sou · GWB337 · 2008-04-15 00:00:00 — En annan, publicerad studie (och Hunskår 2007) av husläkares del- tagande i jourtjänstgöring som i stället bygger på en analys av data om samtliga läkare som begärt ersättning för jourarbete visar att av husläkarna mottog ingen ersättning för jour . Av den sammanlagda utbetalda ersättningen gick till husläkare. Fördelningen av dessa intäkter inom husläkarkåren var heller inte jämn. Av de husläkare som erhöll ersättning fick . Kvinnor och äldre var överrepresenterade i denna grupp. Manliga läkare uppbar mer än dubbelt så hög ersätt- ning som kvinnliga husläkare. Ytterligare en tydlig tendens var att äldre läkare inte deltog i lika stor omfattning som yngre. Genom- snittsåldern för husläkare med jourverksamhet var lägre än genomsnittsåldern för hela husläkarkåren (och Hunskår 2007 s. 1348). En närmare analys visade på en korrelation mellan lång listlängd och mindre jourverksamhet; områden med högre läkartäckning hade en högre grad av ersättning för jour till husläkare. Sammantaget drog författarna slutsatsen att det finns skäl till att misstänka att en högre andel än av husläkarna de facto inte deltar i jourverksamheten. De hänvisar också till internationella erfarenheter som antyder att många husläkare gärna väljer bort jourtjänstgöring. I en kommentar till en brittisk utvärdering av jourtjänstgöring genomförd av National Audit Office noteras att en ökning i kostnad för jourverksamhet torde kunna kopplas till att av husläkare valt att fortsätta med jour- tjänstgöring då nya avtal öppnade för möjligheten att välja bort jour, mot en minskad ersättning (ODowd 2006). Att det finns svårigheter med att besätta jourtjänstgöringen kan därmed vara både ett verksamhetsproblem och ett kostnads- problem. Svårigheterna med att besätta jourtjänsten kan också 27 Undantag medges t.ex. av åldersskäl. tänkas öka, givet ålderssammansättningen av den norska husläkar- kåren (se beskrivningen ovan). Innan Fastlegeordningen infördes uppfattades det som ett tillgäng- lighetsproblem att många patienter sökte hjälp via legevakten. Fastlegeordningens genomförande har inte radikalt ändrat detta användningsmönster. I en nationell utvärdering fann man att av patienterna som kom till legevakten hade varit villiga att vänta på tid hos sin husläkare om de varit säkra på att få (2006 s. 307). av patien- terna på legevakten hade försök ringa fastlegen men inte kommit fram (2006 s. 130). Vad avser patienters användning av jourverksamheten i är det relevant att notera hur det innan privatiseringsreformer fanns tydliga ekonomiska incitament att patienter slussa- des till jouren. Detta eftersom arbetet gav prestationsbaserad ersättning, till skillnad från det vardagliga lönearbetet. Analyser av besöksbeteende efter genomförandet av Fastlegeordningen pekar på såväl upp- som nedgång i jourbesök. Dock verkar det fort- farande finnas en tendens för stora grupper av patienter att söka akuthjälp utan att gå via sin husläkare. En detaljerad analys har gjorts av samtliga akutbesök på vardags- kvällar () i (en mellanstor stad med cirka 110 000 invånare). Denna analys visade på en stadig ökning av antalet akutbesök (mätt i antal besök per 1 000 invånare) t.o.m. . Därefter följde en mot- svarande successiv minskning av den årliga besöksfrekvensen t.o.m. (, och 2007). Det tydliga trendbrott som observerades tillskrivs den första privatise- ringsreformen som fick genomslag 1998, varvid ett större antal läkare gick från en avlönad till en avtalsbaserad arbetsform. För- fattarnas slutsats är att förändringar under hela den studerade perioden sammanföll med förändringar i husläkarnas arbetskapa- citet under vanlig arbetstid så att: a moderate increase in the work capacity of a large number of doctors seems to have had a greater impact than an increase in the number of doctors (ibid. s.16). I det sammanhanget medförde Fastlegeordningen en ökad generell läkarkapacitet, genom att nya läkartjänster inrättades och arbetsbelastningen för samtliga läkare då minskade när patienter fördelades mellan de nya och gamla läkarna. Därmed kunde varje läkare bättre hantera de akuta vårdbehoven hos sina egna, listade patienter. Detta skulle kunna förklara den nedgången i akutbesök som följde efter Fastlegeordningens genomförande. (Det måste dock påtalas att materialet inte tillåter en bedömning av huruvida denna kapacitetsutjämning är bestående, i och med att patienter har möjlighet att byta husläkare). En tolkning som kan göras på basis av denna studie är att ökad kapacitet, snarare än övergången till en alternativ driftsform och en ny organisationsstruktur i sig, har betydelse för var patienter söker vård. I ett svenskt sammanhang är det relevant att fundera kring vilken täckningsgrad som eftersträvas och vilka incitament som kopplas till vardags- respektive jourtjänstgöring. Andelen kvinnliga husläkare är lägre i jämfört med (se ovan). Kön var ett särskilt område som skulle studeras inom ramen för forskningsråds utvärderingsprogram. En fors- kargrupp studerade arbetsbelastningen hos kvinnliga respektive manliga husläkare med utgångspunkt från enkätdata och infor- mation om statliga ersättningsnivåer (Grytten, och 2005). De kvinnliga läkarna i studien hade en något lägre genom- snittlig listlängd än manliga läkare (1 117 kontra 1 316 personer). Listorna var också könsuppdelade: hos kvinnliga läkare var av de listade personerna kvinnor, mot hos manliga läkare. Ande- len kvinnor steg med ökad listlängd. Det fanns också något fler barn listade hos kvinnliga läkare medan män hade i genomsnitt något fler äldre patienter. Särskilt anmärkningsvärd är skillnaden i vilken andel av läkare med långa listor (definierat som fler än 1 800 patienter) som önskade en minskad lista: för kvinnor var det som uppgav detta, att jämföra av de manliga läkarna. Frågan om kön är en fråga som diskuteras i , särskilt mot bakgrund av den åldrade gruppen läkare som för- väntas gå i pension och den allt högre andelen kvinnliga läkare som utexamineras – men i mindre omfattning väljer att arbeta som hus- läkare. Utvecklingen av patientavgifter och risken för ojämlikhet i hälso- och sjukvården Den prestationsersättning som ingår i Fastlegeordningen härrör från en kombination av patientavgift och statlig ersättning (se beskrivningen av betalningsströmmar, ovan). Patientavgiften är direkt kopplad till nyttjandet av tjänsten och är en enhetsbetalning; det är en fast kostnad per konsultation. är patientavgiften för en vanlig husläkarkonsultation , om besöket sker hos en icke-specialiserad husläkare under kontorstid, och för ett jourbesök.28 Ett sjukhus- besök av husläkaren kostar , eller vid ett jourbesök. En tilläggskostnad på utgår vid besök hos läkare med allmänmedicinsk specialiseringen. För individen som valt att stå utanför Fastlegeordningen till- kommer en ytterligare kostnad om per läkar- besök. Patientavgifterna faller inom ramen för den s.k. frikort- ordningen vilket uppgår till under 2007.29 Utvecklingen av nivån på egenandelen (patientavgiften) i pri- märvården och mer generellt har varit föremål för diskussion i . Enligt centralt framtagen statistik har den genomsnittliga patientavgiften för husläkarbesök hos en läkare som inte är allmän- medicinsk specialist ökat , mätt i realpriser. Merparten av denna ökning () har skett . Ökningen i kostnaden för specialistkonsul- tation har under motsvarande perioder varit , respektive (Helse- og omsorgsdepartement 2007b s. 327). har antalet frikort omfattande läkaravgifter ökat från knappt 140 000 till drygt 1 000 000. Ovanstående utveckling tillskrivs inte någon klar och uttalad hälsopolitisk ambition. Däremot lyfts det fram att ökningen kan verka som ett hinder för vissa gruppers utnyttjande av hälso- och 28Norges egenavgiftsstruktur för samtliga hälso- och sjukvårdstjänster återfinns på NAVs hemsida, . Vissa grupper är dock undantagna patientavgift. infördes t.ex. att vård av barn är gratis för patienten (tidigare var gränsen satt vid ). 29Det finns två typer av frikort, som omfattar olika typer av tjänster. I Egenandelstak 1 ingår undersökning och behandling hos läkare, resekostnader i samband med undersökning och behandling samt vissa läkemedel. Egenandelstak 2 täcker bl.a. undersökning och behandling hos fysioterapeut, vissa tandläkarkostnader och resekostnader för behandling utomlands. Har man ansökt och fått frikort i den ena ordningen kan man inte använda det i den andre ordningen. Man är alltså tvungen att söka för respektive kort separat (se vidare ). Att patienter eventuellt undviker kontakt med primärvården har bedömts vara särskilt problematiskt, i och med att den är tänkt att fungera som en inkörsport till mer specialiserad vård (Janbu 2005). En medvetenhet om svagare sociala gruppers utsatthet återspeglas i en skrivelse från slutet , där Helse- og omsorgsdepartementet lyfter fram ambitionen att minska patientavgifterna och behålla dem på en låg nivå (Helse- och omsorgsdepartementet 2007a). Denna uttalade ambition att minska nivån på patientavgifterna verkar de facto vara en kursomläggning. och 2004 höjdes egenandelen med betydande belopp, och även 2005 beslutades det om att öka patientavgifterna (Helse- og omsorgsdepartementet 2005). Den sistnämnda skrivelsen från Helse- og omsorgsdepartemen- tet (2005) betonar särskilt behovet av att ta hänsyn till utsatta sociala gruppers nyttjande av hälsotjänster. Det är i det samman- hanget relevant att påpeka den begränsade socioekonomiska käns- ligheten i Fastlegeordningens utvärderingsprogram. Vid den konferens där resultaten presenterades noterade en av de deltagan- de forskarna att en av de saker som inte verkar studerats närmare var just effekter med utgångspunkt från sociala grupper (2006). I har betonat i sin Hälso- och sjuk- vårdsrapport att väntetider endast [är] en aspekt på tillgänglighet. Andra aspekter är hinder som kan uppstå på grund av bostadsort, hinder i form av egenavgifter (bristande ekonomiska resurser hos individen) eller restriktioner kopplade till ålder och kön (2005a s. 177). Att det uppstår skillnader i geografisk etablering kan vara en dimension av införandet av en mer fri etableringsrätt som kan få skilda konsekvenser för invånare, beroende på deras socialgruppstillhörighet. I denna genomgång har fokus varit den norska Fastlegeordningen och intresset har särskilt riktats mot konsekvenserna av att föränd- ra regler för etablering och ersättning inom ramen för införandet av ett husläkarsystem. Syftet med genomgången har varit att lyfta fram praktiska effekter av att implementera en sådan reform, snarare än att utreda de principiella godheter som en dylik reform kan syfta till att realisera. Valet att fokusera på reformen-som- praktik snarare än reformen-som-prinicip gör genomgången både mer relevant, men även mindre användbar. Detta beror på att utfallet av en reform regelmässigt är mer komplicerad och mång- tydig än den förenklade enkla och logiskt sammanhängande reformidén (Brunsson och 1998). Genom att fokusera på reformpraktiken blir det svårt att göra en övergripande och hel- täckande bedömning av Fastlegeordningens konsekvenser, även i ett norskt sammanhang (detta faktum påtalas även av styrgruppen för den norska utvärderingen, se ovan). En bedömning av reformen är även starkt påverkad av hur utvärderingsstudierna och andra uppföljningsverktyg är utformade, samt när utvärderingarna gjorts. Eftersom Fastlegeordningen fort- farande måste betraktas som en relativt ny reform, är det inte osannolikt att erfarenheterna kommer att förändras ytterligare . Vidare är det, som tidigare nämnts, svårt att lyfta implemen- teringen av en reform ur sitt organisatoriska och historiska sam- manhang. Det går inte att dra mer precisa slutsatser om vilka konsekvenserna skulle bli av en svensk Fastlegeordning, genom att studera det norska exemplet. Att det är relativt enkelt att skilja olika delar av en reform åt på pappret innebär inte att det är lätt att avgränsa effekterna av en delreform i praktiken. I det aktuella fallet går det därför inte att mer exakt utröna vilka konsekvenserna skulle vara av att enbart införa ändrade regler för etablering och ersättning i den svenska primärvården. Ovanstående ska inte tolkas som att det inte går att lära sig av tidigare reformerfarenheter. Däremot understryker det sagda svå- righeten att entydigt dra slutsatser om hur de i kommittédirektivet föreslagna förändringarna av den svenska primärvården bäst ska genomföras. En övergripande slutsats är att införandet av ett husläkarsystem varken i sig med automatik löser en mängd problem, eller med automatik skapar fler oönskade än önskade konsekvenser. Det är med andra ord inte beslutet om reformens principiella innehåll och struktur som kommer att avgöra hur den svenska primärvården utvecklas, utan även hur implementeringen av reformen översätts i praktiken (se vidare diskussion i Czarniawska och Sevón 1996). Efter en kortare sammanfattning av de norska erfarenheterna förs nedan ett resonemang med utgångspunkt från ett antal fråge- ställningar som den aktuella genomgången väcker i relation till genomförandet av en primärvårdsreform i . Erfarenheterna från framstår överlag som positiva Det är inte rimligt att tillskriva alla observerade förändringar i den norska primärvåden till införandet av Fastlegeordningen. verkar reformen ha följts av ett antal positiva förändringar. Sedan Fastlegeordningens införande har av befolk- ning en fast läkarkontakt i primärvården. Utvärderingar visar även på en generellt ökad tillgänglighet och en (ytterligare) förbättrad nöjdhet hos en klar majoritet av invånare. Att vissa grupper som historiskt haft sämre tillgänglighet och lägre nöjdhet, t.ex. invånare i glesbygden, fortsätter att ha relativt sett dåliga förut- sättningar ska inte förminska värdet av de förbättringar som skett även på dessa områden efter Fastlegeordningens genomförande. Bedömare pekar också på att Fastlegeordningen har bidragit till att förbättra rekryteringen av läkare till primärvården. En sannolik förklaring till den positiva utvecklingen av hus- läkares tillgänglighet är att listningssystemet medfört ett ökat upp- levt och faktiskt ansvarstagande hos enskilda husläkare. torde en ytterligare förklaring till den förbättrade tillgängligheten rimligen vara den kapacitetsutbyggnad som påbörjades innan Fastlegeordningens införande, och som fick ytterligare fart i och med att kommunerna fråntogs ett direkt ekonomiskt ansvar vid inrättandet av nya läkartjänster. Tillgängligheten i primärvården har ökat i och med att det finns fler läkare som kan möta invånarnas vårdbehov. Den förbättrade rekryteringen av läkare till primärvården måste delvis tillskrivas de förbättrade ekonomiska villkoren för husläkare. Som tidigare nämnts verkar ekonomiska incitament ha spelat en betydande roll vid Fastlegeordningens genomförande, liksom vid genomförandet av tidigare reformer som syftade till att få primärvårdsläkare att övergå från anställning till egenföretagande. Sedan Fastlegeordningens genomförande har statens kostnader för allmänläkartjänster ökat med . Det är viktigt att framhålla att det inte finns någon utvärdering av de sammanlagda samhällsekonomiska konsekven- serna av den norska primärvårdens omorganisation. Det går därför inte att sia om det har uppstått motsvarande (eller åtminstone vissa) kostnadsminskningar på andra områden inom hälso- och sjukvårdssystemet. Emellertid var det inget uttalat syfte med Fast- legeordningen att minska kostnader, och de kostnadsökningar som följt i reformens spår verkar inte ha varit oväntade eller proble- matiska att hantera. Ser man till införandet av ett husläkarsystem i norsk tappning som en mer generell reformmodell verkar det som att det ekonomiska åtagandet för primärvården kan framträda mer tydligt, men att nivån på åtagandet inte med automatik blir lägre – eller ens mer kontrollerad. Andra, mindre positiva, konsekvenser av Fastlegeordningen som framträtt i vissa utvärderingsstudier är de samordnings- problem som uppstått mellan husläkare och andra verksamheter till följd av skapandet av tydliga ansvarsområden för husläkarna (och därtill tydliga ekonomiska incitament för att leva upp till just dessa åtaganden). Det verkar också uppstått en större ekonomisk asym- metri mellan olika arbetsformer inom primärvården efter Fast- legeordningen: det är stor skillnad att ta hand om samma patient som anställd på ett kommunalt sjukhem och som egenprakti- serande husläkare. Sammantaget måste dock Fastlegeordningen bedömas vara en framgångsrik reform. Denna slutsats är delvis avhängig den utveckling som skett inom de problemområden som identifierades innan reformens genomförande, som exempelvis bristande läkar- täckning, tillgänglighet och rekrytering. De utvärderingar som gjorts av reformen har också fokuserat mycket på dessa områden. Hade t.ex. en hög kostnadsnivå varit ett upplevt problem inom den norska primärvården hade sannolikt reformen utformats på ett annorlunda sätt – och utvärderats med andra studier och uppföljningsmått. Givet den situation som rådde i då Fastlegeordningen genomfördes så framstår det som en lämplig reform. Det är dock viktigt att framhålla att Fast- legeordningen bara var den senaste i en lång rad reformer av den norska primärvården som syftat till att bl.a. höja statusen för husläkaryrket och förbättra patientorienteringen genom ett ökat inslag av prestationsersättning och ett individualiserat ansvar genom patientlistning och egenföretagande. Genomförandet av en primärvårdsreform i En förändring av primärvårdsorganisationen måste förstås i ett lands historiska och kulturella sjukvårdssammanhang (se diskus- sion i ). Att den norska Fastlegeordningen har blivit en framgång kan endast delvis förklaras med de positiva egenska- perna hos husläkarsystemet som generell organisationsmodell. Situationen i , är på vissa områden väsentligt annor- lunda än i innan Fastlegeordningens genomförande . En relevant skillnad är att de organisationsstrukturer som finns på plats i den svenska primärvården bygger på andra premis- ser än de som över införts i . (Här ska det påpekas att även om enskilda landsting kan ha omfattande erfarenheter av att införa hela eller delar av ett husläkarsystem, är just poängen att vi inte har historiska erfarenheter av centralt initierade reformer av primärvårdsorganisationen i den riktningen). Om Fastlegeord- ningen skulle införas i utan större anpassningar vore det en mycket radikal reform. En anledning till detta, som diskuteras mer ingående nedan, är att en sådan reform skulle kräva en omfattande förändring av den sammansatta svenska vårdcentralsmodellen. Att genomföra en mer situationsanpassad reform, som tar avstamp i den befintliga strukturen med flerprofessionella vårdcentraler, vore mindre radikalt. Nedan förs en diskussion kring innebörden av dessa två alternativa tillvägagångssätt, t.ex. i form av skiljda krav på specifikation av åtagande och incitament till dem som är verk- samma inom primärvården. En annan relevant skillnad mellan och är att de ekonomiska förutsättningarna. Dessa påverkar rimligen förmågan att hantera större kostnadsförändringar i ett kort- och långsiktigt perspektiv. Införandet av Fastlegeordningen, och den kapacitetsökning som skedde i samband med reformens genomförande, verkar ha medfört en uthållig ökning av den kostnader för allmänläkartjänster (se även Bilaga 1). En del av dessa ökade utgifter kan bestå av omställningskostnader som med tiden kompenseras av minskade utgifter på andra områden (t.ex. inom slutenvård). Men det är inte troligt att hela kostnaden går att återta; Fastlegeordningen har de facto inneburit en utbyggnad av primärvården. Det är alltså inte säkert att införandet av nya regler för etablering, ersättning och kundval inom den svenska primärvården kommer leda till kostnadsminskningar, även om det skapar bättre resursfördelning och ökad effektivitet i matchning mellan vårdkonsument och -producent. Hur man mer exakt väljer att utforma marknadsaktörernas handlingsutrymme vid införandet av en mer fri etableringsrätt och kundval kommer få stor betydelse för vilka praktiska konsekvenser dessa reformer får och vilken marknad (och vilka kostnader) som skapas (se , och 2004). Ytterligare en kostnad som måste bäras på kort sikt, och som är svår att uppskatta, är omställningskostnaderna förknippade med en primärvårdsreform. Det är viktigt att påminna om att en reform av primärvården kommer kosta pengar i sig, eftersom system måste skapas för att administrera kundval, ersättning osv. Därtill är det relevant att fundera kring de praktiska möjlig- heterna av att genomföra en reform med en så tydlig målsättning: att öka patientmakten. Det finns en implicit idé om att ökandet av just patientmakt i sin tur ska leda till att en mångfald av andra värden (t.ex. vårdkvalitet, ekonomisk effektivitet och jämlikhet) kan realiseras tillsammans och utan inbördes konflikt. Omfattande organisationsteoretisk forskning av reformers implementering ger emellertid begränsat stöd till att en sådan dominoeffekt kan realiseras i praktiken (Cyert och 1963). Hur avvägningar mellan olika värden görs i praktiken måste vara föremål för fortsatt intresse, även efter att en reform sjösätts. Detta torde vara särskilt angeläget inom hälso- och sjukvården, som utmärks av en hög grad av organisatorisk, ekonomisk och etisk komplexitet. Den följande diskussionen tar sin utgångspunkt i tre över- gripande frågeställningar: Hur kan primärvården göras till en vara? Vad är möjliga konsekvenser av att skapa marknadsaktörer inom primärvården? samt Hur uppnår man en önskad implementering? Hur kan primärvården göras till en vara? Hälso- och sjukvården har karakteriserats som en sektor med omfattande institutionalisering (2000). Med detta menas att verksamheten lever med många institutionaliserade föreställ- ningar – för-givet-tagna idéer om hur saker bör göras. Dessa idéer är sammanvävda med organisatoriska, ekonomiska, juridiska och materiella resurser, vilket påverkar såväl intresset som förmågan att genomdriva förändringar – särskilt sådana förändringar som utgår från idéer som väsentligen skiljer sig från existerande (tanke)- strukturer. Vårdcentralen som befintlig – och bestående? – (tanke)struktur I den svenska primärvården torde vårdcentralen kunna betraktas som en institutionaliserad föreställning. Detta är en starkt för- ankrad idé om hur primärvård ska bedrivas, vilken är sammanvävd med organisatoriska, ekonomiska och materiella resurser. Idén om vårdcentraler – där vårdlag bestående av individer från flera pro- fessionella yrkesgrupper tillhandahåller en bred definierad primär- vård till patienter inom ett visst geografiskt område – har till exempel konkret medfört att det på ett antal platser som är centralt belägna och relativt lättillgängliga finns för ändamålet byggda lokaler där primärvård tillhandahålls. Denna primärvård utmärks även av att man som patient kan träffa fler yrkesgrupper (läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, dietister osv.) på en och samma plats. På vårdcentralerna arbetar typiskt sett anställda som får en fast månadslön för att utföra en rad uppgifter. Det är sällan tydligt specificerat exakt när vilka uppgifter ska utföras, hur dessa uppgifter tar och vad de olika uppgifterna kostar att utföra. Den norska Fastlegeordningen tar sin utgångspunkt i den enskilda allmänläkares arbete. I har inte vårdcentraler funnits annat än som försöksverksamheter, och läkare utför upp- gifter som i normalt sköts av andra yrkesgrupper (se , och 2003). Skulle Fastlegeordningen genomföras i utan vidare anpassning fordras att läkare – och sannolikt även andra yrkesgrupper – bryts ut ur vårdcentra- lerna. Det är osäkert vad de vidare konsekvenserna av en sådan radikal strukturförändring skulle vara. Det mest sannolika är dock att genomförandet av en sådan reform skulle vara förenat med en mycket hög grad av komplexitet.