sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — De olika redovisningarna bör kunna kom- plettera varandra och på lite sikt genom synergier bidra till förändring och utveckling av äldreomsorgen. 10 Bedömningskriterier för tillsyn Förslag: och länsstyrelserna får i uppdrag att ut- veckla nationella bedömningskriterier utifrån värdegrunden. Enligt förslaget ska värdegrunden fastställas i lagen och enligt de gällande reglerna ska värdegrunden då ingå i den statliga tillsynen som görs för att säkra medborgarens lagliga rättigheter. Den stat- liga tillsynen utförs av och länsstyrelserna. och länsstyrelserna har av regeringen fått i upp- drag att utforma nationella bedömningskriterier för att skapa en mer enhetlig tillsyn av äldreomsorgen över landet.1 Sådana nationella bedömningskriterier håller på att utvecklas för den operativa tillsynen av insatser i några avgränsade områden inom äldre- området. Bedömningskriterier är verktyg för tillsynsmyndigheterna i deras bedömning av om tillsynsobjekten lever upp till de lagar och politiska intentioner som styr dessa verksamheter. Genom att använda nationella bedömningskriterier blir tillsynen tydligare, mer enhetlig över landet och förutsägbar för olika intressenter. Om kriterierna används vid operativ tillsyn blir det troligen även lättare att upptäcka och åtgärda eventuella brister i kommunernas bedöm- ning av biståndsbehov och i de beviljade insatserna. Kriterierna kan således indirekt bidra till att människor får den omsorg de har behov av och rätt till enligt socialtjänstlagen, oavsett kön, kulturell eller etnisk bakgrund. Utredningen föreslår att och länsstyrelserna får i uppdrag att även utveckla nationella bedömningskriterier utifrån värdegrunden. På så sätt blir tillsynen av värdegrunden nationellt likvärdig, som man ökar möjligheterna att upptäcka och åtgärda brister i tillämpningen av värdegrunden. 1 Uppdraget finns beskrivet i respektive regleringsbrev . 11 Ökat inflytande för äldre Förslag: En bestämmelse införs i socialtjänstlagen om att den äldre ska, så långt möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Bedömning: Om en ansökan om bistånd leder till ett gynnande beslut bör den enskilde personen få bättre möjligheter till in- flytande över de beviljade hjälpinsatserna oavsett boendeform. Utredningen ska föreslå åtgärder som sporrar äldreomsorgens verk- samheter att kontinuerligt arbeta med att säkerställa god kvalitet (jfr 3 kap. 3 § tredje stycket SoL) och öka anpassningen till männi- skors individuella behov. Tanken med den nationella värdegrund som utredningen föreslår är att öka de äldres självbestämmande och delak- tighet samt att öka den individuella anpassningen när besluten ska genomföras. Den äldre ska kunna påverka besluten om bistånd men också när och hur insatserna ska ges. 11.1Krav på äldreomsorgens tydlighet Utredningsdirektiven innehåller olika krav på att tydliggöra äldre- omsorgens tjänster när det gäller innehållet och utförandet, samt att klargöra vilka förväntningar som äldre och deras närstående rimligen kan ha på äldreomsorgen. Liknande krav finns också i tidigare utred- ningar, i samband med tillsyn och revision samt inte minst i Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, Ökat inflytande för äldre LVU, LVM och LSS [SOSFS 2006:5 (S)].1 I utredningens uppdrag ingår bl.a. att lämna förslag till hur medborgarna ska få information och kunskap om äldreomsorgens innehåll. Ett syfte är att de äldre själva ska kunna lämna synpunkter och uttrycka önskemål, men också kunna begära hur insatserna ska utformas. Likaså förväntas tydligheten göra det lättare för de anställda att förstå vad som ska uppnås och skyddas genom olika insatser. En tydlig biståndshand- läggning med enhetliga termer ska också bidra till att tydliggöra äldreomsorgen. För att främst underlätta äldres inflytande över äldreomsorgens insatser föreslår utredningen ett förtydligande av bestämmelserna i socialtjänstlagen. Det är en angelägen kvalitetsfråga för de äldres bästa, men förslaget ska även vara ett stöd till handläggarna. 11.2Motiv för individuell anpassning och flexibilitet Bestämmelsen ska förbättra de äldres inflytande och skapa flexibilitet oavsett om den äldre bor i eget eller särskilt boende. Bestämmelsen har två huvudsakliga syften: 1.Äldreomsorgen ska vara flexibel och låta den äldre välja när och hur en insats ska ges, utifrån de bedömda behoven. Detta ger den äldre större inflytande över de beviljade hjälpinsatserna och skapar flexibilitet för honom eller henne i när och hur insatserna ges. Boendeformen ska inte påverka den äldres möjligheter att kunna påverka när och hur olika beviljade insatser ska utföras. 2.Tillgodose kommunens behov av kostnadskontroll i en flexibel äldreomsorg. I 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453; SoL) står att mål är att verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Förarbetena till socialtjänstlagen ger också stöd för den äldres möjligheter att påverka verksamhetens anpassning till individuella behov samt för respekt i bemötandet och trygghet. Av förarbetena framgår att den äldre själv 1SOU 1997:170 Bemötande av äldre. Trygghet, självbestämmande, värdighet. SOU 2003:93, Senior 2005 slutbetänkande, Äldrepolitik för framtiden Uppdraget som biståndshandläggare inom äldreomsorgen , , 2003, Verksamhetsupp- följning i hälso- och sjukvården genom performance indicators – exempel från andra länder. underlag från experter 2003. Ökat inflytande för äldre ska få bestämma över sin situation, vilket kopplas till 3 kap. 5 § SoL att socialnämndens insatser ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne (prop. 1979/80:1 s 522). verk- samhet för äldre ska präglas av respekt för den enskildes själv- bestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Omsorg och vård ska utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsätt- ningar och önskemål. Vidare framgår av förarbetena till socialtjänst- lagen att den äldres behov alltid ska gå före de organisatoriska eller de administrativa behoven. God kvalitet förutsätter att den enskilde och/eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. () Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och respekt för vars och ens särart, vilja och önskemål (prop. 1996/97:124 del 2 s 53, 54). Betydelsen av individanpassning framgår således av både socialtjänst- lagen och dess förarbeten. Problemet är att dessa grundläggande och viktiga intentioner inte syns tillräckligt tydligt eftersom de bara finns i förarbetena till lagen. Lagens intentioner behöver tydliggöras för att stödja handläggarna när de tolkar lagen utifrån människors situationer och behov. Det innebär att både de äldre och deras när- stående behöver känna till vilket innehåll som de kan förvänta sig. De bör också kunna påverka insatsernas utformning oavsett hur personen ifråga bor. Utredningen anser att det i socialtjänstlagen bör införas en bestäm- melse om att den äldre ska, så långt möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Genom ett sådant tillägg i 5 kap. 5 § SoL vill utredningen stödja, påskynda och förstärka en utveckling som pågår i olika kommuners hemtjänst, t.ex. Falu kommun. Denna utveckling innebär att bistånds- beslut som rör hemtjänst utformas utifrån en samlad tidsram för de insatser som beslutats grundade på redovisade behov. Ett sådant arbetssätt ger de äldre större inflytande över insatsernas innehåll samt hur och när de utförs. Ett rambeslut om tid innebär stor frihet för personen ifråga att inom tidsramen avgöra när de beviljade in- satserna ska utföras. Detaljerade biståndsbeslut om vad som ska ut- föras och när insatser ska utföras är ett hinder för den äldres själv- bestämmande och rätt till integritet. Flera kommuner tillämpar olika lösningar för att skapa flexibilitet för människor genom indivi- duell anpassning av . Utredningens förslag till en förtydligande bestämmelse i social- tjänstlagen motiveras också av att äldre ska få inflytande över inne- Ökat inflytande för äldre hållet och utformningen av hemtjänstinsatserna, både i eget och i särskilt boende. Beslut som är alltför detaljerade när det gäller tid och omfattning har en tendens att få fyrkantiga konsekvenser som alltså riskerar att bli motsatsen till ett öppet förhållningssätt till den äldres faktiska och dagsaktuella behov. En sådan mer eller mindre daglig anpassning stämmer med socialtjänstlagens intentioner som framgår av förarbetena.2 Preciserade beslut kan innebära en alltför stor fragmentisering av äldreomsorgen ur den äldres perspektiv och gynnar snarare kommunens behov av budgetkontroll än en männi- skas självbestämmande och rätt till integritet. Biståndsbeslut behöver dock vara så pass tydliga att det inte råder någon tvekan om vad beslutet avser. Biståndshandläggaren kan lätt hamna i en lojalitets- konflikt mellan de äldres behov och chefens krav på att klara bud- geten eftersom bedömningen av individuella behov trots allt görs i relation till de tillgängliga resurserna. Den föreslagna bestämmelsen kan komma att påverka i första hand utförarens arbetssätt och schemaläggning m.m. Biståndsbeslut betraktas ibland som en produkt för utförarna, och inte som hjälp eller stöd för de äldre. Oavsett biståndsbeslutets utformning ska processen vara öppen för brukaren. Beslutet ska formuleras så att den äldre kan ta del av beslutet och förstå inne- börden av det. Eftersom många personer har nedsatta kognitiva funk- tioner måste äldreomsorgen också samarbeta med de närstående, med en god man eller en utsedd kontaktperson enligt 3 kap. 6 § tredje stycket SoL. ska enligt direktiven ge förslag på hur indi- viden ska kunna framföra klagomål om service- och kvalitetsnivåer inte uppfylls samt hur eventuella tvister mellan den enskilde och utföraren ska avgöras på ett så enkelt sätt som möjligt. 2 Se bl.a. vad som anförs i avsnitt 2.7.2 samt i avsnitt 2.10.5 under Mål för äldreomsorgen, sid. 275 och Social hemtjänst sid. 287 i prop. 1979/80:1 del A. Ökat inflytande för äldre Områden med behov av utveckling och förbättring Rätten att göra sin röst hörd, att bli respekterad för den man är och att synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar utgör ett grund- läggande fundament för ett värdigt liv. Denna ståndpunkt utgör också en hörnsten i den nationella värdegrunden. Det är därför av stor betydelse att omsorgen och vården om den äldre tar sin ut- gångspunkt i detta konstaterande. Utredningen har, i enlighet med direktiven, valt att lyfta fram några viktiga områden där visserligen inga konkreta förslag läggs men där det är angeläget med ett fort- satt förändrings- och förbättringsarbete i syfte att stärka den enskildes möjligheter till inflytande över olika insatser. Dessa områden sammanfattas i fem nyckelrubriker. 2.Förbättrat stöd för den enskilde 4.Samarbete mellan den äldre, dennes närstående och utförare 5.Fler och mer varierade möjligheter att framföra synpunkter För den som själv kan framföra sina synpunkter och klagomål görs detta lämpligen till närmaste utförare t.ex. undersköterska, arbets- terapeut eller annan personal vars insats den äldre har synpunkter på. Synpunkterna kan gälla allt från enkla, praktiska och vardagliga frågor till brister i tillämpningen av den nationella värdegrunden. Om den äldre har framfört synpunkter direkt till personalen men ändå upplever att synpunkterna inte beaktats kan hon/han vända sig till sin kontaktman, till närmaste arbetsledare eller verksamhets- ansvarig chef. Det är också möjligt att lämna synpunkter direkt till den politiska nivån dvs. till socialnämnd eller kommunfullmäktige. Den enskilde personen står ofta i beroendeställning till persona- len. Upplevd eller verklig brist på förtroende dem emellan kan då bidra till att den äldre avstår från att framföra sina synpunkter t.ex. av rädsla för repressalier i form av sämre omsorg eller ovänligt be- mötande. Detta gäller vare sig synpunkterna framförs direkt till den som utför handlingen, till kontaktmannen eller den närmaste chefen. En särskild problematik uppstår om det är den inom personalen utsedde kontaktmannen som den äldre upplever sig ha svårigheter med. I sådana fall erbjuds ofta möjlighet att byta kontaktman, men Ökat inflytande för äldre ett sådant önskemål kan upplevas besvärande att framföra bland annat på grund av den äldres beroendeställning. Personalens inställning till framförda synpunkter och klagomål är av avgörande betydelse för om den äldre och dennes närstående ska vilja och våga framföra sina synpunkter. Tillämpningen av den nationella värdegrunden innebär att de anställda måste ha en lyhörd- het för och en vilja att fråga efter och ta reda på vad brukarna anser. Denna vilja att ta emot synpunkter ska komma till uttryck i attityder och bemötande men också i de informationsskrifter som kommunen eller den enskilde utföraren upprättar. Om det i en skrift står klagomål som gåva eller klagomål – ett gyllene tillfälle så indikerar det att utföraren gärna tar emot synpunkter och har en vilja till samarbete med de äldre och deras närstående. Ett viktigt utvecklingsområde är därför att i varje arbetslag skapa eller ytterligare förbättra ett klimat med lyhördhet för de äldres synpunkter, önskemål och kritik samt utveckla ett förhållningssätt där synpunkter önskas, efterfrågas och beaktas. Det är därför nöd- vändigt att utrymme skapas för reflektion både enskilt och i grupp. Arbetslaget behöver regelbundet föra samtal om värdegrundsfrågor och då också bearbeta attityder till och förmåga att dra nytta av synpunkter och klagomål som framförs. I många kommuner pågår redan ett aktivt arbete med kompetensutveckling kring bemötande, etik och värdegrund ofta inom ramen för Kompetensstegen.3 Det bör alltså finnas goda förutsättningar att fortsätta och vidareutveckla det arbete som redan pågår. Därutöver behövs kunskaper kring metoder i att fråga efter, samla in och ta emot synpunkter och klagomål. Kunskaper och kompetens behövs också kring hur man på ett systematiskt sätt kan bearbeta och dra lärdomar av inkommet material så att ny kunskap utvecklas samt att därefter använda de nya kunskaperna i arbetet med att för- bättra kvalitén i omsorgen och vården av äldre. Mot bakgrund av vad som beskrivits ovan anser utredningen att alla anställda måste ha en god grundläggande utbildning. Därutöver är fortsatt kompetensutveckling av personalen nödvändig. Vad en god grundläggande utbildning innebär tar inte värdighetsutredningen 3 Att lära nära Stöd till kommuner för kompetensutveckling inom omsorg och vård av äldre; SOU 2007:88, sid. 97. Ökat inflytande för äldre ställning till eftersom en särskild utredning har tillsatts för att enligt sina direktiv bland annat ge förslag på utformning av enhetliga kriterier för yrkeskompetens, kompetensintyg samt yrkesbenäm- ningar för omvårdnadspersonal som arbetar inom kommunernas vård och omsorg om äldre.4 anser att kompetensutveckling behöver genomföras på tre nivåer. 1.Som lokalt utvecklingsarbete ska de anställda ges möjlighet till särskilt avsatt tid för reflektion och annan kompetensutveckling isyfte att implementera den nationella värdegrunden (se även kapitel 7 Att leda ett värdegrundsarbete som handlar om stöd för implementering av värdegrunden). En värdegrund som är väl förankrad i hela personalgruppen bidrar till ett öppet och lyhört klimat där de äldre har stora möjligheter att påverka den dagliga omsorgen och vården. 2.Kunskaper om den nationella värdegrunden måste ingå i de utbild- ningar på gymnasienivå som är riktade mot omsorg och vård. De konsekvenser som värdegrunden får för personalens bemötande av äldre och deras närstående, synpunkts- och klagomålshantering m.m.kräver också utbildning och reflektion. I samband med översyn av gymnasieskolans kursplaner bör ovanstående syn- punkter beaktas. 3.Även på högskolenivå ska det vara möjligt att komplettera och förstärka kunskaperna om den nationella värdegrunden och vilka konsekvenser den får i mötet med äldre och deras närstående. Sådana kurser kan med fördel utarbetas i samverkan med regionala FoU-centra. Kurserna bör också behandla klagomåls- och syn- punktshantering och systematisk uppföljning av desamma. Självvärdering bidrar till ny kunskap När synpunkter och klagomål inkommer till en utförare är det av största vikt att dessa snabbt tas om hand och åtgärdas. Detta tycks också vara kommunernas och de enskilda utförarnas ambition. Utredningen har tagit del av ett antal informationsbroschyrer där denna ambition uttrycks. Följande citat från en broschyr utgiven av kan illustrera detta: garanterar 4 Direktiv 2007:155 En kompetensreform inom vården och omsorgen om äldre. Ökat inflytande för äldre att ditt klagomål kommer att behandlas seriöst och att du blir kon- taktad och får träffa en ansvarig inom en vecka.5 Alla synpunkter som framförs är inte kritiska och negativa. Många äldre och deras närstående framför sin uppskattning över den om- sorg och vård som den enskilde får. För äldreomsorgen saknas det nationella data om brukartillfredsställelse men många lokala studier har gjorts som visar att äldre i allmänhet är nöjda med de insatser som ges.6 Även om brukarnöjdhet är ett trubbigt mått så kan det vara värdefullt att granska vad denna nöjdhet består i. De positiva synpunkterna kan fungera som goda exempel och därmed bidra till förbättring och utveckling. Det är oklart om inkomna synpunkter, beröm och klagomål systematiskt granskas, bearbetas och sammanställs så att slutsatser kan dras i syfte att använda erfarenheterna för att förbättra kvaliteten i omsorgen och vården av äldre. Detta gäller både för lokal och nationell nivå. Omhändertagandet av framförda åsikter behöver därför utvecklas så att klagomål inte bara rättas till gentemot den enskilde utan också kommer att utgöra underlag för mer generella utvecklingsarbeten. Dessutom behöver de positiva synpunkterna samlas in, dokumenteras, och spridas. Detta arbete kan förslagsvis genomföras i form av självvärdering, lokalt på varje boende eller i hemtjänstgruppen. Det är också betydelsefullt att på kommun- eller kommundelsnivå dra mer generella slutsatser av den genomförda självvärderingen. Hur väl utföraren klarar av att hantera synpunkter och klagomål, syste- matisera och dra lärdomar av detta kan ingå som en del i den föreslagna värdegrundsmärkningen (kapitel 15 Värdegrundsmärk- ning). 11.3.2Förbättrat stöd för den enskilde Om den enskilde själv inte kan eller vill framföra sina synpunkter eller klagomål kan närstående, god man eller eventuell förvaltare göra det antingen direkt till berörd personal eller till närmaste arbets- ledare. Detta förutsätter naturligtvis att den som ska tala för någon annan har god kännedom om dennes synpunkter. Risk finns alltid att ställföreträdaren lägger in sina egna synpunkter i det som fram- 5Omsorgsgaranti – ett gott bemötande, . 6SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård, Betänkande från äldrevårdsutredningen. Ökat inflytande för äldre Svåra situationer kan uppstå om närstående framför synpunkter och önskemål som inte stämmer överens med den äldres. Särskilda svårigheter innebär det för de äldre som saknar när- stående, som har sina anhöriga på långt geografiskt avstånd eller som av olika skäl har ringa eller bruten kontakt med sina anhöriga och som därmed inte har någon person som kan vara till stöd och hjälp i olika sammanhang. För de personer som på grund av sitt hälso- tillstånd t.ex. demenssjukdom inte har förmåga eller har bristande förmåga att uttrycka egna önskemål är det naturligtvis extra viktigt att den närstående eller ev. utsedd god man verkligen känner till den äldres tidigare levnadssätt, är lyhörd och empatisk samt har vilja och förmåga att tolka den äldre personens önskemål. Nedan följer ett antal olika utvecklingsinsatser som syftar till att direkt eller indirekt stärka den enskildes möjligheter till inflytande. Utveckling av funktionen som god man Tingsrätten förordnar om godmanskap enligt 11 kap. 4 § FB och utser i samband därmed god man. Ett antal kommuner uppger att det är svårt att rekrytera gode män. Det kan ta , upp , att hitta en lämplig person som är villig att åta sig uppgiften. Detta blir naturligtvis försvårande vid omsorgs- och vårdplanering, vilket innebär att den äldre inte får tillgång till något personligt stöd och därmed riskerar minskade möjligheter till in- flytande över besluten. För biståndshandläggaren och annan omsorgs- personal kan arbetsuppgifterna bli onödigt betungande och de beslut som fattas kan upplevas otillfredsställande om det råder osäkerhet om den äldres synpunkter. Detta blir särskilt påtagligt när det rör en person med bristande förmåga att uttrycka sig t.ex. en person med demenssjukdom. Funktionen god man behöver därför utvecklas och möjligheterna att temporärt tillsätta god man i avvaktan på att en mer permanent lösning uppnås bör övervägas. Detta skulle kunna ske genom någon form av jourhavande god man. Utredningen väljer dock att inte lägga några konkreta förslag an- gående jourhavande god man. Huvudskälet för detta är att en tidigare utredning behandlar funktionen som god man och möjligheten att utse en sådan interimistiskt.7 Denna utredning är under beredning och värdighetsutredningen finner det därför lämpligast att 7 SoU 2004:112 Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna. Ökat inflytande för äldre enbart framföra behovet av att i vissa fall och med förenklade rutiner utse god man. Nätverk för god man En problematik rör synen på vad en god man har för uppdrag. I vissa fall handlar det om enkla ekonomiska uppgifter t.ex. att betala löpande räkningar och att göra enklare inköp. I andra fall finns ett stort socialt engagemang och den gode mannen erbjuder socialt stöd, umgänge, aktiviteter och kontakter utanför bostaden. En god man med den senare funktionen har givetvis en hel del kunskap om den enskilde som är värdefulla vid omsorgs- och vårdsituationer. Om förhållandet mellan den äldre och den gode mannen är gott och förtroendefullt kan den gode mannen utgöra ett välbehövligt stöd för den äldre och bidra till att den enskilde har inflytande över omsorgen. Det finns alltså behov av att utveckla modeller för att stödja gode män i deras uppdrag. Det kan vara i form av nätverk, kompetens- utveckling, mindre arbetsgrupper eller på andra sätt som kommunen finner lämpligt. Syftet med detta är att ge gode män stöd i deras uppgift och inspirera till att utveckla funktionen så att fler sociala aktiviteter ingår. Stor lyhördhet och respekt för den äldres önske- mål härvidlag är givetvis av största vikt. Möjlighet att själv välja kontaktman Många kommuner och enskilda utförare utser inom personalen en särskild kontaktman för varje brukare. Det är oftast möjligt att byta kontaktman om den äldre så önskar. Detta är i sig gott, men inte tillräckligt. Möjligheten för den äldre att välja vem i personalgruppen som har ett särskilt ansvar för hans eller hennes omsorg och vård behöver stärkas. Många omsorgs- och vårduppgifter är av mycket intim karaktär och kräver respekt och tillit mellan personal och den enskilde. Att själv få bestämma vem som är ansvarig för den dagliga omsorgen och som därmed oftast sköter insatserna förstärker möjlig- heten till ett värdigt liv. Det kan handla om viljan att bli omskött av någon med samma kön, någon som talar det egna modersmålet eller bara någon som individen tycker bättre om eller känner större förtroende för. Ökat inflytande för äldre Varje brukare bör ha möjlighet att själv välja vem ur arbetslaget som man önskar ha som kontaktman. Däremot är det knappast möjligt att lagfästa detta eftersom det skulle komma i konflikt med arbetsrättsliga och kommunalrättsliga regler. Så långt det är möjligt bör dock den äldres önskemål om kontaktman tillgodoses. Möjlighet att byta kontaktman ska också kunna ske utan att den enskilde behöver uppge skäl för bytet.