sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Ett dyna- miskt perspektiv på likvärdighet är nödvändigt för att inte lägga hämsko på dem som driver utvecklingen framåt. En likvärdig hälso- och sjukvård innebär inte bara att med- borgaren skall få likvärdig vård oavsett bostadsort, utan också att vården skall ha likvärdig kvalitet oavsett medborgarens kön, sociala och ekonomiska bakgrund, etnicitet etcetera. En vård som i ökad utsträckning är kunskapsbaserad innebär till exempel att praxis kan förändras på alla de områden där vetenskap och beprövad erfaren- het visat att det finns skäl att ta hänsyn till könsskillnader. Sådana områden är bland annat hjärt- och kärlsjukvården, diabetesvården och missbruksvården. En förstärkt kunskapsstyrning innebär att behandlingar kan anpassas efter den kunskap som finns om mäns och kvinnors olika behov och förutsättningar. Könsspecifik kun- skap om livsvillkor, hälsa och effekter av vård och behandling kan på så sätt förbättra vårdens kvalitet. Kommittén föreslår att staten lägger ökad tonvikt vid att främja likvärdigheten. Det skall i första hand ske genom att kunskapsstyr- ningen förstärks (se nedan), men även genom att möjligheterna till jämförelse inom systemet ökas. Ökad tonvikt på kunskapsstyrning Kunskapsstyrning tar sin utgångspunkt i att hälso- och sjukvården skall ha en stark kunskapsbas och att aktörerna skall ha möjlighet till ett kunskapsbaserat beslutsfattande. Kunskapsstyrning är en etablerad form av styrning inom hälso- och sjukvården och kan betraktas som ett grundvillkor för en god vård på lika villkor.TPF8FPT Ett problem är dock att strukturerna som stödjer kunskapsstyrningen är otillräckliga för de behov som kommer att ställas framöver. Inte minst gäller detta för den regionala kunskaps- styrningen. Kunskapsstyrningen har inte inneburit och innebär inte att staten intar ett mer passivt förhållningssätt gentemot huvud- männen. Tvärtom förutsätter den att staten på olika sätt stödjer den regionala och lokala kunskapsbildningen och kunskapssprid- ningen. Många studier visar att passiv spridning av information har ringa påverkan på hälso- och sjukvården. För att resultat skall nås krävs en systematisk och aktiv styrning. Staten bör vara tydlig och ställa krav som möjliggör en effektiv spridning av kunskap. finns det flera statliga myndigheter som ägnar sig åt kunskapsstyrning. (), och () använder sig av denna form av styrning, vilket även i viktiga avseenden gör. En viktig fråga är hur staten bättre skulle kunna utnyttja sin sammantagna kapacitet för att åstadkomma en effektiv kunskapsstyrning, som ökar medborgarens förutsättning att få likvärdig vård. Kommittén föreslår att staten stärker sin kun- skapsstyrning genom att ett ramverk för kunskapsstyrning inrättas. Förslaget skall ses i ett sammanhang där den statliga styrningen utgör en delmängd. 8TP PT (2006) till regeringen. Hälso- och sjukvården genererar mycket kunskap. En högst be- gränsad del av innovationerna uppstår inom landets gränser. Ett utvecklat internationellt samarbete, och en fungerande struktur för detta samarbete, är av stor vikt. Men även inom landets gränser är aktörerna som löpande bidrar till den kvalificerade kunskapsut- vecklingen många, däribland professionerna inom vården, univer- siteten och högskolorna, företagsvärlden etcetera. Statens kun- skapsstyrning bygger på ett samarbete med dessa aktörer. Ut- gångspunkten är inte ett uppifrån- eller nedifrån perspektiv. Alla aktörer kan fungera som både givare och mottagare i systemet, då det finns en allmän önskan om att öka förutsättningarna för att generera och utnyttja kunskap. Ett ramverk för statlig kunskapsstyrning Det ramverk för kunskapsstyrning som kommittén föreslår bygger på tre delar. Den första delen syftar till att tydliggöra den statliga kunskapsstyrningen genom att samordna de olika aktörernas in- satser. Den andra delen består i att utveckla regionkommuners och kommuners förmåga att prioritera och implementera riktlinjer och andra kunskapsunderlag samt att generera kunskap. Den tredje delen består av att tydliggöra ansvarsförhållanden mellan stat, kommun och regionkommuner för den nationella informationsförsörjning som är avgörande för kunskapsstyr- ningens genomslag. Förslagen tydliggör och förstärker den kunskapsstyrning som sker . Förslagen fokuserar den yttre struktur som behövs för att styrningen skall få ett ökat genomslag och inte själva innehållet i styrningen. Samordning på den nationella nivån – den statliga kunskaps- styrningen Det finns framför allt fyra myndigheter som har uppdrag inom kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården: Social- styrelsen, , SBU och LFN. Därutöver bör även nämnas och . De statliga kunskapsunderlag som riktas till huvudmännen är omfattande och ställer krav på beslut som handlar om prioriteringar, resurser, organisationsförändringar med mera. Det är därför svårt för huvudmännen att ta hänsyn till och beakta samtliga statliga myndigheters styrning och styra verksamheten utifrån de skilda prioriteringar som staten gör. Myndigheterna har i sin tur skilda uppdrag att åstadkomma praxisförändringar. De skall kunna visa hur huvudmännens verksamhet förändrats till följd av den egna myndighetens arbete. Likaså kan tempoförluster uppstå till följd av bristande samordning. Pro- blemen med oklara skiljelinjer har uppmärksammats. Ett sam- arbetsavtal tillkom därför på initiativ av berörda myndig- heter. HSU 2000 uppmärksammade frågan på ett tidigt stadium och pekade på att det saknades en samlad statlig strategi på om- rådet.TPF9FPT Från huvudmännens sida finns starka önskemål om bättre samordning mellan myndigheterna av deras prioriteringar i dialog med landstingen och kommunerna.TPF10FPT Kommittén delar bedöm- ningen att samordningen av den statliga kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården bör öka. Det samarbetsavtal som finns är inte tillräckligt omfattande för att skapa en tydlig samordning av den statliga kunskapsstyrningen. Kommittén anser att det finns skäl att ange var ansvaret för samordningen ligger. Kommittén föreslår att myndigheternas instruktioner ändras, så att rollfördelningen mellan , , LFN och Läke- medelsverket blir tydligare. får i uppdrag att sam- ordna arbetet med kunskapsutveckling och kunskapsförmedling i vård och omsorg. , LFN och SBU skall, enligt instruktionerna, bistå i detta arbete. Detta kan till exempel ske genom att de tre myndigheterna lämnar information, framförallt i form av kunskapsunderlag, till och föreslår åtgärder som denna kan föranleda. Förslaget innebär att det samordnade agerandet i viss utsträckning går före den enskilda myndighetens agerande. Motsvarande samordning av myndigheter finns vad avser smitt- skyddet. Enligt smittskyddslagen (2004:168) skall en samordning ske på nationell nivå. ges i smittskyddslagen ansvar för samordningen medan skall föreslå åt- gärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt.TPF11FPT 9TP PT Se SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården. 10TP PT Se exempelvis Kommuner och Landsting (2004) Ett program för att stärka den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården. 11TP PT Se 7 § smittskyddslagen. Kommitténs förslag innebär även att det är som skall utvärdera vilka resultat som uppnåtts med kunskapsutveck- lingen och kunskapsförmedlingen. En samordning sker således även på detta område. Att flera olika myndigheter följer upp praxisföränd- ringar i hälso- och sjukvården, får till följd att huvudmännen adresseras från flera håll. Detta leder till ett administrativt mer- arbete för huvudmännen och gynnar inte heller tydligheten i statens styrning. Den särskilda bestämmelse som finns för SBU, som enligt sin instruktion skall granska hur myndighetens utvärde- ringar har använts i hälso- och sjukvården och vilka resultat som uppnåtts, upphör därför att gälla. Att flera myndigheter har i upp- drag att studera praxisförändringar inom landstingens och kom- munernas hälso- och sjukvård kan kanske motiveras utifrån den enskilda myndighetens perspektiv. Sammantaget innebär dock bristen på samordning att statens styrning blir otydlig och att hälso- och sjukvården inte ser vad staten prioriterar i sin uppfölj- ning. I sammanhanget bör nämnas att de fyra myndigheterna, precis som andra myndigheter, är skyldiga att följa upp den egna verk- samheten. Det framgår av verksförordningen (1995:1322) att myndighetens chef fortlöpande skall följa upp och pröva den egna verksamheten. Därutöver anges i regleringsbreven på vilka sätt verksamheten skall följas upp. Kommittén har inte för avsikt att ändra på detta förhållande. Dock vill kommittén framhålla vikten av att utformar regleringsbreven på ett sådant sätt att de stödjer ett samordnat agerande. De mål, återrapporte- ringskrav och uppdrag etcetera i regleringsbreven för de fyra myndigheterna, som rör kunskapsstyrningen bör samordnas. En förändring av detta slag kan tyckas liten, men den innebär betydande förändringar för berörda myndigheter. Det handlar om en samordning av olika kulturer och traditioner, inte minst om en prioritering av det samordnade agerandet före den enskilda myndighetens agerande. Förslaget innebär dock att den statliga kunskapsstyrningen fortfarande utgår från fyra olika myndigheters arbete. Förslaget innebär också avsevärda förändringar för sjukvårds- huvudmännen, som kommer att mötas av en stat som är tydligare i sin styrning. Det leder till ett mer fokuserat samarbete mellan stat och sjukvårdshuvudmän. Förändringen innebär även att statens styrning förtydligas gentemot de privata vårdgivarna. Samordning på den regionala nivån – regionala kunskaps- centrum I en rapport till kommittén påpekar att arbetet med kunskapsspridning och kunskapsbildning måste intensifieras.TPF12FPT Strukturer som stödjer detta arbete måste byggas ut. De skall integrera klinisk verksamhet med både forskning, utveckling och utbildning. Vidare bör strukturerna kopplas till de samlade FoU- resurserna som finns på regionsjukhusen och även till de lokala FoU-organisationerna. framhåller vikten av att sjukvårdshuvudmännen har förhållandevis likartade förutsätt- ningar. Det krävs väsentligt större huvudmän på regional nivå än dem vi har för att skapa användbara strukturer för kunskaps- bildning och kunskapsspridning. Sett ur ett perspektiv som sträcker sig ett antal decennier fram- över kan man konstatera att de strukturer som finns på regional och lokal nivå för kunskapsutveckling och kunskapsstyr- ning är för svaga och otydliga i relation till de behov som kommer att finnas. Dessutom finns ingen tydlig regional aktör som kan samspela med den statliga kunskapsstyrningen. Även genomgång av statens styrning av hälso- och sjukvården visade på behovet av att skapa vad verket kallade mottagarorganisationer hos huvudmännen.TP F13FPT Syftet är att huvudmännen på ett bättre sätt skall kunna använda sig av de kun- skapsunderlag som tas fram av statliga myndigheter (i detta fall ut- värderades , och ). Även den projektgrupp inom som hade till uppgift att utreda den högspecialiserade vården förde resonemang om den regionala nivåns ansvar för att skapa system för en kun- skapsstyrning av hälso- och sjukvården.TP F14FPT Bland annat föreslogs att det skall bli obligatoriskt för sjukvårdsregionerna att utarbeta regionala vårdprogram för den högspecialiserade vården. Ett liknande förslag har förts fram av den Nationella folkhälso- kommittén i dess slutbetänkande.TPF15FPT förordar, i sin rapport till kommittén, ett be- gränsat antal regionala , vars uppgift skall vara att 12TP PT (skriftserie 2006) God vård på lika villkor Geografi, demografi, volym & kvalitet. 13TP PT 2002:4 Att påverka utan att styra. 14TP PT Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. 15TP PT SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. samla in, bearbeta och förmedla kunskaper och erfarenheter.TPF16FPT Dessa centra skall samverka med nationella organ. I likhet med många andra pekar på att kunskap i sig inte för- ändrar verksamheten. En avgörande betydelse har de system som används för att omsätta kunskap i verksamheterna. Kommittén föreslår, sett mot bakgrund av det som Social- styrelsen har anfört, att regionala skapas i varje regionkommun. Syftet är att de föreslagna regionkommunerna skall ha en infrastruktur för hälso- och sjukvårdens kunskapsstyr- ning, där kunskapsbildning och kunskapsspridning är de huvud- sakliga uppgifterna. finns många initiativ som pekar i riktning mot sådana centrum, men strukturer och funktioner skiljer sig åt. I vissa fall saknas ett tydligt mandat från landstingen. De statliga aktörerna saknar i allt väsentligt någon att samspela med på regional nivå. Ett intensifierat arbete på nationell nivå bör åtföljas av en struktur på regional nivå som underlättar samverkan och dialog med den stat- liga nivån. Såväl staten som sjukvårdshuvudmännen är beroende av en mer systematisk samverkan. Exempelvis är den nationella nivån helt beroende av de experter som arbetar inom den hälso- och sjuk- vård som finansieras av landsting och kommuner och på de olika fakulteterna för framtagande av kunskapsunderlag och riktlinjer. Regionala skall ha två huvuduppgifter, kun- skapsbildning och kunskapsspridning. Det betyder att dessa centrum kommer att medverka i följande processer: Samspel med den statliga nivån när kunskapssammanställningar och nationella riktlinjer skall utarbetas. Stöd till implementering av fastställda nationella riktlinjer. Samordning av det regionala vårdprogramarbetet. Utformning av uppdrag till vårdprogramgrupperna. Utformning av ändamålsenliga rutiner för rapportering av data till nationella och regionala register. Uppföljning av riktlinjer och vårdprogram. Genomförande av praxisundersökningar. Stöd till forskning och utveckling. 16TP PT (skriftserie 2006) God vård på lika villkor Geografi, demografi, volym & kvalitet. Stöd till den politiska och administrativa ledningen av region- kommunen i dess arbete med kunskapsspridning och kun- skapsbildning. Sammantaget innebär det att regionala kommer att verka i den egna regionkommunen, men också i kontakt med kommunerna i deras egenskap av hälso- och sjukvårdshuvudmän samt i kontakt med de privata vårdgivarna. Kunskapssammanställ- ningar och riktlinjer utgår ofta från vårdprocesser eller sjukdoms- grupper och definieras således inte av huvudmannaskapsgränser. För att de nationella riktlinjerna skall kunna realiseras, krävs in- satser såväl hos regionkommunerna och kommunerna som hos de privata vårdgivarna. Kommittén bedömer att det finns stora fördelar med att sam- ordna infrastrukturen i ett regionalt . Kommittén vill också betona att förslaget riktar in sig på det regionala kun- skapscentrumets funktion. Beskrivningen av funktionen mer i detalj bör emellertid bli föremål för ytterligare diskussion och be- arbetning – där både huvudmännen och staten deltar – i den fort- satta processen mot regionala . Frågan om hur centrumet skall kunna verka i sina kontakter med kommuner och privata vårdgivare är en fråga som i första hand bör lösas lokalt och regionalt. Samverkan med kommunen och privata vårdgivare är väsentlig. På lokal och regional nivå vilar ansvaret för beslut om vilka delar av den befintliga infrastrukturen som skall ingå i det regionala kun- skapscentrumet. Kommitténs förslag behöver inte betyda att en stor organisatorisk enhet byggs upp. Ett centrum är möjligt att organisera efter nätverksprincipen, vilket innebär att en stor del av arbetet kan ske i grupper bestående av specialister och besluts- fattare från olika delar av organisationen. Till detta kommer medarbetare från de medicinska fakulteterna och kommunerna. Kommitténs förslag innebär förändringar i lagstiftningen. Bestämmelsen i 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) får en ny lydelse. Där anges att det i varje regionkommun skall finnas ett , som svarar för kunskapsbildning och kun- skapsspridning i regionen. Ansvarig för centrumet är region- kommunen. tas den nuvarande regleringen av sjukvårds- regioner i HSL bort och förordningen (1982:777) om rikets indel- ning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting upphör att gälla. Kommittén föreslår även att lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer upphör att gälla. Kommittén anser att regionala kun- skapscentrum skall integrera all kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården, även den farmakologiska och anser inte att det finns skäl att bibehålla en detaljerad reglering för just detta område. Läkemedelsbehandling är en viktig del av behandlingsarsenalen och den kunskap som är förbunden med detta skall inte hanteras i sär- skild ordning. Det viktiga, och framgångsrika, arbete som bedrivs av landets läkemedelskommittéer bör integreras i regionala . Inte minst behövs den farmakologiska kompetensen i vårdprogramarbetet. Regionkommunerna avgör själva hur de vill organisera arbetet på läkemedelsområdet. De kan till exempel välja att behålla läkemedelskommittéerna inom ramen för regionala . finns i lagen (1996:1156) om receptregister ett lagstöd för läkemedelskommittéernas uppföljning av läkemedels- förskrivning inom sitt ansvarsområde. har en skyldig- het att till läkemedelskommitté lämna uppgift om läkemedelsför- skrivningar av personal vid vårdinrättning inom kommitténs verk- samhetsområde.TPF17FPT Denna reglering av uppgiftslämnandet från receptregistret föreslås finnas kvar, dock med den skillnaden att uppgifterna fortsättningsvis skall lämnas till ett regionalt kunskaps- centrum. Staten ges ett tydligare ansvar för nationell uppföljning Utvärdering och uppföljning är centrala inslag i den statliga kun- skapsstyrningen. En ökad statlig tonvikt på kunskapsstyrning för- utsätter en mer systematisk uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården på nationell nivå. är staten beroende av en rad andra aktörer för att kunna bedöma i vilken utsträckning huvudmännen lever upp till kraven i gällande regelverk eller vilket genomslag kunskapsstyrningen har. Effekten av den statliga styr- ningen blir därigenom svår att mäta. Uppföljningen av hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet är heterogen och fragmentarisk, även om den har förbättrats . Väsentliga delar av hälso- och sjukvården saknar systematisk uppföljning. Det gäller bland annat primärvården och 17TP PT Se 3 § lagen (1996:1156) om receptregister och 4 § lagen (1996:1157) om läkemedels- kommittéer. Uppföljningen ser olika ut när det gäller bland annat innehåll och täckningsgrad, vilket påverkar validiteten. Medan det finns data om hur patienter upplever tillgängligheten inom primär- vården (genom Kommuner och Landsting)TPF18FPT saknas till exempel data som speglar resultatkvaliteten inom primärvården. Således är det inte möjligt att göra en samlad bedömning av primär- vården. Ett annat exempel är likvärdigheten. Medan det finns data om följsamheten till de nationella riktlinjerna för stroke (genom kvalitetsregistret RIKS-stroke), är det betydligt svårare att uttala sig om följsamheten till de nationella riktlinjerna på cancerområdet. Staten är således beroende av andra aktörers samarbetsvilja, för- måga och prioriteringar för att den statliga uppföljningen skall fungera. I en situation där staten väljer att öka sitt inslag av kun- skapsstyrning är detta inte godtagbart. Kommittén urskiljer i det långa perspektivet två olika fram- komstvägar. Den ena innebär att staten på olika sätt stimulerar professionen och huvudmännen att förstärka sin uppföljning bland annat genom tillskapandet av nya kvalitetsregister på områden där de saknas. Härigenom får staten bättre underlag för sin uppfölj- ning. Genom samarbete med övriga aktörer, i första hand Kommuner och Landsting och de nationella kvalitetsregistren, åstadkoms en mer heltäckande verksamhetsuppföljning. Den andra framkomstvägen innebär att staten utökar sin egen uppföljning. Också denna väg förutsätter samarbete med andra aktörer, men innebär att staten tar ett större ansvar för uppfölj- ningen på nationell nivå. I ett konkret exempel kan detta innebära att staten i första hand undersöker sina egna möjligheter att utöka uppföljningen av psykiatrin. har tidigare pekat på vilka svårigheter det för med sig för staten att förlita sig på kvalitetsregistren i deras nuvarande form. I stället anser att bör få ett författningsstöd som möjliggör nationell uppföljning.TPF19FPT Även pekar i sin senaste hälso- och sjukvårdsrapport på nödvändigheten av att riksdag och regering tar ställning till rollför- delningen på nationell nivå när det gäller uppföljning.TPF20FPT För en systematisk och fullständig uppföljning med öppna redovisningar 18TP samlas in genom Vårdbarometern, dit dock inte samtliga landsting är anslutna. 19TP PT 2006:16 och de nationella kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården. 20TP PT (2005) Hälso- och sjukvårdsrapport . krävs enligt sannolikt kompletterande författnings- stöd. Det är emellertid väsentligt att bevara den lokala nivåns möjlig- heter att följa upp sin egen verksamhet och verkligen dra nytta av det engagemang som den medicinska professionen har för kvali- tetsregistren. Detta har inneburit en kvalitetshöjning av data som varit till stor nytta också för den nationella nivån. I sammanhanget är det viktigt att kvalitetsregistren tydligare integreras med hälso- och sjukvårdens dokumentationssystem. Dessa system skall utgöra basen för all information om patientens väg i vården (vårdprocessen), som diagnos och bedömning, behov, åtgärder samt resultat. Kommittén föreslår, sammanfattningsvis, att den statliga upp- följningen förstärks. Det är angeläget att staten får ökade möjlig- heter att följa upp och utvärdera hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat. Detta gäller såväl offentligt som privat driven hälso- och sjukvård. Regeringen bör låta utreda hur en sådan utveckling möjliggörs. Kommittén vill också understryka att en stärkt statlig uppfölj- ning även innebär att medborgarnas förutsättning för insyn i hälso- och sjukvården ökar och att frågor som effektivitet, kvalitet, till- gänglighet och andra indikatorer av medborgarintresse blir mer fullständigt belysta. Utredningen bör inledningsvis undersöka i vilken omfattning personuppgifter om enskilda patienter behöver hanteras av statliga myndigheter, främst . Det står dock redan nu klart att en effektiv uppföljning förutsätter att staten har tillgång till individrelaterade uppgifter om patienters vård och behandling. För att en utökad statlig uppföljning skall kunna hanteras av huvudmännen, krävs att restriktioner byggs in i systemet, så att mängden patientdata som skall samlas in begränsas. Detta är också nödvändigt av hänsyn till de enskilda patienternas integritet. Inom ramen för den ovan föreslagna utredningen skall de juridiska förutsättningarna för nationella datainsamlingar utredas och regelverket på området, bland annat lagen (1998:543) om hälsodataregister, ses över. Som ett första steg bör utredningen lämna förslag om inrättande av ytterligare hälsodataregister och en utbyggnad av befintliga register. Ett av de hälsodataregister som skulle kunna byggas ut är det så kallade patientregistret. Den utvidgade datainsamlingen kan om- fatta hälso- och sjukvårdens diagnoser, åtgärder, resultat och kost- nader.TPF21FPT För verksamhetsområden som inte täcks av befintliga hälsodataregister kan det i stället bli fråga om nya nationella datain- samlingar, genom inrättandet av ytterligare hälsodataregister. Data kan behöva samlas in som visar på vårdens resultatkvalitet, fram- förallt när det gäller de hälsoproblem som ofta behandlas inom primärvården. Att inrapporteringen av data blir obligatorisk – vilket är fallet med hälsodataregistren – ökar också på ett indirekt sätt de nationella kvalitetsregistrenas möjligheter att få in upp- gifter.TPF22FPT Ändamålet med de nya hälsodataregistrena bör vara att följa upp hälso- och sjukvården och ge underlag för utvärdering. De bör också kunna användas till forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet.