sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Den har också bidragit till att data analyseras och att åtgärder vidtas. Därmed har rapporten bidragit till att utveckla verksamhetsuppföljningens roll i styrprocessen både vad gäller systematik och organisation. Genom den ökade insynen har ett förändringstryck således skapats på landstingsledningsnivå. Generellt sett har landstingen koncentrerat sig på de indikatorer, där de haft sämre resultat än riksgenom- snittet. I några fall finns direkta direktiv från landstingsledningen att data i rapporten ska vara en utgångspunkt för systematiska förbättringsarbete. Trots att ökad öppenhet och insyn otvivelaktigt stimulerar till förbättringar, ser utvärderarna också risker och dilemman, som är kopplade både till indikatorerna och till mer generella överväganden. Några av dessa risker och dilemman är dels att indikatorer för väsentliga områden saknas, dels att indikatorer inte kan fånga kvalitet och resultat för mer komplexa processer, t.ex. vård och behandling av multisjuka patienter. Indikatorerna mäter det som är relativt enkelt att mäta. De jämförande beskrivningarna kan ge en alltför beskuren och vinklad bild av verksamhetens resultat och kvalitet vilket kan leda till att beslut om åtgärder fattas på otillräckliga och ibland opportunistiska grunder. Genom intervjuer som gjordes som en del av uppföljningen blev det tydligt att landstingsföreträdare ville vara på rätt sida av strecket. Det var acceptabelt att inte vara bäst, men att ligga under medelvärdet var definitivt otillfredsställande. Den inställningen innebär att förbättringspotentialen hos verksamheter som ligger nära eller över medelvärdet inte fokuseras. Genom den psykologi som formas vid jämförelser får medelvärdet eller mitt- linjen karaktär av norm. Detta trots att man i rapporten inte värderar eller på annat sätt tar ställning till vad som är acceptabla resultat eller inte.24 Det finns få data om vilka kostnader vårdskador genererar för patienten, för vården och för samhället i stort. Några siffror finns dock t.ex. de ersättningsbelopp som betalas ut från 24 Hur använder landstingen Öppna jämförelser i sin styrning och utveckling av vården? Kommuner och Landsting och , 2007. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Det har också gjorts vissa beräkningar av och av Landstingens kostnader för patientförsäkringen kan ses som en direkt kvalitetsbristkostnad, då ersättning från försäkringen betalas ut endast för sådana skador som experter bedömer kunde ha und- vikits. Bara en tredjedel av skadeanmälningarna inkommer som de inträffar, en tredjedel kommer året efter och en tredjedel kommer . kom det t.ex. in 141 anmälningar av skador som hade inträffat . Även om antalet vårdskador nedbringas till noll från till ett annat, kommer landstingen ha höga kostnader framåt för ännu icke anmälda och/eller De flesta ersättningsbelopp understiger , den genom- snittliga ersättningen för alla skador uppgår till , men vid funktionsnedsättning med uppgår den genomsnittliga ersättningen till . Landstingen betalar tillsammans preliminärt 2009 till LÖF, men beräknas ha en upparbetad skuld på för skador som inte är slutreglerade. av försäkringens utbetalningar gällde patienter som avlidit till följd av en vårdskada. En siffra som steg till . IHE – studien baseras på en uppföljning av 48 patienter som hade skadats i samband med operation eller förlossning. Patienterna följdes efter skadetillfället. Den totala kostnaden för sjukvård, omsorg och produktionsbortfall för samtliga ersatta patientskador i de sex studerade skadegrupperna (468 patienter) uppskattades till priser. Försäkringsbolagets genomsnittliga kostnad var per skadefall. Studien visade att de skadade patienterna behövde stora vårdinsatser i såväl öppen som sluten vård , varför man också kan ha ett tillgänglighets- perspektiv på vårdskadorna. En vårdskada efter en höftledsopera- tion föranledde t.ex. , 5 extra besök samt och 81 extra besök 2–efter vård- skadetillfället. uppskattade att de direkta vårdkostnader som uppkom till följd av komplikationer inom medicinsk och kirurgisk slutenvård uppgick till per år.26 I en 25Samhällsekonomiska kostnader för patientskador i svensk sjukvård – några typfall, IHE rapport 2004:3. 26Hälso- och sjukvårdsrapport , 2001, Artikelnummer 2001 – 111 – 6. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov annan rapport från uppskattas att den samlade och direkta vårdkostnaden för alla sjukhusinfektioner överstiger per år.27 4.5Vad behöver ändras för att patientsäkerheten ska bli bättre? För att veta vad som behöver ändras krävs kunskap om risker och hur dessa ska hanteras. Den typ att data som redovisats ovan ger information om när det av något skäl har brustit i patient- säkerheten. Den informationen behövs när riskområden ska identi- fieras, men ger inte svar på frågan vad som behöver göras. Hälso- och sjukvård är komplexa verksamheter som ständigt utvecklas. Den i många stycken positiva utvecklingen har inneburit att riskerna, i betydelsen att sannolikheten för att något icke planerat eller önskvärt ska inträffa med patienten under något moment i behandlingen, ökat. Kraftfulla läkemedel räddar liv, men kan fel använda vara livsfarliga. Vården omnämns följaktligen också numera som en högriskbransch, men till skillnad från andra högriskbranscher drabbar katastroferna vanligtvis pati- enterna en och en i taget, i olika verksamheter, , hos olika vårdgivare och i olika länder. Detta förhållande är ett skäl till att data i vissa fall måste aggregeras både och från olika verksamheter för att riskerna och bristerna ska bli uppenbara. Om en viss typ av händelse inträffar väldigt sällan i en verksamhet, kan den lätt uppfattas som en ren olycka, som varken hade kunnat förutses eller förhindras. Om data från sådana sällanhändelser istället aggregeras och/eller från flera verksamheter är det lättare att upptäcka om det finns återkommande mönster i händelseförlopp och påverkande faktorer och som när man känner till dem går att göra något åt. Risker ska så långt möjligt förutses och åtgärder vidtas för att hålla riskerna under kontroll, men när tillbud och negativa händelser ändå inträffar måste dessa ligga till grund för lärande av hur verksamheten kan bli säkrare. En viktig källa för sådant lärande är avvikelserapportering. Av det skälet är en välfungerande avvikel- serapportering viktig. 27 Att förebygga vårdrelaterade infektioner – Ett kunskapsunderlag, 2006, Artikelnummer: 2006-123-12. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Vad är en avvikelse? Avvikelser kan vara av olika slag och få olika konsekvenser. är avvikelser från en plan eller rutin nödvändig, men ofta finns en outtalad negativ betydelse av ordet avvikelse. I patientsäkerhets- sammanhang avses vanligtvis att en rutin eller process inte har genomförts som planerat eller att resultatet av en planerad insats inte blev det avsedda och förväntade även om planen var helt korrekt. I föreskrifter om anmälningsskyldighet enligt lex (SOSFS 2005:28) är definitionen på termen avvikelse- hantering rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna, vilket harmoniserar med terminologin i före- skrifterna om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12). I de senare definieras avvikelse som en negativ händelse eller tillbud och negativ händelse som händelse som medfört vårdskada samt tillbud händelse som kunde ha medfört vårdskada. Termen avvikelse har således givits en avgränsad betydelse i föreskrifterna, såtillvida att en händelse som inte ledde till eller riskerade att leda till en vårdskada inte definieras som en avvikelse. Enligt samma föreskrifter ska vårdgivaren ha ett avvikelsehanteringssystem, vilket förutsätter att det finns något att hantera dvs. rapporterade avvikelser, vilket i sin tur förutsätter att någon/några rapporterar. I de avvikelserapporteringssystem som används hos sjukvårds- huvudmännen, rapporteras många typer av avvikelser – inte bara de som har lett till eller kunde ha lett till en vårdskada. är det ett känt faktum att de riktigt allvarliga händelserna, de som vårdgivarna rapporterar som lex Maria-ärenden till inte alltid återfinns i vårdgivarens avvikelserapporteringssystem, utan att de hanteras i ett eget spår. I en rapport från finns en uppgift om att av rapporterade lex Maria-ärenden fanns rapporterade som en avvikelse i vårdgivarens avvikelsehanteringssystem.28 Fler studier finns som bekräftar det så kallade mörkertalet för negativa händelser. Den mest aktuella är den tidigare redovisade vårdskade- mätningen i . 28 Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvården, Rapport 2002, . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov Varför rapporteras inte alla avvikelser? Det har gjorts flera undersökningar, såväl i som internationellt, i syfte att ta reda på varför hälso- och sjukvårds- personal inte i högre utsträckning rapporterar avvikelser. Inga av dessa ger dock något entydigt svar, men däremot flera förklaringar till varför det förhåller sig så. I en tematisk tillsyn som Social- styrelsen gjorde framkom t.ex. att avvikelser inte rapporterades därför att felet rättades till direkt, varför personalen inte såg något värde i att också rapportera. Å andra sidan var ett annat skäl till att inte rapportera att det inte hände något från vård- givarens sida efter rapporteringen, varför personalen ansåg att det var bortkastad tid att över huvud taget lämna en rapport. I en pilotstudie baserad på en enkät till samtliga medarbetare vid ett länsdelssjukhus som gjordes åren 2002–2003 av det dåvarande i samverkan med , framkom att flera verksamhetschefer misstänkte att det fanns mörkertal i avvikelserapporteringen som de trodde berodde på medarbetarnas rädsla för att bli utpekade.29 Flertalet svarande upp- gav dock att det kändes meningsfullt att rapportera avvikelser och de ansåg dessutom att avvikelserapportering är värdefull för att utveckla säkerhetsarbetet. Relativt få uppgav att de tvekade att använda sig av avvikelserapporteringssystemet. Av intervju- materialet framkom vidare att hanteringen av avvikelser framför allt skedde lokalt och återkopplingen upplevdes fungera bra. De intervjuade tyckte att diskussionen kring avvikelser hade gått från skuld och straff mot utveckling och förbättring, åtminstone på lokal nivå. Tydliga tendenser i svaren var dels att det fanns brister vad gäller systematiken i återkopplingen, dels att det fanns en relativt låg kännedom om i vilken utsträckning en rapporterad avvikelse verkligen föranlett någon förändring. I en doktorsavhandling konstateras att det finns stöd i litteraturen för att rapporteringsbenägenheten ökar om nyttan av rapporteringen tydliggörs.30 Andra faktorer som ansågs ha betydelse för rapporteringsbenägenheten är hur rapporterings- förfarandet är utformat, att det är tydligt vilka händelser som ska 29Att mäta säkerhetskultur i vården. Ett samarbetsprojekt mellan och (2004). Studien, som syftade till att utveckla och pröva en metodik för att analysera en hälso- och sjukvårdsorganisations säkerhetskultur, baserad på egen- värdering från åtta verksamhetschefer, intervjuer med 19 medarbetare samt enkätsvar från 480personer – samtliga verksamma vid ett länsdelssjukhus. 30Ödegård, Säker Vård patientskador, rapportering och prevention, Doktorsavhandling vid för folkhälsovetenskap 2006. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov rapporteras, kollegiala hänsynstaganden, risken att bli uthängd i media samt huruvida rapporteringen är frivillig eller obligatorisk. Författaren konstaterar vidare att det råder stor enighet bland säkerhetsforskare om att ett av de största hindren för rapportering är risken för att den som rapporterar ska drabbas av sanktioner. genomförde åren 2005–2006 en nationell verk- samhetstillsyn på temat avvikelsehantering och patientsäkerhet.31 Vid granskningen framkom bl.a. att på tre av tio granskade enheter saknades definitioner av vad som ska rapporteras. Personalen på sex av tio enheter uppskattade att antalet rapporterade avvikelser var för litet och att orsaken till detta till allra största delen hade att göra med kulturen på arbetsplatsen. genomförde en enkätundersökning bland sina medlemmar.32 Resultat ger generellt sett en positiv bild av säkerhetsarbetet i vården. Några för patientsäkerhetsarbetet nega- tiva svar var dock bl.a. att alla avvikelser inte rapporteras. Som skäl uppgavs dels tidsbrist, dels att analyser av rapporterade händelser alltför sällan leder till riskreducerande åtgärder. – SYLF- har genomfört flera attitydundersökningar om patientsäkerhet och patientsäkerhets- arbete hos sina medlemmar. Den senaste som gjordes , visade att den åtgärd som de yngre läkarna anser viktigast för att avvikelserapporteringen ska öka är att den som rapporterar får en tydlig återkoppling om vad rapporten lett till. Den näst viktigaste åtgärden var att rapporten inte skulle komma att användas i disciplinärt hänseende mot den som rapporterat eller mot kollega som varit inblandad i händelsen. 4.6Uppsåt och oaktsamhet hos hälso- och sjukvårdspersonalen Det arbetar ungefär 300 000 personer i hälso- och sjukvården i och inom denna yrkeskategori finns givetvis både personer som är mycket samvetsgranna och noggranna och personer som till sin natur är mindre noggranna. Brottsligt beteende kan också före- komma, men i likhet med vad som gäller inom andra yrkesgrupper torde det vara ytterst få anställda som medvetet skadar sina 31Avvikelsehantering och patientsäkerhet, Nationell verksamhetstillsyn 2005–2006, Social- styrelsen. 32Säker vård, enkätundersökning bland medlemmar i . Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov patienter (kunder).33 Ett rimligt antagande är således att hälso- och sjukvårdspersonal, precis som andra yrkesgrupper, är angelägna om att göra rätt. Till detta kommer att hälso- och sjukvårds- personalens agerande dessutom ofta har direkta och uppenbara konsekvenser för patienternas liv och hälsa vilket sannolikt också har betydelse för hur noggrann man är i sin yrkesutövning. Det finns inga studier som kan ge svar på hur vanligt förekom- mande det är med oaktsamhet inom hälso- och sjukvården eller hur vanligt förekommande det är att vårdskador inträffar på grund av att personal medvetet utsätter patienter för oacceptabla risker. Det finns dock, med ett undantag, inget – vare sig statistik från eller erfarenheter vunna i tillsyn – som indikerar att det skulle finnas ett generellt problem inom hälso- och sjukvården med att personal har en lättsinnig inställning till hur de utför sitt arbete.34 De erfarenheter tillsyn har samlat på sig beträffande varför det brister i patient- säkerheten pekar tvärtom entydigt på att det är mycket få gånger som inträffade vårdskador beror på att hälso- och sjukvårds- personal har tagit medvetna risker eller medvetet skadat patienter. Det går förvisso att peka ut en enskild person och dennes agerande som orsak till att en vårdskada inträffat, t.ex. att en sjuksköterska har förväxlat läkemedel, men det är sällan som det går att leda i bevis att det inträffade berott på att personen i fråga har varit medvetet oaktsam. Tvärtom är det oftast så att det under utredningen framkommer en rad olika faktorer som gemensamt lett fram till den negativa händelsen. Det hör heller inte till ovanligheterna att den som gjort ett till synes oförklarligt misstag är en dokumenterat mycket erfaren och noggrann person med många års prickfri tjänstgöring bakom sig. Den enda plausibla förklaringen till det inträffade i dessa fall är att det inträffade måste ha berott på icke-påverkbara omständigheter, t.ex. tankefel – något som inte kan förhindras genom vare sig hot om straff eller andra sanktioner. Det ska framhållas att de som anmäler missnöje med vården är ett förhållandevis litet antal i jämförelse med den vård som ges i . uppskattar att antalet vårdkontakter uppgår till cirka 200 miljoner vilket i förhållande till antalet 33Telefonintervju med professor , . 34Ett väl känt problem – som skulle kunna hänföras till slarv – är vårdhygienområdet. Det är vanligt att det slarvas med handtvätt samt att framför allt läkare slarvar med klädsel, smycken etc. Patientsäkerhet – nuvarande förhållanden och förändringsbehov patientanmälningar skulle innebära att ungefär en patient av 60 000 till 70 000 anmäler den vård de erhållit. Drygt 4 000 av dessa ärenden utgörs av händelser som anmälts till , varav 155 respektive 207 resulterade i en varning eller erinran.35 Som redovisats i detta avsnitt finns data på nationell nivå som visar att patienter skadas i vården av vården dvs. att det brister i patient- säkerheten. De data som finns brukar dessvärre beskrivas som toppen på ett . Enligt utredningen är dock informationen till- räcklig för att dra slutsatsen att det finns omfattande brister i patientsäkerheten. Det är många faktorer som avgör om en verk- samhet är säker eller inte. De rekommendationer till åtgärder för att öka patientsäkerheten som redovisats i tidigare avsnitt spänner följaktligen över en mängd områden och olika slags åtgärder. I avsnitt 6 redovisas mycket kortfattat något av den kunskap, som genererats inom säkerhetsforskningen. Den kunskapen bekräftar att det i säkerhetssammanhang inte finns några enkla lösningar som snabbt går att genomföra och som kraftfullt ökar säkerheten. De data som redovisats i detta avsnitt kan alla betraktas som information om avvikelser från ett önskvärt och planerat vård- resultat. Sådana data är viktiga för att kunna följa upp vårdens kvalitet och säkerhet. Det är därför enligt utredningen förståligt att mycket av patientsäkerhetsarbetet till stor del har inriktats på att förbättra avvikelserapporteringen och avvikelsehanteringen. Utredningen anser att det nu är hög tid att ställa frågan varför dessa avvikelser kunde inträffa och ge patientsäkerhetsarbetet en mer proaktiv ansats. För detta krävs en hög riskmedvetenhet på alla nivåer i vårdsystemet – inte bara hos dem som möter patienter i vårdens frontlinje. Vårdgivarna som har det yttersta ansvaret för säkerheten måste bedriva ett ständigt säkerhetsarbete. Staten å sin sida har ett ansvar för att vårdgivarna ges de förutsättningar som krävs för att de ska kunna ta detta ansvar. 35 Årsredovisning 2006, . Som framgått ovan har många initiativ tagits såväl nationellt som internationellt för att öka intresset för och kunskapen om hur hög patientsäkerhet skapas. De initiativ som tagits handlar alltifrån om att påverka lagstiftning till att engagera vårdens högsta ledning i säkerhetsarbetet och få i gång ett konkret förbättringsarbete i vårdverksamheterna. Utredningens intryck efter att ha träffat företrädare för kom- muner och landsting, privata och offentliga vårdgivare, yrkesorga- nisationer och inte minst många enskilda yrkesutövare, är att de flesta tycks införstådda dels med att patientsäkerheten kan och bör bli bättre, dels med att patientsäkerhetsarbetet måste omfatta hela sjukvårdssystemet inte bara de yrkesutövare som finns i vårdens frontlinje. Härav uttrycket att patientsäkerhetsarbetet måste ha ett systemperspektiv. Utredningen kan konstatera att formella strukturer för patientsäkerhetsarbetet börjat ta form och synliggöras i organisationsskisser och uppdragsbeskrivningar. Inom finns en och patientsäkerhet och i flera landsting har inrättats patientsäker- hetsfunktioner, patientsäkerhetskommittéer, patientsäkerhetsråd, patientsäkerhetshandläggare etc. som flera aktörer och organisationer på nationell nivå på olika sätt stödjer och deltar aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Kurser och utbildningar i säkerhet och patientsäkerhet före- kommer numera på såväl högskolor som universitet, ibland redan under grundutbildningarna till ett vårdyrke, men oftare som kortare kurser för redan yrkesverksamma. Medan utbudet av säkerhetskurser och utbildningar är enormt, är utbudet av kvalificerade patientsäkerhetsutbildningar än så länge begränsat. KTH i anordnar en 10-poängskurs som utgår från modern säkerhetsforskning och anknyter till andra säkerhetskritiska branscher, men som har en tydlig koppling till vården. Utbildningen baseras på teman som Säkerhet och systemsyn, Organisationsperspektiv på säkerhet, Människan som resurs samt Verktyg och metoder för säkerhetsarbete och har en uttalat proaktiv inriktning. Vidare pågår ett oräkneligt antal projekt och aktiviteter hos vårdgivarna. En landsomfattande utbildning i risk- och händelse- analysmetodik för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för ledare och chefer har ägt rum bl.a. genom stora insatser från Patientsäkerhetsenheten i . Utbild- ningen baseras på den handbok, som kom till stånd genom ett samarbete mellan SKL, , , och i Östergötland.1 Ett tecken på det ständigt ökande patientsäkerhetsintresset i är också det stigande deltagarantalet på de nationella patientsäkerhetskonferenser som anordnats i av SKL, LÖF och i samverkan med , , , , och . Syftet med kon- ferenserna har varit att öka intresset för och kunskapen om patientsäkerhet hos vårdens alla intressenter och att inspirera till praktiskt förbättringsarbete genom att informera om olika metoder och verktyg samt om goda exempel på framgångsrikt patientsäker- hetsarbete. Vid konferensen , som lockade nära 1 400 del- tagare, gjordes följande gemensamma uttalande från arrangörer och samverkansparter. Det har gått den förra konferensen och vi ser nu tydligt att vi är på väg mot en säkrare vård i . Den handbok i Risk- och händelseanalys vi tog fram till förra konferensen tillsammans med landstingen i och har sålts i 7 000 exemplar och minst 750 analyser har gjorts. Men enbart analyser räcker inte. Analyserna måste leda till att ansvariga fattar beslut om ändringar av rutiner och system. Analyserna blir ett slag i luften om de inte åtföljs av förbättringsåtgärder, som kan minska risken för att liknande händelser ska upprepas. Flertalet landsting har infört eller är på väg att införa avvikelse- rapporteringssystem där även tillbud, dvs. händelser som inte lett till skada rapporteras. finns en klar underrapportering av avvikelser i samband med diagnostik, behandling och omvårdnad. 1 Händelseanalys & Riskanalys , , . Avvikelserapporteringen får inte hållas tillbaka av rädsla för påföljder – då sker inget lärande och riskerna kvarstår. De flesta misstag i hälso- och sjukvården kan inte förhindras genom hot om påföljder, utan genom ett förbättringsarbete som inriktas mot att bygga in säkerhets- barriärer i hela systemet. Kunskap om bristerna i patientsäkerheten är en förutsättning för att få till stånd ett förbättringsarbete som kan minska riskerna. Rädslan för påföljder motverkar personalens vilja att rapportera allvarliga avvikelser och underminerar därmed utvecklingen av en god säkerhetskultur där man lär av misstagen. Vi kräver därför att avvikelserapporteringssystemen frikopplas från system för disciplinpåföljder. Rapporteringen måste oftare än leda till att säkerhetsproblemen verkligen åtgärdas. Vården behöver också tillgång till indikatorer som möjliggör upp- följning av patientsäkerhetsarbetet och som kan vara en del av led- ningssystem för säker vård. Indikatorer för säker vård kommer därför att tas fram på nationell nivå och baseras på det utvecklingsarbete som gjorts. Vi kommer därför att aktivt verka för att risk- och händelseanalyser leder till konkreta förbättringsåtgärder, att avvikelserapporteringssy- stemen frikopplas från system för disciplinpåföljder samt att indikatorer utvecklas som möjliggör uppföljning av patientsäkerhets- arbetet. Den fjärde konferensen lockade drygt 1 400 deltagare. Konferensen hade temat Bättre kan vi.