sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Den oklara praxis som råder på området medför osäkerhet för transsexuella som vill byta namn och enligt vår uppfattning talar den för att en översyn av namnlagen bör göras i angivna hänseende. Det ligger dock utanför ramarna för vårt uppdrag att föreslå några mer långtgående ändringar i namnlagen. Vi anser oss emellertid kunna föreslå att namnlagen skall kom- pletteras med en bestämmelse av innebörd att den som har fått ny könstillhörighet har rätt att få ett eller flera nya förnamn som motsvarar den nya könstillhörigheten. Överväganden kan därutöver komma att behöva göras bl.a. i frågan om för vilka transsexuella personer som namnbyten bör underlättas och vilka villkor som bör vara uppfyllda när det gäller bl.a. utred- ningen om förekomsten av transsexualitet. Det skulle exempelvis kunna ställas som krav att personen har inlett behandling för trans- sexualitet. Diskussionen om en transsexuell eller f.d. transsexuell persons rätt att byta namn avser av naturliga skäl i första hand förnamnet. En persons förnamn är ju ett av flera sätt att identifiera personen såsom tillhörande det ena eller andra könet. Vi har under arbetets gång fått intrycket att det är relativt vanligt förekommande att en trans- sexuell eller f.d. transsexuell person även byter efternamn i samband med TS-utredning eller könstillhörighetsändring. Ett sådant byte kan inte sägas ha någon särskild koppling till könsidentiteten och vi anser därför att det inte finns något särskilt behov av nya regler i detta hänseende. En transsexuell eller f.d. transsexuell skall således ha samma möjlighet att byta efternamn som vilken annan person som helst. Vårt förslag: Handläggningen av könstillhörighetsärenden skall också i fortsättningen ske hos Rättsliga rådet. skall bemyndigas att lämna närmare föreskrifter om vad som skall gälla för den medicinska utredning som skall föregå ett beslut om ändrad könstillhörighet. råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet) skall enligt 11 § i instruktion av- göra ett antal särskilt angivna slag av ärenden. Rättsliga rådet fungerar i princip som en från fristående myndighet. I en del ärenden fattar Rättsliga rådet beslut. Det gäller t.ex. tillstånd till abort, sterilisering, insemination och ändrad könstillhörighet. I andra typer av ärenden skall Rättsliga rådet avge utlåtande på begäran av domstol eller myndighet. Det gäller främst allmänmedicinska och rättsmedicinska samt rättspsykiatriska och psykiatriska frågor. Rådet har delvis olika sammansättning beroende på vilken ären- degrupp som handläggs. Oavsett ärendeslag är ordföranden jurist I rättspsykiatriska och psykiatriska ärenden, bland vilka ingår könstillhörighetsärenden, är rådet sammansatt av ordföranden och tre läkare, varav en är föredragande, samt en be- teendevetare och en lekman. De särskilda sakkunniga föreslog i betänkandet SOU 1968:28 att frågor om fastställande av könstillhörighet skulle anförtros ett för hela landet gemensamt organ, dit kunskap och erfarenhet i ämnet kunde koncentreras. De alternativ som de sakkunniga i detta samman- hang diskuterade var att förlägga prövningen till eller till en särskild nämnd och efter överväganden föreslogs det senare alternativet. Som skäl för förslaget pekades bl.a. på angelägenheten av att prövningsinstansen fick en så fri och oberoende ställning som möjligt och på behovet av att det rättsliga elementet måste få en starkare ställning än vad som skulle vara möjligt inom ramen för handläggning. I propositionen med förslag till könstillhörighetslagen föreslogs emellertid att ärendena skulle handläggas av , eftersom styrelsen i sitt vetenskapliga råd har tillgång till expertis inte bara på olika medicinska områden utan också av beteendevetenskaplig, samhällsvetenskaplig och juridisk art. Det ansågs inte finnas någon risk för att bedömning skulle få en alltför ensidigt medicinsk inriktning, om reglerna angående ärendenas handläggning utformades på lämpligt sätt. Rättsliga rådet har således haft som sin uppgift att bl.a. bedöma könstillhörighetsärenden. Dess sammansätt- ning, med en blandning av jurist, läkare och lekmän, är enligt vår uppfattning väl avvägd för avgöranden av sådana ärenden. Det har från något håll argumenterats för att dessa ärenden bör hanteras av domstol. Behovet av domstolsprövning är emellertid till- godosett genom att rådets beslut kan överklagas till förvaltnings- domstol. Ärendetypen är också sådan att den inte lämpar sig för prövning av domstol som första instans. En sådan prövning kräver i regel två parter med motstående intressen, vilket inte kan sägas finnas i fall av nu aktuellt slag. Vi föreslår således att prövningen av könstillhörighetsärendena även i fortsättningen skall ske i Rättsliga rådet. Vi föreslår också att skall bemyndigas att utarbeta föreskrifter om hur den medicinska utredningen inför ett beslut om ändrad könstillhörighet skall se ut och om hur skall genomföras. Vi har i avsnitt 2.9 berört det arbete som för närvaran- de äger rum för att likrikta TS-vården i . Vi anser att ett bemyndigande för att utarbeta sådana riktlinjer kan vara hela TS-vården till gagn. De föreskrifter som styrelsen meddelar bör enligt vår mening anknyta till de som finns (se avsnitt 2.9) och till vad som framkommer under det arbete för likriktning som sker . Vårt förslag: Besluten i könstillhörighetsärendena skall också fortsättningsvis bygga på samma principer som . Detta inne- bär att Rättsliga rådet i ett första led konstaterar att förutsätt- ningar för ändring av könstillhörigheten föreligger och meddelar tillstånd till borttagande av könskörtlarna som beslutet om ändrad könstillhörighet vilandeförklaras. När Rättsliga rådet fått besked om att könskörtlarna tagits bort, skall meddelas ett slutligt beslut om ändrad könstillhörighet. Den transsexuelle kan ansöka om tillstånd till könskorrigeran- de operation antingen i samband med beslutet om ändring av könstillhörigheten eller när som helst därefter. Tillstånd till sådan operation kan meddelas i samband med tillståndet till borttagande av könskörtlarna eller när som helst därefter. är beslutsgången i ett könstillhörighetsärende sådan att beslutet att ändra sökandens könstillhörighet meddelas men för- vilande i avvaktan på besked att avlägsnande av könskörtlarna och eventuell könskorrigering utförts (om tillstånd har sökts och lämnats till sådan åtgärd eller sådana åtgärder, som inte är obli- gatoriska). När operationsberättelsen inkommer till Rättsliga rådet träder beslutet om den ändrade könstillhörigheten i kraft. Det förekommer , särskilt bland kvinnor-till-män-trans- sexuella, att sökanden inte begär tillstånd till könskorrigerande ope- rationer. Detta har ingen inverkan på beslutet och bör inte tolkas som att personen inte skulle vara säker på sin vilja att genomgå köns- tillhörighetsändring utan har snarare sin grund i att operations- teknikerna för könskorrigerande operationer för kvinnor-till-män- transsexuella är under utveckling och att personen hoppas på bättre resultat om vederbörande väntar med operationen. Däremot krävs med dagens lagstiftning att sökanden är steriliserad. Detta krav skall, enligt vad vi kommer att föreslå i det följande, avskaffas, som vi – i enlighet med vad vi redovisat i avsnitt 5.4 – föreslår ett krav på att könskörtlarna skall vara borttagna för att rättsligt verkande beslut om könstillhörighetsändring skall kunna fattas. De yttre förutsättningarna för hur besluten skall utformas, med ett vilande beslut i avvaktan på bekräftelse att operation har ägt rum, är således desamma som . Besluten bör även fortsättningsvis vara utformade i åtminstone två och i vissa fall tre steg. Det första av dessa är att konstatera att sökanden uppfyller alla krav som uppställs för att ett beslut om ändring av könstillhörigheten skall kunna meddelas. Ett av dessa krav är, som vi redovisat förslag till i avsnitt 5.4, att könskörtlarna har avlägsnats. Det torde vara mycket ovanligt att ett sådant ingrepp har utförts . I avsnitt 6.8 kommer vi att lägga fram förslag med innebörd att kastreringslagen skall upphä- vas, vilket kommer att få till följd att avlägsnande av könskörtlarna kommer att kunna ske endast med stöd av särskilt tillstånd i ett könstillhörighetsärende eller på grund av sjukdom med stöd av HSL. En rimlig beslutsgång är därför att, som , ett vilande beslut om ändring av könstillhörigheten fattas och att det i samband med detta meddelas tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna. I ett andra steg åligger det därefter sökanden att tillse att opera- tionsberättelsen från ingreppet då könskörtlarna avlägsnades eller annat bevis härom ges in till Rättsliga rådet. När det har skett skall rådet fatta ett slutligt beslut om ändring av könstillhörigheten, med de konsekvenser som ett sådant beslut får. Som ett tredje steg kan könskorrigerande operationer ske, om patienten har ansökt om ett sådant tillstånd. Det bör särskilt poäng- teras att vårt förslag innebär att könskorrigerande operationer inte är obligatoriska för att ändring av könstillhörigheten skall kunna beslutas. Det är alltså tillräckligt att de ursprungliga könskörtlarna har avlägsnats. Många transsexuella, kanske främst man-till-kvinna- transsexuella, vill ändå genomgå en eller flera könskorrigerande opera- tioner. De bör kunna äga rum i omedelbar anslutning till det första ingreppet. Det är således fullt möjligt att det som vi betecknat som det andra och det tredje steget sker vid ett och samma operations- tillfälle. Den situation som skall undvikas, även om det framstår som ett teoretiskt resonemang, är att någon genomgår könskorrigerande operationer men behåller sina ursprungliga könskörtlar. Operatio- nerna skall kräva tillstånd från Rättsliga rådet. Detta gäller också om sökanden skulle vilja genomgå ett könskorrigerande ingrepp först . är det således inte obligatoriskt med vare sig avlägsnande av könskörtlarna eller könskorrigerande kirurgi, även om merparten av de sökande i könstillhörighetsärenden ansöker om sådana tillstånd. Vårt förslag innebär dels att avlägsnande av könskörtlarna skall göras obligatoriskt innan ändring av könstillhörigheten kan göras, dels att könskorrigerande operationer kan ske antingen i anslutning till att könskörtlarna avlägsnas eller . Vi anser emellertid att tillstånd till könskorrigerande kirurgi inte behöver följas upp med en operationsberättelse till Rättsliga rådet. Detta anser vi mot bakgrund av att sådan kirurgi, till skillnad från avlägsnande av könskörtlarna, inte är obligatorisk. Vårt förslag är alltså att besluten i könstillhörighetsärendena har i princip samma utformning som . Detta innebär att beslut om ändrad könstillhörighet fattas tillsammans med beslut om tillstånd att avlägsna könskörtlarna och eventuellt tillstånd till könskorrige- rande operation men att beslutet om ändrad könstillhörighet för- vilande i avvaktan på besked om att avlägsnande av köns- körtlarna har skett. När operationsberättelsen eller annat intyg av behandlande läkare inkommit till Rättsliga rådet fattas ett definitivt beslut, med den innebörd som anges i avsnitt 5.3 och med alla de konsekvenser som redogjorts för i avsnitt 5.5. Vårt förslag: könstillhörighetslag upphävs och ersätts med en ny lag om ändrad könstillhörighet. Den nu gällande könstillhörighetslagen är enligt vår mening i många avseenden föråldrad. Vi har i detta kapitel lämnat och kommer i kommande avsnitt att lämna förslag till ett flertal förändringar av de nuvarande reglerna i lagen. Vi anser att det också finns behov av att ge lagstiftningen en modernare språklig utformning. Förslagen till förändringar är så många och genomgripande att vi föreslår att den gamla lagen skall upphävas och ersättas med en ny lag om ändrad könstillhörighet. 6 Överväganden och förslag Enligt utredningens direktiv skall utredaren ta ställning till om fastställelse av könstillhörighet enligt lagen även i fortsättningen skall kunna meddelas endast om den sökande har fyllt eller om det i vissa specifika fall skall finnas möjlighet att efter särskild prövning kunna få könstillhörigheten fastställd . I förarbetena till lagen anges som skäl för åldersgränsen att den sök- ande skall inse betydelsen av ett fastställelsebeslut. Det framhålls också att de krav på fast etablering i den eftersträvade könsrollen som ställs upp och den långvariga observation som kommer att behövas innebär att förutsättningar för ett fastställelsebeslut ofta ännu inte torde föreligga . Mot de argument som framförs i förarbetena har det, sägs det vidare i direktiven, i olika sammanhang invänts att fastställelse av könstillhörighet under vissa förutsättningar bör kunna ske för att möjliggöra för patienten att fullt ut integreras i sin nya könsroll före vuxen ålder. Enligt 1 § andra stycket könstillhörighetslagen får fastställelse av ändrad könstillhörighet enligt paragrafens första stycke, dvs. på grund av att den sökande är transsexuell, meddelas endast om sök- anden har fyllt . Bestämmelsen har funnits med sedan lagens tillkomst . var myndighetsåldern i . Först ändrades myndighetsåldern till . Av 4 § andra stycket könstillhörighetslagen framgår att en per- son som har erhållit fastställelse enligt 1 § efter särskilt tillstånd kan få könskörtlarna avlägsnade. Detsamma gäller om någon an- sökt om fastställelse enligt 1 § och förutsättningar för fastställelse föreligger utom i vad avser krav på sterilisering. Tillstånd får endast om det finns synnerliga skäl meddelas innan sökanden fyllt . SOU 1968:23 Intersexuellas könstillhörighet Könstillhörighetslagen föregicks av en utredning av särskilda sak- kunniga, vilka i sitt betänkande Intersexuellas könstillhörighet (SOU 1968:28) diskuterade åldersgränsen för fastställelse av köns- tillhörighet. De sakkunniga konstaterade att erfarenheten visar att upplevelsen för det övervägande antalet transsexuella framträder redan (s.k. primär transsexualitet) och för så gott som samtliga , vilket vanligen motsvarar tiden för puberteten. De sakkunniga övervägde därför att föreslå en gräns , före vilken ålder motsatt könsidentitet skall ha börjat fram- träda, för att en ansökan om fastställelse enligt lagen skall kunna bifallas. Emellertid ansåg de sakkunniga att det inte kunde komma i fråga att personer skulle kunna få ändrad könstillhörig- het på grund av att de var transsexuella. Det angavs att personer som inte uppnått i allmänhet inte har tillräcklig erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konsekvenser som det här är fråga om. Ett krav på högre ålder skulle å andra sidan utestänga dem som redan uppfyllt de materi- ella förutsättningarna i övrigt. I propositionen med förslag till könstillhörighetslagen anges beträf- fande åldersgränsen för fastställande av könstillhörighet bl.a. följ- ande. Ett beslut om fastställelse förutsätter att sökanden är i sådant sinnestillstånd att han inser betydelsen av beslutet. Det krav på en fast etablering i den eftersträvade könsrollen som ställs upp och den långvariga observation som kommer att behövas innebär att förutsättningar för ett fastställelsebeslut ofta inte föreligger . Någon säker bedömning torde inte kunna göras förrän efter puberteten. Skulle ansökningen avslås eftersom den sökanden uppfattas som för ung för att kunna göra ett grundat ställningstagande, finns enligt förarbetena inget hinder för individen att inkomma med ny ansökan. Ett fastställelsebeslut blir bindande för domstolar och andra myndigheter som har att pröva frågor där någons kön har rättslig betydelse men ett avslag på en begäran om fastställelse får inga rättsverkningar. Något formellt hinder mot en ny ansökan före- ligger således inte. Proposition 1992/93:197 Vid könstillhörighetslagens tillkomst ansågs det inte behövligt med en utvidgad möjlighet till avlägsnande av könskörtlarna vid köns- tillhörighetsändring, eftersom detta förmodades komma i fråga mycket sällan beträffande transsexuella. Det visade sig dock att en mycket stor del av dem som ansökte om ändrad könstillhörighet också ansökte om tillstånd till borttagande av könskörtlarna. I förekom olika uppfattningar om i vad mån bestäm- melserna i kastreringslagen kunde tillämpas i fråga om transsexu- ella. utarbetade med anledning av detta ett förslag som sedermera ledde till en förändring av könstillhörighetslagen med innebörd att tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna kunde lämnas även med stöd av denna lag. I fråga om åldersgräns för tillstånd till avlägsnande av könskört- larna anfördes sammanfattningsvis följande (prop 1992/93:197 s. 9 och 13). Det är naturligt att den som ännu inte har nått sådan mognad att han eller hon helt inser konsekvenserna av ett avlägs- nande av könskörtlarna inte bör kunna få tillstånd till ett sådant ingrepp. Det är också av betydelse att individen är fullt fysiskt utvecklad. När detta inträffar är individuellt. Fråga är nu att införa samma möjlighet till avlägsnande av könskörtlarna i könstillhörig- hetslagen som finns i kastreringslagen. Den principiella ålders- gränsen bör gälla även vid avlägsnande av könskörtlarna i samband med fastställande av könstillhörighet. Undantag bör endast göras om det föreligger synnerliga skäl. Ett sådant skäl kan vara exempelvis att den sökande kan befaras få allvarliga psykiska problem om han eller hon tvingas att vänta innan ingreppet kan utföras. 6.1.4Lagstiftning i andra länder I de länder i som har reglerat frågan om ändring av köns- tillhörighet, dvs. – förutom – , , och , sammanfaller i de flesta fall den lägsta åldern för änd- ring av könstillhörighet med myndighetsåldern, . Detsamma gäller i , som också har särskild lagstiftning, men enligt turkisk lag blir en person myndig i samband med att han eller hon ingår äktenskap om detta sker . Teoretiskt sett skulle således en turkisk medborgare som ingått äktenskap i mycket unga år kunna få sin könstillhörighet ändrad . Det enda land i som inte har någon bestämd åldersgräns är . Från rapporteras åldersgränser för änd- ring av könstillhörighet till i och och i , vilket också motsvarar dessa länders myndighets- åldrar. De allra flesta har ingen särskild lagstift- ning för könstillhörighetsfrågor. Myndighetsåldern i dessa länder varierar från () till (flera latinamerikanska och , exempelvis , , , , och ). Flera länder har ingen fixerad myndig- hetsålder utan denna inträder när barnet nått sexuell mognad. 6.1.5Samtycke inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen Vid en diskussion om vilken åldersgräns som skall gälla för att en person själv skall få besluta om en så ingripande åtgärd som en ändring av könstillhörigheten innebär är det av relevans att studera hur reglerna om samtycke inom hälso- och sjukvården är uppbyggda. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges i 2 § det grund- läggande målet inom hälso- och sjukvården, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Kravet på en god vård anges i 2 a § samma lag innefatta bl.a. att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet och att vården, så långt är möjligt, skall utformas och genom- föras i samråd med patienten. Hälso- och sjukvårdslagen uppställer inte något uttryckligt, absolut krav på samtycke till planerade vård- och behandlingsåtgärder. Kravet på samråd med patienten gäller endast så långt detta är möjligt. Det kan givetvis uppstå situationer med exempelvis medvetslösa patien- ter där det inte är rimligt eller möjligt att invänta dennes samtycke till en kanske livsavgörande åtgärd. Det finns vissa specialregler inom hälso- och sjukvårdslagstift- ningen som preciserar eller skärper det övergripande, principiella kravet på samtycke. Andra specialbestämmelser medger undantag från kravet. Exempel på regler som skärper samtyckeskravet finns bl.a. i transplantationslagen (1995:831), beträffande tagande av biologiskt material från levande givare. I denna lag finns uppställt ett ovillkor- ligt krav på uttryckligt samtycke, som måste lämnas i skriftlig form (6 och 8 §§). Även abortlagen (1974:595) uppställer ett krav på ett uttryckligt samtycke, vilket formuleras i lagtexten som att kvinnan måste begära aborten (1 §). Detsamma gäller steriliseringslagen (1975:580); även en sådan åtgärd måste begäras av patienten (2 §). uppställer krav på skriftligt samtycke från kvinnas make, sambo eller partner för att befruktning utanför kroppen eller insemination skall kunna ske. Lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa innehåller också en bestämmelse (1 §) där det upp- ställs ett uttryckligt krav på samtycke från de personer som donerar ägg respektive sperma. En ordning som får antas finnas i så gott som alla länder är att barn står under sina föräldrars eller andra vårdnadshavares bestäm- manderätt fram till dess att de uppnått en viss ålder, myndighets- åldern. Som vi tidigare konstaterat infaller denna vid olika åldrar i olika länder. I är myndighetsåldern . Enligt 6 kap. 1 § (FB) har barn rätt till omvård- nad, trygghet och en god fostran. De ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kränkande behandling. Av 6 kap. 2 § andra stycket FB framgår att den som har vårdnaden om ett barn också har ansvar för dess personliga för- hållanden och för att dess behov enligt 1 § blir tillgodosedda. Till dessa behov kan höra bl.a. erforderlig hälso- och sjukvård. Överväganden och förslag SOU 2007:16 kunna utöva vårdnaden har vårdnadshavaren också enligt 6 kap. 11 § FB rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. I takt med barnets stigande ålder och utveckling skall därvid allt större hänsyn tas till barnets synpunkter och önskemål. Innebörden av 6 kap. 11 § FB blir, mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagstiftningens principiella krav på samtycke från patienten, att även underåriga patienter i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma om sig själva i frågor rörande medicinsk vård och be- handling. Det är således vederbörandes mognadsgrad, relaterad till bl.a. svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som skall fattas, som blir avgörande för frågan om den underårige patientens besluts- kompetens. Om patienten besitter sådan mognad att han eller hon kan tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av sitt beslut, tillkommer också beslutanderätten honom eller henne ensam. Vårdnadshavarens inställning i frågan torde då inte behöva efterfrågas.TPF1FPT Som exempel kan nämnas att barn i övre tonåren anses kunna få preventivmedel utan inblandning av vårdnadshavaren. Den grad av mognad som krävs för beslutskompetens varierar av naturliga skäl, bl.a. beroende på hur stor betydelse åtgärdens genomförande har för barnets hälsotillstånd, svårighetsgraden av erforderliga riskavvägningar samt om barnets ställningstagande be- står i ett ja eller ett nej till den föreslagna åtgärden. Med största sannolikhet torde det alltså förhålla sig så, att det ställs större krav på mognad för att en underårigs eget ställningstagande skall godtas om det strider mot läkarens rekommendationer än om det inte gör det. På samma sätt torde det krävas större mognad för att fatta beslut av livsavgörande karaktär än mindre betydelsefulla sådana. Presumtionen är, till att börja med och när det gäller ett helt litet barn, mot beslutskompetens för att med stigande ålder och ökande grad av mognad övergå till beslutskompetens hos exempelvis en 17-åring. När det gäller de allra svåraste och mest ödesdigra be- sluten kan det tänkas att presumtionen för kompetens inte inträder förrän på själva 18-årsdagen.TPF2FPT Den rätt ett barn har att som patient bestämma sin behandling utövas av den som har vårdnaden om barnet. Om barnets vårdnads- havare vägrar att gå med på att barnet får den behandling som behövs kan det i förlängningen medföra att socialnämnden beslutar