sou · GVB361 · 2008-01-01 00:00:00 — Jag kan först konstatera när det gäller uppvärmningskostnader att grunden för en tänkbar utjämning mellan landsting är den- samma som för kommunerna. De variabler som är används vid ut- jämning på kommunsidan är även relevanta för landstingen. Vari- ablerna skulle dock ha andra värden till följd av bl.a. en annan geo- grafisk indelning, annan totalvolym och att de olika objekten har olika karaktäristika. Enligt en undersökning av Kommuner och Landsting uppgår den genomsnittliga lokalytan per invånare för de fastigheter som landstingen disponerar. Sprid- ningen mellan landstingen var dock relativt stor. Den vägda ge- nomsnittskostnaden för uppvärmning per kvadratmeter var 2005 enligt Kommuner och Landsting . Även här var spridningen relativt stor. Det finns ett energiindex för landsting, som bygger på samma principer som det som tillämpas i komponenten uppvärmnings- kostnader för kommuner, men med annan regional indelning. In- dex är beräknat utifrån den landstingsindelning som gällde . Lägst index får landstingen belägna utmed syd- och (0,90) medan får högst in- dex (1,30). Mina analyser visar att en modell som utjämnar för skillnader i uppvärmningskostnader mellan landsting givet samma matematiska utformning som tillämpas för utjämning mellan kommuner uppskattningsvis skulle omsluta . Även en samlad utjämning för byggkostnader och uppvärm- ningskostnader skulle således för landstingens del omsluta relativt små belopp. Jag anser därför inte att det finns anledning att utvidga kostnadsutjämningen för landsting utöver de verksamhetsområden den omfattar. 9 Hälso- och sjukvård I mitt delbetänkande (SOU 2006:84) har jag lagt förslag om en uppdatering av matrismodellerna i utjämningen för hälso- och sjukvården. Efter beslut kommer denna upp- datering att genomföras . Nedan föreslår jag en uppdatering av glesbygdskomponenten i delmodellen hälso- och sjukvård. I och med förslagen i detta kapi- tel blir utredningens uppdatering av delmodellen hälso- och sjuk- vård komplett. I kapitlet avrapporterar jag också min analys av sjukvårdskostnaderna för hälso- och sjukvården i kom- mun samt utredningens arbete med kostnadsstrukturen inom psy- kiatrin och missbrukarvården. Avslutningsvis redovisar jag en gen- deranalys av utjämningen genom kostnadsmatriserna i delmodellen hälso- och sjukvård. Merkostnader för gles bebyggelsestruktur i delmodellen hälso- och sjukvård ska beräknas med utgångspunkt från följande. Sjukhus: Lönekostnaderna vid sjukhus uppdateras. Ny anknyt- ning av befolkningen till de fiktivt utplacerade sjukhusen. Vårdcentraler: Beräkningen av lönekostnaderna uppdateras och lönekostnader för stafettläkare inkluderas. Lokalkostnaderna exkluderas ur beräkningen av merkostnaderna. Ny fiktiv utpla- cering av vårdcentraler med ny anknytning av befolkningen till de fiktivt utplacerade vårdcentralerna. Övernattningsplatser: Kostnaden per övernattningsplats sänks. Ny fiktiv utplacering av övernattningsplatser. Ambulansstationer: Kostnaden för driften av en 1-bils ambulans- station höjs. Ny utplacering av fiktiva ambulansstationer. Sjukresor: Ny beräkning av personkilometer. Kilometer- kostnaden för sjukresor uppdateras. De föreslagna uppdateringarna bör införas . Delmodellen hälso- och sjukvård är en del av kostnadsutjämningen mellan landsting med syfte att utjämna för strukturellt betingade kostnadsskillnader inom hälso- och sjukvården. Delmodellen består av tre komponenter: en kostnadsmatris som fångar upp skillnader i faktisk sjuklighet för ett antal vårdtunga sjukdomar som är kostsamma tillsam- mans med en särskild beräkning för HIV-patienter, en ytterligare kostnadsmatris som fångar upp skillnader i behov utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader samt, en glesbygdskomponent som fångar upp merkostnader till följd av gles bebyggelsestruktur Delmodellen omfördelar innevarande år knappt 1,49 miljarder kro- nor. Den genomsnittliga vägda standardkostnaden för landstingen är per invånare. Standardkostnaden varierar per invånare. Det största tillägget för gles bebyggelsestruktur är per invånare. Det största avdra- get uppgår till per invånare. I anslutning till uppdateringen av de första två av de ovan nämnda komponenterna i utredningens delbetänkande (SOU 2006:84), återfinns även en beskrivning av delmodellens historik och uppbyggnad. Uppdateringen av glesbygdskomponenten avrap- porteras nedan. Kompensation utgår för merkostnader till följd av gles bebyggelse- struktur för sjukhus och vårdcentraler, övernattningsplatser vid vårdcentraler, sjukresor till sjukhus och vårdcentraler, samt för ambu- lanscentraler. Komponenten för beräkningar av merkostnader för hälso- och sjukvård i glesbygd togs fram av Kommunala utjämnings- utredningen (SOU 1998:151). Vissa modifieringar gjordes i beräk- ningsmodellen efter förslag från Utjämningsdelegationen (SOU 2000:17). Den nu gällande beräkningen genomfördes av (SOU 2003:88), baserat på befolkningen 2001. De gällande beräkningarna implementerades 2005. Beräkningen av merkostnader för hälso- och sjukvården till följd av gles bebyggelsestruktur har sin grund i en fiktiv utplacering av sjukhus, vårdcentraler och ambulanscentraler och en anknytning av befolkningen till dessa institutioner som utförs av med hjälp av en befolkningsdatabas och en vägdatabas samt en för ändamålet särskilt framtagen dataapplikation. Beräkningen av merkostnader för hälso- och sjukvård i glesbygd sker schematiskt enligt följande: I ett första steg görs en fiktiv utplacering av sjukhus, vård- centraler, ambulanscentraler och övernattningsplatser i samtliga landsting med utgångspunkt från olika antaganden om rimliga av- stånd för medborgarna. Därefter anknyts samtliga medborgare i riket till de fiktivt ut- placerade vårdinrättningarna med utgångspunkt från vägavstånden från respektive medborgares folkbokföringsort till vårdinrättning- arna, och vägavståndet till sjukhus och vårdcentraler för varje indi- vid summeras per landsting. De geografiska beräkningarna enligt ovan knyts därefter sam- man med kostnadsfunktioner som tagits fram med utgångspunkt från olika antaganden om kostnaderna för respektive verksamhet. Slutligen kan merkostnaden per invånare för verksamhet i gles- bygd beräknas för vart och ett av landstingen, och det landsting som vid beräkningen får högre merkostnader per invånare än ge- nomsnittet för riket får ett tillägg, medan de landsting som har lägre kostnader än genomsnittet får ett avdrag. Avdragen och tilläggen summeras med de kostnader som beräknas i de två övriga delkomponenterna i hälso- och sjukvårdsmodellen. Sammantaget resulterar beräkningen i landstingens standardkostnad för hälso- och sjukvård i delmodellen. 9.3Mitt förslag till uppdatering och förändring har på mitt uppdrag utvecklat en ny applikation för tillgänglighetsberäkningar i utjämningen, och gjort nya beräk- ningar till grund för mitt förslag till uppdatering av utjämningen för hälso- och sjukvård i glesbygd. Den nya applikationen mäter bl.a. vägavstånden mer exakt . En närmare beskrivning av den nya applikationen redovisas i bilaga 5. För att få underlag för att uppdatera de befintliga kostnads- funktionerna har jag skickat ut en enkät till landstingen i , , , och . Nedan redovisas först resultatet av uppdateringen av glesbygds- komponentens olika delar, och därefter det samlade utfallet av uppdateringen. Slutligen presenteras det samlade resultatet av mina förslag till uppdateringar av hälso- och sjukvårdsmodellen från ut- redningens delbetänkande (SOU 2006:84) och från mina förslag till uppdatering av glesbygdskomponenten i detta slutbetänkande. Merkostnader beräknas uppstå för personal och lokaler när lands- tingen driver ett så kallat bassjukhus med ett svagt befolknings- underlag. Med bassjukhus avses ett akutsjukhus med jourkedjor inom kirurgi, medicin, anestesi och röntgen, där avstånden är långa till alternativa sjukhus, även BB. Kompensation för merkostnader utgår enligt den gällande kost- nadsfunktionen när befolkningsunderlaget uppgår till 25 000 invå- nare, och avtar därefter med stigande befolkningsunderlag för att helt upphöra vid 75 000 invånare. För Norrlandslandstingen anses det lägsta befolkningsunderlaget för att driva ett bassjukhus vara 20 000 invånare. Merkostnader beräknas med beaktande av antaganden om inci- dens och besöksfrekvens vid de olika vårdavdelningarna. Jag har efter en validering inte funnit anledning att föreslå någon förändring av de antaganden om befolkningsintervall som ligger till grund för utjämningen. Jag har inte heller ändrat de antaganden om incidens och besöksfrekvens vid de små sjukhusen som ligger till grund för utjämningen. Jag har uppdaterat den del av merkostnaderna i kostnads- funktionen som härrör från personalens löner till nivå. har inte räknat upp de antagna lokalkostnaderna som ingår i kost- nadsfunktionen eftersom de fortfarande avspeglar dagens merkost- nader för lokaler. Jag finner inte skäl att föreslå någon ny fiktiv utplacering av sjukhusen, utan gör endast en ny anknytning av befolkningen till de tidigare fiktivt utplacerade sjukhusen. Den nya anknytningen är baserat befolkning. Beräkningarna är gjorda av Gles- bygdsverket. Motsvarande uppdatering gjordes senast av (SOU 2003:88). Merkostnader antas uppstå för personal och lokaler vid vård- centraler när befolkningsunderlaget är litet. Merkostnaderna beräknas uppstå vid ett befolkningsunderlag om 1 500 invånare, för att avta med stigande befolkningsunderlag och upphöra vid 5 600 invånare. Jag har efter att tagit del av enkät- svaren validerat de antaganden om befolkningsintervall som ligger till grund för utjämningen för vårdcentraler och finner ingen an- ledning till förändring av dessa. har på mitt uppdrag gjort en ny fiktiv utpla- cering av vårdcentraler. Sammantaget har placerat ut 872 fiktiva vårdcentraler varav 241 har ett befolkningsunderlag på mindre än 5 600 personer. Jag föreslår att nya utplacering ska gälla som grund för beräkning av merkostnader för vårdcentraler. Jag föreslår vidare att personalkostnaderna i kostnadsfunktionen uppdateras. I mitt förslag har jag inkluderat kostnaderna för sta- fettläkarna i underlaget vid uppdateringen av personalkostnaderna. Av enkätsvaren framgår att stafettläkare svarar för en femtedel av läkartimmarna och att kostnaderna för stafettläkarna är betydligt högre än kostnaderna för de av landstingen anställda läkarna vid vårdcentralerna. av de små vårdcentralerna i enkätunderlaget har också haft stafettläkare . Jag har vidare med stöd av enkätsvaren i mitt förslag sänkt anta- gandet om antalet besök per distriktsläkare och år från 2 100 till 2 000. Jag har exkluderat kostnaden för lokaler ur beräkningen då lo- kalkostnaderna enligt enkätmaterialet inte har något tydligt sam- band med storleken på befolkningsunderlaget. Utjämningen för övernattningsplatser vid vårdcentraler baseras på antagandet att det vid vårdcentraler som har långt till närmaste sjukhus behövs särskilda platser med jourlinje för patienter med behov av övervakning och observation. Detta antas medföra mer- kostnader för personalens löner. Vårdcentraler som ligger 8 mil eller mer ifrån ett sjukhus anses behöva övernattningsplatser. Behovet antas vara en plats per 1 000 av de invånare som är knutna till vårdcentralen. Jag föreslår efter att ha tagit del av enkätsvaren att merkostna- derna per övernattningsplats uppdateras och fastställs till . Mitt förslag innebär en sänkning i förhållande till dagens schablonkostnad, som är . har gjort en utplacering av övernattnings- platser baserat på avstånden från de fiktiva vårdcentralerna till de fiktivt placerade sjukhusen. Totalt placerar modellen ut 115 över- nattningsplatser i sex landsting. Vid föregående körning placerades 99 platser ut i fem landsting. Jag föreslår att nya utplacering ska gälla som grund för beräkning av merkostnader för övernattningsplatser. Vid utjämningen för ambulanscentraler antas merkostnader uppstå när befolkningsunderlaget är litet och det är långt till närmaste bassjukhus. Vid beräkningen förutsätts ett behov av en 1- bils ambulanscentral. Merkostnader för ambulansstationen antas uppstå vid 1 500 in- vånare, för att därefter avta med stigande befolkning för att helt upphöra vid 10 000 invånare. Jag har med stöd av enkätmaterialet uppdaterat kostnaden för driften av en ambulans. Jag föreslår att antagandet om merkostnad för driften av en ambulans höjs från dagens 2 miljoner kro- nor till . har utifrån placeringen av de fiktiva sjukhusen gjort en ny utplacering av fiktiva ambulansstationer. Inom en radie om från ett bassjukhus anses inga merkostnader för ambulanstransporter uppkomma. Invånare som bor inom 40 kilo- meter från ett fiktivt sjukhus har därför exkluderats vid beräk- Fiktiva ambulanscentraler har därefter placerats ut i tätor- ter med minst 1 500 invånare inom 50 kilometers radie. Beräkningen har resulterat i att 92 ambulanscentraler har place- rats ut med befolkningsunderlag på under 10 000 invånare, vilket innebär en ökning med 3 små ambulanscentraler jämfört med den gällande utplaceringen. Jag föreslår att nya utpla- cering ska gälla som grund för beräkning av merkostnader för am- bulanscentraler. Landstingen ger ersättning till patienter för vissa sjukresor till sjukhus och vårdcentraler. Merkostnader antas uppstå i områden där avstånden för patienterna är längre till dessa inrättningar. Landstingens kostnader för sjukresor beräknas utifrån befolkning- ens avstånd till närmaste fiktiva vårdcentral och sjukhus, med anta- ganden om olika åldersgruppers besöksfrekvenser vid vårdcentraler och sjukhus samt med utgångspunkt från den totala kostnaden för sjukresor i riket. Jag har med enkätsvaren som underlag uppdaterat besöks- frekvenserna för olika åldersgrupper för primärvårds- och sjukhus- besök. har beräknat antalet personkilometer för de olika åldersgrupperna från folkbokföringsorten till närmaste fiktivt utplacerade vårdcentral eller sjukhus. Kilometerkostnaden har där- efter beräknats som en kvot mellan den totala kostnaden i riket, vilken var dryga 2005, och det totala antalet personkilometrar. Jag föreslår att kilometerpriset för sjukresor höjs . Beräkningen har resulterat i att antalet personkilometer för sjukresor till sjukhus har ökat medan de har minskat för resor till vårdcentraler. Anledningen till att antalet beräknade kilometer för resor till vårdcentraler minskar är främst att antalet fiktivt utplace- rade vårdcentraler har ökat. I viss utsträckning har det uppdaterade vägnätet ändrat avståndet till såväl vårdcentraler som sjukhus. Sammantaget minskar antalet personkilometer. Samlat utfall av glesbygdsuppdateringen Resultatet av mina förslag är att 13 landsting får en positiv föränd- ring av glesbygdstillägget. Glesbygdskomponenten omfördelar sammanlagt . Med mitt förslag ökar om- fördelningen till . Förändringen är mest positiv i kronor för som får per invånare. Den största negativa förändringen får med per invånare. I tabell 9.1 redovisas mitt förslag till nya avdrag och tillägg för glesbygdskomponenten jämfört med avdragen och tilläggen i da- gens utjämning. SOU 2007:61 Hälso- och sjukvård Tabell 9.1 Utfall för landstingen av förslagen till förändring av glesbygds komponenten i delmodellen hälso- och sjukvård Nytt tillägg/avdrag, tillägg/avdrag, (kr/inv) (kr/inv) (kr/inv) 9.4Det samlade utfallet av mina förslag för hälso- och sjukvård I delbetänkandet (SOU 2006:84) lämnade jag förslag till föränd- ringar av delmodellen hälso- och sjukvård. beslutade i enlighet med förslaget. Förändringarna införs 2008. I tabell 9.2 nedan redovisas resultatet av mina förslag från del- betänkandet summerat med de ovan presenterade förslagen avse- ende glesbygdskomponenten. Resultatet av den i delbetänkandet avrapporterade uppdateringen av matrismodellerna benämns i ta- bellen nedan Hälso- och sjukvård. Utfallet som presenteras i tabell 9.2 är beräknat som om försla- gen genomförts i utjämningen . får sammantaget den största ök- ningen av standardkostnaden, totalt per invånare, me- dan får den största minskningen av standard- kostnaden, totalt per invånare. Det samlade utfallet av utredningens uppdatering av delmodellen hälso- och sjukvård. Samtliga uppgifter gäller 2007 (kr/inv) (kr/inv) (kr/inv) -15,7 -6,7 -5,1 -8,6 -15,9 -4,2 -13,5 -58,4 -10,2 -1,5 -6,0 -23,2 -14,3 -9,3 -3,2 Enligt mina direktiv har jag att särskilt analysera sjukvårds- kostnaderna i . I mitt delbetänkande konstaterar jag att de faktiska kostnaderna för uppvisar en god över- ensstämmelse med den kostnadsstruktur som antas i utjämningen, om hänsyn tas också till utgående strukturbidrag (tidigare fasta tillägg och tillägg för små landsting). Den då avrapporterade upp- dateringen av kostnadsmatriserna resulterade för i en ne- gativ förändring med per invånare (omräknat till nivå). Den ovan föreslagna uppdateringen av glesbygdskomponenten resulterar i ett ökat tillägg för med per invånare. Den samlade effekten för av mina förslag blir således ett en negativ förändring med per invånare. De faktiska kostnaderna per invånare för hälso- och sjukvården i överstiger de genomsnittliga kostnaderna i riket med per invånare. De samlade bidragen till i den kommunalekonomiska utjämningen avseende hälso- och sjukvård (inklusive de i strukturbidraget ingående tidigare fasta tilläggen och tilläggen för små landsting) summerar, uttryckt nivå, till per invånare. Jag kan därför på nytt konstatera att de faktiska kostnaderna för för hälso- och sjukvård uppvisar en god över- ensstämmelse med den kostnadsstruktur som antas i utjämningen. 9.6Kostnadsstrukturen inom psykiatri och missbruk I direktiven till min utredning anges rörande kostnadsutjämningen för hälso- och sjukvården att delar av kostnadsstrukturen inom landstingens ansvarsområde, exempelvis psykiatrin och missbru- karvården, bör analyseras närmare. En central fråga i detta sam- manhang är om det finns skäl att anta att storstäderna har en tyngre belastning av psykiatri och missbruk än vad som fångas upp av delmodellen för hälso- och sjukvård. I delmodellen hälso- och sjukvård ingår en kostnadsmatris som fångar upp skillnader i faktisk sjuklighet för nio vårdtunga grupper av patienter. En av dessa vårdtunga grupper är övriga psykoser. Gruppen övriga psykoser innehåller bl.a. personer med psykiska störningar orsakade av alkohol eller narkotika. En annan av de vårdtunga grupperna i kostnadsmatrisen är schizofreni. En förut- sättning för att patienter med psykiatriska problem eller miss- bruksproblem ska fångas upp i någon av de två ovan nämnda grup- perna är dock att patienterna behandlats inom slutenvården. En annan kostnadsmatris i hälso- och sjukvårdsmodellen fångar upp demografiska och socioekonomiska skillnader. I viss utsträck- ning fångas patienter med psykiatrisk eller missbruksproblematik upp i denna kostnadsmatris, och det även om patienterna endast behandlas i den öppna vården. Den större belastningen av psykiatri och missbruksproblem som finns i storstadsregionerna fångas alltså åtminstone delvis upp av de två kostnadsmatriserna i den befintliga delmodellen hälso- och sjukvård. Min analys har därför främst inriktats på att utröna om det finns grupper inom slutenvården som har psykiatriska problem eller missbruksproblem men som inte fångas upp av de två ovan nämnda vårdtunga grupperna. har på mitt uppdrag med utgångs- punkt i data från utrett hur många personer med psykiatriska eller missbruksrelaterade diagnoser inom den slutna vården som inte finns med i de vårdtunga grupperna samt beräknat vårdkostnaderna för dessa patienter. Ett större antal patienter utanför dessa grupper skulle alltså motivera en översyn av delmo- dellen, och en eventuell komplettering med flera vårdtunga grup- per. analys visar att det finns ett icke obetydligt antal pati- enter inom slutenvården med diagnoser som relateras till psykiatri eller missbruk som inte fångas upp i diagnosgrupperna övriga psy- koser respektive schizofreni. En del av dessa patienter fångas inte heller upp i någon av de övriga vårdtunga grupperna som ingår i matrismodellen. De genomsnittliga kostnaderna för dessa patient- grupper är i vissa fall ungefär på samma nivå som kostnaderna för ett antal av de vårdtunga grupperna. Det kan således finnas anledning att eventuellt komplettera matrismodellen. Ett problem i sammanhanget är dock att en för- ändring av denna modell kräver att även kostnaderna för andra dia- gnosgrupper som inte omfattas av matriserna prövas i relation till kostnaderna för de befintliga grupperna. Det är heller inte möj- ligt att på ett enkelt sätt lägga till en vårdtung grupp i matris- modellen, eftersom hela modellen då påverkas. matrismodellen med nio vårdtunga grupper är framtagen efter ett omfattande utredningsarbete, som även inkluderat kontakter och förankring med den medicinska professionen. Till stor del vårdas patienter med psykiatriska problem eller missbruksproblem sker inom den öppna vården. Idealt sett borde även öppenvårdsregistret inkluderas när antalet vårdtunga grupper tas fram. Registreringen av patienter i öppenvården är dock långt ifrån komplett och av varierande kvalitet. Jag påpekar i mitt delbe- tänkande (SOU 2006:84) att det är angeläget att och Kommuner och Landsting i det pågående gemen- samma arbetet med att förbättra uppföljningen inom hälso- och sjukvården, ger prioritet åt frågan om sjukvårdshuvudmännens re- gistrering av patienter inom öppenvården. Sammanfattningsvis kan jag konstatera jag inte har haft tillgång till ett underlag som möjliggjort att föreslå förändringar av matris- modellerna i delmodellen hälso- och sjukvård. Jag anser därför att Statskontoret inom ramen för myndighetens kommande uppdrag att löpande följa upp den kommunalekonomiska utjämningen bör prioritera ett utvecklingsarbete av delmodellen hälso- och sjukvård. 9.7En genderanalys av sjukvårdsmodellen I kommittéförordningen (1998:1474) föreskrivs bl.a. att om försla- gen i ett betänkande har betydelse för jämställdheten mellan kvin- nor och män, ska dessa konsekvenser anges i betänkandet (15 § kommittéförordningen). I utredningens delbetänkande (SOU 2006:84) presenterade jag som nämnts inledningsvis ett förslag till uppdatering av kostnads- matriserna för ej vårdtung befolkning respektive vårdtung be- folkning i delmodellen hälso- och sjukvård. Uppdateringen gjor- des baserat på vårdkonsumtionen i 2004. I den nu gällande delmodellen är kostnadsmatriserna baserade på vård- konsumtionen . Fördelningen av vårdkostnaderna i används i den kommunalekonomiska utjämningen för hälso- och sjukvården som rikslikare. Detta innebär bl.a. att kostnadsrelationerna mellan de olika grupperna vid utjämningen förutsätts vara desamma som i i samtliga landsting. Det bör understrykas att den kommunalekonomiska utjäm- ningen inte öronmärker medel för enskilda grupper av brukare eller Fördelningen av vårdkostnaderna i utjämningen är såle- des inte på något sätt normerande för landstingen. Mina förslag kan därmed heller inte anses ha betydelse i ett genderperspektiv. Där- emot kan frågan om vårdkonsumtionens fördelning mellan kvinnor och män, och eventuella förändringar av denna fördelning , ha ett allmänt intresse. I bilaga 12 redovisas en genderanalys för sjukvårdsmodellen uppdelad på de två kostnadsmatriserna ej vårdtung befolkning re- spektive vårdtung befolkning. Analysen visar bl.a. att kvinnornas sjukvårdskostnader generellt sett är högre och upp till omkring 70-årsåldern. De högre sjukvårdskostnaderna för kvinnor mellan kan till stor del förklaras av barna- födande. Männens kostnader är högst i de yngsta åldrarna samt i de allra äldsta. Vad gäller de vårdtunga grupperna är kostnaderna rela- tivt likartade mellan män och kvinnor generellt sett. 10Samlade effekter för kommunerna av utredningens förslag I det följande redovisas och kommenteras de samlade ekonomiska effekterna för kommunerna av mina förslag. Motsvarande redo- visning för landstingen finns i kapitel 9.