sou · GVB337 · 2008-01-01 00:00:00 — Vård med omsorg - möjligheter och hinder – möjligheter och hinder för mångfald inom vård och omsorg Till statsrådet och chefen för Regeringen fastställde direktiven (dir. 2006:42) för en Delegation om villkor för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Delegationen inledde sitt arbete och antog namnet Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. förordnades till ordförande och –07–01 och 2006–08-20 till sekreterare i delega- tionen. Delegationens assistent har varit . Arbetet inriktades på att i ett delbetänkande ge underlag för en vid diskussion av villkoren för de små privata företagens, koopera- tivens och organisationernas medverkan i den offentligt finansie- rade hälso- och sjukvård och äldreomsorgen. Hur har deras verksamheter utvecklats i inriktning och omfattning? Hur ser de på vård- och omsorgssystemens utformning och villkoren för med- verkan? Inom vilka områden finns behov av förändringar och vilka åsikter och förslag för de fram? Avsikten var att skapa ett underlag för en bred diskussion inför formandet av det slutliga betänkandet 2008. förordnade regeringen experter och sak- kunniga att biträda delegationen. I anslutning till att regeringen utsåg experter och sakkunniga knöt delegationen till sitt arbete en referensgrupp med representanter för vård- och omsorgsföretag, patientorganisationer, etniska och religiösa organisationer samt andra organisationer berörda av delegationens uppdrag. beslutade regeringen genom tilläggsdirektiv begränsa delegationens uppdrag till att lämna ett betänkande. Regeringens förordnande av experter och sakkunniga till delega- tionen och bildandet av referensgrupp kom därmed i ett mycket sent skede av delegationens arbete. Deras möjligheter att påverka delegationens arbete och inriktning har därför varit kraftigt begrän- sad. I regeringens tilläggsdirektiv inskränks uppdraget till att enbart omfatta en kartläggning över verksamhet som bedrivs av idéburna organisationer samt lyfta fram exempel på sådan verksamhet. Det betänkande, som härmed överlämnas, är därför huvud- sakligen en kartläggning av omfattning, och villkor och hinder för små privata företag, kooperativa företag och ideella organisationer att bedriva verksamhet inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Kartläggningen omfattar även litteratur och forskning, samt jämförelser med andra länder och EU:s påverkan inom vård- och omsorgsområdet Delegationen har haft fokus på de företag som ingår i uppdraget men också på medborgaren, brukaren och patienten och relationen mellan social- och näringspolitiken. Betänkandet är en dokumentation av de synpunkter och uppfatt- ningar som kommit fram i ett nära samarbete med företagen och dess intresseorganisationer genom enkäter, djupintervjuer, intresse- möten och arbetsseminarier (se vidare i referenslistan). Vid arbetsseminarierna har en fördjupad diskussion utifrån olika problemställningar förknippade med delegationens uppdrag förts mellan forskare och praktiker. I bilagor redovisas underlag och rapporter från arbetssemina- rierna samt övriga av delegationen beställda underlag. När dessa ingår som underlag för fakta eller resonemang i betänkandet finns liksom för annat källmaterial hänvisningar. Samarbete och kunskapsinhämtning har även innefattat kontakt med närstående utredningar och myndigheter, berörda departement genom expertgruppen och det civila samhället genom referens- gruppen. Delegationen överlämnar härmed sitt betänkande. , Integrations- och jämställdhetsdepartementet , , kommuner och landsting , kommuner och landsting , Verket för näringslivsutveckling, Per , , , Coompanion , , Per Eckerdal, Diakoni , PRIVO, VD , HSB Omsorg , SIOS, Samarbetsorganet för etniska organisationer i , Kooperativa , KFO , Shori Sand, Barnmorskemottagningen Storken , Sophiahemmet 1 Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor............ 1.1Att lyfta fram exempel och belysa möjligheter och Begrepp och definitioner ......................................................... Vård och omsorg – verksamheter i förändring ................ Kartläggning av omfattning och utveckling i ....... Statistik och andra förutsättningar för kartläggningen ......... 3.2Hälso- och sjukvården – alla landsting engagerar privata 3.3 En mer detaljerad bearbetning av SCB-statistik .................... Vad säger vårdtagarna? Enkät till vård- och omsorgsföretag ....................................... Vill organisationer medverka?................................................. Kartläggning kompletterande perspektiv ............................ 3.9Ett exempel inom hälso- och sjukvården – Vårdval Utveckling av vård och omsorg i EU-perspektiv................... Forskning om idéburna organisationer................................. Mångfald, vård, omsorg och värdegrund ...................... Mångfald, etik och värdegrund.............................................. Offentlig sektor, marknad och det civila samhället ............. 4.3Vård och omsorg – verksamheterna är mer och mindre Motiv för mångfald – och hinder................................ Samhällsförändringar ger motiv för mångfald av aktörer .... Folkrörelser, föreningsliv och det civila samhället............... 5.3De politiska partierna – och synen på det civila Makt inom vård och omsorg – institutionella låsningar ...... Fritt val gynnar mångfald....................................................... I stället för upphandling – stöd genom bidrag ..................... Entreprenad eller att bygga eget ........................................ 5.8Vård med omsorg – ingen gräns mellan kommuner och Privat finansierad vård och omsorg....................................... Äldreomsorgen – nya vägar att möta intressen och Mångfald i egen verksamhetsidé – att betjäna sin grupp ..... Drivkraft att arbeta för det allmännas bästa ......................... Utbildning och kontakt med forskning................................ Hinder för företagande på lika villkor.......................... 6.1Upphandling i konkurrens – medel eller hinder för 6.2 Långsiktigt företagande – om finansiering, kapitalförsörjning, privat och offentligt ansvar ................... 6.3På lika villkor – möjligheter för små företag att hantera 6.4På lika villkor – om förutsättningar för kvinnors och 6.5På lika villkor – om andra hinder och villkor för nystart Behov av stödstrukturer ........................................................ Idéer för vidare diskussion ........................................ Bilaga 3 Att tolka budskapen i vårdmöten över kultur- och kunskapsgränser, av ............................... Governance en utmaning för staten och för demokratin?, av .......................................... Bilaga 5 Situationen för idéburna vårdgivare och små företag i andra länder, av .............. Bilaga 6 Jämförelse av förutsättningar för idéburna vårdgivare inom EU/EES-området, av Bilaga 7 PM om Lagen om Offentlig Upphandling (), Rapporter från fyra arbetsseminarier ........................... Enkäter till landsting och företag ................................. Detta betänkande är inte vad det var tänkt att vara. Delegationen tillsattes och det egentliga arbetet inleddes . Direktiven angav ett arbete i två steg. Steg ett, att redovisa , och innehålla en kartläggning av omfattning, villkor och hinder för små privata företag, kooperativa företag och ideella organisationers företag att bedriva verksamhet inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen. Steg två, att redovisas i ett slutbetänkande , inkluderat eventuella förslag till författningsförändringar. Med dessa förut- sättningar har delegationen planerat sitt arbete. Förutsättningarna ändrades , då Regeringen beslu- tade om tilläggsdirektiv, som inriktar uppdraget till att enbart omfatta ovan nämnda en kartläggning samt lyfta fram exempel. Vidare framgår av det nya direktivet att ett betänkande skall lämnas . På den begränsade tid som stått till förfogande har delegationen disponerat om materialet i enlighet med regeringens beslut. Kapitel 1 redovisar hur delegationen uppfattat och tolkat det ursprungliga uppdraget samt anger hur delegationen valt att använda för arbetet viktiga begrepp. I Kapitel 2 beskrivs de förändringsprocesser som skett inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Delegationen pekar på värdet av mångfald och av det civila samhällets möjlighet att med- verka i samhällets gemensamt finansierade vård och omsorg. Kapitel 3 rymmer dels ett försök att från statistiska källor, samt egna genomförda enkäter, klarlägga omfattning och utveckling av ideella organisationers, kooperativs och de små privata vårdföre- tagens medverkan i den offentligt finansierade vården och omsorgen. Kartläggningen visar att andelen är liten sett till vård- och omsorgssektorn som helhet. Den är också låg vid jämförelser med förhållandena i andra länder. Den ökning som ägt rum från början av har främst skett genom att ett fåtal stora privata vård- företag expanderat sin verksamhet. I en andra del av kapitlet söker delegationen att kartlägga och belysa orsaker till att förhållandena är som de är. Detta sker genom en historisk och politisk tillbakablick, genom jämförelser med länder med annan uppbyggnad av sina vårdssystem och genom en jämförelse mellan olika former för ersättning till vårdgivarna. En jämförelse görs också till en annan välfärdssektor, förskola och skola, som i haft en annan utveckling i fråga om mångfald och med- verkan av ideella organisationer, kooperativ och små privata före- tag. I kartläggningen ingår också en beskrivning av EU:s påverkan på vård- och omsorgsfrågorna samt en kort orientering om forskning med inriktning på det civila samhället. Kapitel 4 tar upp tre mer grundläggande utgångspunkter inför delegationens uppdrag. I ett avsnitt diskuteras frågan om hur mångfald och större utrymme för privata initiativ och aktörer kan förenas med de grundläggande principerna för hälso- och sjuk- vården och äldreomsorgen om likabehandling och prioriteringar efter medicinska behov. I en andra del diskuteras hur den offentliga sektorns relation till den privata kommersiella marknadens aktörer på viktiga punkter skiljer sig från den relation som finns till det civila samhället. Ett tredje avsnitt vill visa på att vård och omsorg rymmer ett stort panorama av verksamheter, där vissa delar lämpar sig relativt väl för upphandlingar i konkurrens medan andra delar passar sämre. I Kapitel 5 belyses inom ett antal delområden motiv för mång- fald och de olika former av hinder som finns. I ett avsnitt tas ett hinder upp i form av att de svenska organisa- tionerna i hög grad har varit och är intresseorganisationer mer inriktade på opinionsbildning gentemot de offentliga organen än på att på egen hand driva verksamhet inom välfärdstjänsterna. En kort diskussion förs om de politiska partierna och deras relation till civilsamhället. Partierna tycks unisont positiva, men skillnaden mellan höger och vänster består och från ömse håll omfattar man sina delar av civilsamhället. Ett avsnitt tar upp motiven för mångfald i relation till de etniska, språkliga och religiösa grupperna och de hinder organisationer mött när man sökt möta dessa behov. Ytterligare en diskussion förs om entreprenader i relation till genuint egen etable- ring av privat driven vård- och omsorgsverksamhet. Kartläggningen och erfarenheten visar att de små privata före- tagen, de ideella organisationernas företag och de kooperativa före- tagen har bättre överlevnadsprognos när verksamhet utvecklas i egna och ägda anläggningar än i form av entreprenader. Kapitel 6 belyser med utgångspunkt från delegationens kontakt med företagen ett antal upplevda problem och hinder. Bland hindren sticker offentlig upphandling ut markant. Övriga hinder är finansiering och kapitalförsörjning, möjligheter till for- mer för samverkan inom områden som fortbildning, ekonomi- och personaladministration, juridik och IT, gemensam hantering de nationella vårdregistren, skattefrågor samt förhållandet i villkor med den offentliga sektorns egna verksamheter. Kapitel 7 beskriver i punktform de frågor som det finns ett behov av att vidare utreda och diskutera. This report is not the report that it was originally intended to be. The Delegation was appointed in and began work in earnest in 2006. The terms of reference envisaged a two- stage process. A report on the first stage was expected in spring and was to contain a survey of the extent to which small private enterprises, cooperative enterprises and enterprises run by non-profit organisa- tions were operating in the publicly financed health and elderly care sector, as well as the conditions for and impediments to their operations. A final report on the second stage, including proposed legislative amendments, if any, was expected in spring . The Delegation planned its work on the basis of these parame- ters. The intention was to include in the first report draft alter- native proposals for measures to promote health and social care operations among the enterprises included in the Delegations survey. The parameters were changed on 3 2007 when the Govern- ment decided on supplementary terms of reference, limiting the remit to a mere survey of the operations being conducted, bringing out examples. Under the supplementary terms of reference, the Delegation will end its activities on 1 . In the limited time at our disposal, we have rearranged the material in accordance with the Governments decision. The report gives an account of the extent of the sector, and describes the conditions and impediments encountered on the basis of informa- tion from contacts with the enterprises concerned. Chapter 1 describes how the Delegation has understood and interpreted its original instructions and states how the Delegation has chosen to use certain terms that are important to its work. In Chapter 2 we describe the processes of change that have occurred in the health and care and elderly care sectors, and point out the value of diversity and participation by civil society in a health and care sector financed jointly by society. The first part of Chapter 3 consists of an attempt to clarify the extent and development of participation by non-profit organisa- tions, cooperatives and small private care enterprises in publicly financed health and care services. This attempt is based on a number of statistical sources, supplemented by our own surveys. The review shows that such enterprises account for a small proportion of the health and care sector as a whole. Their represen- tation is also low compared with the situation in other countries. The increase that has occurred since the beginning of the 1990s has mainly been due to a small number of large private care enterprises expanding their operations. In the second part of the chapter, we attempt to identify and shed light on the reasons behind this situation. We go about this by looking back at historical and political factors, by comparing the situation with countries where care systems are constructed differently and by means of a comparison between different forms of remuneration of care providers. A comparison is also made with another welfare sector, preschool and school, where the pattern of development in has differed in terms of diversity and participation of non-profit organisations, cooperatives and small private enterprises. The review also includes a description of how the EU has affected health and care issues and a brief overview of research focusing on civil society. Chapter 4 takes up three more fundamental premises for the Delegations work. A first section discusses the question of how diversity and greater scope for private initiatives and actors can be reconciled with the basic principles in health and elderly care of equal treatment for all and priority according to need. A second section discusses how the public sectors relationship with actors in the private commercial market differs in important respects from its relationship with civil society. A third section is intended to demonstrate that health and care services are a sector that embraces a broad panorama of activities, some of which are relatively suitable for competitive procurement while others are less suitable. In Chapter 5 we attempt to shed light on reasons that argue for diversity and on the different forms of impediments that exist, in a number of segments of the sector. One section takes up the impediment that Swedish organisations largely have been, and still are, special interest organisations that concentrate more on shaping opinion in public bodies than conducting activities of their own within the welfare services. There is a brief discussion of the political parties and their relation- ship with civil society. The parties appear to be unanimously positive, but the difference between right and left persists and both sides embrace their parts of civil society while throwing suspicion on others. Another section takes up reasons that argue for diversity with reference to ethnic, linguistic and religious groups and the impediments organisations have encountered when they have tried to meet these needs. Another issue discussed concerns contract work as opposed to genuinely independent of health and care activities. It emerges both from the survey and from experience that the small private enterprises, enterprises run by non-profit organisa- tions and cooperative enterprises have better of surviving when activities are developed in their own, privately owned facili- ties rather than in the form of contract work. Chapter 6 examines a number of problems and impediments found, on the basis of the Delegations contacts with enterprises concerned. Among the impediments, public procurement stands out prominently. Other impediments are financing and supply of capital, the possibility of making arrangements for cooperation in areas such as in-service training, financial and personnel administra- tion, legal issues and IT and national care register, tax issues and general conditions compared with those enjoyed by the public sectors own operations. Chapter 7 describes in bullet form the issues that there is a further need to explore and discuss further. 1Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Enligt direktiven är delegationens uppdrag att utreda villkoren för idéburna vårdgivare och små företag i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. I ett tilläggsdirektiv beslutade regeringen att inskränka uppdraget till att enbart omfatta en kartläggning. tolkade delegationen att uppdraget till sin natur är ett främjandeuppdrag, dvs. att skapa goda och gynnsamma förut- sättningar för de berörda företagen. Så har vi också arbetat fram till det att regeringen fattade beslut om tilläggsdirektiv. Ett främjandeuppdrag är ett långsiktigt arbete som löper . Delegationen har därför endast byggt en grund för ett framtida egentligt främjandearbete. Med offentligt finansierad verksamhet avser vi hälso- och sjuk- vård och äldreomsorg som helt eller delvis finansieras av den offentliga sektorn oavsett om denna finansiering sker genom bidrag eller uppdrag. Direktiven talar om att delegationen skall ägna sig åt vårdgivare utan vinstsyfte. Det är väl känt att de flesta små företag har helt andra drivkrafter än högsta möjliga avkastning på satsat kapital. I uppdraget är därför inkluderat vård- och äldreomsorgsverksam- heter som ägs och drivs av små privata företag, kooperativ samt ideella organisationer. 1.1Att lyfta fram exempel och belysa möjligheter och hinder I direktiven framgår att delegationen skall lyfta fram offentligt finansierad verksamhet som kan tjäna som exempel på hur hälso- och sjukvårdsverksamhet och äldreomsorg kan bedrivas, men även visa på de hinder och problem som aktörerna möter samt visa på Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor verksamheternas betydelse och konsekvens för hälso- sjukvården och äldreomsorgen. Delegationen har valt att belysa detta och ge exempel genom att; 1.Upprätta, ge ut och sprida en tidskrift Delegationen gav ut tidskriften av möjligheter. Skriften trycktes i 8 000 exemplar och spreds, förutom till departement och , till myndigheter, kommuner och landsting samt till aktörerna inom vård och omsorg. I skriften har vi presenterat tretton porträtt av företag verksamma i sektorn. Skriften finns fortsatt tillgänglig på delegationens hemsida . 2.Planera och genomföra en serie av arbetsseminarier Delegationen bjöd in till bildande av en arbets- grupp bestående av representanter från Arbetsgivaralliansen, Coompanion, Famna, KFO, , Vårdföre- tagarna och . Arbetsgruppen har planerat att gemensamt genomföra sex arbetsseminarier med en därpå följande större och bredare konferens på temat Mångfald inom vård och omsorg. Följande seminarier har genomförts; Ökad mångfald i vård och omsorg i relation till behov, prioriteringar, etik och värdegrund (, se bilaga 8 a). Governance – en reflekterande överblick (, se bilaga 8 b). En sektor som välfärdsstaten inte kan undvara! (, se bilaga 8 c). Upphandling - ett hinder eller medel för mångfald? (, se bilaga 8 d). Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor Ytterligare seminarier var inplanerade : Förutsättningar för fler och växande entreprenörer inom vård, hälsa och omsorg (planerades till ). Mångfald inom vård och omsorg det civila samhällets ansvar för den gemensamma välfärden (planerades till ). 3.Delta vid konferenser och seminarier – har delegationen medverkat vid sju utåtriktade aktiviteter i syfte att främja de företag som ingått i uppdraget. Delegationen har också haft internationell kontakt med två studiegrupper från och en grupp från . 4.Arbeta i nära relation med de olika intressegrupperna Delegationen har sökt nära samarbete med alla de aktörer som på ett eller annat sätt kan bidra till en utveckling av sektorn. Vi har därför genomfört 26 intressentmöten och djupintervjuer med representanter för vårdföretagens organisationer och nät- verk. Samråd har också skett med företrädare från Kommuner och Landsting, , , Verket för näringslivsutveckling, och Äldreboendedelegationen. Ett antal nationella organisationer; patientorganisationer, humanitära organisationer, trossamfund, invandrarorganisa- tioner, kooperativa organisationer har i en brevenkät tillfrågats om de har verksamhet eller planerar verksamhet inom vård- och omsorgsområdet. 25 organisationer har svarat att de har eller planerar verksamhet och de har också lämnat namn på kontakt- personer för fortsatt dialog angående verksamhet och delega- tionens uppdrag. En referensgrupp är därtill formad, bestående av 20 repre- sentanter för vårdföretagens organisationer och nätverk, pati- entorganisationer, invandrarorganisationer, trossamfund och sociala företag. Referensgruppen har vid två sammanträden och därutöver genom enskilda kontakter medverkat i arbetet med betänkandet. Tre sammanträden har genomförts med den expertgrupp som regeringen förordnade från . Uppdraget – att kartlägga omfattning och villkor I syfte att underlätta dialogen om innehållet i delegationens betänkande har vi valt att relativt ingående beskriva det språkbruk och de ord som vi i betänkandet valt att arbeta med. Delegationen har gjort en bred tolkning av begreppet mångfald och tolkar i begreppet in: mångfald av aktörer/företag, såväl i antal som i form, mångfald för att tillgodose etniska, språkliga och religiösa behov, mångfald av vårdformer i mening olika former för behandling, mångfald för att att få en diagnos prövad, second opinion. I detta betänkande är tonvikten lagd på de två första punkterna. Delegationen har arbetat efter antagandet att mångfald generellt sett är ett önskvärt värde i vården. Teorin om den perfekta konkurrensen anger förutsättningar som skall vara uppfyllda för att en ren konkurrens skall anses råda: Produkterna är helt utbytbara Producenterna är många och oberoende