sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — De mer detaljerade reglerna över vilken vård som berättigar till ersätt- ning bör beslutas av regeringen i en förordning. Den senare kom- mer att bli det centrala regelverket för de enskilda vårdgivarna. Det är inte så att den enskilda vårdgivaren behöver göra ställnings- tagande i olika behandlingssituationer direkt utifrån lagparagrafen. Paragrafen bildar utgångspunkten för definitionen av ersättnings- berättigande tandvård, och har alltså en överordnad roll i för- hållande till den i förordning fastlagda definitionen av ersättnings- berättigande tandvård. Bestämmelserna bör ange att syftet t.ex. är att patienten inte skall ha ont eller ha sjukdomar i munhålan, kunna tala och tugga och ha ett utseende utan estetiskt störande inslag. Utredningen föreslår följande lydelse: Statligt tandvårdsstöd lämnas för förebyggande tandvård och tandvårdsbehandlingar som patienten behöver och som syftar till smärtfrihet och frihet från sjukdomar i munhålan, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, ett utseende utan tydliga, estetiskt störande inslag. Vården skall syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet skall vägas mot kostnaderna. Bestämmelsen understryker att vården fokuserar på förebyggande insatser, på smärt- och sjukdomsfrihet, förmåga att tugga och tala utan större hinder och ett utseende utan tydliga, störande inslag. I bestämmelsen definieras en grundläggande tandvård, den säger t.ex. inte att alla tänkbara åtgärder skall vidtas för att tugga helt obehindrat eller att alla genomförbara åtgärder skall vidtas för att åstadkomma en helt vit och jämn tandrad utan någon tandlucka. Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att något större problem föreligger skall inte berättiga till ersättning, inte heller omgörningar i förebyggande syfte t.ex. att byta ut gamla fyllningar mot nya eller byta material i fyllningar och andra komponenter. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förut- sättning för att över huvud taget kunna genomföra vården och bör också omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Att vården skall bevara munnens vävnader såsom tänder, slemhinnor och käkben innebär att vissa behandlingsalternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras framför implantatteknik och att implantattekniker som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. Vid val av olika sätt att t.ex. laga en tand skall den metod och det material som är skonsammast för tanden och som bevarar mest tandsubstans ingå i ersättningen. Skälet till att vården skall ha en vävnadsbevarande inriktning är det gynnar tandhälsan och förbättrar den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Vävnadsbevarande tandvård syftar till att begränsa tekniska ingrepp såsom fyllningar till de situationer då inget annat återstår. Fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand innebär alltid en försvagning. Det är stor risk att granntanden skadas vid reparationer med risk för karies som följd. Anledningen till att fyllningar behöver göras om är i huvudsak karies i anslutning till tidigare fyllningar (sekundär- karies). När fyllningar behöver ersättas innebär detta alltid att nya fyllningar blir större och med större fyllningar försämras hållbarheten, både för tanden och för fyllningen. Även om vävnadsvänliga material används innebär ett ersättande av ursprunglig vävnad med konstgjorda material en risk, t.ex. har det visat sig att vävnadsnedbrytning kan ske i anslutning till implantat (peri-implantit) på liknande sätt som tandlossning (parodontit) kan utvecklas vid egna tänder. Följden blir att vård föder vård. I förlängningen menar utredningen att en vävnadsbevarande inriktning kan minska vårdkostnaderna både för individ och samhälle. Vidare är inriktningen att bland möjliga behandlingsalternativ bör det alternativ som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. För att detta skall vara möjligt måste t.ex. olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik vägas mot kostnaderna. En behandling som har den bästa prognosen på lång sikt är därmed inte alltid det självklara valet om den längre hållbarheten inte kan beläggas, är osäker eller om den inte uppväger den högre kostnaden i tillräcklig utsträckning. Det innebär inte heller att den billigaste behandlingen alltid behöver vara förstahandsalternativet. Ofta finns det delade meningar om olika behandlingars hållbarhet. Hållbarheten varierar dessutom från en patient till en annan och från en situation till en annan. Vid utform- ningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet måste en rim- lig avvägning ske. Ansvaret för att göra denna avvägning faller på den nämnd som enligt utredningens förslag, se avsnitt 11.4, skall lämna förslag på klara och entydiga regler till regeringen och givet- vis ytterst på regeringen som beslutar om förordningen. Vård- givaren gör alltså inte avvägningen i en faktisk behandlingssitua- tion. Vårdgivaren är ansvarig för behandlingen och därmed avvägningen för vilken behandling som är bäst i den aktuella situa- tionen. Däremot är vårdgivaren inte ansvarig för att avgöra vilken behandling som är ersättningsberättigande, utan detta kommer att slås fast i regelverket som anger vilken tandvård som berättigar till ersättning. Bland de utgångspunkter som angivits ovan kan det finnas en målkonflikt. Vid en viss diagnos kan t.ex. den mest kostnads- effektiva behandlingsformen visa sig inte vara lika vävnads- bevarande som andra mindre kostnadseffektiva alternativ. Ingen princip är överordnad den andra. Även här måste en avvägning ske när de detaljerade reglerna i förordningen utformas. 11.3Beslut om vad som utgör ersättningsberättigande tandvård Utredningens förslag: Regeringen skall i förordning ge detaljerade föreskrifter om vilken tandvård som skall berättiga till ersättning från det statliga tandvårdsstödet och referenspriser för sådan vård. Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Regeringen bör fatta beslut om vad som skall vara ersättningsberättigad tandvård. Det bör övervägas att införa en särskild nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättnings- berättigad tandvård. Som ett underlag till besluten om ersättnings- berättigad tandvård bör det genomföras en prioriteringsutredning. Remissinstanserna: ställer sig positivt till förslaget att definitionen av ersättningsberättigande tandvård ses över så att nya behandlingsmetoder kan tillföras och gamla avföras, men det är inte säkert att detta behöver ske . Odontologisk kompetens och kontakt med professionen och forskning är viktig vid översynen. är inte främmande för att tillsätta en prioriteringsutredning. menar att referenspriserna bör fastställas vid årliga beslut men att ersätt- ningsberättigande tandvård inte bör ändras . anser att det troligen är nödvändigt med någon form av priorite- ringsutredning. Skälen för utredningens förslag: I lagen om statligt tandvårdsstöd anges de övergripande utgångspunkterna för definitionen av ersätt- ningsberättigande tandvård. Dessa utgångspunkter måste ges ett mer detaljerat innehåll som kan ligga till grund för tillämpningen av tandvårdsstödet. Att lägga fast definitionen av vilken tandvård som bör berättiga till ersättning innebär att en politisk prioritering görs av hur de offentliga vårdresurserna skall användas. För att få den politiska avvägningen av prioriteringarna bör det vara regeringen som fattar beslut om definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Detta bör, efter bemyndigande, ske i en förordning, med ett förslag av en särskild statlig nämnd som grund. Eftersom den politiska förankringen av det detaljerade regelverket kommer att ske på detta sätt och eftersom nämnden kommer att ha ett brett mandat att föreslå adekvata avvägningar anser utredningen nu att en prioriteringsutredning inte behöver tillkallas. utredningen föreslår och de utgångspunkter för regelverket som föreslås i avsnitt 11.5 bedöms som tillräckliga för att garantera en lämplig omfattning på det offentliga åtagandet som det statliga tandvårdsstödet innebär. Regeringen bör i förordningen ange den närmare definitionen av ersättningsberättigande tandvård. Förord- ningen kommer i denna del att vara det operativa regelverk som vårdgivarna har att utgå från vid begäran om ersättning och som har att tillämpa vid utbetalning av ersättning. Utredningen återkommer med förslag om nämnden i avsnitt 11.4. Efter ikraftträdandet fattar regeringen vid behov beslut om för- ändringar av den ersättningsberättigande tandvården och de referenspriser som de ersättningsberättigande åtgärderna skall ha. I syfte att ge patienter och vårdgivare klara spelregler och stabila för- utsättningar är det önskvärt att reglerna för vilken vård som berät- tigar till ersättning inte förändras alltför ofta. Om inga större för- ändringar i den generella prisutvecklingen sker eller om prisutveck- lingen på olika behandlingar eller material inte är dramatisk be- höver inte heller referenspriserna revideras . Eftersom det föreslagna tandvårdsstödet förutsätter en defini- tion av ersättningsberättigande tandvård lämnar utredningen redan nu i avsnitt 11.5 utifrån egna bedömningar förslag till hur en priori- tering och en definition av ersättningsberättigande tandvård bör se ut. Förslaget innehåller de principer och synsätt som bör prägla regelverket och konkreta regler för merparten av tandvården. Utredningens förslag: En nämnd skall inrättas för att till regeringen föreslå vilken tandvård som berättigar till statligt tandvårdsstöd och referenspriser för sådan vård samt belopps- gränser för tandvårdsersättning. Nämnden skall lämna ett beslutsunderlag tillsammans med eventuella förslag en gång . Nämnden skall självständigt fatta sina beslut men skall orga- nisatoriskt placeras inom . Nämndens uppdrag skall ges i instruktion. Principförslaget i delbetänkande SOU 2006:71: Det bör över- vägas att införa en särskild nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättningsberättigad tandvård och Nämnden kan organisatoriskt placeras inom Försäk- ringskassan. Remissinstanserna: ser gärna en nämnd, som kan härbärgeras hos , men den bör fatta själv- ständiga beslut. understryker att nämnden bör ha odontologisk klinisk kompetens och försäkringskompetens. Tjänstetandläkarna är positiva till en nämnd som fastställer referenspriser. Nämnden bör dock inte finnas hos Försäkrings- kassan av historiska skäl. Det föreligger en betydande risk för att i sin egenskap av administrerande myndighet för tandvårdsstödet får ett eget intresse av att styra konstruktionen av detsamma. Privattandläkana anser att den nämnd som inrättas själv skall förfoga över besluten så långt det är möjligt, skälen är att nämnden snabbt skall kunna komma till rätta med felaktigheter och skevheter som uppkommer i ett nytt tandvårdssystem. Att snabbt kunna lösa problem vore en stor vinst. Det bör i nämnden finnas odontologisk kompetens, representation från , vanliga tandläkare och konsumentkompetens. Definitionen av ersättningsberättigande tandvård måste kunna revideras när behov uppstår och en sådan fråga måste kunna väckas utifrån. Det är inte väsentligt var nämnden placeras. Kommuner och Landsting är, med anledning av erfarenheterna från tiden med prisreglering, tveksamma till förslaget att en nämnd inom skall ta fram underlag för det föreslagna referensprissystemet. Skälen för utredningens förslag: Definitionen av ersättnings- berättigande tandvård utgör kärnan i det nya tandvårdsstödet. Som anförts ovan anser utredningen att regeringen i förordningen om statligt tandvårdsstöd bör fatta beslut om vilken tandvård som berättigar till statligt stöd och referenspriser för den vården. Till stöd för beslutet behöver regeringen ett genomarbetat beslutsunderlag. Uppdraget att ta fram underlaget rymmer en rad komplicerade frågeställningar. Definitionen av vad som är ersättningsberättigan- de tandvård skall grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet och strävan bör vara att reglerna bygger på evidensbaserad tand- vård. Detta betyder att ansvar för att utveckla hel- täckande nationella riktlinjer för att definiera tandvård förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet blir centralt för att nämnden skall kunna fullgöra sitt uppdrag. Vidare är kostnads- effektivitet och samhällsekonomiskt effektivitet viktiga utgångs- Utöver detta skall en bedömning också göras av vad som, givet nämnda krav, är en rimlig nivå på statens åtagande. Den del av nämndens uppdrag som går ut på att föreslå referens- priser syftar till att ge regeringen underlag för att fatta beslut om en referensprislista över den vård som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet. Eftersom referenspriserna bör ha sin grund i den faktiska prisnivån bör de ses över och vid behov revideras för att följa kostnadsutvecklingen. Ett underlag tillsammans med eventuella förslag till nya referenspriser bör därför lämnas till regeringen. I uppdraget ligger också att se över och vid behov före- slå nya beloppsgränser för tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader, som följer referenspriserna. Se även avsnitt 19.4.4. Eftersom regeringen fattar beslut om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser är en möjlighet att beslutsunderlaget tas fram inom . Utredningen anser dock att de uppgifter som behöver utföras för att ta fram underlaget är av det slaget att de normalt utförs av någon central förvaltningsmyndighet. En möjlighet är därför att lägga uppgiften att ta fram beslutsunderlag på någon befintlig myndighet. De myndigheter som utredningen anser skulle kunna vara aktuella är , med utgångspunkt i sitt uppdrag att vara central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. tandvård, eller , som ansvarar för administrationen av det statliga tandvårdsstödet. Ingen myndighet har ansvar att ta fram beslutsunderlag av den typ som avses. Båda myndigheterna besitter dock på olika områden kompetens som är av betydelse för uppgiften, men ingen av myndigheterna har all nödvändig kompetens samlad. Utredningen anser att det är av stor vikt att renodla myndigheternas uppdrag och roller. huvuduppgift på tandvårdsområdet är att utöva tillsyn och normering, att följa utvecklingen av vården vad gäller kvalitet och säkerhet och att svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. Myndighetens fokus ligger på innehållet i vården och den har därmed ingen direkt uppgift att fylla vad gäller ersättningssystemet. Att lägga ansvaret för att ta fram en definition av vilken tandvård som bör vara ersättningsberättigande och referenspriser för denna på är enligt utredningen inte rimligt. roll att administrera och normera kring tandvårdsstödet bör utföras självständigt från rollen att utforma regelverket, varför utredningen anser att uppgiften är olämplig att lägga på . låg visserligen ett likartat uppdrag på dåvarande . Erfarenheter- na från är inte så goda och visar på problemen med att ge dubbla roller till samma organisation. är dock den myndighet som i störst utsträckning besitter delar av den kompetens som är relevant med avseende på de uppgifter som behöver utföras. Problemet ligger i de olika roller som skulle ha. Inom läkemedelsområdet finns en särskild nämnd med ansvar att avgöra vilka läkemedel som skall vara subventionerade. Läke- medelsförmånsnämndens uppdrag är principiellt likt uppdraget att föreslå vilken tandvård som skall berättiga till statligt stöd. En möjlighet vore att utvidga nämndens uppdrag till att också omfatta detta. Utredningen menar dock att även om uppdraget ur principiella utgångspunkter liknar läkemedelsförmånsnämndens så är sakfrågorna så olika att några synergieffekter inte finns som kan motivera att en sådan lösning övervägs. Ett alternativ som utredningen övervägt är att inrätta en särskild nämndmyndighet med uppgift att ta fram beslutsunderlag. En sådan myndighet skulle ha ett ganska begränsat uppdrag och inte fatta några direkta beslut annat än kring vilket underlag som skall överlämnas till regeringen. Därför förefaller det enligt utredningens mening onödigt att tillskapa en separat myndighet med allt vad det innebär av administrativt ramverk och merkostnader för detta. Att ge uppdraget till en nämnd som arbetar självständigt är dock viktigt för beslutsunderlagets trovärdighet. Utredningen anser där- för att en nämnd bör inrättas som ett fristående organ inom För- säkringskassan och att dess uppdrag bör ges i instruktion. Utredningen ser praktiska och administrativa skäl till att skall fungera som värdmyndighet åt nämnden. Även om den föreslagna nämndens uppdrag inte ansetts motivera att en särskild myndighet tillskapas, kommer dess uppgifter att vara relativt omfattande och komplexa och det kommer därför att ställas höga krav på nämndens samlade kompetens. Dels bör nämnden besitta odontologisk kompetens för att kunna bedöma olika behandlingsmetoder, deras lämplighet, effekter på kort och lång sikt osv., dels bör nämnden ha förmåga att omsätta sin kunskap i klara regler uttryckta så att de kan tillämpas av vårdgivare och myndigheter. Nämnden bör också kunna ta ställning till vilka åtgärder som är mer kostnadseffektiva än andra och vilka samhälls- ekonomiska effekter olika förslag ger. En viktig förutsättning är också att nämnden kan uttrycka en uppfattning om vad som är en rimlig nivå på det offentliga åtagande det statliga tandvårdsstödet utgör. Vidare bör det finnas kunskap om vilka faktorer som styr kostnaderna i tandvården, och nämnden bör kunna avgöra vad som kan anses vara normalpris för olika behandlingar. Förmågan att förankra sina förslag är också viktig och kräver att nämnden har väl upparbetade kontakter inom tandvården. Nämndens arbetsbelastning kommer troligen att variera över tiden. När reglerna för ersättningsberättigande tandvård lagts fast första gången kommer arbetet att fokuseras på att uppdatera dem, t.ex. genom att bedöma om och hur nya behandlingsformer, nya dentala material, nya forskningsrön skall hanteras i tandvårds- stödet. Som underlag för referenspriserna bör nämnden göra undersökningar av prisinformation inhämtad från vårdgivarna och deras leverantörer, studier av materialkostnader, tidsstudier av behandlingsmoment o.s.v. Intensiteten i arbetet kommer sannolikt att variera ganska mycket. Arbetet med att ta fram underlag för att revidera referenspriserna kommer troligen att pågå . Nämnden bör vara relativt liten men stor nog för att täcka in de olika kompetenser som behövs. Idealet vore att leda- möterna besitter alla eller flera kompetenser, men troligare är att varje ledamot kommer att representera någon specifik kompetens. Utredningen anser att sex ledamöter och en ordförande skulle kunna vara en lämplig dimensionering. I sitt beredningsarbete bör nämnden utnyttja den kompetens som finns i sektorn och myndig- heter som , , och bör bidra med sin kunskap i olika delar. Även kontakter med Nordisk Institutt for Odontologiske Materialer (NIOM), , , () och kan bli aktuella. För att förankra sina förslag kan det vara lämpligt att nämnden använder sig av referensgrupper där olika intressenter är representerade. Nämnden bör biträdas av ett kansli som kan vara ganska begränsat i storlek, men bör kunna utökas när större insatser behöver göras. Initialt, inför och i samband med att den nya ersättningen lanseras, kan arbetsbördan bli betydande vilket man bör ta hänsyn till vid dimensioneringen av kansliet. Eftersom nämnden inte har status som fristående myndighet bör finansieringen ske genom ramanslag genom en egen anslagspost. Nämndens budget bör täcka ordförandens och ledamöternas arvoden, kansliresurser inklusive personal som är anställd av , men öronmärkt för nämnden. Det skall också finnas medel för studier, databearbetningar, seminarier m.m. För en uppskattning av kostnaderna för nämnden se avsnitt 19. Finansiell redovisning, resultatredovisning och annan löpande information till regeringen bör lämnas i års- redovisningar, budgetunderlag o.s.v. 11.5Förslag till definition av ersättningsberättigande tandvård Utredningens förslag: Tandvård som berättigar till statligt tandvårdsstöd skall utgå från vad som anges i bilaga 5. För att vara verkningsfulla måste reglerna om ersättnings- berättigande tandvård som beslutas i förordningen vara begripliga, uppfattas som rimliga och vinna acceptans hos vårdgivare och patienter. De måste vara så tydliga att vårdgivaren i förväg kan veta vilken tandvård som berättigar till ersättning. Syftet med dem är att vårdgivaren utan ytterligare upplysningar eller definitioner skall veta om statlig ersättning lämnas vid olika behandlingar och vilka åtgärder som för olika diagnoser är ersättningsberättigande. Strukturen på regelverket bör enligt utredningen spegla den prioritering som staten gör. Detta bör göras så att för vissa diagnoser är en större del av ett möjligt behandlingspanorama ersättningsberättigande och för andra diagnoser finns fler begränsningar för vilka åtgärder som berättigar till ersättning. Utredningen föreslår att reglerna för ersättningsberättigande tandvård struktureras i avdelningar enligt följande: 1.Undersökningar, utredningar och diagnostik 3.Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd 5.Rehabiliterande och habiliterande vård Under avdelning 1, 2 och 3 är åtgärderna ersättningsberättigande i de flesta situationer, eftersom staten i denna del vill uppmuntra insatser. Vård under avdelning 4 och 5 bör innehålla tydliga begränsningar när det gäller situationer som berättigar till ersätt- ning. Det finns här ett större behov av att ange en begränsning av vad staten finansierar vid vissa diagnoser eftersom mängden möjliga alternativ och kostnaderna för dessa varierar mycket. Det kan dock vara så att en rehabiliterande insats på en patient som verkligen är i behov av den är högre eller lika prioriterad som förebyggande insatser. Regelverket för åtgärder som berättigar till ersättning bör vara strukturerat efter dessa fem avdelningar. Utredningen anser att uppdelningen i bastandvård och protetik som finns i förordningen om tandvårdstaxa bör avskaffas då den varken återspeglar någon prioritering eller något som är meningsfullt för vården. Upp- delningen har tillkommit för att differentiera den ekonomiska ersättningen och fyller därför ingen funktion i det förslagna tand- vårdsstödet. Prioriteringen mellan de fem avdelningarna avser inte nivån på den ekonomiska ersättningen. Det lämnas exempelvis inte högre ersättning för förebyggande vård än för rehabiliterande vård. Ersättningen bygger på patientens totala tandvårdskonsumtion oavsett vilken typ av vård som utförs så länge den är ersättnings- berättigande, se avsnitt 14.2. Detta innebär att indelningen i olika avdelningar inte har någon vårdstyrande effekt genom ekonomisk stimulans. I syfte att ge prioriteringen effekt är det därför ännu viktigare att reglerna blir tydliga och anger en klar gräns för det statliga stödet. Patienter med diagnoser som visar på de största behoven skall få del av statliga tandvårdsstödets resurserna medan mindre angelägna behov inte tilldelas resurser. Ersättning skall lämnas till de patienter som behöver det bäst. Det kan upplevas som motsägelsefullt att på detta sätt uttrycka en prioritering av t.ex. hälsofrämjande insatser utan att ge ett tydligt ekonomiskt stöd åt dessa insatser. En ansats som inte tar hänsyn till att patienter bör få stöd för kostsamma men angelägna behov vore att koppla den ekonomiska ersättningen till avdelningarna direkt och differentiera ersättningsgraden utifrån hur prioriterad avdelningen är t.ex. att statligt stöd ges till undersökningar och hälsofrämjande insatser och att ges till rehabiliterande vård.