sou · GVB34 · 2008-01-01 00:00:00 — Omständigheter som rör räddningstjänstens insatser i samband med en händelse skall också beaktas vid bedömningen.TPF7FPT Den obligatoriska utredningsskyldigheten omfattar också tillbud till olyckor. Härmed menas både händelser som hade kunnat leda till allvarliga olyckor och andra händelser som ger vid handen att det förekommer allvarliga brister i fråga om exempelvis det för verksamheten gällande säkerhetssystemet.TPF8FPT Tillbud till olyckor omfattas av den obligatoriska undersökningsplikten om tillbudet har inneburit allvarlig fara för att en olycka skulle inträffa eller om tillbudet tyder på ett väsentligt fel hos luftfartyget, fartyget, spårfordonet eller spåranläggningen eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende. Liksom för andra olyckor och olyckor med lättare luftfartyg gäller också kravet att undersökningen skall vara av betydelse ur säkerhetssynpunkt för att tillbudet skall falla under obligatoriska undersökningsplikt. 7TP PT Se bl.a. prop. 1989/90:104 s. 27 och prop. 2005/06:12 vid mindre allvarliga olyckor s. 11. 8TP PT Se prop. 1989/90:104 s. 27. Enligt 2 § FUO har möjlighet att överlåta åt annan att göra en undersökning av en olycka som omfattas av den obligatoriska undersökningsplikten i 2 § LUO. Överlåtelsen får avse en enskild händelse eller en viss typ av händelser. En undersökning får dock inte överlåtas om det skulle rubba tilltron till undersökningens objektivitet att den inte görs av eller om det i övrigt finns skäl att undersökningen görs av kommissionen. I förarbetena till LUO anges särskilt att det ofta är lämpligast att en överlåtelse sker till den behöriga tillsynsmyndigheten.TPF9FPT 8.3.7Tillsynsmyndigheternas roll när SHK utreder Enligt 6 § FUO har tillsynsmyndigheterna och Statens räddnings- verk rätt till insyn i undersökningar om undersökningen berör myndighetens tillsynsområde. I SHK:s interna föreskrifter finns föreskrivet att i varje undersökning skall kontinuerligt samråd ske med den tjänsteman, koordinator, som vederbörande tillsynsmyndighet och anvisar för ändamålet. Av 6 § FUO framgår också att tillsynsmyndigheterna skall ställa experter till förfogande avseende händelser som berör myndighetens ansvarsområden. Tillsynsmyndigheterna har härigenom en skyldighet att bistå med experter. Undantag gäller om förhållandena är sådana att detta äventyrar myndighetens möjlighet att fullgöra andra angelägna uppgifter. 9TP PT Se prop. 1989/90:104 s. 37. Av 6 § 1 LUO och 13 § FUO framgår att rekommendationerna (dvs. utlåtandena) om de åtgärder som har som mål att förebygga en upprepning av den händelse som utretts, skall ställas till tillsynsmyndigheten eller till den myndighet vars ansvarsområde händelsen berör. Dessa myndigheter skall underrätta SHK om sin inställning till de föreslagna åtgärderna. 8.4Hur får SHK reda på olyckor? Det finns bestämmelser i och FUO om hur rapportering av sådana olyckor skall gå till som tillhör SHK:s obligatoriska utredningsområde. Bestämmelserna är liknande för luftfart, sjöfart och järnväg och innebär att rapportering i första ledet sker av olika verksamhetsutövare till respektive tillsynsmyndighet. Denna rapporterar vidare till SHK. För andra olyckor, dit vägtrafikolyckor hör, går rapporteringen inte via någon tillsynsmyndighet utan via polismyndigheten eller räddningstjänsten. Rapporteringen regleras av 20 § första stycket FUO och innebär följande. Rapportering enligt 5 kap. 8 § första eller andra stycket luftfartslagen (1957:297) eller 6 kap. 14 § första eller andra stycket sjölagen (1994:1009) skall göras till tillsyns- myndigheten, dvs. till Luftfartsstyrelsen respektive Sjöfarts- inspektionen. Detsamma gäller för verksamhetsutövare vid drift av järnväg, tunnelbana eller spårväg i fråga om olyckor och tillbud till olyckor som tillhör SHK:s obligatoriska utredningsområde. Av paragrafen framgår vidare att en befälhavare på svenskt luftfartyg, handelsfartyg, fiskefartyg eller statsfartyg och den som driver verksamhet på järnväg, tunnelbana eller spårväg på begäran av tillsynsmyndigheten även skall rapportera i andra fall än de som avses i första stycket om en händelse har inträffat eller kan antas ha inträffat som kan vara av betydelse för luftfartens säkerhet, sjösäkerheten eller säkerheten i spårtrafiken. Tillsynsmyndig- heterna får efter samråd med SHK meddela närmare föreskrifter om rapportering enligt 20 § FUO. Av 21 § FUO framgår att om en polismyndighet får reda på att en olycka som ingår i det för SHK obligatoriska utredningsområdet har inträffat skall tillsynsmyndigheten underrättas om det finns en sådan och i annat fall SHK. Om en olycka med ett fritidsfartyg har inträffat som innebär att någon har avlidit eller fått svår kropps- skada, skall polismyndigheten underrätta (Sjöfarts- inspektionen). Underrättelseskyldigheten gäller också i fråga om fartygsolyckor för och . Av 26 § FUO framgår att kommunerna inom ramen för den kommunala räddningstjänsten i den utsträckning som SHK bestämmer, skall underrätta SHK om händelser som skall undersökas av SHK. Sådana händelser som inte omfattas av SHK:s obligatoriska utredningsskyldighet men där det är påkallat från säkerhets- synpunkt att en utredning sker, skall enligt 3 § FUO utredas av tillsynsmyndigheterna eller då det inte finns någon tillsynsmyndighet, av SHK. SHK har dock alltid rätt att undersöka händelsen om det finns särskilda skäl. Rapporteringskraven i luftfartslagen (1957:297), sjölagen (1994:1009) och JVL kompletteras av föreskrifter som respektive myndighet har utfärdat efter samråd med SHK. Föreskrifterna innehåller vilka typer av händelser som skall rapporteras till tillsynsmyndigheten.TPF10FPT För luftfarten gäller internationella bestämmelser om händelse- rapportering som komplement till dem som anges i luftfartslagen (1957:297). 10TP PT Se föreskrifter (BV-FS 1997:3) om rapportering av olyckor och tillbud och SJÖFS 1991:5, kungörelse med föreskrifter om rapportering av sjöolyckor och anmälan om sjöförklaring. Verksamhetsutövarna rapporterar i enlighet med föreskrifter om rapportering vissa slag av olyckor. Järnvägsstyrelsen har en databas för rapportering av tillbud och olyckor som kallas JAS. Järnvägs- styrelsen upprätthåller också en telefonberedskap dygnet runt för inrapportering av olyckor. I databasen anges inte personer utan rapporterande organisation eller annan anges. Järnvägsstyrelsen begär in och granskar verksamhetsutövares olycksutredningar, följer olycksutredningar och genomför sådana utredningar i egen regi. Genom att samla in och analysera fakta kan uppföljningar och förebyggande arbete ske och skaderiskerna kan således minska. Erfarenhet av olyckor och tillbud kan bidra till övriga processer inom myndigheten, t.ex. till tillsyns- och föreskriftsarbetet. På grund av internationella överenskommelser och med stöd i olika dokument såsom Bestämmelser för civil luftfart, BCL, , JAR OPS, 13 samt i EU- direktivet 2003/42/EG om rapportering av händelser inom civil luftfart finns det rapporteringskrav utöver det som omfattas av SHK:s och Luftfartsstyrelsens utredningsområden. Dessa bestäm- melser innebär att alla som är verksamma inom luftfarten, t.ex. flygplatser och flygbolag är skyldiga att rapportera händelser som avviker från det normala och som skulle kunnat leda till sänkt flygsäkerhet. Rapporteringen sker till Luftfartsstyrelsen som analyserar och registrerar uppgifterna i en databas som tillhanda- hålls av EU. Syftet med databasen är att få en överblick över störningar och avvikelser. Datautbyte sker mellan medlems- länderna i EU enligt ovannämnda direktiv för att öka signifikansen i analysverksamheten genom tillgången till ett stort material från hela . Uppgifterna från databasen används inom Luftfarts- styrelsen för att analysera problemområden och i förebyggande flygsäkerhetsarbete. Rapporterna används också av operatörerna själva i deras flygsäkerhetsarbete. Information med samman- ställning av inkomna störningsrapporter sänds regelbundet ut till marknaden som en stödåtgärd, vilket möjliggör att företagen får insyn i andra operatörers händelser med liknande verksamhet och därmed ges en vidgad förståelse för upplevda problem. Inom har en departementspromemoria utarbetats med förslag till nya bestämmelser om bl.a. händelse- rapportering och sekretess för anmälaren vid rapportering, till följd av och rådets direktiv /42/EG av om rapportering av händelser inom civil luftfart. Med stöd av föreskrifter som har utfärdat avseende olycksrapportering sker rapportering till Sjöfartsinspektionen.TPF12FPT har bl.a. olycksdatabasen , Sjöolycks- systemet. I denna finns registrerat alla sjöolyckor och tillbud till olyckor som inträffat i svenska vatten och med svenska fartyg oavsett var i världen de inträffat. Databasen innehåller alla olyckor som inspektionen känner till . Det finns verktyg som gör att man kan genomföra detaljerade sökningar i databasen. har kunnat konstatera att befälhavare har en rimligt god rapporteringsbenägenhet när det gäller inträffade olyckor men en närmast obefintlig benägenhet att rapportera när det gäller tillbud. Detta är olyckligt eftersom de lärdomar som kan dras av tillbud och utredningar av sådana är av lika stort värde från sjösäkerhetssynpunkt som utredningar av olyckor. har därför tillsammans med och med bistånd från , SWEREF och skapat ett rapporteringssystem kallat INSJÖ. Systemet innehåller en databas som har ett anonymt register över incidenter som rapporteras in anonymt på elektronisk väg. Rapporteringen i detta system är frivillig. Rapporten blir anonym i systemet i så måtto att rapportörens och fartygets identitet döljs. Identiteterna är inte åtkomliga för eller någon annan. medverkade i uppbyggnaden av systemet eftersom lärdom inte kunde dras av inträffade tillbud tidigare, vilket var otillfredsställande. Arbetet med att öka tillbudsrapporteringen generellt sett innebär bl.a. att sjömän redan under utbildningen på gymnasial och 11TP PT Se Ds 2006:18, Rapportering av händelser inom civil luftfart m.m. 12TP PT Se SJÖFS 1991:5. högskolenivå skall mötas av begreppet tillbudsrapportering. På utbildningsanstalterna pågår därför arbete med att påverka sjösäkerhetskulturen, som skall bäras av varje enskild individ. Ett intensivt arbete med näringens olika aktörer pågår. Den tröghet som föreligger i tillbudsrapporteringen anses bero på dels att den naturliga viljan hos besättningen att rapportera sådant som bara nästan hänt inte fått riktigt fäste, dels att de säkerhetsansvariga inom rederierna ännu inte har fått in en naturlig rutin att vidarebefordra rapporterna. 8.5.4Något om hur en undersökning genomförs Bestämmelser om hur en undersökning av en olycka eller ett tillbud går till hos en tillsynsmyndighet eller hos SHK finns i LUO och FUO. Den undersökande myndigheten kan hålla förhör med den som kan tänkas ge upplysningar av betydelse för utredningen. Myndigheten får också granska handlingar eller föremål som antas vara av sådan betydelse. Om utredningen inte kan genomföras på annat sätt får den utredande myndigheten begära hjälp av polismyndigheten. För polismyndighetens utredning gäller då bestämmelserna om förundersökning i 23 kap. , RB. Den myndighet som gör undersökningen har rätt till tillträde till platsen för händelsen och denna myndighet får begära att vittnen eller sakkunniga hörs vid domstol eller att någon föreläggs att tillhandahålla handlingar eller föremål. En sådan begäran skall göras hos den tingsrätt inom vars område händelsen har inträffat eller den berörda personen vistas. Rätten skall hålla förhör eller meddela föreläggande om inte laga hinder möter. Bestämmelserna om bevisupptagning vid domstol gäller härvid. När SHK utför utredningen skall kommissionen slutligen lämna en rapport till tillsynsmyndigheten eller den myndighet vars ansvarsområde händelsen berör. Rapportering sker också till internationella organisationer inom luftfartens och sjöfartens områden. Både Järnvägssäkerhetsdirektivet och det förslag till direktiv som håller på att utarbetas för sjöfartenTPF13FPT bygger på en ordning som ställer upp krav på oberoende och självständighet hos det organ som skall utföra undersökningar av olyckor. Dessutom går utveck- lingen mot en harmoniserad definition av vad en allvarlig olycka är i detta sammanhang och att det oberoende utredningsorganet får ett utökat ansvar för att undersöka olyckor som inte räknas som allvarliga. Den grundläggande idén bakom direktiven är att säkerhetsmyndighetens och utredningsorganets roller måste hållas isär, vilket har till syfte att gynna transportsäkerheten. Till skillnad från olyckor och tillbud inom järnväg, sjöfart och luftfart är inte vägtrafikolyckorna särskilt markerade i LUO och FUO. De faller in under gruppen andra allvarliga olyckor och tillhör SHK:s obligatoriska utredningsområde om de har medfört att flera människor har avlidit eller blivit allvarligt skadade eller omfattande skador har uppkommit på egendom eller i miljön och de skall undersökas av SHK endast om en undersökning är av betydelse från säkerhetssynpunkt.TPF14FPT Vägtrafikolyckor som normalt utreds av SHK är sådana som rör kommersiell trafik eller transport av farligt gods i vilka flera personer har omkommit. 8.8Rapportering och utredning av olyckor inom vägtransportsystemet När det gäller vägtrafikolyckor finns det vissa skyldigheter som gäller trafikanter som med eller utan egen skuld har haft del i en olycka.TPF15FPT Skyldigheterna innebär att trafikanten skall kvarstanna på platsen, i mån av förmåga hjälpa skadade och medverka till de åtgärder som olyckan skäligen föranleder. Han eller hon skall också på begäran av någon som har haft del i olyckan eller vars egendom 13TP PT Se 2005/0240(COD). 14TP PT Se 2 § LUO. 15TP PT Se 2 kap. 8 § trafikförordningen (1998:1276). skadats vid olyckan uppge namn och adress samt lämna upplysningar om händelsen. Om egendom har skadats och ingen är närvarande som kan ta emot uppgifter och upplysningar, skall trafikanten möjligt underrätta den som lidit skada, om denne är känd eller lätt kan spåras. Har någon person skadats och är skadan inte obetydlig, skall trafikanten underrätta polis. 8.8.2Polismyndigheternas och räddningstjänstens ansvar Enligt kungörelsen (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor gäller att polismyndigheten i berört polisdistrikt skall rapportera personskadeolyckor till . Detta skall ske dock senast . sju regioner har ansvar för trafikinformationscentraler, s.k. TIC-centraler. Här finns bemanning dygnet runt för bl.a. olyckor på vägarna, framkomlighetsinformation och väderinformation etc. Till dessa centraler sker rapportering från polismyndigheterna, räddnings- tjänsten etc. om olyckor. Även djupstudier initieras genom kontakt med TIC-centralerna. Polismyndigheterna har ett rapporteringsansvar till SHK avseende bl.a. de vägtrafikolyckor som faller under det obligatoriska utredningskravet i 2 § LUO, vilket framgår av 21 § FUO. Det krävs alltså dels att flera personer har omkommit eller skadats allvarligt, dels att en utredning kan ha betydelse från säkerhetssynpunkt för att olyckan skall rapporteras till SHK. Detsamma gäller den kommunala räddningstjänsten enligt 26 § LUO. Det finns ingen tillsynsmyndighet som har ansvar för rapporteringen av vägtrafikolyckor till SHK. Inte heller ingår det i en trafikants ansvar att rapportera annat än till polismyndigheten i allvarliga fall. 8.9Vägverkets registrering och utredning av olyckor har ett informationssystem för skador och olyckor som kallas för STRADA (Acquisition). I systemet registrerar polismyndigheterna att en olycka har inträffat och skriver direkt in vissa uppgifter om olyckan. ligger till grund för den statistik som redovisas av och för den officiella statistiken som (Analys) har ansvar för. Den officiella statistiken om skador och olyckor i trafiken baseras alltså på polisrapporterade olyckor och skadeklassningen är grov och osäker. Viss frivillig rapportering i STRADA sker genom vissa akutsjukhus. Många olyckor föranleder inte sjukhusvård, exempelvis pisksnärtskador, som inte visar sig förrän men därefter kan bli långdragna. har det uppmärksammats att det finns ett stort mörkertal i rapporteringen. Den definition som gäller för att registrering av svår skada i STRADA och som överensstämmer med den som tillämpas inom ECE, är att personen har erhållit brott, krosskada, sönderslitning, allvarlig skärskada, hjärnskakning eller inre skada. Dessutom räknas som svår personskada annan skada som förväntas medföra intagning på sjukhus. Övriga personskador betecknas som lindriga. rapporterade polisen cirka 4 000 svårt skadade, medan det enligt var cirka 12 500 personer som lades in på sjukhus på grund av skador i trafiken.TPF16FPT Det pågår till följd av definitionsproblemen och skade- klassningen ett utvecklingsarbete som skall leda till kvalitets- höjande åtgärder i rapporteringsrutinerna. har fått ett uppdrag som bl.a. innebär att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom vägtransportsystemet. I samverkan med , och Kommuner och Landsting skall utreda möjligheterna att använda sjukhusens slutenvårdsstatistik över sjukskrivningar orsakade av trafikolyckor, i syfte att ge en bredare bild av dessa olyckors hälsopåverkan. Frågor kring personuppgifter m.m. skall utredas i samband härmed.TPF17FPT 16TP PT Se rapport från , Vägtrafikskador 2004, 2005:14. 17TP PT Se bl.a. prop. 2005/06:160 Moderna transporter s. 67 och uppdrag till , N2006/4595/TP. har enligt sin instruktion i uppgift att göra s.k. djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som innebär att någon människa har omkommit. Studierna utförs av verkets regioner. Djupstudiematerialet ger möjligheter att få svar på en del frågor som inte kan besvaras med den officiella statistiken. Materialet består av iakttagelser ute på olycksplatsen, polisrapporter med vittnesuppgifter, obduktionsprotokoll, teknisk undersökning av fordon samt foton av olycksplats och fordon. Även de dödsolyckor som sker på kommunala gator omfattas av djupstudierna. Olycksutredningar genomförs också av aktörer som har intresse av att förbättra säkerheten, exempelvis gör vissa biltillverkare egna olycksutredningar. 8.9.3Pågående försök med händelserapportering för vägtrafik Inom det samverkansprojekt som pågår mellan bl.a. Vägtrafik- inspektionen och SHK har frågan om rapportering av olyckor och tillbud tagits upp och diskuterats med anledning av att inte har något rapporteringskrav till till skillnad mot de andra tillsynsmyndigheterna inom transport- området. I praktiken fungerar inte heller polisens rapportering av olyckor och tillbud till på önskvärt sätt. För att lösa detta har initiativ tagits av Vägtrafikinspektionen och för att och Haveri- kommissionen tillsammans skall utarbeta riktlinjer för länsalarmeringscentralerna om vilka olyckor som de skall rapportera samt att skall sända sina jourlistor till länsalarmeringscentralerna. Ett projekt pågår mellan och med syfte att skapa ett för branschen enhetligt system för att rapportera händelser som inträffar i Ett system för att ta fram statistik och göra jämförelser som är baserade på stora mängder händelser möjliggör för branschen och andra intressenter att få bättre kunskap och därmed bättre kontroll över faror och risker i kollektivtrafiken. 8.10EU-aspekter på olycksutredningar inom vägtrafiken Det pågår inom EU ett flertal insatser och projekt som har som mål att öka trafiksäkerheten på olika sätt. I vitboken Den gemensamma transportpolitiken : Vägval fastställs 60 praktiska åtgärder för att kraftigt förbättra transporternas kvalitet och effektivitet i till 2010. I kommissionens meddelande KOM(2003) 311 slutligTPF18FPTsägs bl.a. följande av intresse avseende insamling, analys och spridning av data om olyckor. Det är nödvändigt att känna till orsaker, omständigheter och konsekvenser av olyckor för att kunna kontrollera, förhindra eller åtminstone mildra effekterna av olyckor. Därför är databaser om olyckor oundgängliga redskap för att objektivt kunna bedöma problem som rör trafiksäkerhet. Det finns planer på att utveckla oberoende olycksutredningar vid trafikolyckor, efter förebild av EU:s befintliga regelverk om civil luftfart. Med tanke på det mycket stora antalet trafikolyckor är det dock inte möjligt att genomföra en detaljerad utredning av varje olycka. Det är mer realistiskt att inrikta sig dels på de allvarligaste olyckorna, dels på ett representativt urval av vanliga olyckor. Dessa utredningar skall vara oberoende av de utredningar som utförs av rättsliga myndigheter och försäkringsbolag och inriktas på orsakerna till olyckan snarare än på ansvarsfrågan och göra det möjligt att förbättra lagstiftning och gällande praxis. Utredningarna skall bedrivas på nationell nivå på grundval av en europeisk metod och resultaten skall överlämnas för bedömning till en expertgrupp som har sitt säte i kommissionen. Dessa utredningar som endast omfattar ett begränsat antal olyckor kommer att komplettera den allmänna trafikolycksstatistiken och detaljerade studier om enskilda olyckor som genomförs av tvärvetenskapliga grupper. 18TP PT Se rapport från Europeiska kommissionen Att rädda 20 000 liv på våra vägar – Ett gemensamt ansvar, 2003. databaser som härmed upprättas kommer att ställas till forskarnas förfogande. I ovannämnda rapport sägs vidare följande. Det finns ett särskilt problem med användningen av utredningar som görs i samband med olyckor. De har ofta som främsta syfte att bestämma ersättning för skada som vållats genom olyckor eller att fastställa ansvarsfrågor. Dessa utredningar kan inte fylla det behov som ger sig tillkänna och blir allt med påtagligt i och , nämligen behovet av att ha oberoende tekniska utredningar där resultaten inriktas på olycksorsaker och olika sätt att förbättra lagstiftningen. föreskrivs denna typ av utredningar i när det gäller civil luftfart. En motsvarande skyldighet föreskrivs numera för järnvägen i järnvägssäkerhetsdirektivet och ett förslag är under utarbetande om samma slags utredningar inom sjöfartssektorn. vore det lämpligt att föreskriva ett sådant system även för trafikolyckor. Vid den tredje konferensen om olycksutredningar som organiserades av Europeiska transportsäkerhetsrådet (ETSC) konstaterades det att en permanent oberoende organisation inte endast utgör en garanti för att utredningarna utförs oberoende utan att den också innebär en garanti för att dess rekommendationer verkligen omsätts i praktiken.TPF19FPT finns databasen (Community database on Accidents on the Roads in Europe) som administreras av Europeiska kommissionen. I databasen registreras data avseende vägtrafikolyckor med dödade och svårt skadade personer av medlemsstaterna och basen erbjuder ett ramverk som kan omvandla de nationella faktauppgifterna till uppgifter som kan jämföras mellan medlemsländerna. Avsikten med databasen är att tillhandahålla ett kraftfullt redskap för att kunna identifiera och kvantifiera trafiksäkerhetsåtgärder, besluta om gemenskapsinsatser och underlätta erfarenhetsutbyte på området. 19TP PT Se avsnitt 5.6 i rapporten. Kommissionen har för avsikt att inrätta ett europeiskt trafik- säkerhetsobservatorium. Detta observatorium är avsett att inom ramen för kommissionens arbete samordna alla gemenskapens åtgärder inom området för insamling och analys av data om trafikolyckor och kroppsskador och för att styra EU mot trafiksäkerhetsmålet . Det kommer att inrymma databasen och därmed utgöra en knutpunkt i Europeiska unionen för informationsutbyte om bästa praxis. 8.11Hur genomförs olycksutredningar i befintliga verksamheter? Det kan konstateras att olycksutredningar kan ha olika syften och att det därför framstår som naturligt att det görs sådana utredningar av olika parter. Den som är ansvarig för en produkt gör av naturliga skäl ofta utredningar av olyckor och tillbud i skadeförebyggande syften. Polis och åklagare gör sina utredningar för att utröna eventuellt ansvar för brott.