sou · GWB3124 · 2008-12-15 00:00:00 — Nätpoker som huvudsaklig spelform ökade –2006 från till . Särskilt anmärkningsvärt är att andelen unga spelare är mycket stort bland dem som har spelautomater som huvudsakligt problemspel och så gott som alla som har nätpoker som huvud- sakligt problemspel är , varav nästan hälften är i åldrarna 15–. Bland de som uppger att nätpoker är deras huvudsakliga problemspel uppger många att de på gått från ett normalt spelande till ett spelande som inneburit stora, framför allt ekonomiska negativa konsekvenser. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande De slutsatser som kan dras av rapporten är att andelen i de lägre åldersgrupperna av spelare ökar och att det framför allt är nätpoker som är dessas huvudsakliga problemspel, men att spelautomater –2006 varit det största problemspelet. Internetsjälvhjälpen är en distansbehandling som startades . Behandlingen drivs av företaget och finansieras helt genom anslag från . hade 593 spelare registrerat sig. Rekrytering sker genom annonsering, Nation- ella hjälplinjen, webbsidan och genom olika stöd- föreningar för spelberoende. Väntetiden från registrering till behand- ling är 3–. 2,5 heltidstjänstgörande terapeuter med inrikt- ning på kognitiv beteendeterapi (KBT) behandlar ca 50 personer. Den som registrerar sig som deltagare får genomgå en test på Internet för att avgöra om och i vilken grad spelberoende föreligger, eventuell komorbiditet (samtidig förekomst av andra problem), samt om behandling över Internet är lämpligt för denne. Behandlingen består av åtta moduler. Varje modul måste vara genomgången innan nästa modul påbörjas. De första fyra modulerna är inriktade på motivation, de sista fyra på förändring. Arbetet sker i deltagarens egen takt. Varje deltagare erbjuds 30 minuters strukturerande sam- tal . Uppgifterna i modulerna består av läsning av relevanta texter, frågor som ska besvaras samt deltagande i chatt. Mätning av deltagarnas beroende av spel sker före och efter genom- gånget program. Uppföljningsmätningar av behandlingseffekt sker efter 6, 12, . Uppföljningen mäter inte bara spel- beroende, utan även ångest, nedstämdhet och upplevd livskvalitet. Utvärdering53 av behandlingen visar att hälften av deltagarna fullföljde alla de i programmet ingående åtta modulerna inom de avsedda . Vid jämförelse mellan de som påbörjat behandlingen och de som ännu inte påbörjat den konstateras att spelrelaterade problem minskade väsentligt, liksom ångest och depression, som livskvalitén ökade. Effekten konstaterades i huvudsak kvarstå vid uppföljning efter . 53 Randomized Trial of Internet-Delivered Self-Help With Telephone Supprort for Patho- logical Gamblers, Per Carlbring, och ,and , , Psychology, accepted De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande månader efter genomgången behandling hade av deltagarna inte spelat den senaste månaden, var den siffran och var siffran , vilket anses var en stor förbättring. Det är emellertid oklart om behandlingen skulle ha motsvarande effekt på svårt deprimerade spelberoende, eftersom dessa uteslutits från behandlingen med hänsyn tagen till den risk det skulle innebära att behandla dem på distans. Ett stort antal föreningar driver verksamhet till stöd för spel- beroende eller deras anhöriga. En del föreningar ordnar främst kamratstödjande verksamhet för spelberoende eller tidigare spelberoende, andra driver mer utåtriktade projekt för att infor- mera t.ex. skolelever om spelets risker. stödjer dessa föreningar med bidrag till deras verksamheter eller genom anslag till särskilda projekt. Den årliga budgeten för för- eningsstöd är , vilket ska täcka stöd till de stora kamratföreningarna, de mindre projektstöden samt kostnader för seminarium, resor och administration. Tabell 4.10 Statens folkhälsoinstituts stöd tillorganisationer för arbete mot överdrivet spelande Ungas Revansch i Samhället Kriminellas Revansch i Samhället Har tidigare fått bidrag till projekt De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande SBRF får bidrag sedan sin start . är en partipolitisk och religiöst obunden sammanslutning av spel- beroendeföreningar för spelberoende som vill verka för att före- bygga och avhjälpa spelberoende. Basen i förbundet utgörs av spel- beroendeföreningar, stödgrupper och kontaktpersoner som är anslutna till . Inriktningen på dessa är att på ideell basis erbjuda kamratstöd till spelare och deras anhöriga. I , och har spelberoendeföreningarna kanslier. Lokalföreningar eller kontaktpersoner finns även i , , , , , , , , , och . Förbundskansliet är beläget i . Förbundsstyrelsen arbetar ideellt. Arbetet är inriktat på att: Sprida information om spelberoendets orsaker, konsekvenser uttrycksformer, behandling och möjliga hjälpinsatser. Informera och stödja spelberoende personer, deras anhöriga samt informera andra berörda. Förebygga spelandets sociala skadeverkningar, särskilt bland barn och ungdomar genom att kritiskt granska marknadsföring av olika spelformer samt verka för information till beslutsfattare. Följa och initiera forskning och behandling inom området spel- beroende samt sprida denna. Spelberoende i samverkan (Sensus) Förbundet i samverkan arbetar med att ge råd och stöd till spelberoende och anhöriga. Kamratföreningar finns i , , , och . Förbundet organiserar även anhöriggrupper. De olika kamrat- föreningarna är kopplade till som står som huvudman. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande och Forskningscentrum för ungdomars psyko- sociala hälsa (FORUM), vilket är ett forskningscentrum i sam- verkan mellan och utvecklar insatser för barn och unga med spelproblem. Avsikten är att utveckla insatser för barn och ungdomar i åldern 12–samt att genomföra forskningsuppgifter och utvärdering av arbetet. Pro- jektet finansieras i sin helhet genom bidrag från Statens folkhälso- institut med . Verksamheten omfattar utveckling och uppföljning av behandling, behandling av såväl vuxna som unga, samt extern utbildning och information. Spelberoende behandlas inte på grund av att det skulle följa av hälso- och sjukvårdslagen, utan på uppdrag av . Behandlingen av spel- beroende sker genom kognitiv beteendeterapi och motiverande samtal. Utvärdering av verksamheten pågår och kommer att vara klar . Öppenvårdsbehandling i , och Utveckling av öppenvårdsinsatser för vuxna i , och har pågått och är föremål för en veten- skaplig utvärdering under ledning av . I pro- jektet ingår stöd till , , och vid för att till- handahålla kostnadsfri behandling för spelberoende. och har successivt ökat sitt egna ekonomiska engage- mang i projekten. Även har i begränsat utsträckning delfinansierat den verksamhet som där bedrivs. När det gäller insats- erna inom i är denna ännu helt finansierad av bidrag från . Utvärd- ering pågår och kommer at vara klar . Inom kriminalvården bedrivs ett projekt med inriktning på spel- beroende. Målsättningen är att sprida kunskap om spelberoende, informera unga intagna om spelberoende och diskutera med intagna vilka möjligheter de har att få hjälp att ta sig ur spelandet. Mål- sättningen är också att försöka skapa motivation till förändring för De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande de som är spelberoende eller på väg att bli det och att vara en brygga mellan intagna och de föreningar och den behandling som finns att tillgå för spelproblematiker/spelberoende. Projektet har drivits med en halvtidstjänst finansierad av Kriminal- vården region . De tre anstalterna , och har ingått i projektet. De har olika säkerhetsklasser och olika typ av intagna. De två frivårdsenheterna i och har också ingått. Projektets arbetssätt har varit att genom information och samtal sprida kunskap. De intagna har erbjudits motiverande samtal. Arbets- ledare och övrig personal har tagit emot kunskap positivt och det finns en kontaktperson för varje anstalt eller frivårdsmyndighet. Ett resultat av projektet är att av de intagna bedöms spela för mer pengar än de har råd med och bedöms ha en allvarlig spelproblematik.54 Av genomgången framgår att vård och behandling för spelmiss- brukare i funnits som ett resultat av privata initiativ (behandlingshem och stödföreningar) och att det all- männas åtagande på området är i en fas av utveckling, som innebär att behandling inte kan erbjudas i olika erforderliga varianter över landet. Existerande behandlingar är fortfarande under utveckling eller har ännu inte till fullo utvärderats. Det offentliga åtagandet härrör i huvudsak från det handlingsprogram presenterade 2003. Det kan emellertid konstateras att den behandlingsmetod som allmänt används i de behandlingsprogram som finns – kognitiv beteendeterapi med motiverande moment – är allmänt accepterad och dess goda effekter vetenskapligt belagda. Vad som är osäkert är om andra metoder är lika goda och om de behandlingsprogram som kan komma att ges sker med utgångspunkt i erkända behandlings- metoder och i så fall med erforderlig kvalitet och effekt. En fortsatt utveckling och utvärdering av vård- och behand- lingsprogram kan vara behövlig innan behovet av vård långsiktigt kan tryggas. 54 Kriminalvårdens Spelberoendeprojekt, Delrapport – De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande 4.10En framtida ordning för behandling av spelberoende Förslag: ges anslag för att delfinansiera utvecklingen av evidensbaserade vård- och behandlingsprogram. Bedömning: Ett särskilt ansvar för kommunerna att ansvara för behandling av spelberoende kan inte nu införas. 4.10.1Vad kännetecknar behovet av vård, behandling eller annat stöd? Personer som är spelberoende uppvisar stora likheter med andra beroende. Ofta förekommer andra beroenden tillsammans med spel- beroendet. Ekonomiska och sociala konsekvenser är normalt en följd av alla typer av beroenden. Att komma till rätta med ett beroende förutsätter ofta att individens hela livssituation hanteras i ett sam- manhang. Behandling av spelberoende sker genom flera alternativa metoder och behandlare. Det saknas ett tydligt uppdrag av det all- männa till någon att ansvara för att spelberoende erhåller erforderlig behandling. Om beroendet är sådant att det kan diagnostiseras som en impuls- kontrollstörning enligt DSM-IV, ligger ansvaret hos landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:762), HSL, och där närmast lands- tingens psykiatrisk vård. Om beroendet inte låter sig diagnostiseras, men likväl är av det slag som beskrivits ovan, har den beroende oftast sådana problem att de kommunala socialtjänsterna kan ha ett ansvar enligt social- tjänstlagen (2001:453), SoctjL. Ansvaret för behandling av spelmissbruk kan tänkas läggas på antingen kommunernas socialtjänster eller landstingen i likhet med vad som gäller för missbruk av alkohol och narkotika, eventuellt med en och samma tillsynsmyndighet. Detta förutsätter dock att det finns utvecklade behandlingsprogram som utvärderats. Som framgått av avsnitt 4.9.4 har sådan utveckling påbörjats men programmen är ännu inte utvärderade. Utan klara alternativ torde det vara svårt för t.ex. att veta vilken fristående SOU 2008:124 De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande behandlingsgivare som kan eller bör anlitas eller hur det egna arbetet ska bedrivas. 4.10.2Ansvaret enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen (2001:453) ålägger kommunerna ansvar att arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel (3 kap. 7 §), och att aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (5 kap. 9 §). Bestämm- elserna omfattar inte andra missbruk än missbruk av beroende- framkallande medel, s.k. substansmissbruk. Andra typer av miss- bruk, såsom t.ex. spelmissbruk, ingår inte i kommunernas ansvar enligt bestämmelserna (RÅ 2005 ref. 51). I fråga om barn och ungdom åvilar det kommunerna att aktivt arbeta för att förebygga och mot- verka missbruk av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dopningsmedel (5 kap. 1 § tredje stycket). Inte heller denna bestämmelse omfattar andra miss- bruk än missbruk av substanser. Det finns således inte något särskilt ansvar för landets kommuner att förebygga spelmissbruk eller sörja för vård av spelmissbrukare. De som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodo- sedda på annat sätt har emellertid rätt till bistånd av försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnads- nivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv (4 kap. 1 §). Bestämmelsen innebär att den som behöver hjälp ut ur spelmissbruk för att erhålla en skälig levnadsnivå har rätt till bistånd om han inte själv eller på annat sätt kan tillgodose behovet av hjälp. För att rätt till särskilda vård- och behandlingar ska föreligga krävs dessutom att kommunen inte själv kan tillhandahålla adekvata åtgärder (RÅ 2005 ref. 51). En allmän förutsättning för kommunernas ansvar enligt socialtjänst- lagen är också att ansvaret endast gäller inom den egna kommunen (2 kap. 1 §). Socialtjänstlagens reglering innebär således att något ansvar för förebyggande verksamhet inte åvilar kommunerna och att enskilda har rätt till hjälp endast om de inte själva kan ordna med finansi- ering av erforderlig behandling, allt under förutsättning att det kan De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande konstateras att det föreligger ett spelmissbruk som medför behov av vård. I ovan angivna rättsfall var frågan om spelmissbruk och om behov av vård förelåg inte tvistigt. Om den enskilde och kom- munen har olika uppfattning om spelmissbruk föreligger och i vad mån det kan eller bör medföra behandling i någon form, kommer den generella rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 § inte att grunda någon rätt för den enskilde. Kunskap om spelmissbruk och hur det bör hanteras är därför avgörande för att insatser för enskilda spelmissbrukare ska komma till stånd genom kommunernas försorg med stöd av socialtjänstlagen. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) omfattar åtgärder för att förebygga, utreda och behandla bl.a. sjukdomar (1 §). Ansvaret härför åvilar landstingen och omfattar de som är bosatta i lands- tinget (3 §). För att något vårdansvar ska föreligga förutsätts således att spelaren har ett så långt gånget bruk av spel att han kan diagnostiseras som sjuk. Den internationellt allmänt accepterade standarden för klassifi- cering av sjukdomar är International Classification of Diseases (ICD). Den svenska nu gällande versionen är Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97). Femte kapitlet avser psykiska sjukdomar och beteendestörningar. Här återfinns impulskontroll- störning med kod F63. De problem som följer av spelberoende är av sammansatt natur och innefattar psykiska tillstånd av depression och ångest, svår eko- nomisk situation för den drabbade och kanske dennes anhöriga m.fl. Livssituationen i övrigt för de drabbade är sådan att enbart åtgärder inriktade på själva spelberoendet ofta nog inte är till- räckliga för att den drabbade framgent ska kunna ha ett hälsosamt förhållande till spel. Spelberoendets karaktär medför således pro- blem som kan behöva hanteras av flera huvudmän gemensamt. har publicerat Nationella riktlinjer för miss- bruks- och beroendevård, vilka utgör vägledning för och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med miss- bruks- och beroendeproblem.55 De missbruks- och beroendeproblem 55 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, 2007: tillgängliga på E5C684469D90/7076/20071021_rev.pdf De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande som berörs är alkohol eller narkotika. Riktlinjerna är resultatet av ett mycket omfattande arbete av ett flertal referensgrupper av forskare. Bakgrunden till riktlinjerna framgår av förordet. har konstaterat att antalet personer med missbruks- och beroendeproblem har ökat, att missbruks- och beroendevårdens struktur snabbt har ändrats samt att det i vården finns stora regionala skillnader över landet. Därför tar nu fram nationella riktlinjer för området. Syftet är att göra vården tydligare och mer enhetlig samt att ge huvudmännen ett underlag för att rationellt använda missbruks och beroendevårdens resurser. Detta är första gången som ger ut riktlinjer som riktar sig till både och hälso- och sjukvården. Missbruks- och beroende- frågorna spänner över breda medicinska, psykologiska och sociala områden. De rör två delvis lagstyrda verksamhetsområden inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Många insatser sker dessutom inom många andra huvudmäns verksamheter. Det gäller bl.a. kriminal- vård, frivilliga organisationer och privata eller stiftelsedrivna verksam- heter. Brukarnas intressen är dock alltid betydelsefulla. De många intressenterna innebär att det finns stora skillnader i traditioner, kompetenser och synsätt. Det är därför särskilt angeläget att etablera en gemensam grund till stöd för huvudmännens insatser. 4.10.4Behov av andra åtgärder än social omsorg och sjukvård I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen är sålunda sörjt för att de som saknar ekonomiska möjligheter att själva ta sig ur sitt spelmissbruk och de som är så påverkade av spel att de är sjuka, har rätt till hjälp. De åtgärder som bör vidtas kan dock inte ute- slutande inriktas på de individer vars spelmissbruk gått så långt att de helt förlorat möjligheterna att själva påverka sina liv och har ett tydligt behov av sjukvård. Ovan har redovisats andra åtgärder än traditionella social insatser eller sjukvård som i huvudsak är inriktat på att spelmissbruket ska bringas att upphöra. Dessa åtgärder utgör effektiva metoder för att hindra att spelmissbrukare utvecklas till spelberoende i behov av särskilda insatser inom eller sjukvården. En grund- förutsättning för att spelmissbrukare ska vilja ta emot behandling för sitt missbruk är att de är motiverade därtill. De behandlingar som redovisats ovan inleds alla med sådana motiverande insatser. Det kan därför antas att personer med spelmissbruk inte i första hand söker sig till kommunens socialförvaltning eller vårdcentral, eftersom det förutsätter en egen insikt om det egna De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande tillståndet och behovet av sådana åtgärder som erbjuds där. Den insikten uppstår inte förrän spelmissbruket fått stora negativa följder. Enligt mening bör därför det allmännas insatser på området inte inskränkas till ansvar för kommuner och landsting att sörja för vård och behandling. Andra insatser för att tidigare fånga upp och hjälpa spelmissbrukare bedöms nödvändiga för att den förda spelpolitiken i realiteten ska tjäna syftet att motverka spel- beroende. 4.10.5Tiden är inte mogen har, som ovan redovisats, erbjudit utbildning för professionella nyckelgrupper inom kommun och landsting. Utvärderingen (avsnitt 4.8.2) visar att kunskapsläget före utbild- ning varit mycket lågt och andelen deltagare som på grund av arbets- börda i övrigt inte kunnat fullfölja varit stort. Utbildningens innehåll har dock varit relevant och behövligt. Det synes enligt Spel- utredningen fortsatt föreligga behov av ytterligare kunskaps- överföring till socialtjänster och hälso- och sjukvårdspersonal. De behandlingsformer som finns tillgängliga i är delvis utvärderade. En fullständigare bild av vilka former av vård och behandling som finns tillgängliga och vilken effekt de har på spelmissbrukare torde vara behövlig. bedömer att förmågan hos kommuner och lands- ting att för enskilda bedöma behovet av hjälp och att förmedla relevant hjälp i egen eller upphandlad regi, i skenet av att de behand- lingar som erbjuds inte till fullo är utvärderade, är för låg. Om behandlingsprogram m.m. hade varit noggrant utvärderade så att tydliga rekommendationer kunnat utfärdas om dem, hade nivån på beställarkompetensen kunnat vara låg. Framför allt det senare – att tydliga program eller modeller för behandling inte i utvärderade former sammanställts – medför att svårigheten för kommuner och landsting att möta spelmissbruk, kan antas vara betydande. Att nu ålägga kommuner och landsting ett större ansvar än vad som redan följer av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, synes där- för inte vara en åtgärd som verksamt skulle bidra till att motverka risken för spelmissbruk eller leda till att behovet av vård för spel- beroende tryggas. föreslår därför inte någon för- ändring av kommuners och landsting ansvar. De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande 4.10.6Statens folkhälsoinstitut – en naturlig startpunkt är den myndighet som har ett sektors- ansvar för frågor om spelberoende. Myndigheten har med utgångs- punkt från sitt förslag om handlingsplan mot spelberoende arbetat med ett antal insatser rörande spelberoende. Myndigheten har stor kunskap och erfarenhet inom området, och utvecklar metoder för utbildning och stöd. Myndigheten samverkar med eller stödjer flera program för vård och behandling. Någon motsvarande central kom- petens på området finns inte. Inom flera områden behövs fortsatt utvecklingsarbete. Det är dock också angeläget att insatserna mot spelberoende i samband med att en ny spelreglering ska genom- föras får en fastare form. Väsentligt är att finna former för hur kommuner och landsting kan stimuleras att ta ett ökat ansvar för både förebyggande frågor och vård- och behandlingsfrågor. Vidare bör uppföljning och utvärdering av vård och behandlingsinsatser successivt överföras till . Till en stor del kan förslaget till handlingsplan fort- farande vara en utgångspunkt för insatserna mot spelberoende. De erfarenheter som har gjorts samt de förändringar som har skett och kan komma att ske på spelmarknaden och när det gäller spel- reglering behöver dock beaktas. Vidare ska de kommande insatserna anpassas till en mer permanent och långsiktigt hållbar struktur. I det följande diskuteras vilka typer av uppgifter som behöver genomföras och bevakas för att fullfölja intentionerna i en ny spel- reglering där sociala skyddshänsyn ska vara vägledande. Vidare behandlas myndighetsstrukturen samt hur arbetsuppgifterna kan fördelas mellan de berörda myndigheterna. Statens folkhälsoinstituts generella uppdrag är en statlig myndighet under Social- departementet som har till huvuduppgift att förbättra folkhälsan. Särskild vikt fästs vid insatser för de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. ansvarar för sektors- övergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom området samt utövar tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena. Institutet är ett nationellt för metoder och stra- tegier inom folkhälsoområdet. Verksamheten har vetenskaplig för- De mest riskabla spelen och insatser mot överdrivet spelande ankring och bedrivs i nära samarbete med andra statliga myndig- heter, kommuner, landsting och organisationer. Till Statens folkhälsoinstituts huvuduppgifter hör att följa upp den nationella folkhälsopolitiken och att utgöra ett nationellt kun- skapscentrum för folkhälsa. ska särskilt analysera utvecklingen av folkhälsan med utgångspunkt i de faktorer som påverkar denna, förse regeringen med information och med underlag för beslut, ställa samman och till kommuner och landsting sprida forskningsresultat om metoder och strategier inom folk- hälsoområdet samt att samarbeta med myndigheter som har upp- gifter inom Statens folkhälsoinstituts ansvarsområden. Till grund för den nationella folkhälsopolitiken ligger elva folk- hälsomål, där spelfrågor återfinns i det elfte folkhälsomålet som lyder: Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande. Ett av Statens folkhälsoinstituts viktigaste uppgifter är att följa utvecklingen av de bestämningsfaktorer som kan påverka folk- hälsomålen.