sou · GWB344 · 2008-05-05 00:00:00 — Myndighetsansvaret för system för rappor- tering och registrering av olyckor, STRADA (Swedish Traffic Acci- dent Data Acquisition), borde enligt delbetänkandet utredas ytter- ligare. Vi återkommer därför nu till frågor om rapportering, registre- ring och undersökning av olyckor. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor Vägtrafikinspektionen anser att myndighetsansvaret bör ändras så att vägtrafikolyckor explicit tas upp i lagen om undersökning av olyckor. Vägtrafikinspektionen anser också att det bör övervägas om utredningsansvar för vägtrafikolyckor bör utökas. Kommuner och Landsting (SKL) menar att ansvaret för trafiksäkerhetsanalyser bör ligga kvar hos den myndighet som har ett samlat ansvar för att det transportpolitiska målet uppnås inom vägtrafiken. () stödjer utredningens bedömning att Transportinspektionen bör vara normgivande för genomförande av olycksundersökningar hos väghållare och andra aktörer samt utöva tillsyn över verksamheten. Skärgårdsredarna framhåller att ett samlat myndighetsansvar gör det möjligt att sam- köra olycks- och incidentdatabaser, så att olycksorsaker som kan vara av gemensamt intresse blir kända för hela myndigheten. noterar att Polisens inte nämns i avsnittet om utredning och rapportering av olyckor, trots att Polisen har ett utredningsansvar för alla olyckor till dess att det kan konstateras att det inte föreligger något brott. Man påpekar dessutom att Polisen under vissa förutsättningar ansvarar för anmälan till och till . Vägtrafikinspektionen, och anser att STRADA-systemet organisatoriskt bör höra till Transportinspektionen. Ett sätt att påskynda utvecklingen av systemet kan enligt Vägtrafikinspektionen vara att lagreglera verksamheten. efterlyser en motivering till förslaget att djupstudierna bör ligga kvar hos och menar att det är tänkbart att både djupstudierna och STRADA skulle kunna inrymmas i Transportinspektionen. SKL och anser däremot att huvudmannaskapet för STRADA bör ligga kvar på . Datainspektionen efterlyser en särskild reglering av STRADA- registret. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor 5.2Mot en mer enhetlig analys av olyckor i transportsystemet Vi har i vårt delbetänkande med tillhörande bilagor relativt utförligt beskrivit hur nuvarande system för registrering, rapportering och undersökning av olyckor är uppbyggt inom de olika trafikgrenarna och hur ansvaret för normgivning, tillsyn m.m. är fördelat på olika myndigheter. Vi beskrev i det sammanhanget också olika utveck- lingsinitiativ inom området, såväl på EU-nivå som nationellt. Vi hänvisar därför här till dessa redovisningar. En iakttagelse som vi gjorde var att systemen för registrering, rapportering och undersökning av olyckor skiljer sig åt mellan de olika trafikgrenarna, men att det pågår en process inom främst EU som siktar på att harmonisera regelverken på området. Vår egen bedöm- ning var också att undersökningar och analyser av olyckor och olycks- tillbud borde vara ett av de områden som inrymmer störst möjligheter till synergier och samordningsfördelar när ansvaret för alla trafik- grenar samlas till den nya Transportinspektionen. I vårt fortsatta utredningsarbete har vi därför inriktat oss på att försöka klarlägga hur man inom olika berörda myndigheter ser på detta område och då framför allt på frågan om vad som är en ändamålsenlig ansvars- och rollfördelning mellan en inspektionsmyndighet och ett oberoende undersökningsorgan. 5.2.1Bestämmelser om undersökning av olyckor Bestämmelser om undersökning av olyckor finns i lagen (1990:712) och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Lagen innehåller föreskrifter om hur undersökning av olyckor och olyckstillbud från säkerhetssynpunkt ska gå till. I lagen anges bland annat vilka olyckor och olyckstillbud som ska undersökas och särskilda kriterier anges för när undersökningar ska genom- föras i fråga om olyckor inom luftfart, sjöfart och järnväg samt andra allvarliga olyckor. Enligt lagen ska undersökningarna syfta till att klarlägga såväl händelseförloppet och orsaken till olyckan eller tillbudet som skador och effekter i övrigt. Undersökningarna ska också ha som syfte att ge underlag för beslut om åtgärder för att förebygga liknande händelser eller begränsa effekten av dem. De ska vidare ge underlag för att kunna bedöma de insatser som samhällets rädd- Rapportering, registrering och undersökning av olyckor ningstjänst har gjort och om det finns anledning att förbättra dem. Det finns också bestämmelser om hur undersökningarna ska genomföras och om undersökningsmyndigheternas befogenheter. I förordningen om undersökning av olyckor anges vilka myn- digheter som ska undersöka olyckor och olyckstillbud. Vidare finns föreskrifter om tillsynsmyndigheternas medverkan i undersök- ningarna, om vilka som ska underrättas om undersökningarna, om undersökningar utomlands, om rapportering av undersökningsresul- taten, om rapportering och underrättelser om inträffade olyckor m.m. () är det oberoende organ som har huvudansvaret för undersökningar av olyckor eller olyckstillbud enligt de bestämmelser som redovisats ovan. SHK har dock, utom i fråga om järnvägsolyckor, möjlighet att överlåta åt någon annan att göra en undersökning. Detta får dock inte ske om det skulle rubba tilltron till undersökningens objektivitet. Försvarsmakten, Sjö- fartsverket () och Luftfartsstyrelsen ska på begäran ställa experter till SHK:s förfogande för undersökningar av olyckor eller tillbud och har också rätt till insyn i SHK:s under- sökningar. Avgörande för om en undersökning ska genomföras av SHK är normalt olyckans svårighetsgrad. Om flera personer har omkom- mit eller blivit allvarligt skadade, eller om omfattande skador har orsakats på materiel eller miljö, finns normalt skäl för SHK att genomföra en undersökning. har omkring 50 flyg- olyckor och sammantaget ungefär tio olyckor av andra slag utretts . SHK:s verksamhet är helt inriktad på att undersöka enskilda olyckor och myndigheten gör inga egentliga temaöversyner eller insatser för att identifiera mönster utifrån ett större antal olyckor. Däremot följer man olycksutvecklingen för att få uppslag till vilka olyckstyper som bör undersökas. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor SHK utreder olyckor och allvarliga tillbud inom civil luftfart . Luftfartsstyrelsen är säkerhets- och tillsynsmyndighet inom luftfartsområdet. SHK undersöker i första hand händelser som har inträffat i . SHK undersöker även händelser som har inträffat utom- lands, om de berör ett svenskt luftfartyg och annat inte följer av en internationell överenskommelse. Sådana överenskommelser inne- bär i allmänhet att flygolyckor undersöks av den stat där olyckan inträffat. En flygolycka ska undersökas om någon människa har omkom- mit eller skadats allvarligt, luftfartyget eller annan egendom har fått betydande skador, omfattande skador har uppstått i miljön eller om luftfartyget har försvunnit vid flygning eller är oåtkomligt. Ett till- bud till en olycka ska undersökas om det har inneburit allvarlig fara för en olycka, om det tyder på väsentliga fel hos luftfartyget eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende. SHK har alltså huvudansvaret för att utreda alla luftfartsolyckor som sker i . Luftfartsstyrelsen kan emellertid med stöd av lagen och förordningen om undersökning av olyckor utreda vissa av de olyckor som SHK inte undersöker. SHK:s utredningar har i många fall givit rekommendationer till Luftfartsstyrelsen som har i uppgift att vidta åtgärder med anledning av olyckan. Det kan t.ex. vara speciella tillsynsinsatser eller ändringar i bestämmelser. Luft- fartsstyrelsen beslutar om sådana åtgärder vid sina haverisamman- träden. Besluten redovisas i haverimötesprotokoll. SHK utreder olyckor och allvarliga tillbud inom sjöfarten . , genom , är säkerhets- och tillsynsmyndighet på sjöfartsområdet. SHK undersöker händelser som har inträffat i . En sjö- olycka med handelsfartyg, fiskefartyg eller statsfartyg ska under- sökas om flera människor har omkommit eller skadats allvarligt, om omfattande skador har uppstått på fartyg eller i miljön eller om fartyg har försvunnit eller övergetts i sjön. Ett tillbud ska under- sökas om det har inneburit allvarlig fara för en olycka, om det tyder Rapportering, registrering och undersökning av olyckor på väsentliga fel hos fartyget eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende. Om händelsen berör ett utländskt fartyg undersöks den av SHK endast om det finns särskilda skäl och fartyget befinner sig inom svenskt sjöterritorium. Handlar det om ett utländskt ro-ro-passa- gerarfartyg eller höghastighetsfartyg för passagerare i reguljär trafik finns särskilda regler för när måste inleda undersökning. SHK undersöker händelser som har inträffat utomlands om de berör ett svenskt fartyg och annat inte följer av en internationell överenskommelse. På internationellt vatten utreder flaggstaten. Även utreder olyckor och tillbud. Om sådana inträffar på svenska handels- och fiskefartyg ska de i princip utredas, oavsett var i världen händelsen inträffar. Dessutom ska olyckor och tillbud som inträffar på utländska fartyg i svenskt territorialvatten utredas. Utredningsarbetet leds av Sjöfarts- inspektionens utredningsenhet. Befälhavaren eller redaren ska rapportera om sjöolyckor och tillbud enligt 6 kap. 14 § i sjölagen (1994:1009) och enligt 2 § lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Rapporteringen sker med hjälp av rapportformuläret Rapport om sjöolycka. Sedan haveri- utredare tagit del av all tillgänglig information i ärendet, inklusive sjöförklaring och personliga intervjuer, görs en bedömning av om en haverirapport ska skrivas. Om bedömningen resulterar i att haverirapport inte ska skrivas, sker endast statistikbearbetning av ärendet. SHK utreder olyckor och allvarliga tillbud inom spårbunden trafik . Järnvägsstyrelsen är säkerhets- och tillsynsmyndighet för spårtrafik . SHK undersöker händelser som har inträffat i . En olycka med spårbunden trafik (järnväg, tunnelbana eller spårväg) ska undersökas om flera människor har omkommit eller skadats allvarligt eller om omfattande skador har uppstått på spårfordon, spåranläggningar, egendom eller i miljön. Ett tillbud till en olycka ska undersökas om det har inneburit allvarlig fara för en olycka, om det tyder på väsentliga fel hos spårfordon eller spåranläggningar m.m. eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor ska även undersöka mindre allvarliga händelser om det är motiverat från säkerhetssynpunkt. Den säkerhetstillsyn som Järnvägsstyrelsen utför syftar till att främja en hög säkerhet inom svensk spårtrafik. Järnvägsstyrelsen tillämpar riskbedömningar när valet av säkerhetstillsyn görs. Det innebär att säkerhetstillsynen inriktas mot verksamheter där en olycka kan få stora konsekvenser och sannolikheten för att den inträffar inte är försumbar eller där det är hög sannolikhet för att en olycka kan inträffa och konsekvenserna inte är acceptabla. Tillsynens huvudinriktning är att kontrollera att verksamhets- utövarna har en fungerande säkerhetsstyrning, dvs. att företagen själva upptäcker och korrigerar sina egna fel och brister. Genom scheman för rullande säkerhetstillsyn utsätts alla verksamhets- utövare för en säkerhetstillsyn, med olika frekvens beroende på sannolik risk för och konsekvenserna av en olycka. I Järnvägsstyrelsens arbete ingår att använda uppgifter om olyckor, tillbud och avvikelser för att styra inriktningen på sin verksamhet. Järnvägsstyrelsen använder de inrapporterade händelserna för sin händelsebaserade tillsyn. Data från de inrapporterade händelserna används också för att göra riskbedömningar. Dessa används som underlag för att avgöra mot vilka företag och områden Järnvägs- styrelsens tillsyn ska inriktas. Järnvägsstyrelsen är den myndighet som i enlighet med järnvägssäkerhetsdirektivet 2004/49/EG ska lämna en säkerhetsrapport till Europeiska järnvägsbyrån (ERA) för att beskriva den nationella säkerhetsnivån. har Järnvägsstyrelsen inte längre något bemyndigande att undersöka olyckor och tillbud inom spår- trafikområdet med stöd av lagen och förordningen om under- sökning av olyckor. Detta ansvar har i sin helhet övertagits av SHK. SHK kan, som tidigare framgått, inte heller överlåta under- sökningar inom spårtrafikområdet och Järnvägsstyrelsen har ingen skyldighet att ställa experter till förfogande för SHK:s under- sökningar. Järnvägsstyrelsen har dock rätt till insyn i SHK:s under- sökningar om de berör spårtrafiken. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor SHK utreder andra olyckor och allvarliga tillbud, bland annat inom vägtrafiken, . fungerar som säkerhets- och tillsynsmyndighet. SHK undersöker händelser som har inträffat i . En väg- trafikolycka ska undersökas om flera människor har omkommit eller skadats allvarligt eller om omfattande skador har uppstått på egendom eller i miljön och en undersökning är av betydelse från säkerhetssynpunkt. Ett tillbud till en olycka ska undersökas om det har inneburit allvarlig fara för en olycka, om det tyder på väsentliga fel hos fordon m.m. eller på andra väsentliga brister i säkerhets- hänseende. SHK ska även undersöka mindre allvarliga händelser om det är motiverat från säkerhetssynpunkt. En vägtrafikolycka undersöks normalt sett endast om den har inträffat inom yrkesmässig trafik och flera personer har skadats allvarligt eller omkommit. Det finns ingen annan myndighet än SHK som kan undersöka vägtrafikolyckor med stöd av lagen och förordningen om under- sökning av olyckor eller som har skyldighet att ställa experter till förfogande för SHK:s undersökningar inom området. Räddnings- verket har dock rätt till insyn i SHK:s undersökningar inom bland annat vägtrafikområdet. 5.3Rapporteringen och registreringen av vägtrafikolyckor I vårt delbetänkande bedömde vi att uppgiften att driva och utveckla det rapporteringssystem för skade- och olycksdata som går under namnet STRADA (Acquisition) måste anses ligga nära Transportinspektionens tilltänkta verksamhet. STRADA innefattar bland annat insamling, registrering och analys av skador och olyckor inom vägtrafiksystemet som inrapporteras från Polisen och sjukvården och rapporteringssystemet ligger till grund för statistik och utvecklingsarbete inom trafiksäkerhetsområdet. angav dock att det finns starka kopplingar mellan STRADA och de djupstudier av vägtrafikolyckor som verket genomför och förordade därför att STRADA och djup- Rapportering, registrering och undersökning av olyckor studierna skulle hållas samman organisatoriskt. I delbetänkandet redovisade vi vår principiella uppfattning att STRADA-systemet har sådan karaktär att verksamheten hör naturligt hemma inom Transportinspektionen. Fältutredningarna och djupstudierna är där- emot så nära kopplade till väghållaruppgiften att vi har bedömt att ansvaret i denna del bör kvarstå hos . I vårt delbetänkande konstaterade vi därför att det fanns behov av att närmare utreda hur starka kopplingarna är mellan STRADA å ena sidan och djupstudierna å den andra och hur dessa kopplingar kan säkerställas. Att det pågår ett arbete med att författningsreglera verksamheten och att man inom överväger hur verksamheten bör organiseras och finansieras, framhölls som ytter- ligare skäl för att avvakta med att definitivt ta ställning till myndig- hetsansvaret för STRADA. STRADA:s syfte och innehåll Regeringen gav 1993 i uppdrag att utreda hur trafik- skadestatistiken skulle utvecklas för att bland annat effektivisera det förebyggande trafiksäkerhetsarbetet. Utredningen, som bedrevs i samarbete med , , Statistiska central- byrån, , och , resulterade i ett förslag till att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor i vägtrafiken. Det konstaterades att dåvarande information var ofullständig och innehöll både mörkertal för olika trafikantkategorier och dålig kvalitet på uppgifterna om person- skadornas svårhetsgrad. Med utgångspunkt från rapporten och olycksstatistik uppdrog regeringen i beslut åt att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet. Enligt regeringsbeslutet skulle vara huvudman för informationssystemet och bland annat ansvara för fortlöpande utveckling och uppföljning av systemets funktion och av informationens kvalitet och tillgänglig- het. Vidare skulle , inom befintliga ramar, ha det finansiella ansvaret för utredning, införande, drift och underhåll av informationssystemet. I uppdraget ingick att klarlägga följande: Rapportering, registrering och undersökning av olyckor Hur Polisens och sjukvårdens informationsunderlag kan utveck- las och samordnas. Hur samordning ska ske med andra statistik- och informations- system såväl nationellt som internationellt. Hur hänsyn ska tas till sekretess- och integritetsaspekter. Hur olika användargrupper ska få tillgång till den information som de behöver. Hur fallolyckor bland gående ska inkluderas i systemet. Vidare angavs att ett nytt informationssystem för vägtrafikens skador och olyckor ska utformas så att det: Stödjer trafiksäkerhetsarbetet på central, regional och lokal nivå. Ger underlag som gör det lättare att från trafiksäkerhets- synpunkt vidta rätt åtgärder. Minimerar dubbelarbete och kostnader inom offentlig förvalt- ning. STRADA innehåller uppgifter om dödade och skadade personer i olyckor som är relaterade till vägtrafik och som är kända av polis och/eller sjukvård. Det medför att t.ex. även fallolyckor (gående) är inkluderade. Inmatningsklienterna hos Polisen och sjukvården har i stor utsträckning utformats på ett likartat sätt. Polisens registrering utgår dock från olyckan, medan sjukvårdens utgår från patienten, dvs. skadegrad och diagnos. STRADA har inbyggda kvalitetskontroller i systemet som gör att informationen måste uppnå en viss standard för att kunna levereras till databasen. /2003 sker en rikstäckande registrering i STRADA av Polisen och den officiella statistiken över vägtrafik- olyckor baseras på denna information. Detta innebär att Polisens upp- gifter är den grund som kunskapen om vägtrafikens skador och olyckor baseras på. Skillnaden mot tidigare ligger i rapporteringssättet. Kvaliteten förväntas bli högre genom att regi- strering sker direkt vid källan med mindre påverkan på grunddata som följd. STRADA har också betydligt fler inbyggda kvalitetskontroller än tidigare olycksdatasystem. Utgångspunkten för den del av informationssystemet som handlar om insamling av olycksdata är att Polisens registrering ska Rapportering, registrering och undersökning av olyckor kunna ske i fält med bärbar dator och GPS. Det skulle dels väsentligt underlätta och påskynda Polisens rapporteringsarbete, dels förbättra kvaliteten på rapporterna. Vissa försök till sådan rapportering har skett inom ramen för uppdraget att utveckla STRADA, men frågan hanteras huvudsakligen av Rikspolisstyr- elsen. När det gäller Polisens olycksrapportering finns enligt fortfarande kvalitetsbrister, bland annat i form av fördröjningar i in- rapporteringen samt brister i beskrivning och positionering av olyckor. Polisens rapportering styrs i grunden av den kungörelse som reglerar Polisens rapporteringsskyldighet. Kungörelsen föreskriver att dödsolyckor ska rapporteras till senast efter det att polisen fått kännedom om dödsfallet samt när det gäller övriga olyckor med personskada. En betydande andel av olyck- orna rapporteras dock inte inom föreskriven tidsgräns. Av landets samtliga sjukhus med akutmottagningar är anslutna till STRADA. Det informationsunderlag som används inom sjukvården har tagits fram av en användargrupp, bestående av sjuksköterskor och läkare. Sjukvårdens informations- underlag benämns trafikskadejournal, som om möjligt fylls i av patienten för att sedan kompletteras med sjukvårdens uppgifter om skadediagnos. För sjukvårdens del har registreringen i STRADA inneburit ett merarbete. Detta ryms inte inom sjukvårdens basverksamhet, var- för sjukvården kräver en finansiering av merarbetet. fick hälften av de anslutna akutsjukhusen någon form av finansiering från för sin STRADA-registrering. Landstingens andel av finansieringen varierar, beroende på hur länge registreringen har på- gått. Det finns även inslag av delfinansiering. Enligt har tillskottet av information från sjukvården på ett mycket påtagligt sätt gett en bild av de brister som finns i Polisens rapportering, bland annat avseende skadegraden hos personer som varit involverade i trafikolyckor. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor I samband med att sjukhusrapporteringen utvecklats har sekre- tessfrågan enligt diskuterats ingående. Under upp- byggnaden av STRADA har personuppgiftslagen (1998:204) tillkom- mit. har gjort bedömning att registrering och hantering av data i STRADA uppfyller kraven i personuppgiftslagen. Ett flertal åtgärder, både tekniska och organisatoriska, har genomförts för att säkerställa integritetsskyddet på individnivå. Enligt kan en viss bristande kunskap om tillämpningen av personuppgiftslagen noteras. Förutom personuppgiftslagen berörs STRADA av sekretess- lagen (1980:100) samt av författningar som reglerar officiell statistik. Polisens registrering grundas på en författningsreglerad upp- giftsskyldighet. Regleringen avser dock endast insamlande av upp- gifter för statistiska behov, varför det enligt finns ett behov av en författningsförändring för att data ska kunna användas i ett vidare perspektiv. I STRADA har sekretessfrågan i tekniskt avseende hanterats genom att all dataöverföring sker krypterad, och genom att alla uppgifter är avidentifierade för andra aktörer än den som lämnat uppgifterna. Så kan t.ex. det akutsjukhus som registrerat uppgifter i informationssystemet läsa dessa i identifierbar form, medan andra intressenter endast kan ta del av avidentifierad information. Personnummer lagras krypterat i databasen och räknas om till ålder och kön. Samtliga som får tillgång till STRADA:s uttagsklient eller uttag i accessformat får underteckna en sekretessförsäkran. Detta dokument har utarbetats för att tydliggöra roller och ansvar samt minska risken för otillbörlig användning av skadedata på individ- nivå. Rapportering, registrering och undersökning av olyckor 5.3.3Olika överväganden om STRADA från integritets- och sekretessynpunkt Utredningen om fordonsbestämmelser m.m. Genom kommittédirektiv 1999:66 tillkallade regeringen en särskild utredare med uppgift att bland annat överväga hur behandlingen av personuppgifter i databas för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet för statistikändamål m.m. borde författ- ningsregleras. Utredaren redovisade uppdraget i betänkandet Fordons- lag m.m. (SOU 2001:29) och föreslog sammanfattningsvis följande. författningsregleras genom en lag om registrering av vägtrafikolyckor. Enligt denna får personuppgifter i registret behandlas för framställning av officiell statistik och övrig statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring av trafiksäkerhetsarbetet samt för forskning. Vägtrafik- olycksregistret får innehålla endast de uppgifter som behövs för de nämnda ändamålen. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska lämna de uppgifter som behövs för registrets ända- mål. Den statistikansvariga myndigheten inom transport- och kommunikationsområdet, , får ha direktåtkomst till vägtrafikolycksregistret. Annat utlämnande av uppgifter än genom sådan direktåtkomst får ske på en upptagning för automatiserad behandling, men endast för de särskilt angivna ändamålen. Förslaget mötte en hel del kritik – särskilt med avseende på hälso- och sjukvårdens uppgiftsskyldighet och de ekonomiska konsekvenserna för sjukvården – och har inte medfört någon lagstiftningsåtgärd. I sitt remissyttrande ansåg Datainspektionen att den föreslagna ändamålsbestämmelsen borde avgränsas och preciseras.