sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Regeringen kan lämna delar av regleringen kring vårdgarantin öppen för riktlinjer som baseras på en central överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting, SKL, se vidare nedan. Staten bör då, om detta blir aktuellt, endast i särskilda fall författningsreglera vilka typer av vårdinsatser, besök och undersökningar som ska ingå i vårdgarantin. Kvarvarande brister finns vad gäller landstingens inrapportering av väntetidsuppgifter till den databas som SKL administrerar, inte minst beträffande inrapporteringsfrekvens. Utredningen anser därför att landstingens skyldighet att inrapportera uppgifter om väntetider ska lagfästas. sker denna rapportering till Kommuner och Landsting, SKL. Som nämnts ska regeringen eller den myndighet som regeringen utser få meddela föreskrifter om inrapporteringen av väntetidsuppgifter. Visst kompletterande innehåll för vårdgarantin kan ges i överenskommelse mellan staten och SKL, som för sin giltighet förutsätter att respektive landsting beslutar att godkänna (rati- ficera) dess innehåll. Exempel på sådant som kan ingå i en överens- kommelse är -publik information om vårdgarantin, valmöjligheterna och öppen redovisning av väntetidsdata, -åtaganden om förstärkta valförmåner när vårdgarantins maxi- mitider uppnåtts, -följsamhet till /SKL rekommendation om valmöjligheter i vården (A 00:56), -en förstärkt vårdgaranti för barn och ungdomspsykiatri.1 Utredningen har inte haft till uppgift att närmare diskutera inne- hållet i vårdgarantin eller den av landstingen antagna rekommen- dation som finns rörande val av vårdgivare mellan landstingen (A 00:56). Det är emellertid vår uppfattning att en framtida vård- garanti i tidräkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Patienten ska inte behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården. Utredningen anser också att den yttre ramen för när vårdgarantin 1 Som nämns i kapitel 4.2 träffade regeringen och SKL (S2007/5696/HS) en överenskommelse om förstärkt vårdgaranti för barn- och ungdomspsykiatrin . Förslag för att stärka patientens ställning ska träda i kraft ska sättas till maximalt . Likaså bör en justering av tiden till besöksgaranti inom den specialiserade vården ske. Flera landsting har redan nu angett maximalt , vilken ansetts vara en tillräckligt för att kunna innesluta de planeringsåtgärder som krävs för att en behandling kan inledas, efter det att en medicinsk bedömning om fortsatta åtgärder gjorts. Dessa förslag till innehålls- och tidsmässiga justeringar förefaller också stämma överens med den utveckling som utredningen kan se i andra länder. Utredningen anser också att landstingen ska efter- sträva att erbjuda likvärdiga åtaganden inom hälso- och sjukvården. Om resurser eller kompetens i övrigt saknas i ett landsting ska det aktuella se till att det finns möjligheter för dess invånare att få del av vården på annat sätt. Utredningen förordar att regeringen använder olika former av incitamentsstrukturer i den statliga bidragsgivningen, för att stimulera landsting att prestera enligt gjorda utfästelser inom vårdgarantin. Ett helt fritt vårdval inom landet? En reell möjlighet eller rätt för patienten att vända sig till en annan vårdgivare, om hemlandstinget inte klarar att hålla stipulerade tids- gränser, kan minska gapet mellan utlovad och verklig tillgänglighet. Vårdval kan då användas som ett verktyg för att stärka patientens ställning. I utredningens tilläggsdirektiv betonas bland annat patientens möjlighet att med bibehållen offentlig finansiering vända sig till valfri vårdgivare, också utan avtal med , om hem- inte klarar att hålla tidsgränserna för besök specialiserad vård eller för beslutad behandling. Utredningen anser att lands- tingen ska organisera verksamheten så att detta kan ske och att landstingen därför beaktar detta bland annat i samband med upphandling av vårdgivare. För sin egen del lämnar utredningen inga preciserade organisatoriska förslag på åtgärder i den här delen. I 3 f § HSL föreslås ett bemyndigande till regeringen att utfärda kompletterande föreskrifter. Utredningen vill emellertid framhålla att styrning också kan ske på andra sätt. En verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård, styrs och organiseras bäst efter lokala förutsättningar. Det gäller för såväl hur vård- åtagandet organiseras som hur valmöjligheter vid planerad vård samordnas med andra landsting och vårdgivare. Förslag för att stärka patientens ställning finnas skäl till att den organisation som krävs för att stödja patienter skapas inom respektive landsting för att förverkliga inten- tionerna. Landstingen kan ges utrymme att regionalt inom respektive landstingsområde utveckla modeller som ger patienter ökade möjligheter att mer fritt välja en vårdgivare. Sådana vägar kan handla om att anordnar särskilda vårdvalssystem exem- pelvis till olika läkarspecialiteter. Åtagandet ska åtminstone leva upp till förpliktelser enligt rekommendationen om valmöjligheter i vården (A 00:56). Se vidare kap. 3.3 om det huvudsakliga innehållet i denna rekommendation. Utredningen anser inte att det uppstår offentliga tjänstekontrakt mellan hem- och utomlänslandstinget vid vårdtillfällen som görs eller vid betalningsflöden som sker mellan landstingen, se vidare kapitel 4.6 och vad som där sägs om riksavtalet för utomlänsvård. Även om en upphandlingssituation inte uppstår, finns vissa begränsningar för hur konkret en lagreglering av sådant fritt vårdval kan göras. Här kan nämnas att det finns begränsningar i landstingens möjligheter att organisera vårdvalsituationer, bland annat genom att HSL inte ger stöd för att prioritera utomlänspatienter på samma sätt som inomlänspatienter, annat än vid akutvård och region- /rikssjukvård (4, 9–9 a §§ HSL). Uppstår konkurrens om resur- serna i ett enskilt fall, ska åligganden således i första hand fullgöras gentemot de egna länsinvånarna (se till exempel 2006, 163). Vidare finns vissa av kommunallagen (1991:900) och indirekt konkurrenslagstiftningen betingade begränsningar för hur vård- tillfällen från andra landsting kan eller får vägas in vid dimensio- neringen av vårdapparat, främst den så kallade loka- liseringsprincipen. Lokaliseringsprincipen innebär kortfattat att verksamheten hos ska vara knuten till dess geografiska område eller invånare. Det kan enligt denna princip finnas problem med att ett landsting bygger upp en latent överskottskapacitet för att tillgodose vårdbehov för andra landsting. Dessa är några av de omständigheter som gör att det vid en sammantagen bedömning inte framstår som lämpligt att direkt lagreglera ett fritt vårdval mellan landstingen, knutet till en vårdgaranti.2 Att föreslå en friskolemodell eller avhändande av 2 Väntetidsläget i landet framgår bland annat av SKL:s väntetidsdatabas (). Troligtvis skulle det i flera landsting kunna bli fråga om ett förhållandevis stort antal Förslag för att stärka patientens ställning landstingens huvudmannaskap på annat sätt för att möjliggöra ett friare vårdval, bedömer utredningen skulle innebära ett alltför stort ingrepp i nuvarande ansvarsförhållanden. Därmed är det inte förenligt med utredningens direktiv. Det ingår inte i utredningens uppdrag att föreslå ändringar i upphandlingslagstiftningen. I detta sammanhang vill utredningen dock uppmärksamma att 15 kap. lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , där hälso- och sjukvårdstjänster och andra så kallade B-tjänster regleras, ses över inom Finans- departementet. Utredningen anser att det från ett patientperspektiv är en fördel om det nuvarande kravet på synnerliga skäl för direkt- upphandling mildras. Härutöver bör diskuteras om möjligheterna att begära in anbud utan föregående annonsering enligt 15 kap. 5 § kan utvidgas till situationer där det objektivt sett bara finns en tänkbar leverantör. Exempelvis när patientens fria vårdval omöjliggör en föregående annonsering. Om möjligheterna vidgas att upphandla i en form som tar hänsyn till patientens fria val i ett enskilt fall, kan det öppna för en lagfäst rätt till fritt vårdval i vårdgarantisammanhang. Utredningen gör bedömningen att regeringen i förarbetena till sådana lagändringar i huvudsak kan använda det underlagsmaterial som presenterats här och att det i sig inte kräver någon ny särskild utredning. Med det redovisade resonemanget stannar utredningen vid att inte föreslå en direkt lagreglering av de åtaganden som samtliga landsting gjort enligt rekommendation om valmöjligheter (A 00:56). Att patienten så långt möjligt ges reellt inflytande vid val av vårdgivare anser utredningen emellertid bör markeras som en komponent i begreppet god vård. Följaktligen föreslås en ny punkt (p. 6) i 2 a § första stycket HSL: I god vård ligger att hälso- och sjukvården ska tillvarata patientens möjligheter att råda över valet av vårdgivare. Vidare föreslås ett upphävande av nuvarande 3 a § andra stycket HSL, den bestämmelse som före- skriver att en patient inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Innebörden blir att patienten kan välja vård utanför det egna om ett annat alternativ som patienten hellre skulle välja finns att tillgå i ett annat landsting. patienter som, om en sådan rätt skrevs in i HSL, önskar söka vård hos vårdgivare i andra delar av landet. Förslag för att stärka patientens ställning Förslaget att ta bort bestämmelsen väcktes även i departementspromemorian Rätten till ersättning för kostnader för vård i annat EES-land, en översyn (Ds 2006:4) och en anknytande lagrådsremiss , Ersättning för kostnader för vård i annat EES-land. I remissen framhölls att det finns flera anledningar till att det nämnda stycket borde upphävas. Gemen- skapsrättens utveckling inom hälso- och sjukvårdsområdet nämn- des som en faktor, men även att samtliga landsting i är överens om ett fritt vårdval. Vilka skyldigheter och övriga vårdgivare har regleras dessutom redan av övriga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Regeringen konstaterade att det nu diskuterade andra stycket i 3 a § samma lag är obehövligt och bör tas bort (lagrådsremissen, s. Utred- ningen om patientens rätt delar uppfattningen och väcker härigenom förslaget på nytt. Patientens tillgång till information är en mycket betydelsefull faktor. Han eller hon måste på ett bra sätt kunna få information om rådande väntetider, valmöjligheterna när det gäller offentligt finansierad vård inom landet och innehållet i den vårdgaranti som tillämpar. Utredningens egen undersökning, liksom andra, har visat att det finns en betydande oklarhet om gränsytorna mellan rekommendationen om valfrihet och den nationella vårdgarantin och vad de reglerar, se kap. 4.3. Detta är ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga informationsskyldigheten i lagstiftningen. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård. finns en allmänt hållen bestämmelse i HSL om att patien- ten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (2 b § HSL). Bestämmelsen har beskrivits i kapitel 3.2, och som framgår riktar den sig till personal hos såväl privata som offentliga vårdgivare. Vårdgarantin och förpliktelserna kring denna riktar sig emellertid bara till landstingen och förekommande entre- prenörer till dessa. En hänvisning behöver därför göras från 2 b § HSL till en särskild informationsregel beträffande vårdgarantin m.m., som då enbart gäller för vård som bedrivs inom ramen för landstingsfinansierad sjukvård (3 f § tredje stycket HSL). Förslag för att stärka patientens ställning Precis som den information som ska ges hos alla vårdgivare enligt 2 b § HSL, får landstingens information enligt den nya regeln inte ges slentrianmässigt. Eftersom informationen ska vara anpassad till den enskilda patientens individuella förutsättningar och behov måste den ges varierande utformning. När nuvarande informationskrav lagfästes framhölls att det kunde finnas en fara i att i lagstiftningen alltför detaljerat tala om vad informationen ska innehålla – att lagstiftningen kunde uppfattas som en sorts check- lista (prop. 1998/99:4 s. 24). Uppfattningen bör också påverka den reglering av informationskravet som är aktuell. Någon fullständig uppräkning av hur informationskravet i ett enskilt fall ska fullgöras bör alltså inte ske i lagtexten. När informationen av någon anledning inte kan lämnas till patienten gäller vad som står i 2 b § HSL, det vill säga att informationen då normalt lämnas till en närstående. Som berörts gäller det utvidgade informationskravet för yrkesutövare verksamma inom den hälso- och sjukvård för vilken är huvudman, det vill säga också anställda hos lands- tingets entreprenörer. Enligt ett tillägg i 2 kap. 2 § i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska dessa ansvara för att patienten ges information om vårdgaranti m.m. Även om det i vissa sammanhang kan vara lämpligt att ge information om de rättigheter som den enskilde kan göra gällande vid vårdsökande inom EU/EES-området, görs en formell avgränsning av informationskravet: Informationen ska gälla de valmöjligheter tillämpar, det vill säga vård som ges med offentlig finansiering inom landet. Information om valmöjlig- heterna vid planerad vård inom EU/EES-området ligger inom statens () ansvar. Det kan finnas anledning att aktualisera en utvidgning av landstingens informationsansvar när det blir aktuellt att implementera det förslag till EU-direktiv om patienträttigheter vid gränsöverskridande vård som presenterades av kommissionen (patientrörlighetsdirektivet3). Detsamma gäller om en eventuell lagreglering skulle ske av ersättningen för vårdkostnader vid planerad vård inom EU/EES, se kap. 3.4. 3 COM(2008) 414 final 2008/0142 (COD), Proposal for a directive of Paliament and of application of patients' rights in cross-border healthcare. Se även kap. 3.4. Förslag för att stärka patientens ställning Att information lämnats ska redan enligt dagens lagstiftning antecknas i patientjournalen (patientdatalagen 3 kap. 6 §). 5 av denna bestämmelse sägs att patientjournalen ska innehålla uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning. Utredningen bedömer att några ändringar inte behövs för att markera att regeln också innefattar de ställningstaganden som görs och den information som ska lämnas enligt den föreslagna vårdgarantibestämmelsen. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att personalen informeras om de krav vårdgarantin medför och att det finns ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som säkerställer att patienten faktiskt får del av information av sådan kvalitet och omfattning som behövs. Någon särskild bestämmelse om information till allmänheten härutöver tas inte in i HSL. 7.3Frågan om en stärkt fast vårdkontakt, m.m. Utredningens förslag: Verksamhetschefen ges enligt en ny bestämmelse, 29 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), en uttrycklig skyldighet att se till att en fast vårdkontakt utses eller att en likvärdig rutin finns för att säkerställa patientens behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Sådan fast vård- kontakt ska även utses på begäran av patienten, om det inte är obehövligt med hänsyn till patientsäkerheten. En hänvisning till bestämmelsen införs i 2 a § andra stycket HSL. Bestämmelsen om patientansvarig läkare i 27 § HSL upphävs. Utredningens bedömning: Landstingen bör organisera verk- samheten så att patienten vid brister hos vårdgivaren bara behöver vända sig till en instans för fortsatt hjälp och stöd. Patientnämnderna kan därvid ges en aktivare roll Enligt direktiven ska utredningen lämna förslag till en stärkt rätt till fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten ska vårda och vid behov fungera som en vårdlots, framför allt för äldre och multi- sjuka patienter med stora och sammansatta vårdbehov. Vårdlots är inget begrepp som finns lagreglerat, men förekommer i vård- garantiavseende hos en del landsting (kapitel 5.3). Förslag för att stärka patientens ställning uppdrag ingår också att överväga behovet av ändringar i lag- stiftningen om patientansvarig läkare, ofta benämnd . En gemensam nämnare för dessa utredningsuppdrag är att stärka patientens trygghet och kontinuitet i vården. En stärkt fast vårdkontakt och verksamhetschefens roll Landstingen är skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som så önskar kan välja en fast läkarkontakt. Valmöj- ligheten får inte begränsas till ett visst geografiskt område inom . Bestämmelsen finns i 5 § HSL och syftar till att främja kontinuiteten i vården. Utredningen föreslog i betänkandet Vårdval i (SOU 2008:37) att det ursprungliga kravet på att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin ska tas bort. Samma förslag finns i regeringens proposition (2008/09:74) Vårdval i primärvården, som avlämnats till . När det gäller patientansvarig läkare finns bestämmelsen i 27 § HSL. En ska finnas vid varje enhet inom hälso- och sjukvården om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, inom både offentlig och privat vård. Regeln gäller formellt även inom öppna vård, men där anses systemet med den fasta läkarkontakten fylla motsvarande funktion. Utformningen av bestämmelsen antyder att en inte behöver utses i enklare vårdsituationer. Primärvårdens roll som första linjens sjukvård har uppmärk- sammats och stärkts i flera omgångar. En nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården togs fram av regeringen och kombinerades med ökade statliga anslag (prop. 1999/2000:149). Värnandet om modellen med fast primärvårds- läkare och tryggande av läkarförsörjningen var viktiga delar i sats- ningarna. Vid uppföljning av handlingsplanen konstaterades att det finns en förskjutning från betydelsen av fast läkarkontakt i primärvården till ökad kontakt med andra personalkategorier, företrädesvis sjuksköterskor. Vad gäller sam- verkan efterlyser många patienter ett samlat patientansvar för att risken att falla mellan stolarna ska minska. Detta gäller framför allt kommunikationen mellan landsting och kommun respektive mellan psykiatri och primärvård, men också mellan till exempel avdelningar inom ett och samma sjukhus. Ett bristande samman- hållet ansvar för patienter med flera diagnoser (så kallade multi- sjuka) nämns också ofta i rapporterna (2005, 68ff; Förslag för att stärka patientens ställning 2003; 2004), ett tema som också återspeglas i direktiven för denna utredning när det gäller en stärkt fast vårdkontakt. När 1999 på regeringens uppdrag såg över PAL- verksamheten (se kapitel 5) föreslogs bland annat ett upphävande av PAL-bestämmelsen i HSL (2000). menade att verksamhetschefens ansvar för kontinuitet, patient- säkerhet och samordning i stället borde förtydligas. I rapporten framhölls bland annat att det inte förefaller möjligt att närmare ange på vilket sätt och i så fall vilka yrkesgrupper som ska kunna svara för olika uppgifter av betydelse för kontinuitet, samordning och patientsäkerhet. En slutsats som kan dras av rapporten är att frågan hör samman med säkerställandet av vårdkvaliteten och patientsäkerheten inom en vårdenhet eller klinik. Enligt 31 § HSL ska inom hälso- och sjukvården kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ansvar för att kvaliteten i sjukvården är god faller i första hand på vårdgivarna (landstingen, kommunerna, staten eller enskilda vård- givare). Närmast ansvarig för kvaliteten vid en sjukvårdsenhet är chefen för enheten, det vill säga verksamhetschefen enligt 29 § HSL. Vem som bör ha ansvar för olika typer av samordning, bör enligt utredningen falla inom ramen för en verksamhetschefs ansvar att bestämma över. Att i lag peka ut en viss funktion, ett team eller en yrkesgrupp som fast vårdkontakt är inte lämpligt. Utredningen anser således att en tydlig regel ska införas, 29 a § HSL, som ålägger verksamhetschefen ett särskilt ansvar att se till att en fast vårdkontakt eller en likvärdig rutin finns för patienter i behov av samordning, kontinuitet och patientsäkerhet. Också patienter utan ett påtagligt behov av samordning och kontinuitet måste kunna få en fast vårdkontakt om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Slopandet av PAL-bestämmelsen skulle annars kunna uppfattas som en sänkt ambitionsnivå för de patienter som har rätt att få en patientansvarig läkare utsedd. Patientens önskemål om en viss yrkesutövare som fast vårdkontakt ska till- godoses om inte särskilda skäl talar emot det. Sådana skäl kan vara till exempel att det förekommit hot, att kösituationen inte medger det aktuella valet eller att verksamhetschefen gett ett team ansvaret för aktuella uppgifter. Med ett tydligt ansvar för verksamhetschefen behövs ingen särskild PAL-bestämmelse. Utredningen finner att det inte heller är Förslag för att stärka patientens ställning nödvändigt att införa några motsvarande regler om patientansvar för andra yrkesgrupper. Den bästa ordningen är otvivelaktigt att verksamhetschefen avgör hur kontinuitet, samordning och patient- säkerhet vid hans eller hennes enhet ska tillgodoses. Som framhåller kan det i förekommande fall ske genom att utse någon eller några yrkesutövare – som då inte nödvändigtvis behöver vara läkare – med ansvar för dessa uppgifter eller att ge ett team till uppgift att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet. Utredningen anser att det alltid ska vara vårdgivarens uppgift och ansvar att garantera patienten det stöd som man tillsammans bedömer kommer att krävas för att en vårdprocess ska kunna genomföras med beaktande av medicinsk kvalitet och patient- säkerhet. Ansvaret är långtgående i den meningen att man även måste observera de konsekvenser på verksamhetsutveckling som kan aktualiseras för att säkerställa ett patientstöd som omfattar såväl det som sker innan patienten kommer till vårdgivaren som det som händer med patienten efter att denne lämnat vårdgivaren. Det handlar om att skapa rutiner för att stödja patienten kontinuerligt. I den bestämmelse som anger innehållet i begreppet god och säker vård (2 a § HSL) föreslås ett tillägg i andra stycket, för att markera behovet att kunna ge ett samordnande stöd till patienten i form av en fast vårdkontakt eller att en likvärdig rutin finns för patienter i behov av samordning, kontinuitet eller för dem som av andra skäl vill kunna välja behandlare. Detta kan vara aktuellt särskilt då flera vårdnivåer, vårdgivare, många professioner eller flera huvudmän är involverade. Markeringen består i att en hänvisning görs till den nämnda 29 a § HSL, som ger verk- samhetschefen vissa skyldigheter i det här avseendet. Härutöver kan det vara lämpligt att regeringen förtydligar verksamhetschefens åligganden enligt förordningen (1996:933) om verksamhetschef. Utredningen anser att det är huvudmännens och vårdgivarnas ansvar att arrangera ett sådant stöd och sådan information som patienten kan behöva. Brister vårdgivarna i denna sin uppgift är det huvudmännens ansvar att ha organiserat ett lättåtkomligt stöd för de patienter som inte fått den hjälp av vårdgivaren som patienten ansett är befogad. Patienter kan också vända sig till de patient- nämnder som finns och vars uppgifter regleras i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Landstingen kan genom att fastställa reglemente och anknytande arbetsordning ange den ambitionsnivå som man vill att patientnämnden ska arbeta med. Förslag för att stärka patientens ställning