sou · GVB319 · 2008-01-01 00:00:00 — 11TP PT 2 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. 12TP PT 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 13TP PT Prop. 1996/97:27. Ett skydd mot höga kostnader Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag till defi- nition av ersättningsperiod är inte kopplat till en specifik behand- ling eller till en viss behandlingsomgång. Det som skiljer utred- ningens förslag från dagens system är att all ersättningsberättigande tandvård en patient får kan räknas in i beräkningen av tandvårdsersättningen. Utredningen föreslog i del- betänkandet att ersättningsperioden skall löpa men inte vara kopplad till kalenderår utan vara individuell. Förslaget innebär att en ersättningsperiod kan påbörjas när som helst under ett kalenderår, se vidare avsnitt 14.3.3. Det måste dock vara klart för patient, vårdgivare och vad som startar en ersättningsperiod. Enligt dagens system för ersättning inom tandvårdsförsäkringen avser debiteringen av tandvårdsersättning ett behandlingstillfälle. Med behandlingstillfälle avses ett tillfälle då patienten besöker tandläkare eller tandhygienist.TPF14FPT Början av en ersättningsperiod kan kopplas till flera olika till- fällen, exempelvis när patienten betalar för behandlingen, behand- lingstillfället eller när en åtgärd är slutförd. Om man väljer tid- punkten när patienten betalar för behandlingen betyder det att vårdgivaren måste rapportera in även denna till , vilket skulle leda till mer administration för både vårdgivare och myndighet. Patienten kan också, efter överenskommelse med vård- givaren, välja att betala hela kostnaden eller att del- betala vården. Om betalningstillfället är avgörande för när ersätt- ningsperioden börjar betyder det att det blir svårare för patient och vårdgivare att veta och att kontrollera, när ersättningsperioden börjar för en patient. Vissa åtgärder inom tandvården kräver flera behandlingstillfällen, exempelvis en rotfyllning eller en krona, medan andra åtgärder bara kräver ett behandlingstillfälle. Att använda behandlingstillfället som start för en ersättningsperiod innebär att vårdgivaren måste rapportera in varje behandlingstillfälle, alltså även sådana där en patient får en behandling som en del av en åtgärd. I de fall en patient får en behandling i form av en rotfyllning, som kräver minst två behandlingstillfällen, skulle vårdgivaren då rapportera in båda dessa tillfällen. Utredningen anser att detta skulle leda till onödig administration, framför allt för vårdgivarna, men även för Försäk- ringskassan. 14TP PT föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, ingressen till bilagan Avdelning A samt avdelning B. Ett skydd mot höga kostnader En annan möjlig startpunkt är när den ersättningsberättigande åtgärden är slutförd. Denna tidpunkt är tydlig och lätt att avgränsa. Att använda denna tidpunkt innebär också att vårdgivarna och För- säkringskassan inte påförs mer uppgifter än vad som är absolut nödvändigt för administrationen av det nya tandvårdsstödet. Utredningen föreslår därför att ersättningsperioden skall starta när den första ersättningsberättigande åtgärden är slutförd. Denna tidpunkt är också den som utredningen anser bör vara avgörande för tidsfristen för när vårdgivaren skall skicka in upp- gifter till , se avsnitt 16.5. För att systemet skall bli enkelt och lättöverskådligt menar utredningen att man i så stor utsträckning som möjligt bör använda samma begrepp och tid- punkter. Utredningen föreslår därför att ersättningsperioden skall börja löpa i samband med att vårdgivaren slutför den första ersätt- ningsberättigande åtgärden. Utredningens förslag: Som skydd mot höga tandvårdskostna- der skall tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda tandvårdskostnader under en ersätt- ningsperiod . Vårdgivaren skall på patientens begäran kunna anmäla hos att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare ersättningsperioden har löpt ut. Den nya ersättningsperioden skall då gälla från det anmälan har kommit in till . Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:71: Utredningen föreslog att skyddet mot höga kostnader skulle beräknas för en period av , som är individuell och inte baserad på kalenderår. Remissinstanserna: menar att stödets begränsning till en period av är för kort eftersom de omfattande behandlingar det kan bli tal om, speciellt vid extremt höga kostnader, ofta kräver längre behandlingstid. för- ordar en ersättningsperiod på arton månader så att omfattande behandlingar kan slutföras innan man påbörjar en ny period. Också läns landsting menar att eftersom många behandlingar tar än bör en artonmånadersperiod övervägas istället för en tolvmånadersperiod. Ett skydd mot höga kostnader anser att stödet inte skall gälla efter- som när en person drabbas av höga eller extremt höga kostnader är de kopplade till omfattande behandlingar, vilka tar tid att slutföra. Stödet bör därför gälla av 18 månader så att det blir rimligt att slutföra behandlingarna innan man går in i en ny ersätt- ningsperiod. menar att skyddet mot höga kost- nader bör, i vissa väl definierade situationer, kunna gälla än 12 månader. Som exempel på sådana situationer anför Prak- tikertjänst verifierad sjukdom hos patienten eller vårdgivaren. Privattandläkarna menar att det är viktigt att se över om det finns skäl att vara flexibel. Det bör i särskilda fall vara möjligt att få gehör för att förlänga . Privattandläkarna menar att en patient som går till en tandläkare som blir sjuk inte bör drabbas av en ekonomisk administrativ bestraffning på grund av strikta behandlingsperioder. Lika lite bör en patient som skall genomgå en implantatbehandling, och som behöver för inläkning av implantat, bestraffas för att inläkningen inte är snabb nog. Kommuner och Landsting delar utredningens bedöm- ning att skyddet mot höga kostnader bör beräknas för en tids- period som är individuell och inte baserad på kalenderår. Man menar dock att det i stället för den föreslagna tolvmånadersperio- den bör utredas om en artonmånadersperiod bör tillämpas vid beräkningen av ersättningen. Skälen för utredningens förslag: Det är, enligt utredningens mening, viktigt att konstruktionen av skyddet mot höga kostnader är enkel att förstå och förklara för vårdgivare och patienter. Stödet skall vidare, så långt som möjligt, vara konstruerat så att kost- naderna för staten och patienterna kan förutses. En sådan enkelhet och förutsägbarhet kan bland annat uppnås genom att de bestäm- melser som reglerar tandvårdsstödet är tydliga och i största utsträckning är utan undantag. En ersättningsperiod , som löper från det att den första ersättningsberättigande åtgärden slut- förs, är ett sätt att uppnå detta. Kravet på enkelhet och förutsägbarhet får dock inte leda till att stödet konstrueras så att skyddet mot höga kostnader urholkas. Det är oftast bara någon eller några få gånger i livet som en person drabbas av höga tandvårdskostnader. När detta händer är det viktigt att det statliga tandvårdsstödet ger ett så bra skydd som möjligt. För att detta skall vara möjligt bör valet av längd på ersätt- ningsperioden innebära att, i vart fall, de flesta behandlingar inom Ett skydd mot höga kostnader tandvården kan avslutas inom en och samma ersättningsperiod. Det kan påpekas att det föreslagna skyddet mot höga kostnader inte är ett skydd för att kunna få en viss behandling till en viss kostnad, utan ett skydd mot höga kostnader för tandvård som uppkommer . Det stora flertalet är vana vid att högkostnadsskydd löper av , eftersom både högkostnadsskydden för läke- medel och vårdavgifter har en ettårsgräns. Utredningen menar att det leder till en större begriplighet för systemet att använda en tidsperiod som de flesta, patienter och vårdgivare, är vana vid. Att inom skyddet mot höga kostnader inom tandvårdsområdet införa en ersättningsperiod innebär att ersättningsperioden för tandvårdskostnader inte kommer att skilja sig från övriga högkost- nadsskydd. En fråga att ta ställning till är om det finns behandlingar inom tandvården som vanligtvis tar att slutföra än . De behandlingar som kan ta att slutföra är främst tand- reglering och implantatbehandling. Detta är behandlingar som ofta leder till höga kostnader för patienten. En tandregleringsåtgärd tar vanligen mellan ett och att genomföra. En implantatbehand- ling kan sägas ha en genomsnittlig behandlingstid på åtta till nio månader.TPF15FPT Om man bara beaktar behandlingstiden och tid för läkning kan alltså en behandling, med undantag för tandregleringsåtgärder, i normalfallet avslutas . Orsaken till att behandlingar inte kan avslutas kan vara köer inom tandvården eller sjuk- dom hos vårdgivare eller patient. Det faktum att en patient påbörjar en lång och kostsam behand- ling mitt i eller i slutet av en ersättningsperiod riskerar dock att för- svaga skyddet mot höga kostnader på ett påtagligt sätt. Denna frågeställning är dock inte i första hand knuten till olika behand- lingars längd, utan främst frågan om hur ersättningsperioden skall beräknas. Utredningens förslag är att ersättningsperioden inte skall vara kopplad till kalenderår utan skall börja löpa vid det tillfälle då pati- enten får en behandling som omfattar minst en ersättningsberät- tigande åtgärd och denna åtgärd är slutförd. Detta innebär att vård- givarna kan planera en patients behandling utifrån dennes indivi- duella behov och det förra besöket i tandvården. 15TP PT Uppgifterna är hämtade från , , samt wwwH .ptl.se.H Ett skydd mot höga kostnader risken för s.k. vårdpucklar, dvs. att många patienter vill ha tid för behandling . Utredningens förslag till ersättningsperiod är, som sagts, inte kopplat till en viss behandling. Det är viktigt att påpeka att detta innebär en förändring gentemot det som gäller i dagens tand- vårdsstöd. är en behandlingsomgång knuten till en behand- ling, som kan innefatta flera åtgärder. Detta innebär att en patient kan ha flera behandlingsomgångar på gång . Utred- ningens förslag innebär att all behandling, alla ersättnings- berättigande åtgärder, som utförs av ingår i underlaget för beräkning av ersättning. Det betyder också att ersättningsperioden fortsätter att löpa även om den behandling som startade perioden är slutförd, så länge som ettårsgränsen inte är passerad. kan alltså en patient genomgå flera ersättningsberättigande behandlingar, som alla räk- nas in i skyddet mot höga kostnader. Detta gäller oavsett vilken typ av behandling det är fråga om. Ersättning från tandvårdsstödet för en patient kan exempelvis räknas på undersökning och förebyg- gande vård, fyllningar, kronor och implantat. Ett system med ersättning som är beräknad på den tandvård en patient konsumerat utan möjlighet till undantag kan dock innebära att en behandling kan komma att löpa över flera ersättningsperioder. Patienten måste då börja på en ny karens och får ingen ersättning från tandvårdsstödet förrän han eller hon når ett nytt karensbelopp. Detta är enkelt och förutsäg- bart för patienter, vårdgivare och . Eftersom inte behöver handlägga ärenden om undantag från ersättningsperioden eller hålla reda på flera olika ersättnings- perioder för samma patient, ger denna typ av system mindre administration än om det finns möjligheter till undantag. En nack- del är dock att det kan leda till att skyddet mot höga kostnader urholkas. Detta eftersom följden kan bli att kostnaderna för en behandling kan komma att delas upp på olika ersättningsperioder och patienten därför inte kommer upp de kostnadsnivåer där ersättning lämnas. För patienter som får en behandling uppdelad på två ersättningsperioder kan systemet även uppfattas som att det inte ger det utlovade skyddet mot höga kostnader. För att mildra denna effekt finns det två tänkbara lösningar. Den ena är att kan bevilja längre ersättningsperiod för vissa behandlingar eller i de fall patienten eller vårdgivaren Ett skydd mot höga kostnader drabbas av sjukdom och den andra är att patienten själv får välja när en ersättningsperiod skall börja löpa. Längre ersättningsperiod för vissa behandlingar eller vid sjukdom Några remissinstanser har framfört att i vissa fall bör kunna bevilja . Detta skulle kunna göras för vissa längre behandlingar, exempelvis implantat- behandlingar eller annan komplicerad protetisk vård, som både av administrativa och biologiska skäl kan vara svår att göra färdig . Andra exempel är kombinationsbehandlingar med ortodonti (tandreglering) och protetik eller ortodonti, kirurgi och protetik. Man har även framfört att tandläkaren eller patienten kan bli sjuk varför en behandling inte skulle kunna avslutas . för vissa långa och kostsamma behandlingar skulle stärka skyddet mot höga kostnader. Nackdelar med detta alternativ är att det blir mer administrativt betungande än ett system utan undantag eller där patienten själv avgör när ersättningsperioden skall börja. Detta eftersom ett undantag från ersättningsperioden på grund av en längre behandlingsomgång än bör beslutas av , och ett sådant beslut bör fattas innan behandlingen påbörjas. Administrationen kommer även påverkas av att ett sådant system skulle medföra att en patient kan ha flera parallella ersättningsperioder. Det skulle innebära ökad komplexitet och administration för både vårdgivare och . I ett sådant system måste det klart framgå hur skall hantera behandlingar som inte ingår i den behandlingsomgång som man beviljat förlängd ersättningsperiod för, men som vård- givaren utför . Som exempel kan nämnas en patient som beviljats förlängd ersättningsperiod för ett hel- käksimplantat i överkäken och denna behandling pågår även behöver en krona eller fyllning i underkäken. Om man tillåter att alla behandlingar patienten får får ingå innebär det att patienter kan få ersättning från tandvårdsstödet för behandlingar som annars inte skulle leda till att ersättning skulle lämnas. En följd av detta blir att statens kostnader för tandvårdsstödet kan komma att öka, efter- som det blir fler som kommer att nå karensbeloppet under en Ett skydd mot höga kostnader Att låta alla behandlingar som görs under den utökade ersättningsperioden ingå i beräkningen av ersättningen är dock relativt enkelt att förstå och administrera. Varken myndig- heter eller vårdgivare behöver veta eller hålla reda på vilken behandling som skall hänföras till vilken period. Behovet av att kontrollera att vårdgivarna inte missbrukar undantaget kommer att vara mindre om all tandvård som utförs omfattas. En annan lösning är att den förlängda ersättningsperioden endast omfattar behandlingar som ingår i den undantagna behandlings- omgången. Om patienten skulle behöva någon annan behandling, exempelvis en fyllning, skall den ingå . Detta skulle dock innebära att det är möjligt att en patient har flera ersättningsperioder som löper parallellt. Då måste , patient och vårdgivare i vissa fall hålla reda på flera ersättningsperioder och även veta till vilken period patientens behandlingar skall hänföras. Detta måste sägas leda till ökad administration och göra systemet mer kompli- cerat och svårbegripligt. Det skulle dock hålla nere statens kostna- der för det statliga tandvårdsstödet, eftersom behandlingar som inte omfattas av den utökade ersättningsperioden, skulle beräknas separat och det skulle ta för patienten att nå karens- beloppet. För personer som genomgår längre behandlingar inom hälso- och sjukvården på grund av långvarig sjukdom kan behandlings- perioden sträcka sig över två eller flera ersättningsperioder både när det gäller högkostnadsskyddet inom läkemedelsförmånen och för vårdavgifter inom hälso- och sjukvården. Patienten måste i dessa fall på nytt betala vårdavgiften eller kostnaden för sina läkemedel. I dessa system finns ingen möjlighet till att förlänga ettårsperioden på grund av sjukdom. När det gäller hänsyn till sjukdomsfall eller köer inom vården anser utredningen att ambitionen på en övergripande nivå bör vara att utforma ersättningsperioden så att systemet stimulerar effekti- vitet inom vården och ger incitament för kortare vårdtider och köer. En patient som genomgår en längre tandvårdsbehandling kan visserligen vid sjukdomsfall behöva avbryta eller skjuta upp behandlingen. Detta kan leda till att patienten får högre tandvårds- kostnader för den aktuella behandlingen, men det är viktigt att komma ihåg att utredningens förslag till skydd mot höga kostnader bygger på att patienten skall erbjudas ett skydd mot höga tand- vårdskostnader som kan uppstå . Ett skydd mot höga kostnader tidigare är det inte fråga om en rättighet att få en viss behandling till en viss kostnad. Utredningen anser vid en samlad bedömning att det inte finns tillräckliga skäl för att införa en möjlighet till förlängning av ersätt- ningsperioden. Skyddet mot höga kostnader är inte kopplat till en viss behandling, utan avser hela kostnaden för den ersättnings- berättigande tandvården . Vidare skulle en möjlighet till förlängning innebära kraftigt ökad administration, både för vårdgivare och . Systemet skulle också bli mer komplext och göra det svårare för patienten att förstå hur karensbelopp och ersättningsperiod beräknas. Patienten kan själv välja när ersättningsperioden skall börja löpa I syfte att minska effekterna av en fast längd på ersättningsperioden finns möjligheten att patienten själv får begära vilken slutförd åtgärd som skall starta ersättningsperioden. Starten på ersättnings- perioden kan då flyttas fram vilket ger patienten möjlighet att börja en ersättningsperiod i samband med att den första ersättnings- berättigande åtgärden i en längre eller mer kostsam behandling är slutförd. Om denna möjlighet finns minskar risken för att skyddet mot höga kostnader urholkas. Patienten kan maximera ersättningen från tandvårdsstödet då han eller hon har ett stort behov av tandvård. Visserligen kan ett sådant system uppfattas som mindre enkelt och förutsägbart, men utredningen menar att vikten av att skyddet mot höga kostnader inte urholkas, vid en avvägning, i detta fall bör ha företräde framför strävan att åstadkomma ett enkelt system. Utredningen anser att för att få denna möjlighet bör vårdgivaren på patientens begäran anmäla hos att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den har löpt ut. Ett sådant förfarande kan visserligen riskera leda till ökad administra- tion för vårdgivarna och , jämfört med om det är en fast tidpunkt när en ersättningsperiod skall börja, men utred- ningen anser att det är viktigt att det föreslagna tandvårdsstödet faktiskt uppfattas som ett effektivt skydd i de fall en patient drab- bas av höga tandvårdskostnader. De problem som kan uppstå med längre behandlingar bör, i allt väsentligt, lösas genom att vårdgiva- Ett skydd mot höga kostnader ren på patientens begäran kan anmäla till att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den har löpt ut. Utredningen anser dock att ett ändrat datum för starten av ersättningsperioden inte skall kunna göras med retroaktiv verkan, dvs. början av ersättningsperioden skall inte kunna flyttas bakåt. En sådan möjlighet skulle bl.a. innebära att kan komma att betala ut ersättning retroaktivt och aktualisera behov av att återkräva redan utbetald ersättning. I det fall patienten har bytt vårdgivare innebär detta att kan komma att återkräva ersättning, som vid utbetalningstillfället var korrekt, från vårdgivaren. En sådan lösning skulle även göra det svårare för vård- givare att beräkna patientens pris för en behandling, eftersom vård- givaren inte kan vara säker på att de uppgifter som finns i IT-stödet är korrekta. Av dessa skäl föreslår utredningen att den nya ersätt- ningsperioden skall gälla från det anmälan kommit in till Försäk- ringskassan. 14.4Behov av reglering för kostnadskontroll Som framgår av utredningens tilläggsdirektiv bör inriktningen vara att utforma ett tandvårdsstöd som baseras på ersättning för utförda åtgärder. Denna typ av ersättning, s.k. styckeprisbaserad ersättning, är per definition kostnadsdrivande och förutsätter en reglering av både volym och priser. Utredningen redovisar de problem som är förknippade med denna form av ersättning i avsnitt 7. All reglering riskerar skapa andra problem än dem regleringen skulle lösa, varför det måste göras en avvägning mellan olika aspekter för att hitta ett fungerande regelverk. För att hantera de kostnadsdrivande egenskaperna i det stycke- prisbaserade systemet för skyddet mot höga kostnader lämnar utredningen ett antal förslag för att åstadkomma sunda ekono- miska incitament för patient och vårdgivare och för att styra pris- och volymutvecklingen. Förslagen, vilka redovisas översiktligt nedan, återfinns under respektive avsnitt i detta betänkande. Utredningens kostnadsberäkningar av reformen är beroende av att dessa förslag genomförs fullt ut. 1.Skyddet mot höga kostnader är utformat så att patienten alltid betalar en viss andel av kostnaden själv, så att ett val av en dyrare behandling också innebär en högre kostnad för pati- enten. Ett skydd mot höga kostnader 2.Förslagen till karensbelopp och ersättningsgrad i form av procentsatser är föreslagna på sådana nivåer att de begränsar dynamiska effekter i form av efterfrågeökningar. 3.Referenspriserna, inte de faktiska priserna, ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen så att höjda priser hos vårdgivarna inte automatiskt leder till ökade statliga utgifter. Tandvårdsersättningen beräknas dock högst på det pris som vårdgivaren debiterat patienten, vilket begränsar risken för en okontrollerad utveckling av de statliga utgifterna. Vidare skall referenspriserna fungera som jämförelsepriser och därmed få en styrande effekt på prisbilden på marknaden. För att nå denna effekt lämnas ett flertal förslag om att information om priser och referenspriser skall göras lätt tillgängliga för patienterna, t.ex. genom en prisjämförelsetjänst på Internet, prislistor som patienten kan ta med sig från mottagningen och information på patientens kvitto. 4.Regelverket som definierar ersättningsberättigande tandvård anger omfattningen av det statliga tandvårdsstödet och vilken standard på behandlingsåtgärder som ingår, på ett tydligare och mer begränsande vis än dagens regelverk. Det offentliga åtagandet på tandvårdsområdet preciseras därmed och avgöran- det om vilken tandvård som är ersättningsberättigande läggs inte i lika stor utsträckning på patient eller vårdgivare. Det offentligas behov av att säkerställa att den tandvård som ersätts är kostnadseffektiv och samhällsekonomiskt effektiv får där- igenom större genomslag i förhållande till individens önskemål om så kvalificerad vård som möjligt. Eftersom förhandspröv- ningarna som de tillämpats inte fungerat i detta syfte slopas dessa och ersätts av ett förtydligat regelverk. Efter- levnaden av regelverket kontrolleras främst genom efterhands- kontroller. tandvårdsstöd ges i uppdrag att löpande följa utvecklingen inom tandvårdsområdet och lämna underlag till regeringen och vid behov förslag till beslut om förändringar av referenspriser, karensbelopp och definition av ersättningsberättigande tandvård. Därmed skapas förutsätt- ningar för nödvändiga justeringar av systemet. Om karens- beloppen justeras i takt med referenspriserna blir de statliga utgifternas omfattning oförändrad . Ett skydd mot höga kostnader 6.Förbättrad statistik om priser, tandvårdskostnader och tand- vårdskonsumtion ger bättre förutsättningar för uppföljning och utvärdering samt gör det möjligt för statsmakterna att vid behov agera på ett tidigt stadium och fatta beslut om nöd- vändiga förändringar av tandvårdsstödet. Genom dessa förslag anser utredningen att det skapas förutsätt- ningar för att kontrollera de kostnadsdrivande effekterna i de för- slag till skydd mot höga kostnader som lämnas. Det är dock viktigt att påpeka att utredningens förslag förutsätter att berörda myndig- heter, inklusive , förmår att följa utvecklingen inom tandvården och uppmärksamma och vid behov åtgärda de effekter som utvecklingen leder till.