sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — 12 § Varje landsting skall ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda. Skyldighet att informera patienten 13 § Varje patient inom hälso- och sjukvården skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den istället lämnas till en när- stående till patienten. Informationen får inte lämnas till patienten eller någon när- stående om det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100) eller i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område. 14 § Inom tandvården skall varje patient upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patientens rätt att ta del av sin journal 15 § Om rätten att ta del av journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvården och tandvården finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100). En myndighet som har hand om en patientjournal upprättad inom enskild hälso- och sjukvård och tandvård har, om uppgift ur journalen begärs för särskilt fall, samma skyldighet att lämna upp- giften som den haft som ansvarat för journalen före överlämnandet till myndigheten. 16 § En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård och tandvård skall på begäran av patienten tillhandahållas honom eller henne för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandling eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han eller hon genast med eget yttrande överlämna frågan till för prövning. I fråga om överklagande av beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100). Rättelse och förstörande av patientjournal 17 § En patient kan begära att rättelse görs av en felaktighet i en journalhandling. Ytterligare bestämmelser om rättelse av journalhandling finns i 6 § patientjournallagen (1985:562). 18 § På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal får förordna att journalen helt eller delvis skall förstöras. Förutsättningarna för detta är att -godtagbara skäl anförs för ansökan, -patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppen- barligen inte behövs för patientens vård, och -det från allmän synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen. Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patient- journalen beredas tillfälle att yttra sig. Om har avslagit en ansökan om förstörande av en patientjournal, får beslutet överklagas hos allmän förvaltnings- domstol. Om har bifallit en sådan ansökan, får beslutet inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Skyldighet att utfärda intyg om vården 19 § Den som enligt 9 § patientjournallagen (1985:562) är skyldig att föra journal skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården. 20 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter (patient- nämnder). För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunal- lagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 21 § Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården genom att 1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patien- terna till vårdgivare och vårdenheter. 22 § En kommun som ingår i ett landsting får överlåta uppgifterna enligt 21 § till , om kommunen och har kommit överens om detta. Kommunen får lämna sådant ekono- miskt bidrag till som motiveras av överenskommelsen. 23 § Nämnderna skall till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år. 24 § Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Föreskrifter om stödpersoner finns även i smittskyddslagen (2004:168). 25 § Bestämmelser om patients och närståendes rätt att göra anmälan till finns i 7 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Patientens rätt till ersättning för skador 26 § Bestämmelser om rätt till patientskadeersättning finns i patientskadelagen (1996:799). Denna lag träder i kraft , då lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. skall upphöra att gälla. Europeisk utblick: initiativ för att stärka patientens rätt i , , , och I denna promemoria beskrivs några av de europeiska initiativ som syftar till att stärka patienters inflytande inom hälso- och sjuk- vården. I utblicken ingår två försäkringsbaserade hälso- och sjuk- vårdssystem (och ), två kommunala system (och ) samt två nationella system (och ). Urvalet baseras på två utgångspunkter. För det första är alla systemen offentligt finansierade men med olika former av försäkringssystem. För det andra representerar urvalet hälso- och sjukvårdssystem som organiserats på såväl nationell som regional nivå. I beskrivningen refereras vid ett flertal tillfällen till distink- tionen mellan rättighetsbaserad och skyldighetsbaserad lagstiftning inom hälso- och sjukvården. En invändning mot en sådan typ av distinktion är att även i de fall lagstiftningen uttrycks som skyldig- heter för huvudmännen innebär det indirekt rättigheter för patienten. Vi har emellertid valt att lyfta fram denna typ av skillnad i ländernas sätt att formulera lagstiftningen om patienter, då det ger uttryck för olika tillvägagångssätt för att juridiskt definiera patienters ställning. 4.1.1 Hälso- och sjukvårdsreformer En jämförelse med det nederländska hälso- och sjukvårdssystemet är intressant av flera skäl. I likhet med är befolkningen rela- tivt homogen och socialpolitiken har av tradition präglats av principer om jämlikhet och solidaritet. I relation till de nordiska länderna har dock familjen och det civila haft en mer betydande roll i välfärdssystem. Hälso- och sjukvårdssystemet organiseras genom privata försäkringar och vårdproducenter, dock inom ramen för en nationellt reglerad hälso- och sjukvård med staten som yttersta garant (European Observatory on Health 2004b). Före reformen av sjukvårdsförsäkringssystemet, Zorgverze- keringswet (Act), var marknaden för sjukvårds- försäkringar delad i tre segment, en uppdelning baserad på framför allt den försäkrades inkomst. En obligatorisk försäkring täckte grundläggande och kostsamma sjukdomar, Algemene Ziektekosten, (Expenses Act). Det andra segmentet bestod av en obligatorisk försäkring för löneanställda med inkomster under en viss nivå (2005: 32 600) och deras bero- ende anhöriga. Detta segment täckte av befolk- ningen och baserades enbart på sjukdomsfonderna (), icke vinstdrivande sjukvårdsförsäkrare. Privata aktörer var inte tillåtna att verka på denna del av marknaden. Det tredje segmentet bestod av medborgare med en inkomst över 32 600, på denna del av mark- naden tilläts privata försäkrare (2006). , en oberoende kommission utsedd av den nederländska regeringen, framförde de första reform- förslagen för ett enhetligt nationellt försäkringssystem med ele- ment av reglerad konkurrens. Den fullständiga implementeringen av systemet dröjde , om än viktiga förändringar såsom nominella samt riskutjämningssystem infördes i för- säkringssystemet 1991. Det nya försäkringssystemet för sjukvårds- kostnader, Zorgverzekeringswet (Act), trädde i kraft . Enligt den nederländska regeringen är systemet tänkt att vara en kombination av en solid social grund och marknadsdynamik (, Welfare and Sport 2008b). 4.1.2 Beställar- och utförarstruktur I det nya försäkringssystemet sammanfördes de privata och de offentliga delarna av de två övre segmenten i det tidigare för- säkringssystemet i en obligatorisk försäkring. Innehållet i den obligatoriska delen bestäms av staten. Försäkringsföretagen kon- kurrerar om kunderna på en marknad. Staten deltar inte direkt i tillhandahållandet av vård i systemet, utan uppgiften åläggs privata vårdproducenter, enskilda läkare samt vårdinrättningar som där- efter träffar avtal med försäkringsföretagen. Försäkrarna förhandlar med vårdproducenter om pris, innehåll och organisering av vården. Inom vissa försäkringsplaner har den försäkrade även rätt att välja att få behandling och sedan få utgift- erna ersatta av försäkraren. Den försäkrade har möjlighet att byta försäkring en gång . Försäkringssystemet beskrivs av den nederländska regeringen som ett privat system med offentligt angivna villkor. Det är obligatoriskt för alla medborgare att teckna en sjukvårdsförsäkring, i de fall individer underlåter detta riskerar de böter. Sjukvårdsförsäkrare är förpliktigade att acceptera alla för- säkringstagare oavsett ålder, kön och hälsostatus (, Welfare and Sport 2008b). Den nederländska regeringen producerade ett första policy- dokument 1989 om behovet av att bättre organisera patient- intressena. har ett nätverk av patient- och kon- sumentföreningar växt fram, anknutna genom paraplyorganisationen Nationella federationen av patient- och konsumentorganisationer (NP/CF). Federationen har, tillkomst, varit en likställd partner i förhandlingar mellan staten, läkarorganisationerna, sjuk- husen och försäkringsbolagen. Federationens autonomi har emellertid ifrågasatts då den finansieras av Departementet för Hälsa, välfärd och sport och således är beroende av statliga medel. En rad lagar som reglerar förhållandet mellan patienter och vård- producenter tillkom , av vilka särskilt två betraktas betydelsefulla, dels Overeenkomst, (on Treatment Agreement) dels klachterecht cliënten zorgsector, (of complaint in the Health Care Sector Act), bägge trädde i kraft . Lagen om vårdkontrakt garanterar en rad patienträttigheter såsom: -Rätt till informerat samtycke. -Rätt att läsa och kopiera sin journal. -Rätt till sekretesskydd. -Ansvarsskyldighet för sjukhusen. Lagen om patientklagomål reglerar patientens rätt till klagomål vid felaktig eller utebliven vård och föreskriver att det inom varje vård- enhet ska finnas procedurer för att omgående och på plats behandla klagomål, en så kallad lokal klagomålsenhet. Lagen tjänar således ett dubbelt syfte, dels att garantera patienter egentliga rättigheter som ytterst kan utkrävas i domstol dels att skapa ett system som i största möjliga mån möjliggör att hantera konflikter på en billigare, effektivare och lägre konfliktnivå. Även den nya försäkringslagen, Zorgverzekeringswet (Act), innehåller bestäm- melser kring rätten till klagomål och överprövning, liksom för- säkringssystemets effekter vad gäller civilrätten samt sanktionsmöj- ligheter. trädde en ny lag i kraft, the maatschappelijke ondersteuning, (Social Support Act; Act of ). Lagen förpliktigar alla kommuner att tillhandahålla socialt stöd. Den riktar sig inte uteslutande till patienter, utan till medborgare i behov av socialt stöd. Syftet beskrivs vara att möjliggöra för kom- munerna att utveckla en sammanhållen policy för socialt stöd och välfärd då den nya lagen omfattar tidigare Welzijnswet (Welfare Act), voorzieningen gehandicapten, (Services for the Disabled Act) samt delar av Algemene , (Expenses Act). Den nya lagen ska åstad- komma en mer sammanhållen kedja av socialt stöd och där medborg- are även har möjlighet till ansvarsutkrävande gentemot kommunerna. Lagen lyfter exempelvis fram stöd till äldre, rörelsehindrade, personer med psykiska och/eller psykosociala problem. Sammanlagt sju kli- entprofiler har definierats samt olika former av stöd som sträcker sig alltifrån städhjälp i hemmet till vuxenutbildningscenters och olika former av vårdinsatser. Departementet för Hälsa, välfärd och sport i för- bereder en ny lagstiftning inom det patienträttsliga området, Seven rights for the patient: investning in the patient- provider relationship (, Welfare and Sport 2006- 07). Rättigheterna syftar till att stärka patientens ställning inom sju områden; Rätt till en tillgänglig vård Förslagen innefattar dels att ge sjukhus med akutmottagningar sär- skilda resurser för att säkerställa tillgänglighet dels prestationser- sättningar till vårdgivare för att säkerställa kontinuitet och för att göra vården mer patientfokuserad. Rätt att välja och att få information som underlättar val Patienter ska ges en direkt utkrävbar rättighet att få information med vilken som underlag de kan välja vårdgivare. Lagstiftningen ska klargöra att rätten till information inkluderar rätt till informa- tion om behandlingar och om väntetider. Rätt till kvalitet och säkerhet Departementet för Hälsa, välfärd och sport utvecklar tillsammans med Hälso- och sjukvårdsinspektoratet kvalitetsindikatorer som är tänkta att vara dynamiska och ska revideras kontinuerligt. För att för- bättra säkerheten ska man systematiskt undersöka om det är nöd- vändigt att anta minimum säkerhetsstandards. Om det är nödvändigt ska riktlinjer formuleras inom ett antal områden. Vårdgivares följ- samhet till säkerhetsstandards och riktlinjer ska vara transparent för utvärdering. Rätt till information, samtycke, journal och integritet Tillämpningsområdet för de befintliga patienträttigheterna ifråga om lagen om vårdkontrakt (se ovan) kommer att vidgas till att även omfatta omvårdnad och omsorgsverksamhet. Rätt att förvänta sig samordning mellan vårdgivare När en patient behandlas inom olika delar av vården parallellt eller successivt ska vårdgivare åläggas att konsultera med varandra och samordna behandlingen. Om nödvändigt kan en patient hålla vård- givare till svars för uppkomna skador eller åkommor orsakade av vårdgivarnas underlåtelse av samordning. Rätt till effektiva och tillgängliga klagomåls- och konfliktprocedurer Utöver patienters rätt att utkräva sina rättigheter i en civil domstol ska patienter med klagomål som inte kan lösas av vårdgivaren ha möjlighet att föra sitt klagomål till en oberoende, extern kommitté. Kommittén ska ha befogenhet att betala ut skadestånd på upp till 25 000. Rätt till delaktighet i beslutsfattande och god ledning Patientråd ska samarbeta mer som seriösa diskussionspartners med vårdgivarnas styrelser än vad de gör . Patienter eller deras före- trädare ska ges möjlighet att påverka, genom lokala patientråd, beslut som påverkar deras liv och livskvalitet. Departementet för Hälsa, välfärd och sport vill även möjliggöra att patienter repre- senteras av professionella företrädare, eventuellt från patientorga- nisationer. Departementet för Hälsa, välfärd och sport anger att dessa för- ändringar ska ha genomförts till 2011. Utmärkande kännetecken för det nya försäkringssystemet är att det finns en standardförsäkring för alla. Medborgare har möjlighet att byta försäkrare och försäkringsbolagen konkurrerar om kunderna. Patienter och försäkrare är tänkta att stimulera leve- rantörer att tillhandahålla bättre kvalitet. Individer som inte har möjlighet att betala den fastställda premiesumman för basför- säkringen har möjlighet att ansöka om ett vårdbidrag. Storleken på denna subvention baseras på individens inkomst. Finansieringen av systemet består, förutom av den individuella försäkringen, även av en arbetsgivaravgift på (van Ginneken 2005). Avgiften går till en fond som även erhåller ett statligt bidrag och används för att riskutjämna försäkrare emellan för högkostnadspatienter. Försäkringstagare i betalar en premie (en nomi- nell premie) vilken i genomsnitt uppgår till ungefär 1 050/år. För- säkraren bestämmer nivån av denna nominella premie, men är för- pliktigad att tillhandahålla samma vård till alla försäkringstagare i kompensation för denna premie. Försäkrare är även förpliktigade att acceptera alla försäkringstagare för detta baspaket, vilket menas garantera solidaritet inom systemet (2008a). När det nya försäkringssystemet infördes fanns en bestäm- melse om återbetalning vid ej utnyttjad sjukvård. Denna bestäm- melse togs bort , då den hade visat sig vara ineffektiv och administrativt komplex. har den ersatts med en självrisk för alla försäkrade från och med . Självrisken är satt till lägst 150 (undantaget kroniskt sjuka där självrisknivån är lägst 103). Därutöver kan sjukvårdsförsäkrare välja självrisknivå upp till maximalt 500. Kostnader för primärvård, mödrahälsovård och hemvård är exkluderade från självrisken (Maarse 2008). Utöver val av försäkrare kan medborgare välja inom följande kategorier; - Nivån av den nominella premien. -Typ av försäkringsbrev (vård eller ersättning av utgifter) och den service tillhandahållen av vårdgivaren. -Självrisknivå, från 150 ( 103 för kroniskt sjuka) upp till 500. -Tilläggsförsäkringar för vård som inte inkluderas i baspaketet. Sjukvårdsförsäkrare måste uppfylla de rättsliga kraven, men är tillåtna att generera vinst. I regel verkar de på nationell nivå men det är även tillåtet med mindre, regionala försäkrare. Tanken är att konsument- erna ska sätta press försäkringsgivarna genom att välja mellan olika försäkringspaket. Under det nya försäkringssystemets första år förekom en betydande flytt av personer mellan olika försäkrings- företag. har marknaden konsoliderats och domineras nu av sex större försäkringsföretagskoncerner (, Welfare and Sport 2008a). The Care Inspectorate är en oberoende myndighet under Departementet för Hälsa, Välfärd och sport och har till huvuduppgift att övervaka sjukvårdssystemet samt arbeta för patientsäkerhet, kvalitet och tillgänglighet. Formellt är ministern ansvarig för myndighetens aktiviteter men dess aktiviteter detalj- regleras inte av ministern. Tillsynen innefattar konsultationer, inspektioner, och vid behov, sanktioner. Såväl institutioner som enskilda vårdgivare ingår i myndighetens ansvarsområde och årlig- en genomförs även mätningar av vissa prestationsindikatorer på alla sjukhus (se The Care Inspectorate 2008). () är en annan oberoende myndighet under Ministeriet för Hälsa, Välfärd och Sport som även denna övervakar den offentliga hälso- och sjukvården. I detta innefattas såväl övervakning av verk- samheten som riskanalyser och att utveckla policymetoder för att designa standards på nationell och internationell nivå (se 2008). Då lagen stadgar att av alla vårdutgifter måste betalas genom inkomstrelaterade bidrag och genom nominella har det nya systemet inneburit en betydande höjning av den nominella premien för medborgare i de lägre inkomstnivåerna. En höjning från tidigare 2005 till 1 2006. Den högre nominella premien har motiverats från regeringens sida med att den ska öka kostnadsmedvetenheten hos befolkningen. Höjningen, som innebar förlorad köpkraft för de lägre inkomstgrupperna, har lett till att mer än fem miljoner neder- ländska medborgare nu får månatliga inkomstberoende subven- tioner för sjukvårdsförsäkringen. Konkurrensen på försäkringsmarknaden har främst kretsat kring prissättningen av de olika premierna. för gruppför- säkringar har erbjudits till priser under självkostnadspris för för- säkringsföretagen. Det har uppskattats att försäkrare har förlorat mellan 375 och 950 miljoner genom tillhandahållandet av bas- försäkringspaketen. Ungefär tjugo procent av den nederländska befolkningen har bytt försäkringsgivare, vilket är en långt högre siffra . Reformen har fått en massiv mediabevakning, bland annat ifråga om skillnader mellan olika , vilket bedöms ha ökat befolkningens medvetenhet om möjligheter att byta för- säkring. Många övergick även från individuella kontrakt till gruppförsäkringar och de flesta försäkringsprogram erbjöd också betydande premierabatter för gruppkontrakt, lägre premiekostnad än för individuella kontrakt. Oro har framförts för att försäkrare ska välja bort hög- riskpatienter för tilläggsförsäkringar. Såväl 2006 som 2007 dekla- rerade alla försäkringsföretag att alla sökande för tilläggspaket skulle accepteras. Försäkringsföretagen har även tillkännagett fusioner som godkänts av den nederländska kon- kurrensmyndigheten. Efter dessa fusioner är av befolkningen försäkrade av sex stora försäkringskoncerner. Resterande försäkras av sju små regionalt organiserade sjukvårdsförsäkrare. Fler fusioner är planerade, men hade 2007 ännu inte godkänts av konkurrensmyndigheten (Douven et al. En undersökning av de patientklagomål som inkommit till de lokala klagomålsenheterna visade att en majoritet () av klagomålen berörde specialisters kliniska utförande. Klagomålen gällde bland annat tillkortakommanden i yrkesutövares möte med patienter, samt den information patienter fått av yrkes- utövaren. En majoritet () anförde även att det starkaste motivet till klagomålet var att undvika ett upprepande av inci- denten, att klagomålsenheten skulle ge en rekommendation till det aktuella sjukhuset att vidta förändringar. Nästan lika stor andel () angav att det var mycket viktigt att den misstaget skulle medges av yrkesutövaren ifråga när det inträffat (Friele 2006). 4.2.1 Hälso- och sjukvårdsreformer Det franska försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystemet har av tradition präglats av starka frihetsbetonade ideal i kombination med grundläggande sociala ambitioner. Den institutionella orga- nisationen för hälso- och sjukvårdssystemet förändrades betydligt genom Juppéreformen 1996, parlamentarisk kontroll infördes över hälso- och sjukvårdssystemet och dess resurser. Vidare tydlig- gjordes ansvarsrollerna för staten respektive sjukvårdsförsäkrings- fonderna. Reformen syftade vidare till att stärka den regionala nivån, bland annat genom att skapa nya regionala institutioner. Ytterst styr staten och de lagstadgade sjukförsäkringsfonderna det franska hälso- och sjukvårdssystemet, även om den reella ansvars- fördelningen har kritiserats för dess otydlighet. Det franska hälso- och sjukvårdssystemet väckte uppmärksam- het internationellt då det utnämndes av WHO till världens bästa hälso- och sjukvårdssystem. har betydande svårigheter med budgetunderskott och en otydlig ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdsförsäkringsfonder. Hälso- och sjukvårdssystemet baseras på ett nationellt social- försäkringssystem i kombination med element av skattefinansi- erade och kompletterande frivilliga försäkringar. Systemet består av tre huvudsakliga försäkringsplaner. Den generella planen, Régime général, täcker av befolkningen, arbetstagare inom handel och industri, deras familjer samt CMU-förmånstagare (förtydligas nedan). Jordbruksplanen, Mutualité sociale agricole, täcker jordbrukare och jordbruksanställda och deras familjer. Planen för icke-jordbrukare och egenanställda medborgare, des Indépendants, täcker hantverkare och egenanställda per- soner som exempelvis advokater etc. Ytterligare försäkringsplaner täcker särskilda kategorier av befolkningen, även de på arbetsrela- terad basis. Flertalet av dessa är knutna till den generella planen, såsom exempelvis lokala och nationella tjänstemän, läkare som arbetar under statliga avtal, studenter samt militär personal. Var- dera av dessa tre planer är ansluten till en nationell sjukvårds- försäkringsfond och lokala strukturer motsvarande graden av geo- grafisk spridning (European Observatory on Health 2004a).