sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — 2.3Vad är en intersexuell person? Utvecklingen av människans kön, könsidentitet, könsuppfattning och könsroll Vid befruktningen sammansmälter ett ägg och en spermie. Både ägg och spermie innehåller vardera 23 kromosomer, vilka formerar sig som 23 kromosompar i det befruktade ägget. 3TP PT : Den lämpligaste könstillhörigheten, magisteruppsats från , vt 2003 Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar paret är det par som bestämmer fostrets genetiska kön. Ett ägg har alltid som 23:e kromosom en X-kromosom, medan en spermie kan ha antingen en X-kromosom, vilket skapar ett kvinnligt , eller en Y-kromosom, vilket vanligen skapar ett manligt . Fram till fostrets sjunde levnadsvecka är det bara dessa gener som skiljer ett manligt från ett kvinnligt . Därefter påverkar fostrets gener kroppens könskörtlar, gonaderna, att utvecklas till antingen ägg- stockar eller testiklar. Om fostret är manligt börjar testiklarna att producera bl.a. testosteron. Detta hormon gör fostrets yttre köns- organ manliga och formar penis och pung. Dessutom stimuleras tillväxten av kanalen för sädesvätskan. Ett kvinnligt utvecklar å sin sida könskörtlarna till äggstockar och producerar inget testoste- ron utan östrogen och progesteron och utvecklar kvinnliga köns- organ med klitoris, vagina, äggledare och livmoder. Man skiljer på det gonadala könet, även kallat fysiskt eller soma- tiskt kön, som styrs av vilka könskörtlar fostret har och det geni- tala könet, som avgörs av hur könsorganen har utvecklats. I forsk- ningen görs ofta skillnad mellan å ena sidan begreppet kön och å andra sidan begreppet genus, som står för den socialt konstruerade synen på manligt och kvinnligt. Det finns flera olika teorier i frågan hur en individs könsuppfatt- ning utvecklas. Det står emellertid klart att vetskapen om och för- mågan att identifiera olika kön är något som lärs in vid mycket späd ålder. Barn lär sig att identifiera sitt eget och andras kön, att könet är stabilt och inte är beroende av vilken aktivitet man ägnar sig åt (en pojke blir t.ex. inte flicka om han leker med Barbiedockor). Från mycket tidig ålder föredrar barn ofta lekkamrater av samma kön. Flera olika faktorer kan förklara detta fenomen, men känslan av gruppgemenskap verkar vara mycket viktig. Studier på djur har visat att skillnaden mellan könen inte enbart rör könsorganen utan även hjärnan. Såväl kvinnliga som manliga könshormoner (östrogen respektive androgen) spelar en viktig roll i utvecklingen av köns- typiskt beteende. I föds ett litet antal barn vars könstillhörighet inte kan identifieras till följd av att processen under foster- livet har blivit störd. De intersexuella tillstånden kan variera mycket, men typiskt är att personen är född med könsorganskarakteristika Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar av båda könen. Medicinska tillstånd som räknas som intersexuella är bl.a. androgeno-känslighetssyndrom (), partiellt androgeno- känslighets-syndrom (PAIS), Klinefelters syndrom, syn- drom, mikropenis, hypospadi, s.k. äkta hermafroditism och klitorisförstoring. Inom gruppen (där barnet har kromosom- uppsättningen ) finns två huvudformer: komplett/fullständig form (), när vävnaderna är fullständigt okänsliga för andro- gener, och partiell/inkomplett form (PAIS) när vävnaderna är okäns- liga för androgener i varierande grad. I CAIS-änden av spektrumet är yttre genitalia fullständigt kvinnliga och dessa personer växer alltid upp som flickor/kvinnor. Intersexuella tillstånd kan, som nämnts, skilja sig mycket åt. De kan visa sig vid födelsen eller i puberteten, vara ofullständiga eller fullständiga och ha bärighet på mer än den psykosexuella ut- vecklingen. Tillstånden kan bero på avsaknad av en könskromosom (syndrom), en extra X-kromosom (Klinefelters syndrom), en extra Y-kromosom (XYY-individer) eller olika former av mosa- iker i könskromosomerna. Man räknar med att 0,5–av alla nyfödda barn har någon form av intersexuellt tillstånd. Mörkertalet är emellertid stort och eftersom begreppet intersexualitet inte är klart avgränsat är det svårt att ange en säker siffra. Den angivna prevalensen omfattar även barn där könet med lätthet går att avgöra men där någon – ofta lindrig – form av missbildning av könsorganen föreligger. I gruppen ingår exempelvis hypospadi, en form av missbildning av urinröret som drabbar ca 1 av 300 nyfödda pojkar. Görs begränsningen enbart till barn med obestämbart kön blir prevalensen betydligt lägre. –anmäldes 15 fall av obestämt kön till Missbild- ningsregistret vid . anmäldes endast ett fall.TPF4FPT Intersexuella tillstånd uppstår som en störning under fosterstadiet, sannolikt när fostrets könsorgan bildas och utvecklas till manligt eller kvinnligt. I vissa fall föreligger genetisk predisposition för ett visst tillstånd, medan andra fall har endokrina orsaker, exempelvis oförmåga att reagera på manligt könshormon. Ytterligare andra fall kan bero på faktorer som påverkar fostermiljön . 4TP PT Missbildningsregistrering 2005, Statistik Hälsa och sjukdomar 2006:10, , Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar Frågan hur barn med atypiska kön skall behandlas är kontroversiell. utvecklade , en specialist i sexologi, en teori som brukar kallas könsrollsteorin. Denna teori utgår från antagandet att människan föds utan bindning till något kön, oavsett vad kroppen utvisar, och att det är först efter ca som barnet börjar utveckla sin könsidentitet. Detta skulle innebära att ett barn kan opereras till valfritt kön utan vidare kon- sekvenser för barnets framtida hälsa eller identitet. Teorin har haft stor betydelse för utformningen av behandlingen av intersexuella barn och har även använts inom genusvetenskapen. handhade själv ett fall som kom att bli mycket berömt och som han anförde som stöd för sin teori. En pojke, som fick sin penis amputerad vid en misslyckad omskärelse, genomgick en könskorrigerande operation och uppfostrades som flicka. Fallet ansågs till en början mycket lyckat, särskilt som den lille pojken var enäggstvilling och den andre pojken inte var skadad utan utgjorde ett utmärkt jämförelsematerial. har könsrollsteori dock kommit att ifrågasättas allt mer, särskilt efter det att det avslöjats att den skadade pojken aldrig fann sig till rätta som flicka – trots att han inte visste om sitt ursprungliga kön – och att han, så fort han fått sin medicinska historia omtalad för sig, bestämde sig för att byta tillbaka till manligt kön. Han levde också som man innan han avled. Avslöjandet om det verkliga utfallet av det beröm- da tvillingfallet gav större utrymme åt kritiker av teorier och en delvis förändrad syn på vilket som är den lämpligaste medicinska behandlingen av intersexuella barn. De medicinska riktlinjer som finns i anger att tveksamhet om ett nyfött barns könstillhörighet bör betraktas som ett akut fall, eftersom tillståndet innebär ett mycket svårt psykologiskt trauma för föräldrar och anhöriga. Tillståndet kan också vara allvarligt för barnet om det rör sig om androgenitalt syndrom (AGS), eftersom ett sådant tillstånd vid 1–2 veckors ålder kan ge en allvarlig bild av dehydrering (uttorkning), hypoglykemi (lågt blodsocker) och/eller chocktillstånd. Vid de flesta andra intersexuella tillstånd föreligger emellertid ingen överhängande fara för barnets hälsa. Medicinsk praxis innebär vidare att föräldrarnas genetiska histo- ria och barnets könsorgan undersöks. Undersökningen syftar till att utreda om barnet har könskörtlar och i så fall av vilken art. Ofta Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar följs dessa undersökningar av kromosomanalys och att relevanta hormoner och enzymer i blodet mäts och kontrolleras. Därefter görs, av de inblandade läkarna, en sammanvägning för att en rekom- mendation skall kunna lämnas till föräldrarna i fråga om vilket kön som bör väljas för barnet. Om det finns möjlighet för barnet att bli fertilt med endera könstillhörigheten har detta setts som ett starkt incitament att välja detta kön. Beslut om könstillhörighet för ett barn som fötts med ett inter- sexuellt tillstånd fattas således redan under de första levnadsveck- orna. Beslutet och den därpå följande behandlingen sker på medi- cinsk indikation och har av behandlande läkare inte betraktats som ett ärende som kräver tillstånd från Rättsliga rådet enligt könstill- hörighetslagen. En pojke med en micropenis kan ges testosteronbehandling för att främja tillväxten. En flicka med en förstorad klitoris kan med hjälp av kirurgi få sin klitoris reducerad, men sådana fall brukar skjutas om fallet är svårbedömt. Behövs vaginalkirurgi brukar detta göras före puberteten för att det inte skall uppfattas som sexuellt laddat för flickan. Har barnet gonader som producerar fel hormoner i förhållande till det valda könet – exempelvis om bar- net bestämts vara flicka men har testiklar – väljer man i att ta bort dessa, eftersom de annars riskerar att bilda tumörer. Hormonbehandling i dess moderna form har använts vid inter- sexuella tillstånd . förekom att patien- ter med tvetydiga könsorgan inte behandlades förrän i vuxen ålder. I bildades (ISNA). Organisationen fungerar som kunskaps- spridare och stödorganisation för intersexuella och ställer sig kritisk till dagens medicinska praxis för behandling av intersexuella. Kri- tiken går i korthet ut på att operationer genomförs alltför snabbt och i onödan. Organisationen har tagit fram en modell för behand- ling av intersexuella, som i korthet går ut på följande. Intersexualitet skall inte betraktas som en missbildning utan som en variation av standardmodellen. Intersexuella könsorgan är inte ett medicinskt problem, mer än i vissa specifika fall. Intersexuella barn bör inte behandlas förrän de är stora nog att ge sitt samtycke, om det inte råder medicinsk fara. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar Hela familjen bör få vara medbestämmande när det gäller be- handlingen av ett nyfött barn. Barnet bör inte könsbestämmas förrän efter det att hormonella, genetiska och diagnostiska undersökningar har utförts. Förutom de ovan angivna förekommer internationellt ett flertal olika rekommendationer för behandling av intersexuella. Exempel- vis rekommenderas att inga kirurgiska ingrepp sker enbart av kos- metiska skäl utan att sådana operationer får vänta till efter puber- teten, när individen själv kan ge sitt samtycke. Studier har visat att intersexuella barn vid så tidig ålder som 10–är övertygade om vilket kön de vill tillhöra. Det rekommenderas också att könskört- larna inte avlägsnas förrän efter puberteten eftersom dessa kan komma att avge behövliga hormoner. I finns ett antal intresseorganisationer för barn med olika, ovanliga syndrom, exempelvis patient- och stödföreningarna Svenska XXY och samt Hyperplasia. Dessa organisationer har dock inte, såvitt känt, uttryckt något missnöje med den medicinska praxis som förekommer i . En arbetsgrupp bestående av personer från olika discipliner inom vården arbetar med att utarbeta nya riktlinjer för omhändertagandet av intersexuella barn i . 2.6Hur påverkar intersexualitet individen? Fallbeskrivningar av barn som växt upp med tvetydiga könsorgan är sällsynta eftersom de flesta intersexuella genomgår kirurgiska ingrepp redan som spädbarn. I litteraturen finns referenser till två olika studier. presenterades en doktorsavhandling vid i av , samma läkare som var ansvarig för det s.k. tvillingfallet. Studien täckte mer än 250 fall av intersexuella personer som inte genomgått något kirurgiskt ingrepp som späd- barn. Undersökningen visade att större delen av patienterna levde på ett sådant sätt att det inte gick att skilja från det liv som männi- skor med typiska könsorgan lever och slutsats var då att könsorganens utseende spelar en påfallande oklar roll i det sätt på vilket en person utvecklar en stadig och sund könsidentitet. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar publicerade en studieTPF5FPT, utförd av två brittiska läkare, och . Woodhouse, som omfat- tade 20 patienter som var födda med micropenis och som hade vuxit upp i sitt ursprungliga kön. Samtliga dessa uppgavs ha utvecklat en sund manlig könsidentitet. 2.7Vad är en transsexuell person? En transsexuell person uppfattar sig själv vara född i fel kön. Tillstån- det förekommer i frekvenser mellan 1 på 10 000 och 1 på 15 000.TPF6FPT Transsexualism klassificeras som en psykiatrisk diagnos och behand- lingen av en transexuell patient omfattas av den allmänna sjukförsäk- ringen. I statistiska klassifikationssystem Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (svensk version av ICD- 10TPF7FPT) beskrivs transsexualism (F64.0) – en subkategori till kategorin könsidentitetsstörningar (F64) – på följande sätt. En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det mot- satta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirur- gisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. I ICD-10 anges vidare, som en separat diagnos (F64.2), könsidenti- tetsstörning i barndomen med följande beskrivning. En störning som vanligen visar sig tidigt i barndomen (och alltid långt före puberteten), karakteriserad av ett ständigt och intensivt obehag över det biologiska könet, tillsammans med en önskan att vara (eller övertygelse om att vara) av det motsatta könet. Det förekommer stän- dig upptagenhet vid klädseln och utövandet av aktiviteter som normalt förknippas med det motsatta könet samt förnekande av det egna könet. Diagnosen kräver en djupgående störning i den normala könsidenti- teten; enbart pojkaktighet hos flickor eller flickaktigt beteende hos pojkar är inte tillräckligt. Könsidentitetsstörningar hos individer som har nått eller närmar sig puberteten bör inte klassificeras under denna diagnos utan under diagnosen F66 (psykisk störning och beteende- störning sammanhängande med sexuell utveckling och orientering). 5TP PT J. . Woodhouse: Small Penis and the Sexual Role, , 142 (1989):569–571 6TP PT M. m.fl.: Bytt är bytt – kommer aldrig igen, 30–31 2001 7TP Classification of Diseases, publicerad av () Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar I den senaste versionen av det vanliga diagnossystemet för psykiat- riska sjukdomar, DSM-IV-TRTPF8FPT, har diagnosen transsexualism, som första gången dök upp som diagnos , ersatts av störd köns- identitet (Gender Identity Disorder, ). Ett annat uttryck för transsexualism är könsdysforiskt syndrom, vilket innefattar såväl trans- sexualism som andra typer av störd könsidentitet och ofta används som en synonym till störd könsidentitet. Könsdysfori kan sägas vara ett ord för nedstämdhet som beror på en konflikt mellan könsiden- titeten och det anatomiska könet. De diagnostiska kriterierna för störd könsidentitet enligt DSM- IV-TR är En stark och ihållande identifiering med det motsatta könet (inte bara en önskan att vara det andra könet på grund av någon uppmärksam- mad kulturell fördel). Hos barn manifesterar sig störningen genom fyra eller fler av följande: 1.Barnet framför upprepade gånger en önskan att vara, eller envist vidhålla att han eller hon är, det andra könet. 2.Pojkar visar att de föredrar att klä sig som flickor eller att låtsas bära kvinnlig klädsel; flickor kräver att få bära endast stereotypiska manliga kläder. 3.En stark och ihållande favorisering av det motsatta könets roller i fantasilekar eller ihållande fantasier av att vara det andra könet. 4.En intensiv önskan att delta i stereotypiska lekar och tidsfördriv hos det andra könet. 5.Föredrar eftertryckligt lekkamrater av det motsatta könet. Hos ungdomar och vuxna visar sig störningen genom symptom som: en uttrycklig önskan att vara det andra könet; att ofta passera som det motsatta könet; en önskan att leva som eller bli behandlad som det andra könet; eller en övertygelse om att han eller hon har typiska känslor och reaktioner som det andra könet. Hos barn är störningen manifesterad genom någon av följande: Pojkar hävdar att penisen eller testiklarna är äckliga eller kommer att försvinna eller hävdar att det vore bättre att inte ha en penis, eller en avsky gentemot hårdföra lekar och ett avvisande av stereotypiska pojk- leksaker, spel och aktiviteter. Flickor är avvisande till att urinera i sittande ställning, och hävdar att hon har eller kommer att få en penis eller hävdar att hon inte vill ha någon brösttillväxt eller menstruera, eller en markerad avsky gentemot typisk kvinnlig klädsel. Hos ungdomar och vuxna är störningen manifesterad genom symp- tom som att ihärdigt försöka bli av med de primära och sekundära könskaraktäristika (t.ex. genom att anhålla om hormoner, kirurgi eller andra sätt att fysiskt ändra på könskaraktärerna för att efterlikna det 8TP PT Diagnostic and statistical manual of mental disorders, publicerad av Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar andra könet) eller genom uppfattningen att han eller hon är född i fel kön. Störningen är inte samstämmig med ett fysiskt intersexuellt tillstånd. Störningen orsakar kliniskt sett betydande kval och plågor eller en försämring, funktionellt sett, i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga () lämnar följ- ande beskrivning av begreppet transsexuell på sin hemsidaTPF9FPT. En transsexuell person upplever sig tillhöra det motsatta könet och önskar oftast korrigera den felaktiga kropp han/hon har genom hormon- behandling och kirurgi. Transsexuella kan ha olika bakgrund där man antingen känt redan från tidig barndom att man tillhörde det motsatta könet, eller upptäcker det senare i livet. Hur man sedan hanterar känslorna där- ikring tar sig också olika uttryck. Vissa har perioder i livet av anpass- ning och gradvis insikt i vad som egentligen är det grundläggande felet. Svårigheten att komma till insikt om problemet kan leda till långa perioder av funderingar och kanske även för en del manifesteringar av det som man mer eller mindre medvetet känner är ens rätta könsroll genom ett homosexuellt eller transvestitiskt beteende. För andra är det uppenbart redan från början vilket kön de borde ha fötts som och uppväxten och tonåren innebär grymma upplevelser av vad samhällets syn på saken är. Till skillnad från en intersexuell person har en transsexuell person en till synes helt normal fysik och genetisk uppsättning. Däremot har personen en inre upplevelse av att egentligen tillhöra det bio- logiskt motsatta könet. Inom vården av transsexuella (TS-vården) skiljer man mellan pri- mär och sekundär transsexualism. Vi kommer att närmare behandla och diskutera skillnaden mellan dem i avsnitt 6.6. Primär transsexu- alism ansågs ursprungligen vara ett manligt syndrom och har ersatt begreppet äkta/autentisk transsexualism. Det kan definieras som transsexualism som debuterar under tidig barndom och fortsätter med oförminskad styrka under vuxenlivet. Sekundär transsexualism debuterar å andra sidan senare i livet och kan ha börjat med trans- vestism innan patienten fick insikt om sin transsexualism. Dessa patienter är ofta heterosexuella i sitt biologiska kön och har typiskt sett inte haft önskemål om vare sig klädsel eller aktiviteter i det motsatta könet förrän vid en viss, ofta vuxen, ålder. I sin avhand- ling om transsexualismTPF10FPT har funnit att en omstän- 10TP PT : Transsexualism, akademisk avhandling från 1999 Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar dighet som kan förhöja risken för ånger vid könskorrigerande be- handling av en transsexuell person är att patienten är sekundärt transsexuell. Transsexualism måste skiljas från transvestism, som är en önskan att klä sig i det motsatta könets kläder men inte göra något biolo- giskt könsbyte, och transgenderism, som omfattar personer som inte vill bli definierade som vare sig män eller kvinnor. Som tidigare nämnts har transsexualism ingenting med sexuell läggning att göra. Transsexuella personer betecknas vanligen med hjälp av den öns- kade förändringen, dvs. MF (male-to-female) för män som önskar ändra kön till kvinnligt och FM (female-to-male) för kvinnor som önskar ändra kön till manligt. Frågan om varför en person är transsexuell kan ännu inte be- svaras på ett vetenskapligt säkerställt sätt. Det finns ett antal teo- rier. En teori som diskuteras inom den medicinska professionen är att transsexualitet kan bero på hormonpåverkan under fosterlivet som i sin tur, möjligen genom s.k. prägling, styr den framtida könsidentiteten. har presenterat en studie för oss som pekar på att man-till-kvinna-transsexuella har hjärnor med samma utseende som biologiska kvinnor, och föreningen hävdar därför att transsexualitet har biologiska orsaker. Uppgifter om de första medicinska observationerna av transsexu- alism publicerades , varav en av den franske psykiatri- kern Esquirol. Det finns även tidigare uppgifter om en patient, född , men företeelsen transsexualism är känd sedan långt . I den grekiska mytologin figurerar en siare vid namn . Enligt en version av myten såg han två ormar para sig och när han slog dem med sin käpp blev han förvandlad till kvinna. Efter att senare ha återfått sitt ursprungliga kön ombads han att avgöra en tvist mellan och om huruvida mannen eller kvinnan kan erfara störst sexuell njutning. När han förkunnade att det var kvinnan slogs han med blindhet av men belönades av med mäktig siarförmåga och ett långt liv. förekom ett antal kvinnliga som upp- trädde som män, men inga män som uppträdde som kvinnor. Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar likt berodde detta på skillnaden i status mellan män och kvinnor; kvinnor hade mer att vinna på att ändra sig till män än tvärtom.TPF11FPT Termen transsexuell användes i den medicinska litteraturen åren kring 1920 av en tysk läkare, , för att skilja en viss grupp patienter från transvestiter. Det var inte förrän som ordet transsexualism började användas på det sätt som görs , dvs. för att beteckna människor som önskar leva, eller faktiskt lever, permanent i den sociala rollen hos det mot- satta könet och dessutom eftersträvar en könskorrigerande opera- Den första (ofullständiga) könskorrigerande operationen gjordes på en kvinna-till-man-transsexuell i och bestod i avlägsnande av patientens bröst och livmoder. Patienten levde som man fram , när han avled. Den första könskorrigerande operationen på en man-till-kvinna-transsexuell gjordes i . Patienten kastrerades och fick en livmoder in- opererad. Däremot vågade kirurgen inte avlägsna patientens penis. Sannolikt är detta historiens första ångerfall, eftersom patienten sedermera återgick till att leva som man. Den första könskorrigerande operationen som betraktades som lyckad genomfördes i . I utfördes den första operationen (från kvinna till man) . rådde stor rättslig osäkerhet för transsexuella som fanns i . En persons kön registrerades då som i folkbokföringen och det fanns ingen möjlighet att ändra i denna, förutom för intersexuella som i viss utsträckning kunde få en anteckning om kön ändrad i efterhand på grund av att den första anteckningen hade blivit felaktig. Transsexuella kunde, efter an- sökan till berörd myndighet, få byta sitt namn till ett som mer passade deras upplevda kön. blev det första landet i världen som lagreglerade könsbyten. Att, som vi kommer att beskriva i kapitel 3, en myndig- hets godkännande behövs för att få könsorganen plastikopererade är i ett internationellt perspektiv mycket ovanligt. Övrig behandling, främst hormonterapi och plastikkirurgiska ingrepp förutom ingrepp i könsorganen, kräver däremot inget särskilt tillstånd från någon myndighet. 11TP PT : Transsexualism – illusion and reality, Middletown, , 2003 12TP PT P.T. Cohen-Kettenis & L.J.G. Gooren: Transsexualism: A review of etiology, diagnosis and treatment, , Vol. 46, No. 4, pp.315–333, 1999 Medicinsk bakgrund och allmänna förutsättningar Det finns inte särskilt många studier som gäller unga transsexu- ella i olika delar av världen utanför och .