sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Försäkringsbolagen använder sig av medicinska rådgivare, dels för riskbedömningar i samband med att försäkring ska tecknas, dels för skadebedömningar vid reglering av framställda ersättningskrav. För riskbedömningar anlitas ofta internmedicinare eller pediatriker. De bistår vid dessa bedömningar med kunskap som används när försäkringsbolagen fattar beslut om en ansökan ska bifallas, avslås eller förses med klausuler som begränsar försäkringens omfattning. De medicinska rådgivarna träffar inte den sökande, utan bedöm- ningen görs enbart på grundval av journalanteckningar, intyg från behandlande läkare och uppgifter från den sökande. Till ledning för riskbedömningen används försäkringsbolagen riktlinjer som base- ras på dödlighets- och sjuklighetsstatistik och anger hur bedöm- ningen vid olika sjukdomar bör vara. Riskbedömningar kan vara komplicerade såväl när det gäller ovanliga sjukdomar, som när 20 Se Förslag till pool av medicinska rådgivare, , . Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. samma person har flera sjukdomar som interagerar. Av alla sökan- den placeras efter riskbedömning i normalgruppen och får avslag. Övriga sökanden placeras i grupper med förhöjd risk. Inte endast medicinska uppgifter har betydelse vid riskbedömningen. Den sökandes ålder, kön, yrke och riskfyllda fritidsaktiviteter kan påverka bedömningen.21 Vid skaderegleringen biträder medicinska rådgivare försäkrings- bolagen med framför allt sambands- och invaliditetsbedömningar. För dessa bedömningar anlitas ofta ortopeder och neurologer. Sär- skilt i olycksfalls- och trafikskadeärenden behövs ofta rådgivning. I dessa ärenden bedömer läkaren i vilken utsträckning en skadad individs bestående besvär efter en skada kan hänföras till en inträf- fad olycks- eller skadehändelse. Journalanteckningarna från det akuta omhändertagandet vid skadetillfället är ofta av avgörande betydelse för bedömningen. I journalanteckningarna ges en beskrivning av traumats natur och styrka. kompletteras journalanteckningarna från akutbesöket med information om en persons tidigare hälsotillstånd. En bedömning av vilken medicinsk invaliditetsgrad som kan ha uppstått till följd av en skada görs på grundval av uppgivet medi- cinskt status i ett invaliditetsintyg. I vissa fall uppställs inte krav på att ett invaliditetsintyg ska finnas, utan en bedömning kan ske enbart på uppgifter i journalanteckningar. Med medicinsk invalidi- tet avses fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning oberoende av orsak och utan hänsyn till den skadades yrke, fritidsintressen eller andra speciella förhållanden. Den medicinska invaliditeten bestäms med tillämpning av ett tabellverk som gav ut . Invaliditetstabellerna har omar- betats . omarbetningar har inneburit nya värderingar både faktiskt och relativt sett mellan olika slag av funktionsnedsättningar samt att vissa inte tidigare upptagna ska- deföljder tillkommit. tabellverk har inga ändringar gjorts beträffande värderingar av olika funktionsnedsättningar. Däremot har tillkommit ett avsnitt med anvisningar hur smärta och värk ska värderas. Gradering av medicinsk invaliditet är ett sätt att inbördes värdera olika funktionsnedsättningar oberoende av orsak. Vid bedömningen av invaliditetsgrad saknar typ av försäkring bety- delse. Det finns många skador och skadekombinationer som inte kunnat förutses. täcker därför självklart inte alla ska- 21 Se Försäkringsmedicin, , , 2004, s. 137. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Tabellerna utgör endast rådgivande riktlinjer och ska användas med praktiskt kliniskt omdöme. Om olika organsystem påverkats vid samma skadetillfälle görs en sammanvägning enligt en särskild kumulativ tabell, som innebär att invaliditetsgraden för varje enskilt funktionsbortfall reduceras. I andra fall behöver hän- syn tas till att en ny skada döljs av ett tidigare sjukdomstillstånd.22 Sambandsfrågorna vid försäkringsmedicinska bedömningar avgörs av avtalsvillkorens innehåll eller direkt av lag. Sambandsfrågor kan bli aktuella att bedöma vid exempelvis arbetsskade- och olycks- fallsersättningar. Inom arbetsskadeförsäkringen ska med arbets- skada förstås skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak om övervägande skäl talar för det.23 Vid bedömning av sam- bandsfrågor vid olycksfall är det inte ovanligt att det uppkommer en diskussion om huruvida symptomen är en följd av olycksfallet eller om annan skada eller sjukdom fanns före olycksfallet.24 26.5.3Personskadekommitténs etiska regler, riktlinjer och förslag till pool för medicinska rådgivare har genom arbetat med kvalitetsfrågor såvitt avser medlemsbolagens medicinska rådgivare. Medlemmar i förbundet är 43 försäkrings- koncerner eller grupper. Tillsammans svarar de för mer än 90 pro- cent av den svenska försäkringsmarknaden. Arbetet har resulterat i etiska riktlinjer för medicinska rådgivare och riktlinjer för försäk- ringsmedicinska bedömningar. För att säkerställa ett fullgott medi- cinskt underlag för de försäkringsmedicinska bedömningarna finns numera också information till intygsskrivande läkare på . Gemensamt med Försäkringsläkarföre- ningen har vidare verkat för en obligatorisk utbildning i försäkringsmedicin. Slutligen har en särskild arbets- grupp lagt fram ett förslag till pool för medicinska rådgivare. En mer utförlig beskrivning av de olika åtgärderna finns nedan. etiska riktlinjer för medicinska rådgi- vare ska enligt förbundets rekommendationer vara vägledande för medlemsbolagen. Medicinska rådgivare ska enligt riktlinjerna 22Se Gradering av medicinsk invaliditet, , 2004. 23Se 2 kap. 1 § 1 st lag (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. 24Se Försäkringsmedicin, , , 2006, s. 46. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. De ska i sina bedömningar inte ta hänsyn till uppdragsgivare eller ovid- kommande omständigheter. Den medicinska rådgivarens ekono- miska ersättning ska vara oberoende av bedömningens utfall. En medicinsk rådgivare ska respektera den försäkrades rätt till infor- mation och motivering av gjord bedömning. En medicinsk råd- givare ska då så är motiverat föreslå bedömning av annan medicinsk rådgivare. Vidare behandlas i riktlinjerna frågor om sekretess och jäv. Riktlinjer för försäkringsmedicinska bedömningar har utfärdats i cirkulärform av . Det uttalas i cirkuläret att försäkringsbolagen för de försäkringsmedicinska bedömning- arna bör anlita läkare med specialistkompetens inom aktuell medi- cinsk disciplin. Vikten av ett så fullständigt medicinskt underlag som möjligt betonas. Underlaget bör bl.a. innefatta journaler från vårdkontakter både före och efter skadetillfället, remisser och utlåtanden efter röntgen och andra undersökningar. Det finns rekommendationer om i vilka fall invaliditetsintyg kan avvaras och en bedömning av invaliditetsgrad ske enbart på grundval av journal- anteckningar. Det uttalas att den försäkrade alltid ska delges den medicinska rådgivarens yttrande och det medicinska underlaget som legat till grund för bedömningen. I yttrandet ska finnas upp- gifter om vilka handlingar som legat till grund för bedömningen. Försäkringsbolagen rekommenderas för detta syfte att använda en särskild mall Medicinsk och annan utredning för läkarbedöm- ning. För det fall yttrandet gäller en sambandsfråga ska av yttran- det framgå sannolikheten för samband utifrån gällande beviskrav. Det är således inte tillräckligt med enbart ett konstaterande att samband inte föreligger. Medlemsbolagen rekommenderas att vid sambandsfrågor använda en särskild mall PM att förelägga medi- cinsk rådgivare. Särskilda anvisningar lämnas också beträffande bedömning av invaliditetsgrad. Exempelvis berörs fall där de besvär en skadad har efter skadan förstärks eller konsumeras av en funk- tionsnedsättning som förelåg före skadan. I riktlinjerna anges att en överprövning av den försäkringsmedicinska bedömningen i första hand bör ske genom en s.k. second opinion och först i andra hand genom en prövning i respektive Ansvarsför- säkringens . Prövningen i beskrivs i följande avsnitt. prövar skaderegleringsfrågor som rör ersättning för per- sonskada när det handlar om en ansvarsförsäkring eller annan för- Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. säkring som inte är trafikförsäkring. Det finns därutöver som prövar tvister mellan försäkringstagare och försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring. Huvudmän till samtliga nämnder är . Ett annat cirkulär handlar om hur skadelidandes arbetsoförmåga på grund av trafikskada ska bedömas. I cirkuläret beskrivs de skillnader som finns mellan den allmänna försäkringens definition av arbetsförmåga och hur arbetsförmågan bedöms enligt skade- ståndslagens bestämmelser om ersättning för inkomstförlust. Enligt skadeståndslagen ska vid beräkning av ersättning för inkomstförlust hänsyn tas till den inkomst den skadelidande trots skadan har eller borde ha uppnått eller som han kan beräknas komma att uppnå genom sådant arbete som motsvarar hans krafter och färdigheter och som rimligen kan begäras av honom med hänsyn till tidigare utbildning och verksamhet, omskolning eller annan liknade åtgärd samt ålder, bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter. Det konstateras att rekvisiten skiljer sig åt, vilket kan leda till olika bedömningar. Vidare berörs arbetsfördelningen mellan medicinska rådgivare och skadereglerare samt lämnas exempel på vilka frågor skaderegleraren kan ställa till medicinsk rådgivare i fall där den skadade vid skadetillfället var delvis arbetsför och i arbete eller arbetslös eller då konkurrerande besvär finns. På finns information till intygs- skrivande läkare angående intyg för försäkringsmedicinsk bedöm- ning. Av informationen framgår vad intyget bör innehålla för att en korrekt försäkringsmedicinsk bedömning ska kunna göras. Exem- pel på uppgifter som kan bli aktuella i intygen vid olika typer av skador lämnas. Enligt Försäkringsförbundets rekommendationer ska medlems- bolagen bevaka att de medicinska rådgivarna som anlitas har erfor- derliga kunskaper om medicinsk invaliditet och sambandsbedöm- ningar samt i andra frågor som har betydelse för de rättsliga bedömningar som görs i försäkringsbolag, nämnder och domstolar. Medlemsbolagen rekommenderas också att bevaka att de medi- cinska rådgivarna genomgår erforderlig fortbildning. För att säker- ställa att de medicinska rådgivarna har relevanta kunskaper inom det specialistområde inom vilket de verkar rekommenderas med- lemsbolagen att utnyttja den grundutbildning och fortbildning som erbjuds och som är anpassad till vad som överenskommits mellan och . Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Av en slutpromemoria beträffande en pool för medicinska råd- givare i trafikskadeärenden som lämnats framgår följande. Skälen till att förslaget lämnas är att det har framförts kritik mot försäkringsbolagens medicinska rådgi- vare. Kritiken har bestått i påståenden om att medicinska rådgivare gör felaktiga bedömningar och att de i sina bedömningar inte är objektiva. En alltför tät kontakt mellan försäkringsbolagen och de medicinska rådgivarna har ansetts tala mot det system som finns . I de diskussioner som förekommit har framförts att de medi- cinska rådgivarna borde kunna anlitas även av de skadelidande och inte vara knutna till försäkringsbolagen. Arbetsgruppen föreslår i syfte att öka förtroendet för skaderegleringen att en pool för medi- cinska rådgivare med som administrativt ansvarig inrättas. ska enligt förslaget ges i uppdrag att utse läkare. Försäkringsbolagen ska göra en bedömning av den medicinska skadan med bistånd av medicinsk rådgivare på motsvarande sätt som sker . Tvistiga frågor ska prövas av medicinsk rådgivare vid poolen efter prövningstillstånd. Prövning ska kunna initieras av försäkringsbolag, och enskilda skadelidande. Verksamheten föreslås finansieras via , som i sin tur ska erhålla ersättning från trafikförsäkringsbolagen. uppgift är att verka för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Nämnden är admi- nistrativt knuten till , men har starka offentligrättsliga inslag. Trafikförsäkringsbolagen är enligt trafik- försäkringsförordningen (1976:359) skyldiga att upprätthålla och bekosta en särskild skaderegleringsnämnd och nämndens regle- mente ska godkännas av regeringen. Nämnden är sammansatt av jurister, lekmannarepresentanter från olika fackliga organisationer och företrädare för försäkringsbolagen. Genom trafikförsäkringen får den som har råkat ut för en per- sonskada till följd av trafik med motorfordon ersättning. Ersätt- ningen för personskada lämnas i form av trafikskadeersättning och bestäms med tillämpning av skadeståndsrättsliga regler och princi- per. Nämnden fastställer tabeller med vars hjälp ersättning för medicinsk invaliditet – menersättning – bestäms. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. storlek beror på vilken invaliditetsgrad skadan har åsatts och vilken ålder den skadade hade vid invaliditetstidpunkten. Vissa typer av skador invaliditetsgraderas inte utan ersättningen bestäms till ett fast belopp. Detta gäller vid exempelvis synförlust. För lyte dvs. utseendemässiga förändringar såsom ärr och felställningar samt amputationsskador lämnas ersättning enligt särskilda tabeller. Trafikförsäkringsbolagen är skyldiga att i allvarligare skadefall inhämta yttrande från nämnden. Nämnden avger även yttranden till domstol och andra myndigheter i frågor som rör ersättning för per- sonskada. Nämndens yttranden är av rådgivande karaktär. Yttran- den som kan vara vägledande för skaderegleringsverksamheten offentliggörs i cirkulärreferat. Trafikförsäkringsbolagen är skyldiga att rådfråga nämnden när det gäller ersättning under invaliditetstid för inkomstförlust, om den medicinska invaliditeten uppgår till eller för- lusten beräknas till lägst ett halvt basbelopp , ersättning under invaliditetstid för kostnader eller för ideell skada (lyte eller annat stadigvarande men, olägenheter till följd av skadan) om den medicinska invaliditeten uppgår till , ersättning för förlust av underhåll efter en avliden person, omprövning av ersättningsfrågor som har bedömts slutligt, samt andra frågor om ersättning om den skadelidande begär det eller om det i övrigt finns särskilda skäl till det. I nämndens arbetsordning finns bestämmelser om den praktiska hanteringen av ärenden. Trafikförsäkringsbolaget överlämnar ska- deakten med samtliga handlingar i ärendet till nämnden. Till skade- akten bifogas en sammanfattning av utredningsmaterialet. Den skadelidande ska innan ärendet överlämnas ha fått ta del av denna med bolagets ersättningsförslag och getts tillfälle att lämna synpunkter. Nämnden kan besluta om att inhämta utlåtanden från oberoende läkare – oftast i frågor som rör samband eller invalidi- tetsgrad – i ett ärende. I nämndens redogörelse 2007 finns följande uppgifter. inkom 5 179 ärenden till nämnden. Drygt hälften av inkomna ärenden avsåg whiplashskador. Sambandsären- den har ökat från år . Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. året avgjorde nämnden 3 679 ärenden. I 2 389 av dessa ärenden överensstämde nämndens beslut med bolagens ersättningsförslag, medan övriga innebar en ändring. I 1 021 ärenden ansåg nämnden att det fanns skäl att höja ersättningen till den skadelidande. inhämtade nämnden 377 läkarutlåtanden. I av dessa fall föranledde utlåtandet ingen ändring av bolagets förslag. Upp- gifter om ändringar som skett i anledning av inhämtat utlåtande finns i tabellen nedan. varav ingen ändring i förhållande till bolagets förslag varav ändring i för den skadade positiv riktning varav ändring i för den skadade negativ riktning 26.6Kan tillsynsbehovet tillgodoses på annat sätt? 26.6.1Föreslagen Inspektion över socialförsäkringsområdet När och de allmänna försäkringskassorna slogs ihop till en myndighet, försvann den tillsyn verket utövat över de allmänna försäkringskassorna. Det finns ingen från skild funktion som syste- matiskt och löpande utför tillsyn inom socialförsäkringsområdet. När utredningen tar ställning till om tillsynen ska utvidgas att omfatta försäkringsmedicinska och -odontolo- giska rådgivare, bör de förslag som Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet lämnat beaktas. Särskilt bör därvid över- vägas om den tillsynsfunktion som föreslås inrättas genom Inspek- tionen i någon del kan tillgodose det tillsynsbehov som finns. Utredningens betänkande En ny myndighet för tillsyn och effekti- vitetsgranskning har remissbehandlats och regeringen har beslutat om direktiv för förberedandet och genomförandet av en sådan myndighets bildande. Utredningen av tillsyn över socialförsäkringsområdet har lämnat följande förslag på hur tillsynsfrågan på socialförsäkringsområdet framöver ska lösas. Enligt förslaget ska en ny myndighet för tillsyn och effektivitetsgranskning över socialförsäkringen inrättas . Avsikten med den föreslagna Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. Inspektionen är att den bl.a. ska tillgodose regeringens behov av information för att kunna styra socialförsäkringen och dess tillämpning. Det innebär att flera hos andra tillsynsmyndigheter vanliga tillsynsuppgifter inte är aktuella för Inspektionen. Att kontrollera laglighet och rättssäkerhet i enskilda individärenden eller utreda anmälningar om enskilda ärenden utgör exempel på uppgifter som inte kommer att ingå. Inspektionen för socialförsäkringen ska enligt utredningens förslag inte ha en normerande roll och heller inga möjligheter till sanktioner. Inspektionen föreslås kunna utöva tillsyn och granskning över relevanta gränsytor i förhållande till socialförsäkringsområdet som exempelvis och hälso- och sjukvården. Sådana insatser bör ske i samverkan med annan berörd myndighet.25 För det fall de förslag som lämnats genomförs kommer det att innebära att det genom inrättandet av Inspektionen införs en, om än i vissa avseenden begränsad, verksamhetstillsyn på socialförsäk- ringsområdet. En sådan tillsyn, skulle även inkludera de försäk- ringsmedicinska och -odontologiska rådgivarnas del i verksam- heten. Någon individtillsyn med sanktionsmöjligheter skulle dock inte finnas. 26.6.2Finansinspektionens tillsyn på försäkringsområdet tillsyn har två övergripande mål. Tillsynen ska bidra dels till ett stabilt och väl fungerande finansiellt system, dels till konsumentskyddet inom det finansiella systemet. Tillsynsupp- draget har förändrats genom årens lopp och tillsynen är uttryckligen processinriktad. Tillsynsarbetet prioriteras utifrån en klassificering av företag och deras produkter. I den högst priorite- rade företagskategorin finns de företag som bedöms vara centrala för det finansiella systemets stabilitet. Större försäkringsbolag har placerats i två mellankategorier, medan mindre lokala försäkrings- bolag finns i den lägst prioriterade kategorin. För att tillräckligt väl fånga upp konsumentperspektivet i tillsynen har Finans- inspektionen också utvecklat en klassificering av produkter. Fokus har i tillsynen bl.a. funnits på skadeförsäkringsområdet för hushåll och trafikförsäkringen är en produkt som bedömts ha ett högt tillsynsbehov. 25 Se SOU 2008:10 s. 71 f. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. bevakar att försäkringsbolagens verksamhet bedrivs enligt god försäkringsstandard. I kravet på god försäkrings- standard ligger att en skadereglering ska ske med beaktande av den försäkrades och annan skadelidandes behöriga intressen. För de större försäkringsbolagen utgör grunden för tillsynen Finansin- spektionens analys av de finansiella uppgifter som rapporteras in varje kvartal. Analysen tillsammans med annan information som exempelvis revisorsrapporter, kundklagomål eller uppgifter i media kan motivera en undersökning av ett särskilt företag. har på regeringens uppdrag över tiden sär- skilt granskat trafikförsäkringsbolagens verksamhet i syfte att stärka skyddet för de trafikskadade. I uppgifterna har ingått att sär- skilt överväga om åtgärder behövs för att öka de medicinska rådgi- varnas oberoende. I rapporten skydd för trafikskadade – åtgärder och förslag lämnade olika för- slag på åtgärder för att öka och säkerställa kvaliteten i de medi- cinska bedömningarna. Trafikförsäkringsbolagen föreslogs skapa riktlinjer för vilket medicinskt underlag som var godtagbart och hur ett medicinskt utlåtande skulle utformas. Vidare föreslogs bolagen överväga intensifierade utbildningsinsatser i försäkrings- medicin. Slutligen förslogs bolagen överväga att anlita medicinsk expertis för att ansvara för utbildnings-, organisations- och kvali- tetsfrågor för bolagens medicinska rådgivare. I en uppföljande rapport, Stärkt skydd för trafikskadade – en granskning av handläggningstider och information, (2005:7) fram- höll vikten av att trafikförsäkringsbolagen bevakade att såväl handläggare, som medicinska rådgivare genom- gick försäkringsmedicinsk utbildning. noterade att de medicinska rådgivarna använde de blanketter som För- säkringsförbundets tagit fram för medi- cinska utlåtanden och att dessa uppfyllde inspektionens krav. Av föregående avsnitt framgår vilka åtgärder som vidtagits av För- säkringsförbundets . I den rapport som senast avgett, Försäkr- ingsbolagen handlägger vissa trafikskador för långsamt(2007:18), konstateras att handläggningstiderna är för långa. Utöver långa svarstider i kommunikationen mellan handläggare och den skadade eller dennes ombud och handläggarbyten utgör långa svarstider för bedömning av invaliditetsgrad en anledning till att handläggningstiderna blir långa. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl. har följt upp tidigare rapporter på trafikskadeområdet genom en fördjupad granskning av de fyra största trafikförsäkringsbolagens verksamhet. Tillsynen har varit inriktad på bolagens interna styrsystem och har syftat till att säkra de processer som finns. Försäkringsbolagens bristande förmåga vad gäller att upprätthålla en god informationskvalitet och informationsspridning har särskilt uppmärksammats. De medicinska rådgivarnas bedömningar har inte varit föremål för särskild granskning. En sådan granskning faller i princip utanför kompetensområde och är med hänsyn till till- synsuppdragets inriktning inte aktuell. 26.6.3Finansinspektionens syn på behovet av tillsyn erfarenhet av inkomna klagomål är att missnöjet med skaderegleringsprocessen generellt sett är stort. Det har framförts att det förekommer att medicinska rådgivare för att erhålla nya uppdrag väljer en för försäkringsbolagets mest förmån- lig bedömning och att bedömningar i många fall sker alltför slentrianmässigt. Bilden förstärks av den dialog som Finans- inspektionen har med LÖF, Personskaderegleringen och Konsu- menternas försäkringsbyrå. Klagomålen visar att många skade- lidande byter försäkringsbolag efter slutreglering. Finansinspek- tionen anser mot bakgrund av de klagomål som framförs att frågan om de medicinska rådgivarnas oberoende är viktig. Det finns dock även andra orsaker till missnöjet, som exempelvis de oacceptabelt långa handläggningstiderna. Skaderegleringsdelen är i många för- säkringsbolag underfinansierad. De resurser som tillförs är med hänsyn till skadeutvecklingen otillräckliga. Fram till uppfattade man inte att försäkringsbolag och försäkringstagare stod i någon motpartsställning i skaderegleringsprocessen. Vid whiplashskador och andra skador som är fysiskt svåra att säker- ställa har åsiktsskillnaderna varit stora, vilket har bidragit till en polarisering. Det faktum att försäkringsbolagen finansierar de medicinska bedömningarna och den bindning som uppstår när en medicinska rådgivare anlitas av ett försäkringsbolag gör förtroendefrågan problematisk. En lösning med en pool för medi- cinska rådgivare och en förändrad finansiering skulle därför kunna bidra till att lösa förtroendefrågan. Tillsyn över försäkringsmedicinska rådgivare m.fl.