sou · GWB315 · 2008-03-04 00:00:00 — 15.3.1Legala möjligheter att låta annan utförare än landsting tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster Enligt 3 § 3 st. HSL får ett landsting sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för. Vid ett överlämnande ska anges särskilda villkor för det. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av hälso- och sjukvårdslagen – 3§ – överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Hälso- och sjukvård behöver inte utföras i offentlig regi med undantag för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Även andra uppgifter som innebär myndighetsutövning får, med vissa undantag, inte utföras av privata vårdgivare även om de finan- sieras med offentliga medel. Landstingen har ett uppföljningsansvar enligt 3 kap. 19 § kommunallagen för egen utförd drift av hälso- och sjukvård samt för den vård som utförs av annan på uppdrag av ett landsting.1 Landstingen har också möjligheter att sluta avtal med andra lands- ting om utförande av olika vårdinsatser, 4 § HSL. Landet har delats in i regioner för att kunna bedriva sådan hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 9 § HSL. Vissa landsting kan få möjlighet att efter tillstånd från bedriva rikssjukvård med hela landet som upptagningsområde, 9a och 9b §§ HSL. Ersättningar för olika sjukvårdsåtgärder som landsting utför åt varandra finns regle- rade i om inte annat överenskommits mellan lands- 1 Se kap. 2 för beskrivning av kommunallagens regler. Regionvårdsavtal kan slutas mellan landsting som ingår i en region. Vanligtvis finns s.k. gränsavtal som möjliggör att lands- tingsinvånare får söka vård i ett angränsande landsting. 15.3.2Närsjukvård, primärvård och annan öppen vård samt läkarmedverkan i verksamhet Utredaren konstaterar att det har funnits en poli- tisk ambition att föra över resurser från sjukhusvården till primär- vården. Ett viktigt argument har varit att befolkningen uppsöker sjukhusens akutmottagningar med åkommor som lika gärna hade kunnat tas om hand i primärvården. En väl utbyggd primärvård skulle sålunda kunna avlasta sjukhusen så att dessa kan fokusera på de patienter som verkligen behöver sjukhusets resurser. Den medi- cinskteknologiska utvecklingen, som innebär att allt mer vård kan tillhandahållas i öppna former bidrar, också till denna utveckling. Begreppen närsjukvård och närvård förekommer till- baka men saknar definition i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Nya primärvårdsmodeller är under utveckling under begrepp som närsjukvård eller nära vård. Allmänläkare och primärvårdens resur- ser beskrivs vanligen som basen i närsjukvården, men även annan specialistvård och vårdplatser ingår liksom samverkan med den kommunala äldreomsorgen. 15.3.3Läkarmedverkan i verksamhet – särskilda boenden, dagverksamheter och vid hemsjukvård i ordinärt boende Enligt 26 d § HSL ska sluta avtal med kommunerna inom om omfattningen av och formerna för läkarmed- verkan i särskilda boenden och i dagverksamhet. Detsamma gäller även i ordinärt boende om en kommun ansvarar för den vården.2 Avtal ska träffas med samtliga kommuner men inget hindrar att har olika avtal med de olika kommunerna. Om inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet har kommunen rätt att anlita läkare och att få ersättning för det av . Frågan om ersättning regleras i avtalet. 2 Se avsnittet om kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård I lagens förarbeten3 framhålls att det är angeläget att kommunen utser en särskild befattningshavare med ansvar för att fördela läkarinsatserna så att de medicinska insatserna styrs till de patienter som bäst behöver dem. Såsom lämpliga befattningshavare nämns den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (), som är den i kommunen som har den högsta medicinska kompetensen, eller verksamhetschefen. Om kommuner har krävt landsting på sådan ersättning har inte undersökts närmare av utredaren, men det finns just nu inte tecken på sådana problem. 15.4Kommunernas ansvar som huvudman för hälso- och sjukvård 15.4.1Den kommunala hälso- och sjukvården Utredarens bedömning: Den kommunala hälso- och sjukvår- den och utförs i nära samverkan och det är nöd- vändigt för verksamheten att även den kommunala hälso- och sjukvården kan ingå i ett valfrihetssystem. Utredaren har inte funnit några juridiska hinder mot detta. Kommunerna har , då kommunerna över- tog huvuddelen av ansvaret för långvarig vård av äldre och funk- tionshindrade, även ansvar för viss hälso- och sjukvård. Reformen, , hade som främsta syfte att skapa klara ansvarsför- hållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällets vård och omsorg.4 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården omfattar enligt 18 § första stycket HSL, dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket (särskild boendeform för äldre) eller 5 kap. 7 § tredje stycket SoL (bostad med särskild service för personer med funktionshinder). Kommunens ansvar omfattar vidare dem som genom beslut av kommunen bor i en sådan boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL, dvs. enskild verksamhet som motsvarar de boenden som nämns i 5 kap. SoL. Till kommunens ansvar hör också att erbjuda en god hälso- 2005/06:115 s. 45. 1990/91:14. SOU 2008:15 Hälso- och sjukvården och sjukvård i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § SoL.5 När det gäller den hälso- och sjukvård som vanligtvis benämns hemsjukvård, är det som primärt ansvarar för den verk- samheten. kan dock träffa avtal med en kommun inom om att överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till kommunen. Följden av ett sådant avtal blir att kommunen, och inte längre , bär ansvaret för den hemsjukvård som omfattas av avtalet. kompetens att härutöver i frivil- liga former ombesörja kompletterande hemsjukvård i den aktuella kommunen kvarstår orubbad. hade hälften av landets 290 kommuner ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. För det fall någon överenskommelse inte har träffats med har kommunen en möjlighet att på frivillig väg erbjuda hemsjukvård till dem som vistas i kommunen. I den utsträckning kommunen enligt 18 § HSL har ansvaret för hälso- och sjukvården har kommunen också en skyldighet att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Kommunen har också ett visst ansvar för att tillhandahålla förbrukningsartiklar. En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt hälso- och sjuk- vårdslagen och ska då ange de särskilda villkor som gäller för över- lämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. På samma sätt som då kommunen sluter avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom , innebär avtal om uppgifter som kommunen ansvarar för enligt HSL ingen föränd- ring vad gäller huvudmannaskapet. Kommunen är skyldig att se till att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna ges.6 5Enligt förarbetena till LSS ska bostad med särskild service enligt socialtjänstlagen och motsvarande boende enligt LSS jämställas. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18§ HSL anses därför gälla även de personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS. 6När det gäller ansvaret för hälso- och sjukvården i särskilda boendeformer se Svenska Kommunförbundets och PM Hälso- och sjukvårds- ansvaret i boendeform eller bostad enligt SoL, LSS m.m. 15.4.2Vilken hälso- och sjukvård är kommunens ansvar? Var gränsen går mellan den hälso- och sjukvård kommunen enligt lagstiftningen kan bedriva och den hälso- och sjukvård det åligger att ansvara för är relativt oklar. Av lagtext, förarbeten och kommentarer till hälso- och sjuk- vårdslagen framgår att kommunens ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Vidare framgår att den kommunala hälso- och sjukvården i stora delar kan anses begränsad till att gälla enklare vårdåtgärder av vardagskaraktär.7 Men ska resurserna vara så stora att människor inte ska behöva vara på sjukhus när vårdbehoven tilltar. Ungefär hälften av alla brukare som får hemtjänst får också hem- sjukvård.8 Den något oklara definitionen av begreppet hemsjukvård som finns i lagstiftningen är hälso- och sjukvård i hemmet. Därmed menas dock inte all hälso- och sjukvård som är möjlig att bedriva i ett hem. I lagens förarbeten9 begränsas hemsjukvård i ordinärt boende till den del av primärvården som utför hälso- och sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet. Av förarbetena framgår vidare att hemsjukvården är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från och hälso- och sjuk- vården. I begreppet hemsjukvård torde därmed t.ex. inte ingå hem- besök vid akut sjukdom. har tillsammans med och definierat hemsjukvård på följande sätt: Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas...Insatserna ska ha före- gåtts av en individuell vårdplanering. Hemsjukvård liksom övrig hälso- och sjukvård är en del av primärvården.10 Till viss ledning när det gäller att precisera 7Sahlin, J: Hälso- och sjukvårdslagen. Med kommentarer, Sjunde uppl. 8Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgs- området s. 42. vilken hälso- och sjukvård en kommun kan ansvara för kan därför definitionen av primärvård vara. Primärvården betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som ska kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar även privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. I primärvården ska inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar.11 Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta ligger bl.a. patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhus. Sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhusvård i hemmet) är inte en del av primärvården och kan därför inte inkluderas i den hem- sjukvård som kan vara kommunens ansvar.12 15.4.3Den kommunala hälso- och sjukvårdens organisering Ledningen av kommunens hälso- och sjukvård utövas av den eller de nämnder som kommunfullmäktige enligt 2 kap. 4 § SoL bestämmer. Nämnden beslutar hur hälso- och sjukvården ska orga- niseras med hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Att den ansvariga kommunala nämnden leder verksamheten innebär att det i princip är den som beslutar hur arbetsuppgifterna ska fördelas mellan personalen och vem som i olika hänseenden ska vara led- ningsansvarig. Sådana organisatoriska beslut måste vara i enlighet med övriga bestämmelser i om hur hälso- och sjukvården ska vara organiserad.13 Bestämmelserna om hur ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad är gemensamma för all hälso- och sjukvård och gäller således även inom kommunalt bedriven verksamhet. Krav ställs på att det ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksam- 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. s. 46 f. – se s. 167 f. 2002/03:20 s. 42 hetschef) och att ledningen ska vara organiserad så att den tillgodo- ser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen får uppdra åt annan befattningshavare inom verksamheten, som har tillräcklig kompe- tens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Den ansvariga nämnden bestämmer vilka befogenheter, rättig- heter och skyldigheter samt vilket ansvar, inklusive resultatansvar, utöver det författningsreglerade ansvaret, respektive verksamhets- chef ska ha. Medicinskt ansvarig sjuksköterska () I kommunernas hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten (). MAS-en verkar inom det verksamhetsområde som bestäms av kommunen. Ett verksamhetsområde kan vara geografiskt, dvs. omfatta en del av kommunen eller en viss vårdinrättning. Det kan också röra sig om en viss uppgift. Verksamhetsområdena för en respektive för en verksamhetschef behöver inte sammanfalla när de två uppdragen inte är förenade. Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjukskö- terska och de uppgifter som åligger en sådan sjuksköterska ges i 24 § HSL och 2 kap. 5 § yrkesverksamhetsförordningen (1998:1513). Av bestämmelserna framgår att den medicinskt ansvariga sjuk- sköterskan bl.a. ska ansvara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommu- nens ansvarsområde. Det innebär att MAS-en ska se till att det medicinska omhändertagandet av patienterna tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet, att samverkan och samord- ning med vårdresurser inom och utanför den egna verksamheten fungerar på ett för patienterna tillfredställande sätt, och att det finns rutiner för individuell vårdplanering samt att verksamhetens vårdpolicy följs. MAS-en är, i de fall befattningen inte är förenad med verksam- hetschefsuppdraget, underställd verksamhetschefen. Vid fullgöran- det av de uppgifter som omfattas av det medicinska ansvaret enligt bestämmelserna ovan är dock MAS-en inte underställd någon verk- samhetschef. Dessa uppgifter är undandragna från verksamhets- chefens ledning. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har inte något primärt ansvar för den individuellt inriktade vården av enskilda patienter. Detta ansvar åvilar varje sjuksköterska och all annan hälso- och sjukvårdspersonal som medverkar i patientrelaterat arbete inom kommunens hälso- och sjukvård.14 MAS-en kan dock i överens- stämmelse med vad som framgår av bestämmelserna i och yrkesverksamhetsförordningen ingripa i enskilda fall och bestämma över vård och behandling. framhåller i allmänna råd (SOSFS 1993:17) att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ansvarar för att omvård- nadsfrågor löses på ett för patienterna optimalt sätt – den som har för uppgiften lämplig utbildning och erfarenhet svarar dock för den praktiska utformningen, i första hand sjuksköterskan. Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen ska avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och pri- vata vårdgivare. I hälso- och sjukvårdslagens förarbeten framhålls angelägenheten av att planeringen av äldreomsorgen, handikapp- omsorgen, barnomsorgen och missbrukarvården sker i samarbete mellan landstingskommuner och kommuner och mot bakgrund av ett så långt möjligt gemensamt underlag.15 15.5Särdrag mellan tjänster inom äldre- och handikappomsorgen och hälso- och sjukvårdstjänster. Inom äldre- och handikappomsorgen erhåller brukaren insatsen först efter en biståndsbedömning av en biståndshandläggare. Äldre- och handikappomsorgen regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Av lagen framgår att kommunen ansvarar för insatser inom för bl.a. äldre och personer med funktionsnedsätt- 142 kap. 5 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. 1981/82:97 s. 61. Kommunen har ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Den som inte själv kan till- godose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt. Den kanske mest utmärkande skillnaden mellan hälso- och sjukvård och den kommunala äldre- och handikappomsorgen är att insatserna i hälso- och sjukvården inte föregås av någon bistånds- prövning utan invånaren söker själv vård varpå diagnos ställs av utföraren. Landstingen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom samt till de som stadigvarande vistas i . ska även erbjuda vård till de personer som tillfälligt vistas i länet och som behöver akut vård. Även personer som inte är bosatta i har i vissa fall rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap enligt förordning (EEG) nr 1408/71 i det landsting där de har sin arbetsplats eller har registrerats som arbetslösa. Även deras familjemedlemmar omfattas av förmånen. Asylsökande ingår också i landstingens åtagande. Sålunda har landstingen ansvaret att tillhandahålla vård till alla enligt ovan, till skillnad från kommu- nerna som har att tillhanda tjänster enligt SoL efter biståndspröv- ning. Hälso- och sjukvårdslagen ger inte en patient en utkrävbar rättighet till visst val av läkare eller vårdinsats och kan inte överkla- gas till skillnad från ett biståndsbeslut enligt SoL, som kan överkla- gas genom förvaltningsbesvär. Vidare finns skillnader avseende formella krav på utförarens kompetens såsom legitimation eller viss utbildning. Kommunen bestämmer själv vilka krav på kompetens som behövs för att utföra uppdraget, t.ex undersköterskeutbildning. Enligt 3 kap. lagen (1998:531), om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område, LYHS, ställs inom hälso- och sjukvården krav på kompetens – legitimation, ensamrätt till yrke, skyddad yrkestitel, kompetens som Europaläkare och specialistkompetens, för att få bedriva hälso- och sjukvård. Den kommunala hälso- och sjukvården omfattas av samma regler som landstingens. Hälso- och sjukvårdsverksamhet och personal står under Social- styrelsens tillsyn oavsett om den bedrivs i egenregi, är privat driven med offentlig finansiering eller i helt privat regi. utfärdar föreskrifter och allmänna råd för både landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsverksamhet m.m. Inom kommunen har socialnämnden tillsynen över sådan enskild verksamhet som kräver tillstånd t.ex. hem för vård eller boende (HVB), särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre, bostäder med särskild service för personer med funk- tionsnedsättning. har tillsyn över den socialtjänst som kommunerna har ansvar för oavsett den bedrivs i egenregi eller på uppdrag av kommunen. har tillsyn över social- tjänsten i landet och utfärdar föreskrifter och allmänna råd. 15.6Valfrihet inom hälso- och sjukvården Svensk sjukvård byggde länge på principen att invånarna tillhörde ett sjukhus eller den vårdcentral som låg närmast bostaden. förändrades denna princip genom rekommendationer från dåva- rande , vilka de flesta landsting följde. har många landsting organiserat sin primärvård så att invånarna kan välja läkare eller mottagning. Husläkarlagen, som var i kraft –1995, fastslog rätten att välja läkare. När denna lag upphävdes infördes i hälso- och sjukvårdsla- gen att alla som bodde i ett landsting skulle ges rätt att välja fast läkarkontakt som skulle vara specialist i allmänmedicin. Lands- tingen är lagligen förhindrade att begränsa den enskildes val av fast läkarkontakt till ett visst geografiskt område inom . Bestämmelsen har tillkommit som ett ytterligare led i strävan att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Någon lagstadgad rätt att välja sjukhus eller specialistmottag- ning finns inte. Däremot gäller en rekommendation från dåvarande , som innebär att patienter som har remiss till specialistsjukvård/sjukhusvård, i princip bör ha möjlighet att fritt välja specialistmottagning eller sjukhus i landet. Samtliga landsting har beslutat att tillämpa rekommendationen. Staten och dåvarande kom 2005 överens om den s.k. vårdgarantin. Vårdgarantin reglerar inte om eller vilken vård som ska ges utan inom vilka tidsgränser vård ska erbjudas. Det innebär att en vårdsökande patient ska erbjudas telefonkontakt eller besök hos primärvården. Läkarbesök inom primär- vården ska vid behov kunna erbjudas . Efter beslut om remiss eller begäran om vård ska ett besök inom den specialise- rade vården vid behov kunna erbjudas inom . beslut om behandling ska denna kunna erbjudas inom . , som samtliga landsting har antagit, gäller . innebär att den patient som önskar har rätt att söka vård utanför sitt hemlandsting. I sådant fall betalar hemlandstinget huvuddelen av vårdkostnaderna medan patienten betalar patient avgift och resan. System för konkurrensprövning – Valfrihet för invånarna Ett sätt att utveckla välfärden är att genom konkurrens skapa en ökad differentiering av utbudet. Erfarenheter visar att konkurrens- prövning av offentlig verksamhet leder till ökad effektivitet och därmed till en förbättrad välfärd och konsumentnytta. Det finns i huvudsak två modeller för att konkurrenspröva offentlig verksamhet – entreprenad respektive valfrihetssystem. Entreprenadmodellen innebär att verksamheter som drivs av det offentliga upphandlas enligt bestämmelserna i . Den verk- samhet som upphandlas beskrivs i förväg och vanligen är utföraren garanterad en produktionsvolym. Genom anbudstävlan konkurre- rar företagen om att få ingå kontrakt med beställaren. Kontraktet innebär att det vinnande företaget är det som tillhandahåller tjäns- ten . Valfrihetssystem innebär att invånarna ges möjlighet att välja utfö- rare av tjänsten och valet styr tilldelningen av de offentliga resur- serna. Invånaren förses med en symbolisk check, som motsvarar ett visst värde som betalar till den utförare som invåna- ren väljer. Checkens värde är lika för alla utförare och fastställs av . I ett valfrihetssystem är utförarna inte garanterade någon produktionsvolym. Detta skapar incitament för utföraren att anpassa sin verksamhet efter invånarnas önskemål. Eftersom utfö- rarna inte kan påverka priset på sina tjänster innebär valfrihetssy- stemet att kvalitetskonkurrens skapas inom en given ersättnings- ram. För att en utförare ska få agera i ett valfrihetssystem krävs nor- malt att utföraren prövas och godkänns av . De utförare som uppfyller kraven som ställs vid prövningstillfället får träda in i valfrihetssystemet. En utförare kan när som helst ansöka om att få vara en del av valfrihetssystemet. 15.7Vårdval- och valfrihetssystem i en ny form Tre landsting har infört valfrihetssystem inom primärvård och inom delar av öppen vården. införde sitt vårdvalssystem . tilläm- par även och vårdvalssystem. Flera andra landsting har fattat principbeslut om att införa någon form av vårdval . De tre landstingens modeller för valfrihet inom primär- vård/närsjukvård redovisas nedan i korthet och i en längre version i bilaga 5. införde en kundvalsvals- modell för hela sin primärvård. Modellens grundtankar är att invå- narna i väljer en leverantör, offentligt finansierad enskild verksamhet eller verksamhet i egen regi, som ska till- handahålla dennes primärvård. En hälso- och sjukvårdspeng (vård- check) följer invånarnas val. Hälso- och sjukvårdspengen är diffe- rentierad utifrån ålder och är oberoende av hur de enskilda individerna uppsöker primärvården . Leverantörer som vill delta i modellen kan hos löpande få ett godkännande, en s.k. ackreditering, om de uppfyller av beslutade ackrediteringskrav. Utöver detta godkän- nande krävs, för att vara en del av utbudet, att leverantören dess- utom träffar en överenskommelse med , vilket också kan ske löpande. Genom överenskommelsen åtar sig leverantören att bedriva sin verksamhet i enlighet med sitt ackrediteringstill- stånd och i enlighet med beslut om Vårdval . För att säkra att invånarna får den vård som motsvarar deras behov och att vården har hög kvalitet, har satt upp mål, som varje leverantör ska uppfylla. Den leverantör som inte uppnår målen får avdrag på hälso- och sjukvårdspengen. Alla invånare väljer sin leverantör. Nyinflyttade invånare infor- meras via brev från om att denne ska välja leverantör. Invånaren får information om vad valet av innebär, samt om vad leverantörens åtagande innebär. Har invånaren inte gjort sitt val tilldelas invånaren en leverantör inom sitt när- område.