sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Dessa frågor omfattar vad som skall försäkras, vem som skall vara försäkrings- givare, huruvida försäkringen skall vara obligatorisk eller frivillig samt frågan om enhetliga eller differentierade . Tandvård till fast pris frågor lösts på ett fullständigt sätt med beaktande av behovet om konkurrensneutralitet ser utredningen förutsättningar för att utveckla ett nationellt system som erbjuder tandvård till fast pris för alla patienter. Även om dagens abonnemangstandvård inte uppfyller de krav som utredningen ställer på ett system med tandvård till fast pris finns ett antal viktiga fördelar i abonnemangsformen, som stödjer ambitionen om en hälsobevarande och hälsobefrämjande profil inom tandvården. Att teckna ett abonnemangsavtal gör att patien- ten periodiserar sina tandvårdskostnader och knyter patienten till vårdgivaren, vilket är två faktorer som kan underlätta för en del grupper att etablera en regelbunden tandvårdskontakt. Utred- ningen anser att abonnemangstandvården därför bör ges fortsatta möjligheter att utvecklas och kunna erbjudas av både privata och offentliga vårdgivare på ett konkurrensneutralt sätt. 10Mål och principer för det nya tandvårdsstödet Priserna för tandvård har ökat kraftigt , då tandvårds- marknaden avreglerades och priserna släpptes fria. Prisökningarna har i kombination med politiska beslut medfört att den offentliga subventionen har urholkats. Patienterna har därmed fått betala allt mer själva för sin tandvård. av den vuxna befolkningen uppger i enkätundersökningarTPF1FPT att man avstår från tandvård, trots att man upplever sig ha ett tandvårdsbehov. Huvuddelen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Särskilt utsatta är grupper med socioekonomiskt svag ställning. Sedan det statliga tandvårdsstödet infördes har det skett en mängd förändringar av reglerna kring tandvårdsmarknaden. Givet- vis är det nödvändigt att reglerna förändras när det finns ett behov av detta men utredningen anser att den statliga regleringen av tand- vårdsmarknaden inte har präglats av tillräcklig långsiktighet. I stäl- let för att finna långsiktiga processer för att anpassa tandvårds- stödet till förändringarna på tandvårdsmarknaden har regleringen byggt på marginaljusteringar och beslut om vissa avgränsade delar av tandvården. Tandvårdsstödet har med tiden utvecklats till ett svåröverskådligt ersättningssystem som inte i tillräcklig utsträck- ning bygger på en helhetssyn när det gäller styrning och uppfölj- ning. Resultatet har blivit en ofullständig reglering som varken gynnat patientens ställning, tillgodosett vårdgivarnas behov av stabila spelregler eller statens behov av att kunna följa resursanvändning och resultat inom tandvården. 1TP (2005a). Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 10.1.2Skydd mot höga kostnader Det nuvarande tandvårdsstödet, som infördes , ger i praktiken inte något verkligt skydd mot höga kostnader. Konstruktionen med fasta grundbelopp på de aktuella nivåerna medför att subventionen utgår med relativt sett små belopp till ett stort antal patienter (lite till alla), se avsnitt 4. Effekten blir att de med höga tandvårdskostnader inte prioriteras. Det enda egentliga skydd mot höga kostnader som finns i dagens tandvårdsstöd avser protetiska behandlingar för gruppen som är , det s.k. 65+systemet. Detta högkostnadsskydd omfattar inte bastandvård, som t.ex. fyllningar eller rotbehand- lingar. Denna gränsdragning bidrar till vårdstyrande effekter, vilka i många fall är negativa, eftersom det skapas starka ekonomiska incitament för både patient och vårdgivare att genomföra kostsam vård som inte alltid utgår från ambitionen att bevara befintliga tänder. Vidare är det nuvarande 65+systemet konstruerat så att den statliga ersättningen beräknas på folktandvårdens pris i det lands- ting där vården utförs. Detta oavsett om vårdgivaren de facto tar ut ett annat pris. Om vårdgivaren har ett högre pris än folktandvården debiteras mellanskillnaden patienten. Detta i kombination med att vissa materialkostnader (ädel- och gjutmetaller) inte omfattas av högkostnadsskyddet gör att patientens faktiska kostnad oftast uppgår till ett betydligt högre belopp än de som utgör karensbeloppet i högkostnadsskyddet. Förståelsen för vikten av förebyggande och tidiga insatser är god inom svensk tandvård. Utredningen menar dock att den förebyg- gande tandvården behöver få en ännu starkare ställning och tydlig- göras inom det statliga tandvårdsstödet. Orsakerna till detta är flera. Den förbättring av tandhälsan som märks medför att allt fler personer har allt fler egna tänder i behåll. Det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader, både för individen och för samhället, är att kontinuerligt vidta förebyggande insatser så att den goda tand- hälsan bevaras. Det är även viktigt att tidigt identifiera och behandla sjukdomar i munhålan samt uppkomna skador på tidigare behandlade tänder. Mål och principer för det nya tandvårdsstödet Enkätundersökningar visar att av den vuxna befolkningen besöker tandvården , se avsnitt 4. Detta får betraktas som en relativt hög siffra, men det finns oroväckande tendenser, främst avseende minskade besökstal i vissa grupper. Besöksfrekvensen i åldersgruppen 20–är klart lägre än genomsnittet och dessutom fallande.TPF2FPT Denna åldersgrupp har generellt sett god tandhälsa och kan därför uppfatta att de har mindre behov av att besöka tandvården. Det är dock tydligt att sådana patientgrupper har ett behov av att besöka tandvården för undersökning och vid behov viss förebyggande vård i syfte att bibehålla en god tandhälsa. Den statliga styrningenTPF3FPT av tandvården syftar till att åstadkomma en resursfördelning som stämmer överens med de politiska priori- teringarna samt att säkerställa ett effektivt användande av statens resurser. Styrningen skall även medverka till en god kontroll över de statliga utgifterna. Som redovisats i delbetänkandet SOU 2006:71 anser utred- ningen att dagens statliga styrning av tandvården är svag och splitt- rad. Utredningen anser att följande fyra instrument är centrala för en utvecklad statlig styrning, men att inget av dem används på ett tillräckligt effektivt sätt . Styrning mot en mer evidensbaserad tandvård, s.k. kunskapsstyrning Kunskapsstyrning förekommer endast i begränsad omfattning på nationell nivå inom tandvården. Styrningen syftar till att öka evidensgraden samt att tydliggöra vad som är tandvård förenlig med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär att den utförda tandvården skall baseras på medveten och systema- tisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens prefe- renser. Ansvaret för kunskapsstyrningen åvilar , som har samma roll inom tandvården som inom övriga hälso- och sjuk- vården. Utredningen anser att bör vara mer aktiv 2TP PT SCB (2006). 3TP PT Med styrning menas bindande och icke-bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. Mål och principer för det nya tandvårdsstödet när det gäller styrningen av vårdens innehåll. bör i större utsträckning än utfärda nationella riktlinjer i syfte att definiera vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet samt att öka kunskapsbasen inom tandvården. Riktlinjerna bör även omfatta olika behandlingars kostnadseffektivitet och samhällsekonomiska effektivitet. Styrning av vad som är ersättningsberättigande tandvård Dagens regelverk anger inte tillräckligt tydligt vilken tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Därmed läggs ett stort ansvar på vårdgivaren att i varje enskilt fall bedöma vilken tandvård som berättigar till ersättning. I vissa specifika situationer anges dock att en förhandsprövning av behandlingsförslaget skall ske, vilket görs av . Det finns dock endast begränsat stöd i regelverket eller praxis för att avgöra vilken behandling som omfattas eller inte. leder därför inte till någon tydlig gränsdragning för vad som är ersättningsberättigande tandvård och fyller därför ingen egentlig funktion när det gäller kontrollen över de statliga utgifterna. Svårigheterna med att finna lagstöd för vad som är ersättningsberättigande tandvård har fått konsekvensen att de allra flesta förhandsprövningar godkänns. Andelen helt eller delvis beviljade förhandsprövningar har –2006 upp- gått till av det totala antalet inkomna förhandspröv- ningar. Förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt Tandvårdsmarknaden fungerar inte tillräckligt väl, främst på grund av patientens informationsbrist om det egna tandvårdsbehovet, möjliga och lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar. Dagens reglering som syftar till att ge patienten bättre information är bristfällig. UndersökningarTPF4FPT visar att knappt hälften av patienterna inte känner till att det råder fri prissättning på tandvårdstjänster. har regeringens uppdrag att följa prisutvecklingen och att informera patienterna om tand- vårdsstödet. Prisundersökningarna görs via återkommande enkät- 4TP PT FSI (2005). Mål och principer för det nya tandvårdsstödet undersökningar med skiftande svarsfrekvens. En översiktlig pris- information presenteras på webbplats, men information som ger vägledning för patienten om ett pris är att betrakta som högt eller lågt, är begränsad. Vårdgivarna är skyldiga att anslå sina priser på synlig plats i mottagningen, men undersök- ningarTPF5FPT visar att denna bestämmelse inte efterlevs i tillräcklig utsträckning. Man kan även ifrågasätta i hur stor grad patientens prisinformation förbättras genom denna regel. Effektivare kontroll av utbetald ersättning och utförd vård Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet, i betydelsen möjligheterna att förutsäga och begränsa utgifternas storlek, är svag, vilket märks särskilt inom 65+systemet. I och med det nya tandvårdsstödet kommer staten att öka sin finansierings- andel, vilket understryker behovet av att förbättra kontrollerna. Förhandsprövningarna, som avser att pröva vilken tandvård som omfattas av tandvårdsstödet eller ej, har kommit att även tillämpas i syfte att kontrollera efterlevnaden av regelverket. Utredningen menar dock att förhandsprövningarna som de tillämpas varken leder till att i tillräcklig utsträckning definiera ersättnings- berättigande tandvård eller på ett effektivt sätt kontrollera efter- levnaden av regelverket. Förhandsprövningarna kräver omfattande administrativa resurser, både av vårdgivare och , vilka inte kan anses vara motiverade med hänsyn till den eventuella effekt som de uppnår. För att staten skall kunna styra tandvården på ett effektivt sätt samt skapa förutsägbarhet i de statliga utgifterna och patientens kostnader krävs att staten har tillräcklig information om utveck- lingen samt har tolkat denna information korrekt. En förutsättning för en förstärkt styrning är därmed att det genomförs systematisk uppföljning och utvärdering av tandvården. Detta behövs både för att utvärdera effekterna av tandvårdsreformen och för att löpande följa utvecklingen inom tandvården. 5TP PT Bl.a. (2006). Mål och principer för det nya tandvårdsstödet Det råder stor brist på systematiska och tillräckligt omfattande uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Försäkrings- kassan, tidigare , har publicerat ett flertal rapporter om hur tandvårdsförsäkringen nyttjas. Däremot finns inga undersökningar som visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan som det offentliga tandvårdsstödet har haft. Det finns ett antal uppgifter inom tandvårdsområdet, sär- skilt inom vissa landsting, men tydliga brister vad gäller enhetlig och samlad statistik på nationell nivå. Som exempel kan nämnas att det inte finns någon samlad statistik över hur stor andel av den vuxna befolkningen som besöker tandvården eller vilka tandvårdsåtgärder som utförs. Det finns heller ingen samlad och heltäckande statistik över de åtgärder som ersätts inom det statliga tandvårdsstödet eller hur många personer som omfattas av den statliga ersättningen. Dagens tandvårdsstöd administreras genom att vårdgivarna till lämnar s.k. tandvårdsräkningar och samlings- räkningar. Dessa upprättas av vårdgivarna i enlighet med Försäk- ringskassans föreskrifter. av tandvårdsräk- ningarna lämnas elektroniskt och i pappersformat.TPF6FPT administrativa stödsystem för tandvårdsstödet är utformat för att betala ut tandvårdsersättning samt att i viss utsträckning kontrollera utbetalningarna. De automatiska kontrol- ler som görs i systemet är dock högst begränsade. Systemet är alltså inte konstruerat för att hantera de ändamål som utredningen pekar på. Tandvårdsräkningarna innehåller vissa uppgifter om tandvårds- konsumtionen som kan ligga till grund för viss uppföljning och utvärdering. Men eftersom tandvårdsräkningarna inte är utformade i detta syfte blir möjligheterna att använda statistiken från tand- vårdsräkningarna begränsade. Vidare lämnas endast en begränsad del av räkningarna elektroniskt, vilket gör att uppgifterna i de flesta tandvårdsräkningar inte kan databearbetas på individnivå. De vårdgivare som skickar tandvårdsräkningarna elektroniskt måste komplettera den elektroniska leveransen med att posta en pappersversion av samlingsräkningen, även om samlingsräkningen 6TP PT och (2006a). Mål och principer för det nya tandvårdsstödet Anledningen till detta är att samlingsräk- ningen skall vara undertecknad. När löser frågan om elektronisk signatur räcker det med den elektroniska samlings- räkningen. System med elektronisk signatur finns redan inom socialförsäkringen där exempelvis föräldrapenning kan utbetalas efter elektronisk signatur av individen. och anger i en rapportTPF7FPT till regeringen att det finns kritiska synpunkter från vårdgivarna om graden av användarvänlighet i det system som tillhandahåller . Man har framfört att det uppstår besvärlig administration om hittar fel i den elektroniska tandvårdsräkningen. Det är också belastande att behöva skicka samlingsräkningen manuellt när tandvårdsräkningen skickats elektroniskt. 10.2Mål för det nya tandvårdsstödet Det nya tandvårdsstödet bör på en övergripande nivå ha två mål: 1.Att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov. 2.Att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårds- behov till en rimlig kostnad. Det första målet är på lång sikt det viktigaste, eftersom förebyg- gande tandvård gör att det framtida vårdbehovet minimeras och därmed ger det bästa skyddet mot höga kostnader . Det andra målet är det viktigaste för de enskilda individer som drabbats av dålig tandhälsa och har stora behov av tandvård för att återskapa funktionerna i munnen. Det första målet nås genom ett ekonomiskt stöd till förebyg- gande insatser och stimulans till regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. Det andra målet nås genom tillskapandet av ett skydd mot höga kostnader som skall minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver. Den förebyggande tandvården är dock central även för patienter med stora tandvårdsbehov. Utredningen anser att ett effektmål för det nya tandvårdsstödet bör definieras utifrån det långsiktiga målet att minimera framtida 7TP PT och (2006a). Mål och principer för det nya tandvårdsstödet tandvårdsbehov och därmed tandvårdskostnader. Effektmålet bör avse konsumtionen av förebyggande tandvård. Det mått som är lämpligt att nyttja är besöksfrekvensen i olika åldersgrupper. Besöksfrekvensen för en åldersgrupp anger hur stor andel av gruppen som regelbundet besöker tandvården för en undersökning och vid behov viss förebyggande tandvård. Sådana regelbundna besök brukar benämnas revisionsundersökningar. Det s.k. revi- sionsintervallet avser hur som förflyter mellan revisions- undersökningarna. Detta är individuellt och bestäms av vårdgivaren beroende på individens tandhälsa och bedömda risk för utveckling av munsjukdom. Ett vanligt revisionsintervall är mellan ett och . Besöksfrekvensen i den yngsta åldersgruppen, 20–, är klart lägre än genomsnittet för den vuxna befolkningen. Trenden är dessutom avtagande. Mot en sådan bakgrund anser utredningen att ett första effektmål för det nya tandvårdsstödet bör vara en ökad besöksfrekvens i de yngsta åldersgrupperna. En närmare beskriv- ning av beräkningarna för detta effektmål framgår av avsnitt 19. Vidare bör ett effektmål definieras som avser tandvård som ges till patienter med omfattande tandvårdsbehov. Denna tandvård bör kombineras med förebyggande insatser samt så långt som möjligt bevara munnens vävnader genom att t.ex. vårda de naturliga tänder- na. De tandvårdsåtgärder som utförs bör vara kostnadseffektiva och samhällsekonomiskt effektiva. Mått som kan vara lämpliga att nyttja för att formulera ett effektmål är antalet kvarvarande respek- tive antalet intakta tänder. Utredningen anser att ett kompletteran- de effektmål för det nya tandvårdsstödet bör vara ett ökat antal kvarvarande egna tänder i befolkningen. Då det saknas uppgifter om antalet kvarvarande tänder är det svårt att definiera detta mål mer exakt. Utredningen anser att den närmare definition- en av målet bör göras i ett senare skede, då utgångsläget är bättre kartlagt. Mot ovan angivna bakgrund är det viktigt att det nya stödet bygger på institutioner som skapar långsiktig förutsägbarhet som de möjliggör nödvändiga förändringar av reglerna kring tand- vårdsstödet. Dessa institutioner bör ta hänsyn till tandvårdsmark- nadens struktur med ett stort inslag av mindre enskilda vårdgivare. Mål och principer för det nya tandvårdsstödet Det behöver finnas givna spelregler men också utrymme för anpassningar. Därigenom skapas viktig förutsägbarhet för såväl staten, vårdgivare som patienter. Utredningen anser att dagens administration, kontroll och uppföljning av det statliga tandvårds- stödet i stor utsträckning bygger på bristande helhetsperspektiv, ett alltför otydligt regelverk och ett icke ändamålsenligt IT-stöd. En konsekvent och samlad hantering av tandvårdsstödet ger förut- sättningar för en enklare administration av stödet hos både vård- givare och . Av utredningens direktiv framgår att det statliga tandvårdsstödet skall reformeras. Reformeringen skall syfta till att åstadkomma ett skydd mot höga tandvårdskostnader samt skapa rimliga villkor för den förebyggande tandvården. I tandvårdslagen (1985:125) anges att det övergripande målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl skall hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att företräde skall ges till den som har det största behovet av tandvård. Slutligen skall de som har behov av tandvård inte behöva avstå av ekonomiska skäl. Mot denna bakgrund är det viktigt att utforma det nya stödet på ett sätt som så långt som möjligt medger att de statliga resurserna träffar de individer som har de största behoven. Definitionen av vilka behov man har är dock i hög grad individuell, både när det gäller patientens och vårdgivarens bedömningar. Individens upp- fattning om tandstatus är starkt vägledande i situationer som mer handlar om utseendet i munnen än om rena sjukdomstillstånd. måste det statliga tandvårdsstödet väga individens uppfattning om vilka tandvårdsbehov man har mot övergripande aspekter som rör samhällsekonomi, kostnadseffektivitet och krav på god hushållning med de statliga resurserna. Inom ramen för tandvårdsstödet leder de ekonomiska begränsningarna till att patientens behandlingsval inte kan vara helt fritt såvitt avser vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Detta betyder att en viss behandling givetvis kan genomföras, men att den inte alltid berät- tigar till ersättning, trots att individen kan uppfatta sig ha ett stort behov av den. Åtgärder som inte ersätts kan sägas vara nedpriorite- rade ur befolkningshänseende eller av ekonomiska skäl. Eftersom tandvårdsstödets ersättningsregler är styrande för den vård som utförs kan dock detta komma att få konsekvenser för den enskilde Mål och principer för det nya tandvårdsstödet SOU 2007:19 patienten som förväntar sig att bli behandlad efter de egna behoven. Utredningen anser att grundprincipen vid utformningen av ett tandvårdsstöd måste vara att sträva efter att stödet utgår efter behov. Detta leder till ett ur samhällsekonomiskt perspektiv mer effektivt tandvårdsstöd, där vården utförs då behov uppstår, i stället för att ackumuleras i väntan på att en viss ålder skall uppnås. Detta bidrar även till att minska obehag och lidande för patienten. Det statliga stödet förstärks väsentligt och syftet är att resurserna skall träffa de patienter som har de största behoven. Detta uttrycker en prioritering som får till följd att tandvårds- reformen inte generellt kan sägas syfta till att göra tandvård billi- gare för alla. I stället fördelas resurserna så att mycket stöd ges till patienter med höga tandvårdskostnader och lite stöd till patienter med låga tandvårdskostnader. Det är centralt att det nya tandvårdsstödet är begripligt och vin- ner acceptans hos patienter och vårdgivare. De grundläggande prin- ciperna för stödets utformning behöver därför uttryckas tydligt. Tandvårdsstödet utgör en del av det svenska välfärdssystemet och vilar på en grund som ytterst syftar till att ge alla rätt till lika förut- sättningar i livet. Principen om god vård på lika villkor är central för ett nytt tandvårdsstöd. Den övergripande målformuleringen i tandvårdslagen är grund- läggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utredningen att ett nytt tandvårdsstöd skall utgöra en enkel och sammanhållen modell, ha en hälsofrämjande inriktning, medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses och komma patienten till del, dvs. bli en subvention av patienternas pris och inte en subvention till vårdgivarna. Stödet skall utformas på ett sådant sätt att det stödjer en positiv utveckling av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Det skall inte medföra incitament för patienter eller vårdgivare som leder till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande effekter. Det nya tand- vårdsstödet skall således inte ge ekonomiska incitament till över- konsumtion av tandvård eller till att ekonomiskt eller odontolo- giskt olämpliga alternativ premieras. Mål och principer för det nya tandvårdsstödet 10.3.1Enkel och sammanhållen modell Det nya tandvårdsstödet skall utformas som en enkel och samman- hållen modell. En enkel modell bidrar till att stärka patientens ställning genom att det blir lättare för patienten att förstå vad som omfattas av det statliga tandvårdsstödet och hur stor subvention man har rätt att få. Vidare möjliggör en enkel modell att vårdgivar- nas arbete underlättas, främst genom att vårdgivarnas administra- tiva kostnader kan minskas. Även den statliga administrationen minskas genom att modellen är enkel. Enkelheten i utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd uttrycks främst genom att den grundläggande konstruktionen bör vara enkel i sin uppbyggnad med generella karensbelopp och fast- ställda ersättningsnivåer. Utgångspunkten är att grundkonstruk- tionen skall vara densamma oavsett ålder, typ av vård eller andra faktorer. Så långt som möjligt bör särregler eller separata system för begränsade syften eller målgrupper undvikas. Särlösningar för vissa grupper riskerar att skapa marginaleffekter och trösklar som kan få negativa vårdstyrande effekter, vilket erfarenheterna från dagens 65+system visar. Sådana negativa effekter riskerar dock att bli mest påtagliga i delar av tandvårdsstödet där ersättning lämnas beroende av storleken på patientens samlade tandvårdskonsumtion, dvs. skyddet mot höga kostnader. Utredningens förslag bör bygga på en tydlig definition av vad som är ersättningsberättigande tandvård.