sou · GWB3129 · 2008-12-15 00:00:00 — En ökad användning av medicinska simulatorer inom den luftburen ambulanssjukvården kan också bidra till en högre patientsäkerhet. Hög flygsäkerhet: Genom en hög kompetens både avseende upphandling och uppföljning av verksamheten kan flygsäker- heten stärkas. Hög utvecklingskraft: Luftburen ambulanssjukvård är en teknik- intensiv verksamhet som ständigt utvecklas. Det gäller både flygverksamheten och den medicinska verksamheten. Det är också viktigt att den luftburna ambulanssjukvården anpassar sig till den övriga sjukvårdens utveckling och behov. Med NBLA får man ett som både kan följa den internationella utvecklingen inom hälso- och sjukvården och som kan introducera nya rön inom verksamheten i . Möjlighet till nordisk samverkan: Med NBLA skapas förutsätt- ningar för en strukturerad samverkan med de nordiska länderna inom luftburen ambulanssjukvård. Ett sådant samarbete är inte möjligt att bedriva med den nuvarande splittrade svenska strukturen för luftburen ambulanssjukvård. Hög katastrofmedicinsk förmåga: Genom att samordna utveck- lingen av nationella ambulansflyg (SNAM) med utvecklingen av den övriga luftburna ambulanssjukvården kan en ökad katastrofmedicinsk förmåga uppnås. Ytterligare förmåga kan tillföras genom samverkan med berörda svenska myndigheter, samt genom nordisk samverkan. Lägre kostnader för ambulansflygplan: Landstingens kostnader för ambulansflygplan bedöms kunna minska om man genom NBLA upprättar ett nationellt avtal för ambulansflygplan. Lägre kostnader för medicinteknisk utrustning: Landstingens kostnader för anskaffning, underhåll och luftvärdighetsprövning bedöms kunna minska då verksamheterna sköts av NBLA. Lägre kostnader för helikopterlandningsplatser vid sjukhus: Genom att landstingen kan få kvalificerad rådgivning vid etable- ring av helikopterlandningsplatser kan besparingar göras. Lägre administrativa kostnader: Genom att samla den admi- nistrativa verksamheten för luftburen ambulanssjukvård i ett bolag bedöms de administrativa kostnaderna kunna minska för såväl staten som landstingen. Nyetablering av ambulanshelikopterverksamhet underlättas: Med NBLA som kompetenscenter behöver landsting som vill starta upp ambulanshelikopterverksamhet inte bygga upp lika mycket egen kompetens på området. Därmed blir det billigare och enklare att etablera ny verksamhet. Förhoppningsvis kan det bidra till att får fler ambulanshelikoptrar som täcker en större del av befolkningen. menar att den främsta förtjänsten med NBLA är att man stärker patient- och flygsäkerheten, samt att den katastrofmedicinska förmågan stärks på ett påtagligt sätt. Med NBLA får man ett integrerat system för luftburen ambulanssjuk- vård med hög kvalitet och utvecklingskraft, samt med goda samverkansmöjligheter, såväl nationellt som i en nordisk kontext. Nästa steg mot NBLA föreslår att regeringen tillsätter en för- handlingsdelegation med uppdrag att inrätta ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård. En målsättning bör vara att bolaget ska kunna påbörja sin verksamhet . Inledande uppgifter för bolaget blir att successivt överta de befintliga avtalen för ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan från de nuvarande huvudmännen. En prioriterad uppgift bör vara att upprätta ett avtal om ambulansflygplan för . har uppmärksammats på att det saknas en enhetlig terminologi för luftburen ambulanssjukvård, som förstås av alla inblandade aktörer. Med nuvarande terminologi kan det vara oklart om ett ambulansuppdrag utförs vid fara för liv, eller om det rör sig om en icke-akut sekundärtransport. Det är viktigt att detta är tydligt t.ex. när man ska bestämma vilka transporter som ska ha företräde i luftrummet, eller vid begäran om öppnande av stängda flygplatser. föreslår att och Transport- styrelsen gemensamt ska se över den terminologi som används avseende luftburna ambulanstransporter. Representanter för lands- tingen, samt föreningen i luftburen ambulanssjukvård (LLAS) kan med fördel involveras i arbetet. 4.11.5Överväganden om medicinteknisk utrustning När det gäller patientsäkerheten vid användning av medicinteknisk utrustning ombord på helikoptrar och flygplan, finns det bland landsting och flygoperatörer ett antal frågetecken kring ansvarsförhållanden och tillsynsfrågor. Problematiken diskuteras närmare i bilaga 11. En samordning och ett tydliggörande av myn- dighetskraven vore önskvärd så att patienttransporter i helikoptrar och flygplan kan utföras på ett sådant sätt att varken patient- eller flygsäkerhet äventyras. föreslår att regeringen ska ge Transport- styrelsen, och i uppdrag att tillsammans tydliggöra vilka certifieringskrav som ska ställas på medicinteknisk utrustning ombord på luftfartyg. De tre myndig- heterna ska tillsammans också fastställa krav för säker användning av medicinteknisk utrustning i luftfartyg så att varken flyg- eller patientsäkerhet äventyras. 4.11.6Överväganden om upphandling av ambulanshelikoptertjänster har dragit några slutsatser kring upphand- ling av avtal om ambulanshelikoptrar, som bör tas tillvara av NBLA: Det är viktigt att upphandlaren har en detaljerad kravspecifi- kation, som inkluderar allt som är av betydelse för flygsäkerhet och patientsäkerhet. För att uppnå en god flygsäkerhet visar erfarenheterna från t.ex. och andra länder att ambitionsnivån hos upphandlaren bör vara högre än de krav som ställs av svensk och europeisk flygsäkerhetsmyndighet. Det kan t.ex. gälla krav på piloternas erfarenhet, användning av olika tekniska hjälpmedel m.m. En lång avtalsperiod är att föredra, både av ekonomiska skäl och av flygsäkerhetsskäl. Det bör prövas om det kan vara mer ekonomiskt fördelaktigt för beställaren att själv äga eller leasa helikoptern, än att som använda en helikopter som operatören leasar. bör ses som en del av det svenska systemet för luftburen ambulanssjukvård. Detta bör regleras genom avtal mellan NBLA, och landstingen. NBLA bör äga och under- hålla den medicintekniska utrustningen ombord på helikoptrarna för att säkerställa enhetlig kvalitet inom den luftburna ambulans- Vidare kan en samlad hantering av den medicintekniska utrustningen medföra ekonomiska besparingar. har mottagit synpunkter om att den medicinska bemanningen av inte fungerar optimalt. Möjligheten att ta med personal från sjukhus eller ambulanshelikopter används allt för sällan, vilket gör att det ofta saknas medicinsk bemanning ombord under uppdrag då man omhändertar skadade nödställda. Ett skäl kan vara att det tar att hämta personal på sjukhus. Det är i sammanhanget problematiskt att landstingen har olika medicinsk ambitionsnivå för . Den medicinska bemanningen vid SAR-uppdrag skulle enligt Helikopterutred- ningen kunna hanteras på flera sätt (lösningarna behöver inte utesluta varandra): Landstingen bemannar med sjuksköterska: för- delarna hör att man ständigt skulle ha tillgång till en dedikerad sjukvårdsresurs. Sjuksköterskan skulle också öka möjligheten att göra medicinska primär- och sekundärtransporter med SAR- helikoptrarna. Till nackdelarna hör att sjuksköterskan sannolikt skulle användas vid relativt få tillfällen och därmed bli en dyr resurs. Vidare är den nuvarande inte kon- figurerad för en besättning om fem personer. skulle en utökad besättning kunna leda till att man behöver skaffa en större helikopter. Krav införs på att ytbärgaren på ska vara sjuk- sköterska: fördelarna hör att man med bibehållen besättning om fyra personer får en hög sjukvårdskompetens. Dessutom skulle ytbärgarna ha en naturlig ny karriär, efter det att man slutat som ytbärgare. Till nackdelarna hör att det skulle kunna bli svårt att rekrytera ytbärgare med rätt kompetens. Huvud- delen av de ytbärgare som finns har inte sjuksköterske- kompetens. Flera har påbörjat utbildningen, men få har avslutat den. En annan konsekvens av förlaget är att ytbärgarna regel- bundet skulle behöva praktisera vid akutmottagningar för att bibehålla sin kompetens. Det skulle innebära att fler ytbärgare måste anställas, vilket ökar kostnaderna. Akutmedicinsk utbildning av ytbärgare och vinschoperatör: Ytbärgare och vinschoperatörer har en viss akutmedicinsk utbildning. Flera landsting erbjuder dessutom särskild utbild- ning riktad mot personalen på . Den utbild- ningen skulle kunna fastställas till en viss nationell nivå. Det här förslaget är kostnadseffektivt och har inga direkta nackdelar. Dock kan man bara utbilda och delegera till en viss nivå om personalen inte har formell sjukvårdsutbildning. I vissa lägen kommer man likväl att behöva högre medicinsk kompetens ombord på helikoptern. Förändrade rutiner hos JRCC: Det är möjligt att förändrade rutiner hos JRCC skulle kunna göra att man i fler fall än flyger förbi sjukhuset/ambulanshelikoptern och tar med medi- cinsk personal ut på sjöräddningsuppdrag. kan inte bedöma vilken eller vilka åtgärder som är mest ändamålsenliga för att man ska få en god sjukvårdsnivå ombord på . föreslår att regeringen ska uppdra åt att i samråd med berörda sjukvårdshuvudmän och ta fram en nationell målbild för vilken medicinsk kompetens och förmåga som ska finnas hos . Det finns ett behov av att koordinera landstingens arbete gentemot , bl.a. avseende planering, utbildning och anskaff- ning av utrustning. Detta är något som efterfrågats av de landsting utredningen har varit i kontakt med. föreslår att ska inrätta en medicinsk referensgrupp, bestående av de landsting som samverkar med SAR-systemet. Referensgruppen ska syfta till att skapa en ökad enhetlighet och kvalitet i den sjukvård som utövas i samband med uppdrag med . Landstingen bör representeras av medicinskt ledningsansvariga läkare, samt av medicinteknisk personal. Syftet med referens- gruppen ska vara att verka för ökad enhetlighet och kvalitet i den sjukvård som utövas i samband med uppdrag med . Då erfarit att behovet är stort, bör en sådan referensgrupp etableras utan dröjsmål. bör samordnings- ansvaret för gruppen flyttas över från till NBLA. SAR-systemet har relativt få larm, vilket gör att man har viss kapacitet att lösa andra uppgifter. Några , och då främst den i , används för medicinska sekundärtran- sporter. Det har dock visat sig att sekundärtransporterna tar , och att de därmed kan konkurrera med sjöräddningsbered- skapen. Ur det hänseendet kan det vara mindre problematiskt att utföra primärtransporter, då de ofta inte tar än att genomföra. i använder som reserv när den egna helikoptern är trasig. Detta fungerar enligt uppgift bra, och man får utan svårighet med sig den utrustning man behöver i . En tanke som framförts är att SAR- helikoptern i skulle kunna fungera som en avlastning åt ambulanshelikoptern , då man har många ambulans- uppdrag. På liknande sätt skulle de övriga kunna merutnyttjas för ambulansuppdrag, som man bedömer inte tar alltför att genomföra. Detta förutsätter dock att lands- tingen är beredda att betala en viss del av beredskapskostnaderna för systemet. Vidare måste antalet uppdrag hållas på en rimlig nivå, så att de inte konkurrerar med sjöräddningsberedskapen. Lands- tingen ska se SAR-systemet som en kompletterande resurs, och inte som en möjlighet att minska den egna kapaciteten inom ambulanssjukvården. anser att i ökad utsträckning ska kunna användas för ambulansuppdrag. anser att tillsammans med bör utveckla konceptet med grupper för sjukvårds- insats till sjöss (SITS). Det bör övervägas om det behövs en nationell målbild för SITS-grupperna. NBLA bör verka för att ett nationellt avtal för ambulansflygplan tecknas för hela . Det kan ske enligt olika modeller. För det avtal som gäller i norra saknas en grundersättning till operatören. En nackdel med detta är att operatören saknar ett incitament att optimera antalet patienter som man får med på samma flygningar. Det blir då ekonomiskt fördelaktigare för opera- tören att flyga så många uppdrag som möjligt. För ambulans- helikoptrarna gäller istället principen att man betalar operatören en större fast avgift, medan flygtimmarna bara ersätts med ett belopp som täcker operatörens tekniska kostnader. Norra sjukvårds- regionen hade tidigare en sådan ersättningsmodell. I den senaste upphandlingen kunde landstingen dock inte komma överens om kostnadsfördelningen, varför man övergick till ett system utan fast ersättning. Incitamentsproblematiken kan kunna hanteras utan en grund- ersättning till operatören, om all patientplanering sköttes av beställaren. När det gäller landstingen i norra är det opera- tören som står för transportplaneringen. I ska Luftambulansetjensten överta transportplaneringen i egen regi . Den nya centralen ska vara integrerad med AMK-centralen i . I betalar man en fast ersättning för både helikoptrar och flygplan. Från Luftambulansetjensens sida är man noga med att operatören inte ska ha några ekonomiska incitament att flyga mycket. Ett skäl för detta är att man vill undvika att piloterna utsätts för press av flygoperatören att flyga mycket, vilket skulle kunna gå ut över flygsäkerheten. Frågan om ersättningsmodell bör övervägas vid en framtida nationell upphandling av avtal om ambulansflygplan. Både propellerflygplan och jetflygplan? Fram tills har de svenska landstingens användning av jetflygplan varit relativt blygsam. I och med att i skaffat sig tillgång till ett jetflygplan är det möjligt att användningen ökar. Det bör övervägas om ett nationellt avtal för ambulansflygplan ska omfatta både propeller- och jet- flygplan. Det är viktigt att landstingen kan fatta väl underbyggda beslut vid val av transportmedel för ambulanstransporter. Varje transport- medel har sina fördelar och landstingen behöver ha tillgång till en mix av transportmedel för att få en optimal sjuktransportorga- nisation (vägambulans, helikopter, flygplan). saknas närmare studier av kostnadseffektiviteten hos olika transportslag. anser att NBLA bör initiera en studie av kostnadseffektiviteten hos olika transportslag för ambulans- transporter. Aspekter såsom miljöpåverkan och patientnytta bör belysas i studien. har inte haft möjlighet att närmare studera de frågor som hör samman med luftburna transplantations- transporter. Utredningen kan dock konstatera att det är en relativt omfattande verksamhet och att det är upp till de olika universitetssjukhusen att själva säkerställa att man har tillgång till flygtransporter för sina transplantationsteam. Man kan överväga om denna transportförmåga borde samordnas nationellt via NBLA. Det bör även prövas om det finns ett behov av att säkerställa en viss beredskap för transplantationstransporter. Vid transplantationstransporter med flyg har man ett stort behov av att kunna öppna stängda flygplatser. Helikopterutred- ningen hänvisar här till det uppdrag regeringen lämnat till Luftfartsstyrelsen om att föreslå ett system för bered- skap vid flygplatser. kan dock konstatera att det kan bli svårt att skapa ett system som till fullo möter alla de behov som finns vid transplantationstransporter med flyg, utan att det genererar stora kostnader. 4.11.10 Överväganden om SNAM Frågor om konkurrens och vårdgivaransvar anser att SNAM tillför en viktig resurs som är användbar både vid nationella kriser, och då svenska medborgare i andra länder är i behov av medicinsk evakuering. Det är också värdefullt att kan bistå andra länder och det internationella samfundet med den tämligen unika resurs som SNAM utgör. Det förutsätter dock att konkurrensfrågorna avseende SNAM:s internationella användande ut. Det är viktigt att gentemot andra stater och internationella orga- nisationer kan vara tydliga med under vilka förhållanden SNAM kan erbjudas som en resurs. föreslår att regeringen bör ge i uppdrag att ta fram kriterier för när SNAM, med beaktande av gällande konkurrensregler, får användas för inter- nationella uppdrag som stöd till annan stats regering eller inter- nationell organisation. Det är också viktigt att det klargörs vilket medicinskt och juridiskt ansvar som vilar på olika parter om personal från svenska landsting i samband med användningen av SNAM vårdar utländska patienter utanför gränser. Regeringen bör initiera ett sådant klargörande Anmälan av SNAM som EU-modul SNAM bedöms av uppfylla de krav som ställs på EU-modulen 10. aerial evacuation of disaster victims. anser att en anmälan av SNAM till EU:s moduler för räddningstjänst ligger i linje med intentionerna med . Samma sak gäller för EADRCC:s Civil Capa- bilites Catalogue. föreslår att regeringen bör anmäla SNAM till EU:s system med moduler för räddningstjänst, under kategorin Lufttransport under samtidig vård av katastrofoffer. föreslår att regeringen bör anmäla SNAM till EADRCC:s Civil Capabilities Catalogue. Användning av SNAM-systemet i andra luftfartyg Personal och utrustning från SNAM-systemet skulle kunna användas i andra luftfartyg än SAS-flygplanen. Sådana luftfartyg är t.ex. Försvarsmaktens flygplan och helikoptrar, flygplan, och civila ambulansflygplan. Helikopter- utredningen anser att en bred översyn bör genomföras av SNAM:s huvudman för att pröva vilka andra luftfartyg som kan vara lämpliga att användas av SNAM-systemet. Användningen av bårarna i SNAM-systemet har från personer som är verksamma i SNAM-systemet erfarit att det kan vara ett problem att de inten- sivvårdsbårar som ingår i SNAM-systemet inte används i daglig verksamhet. Vid ett skarpt SNAM-uppdrag finns det en risk att personalen är ovan vid att använda bårarna. anser att detta är en fråga som bör beaktas i den fortsatta utvecklingen av SNAM. anser att det är angeläget att den fortsatta utvecklingen av strategisk medicinsk evakuering samordnas mellan civila och militära aktörer, i syfta att öka effekten av satsade resurser och stärka den svenska krisberedskapen. En ökad sam- ordning kan även underlätta mottagandet av militära patienter i svensk sjukvård. Samordningen bör bl.a. omfatta teknisk interoperabilitet, medi- cinska rutiner och utbildningssatsningar. föreslår att regeringen ger Försvars- makten och SNAM:s huvudmanTPF46FPT i uppdrag att tillsammans med inleda ett samarbete kring strategisk medicinsk evakuering. Företrädare för landstingen bör också inbjudas att delta i arbetet. 46TP PT Det finns när detta skrivs inget beslut om vilken myndighet som ska överta huvud- mannaskapet för SNAM. 4.11.11 Nordiskt katastrofmedicinskt samarbete anser att ett vardagligt gränsöverskridande nordiskt samarbete är det bästa sättet att upprätthålla en god katastrofmedicinsk beredskap inom den luftburna ambulanssjuk- vården. Det är dock även nödvändigt att ha en särskild gemensam katastrofmedicinsk planering för användningen av luftburna resurser. föreslår att regeringen ska verka för att de nordiska länderna inom ramen för Nordhels upprättar gemen- samma samverkans- och beredskapsplaner för användningen av luftburna ambulansresurser i samband med kriser. Regelbundna gemensamma övningar, där luftburna ambulansresurser ingår, bör också genomföras. 4.11.12 Överväganden om ambulanshelikoptrar Skapandet av NBLA är ett viktigt steg för att integrera de befintliga resurserna inom den luftburna ambulanssjukvården. Däremot innebär inte NBLA någon höjd ambition när det gäller antalet ambulanshelikoptrar. En sådan utökning beslutas i vanlig ordning av landstingen. Jämfört med de flesta europeiska länder har få ambulans- helikoptrar. Det gäller både om man jämför med större länder som och , och mindre länder som och , se tabell 4.14. Särskilt påtagligt blir det dock när man jämför med de nyblivna EU-medlemmarna , , och , som samtliga har ambitiösa ambulans- helikoptersystem. i några europeiska länderTPF ca 360 000 km² ca 550 000 km² ca 300 000 km² ca 245 000 km² ca 85 000 km² ca 310 000 km² ca 40 000 km² ca 385 000 km² ca 80 000 km² ca 95 000 km² ca 450 000 km² ca 50 000 km² ca 340 000 km² Flera försök har gjorts att skapa ett nationellt yttäckande ambulanshelikoptersystem i . Samtliga försök har dock misslyckats som tidigare redovisats. Sedan utred- ning lämnades till regeringen har inga nationella initiativ tagits på området, förutom tillsättandet av denna utredning. saknar landstingen i , , , , , , , , , och i princip tillgång till ambulans- helikopter för primärtransporter. Vidare används inte de ambulans- helikoptrar som finns fullt ut, då det ofta saknas överenskommelser mellan landstingen avseende primäruppdrag. Det innebär att tillgängliga resurser underutnyttjas i akuta situationer. Avsaknaden av ett nationellt yttäckande ambulanshelikopter- system medför att medborgarna i har ojämlik tillgång till optimala vårdresurser vid trauma och akuta medicinska tillstånd. Behandlingsresultatet riskerar därmed att bli sämre för vissa patien- ter eftersom det tar att komma till rätt behandling. anser att det borde finnas ett nationellt yttäckande system med ambulanshelikoptrar i . 47TP PT Uppgifterna om antalet helikoptrar är ungefärliga och har hämtats från flera olika källor. 48TP (). Intresset för att etablera nya ambulanshelikoptrar har varit svagt bland landstingen. De höga kostnaderna för ambulansheli- kopterverksamheten är sannolikt en viktig anledning till detta. Om det framöver inrättas större regionkommuner kan förut- sättningarna att ekonomiskt bära kostnaderna för ambulansheli- koptrar öka. Tillkomsten av ett nationellt bolag för luftburen för luftburen ambulanssjukvård borde dessutom göra det enklare och billigare för landstingen att etablera ny ambulanshelikopterverk- samhet. Med NBLA slipper landstingen själva bygga upp beställar- kompetens. menar att det framtida behovet av ambulanshelikoptrar bör bedömas mot bakgrund av hälso- och sjukvårdens utveckling. Av särskild vikt blir då utvecklingen av sådana medicinska metoder där det finns ett tidskritiskt moment som kraftigt påverkar resultatet av behandlingen. finns sådana metoder som både ökar möjligheterna till överlevnad och minskar risken för allvarliga funktionshinder. En viktig fråga framöver blir vårdens tillgänglighet när det gäller sådana effektiva behandlingsformer. Den rymmer många komplexa frågor för hälso- och sjukvårdspolitiken som ligger utanför Heli- kopterutredningens uppdrag att belysa. En möjlighet vore att staten och landstingen tillsammans ser över behovet av åtgärder för att öka tillgängligheten till snabb adekvat behandling av patienter som annars riskerar att avlida eller få allvarliga men. I ett sådant arbete ingår en effektiv transport- organisation, inklusive ambulandshelikoptrar, som en naturlig del. föreslår att ett sådant arbete bör initie- ras. Arbetet kan ske genom ett uppdrag till en myndighet – t.ex. , i samverkan med landstingen – eller inom ramen för en överenskommelse mellan staten och landstingen. Ett exempel på en sådan överenskommelse är den årligt återkommande Dagmaröverenskommelsen, där riktade satsningar, i samförstånd mellan staten och landstingen, används för att stimulera olika former av utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården. Bejrum, , 2006, Framtidsanalys ambulanssjukvården . Bouillon, , 2008, Trauma in Europe. Presentation på AirMed 2008. /img/aktualne-airmed2008/programme.html Daouk, , 2008, Public Financing of MEDEVAC in . Presentation på AirMed 2008. /img/aktualne-airmed2008/programme.html Direktiv 2008:45 Tilläggsdirektiv till (N 2007:05). Ds 2003:56 Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag. EHAC, 2006, EHAC Principles of . , 2008, Förändrad regional indelning, Fi2008/4137. FinOHTA, 2000, Assessment of the effectiveness of helicopter emergency services. FOI, 2005, Legala förutsättningar i för nordisk samverkan vid kriser och katastrofer enligt Nordiskt hälsoberedskapsavtal. , 2006, : Accessing the Future of Health Care. Försvarsmakten, 2008, Nordic Supportive Defence Structures (NORDSUP). /upload/dokumentfiler/NORDSUP.pdf , 2006, Risker och räddning i gles- och landsbygder. , 1995, Rapport 1995:26 Olycka med i havet norr om , I län. , 1999, Rapport 1999:2, Olycka med en ur arméflygbataljon/AF 1 den 15 feb- ruari 1998, SO om , AC län. , 2000, Rapport 2000:12, Olycka med vid sjön , NO om Torneträsk, BD län. , 2001, Rapport 2001:26, Olycka med i , C län .