sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. I Health Consumer Powerhouse undersökning , som omfattar samtliga EU-länder jämte och , hamnade på en sjätteplats i fråga om ranking av medicinska resultat och tillgänglighet samt service (Health Consumer Powerhouse 2007). Denna ranking beror på de goda medicinska resultaten i . Om skulle nå samma höga resultat i tillgänglighet och service som exempelvis , eller skulle hamna som nummer ett i rankingen med en marginal på hela sjuttiofem poäng. Figur Health Consumer Index (EHCI) 2007, total scores A us tr ia N e th e rla nd s F r an c e S wi tze rla nd G e rm a ny Sw e de n N o rw ay F in la nd D e n ma rk B e l giu m Lu xe m b urg E s to n ia C y pru s C z e c h R e pu bl ic U ni t e d K in gd o m Po r t ug a l M a lt a Sl ov e n ia G r e e c e Sl ov a k ia H u ng a ry R o m an ia L it hu an ia P o la nd B u lga r ia L at v ia Källa: Health Consumer Powerhouse. Även Eurobarometern visar att svenskarna är jäm- förelsevis mer missnöjda med vårdens tillgänglighet än genom- snittet för övriga EU-länder. I fråga om primärvården anser exem- pelvis av den svenska befolkningen att det är lätt att komma till primärvården, jämfört med EU-snittet på . För specialistvården är skillnaden ännu större, av svenskarna anser att det är lätt att få tag på specialistläkare jämfört med EU-snittet på . Också , och har problem med vänte- tider. är dock det land som har störst skillnad, även bland de nordiska länderna, mellan goda medicinska resultat och vänte- tider (2008). regionala tillsynsenheter genomförde en rikstäckande undersökning av telefonframkomligheten till landets vårdcentraler. Undersökningen visade att av alla samtal inte resulterade i kontakt med vårdcentralen. Till av vårdcentralerna kom man inte fram överhuvudtaget under de dagar undersökningen genomfördes (Social- styrelsen 2005). Siffror visar att andelen patienter som svarade att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen per telefon var (och 2007). Figur 1.2 Medborgarnas upplevda tillgänglighet till primärvården via tele- fon Hu r lä t t e l l e r sv å r t v a r d e t a tt k o m m a fr a m t il l p r im ä r vå r d e n p å t e le fo n ? P ro ce n t 4 5 4 0 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 M yc ke t S v å rt V a r ken l ä tt M y ck et l ä tt el l er sv å rt Källa: Vårdbarometern. Variationerna mellan landstingen var dock stora. varierade andelen som tyckte att det var lätt eller mycket lätt att komma fram mellan () och (). Patientnämnderna rapporterar om ett ökat antal klagomål som rör tillgänglighet inom primärvården; möjlighet att boka tid, att få läkartid samt få kontakt per telefon (2005). Exem- pelvis visade årsrapporten från patientnämnden i att gällde telefontillgänglighet ökade med vårdcentraler ledde ibland till att patienter sökte hjälp på annat håll, på fel vårdnivå. I om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården2 konstaterades att vänte- tiderna till läkarbesök varit oförändrade –2004, då handlingsplanen varit verksam (2005). Detta trots nya initiativ såsom en utbyggd sjukvårdsrådgivning, fler läkare och sjuksköterskeledda specialistmottagningar. Vårdbarometern visade att var fjärde intervjuperson ansåg att väntetiderna till den specialiserade vården var orimliga och var femte person hade samma uppfattning om väntetiderna i primärvården. Enligt en befolkningsenkät genomförd av ansåg att väntetiden från det att man beställde tid till att man fick besöka läkaren var helt eller ganska acceptabel. väntetidsmätning visade att hänvisa- des av patienterna vidare till annan instans på grund av långa väntetider (2005). 2 I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) angavs inriktningen för primärvård, vård och omsorg om äldre, psykisk ohälsa samt tillgänglighet och mångfald. För att stimulera utvecklingen omfattade hand- lingsplanen fyra delar: utvecklingsavtal, resurstillskott, uppföljning samt stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. fick regeringens uppdrag att på nationell nivå följa upp och utvärdera den nationella handlingsplanen –2005. Figur 1.3 Andelen av medborgarna som på vårdcentralen fick tid omgå- ende, eller Hu r lä n g e d u v ä n ta f rå n d e t a tt d u ri n g d e til l p r i m ä r v å rd e n ti ll d e ss P roc en t b e sö k e t ä g d e r u m ? 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 B eh öv d e ej vä n ta , In o m sj u d a g a r M er ä n sj u d a g a r f ic k tid sa m m a Källa: Vårdbarometern. rapport jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet kan utläsas att av dem som besökt en vård- central och i Vårdbarometern fått frågan om man anser att den väntetid man hade till sitt besök var rimlig, svarade jakande. Patienter i var näst mest nöjda med väntetiden, trots att den faktiska tillgängligheten var lägre än rikets . Den motsatta situationen noterades i där rela- tivt få patienter ansåg att väntetiden var rimlig, trots att tillgänglig- heten till vårdcentralerna var medelgod. Dessa skillnader antyder enligt rapporten att också annat än den faktiska tillgängligheten påverkar patienternas fördragsamhet med väntetiden till besök (och 2007). Nedanstående figur från Vårdbarometern bekräftar att patienter upplever bristande tillgänglighet samt långa väntetider som mest otillfredsställande i sjukvården. Figur 1.4 Vad är det som saknas? Källa: Vårdbarometern. Landstingen är skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som så önskar kan välja en fast läkarkontakt. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preciserades så att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom . Syftet med fast läkarkontakt är att öka tillgäng- ligheten och kontinuiteten i primärvården. När det gäller rätten till fast läkarkontakt i primärvården kon- staterade i slutrapporten om den nationella hand- lingsplanen att ingen förändring hade skett på nationell nivå vad gäller den andel av befolkningen som hade en sådan (2005). av befolkningen hade då en fast läkarkontakt. Hälften av befolkningen hade inte heller fått någon information om möjligheten till fast läkarkontakt vid besök på vårdcentral, kunde inte minnas huruvida de fått någon sådan information eller inte. Utifrån detta drog slutsatsen att mycket tydde på att en majoritet av landstingen i praktiken fortfarande tillämpade områdesansvar. I en nyligen publicerad uppföljning av överenskommelserna om en fortsatt satsning på primärvård, äldrevård och psykiatri3 kon- staterar att landstingen inte har gjort några generella framsteg för att underlätta en fast läkarkontakt i primärvården (2008). Få landsting uppger att man aktivt arbetar med denna fråga. Enligt befolkningsundersökningen Vårdbaro- metern har andelen som uppger att man har en fast läkarkontakt legat på åren 2005–2007. Av den befolkningsenkät genomförde , framgick att av befolkningen försökt byta sin fasta läkare utan samband med byte av bostadsadress. Av dessa lyckades enbart hälften. Patientnämndernas rapporter visade på att svårigheterna för patienter att själva kunna välja sin vårdcentral och läkarkontakt ökade. i beskrev exempelvis att det förekommit att patienter blivit nekade att byta läkare, trots att de hade så lågt förtroende för sin läkare att de valt att vänta med att söka vård tills tillståndet blivit akut och de måste söka sig till en akutmottagning (Social- styrelsen 2005). I befolkningsenkät belystes även frågan om kontinuitet. Enkäten visade att gruppen som hade svarat att de sällan eller aldrig fick träffa sin fasta läkare ökade –2005. För yngre personer i åldrarna 20–för- sämrades kontinuiteten påtagligt, från till bland dem som hade en fast läkarkontakt. Med avseende på hela befolkningen hade däremot andelen personer ökat som varit på vårdcentralen två eller fler gånger och träffat samma läkare, från till (Social- styrelsen 2005). Brist på kontinuerlig läkarkontakt uppmärksammas också i patientnämndernas rapporter. Där menar man att läkarbrist i pri- märvården och stafettläkarsystemet i många fall har lett till klago- 3 Två avtal tecknades mellan Staten, och i samband med att det utvecklingsavtal som legat till grund för den nationella handlingsplanen löpte ut /2005. Avtalen gällde det fortsatta arbetet för åren 2005–2007 inom primärvård och äldrevård samt psykiatri. mål hos patientnämnderna (2005). I rapporten jämförelser redovisades att andelen som helt eller delvis instämde i påståendet att Jag har tillgång till den vård jag behöver var för hela riket (och 2007). Av denna andel var det dock i högre grad äldre som instämde än personer mellan 40–, som var den grupp som hade lägst andel instämmande svar. Mellan olika landsting sträckte sig variationen från för , och till för (och 2007). Figur 1.5 Jag har tillgång till den vård jag behöver. Andel som instäm- mer helt eller delvis, 2006. 69,4 70,5 71,2 71,8 71,8 72,1 72,3 73,1 73,2 72,3 RIKET 73,9 75,3 76,4 76,9 77,4 77,8 78,2 81,1 81,6 82,5 Källa: Vårdbarometern. * deltar ej i Vårdbarometern. Utredningen ska bland annat studera olika svenska modeller för organiseringen av primärvården. En husläkarmodell prövades i Sve- rige åren 19941995. Modellen beskrivs närmare i detta kapitel. En arbetsgrupp inom gavs i uppdrag att se över förutsättningarna för ett nationellt husläkarsystem. Inslaget av nationell styrning var betydligt större i arbetsgruppens förslag i departementspromemorian Husläkare – för trygghet och kontinuitet i vården (Ds 1992:41), än vad regeringen sedermera föreslog besluta om i propositionen Om husläkare m.m. (prop. 1992/93:160). Promemorian beskrev fördelar med att exem- pelvis både miniminivån på den ersättning som betalades till privat- praktiserande husläkare och patientavgifterna bestämdes nationellt. Att lagen (1993:588) om husläkare öppnade för ett större mått av lokal anpassning och styrning än den bakomliggande departe- mentsutredningen föreslagit, hade ett antal orsaker. Flera sjuk- vårdshuvudmän bedrev redan eller planerade olika husläkarsystem. /93 hade mer än hälften av dessa infört eller skulle införa husläkarmodeller enligt riktlinjer som de själva dragit upp. Dessutom fanns kostnadsvariationer och skilda förutsätt- ningar i övrigt för verksamheten i olika delar av landet. Lag- regleringen inriktades mot den bakgrunden på att husläkarens grundåtagande, kompetenskraven och de yttre ramarna för etable- ringen skulle vara lika över hela landet. Sjukvårdshuvudmännen fick själva besluta om listningsförfarandet, utvidgat grundåtagande, patientavgifter och ersättningen till husläkaren. Husläkarlagen trädde i kraft och skulle genomföras i landstingen före utgången av . tillämpas också av de kommuner som inte ingick i något landsting och andra kommuner som hade ansvaret för primär- vården inom sitt område. I det följande används genomgående beteckningen landsting för dessa huvudmän. Förenklat kan lagens huvudpunkter fördelades på fyra intressent- perspektiv: Fritt val av husläkare bland dem som var verksamma som sådana i landstingsområdet. Rätt att byta husläkare. Möjlighet att stå utanför husläkarsystemet. Skulle ha specialistkompetens i allmänmedicin. Kunde vara offentligt anställda eller privatpraktiserande. Fri etablering och fritt val av driftsform. Planeringsansvar och skyldighet att se till att invånarna får välja husläkare. Möjligheter att påverka husläkaråtagandets omfattning efter lokala behov och förutsättningar. Fastställa och betala ersättning till husläkarna oavsett drifts- form. Öka tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården. Stimulera konkurrensneutralitet och mångfald i utförandet. Bättre balans mellan primärvård och läns- och regionsjukvård. Invånarna fick möjlighet att själva och på förhand välja en viss all- mänläkare – husläkare – som sin fasta primärvårdskontakt. De kunde byta husläkare och även välja att helt stå utanför systemet. Valmöjligheten gällde både offentligt anställda och privatprakti- serande husläkare och fick inte begränsas till ett visst geografiskt område inom . Hur landstingen skulle ordna valet och listningen pekades inte närmare ut i husläkarlagen. I husläkarpropositionen betonades dock att det var önskvärt att hela befolkningen inom ett sjukvårds- område fick möjlighet att välja vid ett och samma tillfälle och att de mest utsatta grupperna inte eftersattes. Valet fick därför inte göras beroende av att den enskilde måste namnge en viss läkare. En kom- bination kunde tänkas där den enskilde dels själv namngav en viss läkare, dels fick möjlighet att ta ställning till förslag från lands- tinget. I frånvaro av aktivt val fick så kallad passiv listning tilläm- pas. Med detta förstås att de som inte framställt önskan om en viss läkare automatiskt tilldelades en husläkare, ofta utifrån områdes- anknytningen. Den passiva listningen hade två syften; dels att garantera att svaga grupper ingick i systemet, dels att ge läkarna en ekonomisk säkerhet. Regeringens uppfattning var att det fanns många fördelar med husläkare som i huvudsak hade områdes- anknytning, främst samspelet med andra yrkesgrupper i primärvår- den och vårdgrannar på primärvårdsnivån. Invånarnas valmöjligheter kunde begränsas av den faktiska till- gången på husläkare och andelen läkare med ledig plats på sina lis- tor. Antalet listade patienter skulle enligt husläkarlagen vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare, om inte läkaren kom över- ens med om annat. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till , fick han eller hon inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet. Specialistkompetens i allmänmedicin krävdes normalt för att bli husläkare. Kravet på specialistkompetens motiverade regeringen med att alla människor, oavsett ålder, skulle kunna få hjälp för flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta ansågs var själva kärnan i husläkarbegreppet och talade för att all- mänläkaren skulle vara specialistkompetent (prop. 1992/93:160 s. 40). Bristen på läkare med specialistkompetens innebar dock att samtliga läkarspecialiteter kunde få dispens av om de inom sina områden hade direkt patientkontakt. Närmare bestämmelser fanns i förordningen om behörighet som husläkare (1993:594). Vissa med allmänläkare näraliggande specialiteter kunde få dispens utan tidsbegränsning och krav på kompletterande utbildning. I första hand gällde det dem som vid tiden före refor- men var distriktsläkare. Andra grupper som fick dispens skulle åläggas ett utbildningskrav . beslut kunde överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. I husläkarlagen ställdes vissa minimikrav upp på husläkaren. De personer som var förtecknade hos honom eller henne skulle få: 1.behövlig hälso- och sjukvård, 2.läkarkontakt vid behov genom mottagnings- eller jourverksam- het och i skälig omfattning hembesök, 3.upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar eller skador samt 4.behovet av kontakter med andra inom vård- och rehabiliterings- området tillgodosedda i möjligaste mån. Enligt husläkarpropositionen vilade systemets effektivitet bland annat på att läkaren skulle vara en lots till andra vårdinstanser och vårdnivåer. Husläkaren skulle ta ett större och mer personligt ansvar än som dittills varit vanligt för dem som listat sig hos honom eller henne. Vidare skulle han eller hon medverka till att lokala hälsoproblem och risker i miljön uppmärksammades och att den egna verksamheten kunde följas upp och utvärderas. 2.6Vidgat husläkaråtagande enligt beslut Landstingen fick som berörts relativt stora möjligheter att styra det närmare innehållet i husläkarens åtagande. De kunde bestämma att varje husläkare skulle utföra också läkaruppgifter inom primärvår- den i övrigt samt svara för att de som förtecknats hos honom eller henne hade tillgång till insatser av distriktssköterska. Vidare kunde stipuleras att husläkarna skulle rapportera till landstingen om sin verksamhet och samverka med andra inom vård- och rehabili- teringsområdet. Samarbete med övrig hälso- och sjukvård och andra service- och vårdgivare framhöll regeringen i husläkarpropo- sitionen vara en hörnsten för att reformen skulle få avsedd effekt och ta till vara den utveckling som dittills hade uppnåtts i primärvården. Den närmare omfattningen av åtagandet, bland annat tillgäng- lighet, skulle fastställas på förhand och dokumenteras av lands- tinget. Kraven kunde variera beroende på invånarnas behov och hur primärvård såg ut inom ett visst område. kunde till exempel bestämma en typ av vidgat åtagande inom de mer glest befolkade delarna av område och ett annat för mer tätbefolkade delar. Tanken var att den som önskade bli pri- vatpraktiserande husläkare på ett enkelt sätt skulle kunna ta del av de villkor som gällde för etableringen. hade mandat att ensidigt bestämma, men regeringen förordade att överenskommelse nåddes med den berörda husläka- ren om den närmare utformningen av ett utvidgat åtagande. Hur landstingen beslutade om åtagandet varierade, i några landsting gavs lokala nämnder rätt att besluta om vidgat åtagande. Den vanli- gaste tjänsten i ett vidgat husläkaråtagande var skyldighet att till- handahålla distriktssköterska. 2.7Ytterligare åtaganden enligt avtal Inget hindrade en privatpraktiserande husläkare att komma överens – träffa avtal – med om att han eller hon skulle ansvara för mer omfattande uppgifter än grundåtagandet och den möjlighet landstingen hade att därutöver bestämma kompletterande krav. Detta kunde vara aktuellt särskilt om inte beslutat om ett vidgat åtagande eller om relativt få uppgifter utöver grund- åtagandet beslutats inom det geografiska område där läkarpraktiken lokaliserats. Exempelvis kunde dessa avtal gälla barn- och mödra- hälsovård, vård vid kriminalvårdsanstalter, epidemiologisk över- vakning m.m. Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till verksamheten startade. Uppgiften skulle vara läkarens huvudsakliga syssla. En anmälan var inte bindande, dvs. om läkaren hoppade av kunde etableringen inte tvingas fram av . Samma krav på för- handsanmälan gällde också vid omlokalisering av verksamheten till annat landsting. Efter anmälan skulle ett samråd ske mellan hus- läkaren och , bland annat för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligatoriska uppgifter lagen pekade ut. Landstingen hade ett indirekt inflytande över antalet privata etableringar bland annat genom hur befolkningserbjudandet och husläkaråtagandet utformades. krav kunde som beskrivits variera beroende på invånarnas behov och hur lands- tingets primärvård såg ut inom ett visst område. Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan lands- tingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare. Producent- och konkurrensneutralitet var en viktig fråga i samband med husläkarreformen och ansågs vara av stor betydelse för att den skulle kunna få avsedd effekt. Husläkarsystemet skulle vara produ- centneutralt, dvs. ingen driftsform fick gynnas eller missgynnas. Åtagandet för utförarna skulle därför i princip vara detsamma obe- roende av om husläkaren var offentligt anställd eller egen före- tagare. Skillnader på kostnadssidan, till exempel på grund av skattelagstiftning, pensionsregler m.m. behövde beaktas för att ersättningsnivåerna skulle bli lika oberoende vem som utförde tjänsten. Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten skulle ut- göras av en fast ersättning per individ (individersättning, s.k. kapi- tation) medan en mindre del skulle vara prestationsrelaterad (besöksersättning). Individersättningen bestod av ett bestämt belopp för varje person som var förtecknad hos husläkaren och betalades av . Besöksersättningen betalades av patienten i form av en patientavgift eller av , men också en kombi- nation av patientavgifter och landstingsersättning kunde före- komma. Husläkarlagen gav ramarna, men det var respektive landstings sak att fastställa hur individersättning och besöksersättning skulle beräknas, huvudsaken var att grunderna var desamma för alla hus- läkare i sjukvårdsområdet eller del av detta. Tanken var att individ- ersättningen skulle vara ganska hög, 70–, för att läkarna skulle vara angelägna att etablera sig, ha många patienter listade och bemöda sig om att behålla dem. Besöksersättningen skulle mot- svara 20–av de totala kostnaderna för en husläkarpraktik för att bland annat stimulera till en bättre tillgänglighet. Patientavgifter kunde användas som ett styrinstrument för att påverka vårdsökandet. Som ett sätt att hålla de totala sjukvårds- kostnaderna nere framhölls att avgiften för att besöka en husläkare borde vara lägre än besök hos en annan specialist. beslut om patientavgifter hindrade inte en husläkare från att i kon- kurrenssyfte ta ut en lägre patientavgift än den som fastställt. Någon kompensation för den lägre patientavgiften från offentliga medel lämnades då inte. Särskild ersättning (åtgärdsersättning) kunde betalas för insatser som krävde medicinsk kompetens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen hade. Den som ville åta sig mer omfattande uppgifter än som kunde rymmas i ett husläkaråtagande och som gav rätt till ytterligare ersättning, fick teckna särskilda avtal om detta med . Landstingen kunde besluta att husläkaren skulle vara med och betala en del av de kostnader som hans eller hennes åtgärder gav upphov till inom den övriga hälso- och sjukvården, för att mot- verka risken att vissa tjänster – till exempel laboratorieanalyser, röntgen och specialistläkarremisser – utnyttjades mer än som var medicinskt motiverat. 2.11Frågan om att upphäva husläkarlagen gav regeringen till känna att lagen om husläkare borde upphävas och att regeringen borde åter- komma till med förslag om hur en avveckling skulle genomföras (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248). Som motiv för ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slog sönder primärvården, det minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Till en början inskränktes den fria etableringsrätten genom att ett krav på samverkansavtal med infördes i husläkar- lagen från . Regeringen framhöll i propositionen Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. (prop. 1994/95:109) att landstingen från samma tidpunkt inte skulle behöva tillämpa passiv listning, dvs. utse husläkare åt de invånare som inte själva hade valt sådan. Husläkarlagen avskaffades från (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383). Rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården bibehölls dock genom en reglering i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det fanns enligt regeringen i övrigt inga skäl att behålla lagreglerade bestäm- melser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården skulle utformas eller hur och om ett listningsförfarande skulle ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta var enligt regeringen främst en fråga för berörda parter samt över- väganden som varje landsting hade att göra för att integrera pri- märvården i den övergripande strukturen för hälso- och sjukvården i . En parlamentarisk kommitté, Husläkardelegationen, tillsattes för att följa utvecklingen och effekterna av husläkarrefor- men. I kommitténs betänkande Husläkarreformens första halvår (SOU 1994:126) gavs sammanfattningsvis en i stora drag positiv bild av reformen efter lagens ikraftträdande. Exempelvis framhölls att många av de mål som förväntats redan hade uppnåtts.