sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Flertalet av bestämmelserna i riksavtalet är subsidiära, dvs. får vika i förhållande till avtal inom sjukvårdsregionen eller avtal mel- lan landsting, så kallade mellanlänsavtal. Det gäller dock inte bestämmelserna om ersättning. förordar att priserna bestäms i förväg genom en regional prislista, efter att avtal slutits mellan vårdlandstinget och samverkande landsting inom sjukvårds- regionen. Har landstingen inte gjort på det sättet, gäller särskilda bestämmelser i riksavtalet. Ett regionavtal kan också i övrigt reglera Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården samarbetet om utomlänsvård m.m. inom respektive sjukvårds- region, som vid sina region- och universitetssjukhus driver högt specialiserad sjukvård såsom exempelvis neuro-, thorax- och plastikkirurgi. Regionala avtal finns i samtliga landets sex sjuk- vårdsregioner, dvs. , , /, , /Örebro- regionen och Umeåregionen. I ett mellanlänsavtal kan samarbetet regleras mellan enskilda landsting. Ett sådant avtal kan avse till exempel valmöjligheter, samverkan om hälso- och sjukvård för boende i tätortsområden som är uppdelade på flera landsting eller där landstingsgränsen korsar en naturlig arbetsmarknadsregion m.m. I kommentarer till riksavtalet framhålls bland annat att HSL inte ger stöd för att prioritera utomläns- patienter på samma sätt som inomlänspatienter, men att omvänt förhållande råder vid akut- och regionsjukvård enligt HSL. Vidare nämns att möjligheten att välja vårdgivare inte gäller för personer som ges vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. För att trygga tillgången till vård för intagna på anstalt och institutioner beslutade Kommuner och Landsting om tillägg till med giltighet från (2008). 3.4Fritt vårdval inom EU/EES Sjukvård ligger till stor del utanför den ram EU har kompetens att reglera inom. Trots detta har EU-nivån fått allt större betydelse för sjukvården. Statskontoret framhåller i en rapport att den inre marknaden under sannolikt kommer att fortsätta att utsträckas till i huvudsak nationella välfärds- producerande områden som hälso- och sjukvård (Statskontoret 2005). Det finns olika alternativ för svenskar att få planerad vård med offentlig finansiering i ett annat EU/EES-land: kan remittera patienten och står då för kostnaden. Förhandstillstånd kan sökas från staten/enligt EU:s förordning 1408/71. Ersättning genom förord- ningen kan bara ges för sådan vård som utförs i vårdlandets Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården allmänna sjukvårdssystem, alltså inte på privatklinik/mot- svarande. Patienten kan själv köpa sin vård och i efterhand söka ersättning via staten/enligt EG-fördragets artiklar 49– 50. Möjligheten att få vårdkostnaderna ersatta gäller oavsett om vårdgivaren är privat eller offentlig. Vid s.k. gränssjukvård i eller är det dessutom möjligt att få ersättning från med stöd av gränssjukvårdsförordningen (1962:390). remitterar patienten till vårdgivare utomlands Den svenska hälso- och sjukvården bygger av tradition på territorial- och lokaliseringsprincipen. En patient kan alltså inte kräva att ska remittera till behandling utanför landet. Så sker ändå i olika sammanhang, då efter frivilliga åtaganden från landsting. I den mån landstingen remitterar till en vårdgivare belägen i utlandet får normalt stå för kostnaderna. Vårdsökande enligt förordning 1408/71 Rätten till sjukförsäkringsförmåner för personer som rör sig mellan länder inom EU/EES och regleras i förordning 1408/71 och tillämpningsförordningen 574/722.6 Förordningen, som har sin grund i EG-fördragets bestämmelser om fri rörlighet för personer, gäller för anställda, egenföretagare och studerande som är med- borgare i ett EU-land samt för deras familjemedlemmar. Begreppen företagare och arbetstagare ges en extensiv tolkning. Förenklat kan sägas att i princip EU:s hela befolkning omfattas av rätten att söka vård utomlands. Med stöd av artikel 22.1 c i förordning 1408/71 kan lämna förhandstillstånd, intyg E 112, för planerad vård i ett annat EU/EES-land eller . För att så ska ske måste följande villkor vara uppfyllda: 6 Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Se, utöver tillämpningsförordningen, också rådets förordning (EG) nr 859/2003 om utvidgning av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 och förordning (EEG) nr 574/72 till att gälla de medborgare i tredje land som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa bestämmelser. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 1.Den som ansöker ska vara försäkrad i (en person som är försäkrad i ett annat EU/EES-land eller har inte rätt till förhandstillstånd från ). 2.Vården ska utföras i ett annat EU/EES-land eller i . 3.Det rör sig om vård som ges för den sökandes sjukdom eller hälsotillstånd inom det allmänna sjukvårdssystemet i . 4.Vården ska ges inom ramen för det allmänna sjukvårdssystemet i det land där vården utförs. 5.Den som ansöker kan inte få den planerade vården inom den väntetid, med hänsyn till sitt hälsotillstånd eller sin sjukdoms sannolika förlopp, som är normal för sådan vård i . Beträffande rätten till akutvård krävs inget förhandstillstånd. Detta följer av artikel 22.1.a i förordning 1408/71. Det s.k. behövs dock för att intyga rätten till vård. I ett antal domar har tolkat EG-fördraget så att den fria rörligheten för tjänster (artiklarna 49 och 50) också omfattar en rätt att söka hälso- och sjukvård och tandvård utanför det egna landets gränser, oavsett hur det nationella systemet är finansierat eller organiserat.7 Regeringsrätten knöt an till avgöranden bland annat genom den så kallade Jelinekdomen som avkunnades (mål nr 5595–99 och 6790–01). Ett parallellt spår för att söka ersättning för planerad vård i annat EU- land har därmed skapats, vid sidan av möjligheten att söka förhandstillstånd enligt förordning 1408/71. Den som har rätt till subventionerad vård i kan söka vård i ett annat EU/EES- land, betala vårdkostnaden själv och sedan ansöka om ersättning av . tillämpar följande krav för svenskars rätt att få ersättning för planerad sjukvård enligt EG-fördraget (särskilda regler gäller för tandvård): 7 Se bl.a. domar i mål C-158/96, mot Union des caisses de maladie (Kohll) samt i mål C-157/99, B.S.M. , gift Geraets, mot Stichting Ziekenfonds VGZ och H.T.M. Peerbooms mot Stichting CZ Groep, Zorgverzekeringen (och Peerbooms). Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården 1.Den som ansöker hade rätt till vård i enligt HSL när vården gavs. 2.Sjukvården ska ha utförts i ett annat EU/EES-land (ersättning betalas inte ut för sjukvård i ). 3.Det rör sig om en sjukdom eller ett hälsotillstånd som i behandlas inom det allmänna sjukvårdssystemet. 4.Den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överrensstämma med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet för den sökandes sjukdom eller hälsotillstånd. 5.Om vårdmetoden inte är identisk, men överensstämmer i flera avseenden, ska den del av vårdmetoden som inte är identisk dessutom ha använts av den utländska vårdgivaren samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Regeringen har övervägt att lagstifta om rätten till ersättning för vård i annat EES-land.8 Arbetet har fördröjts, delvis eftersom ett länge aviserat EU-direktiv om patienträttigheter vid gränsöver- skridande vård försenats i flera omgångar. Ett förslag till direktiv presenterades av kommissionen (patientrörlighets- direktivet).9 Tanken med direktivet är främst att motverka diverge- rande tolkningar av rättspraxis kring patientrör- lighet i EU:s medlemsstater. Dessutom finns ett antal krav på medlemsländerna, bland annat att inrätta nationella kontakt- punkter. Det kan antas att beslutsprocessen inom EU blir utdra- gen, kanske flerårig. Hur detta påverkar planerna att lagreglera området är oklart . Vårdsökande enligt gränssjukvårdsförordningen (1962:390) Gränssjukvårdsförordningen tillkom för att underlätta tillgången till läkarvård eller sjukgymnastik för de svenskar som bor vid gränsen till respektive . Ersättning för utgift för 8Se exempelvis departementspromemorian Rätten till ersättning för vård i annat EES-land (Ds 2006:4), lagrådsremissen, Ersättning för kostnader för vård i annat EES-land , (2007). 9COM (2008) 414 final 2008/0142 (COD), Proposal for a directive of Paliament and of application of patientsrights in cross-border healthcare. Se även 2008 . Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården läkarvård och behandling hos sjukgymnast lämnas högst med ett belopp som motsvarar svensk nivå. Som högst det arvode en privatpraktiserande yrkesutövare skulle få enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. För resekostnad i samband med vården eller behandlingen utges ersättning enligt lagen (1991:419) om rese- kostnadsersättning vid sjukresor. I princip är det uteslutande lönsammare för en enskild person att söka ersättning med stöd av EG-fördraget än med stöd av gränssjukvårdsförordningen (2008). Det innebär dock ett omständligare förfarande för den enskilde. Försäkrings- kassan framhåller i rapporten att gränssjukvårdsförordningen spelat ut sin roll och därför bör upphävas. Sammanfattningsvis har det svenska offentliga sjukvårdsåta- gandet stor betydelse för invånarnas möjligheter att få kostnader för vård utomlands ersatta (2007). En patient som önskar planerad öppenvård kan sägas ha ett fritt vårdval vad gäller vård inom EU/EES, i bemärkelsen att hemlandet under vissa premisser måste betala för vården i efterhand. I finns ännu ingen lagreglering av formerna för förhandsprövning vid planerad sjukhusvård. Därför kan i princip sägas råda ett fritt vårdval för svenskar inom EU/EES-området, både vid öppen- och slutenvård. 3.5Patientens möjlighet till rättslig överprövning Människors rättigheter i samband med hälso- och sjukvård uttrycks ofta indirekt i svensk lag. Rätten till vård följer till exempel implicit av de skyldigheter sjukvårdshuvudmännen getts i HSL och vård- personalens ansvar i LYHS. En befogad tolkning är att skyldig- heten för det allmänna att tillhandahålla vård också motsvaras av en rätt för den enskilde att få adekvat vård. Rätten är dock inte juridiskt framtvingbar genom möjlighet till överklagande eller dylikt. Som patient kan man inte överklaga beslut av vårdgivare i enskilda patientärenden annat än i speciella fall. Sådana regler finns bland annat vid tvångsvård, smittskydd och journalutlämnande. Det är inte är myndighetsutövning mot enskild när olika beslut fattas av läkare m.fl. i den frivilliga hälso- och sjukvården – exempelvis köplacering, prioriteringar, beslut om vårdinsatser m.m. När det gäller den faktiska sjukvården faller den därför helt utanför förvaltningslagens (1986:223) bestämmelser om ärendehandlägg- Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården ning, beslutsmotivering och överklagande. I det här avseendet är det ingen skillnad mellan sjukvårdsförmåner som uttrycks direkt i HSL och åtaganden som landstingen gjort utöver lagens krav, till exempel beträffande den nationella vårdgarantin och rekommenda- tionen om valmöjligheter. Eftersom patienten inte genom ett rättsligt förfarande kan framtvinga förmånerna i fråga, realiseras hon eller han inte som en formell part eller rättssubjekt. Patientens rent civilrättsliga ställning gentemot vårdgivare har aktualiserats i en diskussionspromemoria från Justitiedeparte- mentet, Bör konsumenttjänstlagen utvidgas? (Ds 2005:55). I denna finns en skiss om att utsträcka konsumenttjänstlagens (1985:716) tillämpning till bland annat hälso- och sjukvårds- området. Det skulle tveklöst ge patienten starkare status av individuellt rättssubjekt. I promemorian nämns att Utredningen om patientens rätt visserligen handlar om närliggande frågor, men att förslagen inte – i vart fall inte i första hand – torde komma att beröra det civilrättsliga förhållandet mellan parterna. Landstingsinvånare har en i vissa avseenden starkare rättslig ställning vid vårdsökande inom EU/EES än inom landet. Försäk- ringskassans beslut i ärenden om tillämpningen av förordning 1408/71 prövas då enligt bestämmelserna om preskription, omprövning, ändring och överklagande i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Den enskilde kan alltså föra talan inför förvaltningsdomstol om förmånerna. Patienten har vidare relativt stora möjligheter att välja utförare och få betalt i efterhand av vid vårdsökande inom EU/EES. Detta gäller vid planerad vård – såväl öppen som sluten – enligt den rättspraxis som etablerats kring fri rörlighet för tjänster, se avsnitt 3.4. Någon motsvarande rätt att söka vård inom landet för svenska medborgare med rätt till ersättning i efterhand från hemlandstinget finns inte. Ds 2005:55 Bör konsumenttjänstlagen utvidgas? Ds 2006:4 Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES- land, en översyn. , , 2007. Fri rörlighet för välfärd? Rättsutvecklingen gällande den fria rörligheten för sjukvårdstjänster. Patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvården SOU 2008:127 (), 2007:05, . Nya regler om fri rörlighet för patienter. för europapolitiska studier (SIEPS), Europapolitisk analys, nummer 15-2008. till regeringen , Analys av tillämpningen av socialförsäkringslagstiftningen inom . för utomlänsvård, komplettering av kap. 3. Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (1981/82:97) Hälso- och sjukvårdslag, m.m. Regeringens proposition (1994/95:195) Primärvård, privata vårdgivare m.m. Regeringens proposition (1995/96:176) Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (1996/97:60) Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Regeringens proposition (1997/98:109) Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Regeringens proposition (1998/99:4) Stärkt patientinflytande. av vård i annat EES-land. Prioriteringar i hälso- och sjukvården. analys och slutsatser utifrån rapporten svåra val?. Uppföljning av den nationella vårdgarantin. betänkande (1996/97:SoU14) Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. SOU 2006:110 Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården. 2007:82 Samordnad och tydlig tillsyn av . 2008:37 Vårdval i . Ett EU-perspektiv på statlig styrning av kommunala verksamheter. 4Den nationella vårdgarantin och det fria vårdvalet: Bakgrund, nuvarande praxis och utmaningar I det föregående kapitlet presenterades bland annat nu gällande landstingsåtaganden rörande fritt vårdval och den nationella vård- garantin. Avsikten med detta kapitel är att beskriva grunderna för utredningens uppdrag att föreslå en lagreglering på detta område utanför primärvård: I avsnitt 4.2 ges en historisk bakgrunds- teckning till nuvarande fria vårdval och nationella vårdgaranti. I avsnitten 4.3 och 4.4. redovisas hur nuvarande åtaganden rörande valfrihet och vårdgaranti tillämpas. Avsnitten 4.5 och 4.6 berör två områden med relevans för hur en nationell vårdgaranti och ett fritt vårdval kan lagregleras. Det första området rör andra prioriteringar inom hälso- och sjukvården och då särskilt hur en vårdgaranti utan- för primärvården relaterar till de riktlinjer för prioriteringar som fattat beslut om . Det andra området rör upp- handlingsjuridiska aspekter på hur ett fritt vårdval kan lagregleras. Kapitlet avslutas med en sammanfattande diskussion om proble- men med statens hittillsvarande styrning samt vad målsättningen bör vara för en förstärkt vårdgaranti (4.7). 4.1Problemet med vårdens tillgänglighet och väntetider i vården I utredningens första delbetänkande, Vårdval i (SOU 2008:37) gjordes inledningsvis en översikt av aktuella undersök- ningar kring hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, valfrihet och kontinuitet. Översikten inkluderade undersökningar från analys- Den nationella vårdgarantin och det och informationsföretaget , Social- styrelsen, Kommuner och Landsting (SKL), Europeiska kommissionens Eurobarometer samt landstingens befolknings- undersökning Vårdbarometern. Undersökningarna visade i stora drag att den svenska hälso- och sjukvården levererar goda medi- cinska resultat, men har en förbättringspotential vad gäller tillgäng- lighet och valfrihet. Sedan delbetänkandet publicerats har en ny rapport med Öppna jämförelser presenterats (och Kommuner och Landsting 2008). Rapporten visar att satsningar till trots, bland annat vad avser vårdgarantin, har tillgängligheten inte förbättrats, tvärtom. En jämförelse på riksnivå visar att hade mellan av alla som väntade på ett planerat besök till specialiserad vård eller en beslutad behandling, väntat . var det inget landsting som klarade de utfästelser som man gjort inom vårdgarantin. Utvecklingen leder därmed till frågetecken kring de grundläggande premisserna; landstingens ansvar för det offentliga åtagandet vad avser hälso- och sjukvård. 4.2Framväxten av vårdgarantin och det fria vårdvalet Detta avsnitt beskriver framväxten av dagens nationella vårdgaranti och det fria vårdvalet. Regelverket kring dessa, bland annat riks- avtalet för utomlänsvård, tas kortfattat upp för att visa patientens formella ställning enligt vårdgarantin och det fria vårdvalet. Avslut- ningsvis beskrivs några statliga satsningar som har haft tillgänglighet som en ledstjärna. Eftersom åtgärder för att öka tillgängligheten i primärvården, såsom husläkarlag, redan beskrivits i utredningens första betänkande Vårdval i (SOU 2008:37) beskrivs dessa inte här. Vårdgarantier diskuterades första gången 1987. Enligt förslag i en motion från föreslogs att hem- skulle bli betalningsskyldigt för vård i ett annat lands- Den nationella vårdgarantin och det ting om adekvat vård inte kunde erbjudas (1993). Till- gänglighet i form av väntetider för besök och behandling vid planerad vård har därefter varit en återkommande sjukvårdspolitisk fråga. Trots detta innehåller hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, ingen reglering av vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Frånsett akutsjukvård anges endast att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehövligt. Vidare finns en allmän prioriteringsregel. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (2 § HSL). Det har träffats flera överenskommelser mellan (nuvarande SKL) och regeringen om vård- garantier. Dessa överenskommelser har förmodligen bidragit till att avstått från en i lag reglerad vårdgaranti. Överens- kommelserna anses däremot sakna så kallad partsverkan mellan staten och SKL. Det torde därför vara svårt att få parternas åtaganden prövade och utkrävda i domstol (Statskontoret 2005). Överenskommelserna beskrivs kortfattat nedan. För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem kom regeringen och överens om att införa en vårdgaranti. Den började gälla och skulle tillämpas i första hand . Utredning eller behandling erbjöds för tolv preciserade behandlingar, varav tio operativa ingrepp, från den dag då beslutet om utredning eller behandling fattats. Kunde inte den vårdenhet pati- enten vände sig till klara väntetiden, fanns en skyldighet att om patienten så önskade hjälpa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det landsting där patienten var bosatt fick svara för kostnaderna. Samtliga landsting beslöt att följa rekommendationen om vårdgarantin och fick då ta del av de som staten avsatt för . Vårdgarantin ingick även i Dagmaröver- enskommelserna , men utan särskilda eko- nomisk specificering inom ramen för överenskommelsens totala statsbidrag. Den nationella vårdgarantin och det Utvärderingen av vårdgarantin redovisas i rap- port med vårdgaranti erfarenheter och effekter (Social- styrelsen 1997). Den sammanfattande bedömningen var att vård- garantin kortade väntetiderna, men att effekten blev kortvarig. Betoningen på tolv diagnoser och behandlingar ansågs stå i strid med den etiska plattform för prioriteringar som Prioriteringsutred- ningen presenterat i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) och som fattade beslut om (se kap. 3.2). De dittills införda vårdgarantierna ansåg utredningen huvudsakligen avsåg åtgärder som, även om de kunde vara angelägna, inte tillhörde de högst prioriterade. Regeringen och bestämde i Dagmaröverenskommelserna för att det skulle utredas hur en vårdgaranti successivt kunde utvidgas och tillgäng- ligheten till diagnos, behandling, rehabilitering m.m. förbättras. I Dagmaröverenskommelsen för beslöt staten och att avskaffa garantin som den dittills varit utformad. Målsättningen var att öka tillgängligheten för alla patienter, inte som tidigare vissa utvalda grupper, genom att fastställa tidsfrister för besök i primärvården och övrig specialistvård. Dessutom beton- ades vikten av ett system med nationella riktlinjer och regionala och lokala vårdprogram för de stora kroniska sjukdomsgrupperna. Insatserna skulle sammantaget öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid. vårdgaranti innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Om den första kontakten inte skedde med läkare skulle tid för läkarbesök kunna erbjudas senast . Den som fick remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas ett besök . För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prog- nos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besöket ske senast . Garantin angav inte några tidsfrister för hur länge en patient skulle behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han eller hon hade behov av. Enligt garantin hade patienten rätt att välja vårdcentral och sjuk- hus inom det egna . Detta innebar i och för sig ingen utökning av redan befintliga valmöjligheter. Den nationella vårdgarantin och det kunde tillhandahålla vården inom de tider som angavs, fick patienten rätt att söka vård i annat landsting utan extra kost- nader för honom eller henne. Denna rätt inkluderade även tillgång till privata vårdgivare med ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal. Besöksgarantin började gälla 1998 och gäller i stort sett än . Det skulle dröja innan regeringen och /SKL tecknade en överenskommelse om att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också omfattar väntetid till behandling. Vårdgarantin består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke akuta besök inom primärvården, samt planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården. Garantin ska tillämpas av alla landsting och beskrivs närmare i kapitel 3.3. Den brukar sammanfattas med följande sifferserie, som markerar hur många dagar den enskilde längst ska behöva vänta i olika vårdsam- manhang: 0 - Primärvårdens tillgänglighetsgaranti. 7 - Besöksgarantin till primärvårdsläkare. 90 - Besöksgarantin till den specialiserade vården. 90 - Behandlingsgarantin inom planerade vård. Vårdgivaren förutsätts vid besökstillfället informera om aktuellt väntetidsläge och möjligheterna till en vårdgarantiremiss. I vissa landsting finns särskilda vårdgarantienheter/vårdslussar som inom garantitiden hänvisar patienten till annan vårdgivare. Det förekommer att vårdgarantiremisser, ska godkännas av berörd verksamhetschef i hemlandstinget. Vårdgarantin kan inte åberopas för en viss aktivi- tet/åtgärd om denna inte ingår i hemlandstingets vårdutbud. Den här typen av prioritering ska alltså finnas som grund innan beslut fattas. är hemlandstingets utbud lika med det som bildas genom nationella riktlinjer, beskrivs i nationellt indikationsarbete, utvecklats genom nationell och lokal praxis eller på annat sätt förts in i den medicinska praktiken.