sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — 4Kostnad Per Brukare (KPB) inom vård och omsorg, syfte och beräknings- principer (). ett standardiserat sätt kunna arbeta med kostnad per brukare lik- som att sprida metoden till fler kommuner. Metoden kan användas för att få fram bättre information om prestationer och kostnader i vården och omsorgen, något som ger bättre underlag för styrning, uppföljning, utveckling och verksam- hetsförbättringar. Utifrån erfarenheterna i de olika deltagande kommunerna har en analysmodell utvecklats. Kostnad Per Brukare (KPB) gör en analys möjlig som kan förklara skillnader i både arbetssätt, brukarmix och kostnadsnivå. Detta ger en balanserad bild av produktiviteten. Vid en analys kan man t.ex. ställa frågan: Har kommunen en dyr hem- tjänsttimme i förhållande till en annan kommun? Vid en närmare analys – med stöd av modellen - kan man enligt rapporten få förklaringar till skillnader i hemtjänstkostnaderna beroende på hur kommunerna har organiserat och planerat arbetet. Vissa kommuner kan ha långa restider mellan brukarna, ha en hög kostnadsnivå när det gäller löner, rätt till heltidstjänster, vikarie- kostnader m.m. eller har vårdtunga brukare. Det kan likaså finnas variationer mellan hemtjänstgrupper liksom när det gäller ledning och styrning av dessa. Skillnader mellan beviljad och utförd hem- tjänst kan också ha betydelse. I rapporten framhålls att det finns goda förutsättningar för en fortsatt utveckling och spridning av KPB-modellen. För utred- ningen framstår det som angeläget att arbetet fortsätter med att sprida modellen. Möjligheter till bättre jämförelser, kommunerna emellan, bör stimulera till fortsatta effektivitetsansträngningar. Sammanfattningsvis kan utredaren konstatera att de kommuner som infört valfrihetssystem inte uppfattar att systemet inneburit några negativa ekonomiska konsekvenser. 14.2Ekonomiska konsekvenser för domstolsväsendet och länsstyrelser Lag om valfrihetssystem innehåller ett kapitel som reglerar möjlig- het för sökanden att hos allmän förvaltningsdomstol begära rättelse eller överprövning i ett valfrihetssystem. Lag om valfrihetssystem kommer i viss utsträckning att ersätta lagen om offentlig upphandling (), som lagligt stöd för upp- handlingar av tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdstjänster. Antalet överprövningar enligt har ökat kraftigt . Av domar om offentlig upphandling5 framgår att det som i allra största om- fattning blir föremål för länsrättens prövning är i vilken utsträck- ning den upphandlande enheten har utvärderat och prövat anbuds- givarnas anbud på ett korrekt sätt. I lag om valfrihetssystem antas alla leverantörer som uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Detta medför att konkurrenssituationen och därmed benägenheten att ansöka om överprövning rimligen är lägre i ett valfrihetssystem med den föreslagna lagen. Alla s.k. okynnesprövningar, dvs. leve- rantörer som begär överprövning utan något tydligt yrkande, torde helt upphöra med bestämmelser om löpande annonsering. Detta medför att antalet överprövningar enligt lag om valfrihetssystem enligt utredarens bedömning torde bli ganska få i förhållande till dem som sker enligt bestämmelserna i vilket innebär en besparing för domstolsväsendet. För att socialtjänstlagen inte ska begränsa brukares möjlighet till val av utförare föreslår utredaren ändringar i lagen som innebär att socialnämnden får verkställa beslut om bistånd vid en senare tid- punkt än . använt sig av möjligheten att skjuta upp verkställandet ska inte ansöka om särskild avgift. Ändringarna är nödvändiga för att brukare ska kunna välja att avvakta med en insats, för att få den utförd av en viss leverantör, utan att kommunen riskerar en särskild avgift. Syftet med den särskilda avgiften är att komma till rätta med domstolstrots och underlåtenhet att verkställa gynnande beslut i de fall då agerandet är till men för den enskilde. Så är inte fallet då kommunen dröjer med att verkställa på den enskildes egen begäran. Ändringarna i SoL innebär en besparing för och länsstyrelser eftersom ärendemängden kommer att minska. Utredarens förslag om att en nationell databas ska införas där myndigheter som tillämpar lagen ska annonsera, medför kostnader för den myndighet som ansvarar för detta. 5 Länsrättens domar om offentlig upphandling. 2007:2, s. 46. att () ska få ansvaret att utveckla databasen. För att täcka myndighetens kostnader för detta uppdrag har utredningen föreslagit att anslås till myn- digheten av de som utredaren har att lämna förslag till fördelning av. Driften av databasen kan, enligt utreda- rens bedömning, finansieras genom att den upphandlas som en tjänstekoncession. Detta skulle medföra att myndigheten inte belastas med kostnader för drift av den nationella databasen. De kostnader som åsamkas kommuner och landsting som måste annonsera i databasen är i detta sammanhang försumbara. Kostna- derna ska i detta hänseende jämföras med de kostnader som myn- digheterna annars skulle ha i samband med tillämpningen av , som är alternativet till lagen om valfrihetssystem. Även i finns krav på annonsering. 14.4Konsekvenser för små företag och andra utförare I kap. 12 redogör utredaren för bedömningar rörande effekter för företagandet och i synnerhet kvinnors företagande. För näringslivet har, enligt kommunintervjuerna, fritt val med- fört förbättrade möjligheter för företag att verka och utvecklas genom att kunna konkurrera med kommunens egenregiverksam- het. Det här verkar också gälla för s.k. idéburen verksamhet och kooperativ av olika slag. Utvecklingen av småföretag har stimule- rats i de kommuner som infört fritt val och det har skapats ökad entreprenörsanda. Småföretagande har stimulerats i en kvinnodo- minerad bransch. Med de externa utförarna har också möjligheter skapats för att öka mångfalden i serviceutbudet för brukarna. De privata utförarna kan erbjuda tilläggstjänster, som ligger utanför biståndsbeslut och kommunens ansvar, men som brukarna kan efterfråga. Detta kan till viss del bidra till tillväxtmöjligheter. De kontakter som utredaren har haft med företrädare för näringslivet och idéburen verksamhet, t.ex. , Vård- företagarna, representanter för vissa vårdföretag, , Famna och andra intressenter, har inte visat att utredarens förslag skulle medföra några negativa konsekvenser för externa utförare. Tvärtom har företrädarnas bedömningar varit att förslagen medför en regelförenkling för företagen, vilket ses som en mycket positiv effekt. För de företag och s.k. non-profitorganisationer som lägger anbud på större driftentreprenader, upphandlade enligt , kan vård- och omsorgstjänster köpta enligt bestämmelserna om valfri- hetssystem medföra nackdelar. Till skillnad från en upphandlad driftentreprenad innebär valfrihetssystemet inga kvantitativa garantier. En godkänd utförare är inte garanterad några volymer eller inkomster, utförarna är helt beroende av den enskilde bruka- rens val. 14.5Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män I kap. 12 redovisas utredarens bedömningar rörande förslagets konsekvenser för jämställdhet. Enligt utredarens mening medför förslaget att små företag lät- tare kan komma in på marknaden och vara leverantörer till offentlig sektor. Eftersom en majoritet av vård- och omsorgspersonalen är kvinnor ges dessa, i de kommuner och landsting som väljer att till- lämpa lagen, en helt ny möjlighet att starta företag inom den bransch där de tidigare varit anställda. 14.6Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen I kap. 3 och 5 redogör utredaren för bedömningar rörande den kommunala självstyrelsen. Utredaren kan inte se att förslagen har några negativa konsekvenser för den lokala demokratin. Kommun eller landsting kan, om de vill, tillämpa lagen om valfrihetssystem. Varje myndighet beslutar vilka tjänster som ska omfattas av förslaget, hur tjänsterna ska utföras, ersättningsnivåer till utförarna, hur medborgarna ska informeras om valfrihetssystemet och hur reglerna i 3 kap. 19 § kommunallagen ska efterlevas etc. Förslagen medför att kommunerna får ytterligare ett verktyg att använda när den politiska ledningen beslutat att konkurrenspröva verksamhet. I de kommuner som väljer att införa valfrihetssystem ges den enskilde medborgaren en större möjlighet till inflytande över sitt liv, den enskilde ges möjlighet att välja vem som ska tillhandahålla tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt EG-rättens grundläggande principer och rättsmedelsdi- rektiven (89/665, 92/15 och 2007/66) måste förfördelade leveran- törer ges möjlighet att klaga till domstol. Förslaget medför att en sökande, som anser att kommunen eller inte följt bestämmelserna i den förslagna lag om valfrihetssystem, ges en möjlighet att få sin sak prövad. Denna möjlighet kan dock inte betraktas som en inskränkning av kommunernas och landstingens handlingsutrymme. Utredaren har inte funnit anledning att närmare analysera konse- kvenserna för integration och hållbar utveckling, sysselsättning och offentlig service samt personlig integritet. Utredaren bedömer inte heller att förslaget får några särskilda konsekvenser för brottslig- heten. 15 Hälso- och sjukvården Regeringen har , i tilläggsdirektiv till Utred- ningen om fritt val inom äldre- och handikappomsorgen (S 2007:04), uppdragit åt utredaren att klargöra om det finns förut- sättningar för att också inom hälso- och sjukvården använda den upphandlingsmodell för valfrihetssystem som utarbetas för äldre- och handikappomsorgen. Uppdraget ska utföras inom ramen för utredningens huvuduppdrag. Utredaren har också att lämna förslag på de författningsändringar som är nödvändiga. I de författnings- förslag som lämnas måste hänsyn tas till upphandlingslagstift- ningen. Utredaren ska samråda med och beakta det pågående arbete som bedrivs av utredningen rätt i vården (dir.2007:90). (Bilaga 1. tilläggsdirektiv). Utredarens bedömning: Den föreslagna lagen om valfrihets- system kan användas även inom hälso- och sjukvården. Ett fåtal bestämmelser kommer i praktiken att tillämpas på olika sätt inom hälso- och sjukvården respektive men detta medför inte behov av författningsreglering – varken i den före- slagna lagen eller i annan författning. Enligt utredarens mening finns det förutsättningar för att även inom hälso- och sjukvården använda den föreslagna lagen om val- frihetssystem, LOV. Lagförslaget omfattar tjänster som anges i bilaga II B (s.k. B-tjänster) kategori 25 enligt bilaga 3 till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, med CPV-referensnummer 74511000-4, och från 85000000-9 till 85323000-9 (utom 85321000- 5 och 8532000-2). De angivna CPV-referensnumren inkluderar ett stort antal tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet. LOV kan fungera som ett verktyg för de landsting och kommu- ner som vill konkurrenspröva verksamhet som drivs i egen regi för att därigenom överlåta valet av utförare till brukaren/invånaren/ patienten. Den föreslagna lagen är ett alternativ till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, . Utredaren har i kapitel 5 slagit fast att det föreligger ett avtalsförhållande mellan den myndighet som är köpare av en tjänst och tjänsteleverantören, vilket medför att någon av lagarna – eller LOV – måste till- lämpas vid en konkurrensprövning av egenregiverksamheten. Myn- dighetens syfte med konkurrensprövningen blir avgörande för vil- ken lag som ska tillämpas. LOV är lämplig att använda sig av när syftet är att flytta makt från politiker till medborgare, att öka val- friheten och inflytandet för invånarna, och att främja en mångfald av utförare. Det är kommunen eller som avgör om man ska tillämpa LOV och i så fall, för vilka tjänster. CPV-referensnumren omfattar även tjänster inom hälso- och sjukvårdsområdet som lämpar sig mindre väl för köp enligt LOV, t.ex. ambulanstransporter. Som tidigare redovisats i kapitel 5 är det emellertid inte möjligt pga. gränsdragningsproblem att i lagtext precisera de tjänsteköp på vilka lagen ska kunna tillämpas. Enligt utredaren måste detta inom hälso- och sjukvården, liksom inom , vara en uppgift för den tillämpande myndigheten. En justering i den föreslagna lagen är inte nödvändig. Ett fåtal bestämmelser i måste i praktiken tillämpas på helt olika sätt inom hälso- och sjukvården respektive men kräver för det ingen justering – varken av den föreslagna lagen eller av någon annan författning. Det tydligaste exemplet på detta är 9 kap. 1 § LOV om myndighetens informationsansvar. Inom hälso- och sjukvården blir samtliga medlemmar (invånare), direkt berörda av ett valfrihetssystem och får ta ställning till vilken vårdgivare de vill ha. Detta gäller oavsett om man då man gör sitt val, har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser eller inte. Inom är det brukare som blivit beviljade biståndsinsatser som väljer utförare, inte samtliga kommunmed- lemmar. Informationen till medborgarna måste utifrån de olika förutsättningarna utformas och hanteras på olika sätt. Huvudman- nen har dock i båda fallen en skyldighet att ansvara för detta. Utredaren har inte funnit någon bestämmelse i den föreslagna lagen som kräver en justering för att den ska vara möjlig att tillämpa i hälso- och sjukvårdssammanhang. Även för hälso- och sjukvårds- tjänster kan därmed alternativen framöver vara att tjänsterna till- handahålls antingen -genom verksamhet i egen regi av landsting eller kommun, -genom att landsting eller kommun sluter avtal med externa vårdgivare efter en upphandling enligt , eller -genom att landsting eller kommun sluter avtal med externa vårdgivare med stöd av LOV. 15.2Ansvaret för hälso- och sjukvård Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan stat, landsting och kommun. Staten har det övergripande ansvaret för hälso- och sjuk- vårdspolitiken och har ansvar för att den nationella organisationen och ansvarsfördelningen fungerar. Den styrande rollen utövar sta- ten genom lagstiftning och tillsyn. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, regleras landsting- ens och kommunernas ansvar. Samma ansvar som landstingen har regionerna och med landsting avses alltid även region. Landstingen och kommunerna har ansvaret för att tillgodose befolkningens och patienternas hälso- och sjukvårdsbehov. De ska se till att invånarna får vård vid sjukhus, vårdenheter, i särskilda boenden eller i det egna hemmet. Landstingens och kommunernas huvuduppgift är att efter en demokratisk planeringsprocess vara uppdragsgivare och finansiär av de aktiviteter som ska utföras. Landstingen och kommunerna ska med hjälp av skatter och andra intäkter finansiera dessa insatser. Hälso- och sjukvård som begrepp, definieras i hälso- och sjuk- vårdslagen som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Även sjuktransporter och omhän- dertagande av avlidna tillhör hälso- och sjukvården liksom tand- vård, företagshälsovård, skolhälsovård, studerandehälsovård samt omvårdnad. En grundpelare för den svenska hälso- och sjukvården är hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf som säger att målet för hälso – och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla männi- skors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Hälso- och sjukvård kan grovt indelas i somatisk, dvs. kroppslig respektive psykiatrisk vård och består av primärvård eller närsjuk- vård respektive specialiserad vård. Primärvård kan förenklat sägas utgöra en första vårdnivå och omfattar grundläggande medicinsk behandling som inte kräver sjukhusens resurser. 15.3Landstingens ansvar som huvudman för hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård är en obligatorisk uppgift för landstingen och har sin specialreglering i HSL. Landstingen ska enligt 3 – 3 c, och 4 §§ HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom samt till de som stadigvarande vistas i . ska även erbjuda vård till de personer som tillfälligt vistas i länet och som behöver akut vård. Även personer som inte är bosatta i har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt förordning (EEG) nr 1408/71 i det landsting där de har sin arbetsplats eller har registrerats som arbetslösa. Även deras familjemedlemmar omfattas av förmånen. Asylsökande ingår också i landstingens åtagande. I 5 § HSL konkretiseras landstingens ansvar genom att där stad- gas att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning vid sjuk- vårdsinrättning ska finnas sjukhus och att vård som ges vid sådan intagning benämns sluten vård. All annan hälso- och sjukvård kallas för öppen vård. Av 5 § framgår vidare att primärvården ska, som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, eller patientgrupper, svara för befolkningens behov av sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan särskild kompetens. ska vidare organisera sin primärvård så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Läkaren ska ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geogra- fiskt område inom . I HSL stadgas att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god och säker vård. Detta innebär att vården ska 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgo- dose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2.vara lätt tillgänglig, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integri- tet, 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen, 5.tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obe- hövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstå- ende till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patien- ten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen(1980:100) eller i 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, (LYHS). Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Landstingen har ett planerings- och utvecklingsansvar för hälso- och sjukvården, enligt 7 och 8 §§ HSL. All planering ska göras med utgångspunkt i befolkningens behov. Den ska omfatta både hälso- och sjukvård som bedrivs i egen regi eller av andra på uppdrag av landstingen och som finansieras med offentliga medel. Hälso- och sjukvård som utförs helt privatfinansierad ingår inte i landstingens Men det utesluter inte att landstingen måste hålla sig underrättade om andra vårdgivares verksamhet som kan påverka planeringen. Om t.ex. en privatläkare utan offentlig finansiering upphör med sin verksamhet av något skäl, så har landstingen som ytterst ansvariga skyldighet att ta hand om dennes patienter i sin organisation, om patienterna uppfyller kraven på bosättning m.m. I planerings- och utvecklingsansvaret ingår att landstingen ska samarbeta med övriga samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Med organisationer avses de arbetstagarorganisationer som hälso- och sjukvårdspersonalen tillhör men även patientföre- ningar och handikapporganisationer av olika slag ska finnas med i planeringen. I kommunallagen (1991:900) finns bestämmelser om brukarmedverkan i självförvaltningsorgan med möjlighet för landstingen att inrätta sådana och dessa ska då ingå och delta i pla- neringen. Landstingen har även ansvaret för att planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls enligt 7 § HSL. Enligt 26 c § HSL tillåts kommuner och landsting att på begäran ställa hälso- och sjukvårdsresurser till förfogande för att bistå annan kommun eller annat landsting som drabbats av en extraordinär händelse i fredstid mot skälig ersättning. Enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen ska ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller för vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen. Nämnden ska vara hälso- och sjukvårdsnämnd men annan nämnd kan fullgöra sådan uppgift. Många landsting har minimerat antalet nämnder i sin organisation. Vissa landsting har endast en lands- tingsstyrelse som då fullgör uppgiften som hälso- och sjukvårds- nämnd tillika tandvårdsnämnd. Särskilda bestämmelser om gemen- sam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd. Ledningen för utförandet av hälso- och sjukvård I §§ 28 -30 hälso- och sjukvårdslagen finns regler om hur ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad. Bestämmelserna gäller såväl för offentligt som privatdriven vård. hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och vara av god kvalitet samt främja kostnads- effektivitet. Vidare ska det inom hälso- och sjukvården finnas någon som har ansvaret för verksamheten och som benämns verk- samhetschef. Verksamhetschefen får dock bara bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter om hon eller han har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångs- vården utövas av en läkare med specialistkompetens inom området och benämns chefsöverläkare. Om inte verksamhetschefen är en läkare med sådan kompetens ska dessa uppgifter fullgöras av en särskilt utsedd chefsöverläkare. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering enligt 5 kap. 1 § och tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskyddslagen måste utövas av en läkare med specialistkompetens inom området och benämns chefsöverläkare. Är verksamhetschefen inte en läkare med sådan kompetens, ska dessa uppgifter fullgöras av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller befattningshavare som förordnats enligt 5 kap. 24 § i smittskyddslagen. Av 30 § HSL framgår att verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården innehåller därtill ett antal specificerade uppgifter som verksamhetschefen har ansvar för att de utförs. har utfärdat allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. För all hälso- och sjukvård gäller bestämmelsen i 31 § HSL att kva- liteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Här betonas vikten av att alla vårdgivare uppfyller kra- ven i 2a § första stycket p. 1 HSL, dvs. att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgo- dose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Enligt 28 § HSL ska ledningen av hälso- och sjukvården tillgodose hög patientsäkerhet och att vården är av god kvalitet. Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten ska för patienten enligt 27 § HSL utses en patientansvarig legitimerad läkare. har utfärdat föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Yrkesutövarna är, enligt 2 kap. 7 § HSL, skyldiga att rapportera till vårdgivaren om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Vårdgivaren ska därefter göra en bedömning av om en anmälan ska göras till enligt 6 kap. 4 och 4a §§ LYHS – en s.k.