sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — En uppgift som innefattar myndighetsutövning får inte med stöd av dessa bestäm- melser överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. För det krävs särskilt lagstöd. Som huvudregel ska endast ombesörja vård åt de egna länsinvånarna. Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska dock erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det, 4 § HSL. Exempel på sådan avtalssamverkan är region- och mellanlänsavtal, liksom åtaganden baserade på riksavtalet för utomlänsvård (se avsnitt 3.3.). Särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Utöver landsting och i viss mån kommuner, som måste till- handahålla allmänheten vård enligt vissa givna premisser, finns möjlighet för den enskilde att söka sig till privata vårdgivare. De senare är av naturliga skäl inte enligt HSL tvingade att tillhanda- hålla allmänheten vård. Förhållandet mellan patienten och sådana aktörer präglas delvis av privaträtten, frånsett de allmänna krav på kvalitet m.m. som gäller för alla vårdgivare enligt HSL m.fl. lagar. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Tillgängligheten är en viktig fråga för vårdgivare, offentliga såväl som privata. I definitionen av god vård nämns bland annat att vården ska vara lättillgänglig. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt (2 a §). Ingenting nämns däremot om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. För att motverka godtyckliga eller slumpartade prioriteringar sägs i HSL att den som har det största behovet av vård ska ges företräde (2 §). Vilka behov som ska prioriteras framför andra beslutade om . Baserat på några grundläggande etiska principer etablerades då en prioriteringsordning för politiker och yrkesutövare i det praktiska kliniska arbetet (se prop. 1996/97:60; bet. 1996/97:SoU14; rskr. 1996/97:186). Riksdags- beslutet innebär att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Följande prioriteringsgrupper finns: Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård och vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention, d.v.s. breda förebyggande program riktade till befolk- ningsgrupper eller riskgrupper (barnhälsovård, mödrahälsovård, mammografi, vaccinationer m.m.). Rehabilitering och habilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. I denna grupp ligger hela vardagssjukvården inom samtliga medicinska discipliner, liksom vård av sådana kroniska sjukdomar som Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården antingen är mindre allvarliga eller är i sådana skeden att de inte kan betraktas som högst prioriterade. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Gruppen kan exemplifieras med operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag o.s.v. Vård i denna prioriteringsgrupp ska enligt propositionen i princip inte finansieras med offentliga medel. Sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika priorite- ringsgrupper. Riktlinjerna låter sig inte förena med någon lista där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra. En nationell eller regional vårdgaranti som betonar vissa diagnoser och behand- lingar eller leder till undanträngningseffekter kan därför hamna i konflikt med prioriteringsbeslutet. Staten har avsatt s.k. Dagmar- medel till Kommuner och Landsting för att driva på ett nationellt indikationsarbete, d.v.s. enhetligare bedömningar av vilka medicinska indikationer som ska leda till behandling. Represen- tanter i indikationsarbetets expertgrupper har diskuterat huruvida vårdgarantins verkligen är en realistisk tidsgräns, för de minst prioriterade patienterna, utifrån ett medicinskt perspektiv.1 Som framgår av kapitel 4.5 föreslog i en skrivelse till regeringen att en genomgripande översyn och om- arbetning skulle göras av rådande principer för prioritering inom hälso- och sjukvården (2007). Att prioriterings- grupperna borde tas bort eller kraftigt omarbetas var en av slutsatser. Rätten till vård av god kvalitet m.m. Kraven på kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården ställs mycket högt. Många författningar – både lagstiftning och myndig- hetsföreskrifter – innehåller bestämmelser med krav på kvalitet och säkerhet. En central författning är föreskrifter om 1 2008, Uppföljning av den nationella vårdgarantin, s. 86. Se vidare om vårdgarantin avsnitt 3.3. nedan. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Den kompletteras med en handbok, God vård, där bland annat kvalitetsområdet patientfokuserad vård beskrivs. Andra exempel på områden som behandlas i särskild lagstiftning är hantering av vävnadsprover, personuppgifter, journaler, läkemedel, medicinskteknisk apparatur, för att bara nämna några. Bestämmelserna i har med nödvändighet gjorts relativt övergripande. I huvudsak anlägger HSL ett vårdgivar- och yrkesutövarperspektiv på kvaliteten i vården. Ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten ska vara orga- niserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården och främjar kostnadseffektivitet (28 §). Det ska finnas någon som svarar för verksamheten, en verksamhetschef (29 §). Verksamhetschefen har alltid det samlade ansvaret för verksamheten, men kan och bör i vissa fall uppdra enskilda uppgifter åt annan mot bakgrund av sin kompetens (prop. 1995/96:176, s. 58). Särskilda kompetensregler gäller inom den psykiatriska tvångsvården och smittskydd. Vårdgivaren ska vidare kvalitetssäkra och utveckla verksamheten fortlöpande (31 §). Onormala väntetider förklaras i motiven till bestämmelsen vara en avvikande händelse, som vårdgivaren noga ska följa och analysera (prop. 1995/96:176). Systemen för samord- ning, kommunikation och samverkan måste fungera väl. föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) preciserar kraven på vårdgivare. Behörighets- och legitimationsbestämmelser är betydelsefulla kvalitetskomponenter. Reglerna, som finns i 3 kap. LYHS, innebär undantag från den grundlagsfästa principen om närings- och yrkesfrihet i . Läkare, sjuksköterskor och en rad andra inom sjukvården måste ha blivit godkända för att få ägna sig åt den yrkesutbildning han eller hon genomgått.2 Arbetsuppgifterna är delvis regelstyrda, det gäller exempelvis sjukskrivning, förskriv- ningsrätt, utlåtanden och intyg, smittskydd, transplantation m.m. Väl i tjänst ska sjukvårdspersonalen agera enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (2 kap 1 § LYHS). Felgrepp kan leda till yrkesansvar. Reglerna om lex Maria-anmälan är centrala i samman- hanget. För ändamålet måste vårdgivare ha system för lokal 2 Kompletterande bestämmelser om legitimation som anställningsvillkor i landsting eller kommun finns i förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Se vidare avsnittet om LYHS (3.1) beträf- fande några av de befogenheter har till sitt för- fogande. Viktiga kvalitetskomponenter är vidare tillräcklig personal med rätt kompetens, sjukvårdsutrustning, lämpliga och för allmänheten lättillgängliga lokaler m.m. I tillsynsarbetet framför inte sällan synpunkter på att arbetsfördelningen vid en vårdenhet inte stämmer med vad som krävs för en god och säker vård. Resursbrist som hotar patientsäkerheten kan leda till ingripande av . Brister i arbetsmiljön (sängplatser i korridorer, överbeläggning etc.) kan falla under tillsynsområde. Rätten till samordning och kontinuitet Som berörts i avsnitt 3.1 är kravet på kontinuitet och samordning en del av begreppet god och säker vård. Samordning och kontinuitet har kommit att få en större betydelse . Inte minst beror detta på att kommunerna blev hälso- och sjukvårdshuvudmän och fick ett större ansvar för vården och omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättning. I HSL betonas sjukvårdshuvudmännens, dvs. landsting och kommu- ners, planerings- och samverkansansvar för hälso- och sjukvården (7–8 och 20–21 §§ HSL). På den styrande nivån har kommuner och landsting fått vissa möjligheter att samverka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet enligt en särskild lag.3 Ett antal regler har införts för att på det individuella planet överbrygga huvudmanna- och utförargränser och för att stödja enskilda. Bland dessa kan nämnas kravet på landsting och kom- muner att ta fram en individuell plan över planerade och beslutade insatser för personer med funktionshinder (3 b och 18 b §§ HSL). Syftet med planen är att samordna de olika habiliterings-, reha- biliterings- och hjälpmedelsinsatser som den enskilde kan behöva. Vidare kan framhållas insatsen råd och stöd, kontaktperson och rätten till individuell plan enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Viktiga komponenter är också stödperson för dem som vårdas enligt tvångsvårdslag- stiftningen, samt god man och förvaltare enligt (1949:381). 3 Lag (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Vid övergång från sjukhusvård till omsorg finns vissa ekonomiska och andra styrmedel i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, betalningsansvarslagen. Läkaren har en central roll och ska ta initiativ till att vårdplanering sker tillsammans med kommu- nen och berörda aktörer i övrigt när en person med fortsatta vård och omsorgsbehov skrivs ut från sjukhus. Vårdplanens under- tecknande av kommunföreträdare m.fl. krävs normalt för att betal- ningsansvaret ska övergå. Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälso- tillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behand- ling som finns (2 b § HSL och 2 kap 2 § LYHS). Bestämmelsen riktar sig till personal hos såväl privata som offentliga vårdgivare. Informationen får inte ges slentrianmässigt. Eftersom den ska vara anpassad till den enskilda patientens individuella behov måste den ges varierande innehåll och utformning. När informationen av någon anledning inte kan lämnas till patienten ska den normalt lämnas till en närstående. Exempel på förhållanden som patienten bör få information om är enligt motiven förebyggande åtgärder, olika undersöknings- metoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nack- delar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder (prop. 1998/99:4, 49). Att information lämnats ska antecknas i patientjournalen (patientdatalagen 3 kap. 6 §). Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns rutiner som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs. Särskilda regler om informationsskyldighet finns i specialförfattningar vad gäller abort, smittskydd, biobanker etc. Rätten att välja primärvårdsläkare Svensk sjukvård byggde länge på principen om upptagnings- områden och att människor på så sätt tillhörde det sjukhus eller den vårdcentral som låg närmast bostaden. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården luckrades principen upp, till stor del som en följd av frivilliga åtaganden från landstingens sida. Genom lag om husläkare (1993:588) fastslogs rätten att välja husläkare. I samband med att husläkarlagen avskaffades (prop. 1994/95:195) skrevs rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården in i HSL. Rätten att välja får inte begränsas till ett visst geografiskt område i patientens hemlandsting, 5 § andra stycket HSL. I den mån patienten har behov av annan specialistvård framhålls i motiven att primärvårdens läkare ska samordna behoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård, fungera som patientens lots och vägledare och även svara för den eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på denna nivå (samma prop. Utredningen om patientens rätt föreslog i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) att det ursprungliga kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin ska tas bort. Samma förslag finns i den till överlämnade propositionen (2008/09:74) Vårdval i primärvården. Lagändringen föreslås träda i kraft . Bestämmelser om patientansvarig läkare () har funnits sedan HSL:s tillkomst . En grundtanke är kontinuiteten, att patienten inte i onödan ska behöva möta olika läkare vid sina besök i vården. står i HSL att patienten ska få en patientansvarig legitimerad läkare utsedd, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten (27 § HSL). En ska finnas vid varje enhet inom hälso- och sjukvården om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, alltså både i offentlig och enskild vård (27 § HSL). Regeln gäller formellt även inom öppna vård. Systemet med fast läkarkontakt i primärvården anses emellertid då innebära att en kontakt motsvarande en PAL-funktion alltid ska etableras, prop. (1995/96:176, s. 59) och prop. (1996/97:60, s. 41 f). Regeringen uttalade att risken för olägenheter genom att patienten väljer en fast läkarkontakt och en annan läkare utses som patientansvarig torde vara obefintlig. I ett betänkande föreslås fatta beslut om vissa frihetsinskränkningar enligt en särskild lag om tvångsåtgärder för senildementa (SOU 2006:110). Läkarens beslut om att tvång får Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården användas för att genomföra en viss medicinsk behandling ska kunna överklagas till domstol. Ärendet bereds inom . Rätten att välja behandlingsalternativ, förnyad medicinsk bedömning m.m. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. För landstingens del gäller att patienten i vissa fall ska ges möjlighet att välja det behand- lingsalternativ som han eller hon föredrar. Närmare bestämt om flera medicinskt motiverade alternativ finns och proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta är rimliga (3 a § HSL). Gränserna flyttas för vad som kan betraktas som en etablerad behandlingsmetod. Om den medicinskt ansvarige bedö- mer att den förväntade nyttan är liten eller försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan medföra, kan patientens val av alternativ komma att begränsas. får dock inte neka patienten nödvändig behandling enbart med hänvisning till att kostnaderna är för höga (prop. 1998/99:4, s. 47). Av bestämmelsen framgår att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den valfrihet regeringen hade i åtanke var inte en utvidgning av vad som redan gällde hos respektive landsting: I motiven sägs patienten ha att välja mellan de alternativ tillhandahåller inom det egna området eller inom ramen för regional samverkan. Inskränkningen till behand- ling inom hemlandstinget som huvudregel förklarades bero på sjukvårdshuvudmännens lagstadgade planeringsansvar för hälso- och sjukvård (ibid., 27).4 Patienten har enligt tredje stycket i samma bestämmelse rätt till en förnyad medicinsk bedömning, ofta kallat second opinion. Det gäller vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada i fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livs- 4 I en lagrådsremiss , Ersättning för kostnader för vård i annat EES-land, förklarades bestämmelsen vara obehövlig i denna del. Att samtliga landsting i är överens om ett fritt vårdval (se avsnitt 3.3 nedan) sägs i lagrådsremissen vara ett skäl för avskaffande (2007, 41). Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården Patienten ska då erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan ge upphov till. Möjligheten till förnyad bedöm- ning och därav motiverad behandling ska inte vara begränsad till det landsting där patienten är bosatt. Medan HSL anger kraven på vårdgivarna i dessa avseenden finns motsvarande åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i LYHS (2 kap. 2 a §). Om den medicinskt ansvarige inte fullgör dessa sina skyldigheter kan det leda till disciplinpåföljd (ibid., 50). En patient som anser att han eller hon inte fått erforderlig vård, blivit oriktigt bemött eller har frågor om vården, kan vända sig till patientnämnden. Det finns också möjlighet att klaga till Social- styrelsen eller som då har vissa sanktionsmöjligheter. Har en skada uppkommit i samband med vården, kan patienten söka ersättning via den för vårdgivare obligatoriska patientförsäkringen eller genom en skadeståndstalan inför allmän domstol. I vissa fall kan patienten genom så kallat laglighetsbesvär få till stånd överprövning av beslut som fattats av fullmäktige eller någon av /kommunens nämnder, 10 kap. kommunallagen (1991:900). Detta kan inte bedömas som särskilt meningsfullt i enskilda patientärenden. Förekommande tvångsinsatser har lagstiftaren noga avgränsat och förenat med vissa juridiska rättigheter. Det gäller bland annat krav på domstolsprövning i samband med olika beslut om tvångsinsatser i vården (exempelvis psykiatri och smittskydd), överklagandemöjligheter, rätt att få juridiskt biträde, stödperson m.m. Rätt att få journal, intyg m.m. Patienten har i princip alltid rätt att läsa eller skriva av sin journal samt att få en kopia av den. Rätten att ta del av den egna journalen framgår för den allmänna hälso- och sjukvårdens del av sekretesslagen och tryckfrihetsförordningen. För den enskilda hälso- och sjukvårdens del finns en liknande bestämmelse i patientdatalagen, se avsnitt 3.1. Vägran att lämna ut en patientjournal kan, som nämnts tidigare, överklagas. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården något olika ut beroende på om journalerna begärs utlämnande från en privat eller offentlig vårdgivare. Som patient har man vidare rätt att få vissa intyg av hälso- och sjukvårdspersonalen. I patientdatalagen står att den som är skyldig att föra patientjournal också är skyldig att på begäran av patienten utfärda ett intyg om den vård som getts (3 kap. 16 §). En korre- sponderande regel i LYHS säger att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälso- tillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg. 3.3Hälso- och sjukvårdsförmåner enligt frivilliga åtaganden för landstingen Frånsett rätten att inom hemlandstinget välja fast primärvårds- läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (5 § HSL), finns ingen lagreglering av patientens möjligheter att välja en viss vård- enhet inom primärvården, ett visst sjukhus eller en specialistläkare. Däremot finns valmöjligheterna reglerade ur andra perspektiv. Till exempel genom bestämmelser om att patienten ska få välja behandling om metoderna är likvärdiga och kostnadseffektiva och att patienter med allvarlig sjukdom ska kunna få en förnyad medicinsk bedömning (3 a § HSL, se avsnitt 3.2). Att närmare författningsreglering inte skett av rätten att välja vårdmottagning, sjukhus m.m. beror av allt att döma på landstingens frivilliga åtaganden. Samtliga landsting har åtagit sig att följa en rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som utfärdats av dåvarande (Landstingsför- bundets styrelse A 00:56). Rekommendationen gäller den enskildes möjligheter att omgående, , välja planerad vård inom det egna och en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vårdgarantin. Rekommendationen innehåller följande moment: Patienter ska erbjudas möjlighet inom det egna att -välja vårdinrättning/vårdgivare inom primärvården. Denna möjlighet är en utvidgning av hälso- och sjukvårdslagens regler om fritt läkarval inom primärvården, Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården -välja öppenvårdsmottagning för specialistsjukvård och sjuk- hus inom länssjukvården. Patienter ska erbjudas möjlighet i andra landsting att -välja primärvård, -välja öppenvård för specialistsjukvård i enlighet med hem- remissregler.5 Vid mer kostnadskrävande vård- åtgärder krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget, -välja behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjuk- vården eller i öppenvård för specialistsjukvård, efter det att behovet har fastställts i hemlandstinget. Vid mer kost- nadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande i förväg av hemlandstinget. Några i rekommendationen fastställda beloppsgränser för vad som är kostnadskrävande åtgärder finns inte. Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra privata vårdgivare med offentlig (landsting) finansiering. Valmöjligheterna gäller inte vård som ges enligt reglerna om regionsjukvård och rikssjukvård (9–9 b § HSL). Också personer som ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård är undantagna. Den nationella vårdgarantin följer av en överenskommelse mellan staten och dåvarande , vilken alla landsting beslutat följa. Den består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. Garantin brukar sammanfattas med siffrorna 0, 7, 90, 90: 0Tillgänglighetsgaranti – Primärvården ska erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. 7Besöksgaranti inom primärvården – Om kontakt med läkare behövs, får väntetiden vara . 5 Ett landsting kan inte införa krav på remiss inom specialiteterna barnmedicin, gynekologi och psykiatri hos privatläkare som ger vård enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 90 Besöksgaranti inom den specialiserade vården – Den som fått en remiss bekräftad till den specialiserade vården ska erbjudas sådant besök . 90 Behandlingsgaranti – Behandling från det att beslut fattats. All behandling inom landstingens planerade vård omfattas. Om tidsgränsen inte kan hållas, ska hemlandstinget se till att den enskilde får vård hos andra vårdgivare i det egna eller i ett annat landsting. I det fall hemlandstingets åtagande enligt vårdgarantin fullgörs i ett annat landsting ska det ske utan extra kostnader för patienten. Vårdgarantin reglerar inte om eller vilken vård som ska ges. Den säger bara inom vilka tidsgränser man ska erbjudas den vård, som behörig hälso- och sjukvårdspersonal beslutat att man ska få. Utredning och provtagning som inte leder till någon omedelbar behandling omfattas inte av vårdgarantin. Bara utredningar som kan övergå i behandling vid samma tillfälle täcks. Väntetiden får överstiga , förutsatt att patienten och läkaren är överens om detta. Landstingen har i olika grad modifierat vårdgarantin. Olikheter i hanteringen och skillnader i medicinsk praxis gör att förutsättningarna för att få vård inom vårdgarantins tidsgränser varierar mellan landstingen (2008, 28). Vissa närmare förutsättningar för bland annat val och ersättning för vård i andra landsting anges i ett Riksavtal för utomlänsvård med kommentarer (2004). förutsätter att vården lämnas av landsting, vårdgivare med vård- avtal, eller vårdgivare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.