sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — sysselsätter cirka 1 500 tandläkare, vilket utgör nästan hälften av de privatprak- tiserande tandläkarna. 20.1.2Konkurrensneutralitet mellan folktandvård och privattandvård För en fungerande konkurrens på en marknad där den offentliga sektorn är en av huvudproducenterna, är det avgörande med rätt- visa spelregler mellan privat och offentligt ägda producenter. Om det inte råder lika villkor mellan offentliga och privata aktörer riskerar detta att snedvrida konkurrensen. Tandvårdsmarknaden har dock i sin konstruktion en grundläggande karaktär som skiljer den från andra konkurrensutsatta marknader och som försvårar konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata aktörer. Ett landsting kan, till skillnad från privata vårdgivare, per definition inte försättas i konkurs, vilket i sig innebär strukturella problem- ställningar på tandvårdsmarknaden. har och folktandvården som offentlig aktör ett utökat ansvar i förhållande till privattandvården. Landstingen skall enligt tandvårdslagenTPF2FPT erbjuda god tandvård åt dem som är bosatta inom . 1TP PT (2004). 2TP PT 5 § tandvårdslagen (1985:125). tandvård för barn och ungdomar, specialisttandvård samt tandvård för särskilda grupper. Den tandvård som självt bedriver kallas enligt tandvårdslagen folktandvård. Folktandvården skall följa de regler som gäller för offentlig förvaltning, verkställa poli- tiska beslut och i övrigt följa vad som gäller för verksamhet inom det enskilda . Privattandvården skall följa bestämmelser som gäller företag i allmänhet, t.ex. aktiebolagslagen, och bestämmelser som gäller tandvårdsområdet specifikt. Av särskild vikt här är de regler som omfattar det statliga tandvårdsstödet. Som redovisas i avsnitt 6 har folktandvården respektive privat- tandvården olika uppfattningar om graden av konkurrensneutrali- tet. Folktandvården har vissa konkurrensfördelar genom sin storlek och genom att man har ekonomiska bas bakom sig. Den dominerande ställningen inom barn- och ungdomstandvården ger rimligen också konkurrensfördelar genom att många väljer att vara kvar som patienter även efter att man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Privattandvården har vissa konkur- rensfördelar genom att man inte lyder under samma regelverk som folktandvården vad gäller landstingens särskilda befolkningsansvar. En privattandläkare kan på ett annat sätt än folktandvården välja vilka patienter den vill ta emot och kan etablera sig med större grad av valfrihet vad gäller ort, lokaler, inriktning, priser etc. Folktandvården har historiskt sett betraktats som synonymt med landstingen. Det är dock viktigt att påpeka att befolknings- ansvaret och ansvaret för specialisttandvård och viss annan tand- vård åvilar , inte folktandvården. Folktandvården skall visserligen följa ett delvis annat regelverk än privata vårdgivare, men i övrigt bör folktandvården och privattandvården betraktas som likvärdiga vårdproducenter. En central fråga rör finansieringen av det utökade ansvar som folktandvården har som offentlig aktör. En grundförutsättning är att dessa uppgifter beräknas och kostnadsförs på ett korrekt sätt. Om kostnaderna som uppstår i samband med det utökade ansvaret överskattas blir följden att landstingens finansiering av dessa blir för stor, vilket innebär att det blir möjligt att använda de över- skjutande medlen för att t.ex. subventionera vuxentandvården. Utredningen har redogjort för problematiken med att bedöma folktandvårdens intäkter och kostnader. Landstingens redovisning av detta är inte tillräckligt transparent, varför det är svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena. slår därför att tydligheten i landstingens redovisning skall öka och menar att det är rimligt att kräva att folktandvårdens intäkter och utgifter kan särskiljas från övriga redovisning av finan- siella medel och att redovisningen av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården är transparenta, se avsnitt 17. Avsaknaden av denna information gör att det inte är möjligt att bedöma graden av konkurrensneutralitet mellan sektorerna. 20.1.3Förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt Tandvårdsmarknaden är en långt ifrån perfekt fungerande marknad eftersom patienterna har en allt för svag ställning. Vårdgivarna har betydligt bättre information än patienterna om patientens tand- hälsa och möjliga åtgärder. Utredningen lämnar ett antal förslag som syftar till att förbättra marknadens funktionssätt genom att åtgärder vidtas för att ge patienten bättre information och därmed en starkare ställning. Patienterna behöver förbättrad information framför allt om sin tandhälsa, möjliga behandlingsalternativ samt priser och kvalitet hos olika vårdgivare. Utredningens förslag syftar till att minska patienternas informationsbrist på alla dessa områden. Utredningen anser att den fria prissättningen bör bibehållas och åtgärder i stället vidtas för att förbättra patienternas prisinforma- tion. Dessa åtgärder påverkar vårdgivarna genom att de blir skyl- diga att lämna viss prisinformation till patienterna. Mot bakgrund av att den fria prissättningen därigenom kan bibehållas anser dock utredningen att den utökade skyldigheten för vårdgivarna är lätt att motivera. Alternativet är att överväga prisreglering, vilket utred- ningen bedömer skulle inverka långt mer på vårdgivarnas konkur- rensvillkor och arbetsförutsättningar. Utredningen föreslår ett system med s.k. referenspriser, som skall användas som jämförelsepriser och som grund för beräk- ningen av tandvårdsersättningen. För att referenspriserna skall fungera som jämförelsepriser förutsätts att de blir kända av pati- enterna. Utredningen föreslår därför att referenspriserna skall göras tillgängliga på flera sätt. föreslås utveckla en prisjämförelsetjänst för tandvård. är en naturlig plats för konsumenter som vill ha information i konsumentfrågor och inne- håller information om priser inom flera områden, t.ex. Telepris- kollen och prisjämförelser inom elbranschen. Referenspriset för aktuell åtgärd föreslås finnas tillsammans med uppgift om vårdgivarens pris på patientens kvitto. Kvitto är något som alla patienter får efter ett besök i tandvården, även de som inte genomför omfattande tandvård, och som de flesta patienter torde titta på i samband med betalningen. Detta förslag är därför av stor vikt för att göra referenspriserna kända. Vidare föreslås referenspriset anges i kostnadsförslaget på behandlingsplanen, som föreslås lämnas skriftligen till patienten inför en större behandling. Detta är viktigt eftersom det är i dessa situationer patienten gör ett val och det i regel handlar om höga tandvårdskostnader. Slutligen föreslår utredningen att vårdgivarens priser tillsammans med referenspriserna skall finnas på en prislista som patienten har möjlighet att ta med sig från mottagningen. Dagens bestämmelse om att prislistan tillsammans med förordningen om tandvårdstaxa skall finnas anslagen i väntrummet eller motsvarande slopas. En icke oväsentlig del av tandvårdskostnaderna rör kostnader för tandtekniska arbeten, vilka behövs inom protetisk behandling och tandreglering. Tandteknikerkostnaden består dels av tand- teknikerns arbetstid, dels av materialkostnaden. Dessa kostnader föreslås bli ersättningsberättigande inom det statliga tandvårds- stödet under vissa angivna förutsättningar. Utredningen föreslår att underlag från tandteknikern/dentallaboratoriet skall fogas till pati- entens kvitto. På detta sätt skapas förutsättningar för patienten att göra prisjämförelser avseende hela behandlingskostnaden. Sammantaget bedömer utredningen att dessa åtgärder kommer att leda till att förutsättningarna för meningsfull prisinformation och prisjämförelse väsentligt förbättras. Referenspriserna utgör av staten definierade riktpriser, som blir vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Refe- renspriserna anges på flera ställen och i flera sammanhang, vilket ökar chanserna för att fler patienter uppmärksammar prisfrågan. Detta kommer enligt utredningens bedömning att medföra att fler patienter blir aktiva konsumenter inom tandvårdsområdet, vilket kommer att medföra ökad prispress och ökad konkurrens. Information om tandhälsa, behandlingsalternativ och -kostnader är det reglerat i tandvårdslagen och lagen om yrkesverksam- het på hälso- och sjukvårdens område att vårdgivaren skall upplysa patienten om dennes hälsotillstånd, möjliga behandlingsalternativ och kostnader innan en behandling påbörjas. Dessa bestämmelser reglerar dock inte hur detta skall göras. För att stärka patientens ställning föreslår utredningen att denna information skall lämnas skriftligt, dels i form av ett undersökningsprotokoll efter genom- förd undersökning, dels i form av en skriftlig behandlingsplan. Utredningen bedömer att förslagen kommer att leda till att fler patienter ifrågasätter vårdgivarens behandlingsförslag, vilket kom- mer att kunna medföra att patienternas rörlighet ökar. Förslagen bör även leda till att fler patienter blir medvetna om sina tandhälso- risker och vilka möjligheter som finns att minska riskerna. Utredningen lämnar förslag om inrättande av kvalitetsregister inom tandvården. Syftet är att skapa förutsättningar för att kunna bedöma kvalitetsskillnader mellan vårdgivare. Utredningen anser att inrättandet av kvalitetsregister är ett första lämpligt steg, men att det återstår mycket arbete för att möjliggöra fullständiga kvali- tetsbedömningar av vårdgivare. Utredningens förslag innebär omfattande förändringar i regelverket för det statliga tandvårdsstödet. Den största förändringen orsakas av att stödet enligt utredningens direktiv skall vara ett generellt stöd som skall lämnas utifrån patientens tidigare tandvårds- konsumtion. Därtill kommer ökade ambitioner vad gäller styr- ningen och uppföljningen av tandvårdsområdet. Utredningen har under utformandet av förslagen beaktat regeringens mål om att sänka företagens administrativa kostnader för de statliga regel- verken. En översikt av konsekvenserna av utredningens förslag framgår av tabell 20.1. Det nuvarande tandvårdsstödet orsakar enligt utredningens bedömning onödigt höga administrativa kostnader för vårdgivarna. De främsta punkterna är följande. Dagens tandvårdsstöd är svåröverskådligt, komplext och inne- håller en mängd detaljregler. IT-stöd för tandvårdsstödet är inte till- räckligt användarvänligt och ändamålsenligt. En stor del av tandvårdsräkningarna lämnas manuellt. utbetalning av tandvårdsersättning till vård- givarna sker inte tillräckligt snabbt. Som regel utbetalas tand- vårdsersättning . Förhandsprövningarna orsakar höga administrativa kostnader genom att de omfattar en mängd uppgifter i varje enskilt fall som skall förhandsprövas samt att handläggningstiderna hos i vissa fall är oacceptabelt långa. Utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet tar hänsyn till samtliga dessa problemställningar, främst genom följande förändringar. Det nya tandvårdsstödet är enkelt i sin konstruktion och byg- ger i stor utsträckning på generella regler. föreslås utveckla ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunikationen mellan vårdgivarna och föreslås ske elektroniskt skapas förutsättningar för effektiv uppgiftslämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna. bör betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren senast från det att begäran om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida inte det före- ligger särskilda behov av omfattande utredning för att kunna fatta beslut. Förhandsprövningarna slopas i princip helt. I stället föreslås ett förtydligat regelverk som gör det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings- berättigande och vilka som inte är det. Såvitt avser de ovanstående punkterna är utredningens bedömning att förslagen till nytt tandvårdsstöd innebär en minskning av vård- givarnas administrativa kostnader jämfört med dagens system. Utredningen anser att den fria prissättningen bör bibehållas på tandvårdsmarknaden. Detta leder till att möjligheterna för vård- givarna att fritt sätta sina priser fortsatt kommer att finnas, vilket utredningen bedömer är en fråga av stor vikt för vårdgivarna. Utredningens förslag om skyldigheter för vårdgivare att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen. Om tand- vårdsmarknaden fungerar bättre gynnas även vårdgivarna. Utred- ningen bedömer att förslagen endast innebär marginella föränd- ringar av vårdgivarnas administrativa kostnader, främst eftersom informationen lämnas . Skillnaden blir att den nu skall lämnas skriftligen. På några punkter utökas vårdgivarnas skyldigheter till följd av utredningens förslag. Utökningen orsakas främst av att det nya tandvårdsstödet, enligt utredningens direktiv, innehåller ersätt- ningsformer som bygger på storlek av och tidpunkt för patientens tidigare tandvårdskonsumtion. Detta har stora likheter med befint- liga högkostnadsskydd inom t.ex. läkemedelsförmånen. Sådana system förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tand- vårdskonsumtion löpande registreras. Vidare anger direktiven att en tandvårdscheck skall lämnas varje eller , vilket förut- sätter att tidpunkten för nyttjandet av checken registreras. Oavsett hur den löpande registreringen skulle utformas bedömer utredningen att den i direktiven angivna konstruktionen per defi- nition innebär en ökad administration för vårdgivarna. Detta beror på att dagens tandvårdsstöd utgår med fasta krontalsbelopp, s.k. grundbelopp, per angiven åtgärd. En del åtgärder utgår det inga grundbelopp för, varför det som i dagens system behöver admini- streras av vårdgivarna i förhållande till endast är de åtgärder som det utgår grundbelopp för. I ett högkostnadsskydd där samtliga ersättningsberättigande åtgärder skall räknas ihop för i syfte att se om och när patienten konsumerat vård över ett visst angivet belopp, behöver samtliga utförda åtgärder för samtliga patienter registreras. Detta påverkar vårdgivarnas admi- nistration. Utredningen har valt att utforma den löpande registreringen så att vårdgivarna löpande till lämnar de uppgifter som behövs för att säkerställa att tandvårdsersättningen beräknas på ett korrekt sätt. Detta skall ske elektroniskt. Genom att upp- gifterna lämnas elektroniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT- stöd finns förutsättningar för att vårdgivarnas administration inte skall öka med anledning av införandet av ett högkostnadsskydd och en tandvårdscheck. Kravet på elektronisk kommunikation innebär en investeringskostnad för de vårdgivare som inte har sådan utrust- ning. Denna kostnad bedöms dock vara begränsad och inte särskilt Alternativen till vald utformning är främst en löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alternativ skulle enligt utredningens bedömning leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna. I syfte att möjliggöra utvecklad styrning och uppföljning av tandvårdsområdet föreslår utredningen att vårdgivarna, utöver att lämna de uppgifter som behövs för att beräkna tandvårdsersätt- ningens storlek, skall lämna ytterligare uppgifter. Dessa ytterligare uppgifter begränsas dock kraftigt och de valda uppgifterna är av ett sådant slag att de finns att hämta i journaler och i vårdgivarens prislista. Sammantaget är utredningens bedömning att företagens admi- nistrativa kostnader bör minska till följd av förslagen, se tabell 20.1. I samband med ikraftträdandet är det dock sannolikt att de admi- nistrativa kostnaderna kan vara av oförändrad storlek jämfört med dagens situation, även om innehållet ändras. I detta sammanhang vill utredningen peka på den avgörande roll som arbete med att utveckla det nya IT-stödet har. Utredningen vill särskilt understryka vikten av att Försäk- ringskassan genomför utvecklingen av IT-stödet inför ikraftträdandet och i nära samverkan med vårdgivarna. Översikt av förändrade administrativa kostnader för vårdgivarna med anledning av utredningens förslag Förhandsprövningar slopas i princip helt. Ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd för tandvårdsstödets administration och tandvårdens ett samlat system. Fördelning mellan berörda myndig- heter sköts av . Utbetalningen av tandvårdsstödet skall i normalfallet sker utbetalning i normalfallet inom Tandvårdsstödet förenklas och blir lättare att förklara Initialt kan dock informationsbehovet vara stort på grund av att systemet är nytt. kassan ansvarar dock för särskilda stöd- och utbildningsinsatser för tandvårdspersonalen. årliga prisenkät slopas. Krav på att tandvårdstaxan skall vara anslagen i vänt- Tillskapandet av en rådgivningsbyrå för patienterna inom tandvårdsområdet ger möjlighet att hänvisa Ändring av regler om återkrav vid omgörning, så att en vårdgivare inte kan bli krävd på ett högre krav än vad han/hon erhållit. Högkostnadsskyddet förutsätter löpande uppgifts- lämning från vårdgivarna för all utförd ersättnings- Uppgiftsskyldigheten utökas avseende tandhälsa och Krav på elektronisk kommunikation mellan vårdgivare Den ökade administrativa kostnaden är dock i stor utsträckning engångsvis, inte permanent. Krav på att begäran om ersättning skall lämnas inom Krav på att viss information till patienten skall lämnas finns inga formkrav. skriftligt (undersökningsprotokoll, prisuppgift och Krav på att kopia av tandteknikerfaktura skall tillfogas patientens kvitto i förekommande fall. Krav på att ha prislista tillgänglig i väntrum/reception. Kostnad för att tolka regelverket om ersättnings- Kostnaden avser tid som tandläkaren eller tandhygienisten behöver lägga ned för att sätta sig in i regelverket. vara övergående genom att man skaffar sig kunskap om regelverket. Krav på att ange referenspris på kvitto. Kostnaden för att programmera kvittoutskrifter så att referenspris medtages är engångsvis och bedöms som högst marginell. * Med – – respektive – avses att de administrativa kostnaderna minskas påtagligt respektive minskas marginellt. Med + + respektive + avses att de administrativa kostnaderna ökas påtagligt respektive ökas marginellt. Med 0 avses att de administrativa kostnaderna är oförändrade. De ovan redovisade konsekvensbeskrivningarna omfattar de största förändringarna för små företag på tandvårdsmarknaden. Utred- ningen vill dock lyfta fram frågan om små företags villkor specifikt på några ytterligare punkter. Tandvårdsmarknaden består av en blandning av vårdproducenter, med ett fåtal större folktandvårdsorganisationer och ett stort antal privatpraktiserande tandläkare och tandhygienister. Privatprakti- kerna verkar till hälften i små företag och till hälften anslutna till . De företag som verkar på tandvårdsmarknaden har till uppgift att tillhandahålla tandvård. Eftersom tandvården delvis finansieras med offentliga medel är det dock rimligt att ställa upp krav på vissa regler som skall gälla tandvårdsföretagen. Sådana regler skall vara generella och gälla alla tandvårdsproducenter, men det är särskilt viktigt att belysa reglernas konsekvenser för små företags möjligheter att verka på tandvårdsmarknaden. Utredningen föreslår att tandvårdsstödet, liksom , skall betalas ut i efterhand till vårdgivaren. Detta innebär att vårdgivaren fungerar som en slags kreditgivare i systemet. Utredningen anser att större hänsyn bör tas till denna aspekt i förhållande till små företag. Utredningens förslag om att utbetal- ning av tandvårdsstöd som regel skall göras syftar till att stärka små företags ekonomiska likviditet. Som nämnts tidigare innebär kravet på elektronisk kommunika- tion att vårdgivarna behöver ha viss IT-utrustning. Utredningens bedömning är dock att kostnaderna som är förknippade med detta förslag inte bör bli särskilt omfattande för vårdgivarna. Utredningens förslag syftar till att utforma det nya tandvårds- stödet så att de statliga subventionerna kommer patienterna till del genom sänkta tandvårdskostnader, och inte blir subventioner som går till vårdgivarna. Det centrala för att uppnå detta är att vidta åtgärder för att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt, vilket redovisas ovan. Ett ytterligare förslag avser bestämmelsen om att vårdgivaren inte i efterhand kan kräva patienten på mellan- skillnaden, i de fall vårdgivaren fått lägre ersättning från tandvårds- stödet än vad denne begärt. Med denna bestämmelse läggs den ekonomiska risken, att bedöma om en viss åtgärd är ersättningsberättigande eller inte, på vårdgivaren. Om det visar sig att vårdgivaren gjort en felaktig tolk- ning av regelverket står vårdgivaren den ekonomiska risken. Utredningen anser att förslaget är centralt för att ge vårdgivaren incitament att följa reglerna om ersättningsberättigande tandvård. Alternativet, att lägga detta ansvar på patienten, framstår för utred- ningen som olämpligt, då patienten har betydligt mer begränsade möjligheter att tolka regelverket och sätta det i förhållande till det egna tandvårdsbehovet. Denna bestämmelse kan dock innebära ett högre risktagande för vårdgivaren, vilket kan få särskilda konsekvenser för små företag. Utredningens bedömning är dock att förslagen om tydliga regler för ersättningsberättigande tandvård bör vara tillräckligt för att ge vårdgivarna goda förutsättningar att tolka vad som omfattas av tandvårdsstödet. Risken för ekonomiska konsekvenser av denna orsak torde således vara begränsad. 20.2Konsekvenser för den statliga styrningen Som framgår av detta betänkande anser utredningen att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad. Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att åtgärda dessa problem. Tillgången på samlad nationell statistik inom tandvårdsområdet är högst begränsad. Utredningens förslag om utvecklad statistik syftar till att skapa bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering av tandhälsa, tandvårdskonsumtion, tandvårds- priser och kvalitet i tandvården. Ökade ambitioner på detta område påverkar oundvikligen omfattningen av vårdgivarnas uppgifts- skyldighet. I syfte att begränsa och om möjligt minska vårdgivarnas administrativa kostnader har utredningen valt att avgränsa den utvecklade statistiken till de uppgifter som är nödvändiga att samla in för att kunna administrera tandvårdschecken och skyddet mot höga kostnader. Endast på två punkter föreslås ytterligare uppgifter samlas in: priser respektive tandhälsa. När det gäller kvalitets- register inom tandvården föreslår utredningen att ett implantat- register prioriteras. Trots de begränsningar som gjorts i förslagen om utvecklad statistik bedömer utredningen att tillgången till data för uppfölj- ning och utvärdering inom tandvårdsområdet, som en följd av utredningens förslag, kommer att bli väsentligt bättre än . Utredningen lämnar ett flertal förslag som syftar till att förtyd- liga berörda myndigheters ansvar inom tandvårdsområdet. För- slagen bör leda till en mer aktiv kunskapsstyrning av tandvårdens innehåll i syfte att öka evidensgraden, vilket är en uppgift som ligger på . Vidare bör förslagen leda till att Försäk- ringskassans administration, kontroll och uppföljning av det stat- liga tandvårdsstödet blir effektivare. för det statliga tandvårdsstödet bör bli tydligare och mer ändamålsenligt genom att en tandvårdsstöd föreslås inrättas med uppgift att löpande följa och till regeringen föreslå förändringar av referenspriser och kriterier för ersättningsberättigande tandvård. Det föreslagna uppdraget till om utveckling av en elektronisk prisjämförelsetjänst fyller ett viktigt syfte för att på ett meningsfullt sätt förbättra prisinformationen och stärka pati- entens ställning. Utredningen föreslog i delbetänkandet SOU 2006:71 att regeringen skulle förtydliga roll vad gäller normering av tandvården. I regleringsbrev lämnar regeringen ett uppdrag till myndigheten att utarbeta en modell för arbetet med nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet.