sou · GWB391 · 2008-10-06 00:00:00 — Detta ställer ytterligare krav på att den militära organisationen hemma kan stödja anhöriga på ett bra sätt. Symtom på kumulativ stress Det har visat sig att militär personal som tjänstgör i utlandsuppdrag inte sällan har svårt att hantera ovan beskrivna påfrestningar. Inadekvata sätt att hantera stressen på är att man tenderar att tränga bort det man upplever, laddar upp, eller förskjuter ilska mot något annat än det som förorsakat ilskan, eller isolerar sina känslor av rädsla och ledsenhet. Man tenderar till att projicera, det vill säga överföra sin oförmåga och sina tillkortakommanden på andra och kritiserar dem för det. Inte sällan förnekar den enskilde att hon eller han lider av stress. Ett annat inadekvat, men vanligt sätt, är att med hjälp av känslokall och rå humor samt bittra kommentarer vädra sin frustration. Denna oförmåga att hantera stressen kan leda till att ilska och en känsla av maktlöshet ansamlas inombords. Tecken på att man är drabbad är att man blir orolig, rastlös, irriterad och får svårt att sova. Projektion och förskjutning visar sig genom överdriven och affekterad kritik av den egna organisationen, ledarskapet, och svenska politiker vilka ofta kritiseras för att inte avdela tillräckligt med resurser. Vidare är man ofta arg på att mate- rielen är undermålig eller saknas. Ilskan kan dessutom rikta sig mot någon kamrat, mot civilbefolkningen eller mot massmedia, som man menar ger en felaktig bild av förhållandena. Den kumulativa stressen leder också till att konflikter odlas. Grupptrycket kan öka, med tendens till utstötningsmekanismer som följd. Man förlorar lätt perspektivet på helheten och fokuserar istället på detaljer. Det kan visa sig genom att man glömmer bort vad uppgiften i mis- sionsområdet går ut på och i stället kan ett stopp vid en checkpoint bli världsalltet den dagen och då utlösa stark ilska hos någon. Sådan ilska, maktlöshet och tristess kan senare övergå till en ökad känsla av meningslöshet och uppgivenhet. Det i sin tur ökar hem- längtan med risk för att man avbryter sin tjänstgöring . Någon hanterar den kumulativa stressen genom att öka sin alkoholkonsumtion vilket i sin tur bara förvärrar situationen och inte sällan resulterar i att individen kan bli hemskickad. Ohanterad kan den kumulativa stressen leda till ett utmattningssyndrom och kan påverka den enskilde i månader upp efter avslutad tjänst- . Somatoforma syndrom är exempel på vad man i dagligt tal kallar psykosomatiska tillstånd. Det typiska vid somatoforma syndrom är att det vid kroppslig undersökning inte finns några hållpunkter för sjukdom trots ibland mycket uttalade symtom. Hos någon soldat kommer reaktionerna därför i första hand att visa sig i kroppsliga symtom, till exempel värk från flera olika delar av kroppen, yrsel, matthetskänslor, trötthet och aptitlöshet. Ett sådant tillstånd kallas för somatiseringssyndrom. Vidare kan någon vara övertygad om att sig att denne lider av någon allvarlig sjukdom – utan att det finns några hållpunkter för det – vilket är betecknande för en hypokondri. Denna typ av reaktioner uppträder ibland som specifika tillstånd såväl före insats som efter en längre tjänstgöringen i en konflikt- zon. Stressymtom inför påfrestning är exempel på somatisering men är att betrakta som rätt så normala inför det faktum att man eventuellt kommer att utsättas för livsfara. Inte sällan tar sig dessa reaktioner uttryck i form av att individen klagar på bagatellartade problem som ont i magen, huvudvärk och ryggvärk eller andra mer eller mindre ospecifika symtom. Denna förstärkning av oftast befintliga, lindrigare symtom – så kallad aggravation – kan ses redan i fredstid hos värnpliktiga till exempel inför övningar. simulering av sjukdom är annars ovanligt även i krig. En allvarlig form av simulering är så kallad självstympning, det vill säga att någon tillfogar sig själv en kroppsskada genom att exempelvis skjuta sig i en hand eller en fot. Rapporter från visar att soldater som varit med om traumatiska händelser och som åker på kortleave (kort ledighet – ) upplever en mer uttalad stress när de återvänder till samma miljö med hög stress. Efter första såg man en ökande frekvens av militär personal i och som uppvisade icke specifika fysiska och psykologiska symtom vilket benämndes Gulf War Syndrom. Massmedia engagerade sig i detta och följden blev en dramatisk ökning av symtom bland ytterligare personal. Man häv- dade att symtomen berodde på irakiska C-stridsmedel eller att det hade att göra med vaccinationer och läkemedel som togs i preven- tivt syfte innan tjänstgöringen alternativt andra okända gifter. Massmedierna underblåste det hela med konspiratoriska idéer om att höga militärer och politiker ville tysta ner hela problemet. Stora summor avsattes för att undersöka vad som låg bakom symtomen. Det har dock inte varit möjligt att fastställa någon entydig yttre orsak till symtomen. Det mesta tyder därför på att Gulf War Syn- drom är ett exempel på vad som ibland betecknas som somatoforma klagomål efter tjänstgöring. Kunskap om problemen och deras omfattning Det faktum att vårt land inte har varit i krig har naturligtvis framför allt haft positiva följder. Andra konsekvenser är dock att erfarenheter och kunskaper på vissa områden saknas, till exempel finns inte samma syn på veteraner hos oss och dessutom har det bara förekommit en begränsad forskning inom det försvarspsykiatriska fältet. Sådan kunskap har därför framför allt inhämtats från länder som har erfarenhet av de belastningar som väpnade konflikter kan resultera i. Några studier har dock genomförts i vårt land dels om organi- sations- och ledarskapsförhållanden genom vetenskapliga avhand- lingar av och på Försvarshög- skolan. fann till exempel att av svensk personal som tjänstgjorde på angett att de blivit beskjutna och att angav att de varit utsatta för artilleribeskjutning. Den första vetenskapliga avhandlingen om reaktioner bland svensk personal genomfördes av 1972TPF14FPT. Han stude- rade de svenska soldater som deltagit i strid i . Detta var innan begreppet PTSD var uppfunnet. fann att av soldaterna inte längre kunde fortsatta sin tjänstgöring på grund av sina reaktioner och att de som varit i strid var mer exponerade för olyckor och var mer vårdslösa med sin hälsa efteråt samt att de som var var mer sårbara. Studier av , Tom och framför allt på svensk personal i som tjänstgjorde i och på påvisade framför allt problemen med den kumulativa stressen i lågintensiva konflikter. I en senare vetenskaplig avhandling av följde man en bataljon som tjänstgjorde i Bosnien 1996. Kon- flikten var , efter , att betrakta som lågintensiv. Det var en longitudinell studie där man gjorde en undersökning innan avfärd samt uppföljningar vid hemkomst, samt . Slutsatserna i den avhandlingen var: (1) att även om en tredjedel angivit att de varit exponerade för potentiellt traumatiska händelser var nivån låg av generella hälsoproblem och posttraumatiska stress- reaktioner som resultat av en lågintensiv konflikt; (2) att potenti- ella riskfaktorer för ett sämre hälsoläge var låg grad av känsla av sammanhang och lägre grad av emotionell stabilitet, om det före tjänstgöringen fanns personlighetsstörningar, familjeproblem, psy- kiatriska problem uttryckta i självmordstankar eller problem efter 12TP PT , 2001. 13TP PT , 2001. 14TP PT , 1972. 15TP PT , 2005. tjänstgöringen i form av relationsproblem, nära anhörigs död eller finansiella problem; (3) att kombinationen av ett gott kamratstöd kombinerat med stöd från närmaste ledare kunde ha positiva effekter; (4) att det fanns en något lägre grad av personlighets- störningar i bataljonen jämfört med befolkningen i övrigt; (5) att personal som tjänstgjort i utlandsmissioner hade lägre själmordstal än förväntat i förhållande till en jämförbar grupp i samhället samt (6) att selektionsfaktorer sannolikt kunde förklara att en del av att problemen var så få. Försvarsmaktens personalenhet för utlandsstyrkan, avdelningen för prevention och rehabilitering (Prehab) uppger att man sett följande problem: Kumulativ stress, 10–. Muskulär problematik i axlar, nacke, rygg, huvudvärk, . Problem med bettet på grund av muskelspänning, . Man uppger vidare att det finns följande förväntade behov per mission : Uppföljningsärenden av psykiatrisk problematik, 10 fall. Handläggning av individer med kroppsliga skador, 20 fall. Efter kontakter med konstateras att deras databaser inte ger möjlighet till att få fram statistik över hur många som har fått diagnosen PTSD klassad som arbetsskada. Det finns dock kända fall. I studier på befolkningar finner man att riske- rar att under livet exponeras för en allvarlig traumatisk händelse. Livstidsrisken för att drabbas av PTSD i en befolkning anges vara 8–. Efter civila katastrofer varierar andelen som drabbas av PTSD , beroende på art och grad av sådana hän- delser. Hos en stor andel av dessa kommer symtomen att avklinga under första två åren efter händelsenTPF16FPT. 16TP PT Kessler et al. I en stor amerikansk studie av Milliken och medarbetareTPF17FPT på 88 235 amerikanska soldater som tjänstgjort i var exponerade för stridssituationer att jämföra med svensk personalen i en lågintensiv konfliktTPF18FPT där var exponerade för potentiellt traumatiska händelser. Andelen som uppfyllde kriterierna i enkät- svaren för PTSD i den tidigare refererade svenska avhandlingen på en bataljon i Bosnien var och då kunde man inte kon- trollera för hur många som hade varit traumatiserade före tjänstgö- ringen, till exempel i en föregående mission. Andelen som angav psykiska hälsoproblem var i den studien varav huvuddelen av dessa angav sådana problem redan innan tjänstgöringen. Om man lutar sig mot olika studier i peacekeepingmissioner med varierande grad av intensitet kan andelen med generella psykiska hälsoproblem variera samt andelen med PTSD mellan och I högintensiva konflikter som den i fann man i den tidigare nämnda studien av Milliken att av aktiva soldater och av reservisterna behövde remitteras för psykiska hälso- problem. I en annan studieTPF19FPT fann man att psykiska hälsoproblem var relaterade till stridserfarenhet och utnyttjande av psykisk hälso- vård samt att av Irakveteraner utnyttjande någon form av mental hälsovårdsinrättning efter hemkomsten. Millikens studie var longitudinell och genomfördes direkt efter hemkomst samt . ökade andelen med PTSD från till bland de aktiva soldaterna och från 12,7 till bland reservisterna. Andelen med depression ökade från till hos de aktiva och mellan och bland reservisterna. Av de aktiva soldaterna angav att de missbrukade alkohol. Man har funnit att soldater i som varit i strid rapporterar mer kroppsliga symtom än de som inte varit i stridTPF20FPT. De som hade kroppsliga skador utvecklade också ökad risk för PTSD och depression mellan 1 månad efter hemkomstenTPF21FPT. Ett intressant fynd i studier på brittiska soldater som tjänstgjort i var att det som tidigare nämnts inte fanns några skillnader mellan könen när det gäller andelen som drabbas av PTSD vilket 17TP PT Milliken et al. 18TP PT , 2005. 19TP PT Hoge et al. 20TP PT Killgore et al. 21TP PT Grieger et al. man annars ser i studier på civilaTPF22FPT. En förklaring menar man är den extrema stress som alla är utsatta för, oavsett kön. I kommentarerna till en rapport från den amerikanska CommandTPF23FPT, framkommer en del aspekter som kan vara relevanta: Av soldaterna anger 33–att långtråkighet är ett stort pro- blem vilket påminner om vad svenska studier av , och tidigare också visat gällande svensk personal. Det är 3,5–4,6 vanligare att screena positivt för PTSD för dem som exponerats för stridssituationer jämfört med dem som inte varit i strid. De symtom som påvisar ett vårdbehov, till exempel skam- känslor, förnekande, irritabilitet, bristande motivation samt isoleringstendens försätter den hemvändande krigaren i ett ofördelaktigt läge då denne ska navigera i byråkratin när det gäller frågor som arbetsskadeutredningar och vård. Det är 1,5 gånger vanligare att screena positivt för psykiska hälsoproblem om man varit i mer än 6 månader, dessutom var det vanligare med relationsproblem, otrohet och separatio- ner i denna grupp. Trots detta har man i förlängt sejou- rerna men istället förlängt tiden mellan tjänstgöringen upp till . Man har också noterat att multipla tjänstgöringar i ökar risken för psykiska problem och det finns också kommentarer om att återvändandet från kortleave kan öka risken för stress och självmord, särskilt för dem som varit med om trau- matiska händelser. Ett annat bekymmer är att längre utlandsstationeringar ger ökade familjeproblem med otrohet och separationer som följd vilket beskrivit under rubriken kumulativ stress tidigare. Något som också tidigare visats är att ett gott ledarskap kan vara ett kraftfullt skydd mot psykiska problem. Man fann att i enhe- ter med gott ledarskap som var utsatta för mycket stridssitua- tioner var de psykiska problemen hälften av vad man fann hos 22TP PT et al. 23TP PT Office of the Surgeon & Office of the Surgeon General Command, 2006. enheter med samma stridserfarenhet men med bedömt sämre ledarskap. Ett annat problem man sett hos de amerikanska styrkorna i är att det finns en tydlig skillnad i US Armys policy när det gäller användandet av övervåld eller tortyr mot tillfångatagna motståndare i förhållande till hur amerikanska soldater ser på detta. I undersökningar har 36–av soldaterna angett att de anser att det är acceptabelt att använda tortyr och 45–upp- ger att de inte skulle rapportera om en kamrat skulle skada eller döda icke-kombattanter. Självmord är en yttersta konsekvens av nedsatt psykiska hälsa och har oftast en så genomgripande påverkan på omgivning att ämnet motiverar en särskild beskrivning. Självmord efterlämnar uttalade känslor av katastrof, skam, skuld, ilska med stort behov av att leta efter syndabockar vilket kan hämma närståendes åter- hämtning. Huvuddelen av alla självmordsförsök och genomförda självmord är en följd av andra psykiska störningar, främst depres- sion men också PTSD, personlighetsstörningar och anpassnings- störningar. Antalet självmord har minskat dramatiskt i vårt land då 2 237 personer tog sitt liv till 2004 då antalet sjunkit till 1 387. Självmord är emellertid den vanligaste dödsorsaken i ålders- gruppen 15–både för kvinnor och för män. För att göra jämförelser möjliga används begreppet själv- mordstal (SM-tal) vilket beskriver antalet självmord på 100 000 individer. var SM-talet i den svenska befolkningen 33,4 och 2004 hade det sjunkit till 18,7. Det finns klara könsskillnader i SM-tal. För svenska män ligger SM-talet på 27,4 och för kvinnor på 10,3. För varje kvinna som tar livet av sig i begår således 2,6 män självmord. Veterligen har det inte förekommit något självmord i samband med tjänstgöring i en svensk utlandsstyrka . I en studieTPF24FPT på nästan 40 000 individer som tidigare tjänstgjorde i svenska fredsfrämjande utlandsmissioner fann man ett mindre antal självmord, 182 jämfört med ett förväntat 24TP PT et al. utfall på 272. Antalet motsvarar ett SM-tal på 11,8. Orsaken till detta lägre utfall bedömdes framför allt vara en följd av ett funge- rande selektionssystem. I USAs armé är SM-talet i medel 11,6, det vill säga nästan samma som i den studerade svenska kohorten. SM- talen i US har dock som följd av insatserna i ökat till 2006 upp till 2007. Man hade 32 själv- mord bland soldaterna som tjänstgör i . Själv- mordsprevention ligger därför högt upp på dagordningen i US . Viktiga faktorer bedöms vara selektion och identifiering av individer som befinner sig i farozonen såsom de med psykiska pro- blem. Viktiga åtgärder blir att utbilda personal som har stöd upp- gifter som sjukvårdspersonal och Mental Health Teams. På de militära enheterna handlar det primärt om att upprätthålla god anda och sammanhållning med ett utvecklat kamratstöd. bör insatser för stöd till individer som varit med om poten- tiellt traumatiska händelser följa evidensbaserade riktlinjerTPF25FPT. Med evidensbaserad kunskap menas den för tiden bäst tillgängliga kun- skapen. Återhämtningen efter allvarliga händelser har visat sig se olika ut för alla individer, både när det gäller kvalitet och den tid som krävs. Den vetenskapliga expertisen menar därför , att om denna återhämtning störs med påträngande interventioner i ett tidigt skede, kan det leda till att känslomässiga sår lämnas öppna istället för att läkas. Det har lett till att man inte längre heller anser sig kunna rekommendera psykologisk debriefing som rutinåtgärd ens för insatsgrupperTPF26FPT. När krisstöd förmedlas vid allvarliga händelser, fokuserar man istället på att föra drabbade i säkerhet, att stabilisera och lugna de med uttalade reaktioner, att förmedla stöd efter vilka behov de drabbade primärt har samt att förstärka samhörighet och socialt stöd. Man undviker då som stödperson eller insatspersonal att ställa inträngande frågor om upplevelsen, även om man självklart lyssnar på den som har behov av att berätta. Detta förhållningssätt som i större utsträckning än tidigare insatser bygger på vetenskap- 25TP PT NICE-report, 2005. 26TP PT Hobfoll et al. liga utgångspunkter, sammanfattas under begreppet Psykologisk första hjälp (för mer information om psykologisk första hjälp, se . Individer med milda reaktioner bör man följa upp och utvärdera . Man genomför då en screening med en enkel enkät. Personal med reaktioner som kvarstår, som förvärras eller är spe- ciellt besvärliga inom efter en traumatisk händelse bör få tillgång till psykoterapeutisk behandling i form av kognitiv bete- endeterapi. Det finns också vetenskaplig evidens för att ytterligare en form av psykoterapeutisk behandling har effekt på PTSD , nämligen and Reproces- sing (EMDR; för mer information, se . Det finns flera problem när det gäller behandling av traumatise- rade individer. Symtombilden, bland annat med återkommande minnesbilder, så kallade flashbacks, i samband med att man påminns om händelsen, kan bidra till att en del inte vågar söka hjälp. Drabbade kan på det sättet mörka sina besvär. Detta är ett uttalat problem i där den militära karriären kan vara i fara om individen uppfattas som ett psykfall av cheferna. Liknande motiv för undanhållande av information om eget hälsotillstånd, både det fysiska och det psykiska, kan även ske i vårt land om den drabbade tänkt sig att komma iväg på utlandsmissioner även . Andra problem med att behandla är att det på en del håll i vårt land kan vara fallet att kunskapen är relativt begränsad när det gäller behandling av PTSD, förutom att de psykoterapeutiska resurserna också kan vara begränsade. Ytterligare ett problem är att en mindre andel aldrig blir riktigt helt återställda trots adekvat behandling. En del av dessa kan ha upprepade eller långvariga traumatiseringar med sig i bagaget. Dessa tillstånd benämns för komplext PTSD. För mer information om krisstöd och behandling hänvisas till den av utgivna rapporten vid all- varlig händelse. Rapporten återfinns på följande hemsida: Vid en konferens i presenterades en Australi- ensisk rapport om långtidsuppföljning av personer som varit med om allvarliga händelserTPF27FPT. Det framkom att det hos en del individer kan uppträda psykiska besvär , även hos sådana som blivit bättre av tidigare behandling. Man diskuterade behovet av eventuella boosterbehandlingar samt för 27TP PT , 2008. Det senare förstärks också av att andra internationella erfarenheter efter stora olyckor tyder på att många drabbade har behov av stöd inte bara i en akutfas utan även över tiden, vilket också torde gälla militär personal. Andra länder, , i detta sammanhang ett gott exempel, har med nödvändighet behövt organisera stödet till veteraner och deras familjer genom sin (), vilket säkert belyses på andra håll i utredningen. Från militärpsykiatrisk ut- gångspunkt kan man notera att VA´s hemsida, , inne- håller mycket information för veteraner och för deras familjer när det gäller psykisk hälsa och tillgång till stöd- och behandlingsresur- ser. Vid tjänstgöring i lågintensiva konflikter kan andelen som utveck- lar någon form av psykiska problem att vara 7–och andelen som kan drabbas av PTSD kan variera beroende på vad som händer under tjänstgöringen. Andelen som kan drabbas av kroppsliga skador och dödsfall inklusive självmord kommer således att vara relativt liten vid denna typ av konflikter. Det är uppenbart att ett utökat engagemang för svenskt vid- kommande med risk för personalen att tjänstgöra i medel- och högintensiva konflikter kommer att ha ett pris. Detta i form av ökad risk för fler som kan bli kroppsligt skadade, fler som riskerar att utveckla psykiska störningar samt ökad risk för dödsfall som följd av stridsinsatser. Det är inte oproblematiskt att jämföra utfallssiffror mellan länder eftersom det kan finnas stora skillnader i selektion, utbildning, ledarskap och stöd. Med den reservationen i åtanke kan man ändå ta till sig erfarenheterna från senare års krig för att bedöma i vilken härad man hamnar om svensk personal skulle delta i högintensiva konflikter. Vid sådana konflikter bedöms därför andelen som skulle kunna utveckla någon form av psykiska problem att vara 20–och andelen med PTSD skulle kunna variera från . Antalet individer med kroppsliga skador och dödsfall kan komma att bli högre och risken för enstaka självmord under tjänstgöringen kan också öka. Riskerna som rapporteras med ökad stress efter återkomsten till en stridszon efter en kortleave i samband med högintensiva kon- flikter måste också noteras. I alla utlandsmissioner bör finnas en funktion för stöd till chefer och som kan genomföra psykologisk första hjälp och genomföra screening av drabbad personal. Det måste finnas en beredskap för att snabbt kunna förstärka denna funktion vid stort skadeutfall. I samband med missioner av bataljons- eller stridsgruppsstorlek bör speciella insatsgrupper för mental hälsa redan ingå i utlandsstyr- kan för att svara för dessa uppgifter. Man måste vara observant på att om en familjemedlem tjänstgör i utlandsstyrkan, särskilt i högintensiva konflikter och vid längre tjänstgöringsperioder, kan det leda till påfrestningar även för övriga familjemedlemmar. En särskild funktion bör ha ansvaret för att stödet till hemmavarande familj blir robust och upplevs som värdefullt över tiden. Det är en gammal sanning som åter bekräftats att bra ledar- skap kan motverka stressreaktioner hos personalen. Detta måste man i samband med selektion ta på ett större allvar. Moraliska och etiska frågeställningar kan komma till korta när soldater pressas till det yttersta vilket kan leda till ytterligare men- tala påfrestningar. Åtgärder behöver därför vidtas för att möta detta problem. Selektion före tjänstgöringen bör av flera skäl förbättras. Plikt- verkets erkända kompetens bör användas i detta samanhang. Framför allt bör man satsa på att välja bort individer med problem före tjänstgöringen i form av traumatisk uppväxt, tidigare psykiska besvär, till exempel självmordstankar, personlighetsstörningar eller neuropsykiatriska störningar samt individer med missbruks- problem. Den aktuella livssituationen bör också skärskådas varvid de med aktuella relationsproblem eller ekonomiska problem inte bör delta. Med hänsyn till att moraliska och etiska frågor kan komma till korta när personal blir pressad vid stridsinsatser kan det vara av värde att göra ansträngningar för att motverka detta. Av all personal som söker tjänst i utlandsstyrkan bör man därför i ansö- kan kräva att de kort beskriver sig själva och hur de ser på denna typ av frågor. Eftersom ett gott ledarskap är ett så kraftfullt instrument när det gäller att förebygga stressreaktioner bör alla som söker en ledarbefattning i utlandsstyrkan utöver ovanstående dels uppvisa en skriftlig rekommendation av en som kan bedöma dennes ledaregenskaper och dels med egna ord beskriva sitt ledar- Grundläggande kriterier för selektion bör tydligt formuleras och kommuniceras till sökande.