· GV10399 · 2008-03-11 15:21:30 — har frågat mig huruvida jag är beredd att bejaka statens samlade ansvar för en upplysningskampanj för landets alla kvinnor om de möjligheter som finns att förhindra livmoderhalscancer och tillskjuta nödvändiga resurser för denna viktiga information.Frågeställningen aktualiseras enligt av dels att det nu finns vacciner mot humana papillomvirus, HPV, som syftar till att förebygga en del fall av livmoderhalscancer, dels att deltagandet i gynekologiska cellprovtagningar har sjunkit och dels att nya metoder för att identifiera HPV har tagits fram. Dessutom har en ny metod, så kallad vätskebaserad cytologi, utvecklats för att identifiera cellförändringar vid gynekologiska hälsokontroller.Ansvaret för det patientinriktade arbetet, inklusive information om de förebyggande insatser som finns, faller i huvudsakligen på landstingen. De flesta landsting bedriver ett aktivt informationsarbete. Inte minst när det gäller livmoderhalscancer upplever jag att många landsting har haft en hög ambitionsnivå. De statliga myndigheternas ansvar är i första hand begränsat till att förse hälso- och sjukvården med ett tillräckligt kunskapsunderlag. Det är regeringens uppfattning att kunskapsspridningen till hälso- och sjukvården ska planeras och utföras på ett sådant sätt att staten så långt möjligt uppfattas som en samordnad aktör av huvudmännen. , , och har därför enligt sina regleringsbrev i uppdrag att samverka för att nå detta mål.Frågor som rör förebyggande och behandling av cancer berör flera olika delar av hälso- och sjukvårdens verksamhet. Regeringen har tagit initiativ till att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till en nationell cancerstrategi. Strategin ska enligt direktivet vara evidensbaserad och utgå från ett helhetsperspektiv som inkluderar primär och sekundär prevention, tidig upptäckt, kunskapsbildning och kunskapsspridning. I uppdraget ligger bland annat att analysera konsekvenserna av den förväntade utvecklingen av screening, vacciner och läkemedel samt behovet av och förutsättningarna för utvecklade former för kunskapsbildning och kunskapsspridning.Frågan om vaccination mot HPV har aktualiserats i flera sammanhang av berörda myndigheter . beslutade att HPV-vaccin ska ingå i läkemedelsförmånerna för unga kvinnor. Beslutet, som enbart gäller för kvinnor i åldrarna , motiveras med att livmoderhalscancer är en livshotande sjukdom, som vid sen upptäckt leder till både mänskligt lidande och höga behandlingskostnader.Statens beredning för medicinsk utvärdering, , har dessutom utvärderat barnvaccination mot HPV 16 och 18 i syfte att förebygga livmoderhalscancer. Utvärderingen visar att vaccinet är lovande men att effekterna är svåra att uppskatta och att det finns en del obesvarade frågor. Förutom höga kostnader pekades på risken att programmet kan påverka deltagandet i gynekologiska hälsokontroller. Därför betonar SBU i sina slutsatser att ett eventuellt införande kräver en organiserad systematisk uppföljning av effekter och kostnadseffektivitet för samtliga förebyggande insatser mot livmoderhalscancer. Vissa andra insatser mot livmoderhalscancer behöver dessutom enligt SBU utvärderas närmare. Det gäller såväl HPV-test som vätskebaserad cytologi. SBU överväger att göra en utvärdering av den sistnämnda metoden.För ett par veckor sedan skickade även ut ett förslag på remiss om att flickor i årskurs 5 och 6 ska vaccineras mot HPV. I förslaget konstaterar att det på många punkter saknas kunskap för att göra en djupgående värdering av nyttan med HPV-vaccinering. Den bedömning som nu gjort förutsätter att vissa förväntningar på effekterna av vaccineringen uppfylls. Bland dessa kan nämnas att screeningen för att upptäcka cellförändringar och cancer fortsätter att vara minst lika effektiv som den är , att man ser att färre insjuknar i livmoderhalscancer, att inga långsiktiga negativa effekter av vaccinet visar sig och att inte viruset förändras så att andra HPV-typer än de som vaccinet skyddar mot blir vanligare.Följaktligen krävs det enligt ett omfattande uppföljningsprogram för att följa om ovanstående förväntningar infrias eller om andra åtgärder blir nödvändiga. Därför kan införandet endast ske under förutsättning att alla ansvariga aktörer kontinuerligt utvärderar effekterna av vaccinationen. Svaren på remissen ska lämnas . Först därefter kommer att ta slutlig ställning i frågan. Givetvis är det viktigt att alla kvinnor ska få en saklig, sammanhållen information om samtliga förebyggande insatser kring livmoderhalscancer. Det är enligt min uppfattning angeläget att se vaccination och screening som ett paket för att skydda kvinnor mot cancer, och det är den totala effekten som är viktig att följa och kontrollera. Det är naturligtvis viktigt att just detta faktum kommuniceras till landets kvinnor så att den samlade effekten av de förebyggande insatserna inte urholkas till följd av ett sviktande screeningsprogram. Sammantaget är min bedömning att myndigheterna tar ett samlat ansvar i de frågor som är aktuella när det gäller livmoderhalscancer och när det gäller att sprida information om detta.Det var ett långt svar, fru talman! Jag vill börja med att tacka ministern för det långa och informativa svaret. Det är en väldigt bra genomgång av vad som har hänt på det här området fram till , men svar saknas på min konkreta fråga om ministern är beredd att bejaka statens samlade ansvar och ansvaret för en samlad informationskampanj till landets alla kvinnor. Det saknas, och det kan jag beklaga.I dör kvinnor i livmoderhalscancer, och ca 450 kvinnor insjuknar. Det är 150 respektive 450 för många, tycker jag. Jag hoppas att vi har en gemensam nollvision på det här området. Jag tror och hoppas att vi kan nå dit. Det ministern gör är först att hon räknar upp alla som har eller borde ha ansvar för informationen om förebyggande insatser. Onekligen är det väldigt många, kanske alltför många, ministern. I svaret står att landstingen har ansvaret för informationen om de förebyggande insatserna när det gäller livmoderhalscancer. Det handlar då om 20 landsting plus . Man kan då också ställa sig frågan: Hur effektivt är det att alla landsting jobbar med detta - skulle inte ett samlat ansvar vara effektivare? De statliga myndigheternas roll är att förse hälso- och sjukvården med tillräckligt kunskapsunderlag. Och detta ska planeras och utföras på ett sådant sätt att staten så långt möjligt uppfattas som en samordnad aktör. Där räknar ministern upp , , och Läkemedelsförmånsnämnden.Det är inte mindre än fyra myndigheter som ska samordna den informationen. Och vi kan lägga fler till ministerns lista. Jag tänker på en sådan myndighet som . nämner inte skolhälsovården, alltså de kanske 290 primärkommuner som ska tillhandahålla information om HPV-vaccinationen till alla flickor i årskurs 5 och 6, om nu förslag blir en tvingande förordning, vilket jag naturligtvis hoppas. Jag är väldigt glad åt att äntligen har kommit med sin rapport.Men efter den här uppräkningen av ansvariga myndigheter menar statsrådet att myndigheterna, enligt hennes bedömning, tar ett samlat ansvar i de här frågorna. Det gäller alltså även livmoderhalscancer.Om det vore så väl skulle ju inte samtliga myndigheter, senast , behöva efterfråga en samlad information, vilket är precis vad jag efterlyser i min interpellation. skrev så här i samband med att man kom med rekommendationen om HPV-vaccinering: "Studierna pekar på att ett införande kräver en mycket stor informationsinsats som måste samordnas med starten av ett vaccinationsprogram. Omfattande information behöver utarbetas, dels om vaccinet i sig och dels för att förhindra negativa effekter genom en minskad acceptans för dagens screeningprogram eller ändrade sexualvanor." Vi vet att det också sker hela tiden.Jag instämmer i skrivning och i kravet på en stor informationsinsats, men det gör uppenbarligen inte minister . Dödligheten i livmoderhalscancer är tyvärr väldigt hög. Man räknar med att en av tre kvinnor som har fått den här diagnosen avlider. Även bland dem som överlever kan konsekvenserna bli långtgående. Förutom att det är en fruktansvärt jobbig tid under behandling då man inte vet om man ska överleva eller inte är det väldigt många kvinnor som inte kan få barn efter att de har haft livmoderhalscancer.Det finns väldigt mycket okunskap om den här sjukdomen. Det är många som till exempel tror att cancer bara är någonting som drabbar äldre. De tror att risken ökar när man blir äldre. Det är klart att många unga kvinnor då tänker: Det här är ingenting som riskerar att hända mig. Men tyvärr händer det även yngre kvinnor. Det kan självklart vara väldigt chockartat att få diagnosen. Men även när det syns cellförändringar i de screeningar som utförs kan det vara av oro tills man har fått klarlagt om det är farliga cellförändringar eller inte.Jag tror att man måste börja väldigt tidigt, redan i skolan, med att informera om det här. Jag tror att det också kan bidra till att fler kvinnor kommer när vården kallar till de här screeningarna, de här regelbundna testerna . De undersökningar som har gjorts visar ju att de kvinnor som inte kommer till den här undersökningen vet väldigt lite om sjukdomen. Många förstår inte ens sambandet mellan screeningen och att man faktiskt i bästa fall kan rädda livet genom att gå på de här undersökningarna. Så här ligger det ett ansvar på skolan men även på vården att verkligen informera.Något som har framförts, som jag har hört som ett förslag, är att man till och med på något sätt skulle kunna kontakta de kvinnor som inte har kommit till screeningen. Man kan då fråga varför och informera om vad man med detta faktiskt kan hjälpa till med. Det kanske till och med skulle gå att skicka ett test via posten. Den möjligheten finns faktiskt nu.Ett stort problem, som jag ser det, är att screeningen upphör efter . Det kan leda till att många kvinnor tror att det då inte är någon risk längre. Man litar ju på vården; kallas man inte är det ingen risk. Men en tredjedel av dem som får diagnosen är över 60 år.Det här tycker jag faktiskt att man borde fundera på, inte minst med tanke på att livslängden har ökat. Många kvinnor kommer upp , det vill säga att det finns möjligheter att utveckla sjukdomen. Man skulle, genom att ha screeningar högre upp , faktiskt kunna spara väldigt många kvinnors liv då de kan leva kanske till.Jag kan sammanfattningsvis säga att det som är viktigt handlar om krav på att man i skolundervisningen ger information som är kopplad till den här vaccineringen, som väldigt glädjande har kommit, men också allmän information om sjukdomen och screeningen och nyttan med den. Det handlar också om att ta tag i de kvinnor som inte kommer till undersökningarna och se till att man helt enkelt minskar siffran i fråga om de kvinnor som inte dyker upp.Sedan finns det en annan sak. Det finns något som kallas HPV-test. Man kan alltså testa de kvinnor som har fått cellförändringar, som man kan konstatera i screeningen, och se om det är HPV-virus som de har. Har de inte det kan man helt avskriva dem. Då finns det nämligen ingen risk för livmoderhalscancer. På det sättet sparar man både pengar och oro för kvinnorna. Den interpellation som har ställt tycker jag är väldigt viktig. Hur ska man kunna öka informationsinsatsen och på så sätt minska dödligheten och insjuknandet i livmoderhalscancer?Detta är en av de vanligaste cancerformerna hos kvinnor, den tredje vanligaste. Den är också en av de lömskaste, eftersom den ger symtom i ett väldigt sent skede. Därför är det här med cellprovtagningen oerhört viktigt, att man upptäcker förstadier tidigare och kan ta bort och bota helt. Men även om det har gått längre än till ett förstadium är det viktigt att man kan upptäcka det tidigt, innan spridning har skett. har man nämligen betydligt bättre behandlingsmetoder både med operation och med olika kemoterapeutiska åtgärder, så man kan faktiskt bota väldigt många. Behandlingsformerna har utvecklats otroligt mycket under de senaste 10-15 åren.Nu är det ett stort bekymmer att alla kvinnor inte tar vara på möjligheten att komma och ta de här cytologproven. Dessutom har deltagandet minskat i många landsting. Jag tror, precis som sade, att det mycket handlar om en okunskap.Nu har den här vaccinationsmöjligheten kommit, med HPV-vaccin. Då finns det en ökad risk att man, om man tar vaccinet, tror sig vara skyddad och sedan struntar i att gå på undersökningarna. vet vi inte så mycket om effekten av vaccinet. Vi vet att det framför allt skyddar unga kvinnor, men vi vet väldigt lite om de äldre.Det är, som sagt, jätteviktigt med information. Jag har tittat på hur det ser ut hemma i läns landsting - jag är anställd på kvinnokliniken och är barnmorska och kan mycket om det här. Jag har vår information här. Den är kanske inte särskilt tilltalande. Det är inget fel i det som står. Det är väldigt korrekt och så där. Men man kan jämföra den informationen med informationen från det läkemedelsföretag som har vaccinet. Den är mycket flashigare. Då kan man ju se att det satsas olika stora summor.Läkemedelsbolaget har naturligtvis också ett säljintresse i det här, och det kan vara en viss risk att man överdriver nyttan med detta. Vi vet egentligen inte alls hur pass mycket det skyddar. När man läser på läkemedelsföretagets hemsida kan man få uppfattningen att det faktiskt skyddar kvinnor i alla åldrar.Jag håller med ministern om att informationen ska ske lokalt och att , skolorna och kommunerna har ett jättestort ansvar. Inte minst måste vi nu involvera skolhälsovården.Jag tror att vi lokalt också måste jobba med ett annat sätt att sprida informationen än det traditionella och som det ser ut . Men det är en fråga som både jag, och kan driva via våra landstingspolitiker och kommunpolitiker. Screening har varit en gren där vi i har varit väldigt duktiga. Vi har screenat ända . Det är vi lite unika på. Det har varit framgångsrikt. Det är sett fantastiska resultat som har uppnåtts i Sverige.I dag är situationen att ungefär 500 svenska kvinnor får livmoderhalscancer. Det är naturligtvis en angelägen uppgift att kunna minska det antalet. Det är ungefär 30 000 kvinnor som får ett meddelande om att de har cellförändringar. Men det är bara en tredjedel av dem som behöver genomgå någon form av behandling. Det glädjande är att två av tre kvinnor som drabbas av livmoderhalscancer faktiskt botas.Men självfallet måste vi sträva efter att ingen kvinna ska behöva dö i livmoderhalscancer. Det är naturligtvis målsättningen.Skulle nu efter sin remissomgång landa i att det ska införas en HPV-vaccination i det nationella vaccinationsprogrammet är det en informationsinsats som behövs. Då är frågan hur den görs på bästa möjliga sätt. Min övertygelse är att väldigt mycket av det arbetet måste göras lokalt och regionalt. Man kan naturligtvis tänka sig andra kompletterande verksamheter. Men just att via skolhälsovården, ungdomsmottagningarna och dem som finns på plats och som kan vara rådgivande sköta informationen till både föräldrar och de unga kvinnorna är helt nödvändigt. Dit kan man aldrig nå med fullgod information genom någon form av nationella annonskampanjer. Det lokala och regionala arbetet är så mycket effektivare när det gäller kunskapsspridning. Men informationsinsatser behövs självfallet vid någon förändring av det allmänna vaccinationsprogrammet. Det är jätteviktigt att den informationen innehåller vikten av, precis som flera av talarna har varit inne på, att screeningen måste fortsätta med oförminskad styrka. Vi vet att den har varit synnerligen aktiv och är även fortsatt, även om en vaccination skulle tillfogas i vaccinationsprogrammet, den mest effektiva metoden att minska och minimera antalet kvinnor som drabbas av livmoderhalscancer och som i händelse av livmoderhalscancer kan få en framgångsrik behandling. Information är jättesvårt, men min övertygelse är att väldigt mycket av informationen måste ske lokalt och regionalt. Screeningen har gett resultat. Det är väldigt glädjande. Men vi ser också att det råder stora regionala skillnader i de förebyggande insatserna mellan olika delar av landet. Trots att screeningen har visat sig så effektivt förebygga livmoderhalscancer är det av kvinnorna som hörsammar landstingens kallelser. Det finns nog också inom regionerna väldigt lokala skillnader.Jag menar att det här måste ministern följa upp. Landstingen kanske inte lyckas med det ansvar som de egentligen har. Vi vet också att de kvinnor som man missar får en allvarligare form av cancer när den sedan upptäcks.Ministern säger att det ligger på någon annan än staten - det kan ha sina fördelar. Men är det ändå inte någon som behöver ta huvudansvaret och se till att det blir en likvärdig information? Jag tror att det ser väldigt olika ut runt om i landstingen i Sverige.Vi ser, efter att det visat sig att vaccination var möjlig mot HPV-virus, att i och har enligt undersökning tre flickor vaccinerats - kanske deras föräldrar har haft råd. I har 25 gånger fler fått vaccinet. Jag tror att det handlar både om ekonomi och om kunskap.Vi s-kvinnor anser att det här är djupt orättvist. Jag är orolig för att det kan bli en klassfråga. Det får det absolut inte bli när det gäller den här dödliga sjukdomen. Det önskar jag också att ministern ska reagera på. Det jag utläser av det svar som jag har fått är att anser att informationen är bra som den är och att det i princip inte behöver göras något mera. har legat i topp vad gäller både vaccination och sjukvård och halkar nu efter i förhållande till övriga när det gäller HPV-vaccination. är ett jättebra exempel. Där har man verkligen satt ned foten och enats om att alla flickor i åldern ska få kostnadsfri vaccination inom ramen för landets vaccinationsprogram.Men här i kan vi inte ens enas om att en - inte fem eller sex - statlig myndighet ska ha ansvaret för samordnad information om förebyggande insatser mot livmoderhalscancer. Jag upprepar min fråga till ministern: ministern nöjd med hur det ser ut ? Det är stora skillnader i vilka kvinnor som hörsammar screeningprogrammet. Om vi utesluter att det kommer en vaccination och bara tittar på dagsläget kan man inte vara nöjd när inte en högre procent av kvinnorna hörsammar det här och vi vet att det har så stor effekt.Vad vill göra? Vem ska ta huvudansvaret, följa upp och se till att informationsansvaret genomförs på ett bra och effektivt sätt? I och med att det är en så allvarlig sjukdom med så fatala konsekvenser för de drabbade tycker jag att regeringen har ett ansvar att se till att det så långt det är möjligt ändå är likvärdiga villkor i alla landsting i landet. Ett problem som har kommit fram är HPV-testet. När det gäller de kvinnor som har fått cellförändringar, vilket väldigt många kvinnor får och som visar sig på screeningen, har vissa kvinnor erbjudits ett HPV-test som tar att genomföra. Där får man svart på vitt på att antingen har man HPV-virus eller så har man det inte. Har man det inte behöver man alltså inte oroa sig för att det är livmoderhalscancer. Man slipper en långvarig väntan, nya tester och oro. Vården slipper naturligtvis också de kostnaderna.Det finns kvinnor som aktivt har sökt kunskap själva och som kan efterfråga HPV-testet. På en del håll får de lov att ta det. Men det är väldigt olika från landsting till landsting om möjligheten finns och om den erbjuds. Jag tycker att man från regeringen skulle kunna slå fast att det ska erbjudas de kvinnor för vilka det är medicinskt motiverat. Självklart ska inte alla, inte de som inte ens har cellförändringar, erbjudas det. Men där det är motiverat ska det definitivt erbjudas. Det är också viktigt att poängtera att detta även berör pojkar och män. Flickorna vaccineras mot smittan som överförs vid samlag, men den kommer från pojkarna. Även om de nu inte vaccineras är det väldigt viktigt att upplysa om sjukdomens förlopp. Vuxna män drabbas också och deras fruar, systrar och mammor.Därför tycker jag att regeringen har ett ansvar. Denna fråga tror jag engagerar många av oss, inte minst ur ett kvinnoperspektiv.Jag kommer tillbaka till det här med information. Det är oerhört viktigt att information kommer både pojkar och flickor till del, även om man kan få livmoderhalscancer utan att ha blivit smittad av HPV-virus.Jag tror dock att vi ute i våra landsting och kommuner måste fundera på hur vi jobbar med informationsinsatser. såg jag att det här läkemedelsföretaget kommer att vara med på Vårruset överallt i landet. Varför är inte våra landsting eller skolhälsovården där och informerar i stället? När det gäller folkhälsa och förebyggande åtgärder måste man hitta andra sätt att nå ut med informationen och på så sätt nå fler. Framför allt måste man få kvinnor att inse hur viktigt det är att de går på de här kontrollerna. Man kanske också behöver ändra på vilka tider det går att komma. På många håll är det bara , och känner man sig inte sjuk är man inte särskilt motiverad att gå. Varför inte ha kvällsmottagningar?Men detta måste man besluta om lokalt likaväl som man måste sköta informationen lokalt, även om jag tycker att kan ta fram ett bra informationsmaterial som kan användas lokalt. Jag kommer i alla fall att driva på mina politiker i för att se till att informationsinsatserna blir bättre. Jag ger mig in i debatten lite sent. Först vill jag också tacka ministern för svaret. Det är ett väldigt omdömesgillt svar, där man just väger många olika myndigheters nödvändiga inblandning för att analysera ett ganska svårt problem.Anledningen till att jag ger mig in i debatten är att interpellanten och den socialdemokratiska kollegan i den andra inläggsrundan gav sig in i diskussionen med ett lite högre tonläge - ett tonläge som syftade till att påstå att det var regeringen som på något sätt inte vidtar åtgärder och att man ville påskynda någonting.Påskynda vad? Med biologin är det så att den är så komplicerad att vi inte alltid kan påskynda den. Det goda kan då bli det godas fiende. Låt mig med i läkarrollen reflektera över hur man kan se på vacciner. Även om det finns bättre experter än jag är jag i det här fallet relativt övertygad om att detta vaccin framför allt har effekt hos de yngsta kvinnorna som ännu inte gjort sexuell debut. Men det man förordar är en vaccination där det redan har skett en sexuell debut, och då kanske skyddseffekten är mindre. Då kommer alla de negativa aspekter som vi har diskuterat här in.Det är alltså inte självklart att vi ännu har nått den nivå där detta vaccin har sin bästa effekt. Det finns också en motsatt sida, nämligen att alla vaccinationer kan leda till biverkningar. Vaccinets effekt kan urvattnas . Över tid kan viruset ändra skepnad, och då fungerar vaccinationen ändå inte på lång sikt. Det är det andra problemet med att ge de yngsta kvinnorna - flickorna - vaccinet med sannolikt större chans till effekt.Det är därför, , som några myndigheter har begärt att få fundera och fundera om igen. Detsamma gäller HPV-testet, där SBU, , faktiskt vill få en respit och funderar på att göra en sund utvärdering. Något av det värsta man kan göra i medicinen är nämligen att göra ett test och säga att du är fri. Det finns något som heter falskt negativt test. Man talar alltså om för en kvinna att hon inte har någon risk - och så var risken där i alla fall. Detta vill en myndighet utreda lite noggrannare innan de sätter ned foten.Fru talman! Visst är det bra att sätta ned fötterna, men det är väldigt bra att sätta ned fötterna när man har alla getterna hemma, det vill säga när alla kort har kommit på bordet! Och det är precis det som är regeringens ambition. Regeringen visar i svaret från ministern väldigt tydligt hur man avdömer varje myndighets synpunkt, som förvisso inte är lika i det här fallet även om ändamålet är behjärtansvärt.Då kan man också fundera lite grann på vad som sades i den andra inläggsomgången om orättvisa, att det finns oro för en klassfråga och att man halkar efter.