sou · GVB395 · 2008-01-01 00:00:00 — Det speglar i första hand att handel inte ses som särskilt aktuell på detta område. De begränsningar i åtagandena som angivits går till större delen ut på krav på tillstånd, kvalifikationer, standarder och resultat.TPF99FPT har gjort de minst långtgående åtagandena inom GATS av de 15 EU-länderna. När de åtaganden summeras, som gjorts före Doha-rundan, rankas sist. Den låga rankingen gäller i alla avseenden, såväl nationell behandling som marknadstillträde och med avseende på alla fyra sätten att handla med tjänster. Rankingen är avvikande låg.TPF100FPT I Doha-rundan har länderna kommit med erbjudanden om nya åtaganden. Även när det gäller erbjudandena om nya åtaganden kommer sist bland de 15 EU-länderna, också det en mycket avvikande, låg ranking. Bristen på åtaganden att inte diskriminera och att bereda marknadstillträde behöver dock inte betyda att hinder föreligger, bara att inga åtaganden gjorts. Såväl nationell, icke diskriminerande 98TP PT Doha-rundan är en serie förhandlingar inom () om avskaffande av handelshinder som inleddes och fortfarande pågår. 99TP PT Adlung, R. & , M. [2005]. 100TP PT Eschenbach, F. & Hoekman, B. [2006]. Bilaga 4 till LU 2008 behandling som marknadstillträde kan vara vad som praktiseras överlag i ett land, som inte gjort några åtaganden. Men att inte göra ett åtagande betyder att landet förbehåller sig rätten att införa hinder och skapar på så vis en osäkerhet för utländska företag. Denna tolkning stärks av att utländska företagare i i olika konkurrenskraftsrapporter givit och fortsätter att ge ett lågt betyg i fråga om politikens förutsebarhet.TPF101FPT På frågan huruvida politikens inriktning är konsistent (och går att förutse) rankas som 39:e land, efter bl.a. , , och . Toppar rankingen gör , och IrlandTPF102FPT. Inom EU ska alla nationellt diskriminerande hinder vara avlägsnade. Att döma av beräkningar av tullekvivalenter (se avsnitt 8.4.1) fanns ändå många hinder kvar när tjänstedirektivet antogs. Vilken effekt tjänstedirektivet kommer att få är oklart. Enligt vissa bedömare är effekten helt avhängig de enskilda ländernas politiska vilja.TPF103FPT Internationell handel med välfärdstjänster och direkt- investeringar utomlands på dessa områden underlättas genom Europeiska Unions tjänstedirektiv. Men så länge socialförsäkrings- system och privata försäkringar inte ger några incitament för att utnyttja kostnadsskillnader blir effekten på internationell handel ringa. Tjänstedirektivet lämnar offentlig upphandling utanför. Effekten på utländska direktinvesteringar kommer att helt och hållet vara beroende av respektive lands inställning till entre- prenader. Utan en strävan att öka den offentliga upphandlingen och inslaget av utländska anbudsgivare kommer offentliga myndig- heters köp av tjänster över gränserna eller från utlandsägda företag inom landet inte att öka i omfattning. 8.1.7Gränsgångare ökar den internationella handeln I takt med att rörligheten över de nationella gränserna ökar tilltar också viss utrikeshandel med välfärdstjänster. I turismens spår följer visst utnyttjande av sjukvårds-, kollektivtrafik-, biblioteks- och kulturella tjänster utomlands. Gratistjänsterna registreras inte i utrikeshandeln, men det som är avgiftsbelagt uppträder som turismutgifter. Även konsulära tjänster ökar, vilket registreras 101TP PT Statskontoret [1998] och IMD [2006]. 102TP PT Påståendet som poängsätts är Policy direction of the government is/is not consistent. 103TP PT , O. [2005]. Bilaga 4 till LU 2008 genom att utländska beskickningars kostnader ingår i utrikes- handeln under begreppet offentliga tjänster. Arbetspendlingen i områden som leder på samma sätt till viss export och import av välfärdstjänster. sker en viss internationell handel med välfärds- tjänster i trakter som längs gränsen mellan och , gränsen mellan och etc. På sjukvårds- området har omfattningen uppskattats till av ländernas sjukvårdskostnader. I takt med att pendlingsavstånden ökar kan en koncentration av antalet serviceställen ske. Det sker såväl inom landet som i gränstrakter och medför då en viss internationell handel. 8.1.8Brister i det offentliga utbudet kan driva fram internationell handel Ovanstående ger inte anledning förmoda att den internationella handeln med välfärdstjänster skulle komma att öka särskilt starkt. Den faktor som trots dessa förhållanden kan komma att driva fram en större internationalisering av välfärdstjänster är den offentliga finansieringens – läs: skattefinansieringens – begränsning. Även om den offentliga finansieringen skulle kunna hållas på nuvarande nivå – räknat som skatter i andel av BNP – och volymen välfärdstjänster som tillhandahålls skattefinansierat skulle kunna bibehållas på nuvarande nivå kommer behov och efterfrågan på dessa tjänster att fortsätta att växa och successivt skapa en allt större brist. Denna brist kan mötas av ett helt privatfinansierat utbud inom landet, eller av ett utbud – privat eller offentligt men avgiftsfinansierat – utomlands. Kostnadsskillnader blir då i ett slag viktiga för konsumenterna. Är de betydande kan det motivera utlandsresor för att erhålla tjänsterna. Brister kan också hanteras av myndigheterna på så sätt att kapacitet tillfälligt köps utomlands. har under haft brist på förlossningsplatser och betalar plats, resa till och hotell i annat landsting. Ett sådan erbjudande från skulle kunna utsträckas till förlossningskliniker i . De av myndigheterna köpta tjänsterna utomlands är dock underkastade samma finansiella begränsning som produktion inom landet och kan därför inte få någon större omfattning. Är finansieringsmöjligheterna begränsade har myndigheterna givetvis Bilaga 4 till LU 2008 incitament att söka billigare alternativ. Men så länge myndigheterna inte kan överföra detta incitament till brukarna är det svårt för myndigheterna att utnyttja kostnadsskillnader mellan länder. Kortare väntetid är däremot ett verksamt incitament, som skulle kunna erbjudas patienter som är beredda att resa utomlands för vård. Den brist som kan framkalla större volymer köp av tjänster utomlands är den som överhuvudtaget inte möts av något offentligt utbud. kan denna brist komma att växa starkt om vi ska tro de analyser som gör gällande att välfärdstjänsterna har en mycket hög, positiv inkomstelasticitet. Det bereder dock svårigheter för näringslivet att på helt kommersiella villkor organisera ett motsvarande utbud. Utgångsläget är att det kommersiella utbudet måste konkurrera med offentliga myndig- heter som tillhandahåller tjänsterna gratis. Efterfrågan på tjänster som inte finns på marknaden har svårt att göra sig gällande. Sett ur en patients synvinkel uppstår frågan hur lång väntetiden ska vara för att det ska vara värt att själv bekosta en operation. Men kan man anta att ett utbud kommer att växa fram, om än sporadiskt och fläckvis till en början. Början på en sådan utveckling kan redan skönjas. har ca 300 000 svenskar privata sjukvårds- försäkringar, huvudsakligen finansierade av deras arbetsgivare, som därigenom önskar tillförsäkra nyckelpersoner en snabb vård. Ett annat aktuellt exempel är det barnsjukhus som Sophiahemmet i nu inrättar. Det ska finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar. När antalet privatfinansierade sjukhus, vårdcentraler, yrkesskolor, äldreboenden etc. väl fått en större omfattning kommer tillväxten att ske snabbare. Tillväxten sker förmodligen till att börja inom . De privata alternativen utnyttjas i första hand av människor med goda inkomster p.g.a. att tjänsterna vanligtvis är kostsamma. I takt med att efterfrågegapet ökar och de privata alternativen vunnit i legitimitet kan verksam- heten öka i omfattning. Det troliga är då att svenska och utländska vårdföretag kommer att erbjuda vård utomlands till lägre priser, i egna anläggningar eller genom köp av tjänster från företag utomlands. Brist på utbildningsplatser i spiller lättare över i utbildning utomlands och import av tjänster. Det råder inga begränsningar – ännu så länge – på möjligheterna att få studiemedel för studier utomlands. Studielån ges också i viss utsträckning till såväl resor som terminsavgifter. Reskostnaderna är försumbara i förhållande till övriga utgifter för uppehälle, som också kan bli Bilaga 4 till LU 2008 billigare än hemma i . Utbildning utomlands har därtill andra plusvärden – en spännande miljö och möjligheter att lära sig främmande språk. Många andra länders utbud av högre utbildning förefaller tillräckligt elastiskt för att kunna ta emot betydande mängder utländska studerande. Länder med brist på offentligt tillhandahållna välfärdstjänster kommer att importera tjänster. har visserligen ett mycket omfattande utbud av offentliga tjänster, men har också mycket svårt att utveckla dessa tjänster ytterligare p.g.a. svårigheter att finansiera dessa skattevägen. bör därför komma att bli ett land som importerar välfärdstjänster, som en viss privatfinansierad produktion också kommer att utvecklas inom landet. Denna privatfinansierade produktion kan locka även utländska konsumenter. Men kostnadsläget i gör det mindre intressant för människor från andra länder med mot- svarande brister att söka sig till för att köpa dessa tjänster, såvida inte unika och högspecialiserade tjänster ingår i det privata utbudet, vilket är mindre troligt. Svenskar kommer däremot att resa till länder som har låga kostnader, dit resan inte är så lång och där man kan lita på kvaliteten. Högre utbildning utgör möjligen ett undantag. Högre utbildning i framstår i internationell jämförelse som förhållandevis billig och rankas kvalitetsmässigt högt. Utbuds- underskott förekommer fläckvis, t.ex. i läkarutbildning. Ett stort antal svenskar studerar till läkare utomlands, bl.a. i . På andra områden råder utbudsöverskott, t.ex. beträffande utbildning för ingenjörer. De rent privatfinansierade alternativen inskränker sig ännu bara till några kvalificerade yrkesutbildningar. Såväl privata som offentliga utbildnings- anordnare borde – när det gäller internationellt gångbara utbildningar – kunna attrahera utländska studerande även om de finge betala kostnadstäckande terminsavgifter. Bilaga 4 till LU 2008 8.2Alternativt scenario I: Omfattande entreprenader och fler servicecheckar Skulle utvecklingen bli annorlunda om den offentliga sektorn i större omfattning utnyttjade entreprenörer – svenska och utländska – för att producera och tillhandahålla offentliga tjänster? Hur skulle utvecklingen bli om man dessutom försåg medborgarna med s.k. servicecheckar, som skulle göra det möjligt för dem att fritt välja äldreboende, skola, vårdcentral, etc.? Om i stället för 10–av verksamheten inom vård, skola och omsorg 25–bedrevs av privata entreprenörer, på vilket sätt skulle det förändra utvecklingen? Ingen förändring skulle göras av finansieringen. Tjänsterna skulle alltjämt vara finansierade av skattepengar och gratis eller näst intill gratis för medborgarna. Det skulle betyda att det skulle kunna uppstå många, både små och stora företag och stiftelser som skulle driva grund- och gymnasieskolor, vårdcentraler, sjukhus, högskolor, äldre- boende, vårdhem, m.m. 8.2.1Sverige gör tydliga utfästelser i Doha-rundan Många utländska företag skulle då också kunna etableras i . En förutsättning för ett större inflöde av utländska direkt- investeringar för tillhandahållande av välfärdstjänster torde dock vara att gör tydliga utfästelser att inte reglera dessa områden på ett sådant sätt att företagsamhet – svensk och utländsk – hindras eller försvåras. Sådana utfästelser kan göras genom åtaganden i Doha-rundan. De administrativa hindren för direkt- investeringar i på utbildnings-, vård- och omsorgsområdena är inte betydande och i varje fall diskriminerar de inte mot utländska företag och organisationer. Men har inte gjort särskilt många utfästelser att inte införa sådana. Den politik som förts och debatten kring privat företagande på dessa områden har skapat en osäkerhet som sannolikt varit tillräcklig för att avskräcka potentiella investerare. Tydliga utfästelser att inte hindra företag och organisationer, vare sig dessa är privata, svenska eller utländska, att etablera sig för att erbjuda offentligt finansierade tjänster krävs för att ändra situationen. I kombination med omfattande marknadsutsättning av offentliga verksamheter får sådana utfästelser troligen en mycket stor effekt på direktinvesteringarna. Bilaga 4 till LU 2008 avregleringar och privatiseringar av offentliga verksamheter – el, gas, vatten, telefoni, järnvägar, kollektivtrafik – i utvecklingsländer är att det kan släppa loss en våg av utländska direktinvesteringar.TPF104FPT I utvecklade länder är erfarenheterna desamma, fast vågorna av utländska direktinvesteringar varit förhållandevis mer blygsamma. Att utländska direktinvesteringar är ytterst känsliga för av- regleringar och återregleringar har de svenska erfarenheterna på vårdområdet visat. Vågor av utländska direktinvesteringar i har följt på avregleringar av svenska marknader för linjebuss- verksamhet, banker, post, telekommunikationer, detaljhandel m.m. (se avsnitt 7.3.2). 8.2.2Privata och offentliga tjänster i samma företag Förutsatt att de privata företag som arbetar på uppdrag av den offentliga sektorn inte skulle vara förhindrade att sälja tjänster privat eller att exportera tjänster skulle de kunna utveckla nya tjänstemarknader och på vissa områden kunna bli exportörer av tjänster och etablera filialer utomlands. Ett antal internationella affärsverksamheter har redan tidigare, i och i andra länder, vuxit fram ur den offentliga verksamheten och blivit mycket framgångsrika. Gemensamt för dessa är att de skapats ur mer betydande entreprenadiseringar av offentliga verksamheter: (bevakning), (sjukvård), (räddningstjänst), (vatten). Det bör vara möjligt att tänka sig att nya företagskoncerner ska kunna uppstå ur mer omfattande entreprenadiseringar på andra områden. Offentliga myndigheter – och knappast heller offentliga bolag – kan däremot inte förväntas skapa internationella tjänstekoncerner. De privata företagen kan till skillnad från offentliga verksamheter dra till sig stora summor riskkapital, utveckla nya produkter för nya marknader och nya kunder och marknadsföra dessa aktivt. 104TP PT [2004], sid 103 och 116. Bilaga 4 till LU 2008 Servicecheckar är i praktiken införda på ett antal områden för välfärdstjänster. Friskolesystemet bygger på servicecheckar. Friskolor handlas inte upp. Den som vill starta en friskola ansöker till om detta. avgör om skolan uppfyller krav på att följa läroplan, har kompetenta lärare, ändamålsenliga lokaler etc. En godkänd skola får därefter bidrag – skolpeng – för de elever som väljer att studera i skolan. Bidraget per elev betalas av den kommun som eleven kommer ifrån och ska motsvara kostnaden för en elev i kommunens egna skolor. I dryga 25-talet kommuner finansieras även de kommunala skolorna på detta sätt. Inom sjukvården har ett antal landsting infört system som innebär att finansieringen följer med patienten. Det gäller såväl inom och mellan egna sjukhus och mottagningar som privata kliniker. Olika varianter tillämpas men grundregeln är att det är som avgör vilka sjukhus och mottagningar som ska kunna få ersättningar för utförd vård. För de flesta landstingsägda sjukhus och mottagningar gäller att det också finns en budget som sätter en gräns för hur stor volym respektive enhet får vårda för. Sådana budgetar finns ibland också för privata sjukhus och mottagningar, men det finns också exempel på att privata enheter inte har någon gräns för sin vårdvolym. Systemen bygger på förhandlingar mellan privata vårdgivare och om såväl rätten att erhålla ersättningar för vård som om ersättningens storlek. Systemen liknar därigenom mera upphand- ling än ett öppet servicechecksystem. Förklaringen till varför grund- och gymnasieskolan har fri etableringsrätt och öppna ersättningssystem medan sjukvården inte har det är naturligtvis att antalet elever är begränsat och att varje kommun därigenom har full kontroll över sina kostnader. Efterfrågan på sjukvård är däremot närmast obegränsad vilket gör att kostnaderna på något sätt måste hållas under kontroll. Assistansersättningen är också uppbyggd som ett pengsystem. Den som bedöms ha behov av assistans får ersättning för ett visst antal timmar. Assistanstimmar kan köpas från organisationer och personer som respektive socialförvaltning godkänner. Några kommuner har infört barnomsorgspeng och hemtjänst- peng. Bilaga 4 till LU 2008 fotvårdspeng, som gav pensionärer rätt att, efter viss prövning av behovet, få en viss volym av vård av den fotvårdare som de själva valde. Ett liknande system är nu på väg att åter införas. Skillnaden mellan system som bygger på upphandling och system som bygger på servicecheckar är i första hand den fria etableringsrätten. Helt fri kan etableringsrätten inte vara eftersom servicechecken bara får användas till ett visst, specificerat ändamål. Man måste också säkerställa att leverantörerna uppfyller de krav som är förenade med respektive tjänst. Etableringsfriheten gör det möjligt för var och en som är beredd att ställa upp på kraven att i övrigt utforma verksamheten efter egna idéer och pröva lyckan. På detta sätt gagnar ett system med servicecheckar innovationer och nya entreprenörer. För de entreprenörer som lyckats etablera sig innebär det en ökad säkerhet att få behålla verksamheten jämfört med att med mellanrum tvingas delta i en ny upphandling som man riskerar att förlora till en nykomling som sätter ett lågt pris för att komma in på marknaden. Servicecheckar kan därför gagna etableringen av små företag och av utländska företag som behöver känna sig för på den främmande marknaden. Däremot kan det vara svårt att dra i gång en ny marknad med ett system av servicecheckar. Innan en marknad skapats är det svårt att bedöma affärsmöjligheterna. Inledningsvis kan därför en upphandling motsvarande en betydande del av verksamheten behöva göras i syfte att etablera ett antal företag, som garanteras avsättning. I nästa fas kan servicecheckar introduceras och de redan etablerade företagen börja konkurrera med varandra och med nykomlingar. 8.2.4Ökad handel och direktinvesteringar Omfattande entreprenader och etableringar av privata företag och stiftelser som producerar välfärdstjänster öppnar för en friare handel med dessa och skapar ett potentiellt kapacitetstillskott, som kan leda till viss export. Utöver de tjänster som privata entreprenörer levererar till sina offentliga uppdragsgivare kan de utveckla tjänster för rent privata marknader och för export. Andra länder med brist på dessa välfärdstjänster kan för att överbrygga tillfälliga bristsituationer låta brukare åka till för konsumtion av dessa tjänster, tillhandahållna av privata organisationer. När Capios sjukhus opererat färdigt Bilaga 4 till LU 2008 budget för höftledsoperationer var uttömd) före budgetårets slut tog man sig an patienter från . Det svenska kostnadsläget är i förhållande till en del grannländer inte sådant att det garanterar svenska företag omedelbara exportframgångar. Den fria rörligheten inom EU och de sociala rättigheter, som är förenade med denna – som i princip innebär ett slags servicecheckar – gör visserligen att patienter, studerande, äldre och andra brukare kan röra sig över gränserna och i viss utsträckning göra anspråk på välfärdstjänster utan att behöva beakta kostnadsläget – så länge socialförsäkringssystemen täcker kostnaderna. Förutsättningen är att endera de offentliga service- producenterna har överkapacitet och kan ta emot de utländska konsumenterna eller att servicecheckarna också gäller för välfärdstjänster från privata servicegivare. Så är fallet beträffande sjukvård inom EU. Rätten till sjukvård i annat EU-land gäller också vård på privat finansierade sjukhus och vårdcentraler. har alla EU-länder utom krav på förhandstillstånd för planerad, mer omfattande vård utomlands. kommer möjligen att ansluta sig till denna ordning. Detta förhållande – som rimligen bör innebära att länderna, när de beslutar om förhandstillstånd, tar kostnaderna i beaktande – plus reskostnader, språkbarriärer, osäkerhet beträffande kvalitet m.m. gör att omfattningen av denna handel troligen inte blir så stor. Privat betalande, utländska kunder kan tänkas efterfråga högt specialiserade tjänster inom sjukvård, rehabilitering, utbildning och forskning. Det är dock förmodligen inte så stora volymer det handlar om i det stora hela. Det kan vara en speciell behandling för en sällsynt åkomma, ett forskningsfält med några berömda svenska forskare etc. Detta är också tjänster som utländska offentliga aktörer kan vara intresserade av att köpa. Privata alternativ har möjligheter att utveckla specialiteter och affärskoncept och marknadsföra dessa i en helt annan utsträckning än offentliga verksamheter, vilket kan förändra situationen. T.ex. skulle marknadsföring av strålbehandling i hemliknande miljö i ett vacker beläget vårdhem kunna resultera i en efterfrågan från utlandet som en motsvarande mera konventionell landstingsdriven verksamhet utan marknadsföring inte skulle göra. Handels- högskolan i skulle kanske kunna bygga upp en omfattande, helt privatfinansierad utbildning för utländska, fullt betalande studenter. har ett gott renommé när det gäller kvaliteten både inom sjukvård och utbildning. Bilaga 4 till LU 2008 gäller att kvaliteten vanligen är helt avgörande för värdet av tjänsten. Svenskars och svenska myndigheters köp av välfärdstjänster utomlands skulle på motsvarande sätt komma att bli en funktion av att företag skapas på dessa områden i andra länder. De länder som på ett tidigt stadium erbjuder ett varierat och högkvalitativt utbud av välfärdstjänster till invånare i andra länder kan kanske locka till sig en del kunder, särskilt om det råder brist på dessa tjänster i andra länder. De koncept, varumärken, specialiteter etc. som företag i skapar på dessa områden kan komma att leda till att det skapas multinationella företag med filialer i andra länder. Häri ligger förmodligen den största potentialen. Det förutsätter att offentliga myndigheter i andra länder också är beredda att upphandla sina välfärdstjänster av utländska företag eller att etablera system med servicecheckar som även utländska företag får konkurrera om. Det förutsätter alltså att andra länder gör som i detta scenario. Multinationella företag har vanligtvis en bakgrund på en hemmamarknad där de först uppstått och utvecklats. Att hemma- marknader för välfärdstjänster skapas i är därför en förutsättning för att den omfattande offentliga sektorn i ska fungera som en fördel för lanseringen av svenska vård- och utbildningsföretag. Hitintills har svenska tjänsteföretag, med några undantag som EF, H&M, och , haft begränsade framgångar utomlands. Det har varit svårt att peka ut några komparativa fördelar som skulle vara specifika för svenska tjänsteföretag. Managementkultur, erfarenheter av att driva sjukhus på ett kostnadseffektivt sätt etc. är inte fördelar som kan föras tillbaka på komparativa fördelar eller relativa faktortillgångar i . Inget hindrar företag i andra länder att utveckla motsvarande förmågor. Men de företag som är först på plan har ofta en fördel. Bilaga 4 till LU 2008 8.3Alternativt scenario II: Ökad egenfinansiering Faktaruta 8.1 /04 Det dilemma som välfärdsstaten står inför är ytterst en konsekvens av att den i huvudsak finansieras med skatter. Skulle den välfärd som betalas med skatter i stället betalas direkt av hushållen skulle restriktionerna inte vara lika uppenbara. Med privat finansiering är hushållen fria att i ökad grad efterfråga och konsumera dessa välfärdstjänster. Källa: /2004, SOU 2004:19, sid 53. En växande brist på offentliga tjänster skulle kunna leda till att egenfinansiering införs i ökad utsträckning.