sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — Detta påverkar intresset och förmågan att genomdriva förändringar – särskilt sådana förändringar som bygger på idéer som väsentligen skiljer sig från existerande tankestrukturer. Ovanstående ska inte tolkas som att det inte går att lära sig av egna eller andras tidigare erfarenheter, eller att det inte går att förändra en verksamhet. Däremot understryker det sagda svårig- heten att entydigt dra slutsatser om lämpligheten i att genomföra någon av de i kommittédirektivet föreslagna förändringarna av den svenska primärvården. Det denna kartläggning framför allt syftar till är att belysa ett antal aspekter som torde vara relevanta att beakta vid en reform som har ambitionen att i praktiken öka patientmakten generellt, och inom primärvården mer specifikt. Införandet av s.k. fri etableringsrätt Som tidigare nämnts är idén om fri etableringsrätt oftast nära sammankopplad med idén om ett husläkarsystem. Den aktuella genomgången tar avstamp i erfarenheter från utländska sjukvårds- system, och då särskilt försök till omorganisering av primärvården. Dessa reformförsök pekar på möjligheter och svårigheter med att förändra reglerna för bl.a. etablering och ersättning. Införandet av Fastlegeordningen i är den enskilda reform som står i fokus. Fastlegeordningen genomfördes som nationell reform . Den innebär i korthet att alla norska invånare får välja att lista sig hos en allmänpraktiserande läkare (s.k. fastlege). En mer detaljerad beskrivning av denna reform görs nedan. Hur primärvården är organiserad i och kommer också att beröras i genomgången (framför allt då regler för etablering och ersättning diskuteras). Emellertid är båda dessa sjukvårdssystem historiskt organiserade utifrån en s.k. husläkar- modell, med egenpraktiserande primärvårdsläkare hos vilka patient- er får välja att lista sig. I både och infördes ett listningssystem för patienter . I och med att primärvården i och har historiskt väsentligen annorlunda strukturella, finansiella och organisatoriska förutsättningar än de som föreligger i ett svenskt sammanhang, är det mer relevant att i detalj studera den norska reformen som syftat till att införa en sådan modell. Utöver dessa exempel från utländsk primärvård kommer även omregleringen av det norska apoteksväsendet att diskuteras, i första hand i relation till driftsformer och etableringsmönster. Anledningen till detta är att samtliga av de tre ovannämnda länder- na har en primärvård som på väsentliga punkter skiljer sig från de förutsättningar som finns i den svenska primärvården. En sådan skillnad är den höga graden av privatisering. Det är viktigt att beakta att den norska reformen , som bl.a. syftat till att öka egenföretagandet, genomfördes i ett läge då knappt en femte- del av läkarna var löneanställda. Omregleringen av apoteksväsendet i , som var ett statligt kontrollerat monopol, avspeglar inte heller situationen i den svenska primärvården men är relevant mot bakgrund av den högre grad av offentlig organisering som råder . Den norska apoteksomregleringen kan betecknas som en mer radikal reform än Fastlegeordningen, i sitt På samma sätt kan införande av ett husläkarsystem vara relativt sett radikalt i dagens svenska sammanhang.2 Vid en genomgång går det att lyfta fram ett antal faktorer som torde vara av relevans vid en vidare diskussion om förändringar av den svenska primärvården. Men innan denna genomgång kommer husläkarmodellen, och särskilt idén om fri etableringsrätt, positio- neras i ett svenskt historiskt sammanhang, genom en kortare redo- görelse av husläkarreformen 1994. i ett svenskt historiskt sammanhang (kort om husläkarreformen 1994). Den organisationsmodell som är starkt institutionaliserad i den svenska primärsjukvården är lagbaserad vård med områdesansvar. Idén om fri etableringsrätt är framför allt sammankopplad med husläkarmodellen, som i högre utsträckning betonar relationen mellan den enskilda patienten och dennes läkare. Denna organi- satoriska struktur som centralt bestämd och gemensam lösning på hur den svenska landstingsfinansierade primärvården ska organi- seras har tidigare lyfts fram från borgerligt politiskt håll och . I det första fallet röstades ett förslag från den folkpartistiska minoritetsregeringen (prop. 1978/79:178) ner i (se beskrivning i , kapi- tel 9). I det andra fallet gjordes ett antal försök inom olika landsting att öka betoningen av den enskilda patient – läkar- relationen. Efter att en ny lag stiftats (lagen (1993:588) om hus- läkare), genomfördes den s.k. husläkarreformen . Husläkarreformen hade framför allt den brittiska husläkar- modellen som förlaga (tillsammans med de danska och neder- ländska systemen). Den husläkarroll som instiftades genom lag omfattade ett övergripande ansvar för att ta emot patienter på den egna mottagningen, men också att ha jour, göra hembesök, 2 Det är i detta sammanhang relevant att påpeka att primärvårdsreformen som genomfördes och innebar en övergång till öppenvårdsmodellen, uppbyggd kring landstingsägda vård- centraler med anställda läkare och övrig personal, har karakteriserats som en radikal föränd- ring av då rådande förhållande. Av propositionen (Kungl. proposition 1969:125) framgår att s.k. provinsial- och stadsdistriktsläkare svarade för en fjärdedel av alla öppenvårdsbesök, och privatpraktiker för lika stor andel. av öppenvårds- besöken togs om hand av överläkare och underläkare vid sjukhusen – ofta genom bi- inkomster. Intentionen som uttrycktes i propositionen var att denna struktur skulle ställas om, så att landstingens primärvård skulle svara för merparten av all öppenvård. Ersättningssystemet förändrades så att patienter betalade en fast (låg) avgift vid varje besök, i stället för att i efterhand ersättas för utlägg via . vara rådgivande, samt samverka med andra vårdgivare. Lagen reglerade ett minimi- och maximiantal för listade patienter (1 000 respektive 3 000 personer). Detta centralt reglerade minimi- åtagande kan tolkas som en etableringskontroll, i och med att landstingen hade rätt att avstå från att sluta samverkansavtal med husläkare som inte uppföljde detta kriterium. Ersättningen till husläkare skulle, enligt lagen, till övervägande del bestå av ett bestämt belopp för varje person som var förtecknad hos husläkaren, en s.k. individersättning. Därtill skulle ett belopp betalas för varje besök eller motsvarande åtgärd, en s.k. besöks- ersättning. Det var även möjligt för landstingen att avtala om en s.k. åtgärdsersättning för åtgärder som krävde medicinsk kompe- tens eller utrustning utöver vad en husläkare vanligen förväntades ha. Enligt lagen hade varje landsting rätt att bestämma hur nivån på de olika ersättningstyperna skulle beräknas. Denna struktur med ett decentraliserat beslutsfattande rörande ersättningsnivåerna i husläkarreformen tillkom efter att flera remissinstanser riktat kritik mot det ursprungliga förslaget. Enligt detta förslag skulle bl.a. individersättningen bestämmas centralt, något som remissinstanserna uppfattade som en oönskad inskränk- ning av landstingens självbestämmanderätt (se beskrivning 2003 s. 197–198). I det slutliga förslaget (prop. 1992/93:160) min- skade graden av centralstyrning och en större variation mellan landsting tilläts, i linje med den svenska traditionen av omfattande självbestämmande för sjukvårdshuvudmännen. beskriver (2003) hur det var de förändrade etableringsreglerna som var den del av det ursprungliga lagförslaget och den slutliga lagen som väckte mest debatt, och den största politiska oenigheten. Att förslaget trots detta gick igenom berodde på att regeringen fick stöd från ny demokrati. Emellertid drogs detta stöd tillbaka och röstade riks- dagen med en rösts övervikt att ge i uppdrag åt regeringen att avskaffa husläkarlagen. Detta förlopp pekar på en generell risk med att genomdriva reformer utan stabil politisk uppslutning. Det finns också mer spe- cifika betraktelser som kan göras. En sådan betraktelse är behovet av uppföljning för att säkra en önskad implementering. Redan innan lagens tillkomst hade ett antal landsting infört eller prövat liknande idéer.4 Andra landsting var mer avvaktande till reform- 3Via lagen (1995:836) om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare. 4Bland dessa var , , och dåvarande . idén, och en nationell Husläkardelegation kom att tillsättas till följd av upplevda svårigheter att få samtliga landsting att implem- tera lagen i linje med lagstiftarens intentioner. Exempelvis upp- märksammades vissa oönskade tolkningar av hur ersättnings- systemen skulle utformas. En sådan oönskad tolkning var vissa landstings förslag om att prestationsersättningen skulle tillfalla vårdcentralen. Detta förväntades skapa incitamentsproblem för offentligtanställda i dessa landsting, eftersom de inte skulle få lön utifrån individuell prestation. En annan betraktelse är att delar av husläkarreformens tanke- gods har levt kvar. Den lagstadgade rättigheten att välja en fast vårdkontakt i primärvården bibehölls även efter husläkarreformens avskaffande. åläggs landstingen av hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) att se till att varje invånare som så önskar får en fast läkarkontakt. tillbaka pågår också ett antal initiativ – t.ex. i och – att införa ett system med listning av patienter hos enskilda husläkare. i det norska sammanhanget (om Fastlegeordningen 2001) En bakgrund till reformen och primärvård har haft en delvis annorlunda historisk utveckling, där olikheterna i organiseringen har ökat med tiden (se figuren nedan, återgiven från , och 2003 s. 8). I korthet kan utvecklingen sammanfattas med att den svenska provinsialläkaren har sin norska motsvarighet i de s.k. distrikts- legere som efter införandet av distriktslegeordningen ansvarade för sjukvårdande behandling inom ett av de (inlednings- vis mycket stora och successivt mindre) distrikt som landet indelades i. Liksom i ändrades emellertid denna läkarroll , i samband med att huvudmannaskapet övergick från staten till de norska kommunerna (och i , landstingen). En skillnad var dock att man i kom att lyfta fram den fler- professionella vårdcentralen som organisationsstruktur. Så skedde inte i , utan här organiserades olika verksamheter separat. En annan skillnad var att de norska kommunerna anställde husläkare, men även slöt avtal med vissa husläkare som ersattes efter presen- tation. Presentationsersättning utgick även för all jourverksamhet; detta gällde oavsett om man var anställd eller presentationsavlönad . upplevdes det emellertid föreligga stora problem med framför allt de kommunalt anställda läkarnas tillgäng- lighet, jämfört med de egenpraktiserande, prestationsersatta läkarna. En satsning gjordes därför för att göra de norska kom- munläkarna privata. Förmånliga villkor erbjöds för övertagande av lokaler och kommunerna blev ålagda att ge ett årligt driftstillskott på mellan två och till varje heltidsarbetande läkare, för att täcka mottagningskostnader som t.ex. utrustning och administration. Ersättning för besök betalades enligt en nationell taxa. Efter denna reform gick ett stort antal läkare över till att bli privatpraktiserande (Husom 2000). I samband med ovannämnda översyn av allmänläkarnas tjänst- hade olika organisationsmodeller för allmänläkartjänsten diskuterats. Men då förslaget som slutligen beslutades om ålade kommunen att organisera det offentliga hälsoarbetet (prevention osv.) utifrån en områdesmodell, bedömdes ett listsystem för den kurativa primärsjukvården riskera att stå i konflikt med detta. Tanken om listning togs därför upp på nytt först i slutet på 1980- talet, då behovet av att ändra etableringsreglerna och värdet av att införa ett listningssystem återigen började diskuteras. En bidragande orsak till den fortsatta debatten om primär- vårdens organisering var de ihållande problemen med nyrekrytering till husläkarkåren. Ytterligare ett upplevt problem var att många kommuner hade svårigheter att besätta sina avlönade läkartjänster, även då det fanns läkare som ville jobba inom primärvården. munernas svårigheter med att besätta sina läkartjänster förklarades delvis med det var relativt sett bättre villkor för privatpraktiserande läkare. Emellertid var det många kommuner som inte beviljade ytterligare driftstillskott till etablering av nya privata läkarpraktiker p.g.a. ekonomiska begräsningar. I ett försök att komma till rätta med den upplevda asymmetrin mellan antalet läkare som ville verka som privatpraktiserande husläkare med avtal och antalet sådana läkartjänster, utarbetades en ny modell för ersättning (samt etable- ring och listning) där driftstillskottet togs bort och ersattes av en kapitationsersättning. I den försöksverksamhet som genomfördes i fyra kommuner (, , och Åsnes) testades denna modell, som sedan låg till grund för den nationella Fastlegeordningen. Totalt deltog 250 000 invånare och 151 läkare i det s.k. Fastlege- försöket (2006 s. 27). Uppstartsfasen var emellertid pro- blematisk på många sätt, och anslutningsgraden varierade mellan de fyra kommunerna (från i till i Åsnes). Utvär- dering av försöken pekade dock i huvudsak på såväl ökad tillgäng- lighet till vård som ökad nöjdhet hos patienter (1996). Väntetiderna för att få tid sjönk något, och andelen patienter som kände trygghet i att de skulle få hjälp när det behöv- des ökade något (från ). I en jämförande kontroll- kommun skedde ingen motsvarande förändring (Hasvold och 1996). De upplevda fördelarna var mest påtagliga i den kommun () som innan försöket hade haft sämst läkartäckning (2006 s. 28). Med försöksverksamheten som utgångspunkt påbörjades så ett arbete för att förbereda en generell övergång till fastlege- modellen. , stad och det norska läkarför- bundet fick i uppdrag av att planera ett genomförande och förhandla om utformningen av centrala komponenter i refor- men, bl.a. utformningen av den prestationsbaserade ersättningen. Målsättningen var ursprungligen att genomföra reformen , men då de inledande förhandlingarna havererade försenades processen något och reformen lanseras . Samman- taget var införandet av ett listningssystem inom den norska primär- vården ett resultat av en långvarig process som löpte (se t.ex. beskrivning i NOU 2005:11 s. 44–45). Fastlegeordningen är en nationell reform av de norska primärvårds- läkarnas organisering och finansiering. Reformen innebär i korthet att alla invånare som väljer att delta i systemet har rätt att välja att lista sig hos en allmänpraktiserande läkare (en fastlege, nedan kallad husläkare). Varje invånare har rätt att få den läkare hon väljer om det finns plats på dennes lista. Individen kan välja vilken läkare hon vill, utan geografisk begränsning. Hon kan även byta läkare, dock . (Tvångsbyten kan också ske till följd av att enskilda läkare avslutar sin praktik eller minskar sin liststorlek). I Fastlegeordningen är en klar majoritet () av alla husläkare privatpraktiserande, som slutit avtal med en kommun. Ersättningen till husläkarna består av en kapitationsdel och en prestationsdel. Fördelningen dem emellan är tänkt att vara 30/70. Båda ersättningsnivåerna är centralt bestämda. Kapitationen betalas av kommunerna, medan prestationsersättningen betalas av staten via folketrygden (motsvarande ). Patienter betalar även en avgift i samband med nyttjandet av husläkarens tjänster. Betalningsströmmarna beskrivs i detalj, nedan. Enligt reglerna för Fastlegeordningen ska varje husläkare ta ansvar för de patienter som finns på sin lista. Denna lista får som mest innehålla 2 500 patienter. Kommunerna kan dock kräva att den heltidsarbetande läkaren har minst 1 500 listade patienter (, minst 500). Husläkaren har också krav på sig att delta i offentligt allmänläkararbete (t.ex. vid BVC och sjukhem) om kommunen vill att så sker. Det kan även ingå krav på att husläkaren ska delta i jourtjänstgöring inom den kommunalt organiserade jourtjänsten (den s.k. legevakten), som har ansvaret för sjukvårds- kontakter utanför kontorstid. Ovanstående åtaganden regleras i de lokala avtal som tecknas mellan kommun och husläkare. Utöver offentligt allmänmedicinskt arbete, deltagande i vikarieordning och jour regleras här även öpp- ningstider, telefontillgänglighet, lokaler, redovisningsrutiner och ekonomiska ersättningar, samt handledning av AT-läkare. Som nämnts ovan innefattar Fastlegeordningen en tudelad ersätt- ningsmodell, där kapitationsersättningen finansieras av kommu- nerna och prestationsersättningen bekostas av den . Administrationen av båda penningflödena sköts till stor del av Arbeids- og velferdsetaten (nedan NAV).5 Nivån på kapitationsersättningen (det s.k. basistilskuddet) bestäms vid centrala förhandlingar . Den nya nivån börjar gälla . kostar varje invånare som är med i Fastlegeordningen , mot- svarande . Kapitationssumman har stigit med 0,3–4,2002. Taxan är enhetlig; det tas ingen hänsyn till ålder, kön eller dylikt.6 NAV administrerar Fastlegeordningen åt kommunerna genom att månatligen beräkna kapitationsersättningen som varje kommun ska betala till respektive husläkare. Ersättningsnivån beräknas uti- från läkarnas listsammansättning. görs en avstämning i fastlegeregistret på central nivå. Här framgår de ändringar i listornas sammansättning som registrerats under den gångna måna- den. Resultatet av denna centrala körning tas ut på de regionala NAV-kontoren som skickar underlaget till varje kommun. Kommunen betalar sedan ut kapitationsersättningen till de hus- läkare med avtal, i enlighet med den rapporterade listsammansätt- ningen. Utöver denna månatliga beräkning sker en årlig avstämning för att hantera de invånare som valt husläkare utanför sin folkbokförda kommun, s.k. gjesteinnbygger. betalar varje kommun för samtliga invånare som är listade hos läkare i kommunen – oavsett var dessa individer är folkbokförda. Den årliga avstäm- ningen syftar till att justera förehavanden mellan kommuner så att varje kommun endast betalar kapitationsersättning för de egna invånarna. 5Den genomfördes en stor förvaltningsreform genom skapandet av Arbeids- og velferdsetaten (NAV), en sammanslagning av kommunala och Försäkringskas- san (trygdeetaten). ska tidigare göras om till NAV-kontor. 6Differentierad bastaxa för olika patientgrupper har föreslagits av vissa sedan Fastlege- ordningens genomförande (2003), men detta har inte fått gehör. I dags- läget är det genom ersättning för extra tid i samband med konsultation som läkare ersätts för vård av patienter med sammansatta och komplexa vård- och behandlingsbehov. Den prestationsbaserade ersättningen administreras av NAV via sina regionala kontor (se not 5). Dit skickar varje husläkarpraktik sina ersättningsanspråk en gång . Där sker sedan en granskning av den begärda ersättningen. Exempelvis dras ersättning för otillåtna aktivitetskombinationer bort från det begärda be- loppet. Utbetalningen till läkaren sker . Utöver den månatliga granskningen görs en årlig översyn av den totala ersättningen till varje husläkare, för att se till att nivån är riktig. Staten skjuter till extra medel om ersättningssumman över- stiger den budgeterade nivån (detta har skett sedan reformens införande). Utöver dessa centralt administrerade och offentligt finansierade system betalar norska patienter patientavgifter i samband med att de utnyttjar olika tjänster inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen av patientavgifter (den s.k. egenandelen) före och efter Fastlegeord- ningen diskuteras mer ingående, nedan. Betalningsströmmarna sammanfattas i figuren nedan. En större utvärdering administrerad av forskningsråd på uppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet genomfördes . Fyra områden skulle särskilt studeras: läkar- täckning, tillgänglighet, kontinuitet och effektivitet. Som styr- gruppen för det norska utvärderingsarbetet dock påpekar i förordet till den sammanfattande rapporten är en svårighet med utvärde- ringen att nasjonale reformer utelukker kontrollerte design, fordi alle er omfattet av reformen. Det blir derfor desto mer krevende for forskerna gjen- nom sine prosjekter å vise om Fastlegereformen har medført endringer og sannsynliggjøre at endringene faktisk kan tilskrives reformen og ikke andre samtidige hendelser (2006). Ett särskilt problem som påtalas i ett antal av de enskilda studier som genomfördes inom ramen för utvärderingen, är att de norska sjukhusen förstatligades som Fastlegeordningen infördes. Därför är det inte entydigt att observerade ändringar i vårdflöden kan tillskrivas Fastlegeordningen. Vidare konstateras i styrgruppens förord att den norska reformen måste förstås i sitt historiska, organisatoriska och finan- siella sammanhang, trots att den haft andra sjukvårdssystem som förlagor: Fastlegereformen i er bygget på de samme prin- sipper som de tilsvarende ordninger i , Nederland og . Likevel er det vesentlige forskjeller i organisering og finansiering. Alle reformer skal forståes i sin historiske kontekst. Det betonas att det är svårt att summera kunskaper som härrör från olika sammanhang, som bygger på olika forskningsmetoder och frågeställningar – även inom ramen för ett gemensamt utvärde- ringsprojekt. En redogörelse för samtliga projekt inom detta utvärderings- uppdrag återfinns dock i (2006). Den följande tematiska redogörelsen bygger i stor utsträckning på de studier som genom- förts inom ramen för ovannämnda utvärderingsprogram. Hänvis- ningar görs också till de två av (Fam- mi) beställda rapporter som studerat situationen i med hän- syn till vad som hänt efter införandet av Fastlegeordningen (, och 2003; Borgquist, och 2006). Därutöver tillkommer enskilda vetenskapliga studier, samt myndighetsskrifter från såväl , (främst ) och . Etablering är inte fri, utan bestäms på lokal nivå Som tidigare nämnts, råder det inte fri etableringsrätt inom den norska primärvården. Beslut rörande etablering sköts av de enskilda sjukvårdshuvudmännen (kommunerna), som utlyser husläkar- tjänster. För att verka som husläkare krävs alltså ett avtal med en kommun. Den enskilda kommunens beslut att utlysa en läkartjänst sker efter ansökan till den regionala fylkesmannen (svensk mot- svarighet till ), som bl.a. har i uppgift att följa med i dimensioneringen av allmänläkartjänsten och listkapaciteten hos de lokala husläkarna. I och med att kommunerna endast har ekono- miskt ansvar för kapitationsersättningen finns det emellertid inga negativa ekonomiska konsekvenser av att tillåta nyetablering.7 Även har tillämpat ett system varvid nyetablering inte tillåts utan en behovsbedömning. Innan , då en omfattande strukturreform trädde i kraft, fastställdes antalet husläkare i varje amt (landsting) utifrån folkbokföringen och efter förhandlingar med allmänläkarnas organisationer. Detta syftade till att undvika lokal över- eller underetablering (SOU 2002:31 s. 47–8). Ökade befolkningsunderlaget fastslog t.ex. amtet efter samråd med läkarorganisationerna, att nya tjänster som allmänläkare var lediga. Intresserade läkare anmälde sig och amtet valde sedan ut vinnarna. Minskade befolkningsunderlaget fanns även en metod för att köpa ut övertaliga läkares mottagningar. I början på 2007 avskaffades amterna och fem regioner bildades, med ansvar för bl.a. primärvård. I denna nya modell ingår fortfarande att s.k. praksisplanlægning ska genomföras för att säkra en rimlig läkartäckning genom löpande bedömningar av rekryteringsbehov och sådana förändringar i omständigheter som påverkar behovet av läkare. Enligt den rådande överenskommelsen mellan Regionernes Lønnings- og Takstnævn (tidigare Sygesikringens Forhandlings- 7 Som beskrivits ovan medförde etableringen av dessa tjänster tidigare en direkt kostnad för sjukvårdshuvudmännen (kommunerna), i form av ett driftstillskott. Sedan Fastlegeord- ningens införande består kommunens kostnad för primärvården av en invånarbaserad kapitation. Det gör alltså ingen skillnad ur kommunens (ekonomiska) perspektiv hur många husläkare som är verksamma i kommunen.