rfr · GV0WRFR18 · 2008-05-01 00:00:00 — Mitt råd är: Var enkel och tydlig och jobba långsiktigt och ganska långsamt! Det är jätteviktigt för att lyckas. An- nars finns det risk för kraschlandningar. Det har vi sett flera exempel på. Nästa bild är inte lika sofistikerad som den är hemmagjord men det är samma tanke. föredrag var jättebra. Det handlar om att svensk sjukvård ser expansionskärl som sin räddning. Men det finns ingen vinst med att ha ett sådant kärl i sin verksamhet. Det skapar bara merarbete. Det finns ingen kontroll eller överblick av dem som är i kärlet. De skapar merjobb i form sjukskrivningar och intyg. De ringer och klagar, och det skapar negativa vibrationer. Verksamheten i sin tur har ingen kontroll på vad som kommer in. Möjligtvis har de kontroll på vad som tas ut. Vilka som tas ut ur expansionskärlet bygger mer på lust och tillfälligheter än en logisk gång. Få bort väntelistorna! I stället bör verksamheten ha ett enkelt och tydligt flöde där man definierar sina huvudprocesser som ska vara understödda av väl definierade stödprocesser. Man får en tydlig kontroll på vad som kommer in och på vad man gör och hur man gör det. Det skapar inte ens de små kärlen som inte heller bör finnas. I svensk sjukvård måste vi lära oss att hantera variationer. Det behov och den efterfrågan vi har utanför dörren är inte statiskt, men de flesta verksamheter är statiska. Så fort vi passerar gränsen för vår förmåga har vi tidigare stoppat in frågan i vårt expansionskärl. Det blir inte bra; det blir merjobb. måste ha en struktur och en verksamhet som har så pass mycket dynamik och flexibilitet att den klarar av variationerna. Det innebär att vi måste springa lite fortare ibland men också att vi kan ta det lugnare i vissa lägen. Men vi får aldrig, aldrig sätta upp patienter på väntelistor. , i län: i län ligger enligt nationellt sett relativt väl till vad gäller tillgänglighet. De fyra tabellerna visar väntetid till besök, väntetid till behandling, läkarbesök inom primärvården och telefontillgänglighet. Pilarna markerar var i ligger. Dessa jämförelser är i och för sig bra, men viktigare är att jämföra de egna resultaten över tiden. Det vi har att vinna är patienternas och medborgarnas förtroende för att vi klarar vårt uppdrag. Vi designar helt enkelt systemet ur patientens perspektiv. Det är mycket vi kan göra bättre. Låt mig få ge några exempel. Det handlar om kontinuitet och om att inte ge upp om man lyckas nå en god tillgänglighet. Man måste fortsätta hålla i. Det gäller att ha fortsatt fokus på frågan. Det gäller att öppet och kontinuerligt redovisa detta och ha det som ett förändringstryck i verksamheten. Vårdgarantin innebär att man ska få kontakt. Nollan står för kontakt , sjuan står för att man ska komma till i primärvården , 90 till besök och till behandling. I i har det politiska systemet ställt krav för att komma till primärvården. För besök gäller i och för besök i barn- och ungdomspsykiatrin. Till detta ska våra verksamheter arbeta med att man ska lämna besked, till exempel från provtagning, som patienten förstår. Det är också viktigt. Vi måste få våra patienter att förstå vad det är vi skriver. Vi skriver ofta saker för vår egen skull. I de nya politiska direktiven som gäller kommer vi att sätta upp mål för väntetid på max vid akutmottagningar. Vi ska givetvis även använda de stödinstrument som vi har jobbat fram tillsammans med våra grannar, framför allt och , med systematiken i förbättringsarbetet. Man har fattat beslut om att tillsätta resurser i , , för systematiskt förbättringsarbete. Vi ska också designa vårt system med processkartläggningar, till exempel för depression och diabetes. Vi måste också ta till nya instrument. Vi måste fundera på hur vi ska göra med sjuksköterskemottagningar. Vi måste utveckla vår telefonrådgivning ännu mer. Vi måste använda ny teknik för att klara detta. , Kvinnokliniken : Tack för inbjudan! Det känns som att bekänna sig lite till samma tro som de föregående talarna. Vad gäller och kan jag bära vittnesbörd om att det de har pratat om fungerar. Vi på Kvinnokliniken i har bedrivit systematiskt förbättringsarbete i ungefär . har vi inte lyckats skapa några köer. Skämt åsido, vi har fått en verksamhet som är i balans och vi har inte dragit över budget. Med mantrat systematiskt förbättringsarbete vet vi att det är ett fantastiskt sätt att engagera medarbetarna. Vi håller koll på vad våra patienter vill, patientdialogen, genom att självklart ha med alla vi opererar i kvalitetsregister. Hela den obstetriska vårdkedjan utvärderas löpande på webben. Vi har också koll på våra processer. Det är receptet. Man måste ha ett recept och något som man kan tro på om man ska vara ledare i sjukvården . Som ni alla vet har gapet mellan det medicinskt möjliga och det ekonomiska möjliga ökat. Det enda som vi vet säkert är att det kommer att öka mer och mer. Då måste vi som jobbar som ledare i sjukvården ha ett sätt att hantera det. Annars kommer våra medarbetare att slukas i gapet, gå in i väggen, inte klara av att jobba längre. Det ligger mycket allvar i detta. Vi måste ha ett sätt att tänka så att vi kan hantera det. Vi känner alla till rubrikerna om de extremt dyra behandlingarna som vi måste ha ett gemensamt sätt att hantera. Det vi ska hantera måste vi göra på ett bra sätt. när vi började fanns två val. Antingen gjorde man som många i min generation och satte sig i gungstolen och sade att det var mycket bättre förr eller så gjorde man något. Vi byggde vår vision på detta: Medarbetarna fick i grupper prata om vad som är den goda arbetsplatsen där man vill jobba. Alla våra patientgrupper Kvinnokliniken i har ansvar för bland annat mödravård och ungdomsmottagning; vi har väldigt diversifierad verksamhet har fått tala om vad som ska känneteckna det ställe där de vill söka vård. Då har man som ledare en receptsamling för hur man ska bygga upp sin verksamhet. Det medarbetarna sade är självklara saker som vi har testat i olika forum. Så vill man ha det när man jobbar. Som ledning får man ha en receptsamling med strategier och arbetssätt för hur man ska skapa det. Vi mäter , för vi har koll på läget i allt vad vi gör, och ser att medarbetarna mår bra. Många säger: Om ni jobbar och inte har köer stressar folk då inte ihjäl sig? Nej, man trivs med att känna sig delaktig och vara med och jobba. Det syns i en jämförelse mellan Kvinnoklinikens och länets medarbetare. När det gäller negativ stress, alltså att man blir så pressad att man tappar kontrollen, blir medarbetare i sjukvården mest stressade av att inte kunna ta hand om folk och ge dem tid. Har man koll och balans blir det bra. När det gäller patienterna är det temat för dagen som är det viktigaste, nämligen tillgängligheten. Man har rangordnat det som är viktigast. Det som komplicerar bilden är att varje individ har rätt att få sina sjukvårdsbehov tillgodosedda även om det gäller bagatellartade åkommor. Här ser man diskrepansen. Den som har vrickat sig på hemväg från krogen vill gå in på akuten och bli omhändertagen direkt. Så tycker patienten, men det är av doktorerna som tycker att man ska få vård direkt. Ska detta snickras ihop måste man ha en strategi. När vi diskuterade hur vi skulle designa vår mottagning, som är en specialistmottagning på sjukhus, kom vi fram till att tillgänglighe- ten var A och O för patienter med nya problem. För patienter med kroniska problem, hos oss är det cancerpatienter, var vi överens om att kontinuiteten är viktigast. Grunden i vårt arbetssätt är att vända på alla stenar och ta till sig bästa tillgängliga kunskap. Ledstjärnan är , lägsta effektiva omhändertagandenivå. Det har varit vårt viktigaste sätt att prioritera. På nästan alla områden har vi lyckats att prioritera på det sättet. Kan man genom bra information få patienten att fixa jobbet själv är det allra bäst. Kan undersköterskan göra det sköterskan tidigare gjorde är det perfekt. Kan sköterskan göra det doktorn gjorde är det alla tiders. Kan doktorn med en knapptryckning på tangentbordet skriva ett brev utan att diktera, läsa och signera för att han har redan tänkt igenom vad han ska säga är det också effektivare. är vårt mantra. Konkreta exempel på detta är de tidigare läkarbesök som blev sköterskerelaterade mottagningar i stället. Abortverksamheten är intressant eftersom vi har kunnat se i debatten att man lyckats få köer till och med där. sade man att det var bland de frälsta och i team som var engagerade som det funkade. Vi hade ett team från vår ungdomsmottagning. De sade: Vi går in i väggen, vi käkar betablockerare, vi är alldeles slut, vi måste ha en barnmorska till. Jag skickade dem på ett genombrottsprojekt. De fick jobba med tillgänglighet med andra team. De gjorde det mest framgångsrika förändringsarbetet. var verksamheten baserad på individuella besök, men efter att ha läst på insåg de att gruppbesök var värt att testa. När den största patientgruppen gick över till gruppbesök blev det mycket luft i systemet. Som man var inne på från tidigare är nyckeln till detta processer och processorientering. Det handlar förenklat om att man måste ha koll på vad man har för produkter, vad det är för patientgrupper man har ansvar för. Dem måste man definiera. Man måste ha en processledare och ett team kring denne. Vad är det som är så häftigt med processorientering? Standardisering är egentligen inte doktorernas nisch; doktorer är solister. Det är kanske därför det är svårt att få genomslag på det. Men standardisering är ett fantastiskt sätt att ta bort onödigheter. Tar man bort onödigheter får man, som vi såg tidigare, en säkrare vård. Det är inte lika spännande att göra på det här sättet som att lägga till och hitta på nya saker. Men detta är det arbetssätt man definitivt måste ha. Det enda område där vi inte lyckades fixa tillgänglighet och hålla balans var barnlöshetsbehandling. Där fick vi mycket starka politiska direktiv . I skulle man satsa 500 000 på behandling av barnlösa par, punkt slut. Då var vi tvungna att göra på traditionellt landstingsmanér och sätta dem på väntelista och i kö. När man kom fram i kön hade man så dåliga odds att bli med barn med provrörsbefruktning att det inte blev något av de pengarna. Så där höll det på. Det sved verkligen hos mig som ansåg att vi aldrig skulle ha köer. I dialog med politiker och landstingsledning och med hjälp av en processledare som hållit lite ordning på abortverksamheten undrade vi om vi inte tillsammans med politiker, patientföreträdare och andra fick titta på hur man kunde göra. , Kvinnokliniken vid : Det har sagt sammanfattar ganska bra alla punkter. Det gäller tillgänglighet, delaktighet och kostnadseffektivitet, men även, kan man säga, öppna och tydliga prioriteringar. Så här såg det nämligen ut. hade ett åtagande som inte täckte hela efterfrågan men som framför allt var betydligt större än de resurser man hade. Det gav förstås långa väntetider. Vi såg det. Vi rationaliserade och använde systematiskt förbättringsarbete för att öka kapaciteten så att vi kunde lägga utredningspengar på behandling i stället. Men det räckte inte. Det fanns ingen chans att få en balans i det här. Då var vi tvungna att göra prioriteringar och även ransoneringar. Vi gjorde det tillsammans med patientföreningen och ledningarna i . Det var hårda prioriteringar, kan man säga. Den som skulle behandlas fick till exempel inte vara överviktig. Det var åldersprioriteringar. Minst en skulle vara barnlös, och kvinnan skulle ha normal äggstocksfunktion. Det här fick vi acceptans för, och hela regionens politiker har antagit det. fick vi ett åtagande som var i balans med kapaciteten. Hur har det gått? Jag kan som sammanfattning säga att det har gått bra. Vi har inga väntetider till behandling. Trots att vi har bara en behandling som finansierar, paren får sedan köpa vidare själva, är paren nöjda med det här. Det är tydlighet. Det är snabbhet. Det är delaktighet. De är faktiskt otroligt nöjda . Några reflexioner vill jag göra. Ska man göra på det här sättet? Ska man anpassa budgeten till indikationen eller tvärtom? Vi tycker att om man har begränsade resurser måste man satsa pengarna där de gör mest nytta. Man måste alltså anpassa indikationerna till de pengar man har, men i dialog förstås. Här har vi ett typiskt exempel på öppna prioriteringar; allt finns att läsa på vår hemsida. Frågan är om politiker, verksamhetsledning med flera är mogna för det här. Det är tveksamt. Vi får försvara oss mot olika företrädare, framför allt ombudsmän och riksdagspolitiker, som undrar om man kan göra på det här sättet. Men, som sagt, vi tycker att det här är enda vägen att gå, att vara tydlig. , Kvinnokliniken vid : Man kan hädiskt fråga sig om det finns något samband mellan resurser, resultat och tillgänglighet. Självklart gör det det. Men man kan, som vi har sagt, nå väldigt långt med Leon-principen och genom att förbättra inom processerna. Brist på idéer är det garanterat inte. Är det någonting som märks när man jobbar med systematiskt förbättringsarbete och släpper loss kreativiteten hos medarbetarna är det att det bara sprutar av idéer och förändringskraft. Jag lovar att de flesta inte kostar mer pengar. Det är det som också är så fascinerande. Hela grejen med ledningsfilosofin är att man släpper loss kreativiteten. Man testar, mäter och genomför förändringar så länge det inte kostar mer pengar, och väldigt mycket blir faktiskt billigare. Vår definition av systemskiftet är allas delaktighet, som ni har hört, nya arbetssätt, koll på processerna och att optimal tillgänglighet ger både nöjda patienter och nöjda medarbetare. Ordföranden: i representeras av , verksamhetschef, och , distriktsläkare. , Vårdcentralen i : Tack så mycket för att vi har fått komma hit ! Jag heter och är verksamhetschef på vårdcentral i . Just nu pågår ett tillgänglighetsprojekt på vårdcentralen med utökade öppettider och nya rutiner. Det här projektet pågår från till . Förändringarna har arbetats fram av personalen på vårdcentralen. , Vårdcentralen i : Jag heter och är distriktsläkare på vårdcentralen . Vårdcentralen ligger i . Vårt upptagningsområde är ungefär 12 600 invånare. Vi har två delområden, , som består av en ganska ung och fattig befolkning, och Rådmansvången, där befolkningen är något medelålders och lite mer ekonomiskt välmående. Av vår befolkning har valt läkare på vårdcentralen . En tillgänglighetsfaktor som vi har haft ända sedan vi öppnade 1993 är att man kan ringa direkt till sin doktor . Vi har en timmes öppen telefontid. , Vårdcentralen i : Anledningen till att vi ville prova ett nytt arbetssätt på var att vi i första hand ville öka tillgängligheten genom att utöka våra öppettider. Sedan ville vi också tänka i nya banor och inte vara låsta i gamla rutiner allt för att kunna erbjuda en bättre service och bättre kontinuitet till vår befolkning. Dessutom ville vi utnyttja jourcentralen i mindre utsträckning. Jourcentralen i har väldigt hög belastning. Det är väldigt svårt att där göra insatser som tar . Det är ofta punktinsatser utan möjlighet till uppföljning. Vi ville hellre lägga de besöken på vårdcentralen. Vi ville också utnyttja lokalerna bättre. Det var anledningen till att vi ville göra det här förändringsarbetet. , Vårdcentralen i : Ett bra resultat kräver en bra och omsorgsfull planering. Vi började med att mäta en del olika saker. Vi mätte behovet av läkartid och sjukskötersketid i vår befolkning. Vi gick också ut med en befolkningsenkät för att efterhöra befolkningens önskemål om öppettider. Vi gjorde studiebesök på olika andra vårdcentraler som har prövat olika tillgänglighetsmodeller, och vi hade ett flertal planeringsdagar för att låta idéerna växa fram underifrån och planera så att alla var överens om hur det skulle gå till. Det ledde sedan till att olika yrkesgrupper på vårdcentralen kom fram till olika schemamodeller. Läkarna valde till exempel ett tvåveckorsschema där de själva valde om de ville jobba efter ett förmiddagsschema eller ett eftermiddagsschema. På så sätt fick vi en individualisering av schemaläggningen. Sjuksköterskorna ville hellre jobba i schemalagda veckor. De jobbade på kvällsmottagningen i till exempel och lade för den sakens skull upp ett sexveckorsschema. Sekreterarna däremot lade upp ett fyraveckorsschema. Hur har vi då tänkt oss? Jo, utifrån det vi hade fått reda på tänkte vi ha öppet mellan kl. 7 och och kl. 717 . visade att det var ungefär två tredjedelar som ville komma under vanlig kontorstid och en tredjedel som gärna ville komma efter arbetet. Det ledde också till att fördelningen av tjänstgöring och resurser gjordes utifrån det. En annan sak som var viktig var att den här förändringen inte skulle leda till att produktionen minskade, utan produktionen av läkarbesök och sjuksköterskebesök skulle bibehållas. Det vi dessutom gjorde var att vi ändrade planeringsmodulerna från 15- minutersmoduler till 10-minutersmoduler. Det gav en större flexibilitet att boka in patienter på 10, 20, 30 eller i stället för 15, 30 och 45. Vi använde överlappningstiden för de båda grupperna, både de som jobbade från fram till eftermiddagen och de som började och jobbade , till att ha gemensamma möten, läkarmöten, arbetsplatsträffar, sjuksköterskemöten och så vidare. , Vårdcentralen i : Vi vill kunna erbjuda våra patienter tider före och efter arbetsdagen. Vi vill också kunna erbjuda en högre tillgänglighet på telefon. I och med det har vi utökat öppettiden till 13. Dessutom har varje läkare en timmes telefontid i början av varje arbetspass. Vi hoppas också kunna se att det är ett minskat antal som söker till jourcentralen och därmed att man får en bättre vårdkvalitet och uppföljning på den egna vårdcentralen. Personalen har i samband med dessa nya öppettider fått en utökning av sin kompetenstid. Vi har utökat denna för alla personalkategorier som är med i projektet. En annan fördel för personalen är bland annat att läkarna inte behöver ha jour på jourcentralen måndagtorsdag utan man jobbar på sin egen enhet. Sedan har vi lagt oss mycket vinn om att vi ska bibehålla det goda arbetsklimat som finns på vårdcentralen , bland annat genom att vi har regelbundna tider avsatta för gemensamma möten för hela personalen. , Vårdcentralen i : Som sade tidigare är detta ett sexmånadersprojekt som började efter trettonhelgen och slutar . I samband med att vi avslutar projektet kommer det att gå ut en enkät både till personalen och till patienterna. Som vi ser det vilar den här förändringen på tre ben, att medarbetarna är engagerade och intresserade och tycker att det här är något som är värt att fortsätta med, att patienterna tycker att vi gör någonting bra och att det är en bra tillgänglighet för dem samt att vi fortsätter att ha en bra produktion av läkarbesök och sjuksköterskebesök. , Vårdcentralen i : har vi sett att vi har fått nöjdare patienter som anser att det är lättare att komma fram på telefon och som tycker att det är lätt att få komma till sin doktor eller sin sjuksköterska som man ringer. Även personalen är nöjdare då de tycker att de har fått en större frihet med de nya arbetstiderna. Det är även en bättre arbetsmiljö, en lugnare arbetsmiljö. var det ganska stimmigt i korridoren . har vi spritt ut besöken , och det har faktiskt medfört att vi har lite lugnare arbetsmiljö. Den absolut viktigaste framgångsfaktorn är att få medarbetarna att vilja förbättra och utveckla arbetet. För att få det är det mest väsentliga att de får vara med och bestämma och ha möjlighet att påverka. Ordföranden: så jättemycket! har vi faktiskt gått igenom alla inbjudna presentatörer på listan. De har redovisat bakgrund, fakta och dessutom kombinerat med ett antal goda exempel. Det har varit mycket intressant. har vi ett antal ledamöter som vill ställa frågor. (): Tack för mycket intressanta föredragningar! Jag har två frågor. Den första riktar jag till . Du nämnde olika hinder för att lyckas med tillgänglighetssatsningen. Där fanns inte frågan om prioriteringar med. Men det fanns något som hette brist i arbetsprocessen där det möjligen döljs. Jag skulle vilja fråga hur bedömer att bristen på tydliga prioriteringar är ett hinder för att lyckas med tillgängligheten. Min andra fråga ställer jag till SKL. Flera har tagit upp detta. pratar om att om man gör något tidigt i processen så lyckas man bättre och använder resurserna bättre. pratar om Leon-principen. Det här leder rimligen till att primärvården är mycket viktig om man ska lyckas. Hur ser utvecklingen ut när det gäller att utveckla primärvården i förhållande till den specialiserade sjukhusvården inom vårdgarantin? Finn (): Herr ordförande! Bland presentationerna hörde jag någon tala om hur vi ska arbeta av vår ryggsäck. Jag funderade lite grann på om den typen av uttalanden speglar något som inte fullt ut har belysts och tänkte därför ställa en fråga till men även till KI:s forskare . Jag undrar om det kan vara så att arbetet med att hjälpa människor som söker till hälso- och sjukvården på något sätt i vårt system ses alltför mycket som en belastning och ett besvär i arbetet i stället för som en tillgång, att få hjälpa sjuka människor, och därför också kanske tar bort intresset av att se arbetet som en utmaning. Frågan är egentligen: Hur mycket handlar det här om att enbart förbättra lednings- och styrningsfunktionerna, om man inte är beredd att fråga sig om det i systemet i stort är möjligt att ta emot denna typ av förändring, från ett belastningsupplevande till ett mer stimulativt arbete, för dem som har lagt ned så mycket tid på att utbilda sig inom ett mycket svårt yrke, nämligen hälso- och sjukvårdsarbetet. , : Om vi börjar med frågan om prioriteringar vill jag säga att prioriteringsordningen måste förbättras. Det är de som har det största medicinska behovet som ska komma fram först i alla fall. Om man tittar på tillgänglighetsfrågorna generellt för hela den planerade vården tror jag att det grundläggande när det handlar om att förbättra tillgängligheten på det stora hela är att få bort de hinder som jag visade. Prioriteringar är alltså som jag ser det ett villkor för att det ska bli rätt ordningsföljd. Men det totala förhållandet mellan utbud och efterfrågan tycker jag är mer förknippat med de hinder som jag visade på både utbuds- och efterfrågesidan. Jag skulle vilja be dig att upprepa din sista fråga en gång till. Finn (): Många verksamhetsföreträdare har vittnat om att de behöver en ökad lednings- och styrningsfunktion. Jag ställde då frågan: Kan det vara så att man kanske också måste titta på hur systemet inbjuder till att byta från synen att det här är besvärligt och arbetsamt till att det blir mer utmanande och mer positivt, sett ur deras synvinkel som faktiskt arbetar med patienterna, bland annat sjuksköterskor och läkare? , : Sedan jag lämnade den här rapporten har jag haft möjlighet att prata med personer inom landstingen och hälso- och sjukvården om den här frågan. Jag anser att det här förändringsarbetet bygger mycket på både vilja och kunskap. Som vi har sett är det ofta ett problem att viljan inte finns. är det så att viljan finns men inte kunskapen. De personer som här har talat om tillgänglighetsarbetet på olika nivåer är eldsjälar. De har uthålligheten och förmågan att kommunicera ut det. Jag tror att det kanske ska finnas en komponent inom utbildningen där logistik och flödestänkande tas fram så att personer inom hälso- och sjukvården som är involverade i den här processen ser vikten av det här från början, så att engagemanget inte är något som man ska kämpa för. Det hänger nu ofta på enskilda eldsjälar som motiverar och kommunicerar ut detta. Finns det i utbildningen tror jag att man får in de nya rutinerna mer med automatik. finns det mycket individuell excellens inom den svenska hälso- och sjuk- vården, men när det gäller teamtänkandet och logistiktänkandet tror jag att det skulle behövas en komponent i utbildningen för att underlätta och minska gapet. , Kommuner och Landsting: Frågan om relationen mellan primärvården och den specialiserade vården är intressant.