sou · GWB3117 · 2008-12-17 00:00:00 — Detsamma gäller när dragit in eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva alkoholhaltiga läkemedel. I bestämmelsen har, i konsekvens med förslaget till förändring av bestämmelserna om begränsning av förskrivningsrätt (se författ- ningskommentaren till 8 kap. 8–9 §§ den föreslagna lagen [2010:000] om patientsäkerhet m.m.) lagts till att inte heller läkemedel som av har klassificerats som särskilda läkemedel får lämnas ut om förutsättningarna i bestämmelsen är uppfyllda. I 6 § lagen (1992:860) om kontroll av narkotika finns motsvarande regel om förbud att utlämna narkotiska läkemedel (se nedan). 30.9Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika 6 § Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande ska ske med största försiktighet. Om dragit in eller begränsat en läkares eller en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel enligt 8 kap. 8 eller 9 § lagen (2010:000) om patientsäkerhet m.m. får sådant läkemedel inte lämnas ut på ordi- nation av läkaren eller tandläkaren. Detsamma gäller om dragit in eller begränsat en veterinärs behörighet att förskriva narkotiska läkemedel. Bestämmelsens innehåll har justerats i anledning av att lagen om patientsäkerhet m.m. ersätter den nuvarande lagen om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 30.10Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:620) om belastningsregister 9 § En enskild har rätt att på begäran skriftligen få ta del av samtliga uppgifter ur registret om sig själv. Sådana uppgifter ska på begäran lämnas ut utan avgift en gång per kalenderår. En enskild som behöver ett registerutdrag om sig själv har rätt att få ett begränsat utdrag ur registret 1.för att kunna ta till vara sin rätt i ett främmande land eller få tillstånd att resa in, bosätta sig eller arbeta där, 2.enligt bestämmelser i lagen (2000:873) om registerkontroll av personal inom förskoleverksamhet, skola och skolbarnsomsorg, 3.enligt bestämmelser i lagen (2005:405) om försäkringsförmedling, 4.enligt bestämmelser i lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn, eller 5.enligt bestämmelser i lagen (2010:000) om registerkontroll av personal inom hälso- och sjukvården. Regeringen, eller i fråga om andra stycket punkterna 1–3 den myndighet regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om vilka uppgifter ett sådant utdrag skall innehålla. En begäran om uppgifter ur registret skall vara skriftlig och undertecknad av den sökande. Paragrafen reglerar rätten för enskilda att få information om de uppgifter som finns i registret om dem själva. I paragrafens andra stycke finns angivet de situationer där en enskild har rätt att få ett utdrag med ett visst begränsat innehåll. Här har gjorts ett tillägg av innebörd att begränsade utdrag också ska utfärdas när en enskild begär detta med hänvisning till den föreslagna lagen om registerkontroll av personal inom hälso- och sjukvården. Vilka brott som ska tas med ska regleras i förordning, se avsnitt 27.6.2. 30.11Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. 1 § I varje landsting och kommun ska det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt 3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting eller betalas av landsting. För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området. Genom en ändring i paragrafens tredje punkt utvidgas nämndernas ansvarsområdet till att omfatta också sådan tandvård som finansieras av landstingen, men som bedrivs av privat vårdgivare. Nämndernas ansvarsområde vad avser tandvård har tidigare omfattat enbart folktandvården dvs. den tandvård som bedrivs av landstingen. Den frihet som finns för barn och ungdomar att välja mellan offentlig och privat vårdgivare för att få avgiftsfri tandvård på bekostnad är baserad på beslut i de enskilda landstingen. När det gäller tandvård enligt 8 a § TvL har patienten rätt att välja om sådan tandbehandling ska utföras av folk- tandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person vars vård kan berättiga till ersättning enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Det krävs således inget avtal med och den enskilde näringsidkaren m.fl. för att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt HSL ska få tillämpas. Formulering eller betalas av landsting har därför valts i stället för formuleringen eller enligt avtal med landsting som används i den första punkten beträffande hälso- och sjukvården. 2 § Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och tandvården genom att 1.hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och tandvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Nämnderna ska i nödvändig omfattning informera om verksamheten. Patientklagomål och synpunkter från patienter bör i högre grad än användas som informationskälla i arbetet med patientsäkerhet. För att tydliggöra sambandet mellan nämndernas verksamhet och patientsäkerhetsarbetet har i paragrafens första mening inskjutits orden och hög patientsäkerhet. Ett andra stycke har lagts till i vilket anges att nämnderna i nödvändig omfattning ska informera om verksamheten. Informa- tionsarbetet är av stor betydelse för verksamhetens utfall och bör därför ingå i uppräkningen av nämndernas huvudsakliga uppgifter. Information behöver fortlöpande lämnas beträffande nämndernas verksamhet. Enligt 3 kap. 8 § i föreslagen lag om patientsäkerhet m.m. ska vårdgivare säkerställa att patient som drabbats av vårdskada får information om patientnämndernas verksamhet. För att denna skyldighet ska kunna fullgöras behöver hälso- och sjukvårdspersonal goda kunskaper om nämndernas verksamhet. 4 § Nämnderna ska göra uppmärksam på förhål- landen som faller inom den statliga tillsynen. Nämnderna ska till Social- styrelsen lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år. Paragrafen har ändrats på så sätt att ett nytt första stycke lagts till. Genom stycket införs en skyldighet för nämnderna att göra uppmärksam på förhållanden som ligger inom den statliga tillsynen. Information om risker för patientsäkerheten som patientnämnderna genom sin verksamhet får kännedom om bör vidareförmedlas till inte enbart genom en årlig verksamhetsredogörelse, utan när anledning därtill föreligger. För att nämnderna inte ska uppfattas ha en tillsyns- liknande uppgift bör den information som förmedlas vara av övergripande slag och inte avse enskilda patientärenden. Informa- tionen bör lämpligen lämnas till regionala tillsynsenheter. Särskilt yttrande av experterna Patienterna i all offentligt finansierad tandvård måste ha samma möjlighet till stöd och hjälp när problem uppstår Om man strävar efter att uppnå en ökad konkurrens inom tand- vården genom ökad privatisering är det viktigt att även säkra patienternas lika möjligheter att framföra synpunkter, få dessa utredda och registrerade oavsett vårdgivare för att kunna upprätthålla och få en bättre patientsäkerhet. Vi anser därför att patienterna i all offentligt finansierad tandvård måste ha samma möjlighet till stöd och hjälp när problem uppstår, som ges patienterna inom den offentligt finansierade övriga hälso- och sjukvården. Utvecklingen inom främst den privata tandvården mot bolagsbildningar och större kliniker tycks innebära att ytterligare patienter kommer att bli utan det stöd och den hjälp som till exempel patientnämnderna erbjuder. Vi anser att detta inte är en tillfredsställande utveckling. – Vård och bemötande, Dentala Material och hälsa anser, liksom vi, att all offentligt finansierad tandvård ska omfattas av patientnämndernas kompetens. En anled- ning till att anser att patientnämnds- verksamheten inte borde omfatta sådan privat tandvård som helt betalas med patientavgifter och ersättningar från är att det för den privata tandvården finns förtroendenämnder i Privattandläkarnas regi. Väljer patienten att gå till den privata tandvården med en behandling som helt betalas med patientavgifter och ersättning från kan patienten inte vända sig till patientnämn- derna med synpunkter och klagomål. Om den privata tandläkaren är medlem hos Privattandläkarna kan patienten vända sig till deras förtroendenämnder med sina klagomål och synpunkter. Är den privata tandläkaren inte medlem där har patienten då inte någonstans förutom att vända sig till. Det finns en ökad risk för att gruppen privata tandläkare som inte är medlem i Privattandläkarna ökar när nya aktörer etablerar sig på tandvårds- marknaden, som exempel kan nämnas City Dental. Som utred- ningen själv har påpekat arbetar patientnämnderna och privattand- läkarens förtroendenämnder på olika sätt. Patientnämnderna har, som utredningen har konstaterat, en mer oberoende ställning än privattandläkarnas förtroendenämnder. Såsom privattandläkarnas förtroendenämndsverksamhet ser ut finns inte heller någon möjlighet till insyn, till skillnad mot patientnämnderna. Tand- vårdspatienterna har således enligt utredningens förslag inte samma möjligheter att få framföra sina synpunkter och klagomål. Vi anser att samtliga tandvårdspatienter ska ha någonstans att vända sig med klagomål och synpunkter på tandvården, utöver möjligheten att vända sig till . Vi anser också att alla patienter ska ha samma möjligheter vad gäller klagomålshantering oavsett om man väljer privat eller landstingsdriven tandvård, precis som det ser ut inom övrig offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Utredningen anser dessutom att patientnämndsverksamheten inte bör utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad tandvård eftersom patientnämnderna utgör en del av den landstingskommu- nala organisationen och landstingen inte har något huvudmanna- ansvar för tandvård som finansieras med patientavgifter och ersättning från . Patientnämnderna som utgör en del av den landstingskommunala organisationen handlägger emellertid ärenden inom den kommunala hälso- och sjukvården även om inte har något huvudansvar för den kommunala hälso- och sjukvården. Detta är möjligt eftersom lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ger en kommun som ingår i ett landsting möjlighet att överlåta patient– nämndsverksamhet till , om kommunen och har kommit överens om detta. På samma sätt bör det föras in i lagen att landstingskommunala patientnämnder har möjlighet att skriva avtal med privata tandvårdsgivare inom om att bedriva patientnämndsverksamhet åt dem mot en skälig ersättning. Härigenom skapas ett enhetligt, effektivt och kostnadsvänligt system inom tandvården. Särskilt yttrande av experten I detta särskilda yttrande begränsar jag mig till några angelägna frå- gor som framför allt berör den nuvarande verksamheten vid (). Jag redovisar mina synpunkter och förslag under rubrikerna 1 Patientperspektivet, 2 nuvarande verksamhet, 3 Disciplinansvarets vara eller inte vara, 4 Förtroende genom insyn och öppenhet, 5 Hur ett reformerat borde arbeta, 6 Återkallelse av legitimation och föreskrift om prövotid samt 7 Den nya, föreslagna lagen. Mitt förslag: Det offentligrättsliga disciplinansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen kan under nuvarande förhållanden inte behållas. bör i stället ges i uppdrag att enligt den danska modellen – utöver anmälningar – pröva patien- ternas skriftliga klagomål. Prövningen i bör ske under medverkan av företrädare för patienterna och olika yrkesgrup- per i vården. bör koncentrera sin prövning till frågor av särskild betydelse för patientsäkerheten. I större utsträckning än vad nu sker bör hålla muntliga förhandlingar. Principi- ella avgöranden bör redovisas i en årsbok. Mitt förslag medför årliga besparingar i storleksordningen . De nuvarande bestämmelserna om återkallelse av legi– timation bör kompletteras med några ytterligare grunder för återkallelse och utformas på ett sätt som underlättar rätts– tillämpningen. Tillämpningen av grov oskicklighet som åter– kallelsegrund måste ske med beaktande av vad som framgår av utlåtanden från kompetenta sakkunniga. Det vore önskvärt med en mer samlad översyn av den gällande lagstiftningen med målet att lagstiftningen och förar- betena görs lättillgängliga. Självklart är tillsynsperspektivet viktigt när det gäller att öka patientsäkerheten. Enligt min mening har dock utredningen i alltför stor utsträckning utan någon egen analys av reformbehovet i flera frågor utgått från tillsynsmyndigheten öns- kemål och låtit dessa färga de nu föreliggande förslagen. Härigenom har frågan om vad patienterna med sina upplevelser och erfarenheter kan bidra med i patientsäkerhetsarbetet kommit i bak- grunden. Likaså måste jag konstatera, att strävan i de demokratiska församlingarna efter att stärka patienternas ställning i vården knap- past getts något stöd genom förslagen. Önskemål om större öppenhet och om insyn i vården – inte minst för patienterna och företrädare för massmedierna som bevakar dessa frågor – har inte heller tillgodosetts. Kunskapen om värdet av att i klinisk verksamhet lyssna på patienterna har funnits länge.1 Svårare har det varit att inse att även patientens aktiva medverkan i vården och synpunkter på vårdkva- litet m.m. kan utnyttjas för att öka patientens förtroende för vår- den och förbättra patientsäkerheten och vårdkvaliteten i övrigt . Först inrättades i ett särskilt organ som tog tillvara patienternas klagomål, nämligen medicinalstyrelsens disciplinnämnd, där dock fyra av de fem ledamöterna var tjänstemän hos styrelsen.2 Det var säkert för sin tid ett steg i rätt riktning när det gällde att förbättra patientens ställning, men granskningen uppfyllde inte dagens krav på att genomföra en öppen och förtroendeskapande kontroll av vården. Efter hand har patienternas ställning vid granskning av vården förstärkts och den första moderna regleringen utarbetades ,3 med inrättande av förtroendenämnder genom tillägg i sjukvårdslagen (1962:242) samt tillkomsten av den s.k. tillsynslagen.4 Vid olika tillfällen senare har indirekt patienternas rättigheter stärkts genom att nya skyldigheter för vårdgivarna samt hälso- och sjukvårdspersonalen har tillkommit.5 har den svenska modellen fått efterföljare i bl.a. . De nordiska exemplen har väckt internationell uppmärk- samhet och ses närmast som föredömen i länder som inte kommit lika långt när det gäller att lyssna på patienten i sådana för förtro- endet centrala frågor som professional loyalties, confidence in the procedure och impartial consideration.6 1Här kan hänvisas till bl.a. , The Care of the Patient, 1927, s. 877 ff, som omtryckts i 1984 s. 813 ff såsom Landmark Article. 2Se 18 § Kungl. Maj:ts instruktion (nr 778) för medicinalstyrelsen. 1978/79:220. 4Se SFS 1980:11. 5Se senast prop. 2005/06:115 och bet. 2005/06:SoU26. 6Se t.ex. Being heard – The report of a review complaints procedures, 1994. inrättades som en självständig myndighet , sedan rättssäkerhetsbrister m.m. i den dåvarande ordningen blivit uppenbara.7 I några omgångar har sedan verksamheten setts över och regelsystemet förändrats.8 Patientanmälningarna har i stort sett utan undantag ökat och beräknas uppgå till närmare 4 700. Ingen ifrågasätter väl , att patienten i hälso- och sjukvården ska ges en aktiv roll. Rättigheterna att t.ex. få information och tillfälle till samtycke är då omistliga inslag i vården. Lika viktigt bör det vara att patienten får göra sin röst hörd och får insyn i situationer när vården inte uppfyllt kraven på säkerhet och annan kvalitet. Sådana problem bör naturligtvis i första hand lösas internt i vården. När detta inte lyckats, har externa lösningar i huvudsak tillgodosetts genom handläggningen i patientnämnderna och hos . Genom anmälan till har patienten fått komma till tals och fått en fristående prövning i ett organ med ledamöter utsedda efter förslag från sådana som företräder patien- terna och olika yrkesgrupper i vården. På så sätt har rimliga krav på insyn, patientmedverkan, kunskapsspridning och rättssäkerhet för yrkesutövarna uppnåtts på ett helt annat sätt än vad utredningen nu föreslår, i en modell där patienternas klagomål, frågor och oro för brister i vården ska handläggas av Socialstyrel- sens tjänstemän i slutna rum. Dagens prövningar i sker f.n. under förutsättningar som bättre än i någon annan vald form ger möjlighet till en allsidig bedömning, med insyn för patienten och under medverkan av även andra yrkesutövare i hälso- och sjukvården än läkare. Utmärkande för prövningen är bl.a. följande förutsättningar. Patienten får framföra sin version av vad som hänt. Patienten får information och vägledning av personal. Prövningen sker under medverkan av företrädare för patientin- tressen. Prövningen sker under medverkan av företrädare för olika yrkesgrupper. Handläggningen sker med insyn för parterna. 7Se bl.a. SOU 1978:26. 8Se främst prop. 1993/94:149 och 1997/98:109. För att öka rättssäkerheten sker handläggningen i domstolslik- nande former. Handläggningen sker under största möjliga öppenhet. Handläggningstiden är kort. Besluten är överklagbara. Erfarenhetsåterföringen sker även till patienterna. 3 Disciplinansvarets vara eller inte vara Jag har stor förståelse för förslaget att avskaffa det offentligrättsliga disciplinansvaret för hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta, i lag fastställda ansvar har tunnats ut, blivit alltmer oförutse- bart och lett till att lika fall inte alltid behandlas lika. Det finns numera ett begränsat stöd för ett sådant ansvar hos bl.a. läkare och hos tillsynsmyndigheten , som gör en egen tolkning av de i lagen angivna rekvisiten för påföljd. Allt färre yrkesutövare åläggs disciplinpåföljd och de som överklagar beslut har goda möjligheter att få besluten upphävda av länsrätten, sedan tillstyrkt detta. Varför det egentligen blivit på det sättet har utredningen inte närmare undersökt och jag finner nu inte anledning att gå in på den frågan. Disciplinansvaret i sig är enligt min mening ingen omistlig del i den utredande och förtroen- deskapande verksamhet som utförs av , även om ett sådant ansvar fortfarande gäller på många andra samhällsområden. Under nuvarande förhållanden kan emellertid det offentligrättsliga disci- plinansvaret i hälso- och sjukvården inte behållas. 4 Förtroende genom insyn och öppenhet Det är önskvärt att patienternas synpunkter fångas upp , helst redan av behandlande yrkesutövare och vården- hetschef. Erfarenheterna talar för att många anmälningar tillkom- mit i onödan på grund av missförstånd till följd av brister i kommunikation och information eller på grund av missnöje med brister i omtanke och respekt.9 Således är det viktigt att fråga sig 9 Se t.ex. , , (red. ), Medisinske feil, och 2000, , Kommunikasjon med pasienten om klager og feil. varför patienten anmäler och hur detta kan förebyggas. Det är en verklighetsfrämmande tanke att morgondagens patienter skulle nöja sig med sämre möjligheter än att komma till tals och få insyn i frågor som gäller deras eget liv och egen hälsa. En sådan utveckling finns det knappast heller något allmänt stöd för. 5 Hur ett reformerat borde arbeta Under ett studiebesök i fick hela utredningen mycket god inblick i det danska systemet för hantering av patientklagomål m.m. danska systerorganisation, Sundhedsvæsenets Pati- entklagenævn, bedriver en verksamhet som i de flesta avseenden är jämförbar med verksamhet. En viktig skillnad är dock att Patientklagenævnet utreder, bedömer och – där så är motiverat – uttalar kritik mot yrkesutövare, men däremot inte ålägger några disciplinpåföljder. En annan skillnad är att Patientklagenævnet anpassar sin sammansättning till den medicinska sakfråga som ska prövas. Av den redovisning som vi fick – och vad jag i andra sam- manhang inhämtat – kan ingen annan slutsats dras än att den danska prövningen av patientklagomål m.m. fungerar väl och att patienterna mycket väl vet vart de ska vända sig. Enligt min mening är det en modell som närmare borde ha övervägts av utredningen och som jag förordar vid en reformering av verksamhet. Fördelen är framför allt ett bibehållet inflytande på prövningen för sådana ledamöter som har en förankring hos patienterna, dvs. de förtroendevalda, och hos olika yrkesgrupper i vården, med öppen- het och erfarenhetsåterföring även till patienter och allmänheten. En sådan prövning bidrar också bättre än någon annan diskuterad modell till att skapa och bibehålla förtroende för vården hos patienter och blivande patienter. Arbetsformerna för en sådan reformerad behöver ses över. I enlighet med förslag bör mindre formellt stränga krav ställas på patienternas anmälningar. I större utsträck- ning än vad som gäller bör ges möjlighet att överlämna ärenden till patientnämnderna i sådana fall när det från allmän synpunkt inte finns anledning att utreda den individuella ansvarsfrågan närmare. borde också ges möjlighet att över- lämna ärenden till i situationer när det av anmälan och eventuella utredning talar för att det främst brister i rutiner, organisation eller ledning av verksamheten. utredande och bedömande uppgifter i övriga ärenden borde koncentreras till frågor som är av särskild betydelse för patient- säkerheten. I ärenden som bedöms inte ha sådan betydelse borde utredningen kunna begränsas. Detta skulle ge utrymme att med oförändrade resurser hantera en förväntad ökning av anmälning- arna och därtill i större utsträckning hålla muntlig förhandling med parterna. Uppskattningsvis – med utgångspunkt i nuvarande omkring 4 700 patientärenden – skulle kvalificerade utred- ningar kunna göras i några hundra sådana ärenden som har särskilt intresse från patientsäkerhetssynpunkt. I likhet med vad som sker i borde avgöranden av principiellt intresse redovisas i en årsbok från . Då skulle kunskap om brister i vården på ett helt annat sätt än vad som utredningen nu föreslagit spridas till patienterna, yrkesutövarna, vårdgivarna, medierna, m.fl. Jag har inte tagit fram något eget kostnadsunderlag utan använt mig av de siffror som utredningen redovisat. Baserat på detta underlag kan mitt förslag ge en årlig kostnadsbesparing i storleks– ordningen . 6 Återkallelse av legitimation och föreskrift om prövotid Bestämmelser om återkallelse av legitimerade yrkesutövares legiti- mation finns i 5 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), närmare bestämt i form av sju mer eller mindre preciserade grunder i 7 § och en grund i 9 §.10 Dessa grunder för återkallelse är uttömmande och andra grunder kan således inte i sig påverka legitimationen. En annan sak är vilken innebörd som tolkas in i de normativt men även deskriptivt angivna grunderna. Regelsystemet har i huvudsak till syfte att bidra till patientsäkerheten och förtroendet för de legitimerade yrkesut- övarna, som prövningen sker under rättssäkra former. Systemet för återkallelse av yrkesutövares legitimation m.m. är i behov av en översyn. Lagstiftningen måste då utformas så att de situationer när återkallelse av legitimation kan komma i fråga blir rimligt förutsebara, vilket också innebär att man vid rättstil- lämpningen måste kunna ta sikte på konkreta omständigheter som