sou · GVB362 · 2008-01-01 00:00:00 — Rangordningen mellan kommunerna i detta avseende förblir också i stort sett i stort sett oförändrad. Kommunerna skiljer sig inte bara genom olika andel av befolkningen med insats utan också genom fördelningen av de hjälpta personerna med avseende på behov. Det är dock inte så att kommuner med hög andel personer med insatser har en lägre andel hjälpta personer i de högsta behovsgrupperna. För att jämförelsen skall vara så rättvisande som möjligt har medelvärden av andelen med insats respektive insatsens storlek beräknats standardiserat för personkrets respektive behovsgrupp. Detta innebär att man beräknar det värde som skulle ha erhållits, om samtliga kommuner haft samma fördelning av de registrerade personerna med avseende på respektive behovsmått. Oavsett om standardiseringen gjorts med avseende på det ena eller det andra behovsmåttet är dock resultatet ensartat. Det råder mycket stora skillnader mellan kommunerna mellan kommunerna såväl när det gäller behoven av insatser, de insatser man får och hur stora insatser man får givet behov. Skillnaderna förefaller större när man standardiserar per behovsgrupp än per personkrets. En del av dessa skillnader kan förmodligen förklaras med att liknande verk- samheter rubriceras på olika sätt. Det verkar också finnas en tendens att kommuner, där en låg andel av befolkningen får insat- ser, också ger insatserna i mindre omfattning. Detta gäller i första hand personlig assistans, avlösning och hemtjänst. För övriga insat- ser är tendensen mindre klar. Ytterligare kunskap om samspelet mellan insats, personkrets och behovsgrupp skulle man kunna få genom att analysera insatserna per personkrets och behovsgrupp. Det tredje syftet med undersökningen var att undersöka de individuella skillnaderna i tilldelningen av insatser givet behovet. Som har som mått på detta behov använts dels person- kretsen (inkl. utanför personkrets) dels behovsgruppen. sökningen visar här återigen på mycket stora skillnader i insatsernas omfattning vid samma behovsnivå. Ett mått på dessa skillnader är förhållandet mellan den tredje (P75) och första (P25) kvartilen. Genomgående visar det sig här att denna kvot uppgår till det dubbla eller mer. Mellan 95:te och 5:te percentilen är motsvarande kvot genomgående 5–10 gånger – oberoende av insats och behovs- mått! Frågan är nu vilka slutsatser som är berättigade att dra av här presenterade resultat. Undersökningen får betraktas som hygglig representativ för alla kommuner. De deltagande kommu- nerna ligger i olika delar av landet och såväl glesbygd som stads- bygd finns representerade. Det finns kommuner med mycket hög andel med LSS-insatser och kommuner med låg andel. Inga större problem har inrapporterats vid genomförandet av i undersök- ningen. Antalet undersökta personer överstiger i allmänhet antalet enligt statistik, vilket tyder på att det inte är fråga om något betydande bortfall. Bortfallet när det gäller behovsgrupp påverkar knappast under- sökningens huvudresultat. En kontroll av bortfallet visar att det fördelar sig på personkrets och insatser ungefär som övriga perso- ner. Även insatserna är fördelade på i stort sett samma sätt. Ett undantag är boende för vuxna, där andelen i bortfallet som har denna insats är mycket lägre än genomsnittligt. Detsamma gäller fast i mindre grad daglig verksamhet enligt LSS. Sammantaget förefaller undersökningen genomförd på ett till- förlitligt sätt och resultaten såsom de här presenterats trovärdiga. Den återstående frågan blir då: Vad är det som gör att skillnaderna i här studerade avseenden förefaller så stora? Det som här ligger närmast till hands att ifrågasätta är beskriv- ningen av behovet. Personkrets är en indelning som i sig inte säger något om behovet av insatser – en hjärnskada för en person i personkrets 2 kan vara mer eller mindre allvarlig, en utvecklings- störning för en person i krets 1 mer eller mindre grav. Inte desto mindre ser man på genomsnittsnivå stora skillnader mellan person- kretsarna i såväl andelen med olika insatser som – fast i något mindre grad – insatsernas omfattning. Givet att varje personkrets har samma sammansättning med avseende på behov i de olika kommunerna borde standardisering med avseende på fördelningen på personkrets leda till likartade insatser. Men så har uppenbarligen inte skett! Indelningen i behovsgrupper är gjord utgående från ett index sammansatt av 11 olika variabler, som tillsammans avser att beskriva behovet av insatser. Urvalet av variabler bygger till en del på en lång vetenskaplig tradition när det gäller äldreomsorg och rehabilitering och till en del på diskussioner med kommunala före- trädare för LSS-verksamheten. Det är givetvis mycket svårt att fånga in den komplicerade behovsbilden hos funktionshindrade personer, som kan ha problem av mycket mångskiftande slag. Detta var en viktig anledning till att komplettera behovsbeskriv- ningen med personkrets. Men det faktum att insatserna skiljer starkt mellan de fem behovsgrupper, som skapats utgående från indexet, pekar dock på att indexet och gruppindelningen säger något om behoven av insatser – åtminstone på genomsnittlig nivå. Viktigt i sammanhanget är att söka fastställa om något väsentligt saknas i behovsbeskrivningen, som skulle kunna göra den mer uttömmande. Det faktum att man genomgående får ganska låga förklaringsvärden, när det gäller regressionsanalyser av insatser mot de variabler och index, som avser beskriva behov, talar för att det kanske saknas något i beskrivningen av behovet. Givetvis kan ingen förvänta sig att tilldelningen av LSS-insatser skulle kunna vara automatisk process, som bygger på ett matema- tiskt samband med ett behovsindex. Men det kan ändå finnas anledning att fråga sig om de skillnader – mellan kommuner och individuellt – som här kunnat observeras är rimliga. Om man finner att så knappast kan vara fallet blir naturligtvis nästa fråga om detta är något som behöver ändras på och i så fall hur. Något förvånande är det ändå att en rättighetslagstiftning ger så skiftande utfall! Den genomförda fältundersökningen 2006 innebar insamling av ett unikt material för beskrivning och analys av LSS-verksamheten. De resultat som här presenterats utgör bara en ringa del av all information och kunskap som skulle kunna tas fram med detta material. Resultatet har därför ställts till de deltagande kommuner- nas förfogande för fortsatta analyser. Det förefaller också angeläget att sådana fortsatta analyser även görs på riksnivå. Anvisningar för ifyllandet av blankett vid fältundersökning avseende personer med funktionshinder som har LSS- och/eller SoL-insatser Undersökningen skall omfatta samtliga i kommunen bosatta personer med LSS-insatser samt alla personer med SoL- insatser. Personer som enbart har matdistribution, trygghetslarm eller färdtjänst omfattas dock ej. Uppgifterna skall avse förhållan- dena per . Uppgifter om ålder, kön mm, insatser enligt LSS respektive SoL och funktionsnedsättning skall fyllas i med en rad på blanketten per vårdtagare. Varje blankett rymmer 20 vårdtagare. Det är viktigt att alla uppgifter fylls i, eftersom det annars inte är möjligt att utnyttja informationen i beräkningarna. Löpnummer: Från 0 till 9 999 enligt det system kommunen finner lämpligt. Avser att i möjligaste mån eliminera dubbelregistrering. Födelseår:: med två siffror (dvs. ej hundratal). Kön: Kvinna = K; Man = M. Insatser enligt : med timmar Insatser enligt LSS: med timmar (0 om ej insats). med timmar (0 om ej insats). med timmar (0 om ej insats). Boende, barn: Boende, vuxna: Insatser enligt SoL: Biståndsbeviljad insats i ordinärt boende eller serviceboende - anges med timmar per Biståndsbeviljat boende med heldygns- omsorg – anges med kryss Personkrets: med siffra enligt LSS definition ADLberoende: Avser begränsningar i aktiviteter för dagligt liv. För varje variabel anges = 2enligt nedanstående definitioner. även om personen i och för sig kan utföra uppgiften men av olika skäl ändå inte gör det: innebär att ta sig till tvättplatsen och rengöra hela kroppen, med tvättlapp vid handfat, i badkar eller = tar sig själv till handfatet eller i och ur badkaret (ev med hjälp av stödhandtag etc) och tvättar sig själv utan hjälp (även ryggen) och behöver inte någon tillsyn av trygghetsskäl. = får tvätthjälp med ryggen = får hjälp att ta sig till tvättplats eller vatten fram- buret, tillsyn i dusch, hjälp med fötter och/eller underlivet alternativt total hjälp. avser av- och påklädning, dvs. att ta sig till skåp och lådor, klä på och av sig = hämtar själv kläder, klär på och av sig (även ytter- kläder), skor och strumpor (knytande av skor får = får hjälp att ta på sig strumpor och ev. att knyta = får hjälp att hämta kläder, eller med SOU 2007:62 Bilaga 3 på/avklädning, eller förblir ofullständigt klädd, eller innebär att ta sig till toalettrummet, komma på och av toalettstolen, torka sig och ordna kläderna. = kan själv utan hjälp göra detta – ev. med hjälp av käpp, gåstol, rollator etc. kan använda ev. nattkärl eller toalettstol och tömma detta. = får hjälp att ta sig till toaletten, eller med något av = får hjälp/övervakning, kan inte ta sig till toaletten eller använder bäcken,blöja eller rullandet toalett- (inkl. uppstigning /sänggående) innebär att ta sig i/ur sängen och från säng till stol. = kan själv utan hjälp kan göra detta – ev. med hjälp av stöd (käpp, gåstol, sängstolpe etc..). = får hjälp av en annan person, obs ej två personer. = sängbunden, kan eller får ej lämna sängen, eller behöver lyftas av två personer. innebär att få maten från tallrik eller motsv. munnen (hygien/bordskick räknas ej). = kan själv föra in maten i munnen och sväljer. = hjälp med att skära kött, öppna förpackningar. = hjälp med att få in maten i munnen eller sond- matas, eller har näringsdropp. Rörelsehinder: Avser förmågan att röra sig utomhus respektive inomhus med eller utan hjälpme- Kan gå utomhus med hjälpmedel (käpp, rol- lator) och klarar mindre trappor Kan röra sig inomhus med hjälpmedel, men Bilaga 3 SOU 2007:62 klarar ej trappor eller förflyttning utomhus (rullstol om personen själv kan manövrera den och själv ta sig i och ur) Beroende av levande stöd och/eller rullstols- = 3 buren (och ej i stånd att själv manövrera denna eller ta sig i och ur) eller sängbunden Kommunicerar med lätthet, förstår och är Har vissa svårigheter att förstå, men kan Har stora svårigheter att förstå men kan uttrycka sina basala behov el. Kan inte kommunicera - vare sig förstå eller Behov av särskild tillsyn: med kryss Har det under den senaste månaden förekommit beteende hos per- sonen som upplevs som svåra att hantera i den dagliga omvårdnan- den Lätta – tillfälliga problem Svåra – periodvisa problem Mycket svåra – ständiga problem Ser bra med el. Nedsatt syn men ser tillräckligt bra för att klara sin ADL Ser endast konturer och behöver hjälp för att sköta sin ADL Hör bra med el. Hör om man talar med hög röst Hör endast om man skriker el. Undersökning: Personer med funktionshinder, 2006 Genomgång av möjliga faktorer för ett nationellt utjämningssystem för kommunernas LSS-insatser En grundprincip i det kommunala kostnadsutjämningssystemet är att de faktorer som ligger till grund för utjämningsberäkningarna skall vara opåverkbara från kommunens sida. Denna princip har visat sig mycket svår att följa i utjämningssystemet för LSS-verk- samheten. Detta har till stor del historiska orsaker. Genom att verksamheten tidigare låg inom landstingens ansvar och ofta var koncentrerad till större enheter blev fördelningen mellan kommu- nerna inom länen mycket ojämn. Ojämnheten har sedan legat kvar och även förstärkts genom specialiserad inriktning på olika typer av omsorgsbehov. Till följd härav har utjämningen måst bygga på beslut som kommunen har fattat och de redovisade kostnaderna för kommunernas verksamhet, vilka givetvis inte alls är opåverk- bara. Eftersom detta inte är en tillfredsställande lösning kvarstår ett starkt önskemål att söka bestämma opåverkbara faktorer till grund för utjämningen. I departementsskrivelsen Utjämning av kostnads- skillnader för verksamhet enligt LSS (Ds 1996:47) analyseras möj- liga faktorer för en nationell utjämning – bl.a. koppling till social- försäkringssystemet. Det finns ett behov av att gå tillbaka till dessa analyser och återigen inventera möjligheterna att bestämma kost- nadspåverkande faktorer, som ligger utanför möjligheterna till kommunens direkta påverkan. I denna promemoria granskas de olika förslag, som redovisades i den ovan nämnda departementsskrivelsen, mot bakgrund av data från socialförsäkringen och den fältundersökning som genomförs avseende LSS-verksamheten i tolv kommuner. Vidare lämnas ett förslag till hur utjämningen skulle kunna baseras på historiska förhållanden i kombination med den empiriskt belagda utjämning av dessa som successivt pågår. 2Granskning av förslag till faktorer för ett nationellt system för kostnadsutjämning Departementspromemorian Utjämning av kostnadsskillnader för verksamhet enligt LSS (Ds 1996:47) behandlar möjligheterna att utforma ett nationellt utjämningssystem baserat på faktorer, som inte skall vara påverkbara från kommunernas sida. De faktorer som man valt att diskutera är dels faktorer anknyter till olika social- försäkringsförmåner, dels faktorer som är direkt kopplade till LSS- verksamheten såsom antal personer med LSS-insatser - eventuellt begränsat till vissa grupper eller insatser – eller kostnaderna för dessa insatser. Den avgörande svagheten med de förslag som bygger på LSS- insatserna, vare sig det gäller insatser eller kostnader, är givetvis att de inte är opåverkbara från kommunernas sida. Det är represen- tanter för kommunen som fattar beslut om en person skall anses tillhöra en personkrets enligt lagen om särskild stöd och service (LSS) och vilka insatser personen enligt lagen är berättigad till. Även om det är fråga om att tillämpa en rättighetslagstiftning är det uppenbart att denna ger utrymme för varierande tolkningar både när det gäller vem som skall anses tillhöra personkretsarna och hur stora och vilka insatser som skall ges. Att så är fallet framgår med all önskvärd tydlighet av resultaten av den fältundersökning som redovisas i bilaga 3 och som gjorts i tolv kommuner på uppdrag av . I denna har behovet av stödinsatser beskrivits genom elva olika variabler, som beskriver funktionsnedsättning. Variablerna har sedan sammanförts i ett index avsett att fungera som ett övergripande mått på graden av stödinsatsbehov. Genomsnittet av detta index- värde per personkrets räknat uppvisar stor variation mellan kom- munerna, vilket indirekt antyder stora skillnader när det gäller var man lägger gränsen för beslut om LSS-insatser. Man kan också se en tendens att för kommuner med hög andel LSS-insatser per inne- vånare indexmedelvärdet ligger lägre än för kommuner med låg andel – även om variationer förekommer. En delförklaring till den högre andelen med insatser skulle därmed kunna vara en lägre ribba när det gäller insatsbesluten. I bilaga 3 diskuteras också möjligheten att endast ta hänsyn till vissa, mer kostnadskrävande LSS-insatser (boende för barn respek- tive vuxna, daglig verksamhet och korttidsvistelse). Genomgående förs diskussionen endast om personkretsarna 1 och 2. Man diskute- rar även möjligheten att ta bort de som får statlig assistansersätt- ning () från beräkningsunderlaget. Förutom att detta kräver en kostnadsuppföljning på individnivå, som inte finns i kom- munerna, synes det i det här sammanhanget inte göra någon skill- nad. De stora skillnaderna mellan kommunerna gäller även efter uppdelning på personkrets. Sammanfattningsvis ger fältundersökningen inget stöd för upp- fattningen att LSS-insatsernas omfattning och kostnader skulle var opåverkbara från kommunernas sida. Dessa faktorer synes därmed olämpliga att ligga till grund för ett nationellt utjämningssystem, som syftar till att utjämna för strukturella faktorer, som kommu- nerna har att leva med och som de inte kan påverka. Den ovan nämnda departementspromemorian diskuterar också möjligheten att på något sätt knyta utjämningen till socialförsäk- ringarna. Eftersom tilldelningen av dessa förmåner beslutas av uppfylls här kravet på opåverkbarhet från kommunernas sida. De förmåner som behandlas i promemorian är förtidspensionen (numera: sjukersättning/aktivitetsersättning), handi- kappersättningen och vårdbidraget. I promemorian anförs emellertid vägande skäl för att inte välja förekomsten av dessa ersättningar som utgångspunkt för LSS-utjämningen. Problemet med förtids- pensionen eller sjuk-/aktivitetsersättningen är den har ett mycket svagt samband med funktionshinder som berättigar till LSS- insatser. Ersättning ges till personer som fyllt 16 men inte och som fått sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av fysisk eller psykisk prestationsförmåga. Långt ifrån alla med sjuk-/aktivitetsersättning har behov av LSS- insatser. Det är omkring tio gånger fler som får ersättningen än som har insatser. Omvänt kan en person tillhöra personkretsarna för LSS utan att ha sjuk-/aktivitetsersättning. Det måste också beaktas att en stor del av de med LSS-insatser är barn som inte har sjuk-/aktivitetsersättning. Skälen för att få ersättning kan variera beroende på var man bor i landet och andelen, som får ersättningen, varierar också i hög grad. Denna variation har dock ett mycket svagt samband med variationen i andelen som har LSS- insatser. Beräkningar visar att korrelationen (Pearson) inte är högre än 0,25. Ännu lägre blir korrelationen när man jämför med kostna- den för LSS-verksamheten per innevånare – 0,11. Detta beror på att kostnaderna för LSS-insatserna varierar ännu mer än andelen med insatser. Handikappersättningen är en merkostnadsersättning som läm- nas till den som fyllt och som för avsevärd tid fått sin funk- tionsförmåga nedsatt innan han eller hon fyllt och som behö- ver mer tidskrävande hjälp i sin dagliga livsföring eller för att kunna förvärvsarbeta. Det finns tre olika nivåer för ersättningen beroende på hjälpbehovets omfattning. Ersättningen lämnas dock inte eller endast i begränsad omfattning till personer som i boende med sär- skild service, såsom gruppbostäder. Detta innebär att personer med stora och kostsamma LSS-insatser i många fall inte uppbär handi- kappersättning. Omvänt kan personer med små eller inga behov av LSS-insatser i vissa fall få ersättning. Så har t.ex. personer som är blinda eller döva alltid rätt till ersättning. Precis som för sjuk/aktivitetsersättningen är det en stor variation mellan kommu- nerna i andelen av befolkningen, som får handikappersättning, men ett svagt samband med variationen i andelen med LSS-insatser och ännu lägre med kostnaderna. Korrelationen är i detta fall 0.27 resp. 0.20, dvs. något bättre än för sjuk/aktivitetsersättningen, men långt ifrån tillräcklig för att kunna ligga till grund för ett utjämnings- system. I departementspromemorian övervägs också möjligheten att basera utjämningssystemet på en kombination av dessa båda ersätt- ningar, eftersom man på det sättet skulle kunna ringa in de perso- ner, som både var oförmögna att bidra till egen försörjning och hade funktionshinder som medförde avsevärda merkostnader. Arbetsgruppen gjorde dock bedömningen att detta var olämpligt av samma skäl som anförts ovan. Tyvärr saknas statistik över antalet personer per kommun, som har båda formerna av ersättning, varför det inte går att analysera utfallet av ett sådant förslag på kommun- nivå. Statistisk analys med lineär regression, där man söker förklara andelen med LSS-insatser respektive kostnaden per innevånare med andelen med sjuk-/aktivitetsersättning respektive handikappersätt- ning - enskilt eller i kombination - visar mycket låga eller, när det gäller kostnaderna, till och med obefintliga förklaringsvärden (R2 0.00 – 0.08). Som illustration till de ovan nämnda förhållandena visas i tabell 1 en jämförelse mellan ersättningar, LSS-insatser och kostnader per innevånare för de kommuner som deltog i fältunder- sökningen avseende LSS-verksamheten . I tabellen är kommunerna rangordnade efter andelen med LSS-insatser. Man ser lätt att denna rangordning inte alls följs av någon motsvarande rangordning för sjuk-/aktivitetsersättning eller handikappersättning per invånare. Det är också värt att notera avvikelserna mellan andelen med insatser och kostnaderna per invånare för LSS-insatserna. Tabell 1 En jämförelse mellan ersättningar, LSS-insatser och kostnader per innevånare 2005 för de kommuner som deltog i fältundersökning 2006 Även förutsättningarna att använda vårdbidraget som opåverkbar faktor för en kostnadsutjämning har prövats. Vårdbidraget utgår per barn som en ersättning för förälderns merarbete för särskild tillsyn och vård och/eller de merkostnader som barnets sjukdom eller funktionshinder ger upphov till. Vårdbidraget kan utgå längst till det år barnet fyller . Det finns möjlighet att få helt, tre fjärdedels, halvt och en fjärdedels vårdbidrag. Statistik från över antalet barn med bidrag per 10 000 invånare (per dec. 2005) visar att den är en stor variation Maximalt erhåller 353 barn per 10 000 vård- bidraget (), minimalt 87 (). har relativt höga kostnader för LSS-verksamheten per invånare, ligger även här lägst i landet. Spännvidden i antal barn med bidrag per 10 000 invå- nare är dock betydligt lägre än för kostnaderna för LSS-verksam- heten. Kvoten mellan maximi- och minimikommunen ligger för de senare på 12,8 mot 4,0 för vårdbidraget. Motsvarande värden för kvoten mellan 90:de och 10:de percentilen är 2,29 resp. 1,85, vilket visar att det främst är ett fåtal extrema kommuner som står för den stora kostnadsvariationen. Eftersom vårdbidraget endast utgår till barn kan det ha intresse att jämföra med LSS-insatserna i samma åldersgrupp. Det saknas dock kostnadsstatistik som delar upp kostnaderna på åldersgrupper. Däremot redovisas i statistik antalet personer med beslut om LSS/LASS-insatser per 10 000 invånare i åldersgruppen 0–. Statistisk analys visar här en jämförelsevis hög korrelation mellan andelen barn med vårdbidrag och andelen barn/ungdomar med LSS/LASS-insatser - 0,46(Pearson). Regres- sion ger en förklaringsgrad (r2) på 0,21. Verksamheten för barn/ungdomar är dock endast en del av LSS- verksamheten och som visats ovan är dessutom sambandet mellan antalet hjälpta personer och kostnaderna per invånare ganska svagt. Det visar sig att korrelationen mellan kostnaderna för LSS-verk- samheten per invånare och andelen barn med vårdbidrag inte är högre än 0,10. Förklaringsgraden i en regressionsanalys blir inte mer än 0,009. Detta är uppenbart klart otillfredsställande för ett utjämningssystem. Om en normkostnad för LSS/LASS-verksam- heten bestämdes utifrån andelen barn med vårdbidrag skulle som exempel av kommunerna få en normkostnad som avvek från den faktiska kostnaden med mer än per invånare. Att kombinera vårdbidraget med andra socialförsäkringar som sjuk-/aktivitetsersättningen respektive handikappersättningen gör ingen större skillnad, eftersom som visats sambandet med kostnaderna för LSS/LASS-verksamheten här är närmast obefint- ligt. Analysen av vårdbidraget som en möjlig opåverkbar faktor för den kommunala utjämningen av kostnaderna för LSS/LASS-verk- samheten visar ett likartat resultat som analyserna avseende sjuk- /aktivitetsersättningen resp. handikappersättningen. Visserligen erhålles här ett visst samband med andelen barn och ungdomar med LSS-insatser. Detta är dock bara en del av LSS/LASS-insatserna och kostnaderna per invånare varierar dessutom i hög grad mellan kommunerna givet andelen med insatser. På grund härav försvinner detta samband till största delen när man anknyter andelen med vårdbidrag till kostnaderna per invånare. En kombination med övriga diskuterade ersättningar från socialförsäkringen kan inte ändra detta, eftersom sambandet med LSS/LASS-kostnaderna här är mycket svagt.