rfr · GV0WRFR18 · 2008-05-01 00:00:00 — Givetvis jobbar vi också med processutveckling när det gäller våra inre logistikfrågor. Vi har haft många projekt om temat tillgänglighet. Bättre flyt i vården är en del. Det finns många sådana projekt som vi har sett har fått stor verkan i vår egen organisation. Sist men inte minst: Navet som knyter ihop processmodellen det som allt står och faller med är styrning och ledning av verksamheten. Då avses både den politiska planhalvan och förvaltningsplanhalvan. Organisationen måste gå i takt, och man måste ha samma syn och en långsiktighet och en uthållighet i de här frågorna. Jag har bifogat fyra bilder som visar hur vi jobbar med vårdgarantifrågorna, redovisar dem öppet på vårt intranät och tar fram uppgifter åt våra politiska uppdragsgivare. För min del är det hälso- och sjukvårdsutskott som månatligen får en uppdatering om hur utvecklingen går. Det finns ett stort politiskt intresse för att följa, stötta och bejaka arbetet. Arbetet kräver tålamod, uthållighet, principfasthet och att man har som strategi att inte för mycket ändra den kurs vi jobbar efter. Långsiktighet är en viktig del. Det är också viktigt att vi har en nationell samsyn. Det här är ett område där man från de 21 sjukvårdshuvudmännen och Kommuner och Landsting har haft samsyn och fått hjälp med att knyta ihop processerna. Det är viktigt att vi har nationell enhetlighet när det gäller redovisning av väntetider med mera. Vad som har varit gynnsamt för oss är att vi i den senaste femårsperioden har haft en väldigt god ekonomi. Det har gjort att man politiskt har satsat på de områden där vi har haft problem med tillgängligheten. Vi har också jobbat med uppföljning av de olika delarna av tillgänglighetsområdet. Som sagt: Det hela står och faller med ledning och styrning. Fungerar inte detta kan vi skapa vilka modeller som helst utan att det tränger igenom i organisationen. Ett exempel på god ledning och styrning representerar från lasarettet i . , : Vad händer då i verksamheten? För mig handlar det om att omvandla politiska beslut till mål i verksamheten. Det innebär mycket att balansera i de övriga perspektiven. Vi jobbar med styrkortsmodellen, och vid utarbetande av verksamhetsplanen är det viktigt att vi jobbar med vår värdegrund. Det är alltid de grundläggande värderingarna i denna professionella organisation som måste råda för att man ska få förståelse och acceptans. Vi försöker prata om en röd tråd som går från det politiska beslutet till mötet med patienten. I allt vårt agerande ska man kunna se tråden och förstå varför vi gör på ett visst sätt. Detta kräver en tydlig ledning och en god samverkan inom organisationen. Jag uppfattar vårdgarantin som i mycket en patienternas reform. När vi fick klart för oss att tiden räknas från patientens besök i primärvården till besöket hos oss på lasarettet blev det plötsligt ett beslut som gick över förvaltningsgränserna och där patienten var bärare av tiden. Det var ett nytt sätt att se det. Förut hade vi hållit oss inom en organisation med kraven nu var det plötsligt patientens tid det handlade om. Vi måste samverka väldigt bra med vår primärvård. Vi måste ha gemensamma vårdprogram och gemensamma beslutsforum. Annars fungerar det inte och tar . Det har varit ett gott incitament att samverka med vår primärvård. Det handlar också om kommunikation. För oss gäller det att skapa förståelse för vad vårdgarantin innebär. Den innebär nybesök. Den innebär inte att man har rätt till utredning och behandling, men inom en professionell organisation accepteras inte att man bara jobbar med nybesök och manipulerar siffror. Man måste jobba med medicinska beslut och prioriteringar. Då får man acceptans för en god tillgänglighet. Ett förändringsarbete där det finns många metoder har inneburit att man jobbar teambaserat på ett annat sätt. Det finns en högre kvalitet också i att andra i teamet kan frigöra tider så att fler läkarbesök kan användas för nybesök. Vi har haft problem i balansen mellan återbesök och nybesök, men har vi kommit någotsånär i balans. Det är viktigt att ha en dialog mellan ledning och verksamhet. Vi har också sett något som vi har stor respekt för, och det är patienternas förväntningar och val. Man gör väldigt olika val beroende på ålder, diagnos och sociala omständigheter. Vi måste göra rimliga bedömningar för att leda patienten rätt. När det gällde väntetidsdata var det i början ingen som kände igen sig. Man sade: Det här stämmer inte med verkligheten, och det kan inte gälla oss. Det har tagit för oss att kvalitetssäkra detta både när det gäller vad vi lägger in för data, och vad data betyder, och att få en enhetlighet. En annan sak som man inte alltid tänker på är att vi plötsligt får en stor öppenhet där vi på sjukhuset blir granskade och ifrågasatta. Det är viktigt att möta medarbetarna här. Det är också ett stort medialt intresse för siffror, som man tror är väldigt exakta. Det jag vill säga med den här bilden är att vårdgarantin är en integrerad del av verksamhetsplanen. Den är inte ett sidospår. I mitten står tillgänglighet. Det innebär samverkan mellan sjukhus och primärvård men också att man lyssnar in patienten. Det är den interna logistiken och samarbete över huvud taget. Tillgänglighet står för så mycket, och det kan också skapa tillit till reformen. Vi jobbar med att alla ska se samma bild genom processkartläggning, förändringsarbete och uppföljning av nyckeltal, men vi får inte glömma analysen: Varför ser det ut så här? Är vi överens om vad vi ska göra för förändringar? Det är inte stora förändringar som har gett resultat hos oss, utan det är små justeringar av vägen framåt, där alla medarbetare känner att detta är väsentligt. Det viktiga är att skapa kulturen och tillgängligheten. En läkare kom till mig och sade: Du, , vi behöver inga nya IT-system. patient som behövde operera sitt knä. Hon fick en lapp i handen, och hon var jättenöjd. kanske vi ska göra det enkla möjligt. Ordföranden: till representanterna för . Då är turen kommen till . Det är som talar. , : Jag jobbar som vårdkoordinator. Det innebär bland annat att jag strategiskt jobbar med frågor om tillgänglighet. Jag är sjuksköterska och barnmorska i botten. Jag jobbar rätt mycket med att ta fram väntetidsstatistik och ge hälso- och sjukvårdsdirektören en bild av hur det ser ut. Men jag är också avdelningschef för , som vi bildade ungefär som den utökade vårdgarantin trädde i kraft. Där planerar vi operationer för hela hälso- och sjukvården på . Vi håller också koll på var patienterna befinner sig i patientflödet när vi skickar patienter från . Vi har gått från ett ganska dåligt läge till ett läge som är åtminstone något bättre. Vi hade dålig tillgänglighet i flera verksamheter. När det gällde operationer hade vi nästan 1 300 patienter som stod i kö. För vissa operationer var det en hel årsproduktion som stod och väntade. har vi fått en attityd i hela hälso- och sjukvården som säger att vi ska klara att hålla vårdgarantin. Sedan har vi fått ett förändrat tankesätt och ett förändrat arbetssätt. Vi har fått en bättre tillgänglighet. Vi är inte i fas , men vi har ett mycket bättre läge än förut. När det gäller operationer har vi i stort hållit vårdgarantin för dem som blivit uppsatta sedan den trädde i kraft. De patienter som redan stod i kö pratade vi med och gjorde en personlig planering. var den gamla väntelistan helt tom. Jag har lånat en bild av ett rörsystem för att förklara vad vi gör. Bilden kommer från , som just nu jobbar med det medicinska indikationsarbetet på Kommuner och Landsting. Pilen till vänster visar hur patienterna kommer in. Sedan går de genom rörsystemet, och det är en massa olika professioner och människor som är inblandade. Sedan kommer de ut, förhoppningsvis och med god säkerhet och så vidare. Det vi hade från början när det gällde operationer detta är mitt exempel, men vi har försökt ha samma sätt att tänka inom alla verksamheter var en ganska regellös väntelista. Det fanns journalanteckningar om att patienten egentligen inte hade indikation för operation än men att hon säkert skulle hinna få det innan hon kommit fram i vårdkön. Det fanns patienter som inte ens visste om att de var uppsatta eller som inte ville ha operation. I rörsystemet vårdapparaten märkte vi att det fanns många skarvar och behov av samordning. är litet, men vi har olika kliniker där också. Alla kliniker levde lite sina egna liv. Trots att vi har en och samma opera- tionsavdelning och en och samma vårdavdelning planerade varje klinik sina egna operationer. Produktionen var också alldeles för dålig. Det var färre som kom ut ur systemet än som kom in. Vi hade vad brukar kalla för ett expansionskärl, där patienterna stod och väntade. Det var ofta inte tydligt vilken turordning som gällde där eller vilken prioritering som de hade. Det blev konstigt. Det blev missnöje. den utökade vårdgarantin skulle träda i kraft beslöt vi oss för att göra något åt detta. Vad vi då gjorde var att vi ändrade förutsättningarna. Bland annat tittade vi på kranen vid inflödet. Den var fullt uppskruvad, och det var som om varenda gotlänning skulle opereras. Ett tag hade vi av gotlänningarna i kö. Då bestämde vi rutiner för vilka som skulle få komma in. För att få sättas upp på en planeringslista för operation ska man vara färdig att få sin operation . Man ska både privat och medicinskt vara redo. Sedan jobbade vi mycket med själva röret, alltså att få patienten smidigt genom vårdapparaten. Vi gjorde allt möjligt. Bland annat såg vi att på den avdelning där patienterna vårdas efter operation var det tre rum som användes till mottagningsverksamhet. Det gick att hitta andra rum och flytta mottagningsverksamheten dit. Vi skapade också en dagkirurgisk enhet. Vi har en central operationsavdelning i , och även för små operationer var det samma komplicerade procedurer som vid stora kirurgiska ingrepp. fanns det operationssalar som användes av kliniker som hade verksamhet i nära anslutning. Då sade vi att alla skulle kunna använda dessa salar. Man skulle kunna få ett snabbare flöde av patienter om de små operationerna sköttes för sig. Vi började också samplanera operationssalarna på ett annat sätt. Om till exempel ortopedklinkens alla läkare skulle åka på ortopedvecka kunde det tidigare hända att operationssalarna stod tomma . började vi prata med varandra och planera tillsammans. Vi har upptäckt mycket som vi inte kunde förut. Till exempel har vi en avdelning som vi lägger alla opererade patienter på oavsett vilken klinik det är som opererar. Vi hade jätteproblem med vårdplatserna , medan det är väldigt lite patienter . Genom att tänka smart kan man påverka detta. Om kirurgkliniken har en operationssal och det är många småoperationer som görs ökar trycket på vårdavdelningen, men om man i stället gör en komplicerad, lång operation den dagen blir det bara en patient som ska in på vårdavdelningen. Om man i stället gör de små ingreppen hinner de patienterna bli utskrivna till onsdagen. Små och stora förändringar gav en ökad effektivitet motsvarande . Vi visste att vi skulle få igenom patienterna här. Eftersom vi visste att vi skulle kunna hålla vårdgarantin för de patienter som tillkom efter beslöt vi att göra något annat med expansionskärlet, för det ska inte finnas. Vi tog kontakt med patienterna i det, och det visade sig att många inte ens var redo för operation. Vi gjorde extrainsatser för att hantera dem separat. Vi blev av med den delen av kön på det sättet. Det svåraste är att hålla detta som vi har uppnått, och det måste vi göra. Vi måste jobba med saker . Den planeringsenhet som jag leder kontrollerar vilka som sätts upp på listan. Vi måste kontrollera att rutinerna följs, för så fort vi inte gör det kommer det upp patienter på listan som inte borde vara där. Då blir det plötsligt en tendens till ett expansionskärl igen. Vi har samplanering och logistiska övningar. Vi tittar på andra landsting. Vi tittar på och läser böcker om Toyota. Vi har skapat ett mötesforum. samlar vi alla cheferna i ett rum där vi har en stor whiteboard där vi visar hur det ser ut med tillgängligheten. Då kan vi se vilka problem som finns och om det finns störningar eller avvikelser. Då kan vi göra något aktivt innan vi har stora, inkörda problem. Sedan bevakar vi flödet. Vi rapporterar till väntetidsdatabasen, så att vi kan jämföra oss med andra, men vi har också andra mått i det dagliga arbetet. Bland annat tar vi fram vilka patienter som har väntat men mindre än 91. Dem har vi en månad på oss att få in i rätt tid. Om patienter har väntat än men hellre vill vara kvar på och vänta på operation än åka till fastlandet så är det ofta måste vi göra en plan för dem. Dessa siffror visar vi på vår whiteboard, och sedan avkräver vi verksamheterna en planering. Vi följer upp hur vi klarar att ta emot inflödet. Proppen i expansionskärlet vill gärna ploppa upp. Det räcker med att vi får vinterkräksjuka på operationsavdelningen så blir det två, tre eller fem patienter som får stå och vänta. Eftersom vi inte ska ha några patienter alls som har väntat gäller det att vi pratar med patienterna. Annars måste vi hjälpa dem till vård någon annan stans. Det finns saker som vi måste jobba mer med. Medicinska indikationer är en sådan sak. Det blev snabbt tydligt att vi måste prata om vad det är för patienter vi tar in i systemet. Alla är garanterade vård, och då blir det snabbt diskussioner om det var rätt patient som vi släppte igenom. Då måste vi prata om indikationer och prioriteringar. Detta har vi gjort: inventera, förändra och följa upp. Över allt detta har vi ledningen och styrningen. Ordföranden: så hemskt mycket! Då är det representanter för i : , utvecklingsdirektör, , utvecklingsledare, och , verksamhetschef för primärvårdsområde. , : Jag heter , och jag arbetar inom i . För oss är det här med tillgänglighet en evig fråga om disciplin, koncentration och att utveckla ett gemensamt språk i det arbetslag som vi arbetar i. Med hjälp av , och många andra i vårt landsting har vi försökt utvinna ny kunskap om hur man kan förbättra tillgängligheten. Den bild ni ser här är en beskrivning av hela företagsidé. Om ni tittar längst upp till höger ser ni en patient, eller en befolkningsrepresentant, en medlem, som ligger och badar och har det skönt. Det är egentligen det vi vill åstadkomma. Vi vill åstadkomma ett gott liv i ett attraktivt län. Men för att det ska kunna vara ett gott liv i ett attraktivt län måste vi också ha en serviceorganisation inom hälso- och sjukvård som kan tillhandahålla god service. Då blir naturligtvis resultatuppföljning, budget, flerårsplanering och hur vi fångar information väldigt viktigt. För att kunna åstadkomma riktigt bra tillgänglighet gäller det att försätta hela systemet i lärande och förnyelse. I vårt landsting har vi sagt att vi ska göra det på sex områden för att åstadkomma värde för våra patienter, god hushållning och en pålitlig service. För att göra det har vi investerat i 350 teams arbete vad gäller tillgänglighet, och vi ser att när vi gör det får vi också bättre kliniska resultat, högre patientsäkerhet, en bättre läkemedelsanvändning och kanske också den bästa möjliga ekonomin. , : Vårt angreppssätt för att förbättrad tillgänglighet ska uppnås är att verksamheten strävar efter, och har, en balans mellan kapacitet och efterfrågan. Det innebär att vi har ett förändringsarbete som är riktat mot att öka vår kapacitet, att minska vår efterfrågan, att hantera våra variationer och att arbeta bort vår ryggsäck. Vi vill inte bara arbeta i ryggsäcken, för då har vi vänt tillbaka. Det är många faktorer som påverkar vår tillgänglighet inom hälso- och sjukvård. Det är hur stor efterfrågan är och hur stora behoven är. Det är hur vi samverkar inom verksamheten och tillsammans med andra. Det är hur vi planerar vår verksamhet. Det är också hur vår kapacitet ser ut, resurser och bemanning, och hur stor produktionen är. Och framför allt är det ledningen och ledarskapet som är ryggraden i de här frågorna. Vi har en pedagogisk arbetsmodell där tvärprofessionella team från verksamheten arbetar på lärandeseminarier både där och på hemmaplan med ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete där patientens behov alltid är i fokus och där vi har ledningens stöd och förståelse men också en vilja att förbättra. Men framför allt är det ett strukturerat och systematiskt förändringsarbete. Vi har sett i 80 rapporter från team som har deltagit i våra utbildningsprogram att de viktigaste förbättringsområdena är tidbokshantering, att schemaplanera utifrån både efterfrågan och annat, att vi har telefonrutiner som fungerar, återbesöksintervaller, väntetid, remisshantering, interna rutiner, delaktighet, mötesformer, att vi använder vår kompetens på rätt sätt och att vi utformar reservplaner. , : Det gäller ju att kunna fånga information på ett så bra sätt som möjligt. Vi talar helst om vår kapacitet och inte om vår kö. Därför har vi utvecklat tre instrument som försöker hjälpa verksamheten och arbetsteamen att fånga sin kapacitet. Det är balansräknaren, som visar på skillnaden mellan kapacitet och efterfrågan. Det är schemaläggaren, som just hjälper teamet att arbetsplanera det handlar om att alltid följa upp den tredje bokningsbara tiden. Sedan är det ett antal andra IT- system som hjälper oss att fånga köerna. Den bild som jag nu tar fram visar hur vi på tre olika sjukvårdsområden har lyckats åstadkomma avancerad tillgänglighet för nybesök och återbesök. Det vi fångar då är den tredje, lediga bokningsbara tiden. Vi har ca 400 team som fångar denna tredje bokningsbara tid, och vi kan se att fyra av tio av dem lyckas ha avancerad tillgänglighet, vilket innebär att patienten kan komma på nybesök eller återbesök i primärvård och i specialistvård. De team som vi startade utvecklingsarbete med hade vid det tillfället, som ni kan se, en tredje bokningsbar tid ifrån. Den andra var ifrån. Ni kan se hur det är när vi 2006 följer upp det här. De som har lärt sig de metoder som gav exempel på håller fortfarande sin kapacitet och sin tillgänglighet. Men det kan man bara göra genom arbetsdisciplin, koncentration och ett gemensamt utvecklingsspråk. Den här tabellen visar andelen patienter som har fått komma eller . Den här mätningen sträcker sig från fjärde månaden till 2007. Då kan ni se att tillgängligheten avseende att få komma har blivit avsevärt bättre. Vi tog med de två bilder som jag nu tar fram för att visa något som vi tycker är viktigt att se. Det är att man inom samma landsting kan ha två sjukvårdsområden som håller sin tillgänglighet på en mycket god nivå medan ett annat sjukvårdsområde kanske springer i väg. Då kan ni se att i fråga om nybesök springer just det här sjukvårdsområdet i väg och får mycket sämre tillgänglighet. När det gäller planerade operationer och åtgärder sjunker det däremot, precis som refererade till. Det här visar alltså att med ett skickligt management går det att behålla en väldigt god tillgänglighet . , : Vi har arbetat tillsammans med 350 team i 17 olika landsting. Vi kan i deras rapporter, som vi har publicerat på vår hemsida, på Qulturum, läsa om deras resultat. Framför allt kan man där se att deras arbetsmiljö har förbättrats. Man upplever att det är mindre stress, en ökad samverkan mellan professionerna och ett nytt sätt att tänka. Det finns också en ökad medvetenhet kring förändringsarbete och mer fokus på mål, struktur, verktyg och metoder. Att man testar sitt förändringsarbete i liten skala tycker man också är bra. , : Vad gör vi just nu då? Vi fortsätter att lära team hur man ska åstadkomma bättre tillgänglighet, men vi ser också att det är nödvändigt att jobba med hela systemet. nya arbetsmetoder när det gäller akutmottagningsverksamheten. Vi vidareutvecklar vårt IT-stöd. Vi förnyar vårdcentralsbegreppet, för vi tror att det är genom systemiska angreppssätt som vi åstadkommer bättre tillgänglighet. Då är det viktigt att sätta preventionsarbetet i fokus. Det är viktigt att förbättra bemötandeverktygen, och det är självklart att införa nollvision, det vill säga att åstadkomma ett arbetssätt där man gör dagens arbete när det gäller vårdadministration. Sedan inför vi helt nya redskap för telefonrådgivning. , : Då förflyttar vi oss från makronivå ned till mikrosystemsnivå: 126 000 besök, av vilka 28 000 är läkarbesök. Det ska alltså vara enkelt för Nässjöbon hela livet, från mödravård, familjecentral, till den avancerade palliativa hemsjukvården. Det ska vara telefontillgänglighet med ett nummer till vårdcentralerna eller läkarmottagningarna. Läkarmottagningarna är indelade i mikroteam geografiskt, efter postnummer, för att vi ska kunna få en bra vårdgaranti. Det har varit en resa från kaos till organiserad verksamhet, en resa som grundar sig på visioner, mål och resultatuppföljning men framför allt på medledarskap, ett medledarskap på organisationsnivå, naturligtvis, men framför allt på individnivå. Där är en stor utmaning att få individen att ta ett ansvar såväl för teamet och den personliga utvecklingen som för uppdraget för att öka kapaciteten. Vi har gått från tillgänglighet till att nu ha samtal besvarade . Vi har en vårdgaranti som vi håller, och vi har framför allt en budget som håller. Från att ha gått back har vi en budget i balans och en bra bemanningsplan. Det är våra resultat . Ordföranden: tackar för det. Jag tänkte göra så att vi tar en paus . Pausen blir , så får vi lyssna till efter pausen. Ni som vill ställa frågor; lämna fram en lapp. Och kom ihåg att det finns möjlighet att ställa frågor även till dem som står med på inbjudningslistan. , i län: Hjärtligt tack för att vi fick komma hit. Jag tänkte inleda med att tacka Kommuner och Landsting. De stöder oss, landstingen och regionerna, i vårt arbete med att förbättra tillgängligheten. De jobbar på att ta fram en webbplats med samlad information för dem som vi egentligen är till för. Vi ska börja med att se det ur patientens perspektiv. (Här visades en kort film.) Det finns säkert många sätt att styra en multiprofessionell verksamhet som ett landsting. Vi i i län har valt att arbeta med värdegrundfrågorna utifrån vår vision Hälsolänet för att ge våra invånare ett friskare, tryggare och rikare liv. Det som håller uppe vår verksamhet, förutom god ekonomisk verksamhet och kvalitet, är våra ledord att jobba öppet, engagerat och utifrån kunskap. För mig är tillgängligheten en kvalitets- och trovärdighetsfråga. En rad aktiviteter har gjorts . Men det handlar om att analysera hur vi arbetar , att sätta upp mål om vart vi vill nå och i våra förvaltningar fundera över hur vi ska nå det satta målet och av vem, när och med vilka resurser samt att genomföra det. Givetvis måste man mäta resultatet och följa upp det. Här vill jag särskilt peka på ledningens ansvar att efterfråga resultat. I i län sker detta offentligt i inledningen av våra landstingsstyrelsesammanträden. De är öppna för allmänhet och press. I inledningen av dessa sammanträden ska förvaltningschefer och verksamhetschefer komma och rapportera. Redovisar man öppet sina resultat är det klart att bristerna kommer fram, var de finns, vad vi gör och vad vi kan göra bättre till nästa gång. Vikten av detta är att jobba med systematik. , i län: Jag vill trycka på några saker utifrån min erfarenhet av ett ganska långt utvecklingsarbete. Den första grafen visar att när man gör något sent går det åt mycket mer resurser. Det är lite grann svensk sjukvårds . Vi jobbar i baktid och bakvatten. I stället ska vi flytta arbetstiden; det är här framme vi ska jobba och ta tag i problemen. Då tjänar vi mycket tid. Det är en av grundstenarna. Vi brukar säga så här därhemma: Bestäm vem som ska göra det, gör det direkt och gör det bara en gång! Vi gör ofta många saker och onödigt . Den andra grafen ser likadan ut men har andra värden på axlarna. Vi har en förmåga att göra allt väldigt komplicerat när vi ändrar på något. Det är pretentiösa projekt och strukturer där vi vet att ju mer komplicerade de är, desto större är risken för att de misslyckas.