sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Kunderna är många och oberoende Såväl säljare som kunder har perfekt information I verkligheten finns det dock knappast marknader där alla dessa kriterier är helt uppfyllda. Marknader med sådana konkurrens- förhållanden som ovan beskrivs existerar nästan inte och i synnerhet inte i inom sektorn vård och omsorg. Eftersom konsumenten inte svarar för finansieringen saknas de normala mekanismerna för att etablera pris och för kostnadskontroll. Det är också så att olika former av vård och omsorg lämpar sig olika väl för att konkurrensutsättas. Se vidare kapitel 4. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Offentligt finansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg Hälso- och sjukvård delas in i den öppna vården och i den slutna vården. Den öppna vården skall tillgodose grundläggande hälso- och sjukvård och har sin tyngdpunkt i förebyggande, diagnos och behandling och innefattar förutom primärvården och viss speci- alistvård också förebyggande och rehabiliterande vård samt viss komplementär vård. Den slutna vården innefattar hälso- och sjukvård som kräver att patienten läggs in. Samtliga ovan nämnda verksamheter som är offentligt finansie- rade har inkluderats i delegationens arbete. Hälso- och sjukvårdslagen inkluderar även sjuktransporter, transporter av avlidna samt tandvård. De två sist nämnda inkluderas inte i delegationens arbete. Äldreomsorgen består av en rad olika insatser inklusive särskilt boende som kan ges efter ett biståndsbeslut. I delegationens upp- drag har inte äldreboendet i form av senior- eller servicelägenheter inkluderats, även om vi indirekt tangerat frågan då boendet i många fall ligger nära de biståndsgrundande insatserna. Kooperativ och ideella organisationer har dessutom i många fall sökt integrera former för äldreboende med former av annan äldreomsorg. Civila samhället, ideella sektorn och ideella organisationer har det runt om i världen organiserats ideellt base- rade ekonomiska verksamheter som har stor betydelse för lokal- samhällets ekonomi och för många människor är den avgörande för överlevnad. I några benämns det Peoples Economy, i Solidarity Based Economy, i och Community Economy, och i kallar många numer fenomenet för Third Sector. I aktuellt svenskt språkbruk används framför allt fyra begrepp som en övergripande och sammanfattande benämning på sektorn. Dessa begrepp är tredje sektorn, den sociala ekonomin, ideella sektorn, och civila samhället. Olika myndigheter, organisationer och företag föredrar att använda olika begrepp och lägger lite olika värderingar i ordet. Likaså skiljer det mellan vilka verksamheter som inkluderas i respektive begrepp. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Ideella organisationer kallas också för folkrörelser eller idéburna organisationer. Inom området vård och omsorg används också orden idéburna vård- och omsorgsorganisationer, non- profit företag och ideella sektorns vård- och omsorgsorganisa- tioner. Betänkandet Frivilligt socialt arbete (SOU 1993:82) argu- menterar för att den mest relevanta och karaktäriserande benäm- ningen för att göra en avgränsning bland dessa begrepp är frivilliga organisationer. Bland annat skriver författarna att begreppet ankny- ter till vardagsspråket och har en lättillgänglig innebörd. De menar också de att det är det dominerande språkbruket i flera andra länder. Många företrädare för organisationerna i fråga menar dock att begreppet faktiskt inte har slagit igenom i . De menar också att begreppet är för starkt kopplar till de frivilliga arbetsinsatserna, och skymmer att organisationernas verksamhet drivs med pro- fessionell personal. Språkbruket är alltså fortfarande spretigt och orden används olika i de berörda organisationerna och företagen. Vi väljer att i detta betänkande som sammanfattande benämning på denna typ av vård- och omsorgsföretag använda begreppet civila samhället när vi talar om företag som är organisatoriskt fristående från den offentliga sektorn och som har andra syften än vinstutdelning som främsta drivkraft. Många av dessa verksamheter drivs av ideella organisationer, reli- giösa organisationer, stiftelser, kooperativ och små privata företag. Det är ideella organisationer och kooperativ som klassiskt har räknats in i begreppet idéburna organisationer. De kooperativa företagen har haft en egen definition som i stort sett brukats lika i hela världen. Internationella Kooperativa Alliansen har beskrivit en kooperativ förening som en fristående sammanslutning av personer som frivilligt samverkar för att tillgodose sina gemensamma ekono- miska, sociala och kulturella behov och önskemål genom ett samägt och demokratiskt styrt företag. förväntas arbeta efter de sju kooperativa principerna, som är frivilligt och öppet medlemskap, demokratisk medlemskontroll, medlemmarnas Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor ekonomiska deltagande, självständighet och oberoende, utbildning, praktik och information, samarbete mellan kooperativa föreningar samt samhällshänsyn. Liksom övriga begrepp används begreppet socialt företagande olika i olika länder. I har regeringen beskrivit ett socialt företag som en verksamhet som har ett socialt ändamål, återinve- sterar överskott i företaget eller lokalsamhället och som inte strävar efter maximal vinstutdelning. Ingen vikt fästs vid företagets juri- diska form eller vem som är ägare. Allt inkluderas, från byföre- ningen som driver en livsmedelsbutik eller hälsocentralen som drivs av personalen till den nationella organisationen med tusen anställda som driver hemtjänst. I , liksom i ytterligare ett par EU-länder, har begreppet sociala företag kommit att begränsas till företag som har som ändamål att integrera personer som står långt från arbetsmarknaden och där företagen huvudsakligen återinvesterar sina vinster i egna eller liknande verksamheter. Vidare krävs att dessa företag skapar delaktighet för medarbetarna genom ägande, avtal eller på annat väl dokumenterat sätt och att det är fristående från offentlig verk- samhet. Privata verksamheter ställs som motpol till offentliga verksamheter och innefattar, oavsett juridisk form, förutom de privat ägda före- tagen, såväl kooperativa företag som sociala företag och företag som genom ekonomisk verksamhet främjar ideella syften. Privata företag kännetecknas av att ägarskapet är fysiska och juri- diska personer, affärsverksamheten är försäljning på en marknad, besluts- och styrelseformen är efter styrka (en aktie en röst) och att vinsten delas efter kapitalets storlek. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Nuteks studier av små företag visar att de två främsta skälen till att små företag startas är att företagaren/na vill förverkliga sina idéer () och arbeta självständigt (26,). Att tjäna pengar kommer på fjärde plats (). Gruppen utbild- ning, hälsa, vård och andra samhällstjänster kommer på femte plats (). I Nuteks studier av kvinnors företagande framgår också att många väljer att starta eget som ett sätt att få behålla jobbet. De flesta småföretag har således inte siktet inställt på vinstut- delning. Många av de vård- och omsorgsföretag som ingår i delega- tionens arbete lever mycket efter devisen att vinst för ett företag är som syret för kroppen, det behövs, men det är inte meningen med livet. Företagen drivs och styrs av många fler skäl än pengar och vinst. Det är därför naturligt att betrakta dessa självständiga små- företag som både en del av det civila samhället och en del av mark- naden. De små företagen definieras som soloföretagen (0 anställda), mikroföretag (1–9 anställda) eller småföretag (upp till 50 anställda). Ytterligare ett begrepp som flitigt används är privatisering. Den strikta betydelsen av ordet är när en offentligt finansierad och driven verksamhet helt flyttas över till en privat finansierad och driven verksamhet. Det allmänna språkbruket när det gäller vård och omsorg torde dock avse en offentligt finansierad verksamhet som har en privat utförare. I anslutning till den statistiska kartläggningen i betänkandets kapitel 3 söker vi att i en schematisk bild markera privat respektive offentlig produktion av vård- och omsorgstjänster samt uppdel- ningen avseende privat respektive offentlig finansiering. När det gäller privat utförande är det också viktigt att klargöra skillnaden mellan privata entreprenader i offentligt etablerade och ägda anläggningar och privat vårdverksamhet i företag som genuint byggts upp av privata aktörer. Ytterligare en dimension, som kräver uppmärksamhet vid analys av statistik, är de fall då eller kommunen väljer att driva en verksamhet i privaträttslig associationsform som t.ex. aktiebolag eller stiftelse. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Begreppen vinst och överskott Begreppet vinst i sammanhanget offentligt finansierad vård och omsorg har orsakat omfattande debatt. Det finns därför anledning att reda ut och tydligt definiera vår användning av begreppen. Vi använder ordet vinst liktydigt med ordet överskott i bemär- kelsen att det behövs större intäkter än kostnader i allt fram- gångsrikt företagande. Det är liktydigt med skattelagstiftningen som anger att syftet med näringsverksamhet är att den skall drivas med vinst. Enligt årsredovisningsslagen redovisar ett företag sitt resultat i form av vinst eller förlust. Är resultatet en vinst kan den antingen balanseras i ny räkning eller ges till ägarna i form av utdelning. Balanseras resultatet återkommer det i framtida redovisningar. Det som är kännetecknande för de företag som delegationens arbete berör är att de till övervägande del använder sin vinst för att utveckla verksamheten. Begreppen för att beskriva medborgarens fria val av utförare har varit omdiskuterade. Det har talats om brukarval, kundval, vård- givarval eller peng- och checksystem. Det finns inte någon bra beskrivning av vad som egentligen menas med de olika koncepten, men en form av valfrihet inryms i samtliga ord. Valfrihet betyder enligt att kunna välja utan inskränkningar. Rent principiellt behöver ett valssystem inte innebära att det finns en stor andel privat produktion. Däremot förutsätter model- lerna att det finns alternativa utförare att välja bland. har begreppet fritt val alltmer börjat användas. Delegationen väljer att i betänkande använda begreppet fritt val för system där medborgarna genom sina val av utförare av vård, omsorg eller annan service även styr den ekonomiska resursför- delningen mellan utförare. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Lagen om offentlig upphandling () Frågan om offentlig upphandling av vård och omsorg sticker mar- kant ut när hinder för företagande diskuteras. Vi har därför valt att redan initialt kort beskriva lagen. Texten är baserad på en PM författad av advokaterna , i (se bilaga 7). För en utförligare redovisning av upphandlingsreglerna som rör upphandling enligt kap. 6. hänvisar vi till till betänkandena Nya upphandlingsregler (SOU 2005:22) och Tolkförmedling – kvalitet, registrering, tillsyn (SOU 2004:15) samt Konkurrens- verkets rapport domar om offentlig upphandling (2007:2). Vidare hänvisas till webbplatsen (). trädde lagen (1992:1528) om offentlig upp- handling () i kraft i . Lagen tar sin utgångspunkt i EG- rättsliga principer och innehåller regleringar som syftar till att de större upphandlingarna sker i konkurrens. Tröskelvärden sätter gränser för vad som är större upphandlingar. Även omfattar upphandlingar som värdemässigt ligger under tröskelvärdena. För den typen av upphandling gäller bara vissa bestämmelser i lagen. Det huvudsakliga syftet med lagen är att statliga och kommunala organ skall genomföra affärsmässiga och konkurrensneutrala inköp av varor och tjänster. Vissa grundläggande EG-rättsliga principer måste alltid iakttas. principen om icke-diskriminering, Implementering av nya upphandlingsdirektiv antog EU två nya upphandlingsdirektiv (försörjnings- direktivet och det klassiska direktivet). Båda direktiven gäller upp- handlingar över tröskelvärdet. Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Den statliga utredningen upphandlingsregler (SOU 2005:22) respektive Nya upphandlingsregler 2 (SOU 2006:28) har lämnat förslag på hur direktiven på bästa sätt kan implemen- teras i svensk rätt. Beroende på om värdet av en vara eller tjänst överstiger tröskel- värdet skall olika kapitel i tillämpas. Tröskelvärdet justeras av Europeiska kommissionen. Av bilagan till framgår uttryckligen att hälso- och sjuk- vårdstjänster är en så kallad B-tjänst, vilket innebär att 6 kap. alltid skall tillämpas även för upphandling under tröskelvärdet. Inom t.ex. äldreomsorgen förekommer olika system av fritt val. Det finns motstridiga uppfattningar om skall tillämpas på detta område. De enskilda patienterna har ett särskilt intresse av kontinuitet i den verksamhet som utförs på entreprenad, bl.a. för att kunna etablera och vidmakthålla en god och långsiktig relation till vård- givaren. Det framgår även av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att den enskilde skall vara tillförsäkrad kontinuitet och vården skall bygga på självbestämmande. En tillämpning av , där man bortser från att väga kvalitet mot pris och där priset i praktiken blir strikt avgörande kan i praktiken lätt leda till byte av entreprenör efter varje ny upphandling. Upphandling enligt 6 kap. Även om upphandlingar enligt nuvarande 6 kap regleras i lagstiftningen som väntas, ligger denna typ av upphandlingar utan- för det direktivstyrda området. Detta framgår uttryckligen av kapitel 17, Upphandling som inte omfattas av direktivet (nya ). För upphandling under tröskelvärdet samt B-tjänster gäller reg- lerna i . Detta innebär att de regler som styr de fyra friheterna (fri rörlighet för arbetskraft, varor, tjänster och kapital) skall tillämpas vid upphandling. Dessutom skall kraven på kon- kurrens, likabehandling och transparens iakttas. Vid upphandling enligt 6 kap. finns tre förfaranden: Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor De två förstnämnda förfarandena är likställda upphandlingsformer enligt 6 kap. och den upphandlande enheten kan fritt välja vilken upphandlingsform som passar bäst i det enskilda fallet. Det framgår också klart att direktupphandling är tänkt som en undan- tagslösning, vilket är naturligt eftersom förfarandet i praktiken innebär att konkurrens inte uppkommer. I reglerna om direktupphandling framgår bl.a. att synnerliga skäl under vissa förutsättningar kan tillämpas. Vad gäller vårdtjänster kan det noteras att det av propositionen 2001/02:142 framgår att undantaget för synnerliga skäl bör omfatta sådana hälso- och sjuk- vårdstjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantören. I samma proposition anges dock också att kundvalssystem inom äldreomsorg, sjukvård, barnomsorg m.m. bör utredas i särskild ordning. En utredning om fritt val i handikapp- och äldreomsorg är nu tillsatt (dir. 2007:38). Den utredningen skall slutredovisas . 2Vård och omsorg – verksamheter i förändring Den offentligt drivna sjukvården och omsorgen i står på hög internationell nivå. I en aktuell jämförelse mellan EU-länder har högsta rankning i samtliga indikatorer som avläser upp- nådda vårdresultat. (Euro Health Consumer Index) ligger vårdkostnader strax under det europe- iska genomsnittet, vilket visar att svensk hälso- och sjukvård även är kostnadseffektiv. Avancerad forskning och innovativa miljöer har bidragit till utveckling av globalt framgångsrika företag inom bl.a. medicinsk teknik och läkemedel. Även vårdtjänster bedöms kunna utvecklas till en form av tjänsteexport. Vård- och omsorgsverksamheten har svårt att klara växande behov och anspråk. vidgas möjligheterna att bota olika former av ohälsa. Chansen till överlevnad från olika former av livshotande sjukdomar ökar. Ju bättre vård- och omsorgsverksamheten utvecklas, desto svårare och mer omfattande blir uppdraget. För att klara av detta pågår inom såväl vård- som omsorgsverk- samheterna ett närmast oavbrutet reformarbete. Vård och omsorg flyttar hem Metoderna effektiviseras och tiderna för sjukhusvård blir allt kortare. Behandlingar som tidigare innebar flera dagars sjukhus- vistelse genomförs nu i många fall öppenvård. Antalet vårdplatser på sjukhusen har därför drastiskt minskat. Den fortsatta återhämt- ningen och läkningen sker på annan plats, oftast hemma. Inom äldreomsorgen finns en motsvarande utveckling. Antalet vårdplatser i särskilt boende minskade från 118 2000 till 98 2006. Jämförelsevis bor allt fler i allt högre åldrar kvar i eget boende, där träder in och hjälper till med de upp- gifter de gamla inte längre klarar. På det sättet sker även äldreomsorgen i Vård och omsorg – verksamheter i förändring ökad utsträckning i hemmet. (Vård och omsorg om äldre – lägesrapport , samt ) Att klara sig själv kan vara ett medel och behålla sina färdigheter och för att bevara vitalitet och hälsa, men det finns en gräns där man med kvalitet kan klara eget boende. Att bo kvar i eget boende kan också medföra otrygghet, ensamhet och nya risker. Ensamhet kan leda till depression och att nya mediciner blandas med andra. När de äldre kommer till de allt färre platserna i särskilt boende är de så svaga att de ofta saknar möjlighet att etablera de nya kontakter som boendet tillsammans med andra skulle kunna innebära. Ohälsa i andra former När det gäller hälso- och sjukvården så kompletteras för del bilden av effektivare vård, bättre hälsa och längre livslängd hos befolkningen av uppgifterna om en försämrad hälsoutveckling, främst när det gäller självrapporterad psykisk hälsa. Att vara fysiskt frisk är inte alltid samma sak som att må bra. Många faktorer sam- verkar för utvecklingen av det som kallas tillitsbristens sjuk- domar (, m.fl.). En stor del av befolkningen har kommit att stå utanför arbets- livet. Brist på arbete, social gemenskap och en roll och uppgift kan i sig leda till sjukdom. Men många arbetar för mycket, vilket också kan skapa stress och ohälsa. Sociala och ekonomiska skillnader som minskat har åter vidgats. Vi menar att analys och kartläggning av det civila samhällets och de små företagens medverkan i samhällets vård och omsorg bör ses i ljuset av sådana förändringsprocesser såväl inom vård- och omsorgs- sektorn som i samhället i stort. Vården och omsorgen flyttar hem. Socialt och ekonomiskt utanförskap och tillitsbrist skapar ohälsa. Det civila samhällets organisationer och de små företagen har då specifika förutsättningar och ett socialt kapital att förvalta när vården flyttar hem och när tunnare sociala nät och brist på tillit alstrar nya vårdbehov. Vård och omsorg – verksamheter i förändring Vården bör flytta hem Hälsoekonomen har redovisat en modell för medicinsk kunskaps- och teknikutveckling inom sjukvården. Modellen beskriver medicinsk teknikutveckling i tre steg. 1.En fas av icketeknologi där behandlingen egentligen endast kan underlätta livet för den sjuke – men inte bota. 2.Ett andra steg, halvvägsteknologi (som ofta uppfattas som högteknologi), som syftar till att kompensera funktions- bortfall från skada eller sjukdom. Hit räknas bl.a. transplan- tationer och annan avancerad kirurgi. 3.Högteknologi är inte kompenserande utan bygger på ny kun- skap om sjukdomars mekanismer som gör att det går att bota eller förebygga sjukdomen eller skadan. Figur 2.1 UTGIFT per vårdfall Källa: SOU 1993:39 HSU 2000 Hälso- och sjukvården – tre modeller Enligt synsätt är högspecialiserad vård i regel endast en form av halvvägsteknologi. Forskning och ny medicinsk teknik har gjort det möjligt att med det mycket stora sjukhusets resurser diagnostisera och behandla sjukdomar för vilka det tidigare saknats behandling. Men framsteget är bara halvvägs. Den verkligt medi- cinska högteknologin nås först när forskningen skapat de enkla och ofta kostnadseffektiva metoderna som gör att behandlingen eller de Vård och omsorg – verksamheter i förändring förebyggande insatserna kan föras från den högspecialiserade nivån till primärvården eller hem. Högteknologins metoder kan vara vaccinationer, profylaktiska läkemedel, livsstil som förebygger eller botar eller ny teknik som gör att kontroller eller behandlingar kan ordnas i primärvården eller hemma. Ett antal sjukdomar och diagnoser har gjort denna resa däribland tuberkulos, polio, magsår, många former av undersökningar och olika kontroller. Andra diagnoser och behandlingar väntar på lik- nande genombrott inom forskning. I synnerhet när högteknologin tar form i förebyggande insatser och livsstil, så blir organisationerna, det civila samhället och de lokala vårdföretagen än viktigare aktörer när vården i högre grad vävs in i livet i övrigt. Nya relationer mellan vårdgivare och vårdtagare Vi måste gå från att tänka i diagnoser och organisation till att tänka i hälsa och helhet, med individens behov i centrum, skriver i en rapport om företagande i vården. För att kunna tillvarata en rätt till fritt val av såväl vård som vårdgivare är det nödvändigt att utbudet av vård präglas av mångfald som innebär att vården produceras i olika former och med olika vårdgivare, skriver vidare. Även relationen mellan vårdgivare och vårdtagare förändras. Läkaren, sköterskan eller terapeuten möter allt oftare en patient som har större egen kunskap och tydligare åsikter om vilken vård han eller hon söker. När det gäller brister i psykiskt välbefinnande, psykisk ohälsa och andra tillitsbristens sjukdomar visar forskning och erfarenhet att det som är möjlig och effektiv vård är mer än vad som ryms inom vård- och omsorgssystemen. Relationer, värdegrund, sociala och kulturella sammanhang håller hälsan vid liv och bidrar till att motverka och bota många former av ohälsa. Vård och omsorg som möter människor och patienter utifrån en bredare uppfattning om vad som kan bidra till hälsa och bot behöver relationen till det civila samhället där människor har eller kan finna gemenskap och tillhörighet. Patienternas kunskap och egna val har också ökat intresset för, och efterfrågan av, förebyggande Vård och omsorg – verksamheter i förändring hälsovård, friskvård och olika former av alternativ och komplementär vård. (Bilaga 3) Vi återkommer till begreppet mångfald och dess många inne- börder, men markerar redan här att medverkan från de ideella organisationerna, kooperativen och de lokala privata småföretagen helst bör ske med möjlighet att utveckla innehållslig mångfald med egna idéer och verksamhetsformer. Både med avseende på hälso- och sjukvården och för äldre- omsorgen gäller, som nämnts, att behoven i högre grad möts i mer öppna vård- och omsorgsformer. Frågorna ställs i vilken utsträck- ning samhällets frivilliga gemenskaper: ideella organisationer, patientorganisationer, kooperativ, lokala initiativ och privata företag skall kunna medverka och addera sina mervärden i den offentligt finansierade vården och omsorgen. Att väga frågornas storlek och betydelse Delegationens uppdrag genomförs i ett politiskt upphettat läge. har debatten varit intensiv i frågor som rör privata utförare av offentligt finansierade tjänster. Särskilt intensiv har diskussionen blivit när den rört vård och omsorg. Från höger har man betonat nyttan av konkurrens för att tillgodose krav på höjd kvalitet, effektivare vård och omsorg och möjlighet att i ökad utsträckning kunna välja utförare av tjänster. Från vänster har man motsatt sig en privatisering av de stora sjukhusen och i övrigt pekat på behov av regler så att inte vårdens prioriteringar och grundvärderingar sätts ur spel. Från såväl höger som vänster har emellertid debatten letts in på något av ett sidospår när den snävt fokuserar på de av offentligt finansierade vård- och omsorgstjänster som har privata utförare. Studier gjorda på uppdrag av bl.a. och Kommuner och Landsting visar att: brukarna/medborgarna fäster större vikt vid frågor som kontinuitet och kvalitet än vilken som är utförare av tjänsten, det är stora skillnader i kostnad och kvalitet inom de 80–offentligt utförda tjänster, Vård och omsorg – verksamheter i förändring