sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Budskapet var att alla aktörer kan bli bättre på att minska vårdskadorna, bättre på att involvera patienterna och deras närstående i patientsäkerhets- arbetet, bättre på att styra och leda patientsäkerhetsarbetet, bättre på att dela med sig av erfarenheter och kunskap samt bättre på att tillämpa den kunskap som finns och för att lyckas måste alla arbeta tillsammans. Ingen aktör kan ensam göra vården säker! En viktig del av uppdrag och verksamhet är att verka för en hög patientsäkerhet. Genom inrättandet av och patientsäkerhet på tillsynsav- delningen, blev patientsäkerhetsfrågorna mer synliga i organisa- tionsstrukturen. föreskrifter om Ledningssystem för kvalitets och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) samt handboken – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården har fått stort genomslag i vården, och handboken signalerar tydligt proaktiva förhållningssätt till Riskdatabasen, i vilken alla lex anmälningar finns tillgängliga, anses inte längre ge ett tillräckligt bra underlag för återföring till vården och skapa förutsättningar för lärande, varför arbete med att utveckla en ny nationell databas pågår. Tillsynsavdelningen gör regelbundet både nationella och regio- nala uppföljningar i syfte att granska hälso- och sjukvårdens följ- samhet till myndighetens föreskrifter och hur olika risker hanteras. Tillsynen resulterar i rapporter, i vilka såväl de granskade som andra liknande verksamheter kan hämta underlag till sitt förbätt- ringsarbete, eftersom myndigheten ofta finner förbättringsmöjlig- heter. Några exempel på sådana rapporter är Avvikelsehantering och patientsäkerhet, Hur tas äldre patienter om hand på akutmot- tagning?, Patientsäkerhet vid medicinkliniker, Patientsäkerhet vid barnkirurgisk verksamhet i , Anestesi, Läkemedelsbehandling av äldre patienter på medicin- klinik, Vårdhygien i praktiken.2 5.3Sveriges Kommuner och Landsting – SKL SKL:s verksamhetsidé är bl.a. att stödja sina medlemmar – alla kommuner och landsting – i deras arbete med att utveckla och förbättra sina kärnverksamheter. SKL:s företrädare initierade olika patientsäker- hetsprojekt bl.a. medverkade man till att en forskarstuderande kunde ta fram och testa en metodik för att mäta säkerhetskulturen i ett helt system i form av ett länsdelssjukhus. Vidare ordnades seminarier med forskare, en introduktionsfilm om patientsäkerhet producerades och ett konkret utvecklings- och förbättringsprojekt – Säker Vård – genomfördes. Projektet lockade sex landsting att utifrån ett eget valt problemområde och med stöd av internationell och svensk expertkunskap starta och driva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. I Säker Vårds slutrapport står att läsa följande. Det finns en tendens att patientsäkerhetsarbete likställs med avvikel- sehantering och med ambitioner att få in så många avvikelser som möjligt. Om det inte finns en hanteringsordning, som också innefattar analys, åtgärder och feedback till dem som rapporterar, är det en ganska meningslös aktivitet. Avvikelsehantering ska ge underlag för lärande och undanröja risker. I rapporten sägs också apropå säkerhetskultur följande. Säkerhetskultur är inget som kan beslutas fram. Det är något levande som syns och känns och som alla är med och skapar, genom sitt sätt att vara och handla.3 SKL bedriver viss omvärldsbevakning och förmedlar information till såväl förtroendevalda som till tjänstemän i såväl förbundet som till medlemmarna om vad som pågår på olika håll i och världen på temat patientsäkerhet. SKL företräder också medlem- marna i olika nationella sammanhang, driver olika patientsäker- hetsprojekt, koordinerar patientsäkerhetsnätverk samt erbjuder metodstöd till landsting och kommuner, när dessa genomför projekt och aktiviteter för att öka patientsäkerheten. SKL med- verkade till att den tidigare nämnda handboken i Risk- och hän- delseanalysmetodik kom till stånd och har tillsammans med LÖF införskaffat och svenskanpassat ett engelskt utbildningsmaterial om patientsäkerhet.4 Syftet med materialet är att det ska utgöra ett stöd för personer som ska undervisa eller väcka intresse för patient- säkerhetsfrågorna. SKL och LÖF har arrangerat seminarier och kostnadsfritt ställt materialet till förfogande för universitet och högskolor. Ett initiativ som fått stort genomslag i såväl landsting som kommuner är de så kallade VRISS projekten, som efter två nationella projekt i SKL:s regi spridit sig i hela landet i form av lokala och regionala projekt.5 Ett annat sådant nationellt patient- säkerhetsprojekt som är inne i en spridningsfas är projektet – Säker Läkemedelsanvändning för en bättre livskvalitet hos äldre – som syftar till att minska vårdskador på grund av felaktig läkemedelsanvändning.6 tog SKL initiativ till en nationell landstingsgemensam satsning för ökad patientsäkerhet med målet att halvera före- komsten av vårdrelaterade infektioner före utgången av år 2009.7 Målet fastställdes med utgångspunkt i arbetsgruppen Stramas mät- ning , då andelen sjukhusvårdade patienter som 3Hur gör vi vården säkrare för patienterna? 4Säker Vård, Ett multimediamaterial om patientsäkerhet, Kommuner och Landsting och , . 5VRISS står för Vårdrelaterade infektioner ska stoppas. Medarrangör i VRISS 1 var LÖF och i VRISS 2 även . Projektrapporterna kan laddas ner från /vriss 6Rapport från kan laddas ner från /salma drabbades av en vårdrelaterad infektion som krävde antibiotika- behandling i genomsnitt för riket uppgick till nästan 10 procent.8 Inom ramen för satsningen har SKL med hjälp av experter i landet sammanställt s.k. åtgärdspaket bestående av ett litet antal evidens- baserade åtgärder som konsekvent tillämpade kan minska före- komsten av förutom vårdrelaterade infektioner, även fallskador och trycksår i vården samt läkemedelsrelaterade vårdskador. Dessutom har mallar och beskrivningar tagits fram för hur verksamheter kan göra egenkontroller av sin följsamhet till åtgärdspaketen. Satsningen har stora likheter med de tidigare nämnda patientsäker- hetskampanjerna som pågår i flera länder. I landstingens hälso- och sjukvård har patientsäkerhetsarbetet intensifierats . Utvecklingen tycks vara på väg från eldsjälsstadiet till mer fasta strukturer för patientsäkerhetsarbetets bedrivande. Patientsäkerhet omnämns som ett prioriterat kvalitets- område i flera landstingsplaner och många projekt och aktiviteter pågår i de operativa verksamheterna. Utredningen har också noterat att många landsting i samband med lex Maria-anmälningar till numera informerar pressen via pressmed- delanden om tillbud och negativa händelser, för att genom en öppnare inställning till att redovisa misstag och kvalitetsbrister för- bättra säkerhetskulturen. Variationen är dock stor mellan landstingen i hur de synliggör och kommunicerar sitt patientsäkerhetsarbete, varför det är svårt att ge en helt rättvisande bild av allt som görs. Utredningen kan dock konstatera att landstingen via sina högsta tjänstemän utlovat krafttag för att öka patientsäkerheten.9 Alla landsting inklusive deltar i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet som samordnas av SKL. Nedan följer en beskrivning av landstingens patientsäkerhets- arbete. 8Samverkan för antibiotikaresistens. I fastställde ett handlingsprogram för säker hälso- och sjukvård. Handlings- program förväntas leda till trygga patienter och närstående, lägre kvalitetsbristkostnader inklusive lägre kostnader för patientförsäkringen, färre händelser med hög allvarlighetsgrad, samt Dessa övergripande mål ska enligt programmet uppnås genom samverkan med patienter och närstående/anhöriga, utveckling av ett systemtänkande, byggandet av en lärande organisation, stöd till säkerhetsarbetet, och skapandet av en säkerhetskultur. Handlingsprogrammet är långsiktigt och omfattar all landstings- finansierad vård. Man framhåller att allt inte kan göras , utan programmet ska konkretiseras successivt. Det första steget var att alla hälso- och sjukvårdsverksamheter skulle ha lokala riktlinjer för avvikelse- och riskhantering.10 fick landstingsdirektören även i uppdrag att varje kvartal rapportera till hur många risk- och händelseanalyser som gjordes i vården och vad vården gjorde för att förbättra patientsäkerheten. Ett annat uppdrag var att lämna förslag till en samlad ledningsfunktion för patientsäkerhets- arbete. En till koncernledningen rådgivande patientsäkerhets- 10 Handlingsprogram för säker hälso- och sjukvård i LS0501- 0074. kommitté bestående av samtliga chefläkare tillsattes . Där- utöver inrättades en operativ patientsäkerhetsfunktion, som verk- ställer uppdrag från kommittén och andra samt driver och sam- ordnar olika utbildningar, projekt och aktiviteter. Ett omtalat projekt som genomförts är Miljoner vinster som förutom att för- bättra vården syftade till att pröva metoder för att beräkna kost- nadseffektiviteten i olika förbättringsprojekt. Resultatet visade som projektbenämningen anger att vårdkostnaderna kan reduceras avse- värt om vårdskadorna minskar. Utvecklingsarbeten drivs tillsam- mans med andra landsting, dels för att utveckla en enkät för att mäta säkerhetsklimatet i vården, dels för att skapa ett IT-stöd för händelse- och riskanalysarbetet. En patientsäkerhetsutbildning pla- neras för alla högre chefer och politiker i . Utöver de landstingscentrala initiativen pågår en mängd projekt och aktiviteter vid sjukhus och andra vårdenheter. I i län fastställde en patientsäkerhetspolicy och uppdrog åt lands- tingsstyrelsen att fastställa en handlingsplan för patientsäkerhetsarbete, vilket styrelsen gjorde i maj 2008.11 Av policyn framgår att patientsäkerheten ska säkerställas genom en öppen, lärande och icke skuldbeläggande attityd till tillbud och oönskade händelser samt att allas medverkan – också patienternas – i säkerhetsarbetet ska vara en självklarhet. Alla medarbetare ska ta sitt ansvar för att identifiera och undanröja risker. I policyn slås också fast att varje förvaltningschef ska ansvara för att patientsäkerhetsplan anpassas till förvaltningsnivån med mätbara mål, och att dessa följs upp . I handlingsplanen framhålls att patientsäkerhetsarbete är ett långsiktigt, systematiskt och uthålligt förbättringsarbete, som aldrig kommer att bli färdigt. Förvaltningarna ska dock genom att sätta upp etappmål visa att de planerade insatserna får genomslag i verksamheterna och bidrar till ökad patientsäkerhet. Landstings- styrelsen lyfter fram fem prioriterade områden, av vilka fyra sam- manfaller med den landstingsgemensamma nationella satsningen. Ett femte område är att kommunikationen, framför allt mellan vårdgivare, ska bli säkrare. Patientsäkerheten ska bli bättre genom 11 Dnr CK 2007-0288. att risker, tillbud och oväntade händelser identifieras, rapporteras, analyseras, åtgärdas, följs upp samt att erfarenheter återförs till verksamheterna. Riskanalyser ska göras vid relevanta förändringar i arbetsmetodik eller vid införande av nya behandlingsmetoder. Utöver de landstingscentrala initiativen bedrivs vid bl.a. ett nationellt uppmärksammat arbete med att involvera vårdskadade patienter i analyser och utredningar av negativa händelser, vilket är ett exempel på hur man gått från ord till handling för att förbättra patientsäkerhetskulturen. inrättade en patientsäkerhets- funktion, i vilken chefsläkarna och medarbetare från Utvecklings- enheten hälso- och sjukvård ingår. I funktionens uppgifter ingår bl.a. att bistå med sakkunskap inom ämnesområdet och att vara en rådgivande funktion till chefer på alla nivåer. Enheten ska bl.a. genomföra risk- och händelseanalyser, ta fram beslutsunderlag i patientsäkerhetsfrågor med anledning av nya föreskrifter/lagar samt ansvara för utbildning och kompetensutveckling inom om- rådet. Ett av målen för patientsäkerhetsfunktionen är att händelse- analys ska genomföras beträffande samtliga händelser som aktuali- serar en lex Maria-anmälan. Ett antal riskanalyser har genomförts inför organisatoriska förändringar (t.ex. vid förändringar inom kirurgi, psykiatri, jourlinjer inom ortopedi, länsgemensam jour inom radiologin), vilket medfört att förändringarna har kunnat genomföras med beaktande av patientsäkerhetsrisker, att beslut ändrats eller att förslag inte har genomförts. Omfattande utbild- ningsinsatser har genomförts och pågår kontinuerligt i händelse- och riskanalys riktat till första linjens chefer samt avvikelsesam- ordnare. Arbetet med patientsäkerhetsdialoger pågår . I varje dialog deltar förutom verksamhetschef och hans/ hennes ledningsgrupp, en läkare och en sjuksköterska från patientsäkerhetsfunktionen tillsammans med den person från Utvecklingsenheten som ansvarar för kvalitetsuppföljning vid verksamhetsgenomgångar med divisionsledningen. Patientsäker- hetsdialogerna omfattar avvikelsehantering, förändringsarbete, kvalitetsmått, uppföljning av genomförda händelseanalyser m.m. och ska genomföras med intervall. har initierat och genomför ett fallpreventions- program tillsammans med länets kommuner. Målet är att halvera antalet höftfrakturer hos personer . I samarbete med sjukhushygien pågår vidare arbete för att nå målen i den nationella satsningen. deltar i arbetet med att översätta och utveckla en enkät, som ska användas för att mäta patientsäkerhetsklimatet. har integrerat risk- och säkerhets- frågorna i verksamheten och säkerhetspolicyn är en del av lands- tingets ledningssystem. Policy och riktlinjer anpassas till krav på enhetlighet, processinriktning och organisationsoberoende och bygger på att man vill komma bort från skuldtänkandet vad gäller patientsäkerhet och i ställer se förändringar i systemen som viktigare för att öka säkerheten. Man betonar också det före- byggande arbetet och att det är bättre att förutse risker genom systematiska riskanalyser i stället för att reagera när olyckor inträffat. En fast bemannad patientsäkerhetsenhet finns, som orga- nisatoriskt är underställd vårddirektören i landstingsdirektörens ledningsgrupp. Vidare finns en rådgivande patientsäkerhets- kommitté bestående av representanter från olika specialiteter inom , t.ex. medicinteknik, tandvård och informations- säkerhet. Dessutom deltar representanter från kommunerna genom några medicinskt ansvariga sjuksköterskor samt patientföreningar. chefläkare är knutna till patientsäkerhetsenheten och de genomför bl.a. något som kallas för patientsäkerhetsdialoger, vilket innebär att de träffar kliniskt verksamhetsansvariga och diskuterar verksamheternas risker och patientsäkerhetsarbete. Dialogerna följs upp vid återkommande besök. patientsäkerhetsenhet har också medverkat mycket aktivt i fram- tagandet av tidigare nämnd handbok i Risk- och händelseanalys och i utbildningsaktiviteter om analysmetodiken i hela landet. Det senaste verktyget som tagits fram tillsammans med landstingen i och är en anpassning av en amerikansk metod för strukturerad journalgranskning () som är ett hjälpmedel för att hitta tecken (kriterier) på att den patient som journalen gäller, kan ha drabbats av en vårdskada. framhåller att patientsäkerhet är en av vårdens mest väsentliga aspekter på god kvalitet och att varje patient ska kunna lita på att risken för undvikbara komplikationer och missöden är minimal.12 I i har patientsäkerhet varit en strategisk ledningsfråga . Säkerheten följs upp genom regelbundna journalgranskningar av s.k. Adverse Drug Events () (fritt översatt mätning av negativa läkemedels- händelser) och har ett nära och intensivt samarbete med – IHI, som har varit och är ett mycket drivande utvecklingsinstitut i , . – alla gånger är ett pågående projekt som, utöver de sex områden som ingår i den tidigare nämnda landstingsgemensamma patient- säkerhetssatsningen, omfattar ytterligare åtta förbättringsområden. Det övergripande målet för projekt är att minska antalet skador och ändra säkerhetskulturen inom hälso- och sjuk- vården. genomför via sin utvecklingsorganisation regelbundet konferenser och olika utbildningsprogram för hälso- och sjukvårdspersonal, ledare och chefer. I landstingsdirektörens stab och ledningsgrupp, finns en medicinsk rådgivare/chefläkare som tillika är ordförande i styr- grupp för patientsäkerhet. Styrgruppens uppdrag hösten är att utforma en patientsäkerhetsstrategi och ett gemensamt hand- lingsprogram för hela . Styrgruppen ska löpande, bereda ärenden, utarbeta förslag till riktlinjer och handlingsplaner, säker- ställa genomarbetade och förankrade underlag till beslut och bidra till en förbättrad och mer samordnad uppföljning i som helhet. Styrgruppen ska definiera data och måltal för patientsäker- het respektive processkvalitet samt föreslå hur dessa data och måltal ska följas upp. har infört en gemensam elektronisk patientjournal i all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Användningen av e-recept är hög och det finns en gemensam läke- medelslista och recepthistorik som alltid är tillgänglig, vilket lands- tinget bedömer som den viktigaste åtgärden för att öka har ett elektroniskt avvikelse- hanteringssystem, till vilket alla typer av avvikelser – inte minst medicinska – ska rapporteras. I länssjukvården finns ett patient- säkerhetscentrum och i närsjukvården finns personer som huvud- sakligen arbetar med kvalitet och patientsäkerhet. deltar i den nationella satsningen och har särskilt fokuserat på vårdhygienfrågor. Följsamhet till de basala vårdhygienrutinerna mäts och redovisas på webb. I i län är patientsäkerhet en prioriterad fråga . Patientsäkerhetsarbetet samordnas av en brett sam- mansatt styrgrupp bestående av samtliga chefläkare, hygienöver- läkaren, ordföranden i läkemedelskommittén, patientsäkerhets- samordnaren, utvecklingschefen i Folktandvården samt informa- tören på utvecklingsenheten. Till gruppen adjungeras regelbundet representanter för patientnämnden och IT-verksamheten samt ansvarig för sektionen för läkemedelsfrågor. Styrgruppen, som har en samordnande och rådgivande funktion, leds av utvecklings- direktören, som regelbundet rapporterar till landstingsdirektörens ledningsgrupp. Varje möte med inleds med information om pågående kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Vid länets tre sjukhus finns tvärprofessionella säkerhetsteam, som stödjer såväl kliniker som chefläkarna i deras patientsäkerhets- arbete. strategier för att öka patientsäkerheten är att skapa en säkerhetskultur och en säkerhetsorganisation, leda och stödja medarbetare, uppmuntra rapportering samt involvera och kommunicera med patienter och befolkning. har avsatt för forskning, utveckling och auskultation som en del av insatserna för förbättra tillgänglighet, kvalitet och säkerhet. En kampanj i samklang med den nationella patientsäkerhets- satsningen för ökad patientsäkerhet planeras. vill på detta sätt engagera alla medarbetare ytterligare i patientsäkerhets- arbetet. Bl.a. föreslås att varje ledningsgruppsmöte inom lands- tingets verksamheter inleds med en punkt om patientsäkerhet. anger i sin landstingsplan för åren 2008–2010 att vården ska vara processinriktad, säker och kvalitetssäkrad i hela vårdkedjan. Ett mål för patientsäkerhetsarbetet är att antalet beviljade ersättningar (dvs. för skador som går att undvika) från LÖF ska minska . I planen framhålls att säkerhetsarbetet syftar till att minska sannolikheten för att oönskade händelser ska inträffa samt att lindra konsekvenserna om det ändå sker. Genom att utveckla säkerhetskulturen ska en tryggare vård med högre kvalitet och bättre arbetsmiljö åstadkommas. All personal ska därför göras delaktig i arbetet och få tillgång till adekvat utbildning och information om patientsäkerhet. I är säker vård ett strategiskt kvalitetsområde, för vilket det finns såväl mål som mätetal fastställda. ska av alla lex Maria-anmälningar händelseanalyseras, varje förvaltning ska göra minst en riskanalys, och förekomsten av vård- relaterade infektioner ska kartläggas för att minskas till . Regionledningen har givit alla för- valtningar i uppdrag att minska de vårdrelaterade skadorna i för- hållande till föregående år. De vårdrelaterade infektioner, som inte kan förhindras ska registreras i patientens journal, vilket också möjliggör för regionledningen att följa upp att målet nås. Uppdraget till förvaltningarna är också att i största möjliga omfatt- ning använda elektronisk receptförskrivning, för att öka säkerheten vid läkemedelsordinationer. har bl.a. kartlagt ansvarsfördelningen mellan ägare, beställare och utförare i regionens kvalitets- och verk- samhetsutvecklingsarbete och konstaterat att man behöver ha regiongemensamma program för att ge alla förvaltningar vägled- ning och stöd för att utveckla patientsäkerhetsarbetet. –2009 tas därför ett handlingsprogram fram. Förutom att integrera den nationella satsningen på ökad patientsäkerhet ska alla chefer tydligt prioritera patientsäkerhet, genom att t.ex. ta upp patientsäkerhet på sina ledningsmöten. Patientsäkerhets- kompetensen ska förstärkas på alla nivåer i organisationen och en särskild patientsäkerhetssamordnare föreslås inrättas på såväl regi- onnivå som i utförarförvaltningens ledning. Regionens i uppdrag att satsa på patientsäker- hetsutbildning för regionens medarbetare. I läns landsting har ett patientsäkerhetsprojekt övergått i en fast struktur inom ramen för utvecklingsfunktion. Ett IT- baserat Risk- och avvikelsehanterinssystem har införts och personal har utbildats att göra händelseanalyser och att bekämpa de vårdrelaterade infektionerna. Av landstingsplanen för framgår att det senare bl.a. ska ske med stöd av en förstärkt hygien- organisation och att införandet av ett integrerat ledningssystem för kvalitet, arbetsmiljö och miljö på såväl landstingslednings- som förvaltningsnivå ska slutföras . har i sin landstingsplan åren 2008–2010 en nollvision för patientsäkerheten, dvs. ingen patient ska skadas eller avlida till följd av en felaktig behandling. Detta säger man kräver ett ökat fokus på patientsäkerhetsfrågor från högsta ledning. Händelse- och riskanalyser ska genomföras vid samtliga lex Maria-ärenden, avvikelser ska redovisas i system för avvikelserapportering med händelseanalys och avvikelser av betydelse för säkerheten ska möjligt åtgärdas. ska bl.a. genom ett kvalitetsledningssystem successivt utveckla en säkerhetskultur som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande arbete. har utbildat samtliga chefer i avvikelse-, risk- och händelseanalysmetodik och all personal ska vid utgången av vara utbildad i att registrera och rapportera risker och avvikelser. Patientsäkerhet är ett prioriterat åtgärdsområde i i landstingsplan för åren 2009–2012. I styrkort är patientsäkerhet en del av utvecklingsperspektivet och en landstingsövergripande strategi för patientsäkerhet fastställdes . Strategin innehåller sex utvecklingsområden och ligger till grund för handlingsplaner i all verksamhet och på alla nivåer i . samverkan med patienter, utveckling av systemtänkandet, byggande av en lärande organisation, stöd till säkerhetsarbetet, skapande av en säkerhetskultur, arbete med prioriterade riskområden som är: -brister i läkemedelshantering/användning, -brister i vårdhygien, -brister i informationsöverföring, samt -brister i kommunikation patient/personal/annan vårdgivare. Alla utvecklingsområden måste beaktas och mått och mätmetoder för uppföljning av att uppsatta mål uppnås ska utvecklas. Ett IT baserat avvikelserapporteringssystem har införts och utbildning i risk och händelseanalysmetodik har genomförts. Alla händelser som föranleder en lex Maria-anmälan ska händelse- analyseras och analysen ska inkludera förslag till förbättrings- åtgärder. I har patientsäkerhet efter en rekommen- dation från revisorer givits större utrymme i lands- tingsplanen. Landstingsdirektören har i direktiven för verksam- hetsplaneringen lyft fram vikten av att alla verksamheter omfattas av ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. De vårdrelaterade infek- tionerna ska minska och vid kvalitetsjämförelser med andra lands- ting ska ligga bland de främsta 2010. i har fastställt riktlinjer för ledningssystem för kvalitet och säkerhet.