sou · GWB37 · 2008-02-28 00:00:00 — Jag menar att det finns anledning att förstärka de nationella resurserna till detta område för att göra dem mer tillgängliga för forskning. Som framgått är det Dagmarmedel, sjukvårdshuvudmän- nen och som via Beslutsgruppen svarar för huvud- delen av de nationella kvalitetsregistrens finansiering. Kommuner och Landsting (SKL) administrerar den partssamman- satta beredningsgruppen och utbetalningen av beviljade medel. SKL bedömer att ett resurstillskott omfattande behövs för att vidareutveckla och förädla registren. Jag delar denna bedömning och föreslår ett förstärkt stöd. För att denna åtgärd ska få en optimal effekt krävs att IT- systemen i hälso- och sjukvården i sin helhet utvecklas mot att bli kompatibla och användarvänliga. Det är angeläget att kvalitets- register som omfattar läkemedel och medicintekniska produkter Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg snabbt harmoniseras sinsemellan, nationellt och gentemot sjuk- vårdens datasystem. De skulle då inte bara generera forskningsdata utan också data för regulatoriskt bruk och utgöra en infrastruktur för kliniska prövningar. Allt är konkurrensfördelar i ett europeiskt perspektiv. Åtgärden bör till hälften finansieras via statsbudgeten och till häften av nuvarande finansiärer. Medlen bör fördelas av Besluts- gruppen för . Utveckla universitetssjukhusen som nav för den kliniska forskningen Universitetssjukhusen är den naturliga platsen för forskning och utveckling och måste ligga i framkant vad gäller infrastruktur. Den ekonomiska press som universitetssjukhusen är utsatta för och som lett till budgetunderskott och sparbeting har successivt trängt undan de nödvändiga investeringar som krävs för ledande vård, forskning och utveckling. Därför bör forskningsresurser och tjänster för forskare nu i första hand styras till universitetssjukhusen, som också måste få ett accentuerat ansvar för implementeringsarbetet gentemot övrig hälso- och sjukvård. Primärvårdens forskningsanknytning måste stärkas eftersom det är här flest patienter tas om hand. Denna forskning liksom alla annan klinisk forskning bör ske under medverkan av universitetssjukhusen. För en verksamhetschef vid ett universitetssjukhus bör egen forskarmeritering vara en självklarhet. Även om samverkan mellan universitet och landsting anses fungera bra på en övergripande nivå så behöver det gemensamma ansvaret förtydligas och uppföljningen av forskningsverksamheten skärpas. Jag avser att återkomma till frågan om universitetssjukhusens huvudmannaskap i mitt slutbetänkande. Det är viktigt att påpeka att det nuvarande delade ansvaret för och finansieringen av forskning inte är ändamålsenligt för den kliniska forskningen och dess implementering i vården. Jag konstaterar att de länder som hävdar sig väl inom den kliniska forskningens område har ett samlat huvudmannaskap för universitetssjukhusen. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Utvecklingen på denna punkt bör finansieras genom ALF- och landstingens FoU-medel. Också ett ökat ansvar från statens sida krävs för att göra universitetssjukhusen till ett akademiskt centrum för utbildning, forskning samt hälso- och sjukvård. Detta ansvar kan bl.a. tas genom inrättandet av de tidigare beskrivna tjänsterna med tid för forskning. Regionala forskningscentra blir allt viktigare Jag ser landstingens egna satsningar på FoU som ett tecken på ett positivt engagemang – också uttryckt i politisk vilja – när det gäller verksamhetens framtida utveckling. Intrycket är att man generellt sett uppfattar forskningen både som en strategisk resurs och ett verktyg för att förbättra hälso- och sjukvården och att man är beredd att avsätta resurser för detta. Denna attityd är en grund- läggande faktor för att den svenska kliniska forskningen ska utvecklas i positiv riktning och den måste givetvis förvaltas väl. Den forskning som bedrivs utanför universitetssjukhusen har en viktig funktion i att stimulera forskningskulturen i hälso- och sjuk- vården och att verka för att sektorn blir mer förändringsbenägen när det gäller att ta till sig ny kunskap. Forskarna vid dessa regionala centra har därmed en strategisk roll när det gäller att stärka implementeringen och kunskapsuppbyggnaden. Delar av läkarutbildningen sker numera utanför universitets- sjukhusen, vilket ytterligare pekar på vikten av en bred forsk- ningsförankring över hela landet. Allt fler patienter tas dessutom om hand utanför universitetssjukhusen och för att kunna involvera dem i forskningsprojekt behövs regionala forskningscentra med hög kvalitet. En förutsättning är att dessa centra är knutna till och aktivt samverkar med ett universitetssjukhus. Den modell som tillämpas i – med ett antal regionala kliniska forskningscentra knutna till universitet och finansierade i samverkan med landstingen – är särskilt intressant och kan utgöra en förebild. Infrastrukturen – forskarens miljö och verktyg Den kliniska forskningen påverkas av att sjukvårdsverksamheten privatiseras Med en ökad privatisering av inte bara primär- och öppenvård, utan också av större sjukhus och medicinska specialområden, måste man fråga sig hur den kliniska forskningen påverkas av att sjukvårds- verksamhet privatiseras. Privata entreprenörer och investerare erbjuder en kostnadseffektiv sjukvård av god kvalitet. Eftersom landstingen med sitt forskningsansvar är de helt dominerande köparna av dessa tjänster finns också en skyldighet att bevaka och följa upp forskningsperspektivet. I diskussionerna med landstings- ledningarna framhålls att detta kan lösas genom tydliga och bindande avtal där även forskningsansvaret och tillgången på patientmaterial och prover ingår i de uppgörelser som träffas. Det är tveksamt om det finns kompetens som säkerställer att så sker. En akademiskt stark kärna kan inte utvecklas i en privat vård- givares verksamhet, då företag är inriktade på att leverera vård- tjänster i en löpande verksamhet och inte fokuserar på de lång- siktiga och osäkra åtaganden som en forskningsverk- samhet innebär. Vissa forskningssvaga områden är därför olämpliga att lägga ut på entreprenad. Hit hör psykiatrin, men även allmän- medicinen (primärvården). I finns långt framskridna planer på upphandling av den psykiatriska vården och den psykiatriska universitets- kliniken i . Från verksamhetshåll menar man att detta kommer att medföra en splittring av verksamheten. Detta får negativa konsekvenser för klinisk forskning liksom för rekrytering av forskare och för grundutbildningen av läkare. Forskarnas oro handlar bl.a. om att psykiatrin ska missgynnas ytterligare i forsk- ningshänseende och att detta i sin tur drabbar vårdens utveckling och därmed patienterna. Journalsystemet blir t.ex. inte öppet för forskningsändamål. Jag delar denna oro kring vad en privat driven verksamhet kan innebära för den kliniska forskningens del. Detta gäller särskilt verksamhet bedriven på universitetssjukhus, eftersom man här har ett samlat ansvar för såväl vård, forskning som utbildning. Med en splittrad organisation blir dessa uppgifter svåra att fullgöra. Man kan befara en kvalitetsförsämring för såväl forskning som utbild- ning och därmed även för vården. 7Forskningens hälsoperspektiv och implementering Inom hälsoområdet finns flera stora uppgifter att lösa, både i vårt eget land och i ett globalt perspektiv. allt äldre befolkning, de stora folksjukdomarna och ojämlikhet i hälsan utmanar forskarna här hemma. I de fattiga delarna av världen väntar andra problem – framförallt i form av utbredda infektionssjukdomar – på en lösning. Med de utmärkta förutsättningar som den svenska kliniska forskningen har, är prognosen för ett framgångsrikt arbete god i båda perspektiven. Den kliniska forskningen är ett viktigt verktyg för att hantera de förändringar som framtiden kommer att kräva av det svenska samhället. Den är också en resurs som i samverkan med forskare från andra länder starkt kan bidra till en ökad global hälsa, fattigdomsbekämpning och en tryggare framtid för oss alla. Förutsättningen är att de resultat som forskningen producerar får ett bättre genomslag. Den svenska forskningsfinansieringen uppvisar en splittrad bild. Detta gäller framförallt det medicinska forskningsområdet där det finns ett mycket stort antal finansiärer med olika ändamål och med olika principer för hur resurserna fördelas. Om man ser till hela den medicinska forskningsprocessen – från grundläggande explorativ forskning, via experimentell och klinisk forskning till kliniska prövningar och implementering (figur 7.1) brister det i många stycken. Grundläggande forskning har en tydlig finansiering via och flera fonder och stiftelser. Den kliniska forskningen stöds i första hand av landstingen via och FoU- medel, medan kliniska prövningar finansieras av industrin. Folkhälsoinriktad forskning stöds i första hand av Forskningens hälsoperspektiv och implementering för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Forskarinitierade kliniska studier och implementering har ingen tydlig finansiär. Figur 7.1 Forskningsprocess och finansieringsprioritering Den medicinska forskningen har förändrats och är inte längre ämnesbaserad. Den rör sig i stället över många områden och ett projekt kan omfatta allt från molekylärbiologiska experiment till kliniska prövningar. För att genomföra ett kliniskt forsknings- projekt krävs ett ökat samarbete mellan forskare med olika bakgrund och från olika forskningsområden. Den nuvarande orga- nisationen för medicinsk forskning och forskningsfinansiering skulle därför behöva ses över och organiseras utifrån ett bredare hälsoperspektiv. för medicin inom har därför i sitt underlag till kommande forskningspolitiska proposition föreslagit att man bör samla alla statliga externa resurser till hälsoforskning i ett ämnesråd för hälsoforskning inom Vetenskapsrådet.1 Man skulle därmed på ett bättre sätt än möjliggöra interdisciplinär och translationell forskning. Idén med att inrätta en statlig forsk- ningsfinansiär med inriktning mot forskning om hälsofrågor är inte ny. I t.ex. och har man med gott resultat gjort sådana ändringar av de statliga forskningsrådens organisation. Den bärande idén är att ett samlat hälsoperspektiv på den medicinsk forskning underlättar kunskapsöverföringen till hälso- och sjukvården och industriell utveckling. Den övergripande målsättningen med all medicinsk forskning är att fördjupa kunskaperna om metoder att förebygga, upptäcka, 1 för medicins underlag till forskningsstrategi 2009–2012. Forskningens hälsoperspektiv och implementering bota eller lindra sjukdomar. Grundforskningen visar på framtida möjligheter till sådan framgångsrik sjukdomsbehandling. För att realiseras måste denna kunskap ges möjlighet att testas och utvärderas i kliniska studier. Läkemedels- och bioteknikföretagen finansierar i huvudsak de kliniska prövningar som genomförs i . Det finns dock områden som saknar kommersiellt intresse men lika fullt kan vara av allmänintresse, t.ex. utvärdering av äldre läkemedel och operativa och beteendemässiga behandlingar. Med dagens begränsade anslag är det svårt att finna finansieringsvägar för de i regel mycket kostsamma icke-kommersiella kliniska pröv- ningarna. 7.2Den globala hälsan – ett starkt svenskt område Dödlighet och sjukdomsbörda orsakad av smittsamma sjukdomar är betydande framförallt i utvecklingsländerna, och i synnerhet i de minst utvecklade länderna. Även om den samlade sjukdomsbördan av kroniska sjukdomar är betydligt större (se bl.a. Preventing Chronic Diseases – a vital investment, WHO, 2005), finns det på sjukdomsområden som högt blodtryck, diabetes, astma och psykiska sjukdomar läkemedel utvecklade som kan tillgodose de basala behoven. av läkemedlen på Världshälso- organisationens (WHO) Essential Medicines List är generiska, dvs. utan patent, och således mindre kostsamma. Problemet är att de flesta utvecklingsländer saknar fungerande sjukvårdssystem och sällan har sjukförsäkringssystem för solidarisk finansiering. När det gäller smittsamma sjukdomar är läget delvis annorlunda. Utöver basala hälsobehov som tillgång på rent vatten och god sanitet, saknas det vacciner och läkemedel för de sjukdomar som företrädesvis drabbar utvecklingsländerna, såsom hiv/aids, tuber- kulos, malaria och dengufeber. WHO har i sin rapport for Europe and the World2 påpekat att det för dessa områden saknas finansiella incitament för näringslivet att utveckla nya läkemedel och vacciner. Det är mot denna bakgrund som alternativa modeller som Public Private Partnerships3 (PPP) har utvecklats. 2WHO/EDM/PAR/2004.7. 3Begrepp som används i viss länder för att beteckna joint med både privat och offentligt deltagande (på svenska: offentlig-privat samverkan). Forskningens hälsoperspektiv och implementering har stor potential att bidra med internationellt framstå- ende forskning för att bekämpa ohälsa och fattigdom och därmed främja samhällsutvecklingen i många länder4. har flera kom- parativa fördelar vad gäller forskning inom global hälsa och infektionssjukdomar: flera internationellt erkända forskare inom infektionsmedicin, vaccinutveckling, smittskydd och antibiotika- användning, välutvecklade samarbeten med flera utvecklingsländer i och som erbjuder en god infrastruktur för läkeme- delsprövningar, vaccinutveckling och behandlingsstudier. medverkar också i flera internationella vaccinforskningsprogram, bl.a. () i och Diarré- forskningscentrat i Dacca. Att är värd för EU:s smitt- skyddsmyndighet visar också att har en stark ställning inom detta område. Regeringen antog en Strategisk Handlingsplan för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Genom denna plan, som är aktuell, vill man ge stöd till och utveckla forskningsprogram inom global hälsa både nationellt och globalt. Det är främst aktuellt med stöd till kliniska prövningar för vaccinutveckling, utveckling av nya antibiotika, åtgärder mot antibiotikaresistens samt forskning inriktad på folk- hälsovetenskap och hälsosystem. Planen betonar vikten av sam- arbete med internationella organisationer och läkemedelsindustrins roll i framtagandet av nya läkemedel och vacciner. Dessutom identifieras behovet av testsystem, främst kliniska prövningar, i utvecklingsländerna. I den bakomliggande utredningen till strategisk handlingsplan för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar (SOU 2005:107) utvecklas den etablerade läkemedelsindustrins roll samt det bidrag som mindre bioteknikföretag kan stå för. Utredaren uppskattade att av den forskning som bedrivs av små och medelstora företag i har direkt relevans för kontroll av infektionssjukdomar i utvecklingsländer. Det kan handla om utveckling av vacciner, nya antibiotika eller medel med andra angreppssätt. Många internationella satsningarna sker i huvudsak i formen av PPP. Dessa tar till vara den kompetens i form av läkemedels- utveckling och tillverkning som läkemedelsföretagen har, 4 SOU 2005:107. Forskningens hälsoperspektiv och implementering som man säkerställer att projekten möter de globala folkhälso- behoven. Bland framgångsrika PPP kan nämnas (), (Aeras) och International Aids Vaccine Initiative (IAVI). I dessa samarbeten samverkar myndigheter, filantropiska organisationer (t.ex. ), frivilligorganisationer (t.ex. ) med globala läkemedelsföretag. Inom finns flera forskningscentra med inriktning mot global hälsa. har inrättat ett , har ett och Vacciner och är värd för landets första forskarskola i . Vid samma universitet finns också ett . har Nordiska hälso- högskolan initierat ett Nätverk för Global Hälsa i . och högskolor erbjuder också kurser i området. Också i våra grannländer satsas stora resurser inom global hälsa. satsar 500 miljoner–1 miljard NOK under på global hälsa och vaccinforskning (GLOBVAC). Inom samma område, dvs. globala infektionssjukdomar, satsade svenska reger- ingen 2007. Den globala hälsoforskning som svenska forskare är engagerade i har en tydlig klinisk och folkhälsoinriktad profil. Vaccinstudier, behandlingsforskning, prevention, antibiotikaanvändning och för- bättring av hälso- och sjukvårdssystem är viktiga områden. Att praktiskt omsätta forskningens resultat så att de kommer till användning i hälso- och sjukvården står högt på dagordningen för samtliga aktörer inom den kliniska forskningens område. Det räcker inte med viktiga upptäckter i laboratoriet, utan resultaten måste ledas hela vägen fram till den dagliga vården för att patient- nyttan ska nås. För att åstadkomma detta krävs ett kunskapsutbyte mellan sjukvård och forskning. Som framgår längre fram i kapitlet arbetar landstingen ambitiöst för att forskningsresultaten ska nå fram till sjukvården. Sjukvården, patientorganisationerna och industrin pekar dock alla på att det brister i implementeringen. Svag finansiering och brist på tid gör att arbetet går trögt och inte ger vården den kvalitetshöjning som är möjlig. Forskningens hälsoperspektiv och implementering Den höga andelen forskarutbildade medarbetare i vården, befolkningsregister, kvalitetsregister och biobanker liksom patienter som är intresserade av att delta i forskningsprojekt är svenska fördelar sett i ett internationellt perspektiv. I finns också ett förtroendefullt samarbete mellan akademi och industri. Dessa förutsättningar gör att omsättningen av forskningsresultat i praktisk verksamhet har mycket goda förutsättningar att lyckas. Vikten av att kunna beskriva forskningens möjliga tillämpning har även ökat i den skärpta konkurrensen om resurserna. förut- sätts forskaren ofta redan i sin ansökan om forskningsmedel kunna redogöra för på vilket sätt forskningsresultatet väntas komma till nytta i hälso- och sjukvården. Det är patientnyttan som står i fokus då ALF-medel och landstingsresurser fördelas. Som tidigare nämnts finns det inte bland de myndigheter som har ansvar för forskningen i någon med ett tydligt program för implementering av den kliniska forskningens resultat i sjukvården. Forskningsråden och universiteten stödjer i huvudsak den medicinska grundforskningen och den behovsstyrda forsk- ningen. Även de icke-offentliga forskningsfinansiärerna har sådan inriktning. Landstingen har ansvaret för såväl forskning som sjukvård och det föreligger en skyldighet för personal inom hälso- och sjukvården att arbeta utifrån forskningsresultat och klinisk erfarenhet (evidensbaserad sjukvård). Landstingen har i sin samverkan med universiteten i allt högre utsträckning börjat upp- märksamma implementeringsfrågan och efterfrågar allt mer denna aspekt på forskningen. Det finns dock lokala skillnader och det är osäkert i vad mån forskningsresultaten verkligen når fram till vården. är en av få forskningsfinansiärer som gör tydliga satsningar på forskningsprogram som syftar till att forsknings- resultaten ska nyttiggöras. resurser är emellertid begränsade och dess livslängd likaså. Sammanfattningsvis kan således det nationella stödet för implementering betecknas som svagt. Forskningens hälsoperspektiv och implementering SBU:s roll och verksamhet Som tidigare beskrivits i avsnittet Ansvaret för forskningen, kap. 3.2 har () uppdraget att utvärdera etablerade och nya medicinska metoder samt sprida resultaten av dessa utvärderingar i den svenska hälso- och sjukvården. Utvärderingarna har som syfte att visa vilka åtgärder som gör störst nytta för patienten och hur hälso- och sjukvården kan utnyttja resurserna på bästa sätt. SBU följer upp effekterna av sina insatser genom bl.a. praxisstudier, där man studerar om hälso- och sjukvården ändrat sin praxis i enlighet med de utvärderingsresultat som myndigheten kommit fram till. Många dokumenterade exempel finns på en gynnsam riktning. SBU bedriver ett omfattande arbete med att sprida utvärderings- resultaten till hälso- sjukvården. distribuerades sammanlagt över 16 000 rapporter avseende olika områden. Myndigheten använder även flera andra kanaler i sin informations- spridning beroende på ämne och målgrupp. I ett samarbete med för allmänmedicin tar myndigheten t.ex. fram studie- och undervisningsmaterial. Ett annat exempel är evidens- baserad patientinformation och för kommunerna har en special- version av rapporten om demenssjukdomar tagits fram. samlade de symposier, konferenser och utställningar som SBU antingen själv arrangerade eller deltog i drygt 12 000 deltagare. SBU:s webbplats är välbesökt och innehåller bl.a. alla publikationer och en avdelning om evidensbaserad medicin (EBM). SBU sam- verkar även med landstingen och regionerna när det gäller olika typer av EBM-utbildningar. Insikten om värdet av EBM beskrivs av myndigheten som kontinuerligt stigande och utbildningsbehovet som stort. Enligt SBU:s årsberättelse för 20065 har ett mycket stort antal medicinska metoder bedömts och utvärderingarna har både lett till att effektiva metoder fått ett större genomslag och att ineffektiva eller icke kostnadseffektiva metoder har utmönstrats. SBU beskriver dock att det fortfarande finns en tröghet i hälso- och sjukvårdens system när det gäller att ta tillvara ny kunskap. Man har ett samarbete med många regioner och landsting, men menar att det krävs fortsatta målmedvetna ansträngningar både från centralt håll och i hälso- och sjukvården för att evidensbaserade metoder ska användas i större utsträckning 5 SBU:s Årsberättelse 2006, inledande kommentarer. Forskningens hälsoperspektiv och implementering och för att omotiverade praxisskillnader och metoder som saknar vetenskapligt stöd ska utmönstras. 7.4Exempel från landstingens verksamhet Många av de företrädare för universiteten och hälso- och sjuk- vården som har lämnat information till Utredningen beskriver en utveckling över tiden som gjort det allt svårare för hälso- och sjuk- vården att ta till sig ny kunskap. Nyfikenheten och ifrågasättandet har trängts undan av effektivitetskraven. Att införa nya metoder och rutiner utifrån forskningens resultat upplevs inte alltid som odelat positivt, utan tvärtom som något av en risk som kan med- föra ökade kostnader och störningar i redan etablerade arbets- former. En verksamhetschef uttrycker det så här: Väsensskild kultur nu jämfört med . Då satt man och diskuterade medicinska spörsmål och det var ofta en väldigt fokuserad medicinsk diskussion från morgon till kväll. handlar diskussionen mycket mer om platsbrist och vårdprocesser och att man ska förbättra bytestider och det är väldigt lite fokus på de medicinska frågorna. Under Utredningens arbete har information samlats in om hur sjukvårdshuvudmännen organiserat arbetet med att implementera den kliniska forskningens resultat. Den bild som tonar fram visar en aktiv och stark ambition, som flera landstingsföre- trädare understryker att mer behöver göras. Stark betoning på tjänster med tid för forskning och på chefens roll En stark betoning görs genomgående på betydelsen av tjänster med tid för forskning, på forskaren själv och dennes chef och på arbetsmiljön. Många landsting arrangerar seminarier och föreläs- ningar liksom utbildningar i evidensbaserad medicin/vård. Person- liga nätverk är en annan faktor som nämns som mycket viktig, om än inte strukturerad. Organisatoriska lösningar i form av enheter som ska arbeta för att ny kunskap kommer verksamheten till del är också vanliga modeller. I det följande ges några exempel på hur man arbetar med implementering av forskningsresultat över landet. I framhåller man just vikten av kombinationstjänsterna, personliga nätverk och ett mycket gott Forskningens hälsoperspektiv och implementering samverkansklimat som gör det möjligt för forskningsresultaten att få genomslag. Ett exempel är som är ett samarbete över klinikgränserna och involverar Hjärt- centrum, barn- och ungdomsmedicin samt klinisk genetik. Mål- sättningen är att förebygga sjuklighet och död i ärftliga kardio- vaskulära sjukdomar. Ansatsen är nationell. Familjer med ärftliga kardiovaskulära sjukdomar kan här få stöd och kunskap om sin sjukdom. Memeologen är läns landstings utvecklingsenhet som samarbetar med FoU-verksamheten.