sou · GVB316 · 2008-01-01 00:00:00 — Det är inte känt för oss vilka möjligheter som fanns för en svensk medborgare att resa utomlands för att genomgå TS-behandling eller könskorrigerande operation. Med beaktande av att var det första landet i världen som fick lag- stiftning i frågan om ändring av könstillhörighet torde man emeller- tid kunna anta att det inte var vanligt förekommande. vet vi att det finns kliniker i andra länder som specialiserat sig på köns- korrigerande operationer. Det har sagts oss att, även om de kirurger som arbetar på sådana kliniker vanligen är mycket skickliga, det där inte upprätthålls samma krav på genomgången TS-utredning inför en operation – om ens något sådant krav – som det görs i . Varför genomgår en transsexuell patient och/eller könskorrigerande operation utomlands? Den behandling som erbjuds transsexuella i har sin grund i riktlinjer från bl.a. HBIGDA och följer, som redovisats i avsnitt 2.9, en i förväg beslutad ordning med psykiatrisk och psykologisk under- sökning och utvärdering, Real Life Experience och hormonbehand- ling. Även unga transsexuella kan erbjudas behandling, men specia- listkompetens för sådana patienter finns än så länge endast på ett ställe i landet. Utredningen är relativt långdragen och patienten kan inte komma i fråga för en könskorrigerande operation . Det förekommer att personer av olika anledningar inte genomgår hela utredningsgången i utan åker utomlands och genomgår en könskorrigerande operation på egen bekostnad. I denna grupp finns flera olika typer av patienter. Det kan här röra sig om personer som i och för sig är transsexuella men som antingen inte orkar genom- gå den långa utredningen i eller vänta på sin operationstid i . Det kan också vara personer som inte fyllt . Slutligen finns det patienter, som inte är transsexuella men som av något annat skäl väljer att genomgå en operation utomlands. Gränsdragning på grundval av direktiven I direktiven behandlas som en särskild fråga hur svenska medborgare som har genomgått behandling utomlands skall behandlas när de återkommer till och vill få sin nya könstillhörighet erkänd i den svenska folkbokföringen. Det pekas på att utländska medbor- gare i motsvarande situation behandlas på ett annat sätt än svenska medborgare. I detta sammanhang bör erinras om att med dagens lagstiftning kan en utländsk medborgare inte få sin könstillhörighet ändrad i , varför det aldrig kan bli aktuellt för honom eller henne att genomgå en rättslig könstillhörighetsprocess här i landet. Vi har dock i avsnitt 6.4 föreslagit att ändring av könstillhörighet i inte längre skall vara begränsad till svenska medborgare utan skall kunna göras även beträffande utländska medborgare som varit bosatta i . En särskild fråga som under alla förhållanden uppkommer be- träffande utländska medborgare är hur de skall betraktas för det fall de genomgått könskorrigerande operationer utomlands och/eller fått sin könstillhörighet ändrad genom beslut i en annan stat. Det förekommer i ett fåtal länder, exempelvis , och , att ändring av könstillhörigheten under vissa förutsättningar sker beträffande utländska medborgare. Det skulle således kunna inträffa att en svensk medborgare eller en i bosatt utländsk medborgare får sin juridiska könstillhörig- het ändrad under bosättning i ett annat land. Det anförda innebär att den fråga som aktualiserats i direktiven har fler infallsvinklar än vad som framgår där och således inte bör begränsas på det sätt som gjorts. Ett försök att särskilja de olika situationer som kan uppstå när en person utomlands genomgår TS- behandling och/eller en könskorrigerande operation eller beträffan- de vilken det fattas ett juridiskt beslut om könstillhörighetsändring i ett annat land skulle kunna göras enligt följande. För enkelhetens skull har vi valt att gruppera de olika situationerna och att illustrera varje grupp med en siffra och ett exempel. Utländska beslut om ändrad könstillhörighet för utländska medborgare Grupp 1: Utländska medborgare som fått sin könstillhörighet änd- rad enligt sitt medborgarskapslands lagstiftning innan de kom till eller som – efter bosättning i – får sin könstillhörig- het ändrad efter att ha för ha bosatt sig i det land i vilket han eller hon är medborgare. (Exempel: En finsk medborgare får sin könstillhörighet ändrad en- ligt finskt förfarande och flyttar därefter till eller flyttar tillfälligt tillbaka till från bosättning i och får sin könstillhörig- het ändrad under vistelsen i .) Grupp 2: Utländska medborgare som fått sin könstillhörighet änd- rad enligt ett annat lands lagstiftning än det i vilket han eller hon är medborgare och som flyttar till och önskar rättslig bekräf- telse eller ändring av könstillhörigheten här. (Exempel: En tysk medborgare, biologisk man, som under bosätt- ning i fått sin könstillhörighet ändrad till kvinna flyttar till och önskar få sin manliga könstillhörighet ändrad även här. Personen i exemplet är fortfarande registrerad som man i den tyska folkbokföringen.) Grupp 3: Utländska medborgare som är bosatta i och som fått ändrad könstillhörighet enligt ett annat lands lagstiftning som de varit bosatta i . (Exempel: En tysk medborgare som under tillfällig vistelse i X-land får sin könstillhörighet ändrad där.) Utländska beslut om ändrad könstillhörighet för svenska medborgare Grupp 4: Svenska medborgare som under bosättning utomlands har genomgått juridisk ändring av könstillhörigheten enligt bosättnings- landets lagstiftning. (Exempel: En svensk medborgare, biologisk kvinna, genomgår änd- ring av könstillhörigheten till man under bosättning i .) Beslut om ändrad könstillhörighet rörande svensk medborgare eller utländsk, i bosatt, medborgare efter TS-behandling och/eller en könskorrigerande operation utomlands Grupp 5: Svenska eller utländska medborgare som genomgått enbart en könskorrigerande operation (och eventuellt även annan TS-be- handling) utomlands men där frågan om fastställande av könstillhö- righeten skall regleras genom svenskt förfarande. (Exempel: En svensk eller i bosatt utländsk biologisk man reser tillfälligt till och genomgår där en könskorrigerande operation till kvinna men är fortfarande registrerad som man i den svenska folkbokföringen.) Allmänt om beslut fattade i ett annat land Av den givna beskrivningen framgår tydligt att problematiken till stora delar gäller hur man i skall betrakta olika former av beslut som i skilda situationer fattats av en utländsk domstol eller myndighet. Som vi tidigare konstaterat i avsnitt 6.4 erkänns i regel i åtgärder som vidtagits i det land där en individ är medborgare. Exem- pelvis erkänns, med vissa undantag, äktenskap som ingåtts utom- lands med stöd av utländsk lagstiftning. En utländsk domstols eller myndighets beslut i ett könstillhörighetsärende beträffande en med- borgare i den aktuella staten bör med tillämpning av samma principer godtas i och tillerkännas rättslig verkan här. Det bör därför betraktas och registreras hos folkbokföringsmyndigheten på samma sätt som ett beslut från Rättsliga rådet. I detta sammanhang kan kommenteras den omständighet som om- nämns i direktiven, nämligen att kraven på utländska medborgare som genomgått behandling för könstillhörighet utomlands inte är lika höga som för svenska medborgare. ändring i av juridisk könstillhörighet beträffande utländska medborgare. I regel accepteras i beslut som fattats i en annan stat rörande den statens egna medborgare. Det har således inte fun- nits anledning för svenska myndigheter att pröva om ändringen av könstillhörigheten för en utländsk medborgare har utförts på ett riktigt sätt. Den skillnad som gjorts mellan svenska och utländska medborgare i detta avseende kan därför inte betraktas som anmärk- ningsvärd. Överväganden rörande de ovan angivna grupperna Av det anförda följer således att för en utländsk medborgare som fått sin könstillhörighet ändrad enligt sitt medborgarskapslands lag- stiftning innan han eller hon kom till (grupp 1 ovan) skall, utan någon särskild prövning, den könstillhörighet registreras i den svenska folkbokföringen som fastställts av den utländska myndig- heten. Att den person som det gäller tidigare tillhört det motsatta könet är i dessa fall irrelevant för svenska myndigheter och behöver inte ens komma till folkbokföringsmyndighetens kännedom. Samma principer bör tillämpas för utländska medborgare som fått ändrad könstillhörighet i ett annat land än medborgarskapslandet under förutsättning att detta beslut erkänts av det land i vilket per- sonen är medborgare. I likhet med vad som gäller i andra könstill- hörighetsärenden skall ändringen erkännas fullt ut även i . Dessa principer bör tillämpas även i fall då en person har genom- gått könstillhörighetsändring enligt ett annat lands lagstiftning än medborgarskapslandets och önskar få den nya könstillhörigheten re- gistrerad i utan att ändringen har erkänts enligt medborgar- skapslandets lagstiftning (grupp 2 ovan). Ett villkor för detta är att personen i fråga vid tiden för beslutet var stadigvarande bosatt i det land där ändringen av könstillhörigheten beslutades. Det kan förefalla som om det mest ändamålsenliga i sådana fall skulle vara att könstill- hörigheten ändrades i hemlandet innan den ändrades i . Det kan emellertid finnas en mängd olika skäl till varför ett sådant förfarande inte är genomförbart eller önskvärt för individen. Det får också i ett fall av detta slag antas att myndigheterna i det land där beslutet om könstillhörighetsändringen fattades har tillsett att beslutet vilar på tillförlitlig grund och är tillkommet i enlighet med det aktuella landets lagstiftning. Som framgått av vår redovisning i kapitel 4 gäller i de länder som tillåter könstillhörighetsändring av utländska medborgare, vilket är ett mycket litet antal länder, samma krav som för en medborgare i det aktuella landet. Kraven för att en person skall få sin könstillhörighet ändrad är dessutom mycket lik- artade mellan de olika länder som har särskild lagstiftning i frågan. Det framstår därför som rimligt att erkänna ett sådant utländskt be- slut. Detta bör gälla oberoende av om det land i vilket den person som beslutet avser är medborgare godtar beslutet eller ej. Vi föreslår således att det i den nya lagen om ändring av könstill- hörighet skall införas en bestämmelse om erkännande av utländska beslut med den lydelsen att ett lagakraftvunnet beslut som fattats av en domstol eller myndighet i en främmande stat och som slår fast att en utländsk medborgare har en annan könstillhörighet än den som står antecknad för honom eller henne i den svenska folkbokföringen, skall erkännas i utan särskild fastställelse. Som villkor för ett sådant erkännande skall dock gälla att personen, när beslutet fattades, var medborgare i staten i fråga eller bosatt där. Personen bör, precis som alltid bör ske när en utländsk medbor- gare får ändrad könstillhörighet i , upplysas om att ändringen inte automatiskt får genomslag i medborgarskapslandet och få besked om de konsekvenser som detta kan få bl.a. i frågan om utfående av nytt pass. I praktiken torde den situation som beskrivits vara mycket ovanlig. Skulle könstillhörighetsändringen ha beslutats i ett annat land än medborgarskapslandet då personen i fråga varit bosatt i (grupp 3 ovan), dvs. beträffande en utländsk medborgare under en tillfällig vistelse utomlands, är situationen rätt väsentligt en annan. Här finns inga skäl varför skulle godta ett sådant beslut. Den person det gäller får i stället utnyttja sig av de vägar för ändring av könstillhörighet som gäller allmänt sett för utländska med- borgare som är bosatta i . Det bör dock noteras att detta torde vara enbart en teoretisk situation som knappast torde kunna uppkomma i praktiken, eftersom inget land som vi känner till genom- för rättsliga könstillhörighetsändringar avseende utländska medbor- gare som inte är bosatta i landet. Beträffande personer som kan anses ingå grupp 3 lämnar vi där- för inte några förslag till särskild lagreglering. Grupp 4 ovan avser svenska medborgare som fått sin rättsliga könstillhörighet ändrad enligt ett annat lands lagstiftning, nämligen det land i vilket de var bosatta för ändringen. Be- träffande den gruppen kan följande överväganden göras. Eftersom det är svenska myndigheter som utfärdar pass måste, som vi tidigare konstaterat i avsnitt 6.4, den ändrade könstillhörigheten för en svensk medborgare alltid prövas även här i landet, i vart fall i samband med att individen ansöker om nytt pass. En fråga som då uppkommer är om svenska myndigheter alltid bör godta den utländska myndighe- tens bedömning. En sådan ordning skulle innebära att en ständig uppdatering av innehållet i andra länders lagstiftningar var nödvän- dig. Eftersom situationen inte torde uppkomma särskilt ofta – såvitt vi har erfarit är det framför allt i , och som en utländsk medborgare som är bosatt i landet kan få sin rättsliga könstillhörighet ändrad – framstår det som mer lämpligt och kostnadseffektivt att göra individuella bedömningar när sådana ansökningar inkommer. Det är också rimligt att svenska myndigheter har någon form av kontroll över att ändringen av köns- tillhörigheten på en svensk medborgare genomförts på godtagbara skäl. Såvitt vi har förstått är tillvägagångssättet i praktiken så- dant att den f.d. transsexuelle i får genomgå en intervju med en psykiatriker med kompetens för könstillhörighetsärenden samt en somatisk undersökning av könsorganen och att ändringen av könstillhörigheten därefter prövas av Rättsliga rådet. En sådan ord- ning får anses tillräcklig för att tillförsäkra att beslutet om könstill- hörigheten kan fattas på godtagbara grunder. Ändring av könstill- hörigheten bör därefter kunna fastställas på samma sätt som för en person som genomgått TS-behandling i . Vi föreslår således ingen särskild lagreglering för denna grupp. Per- soner som tillhör den kategori som här beskrivits skall ha rätt att få ändrad könstillhörighet fastställd på samma villkor som alla andra sökande, dvs. enligt de bestämmelser som finns i den av oss före- slagna nya lagen om ändring av könstillhörighet, nämligen att han eller hon är konstaterat transsexuell, sedan avsevärd tid upplever att han eller hon tillhör ett annat kön än det som framgår av folkbok- föringen, uppträder i enlighet med denna könsroll samt även i fram- tiden måste antas leva på ett sådant sätt. Patienten skall vidare uppfylla ålderskravet, dvs. vara minst , ha fått sina könskörtlar borttagna samt vara antingen svensk medborgare eller bosatt i landet . Han eller hon skall, när det konstaterats att han eller hon uppfyller samtliga krav, efter ansökan kunna få ändrad juridisk könstillhörighet i . Särskilt om personer som enbart genomgått könskorrigerande operation utomlands Grupp 5 ovan utgörs av personer som genomgått i princip enbart könskorrigerande operation utomlands men där frågan om faststäl- lande av könstillhörigheten skall prövas enligt svenskt förfarande. Dessa personer har i regel opererats (och eventuellt genomgått också någon annan behandling) under en tillfällig vistelse i ett annat land och har därefter återvänt till . Att döma av de uppgifter vi fått är det i första hand kliniker i som utför behandlingar och operationer av detta slag för man-till-kvinna-transsexuella. Ope- rationer av kvinna-till-man-transsexuella förekommer i första hand i , eller . Könskorrigerande operationer lär förekomma även i de baltiska staterna och i . Vi har erfarit att det är ovanligare att kvinna-till-man-transsexuella åker utomlands för operationer än att man-till-kvinna-transsexuella gör det. Det kan antas att detta i huvudsak beror på att operations- teknikerna, som vi tidigare nämnt, är bättre utvecklade för man-till- kvinna-transsexuella. Enligt vad vi erfarit vid kontakt med Rättsliga rådet har det, i fråga om personer som låtit operera sig utomlands, under de senaste fyra- fem åren endast förekommit att detta skett i . I dessa ären- den fastställs könstillhörigheten ofta rutinmässigt om den sökande ger in operationsberättelsen och visar upp sig för en svensk gynekolog som kan konstatera att en könskorrigerande operation verkligen har ägt rum. Den process som leder till att en person får könstillhörigheten änd- rad består av mycket mer än att könsorganens utseende förändras. Hos de personer som betecknas som primärt transsexuella påbörjas tankeprocessen . Den utredning som patienten genomgår i TS-vårdens regi syftar till att försöka hjälpa honom eller henne att komma till klarhet i frågan om han eller hon verkligen är transsexuell och skulle vara hjälpt av att genomgå könskorrigerande behandling. De kontakter som patienten knyter inom kan också under- lätta om patienten skall genomgå ett Real Life Experience, genom att personal från TS-vården hjälper till med information gentemot arbetsplats och anhöriga. Patienten får också hjälp med hormon- behandlingen och i regel även med röstträning och epilering. De personer som genomgår en könstillhörighetsändring är i behov av viss medicinsk uppföljning och behandling resten av livet. En könskorrigerande operation kan därför snarare ses som slutet på en lång process och början på en annan än som målet för den transsexu- elle. Med detta sagt kan konstateras att platsen där den könskor- rigerande operationen har ägt rum inte har någon betydelse i frågan hur lyckad könstillhörighetsändringen blir. Det finns skickliga kirur- ger både i och utomlands. Det väsentliga i sammanhanget är att den transsexuelle genomgår en fullständig TS-utredning, eftersom detta i de flesta fall är till hjälp för hans eller hennes anpassning till den nya könstillhörigheten. Könstillhörighetsändringen är, som vi poängterat tidigare, en juri- disk process som syftar till att ändra registreringen av en persons kön i folkbokföringen. En ändring av könstillhörigheten består därför inte enbart i att konstatera att sökandens könsorgan har korrigerats eller att ge tillstånd till könskorrigerande operation. I lagstiftningen sägs uttryckligen att personen även skall antas leva i det kön som är motsatt det som registrerats för honom eller henne. En förutsättning för att ändring av könstillhörigheten skall kunna ske är därför att sökanden kan förväntas klara av att leva i den nya könsidentiteten, såväl kroppsligt som socialt. Det kan således före- komma, även om sådana fall får antas vara ovanliga, att en person som har genomgått en könskorrigerande operation utomlands men som bedöms inte vara transsexuell och som därför inte kan antas klara av att leva i det nya könet, inte kan beviljas ändring av könstill- hörigheten. Bedömningen av en könskorrigerande operation som skett utomlands Vi vill betona att det inte ligger i vårt intresse att försvåra för en- skilda personer som söker sig till kliniker utomlands för vård. Där- emot anser vi att det är av stor vikt att endast personer som är genuint transsexuella genomgår en könskorrigerande operation. Konsekven- serna av en felaktigt utförd behandling kan bli mycket allvarliga och kostsamma för såväl den enskilde som samhället. Flera av de personer som vi har sammanträffat med under arbetets gång har tagit upp frågan om utländska behandlingar som en av de svåraste att reglera. Vårdpersonal har uppgett att man i vissa lägen känt sig pressad av patienter som säkert mått mycket dåligt men som krävt att få behandling för att inte resa utomlands för att där genomgå en könskorrigerande operation. Det har också förekommit att personer som ännu inte fyllt har rest till ett annat land för att bli opererade. Några av de transsexuella och f.d. transsexuella som vi har mött har kritiserat de långa väntetiderna inom den svenska vården och inom de olika stegen i utredningsgången, som i vissa fall har upplevts som alltför utdragna och inte i enlighet med interna- rekommendationer. Man har också påtalat att det för man- till-kvinna-transsexuella ibland anses nödvändigt att erhålla s.k. FFS (facial feminization surgery eller feminiserande ansiktskirurgi) och att sådan behandling utförs endast utomlands. De har menat att vården i därför inte fullt ut kan tillgodose de behov som transsexuella har. Ett alternativ som vi vill avfärda är att låta endast sådana personer som genomgått en könskorrigerande operation i få sin könstillhörighet ändrad här. I och för sig skulle det innebära att svenska myndigheter fick en total kontroll över vem som genomgår en könskorrigerande operation och skulle därmed kunna förhindra att patienter som inte är transsexuella utan har en annan diagnos genomgår en sådan. Det kan emellertid finnas en mängd olika förklaringar till varför en transsexuell person väljer att få en operation utförd utomlands. Han eller hon kan exempelvis ha genomgått TS-utredning i men föredra en viss behandlings- eller operationsmetod som erbjuds utomlands. Det framstår som olämpligt att en person skulle vara diskvalificerad från att få en ändrad könstillhörighet endast på grund av att den könskorrigerande operationen har ägt rum utomlands. För vissa personer som genomgått fullständig juridisk könstill- hörighetsändring i ett annat land och som är att hänföra till den fjärde gruppen ovan menar vi, som sagts, att det torde vara tillräck- ligt att de genomgår en förkortad variant av i . Detsamma kan inte anses gälla för sådana personer som endast blivit opererade utomlands och som vi har definierat som grupp 5 ovan. Vi har tidigare berört vikten ur flera aspekter av att den transsexuelle har genomgått utredning för att få diagnosen transsexualitet bekräf- tad samt betonat angelägenheten av att personen har kontakt med TS-vården för nödvändig uppföljning av hormonbehandling m.m. Vi anser därför att mycket talar för att även personer som genomgått en könskorrigerande operation utomlands bör genomgå bedömning inom för att etablera en kontakt med en sådan enhet innan de kan få sin könstillhörighet ändrad i . Denna inställning motiveras av den stora betydelse som vi lägger vid att en adekvat utredning och uppföljning genomförs. Vi anser att det vore mycket olyckligt om utvecklingen gick därhän att personer ansåg sig kunna hoppa över utredningsfasen i genom att betala för sina operationer utomlands. Det torde inte heller vara svårt att motivera patienten att med- verka i en sådan bedömning. Även om en person har fått sina köns- organ korrigerade vill han eller hon sannolikt delta i en retroaktiv bedömning om en sådan uppställs som krav för att en ansökan om ändring av könstillhörigheten skall kunna beviljas. För den trans- sexuelle torde, förutom korrigeringen av det biologiska könet, även den juridiska ändringen av könstillhörigheten vara målet. Kravet på en retroaktiv bedömning skall således inte uppfattas som en bestraffande åtgärd utan snarare som en hjälp för den transsexuelle att få rätt uppföljande behandling i vården. Även om en könskorri- gerande operation har utförts måste den transsexuelle genomgå livs- lång hormonbehandling. När det gäller hur sådana patienter som sökt sig utomlands för behandling skall tas om hand i finner vi att det får ankomma på den medicinska professionen att utarbeta rutiner för bemötan- det när de ansöker om ändrad könstillhörighet. Bedömningen bör ha samma syfte och mål som utredningen av andra patienter som sökt sig till TS-vården, nämligen att fastställa om transsexualitet före- ligger och, såvida så är fallet, om det finns förutsättningar för patien- ten att få sin könstillhörighet ändrad juridiskt. Vi har i avsnitt 5.6 föreslagit att skall bemyndigas att meddela närmare föreskrifter för utredningsgången inom TS- vården. Det förslaget gäller även den patientgrupp som är i fråga. Sammanfattningsvis föreslår vi att samma regler skall gälla för er- hållande av ändrad juridisk könstillhörighet för dessa patienter som för de transsexuella patienter som genomgår hela utredningsgången i . Detta innebär, precis som vad vi föreslagit ovan för grupp 4, att en läkare som har erforderlig specialistkompetens på området konstaterar att de krav som uppställs för ändring av könstillhörig- heten är uppfyllda, dvs.