sou · GVB322 · 2008-01-01 00:00:00 — Undantaget innebär att sekretessen inte hindrar att en uppgift lämnas till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare enligt vad som föreskrivs om sammanhållen journalföring i patientdata- lagen. Skyddet för den enskildes personliga integritet vid samman- hållen journalföring anses tillgodosett genom patientdatalagens regler om bl.a. patientens inflytande vid sådan journalföring. trädde en ny smittskyddslag i kraft (prop. 2003/04:30, bet. 2003/04:SoU6). En allmän utgångspunkt för den nya lagen är att smittskyddsåtgärder skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet (4 § första stycket). I förarbetena anförde regeringen (a. prop. s. 84) att det borde framgår av smittskyddslagen att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd. Större vikt borde också läggas vid det frivilliga förebyggandet arbetet samt det ansvar var och en, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittspridning. Av dessa skäl ansåg regeringen att det uttryckligen skulle anges i smittskyddslagen att bestämmelserna skall tillämpas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om att tvångsunder- sökning får vidtas om en patient misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till undersökning och provtagning. De allmänfarliga sjukdomarna anges i en bilaga till lagen. Även den som vet att han eller hon bär på en smittspårnings- pliktig sjukdom, som inte är allmänfarlig, är enligt lagen skyldig att utan dröjsmål söka läkare eller låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs för att konstatera om smittsamhet föreligger. I sådant fall får dock inte tvångsundersökning vidtas. En annan tvångsåtgärd enligt smittskyddslagen är isolering. Lagen medger också vissa intrång i den isolerade personens integritet. Bestämmelserna motsvarar vad som gällde enligt den tidigare smittskyddslagen. Om det är nödvändigt får den som skall isoleras kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas när han eller hon kommer till vårdinrättning. En mer utförlig redovisning av bestämmelserna om tvångs- åtgärder enligt smittskyddslagen lämnas i kapitel 35. 17.2.6Tvångsåtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård I lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) finns före- skrifter, vilka kompletterar bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagen, om psykiatrisk vård som är förenad med frihets- berövande och annat tvång. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Denna innehåller regler för den psykiatriska tvångsvården av lag- överträdare och gäller bl.a. personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller är intagna i en kriminalvårdsanstalt. Flertalet regler i LPT är genom hänvisningar i tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård. Så är t.ex. fallet när det gäller reg- lerna i 18–24 §§ LPT om tvångsåtgärder i samband med vården. Sålunda hänvisas i 8 § första stycket LRV till nämnda bestämmelser i tillämpliga delar. Detsamma gäller beträffande behandlingen för den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning (8 § tredje stycket lagen [1991:1137] om rättspsykiatrisk undersökning). Redogörelsen nedan berör därför i huvudsak endast de bestämmel- ser i LPT som reglerar användningen av tvångsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård. Vid användning av tvångsåtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård skall enligt både LPT och LRV en proportionalitets- princip tillämpas. Bestämmelserna om proportionalitet infördes i samband med en reform på det psykiatriska tvångsvårdsområdet som bl.a. syftade till att stärka patienternas rättssäkerhet (prop. 1999/2000:44, bet. 1999/2000:SoU13). I lagen om psykiatrisk tvångsvård finns särskilda regler för vilka tvångsåtgärder som får vidtas före respektive efter ett intagnings- beslut. Före reformen fanns inte några bestämmelser om vilka tvångsåtgärder som var tillåtna före intagningsbeslut. Dess- förinnan tillgreps tvångsåtgärder med stöd av allmänna bestämmel- ser om ansvarsfrihet i 24 kap. BrB, exempelvis bestämmelserna om rätt till nödvärn. Enligt LPT får en patient, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av läkare hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. patienten kvarhålls får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de som är tillåtna enligt rätten att hålla kvar denne (a. prop. s. 57 f.). Med stöd av denna rätt får patienten alltså inte tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå behandling. får försändelser till en patient under- sökas för kontroll av att de inte innehåller egendom sim inte får innehas. En patient får också kroppsvisiteras eller ytligt kropps- besiktigas för kontroll av att han inte bär på sig sådan egendom. Genom lagändringar som trädde i kraft infördes ytterligare inskränkningar i patienters rätt till skydd av förtrolig kommunikation vid psykiatrisk tvångsvård och rättpsykiatrisk vård. Det gäller dels inskränkningar i rätten att använda elektro- niska kommunikationstjänster, dels möjlighet att övervaka försän- delser från en patient. En mer utförlig redogörelse för bestämmelserna om tvångs- åtgärder i samband med psykiatrisk tvångsvård lämnas i kapitel 35. har tillsynsansvaret för hälso- och sjukvården och dess personal (6 kap. 1 § LYHS). Denna tillsyn syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. granskar verksamheten och stödjer hälso- och sjukvårdens arbete. Tillsynen utövas av sex regionala tillsynsenheter. utövar också tillsyn över smittskyddet och har rätt att meddela föreskrifter inom ramen för smittskyddslagen och smittskyddsförordningen. Till hör också (EpC),vars övergripande mål är att följa, analysera och rapportera om svenska folkets hälsa och sociala förhållanden. EpC har ansvar för flera stora sjukdomsregister, t.ex. cancerregistret, medicinskt födelseregister och patientregistren. 17.3.2Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd Frågor om disciplinpåföljd enligt lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (). prövar också frågor om prövotid för den som fått legitimation att utöva hälso- och sjukvård, återkallelse av legitimation och begränsning i förskrivningsrätt. Prövningen hos regleras i 7 kap. nämnda lag. En fråga om disciplinpåföljd kan tas upp på anmälan av antingen eller av den patient som saken gäller. Om patienten inte själv kan anmäla saken, kan en närstående till denna göra det. beslut får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol. Den tillsyn och kontroll som sker genom och verksamheter omfattar både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. När det gäller den offentliga vården utövar även JO tillsyn och kontroll, som syftar till att granska huruvida vårdgivare uppfyller de formella krav som gäller inom vården. JO:s tillsyn och kontroll på hälso- och sjukvårdsområdet omfattar således inte, till skillnad från och verksamhet, medicinska frågor. JO har uttalat sig i en mängd ären- den som har rört både hanteringen av patientuppgifter och tvångs- åtgärder inom vården. Som exempel på det sistnämnda kan från senare år nämnas ett ärende där JO riktat kritik mot en rätts- psykiatrisk enhet, som rutinmässigt genomfört ytliga kropps- besiktningar och kontrollerat brevförsändelser. Tvångsåtgärderna hade inte heller dokumenterats i patientjournalen (JO 2000/01 s. 346). Vid en genomförd inspektion vid en psykiatrisk enhet fann JO att någon föreskriven anmälan till Social- styrelsen inte hade skett, trots att en patient legat fastspänd i bälte i . JO noterade också att s.k. frivillig bältes- läggning hade förekommit. Omständigheterna kring denna åtgärd, inte minst de rättsliga, är oklar. JO har därför inlett en särskild utredning, som ännu inte har avslutats. JO har också i flera fall uttalat sig om hur men-prövningen skall göras i ärenden om sekretess på hälso- och sjukvårdsområdet. Enligt ett ofta citerat utlåtande från JO måste den läkare som har att pröva frågan om utlämnande av uppgifter ur en patientjournal sätta sig in i patientens situation och försöka förstå hur denne skulle uppleva det om uppgifterna om honom förs vidare (JO 1982/83 s. 224). Om det inte kan uteslutas att patienten skulle uppleva det som obehagligt att någon annan fick kännedom om hans hälsotillstånd eller personliga förhållanden, kan uppgiften som regel inte lämnas ut. Om läkaren inte är säker på att patienten är med på att uppgifter om denne lämnas ut, skall läkaren enligt JO därför inhämta patientens mening. I JO 1984/85: s. 263 ansågs ett generellt utlämnande av uppgifter om enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden från en sjukvårdsinrättning till en primär- vårdschef oförenligt med sekretesslagen. Datainspektionen har tillsyn över att skyddet vid behandling av personuppgifter vid automatiserad behandling av sådana uppgifter inom hälso- och sjukvården upprätthålls i enlighet med vad som föreskrivs i personuppgiftslagen samt i vårdregisterlagen och andra särskilda registerförfattningar på området. Som ett led i sin tillsynsverksamhet på hälso- och sjukvårds- området har Datainspektionen offentliggjort ett antal rapporter. Rapporterna har rört de nationella kvalitetsregistren (2002:1), personuppgifter i vårdregister (2003:4) och ökad tillgänglighet till patientuppgifter (2005:1). Redovisningen ovan har huvudsakligen tagit sikte på två frågor som rör skyddet för den enskildes integritet på hälso- och sjukvårds- området, nämligen dels regler om hanteringen av uppgifter om patienter, dels bestämmelser om tvångsåtgärder inom vården. De sistnämnda finns framför allt i regelverket för den psykiatriska vården, medan tvångsåtgärder inom den somatiska vården endast tillåts i fråga om smittskydd. innehåller skydd för den kroppsliga integriteten. Mot kränkningar av allvarligt slag finns skydd i artikel 3, som förbjuder tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Är det däremot fråga om mindre all- varliga kränkningar, som inte når upp till den nivå som förutsätts i artikel 3, kan det i stället strida mot artikel 8 om rätten till respekt för privatlivet. I fråga om denna typ av kränkningar kan det vara tillåtet med inskränkningar i skyddet, under förutsättning att en inskränkning är nödvändig med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. 8 innebär inte att det utan vidare är tillåtet för staten att förbjuda sådana handlingar som i och för sig utgör brott mot någons kroppsliga integritet, men som utförs med stöd av den berörda personens samtycke. Ett exempel på detta är ingrepp som görs av medicinska skäl. Å andra sidan kan ett förbud mot sådana hand- lingar vara legitimt, även om samtycke finns. Som exempel kan nämnas transplantationer eller genmanipulationer (jfr , s. 266). De till konventionen anslutna staterna har här en stor frihet att bedöma var gränsen skall gå. Den kroppsliga integriteten har ett starkt skydd i svensk grund- lag genom bestämmelserna i 2 kap. 6 § RF om de kroppsliga friheterna, som innebär ett skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp och även kroppsvisitation. Ett skydd mot frihetsberövande finns i 2 kap. 8 § RF. Rätten till skydd för den kroppsliga integri- teten får endast inskränkas under de förutsättningar som anges i 2 kap. 12 §, som i likhet med föreskriver ett krav på att inskränkningen skall vara nödvändig med hänsyn till ett ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Den enskildes samtycke är en grundläggande förutsättning för i princip all hälso- och sjukvård. Denna princip kan härledas från både och de svenska grundlagsbestämmel- serna. Principen har följaktligen kommit till uttryck i regelverket på hälso- och sjukvårdsområdet. Sålunda föreskrivs i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård, vilket särskilt innebär att den bl.a. skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I 2 kap. 1 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anges vidare att vården så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Grundläggande utgångspunkter för hanteringen av patientuppgifter Utgångspunkten för hälso- och sjukvården att verksamheten skall bygga på respekt för individens självbestämmande och integritet har haft en avgörande betydelse för regleringen av sekretess på området. Inom den offentliga vården gäller för det första sekretess med ett omvänt skaderekvisit (7 kap. 1 § första stycket SekrL). innebär en presumtion för sekretess; uppgifter om patienter kan inte lämnas ut om det inte står klart att det kan ske utan att den berörda personen eller någon närstående till denne lider men. JO har i ett ofta citerat uttalande, som rörde en läkare, anfört att bestämmelsen innebär att läkaren vid men-prövningen måste försöka sätta sig in i patientens situation och försöka förstå hur denne skulle uppleva det att uppgifterna lämnas ut. Om det inte kan uteslutas att patienten skulle uppleva det som obehagligt att någon annan fick kännedom om hans hälsotillstånd eller personliga förhållanden, kan uppgiften i regel inte lämnas ut. Om läkaren inte är säker på att patienten är med på att uppgifter om denna lämnas ut, skall läkaren fråga patienten om dennes inställning. Något utrymme för intresseavvägningar finns alltså inte. Ett utlämnande av uppgifter kan ske endast i de fall där det står klart att något men inte uppkommer. Inte heller är den s.k. general- klausulen i 14 kap. 3 § SekrL, som medger utlämnande av uppgifter mellan myndigheter efter en intresseavvägning, tillämplig på upp- gifter som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess. Även inom den privata hälso- och sjukvården gäller enligt bestämmelser i tystnadsplikt för uppgifter om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses dock inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. I praxis har inte heller röjande av uppgifter, som är tillåtet enligt sekretesslagen, ansetts obehörigt. En fråga som ägnats särskilt intresse är möjligheterna att använda patientuppgifter i forskningssammanhang. Frågan har bl.a. behandlats i en artikel i av professorn i medicinsk rätt (1/2003). Hon konstaterar att den stränga sekretessen på hälso- och sjukvårdsområdet, dvs. att det fordras en individuell bedömning med utgångspunkt i den berörda personens egen upplevelse, också gäller vid utlämnande för forskning. Någon skillnad i den sekretessprövning som skall göras föreligger inte oavsett om det är forskning som bedrivs inom hälso- och sjukvården eller utanför detta område. Det enda undantaget är den lindrigare sekretess som gäller vid visst utlämnande mellan kommunala och landstingskommunala hälso- och sjukvårds- myndigheter, t.ex. till de nationella kvalitetsregistren (dessa register har dock enligt en dom i Kammarrätten i inte ansetts bedrivas för forsknings- eller statistikändamål). Hon understryker att det inte i någon situation finns utrymme för intresseavvägningar i det enskilda fallet. diskrepans framträtt mellan den rättsliga regleringen och rättstil- lämpningen på så sätt att sekretessprövningen i praktiken indirekt har påverkats av en intresseavvägning, samt genom den betydelse berörda myndigheter har tillerkänt forskningsetiska kommittéers bedömning. Hon anser sammanfattningsvis att det är angeläget med ett förtydligande av vad som krävs för att undanröja presum- tionen för sekretess vid fråga om användning eller utlämnande av hälsorelaterade personuppgifter för forskningsändamål. Den tekniska utvecklingen har medfört att en övervägande och ständigt växande andel av hanteringen av uppgifter inom hälso- och sjukvården sker i elektronisk form. Utvecklingen skyndas på genom att berörda aktörer på hälso- och sjukvårdsområdet gemen- samt har antagit en nationell IT-strategi för vård och omsorg. Betecknande är att enligt sitt uppdrag skulle ha som utgångspunkt att all journalföring i huvudsak skall vara elektronisk. Syftet är att effektivisera informationshantering inom hälso- och sjukvården som rör exempelvis uppföljning och kvalitetssäkring, och även att öka patientsäkerheten. Den tekniska utvecklingen medför dock även nya möjligheter och därmed ett ökat intresse för verksamheter utanför vården, t.ex. forskning, att få tillgång till patientuppgifter. Vid en sådan utveckling är det av stor betydelse att den grundläggande utgångspunkten om att verksam- heten inom hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för indivi- dens självbestämmande och integritet iakttas. Det är således inte tillfredsställande att en diskrepans framträtt mellan den rättsliga regleringen och rättstillämpningen, på bekostnad av skyddet för patientuppgifter, när det gäller utlämnande av uppgifter från vården till forskningsverksamhet. Ett klargörande av vad som skall gälla i detta sammanhang är angeläget. Detsamma gäller de oklarheter som Datainspektionen har pekat på när det gäller möjligheterna att behandla patientuppgifter i olika register på hälso- och sjukvårds- området. På ett område som hälso- och sjukvården är det av särskilt stor betydelse att det inte råder oklarhet om i vilka situationer samtycke från den enskilde patienten måste inhämtas. Att samtycke förelig- ger är en självklarhet när det gäller de kroppsliga ingrepp som vården kan kräva. Från integritetsskyddssynpunkt är det av stor vikt att samma synsätt också genomsyrar hanteringen av uppgifter om patienten. I detta sammanhang bör beaktas att patienten inte råder över huruvida uppgifter om denne skall dokumenteras i jour- nalen eller inte, eftersom det åligger den som ger vården att dokumentera uppgifter om patienten. Avgörande för vad som skall dokumenteras är att journalen skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. För att få den efterfrågade vården kan patienten följaktligen behöva lämna uppgifter om sin hälsa och sina personliga förhållanden som är av mycket integri- tetskänslig natur, vilka dokumenteras i journalen. Utgångspunkten för hälso- och sjukvården att verksamheten skall bygga på respekt för individens självbestämmande och integritet har av angivna skäl haft en avgörande betydelse också för den stränga sekretess som gäller på området. har haft till uppgift att överväga och föreslå en sammanhängande lagstiftning för all behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården, hur regler om en sammanhängande och elektronisk patientjournal bör utformas samt frågor rörande s.k. kvalitetsregister. De sekretessfrågor som uppkommer skulle också övervägas, även de som rör s.k. inre sekretess. Utredningens förslag i betänkandet (SOU 2006:82) om en sammanhållen lagstiftning om behandlingen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården synes innebära att man hållit fast vid utgångspunkten om respekt för patientens själv- bestämmande och integritet. Av avgörande betydelse från integri- tetsskyddssynpunkt blir sedan frågan om i vilken utsträckning dessa integritetshänsyn beaktas i det lagstiftningsarbete som utred- ningens förslag kan föranleda. Ökat utlämnande av uppgifter från hälso- och sjukvården till brottsutredande myndigheter m.m. Enligt 14 kap. 2 § fjärde – sjätte styckena SekrL har myndigheter inom hälso- och sjukvården betydligt sämre möjligheter än vad myndigheter generellt sett har att lämna ut sekretessbelagda upp- gifter som rör brottsmisstankar till brottsutredande myndigheter. För detta har t.o.m. förutsatts att fängelse är föreskrivet för brottet, medan det för andra myndig- heter endast krävs att brottet kan föranleda fängelse och det kan antas att påföljden blir något annat än böter. Samma begränsningar har också gällt för vissa andra myndighetsområden, t.ex. social- tjänsten (se kapitel 20). gäller dock en ettårsgräns i stället för en tvåårsgräns för möjligheterna att lämna uppgifter om brottsmisstankar till brottsutredande myndigheter. Offentlighets- och sekretesskommittén, vars förslag låg till grund för regeringens proposition i ämnet, föreslog inte någon ändring av den s.k. tvåårs- regeln. Kommittén anförde att en generell sänkning av lägsta straffen för de brott som bör komma i fråga för sekretess- genombrott till fängelse skulle innebära en tämligen stor uppluckring av sekretessen (SOU 2003:99 s. 326). Det skulle för- visso fortfarande röra sig om allvarliga brott, men sekretess- genombrottet skulle inte längre vara förbehållet de allra grövsta brotten. Enligt kommittén var det endast vid dessa som intresset av att uppgifter kan lämnas till polis och åklagare väger tyngre än den enskildes intresse av integritet och sekretess. En majoritet av remissinstanserna delade kommitténs bedöm- ning i denna fråga. I proposition 2005/06:161 föreslog regeringen likväl en generell sänkning av den s.k. tvåårsregeln till en ettårs- gräns. Det fanns enligt regeringen starka skäl för att hälso- och sjukvården, utan hinder av sekretess, borde få lämna uppgifter som angår misstankar om grov misshandel till de brottsutredande myn- digheterna. Regeringen konstaterade att en generell sänkning till en ettårsgräns innebär att även uppgifter som angår bl.a. olaga frihets- berövande, rån och allmänfarlig ödeläggelse kommer att kunna lämnas ut utan hinder av sekretess. Enligt regeringen var dessa brott så pass allvarliga att ett sekretessgenombrott tedde sig motiverat av principiella skäl. En generell sänkning från till fängelse av det lägsta straff som krävs för att hälso- och sjukvården skall få lämna upp- gifter om brottsmisstankar till brottsutredande myndigheter innebär en avsevärd försvagning av sekretesskyddet på hälso- och sjukvårdsområdet. I regeringens proposition lämnades relativt utförliga skäl till varför det bör finnas möjligheter att lämna ut brottsmisstankar rörande grov misshandel. Någon motsvarande redovisning av varför det därutöver behövs en generell sänkning av tvåårsregeln till en ettårsgräns lämnades inte, utan det angavs endast att det är fråga om så pass allvarliga brott att ett sekretess- genombrott ter sig motiverat av principiella skäl. Någon analys av vad sänkningen till en ettårsgräns kan komma att betyda för integ- ritetsskyddet på detta, från sekretessynpunkt, särskilt känsliga område lämnades heller inte. Sålunda gick regeringen inte på vad den utvidgade möjligheten att lämna ut uppgifter innebär med hänsyn till 15 kap. 5 § SekrL, dvs. i den situationen att en brotts- bekämpande myndighet begär att få ut uppgifter om brottsmisstan- kar. Bestämmelsen i 14 kap. 2 § torde i en sådan situation innebära en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att lämna ut upp- gifterna, eftersom sekretess inte utgör hinder mot att lämna ut dem (jfr JO 1993/94 s. 516 f.). Uppenbart är emellertid att lagstiftaren nu har gjort en annan principiell avvägning mellan integritetsskyddet inom hälso- och sjukvården och behovet av tillgång till uppgifter i brottsbekämp- ningen, än vad man gjorde då möjligheten för hälso- och sjuk- vårdsmyndigheter att lämna uppgifter till brottsutredande myndig- heter infördes (jfr prop. 1981/82:186 s. 20 f.). Vid denna avvägning har integritetsskyddet tillmätts ett lägre värde än tidigare, men skälen för denna omsvängning har alltså inte redovisats. Utan någon närmare motivering i regeringens proposition utökades också vittnesplikten för de personalkategorier som omnämns i 36 kap. 5 § andra stycket RB på så sätt att det också här gäller en ettårsgräns i stället för en tvåårsgräns. Som enda skäl anförde regeringen att personalkategorierna i fråga även fort- sättningsvis bör kunna lämna uppgifter i samma utsträckning under en rättegång som de enligt sekretesslagen kan göra i förhållande till de brottsutredande myndigheterna. Därför borde en följdändring göras i 36 kap. 5 § RB.