sou · GVB310 · 2008-01-01 00:00:00 — Växande behov av välfärdstjänster kommer dessutom ibland att innebära att medborgarna, vare sig de eftersträvar detta eller inte, får ta över ansvar för insatser som det offentliga dittills stått för. Denna tendens är uppenbar när det gäller äldreom- sorgen, där anhöriga i ökande utsträckning står för insatser som den kommunala tidigare svarat för. Utifrån historiska trender och beteendemönster är det sannolikt att den demografiska utvecklingen kommer att verka dämpande på den ekonomiska tillväxten på några decenniers sikt. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation dömningar gör dock gällande att den genomsnittliga tillväxttakten i BNP kommer att vara högre under de närmaste decennierna än den var under 1970- och 1980-talen.TPF3FPT Merparten av denna tillväxt kommer skapas av en högre produktivitetstillväxt, det vill säga att givna resurser används mer effektivt och därmed ger en högre produktion och ett ökande skatteunderlag. Det samlade arbetsutbudet i ekonomin väntas däremot lämna ett svagt om än positivt bidrag till tillväxten. Enligt prognoserna kommer antalet personer i åldrarna 20–64 att öka något men minska som andel av befolkningen. Befolkningsgrupper som har låg sysselsättningsgrad såsom äldre och personer med utländsk bakgrund kommer att utgöra en större andel av den arbetsföra befolkningen. Dessa omständigheter bidrar, tillsammans med en sjunkande medelarbetstid, till en press nedåt på skatteunderlaget och därmed på de ekonomiska ramarna för offentliga verksamheter. En försvårande faktor för de offentliga verksamheterna är också att när stora generationer födda snart börjar lämna förvärvslivet för att gå i pension, kan konkurrensen om arbetskraft mellan olika samhällssektorer och regioner komma att skärpas. Den senaste framskrivningar av de eko- nomiska ramarna för den sammantagna offentliga sektorn visar att givet den demografiska utvecklingen och antagna sysselsättnings- mönster samt gällande finanspolitiska målTPF4FPT kommer dagens omfatt- ning av och kvalitet i de offentliga verksamheterna att inom ramen för dagens nivå på det samlade skatteuttaget. Men en sådan utveckling förutsätter, förutom att de ovannämnda antagandena håller, både att det stigande välståndet inte genererar krav på ökad ambitionsnivå i de offentliga verksamheterna och att behövliga om- ställningar av arbetskraft och kompetens mellan olika delområden inom den offentliga sektorn fungerar smärtfritt. I ljuset av den historiska utvecklingen av den offentliga sektorn ter sig ett framtidsscenario med oförändrade ambitionsnivåer och en återhållsamhet med offentliga utgifter i övrigt som mindre troligt. Detta hänger bland annat samman med att efterfrågan på välfärdstjänster, utöver den efterfrågan som är rent demografiskt betingad, kan förväntas öka i takt med den ökade levnads- 3TP PT SOU 2004:19 /04 och Regeringens proposition (2006/07:1) 4TP PT I /04 beaktades bland annat målet om ett överskott i de offent- liga finanserna om över en konjunkturcykel . Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Denna spänning mellan ett ökat privat konsumtions- utrymme och ett, i historisk jämförelse, synnerligen begränsat offentligt konsumtionsutrymme blir en av de närmaste decen- niernas svåraste politiska utmaningar. En utveckling där de offent- ligt tillhandahållna välfärdstjänsterna inte kan fortsätta öka i takt med medborgarnas privata konsumtion, kommer att skapa växande spänningar och påverka medborgarnas inställning till den solida- riska finansieringen av offentliga välfärdstjänster. Svårigheterna att gemensamt finansiera de offentliga verksam- heterna bekräftas även av andra utredningar. I den långtidsutred- ning som redovisade konstate- rades att –2035 kommer primärkommunerna att få svårt att tillhandahålla samma service som i dag.TPF5FPT I en mot- svarande analys av hälso- och sjukvårdens utveckling på konstaterades ett utrymme för resurserna att växa med , men att detta utrymme riskerar att krympa till efter 2020.TPF6FPT De ekonomiska villkoren för den offentliga sektorn påverkas dessutom av att produktiviteten inom personalintensiv tjänste- produktion inte utvecklas i samma takt som produktivitet inom varuproduktion, där möjligheterna till rationalisering är större.TPF7FPT Löneökningstakten i hela ekonomin bestäms av produktiviteten i den varuproducerande, ofta konkurrensutsatta, delen av ekonomin. Det innebär att även lönerna i de offentliga verksamheterna, som domineras av personalintensiva tjänster, kommer att öka i samma takt som lönerna i de varuproducerande sektorerna. Förutsatt en lägre produktivitetsutveckling i de offentliga verksamheterna, kommer ökade löner att leda till en alltmer ansträngd ekonomisk situation för den offentliga sektorn. De offentliga verksamheterna kommer att kräva en allt större del av den samlade produktionen, vilket i kombination med begränsade möjligheter att öka skatteut- taget, leder till påfrestningar på de offentliga finanserna. 5TP PT (2002) Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser . 6TP PT Kommuner och Landsting (2005) Kommer vi att ha råd med sjukvården? Ett diskussionsunderlag om hälso- och sjukvårdens framtida finansiering. 7TP PT Detta brukar kallas Baumols dilemma. En konsekvens av skillnaderna i produktivitets- utveckling är att de relativa kostnaderna för tjänster, såväl offentligt som privat producerade, stadigt ökar jämfört med varor. Inom den marknadsstyrda sektorn leder detta också till att prisnivån för varor faller i förhållande till tjänster. Detta kostnads- och prisgap mellan privata varor och privata tjänster vidgas i accelererande takt som en konsekvens av globaliseringen. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Framtidens ekonomiska utmaningar kan illustreras med hälso- och sjukvården. Medborgarna förväntar sig att den medicinska kunskap som forskningen fortlöpande genererar, skall omsättas i nya behandlingsmöjligheter som innebär att patienter kan ges bättre vård. Det kan också innebära att fler patienter får behandling och/eller att grupper som inte tidigare kunde erbjudas behandling nu kan få sådan. Teknologiska framsteg inom bioteknik och medicin leder ofta till högre produktivitet inom sjukvården men tenderar att öka kostnaderna. Teoretiskt kan den ökade efterfrågan som skapas av nya behandlingsmöjligheter tillgodoses genom fortsatt skattefinansiering om skattebaserna växer i mot- svarande grad som kostnaderna ökar eller genom ett ökat skatte- uttag. Men om detta inte fungerar fullt ut, krävs resursomfördel- ning. En grundläggande förutsättning är kraftfull och kontinuerlig effektivisering och förnyelse inom vårdsystemen.TPF8FPT En rimlig slut- sats är att det behövs utvecklingskraft för en hållbar välfärd i fram- tiden. De samhällsekonomiska utmaningarna handlar inte enbart om finansieringen av offentliga verksamheter. Därtill kommer den växande betydelsen av att förverkliga ett samhälle med god hushållning av naturresurserna och en i djupare mening ut- hållig samhällsekonomi. Medlemskapet i EU har tillfört den svenska samhällsorganisationen och dess sätt att fungera nya dimensioner. På vissa sakområden har statsrättslig suveränitet övergått från den nationella till den euro- peiska nivån, något som stadfästs i EG-rätten, som bland annat uttolkas genom utslag från . De svenska offentliga verksamheterna påverkas vidare bland annat genom den så kallade öppna samordningsmetoden i EU-samarbetet. medverkan i det europeiska samarbetet är både en fråga om att påverka centrala beslut i unionen och att genomföra dem. EU-regler skall införas i svensk rättsskipning. Medlemskapet medför nya verksamhetsformer och nya krav på styrning och kontroll. Det är inte bara sakinnehållet i ett politikområde som för- ändras utan även genomförandet. 8TP PT Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Reforminitiativ tas nu ofta på europeisk nivå. I ett svåröverskåd- ligt system av mer eller mindre formaliserade grupper inom ramen för väcks frågor, formuleras problem och av- gränsas handlingsalternativ. Även om inga formella beslut fattas när svenska experter och myndighetsföreträdare deltar i dessa tidiga skeden, så kan ändå i någon mån bindningar för upp- komma. Tillspetsat kan sägas att svenskar är med, men inte alltid . Frågor om den löpande relationen mellan myndigheter och regeringskansli aktualiseras, men också frågan om regeringens makt över den politiska dagordningen. Sektorisering och tilltagande invävdhet Det offentliga åtagandet är både omfattande och mångfasetterat. En nödvändig förutsättning för att aktörerna inom samhällsorgani- sationen skall kunna hantera detta åtagande är arbetsfördelning och en långtgående specialisering. Offentligt beslutsfattande på olika nivåer behöver struktureras i ansvarsområden. Exempel är ut- skottsindelningen i , departementsindelningen i och nämndorganisationen inom kommuner och landsting. De statliga myndigheterna ingår som kraftfulla aktörer i sektorerna. Den statliga budgetprocessen har in- ordnats i ett system av utgiftsområden och politikområden. som specialisering och avgränsning av ansvarsområden är nödvändiga, finns det avigsidor med den sektorisering som skapas av dessa strukturer. Till exempel skapar sektorsgränserna stora problem för individer som har behov av insatser från flera offentliga system . Den långtgående sektoriseringen hämmar den utvecklingskraft som behövs för omprövningar av etablerade lösningar. Dagens samhällsorganisationen är komplex. Inom de flesta poli- tikområden fördelar sig ansvar och uppgifter över flera nivåer och på olika organ – en flernivåstyrning uppstår. Både medborgare och förtroendevalda möter en hög grad av invävdhet i samhällsorgani- sationen. Det gör det svårt för medborgaren att överblicka sam- hällsorganisationen både för att förstå vart man ska vända sig och när ansvar skall utkrävas. Regeringen har tagit en lång rad initiativ för att främja samverkan mellan myndigheter. Ett komplext mönster av samverkan i olika frågor växer fram på nivå. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation vara tecken på att hittillsvarande ansvars- och uppgiftsfördelning kan behöva förändras på mer genomgripande sätt. Staten, kommunerna och landstingen kommer att behöva fatta beslut som ställer höga krav på priorite- ring, ledarskap och förmåga att samverka inom samhällsorganisa- tionen. Växande förväntningar hos medborgarna betyder att det demokratiska uppdraget kommer att kräva svårare prioriteringar än , inte minst om de ekonomiska ramar som skall finansiera det offentliga åtagandet blir allt mer ansträngda. Att balansera tillgängliga resurser mot en stor mängd olika önskemål och att styra de offentliga verksamheterna kommer att ställa höga krav på ledarskap hos staten, kommunerna och lands- tingen. Om inte stat, kommun och landsting lyckas i det demokra- tiska uppdraget, riskeras en framtid med missnöje bland med- borgare och frustration bland förtroendevalda i förening med be- hov som ej tillgodoses, försämrad likvärdighet och bristande effek- tivitet. Den svenska samhällsorganisationen kommer således att ställas inför stora utmaningar . I delbetänkan- det slog kommittén fast att fyra förutsättningar är särskilt viktiga för den framtida utvecklingen av offentliga verksamheter: utvecklingskraft, det vill säga offentliga verksamheters förmåga till fortlöpande utveckling och genomgripande förnyelse av metodik, arbetssätt och organisation för att verksamheterna skall tillgodose medborgarnas behov, ett ökat medskapande, det vill säga att medborgarna ses som aktiva och ansvarstagande individer som så långt som möjligt vill styra sina egna livsvillkor, helhetssyn och minskad sektorisering som möjliggör omvandling av offentliga verksamheter utifrån ett samlat perspektiv på medborgarens liv och behov och som, när så behövs, förmår Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation överskrida nuvarande sektorsgränser mellan olika offentliga verksamheter, ökad tydlighet vad gäller fördelning av ansvar och uppgifter mellan samhällsorganisationens olika delar och nivåer. Dessa förutsättningar är centrala motiv för de reformförslag kom- mittén presenterar i kommande kapitel. De offentliga verksam- heterna måste utveckla en betydligt större flexibilitet och innova- tionsförmåga – förmågan till utvecklingskraft blir stra- tegisk. Vidare kommer det att krävas mer utvecklade förhållnings- sätt hos samhällsorganisationen när det gäller medborgaren. Hel- hetssyn och minskad sektorisering är grundläggande såväl för för- bättrad styrning som för tvärsektoriell förnyelse av offentliga verk- samheter. De olika verksamheter och ambitioner som ingår i det offentliga åtagandet har skapat en sådan grad av invävdhet och komplexitet att det inte räcker med sektorsvisa reformer, det vill säga att förslag till förändringar läggs fram politikområde för politikområde. Det behövs även åtgärder som förändrar den över- gripande strukturen, bland annat för att återskapa en förlorad tyd- lighet. 2.2Förändringar i de nordiska grannländerna Frågor om uppgiftsfördelning och struktur i den offentliga sektorn är aktuella även i de nordiska grannländerna. Det finns en oro för hur det offentliga åtagandet skall kunna tillgodoses finansiellt och personellt, något som motiverat både kommun- och regionindelningsreformer och omflyttning av offentliga uppgifter mellan olika nivåer.TPF9FPT Vad gäller hälso- och sjukvården finns en tydlig tendens mot större geografiska områden i kombination med en ökad statlig styrning. I har tillhandahållande och finansiering av sjukhus- vården förstatligats. De norska sjukvårdsreformerna har ökat till- gången till allmänläkare, som kostnaderna har ökat dramatiskt. I har man separerat finansieringsansvaret för 9TP PT I SOU 2007:13 Regional utveckling och regional samhällsorganisation (Sekretariatsrapport nr 2 till ) ingår en kort översikt av förändringar som övervägs eller redan har genomförts i , och . Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation sjukvården från ett politiskt tillhandahållaransvar på regional nivå, som 13 amter har ersatts av 5 regioner.TPF10FPT Inom tillväxt- och utvecklingspolitiken kan ett ökat fokus på en regional nivå och mer tvärsektoriella arbetssätt skönjas. I bildades landskapsförbund . Den statliga tillväxt- och utvecklingspolitiken har decentraliserats och förts samman i regio- nala TE-centraler. I har regeringen lagt fram prin- cipförslag i med inriktning mot ett bredare regionalt ut- vecklingsuppdrag.TPF11FPT har gått en annan väg. Dess nya regioner får en väsentligt svagare roll inom regional utveckling än de tidigare amterna. med en ny regional indelning har man i också genomfört en genomgripande kommunindelningsreform, som innebär att antalet kommuner minskas från 271 till 98. Med begränsad yta och hög befolkningstäthet har andra geo- grafiska förutsättningar än , och . Detta kan ha underlättat beslut om den nya danska geografiska strukturen. Varken i eller har diskussioner om en kommunin- delningsreform kommit särskilt långt. Sammanfattningsvis synes de nordiska grannländerna välja olika reformvägar även om problembilderna liknar varandra. 2.3Samhällsorganisationen – principer och fråge- ställningar Centralt i en diskussion om samhällsorganisationens utformning är dels vad som bör vara vägledande principer, dels frågor om med- borgarperspektiv, likvärdighet och ansvar, liksom om organisa- tionen skall kunna innehålla inslag av differentierad uppgiftsfördel- ning. Hit hör också frågor som rör EU-medlemskapets betydelse för den svenska samhällsorganisationen. 10TP PT Brommels, M. m.fl. (skriftserie 2006) Hälso- och sjukvårdens strukturreformer. Lärdomar från , , och . 11TP PT Kommunal- og regionaldepartementet (St. medl. nr 12 2006–2007) Regionale fortrinn – regional framtid. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation I delbetänkandet formulerade kommittén sex principer som väg- ledning inför kommande förslag. En första princip är demokrati och legitimitet. Det är angeläget att samhällsorganisationen tillgodoser högt ställda krav på att med- borgarna skall kunna skaffa sig överblick, kunskap och få möjlig- heter till delaktighet. Det är också väsentligt att beakta den legiti- mitet som ett organ med det direkta ansvaret för en verksamhet tillerkänns av medborgarna. En andra princip är finansiering. Den naturliga utgångspunkten är att ansvar och resurser i möjligaste mån bör följas åt. På verk- samhetsområden med ett för stat och kommun gemensamt ansvar behövs det dessutom kompletterande principer för situationer där statliga beslut får ekonomiska konsekvenser inom kommun- sektorn. Vidare måste samhällsorganisationen tillgodose höga krav på rättssäkerhet. Alla medborgare skall kunna räkna med den säkerhet som skapas genom rättsregler som tillämpas på ett förutsebart och effektivt sätt. Denna likhet inför lagen säkras bland annat genom möjligheter för medborgare att överklaga beslut som fattats av ett kommunalt eller statligt organ. Principen om likvärdighet definierade kommittén i delbetänkan- det som så att en offentlig tjänst skall vara av lika värde för alla medborgare oavsett ålder, kön, ekonomiska förutsättningar eller bostadsort. Likvärdigheten ställer samhällsorganisationen inför av- vägningar mellan å ena sidan nationella övergripande mål och nationell enhetlighet och å andra sidan öppenhet för lokala lös- ningar och utrymme för lokalt självstyre. En femte princip är behov av en god hushållning och effektivitet eller, med andra ord, att organisation och systemlösningar be- främjar kostnadseffektivitet och att avsedda resultat och effekter uppnås. Här handlar det också om att offentlig verksamhet upp- fyller krav på hållbarhet i ekonomiskt, socialt och miljömässigt hänseende. Hit hör även god utvecklingskraft, det vill säga förmåga till dynamisk anpassning av organisation och arbetsformer till nya förutsättningar. En ytterligare princip som bör beaktas är att beslut om verksam- heter skall tas på den så kallade lägsta effektiva nivån. Vad beträffar den svenska samhällsorganisationen handlar det då om vilka upp- gifter som bör ligga på nationell nivå (staten), vilka som bör ligga Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation på en regional mellannivå (statlig eller med kommunalt självstyre) respektive vilka som sköts bäst på den lokala nivån. Här måste av- vägningar göras mellan den överblick som finns på den nationella nivån och den närhet till problem och behov i praktiken som är en styrka för en regional nivå eller den lokala nivån. Vikten av ett medborgarperspektiv En central ambition under kommitténs arbete har varit ett tydligt medborgarperspektiv såväl under analysfasen som inför ställnings- taganden och förslag. Det finns ett antal värden som är särskilt viktiga i detta sammanhang tydlighet och begriplighet: beslut, processer och prioriteringar skall kunna överblickas och förstås av de medborgare som berörs, möjligheter för medborgarna att påverka de verksamheter de direkt berörs av, likvärdighet och respekt för olikhet: medborgare är olika och har olika behov, något som ställer krav både på bemötandet och på hur behoven tillgodoses. Tydlighet och möjligheter att påverka anknyter direkt till kom- mitténs övergripande princip demokrati och legitimitet. Av stor betydelse för likvärdighet är både att rättssäkerhetens krav är upp- fyllda och att det inom samhällsorganisationen finns en ansvarsför- delning och styrning som främjar likvärdighet i sak, det vill säga medborgares tillgång till välfärdstjänster och när det gäller andra levnadsvillkor. Dessutom är det viktigt med respekt för olikhet. Statistik, upp- följning och utvärdering av offentliga verksamheter bör på ett tyd- ligare sätt än beakta att medborgare har olika behov och skiftande önskemål. Detta ställer krav både på att statistik särredo- visas och på att frågeställningar och frågeområden kan behöva differentieras. Om det inte finns en medvetenhet om att med- borgare har skiftande behov och livssituationer, riskerar både stati- stik och utvärderingsanalyser att baseras på en genomsnittsmed- borgare som inte existerar i verkligheten. Detta gynnar inte jäm- ställdheten och inte heller invandrare eller infödda svenskar, gamla eller unga. Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation Av växande betydelse för medborgarens förståelse och möjlig- heter att göra aktiva val är tillgång på kunskapsunderlag som be- lyser välfärdstjänsternas resultat och kvalitet. saknas ofta data som belyser välfärdstjänsterna ur ett medborgarperspektiv, inte minst när det handlar om sammantagna effekter för den med- borgare som behöver insatser från flera olika offentliga system. Ett viktigt syfte med den enhetliga geografiska indelning på regional nivå som ingår i kommitténs förslag till en ny samhälls- organisation är att en sådan förändring på ett markant sätt kan för- bättra förutsättningarna för tvärsektoriella kunskapsunderlag. Därmed skulle medborgarnas behov på ett mycket bättre sätt än kunna läggas till grund för beslut inom stat, kommun och landsting. Likvärdighet – men hur? Likvärdighet bör enligt kommitténs mening vara ett centralt vägl- edande värde för offentlig verksamhet, för utformningen såväl av samhällsorganisationen som av den statliga styrningen. Beroende på sammanhanget handlar likvärdighet ibland om att utformningen av en offentlig tjänst skall vara lika för alla. Till exempel är det inom vården viktigt att tillgängligheten är lika god för alla medborgare oavsett ålder, bostadsort, etcetera. är det snarare medborgarens nytta av den offentliga tjänsten som betonas när det gäller likvärdighet. Målet inom skolan är att alla elever skall tillägna sig goda kunskaper och färdigheter, något som kan betyda att vissa elever ges mer stöd än andra. Likvärdighet är inte en aspekt som är enkel att tillämpa. I delbe- tänkandet formulerade kommittén att en offentlig tjänst skall vara av lika värde för olika medborgare men ändå inte identiskt lika. Krav på likvärdighet kan vara uppfyllda även om det finns praktiska skillnader mellan samma verksamhet på olika håll. öppnar lokal anpassning och lokalt beslutsansvar för risken att verksamheter inte längre uppfattas som likvärdiga i en jämförelse. Innebär detta då ett behov av nationell styrning med syfte att lägga fast miniminivåer för att begränsa den lokala varia- tionen? Eller finns det skäl att lyfta upp ansvar och beslutsfattande ovanför en lokal nivå för att motverka icke önskade variationer i likvärdighet? En stelbent uttolkning av likvärdighetsmålet skulle Grundläggande utgångspunkter för en framtida samhällsorganisation motverka en ändamålsenlig anpassning till lokala förhållanden och därmed försämra effektivitet och resultat för brukarna av en offentlig tjänst. Kommittén vill varna för ett alltför statiskt förhållningssätt när det gäller likvärdighet. En nationell styrning som inriktas på att specificerade mått på kvalitet och resultat skall vara uppfyllda i hela landet, det vill säga ett slags fullständig lik- värdighet, skulle ha stora avigsidor. En nationell styrning som anger lägstanivåer för en viss offentlig service riskerar dessutom att skapa ett tak för den. Enligt kommitténs mening bör ett dynamiskt synsätt anläggas när det gäller likvärdighet. Då kan en ordning med lokal hand- lingsfrihet hävda ett likvärdighetskrav genom att den driver en ut- veckling med ständiga förbättringar. De lokala aktörernas strävan att förbättra den egna verksamheten i kombination med en nationell fokusering på likvärdighet skapar en samhällsorganisation där olika aktörer inspireras och/eller tvingas till förnyelse och där- med ökat värde för brukarna. Vidare vill kommittén framhålla att diskussionen om likvärdig- het inte bör förenklas till att gälla frågan om huvudmannaskap.