sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — För konsumentskyddet är det också viktigt att det finns en fun- gerande tvistelösning. Med en mindre väl fungerande tvistelösning blir missnöjet med skaderegleringsprocessen mer tydligt. Med en fungerande tvistelösning blir också oberoendefrågan mindre viktig. Det finns generellt bland försäkringstagare en uppgivenhet inför möjligheterna till en tvistelösning vid allmän domstol. En process vid allmän domstol är ofta inte ett realistiskt alternativ med hänsyn till rättshjälpsreglernas utformning, det begränsade rättsskyddet och regler om ersättningsansvar för rättegångskostnader. Det är särskilt tydligt på trafikskadeområdet. En förändring av möjlig- heterna till rättshjälp skulle bidra till ett större förtroende för systemet. I samband med att möjligheterna till rättshjälp på försäkringsområdet ändrades åtog sig försäkringsbolagen att stå för de skadelidandes ombudskostnader under skaderegleringen. Åtagandet praktiseras enligt mycket olika, vilket medför att en ojämlikhet i behandlingen av försäkringstagare. Även den försäkringslösning som Trafikskadelagen innebär bidrar till den polarisering som uppstått mellan försäkringsbolag och försäkringstagare. Det skulle därför enligt finnas anledning att se över lagstiftningen på trafikskadeområdet. Försäkringslösningar som valts i andra länder skulle kunna vara mer ändamålsenliga. kan inte ge någon bild av kvaliteten på de medicinska bedömningarna, eftersom de inte varit föremål för någon särskild granskning. Det finns dock inte något som talar för att de skulle vara av sämre kvalitet. Det faktum att försäkringsbola- gen regelmässigt anlitar specialister talar för motsatsen. Ur ett försäkringsrättsligt perspektiv är grunden för ett krav på utbetalning av försäkringsersättning ett privaträttsligt avtal. Det bör särskilt uppmärksammas när frågan om tillsyn beträffande för- säkringsbolagens medicinska rådgivare övervägs. En bedömning av invaliditetsgrad sker utifrån riktlinjer i ett civilrättsligt dokument som utarbetats av försäkringsbranschen. För det fall ett tillsynsan- svar för bedömningen förelåg, skulle staten få inflytande över den privata skaderegleringen. Det skulle med en sådan lösning vara svårt att se att de medicinska rådgivarna skulle vara knutna till och finansierade av försäkringsbolagen. En tillsyn skulle således förut- sätta ett poolsystem för medicinska rådgivare och en annan finansi- ering. Det finns försäkringslösningar inom alla typer av områden exempelvis inom byggsektorn och verkstadsindustrin. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. ringsbolagen har ansvar för att utreda skadan och utge ersättning enligt gällande försäkringsvillkor. För de bedömningar som görs använder försäkringsbolagen sig av experter av olika slag. Det skulle även mot den bakgrunden vara märkligt att ställa de medi- cinska rådgivarna under särskild reglering. En annan fråga är vad som skulle gälla för det fall den skadelidande anlitade läkare för rådgivning i ett skaderegleringsärende. 26.6.4Möjligheter till ansvarsutkrävande eller en förnyad prövning av den försäkringsmedicinska bedömningen Vad som i det följande sägs beträffande straffrättsligt och arbets- rättsligt ansvar gäller även tandläkare som anlitas för odontologisk rådgivning av och försäkringsbolagen. försäkringsmedicinska rådgivare och försäkr- ingsbolagens medicinska rådgivare är underkastade ett straff- rättsligt ansvar och kan ställas till ansvar för brott i sin yrkes- utövning. De brott som närmast skulle kunna komma i fråga är osant intygande och tjänstefel. Av 15 kap. 11 § följer att ett straffrättsligt ansvar för osant intygande kan göras gällande mot den som i intyg eller annan urkund lämnar osann uppgift om vem han är eller om annat än egna angelägenheter eller för skens skull upprättar urkund rörande rättshandling om åtgärden innebär fara i bevishänseende. Exempelvis läkarintyg och sakkunnigutlåtanden faller in under paragrafens tillämpningsområde. Enligt utredningens bedömning bör så också vara fallet vad gäller en bedömning som görs av en försäkringsmedicinsk rådgivare i eller en medi- cinsk rådgivare i ett försäkringsbolag. Även en utelämnad uppgift kan medföra ansvar exempelvis för det fall man ger uttryck för att ha lämnat en uttömmande redogörelse, men någon omständighet ändå har utelämnats. För att en åtgärd ska falla in under paragrafen krävs att åtgärden innebär fara i bevishänseende. Genom kravet på fara i bevishänseende utesluts från ansvar oriktiga uppgifter angående förhållanden som enbart har vetenskapligt intresse. Det krävs för ansvar i subjektivt avseende uppsåt omfattande de Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. objektiva förutsättningarna för straffbarhet, däribland även att omständigheterna är sådana som de ska vara för att det ska föreligga fara i bevishänseende. Av 20 kap. 1 § BrB följer att ett straffrättsligt ansvar för tjänste- fel kan göras gällande mot en försäkringsmedicinsk rådgivare vid oavsett om denne är anställd eller uppdragsta- gare. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsut- övning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften ska dömas för tjänstefel. Om gärningen med hänsyn till gärningsmannens befogenheter eller uppgiftens sam- band med myndighetsutövningen i övrigt eller till andra omstän- digheter är att anse som ringa ska inte dömas till ansvar. Myndig- hetsutövning kan ta sig uttryck i rent faktiska åtgärder eller i åtgär- der som innefattar beslut. Myndighetsutövning är inte inskränkt till förpliktande beslut, utan kan även avse en förmån eller en rät- tighet för en enskild. Straffansvaret omfattar förutom myndighets- utövning åtgärder som ingår som ett led i myndighetsutövningen eller på annat sätt står i ett mycket nära tidsmässigt och funktion- ellt samband med denna. Ett exempel som angetts är att ett beslut fått ett felaktigt innehåll genom någon försummelse vid ärendets handläggning eller på grund av att ett yttrande eller annan utred- ning i ärendet varit felaktigt eller vilseledande. Ansvar kan göras gällande för såväl ett uppsåtligt som ett oaktsamt handlande. Enligt 14 § lagen (1994:260) om offentlig anställning får en arbets- tagare som uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter sina skyldig- heter i anställningen meddelas disciplinpåföljd för tjänsteförseelse. Är felet med hänsyn till samtliga omständigheter ringa, får någon påföljd inte meddelas. De disciplinpåföljder som kan komma i fråga är varning eller löneavdrag. Ansvar kan endast göras gällande mot försäkringsmedicinska rådgivare vid som faller in under arbetstagarbegreppet. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. En extern granskning av socialförsäkringsområdet sker av JO och JK. Både JO och JK utövar så kallad extraordinär tillsyn över sta- tens myndigheter och tjänstemän. Utgångspunkten för JO:s verksamhet är den enskildes intresse av att bli behandlad lagenligt och korrekt av myndigheter och dess tjänstemän. Tillsynen utövas i enlighet med lag (1986:765) med instruktion för ombudsmän. Enligt 1 § andra stycket i instruktionen utövar JO tillsyn över att de som utövar offentlig verksamhet efterlever lagar och andra författningar samt i övrigt fullgör vad som åligger dem. I 2 § stadgas att bland annat statliga myndigheter, tjänstemän och andra befattningshavare vid dessa myndigheter står under JO:s tillsyn. Den viktigaste delen av tillsynsverksamheten är att handlägga klagomål från allmänheten. Utöver enskildas klagomål kan JO ta upp ärenden på eget initiativ eller göra inspektioner hos olika myndigheter. JO genomför ingen systematisk tillsyn över socialförsäkringsområdet utan initiativ tas när JO själv anser det vara befogat. JO kan uttala kritik som inte föranleder några ytterligare åtgärder. Kritiken kan rikta sig antingen mot en enskild tjänstemans åtgärder i ett visst ärende eller mot myndigheten som sådan, exempelvis för bristande handlägg- ningsrutiner. JO företar ingen materiell prövning av beslut och en medicinsk eller odontologisk bedömning skulle av det skälet inte omfattas av en granskning. Gäller det generella brister har JO rätt att i beslut göra vägledande uttalanden för att bidra till en enhetlig och ändamålsenlig rättstillämpning. Uttalandena är inte bindande och myndigheter drabbas inte av några sanktioner om de inte följer de rekommendationer som lämnats. JK har i likhet med JO att utöva tillsyn över myndigheter och deras tjänstemän i syfte att kontrollera att lagar och andra författ- ningar efterlevs. Tillsynen utövas i enlighet med lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn. JK utövar en mer över- gripande tillsyn som främst är inriktad på att upptäcka systematiska fel i den offentliga verksamheten. Den enskilde har dock möjlighet att vända sig till JK och begära skadestånd om en myndighet eller tjänsteman inom myndigheten exempelvis har handlagt ett ärende felaktigt eller för långsamt. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Enligt 20 kap. 10 § AFL kan ett beslut i ett försäkringsärende på den enskildes begäran omprövas av . Även om omprövning inte begärts ska enligt 20 kap. 10 a § AFL ändra ett beslut om beslutet har blivit oriktigt på grund av att det har fattats på uppenbart felaktigt eller ofullständigt underlag. För det fall en försäkringsmedicinsk bedömning utgjort underlag för beslutet blir också denna föremål för prövning. Det finns som tidigare nämnts en möjlighet för en försäkrings- tagare att hos försäkringsbolag begära en s.k. second opinion och därigenom få en försäkringsmedicinsk bedömning omprövad. En prövning kan även ske i , Ansvarsförsäkring- ens och . För det fall förslag till pool för medicinska rådgi- vare genomförs kommer det därutöver finnas en möjlighet till en omprövning utanför försäkringsbolagen. Prövning i förvaltningsrättslig och allmän domstol Rätten till domstolsprövning utgör en av de grundläggande rättig- heterna inom rättssystemet. Överklagandet är också – utöver omprövningsinstitutet – den enda möjlighet den enskilde har att få till stånd en förändring i sak i sitt ärende. Den enskilde har enligt 20 kap. 11 § AFL rätt att överklaga ett beslut hos allmän förvalt- ningsdomstol. Förvaltningsrättsliga beslut överklagas till länsrät- ten. Länsrätten är första instans och ärenden kan överklagas där- ifrån till Kammarrätten och slutligen också till Regeringsrätten, som är högsta förvaltningsdomstol. Med den reform som inletts stegvis , ställs det nu som huvudregel krav på prövningstillstånd för att kunna överklaga vidare från Länsrätt till Kammarrätt. Enligt 24 § FPL får rätten för fråga som kräver särskild sakkunskap anlita sakkunnig. Så kan således ske beträffande en försäkringsmedicinsk bedömning. När det gäller försäkringsärenden vid försäkringsbolagen har den enskilde möjlighet att väcka talan vid allmän domstol och få en tvistig fråga prövad. Enligt 40 kap. 1 § RB får rätten förordna sakkunnig. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Bedömning: Övervägande skäl talar mot att tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet utvidgas att omfatta sakkunniga läkare och tandläkare som anlitas för rådgivning av försäkrings- bolagen och vid . Några förslag om lagstift- ningsåtgärder för ett utvidgat tillsynsansvar lämnas därför inte. Utgångspunkten för övervägandena som följer är att det fortfa- rande finns kvalitetsbrister i de bedömningar som görs av Försäk- ringskassans försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsbola- gens medicinska rådgivare. Vilka dessa brister är har behandlats i föregående avsnitt. Bland annat har ifrågasatts om de bedömningar som görs är enhetliga och om underlaget för bedömningarna är tillräckliga. När det gäller den odontologiska rådgivningen som sker vid och i försäkringsbolagen, har utredningen inte tillräckligt underlag för att uttala sig om bedömningarnas kvalitet. Utöver kvalitetsbrister kan även frågan om oberoende med hänsyn till vilka konsekvenser den får för förtroendet för bedömningarna vara ett skäl för att en tillsyn ska finnas. Vid övervägandena bör hänsyn tas till i vad mån behovet av till- syn kan tillgodoses på annat sätt. Således bör möjligheterna till omprövning enligt 20 kap. 10 § AFL och motsvarigheten på det privata försäkringsområdet beaktas. För det fall Försäkringsför- bundets förslag till medicinsk pool genomförs skulle en extern och därmed mer oberoende prövning av en bedömning säkerställas på trafikskadeområdet. Även detta förslag påverkar därför i viss mån utredningens ställningstagande. Vidare måste möjligheterna att få en bedömning överprövad efter överklagande av beslut av Försäk- ringskassan till förvaltningsdomstol, liksom försäkringstagares möjlighet att genom att väcka talan vid allmän domstol få till stånd en prövning av en bedömning i ett skaderegleringsärende vägas in. Det finns enligt utredningens mening, trots rättsskyddets utform- ning och reglerna om rättshjälp och ersättningsansvar för rätte- gångskostnader, förhållandevis goda förutsättningar att få en bedömning prövad. Vid bedömningen av behovet av en tillsyn måste också beaktas den tillsyn som utövas av och kan förväntas utövas av föreslagen Inspektion över socialförsäkringen. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. som utövas av är processinriktad och innefattar även de medicinska och de odontologiska rådgivarnas del i verk- samheten. Tillsynen i denna del syftar till att säkerställa att det i verksamheten finns förutsättningar att säkerställa en hög kvalitet på de bedömningar som görs. Genom inrättandet av en Inspektion för tillsyn och effektivitetsgranskning över socialförsäkringen skulle det även på socialförsäkringsområdet införas en tillsyns- funktion på verksamhetsnivå. En sådan tillsyn skulle även inkludera den del av verksamheten som avser försäkringsmedicinska och för- säkringsodontologiska rådgivare. Även med beaktande av att verksamhetstillsyn utövas av och skulle komma att utövas av en föreslagen Inspektion för socialförsäkringen finns det skäl som talar för att bör få ett tillsynsansvar. Genom en sådan tillsyn skulle en individtillsyn införas och därmed också en möjlighet att granska enskilda bedömningar. Som Utredningen av tillsyn på soci- alförsäkringsområdet påpekat finns det en risk att gränsområden, som de försäkringsmedicinska bedömningarna får anses tillhöra, blir eftersatta ur ett tillsyns- och granskningsperspektiv.26 Social- styrelsen kan genom sitt tillsynsområde antas ha bättre förut- sättningar att utöva en sådan tillsyn. Det finns berör- ingspunkter mellan uppdrag och det försäkrings- medicinska området. har exempelvis påtagit sig ett ansvar för ett Försäkringsmedicinskt beslutsstöd på sjukskriv- ningsområdet och samverkar med , Arbetsmark- nadsstyrelsen och inom rehabiliteringsområdet. Det är också troligt att ett utvidgat tillsynsansvar i sig skulle kunna medföra ett ökat ansvarstagande för de bedömningar som görs. Även det faktum att ifrågavarande läkare och tandläkare gör ifråga- varande bedömningar i kraft av sin legitimation talar för en utvidg- ning av tillsynsansvaret. Staten kan genom legitimationen sägas ha påtagit sig ett ansvar för aktuella yrkesutövare. är dock i sig inte avgörande för om ett tillsynsansvar finns enligt bestämmelserna i . Som konstaterats när bestämmelserna som styr gränserna för tillsyn tidigare beskrivits i avsnittet för gällande rätt innefattar de försäkringsmedicinska och de medicinska rådgi- varnas yrkesutövning inte hälso- och sjukvård. Motsvarande gäller de försäkringsodontologiska och de odontologiska rådgivarna. 26 Se En ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning av socialförsäkringen, Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet, SOU 2008:10, s. 77 f. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. utvidgat tillsynsansvar skulle därför innebära en utvidgning av lagens tillämpningsområde helt vid sidan av lagens huvudsyfte näm- ligen att befrämja hälso- och sjukvårdens kvalitet och patientens trygghet och säkerhet i vården. En granskning av de bedömningar som sker i denna yrkesutövning skulle därför förutsätta en särreglering. För det fall en granskning skulle varit möjlig måste också beak- tas under vilka förutsättningar en sådan granskning skulle kunna ske. En granskning skulle i och för sig kunna avse frågan om det underlag som bedömningen grundats på varit tillräckligt och de slutsatser som dragits varit riktiga utifrån det underlag som funnits. När det gäller granskningen av bedömningen i sig kan dock inte bortses från att det på det försäkringsmedicinska området finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap och endast i mindre omfattning beprövad erfarenhet och konsensusuppfatt- ningar. Utrymmet för att komma till slutsatsen att en bedömning inte var riktig skulle därför vara mycket begränsat och därmed även de fall då efter klagomål skulle kunna uttala kritik. När det gäller förutsättningarna för att återkalla en legitimation är dessa sådana att omständigheter utanför yrkesutöv- ningen kan beaktas vid en sådan prövning. Någon förändring i sak är inte avsedd att föreslås. Möjligheterna att kunna konstatera att någon är uppenbart olämplig att utöva sitt yrke utifrån hur denne utövat sitt rådgivningsuppdrag i eller i ett för- säkringsbolag skulle av samma skäl som angetts ovan vara mindre goda. Det är därför utredningens bedömning att en sådan reglering varken skulle bli ändamålsenlig eller effektiv. Att genom en särreglering utvidga tillsynsområdet inger enligt utredningen även andra betänkligheter. Genom en sådan reglering skulle vissa typer av yrkesgrupper omfattas av tillsynen, men inte andra trots att de utför en och samma uppgift. Exempelvis skulle förtroendeläkare, som utför motsvarande upp- gifter i asyl- och verkställighetsärenden, med en sådan ordning inte omfattas. Ett förhållande som också starkt talar emot en utvidgning är det förhållande som framfört beträffande vilka följder en tillsyn skulle få på det privata försäkringsområdet. Genom ett tillsynsansvar som omfattar försäkringsbolagens medi- cinska och odontologiska rådgivare skulle staten indirekt få infly- tande över den privata skaderegleringen. När det gäller risk-, sam- bands- och invaliditetsbedömningar skulle tillsynsmyndighetens Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. uttalanden få följder för i vilka fall försäkring beviljas eller förses med begränsande villkor, för om försäkringsersättning ska utgå och för försäkringsersättningens storlek. Utredningen finner sammantaget att övervägande skäl talar emot att tillsynsansvaret på hälso- och sjukvårdsområdet utvidgas till att omfatta försäkringsmedicinska och försäkringsodontologiska rådgivare vid och medicinska och odontologiska rådgivare vid försäkringsbolagen. 27Registerkontroll vid prövning av lämplighet för legitimation och anställning Utredningen ska enligt direktiven se över behovet och lämplighe- ten av att ge möjlighet att göra en registerkontroll vid den prövning som ska ske enligt 3 kap. 2 § andra stycket LYHS i ärenden om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Vidare ska utredningen överväga om en möjlighet till registerkon- troll även bör införas vid anställning inom hälso- och sjukvården gällande all personal som kan tänkas komma i kontakt med patien- ter. I lagen (1998:620) om belastningsregister anges för vilka ändamål registret ska föras. Enligt 2 § första stycket p. 4 ska belastningsre- gistret föras för att ge information om sådana belastningsuppgifter som behövs i verksamhet hos polismyndigheter och andra myndig- heter vid sådan lämplighetsprövning, tillståndsprövning eller annan prövning som anges i författning. Enligt 6 § första stycket p. 4 anges att personuppgifter ur belast- ningsregistret ska lämnas ut om det begärs av myndighet och i övrigt i den utsträckning regeringen för vissa slag av ärenden före- skriver det eller för ett särskilt fall ger tillstånd till det. Regeringen har i förordningen (1999:1134) om belastningsregister beslutat vilka myndigheter som har rätt att få uppgifter ur belastningsre- gistret. Således har enligt 10 § bl.a. rätt att få uppgifter ur belastningsregistret i fråga om den som myndigheten vid Registerkontroll vid prövning av lämplighet för legitimation och anställning lämplighetsprövning enligt lagen (1998:493) om trafikskolor och förordningen (1998:978) om trafikskolor överväger att ge tillstånd eller godkänna samt i ärenden om körkortstillstånd, körkort, trak- torkort, taxiförarlegitimation, tillstånd till yrkesmässig trafik, bil- uthyrning och transporttillstånd, i fråga om den som ärendet gäller. Vidare har enligt 11 § bl.a. Järnvägsstyrelsen rätt att få ut uppgifter ur belastningsregistret om brott som föranlett någon annan påföljd än penningböter, i fråga om den som myndigheten vid lämplighets- prövning enligt 4 § lagen(1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg eller 3 kap. 2–4, 6 och 8 §§ järnvägslagen (2004:519) överväger att ge tillstånd. har vid prövningen i legitimationsärenden inte motsvarande möjlighet. Vid ett anställningsförfarande i skola, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg ska den som erbjuds anställning själv lämna ett utdrag ur belastningsregistret. Den som inte lämnar ett sådant utdrag får inte anställas. Motsvarande gäller även i fråga om perso- ner som erbjuds anställning, uppdrag, praktiktjänstgöring eller lik- nande vid hem för vård eller boende (HVB) enligt socialtjänstlagen (2001:453) som tar emot barn. Den senare kontrollen avser såväl belastningsregistret som misstankeregistret. Av förarbetena till lagen (2000:873) om registerkontroll av personal inom förskole- verksamhet, skola och skolbarnsomsorg framgår att det under beredningen från vissa håll anförts att ytterligare verksamheter borde omfattas av registerkontrollen. Bland annat JO ansåg att frå- gan om lämplighetsprövning borde ses ur ett större perspektiv och omfatta alla verksamheter som rör särskilt utsatta grupper. Från andra håll framfördes farhågor om de följder för arbetssökandens personliga integritet som en sådan registerkontroll kunde få om arbetsgivare även på andra områden började begära in utdrag ur belastningsregistret utan uttryckligt stöd i lag. Med hänsyn till att registerkontrollen skulle avse till övervägande del obligatoriska verksamheter med ansvar för barn och unga människor med svagt eget skydd eller verksamhet, som utan att vara obligatoriska, utnyttjades av majoriteten av alla barn, var det enligt regeringen, särskilt angeläget att just dessa verksamheter omfattades av regis- terkontroll. Registerkontroll vid prövning av lämplighet för legitimation och anställning Då barn och personer med omfattande funktionshinder är sär- skilt utsatta grupper inom hälso- och sjukvården har ifrågasatts om inte samma eller ett liknande förfarande borde införas vid anställ- ning inom hälso- och sjukvården. Förordningen (1982:117) om underrättelser till om domar i vissa brottmål I avsnitt 13.2 har kort redogjorts för den skrivelse från Socialstyrel- sen som regeringen överlämnat till utredningen med en begäran om en översyn och revidering av förordningen (1982:117) om under- rättelser till om domar i vissa brottmål (Ju 2004/616/DOM). har, i samband med en intern översyn av de rättsliga förutsättningarna för och utformningen av tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen uppmärksammat brister i hur nämnda förordning är utformad och tillämpas. Det är ur pati- entsäkerhetssynpunkt angeläget att har de förut- sättningar och arbetsinstrument som behövs för att snabbt få kän- nedom om riskpersoner i hälso- och sjukvården. Ifrågavarande för- ordning är ett sådant instrument. Det konstateras att en dom i brottmål mot en legitimerad yrkesutövare eller någon annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte sällan utgör en indika- tion på att personen i fråga är olämplig för arbete inom hälso- och sjukvården. Innehållet i förordningen har konstaterats föråldrat och inte helt täcka de behov som finns .