rfr · GV0WRFR18 · 2008-05-01 00:00:00 — Jag tycker att vi bör gå tillbaka lite grann till utgångspunkten för vårdgarantin. Det framkom väldigt tydligt när berättade vad som präglar deras tänkande. Vårdgarantin innebär ju att om en sak ska äga rum, ett besök ska ske, en behandling ska utföras, säger vårdgarantin att besöket ska ske . Vårt hittillsvarande tänkande har i väldigt hög grad präglats av att vi inte har resurser nog att ha hög tillgänglighet. Jag tycker att väldigt tydligt säger att vi egentligen inte har resurser att ha dålig tillgänglighet, för det drar mer resurser att vänta med en sak än att göra den tidigt i processen. Misstagen blir fler, säkerheten blir lägre och så vidare. Det gäller naturligtvis både i primärvården och i den specialiserade vården. När det gäller relationen mellan primärvård och specialiserad vård ser vi ju att det område där vården har svårast att hålla väntetiderna, och där förbättringarna är som minst, är just väntetiden till det första besöket i den specialiserade vården. Det är klart att det delvis hänger ihop med att samarbetet fungerar för dåligt mellan primärvården och den specialiserade vården. En hel del av de remisserna skulle förmodligen inte heller behöva skrivas om man i någon mening kom överens om vem som ska göra vad. Det är säkerligen så att det skulle behöva göras mer i primärvården och att primärvården skulle behöva öka sin kapacitet att göra mer. Det som görs specifikt är egentligen bara två saker, som jag kan säga. Det ena är de vårdvalsmodeller som här lyfts fram. Förhoppningen är att de ska skapa den kreativitet som behövs för att förbättra primärvården, men också kanske göra det intressantare att jobba i primärvården och därmed underlätta rekryteringen till primärvården. Vi tror att det kan ha en sådan effekt, i alla fall om de ambitioner som vårdvalen lyfter fram får en ökad tillämpning. Sedan kommer vi också att utöka mätningarna av väntetiderna i primärvården. De sker inte på samma systematiska och kontinuerliga sätt som i den specialiserade vården. De sker bara , men de kommer att göras tätare och med större frekvens. , : Jag får frågan: Är förbättrad lednings- och styrningsfunktion en del av lösningen? Definitivt, menar jag. Det tyder många inlägg här i salen också på. Men det finns också forskning kring det här. Själv representerar jag också Centrum där vi försöker förstärka sjukvårdens ledare, alltså genom utbildning och kunskap om vilka verktyg som kan hjälpa till. Det som slår mig i diskussionen är kanske att vi inte har hört så mycket om brukarnas roll och om samverkan mellan vårdgivare och brukare i vården. Arbetslusten kan också hänga ihop med hur den här kommunikationen och interaktionen ser ut. Jag tror att det i vårdgarantiarbetet och också i vårdutvecklingen generellt är väldigt viktigt att även vara lyhörd för brukarnas prioriteringar. Det visar sig också i undersökningar att särskilt när det gäller kroniska patienter kan det vara så att kontinuiteten i vården är en väldigt viktig aspekt, även i jämförelse med snabb tillgång till vården. Vi vet dessutom att brukarnöjdhet hänger ihop med arbetstagarnas nöjdhet, alltså personalen mår bra när patienterna är nöjda med de tjänster de får. Så det finns all anledning att fokusera på brukarinflytandet. (): I redovisning fick vi höra att andelen patienter som väntat än på specialistbesök varierade mellan . Det är alltså fortfarande stora variationer. Den utmärkta redogörelsen från visade att många väntade utan att vara beredda att opereras. Det var semestrar och andra anledningar som skulle kunna påverka beredskapen att bli opererad. Mina frågor riktar jag först och främst till SKL, men kanske också kan kommentera: Hur ser väntelistorna generellt ut? Finns det behov av att på flera håll deala med patienterna som inte ens är beredda att bli opererade inom ? (): Jag har två frågor. Den första går till representanterna för landsting och regioner. Är det möjligtvis så att man skulle kunna få en bättre tillgänglighet om ett enskilt sjukhus inom era områden koncentrerade sig på operation eller behandling av en viss åkomma, till exempel att alla höftleds- och knäledsoperationer skulle skötas på ett enda sjukhus i stället för på flera sjukhus? Den andra frågan går till . Du sade att det finns uppgifter som kan skötas lika bra av sköterskan som av doktorn. Kan du ge ett exempel på hur en sköterska har tagit över en doktors uppgifter och genom utökade befogenheter också underlättat för den effektiva vården? , Kommuner och Landsting: Man kan verkligen betrakta det sätt på vilket de arbetade med väntelistor på genom att ha en aktiv dialog med patienterna som ett föredöme. Det är också det sätt att arbeta på som vi har velat förmedla från SKL:s sida till alla landsting. Om man har passiva väntelistor där patienter står utifall de skulle behöva en operation är det klart att det inte fungerar. Men om man har aktiva väntelistor, där det faktiskt finns ett beslut fattat om en operation som ska ske inom en månad eller två, måste patienten vara medveten om att han eller hon vill genomgå den här operationen och vara beredd att göra det. Det förutsätter egentligen en mycket mer aktiv dialog med patienterna när man har kortare väntetider. Det är också en del av saken. Vi tror också att det i förlängningen leder till mer motiverade patienter som vet bakgrunden till att en behandling är aktuell och vad man själv behö- ver göra för att förbättra förutsättningarna för att nå ett bra resultat av den. Vi tror att också säkerheten förbättras genom att man har den typen av radikalt förbättrad tillgänglighet i mycket bättre dialog med patienterna. , : Kvalitetssäkring är en punkt, och det som nämnde, att patienter vet vad som kommer att hända, är en annan punkt. Vi hade en hearing med patientorganisationer under utredningen. Ett uttalande som jag kommer ihåg mycket väl var att någon sade: Jag väntar hellre men vet exakt varför och på vilket sätt behandlingsupplägget är ordnat än att jag själv måste knacka på och vara osäker. Jag tror att man sparar tid också i vården genom att man slipper onödiga samtal. En patient som vet vad som händer är lättare att ha att göra med än en patient som inte vet vad som händer. Förutom det faktum att väntelistorna får bättre kvalitet och är kortare, har den längd som de bör ha, tror jag att de patienter som väntar också är nöjdare och inte belastar sjukvården på ett onödigt sätt. , Kvinnokliniken vid Lasarett: Mina bilder gick lite fort när jag visade en lista med några exempel. Men jag kan säga att när patienter söker på till exempel en kvinnoklinik eller en vårdcentral för flytningsbesvär är basen teamarbetet, det vill säga att man har en sköterska, en doktor och andra som är helt överens om hur behandlingen inom ett visst område ser ut. Då kan man lägga av ansvaret på sköterskan som vet när hon ska konsultera doktorn. Har hon satt en viss diagnos kan doktorn, som har den lagliga rätten, skriva recept utan att ha undersökt patienten, men på sköterskans anvisning. Men grunden i ökat ansvar är teamarbetet vem gör vad? och att nyttja vars och ens kapacitet. Abortverksamheten är ett exempel, inkontinensmottagning ett annat. Det finns ett otal exempel på förändrade arbetssätt som gör att man kan frigöra tid till annat. (): Jag har en fråga till . Det gäller den lagstiftade vårdgarantin i . När en vårdgivare bryter mot vårdgarantin i , finns det då några andra sanktionsmöjligheter än att utdöma böter till sjukvårdshuvudmannen? Finns det några lagstiftade rättigheter för den enskilde patienten i den finska vårdgarantin? (): Tack för utomordentligt goda föredragningar. Jag har två frågor. Den ena är till som sade: Vi har inte råd att låta människor stå i kö. Ändå kanske vi inte lika ofta talar om de smärtor och den oro som en patient känner och som också är ett kapital. Finns det någon studie som visar hur lång rehabiliteringen är om man till exempel genast blir opererad i en höft eller ett knä jämfört med om man får vänta tre, fyra, fem eller ? Blir rehabiliteringen längre ju längre man får vänta på ingreppet? Min andra fråga är till . Vilka slutsatser har ni på So- cialdepartementet dragit av om att vårdgarantin inte fungerar överallt i landet? , : När det gäller den finska lagstiftningen är det inte en särskild lag om vårdgarantin. Vårdgarantin introducerades genom att man gjorde ändringar i flera redan existerande lagar, till exempel lagen om folkhälsan, lagen om specialistsjukvården och även när det gäller patientens rättigheter en sådan lag fanns redan i . Sanktioner och bestraffningar var inte särskilt tydliga i lagstiftningen. Vi har alla avvaktat hur det här skulle bli. När det gäller möjligheten att utöva någon annan typ av sanktion än just bötesfällning tror jag inte att det är aktuellt just . Det är också osäkert om de böter som man nu diskuterar kommer att utdömas eftersom distrikten är så motiverade att arbeta enligt garantin. Det har funnits och finns naturligtvis möjlighet för finska medborgare bosatta i att komma med klagomål. Det har förekommit att man har klagat till exempel hos beträffande barnpsykiatrisk verksamhet och behandlingen av patienter med anorexi. Därifrån har man hotat med sanktioner för att förbättra läget. Jag är osäker på hur utvecklingen kommer att bli i . , i län: När jag sade att vi inte har råd att låta patienter vänta syftade jag i första hand på att det kostar för mycket ur resurssynpunkt att låta dem vänta. Det är en viktig fråga, tycker jag. Jag antar att du menar: Opererar vi våra patienter för sent? jag vet inte allt om detta finns det en stor studie i som talar om att vi vid höftproteskirurgi opererar lite . Vi får alltså ut för lite dåliga resultat. Vi har ett högkvalitativt höftregister, , där det finns en costbenefit-analys som visar att det lönar sig att operera höftproteser på äldre människor. Samhället sparar pengar trots att det är en dyr operation. , : Den slutsats som vi drar av genomgång är att de köer som visas inte är okej. Det är oacceptabelt att så många människor får vänta så länge på behandling och besök. Så ska det inte vara. Vård ska ges efter behov, och vård ska ges . Ingen ska behöva vänta så länge som indikeras. Vi har redan satsat nya pengar på tillgängligheten. är redan satsade. visar att det inte är ytterligare pengar som är det primära. På vissa håll kan det säkert behövas, men det primära är inte nya pengar. Den här dagen har visat att det i stället till stor del handlar om att lyfta fram de positiva exempel som finns. Det pågår mycket arbete på lokal nivå och på landstingsnivå där man löser tillgänglighetsproblemen. Det har de här positiva exemplen visat. Jag tror att det centrala är att sprida de här positiva exemplen och jobba mer med öppna jämförelser, som det heter, det vill säga jämföra vårdens resultat. Vi har satsat pengar i arbetet med att sprida vårdens resultat tillsammans med SKL i olika projekt i något som kallas Strategi för en god vård. Det andra viktiga är patienten. Patienten måste komma i fokus mycket mer än . Patientens ställning behöver stärkas, och patienten behöver känna trygghet och säkerhet i att få den vård han eller hon behöver. Vi kommer med förslag på det området . Just nu arbetar en utredning med de frågorna. Vi återkommer när det gäller detaljerna i förslagen. Patientens ställning behöver stärkas det är helt nödvändigt. Per (): Tack för en trevlig tillställning. Det är alltid roligt att lyssna till goda exempel. Jag är helt övertygad om att det finns goda exempel över hela landet. Jag är nyfiken på att höra vad SKL har att säga om skillnaderna i tillgänglighet mellan glesbefolkade landsting och tätbefolkade landsting. Jag kommer från ett område som är hyfsat glest. Där har vi en viss problembild. Kan du ge en kort beskrivning och en analys av varför, om det nu finns skillnader? (): Tack för en väldigt intressant dragning. visade på vilka hinder som finns för en god tillgänglighet. Där var effektivitetsbristerna och oviljan att förändra de största hindren. Resurser och personalfrågor var inte lika stora hinder på de tabeller som du visade. När jag tittar på landstingen med röda pilar, där alltså tillgängligheten är sämre och där man inte kan hålla vårdgarantin, funderar jag över: Hur många av de lanstingen har en ekonomisk obalans eller mycket personal som går runt på stafett? Den frågan ställer jag till . Jag vill också ställa en fråga till SKL och till . Genombrottsprojekt, som från föredömligt redovisade, har ju pågått inom landstingsvärlden . Det har varit bra projekt. Det finns många goda exempel. är det svårt att helt sätta ned foten i . pratar om att det finns alldeles för ålderdomliga strukturer. sade att det inte kan vänta utan att man måste sätta ned foten. Vårdpersonal som jag har träffat frågar ofta: Varför får vi inte mandat att själva ha makt över vår budget? Tittar man över det inom SKL? Är det ett sådant mandat man i har fått av beslutsfattare? , Kommuner och Landsting: Vi gör inte bedömningen att det handlar om huruvida det är ett glesbefolkat eller ett mer tättbefolkat landsting. Det verkar inte vara avgörande för om man har god tillgänglighet eller inte. Vi har inte väldigt bra tillgänglighet på de håll där det är mest tätt befolkat eller till exempel. Jag tror att det helt och hållet handlar om det som man har lyft fram här , nämligen ledarskap och hur man betraktar tillgängligheten. Ser man det som något som drar resurser eller ser man det tvärtom så att man med en god tillgänglighet får mer resurser över till annat? När det gäller sambanden mellan ekonomi och god tillgänglighet är det snarare så att i de fem sex landsting som har god tillgänglighet, hög kvalitet och nöjd befolkning enligt de öppna jämförelser vi gör är det vanligare att man har god ekonomi och kontroll över kostnaderna. I de landsting som inte har så god tillgänglighet, som inte har så goda medicinska resultat och därmed inte så nöjd befolkning är det vanligare att man har problem med ekonomin. Vi tror snarare att om man kan jobba så att man skapar god tillgänglighet och om man gör det som ska göras med kort väntetid får man bättre kvalitet, bättre säkerhet och bättre förutsättningar att hantera ekonomin på köpet. , : Den första delen av din fråga handlade om landstingens ekonomi. Vi har inte gjort någon direkt kartläggning av hur väntetider och landstingens ekonomi hänger ihop. Vi kan se att personalbrist är ett problem inom vissa terapiområden. Psykiatri har nämnts . Det finns en skillnad mellan landstingen när det gäller hur personalbrist påverkar väntetiderna. En sak som vi har lagt märke till är att landsting som har många primärvårdscentraler med stafettläkare har problem med att remissflödet till den specialiserade vården ökar eftersom det inte finns en kontinuitet mellan patient och läkare. Vi har också lagt märke till att det mycket handlar om perspektiv. Om man pratar med dem som jobbar med vårdgarantin, till exempel koordinatorer inom landstingen eller personer på SKL, brukar man säga att viljan att förändra effektivitetsbrister i organisationen är den stora frågan. Inom hälso- och sjukvården brukar man lyfta fram resursfrågan och personalfrågan lite mer. Vi bedömer att det till stor del är just viljan och kunskapen att förändra som är den stora frågan, men man kan inte bortse från personalfrågan. Vi har ritat den lite mindre i den här fiktiva bilden eftersom vi tror att de andra punkterna är viktigare. , i län: Frågan gällde makt över budget. I i har vi haft förmånen att inte ha en massa experiment utan vi har kunnat jobba över tiden. Det tar tid att genomföra saker och ting så att det blir bättre. Den andra frågan som jag tycker har större betydelse är att ha god tillgång till personal så att man kan planera sin verksamhet. De faktorerna har större betydelse och har större drivkraft än budgeten. Visst har man i vårt landsting en stor frihet inom den budget som är lagd. Man behöver inte experimentera. (): När man hör beskrivningen av hur man jobbar med tillgängligheten känns det väldigt självklart. Man kan fundera över varför det inte har hänt något tidigare. Varför har man inte börjat tidigare? Hur många landsting ligger efter er? Representanterna har ju här berättat hur man har jobbat. Det låter väldigt självklart. Jag vill fråga SKL eller hur det ser ut i de andra landstingen. Hur jobbar man där för att komma dit representanterna här har kommit? Ska alla uppfinna hjulet igen eller finns det andra lösningar som svar på problemet? Jag har en fråga till. Tillgängligheten är också något annat, det är att man som patient får hjälp med helheten. Man kanske har flera sjukdomar. Då får man börja köa i ruta ett igen. Det är också en brist på tillgänglighet, tycker jag. Det gäller också flexibilitet. Jag träffade en äldre kvinna som hade gått länge med en skadad vrist och hade haft ett ganska dåligt liv. Hon hade väntat på operation. I halkan ramlade hon och bröt benet och skulle operera benet. Hon sade: Då kan ni väl operera min vrist så att jag inte behöver gå i sex, två gånger. Jag klarar mig inte. Nej, då är det en annan avdelning så hon fick inte det. Det ser jag som en brist på flexibilitet och tillgänglighet. Varför är det så? (): Som många andra är jag väldigt fascinerad över den stapel som visade och som handlar om den bristande tillgängligheten och framför allt att den största rutan var bristande vilja till förändring, inte läkartillgång. Hur har ni funderat kring den rutan? Vilka komponenter finns det i den bristande viljan? Det kan väl inte vara elfte och tolfte budet: Så har vi aldrig gjort och så här har vi alltid gjort. Så enkelt kan det väl inte vara. Det måste vara något annat som ingår i den bristande viljan. Jag skulle gärna vilja veta vilka reflexioner ni gör. Jag har en fråga till också. Jag reagerade över att 10 000 gråstarrsoperationer inte hade behövt göras. De som har blivit opererade har väl rimligtvis ändå gått till en optiker eller läkare för att de såg sämre och känner troligen att de har fått en bättre livskvalitet efter operationen. Jag har svårt att förstå resonemanget att det inte hade behövts. De som egentligen kan svara på detta är ju pensionärsorganisationerna. Ser ni att det görs för många gråstarrsoperationer bland era medlemmar? (): Tack för intressanta och spännande föredragningar. Som smålänning noterar jag att flera av de positiva exemplen kommer från . En av lösningarna på problemen kanske är att vi behöver mer av småländsk småföretagarandra också inom svensk sjukvård. Jag riktar min fråga framför allt till representanterna från , län och . Ni är ju lysande eldsjälar och på ett sätt lysande undantag i den svenska sjukvården . Ni har lyckats väldigt väl med tillgängligheten bland annat genom att ha öppna jämförelser och genom att ställa tuffa och hårda krav på de chefer som är ansvariga ute i verksamheten. Min fråga till er är: Vad har ni för synpunkter och idéer om hur vi skapar de positiva drivkrafter som gör att fler landsting och kliniker i blir som ni? , Kommuner och Landsting: Det är riktigt som frågeställaren säger. Bland de landsting som finns här finns de som har lyckats allra bäst med vårdgarantin. På många håll är det inte alls så lysande resultat. Rent allmänt kan sägas att av patienterna, både när det gäller det första besöket i den specialiserade vården och väntetiden för behandling i den specialiserade vården, får vänta än de utlovade . Man kan ju förledas att tro att vi fick en vårdgaranti när vårdgarantin utvidgades. I själva verket har vi för de områden som vi diskuterar väntetid för höftledsoperation, starroperation, knäledsoperation, framfall och så vidare haft en vårdgaranti , . Det är alltså ganska länge sedan det löftet ställdes ut. Jag är inte så jätteoptimistisk. Jag är inte helt övertygad om att de goda exempel som vi ser verkligen sprider sig. De sprider sig i alla fall inte tillräckligt snabbt för att kunna ge utdelning inom rimlig tid. Det är inte rimligt att patienterna så mycket längre ska behöva vänta än de tidsgränser som är utlovade i vårdgarantin. Jag tror att det behövs något radikalt annorlunda än det vi har sett . Jag kan mycket väl tänka mig att det behövs mycket mer av ekonomiska drivkrafter för landstingen att leva upp till vårdgarantin, men det kanske förtjänar ett eget seminarium. Jag kan kort tala om vad vi gör på SKL. Vi tycker att en del av bekymren finns i att kunskapen i vården om vad vårdgarantin innebär är låg. Vi har utarbetat en enkät som landstingen kan använda i syfte att få reda på hur mycket personalen egentligen kan om vårdgarantin och vilken attityd man bär på. Jag tror att en vanlig attityd är att vi inte har råd att ha korta väntetider. En vanlig attityd är att det strider mot riksdagsbeslutet om prioriteringar och har oönskade effekter. Jag tror bestämt det har vi förstått av bland andra att om man gör något som ska göras med kort väntetid får man snarare resurser över till sådant som man eventuellt tycker är mer angeläget. Vi producerar nu den film som ni såg en trailer på. Den kommer att spridas i vården vid olika typer av ledningsseminarier. Där för man framför allt fram de erfarenheter man har från . Vi kommer att samla alla landstingsledningar, både politiska ledningar och tjänstemannaledningar, för att utifrån filmen diskutera vad man kan göra för att snabbare nå bra resultat. Har vi inte ganska länge hört talas om goda exempel? Är inte en del av oss ganska luttrade? Sprids de verkligen? Jag kan tänka mig att det krävs mer av ekonomiska drivkrafter för att landstingen radikalt och en gång för alla ska skapa ett ledarskap och ett management som ser till att vi fortsätter att uthålligt ha korta väntetider. , : När det gäller frågan om damen som bröt benet kan jag säga att det är svårt att uttala sig om individuella fall. I en enkät som gjorde försökte vi göra en kartläggning av hur landstingen arbetar och hur hälso- och sjukvården arbetar i olika landsting. Där ser vi att skillnaderna är väldigt stora. Det är möjligt att den här damen i ett annat landsting eller på ett annat lasarett skulle ha fått hjälp direkt. Det är svårt att uttala sig om. Det låter naturligtvis som om det vore bättre för patienten och för vården om man hade gjort detta . Det är svårt att uttala sig i individuella fall. När det gäller viljan i vården tycker jag, såvitt jag kan se, att SKL trycker på rätt knappar genom att sprida den här filmen med information om lyckade exempel. Vissa landsting har en bra dialog mellan politiker och hälso- och sjukvården. Jag tror att om man ber enhetschefer att påbörja ett förbättringsarbete men inte talar om andra problem är det svårt att motivera. Det är viktigt att ha täta kontakter och uppföljningar mellan politiker, förvaltning och enhetschefer. Landsting som har lyckats väl är ofta duktiga på just det. Viljan hänger mycket på hur man kommunicerar. , : När det gäller kataraktoperationerna är historien, om vi går tillbaka i tiden, att det fanns stora tillgänglighetsproblem inom kataraktverksamheten. Genom förändrade behandlingsmetoder effektiviserades vården radikalt. För tre hade vi inga köer alls. Då dök varma sängens teori upp, det vill säga att om det inte finns patienter skapas de. Det gjorde att man sänkte indikationsgränserna. Jag är övertygad om att merparten av de 10 000 patienterna har fått en bättre livskvalitet, men vi har missat att göra de horisontella prioriteringarna. Det finns säkert patientgrupper i andra specialiteter som det från en sjukvårdspolitisk utgångspunkt hade varit mer optimalt att kanalisera pengarna till. , , SPF: Jag ska svara på frågan om vårdgarantin för starroperationer och om våra medlemmar upplever att operationen har varit onödig. På den frågan måste svaret vara nej. Den signalen har vi inte fått. När det gäller vårdgarantin var det tidigare ett bekymmer med starroperationerna, men det har utvecklats positivt. , : När det gäller vad som skapar de positiva drivkrafterna handlar mycket om kunskap.