sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — En viktig organisation på utförarsidan är Bundesarbeitsgemein- schaft der Freien Wohlfahrtspflege. Den består av de sex ledande non-profit organisationerna, som äger och driver sjukhus, sjukhem, hemvård och ambulanstransporter. På det senare området produce- rar man faktiskt huvuddelen av tjänsterna i . Organisatio- nerna stammar såväl från arbetarrörelsen som från olika religiösa och sekulära välfärdsorganisationer. Flertalet utförare när det gäller social omsorg (inkl. äldrevård) tillhör denna allians. Den innehåller uppemot 60 000 fristående institutioner, med mer än 1 miljon anställda. De svarar för hälften av ålderdomshemmen, av hemmen för handikappade och av institutionerna för barn och ungdom. Läkarna i den öppna vården betalas fee-for-service. För att kon- trollera kostnaderna finns olika takkonstruktioner. För sjukhusen finns ett dualt finansieringssystem, dvs. invester- ingar och driftskostnader finasieras av olika system. Investeringar planeras av delstatsregeringarna och finansieras av dessa tillsam- mans med den federala regeringen. Kassorna svarar för driftskost- naderna. används ett DRG-baserat system. Det tyska systemet bygger på ett stort mått av professionellt självstyre med korporativism och förhandlingar. På ena sidan finns läkarnas organisationer, på den andra försäkringskassornas. Sjukhu- sen har ingen offentligrättsligt korporativ organisation utan samar- betar på privaträttslig grund. Förhandlingar sker på främst del- statsnivå, men också federalt. Utveckling går emot tydligare beställarfunktion hos kassorna och också viss, om än begränsad, konkurrens. En grund för det är den möjlighet till selektiv kontraktering, som kassorna numera har. Denna selektiva kontraktering innebär alltså att man inte tecknar avtal med alla sjukhus. I sin tur kan detta medföra en begränsning av patientens valfrihet. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); BMJ, 2007; European Observatory, 2004b; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004; Lisac & Slette, 2006; Saltman, 2007. Tuffs, 2006a och b; Wörz & Busse, 2006. har , efter nästan två decennier av utre- dande och successiva beslut, ändrat sitt system. fanns ett dualt försäkringssystem, där ungefär två tredjedelar av befolk- ningen omfattades av den obligatoriska sjukförsäkringen, vilken administrerades av försäkringskassorna. Den resterande tredjedelen täcktes av privata sjukförsäkringar; de försäkrade tillhörde i huvud- sak personer över en viss inkomstgräns. Detta har ersatts av en för alla holländare obligatorisk basförsäkring. Därutöver har alla rätt att köpa en komplementär, frivillig försäkring. Innehållet i basför- säkringen bestäms av regeringen och är i stort sett densamma som i det tidigare systemet.9 Premierna sätts i konkurrens mellan kassorna och är nominella, dvs. Härutöver betalar arbetstagarna av inkomsten (upp till ett inkomsttak på 30 000 ) till en central fond, som fördelar pengar till försäkrarna efter ålder, kön, läkemedelsförbrukning och sjukdomsförekomst. Det nya försäkringssystemet har givits en påtaglig privat karak- tär. Relationerna mellan den försäkrade och försäkringsbolaget regleras civilrättsligt, inte offentligt. Den statliga regleringen av hälso- och sjukvården är avsedd att minska. Tendensen till mer marknadsliknande inslag och ökad privat finansiering är tydlig. Försäkrarna, som även kan vara privata vinst- syftande, skall konkurrera genom och villkor, t.ex. självrisk eller inte. Patienten har full valfrihet och kan byta försäkrare en gång . Allmänläkarna är husläkare med gatekeeperfunktion. Den offent- ligt försäkrade måste lista sig hos sin allmänläkare. Patienten har rätt välja vilken. Vanligtvis väljer man bland dem som är etablerade i patientens bostadsområde. De privat försäkrade behöver inte lista sig, men gör vanligtvis detta ändå. Patienten har ganska stora möjligheter välja sjukhusspecialist och sjukhus i . Han/hon måste dock ha remiss från sin husläkare för att bli behandlad vid sjukhus antingen det gäller sluten eller öppen vård. Denna remiss är dock inte särskilt svår att få. av sjukhusen, liksom sjukhemmen, är privata, icke vinstdrivande. Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. 9 Denna förändring avser täckningen av primärvård och akut vård. En tredje, universell komponent täcker långtidsvård (AWBZ). Den finns fortfarande kvar som ett separat system även om det finns planer att förändra detta. anknytning till antingen katolska eller protestantiska sammanslut- ningar. Nästan all specialistvård bedrivs på sjukhusen; specialist- läkarna är egna företagare som har kontrakt med sjukhuset. Annan personal är anställda med månadslön. Föreställningen i har varit att en nödvändig för- utsättning för att lyckas med förändringar av sjukvårdssystemet skulle vara att öka engagemanget från privata for-profit aktörer. Så verkar dock inte bli fallet. De icke-vinstsyftande aktörerna går i bräschen för implementeringen av pågående reformer. Familjeläkarna är självständiga företagare och arbetar under ett nationellt kontrakt. Husläkarna ersätts genom kapitering eller efter utförda åtgärder (fee-for-service). Sjukhusspecialister är fristående företagare; betalningsformer varierar. Sjukhusen har budgetar baserade på antal bäddar, patienter och läkare. Kapitalutgifter finansieras för sig. har en viss prestationsrelatering tillkommit. Försäkringsbolagen har genom den nya reformen fått en starkare position relativt utförarna. De är inte längre tvungna att teckna avtal med alla utförare (selektiv kontraktering) och kan också upp- handla i konkurrens. har denna möjlighet dock endast utnyttjats i ringa utsträckning. har systemet främst varit inriktat på kollektiva förhand- lingar och kontrakt, men detta har successivt förändrats mot mer individuella lösningar. En orsak till detta är att det ansetts strida mot kartellförbudet. Förhandlingsstyrkan mellan parterna har påverkats av den kon- centration, som skett på såväl försäkringssidan som sjukhussidan. Antalet kassor har gått ner från över 80 till ett tjugotal. Sjukhusen slås samman i allianser av olika slag. Det holländska systemet genomgår just nu radikala förändringar. Det kan möjligen dock finnas skäl att avvakta implementeringen innan man drar för stora slutsatser. När så sker kommer försäk- ringskassor och försäkringsbolag att kunna uppträda som mer aktiva beställare. Traditionellt har det funnits en tröghet mot kon- kurrens. Upphandling av det slag vi talar om i har inte före- kommit. Det handlar alltså om en kulturförändring, som kan komma att ta . Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); , 2006; European Observatory, 2004c; Hoogervost, 2007; de Roo, 2001; de Roo, 2006. Det norska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar alla medborgare. av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård är offentligt finansierade. Privat försäkring förekommer endast i obetydlig omfattning. Staten styr som lagstiftare och är dessutom finansieringsansvarig och driftsansvarig. Även om hälsoföretagen (nedan) är fristående juridiska personer kan staten utöva inflytande på olika sätt: a) genom stadgarna; b) genom utnämningen av ordförande; c) vid s.k. allmänna möten ge direkta ägardirektiv; d) vid styrelsemöten. Allmänläkarna är husläkare. Flertalet sjukhus är offentliga. Sjukhussektorn består efter en reform 2003 av fem regionala hälsoföretag med sjukhus (hälsofö- retag) som dotterbolag. I dotterbolagen ingår ofta flera sjukhus. Hälsoföretagen är ägare av dotterbolagen. Det förutsätts dock att man skall styra dem på armlängds avstånd, främst genom att utse styrelseledamöter. Sjukhusen kan själva förfoga över sitt kapital och sin finansiering, men de kan inte gå i konkurs. Såväl hälsoföre- tagen som dotterbolagen leds av en styrelse. De regionala hälsoföretagen får själva välja vilken organisatorisk struktur de skall arbeta i. Alla har valt integrera flera sjukhus till större dotterbolag. Detta kan tolkas som att man bedömt förde- larna med samverkan och stordrift som större än fördelarna av konkurrens mellan sjukhus. Det finns ett fåtal privata sjukhus, som svarar för ett liten del av den totala sjukvården; dock är andelen större inom den elektiva (planerade, icke akuta) kirurgin. Not-for-profit institutioner är i normalfallet inrättade som stiftel- ser. Dessa finansieras av och ses som en integrerad del av det offentliga systemet. Ett exempel är en diakonistiftelse, som ägs av For-profit organisationer har en undanskymd roll. De har i första hand inrättas för att komplettera den offentliga vår- den inom områden som exempelvis plastikkirurgi. fanns det endast 284 vårdplatser i privat akutsomatik, jämfört med 13 000 inom den offentliga vården. av sjukhemmen ägs av kommunerna, av for-profit organi- sationer. De privata insatserna är främst märkbara inom missbrukarvård och rehabilitering. Dessutom finns en hel del privata, vinstsyftande inslag inom medicinsk service som laboratorier och röntgen. Efter reformen 2002 har dessutom skett en påtaglig ökning av den pri- vata specialistvården i stort. Sjukhemmen drivs numera av kommunerna; tidigare låg de på fylkeskommunerna. drevs av sjukhemmen av kommunerna. drevs kommersiellt; här finns alltså även ett icke vinstdrivande segment. Staten ansvarar helt för finansieringen av sjukhusen och ersätt- ningen går främst till de regionala hälsoföretagen. av sjukhu- sens kostnader ersätts med DRG. Poliklinisk behandling ersätts dock av det norska (). Efter den s.k. fastlegereformen 2001 är allmänläkarna egna företa- gare, kontrakterade av kommunerna. De får betalt dels per capita, dels per prestation från . Taxan är nationell och förhandlas fram kollektivt mellan staten och läkarnas organisation. Kommunernas kontrakt med allmänläkarna reglerar ansvarsför- hållandena mellan parterna. Exempelvis har kommunerna enligt kontraktet rätt att utnyttja husläkaren ett vist antal timmar i den kommunala sjukvården. I praktiken är de få kommuner som fullt ut utnyttjar denna rätt. Även om de regionala hälsoorganisationerna har kontrakt med privata utförare inom exempelvis medicinsk service kan man inte se dem som beställare. I verkar inställningen vara att en strikt uppdelning på beställare och utförare i praktiken är ogenomförbar och skulle medföra ett betydande kontraktuellt merarbete. Det bör vidare nämnas att kommunerna (primärvården) och de regionala hälsoföretagen (sjukhusen) inte har någon beställar-utfö- Däremot finns förslag om att de tillsammans i vissa fall skall kunna upphandla vård. Huvudkällor: , 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2006a; et al, 2006; Midtunn, L. 5Tillhandahållare, utförare och kontraktering i de studerade länderna Som nämnts används tillhandahållare här som ett begrepp för den som är ansvarig för att befolkningen (eller delar av befolkningen, t.ex. medlemmarna i en försäkringskassa) får hälso- och sjukvård. Tillhandahållare och finansiär kan vara samma, som i , men kan också vara skilda entiteter. Tillhandahållare kan ses som ett generiskt, systemoberoende begrepp och är således vidare än exempelvis beställare, som är en typ av tillhandahållare. Konfigurationen av tillhandahållare skiljer sig rätt mycket mellan de studerade länderna och från det svenska systemet. Skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade En dimension knyter tillbaka till avsnitt 3 om skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade. I Bismarckländerna och är det närmast definitionsmässigt försäkringskassorna som är tillhandahållare. Även tillhör Bismarckgruppen, men här är det regionerna och försäkringskassorna, som tillsammans är att se som tillhandahållare. I Beveridgeländerna är det stat och/eller kommunerna i olika skepnader som utgör tillhandahållarna. Engelska NHS är ett cent- raliserat system, men beställarna är efter den senaste reformen runt etthundrafemtio Primary Care Trusts. Även det norska systemet är, vad avser tillhandahållandet av sjukhusvård, ett centraliserat system; hälsoföretagen är ju utförare vars relationer med sjukhusen är relationen mellan moder- och dotterbolag. För allmänläkarvår- den är det lokalt valda politiska organ, kommunerna, som är I och är det regionala självstyrelseorga- nen (delstater resp. regioner), som fyller rollen som tillhandahål- lare. regionala/lokala tillhandahållare Med detta har också redan berörts skillnaderna mellan centralt och regionalt/lokalt tillhandahållarskap, vilket således skär över distinktionen försäkringssystem–nationellt system. Av länderna i denna studie är det egentligen endast på sjukhussidan, som har en central tillhandahållare. är, som nämnts, det engelska systemet ett centralt system, inom vilket PCT verkar som regionala enheter. I har den federala regeringen ett starkt inflytande genom lagstiftning och statsbidrag. Det spanska systemet befinner sig i en decentraliseringsprocess, där man kommit olika långt i skilda regioner. I och Nederlän- derna är försäkringskassorna i huvudsak regionalt förankrade. Dimensionen centralt–lokalt är alltså sammantaget sammansatt. Denna dimension hänger ihop med den geografiska. I flertalet län- der handlar det om individuella tillhandahållare, som dock är så stora att de i sig är kollektiva (, , ). I och har försäkringskassorna, om än självständiga och åtminstone fram till nu i rätt hög grad jobbat ihop. Pågående reformer kan ändra detta. Konkurrens mellan tillhandahållare förekommer endast marginellt. Reformerna i , och framförallt , öppnar nu för detta. I vilken utsträckning det kommer att ske återstår att se. Practice based Commissioning i kan ses som ett sätt att introducera konkurrens mellan beställare av specialiserad sjukvård. Samma syfte hade Mrs. Huvuddelen av tillhandahållarna inom den offentligt finansierade vården är offentliga. Den nederländska reformen innebär en star- kare ställning för de privata försäkrarna, som kommer att ha funk- tion som tillhandahållare. I har öppnats möjligheter för PCTSs att köpa privat management; om detta skall ses som privata beställare har varit föremål för diskussion. Sjukhusvården är i några av de studerade länderna helt övervägande offentlig: , , . finns i dessa länder en strävan att inom det offentliga systemet ge sjukhusen en betydande manageriell frihet. I och är sjukhusen till stor del offentliga, framför allt skutsjukvården. Framför allt i sker nu en snabb förändring genom att offentliga sjukhus (även universitets- sjukhus) övertas av privata for-profit kedjor; non-profit sektorn behåller dock sin position. I ter sig en privatisering av tyskt slag f.n. föga trolig. Fransmännen verkar på detta område, liksom på många andra, vilja slå vakt om sin offentliga egendom. I och dominerar de icke vinstsyftande vårdgivarna. Privatiseringsvågen i synes inte, i vart fall inte i ett första skede resultera i att sjukhusen tas över av for- profit utan möjligen till ökad konkurrens mellan utförare (se nedan). Mönstret för den sjukhusbaserade öppna vården är komplext, delvis sammanhängande med hur läkarna är knutna till sjukhuset. I flertalet länder är de anställda av sjukhuset, men i är även sjukhusläkarna fria företagare, kontrakterade av sjukhusen. I bedrivs en stor del av den öppna vården utanför sjukhus och sjukhusen bestämmer vilka läkare som får lägga in patienter på sjukhusen. I har sluten och öppen vård varit helt skilda, men överläkarna har rätt att ta privata patienter. Samma rätt har överläkarna (consultants) i . Läkarna i den öppna vården är regelmässigt fria företagare. Detta gäller även GP:s i , som dock genom kontrakt arbetar i hög grad integrerat. Husläkare finns i tre av länderna: , och I och finns strävanden att införa huslä- karliknande system. I den fortsatta diskussionen kommer kontraktering att användas i vid betydelse. Detta gäller i två avseenden. För det första kommer kontraktering att stå för en process med olika led innefattande hur associering10 av utföraren sker till systemet, ersättningsvillkor, kontraktsutformning etc. För det andra kommer begreppet att användas i överförd betydelse även när man inte explicit talar om kontrakt. kollektiva kontrakt – möjligheterna till selektering I Bismarckländerna handlar det som nämnts oftast om kollektiva kontrakt snarare än individuella. Detta är exempelvis fallet i Tysk- land, där kontrakten sluts mellan läkarnas sammanslutningar och försäkringskassornas organisationer. har försäkringskassorna i och slutet kontrakt med alla utförare, som uppfyllt grundläggande krav. finns möjligheter att selektera vårdgivare efter kostnader, kva- litet etc. Än så länge verkar de praktiska konsekvenserna av detta dock begränsade. I innebär markeringen av intern marknad att beställare och utförare går in i mer affärsmässiga förhållanden. Frågan är dock om vilka effekterna av detta har blivit. En av de ledande arkitek- terna bakom reformer, professor uttalar för sin del nu stor tveksamhet, bl.a. utifrån att beställarna inte har tillräckliga kunskaper och resurser (Ham, 2007). 10 Med associering menas här knytning av utförare till verksamheten och reglering av relationerna mellan finansiär och/eller tillhandahållare och utförare. I övriga system (, , och ) har kontrakten mer karaktären av planeringsinstrument. Hårda eller mjuka kontrakt Kontrakten kan vara hårda eller mjuka. I de hårda kontrakten är parterna relativt autonoma. De är inriktade på att aktivt och starkt företräda sina respektive intressen och pressa fram bästa möjliga avtal. Kontrakten är direkt kopplade till belöningar och sanktioner. I den mjuka kontrakteringen är parterna inte på samma sätt for- mella; de har också större intressegemenskap. Kontrakten mellan s.k. tredjeparts betalare och utförare är i hög grad fotade på sam- verkan, ömsesidigt stöd, förtroende och kontinuitet i motsats till konkurrens och snabba byten av utförare. Kontrakten kan mer ses som uttryck för gemensamma intentioner. Mjuka kontrakt är för det mesta inte legalt bindande utan snarare överenskommelser om vilka tjänster som skall tillhandahållas eller dokument för att bekräfta en ömsesidig förståelse. I de här aktuella länderna har kontrakten snarare varit mjuka än hårda. Efterhand som mer marknadsliknande inslag vinner terräng är inriktningen att kontrakten skall bli hårdare. Något större prak- tiskt genomslag har detta dock knappast fått. Delvis kan det hänga samman med svårigheter att formulera och följa upp mål för verk- samheterna. Upphandling i den mening som avses i vår förekommer i ringa omfattning, Upphandling sker i någon mån vid köp av opera- tioner av planerad kirurgi för att minska väntetider, exempelvis i Konkurrens upplevs fortfarande som ett relativt främmande begrepp i flertalet av de system, som här studerats. Som framgått är det främst i och som förändringar i dessa avseenden kan vara att förvänta. intressant uppgift att följa upp vad detta kan innebära. I har inriktningen framför allt varit en jämförelsekon- kurrens mellan olika utförare genom att sätta mål, följa upp och betygsätta. Jämförelsekonkurrens är ett viktigt begrepp, eftersom det visar på att konkurrens inte enbart behöver förknippas med priskonkurrens i en upphandling utan kan ha en vidare innebörd. I den anglosaxiska litteraturen skiljer man på competition, som står för konkurrens lika med tävlan och contestability, som kan inne- bära att man på andra sätt prövar om en utförare skall få fortsätta sitt uppdrag eller inte. 6.Tänkbara samband mellan sjukvårdssystemens utformning och den idéburna sektorns villkor och omfattning 6.1Påverkan av skatte- respektive försäkringssystem? Denna studie tog sin början (kapitel 3) i en typologi av sjukvårds- system, som utgick från skillnaden mellan skatte- och försäkrings- system. Under presentationen av de olika ländersystemen i kapitel 4 har framgått att skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade system inte är helt entydiga. I teorin skiljer sig skatte- och försäkringssystem åt i väsentliga avseenden. I praktiken är skillnaderna ofta mindre påfallande. En första punkt handlar om vilken befolkning som täcks. Enligt skolboken täcker skattefinansierade system hela befolkningen, medan ett försäkringssystem täcker en selekterad grupp. För de länder som här studerats är inriktningen att alla, förutom en relativt liten andel av de bäst ställda, obligatoriskt skall täckas. Sedan kan detta, som exempelvis i och ske i olika system. I försäkringssystem skall man teoretisk tillämpa en strikt aktuarieprincip, i vilket sätts efter risker. Som framgått finns dock i socialförsäkringssystem utjämningssystem och också bestämmelser om att inte får differentieras. I själva tanken med försäkringssystem ligger att individens rätt till vård och behandling skall vara preciserad, liksom också det som ligger utanför. I praktiken framstår inte skillnaderna mellan syste- men härvidlag särskilt stora. Inte i någon form av system ter det sig särskilt enkelt att prioritera bort insatser. Valfriheten blir i princip olika i försäkringssystem och skattesy- stem. I försäkringssystemen gäller valfriheten till försäkrare, som i sin tur kan begränsa valfriheten av utförare genom selektiv kon- traktering. I de skattefinansierade systemen väljer man direkt utfö- rare. har valfriheten i försäkringssystemen inte varit så stor och inte heller verkar den ha varit särskilt eftertraktad. Den nya nederländska systemet kan visa sig bli en murbräcka; många bytte försäkrare när systemet introducerades. Kostnadskontrollen har i skattesystemen traditionellt hanterats via budget, i försäkringssystemen via förhandlingar, avtal och ersättningssystem. Genomgången av länderna i denna studie visar en stor blandning härvidlag. Mot denna bakgrund är det inte förvånande att det mönster, som i kapitel 5 framkom av tillhandahållare, utförare och kontraktering, inte följde några enkla linjer uppdelade efter skatte- respektive för- säkringsfinansiering. Dessa mönster påverkar i sin tur förutsätt- ningarna för olika typer av vårdgivare. De idéburna (not-for-profit) vårdgivarna har en stark ställning i Bismarckländer som och , men också i ett Beveridgeland som . I Bismarcklandet är den icke vinstgivande sektorn relativt sett svagare. har gått från för- säkring till skatt utan att den idéburna sektorn påverkats påfallande mycket. Däremot framstår det som troligt att not-for-profit organisatio- ner kan komma att få delvis olika funktioner beroende på typen av system. Ett begrepp som tangerar de företag och organisationer som vi här avser och som brukas i många länder är socialt entrepre- nörskap. Saltman (2007) utgår från det klassiska entreprenörskapet, som kan definieras som att flytta ekonomiska resurser från ett område med lägre till ett med högre produktivitet och större avkastning. Med det synsättet karaktäriseras entreprenören av att köpa och sälja nyttigheter med vinstsyfte och med målet personlig förmögenhet. Begreppet socialt entreprenörskap vidgar detta till något, som kombinerar passionen för en social uppgift med bil- den av affärsmässig disciplin, innovationsförmåga och viljeinrikt- ning. Den sociale entreprenören handlar med sociala tjänster (i vid mening), är inte vinstsyftande eller offentlig och har målet bättre samhällstjänster. Non profit företagen är en del av det sociala entreprenörskapet och kuggar in på olika sätt i skilda typer av system. Saltman menar att det sociala entreprenörskapet i skattefinansierade system ökar möjligheterna till olika lösningar inom den offentliga sektorn. tenderar detta entreprenörskap att bryta ner gränserna mellan offentligt och privat, i själva definitionen ligger ju såväl en social inriktning som affärsmässighet. Patienternas frihet att välja utförare ökar. Entreprenörskapet i försäkringssystem tenderar sna- rare att öka möjligheterna till olika lösningar inom den privata sektorn. Individens finansiella risker ökar, när han/hon får bära en större del av kostnaderna. Patientens ökade val avser här försäkringsgivare. Dessa arbetar alltmer med s.k. selektiv kontraktering, dvs. de väljer ut vissa utförare.