sou · GWB351 · 2008-06-02 00:00:00 — Genom att ange detta särskilt betonas vikten av att de insatser som tillhandahålls den äldre aldrig får ske över huvudet på honom eller henne. Även om den äldre på grund av bristande förmåga inte kan ge sin mening tillkänna måste kravet på delaktighet så långt det är möjligt tillgodoses. I de fall han eller hon helt saknar förmåga att kunna delta i beslut och utförande av olika insatser måste en bedömning ske vilken inställning den äldre skulle kunnat ha till det som planeras för honom eller henne. I förekommande fall kan den äldres delaktighet ske genom någon närstående som haft den äldres förtroende. Inom ska personalen på ett bra och värdigt sätt bemöta dem som söker stöd och hjälp eller som får olika insatser. Det ligger i uppdrag som sådant och följer även av olika bestämmelser i socialtjänstlagen (se t.ex. 1 kap. 1 § och 11 kap. 6 § SoL). Ett gott bemötande från personalen är en självklar del av vad som hör till ett värdigt liv för den enskilde. För den äldres välbefinnande är det också viktigt att personalen bemöter hans eller hennes närstående på ett gott sätt. Vem som avses med närstående, se avsnitt 1.3 Termer i utredningen. Till ett gott bemötande hör att kunna lyssna till den som får olika insatser; att inte oartigt strunta i de synpunkter den äldre anför, att ge sig tid att förklara varför olika insatser görs och hur de görs eller varför andra insatser inte går att genomföra. Den som har framställt önskemål om en viss insats bör kunna få besked om det är möjligt eller inte möjligt att tillmötesgå önskemålet. Till ett gott bemötande hör att på den enskildes önskemål kunna avsätta tid för samtal. Äldre som inte förstår svenska språket måste kunna få tala med någon som kan hans eller hennes språk och till denne framföra sina synpunkter och få besked på det språk som han eller hon förstår. Den andra delen av värdegrunden är att verksam- heten ska inriktas på att den äldre känner välbefinnande med de insatser som ges. Härmed avses att den äldre kan känna trygghet och meningsfullhet. Till trygghet hör bl.a. att kunna bo på ett sådant sätt att den äldre i bostaden kan få den service och de insatser som han eller hon Vidare hör till trygghet att den äldre inte behöver uppleva att det i samband med t.ex. besök eller leveranser av varor kan in- träffa oväntade eller skrämmande händelser genom oönskade besök eller på annat sätt. Trygghet är också att kunna veta att olika in- satser som den äldre behöver kommer på de tider som överens- kommits och utförs av personal som är bekant för honom eller henne. En del av tryggheten kan också vara att den personal som möter den äldre har en bakgrund och inställning som den äldre kan acceptera. Språk, kultur och etnisk bakgrund kan vara avgörande för om den äldre mannen eller kvinnan kan känna trygghet i mötet med den personal som har ansvar för att utföra insatser för honom eller henne. Den känsla av otrygghet som framför allt mycket gamla personer kan känna i det ordinära boendet måste ges stor prioritet vad gäller rätten att få bistånd i form av bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad. Trygghet i boendet är nämligen en väsentlig del av välbefinnandet. Meningsfullhet med livet är något som nästan alla människor strävar efter. Det är viktigt att äldre kvinnor och män så långt möjligt kan känna att livet är meningsfullt även , då de behöver det särskilda stöd och den hjälp som följer av åldern. I boendet på en särskild boendeform för service och omvårdnad kan det lätt inträffa att den äldre känner att det tidigare livsinnehållet är möjligt att få uppleva. Det kan även gälla i de fall han eller hon bor kvar hemma i det ordinära boendet. Personen kan på grund av sin ålder inte längre leva det liv som han eller hon varit van vid tidigare. Detta kan då upplevas som att livet nu saknar mening. bör kunna erbjuda den äldre hjälp med att genom- föra olika aktiviteter – oavsett om det är en person som bor i en sär- skild boendeform för service och omvårdnad eller i ordinärt boende. Ledsagarhjälp för att kunna genomföra teater- och konsertbesök kan vara en sådan insats som bidrar till att göra livet meningsfullt för äldre kvinnor och män. Den äldre kan också behöva någon som hjälper honom eller henne att köpa in böcker, prenumerera på en tidning eller skaffa en ny TV. Det kan även finnas möjligheter att vid de särskilda boendefor- merna för service och omvårdnad eller i samband med hemtjänst erbjuda den äldre sådant som kan göra livet mer meningsfullt. Det kan t.ex. vara att vid veckoslutet ha någon särskild aktivitet med mycket god mat eller att erbjuda hobbyverksamhet av olika slag eller grupper som samlas kring något gemensamt intresse för flera av de boende. För äldre personer i ordinärt boende bör kunna erbjuda möjligheter till samvaro med andra som bor ensamma i eget boende där underhållning eller olika aktiviteter kan erbjudas. Nuvarande 4 § har flyttats och betecknas som 4 a §. I paragrafen har en språklig justering skett. ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Den äldre ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkom- lig service ska ges. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. Paragrafen ändras och behandlas i avsnitt 11. Ett tillägg görs i paragrafens första stycke som innebär att den äldre, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Ett beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL om en eller flera olika insatser i boendet eller viss service utanför hemmet bör kunna formuleras så att den enskilde så långt möjligt kan välja när och hur insatserna ska utföras. Med boende avses såväl ordinärt boende som boende i en sär- skild boendeform för service och omvårdnad. Det stöd och den hjälp som man behöver oavsett var man bor ska, så långt det är möjligt, kunna utformas så att den enskilde kan välja när och hur stödet eller hjälpen ska ges. Ett beslut om hemtjänst bör t.ex. kunna avse dels vilka tider under som ska avsättas för hemtjänstinsatser, dels vilka behov som ska tillgodoses under de tider som är avsatta. Beslutet behöver inte direkt lägga fast vilka behov som ska tillgodoses vid vissa angivna tider. Den enskilde bör därför ha möjlighet att välja att en viss insats – t.ex. städning – ska utföras om han eller hon en viss dag hellre vill att en annan beviljad insats som avser annat behov ska tillgodoses. Den städning av hemmet som också ingår i beslutet om bistånd får då utföras under någon annan beviljad tid för hemtjänst, eventuellt att städningen får anstå . En sådan ordning innebär givetvis inte att den enskilde utan vidare har rätt att få ytterligare tider avsatta för hemtjänst- insatser. Det får i förekommande fall prövas utifrån bestämmelsen i 4 kap. 1 § SoL. Detsamma ska gälla även för det fall den äldre bor i en särskild boendeform för service och omvårdnad. Den service som den äldre erhåller där t.ex. städning och hjälp med att köpa in varor bör så långt det är möjligt kunna utföras enligt de önskemål som han eller hon har. Det bör även vara möjligt att kunna välja hur olika insatser ska utföras. Om t.ex. en beviljad insats är distribution av matlådor bör den äldre kunna välja att vissa tider avstå från denna service och i stället få andra varor hemsända som han eller hon också har behov av. Det medför antagligen ökade kostnader för den äldre personen men det är i så fall hans eller hennes eget beslut. Under boende i en särskild boendeform för service och omvårdnad bör den äldre kvinnan eller mannen kunna få välja att inta måltiderna i den särskilda mat- salen eller i den egna bostaden. I andra stycket görs endast en språklig justering. I en plan ska socialnämnden beskriva vad som ska uppnås med insatsen för den äldre och hur den beslutade insatsen ska genomföras (genom- förandeplan). Planen ska upprättas tillsammans med den äldre och i förekommande fall dennes närstående eller annan som företräder den äldre. Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 12. I en särskild plan (genomförandeplan) ska socialnämnden beskriva vad som ska uppnås med insatsen för den äldre och hur den be- slutade insatsen ska genomföras. För den biståndsberättigade liksom för hans eller hennes närstående är det betydelsefullt att kunna bilda sig en uppfattning om vad de kan förvänta sig av de beviljade in- satserna. Planen ska upprättas tillsammans med den enskilde eller i förekommande fall med dennes närstående. Den äldre kan själv ange att någon närstående ska närvara vid upprättandet av planen. Har den äldre inte möjlighet att tydligt lägga fram sin vilja i det avseendet måste den som ska upprätta planen ta ställning till vem eller vilka av de närstående som bäst representerar den äldre. Vilka som avses med närstående se avsnitt 1.3 Termer i utredningen. I föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2006:5 (S)] har styrelsen meddelat allmänna råd om att i en särskild plan doku- mentera hur beslutade insatser ska genomföras. Enligt allmänna råd bör en sådan genomförandeplan i regel upprättas inom den verksamhet som svarar för det praktiska genomförandet. Genomförandeplanen bör med utgångspunkt i ett beslut om en insats och målet för insatsen beskriva hur den praktiskt ska genomföras. Av styrelsens allmänna råd framgår även vad en sådan plan bör inne- hålla. får med stöd av 8 kap. 5 § socialtjänstförordningen (2001:937) meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verk- ställigheten av socialtjänstlagen. Genom att i socialtjänstlagen införa en skyldighet för kommunerna att upprätta genomförandeplaner i samband med insatser för äldre, har därför möjlighet att överväga behovet av verkställighetsföreskrifter till bestämmelsen. Då genomförandeplanen beskriver hur förväntade mål, effekter och resultat av biståndsbeslutet ska uppnås blir det lättare att följa upp hur nämnden utifrån värdegrunden utvecklat och säkrat kvaliteten i äldreomsorgen, en uppgift som ska åligga socialnämnderna enligt den föreslagna nya 3 kap. 8 § SoL. får länsstyrelserna ett bättre instrument för den tillsynsskyldighet som åligger dem enligt 13 kap. 2 § SoL. I kommunen är det socialnämnden som svarar för att genom- förandeplanen upprättas. I verksamhet som på entreprenad utför uppgifter för social- nämnden kan socialnämnden i samband med att entreprenadavtalet upprättas föreskriva att den som leder den privata verksamheten ska svara för upprättandet av genomförandeplanen. Om det inte sker blir socialnämnden ansvarig för upprättandet av planen även vid entreprenadverksamheten. 18.2Förslaget till lag om befogenhet för kommuner att lämna ersättning till enskilda personer i samband med bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453) Den nya lagen behandlas i avsnitt 16. En kommun får lämna ersättning till en person –när denne inte inom skälig tid tillhandahållits bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) efter ett beslut av socialnämnden eller ett avgörande av domstol, samt –när socialnämnden inte kunnat fullgöra en garanti mot personen att eller på visst sätt ge honom eller henne bistånd enligt 4 kap. 1 eller 2 § socialtjänstlagen. Paragrafen gäller generellt för hela . I den allmänna motiveringen anges varför det inte är lämpligt att låta en befogenhet att kompensera enskilda personer enbart gälla äldre. Det är i två situationer som det kan vara aktuellt för en kommun att införa möjligheten att kompensera den enskilde för brister i verkställandet av ett biståndsbeslut. Om en kommun brister i sin skyldighet att inom skälig tid verkställa ett beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL kan kommun känna behov av att kunna kompensera den enskilde. Det gäller oavsett om kommunen ålagts att betala en särskild avgift enligt 16 kap. 6 a § SoL eller inte. Vad som är skälig tid är inte möjligt att avgöra generellt utan kan variera från fall till fall. Utvecklingen i tillämpningen av den nämnda paragrafen får avgöra vad som kan anses vara skälig tid. Det andra fallet då en kommun kan finna anledning att ersätta en enskild är om socialnämnden har garanterat att en biståndsinsats ska verkställas inom eller utföras på ett visst sätt och inte kan genomföra insatsen som man lovat. Att en verksamhet inte heller utförts på det sätt som följer av en värdegrundsmärkning kan också innebära att en gentemot en person utlovad garanti inte kunnat full- göras. För nu nämnda fall har alltså införts en bestämmelse om befogen- het för en kommun att kompensera den enskilde som inte fått det som fastställts i beslut eller dom eller genom en av socialnämnden i ett biståndsbeslut enligt 4 kap. 1 eller 2 § SoL utlovad garanti. Den föreslagna lagen innehåller endast en befogenhet för kom- muner att i vissa fall lämna ersättning till enskilda sedan ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen inte verksställts på korrekt sätt. Lagen medför alltså ingen möjlighet för en kommun att införa be- stämmelser om ersättning utan att frågan om ersättning föregåtts av ett biståndsbeslut. Har en kommun infört ett ersättningssystem och anser en kom- munmedlem att kommunen inte tillämpat sina egna regler på korrekt sätt kan laglighetsprövning enligt kommunallagen (1991:900) ske. Det innebär att domstolen kan upphäva kommunens beslut men inte sätta ett nytt beslut i dess ställe. Kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning gäller generellt och det kan inte anses behövligt att i lagen ta in en hänvisning till dessa. Ersättning får lämnas även om bristen i verkställandet av biståndet eller underlåtenheten att utge bistånd enligt en given garanti inträffat innan kommunen infört ersättningsbestämmelser enligt 1 §. En kommun som beslutar att införa ett ersättningssystem enligt 1 § bör även ha befogenhet att låta detta gälla retroaktivt. En särskild befogenhetsregel om detta har därför införts. Varje kommun avgör själv om kompensationssystemet ska gälla fr.o.m. dagen för införandet eller om det även ska gälla bakåt i tiden. Kommunen har möjlighet att låta kompensationssystemet gälla även för underlåtenhet som hänför sig till tiden före lagens ikraftträdande. Villkoren för när ersättning ska lämnas och ersättningens storlek eller form fastställs på det sätt kommunen bestämmer. Kommunen får lämna ersättning till andra än kommunmedlemmar på samma villkor som till kommunmedlemmar. Det är kommunen som själv avgör om, när och på vilka villkor ersättning ska lämnas. Den regel man har att följa är att villkor och ersättning inte får strida mot likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § kom- munallagen (1991:900). I första hand riktar sig bestämmelsen till kommunmedlemmar men kommunen bör även kunna besluta att behandla dem som inte är kommunmedlemmar på samma villkor som kommunmedlemmar. En särskild befogenhetsregel om detta har därför införts. Utredaren har haft i uppgift att lägga fram förslag om en värdighets- garanti för vård och omsorg om äldre. Garantin ska tydliggöra för alla vad äldreomsorgen ska erbjuda och vad de äldre och deras anhöriga kan förvänta sig få när de behöver äldreomsorg. Utred- ningen har haft ett svårt och omfattande uppdrag och dessutom till sitt förfogande. Utredaren föreslår att en värdegrundsbestämmelse för äldreomsorgen införs i socialtjänstlagen och att socialnämnden offentliggör hur nämnden utvecklat och säkrat kvaliteten i äldreomsorgen ut- ifrån denna värdegrund. Den föreslagna värdegrundsbestämmelsen är till stora delar en upprepning av socialtjänstlagens övergripande mål/principer. De anger att insatser ska individ- anpassas och vara av god kvalitet och ge äldre möjlighet till integritet, självbestämmande, delaktighet, trygghet och meningsfullhet. Utred- ningen konstaterar att så är fallet men menar att det behövs en sär- skild värdegrundsbestämmelse eftersom tillämpningen av nuvarande lag brister och att lagstiftningen är otydlig och svårtolkad. Jag är tveksam till om nya målbestämmelser med i stort sett samma innebörd som nuvarande lags kan avhjälpa de brister som finns vid tillämpningen av lagen. Det finns en risk för att problemen med tolkningen och uppföljningen av lagen kommer att kvarstå. Sakkunnig framhåller i sitt särskilda yttrande att de problem som finns inom äldreomsorgen i allt väsentligt inte beror på att det saknas lagar och mål utan på att de som finns inte efterlevs. Jag delar hans synpunkt och menar att problemen beror på flera komplexa och sinsemellan samverkande faktorer som exempelvis hur resurser fördelas och används, bristfällig kunskap om effekter av olika arbetssätt och vad som är god kvalitet inom äldreomsorgen. Få arbetsledare/ chefer och hög personalomsättning bidrar också till brister i bemötande och utförande av insatser. Jag är också tveksam till om utredningens förslag till åtgärder för att implementera värdegrunden är tillräckliga. Det är exempelvis oklart hur det förslagna systemet med värdegrundsmärkning ska fungera och hur det ska relateras till statlig tillsyn, uppföljning och utvärdering av äldreomsorgen. Det finns också en risk för att det föreslagna tillfälliga stimulansbidragen till utbildning inte ger annat än kortsiktiga effekter och att de riktas till en målgrupp som har svårt att hinna med sina åtaganden. Jag menar att utredningen saknar en diskussion om behovet av strategiska, samordnade och långsiktiga strukturella satsningar som tillsammans med värdegrunden skulle kunna bidra till utveckling av äldreomsorgen. Det har visserligen inte varit utredningens uppdrag att föreslå heltäckande åtgärder men utredningen hade kunnat göra en djupare analys och pekat på behovet av breda och hållbara lösningar. Jag saknar också en diskussion och förslag på hur de mest sköra äldres, som personer med demenssjukdom, behov av värdig- het och välbefinnande ska tillgodoses och prioriteras. Det finns en risk för att värdegrundens i och för sig helt rätta och oantastliga principer väcker förväntningar och förhoppningar som inte kan uppfyllas om inte de kombineras med mer verksamma åtgärder. Utredningens beskrivning av den hittillsvarande utvecklingen och den nuvarande situationen visar på flera av de brister som finns inom äldreomsorgen – bland annat när det gäller bemötande och värdighet. I utredningen anförs att otydlighet är ett av systemfelen inom omsorgen och vården av äldre och därmed en orsak till dessa brister. I utredningens uppdrag ligger att redovisa förslag till värdig- hetsgaranti som skall tydliggöra för alla vad äldreomsorgen skall erbjuda och vad de äldre kan förvänta sig. Detta är inget enkelt uppdrag. Nuvarande lagar och den nationella handlingsplanen för äldre- politiken är hållna på en hög abstraktionsnivå. Begrepp som behov, trygghet, oberoende, inflytande, osv. är oprecisa och möjliga att tolka på olika sätt. För att de ska kunna fungera som riktlinjer för politiska prioriteringar och för personalens arbete behövs precise- ringar och förtydliganden. Något som alltför ofta saknas. Att föreslå ytterligare välmenande men abstrakta mål som värdighet och väl- befinnande riskerar att leda till axelryckningar ute i kommunerna om de inte definieras och preciseras närmare. I utredningen redovisas exempel på operationaliseringar av målen. Flera av de operationella definitioner som nämns i betänkandet är dock på nära nog samma höga abstraktionsnivå. Detta innebär möjlighet/risk för olika tolk- ningar av innebörden i dessa mål med därav följande svårigheter att kunna kontrollera och bedöma om målen uppfylls. Jag är alltså skeptisk när det gäller värdet av att införa ytterligare regler och lagar som baseras på abstrakt formulerade begrepp och definitioner. De problem som finns inom äldreomsorgen med de äldres situation och bemötande beror i allt väsentligt – enligt min bedömning – inte på att det saknas lagar och mål inom dessa områden utan på att de som finns inte efterlevs. En orsak till detta är att söka i lagarnas allmänna formulering och definitionernas höga abstrak- tionsnivå, vilket gör att kommuner och handläggare kan tolka lagarna mycket olika. Att införa ytterligare välmenande och allmänt hållna lagformuleringar riskerar att inte förbättra situationen. Utredningen föreslår vidare att och länsstyrelserna i sin tur ska få i uppdrag att utveckla bedömningskriterier för att kunna göra en nationellt likvärdig tillsyn av värdegrunden – dvs. att hitta enhetliga och tydliga kriterier för att kunna bedöma förekomst av en privat sfär, individualisering och delaktighet i beslut, gott bemötande, känsla av trygghet, upplevelse av meningsfull- het, etc. Detta blir inget enkelt uppdrag. Utredningen har haft svårt att precisera och konkretisera vad som avses med de olika delarna i värdegrunden och det blir inte enklare för och länsstyrelserna. Jag anser att utredningen borde ha tagit på sig ett större ansvar för detta svåra definitionsarbete. Enligt kommittédirektiven ska utredningen överväga förslag på service- och kvalitetsnivåer som inte får underskridas. Jag instäm- mer med direktiven om att detta är en angelägen uppgift. Utred- ningen har dock valt att inte presentera några sådana förslag – ett beslut jag är kritisk mot. Utredningen argumenterar för att det skulle vara relativt lätt att definiera vad som kan känneteckna en ovärdig omsorg och vård – dvs. när man inte når upp till det basala målet skälig levnadsnivå. Exempel som redovisas är att det inte ska lukta kiss i bostaden, att äldre inte ska behöva ligga i blöjor som inte bytts på länge, att man inte ska behöva vänta alltför länge efter att man larmat, att det ska finnas så god tillgång till personal att ingen behöver dö i ensamhet, att personalen kommer när de lovat, etc. Utredningens argument mot att föreslå miniminivåer inom dessa och liknande områden är att detta är de lokala huvudmännens ansvar och därmed finns inte behovet av nationella riktlinjer. Utredningen har två huvudinvändningar till varför ett fastställande av miniminivåer rörande bemanning inte är lämpligt. Den ena invänd- ningen är att det i olika studier inte kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Därmed skulle det inte finnas någon orsak till att låsa sig vid särskilda bemanningstal. De studier som ligger bakom utredningens argumentering baseras bland annat på jämförelser mellan boendeenheter som har det gemensamt att kvaliteten bedömts som god, som bemanningstalen skiljer sig. Däremot känner jag inte till någon studie som visat att enheter med mycket låg bemanning kunnat redovisa god kvalitet. Den rimliga slutsatsen är att under vissa bemanningstal går det inte att bedriva omsorg och vård med den ambition som värdighets- utredningen har. Givet olika ambitionsnivåer borde det enligt min bedömning gå relativt lätt att få konsensus för att fastställa olika mininivåer. Den andra invändningen är att det skulle vara allmänt olämpligt att införa mininivåer. Om nationella riktlinjer för lägsta acceptabla bemanning skulle bli fastlagda skulle detta enligt utredningen kunna få en normerande effekt, när det egentligen skulle ha varit nödvändigt med en större personalstyrka. Att kommuner skulle lägga sig på lägsta nivå för att undvika kritik vid inspektioner och granskningar är dock inte självklart i ett skede med allt större genomlysning av kommunernas verksamhet och prioriteringar i form av kommunala jämförelsetal och vårdguider. Utredningen argumenterar alltså för att skillnader i både tillgång och kvalitet när det gäller omsorg och vård är naturliga och också i fortsättningen måste få vara beroende av var man bor. Däremot när det gäller värdighet i form av etik och förhållningssätt är det enligt utredningen viktigt att ge människor likvärdiga möjligheter till en värdig och trygg ålderdom över hela landet. Jag hade önskat att utredningens ambition om nationell likvärdighet för de äldre när det gäller värdighet också skulle ha omfattat omsorgens och vårdens kvalitet.