sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Få landsting har genomfört syste- matiska genomgångar av vilka behandlingsindikationer som lett till en prioriteringsordning där behandlingar uteslutits från vårdut- budet. Den nationella vårdgarantin och det Frånsett rätten att inom hemlandstinget välja fast primär- vårdsläkare med specialistkompetens i allmänmedicin (5 § HSL) finns ingen lagreglering av patientens möjligheter att välja en viss vårdenhet inom primärvården, ett visst sjukhus eller en specialist- läkare.1 Däremot finns valmöjligheterna reglerade ur andra per- spektiv, se kapitel 3.2. Till exempel genom bestämmelser om att patienten ska få välja behandling om metoderna är likvärdiga och kostnadseffektiva och att patienter med livshotande eller annan sär- skilt allvarlig sjukdom eller skada under vissa premisser ska kunna få en förnyad medicinsk bedömning, så kallad second opinion (3 a § HSL). Landstingen har vidgat valmöjligheterna och framåt, både inom och utanför det egna . Staten har följt hur landstingens satsningar sett ut och tillspetsat kan sägas att ett latent hot om lagstiftning har funnits . Att närmare författningsreglering inte skett av rätten att välja sjukhus m.m. beror av allt att döma på landstingens frivilliga åtaganden. rekommenderade lands- tingen att förbättra valmöjligheterna för de långvarigt sjuka, så att de skulle kunna flytta till bland annat sjukhem i närheten av sina anhöriga. Året därpå utvidgades rekommendationen till att mer all- mänt gälla valmöjligheter i sjukvården. till den dåvarande situa- tionen i landstingen hade utvecklingen mot ökade valmöjligheter redan påbörjats. Enligt en av gjord undersök- ning tillät redan en majoritet av huvudmännen, 17 av dåvarande 26 landsting, fritt val av vårdcentral; 16 av dessa hade fritt val av sjukhus i hemlandstinget. Landstingen åtog sig att följa rekommendationen . Den innebar att man inom det egna skulle kunna välja vårdinrättning, offentlig eller privat (med landstingsfinansi- ering), det vill säga inom primärvården välja vårdcentral och inom länssjukvården välja sjukhus för såväl öppen som sluten vård. Landstingen rekommenderades även att underlätta för pendlare och 1 Här bortses från den begränsade rätt att få privat specialistläkarvård utförd med offentlig finansiering som finns enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Den nationella vårdgarantin och det gränsbor att välja primärvård och öppen specialistvård i grannlands- tingen samt att sluta avtal sinsemellan om detta. Utanför det egna fick man välja vård inom slutenvården, det vill säga på sjukhus om man hade remiss från en läkare i hemlandstinget. Riks- och regionsjukvård, det vill säga högspecialiserad sjukvård som bara ges på vissa sjukhus, ingick inte. Patienten stod själv för resekost- nader. Valmöjligheterna gällde, oavsett motiv, från dag ett. De var inte kopplade till någon formell väntetid inom hemlandstinget. I rekommendationen betonades vikten av att invånarna informerades om sina valmöjligheter. Att utformningen av valmöjligheterna skilde sig mellan lands- tingen påtalades av , som hävdade att ökad valfrihet kunde försvåra tillämpningen av allmänt accepterade rikt- linjer för prioriteringar (SOU 1995:5). Variationer mellan lands- tingen när det gällde valfriheten iakttogs också av Hälso- och sjuk- vårdsutredningen, HSU 2000. I delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) framhöll HSU att det inte är acceptabelt att tillämpa system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av sjukhus och annan specialiserad vård ska gälla och tillämpar styr- och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan utnyttja sina valmöjligheter. HSU lät bli att presentera förslag på lagreglering av valfriheten när det gäller sjuk- hus- och specialistvård, men betonade att det var en avgörande tro- värdighetsfråga för landstingen att det inte fanns avvikelse mellan formella och reella valmöjligheter. Med denna utveckling som bakgrund antog Landstingsför- bundet 1997 en rekommendation om landstingens och medlems- kommunernas arbete med att stärka patientens ställning (A 97:32). Rekommendationen fokuserade på valmöjligheterna och ett aktivt utvecklingsarbete kring patientens ställning. Det fria vårdvalet utvidgades till att omfatta möjlighet att söka öppenvård också i andra landsting, givet att hemlandstingets remissregler iakttogs. I Dagmaröverenskommelser och därefter underströks betyd- elsen av att landstingen gav tydlig information om valmöjligheterna i det egna och på annat håll, aktuell väntetidsinforma- tion m.m. Det ledde till en revidering av rekommendationen om valfrihet. Den nationella vårdgarantin och det Samtliga landsting har anslutit sig till en ny rekom- mendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården (Lands- tingsförbundets styrelse A 00:56). Rekommendationen rör den enskildes möjligheter att omgående välja planerad vård inom det egna och en miniminivå som gäller i alla landsting. Valmöjligheterna är inte beroende av vård- garantin. Rekommendationen förutsätter att vården lämnas av landsting och andra vårdgivare med offentlig (landsting) finansi- ering. För en närmare beskrivning av innehållet hänvisas till kapitel 3. Liksom den ursprungliga rekommendationen omfattar det fria vårdvalet inte den enskildes möjlighet att välja vård enligt reglerna om regionsjukvård och rikssjukvård (9 9 b § HSL). Däremot omfattas som nämnts planerade vård av den nationella vårdgarantin, då även region- och högspecialiserad vård via avtal med andra vårdgivare. I ett riksavtal för utomlänsvård finns bestämmelser om vad som gäller mellan landstingen i ersättningshänseende m.m., när en per- son får vård utanför sitt hemlandsting. Det nu gällande riksavtalet är (2004). Också riks- avtalet har beskrivits i kapitel 3. 4.2.4Patientens ställning enligt vårdgarantin och det fria vårdvalet gällande överenskommelse om nationell vårdgaranti och rekommendation om valmöjligheter uttrycker lägsta godtagbara nivåer. Landsting har emellertid beslutat om högre ambitionsnivåer även då garantins ursprungliga tidsgränser inte kan hållas. Exempel- vis kan det gälla kortare frister för längsta väntetid enligt vård- garantin (0, 7, 30, 30 i stället för 0, 7, 90, 90), inkludering av utred- ningar i garantin, särskilda valmöjligheter enligt regionavtal etc. För patienter har dessa ambitionshöjningar inte nödvändigtvis lett till att man med säkerhet fått vård inom de nya eller gamla garanti- tiderna eller del av valmöjligheter enligt rekommendationen. Den nationella vårdgarantin och det Svaga grupper, som svårt sjuka och mycket gamla, har ofta svårt att framföra önskemål och ställa krav. I ökande utsträckning inrättar landstingen särskilda funktioner för vårdgaranti- och tillgäng- lighetsfrågor, till exempel vårdlots i och , vårdsluss i och , patientombudsman i Jämt- land och vid i samt vårdgarantienheter i och . Olikheter i hanteringen och skill- nader i medicinsk praxis gör att förutsättningarna för att utöva fritt vårdval och få vård inom vårdgarantins tidsgränser varierar mellan landstingen (2008b, 28). Oavsett hur dessa i förhållande till lagstiftningen vidgade för- måner tillämpas av respektive landsting och dess yrkesutövare, saknas effektiva instrument för ett formellt kravställande från patientens perspektiv. Den missnöjde har ingen möjlighet att överklaga beslut kring vårdgarantin eller fritt vårdval, utan är i princip hänvisad till ansvariga chefer, förekommande vårdgarantikanslier/motsvarande eller patientnämnden i vid bristande uppfyllelse. Se vidare kapitel 3.5. 4.2.5Några statliga satsningar på tillgänglighetsområdet Staten har på olika sätt stimulerat tillgängligheten inom vården. Exempel på styrning genom lagreglering är husläkarreform, hemlandstingets skyldighet att låta den enskilde välja fast primärvårdsläkare inom () och den nationella taxan enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Statens ambitioner på tillgänglighetsområdet har till stor del med- delats genom annan styrning än lagar och författningar. Ofta har den huvudsakliga styrkomponenten handlat om olika avtal och vill- kor för statsbidrag till landstingen. I de så kallade Dagmar- överenskommelserna har, som framgått av beskrivningen i det före- gående, ingått att nuvarande SKL åtagit sig att leva upp till olika statliga krav på insatser för patienter som villkor för särskilda statsbidrag. Nedan ges exempel på några åtgärder staten vidtagit vid sidan om lagreglering . Den nationella vårdgarantin och det Höjda statsbidrag enligt vårpropositionerna 1997 och framåt ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:60a) avise- rade regeringen en nivåhöjning av statsbidragen till kommuner och landsting med . För att mot- verka en fortsatt sysselsättningsminskning och värna kvaliteten i de kommunala kärnverksamheterna föreslogs dessutom en höjning av statsbidragen med på tilläggsbudget . Merparten av dessa medel till- fördes det generella statsbidraget. Tillskottet var således inte öron- märkt för något speciellt ändamål. I propositionen angavs dock, bland annat mot bakgrund av HSU 2000:s delbetänkande Behov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163), att inriktningen borde vara att resurstillskottet skulle leda till att kommuner och landsting vidtog åtgärder så att bland annat väntetiderna i sjuk- vården blev kortare, kvaliteten i äldreomsorgen blev högre och att personer med psykiska funktionshinder gavs bättre vård och omsorg. Som framgår av beskrivningen nedan har ytterligare höjningar av de generella statsbidragen skett åren därefter bland annat i samband med prioriteringar mellan olika samhällssektorer och i samband med den särskilda tillgänglighetssatsningen. I förhållande till nivå höjdes det generella statsbidraget till kommunerna och landstingen till följd av detta med fram . Därutöver tillkommer vissa andra satsningar som senare har inordnats i det generella bidraget. De höjda statsbidragen gav enligt regeringens och uppfattning landstingen ökade möjligheter att redan då vidta åtgär- der för att minska väntetiderna i vården (prop. 1997/98:189, bet. 1998/99:SoU3). I samtliga landsting pågick aktiviteter för att korta köer och öka tillgängligheten. Regeringen lyfte fram att vissa lands- ting åtagit sig att införa fritt vårdval i hela landet kopplat till en behandlingsgaranti: En patient som bedömts behöva en viss behand- ling och fått besked om att behandlingen inte skulle kunna ges i hem- , skulle få rätt att vända sig till en vårdgivare i ett annat landsting eller till en privat vårdgivare med offentlig finansiering. Detta var en utvidgning jämfört med vill- koren vårdgaranti, som avsåg väntetider för besök. Den nationella vårdgarantin och det I diagrammet nedan visas nivåhöjningen av generellt statsbidrag till landstingen efter 1996 samt bidrag för ökad tillgänglighet (ingår dessa bidrag i det generella bidraget).2 Nivåhöjning av generellt statsbidrag m.m. till landstingen efter 1996 samt bidrag för ökad tillgänglighet Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården Att förbättra tillgängligheten i primärvården var ett huvudsyfte med den nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjuk- vården som antog (prop. 1999/2000:149). Hand- lingsplanen omfattade fyra delar: Utvecklingsavtal, resurstillskott, uppföljning samt stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Insatserna finansierades med ett ökat generellt statsbidrag till kommuner och landsting vilket gav ett ackumulerat tillskott om totalt (1+1+3+4=9)3. Landstingen erhöll av detta tillskott och kommunerna . Nivåhöjningen med 2004 har legat kvar även åren därefter. I ett avtal enades regeringen, och om att dessa utökade resurser skulle stimulera utvecklingsinsatser inom fyra utpekade områden: primärvård, vård och omsorg om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald. Det övergripande syftet med handlingsplanen framhölls vara att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso- och sjukvården som 2I det generella bidraget har inräknats medel som tillförts landstingen via statsbudgetens inkomstsida och som överförts till det generella bidraget. Nivån på det gene- rella bidraget har även påverkats av ekonomiska regleringar i syfte att neutralisera effekter på landstingens kostnader och effekter av vissa statliga beslut. 3Drygt 200 miljoner av de användes för uppföljning m.m. Den nationella vårdgarantin och det helhet, det vill säga att skapa bättre förutsättningar för primär- vården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. Ett av målen var att det skulle finnas 6 000 allmän- läkare 2008. (anger att det 2007 fanns 4 500 distriktsläkare verksamma i primärvården. SKL redovisar att det totalt fanns 6 763 läkare anställda i primärvården. anger att det fanns totalt 7 352 legi- timerade allmänmedicinare under . (2008; 2008a; Kommuner och Landsting 2008). Vid behandlingen av den nationella handlingsplanen för utveck- ling av hälso- och sjukvården uttalade regeringen och angelägenheten av att olika driftsformer i den öppna vården och omsorgen stimuleras genom att fler privata, kooperativa och ideella entreprenörer ges möjlighet att sluta avtal med sjuk- vårdshuvudmännen.4 Regeringen hade exempelvis i propositionen Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. (prop. 2001/02:142a) uttalat att kundvalssystem inom äldreomsorg, sjukvård, barnomsorg borde utredas i särskild ordning, en uppfattning som även Utredningen om vårdens ägarformer förde fram i sitt slutbe- tänkande Vårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23). Detta skulle dock dröja. Nationellt för prioritering inom vård och omsorg inrättades ett nationellt för priori- tering inom vården och omsorgen; PrioriteringsCentrum. Avsikten var att PrioriteringsCentrum skulle fungera som en sambands- central med uppgift att samla in och sprida information inom området öppna prioriteringar. är huvud- man. Initiativtagare och huvudfinansiär var Nationella rådet för vård- politik, ett numera inte längre existerande samarbetsorgan mellan , och . PrioriteringsCentrum har bland annat på Social- styrelsens uppdrag kartlagt sjukvårdens prioriteringar. I skriften Vårdens alltför svåra val som lämnades till diskuteras behov av förändringar av de prioriteringsgrunder som fattat beslut om. 4 Se bland annat socialutskottets betänkande (/03: SoU3). Den nationella vårdgarantin och det Den särskilda satsningen på ökad tillgänglighet i sjukhusvården I budgetpropositionen föreslog regeringen att lands- tingen skulle få ett resurstillskott på i form av ett riktat statsbidrag för att förbättra tillgängligheten i sjukhusvården (prop. 2000/01:1). sänktes dock beloppet till . Tillsammans med tillskotten enligt den nationella handlingsplanen skulle den särskilda tillgänglighetssatsningen i sjukhusvården bli en kraftfull resursförstärkning med både generella och riktade bidrag till landstingen för att öka tillgängligheten (drygt 6 respektive ). En förutsättning för den särskilda tillgänglig- hetssatsningen var att detta reglerades i en överenskommelse mellan staten och . Den träffade överenskommelsen kom dock att omfatta åtgärder inom hela hälso- och sjukvården, och hade således en bredare träffyta än riks- dagsbeslutets inriktning på sjukhusvården.5 När den särskilda till- gänglighetssatsningen upphörde höjdes det generella bidraget 2005 med . Landstingen åtog sig efter rekommendation från att följa innehållet i överenskommelsen; det vill säga korta väntetiderna, förbättra uppföljningen av tillgängligheten samt att förbättra informationen till patienter både om väntetider och valmöjligheter i vården. Regeringen ställde starkare krav på styrning och uppföljning av bidragen än vad som är fallet med all- männa bidrag till kommuner. Landstingen skulle bland annat förse staten med information som möjliggjorde en uppföljning av till- gänglighetssatsningen. Hur patienter informerades om väntetider och valmöjligheter skulle dessutom beskrivas i uppföljningsrap- porter. I upplägget ingick också att varje landsting skulle göra en analys av utgångsläget och upprätta en åtgärdsplan för hela peri- oden. En nationell databas med uppgifter om aktuella väntetider, Vänte- tider i Vården () har successivt byggts upp av med delfinansiering av 5 Överenskommelse mellan staten och om åtgärder för ökad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården. S2001/8963/HS. Den nationella vårdgarantin och det Syftet är att göra det möjligt för bland annat allmänheten att jämföra väntetider till ett antal mottagningar och behandlingar över hela landet. Enligt överenskommelsen skulle 100-procentig inrap- portering ske , ett mål som ännu inte upp- nåtts. Väntetidsdatabasen skulle också användas som underlag för statens uppföljning av åtagandet att förbättra tillgängligheten. Databasen innehåller uppgifter om tillgängligheten via telefon och till läkarbesök hos landets vårdcentraler samt väntande till besök och behandlingar inom cirka 70 olika specialist- och åtgärds- områden. Resultaten från landstingens redovisning uppdateras och publiceras på webbplatsen. Regeringen aviserade att bidraget för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården skulle upphöra och att 1,25 miljarder kro- nor skulle överföras till det generella statsbidraget som en varaktig nivåhöjning. Den särskilda tillgänglighetssatsningen åren 2002- 2004 framhöll regeringen var en del i en samlad satsning för att komma till rätta med väntetidsproblemen i den planerade hälso- och sjukvården. De samlade åtgärderna av tillgänglighetssatsningen, det fria vårdvalet, utvecklingen av väntetidsdatabasen och Social- styrelsens arbete med riktlinjer för prioriteringar hade enligt regeringen banat väg för införandet av den nationella vårdgaranti som beskrivits tidigare. Tillgänglighetssatsningen och vårdgarantin kompletterade varandra och borde därför enligt regeringen utgöra en samlad satsning. Landstingen tillfördes extra medel åren 2005– 2007 för införandet av vårdgarantin. Överenskommelser om fortsättning av den särskilda satsningen på ökad tillgänglighet åren 20052007 Överenskommelsen om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen löpte ut och handlingsplanen avslutades därmed enligt beslut. Två överenskommelser tecknades mellan staten och arbetet åren 20052007; en inom primärvård och äldrevård och en inom psykiatri. Parterna var överens om att inriktningen och åtagandena i det ursprungliga utvecklingsavtalet skulle ligga fast för såväl primärvård Den nationella vårdgarantin och det och äldrevård som psykiatri. Vad gäller primärvården skulle arbetet med att förbättra läkartätheten och möjligheten för medborgarna att välja fast läkarkontakt fortsatt betonas. uppfölj- ningar av den nationella handlingplanen hade visat att ytterligare åtgärder behövdes. Men även inom områden där framsteg skett skulle en kraftsamling ske, till exempel arbetet med att förbättra och utveckla tillgängligheten till primärvården (2005a). Den nivåhöjning av det generella statsbidraget med som gjordes 2004 med hänvisning till den natio- nella handlingsplanen fördelades till landstingen och till kommunerna. Av dessa beräknar att cirka 3,5 miljarder har gått till satsningar på förbättringar av primärvård och äldrevård och cirka 500 miljoner till satsningar på förbättringar av psykiatri (2008c). Regeringen för- utsatte i överenskommelserna att huvudmännen skulle använda motsvarande summa som kompletterande finansiering till fortsatta förbättringar inom primärvård, äldrevård och psykiatri åren 2005– 2007. Fortsatta satsningar på psykiatri, äldrevård m.m. Regeringen har tagit flera nationella initiativ med anknytning till intentionerna i den nationella handlingsplanen. Satsningarna omfattar bland annat en nationell plan för utveck- lingen av vården och omsorgen om äldre, ökade legala krav på kon- tinuitet och läkarmedverkan inom vård och omsorg om äldre , tidiga stödinsatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa samt insatser för personer med psykiska funktionshinder. Regeringen och SKL ingick (S2007/5696/HS) en över- enskommelse om förstärkt vårdgaranti för barn- och ungdoms- psykiatrin. I uppdraget ingick att SKL skulle kartlägga och beskriva nuläget, se över behovet av gemensamma definitioner och begrepp samt föreslå hur en förstärkt vårdgaranti kan se ut med redovisning . I en rapport till regeringen framhöll SKL att ett första delmål är att alla barn som bedöms ha behov av detta ska få ett besök och en första bedömning hos specialistvården . Steg två är att börja mäta väntetid till behandling och att stegvis uppnå att all beslutad behandling eller fördjupad utredning startar inom 30 Den nationella vårdgarantin och det Det långsiktiga målet ska vara att alla landsting i verkligheten ska kunna leva upp till en vårdgaranti med 0+7+30+30 dagar . Bakgrunden är förslag från den nationella psykiatrisam- ordnaren i betänkandet Ambition och ansvar (SOU 2006:100). Särskilda stimulansmedel har tilldelats några av åtgärderna. 4.3Implementeringen av det fria vårdvalet Syftet med detta avsnitt är att redogöra för tidigare genomförda utvärderingar av rekommendationen om valmöjligheter i vården samt att presentera resultaten från utredningens egen undersökning av rekommendationens implementering. har det funnits tydliga politiska ambitioner att stärka patienters ställning och möj- ligheter att välja vårdgivare inom den svenska hälso- och sjuk- vården. Patienter har större formella möjligheter till valfrihet än . Vad utredningens undersökning visar, i likhet med tidigare uppföljningar, är att mycket skulle kunna göras för att förbättra de faktiska möjligheterna för patienter att utnyttja rekom- mendationen om valmöjligheter i vården. Utredningens undersök- ning visar också att många i hälso- och sjukvården uppfattar regel- verket kring rekommendationen som oklart och diffust. Framför allt finns en betydande oklarhet mellan vad som innefattas i rekom- mendationen om valmöjligheter och vad som innefattas i den natio- nella vårdgarantin. 4.3.1Tidigare uppföljningar av det fria vårdvalet De politiska ambitionerna att stärka patienters ställning och möj- ligheter att välja vårdgivare har förutom rekommendation om valmöjligheter i vården som trädde i kraft i alla landsting , fått genomslag genom bl.a. vårdgarantin 1992, husläkarreformen 1993 samt införandet av rätten till fast läkarkontakt och rätt till förnyad medicinsk bedöm- ning i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). beslutade om en reviderad rekommendation med utökade valmöjligheter och en förenkling av gällande regel- verk. Den reviderade rekommendationen antogs av samtliga lands- ting . Den nationella vårdgarantin och det Trots dessa ambitioner finns det tydliga indikationer på svagt genomslag för valfrihetsreformen. Som bidragande faktorer har bristande ekonomiska incitament hos vårdproducenterna, mot- stånd hos den medicinska professionen samt ofullständiga informa- tionskanaler till medborgarkollektivet pekats ut (2003). och påpekade att det var förvånansvärt att de förbättrade valmöjligheterna fått en så begränsad praktisk betydelse, speciellt med hänsyn till avsevärda variationer i väntetider mellan sjukhus. Som förklaring till detta betonades vårdgivares bristande incitament att ta emot fler pati- enter samt patienters preferenser att välja det sjukhuset som finns närmast hemmet, oavsett förväntade väntetider (och 1996). Vidare markerades att även om de formella möjligheterna för patienter att välja vårdgivare utökades begränsades dessa i realiteten genom exempelvis remisskrav (även informella sådana) och skillnader i patientavgifter. I Anells & Roséns rapport framfördes också att valfrihetsdebatten i praktiken kommit att domineras av ett producentperspektiv, av etableringsmöjligheter för vårdgivare, snarare än villkoren för patienters egna val. Rädsla för kostnadsökningar ansågs även delvis ligga till bakgrund för att ansvariga huvudmän motarbetat reformen (och 1995).