sou · GVB312 · 2008-01-01 00:00:00 — 4TP PT (2004) Vården i minst effektiv i landet årg. 2004 nr 45. (Jämförelsen baseras på kostnaden per DRG-poäng (). Primär- vård och psykiatri är inte inkluderade i studien.) Uppföljningen och utvärderingen ökar i kvalitet och kvantitet inom hälso- och sjukvården. eftersträvas också ökad öppenhet inom uppföljningen. Detta är en internatio- nell utveckling. Den öppna redovisningen eftersträvas dels för att öka medborgarens möjligheter att jämföra vårdgivare, dels för att större öppenhet väntas ha en självreglerande effekt på professionen. Det är en hypotes som testats i olika studier och visat sig stämma.TPF5FPT Den öppna redovisningen blir därmed en del av styrningen. Den öppna redovisningen innebär också att patientens roll som styrande aktör inom vården förstärks. Patienten kommer att få ökade förutsättningar att bidra till likvärdighet genom sina val och sina krav på vården. De undersökningar som gjorts visar dock att det knappt ens finns embryon till denna typ av aktiva patient. Informationen förvirrar ofta. Hur den kan användas och hur den skall den kopplas till rättigheterna som patient är vanliga frågor.TPF6FPT Att uppgifter som behövs för att följa upp hälso- och sjukvården samlas in och vidarerapporteras vilar till stor del på frivillig grund. I en rapport från , Iakttagelser om landsting fö- reslås en författningsreglering av övergripande mål som skall vara utgångspunkt för uppföljning, vilka mätetal som skall lämnas in och vilka uppgifter som skall lämnas samt vilken organisation som skall ansvara för uppföljningen.TPF7FPT Likaså Riksrevisorerna har konsta- terat att det behövs ett författningsstöd för att förstärka den natio- nella verksamhetsuppföljningen. Motsvarande stöd finns i till ex- empel , där nationella indikatorer fastställs på regeringsnivå. Dessa förslag bör kopplas till frågan om utformningen av den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Är det rimligt att hu- vudmännen inte har en mer gemensam informationsstruktur för uppföljning av effektivitet, kvalitet med mera? Även om den går att åstadkomma genom samordning visar erfarenheten att detta tar . följs hälso- och sjukvårdsverksamheten upp utifrån ett pro- ducentperspektiv. Något som omöjliggör uppföljning på individ- nivå är till exempel det faktum att den kommunala hälso- och sjuk- 5TP PT Uppgiften kommer från professor , , . 6TP PT och Kommuner och Landsting (2005) Öppna redovisningar av resultat i vård och omsorg. 7TP PT Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting. vården inte dokumenterar på individnivå medan den landstings- kommunala gör det. Förutsättningarna att följa individens väg inom vården är således dåliga. Det har också varit stora svårigheter att jämka samman begreppen som används inom den kommunala och landstingskommunala vården. Uppföljning från ett producentperspektiv har också som effekt att dagens indikatorer inte visar den patientupplevda kvaliteten. För vissa områden saknas också indikatorer (primärvården, palliativ vård, psykiatri etcetera). Därför kan man inte svara på frågan: Vad är det för samlade in- satser som ges? Används resurserna optimalt totalt sett? InfoVU (Informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning) är ett projekt, som syftar till att förbättra verksamhetsuppfölj- ningen och göra hälso- och sjukvården mer mätbar. I projektet för- söker man betona ett perspektiv som utgår från användningen av informationen. finns en rad olika mätetal på olika ni- våer. Landstingen utvecklar egna och olika mätsystem. InfoVU åstadkommer en nationell samling runt bland annat begrepp och kvalitetsindikatorer. Andra hinder som identifierats är att många verksamheter saknar IT-stöd, att drifts- och förvaltningskostnader är höga i förhållande till nyttan samt att data saknas om kostnader. Statliga reformer av och förslag rörande uppgifts- och ansvarsfördelning Ett antal viktiga huvudmannaskapsförändringar har genomförts inom svensk hälso- och sjukvård under de senaste 10–15 åren. Gränssnittet mellan kommun och landsting har gett upphov till flera utredningar och förslag. Frågan om kommunaliserad primärvård har diskuterats och prövats under mer än . En orsak till att frågan lever kvar kan vara att dagens primärvård inte har uppfattats fungera på ett till- fredställande sätt. Bland annat har kommunerna, som ansvariga för , sett fördelar med en närmare koppling till landsting- ets primärvård och den allmänmedicinska kompetens som där Frågan om en primärvård har utretts och prövats i en försöksverksamhet. Medan primärvården i många andra länder har en stark koppling till den kommunala nivån, har i betoningen av primärvår- dens koppling till övrig hälso- och sjukvård varit i fokus. Bakgrunden till försöket med primärvård kan härledas . fattade då beslut om att kommuner kunde träffa avtal med landstingen om att på försök bedriva primärvård. I samband med Ädelreformen konstaterade att försök skulle göras med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Sju kommuner respektive landsting fick senare tillstånd från Social- styrelsen. I samband med att beslut om försöksverksamheten fattades be- stämdes också att försöken skulle utvärderas. Ett antal faktorer skulle bedömas, såsom samverkan med länssjukvård, kvalitet, eko- nomiska resultat och integration. , som hade regeringens uppdrag att utvärdera för- söket konstaterar följande.TPF8FPT Primärvårdens inriktning, kvalitet och effektivitet påverkades inte nämnvärt av ett huvudmannaskapsskifte. För att till exem- pel få till stånd ett förbättrat samarbete mellan och primärvården måste man söka andra vägar än huvudman- naskapsförändringar. En återhållande faktor är sannolikt att det är de professionella värderingarna inom primärvården som är dess starkaste driv- kraft. Dessa förändrades inte av huvudmannaskapsskiftet. Ett svalt intresse från huvudmännen i flera av försökskommu- nerna har dämpat resultatet. Sammanfattningsvis anser inte att man kan grunda förslag om ett permanent överförande av primärvården på resulta- ten i studien. drog slutsatsen att personalens utbild- ning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är vikti- gare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Mot en kommunalisering talar också att det finns ett behov av flera medi- 8TP PT 1998:5 Försök med primärvård 1992–1998. cinska specialiteter inom primärvården, som till exempel psykiatri och geriatrik. Sannolikt skulle en sådan utveckling försvåras av en primärkommunal primärvård.TPF9FPT HSU 2000 lämnar förslag om en primärvårdsstyrd modell Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa- tion, HSU 2000, hade i de första direktiven ett uppdrag att analy- sera tre alternativa organisationsmodeller. Bland dem fanns en mo- dell som kallades för primärvårdsstyrd vård. I expertgruppens rap- port konstateras att den primärvårdsstyrda modellen innebär att samtliga hälso- och sjukvårdsresurser koordineras via primärvår- den.TPF10FPT Finansieringen kan ske på olika sätt, men expertgruppen framhåller att ett primärkommunalt huvudmannaskap och en pri- märkommunal finansiering är den modell som bäst stärker primär- vården. Den primärvårdsstyrda vården anses ge störst möjlighet till valfrihet, medan de två andra modellerna anses ge bättre resultat vad gäller etableringsfrihet, demokratisk kontroll, kostnadskontroll och effektivitet samt administrationskostnader.TPF11FPT Expertgruppen hade dock inte till uppgift att bedöma vilken modell som var bäst för svensk sjukvård . Expertgruppen räknar bland annat upp följande skäl för en kommunalisering av hälso- och sjukvården. Det är naturligt att bygga vidare på den utveckling som påbör- jats med Ädelreformen. Kommunen har ett incitament att göra avvägningar mellan hälso- och sjukvård och annan verksamhet. Den kommunala finansieringen gör att man kan fatta lokala beslut. Sjukhusen får, i modellen, en självständig ställning. De kan ägas av staten eller av aktiebolag där kommunerna har majoriteten. Driften kan skötas av privata företag på kontrakt. Expertgruppens rapport ger inte underlag för att bedöma om det finns vinster med en kommunaliserad primärvård med åtföljande ansvar för hela hälso- och sjukvården. De slutsatser som görs är 9TP PT Op.cit. 10TP PT SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården – tre modeller. 11TP PT De tre olika modellerna benämndes primärvårdsstyrd vård, reformerad landstingsmodell och obligatorisk sjukförsäkring. baserade mer på hypotetiska resonemang än på empirisk grund. Därtill har ingen avvägning gjorts mellan modellerna. De tre olika modellerna har olika för- och nackdelar. HSU 2000 fick ändrade direktiv och kommitténs arbete ändrade inriktning. De alternativa organisationsmodellerna åter- fanns inte i slutbetänkandet. I slutbetänkandet finns skrivningar om uppgifts- och ansvarsfördelning. Ett statligt huvudmannaskap avvisas. Sjukvården styrs och organiseras bäst lokalt, anser kom- mittén. Psykiatrireformen innebar en stor förändring av ansvars- och upp- giftsfördelningen mellan landsting och kommun. Den ideologiska kärnan i reformen låg i perspektivbytet från sjuk till funktions- hindrad. Den enskilde skulle leva så oförhindrad av sitt funktions- hinder som möjligt. Resurserna som gick till gruppen psykiskt funktionshindrade utnyttjades alltför dåligt, vilket reformen antogs kunna förändra. Det fanns också stora brister i samordning och samarbete mellan de offentliga aktörerna. genomfördes reformen och fick reger- ingens uppdrag att utvärdera effekterna.TPF12FPT Utvärderingen visar på både positiva och negativa resultat. Psykiatrireformens viktigaste styrformer var lagstiftning samt statliga stimulansbidrag. Stimu- lansbidragen bidrog till verksamhetsutveckling. Några av de posi- tiva effekter som räknas upp är: Yngre personer som var medicinskt färdigbehandlade flyttades från slutenvården till ett bättre boende. Verksamhetsansvaret blev tydligare genom att ett antal verk- samheter som dagliga sysselsättnings- och fritidsverksamheter övergick till kommunerna. Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri etablerades på många håll. Verksamheter med personliga ombud blev framgångsrika. pekar även ut ett antal områden där reformen inte fått avsedda effekter. De psykiskt funktionshindrades möjligheter till inflytande är fortfarande eftersatt. 12TP PT (1991) Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform. fungerar dåligt vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Psykiskt funktionshindrade med missbruk saknar fortfarande ofta ett samlat och stöd. Det finns särskilda brister när det gäller tillgång till primärvård och psykiatrisk öppenvård. Många får inte den vård de behöver. I stor utsträckning är det så att varje aktör utgår från den egna sektorns perspektiv, utan att uppfatta helheten. Ett antal ytterligare förslag presenteras i syfte att nå bättre re- sultat med reformen. Ett av dessa handlar om hur kommunerna skall kunna säkerställa bassjukvården inklusive läkarinsatser. An- ledning är att psykiskt funktionshindrade ofta har omfattande so- matiska vårdbehov, som inte hälso- och sjukvården förmår att till- godose. Ett annat förslag handlar om att införa en lagreglerad rätt till personligt ombud.TPF13FPT har i fortsatta uppföljningar av reformen pekat på att kommunerna brister i ansvar gentemot de psykiskt funktions- hindrade. Cirka 15 000 personer riskerar att helt stå utan samhällets stöd. Hälften av landets kommuner saknar kunskap om hur många psykiskt funktionshindrade som finns i kommunen och vilka be- hov de har. Brister i samverkan med landstingens psykiatri finns i av kommunerna. De psykiskt funktionshindrade är i stor utsträckning beroende av att de enskilda handläggarna har ett eget intresse i frågan för att individuella planer etcetera skall komma till stånd.TPF14FPT En annan utvärdering av psykiatrireformen sammanfattar refor- mens huvudproblem i att reformen kom för sent och att en rad fel- bedömningar gjorts i framskrivningen av reformen, där bland annat utredningens förslag till styrning tonades ned och allmänt hållna normer fick dominera.TPF15FPT Implementeringen har varit svår, men de positiva erfarenheterna överväger. Den ekonomiska styrning som staten tillämpade för att stimu- lera implementeringen av psykiatrireformen ledde till en kortsik- tighet i verksamheten. De tidsbegränsade pengarna från staten styrde i riktning mot en projektorganisering.TPF16FPT 13TP PT Personligt ombud avvecklas nu i många kommuner på grund av att besparingar genomförs. 14TP PT (2005-09-9) För lite hjälp till psykiskt funktionshindrad, (Uttalande av , , utifrån en kartläggning som gjorts.) 15TP PT , U. (2003) Den svenska psykiatrireformen. 16TP PT Op.cit. Ädelreformen och Sammanhållen hemvårdTPF17FPT Ädelreformen gav kommunerna ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och funktionshindrade. Kommunernas skyldighet kom dock inte att omfatta läkarinsatser. Ädelreformen kom att bygga in en negativ incitamentsstruktur, där landstingen genom primärvården har ansvaret för hemsjukvår- den medan kommunerna har ansvar för de sociala insatserna. Det lönar sig att hitta någon annan som kan överta ansvaret. Det leder för den enskilda till många förflyttningar och en brist på kontinui- tet i vården. anser, i sin utvärdering att, även det trängda ekonomiska läget gjort revirstrider mer vanliga. Ett annat problem är bristande läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Brist på medicinsk kompetens äventyrar pa- tientsäkerheten och gör att personer med stora medicinska behov riskerar att få en låg kvalitet på vården. Dessa problem diskuterades också av , som hade i uppdrag att genomföra en översyn av vården och om- sorgen efter Ädelreformen. I slutbetänkandet diskute- ras i vilken utsträckning dagens huvudmannaskapsgränser är ända- målsenliga.TPF18FPT Som ett av de allvarligaste problemen bedöms bristen på läkarmedverkan. Utredningen föreslår att särskilda överens- kommelser träffas mellan kommun och landsting om läkarinsat- serna i den kommunala hemsjukvården. Om inte full- gör skyldigheterna skall kommunen ändå kunna anlita läkare, vars tjänster skall stå som betalningsansvarig för. Eftersom ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun gällande hemsjukvården bedömdes som otydlig och som att den skapar konflikter och revirstrider, lämnades förslag på att endast en huvudman skall ansvara för hemsjukvården. Kommunen skall vara huvudman för samtliga sociala och medicinska insatser (med un- dantag för läkarinsatserna) inklusive den rehabilitering och de hjälpmedel som den enskilde behöver i sitt boende. I betänkandet läggs även förslag med anledning av ett annat pro- blem som belysts i många utredningar, nämligen bristen på sam- verkan om den enskilde individens vård. En lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av enskilda personer med sammansatta 17TP PT Kapitlet grundas på SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård samt 2002:28 Vård och omsorg för äldre. 18TP PT SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård. En vård- och omsorgsplan skall upprättas och i denna plan skall kommunen utse en namngiven samordnare. Det lotssystem som tidigare utredningar talat om finns konkretiserat i ovan nämnda förslag. har betänkandets förslag inte resulterat i en proposition. Handikappreformen (1994) innebar att uppgiftsfördelningen mel- lan kommuner och landsting för insatser till personer med funk- tionshinder ändrades. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assi- stansersättning () fick personer med funktionshinder rätt till boende och stöd från kommunerna för den dagliga livsföringen. De grupper som omfattas är bland annat personer med utvecklings- störning samt personer med varaktiga funktionshinder, som orsa- kar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och som inte beror på normalt åldrande. I utvärderingar av reformen har bland annat pekats på att den en- skildes möjlighet att få en individuell plan, där de olika huvudmän- nens insatser är samordnade, är dåligt tillgodosedd. Kommunernas kostnader för LSS och uppgick till . I denna summa ingår ersättningen från För- säkringskassan för , som uppgick till . To- talt kostade kommunernas socialtjänst 146 miljarder kronor.TPF20FPT Kostnadsskillnaderna mellan kommunerna är mycket stora och kostnadsökningen har varit avsevärd. Mellan ökade kostnaden med per år.TPF21FPT Specialiststrukturen för de medicinska specialiteterna Det finns en långt gången specialisering inom läkarkåren. Det häv- das ibland att det är den interna professionella konkurrensen bland läkare med olika specialistinriktning som har haft störst betydelse för sjukvårdens organisation och övergripande struktur.TPF22FPT 19TP PT Reformen tas upp här, trots att den inte har en direkt beröringspunkt med hälso- och sjukvården. 20TP PT (2005) Jämförelsetal 2004. 21TP PT , C. och , I. (2003) Varför staten skall finansiera LSS-verksamheten? (2005-08). 22TP PT , A. (2004) Strukturer, resurser, drivkrafter. som det finns positiva resultat av specialiseringen i form av att sjukvården blir alltmer kvalificerad, så uppstår problem när specialiseringen ökar och sjukvården blir mer fragmenterad medan behoven från befolkningen är sammansatta och komplexa. Behov och medicinsk kompetens utvecklas åt olika håll. Den helhetssyn utifrån patientens behov som eftersträvas riskerar att utebli. gavs i regleringsbrevet för i uppdrag att genomföra en översyn av läkarnas specialiteter. Läkarnas specialist- utbildning är offentligrättsligt reglerad och därefter har två större översyner skett, utöver den som genom- förde . Det finns flera aktörer som är invol- verade i specialistutbildningen. Det är staten som sätter ramarna för utbildningen och också utfärdar specialistbevis samt finansierar de så kallade SK-kurserna. Statens roll vad beträffar själva genom- förandet av utbildningen och kvalitetskontrollen av densamma är dock mycket begränsad. Landstingen ansvarar för finansieringen av ST-tjänsterna, handledarutbildningen och studierektorsbefattning- arna. Den medicinska professionens intresseorganisationer bidrar i sin tur på frivillig väg med kvalitetssäkringsåtgärder.TPF23FPT finns 62 medicinska specialiteter. har ett förhållandevis högt antal specialiteter och avviker också på andra sätt vid internationella jämförelser. Bland annat har de teoretiska momenten i utbildningen större formell tyngd i andra länder. De 62 specialiteterna är alla basspecialiteter och uppbyggda på olika sätt. föreslår regeringen att en ny specialistförteck- ning och en ny specialiststruktur inrättas, där specialiteterna delas upp i basspecialiteter, grenspecialiteter och tilläggsspecialiteter. Förslaget innebär att majoriteten av specialister får en bredare kompetensbas som är bättre anpassad till bland annat de behov som finns hos gruppen multisjuka. För att öka statens möjligheter att påverka kvaliteten i utbild- ningen föreslås ett nationellt råd inrättas. föreslår att rådet utses av och att regeringen bemyndigar att med stöd av detta råd avgöra frågor som rör specialistutbildningen och specialitetsförteckningen. Efter att förslaget redovisats tillsattes en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av läkarnas specialistutbildning i syfte 23TP PT (2003) Läkarnas specialistutbildning och strukturen för medicinska specialiteter – en översyn. att ytterligare belysa frågan.TPF24FPT Uppdraget slutredovisades . Det utgick från översyn och slutsatserna anslöt i huvudsak till förslag. Bland annat ansåg utredaren att beslutsansvaret bör flyttas från regeringen. Förslaget att lägga specialitetsfrågor på myndighetsnivå ger bättre förutsättningar för en fortlöpande process om specialistutbildningen och specialist- förteckningen.TPF25FPT Regeringen har fortfarande beslutsansvaret för denna fråga. Fram till nu har inga beslut tagits utifrån den översyn som gjorts med anledning av regleringsbrevet eller utifrån det uppdrag som gavs till den särskilda utredaren. Läkemedelsreformen genomfördes och syftade till att för- bättra kvaliteten på läkemedelsanvändningen och motverka kost- nadsökningen. Läkemedel var tidigare finansierat av staten, men i och med reformen fördes kostnadsansvaret för läkemedel och inkontinensartiklar över till sjukvårdshuvudmännen. En ny lag om läkemedelskommittéer (1996:1157) infördes och möjligheten att följa upp användningen av läkemedel ökade. Reformen innebar också att läkemedelsförmånen ändrades så att subventionen på läkemedel i högre grad än tidigare begränsades till patienter med höga läkemedelskostnader. Förslagen i rapporten vård, som togs fram av en projektgrupp inom , innebär en ökad statlig styrning.TPF26FPT En Rikssjukvårdsnämnd föreslås inrättas med represen- tanter för varje sjukvårdsregion, där ordförande utses av reger- ingen. Samverkan mellan sex sjukvårdsregioner blir obli- gatorisk, till skillnad från då den är frivillig. Nämndens rekommendationer skall vara vägledande för Social- styrelsens beslut om rikssjukvården. , har enligt för- 24TP PT Uppdraget redovisades genom promemoria (2004) Läkarnas specialistutbildning och strukturen för de medicinska specialiteterna – Konsekvenser för den kliniska forskningen m.m. 25TP PT Op.cit. 26TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. slaget, i uppdrag att definiera vad som är rikssjukvård och var den skall lokaliseras. Rikssjukvården utgör cirka en procent av hälso- och sjukvården. Regionala vårdprogram föreslås utarbetas för de olika medicinska områdena. Programmen skall klara ut vad som skall utföras regi- onalt och vad som skall ske i länssjukvården för att alla skall få rätt vård och vård på rätt nivå. Sjukvårdsregionerna får även i ansvar att samordna den kliniska forskningen. Proposition väntas under hös- ten. Andra reformer med anledning av det dubbla huvudmanna- skapet En statlig utredning tillsattes med uppdrag att lämna för- slag på lösningar som förbättrar samverkan mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård och även omsorg.TPF27FPT En mängd statliga utredningar har pekat på behovet av samverkan mellan de båda huvudmännen. påtalade Socialutred- ningen ett antal svårigheter för samverkan, som kopplades till strukturella hinder som splittrat huvudmannaskap, olika lagstift- ning och olika arbetssätt för berörda organisationer. Samverkansbehovet har även påtalats av Barnpsykiatrikommit- tén, som föreslog att kommuner och landsting skulle erbjudas ytterligare frihet att fördela uppgifter mellan huvudmännen.TPF28FPT Uppföljningen av Ädelreformen pekar likaså på fortsatta behov av förbättrad samverkan, bland annat på grund av delat ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. utgår från att bristfällig samverkan kan ge svåra konsekvenser för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd eller problem. Det finns en mängd ex- empel på fungerande samverkan och det finns inte några egentliga organisatoriska eller lagstiftningsmässiga hinder för samverkan.TPF29FPT Däremot finns det omständigheter som försvårar samverkan. Utredningen övervägde därför möjligheten att införa en lots- funktion med samordningsansvar för den enskilde, men valde att inte införa någon lagstiftningen på detta område. Huvudmännen ansågs kunna tillskapa denna funktion ändå. 27TP PT SOU 2000:114 Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. 28TP PT SOU 1998:31 Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. 29TP PT SOU 2000:114 Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. Man lade däremot förslag om en särskild lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Det finns bara en handfull sådana nämnder. Säters kommun och har en gemensam annat psykiatri, hemrehabili- tering, hemsjukvård och äldre- och handikappomsorg. och kommun har en och kommun och inrättar en nämnd för hälso- och sjukvård samt omsorg. Intresset har varit begränsat för att samordna och kommunens resurser i en gemensam nämnd.