sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — HSE granskar ärenden där patienter skadats på grund av fall, till följd av bristfällig utrustning som exempelvis lyftanordningar i sängar eller rullstolar, bristfälliga rutiner vid blodtransfusioner och utbrott av legionel- lasmitta. Händelser av det här slaget rapporteras vanligen till HSE enligt RIDDOR8. HSE granskar i normala fall inte sådana aspekter av patientsäkerhet som har samband med kliniska bedömningar vad gäller diagnos eller medicinsk behandling. SHA inrättades mellan DH och de offentliga hälso- och sjukvårdsverksamheterna för att leda och planera den offentliga hälso- och sjukvården på regional nivå. I organisationernas uppgif- ter ingår att ansvara för att den offentligt bedrivna hälso- och sjuk- vårdsverksamheten i regionerna håller en hög kvalitet och att olika nationella prioriteringar för hälso- och sjukvården, exempelvis pro- gram för att förbättra cancervården, genomförs. NPSA inrättades och har hand om NRLS (National Reporting and ), ett rapporteringssystem som syftar till att identifiera och reducera risker för patientsäkerheten i den nationella hälso- och sjukvården. Det finns ingen lagstadgad skyldighet för varken hälso- och sjukvårdsverksamheterna eller för hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera patientsäkerhets- 8 Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurences Regulations är en lagreglerad skyldighet att rapportera döds-, skade- och sjukdomsfall som inträffar på arbetsplatser eller i samband med att ett arbete utförs. Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder incidenter till NPSA, utan rapporteringen är helt frivillig. NPSA tar även emot synpunkter i frågor som rör patientsäkerhet från patienter och allmänhet. Sådana synpunkter tas emellertid om hand utanför det egentliga rapporteringssystemet. I NPSA:s uppdrag ingår också att ta olika nationella initiativ för att öka patientsäkerheten. NRLS samlar genom rapporterings- systemet in rapporter om patientsäkerhetsincidenter från hälso- och sjukvårdspersonal i och . Medicinskt sakkunniga och patientsäkerhetsexperter analyserar inkomna rapporter för att identifiera risker som kan förekomma på annat håll och för att hitta möjligheter att förbättra patientsäkerheten. Rapporter med stati- stik från NRLS sänds regelbundet ut till hälso- och sjukvårdsverk- samheterna. Det finns ett alertsystem för att göra verksamhe- terna uppmärksamma på specifika patientsäkerhetsrisker och verktyg tillhandahålls för att åstadkomma högre patientsäkerhet. Bland annat tillhandhåller NPSA särskilda utbildningsprogram som kan användas av verksamheterna i utbildning i patientsäkerhetsfrå- gor. NRLS samarbetar i frågor om patientsäkerhet med hälso- och sjukvårdsverksamheterna, hälso- och sjukvårdspersonal, andra myndigheter och organisationer på hälso- och sjukvårdsområdet, patientgrupper och s.k. De senare finns vid bl.a. , Universitet of och . Inom NPSA finns även avdelningen NCAS (), som har en rådgivande verksamhet beträf- fande hälso- och sjukvårdspersonal (läkare och tandläkare samt också apotekare) vars yrkesskicklighet kan ifråga- sättas. NCAS bistår hälso- och sjukvårdsverksamheterna med att göra bedömningar av yrkesutövare vars lämplighet att utöva yrket kan ifrågasättas. Råd lämnas om vilka åtgärder som behöver vidtas av ledningen för verksamheten respektive av den enskilde yrkesutöva- ren för att patientsäkerheten ska kunna upprätthållas. NCAS ver- kar också för att det i hälso- och sjukvårdsverksamheterna ska fin- nas metodstöd för att förebygga, identifiera och komma tillrätta med yrkesutövare som av olika skäl inte lever upp till de krav som ställs i yrket. NCAS har publicerat rekommendationer i bl.a. Assu- ring the Quality of Practice: Implementing Supporting Doctors, Protecting Patients. Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder En avvikelserapportering av s.k. (Serious Untoward Incidents) sker inom varje offentlig hälso- och sjukvårdsverksamhet till NHS , SHA i den region i vilken verksamheten finns och HSE. definieras som en oväntad händelse där en potentiell risk för allvarlig skada förelegat och/eller en händelse av sådan karaktär att den får offentlig uppmärksamhet. Skillnaderna beträffande vilka händelser som hälso- och sjukvårdsverksamheterna rapporterar, liksom rapporteringsfrekvenser är stora. Varje hälso- och sjuk- vårdsverksamhet inom NHS har ett rapporteringssystem för och hälso- och sjukvårdspersonal ska rapportera det här slaget av avvikelser till chefspersonal som i sin tur avgör om händelsen är sådan att den ska rapporteras vidare. Avvikelserapporteringen är inte reglerad i lag. NHS har utfärdat riktlinjer för hur rap- porteringen ska ske och dessa revideras fortlöpande. I varje hälso- och sjukvårdsverksamhet inom NHS finns mer detaljerade riktlin- jer för denna. Syftet med rapporteringen är dels att ta till vara möj- ligheterna att lära av det som inträffat för att i olika avseenden för- bättra patientsäkerheten, dels att säkerställa att verksamheterna har fungerande system för att utreda avvikelser och förhindra att det som inträffat inträffar på nytt. Rapporteringen av ska ske eller så snart det kan ske. Den information som för- medlas genom rapporten till NHS är anonymiserad. I rap- porteringen ingår även uppgifter om vad verksamheten vidtagit för åtgärder i anledning av det inträffade. I hälso- och sjukvårdsverk- samheterna inom NHS finns även interna avvikelserapporterings- system för händelser som inte identifieras som . Det finns ingen lagstadgad skyldighet för hälso- och sjukvårdsverksamheter inom NHS att rapportera allvarliga händelser till Healtcare Com- mission. Det finns dock en praxis enligt vilken Healthcare Com- mission i dessa fall underrättas av hälso- och sjukvårdsverksamhe- ten direkt, SHA eller DH. Det finns händelser som är av sådan karaktär att de därutöver kräver en anmälan till polis. Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder Det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är inte homogent utan det finns stora skillnader inom landet som bl.a. beror på att hälso- och sjukvård i väsentliga delar är en delstatlig angelägenhet. Hälso- och sjukvårdssystemet kompliceras vidare av att det finansi- eras på olika sätt. De flesta amerikanska medborgare har en privat sjukförsäkring via sin arbetsgivare men merparten av inflödet av pengar till vården kommer från allmänna försäkringssystem, där äldre, fattiga och krigsveteraner är försäkrade federalt eller delstat- ligt. Ungefär 50 miljoner människor saknar försäkringsskydd. De federala och delstatliga systemen betalar drygt hälften av de totala kostnaderna för landets hälso- och sjukvård. Den privata försäk- ringsmarknaden har dessutom ändrats högst väsentligt och är majoriteten av försäkringsgivarna vinstsyftande – så kallade HMO:s (health maintenance organiza- tions) – med egna kontrakt med olika vårdgivare. Till detta kom- mer att det är vanligt förekommande med ackreditering av vårdgi- vare, vilket ytterligare komplicerar jämförelsen mellan och . Det är mot nämnda bakgrund inte möjligt att ge en samlad bild av hur tillsynen och ansvarssystemen är utformade i . Vad som däremot kan sägas gälla generellt för hela – både på delstatlig nivå och på federal nivå – är att det finns ett mycket starkt intresse för och engagemang i patientsäkerhetsfrågor. Det är svårt att ange någon exakt tidpunkt för när engagemanget för pati- entsäkerhet tog riktig fart men en viktig milstolpe var () rapport err is human som publicerades . Rapporten fick ett stort massmedialt intresse och ledde till att dåvarande president tillsatte en kommitté, som lade fram ett handlingsprogram: Doing what counts for patient safety: Federal actions to reduce errors and their impact. I utredningen beskrevs det aktuella patientsäker- hetsarbetet på nationell nivå, och ett hundratal förslag på framtida initiativ formulerades. Kongressen beviljade medel för genomfö- randet; för . Uppdraget att koordinera de olika initiativen gick till en federal myndighet – for () – som allt- jämt har i uppdrag att på olika sätt stödja ökad patientsäkerhet. Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder Den övergripande målsättningen för det amerikanska patientsä- kerhetsarbetet är att förändra sjukvårdskulturen från a culture of blame till a culture of safety och antogs en federal lag om patientsäkerhet (The Patient and Quality Improv- ment Act of 2005). I lagen signalerar regeringen på olika sätt sin ambition att stödja en god säkerhetskultur inom hälso- och sjuk- vården. Bl.a. ställs krav på att det ska inrättas patientsäkerhetsorga- nisationer (PSO:s) runt om i landet med uppdrag att bl.a. samla in och analysera avvikelserapporter. Alla vårdgivare är skyldiga att ansluta sig till en PSO. I lagen finns även bestämmelser som begränsar möjligheten att använda de avvikelserapporter som skickas in till en PSO i disciplinärt förfarande samt i skadestånds- och brottmål. Det finns dock en rad undantag från sekretess om det rör sig om allvarliga händelser. Det finns ett flertal organisationer i som arbetar för att på olika sätt stödja patientsäkerhetsarbetet. Nedan redovisas mycket kort ett par av dessa organisationer, nämligen (), AHRQ samt (). Vidare presenteras mycket kortfattat The Joint Commission som bl.a. arbetar med ackreditering inom hälso- och sjukvården samt () som är en organisation inom Veterans Health Administ- ration. IHI i är en oberoende icke vinstdrivande organisation som verkar för utveckling av kvalitet och säkerhet i vården. Organisa- tionens vision är att vara en framstående integrativ kraft, en agent för djupgående förändring och hängiven att förbättra vården för alla. Organisationen anordnar konferenser och utbildningar för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för ledare inom hälso- och sjukvården samt tillhandahåller metoder och verktyg och andra former av stöd, bl.a. genom partnerskap, till hälso- och sjukvårds- organisationer över hela världen. Sedan organisationen skapades har den samarbetat med över 14 000 hälso- och sjukvårdsor- ganisationer i fler än 50 länder. IHI har drivit en rad uppmärksammade och framgångsrika nationella kampanjer, bl.a. The 100 000 Lives Campaign som syftade till att i partnerskap med tusentals sjukhus i Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder genomföra en rad förändringar i hälso- och sjukvården i syfte att rädda 100 000 liv. Just nu pågår en annan nationell kampanj The 5 Million Lives Campaign som syftar till att skydda 5 miljoner män- niskor från att drabbas av vårdskada. På IHI:s hemsida – – finns omfattande information om olika verktyg, strategier m.m. för ökad patientsäkerhet. Även NPSF är en oberoende icke vinstdrivande organisation som verkar för ökad patientsäkerhet. Initiativtagare till organisationen som bildades var bl.a. CNA ProHealth, som är ett försäk- ringsbolag i vårdbranschen och det . NPSF:s vision är att åstadkomma förbättringar genom att vara en central röst i frågor som rör patientsäkerhet. Målsättningen är att stimulera och stödja kunskapsutveckling samt att se till att kun- skap som har betydelse för patientsäkerheten blir känd och tilläm- pad i hela landet. NPSF arrangerar fort- och utbildningsprogram för olika målgrupper samt konferenser. En prioriterad uppgift inom NPSF är att öka allmänhetens kännedom om och intresse för patientsäkerhetsfrågor och det görs genom olika opinionsbildande insatser. pågår i organisationens regi en särskilt projekt up for patient safety till vilket hälso- och sjukvårdsorgani- sationer har möjlighet att ansluta sig, vilket 400 har gjort. Projektet bygger på principen att partnerskap är grundläggande för utveckling och syftar till att underlätta partnerskap mellan alla nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationerna och mellan alla grup- per som är involverade i hälso- och sjukvården. Behovet av partner- skap mellan vårdgivare och patienter betonas särskilt. De som anslutit sig till projektet får aktuell information om patientsäker- het, strategier för genomförande samt praktiska verktyg för att underlätta integreringen av patientsäkerhetskultur. Vidare tillhan- dahålls förslag på hur befintliga säkerhets- och kvalitetsprogram kan förbättras. På NPFS hemsida – – finns omfat- tande information om olika verktyg, strategier m.m. för ökad patientsäkerhet. Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder AHRQ är en avdelning inom . Avdelningen tillhandahåller stöd till olika forskningscent- rum som specialiserat sig på större områden inom hälso- och sjuk- vården. Exempel på områden är: förbättring av kvalitet och patient- säkerhet, resultat och effektivitet i vården, klinisk praxis samt organisationsfrågor. AHRQ ska vara en vetenskaplig partner för både offentlig och privat sektor och avdelningen ska tillhandahålla en kunskapsbas för vad som fungerar och inte fungerar i hälso- och sjukvård samt verka för att kunskapen omsätts i praktiken och i politiken. Avdelningen finansierar och tillhandahåller dessutom tekniskt bistånd för forskning och forskarutbildning på ledande amerikanska universitet och andra institutioner. AHRQ kan också sägas vara regeringens patientsäkerhetsorganisation och avdel- ningen har allt sedan president initiativ på patientsäker- hetsområdet (se ovan) haft i uppdrag att koordinera olika federalt finansierade patientsäkerhetsinitiativ. AHRQ tillhandahåller på sin hemsida – – infor- mation till både hälso- och sjukvårdspersonal, chefer och patienter om vad de kan göra för att bidra till ökad patientsäkerhet. The Joint Commission (tidigare Joint Commission on Accredita- tion of ) är en oberoende, icke-vinstdri- vande organisation som utvärderar och ackrediterar sjukvård. The Joint Commission består av 29 ledamöter (kommissionärer). Bland ledamöterna återfinns läkare, administratörer, sjuksköterskor, arbetsgivare, arbetstagarföreträdare, hälsoplanerare, kvalitetsex- perter, etiker, konsumentföreträdare, advokater och lärare. The Joint Commission arbetar i partnerskap med , , The , The och . Utifrån en rad riktlinjer som främst syftar till att följa medi- cinska riktlinjer och skapa processäkerhet granskas sjukhus med jämna mellanrum. Många köpare av sjukvård, som privata försäkr- ingsbolag men även de statliga Medicaid (för låginkomsttagare) och Medicare (för pensionärer), anlitar enbart sjukhus som är ackredi- Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder De offentliga programmen svarar för drygt hälften av den amerikanska sjukvården. The Joint Commissions rapporter är offentliga och sammanställs i en gemensam databas vilket gör det möjligt att se resultat och säkerhetsarbete för enskilda sjukhus. The Joint Commission arbetar aktivt för att öka patientsäker- heten och har bl.a. uppställt ett antal nationella patientsäkerhets- mål. Vidare har inrättats en databas till vilken de som bedriver hälso- och sjukvård ska rapportera allvarliga negativa händelser (sentinel events). Rapporteringen, som är obligatorisk för vårdgi- vare som har ackrediterats av organisationen men frivillig för hälso- och sjukvårdspersonalen, läggs till grund för analyser och rekom- mendationer. The Joint Commission skickar också ut s.k. Sentinel Event Alerts (SEA) till de vårdgivare som har ackrediterats. I SEA beskrivs händelsernas bakomliggande orsaker vidare lämnas förslag om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt. Ackrediterade organisationer förväntas genomföra de förslag som lämnas eller rimliga alternativ. The Joint Commission strävar efter att ha nära kontakter med myndigheter, med kongressen och med regeringen för att kunna påverka lagstift- ning m.m. På organisationens hemsida – – finns omfattande information om organisationens arbete samt olika verktyg, strategier m.m. för ökad patientsäkerhet. är en organisation inom . , som lyder under , har i uppdrag att tillhandahålla hälso- och sjuk- vård åt landets krigsveteraner, vilket man gör bl.a. genom att bedriva hälso- och sjukvård vid drygt 170 sjukhus runt om i landet. NCPS inrättades för att utveckla och vårda en kultur av säkerhet i hela . NCPS mål är att rikstäckande minska och förhindra vårdskador. NCPS filosofi vad gäller ökad patientsäkerhet är att insatser som uteslutande fokuse- rar på att eliminera felhandlingar kommer att misslyckas eftersom det inte är möjligt att undanröja alla mänskliga felhandlingar. Fokus måste i stället riktas mot hur systemen kan göras säkrare. System måste vara fel toleranta – när en enskild individ begår ett misstag ska systemet vara utformat så att misstaget inte leder till skada för patienten. NCPS patientsäkerhetsarbete bygger på ett Tillsyn, ansvarssystem m.m. i några andra länder systemtänkande för att lösa problem och det är inriktat på att före- bygga, inte bestraffa. NCPS använder metoder och tillämpar idéer från high-reliability organizations, exempelvis flyg- och kärn- kraftsindustri. NCPS är noga med att understryka att organisationens syn på hur hög patientsäkerhet ska uppnås inte betyder att man negligerar yrkesutövarnas personliga ansvar. Det är mycket tydligt uttalat vilka handlingar som kan leda till att det personliga ansvaret aktua- liseras. Har en negativ händelse inträffat på grund av att en yrkes- utövare har varit medvetet oaktsam kan detta resultera i straffåt- gärder. Samma sak gäller om den negativa händelsen är ett resultat av en brottslig handling eller en handling i samband med alkohol- eller drogmissbruk. NCPS menar att en integration av dessa synsätt i organisationen skapar en nivå av förtroende som hjälper att vid- makthålla en kultur av säkerhet. Alla vårdgivare inom är skyl- diga att rapportera negativa händelser till en avvikelsedatabas som administreras av NCPS. Rapporterna analyseras och återförs till vården. Även NCPS har ett alert system. Har en allvarlig hän- delse inträffat och det finns skäl att tro att den kan upprepas skickas en alert ut till samtliga vårdgivare. I alerten anges vad som hänt, bakomliggande orsaker till det inträffade samt vilka åtgärder som kan vidtas för att förebygga en liknande händelse. I alerten anges om åtgärder ska vidtas och, om så är fallet, när dessa åtgärder senast ska vara genomförda. Även NCPS har en hemsida – – på vil- ken finns omfattande information om organisationens arbete m.m. Utredningens slutsats, efter att ha analyserat nuvarande regelverk och tagit del av nationell och internationell forskning samt syn- punkter och förslag som framförts både skriftligen och muntligen beträffande patientsäkerhet, är att det nuvarande regelverkets funktion som styrmedel för hög patientsäkerhet kan förbättras. Utgångspunkten för analysen har varit det faktum att både hälso- och sjukvården och tandvården är verksamheter som har varit kringgärdade av ett omfattande regelverk och föremål för statlig tillsyn, men att det trots det inträffar ett stort antal negativa händelser som leder till att patienter skadas och även avli- der. vårdskademätning ger vid handen att det kan vara så många som 100 000 patienter som skadas och 3 000 patienter som avlider till följd av brister i patientsäkerheten. Huru- vida dessa siffror är lägre eller högre än är omöjligt att uttala sig om eftersom det inte gjorts någon motsvarande mätning tidigare. Det går visserligen att t.ex. jämföra antalet inrapporterade lex Maria-händelser till men eftersom det med all sannolikhet finns en omfattande underrapportering av dessa kan inga säkra slutsatser dras om antalet vårdskador har ökat eller minskat . Man kan också granska antalet anmälningar som görs till Patientförsäkringen . –2005 har dessa ökat med . Det är dock okänt om ökningen beror på att antalet vårdskador ökat eller om ökningen är en effekt av bättre information om försäkringen och att anmälningsbenägenheten har ökat. LÖF bedömer att det är det senare som förklarar ökningen. Vad som däremot kan konstate- ras baserat på nämnda siffror och de erfarenheter som Socialstyrel- sen, LÖF, och patientnämnderna har och får från sina verk- samheter är att samma typ av felhändelser, t.ex. läkemedelsförväx- lingar, inträffar gång på gång. Att söka svaret på frågan, varför patientsäkerheten brister i den utsträckning den gör och varför liknande avvikelser inträffar gång på gång har varit av central bety- delse för utredningens arbete. Utredningens uppfattning är att det finns en bred enighet bland hälso- och sjukvårdspersonal, vårdgivare, fackliga företrädare, forskare m.fl., både i och internationellt, om varför patient- säkerheten brister. Det finns för det första en närmast total samsyn om att det inte går att uppnå hög patientsäkerhet i en repressiv miljö där tillbud och negativa händelser anses orsakade av mänsk- liga misstag, som kan förhindras genom hot om repressalier. Säker- hetsarbetet inom hälso- och sjukvården måste i ökad utsträckning ha ett systemperspektiv. Det man härvid främst hänvisar till är den forskning som gjorts och de erfarenheter som finns från säkerhets- arbete inom andra verksamheter. Inom s.k. högriskbranscher arbetar man, som redovisats i avsnitt 6 utifrån insikten att människor alltid kommer att begå misstag och att hög säkerhet därför bara kan uppnås om man bedriver ett säkerhetsarbete som bl.a. tar hänsyn till interaktionen mellan människa, teknik och organisation. Ett framgångsrikt säkerhets- arbetet kan därför inte enbart baseras på sådant som redan hänt – även om analyser av tillbud och negativa händelser också är mycket viktigt – utan måste i mycket högre utsträckning vara proaktivt. Patienter och hälso- och sjukvårdspersonal ska inte behöva försättas i situationer där patienter kommer till skada därför att risker inte åtgärdats. Aforismen – ingen kedja är starkare än sin svagaste länk – gör sig härvid starkt gällande, dvs. ett genuint säkerhetsarbete inbegriper allt som på något sätt är av betydelse för patientsäkerheten. Det måste t.ex. regelbundet göras riskbedöm- ningar i verksamheten, inte minst vid införandet av ny teknik och vid organisationsförändringar. Kunskapen om hur människa, teknik och organisation interagerar måste beaktas när det övervägs vilka säkerhetshöjande åtgärder som kan vara erforderliga. Hög patientsäkerhet förutsätter således både kontinuerliga riskbedöm- ningar och kvalitetssäkring av alla processer i en verksamhet samt att tillbud och negativa händelser analyseras i syfte att få kunskap om varför säkerheten brast och hur man kan förebygga att liknande händelser inträffar på nytt. Det som vidare framhålls som en framgångsfaktor för säker- hetsarbetet i dessa verksamheter är att man har lyckats skapa ett öppet och tillitsfullt klimat fritt från syndabockstänkande där det är självklart att tala öppet om och rapportera avvikelser. De flesta synes vidare vara överens om att den på många håll inom hälso- och sjukvården och tandvården rådande individualismen måste ersättas av en insikt om att hög patientsäkerhet enbart kan uppnås om alla som arbetar inom hälso- och sjukvården tar ett gemensamt ansvar för patientsäkerheten. Det räcker t.ex. inte med att den enskilde kirurgen utför sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet för att hög patientsäkerhet ska uppnås. Det måste finnas stödsystem av olika slag och alla moment i verk- samheten, från rekrytering av medarbetare till inskrivning av patienter, anamnestagning, remissförfarande och t.ex. samordnad vårdplanering måste genomsyras av ett säkerhetstänkande. Landstings- och kom- munalpolitiker har t.ex. ett övergripande ansvar på så sätt att de beslutar om bl.a. finansiella ramar för verksamheten, verksam- hetschefen har ett ansvar för t.ex. vem som rekryteras m.m. och hälso- och sjukvårdspersonalen för att de utför sina arbetsuppgifter på ett korrekt sätt. Hög patientsäkerhet förutsätter med andra ord både kunskap om säkerhetsarbete och ett kollektivt ansvarstagande för hela processen. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården måste se som sin uppgift att uppmärksamma och vidta åtgärder mot alla typer av patientsäkerhetsrisker.