sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Skälen för utredningens förslag: Enligt 16 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa får inte en vårdgivare tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen när en protetisk behandling behö- ver göras om . För en behandling med avtagbar protes gäller en period efter den dag då protesen lämnades ut till patienten. För en behandling med fast protes, helt eller delvis, gäller en period efter den dag då protesen slutligt sattes fast. Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om protesen utförts med immediatteknik, är avsedd för tillfälligt bruk, om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om eller om protesen utsatts för yttre våld. Denna bestämmelse motsvaras i utredningens förslag av en bestämmelse i den föreslagna bilaga A till förordningen om statligt tandvårdsstöd. Förslaget har motsvarande innebörd som dagens bestämmelse i 16 § första och andra stycket förordningen om tand- vårdstaxa. Efter tidsperioden om ett respektive lämnas ersättning enligt regelverket för ersättningsberättigande tandvård, se bilaga 5. Enligt 16 § fjärde stycket i förordningen om tandvårdstaxa får återkräva ersättning om en protetisk behandling behöver göras om . Denna bestämmelse tillämpas så att inte lämnar någon ersättning om behand- lingen görs om hos samma vårdgivare som utförde den ursprung- liga behandlingen. Om behandlingen i stället görs om av en annan vårdgivare har rätt att återkräva ersättningen av den vårdgivare som gjorde den ursprungliga behandlingen. Enligt föreskrifter (RFFS 1998:35) skall en protetisk behandling som görs om av en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen alltid förhandsprövas. I förhandsprövningen avgör om det finns ett objektivt omgörningsbehov. Dagens lydelse i 16 § leder till vissa problem i de fall behand- lingen görs om av en annan vårdgivare och ersättningen återkrävs från den första vårdgivaren. får nämligen av den första vårdgivaren återkräva den ersättning som lämnas för omgör- ningen av behandlingen, även om omgörningen är mer kostsam. Detta innebär att den vårdgivare som utförde den ursprungliga behandlingen kan krävas på ett högre belopp än vad denne fått i ersättning för den ursprungliga behandlingen. kan alltså inte, enligt dagens bestämmelser, välja hur stort belopp Administration, kontroll och uppföljning som skall återkrävas, eftersom bestämmelsen anger att återkrav skall göras av hela beloppet för omgörningen eller inte alls. Den vårdgivare som utför en protetisk behandling riskerar såle- des att bli krävd på ett högre belopp än vad som lämnats i de fall som behandlingen behöver göras om och patienten väljer att låta en annan vårdgivare genomföra omgörningen. Detta kan innebära en risk för att vårdgivare avstår från att göra enklare protetiska insatser, trots att patienten föredrar en enklare och mindre kostsam åtgärd. Vårdgivarna har vanligen egna försäkringar för omgörningar. Dessa försäkringar täcker även patientens avgift, så att patienten hålls skadeslös vid en omgörning. Försäkringarna är utformade utifrån förutsättningen att vårdgivaren inte kan krävas på mer än vad som lämnats i ersättning för den ursprungliga behandlingen. Om dagens reglering inte justeras finns risk att vårdgivarnas för- säkringar förändras och patientskyddet försvagas. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att bestämmelsen i den föreslagna lagen om statligt tandvårdsstöd skrivs så att Försäk- ringskassan endast får återkräva ett belopp motsvarande det statliga tandvårdsstöd som lämnats till vårdgivaren för den första behand- lingen. Detta belopp skall betala ut till den vård- givare som utför omgörningen. Konstaterandet av att det föreligger ett objektivt omgörnings- behov är något som varken vårdgivarna eller patienten kan stå för. Så länge omgörningen görs om av samma vårdgivare som utförde den första behandlingen finns inget behov av att konstatera detta, eftersom regleringen av ersättningen då endast rör en och samma vårdgivare. Men i de fall patienten väljer att vända sig till en annan vårdgivare behövs det en bestämmelse som tydliggör hur om- görningsbehovet skall definieras, en slags oberoende second- opinion. Utredningen har erfarit att förhands- prövningar av dessa ärenden fungerar väl. Utredningen före- slår därför att omgörningar som utförs av annan vårdgivare än den ursprungliga även fortsättningsvis skall förhandsprövas av Försäk- ringskassan. Administration, kontroll och uppföljning 16.9Vårdgivares möjlighet att kräva patienten i efterhand Utredningens förslag: Har vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av , skall mellanskillna- den inte få krävas av patienten. Detta skall dock inte gälla om den lägre ersättningen från tandvårdsstödet beror på att patienten lämnat ofullständiga eller oriktiga uppgifter. Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. Skälen för utredningens förslag: För att tandvårdschecken skall kunna utnyttjas, och vårdgivaren få ersättning för denna från För- säkringskassan, krävs att patienten inte tidigare nyttjat aktuellt checkbelopp. För att en vårdgivare skall kunna förlita sig på de uppgifter som finns om att en patient inte nyttjat checken – och därigenom kunna debitera patienten rätt pris – krävs därför att uppgifterna i IT-stöd är så aktuella som möj- ligt. Eftersom det endast är den vårdgivare som begär ersättning först som kan få ersättning från , ges vårdgivarna ett incitament att skicka in begäran om ersättning så fort som möj- ligt. I avsnitt 16.5 föreslår utredningen också att vårdgivarna skall vara skyldiga att skicka in sin begäran om ersättning från det att den ersättningsberättigande åtgärden slutförts för att ersättning över huvud taget skall utgå. Utredningen kan inte se att det bör finnas någon möjlighet för vårdgivaren att i efterhand kräva patienten på pengar om begäran om ersättning skickas in för sent och ersättning därför uteblir. Annorlunda kan det emellertid förhålla sig om en patient far med osanning och tidigare, dvs. före aktuellt besök, varit på ett besök hos en annan vårdgivare som genererat ersättning och någon ersättning därför inte betalas ut till den vårdgivare hos vilken besök nummer två genomfördes. Utredningen bedömer dock att risken för missbruk är så pass liten att det inte finns skäl att bygga upp ett system som skulle innebära att vårdgivare hade rätt att kräva sina patienter på pengar i efterhand. Det nya IT-stödet innebär också att vårdgivarna kan få så aktuella uppgifter som möjligt utan att riskera att ersättning inte kommer att betalas ut för en specifik patient. En annan sak är att en patient som lämnar felaktiga upp- Administration, kontroll och uppföljning gifter kan göra sig skyldig till brott (t.ex. bedrägligt beteende) och därigenom bli skadeståndsskyldig. En annan situation kan vara att vårdgivaren beviljats ersättning inom skyddet mot höga kostnader för en åtgärd som, vid en efter- handskontroll, visat sig inte vara ersättningsberättigande. Detta kan t.ex. ske om vårdgivaren felaktigt tolkar eller tillämpar regelverket för ersättningsberättigande tandvård och att misstaget eller miss- bruket uppdagas vid en efterhandskontroll. Här får de ändrade för- utsättningarna för vårdgivarna när det gäller förhandsprövning och efterhandskontroll betydelse. För att förbättra kontrollen av utbetalningarna föreslår utred- ningen att förhandsprövningarna, till förmån för kontroller i efter- hand, kraftigt skall begränsas. Det föreslagna regelverket anger när det rör sig om ersättningsberättigande tandvård eller inte. Någon möjlighet för vårdgivaren att begära förhandsprövning i dessa fall kommer enligt förslaget inte att finnas. Med hänsyn till att den bedömning som vårdgivaren har att göra inte bör vara komplicerad finner utredningen att vårdgivaren i dessa situationer bör stå risken för att ersättning inte kommer att beviljas. Det är dock viktigt att påpeka att , särskilt initialt efter reformens ikraftträdande, bör ta ett särskilt ansvar för att lämna råd och väg- ledning till vårdgivare och vid behov patienter när det gäller tolk- ning av regelverket för ersättningsberättigande tandvård. Utred- ningen anser att bör använda olika former för att lämna sådant stöd, exempelvis genom vägledande dokument, allmänna råd och genom möjlighet att kontakta kvalificerade hand- läggare med särskild kompetens avseende det statliga tandvårds- stödet. Utredningen föreslår följaktligen att det i lagen om statligt tand- vårdsstöd skall tas in en regel om att mellanskillnaden inte får tas ut av patienten om vårdgivaren efter utförd behandling fått ett lägre belopp i ersättning från det statliga tandvårdsstödet än vårdgivaren begärt av . Administration, kontroll och uppföljning Pågående nationella initiativ för en förbättrad informationshantering inom hälso- och sjukvården En ändamålsenlig användning av informations- och kommunika- tionsteknik är en förutsättning för att kunna förbättra patient- säkerhet, vårdkvalitet och tillgänglighet inom vård- och omsorgs- sektorn. Den förra regeringen tillsatte en nationell ledningsgrupp för IT i vård och omsorg med representanter från , Kommuner och Landsting, Social- styrelsen, , och . Dessa aktörer har gemensamt utarbetat och enats om en nationell IT- strategi för vård och omsorg (skr. 2005/06:139), som etablerar ett gemensamt förhållningssätt till hur IT skall användas för att stödja medborgarnas delaktighet i vården och för att utveckla vårdverksamheten. Strategin pekar ut sex insatsområden som det nationella arbetet skall fokusera på för att skapa förutsättningar för säker och effektiv användning av IT inom vård och omsorg. Det handlar dels om att revidera de lagar och regelverk som reglerar informationshantering inom hälso- och sjukvården, dels om att vidareutveckla den tekniska infrastrukturen och utarbeta en nationell informations- struktur. Man pekar även på behovet av stärkta insatser för att information skall kunna vara tillgänglig över organisatoriska gränser. Exempelvis handlar detta om vikten av ett välfungerande elektroniskt informationsutbyte mellan sjukvårdshuvudmän och statliga myndigheter i syfte att förbättra möjligheterna till upp- följning och tillsyn av verksamheten. Den nya regeringen ställer sig bakom den nationella IT-strategin, och har vidtagit en rad åtgärder för att påskynda införandetakten av nya nationella IT-baserade tjänster inom hälso- och sjukvården. Det handlar exempelvis om att skapa ett enhetligt bruk av termer och begrepp inom all vård och omsorg i syfte att stärka patientsäkerheten och förbättra möjligheterna för kvalitets- arbete, verksamhetsutveckling och öppna jämförelser. Administration, kontroll och uppföljning Utredningens förslag om att förorda en webbaserad lösning leder till att vårdgivarna inte behöver göra kostsamma investeringar i teknisk utrustning för att få tillgång till de aktuella uppgifterna. Det skall vara tillräckligt att de har tillgång till en vanlig person- dator och en uppkoppling till Internet. IT-utrustning av detta slag är något som flertalet vårdgivare får förutsättas ha tillgång till. En webbaserad lösning gör det också möjligt för alla vårdgivare att utnyttja IT-stödet, oavsett vilken typ av journalsystem eller teknisk plattform som används. bör det dock övervägas om denna webbaserade lösning istället kan integreras med de existerande elektroniska dokumentationssystemen för att minimera behovet av separata inloggningar i olika system. Detta skulle underlätta användningen för vårdpersonalen. Det är centralt att säkerheten kring informationsutbytet upprätt- hålls på ett tillfredställande sätt. Det finns olika sätt att hantera säkerhetsfrågorna i en sådan lösning, exempelvis genom användande av PIN-koder, s.k. mjuka certifikat som laddas ner på den egna datorn eller elektroniska som kan avläsas i kort- läsare. Utredningen menar att det bör vara upp till Försäkrings- kassan att bedöma vilken typ av lösning som bör användas för utlämnandet av de aktuella uppgifterna. Säkerhetslösningen bör dock utvecklas i samspel med motsvarande arbete som pågår inom hälso- och sjukvården. En viktig säkerhetsaspekt är att åtkomst till och användning av informationen skall loggas så att det i efterhand skall vara möjligt att kontrollera att vårdgivarna endast sökt information för det ändamål som avsetts. Denna information skall göras tillgänglig för såväl medborgare som verksamhets- ansvariga. I systemet bör det även finnas inbyggda säkerhetsfunk- tioner som syftar till att detektera och därmed minimera risken för missbruk av informationen. I denna del bör beakta de principer för en säker elektronisk informationshantering som föreslås i betänkande om en ny (SOU 2006:82). Utredningen anser också att det är viktigt att arbete med att utarbeta ett nytt IT-stöd, enligt det uppdrag som Administration, kontroll och uppföljning regeringen lämnade till myndigheten , sker enligt de principer som slås fast i den nationella IT-strategin för vård och omsorg (skr. 2005/06:139). Detta innebär att IT-stödet skall ut- vecklas i samråd med vårdpersonal och vårdgivare så att det möter verksamhetens behov. Därigenom blir det säkert både från den enskilda patientens perspektiv och användarvänligt ur ett vård- givarperspektiv. Utredningens förslag: Nuvarande åldersgräns för tandläkare och tandhygienister när det gäller ersättningsberättigande vård inom tandvårdsförsäkringen skall inte få någon motsvarighet inom det statliga tandvårdsstödet. Delbetänkandet SOU 2006:71: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. Skälen för utredningens förslag: Enligt bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) lämnar den nuvarande tandvårdsförsäkringen ersättning för vård som ges genom det allmännas försorg och av vårdgivare i enskild verksamhet som är upptagen på en förteckning hos Försäk- ringskassan. För att bli uppförd på förteckning skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitime- rade tandläkare eller tandhygienister. Dessutom föreskrivs att ersättning endast lämnas om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som inte har fyllt . Enligt förordningen om tandvårdstaxa får i sär- skilda fall medge undantag från den åldersgräns som föreskrivs i AFL. Det finns ingen anledning att i det nya tandvårdsstödet gå ifrån kravet på legitimation, även om det redan av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område framgår att endast den som har legitimation för yrket eller särskilt förordnats att utöva det är behörig att utöva yrke som tandläkare eller tand- Administration, kontroll och uppföljning När det däremot gäller åldersgränsen har Försäkrings- kassan i en skrivelse till regeringen föreslagit att reglerna om åldersgräns för tandläkare och tandhygienister avseende ersätt- ning för tandvård skall avskaffas. Även utredningen vårdsöversyn 2000 ansåg i sitt slutbetänkande Tandvården (SOU 2002:53) att åldersgränsen borde avskaffas. höjdes åldersgränsen till i samband med ändringar i anställningsskyddslagen (1982:80) som gav en arbetstagare rätt men inte skyldighet att kvarstå i anställningen till . Åldersgränsen höjdes därefter till från . Sam- tidigt infördes en möjlighet för tandläkare och tandhygienister att efter medgivande från regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer, dvs. nu , utföra tandvård inom tand- vårdsförsäkringen efter det att de fyllt . 2002/03:73 (s. 7 ff.) fördes en utförlig argumentation såväl för att höja ålders- gränsen till som för att inte avskaffa den helt. Regeringen framhöll bl.a. följande: En av vårdens stora utmaningar är att klara personalför- sörjningen. En höjning av åldersgränsen för tandläkares och tand- hygienisters rätt till ersättning kommer till viss del att innebära ett till- skott av arbetskraft. Regeringen anser emellertid att bristen på vård- personal i huvudsak måste mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än att höja åldersgränsen för rätten till ersättning. En höjning av åldersgränsen kommer också att öka kontinuiteten mellan vård- givaren och patienten. Kontinuitetsaspekten bör emellertid inte över- skattas, eftersom en vårdkontakt ändå till slut måste brytas. Det finns många anledningar till detta; vårdgivares sjukdom, tjänstledighet av olika orsaker, flytt till annan ort etc. En höjning av åldersgränsen innebär att värdefull kompetens och erfarenhet på ett bättre sätt kan tas till vara. Ett ökat antal äldre yrkes- verksamma tandläkare och tandhygienister kan dock ha en påverkan på vårdens kvalitet och patienternas säkerhet på olika sätt. Det är ofrån- komligt att det naturliga åldrandet även påverkar den enskildes för- måga att utföra sitt arbete. har uttalat att behov finns av fortsatt tillsyn av privatpraktiserande tandläkare och läkare som arbetar ensamma. Även om majoriteten av äldre yrkes- utövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Den medicinska och medi- cinsktekniska utvecklingen går snabbt. Nya behandlingsmöjligheter och behandlingsmetoder tillkommer . Administration, kontroll och uppföljning har större erfarenhet, men det krävs också att kompetensen upprätthålls under många års yrkesverksamhet. Det är också i allmänhet svårt för patienten att bedöma vårdgivarens arbete och kvalifikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. När det gäller möjligheten för tandläkare och tandhygienister att arbeta även efter det att de fyllt anfördes i propositionen bl.a. följande: Regeringen anser inte att det är lämpligt att äldre tandläkare och tand- hygienister skall kunna arbeta med offentlig ersättning utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – finns något system för att kontrollera hur de utövar yrket. Det handlar både om kvalitet och säkerhet ur ett patientperspektiv, men också om att vården håller den kvalitet som motiverar att samhället är med och finansierar verksam- heten. hade enligt tidigare gällande regelverk ansvar för prövningen av bl.a. nya anslutningar till tandvårdsförsäkringen och har dessutom tillgång till odontologisk och medicinsk sakkunskap. Regeringens bedömning är att – i egenskap av central förvaltningsmyndighet på området – är mest lämpat att handha frågan om undantag från åldersgränsen. Ett bemyndigande lämnas i lagen om allmän försäkring att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får medge undantag från åldersgränsen. I skrivelsen anför att det runt om i landet råder en brist på tandläkare och tandhygienister och en ökad brist befaras på grund av stora pensionsavgångar. Vid Försäkrings- kassans prövning av dispensansökningar hämtas regelmässigt yttranden in från länskontoren om vårdgivarens tidigare hantering av försäkringen samt från om vårdens kvalitet. För- säkringskassan fattar alltid sitt beslut i enlighet med dessa yttran- den och tillför inte något ytterligare underlag till bedömningen. har tillfrågat om synpunkter i detta ärende. anser att dispensprövningen är onödig. Genom tillsyn sker en kontinuerlig granskning av den verksamhet som bedrivs samt av tandläkarnas och tand- hygienisternas åtgärder. Av en konsekvensanalys som åberopar i sin skrivelse till regeringen framgår bl.a. följande. Administration, kontroll och uppföljning I fanns omkring 7600 tandläkare och 2500 tand- hygienister. och 2004 skickades 31 ansökningar om undantag från åldersgränsen in till . Samtliga sökande fick sin ansökan beviljad. Intresset för att ansöka om dispens är lågt bland landets tandläkare och tandhygienister och mot bakgrund av den framtida bristen på arbetskraft inom tandvården är det viktigt att uppmuntra fler inom dessa yrkeskategorier att stanna kvar på arbetsmarknaden. De bör därför informeras om möjligheten att arbeta efter . anser att den administration som krävs för att bedöma dispensansökningar är stor i relation till antalet ansökningar. Om åldersgränsen avskaffas och således även dispensprövningen, kommer detta leda till minskade administrationskostnader. Vid konstruktionen av det nya statliga tandvårdsstödet är det viktigt att utforma regelverket efter dagens förhållanden och behov. I direktiven till utredningen betonas att utredningsförslagen skall utformas så att regelbördan för svenska företag minskar och att utredningen skall ta hänsyn till de administrativa konse- kvenserna när förslagen utformas. Vidare skall utredningen belysa hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Med dessa förutsättningar för ögonen kan utredningen konsta- tera att behovet av en åldersgräns förefaller mycket litet. För- säkringskassan får ett mycket begränsat antal ansökningar om dispens . Ingen ansökan har lett till avslag. Farhågorna vid den senaste höjningen av åldersgränsen om att en höjning av åldersgränsen kunde ha en påverkan på vårdens kvalitet och patienternas säkerhet bekräftas inte av kart- läggning. Administrationen för att handlägga ansökningarna är relativt stor i förhållande till den minimala effekt de beviljade dispenserna har på den framtida bristen på tandläkare och tandhygienister. har ansett att dispensprövningen är onödig, efter- som tandläkare och tandhygienister oavsett ålder står under Social- styrelsens tillsyn. Till detta kommer att konkurrensen på tandvårdsmarknaden bara kan förbättras om åldersgränsen slopas. väntas bristen på tandläkare och tandhygienister bli allt större bl.a. på grund av pensionsavgångar. Det är då än viktigare att inte behålla regler som kan bidra till bristen. Administration, kontroll och uppföljning 16.12Vård i annat EU-land Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen ansöka om förhandstillstånd för tandvård inom EU/EES.TPF11FPT Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses i omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från exempelvis enklare undersökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetik- behandlingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansökan om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. I de fall landet har en offentlig tandvårdsförsäkring regleras resterande vårdkostnad i efterhand mellan behöriga myndigheter i och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså För- säkringskassan inte ut någon ersättning till patienten. En förutsätt- ning som måste vara uppfylld för att skall kunna bevilja förhandstillstånd för vård i annat EU/EES-land är att den aktuella vården inte kan ges inom normal väntetid i . En annan förutsättning för att tandvården skall ersättas är att vården är en förmån i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt. Eftersom väntetiderna inom tandvården i är för- hållandevis normala är möjligheten att få förhandstillstånd ytterst begränsade. Vidare är den svenska tandvårdsförsäkringen mer gene- rös än i många andra länder. Detta innebär att planerad vård i annat EU/EES-land ofta ger lägre ersättning om den givits med stöd av bestämmelserna om planerad vård i förordning 1408/71, jämfört med om den utförts i eller ersatts med stöd av EG-för- draget. Detta leder till att får relativt få ansök- ningar om förhandstillstånd för tandvård inom EU/EES. Det finns enligt förordning 1408/71 även en möjlighet att få akut tandvård på