sou · GWB3127 · 2008-12-15 00:00:00 — Universalitet i systemet uppnåddes 2000 genom Couverture Maladie Universelle (CMU), som tillförsäkrar en lagstadgad rätt till sjukvårdsförsäkring baserad på bostadsadress. Genom denna reform är alla medborgare med en inkomst under 6 600/år undan- tagna premiekostnader. (Eurohealth 2006). En betydande majoritet av den franska befolkningen har tecknat tilläggssjukvårdsför- säkringar, var denna andel av befolkningen. Som ett komplement till CMU infördes därför n° 2004-840 relative du 13 août 2004 à lassurance maladie (Lag om sjukförsäkring). Genom lagen infördes vouchers, en så kallad för- säkringspeng som subvention för den del av befolkningen som inte varit tilläggsförsäkrade. Nivån för denna subvention avgörs av såväl inkomst som ålder. Reformen har även betydelse för ansvarfördelningen mellan staten och sjukvårdsförsäkringsfonderna samt den interna styrningen för fonderna (Health Policy Monitor 2006). 4.2.2 Beställar- och utförarstruktur Patienten är berättigad ersättning när vården har utförts eller för- skrivits av en läkare, tandläkare, barnmorska eller institution som är registrerad i det lagstadgade sjukvårdsförsäkringssystemet. Avgifter för olika typer av läkarbesök sätts på nationell nivå, generellt sett förväntas patienter betala vårdproducenterna själva och sedan begära full eller delvis ersättning från sin sjukförsäkringsfond. Denna regel gäller dock ej vid sjukhusvård eller för de patienter som är förmånstagare genom CMU. Det offentliga systemet täcker av de totala kost- naderna för hälso- och sjukvården. En allmän egenavgift kallad Contribution sociale généralisée (CSG) och som utgörs av en inkomstskatt om (3,på pensioner, arbets- löshetsersättning och dagersättning). Denna avgift finansierar av sjukvårdskostnaderna. Skatteinkomster från tobak och alkohol går även till den allmänna socialförsäkringen och står för av dess inkomster. Resterande del av de offentliga sjukvårdskostnaderna finansieras av arbetsgivarna genom arbets- givaravgifter (12,av bruttolönen) och av arbetstagarna som utöver CSG betalar i sociala avgifter för att finansiera dagersättning. De sociala avgifterna och CSG utgör av lönen och till detta tillkommer avgifter för eventuella tilläggsförsäkringar som uppgår till 2–av de försäkrades inkomster (Palier 2006). Ersättningsprinciperna innebär bland annat att sjukvårdsför- säkringssystemet beviljar medborgare tillgänglighet till de regist- rerade yrkesutövare de väljer. Ett läkarbesök ersätts av sjukför- säkringsfonden av den avgift patienten själv betalar. I de fall en tilläggsförsäkring finns tecknad täcker denna vanligtvis resterande avgift. Läkare har även möjlighet att tillämpa egna besöksavgifter, dessa ersätts dock av försäkringsfonderna enbart upp till den nivå som har satts nationellt. Ersättningen för sjukvårdskostnader står för av kostnaderna i den lag- stadgade sjukvårdsförsäkringen Resterande går till försäkringar för föräldraledighet, sjukersättning eller handikapper- sättning. I allmänhet finns ingen volymgräns för ersättning för den vård som utförs. Läkare måste följa riktlinjer för förskrivning av läke- medel, men har trots detta en betydande frihet i förskrivningen. Öppenvården omfattar såväl allmänläkare som specialistläkare, av läkarna inom öppenvården i är specialister. I en rapport publicerad av SKL konstateras att styrproblemen är akuta i , då ingen aktör har varken medel eller lust att styra primärvårdens läkare (ibid.). antogs en fransk Patients Charter som sedan upp- daterades 1995. Chartern, Charte du patient hospitalisé. Annexée à la circulaire ministérielle n° 95-22 du 6 mai 1995, är att betrakta lik- som den tidigare engelska snarare en politisk viljeförklaring än ett författningsdokument. Den består av ett antal generella prin- ciper gällande bland annat att offentliga sjukhus ska vara till- gängliga för alla, särskilt de mest missgynnade samt att de ska vara anpassade för rörelsehindrade personer. Vårdinrättningar ska garantera kvalitet i behandling, vård och bemötande. Chartern deklarerar vidare att information som ges till patienten måste vara lättillgänglig och tillförlitlig samt att patienten ska ha rätt att med- verka i valet av dennes behandlingar och att patientens informerade samtycke krävs inför varje medicinsk insats. Slutligen lyfts pati- entens integritet fram, liksom dennes rätt till de egna journalerna samt rätt till kompensation vid felaktigt bemötande. Ett författningsdokument infördes , genom n° 2002-303 du relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Lag om patienters rätt och kvalitet i hälso- och sjukvårdssystemet), en lag som syftade till att stärka patienters kollektiva och individuella rättigheter. Ett av de viktig- aste målen med lagen var att stärka patienters möjlighet till infly- tande inom hälso- och sjukvårdssystemet. Lagen inleds med ett stycke om demokrati inom hälso- och sjukvårdssystemet och berättigar patienter bland annat direkt tillgång till sina journaler som en del av förstärkandet av de individuella rättigheterna. Lagen syftar även till att förbättra kvaliteten och fortsatt utveckling av vidareutbildning för hälso- och sjukvårdspersonal och praxis. Vidare reglerar lagen kompensation för patienter som skadats i vården. Andra medel för att stärka kollektiv repre- sentation och konsumentinflytande är att stärka patientorga- nisationers roll (status, möjlighet att stämma i domstol, representa- tion i regionala och nationella institutioner), delaktighet i kom- missioner på alla sjukhus samt att utveckla konsumentinformation. Lagen innehåller även en paragraf som förpliktigar alla verksamma inom hälso- och sjukvården att offentliggöra eventuella eko- nomiska intressen i medicinska produkter (Larticle 26). Möjlighet till klagomål i domstol finns enligt paragrafen L. I första hand är intentionen att frambringa en överenskom- melse mellan patienten och representanten för yrkesutövaren. Om det inte är möjligt går ärendet vidare till en högre instans. Vid varje länsråd ska en tillsättas, som består av minst tre av länsrådets ledamöter. Förlikning kan genomföras av en eller flera av kommissionens ledamöter, enligt de villkor som fast- ställts genom ett påbud från högsta förvaltningsdomstolen. När klagomål inkommer till länsrådet ska dess ordförande skicka ett mottagningsbevis till den klagande, informera den berörda läkaren, tandkirurgen eller barnmorskan och sammankalla dem inom en månad från det datum som klagomålet registrerats för att försöka få till stånd en förlikning. Om detta skulle misslyckas ska denne från det datum som klagomålet regist- rerats vidarebefordra klagomålet till disciplinnämndens första instans med ett motiverat yttrande från rådet och i förekommande fall medverka vid en förlikning. Förutom den klagande och den yrkesverksamma som drabbats av disciplinära påföljder har även hälso- och sjukvårdsministern, den statliga representanten i länet eller regionen, åklagaren (procureur de la République), (conseil départemental) och det berörda yrkessamfundet rätt att överklaga. Om beslut som fattats i disciplinnämndens första instans överklagas skjuts verk- ställigheten av beslutet upp. Beslut som fattas av den nationella disciplinnämnden kan överklagas till högsta förvaltningsdomstolen. Det franska hälso- och sjukvårdssystemet är uppmärksammat för dess höga grad av frihet, valmöjligheter för patienter, pluralism i utbudet samt god tillgänglighet och avsaknad av väntetider. I systemet har patienter obegränsad tillgång till vård. Patienter kan besöka läkare så ofta de vill och det har inte funnits något remiss- tvång för specialister, alltså inte någon grindvaktsfunktion. Denna frihet i systemet anses delvis ligga till grund för såväl den höga rankningen i WHO:s utvärdering som de höga (och stigande) sjukvårdskostnaderna. har finansiell hållbarhet varit en nyckelfråga och ett flertal reformer har syftat till att för- bättra kostnadskontrollen. infördes médicins traitant (behandlande läkare) inom primärvården. Patienten har därigenom möjlighet att välja en allmänläkare med motsvarande husläkarfunktion. Syftet är att skapa bättre integration mellan primärvård och specialiserad vård, men médicins traitant har även en grindvaktsfunktion. infördes även en avgift på 1 för läkarbesök, med motivet att öka befolkningens kostnadsmedvetenhet i en ambition att minska överkonsumtion. hade cirka tre fjärdedelar av den franska befolkningen valt en médicins traitant (2006). Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), är en av Frank- rikes tre departementsöverskridande tillsynsorganisationer. IGAS ansvarsområde sträcker sig över arbetslagstiftning, sysselsättning Även om IGAS lyder under ansvariga ministrar beskrivs inspektörerna som oberoende och deras utvärderingsarbete regleras i lagtext. Alla berörda enheter är ålagda enligt lag att medverka i dessa utvärderingar. Huvudansvaret för tillsynsorganisationen är att tillse följsamhet och implementering av regleringar samt att säkerställa lämpligt nyttjande av offentliga resurser. Vidare har IGAS en rådgivande roll genom att tillhandahålla beslutsfattare med oberoende prestationsutvärderingar. En officiell rapport lämnas till presidenten, regeringen och parlamentet med information om aktuellt tillstånd i de ansvarsområden IGAS bevakar. Dessa rapporter finns även till förfogande för allmänheten via organisationens webbsida (se Inspection Générale des Affaires Sociales 2008). Den institutionella komplexiteten i det franska hälso- och sjuk- vårdssystemet har orsakat en spänning mellan staten, hälso- och sjukförsäkringsfonderna och vårdproducenterna. Det betydande budgetunderskottet är också ett fortlevande hot mot systemets stabilitet och de förslag Sarkozyadministrationen lagt för att bemöta underskottet har frammanat stor kritik i den politiska och allmänna debatten. Förslagen har bland annat syftat till att en större del av vårdkonsumtionen ska betalas av patienterna själva som ett medel för att öka kostnadsmedvetenheten hos befolk- ningen. En opinionsundersökning genomförd 2007 visade att av den franska befolkningen ansåg att framtida avgifter för vård vore något rätt så dåligt (2007). Vid slutet av 2005 hade 178 335 personer nyttjat vouchers för att teckna tilläggsförsäkringar och antalet har ökat stadigt . Viss kritik riktades mot att subventionen endast täckte in av målgruppen då medelavgiften för en tilläggsför- säkring var ca 430 och subventionen stannade vid mellan 75 och 250 och var därmed otillräcklig för många. Därför höjdes värdet av subventionen 2006 för personer och för övriga. av 2006 hade 70 000 ytterligare personer erhållit berättigandecertifikat för subventionen. av förmånstagarna är , är och är . försäkrare täcker av dessa förmånstagare, vinstdrivande försäkrare täcker resterande (och 2006). 4.3.1 Hälso- och sjukvårdsreformer har hälso- och sjukvården i karakteriserats av många parallella åtgärder. Åtgärderna anses ha utmärkts av en viss ambivalens med avseende på hur den regionala nivån ska utformas. Den problematik som lyfts fram i reformåt- gärderna har främst kretsat kring att de små kommunerna inte klarat av att tillhandahålla hälso- och sjukvård samt att ägarstyrning av kommunalförbund inte ansetts fungera väl. Under 2005-2006 genomfördes ett kommun- och servicestrukturprojekt med syftet att skapa större geografiska enheter som underlag för de tjänster som kommuner ansvarar för. har även en patienträttighetslag som avser hela hälso- och sjukvården samt de hälsovårdstjänster som ges vid socialvårdens inrättningar. introducerades en lagstadgad vårdgaranti som definierar längsta väntetider för icke-akut vård. Lagen om en kommun- och servicestrukturreform, lagarna om ändring av lagen om kommunindelningen samt ändring av lagen om överlåtelseskatt trädde i kraft . Enligt lagen ska en kommun eller ett samarbetsområde som ombesörjer primärvård och därtill hörande uppgifter inom socialväsendet ha minst cirka 20 000 invånare. Kommuner bör eftersträva sammanslagningar, grunda samarbetsområden eller delegera de uppgifter som kräver ett brett befolkningsunderlag till en samkommun som tar över tjänsterna. Arbetet är avsett att slutföras före utgången av 2009. Reformen innebär en betydlig förändring av primärvårdsstruk- turen i . Mindre än en fjärdedel av hälsocentralerna hade före reformen ett så stort befolkningsunderlag som reformen för- utsätter. Särskilda bidrag har beviljats för att öka incitamenten för kommunerna till sammanslagningar till kommuner som till sin befolkningsmängd blir betydligt större än de nuvarande kom- munerna (et al. 4.3.2 Beställar- och utförarstruktur Hälso- och sjukvården i är ett primärkommunalt ansvar och kommunerna finansierar av de totala kostnaderna. För specialiserad vård sker obligatorisk samverkan i kommunal- förbund (sjukhusdistrikt). Kommunerna förhandlar om volymer och priser med respektive sjukhusdistrikt. Dessa förhand- lingar resulterar i en överenskommelse om kommunernas betal- ningsandelar och därmed en totalkostnadsram. Kommunerna erhåller även statsbidrag som motsvarar av total- kostnaderna. Den nationella försäkringen för bland annat läke- medel i öppenvård bidrar med . Patient- avgifter står för av de totala hälso- och sjukvårds- kostnaderna. av befolkningen har tecknat privata sjukvårdsförsäkringar, dessa täcker av kost- naderna. De flesta primärvårdsläkare är offentligt anställda med månads- lön. I större kommuner och städer finns emellertid, i jämförelse med , relativt många privatpraktiserande specialistläkare. Även företagshälsovården erbjuder i hälso- och sjukvård och utgör därmed ett alternativ för den yrkesverksamma delen av befolkningen. har ett system med egenläkare utvecklats. Systemet innebär att en primärvårdsläkare tillsammans med ett vårdlag har ansvaret för en geografiskt avgränsad befolk- ning. I egenläkarsystemet avlönas läkare med en kombination av lön (), kapitering (), besöksersättning () och ersättning från kommunerna (). De flesta sjukhus är offentliga (et al. Den styr kommunerna och andra service- producenter genom att ställa kvantitativa och kvalitativa mål för tjänsterna och utfärda rekommendationer samt genom information och verksamhetsmodeller som stöd för verksamheten. Staten kan också använda sig av författnings- och resursstyrning om kom- munerna inte ordnar tillräcklig service inom rimlig tid, eller om befolkningens möjligheter att få likvärdiga social- och hälsovårds- tjänster är hotade. Social- och hälsovårdsministeriet framhåller även att med efterhandskontroll kan man förebygga och rätta till brister och fel i servicens innehåll och kvalitet (Social- och hälso- vårdsministeriet 2008a). har en patienträttighetslag, Lagen om patientens ställning och rättigheter Nr 785/1992. Lagen stadgar bland annat om följande: Patientens samtycke krävs för vården. Patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, vårdens omfattning, riskfaktorer och alternativ till vården. Patienten har rätt att kontrollera de uppgifter som antecknats om honom/henne i journalhandlingarna och korrigera dem. Om en person måste köa för vård meddelas orsaken till dröjs- målet och den beräknade väntetiden. En person som är missnöjd med vården kan göra en anmärkning till vårdinrättningen. Vårdinrättningen ska ha en patientombudsman som bistår patienten och informerar patienten om hans/hennes rättigheter och vid behov hjälper patienten med att göra en anmärkning, klagan eller ersättningsansökan. Då en minderårig patient vårdas ska hans/hennes åsikt beaktas när barnet är tillräckligt utvecklat för att uttrycka sin åsikt. Barnets utveckling bedöms av en läkare eller en annan yrkesut- övare. Barnets vårdnadshavare har inte rätt att förbjuda vård som behövs för att avvärja fara som hotar en minderårig persons liv eller hälsa. En patient som är missnöjd med den vård han eller hon fått eller med bemötandet i samband med vården kan göra en anmärkning till vårdenhetens chef. Vid hälsovårdscentralerna och sjukhusen finns en patientombudsman som informerar om patienters rättig- heter och som vid behov kan hjälpa till med att göra en anmärkning eller anföra en klagan på vården. Syftet är att ge patienten möjlighet att på ett enkelt och smidigt sätt framföra sin åsikt till vårdenheten. ges vårdenheten möjlighet att snabbt rätta till situa- tionen. Om det vid behandlingen av anmärkningen framgår att den exempelvis kan leda till patientskadeansvar, skadeståndsansvar eller disciplinärt förfarande hjälper patientombudsmannen patienten att anhängiggöra ärendet vid Patientförsäkringscentralen eller med att anföra klagomål. Klagomål kan anföras hos , som vanligen är den instans som behandlar dessa. Detta gäller i de fall då det inte är fråga om personalens felaktiga förfarande utan tjänstens kvalitet eller andra rättigheter patienterna har. Mer komplicerade klagomål överförs för behandling till Rättsskyddscentralen för hälsovården. Enligt lagen om ändring av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården /2007 § 26 kan Rättskyddscentralen för hälsovården ge en yrkesutbildad person en påföljd för felaktigt för- farande. Dessa påföljder kan innefatta att, för en bestämd tid eller tills vidare, begränsa en legitimerad yrkesutbildad persons rätt att utöva yrket eller i allvarliga fall, återkalla den rätt att utöva yrket som beviljats en yrkesutbildad person. Patienten kan klaga direkt till Rättsskyddscentralen för hälso- vården, men enligt en överenskommen arbetsfördelning skickar Rättsskyddscentralen de flesta klagomålen till länsstyrelserna. kan ge en anmärkning även till organisationen (Rätt- skyddscentralen för hälsovården ). Vårdgarantin, som trädde i kraft , hade som uttalat syfte att förbättra vårdens tillgänglighet samt utjämna regionala skillnader i tillgänglighet och medicinsk praxis. Garantin grundades i ändringar i flera av de lagar som reglerar hälso- och sjukvården i , bland annat lagen om specialiserad sjukvård. Vårdgarantin stipulerar längsta väntetider till icke-akut vård och gäller såväl pri- märvård som specialistvård. Grundprinciperna är att den vård- sökande ska, under kontorstid, komma i omedelbar kontakt med hälsocentralen och att en bedömning av eventuellt vårdbehov ska genomföras . Sådan vård som inte kan ges inom primärvården ska ordnas . Vid vissa vårdcentraler ges även specialiserad sjukvård. I sådan fall tillämpas samma tids- gränser som inom den specialiserade sjukvården. För att få vård på sjukhus fodras en remiss och behov av vård ska bedömas från att remissen anlänt till sjukhuset. Om läkare efter att ha undersökt patienten konstaterar att patienten behöver sjukhus- vård, ska vården inledas senast . Om sjukhuset inte inom utsatt tid kan ge den vård patienten behöver ska vården ordnas på annat håll, exempelvis vid ett annat sjukhus eller en privat vårdinrättning. För patienten förorsakar det inga extra kost- nader (Social- och hälsovårdsministeriet 2005). Arbetsgruppen som haft till uppgift att bereda sam- manslagningen av folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjuk- vård lämnade ett förslag till en ny lag om hälso- och sjukvård. Enligt detta förslag ska möjligheterna för patienter att välja hälsovårdstjänster över kommungränserna förbättras. Patienten ska då ha möjlighet att i samråd med den vårdande läkaren välja vid vilken enhet inom specialansvarsområdet han eller hon vill få vård. är dock det fria vårdvalet i täm- ligen begränsat (Social- och hälsovårdsministeriet 2008b). fattade den finska beslut om att inrätta ett nytt verk för tillstånd och tillsyn inom social- och hälso- vården (Lag 669/2008 om för social- och hälsovården). Lagen innebär att ett nytt tillstånds- och till- synsverk för social- och hälsovården inrättas . Verket övertar de uppgifter som sköts av Social- och hälsovårdens produkttillsynscentral (STTV) och Rättskyddscentralen för hälsovården () och ska dessutom sköta uppgifter som hänför sig till styrningen och övervakningen av socialvården. Verkets uppgifter som hänför sig till tillsyn över socialvården träder i kraft . Länsstyrelserna ska även i fortsättningen ha det huvudsakliga ansvaret för tillsynen i de egna regionerna men Tillstånds- och till- synsverket ska ha koordineringsansvar för tillsynen av både hälso- och socialvården. Syftet med att slå samman två tillsynsmyndig- heter inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde är att klargöra administrationen och ministeriets styrning. Då tjänsterna, styrningen och tillsynen sköts av en myndighet menas servicen och informationstillgängligheten förbättras för både aktörerna och medborgarna. Målet uppges vara att jämlikheten mellan medborgarna och näringsidkarna ska kunna förverkligas i så stor utsträckning som möjligt både när det gäller tjänster och till- syn. Det nya ämbetsverket ska som huvudsaklig uppgift styra de allmänna förfaringssätten inom länsstyrelsernas tillståndsförvalt- ning och tillsyn. Dessutom ska ämbetsverket ha direkt lednings- och tillsynsbehörighet i vissa situationer. ska även ha i uppgift att skapa ett enhetligt tillstånds- och tillsynsförfarande i fråga om social- och hälsovårdstjänster. Enligt Statsrådets förordning om förverkligandet av rätten att få vård och om regionalt samarbete (1019/2004) 5 § ska verksamhets- enheterna inom hälso- och sjukvården offentliggöra uppgifter om väntetider. Detta sker minst en gång via internet, genom meddelande eller på motsvarande sätt. Ministeriet och Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården (STAKES) och Rättskydsscentralen för hälsovården () övervakar hur väl vårdgarantin förverkligas. Vårdköerna till den specialiserade sjukvården förkortades efter införandet av vård- garantin. hade 4 563 personer köat för att få vård. Motsvarande siffra var 7 332 (Social- och hälsovårdsministeriet 2008c). Uppföljningar av vårdgarantin genomförda av läkarför- bund efter ikraftträdandet visade att av läkarna från vårdcentraler ansåg att vårdgarantin medfört en ökad arbetsbörda. Motsvarande andel bland sjukhusläkare var något lägre, drygt 50 pro- cent. En ökad arbetsbörda rapporterades särskilt av läkare på sådana vårdcentraler där befolkningsansvaret och därmed patient- antalet är stort. Knappt hälften av läkarna vid vårdcentralerna ansåg att patienterna bättre kunde nå vårdcentralerna efter vårdgarantins införande. Ungefär lika stor andel av samtliga läkare trodde att väntetiderna till specialistbedömning på sjukhus och till kirurgisk behandling hade blivit kortare. I en parallell befolkningsenkät ansåg av respondent- erna att de fick telefonkontakt med vårdcentralen tillräckligt snabbt och att de fick ett läkarbesök inom rimlig tid. På frågan huruvida införandet av vårdgarantin inneburit snabbare kon- takt och kortare väntetider till läkarbesök, svarade jakande. Andelen vårdsökande som besökt vårdcentralen och var mycket nöjda eller ganska nöjda med den vård man fått uppgick till . Andelen mycket eller ganska missnöjda var . Mest nöjda var invånarna i de mindre kommunerna (et al. Få utvärderingar har genomförts av implementeringen av den finska patienträttighetslagen, vilken nu mer än . Slutsatser som gjordes i en analys var bland annat att det var svårt att särskilja vad i utvecklingen som specifikt kommit av den nya patienträttighetslagen och vad som kommit av den all- männa utvecklingen. Den generella bilden var ändå att den hade haft en positiv effekt. Utrymme för förbättringar fanns dock speci- fikt gällandes patienters tillgång till information och rätt till själv- bestämmande (Pahlman et al. I en analys av patienträttigheter i de nordiska länderna påpekar . att den finska patienträttslagen bygger på skyldig- heter för personalen och huvudmännen snarare än absoluta rättig- heter för patienterna. Exempelvis begränsas rätten till vård av till- gång till resurser. Regleringar beträffande patienters samtycke till vård och behandling, menar , förutsätter underförstått att tyst eller förmodat samtycke är rättsligt tillräckligt.