sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Till exempel är professionens obenägenhet att förändra sig en faktor, man gör gärna på ett sätt därför att man alltid har gjort så. Det finns studier som visar att bara av det som görs inom vården är kliniskt beprövat, resten är beprövat av rutinerna. Också ekonomin kan spela roll, tydliggjorde . från HSO lyfte fram maktperspektivet som en viktig aspekt. Det finns ett spel mellan flera av aktörerna som kämpar om utrymmet på hälso- och sjukvårdsmarknaden. Det finns också en gammal konflikt inbyggd mellan läkare, administratörer, politiker och patienter där man ofta byggt allianser och spelat ut Det är en viktig aspekt när man diskuterar mångfald och prioriteringar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det finns aktörer som alla har olika intressen och de kommer ibland i konflikt med varandra och det är viktigt att synliggöra. Till exempel är läkemedelsfabrikanternas intresse att öka sina marknadsandelar och det är inte alltid enkelt att förena med andra aktörers intressen, vilket leder till en konflikt. Vems intressen ska man tillgodose? Och enligt vilka principer ska man bestämma? Det är frågor som bör ställas konstaterade . från Kontaktforum lyfte frågan om att det fak- tiskt finns ett vårdbehov hos människor även om de inte är sjuka i medicinsk bemärkelse. Utöver den medicinska aspekten på vård finns det andra typer av vård. Äldre kan till exempel behöva vård även om de inte är sjuka. Likaså finns det kriminella och missbrukare som behöver vård utan att de är sjuka i medicinsk bemärkelse. Det finns också människor som behöver vård och avlastning för att de tar hand om anhöriga. Detta visar hur medicinens och sjukvårdens mål har förändrats över tiden. Dessa vårdbehov är en relativt ny företeelse och både sjukvårds-, omsorgs- och behovspanoramat förändras över tiden. Om man dessutom ser till länder i tredje världen så ser bilden helt annorlunda ut, förklarade instämmande. från Röda Korset ställde frågan om vilka krav på mångfald man kan ställa på den solidariskt finansierade delen av vård- och omsorgsmarknaden, utifrån att man betalar en allt större del privat? En fråga är också hur det är kopplat till autonomi och självbestämmande? Vi är alltmer på väg mot en blandad modell med en kombination av offentlig och privat finansiering. Det finns en växande marknad för tjänster som man själv betalar för, via sjukvårds- försäkringar, även om det finns en stark poäng i den solidariskt finansierade modellen. Individens vilja och förmåga att betala blir allt viktigare. I detta fall är det viktigt att problematisera kring mångfald och kanske också differentiera diskussionerna, tydliggjorde . från förklarade att man med en mång- fald av aktörer når större grupper av människor. Ett värde av mångfald inom vård och omsorg är att man lättare kan nå den grupp av människor som faktiskt efterfrågar mindre vård än vad de har behov av. Med en ökad mångfald är det lättare att nå dessa människor som man kanske inte skulle nå med endast en aktör på marknaden. I prioriteringsutredningen skrev vi om att folk har behov av sådant som de inte efterfrågar och att de efterfrågar sådant som de inte har behov av. Frågan är om detta förutsätter att det måste vara många aktörer, eller om det kan vara en? Det är inte säkert att det är antalet aktörer på marknaden som avgör hur väl man fångar upp de som efterfrågar för lite vård, det kan vara en fråga om vilka instruktioner som ges. Det kan också vara tröghetsmekanismer som gör att man som läkare bara når de patienter som kommer till mottagningen, förklarade . från delegationen för mångfald inom vård och omsorg ställde frågan om behovet av mångfald är olika beroende på var man är i det spektrum av vård och omsorg som finns? Är det viktigare med mångfald där man har långvariga relationer som i exempelvis habilitering, omsorg och kronisk sjukdom än vad det är i mer högspecialiserad sjukvård? Om man utgår från behov kan man se att behoven är olika beroende på om man till exempel är kroniskt eller akut sjuk. Vissa behov bör tillgodoses av en mångfald av aktörer, medan andra kräver specialistvård där mångfald inte är ett behov, svarade . Att mångfald inte är ett behov inom högspecialiserad vård bekräftade också från HSO. Han förklarade att man till exempel inom barnhjärtkirurgi och inom behandling av cystisk fibros istället satsat på centralisering för att samla specialist- kompetenser. är riksdagsledamot och talade om äldres verk- lighet och behov av värdighet. inledde sitt anförande med att tala om alla människors lika värde, oavsett vem man är. När vi föds är vi människor som mest lika varandra; vi ser ungefär likadana ut, väger ungefär lika mycket och saknar ett språk. Ju äldre vi blir desto mer olika varandra blir vi, men vi ska ändå ha lika värde. En fråga som ställde sig var ändå om alla människor har lika värde och om äldre har samma värde som yngre? Att vara delaktig i samhället och i samhällsutvecklingen ger värde. beskrev det 1947 i Längs det svenska åld- randets kungsväg ungefär som att man som åldring förlorat sin tidigare givna plats i samhället i och med att man inte längre deltar i arbetslivet. Åldringen har också frikänts förmågan att ta hand om och fostra barnbarnen. Efter pensionen kan man se det som om människan går från att vara någon till att vara ingen, bara pensio- när. finns det också en föreställning i arbetslivet om att äldre kan vara långsammare i sitt arbete, men studier har visat att det uppvägs av den ökade erfarenheten som kompenserar en lång- sammare inlärningsförmåga. De äldres värdighet förloras inte bara av förlusten av arbetet. Det handlar också om att man kanske inte längre får köra bil, kan betala sina räkningar, inte kan bädda sängen eller inte kan sköta sin hygien. Även utseendet förändras och ibland kan man tvingas att flytta från sitt hem. De äldre kan också mötas av kränk- ningar från andra och brist på respekt för den människa som den äldre faktiskt är. För den som arbetar med äldre är det viktigt att beakta bemötandet man ger den äldre. Ett sätt för personalen att få en mer personlig relation till den äldre och en bild av hur denne har varit och levt tidigare är att använda gamla bilder på den äldre, vil- ket man har använt sig av i vissa äldreboenden. Äldre vill, precis som alla andra, ha autonomi och självbestäm- mande över sin vardag, oavsett om de bor hemma eller på institu- tion. Hemma ser många att de har ett självbestämmande tills vård- personalen i vissa fall tar över värdskapet och den äldre närmast blir gäst i det egna hemmet, för att inte säga fånge. I det särskilda boendet är omständigheterna lite annorlunda. Man måste ta hänsyn till grannar, grannar som man själv inte har valt och som man kan- ske inte har något gemensamt med. Det egna hemmet står för autonomi, livskvalitet och värdighet, medan vissa institutioner står för ett misslyckande. Detta är något man måste ändra på. Även om det inte går att skapa ett äkta hem i s.k. särskilt boende så går det att avinstitutionalisera det genom att avlägsna sådant som signalerar sjukhus eller institution. Här spelar också personalen en viktig roll, de ska inte bara använda sina vetenskapliga färdig- heter, utan också ge omsorg och se den äldre som den människa hon är. Det är viktigt med social gemenskap och här kan också samarbetet med frivilliga spela en stor roll. från lyfte frågan om den ekonomiska konflikt som finns mellan å ena sidan rättighetslagstiftningarna i LSS i LAS och å andra sidan Hälso- och sjukvårdslagen där det inte finns någon rättighetslagstiftning. Borde vi i göra som våra grannländer och Dan- mark och skapa en rättighetslagstiftning där patienten ska ha rätt till hälso- och sjukvård? Det är inte bra med rättighets- och skyldighetslagstiftningar som krockar, instämde och konstaterade också att Hälso- och sjukvårdslagen är skriven i då många vårdades på sjukhus och då man inte förutsåg fri rörlighet för patienter inom EU. från Edsätras vänner förklarade att det finns ett problem i att kommunerna och biståndsbedömarna bedömer så olika. Det är människor med väldigt olika omsorgsbehov som flyttar in till äldreboendena och ofta kräver biståndsbedömarna att den äldre ska vara multisjuk för att få flytta till ett äldreboende. Vad ska man göra när biståndsbedömarna inte låter den äldre flytta till ett äldreboende medan den fortfarande kan ha glädje av att bo på ett sådant? I äldreboendedelegationen ska vi följa upp hur de pengar som har gått till utökning av platser i särskilda boenden har använts. ligger ärendet hos EU, eftersom pengarna är en subvention. Vi måste skapa förutsättningar för de äldre att flytta när de själva känner att det är dags. Man flyttar inte från det egna hemmet förrän man känner att det är dags och ska det också gå att flytta, menade . från lyfte frågan om varför den modell man har i , där de äldre själva kan bestämma vilken typ av tjänster som de vill få utförda, inte kombineras med ett kund- eller brukarval? Varför har vi inte kommit längre ute i kommunerna när det handlar om att både välja utförare och vilka tjänster som ska utföras? Ideologier har tidigare legat i vägen, men finns en större poli- tisk samsyn. Det finns så många som har personliga erfarenheter av närstående som behöver omsorg att man ser att resurserna är fel använda. Det blir fel både för den äldre och för bistånds- bedömaren och hemtjänstpersonalen som måste känna sig otill- fredsställda med sitt arbete. Det är tungt att inte kunna känna att man gör rätt saker för dem man möter i sitt arbete, vilket också gör det till en arbetsmiljöfråga, förklarade . från HSB tydliggjorde kravet på en kund- valsmodell för att mångfalden ska spela någon roll och öka kvalite- ten i vård och omsorg. För att man ska få en mångfald som verkligen gagnar de äldre krävs det att man har en kundvalsmodell, som faktiskt är den enda modell där man konkurrerar med sin kvalitet, underströk . gav en avslutande kommentar och förklarade att det är positivt att det finns en gemensam vilja att se över lag- stiftningen inom äldreomsorgen. Hon menade också att det är vik- tigt att de samlade erfarenheterna tas in i äldredelegationen. är docent i socialantropologi och arbetar vid Karo- linska institutet och . gav med en kombination av konkreta fallbeskrivningar och några grund- läggande begrepp sin syn på vård över kunskaps- och kulturgränser. För att reda ut skillnaderna mellan det synliga och det osynliga i kroppen har de engelska begreppen illness och disease visat sig användbara. Begreppen introducerades för att skilja mellan å ena sidan patientens subjektiva upplevelse och förnimmelse av sjukdom och lidande som finns rotad i en viss situation och kultur, dvs. illness och å andra sidan den biomedicinska synen på avvikande tillstånd i olika organs struktur och/eller funktion, dvs. Med två exempel kan man visa hur det vi uppfattar som självklart och ser som god hälso- och sjukvård kan innebära stora problem för människor med andra kunskaper och annan kulturell bakgrund: I l l n e s s D i s e a s e Bland extremfallen i figuren ovan, där man har illness utan disease finns exempelvis de turkiska invandrarkvinnor som ofta hade värk i kroppen och som lärde känna i sitt fältarbete inför avhandlingen eller bakterier. Värken hos dessa kvin- nor kunde bero på belastning av olika slag men också på den s.k. svenska värken, vilken man fick för att man längtade hem och var allmänt nedstämd och desorienterad i det nya landet. När kvin- norna sökte hjälp för sin värk fick de reda på att det inte fanns något fel i kroppen. När de efter att ha sökt olika medicinska experter reste hem till sina läkemän i byn därhemma, blev de genast mycket bättre. De andra extremfallen till höger, disease utan illness, har direkt med den hälsokontrollerande verksamheten att göra och en upp- fattning om att man inte är sjuk om man inte känner sig sjuk. Ett exempel är två syskon som bar på ett androgenitalt syndrom, men som inte hade några symtom och därför ansågs helt friska av för- äldrarna. När läkaren ställde diagnosen avfärdades den till och med som farlig. När symptom uppstod tolkade föräld- rarna det som att läkaren genom att säga att barnen var sjuka, när de inte var det, faktiskt hade satt sjukdomen på barnen. Önskemålen om hur man ska bli bemött inom vården skiljer sig åt och ger upphov till frågor för reflektion; frågor om kommunika- tion, evidensbaserad medicin och autonomi och ansvar är viktiga i dessa sammanhang. En grundläggande förutsättning för en bra vård är tillit och hur avgörande tilliten till en viss vårdform egentligen är för läkande har vi inte så djupa kunskaper om . I bok som bot diskuteras bland annat placebofenomenet och rum. En etisk fråga att ta ställning till är autonomi för en sjuk patient i förhållande till experthjälp. Autonomibegreppet har allt- mer kommit att stå för något positivt, men det finns också problem med exempelvis patienter som inte kan välja, vilket visats i studier om patienters rätt. Enligt medicinsk tradition skall läkaren göra allt för att utifrån sina medicinska kunskaper hjälpa patienten, men med individper- spektivet och patientens rätt inom hälso- och sjukvården har man öppnat för en motsättning vid behandling av svår sjuk- dom. När man tänker på etnisk mångfald finns det några svåra frå- gor som är kopplade till bland annat: individuellt anpassad information, med följden att information alltid kommer att tolkas utifrån speciella kunskaper och livser- farenheter i en kultur, möjligheten att välja behandlingsalternativ, vilket i vissa fall kan innebära att resa till ett hemland där betrodda magiker och läkemän med helt andra sätt att se på sjukdom och behandling tar sig an utvecklingen och ger behandlingar eller råder personen att göra något som man kanske inom svensk sjukvård anser helt förkastligt, möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opi- nion, kan gälla alternativa bedömningar av olika läkemän och kvinnor utanför svensk kontroll. Det är inte bara människor som kommer från andra länder som ser möjligheter i andra behandlingsval. Det har visat sig att människor överlag alltmer använder sig av alternativa och komplementära behandlingsmetoder vid sjukdom. För att på ett mer organiserat sätt möta sådana strömningar har man i västvärlden nu börjat skapa forskningscentra där man söker kunskap om olika behandlings- metoder utanför skolmedicinen, för att kunna integrera dem i vardaglig hälso- och sjukvård. På KI finns Osher () där man nu har påbörjat forskning med tre huvudsakliga inriktningar: Forskning om verkningsmekanismer och effektivitet för behand- lingsmetoder som inte är representerade i den etablerade hälso- och sjukvården. Forskning gällande integration av biologisk och psykologisk kunskap av relevans för fysisk och psykisk hälsa. Samhällsvetenskapligt och/eller folkhälsovetenskapligt inriktad forskning kring användande av integrativ medicin. förklarade slutligen att en diskussion om mångfald i vården naturligtvis måste utgå ifrån att den svenska sjukvården redan är på väg att utveckla en mångfald av vårdformer, men att kunskaperna om hur den ska hanteras i praktik, regelverk och utbildning blir en stor utmaning för framtiden. från delegationen för mångfald inom vård och omsorg konstaterade att det som händer på Institu- tet verkligen är nytänkande och hon frågade : Vilka attityder möts ni av? förklarade att det är ett helt och hållet nytt område och i och med forskningen kring placebo, också internationellt, så har man fått ett helt nytt sätt att se på människan. Det finns ett intresse för placebo och dess påverkan på vår hälsa och vårt läkande. Det anses å ena sidan oetiskt att använda sig av placebo i form av tabletter, men å andra sidan har en hoppfull och entusiastisk läkare precis samma effekt och det är det ingen som sätter sig emot. Jag hoppas att den här satsningen verkligen ska få ringar på vattnet, menade . från Vidarkliniken konstaterade att mångfalden inom vården kommer att öka. har över hälften av de nylegitimerade läkarna i utländskt påbrå. Kulturen och traditionen är en helt annan, och likaså språket skiljer sig åt. Det medför en inbyggd utveckling av mångfalden. Det gavs också ett inlägg om att det finns en mångfald av kunskap som man måste beakta när man pratar mångfald inom om vård och omsorg. Det finns mycket kunskap i synnerhet inom omvårdnad som håller på att bli beforskad, men som först måste bli accepterad. I det forskningsprojekt som drivs på finns det omvårdnadsforskare med. Det finns också fysioterapeuter och andra som arbetar med människan på ett annat sätt än tra- ditionella läkare, förklarade . är från Berghemmet Vuorikoti ekonomisk förening i , som driver finska hemtjänstteamet. Hon berättade till- sammans med från kooperativet i om hemtjänst på hemspråket för personer med utländsk här- komst. I finns det omkring fem olika språkgrupper där beho- vet av omsorg på hemspråket är stort. Mellan ökade antalet personer från 69 701 till 72 457, en ökning med 2 756 personer. Av dessa hade 1 640 personer utländsk bak- grund. Sverigefinnar kom huvudsakligen till som arbets- kraftsinvandrare . I finns det ca 20 000 sverigefinnar och av dessa är över 2 000 personer . Gruppen ökar snabbt och man ser en boom av språkgruppen. Många av sverigefinnarna har ett rikt föreningsliv, men det finns också mycket ensamhet i gruppen. För sverigefinnar har bland annat det sverigefinska seniornätverket identifierat behov av information, hemtjänst och äldreboende/demensavdelning på finska, vilket man har uppvaktat kommunalpolitiker och berättat om. Berghemmet – Vuorikoti ekonomisk förening bildades med avsikt att sälja hemtjänst, servicetjänster och ledsagarservice i med närkommuner. var några stadsdelar i kunder, men avtalen sades upp 2004 efter politisk ovilja och problem med facket. skrev Berghemmet ett nytt avtal med stadsdelsförvaltning och man har bildat ett nätverk av medarbetare med vårdkompetens som väntar på att få börja arbeta. Assyrier och syrianer kom huvudsakligen till från bland annat , , och . I finns det ca 10 000 assyrier och av dessa är mer än 500 personer . Många av assyrierna har svårt att kommu- nicera på svenska och många är analfabeter vilket gör att de har svårt att lära sig ett nytt språk. Svårigheterna att kommunicera på svenska ger en begränsad rörelsefrihet och skapar ensamhet. Bland assyrier finns ett behov av både äldreboenden, hemtjänst och en träffpunkt eller dagverksamhet, där dagverksamheten kan fungera som en länk mellan de äldre och . Ett problem som lätt uppstår är missuppfattningar i språket, vilket leder till fel förvänt- ningar bland de äldre. Kooperativet bildades utifrån de behov som identifierats, såsom att sälja hemtjänst, servicetjänster och ledsagar- service i . sades avtalen med stadsdels- nämnden i upp. har lagt ut sina servi- cetjänster på entreprenad, men problemet är att det inte finns några assyrier i . är kooperativet vilande i väntan på uppdrag. gjordes en kartläggning bland äldre assyrier och sverigefinnar som visade att det bland de tillfrågade var av assyrierna och av sverigefinnarna som ville få hjälp och stöd på sitt modersmål. Kartläggningen visade också att av sverigefinnarna behöver språkhjälp i kontakten med kommunens äldreomsorg. tycks behoven av omsorg på assyriska och finska öka än mer. klarar att de känner sig som mellanrumsaktörer, de agerar på en marknad och tillgodoser behov som de befintliga strukturerna inte tillgodoser. Kooperativens framtid är kopplade till den sociala eko- nomins framtid och de fyller rummet mellan det offentliga och pri- vata. Per arbetar vid Prioriteringscentrum och talade på temat etik, prioriteringar och eget ansvar, samt om konflikten mellan de olika principerna för prioriteringar. Prioriteringar handlar i grunden om att välja, helst på ett med- vetet och rättvist sätt. Så länge som inte alla behov och önskemål i ett samhälle är tillfredställda, tvingas vi att välja hur offentliga lik- som privata resurser ska användas på bästa sätt. I har vi tre grundprinciper (prop. 1996/1997:60) som ska gälla för priorite- ringar inom hälso- och sjukvård. Det handlar om en etisk platt- form som utgår från människovärdesprincipen, behovs- och soli- daritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Hur skall då dessa principer omsättas i praktiken, hur ska målkonflikter hante- ras, vilken typ av beslutsunderlag behövs och vem skall ansvara för att göra prioriteringarna? Det finns fyra olika villkor som ska vara uppfyllda för att prioriteringsbeslut ska uppfattas som legitima. Det handlar om relevans, offentlighet, överklagande/omprövning och genomför- ande. En första förutsättning för att beslut ska vinna allmänt stöd är att vårdpersonalen uppfattar arbetet och resultatet som rimligt och korrekt, dvs att det finns en intern legitimitet. Sedan kommer en process för att allmänheten ska känna förtroende för de priorite- ringar som ofrånkomligen görs i sjukvården för att uppnå extern legitimitet. Prioriteringscentrum kommer med en rapport där man arbetat fram en modell för hur prioriteringar ska göras och där man utifrån människovärdesprincipen, behovs- och solidaritets- principen och kostnadseffektivitetsprincipen väger samman pati- entnyttan och effekten av åtgärder. När det handlar om etik och prioriteringar utifrån ökad mång- fald bör individualismens frihet ställas mot kollektivismens rättvisa. Kollektivismen kan utvecklas till ett totalitärt system med tvång och förtryck och med monopol som hotar nytänkande och person- liga initiativ. Individualismen kan å sin sida utvecklas till egoism som leder till kaos, och en okontrollerad mångfald kan hota den enskildes trygghet. Det är också viktigt att man definierar vad som menas med ökad mångfald, och man bör vara medveten om att det kopplat till styrkan i incitament vid mångfald också finns ett hot mot rättvisan. Vårdgivare som enbart riktar sig till grupper med speciella egenskaper vad gäller etnicitet, religion etc kan till exem- pel göra sig skyldiga till diskriminering. Avslutningsvis gav Per ett citat från proposition 1999/97:60: Ett prioriteringstänkande i hälso- och sjukvården är en ständigt pågå- ende process där det måste finnas en beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet. En inledande reflektion efter Per anförande var att prio- riteringar används ofta som ett positivt honnörsord och inte som ett val. Det är ofta det går att läsa i t.ex. protokoll att vi priorite- rar, men inte vad man prioriterar det framför. Vi försöker göra det tydligt i vårt arbete. Prioriteringar handlar om rangordningar och när det handlar om bortval, utrensningar och kvalitetsförsämringar så handlar det om ransoneringar. När man berättar att man arbetar med prioriteringar är det snarare negativa attityder man möts av, kunde konstatera. konstaterade att mycket handlar om politik när det gäller prioriteringar. Jag tror att man på ett rättvist sätt kan begränsa det offentliga åtagandet, men det finns ett problem som har med politik att göra. I prioriteringsutredningen diskuterades det om man kunde göra ett basic package, som det offentliga skulle svara för. Ville man ha ytterligare vårdtjänster så skulle man få betala det själv. Problemet var då att man inte kunde få moderater och socialdemokrater att komma överens om vad som skulle ingå i baspaketet, menade . Det kan vara privat utfört och offentligt finansierat bara kvali- tetskriterierna är tydliga och spelreglerna är väldefinierade. Vi måste också definiera spelreglerna eftersom det finns ett stort utrymme för tillfälligheter och variationer inom systemet, fort- satte . Per gav en kommentar till inlägg. Vi har gjort en genomgång av ungefär 30 olika hjälpmedel i de olika landstingen och konstaterat att en tredjedel är offentligt finansierade, och en tredjedel är privat finansierade, och en tredjedel är både offentligt och privat finansierat.