sou · GVB348 · 2008-01-01 00:00:00 — Kvinnor och barn är t.ex. underrepresenterade i de kliniska prövningarna liksom äldre och per- soner med flera sjukdomar. Kunskaper om både positiva effekter och biverkningar, när läkemedel används i större befolkningsgrupper under normala betingelser, behöver därför förbättras. Dagens läkemedel är mycket mer potenta än tidigare vilket ökar risken för negativa effekter när de kombineras. Kunskap från såväl epidemiologisk som experimentell forskning av- seende ett visst läkemedel eller en viss behandling måste också, för att få effekt på kvaliteten i förskrivningen, vara lätt tillgänglig för för- skrivarna i förskrivningsögonblicket. Förskrivarna baserar sitt arbete på vetenskap och beprövad erfarenhet och behöver för att kunna följa utvecklingen och bibehålla kvaliteten i förskrivningen, i högre ut- sträckning än , lättillgänglig och standardiserad information om bl.a. läkemedel och behandlingsrekommendationer från oberoende källor som , , SBU och den egna läke- medelskommittén. De möjligheter som finns för att följa och bedöma kvaliteten i läkemedelsförskrivningen är begränsade på alla nivåer. Detta gäller såväl för verksamhetschefer, läkemedelskommittéer som för förskriv- arna själva. Det går till exempel inte att ta reda på hur många personer som fått en viss läkemedelsbehandling. Vidare finns i allmän- het inte uppgifter tillgängliga i lämpliga former för de bearbetningar som skulle behöva göras. Dessutom saknas de legala förutsättningarna för att sambearbeta uppgifter om utköpta läkemedel med uppgifter om de diagnoser eller orsaker som utgjorde grund till att läkemedlet skrivits ut. Ett beprövat sätt att förbättra kvaliteten i sitt eget arbete är Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel att jämföra sig med andra eller med standarder. Förskrivarna kan inte på ett enkelt sätt jämföra sin egen förskrivning med kollegers förskrivning. Förskrivningsmönster vid jämförbara verksamheter inom eller utanför länet kan inte heller jämföras. har det från landstingen, läkemedelskommittéer och enskilda förskrivare uttalats en tydlig vilja att arbeta med att utveckla och förbättra kvaliteten i läkemedelsförskrivningen. I saknas i stor utsträckning kunskap om medicinska kon- sekvenser av kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen. Det finns dock några kartläggningar och rapporter där problem identifierats som har med läkemedelsanvändningens kvalitet att göra. Många, framför allt äldre, använder många olika läkemedel . På svenska sjukhem används i genomsnitt nio läkemedel per boende. I en studie som genomförts av redovisades att för av de boende på sjukhem förekom allvarliga läkemedelsproblem, t.ex. olämpliga kombinationer av läkemedel, dubbelförskrivningar av läke- medel eller läkemedel som är olämpliga för äldre. Äldrecentrum i har i en studie avseende läkemedelsanvändningen inom hemsjukvården i södra visat att av patienterna med hemsjukvård har ett eller flera allvarliga läkemedelsproblem. En av orsakerna till kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen är s.k. läke- medelsinteraktioner. Vissa preparat kan, om de kombineras, påverka varandra med biverkningar eller minskad effekt som resultat. Under- behandling med läkemedel kan vara ett problem vid vissa sjukdoms- tillstånd, t.ex. hjärtsvikt och depression bland äldre. Omfattningen av denna problematik, liksom de hälsoekonomiska konsekvenserna, är relativt lite kända, vilket i stor utsträckning beror på att det saknas möjligheter att på ett tillfredsställande sätt följa patienters läkemedels- användning eller att relatera läkemedelsanvändningen till diagnos eller förskrivningsorsak. Läkemedelsrelaterade problem kan vara orsak till akuta inläggningar på sjukhus. Som exempel kan nämnas att i en studie på i konstaterades att för 70 () av de 500 hjärtpatienter som lades in akut var det en misstänkt biverkan som orsakade eller bidrog till sjukhusinläggningen. Enligt studien var det framför allt äldre med många olika preparat som var i riskzonen. De kunskaper om biverkningar som vi har grundar sig på infor- mation från spontanrapportering, kliniska prövningar, internationella studier och svenska studier inom vissa specifika områden. Begräns- ningarna i de databaser som finns gör att vi saknar viktig kunskap om läkemedelseffekter på lång sikt. Risken för cancer vid användning av östrogener, långtidseffekter av inhalationssteroider vid astma, lång- tidseffekter vid användning av blodfettsänkande medel och långtids- effekter vid användning av medel mot magsår, är några exempel på områden där kunskap som bedöms vara viktig saknas. har det, framför allt i amerikansk forskning, konstaterats att bristande kvalitet i läkemedelsanvändningen kostar sjukvården stora summor. Det har uppskattats att läkemedelsrelaterade problem kostar över Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel För varje dollar som går till läkemedel går till att täcka alla problem som beror på bristande kvalitet i användningen. 3.3.12.3 Brister som påtalats av vår referensgrupp Inom ramen för vårt arbete med landstingens möjligheter till läkemedelsuppföljning har det tillskapats en referensgrupp bestå- ende av representanter för olika områden inom hälso- och sjuk- vården. I referensgruppen har påtalats ett antal områden där för- bättringar är nödvändiga. I vissa delar sammanfaller referens- gruppens synpunkter med vad anfört i sin rapport. Här kan nämnas följande. Förskrivningen av läkemedel mot vissa sjukdomar varierar mellan landstingen på ett sätt som kan sägas kollidera med intresset av att vården skall vara likvärdig över landet, oberoende av bostadsort. Att förhållandena är sådana kan genom olika undersökningar konstateras redan med de instrument som finns . Förutsätt- ningarna för att uppnå goda resultat vid återkoppling till vård- givarna med inriktningen att uppnå en likvärdig vård över hela landet förbättras i hög grad om landstingen i sin uppföljnings- verksamhet kontinuerligt har tillgång till en representativ redo- visning av hur den faktiska förskrivningen inom vården ser ut. Ett annat exempel är att äldre människor inte alltid erhåller en optimal läkemedelsbehandling. Det förekommer överförskrivning av psykofarmaka till äldre patienter, bl.a. beroende på att de har kontakter med flera olika läkare. Vissa interaktioner mellan läke- medel kan vara livsfarliga särskilt för äldre med försämrad njur- funktion och metabolism. När en patient har ordinerats fler än 4 eller 5 läkemedel börjar det bli komplicerat att hantera risk- bedömningen. kan dock en del äldre patienter använda upp till 20–30 olika läkemedel, som ofta förskrivits av olika läkare utan att en tillfredsställande övergripande bedömning av interaktions- problematiken kommit till stånd. Förskrivning av antikolinerga läkemedel, vilket kan orsaka förvirringstillstånd hos äldre, har upp- märksammats. Tillämpad ordination av höga doser av långverkande bensodiazepiner eller neuroleptika, har visat sig kunna resultera i trötthetstillstånd, med bl.a. risker för fall. Även i dessa fall medför en aktiv uppföljning baserad på tillämpning av olika lämpliga markörer på den faktiska förskrivningen möjligheter till en Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel förbättrad styrning med syftet att minimera de olika redovisade risksituationerna. Det har också hävdats att man genom att på ett systematiskt sätt kartlägga användningen av hjärtläkemedel kan skapa förutsätt- ningar för att öka kostnadseffektiviteten och förbättra vård- kvaliteten. Olika läkemedel kan trots olika prisnivå ha likvärdiga medicinska effekter i vissa skeden av sjukdomstillstånden som effekten varierar i andra skeden. Genom att studera behand- lingstiden för ett visst läkemedel och ordningsföljd för olika läke- medel kan man förbättra implementeringen av rekommendationer om användningstid för det ena eller andra läkemedlet. Ett annat område som diskuterats är läkemedelsförskrivningen vid psykisk ohälsa. har gett ut rapporten depressiva läkemedel vid psykisk ohälsa, studier av praxis i primär- vården (artikelnr 2006-103-2). I rapporten konstateras att skill- nader föreligger i behandlingen av psykisk ohälsa såväl inom som mellan olika landsting. Genom att i en uppföljning baserad på auto- matiserad behandling studera faktiska uppgifter om vilka läkemedel som sätts in, i vilken ordning, i vilka doser och hur läkemedel kombineras med andra behandlingsalternativ kan man se om adekvat och kostnadseffektiv behandling sätts in. Med effektiv be- handling och god omvårdnad kan mycket lidande undvikas för en hårt drabbad patientgrupp. Slutligen kan konstateras att den nuvarande förskrivningen av läkemedel innebär att vad som förskrivs inte på ett rimligt sätt motsvarar vad som faktiskt konsumeras. I stället genererar syste- met att stora mängder läkemedel kasseras. Detta innebär höga kostnader för landstingen som inte motsvaras av någon som helst nytta. har i en rapport uppskattat den totala mängden kasserade läkemedel till av försäljnings- värdet av receptbelagda och receptfria läkemedel, dvs. Om landstingen ges möjligheter till en mer utvecklad uppföljning, som bygger på en kontinuerlig åtkomst till uppgifter om den faktiska läkemedelsuthämtningen inom respektive landsting, skulle detta enligt landstingen med all säkerhet innebära förbättrade förutsättningar att åtgärda de redovisade problemområdena. Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel tidigt måste denna uppföljningsverksamhet relatera till det över- gripande nationella perspektiv som kommer till uttryck i Social- styrelsens verksamhet. är central förvaltningsmyndighet för bl.a. verk- samhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksam- het. Enligt förordningen (1996:570) med instruktion för Social- styrelsen skall verka för god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela be- folkningen. skall enligt sin instruktion bl.a. följa utvecklingen inom och utvärdera de verksamheter som ligger inom myndig- hetens ansvarområde samt därvid samverka med andra samhälls- organ i den utsträckning det behövs, vaka över verksamheterna vad gäller kvalitet och säkerhet samt den enskildes rättigheter samt svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg. (EpC) är en avdelning inom Social- styrelsen med en egen styrelse. Det övergripande målet för EpC är att följa, analysera och rapportera om utbredning och utveckling av befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnytt- jande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. arbete med läkemedelsfrågor har flera utgångs- punkter. En central fråga för både tillsyn och uppföljningsverksam- het är hur läkemedel hanteras och används. Den statistik som myndigheten publicerar på läkemedelsområdet är bl.a. uppgifter om försäljning. har bl.a. reger- ingens uppdrag att analysera orsakerna bakom utvecklingen av läkemedelsförsäljningen samt redovisa en bedömning av kostnads- utveckling för läkemedelsförmånerna . Utöver den analysen publiceras en årlig tabell- rapport över försäljningen. Statistik som redovisas är huvud- sakligen före aktuell rapports publicering. har motsvarande siffror för delar av materialet publicerats i en hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, som senast gavs ut . Uppgifter om läkemedelsförsäljning kommer bl.a. från Läke- medelsregistret hos och från . hos () är avsett att användas för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitets- säkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställ- ning av statistik. För personuppgifter, som tillförts i registret fr.o.m. , är användningen till följd av ändrad lag- Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel stiftning inskränkt till epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. I fråga om nytillkomna uppgifter gäller alltså att dessa inte får an- vändas för uppföljning. Registret innehåller uppgifter om läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel som expedierats mot recept eller motsvarande på apotek och framåt. Registret innehåller uppgifter om den expedierade varan (identitet, mängd, pris) och datum för expedition. Uppgift finns också om utbyte till generiskt eller parallellimporterat läkemedel har gjorts på . Patientens kön, ålder och folkbokföringsort (län, kommun, för- samling) finns i registret och även personnummer. När det gäller kostnader finns uppgifter om totalkostnad, kost- nad för läkemedelsförmånerna och patientens egenavgift. Det finns uppgifter om förskrivarens yrke (läkare, tandläkare, etc.) och specialistutbildning, liksom om vissa egenskaper hos den arbetsplats från vilken förskrivningen har skett (ägarform, vård- form, verksamhetsinriktning). Ingen identifikation av förskrivare eller arbetsplats kan göras. Registret uppdateras med nya uppgifter . (Se även avsnitt 2.2.5.5 angående .) De nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg som utfärdar är av central betydelse. har i uppdrag att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och be- handling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Rikt- linjerna skall ge nationellt kunskapsstöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Arbetet inriktas på de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela vård- kedjan. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tyd- liga prioriteringsbeslut. De primära målgrupperna för riktlinjerna för vård och behandling är beslutsfattare (politiker, chefstjänste- män och verksamhetschefer) och hälso- och sjukvårdspersonal. Evidensbaserade riktlinjer är också viktiga underlag för Social- styrelsens tillsyn, som fokuseras på att vården bedrivs med säkra rutiner och med organisation, process och resultat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna baseras på de tre grundläggande etiska principer som gäller för hälso- och sjukvården: Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel människovärdesprincipen, som innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att resurserna i första hand bör fördelas till områden (verksamheter, individer) där behoven är störst kostnadseffektivitetsprincipen, som innebär att man vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet. finns gällande nationella riktlinjer inom fem områden; Strokesjukvård, Hjärtsjukvård, Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), Blodpropp/venös tromboembolism, Missbruks- och beroendevård samt Cancer (bröst-, prostata-, kolorektal-). Dessutom pågår arbetet med utarbetande av ett flertal nya riktlinjer inom områdena Hjärtsjukvård (uppdatering av existerande riktlinjer), Demens, Depression och ångest, Diabetes samt Metoder för att förebygga sjukdom genom påverkan av livs- stilsfaktorer. De senast publicerade riktlinjerna finns i tre versioner; Huvud- dokument med rekommendationer (målgrupp är beslutsfattare och hälso- och sjukvårdspersonal), Faktadokument med underlag (mål- grupp är hälso- och sjukvårdspersonal) och Kortversion (målgrupp är politiker och tjänstemannaledningar). Sammanfattningsvis utgör de nationella riktlinjerna ett viktigt kunskapsunderlag för hälso- och sjukvården för hur den faktiska vården skall utföras. De ger förutsättningar för en mellan landsting respektive regioner mer utvecklad likvärdighet inom vården. I takt med att kunskapsunderlagen utvecklas ökar också förutsättningarna för att vården blir likvärdig inte endast mellan in- vånare i olika delar av landet utan även med avseende på andra fak- torer såsom kön, etnicitet etc. En annan aspekt av riktlinjerna är att de även kan ha funktionen att förbättra kostnadseffektiviteten in- om vården. 3.3.14Socialstyrelsens rapport av förskrivning och användning av läkemedel har på regeringens uppdrag behandlat frågan om förbättring av såväl den medicinska som den ekonomiska uppfölj- ningen av förskrivning och användning av läkemedel. Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel nämnda rapporten av förskrivning och användning av läkemedel (dnr 52-5075/2001) lämnar förslag om att information som finns i receptregister skall överföras till landstingen för att skapa ökade förutsättningar för landstingens uppföljningsarbete. Rapporten innehöll emellertid även vissa andra förslag om uppföljning av läkemedelsförskrivning m.m. som är delvis genomförda. Den nedan lämnade redo- visningen av vad anfört i rapporten måste således läsas i detta perspektiv. Ett genomförande av förslaget om överföring av uppgifter från till landstingen innebär enligt att landstingsledningar, verksamhetschefer, läkemedelskommittéer och enskilda förskrivare kan förses med den information de behöver för sitt uppföljnings- och kvalitetsarbete med beaktande av integritets- aspekter. Detta ökar enligt möjligheterna för alla patienter att få vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt för vårdgivarna att ge sådan vård på ett kostnadseffektivt sätt. För att detta fullt ut skall uppnås behöver man enligt kunna samköra information om läkemedelsförskrivning med infor- mation om andra vårdinsatser inom landstingen. förslag innebär att uppgifter i receptregistret om köp av varor som omfattas av högkostnadsskyddet eller som för- skrivits på recept, ordinationskort, hjälpmedelskort eller livs- medelsanvisning till patient eller beställts på rekvisition till avdel- ning eller mottagning av förskrivare som vid förskrivningstillfället var anställd av eller hade avtal med (motsv.) skall ur receptregistret förmedlas till respektive landsting (motsv.) för att där användas för framställning av statistik, uppföljning, utvärde- ring, kvalitetssäkring och administration på verksamhetsområdet. Registret får dock enligt förslaget inte användas för tillsyn. Varje landsting skall vidare endast få uppgifter som rör det egna lands- tingets ansvarsområde. Till grund för utarbetandet av förslaget har slagit fast följande utgångspunkter: För patienten är det avgörande att, oavsett hälsoproblemets art, kunna räkna med bästa möjliga effektiva hjälp. är den behandling som är bäst för patienten ett läkemedel, ibland är det annan form av terapi t.ex. kirurgi. De övergripande målen och principerna för hälso- och sjukvården handlar om människovärde, rättvisa och solidaritet. De totala resurs- erna för hälso- och sjukvården är begränsade, varför det är viktigt att de sammantagna resurserna används på ett effektivt sätt med utgångs- Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel punkt i kunskaper om befolkningens behov/hälsoproblem, de olika alternativa terapiernas effektivitet/resultat och gällande prioriteringar. Detta är viktigt både ur den enskilde patientens perspektiv och för att befolkningen skall känna sig trygg med att resurser finns när de behövs. 2.Två mycket viktiga mål för hälso- och sjukvården är högsta möj- liga patientnytta och högsta möjliga patientsäkerhet. Uppföljningen av läkemedelsanvändningen och läkemedelsförskrivningen är avgörande för arbetet med kvalitetssäkring och metodutveckling samt för arbetet med ökad kostnadseffektivitet, och därmed för i vilken grad dessa mål kan uppfyllas. 3.Uppföljningen av förskrivningen och användningen av läkemedel är vidare avgörande för att kunna nå de mål som är motiven för att föra över ansvaret för kostnaderna för läkemedelsförmånen till landstingen, dvs. att läkemedelsanvändningen bättre skall kunna integreras med utvecklings- och kvalitetsarbetet i den övriga hälso- och sjukvården. Detta gäller även om förutsättningarna i praktiken inte alltid finns utan måste tillskapas steg för steg i ett successivt utvecklings- arbete. I fråga om patientnyttan har i rapporten anfört följande. Utgångspunkten är att patient och förskrivare i mötet skall ha bästa möjliga förutsättningar att agera rätt med utgångspunkt från all tillgänglig och relevant kunskap. Målet högsta möjliga patientnytta handlar bl.a. om att få behandling av rätt kvalitet för sitt hälso- problem/sin sjukdom. Detta förutsätter bl.a. att: 1.Epidemiologiska studier kan genomföras för att ta fram underlag för planeringen av hälso- och sjukvården, t.ex. vilka hälsoproblem som förekommer i befolkningen. 2.Studier genomförs av läkemedlens effektivitet i en normal befolk- ning och på lång sikt. 3.Resurserna används kostnadseffektivt så att resurserna finns där de behövs, vilket förutsätter relevant underlag för att fördela budget och följa upp lokalt kostnadsansvar. Ett led i detta är det arbete som bedrivs i regi med kostnad per patient (). 4.Det är möjligt att följa upp tillämpningen, dvs. förskrivning och annan behandling t.ex. per diagnos i förhållande till rekommendationer från läkemedelskommitté, state-of-the-art och praxis. 5.Uppföljningen genererar underlag för att genom utbildning och kollegiala läkemedelssamtal etc. stötta förskrivarna med kunskaper. Målet högsta möjliga patientnytta handlar också om att få rätt behandling för sitt hälsoproblem/sin sjukdom. Detta förutsätter i sin tur att det är möjligt att: 1.Följa upp effektiviteten av olika behandlingsalternativ inklusive läkemedel. Detta kräver arbete med systematisk metodutveckling. Landstingens uppföljning av förskrivning och användning av läkemedel 2.Förskrivare har kunskap om patientens övriga behandling med tanke på interaktioner m.m. som kan omintetgöra den aktuella läke- medelsbehandlingens resultat. 3.Förskrivaren har, som ett led i sitt eget kvalitetsarbete, tillgång till sitt eget förskrivningsmönster och kan jämföra det med andra för- skrivares förskrivningsmönster, med rekommendationer från läke- medelskommitté, state-of-the-art och praxis. 4.En förbättrad registrering och uppföljning av användningen bör åtföljas av en förbättring av de tekniska förutsättningarna för patienten att på ett enkelt sätt få tillförlitlig och aktuell sammanställning av sina egna läkemedel, inte minst vad gäller förskrivning och expediering. Dessutom torde sådana tekniska lösningar kunna underlätta förmed- ling av skriftlig information till patienten om läkemedlets effekter, bi- verkningar och eventuella interaktioner. Detta torde tillsammans med en ytterligare förbättrad muntlig information från förskrivare och apotekspersonal, bidra till stärkande av patientens ställning och rättig- heter inom hälso- och sjukvården. 3.3.15Utredningen om uppföljning inom läkemedelsområdet Utredningen om uppföljning inom läkemedelsområdet hade bl.a. i uppdrag att överväga vilka åtgärder som kunde vidtas för att till- godose landstingens behov av förbättrade möjligheter till uppfölj- ning av läkemedel. Utredningen gjorde i sitt betänkande Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet (SOU 2003:52) bedöm- ningen att överförande av personbunden information om utköpta läkemedel från receptregistret till landstingen skulle medföra för- bättrade möjligheter till ekonomisk och medicinsk uppföljning. De samlade uppgifterna om den enskilde individens läkemedel skulle enligt utredningen komma att utgöra ett personregister hos lands- tingen och måste som sådant regleras i lag. Av hänsyn till skyddet för den personliga integriteten bedömdes en sådan lagstiftning inte som genomförbar. Utredningens ställningstagande synes grundat bl.a. på uppfatt- ningen att landstingens uppföljning på läkemedelsområdet i allt väsentligt fungerar väl och att den mängd information som i enlig- het med nuvarande reglering överförs från receptregistret hos till landstingen ger möjligheter till både effektiv och meningsfull uppföljning. Detta gällde enligt utredningen såväl i fråga om ekonomisk som medicinsk uppföljning.