rfr · GV0WRFR18 · 2008-05-01 00:00:00 — offentliga utfrågning på temat Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården Riksdagstryckeriet, , 2008 anordnade en offentlig utfrågning på temat tillgänglighet inom hälso- och sjukvården. Tillgängligheten inom hälso- och sjukvården varierar mycket. Detta framgår bl.a. av en uppföljning av den nationella vårdgarantin som redovisat . Utfrågningen anordnades mot denna bakgrund och för att dels få kunskap om vilka möjligheter till förbättringar som finns, dels lyfta fram goda exempel på ett framgångsrikt tillgänglighetsarbete. Utfrågningen kan även ses som ett led i utskottets uppföljande och utvärderande verksamhet. Utskottet bedömer att vad som sades under utfrågningen är av allmänt intresse och att det bör göras tillgängligt för en vidare krets. Därför publiceras här en utskrift av utfrågningen. offentliga utfrågning på temat Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården Plats: Förstakammarsalen, ingång från Riksplan , utredare , avd.chef , hälso- och sjukvårdsdirektör , sjukhusdirektör, , chef för , hälso- och sjukvårdsdirektör , vårdkoordinator , utvecklingsdirektör , utvecklingsledare , verksamhetschef , överläkare , verksamhetschef , distriktsläkare , områdeschef , sakkunnig för hälso- och sjukvårdsfrågor Ordföranden: välkomna till förstakammarsal och denna offentliga utfrågning på temat tillgänglighet inom hälso- och sjukvården! Speciellt välkomnas inbjudna föreläsare, ledamöter, övriga inbjudna besökare och även ni som följer utfrågningen via tv. Jag heter och är ordförande i socialutskottet här i . Med mig på podiet har jag vice ordförande och kanslichef . Svensk hälso- och sjukvård håller på många områden världsklass. Vi har bland de högsta överlevnadschanserna för dem som drabbas av cancer, hög överlevnad i hjärt- och kärlsjukdomar och mycket låg spädbarnsdödlighet. Det ska vi vara stolta över. Men det finns också en rad utmaningar. En sådan utmaning är tillgängligheten och köerna. De köer som har byggts upp finns i alltför stor utsträckning fortfarande kvar. Det här är ett problem. Som en småbarnsmamma uttryckte det: Vad har jag för glädje av sjukvården när jag inte kommer fram på telefonen eller måste sitta i timmar i väntrummet med min öronsjuke son? Människor i väntan på vård har ofta ont och kan inte gå till jobbet eller njuta av livet på ålderns höst. Köerna måste kortas, tillgängligheten förbättras. Jag tror att vi alla här i salen är överens om det. kommer vi att höra från , tror jag, en redogörelse för väntetider i vården. Hur länge måste en patient vänta på sin behandling, och hur får det ta innan man får en första kontakt med doktorn? Hur har den så kallade vårdgarantin fungerat? Vilka slutsatser kan vi dra? Vilka kunskaper har vi, och vilka behöver vi? Vad kan vi lära av erfarenheter och av varandra? Framför allt: Låt oss lyfta fram de goda exemplen, där medvetna insatser gett en tillgängligare vård. Det är syftet med dagens öppna utfrågning, och jag hoppas och tror att presentationerna och svaren på ställda frågor åtminstone ska bidra positivt till att förbättra vår hälso- och sjukvård. Det pågår i mitt tycke ett mycket aktivt arbete med att reformera hälso- och sjukvården: se till att patienterna får vård , korta vårdköer och effektivisera och skärpa vårdgarantin. Det är en del i ett pågående reformarbete. Etableringsfrihet i primärvården, tydligare patienträttighetslagstiftning, satsningar på jämförelser och kvalitetsregister, effektivare IT-användning, förbättrad patientsäkerhet listan kan göras lång på arbeten som pågår för att alla människor i vårt land ska få tillgång till god hälsa och vård på lika villkor i hela landet. Det har visat sig att de landsting och regioner som aktivt arbetar med att öka tillgängligheten har kunnat minska köerna. Det som krävs är ofta att man kliver ur invanda mönster och börjar tänka nytt. behövs stora förändringar, ibland kan en liten förändring ge stora resultat. Det kan handla om att ändra arbetssätt eller organisera arbetet annorlunda. Det kan handla om att använda moderna IT-verktyg eller använda telefonen på ett nytt sätt. Vi kommer att få ta del av flera goda exempel på hur medvetet arbete leder till bra resultat. Jag ser tillsammans med mina kol- leger fram emot att få lyssna. Vi vet att när vården lyckas i sitt förnyelsearbete sprids kunskap och arbetsglädje till gagn för varje patient. , : Jag är utredare vid Analysenheten inom Hälso- och sjukvårdsavdelningen på . Det är jag som har varit ansvarig projektledare för denna utredning . Jag tackar för att få möjlighet att kortfattat berätta om de viktigaste slutsatserna. Jag har på mig och det har varit en omfattande utredning, så jag går rakt på mål och börjar med att visa de fem viktigaste iakttagelser som vi gjorde efter att projektet blev klart. Vårdgarantin och vårdgarantikonstruktionen har haft en väldigt begränsad effekt på väntetidsutvecklingen. I många fall har väntetiden bara gått ned marginellt eller legat kvar på samma nivå. Det finns stora skillnader mellan landstingen i hur de har lyckats med väntetidsutvecklingen. De skillnaderna fanns redan före införandet av den utvidgade vårdgarantin, men de har bara blivit marginellt mindre. Landstingen agerar inte alltid i enlighet med överenskommelsen när det gäller att aktivt informera och hjälpa patienten. Det gäller både att informera allmänheten om vad vårdgarantin går ut på och att aktivt gå ut till patienter som riskerar att få vänta än till exempel inom den specialiserade vården samt även att ta fram ett underlag som möjliggör att patienten verkligen kan ta ställning till om det är värt att tacka ja eller nej till vårdgarantin. Skillnaderna är väldigt stora, och det är som sagt inte i enlighet med överenskommelsen i de fall där det inte fungerar. Undanträngning är ett ämne som har tagits upp i samband med vårdgarantier, både i och i utlandet. Det noteras från olika håll. Många pratar om det, men det är väldigt svårt att påvisa på ett kvantitativt sätt för hela hur stort problemet med undanträngning kan vara. Arbetet med medicinska indikationer bör systematiseras. Det har pågått ett förnyat arbete , och vi kan säga att det i vissa fall går bra, i vissa fall mindre bra. Det kan struktureras och systematiseras på olika nivåer. Kortfattat om rapporten: Det finns två huvudfrågor. Vad är det som har gjorts ? Hur har det gått? Vi har tittat på först och främst SKL:s övergripande arbete. Det har delvis legat till grund för det som landstingen sedan har gjort, satsningar på tillgänglighet och på utförandet av själva vårdgarantiöverenskommelsen. Som en satellit har arbetet med medicinska indikationer påbörjats. Det har att göra med väntetider. Eftersom patienter till exempel ska få hjälp i den specialiserade vården är det extra viktigt att det medicinska behovet kommer i första hand och att man har bra verktyg för att prioritera patienter på rätt sätt. Hur har det gått? Vårdgarantikonstruktionen har vi givetvis tittat på. Vad är det som händer när patienter får ett erbjudande om vårdgaranti? Vem är det som får ett erbjudande? Vilka är det som tackar ja och nej? Det är svårt, för det finns inte någon riktigt bra statistik på det. Två tydligare indikatorer är väntetidernas utveckling och eventuella oönskade effekter. Det var det som alla tittade på. Har det blivit bättre när det gäller väntetider, och finns det eventuella oönskade effekter? Väntetiderna är det som jag kommer att prata om mest de här . Jag ska ge en kort genomgång av de fyra vårdgarantikomponenter som finns. Andelen besvarade telefonsamtal i primärvården varierade mellan . Det är alltså stor variation mellan landstingen. Andelen patienter som söker för läkarbesök i primärvården och får den varierade mellan . Där är det något mer homogent. Andelen patienter som väntat än på besök hos specialist varierade mellan . Andelen patienter som väntat än på beslutad behandling varierade mellan . Siffrorna för väntetid till behandling har blivit lite mer homogena , men i övrigt är det fortfarande stora skillnader. Siffrorna bör tolkas med försiktighet. Det finns ett antal osäkerhetsfaktorer. För det första finns det stora säsongsmässiga fluktuationer, och det kommer vi inte att komma ifrån . De finns, och det gör att man får vara försiktig med att jämföra två eller . Det är bättre att titta på åtminstone . Det andra är ofullständig inrapportering. Inrapporteringen är förknippad med stora problem fortfarande i vissa landsting. Det har att göra med IT- systemskifte och med en rapporteringsorganisation som inte fungerar som den ska. Viss data är inte kvalitetssäkrad. Jag vet att SKL arbetar med den frågan just . Förändringar i antalet behandlingar gör att det är svårt att jämföra absoluta tal . Man ska se hur många personer och hur många behandlingar som ingår i väntetidsmätningarna. Dessutom är det så att man inte har haft information om exakt hur länge patienterna väntar. Det har mer varit så att man sett hur stor andel som väntar än eller, inom primärvården, längre än , men inte hur mycket längre. Det blir bättre nu i och med att väntetiderna kommer att redovisas i intervaller. Det finns ingen information om totala väntetider. Utredning mellan besök och behandling täcks inte av vårdgarantin. Det gör att det kan finnas misstankar om att kan bli längre. Om man skulle satsa större resurser på just besök eller behandling skulle det ändå inte att gå att säga någonting om den totala väntetiden från remiss till avslutad behandling. Slutligen finns det ingen säkerhet om huruvida det medicinska behovet verkligen styr prioriteringarna. Ni får väldigt kort se två bilder som visar hur det har gått inom den specialiserade vården. Den grå linjen är andelen patienter som väntade än 2006, och den blå linjen visar 2007. Tyvärr ser vi att siffrorna ligger lite siffror. När det gäller behandling har det varit lite bättre än 2006, fast de senaste siffrorna för tror jag kommer väldigt nära dem . Det är väldigt marginella förbättringar. Den här bilden visar åt vilket håll trenden går när det gäller besök och behandling. En röd pil uppåt visar att väntetiderna för besök har blivit längre. En grön pil nedåt visar att de har blivit kortare. Anledningen till att jag visar bilden är att den visar att det ofta går åt olika håll. Besök och behandling fungerar i många fall som kommunicerande kärl. Om man satsar större resurser på behandling är det samma läkare som tar hand om patienterna, så då tappar man ofta lite på besökssidan, och tvärtom. En fråga som jag tror att vi kommer att prata om mycket är varför det har blivit bättre eller sämre och varför det är svårt. I det material som har samlat in, landstingsrapporter och enkäter, visar det sig att det finns ett antal övergripande områden som kommer fram. Det är på olika nivåer en brist på vilja att prioritera tillgänglighetsfrågor. Det är effektivitetsbrister i organisationskulturen. Man ser väldigt stora skillnader mellan landstingen i hur de hanterar frågan. Det är brister i arbetssätt och förutsättningar för att jobba med förbättringsarbete. Det finns IT- relaterade begränsningar, resursbrist och personalbrist. Det här är en fiktiv bild. Den visar att det kan vara olika saker som spelar in olika mycket för landstingen. Slutligen har jag två bilder om undanträngning. Det är en fråga som har följt med sedan den första vårdgarantin kom till 1992. Undanträngning definieras här som negativa omfördelningseffekter som kan bli resultatet av prioriteringar som avviker från de gällande prioriteringsriktlinjerna och som innebär att patienternas medicinska behov inte kommer i första hand. Det finns tre former av vårdgarantirelaterad undanträngning som man kan tala om. Undanträngning är ett fenomen som förekommer oavsett om det finns en vårdgaranti eller inte, men kan spetsas till genom en vårdgaranti. Det är i första hand så att patienter som ligger nära gränsen, till exempel , eventuellt får förtur före patienter som har högre medicinsk prioritet men inte ligger nära de . Det andra är undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vårdgarantin, till exempel patienter med kroniska sjukdomar som väntar på återbesök. Det tredje är undanträngning av patienter i delar av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin. Då pratar vi om utredningen mellan första besök och behandling. Sista bilden fick jag av . Det här är ett exempel på hur undanträngning kan se ut. Det är ofta lite abstrakt att prata om undanträngning. I har man bra statistik och bra möjligheter att följa upp enskilda patienter. De delas upp i olika prioritetsgrupper, och varje prioritetsgrupp har en maximal väntetid baserad på det medicinska behovet. Här ser man att vissa personer som skulle ha fått hjälp hamnar på kanske 60 eller . Vissa personer som skulle ha fått hjälp får hjälp mycket tidigare. Det finns alltså olika typer av undan- trängning som man skulle kunna påvisa. Vår önskan är att detta sätt att påvisa används även för att titta på vårdgarantirelaterad undanträngning. Ordföranden: så mycket! Vi vandrar vidare på vår lista och säger välkommen fram till , medicine doktor representerande . , : Hjärtligt tack för inbjudan hit! Jag är hälsosystemforskare vid . Med mig har jag min kollega . Vi har i olika sammanhang haft anledning att titta på effekter av vårdgarantier från andra länder än . Främst kända i detta sammanhang är länder som , , , och senast . Jag ska återgå till fallet om . Gemensamt för de länder som prövat vårdgarantier i sin hälso- och sjukvård är generellt att hälso- och sjukvårdssystemet är skattefinansierat och att ansvaret för både finansiering och tillhandahållande av sjukvårdstjänster är decentraliserat till regional eller rent av lokal nivå. I en bredare bemärkelse är inte tillgängligheten i vården något stort problem i just dessa länder. Tvärtom är god hälsa och vård på lika villkor en väldigt central målsättning i dessa länder. I en global jämförelse lyckas man också väldigt bra med att inkludera hela befolkningen i hälso- och sjukvårdssystemet. Men icke desto mindre har man påtagliga problem med tillgängligheten tidsmässigt, det vill säga köer och väntetider. Det här leder till problem när man har välutbildade skattebetalare, och missnöjet leder fram till att politiker får söka nya lösningar till dessa problem. Det hör också till saken att decentraliserade system som regel har regionala variationer i vårdproduktion, vårdens tillgänglighet och även rent av vårdens medicinska kvalitet. Nationella vårdgarantier kan i det sammanhanget ses som styrinstrument som nationella regeringar använder för att jämna ut oskäliga skillnader i vårdens innehåll och tillgänglighet. I , där det är primärkommunerna som har ansvaret för hälso- och sjukvården och specialistsjukvården organiseras i större sjukvårdsdistrikt, där kommunerna är skyldiga att medverka, trädde en vårdgaranti i kraft . Det här är en ganska intressant reform, dels därför att den redan har fått verka , dels därför att den bygger på lagstiftning och också är generell. Vårdgarantin gäller primärvården, specialistsjukvården inklusive psykiatrin och även tandvården. I garantin ingår att man ska följa gemensamma kriterier för vård och behandling. Även i har garantin varit förknippad med tillförsel av extra resurser till kommunerna. Redan innan vårdgarantin trädde i kraft tillförde man för att avverka köerna innan reformen skulle starta. Det visar sig också att kommunerna har tillfört extra för att kunna efterleva garantins intentioner. Effekterna av garantin följs upp av Social- och hälsovårdsministeriet i , och forskare på Stakes, det vill säga hälso- och sjukvårdens utvecklingscentral i . Man vet en del om effekterna, till exempel att köerna har förkortats och att det är avsevärt färre patienter som väntar på specialistbehandling i över . Den finska garantin är lite annorlunda konstruerad än den svenska. Primärvården har en lite större betydelse i , och de maximala väntetiderna är definierade på ett lite annat sätt. En stor skillnad gentemot är att specialistvård på sjukhus ska levereras . Andelen patienter, som fått vänta i över , var tidigare ganska . är man någonstans mellan . När det gäller garantins effekter på väntetider och köer såg man den starkaste effekten . Lite som i ser man , och början av 2008, att effekterna börjar avplana något. Man ser också fördelningseffekter mellan olika verksamhetsområden, till exempel att ortopedin har ökat något. Trots det har inte köerna inom det området egentligen blivit mycket kortare. Inom kvinnosjukvården och psykiatrin har det minskat något. I har man varit väldigt bekymrad över om det sker någon typ av undanträngning av primärvården för specialistsjukvården till följd av garantin. Det kan man inte se, utan utgiftsfördelningen mellan specialistsjukvården och primärvården har varit , , , detta trots att en större andel av de extra resurserna som har använts för vårdgarantin har gått till specialistsjukvården. Sannolikt har alltså primärvården fått ta del av andra resurser och andra pengar. En intressant fråga är om man med hjälp av en vårdgaranti kan minska sjukskrivningsfrekvensen och sjukskrivningskostnaderna. Det finns en uppföljning inom stora diagnosområden som sträcker sig . I den har man inte kunnat se några statistiskt säkerställda effekter. Uppföljningen är inte särskilt stark metodologiskt, och man saknar fortfarande data . Vi får se hur det här blir i längden. Det finns ett stort antal effekter på vårdens organisation som hänger ihop med vårdgarantin. Det är effekter på organisation och vårdprocesser som man hoppas ska ge långsiktiga positiva effekter av garantin, det vill säga effekter som består också efter att man slutat tillföra extra pengar. Jag ska inte gå närmare in på de här effekterna, men kan notera att det handlar om ekonomiska incitament, arbetsfördelning och bättre processer, modeller, management och ledarskap. De gemensamma kriterierna för icke brådskande behandling i ska alla inom hälso- och sjukvården efterleva, särskilt specialistsjukvårdsdistrikten. Detta arbete har i sin motsvarighet i framtagningen av de nationella medicinska indikationerna. Detta handlar alltså om riktlinjer som helt enkelt har publicerats som en handbok och distribuerats till alla läkare och vårdgivare i . Det har varit ett ganska stort arbete, men det har underlättats avsevärt av att det finska läkarsällskapet Duodecim sedan tidiga 90-talet arbetat med evidensbaserade riktlinjer i vården. Det är alltså dem som man nu har utnyttjat när man skulle definiera indikationsgränser för vård och behandling. I uppföljningar visar det sig att de flesta sjukvårdsdistrikt och vårdcentraler har anordnat utbildningar för att vården verkligen skulle efterleva de här riktlinjerna. I praktiken upplever vårdpersonalen dock, särskilt i primärvården, att det kan vara något svårt att efterleva dessa, eftersom patienterna kan ha ganska komplicerade och sammansatta problem, inte bara behov av till exempel enkel elektiv kirurgi. Dock säger man att en mycket stor fördel med de här kriterierna har varit att de underlättat kommunikationen mellan primärvården och specialistsjukvården. Likaså har de underlättat kommunikationen mellan vårdgivare och patienter. Med hjälp av detta material är det lättare att prata om vad som är rimligt att förvänta sig i olika tillstånd och vid olika sjukdomar. Det har förstås också funnits problem med den finska vårdgarantin. Inte alla sjukvårdsdistrikt har lyckats leva upp till de angivna vårdgarantigränserna. I är det Hälsovårdens rättsskyddscentral som är tillsynsmyndighet och följer upp efterlevnaden av garantin. är det särskilt tre sjukvårdsdistrikt som enligt Rättsskyddscentralen har oacceptabla köer och väntetider och där också trenden pekar åt fel håll. Dessa distrikt hotas nu med avsevärda böter, som man har kalkylerat utifrån respektive distrikts ekonomiska bärkraft. Det största distriktet hotas med böter om , motsvarande . För distriktet är detta naturligtvis besvärligt, och dess ledare har meddelat att man kommer att göra allt som bara står i distriktets makt för att inte behöva betala böterna. varnar man för att den medicinska kvaliteten kan bli lidande i detta sammanhang, eftersom man har brist på personal, framför allt läkare, och kanske också i vissa sammanhang på utrustning, till exempel avancerad hjärtintensiv utrustning. Därifrån kan vi kanske dra den generella slutsatsen att när det ska byggas in incitament, sanktioner eller rent av bestraffningar i en vårdgaranti kan man inte stirra sig blind på garantins effekter på vårdens tidsmässiga tillgänglighet. Även i behöver vi bättre uppföljningssystem för att se vad som blir effekten av vårdgarantin. Vi måste också kunna koppla ihop detta med andra aspekter av hur hälso- och sjukvården fungerar, alltså medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. Tillsynen och uppföljningen måste bygga på helhetsresultat och inte bara på hur lång väntetiden för patienten har varit. Det är självklart att om vi ska kunna nå en god vård för samtliga patienter behöver vi tillräckliga resurser, både i monetära termer och i termer av personal. Vi måste kunna omvandla dessa resurser till tillräcklig produktion. Det kräver management, ledarskap och en effektiv organisation. Det är också angeläget att vi fördelar vården på ett rättvist sätt mellan befolkningen i olika regioner, mellan olika socioekonomiska grupper, mellan män och kvinnor och mellan patienter i olika åldrar. Detta kan vi inte göra om vi inte har en evidensbaserad hälso- och sjukvård. Därav följer att arbetet med de nationella medicinska indikationerna är en väldigt viktig del av arbetet med den nationella vårdgarantin. Ordföranden: så hjärtligt för det! Då är turen kommen till . Först ut där är , hälso- och sjukvårdsdirektör. , : Tack för inbjudan! kommer jag att beskriva hur vi har arbetat med tillgänglighetsfrågorna ur ett styrnings- och ledningsperspektiv. För de har jag med ett av våra mycket goda exempel, , sjukhusdirektör vid , som klarade vårdgarantin . Hon kan ge en beskrivning ur ett mer verksamhetsnära perspektiv. Ur ett styrnings- och ledningsperspektiv har vi anammat den modell som vi gemensamt med Kommuner och Landsting och sjukvårdshuvudmännen har arbetat med under . Där finns många olika nischer. Det handlar om det medicinska indikationsarbetet, där det finns stort engagemang både i det nationella arbetet och hemma i . Vi har sett ett lärorikt exempel på detta inom kataraktvården, där det visade sig med den indikationsglidning som hade gjorts att 10 000 kataraktoperationer egentligen inte var medicinskt motiverade. Det är jätteviktigt att vi kommer vidare på alla områden och hittar indikationer som gäller gemensamt över riket. Vi jobbar också mycket med remisshantering. Det är inte hållbart för en så stor organisation som att kanske ha 600 olika sätt att skriva remisser på. Vi börjar med att försöka hitta en samsyn inom respektive specialitet och sedan få ihop en helhet i regionen. Vi jobbar också mycket med rutiner för väntande, så att vi har en bra och tydlig information i mötet mellan patient och vårdgivare om vilka rättigheter patienten har kopplat till dessa delar. Detta är ett område där vi under de år som har gått sedan vårdgarantin trädde i kraft har haft svårast att komma ut i verksamheten. Man får inte alla gånger rätt information om vårdgarantin i mötet mellan vårdgivare och patient. Där har vi ytterligare arbete att återkomma till. Uppföljning av väntetider är jätteviktigt. Det som mäts och följs upp ger också resultat. Vi har prioriterat detta mycket. Vi har en inrapporteringsgrad på när det gäller öppenvården och när det gäller slutenvården. Vi kom från ett läge som var betydligt sämre för tre . Vi jobbar också mycket med information och kommunikation, både utåt till medborgarna och inom vår organisation. Återigen måste det komma ut i mötet mellan patient och vårdgivare, så att vi har en gemensam information om hur patienten ska bete sig och vilka olika framkomstvägar som finns.