sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Även dessa förändringar är skäl för att ersätta LYHS med en ny lag eftersom alternativet är att lappa och laga i en lag som redan innehåller en rad tillägg och ändringar. Vad gäller regelverkets innehåll kan givetvis utöver de bestämmelser som omfattas av de i direktiven särskilt angivna frå- gorna även diskuteras om vissa bestämmelser, exempelvis bestäm- melserna om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjuk- vårdande åtgärder (nuvarande 4 kap.) borde brytas ut ur lagen. En sådan ordning skulle möjligtvis leda till att lagen blir mer logisk till sitt innehåll, men är det svårt att se var nämnda regler bättre passar in i det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket. Utredningens bedömning är således att dessa bestämmelser även fortsättningsvis bör vara intagna i samma regelverk som diskuteras. Förslag: I den nya lagen om patientsäkerhet m.m. införs bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva patientsä- kerhetsarbete samt att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att kravet på god vård i HSL och TvL uppfylls. Av bestämmelserna ska framgå att vårdgivare är skyldiga att se till att risker i den egna verksamheten identifie- ras, analyseras och undanröjs eller, om det inte är möjligt, att riskerna hålls under kontroll. Det ska vidare framgå att vårdgiva- ren ska utreda tillbud och negativa händelser som inträffat i verksamheten. Det införs en skyldighet för vårdgivare att vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada samt en skyldighet att rapportera hos sig verksam eller verksam legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. Av bestämmelserna ska även framgå att vårdgivaren ska se till att patienter som drabbats av en vårdskada får information om det inträffade. Informationen ska lämnas både om att vårdskada inträffat samt om vad vårdgivaren har vidtagit för åtgärder eller avser vidta för åtgärder för att något liknande inte ska inträffa igen. Patienten ska dessutom få information om vilka möjlighe- ter det finns att erhålla ersättning för det inträffade samt om patientnämndernas verksamhet. Det införs dessutom en skyl- dighet för vårdgivare att dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat i verksamheten samt ett åliggande att upprätta en patientsäkerhets- berättelse. Av berättelsen ska framgå hur patientsäkerhetsarbe- tet har bedrivits , vilka förbättringar som genomförts för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som uppnåtts. I regelverket ska vidare anges att vårdgivare ska se till att patienter ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Utredningen har i avsnitt 15, Allmänna utgångspunkter, slagit fast att vårdgivarna har ett övergripande ansvar för patientsäkerheten. Både HSL och TvL innehåller bestämmelser om att hälso- och sjukvården respektive tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård och tandvård. Lagarna innehåller också bestämmelser om att kvaliteten i verksamheterna systema- tiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Gemensamt för dessa bestämmelser är emellertid att de är mycket allmänt hållna. De säger – till skillnad från LYHS bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal – inget om vad vårdgivaren ska göra för att uppnå hög patientsäkerhet i verksamheten. Det finns heller inte några direkta sanktionsmöjligheter knutna till bestäm- melserna. De enda bestämmelser som innehåller sanktionsmöjlig- het mot vårdgivare som inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet är bestämmelserna i 6 kap. 13 och 16 § § LYHS. Det är dock oklart om bestämmelserna är möjliga att tillämpa bara på den grunden att vårdgivaren saknar ett systematiskt säkerhetsarbete.1 I varje fall torde 16 § förutsätta att det föreligger en konkret fara för patienters liv, hälsa eller personliga säkerhet. I stort sett samtliga övriga bestämmelser i tar sikte på enskilda yrkesutövare och det är också bestämmelserna i denna lag som aktualiseras när eller ska utreda anmälningar mot hälso- och sjukvården. Utredningen anser att det finns goda skäl att i lag mer exakt ange vad vårdgivarna ska göra för att leva upp till kraven på att vården ska vara säker för patienterna. En motsvarande reglering beträffande ledningens ansvar för att den verksamhet som bedrivs är säker finns inom en rad andra områden, exempelvis arbetsmiljöområdet. Det kan diskuteras om reglerna om vårdgiva- res skyldigheter ska föras in i HSL respektive TvL eller om de bör tas in i föreslagen lag om patientsäkerhet m.m. Utredningen föror- dar det senare eftersom man då får en samlad reglering av de bestämmelser som direkt syftar till att säkerställa hög patientsäker- het. En sådan ordning ger också möjlighet att utforma lagen på ett pedagogiskt sätt vad gäller vårdgivarens respektive hälso- och sjuk- vårdspersonalens ansvar för patientsäkerheten samt en tydlig koppling mellan skyldigheter och sanktionsmöjligheter. 1 har enligt uppgift aldrig tillämpat aktuell bestämmelse i ärende rörande bristande systematisk patientsäkerhetsarbete. bakgrund av ovan anförda föreslås att det i den föreslagna lagen om patientsäkerhet m.m. ska införas ett särskilt kapitel om vårdgivares skyldighet att bedriva patientsäkerhetsarbete. I kapitlet bör anges i ett antal inledande bestämmelser vilka skyldigheter som åvilar vårdgivaren till säkerställande av hög patientsäkerhet. För att leda komplexa verksamheter som hälso- och sjukvård och tandvård så att de uppfyller HSL:s och TvL:s krav på god vård krävs för det första systematisk planering, ledning och kontroll av att verksamheten bedrivs på avsett sätt. Att vårdgivaren regelbundet följer upp verksamhetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder är av stor betydelse, men inte tillräckligt. Vårdgivaren måste därutöver fortlöpande undersöka vilka risker som finns i verksamheten samt vidta de åtgärder som är möjliga för att undanröja riskerna eller, om det inte går, hålla dem under kon- troll. Detta ställer krav på ett system för insamling av iakttagelser och information om risker. Hur vårdgivaren ska organisera detta system bör ankomma på vårdgivaren själv att avgöra. Att vårdgiva- ren enbart förlitar sig på den information som hälso- och sjuk- vårdspersonalen enligt nuvarande 2 kap. 4 § LYHS är skyldiga att rapportera bör dock inte anses tillräckligt för att vårdgivare ska anses ha fullgjort det åliggande som följer av bestämmelsen. Det finns många andra sätt att inhämta information med betydelse för patientsäkerhetsarbetet, exempelvis intervjuer eller enkäter till patienter, deltagande observationer i vårdverksamheten för att t.ex. mäta följsamhet till fastställda rutiner. Likaså bör i patientsäker- hetsarbetet ingå att ta del av ärenden som behandlats i patient- nämnder, hos och av LÖF. Detta för att överväga om liknande händelser skulle kunna inträffa i den egna verksamhe- ten. Vid bedömning av huruvida vårdgivare uppfyller sin skyldighet enligt denna regel bör hänsyn tas till verksamhetens karaktär. Vissa verksamheter är mer riskfyllda än andra, varför högre krav kan ställas på att vårdgivare i sådana verksamheter har ett mer aktivt patientsäkerhetsarbete än i verksamheter där riskerna är få och mindre allvarliga. Kan vårdgivaren visa att det finns ett väl funge- rande system för att inhämta såväl intern som extern information om risker i den typ av verksamhet som vårdgivaren bedriver och att informationen används systematiskt och fortlöpande i patientsä- kerhetsarbetet bör kravet anses vara uppfyllt. Vårdgivarens undersökningsplikt bör – på samma sätt som inom arbetsmiljöområdet – lagfästas.2 Att i lagen ange exakt vilka källor till information som ska användas skulle däremot föra för långt – detta måste vårdgivaren själv ta ställning till och det kan variera beroende på vilken verksamhet som bedrivs. Ett undantag kan dock vara befogat och det gäller den vid sidan av hälso- och sjukvårds- personalen kanske viktigaste informationskällan, nämligen patienterna. Det finns flera undersökningar både svenska och internationella som ger vid handen att patienter är en dåligt utnyttjad kunskapskälla i patientsäkerhetsarbetet. visar aktuell patientsäkerhetsforskning att patienter – när de väl tillfrågas – ofta har mycket att tillföra i patientsäkerhetsarbetet, något som bl.a. har uppmärksammats av WHO.3 Det sagda samt över huvud taget vik- ten av att patienterna görs delaktiga i utvecklingen av hälso- och sjukvården motiverar att det i lagen tas in en bestämmelse som markerar att patienterna ska beredas möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. En annan grundläggande beståndsdel i vårdgivarens patient- säkerhetsarbete är att det görs en utredning så snart ett tillbud eller en negativ händelse har inträffat. Det centrala är därvid inte att ta reda på om det är någon viss individ som har gjort fel utan att om möjligt ta reda på vad som kan göras för att det inträffade inte ska hända på nytt. Dessa utredningar kan i en del fall leda till snabba åtgärder. I övrigt bör de läggas till grund för det systematiska patientäkerhetsarbetet. Det finns en rad olika metoder för hur risk- och händelseanalyser kan göras och kunskapen utvecklas ständigt. Lagstiftningen bör därför vara metodneutral. Dock bör av flera skäl tydligt anges i lagen att syftet med dylika utredningar ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförlopp och orsaker till tillbud eller negativa händelser, ge underlag för beslut om åtgärder som ska syfta till att hindra att en liknande händelse inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av negativa händelser om de inte helt går att förhindra. Därigenom markeras dels vilka krav som ställs på utredningen – vars omfattning måste bestämmas av karaktären på tillbudet eller den negativ händelsen – dels att undersökningen primärt inte syftar till att identifiera vilken eller vilka individer som varit involverade i händelsen. Av bestämmelserna bör vidare uttryckligen framgå att vård- givaren ska vara skyldig att vidta de åtgärder som behövs för att 2Se 3 kap. Arbetsmiljölagen (1977:1160). 3Se ovan, avsnitt 3.2. förebygga att patienter drabbas av vårdskada. En motsvarande regel finns på arbetsmiljöområdet (3 kap. 2 § Arbetsmiljölagen [1977:1160]). Det kan diskuteras hur långtgående denna skyldighet ska vara. I arbetarskyddslagen (1949:1), som gällde fram till dess att den nuvarande arbetsmiljölagen trädde i kraft, gällde en skälighets- prövning beträffande vilka åtgärder en arbetsgivare skulle anses vara skyldig att vidta till säkerställande av arbetsmiljön. Arbets- miljöutredningen, vars betänkande låg till grund för nuvarande arbetsmiljölag, konstaterade i sitt betänkande att skälighetspröv- ningen hade kommit att bli alltför omfattande.4 Framför allt hade arbetsgivarens ekonomiska förhållanden kommit att inverka i för stor utsträckning. Utredningen föreslog därför att denna möjlighet skulle tas bort, en uppfattning som departementschefen gav sitt stöd för i den proposition som behandlade utredningens förslag.5 Departementschefen betonade dock att det alltid måste göras en nyanserad bedömning när man ställer krav på arbetsmiljön. De insatser som krävs för att förbättra arbetsmiljön får inte vara orim- liga i förhållande till de resultat som kan uppnås. Samma resone- mang bör tillämpas vad gäller vårdgivarens ansvar för patientsäkerhetshöjande åtgärder. Det betyder att det alltid ska finnas utrymme för en rimlighetsbedömning. Har exempelvis en risk identifierats och vårdgivaren vid efterföljande analys drar slut- satsen att sannolikheten för att risken ska leda till vårdskada är liten och konsekvensen obetydlig kan inte krävas att vårdgivaren ska ha vidtagit omfattande åtgärder för att eliminera eller kontrollera risken. Visar det sig däremot i efterhand att vårdgivaren har gjort en bristfällig analys eller att fel slutsatser har dragits beträffande riskens allvarlighet bör detta kunna leda till ett ifrågasättande av om vårdgivaren har uppfyllt lagens krav. Det är av största betydelse för patientsäkerheten att nödvändiga åtgärder vidtas möjligt. Vissa åtgärder kan dock vara av den karaktären att de inte kan genomföras . Krav bör upp- ställas på att dessa åtgärder ska tidplaneras, dvs. att en handlings- plan ska upprättas. Det finns flera goda skäl härför. Det är för det första viktigt att nödvändiga åtgärder inte glöms av eller att de gång efter annan skjuts . Det är vidare viktigt att patientsä- kerhetsarbetet i verksamheten är transparant, både för dem som arbetar i verksamheten och för tillsynsmyndigheten. 4SOU 1976:1 Arbetsmiljölag. 5Proposition 1976/77:149, s. 252 ff. Utgångspunkten för lagstiftningen är således att det är vård- givarna som efter genomförd risk- och händelseanalys har ansvaret för att de åtgärder som analys/utredning kan ge anledning till genomförs i verksamheten. Utgångspunkten är också att utred- ningen av tillbud och negativa händelser inte ska fokusera på vem som har gjort vad utan på vad som kan göras för att det inträffade inte ska inträffa igen. Skulle en utredning emellertid ge vid handen att orsaken eller en av orsakerna till det inträffade är att någon i verksamheten inte har fullgjort sina skyldigheter ankommer det på vårdgivaren att ta ställning till om detta bör föranleda någon form av reaktion från vårdgivarens sida. Har ett brott begåtts bör polis- anmälan göras eller har exempelvis interna regler inte följts bör i första hand ett tillrättavisande ske eller, om det inte bedöms vara verkningsfullt, arbetsrättsliga åtgärder övervägas. Dessa ställnings- taganden ligger hos vårdgivaren och det ska understrykas att det inte finns någon allmän skyldighet för vårdgivaren att i dylika situationer anmäla hos sig verksam personal till . Däremot finns enligt gällande författningar ett antal andra anmäl- ningsskyldigheter till som kan aktualiseras i sam- band med att ett tillbud eller en negativ händelse har inträffat. Det är dels skyldigheten att anmäla händelsen i sig till , i de fall det rör sig om allvarliga tillbud eller händelser (6 kap. 4 och 4 a §§ LYHS), dels skyldigheten att anmäla legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms inte kan utöva sitt yrke tillfreds- ställande på grund av sjukdom m.m.6 Det primära syftet med den förstnämnda anmälningsskyldigheten (lex ) är att Socialsty- relsen ska få vetskap om allvarliga risker i hälso- och sjukvården så att myndigheten kan sprida kunskap om dessa risker till andra vårdgivare samt att myndigheten ska kunna använda informationen i sitt författningsarbete. Bestämmelserna återfinns i det kapi- tel som gäller tillsyn. Som närmare motiveras i avsnitt 22 föreslås att bestämmelserna överförs till den föreslagna lagen om patientsäkerhet m.m. De bör därvid tas in i samma kapitel som ovan nämnda bestämmelser, dvs. i det kapitel som reglerar vårdgivarens skyldigheter. Det ska alltså åligga vårdgivarna att vidta de åtgärder som behövs till säkerställande av patientsäkerheten. Detta innefattar även en skyldighet att tillse att de som arbetar i verksamheten har rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de i övrigt fullgör 6 föreskrifter (SOSFS 2004:12) om anmälan av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande p.g.a. sjukdom m.m. sina åligganden på ett korrekt sätt. Det finns dock en markant skillnad på hälso- och sjukvårdsområdet jämfört med inom de flesta andra yrkesområden och det är att många i personalen är legitimerade yrkesutövare. Detta gör att det även finns ett allmänt (statligt) intresse av hur dessa personer fullgör sina skyldigheter. Staten har vid utfärdandet av legitimationen så att säga gått i god för att yrkesutövaren har erforderliga kunskaper samt att denne i övrigt är lämpad att utöva yrket. Det finns ett starkt allmänintresse (och patientsäkerhetsintresse) av att den som är legitimerad verkli- gen uppfyller dessa krav och finns det anledning att befara att så inte är fallet bör legitimationsmyndigheten, dvs. få vetskap om detta. Om så inte sker och olämpliga yrkesutövare obehindrat tillåts fortsätta utöva yrket minskar både värdet av legi- timationen som kvalitetsmarkör och patienternas säkerhet. Ovan nämnda myndighetsföreskrift, som ålägger vårdgivare att anmäla legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms inte kunna utöva sitt yrke tillfredsställande på grund av sjukdom m.m., har i huvudsak gällt sedan år 1997.7 Enligt denna gäller dock bara rapporteringsskyldigheten legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam hos vårdgivaren. Utredningen har fått många syn- punkter på denna avgränsning och en vanlig uppfattning är att rapporteringsskyldigheten även bör omfatta hälso- och sjuk– vårdspersonal som lämnat vårdgivaren. Uppgifter från tillsyn ger vid handen att exempelvis s.k. stafettläkare inte sällan hamnar mellan två stolar. Genom att byta uppdragsgivare har flera legitimerade yrkesutövare med missbruks- problem kunnat undvika att bli rapporterade. Bestämmelsen är en myndighetsföreskrift och det ligger därför närmast till hands att förändrar bestämmelsen. Utredningen anser dock att det finns skäl att ta in nämnda bestämmelse i den föreslagna patientsäkerhetslagen samt att förändra den så att den dels inne- fattar en generell skyldighet att rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som befaras kunna utgöra en fara för patientsä- kerheten, dels omfattar dem som lämnat verksamheten. Genom en lagreglering markeras dels bestämmelsens betydelse för patientsäkerheten, dels ökar överskådligheten eftersom bestämmel- sen då kommer att finnas intagen i samma regelverk som övriga rapporteringsskyldigheter som tar sikte på patientsäkerheten. 7 I den ursprungliga föreskriften (SOSFS 1997:22 ) var rapporteringsskyldigheten avgränsad till psykisk sjukdom m.m. Som utredningen har konstaterat bör patienter som drabbats av vårdskada ges en starkare ställning samt ses som en resurs i patientsäkerhetsarbetet. Det bör i detta syfte införas en skyldighet för vårdgivare att tillse att patienten eller dennes anhö- riga får information om både att en vårdskada har inträffat och om vilka åtgärder som kommer att vidtas för att det inträffade inte ska hända igen. Vårdgivaren ska härvid vinnlägga sig om att lyssna på patientens synpunkter och beakta dessa i det systematiska patient- säkerhetsarbetet. Patienten bör dessutom få information om vilka möjligheter det finns att begära ersättning för det inträffade samt var man kan vända sig om man vill få ytterligare hjälp i sitt ärende. När det gäller råd och stöd bör lämpligen hänvisas till patient- nämnderna. Dessa kan bistå både med kontakt med vårdgivaren om så behövs, och med information om var patienten ska vända sig om han eller hon vill påkalla en oberoende utredning av det inträffade. Som utredningen har slagit fast bör tillsyn förändras till att mer avse kontroll på vårdgivarnivå. För att underlätta tillsyn bör därför införas en skyldighet för vårdgivarna att upprätta en patientsäkerhetsberättelse.8 Av berättelsen bör framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits , vilka förbättringar som genomförts för att öka patient- säkerheten samt vilka resultat som har uppnåtts. Därutöver bör även finnas krav på dokumentation beträffande hur vårdgivaren fördelat ansvaret i organisationen för att verksamheten bedrivs på ett sådant sätt att lagstiftningens krav uppfylls. Hur uppgifts- fördelningen ska ske ankommer i hög utsträckning på vårdgivaren själv att bestämma. Dock finns några undantag; av HSL framgår t.ex. att det inom hälso- och sjukvården ska finnas någon som sva- rar för verksamheten (verksamhetschef) samt att det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska finnas en sjuksköterska som svarar för vissa i lagen angivna uppgifter (medi- cinskt ansvarig sjuksköterska). Därutöver finns bestämmelser t.ex. beträffande vem som får fullgöra ledningsuppgifter inom psykiatrisk tvångsvård. Med de begränsningar som följer av sådana bestämmelser och därtill hörande förordningar står det i övrigt vårdgivaren fritt att själv avgöra vem eller vilka i organisationen som på vårdgivarens uppdrag ska fullgöra dennes skyldigheter. Av allmänna principer om delegering av ansvar (inom exempelvis arbetsmiljöområdet finns en omfattande domstolspraxis rörande 8 I (26 kap.) finns en motsvarande skyldighet för dem som bedriver tillstånds- pliktig verksamhet. delegering av ansvar) följer emellertid att för att en delegering ska vara giltig i ansvarshänseende krävs bl.a. att den som mottagit dele- gationen till fullo har förstått uppdraget samt att han eller hon har de kunskaper, befogenheter och resurser som behövs.9 Utredningen återkommer i författningskommentaren till hur ovan föreslagna bestämmelser lämpligen bör utformas (avsnitt 30). 9 Jfr författning Systematiskt arbetsmiljöarbete, AFS 2001:1. Bedömning: Det finns inte skäl att förändra den nuvarande definitionen av begreppet vårdgivare. Förslag: Det införs en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125)om att det inom tandvården ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Utredningen har under arbetet stött på uppfattningen att begreppet vårdgivare är otydligt och att det vore önskvärt med ett förtydligande. Begreppet vårdgivare definieras i 1 kap. 3 § LYHS som fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Såväl kommuner, landsting, aktiebolag och t.ex. handelsbolag är juridiska personer. Det betyder att bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamheten i någon av dessa associations- rättsliga former är bolaget, kommunen eller att betrakta som vårdgivare. Har däremot en kommun eller ett landsting träffat avtal med ett privat företag om att på uppdrag av kommunen eller tillhandahålla hälso- och sjukvård är det privata före- taget att betrakta som vårdgivare i lagens mening. Avgörande är alltså vem som bedriver hälso- och sjukvården. Det sagda innebär t.ex. att om i sin tillsynsverk- samhet anser att det finns allvarliga missförhållanden av betydelse för patientsäkerheten på en klinik inom ett universitetssjukhus och beslutar att förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena ska föreläggandet riktas mot den juridiska personen inom vilket sjukhuset är beläget. Det finns många olika organisa- tioner på hälso- och sjukvårdsområdet. Allt ifrån enmansföretag där yrkesutövaren och vårdgivaren är en och samma person till exempelvis aktiebolaget som består av ca 2 500 s.k. driftsenheter vars ställföreträdare är anställda av . är i lagens mening vårdgivare, trots att företaget således kan sägas bestå av ca 2 500 olika företag. En juridisk person kan aldrig bära ett straffrättsligt ansvar. Det finns dock flera bestämmelser i svensk lagstiftning som stipulerar straffrättsligt ansvar för ställföreträdare för juridiska personer. Ett sådant exempel är bestämmelsen i 3 kap. 10 § av vilken följer att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet har åsido- satt vad som i enlighet med arbetsmiljölagen (1997:1160) ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller dödsfall kan dömas för arbetsmiljöbrott. Vilken fysisk person inom exempelvis ett aktie- bolaget eller en kommun som kan ställas till svars för arbetsmiljö- brott får avgöras dels utifrån de bestämmelser som reglerar respektive organisationsform, dels utifrån om och i så fall på vilket sätt ansvaret har delegerats inom respektive organisation. Det finns en omfattande rättspraxis beträffande detta på arbetsmiljöområdet. I mer omfattande och komplexa verksamheter som exempelvis landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet måste ställas höga krav på hur ansvaret delegeras. Leder en delegering av ansvaret till att vårdgivaren frånhänder sig sina möjligheter till överblick och kontroll av verksamheten därför att ansvaret för patientsäkerheten sprids på för många befattningshavare bör detta i ansvarshänseende falla tillbaka på vårdgivaren.