sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Det har också karaktär av kränkning att man inte alls får del av en insats som man har stort behov av och som det finns resurser för och som enligt demokratiska beslut ska tillgodoses i det offentliga syste- met. Om en person till exempel inte får en starr eller höftledsopera- tion utförd för att vederbörande saknar ekonomiska resurser för att betala kostnaden, skulle det vara uttryck för en samhällsordning som inte respekterar och uppfyller rätten till ett värdigt liv. En liknande kommentar kan göras om en situation där en person har fått ett beslut om bistånd i form av äldreboende men där detta inte verkställs på grund av platsbrist. Många olika faktorer har relevans för att svara mot kravet på en offentlig insats av god kvalitet i fråga om vård och omsorg. Ytterligare en aspekt av ett värdigt liv som särskilt bör artikuleras är att de äldre och deras närstående får ett gott bemötande. Alltmer av normbildning och etisk reflexion inom områden som till exempel vård och omsorg relateras till begreppet bemötande. En utredning med avseende på bemötandet av äldre genomfördes och uppmärksamheten på temat framgår även av till exempel tillsynsrapporter som kan erinra om olika uttryck för brister i bemötandet. Varför denna nya uppmärksamhet på bemötande? Första gången termen bemötande förekom – i betydelsen 'uppträda mot någon' – i en titel på en bok eller artikel var 1979, i uttrycket vårdyrkesinriktat bemötande. Termen förekommer sedan i ett fåtal titlar , i 9 titlar mellan 19901994, i 56 titlar mellan 19951999 och i 67 titlar mellan 20002004. Hur ska man tolka denna ökade uppmärksamhet på bemötande? Utifrån en kritisk tolkning kan ansatsen på ett gott bemötande ses som uttryck för en ökad professionell distansering, man satsar på attityden snarare än relationen. Medan man tidigare talade mer om mötet och om relationen har i stället bemötandet blivit en huvudfråga. Ytterligare en kritisk synpunkt kan vara att en större uppmärksamhet på bemötandet är en slags kompensation för en försämrad behovstäckning inom omsorgen. Med en mer optimistisk tolkning är den nya uppmärksamheten på bemötande snarare ett tecken på en ny serviceanda inom offentliga verksamheter. Detta uttrycker en starkare betoning av medborgarens värdighet och rättigheter – svarar det mot att medborgarna har blivit starkare. Betoningen av bemötandets betydelse kan också ha ett samband med en ökad uppmärksamhet på etiska personegenskaper inom eti- ken. Den viktigaste etiska frågan blir då inte hur man bör handla utan vilken slags person man bör vara. I en del litteratur tycks be- mötandet ses som ett direkt uttryck för vissa karaktärsegenskaper. Bemötandet ses som ett direkt uttryck för den person man är, snarare än som en vald handling. Men bemötande och etiska karak- tärsegenskaper är inte samma begrepp, även om det finns ett nära samband mellan bemötande och personlighet. Nyckelord för ett gott bemötande inom äldreomsorgen En särskild uppmärksamhet på bemötande uttrycker insikten att vård och omsorg innebär att en person handlar med och påverkar en annan person. Ett gott bemötande inom äldreomsorgen bör be- stämmas av de etiska värden och normer som bör utmärka omsorgens insatser i övrigt. Värnandet om självbestämmande och delaktighet leder till ett bemötande av respekt, artighet och hänsyn liksom av tillit och bejakelse. Ett bemötande med en observans på varje persons individualitet förutsätter empati i betydelsen närvaro, uppmärksamhet och lyhördhet. Till gott bemötande hör också vänlighet och generositet. Viktiga aspekter i ett bemötande för välbefinnande är också att det i vissa situationer har ett tilltal med värme och stöd, kanske ibland också av tröst och uppmuntran, gärna också av en humorns lätthet. Det finns ett välbefinnande i det goda skrattet. Man kan ha en bered- skap för humorns dimension, men humorns kategori går knappast att ha som ambition för en verksamhet. Inom vård och omsorg räcker det inte att bara tala om bemö- tande – där finns också möten och relationer. Det kan vara relationer . Men i alla möten och relationer finns det ett bemötande som den professionella aktören har ett ansvar för – och det gäller naturligtvis också i relation till vårdtagarens närstående. De nyckelord för bemötande inom äldreomsorgen som främst bör framhållas i värdegrunden är förslagsvis följande: Respekt, artighet och hänsyn, empati – uppmärksamhet och lyhördhet, vänlighet och generositet, stöd och uppmuntran. Andra aspekter av ett värdigt liv Det är självklart att ett värdigt liv också betyder att man har en skälig levnadsnivå i olika avseenden. Var och en ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå och få del av välfärdens resurser med de möjlig- heter till en social och kulturell delaktighet som detta ger. Begrep- pet skälig levnadsnivå kommenteras i relation till begreppet välfärd i nedanstående text. Dessutom finns det en aspekt av ett värdigt liv som innebär att man skyddas mot skada i flera avseenden, även mot risken att man utsätter sig själv för obehag till följd av nedsatt beslutsförmåga. Ett sådant värnande kan ta sig uttryck i att omsorgen söker hindra per- son från att handla på ett sätt som uppfattas förnedrande för per- sonen själv. Detta tema har berörts i samband med kommentarerna om delaktighet. En värdig vård och en värdig död Flera av ovanstående värdighetsaspekter har också relevans för vården i livets slutskede. erinrar om att det inom äldreomsorgen bör finnas ett generellt beaktande av att äldre personer har en sår- barhet genom att de närmar sig slutet av sitt liv. Denna sårbarhet kommer till uttryck i att äldre personer i högre grad än andra drabbas av sjukdomar och kroppslig svaghet, men fram- håller också att det finns en existentiell sårbarhet som kan ta sig olika uttryck och som kräver ett särskilt och förstärkt beaktande inom äldreomsorgen. Det är också mycket angeläget att äldre som har en religiös identitet ges möjlighet att utöva och leva enligt sin religion och får hjälp att ta kontakt med religiösa företrädare som de vill vända sig till. Oavsett om man har en religiös identitet eller inte kan det vara av stort värde för den äldre att få möjlighet att samtala med något om sitt liv utifrån de frågor och ämnen man finner viktiga. En vård av hög kvalitet vid livets slutskede medför en lyhördhet inför de önskningar en person har. Det innebär lindring av smärta och andra obehag samt tillgång till en fridfull omvårdnadsmiljö utan att man i onödan ska förflyttas mellan olika vårdgivare. Det ska också finnas en uppmärksamhet på att en person inte ska behöva vara ensam under sina sista timmar i livet. Ett värdigt liv och integritet Ovanstående aspekter av ett värdigt liv kan också ses som uttryck för vad respekt för människors integritet kräver. Avsaknad av någon av dessa värdighetsaspekter utgör då en kränkning av en persons integritet. Denna begreppsförståelse tycks också ligga bakom vik- tiga officiella texter. De aspekter av ett värdigt liv som jag föreslagit – med avseende på äldres villkor samt på vård och omsorg om äldre – kan ses som ett förslag på vad som följer av följande formulering i Regeringsformen (RF 1 kap, 2 §): Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. (Min kursivering) I portalparagrafen i Socialtjänstlagen används i stället uttrycket integritet, men rimligtvis med samma eller liknande innebörd som uttrycket värdighet har i Regeringsformen. I portalparagrafen i Socialtjänstlagen finns följande lydelse (SoL 1 kap, 1 §): verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestäm- manderätt och integritet. (Min kursivering) Det finns dock inte någon etablerad konsensus om vad integritet betyder. Uttrycket tycks också användas i en mer begränsad bety- delse så att det främst avser den första – och kanske även den andra – av ovanstående värdighetsaspekter. Integritet blir i så fall främst att ha tillgång till och blir respekterad i en privat sfär samt att bli respekterad i sitt självbestämmande. Ett värdigt liv för alla – inte bara för de meritvärdiga Att få leva ett värdigt liv med avseende på dessa aspekter är en rättig- het som är grundad på människovärdets grundvärdighet. Dessa värdighetsaspekter står i en stark idétradition som uttryck för som krävs för ett värdigt liv. Men då har det ofta främst gällt en rätt som de meritvärdiga, de med en viss hierarkisk värdighet haft. Det är en ståndpunkt som varit etablerad i vår historia att alla människor är rätt till ett värdigt liv i denna mening. Denna föränd- ring är ett uttryck för den allt starkare position som människo- värdesprincipen fått i vårt kulturella medvetande. Förändringen svarar också mot en utökad lista för mänskliga rättigheter som kommer till uttryck i internationella och nationella normdokument. Följande schematiska översikt är ett försök till sammanfattning av analysen av begreppet värdighet och av relationen mellan och Blennbergers begreppsförslag. Det värdighetsbegrepp som är särskilt relevant för vård och omsorg är de aspekter av värdighet som kan knytas till begreppet rätten till ett värdigt liv. Dessutom behöver omsorgen ta hänsyn till och stödja självkänslans eller självidentitetens värdighet hos en person. Bilaga 4 SOU 2008:51 Schematisk översikt: Värdighet. Jämförelse mellan olika begrepp C Rätt till ett värdigt liv Varje människas höga, Tillgång till olika värdig- 1 Att få ha en privat sfär hetsaspekter (enligt C) kas av insikt om A och av tillgång till ett värdigt liv uttryck för värdighet. 5 Insatser av god kvalitet B kan ha stor betydelse 6 Ett gott bemötande Skälig levnadsnivå (jmfr 5) Inom omsorgen bör en ambition vara att stärka en persons låga själv- att ta hänsyn till en Blennbergers förslag, B4 och B5 är endast begrepp Den personlig identitetens värdighet tycks omfatta ovanstående två värdighetsbegrepp som är Blennbergers En ambition om ett värdigt liv och en värdig vård anger en solid och nödvändig grundnivå för omsorgen. Om begreppet välbefinnande förs in inom vård och omsorg signalerar det en delvis annan och högre ambition än vad rätten till ett värdigt liv gör som ensamt begrepp. Ovanstående förslag till viktiga aspekter av ett värdigt liv för äldre är något som kan och bör tillförsäkras – och de kan göras till föremål för granskning. Upplevelsen av välbefinnande är dock inget som det offentliga kan tillförsäkra den enskilde – detta har en mer subjektiv karaktär. Äldreomsorgen kan dock granskas utifrån om det finns klara uttryck för en målmedveten observans på och strävan efter att de äldre ska kunna erfara ett välbefinnande. Till en persons välbefinnande hör sådant som känsla av trygghet och upplevelse av meningsfullhet i vid mening. Välbefinnande kan ses som en del av eller som besläktat med begreppet livskvalitet. För att klargöra en innebörd i begreppet välbefinnande kan det vara därför vara poängfullt att utgå från ett resonemang om begreppet livskvalitet.F4 Uttrycket livskvalitet tillhör vardagsspråket och har då en mer all- män betydelse – det avser ett bra liv. Men ordet används också som en så kallad teknisk term i etisk reflexion i samband med resone- mang om vad ett gott liv egentligen innebär. Inom etiken har den frågan främst betydelse i samband med konsekvensetiska resone- mang, som svar på frågan om vilket ideal som olika konsekvenser ska bedömas utifrån. Frågan om livskvalitet brukar inom etiken preciseras till att handla om vad som har egenvärde i livet – vilka tillstånd och rela- tioner som är värdefulla i sig själva – till skillnad från sådant som utgör instrumentella värden. Den senare kategorin avser allt som får värde för att det leder till något gott som i sin tur ses som ett egen- värde. Tre tolkningar av livskvalitet Det är vanligt att dela in svaren på frågan om egenvärde i fråga om livskvalitet i tre alternativ. Första alternativet är att det enda som har egenvärde och utgör verklig livskvalitet är ett tillstånd som kan betecknas med uttryck som lust, lycka, eufori, livsglädje e dy. Den ståndpunkten kallas hedonism. Ett andra svar är att det goda livet är att få sina önskningar upp- fyllda i så hög utsträckning som möjligt. Detta preferensideal inne- bär att önskeuppfyllelse eller kanske känslan av önskeuppfyllelse är det enda som utgör livskvalitet – att få leva sitt liv som man önskar ha det. Tredje alternativet finns i många olika varianter och ger uttryck för att livskvalitet och det goda livet kan komma till uttryck i flera 4 För en analys av olika teorier om livskvalitet se t.ex. 1991: Livskvalitet och hälsa. Teori och praktik. , och 2003: Teorier om livskvalitet. Det ger en pluralistisk förståelse av det goda livet och en benämning som ibland används om det alternativet är objektiv pluralism. Utöver livsglädje/eufori kan då andra stora värden aktualiseras som till exempel kärlek och vänskap (som erfarenhet och förmåga), kunskap och insikt, frihet (som erfarenhet och för- måga) och personlig identitet (till exempel en känsla av sammanhang och mening och en existentiell identitet). Det finns också varianter inom detta tredje alternativ där värden som till exempel hälsa och trygghet räknas som livskvalitet och egenvärden i ett gott liv. Dessa två värden är omdiskuterade utifrån frågan om de ska räknas till som egenvärden och har värde i sig själva eller om de snarare bör ses som instrumentella värden genom att de ger goda förutsättningar för att uppleva egenvärden, som till exempel livsglädje och frihet. Flera av de aspekter som aktualiserats som en del av ett värdigt liv kan också relateras till begreppet livskvalitet, det gäller inte minst begreppet självbestämmande. Värdet självbestämmande och auto- nomi får lite olika ställning i förhållande till de tre huvudtolkning- arna av vad livskvalitet är. I en hedonistisk uppfattning om livskvalitet får självbestämmande ett värde om det kan leda till lust och livsglädje. Självbestämmande får alltså ett instrumentellt värde, men det är möjligt att se det som ett nödvändigt instrumentellt värde. Det betyder i så fall att man inte kan känna livsglädje utan att ha ett självbestämmande med den frihet det rymmer. Om livskvalitet är att få sina önskningar uppfyllda blir själv- bestämmande ett helt centralt värde. Att få som man själv vill och själv har bestämt blir då essensen av livskvalitet. Men önskeuppfyllelse bör rimligtvis också omfatta sådant som ligger utanför självbestäm- mandets räckvidd. En person kan ha önskningar men inte bestämma på egen hand i frågor om till exempel kärlek, vänskap, hälsa och livslängd. Utifrån ett livskvalitetsbegrepp med en pluralistisk förståelse av det goda livet kan självbestämmande och autonomi uppfattas som ett egenvärde, främst i betydelsen frihet – som upplevelse och förmåga. I samtliga tre huvudtolkningar av begreppet livskvalitet får alltså självbestämmande och autonomi en central betydelse. ord: Självbestämmande är en del av eller en nödvändig förutsätt- ning för ett gott liv, liksom det ingår i ett värdigt liv. Det offentliga samhällets uppfattning om och ansvar för människors livskvalitet Frågan om livskvalitet kan också ges en bredare betydelse av att avse värden för ett gott liv utan att skilja mellan egenvärden och instrumentella värden. Den är en sådan mer allmän betydelse av livskvalitet som avses i följande resonemang. Det offentliga samhället behöver ha en uppfattning om vilka tillstånd och värden som är viktiga, utan att ta ställning till frågan om vilka värden som ska räknas som egenvärden och vilka som bör ses som instrumentella värden. Dessutom finns det värden som det offentliga inte kan eller bör ta ett ansvar för, de tillhör den enskil- des livsval och ansvar eller hör främst hemma inom det civila sam- hällets organisationer. Men till äldreomsorgens uppdrag hör att ge förutsättningar för att erfara livskvalitet. Att medborgarna ska ha ett värdigt liv ger just viktiga förutsättningar för livskvalitet. Formuleringen livskvalitet och trygghet uttrycker att det är fråga om en livskvalitet där trygghet uppfattas som ett centralt värde (oavsett om det räknas som ett egenvärde eller som ett instrumentellt värde). Trygghet som ett värde i relation till äldreomsorgen innebär att det finns en pålitlighet, stabilitet och kontinuitet i omsorgens inne- håll och rutiner. Den äldre behöver inte vara i ovisshet och väntan inför att få den omsorg man behöver och vårdgivaren är observant på att undvika förhållanden som skapar oro och ovisshet. Till denna strävan att skapa en känsla av trygghet hör också ett bemötande med respekt, hänsyn, lyhördhet och vänlighet. Det är inte minst genom en observans på sådana förhållanden som vård och omsorg kan bidra till en ökad livskvalitet, till ökat välbefinnande. Livskvalitet och olika betydelser av välbefinnande Resonemangen om livskvalitet kan relateras till olika betydelsen av uttryck välbefinnande. Det uttrycket kan för det första användas i en allmän betydelse med samma innebörd som livskvalitet. nande blir att leva ett gott liv. Formuleringar som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande förutsätter detta breda välbefinnandebe- grepp där välbefinnande är detsamma som livskvalitet. För att gynna ett välbefinnande i denna allmänna mening är det viktigt att vara observant på vad som kan hindra att en person har ett bra liv. Det är fråga om en observans som till exempel leder till att en person får adekvat smärtlindring, rätt medicinering samt kvalificerade åtgärder för att kunna behålla goda funktioner i fråga om syn och hörsel. En sådan observans för att gynna en persons välbefinnande kan också knytas till olika aspekter av rätten till ett värdigt liv – främst rätten att få vård och omsorg av god kvalitet. Uttrycket välbefinnande kan för det andra användas i en mer specifik betydelse och avse livskvalitet just i betydelsen livsmod, eufori, lust och livsglädje. I den betydelsen betecknar uppmärksam- heten på välbefinnande en hedonistisk uppfattning. En tredje betydelse av välbefinnande kan vara att välja ut en eller flera viktiga aspekter av ett gott liv inom alternativet objektiv plu- ralism. Då framstår kanske i synnerhet en personlig identitet genom upplevelse av sammanhang och mening som viktig och möjlig att arbeta för inom vård och omsorg om äldre. Livskvalitet eller välbefinnande – vilket huvuduttryck bör anges i värdegrunden? Borde inte livskvalitet snarare än välbefinnande vara ett nyckel- uttryck för en värdegrund för äldreomsorg? Det kan ges goda argument för den uppfattningen, men det finns en ganska svår- fångad diskussion om livskvalitet som kan vara komplicerande vid en användning av det uttrycket som nyckelord i en officiell text. Ordet livskvalitet används dessutom ibland i samma innebörd som begreppet välfärd och då skulle vi behöva använda en svårfångad distinktion mellan objektiv och subjektiv livskvalitet, där objektiv livskvalitet blir detsamma som 'välfärd' och subjektiv livskvalitet delvis detsamma som 'välbefinnande'. Ordet välbefinnande ger enligt min mening tydligare signaler inom ramen för en värdegrund för äldreomsorgen, men det hindrar inte att man inom äldreomsorgen kan och bör använda olika mät- ningar och bedömningsinstrument som främst är knutna till olika betydelser av livskvalitet. Förslaget att välbefinnande snarare än livs- kvalitet bör vara nyckeluttrycket i en värdegrund för äldreomsorgen utgör främst en pedagogisk bedömning. Det kan då också vara av värde att kommentera relationen mellan välbefinnande och välfärd samt mellan välbefinnande och skälig levnadsnivå. Uttrycket välfärd används alltså ibland i samma betydelse som livs- kvalitet och även i samma betydelse som välbefinnande. Det väl- färdsbegrepp som är dominerande i – och som kommer till uttryck i till exempel slutbetänkandet från Kommittén Välfärdsbok- slut (SOU 2001:79) – har dock inte denna innebörd. Välfärd avser i stället de olika resurser som medborgarna har tillgång till. Det kan vara olika slags resursmått som till exempel genomsnittlig utbild- ningstid, tillgång till medicinsk vård, tillgång till omsorg och service vid sjukdom och funktionshinder, medellivslängd, ekonomiska trygghetssystem, dagstidningar och tillgång till telefon: Kommittén definierar välfärd med utgångspunkt i individuella resurser med vars hjälp medborgarna kan kontrollera och medvetet styra sina livsvillkor. I linje med den svenska traditionen av välfärdsforskning vilar vår bedömning av välfärdsutvecklingen på en analys av hur livs- villkoren utvecklats för enskilda medborgare. För en sådan analys krävs uppgifter om en rad levnadsförhållanden som hälsa, utbildning, arbete, ekonomi, trygghet, sociala relationer och politiska resurser. Därtill behövs uppgifter om individers tillgång till resurser kopplade till olika gemensamma institutioner för exempelvis vård och försörjning. Här avses inte bara de välfärdsstatliga systemen, utan också andra typer av kollektiva institutioner som frivilligorganisationer, familjen, försäkrings- bolagen och andra företag. (Min kursivering) Dessa resurser och förhållanden kan uppfattas som en (objektiv) livskvalitet som väntas leda eller åtminstone bidra till (subjektiv) livskvalitet och välbefinnande, men välfärd och välbefinnande är inte samma begrepp. En viss välfärd är nödvändig men knappast tillräcklig för att skapa välbefinnande. Uttrycket trygghet används ofta i samband med välfärd. Då avses vanligtvis inte trygghet som mentalt tillstånd hos medborgaren – känsla av trygghet – som berörts ovan. Det handlar snarare om samhälleliga system och förhållanden som till exempel socialförsäk- ringar samt garantier i fråga om vård och omsorg. Trygghet i denna betydelse handlar också om resurser. Välbefinnande och skälig levnadsnivå Det etablerade uttrycket skälig levnadsnivå är också ett resursmått och avser den lägsta nivå av välfärd/resurser för den enskilde som det offentliga bör garantera. Bestämningen av vad som mer konkret ska avses med skälig levnadsnivå bestäms utifrån kulturella före- ställningar om vad som är nödvändigt för att vara och känna sig delaktig i samhället. Den konkreta bedömningen av vilka resurser som krävs för en skälig levnadsnivå bestäms naturligtvis också av det samlade resursläget för den offentliga förvaltning som är finan- siell garant för att alla medborgare ska nå en sådan standardnivå. En inriktning på välbefinnande och (subjektiv) livskvalitet bety- der inte att kravet på att var och en ska ha en skälig levnadsnivå minskar i betydelse. Var och en kan och ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Välbefinnande är inget som kan tillförsäkras, men det ska vara en stark ambition inom äldreomsorgen att ge uppmärk- samhet, stöd och stimulans kring de olika omständigheter som kan ge ökad välbefinnande – känsla av trygghet och upplevelse av sam- manhang och mening. Genom att välja uttrycket välbefinnande snarare än skälig lev- nadsnivå i en värdegrund för äldreomsorgen klargörs att ambitionen inte främst är att bestämma en miniminivå av vård och omsorg. Dessutom är det inte främst ett resursmått som uppmärksammas – huvudfrågan är den enskildes upplevelse och livskänsla. Ett ideal om välbefinnande för äldreomsorgen anger alltså dels en höjd ambitionsnivå, dels en särskild uppmärksamhet på den enskildes upplevelse av sina livsvillkor och av den omsorg som ges. Denna ansats kommer även till uttryck i idén om individualisering som utgör en aspekt av ett värdigt liv. Välbefinnande i två viktiga avseenden Välbefinnande kan alltså avse i huvudsak samma begrepp som (subjektiv) livskvalitet – i en mer obestämd eller generell mening. Men uttrycket välbefinnande kan också avse särskilt framträdande och uppmärksammade aspekter av (subjektiv) livskvalitet. I äldre- omsorgens sammanhang är det främst två aspekter av välbefinnande som bör framhållas i en värdegrund. Det är känsla av trygghet och upplevelse av meningsfullhet i vid mening.