sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — Utredningen bedömer dock att denna merkostnad är nödvändig för att tandvårdschecken på ett reellt sätt skall kunna påverka människors benägenhet att besöka tandvården, vilket är det övergripande målet med checken. Tabell 19.4 Kostnaden för utredningens förslag till utformning av tandvårdscheck Källa: , egna beräkningar I det sidoalternativ till skydd mot höga kostnader som utredningen kostnadsberäknat finns det utrymme att höja tandvårdschecken till ett högre belopp även för patienter i åldrarna 30–. Detta gäller under förutsättning att de kriterier som utredningen satt upp för att kontrollera kostnadsutvecklingen uppfylls. Utredningen presenterar i tabell 19.5 beräkningar av kostnaden för att höja tand- vårdscheckens värde till , respektive . Av tabellen framgår att en höjning av tandvårdschecken till för gruppen 30–respektive för 20–och beräknas kosta . En höjning för gruppen 30–till innebär en total årlig kostnad på . En tandvårdscheck på till alla patienter beräknas kosta . Utredningen kan konstatera att en höjning av checken i sido- alternativet till för samtliga patienter innebär en stor risk för att den utgiftsram som regeringen anslagit för det nya Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser tandvårdsstödet kommer att överskridas. För det fall att sido- alternativet övervägs förordar därför utredningen att checken höjs till för åldersgruppen 30–. Tabell 19.5 Kostnaden för en höjd tandvårdscheck Tandvårdscheck för patienter i Total årlig kostnad för patienter i åldrarna 30– åldrarna 20–och 75+ Källa: Egna beräkningar. 19.5.2Kostnader för att inkludera visst material i skyddet mot höga kostnader Utredningen föreslår att kostnader för vissa standardmaterial skall inkluderas i de referenspriser som skall ligga till grund för beräk- ning av tandvårdsersättning, se avsnitt 11. I dagens system omfattas inte kostnader för ädel- och gjutmetaller av tandvårdsstödet. För att bilda sig en uppfattning om materialkostnadens storlek har ut- redningen inhämtat underlag från den tandtekniska sektorn. Utred- ningen kan konstatera att den materialkostnad som är förknippad med de berörda protetiska åtgärderna kan variera mycket beroende på materialval, fabrikat och tillverkningsmetod. De underlag som utredningen presenterar i detta avsnitt skall därför endast ses som en översiktlig uppskattning av materialkostnaden vid olika behand- lingar. Utredningen har valt att räkna kostnaden för denna del av reformen relativt högt och utgått från materialval som i vissa fall knappast kan betraktas som det som utredningen avser med standardmaterial. Detta för att inte underskatta kostnaderna av att inkludera material i det nya tandvårdsstödet. Mer exakta beräk- ningar av kostnaderna för denna reform kan därför först göras då den nämnd, som utredningen föreslår skall tillsättas, på ett syste- matiskt sätt gått igenom kostnaden för olika materialval och före- slagit vilken typ av material som skall ingå i referenspriset. Utredningen uppskattar kostnaden för detta förslag till ca i huvudalternativet. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser detta framgår av tabell 19.6, där kostnaden för olika material redovisas för de åtgärder där materialkostnaden inte ingår behandlingen. Utifrån dessa kostnader har utredningen beräknat reformkostnaden genom att studera antalet åtgärder som utförs baserat på uppgifter från databas. databas omfattar dock inte alla behandlingar som utförs. En undertäckning finns för framförallt antalet utförda tandkronor (åtgärd 62). För de behandlingar med tandkronor som utförs inom ramen för dagens högkostnadsskydd finns en relativt god täckning, men för de som utförs på patienter eller utanför högkostnadsskyddet för patienter ger databasen ingen heltäckande bild. Kostnaden för att inkludera material i referenspriset, huvudalternativet Anm. Förklaring till åtgärdskoderna återfinns i bilaga 4. Källa: , egna beräkningar Utredningens förslag till skydd mot höga kostnader innebär att material kommer att subventioneras i olika grad beroende på vilken behandling det handlar om. Utredningen har antagit att de material som ingår i behandlingar som är dyrare än subven- tioneras till medan material som ingår i behandlingar som understiger subventioneras till . Vilken subvention som antagits för respektive åtgärd framgår av tabell 19.6. I ett försök att kompensera för den undertäckning som finns i databasen av antalet tandkronor har utredningen vad gäller Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser subventionsgraden för tandkronor räknat istället för . Detta hanterar naturligtvis inte problematiken men är sannolikt det bästa som kan göras då statistikunderlaget inte till- låter en mer precis beräkning. 19.5.3Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter av att fler besöker tandvården Utredningens bedömning är att införandet av tandvårdschecken leder till att andelen av den vuxna befolkningen som besöker tand- vården ökar. Utredningen antar att besöksfrekvensen i samtliga åldersgrupper . I de åldersgrupper där besöksfrekvensen överstiger antar utredningen att besöksfrekvensen är oförändrad. Antalet patienter som besöker tandvården förväntas därmed öka med cirka 550 000 stycken. Ökningen av antalet pati- enter som besöker tandvården antas av utredningen därför uppgå till 275 000 patienter. Av dessa beräknas 240 000 patienter vara och 35 000 patienter . Utifrån denna volymökning har utredningen beräknat kostnads- konsekvenserna av att fler patienter besöker tandvården under två olika antaganden: ett där de nya patienterna antas ha ett relativt stort vårdbehov och ett där de antas ha ett litet vårdbehov. Utifrån detta kan utredningen göra en uppskattning av i vilket intervall kostnaden för denna volymökning kan komma att ligga. Det första antagandet är att dessa patienter konsumerar tandvård efter samma mönster som dagens patienter gör. Det kan ses som ett väl tilltaget antagande om denna grupps tandvårdskonsumtion. Knappt hälften av de nya patienterna, cirka 150 000 personer, kan antas vara i åldrarna 20–. Omkring 135 000 personer är i åldersgruppen 30–och 35 000 personer är . Vårdbehovet hos de flesta patienter som är 20–kan antas vara relativt begränsat. Eftersom denna grupp kommer att utgöra en så pass stor del av volymökningen torde detta antagande leda till en överskattning av antalet patienter med stora tandvårdsbehov och en underskattning av antalet patienter med små tandvårdsbehov. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Tabell 19.7 Fördelning efter vårdgivarpris av de patienter som förväntas till- komma till tandvården vid införandet av tandvårdschecken, vid olika antaganden om tandvårdskonsumtion Stort vårdbehov (%) Litet vårdbehov (%) 500–1 000 1 000–3 000 3 000–5 000 5 000–7 000 7 000–10 000 10 000–15 000 15 000–20 000 20 000–25 000 25 000–30 000 30 000–50 000 50 000–75 000 Källa: Egna beräkningar. Utredningen har också räknat på ett antagande där gruppen nya patienter antas ha en betydligt mindre tandvårdskonsumtion än de patienter som besöker tandvården . Antagandet innebär att endast en begränsad del av de nya patienterna har ett mer omfat- tande tandvårdsbehov. Vidare antas att andelen patienter som har en tandvårdskonsumtion som understiger är högre än i patientgruppen som går att följa på individnivå i Försäkrings- kassans databas. Fördelningen av andelen patienter i olika vårdprisintervall fram- går under dessa antaganden av tabell 19.7. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser de olika antagandena att skyddet mot höga kostnader ökar med 35– i huvudalternativet och i sidoalternativet med 35–som en följd av att fler besöker tandvården då det nya tandvårdsstödet införs. 19.5.4Känslighetsberäkningar och dynamiska effekter till följd av förändrade konsumtionsmönster Utöver de volymökningar som en tandvårdsreform kan komma att innebära kan även tandvårdskonsumtionen komma att förändras hos de patienter som besöker tandvården. Utredningens bedömning är att den förändrade kostnadsbild som det nya tand- vårdsstödet innebär för olika behandlingar kan medföra ökad efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Utredningen anser att risken för en förskjutning mot dyrare tandvård är stor. De beteendemässiga förändringarna är svåra att förutsäga, då det är många faktorer som påverkar det verkliga utfallet. Utredningen har därför valt att göra olika antaganden om dessa beteendemässiga förändringar, där bedömningen av förändringarnas storlek har sin grund i utformningen av skyddet mot höga kostnader. Utredningen menar att ett grundläggande antagande om hur mycket tandvårdskonsumtionen kan komma att förändras, är att de beteendemässiga förändringarna blir större ju generösare skyddet mot höga kostnader är. Utredningen har därför anpassat antagandena om de beteendemässiga förändringarna efter nivån på karensbelopp och ersättningsgrader i de båda alternativen till skydd mot höga kostnader. Utredningens metod för att simulera de beteendemässiga för- ändringarna utgår ifrån hur dagens patienter fördelar sig över olika kostnadsintervall.TPF3FPT Utifrån detta antas att en viss mängd patienter byter intervall och på detta sätt simuleras de beteendemässiga för- ändringarnas betydelse för kostnadsutvecklingen. Det bör dock påpekas att simuleringen avser utfallet för de totala kostnaderna och är inte en prognos över hur enskilda patienters tandvårds- kostnader kommer att fördela sig i över olika kostnadsintervall. Utredningen har vid simuleringen av de beteendemässiga effekterna gjort olika antaganden av hur patienter yngre respektive kan tänkas reagera på de förändringar av tandvårds- stödet som utredningen föreslår. I stora drag kan skillnaden mellan 3TP PT Denna fördelning framgår av tabell 19.7. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser dagens tandvårdsstöd och utredningens förslag till nytt tandvårds- stöd beskrivas som att tandvård i kostnadsläget över 4 000–blir billigare för patienter som är . För pati- enter eller äldre blir tandvård som kostar respektive mer än i princip oförändrad, men tandvård i kostnadsläget 3 000–billigare. Mot denna bakgrund gör utredningen antagandet att tandvårds- konsumtionen för patienter blir relativt oförändrad. Två motverkande effekter ligger till grund för denna bedömning. Genom att skyddet mot höga kostnader innebär att patienten alltid betalar en viss andel av tandvårdskostnaden själv ges patienten incitament att om möjligt välja en mindre kostsam behandling. I dagens högkostnadsskydd för patienter finns inte dessa incitament, utan patienten kan, när karensbeloppet är passerat, välja ett mer kostsamt behandlingsalternativ utan att den egna kostnaden påverkas. Utformningen av utredning- ens förslag till skydd mot höga kostnader bör enligt utredningens bedömning innebära en viss förskjutning från implantatbehand- lingar till konventionell protetik. Även regelverket för ersättnings- berättigande tandvård bör ge denna effekt, eftersom reglerna anger att konventionell protetik skall vara ersättningsberättigande, inte implantat, när konventionell protetik är möjligt att göra. Vidare leder det föreslagna skyddet mot höga kostnader till att konventio- nell protetik blir billigare än , vilket bör leda till att fler pati- enter kommer att välja sådan behandling framför dyrare protetiska åtgärder. Därmed bör enligt utredningens bedömning kostnaderna för tandvårdsstödet minska. En motverkande effekt kan dock uppstå genom det faktum att konventionell protetik blir billigare. Ett antal patienter som helt avstår från sådan behandling av kostnadsskäl bör enligt utred- ningens bedömning sannolikt finna denna typ av vård ekonomiskt attraktiv i det nya tandvårdsstödet. I åldersgruppen finns ett stort antal patienter som har omfattande fyllningar, kronor och broar, vilket gör att det finns stor potential för efterfrågeökningar på konventionell protetik. Därmed kan antalet patienter med tand- vårdskostnader mellan 3 000–förväntas öka, vilket utredningen bedömer leder till ökade kostnader i det statliga tand- vårdsstödet. Utredningens samlade bedömning av dessa motverkande effekter är att de tar ut varandra. Några dynamiska effekter avseende pati- enter , som får konsekvenser för kostnadsutveck- Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser lingen i det nya tandvårdsstödet, bedömer därför utredningen inte att det finns. I den fortsatta redovisningen behandlas därför endast dynamiska effekter avseende patienter 20–. Känslighetsanalys och bedömning av dynamiska effekter i huvud- alternativet De typfallsberäkningar som utredningen presenterar ovan visar att i princip all tandvård som överstiger 4 000–kommer att bli billigare i det nya tandvårdsstödet för patienter 20–. Utred- ningen har därför i de kostnadssimuleringar som här redovisas utgått från att beteendeförändringarna kan komma att bli bety- dande. I huvudalternativet antar utredningen att tandvårdskonsumtio- nen för patienter 20–kan komma att förändras så att en mycket stor andel av patienterna, , förflyttar sin tand- vårdskonsumtion mer än ett kostnadsintervall uppåt. Under detta antagande kommer huvuddelen av patienterna att få tandvårds- kostnader i intervallet 3 000–, vilket är en kraftig för- ändring i förhållande till hur tandvårdskonsumtionen ser ut . Andelen patienter med mycket höga tandvårdskostnader ökar också mycket under detta antagande, vilket är den främsta för- klaringen till att de beteendemässiga förändringarna under detta antagande kan beräknas till ca . Tabell 19.8 Antagande om kostnad för beteendemässiga förändringar hos patienter 20–som besöker tandvården () Antag att av patienterna förskjuts ett kostnads- Antag att av patienterna förskjuts ett kostnads- Antag att patienter förskjuts ett kostnadsinter- Antag att av patienterna förskjuts ett kostnads- * Alla personer kan inte förflytta sig på detta sätt utan att antalet personer ökar. Detta korrigeras genom att minska antalet patienter i vårdgivarprisintervallet 1 000–så att det totala antalet patienter som besöker tandvården blir oförändrat. Källa: Egna beräkningar. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Utredningen har också beräknat kostnaderna under ett antagande om något mindre beteendemässiga förändringar. Utredningen har då antagit att av patienterna i respektive vårdgivarpris- intervall förflyttar sig ett intervall uppåt. Den uppskattade kostna- den för de beteendemässiga förändringarna uppgår då till ca . Utredningen kan utifrån analysen ovan konstatera att kostnads- utvecklingen i det nya tandvårdsstödet är relativt känslig för beteendemässiga förändringar. Små beteendemässiga förändringar kan ge stora effekter på kostnadsutvecklingen under förutsättning att de sker genom förskjutningar från mindre kostsam tandvård till mer kostsam vård. Ett exempel på denna typ av förändring som kan få betydande kostnadskonsekvenser är den ökning av implantat- behandlingar som skett . Av största vikt för att den angivna utgiftsramen för tandvårds- stödet skall kunna hållas är att det finns ett tydligt regelverk som definierar vad som är ersättningsberättigande tandvård. Utred- ningen lämnar i avsnitt 11 förslag till hur ett sådant regelverk skulle kunna utformas. Det huvudsakliga ansvaret för att utarbeta regel- verket och lämna förslag till beslut av regeringen åligger den statliga tandvårdsstödet som utredningen föreslår skall inrättas. Tydliga begränsningsregler är av största vikt för att säker- ställa den långsiktiga hållbarheten av det nya tandvårdsstödet. Om regelverket för ersättningsberättigande tandvård inte görs tillräck- ligt tydligt anser utredningen att ytterligare skärpningar av regel- verket bör övervägas för att hålla den konsumerade volymen under kontroll, se avsnitt 14.4. Känslighetsanalys och bedömning av dynamiska effekter i sido- alternativet I utredningens sidoalternativ till skydd mot höga kostnader uppgår den övre beloppsgränsen till . Det innebär att ersätt- ningen för tandvård som överstiger minskar något, jämfört med huvudalternativet, och de beteendemässiga föränd- ringarna kan därmed antas bli något mindre. Utredningen har simulerat kostnaden då samtliga patienter ökar sin tandvårds- konsumtion så att de förflyttar sig ett intervall uppåt i tabell 19.8. Under detta antagande bedömer utredningen att de beteende- mässiga förändringarna innebär en kostnadsökning med ca Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Om av patienterna ökar sin konsumtion på detta sätt innebär det en kostnadsökning på ca . Utredningen kan konstatera att kostnadsutvecklingen också vid en utformning av skyddet mot höga kostnader enligt sidoalterna- tivet är relativt känslig för beteendemässiga förändringar. Då det även i detta alternativ blir betydligt billigare med tandvård för många patienter, förutsätts ett tydligt regelverk för ersättnings- berättigande tandvård och att vid behov ytterligare åtgärder vidtas för att skärpa regelverket, se avsnitt 14.4. Det nya tandvårdsstödet förutsätter förstärkta insatser för styrning och en effektivare administration. Utredningen ser stora behov av att förbättra den statliga styrningen av tandvården. Detta för att garantera att det ökade statliga stödet ger de önskade effekterna. En utvecklad statlig styrning kommer att kräva ökade resurser men kan också förväntas medföra en ökad kunskap om effekterna på tandhälsa och tandvårdskostnader och en bättre fungerande tand- vårdsmarknad. En översikt av de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag för berörda myndigheter m.m. framgår av tabell 19.9. Totalt innebär förslagen behov av ökade resurser med 2007, och . För att förbättra kunskapsstyrningen av tandvården föreslår utredningen att tillförs medel för att utarbeta natio- nella riktlinjer. Utredningen föreslår också att till- förs medel för att förbättra statistiken och kunskapen kring tand- hälsan bland den vuxna befolkningen i form av ett tandhälso- register. Utredningen föreslår vidare att medel avsätts för kvalitets- register inom tandvården, i första hand ett implantatregister. föreslås administrera de statliga medlen för detta register. För utarbetandet av nationella riktlinjer inom tandvården föreslår utredningen att tillförs och . För upprättande av ett tandhälsoregister och kvalitetsregister föreslår utredningen att tillförs för respektive register. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Det nya tandvårdsstödet kommer att öka kraven på en väl funge- rande administration, utvecklad statistik och effektivare kontroller, vilket framför allt handlar om behovet av ett nytt IT-stöd. Utred- ningen anser att ett nytt IT-stöd är helt avgörande för att få ett väl fungerande tandvårdsstöd. Utredningen uppskattar kostnaden för utvecklingen av ett nytt IT-stöd till ca , varav och . I samband med införandet av det nya tandvårdsstödet kommer det att behöva genomföras informationsinsatser riktade mot allmänheten samt utbildningsinsatser för myndighets- och vård- personal. Utredningen föreslår att skall ansvara för dessa insatser. Det nya tandvårdsstödet förutsätter vidare över- syn och omstrukturering av administration i form av förändrade handläggningsprocesser och som en effekt av förslagen om ökade efterkontroller och kraftig minskning av anta- let förhandsprövningar. För utformning av administrationen av det nya tandvårdsstödet samt utbildnings- och informationsinsatser i samband med reformens införande föreslår utredningen att Försäk- ringskassan tillförs , varav avser utbildnings- och informationsinsatser. Utredningen bedömer att merparten av dessa medel bör betalas ut , , och resterande medel, , . Utredningen föreslår att det inrättas en särskild statliga tandvårdsstödet med placering inom . Nämnden skall ha till uppgift att lämna underlag för regeringens beslut om vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande och om referensprisernas nivå. Nämndens arbete med kriterier för ersättningsberättigande tandvård och beräkning av referenspriser är en central förutsättning för att det nya tandvårdsstödet skall kunna fungera. Utredningen bedömer att kostnaderna för nämnden och dess kansli uppgår till . Arbetsbördan bedöms dock vara särskilt stor , varför en något högre summa föreslås , . En omfattande tandvårdsreform där den statliga ersättningen av tandvård kraftigt ökar ställer krav på en förbättrad uppföljning och utvärdering av reformens effekter på tandhälsa, tandvårds- konsumtion och prisutveckling. Utredningen föreslår därför att avsätts för detta ändamål. Utvärderingsprogram- met bör samordnas av och genomföras med deltagande av oberoende forskare samt berörda myndigheter. Kostnadsberäkningar och ekonomiska konsekvenser Ett stort problem på dagens tandvårdsmarknad är att patienterna har en alltför svag ställning gentemot vårdgivarna. För att stärka patienternas ställning lämnar utredningen ett flertal förslag. kostnad för att utarbeta och administrera en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet på Internet beräknas till , varav är engångsvisa utveck- lingsmedel. Kostnaden för löpande drift och underhåll av detta system bedömer utredningen uppgå till . Kostnaderna för den genomförandeorganisation som utred- ningen föreslår skall tillskapas inom , bl.a. för att utföra den blivande nämndens uppgifter till dess nämnden formellt kan tillsättas, beräknas till . Tabell 19.9 Kostnadsberäkningar av ökade resurser till myndigheter m.m. () Utbildnings- och informationsinsatser samt Kunskapsstyrning, nationella riktlinjer Anm. För de poster som skall lånefinansieras blir anslagsbelastningen kostnad för ränta och amortering. Källa: Egna beräkningar. I avsnittet redovisas förslagens effekter för företag samt påverkan på konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Utredningen har i dessa delar samrått med respektive Konkur- rensverket. Vidare redogörs för konsekvenserna av utredningens förslag i enlighet med vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéför- ordningen (1998:1474). De ekonomiska konsekvenserna framgår av avsnitt 19. 20.1Konsekvenser för konkurrensen på tandvårds- marknaden och små företags villkor Tandvård utförs på en konkurrensutsatt marknad där många vård- givare är enskilda näringsidkare, som konkurrerar med varandra och med ett fåtal stora folktandvårdsorganisationer och med Prak- tikertjänst AB. Det är därför av stor vikt att analysera följderna av utredningens förslag ur ett småföretagarperspektiv. Analysen omfattar små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags. Utredningen har under utformandet av förslagen beaktat regeringens mål om att minska företagens kostnader för de statliga regelverken. Utred- ningen analyserar även hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Tandvården omsatte och syssel- satte cirka 7 000 tandläkare, 3 000 tandhygienister och 12 000 tand- sköterskor. Därtill kommer tandteknikerna och dentallaboratorier- na, som levererar tandtekniska produkter till tandvården. var tandvårdssektorn i hög grad statligt kontrollerad. Detta förändrades i och med tandvårdsreformen 1999, då tandvården avreglerades och prissättningen inom vuxentandvården släpptes fri. Även inom barn- och ung- domstandvården har valfriheten gradvis ökat. Marknaden delas mellan folktandvården (som ägs av lands- tingen) och privatpraktiserande tandläkare och tandhygienister. Folktandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmarkna- den är . För vuxentandvård var folktandvårdens marknadsandel 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive statligt finansierade avgifter, 31 respektive 34 procent.TPF1FPT För barn och ungdomar svarade folktandvården för av landsting- ens tandvårdskostnader för denna grupp. Marknadsandelarna varie- rar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst i de större orterna, medan folktandvården i andra områden har i det närmaste monopol på den lokala tandvårdsmarknaden. Av de privata vårdgivarna är det största före- taget på marknaden. Omsättningen var , varav 3,2 miljarder avsåg tandvård och 2,8 miljarder annan hälso- och sjukvård.