sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — Väljer kommunen att införa ett valfrihetssystem påverkar det hur kommunens val av utförare går till och systemet möjliggör att brukaren får tillgång till fler utförare och en större mångfald när det bl.a. gäller innehållet i de aktuella tjänsterna. Lagen om valfri- hetssystem påverkar emellertid inte socialnämndens ansvar för verksamheten och förändrar inte heller brukarens rätt och möjlig- het att få insatser enligt socialtjänstlagen. En utökad möjlighet att välja mellan alternativa utförare och innehåll i tjänster påverkar inte heller vem som har den legala rätten att ansöka om insatser och att göra valen. Syftet med att införa ett valfrihetssystem är att ge mer makt åt brukarna, dvs. de personer som ska nyttja de aktuella tjänsterna. Möjligheten för brukaren att få en insats som är mer individanpas- sad och utformad utifrån brukarens egna önskemål, kan med ett valfrihetssystem bli större. Det blir också lättare för en brukare att välja bort en utförare som man är missnöjd med. En förutsättning är emellertid att det finns ett antal utförare att välja mellan, något som kommunen kan uppmuntra men inte styra över. Om den enskilde brukarens valmöjligheter ska öka beror alltså på tillgången till utförare och inte på en utökad eller på något sätt förändrad rätt i förhållande till socialnämnden. Ett införande av lagen om valfrihetssystem medför inte att begreppet skälig levnadsnivå ska tolkas på ett nytt sätt så att denna exempelvis endast kan uppnås genom att utförare av hemtjänst eller personal vid ett boende talar ett visst språk. Å andra sidan begrän- sas inte heller den enskilde brukarens rätt så att hon eller han endast kan få sin beviljade insats utförd av en utförare som kon- trakterats i valfrihetssystemet. För brukare med speciella behov som inte kan tillgodoses genom någon av dessa utförare måste alltid möjligheten finnas att tillgodose behoven på annat sätt. Som tidigare redovisats i betänkandet är direktupphandling av vård- och omsorgstjänster möjlig, när synnerliga skäl föreligger. Brukarens möjlighet att få socialtjänstinsatser efter vård på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning förändras inte heller med ett valfrihetssystem. I de situationer då en tillämpning av betal- ningsansvarslagen kan bli aktuell är kommunen, liksom tidigare, skyldig att erbjuda insatser som uppfyller kraven på skälig levnads- nivå och kommunen ska i största möjliga utsträckning respektera den enskildes självbestämmanderätt. Att respektera denna självbe- stämmanderätt innebär emellertid inte, då ett valfrihetssystem införts, en rätt för den enskilde att alltid få sitt förstahandsval. Valet för den enskilde kan i dessa fall bara stå mellan alternativ som är möjliga, dvs. mellan utförare som har kapacitet att åta sig ytterli- gare ett uppdrag. 8.1.2Verkställighet och särskild avgift Socialtjänstlagens bestämmelse om när biståndsbeslut ska verkstäl- las1 inskränker i sin nuvarande form den enskilde brukarens möjlig- het att välja utförare. Brukaren kan bara välja mellan de utförare som för beslutet har tillräcklig kapacitet för att kunna utföra ytterligare ett uppdrag. Att detta är ett pro- blem, särskilt när det gäller insatserna särskilt boende och bostad med särskild service, har de kommuner som infört valfrihets- system vittnat om. Det är inte så sällan förekommande att brukaren är intresserad av ett specifikt boende och hellre vill försöka vänta in en ledig bostad där, än acceptera en bostad någon annanstans. De kommuner som försöker tillmötesgå brukarens önskemål riskerar att bli ålagda att betala en särskild avgift till staten för att de inte verkställer beslutet . Socialtjänstlagen behöver därför kompletteras med en bestäm- melse som innebär att socialnämnden, på den enskilde brukarens begäran, får verkställa biståndsbeslutet . En nämnd som senarelägger verkställandet måste självfallet dokumen- tera den enskildes begäran och ha en kontinuerlig kontakt med brukaren för att vara säker på att brukaren står fast vid sitt önske- mål. Har beslutet inte verkställts ska det omprövas. Har så som förflutit sedan beslut fattades kan brukarens behov ha förändrats och i vissa fall kan det finnas skäl att ifråga- sätta om resultatet av behovsbedömningen blev bästa möjliga insatsalternativ. En brukare bör emellertid inte kunna ställa krav på uppskjuten verkställighet. Det kan i vissa fall vara olämpligt med en senarelagd verkställighet vid tillämpningen av en lag som bygger på en 1 16 kap. 3 § andra stycket SoL bedömning av den enskildes aktuella behov. En rätt till uppskjuten verkställighet skulle också kunna leda till att tillgängliga resurser inte används på bästa sätt och att syftet med betalningsansvarslagen därmed inte uppfylls. Som en följd av den föreslagna nya bestämmelsen måste även en ändring göras i 16 kap. 6 c § SoL. Av bestämmelsen framgår att frå- gor om särskild avgift prövas av länsrätten efter ansökan av länssty- relsen. Det är nödvändigt att klargöra att inte ska ansöka om särskild avgift när den enskilde begärt att ett bistånds- beslut inte ska verkställas . Ur rättssäkerhetssynpunkt bör emellertid inga ändringar göras i bestämmelserna som rör socialnämndens rapporteringsskyldighet. bör få i uppdrag att följa upp tillämpningen av den nya bestämmelsen. När en kommun sluter avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom innebär det inte någon förändring vad gäller huvudmannaskapet. Verksamheten är ett kommunalt ansvar oavsett om kommunen väljer att själv tillhandahålla de tjänster som socialtjänstlagen kräver, eller väljer att tillhandahålla tjänster genom en extern tjänsteleverantör inom ramen för ett val- frihetssystem, eller inom ramen för ett entreprenadförhållande efter genomförd upphandling enligt . ansvarar för att verksamheten uppfyller social- tjänstlagens krav på god kvalitet oavsett om verksamheten drivs i egen regi eller avtal har slutits med annan om att utföra uppgif- terna. För att det inte ska råda någon tvekan om att nämndens verksamhetsansvar också omfattar verksamhet som lagts ut på entreprenad finns en bestämmelse om detta i kommunallagen. I den lagen regleras också kommunens skyldighet att se till att nämnden har möjlighet att kontrollera och följa upp verksamhet som man slutit avtal med annan om att utföra. Den föreslagna lagen om valfrihetssystem förändrar inte detta förhållande. I de kommuner som infört valfrihetssystem har en ökad aktivitet noterats när det gäller uppföljningar, utvärderingar samt utveckling och säkring av kvalitet. Det är en nödvändig utveckling när ett system införs som bygger på en kontinuerlig konkurrens mellan utförarna. För att brukarna ska kunna välja behövs jämförbar information om utförarna – en information som kommunerna är skyldiga att förse dem med, och som bl.a. måste inhämtas i den löpande uppföljningen och kontrollen av verksam- heten. Socialnämnder som väljer att införa ett valfrihetssystem får fler utförare att kontrollera och följa upp. Det kan kräva en omfördel- ning av kommunens resurser men något behov av en närmare reglering av den kontrollerande verksamheten, än den som redan finns, har utredaren inte funnit. 8.1.4Behov av förbättrad statistik utreds Intresset för och användningen av den statistik som regelbundet samlas in om den verksamhet som bedrivs i kommuner och lands- ting ökar – såväl från lokal och nationell nivå som EU-nivå. Högre krav än tidigare ställs på att uppföljning och analys av kom- munsektorn ska kunna ske snabbt och med hög kvalitet på under- lagen. Det finns flera drivkrafter bakom behovet att utveckla och förbättra statistiken. Bland annat ställer valfrihetssystem och utvärdering av verksamheter som bedrivs av andra utförare än kommuner och landsting, större krav på statistikens detaljerings- grad och frekvens än vad som förekommer . För att underlätta för invånarna att göra rationella val baserade på fakta som ger möj- lighet till jämförelser är det nödvändigt att det finns aktuell och relevant statistik lättillgänglig. En särskild utredare ska göra en översyn av insamlingen och publiceringen av statistik om ekonomi, personalförhållanden och vissa verksamheter inom kommunsektorn. Utredaren ska bland annat se över och vid behov föreslå åtgärder när det gäller insam- lingen av ekonomisk statistik och personalstatistik från kommunalt finansierad verksamhet som bedrivs av andra utförare än kommu- ner och landsting.2 Uppdraget ska redovisas . Det finns därför inte skäl att föreslå några förändringar när det gäller statistikinsamling i detta sammanhang. Frågan bör över- lämnas till den särskilda utredaren. 2 Dir. 2007:146 Översyn av statistikinsamlingen avseende ekonomi och verksamhet. 9Information och val i ett valfrihetssystem På en traditionell marknad för varor och tjänster är konsumentin- formationen något som marknaden vanligtvis tillhandahåller och ansvarar för, inom ramen för befintlig marknadsförings- och kon- sumentlagstiftning. Handikapp- och äldreomsorg respektive hälso- och sjukvård är däremot ett i lag reglerat offentligt åtagande och kan därför inte jämföras med en vanlig tjänst på en marknad. Tjänsterna är ofta livsnödvändiga för brukaren och valet av utförare kan få stora konsekvenser för den enskilde och är därför av största betydelse. Så som tidigare behandlats i betänkandet har huvudmannen ansvaret för att den vård och omsorg som tillhandahålls av externa utförare uppfyller de villkor som angivits i lag samt håller god kva- litet. En förutsättning för att ett valfrihetssystem ska få positiva effekter på kvalitet, brukarinflytande och kostnadseffektivitet är att brukaren ges en reell möjlighet att välja utförare. För att kunna välja krävs att brukaren ges möjlighet att göra rationella val utifrån egna behov och preferenser. Detta kräver god och jämförande information om valalternativen. Eftersom inte någon av de kommuner som utredningen besökt haft valfrihetssystem för handikappomsorgen, har utredaren inte haft möjlighet att analysera behovet av information om valfrihets- system för denna grupp utifrån befintlig verksamhet. Genom Han- disam finns dock god kunskap som beaktats i utredarens förslag. Enligt Kommuner och Landsting (SKL) undersökning har 31 kommuner infört valfrihetssystem när det gäller servicetjänster inom . Av dessa hade 18 också infört valfrihetssystem Information och val i ett valfrihetssystem I 38 kommuner planerade man att införa valfrihetssystem för servicetjänster, och i 29 av dessa också för omvårdnadsinsatser. Det reella antalet utförare i ett valfrihetssystem inom en kom- mun varierar däremot stort. I några kommuner finns bara ett fåtal utförare medan det i fem kommuner finns mer är tio externa utfö- rare av hemtjänst. Valfriheten påverkas också av att många utförare har etableringsområden som är mindre än kommunen.1 Statskontoret presenterade en rapport om informationen till medborgare av individuella välfärdstjänster.2 Enligt Statskontoret finns det risk för bristande kunskap om hur marknaderna fungerar beträffande utförare, utbud av tjänster och tjänsternas innehåll och kvalitet. Information är en kollektiv nyt- tighet vars värde inte alltid är känd för brukaren förrän brukaren har tillgång till den och därför kanske inte alltid efterfrågas. Vidare framhåller Statskontoret att dessa tjänster har karaktären av erfa- renhetsvaror, dvs. varor och tjänster vars egenskap och kvalitet inte kan avgöras förrän de konsumerats ett tag. Detta innebär att den enskildes möjligheter att göra jämförelser mellan tjänsterna försvå- ras, vilket riskerar att inskränka valmöjligheten. I förvaltningslagen (1986:223 omtryckt 2003:246) 4 § finns visst lagstöd för myndigheternas skyldighet att tillhandahålla informa- tion. Varje myndighet skall lämna upplysningar, vägledning, råd och annan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Hjälpen skall lämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksam- het. Frågor från den enskilde skall besvaras . Om någon enskild av misstag vänder sig till fel myndighet, bör myndigheten hjälpa honom till rätta. Paragrafen medför att myndigheten ska, så långt det är möjligt, i kontakterna med enskilda hjälpa till med upplysningar om sådant som rör myndighetens verksamhet. Denna grundläggande princip gäller gentemot allmänhet, massmedia och parter i ett ärende. Första meningen i första stycket i lagparagrafen innebär att varje myndighet ska hjälpa enskilda att ta tillvara sin rätt, t.ex. råd i 1Vård, skola och omsorg, Vilken information behöver brukaren för att välja, Statskontoret, 2007. 2Vård, skola och omsorg, Vilken information behöver brukaren för att välja, Statskontoret, 2007. Information och val i ett valfrihetssystem samband med ansökan samt vilka handlingar som bör bifogas. Paragrafen anger dock inte hur långt myndighetens skyldigheter sträcker sig vad gäller att tillhandahålla upplysningar. Vare sig i rättspraxis eller i doktrin finns någon närmare vägledning vilket ansvar myndigheten har för information till brukarna i ett valfri- hetssystem. Information på kommunernas hemsidor har kritiserat landets kommu- ner för hemsidornas bristande kvalitet.3 gjorde bl.a. 2006 en undersökning av kommunernas hemsidor i syfte att studera medborgarnas möjlighet att hitta information om valmöj- ligheter och kvalitet inom skola och äldreomsorg. Undersökningen visade att det i av kommunerna inte gick att på hemsi- dan hitta information om valmöjligheter eller kvalitet på äldrebo- enden. För hemtjänst var siffran 86 procent.4 Även Statskontorets undersökning av de 27 kommuner som 2006 infört någon form av valfrihetssystem visade på brister i informationen på hemsidorna. En femtedel av kommunerna redo- visar överhuvudtaget inte att det finns några valmöjligheter. Fyra femtedelar av kommunerna informerar om att man kan välja utfö- rare, men endast två femtedelar beskriver närmare hur valprocessen går till. Totalt 3 av 27 kommuner berör vad som händer om man inte kan eller vill välja och vem som sköter kontakten med utföra- ren. I en knapp tredjedel av kommunerna kunde undersökningen hitta information om hur man gör om man vill byta utförare. I över hälften av de av Statskontoret undersökta kommunerna saknades helt information om möjligheten att byta utförare. Vidare framgår av Statskontorets undersökning att ca. av kommunerna, på hemsidan, presenterar de olika leverantörerna som brukarna kan välja mellan, men att det i de flesta fall endast sker genom en lista med kontaktinformation. Mindre än hälften har redovisat ytterligare information om utförarnas olika verksam- heter. En dryg fjärdedel av kommunerna har publicerat någon form av kvalitetsuppföljning av leverantörerna, vanligtvis brukarunder- sökningar. 3Med företagens ögon, , 2007. 4Får kommunernas invånare veta vad de vill veta, 2006, , 2007. 5Vård, skola och omsorg, Vilken information behöver brukaren för att välja, Statskontoret, 2007. Information och val i ett valfrihetssystem Brukarna är dock inte bara hänvisade till information som redovi- sats på kommunernas hemsidor. Av utredningens egna kontakter med kommuner som infört någon form av valfrihetssystem, fram- går att den viktigaste informationskanalen är kontakten mellan biståndshandläggaren och brukaren. I samband med biståndsbe- slutet informerar biståndshandläggaren om hur valet går till samt de olika alternativen, både skriftligt och muntligt. Utredaren har svårt att bedöma hur den muntliga informationen mottas av bruka- ren, eftersom det handlar om ett möte mellan två personer och hur dessa lyckas kommunicera med varandra. Däremot kan utredaren konstatera att den skriftliga information som tillhandhålls varierar stort i kvalitet, allt från en lista med namn och telefonnummer till mycket informativt material om de leverantörer som brukaren kan välja mellan. har i sin undersökning, Att välja hemtjänst, 6 intervjuat brukare som fått välja hemtjänst inom ramen för en s.k. kundvalsmodell. Hälften av de intervjuade brukarna (från kommun och , ) uppgav att de fått skriftlig information om de olika alternativen. Några uppgav att de fått både skriftlig och muntlig information, medan andra bara fått muntlig information. En fjärdedel av de intervjuade uppgav att de inte hade fått någon information över huvudtaget om de olika alternativen. Ett fåtal kommer inte ihåg om de fått infor- mation eller ej. Flera av brukarna uppgav i intervjuerna att det var svårt att få en överblick och bilda sig en uppfattning om de olika leverantörerna och vilka skillnaderna var. under- sökning visade att den skriftliga informationen inte läses i någon större utsträckning. Valet av hemtjänstleverantör sker i stor utsträckning med stöd av annan information än den som kommu- nen tillhandahåller. Information från vänner och grannar samt i viss mån även muntlig information från biståndshandläggaren har större betydelse. 6 Att välja hemtjänst, , 2004. Information och val i ett valfrihetssystem Frågan om information till medborgarna är ett område inom vilket det pågår en rad utvecklingsprojekt. Kommuner och Landsting bedriver, i samarbete med Rådet för främjande av kom- munala analyser, ett utvecklingsprojekt som ska ta fram en upp- sättning verksamhetsmått som erfarenhetsmässigt visat sig fungera inom olika kommunala verksamhetsområden, ett av dessa är infor- mationsindex. Inom ramen för detta projekt har gjort en undersökning av varandras information om äldreomsorg.7 Utredaren ska enligt direktiven ta fram exempel på kommuner som tillhandahåller god information till brukaren. I detta sammanhang vill utredaren lyfta fram kommun som ett föredöme. I får brukarna dels skriftlig information i broschyrform och dels muntlig information av biståndshandlägga- ren. Det skriftliga materialet finns också utlagt på kommunens hemsida. I det skriftliga materialet finns information om hur man tar kontakt med kommunen, hur ansökan, utredning, prövning och biståndsbeslut går till. Information om hur valet går till finns också. Information om leverantörerna innehåller bl.a. vilka tjänster företagen tillhandahåller, information om personalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, språkkunskaper samt antalet anställda och antalet anställda omräknat till heltid. Vidare får brukaren information om leverantörens verksamhetsmål och speciella inriktningar, personalkontinuitet, samt resultatet av brukarundersökningen. Inom stad pågår utvecklingen av en ny webbaserad informationstjänst. I det nya systemet kommer det att vara möjligt att göra sökningar utifrån parametrar som man själv anger och sedan få en lista på utförare som svarar upp mot dessa krav, t.ex. geografiskt läge och personalens kompetens. Det kommer också att vara möjligt att göra direkta jämförelser mellan olika utförare och ranka dem utifrån olika variabler.8 Även om äldre personer inte använder Internet för att söka denna typ av information i 7Informationsgivningen till medborgare: En jämförelse, , 2007. 8Vård, skola och omsorg, Vilken information behöver brukaren för att välja, Statskontoret, 2007. Information och val i ett valfrihetssystem någon större omfattning, kan systemet ändå vara till hjälp för biståndshandläggaren, som ska hjälpa brukare att göra ett aktivt val. 9.2Brukarens val av utförare Beteendeekonomin utgår från traditionell nationalekonomisk teori men integrerar kunskap från andra discipliner, t.ex. psykologi, i analysmodellerna. Exempelvis kan man i analys av konsumenters beteende väga in begränsningar i förmågan att förutsättningslöst kunna hantera och dra nytta av viss information. Kognitiv förmåga, självkontroll, förutfattade meningar, förväntningar, hänsyn till andra individer och den egna självbilden kan medvetet eller omed- vetet påverka beslutsprocessen. Vissa grupper av konsumenter kan ha svårt att tillvarata sina intressen på marknaden, antingen gene- rellt eller i vissa situationer. Emellertid kan även aktiva, kompetenta och kreativa individer fatta beslut som inte är rationella eller opti- mala för den egna nyttan, speciellt i valsituationer med komplex information och tidspress. Det har visats att konsumenter i större utsträckning än vad man skulle kunna tro behåller en existerande vara eller tjänst, även om arbetsinsatsen eller kostnaden för att byta till ett potentiellt bättre alternativ är liten. Det är vanligt att små risker/sannolikheter sys- tematiskt överskattas medan stora risker/sannolikheter underskat- tas. I allmänhet värderas högt, dvs. val som påverkar nyttan upplevs inte som lika prioriterade. Detta innebär också att val gärna skjuts . Det är också vanligare att man ångrar något som är resultat av ett tidigare beslut än att man ångrar något som är resultat av att man inte tog ett beslut. Att förändra beteenden och konsumtionsmönster tar ofta . En mjuk paternalism förespråkas ofta av beteendeekonomer. Detta innebär att man i komplexa valsituationer erbjuder hjälp att fatta beslut som man inte inskränker individens rätt att välja. Detta kan t.ex. innebära att man skapar tydliga överblickbara alternativ, men kan också ibland motivera att man minskar valmöj- Information och val i ett valfrihetssystem En typ av mjuk paternalism som ofta förespråkas är defaultlösningar, dvs. ett alternativ för de som inte väljer.9 Enligt socialtjänstlagen ansöker den enskilde, som är i behov av äldreomsorg eller handikappomsorg, om bistånd hos kommunens socialnämnd. Nämnden utreder och bedömer behovet av bistånd och fattar beslut om vilka insatser den enskilde ska få. Ärendet handläggs, på delegation, av en biståndsbedömare som i ett valfri- hetssystem har att förena rollerna som behovsbedömare, informa- tör och vägledare. De kommuner som infört valfrihet har olika system för hur de hanterar situationen då enskilda inte kan eller vill välja. Några kommuner har infört obligatoriskt val, bland dessa förekommer olika former av stödinsatser för att underlätta det tvingande valet. Några kommuner har för dessa situationer infört lottning mellan leverantörerna medan andra kommuner i sådana fall låter bistånds- handläggaren välja åt brukaren. Andra kommuner anser att valet ska vara frivilligt, dessa har i praktiken infört ett s.k. ickevalsalter- nativ, vilket i innebär att brukaren ofta får kommunens egenregi- verksamhet. Gemensamt för samtliga kommuner, oavsett om valet är obligatoriskt eller frivilligt, är biståndshandläggarens viktiga roll som vägledare och informatör om hur valet går till samt de olika valalternativen som finns. Enligt undersökning Att välja hemtjänst ägde själva valet oftast rum i samband med biståndsbedömarens hembe- sök eller besök på sjukhuset. Anmärkningsvärt är att en tredjedel av de intervjuade uppgav att de inte hade gjort något val eller kommer ihåg att de gjort ett val. Några enstaka som på grund av hälsotillstånd var förhindrade att själva göra ett val, fick hjälp av anhöriga. Orsaken till att siffrorna ser ut som de gör kan vara att brukarna inte haft möjlighet att uppfatta den information som de fått. Många av brukarna uppgav att deras situation var kaotisk för valet. Att från till en annan, ofta i samband med en sjuk- domssituation, börja ta emot hjälp från innebär en stor 9 Regulation for Conservatives: Behavioral Economics and the Case for Asymmetric Paternalism, , , , and , University of , Vol. Information och val i ett valfrihetssystem förändring av hela livssituationen. Valet ska ske i ett skede av livet som för många är omvälvande – när man inte längre klarar sig på egen hand och att allmäntillståndet är nedsatt på grund av sjukdom eller efter en sjukhusvistelse. Vissa kommuner överlåter ansvaret att kontakta den valda utfö- raren på brukaren själv, medan andra kommuner hjälper till med detta, dvs. biståndshandläggaren sköter, för brukarens räkning, kontakten med den valda utföraren. Det är enligt utredarens mening viktigt att brukaren får all hjälp och stöd som denne behö- ver, vilket innebär att kommunen har huvudansvaret för att kon- takt etableras mellan den valda utföraren och brukaren.