sjukvården som gett uttryck för i betänkandena /97:SoU13 (sid. 19) och 1996/97:SoU18 (sid. 92). Framför allt tillsynen över kommunala och enskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för personer med funktionshinder skulle då kunna genomföras på det mest rationella sättet. Gemen- samma tillsynsbesök/inspektioner kan alltid genomföras och någon tjänsteman vid den regionala enheten i eller i läns- styrelsen kan som föredragande i ärendet ha ansvaret för den admi- nistrativa samordningen. Kommunen eller den enskilda vårdgivaren skulle möta en gemensam statlig tillsynsgrupp och vårdtagarna skulle ha en viss namngiven person att vända sig till. Bedömningar kan göras sam- tidigt genom regionala enheter och länsstyrelsernas sociala enheter, där varje enhet visserligen skulle svara för sin expertbedömning men där vid behov gör den slut- utredningar angående tillsynen inom m.m. liga samordnade bedömningen. Detsamma skulle gälla sam- ordningen av tillsynen över medicinska och sociala insatser inom missbruksvården, omsorgerna om personer med psykiska funk- tionshinder m.fl. verksamheter. För målet att uppnå en optimal statlig tillsyn över hela social- tjänsten vore det enligt utredningen en fördel om kunde ges en författningsreglerad ställning av nationell tillsyns- vägledare över hela och inte enbart över äldre- och handikappomsorgerna. Den samordning som ansågs nödvändig för att förbättra och effektivisera den statliga tillsynen över social- tjänsten skulle då inte vara beroende av frivilliga överenskommelser mellan de två statliga myndigheterna. Länsstyrelsernas självständiga ställning som tillsynsansvariga inom sina respektive län skulle för- svinna men något principiellt hinder för en sådan ordning ansåg utredningen inte föreligga. Med som tillsyns- vägledare över hela det sociala området skulle man uppnå dels en samordning av den medicinska och sociala tillsynen där en sådan samordning är nödvändig, dels enhetlighet av den statliga tillsynen över hela socialtjänstområdet. Utredningen föreslog därför att den nuvarande ordningen skulle behållas tills vidare med som operativt ansvarig för tillsynen över hälso- och sjukvården och länsstyrelserna som ope- rativt ansvariga för tillsynen över . skulle dock ges en tillsynsvägledande roll i fråga om tillsynen över . Tillsynen skulle effektiviseras. Tillsynsmyndigheterna skulle ges författningsreglerad rätt att genom föreläggande få upplysningar och inhämta handlingar samt att inspektera all verksamhet inom . skulle kunna meddela föreläggande att avhjälpa missförhållanden och fö- relägganden skulle kunna kombineras med vite. Utredningen före- slog också att särskilda brukarråd skulle inrättas med uppgift att stödja länsstyrelserna och regionala enheter när det gäller att bedöma vilka verksamheter som kräver särskild uppmärk- samhet från statens sida. Utredningens förslag ledde till ett tydliggörande i socialtjänst- lagen av att har tillsyn över den socialtjänst som kommuner och enskilda bedriver. Samordning och samverkan mellan och länsstyrelserna i deras tillsynsfunktion har också fått stöd på olika sätt. utredningar angående tillsynen inom m.m. 3.3Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén Sociala barn- och ungdomsvårdskommitténs direktiv innehöll inte något särskilt uppdrag vad gäller tillstånd och tillsyn. Kommittén behandlade ändå, med hänsyn till den betydelse frågorna har för kvaliteten i verksamheter där barn och unga får vård, frågorna i sitt betänkande Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81). Kommittén konstaterade att det finns verksamheter som rekry- terar och förmedlar familjehem till kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Antalet sådana verksamheter har ökat och det har då utvecklats en otydlig rollfördelning mellan de enskilda verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem och kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Kommittén ansåg därför att ansvars- och rollfördelningen mellan socialnämnden och verksamhet som rekryterar och stödjer familjehem behöver förtyd- ligas och att länsstyrelsernas tillsyn vad gäller familjehemsvården behöver intensifieras. Kommittén föreslog ett särskilt tillsyns- uppdrag för länsstyrelserna avseende familjehemsvården med inriktning på utredning av familjehem och uppföljning av vården. En stor del av de flickor och pojkar som vårdas på institution finns på enskilda hem för vård eller boende. För att de som vistas där ska tillförsäkras vård av god kvalitet är det angeläget att tydliga krav ställs på verksamheterna i samband med att länsstyrelserna prövar om enskilda ska beviljas tillstånd att bedriva verksamhet. Kraven på en offentligt och enskilt bedriven verksamhet måste vara lika höga men då kommunerna bör vara väl förtrogna med de krav som ställs på olika typer av verksamheter är det inte motiverat att kräva tillstånd för offentligt bedriven verksamhet som för enskild verksamhet. Kommittén föreslog att skulle ges bemyndigande att meddela föreskrifter om lämplig utbildning och erfarenhet för personal samt om villkor av betydelse för säkerhet och kvalitet i tillståndspliktig verksamhet och att socialnämnden ska anmäla de hem för vård eller boende som nämnden bedriver och som vänder sig till barn och unga till . Eftersom tillstånd ges innan en enskild verksamhet börjat bedri- vas ansåg kommittén att kontroll av nystartade verksamheter kan uppnås genom att tillsyn görs obligatorisk en bestämd tid efter att en verksamhet startats. Enligt kommitténs förslag ska läns- styrelserna inspektera nystartade verksamheter som vänder sig till barn senast räknat från tidpunkten när tillstånd beviljades. utredningar angående tillsynen inom m.m. Om skulle upptäcka brister kan den som bedriver verksamheten föreläggas att rätta till dem. Vid allvarliga missför- hållanden ansåg kommittén att måste få möjlighet att stänga en verksamhet. En regelbundet återkommande tillsyn förutsätter att det finns tillräckliga resurser för uppgiften och kommittén föreslår att läns- styrelserna ska tillföras nivåhöjande medel för att kunna utföra regelbunden, återkommande tillsyn av de verksamheter som de har tillsyn över och som vänder sig till barn och unga. Kommittén lade också fram ett förslag om att skulle få i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och upprätta och revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. En sådan samlad information om vilka hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem som finns i landet anses nödvändig för att kunna följa utvecklingen av vården och bevaka behov av föränd- ringar. Den kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvär- dering om hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. Kommitténs förslag behandlas i prop. 2006/07:129, Utveckling av den sociala barn- och ungdomsvården, som överlämnades till . 3.4LSS-kommittén (f.d. ) uppdrag innebär bl.a. en kartläggning och analys av verksamheter med personlig assistans utifrån olika kategorier av anordnare. Även överväganden och förslag avseende hur tillsyn av enskilda verksamheter som bedriver verksamhet med personlig assistans ska utformas ingår i uppdraget. Kommittén har i delbetänkandet På den assistansberättigades uppdrag. God kvalitet i personlig assistans – ändamålsenlig använd- ning av assistansersättning (SOU 2005:100) bl.a. behandlat frågorna om tillsyn. Enligt kommitténs bedömning behövs en tydligare och mer aktiv tillsyn av verksamheter med personlig assistans. Det gäller oavsett om kommunen eller staten finansierar assistansen eller om den anordnas i eller enskild regi. Formerna för tillsynen och det dagliga tillsynsarbetet bör utformas så att flera olika intres- senter har nytta av tillsynen av personlig assistans. Det gäller assi- stansberättigade och organisationer för assistansberättigade, utredningar angående tillsynen inom m.m. anordnare och anordnarorganisationer, assistenter och deras fack- liga företrädare, forskare, stat och kommuner samt medborgare. Staten bör ha det samlade ansvaret för tillsynen av verksamheter med personlig assistans och frågor om personlig assistans bör bli en del av statens sociala tillsyn. Den sociala tillsynen av verksamheter med personlig assistans bör dels bedrivas genom enskilda ärenden till följd av anmälningar och andra kontakter, dels genom löpande inspektioner av verksamheter med personlig assistans. En viktig del av utvecklingen av en tydligare och mer aktiv tillsyn är ökad sam- verkan mellan olika berörda statliga myndigheter i syfte att belysa såväl kvalitets- som arbetsmiljö- och kostnadsfrågor.